蘓中 の
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鍋 俊 明

日本医事新報社
時報制

全ここに集めた小論文の中には，私自身のものの考え方，生き方が書かれている．それはまさに「壺中の天」であるかも知れない．私の'三l指す病理は，私にとっては理想郷であるだろう．

しかし，他の価値観，他の文化背景から見ると極めて狭小で身勝手な見解かも知れない．また，時代の進展に伴って価値観や文化も変化するし，多様性も出てくる．従って，今H通用したことが明日にはもう過去の遺物として置き去りにされる運命にも置かれ得る．このような危険があるにしても，否，むしろ危険があるからこそ，こういった考え（たとえそれが異なった考えや時代遅れの考えであっても）を人々に知らしめ，批判を受けるべきだと思うのである．

いざ実際に集めてみると40数編近くもの小論文が揃っていたが，ここにはそのうちの32綱を収録した．これらのものを書く機会を与えて下さった方々には感謝の気持ちで一杯である．また，自らの医師としての，そして病理医としての成長には，これまで知り合ってきた幾多の人々の関与と彼らからの影響が大きいことは言うまでもない．この本が，それらの人々と次･'1
代の人々への架け橋になれば幸いと思っている．

最後に，自賀出版を引き受けていただいた日本医事新報社，編集を担当していただいた椎橋辰夫氏に感謝申し上げたい．

2001年1月
川111ｶ医科大学瓶理学教室

真鍋

ll

俊明

序

昔，中l禿lがまだ後漢と呼ばれていた頃，費長房という道士が居た．彼がまだ道士になる以前のことであるが．ある町を訪れると，町の片隅で市が開かれていた

その光景を商い建物のI:

からぼんやりと眺めていると，たまたまある老人が薬を売っているのが目に入った．その老人の側には壷が瞬かれている．そろそろ 'liが終わる頃である．後片づけをしていると思うと，突然その老人はひょいと↑厳の中に入ってしまったのである．聾長陽だけがそれに気付いた．翌日
彼はその老人の所へ行き，噸み込んで_二人して髄の中に入ることにした．なかは広々とした立派な御殿になっていた．ご馳走がふんだんにあり，彼は飲み食いを楽しんだ．蜜長房は老人に頼んで，仙術を教えて此うことにした．

二人は険しいI I_lへ入って修行に努めた．しかし，身に付かず，費長房は諦めてlllを下りることにした．降りてみると，その間10Hと思っていたのに，lll里では既にl･数年も綴っていたという．この話は，市井の中，あるいは身近な所にも素lli\らしい世界があるとの説i諦なのか，噸のllから兄るll堺は侃狭で，一般の常識からはかけ離れているというｴjfを言いたいのか．いずれにせよ，この故事から「流中の天」という言葉が作られた．実際，この言蕊には,I'1分だけのfil!想郷という素llifらしく肯定的な意味と，極めて狭小で手前勝手の兄解という否定的な意味があるという．

2年前，『H木燃1噺報jに「ｿI職職ll織診|祈一陛療の現場におけるその役割と指筬」と題する
いわば病理医の生活やものの考え方をまとめた小論文を連戦で載せていただいたことがある．
その別冊を当時川崎|ｸ罪|･大学形成外科の助教授（現間l11大学医学部教授）であった光嶋

勲氏に差し上げると意外な反禅で，「ﾘI"|!のことを知らない人が多い．これを読めば病理とは何か，
病理医とはどうあるべきかがよく分かる．これを本とすべきだ．本にすれば僕は学会で売り歩きます.」と言ってくれたことがある．これに‘愈を得た訳ではないが，いつかまとまった形にしたいと考えていた．ちょうど, 2001年は私の|児学部卒業後30年l1にあたるし,21世紀の始まりでもある．そこで，いままでいろいろな雑誌等に城せていただいた論文のうち，病理やそれに関連したものの巻え方，逸i諦などをII；いたものを一つにまとめI引費出版しようと思い立った．
そして，その1'1には私の恩師のお－人であり，大きな影稗を与えて下さった故林卓司先/|ﾐの生き方を書いたものも磯り込みたいと思った．そうすることによって，この30年間のまとめをつけ，これからの新たな道を期すものとしたいと考えたのである．

目

次

序

４

剖検症例から学ぶこと

５剖検症例が教えること・

６

原発巣の推定と免疫染色の応用 ・・・・・・・ ・・・・・・・・ ・

７

癌のいろいろ・・

８

肺生検組織の読み方・・・・ ・・

９

皮層生検組織の読み方 ・ ・０

冑生検組織の読み方…・ ・

１

肝生検組織の読み方・

２繰り返される生検・・・・．。・・・・

３

いわゆるウィルヒョウ誤診事件から学ぶ病理診断の難しさ・・・

４

術中迅速診断とは

５

病理医と結核症・

６細胞から診断する ・・

７

卒後臨床研修における病理解剖の意義

１８

病理診断：その限界と精度管理

１

９

研究に責賤はない．

０

病理組織診断はシャーロック・ホームズのように・・ ・・

１

出会い・・

２

アメリカの医学教育の歴史と現在の医学部教育 ・・ ・・・・・・・

３

アメリカの医療機構と卒後教育 ・・４

アメリカにおけるインターンの生活とその教育

５

アメリカにおけるレジデントの生活とその教育

６

医科大学附属病院における病院病理科の役割・・・

７

卒前

８

アメリカにおけるハイテク技術導入による医学教育と病理業務の変革(I)９アメリカにおける八イテク技術導入による医学教育と病理業務の変革(||）

０

ビクターレコードの犬・・・・・・・・・・・・・ ・・

１

The Spirit of .BUSHIDO'

２

For the beginners of pathology

１
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卒後の病理教育・・・…・・・・・

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･･･ ・

・・

■■申ｂＦＰＩＩＩＩＩ

３

病理診断における病理と臨床の連携の大切さ

・・ ・

・・

７ ５ ９ 心 〃 幻 語 調 兜 師 鞠 拓 ⑲ 卵 ” ぬ 砲 “ ぬ 稗 即 距 的 、 的 勿 妬 釧 妬 把 拓狛２

病理医の守備範囲１

１

病理診断の重要性とその付け方・・・

斎謹卿

1

病理診断の菫要性とその付け方
換

耶ぺ としめ皆真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

録
図1 摘出された脇甥の組撤別拡大像．鯨い線維性皮脱で囲まれ，粘液‘卿のI1I峨内に多IIIjに陥l''lした．いわゆるlipoblastがみられる

数の血補:が索状に走っているのがわ力､為．

l i l)()sIII･c()milの隙である．

40歳，女性．5年前右大腿部Iﾉ111ﾘにIK捕が出現し、他院にて摘出術を受けJI'擶肪脈といわれていた．昨年同部位に皿荊が認められ，徐々に大きくなるため来院した．診察すると右大腿部に5cm大の1，痛が存在した.l峨揃を核l1 lするように切除し，摘出材料を術理へ提出した．

揃理組織学的には比較的境界明|Ⅲ(なﾙ､甥と思われるが，所々で1lll賀は粘液洲となり成熟した脂肪細胞からなっていた（図1) Ⅲl櫛成分が班澗で，樹枝状の小血符として散在していた．いわゆるchicken ibot a'･raIIgementとかplexilbl･m vasculal･
patternとかいわれる所見で．脂肪肉朏が示|唆さ
れる像である．強拡大でみると，多杢胞状の脂肪芽細胞lipoblaStも認められる（図2).粘液I砿Iの脂肪肉肱と診断された．
◎
前回の摘出術時の診断が脂肪服ということであったので‘前回の標本を取り寄せて再検する必要

図2強拡ﾉくでみると. M1I胞鷺は多空胞状で核が不規

myxoidがある．尚分化の脂肪肉IIは組織学的にも脂肪脈と‘娯診されることが多いからである．ところが，主論|藍を通してIMIい合わせてもらうと，どうも外科l鷺が肉IU↓的にみて脂肪1Kだということでそのま
まその組織を婚ててしまって，組織診断を付けていないということがわかった．
先行する良性の脂肪1Kから脂肪肉ﾙ､が発生する
ことはきわめて稀で，数痂例の糀皆があるにすぎない.ll別"脈があり，摘川したその狼に脂肪肉ﾙ、が発生したとも考えにくい．確かに商分化脂肪肉
III Iは脂肪ﾙⅡに畑以し，診断が紐織学的にも雌し<，
そのII#点で的確に組織診断がついたかどうかは確
かめるすべはない(図3)が、少なくとも 検在していればそのピン1,は得られたはずで，そう診断
されていればもう少し巾i!砿く摘出しており．再発していた可能性は少ないと思われる．今回も十分に脚ⅢI仙術組織を取り除いておいてやる必要がある．

7

図3 脂肪肉脈の'l!には良性の脂肪ﾙﾛと組織学的に殆ど変わりないようなものがｲf在する．よくみると大剛の典型細胞がみられ，これがヒントとなって診断に至ることがある．このような兇型細胞は披脱の結合織内にみられることが多いため摘出時には十分彼膜を含めて採I)出す必要がある．脂肪脈に灯i

似する尚分化の脂肪肉脈でも 椰発時には粘液脈珊になったり．悪性線維性組織球lI (MFII)嫌のい

わゆる脱分化型の脂肪肉朏の像を示してくることがある.

iXi1.2とは別症例‘

図410カ月前，人IMjドックにて肝障辨を折摘された44歳の男性である．今側の検炎でもHCv (-)であるがALT (GPT ) 70 1Uゼと尚仙のため補先U的で肝生検がなされた．瑚拡大の組織像では．門脈頷域には軽いリンパ球浸潤がみられる 肝細胞は脈大し．好酸性にみえる．

このように 猫理学的検査をやっていればこんなことにならなかったのではと思うような経験は、病理医として長い間働いていると少なくとも1座や2度は経験することである.llj発服錫の11』や近くに．手術時の糸や擬痕組織がみられたため．
以前摘出術を受けていたなと推測される症例もある．中島みちさんの著番「誰も知らないあした」(文春文庫)に譜かれているような．病理検交を行っていなかったために起こる不幸は実際に存在するのである．

して．病理診断．臨床診断へのアプローチのｲ|:方や病理所見から考えられるさまざまな悩概を解説してみたいと考えている◎
医学の発腱に病理学の果たしてきた役削は大きい．悠滑を身体の外からのみ観察していた初期の医学から．巡典を使って棚くる鋪2 11t代の医学へ◎と変貌していく過瀧で，捕父の原因やその起こり

今回．日本醤事新報社より．「摘理組織診断一内方を研究する学問．つまり病理学も肉眼解剖学的な研究法から顕微鏡の蝉入によって組織･細胞のレベルで観察・研究できるようになった．これによりｿ雌〔の本髄がよりよく理解され．疾胆概念が

科的疾患診断へのアプローチ」と題して．内科･の開業医や勤務医向けに病理組織をシヤーロック・
ホームズのように読み解いていって．診断や治擦に役立てるような面白い症例呈示をやっていただ
けないかとの依頼が舞い込んできた ホームズ的なやり方は病理医としてはできる限りしかも密かにやっていることで，大変興味ある挑職である．

しかし．病珊医として興味あるところを．方的に披露しても臨床的には役に立たないことも多い
そこで 少しタイトルと主旨を変えさせていただ
き，12回の巡'股のうち､初めの6回を ｿI"|!とは

2

どのようなものか毒、‐臨床l壇はどのようにこの病III!を利〃Iしていけばよいのか"．といったことに熊点を:'iててお‘活しし，残りの6回で症例を提示形成されて現代lﾀﾐ学のI職朧期を迎えた．この服史的経純の典には，｜‘1じ手段，つまり猟微鏡的剛察
で診断を確定することができるという診断手法としてのﾂI"|!学の発展もあった この製技ともいえるり," |!診断学が 現ｲl;|ｼ鍔:l珍猟体系の・部l ''lとして描院内であるいは検森センターとして--股社会の!|!で機能しているのである．
しかし, 1,ii JII!組織をみれば全てがわかるかとい図5

強拡大では 肝細胞質内に好酸性の封入体様

榊造物が存在する. cyanamideによる封入体を考えさせる所見である．臨床医に問い合わせてもらったとこ

ろ．酒量抑制剤(嫌酒薬）シアナマイド③の服用が確認された．検討の結果，ウイルス肝炎やアルコール肝炎
ではなくシアナマイド③による肝障害と考えられた症
例である．

急

図638歳の男性が全身倦怠感を主訴に来院した

胸部X線で問質性肺炎と診断きれ．1回目の肺生検を行ったが．気管支壁しか採取されていなかった 臨床
的に過敏性肺炎を疑い，プレドニン⑭(30 mg)が投与されたが効果がないため 再度，経気管支的l'li生検がなされた 組織学的に気管支周囲の肺胞腔がピンク色の物質で充満されているのがわかる

図7

強拡大では．肺胞腔はピンク色，顎粒状の物

質で充満しており，コレステロールを思わせる．針状の裂隙もみられる 肺胞蛋白症の像である．肺胞壁に肥厚はない．全肺洗浄を行い病変は消失，その後再発をみていない．

図864歳，女性．左鼻出血を主訴に耳鼻科を受診した 鼻腔から採られた凝血塊の[|'に組織様のものがある
ため組織検査に提出された．凝IⅢ塊の中に．肱瘍細胞が存在する．所々に黒褐色の色素を含む斜II胞(矢印）もみられ，特殊染色でメラニンと確認されたため悪性黒色腕と診断された．

3

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病変の分類

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組織像の解釈’二１１

組織像の観察■■(特殊染色）

鑑別診断

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組織像の解釈・病態の把握

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組織診断

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図9 病理医が鹸終診断に至る過程
病理医は組織の破壊像を認職することによって，組織学的に疾思を診断し，描態を把握しようと努める．しかし．最終診断に至る過程には．臨床所見，検先所
見や肉眼所見を含めて臨床I夷との討識が必須である．

うと決してそうでないことは理解しておかねばな
らない 1つの病変から得られた病理組織診断名と疾患としての診断名は異なることもある 例え◎
本来であれば,米国のように生体から取り出された臓器や組織で移植等に利用されるもの以外はば､肺生検で好酸球浸潤の強い組織像つまり好酸すべて病理医の目に通されるべきである．そして，

球性肺炎の像がみられても．それが慢性好酸球性

できる限り病理組織学的検査を行っておくべきで肺炎なのか急性好酸球性肺炎なのか，はたまたチある．そうしておけば同頭で述べたような過ちはャーグ・ストラウスのアレルギー性肉芽腫性血管炎なのかはそれだけでは診断できず，臨床症状や少なくなるはずである．病理学的検査を行えば，予想していた疾脳ばかりでなく，思いもかけなかった疾思を明らかにすることもできるし，治擁・処悩をしたことの確認や医娠の評価を行うこともできる．病変部から採ったものであればその病態を正しく把握することができ．臨床医にとっては病状の理解が的碓となり､lﾘ旧の診療への一助と徴候を参考にしなければならない．つまり．身体の中に起こっている病変の多くは、病気の原因によって引き起こされる1つの組織反応である．そして，その組織反応の様式はある程度数が限られている．したがって、いくつかの異なった疾忠で同じような組織反応がみられるのである．
一般に病理医が病理診断を下す場合．まず組織の破壊像を認識することによって．組織学的に疾患を分類・診断したり，病態を把握しようと努める．しかし．簸終診断に至る過程には，臨床所見、検査所見や肉眼所見を含めた臨床からの怖報，臨床医との討議が不可欠で，そのアプローチの仕方は図9のように表現できよう．

4

もなり得るのである．
最近．evidence-based medicine,つまり“証拠に基づいて行う医撫”とでも訳される用語が頻繁に使われるようになってきた．その中には、料理の味付けではないが，一つひとつ味を碓かめな
がら医派を進めていく必要性も強柵されているのである．捕理学的検盃の懲蕊は，この碓実な祇拠を提供するというところにあるともいえる．

"水野班斯齪

Nb.錨巧（』”8年8〃8〃ノ

|病理組織診断

医療の現場におけるその役割と指筬

2 病理医の守備範囲
まなべ としあ置

真鍋俊明/川崎医科大学病理学教授

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図1 病理検在室へ送られてくる標本●いろい
ろな容器に入れられてくるが，十分量(標本の約20倍是）のホルマリンにつけ．広口のピンや容器で変形しないようにして送ることが大切である

図2 検査室では．受け取った標本を病理医が観察し肉眼所見を記戦した後、決められた方法で切り出しを行う 断端の確認が必要な場合は数秘類の色のインクを使ってそれぞれの断端に印を付ける．切り出された組織片は技師の協力を得て，間速いが起こらないように割り振られ，固定・包埋の操作へと送られるある日曜日のこと．電話のベルがけたたましくししたいと思う．

鳴った．電話に出ると，近くの外科の開業医の先◎生からであった.「以前より看ていた膀胱癌末期の患者さんで．大学病院へ送って診断し治療を受けていました旗 手の施しようがなく，本人の希望もあって自宅で静養していました．その患者さんが今しがた亡くなられたと連締が入ったのですが，以前.病理医の認知度に関して．次のような経験をしたことがある．もう25年も前，ニューヨークで私が行って診た時にはもう脈もない状態でした．

本日お電話したのは．このような場合．大学のほうで病理解剖をして頂くことができるのかを聞きたくて」とのこと.「かくかくしかじかの条件力揃えば病理解剖できますよ．遺族の方にお話しになりご希望でしたらまたご連絡下さい」といって電話を切った．大学病院の病理に勤める者にとっては数少ない開業医の先生からの直接の連絡である．
病理医とは，どんな医師で，どのような守備範

病理のレジデントを始めて間もない頃のことである．他施設での勉強会に出席してもよいということでミネソタ州のミネアポリスへ出かけた．飛行場からホテルまでタクシーに乗ったのだ瓶「どこから来た,何をやっているのだ｣と明るい黒人の運転手が聞く.「今はニューヨークに住んでいる狐元々は日本からやってきた．職業は医者で．多分知らないと思うが病理医だ｣と答えると．「日本から？オー1－スキヤキ"という歌を知っているか？ あれはよかった｣と口笛を吹き始める｡｢病理医っていうの知っ間ですら余り知られた存在ではなく、“病理解剖を行う変わり者"といった印象が強く，その数も少ないので，今回はこのあたりを紹介し，如何に病てるよ．手術した後,顕微鏡なんかで検査して診断するんだろ．すげえや」という答えが返ってきて，｢アメリカって,すげえや｣と感じた思い出がある．
日本に帰って．ある時｢○○病院の病理ですb病
理に勤めています｣というと．「えっ,料理ですか？」という作り話のような返事が返ってきて，傍然とし理検査室．病理医を利用して頂くかについてお話たことがある．彼我の認知腱の述いである．

囲を持っているのであろうか．日本では，医師の

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図3 胃摘出標本のような大きなものや病変の拡がI)を図示する必要のあるものでは，肉眼写興や臓

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切I)出された組織片はパラフィンに埋め込んだブロックにされる．

器コピーが撮られる．

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また．診断のために特殊染色等を必要とし．返

病理医の仕事には，外科病理組織診 細胞診と却が遅延する場合や専門病理医にコンサルトを必

病理解剖がある．これに病院であれば各臨床科とのカンファレンス．病院医療の粘度管理，検査室の運営と精度管理が加わる．外科病理組織診とか細胞診とかいうものは．生検，摘出術などによって生体から採取した材料や液状検体中の細胞など要とする場合には.「何を念頭に置いて，どういうを剥離ないし吸引しスライドガラス上に並抹した組織診断をつけ，これからの方針を話し合っていものを顕微鏡的に観察し診断する作業である．この中には術中迅速診断も含まれる．病理解剖検在とは対象が異なるため、緊急性，正確さが更に要求される．この意味合いもあって，外科病理を扣当する病理医は自らを"患者を直接みない臨床医”

る．このような小回りがきくのが，病院で働く病と称するのである．

外科病理（これを人体病理，診断病理とか病院病理と呼ぶ人もいる）を専IIIIに行う施設では．小さい材料は未固定の状態で来ても．またIJil定されていれば大きなものであってもその日のうちに切り出しされ，夜のうちに器械で自動的に包埋過秘まで行くようにし，翌朝には沖切し昼にはH-E染
色してしまうので．昼の3時か4時には検鏡し診断る．必要とあれば．臨床科に来てもらったり．一緒にX線フイルムを検討しながら病態を把握し，理医の特徴といえる．おそらく，この作業が最も円滑に行くのは300床サイズの病院であろうと思う．ただし．このような病院でもうまくいくには2名以上の常勤病理医が必要である．術中迅速診断では．組織を急速に凍らせて薄切しH-E染色す
る組織診と捺印による細胞診が併用される．それぞれ10分．3分程度で検鏡可能であるが，凍結切片のでき映えは前述の方法で得られる切片(永久標本)には劣る．
前回．胆者さんの身体から採り出したものはす

べて病理医によって検索してもらうべきだと述べたり，臨床と一緒に経過を追っている症例であれた．それでは病理医のいない病院の者や開業医はどうすればよいのかとの疑問が湧いてこよう．標
本は間定液に容れ，病理検査室に提出することができるので．どこかの病院の検査室か検査センターに依頼するとよい（図9)．両者の利点・欠点を表にまとめておく．前者の施設では自らが郵送しなければならないが，後者では検査センターが検体の搬送を耐け負ってくれる場合が多い．大切なことは，どこの施設がどのような態勢で．そしてどのような外科病理に対する考え方を持って診断を下し、検在室を運営しているかである．いろい
ろな施設にいる病理医の人柄を知り．よいと思う

ば早めに連絡を取り合うことも行われている．

人のいるところに依頼するのがよかろう．

を付けることが可能である．私の施設では，その後4時から標本のでき具合を技師の者がチェックする．そして，5時以降にレジデントが下見し診断を付けるようにしているため，最終的診断は翌朝
病班疾全員で行うようにしている．これは，見落としや誤診を少なくする目的ばかりでなく、相互教育のためでもあるが，このため少し時間が遅れるものの，昼までには返事が返るような態勢をとっている 大体標本受領後48時間で，繩告餅の返却が可能である．もっとも，この間に依頼があっ6ことをするためにどの位時間がかかり．診断書の返却が遅れるのか」を寵話連絡することにしてい

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図5 ブロックは技師の手によって薄切される．
薄切された組織切片はスライドガラスの上にしっＦ』一房

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図6 ヘマトキシリン・エオシン染色がなされる．
最近ではこの過程は自動染色装粧によってなされるところが多い．
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図8 川崎医大附属病院病理部では．朝．病理医
全員で検鏡し，診断している．小さい標本では未固定で送られて来ても，48時間以内に診断報告書の返却が可能である．

7

病理医のL 1ない病院(技師のみ常勤 の検査室あ リ）

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病理医のいる病院(依頼元が検体送付）’

検査センター（搬送付き）

4

Telepathdogyによる術中迅速診断が可能
図9

病理診断の依願病院の描珊検売塞または検飛センターへ依頼する際の利点と欠点
検査センター

病院の病理桧杏宰
O標本の搬送を依頼病院が行わなければならない

O標本の搬送は検査センターが行うことが多い

O常勤の病理医がいる（1人ないし複数）

O常勤の病理医は少ない

O非常勤病理医のみの場合もある（通常大学からの派遣）

O非常勤病理医を多数アルバイト的に雇っていることが多い

O臨床病理学的検肘が容易で密接な関係が保たれる
O緊急の連絡がとりやすい

Oセンターで診断する場合もあるが 標本のみを搬送し診断してもらうことが多いため，時間がかかるO一般病理医が全部みる．専門外のものや困難例は専門病

O臨床と病理との間の連絡が難しい(文書による連絡のこと

理医へコンサルト
O検査室の管理

運営が円滑であるが，あたりはずれがある

検査センターでは値下げ（ダンピング）をして検体を集めているところもあると聞く．病理医の数は極めて少ないので．検査センターでは大学の病理医などにアルバイト的に淵け負ってもらっているところが多い．多数の標本を1人の病理医にみせるようなところや，相互チェックのない施設
は当然誤診が多くなってくると考えてよい．一方．
外科病理を中心に行っている大きな病院や大学病院では．経験豊富な病理医がいて．いろいろと細かい相談にのってくれるのも事実である．

病理医にとって電話は医療器具の1つであると教えている．病理診断は文書による報告だけでは不完全なことも多い．
術中の迅速診断を依頼したい場合もあると思うが,病理医のいる病院の検査室で引き受けてくれ
るところがある．病理医はいないが検査技師がいて凍結切片の作製が可能なところではテレパソロ
ジー（遠隔病理診断）の装置を買って，病理医のいる検査室と結び画像を送り．その場で診断してもらうこともできる．

いずれ．いろいろな而で淵度管理がなされ，病他院へ患者を紹介入院させる時には，もし生検院と検査センターの病理の差は少なくなっていこうが,現行の制度では後者の施設では非術勤の者が多く．また病理診断の経験の比較的少ない者が1人で行ったり．臨床との対応を考える暇もなくやっているのが現状のようである．どんな検交室等を行っていれば，プレパラートと病理診断書のに提出しようとも，臨床・病理間の相互述絡は不可欠である．電話連絡を絶えず行い，いろいろな情報の交換を行うべきである．この竃味で，私は

8

が多い）

O柵本をはじめから分類して専門病理医へ送ることも可能だ〃衣僻ｿﾄ断搦

コピーを付けて紹介するとよい．受け入れ先の病院で再検討できるからである．
病理解剖に関しては．病院の病理医に依頼する以外に道はない．地方によっては，依頼体制ができ上がっているところもある．私のいる岡山県では医師会報に依頼時の条件やその方法が掲栽されている．

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病理組織診断

医療の現場におけるその役割と指筬｜’

3 病理診断にお|ﾌる病理と臨床の連携の大切さまなべ としあき真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

図1 気管支ないし太めの細気管支腔内に突出する線維化巣．前回の生検の跡に形成されたものの1つなのかも知れない．棚病巣は存在しない

図2 末梢肺領域に．強いリンパ球浸潤巣が細い細気管支に接して存在した．内部には刷平上皮の小胞巣がみられる．所々で、この胞巣は細気管支上皮に述統しているようにみえ．届平上皮化生のようで，とても扁平上皮柵の診断は付けられない．近接する細気管支上皮には異型性や扁平上皮化生は認められなかった．

「先生，私の担当している症例ですが,少し教えていただけますか」と，美人の誉れ高いS女史が困惑した表情で私の傍らへやってきた．出張が続いた後の暫くぶりの日常業務である．
◎

彼女の説明によると，慰者さんは76歳の男性で，健診にて胸部X線上，右上肺野に異常陰影を指摘されたため，他院にて鞘査され,鉗子生検で刷平上皮癌と診断された．そのため，近在のもう1つの病院で右上葉切除術を受け,その摘出材料が某
検査センターに送られ，その組織切片標本が診断のため我々の病理検査室に回されてきたのである．彼女がみて,「はっきりとした猫病巣が見つからないが少し疑わしいところがあるので，これを猫としてよいか診て欲しい」ということであった．

送られて来ていた8枚の組織切片をみせてもらうと，前回の生検の跡かと思われる線維化巣(図1）の他に，リンパ球浸潤，線維化が強く，その中に小さい異型な扁平上皮巣がみられる(図2)．どうも炎症に伴う踊平上皮化生のようである.「うん，
州病巣はこれらの標本の中にはないようだね．まず,他院で生検を受けたということだから，その標本を取り寄せて確潔させてもらおう．その間にもう一度肉眼臓器の見直しを頼み，外科医が"癌あり、切IMを入れた減と指定し，切り出しがなされた領域の隣からもう少し組織を切り出してもらう
よう検盃センターに依頼するほうがいいでしょう」とその場を終え，自分の仕耶に戻った．

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図3 生検時の組織標本．2個の組織片が採取されている.1個は．線維化を伴う肺組織で．もう1つには紫色の濃い領域がみられ，腫瘍組織そのものから，採取されていることがわかる．鉗子生検により採取される組織獄は，たかだか3mm大で，小さいことに注意して欲しい図4 生検時の組織標本（強拡大像) 癌細胞が集合し 胞巣を形成している．これは上皮性の脆甥であることを意味している 細胞は多層をなしており．上方に行くに従って扁平化を示している．細胞質に富み．角化や細胞間橋もみられる．核は大きく、濃染している．扁平上皮由来の癌であることがわかる

数日後，再び出張から帰った時である.S女
史が他院からの標本と再切り出しの標本12枚を添なければ今話した2つの可能性を主治医に検討してもらおう」とお話しした．

えてやってきた.「他院の標本には確かに扁平上皮癌があるのですが,再切り出しの標本には今度も癌病変がないので，オーベンの先生との話で．提出材料内に癌はありませんでしたとして返事を返そうと思っているのですが……」という．
そこで私は,｢他院からの生検標本には確かに癌があった(図3,4)わけだから．切除材料になかったということは．患者さんの身体の中に残った肺内にまだ鋸が存在するのか，あるいは癌と診断した材料がこの患者さんからのものではなかつたかの可能性がある．前者だとすれば再手術が必要であり．後者だとすれば検査室の標本の取り扱い間違いで不必要な手術を行ったことになり．いずれにしても大問題となる．これはもっと確かめてか
ら結論を出すべきだ．標本をみると．切り出しは肺の末梢組織が主で，そこには線維化巣や慢性炎症巣はあるけれど癌はない．肺扁平上皮癌は中枢性つまり気管支に発生することが多いので.病巣の存在部位としては少しおかしい．内視鏡検査で病巣を可視下に確認し生検したのか,今の主治医や外科医と前の主治医に聞いてみるほうがよい．
そしてその部位をもう一度組織学的に検索して、報告が遅れている上にもう一度他院の医師と連絡を取ることは．普通では嫌なことであろう．しかし．責任感の強いこの美人病理医は直ぐに連絡

70を取って病巣がB3に可視下で存在していたことを確かめた．そして，肉眼標本をも取り寄せ，それとおぼしき所を切り出したところ，組織学的にin
situ (上皮内癌)の形で扁平上皮柵が見つかったのである(図5,6)。

もう20年も前になるだろうか,ある外科医と話をしていた時のことである.「いや－，病理診断は神様の声ですよ」という．なるほど病理診断は神様の声かもしれないが,その病理診断を付ける病
理医は決して神様ではない．また．黙って座れば(顕微鏡を見れば)ピタリと当たるといった八卦見でもない．臨床情報がなければ診断がつかないことも多いのである．前述の例は．臨床からの連絡が悪いために起こったことで，検在室側としては不可抗力というかもしれない．しかし・これとても．もし臨床経験を持ち正しい教育を受けた，あるいは受けつつある病理医が切り出しの時点からみていれば防げていたかもしれない．

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図5 切除標本にみられた捕巣の弱拡大像．上皮
jWには仙常な多列線毛上皮に接して多隔化したｳ噛り細胞で占められたところがある 雅底脱を破っての浸潤像はない．いわゆる上皮内柵の像である．

ー

図6 切除標本にみる扁平上皮柵病巣 柵病巣は存在したが，病変の大きさを考えると，柵病巣そのものが胸部X線での異常陰影を形成したとは考えにくい．むしろ．図2でみられた炎症巣が異常険影の原閃ではないかと思われる．

図7は、上述の症例の主治医が書いた依頼用紙1つであると述べた．しかし．病理技師にとっては内の臨床情報である．実際に検査室で働いている
人なら「これでも比較的よく書いてきてくれているほうですよ」という程で．一般的に臨床家はあまり所見を書きたがらないものである.「検査を依必ずしもそうはなり得ない．主治医に連絡しよう

頼する毎に同じことを書き．患者や患者の家族．
他の医師に同じ説明を繰り返す．疲れてできないよ．神様のごとくに察して診断してくれ｣ということなのかもしれない．真の診断病理医であれば機転をきかせてうまくやれるのかもしれないが，その病理医の数が圧倒的に少ないのが現実である．

最近になって．やっと文部省の｢21世紀医学医療懇談会教育部会｣で医師の適正配分がなされていないとの発言がなされ，診療科別にみた医師の偏在に関しては｢特に麻酔と病理が足りない｣ことを指摘したという〔本誌第3860号(平成10年4月18日発行)94頁〕、この医師偏在の問題は．医師過剰を訴える前に解決しておくべきことである．いずれにせよ、数の少ない病理医の仕事の穴埋めに，

検査センターなどでは技師や事務員が切り出しを行っている所が多いのが現状である．そのような所では臨床からの詳しい情報，指示が必要不可欠である．
前回本欄で，電話は病理医にとって医療器具のものなら，馬鹿にされたような口調や命令口調でいわれるため，検交センターの技師からは連絡しづらいという．病理医も技師もチーム医縦の一員である．一方，医療の情報化，カルテの茄子化や開示などいろいろな問題点，改善案が出されている現在，病理検在室からみてもカルテを共有し、遠くにいながらそれを閲覧し，診療に役立てるやり方には魅力がある．医療体制のあり方にも一考
察必要な時代が来ているのかも知れない．
◎

臨床と病理のコミュニケーションが大切である
ことは，他の面にもその実例をみることができる．
最近，ある施設から｢左腕の浮腫が強いとして生検された瓶組織学的に浮腫と診断してよいか｣，｢原因は成書によると先天性のものが多いというが,先天性としてよいか｣との相談を受けた．その時.担当の病理の先生が同時に臨床写真(図8)を送ってくれていた．奇妙な写真で．左上腕にベルト状，全周を取り巻くようなやや陥凹した領域があり．それより末梢が浮腫状となっている．生検の部位が指定されていないので，生検は陥凹部か浮腫部のどちらからなされたのか不明であるが，

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窯所見・病理検在依緬用紙．提出されてくる依執用紙の中にはほとんど臨床情報を書いていな

いものがあるが，簡潔に必要1町iを,肥職することを認みたい．

図838歳の女性の左上肢．上腕にベルト状で絞掘性の陥凹巣が全周を取り巻くように存在している．それ

吾より末梢はうっ血調，浮脈状である

組織学的には真皮のリンパ管の拡張を伴う浮脈が存在するのみである．浮腫部から生検されたもの

族の者との関係もうまく行っていないらしく、自傷行為である可能性が高い」との連絡を受けた．

であれば問題となる病巣は採取されていないことになる 臨床的に陥凹部が病変部と思われるが，それは低温熱傷を受けたようにみえ．ベルト状のだけではない．臓器･組織を仲介とした臨床的な形態から自傷行為の可能性が示唆される．以上のコンサルテーションの一環で．全体的に物事を捕ことを指摘した上で，恕者が自ら告白することはほとんどなく，その事実を指摘されると否定した
り．ヒステリックになるばかりでなく，患者と医師らえていくべきことを忘れてはいけない．大切なことは．病理と臨床とのあいだの密接なコミュニ
ケーションである．双方から連絡を取り合い、おとの関係を損なう恐れもあるのでその点に配臘しながら自傷行為の可能性をI臘床医に探ってもらう

互いの意見を交換し，真実(患者の病態の正しい把握）を明らかにしていき，正しい患者管理を行よう依頼した．しばらくして，「変った懇者で，家っていけるよう協力し合う必要があろう．

72〃氷解ｿﾄ断齪◎

病理診断は顕微鏡的に組織を検索して診断する

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病理組織診断一医療の現場におけるその役割と指筬

4 剖検症例から学ぶこと
まなべ としあ唐

真鍋俊明/川崎医科大学病理学教授
表1

CAPがまとめる病理解剖の目的

表2

CAPがまとめる病理解剖をすべき症例

1）病気の性質や発生進展の過程を理解する

1）剖検を行うことによって.主治医にとって未知の,あるいは予期で

2)新しい疾患や既知の疾患の変異を発見きなかった合併症を見つけだすのに役立つと思われる症例

したり明確にする
3>臨床診断の正確さを判定する

4)患者のケアに対するその質を評価する
5)なされた治療法の効果を判定する
6)臨床あるいは基礎研究を促進させる
7)公衆衛生 人口動態統計への正確な情報を得る
8)医療訴訟に対して事実に基づいた正確な証拠を得ておく

2)臨床的にその死因が明確にできなかったすぺての症例

3)その死に関して，家族や社会の不安を軽減するために剖検が必要と考えられる症例

4>治療や処置の最中.あるいはその直後に起こった突然死症例
5>病院が認めた臨床試験中の死亡症例

6）自然死と考えられ法医解剖に回す必要性はないが,その死が予測できておらず.死因が明らかでない症例
7) DOAあるいは入院後24時間以内の死亡で,司法解剖の必要がな

いと認められた自然死症例および入院中に外傷を受けた,または受けたと考えられる症例
8)妊娠中の死亡症例
9)新生児および小児の死亡症例10)騨器移植に関係する疾患を有すると思われる死亡症例
11）危険度の高い感染症や伝染性疾患で亡くなった症例
12)環境あるいは騒業性疾患による死亡症例

病理解剖(剖検)は何のために行うのか．最近，◎臨床家の中でも病理医の間でもこの疑問が持ち上病理解剖の目的にはいろいろなものがあろう．
The CoHege of Ame面can Pathologists (CAP)によれば，表1のようなものがあるという．また．摘
理解剖を行うことが望ましい症例を表2のようにがり．議論されている．臨床家には．画像診断が発達した今,臨床的に十分的確な診断がつけられ，
剖検によって初めて明らかにされるようなものはほとんどなくなってしまった．との印象を持つ人が少なくない．一方．内科学会等の教育指定病院の資格条件に剖検数や剖検率が課せられ，この数まとめている

我々が剖検症例から学ぶことはまだまだ多い．

合わせのためだけの剖検では意味がなく廃めてし

これも病理と臨床が一緒になって検討していくことが大切である.「臨床･病理の検討会では病理医

まえ，患者の家族から訴えられそうな症例を防御の目的で剖検に回すことはやめてくれ，という病から何故こんなことがわからなかったのか,何故こんな治縦をしたのかなどと叱責の言蕊を受ける

理医がいるのも確かである．本当に画像診断によことがあるが,臨床の現場がわからない者にいわれるだけ不愉快である」などという臨床家もいる．

ってすべてが明らかにされるのであろうか.福井らの調査（日内会誌1996年)によると必ずしもそうでないことが明らかにされている．

結果がわかってから振り返ると物がよく見えてくるものである

それは病理医も良く理解している．

73

図1 生後8力凡時の摘出標本のルーペ像．紫色の濃いところは核の多いところ，つまり細胞が密一一に集合したところを意味している この写真からでも結節状の細胞集合巣が多発性に存在しているのがわかる．

図2 先天性母斑の領域．比較的小哩の母斑細胞が噴霧状に散布され存在している

病理医は臨床家の誤りや見逃しを一方的に非難しているのではない．敢えてそれを指摘しているのは．その時点で正しく診断し治療できるように

骨髄穿刺および生検にて骨髄異形成症候群(MDS)

なるにはどうしたらよいか，もう一度考えてみま

等で化学縦法を試みたが,いずれも効果なく，やがて急性骨髄性白血病(AML)へと移行した．死せんかという問いかけである．明日の診療に役立

つように学ぶのである．個人の自己反省でもあると診断され，汎血球減少症の原因はこれによると考えられた．少逓のAra-C, VP-16, ATRA, ACR

体としての努力の一環でもある．“死から生を学

亡3ヵ月前頃より呼吸状態が悪化してきた．胸部
X線でスリガラス状|喰影が両側にみられ，サイト
メガロウイルス肺炎，カリニルli炎,薬剤性肺炎,特ぶ"とか"死を学ぶことによって生がわかる”とい発性|Ⅲ賀性ll'li炎を疑ってganciclovir, ST合剤，スった言葉はこのことを意味しているのであろう．

テロイドパルス撫法を行ったが病状は進行して亡くなられた．
生後8ヵ月時の標本は．多くの病理医が悪性黒し．また，医療の質を向上させようとする病院全◎

最近，病気の本質や治療の而で深く考えさせられた症例を経験したので紹介してみたい．
症例は死亡時6歳の女児である．生下時より左側頭部から後頭部にかけて隆起を伴う黒色斑を秘め，生後8カ月目に生検にて先天性母斑に伴う悪性黒色腫と診断された．広範な脆瘍摘出術と皮脚移植を行った後，化学療法（ダカルバジン②，ニド

ラン⑧，フイルデシン⑰､ペプレオ⑰)がなされ，その後定期的に経過観察されていたが,3年2カ月後に汎血球減少症が認められたために再粘壷された．黒色腫の再発や転移は見つからなかったが，

74

色肌と診断する病変である．図1にあるように皮卿表而にポリープ状に突出し，大型細胞の密な集合巣つまり結節を形成する摘変で，周囲には小型の細胞が散布されている．後者の病変をみると，
いわゆるlri霧状配列とII乎ばれる拡がり方，付臓器周囲性，ⅢL管周囲性の拡がり方を示しており，根底に先天性母斑が存在していることがわかる(図2)．
前者の部分では.典皮内に大型で核異型を示すメ
ラノサイl､や母斑淵ll胞に類似する異型細胞が密に存在している(図3)．
核分裂像は少なく図3

malignant melanomaかatypic&ll nodular

proliIGrationか？

この捕巣の中に大刈．異型性を示す細胞が結節を形成する弧域がある．このような結節は一般に悪性黒色伽と診断されることが多い．しかし，この病変は埖近提11Hされたa typicalnodular prolfbration (ANP)とも考えられる．果た

してANPとしてよいのか. ANPの診断韮恥にも問迩が残されているし．ANPそのものが本当に悪性黒色胆(melanoma)ではないのかも．完全には解明されてはいない．その本体が何ものなのかは，
さらに症例を集め検討する必要がある．

図4

剖検で明らかにされた肺描変．肺胞腔はピンク色の物質で充満している

肺胞蛋白症の像である 肺胞管領域は拡張し、含気に樹むため，
胸部X線上は間質影と読影されることも多い．ア
スペルギルスやノカルディアなどの存在は認められなかった．

小壊死巣や個細胞壊死などもみられなかった．ま解剖ではあるが剖検が許された．肺，心臓，肝臓

た、表皮内に異型メラノサイトの不規則な進展
表層までへの上昇などmelanoma in situを思わせる病巣もなかった 新生児に悪性黒色腫が出現することは極めて稀であるが,先天性の悪性黒色腫や巨大先天性母斑を基盤として発生してくる黒色腫の存在は知られており，予後が悪いとされてが検索きれたが,黒色肱の転移は認められなかった．黒色腫は完全に採り切れ，転移もなく治癒したのだろうか．
国立がんセンターのデータではstage m (真皮以下深くに浸潤するがリンパ節，遠隔転移のないいる．しかし，最近になって．新生児に発生するもの)で5年生存率48％，子どもに起こる黒色腫の全体としての5年生存率は77% (Reintgen, et

黒色腫の中には必ずしも予後の悪くないものもあal.)との報告がある．先天性母斑から発生する黒り．真皮内に発生するこれらの病変をatypical

色腫にはいろいろなものが含まれている可能性が(dermal) nodular proliferation (ANP)と呼んで．

ある．小さいものや中等大の母斑に関係するもの
は一般に思春期後に起こり，成人発生のものと同悪性黒色腫と区別しようとする意見が出てきた

本症例はこれらの概念が明らかとなる以前の症例である.1年後,2年後の追跡調査時には再発･転移もなく健康であったが．やがてMDSそして

AMLを発症したとの連絡を聞き，「黒色腫の診断は正しかったのか，ひょっとして，黒色腫治療のために使用した薬剤でMDS\AMLが発生したのではないか．事実．黒色腫治療に伴ってMDS \AMLを合併した症例報告が出されている」と悩んだものである．
本患者が亡くなられた時に，有難いことに局所様に表皮から発生する．一方．大きなものや巨大な母斑に伴うものは10歳以下に発生し、その多くは真皮内に結節状に存在する．後者のものの中には異型性の強い組織像を呈するにもかかわらず良性の生物学的態度を取るものがあるとして、それをANPと呼ぶようになったことは既に述べた．

1981年頃から指摘されてはいたが,確立された概念として認められ始めたのは1993年以降で．未だにその存在を疑う学者もいる．黒色腫との組織学的鑑別点を著しい細胞密度の増加，核分裂像の燗

75

図5 図4の強拡大像．ピンク色の物質は瓢粒状で．所々に針状の列隙が存在する マクロファー
ジの逸脱が著明なところもある．ル1i胞蛋白症に朴徴的な所見である．

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図6 胸部X線像．肺1111中心型，バタフライ状の拡がりを示す．いわゆる肺水肌様の陰影がみられ

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一る．肺胞蛋白症も肺水朏型陰影を示す疾想として知られている もし．早期に気づいていれば,鑑別の意味を含めて内視鏡検盃は行えたであろうか？
全肺洗浄が行われていたとしたら効果があったであろうか？

また．たとえ診断され治擁されていたとしても．末期の急性白血揃の状態であり．肺胞蛋白症の治療にどれほどのjUl待が持てたであろう
か？

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悩みは尽きないものである．

加．壊死，核の多形性とするのが一般的だが，その真偽は不明である．今後の検討課題として残されているのが現状といえる

病理解剖による検索では, MIliにはサイI､メガロ
やカリニの感染はなくいわゆるl llj衝性lli炎の所見もなかった．肺病変は広範な肺胞蛋白症(PAP)

筆者は．同様の症例をコンサルテーションとしであった(図4,5)．小児科､呼吸器内科．描理でてよく診させられることがある．余秘強い異型性の合同検討会では,X線上PAPも鑑別に挙げておくべきであり（図6)，喀疾の検壷や)llli洗浄で早く等を示す症例でも，「悪性黒色皿と呼ばざるを得ないが,新生児の先天性母斑に伴う真皮内結節性

病変は良性の態度を示すことが多いので.全部採診断してやり，全肺洗浄を行っておけば治癒できたのではないかとの反省意見が出された.「その可り切れていれば経過観察だけでよいかも知れな
い」とコメントすることにしている．組織像と生
物学的態度の乖離．これが揃理医の悩みの一つでもある．したがって，病理解剖によって証明された症例を集蔵していくことには大きな窓義がある

能性は一時頭をよぎったが，まきかと直ぐに除外と考えている．

症例であった．

76〃水野那獅報した」との主治医．コンサルトされた内科医の話もあった これからは鑑別疾思をもう少し広げて考えていく必要があるとの反省は．今後の症例に生きてこよう．いろいろな意味で考えさせられた

N・詔90α9妬年"月“日ノ病理組織診断’

医療の現場におけるその役割と指蔵5．剖検症例が教えること
まなべ としあ置

真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

図1

腎臓にみられたトリコスポロン感染症．腎被膜下．制而に多数の小さい白色結節が存在する．その分布は比較的均等である．
菌が血液を介して散布されたためであろうか

図2

腎臓にみられたトリコスポロン感

染巣の顕微鏡写真弱拡大像(H-E) .病巣は111形で,同心円状の陥状構造がみられる．

〔1唖年X月X日〕
A病院で45歳の男性が亡くなった.B医師の献

身的な看護・治療にもかかわらず,10カ月の闘病生活であった．

この患者さんは10ヵ月前まではいたって健康で同定された．抗典菌薬が投与された．白血球数，
血小板数は減少し､鼻出血が強くなってきたため，輸血を繰り返した．やがて. IIli炎を併発しチアノーゼが出現，尿並も減少してきた．レスピレータ
を装茄し，いろいろ手を尽くしたが甲斐なく亡くあったが，その頃から風邪様症状が続き．抗生剤

なられたのである．

投与も効果がないため入院してきた．精査の結果，軽度の貧血と肝胆大，脾腫があり．末梢血，骨髄少、肝胆大の縮小が得られたが，高熱を発するよ

遺族からの肘:可が得られ，死亡1時間半後に病
理解剖がなされた．検査の結果，手術材料でみられた異型細胞が肝臓，リンパ節．骨髄に認められ，悪性組織球症に-．致する所見が得られた．この他，
腎臓(図1，2)．心臓，肝臓，甲状腺.Mﾘ腎に多数の壊死性炎症巣が存在し、特殊染色を行うと，直径8～10ミクロン大のI偏広く長い不整な形をした
典菌(図3)が揃巣中央部にある血管から放射状に広がるように剛められた（図4～6)．トリコスポ
ロンに一致する形態である．剖検時に採取された右心房のⅢL液からも培独で本典菌が同定され，血うになり，血液培盤でトリコスポロンなる真菌が巾に存在していたことが細り1された．

に異型リンパ球様細胞がみられ, LDHも高いた
め，白血病化した悪性リンパ胆として抗拙剤治娠を行うことになった．治療後，末梢血細胞数の回復を待って，脾臓の摘出術と肝臓の模状切除生検を行ったところ，洞内に異型細胞がみられ，赤血球を貧食したマクロファージも存在するため，当時の名称で悪性組織球症malignant histiocytoSiSと診断された．抗癌剤投与が続けられ, LDI･Iの減〃図3

トリコスポロン(PAS染色)．胞子yeaSt型，菌糸hypha型の両方がみられる

4ミクロン程度のカンジダに比べると1Oミクロン大までのトリ
コスポロンは大きくみえる

図4トリコスポロン感染荊巣(H-E) .摘巣は中心部の壊死巣とそれを取り巻く好中球浸潤賭からなる 中央部には血符の名残をみるものが多い[19XY年○月X日(1年半後)]の許可が得られた．その結果，全身の真菌感染症

56歳の男性が急性白血病で亡くなられた．前述が明らかにされた．培菱は行っていなかったが，その形態からトリコスポロンが疑われたの患者さんが亡くなられてからちょうど1年半後のことである．主治医であるA病院のC医師と指がりが悪く，右上葉の肺炎を併発,抗生剤を使用[19XY'年X月△日（さらに1ヵ月後)]52歳の急性骨髄性白1m痛の恩者さんが亡くなら
れ，病理解剖に付された．主治医のB医師は非常に熱心で．病理解剖取得率ナンバーワンである．

するも高熱が持続したが，噸粒球輸血後徐々に肺炎は軽快した．その後第2回目の化学搬法を行っ

組織学的な検査の結果，骨髄には白血捕細胞は認
められず，形質細胞とマクロファージのみが散在た直後より発熱があり，血液堵義にてI､リコスポ性に認められるだけの低形成性骨髄の状態を示していた．死因はトリコスポロンの全身感染であっ導医であるB医師によると．第1回の化学療法後，末梢血の芽球細胞は消失したが，好中球の立ち上ロンが検出された．抗典菌剤やγ－グロブリンを投与するも肺炎像が瑚悪し．ARDSの状態となって10日後に永眠されたという．
病理解剖が行われた紺果，死因はトリコスポロ

ンによる全身感染症であることがわかった．病理
解剖時に血液培誕を行い同定はされていたが,2回目の経験から病理医にとっては組織学的同定はた．

◎

大変悲しいことではあるが,忠者のためにと努
力した医師の行為が,逆の結果を生むこともあり得る．また､何でもない日常の行為が，思いもか療を受けていたが,効果なく，肺炎を併発して亡けない結果を生じさせ，驚かされることもある．
病理解剖の結果から．そのような躯実が明らかにされると．病理医としてはそれに対する対錐が立てられたという密かな喜びはあるものの．医療の難しさを痛感し，深く考えさせられるものであくなられたのである.B医師の説得で，病理解剖る．

容易であった．

[19XY年△月X日（その1カ月後)]64歳の女性が亡くなられた 多発性骨髄腫で治78

図5 トリコスポロン感染描巣(H-E) 壊死巣
内には透lﾘlに抜けてみえるIVj糸が認められる

図6 描巣をPAS染色でみると，菌糸が中央の血管から放射状に広がる概子がみられることが多い．

トリコスポロン、学名TIfchospomn bejge"(cutaneum)という真菌は，土壌に生息するが,時として人間の皮膚や口腔内に常在するという．一
般的には．身体内に浸潤することはなく，菌体抗原の一部が過敏性肺臓炎の原因となったり，毛髪に寄生し,結節状の固まりを形成することがある
後者の病巣が砂毛症(図7)である．砂毛症は動物巣をつくり．そこから血液内に入っていった可能性は少ないことが窺える つまり．点滴路を介して直接侵入した可能性が高いと考えられるのである．第3の症例を経験した時点で，それがいずれも同一の科の症例であり．主治医またはその指導医としてB医師が関係していることに気づき．冗にも出現する．本菌は日和見感染として深在性真ていたが，第4の症例に接した時には強くその因菌症を引き起こすことは少なく、前述の第1症例までは，本邦の2例を含め世界で21例の報告しかなかったA病院の患者はいずれも免疫不全状態にあったと考えられるから，感染症に惟り易い状

果I則係を疑い，対紫を立てるように申し出たので態にあったことは事実である．しかし，そんなに医師の飼っている犬の毛にトリコスポロンが巣くっており,B医師の手を介して感染していた可能

稀な真菌が，何故，どのような経路で,A病院へ入院中の患者に集中して感染症を引き起こしたのであろうか．

剖検症例をみると，いずれも全身感染を起こし談半分に「何かあるんじゃないの」との噂も立っある．さらに．第1症例から鋪2症例を経験するまでの間の1年間はそのB医師が他院へ出向していたこともわかってきた．いろいろ洲べた結果．B性が浮かび上がってきたのである（図8a, b).

