特集Ⅱ 喘息診療における吸入指導の重要性と医師―医療スタッフ間の連携

特集Ⅱ
〈対談〉

喘息診療における吸入指導の重要性と医師 ― 医療スタッフ間の連携

喘息患者さんの多くは何らかの刺激による症状の発現や悪化を経験している
何らかのきっかけ（気温の変化など）
で喘息症状発現 / 症状悪化が起こった患者割合
n＝537

なし

13.8 %
喘息の病態は気道の慢性炎症であり、症状がないとき喘息症状が出るきっかけ

（%）

80

71.9

n＝463
57.9

60

52.5
42.5 40.6

40も吸入ステロイド薬による抗炎症治療の継続が必要で

8.6

その他

3.7

月経・妊娠

5.6

薬剤

ペット

6.5

平松内科・呼吸器内科
小牧ぜんそく睡眠リハビリクリニック
臨床心理士・薬剤師おく必要があります」、傷口に例えて「擦り傷などの傷口は、痛みがなくなってもすぐには元に戻らず、じゅくじゅくした状態が残っています。これが喘息の炎症です。傷口は治療をやめても勝手にかさぶたができて治りますが、喘息は勝手に治ることはありません」などと説明します。
また、治療を継続し症状がコントロールできている
ようでも、風邪、気温や気圧などの天候変化、花粉、ストレスなど、日常の様々なきっかけで症状が発現・悪化し（図１）、急性増悪や日々の変動となって現れます。

喘息治療における課題と対策
平松：吸入ステロイド薬の普及に伴い、喘息死者数や入院率は減少しています。喘息は現時点では完治が難しい疾患であると捉えられており、症状をコントロールして毎日楽しい日々を送れるようにするのはもちろん、将来の増悪リスクをいかに軽減できるかということが、喘息治療における目標であると考えています。喘息予防・管理ガイドライン「JGL2015」においても、喘図 1 長期管理薬服用患者における症状発現を経験した患者割合（秋山一男. アレルギー・免疫 2012; 19（7）: 1120-1127）

きたいと思います。ステロイドは危険なものではなく、息治療の目標は、喘息によって日常生活が制限されるこ正しく使用すれば非常に有用な薬剤です。ステロイドとなく「健常人と変わらない日常生活を送ることができ１）に対して抵抗を示す患者さんには、喘息治療に用いらる」こととされています 。そのためには治療を継続す
れる吸入ステロイド薬は局所でのみ作用し全身への移ることが基本です。治療継続率の低さは、喘息治療に行はほとんどないこと、そのため副作用も声がれや口おける大きな課題の 1 つであると考えます。治療継続内炎など局所のものであり、うがいなどにより対策が率が高いと増悪リスクが低くなるという報告もありまできることなどを説明するようにしています。
す（図２）。
また、喘息においては吸入薬が薬物療法の中心です。
また、症状を適切にコントロールするためには患者吸入薬が十分な効果を発揮するためには適切な吸入手さんの状態を正確に把握する必要がありますが、患者さんは多少症状があっても「喘息だから、以前よりいいのでこれくらいは仕方ない」と考えていた
1.8
り、受診時に症状がなければ、夜間に発作があっn＝145
ハザード比（95％CI）
1.6ても医師に伝えなかったりします。また、患者さ
1.4
ん自身が、喘息症状を風邪の症状と勘違いしてい1.2ることも珍しくありません。
1.0
従って、治療者と患者さんとで治療目標をしっ
0.8
かりと共有する必要があると思います。
0.60.4
伊藤：患者さんの吸入ステロイドに対する誤解、
0.2
つまり作用が強力で副作用が多い薬剤であると0いった認識も、治療継続率の低さに関係している
0〜25
26〜50
51〜75
76〜100 （％）と考えられます。近年ではインターネットの普及
吸入ステロイドの治療継続率により、患者さんは非常に多様な情報を入手する【 対 象 】12～56 歳の喘息患者 298 人のうち、初診でコントロール不良と診断された 145 人【 方 法 】電子処方箋データと薬局における処方データから、吸入ステロイドのアドヒアランスと喘息増悪イベント（経口ステロイドの使用、救急救命搬送、入院）との関連を検討し、喘息増悪のことができます。ただし、なかには副作用ばかりハザード比を求めた。
がクローズアップされた偏った不適切な情報もあ
図 2 喘息患者における治療継続率と増悪リスク（海外データ）
り、患者さんにはステロイドのメリット・デメリッ（Williams LK, et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 128（6）: 1185-1191）
トを含め、バランスのよい知識をもっていただ
喘息増悪のハザード比平松：気管支喘息（以下、喘息）の病態は、気道における慢性の好酸球性炎症です。症状がみられないときも炎症は持続しているため、同じ慢性疾患である高血圧や糖尿病と同様に、将来の増悪リスクも視野に入れて治療を継続する必要があります。しかし、患者さんは症状がなくなったら治療を中断してしまいがちです。
なぜ治療を継続する必要があるかを適切に理解していただくことが大切です。患者さんの理解を深めるためには、病態を身近なものに例えて説明することが効果的です。たとえば火事に例えて「炎に水をかけると、そのときいったんは炎が消えますが、まだ燃え残っている状態で油を注ぐとまた簡単に燃え上がってしまいます。喘息の炎症は一度水をかけただけでは消えない炎であり、燃え上がらないようにあらかじめ準備してタバコ気管支喘息の病態

