令和6年8月1日改定

利用料一覧表（介護老人福祉施設） ※居住費が個室の場合

特別養護老人ホーム杜の園

◎基本料金
要介護度

介護サービス費
3割負担額（1ヶ月=30日）

要介護1

73,453 円

要介護281,123 円

要介護389,122 円

要介護496,793 円

要介護5104,354 円

利用者負担
限度額区分
第1段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階
第1段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階
第1段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階
第1段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階
第1段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階

食費（1ヶ月=30日計算）【日額】
9,000 円/月
11,700 円/月
19,500 円/月
40,800 円/月
45,000 円/月
9,000 円/月
11,700 円/月
19,500 円/月
40,800 円/月45,000 円/月9,000 円/月11,700 円/月19,500 円/月40,800 円/月45,000 円/月9,000 円/月11,700 円/月19,500 円/月40,800 円/月45,000 円/月
9,000 円/月
11,700 円/月
19,500 円/月
40,800 円/月45,000 円/月【300円/日】【390円/日】【650円/日】【1,360円/日】【1,500円/日】【300円/日】【390円/日】【650円/日】【1,360円/日】【1,500円/日】【300円/日】【390円/日】【650円/日】【1,360円/日】【1,500円/日】【300円/日】【390円/日】【650円/日】【1,360円/日】【1,500円/日】【300円/日】【390円/日】【650円/日】【1,360円/日】【1,500円/日】

居住費（1ヶ月=30日計算）【日額】
11,400 円/月14,400 円/月26,400 円/月26,400 円/月35,130 円/月11,400 円/月14,400 円/月26,400 円/月26,400 円/月35,130 円/月11,400 円/月14,400 円/月26,400 円/月26,400 円/月35,130 円/月11,400 円/月14,400 円/月26,400 円/月26,400 円/月35,130 円/月
11,400 円/月14,400 円/月26,400 円/月26,400 円/月35,130 円/月【380円/日】【480円/日】【880円/日】【880円/日】【1,171円/日】【380円/日】【480円/日】【880円/日】【880円/日】【1,171円/日】【380円/日】【480円/日】【880円/日】【880円/日】【1,171円/日】【380円/日】【480円/日】【880円/日】【880円/日】【1,171円/日】【380円/日】【480円/日】【880円/日】【880円/日】【1,171円/日】

1ヶ月（30日）あたり
基本利用料

1日あたり
基本利用料

93,853 円/月
99,553 円/月
119,353 円/月
140,653 円/月
153,583 円/月
101,523 円/月
107,223 円/月
127,023 円/月
148,323 円/月
161,253 円/月
109,522 円/月
115,222 円/月
135,022 円/月
156,322 円/月
169,252 円/月
117,193 円/月
122,893 円/月
142,693 円/月
163,993 円/月
176,923 円/月
124,754 円/月
130,454 円/月
150,254 円/月
171,554 円/月
184,484 円/月3,128 円/日3,318 円/日3,978 円/日4,688 円/日5,119 円/日3,384 円/日3,574 円/日4,234 円/日4,944 円/日5,375 円/日3,651 円/日3,841 円/日4,501 円/日
5,211 円/日
5,642 円/日
3,906 円/日4,096 円/日
4,756 円/日
5,466 円/日5,897 円/日4,158 円/日4,348 円/日5,008 円/日5,718 円/日
6,149 円/日

◎介護サービス費3割負担額算出表
要介護度

基本単位

個別機能訓練加算Ⅰ 個別機能訓練加算Ⅱ 看護体制加算 夜勤職員配置加算 ADL維持等加算 日常生活継続支援加算 精神科医療養指導加算 科学的介護推進体制加算 30日あたりの総単位数 処遇改善加算