そこで，その犬のみならず本人にも徹底的に洗ており，真菌は血管を中心として放射状に期殖しってもらうことにした(図8c) 以降，その科からはトリコスポロンの感染症はみられていない．していっている．この事実は 菌が血液を介して広がったことを意味している．しかも皮卿や口腔・消化管に潰傷性の感染病巣がなく，肺にも感染巣

かし，本当に彼の犬にその真菌が存在し，彼を介して感染していたのかは不Iﾘjと言わざるを得な
い．それから1年半後，交通外侮で入院し1 im llllがみられないことから，これらの臓器にまず感染で死亡した29歳の男性の剖検例にも形態学的に卜

79

蝋

一‐墜雁

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一

図7 砂毛症．毛盤の表面に胞子の集落を形成している．
(Winthrop University HospitalのG､K・Turi, M. D.より提供）

Ｃ

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図

8

a．B匪師の飼っている犬にトリコスポロンが巣くっていて，その一部がB医師の身体について巡ばれていったというようなことが起こったのであろうか？

b，BI 彊師を介してその典IWが恩巻さんへ伝播していくというようなことが本当に起こるのであろうか？

C.果たして，犬を十分に洗うことによってトリコスポロンは除去され，そのためにトリコスポロン感染症は突然A病院から姿を消したのであろうか？

そうであったとすれば、病理解剖の教えることは誠に意義深いといえる．

リコスポロンに一致する真菌の全身感染症が認め

ただいた今回の話は，病理解剖を通して，病院内られたB医師がその恕者にl則わった聯実がなかったのである．おそらく，この真菌にしてもいろ全体としての医療体制の在り方を考えさせてくれ

前回にも述べたように，病理解剖のI.1的，窓義る．病理解剖から得られる情報を客観的に評価してやれば．院内感染の状況をよりよく把握でき，二次災害に対処することもできることを教えてくれていると思う．アメリカでは病院内医療評価機
櫛の一環として組織委員会tissue committeeがあり．こういった楕報の収集と対処の任に当たっている．例えば，各剖検症例にみられた感染症の性質を報告書として．組織委員会や感染症対紫委員会に報告している．委員会では．細菌検査室などからの報告を含めて、月単位あるいは年単位で検討して．院内での感染症の状況を把握し，必要

いろな場所に潜んでいるものと考えられ，いつでもどこでも人体に侵入してくる恐れは多分にあるのであろう．一般に．真菌は草や花，木にも生息している．特に枯れたものには多い．
暫くして､A病院でも院内の規則として病棟に花を持ち込むことを禁止するようになったという．花が真菌を持ち込む進入路として認識きれてきたというのがその理111である．
◎にはいろいろなものがある．前回述べた逸話では‘

があればそれに対処する.I二Iコミでもたらされる

病理解剖が担当医個人に利するものであることを

1W慨よりも，より客観的に正確な'傭報として利ﾉW述べた．一方，フィクションを交えて{』ﾄかせていできる点が，この報告体制の利点といえる．

20〃本鱒ｿﾄ斯捌Na3894 (J9蛤年J2月12日ノ病理組織診断~－－医療の現場におけるその役割と指筬

6 原発巣の推定と免疫染色の応用
まなべ としあき真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

図1

この組織像をみれば，病理医であれば甲状腺濾胞細の骨転移であることはすぐにわかる．
写真中央下部に骨梁が存在する．骨髄内は漁胞描造を形成する猫細胞によって占められている．

先日，学会でニースへ行った時，バス旅行で近くの町を巡った．その中にサンボールというll irがある．山の上に城を造りそれが後に||『となり，股近イブ･モンタンがそれを所布したため，友人が集まり，彼の死後は観光客が集まって，今や観光のメッカとなっているという．ニースの東にはエズという町もあり．ここにも同じような城砦がある．昔は城を山の上に作っていた．どうもエトル
スク(エトルリア)人にこのような習悩があったらしく，その影響を受けている この地域にはいろ
いろな民族が入れ替わりやってきていたが，しばらくは神聖ローマ帝国に属していた．もちろん，この時代にはフランスという国はない フランスという国家にあたるものができたのは．たかだか

100年位前であるという．やがて，ローマ帝国の崩壊期になると，こういう城に他国からの侵略者が再び入り込み始めた．その中に現在のフランスにこからやってきてその館に住み蒲いたのかを知ることができるのだという．例えば,エズという町には火を吹くイタチの紋があり．フランソワー世のものであることがわかるといった具合である．
人間の身体の中にも．ある臓器の細胞，それにlll来する癌細胞には．それぞれ形態的・機能的に家紋のようなものがある．癌化した細胞が他の臓器へ転移して結節を作り，その転移巣が先に見つかり，一体それがどこからきたのかを臨床的に通り一遍に調べてもわからないことがある．これを原発不明癌( metastasis of unknown origin ;MUO)という．この原発臓器の推定も病理医によく依頼される仕事の一つである．その時に利用されるのがこの家紋探しに相当するわけだが,癌細胞の家紋に当たるものにはいくつかある．細胞像，組織構築像，細胞の機能的産物や細胞表面のマーカーがこれに当たろう．また，家紋ではないカミ民て定着し，館を造ると，その館の入り口に家紋を族の移動可能範囲やルート，または言い伝えに当たる，転移部位による原発臓器の推定や病歴からの推定もある．
今回は，この癌の家紋探し，つまり原発巣探しの方法について症例を提示しながら説明してみた

入れる．この家紋を調べることによって，誰がどいと思う．

属する領域の王や貴族もいた．どの城の居住者も．
生活習慣の元は同じだから．どこの誰が入り込んで来ていたかは言い伝えを探る以外，今となってはわかる術はない．しかし，家族連れでやってき27

図2 肝細胞柵の卵巣椎移例．柵細胞が索状ないし小胞巣柵造を形成し. 11M間が類洞に類似する毛細血符のみからなる組織棋様をsinusoidal

patternと呼ぶ．肝細胞州．内分泌脇瘍．カルチノイド，腎細胞棚グロムス脇蛎､alveolar soft partsarcoma, paragangliomaなどの|災られた脈甥でみられる柵造である．細胞蘭の赤い腫甥細胞である
ことから組織学的にⅢ:MII胞州の診断は師単である

図358歳男性の前立腺柵の冊転移例．円柱状で透Iﾘjな細胞賛を持つ柵細胞が怖状の椛造(cribrifbrm struCtUl．e)を形成するのは，前立腺，乳腺，
唾液腺,膵臓の腺猫がその代表である．そのうち．
これほど明瞭な締状柵逓をとるのは前立腺癌である．

59歳の女性である．2年前より左下肢の痛みを訴えていた. 2jll1111前．歩行中にピリッと感じてものがある．これが一番簡単で，よく行われる原発巣探しの方法である．肝細胞猫(図2)，腎細胞から左下肢の揃みが賊くなった.X線検査を行うとIﾙ骨に骨融解像がみられ，骨樅l匝揚の診断で緊急入院となった．いろいろな検在を行ったが,原癌，前立腺柵(図3)等は同じ腺描でも形態学的に発となる病変はどの臓器にもみつからなかった．

ような形態像を示し．臓器特異性のないものもあれば,分化が低いために臓器特異性を失うものもある．こういった時に臨床怖報，例えば年齢と性別．採取部位あるいは検査データやある程度の臨床的推測部位が助けになることも多い．もちろん，そこで．この部位から生検を行い病理学的に検査することになった 組織像をみると．立方状の小型細胞が円形に配列し管腔を形成し，内腔にピンク色の蛋白様物賀を含む小波胞撒造が密に存在している（図1) 病理医の目からみると，典型的な甲状腺の漉胞の構造で，漁胞上皮癌とわかる．骨に原発性に漉胞上皮柵ができることはまずないので，甲状腺癌の転移とわかる．よく病歴を聴いてみると．36年前より左甲状腺部に結節を触れていたという 穿刺吸引細胞診で漁胞性腫瘍と診断されたため甲状腺摘出術を行ったところ．左葉に濾胞上皮猫が,右莱には小さい被包化された乳頭癌が存在した．

このように 猫の中には特徴的な組織像を示すものがあって，その形態をみるだけで，どの臓器の原発棚であるかを正しく推測することができる

22

特徴があり．その推定は容易である．
しかし、腺描のI1:!にはどの臓器の腺描でも同じ

これらの臨床怖報だけでも原発巣を推定することは可能である．一般に病理医は．どこの部位に転移癌があると聞いたら，どこからのものが多いか

を統計学的に知っていて，直ぐに可能性のある臓器名を挙げることができるし,癌の種類，例えば，
扁平上皮癌等の組織像が加味できればさらにその絞り込みを行うことができるのである．しかし,部
位と年齢,臨床椚報を知ったがために惑わされることもあり，純粋に形態学的に推測するほうが当たる確率は高いという報告もあるので注意を要す
る．

肉眼像,臓器内の分布をみても原発巣であるか，

ー

図4

原発か？

転移か？

腺描が粘膜表而にあり、粘脱下砺や筋府等にない時は原発である可能性が商いが．果たしてそうなのか．

図5

強拡大でみると、腺柵細胞の背丈は低く，大鵬棚としては定型的でない．この症例の場合.卵巣柵の病歴がある．果たしてどちらの腫甥なのか転移巣であるかを推定することもできる．ある臓器に1個しか腫瘍がない時は原発で，同じ程度のI§癌としては背丈が低く典型的ではない(図5)．

大きさのものが多数あると転移である可能性が高い．原発腫瘍でありながら，多発性に存在する場
合は，一番大きな腫瘍が原発巣で．周囲のものは
いわゆる娘結節satellite lesionであるとの原則がある．また，肝臓に数個の大きな転移巣があり．肝右葉に多く存在すれば,左側の11ﾙ管，つまり下行結腸癌や直腸癌の転移であることが多い．上皮性腫瘍であると．粘膜表而に存在すれば，そこの部
位の原発を，もし粘膜は他'肘で残存し，粘脱下組織や筋層.漿膜側に腫瘍があれば．カルチノイドなどの例外を除いては，賑移描を考えなければなら展していっているようにみえるため．原則からいないといったこともある．
細胞形態や構築という家紋がない場合にはその他の僅かな証を見つけることになる．その時には，特殊染色や免疫染色が役に立つ．一つ例をお目にかけよう．

48歳の女性で，下血が続くため，近医を受診し，直腸に腫瘍があるとして化学療法後摘出術がなさ

しかし，棚は粘膜表面に存在し、筋層のほうへ進
くと．直llﾙ原発が最も考えられる所見である．この時点で，臨床から「卵巣棚の既往が4年前にあるのだが」との報告が入ってきた．伝承を信頼す
ることは大切であるが,二次猫という可能性もある．このような吻合，病理医は．前回の卵巣猫と診断された時の標本を取り寄せ比較することが大切である．それができない場合や確証を得るためには，特殊染色や免疫染色を行うとよい つまり、粘液という家紋を調べたり，細胞膜内や細胞質内蛋白という家紋を|司定するのである．大腸猫では
PATKOH-PAS染色で染まる粘液を持つが,卵巣柵には存在しない．また，CAl25,CEAやkeraun(CK) 7と20などのマーカーを免疫組織学的に調べることも役に立つ．大Iﾙ腺棚の場合，75％でCK7陰性 , CK20陽性であり，粘液癌以外の卵巣癌
では, 100%でCK7 (+) /CK20 (-)となる．このれ,組織検査だけが依頼された．組織所見(図4）

症例の場合は, CK7強陽性で, CK20は陰性であった(図6)ことから，やはり卵巣癌の転移であるをみると．腺管形成を示すが分化はやや低く，大との強い確信が得られた．

23

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図6

免疫染色．細胞内のある成分(抗原)に対する抗体を作っておいてやる．その抗原を組織内で同定したい時には．組織切片にこの抗体を作Ⅲさせ，それに酵素などを結合させるようにする その後，発色物質の素を加え．酵素活性によって発色反応を起こさせる．こうすることによって．発色反応が起こった場所にその抗原があることが細りjできるのである この方法が免疫組織化学，俗称，免疫染色である．
この症例の胆蛎細胞はCK7陽性, CK20険性であったため、卵巣原発の猫であることが強く示唆された．
表1

CK7/CK20による上皮性悪性腫鰐の振り分け

Immunophenotype
q<7(+)/CK20(+)

Tumor

Transitional cell carcinoma
Pancreatic cardnoma

Ovarian mucinqJs carci｢ぬmaCK7(+)/CK20(-)

Non-small cell adenocarcinoma of lung
BronchioloaIveolar carcinoma of lung
Breast carcinoma, both ductal and lobular types
Ovarian carcinoma other than mucinous tumor
Endometrial carcinoma

Malignant mesothelioma
CK7(-)/CK20 (+)
CK7 (-)/CK20 (-)

CoIorectal adenocarcil｢ぬmaHepatocellular cacinoma
Renal cell carcinoITB
Prostatic adenocarcinoma

Squamous cell carcinoma of lung
Small cell neuroendocrine carcinoma of lung(Appl. Immunohistocllem., 3 : 99, 1"5)免疫染色の使い方にはいくつかあるが, H-E染色標本をしっかり組織学的に読んで，それから得られた鑑別疾患を免疫組織学的に絞り込んでいくのが原則である. H-E染色標本で鑑別診断に挙がっていない疾患を免疫染色によって導き出すことは少ないからである．一つのマーカーのみを信顔
せず,パネルとして数個のものを利用していくほうがよい．よく「○○の免疫染色をして下さい」と無目的に要求してくる人がいるが,何のために免疫染色をするのかを理解しておかないとその解釈もできず,技術も時間もお金も無駄になる．そして，免疫染色の結果は必ず組織学的変化の上で解釈する必要がある．転移性の棚脳の原発巣を推定していくために，免疫染色を応用する場合，臓の抗体を使って調べるわけにはいかないから．大きくグループ分けしてからさらに絞り込んでいく必要がある．最近ではこの目的でCK7とCK20を利用することが多い(表1) また，未分化癌で上皮性か非上皮性の腫瘍かの鑑別には，まず形態像

器特異抗原を利用することがある．しかしすべててやる共同作業が必要である．

24

1I本掛'l‘新報

で分けた後, CK, Vimentin, Leukocyte common
antigen (LCA), S-100の4種を第1次パネルとした診断へのアプローチの仕方が行われている．

原発不明癌の原発巣の推定を依頼する場合．まず病理医に純粋に組織像を読んでもらい，次に臨床像を突きつけて一緒に検討し，必要とあれば特殊染色，免疫染色を行う．また，それでも推定できない場合には、どうすれば原発巣を明らかにしていくことができるのかをその過程から導き出し

No. 3898 ( 1999年1月9日）

’ 病理組織診断一医療の現場におけるその役割と指筬
7

癌のいろいろまなべ としあき真鍋俊明/川崎医科大学病理学教授

図1 表皮内悪性黒色雌 表皮内全噛にわたって明るく既窟な細胞質を持つ細胞が存在している 大小さまざま，不整な形態をﾉ(す細胞の集まり" neSt..がみられる．呉皮内には黒色脈細胞はない．このままの状態では転移能はないが，放俄すればやがて浸潤し，1擬移していく

もう15年も前になろうか､私が検鏡室で顕微鏡をみていると，技師の一人が組織標本を持ってやってきた．ある恩者さんの足の喪に無色斑があったので某整形外科で切除し，そこの病理検査室で悪性黒色腫という診断がつけられた．大慌てで外科医が「悪性黒色Imなら脚を落とすべきか」と

い抗疵剤があるというので、その場合はこの抗癌剤を手に入れるようにするといい」と伝えてもらうようにした．
現在では日本病理医協会・日本病理学会のコンサルテーション・システムが確立されているが．当時はセカンド オピニオンを求めたり．病尋ねたそうである．返事は「黒色1mならそういう理診断のコンサルテーションが簡単にできるようことになるでしょう」ということであったという．

な風潮ではなかった．結局、主治医は脚を切断せず．経過をみていったそうである．5年経った時に「患者さんが元気に歩行している状態をみる

不安に駆られたその主治医はその病院の病理の技師に，他に相談できる人はいないかを尋ね．うちの技師を介して標本が私のところに廻ってきたのである．

標本をみると，表皮内に止まる悪性黒色腕で．
真皮乳頭層にメラニンを含むマクロファージがみられるものの黒色腫細胞はなく，明らかな浸潤はないと判定される「これは浸潤のない黒色腫だから脚を切断する必要はないよ．十分に切除されと，あの時脚を切断せずによかったと思っています」という主治医からのメッセージを頂いた．その後連絡はないが，再発なく経過しているものと思う．

◎

最近､“がんもどき理論"なるものが世間を賑わせている．ここではその論争に加わるつもりはなているし．他の切片をみても同様か，あるいは浸潤の判定が困難という程度であり．なお心配というのなら鼠径部のリンパ節を生検し，また，他の臓器を検索して転移のないことだけを確認しておいが．がん(以降，癌と記載させて頂く）の悪性

けばいいのじゃない．すでに転移があれば切断し色服(malignant melanoma in situ)の状態でても無意味で．患者さんの日附生活(現在でいうQOL)が不便になるだけだよ．今では比較的よである（図1）．しかし，この状態にあっても，度は実にさまざまであることは指摘しておきたい．上述した悪性黒色腫でも，表皮内で発生し，そこに止まり真皮に浸潤していない表皮内悪性黒は転移能はなく，生物学的には良性腫瘍と同様

25

図2

子宮頚部の中等度異形成( moderate

dysplasia )異型細胞が扁平上皮肘の下23を占めている．上屑ではkoilocyteと呼ばれる大きな核周囲の紙輪を持つ表届ないし中間細胞がみられる．ヒトパピローマウイルス(HPV)の感染を示唆する所見である．

図3

子宮頚部の表皮内癌(carcinoma insitu)．細胞質に乏しい異型細胞が届平上皮層のほぼ全層を占めている 基底膜を破っての粘膜固有層への浸潤はない．

本質的には悪性腫瘍であり．放置すればやがて浸潤し転移していく．浸潤が始まると．その細胞 つまりIMI葉系の細胞に由来する肉腫があ

転移能は浸潤の深さ(深達度)が深くなるほど高くなる．その他の癌も同様の態度を示すものが多い．

が一般的である．異形成病変では．上皮厨下部早期発見・早期治療が大切とされるのはこのためそして強い異型性変化を示すにつれ上皮届全届をである．ただ．その程度は各癌の種類によっても少し異なるし，その種類や発生部位によって治療方法が異なるため．それぞれ個別的に理解しておく必要もある．臨床医も病理医も．また一般市民
もこの事実はよく理解しておくことが大切である．
異形成(dysplasia)という言葉がある．元来，個体発生の途上で生じた形成異常・形態異常を指す用語であったが，最近では細胞の大きさ，形
態 配列の異常や核の大きさ．染色体などが正常と異なる形態を示す状態を表現する言葉として用いられることが多く．この病態は一般的には前掘病変として捉えられる傾向がある．はじめは子宮頚部の病変に対して作られてきた概念であったが，その後いろいろな臓器でこの言葉が使用されてきているのが現状である．
癌には，上皮細胞からなる癌腫と非上皮系の占めるようになる．この全届を占める病変を上皮
内癌(carcinoma in situ ; CIS)といい．最表届にまで達しないものを異形成と呼び分けることが多い(図2．3)．全届を占めるようになるとやがて浸潤が起こってくるため，描の発生進展は異形成から全層を占めて初めて柵となり，上皮内柵が起こる．そして浸潤を示す本来の描になるという26

る．この異形成は上皮系細胞に対して使われるのに軽い異型性を示す変化から，やがて中等度の．

のである．

この考え方には．はじめから反論があった．
Stoutは．癌細胞が1つでもあればそれは猫であって．全層を占めるようになって初めて柵になるというような馬鹿なことはないと主張していた．
また．G6PDのisozyme AまたはBの遺伝子がX -chromosomeにあり．女性では2個あるX-

chromosomeの片方がブロックされるという特徴を利用してのモノクローナリティの検索

肉卜
由

‘勺

図4 子宮頚部の病変．ほぼ全〃iが異型細胞で占められている．しかし、下肘では細胞質の乏しい細胞が，上層では比較的細胞質に富む細胞が．そして最表肘には表而に平行に走る扁平な細胞が認められる

表皮内癌？

商庇災形成？

はたまた浸潤柵？

この写真をみる限り．細胞学的に、そして上皮厨内での存在範囲から判定すると．異形成の概念の中に入れられる病変とせざるをえない．この領域では粘膜間右脳への浸潤はみ
られない．

図5

図4と同．症例の刺拡大写典．粘脱固有層にはおびただしい数の脇甥胞巣が認められ，深部にまで浸潤していっているのがわ
かる．浸潤性の癌であるからも異形成は服甥であるとの結論が得られていしかみつからない例や異形成と同じ形態の浸潤棚たにも関わらず，このような理論が認められてきが存在すること（図4～6）が明らかとなってきていたのである．

力の不確実さもあった．つまり，この異形成の度たことの他に．高度異形成と上皮内描の区別が難しく、細胞診検査のために表屑をこそいだ後に生検をすると最表層がないために両者の鑑別が本合いや，正常．過形成などの状態における形態的

質的にできないという欠点があることに気付いた

変化の間には隔絶した差述があるわけではなく，からである

現在の認識力からでは巡統した変化として捉えられ，その区別が付かないからである．猫か癌でないのか区別を付けがたい灰色の状態があるために，それを表現する言菜としてこの言莱が亜宝がられてきた側而もある．わからないということを性の癌も異形成という言葉で表現しようとする傾向がある．この種の猫は転移することがほとんどないという理由からである．未だにこの言莱が存続するのは臨床的取扱いのためである．イギリス

わからないと紫直にいわず，異形成という言葉での病理学者Morsonの言莱であるが，「このよう世き換えたところもなきにしもあらずなのである したがって．この異形成という言莱には．真の悪性肱揚で悪性腱の低い病変と，疑わしいが悪性と自信を持って診断できない痛変が含まれるこ的には癌であると認識されるようになってきていな癌を癌と呼ぶと外科医が全部採ってきて過剰治療(overtreatment)となるからである」という．
しかし，ものの本質とその取扱いを混同してはならないと思う．過剰治療が多くなるからといって真実を覆い隠すのではなく、真実を述べるとともに．その拡がり方によって腫鵬の生物学的態度が異なり．治療方法が異なることを人々に理解してる．それは，浸潤した柵の周囲粘膜に異形成だけもらうことが大切である．

この理論が支持を得ていた背景には人間の認識とになったのである．

最近では．次弗にこの前者に属する病変が本質

腸管系の類似病巣では，粘膜内に止まる没潤27

図4と同一症例の中拡大写真．I波

図71つの猫組織の中に．いくつかの汎なった形態 分化方層内のﾙ､瘍判l胞と粘脱固有踊内の細胞形態は類似している．浸潤性に燗殖する異形成病変？ この言莱そのものが異形成の定淀に反する．形態的には異形成であっても，

図6

向．分化狸度を示すものがある．このが真の左側には乳頭状の腺癖が．右側には角化を示す城平上皮蝋がみられる 症例はIIIjの腺扁平上皮棚である．日本肺棚学会の雌準では．腺棚．l,i･ド

それは浸潤癌なのである

11fめるものを腺硫平上皮棚( adenosquamous cnl･cinoma )とし

ヒ皮蝿のいずれの成分もが，少なくとも脆揚全体の20％以上をている．

先日．ある保険会社の人と話をする機会があった．その会社では皮膚のボーエン病を含め．上皮内癌でも揺保険が降りるそうである．しかし．臨床医が，上皮内癌やポリープ状の粘膜内癌のある患者に対して癌の告知をせず．他の部位に癌が発生し、保険請求があってからチャートを調べ直させてもらって初めて以前に癌があったことがわかった事例があった．その場合．最初の癌に対してはもう癌保険を請求することができないという
医師の告知義務違反にも当たる行為で．インフオームド・コンセントが叫ばれる今日．避けてもらいたいことであると強調していた．糖神的に想者
きんのことを慮る行為が，経済的に．さらには精神的に患者さんを苦しめることにもなりかねな
い．癌にはいろいろな悪性度のものがあること．
それぞれに予後・取扱いが違うことを医療供紛者
側も受給者側も理解し、対応する時期にきているのではなかろうか．

そのものの持つプログラムされた方向へ向かって分化していくが1つの柵組織で分化の程度が異なったり．共通の母細胞が棚化したために、いく

つかの違った方向への分化を示す棚もある(図7)．
したがって．例えば大きな桶組織の-.部を生検してくると腺揺のみがみられるが．全体を採って綱くると刷平上皮棚が主体を占め．扁､F上皮柵と診断されることもある．

このように1つの臓瘍の中にいくつかの災なった分化を示す部分が存在する蝿をどのような名称で呼ぶかの基準はそれぞれの規約によって述う
し．検索の仕方によってその削合が異なってくることもあるため．その診断名が場合によって腿なってくることが起こりうるのである．病理医が服甥の診断名の後に採取方法を記戦するのは．この意味を含めている つまI),「採取方法によってその信頼度が遮ってきますよ」ということを付記◎しているのである．この点も病理医 臨床医とも癌のいろいろといえば，生検時と摘出材料に対に理解しておかねばならない点で．分類上，取扱い上の問題点を含め．相互に話し合い．理解しする診断が異なることがあり．病理診断の正確さが疑われるという声を耳にすることがある 癌の28

形態は実に而白いもので,1つの細胞に1I1米し，[1本盤.j|＃新報

合っておく必要がある．

No.3903 ( 1 999年2月13II)

病理組織診断

医療の現場におけるその役割と指蔵

8 肺生検組織の読み方
一正常構造の理解と臨床像との対比の大切さ
まなべ としあき真鍋俊明/川崎医科大学病理学教授

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阜巴

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馬 凸 “６尺

吟酢画、Ｄ鉾」』》螺》轍恥蝋酬，一

●訓

Ｐ

騨緋騨

噸欝噸輔

沙

図1 経気管支的肺生検で採取された組織片のl o (H-E染色標本)．辺縁部に肺胞柵造がみられる．中央部には不明瞭ながら円形の淡い赤紫

図2 図lの拡大写真．病変部を強拡大でみると．
その構造の認識が困難である．しかし線維化と慢性炎
症細胞の浸潤がみられ，病変は炎症性疾蝋であること

色の領域がある．ここが描変であるがわかる．

今まで7回にわたって病理医の仕馴を総論的に

紐織学的検査に提出された材料は, 3mm大の紹介してきた．この回からは，どのように病理紐

けた20日後，上顎拡大切除，頚部廓澗 遊
離筋皮弁による再述術がなされた．術後25

肺組織2個である．両者とも同様の組織像を示しているので，ここではそのうちの1個を提示する．
病理医が組織をみていく場合．まず提出臓器，病変の有無の確認から始める．それは，材料がこの患者さんのものか，そして適切に病変部より採取されてきたものかを判定するためである．本例の場合，組織片辺縁部に線状，網状の柵造がみられ肺胞構造と思われることから，硴かに'lli実賀を採取してきていることが確認できる（図1)．切片
中央部ではこの肺胞柵造が不IﾘIIMfで．全体的に淡い赤紫色の境界不明瞭なほぼ円形の傲域がある．

H 1:1に38℃台の発熱をみた．胸部単純X線

正常の櫛造と異なることから．ここが摘果である

写真で異常I職影がみられ，この頃から咳嗽，
呼吸困難を来すようになり．胸部異常影も増強したため、術後43日目に経気管支的肺生検ことがわかる．

織像を読み解いていくかを実例に則して述べてみたい．最終的病理診断へのアプローチの仕方については，本連戦の第1回[第3876号(1998年8月8日発行)36頁］に述べたのでご参照頂きたい．
症
主例：72歳，男性
訴：咳嗽，発熱，呼吸困雌

現病歴：3カ月前，左上顎洞の刷平上皮猫のため放射線振法(50 Gy)と5-FUによる化学疲法を受がなされた．

検査所見（術後28日目) ; WBC12.900 (桿状核球100％,分葉核球75bO%). CRP31.7"g/m@.
血液ガスpH 7.485, PaCO2 35.1. PaO2 57k 7 .

次に．それがどのような病変であるのか．そして肺の構造の中のどの部位にあるか(局在）を調べていく．いい換えると組織の韮本棚築像，ここでは肺胞樵造がどうなっているかを碓溜しながらみていくのである．図1をよくみると，病巣周囲の肺胞構造には圧迫され虚脱している所はなく．

29

図3 elastica van Gieson染色．螺く染まっているのが弾性線維で．赤いのが膠原線維である．

黒く分枝する線状物があるところが既存の肺胞壁で．その榊築に異常はない 痛巣は肺胞，肺胞管腔に存在している．

図4

図3の拡大写真．厚い弾性線維で不規則に囲室れたところが呼吸細気管支に近い訊域の肺胞管に当たる．病変は細葉の中心圏に存在し‘線維化組織はポリープ状に気腔内に突出している．膠原線維は厚く、不規則に配列し、中央部には細胞成分を混じている．

この病巣内にもピンク色の線状，網状の櫛造が斌域よりも淡く太い弥性線維の束がみられる．し存在しているのがわかる．肺胞椛築をそのまま残かも．それはところどころで離開している．

して‘肺胞腔内に病変の主座があることが推測できる

この所見は．この領域が壁の一部に肺胞を有す

しかも．この中には紫色で小円形の点状物

る呼吸細気管支，あるいはそれに速続する細葉中(核)が多く散見されるため，リンパ球などの炎症

枢部のﾙli胞管の壁の辺りであることを示している．
ll'li胞管の盤では呼吸細気管支から遠ざかるほど壁細胞の浸潤を伴う炎症性病変であると読むことができる．拡大を上げてみると（図2)．かえってその基本構造をみることが難しい．どうも)l'li胞の壁と壁の間．つまりⅢli胞腔内にピンク色の線維組織と，それを取りI)llむようにあるいはその中にｲ'1らかの細胞が入り込んでいるようである．
病的変化が強く，H－E染色標本ではlil定が困難な場合は, elastica van Gieson (EVG)などの弾性線維染色を行うとよい(図3．4)．図3をみると肺の基本椛造がきれいに保たれているのがわかる．

は弾く，リlii性線維のRは少なくなるので，細葉内のどの領域をみているのかはこの所見によって推定することができる. H-E染色ではわからなかったﾙliの柵造が，この染色によって これほどにIﾘjらかにされてくるのである

この標本でも左右の辺縁部にやや斜めにi世線状に走る領域がみられ，小紫l111紬合繊と思われることから．病変が呼吸細気管支に近い所，つまり)l'liの細葉（ないし小紫)中心I間に存在すると判断できる腔の拡張や壁の破壊もない．無くやや波打った線

このように揃変の分布を把握することは．肺炎状のものや環状のものが弾性線維で．前者がlli胞壁の弾性線維，後者が血管の弾性線維である．この染色方法では膠原線維は赤く染められる．図3

症性疾胆を考える場合．特に施要である．細葉中心圏の気腔に揃変が存在するということは，病的起点が経気進的にやってきたことを強く示唆しての組織片中央部．その拡大像である図4には他のいるからである．

30

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図5

表1

気腔内ポリープ状線維化巣の形成過程

気腔内性ポリープ状線維性肺炎の組織像を示す疾,IM

1，器質化肺炎(特発性から腫婦周囲の非特異的なものまで含まれる）
2 閉塞性細気管支炎・器質化肺炎(BOOP )3．過敏性肺炎
4．薬剤性肺炎5・じん肺症
6．膠原病・血管炎群

7．器質化期のびまん性肺胞障害症候群/急性間買性肺炎(器貿化期）
8．特発性肺線維症(問質性肺炎）
9．組織学的に類似する鰹潟性疾患(腫癌細胞の肺胞腔内増殖）

本例では，肺胞管腔と肺胞腔は赤い色合いで埋め尽くされているようにみえる．このことはこれ

らの気腔が線維化巣で置き換えられていることを意味している しかも．もっとよくみると．黒い
弾性線維と赤い膠原線維の間，つまり肺胞壁や肺胞管壁と線維化巣の間には裂隙が存在し、いまだとが多い．細梨中心性に病変が拡がっていることを考えると，これらの中でも前4者がまず組織学的に鑑別すべき疾魁となる．
薬剤性ﾙli炎はいろいろな組織像をとるが，一般に病変はびまん性に拡がり，Ⅱ型上皮細胞の軽い異型を伴う脈大を總め．好酸球やリンパ球の浸潤に細い気腔が残存していることがわかる．邪実，をみることが多い点で考え雌い、過敏性肺炎(別病巣辺縁部(図4の右)をみると．線維化巣の一部

名，外因性アレルギー性細気管支胞隔炎)では．
呼吸細気管支l'li胞箔:から肺胞雛にかけてのリンが肺胞管壁に付蒲しているものの．肺胞管腔に浮遊するようにポリープ状に存在している．これが本例の線維化病巣の特徴である．これを気腔内ポ
リープ状線維化巣．一般にはMasson bodyとI1乎
んでいる このような病変は､肺胞管の上皮が完
次的に一部障害され，既に腔内にあった謬出物を器質化したか，一次的に上皮が障害され脱落し，

ここを起点として鯵出物が出て．やがて器質化されたという病的過程が想定される（図5) いずれにせよ、組織学的診断名は気腔内性ポリープ状線
維性肺炎ということになる．この現象は非特異的であるが，表1に挙げたような疾魁でみられるこパ球没潤がもっと破く．肉芽胆の形成，腔内の泡沫細胞の存在が目立つことから，これも考え難い．
BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneu.
monia )には特発性，稚性蒸気や感染によるもの．
膠原病に伴うものなどがある いずれも呼吸細気管支腔にもⅢli胞管腔にもポリープ状の線維化組織が存在することで特徴付けられ，気逆のIW塞があるため，末柵の気腔内には泡沫細胞が充満する
この橡は本例にはない．節者らの経験では，特発性のBO OPでは線維化巣は粘披洲で均-9炎症細胞の没ilMIは少ない．器賀化（慢性) )l'li炎を含め、

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側図6 胸部単純X線写真．両側に広がる辺縁優位の浸潤陰影がみられる．右上葉の隆影には

図7

胸部CT写真．胸部X線でみられたのと111じょう

な辺縁優位な陰影がみられ，その濃度は尚< I'li胞腔内病変と考えられる また、内部に細気管支，気管支の枇造がみられ，細気智支を中心とする病変が融合して，塊

air bronchogramが認められ，ところどころ線
状影もみられる状の没澗影を形成していると読める これは組織像の読
みとほとんど同一である．まさに あの小さな生検材料
はlli全体の病変を反映していたようである．

感染後の変化では線維化組織には膠原線維が多く，
しかも不均一に分布し，慢性炎症細胞の存在も線
維化巣中央部に目立つ．

までが組織像から窺えることである．

これらの特徴から判断すると，膠原線維に富み

ここで．X線像や臨床所見と対比し確認する必要がある.X線的には（図6･7),右上葉を中心に．両側辺縁優位に浸潤影，つまり肺胞腔内に病不均一で，中央部に細胞成分に富む線維化巣を形変のある肺胞性陰影がみられる．いわゆるair

成する本例は，感染症後の器質化肺炎の可能性がbronchogramもみられる これらはすべて組織学高いといえる．したがって，これまでのところ．
組織像から推測される病態は器質化肺炎である．

的変化を説明している．呼吸器内科医の読影では薬剤性肺炎，器質化肺炎，特発性のBOOPの可能性が考えられるということであった しばらくしこう考えると．発熱，咳嗽，CRPやWBCの上昇の説明もつく 呼吸困難があったとのことなので かなり広範に病巣が拡がっているものと推測される．

て喀淡からStaph. auleus, Cblynebactemlmが培養されたとの報告があった．最終診断は器質化肺炎ということになる．

治療に関して，組織像から提言できることはあ◎るのだろうか．この標本では．既に急性炎症細胞

臨床医学が進歩してくるに従って より小さい
材料が生検され，組織学的検査に供されるようになってきた．病理診断をつける者にとって．そのの浸潤はないため，生検材料で全体が反映できると仮定すれば, CRP. ESRを参考にするものの．
既に抗生剤を使う必要は少なく，むしろステロイ

ドを使用すれば，線維化組織を消退させ．陰影の改善やPaO2の改善を早めることができると期待小さい材料から病変の全体が推測でき，確診に至るのかとの疑問がつきまとう．肺生検組織を解釈場合は特発性のBOOPに比べてその効果は遅く，する場合にはX線の読影が必要である．それは，あたかも臓器の肉眼観察のようなもので．臨床像とともに肺病変の病理組織所見の解釈には不可欠のものである．内科医 放射線科医，病理医の共同作業は肺生検組織の正しい理解にとって重要と陰影の消退が多少遷延化する傾向がある．ここいえる．

される．ただ，これほどにEVG染色で赤い完成された線維化がある場合，しかもフィブリンの析出を基盤としたような不均一な膠原線維化を示す

32

日本醤耶新報No. 3908 (1999年3月20 n)

病理總識諺聯蕊鐵難瀧讓繕蕊艤慧灘鐵鐵籍

9.皮虐生検組織の読み方
皮層病変による内臓疾患の推測と治療への指針
震なく としあき真鍋俊明／川崎医科大学病蓮学教授

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図1

摘出された1餓荊の肉|股写真．腫瘤は多結節性で硬く、削而は灰白色にみえる．

目は心の窓とよくいわれるが，皮膚も内臓疾患の窓といってもよい程に，内|蝋疾患に伴っていろ
いろな変化を示すものである．今回は，皮間に発生した稀な炳変から慢性腎不全の状態を推測し治療への指針を与え得た症例を提示し，病理診断を ．ドした後に病理医がどのように考え，その情報を提供していくかを紹介してみたい．
症

例

現病歴

48歳，男性
3年前より仙骨部に6cm大の腫瘤があった．
皮間表而や深部組織との癒着はない．腫瘤は分葉状であるが境界明瞭で，皮腐讃瘍もなく，痛みもない．

上述のように記赦された標本が提出された．
6×7cm大の4つに分葉した腫瘤(図1)で，白色
で線維性に硬い．数個に分制し組織学的に検索した．組織学的には真皮を少し巻き込みながら，
主に皮下脂肪織内に分葉状，多結節性に融合し，1つの塊を形成する揃変が存在する（図2)．腫瘍(新生物）ないし肱揚類似病変である．弱拡大でみると小結節は濃いピンク色で無椛造な物質から

図2 組織切ハ･のルーペ像．比較的境界明瞭な腫瘤を形成している．脈甥（新生物）ないしは炎症や代謝障害などから生じる11甥頻似瓶変を示唆する像である．

なり,1勵板状の椛造を示すところもある（図3).
細胞成分はほとんどない．新生物とは異なる腫瘍
類似病変の可能性が高い．巾拡大でみると，同様の物質は脂肪織のI:|』にも拡がり，脂肪細胞を取り巻くようにも存在している（図4)．硝子化した膠原線維というよりもアミロイドのようである．
このように皮下脂肪織内に均一で，硝子化したような線維化組織からなる結節を組織学的にみた
場合には紬節型アミロイド症（アミロイド腫瘍)，
弾性線維腫，脈瘍様石灰化症が主な鑑別疾患となる．弾性線維|瞳では小さな花弁のような，辺縁
鋸歯状ないし円形の球状体(毛虫糸体; chenillebody)がみられる．観察が困難なことがあるため弾性線維染色を行う必要もある．腫瘍様石灰化症では噸粒状で紫色に染色される沈着物を認め，
周lmIには多核巨糸lll胞がみられたり，線維芽細胞の墹殖がみられる．これが病理医がH－E染色標本でこの組織をみた時の診断へのアプローチの仕方であり，鑑別のやり方である．そして，こう考
えていくとこの中ではアミロイド症が第1選択として考えるべき疾臘となる．

33

図3 腫揃の弱拡大像.小結節は濃いピンク色
で無構造な物質からなっている ここでは購板状にみえたり噸粒状にみえるところもある．小結節内‘間質と思われるところはともに細胞成分に乏しく、服甥類似病変をより考えさせる．

図4

服瘤の1'1拡大?j:真濃いピンク色の無構造な物質からなっている．同様の物衝は周囲の脂肪細胞を取り州むようにも存在している．
アミロイドを思わせる所見である．

アミロイドの確認のためにはいろいろな特殊染由来するものが多い．いわゆるAL typeのアミ色があるが,よく使われるのがコンゴーレッド染色
ロイドである．コンゴーレッド染色を行う時に，である‘本例をこの染色法で染めると燈黄色に染
そのまま染色するものと，過マンガン酸カリで組色され(図5), 11ii光をかけると緑色の複屈折性を
織切片を処理した後に染色するもののili背を利用示す(図6)ため，アミロイドであることが確認さすることが多い．前者で陽性でありながら後者でれた．弾性線維染色では，弾性線維の増生や上述
陰性，つまり燈黄色に染色されないと，それはほの球状体の存在は認められなかった．以上のこと とんどがアミロイドA (AA)蛋白Ij･l来のものとから皮下の結節型のアミロイド症と診断できる．
いえるからである．
皮膚領域に発生するアミロイド症には苔癬型，
現在では多くの種類のアミロイド蛋白に対して斑状，結節型があるが，斑状のものが- ･-番多く，抗体が作られているので，免疫組織学的にどのア結節型のものは稀である．アミロイド症はアミロ
ミロイドからなっているのかを正しく調べられる．
イドと呼ばれる線維が組織内に沈着してくる疾患 このため，最近では過マンガン酸カリ処理を行わであるが，今ではアミロイドには実にたくさんの ない施設も多い．免疫組織学的に調べる場合は種類があることが明らかにされている．皮膚の結他の可能性をも考えて代表的なものをパネルとし
節型アミロイド症は免疫グロブリンの軽(L)鎖に て使っていく．
アミロイド線維に共通して

34

図5 コンゴーレッド染色．この物質はコンゴーレッド染色で燈黄色に染まっている．アミ
ロイドである証拠である．

図6 コンゴーレッド染色．偏光をかけると
図のように緑色にみえる．アミロイドであることが確信される．光は360.の方向に走る波の集合と考えることができる．偏光板はいわば細いスリットが並行に入った格子のような板で，光を当てるとある一定方向に走る光の波だけが通過する．2枚の偏光板をスリッ1,が同一方向へ向くように重ねると，当てられた光のうち1枚目を通過した波は2枚目も通過してしまうが，偏光板の向きを変え，スリットが直角に交差するようにしてやると光は全く通過しない．今この2枚の偏光板の間に，ある物質を入れると直角に交差するように配置した状態でもこの物質のところだけ光が通過することがある．この物
質を偏光物質という．アミロイドの場合は緑色の偏光を呈するのが特徴である．

みられるP-component, AA蛋白，免疫グロブリ
ンの軽鎖(AL), 62-ミクログロブリン(62MG) ,プレアルブミンなどが-一括して用いられることが多い．本例でもいくつかの抗血清が使用された．
その結果, 62MGなるものがこのアミロイドの成分を構成していることがわかった．最終診断は

6 2MGによる皮下結節型アミロイド症である．
しかし，診断がつけば病理医の仕事が終わるわ
けではない．このアミロイド症は腎不全の患者で血液透析を長期にわたって受けている人によくみられる．提出された病歴にこの記載がないので，ここまでの結果が出た時には，主治医に連絡を取って腎不全と血液透析施行の有無を問合わせる必要がある．我々の問合わせに対して「依頼紙内には書きませんでしたが，よくわかりましたね」とのお褒めの言葉を頂戴したが，もしも免疫染色をせずに限局性の結節型アミロイド症として診断を返し，臨床医がこの種のアミロイドと腎疾患の関係を知らなかったとすれば，後日問題となっていたかもしれない．本症の進展は患者の生命にとって危険だからである．

腎不全の治療として血液透析を行うことも多い．

62M Gは組織適合抗原を構成する2本鎖のうちの軽鎖で，正常状態では血中に放出された後，腎臓を介して尿中に排泄される．腎不全状態になると尿中に排泄されず，しかも腎透析膜を通過しな
いため，まず血中に増加してくる. 62MGの血中濃度の正常値は0 7～2. 0mg/@であるが，本例では22.8 mg/@と増加していたことがその後報告されてきた．血中に増加したβ2MGはやがて

35

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図7 62MGに対する免疫染色．褐色に染まっているのがβ2MGである．

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図8 慢性腎不全で長期血液透析を受けていた59歳の男性にみられた全身性アミロイド症の胃の病変で，呈示症例とは別症例である．胃は肥厚し，硬く，漿膜面は筋肉線維に沿っての沈着のため黄白色さざ波様にみえる．免疫染色の結果, 62MGであることが証明されている．

組織に沈着してくる．マクロファージが貧食し，しかし，注意すべきは，本例では腎不全で透析

これを分解しようとするが，うまく分解できず，をしているため，血中のβ2MGが高くなっておやや変化し凝集してβ一波型構造と呼ばれる柵造

り，どこにでも沈着しうる状態にあるということをたくさん有する線維を形成するようになる．これがアミロイドと呼ばれる線維の1つなのである．

である．否，もう既にいろいろな臓器へ沈着し始めている可能性も高い．したがって，この事実を臨床家に知らしめ，これ以上の沈着が起こらない
ように予防措置をとってもらうよう注意を喚起す

この6一波型構造という格子状の術造の中にコンゴーレッドの色素が入り込み定着するために，この染色法で|場性となるし，また，偏光性という特る必要がある．最近では吸着カラムを利用して血性を示す．アミロイド症がβ線維症（6－fibrillo-中の62MGを除去することもできるし，腎移植sis )と緯名されるのはこのためである．
この蛋白はいろいろな組織に沈着しうるが，骨・関節に沈着することが多く，報告によれば10年間の透析歴の患者の約20％，20年間では45％に手根管症候群が，80％にアミロイド関節症がみられるという．その他，内臓への沈着も58％の症例でみられ，心筋，肺，肝，腎，胃・腸管（図7）での報告がある．調べてみると，皮膚への沈着例は本例を含めると12例あり，そのう
ち8例が結節型である．一説によると，機械的な刺激があるとその部位にコンドロイチン硫酸などのプロテオグリカンが増加してくる．このプロテによっても軽減されることが知られている．
◎

冒頭で，皮膚病変は内臓疾患の窓でありうると述べた．いろいろな疾患で，内臓病変があるた
めに皮膚病変ができたり，何らかの原因で皮膚と内臓に同時に，あるいは異時性に病変ができることが知られている．それを研究することによって，
何故そのようなことが起こりうるのかが明らかにされてきたものもある．一方，日常業務遂行の上では，このような事実を踏まえ，その知識を利用して，病勢の軽減を図るようにしたり，関連病変の早期発見やそれを未然に防いだりする等の予防措置を講じるように働きかけなければならない．
オグリカンにβ2MGが結合しやすいため，機械的障害を受けやすい関節などにこのタイプのアミ ここまでのことができて初めて病理学的検査が終ロイドの沈着が起こりやすくなるのだという．仙 わったことになる．
骨部も座ったり寝たりした時に絶えず多少の挫滅
病理組織診断を正確に早くつけることと，疾患を受けやすい．そう考えると本例でこの部位に病を知りそれに対応できるように迅速に動くこと，変ができたことの説明がつけやすい．上述の報告
これも組織診断に携わる者に課せられた任務の1例でも瞥部にできた症例が多かった．

36

日本醤事新報つであるといえよう．

No. 3910 (1999年4月3日）

’ 病理組織診断
10

医療の現場におけるその役割と指筬冑生検組織の読み方
一腫瘍の成り立ちと反応組織の構造の理解
まなべ としあき真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

図1 径3mm大の組織片．妓外j闇は赤紫
色の入り組んだ線状榊造物で縁取られ，下部|Ⅲ質Iﾉﾘにある円形から細長い符状となった構
迭物へと続いているようにみえる．この所見から，粘膜筋板はIﾘIらかでないものの，胃腸管等の粘膜であることがわかる．外方へ突出する絨毛の柵造はなく，粘膜下部には小さい腺管が集合してみられる．分枝単一管状胞状腺であるので，臓器は間といえる．明瞭な壁細胞の色合いを示す胃底腺の構造もないので．前庭部から採取されたものと確認できる．

図2 病変部にはリンパ球様細胞が密に占めている．不幡な小さい腺管が散在し，数個の細胞巣や孤立性の細胞も認められる．細胞質は好酸性でやや赤くみえるものもあれば，空胞状で核を圧排，偏在させたものもある．
後者はいわゆる印環細胞様である．上皮細胞であるが．棚細胞とはいえない．

癌にはいろいろある．中には炎症性，反応性の病変を基盤として発生してくるものもある．このようなものは，初期には癌とも癌でないともわ
からないので，境界領域とか灰色領域(gray zone)と呼ばれ，病理診断を下す者にとっては悩みの種となる．一方，正常では存在しない構造が，反応性に形成されてくることがある．その構造を知る
ことによって生体内の機構をよりよく理解したり，病変の成り立ちを明らかにすることができる
ことがある．今回は，そのような病変の例として
冑のリンパ腫を取り上げ，病理医がどのように考え、診断していっているかをお話ししてみたい．

症 例
主 訴
現病歴

60歳，女性心衝部捕
以前よりベーチェット病にてプレドニゾロン

5mgを3～10日間服用することがあった．
2週間半前より心窩部に痛みが出現してきた
ため消化器内科を受診．胃内視鏡検査にて，前庭部の前確から後壁にかけてほぼ全周性に
粘膜の凹1nlが日立ち，毛細血管が拡張しているような発赤がみられたため，胃癌ないし腺腫の疑いとして3箇所より生検した．

組織片の1つ(図1）をみると，胃前庭部から採取された標本であることがわかる．健常状態では

37

図3 リンパ球様細胞は時として腺符の一部を破壊したり，上皮細胞間に侵入，介在している．
いわゆるリンパ上皮性病変である．慢性W炎でも胃リンパ腫でもみられる所見であるが，これほと強い変化を開炎でみることはほとんどない．

図4

リンパ球様細胞は小型から中等大の大きさで，くびれた核を有し，胚中心のcentrocy teに類似してみえる．細胞質は比較的豊富で，透明に抜けているため，核同士はある程度の距離を保って均等に分布しているようにみえる．細胞はいずれも同様の形態を示し，シート状に期殖している．

胃の小窩はだいたい均等に分布しているが，この標本では小窩と小窩の間が不均一で，大きく開いたところがあるので，ここに病変があると気付
く．濃い紫色に染色されていることは，細胞質の乏しい，ほとんどが核からなる細胞，たとえばリンパ球や未分化な癌細胞によってilTめられていることを意味している．小さい生検標本では全体像がみて取れないが，境界不明瞭でびまん性に広がる病変と推定でき，炎症性疾脳か，あるいは腫瘍性疾患とすれば強い炎症反応を伴うものか炎症|淵II
胞由来の腫瘍や未分化癌が考えられる．
中拡大でみると（図2)，弱拡大でみた腺管には異常はない．この紫色の領域が多数のリンパ球の浸潤巣からなっていることがわかる．しかし，ところどころに不整な小さい腺管が散在し，細胞質が空胞状で核を圧排，偏在させた，いわゆる印環細胞様細胞もみられる．よくみると，リンパ球は時として，腺管の一部を破壊したり，上皮ﾎlll胞間に侵入している(図3)．リンパ球様細胞が密に存在するところでは(図4)，細胞はリンパ球としては少し大きめで透明に抜けた細胞質を有している
ため，核はある程度の距離を保って均等に分布してみえる．しかも軽度のくびれを示す核を有す
る，いわゆるcentrocyte-like cell (CCL cell)か

印環細胞癌に慢性胃炎や悪性リンパ腫を伴ったもの，悪性リンパl匝そのものが鑑別疾患として挙がってくる．印環細胞癌では癌細胞は残存小窩の間をびまん性に広がる傾向がある．しかし，印環細胞がみられるからといって，それは必ずしも癌細胞とはいえないし，また上皮細胞であるというわけでもない．崩れた非腫瘍性の胃小窩上皮や，リンパ肱細胞や悪性黒色腫細胞でも印環様にみえるものがあるからである．前者は特にMALTリン
パ脳とか辺縁屑B #lll胞リンパ腫と呼ばれる病変に伴ってみられることが多い．
鑑別に際してまず注目すべき点は，これらの細胞が粘膜上部(小窩部)やリンパ球浸潤巣だけに限局しているか，好酸性の細胞質を有するものがあ
るか，核異型がみられるかであり，次にリンパ球が上皮l簡内に侵入しこれを破壊した像，つまりリンパ上皮性病変( lymphoepithelial lesion ; LEL)の存在の有無，リンパ球の形態と核異型である．
こう分析していくと，この印環細胞は上皮細胞ではあるが，組織学的に悪性細胞とは考えがたい．
ここで，消化管の免疫機構とそこから発生するリンパ腫について少し復習する必要がある．消化管は常時異物に曝されており，免疫系がいつらなっている．強い核異型はない．

も発動している場所と考えがちである．

38

こうみてくると，胃炎，印環細胞癌，あるいは

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図5 再検時の内視鏡的粘脱切除標本．｜剛様のリンパ球細胞の脈揃状の増殖巣がみられる．この標本では反応性の胚中心が残存しているところが認められる．遺伝子解析でモノクローナリテイが証明され．リンパ肱と診断された．

図6

生検時組織のGiemsa染色．間小術内にピロリ菌がみられる．

しかし，健常状態で明らかなリンパ装置が存在す
るのは咽頭や小腸下部，大腸で，集合性の小結節を形成したパイエル板がその代表である．被蓋上皮層内には上皮内リンパ球( intraepithelial lym-

phocyte ; IEL)とmicrofOld cell ( M cell)が存在し，異物抗原の認識を行い，免疫系に情報を与えると考えられている．

免疫系が発動されると，粘膜にはBリンパ球の作る胚中心，暗殼，辺縁層とTリンパ球が巣造る領域ができる．辺縁層のリンパ球(CCLcell)は小型から中等大の細胞で，比較的豊富な細胞質を持ち，胚中心にあるcentrocyteの核に類似する核を有する．これらの細胞は直上の被蓋上皮間に入り込み，上皮層内Bリンパ球の集合巣を形成する．
これをリンパ上皮と呼んでいる．これらの細胞は分泌型のIgAを作るものが多いとされ，やがては形質細胞にもなる．上皮層内やその直下で産生された免疫グロブリンは直接そこで，そして粘膜で産生されたものは循環系に入り，他の粘膜部へ運ばれ分泌されるという．このようなリンパ球集合巣が粘膜関連リンパ装置，その英語名の頭文字を取ったMALTである．病理医はこれらの構造や細胞の形態に習熟していて病変を解釈していくのである．
面白いことに，胃には健常状態ではM ALTはない. Helicobacte'･ pylori (ピロリ菌）の感染等が起こると，しばしばM ALTが形成されてくる．
これを獲得性MALTという．これを基盤として，リンパ腫が発生してくることがある．このうち辺縁層に当たる部分から起こったリンパ腫がMALTリンパ腫で，厳密にいえば辺縁層細胞リンパ腫( marginal zone cell lymphoma)である．腫瘍化した細胞も母細胞の性格を模倣するため，類似の構
造や機能を示す．その1つとしてリンパ上皮性病
変が出現する．それは被蓋上皮のみならず小窩にもみられる．次第に反応性の胚中心や暗殻はリンパ腫細胞の侵入によって取って代わられ，やがて消失する．また，腫瘍細胞には形質細胞への分化を示すものも出現し，著明な場合は形質細胞腫のようになる．一方，逆に分化が悪く大型で異型な細胞からなる予後不良の高悪性度リンパ腫に移行することもある．
胃でリンパ球反応が強くみられる炎症性疾患にはいくつかある．慢性潰瘍に伴ってみられるリン

パ球浸潤巣ではリンパ施胞がみられることが多い
が，その反応様式は上述のものとは異なり，胚中心の周囲には暗殻はあるが，辺縁層の形成やLELはない．いわゆるリンパ球性胃炎では，上皮層内リンパ球は存在するが，それはTリンパ球で，リンパ濾胞の形成やCCL cellの出現を伴わない．

39

表1

円の低悪性度B illl胞MALTリンパ111Kに対.する除l%i治療前後のW生検標本の評価

grade
0

I

診
正

断

組織所見

散在性に形質細胞がみられる．リンパ濾胞は常normalない

慢性活動性胄炎

粘膜固有層にリンパ球の小集合巣があるが，リンパ濾胞やリンパ上皮性病変はない

chronic active gastritis
2

著明なリンパ濾胞の形成を伴う
慢性活動性胃炎
chronic active ga､ritis withflorid lymphoid follicle formation

周囲に暗殻，形質細胞を伴うリンパ濾胞が明瞭であるが,リンパ上皮性病変はない．

qU

疑わしいリンパ球浸潤あり，おそらく反応性suspicious lymphoid infiltrate ,probably reactive

小型リンパ球で囲まれたリンパ濾胞がある．

疑わしいリンパ球浸潤あり，
おそらくリンパ腫

CCL cellで囲まれたリンパ濾胞がある．

45リンパ球は粘膜固有層にびまん性に広がり，時に上皮層内に入り込んでいる

suspicious lymphoid infiltrate ,CCL cellは粘膜固有層にびまん性に広がり，小グループをなして上皮層内に入り込んでprobably lymphoma

いる．

低悪性度B細胞MALTリンパ腫

粘膜固有層にCCL cellの強いびまん性の浸潤がみられ,リンパ上皮性病変も著明である

Iow grade B -ceII MALT Iymphoma

Wotherspoon, A. C., et al.: Lancet｡ 342 : 575, 1993

いわゆるA型胃炎では胃体部に限局するという特性がある．したがって，これらの疾患は除外でき

よう．ピロリ菌の感染に伴う胃炎では慢性期になると反応性のリンパ濾胞ができ，不明瞭ながら辺縁層もできてくるし, LELもみられる．先述の
M ALTの形成が起こるのである．しかし, LEL
は比較的不明瞭で，漁胞間のCCLCellもシート状にはみられない．リンパ腫と違って，ピロリ菌による胃炎では好酸性の細胞質を持つ上皮細胞はほとんど出現しない．

こう考えてくるとH－E切片の上からはMALTリンパ腫と考えられ，リンパ球に異型性が少ない
ため低悪性度と分類されよう. MALTリンパ腫の診断の難しさは，反応性の状態から腫瘍への移行をどこで捉えるかということで，その基準は非
常に人為的で，検者によって異なる. Wotherspoonらは表1のように分類し，治療前後の経過観察の指標として臨床応用しているが，その韮準はまことに|慶味である．実際，本例を診断した病理医は" MALTリンパ腫の疑い”として再検を依頼している．病理医は確信が持てなければ"疑い”とし確定診断を避け，確信が得られる手段を取る
ように求める．この場合，免疫染色(CD5, CD10,
CD20 )を行うか，再生検してもらいサザンブロッ
ティングでH鎖,L鎖の免疫グロブリンの遺伝子再構成でモノクローナリティを証明するとよい．
bcﾉ2やP53を免疫組織学的に染めて予後判定に

40

H木勝率新報利用する施設もある．本リンパ腫は反応性病変を伴ったり，多中心性に起こるため，1回だけの検査では的確に腫瘍部を採取できず陰性の結果を得ることもあるので，臨床病理学的対比，繰返しの検索が必要なことも多い．本例では，内視鏡的粘膜切除術がなされ，組織学的にも（図5)，遺伝子検索でもリンパ腫であることが確認された．一方，治療方針を決めるために，ピロリ菌の有無は確認しておくほうがよい．本例ではGiemsa染色で本菌が認められている(図6)．
以前は低悪性度のMALTリンパ腫でも出血の危険から胃全摘を行っていた．1994年であったろうか，米国の友人が10cmもの冑リンパ腫がピロリ菌の除菌のみで消失した自験例と当時の米国での治療方針を知らせてくれ，筆者らの施設で紹介したが，初めは賛同が得られなかったことを思い出す．現在では菌の存在する低悪性度例ではまず除菌治療が第1選択となっているが，その取扱いにはなおも慎重な対応が必要である．
◎
腫瘍の中には反応性の病変を基雛として発生してくるものがある．そのような病変では腫瘍かそうでないのかの判定が明確でない場合も多い．臨
床的には悪性腫瘍としか考えられないにも関わらず，組織学的にそれを確認しえないこともある．
その取扱い，治療に関しては，臨床医とともに協議を重ねながら経過を追いみていく必要がある．

No. 3915 (1999年5)j 8日）

３Ｊ凸Ｊ１刑ＪＪ１１御４

病理組織診断医療の現場におけるその役割と指筬11．肝生検組織の読み方
病変の捉え方と臨床病態把握の難しさ
まなべ としあき真鍋俊明/川崎医科大学病理学教授

ア〆

図1 肝生検組織の弱拡大写真 十分量の組織が採取されている．紫色に染まった領域
がリンパ球浸潤を伴う門脈域，円形ないし梢円形で白く抜けてみえるところが中心静脈で，肝小葉または肝細葉の構造をみて取るにふさ
わしい材料である．結節状の構造はない．門脈域の細胞浸潤は様々であるが，びまん性の(肝臓全体にわたる）病変を反映していそうで

{’旬

ある．

図2 肝小葉がみて取れる．左下の円形の空隙が中心静脈で，右の青い領域が門脈域である．門脈域はやや拡大し，中等度から高度のリンパ球浸潤がみられる．健常状態では，肝細胞索は中心静脈から放射状に，直線状に広がる．

本例では不規則に歪み，厚かったり，円形となってみえるところもある．肝細胞の再生を示唆する所見である．門脈域と肝小葉の境界つまり限界板はどこも比較的直線状であるが，下部ではやや不明瞭となっている．

機能は形態を規制し，形態は機能を規制するとは有名な言葉である．ある機能を果たすためにはその臓器や細胞の形態は自ずから決まってくるともいえるし，逆にその形態が変化すると，その変化の仕方によってどんな機能が障害されてくるかが決まってくるといえる．一方，病気によって変化した形態がいったい何を意味しているのかを知ることは，機能の|境害を類推する時には大切である．今回は，生体内の化学工場といわれる肝臓の生検組織を取り上げ，その組織像の解釈の仕方と困難さ，限界についてお話ししてみたい．
病理医が組織像を読む場合は，まず年齢，性別，採取部位のみを知り，なるべく臨床情報を入れずに，できる限り組織像のみから診断に迫り，病態の把握に努めることはすでに述べた．炎症性
肝疾患を対象とする場合には，診断をつける過程
を終えた後に，この病態の把握を行うことが大切となるが，この点に関しては臨床医や臨床病理医の協力なしには正しい判断が得られない．ここでは組織像のみでどこまで迫れるか，病理医の思考過程を述べてみることにする．
症

例

現病歴

39歳，男性

慢性肝炎で，今回インターフェロン治療目的で検査．血小板17.4万，プロトロンビン活性93.1%,ビリルビン0. 9,アルブミン4. 5.既

往生検なし．針生検を施行した．「肝炎の進行度のチェックを新犬山分類で」との依頼．

47

図3 門脈域に線維化はない．この図にみられる限界板は直線状で，リンパ球の小葉内への惨み出しや門脈域周囲の肝細胞の壊死像はない．しかし，小葉
内(図中央上方)には真っ赤な細胞質と渡染した核を持つ細胞，好酸体(acidophilic body)が存在する．肝細胞死の一型である．肝細胞は大小不揃いで，2核の細胞( polyploid cell )も多数散見される．また，環状に配列する肝細胞もある（ロゼット形成)．肝細胞の再生の所見である．肝細胞に壊死があったことから肝臓に炎症が起こっており，門脈域にリンパ球浸潤があることからこの炎症は慢性化しているといえる．

図4 この門脈域下部では限界板はやや不整，不明瞭で，わずかにリンパ球の惨み出しと肝細胞の倭小化がみられる．門脈域のリンパ球浸潤は結節状となっている．異型性はない．下部の細胆管にはリンパ球の侵入がみられ，その構造が不明瞭となっている．
後者の所見はいわゆるPaulsen lesionともいわれ，結節状リンパ球浸潤と合わせ,C型慢性肝炎を示唆する所見である．しかし，この像は原発性胆汁性肝硬変症(慢性非化膿性破壊性胆管炎)でもみられるため，

細胆管数の減少や増加，肉芽腫の存在に注意を払う必要がある．

図1のような肝の針生検組織標本が提出されている．たとえ炎症性疾患が疑われる材料であっても，腫瘍性病変がないことの確証は得ておく必要がある．健常にみえる肝組織と一線を画するような結節状の病巣がないことは非腫瘍性の病変であることを意味しているが，門脈域にリンパ球浸潤があるので，リンパ網内系の増殖性疾患は鑑別疾
患として心の中に残しておかなければならない．
図2をみると，肝臓の構造単位である小葉が明瞭である．小葉とは門脈域と門脈域を仮想の線で結んでいくとできる，中央部に細静脈を有する肝細胞の塊である．しかし機能の面からみると，肝臓の組織を小葉の単位でみるよりも，門脈域を中心として肝細胞索が類洞を取り囲みながら四方へと放射状に広がり，最後に中心静脈域に到達する細葉という概念で捉えておくほうが，色々な肝臓の変化を理解する際には役立つ．機能血管である
門脈や栄養血管である肝動脈は門脈域を通ってやってくるし，免疫系が発動され肝内でリンパ網内系組織が形成されてくるのもこの門脈域である．
肝実質内での血液分布からみると，門脈域に沿った新鮮流入血の多い領域（ゾーン1)，だん
だんと肝臓内での代謝産物が混じってくる領域(ゾーン2)，そして肝実質を去る前の中心静脈近くの代謝物の多い酸素の少ない領域（ゾーン3）の3つの領域があり，それぞれ機能が，そして代42

謝が微妙に異なることが理解できる．たとえば毒性物質が血液を介して流入した場合はゾーンlが主に障害され，酸素欠乏による障害はゾーン3に起こりやすい．また，肝細胞の再生は門脈域内の細胆管，特にヘリング管から膨大部の領域で起こり，再生細胞は肝細胞索に入り徐々にゾーン3へ送られ，やがて死滅した細胞はここで血管内に放出される．健常状態では，肝細胞索の構造は比較的直線的である．そのため，肝内の血液の流れはスムースであると考えられる．代謝に必要な成分は洞内皮の外のディッセ腔へ移行し，肝細胞との物質のやり取りはここで行われる．
肝細胞が壊死に陥ると，その肝細胞索内の細胞がなくなるため索は細くなる．逆に細胞の再生が起こったり機能が盛んになると，細胞が大きくなるため索の幅は厚くなる．健常状態では1～2個程度までの厚さであるが，壊死・再生を繰返す
病変では肝細胞索は歪で厚くなったり細くなった
りし，中には数個の細胞集塊を形成したり，腺管を形成してみえるようになる．後者がロゼットである．再生細胞は一般に細胞質がやや紫色にみえる．これは蛋白合成を盛んに行うリボゾームが多いからである．リボゾームを構成するRNA
J<a
DNA等はH－E染色では紫色に染まる．ミトコ
ンドリアが多いと細胞質はやや赤く順粒状に，グ
リコーゲンが多いと透明に抜けてみえる．

図5 他の領域の肝小葉を示している．肝細胞は小さく，索状の枇造は途中で途切れている．核はやや濃染し，2核以上のものもみられる．図下部には好酸体も存在する．その核はすでに消失している．この領域ではリンパ球浸潤は少なく，肝細胞の大きさは一般に整っている．

図6 小葉内にはリンパ球の小集合巣も散見される．
これも肝細胞壊死を示唆する所見である．図中央，
やや右寄りには好酸体がみられる．肝小葉には脂肪変性像はみられない．

細胞の死はいつ知ることができるのであろうか．
その初期段階を光学顕微鏡的にみて取ることはできない．壊死(アポトーシスを含めてよい）と呼ばれる形態的変化を認めるようになってやっと認識できるのである．しかし，融解し消滅してしまった状態になると，また同定できなくなってくる．
細胞学的な変化としてつかまえられない場合，
我々はそれらを組織構築の乱れや炎症という組織
反応の状態から推測していかざるをえない．
図3．5．6には好酸体がみられる．これは顕微鏡下でみられる細胞が死に陥った状態の一型である．図6．7のリンパ球小集合巣やリンパ球が好酸性を増した肝細胞を取り囲む像は，肝細胞壊死を起こさせているところを攻撃因子の側からみている所見と捉えることができる．図3で代表されるように，2核の肝細胞やロゼット形成，索の肥厚は，肝細胞に壊死が起こり，現在再生期にあること，それが細葉内のあちこちに広がっていればいるほど，経過の経った病変であることが推測できるのである．肝細胞に壊死があり，組織が反応しているので，炎症，つまりこの病変が肝炎であることがわかる．実をいうと，肝炎ウイルスが感染すると，肝細胞内にその遺伝子が入り込
み定住し，ウイルス蛋白を作って細胞膜に組み込む．これに対して免疫反応が起こり肝細胞を障害していくのが多くのウイルス肝炎等でみられる病態である．肝実質内のリンパ球浸潤や好酸体はこの免疫学的な肝細胞破壊の形態表現といえる．
そして，免疫系発動の場が肝内網内系組織である門脈域で起こるのである．時が経過して遷延化すると，この領域にリンパ球浸潤が強くなる．いい換えると，門脈域にリンパ球浸潤がある程度認められることは肝炎の状態が慢性化していることを意味している．この所見をみて初めて，慢性肝炎の診断がなされうる．
ウイルス肝炎の中には奇妙な形態を示すものがある.B型慢性肝炎ではスリガラス状の細胞質を有する細胞がみられることがある.C型慢性肝炎
では，門脈域に結節状のリンパ球浸潤や胚中心の形成，細胆管上皮間へのリンパ球浸潤や細胆管の破壊像(Paulsen lesion)を示すことが多い(図4)．こうみていくと本例はC型肝炎である可能性が考えられる.C型肝炎ではB型と違って限界板の破壊像，いわゆるピースミール壊死の像は病変の進行と相関しない．最近では，一昔前のように病変の進行や肝硬変への移行は門脈域の変化が炎症の進行に伴って起こり線維化が伸展していくと考えるのではなく，肝実質の壊死が常に起こる結果として線維化が進行していくと考えられている．このため肝炎の進行度を炎症・壊死の程度と線維化の程度で表現するようになっている．
これが新犬山分類の線維化，活動性の段階分け

43図7 リンパ球が1つの肝細胞を取り囲むように存在したところがある．中央の肝細胞の細胞質は好酸性を増している．リンパ球の小浸潤巣は散在し，やや腫大したクッパー細胞の集合巣も認められる．