睡眠不足

だき、チーム医療への取り組みをご紹介いただいた。

気管支喘息の病態と診療の課題

10 Astellas Square No.69（2016 Vol.12 No.4）

伊藤 光 氏

リハビリクリニック院長 平松哲夫氏、同臨床心理士・クで取り組んでいる CDTM などについてご説明いた

運動本特集では、平松内科・呼吸器内科 小牧ぜんそく睡眠薬剤師 伊藤光氏に、患者教育のポイントやクリニッアルコールサポートするチーム医療が重要となる。

平松内科・呼吸器内科
小牧ぜんそく睡眠リハビリクリニック院長

16.0 13.6【 対 象 】2 カ月に 1 回以上通院し、吸入ステロイド薬などの長期管理薬を定期使用している軽症持続型※以上の気管支喘息患者 537 人		
※喘息予防・管理ガイドライン 2009 を参考に現在の症状と服用中の薬剤により推定した。
【 方 法 】インターネット調査にて、喘息症状発現 / 症状悪化の経験の有無を調査し、喘息症状発現 / 症状悪化の経験がある患者に症状が出るきっかけを調査した。
【調査地域】全国【調査期間】2011 年 12 月

あり、医師だけでなく医療スタッフ全員が患者さんを

平松 哲夫 氏

花粉

背景から、喘息治療においては患者教育がポイントでストレスには、適切な吸入手技習得が欠かせない。このような疲労

ほこり

天候

題となる。また、吸入薬が十分な効果を発揮するため0風邪

86.2 %

断してしまうことがあり、アドヒアランスの低さが問21.6 20.5 19.4

20

植物ありある。しかし、患者さんは症状がなくなると治療を中

32.6

Astellas Square No.69（2016 Vol.12 No.4）

11

特集Ⅱ

特集Ⅱ 喘息診療における吸入指導の重要性と医師―医療スタッフ間の連携

平松 哲夫 氏ひらまつ・てつお：1988 年
岐阜大学医学部卒業。同年公立陶生病院研修医、90 年同呼吸器内科。92 年名古屋大学医学部第 2 内科。94 年小牧市民病院呼吸器内科、98 年同内科医長、99 年同アレルギー科部長、2003 年同呼吸器科兼アレルギー科兼訪問看護部長。10年より現職。