介護サービス費3割負担額

介護度1589 単位/日12 単位/日20 単位/月12 単位/日13 単位/日30 単位/月36 単位/日5 単位/日50 単位/月 20,110 単位/月 2,815 単位/月73,453 円
単位/日単位/日単位/月単位/日単位/日単位/月単位/日単位/日介護度2659
122012133036
550 単位/月 22,210 単位/月 3,109 単位/月81,123 円
介護度3732 単位/日12 単位/日20 単位/月12 単位/日13 単位/日30 単位/月36 単位/日5 単位/日50 単位/月 24,400 単位/月 3,416 単位/月89,122 円
介護度4802 単位/日12 単位/日20 単位/月12 単位/日13 単位/日30 単位/月36 単位/日5 単位/日50 単位/月 26,500 単位/月 3,710 単位/月96,793 円
介護度5871 単位/日12 単位/日20 単位/月12 単位/日13 単位/日30 単位/月36 単位/日5 単位/日50 単位/月 28,570 単位/月 4,000 単位/月104,354 円①看護体制加算には、看護体制加算Ⅰ（4単位/日）と看護体制加算Ⅱ（8単位/日）が含まれております。
②処遇改善加算（総単位数×14.0%/月）となります。
③上記の介護サービス費3割負担額算出表は、個別機能訓練加算Ⅰ、個別機能訓練加算Ⅱ、看護体制加算（①）、夜勤職員配置加算、ADL維持等加算、日常生活継続支援加算、精神科医療養指導加算、科学的介護推進体制加算、処遇改善加算（②）が含まれておりますが、今後の体制等により該当しない加算が発生した場合は、上記の介護サービス費3割負担額より低い額となります。
④入所から30日間、または30日を超える入院後もしくは外出後に施設に帰園した場合は、その後の30日間に初期加算（約96円/日）を算定いたします。
⑤入院または外泊をした場合は、ひと月に6日（月を跨ぐ場合は、最大12日間）を限度とし、外泊時加算（約788円/日）を算定いたします。
⑥若年性認知症入所者受入加算（約384円/日）、療養食加算（約19円/日）、看取り介護加算（死亡日45日前～31日前 約231円/日、死亡日30日前～4日前 約461円/日、死亡日3日前～2日前
約2,179円/日、死亡日 約4,101円/日）に該当する場合は、それぞれの加算を算定いたします。

◎その他の利用料項目
理美容
利用料引落手数料
預り金管理手数料
日用品費等
特別食
外出行事及びクラブ活動の参加

クリーニング
医療費等
その他

概要
カット1,400円、顔ぞり500円、カラー3,000円、パーマ4,000円
通帳を施設で管理せず、利用料等を入所者もしくは身元引受人等の口座より引落をする場合は、1回あたりの引落手数料210円の費用がかかります。
入所者名義の通帳を施設で管理する場合は、1ヶ月あたりの管理手数料3,000円の費用がかかります。
入所者が日常生活を送る上で使用する日用品等は、別紙2「日用品費等承諾書」の通りの費用がかかります。
行事等により、施設から提供される特別な食事を入所者が召し上がる場合は、別紙3「特別食年間予定表兼承諾書」の通りの費用がかかります。
外出行事及びクラブ活動に参加した場合は、それらの活動に係る費用の一部を負担していただきます。
①外出行事参加費 200円/回（ただし、別途で食事等の諸費用がかかります。）②クラブ活動参加費 200円/回
委託業者からの請求金額をお支払いしていただきます。尚、施設内での通常の洗濯につきましての費用負担はございません。）
治療を行った医療機関や薬局からの請求金額をお支払いいただきます。また、医療保険適用外の場合も同様でございます。
入所者個々の衣類、嗜好品等の購入は、全額自己負担となります。
入所者もしくは身元引受人による依頼があり、施設の職員が買い物を代行した場合は、1回あたりの買い物代行手数料150円の費用がかかります。
入所者による依頼があり、テレビを施設へ持ち込まれる場合は、1ヶ月あたりのテレビ使用料1,000円の費用がかかります。

◎医療機関への受診をする際の付き添い及び送迎につきまして①協力医療機関やこちらで調整させていただきました医療機関への受診をする際の付き添い及び送迎につきましては、当施設職員で対応させていただきます。但し、入院や退院の場合やその他特別な事情のある場合は、身元引受人にご連絡させていただき、お越しいただきます。また、医療機関への受診の日程や時間は当施設で判断させていただくか、もしくは身元引受人とご相談させていただき、決定させていただきます。
②身元引受人やその他の関係者が指定される医療機関への受診をする際の付き添い及び送迎につきましては、身元引受人やその他の関係者でご対応いただきますようお願いいたします。送迎や付き添いにつきましては、原則として当施設では行いません。ただし、当施設で送迎の際に利用する外部移送業者を手配した場合は、その費用をご請求させていただきます。
令和年月日
上記の利用料につきまして、承諾をいたしました。
入所者

代理人
住 所

氏 名印

氏 名印