表1

新犬山分類における線維化( s taging)と活動性( grading)の段階分け
FO

線維化なし

F1

門脈域の線維性拡大F2線維性架橋形成F3小葉の歪みを伴う線維性架橋形成

F4

肝硬変症

AO

壊死

A1

軽度の壊死・炎症所見

A2

中等度の壊死・炎症所見

A3

高度の壊死・炎症所見

炎症所見なし(表1）の骨子である．本例はFO, A1程度の慢性肝炎といえる．門脈域にリンパ球浸潤があること

自体は非特異的で，いわゆるportal hepatitisの組織パターンを示すものにはその他いくつかの疾患がある．リンパ増殖性疾患も類似のパターンを示す．病因に関しては検査データをみることも鑑別上大切である．この中で組織学的に鑑別に残るのが原発性胆汁性肝硬変症であるため，黄疸，
コレステロール値，抗ミトコンドリア抗体などの記載に気を配る必要がある．
この生検標本から血液生化学的な変化を推測することは難しい．本例では肝細胞の破壊がある
ため，GOT(ASAT)やGPT(ALAT）などの肝逸脱酵素の上昇が主で，軽度の上昇(経験的には60～70 1U /'程度）と推測できる．肝細胞間にある毛細胆管や肝細胞内に胆汁の貯留はみられな
いし，門脈域の細胆管にも胆汁は認められないので，ビリルビンや排泄酵素の上昇はほとんどないであろうと思われる．肝細胞はやや青みを帯び，再生細胞が多くみられるが，ここでみられる蛋白44

日本醤事新報合成促進を推測させる所見は細胞の再生に利用されるものが主で，肝でのアルブミンなどの蛋白産生能は，それほど障害されていないと考えられる．

◎

以上が肝生検組織から病理医が読み解いていくことのできるあらましである．慢性肝炎とは臨床的に6カ月以上の肝機能検査値の異常とウイルス感染が持続している状態をいうと定義されているため，臨床像を知ることは必須である．組織検査では，他の疾患ではないこと，慢性肝炎に一致するとしてどの程度の活動性を持つものかを判定するのが大切な役目である．本連載の第8回目〔第3908号(1999年3月20日発行)〕で述べたよ
うに，小さい生検標本から臓器全体の変化を判定していくためには臨床像，検査データの把握が必要である．形態学的解釈の裏付けを得るには本標本に添付された前述の臨床情報では全く役に立たない．臨床病理学的検討には臨床病理医の協力も不可欠であることを強調しておきたい．

No. 3920 (1999年6月12日）

｜

病理組織診断’医療の現場におけるその役割と指筬

12 繰り返される生検
一疑わしきは罰せず，されど明らかになるまで検索せよ
まなべ としあき真鍋俊明／川崎医科大学病理学教授

図1 第1回生検標本は右下顎骨の病変より採取．骨梁は厚く，屑板状のセメントラインがみられる．骨梁間組織は全体的に線維化に陥っている．線維性骨異形成(FD)では，形成される骨は成熟した層板状の椛造を示さず織布状となり，奇怪な形態を示す．図右の骨梁間組織の線維化にしてもFDの時のものとは少し異なるが，否定する根拠はない．左上の組織片では細胞浸潤が明瞭で，ここにFDとは違う別の病巣が存在することが疑われる．

図2 図lの拡大写真．骨梁周囲に不明瞭ながら組織球様ないし線維芽細胞様の細胞の集合巣があるようにみえる．やや小型ではあるが多核巨細胞もみられる．壊死組織 好中球などの急性炎症細胞やリンパ球の存在は明らかでない．非壊死性の肉芽腫を疑わせる．肉芽腫の存在をみたら, PAS染色，チールニー
ルセン(Z一N)染色を必ず行うのが診断病理学の常道である．この標本の場合，真菌や結核菌の存在は確認できなかった．

"Physicians know a lot, but do a little. Surgeons know a little, but do a lot. Pathologists
know everything and do a lot, but too late."
アメリカの医師仲間でよくいわれる言葉である．
しかし，病理学的検査からすべてがわかるわけではないにしても，その結果が遅すぎるということは決してない．この言葉は，病理が病理解剖を中心としていた時代の産物であり，外科病理を中心とする現在には当てはまらない．一方，病理解剖の結果にしても，明日の診療へ役立たせることを考えると，遅かったのは臨床医療レベルといえな
くもない．
今回は臨床医療の一環として，臨床医とともに歩む病理医の姿を，何度も生検することによってやっと診断できた苦悩症例を通して紹介してみ
たい．

症

例

初診時年齢11歳，男児

主訴

右下顎骨の腫脹
約1カ月前から右下顎骨の腫脹を自覚．その後3日間で急速に増大したため，口腔外科を紹介され受診した．自発痛，圧痛なし．
し線上，右下顎骨に境界不明瞭な綿状の不透過像あり．局麻下で下顎骨生検を施行．
下顎骨は茶褐色で，骨は粗慥，内部は線維性と骨性のものが混在．臨床的に線維性骨

現病歴

異形成．

45

図3 第2回目に採取された恥骨からの針生検材料．図右に円形の壊死巣がみられる．その辺縁，中央部にラングハンス型の(核が馬蹄形ないし花冠状に配列する)多核巨細胞が存在する．左に小壊死巣，その間には類上皮細胞もみられる．結核，非定型抗酸菌症を疑わせる組織所見である．

図4 図3の拡大像．右下にラングハンス型多核巨細胞，その左に好中球を囲む類~上皮淵ll胞からなる化膿性肉芽腫が存在する．この標本でも特殊染色で抗酸菌は認められなかった．

2年の内科研修後，病理を専攻して1年を過ごしたF女史は，最近病理のこともだいたい飲み込
め，その明るい性格と美貌から病理部の花と躯わ
れ，かわいがられている．臨床からの相談も厳つい男性病理医へくるよりも，彼女のところに持ち込まれることが多い．本例も，彼女が最後まで相談を受け，臨床とともに悩み，解決できた症例である．

組織像をみると，既存の骨梁周囲に多核巨細胞を混じた線維芽細胞の増生巣がある（図1）．
詳しく観察すると肉芽腫のようにもみえる(図2)．
｢疑わしきは明らかになるまで検索する」「肉芽腫があれば必ずPASやチールニールセン(Z -N)染
色はやっておく」「それでも明らかにならなければ臨床とともに悩みを分かち，一緒に検討していく」．診断病理学の鉄則である．早速，彼女もこ
れらの染色を行ったが，真菌や抗酸菌は認められなかった．線維性骨異形成(FD )を積極的に示唆する所見はなかったが，否定する根拠もなく，指導医とともに'@See comment''として，所見を述べ可能性を挙げるに止めた．口腔外科との検討
会では，議論の末，臨床的にはFDが最も考えられるということで経過観察を行うことになった．
その後，自然経過にて腫脹は軽快してしまった．

46

7カ月後,F女史が標本をみていると「右恥骨腫瘍，悪性か？好酸球性肉芽腫(E G)はどうか」として提出された症例が同一患者からのものであることに気が付いた．問合わせてみると，最近になって右恥骨部と頚部に痛みが出現したために整形外科に精査目的で入院したという．し線検査では，頸椎，腰椎，恥骨に骨融解像がみられた
ため好酸球性肉芽腫をはじめとするランゲルハン
ス細胞組織球症(組織球症X)を疑って恥骨を針生検したことがわかった．今回の組織には，比較的明らかな多核巨細胞や類上皮細胞からなる肉芽腫がみられ，著明な好中球浸潤を伴っていた(図3．4)．まず，結核や非定型抗酸菌症を考えさせる所見である．好酸球やランゲルハンス(L)細胞はみられなかった.L細胞のマーカーである
S-100蛋白は免疫組織学的に陰性であったが(図5)，同時にPAS染色でもZ－N染色でも真菌や結核菌などの病原微生物は検出できなかった．
この時も"See comment"として，結核の疑いが強いが，明らかな菌は証明できなかったと報告
せざるをえなかった．

病理医の気持ちの中には，与えられた材料できっちりとした診断を付けてあげたいという願望が大きく占めている．
結核といいたくとも図5 周囲には血管の増生や多彩な炎症細胞の浸潤をみるが，好酸球や腎臓形で淡く染色される核を有するランケルハンス細胞の存在はない．小型でやや円形の組織球がこの細胞である可能性を否定する
ためにS-100蛋白に対する免疫染色を行ったが，陽性細胞はなかった．したがって，好酸球性肉芽腫(EG)の病変はないものと考えられる．

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決定的な証拠を示せず，はっきりと診断が付けられない時は本当にもどかしいものである．このような場合，臨床担当医にツベルクリン反応(ツ反）や胸部し線検査を依頼したり，また，壊死や好中球がない肉芽腫ではACEを調べてもらうが，敗
北感が強い．この「結核菌が検出できなかった」という報告がこの後大きく尾を引く結果となったのである．整形外科のほうでは結核菌がみつかっていないので，結核ではなくEGに違いないとして精査せず小児科に転科させてしまった．
残念なことに，すべての臨床科と病理との間で定期的に検討会を催せるわけではない．標本提出の少ない科との間では直接の検討会はなく，分散してその他の科との検討会に参加してもらっているし，紹介で転科を繰り返すと検討会症例から漏れる恐れも多分にある．このような科でも熱心な主治医は病理へと足を運び問合わせる．
本例の場合，小児科のK教授がF女史を何度か訪れた．「臨床的にはEGを最も考えるのだが，本当にEGとはいえませんか？」人間の意識とは奇妙なもので,1つのことが強く念頭にあると，その他の可能性を初めには考えていても，また，
たとえ代わりの疾患が議論の場に上がっていても無意識のうちにそれを排除してしまうことが起こ

図6 頚部リンパ節の生検標本組織像．組織の大半を占めるピンク色に染色された壊死組織が存在する．
壊死巣周囲には類上皮細胞が縁取っている．ラング
ハンス型多核巨細胞も散見される．病理医でなくとも結核病巣との疑いは容易に付けられる. Z-N染色
で抗酸菌を確認するとともに, PAS染色で真菌などがいないこともみておく必要がある．

りうる．「結核を臨床的に精査して下さい」といいながら,F先生も討論の場ではEGの可能性の有無にのみ終始して，結核の可能性を強く指摘することを忘れてしまったのである．
いよいよEGとしてステロイド治療に踏み切ろうということになったが，その頃になって頚部のリンパ節腫脹が出現してきた．不審に思った主治
医はF女史に相談の電話をかけてきた．「リンパ節の生検を行ったほうがよいだろうか．生検するとなると全身麻酔をかけるので，恥骨も再生検可能で，直視下外科生検でやれば組織がたくさん採れ，より正確な診断が可能ではないかと思うのですが」という．その時，初めて頚部リンパ節腫脹
があることを聞いたF先生は，「前回までの生検で結核が考えられると思っていたのですが，頚部リンパ節腫脹があるとすればさらにその可能性が高い．シ反の結果はどうでしたか」と尋ねた．主治医は，「病理からの報告で，結核菌染色を行ったが抗酸菌は証明されなかったとあったので，ツ反はしていません」と答えた．「ステロイド治療や生検を行う前に是非ツ反をして下さい」とお願いして電話を切ったが,F先生ならずとも，自分の意図した指示が適切に伝わっていない場合，病理医は自分の非力さに悩むのである．結核患者に

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図7a．b

リンパ節病変のZ－N染色標本．これほど大きな結核病巣にもかかわらず，少数の抗酸菌が散見されるにすぎなかった．図中央の赤い線状物が結核菌である．
これで結核症の碓診が得られたため，安心して治療に踏み切ることができる．しかし，この患児への感染源となった人をみつけ，その人も治療する必要がある．その後 患児の祖父が結核に罹患していることがわかった．

ステロイドを投与すると，増悪すること必至である．果たしてツ反の結果は2×2cmと陽性で，水庖を伴っていた．

数日して，リンパ節生検と恥骨からの生検材料が届いた．リンパ節は腫大し，広範な壊死巣を混じていた(図6)．類上皮細胞やラングハンス型(ランケルハンス細胞ではない)の巨細胞もみられた．組織学的には間違いなく結核病変であった．
Z-N染色を行うと今度は抗酸菌が認められた(図7)．ところが，恥骨の生検材料にも同様の肉芽腫がみられたものの，こちらは抗酸菌は陰性であった．「先生はこれで患者さんを1人救ったね」という病理指導医の言葉に,F先生が嬉しそうに
ニッコリと微笑んだのはいうまでもない．
一時減少していた結核症が最近また増えているらしい．思いもかけない症状や徴候で発症し，生てしまうこともある．結核症の標本では組織19中に1万個程度の菌が存在しなければ，なかなか検出されないといわれている．そのため，結核症を疑うが結核菌染色標本1枚で検出されない時は，8枚位の標本を検索してみる必要があるし，結核菌は小さいので「存在するもの」と信じて1枚30分を費やす気持ちで検索しないと見過ごすことも多い．一方，結核の肉芽腫はアレルギー反応によって形成されるため，その病巣の成立には菌そのものは必ずしも必要とされない．菌体の1成分が存在すれば病変が形成される．その場合には染色しても菌はみつからないのである．ここに病理医のジレンマがあることも事実である．最近
では，組織片からPCR法によって遺伝子的に結核菌を検出することもできるようになっている．

◎
検によって初めて気付かれたり，病理解剖によっ
病理業務に従事する者は取扱う材料を大切にて初めて明らかにされ，その対処に追われること する．与えられた材料から診断に至らない時は，もある．一方，医療従事者に結核の意識が薄ら ｢どうしよう，これ以上の生検を頼み患者に苦痛いだことも否めない．病理医にとって結核症は比 を与えることは惇られる」と悩むこともある．
較的組織診断を下しやすい疾患の1つであるが，｢疑わしきは罰せず，されど明らかになるまで検非定型例での診断は困難なことも多い．例えば，索せよ」「適時性のない病理診断は臨床上無意味

好中球浸潤を主体とする肺炎像をみた場合や乾酪壊死巣を伴わない類上皮肉芽腫に対して，ついつい結核を考えず，特殊染色を行って結核菌を確認する作業を怠ってしまう．逆に，結核菌染色で陰性であったので結核症ではないのではと考え

48

日本醤事新報となる」との言葉の狭間にも揺れる．本質的に，病理医は患者の利益を考えて行動する．繰り返しの生検によって的確な診断が早くなされることもあるため，臨床医との討議を疎かにせず，素早い決断をする必要もある．

No. 3924 (1999年7月10日）

1B.いわゆるウィルヒョウ誤診事件
から学ぶ病理診断の難しさ
扁平上皮癌か,疵贄状癌か，はたまた良性病変か
現代医学は病理形態学のうえに築き上げられたのときウィルヒョウは，妓初のものをpachyder-といっても過言ではあるまい．それはウィルヒョウ

mla laryngis, 2回ロのものをpachydermia verru-(Virchow)を中心とした学者たちが，まず主とcosaとよんでいる. pachydermiaとは古い医学用

して病理組織学的観察手段によって病気の原因，

語で過角化症，扁平上皮の過形成を意味する．い

病気の発生機序の解明，疾患概念の形成を行ってずれにせよ，癌の診断がつかないため手術は行わきたからである．‐･一方，逆にみれば，病理組織をないことになった．11月になって病変はより大調べれば病気の診断ができるということにもな

きくなり，没瘍化してきたため癌として手術しよる．しかし，疾患とは，臨床像，経過を含め全体うとしたが，今度は皇太子自身が拒否したためで像をとらえてはじめて理解できるもので，病理組きなかった．翌1 888年1月肺炎を併発したさい

織像のみからでは診断できない疾患も少なくな喀出した組織をウィルヒョウヘ送ったが，ふたたい．同じ組織像を示しても発生部位が違えば違うび“癌なし”の返事であったという．2月7日に名称でよばれるものもある．また，経過を追うとは息切れを訴えるようになったため，気管切開をともにその病態が推移していくこともあり，疾患行っている．3月はじめ，気管切開部から喀出さ

名の付与やその概念のとらえ方に問題を残していれた組織を今度はサン・レモにいたウイルヒョウ

るものもある．

の弟子ワルダイエルに送った．診断は“癌”で本稿では疵賛状癌を中心としてその診断の難しさ．概念のとらえ方について述べる．

あった．3月15日皇帝ウイリアムー世逝去のためドイツ皇帝となったが，肺炎を繰り返し6月15日鬼籍の人となった．

いわゆるウィルヒョウ誤診事件

王妃ビッキーはイギリスのビクトリア女王の長

いわゆるウイルヒョウ誤診事件，フレデリック女であったため，彼の死はヨーロッパの歴史を変三世事件とよばれるものがある!’2)．1887年ドイえたと考える人が多い．遺体の病理解剖はワルダ

ツ皇太子フレデリツク壹世が56歳のときのこと

イエルの助けを得てウイルヒョウの手で行われである.1月はじめころより喉が1厘れるようになた．喉頭は雌傷によって完全に破壊され，病変はり次第に声が出なくなってきた．幾人かの医師に喉頭蓋に及ぶとともに，頚部リンパ節に転移巣を診てもらったところ，左側の声帯に小さい出来物認めた．

があるとして何回か焼灼されたが，効果はな

やがて戦争の勃発によってこの事件は問われる

かった．癌と考えて手術を準備したが，ときの鉄ことなく今日に至り，いろいろな憶測をよんでい

血宰相ビスマルクに反対されたため，高名なイギるのである．これがいわゆるウイルヒョウの誤診

リスの耳鼻科医マッケンジーに相談した．彼は良事件のあらましである．

悪性の判定に悩み，生検をして病理学の祖として尊敬を受けていたウイルヒョウに診断してもらうことにした．同年5月21日のことである．
6月7日，28日にも生検しウイルヒヨウに送ったが．いずれも“癌なし”との返事であった．こ疵贄状癌の概念とさまざまな名称
ウィルヒョウの診断が正しかったのかどうか正確なところはわからないが，彼が記載した所見のなかに，上皮細胞の数は増し，大きさも増してい

49

表1

癌普状癌の種類と同義語

外陰部
RI Ischke-Loewenstem tumol･Giant condyloma acuminatum
Giant maUgnant condyloma
Carcinoma-like condyloma

Condylomatoid pl･ecarcmosis

口腔，咽頭および上部気道
Ackerman tumor

Oral norid papnlomatosis
OI､al norid verrucosis

Giant mucocutaneous papmomatosis
Nonmetastasizmg papmomatosis
Verrucous acanthosis

Facultative precanceroses

手掌・足底部
Epithenoma cuniculatum
Carcmoma cumcmatum

皮膚Papillomatosis cutis carcmoides

Papmomatosis cutis
Giant cutaneous papmoma

たとあるため，多くの人はこれが疵賛状癌であったとし，剖検時のものは転移もあるため，ある人

は扁平上皮癌であったと考えている．疵賛状癌の概念は1948年にアメリカのAckermanが31例の

ベ

"毒肖轤§

魁了

裂

、

図1 癌贄状癌
乳頭状の椛造がみられる．細胞は非常に分化しており，異型性に乏しいため，良性腫甥である乳頭雌と間違えやすい．

口腔内病変をこの名称で報告し，局所破壊性は強いがほとんど転移しない低悪性度の扁平上皮癌として確立したが，実際には同一の病変は他の解剖ろな名称でよばれてきたことは，臓器が違うため学的部位にも発生し，いろいろな名称でよばれてに異なった名前を付けただけではなく，癌とはいいる3）（表1)．

いにくいほどに細胞は分化しており，その本体が実は，この概念にあたる疾患は1896年に

なにものなのかをとらえることが難しかった証でBuschkeが, 1925年にはBuschke and Loewen-

もあろう．最近はその名称が疵賛状癌で統一されsteinが,る傾向にあることはすべての臓器病変を取り扱う

1939年にLoewenstemがcarcmoma-Uke

condylomata acuminataとして,1931年にはGottronがpapillomatosis cutisとして報告してい病理医にとっては病変を理解し診断するうえで好ましいことと思える．

るし，さらに1934年にKren, 1941年にFriedelland Rosenthalが同じような口腔内病変を記載し疵贄状癌の組織像ている．いずれも非腫瘍性疾患としての命名であ

組織学的には皮膚の疵賛状癌も粘膜のものも同る. Ackermanの後もRock and Fisherがflo rid

様である2,3)．重層扁平上皮様細胞が内方性・外papillomatosisとして, Airdらがepithelioma
cuniculatumとして報告したものも現在同じもの

方性に乳頭状の増殖形態を示し，著しい過角化がと考えられている．良悪性の中間の腫瘍と位置づ

瞭な浸潤性増殖もない．表皮突起様構造は11l扁広<け, verrucous acanthosisとかfacultative precan-

不規則であるが，下端は鈍に終わり，ときにそこ

cerosesの名称を好む人もいる．これだけいろいから分枝するような細い突起がみられることがあ50みられる（図1）．細胞異型はほとんどなく，明図2 疵賛状癌
癌としての細胞異型に乏しい．明らかな浸潤像はないが，分枝するような細い突起がみられることがある．

る（図2)．基底層の細胞は比較的密に存在し，る状態やverrucous hyperplasia, squamous papmo-

空胞状の核と1個の明瞭な核小体を有する．このma, verrucous carcmoma, papmary squamous cen

層と角質層との間は厚く，大きく:職冨で透明な刑llcal℃inoma,低分化のsquamous cen carcmomaは胞質をもつ細胞からなっている．角質屑が厚く，

実は同じひとつの病的過程のスペクトルに属し，乳頭状で，先端が尖ってみえる(churchsplre

多段階発癌の進行を表していると考えるようになっ

effect) .腫瘍の輪郭は乳頭脈のように左右対称でてきたのである．もしもこの考えが正しいとすれはないが，定型的な扁平上皮癌ほどの浸潤性増殖

ば，ウイルヒョウが最初にみたときには過形成の像や細胞異型，核の大小不|司はみられない．乳頭段階で，ワルダイエルのみたときには癌へと進行

腫では疵賛状癌ほどの内方性の増殖を示さない．

していたとも，良性病変の一部に癌があり違った場所を生検していたとも解釈できないではない．

扁平上皮癌，その他の良性病変との関係

また，連続した病的過程だとすれば，各病態を分現在，洗賛状癌を扁平上皮癌の一亜型とみなす

離する線をどこで引き鑑別していけばよいのかの学者が多いが，確かにその組織柵築と細胞像は，基準が|慶昧となるのも無理からぬことであろう．

通常の扁平上皮癌とは異なる．

この意味でもなかなかとらえがたい病態である．

疵賛状癌の組織像をいったん熟知すれば，その定型的症例を通常の扁平上皮癌や乳頭腫と間違うことはまずないであろう．しかし，疵賛状癌の像

疵寳状癌を独立したひとつの疾患単位としてよいかと扁平上皮癌の像がひとつの病巣内に共存するこ

それでは疵賛状癌をひとつの疾患単位として独とがあるし，経過を追うにつれ明らかな扁平上皮

立させ取り扱う必要があるのであろうか．たしか癌へ移行した症例も報告されているｲ)．一方,非定に一見良性病変のようにみえるため本病変を認識型例をみると良性病変や扁平上皮癌と鑑別のつけしておくことは大切である．以前は放射線治療ににくい症例もある．

よってより悪性度の高い癌へ移行することがある

これらの問題点を理解するうえで興味ある理論

ので，治療法選択のために知っておくべきであるが最近提出されている．これら腫瘍におけるヒトといわれていた．その後の研究でそれほどの危険

パピローマウイルスや癌遺伝子の研究から，臨床性がないことが指摘されているが，転移が少なく的にproliferative verrucous leukoplakiaとよばれその治療法は通常の扁平上皮癌とは異なる．例え

57

〔文

ぱ，喉頭発生のものに対してHagenら5）は，

stage Tlの病変には炭酸ガスレーザーによる摘l)献〕

Lil1, J I. : Vil℃how.s pathological l･epol'Ls on
Fredel'ick lll's cancer N. E"gl.よ 〃”､311 :出を,T2には片側喉頭切除術または声帯切除と1261-1264, 1984.

喉頭開口術を,T3と4には喉頭全摘出術を施行

2)し，頚部廓清術は避けるべきであるとしている．

Michaels, L. : Pathology of the Lalynx. Springel･Vel､lag, Bel･lin, 1984, pp. 254-269

3)

この意味で疵贄状癌をひとつの疾患単位として認Schwal･tz, R. A. : Verl'ucous cal℃illoma ol. the skillan(I mucosa. J. A773・A cqd･De7･77z"oJ、32;

めておく必要もあろう．

1-21, 1995.

4)

Ishiyama, A et al. : Papillary squamous neoplasms of the head and neck. Lαγ"”goscope・

おわりに

104 : 1446-1452, 19945)

｜臨床医学が進歩してくるに従い，より小さい材

Hagen, P et. al : Verrucous caI;℃inoma of thc lal･ynx : Role of human papillomavil･us, radiation

料が生検され，しかもより早期の病変が採取されand surgery. L"Y/"goscope. 103 : 253-257, 1993てくるようになった．侵襲の少なさ，早期診断，病態のよりよい理解など利点も多いが，組織診断をする者にとっては診断基準の設定について大きな問題が提起されているのも事実である．ウイル
ヒヨウの時代からみるとわれわれの認識力が高まったのも確かであるが，さらなる努力が必要とされている．自然が常に流動的であるように，病気自体も，それを扱うわれわれの認識，診断もまた流動的であるといわざるをえない．

(真鍋俊明，坂元和宏：医学のあゆみ

177 (12) : 813～816,1 996)

"1se"sありﾉ0"e 6agi"s ro r'"isrjiz" ro s"〃r〃”ﾉ ･ies,i"sre"" q/"ieo"" rO s""た“・
S ir Arthm･Conan Dovle

52

14 術中迅速診断とは「迅速お願いしま－す.」手術場から配達してある．

◇般に，通常の組織片はホルマリンで12~来た女性の声が聞こえる．間髪を置かず，「先生，24時間固定した後，濃度の薄いアルコールから迅速です」と技師の声「は－い」と答えて，手濃いアルコールへと置き換えることによって水分持ちの仕事をそのままにして切り出し室に向かを取り除いてやり，アルコールをクロロフォーム

う．迅速とは何か，それを担当する病理医はどの等の有機溶媒で置き換えた後に組織内に有機溶媒ようにやっているのか．本稿では，そのあたりをと置換可能なパラフィンを浸透させる．このパラ紹介してみようと思う．

フィンは60℃の温度下では液化しているが，室◎温くらいにまで温度が下がると固くなる．このよ

迅速とは術中迅速診断のことで，英語でフロー

うにして組織片を埋め込んだパラフィンの塊（ブズン，ドイツ語でケフリールと略して言うこともロック）を作ることができるのである．こうしてある．手術中に組織診断をつけることによって，やれば室温で固化させたパラフィンブロックを組

その手術を続行すべきなのか直ちに『'1止すべきな織片ごとミクロトームで薄く切ることができる．

のか，あるいはどこまで切除すべきなのか等を外

この全過程は現在一般的に行われている速い方法

科医がその場で判断し適切な手術を行うことがででも12時間はかかる．

きるようにする手段で，診断してほしい組織片を色づけする場合，組織塊として色づけすると時即座に凍らせて薄切し染色，検鏡し診断するため間がかかるし，組織の中央部にまで染み込みがたにこの名前が付けられている．

いので，実際には染色の過程を薄切の後に行って生きた細胞や組織は，肉眼で見ることはできないる．どんな組織やﾎlll胞でもある程度いろいろない．もちろん顕微鏡を使って見る必要があるが，ものが見えるようにすることができる染色方法と何らかの色付けをしてやらないと顕微鏡下でも見しては，現在へマトキシリン・エオシン(H-E )染えないのである．この色付けの操作を染色という．

色が一番よい．この水溶性の染色液を使用するた

染色するためにはまず細胞などを殺してやる必要

めには，組織切片から油性のパラフィンを取り除がある．細胞が生きていると，色素が細胞質内にき徐々に水で置き換えるようにする必要がある．

入らないからである．また，細胞や組織を生きた

一方，染色後は脱水して，封入という操作を行っ状態に近い形で保存してやるためにも素早く殺してやらないと組織が乾燥して見えなくなってしま

そしてその形をいつまでも保つようにしてやらなう．こんな操作を繰り返してやれば，どうしてもければならない．この操作を固定と呼ぶ．しかし，

通常のH-E染色法では速くとも1時間はかかって組織を固定してやり，染色してやったからといっしまう．そうなると，手術中に糸'1織診断を付けるて，直ぐに細胞などが見えるわけではない．組織片といっても13時間も，例えばお腹を開けたままを薄く切ってやらないと顕微鏡下で組織，糸lll胞にの状態で待つわけで，これでは実用に即さない．

光を通過させてその構造を見ることはできない．

術中迅速診断では，もっと速く薄切・染色までの

従って，そこに組織を薄く切る手段が必要になっ課程を終えてやらなければならない．

てくる．これを薄切と言う．薄く切るためには組

20世紀初頭，米国ミネソタ州にメイヨー兄弟

織をある程度硬くしてやらないと駄Ijで，このたの経営する病院があった．メイヨークリニックでめに細胞，組織内にある水をパラフィンと世き換ある．ここにウィルソンという病理医が雇われてえてやることがよく行われる．この操作が包埋でいた．外科にはり｣状腺病で有名なプラマーがいた

53

図1

胃粘膜内に不整な形をした腺管が存在する．腺癌の像である．

時代である．当時赴任したばかりのウィルソンの何とか凍らせる機械をということで検討され，努所に，ウィル・メイヨーから何とか術中に組織診力の結果作製されたのがクリオスタットである．

断を下すことはできないだろうか，というﾈ11談が凍結切片による術中迅速診断は1891年にジョン持ちかけられた．世の中不思議なもので，必要なス．ホプキンス大学のウェルチ(Wnliam Welch)

時に適材の人間が必要な場所に現れ，大きな仕事によって初めてなされたという説がある．1904

をなすことがある．いわば，天の配剤である．ウィ

年にウィルソンがジョンス・ホプキンス大学を訪

ルソンは子供の頃植物に興味を持ち，生きた細胞

ね，ハルステッド博士に凍結切片検査を教えたとに親和性のあるアニリン系のメチレンブルーで植もあるので，ウェルチの方法はそれほど良いもの

物細胞染色したことがあった．また，当時神経病ではなかったのかも知れない．全米で実用化され理を専攻し，このメチレンブルー染色を使ってもるまでに四半世紀を要したという．クリオスタッ

いた．この方法では固定されていない細胞の一部

トの発明，術中診断への応用は外科医を，ひいてや組織をも染色できる利点がある．彼がこの仕事は患者を喜ばせることになった．“必要は発明のに従事し始めたのは1月のことで，寒いミネソタ母”とはまさにこのことであろう．

では家の外は零下30～40度にもなることがあ◎る．彼は提出された組織片をやや小さめに切り，切り出し室に呼び出された病理医は依頼用紙をニワトコの髄の間に挟んで窓の外に出した．2～

見，提出材料を入れた容器に沓かれた名前を見て3分もすると，組織片はかちんかちんに凍り，ナl司一患者のものであることを確認する．そして，イフで薄く削ると薄い膜状の切片が得られた．こ

大きさを測り，肉眼所見を書いてから，一番疑われをスライドガラスに張り付け，メチレンブルー

しい筒所の捺印標本を作る．捺印標本とは，組織で染色したのである．顕微鏡下で覗くと，もののの割而をスライドグラスに押しつけて，細胞を剥見事に組織や細胞の形態が見て取れたという．考がし付着させてやる手段で，これを染色して顕微

えてみると，しゃぶしゃぶ肉を食べる日本人にとっ鏡的に観察し，診断することができる．ウィルソては至極簡単なことかも知れない．肉を薄く切る

ンの時代からはさらに進んだ，岐近よく使われるために肉を凍らせることを知っているからであ方法である．捺印標本を95％のエタノール固定

る．しゃぶしゃぶを食べたことがなかったであろ液につけた後，提川された代表的な割断組織を低うウィルソンがそれに気づいたのは慧眼の至りで温で固化する材料（テイッシュテック

ある．しかし，冬場は良いが，幾ら寒いミネソタンド）内に埋め込み，ドライアイスアセトンの溶でも夏場に凍り付くほどの寒さはやってこない．

液の中につけ急速に凍らせ，クリオスタット内の

54

カンパウ

標本を置く場所に設置してやる．その反対側に置核が濃染し異型を示す細胞が集合性に認められかれた薄切用のナイフに接するように配置した

る．細胞質はやや好酸性であるが，核は偏在し，後，クリオスタット装置の外に付いているハンド

一見印環細胞のようにも見える．「ああ，残念なルを回すことによって凍らせた組織片を上下させ

がらまだ癌があるね」と思う間もなく組織切片が薄切していくのである．薄切された切片は95％

届く．確かに癌細胞が粘膜固有層に存在しているのエタノール固定液で簡単に固定した後，染色す(図1）．依頼用紙を掴むと手術室番号を確認しなる．昔はいろいろな単染色を行っていたが，現在がら，インターホンの所へ行く．部屋番号を押しではH-E染色の変法で早くそしてパラフィン切片

回線を通じると，通話ボタンを押しながら話す．

とほとんど同じくらいの美しさで凍結切片をH-E｢○○さんの手術室でしょうか」「はい」「提出さ染色することができる．この方法を使えば，材料れた標本は冑の粘膜片ですが,腺癌が存在します」

を受け取ってから捺印標本で3分，凍結切片で7｢有り難うございました」短い通話が終わると，分で検鏡可能である．これらの過程を素早くやる

依頼書の余白に簡単な組織所見を書き加え，診断ためには病理医と検査技師の息のあった連係プレを書き入れる．「固定していいよ．次が来ると思イが必要であり，技師の技術的な手伝いなしにはうから準備しておいて」と後を技師に任せて，通良い標本を作製することはできないとも言える．

常の業務に戻る．東らせ切片を作り診断した材料◎

はすべてもう一度前述の方法で標本を作り直した

依頼用紙によると，胃癌の患者さんで切除範囲後，検鏡して，診断を確認するのである．これを決定とある．できてきた捺印標本にはやや大型でよく永久標本とよぶ．しばらくすると，手術場か

図2
2回目の組織切片である．
写真やや上部の紫色の領域はリンパ球浸潤巣，写真下部に横走するピンク色の束状椛造が粘膜筋板である．両者の間には，大きな核を持つ細胞が密に群り集まった細胞集塊が存在している．
まだ癌が存在する領域であることを示
している．

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図3

写真上部の粘膜表層は重層扁平上皮からなり．下部には食道腺がみられる．
もう食道のあたりを切除していることが分かる．この切片には癌はない．

55

表1

術中迅速診断の適応

その時点での治療方針の決定に不可欠であること

病変の性格の確認
A、1．脈瘍であるか否か
2．腫瘍の場合①良性か悪性か②その種類はB

1

感染症であるか否か

2

感染症の場合①細菌，真菌，ウイルスか②その種類はC.1

炎症性疾患であるか否か(非感染症）のその種類はⅡ、病変の拡がりの確認（特に腫甥、もしくは腫瘍性格の病変）
1．切除部位の決定
2．リンパ節への転移の有無
Ⅲ．取り除きたい組織の確認
1．病理組織永久標本のための切除組織の確認
2．その他の検査（培養，電顕，遺伝子検索など）のための切除組織の確認

ら電話で2回目の標本を送りますと連絡してき手術の時に，全例術中迅速診断を行うのかといた．直ぐに，少し湿ったガーゼに包まれ，ビニー

うと決してそうではない．いくら切片作製の技術

ル袋に容れられた標本が届く．同じように処理しが向上したと言っても永久標本のそれには敵わなて検鏡する．見ると，未だに癌細胞が存在していいのは事実である．見えにくい標本での診断は病る（図2）．急いでインターホンで連絡する．「○理医にとって大きなストレスともなる．誤診は決○さんの手術場でしょうか．まだ癌細胞が存在ししてしたくないというのは職種の如何に関わらずます」「エー，まだかよ－．ハーイ．もう一度出医師の願いであり，最終診断となりやすい病理組

します」しばらくして，長い組織片が届けられた．

織診断を行う者には特にその気持ちが強い．一般

今度の材料には癌細胞は見られない（図3）．病に，術中迅速診断とは，術中の治療方針，手術方

理医は癌細胞が見られないときのほうがより慎重式の決定に不可欠な場合にのみ行うべきと言われとなる．癌細胞が見つかれば幾つあろうと「癌でている．ただ単に外科医の好奇心のみで行うもの

す」と報告できるが，見つからない場合には見落ではない．その適応を表1に示しておきたい．

としがないように再度見直さなければならない

迅速診断の技術を向上させるのも病理医や病理し，肉眼所見を踏まえて疑いがあれば組織片をもっ技師の仕事の一つである．また，自らの診断能力と切り込んで探さなければならないからである．

を上げるばかりでなく，日々体調を整えておき，｢今度の標本には癌細胞は存在しません｣「よ－し．

どんな時でも心の平静さを失わずに対処しなけれ有り難うございました｣執刀医の威勢の良い声と，ばならない迅速診断は病理医にとっては鍛錬の場

周囲のざわめきが聞こえてくる．所見，診断を追加記載して，三たび通常業務へと戻る．

ともなっている．

(真鍋俊明: 1999年‘未発表）

56

15．病理医と結核症
一ポール・ランゲル八ンスの結核に阻まれた栄光の生涯「先生,A病院の病理検査室のB技師が結核に｢染まらないはずはない」誰もがそう思って努力罹ったんですって．結核なんてもう無くなったとしていた．エールリッヒがある色素で試していた

思っていたのに，まだ罹る人なんているんです時のことである.会議に出なければならないため，

か.」10年前位に投げかけられた質問である．

染色中のスライドガラスを小さなストーブの上に近頃,LI本各地の学校や病院での結核の集団発置かざるをえなかった．しばらくして掃除にやっ生が相次いで新聞報道されている．そして，本邦てきた使川人が，部屋の寒さに不注意にも置かれでの1997年の新たな結核登録者数は，38年振りたスライドガラスに気付かずそのストーブに火をに前年を上回り，ついに減少から増加に転じたとつけてしまった．帰ってきたエールリッヒが見た報じられた．世界的にも，WHOやCDCは結核をのは，乾燥し熱せられた標本であった．彼は落胆

再興感染症のひとつとして位置付け，全世界的にした．しかし，ここからが同じような乱雑な机を取り組む必要性を訴えた．結核は今や決して過去持つ凡人の著者とエールリッヒの違いである．彼の病気ではないのである．

はその標本を洗って，検鏡してみたのである．結現在，結核症は，結核患者から排出された結核菌を含む飛沫核を吸引することによって起こる感染症であることが分かっているが，感染症である核菌がものの見事に染色されていた．その驚きがいかばかりのものであったかは想像に難くない．

ことが明らかにされるまでには長い年月を要して現在，チール・ニールセン染色が結核菌染色として用いられているが，火であぶるという操作がこいる.17世紀後半，結核症が感染症であることの染色法に川いられるようになったきっかけではロベルト・コッホによってその証拠が提示されある．
◎

たものの，結核菌はなかなか顕微鏡下で見い出せなかった．

ここで，一人の病理学者を紹介しよう．その人

初めて，結核菌を目にしたのはポール・エールの名前はポール・ランゲルハンス．ベルリン生まリッヒだとされている．エールリッヒはさまざま

れのドイツ人である. 1847年生まれであったとなことに興味をもち，いろいろな研究を行った．

いうから，先程の1 854年生まれのエールリツヒ

今では常識とされる抗原や抗体をはじめ，免疫のとほぼ同年代である．彼の父はかの有名な病理医概念を初めて打ち出したのも彼である．

ルドルフ・ウイルヒョウの親友で，ウイルヒョウ

今に残る彼の写真を見ると，彼の書斎や実験室は常にピンや書類などが山とつまれていて，座る
椅子もものを書く机のスペースもないほどである．彼の実験室は無秩序に混乱しているようにみえるが，彼自身は欲しいものがどこにあるのかをよく知っていたので，他の誰もが整理しようとははポールの名付け親，学位論文の授け親にもなっている．

ポール・ランゲルハンスは17歳で高校を卒業した後，東部ドイツのイエナ大学医学部に入り，その後ベルリン大学へ編入した．優秀だったらしく，学部在繍巾にウイルヒョウのいる病理学教室

しなかったという．ある時，彼は結核菌を染色すに111入りし，研究を行ない，幾つかの研究論文をる方法を検討していた．しかし，いくらやっても染まらなかった．コッホの研究から結核症が細菌発表している．岐初の論文は，人の皮膚の構造と感染によるものであろうと考えられていたので，

ﾈIII経の分布に関するもので，現在われわれがランゲルハンス細胞と呼ぶ重要な免疫担当細胞につい57

ての報告である．もっとも,この細胞の正体が分かっれたというから，学問的にはいろいろなところでたのは，1970年以降で，彼は当時この細胞をﾈIII

その名前を残しているのである．

経系の細胞と考えていた．

体調が安定したランゲルハンスは，マデイラ島

一方，彼の学位論文は，膵臓の組織についてで，で医師として|；M業した．多数の結核病患者を診，膵臓の伸展標本を作り，顕微鏡的に観察してそのその病因について研究した彼は，この領域でも幾構成細胞を報告している.

つかの論文を書いた．しかし，コッホの説に側調

1869年，ランケルハ

ンス22歳の時であった．後に内分泌細胞としてせず，結核を遺伝的な|庫害による退行性変化であその機能が明らかとなったこの細胞を，彼はそのると考えていたというのは皮肉である．学問の楠

機能は全く不明としながらもﾈII1経細胞の一種であ舞台から身を引かざるを得なかった自らの運命のる可能性を述べている．この学位論文は32頁の解釈としてわき上がった考えかも知れない.彼は，長論文ながら，その後彼はこの細胞や膵臓のこと

この病苦の中でも，烏の歴史や動植物にも興味をに関する論文を書いていない．ドイツの学位論文

持ち，マデイラに関する手引き書を書いている．

は，4段階評価でなされ，彼の成績は第3段階で1 887年頃までには病状は悪化を辿り，肺・腎のあったというから，学位授与者のウイルヒョウは機能は極度に低下し，翌年の7月に尿誰症にて死

彼の研究に満足していなかったのかも知れない．

亡した．享年40歳であったという．もし，結核

卒業後，独仏戦争が始まると，一時外科医としに罹患しなかったとすれば，もし研究者としてのて従軍している．その後南ドイツのフライブルク 生活が全うできたとすれば，どれほどの貢献を医大学の解剖学教室に務めていた時に，組織学者の学界にもたらしたことだろうか，と惜しまれてな

クッパーと･ 緒にノルウェーの海岸を調査し，尾らない．

索類と脊椎動物の関係を調べている．交感神経節に関する研究で教授資格を得た後，1872年，27◎

歳の時に準教授に昇進した．しかし，この時不幸

医療従事者に結核の発生率が高いことは昔からよく知られていた．なかでも，病理関係者にそのが彼を襲ったのである．数週間後，肺結核に罹患発生が極めて高かった．最近でも，結核症の年間していることが分かった．当時，結核は病理学や罹患率は,10万人当たり635.5で，対照とする衛解剖学に携わる人に感染することの多い病であっ

生学･公衆衛生学の医師，技師の10万人当たり

た．休職届けを出した彼は，病気療養を兼ねてイ96.2と比較すると相対危険率は19.0であるという．

タリアへ行き，ナポリの動物学研究所で．‐時を過古参の病理医の中には｢病理学者は結核に‘陥ってごしている．病状は良くならず, 1875年には北アフリカの海岸から少し離れた大西洋の小島マデ

ようやく－－人前である」と自虐的に聯<者が少なからず居る．しかし，この態度は決して正しいとイラを療養地として選び，体調の快復を期待したは言えない．学問が進展し，結核の自然史，予防が，上手くいかず，とうとう1878年にはフライ策も知られてきた現在，結核への罹患を予防する

ブルク大学を退職せざるを得なくなった．この間

よう務めるのが，医師，殊に病理医の役目である．

にも無脊椎動物の研究を続け，10編以上の論文を書いている．また，264種の多毛類の動物を研究し，26種の新種も記載している．そのうち15

歴史から学ぶことは多い．ランケルハンスのような偉才を三度と結核で失わせないよう努力することも学ぶべき事の・つではなかろうか．

種の学名には後々ランゲルハンスの名前が付けら(真鍋俊Iﾘl : 1999年．未発表）58

16 細胞から診断する－細胞診とは，細胞検査士とは

1900年前後，ニューヨークの記念病院にJames

Ewmgという偉大な腫瘍病理学者がいた．彼の名前がついた悪性腫瘍があるほどの人である．彼は亡くなる5年前に膀胱結石を患い，同僚の外科医

病理検査と病理医

医学の発展の歴史に，病理学の果たしてきた役割は大きい．今まで，病変の病理学的検索，つまにこれを採ってもらっている．その後,彼は自分のり肉眼観察，顕微鏡学的観察によって，いろいろ尿を遠心して細胞を集め，何度も調べていた．あな病気を発見し定義してきた．人間の身体は，いる時，その尿の中に癌細胞ではないかと思われる

ろいろな臓器の集まりによって形作られており，異型な糸ll1胞が出ているのに気が付いた．その後も臓器は組織によって柵成され，組織は細胞成分，

同様に洲べていると3回にわたって癌＃111胞が認め線維成分と液体成分を主体とする基質の3成分かられた．再度，頼んで手術をしてもらったが,膀胱ら成っている．通常の顕微鏡で観察するのはこの壁は脆く，十分に摘出できなかったという.2H

組織のレベルで，これによって病気の起こりや病後，病理医である同僚のStewartが組織学的に検索すると,それは悪性度の高い悪性腫瘍であった．
Stewa1･tはEwingの息子と相談して，もしも気によって障害された身体の変化を詳しく知るこEwingが自分でその組織を顕微鏡的に見たいと言った場合には，もっと悪性度の低い別の患者の標本を見せることにした．果たして，2日後に組織標本の閲覧を求められ，偽の標本が手渡された．その時，彼の息子も同席していた. James Ewingは
その標本を見るなり，“なにをしようと言うんだ
ね，こんな標本を見せるなんて．これは僕のじゃない．分かるんだよ．僕は僕の癌細胞をずっと見てきたからね．さあ，戻って，本当の僕の標本を持ってくるんだ.”息子やStewartらはこれ以上言い張ることはできず，戻って本物の標本を取ってきて彼に手渡した．彼はそれを見て満足したという．“うん，これがあの細胞だ．僕が10ヵ月も前からみていた細胞に一致する組織片だ.”いかとができるのである．従って，顕微鏡の発明，発達以来，多くの人々が組織を顕微鏡的に観察し，そこで起こっている病的現象に名前を付け，疾患名を与え，そして疾患概念を作り上げてきた．このようにして，現代医学が体系付けられてきたのである．この事実は，・・方では,逆に顕微鏡を使って組織像を検索してやれば病気の診断ができるということを意味している．こうしてできてきたのが病理組織診断学である．病気の原因やその病態を明らかにしていく人を病理学者というなら，医療の現場で病理診断をつけて行く手段が病理検査であり，その病理診断に携わる医師が病理医である．

病理組織診断学が発展してくると，その中に見えていた細胞が単独で出てきても，例えば悪性腫
瘍の診断が付けられるようになってくる．今までにも病理医らしい話だと感じるのは筆者だけでは組織として病変を捕らえていたものが，出てくるなかろう．このエピソードはEwingの死亡5年前というから, 1937年から1 938年にかけてのことになろう．奇しくも彼が死亡した年に，あの細胞診の祖とされる，婦人科医のPapanicolaouが子宮癌の細胞診検査を本の形で報告している．
ここでは，細胞診とそれにまつわる話を幾つか細胞を調べるだけでも診断可能となるのである．

纏めてみたい．

このような手段の--.つが細胞診である．
細胞診とは

細胞診検査とは，何らかの手段で細胞をスライドガラスの上に張り付け，軽く固定，染色した後に検鏡し，その細胞のいろいろな形態学的特徴を
59

捕まえて，診断を下していく手段である．多くの士の関係を正確につかむことはこの手段では雌し場合，その細胞が癌かそうでないのかの判定に用いと言わざるを得ない．この点は組織診に及ぶべいられる．細胞を張り付ける方法には，例えば子

くもない．利点，欠点はどんな手段にもあるもの

宮頚部をへうや綿棒で刮いで，それをスライドガである．しかし，繰り返して言えば, MII胞診といラスに塗布したり，集められ提出された喀淡内にう検査手段では, il11胞の内部変化をより正確に捉

綿棒や竹ひごを押し込んでそれに付着したものをえることができるために，極端に言えばﾎlll胞1個塗布するものがある．また，生体内の腫瘍に直接を見ても癌細胞であるのか，そうでないのかを見

針を差し込んで吸引し，得られた細胞をガラスのて取ることもできるのである．

上に吹き出し付蒲させたり，尿や胸水などの液状

il11胞診検査にはもう----つ組織診に勝る利点があ

検体を試験管に入れ遠沈して集めた細胞をガラスる．スライドガラスに塗布された標本をスメア上に塗布するなどの方法もある．

smea1､と呼ぶが，スメアはPapamcolaouが考案したPapanicolaou染色によって染められ，直ぐに顕細胞診に相当する手段は，ヨーロッパやアメリカの国々で，近代利川され始めていたことは事実

微鏡下で観察できる．所要時間は30分程度であである．前述のPapanicolaouが細胞診の手段を初る．しかし，なにもこの染色法にこだわることはめて用いたのは1917年頃のことで,当初はモルモットの膣上皮の性周期に応じての変化を調べることない．現在では, H-E染色の変法やDiffQuik, 1､ルイジンブルー染色なども用いられ，好みによっを目的としていた．彼がこれを腫瘍の診断に用いて，あるいは目的によっていろいろ使い分けるこ

るようになったのは，もっと後からのことで，そともできる．この迅速性，簡便性は組織診では得れが広まり，実際に普及したのはここ30年位の難いものである．

ことである．

術中迅速診断時の補助としての細胞診
細胞診と組織診の違い

組織学的検査では，組織内での細胞の動態を間質との関係で捉えることができる．従って，戦場を空から眺めると兵士の動きや状況がよく分かる
ように，組織像を見るとその病態(戦況)がよく分
かる．しかし，この検査方法では，兵士つまり細胞自体は，組織内に埋め込まれた状態でそのまま4um位の厚さに薄切されるため，切片上で1個の細胞全体を見るわけにいかず，その一部を観察す
るに止まらざるを得ない．また，この方法では，標本作製までにいろいろな操作が加えられることもあって，細胞内の構造は見難い．これに反して，細胞診では細胞1個を全体として捉えることができるという利点が得られる．さらに，細胞は引き延ばされるため薄くなり，内部構造がよりよく観察できるため,細胞内の変化を詳しく見て取れる．
従って，1個の細胞を検索するには優れた手段となり得るのである．しかし，この手段でも，細胞が塊りとして現れることがあるので，そうなると細胞の内部構造は見えにくくなってしまう．一方，細胞とその他の組織構成成分との関係，細胞間同60

著者がニューヨークのAlbert Einstein医科大学

で病理のレジデントとして研修していた1 970年
代の前半から半ばにかけては，術中迅速診断の標
本作りはレジデントに任せられた仕事であった．
手術場まで検体を取りに行き，標本を凍らせて薄切し, H-E染色の迅速診断用の変法で自ら染色するのである．所要時間は10分足らずである．当時のレジデントには細胞診の研修はあっても，迅

速診断時に細胞診学的に検索するなど誰もが考えていなかった．ある時，同僚のレジデントと話しているうちに，取ってきた組織片にスライドガラ

スを押しつけて細胞をそこに付着させ（これを捺印標本1mprintとかtOuch preparationという),それをH-Eで染めてやると細胞学的に調べられるのではないか，という話になった．早速，染めてみるとものの見事に染まるではないか．しかも，凍結，薄切された切片での細胞は見難いが，これでは実に細胞像がよく見える．しかも凍結，薄切の操作を省くことができるため，より速く標本観察へ持っていくことができるし，なによりも組織診と同じH-E染色で染めるため，両者を比較しながら観察することができる．さらに，組織片をそのさらに普及していったのである．筆者がレジデンままスライドガラスにタッチさせるため，細胞とトの頃,

間質との関係を正しく推測することが可能であるMontenore病院に居られたが，レジデント仲間る．このような経験を通して面白いことに気がついの多くはBaltimoreのFrostが行う講習会を受けた．健常な上皮細胞は細胞同士の接着装置が残っに行き，レジデント向けの教育をKossから受けていて強く接着しているため，ガラスに付着するられなかったのは残念であった．

Kossが教授として附属病院の一つであ細胞の数は極めて少ない．一方，腫瘍になるとこ

検体数が多くなるにつれ，とても臨床家や病理の装置は少なくなり，悪性腫瘍で分化が低くなれ医だけでは増加する検体数をこなしていくことがばなるほど，細胞間の接着装置は少なくなりガラ

できなくなってきた．そこで彼らに代わって標本ス上に付着する細胞の数は多くなるのである．分

をスクリーニングしてくれる者の存在とその育成化の低いものほど，接着装置がなくなり転移し易が必要になってきた．それが細胞検査士である．

くなると考えられるので，この現象は当然である．

この米国の制度はそのまま日本にも導入され，特核の色は深青色に染められる．分化の低い癌細胞殊臨床検査士資格認定制度として日本臨床病理学

は細胞質に乏しく細胞の大半は核から成る．従っ会がこれを発足させその認定を行っているが，現て，捺印し染色したスメアを肉眼的に観察しただ

在では日本臨床細胞学会が協同で管理，認定とそけで，青色の領域が見られ，それが大きければ大の更新を行っている．

きいほど，また色が濃ければ濃いほど，癌との診血清の酵素の値などは検体検査と称され，検査断が直ぐにできてしまう．検鏡すると低分化の癌技師や機械によって測定される．従って,この検査と分かるのに，付着細胞数が少ないとなれば，硬の値は診断とは見なされないのである．ところが，癌のような間質結合織の多い癌を考えれば良いこ

病理組織検査によって得られる疾忠名は診断であとが理解できるのである．また，この方法では，り，これを行う行為は医行為と見なされ，医師で時に細胞の塊や間質を伴って細胞が落ちてくるこ

ないとできない行為とされている．そのため細胞ともあり，組織像を類推することも可能で，炎症検査士は，日本臨床細胞学会が認定する細胞診指性疾患ですら診断できることもある．組織診に熟導医と呼ばれる医師の指導体制下で細胞診検査に達した者には特に有用な手段といえる．残念なこ

従事しなければならない．

とに，このやり方をマスターし，圧挫法，擦過法

学問，医療技術の発達した現在，医療のすべてなどを考案し，その有用性と利用方法を纏めた時の領域を医師だけでやっていくことはできないに調べてみると，その前年に同じようなことを考し，それぞれの役割の違った者が集まってこれにえて報告した人がいた．人が思いつくようなこと従事して行かねばならない．例えば，手術の時には，誰でもが思いつくものである．現在では，多は，満護婦や麻酔科医の手助けなしにはやっていくの病理検査室で利用されるようになっている． けないし，臨床の現場では，看護婦，栄養士，理学擁法士，ソーシャルワーカーなどの協力なしにいずれにせよ, %lll胞診の用い方にはいろいろな方
向があり，今後もいろいろな使われ方が工夫されは医療は成り立たないのである．いわゆるチームていくのであろう．

ケアである．同じように，病理検査や病理診断にしても病理検査技師や細胞検査土の協力なしには

細胞検査士とは

病理診断業務を円滑に行っていくことは不可能な細胞診という手段は簡便であり，費用もかからのである．医療の進歩，医療技術の進歩と普及にないために，癌検出のためのスクリーニングとし伴って，医療の体制は変化していかざるを得ない．

て重宝がられ，初めは臨床家の手によって広汎にそこでは，病める者のためにいろいろな職種の者利用されるようになった．その内，病理医もこれが集まり，互いに助け合い，それぞれの足りないに加わるようになり, KossやFrostなどの細胞診ところを補い合っていくことが求められているのの大家が現れ，学問体系を作り上げていくにつれである．

(真鍋俊Iﾘl : 2000年．未発表）67

17。卒後臨床研{|多における病理解剖の意義
一病理学の立場から25年も前のことである．卒後,日本で内科の自らの過ちも認められ，それからも学び，自らを研修医を半年経験してからアメリカで内科'外科，

高めようとする良心的な人である．このような資救急のインターンをし，その後lilじ病院の病理部

質は臨床家として不可欠なものであり，臨床研修でレジデントとして働いていた．ある日病理解剖

医期間中に培われるべきものであると思われる．

室に下りると数カ月前まで病棟で看ていた患者が剖検台に横たわっていた．救急当直のときに来ら

臨床研修医にとっての病理解剖

れ，転移性肺癌で苦しんでおられた方である．病

臨床研修医が病理解剖の許可を遺族の方から得棟に送った後も幾度かお世話したことがある・遺るにはかなりの困難がある．医師と患者およびそ体を前にしてX線フィルムなどを見直しながら生の家族とのかかわり具合で大きく左右されるし，前どういう病態かもうひとつ釈然としなかったこ

寝不足，疲労のなか，悲しみに暮れる遺族に説明とを思い出していた.いったん解剖がはじまると’し許可を得なければならない．剖検がどのような当時抱いていた数々の疑問がつぎつぎと解きIﾘjか形で行われ，どのくらいの時間を要し，それからされていったのである．月から鱗が落ちるとはこ

なにが得られるのかを知らなければ説得力もなのことである．その後も幾体か自分の患者を解剖い．ときには自らの失敗が暴かれるのではないか

することがあったが，いつも疑問が解決され, ILIといった不安もあろう．これらに打ち勝つのは医分の行った治療が正しいと確認できたり，逆にこ師としての倫理観，使命感である．しかし，こううしておけばよかったであろうなと反省させられいった経験を重ねることは臨床研修医にとって欠ることがあった．病理解剖(剖検)は|臨床医にとっかすことのできない成長への過程である．もちろて必須の業務であると揃感したものである．

んこの時期に指導医の果たすべき役割も大きい．

病理解剖の目的

病理解剖の許1 'j.が得られ，病理に依頼する時点までには，この慰者にとっての臨床上の問題点，

病理解剖はいろいろな目的で行われる. The

I当1分にとっての疑問点を謙虚に考え，まとめておCollege of American Pathologists (CAP)によれ

かねばならない．病理解剖中や組織学的検査を踏ば，その目的には，①病気の性質や発生進展の過まえての症例検討会では納得いくほどにそれらの程を理解する，②新しい疾患や既知の疾悠の変移解答が得られるよう病理医と討議すべきである．

を発見したり明確にする，③臨床診断の正確さを全科的な臨床・病理の検討会(CPC)などは，他判定する，④患者のケアに対するその質を評mliすの臨床医，特に経験のある臨床医の意見を聞いた

る，⑤なされた治療法の効果を判定する，⑥臨床

りコメディカルの人達からの看護面での反省点をあるいは基礎研究を促進させる，⑦公衆術生，人得るのには絶好の機会である．

口動態統計への正確な情報を得る，⑧医療訴訟に“臨床・病理の検討会では病理医からなぜこん

対して事実に基づいた正確な証拠を得ておく，な

なことがわからなかったのかなどと叱責の言葉をどがあるという．前述の経験で印象深く思った要
受けるだけで，臨床の現場がわからない者にいわ件はその目的のほんの一部にすぎない．病理解剖れるだけ不愉快である，，という苦情をよく聞く．
を熱心に依頼してくる臨床家は素直で．謙虚で． 結果がわかってから振り返ると物がよくみえて〈62るものである．それは病理医も十分に認識してい関与した臨床研修医，病理研修医の個人的な立場

る．病理医は臨床家の誤りや見逃しを一方的に非から述べてきた．つまり病理解剖の結果やその作難しているのではけっしてない．病理医があえて業は個人としての医療レベルの向上に寄与するもそれを指摘するのは，その時点で正しく診断し治のである．しかし，病理解剖から得られる情報を療できるようになるにはどうしたらよいかをもう客観的に評価し利用してやれば，病院内医療を向一・度考えてみませんかという問いかけである．

上させることもできるのである．アメリカではこ

CPCのような検討会も同様である．これらの会はの目的で組織委員会(tissue committee)なるもけっして主治医や討論者を非難したり，その医学のが存在している．これには外科病理に関するも知識を試験するために行うものではない．明日ののと解剖病理に関するものがあるが，解剖病理に診療に役立つように学ぶのである．“死から生を関するものでは，①臨床診断と病理診断に乖離が学ぶ”とか“死を学ぶことによって生がわかる”

あるか，②死因との関係のない偶発所見はあったといった言葉はこのことを意味していると思う．

か，③治療効果・効率，④検査の効率，⑤看護や臨床医としての研修期間中に，一度や二度は病処置によってもたらされた不幸な転帰などを取り

理解剖を自ら行うことも貴重な体験で，身体の榊上げ検討し，該当症例を病院内の医療評価機構に

造や臨床病理相関の，よりよい理解がなされ，病報告している．

理解剖を許可してもらった患者やその家族,いつも

この会は病理部の主任と|臨床医のほかに,事務，

解剖を行ってくれる病理医に感謝するはずである．

その他の医療従事者からなっている．いまや病理

解剖所見の判断とその活用は病理医のものだけで病理研修医にとっての病理解剖はなくなってきたといえるのである．また，病理アショッフがいうように，病理解剖は医学の基結果を系統的に調べることによって意外な事実を礎であり，病理学の基礎である．現在，わが国でみつけだすこともある．たとえば，ある特殊な病も診断病理学は臨床医学のl部門としての立場が原菌による疾患が同･･の科や病棟あるいは主治医認められてきてはいるが，臨床医学を知らずしてによる患者の剖検からのみ見つけだされることが診断病理学は成り立たない．この意味で病理医とわかることもある．組織委員会のようなチェック

しての研修期間中に臨床医学を勉強することは必機術があれば，すばやくその事実に気づくことが須であり，全身諸臓器との関連のうえで病気の全できるし，その原因をIﾘjらかにしたり早く対策を側面を検索していく剖検病理学を修めることは大立てることも可能である．これらの委員会もけっ切である．このような経験を積むことによって病してある医療従事者を糾弾するために存在するの

理医も臨床が理解でき，臨床医の気持ちがわかるではなく，病院としてよりよい医療を提供するたようになる．肉眼病理所見は臨床所見を理解するめの手段として病理解剖情報を利用することもでためには重要である．画像診断の正否，その限界きることを意味しているのである．

などをつぶさにみて取ることもできる．

一方，組織所見を解釈したり臨床像を正しく理

このような機榊の一環として働くことも，卒後研修の期間中には必要なことであると思う．

解する場合には肉||良所見をきちんと把握しないか

画像診断が発達したいまでも病理解剖を行う意

ぎり行えない．また，多くの病理解剖例を検討し義は残されている．それをいかに効率よく行い，ていくと病気の起こりや推移などがすこしずつわ

その情報を効率よく利用し，医療の向上に努める

かってくることも事実である．

かは医療人の姿勢にかかっているといえる．

病院内医療の質の向上(医療の精度保証)への関与
いままで，病理解剖に対する意義を剖検症例に(真鍋俊明：医学のあゆみ

185 (2) : 117～118, 1998)63

18病理診断：その限界と精度管理「いや－，困ったことになりました．肺生検標り，さらに深く組織像を解釈し，診断を下すこと本を見て，器質化肺炎とごく軽い問質性肺炎があが非常に大切であるとともに，病理医と臨床医とり，後者は薬剤性の変化が加わったものと考えらの間で互いに意見を交換し合い，評価，解釈してれると報告したのですが，後日，悪性リンパ雌がいくことが大切である．・般に，組織診断を下すあることが分かって，その標本を血液病理の先生には図1のような過程を経る．実際の組織像の読が診て，ここに出現している少数の異型リンパ球

み方，診断へのアプローチの仕方は拙著｢外科病は悪性リンパ腫の細胞で，見落としですよと言わ理診断学：病理組織診断のつけ方，考え方｣')にれました．多少の核濃染はありますが，私の目に詳しく述べたので，これを参考にしてほしいが，はとても明らかなリンパ|瞳細胞には見えないんで病理医は病理診断を付けるための正しいプロセス

すね．これで悪性リンパ腫と診断できなければなを何時も辿るようにし,臨床病理相関を取ったり，らないのでしょうか，ひとつ診ていただけません

逆鑑別疾患を考え鑑別して行くなどして，誤診へか.」病理医は自分の診断に見落としがあると指陥らないように注意している．

摘されると，果たして自分の診断能力が一般に比熟練病理医によると，一般に組織診断の95％

べて劣っているのかとうろたえていろいろな病理は簡単で，はっきりとした病理像か正常組織像を医に診せるものである．

呈するという2)．それでは，残りの5％はどんな

最近，医療技術の発達から病理検査室へ送られものなのであろうか．

てくる標本はどんどんと小さくなり，より早期の組織像の観察よっては専門家でも議論が沸くような細かな分類

＋

病変の分類
組織像の解釈

病理診断はどの位正確にできるのか，どうすれば＋|可能性のある組織診断の列挙 I

正確な診'折を得ることができるのか．本稿では，↓

読んでしまい，客観性を失い，思わぬ見落としや誤診をしてしまうことがあるからである．それならば組織像のみから診断が~ﾄせるかというと，決してそうではないのも事実である．あらゆる組織像や病理像に熟達し組織像を客観的に判読できる
組織診断の専門家，病理医が充分な臨床情報を知
64

’

色

｜

病理診断を付ける立場に立つことには大きな危'倹

蓋＞

１

患者の管理に直接関与している|臨床医が，常時

殊

L輕廻

染

お話ししてみたい．

特

ｉ

廻函
一

病理診断の限界とその精度管理のあり方についてがあるという．それは，先入側をもって組織像をＩ＋(混迷）に追い付いていくのがIN難なほどである．

－’

がなされる傾向があり，一般病理医がその進歩

病理診断のつけ方

ｌ『病変が採られてくるようになった．また，分野に

臨床診断(臨床像･検査所見）…、

図1 病理医が最終診断に至る過程
瓶理|侭は組織の破壊像を認識することによって，組織学的に疾患を診断し，病態を把握しようと努める．しかし，雌終診断に至る過程には，臨床所見,検査所見や肉眼所見を含めて臨床医との討議が必須である．

図2-a

図2-b

を兼ね備えた人であるが，個人的に見れば精密度
病理診断の精度とは

最近は，医学の進歩から，一般人を含めI夷旅人の高い，言い方を変えれば再現性(reproducibility)の高い診断をする人ということになる．

までもが医学が完全なものだと思い込んでいる人

さて，今までの医学が作り上げてきた概念と概が多い．有史以来，医学は存在するものの，医学念の間には埋め尽くせない瀧があったり，2つのが本当に進歩してきたのは，高々この50年程度

概念にまたがって共通するあるいは連続すると考のものである．現在，われわれが知っている疾患

えられる橋が存在することがある．いわゆるgray

概念は，いろいろな経験からその違いを見つけ，zoneの存在である．このために，しっかりとし

こう考えると論理的に解釈できるといったものをた基準が作れないこともある．これが，熟練病理集め，学問体系としてきたものである．それが本医を悩ませ診断に難渋させる5％の一部を構成し当の真実であるかどうかは，実際には誰も知らなているものである．その他，病理検査を行う時期

い．従って，現代医学では，この絶対的真実としてや採取部位，採取鼓が適切でなかったり，組織切の病気の診断に到達できるかどうかははなはだ疑片作製に問題があっても診断に苦慮することもあ問とも言える．この絶対的真実を得ることをaccu‐

る．また，医学が不完全である上にそれを実践す

racy (正確さ；正確度)と表現する(図2-a). --･方，それが,絶対的真実ではなくとも，われわれが作り上げた仮の真実に，ある基準をもってすれば何時落としをしてしまったり，診断する際にどうしてる医師や病理医も不完全であるので，うっかり見も客観的になれず，落とし穴にはまってしまうこもその診断を下していくことができるものがある．

とが起こり得る（表1）．病理診断が主観的であ

これを, precision (精密さ；精密度)という(図2-b) .