技の習得が必要であり、これが内服治療と異なるところです。せっかく喘息治療を継続していても、適切に吸入ができていないために症状が改善しない患者さんも見受けられます。近年では吸入薬の種類が増加し、デバイスの種類が豊富になりました。患者さんに合わせた選択肢が増えた反面、患者さんだけでなく指導する医療者側も各吸入薬における吸入手技の習得が困難な側面があります。だからこそ、吸入指導の重要性をしっかりと認識し、取り組んでいただきたいと思います。
平松：以前、私が吸入指導をしたとき、伊藤先生の指導があるかないかで、患者さんの手技の習熟度や理解度に大きな差がみられました。これは、医師だけでなく適切な知識をもったスタッフが繰り返し指導をすることが喘息治療において重要であることを示しています。私はこの経験をきっかけにチーム医療の大切さに気づき、真剣に取り組むようになりました。

チーム医療の重要性
平松：このように、喘息の治療においては医療スタッフ全員で患者さんを支えるチーム医療が重要です。チーム医療を実践するにはスタッフ全員が興味をもち、治療に参画しているという認識を共有することが必要です。そのために医師としてできることはたくさんありますが、そのうちの 1 つに、スタッフが勉強できる機会を作ることがあります。たとえば、当クリニックでは患者さん向けに喘息教室を開催していますが、スタッフにも積極的に参加してもらうようにしています。また、1 人の患者さんについてみんなで話し合い、情報共有をしています。
院外薬局との連携も重要です。吸入指導は院内で完結するものではなく、院外薬局でも繰り返し指導・確認を行ってもらっています。患者さんの吸入薬が残っていれば、単に問い合わせをして減らすのではなく、なぜ残っているのかを考え、アドヒアランスを向上さ12 Astellas Square No.69（2016 Vol.12 No.4）

せ吸入薬が残らないような指導方法を検討していただ
きたいと思います。
伊藤：喘息治療にかかわりたいという意欲があっても、日常診療で忙しい医師になかなか声をかけづらく、躊躇しているスタッフもたくさんいると思います。医師のほうから声をかけていただけるとハードルが下がり参加しやすくなります。1 人ができることには限界がありますが、他の医療スタッフからの援助やアドバイスがあると可能性が広がります。医療スタッフがモチベーション高く治療に参画することが、患者さんのメリットにもつながると考えています。

喘息診療の実際
当クリニックにおけるCDTMの取り組み
平松：チーム医療の一環として、当クリニックでは「共同薬物治療管理（CDTM：collaborative drug therapy」に取り組んでいます。CDTM とは、医management）師と薬剤師が契約を結び、その契約内で作成されたプロトコールに基づいて薬剤師が薬物療法の一端を担うものです。この CDTM は米国が発祥ですが、チーム医療の推進とともに日本でも少しずつ導入されています。
伊藤：CDTM が日本で注目されたのは、2010 年 4 月に厚生労働省医政局長通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」の発出がきっかけです。本通知において、薬物療法の中で薬剤師が実施可能な項目が定められ、事前に作成されたプロトコールに基づいて医師と協業することが記載されています。これが日本版 CDTM と考えられました。法律や制度などの違いから CDTM の考え方を日本にそのままもち込むことはできないため、日本病院薬剤師会では「プロトコールに基づく薬物治療管理（PBPM： Protocol-Based」という呼称を推奨しPharmacotherapy Management）ています。
当クリニックの初診の患者さんには、まず問診票に記入してもらい、その後、診察までの待ち時間を利用して私が面談します（図３）。面談では一般的な医療面接に従って、現在の症状や既往歴、服薬歴など情報を収集し、電子カルテに入力します。その情報を基に平松先生が診察するという流れになっています。具体的な検査や治療内容が決まったら、再び私が患者さんに治療の意義を説明し、吸入指導などを行います。
再診の患者さんにおいても診察前に私が面談し、患者さんが記録したピークフロー（PEF）値や自覚症状、残薬などを確認します。さらに患者さんに吸入手技を実際にやってもらい、できていなければ繰り返し指導します。吸入手技がきちんとできていると自分で思っている患者さんほど、実際にやってもらうとできていないように思います。繰り返し指導しても吸入がうまくできない場合は吸入補助具の使用やデバイスの変更などを提案するようにしています。また、吸入薬を継続できない患者さんに対しては、その問題点を診察前の面談で明らかにし解決法を患者さんと話し合っています。