るが故に起こることであり，同じようなことは臨ある疾患概念が，ある時突如変わったり，診断基

床家にもあり，病理診断の臨床応用に際して困難

準が変更されるのはこの正確さや精密さを求める

さをもたらせる原因でもある．この落とし穴にあためである．現代医学が求めるべきは勿論この両たるものには，誘謬性fambility,信頼性credibinty,方であることは言うまでもないが，現実として求められるのは後者であることを理解しておく必要

妥当性plausibilityの問題があるという．例えば，後日摘出材料で仮骨性病変と診断された症例があがあろう．

るとする．臨床的，し線的に骨肉腫が疑われ，そある意味で，病理学者は正確さを求め，病理医の部位からの生検で'間･折後の仮骨性病変と思いなは精密さを求めると言える．実は，この糒密さのがらも臨床診断に影響されて骨肉腫と診断してし中には，2つの意味合いがある.1つは，多くのまい誤りを犯すのが誘謬性である．後二者は臨床病理医の間における精密さ，つまり各病理医間の医が陥りやすいもので，信頼していない病理医が診断のばらつきobse vers ' variationが少ないこと下した診断がたとえ正しくともそれを信用せずにで，もう1つは‐人の病理医が行う診断行為の精密さである．良い病理医とは，この2つの糀密さ

臨床診断に従って処理する場合と，たとえ信頼している病理医が正しい診断を下していても臨床像
65

やし線所見と一致せず妥当性を欠くとして処理す

表1

る場合である．冒頭の説話では，専門病理医には

1

誘謬性の，一般病理医と臨床医との間には信頼性

2の危険が存在し得る．
病理診断のなかには，その時代によって名称が４の医師や病理医には，その変遷や個々の学者間の６

え方が微妙に違うこともある．そのために，現代

５るものがある．また，病理学者によって，その捉

●■●●

３

変わったり，疾患の概念が異なって理解されてく

誤診を起こさせ易い要因

はっきりした概念や診断基準がない
標本摘出不良（サンプリングエラー）
外科あるいは内科側の責任
病理側の責任：肉眼観察時の誤り
薄切時の誤り切片作製上の不備
誤認（誤った解釈: misinterp'･elaLion)
見落とし(overlook)
外科・病理間の連絡不備（誘謬性．信頼性，妥当性）

差を理解するよう努めることが義務づけられる．
しかし，その普及には時間がかかるし，必ずしもた診断を仮の正診として捉え，これを求める．．言

全員の同意が得られるというものでもない．従って，その時代で何処までが,どの位の数の人によっい換えれば, pl.ecisionを求めておりaccuracyを問題にしているのではないのである．この仮のて，正しいと信じられているかが，精密さの目安"正しいと思われる診断”から外れた診断をつけとなる．少し見方を変えると，多くの病理医を対ることを，一般に誤診というのである．

象として考えた場合には，前述の正確さと糀密さ

この誤診の中には，同じものを見ていながら解の問題を専門医診断expel･t diagnosisと総意診断釈に差が出て誤診に陥る場合や，診断に必要なもconsensus diagnosisに侭き換えて考えることがでのを見落として起こす場合などがある（表1）．

きる．つまり，ある病理医が診断がつかない，あまた，すべての情報が手元に入り診断していくこ

るいは間違って診断したと思ったときには，専門とができればよいが，医療の現場においては，あ

病理医の診断を絶対的真理として考え，その病理る時点で診断をつけ治療に踏み切らざるを得ない

診断を知ろうとするとともに，多くの自分と同レことも多い．その時その時によって，得られる情ベルのあるいは一般の病理医の診断を知ろうとす

報の違いから，異なった診断をつけざるを得ない

る．後者で自分の能力のレベルを測り，多くのものが属する領域（これを許容範囲と考える人が多い）にいることを知って安心するのである．「赤信号みんなで渡れば怖くない｣である．これが冒頭の説話内の病理医がとった態度である．ただ，専門医の意見が本当に正しいとは限らないし，多くの人が診断する疾患名が正しいとも限らない．

こともある．つまり，当初の診断は実際には診断以上見てきたように，病理診断をつけるにはい

予測にしか過ぎない場合もあるのである．この場合，臨床的に時間的経緯つまり経過を追うことによってその真偽を確かめていくことが大切となる．病理医が経験することを例にとれば，生検時の診断と摘出時の診断や剖検時の診断の遠いなどがこれにあたろう．例えば，癌であることは分かるが,多種類の構成要素から成っていて組織分類

ろいろな意味で限界や落とし穴があることは銘記をどうするかが問題となることがある．刷平上皮されなければなるまい．そして，病理診断の粘度には，3つの捉え方があることを理解しておく必

癌の成分に腺癌の成分が加わっていると，腺癌成要があろう．
誤診とは分の占める量によって扁平上皮痛とのみ診断されることや腺扁平上皮癌とか逆に腺描と診断されてしまうことが，取り扱い上の約束事の速いや測定者の量の測定，認識の違いから起こり得る．従っ

それでは，誤診とは何であろうか．現在のとこて，生検時には腺癌と診断されていたものが，後ろ，診断をつける時点で，専門家を含め大方のも

日摘出材料で扁平上皮癌と診断し直されることものが正しいと考える診断から逸脱したものということができよう．つまり，絶対的真理としての正診が何かが分からないので，精密度を高め得られ起こるのである．これは真の誤診とは言えない．

66

臨床的にみると，誤診には程度（レベル）がある．診断が違ったために治療方法が異なり患者に

表2

誤診の持つ意義Class l: Majol･ discrepancy - adverse mpact

重大な誤診で，その誤りによって患者管理の方法が異なり，その結果が違ったものになるもの

診を極力避けるような対策を講じなければならな
い．ここに精度管理なる体制が必要になってくる

理由がある．精度管理とは一つの症例での診断が正しかったかを問うだけのものではない．その病理医が携わった症例全部を反映させるようにしClass lL Maiol･ discrepancy equivocal impact

重大な誤診ではあるが，その誤りによっても患者管理やその結果に差が出たとは思われないものClass lll: MinoI･discl･epancy - diagnosable chnicallyて，その人の診断の糀密度がどの程度のものであるかを問うのである．そして，その病理医の診断能力を向上させようとする働きかけをしていく手段なのである．一人の病理医が下した診断が正し臨床上重要ではないがｳ見落としており,臨

かったかどうかは，常に臨床経過を追ってチェッ床的にも診断できていたと思われるもの

クするとともに，抜き打ち検査によって他の病理Class lV: Minol･discl･epancy- nol' diagnosable clinically医の診断と比較する必要がある．前者のやり方を
内部精度管理，後者を外部精度管理と呼ぶことも臨床上重要ではなく，明らかに見落としてはいたが臨床的に診断できたとは思わできる．ただ，同一施設内に複数の病理医がいる

れないもの

場合は，全体の糖度管理を行う必要もあるし，個人個人が内部精度管理の一環として他の病理医の(Yesnel', R. et al.4 A symposium on the aullopsy

Pathol AIm 20 (II) : 441, l985)

精度管理に関与しなければならない．このため，

このような施設では，上述の外部精度管理を内部とって不利益な状態となった場合，診断は違った精度管理として行うことができる．これらの精度が治療方法や患者の予後に影響がない場合などが管理のデータを，早い時期に得ることとすれば,病あり，それによって誤診の持つ意味合いが大きく

理診断の誤りが患者に迷惑が及ばないうちに矯正

異なってくる（表2)．例えば，上述の扁平上皮される手段として利用でき，個人の誤診をも防ぐこ

癌を腺扁平上皮癌と診断してもほとんど臨床上はとになる．

差がないが，これを小細胞癌と診断すると治療上

一方，外部精度管理は他の施設の病理医と提携問題があるし，扁平上皮化生と診断してしまうとして行うこともできる．また，外部精度管理の中さらに問題は大きい．特に，良性腫瘍や炎症性疾には，外部症例を利川して病理医の診断能力，精患を悪性腫瘍としたり(偽陽性false positive) ,逆に度を調べるものがある．最近では，標本を配布し悪性腫瘍を良性の病変と診断してしまう（偽陰性各施設の診断を得て正解率をみてこの任を果たす

false negative)ことによる誤診の意味合いは非常ような機構，団体ができている3)．このような団に大きいものであることは一目瞭然であろう．

体の目的は，単に各施設あるいは各病理医の診断精度を上げることにあるのみではなく，例えば，

精度管理とは精度管理という企業で用いられていた概念が医療の世界に用いられるようになって久しい．現在

わが国の病理診断の粘度，世界の病理診断の精度を上げ，ひいては患者管理の向上に貢献することにある．

では，病理の世界にも精度管理の概念が持ち込ま誤診を起こす頻度には許容範囲というものがあれている．ここでは，病理診断の精度管理とは何る．診断の精度に対する誤診の許容範囲を限りなかについて考えることにする．

く零に近づけようとするのが医療人としての病理

勿論，病理医は診断基準を一応理解した上でそ医の努めである．この目的を遂行するための手段

れを使用し，精密度を高めようとしている人であが精度管理であるとも言える．余りに誤りの多い

る．しかし，病理医も人間で，誤りを起こし得る者には診断病理に携わる資格がなく，もう一度研存在である．これは良く理解しておかなければな

修を受け直すか“適正なし”として転職するべきらない．そういうものであると認識した上で，誤

である．

67

うに思われる．今まで，他人のあら探しをするよ
病理医の務めうな精度管理という概念は，欧米と違った文化背

ここで，病理医のｲ|難について少し述べておき餓を持つわが国の医療の現場で受け入れられる土

たい．病理医は，精密度の高い診断を下すだけの壌にあったとは言い難い．しかし，正しい思者管

機械なのか．否，病理医にはその他いろいろなｲt

理には必要不可欠な制度である．自分では正しい事がある．病理診断にしても，病理医は診断名をと思っていたことが，実は患者に不利益を生じさ附与するだけの存在ではない．組織像，そして臨せていたというようなことは時に見られたことで床像から病態を把握し，臨床像を解釈し，臨床医ある．病理においても自らの精度を高め維持してが患者を管理したり，治療したりする際に大切ないく制度を作り上げていくことは医療の…環を担情報を提供する，あるいは提供しようとする責任う部署として大切なことである．実際のやり方に関と義務がある．従って，病理診断報告-I
lfは単なる

しては各検査室のもの了やCollege of American

診断名や組織所見を禅<のみの連絡用紙であるべ

PaLhologistsが作成したものI),日本病理学会の勧きではなく，必要な‘|葡報をきちんと記戦する必要

告5)があるので参照してほしい．

がある．この点も粘度管理の対象とされるのである．時には，髄話連絡にて, 111･くその情報を知らまとめせねばならないし,IM脈医と触者管理の悩みや．苫

病理診断の限界とその精度管理について総論的しみを分かち合わなければならないことも多い．

に述べた．わが国の病理診断学における粘度符III !

臨床との合lilカンファレンスを城IIIIに|州<のは

体制も日本病理医協会の努力を通して，そしてそ

報告ﾊI紙に記救されたことや，記赦できなかったの後は日本病理学会によって築かれつつある．病ことを含めて，これらの‘|､ili報を砿し<伝えるとと理診断コンサルテーションは広く利川され，またもに,rlらの診断がlfしかったのか，組織像を介峨近では病院における外科病理分野における粘度しての解釈が正しかったのかを検討するためなの管理の指針も提示された．病理学が，このようなである．

病理診断学を通しても医療の現場にそして医学の

このほか,病理医には臨床病理学的な検索,研究発展に貢献していってほしいと願っている．

によって,診断技術の向上や新しい疾患概念の形成

や古い概念の訂正を行うように努めたり,病理技術の開発,病理検査室の管理を行わなければならない．
病理検査室における精度管理

今まで，病理診断の精度管理を中心に述べてきた．この中には，組織診，術中迅速診断，細胞診と病理解剖による検森（剖検）が含まれる．しかし，病理医が行うべき粘度管理はこれだけではな

い．検体の取り扱い状況，検査所要時間の糖度管理，病理診断報告沓の桁度管理，揃理技術の糖度管理，病院医療の粘度答Ill!がある1'5'6) .この意味

で，糖度管理を以前Ⅱjいられていたquallty control [ IH!質（粘度）符理〕とかquality assurance[ 17,質（箱度）保証〕とのみ考えるよりは，岐近使われるtotal quality management [TQMぅ全企業〔文4) College of Amel･ican Palllologists: Qllality
mprovement manual m anaiomic pathology CAP
Northfield llImois USA 1 995 (本マニュアルの翻訳は1997年6月から1998年5月まで雑誌｢病JII!
と臨床｣に連載され,その後日本病理腱協会によって製本され各病院に配布されている）
5）真鍋俊明：「1本病理学会 診断病理学における精度管理指針一外科病理検振窄柵
診断病理 17 (suppl) : 10-17,2000
6）典鍋俊IﾘI:卒後臨床研修における捕雌ﾙ僻ﾘの愈蕊 医学のあゆみ185 : 117-118, 1998
7）真鍋俊明他『外科病理における粘度術:邸体制
川崎医学会誌

的品質（糖度）梼即〕として捉えるべきもののよ(典鍋俊IﾘI:現代医療
68献〕l)典鍋俊明：外科病理診断学一病理組織診断のつけ方・考え方 金芳堂．京部. 1998
2) Legg, MA : What role lbr t he diagnostic
pathologist？NEnglJMed305:950-951,1981
3）棚田真介他？連戦｢診断病理学における輔度符理｣5病理と臨床 15: 939-944､ 1997

33 (1) : 57-63. 2001)

15 : 344-350,1 989

19

研究に壹賤はない

インパクトファクターなる！;難がll'ijを利かせてill O1､del･ to fill(I somel111119とかI() exallll1le s()111(Plll-

いる．ある学術雑誌やI論文を,if illiする脂標と考え

ing collcealedを意味するi擁の合成柵であるようられているものである．インターネットを使ってである．従って，いままでillっていると思っていその愈味をi洲べてみると，′γ:術雑誌をそれぞれのたことや事実を，もう・度水､'iにそうなのかどう

雑誌が如｛'1に'､j』:公に対して影稗を排ち得たかを引か，あるいはどうしてそのようになっているのか川という机,'l.(から激仙として脚:出したもので，前を，注意深くそして系統的に，諭恥|'|りにI洲べてい

年及びlii々年に発火されたi諭文でそのｲ|ﾐにﾘ|川さ

くことと理解される．そう.砦えると,liﾙ究というれた数を過去2ｲli lll1に発表された,論文数で測ったものはなにもいわゆる学荷だとか｛ﾘI:究淵･だけがや

数仙で表す．要するには比'|唆的岐近のi論文がどれるものではないはずである．｜|'術茶飯'1 iにｲIﾘ処でだけ引川されたかを衣す脂楪であると1II:かれていでも行なわれているものであり,る．そこには，インパクト(ili1lk,影郷）というでも行なう．まして，そのIﾘ|:究対象は流ｲjeに采つ

名にふさわしい,た課題だけではなく、もっと|'llll皮の,l.jいものと

ll'1:接的な迷い彩禅ﾉJをiil･るものである．従って，腿ｲﾄ少しずつリ| jllされるような雑誌はあまりi;･li llliされないことになI)ます，とのj'･どもでも大人考えられる．

昔，フランスの生’|!\::lf Ola''(IG BG'･'iar(1がI )assIve expe1.llllGIILと&lclive exl)cl･imelllとに分けて注釈がついている．

さて，このインパクトとは維に対するインパク

いたように，研究には受助的な{1|:先と能動l'lりな研

この文脈からいくと，岐近流究があるようである．たとえば．ヒトに起こった行の研究|ﾉj容を対象にしており, l'ilじ学l111仲間内

病気を沢lll集めて観察，分析していくのがlii ,汁にでのインパクトということになってしまう．また、

あたI).何かあるﾘ,ij気を動物に起こさせてそれを|:|水では．大学の評111iをIU晄のアクティビティで調べることは後粁にあたろう．迦常，｛ﾘI究は受動測ることが．般にｲrなわれておl),インパクトファク

的なものから能動的なものへと進ｲ!:していく．

トなのであろうか

ターの商い雑誌に掲職された揃文を多く出した大文明がある程度進んでくると，多くの人述が|j|：

学が良い大学と認められる風潮にある．さらには，先に関与し、それを’|､Iｻ報交換によってﾉI:いに知ら

医学部．｜聯:|･大学の教授を選考する際の､ﾄﾘ断無堆

しめ．さらなる発展がもたらされるようになってにすら，1論文の数とこのファクターの商い雑誌にくる．学会での発表や雑誌へのI論文発衣がその手幾つ論文をlllしたかが火きな比率をlliめていると段である．また，火'\:などにいると|ﾘ|:先をｲjzなわ

いう．はてさて,Iﾘ|:光とは・体｛'1なのであろうか．

なければならないという筏務を感じるようにな

論文報f'i:とは｛iﾘであろうか．そして，咲学部，隆り，兎に角なにかやっておかなければという姿勢

科大学とは，砂訓iliとはｲ'ﾘか．思いつくままに感想が現れてくる．I1l:究には、もちろん流ｲjがある．

を述べさせていただきたいと''&う．

例えば，新しい研究手段がll}るとそれを使っても研究とはに付けた群があらゆる分野にそのﾉﾉ法を導入しliﾙ：

う‐‐度事実の洗いi前しが始まる.1つの技術を身研究にあたる災IW RESEARCHをWel)st,e l･の辞

究を進めていくのがその例である．ものの老・え沓:で洲べてみると、cal･()l1l1, sysl.emat ic stu(ly and方も同様で．維かがi;うと縦似の考えがいたるとinvestigation ill soI11c l.icl(I oI･kII()wle(Igeの葱で，ころで述べられる．とはいっても，もちろん'11分

1．eはagaill・sca1℃hはi,() g() ()vel､an(l look lhroughの興味のある対象を何ll#までも持ち続け．それに69

応川できる技術を次から次へと導入して研究を進病院へ行っては患者を診察し論旅ﾉﾉ針をハウスス

める人や全く孤立して独i"lの研究をする人もいる

タッフと打ち合わせたり，外科医であればその病のも事実である．どちらの方法を採るかは研究者

院で手術を行う．こういった「ﾂ脚院へ患粁を送れの哲学と綴かれた環境によろう．

る」という特典を得るためには，彼らはよく勉強し，ハウススタッフを教えられるようにしなけれ医師と研究ばならないし、その病院で誹演をしたり，あるい

医荷は忠若を診て猯擁する荷（診擦する昔）では他の人の講演を聴いて勉強しないといけないよ

あるが，その仕蛎には研究と教行は付きものであうになっている．これが米I玉Iの|淵業医の脹学，｜髪る．筒い換えれば．医師は研究好であり教育巻で療レベルを向上させている1つの即IIIとも荷える

あらねばならない．それは，｜莵科系の大学やそのが，この意味においても米I目IiIの医師は教師になら

附属捕|塊に勤めていようが, llll.で|州巣していよう

ざるを得ない．もっとも，「|米i'lj l;'ilにおいて医師が同じである．実際 極I諭的に筒えば，捕に|_iさは患者にとってよい教師でなくてはならない.

l･.\

れた忠粉の症状や徴候をIIヶ味し，つなぎ合わせ，に患粁に捕気やその論擁法を説lﾘ'し, II!解させ,沿さらに検禿を行い，その結果を総合して診断をつ療が行なえるよう説得，従わせる必要があるからけ治療し，その効果によってことの｣|折を確かめである．そう言えば医師も教Wiliや牧l1iliもNiliのつくる操作は研究的操作に他ならない．しかも，そこ職業の者は説教を飛れるし，忍耐を必要とするもに科学性を緋たせたやり〃が加えられる．つまり，のである．

Ifl分の受け持った触淵･から得られたり,『気にlXlする

医師が行なう研究とはどんなものなのであろう

データを特徴伽に染め，分析し､いままで靴併さ

か．一般に研究というと，雌礎研究つまり動物実

れている111様の疾脳と比較してその忠背個人にお験などを思い浮かべる人が多い．確かに,I笈師はける特異性や病気の1i(IA1 ,輪擁に|典lするヒントを

受動的な研究から得られたピンl､を｣』鼻にして,得ていくもので，これは立派な"|:先である．この一因子の下での実験研究，高い換えれば能動的研

lii

ような研究には鋭い観察ﾉJや思考力が必猟であ究に向かう．しかし，医師本来の研究は受動的なる．雌近の例で詩えば，ア1､ピー'ﾄIJfil\炎に好発研究が主体であるべきである．忠粁を実験動物にする網膜剥離の原|ﾉjに|1lするものがある.I伽肴のすることはできないからである．。〃，唯礎研究

事柄が何故商頻度に合併して起こるのか考えた皮や実験的研究を行なって，多くの遡荷を救う手だ

膚科医が，多くの悠稀を診，その1'1から共通桃をてを開発することも可能である．雄礎研究は楽し

兄つけ，それが||のl･の皮ﾙｹを擦るために|眼球がい．まさに科学である．科学的,i諭珊的に導き出圧迫されて起こるものであると|ﾘlらかにしていっせる結果には説得力があり,rl分が偉くなったよ

た発見がまさにその好例である．この繩の研究はうに感じる．成功すれば，多くの人を救う道を|刑医粁であれば雛でもがするものであり，またしな

くことになるかもしれない．このようないろいろければならないものでもあるが，意外となおざりな魅力が医師をﾉI嘩礎研究，実験{ﾘ|究へと駆り立てにされているものでもある．

るのであろう．識もがやったことのない，識もが|X illiは教師でもあるべきであると述べた．この見つけたことのない新21;実の発兄とその報{'f,そことはつい忘れがちとなる．米l 'ilでは,ll本と脹

れから得られる端洋も科学符にとっては魅力であ

探制腱が異なり，多くのりI刷塊がオープンシステム

ろうと思う．しかし，医ililiは｛|ﾊ|々の忠桝を沿すのを採っている．それは|刑巣|ｹ〈はオフィス1つで開業し, 121分の忠粁で入院検介や人院論療，手術がが本来の仕事である．科学荷は｢瓶気｣を治旅する

必要な場合には, 121分が契約するｿ,＃院へとその忠|焚師の対象はあくまでも忠群，つまり人．人間で粁を送り，その間インターンやレジデントなどのが，医者は｢患者｣を滴旅するといわれるように，ある．また，医学の研究と医学fl物学の研究を混常勤の病院勤務|災（ハウススタッフ）へ思考の篭：
同してはならないと思う．医学唯物学の研究は医理を委ねる．もちろん、往診1l#間を決めていて、 肴でなくともできるが，医学(医娠)の研究は|% Wlliが70

中心になってやらなければならない分野である．

食べさせられていた刑務所内の囚人達に脚気の発研究のためにと無理矢理嫌がる患者を説き伏生が殆どないという事実にも関わらず，森の属す

せ，彼らを研究対象者とすることも過去なかった

る陸軍では麦飯を主食に変更しなかった．このたとは言えないが，医師はまず患者のことを第一にめ，日本陸軍では朝鮮派兵から台湾平定までに戦考える人間であるべきことを，医師もこれから医死者は977名，戦傷死者293名であったが，戦病師になろうとする人も，そして患者も理解してお

死者は20,159名で，そのうち3,944名が脚気で亡く必要がある.

'&First the patient, second the patient, third the

くなり，実に脚気患者は34,783名にも上っていたという．同じ日本人の鈴木梅太郎がオリザニンとpatient, fourth the patient, fifth the patient, and命名し後にビタミンBと呼ばれるようになったも

then maybe comes the science We first do evely-のの欠乏が脚気の原因であると確認されたのは，

thing fol･ the patient, science can wait, research

両人の死後のことである．

Bela Schickが言ったように

can wait''である．この気持ちを忘れた者は医師

この事実は, Conan Doyleがシャーロック・ホーとは言えないし，その人の行なった研究は医師のムズの口を借りて語らしめた言葉, "Insensibly

研究とは言えない．

one begins to twist iacts to suit theories, mstead oftheories to suit iacts"や" When one has excluded

高木兼寛と森鴎外（林太郎）

the impossible, whatever remains, however

ここに，興味深い歴史的逸話がある．現在の東mprobable, must be the truth."を思い出させる．

京慈恵会医科大学の基を作った高木兼寛と森林太事実を集め，先入観に捕らわれることなくそれを郎（森鴎外はペンネーム）の脚気の原因をめぐる見つめ，説をうち立てていくことが大切である．

論争である．高木兼寛は明治初期イギリスのセン流行の説を鵜呑みにし，説に合うように集められト・トーマス病院で臨床医学を学んで帰国し，海た事実をI III解していくことは避けねばならない．

軍軍医総監にもなった人で，森林太郎はドイツの筆者が，基礎研究者としての夢も捨てきれずにいコッホの下で細菌学を学び陸軍に所属していた人た時に，当時の教授が言われた言葉を思い出す．

である．当時，脚気で亡くなる人が多かった．特

日常業務の中から疑問を見つけそれを研究し，解に遠洋航海に出た海軍軍人に死亡者が多発し，そ決せよ．研究畑を歩まれた先生であったが，このの原因究明が急務であった．はじめは感染症もそ言葉は至言であり，研究へ向かう者の姿勢，そのの原因として考えられたがどうもその証拠が得ら

本質はここにあると感じさせる．

れない．むしろその発生状況，食事内容，欧米人

上述の説話はこのことをよく表した事柄で，如に脚気が少なく日本人に多い事実などを考えると何に臨床医学においては患者を基にした事実の集

食事に原因があるのではないかと高木は気付くの積が大切であるかを物語るものと言えよう．

である．臨床データ解析から推測された結論である．そして，彼は壮大な遠洋航海実験を申請し，大学医学部や医科大学における研究

それを行なって彼の説の正しさを証明していく．

大学医学部や医科大学の目的は何かと，幾度とその原因は食餌にあり，麦飯に変えることによっなく問いかけられる．研究，診療，教育あるいはて脚気を防ぐ､､ことができるようになったのであ

研究，教育，診療と答えられるのが我が国の傾向

る．その結果は欧米では認められたものの，日本でである．しかし，これは本末転倒と言わざるを得

は当時流行の細菌学とそれをコッホの下で修めてない．大学の第--･の目的は教育にある．医学部もきた森林太郎の主張に押され，認められることは医科大学も111様である．第二は診療である．医学，なかった．森は学問的に病気の多くは細菌によっ医療を教え，実践する場である．そして，診療とて起こると信じており，脚気も細菌によるものと教育は本来一体のものであるべきである．日常診の考え方から出発していた．一般世間では脚気で療を通して，自らもそして研修者をも教育してい多くの人が死にながら、罪人であるために麦飯をくのである．この点は医療従事者のみならず，大77

学の附属病院へ来られる患者さんには特に理解しインパクトファクターは誰に対するものなのか．

ておいていただきたい．一方，一般市民，患者もそれは当然医学生に対するもの，あるいはこれか

自分達は奉仕を受けるだけのものであると考える

ら医学生になろうとする人，そして卒後研修を受べきではない．社会に対して義務と責任がある．

ける研修医に対してであって，医師とはこうある

次世代の良い医師を作る義務は大学医学部や医科べきという．‘インパクl､'’であるべきである．そ大学のみならず，患者，一般市民や政府にもあるものと銘記すべきである．そして，そのためにもれを評価する指標としては前述のインパクトファク

これらの医療機関や医師はl夷療技術を向上させてての態度や考え方，倫理観がもっと評価の対象といく責任と義務も負っているのである．このためされるべきと思う．この意味で，教員資格選別のの研究を行うのが第 -§番日の|]的である．ここで，ためのインパクトファクターを独自に創造しても指摘しておきたいのは第一．，第二の月的を遂行すよいのではないだろうか．

ターは誠に心許ない．知識のみならず，医師としるための研究も存在するということである．否，
もっとこの方而が研究されてしかるべきである．

研究論文と症例報告

現在まで，この方而を研究することは恰もタブー

研究成果は，論文として学会発表や学術雑誌にであるかの如く避けられてきたのが現実である．

誌上発表される．この論文の中にはいわゆる研究，どの研究がより優れているかなどという貴賎はこ

原著論文や症例報告がある．また，あるテーマにこには存在し得ないのである．いずれもが大切な関して現在まで分かっていることをまとめた総合研究分野である．

（レビュー）論文もある．インパクトファクター

医学生物学に関する研究を大学や大学病院で行の対象になるのは殆どがメジャーな欧文誌に掲載

なうのもよいが，もっと適切な場所，つまり研究された原著論文で，和文雑誌は全く対象となって所で行なう方が教育や診旅に対する義務や責任がいない．欧文誌への投稿とこだわるのはここにもない分だけ時間的に余裕ができ，研究に没頭でき理由がある．決して，和文誌の論文が劣るわけでる利点があると言える．医科大学に，学生を教えはない．中にはなまじの欧文論文よりもよいものる場所としての大学と，患者を診，学生，研修医を教育する場所としての附属病院があり，それにも多い．しかし，英語で書いて欧文誌に掲載しな
い限り，世界にアピールできず，本当の評価が得併設した研究所を持つ米国の大学でそれぞれに良られないのも事実である．科学の発達から世界はい成果が得られているのは当然かもしれない．日

狭くなっている．この意味でも，いまや英語に精本もいずれ医科大学がこのような機能分化を遂げ

通し，自分の知識や経験を共有のものとして世界る必要があろうし，医学生物学的研究分野に医師に発信することも医師に課せられた義務とも考え以外の人が多く入り込んで医師との協力の下で研られる．

究を行なっていく体制を作る必要もあろう．米国

研究論文と症例報告の論文との違いは何か．研

にはこの目的で，医科大学にMD-Ph Dなる別コー

究論文はいわゆる基礎研究であったり，臨床研究スが用意されている．学問の進歩した現在，最早片手間に高度な医学生物学的研究ができるような時代ではなくなってきている．

であっても多症例を集め科学的に分析した論文であるといえる．これに反して，症例報告とは経験した一例を分析し，いままで報告された症例などと比較してその症例から学んでいくものである．

大学医学部や医科大学の教授や教員を選ぶ指標として冒頭で紹介したインパクトファクターがよ 両方の論文ともが必要であるが，一例一例の反省く利用されている．しかし，考えてみると，その から学んでいき，その教訓を他の医師と共有しよ
頃流行していた研究を行なった人が医者を養成すうというI胃I的で書かれる症例報告は臨床医にとってる機関の長やその役荊を果たすのである．本当にはより大切なものであろう．研究論文が本来の論それでよいのかという疑問が湧いてくるのは当然文で，症例報告は論文にはあたらないという人達のことかもしれない．医科大学の教員を選ぶ際のもいるのは事実である．しかし，その立場に応じ72

て，それぞれの価値は異なるもので，両者に貴賎ない．このことも般市民のみならず，医療昔側はない．

も十分に理解しておくべきものと考える．

最近，遺伝子研究は患者個人の秘密に関わるものとなり得るため，このような研究をする際には患者の了解を求めるべきであるとか，個人の秘密

まとめ

医学研究を中心に，研究とは何か，どうあるべが明らかにされ得るような論文は本人の許可なく

きか，医師として教育，診撫と研究をどう考え合して出されるべきではないといった意見が提出さわせておくべきかについて私見を述べさせていた

れている．しかし，医療人には，患者個人の秘密

だいた．研究に伽|性individualityがあるように，を守る義務があるとともに，得られた医学的知識

ものの考え方，捉え方には個性がある．多くの人や技術に対してその他の患者の利益，公共の利益たちが意見を出し合い，本来の医学研究が何か，のためにそれを利用還元する義務もあると思う．

そのためにはどのような体制作りが必要であるか

公益に利するとして症例報告をするのはこのためを考えていく時期に来ているように思う

であり，決して医師個人の利益や名誉のためでは(真鍋俊IﾘI : 2000年．未発表）

P"rﾙ0/qgyな〃"r " ""J･e scie""･TWe""んo/Ogic"ﾉcﾙα"ges "J.eﾉ"α･c6' 0"e si此"α〃･06ルノ〃"""c" 2ﾙe o"ieJ･ siIIE is/i"'"応ﾙ“〃r〃cc""i“ﾉ"ic""･＆
E"ch rﾙ'･0'''s /g/ir "po" rﾙCOrﾙ“

α"""e"ﾙeﾉ･応“ﾉ"ple"〃施小William Bovd

73

20.病理組織診断はシャーロック・ホームズのようにまなべとしあき（写真中央奥）

古い話になるが，「ケセラセラ(Que serd serfi)」

影響を受けたのは病理の先生からというのが本音という歌が-.世を風暁したことがある. "whatev-

であった.半年以上経った時に病院長から呼ばれ，

er wnl be wnl be'' (成るようになるさ）という意｢来年度はどうするのだ．俺が推薦状を書いてや味のスペイン語だそうだが，私の医考としての歩るから志望先を教えろ」と言われたが，行くあて

んだ道はまさにこのケセラセラであったと思ってなど全く考えていなかった．事情を説明すると，いる．医学部入学当初は，了供の頃のテレビ番組

ここの内科に残っても良いとのことであったが，｢ベン・ケーシー」の影禅か，脳ﾈIII経外科医にな

同時に病理からも申し出を受けた．学生の時からることを夢見ていた.大学の専|'1j課程の期間では，病理も好きであったし，アメリカの病理の在り方

良い臨床医になるためにはと基礎,臨床を問わず，が魅力的に見え，分子生物学から臨床までIIIm広く

放課後や休み中はせっせと各教室に通い詰めたも知り尽くしたその病院の病理医の人たちに憧れてのである．お陰で，卒業の時点では“彼奴は解剖

結局病理に進むことに決めたのである．これが私に行くのだ”とか，“内科に行くのだ，いや麻酔が病理を専攻するに至った第1のきっかけである．

科だ，外科だ”と噂話ばかりが広がって，どの科

この時，アメリカ人医師がするレジデント応募

からもお声がかからなかった．悩んだ挙げ句，師というものをやってみようと幾つかの大学病院のを選ぶべきだと思い，「良き医学教育を行う大学

病理にも応募していた．病理を始めて1,2カ月を創る」と移られた教授について川崎医科大学の経った頃 ちょうど剖検の最中に，ある大学病院

前身・岡山の川崎病院の内科に身を瞳くことにしの病理から電話があり，来ないかと誘われた．上た．しかし，たまたま学生の時にアメリカで医師司に相談すると，この国に永住するのであればことして働ける資格試験に合格していたこともあっこに留まるほうが良いだろうが，将来日本に帰るて，半年もしないうちに「アメリカでインターのであればその病院に行ったほうが君にとってはン・レジデントをして来い」とそこを出されてし良いかも知れないと言われ，一方で日本に電話すると「行きなさい」とのことで，突如ニューヨー

まった．

アメリカでは，内科，外科，救急を中心とする

ク行きが決まってしまった．面白いもので，鮫初にローテーション型のインターンシップをとった．

習った人の考え方ややり方はいつまでも残るもの

次年度は内科のレジデントとしてアメリカ南部のである．場所は変わってもその先生の哲学や思想

大学病院に行くよう送り出されていたのだが，そを通してものを見るため，日本の師やこの病理のの病院からもう1年待つようにとの連絡が来たた

師といつまでも勉強しているようだった．しばらめ，どこかで待ち時lNjを過ごさなければならなく

く続けるうちに南部の大学行きのことも忘れ，病なった．この間，内科,外科を胆って，いずれも楽理を“これぞ天職"と考えるようになって，そのまましい思いをしていたが,術院内で一番感銘を受け，病理に居残ることになってしまったのである．

7型

◎にはあるという意識が流れていたと思う．この点

アメリカの病理は診断病理が中心で，いわゆるが残念ながら，われわれの学生時代までの日本に

解剖病理（外科病理と剖検病理）と臨床病理を研は欠けていたものであったし，私が最も日本に移修する．3年目の臨床病理の期間中に，夜な夜な入したいと思った考えでありシステムであった．

昔習った技術を利用して蒸発還流装置を作り，リ

私が帰国した当時，病理のスライドカンファレ

ン脂質の定量ができるようにしたことがある．そンスに出ると, H&E染色標本の写真が出たと恩んなこともあって，一時本格的に分子生物学を勉うと直ぐに沢山の特殊染色の写真が無秩序に提示強してみたいと思い，語学の試験として日本語がされ，鑑別診断もないうちにいつの間にか診断が含まれていたその大学のMD-PhDのコースへの入付いてしまうという神懸かり的な症例提示がなさ学を考えたこともあった．結局，上司の勧めで，れており, H&E所見を大切にし，鑑別診断を考レジデント研修中の選択科目として研究をとり，え，それぞれ鑑別していくというアメリカ流のや肺のⅡ型上皮細胞のリン脂質代謝を選んだ．これり方が入り込む余地もなければ，臨床所見や肉眼が，肺病理が私の専門分野の1つとなった経緯で所見を大切にする気風にも乏しかった. lll登りとある．

同じで，正しい診断（頂上）に到達す
ればそれに至るまでの過程はどしジデント研修を終え，スタッ

フとしての経験もして，日ぼ〈，ドラえもん？

んなものであっても良いの

本に帰ってからのことでであろうが，このやり方

ある．当時は病理のにはなかなか馴染めな

様々な分野に興味をかつた．

持って勉強していた

病理組織診断には，が，ある時皮膚科の基本となる“診断へ教授から「アメリカ

可から皮層病理の大家のアプローチ”の仕方がある．さらに，を呼ぶ，ついてはス

私が習い作り上げて

ライドカンファレン

きた病理組織の診断

スの座長をしてくれな

作法は，正常構造を念いか」との話が舞い込ん頭におき，その組織のどできた．皮層病理は好きな分野の1つであったので引き受

尿細胞診標本中にみられた細胞質内封入体細胞

こにどんな変化があるかという反応様式をパターンとしてけ，3日間その大家と顕微鏡を挟んで議論した．これが，第2の専門分野が決まった経緯である．今では，皮膚病理なくしては夜もRも明けないほどとなっている．
。
アメリカで受けてきた教育は，臨床であれ病理
であれ徹底していた．教える者，教えられる者がはっきりしていたし，教育がきちんとした計画の下でなされており，教材もよく整備され，それが効率よく利用されるように配慮されていた．その他のことも，希望すればできる限り機会が与えられた．根底には，レジデントを次の世代を担う大捉え，そのようなパターンを示す疾魁を予め集めておき，当該の症例に当てはめてそれぞれまず組織学的に，そしてI臨床病理学的に鑑別していくものである．腫傷性の病変ではその組織の示す独特の組織模様をパターンとして捉え，lil様に鑑別していく．こうしてやれば，早く正確な診断に到達することができ,診断の再現性も高い．
ここで少し，その例を挙げて説明してみよう・
組織所見の中には①診断をつけるために必要な所
見，②病態把握や慰者管理に関係する所見，③興
味深いが診断や治療・患者管理に関係しない所見などがあるが，ここでは誌而の関係上①を中心と切な人材として育て上げる義務が病院や先誰医師して述べる．

75

<Casel>

43歳男性.10年ほど前より左頬部に赤い点状のものができ，徐々に拡大してきた．1週間前に当院皮膚科を受診し，本日生検された．
組織切片の全体像をみる（図上)．表皮直下の真皮にやや淡い青色の領域が存在する．これは日光猟性線維症(sola'､elastosis)といわれるもので，この皮膚が1I光淵|}部のものであることを示唆している．左側にはやや太めの毛包が存在するが，右側には左側とII1じIIII隅では毛包はなく，脱毛があることがわかる．左の毛包開口部は例え病的状態だとしてもIM火している．これらのことから，

この組織が顔、でも界や頬部から採られたものであることが確認できる．表皮は比較的薄く，萎縮気味である．真皮には浅瞬にも深層にも血管周開性に比較的密なリンパ球浸潤巣があり，リンパ球は毛包内にも侵入している．これは, supel･ficial
and deep perivasculal･ dermatitisのパターンである．この場合，表皮・真皮境界部をみる必要があ
る．この部（図中）をみると，小空胞があり，表皮内には異常角化，真皮にはメラニン色素がみられ，基底膜が肥11,Iしている．このことは表皮基底1両を破壊する変化が起こっており，それが長く続いていることを蔵味している．｜可じ変化は毛包にも起こり，切片右側にみられるような脱毛を起こしたものと推測される．いずれにせよ，先ほどのパターンを示すものの巾でもvacuolal､ tyPeのものと亜分類でき，このパターンをﾉjくすのはエリテマトー
デスの中でも特に僅性円板状エリテマトーデス(DLE )と皮膚筋炎しか考えられない．臨床的に，筋炎としての症状はなく，発疹の部位，性状からいってDLEといって良さそうである．真皮下部にはI言l光弾性線維症とは違う薄青色の領域がみられる（図下)．粘液調で，真皮ムチン沈着症である．この所見も，特殊な疾患を除けばDLEや皮膚筋炎でよくみられる変化である．真皮上屑には拡張したⅢ1.管があり，臨床的には赤くみえたはずである．典皮の細胞没ilM ,ムチン沈着があることから，皮疹は膨隆性で紅斑性丘疹として認められていたに違いない．

臨床診断もDLEであった．

76』

■■■■■咽８１１Ⅱ

<Case

2>

18歳男性．喘息などの既往歴はない．大学入学を果たしたある日，友人と酒を飲み明かし，初めてタバコを口にして以来2FIM1, 1[120本の喫煙を続けた．翌々日より咳が出始め，やがて40℃の発熱が出現したため，救急科を受診した．
胸部X線を撮ると，肺野にびまん性の陰影（図上）を認め，低酸素血症も来していたため，過敏性肺臓炎の疑いで入院した．炎症反応を示す検査
結果が得られたが，生化学検査では特に異常値はなく，特殊な菌の感染を疑う検査結果も得られな’かった．診断確定のため，経気管支的肺生検，気管支洗浄を施行した．

組織像をみると（図中)，間質に少数の好酸球があり，肺胞腔内には多数の好酸球とマクロファー

ジが充満していた. intraluminal eosmophilic andhistiocytic pneumoniaの像で，好腰球性肉芽脈，
Chu rg-Strauss症候群，アレルギー性気管支･ll'li
アスペルギルス症，気管支粘液閉塞症，好酸球墹
多症候群，いわゆる好酸球性肺炎が鑑別疾忠にあがる．マクロファージはランゲルハンス型のもの

でなく，臨床的にも病理組織学的にもアスペルギ
ルス感染や血管炎の所見はない．びまん性陰影であることを加味すると，前4疾患は考えにくい．

末血中に好酸球は少なく，好酸球増多症候群は考mmHg)

CWenge垂120

え難いため，好酸球性肺炎が・番考えられる．経

methyI PSL 250mg
早過からみると，急性好酸球性肺炎である．原因は100

何であろうか．臨床・病理の検討会で，喫煙の可80

能性が疑われたため，検査を依頼した．ステロイ

60
40

ドで治療し陰影が消失した後，本人，家族に十分20

な説明を行い同意を得た上で，この未成年者にタ0(％）

バコを1本，3本と時間をおいて吸ってもらった

120

ところ，軽い呼吸困難と, DLCO, PaO2の低「を10080来したため，タバコが原因であると証明された

60

(図下)．

FEV1.0％40
200チャレンジ喫煙,木目喫煙3本目喫煙3本目喫煙3本目
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1hr後

1hr後

15hr後

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5hr彼

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2日後

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77

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うに境界明瞭，楕円形で皮膜を持つようにみえる子

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いた．腫瘤を核出するように摘出した．図上のよ3cm大の結節から成っている．まず，境界明瞭，ｈ

76歳男性．以前より左顎下部に腫瘤を認めて一評、哩・〉一

<Case

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調もほぼ均一で，青色に染まる小結節状領域，つ国鱒ト）は良性腫瘍を示唆する最大の特徴である．色酔垂室

左右対称で円形ないし楕円形という形（シルエッ

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垂

－－－ －

まり細胞の核が密に集まった細胞胞巣がみられな
いことは，上皮性の成分のないことを意味している．言い換えると，非上皮系の良性腫瘍と考えられるのである．中拡大でみると，全体的に細胞成分が少なく，やや粘液調である．粘液調となる腫瘍ないし腫瘍類似病巣は多数あり，特異的な所見ではない．よくみると，拡張しmiﾘ子化した壁を持つ血管がある(図中)．これはﾈIII経輔腫（シュワン細やや細胞成分の多いところでは，紡錘形のﾎlll胞がみられ，中には核内空胞を有するものもある．いわゆる細胞異型や核分裂像もなく，良性と考えて

1

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〔3

胞腫）を示唆する垂要な鍵ともいえる所見である．

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良い．この部分はAntoni type Aの領域で，核内し‐ご』●

空胞も神経鞘腫の刑11胞によくみられる変化である．従って，細胞成分は少ないものの，腫瘍（新生物）で，神経鞘腫と考えるべきである．免疫組
織学的に，シユワン細胞に比較的特異的なS-100
蛋白を有していることが明らかとなり（図下右)，神経鞘腫と碓診された．これは古い神経鞘腫で，
anclent schwannomaともII乎ばれている．変性のため粘液状や嚢胞状となり，特徴的な核の柵状配列(これをnucleal･pansadingというパターン名で呼ぶ)，これが2列に並んだVerocay body (図下左）の存在はみられなくなったのである．

78

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以上のように,1つの診'析作法に則ってみてい

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な組織模様に気付くことがある．75ページの写癌の類洞にあたる構造は肝動脈から派生する毛細真が最近みた“ドラえもん”の顔である．

血管でできるようになると考えられるのである．

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に，組織標本をみながら思わず笑ってしまうよう

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推測することができる．私はこれをシャーロック・

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になるし，いろいろな事実や患者の過去や現症を一死己登●Ｉ９ ｈや，索することによって診断に至ることもできるよう

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る．また，ちょっとした診断へのヒントとなる所
見を知っておけば，それだけでは碓診に至らなくとも，ある疾患名を念頭に置きながら，さらに検

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がパターンによる診断へのアプローチの最大の特徴である．これらのパターンにはいろいろな名前が付けられていて，美しいもの，幻想的なもの，卑近で命名者の貧困さを象徴するようなものもあ

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つけ，見落としや誤診を防ぐことができる．これ

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基礎知識を持って組織像をみると，2次元の世・方,他のいろいろな肝疾患でもその発現はない．

界にある静止した組織像に動きが出たり，3次元

このことから，多くの肝生検標本を使って調べて的にみえてくるし，いろいろな新しい考えが浮かみると，肝細胞で，癌なのかそうでないのか組織

んできて，こういう現象がこの疾忠で起こってい学的に鑑別がつきにくい場合には，ラミニンを免るのではないかとか’同様の症例の経験から，こ

疫組織学的に染色してやれば両者の鑑別に役に立の疾患の予後をみるのにこの所兄が役に立つのでつことがわかったのである（図下)．

はないかなどといったアイディアや研究のヒント◎を得ることがある．これらから実際の研究への道

いろいろな人の人生を見てみると，“天の配剤”が開けてくるわけであるが，それは症例の集積にとしか思えないような出来事が起こっていることよって行うpassiveな研究でも動物実験へと発展に気付く．思いがけないある出来事に接して，そするactiveな研究でもありえる．

の人の人生の方向や研究テーマが決まったり，大最近，面白い事実に出くわしたのでこれを紹介

きな発見や発明，偉業と呼ばれることを成し遂げして，私のケセラセラ研究の一端を示したい．基
底膜成分の1つであるラミニンを免疫組織学的にることがある．そのように運命づけられている幸運な人間ということもできよう．しかし，大なり染めていた時のことである．肝臓を染めると，正小なり，こういった機会は誰にでも与えられてい常の肝細胞の周囲にはラミニンはない（図上）がるもので，それは本人が気付くか否かによって成肝細胞癌の細胞周囲にはこれが認められることが果が得られるかどうかが決まるといえるのではな

わかった．癌化するとラミニンが発現してくるのいだろうか．これは英語でいうserendipityといである．つまり，正常な肝臓では，栄養分や老廃う能力ともいえるし，「備えある心にチャンスは物などを肝細胞と血液との間でやり取りするのが微笑む」といった格言にあるように，いつも気を容易であるように，類洞内皮下には完全な基底膜

つけて物事をみていく人のみが得られる特典といはなく特殊な内皮細胞からなるが，肝細胞癌ではえるかも知れない．いつもチャンスが転がっていこの機能を果たす必要はなく，自分の成長に必要るならば，それに気付くよう心を開いて“ケセラな酸素や栄養を肝動脈から貰う．このため肝細胞セラ"と待ち受けるのも1つの手ではないだろうか．

(真鍋俊Iﾘ1:R本醤邪新報「ジュニア版」

364 : 20～25. 1997)79

21．出会い
巻頭言

人生，思いもかけないことが時に起こるものである．この度，『皮膚科の臨床」の巻頭言を杏く

いが私が皮臓病理へと引きずり込まれた妓大の理由である．

ようにとの依頼が，病理医である私にきたのもそ人にはこの世の中で為すべき事が運命づけられの一つであろう．今まで書かれた巻頭言を読むと，ているのでは，と運命論者でなくとも感じられる

それぞれ自由な発想で書かれているので，私の文ことがある．例えば，ある稀少症例を立て続けにもそれを踏襲して思いつくままに書かせていただ

経験する．このメッセージに気づき，努力した人

こうと，ワープロの前に座った次第である．

に栄冠が輝くのであろうが，なかなかそれに気づ「思いもかけない｣と言えば，ある人との出会い

かなかったり，努力しないのがわれわれ凡人であによって，人生の進路が変わったり，ある症例とる．アッカーマン教授は多くの運命を抱えているの出会いによって研究テーマが変わったり，大きというか，このメッセージに鋭く気づく特殊能力

な発見をすることがある．私は大学卒業直後は内を持っているようである．

科医を目指していた．たまたま医学部6年の時に以前, AIDSという病気が広がり，その感染経アメリカで医師として働ける資格試験に合格して路が明らかになっていった頃の経緯を書いたいたので，卒後半年経った1 971年の秋に｢アメリ『AIDSはかくして蔓延した』という本を読んだこ

カで修練を受けるように，ついては先ずは安心しとがある．この中にもアッカーマン教授らのことて生活できるハワイでインターンを，次に本土でや，論文書きでお世話になったアルバート・アイン

レジデントを終えて帰るように」と言われて渡米

スタイン医科大学の小児科の教授の名が出ていて，した．しかし，インターンの期間中に素晴らしい

その発見の経緯やその事実を認めてもらうまでの病理の先生に出会い，志を変え，病理の道を選ぶ

苦労と努力の過程が描かれていて興味深かった．

ことになった．その後，病理のレジデントを終え，カポジ肉腫とAIDSの関係が明らかにされるきっスタッフの生活も経験して帰I封したが，その頃はかけとなった出来事については，ゴットリーブが一般病理を専らとし，肺病理の研修に勤しんでいその著書..Kaposi' s sarcoma : A text and atlaJのた．ニューヨークにいる頃に，クラークの弟子の中の1章に、A combination of serendipity and

一人に皮膚病理を習ったり，ボス|､ンのリーバー

mtuition are often operative in the discovery ol、教授の勉強会に出かけてはいたが，それほど皮膚recogmtion of a new phenomenon. 'の書き出しで病理にのめり込んでいたわけではない．

詳しく述べている．

川崎医大に赴任した後，皮膚科の植木教授の教

当時のニューヨーク大学医学部(NYU)の皮膚えを受けるとともにニューヨークにいる頃は顔を病理部には多くの皮膚科･医，病理医やそれぞれの見ただけのアッカーマン教授を紹介され，3日間科のレジデントが集まり,13人で見られる顕微症例を中心に彼と議論したことがある・彼の診断

鏡を囲んで診断に研究にと励んでいた．ある日，の仕方，考え方は私が初めて師事した病理の先生

マウント・サイナイ病院の病理部長リウリン教授のそれによく似ていたこともあり，大いに共鳴し(Dr Rywlin)よりアッカーマン教授に電話があたことは事実である．人と人が心の琴線に触れ，り，1980年の後半から若い男性で播種性のカポ互いに共鳴するのに時間や空間は障害とはならな

ジ肉腫の患者を何人か見るのだがとの問い合わせ

い．如何に接する時間が短くとも一度弾かれた琴があった．この会話は，周りにいる者にはすべて

線は大きく振幅し、増1幅されるのである．この出会聞こえるので皆の話題となった．

80

実は，同じような経験はNYUでもあったのであかつた．いや，ただ単に大切なことに私が気が付る．皆の興味を引いたのはその患者が同性愛者のかなかっただけかもしれない．“見えないのでは男性であったという一言で，その場にいた者がそなく，気が付かないだけさ．君は何処に目を付けれぞれ思い出したり，情報を集めたところ，5分

ればよいのかを知らない．だから重要なことを見以内に7人もの類似症例が集められたという．多落としたのだよ.”とは，かのシヤーロック・ホーム

人数顕微鏡は組織病理の教育を促進するばかりでズがワトソンに向かって言う言葉であるが，誠になく概念や情報の交換をも活発にさせると結んで至言である．今まで，多くの思いがけない出会い

いるが，このような経験は何処にでもあり得るもが，私を育て，導いてくれた．そんな出会いをこのであろう．

れからも期待しながら，この巻頭言を終わらせて

私にもAIDS年代到来以前にカポジ肉腫の症例

いただくことにする報告をした経験があるが，運命は微笑んでくれな(真鍋俊明：皮)側科の臨床38（13)；1965～1966,1996）

Fi""ﾙc"""e"4 secoﾉ加油e〃""e"‘rﾙかmrﾙc"""e"" /"""ﾙ〃iep""C"&､〃んr力“α"e""〃"〃rﾙe〃〃I"6e coﾉ"" "e scie"ce.

〃ﾋﾟｸﾙw‘p el)ej:yrﾙ"噌"J．rﾙe"""“なSbie"ce c""11'α", J･me"j℃ﾙ“""α肱Bela Schick8722 アメリカの医学教育の歴史と現在の医学部教育を受けてきた数少ない医師の元に徒弟として奉仕
はじめにし，その結果として免許を与えられ，一人立ちし

医学教育改善が叫ばれて久しい．最近特にそのていったのである．医師として認めるべき試験も気運が強く，私立医科大学を中心に各方面でいろ
いろの試みがなされつつあるように思われる．

基準もなく，まして学業成績を云々することもな

筆者は卒後間もなくアメリカでintern (内科・外いたのであるが，ヨーロッパで教育を受けた科・救急)，病理l･esidentの教育を受け，その後病理のLecturer, Assistant professorを経験して帰国，最近再びアメリカの卒後教育を視察する機会を得た．今回の視察で見聞したものと，各大学，

John MorganやWilliam Shippel･らは1 765年にアかった．こういう徒弟制度は実に19世紀まで続

メリカで最初の医学校を創設した．これがペンシ
ルバニア大学医学部の前身である．次いでニュー

American Medical Association (AMA :アメリカ医

ヨークに瞳n9's Collegeが創設され，今[1のコロ
ンビア大学医学部の基となった．これらの医学校

師会）から与えられた資料に基づいて最初にアメが中心となってやっと正式の教育を受けた医師がリカの医学教育制度が如何に発展してきたか，そ誕生することとなった訳である．しかし1793年

して現在如何なる状態にあるのかを記述分析し，最後に筆者の受けてきたアメリカでの卒後教育にまでに10校が設立され, 312人の卒業生を出した

ついて書いてみたい．本稿がこれからアメリカへではなかったし，医学のレベルたるや誠に低いも医学教育制度を視察に行く，あるいは実際にそこのであった．医学校の中には非有資格者によってで働こうと思う人々に，また，本学の医学教育向教えられるものも多く，3，4カ月の研修で卒業

上に役立てば幸いと思っている．

させたり，何の基準もなく証書を出す所もあった

l・アメリカの医学教育の歴史という状態で，とても人口の増加に追いつくものらしい．こういう状態でさえ, 1800年代初期にはアメリカの医師のうち医学校卒業生は一割にもアメリカの医学教育及び医療制度は政府の力を満たなかったという. 1848年になって，やっともって行政的に定められたものではなく，その苦悩の中で医師会その他の民間機関によって次第次第に確立されてきたものである．アメリカ医学史

American Medical Association (AMA)－日本の医師会がこれに相当する－が出来，医学の水準・医学教育の向上を計ろうとする機運が起こっはその苦悩とより良い物を求めようとするアメリてきた．翌年Commttee on Medical Education (医カのフロンティア精神の現れともいえる．

学教育審議会)が設立され,各学校年度別のカリキュラムを設けること，医学教育修得と医師資格

ポーランドから帰化した医師がよくいっていたものである．“アメリカの若い医師は医学がアメリカで起こったように思っている”と．しかしほん取得とを切り離すこと,の60年前位まではアメリカの若い医師達がヨーうこととし，さらに州議会に依頼してこの試験をロッパの医科大学や病院の進んだ医学教育を受けパスしなければ医療行為を行なえぬよう法文化しに行くのが常であった．17世紀初めに最初の移てしまった．総合大学に直結した医学校の制度は民が北アメリカ東海岸へ到着して以来長い間そこState Medical Societies(州医師会）が医学校卒業生に対して試験を行な

1893年ボルテイモアのJohns Hopkins大学の医学に正式な教育の場は勿論，医学校・図書館すらな部から始まり，普通科大学卒業後4年の医学教育かった．医者になりたい若者はヨーロッパで教育 がなされる基礎を作った．このように､ヨーロッパ
82

の大学に近い教育水準を確立するための努力がなのもう一方の旗頭であった．その試験の水準の高されているにもかかわらず，一方では無資格の自さは高く評11liされ，ほとんどの州がState Boal･d

己流医学校が相変わらず多く，むしろ後者の卒業

Examination (州医師免許試験）にかえ，この試生のほうが多い状態であった．しかしState Medi-

験の合格者のみが医療行為を行なえるものとして

cal Licensmg Laws (州医師免許法）は次第にその認めた．（ちなみにNational Boal･d ILI体は医療行効力を発揮していき，また1900年までには26州に為を行なえる医師免許証を発行する権限はない）

おいて医師資格試験合格を必要とするようになっ

アメリカの医療制度，卒後教育といえば誰しもたため，水準以下の医学校は閉鎖されるか，あるがインターン・レジデント制度を思い浮かべるほいはそのカリキュラムを向上させざるをえない状

ど代表的な制度である．しかしこのレジデント制

態となってきた．1 876年に設立されたアメリカ

度はアメリカが最初に作ったものではなく，元々医科大学協会The Association of American Medical

はドイツにあった制度だといわれている．これも1910年以来設立され重要な病院研修のひとつとColleges (AAMC)も次第にその勢力を増強し，1904年までには60のメンバ－校に最低の基準に なっている．そもそもこの制度自体は医師不足解合うように改革するか，あるいは協会から脱会す消のため，低賃金で信頼のおける医療従事者を確るよう要求することができるまでになった．1901

保するといったLI的も初期には含めていた．しか

年に再編成されたAMAもさらに1904年に医学教し，次第にその問題も解決されていき，より良い育審議会Council on Medical Educationを創り，研修制度となっていった. 1914年CMEはインター

AAMC ,州医師免許局State Licensing Boardsと協調して医学教育水準の向上，維持に一役買うにン制度(internship )を承認された教育プログラ
ムとしてそれに関する小冊子を刊行した．またこ至った．

の制度が広まるにつれて，この制度の検閲及び評さらに1908年にはAMAはCarnegie財団のメン価認定の任もCMEがとることとなった．この教育バーであったプリンストン大学の生物学者Abra-

審議会は，1920年にCouncilon Medical Education

ham Flexnerに医学教育，医科大学の状態，そのand Hospitalsと改名され卒後教育の最低基準もまとめあげていくようになった．現在行なわれている

あり方についての研究を依頼した．その結果は医療従事者のみならず，公衆一般をも震憾させ，大レジデント制度やその検閲評Ⅲi等の機椛について'隔な改革がなされることとなった．アメリカ医学は後述する．

史上の大変革期である．その頃存在した135校の

さて，医学教育の制度のみを変えてもそれがす

うち実に29校が4年以内に閉鎖されることとなっぐにうまく運営されるものではない．その研修のた．州医師免許局はAMAの医学教育審議会場となる病院は如何にして改革されていったので(CME)の規定によって認定された66校の卒業生あろうか.無から出発したアメリカ大陸での建国，しか受験有資格者として認めなかったため，さら西部開拓の歴史の中では，病院は養護院，貧民救に多くの大学が閉鎖されるに至った．また各大学

済所，防疫所を基盤にしてでき上がっていったことをA (Acceptable), B (DoubtfUl), C (Unaccep-

は想像にかたくない．1946年Hn1-BurtonActと呼table)とランクづけし,Cに位づけされた学校のばれる条例が可決され，病院建設費の1/3～2/3

受験を拒否する方針を打ち出した．この処置は非が連邦政府から出されることとなり，多くの病院

常に効果的で，1927年までには82校のうち72校

施設が造られることとなった．病院の数が増すにまでがAにランクづけされるほどになった．1948

つれ，医学教育同様，病院・患者管理に関しての年以後，すべての医科大学はAMA及びAAM Cに基準が必要とされるようになってくる. 1899年，

よって承認されなければならなくなったため，11人のメンバーからなる病院長協会The Associa-

A ･ B ･ C ratmg systemは廃止されることになった．

tion of Hospital Supermtendentsが組織され，病院の質を向上させようという努力がなされ始めた．1907年にこの組織はアメリカ病院協会The

1915年から始められたNational Board of Medi-

cal Exammers (医師国家試験）も医学レベル向上

83

American Hospital Association (AHA)と改名さCalhohc Hospital Association, The Protestant Hos-

れ,多くの病院,その他の機関, Blue Cross Plans

pital Association, The Amel･ican CoUege of Hospital(後出)，個人会員を含めた大きな組織となっていっ

Administl･ations等のグループがあって，各病院がた. 1954年AMAの依頼により病院の登録はAHA

瓦いに協調し，病院の水準向上に努力している．

の一つの大きな仕事となった．内規により公認さアメリカの医学の歴史は真筆により良い教育，れる病院はいくつかの条件にあてはまらなければより良い医療を求める者の努力の歴史であるといっならず，医師・看護婦の数，正規着謹婦によるても過言ではない．医学の面にも彼らのフロンティ

24時間の患者看護，岐少ベッド数，臨床記録の

ア精神は遺憾なく発揮されており，今日もなお生

管理等に関しての規定がなされるようになった．

き続けているものである．一定の水準を満たしな

病院の水準を高めるために作られたもう・・つの機がらなおより良い教育，医療を求め，各大学，各関は，病院認可合同委員会TheJomt ComnUssion

病院で新しいものを創ったり，時には古いものへ

on Accreditation of the Hospitals (JCAH)と呼ば帰ったりしながらそれぞれに腐心努力を重ねていれるもので，1952年に設立された．これは高いるのである．

倫理感維持と外科技術向上のために1913年に設立されたアメリカ外科医師会TheAmerican Col-

11.医学部教育の現状

lege of Surgeonsの一部門が基盤となったものでアメリカの医科大学での教育制度については，ある. JCAHは入院患者の管理に関する妓低堆準を設け，医療施設，技術向上に貢献した．例えば，

教育最近の動向－や日野原重明氏の週刊医学界新基準設立当初100ベッド以上の捕院のうち12.9 %聞連載“変りゆく北米の医学教育の実相''一そのに当たる89の病院のみがこの基準に合格したにリーダーとのインタビュー（①～⑭）に多数の大過ぎなかったが, 1945年までには936 %がこれ

学を例としてかなり詳しく述べられている．

1 979年の海外教育事情視察団報告書一欧米医学に該当するものになったという．このJCAHは現‐般にカレッジから医学部を通るコースには4在The Amel､ican College of Physician, American

つあるが，次のコースが最も多く一般的である．

College of Surgeons, American Hospibal Associa-

小学校入学後12年を経て4年制のカレッジへ入

tion,

American Medlcal Associationを含み，常任学した学生のうち医学部希望者は，目標とする医の審査官を有している．審査官は医師でJCAHの科大学が要求する必須科目を専攻し，カレッジ3

メンバーによって任命され，各病院を巡り，厳密

年目の2学期に行なわれるMedical Conege Adms-

な監査を行なっている．この雄準はAHA登録のsion Test (New MCAT :医科大学入学試験）を受ための基準より広汎で，ただ単にある程度の設備

ける．希望された医科大学ではその人のMCATのが整っているか否かのみならず，患者管理，カル結果と応募事項，カレッジでの学業成績，課外活

テの書き方及びその管理，全機関の設備，満謹の動（術院でのボランティア活動等)，大学の教員

あり方，その他隅々にわたって厳しい群査がなさからの推薦状及び個人的面接を参考として大学れる．各病院は自発的にこの辮査を求め，常に病各々の基準に合わせて入学者を選択する．医学部
入学は非常に雌し<，受験生の約半分弱しか入学院レベルの向上に努めるという．アメリカ医療施設視察の際驚かされたことの一つは，いかなるを許されないという．アメリカの医科大学の半分

CommisslonあるいはCommiLteeにせよ，それら以上が私立医科大学であり，有名校の大半はこれによって規定されたことはどこの病院，大学でもである．残りが州ないし地区政府によって賄われ喜んで守ろうとする考え方であり，この姿勢にはているものである．先に述べたように，医学校，

ただただ頭の下がる思いであった．ともあれ，

医学教育の般低基準が定められているが，その大1962年までに3,925の病院が基準に合うものとなっ学の規模，授業料がまちまちであるように，そのたといわれている．その他アメリカにはS tate

カリキュラムも個性的であり，それぞれ異なるもHospital Association, Local Hospital Councns,Theのである. Albert Einstem College of Medicine

84

(New York)の副学長Dr､ Kupermanが言われたは緊密であり，時には下部委員会Subsubcommt-

ように，どこの大学も各々独自のカリキュラムを

tee,や一時的委員会Temporary Committeeも設け

持ち，自分の所のそれが一番良いと思っているし，られるという．前臨床過程PreclinicalCourseでまた年々より良いカリキュラムを作るように努力は実際には教育委員会というのがあって，ここでしているという．この間の事情は前述の報告書や計画され実施されることになっている．この委員

連載記事にあるので割愛するとして，ここでは会は臨床部門も含まれるが，主には基礎系のいく

1955年に第1回の入学生を受け入れ，約15年間

つかの部門からの教職員によって構成され，そのに優れた医学校といわれるまでに成長したNew

委員長はEPPCによって任命され，同時にEPPC

Yorkのアルバート・アインスタイン医科大学Albertにも関与する．ここで作成された案はE PPCの親

Emstem Conege of Medicme (AECOM)の教育カリ

ないしは子委員会と連絡しあい，修正を加えながキュラム(Ph D, M D -Ph. D.のコースについては

ら最終的には親委員会の承認を受けることになる省略する)について以下略述してみたい．

のは前述の通りである.

1978 - 79年のカリキュ

ラムの概要はTable l-3の如くである．少し詳し

AECOMでは教育方針・企画委員会Educational

PoUcy and Plarmmg Committee (EPPC)というもく説lﾘjすると次の通りである．

のがあって，そこで毎年カリキュラムについて審議
1学年

し，それを作りあげている．この委貝会は24人のメンバーからなり,その1/3が学生で占められ,各学

1年目のカリキュラムの'二l的は“基礎医学の修年より2名ずつ選ばれている．残り2/3を教職員(つ得”と．､その近代臨床医学に対して果たす役割のまり教育担当者)が占めている．この委員会には3つ理解”に中心が置かれている．分子レベル，細胞の子委員会SubcommtteeつまりSubcommitteefOr

レベルから生物体レベルでの“正常構造と機能”

Biomedlcal Sciences Curriculum, Sllbcommitteeから始まり，次第に“病気の発生機序"，“免疫機for Chnical sciences CurriculumとSubcommittee

柵”の役割へと進んで行き，その年の終わりには

fOr Social and Behavioral Sciences Cul･l･iculumがあ主||良が“病理”と内分泌及び神経系の“病態生理”

り，各々審議決定されたカリキュラムは親委員会にて計られ最終的に決定される．勿論相互|伽の連絡に慨かれるようになる. Behavioral and Social Science (行動・社会科学）は人間の異常な行動，Table lFil･sl, academic Period
Sept’'。“』"’

Nov

Ocl

l〕c（

I別、

F,eb

Ma】

|","| "', |
M狐

Apl

11m便

Histology
andNeul･obiologl

Gross Anatomy and lnmbl･yologj

Tissue Biolog》

GeneralPhysiology
Biochemistry and Cell Biologj

Gel1PITII

Pathology & Pathophysiologj

ImmunologJ

EndocrineSvstem

ofthe

Respimlory - Cardioyascular・RPnal
G悪trOint“(iI1al

H1Iman BeIMwiol･andPsvchialrN

Gene1.1Cs

Health (Group A)

Communily Heallh (Group B)

Programs (G I･oup B)

Clinical Pl･ograms (Group A)C（Community

C
CUnicalPathologS

Biomedi(Pal Science and Clinical ElecLives or n･eeTime85

Human Sexuahty,公衆衛生,予防医学を含む．さらrent Topics in Neuroscience, New Knowledge oIにSocial Gerontology (老人医学), Psychology oI

Vitamns as Related to Medicine , Pediatric Hema-

Human Development, Change m the HealthSys-

tology-Oncology Clinic, Learning DIsabllltiesや

teInやPam in lnterdisciplinary PerspectiveといっCritical Care Medicine等がある.1年日の誰義はた選択科目を取ることができる．月曜日の午後に入学翌年の6月で終わり，2年の学期の始まる9月までは夏休みとなるが，この間にも次のような設けられた臨床過程Clinical Programでは，その時点で習っている基礎科目が臨床でいかに生かさ プログラムがあり，そのうちの一つを取ることが奨励されている．どの学年についてもいえることれているかを実際に知る機会が与えられる．このプログラムには3，4種類のコースがあり，そのだが，アメリカの医学生はR本のように一斉にし中から一つを選ぶようになっている．最もポピュかも完全に教育の場から離れるような長い夏休みを過ごすことはできない．このプログラムのうちラーなものはThe lnterdisciplinary Family LifeP rogramで妊娠後期女性への看護指導，出産，産 の一つは, Medical Research Programといわれ，
褥期の看護指導に関与したり，出生児の看護を実 医学研究分野に進もうとする学生や，ある事をよ際に手伝ったりすることができ，患者の生活，感情り深く追求したいという学生に好まれている．基等を知る経験も得られる．もう一つのポピュラーな

礎学部ないしは研究所でこの休暇中に何らかの研プログラムは，救急医学Emergency Medicineである．これを希望する学生は忙しい市立病院の救急場合は卒業時に特別の証書をもらえることになっ部で救急隊員達と一緒に救急車に乗ったり，救急ている．もう一つのプログラムは公衆衛生学教室

外来で救急医学の基礎技術や慨念を学ぶことがで

によって運営されるものと精神科学教室によって究活動を行なう．前述の選択科目と合わせて取るなされるものがあるが，いずれの場合にも患者にきる．さらに火曜日の午後にはもう一つの選択科
接するものと，地域社会と健康に関する基礎研究目があり，32科目のうち・つないしはそれ以上を行なうものとに分かれている．

の科目を選ぶことができる．これらの中にはBehavioraland Social Science, Ethical Perspectives
111 Biology and Medicme, Recombmant DNA,Life

2学年
夏休みが終わると再び学生は教室に帰ってきて

Study of Cancer Patients, Bedside Pediatlics, CurTable 2

Second academic period
Sepl’。“｜Ⅲ”’。“｜』“｜『．。’
Ocl

NCI

DG（

Ian

F⑨I）

PatholoW and Pathophysiologj

Cardiovasculal･ - Respil･atoly

Renal-GastI･ointeStina1 & Liver - Hematologj

Skin - Eye - EaI; Nose, Throal

Oncology - Rheumatology

Fenlale Reproductive System
N〔画rvoulsSv馴〔〕、

PamsilOlogj
I、泥ctiolls Di罪恭僧

Pharmac(〕logj

Physi“lDia月nosis

86

Mnr

翌年3月まで基礎医学を学ぶことになる．主な科場となる．それだけに学生の積極性，教官の教育

目は病理と病態生理で,いわゆる本学でいうブロッに対する姿勢やその技術が要求されるわけであク講義が臓器別で行なわれる．各系統はTable 2

る．2学年次と3学年次の間には試験の時を除いにある通りであるが，これに腫瘍学，特殊専門科ては夏休みとして全学生が病棟から姿を消すよう目が短時間組み込まれている．さらに平行して，なことはなく，クラークシップは連続して行なわ

微生物及びそれによって引き起こされる疾患につれる．2学年と3学年の期間には3週間分の休み

いて，薬の作用のメカニズム，薬物治療の原理等がとれるが，2学年終了時に行なわれるNationalについての講義もある．次いで11月頃からはク

Board Examination (日本の医師国家試験に当た

ラークシップClerkship (臨床実習: Extern)の始る）のPart l (基礎科目）のために適宜休みをとまる前であるので，理学的所見の採り方，病歴のり，この勉強に充てているようである．

聞き方，診療録の書き方についての誰義が組まれさて3学年の後期，4月になると学生はクラー

るようになる．選択科目として医学スペイン語のクシップを終え，2カ月間教室にもどってくるよ

講義があるが，これはスペイン語を話す人の多い

うになる．この期間は$@Return to Science''と呼ばニューヨークという地域性を考えて作られたもの

れ，この期間は生物医学,行動社会学などの知識を復習しさらに深めること，これらの基礎科学とである．

臨床医学との関連性をより良く理解することを目
2学年後半から3学年にかけて的として設けられている．講義,症例提示,パネル

2学年の3月から1年間いよいよフルタイムの討論,セミナー,カンファレンスと図書館での文献

クラークシップのローテーションが始まる．良い検索の形式で行なわれるもので,確定的見解のな教育ができる条件の一つは学生をできる限り小人

い,また,現在議論伯仲しているトピックスについ数のグループに分けることだとの考えで，学生ての討論や医学論文の理解，判定や批判の仕方な(入学時人数176人）が4つの関連病院；902床のどに関しての教育までも行なわれる．

Brollx Municipal Hospital Centers (Jacobi HospitalとVan Etten Hospital) , 1,312床のMontefiore
Hospital and Medical Center, 422床のThe Hospi-

3学年後半から4学年
66Return to Science"が終わった3学年目の6月

tal of The Albert Einstein College of Medicine, 568

から再び|臨床実習にもどる．これからの臨床実習

床のBronx-Lebanon Hospltal Center及びBronx

はサブインターンシップが主で，神経学クラー

Psychiatric Centel､(700床) , Bronx Children's

クシップのローテーションを終えれば，2年次よPsychiatric Center (50床）にTable 3のような時り始まったクラークシップが全て終了したことに間の配分で振り分けられる．例えば，この割合でなる．サブインターンシップのコースでは内科かJacobl病院の内科には22人の学生が行くことに小児科のうちいずれかを選び，このコースの期間

では学生が直接患者の管理をすることになる．患なり，さらに分けられて1グループが2～4人となる．学生1人にレジデントが1人つき，1グルー 者の入退院の決定,すべての検査,診断,治療方針の決定,処方は完全にまかされるのがクラークシッ
プに1人の指導教官(Preceptor j attending physician)がつく．このクラークシップの期間はレジ プとの大きな違いであるが,すべての点でレジデントや指導教官のチェックを受け，後者の承認，デント，指導教官の緊密な指導のもとに患者管理への責任感を養うのを主眼とし，病歴採取，理学

サインを必要とする．全責任は勿論レジデント，

的検査，検査データの分析と解決，病気のメカニ

指導教官がとることになっている. Ambulatory

ズムの理解，治療法，治療効果の判定等を学んでCare Program (外来診療）では外来患者の診察治

いく．教室での講義は全くなく，指導教官を囲ん療に関与する．また, Private Practice (いわゆるでの小グループ討論，他の医師との討論，レジデ

開業医療）の実際を見る意味で街にあるAttend-

ント，スタッフのためのカンファレンスが教育のingの診療所へ行き，ここでの仕事ぶりを習う．
87Table 3

Third academc period
Mal

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Nov
Apr
Aug l Sept
| Ap[
I May l Juno l JulyI Aug
Sep, | OcL I No"
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Jan
Feb
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weeks

Ⅸ

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１２３

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AncstllesiOIo邸Ortll

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Fourth academic period
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Aug
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Renlm mSciGnce
CⅡIlicalPh1Imamlo群

SubinI‘emshiI〕iIl Medicme,AdoIescent Mcdic弧corPc(1i虹.Iics--2mo111.hs

N11mlion

ﾍmbuIatoIyCareProgmmin Medicine,Pedialri“orF繩nilyPr“ticG--2momhs-

Epidemiok〕gy

Nellrology Clerkship ･- l month

Noninvnsi”Carmolo段

El“tivcCou鴎“--6moI1ths

一、鯉icSclEn“－Cl、“I
C《】r”l31jm“y晩reI1c“

聡1“lion－･l monthEI“1ivKも畠これらのことを通して一貫した患者管理の概念と学内試験や国家試験については，海外教育事情

責任感を養うことを目的としている．4学年目に視察団報告書「欧米医学教育最近の動向」を参照

入ると主な科目は選択科目となり，一般ないしはしてほしい．

サブスペシャリティーの科目のいくつかを選択
概してアメリカの医学生に関して言えること
し，サブインターンシップの形で行なわれる．サブ は，カレッジを卒業しているためか大人（精神的スペシャリティーに含まれる科目にはCardiology,に成熟した）が多い．“医科大学に入学したのはInfectious Disease , Endocrmology, Rheumatology,

医者になるためだ.”との考えが強く，良く勉強

Nephrology,

Pulmonary

するし，勉強することに非常に積極的である．反Medicme, Community Medicme, Drug Abuse, Alco-

面，医者に不向きと感じたりついていけない場合

holism, Prison Health等がある．また，このサブは，跨踏なく方向転換するようである．また，小Gastroenterology,

インターンシップは必ずしもAE COMの関連病院

中学校を通しての教育のせいか，耳から入れた知だけに限らず，米国内の，場合によっては外国の識を実によく整理して覚えているし，討論を通し他の医科大学で行なうこともできる．4年次にはて学んできただけに話し好きであり，議論も的を

1カ月分の休暇がとれるが，大抵の場合，卒後のついて話す者が多い；この点に関しても日本の大職探しとしていろいろな病院へ応募した後に行な

学以前の学校教育のあり方について深く考えさせわれる面接を受けるためや，医師国家試験
NationalBoardの受験勉強のために適時使われる．

られる．

(真鍋俊明：川崎医学会誌

88

5（3．4)：158～165,

1979)

2B.アメリカの医療機構と卒後教育

I.アメリカの医療機構

院を要す場合やそこではできない検査を必要とする場合は，自分が所属している病院にその患者を

1）アメリカの病院入院させる．彼らはいくつかの病院と関係を持ち，アメリカの病院は大別すると次の二つに分類す

それらの病院の設備を利川できるようにしていて，ることができる．つまり，政府所有ないしは政府

患者の経済状態や民族等を考えてそれに見合ったから援助を受けている病院とそれ以外の病院であ病院に入院させていくわけである．入院させた場

る．前者はさらに連邦政府のものとstate (州),合でもその慰者の管理は彼らが行なう．勿論彼ら

county (区）やClⅣ（市）政府によるものとに分は常時その病院にいるわけではないから，彼らのけられる．連邦政府所有のものにはアメリカ陸軍，いない間のことはその病院のhouse staff (病院専海軍，空軍などの軍の病院や在郷軍人，傷病軍人

属医師）に頼むのである．

のための病院であるVeterans admnistration hos-レジデントの教育指定病院では病院専臓医師とpital ( V . A. Hospital)とNational lnstitute of
Health (N I H )で代表されるPubUcHealthにのはレジデントである．専属医師であるレジデン

属する病院があるがその数は少ない．各州政府管トはその医療責任医師attendmg physicianの指示

轄のものには州立病院State hospital,区で経営しの下に患者の処置を行ない，その見返りとして彼

して四六時中病院にいて患者の世話をしてくれるているものは区立病院County hospital,市営のもらから教育を受けるのである．患者が手術を行なのは市立病院City hospitalないしはMumcip al

う必要のある場合,そのattendmgが外科医である

hospitalといわれるものである．しかしアメリカ

なら外科レジデントの助けを得て自分で手術を行の病院の約7割は政府と関係のない病院であり，ない，もし内科医であるなら同じ病院に出入りす

その約8割がvoluntary hospitalつまり宗教団体，

る外科医に依頼して手術を行なってもらう．患者各財団，資産家その他のIJj体が経営するもので，管理に専門外の内科的あるいは外科的知識が必要

残りの2割位がproprietary hospitalつまり個人経営の病院である．この分類は病院を経営の面からと思われる場合もl司様で，関係ある専門医にコン分類したもので，アメリカの医療体lliIを知る上でサルテーションを受ける．
このように開業医がある揃院に関係を持ち，そはあまり役に立たない．むしろ病院をそこで働くの病院の施設の使用を許され，

attendmg physicianの状態によって分けたほうがわを行なえる制度をopen systemといい，これらのかり易い．

開業医をopen staffという．これらopen system

アメリカの病院はそのattending physicianの状・賞した患者管理の病院の患者すべてが責任医師(attending)1m

病院とに分けられる．レジデントを終わって開業

人の患者，つまりpl･1vate patientというのではな
く, American Medlcal Association (AMA)特にする人は，自分で自分の病院を建てるようなこと

Residency Review CommitteeやAmerlcan Hospitalはまずない．genel･al practitioner (専門医であるにせよないにせよ，一般開業医として働く人）はAssociation (AHA)等の協定によりレジデント教

街の一角に一部屋ないしは三部屋のオフィスを借ント個人が全責任をもって管理する患者を規定数

り，秘書を雇い，予約制を建前として患者を診る．
この診療所で患者を処置できないような場合，入以上持たなければならないようになっている．これ態によってopen systemの病院とclosed systemの育指定病院では必ずservice patientつまりレジデに反して各政府と関連のある病院では，いわゆる89private patientはなく，すべての患者はその病院の年以来毎年病院資格認定に対する必要事項をまと専属医師によって直接管理される．こういった病院

めて認定マニュアルAccreditation Manual fOr Hos-

がclosed systemの病院とよばれるものである.

pitals (AMH)として出版している. AMHによると，一昔前までは，このような病院にはよいattending physicianが集まらず,彼らによる教育も粗雑でJCAHの目的を次のように記している．
1.病院その他の医療機関運営に関するスタンダー

レジデント志願者も少なかったというが,現在では

ド（--定基準）を確立する．

これらの病院はその地域の医科大学に附属するも

2．調査・資格認定制度を作り，病院その他の医のが多く，医科大学で教職員(Professor,Associate

療機関のメンバーが自発的に次の目的に遡進

Professor, Chnical Professor, Assistant Professor)

することを奨励する．

として働いている人がattending physicianを兼ねa

医学が差しのべられる最大の恩恵を患者にるようになったため，より良い適切な患者管理，し与えられるよう，すべての点で高い水準のジデント教育が得られるようになっている．

患者管理を促進すること．

2）病院の資格基準b

病院の建物，設備の安全性を維持し，またC

病院その他の医療機関の管理と職員は互い

機能的かつ効果的な患者管理を行なうこと．

アメリカの医学教育の歴史の項で触れたように,
アメリカの病院はその機能・機構に関して一定の水に協調し合い，充実した活動を維持してい準を超えるように義務づけられている．この任をとくこと．

るのが病院認可合同委員会(JCAH)である．レジデ

3.資格認定の証明書を発行する．

ン卜教育指定病院では，さらにレジデント研修査定委員会Residency Review Committeeの規定を満足させるように病院の施設，職員を充実させなければならない仕組になっている．このJ CAHは1977

4．教育，研究機関を設け，その結果を報告する．
5.規準決定・調査・資格認定制度運営にかなう機関を設ける．
Table lは1 979年度版のAMHの目次である．

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これを見るとJCAHによる病院資格基準が広範囲，

Subcommilitee on Tissue/TransfusionsとS ub-

細部にまでわたっていることがわかる．また,各病院

committee on Utilizationである. SubcomnUttee on

はいろいろな規約Constitution, By-laws, Rules

Tissue ,いわゆるTissue Committee (組織委員会）

and Regulations of Medical StaffSを作成し, JCAH

は外科医側からの要請によって作られたものだその基準に合うよう病院の設備，制度を充実させな

うで,ければならない．

員会に報告することになっている．

BMHCでは次のような検閲機榊を作り，委先に述べたように各々に独立した検閲と認定の全手術例が手術場の主任から報告され，まず手機関を持ち，検査官が各病院を巡り，厳しい監査術を行ないながら組織を取り出していない症例がを行なっている．

選び出され，その妥当性が検討される．組織が取JCAHの規定した事項のうち専門医療の質Qua-

り出された症例では正常組織が提出されている症

Uty of Professional Selvicesについては特記すべき例，臨床診断と病理診断が一致しない症例が取りであると思うので略述してみよう．

上げられ検討される．手術の必要がないと思われ各病院では患者管理に関係ある医師その他の医た症例ではその主治医の閥する科の主任に報告さ療従事者からなるメンバーで構成された委員会をれ，また主治医を呼んでの事情聴取を行なうこと作り，患者管理の良否を適当で信頼のおける方法もある．各症例における手術，術式その他の妥当で絶えずチェックし，常に好ましい状態になるよう性についてはここでは問題にされない．これらは気をつけなければならぬように規定されている．

死亡症例検討会，統計的検討会等で選び出され，

まず信頼性を得るために診療録の整備を要求し患者から訴えられた症例とともにSubcommltteeており，評価判定の基準を患者の入退院時の健康

ibr Case Reviewにかけられるようになっている．

状態,併発症,死亡率,罹患率,患者自身の健康状

これらの委員会・検討会にしばしば名を出してく態の把握,退院後の状態,診断の正当性,入院･手る医師はその人の属する科の主任から注意を受術･特殊な薬剤の投与･特殊検査法使用等の妥当

け，次第にその信頼を失っていく. open system

性についての評価活動を行ない報告する．これらはの病院では彼の取れるベッド数が制限されるよう医師によるものと，医師以外の医療従事者によってになり，そのうちその病院との専属関係（関連）なされるものの2つがあり，共に幹部役員会，病を打ち切られることになる. closed systemの病院長と理事会に報告する義務がある．これら評価

院では契約更新がなされず，病院を追放されるこ基準は毎年改版され，その時点での医療体制，医とになる．

学レベルに合うものにされている．

以上のように，アメリカの病院ではJ CAHによっ

もうひとつ利用検討委員会Utilization Reviewて病院の設備・運営機榊についての妓低基準が表

Conunitteeとして適切な患者管理が効率の良い状示されており，それを満足させることが義務づけ態でなされているか否かをチェックするシステム

られているし，さらに病院内部でも患者管理，医を作ることを要求している．入院の必要性，入院探技術の向上を計るための検討委員会や検討会がの長さ，例えばCCU等特殊科への入院の必要性

頻1回Iにもたれ，より良い病院にしていくよう努力とその期間等をレトロスペクテイブに群査し，病している．

院の運営が円滑に行くようにするのである．アルバート・アインスタイン医科大学の附属病院

3）アメリカの医療行政と保健制度

Bronx Municipal Hospital Center (BMHC)を例に｜夷擦行政，保健制度は医学教育とはあまり関係とると，病院規則に規定された慰者ケアの質に関がないためここでは簡単に記戦するにとどめる．

する委員会には次のような6つの下部委員会が設アメリカでは|笑師会の力が賊<，医療行為その他

けられている．つまりSubcommittee on Audits,に対して政府の干渉をあまり受けないような制度

Subcommttee fOr Case Review, Subcommittee folを作り上げてきた．アメリカ連邦政府には医療財

Patient Relations ,政機関として|_1本の1単生省に当たるD epartment

Subcommittee on Records ,97

of Health Education and Welfareがあるが，公衆衛生の仕事に携わるのが主で，医師免許証の発行はおろか医療行為に対する監視，行政指導等も行なえない．

隆師免許証は先に述べた如く, National Board

4）専門医制度
医学が進歩し，一人の人がすべての医学分野をマスターすることが困難になるに従って，ひとつの分野に精通した医師の育成が叫ばれ始め,

1930

of Medical ExaminersやState Medical Board等の年代をI↑'心に多くの専門分野が独立し，専門医の民間機関によって行なわれた試験によって十分な育成，各分野での医学の進歩を促した．現在アメ資格と医学知識を持つと判断された者に対して州

リカでは臨床医学の卒後教育はそのほとんどが病の行政機関（例えば，州ではないがDistrict of

院でなされ，専門臨床医になることを最終目的とColumbia-Washington D O-ではDepartment of

している．この専門医育成は後述するレジデント

Economic Development Omce of Licenses and Per-

研修制度と密接な関係を持ち，あくまでも良い臨

mts Occupational and ProfEssional Licensmg Divi-

産医を作ることを第-I=I的としている．もちろんsions Commission orl Licensure to Practlce the

臨床医の中にも基礎研究に携わる者もいるが，主Healing Artがある)がその州内で医療行為を行なっにこれらの研究はPh D. (Doctor of Philosophy)て良いという許可を与えるのである．なお，免許や医学生物分野の研究を目的とした教育, MD.

証は毎年更新されなければならない．

-Ph D.を受けた者によってなされることが多医学技術の発達，諸物価の上昇とともに医療費

く，医学と基礎研究を分ける傾向が強い．現在も増大し，・般の人の医療費支払いが困難になり

22のAmerican Specialty Board (専門医認定委員つつあった1935年，世論の非難緩和，医療の国会）があり，サブスペシャリティーを含めて専門

営化防止の目的で医師の側から医療保険制度を作医の認定を行なっている. Table 2は専門科の種り上げた．これがブルークロスBlue CrossとI1乎ば類と1974年までの専門医資格取得者数を表わしれるもので，医療行為に対してのみ支払われる非ている．これら専門医認定委員会はAMAの医学

営利的な前納方式の保険制度である．

教育審議会(CME )によって承認されており，専次いで1945年にはﾌﾙｰｼｰﾙﾄBlueShield

門医としての資格はそれぞれの局boardによっての前身であるThe Associated Medical Care Planが与えられるもので，連邦や州政府により法律で規作られ，入院の際に必要な病院設備使ﾊ1料を受け定されるものではない．これはアメリカ医師会

持った．その他いろいろの保険ができ上がって(AMA)自ら医学レベル向上，専門家による正しいった．

い医療の実施を目ざす姿勢であるとともに，実際

1965年，政府直営のメデイケアMedicareといには次のような医師同志間での格差づけがなされう医療保険も作られたが，これは老人，生活保護るために，多くの医師が専門医たらんと努力するを受けている人が医療を受けられるようにとの目ものである．

的で作られたもので，これを通して政府が医療に医学部卒業時にNational Board Examinationの対して行政処分・監督等の行為が行なえるといっPart lIにパスした者はインターンを1年行なう．

たものではない.l夷師側ではメデイケアに対してさらに終了時に行なわれるPal､t lllに合格した者

拒否権を持ち，無理にメディケアを引き受ける義は,多くの州で申請があれば医師として登録され，務はないし，引き受けないからといって政府から医療行為を行なうことができる．本論から少し離非難を受けることはないという．医療費そのもの
も医師の間で決められる形となっており，このた

れるが，アメリカでのインターン制度の廃止

め医師の技術料は高く評価され，n本のように薬しては認められていない研修期間つまりfree-

をどんどん処方しなければ収益が上がらないといっstanding mternshipの廃止のことで，仕事自体とたことはない．医薬分業であるのも日本との大きなしてはインターン制度という研修期間の廃止はな違いである．

い．レジデンシーresidencvとは専門医となるた

92(1975）は専門医となるために必要な研修期間としていない人つまりboard engibleの医師（受験資格保有者）と専門医試験に合格したboal･d certliiedの医師（専門医）の間では関連病院をつくる

際にそれなりの格差がつけられる．良い病院ではめに専門医認定委員会から認定された研修期間のことである．インターンつまり現在では1年目のレジデントを終えてすぐに開業したり，レジデン
ト研修期間半ばで開業した者，専門医になるため当然良い医師を要求するし，この専門医としてののレジデント研修を終了したが専IIIj医試験に合格

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資格がその判定資料として用いられるからであやその評価が十分にできる能力を持つという証拠

る．大学でスタッフとなるに際してもこの資格がを提出することである．①では各機関での人格的重要視される．さらに--一般医として開業している

な，④では臨床医学的な“レジデントの査定”を場合でも，専門医としての資格があればその専門義務づけているわけである．妓終的な医学知識判

分野での処i濫に対してより高い技術料を請求でき定として試験が行なわれる．一般内科専門医資格

る．また，ある特殊な技術や手術に対しては専門を取得するためには, AMAによって承認された医でないと施行できない相互規約があって，専門

一般内科レジデント教育指定病院で3年間Table

医としての資格があればより有利に働けるように

3のうちのいずれかの研修コースを終了し（あるなっている．

いはPlan Cとよばれる特定の条件を果たす）専門

専門医認定委員会は毎年それぞれの専門医資格医認定委員会の行なう専門医試験に合格しなけれ取得に必要な応募規定をRequirement fOr Certifi-

ばならない．第2の内科専門医資格つまりある特cationと題してAMAから出版されるthe Directo-

定分野(Subspecialty)での専門医資格を取得す

1･y of Approved Residencies (the Directory of Resi-

るためには，一般内科専門医の資格取得者で2年dency Training Program)という小冊子に誠せる

以上内科のResidency Review Committeeによってことにしている.詳しくはこの冊子を見て欲しいが，承認された，あるいはそれ同等のサブスペシャリ

ここでは簡単に内科の認定条件について述べてみティーとしての卒後教育を受けた者が専門医認定

よう．内科の専IIII医にはいわゆる一般内科専門医

委員会の行なう試験に合格しなければならない．

資格と，内科の中の－．部III1,サブスペシャリティー

日本の専門医とアメリカの専門医とのIMには大に対する専門医資格の2つがある．これらの資格

きな差がある．それはアメリカの専門医は一般医を得るための条件のひとつは，倫理，道徳，人格として訓練を受けた後，さらに専門医としての訓的に患者管理を円滑に行なっていくことができる練を受けているということである．開業した場合という証拠を提示すること．第2はAMAによっ

でも，病院で働く場合でもまず一般医として働かて認められた医科大学を卒業していること．第3

ねばならない．しかしこういった専門医制度に対は以下述べるような研修期間を終了しているこする反省がないわけではない．家庭医Familyと．第4は臨床医学技術つまり慰者の臨床的検査

Practiceやプライマリーケア医Prmary Careといつ

Table3REQUIREMENTS FOR CERTIFYING EXAMINATION IN[NTERNAL MEDICINE AND RELATED CERTIFICATIONAS DIPLOMATE IN INTERNAL MEDICINE

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cian be examined until he is m the mal stages ofcompletion of three years of approved postdoctoral
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Alternative l A :Year l Approved straight medical internship iandYear 2 0ne year of approved residency in general mternal medicme; andYear 3 A second year of approved residency ingeneral mternal medicme

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al･ea (see section on Reqt"℃??zg?z is jb 7"

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AcceP”bIe p7･og7･ams，and〃"poγj”zt？z“eo7z,畑'”畑24”“peasQfγe9噸7℃‐？"e7zts)．

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77z""77zz477z ""?z"Zg "z "Ze伽℃αd虎e脇Qf伽je雁Altemative l D (Not avanable fOr candidates begin-mng postgraduate training June l977 and after) :The four years of postdoctoral

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and細ge7ze7m〃Zje”zajme“c"e,andYear 2 0ne year of approved residency in general mternal medicme; andYear 3 0ne year of cUmcal education m mternal medicine or training in a relatedarea (see section on Reqz"℃"z"ztsjb7〃
E"α??ZZ?zq"o?Z Z?2, SzM)Spec""Z/ A?℃αSj

Yeal･ 2 0ne yeal･ of approved residency m general intemal medicme 6 andYear 3 A second year of approved residency mgeneral internal medicme i andYear 4 A thil､d year of approved residency ingeneral mternal medicme
Alternative 2 B :Accep"ble p7･ogγα"Zs, and "72"o""ztYear l An approved mternship providing at?zoJe o?z ?7z,'?zZ"呪"?z qSpecjs Qf 7eq"?℃‐

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Alternative 2 D (Not available for candidates begin-ning postgraduate trammg June l977 and alijer) :general mternal medicme

Alternative 2 C (Not available lbl･candidates begmning posLgraduate tramng June l977 and after) :Yeal･ 1 Any approved mternship o"2e7･ t/z"z anappl･oved sLl･aight medical internship iYear l An appl･oved internship pl･oviding atleast8monthsof mternal medicine”z

αか℃gγα”〃z“zs7z“qpp7りりeajb7･？7zedjcα〃でsdde7ZcZ/ j andYea1･ 2 0ne year of approved residency m gen-andYear 2 0ne yeal･ of appl･oved residency m gen-eral mternal medicme i andYear 3 A second yeal･ of approved residency ineral intemal medicme i and

Yeal､3 A second year of appl･oved residency ingeneral internal medicme i and，genel･al intemal medicme i andYear 4 0ne year of cmical education m mter-Year 4 0ne year of chnical education m inter-

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Accep"ble lﾌγogγα"zs，andh7叩o7m7zj？zo紹o7z”z"z"畑"7zaSpe"sQ/γeqz"γe‐?zole o" ??z""?72'"z qSpects Q/' ?℃“〃U‐”ze7zjs）

77ze7zjs）

た一般医としての専li'l化がそれであり，前者に対れている．つまり(1) Categorlcal First Year, (2)しては1969年にAmel･ican Boal､d of Family Prac-

Categorical (*) First Yearと(3) Flexible First Year

ticeができている．また病院・医探システム等ので(1）はある科のみで行なういわゆるStl･aight

変革新生や，近々ローテーション型のインターン

mternship (2)は一科のみならず2･3のspecial-

制度を復活させるといった動きにもその反省のあtyを廻るもの,

らわれが認められる．

義務づけられているもので，その他は違った科を(3)は4カ月の内科のrotationを修得することができるものである. Liaison ComⅡ、卒後教育

mttee on Graduate Medical Education (医学卒後教育連絡委員会）によって承認されているレジデi)レジデント制度(Residency system)

ントプログラムの分野はTable 4の如くである．

前節で述べたようにレジデント制度とは究極的レジデント制度の期間は各機関で異なるが，大抵には専門医認定委貝会による専門医試験受験をめの場合専門医認定委員会の規定に合致するものにざすための研修期間である．いわゆる.. free-

している．レジデントを終了した者にはそれぞれstanding internship#は1 975年7月1日をもっての研修プログラムの委員長からレジデント終了の完全に廃止されたためインターン制度という言葉

証書が授与される．

はもはや公式には川いられなくなった．従ってこ

現在各病院機関のレジデント研修プログラムはのインターンに相当する卒後1年F1の教育も専i''l

AMAの医学教育審議会，各専門認定委員会，場医をめざすための研修期間( residency)の一つ合により各専門分野の学会によって任命された代として認められるようになり，従来よりも1年早表者により構成される各々のResidency Review

く専門医の資格を取得できるようになったわけで

Committeeの査定に基づく医学卒後教育連絡委ある．この点が[1本のインターン制度の廃止とは員会(LCGME )の承認を受けなければならない．

根本的に異なる点である．

このLCGMEはthe American Board of Medical

卒後1年目の教育には次の3つのタイプが作ら

96

Specialties, the American Hospital Association,

Table4１

AUergy and lmmLmology

２Anesthesiology

３

Colon and Rectal Surgely

４

Dermatology

Neuropathology

Radioisotopic Pathology
16

Pediatric Anergy

Pediatric Cardiology

Dermatopathology

Physical Medicine and Rehabilitation

１

８

Plastic Surgery

１

９

Padiatric Surgery

７

６

Genel･al Surgery

１

５

Family Practice

Pediatrics

Preventive Medi cine

Aerospace Medicme

９

Neurology

Occupational Medicme
PubUc Health１Radiology

１１１Ophthalmology
Orthopedic Surgery

Diagnostic Radiology

Otolalyngology

Therapeutic Radiology

５

Psychiatl･y and Neurology

21

４

20

３

Obstetrics and Gynecology

２

１

Nuclear Medicine

１

NeuI､ological Surgery

０General Preventive Medicine

８１

７Internal Medicme

Pathology

Nuclear Radiology

Nuclear Radiology

Blood Bankmg

Dermatopathology

22

Thoracic Surgery

Forensic Pathology

23

Urology

AMA. the Association of American Medical Col-

その病院，スタッフ，図書館の規模，それぞれのleges, the Councn on Medical Specialty Societies,

研修プログラムの内容（カンファレンスの数，内the Federal Government (連邦政府）と一般市民

容をも含む)，診療録の審査，内科ではICU･の代表者より構成されるものである. LCGMEに

CCUの査定を行ない，さらに各学年のレジデントより採択されたレジデント研修プログラムを行なの代表を集め，教育スタッフの関与なく面接し教

うための必要条件の大略は" Essentials of Accred-

育内容のチェックを行なう．彼は自分の得た情報

ited Residencie3としてAMAから出版されるをRRCへ報告する. RRCでは病院からの報告と" the Directory of Residency Training Programs”

検査官からの報告を吟味し，その研修プログラムに毎年修正されながら掲赦されている．各病院機の教育内容が先ほど述べた"Essentials''に記載

関のレジデント研修プログラムはこの@.Essen-

された教育水準を満足するものか否かを判定する．

tials of Accredited Residencies"の規定を満足しその判定はFull approval, Approval withheld, Pro-

なければならない．認定を受ける過程は次の如く

visional approval, probationary approval, Approval

である．レジデント研修プログラムを持ちたい病

withdrawnの5段階に分けられLCGMEへ報告さ院のプログラム委員長は病院の所在地，大学そのれる. RRCより報告を受けたLCGMEでは必要条

他との関連の有無，教育制度の構造，教育内容，

件を満たすものであるか否かを再び癖査判定し，それに他科との関連一例えば，内科では放射線科

その判定の結果は各機関のプログラム委員長とや病理科等との合同カンファレンス－等に関してRRCへ送られる. LCGMEから認定を受けた病院の状況をResidency Review Committee (RRC) "､のみがレジデント教育指定病院となれる．認定を知らせる. RRCから検査官がその機関へ派遣され，受けられなかった機関はさらに再群査の訴えを起97

こすこともできる．このような査定・認定は数年毎( NRMP )について簡単に許いておかねばならなに繰り返され制度の向上を計るようになっている．

い．アメリカでは医学部を卒業した者が卒後1年

LCGMEから認定を得られなければレジデントが目の教育を受ける場合,H本の場合のように本人集まらず病院の運営を円滑に営むことができなくとある教室の教授との間でr1 111に決定できるものなるため，各病院は努力せざるを得ない．

ではない．必ずN RMPを辿さなければならない．

病院機関によってその教育内容には多少の差が種々の病院の状態，トレーニングのやり方は以前ある．良く知られているようにレジデント制度にのthe Dil･ectory of Appl･oved (Intemships and)はDvramid sVstemつまり1年目のレジデントを数Residency (The Green Book) ,現在のDil･ectory of

多く採用し，2年I]以|朧はその中から優秀な者をResidency Training Pl･ogramsに褐'|晩されていて，選び鹸終学年には1人ないし2人のチーフレジデ

これを参考にして医学生は卒後研修を受けたい病

ントのみが残るようになっている制度とhorizon

院・科を数個指定し，学絞からの成絞・推薦状とsVs te皿つまり一定数のレジデントを採川し，成ともにNRMPに応募する．ここには病院側からも績が悪い場合，人格的に不適当と思われる場合，募集事項を提出してあり，機械的に振り分けられ不祥事を起こした場合以外はそのレジデントが妓る仕組になっている．従って学生や教授の希望が終学年までまっとうすることができる制度の2つ必ずしもかなえられるとは限らないわけである．

がある．有名病院ではpyramid systemをとる所が多く，よほど優秀な者でないと岐終学年にまで

アメリカの卒後教育の時期は流動の時期と言っても良く，人々も移動することになんら蹄踏しない．土達することができず，そのストレスも大きい．い地にあまり執着しない国民性もこの制度をl'j滑にずれの場合でもレジデントは1年契約でその移動運営させている理山ではないだろうか．

は自由である．中には年々良い病院に移って行く者がある．また，スペシャリティー，サブスペシャ
リティーで有名な病院を渡り歩く者もいる．

いずれの制度にも共通して言えるレジデント教
育の特徴は，学年の上の者は必ず下の者を指導しなければならないということである．下学年では下働きが多いが学年が上がるにつれ,教育，カンファ
レンスの運営，診旅における責任等，次第にそのii)生涯教育(Continuing Medical Education)
今まで述べてきたように,I|更学部教育，卒後すぐの医学教育つまりインターン・レジデント制度に対しては・定の基準が確立されている．これに対応して，レジデントを終了したり，途中で開業した医師達がその後さらに医学教育を受けていくよ

取る責任が多く，しかも亜<なってゆく．言い換

うな制度，それに対する基準の確立を計ろうとする動きがAMAの医学教育稲瀧会を通して起こっえれば診療･教育･自己の学習が一体となっているてきた．

わけである．これはレジデント制度のみならずア

この種の教育に対する試みは1 937年よ'ﾂ始め

メリカ医学全体についても言える特徴である．まられ,た，このレジデントの間は必ずattending physician

学雑誌に紹介されるようになった. 1952年よりによって監視されており，その主だった責任は始められた|実学卒後教育postgraduate Medical

1940年頃には多くの医学教育コースが医attendmg physicianにある．しかし，無責任な行動 E ducationに関するｲﾘ|:究は1 955年にはまとめらを取る者はほとんどいない．これはアメリカの教れ，翌年に作られたαα〃oc Advisoly Committee
育方針にもよるが，無責任な行動を取れば免職とによって生涯教育Continuing Medical Education

なり，次の職につくためや専門医試験受験の際の良い推薦状が得られず，没落の一途をたどらなけ(CME )の目的，基礎原則が作られ, CMEに関与する各機関の方向づけを行なった．この指針は2～ればならないといった医師社会機織にもよる．

4年おきに改革されていったが，これは審議会の中インターン，レジデントの教育内容の詳細につに医学教育コースに関与する各機関の森定を司どいては1例として経験談の項を参照してほしい．

る機構ができたことにもよる．この機椛は1 964

最後にNational ResidenL Matching program

年に代表者会議により承認されたが実際に公式の98Categoly

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Ｌ

CME Activities with Accl･edited Sponsorship

No limit

２

CME Activities with Non-accredited Sponsorship

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Medical Teaching

45 hours

４

Articles,５

Non-supervised lndMdual Contmuing Medical Education

PubUcations ,Books and Exhibits

45 hours
45 houl･s(22 credit hourhmted m each category)6．

Othel､Meritonous Learnmg Experlence

45 hours

認定を行なうようになったのは1967年からである．

施設のみがLCCMEによって認定され，医学教育

このContmuing Medical Education (CMEj生涯コース，ワークショップ，その他教育材料は直接教育）と呼ばれるものはあくまでも患者の健康管認定を受けない．医科大学，諸学会，州医師会，理向上を終局の目的とするが，参加した医師があ病院その他の医療機関はLCCMEにCME認定の応る特定の分野で新しい医学知識を絶えず得ること募を行ない，調査を依頼する．つまり認定を受けができ，それを各人実際に応用することができる

たい機関からその機関の紹介,

CMEの活動につようにすることとともに，今まで受けてきた医学

いての報告がLCCMEのthe Accreditation Survey

知識をもう一度整理，よびさますことを実地同標

Teamに送られ,この群査チームが調査した結果ととしている．1968年には医学教育審議会の指示

ともにLC CMEのReview Committeeにかけられ査によってThe physiclan's Recognltion Award定される．このReview CommitteeはCMEに適当と認められる機関をLCCME本会に推薦し認定を(PRA) programが作られた．これは医学教育に関しては卒業証書，レジデント教育にはレジデン 受けることとなる. Category lにあたるためには
ト終了証Uj書があるように医師・般に対するいわ 2つの規定がある．‐--つはLCCMEによって認定

ば生涯教育の証明書である．現在のところ,
PRAされた機関に後援してもらわなければならないこと，他一・つは教育内容，レベルに関するもの(Apl.ogramは自由参加であって強制的なものではな
いが, 1978年7月現在23の州で医師免許更新の Planned Program of CME )である．後者に含まれ際の必要条件となっており，また，一方では近々行るものには次のようなものがある．

なわれるようになると聞くサブスペシャリティーのLecture Sel･ies, Grand Rounds, Teaching

再認定試験や医師免許更新に関しての再試験の準Rounds, Departmental Scientific Meetmgs, Seml-

備とも思われるものである．

nars, Workshops, Clinical Traineeship, Mini-resi-

PRAは3年毎に得なければならないもので，こdencies , Multimedical Self-mstruction programs ,の3年間にCMEの150 credit hollrs (単位）－そCME courses of Medical and Medical Specialtyのうち少なくとも60はCategory lから一を修得しなければならない．レジデント教育も広い意味でSocieties, mcluding Local, Regional, State , National

CMEの一・部であり, PRA categoly lに組み込まれ認定を受けた機関では生涯教育部を作り, CMEている．このPRAプログラムに対するCMEのカに関与したい各科の申請によってそれを査定し，テゴリーと最多修得単位数は上記の如くである．

スポンサー（後援者)としてそのCME活動を行な

さて実際に生涯教育のcategory lがどのように運営されているかというと, AMAの医学教育審

わせ,それぞれのカテゴリーに合うものとして認定を下す. CMEプログラムの教育内容について

議会にかわって生涯教育連絡会議Liaison Com-の全責任はDCEが取らなければならない．これ

mttee on Contmuing Medical Education (LCCME)という機関が作られ，ここがCMEに対する認定の権限を持っている．大学や病院その他の機関や

tee on CMEに報告され，そのCME活動での内容

or lnternational Meetmgs.