伊藤 光 氏
いとう・ひかる：1987 年名城大学薬学部薬学科卒業。同年
同薬理学教室研究員。88 年小
牧市民病院薬剤部、2001 年同医薬品情報室主任、内科病棟専任薬剤師。04 年日本福祉大学大学院社会福祉学部心理臨
床専攻、06 年同大学院修了、臨床心理学修士号取得。10 年より現職。

患者指導におけるポイント
平松：患者さんにきちんと治療を継続してもらうためには、喘息の病態や治療の意義を繰り返し説明することが大切です。医師だけでなく、薬剤師や看護師など治療にかかわる様々なスタッフから繰り返し伝えることで、患者さんの理解が深まり記憶にも残ります。ただし、理解の速さは患者さんによって異なるため、一方的な押しつけではなく患者さんの反応を見ながら進めていきます。
また、自分の症状を過小評価している患者さんも多いため（図４）、問診や日誌などにより患者さんの状態を正しく理解し、より高い治療目標を患者さんにもっていただくことが重要です。
伊藤：治療においては、患者さんとの信頼関係が最も大切です。症状がないのに治療を継続するのは大変なことです。患者さんのそういった気持ちを理解して認め、そしてそれが伝わるような態度で接することを心がけています。また、吸入手技にしても、できていないところばかりを見つけて指導するのではなく、できているところを見つけて褒めるなど、患者さんに治療モチベーションを上げてもらう工夫をしています。

重症持続型

初診受付
2.5

自己申告

薬剤師が面談（基本情報収集）
病歴や現状の症状・服用薬・アレルギー歴・喫煙歴・粉塵曝露歴の有無など

電子カルテ記録

診察・検査 処方確定

吸入指導・PEF 管理指導
図3

CDTM における共同管理の流れ（資料提供：伊藤光氏）

全体（n = 636） JGL2012

3.5

症状あり
（n = 341） JGL2012

0

軽症間欠型

75.3
23.3

42.6

32.6＊

9.4

63.9

36.7＊

1.4
自己申告 10.2
症状なし（n = 295） JGL2012 10.8

軽症持続型

＊p＜0.05（症状あり群 vs 症状なし群）（1標本 t 検定）

22.224.7

自己申告

中等症持続型

28.4

29.0＊

5.9

88.5＊
16.6
2059.0＊4060

13.6＊80100（％）※ JGL2012 に基づく重症度は、意識調査による日中の喘息症状の頻度、夜間の喘息症状の頻度、喘息の日常生活への影響、使用薬剤から判定※※自己申告による重症度は、「重症」「中等症」「軽症」に分類【 対 象 】吸入ステロイドにて薬物治療を行っている 15 歳以上の喘息患者 636 人（男性 =297 人、女性 =339 人）【 方 法 】同じ患者を対象にインターネット調査を 2 回行った。
1 回目：意識調査を 2013 年 8 月 30 日～ 9 月 1 日、日記調査を 2013 年 9 月 3 日～ 9 日。
2 回目：意識調査を 2013 年 10 月 29 日～11 月 1 日、日記調査を 2013 年 11 月 1 日～7 日。
患者自身が認識している喘息症状（意識調査）と実際の喘息症状（日記調査）とのギャップについて検討した。

図4

自己申告および JGL2012 に基づく重症度（足立満. アレルギー・免疫 2014; 21（6）: 968-982）

Astellas Square No.69（2016 Vol.12 No.4）

13