らの内容はもちろんLCCME \ Advisory CommitがPRAに対しての単位修得に適切であるか否か99

が決定されるようになっている．これらの機関はLCGMEによって認定されたレジデント制度やフェロー制度を1年間受けると50時間のcategory l
いずれもResidency Review Committeeとは全く無関係で独立している．しかしレジデント研修は先 creditを取得することができる. Category 2-5にほど述べたようにPRAのためのCME category lとついてはここでは詳述しない

して所定の手続きを取れば認定されうる．例えば，(真鍋俊明：川崎医学会誌

5 (3 ･ 4): 166～177, 1979)"e〃j〃α"〃ﾉ""ノリp/iJ'sici""s """"肥r〃αr""ん0ﾉ鱈"応ﾉ“"pﾉ．唯"i0"αﾉ"ｼesjIII･ﾉ｡cﾉ"01'e"β･""1p""e"応．
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24 アメリカにおけるインターンの生活とその教育
著者は8年前大学卒業後渡米，インターン，レ
ジデントを含め6年間の卒後研修をアメリカで受けた．以前にも述べた如く各病院によってその教に管理しているのはDepartment of Medical Education (DME)であり，ここのディレクターであった．
言い換えれば,内科でも外科でも，インターン，

育制度には多少の差がある．ここではハワイのレジデントはDMEによって支配されていたのであKuakilU病院でのインターンとしての生活と，ニューる．すべてインターン，レジデントに関すること

ヨークのアルバート・アインスタイン医科大学

はここで処理された．例えば，ハウススタッフと(AECOM)での病理のレジデントとしての生活を思い出しつつ紹介してみたい．なにしろインター

attendings ,着謹婦その他の従業員とのIMjでトラブルが起きた場合は，まずこのディレクターの所

ン生活は8年前であり, AECOMでレジデントをへ行き解決するよう試みられる．しかしここで解終了したのも3年前のことである．資料が完全で決されない場合はIRCが両者を集め話し合いの結ないため多少の誤りがあるかもしれないことを，果，裁定を下すようになっていた．

あらかじめお断りしておきたい．

筆者はこの病院で1971年の11月から働き始めたわけであるが，アメリカではほとんどすべてのインターンの生活とその教育プログラムが7月から始まり，少数のみが1月かKuakini病院はHawaii州, Oahu g Honolulu市

ら始まる．従ってここでは便宜上，7月からの普の市街地より北へ20分位歩いた所にあり，附属通のプログラムに焼き直して書いてみたい．中途する老人ホームと，癌研究所，心疾患に関する研半端な11月からスタートしたこともかえって病究所を有する，その当時は240床位の病院であった. Hawaii大学医学部の関連病院として存在する院内のシステムを観るには好都合であった．といこの病院は，そのほとんどがOpen Systemで病院

うのは翌年の7月からは筆者を除いてはすべてのインターンが新入生であり，レジデントも新規に常勤の医師は9人のインターン，4人の内科のレ来る者が多く，最古参の筆者はチーフ・インタージデントと，3人の外科のレジデンl､からなり，ンとしてオリエンテーション等をまかされたからインターンはこの病院直属，レジデントはいずれである．

もHawaii大学のレジデント研修プログラムに属

ここのトレーニング・プログラムは，いわゆるし，ローテーションの一環として来ていた．病院
放射線科医と病理医を除いてはすべて開業医であRotating lnternshipで,5カ月の内科,5カ月の外科と2カ月間の救急ないしは選択科目として近くのChndren's Hospitalで小児科あるいはMatermty

る．彼らのうち患者数の多い，教育熱心でカンファ

Hospitalで産科のトレーニングを受けねばならな

レンスによく出てくる者はteaching attendingとかった．

に登録された400人以上のattendmg physiciansは勤務始めにはまずCPR (Cardio-Pulmonary

呼ばれ,インターン，レジデントの教育を行ない，インターン，レジデントも主に彼らの患者を受けResuscitation :心肺蘇生法）の3日間のコースに持つわけである．

出席し，3日目の筆記試験と実技にパスしてCPR

Teaching attendingの数は50人位だったと思の免許を取得しなければならなかった．これなう．インターン，レジデントはThe lntern and

しではいかなる蘇生行為も行なってはならない

Resident Committee (IRC)の管轄下にあり，彼ことになっていたからである．

らの待遇，教育はここで決定された．しかし実際内科の5カ月間はほぼ4週間の割合で一般内707

科，胃腸管科(GI) ,血液・腫瘍科，腎・代謝科，ほぼ全員出席せねばならず，この間病棟は緊急の

ICU-CCUの5つの部門を回るが，朝8時30分から場合を除いては1人のレジデントとattending

9時30分までのカンファレンスと昼1時から2時まphysiciansによってカバーされることになっていでのセミナーにはたとえその部門の担当でなくとた．インターンは症例の報告，経過の説明をしたも出席しなければならなかった．これらのカンファ

り病気の概念についてまとめ，レジデントはそれ

レンスはDMEの秘沓:が必ず出席をとっており，欠らの疾患についての新知識や病院での類似症例と席すれば後で呼び出され，説教され十分な釈lﾘjをの比較検討を行ない発表するといったように会を要求された．

l'1 #|1･に行なうよう努力していた．このカンファレ

ハウススタッフの仕事は午前7時から始まり，

ンスには内科の専門医や－－股I笑も出席しており，

月ll腿から金I1腿までは夕方5時まで，土曜は昼の121人の患者についていろいろの方Ⅲiからの意見を時までであった．この時間内に病院を離れる時に|刑〈ことができた．

は受付にある" Sign-m and Sign-out"というノー
以上のように，受け持ちの患者はある部門に関トに外出，帰院の時間,行先,留守中仕事を代わっ係したものであったが，このmommg conferenceてやってくれる同僚のインターンの名前を書き込 に出ることによってインターンはほぼすべての部
み，同時に瓶話交換手にもその旨を言っておくこ

門の興味ある症例を同時に知ることができ，いろとが義務づけられていた．各セクションにはそれ

いろな知識をえることができた．カンファレンスのぞれchief attendingがいて，その人の事情に合わ終了した9時30分頃から受け持ちの患者の処置せてラウンド（回診）の時間が決められていた．

例えば, G.1では毎朝7時30分からDMEのすぐをしたり，患者直接のattendingの来院を待って．-．緒に回診することになる．よく教えてくれる側のラウンジで会合がもたれ，新入院患者の紹介

attendingであれば，自分の受け持ちでなくてもに続いて継続入院患者の様子，検査データの変化

一緒に回診し，教えてもらうことができた．このを知らせねばならない．このため担当のインター回診の間に，あるいは緊急の場合は電話で討論を行ない，治療方針や処置を決定した．インターン

ン，レジデントは夜間に変化がなかったかを知るために,病棟をのぞいてから出席しなければならなはオーダーは書けるが，救急時を除いては必ずかった．その他のインターン，レジデントもこの attendingの許可を得なければならなかった．多時間に他のl司診のない者は出席していた．ここで数のattendingがいるため大変であったが，いろいろいろな質問が浴びせかけられ，また，病気のいろなattendingの人格，治療方法の違いが分か概念，マネージの仕方，検査データの読み方をマり，その点でも勉強になった．彼らとの討論の時

ンツーマンで教えてくれるわけである．ここで談必ず聞かれたのは“趣血はどう考えるか”ということで，自分自身の意見を持つことを教えられた

論されたことは，インターンやレジデントから忠者直接のattending (主治医）に伝えられたり，ように思う．インターンの意見に従ってくれるこ

このchief attendmgが病棟回診時にチャートに意ともあれば，文献，自験例等を挙げて論破される

見を書き込むことがあった．これが終わると討論こともあった．

された主だった患者を診に回診するわけである．

こういうことを繰り返しながら医学のみなら回診が終わる頃になると8時30分のカンファレン

ず，医者としての倫理，人格形成をも行なわれた

スの呼び出しがかかる．あわててカンファレンス

ように思う．他人の意見を聞き，しかも自分の意室に集合するのである．

兄を持ち，いろいろな違った意見の人々の中でこのｶﾝﾌｧﾚﾝｽはTable 1, 2に書かれてい堂々と発表できる．知らないことは教えてもらい，るように... roundと称されているが，結局はそ良いと思ったことには素直に従うことができる環の部I!ﾘに入院して来た患者のうち興味があったり

境とは素晴らしいものであった．しかしインター問題があるような症例を2例位を紹介し,討論する．
ンとattendingの間がすべてうまくいくわけでは先ほど述べたように，インターン・レジデントは なく, DMEへ苦情を言いにいくことも時々あった．
702

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703

午後1時からのセミナーに間に合うように昼食を書き込まねばならず，かかる時間は結局同じにな

摂り，カンファレンス室にもどる．インターン始るからである．インターンの書いたH&P (つまめの頃はこの時間はhistory-taking (病歴採取),

りHstoly and Physical :病歴，理学的所見, For-

physical examination (理学的検査）のやり方，代mulation ,鑑別診断）は必ずattendingによって表的疾患の治療法等に関して復習のコースにあてチェックされており，中には良く書けているとられた．それが終了した後はTable 2にあるよう" Excellent''等という言葉を書いてくれたり，わなカンファレンスやセミナーがもたれた．これもざわざ呼んで握手しながら誉めてくれることもあっ全員出席が建て前であった．

て，疲れているとき等にはもってこいの清涼剤で放射線科カンファレンスでは1年にわたって系あり励ましとなった．
統立てて，あるいはクイズ的に一般的なものから 入院患者のH&Pが終わればレジデントと稀にしか見られないようなものまでの復習をして

attendingに電話をかけ鑑別診断・処置等についくれたし, EKGセミナーではEKG (心電図）の読み方から始まって病院内外であったいろいろなて討論し，オーダーを出す. attendingの中にはレジデント，インターンに完全にまかせてくれる

症例のEKGを検討させてくれた. Hematology者もいた（もちろん，陰よりチェックしていたこ

conferenceでも，教育材料を使ってすべての疾患ととは思うが)．言葉の障害もあったインターンを網雑し教えてくれた. Journal Clubでは,1"

開始当初は3人も入院してくれば夜の8時頃まで

間毎に4～5人が自分で決めた雑誌を読み，内容を要約して発表した．これは病理医が担当し，その基礎となる知識,研究のやり方についての評111i ,かかり，他の入院患者を診るのは午前中のみとい

批判の仕方をも教えてくれた．その他respiratoly
care nurse (respiratory therapist)との合同カン
ファレンスは麻酔科医を囲んで4時30分から毎週1回行なわれ，これには内科・外科のインターうことが多かった．しかし憤れてくると7～8人位までの新入院患者なら質を落とすことなく時間内で済ませることができるようになった．病歴採取は微に入り細に入り採ることを要求され，理学的所見は頭の先から足の先まで関係ないと思われンが出府した．このカンファレンスではケーキ，る場合でも眼底，耳・鼻・喉はおろか末梢の手足の聴診・触診までさせられた．

コーヒーが出されたのも出欠をとらないながら出ついつい忘れていると主治医がやってきて，腹席率の高かった理由であろう．

部・大腿部を聴診したかと聞く．"No"と答えると

昼のカンファレンスの終わった後は戦場にもど

厳しい顔つきで,“聴いてこい,雑音が聴こえるぞ”

される．アメリカでは患者の入院期間が短かく，等といわれたこともあった．数が多くなればなるほど質問事項が素早く口をついて出，理学所見も頭の天辺から足のつま先まで正確に素早く採るこ

出入りが激しい．少ない日でも1日2～3人の入院患者が入ってくる．これがほとんど時を一にして2時から3時半頃までに入ってくるから大変である．また会社等が休みとなる土曜・日雌から入院してくる者が多かったため，これらのll惚日では1とができ，頭の中に要領よく覚え込むことができるようになったと思う．これはアメリカの入退院が頻繁なことと，病歴，理学的所見を重んじる傾日に14～15人も入院してくることもしばしば向があること, attendingへの，またカンファレ

で，各病棟から催促の電話で身の細る思いをした

ンスでの発表が多いこと，1人の患者は自分のもこともあった．

のだけではなく，他の医師が世話をすることがあアメリカでは秘書がいて，テープに吹き込んでおけばよい，とよくいわれる．しかし忙しい病院はるという事実から初めて得られるもので，日本ではこのような訓練は得られなかったと思う．

ほとんどこれを行なわない．手書きのほうが早く，受け持ちの入院患者は1人平均25人位となり，後でいちいちタイプされたものをチェックする必要

そのうちl/8位が毎日入れ換っているようなものでがないからであり，デイクテート（テープ吹き込あった．ローテーションで科を変わる場合はOffみ）してもその場で要約や治療方針等を手短かにService Noteを，退院時にはDischarge Summary704

を書くのもインターンの仕事で,12～24時間以説明してみたい．各部門に1人の固定したレジデ内に行なわなければならなかった．病歴室の側のントはいるが, attendingsは多数おり，そのなかラウンジに5時過ぎまでにチャートを貸り出してには専門医でない者も多かった．入院患者はインおき，そこにある録音器を使って上述の診療録要ターン，レジデントとattendingの3人によって約を吹き込むのが常であった．しばらくすると，持たれることになっていたが，レジデントは主にタイプされた要約は誤字訂正のためインターンの所へ返され,さらに承認のためattendingの所へま

その部門の専属のattendingと行動を共にすることが多く，処置その他雑用はすべてインターンにわされた．

まかされていた．入院後インターンによって診察

入院患者の処置もインターン，レジデントが主された患者はもう一度レジデン|､が簡単に診察になって行なう．不器用だったり看護婦に人気のし，2人で討論した後，想者直接のattendingと話ないインターンやレジデントは敬遠されがちで，人し合いの結果，処置その他を行なった．勿論，患気のあるインターン等は自分の患者でなくても小さ者に対する全責任はそのattendingにあった．そな処置のため呼ばれることがしばしばであった．

の部門専属のteaching attendingにコンサルテー
ションが出されていない場合も翌日の回診の時にさて，午後5時になると一応インターン，レジ
デントは開放され，3日に一度，ひどい時は2日話し，その意見はインターンとレジデントを通じに一度の割でまわってくるnight-on-call (宿直）て反映された．またattendingとの連絡が2人のインターン，レジデントが病棟を管理すること別々になっていることがあり，連絡を緊密にとらになる．｜|唯眠薬のオーダーやFoley catheter (導ねばならなかったため，興味深い症例，重篤な症

尿カテーテル）の交換等の小さい仕事から，重症例以外はレジデントは簡単にチェックするだけで患者の世話まで一手に引き受けて眠る暇もない夜

あとはインターンとattendingが中心となって管が多かった．特に夜中12時過ぎは救急部Emer-

理することが多かったと思う．レジデントはその

gency Roomをも担当させられ,心身共にグッタリ間遊んでいるわけではなく，5人位のservice

した．これでもやっていけたのは患者の最高責任

patientの世話はレジデントが中心になって行なっ
たし，処置の仕方を知らないインターンの世話や者としてattending physicianがいたからだと思う．
彼らのダフさ，知識の広さに対しては未だに頭カンファレンスの準備，自学自習を行ない，インの下がる思いがする．ハワイのような僻地の開業医の中にすら研究の面を除けば日本に連れていけば

ターン, attendingと話す時は常に新しい知識や基礎知識の深さを披露して自分の存在を示すよう

教授以上の知識と経験を持っている人がいるもの

努力していた．繰り返し述べるようだが，上級にだと感心させられたのもこの頃のことであったし，なればなるほどレジデントは下の者を常に教えよ

中には自分の診療所の側に独自の研究所を持ってうとしていた．例え常識的だと思っても，またイいる人さえいたのにも驚いた．

ンターンのほうがよく知っている場合でもその態一般内科では1カ月間，恥で5，6分の所にあるSt. Francis病院の外来OPD (Out-Patient

度は同じであった．

5カ月間の外科のローテーションでは大きく分
けて4カ月間の一般外科と1カ月の婦人科(GYN)

Department)へ午前中やらされた．ここではレジデントが2，3人いるだけで，インターンが外 を回る.GYNでは明けても暮れても子宮摘出術が来患者を診,直接オーダーを出すことができた．レ 多く，ハワイの女性のほとんどが子宮なしではな
ジデントが必ず見回りにくるし，わからない所はいかと疑わせるほどであった．一般外科ではあり彼らに聞くことができた．処世の必要な場合も自とあらゆる手術につかされた．1カ月間につく手

分自身の判断で行なえたが，一応レジデントに断術例数は約50で，月末にはインターン，レジデ

わって行なった．

ントはついた症例のリストを作成してDMEに報

この当時，内科のインターンとレジデントと告することになっていた．これは外科の専門医に

attendingsの関係は少々複雑であったと思うのでなる場合．自分のついた手術例数及び内容を報告
705

し，外科医としての経験を認めてもらうためであ

後で，‐このレジデントが実によく世話をして教える．インターンはほとんど毎日手術室に入るが，てくれた．4週間目の金I曜日のSurgical Statistics

レジデントは3Hに1回位の割合に他の者が手術

では外科のa1,tendingの大半が集まり,1カ月の症場に入っている間の病棟管理をした．手術につく例中興味あるものを選び，討論する．カンファレン

症例はその前'二Iにチーフ・レジデントによって決スはチーフ・レジデントによって運営され，また彼められ，原則的に受け持ちの症例が当たるよう配はKuakini病院を中心としての症例のレビュー，疫分されるが，時間の関係や，手術方法の関係で他学的検討等をまとめて話さなければならなかっにまわされ，自分の受け持ちの忠者が必ずしも当た．彼の知識，会議運営能力を示す貴重な時間でたるとは限らなかった．これも専門医の資格を得もあった．

る際，自分のついた手術に偏りがなく，ほとんど2カ月間のEmergency Room Service (ER)ですべての手術の経験を持つことが要求されていたは開業医の所で予約をとる間もない救急患者や，からである．外科の朝のInl診はチーフ・レジデン

患者の主治|夷が手術中であったり，病院内にいるトによって行なわれ，午前6時30分からの回診ため診療所で予約を解#i 'iされて送られてくる患者ということであったが，チャート回診が主であっを診させられた．またここはI｣系の病院であった

た．初めはこのことを知らず，6時30分から患者

ため, I_|本から来た新幡旅行者の夜の後始末がやっを起こしてまわって恩者からいやな顔をされたこてくることもあり，アメリカでは患者は皆必ず主ともあった．アメリカの医師は一般に｢早起き鳥」

治医を持たなければならぬため，適当な主治医のであるが，手術の|；M始も早く，午前7時15分ま世話までもすることがあった．このERの期間はでには手洗いを済ませて手術場に入っておかねば

ほとんどインターンと看護婦2～3人のみが常勤ならなかった．

で，週何回かはER physician (非常勤の救急医）

以前に述べたAl1く, open systemの病院ではがやってきたが，別々に働くことが多かった．勿attend ingは手術場の時間にあわせて回診，診療論，状況に応じてレジデントやER physicianを呼所での診療時間を決めている．大抵の者が午後診ぶことができるし，以前にも述べた如くattending

療所へ行くようスケジュールを組んでいるため，には必ず連絡をとらねばならなかったため，緊急時

手術は午後1時過ぎ頃には終わる．それ以後の手を除いてはさほどの苦揃を感じなかった．日本の術はレジデントのみがつき，インターンはカンファ場合と同じく，忙しい時は極端に忙しく，暇にな

レンスに出ることが奨励されていた．しかし外科ると長時間慰者の来ないことも多かった．入院さ志望のインターンのなかには手術場に残り，見学せた場合は，外科・'刈科それぞれのインターンがしたり，小さな手術についたりする者もいた．勿再度H&Pをとり，受け持ちとなったため，暇な時

論午前中の手術が長びいた場合は終了までそれに間は病棟に行って経過の成り行きを観た．ちょっとつくわけである．また，レジデントは手術記録をした外傷等はここで処侭したが，大抵の場合その書かなければならない．手術場にあるテープに吹

ibllow-upは主治医の診旅所でやることが多かった

き込むことが多かった．午後は病棟で回診 そしため，その後の経過観察はできにくかった．至急外て内科同様に2時から3時半までには入院患者が科手術を要すると思う場合は外科のレジデント，そ入ってくる．内科より外科のほうが回転が早いたの患者の外科の主治医に連絡し，手術場の準備をしてもらい患者を送る．どんなに短い時間の診察

め，入院患者はやや多く，毎日平均4～5人であったと思う. H&Pは内科より簡単に済まされる傾向があるのはR本と|司様であった．原則として毎しかできなくともきっちりしたH&Pがとれないと病歴室MedicalRecordからDMEに報告され,ディレ

日4時15分よりSllrgical Confel･enceがあり，症クターを通じておしかりがくる．一瞬も事務仕事を

例報告，手術法の検討やl･ollow upの患者の経過報告がなされた．手術方法を習ったり，糸結びをおろそかにさせてくれなかった．

習ったりするのも手術の間やこのカンファレンスの706

病院内のどの部瑞でも急に心停止，呼吸停止を起こした患者がl1lた場合は院内放送が流され，こ恥能力についての審査が行なわれた. Disaster

Drillと呼ばれるもので,大惨事発生の想定の元に，Hawaii大学の学生が偽の患者となり，一応の緊急処脳をされた形で手に症状を書き込んだ紙を貼りつけて送られてきた(Fig. 1) .インターン，レ
ジデント及びattendingは一時に送られてきた想定被害者の症状を読み取り，その-ﾄに必要な緊急
処悩事項を書き込んでいくわけである．病院内の誰堂，食堂はすべて救急の診察室，処世室に変わり，手術を必要とされるものは手術室入口まで運ばれる．これら書き込まれた処置事項は集められ，
ハワイ医師会に送られ採点される．その結果はインターン，レジデントには知らされないが，病院にはその評価が送られる．大惨事の時送ることのできる病院と，そこへ送れる患者の人数をあらかじめ知るためのものだと思われた．

この病院の教育は何もインターン，レジデントを中心としたものだけでなく，いろいろのカンファ

レンスの中にattendingを中心とするものも多く，
また1カ月1回は4時30分からアメリカ本土より|臨床・基礎を問わず有名な人を呼んで誰演会が持Fig. 1

ハワイ･ Kuakini描院でのDisaster (irill風峨. 1972 fl

たれていた．出欠を採られるのはatten dingも同様で，これらattending中心のカンファレンスののことがすべてのことに対して優先された．ここ

みならず，インターン教育用のカンファレンスでもの病院では一つの陰語として" Code 500"の後に出欠がチェックされ，その出席率，受け持ったカ

続いて病室番号が放送され，ハウススタッフに知ンファレンスの数，及びその内容，インターン，

らされるようになっていた.ERのインターン，

レジデントおよびDMEの評価によってteaching

レジデントを除いて，手の空くインターン，レジattendingの資格が与えられるようになっていた．

デント及び看護婦は内科・外科を問わず駆けつけteaching attendingとなれば入院患者数の割当てねばならない．主治医がいない場合はレジデントを多く持つことができ，また病院内ではインターが，彼ら2人共がいない場合は最初に駆けつけた

ン，レジデントが患者の管理をよく行なうために，

インターンが指揮をとった．看護婦の1人は完全

I:l分の仕事をよりI11淵に行なうことができる．言に傍観者の立場をとり，ノートを採る．誰が何時い換えれば自分が勉強してインターン，レジデンに来たか，どういう処置をしたか等を克明に記載

トをよく指導すればするだけ自分も勉強でき，よするのである．これはCPRを行なっている者のり効果的に患者管理をしていくことができる．ひ

みならず，後から来た者にも役立つ．今まで使用いては多くの患者数をこなすことができるわけでされた薬の量，時間がすぐ分かるからである．一ある．反対に勉強もしなければ教育もしない方，インターン，レジデントにとっては苦揃の種

altendingは次第に病院から駆逐され，入院させともなる．後でDMEで査定され，出席しなかっ

たい時は他の優秀な医師へ患者を送らなければなた者は叱られ，出席した者もその仕事ぶりについらなくなる．

て査定されたからである．
8月頃になると, Honolulu市の病院の緊急の処

半年を過ぎた頃にはインターン，レジデント，

attendingが．堂に会して今までに受けた教育内707

容の評価を行ない, DMEはそれに基づいてその具一式を入れて病棟を走り回るのである．

後の教育のあり方を改善していた．皆の前で少々以上が筆者のインターンしての経験の概略である．

きついことを言っても，それがもっともだと思わ

われわれの受けたインターン制度が最後で翌年れれば反感を買うこともなく評1lliされ，かえってよりインターン制度が廃止された．しかし，最近尊敬されることすらある．！｣本では考えられない

再びインターン制度特にrotaitmg internshipの重要性が唱えられ，近々復活するという．筆者の受ことであった．

インターン終了の最後の金曜日はさよならパーけたインターンとしての教育は特殊なものだった

ティーであった．この日の午後5時過ぎはインターかもしれない．またAE COMの最近の学生教育を

ンは全員仕事から開放された．食堂でパーティー

みると，われわれの受けたインターン教育はすでがあり，数々のattendingから労をねぎらわれた．

に学生のレベルにまで下げられ，実行されている

インターン終了の証書を渡され，病院長より記念感を受ける．しかし日本で教育を受けた筆者にとっの本が贈られた．黒い自分の名前入りの診療カバて，アメリカのインターン研修という重労働，忍従，ンも与えられる．いよいよ医師として一人前とい教育を強いられたこの期間は楽しく，医者としてのう証拠であり，レジデントになればこれに診察道

人格形成に大きな役割を果たしたと思う(真鍋俊明：川崎医学会誌

6(1．2): 13～20 , 1980)”6c"〃ん"〆c""“"rﾙe""""､qｿerﾙec""ic""esio"
6"sed o"〃"""9sh)'""cJ.oscqpy,”則'"rhesize "ie gﾉ･OSSα"‘ﾙなmp"rﾙoﾉ｡gicj7"戒"gs加”α平ccyrc"“"o蝿α"〃" ""1'ise r"e"α"e"r rhJ･0 曙ﾙｫﾙe鱈e"q' q/"ie "'α"αgf"gpﾉり'siciα〃
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j"""""o/Ogic,ルeﾉ"αro/鱈iC,ルiOﾉOgic,α"α沈eJYWe""c，
A Bernal､d Ackerman708

25・アメリカにおけるレジデントの生活とその教育れるもの, @ Montefio,℃病院で行なわれるもの，レジデントの生活とその教育③BI､onx-Lebanon病院で行なわれるものの3つが医学部入学当初の志と異なり，卒業する頃にはある．筆者が受けたものはHAECOMとBMHCを

臨床病理学を専攻してもよいと思っていた兼者中心とするもので，これらの術|塊群はlil -･のキャは，臨床病理学を専攻する前に少なくとも3年間

ンパス内に存在した．ここのプログラムには, (1)3は内科臨床訓練を受けることが必要であると考え年間の解剖病理AnatonUcal Pathology (AP)のコース，（2）2年間のAPと2年llllの臨床捕理Clinicalていた.

Hawaiiでのインターン生涌が半年過ぎ，次のレジデントの席を探さねばならなくなった
ll* ,将来の進路について碑ぴ考え直すこととなっPathology (CP)からなる4年間の襖合コース，(3)3年間のCPのみのコース,(4)2年lll1のAP

た．このKuakini捕院の術理医は，術理学のみなと2年間のﾈIII経ｿi"I!(NP)の複合コース，及びらず|臨床にも詳しく，リ伽1'1解剖時にし線フイルム(5)3年間のNPのみのコースの5つがあり，いずを読むのはもちろん，外科症例の場合で|臨床症状れのコースの場合でも雌長1年間選択コースとしと合わない時や興味深い症例では病棟まで出かけて研究を行なってよいことになっていた．兼者は患者に直接質問したり診察までもするという人達(2)のコースをとり，2年IMのAPと1年IMのCPであった．また，彼らは病態生理，生化学や分子計3年間をこのキャンパスで過ごし, Boal･(I Eligi-

生物学等にも通暁し，カンファレンス等でのそのble (専門医試験受験資格取得者）となるための存在は絶大であった．信頼をよせるattendmg \最後の半年分は研究の期間としてNew Yol･k Medi-

病理医の人達にｲ:M談し，結局その魅力に打ち勝て

cal Collegeで4年目のレジデント兼講師(lecturer)

ず，1年8カ月の臨床訓練の後，病理へ進むこと

として過ごした．

に決めた．7月からのアメリカ本土AE COMでのレジデント研修に加わるまでの6カ月間,

Kuakim

病院の病理部でレジデンI､教育を受けた．ここに

Anatomical Pathology (解剖病理）
APの2年間のローテーションは,1年分がJI-Iのは筆者を含め3人のレジデントが居り，この半年

地下室でAutopsy Service (術理解制のみに従事間に1人で25体の剖検例と相当数の外科標本をする．このうち2カ月間は休暇に当てられていた）受け持たされた．マンツーマンでの厳しい教育でに配属された．残り1年分のうち5カ月間はJHのあった．インターンl1*に受け持った恕者を自分で6階で外科捕理及び細胞診を，5カ年lNjはl･IAE-剖検したこともまた感慨深かった．

COMの病理で剖検と外科ｿ蛾!|!を，あとの2カ月は

筆者はこの後Albel､t Einsteill College ol. Medicine

VEHでl1i乎吸器，耳弊科，皮ﾊｻ科系統の外科材料，(AECOM)に移った．この大学はニューヨーク市

細胞診と剖検を担当した. Kuakmi嫡院でそうで摩天楼のそびえ立つマンハッタンから東方に車であったように，ここでも例えローテーションの先30分位行ったブロンクス区の東端にあり，「医学がどこであろうと，時間をやりくりしてカンファ

部教育の現状｣の項で紹介された如く4つの関連

レンス(Table 3)に出席することを奨励されて病院を持つ．AECOMのレジデント制度は，①いた．出欠をとられることはなかったが，暗黙のAlbel･t Einstein医科大学附属瓶院(HAECOM)とうちにその出席はチェックされていた．カンファ

ブロンクス市立病院(BMHC)つまりJacobi病院

レンスのある場合を除いて修練は朝9時より始ま(JH)とVan Etten病院(VEH)を中心に行なわり，午後5時には終わる．そして，土・日II臘は体709

Table 3

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18：0(）

Lymphoma-Leukemia CoI1f
ol･ GYN Conf. al,
I-IAECOM.

＊神維病理,臨床ｿIW HI!のカンファレンスはこの炎には竹かれているみで，いわゆる週休211制であった．ここで注ll

Iik N()w i311glall(I Jolll･11al ol. Medicme,月IIﾘ雑誌

すべきはai,I,en d i ngsが（例外はあるが）衿''1分の
W IIII分野について広く深い知識を持ち，災い|ﾘI:究

AI℃llivGs ()I､Pal,11()1()gy all(I I｣abOl･atol･y Medicine,

歴の所ｲ『将であったから，レジデントの方もこれらの人々の影郷を受け，知らず知らず勉強をせざ

行のI-IIII1lilll P&ll,ll()I()gy, CGII Biology,生化学|典I係の;'|:物,伽々の文献に|皇Iを通していた．

るを得ない気持ちにさせられたことである．この

ここでBcll SysI;cmという知I拙幣理法を紹介しような勉強への亜圧に川･えかねる判･はI《Iから去ってみよう．アメリカの灰擁従』j堵，特に病理|渥はAI1101･icall ,1()l1l･11al ()1. ClilllCal Pathology及び隔月発て行き，またal;1,ell(Imgsに悪い評11liを受けた汁はすぐれた知識幣叫法や‘I､,'i報伝達法を心得ている．
やめさせられることもあった．従ってレジデン|、 それが"BcII sysi,GIn''である．要求される'li 1i報には皆暇をみつけては教科;I I:を読み，雑誌にl l1(を通対しての雌初のボタンが11I1された場合,連続して，していた．実技の修練の他に読洲:をおろそかにす

しかも系統的にベルがl1ルリ出すように，あるいはることは許されなかったのである．私などもカン

ドミノ倒しのように1つjillされた駒が次々に後ろファレンスのないHは朝8時からﾘlij院にいるll11はに控えている1ﾘﾘを倒していき,

I:l l'I9の雌終駒に行

各分野のｿl"M専門i !|:を1 1111･読むことにし，夜にもきつくように,m'!の'|'に幣哩されている知識が読沓をして合わせて1 1-1 2 111}の ill:物を各20ページ

順々に文献を随伴しながらI1Iされてくるように訓ずつ読むことにしていた．また土･ l:I I111は週|:l1 "糾!するのである．新しい知識を得た場合もこのよ770

うに自分の頭の中に作り上げられた樹枝状の知識も勉強でき，所見の見落としがないようにするた回路の中に正しく収容し，新しい知識の枝を出さ

め頻回にカンファレンスが行なわれた．

せるように記憶する．従って，基礎知識を豊かにそのひとつにGross Review (肉眼臓器検討会）

蓄えている者や論理的思考の得意な者はこのシスがある．これは週2回行なわれた．前回の検討会

テムを作り易いから,必要に応じてそれを発表し，以後に行なわれた剖検例の臓器はすべて4℃の冷優秀だという評1l1iを得ることができる．

蔵庫に保存しておかれる．この会では臓器を病理

私が修練を開始した1973年にはHAE COMの病
理のレジデン1,は総数24人で，そのうち新入レの主任の前に世き，全員の検閲を受ける．その時ジデントは6人であった．新入レジデントは当初担当の病理レジデントはまず臨床経過を暗記していて陳述する．これに対して臨床所見についての4カ月間仕事(duty)に慣れるようにAutopsy

いろいろな質問が他のレジデントやattendmgsかS erviceを中心に振り分けられ,4人がJHの地下ら出る．応対に際してメモでもみようものなら主室へ，2人がVEH '､IIIIされた．チーフレジデント

任のattendmgから罵声を浴びせかけられる．こが全体の統括をし，当直計画の作成，カンファレのカンファレンスには放射線科のレジデントが1ンスの準備等を行なうが，彼の主要な仕事は1年

人ないしは2人参加し，臨床経過の説明のあとで

目のレジデントの世話である．従って，彼はJH

し線フイルムを出して読影する．病理の担当レジの地下室にまわされた新入レジデント4人とともに大部分の時間を過ごしながら，他の3つの部分

デントはあらかじめ担当attendingと打ち合わせておいた通りに各臓器を供覧して行く．主任にいるレジデントの世話もしていた．

attendingは肉|眼所見を元にして鑑別診断，確定

JHはベッド数約900, 1973年には剖検数380 ~診断，臨床所見に対する説明，疑問点を他の390体と数が多かった．それでも剖検数は年々減

attendingやレジデントに逐次質問しながら議論

少しつつあるといわれていた．3年前までは年間実を進め，最後に臨床所見，病理所見，それらの相に700体を越えていたそうである．従って，1人の互関係等をまとめてその症例を終わる．1回平均

レジデントに1週間に1体ないし2体の剖検例が確

2～3例が提出される．それ以上の症例がある時

実に与えられるわけである．彼等は剖検後24時間

は捕変がなかったり，討論しなくても良いような以内に!'醐定剖検診断PI･ovisional Anatomical Diag-

臓器は提出せず,1時lll1半位で終わるようにして

nosls ,暫定臨床病理ｲ:l l l" Provisional CPC等の報いた．診断について疑問が残るような症例ではあ告書を提出し，そのほかに臨床家が書いた分厚いらかじめ作製しておいた顕微鏡標本またはその場

チャートを読んで|臨床の要約を書き上げ，さらにで作った凍結切片をすぐに検鏡できるようにして肉眼所見用紙記赦を完成する．ちょうどそれができいた．このあとI『1じ症例を担当のattendingと打上がった頃には次の剖検例が回ってくるといった具

ち合わせしてから，さらに病理部内の@sWednes-

合で仲々忙しかった．剖検の仕方は現在川崎医大

day Conference''に提出する．これが第2のカン

病院病理部で行なっているように, attending

ファレンスである．ここで臨床経過の発表，肉眼

pathologistとレジデントの2人がベアになって症例

スライド投影，顕微鏡スライド供覧をして，臨床を受け持つ勿論その公式責任はattendmgにあり，所見と肉眼組織所見の関連性を再度検討する．こ

彼が最終決定を下すのである．剖検症例についての時に診断のヒントを貰うこともできる．このよは病理医が死亡診断ilfを:謀かなければならなかっ

うに剖検症例を検討し終わると担当レジデントはたのはわが同と異なる点である．

組織学的所見をまとめ，城終的にCPC (Fmal

当初,JHの地下蟻には4人のattendmg patholo-

Clmco-Pathological Correlation)を添えてattend-

gisIIsがいて，交互にレジデントの1人と組んで剖検症例を担当した．剖検が終了すると，受け持ち

ingに提出し，ディスカッション顕微鏡でatbend-のattendmgが現れ，全臓器をチェックしてくれるが，全症例について他のattending,レジデント

ingと向かい合って同一の組織標本スライドを覗きつつ，自分の書いたCPCをチェックしてもらう．
これが承認されたらattendingのサインをもらい777

にattendingと連名でサインをし臨床家に報告書"7epe""o?z " (繰り返し）だといっていたのはこのことである．自分を学問的に高めることと教育として返す．このCPCには少なくとも文献3編をとが表裏一体となっているのがアメリカの医学制

秘書の所へ持っていき，タイプしてもらう．最後度，レジデント教育制度の特徴である．いろいろ
付記し，そのうち2編は過去3年以内のものを選ばねばならない．このためにもどうしても新しい の討論が行なわれるため9時から始められる診断
雑誌に眼を通しておかねばならぬわけである．こ 検討会が終わるのは10時半から11時になることれら大半の症例は病院全体のCPCや内科死亡症 が多かった．完成されたワークシートは臨床からの依頼用紙とともに秘書にわたされ，タイプされ例検討会や外科死亡症例検討会，時には内科ある
いは外科の総合回診で発表された.VEHの剖検例

る．出来上がったものはタイプの誤りを訂正し，は大半が胸部疾患例であったので,外科標本例をレジデントとattendingの署名をいれて臨床に返含めて毎週火曜日の肺病理カンファレンスで発表

される．

された．

初めの4カ月が過ぎると1年目・2年目のレジ

HAE COMではVEHと同様剖検と外科病理を扱った．普通3人のレジデントがここで勤務した．

科病理部門へまわり，2年目のレジデントのある

attendmgも同数の3人いたが, Sign-outは交代で1人ずつ受け持った．ここの病理部では他より専門者は剖検部門へもどってきた. JH6階の外科病理化する傾向が強く，非専門の症例は専門家に相談

部には2人のレジデントが勤務した．午前11時

することが多かった．また他施設の専門家に相談からと午後1時半からの外科標本の切り出しを交することもしばしばあった．手術例はJHより多く，互に行なった．1日の検体数は平均25位であっ1日平均30位,多い日で45位(年間12,000位)だが，剖検例は少なく年間150位だったと思う．これはデントが入り混じるようになり，1年目の者も外たと思う（年間数約8,000件)．レジデントは切り出しの前にそれら標本の所見をとり，必要なもの HAE COMがユダヤ系アメリカ人の病院であり，正については肉眼写真も搬った．翌日の3時頃には 統ユダヤ教徒は解剖をさせたがらないためであっ
組織切片ができてくるから，ワークシートに診断 た．剖検と外科病理を同時に受け持つため，1人と必要なコメントを省:き込んで翌朝のSign-oul

でもレジデントが休んだりすると朝Sign-outを行な(診断検討会）にそなえた．診断検討会では常任

い，午後からは外科標本の切り出し，夜は翌朝のの2人のattendingと1人の若いassistant attend-

Sign-outのためのスライドをみなければいけない，

ingないしはチーフ・レジデントのうちの1人がといった日が続くことになった．

交互に担当し，担当のレジデントとディスカッション

病理に関係し，出ることが義務づけられたり奨

顕微鏡を通して同じ標本をみる．もう1人のレジ励されていたカンファレンスはTable 3の通りでデントは他の顕微鏡でまわされた標本をみた．大ある．Table 3中実線を施してあるものは病理が抵の場合2人のレジデントは前日に標本をみてい中心となって行なうカンファレンスで，破線は臨るから，レジデントからの疑問点, attelldingか

床及び病理部が共同で行なうもの，アンダーライ

らの質問はこの時全員で行なうことになる．

ンのないものは臨床が中心となって行なう病院全先ほど触れたように，アメリカの病理医はいろ

体のカンファレンスである．かなりの数があるた

いろな疾患に関しての統計学的数値，組織診断のめ一つひとつ取り上げると少々くどくなるが，簡基準,鑑別診断を実によく頭の中にまとめている．

単にその運営状況を述べてみたい．

これは｢インターンの生活とその教育｣でも述べた

Gross Review,Research Semmor, Wednesday

ように，アメリカのシステムでは常に若い人々をConference,

教えていかなければならない．言い換えれば本項Departmental Conference, Courseの6つは病理で述べたBell Systemのベルを何回も何回も押し部内のカンファレンスであった. Gross Reviewとて，まとまった知識を毎回復習するのである．繁Wednesday Conferenceについては前に述べたの者が初めてついた病理医が良い勉強の仕方とはで省く．月1回のResearch Seminarでは助教授以

772

Surgical Pathology Shde Conference ,上の人のそれまでの研究が発表された．これにはを扱うので，2カ月もここにいれば大体主だった同じ病理でも実験病理に属するものや, Monte-

胸部疾患の剖検を行なうことができた．これらのfiore病院やBronx-Lebanon病院の者も参加した．

剖検例と外科及び内科の胸部疾患例が内科，外科

時には将来の病理はいかにあるべきか，いかに進のレジデントによって提示され，放射線科医がしむべきかを熱心に討議した. Surgical Pathology

線フイルムを読む.病理医を含めて討論がなされ，

Shde Conlbrenceは各attendingが自分の専門分野

峨後に病理所見が示されるとまた討論するといっや今までに経験したケースの顕微鏡スライドを3た具合であった. Radiology ConferenceはJHの放日前までに提出し，レジデントに診断させ，水IIM

射･線科が中心となって行ない，放射線科レジデン

日の午後のカンファレンスで診断に至るまでの過トによる読影後病理所見が発表され，読影の正程と診断，鑑別診断，その疾患の一般事項につい否を確かめるといったものであった．Surgicalて質問しながら教えた. Departmental Confer-

Pathology Conference, GYN Pathology Conference

enceではJHの剖検部門，外科病理部門,VEHとは各々の科の手術例がレジデントによって発表さ

HAE COMの病理部門及び神経病理部門のすべてれ，その症例の診断，検査，手術法，術後管理にの人が集まってその1週間あった興味深い症例をついて討論し，その後病理医により組織所見，診供覧し合った．月曜日の4時からのCourseでは，断の発表後，さらにもう一度上述のことについて

神経病理，乳腺病理，心臓病理等の専門病理分野

検討がなされるといった具合であった.

のことが，長くて10回までで終わるよう，解剖・CuttingはJHの地下剖検室で神経病理医を中心に組織から始まってその分野すべての基礎知識，時行なわれ，2週間ほど固定された脳がこの時切らにはその時々の最先端の知識を網羅して教えてく

れる．午前10時から一般病理をまわっているレジ

れた．

デントも参加して切り出しを行なう．興味深い症例

Brain

Montefiore病院(MH)で木曜日に行なわれるは午前11時からのﾈII1経内科・外科合同のカンファ

Pathology Conferenceでは,細胞生物学や病理関係の人をいろいろな大学から呼んで講演してもらっていたため,MHがBMHCより車で15分位離れたレンスに提出される．このカンファレンスでは|臨床が,いない場合は--殻病理のレジデントが臨床経所にあったが時間の許す限り出席した．

過を発表する．放射線ないしは神経科医がし線フイ

病理と臨床部門が合同で行なうカンファレンスのレジデントあるいはattendingがいる場合は彼ら

ルムを読影し，その後脳を切り検索するか,あるいの主なものにはDermatopathology Conference ,は既に切られたものは病巣位置その他を，神経病

Pumonary Pathology Conference , Radiology Con-理のレジデントかattendingが説明し，お互いにference, Surgical Pathology Conference, GYN

討論し合った. Lymphoma-Leukemia Coni℃rence

Pathology, Bram Cuttmg, Lymphoma-Leukema

はHAECOMの病理部で血液科，腫瘍科と病理のConference等があった. Dermatopathology Con-

レジデントやattendingを集めて行なわれた．形

ferenceは病理で行なわれたが，出席者は皮膚科

式は他のカンファレンスとほぼ同様であった．

臨床が中心となって行なうカンファレンスにはのレジデントやatten dingの方が多かった．皮膚内科死亡症例検討会，外科死亡症例検討会，内科
病理に興味のある皮膚科医がこれを担当し，1973
総合1両I診，外科総合回診及びCPCがあった．前2
年度はLever箸の"Histopathology of the Skin''に則って諸々の疾患の臨床の肉眼写真と組織像と者は月1回行なわれ,1カ月間に亡くなった患者対応させ，肉眼的あるいは組織像の特徴，鑑別診を再検討し，死因，治療方法の是非について討論

断等を話してくれた．カンファレンス終了時にはする．病理解剖が行なわれた症例は病理レジデン

何枚かの顕微鏡標本の配布さえしてくれた. Pul-

トが剖検所見を発表した．これはすべて35mmのmonary Pathology Coni℃renceはVEHの病理のカ
ンファレンスルームで行なわれた．この病院の特徴は胸部医学で，内科，外科とも胸部特に肺疾患

スライドを使って発表しなければならなかったた
め大変であった．臨床家の間では治療方法，手術の是非について厳しい討論がなされる．いろいろ773

な専門分野の内科医,外科医がそれぞれのカンファ

ファレンスが頻繁に催される．数々のノーベル賞受

レンスで・堂に会するため違った意見が飛び出

賞者が講演したり，他学の者が講演に招かれたりし，一見するとあたかも喧嘩しているように見えする．これらのカンファレンスの多くは午後5時

ることすらある．しかし，カンファレンスが終わ以降にあり，当直でない場合は聞きに行けるといれば普通の友達同志のように和やかに話を続けた

う特典が得られた．これらの予定表は各大学に配り，世間話に花を咲かせるといった具合で，いろ布され掲示されていた．また病理に関しては月1

いろ意見の違った人の中で堂々と自分の意見を述回, New York Pathologist ' s Clubというものがあべ,ある程度皆とわだかまりなく付き合っていくと

り，ニューヨーク市の病院,大学の病理医が集まっいうアメリカ人の生活態度がこういったカンファてスライド・セミナーを催していた．これは各病レンスにも随所に見受けられた．内科及び外科の院の病理が順に担当者となり，症例を選び，簡単

総合回診では興味深いある程度関係のある症例2

な病歴とH－E染色スライド1枚と未染のスライド例が選ばれ，それぞれ患者受け持ちのレジデント

数枚を別の他の病院の病理医に送り，彼らなりのが症例報告をする．これに引き続き，その疾患につ診断をつけてもらう．他の参加者にはH－Eのス

いての専門家が症例の分析,鑑別診断の行ない方，

ライドを1枚送り，診断をつけて送り返してもら

治療法，その疾患の一般的概念,新知見等についう．カンファレンスではこの討論者がまず発表し，て発表した．CPCは月1回行なわれた．内科と病その後その症例を実際に担当した発表者が彼らな

理のスタッフからなるCPCに関する委員会があり，りの診断をつけるまでの過程,診断名，詳しい病歴

通常2,3年以上前の症例が選ばれた．症例報告はを述べていった．このカンファレンスは診断をつけレジデントが行なったが，討論は準教授ないしはるまでの過程を知るのには良い機会であった．カ

教授が行なう．その内容，筋の運びはNew Eng-

ンファレンスを終わる時には文献を印刷したプリ

land Journal of Medicineのそれに似ていた．病理ントを配布してくれた．この会は生涯教育のセミの発表は通常Attending Pathologistがやっていた．その他BMHCで行なわれる臨床のカンファレ

ナーのひとつでもあった．

ンスでは，日・時・場所・内容を書いたものが月科病理診断検討会のほかは多数のカンファレンス

初めに病院玄関の掲示板に貼られており，また各
病棟にはそれぞれ専門分野でのカンファレンス，教に出席することがその主な仕事ということがで

育コースのスケジュールが貼られていて，自由にみつけて済ませておかねばならなかった．これら参加できた．その他基礎医学のカンファレンスもの仕事のおかげで,1年経つうちには驚くほどのあり，居場所さえ明らかにしておけばどれに出ても知識をつけていた．これは医学生の教育についてよかった．例えば筆者の場合, AECOMのPh. D.のもいえる．レジデント研修も2年目となると1年ためのCell BiologyのセミナーやBiochemstryのセミナーに毎週出かけていった．前者は昼の12目（日本の3年生）の医学生の実習を受け持たさ
れ，学生の実力と知識を知る機会が得られた．一

AE COMの病理レジデントの生活も，剖検，外き，その他の日常業務はそれらの間をぬって暇を時15分からであったため，サンドウィッチを持って般にアメリカの医学生は行儀が悪いが（特に女子行き頬張りながら聞いたものである．数々の世界

学生)，非常に積極的に勉強する．中には既に的に有名な人の講演も含まれていたため有意義で

New England Journal of Medicineに眼を通す者もあった．

あり，その中にある論文を引用して質問してくるこ

ニューヨーク市に住む利点の1つは，ここが文化ともあった．しかし積極性を除いては概して日本のの中心であるということである．いろいろなショー

医学生と大差はなかったと思う．だが3年生あるや音楽会,会社関係のみならず,医学の分野でも同いは4年生（日本の5年あるいは6年）になって様のことがいえるのではないだろうか．このニュー外科病理に選択科目で回ってくる学生や血液科でヨーク市には8つの医科大学と，生物学で有名な出会った学生をみると，はるかに日本の学生と差Rockefener大学があり，各医科大学内で良いカンがついていると言わざるを得なかった．これは学774

生自身の自覚，積極性とともに教育制度の違いにで，糞便の検査を実際行なったり，自習川の教材よるものであろうと考えられた．同様のことは他を使ってありとあらゆる寄生虫やその組織変化を科のレジデントについてもいえる．例えば，ロー

見ることができたし，血清学に必要な知識やそのテーションの一環として病理にやってくる外科1

手技を技師から習うことができた．次の細菌学で年目や2年目のレジデントを比較しても感じるこ

はHAECOMの細菌検査室が内科の感染症科と一とである．ともあれアメリカ医学教育による1年緒になっているので，毎日その科の教授以下レジ間の成果には脱帽せざるをえなかった．

デントと回診した．検査室横の会議室でミーティ
ングを行ない，コンサルテーションを受けた症例

Clinical Pathology (臨床病理）の発表がレジデントないしは学生からなされ，治アメリカの臨床病理の修練が2．3の大学を除療についても検討された．病理医といえど薬のこ

いておそまつになっていることは否めない．

とを良く知っているし，検体採取法について厳し

AE COMでも同様で, LDH, GOT, GPTで名を覇い注文をしていた．日常業務に‘|賞れた後は腎透析せた人がチェアマン（部長）になっていたが，ス患者のGentamicm等の血中抗生物質濃度のbioas-

タッフの数は少なく，彼も研究や教育以上に冗談

sayが私の主な仕事として割り当てられ,その他のが好きといった人であった．われわれのクラスの研究テーマも同時に与えられた.JHの真菌検査室

うち3人のレジデントが臨床病理(CP)へ進み，やMHのウィルス研究所には選択科I言|として行か4年目をCPで過ごす2人のレジデントとともに勤された．生化学部門では検査結果のチェックを常務についた.CPへ移ってすぐ、にResidencyにさせられたほかは器械の使い方を習ったり，適Review Conunittee (resident制度の項参照）より

当なテーマをもらってデータを集めてはまとめ

検査官がやってきた.APについての報告の後，た．余りの時間，私は次の研究期間のことを念頭

われわれのみが残りCPの修練について報告し告におき，ガスクロマトグラフィーを使い赤血球や訴した．効果は観而で, 1･2カ月経った後，羊水から抽出したリン脂質中の脂肪酸の分析に蟹LCGMEよりのお達しで教育制度が大111扇に変更さやした．レニンジャーの生化学の教科書を読破しれることになった．

たのもこの時期であった．血液銀行部門ではほとCPのローテーションは生化学4カ月，細菌学2

んどすべての検査をルーチンから離れて自ら行なっ

カ月，血液学3カ月，血液銀行1カ月，寄生虫学・たり，自習用の問題集をしたりした．時には献血の血清学1カ月と1カ月間分の休暇である．教育制

ため車で街に出ることもあったが，一般に暇で，度刷新後は毎朝のミーティング，木曜午後の細菌

血液学部門で血液スメアや教育用カラースライド

学，真菌学，ウィルス学の講義と月曜夜5時からを見ることが多かった．

の臨床生化学の講義には全員出席が建て前であっ血液学部門のローテーションでは血液専属，内た．朝8時半からのミーティングでは，主に臨床科からのレジデントが少なかったこともあって，

生化学のことが扱われ，この部'’11に回ってきてい最初から内科レジデントと|剛様の仕事をさせられるレジデントが前の日にチェックした各検査デー

た．血液内科に属するattendingは12･3人いたタで変化があったり，興味深い経過観察中の患者が，実際には-…･般内科医として，その大部分を働について話し合い，揃棟に上がってチャートをみき，ある割合で血液の患者を持っていた．月に1たり，時には患者を診ることもあった．週1回はあ回彼らのうちの1人がローテーションで教育係とるテーマについて話し合った．午後5時からの臨して直接教育にあたり，ただ1人のattendingが床生化学のコースでは他施設のレジデントも集まり基礎的な講義が行なわれた．5時から時間通り

常時hematology teaching attendingとしてレジデントの面倒をみてくれた．筆者がここをローテート

行なわれ,2時間位かかったためサンドウィッチと飲した時は運悪くこの科には2年日のフェローが1

み物が準備された．
私の最初のローテーションは寄生虫学・血清学

人と内科のレジデントが1人，サブインターンが2人しかいなかった．しかも内科からまわってきた775

レジデントも血液部門は初めてで，血液銀行の頃た．先ほど述べたように，どのattendingも実際にからスメアの観察や骨髄吸引や生検を手伝っていは-一般内科医として働かなければならないため，た筆者はフェローと交互にレジデントやサブイン

血液疾患以外のことについても実によく知っていターンの教育にあたった．元々血液学は好きな分た．（彼らは病棟担当のattendingとしても何カ月間野であり，川崎病院, Kuakini病院では血液・腫

働かなくてはならない)．レジデント室で討論し瘍学部門に長くいたことが役に立った．この血液てから病棟回診を行なった．学生がいるためでも部門は完全にコンサルテーションで成り立っておあろうが，例えば，リンパ節の触れ方等について

り，全患者は病棟担当のレジデントによって直接も，手の置き方，指の使い方まで実際に示しなが管理されていた．病棟担当のレジデントから依頼

ら診察してくれた．十人十色と言うが, attending

された症例は血液部門のフェローヘ連絡され，血によってもそのコツが多少異なったりするのも興液部門のレジデントとフェローの間で振り分けら味深かった．定規も医療器具の一つであるといっれた．まずチャートをチェックしたり，患者受けて，片手で脈をみ，もう一方の手で定規を腹部腫持ちのレジデントと話し合い,患者を診察に行く．

瘤上におき，その振l隔が大きくなることによって末梢血スメアはその場で必ずとり，必要とあればよりよく拍動を観察することができる等と教えて同時にreticulocytecountやbone marrowaspira‐tionないしはbonemarrow biopsyを行ない，血液ジデントを含めもう‐度討論した．血液の外来はレジデント室にもどり染色を行ないすぐ"に検鏡，follow-upばかりであるが，一般外来から呼び出

その結果と病歴を常任のteaching attendmgやフェしを受けることも多い．ここはattending ,フェロー，内科のレジデントが担当した．火曜日は午ローと検討し，もう一度病棟へもどり，診断・治療方針その他のconsultation noteを書く．病棟のレくれたattendingもいた．回診後は病棟担当のレジデントやattendingがいれば同様のことを話し

後1時より血液内科に属するattendings及びレジ
デントが全員集まって，受け持ち症例の検討を行合った．後でもう一度検鏡し, teaching attending

ない，診断・治療法・その他について検討した．

のチェックを受けてスメアの結果，その解釈等を

この際,症例発表は担当のレジデントが行なった．

書き報告書を臨床に返す. Fonow-upを必要とする

興味深い症例についてはフェローがテーマを与え症例は病棟のレジデント, attendingと，時には他ておき，レジデントがまとめて発表したり，そのの専門分野のコンサルタントとともに患者を診て 事柄に関する新しい文献を発表したりした．木曜
ゆくことになっていた. bone marrow aspiration
午後からの血液部門総合回診では，今までのうち
biopsyは日に1･2例ずつ行なうことが多かった． 興味ある症例及びその疾患についてのまとめがフェ
これらの手技はすべて血液部門をまわるレジデン ローあるいはレジデントによって行なわれた後，トにまかされていたからその数は多かったのであattendingの1人が自分の研究の結果やあるテーる．熱心なカトリックの多いジャマイカ出身の女性

マで調べた最近の情報を講義形式で教えてくれを説得して骨髄穿刺をしたのはよいが,祈られたりた．合同カンファレンスについては以前に述べた

泣かれられたりしたこともあったし，神経質な黒人のでここでは省く．

の分厚い骨盤骨にジャムシーデイー針が入り難く

普段の日は毎日1時頃より血液部門の教育用の数回筋肉をこすって痛がられ，2日後にはちょっ

スメアを観，自分で勉強するように組まれていた．

と家へ帰ってくると出かけたまま患者が帰ってこな

これは内科レジデントも行なわなければならなかったこともあった．骨髄生検は通常病室で行な

い．血液科の技師が1人ついてくれ，細胞の同定

われた．かなりの症例をこなしたが一度もcom‐

に関しての質問に答えてくれたし，側には印刷さ

plicationがなかったことは幸いであった．血液部

れた写真と説明書があり，1人ででも勉強できる

門の回診はその月々担当のteaching attendingとよう工夫されていた．これが終わる頃常任のほぼ毎日行なう．その人のスケジュールに合わせ teaching attendingがやって来て, 35nunのスライて時間が組まれるが，大抵午前9時頃からであっ776

ドを投影し，血液細胞やいろいろの血液疾患の肉眼写真や検査結果をみせ，質問形式で講義してくが，その各人はあくまでも個人であり，他人と同れた．1週間に1回は10枚位のスメアが渡され試じではない．各々自分自身の意見を持ち独立して験される．勿論これで採点したり評価を下したりいる．筆者の受けた経験からでは，アメリカでははされなかった．

自分自身の意見を持ち独立した個人が尊重され，以上述べてきたように，アメリカの病院では，またそういう人間に育つよう教育されるように思AP, CPにかかわらず病理は臨床へ歩みより，臨われる．互いが互いを個人として認めるため，一床は病理との合同カンファレンスを頻回に持ち，般に他人の意見にもよく耳を貸す．よいと思えば，互いの知識の交流をはかるようにしていた．

年齢，職業的地位を問わず，受け入れられる風潮があるように思われる．

以上が筆者がアメリカでインターン，レジデン

反而アメリカの医学教育従事者は個人の限界とトとして受けてきた卒後教育の概略である．当初いうものを知っているようにも思われる．カンファレ

筆者はインターン，レジデントの生活を"奴隷のンスを頻同に持つこと，チームケアと称して多人生活"だと表現していた．日本の医学部4年時の数で1人の患者を管理することや，臨床や中央検

ポリクリや研修医として放任主義の教育を野放図査室で行なわれるダブルチェックのシステム等はに受けてきた筆者にとって時間に追いかけられ，

そのあらわれではなかろうか．また自らの姿勢を

必ず上の人の監視の下に働かねばならなかったア

正す意味で, Commttee on Quanty of Care (医療メリカの卒後教育が徹底した徒弟制度として映っの質調査委貝会）等を作り，不合理な点，正しい

たからである．真の教育・真の自由という意味を医療が行なわれているか否かを第三者の立場から理解していなかった筆者をたしなめてくれたのチェックするようにしているのも，その現れだとが，共産国になってしまったルーマニアから亡命言えるのではなかろうか．

してきた同僚の夫君であった．

自分達の得た技術，知識を次代をになう若い人

アメリカのホテルに泊ると，ドアのうしろに達に伝えようとする姿勢の強いこともまたアメリカ"DO AND DO NOT''という1枚の紙が貼られての特徴といえる．われわれの受けたインターン，

いるのをみかける．淵在者がして良い事と悪い事レジデントとしての教育も，その時点で正しいとさを書いたいわば法律がかかげられている．このれる医学知識,技術を正しく次代の人に伝えようと"DO AND DO NOT"という考えがアメリカの子する手段に他ならない．それは奴隷制度でもなけ

供の教育・狭法であると思う．アメリカの子供がれば，無責任なあるいは数人の天才や秀才のみをこの徒を破ると実に厳しくしかられるが，この徒作り出す徒弟制度でもない．より多くの優れた医に書かれていないことは自由に行なってよいので師を育てるための理想的な徒弟制度ではないだろあり，決して処罰されることはない．インターン，

うか．

レジデントとして決められた徒についても同様
で，実によく守られる．不合理な徒は年々歳々変

あと書き，蛇足

えられ，より良いものになるようにされている．

こうしてアメリカ医療社会の実状を知り，日本"DO''つまり全体としてやっていかなければならのそれと比較してみると，いろいろな点で差異がないヴィジョンに向かってあくまでも突き進んで認められる．まず第・にアメリカでは医学部入学

いこうとするフロンティア精神と, "DO NOT''にしても，進学，卒業，医師免許試験，卒後教育，

つまり決して犯してはならない事は正確に守ろう

専門医，いずれをとっても医師としてふさわしい人とする姿勢はアメリカの医療従事者においても見格と知力を持った者のみが進んでこられる仕組にられる特徴である．病院内の委貝会で決められたなっているが,I二1本では何よりも学力が優先されことをすぐに実行し，守ろうとするのもこの1例

る傾向が強いし，一端入学してしまったり，卒業であるといえる．こういう全体姿勢の中にあって，してしまったりするとおざなりな判定で進んで行各人は積極的に良い医師になろうと努力している

くことができる．特に卒業してからは，その学習
777

の医療従事者が,この研修期間の診療方式がチーに対しては野放しの状態である．

子供の時からの教育にもよると思うが，・般に日本の医師は人に物を教えることがへたである．

ムケアに立脚することに賛同し，協力しなければならない．

医学は決して自分のみの知識や技術として持つべ

例えば，病院の制度をFig. 1のようにしてみてきものではないと思う．互いに教え合い，自分の学はどうだろうか．研修医の身柄はすべてレジデン

習と教育とが一体となるよう心がけるべきであろう．

ト委員会に預けられ，本人の希望と人員の配世関

先日，コロラド大学の病理の教授Dr. S1verberg

係によって2年間のローテーションが決定されからの手紙の中に，日本の病理医は研究中心である．内科では．一般内科を新しく設け，内科研修医

り，アメリカの病理医は病院で働き，中には全くはすべてレジデント委員会からの委託によりここ(いわゆる）研究にたずさわらない人もいる．アのディレクターの下に配置される．識師以上の医

メリカの病理学は臨床中心，患者中心であり，日師とペアで患者の管理を行なう．ここにはすべて本の病理学もある程度アメリカのそれに近づいのSubspecialty (専門科）の患者が収容されるたて，若い学生にもっと興味の持てる学問にしていめ, Subspecialtyの医師のコンサルテーションをかないといけない，と:ilfいてあった．臨床医学に受け，共同の管理を行なうことになる．各専i111内

おいても同様ではないだろうか.IﾘI治維新以来，

科は-.-応一般内科から独立した形となり，5人程

西洋医学がどんどん流入した時,I兵学の遅れを|臨

度の専属のベッドを持つことができるが，その他

床医学を育てるということよりも，医学研究を促

は一般内科と共同で働くことになる．外来は各専進し研究の分野で早く世界の|夷学レベルにもって門科の専属医師によってまかなわれる．2年illlのいくということで取り返そうとしたように見受け

研修期間中2カ月間位は午前中のみ外来で教育をられる．現在，世界的に素lli'iらしい研究がH本で受け，また3カ月間位の救急外来，2カ月間位のどんどん行なわれ，日本のみならず世界の医学雑ICU-CCUと2カ月間位のOB-GYN (産婦人科)と小誌をにぎわせ始めている．しかし，臨床医学に関児科,その他内科以外の専門科から…･つ選択するする限り，その全体的レベルはアメリカのそれにことを必須とする．後者の科では研修l夷用のベッははるかに及ばないと言わざるを得ない．
R本の医学教育の中で変革していかなければな
らない点，それは多々ある．

ドをいくつか確保し，同様にペアとなって患者管理・教育を行なうこととする．外科では一般外科を作り，ディレクターを撒くがベッドを所有しな

また,大学以前の教育も変えるべき点は多いし，

い．研修医の教育のみにたずさわる，この医師は医療に対する一般市民の考え方も変えていかなけ

専門外科の兼任である．研修医は専門外科部門にればならないだろう．

しかしわれわれが最初に藩手していかなければ属さず，各病棟配属としてローテートする．病棟医長を決め，彼が研修医教育に関しての実際の寅ならない所,それは卒後教育だと思う．この教育が任を取ることにする．外科の2年間の研修期間の良くなれば医学部学生の臨床教育も必然的に良くうち，2カ月位は午前中，．‐般外科外来で教育をなってくるであろうし，この卒後教育を終えた人達が多くなれば，さらにそれらの教育は向上する

受け，3カ月間の救急外来，2カ月間位の麻酔科であろう．

児科のうち・科を必須の科目とする．いずれの科でもディレクターは年度別の教育過程をレジデン

私はアメリカで見られたようなインターン制度と2カ月間の放射線診断部，病理，皮ﾊ郷|･と，小の復活を望む者の1人である．特に本学のようなト委員会に報告しなくてはならない．研修医もま"-一般医”育成を目的としたほうが良いような大
学では，この制度は不.I Ij.欠であると思う．これをた，月々受け持った患者数，疾患名に関するWil単なリポートをレジデント委員会に報告する．レジ行なうためにはレジデント委員会に強い権限を与え，研修医の2年間をどの科にも届さない完全に独立した研修期間としなければならない．すべて

デント委員会は2年に11wlの教育事情洲盗を行な

778

う．救急外来からの入院は 般内科または適当な専門外科部門へまわされ，その決定権は救急外来

橘 院 理 事 会

産婦人科

レジデント委員会

小 児 科

Ch訓rm副u)和2ﾀﾛ電5（;OImnlIII⑭1

放 射 線 診 断 部
術環器

麻 酔

CCU膿{『

呼吸器

科

病院病理
内分泌

般
Ⅲ1

内

科

救

1役
lCU－CCUJU－ししU

Iff臓r

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I
I

川｜猫

[Subspecialties]、

得々にFaculty Me1mhGrs

、

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へ

科

ｌｌｊｊｊ

FaCulty

消化器

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FacuII’v

Directo1

111,1,0(link‘制急，UlrecLol

外

来

診

～→

内科外来
Fig

のディレクターにあり，病棟には拒否権はない．

外科外来

尋ノ
[レジデンI は病棟配属

／

療

函

専門外科部門ノど

1を書くにあたり次の方々に御協力をいただいた．

これは私の思い拙く夢である．読者はいかに考

Kuakini病院のDepartment of Medical Education

えられるであろうか．ともあれ，本学においてよのMiss Nancy lkeda, Colorado大学医学部・病理

り良い卒後教育がなされることを祈ってやまな

教授Dr. Steven G. SUverberg, New YorkのAlbertい．本稿が多少でもお役に立てば幸いである．

Einstein Conege of MedicmeのDr. Robert Terry ,Drs . Millbrd and Christme Fulop , Dr Kuperman ,最後に本稿で用いたアメリカとは，アメリカ合Dr. Rosenbe喝とDr. Molnarである．

衆同をさすことをお断りしておきたい．また本稿
また，次のllll子を参照した．
①Associationof American Medical Coneges l977 - 1978 Annual Report②Albert Einstein Conege of Medicme of Yeshiva University Bulletm/1978 - 1979
③Accreditation Manual fOr Hospitals l979 Edition④The Directoly of Accl･edited Residencies l975 - 1976
⑤The Directoly of Residency Trammg Programs l978 - 1979
⑥NIRMP Directory including Hospltals and Programs Participating in the Matching
Program fOr l980 appomtment⑦Essentials of Approved Programs m Continuing Medical Education⑧InfOrmation Booklet The Physician' s Recognition AwaI､d American Medical Association
1978 - 1979

⑨Bronx Municipal Hospital Center - Constitution, By Laws , Rules and Regutations of theMedical staff l978

記して深謝したい．

(真鍋俊明：川崎医学会誌

6(3)：69～80,

1980)

779

26 医科大学附属病院における病院病理科の役割
一川崎医科大学におけるその模索と現状

わが国では病理学が医科大学の基礎講座の1つ

創立当初から他大学にはないユニークな枇成や機として位置付けられ，病気の本態を解明する医学構が随所にみられる．病理学教室・病理部形成時

研究体系の1部門としての役割を果たすべく発展の方針を理解するためには必要と思われるので，してきた歴史がある．とかく病理診断的行為は軽

まずこの点から述べてみたい．

んぜられ,臨床各科がこれを取り扱う傾向が強かっ本学では，病理学教室は臨床|棗学系の科目（内たことは否めない．－－方，欧米では半世紀以上も科系）の中に位侭づけられている．病理を含め学前から次第に診療体系，特に診断体系の中に組み内の臨床諦座では個人の研究もさることながら学込まれ発展してきた経緯がある．病理組織診断は生の教育と診療を第・義としている．大学におけ病理医の行う最大の仕事となり，診断の精度を向る病理学教室は，現在ではl誰座および1副部門

上させることが義務となった．また，病院内医療

すなわち教授1，助教授1,講師4と副部門（神の精度管理もその重要な仕事として取り入れられ経）の教授1,講師lから成る8人で術成されてている．最近では，穿刺吸引細胞診時の材料の採いる．医学部には各学年110～160名の学生がお取や，施設によっては生検や摘出術後の病理所

り，病理学教室は第2，3，4，5学年，時に第6

見・診断・予後についての説明を臨床医にかわっ

学年の教育に関与する．この他に医療短期大学，て患者に行うのが病理医の仕事となる等，診療行為への関与がより大きくなっているという』．

リハビリテーション学院の教育も担当しているが，これについては割愛する．教員のすべては附

1980年代に入ってやっとわが国でもいわゆる属病院の病理部の運営に携わっており，病院では外科病理学の重要性が指摘され，認定病理医制度

それぞれが，部長，医長，副医長となる．附属病の確立，病理科標梼の運動が盛んとなってきた21．

院は現在病床数1178, 1日平均外来受診患者数約

そして, 1994年4月からは診療科として認められ2,000人で,病理部では年間約10,000の外科材料，

る道が大きく開けてきそうである．

約9,000の院内，9,000の検診細胞診，そして約

ところで，医療における人体（病院/外科）病

180体の剖検を取り扱っている．上述のスタッフ

理学の役割，言い換えれば臨床科としての病理学の下には13名の技師がおり，部内6デイビジョ

教室あるいは病院病理科とは，いったいどのようンつまり組織・免疫組織，細胞診，電顕，脳・筋なものなのであろうか．議論百出するも，その実際像とそこへ近付く方策がはっきりしていないの肉・組織化学，医学博物館および剖検の各部門を円滑に運営するようにしている．各スタッフはそが現状であろう．

れぞれ各部門を指導する．技師には短大検査科学

本稿では，その創立以来臨床科として機能する

生の教育・実習が義務づけられている．また，現ように作り上げられてきた川崎医科大学附属病院

在2名の病理専閥のレジデントがおり，夜の剖検

病理部の現状を紹介してみたい．

に関しては大学院生を含めた4人の非常勤医師の手助けを受けている．

l.川崎医科大学における病理学教室・附属病院
における病理部の位置づけとその構成
1970年に開校された川崎医科大学には，その7201l.附属病院における病理部運営の基本方針
病理部が形成され,人材が集まってくるに従い，

次のような大前提を立て病理部作りを行ってきている．また，不当に病理診断の返却が遅れていた．すなわち，①生体および屍体より取り出されないかも調べる．レジデントに対して行う教育カ

た臓器・組織は一時的にしろ，すべて病理部の管ンファレンスも再検閲の場である．われわれの施理するものとする．②病理医は臨床医であるとい設で診断困難な場合や確認を必要とする症例は積う自覚を持つ．医師のための医師として働く形を

極的に他施設へコンサルトしたり，地方でのスラとることが多いが，背後には患者が存在しその治

イドカンファレンスに提示し意見を求めている．

療や管理に大きく関与していることを認識する．

ここで，少し詳しく精度管理の現状を述べてみ③病理部は病院内医採における精度管理の機関とる(Fig. 1) .複数の病理医による組織診断の検討しての役割を果たす．④病理部における診療・教の場をmorning sign-out, surgical sign-outとか単育・研究を--舎体のものとする．そして，⑤後継者にSul､gi calとI1平んでいる．毎朝9時から全員が出の育成に全力をつくすということである．①の目

席し，前夜レジデントによって検閲された標本が的を得るためには，検体受領の2日後には診断を回覧される．本学の場合l症例につき3組のプレ返却すること，作製した標本のうち1組は臨床科

パラート標本が作製されることになっている．こへ供給すること，必要な場合は病理で写真を撮り

れは病巣検出率向上の目的とともに，1組が臨床供給すること，標本の保管管理を的確かつ効率よ各科へ,1組が病理外持ち出し禁止の保存用，他

くする等，病理側の果たす義務も大きい．②から1組が教育，カンファレンス用として利用される．

⑤の4つの方針は精度管理体制とレジデント教育

この朝の会ではレジデントの症例提示と彼らの意

体制として形を変え病理部運営の柱とした．

見，診断を聞くとともにスタッフ相互の討論が始レジデント教育については稿をあらため紹介すまり，大方の意見，診断が出たところでその日のることとして,まず精度管理について述べてみたい．

担当病理医へ症例が渡され，この後にレジデント
とともに彼らによって報告用紙が作成され臨床へ

111.病理部における精度管理

返却されることになる.

病理部が担うべき粘度管理には病理部内におけわれわれの施設では，電話は病理医にとって重るものと病院内医採に関するものがある．前者は要な医療器具の1つと考えている5)．疑問がある

病理診断の粘度を高めることと病理技術を向上さ場合，即脈に対処する必要がある場合，特染等でせることを含んでいる．主題から離れるため病理報告が遅れる場合などにはすぐ”に電話で連絡をと技術については判愛する．

る．これによって|臨床各科との緊密な関係が保て

病理診断の精度管理を図るためにTable lのよる．各科との合同カンファレンスは病理側にとっうなことを行っている31．まず診断時には必ず複て大切であるばかりでなく，内科や外科側にとっ数の病理医が検鏡し意見の交換を行い，見落としても診療上重要なカンファレンスとなっている．

を少なくするようにする．われわれの取り扱う症

これについては後で少し詳しく述べるが，これら例は，同・患者で過去に提出された標本があればの会で問題のあった症例は同僚検閲担当者に報告

それと照合したり，また適当な時期に臨床へ問いされる．部内同僚検閲のあらましは別に詳述した3）合わせ患者の経過を知ることにより，その診断ののでこれを参考にしていただくとして，細胞診に正否が追跡される．この追跡調査は実際には過去おける精度管理，同僚検閲について少し述べておに遡って調べることのほうが多く，この目的にコきたい．細胞診の診断は時間の関係で毎日昼過ぎ

ンピュータを導入している4)．他科との合同カンに1人の病理医が担当する．前日受領した検体はファレンスはまさに臨床像，臨床経過を通して調適宜処理され,この時間までに細胞診検査士によっべる“病理診断の粘度管理”の1つの方法でもあて検鏡され，病理I夷による検閲の必要なものとそる．隔週，隔月には部内で同僚検閲を行い，診断

うでないものに振り分けられる．クラスI1以下のもさることながら，コメントの書き方，誤字，脱字

ものは検査士によるダブルチェックを受ける．ク

等をチェックし報告内容の精度を高めるようにし

ラスIⅡ以上のもの、疑問症例．吸引細胞診標本

727

Table l

Quality assurance program in pathology(Quahty assurance of pathology diagnosis)
a・lntl･adepartmental QuaUty Assm･ance①Review by multiple pathologists at the Time of Diagnosis②Follow-up Su Yvey
③Conferences between Pathology and Relevant Chnical Departments④Intl･adepartmental Peer Review⑤Re-review through resident educationb.

Interdepartmental QuaUty Assurance①Consultation②Participation to Regional shde coniもrences

はすべて病理医の目を通すことになる．細胞診部 の1つであり義務でもある．また，病棟臨床医と門を担当し指導にあたる病理医は細胞診専属の検ともに苦しみを分かちあいながら患者管理に関与

査士とともに毎週クラス111以上の標本を再検閲していくのも医師のための医師としての病理医のし，再検討や相互学習に大切と思われるものを選仕事であろう．従って,格式ばった委員会に代わっび出す．毎週水IIMHの午前1l時半からの細胞診てこの目的を果たしえる別の機構が必要と理解さ

レビューカンファレンスには細胞診に関与する病

れよう．

理医および細胞診検森士全員が一堂に会し9人用

そこで,病理と臨床他科との間で頻繁にカンファ

ディスカッション顕微鏡を使って再検討すること

レンスを持ち，われわれ病理側に対する糖度管理になる．この会には興味ある症例の再々レビュー

のみならず，逆に他科臨床医に対する精度管理へ

や，迅速診断時や剖検時の細胞診標本も提示し勉の1つの方策とする必要があると考えた．この目強するようにしている．

的で，現在，Ⅲl液，呼吸器，消化器，腎，神経，病院内医療に関する糒度管理，言い換えれば医頭頚部（耳鼻科，口腔外科)，内分泌，皮膚，婦療監査medical auditには大きな問題がある．それは誰しも自分の誤りを他人，特に他科の者から指人科とのカンファレンスや剖検会がある．また，病院内のCPCやreversedCPCもこれにあたる．

摘されることを好まないという個人感情から来る"外部からの指摘に対･する拒絶（否）反応”であ

臨床他科主催のカンファレンスにも積極的に参加することも奨励される．

る．これは日本人に多々みられる国民感情なのか
review committee)や組織委貝会(tissue commit-

話は多少前後するが，病理部内および病院内医療の粘度管理体制をレジデント教育体制と一体化させ，週ないし月単位で監査システムが流れていtee)ができたものの，一度開かれただけで実際くようにしている(Fig. 2) .検査室が大きくなには機能していないのが現状である．これら同僚
検閲は糾弾の場ではない．たとえ感情的に堪え難くとも，正しい医療，時代に即した無駄のない医療を行い，病院内医療技術を向上させるためには必要な機構であろう．またこれらの機構の中で病ると，これらすべてを1人の人間で管理していく
病理部内部I 111の管理は各々のスタッフの担当とし理が果たす役割が大きいのも事実である．いな，

機能していると思えるが，このためには人材の確

それこそが，臨床医学における病理の中心的役割

保，育成が必須である．

もしれない．本学でも|司僚検閲委員会(pee'･

722

ことは体l雌であるため,他科とのカンファレンス，て振り分けられている．

現在のところ，担当者の努力によって効果的に

『いの

17

15

13

12

9

Nem･ol. Conf.

fOr ER Physicians

Pathol. Conf.

Head and Neck

Mol･tality Conf

GYN Pathol Conf

Colll･se

CPC/RCPC)

Round (including

Medical Grand

CUTTINGCUTTINGCUTTING

G I. ConfSURGICALSURGICALSURGICAL

SIGN- OUTCYTOLOGY

Co㎡．

Renal Pathol.

Students

CPC ibr 5th Year

CUTTING

SIGN- OUTCYTOLO GY

Con f

Microscopi(

Neuropathol.

Conf

Hematopathol

Pathol. Conf

Endocrme

Conf

De Pmatopathol

Bram Cutting

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SIGN-OUTCYTOLOGY

Mortalitv Conf

Seminal･Gross Slide

CUTTING

SIGN-OUTCYTOLO GY

SIGN-OUTSURGICALSATSURGICAL

SIGN-OUTSURGICAL

Gross review

FRI

Conf.

SIGN-OUTSURGICAL

THU

Cyliology RevieM

SIGN-OUTSURGICALWEDCUTTING

SIGN-OUTCYTOLOGY

Chest CPC

Slide Seminal

SIGN-OUTSURGICALTUESURGICAL

SIGN- OUTCYTOLOGY

CI･iteria Club

Hypothesis

Journal Club

SIGN-OUTSURGICALMON

Weekly schedule m pathology departmeni

Figure lIntraoperative diagnosis

F1･ozen section review

when necce S Sal．r

Weeklv review

米Additional reportto chnicians

when neccessarv
Conference

Conml･encewith otherwithresidents

depal･tments
Consultation toMortahty

other mstitutions

conference↓Monthly review｣〆↓
Report to chnicians

Additional reDort

Figure 2
Flow cllart of quality asSurance program

IV｡病理医の臨床手技への関与の場で診断を下せる．例を1つ紹介したい．肺内

病理医の仕事は一般に受け身なものが多い．摘の空洞を伴う腫瘤陰影のみつかった患者にCTガ出された材料を受領してからが病理が主に|典l与す

イド下で穿刺吸引がなされた．病理の医師，技師るところとなるからである．しかし，時には病理が必要器具を桃えてその場に立ち合い，スメアを医が臨床手技を実施することがある．このほうが作製しDiff Quikで染色した. Diff Quik染色では1適切でより良い標本が得られ易い．本学でも筋肉分足らずで検鏡可能である6)．この患者の場合アや神経の生検，穿刺吸引細胞診は時々病理医が担

スペルギールスが観察され，臨床像，し線像と併当している．われわれの病理部では臨床出身者やせてaspergillomaと診断された．その場でCTガ

比較的長期臨床の現場で修練を受けた病理医が多く，これが積極的に臨床手技へ関与したり，臨床のイド下にもう1度穿刺され，抗真菌剤の注入を行現場に行くことを嬬踏させない1つの理由であろう．

に加わることにより，2回3回と時を変え，所を穿刺吸引細胞診では病理医が吸引するにせよ病変え同一手技を繰り返すことなく1回にまとめて

棟臨床医が吸引するにせよ，標本作製，検鏡を病診断・治療の両方を行うことも可能である．この棟で行うことがある．これを出前とか出張サービ
ス等と俗称している．より良い塗抹標本ができるような形での臨床への関与もこれからの病理医にうことができた．このように病理医が医療の現場望まれることとなろう．

のみならず，目的とする材料がうまくとれていることが確認でき，そうでない場合には即座にもう一度吸引することができるし，可能な場合にはそ724

V.おわりに

川崎医科大学において築き上げてきた附属病院

病理部の設立理念と現状について述べてきた．病

回日本臨床病理学会総会での病理・臨床細胞学専

院内における臨床科としての病理科では自らの精門部会にて発表した内容の1部を要約したもので度管理を実施するばかりでなく，病院内医療におある．

ける粘度管理の機関としての役割を果たすことも〔文大切である．また最近では病理医が病棟へ進出し，l ) C IP Today No.11 (November) 199 1
2）日本病理学会:I夷療における病理学の役割．

病棟あるいは外来臨床医と協力して診断手技を行うことが求められるようになってきている．
本稿が病院内における病理科あるいは病理医の役割を考える上で1つの参考となり，関係する人々
にとって議論のたたき台となれば幸いである．

笹気出版,

献〕

1989

3）真鍋俊明，他：外科揃理における精度管理体制．
川崎医学会誌

4）畠15 : 344～350,

1989

栄，他：パーソナルコンピュータによる病院病理部の情報管理．病理と臨床 4：349～354,1986
5）真鍋俊明；外科病理学入門，東京，医学書院，1986
6）広川満良，他：細胞診におけるDiffQuik染色の有用性‘
岡山外科病理雑誌

29：1～5,

1992

なお，本稿は1993年10月21日広島での第40(真鍋俊明；臨床病理（別冊) 42 (10) : 1077～1182.

1994)』んな”"ﾙ0ﾉ0“かり""肥I･el)' pee芯油J･““α""cﾉ.oscqpe
加α〃q"t"･rro i伽ﾉ"轍加増“α"" ""0 "pes "or seeルリ'0"〃r〃e〃"cﾉ･ oscqpe ro " "|a"e"r
おﾉ"0J･ど〃ﾉ･" 1#'"rcﾙeﾉ･r“"p/i)'siciα"・
A Bernard Ackerman

725

27

卒前・卒後の病理教育
川崎医科大学におけるその模索と現状

近年，医学の進歩は誠に著しく，専門分野のも

学年から6学年にまで及んでいる(Table l)．まのでもこれに遅れずついていくのが困難な時代とた，臨床と病理との合同カンファレンスには学生なってきている!)．医学生教育においてはどこまの参加するものもあるので，そこで病理の臨床科で教えるべきなのかは頭を悩ませる問題であり，への貢献をアピールしたり，夏期セミナーとして，修学期間，効率のよい教育方法など検討すべき課

夏休み中に学生と一・緒に症例検討を行ったり，実題も多く残されている．‐-．方，卒後間もない時期

験研究に参加させたりしている．

における医師の教育；いわゆる卒後臨床研修制度にも同様の問題がある．

3学年の病理学（組織）実習では肉眼臓器標本も提示するようにした(Fig. 1 ) .これは浦理学の誰

本稿では川崎医科大学における|夷学生に対する義を聞いた者がすぐに組織像をみても知識のギャッ

病理学教育および附屈術院ﾘ賊1'1部での研修医教育

プが大きく理解しにくかったり，次のステップでシステムについて紹介し，読者の御批判を仰ぎたある臨床講義の理解がうまくいかないと想定されいと思う．

たためである．実習範囲の臓器標本を提示し，肉眼的病巣の変化をみせ，組織像との関連や臨床像|･病理学教室の卒前医学教育への関与
前稿で述べたように21．本学の病理学教室は臨

床医学系の科I](内科系）のLIJに位置づけられており，他臨床講座と同様学生の教育と診療が教育者に求められる第一義の責務である。

との比較を指摘するようにしている．また実習中にはディスカッション顕微鏡を利用し，少人数にマンツーマンで教えるようにも配慮している．

4学年の外来実習｢病院病理｣では，実際に学生を病理部へ来させ，病理部が臨床医学，医療体制

大学における病理学教室が附属病院における病の中でどのように機能しているかを説明し実感し理部と一体化され，同一のスタッフで櫛成されててもらうとともに，外科材料や細胞診標本を一緒いることは臨床医学としての病理学を教えるにはに検討したり，博物館を利用して肉眼所見の取り非常に都合のよい状態となっている．

方を教えたり臨床病理相関を考えさせたりしている．

‐→体，病理学教室は医学部の学生教育に対して5学年になると臨床実習の一環として約7人のどのような役割を果たすべきなのであろうか．わ

学生が2週間単位で中検・病院病理CPCの実習でれわれは教室を作り上げてきた段階で次のようなまわってくる．病理部では荊検症例を1例与え，方針を立て取り組んできた．つまり，①学問とし臨床経過をまとめさせるとともに肉眼臓器と組織ての病理学を教えるが, .i:i iにｿ減l11学の雑礎を教え

プレパラート標本を観察させ診断させている．こるのみならず，基礎|夷学と臨床医学の架け橋となの実習の主目的は，臨床像の理解と揃理像との相るよう両方に関連させて教えるように努める．②

関をつけることによって，いかに病気が進行し臓学生との接触期間を長くすることによって，③病
器，組織に変化を起こさせていたかを理解させる
理が臨床医学のl部門であることを認識させるよ ことにある．実習の第1週目は主に中検で，第2
うに努力するとともに，卒後の就職先として魅力 週は病理での研修となるものの，1週目は余暇やある選択肢であることが意識の中に残るように図 放課後を利用して勉強しなければならない．最後
る．また，④付設する医学教育博物館を使って病の3日間はほぼ1日中--一緒に検討していくことに理材料を利用した効率のよい教育方法を模索する．

なる．臨床経過の検討では,テーブルを囲んでディ

現在，病理学教室と学生との関わりは長く，2726

スカッション形式で行われる．問診の仕方．理学Table lCurriculum and extracm･ricular activity m pathology departmenl
I.

Lectures and laboratories

The second year

General pathology in the third i)erm (36 hrs)

The third year

Specmc organ pathology and laboratoly Oart l) m the nrst term

Pathology laboratoly (paril 2) in the second term (224 hrs in total)
The fOm･th year

Clinical lectures according to the organ system m the first and second
telm (30 hrs)

Hospital pathology practice durmg the period of @GExposul･e to Practical
Medicine'' (80 hrs)
The lifth year

Clel･kship program (1512 hrs)

The sixth year

Lectures on topics (4～8 hrs)

II Attendance to me conferences held between pathology and relevant chnical departments in the first,
second and third terms of the iifth year.
Through these com℃rences, students are able to understand how much pathologists contribute to
the clmcal practice and patient care.
111. Extracurricular activiW

Seminars durmg summer vacation (fbr third and fOul,th year students) i elective
1 .Case study
2.Research

Figure lA scene of pathology laboratoryG1･oss specimens
are also presented l,o the l,hiI､d yeal･ students m
01'der to correlate clinical manifestations with

lUstological changes.

所見の取り方，問題点の抽出の仕方，鑑別疾患のその症例から何が学べるかを考えていく．このほ

捉え方等に重点が置かれ，し線所見に関してはあか2LI間程は午前中の外科病理診断にも参加させ

らかじめ放射線科に依頼して学生とレビューしてている．

おいてもらい，この会で学生に発表させ検討して学生の教育にも自己学習の|;I的でいろいろな教いる(Fig. 2) .肉眼臓器,組織像も，学生にまず彼育材料を作成している．この目的で医学教育博物らの観察したことを発表させ，正しい所見の取り館を充実させている!)．両像診|脈と肉眼臓器の所方や診'祈に導くとともに，解剖・組織学の復習や見の比較, CPC問題パネルの作製，各種臓器病変

臨床との関連の上での説明を加えている．

の多彩な像を集め比較できるようにしてあるのも最後に全体の流れを考え，臨床病理相関をつけ，その1例である．

727

1

1

Figm･e 2

A snapshot of cnmcopathological discussion
durmg clerkship. Review ol,clinical data isessential fbr the mlderstanding ofpathologic changes.

11.卒後臨床研修システム（レジデント制度）に，数カ所の専門分野での知識，技能を深めるこ

本学のレジデント制度には，研修医に相当するとが求められている．この目的で専門化したスタッ

2年間のジュニアレジデンシィと専門医の育成を

フ指導医の下での研修が加わることになる．また，目指した4年間のシニァレジデンシイと呼ばれる病理技術等も修得し，検査室の運営を含め指導者期間がある．ジュニアレジデントは病院のレジデや教育者となる訓練を受ける．最後の年度には認ント委員会の所脇で，たとえ内科系，外科系のレ

定病理医，希望によっては淵II胞診指導医の資格をジデントであろうともそれぞれ内科系，外科系科取ることになっている．

目の両方を選択しなければならず，しかもそれぞれの副部門を2カ月単位でローテートすることになっている．内科系科目に入れられている病理の111.附属病院病理部におけるレジデント教育：
その基本方針と実際

専属レジデントもこの例にもれない．また，逆にレジデントは次の世代を担う大切な人材であ

他科のレジデントも病理へローテートしてくる．

る．病理学の発展のためには早くこの人達を‐一人

臨床病理，つまり中央検査部は同じ内科系でも別前にする必要がある．われわれの施設では“上位講座となっているため，このローテーション期間の病理医がある一定期間で修得したことを，下位中の選択科目となる．病理専属のジュニアレジデのものはより短い期間で修得する，そしてさせる

ントに対する研修プログラムは，健全なる病院病義務と責任が双方にある”という言葉をモットー

理医の育成を日指すものである．健全な病院病理として教育し，また教育されるようにしている．

医とは臨床の．‐部II Ijとして主に肉眼および組織学

いかなる時にも上位の者は下位の者を直接的，間的検索を行うことによって診断業務に関与し，ひ接的に教育しようと努める．レジデントは労働力

いては臨床各科の診療に貢献できる医師をいう．

を提供する．従って，まず耳学問で勉強できるよ

従って，この期IMj中にはあらゆる科に対応できる

うに何度も繰り返し教えてやる必要がある．すべ

知識や技術をl幅広く学ぶことが要求されており，ての最終責任はレジデントにはなくスタッフが負

この意味でも他科へのローテーションが奨励されう．だから逆にレジデントも責任を持って日常業ているわけである．

務を遂行しなければならない．

シニアレジデントは各科に所属して研修を受けレジデントの主な仕事には外科病理切り出し，ることになる．病理希望者も同様に病理部に所属

外科病理診断，剖検などの日常業務のほか教育カ

するが，この期間も本人の希望により他科や他施

ンファレンスへの出席がある．余||股には教育材料

設での一時的な研修も可能である．この期間ではを使って自己学習できるようになっている．この一般病理医としての能力をさらに伸ばすととも

うちのいくつかを紹介してみたい．日常業務のう728

ち外科病理，剖検業務に関してはレジデントは担行うもので，肉眼像の読み方を修得していく教育

当のスタッフとペアで働くことが多い．レジデン

目的を持っている．このセミナーには剖検材料のトは自ら切り出しした標本ができた場合，その日

みならず外科摘出材料も利用される．剖検会にはのうちにみて診断をつけておく．研修初期にはス

主治医がやってくる．症例提示の後に肉眼写真がタッフと．-･緒に，次第に，手助けを得ながらも独示され，全員で組織切片を検閲する．臨床医，学立してみるようになっていく．翌日のsu rglcal生に対しては顕微鏡テレビで説明を加え,その後

sign-outの会では症例提示を行い，彼らの意兄を述べることになる(Fig.3).外科病理研修の中には全員で討議することになる．1症例25分程度で終術中迅速診断も含まれている．レジデントがこれておかねばならない．この会で承認された症例にを担当するRにはスタッフ1名とペアとなり，ス

対しては，最終診断書，文献を添えたコメント

タッフの指導のもとに切り出し，検鏡，報告を行(臨床病理相関）が作成され，臨床，病歴室へ送う．剖検業務も，一定の教育期間の後には，1人られるとともに一部病理部で保管される．なお，

でこれを行うことになる．剖検終了後には症例ご

本学では各科のチャートはすべて病歴室で保存管とに割り当てられる指導スタッフの検閲があり，理されている．

その後，グロスレビュー・カンファレンスで全員わるため，あらかじめ担当の者は充分に準備をしその他の病理レジデントのための教育用カンファによる検閲を受けるとともに，互いに肉|恨所兄のレンスのうち，スライドカンファレンスは，組織

読み方を勉強し合う．また，この会には毎FI呼吸

標本の読み方，診'折のつけ方を教えることを目的

器内科の医師も参加している．胸部のし線写真ととしたものである.1週間前からレジデントにプ

肺の前額断標本はすべて呈示され対比されること

レパラート標本数枚を渡しておき，この会では診になる．従って，レジデントは肉眼所見の読み方

断に至る過程，鑑別疾患，鑑別点を述べてもらう．

のみならず，し線像の読み方を学ぶとともにそれその疾患に関する知識は会の担当者から与えられを肉眼的に確認することができる．脳に関してはる．教育コースとは各臓器ごとに系統的に講義を行うもので，発生，正常組織，時には生理・生化
同様に臨床医を含めたプレインカッティングの会がある. lll来上がってきた組織切片はまずレジデ 学から始まり，各種の捕気，病理像をみせていくものである．部内カンファレンスのうちジャーナ
ントが検鈍し，その後担当スタッフの検閲を受け，グロススライドセミナーと剖検会へと提出さルクラブ（抄読会）で妓新の文献に接することがれることになる．グロススライドセミナーとは，肉でき，クライテリア会で諸々の疾患の内容や新し眼臓器の投影スライドをみて所見を読み診断をつい診断基準等を互いに学ぶことになる・

けた後，組織標本を同じスクリーン上に投影した
り．顕微鏡テレビを使って組織像との比較検討をレジデント教育用資料の中には典型例のコレクションがある．組織標本のプレパラートは紙で作

Figure 3

Surgical sign-out. Cases are nI･st presented anddiscussed by a I･esident and then by staff

pathologists. This conference may function
asapa1．1, of qllalily assul･ance program insurgical pathology.

729

られた袋に入れられ，臓器別，疾患別に保存され医療制度や医学教育制度の見直し，改革も必要でている．紙袋の表に診断名と関連する文献が添えあろう．医療技術の進歩の著しい今日，新しい時られ，袋の製には標本番号，年齢，性別，病歴が代に即した制度作りも大切であると痛感している．

書かれている．細胞診標本のコレクションも同様の方法で保存されているが，比較として組織標本

本稿の内容は山下貢司教授以下これまでの教室も同一の袋の中に収納されている．肉眼写真の保員，レジデントが努力して作り上げてきた結果で存もあり，教育に利用される．

あり,

1993年10月21日広島での第40回日本臨床摘理学会総会の病理・臨床細胞学専l''1部会にてIV・おわりに発表した要約である．

川崎医科大学病理学教室における学生教育に対〔文する理念と現状，附属病院病理部における卒後教育の理念と実状について述べた．われわれの教室，

病院病理部は創立当初から臨床科の1部門として機能するように求められ，その制度作りを行ってきた．改良・変革していかなければならない点は献〕l ) Shibala S, et al : Role of the me(ncal museum in teachil1g medical st,udeni)s. Arch Pathol Lab Med l l5 : 539 ~
543,

1991

2）典鍋俊明：医科大学附属病院における病理科の役荊：
川崎医科大学におけるその模索と現状．臨床病理42t
1 077～1082.

1994

多々ある．このことはどの臨床科においても同様と思う．そのためには，厚生省．文部省を含めて(真鍋俊明：臨床病理（別llll) 42 (10) : 1083～1087

1994)〃･a”“《"c成噌"“なβ･α"!e""I Meﾉα"g"鱈eqfc"" ic"ノノ"e戒ci"e cα"〃0r be l･e""eﾉ｡e〃/〃α〃"〃ic"肋･C"Sel" descJ･加"'e“g"osir 6ecoﾉ"““"ﾉ.e()'/"s城α〃e,6"が"cﾉﾚα血g"“なﾉ""sr "/11',の浦6ejb"0'''"妙α〃Orerli" GV"･"ses""“"α伽0'α"〃J･"""W "ie獅噌"""C poss必飯ｶ"/" reJ･"1s rﾙarac""/c/"〃“〃〃"血Jw"""ん〃A Bernard Ackerman730

28 アメリカにおける八イテク技術導入
による医学教育と病理業務の変革-I ジョージタウン大学医学部の実情

はじめに

Libraly)が中心となってこのIAIMSの開発，維持

われわれは1 995年の夏休みの1週間を利用しにつとめてきた．このシステムに参加している施て，アメリカのジョージタウン大学医学部の情報

設や個人はいつでもどこからでも容易に中心とな

管理システムの現状とその医学教育への応用，おるコンピュータにアクセスでき，必要な情報を得よび国立衛生研究所(NIH) ･国立癌研究所(NCI)

ることができるし，これを介して他のコンピューの病理部，ニューヨークのベス・イズラエル病院

タに接続し情報を入手することもできる．その情(BI病院),メモリアルスローン・ケッタリング癌

報とは実に多彩で患者の検査結果，し線報告，患センター，ニューヨーク大学医学部付属病院(NY

者情報(demographic data) ,薬剤に関する情報，大学病院）の各病理部でのコンピュータ導入によ

雑誌や本等の図書情報，治療プロトコールに関す

る業務の簡素化の実情をつぶさに見学した．アメる情報や臨床診断確立への補助プログラム等が含

リカの進歩の早さに驚くとともに，これが10年まれている．例えば，文献検索がある．自分が今後の日本の姿でもあり得ること，そして日本の実調べたい疾患に関しての過去10年間の文献が欲情に合ったさらに良いシステムを作る上での参考しいとする．自室のパーソナル・コンピュータにとなると思い，ここに紹介，報告することとし向かい，現在利用されているMeduneと同様に検た．本稿では，まずジョージタウン大学で見た情索し文献のリストや要約を手に入れるばかりでな

報管理システムと医学教育の変貌について記し，く，スキャナーから入力された文献のコピーをディ

病理業務の変革については別報にて詳しく報告しスプレー上に描写してやり読むことも可能で，欲たい．

しければそこでプリントアウトすることもできる．臨床医がある患者の検査データー等を入力す

医学教育の変貌

ると，どのような診断がどの程度の確率で考えら医学教育のあり方が問われ，今までの講義中心れるかをコンピュータが教えてくれるプログラム主義から問題解決型，自己学習方式へと変わりつもある．これにはいくつかのモデルが開発されてつあるのはアメリカだけではない．日本でも同様

おり，学生の教育にも利用されている．また，わの試みがなされており，第27回の日本医学教育

れわれがここG大学病院で見学したものの中に

学会の主題もここにあったように思う．また，ア

student workstations m basic and cUnical sclences

メリカでは医学生物系の情報交換を容易にする全がある．これは一種の電子教科書で,この図書館内

体的なシステム作りが研究されてきている．そのと大学校内および病院内に配置された100台のパー1つに国立医学図書館が中心となりジョージタウ

ソナル・コンピュータを通して，いつでもどこかン大学医学部(G大学病院）も参加し構築していらでも利用できる．われわれが見学したのは午前

るIntegrated Academic lnfOrmation Management

11時頃で，大学ではまだ講義が行なわれていた

System (IAIMS)がある(Fig. 1) .まずG大学病院の状況を説明しよう．

時間であったが，学生が3人ずつ2，3のグルー

G大学病院では図書館(The Medical Center( Fig.2).われわれもこれを使用してみたが，操プに分かれコンピュータに向かい勉職していた

737

〆

、

ジョージタウン大学ネットワーク

共

有

分

散

環

境

キャラクター

LAN共通

画像

ファイル

データベース

データベース

データベース

サーバー
～

外剖 接続
’

サーバー

サーバー

A

病

院

大

lAIMS

学

ノ

、
Fig．1

General outline of the computer network in Georgetown University Medical Center

ンポンというチャイムの音を使用したが，拍手喝
采のほうが人間的であるし品がよいのかもしれな

０’｜口’鮮蝿脚鯲『碧一る．本学の博物館にあるCPC問題の正解にはピい．これもコンピュータだからできる技である．病１１

理の教科書(PathMac) ,皮膚科の教科書も見たが，削回ココココ、。

写真の豊富なものには最適である. MAClinical,

QMR Programを含め臨床教材はスタンフォード
大学やピッツバーグ大学で開発したものであるた惨
卓、めか，実際に使用させてもらえなかった．話は少哩

し離れるが，スミソニアン博物館の情報化時代なFig. 2A view of the student wol､kstation at GeorgetowI1
University Medical Center.

る展示コーナーをみた時，デューク大学医学部作成の“あなたはお医者さん”なる教育プログラムがあった．こちらのプログラムはタッチパネル方

作が簡単で，実に速い．説明の文章の中に｢図｣が式を使用しており，スイッチを入れると秘書の顔あり，ここをクリックすると右半分にその図がでが出てきて話しかける．もちろん動画である．今日てくる．例えば生理学の教科書で，心臓の脱分極

予約の入っている患者リストや個人的なスケジューの項目では，脱分極の起こっていく方向が図の中

ル等の項目が画面の上にあり，ここを触れるとそれで黄色の色として現れ，その方向に向かって移動

ぞれのリストがでてくる．“今3人の患者さんがきてしていく．この方法は，矢印でのみその方向が示いますが,どの患者さんをみますか"と，3人の患者せる書籍よりも学生にとって理解しやすいものとの写真が現れる．その1つの写真に触れるとそれ思われた．また，文章の中にはある医学用語が青が画面一杯に拡大され，患者のプロフィールが紹い字で印字されており，その意味が解らない場合介される．終わると既往歴，検査データー，し線等

はここをクリックするとそれに関する説明文が現を聞く項目が画面の上部と下部に現れ，それに触れてくるといった具合に，理解していない用語の検索が容易で，この点も書物よりも便利である．

れると画面上にデーターがでる．項目の最後には｢治療はどうしますか｣の項目があり，ここをタッチ

各章には問題も用意されており，答えると誤答にすると3つの診断，治療方針の選択肢が現れる．
は雑音が，正解には拍手喝采が音声を通して現れ 自分の思う選択肢を触れると, "Wrong!!"とか732

" Congratulations Doctor!! "の活字が現れ，それぞケーブル，ツイストペアー線を用いたFDDI

れに説明文が付加されているといった具合に楽し(Fiber Distribute Data lnteriace)を基幹にしたイー

みながら学習でき，しかも診断に至るまでの過程

サーネット系で, IAIMSはATM (Asynchovs

や開業医として働く医師の雰囲気を味わうことがTransfer Mode) -LANも組み込まれていた．このできるようになっていた．このようなコンピュー

ネットワークの特徴は画像や音声などの大容量のタプログラムはどんどん作成され，もっと学生教

情報を高速に処理することができる点で，この下育に持ち込まれるようになるという．患者診療のにUNIXというシステムを中心とした本格的な分散シミュレーション，診断に至るまでの過程の学習型の環境を作り上げていた．例えば,図書館サービにはコンピュータやハイテクを使用した人形など

スの1つであるKnowledge Network Databaseは，が必須にもなってこよう．いずれにせよ，このよ

Online Catalog, Medline, Medical Fact Fneなど

うなプログラムが多数作られてくると，学生は基礎をVAXコンピュータや3B2コンピュータに，教育の期間中は講堂で講義を受けることがなくな

LAN上で共通に使用するものはサーバーに，画像

り，自室で勉強するか,図書館等のコンピュータルー

はマツキントッシュにと分散させていた．また，

ムで勉強し,テーマ毎にまとめてテュートリアルにUNIXワークステーションを共通のプラットホー

出かけ議論し理解を深めていくようになるのかも

ムとして各種のパーソナル・コンピュータに同じしれない．

メニューを提供させている．かつてはマッキントッ

シ1と他社のものではデータの互換性がなかった
コンピュータ・ネットワークの概念とジョージが，共通のプラットホームを作ることにより，こタウン大学病院のネットワークの問題を解決していた．つまり，異なる機椛で動

マイクロコンピュータが登場し，パーソナル・

かされていた情報をTCP/IP Telnet機能をもつ

コンピュータの普及や急激な技術革新によって小UNIXワークステーションを介することによって型のコンピュータで多くの情報処理が行なわれる

変換し，同じネットワークに組み込まれているマッようになった．一方，経済的不況により大型コン

キントッシ1や他社のコンピュータにデータが電ピュータを利用することが難しくなってきたこと送されることができるわけである．また，この大も作用して，分散した各所の小型コンピュータを

学内のネットワークはインターネットへも接続さつなぎ合わせて使用するネットワーク作りを目指れており，全世界の情報検索も可能となっていた．

すようになった．これがいわゆるダウンサイジング

病院内には約500の接続ポイントが，大学内には化の潮流で,サーバーというもっと小型のコンピュー

約1,100の接続ポイントがあり，学生・教員の自タを中心としてパーソナル・コンピュータを繋ぎ宅やオフィスからも電話会社の回線を通して，こ合わせ一定の部署内をネットワーク化するLANのシステムを利用できるようにしていた．

(Local Area Network)による処理へと移行していった．このサーバー・コンピュータをさらに大型コンピュータが束ねるのである．タイプライター型端ジョージタウン大学病院におけるコンピュータ
システム開発への道

末とコンピュータをケーブルで繋ぐかわりに，こさて，われわれがこの見学で一番興味があった

れを電話回線経由で行うことができるようになのは，何故アメリカではこのようなシステム作り

り，広域ネットワーク作りも可能となった．逆にが容易にでき，誰がどのように指導し，そして誰

1つの櫛内では非電話系構内回線網を利用してが経済的サポートを与えるのか，また,1つのプ

LANを構築する．この回線網の中にイーサーネッ

ログラムを作るのに医師とコンピュータ技師はどト系と呼ばれるものがある．

のように協力しているのかということである．

G大学病院の広域ネットワークはIAIMS ,病院，

IAIMSは1983年9月に国立医学図書館の要請に大学の3つの組織を組み入れている(Fig.1).そ応じて4つの医科大学がその開発を受け持つことれぞれで利用されている回線は光ケーブル，同ililllになり,G大学病院もその1施設として選ばれた．
733

G大学病院では直ちにIAIMS Planning Committee

米国立癌研究所で話したことではあるが，多数を組織し，医学部，歯学部および看護学校（ちなの会社を競わせることも良い企画を実行するためみに歯学部は1991年に廃校となっている),付属の必要条件である．実際のプログラムの作成，例

病院，副学長室から代表を選んだという．この委えば前述の生理学の教科書では，教授と教室員，員会の長は図書館吏で，図諜館がIAIMS活動の本

コンピュータ関係者がアイデアを練りに練り上拠地となっている．委員長は大学，病院の評議員

げ,作成の段階ではむしろ少人数にしてコンピュー

会や企画委員会のメンバーに定期的に報告する義タプログラマーとの二人三脚で作り上げていった

務を負っている．やがてこの計画が進行するにつようである．人数が多いとなかなか意見がまとまれて，その他の教職員の参加するIAIMS Manage-

らないことが多いのがその理由のようである．

ment Committeeができた．実際の企画にはこのまとめ委員会が関与したという．同時にIAIMS Executive Advisory Boardも組織された．これは個人企

ジョージタウン大学医学部における情報管理シ業で非営利団体等の外部者から術成され，どうし

ステムの現状とその医学教育への応用の実情を報たらよいのかの助言や資金援助を行う．

告した．現在，医学は急速の進歩を遂げている．

企画はまず3つの段階からなり，全体として10何処までをどのように医学生に教えていけばよい

年の計画である．最初の1～2年で戦略的な企凹のか．日本での6年一貫教育が果たして良いのか，を練る．次の3～5年でモデル作成やそれに関連

あるいは2年の一般教養の後に6年の専門教育をする研究を推進させる．そして5年かけて，つま施すほうがよいのか，いろいろ問題が残されていり最後の5～10年でそれを実行していくというる．しかし，現在の医学教育が限界にきているこが, .@1999年のG大学医学部はかく変わる”が合とは事実である．そこで模索されているのが問題

い言葉で，10年先の目標が明確に打ち出されて解決型，自己学習型の教育である．学生の理解力

いた．このように各委員会で徹底的に検討され，を助け，学習の意欲をかき立てるには確かによい

その目的，方向づけをはっきり打ち出すのがアメ方法と思える．また，これからの学生はコンピューリカの特徴である．第2段階としてそれぞれの同タに仙れ親しんだ者が多い．こう考えていくと，的に向かってモデルとなる企1111を出し再検討して医学教育が自己学習型へと変貌していくためにいく過程で,電話会社AT&Tや, Apple Compllter,

は，コンピュータを利用した自己学習の補助手段

Digital Equipment Corporation等のコンピュータが必要になると思う．ジョージタウン大学の試み

会社からの頭脳援助や助成金を仰いでいる．これは医学教育の刷新を考える上でも多くの指針を与が,大きな企、が完成できる重要な錐と考えられた．

えてくれている．

(典鍋俊Iﾘl,八木英俊：川崎隆会誌

21 (4) : 309～313.1 995)4s〃｡m'0jirces, " "o m'0 c"" 0"eα"ﾙ“〃α〃J.c""応……
William Osler734

29｡アメリカにおける八イテク技術導入
による医学教育と病理業務の変革
一|| ベス・イズラエル病院とニューヨーク
大学付属病院の実情

はじめにれ，その所見が記戦され，切り出される．これらわれわれは1995年の夏休みの1週間を利用しの組織片は脱水後，パラフィンで包埋され，ミクて，アメリカのジョージタウン大学|実学部の情報

ロトームによって薄切される．薄切された切片は管理システムの現状とその医学教育への応川，おスライドガラス上に貼り付けられ，通常へマトキ

よび陸l立術生研究所(NIH) ･国立癌研究所(NIC )シリン・エオシンで染色される．必要な場合は特殊の病理部，ニューヨークのベス・イズラエル病院

染色,免疫染色,電顕的検索が追加される．染色さ(BI病院),メモリアル スローン・ケッタリング

れた標本は病理医によって顕微鏡下で観察され，癌センター(MSK癌センター),ニューヨーク大組織所見とその疾患や治療に関するコメント及び学医学部付属病院(NY大学病院）の各病理部で診断名を記載した報告用紙を，提出した臨床医へのコンピュータ導入による業務の簡素化の実情を返却するとともに診断料を請求するわけである．

つぶさに見学した．アメリカの進歩の早さに驚く

後述するような理由から，診断を速く正確に臨とともに，これが10年後の日本の姿でもあり得

床に返すこと，そしてなるべく経費を節減するこること，そして日本の実情にあったさらによいシとは，アメリカでも日本でも現在病理検査室に課

ステムを作る上での参考になると思い，ここに報せられた課題である．アメリカではこの過程をコ

告，紹介することとした．本項ではニューヨーク

ンピュータに管理処理させ，それによって経費をの2つの病院を取り上げる．

節減しようとしている．またこのコンピュータ管

病理検査室業務の変貌

assurance)の機能をも組み込ませている．この理に所要時間を初めとする精度保証( quality

病理組織検査室は，生体または死体から採り出

ためアメリカの病理検査室の有様が10年前に比された臓器や組織を肉眼的あるいは組織学的に形態学的な観察を行なうことによって，病態を把握しべ著しく変貌したのである．この仕組みを今回わ
れわれが見学した施設を例として述べてみる．

病理診断を確立するという診断病理学的検査を円

過去15年,早い所では20年にわたってコンピュー滑に行なう所である．摘出標本受領から妓終病理
報告発送までが，病理検査室が基本的に受け持つ用のコンピュータシステムが作られてきたが，一仕事(core business)であり，ここに饗やされる番普及しているのがCoMed (Conaborative Medi-

時間をturnaround time (所要時間）という．こcal Systems)社のCoPathであろう'). CoPathはの過程を重要なポイントごとに分けて書けば，（1）病理検査室のみを管理するコンピュータシステム

標本受領に関わる事務処理，（2）肉眼所見記載，で，病院全体のコンピュータHospitallnformation(3)切り出し，（4）組織処理過程・染色，（5）病理報告書の作成，（6）病理報告書への署名とそのSystem (HIS)と連結されている(Fig.1).検体を受領すると，専属の者が病理検体番号を与え，発送，（7）診断料請求となる．つまり, li'il定された臓器や組織は，病理医によって肉||艮的に観察さ依頼用紙に記赦された患者情報(demographicdata) ,受領時間等を入力する．患者情報は確認

タの導入が図られ，現在までに30もの外科病理735

ニューヨーク大学メディカルセンター痛理部システム構成例
Comed
MicI･Cl瓜X
Mainlmme

｢面F

DISK

PaI ienI R“or。

HUB
PRINTER

PC

MAC

RMINA

FAX

Fig．1

Outlinc of complll,el,sysliem in Beth lslael Medical
Cenl;eI､and Ncw YoI､k Ullivel･sil,v Me(lical Cenl,er

Fig.2

A pathology l･esidel1t at work fol･ Lhe cutting Note
1,hat a hea(Iphone is placed ovel･ hel､head. A monitel、
display is preseI11, i11 1'ro111, o1,1 1e1･.

のためにHISを呼び出して照合させる．この時入ン上の提出材料の臓器，採取方法の問いに答える

力する受領時間，臨床診断，臨床所見その他の情と，取るべき所見の標準化された体裁の書式が現

報の記赦の有無がチェックされ粘度管理の1次材

れ，必要所見のみブランクとなっていて，この箇料になるばかりでなく，臨床情報のないものはそ

所に2，3の言葉を入れてやればよいようになっの旨HISを通じて自動的に依頼主に伝えられ再提ている．こうしておけば初心者でも切り出しを行

出が求められる.NY大学病院ではこの時に診断
なうことができるし，記載所見に抜けがなくなるする病理医の指定が行なわれる．標本はレジデンという．この装世を使うためにはあらかじめよくトによって所見が取られ,切り出されることになる． 使用する400語の言葉を各々3，4回程度発音しNY大学病院やMSK揃センターでは所見は電話機とテープレコーダを合わせたようなデイクタフオ
ンによって口述されそれを秘書がタイプする．してその人の発音の癖を覚え込ませてやる．こうしておくと，その装置を使う限り次から機械が自動かし，これらの施設では単にディクタフォンの性的にその人の発音を正しく認識するようになり，
日本人のアクセントであろうとインド人のアクセ

能が良く，口述されたものが3つずつ秘書のとこントであろうと，容易に聞き取ってくれる．シェイク

ろへ電送され，口述が続いているのにもかかわらスピアですら6万語しか使っておらず，その程度ず，その間にタイプ打ちができることくらいしかの言葉を機械が覚えることはできるし，400語の省力化されていない．・・方,BI病院ではこの過程からコンピュータを導入している．さらに患者情報の入力，確認もレジデントの仕事で，切り出しの係のレジデントは予防衣，手袋を付けメスを握発音を覚えることなどわけはないとのことであっるが，頭にはヘッドフォンがあり，口の前にはマ現れてくる．正しい言葉であると, " Next item. "イクロフォンを置くといった姿になる(Fig. 2) .臨床と言えば，青い点滅が次の箇所へ移動していく．

情報を入力し終わると，肉眼所見記載のプログラ

もしも異なった言葉がでている時には，右上を見ると5つまでの発音上コンピュータが類似していると認識した単語が表示されているのでキーボームを呼びだす．これからAutomated speech-recog-

た．プログラムを作動すると，肉眼所見記載例文の中で記入されるべき箇所が青く点滅する．足下のスイッチを踏み発声すると，その箇所に単語がmtion anatomc pathology (ASAP) reportmg2'という音声入力システムが使われることになるのである．
この過程はすべてコンピュータに話しかけること"Delete it. ''と叫べば消えるのでもう一度音声にによってなされ，まったく秘書は使われない．まて入力することもできる．肉眼所見の記載，切りず個人の発音を認識するプログラムを呼び出すた

出しが終われば, "Send i加s l･eport. ''とさけぶとめにcue (合図の言葉）を入れてやる．スクリー

CoPathのコンピュータ内に貯蔵されるようにな

736

ドを使ってそれを選択してやってもよいし，

る．このシステムを使うことによって切り出し台の様相も変わる．切り出し台の左右どちらかにコンピュータのディスプレーやキーボード，足下にはフットスイッチが存在するのである．今回見学した施設では検体取り扱いの過程も人手を要する部分を|随分と少なくしていた．つまりカセットの番号入力も機械，包埋過程，染色過程，免疫染色
過程も機械でなされる．薄切の過程のみが今のところ人間の活躍の場である.BI病院では年間6万件の外科材料を扱っているが，所要時間を重要視するため技師は5交代制で逐次来る標本を処理し認
Fig. 3l l)athologist at work fbr signmg out the caseていて，ほとんど1日中検査室は動いているのである．この間の仕事の流れはノートに仕事内容やを入力するときにはこの方法を使っている．後日検取り扱った時間等を書き込む．ちなみに以前見学索のために診断のコード番号を迫力llするが,番号したオーストラリアのSt. George Hospitalではこの検索，入力もコンピュータでなされている．

の過程にコンピュータを導入しており，一つ一つ

口述し，出来上がった文章はディスプレー上での過程がコンピュータに入力されチェックされてチェックされ，よければ" Validate ''と言えば，いた．

(1)“そのまま病理内のコンピュータに記憶する出来上がった組織切片は担当のレジデントと病が臨床に送らない"，（2）“追加あり”，（3）“臨床理医の所に送られる．担当の者は勤務時間中に3に送ってよい”の表示が出て,1つを選んでやる．

回ほどこの配達を受ける.BI病院を除く施設では特染などなく，すぐに臨床に返せる場合は，（3）

ここから主にCoPathを使って報告用紙を作るが，を選んだ後に股終報告の日時と自分の持っている

その入力は秘書によってなされるため，手書きのパスワードをキーボードから入力してやる．そう

文章やあらかじめ作られた書式の中からチェックすると報告は一方ではCoPath '､,もう一方では方式で必要な文章を選択したものを秘書に送ってCoPathを通して病院のコンピュータHISへ行き，いた．入力されたものを病理医が自分のオフィス

即座に病棟等依頼者側のコンピュータに転送されのディスプレー上で検閲し修正を加える．－－方，ることになる．この合い言葉は個人しか知らないBI病院ではこの過程にもASAPのシステムを使っ秘密の言葉で，これを入力したということは手書ていた．報告沓:は病理医が直接コンピュータに音きでサインしたのと同じ意味を持っており，これ声で入力することによって作成する(Fig. 3) .
この入力方式は-一般にfreetext方式で，あらかじをelectronic sign-outと言っている．報告書が送られると同時に稲度管理のプログラムへも自動的

め決められた書式はない．以前はl語l語の間隔 に入力きれ，一方では料金請求のプログラムにも送られ，直接ファックスで送られるか，この場でが1/4秒あれば機械が2語と認識していたが．現在
では1/10秒で認識可能だという．実際に行なって請求書が打ち出されて郵送されることになる．こいるところを見学したが実に速い．これで必要な単のような体制にするには当然検鏡室のありさまも語や文章を初めから書かせることができる．ただ，変えねばならなくなってくる．床は吸音可能なカー

難しい言葉の認識は容易だが, "i3だとか"tO''だ

ペットが敷かれ，4人用の顕微鏡を世いたテーブとかの認識はなかなか困難なことが多いとか，風ルの横にはコンピュータがあり，各テーブルはガ邪を引いていて声が変わったときには認識され難ラス板で仕切られ，部屋の入り口にはピアノの絵

いこともあるといった内輪話もあった．誘発言語をに大きく''PIANISSIMO"の文字が書かれたポス

こしらえていて，一語言えば多数の文章が一気にターが張られることになる．このシステムが導入書かれるということも行われていた．決まった文章

されてから、秘書の数は1～2人減り，検体数は737

周囲の小さい病院や開業医からも受け付けること

ループ分けし，治療に要する時間なども計算したができるようになったため，2年前の4万件から平均コストに基づく支払いの定額を決め，一定の6万件に増えたそうである．症例の検索にもこの疾患には固定された一定の金額だけを支払うよう

CoPath systemが使われる．想者名や入院番号はにするのである．例えば，虫垂炎手術に関しては，勿論，疾患名も類似語や同義語，臓器名を絡めて何日入院し，手術合併症のためいかなる薬を使用

検索可能で，多い場合は夜の内に検索するとのこしても一定の金額（例えば3千ドル）しか支払わとであったが，その場でやって見せてくれた時もない．また，最近ではHMO (Health Mamtenance

実に速く，キーボードの“打ち出し”を押してOrganization)やPPO (Preferred Provider Orga-

20歩弱ほどの秘諜室にあるプリンターに近づいnization)のような新しい支払い方式をとるマネージ

た頃にはもう打ち|{}されていた．

ド・ケア型保険ができている.

HMOはいわば定

額人頭払い制で，保険会社が病院や開業医と契約

検査室のコンピュータ化への動機と精度管理を結び，一方，保険加入者はあらかじめ定められなぜ検査室を自動化(ロボット化)，コンピュータ

た一定の金額を支払い，この金額によって契約に化し，それに併せて釉度管理を厳しく行なうので定められた加入者のための医療サービスを受けあろうか．検査室を機械化（ロボット化）すればる．従って，この方式では力ll入者に受診できる医

検査手技は人間が行なうよりも正確となり，より療機関を指定することができるし，参加した病院

多くの検体を処理することもできるのは事実であや開業医は保険会社の職員のようなかたちとなる．病理検査室でも，自動包埋装悩，自動染色機，り，医療収入に対するリスクの連帯責任を負うこ

自動免疫染色装悩が導入されている．これによりとにもなるため医療費を統制することも可能であ精度を向上させることも可能である．しかし，検る．この方法によってプライマリーケア医師にま査室のコンピュータ化，自動化への動きは決してず診療させ，必要と認めた場合のみ専門医に紹介

このような倫理的動機だけによって湧き起こったするという診療体制をとらせることができるようものではない．この間の事情をNY大学病院のDr.

になり，医療制度の変革へと向かっていけるのでScholesは医療制度の変化，臨床側からの要求にある．いろいろな矛盾点はあるものの，これによよるものとして，次のように説明してくれた．少り医療費はある程度押さえられることになろう．

し補足を加えながら述べてみたい．
アメリカの医娠の質の高さは周知の事実である

いずれにせよ,DRG制度が導入されて以来，医師の側からみると的確に治療し入院期間をできが，この質の高い医療を享受するために支払われる限り短くしてやることが必要となり，早く保険る医療費も高い3)．医療独総額はGDPのl/7を占会社から支払いを受けるためには，速く診断をつめ，年間一人あたりの医療盤の支出総額は3千ドける必要が生じてきた．このため，病理診断を早くルで，今のままでいくと毎年13 5％の剖合で増返却してもらわないと医療灘諦求ができないといっ加し続けると予測されている．アメリカの医療制たことになる．これがlmlりまわって病理検盗に要度，医療保険の供給は勿論脚｢11競争を原則としてする時間の削減（所要時間の減少）になったといおり，高齢者や|職害営（メデイケア)，あるいはうのである．所要時間を短くするには，各検査手

超低所得者（メデイケイド）に対しては政府が管段のステップを短くする技術J|!噺が必要であり，掌ないし補助する医療保険があるが，これ以外の技師の複数交代制が要求されることになる．病理

国民は原則として自前で医療保険を雌入する．医医のl症例に要する仕事趣を減らし，より正確な

療費の急上昇によって予算不足に陥ったメデイケ

仕事ができるようにするためには，診断や所見記

アは1 983年に病院経我の支払いに，出来高払い

載を標準化し,記載にかかる時間を削減してやる．

のDRG (Diagnosis Related Groups)制度を導入し，秘書にタイプさせそれを何度も校正する今までのこれが多くの保険にも利川されるようになった．

やり方を改め，ここにコンピュータのワープロ機

つまり，多数の疾患を特定の診断名に区分してグ

能を組み入れ省力化を図る．病院内のコンピュー738

タでネットワークを作れば報告，診断料請求の過き病理医の役割を医療人自身忘れてはならない

程に人手を介する必要がなくなる．これにより秘し，これらのことが社会的に認知される必要もあ

書や技師の数を減少させることが可能になり，人ると思う．

件費が削減できる．これが，アメリカにおける検査室のコンピュータ化，精度管理強化への最大の情報化推進に対する日本とアメリカの差動機づけであるという．歴史は経済によって動か

日本とアメリカの情報化の進み具合を比較するされるといわれるが，医療制度の変革もまさにそと，個人用のコンピュータの普及率については，の延長線上にあるといえよう．

日本5.7％対アメリカ15 8%, LANの普及率は一方，日本ではどうであろうか．日本ではアメ8.6％対52％である4I) .国際電気通信連合(ITU)

リカの動きに乗せられ「便利な機械や方法があの1995年世界電気通信開発報告によると主要39る.」「倫理的に正しい考え方だ.」として，アメカ国・地域の「マルチメディア対応準備度」では，リカのやり方を輸入してきた（あるいは輸入してアメリカが1位，日本が10位である5)．この準備いる）きらいがある．しかし，よく考えてみると，

度とはマルチメディア時代の受け皿となる電話，最初の動機づけには，同様に経済的要因が大きい

テレビ，個人用コンピュータの普及度を総合してことがわかる．日本での最大の問題点は，病理医

比較したものである．また，9月28日付けの毎日の下す病理診断が如何に大切なものであるかの認新聞によるとアメリカでは成人の3．7％にあたる

識が社会的に欠けていることである．日本には目約580万人がインターネットに直接接続して利用に見えないもの，例えばサービスなどというものしており，今後1年間に全米で600万人の利用者を正しく評価する111i値観がない．従って，たとえ増が見込まれると報告している．

病理組織診断をつけても，それが経験の乏しい臨

何故日米でこれほどの情報化の格差ができたの

床医のものであれ，20年の深い経験を持つ摘理だろうか．キーボード社会のアメリカが情報機器医が下したものであれ，その評miはlil等である．

操作に抵抗がないからという理由からだろうか．

|臨床医学においても，極端な話，卒後l年月の研これについては，アメリカの社会構成やアメリカ修医であっても，20年のベテラン内科医や外科人の111i値観抜きには説明できない．アメリカくら医であっても，その経済的評価は同一である．医い人々の間の意思疎通に問題のある国はないとよ療の世界では個人の持つ技能と言うものは・朝一く言われる．多民族国家であるが故にメディアを夕に得られるものではない．そこには良い教育を使って意思の疎通を円滑にしようとする．またア受けることと多くの経験を積むことが要求されメリカは東と西では3時間の時差がある．これがる．ところで，日本では現在，病理診断料は低く，

Eメールやボイスメールの発展にもつながったの

とても病理医が独立して診断業務を正しく遂行しである．一方，日本では言葉も生活習慣も似通っていける状態にはない．病理解剖一つにしても，た1li値観を持ち，「あうん｣の呼吸で互いを理解しそれは奉仕としてなされ，それに対する報酬はほ

意思の疎通が図れる分，メディアの必要性が薄い

とんどないのが現状であり，全く社会からの理解という．つまり，文化や生活習慣の違いからメディすら受けていない．このように，日本の病理検査

アに対する必要性が異なり，それが情報格差につ

室には経済的保証がほとんどないのである．ならながったというのである．

ばどうするか．ここに病理検査室の省力化がなさ

病院の情報システムについて日本とアメリカをれる動機，コンピュータ化やロボット化をしてよ

比較すると,R本のシステムが病院の運営効率のり良い検査室を作っていくべき動機づけがあるよ改善を主な目標にしたのに対して，アメリカではうにみえるのである．しかし，最も大切なことは非常に個性のある病院情報システムを作ってき

病理医の仕事は何であるのか，何をすべきなのかた．言い換えると，日本は大型コンピュータを使っを根本的に問い直し理解する必要がある．病院内て病院全体を統括するのを目標とし産業界主導で医療その開発を行なってきたが,アメリカは日本と同様

医療監査，医療制度向上に対して果たすべ739

に産業界主導ではあったものの，全体を統括する意識が異なった分野や社会の者と共同して新しいのみならず医師・着謹婦などの医療関係者が現場ものを作っていくという時の邪魔になることも多で直面する問題をその場で解決できる局所での運い．それでは，もしこの遅れを取り戻す必要がある

用性の高いシステムとして椛築したのである．こと考えた場合,何から始めなければならないのか．

れが今日，大型コンピュータから分散型ネットワー

まずわれわれの意識を変える必要があると思う．

ク環境へと変貌させた大きな要因でもある．日本

それもいろいろな分野においてである．例えば，はマクロレベルのニーズに応えるが，アメリカは病院情報システムをみてみよう．現在，医事会計，

マクロおよびミクロレベル双方のニーズに応える

検査依頼などを集中型コンピュータシステムで行ようにアプローチしてきた．これが日米双方のシ

なおうとし，これを産業界主導で行なってきた．

ステム構築の違いを生んだのである．また，別のこれをアメリカのように分散型ネットワークに変見方をすれば，産業界主導型と産業界及び医療関換していかなければならない．この方が便利でし

係者主導型の違いともいえるであろう．

かも安上がりである．そのためには各部署でまず部内のコンピュータシステムを確立する必要があ

日本は遅れを取り戻せるかる．その上でそれを統合する病院全体のコンピュー

われわれが今回視察した施設は特別であり，アタを連動するようにしなければならない．部内シ

メリカでも最先端の施設であることは事実であ

ステムの椛築に取り組む場合，誰がシステムのビる．旅の終わりにニューヨーク州の北西端の田舎ジョンを描き企画し擶築し運用するのか，業務の町で，中規模の病院の病理部に勤めている友人と効率化だけでなく意志決定や質の向上にも役立つ

電話で話をしたが，そこではCoPathは入っていようにするにはどのようにそれを柵築すべきなのないという．しかし，かなりの数の病院の病理部かを十分に考える必要がある．このためには実際でコンピュータシステムが利用されているのは事に働き利用する者が，ある程度までコンピュータ

実で, College of Amerlcan Pathologists (CAP ;日本で言えば日本病理医協会にあたるような組技術を理解し，このシステムの柵築に参加しなけ
ればならない．目先の利益や出費に目を奪われず，織）の動向をみると，数年の内にはアメリカのほ

長期的展望にたったプランを立てる必要がある．

とんどの病院病理部に同様のシステムが導入され実際に各部署でコンピュータを導入しシステム作

るのは明らかである．

りを行なうためにはどうすればよいのだろうか．

残念なことに，日本の現状は寂しい限りである．

病理部を例として考察してみよう．まず部長の理

現在のアメリカのレベルにまで日本は到達するの解とやり抜こうという意思表示が必須である．人

であろうか.到達するとすれば何年後であろうか．

材を集めることも大切で，部内の人間を教育して言語学上の障碍もあろうがコンピュータの性システム作りをさせようとしても決して良いもの

能，ソフトウエアの開発の而からみると30年のはできまい．100％この仕事に従事できコンピュー

遅れがあると著者の一人は考えている．また，病タ技術に熟達した人を雇い，その部署の特性，実理検査室へのコンピュータシステムの導入に関し情，どういう方li'1にもっていこうとしているのかても10年後ですら，このレベルには達しないかを徹底的に教え，理解してもらうべきである．そもしれないと悲観的にもみている.

して，チームを作り履行していくことである．部

1_1本はこの遅れを取り戻せるだろうか．一方，逆にここまで進内のシステムを作成するにあたっては各過程を標めていく利点があるのか，経済的に成り立ってい

準化することが必要になるし，何を部内全域で利くのかとの疑問も沸き上がってくる．日本人の気用すべきなのか，他部署との連結や情報の共有に持ちの中には，現状維持をはかろうとする意識が必要なものは何かを十分考慮に入れて全体を統括

強いし，古いものを・挙に新しいものや新しい制

するコンピュータと連結させなければならない．

度に置き換えるという勇気や決断に欠けるところ

実行にあたっては利用者に使用方法その他をよくがあるのは否めない．腱耕民族に特有の村社会的教え，また相談にのれる機関をも作っておかなけ

740

ればならない．このように分散化を図り，それぞれの部署の実情や問題点を分析し，将来たどり着
くべき到達目標をしっかり見極めるとともに人材を集め努力すれば決してこの遅れを取り戻すことは難しいことではないかもしれない．

〔文献〕

1 ) New l;echnologies enrich anatomic pathology system・CAP TODAY. 1995, pp27 - 4 12) Teplil,z C, Ciproiani M, Dicostnzo D, Sarlin J :AuLomated speech-recogmtion anatomic pal,holo-gy (ASAP) 1℃porting. Sem Diag Pat,hol ll :今回，医学教育や病院業務へのハイテク技術の導入を中心としてアメリカのいくつかの施設を見学し，以上のような感想を得た．われわれの経験が少しでも読者の役に立てば幸いである．

(真鍋俊Iﾘ1．八木英俊：川崎医学会誌

245 - 252, 1994

3）西村1I1美子細：アメリカ医療の悩み．東京，サ
イマル川版会1 995
4）武末商裕：マルチメディア・ビジネスの成功条
件．ハーバード・ビジネス 9 : 36 - 41, 1994
5) ITU報告：パソコンなどで後れをとるアジア．山陽新聞 1 995年9月22日付け

21 (4): 315～322,

1995)

1血成"/ e""c""0" s"0"〃0"“鱈""/ひC"SO" rﾉie"α"e"r“〃s“J･“"〃e"Q/･""e""0"．
A. Bernal･d Ackerman

747

BO.ビクターレコ■■■■■■■■■■■■ﾄの犬~HIS HASTE曲…

魚

VIcToR
私がKuakiniﾘ両院でインターンとして伽き始めがつけられていた．彼はどこの|型Iの人に対してもたのは1971年10月半ばである．当時日本から数分け隔てなく話され，惜しげもなく教えられたた人の人がインターンとしてやってきていた．そのめ，皆からの人望が厚かった．

うちの－．人が心筋梗塞のため帰国し，その代わり

林先生は岡山大学を卒業し，すぐにKuakini病

として私が来るようになったようである．私が働院へインターンとしてやってきた．語学も初めはき始めて間もない頃，岩永先生（現琉球大学細菌できなかったためインターンを2年やったと言わ学教授）より「おもしれえ人を紹介してやるよ.」

れていたが，これは冗談か私を慰めるための言葉と紹介されたのが林卓司先生であった．当時先生だったと思っている．私がお会いした当時はとては渡米されて13年目頃だったと記憶している．

もそうとは思えないほど流II'場で日本語・英語の切

その頃からアロハシャツに黒いズボン姿は殆ど変

り替えが早く, bilingualとはこういうことを言う

わっていない．

のだと感心させられた．ある時次のような示唆をわれわれインターンは病棟で働くことが多かっ

下さったことがある．米国のレジデン1，は頭の回たため，公式に林先生とお会いすることができた

転が早いし，本を読ませれば1日で100頁を読むのはJournal ClubとCPCの2つのconferenceだけことができる．だから彼らに匹敵するためには論であったが，後にcoffee shopや病院の部屋で頻繁

理的に考えることと彼らの倍の時間をかけて勉強に会えることになった. Journal Clubは日本で言しなければならないと．私はこの時からそれを守えば抄読会ということになるが，先生の抄読会はることにした．これほどの人でもこれだけ努力し少し変わっていた．その論文の結論を呈示するだている．努力すればこれほどの人になれるかもしけではない.何故そのような研究をしなければいけれないと感じたからである．後者は比較的簡単だっなかったのかという背景・研究の方法の善し悪たが，前者を修得することは凧雌であった．林先し，結果の解釈の仕方，評価の仕方に力点を世い生から論理学を基礎から習ったものの，身について解説を加えていって下さったため,大層.lhi白かったとはとても思えない．にもかかわらず，私の考た、時間が延長したり，全員の分を時間内に終ええを述べると「もう一つこういう考え方もできる」

ることができないことも多かった．

等，すべての可能性を挙げるとともに欠点を指摘

私は卒後約6カ月にわたり，川崎病院で血液，し教えて下さった．林先生は｢ハワイにいるが自神経，術環器を3人の教授から直接指導を受けて分は泳がない．疲れると勉強ができないからだ」

いたためか，医学知識に関してはレジデントの人と言われたが，この点も順守できた．後半の半年とそれ程差はなかった．むしろ検査データの読みを･一・緒にインターンを行った上野征夫先生とよく方，病態生化学に長じていたため，他のインター

ビーチに行ったが，ビーチに行って寝転がって本

ン，レジデントから説明を求められることも多かっは読んだものの泳いだのは1lulのみである．週末

た．「おまえはwalking medical dictional･yだ,でもはNew England Joumal of Medicmeのすべての論

Dr林はwalking llbraryだ.」と光栄なことを言わ文に目を通すことにしていた．特にMGHのCPCとれたことを思い出す．勿論medical dictionaryに

Physiology m Medicineは---番好きな欄であった．

しても，はるかに出来の悪い縮小版であったこと

週開けにはこれらのテーマを持って林先生の所へは言うまでもない．林先生は医学以外のこともい行き，読んだことを話す．話すとそれ以上の知識がろいろ深く知っておられたため．このニックネーム

返ってきて満足して私も帰るといった日々であった．

742

病理に入ってから先生の夕フさを思い知らされた

これが未だに私の専I 11I分野となっている. AFIPが，こんなことが時々あった．私は午後5時～6のtumor fascicleも1つ1つ買って読んでいった．

時頃から友達と食事に出て夜病理に遊びに行ったり，病理にいる間には7時頃にはもどって病理で剖検症例のまとめにあたっては論文は少なくとも3つは必ず読むこと，1つの説を読んだときには勉強していると9時頃林先生が帰ってこられた．

その話を鵜呑みにすることのないように，必ず連時にはというか，しばしばというか，毎日というう説を唱える論文2つには目を通すようにとの注意を受けた．

か，9時頃から先生に直接指導していただいたり，
いろいろな話をしてもらうことが多かった．先生

病理を勉強し始めた頃こんなことも言われた．

は“教育はrepetitionだ”と言われて何度も繰り｢当面俺を目標に勉強してこい．ただ俺が3年かか返し繰り返し勉強されたが，私達にも繰り返し教って修得したことは2年で,10年かかって修得したことをそれ以下の年数でマスターするのが教ええて下さった．私はさながらビクターレコードのト
レードマークの犬のように先生というレコードにた者に対する恩返しだ.」私は米国で研修を受け耳を傾けたものである．夜も更けた12時頃から1ている間にも日本に帰ってレジデントを教えると時頃になると時々「よし行こう」と言われて，飲みきにも，必ず同じ･言葉を言うことにしている．私に屋に連れていかれたものである．先生は殆ど洲類

とっては先生は雲の上の人であり，先生の元を離が飲めないが，私にいろいろなことを教えて下されてからも先生は生涯の指導者と考えていたた

りながらバーのおネエちゃんとたわいない話をさめ，先生の言われたことには素直に従えた．もうれた．女性を喜ばせるのも男の努めだそうで，こ2つ先生から教わった勉強法がある．それは鑑別の考えは上野先生や私には脈々と受け継がれてい診断とベルシステムである．組織診断をつける場

る．先生の1つの気晴らしの場であったのであろ

合にも1つの組織学的特徴をつかまえ，同じようう．いずれにせよ2時や3時に帰宅することになっな組織模様を示す疾患（鑑別疾患）を集めておき，

たが，翌日8時には出勤されて来，いつも鷺かさ

次に同じ組織像に接したときに，これらの疾患をれた.先日ハワイに行って奥さんと娘さんに会い，念頭に置いて鑑別していき診'折に到達する方法

お話しする機会を得た．娘さんのジョギングにつで，これが私の診断作法になっている．ベルシス

いていってグラウンドの傍らで本を読んでいたとテムとは知識を系統的に憶え込んでおき，あるこ

聞き，良い父親でもあったのだと感心した．

とを聞かれた際にはそれが系統的に出てくるよう先生の影響が強かったため，インターン生活がにしておくことで，それぞれの知識が連続してベ

終わって私は病理の道へ進むことに決心した．病ルを鳴らしていくようになるため，この名前があ理に入るにあたってまずLittle Robbinsを読んでる．別の言い方をすれば1つを倒すだけで連続しくるとよいと言われ,3週間ほどで読みあげて行って系統的にドミノが倒れていくようなもので，こたと思う．「本はcover-to-cover読むこと．本はノー

うして知識を整理していって話しておけば自分のト代わりとして使い，新しい文献等は書き加えて復習にもなるし忘れないというのである．

いくとよい｣と教わった．先生の本にはいっぱい

1度だけ先生から叱られたことがある．当時何

定規で線を引いた跡があった．定規をあてて線をを聞いても先生は知っておられるし，すぐに論文引けば賢くなれるかもしれないと思って同じようのコピーを出して下さっていたので，なんでもかに定規を使って線を引いたものである．クライテ

んでも論文を出してもらおうという気が起こってリア，特徴といった項があるとく〉で囲み，そいたのだと思う．自分で探すようにと注意されたれにあたるものには(1),(2)…等といった番号のである．先生は人物を見抜いたりその人がどのをふった．病理に入局すると，「もう一般の病理ような状態にあるのかを見抜くことがうまかった

学の大きな本はよいから，各臓器の病理専門書をと思う．それ以降も適宜本当によいアドバイスを

1つ1つ集めて読破するように｣と言われた．外表いただいた．

からということで始めたのが皮層と肺であった．

私は先生の下で半年間修業した後，ニューヨー

743

クのAlbel･t Emstein CoUege of Medicme (AECOM)である．先生はなんでもかんでもすぐ論文にするに移ることになった．ある金曜日剖検をしているというタイプではなかった．むしろ不思議なくら最中にAECOMより電話があった．席が空いていいに論文を書かれなかった．あるときこう言われたるので1 973年7月より来ないかという誘いであっことがある．「一生懸命勉強し，文献等を調べるた．林先生にその旨を伝えると「将来，荊がアメと自分の疑問とするようなことは昔の人がもうやっリカに残るのであれば，ここでみっちり修練を受ているんだよね.」先生には先生の美学があった

ける方が実力がつくだろう．しかし，君の場合はのだと思う. KossやPaladeの論文の話になった

川lll〃医大に帰らなければならないわけだし，とき，「この論文はすごい論文だね．これこそがAECOMは創立15～16年位だが有名で良い大学

実験病理の醍醐味だよ.」と絶賛され，「病理学のとの評判を受けている．名をとった方がよい.」

最終到達点は実験病理だ.」と言明されたことがと言われニューヨーク行きを指示して下さった．

ある．そういえば彼の発想，実験方法，結論へのニューヨークでの病理のレジデントとしての生活導き方は非常にユニークでアシと言わせるようなも結局のところ林先生との勉強のようであった．

ものが多かった．還より質,質の中でもその発想のつまり，常に“林先生ならこんな時どうするだろ

ユニークさ．それが林先生の求めるものだったの

う．どう考えるだろう．”と思いやってきたし，林かもしれない．

先生が私に対してやって下さったように~ﾄ位のレ

私がニューヨークにいる間，上司のことで苦情

ジデントに接したものである．アテンディングとを言うことが多かったのだと思う．一度このよう意見の合わない時や面白い症例に接したときにはに諭されたことがある．「真鍋君，上を向いて歩

時々ハワイまで電話したこともある．またvaca‐

こうだよ．世の中には素ll肯らしい人間がいっぱい

tionのときには，ハワイにもどって3週間も電顕いる．そいつらを見上げていかなくちゃだめだを習ったり，いろいろ教えを請うたものである．

よ.」先生も私にとってその星の1つであったが，電顕といえば，自分の接した症例で肺の確かに世の中にはすごい人がいるもので後々にこfibroleiomyomaがある．当時午後5時過ぎかられらの人と知り合いになる機会を得た．先生にもAE COMで瓶顕を使わせていただいていたが，こ仰ぐ人が沢山おられたようである．日米のいろいの症例でみられた膠原線維がらせん椛造をしていろな人とのお付き合いについてのお話を聞かせてるのを見い出し，エキサイトしたことがある．こいただいたこともある．この点は矢谷先生（現三の材料を持ってハワイに戻ってきたときのことで重大学病理教授)，その他の先生が書かれることある．すべてが終わってニューヨークに帰る際にと思うので割愛する．

先生がこう言われた．「私の名前を論文に載せな

私が日本に帰ることが決まってから先生を訪ねい方がよいし，ここで電顕を撮って習ってきたな

たとき，このような注意を受けた．「君はアメリど言わない方がよい．君の上司が気分を悪くする

カで教育を受け，自分の意見をはっきり上の者にといけないからね.」いぶかしく思いながらも先向かって言うことが身についている．しかし日本生の言葉に従ったが，他人の心を常に思いやる先でこれをやっては擬盛を買うだけだ．少なくとも生には弧が下がる思いであった．これは私に対し3年は大人しくしていた方がよい．その間にしってだけではない.他の人に対してもそうであった．

かり自分の基盤を確立することだ.」と．私なり

研究材料やアイデアも本当に惜しげもなく提供さにこの注意を守ったつもりだが，おそらく第3者

れたし，誰ということなく与えられた．結局林先からみれば相当aggressiveだったに違いない．川生と私とで論文を一緒に書くことはなかった．川

崎医大でレジデントを教え始めたとき，私が林先崎医大で私と・・緒に働いていた内科の原宏紀先生

生から習ったことをそのまま，そしてAECOMで(現倉敷第一病院）が私のテーマをひっさげて林得たことやそのシステムを導入した．この話を先先生の許で研究を続け，3人の連名でV11℃how

生にしたときこうおっしゃられた．「レジデント

A1℃hに論文を出してくれたのが唯一のなぐさめには自分の持っているものすべてをさらけ出して744

手とり足とりしっかりと教えるべきだ．そうしてよ」とおっしゃっていただいたが，決してそうでおけば忙しくなったとき彼らが君を盛り立てて代はない．毎年のごとく先生にお会いし，「まだだめ

わりにやってくれるだろうし，君の意図したようだ,先生に近づいていない」と感じさせられていにしてくれるだろう．だから君の方針も含めすべた．こう思えることは一方では私は幸せ者である．

てを教えなさい.」と．私はこの教えも守り，全知

このような先生に師事でき，いつまでも尊敬でき全霊を打ち込んでレジデントの教育に励んだ．私る人，“星"に出会えたのだから．

の作った川崎医大の制度がよいものであったかど

2冊目の本を書きあげたとき，本屋さんからのうか先生の目から見て評価していただきたかった

依頼で病理学の本を林先生と‐緒に書くことが決が，それももう叶わぬ夢である．時々，“私が教まった．単なる知識の羅列ではない彼の思想の入っえたレジデントに果たして私が教えたことがちゃん

た病理学の本!！アトランタでその本の内容の最と伝わったであろうか”と考えることがある．そ終的打ち合わせを行う矢先，本というレコードをう言えば私が林先生から習ったことのすべてを理残すことなく1992年3月10日先生は逝ってしまっ解し得たわけではない．特に統計学，論理学そのた．本当に早すぎる死であった．私という犬には他は全く理解できたとは思えない．私の本「外科もう耳を傾ける蓄音機がないが，心の中にはまだ病理学入門」が上梓されたとき, 2 1111･月の本「組先生の思想，影聯が残っている．私にできること

織パターンからせまる炎症性肺疾患の病理診断」

は，林先生の考えのほんの一端でも広めることがが上梓されたとき，先生の所へ御礼を言いに行っ できるよう種を蒔き，収種することである．それがたことがある．「いや、藍より出でて藍より青しだ

先生から習った者の務めの1つだと思っている．

(真鍋俊明：「名は実の賀なり－林卓司先生追悼集」より.

1994年）

TVic"'･"c"" qf"'e"c加e応α〃α'｡r """ ""α〃‘"“44cα"伽＆〃“αル"s伽ess;"lcα"rngi""ルicル.yo"J･ル“〃’1'/〃be“eﾉ℃な““"α〃w"〃J)0I"･ル“仏William Oslel745

B1. The Spirit of 'BUSHIDO' _gs鮖品a認･’

in Japanese Pat h’卜

Not long ago an intriguing historical tidbit, nottaught in Japanese histoly textbooks, was broad-

cast on a local radio pl･ogl･am m Japan. The pro-i誠s。

gram was about World War lI, when Japan was at
war with America

The tlme was

妃

l945. TheＪ一

一

１

４ｆ《ｑ■【京then-President of the US, Franklm D Roosevelt

彫

passed away. For all axis countries lt must havebeen considered an incident of fOrtune

However, that wasn' t the case in Japan. Accord-

mg to the radio program, the then-Prme Ministerof Japan, Kantaro Suzuki, insisted upon sendmg atelegl､am of condolence to the American people

、一

一一一

despite vigorous opposition from government andmilitaly officials.

lbouef Dl･ TakUii Hayashi

He clearly stated that even though countries areon a wal･ fOotmg, decorum among those comltries

Fol･ Japanese, bushido is a pMosophy promoting

stm exists Thomas Mann, a famous German writel･

simpllcity, discipline, purity, fairness, develop-

and a Nobel Pl･ize winner, then hving m America,

ment, and selfsacrifice These standards are notexpressed his astonlshment at Suzuki's courage

the pursult of your average person Yet, over theand humanity. Mann said @､Japan is a country of

past thirty years, I ibel l have met a number ofsamurai (bushido)'' In contrast, he regretted his

Japanese pathologists excelmg m the qualities ofown country' s likely attitude of 66hurrah'' had thebushido. Here, I'd like to mtroduce you to one

circumstances been reversed.

such pel･son.

Smce the MeUi l･evolution when Japan lifted its

Dr Takuji Hayashi (1934-1992) 1s fondly

poUcy of mtemational lsolation and more so after

remembered by his colleagues, students andJapan' s defeat in World Wal､II, many fbreign cul-

h･iends as a diagnostician m surgical pathology, andtures and philosophies have come into our lives

an electron mlcl･oscopist par exceUence. Though

and changed our lifestyle. However, a strong sense

his pubUcations are not many, his contributions toof bushido contmues to hve m oul､mmds. .6Bu-shi-pathology and medical research have not gone

do'' literally means military-knight-ways・Itis aunrecognised. In Hawaii he was a distinguishedcodeofconductthatfightmgnoblesobservednot

pathologist and an important role model.

only in their vocation but also in their daly nfe . In

I was fortunate to meet Dl･ Hayashi after mythe book, "Bushido-A Soul of Japan", written a

gl･aduation h･om medical school in Japan when lcentury ago, Inazo Nitobe defines bushido as thewent to Kuakini Medical Center to take a rotatmg

precepts of knighthood-the noblesse oblige of theinternship. Instead of becoming an internist, Dr

warrio1､ class_

Hayashi innuenced me to become a pathologistl746’

stayed fOr a total of six years in the US, completingnashes of gemus. He was always modest and gen-

my mternship and residency m pathology; one anderous and never grudged giving his ideas. For thisa half years m Hawaii and ibur and a half years mreason, many Japanese doctors and investigators

New YOrk.

visited him on their way to and from the US.

Born in Okayama Prefecture in Japan, Dr

Whne he wrote a few outstandmg scientific arti-

Hayashi graduated h･om Okayama Medical Schoolcles. the bulk of his effOrts were fOr his mentor. Dr

in l959. After his internship at Kuakini Medical

Grant N. Stemmermann. Together, they produced

Center in Hawaii、he went to both Kuakini anda number of papers that enchanted worldwide

Queen' s Medical Cel1ter to complete his residency

researchers m the neld of gastric pathology. In mym pathology・He was awal･ded an MS degree ineyes, Dr Hayashi was one Japanese, who lived ln a

medicine from Queen' s University in Kingston

fOreign country with a spirit of bushido . He relent-

Ontario, Canada, where he was a research fenow mlessly tramed others and sought knowledge him-

neuropathology. In l966 he returned to Kuakml

self. He generously passed on that knowledge to an

and remamed there as a staff pathologist untU his

without demanding crediti and finally without

death.

regret or bitterness, he served his mentol､to theThroughout his life, DI･ Hayashi did not seek

J

Ullest from the depths of his hea1･t.

recogmtion through honours or higher positions.

There are dozens of Japanese scientists, physi-

His proiessional cal､eer was guided by the pursmt

cians and pathologists who because they have dis-of scientific truthsi much the way a monk seeks

eases named after them are stiU recognised world-

life's truths A maxmum of 4 to 5 hours of sleep awide fOr their contributions . These men did their

day satisfied this man, who possessed a good sense

life's work within Japan However, thel･e areof humour・loved mathematics，read volumes ofJapanese pathologists who lived in fol･eign coun-books, and stmulated the mtenectual curiosity oftries, pursued their life' s work in the spirit ofthose around hm.

bushido, and are honoured solely in the memories

It was to his credit that fOnowers often referred

to Dr Hayashi as a walking encyclopedia ofof their fOnowers as having advanced the field of
pathology outside Japan.

medicme. When asked l､eseal℃h ideas, he showed(Toshiaki Manabc : Intemational Pathology, A News Bulletm Vol.41 No.1, 2000)

747

e2. Forthe beginners of pathology
以下の文章は恩師故林卓司先生が，医科大学を卒業し病理学を志した者へ送った手紙である．初学者にとって軍要なことが書かれているので許可を得てここに集録させていただいた．

Ma1℃h, 1986
Dear Doctor:

Thank you fbr your letter dated March OO, 1986. I congratulate youl･ accompUshment of the second stepof your nfe, the first bemg your entrance to the Medical School Your thn･d step is now about to begm. I
know how you feel when you stand at the gate of the New World. You have a lot of expectations, high hopeand anxieties

It is, of course, difficult, if not hnpossible, to suggest the best way fOl･ you to take in a long almost endless road of pathology ahead of you.
What is the most mportant m pathology, oI･ibl･ that matter m any field, is the keen mterest in and avid

mqmly on the topics. If you l､enect upon yourself fbr a moment and you ibel a great keen mterest queUs m
yourser, you will be a .sgood'' pathologist. But l am ah､aid this is too abstract at youl･stage. The day willcome, hopefully soon, when you reahze that this is true .

I beUeve that there are two ways of approach to a study of pathology. One is a systematic approach.
When you study, you ibnow the textbook Each topic is covered step by step ln systematic fashion. Thisapproach is, m a sense, an extension of class-1･oom teaching. But you should approach m more analyticaland clitical fashion, startmg from the definition of the terms i. e @.BegriffSbestimmung" (German) (6.Gamen-kitei" m Japanese) Fol･ mstance, tly to define "mnammation'' or "neoplasm" Dehnition must be succmct,
uneqUivocaland clear-cut,thereby avoidmg a cil℃ular logic. If you are analytical, you may ask what is defimtion and what definitionshould be. The usual fOrm of deiinitionls, ibl･ example, ｡6innammationis deiined
as ------" &&Innammation'' must fUlfill the condition stated as .@-----" and at the same tme any condition sat-

isfying the statement @6----'' is innanunation. You notice nnmediately that logic here is that of @6sufficient''and "necessary'' conditions This is nothing but a part of symbolic logic. TherefOre, I urge you to beacquamted with symboUc logic・SymboUc logic is a branch of science which fbl･ms a basis of logical think-m9. Many brilliant scholars developed and are stm developmg symboUc logic . From our standpoint of view,
we are users and not developers of symbolic logic and therefbreyou should always keep it in your mind
that it is a means and not a goal of youl･ study. At this pomt you can define $$innanunation'' m words but

you may be stm left with an empty feeling that you do not actuaUy know what it is and how you can recogmze it m practice, e.g by gross or microscopic examination. Now you came to the problem ol. operational
dehnition. You should know the difi,erence between genume deiinition and opel･ational definition

748

The second approach to a study of pathology is case-oriented. When you face a case, you dig the problem. Your basic approach to the problem should be the same as above, howeverSmce you have a case m
your hand, your approach is direct and the results you obtam from the case study stick better m your mind.
With contmuous effOrt, you can eventually cover all the fields of pathology
The two methods l mentioned above are not mutuany exclusive and m fact go hand ln hand. In otherwords, pathology demands constant endless study on your part. I hope you are successful in this regards
ibr years to come .

What is given above is the general way of organizmg your approach to pathology. In addition to organization of your knowledge, you face another big and, m a sense, bigger problem, i.e . acquisition of medical
knowledge lt is true that the more you know the more often people thmk you are "slnart'', YOu are facedwith the problem of memorization, which ls not an easy task. I recommend that when you have an extra-

time , you read something about psychology of memory (not books of popular science but academic
hard-core scientiiic books) . For instance , the mportance of "biotonur in memorization should be fUlly
appreciated. You should develop your own way of memorization .

Afterauthathasbeensaid,whatshouldyoudo？IrecommendtoreadreⅥewarticlesonpathologysub‐
j ects・These review articles are written by the people who have spent long years on the subjects They
know what has been said, where the problemsare, what should be done and so forth. You can have a guide
map of the problems m a short period of tme This is an eificient way of study. The experts of the neld

guide you・The important thing to do as a reader ls to read the article at least twice. At the first readmg
your effbrt should be directed toward fUn comprehension of what is written. At your stage of nfe, it isalmost impossible to memorize without understanding what is to be memorized. Read slowly and carehlUy
At the time of the second reading, do not try to understand what' s written because you have alreadyunderstood all that has been written EIse go back to the first stage of reading・An of your effOrts should be
now directed toward memorization. You can use an the help you can m order to memorize The techniques

may be different fbr long-term vs short-term memorization . An processes take time and demand lots ofyour effOrts. This is, however, one and only one way to be ahead l know of.
All l have said m this short letter is mevitably a sununaly of what l think best fbr the begmners of pathology. At least this is what I have done in a study of pathology.
No matter what course you take , I smcerely hope that you will find pathology mterestmg, stmulating andworth devotmg aU the rest of our Ufe .
Aloha,
TakUji Hayashi, MD.

749

著者

真鍋俊明

＜略歴＞
1 971年

山口大学医学部卒業

1971年

川崎医科大学附属川崎病院

1971年

アメリカ合衆国ハワイ州クアキニ病院

1973年

アメリカ合衆国ニューヨーク州アルバー1，．アインスタイン医科大学

1976 flアメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク医科大学

1 977 11

アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク医科大学

内科
インターン・レジデント

レジデント（病理）レジデントおよび講師lecturer (病理）assistant professor (病理）1 977年

川崎医科大学

講師（病理）

1 983年

川崎医科大学

助教授（病理）1994年

川崎医科大学

教授（病理）

＜資格＞
1971年

医師免許

1976年

FLEX (米国医師開業許可）

1977年

病理専門医(American Board of Pathology)

1 978年

医学博士

1980年

死体解剖資格認定

1981年

日本病理学会認定病理医

壺中の天200 1年7月4日

(非売品）

発行

菫行喜真鍋俊明
〒701

-0192

岡山県倉敷市松島577

川崎医科大学病理学教室
m.O86-462-1111

製作所

日本医事新報社

東京都千代田区神田駿河台2－9

25・アメリカにおけるレジデントの生活とその教育れるもの, @ Montefio,℃病院で行なわれるもの，レジデントの生活とその教育③BI､onx-Lebanon病院で行なわれるものの3つが医学部入学当初の志と異なり，卒業する頃にはある．筆者が受けたものはHAECOMとBMHCを

臨床病理学を専攻してもよいと思っていた兼者中心とするもので，これらの術|塊群はlil -･のキャは，臨床病理学を専攻する前に少なくとも3年間

ンパス内に存在した．ここのプログラムには, (1)3は内科臨床訓練を受けることが必要であると考え年間の解剖病理AnatonUcal Pathology (AP)のコース，（2）2年間のAPと2年llllの臨床捕理Clinicalていた.

Hawaiiでのインターン生涌が半年過ぎ，次のレジデントの席を探さねばならなくなった
ll* ,将来の進路について碑ぴ考え直すこととなっPathology (CP)からなる4年間の襖合コース，(3)3年間のCPのみのコース,(4)2年lll1のAP

た．このKuakini捕院の術理医は，術理学のみなと2年間のﾈIII経ｿi"I!(NP)の複合コース，及びらず|臨床にも詳しく，リ伽1'1解剖時にし線フイルム(5)3年間のNPのみのコースの5つがあり，いずを読むのはもちろん，外科症例の場合で|臨床症状れのコースの場合でも雌長1年間選択コースとしと合わない時や興味深い症例では病棟まで出かけて研究を行なってよいことになっていた．兼者は患者に直接質問したり診察までもするという人達(2)のコースをとり，2年IMのAPと1年IMのCPであった．また，彼らは病態生理，生化学や分子計3年間をこのキャンパスで過ごし, Boal･(I Eligi-

生物学等にも通暁し，カンファレンス等でのそのble (専門医試験受験資格取得者）となるための存在は絶大であった．信頼をよせるattendmg \最後の半年分は研究の期間としてNew Yol･k Medi-

病理医の人達にｲ:M談し，結局その魅力に打ち勝て

cal Collegeで4年目のレジデント兼講師(lecturer)

ず，1年8カ月の臨床訓練の後，病理へ進むこと

として過ごした．

に決めた．7月からのアメリカ本土AE COMでのレジデント研修に加わるまでの6カ月間,

Kuakim

病院の病理部でレジデンI､教育を受けた．ここに

Anatomical Pathology (解剖病理）
APの2年間のローテーションは,1年分がJI-Iのは筆者を含め3人のレジデントが居り，この半年

地下室でAutopsy Service (術理解制のみに従事間に1人で25体の剖検例と相当数の外科標本をする．このうち2カ月間は休暇に当てられていた）受け持たされた．マンツーマンでの厳しい教育でに配属された．残り1年分のうち5カ月間はJHのあった．インターンl1*に受け持った恕者を自分で6階で外科捕理及び細胞診を，5カ年lNjはl･IAE-剖検したこともまた感慨深かった．

COMの病理で剖検と外科ｿ蛾!|!を，あとの2カ月は

筆者はこの後Albel､t Einsteill College ol. Medicine

VEHでl1i乎吸器，耳弊科，皮ﾊｻ科系統の外科材料，(AECOM)に移った．この大学はニューヨーク市

細胞診と剖検を担当した. Kuakmi嫡院でそうで摩天楼のそびえ立つマンハッタンから東方に車であったように，ここでも例えローテーションの先30分位行ったブロンクス区の東端にあり，「医学がどこであろうと，時間をやりくりしてカンファ

部教育の現状｣の項で紹介された如く4つの関連

レンス(Table 3)に出席することを奨励されて病院を持つ．AECOMのレジデント制度は，①いた．出欠をとられることはなかったが，暗黙のAlbel･t Einstein医科大学附属瓶院(HAECOM)とうちにその出席はチェックされていた．カンファ

ブロンクス市立病院(BMHC)つまりJacobi病院

レンスのある場合を除いて修練は朝9時より始ま(JH)とVan Etten病院(VEH)を中心に行なわり，午後5時には終わる．そして，土・日II臘は体709

Table 3

WcGI<ly S(:11c(llllcl)cparl.111clll, ()l. PallloI()gy
Bl･()IIx MIII1icil)al l-I()sI)li,al Cclll,e1
M()11
’

Wc(I

rハles

7:3()

9：（)(）

G】･oss RGviGu

TI1111､sFri

8:0() Del､matOpa-

Slirgical

Gralld Roun(I(hQ!QgM CQnfe'g()1･ Slll･gicalenCe

Mo1･1 ali(,y C()111( il･OSS RGviell

Brain Clll,(,ing
1．)ulmonal･v
Pa－．－．－4‐‐今．．、其一．_軍

10：0(）

W(><II1cs(lav C()111

R()llll(1 01･ CPC

1.11()l()gy ColII
11

Mcdical Gl･all<lol･ Mcdical:00

M()1,1a111.v C()1l1
12：（)(）

13：0(）GYNPaUlolQg》

SW:g"1 Mll(1QRa(li()logy Colllgy Con l..

RGseal℃h Semillal

Pal,llology Conf(]on1..

il1. M()111 Gli()reI-k)sI)
14：（)(）

15 : ()()

Sllrgical Palllolo-

gy Sli(IG C()111
16：（)(）

Coll l､se

17 : ()()[)cpal･tmenta l(;oIII

18：0(）

Lymphoma-Leukemia CoI1f
ol･ GYN Conf. al,
I-IAECOM.

＊神維病理,臨床ｿIW HI!のカンファレンスはこの炎には竹かれているみで，いわゆる週休211制であった．ここで注ll

Iik N()w i311glall(I Jolll･11al ol. Medicme,月IIﾘ雑誌

すべきはai,I,en d i ngsが（例外はあるが）衿''1分の
W IIII分野について広く深い知識を持ち，災い|ﾘI:究

AI℃llivGs ()I､Pal,11()1()gy all(I I｣abOl･atol･y Medicine,

歴の所ｲ『将であったから，レジデントの方もこれらの人々の影郷を受け，知らず知らず勉強をせざ

行のI-IIII1lilll P&ll,ll()I()gy, CGII Biology,生化学|典I係の;'|:物,伽々の文献に|皇Iを通していた．

るを得ない気持ちにさせられたことである．この

ここでBcll SysI;cmという知I拙幣理法を紹介しような勉強への亜圧に川･えかねる判･はI《Iから去ってみよう．アメリカの灰擁従』j堵，特に病理|渥はAI1101･icall ,1()l1l･11al ()1. ClilllCal Pathology及び隔月発て行き，またal;1,ell(Imgsに悪い評11liを受けた汁はすぐれた知識幣叫法や‘I､,'i報伝達法を心得ている．
やめさせられることもあった．従ってレジデン|、 それが"BcII sysi,GIn''である．要求される'li 1i報には皆暇をみつけては教科;I I:を読み，雑誌にl l1(を通対しての雌初のボタンが11I1された場合,連続して，していた．実技の修練の他に読洲:をおろそかにす

しかも系統的にベルがl1ルリ出すように，あるいはることは許されなかったのである．私などもカン

ドミノ倒しのように1つjillされた駒が次々に後ろファレンスのないHは朝8時からﾘlij院にいるll11はに控えている1ﾘﾘを倒していき,

I:l l'I9の雌終駒に行

各分野のｿl"M専門i !|:を1 1111･読むことにし，夜にもきつくように,m'!の'|'に幣哩されている知識が読沓をして合わせて1 1-1 2 111}の ill:物を各20ページ

順々に文献を随伴しながらI1Iされてくるように訓ずつ読むことにしていた．また土･ l:I I111は週|:l1 "糾!するのである．新しい知識を得た場合もこのよ770

うに自分の頭の中に作り上げられた樹枝状の知識も勉強でき，所見の見落としがないようにするた回路の中に正しく収容し，新しい知識の枝を出さ

め頻回にカンファレンスが行なわれた．

せるように記憶する．従って，基礎知識を豊かにそのひとつにGross Review (肉眼臓器検討会）

蓄えている者や論理的思考の得意な者はこのシスがある．これは週2回行なわれた．前回の検討会

テムを作り易いから,必要に応じてそれを発表し，以後に行なわれた剖検例の臓器はすべて4℃の冷優秀だという評1l1iを得ることができる．

蔵庫に保存しておかれる．この会では臓器を病理

私が修練を開始した1973年にはHAE COMの病
理のレジデン1,は総数24人で，そのうち新入レの主任の前に世き，全員の検閲を受ける．その時ジデントは6人であった．新入レジデントは当初担当の病理レジデントはまず臨床経過を暗記していて陳述する．これに対して臨床所見についての4カ月間仕事(duty)に慣れるようにAutopsy

いろいろな質問が他のレジデントやattendmgsかS erviceを中心に振り分けられ,4人がJHの地下ら出る．応対に際してメモでもみようものなら主室へ，2人がVEH '､IIIIされた．チーフレジデント

任のattendmgから罵声を浴びせかけられる．こが全体の統括をし，当直計画の作成，カンファレのカンファレンスには放射線科のレジデントが1ンスの準備等を行なうが，彼の主要な仕事は1年

人ないしは2人参加し，臨床経過の説明のあとで

目のレジデントの世話である．従って，彼はJH

し線フイルムを出して読影する．病理の担当レジの地下室にまわされた新入レジデント4人とともに大部分の時間を過ごしながら，他の3つの部分

デントはあらかじめ担当attendingと打ち合わせておいた通りに各臓器を供覧して行く．主任にいるレジデントの世話もしていた．

attendingは肉|眼所見を元にして鑑別診断，確定

JHはベッド数約900, 1973年には剖検数380 ~診断，臨床所見に対する説明，疑問点を他の390体と数が多かった．それでも剖検数は年々減

attendingやレジデントに逐次質問しながら議論

少しつつあるといわれていた．3年前までは年間実を進め，最後に臨床所見，病理所見，それらの相に700体を越えていたそうである．従って，1人の互関係等をまとめてその症例を終わる．1回平均

レジデントに1週間に1体ないし2体の剖検例が確

2～3例が提出される．それ以上の症例がある時

実に与えられるわけである．彼等は剖検後24時間

は捕変がなかったり，討論しなくても良いような以内に!'醐定剖検診断PI･ovisional Anatomical Diag-

臓器は提出せず,1時lll1半位で終わるようにして

nosls ,暫定臨床病理ｲ:l l l" Provisional CPC等の報いた．診断について疑問が残るような症例ではあ告書を提出し，そのほかに臨床家が書いた分厚いらかじめ作製しておいた顕微鏡標本またはその場

チャートを読んで|臨床の要約を書き上げ，さらにで作った凍結切片をすぐに検鏡できるようにして肉眼所見用紙記赦を完成する．ちょうどそれができいた．このあとI『1じ症例を担当のattendingと打上がった頃には次の剖検例が回ってくるといった具

ち合わせしてから，さらに病理部内の@sWednes-

合で仲々忙しかった．剖検の仕方は現在川崎医大

day Conference''に提出する．これが第2のカン

病院病理部で行なっているように, attending

ファレンスである．ここで臨床経過の発表，肉眼

pathologistとレジデントの2人がベアになって症例

スライド投影，顕微鏡スライド供覧をして，臨床を受け持つ勿論その公式責任はattendmgにあり，所見と肉眼組織所見の関連性を再度検討する．こ

彼が最終決定を下すのである．剖検症例についての時に診断のヒントを貰うこともできる．このよは病理医が死亡診断ilfを:謀かなければならなかっ

うに剖検症例を検討し終わると担当レジデントはたのはわが同と異なる点である．

組織学的所見をまとめ，城終的にCPC (Fmal

当初,JHの地下蟻には4人のattendmg patholo-

Clmco-Pathological Correlation)を添えてattend-

gisIIsがいて，交互にレジデントの1人と組んで剖検症例を担当した．剖検が終了すると，受け持ち

ingに提出し，ディスカッション顕微鏡でatbend-のattendmgが現れ，全臓器をチェックしてくれるが，全症例について他のattending,レジデント

ingと向かい合って同一の組織標本スライドを覗きつつ，自分の書いたCPCをチェックしてもらう．
これが承認されたらattendingのサインをもらい777

にattendingと連名でサインをし臨床家に報告書"7epe""o?z " (繰り返し）だといっていたのはこのことである．自分を学問的に高めることと教育として返す．このCPCには少なくとも文献3編をとが表裏一体となっているのがアメリカの医学制

秘書の所へ持っていき，タイプしてもらう．最後度，レジデント教育制度の特徴である．いろいろ
付記し，そのうち2編は過去3年以内のものを選ばねばならない．このためにもどうしても新しい の討論が行なわれるため9時から始められる診断
雑誌に眼を通しておかねばならぬわけである．こ 検討会が終わるのは10時半から11時になることれら大半の症例は病院全体のCPCや内科死亡症 が多かった．完成されたワークシートは臨床からの依頼用紙とともに秘書にわたされ，タイプされ例検討会や外科死亡症例検討会，時には内科ある
いは外科の総合回診で発表された.VEHの剖検例

る．出来上がったものはタイプの誤りを訂正し，は大半が胸部疾患例であったので,外科標本例をレジデントとattendingの署名をいれて臨床に返含めて毎週火曜日の肺病理カンファレンスで発表

される．

された．

初めの4カ月が過ぎると1年目・2年目のレジ

HAE COMではVEHと同様剖検と外科病理を扱った．普通3人のレジデントがここで勤務した．

科病理部門へまわり，2年目のレジデントのある

attendmgも同数の3人いたが, Sign-outは交代で1人ずつ受け持った．ここの病理部では他より専門者は剖検部門へもどってきた. JH6階の外科病理化する傾向が強く，非専門の症例は専門家に相談

部には2人のレジデントが勤務した．午前11時

することが多かった．また他施設の専門家に相談からと午後1時半からの外科標本の切り出しを交することもしばしばあった．手術例はJHより多く，互に行なった．1日の検体数は平均25位であっ1日平均30位,多い日で45位(年間12,000位)だが，剖検例は少なく年間150位だったと思う．これはデントが入り混じるようになり，1年目の者も外たと思う（年間数約8,000件)．レジデントは切り出しの前にそれら標本の所見をとり，必要なもの HAE COMがユダヤ系アメリカ人の病院であり，正については肉眼写真も搬った．翌日の3時頃には 統ユダヤ教徒は解剖をさせたがらないためであっ
組織切片ができてくるから，ワークシートに診断 た．剖検と外科病理を同時に受け持つため，1人と必要なコメントを省:き込んで翌朝のSign-oul

でもレジデントが休んだりすると朝Sign-outを行な(診断検討会）にそなえた．診断検討会では常任

い，午後からは外科標本の切り出し，夜は翌朝のの2人のattendingと1人の若いassistant attend-

Sign-outのためのスライドをみなければいけない，

ingないしはチーフ・レジデントのうちの1人がといった日が続くことになった．

交互に担当し，担当のレジデントとディスカッション

病理に関係し，出ることが義務づけられたり奨

顕微鏡を通して同じ標本をみる．もう1人のレジ励されていたカンファレンスはTable 3の通りでデントは他の顕微鏡でまわされた標本をみた．大ある．Table 3中実線を施してあるものは病理が抵の場合2人のレジデントは前日に標本をみてい中心となって行なうカンファレンスで，破線は臨るから，レジデントからの疑問点, attelldingか

床及び病理部が共同で行なうもの，アンダーライ

らの質問はこの時全員で行なうことになる．

ンのないものは臨床が中心となって行なう病院全先ほど触れたように，アメリカの病理医はいろ

体のカンファレンスである．かなりの数があるた

いろな疾患に関しての統計学的数値，組織診断のめ一つひとつ取り上げると少々くどくなるが，簡基準,鑑別診断を実によく頭の中にまとめている．

単にその運営状況を述べてみたい．

これは｢インターンの生活とその教育｣でも述べた

Gross Review,Research Semmor, Wednesday

ように，アメリカのシステムでは常に若い人々をConference,

教えていかなければならない．言い換えれば本項Departmental Conference, Courseの6つは病理で述べたBell Systemのベルを何回も何回も押し部内のカンファレンスであった. Gross Reviewとて，まとまった知識を毎回復習するのである．繁Wednesday Conferenceについては前に述べたの者が初めてついた病理医が良い勉強の仕方とはで省く．月1回のResearch Seminarでは助教授以

772

Surgical Pathology Shde Conference ,上の人のそれまでの研究が発表された．これにはを扱うので，2カ月もここにいれば大体主だった同じ病理でも実験病理に属するものや, Monte-

胸部疾患の剖検を行なうことができた．これらのfiore病院やBronx-Lebanon病院の者も参加した．

剖検例と外科及び内科の胸部疾患例が内科，外科

時には将来の病理はいかにあるべきか，いかに進のレジデントによって提示され，放射線科医がしむべきかを熱心に討議した. Surgical Pathology

線フイルムを読む.病理医を含めて討論がなされ，

Shde Conlbrenceは各attendingが自分の専門分野

峨後に病理所見が示されるとまた討論するといっや今までに経験したケースの顕微鏡スライドを3た具合であった. Radiology ConferenceはJHの放日前までに提出し，レジデントに診断させ，水IIM

射･線科が中心となって行ない，放射線科レジデン

日の午後のカンファレンスで診断に至るまでの過トによる読影後病理所見が発表され，読影の正程と診断，鑑別診断，その疾患の一般事項につい否を確かめるといったものであった．Surgicalて質問しながら教えた. Departmental Confer-

Pathology Conference, GYN Pathology Conference

enceではJHの剖検部門，外科病理部門,VEHとは各々の科の手術例がレジデントによって発表さ

HAE COMの病理部門及び神経病理部門のすべてれ，その症例の診断，検査，手術法，術後管理にの人が集まってその1週間あった興味深い症例をついて討論し，その後病理医により組織所見，診供覧し合った．月曜日の4時からのCourseでは，断の発表後，さらにもう一度上述のことについて

神経病理，乳腺病理，心臓病理等の専門病理分野

検討がなされるといった具合であった.

のことが，長くて10回までで終わるよう，解剖・CuttingはJHの地下剖検室で神経病理医を中心に組織から始まってその分野すべての基礎知識，時行なわれ，2週間ほど固定された脳がこの時切らにはその時々の最先端の知識を網羅して教えてく

れる．午前10時から一般病理をまわっているレジ

れた．

デントも参加して切り出しを行なう．興味深い症例

Brain

Montefiore病院(MH)で木曜日に行なわれるは午前11時からのﾈII1経内科・外科合同のカンファ

Pathology Conferenceでは,細胞生物学や病理関係の人をいろいろな大学から呼んで講演してもらっていたため,MHがBMHCより車で15分位離れたレンスに提出される．このカンファレンスでは|臨床が,いない場合は--殻病理のレジデントが臨床経所にあったが時間の許す限り出席した．

過を発表する．放射線ないしは神経科医がし線フイ

病理と臨床部門が合同で行なうカンファレンスのレジデントあるいはattendingがいる場合は彼ら

ルムを読影し，その後脳を切り検索するか,あるいの主なものにはDermatopathology Conference ,は既に切られたものは病巣位置その他を，神経病

Pumonary Pathology Conference , Radiology Con-理のレジデントかattendingが説明し，お互いにference, Surgical Pathology Conference, GYN

討論し合った. Lymphoma-Leukemia Coni℃rence

Pathology, Bram Cuttmg, Lymphoma-Leukema

はHAECOMの病理部で血液科，腫瘍科と病理のConference等があった. Dermatopathology Con-

レジデントやattendingを集めて行なわれた．形

ferenceは病理で行なわれたが，出席者は皮膚科

式は他のカンファレンスとほぼ同様であった．

臨床が中心となって行なうカンファレンスにはのレジデントやatten dingの方が多かった．皮膚内科死亡症例検討会，外科死亡症例検討会，内科
病理に興味のある皮膚科医がこれを担当し，1973
総合1両I診，外科総合回診及びCPCがあった．前2
年度はLever箸の"Histopathology of the Skin''に則って諸々の疾患の臨床の肉眼写真と組織像と者は月1回行なわれ,1カ月間に亡くなった患者対応させ，肉眼的あるいは組織像の特徴，鑑別診を再検討し，死因，治療方法の是非について討論

断等を話してくれた．カンファレンス終了時にはする．病理解剖が行なわれた症例は病理レジデン

何枚かの顕微鏡標本の配布さえしてくれた. Pul-

トが剖検所見を発表した．これはすべて35mmのmonary Pathology Coni℃renceはVEHの病理のカ
ンファレンスルームで行なわれた．この病院の特徴は胸部医学で，内科，外科とも胸部特に肺疾患

スライドを使って発表しなければならなかったた
め大変であった．臨床家の間では治療方法，手術の是非について厳しい討論がなされる．いろいろ773

な専門分野の内科医,外科医がそれぞれのカンファ

ファレンスが頻繁に催される．数々のノーベル賞受

レンスで・堂に会するため違った意見が飛び出

賞者が講演したり，他学の者が講演に招かれたりし，一見するとあたかも喧嘩しているように見えする．これらのカンファレンスの多くは午後5時

ることすらある．しかし，カンファレンスが終わ以降にあり，当直でない場合は聞きに行けるといれば普通の友達同志のように和やかに話を続けた

う特典が得られた．これらの予定表は各大学に配り，世間話に花を咲かせるといった具合で，いろ布され掲示されていた．また病理に関しては月1

いろ意見の違った人の中で堂々と自分の意見を述回, New York Pathologist ' s Clubというものがあべ,ある程度皆とわだかまりなく付き合っていくと

り，ニューヨーク市の病院,大学の病理医が集まっいうアメリカ人の生活態度がこういったカンファてスライド・セミナーを催していた．これは各病レンスにも随所に見受けられた．内科及び外科の院の病理が順に担当者となり，症例を選び，簡単

総合回診では興味深いある程度関係のある症例2

な病歴とH－E染色スライド1枚と未染のスライド例が選ばれ，それぞれ患者受け持ちのレジデント

数枚を別の他の病院の病理医に送り，彼らなりのが症例報告をする．これに引き続き，その疾患につ診断をつけてもらう．他の参加者にはH－Eのス

いての専門家が症例の分析,鑑別診断の行ない方，

ライドを1枚送り，診断をつけて送り返してもら

治療法，その疾患の一般的概念,新知見等についう．カンファレンスではこの討論者がまず発表し，て発表した．CPCは月1回行なわれた．内科と病その後その症例を実際に担当した発表者が彼らな

理のスタッフからなるCPCに関する委員会があり，りの診断をつけるまでの過程,診断名，詳しい病歴

通常2,3年以上前の症例が選ばれた．症例報告はを述べていった．このカンファレンスは診断をつけレジデントが行なったが，討論は準教授ないしはるまでの過程を知るのには良い機会であった．カ

教授が行なう．その内容，筋の運びはNew Eng-

ンファレンスを終わる時には文献を印刷したプリ

land Journal of Medicineのそれに似ていた．病理ントを配布してくれた．この会は生涯教育のセミの発表は通常Attending Pathologistがやっていた．その他BMHCで行なわれる臨床のカンファレ

ナーのひとつでもあった．

ンスでは，日・時・場所・内容を書いたものが月科病理診断検討会のほかは多数のカンファレンス

初めに病院玄関の掲示板に貼られており，また各
病棟にはそれぞれ専門分野でのカンファレンス，教に出席することがその主な仕事ということがで

育コースのスケジュールが貼られていて，自由にみつけて済ませておかねばならなかった．これら参加できた．その他基礎医学のカンファレンスもの仕事のおかげで,1年経つうちには驚くほどのあり，居場所さえ明らかにしておけばどれに出ても知識をつけていた．これは医学生の教育についてよかった．例えば筆者の場合, AECOMのPh. D.のもいえる．レジデント研修も2年目となると1年ためのCell BiologyのセミナーやBiochemstryのセミナーに毎週出かけていった．前者は昼の12目（日本の3年生）の医学生の実習を受け持たさ
れ，学生の実力と知識を知る機会が得られた．一

AE COMの病理レジデントの生活も，剖検，外き，その他の日常業務はそれらの間をぬって暇を時15分からであったため，サンドウィッチを持って般にアメリカの医学生は行儀が悪いが（特に女子行き頬張りながら聞いたものである．数々の世界

学生)，非常に積極的に勉強する．中には既に的に有名な人の講演も含まれていたため有意義で

New England Journal of Medicineに眼を通す者もあった．

あり，その中にある論文を引用して質問してくるこ

ニューヨーク市に住む利点の1つは，ここが文化ともあった．しかし積極性を除いては概して日本のの中心であるということである．いろいろなショー

医学生と大差はなかったと思う．だが3年生あるや音楽会,会社関係のみならず,医学の分野でも同いは4年生（日本の5年あるいは6年）になって様のことがいえるのではないだろうか．このニュー外科病理に選択科目で回ってくる学生や血液科でヨーク市には8つの医科大学と，生物学で有名な出会った学生をみると，はるかに日本の学生と差Rockefener大学があり，各医科大学内で良いカンがついていると言わざるを得なかった．これは学774

生自身の自覚，積極性とともに教育制度の違いにで，糞便の検査を実際行なったり，自習川の教材よるものであろうと考えられた．同様のことは他を使ってありとあらゆる寄生虫やその組織変化を科のレジデントについてもいえる．例えば，ロー

見ることができたし，血清学に必要な知識やそのテーションの一環として病理にやってくる外科1

手技を技師から習うことができた．次の細菌学で年目や2年目のレジデントを比較しても感じるこ

はHAECOMの細菌検査室が内科の感染症科と一とである．ともあれアメリカ医学教育による1年緒になっているので，毎日その科の教授以下レジ間の成果には脱帽せざるをえなかった．

デントと回診した．検査室横の会議室でミーティ
ングを行ない，コンサルテーションを受けた症例

Clinical Pathology (臨床病理）の発表がレジデントないしは学生からなされ，治アメリカの臨床病理の修練が2．3の大学を除療についても検討された．病理医といえど薬のこ

いておそまつになっていることは否めない．

とを良く知っているし，検体採取法について厳し

AE COMでも同様で, LDH, GOT, GPTで名を覇い注文をしていた．日常業務に‘|賞れた後は腎透析せた人がチェアマン（部長）になっていたが，ス患者のGentamicm等の血中抗生物質濃度のbioas-

タッフの数は少なく，彼も研究や教育以上に冗談

sayが私の主な仕事として割り当てられ,その他のが好きといった人であった．われわれのクラスの研究テーマも同時に与えられた.JHの真菌検査室

うち3人のレジデントが臨床病理(CP)へ進み，やMHのウィルス研究所には選択科I言|として行か4年目をCPで過ごす2人のレジデントとともに勤された．生化学部門では検査結果のチェックを常務についた.CPへ移ってすぐ、にResidencyにさせられたほかは器械の使い方を習ったり，適Review Conunittee (resident制度の項参照）より

当なテーマをもらってデータを集めてはまとめ

検査官がやってきた.APについての報告の後，た．余りの時間，私は次の研究期間のことを念頭

われわれのみが残りCPの修練について報告し告におき，ガスクロマトグラフィーを使い赤血球や訴した．効果は観而で, 1･2カ月経った後，羊水から抽出したリン脂質中の脂肪酸の分析に蟹LCGMEよりのお達しで教育制度が大111扇に変更さやした．レニンジャーの生化学の教科書を読破しれることになった．

たのもこの時期であった．血液銀行部門ではほとCPのローテーションは生化学4カ月，細菌学2

んどすべての検査をルーチンから離れて自ら行なっ

カ月，血液学3カ月，血液銀行1カ月，寄生虫学・たり，自習用の問題集をしたりした．時には献血の血清学1カ月と1カ月間分の休暇である．教育制

ため車で街に出ることもあったが，一般に暇で，度刷新後は毎朝のミーティング，木曜午後の細菌

血液学部門で血液スメアや教育用カラースライド

学，真菌学，ウィルス学の講義と月曜夜5時からを見ることが多かった．

の臨床生化学の講義には全員出席が建て前であっ血液学部門のローテーションでは血液専属，内た．朝8時半からのミーティングでは，主に臨床科からのレジデントが少なかったこともあって，

生化学のことが扱われ，この部'’11に回ってきてい最初から内科レジデントと|剛様の仕事をさせられるレジデントが前の日にチェックした各検査デー

た．血液内科に属するattendingは12･3人いたタで変化があったり，興味深い経過観察中の患者が，実際には-…･般内科医として，その大部分を働について話し合い，揃棟に上がってチャートをみき，ある割合で血液の患者を持っていた．月に1たり，時には患者を診ることもあった．週1回はあ回彼らのうちの1人がローテーションで教育係とるテーマについて話し合った．午後5時からの臨して直接教育にあたり，ただ1人のattendingが床生化学のコースでは他施設のレジデントも集まり基礎的な講義が行なわれた．5時から時間通り

常時hematology teaching attendingとしてレジデントの面倒をみてくれた．筆者がここをローテート

行なわれ,2時間位かかったためサンドウィッチと飲した時は運悪くこの科には2年日のフェローが1

み物が準備された．
私の最初のローテーションは寄生虫学・血清学

人と内科のレジデントが1人，サブインターンが2人しかいなかった．しかも内科からまわってきた775

レジデントも血液部門は初めてで，血液銀行の頃た．先ほど述べたように，どのattendingも実際にからスメアの観察や骨髄吸引や生検を手伝っていは-一般内科医として働かなければならないため，た筆者はフェローと交互にレジデントやサブイン

血液疾患以外のことについても実によく知っていターンの教育にあたった．元々血液学は好きな分た．（彼らは病棟担当のattendingとしても何カ月間野であり，川崎病院, Kuakini病院では血液・腫

働かなくてはならない)．レジデント室で討論し瘍学部門に長くいたことが役に立った．この血液てから病棟回診を行なった．学生がいるためでも部門は完全にコンサルテーションで成り立っておあろうが，例えば，リンパ節の触れ方等について

り，全患者は病棟担当のレジデントによって直接も，手の置き方，指の使い方まで実際に示しなが管理されていた．病棟担当のレジデントから依頼

ら診察してくれた．十人十色と言うが, attending

された症例は血液部門のフェローヘ連絡され，血によってもそのコツが多少異なったりするのも興液部門のレジデントとフェローの間で振り分けら味深かった．定規も医療器具の一つであるといっれた．まずチャートをチェックしたり，患者受けて，片手で脈をみ，もう一方の手で定規を腹部腫持ちのレジデントと話し合い,患者を診察に行く．

瘤上におき，その振l隔が大きくなることによって末梢血スメアはその場で必ずとり，必要とあればよりよく拍動を観察することができる等と教えて同時にreticulocytecountやbone marrowaspira‐tionないしはbonemarrow biopsyを行ない，血液ジデントを含めもう‐度討論した．血液の外来はレジデント室にもどり染色を行ないすぐ"に検鏡，follow-upばかりであるが，一般外来から呼び出

その結果と病歴を常任のteaching attendmgやフェしを受けることも多い．ここはattending ,フェロー，内科のレジデントが担当した．火曜日は午ローと検討し，もう一度病棟へもどり，診断・治療方針その他のconsultation noteを書く．病棟のレくれたattendingもいた．回診後は病棟担当のレジデントやattendingがいれば同様のことを話し

後1時より血液内科に属するattendings及びレジ
デントが全員集まって，受け持ち症例の検討を行合った．後でもう一度検鏡し, teaching attending

ない，診断・治療法・その他について検討した．

のチェックを受けてスメアの結果，その解釈等を

この際,症例発表は担当のレジデントが行なった．

書き報告書を臨床に返す. Fonow-upを必要とする

興味深い症例についてはフェローがテーマを与え症例は病棟のレジデント, attendingと，時には他ておき，レジデントがまとめて発表したり，そのの専門分野のコンサルタントとともに患者を診て 事柄に関する新しい文献を発表したりした．木曜
ゆくことになっていた. bone marrow aspiration
午後からの血液部門総合回診では，今までのうち
biopsyは日に1･2例ずつ行なうことが多かった． 興味ある症例及びその疾患についてのまとめがフェ
これらの手技はすべて血液部門をまわるレジデン ローあるいはレジデントによって行なわれた後，トにまかされていたからその数は多かったのであattendingの1人が自分の研究の結果やあるテーる．熱心なカトリックの多いジャマイカ出身の女性

マで調べた最近の情報を講義形式で教えてくれを説得して骨髄穿刺をしたのはよいが,祈られたりた．合同カンファレンスについては以前に述べた

泣かれられたりしたこともあったし，神経質な黒人のでここでは省く．

の分厚い骨盤骨にジャムシーデイー針が入り難く

普段の日は毎日1時頃より血液部門の教育用の数回筋肉をこすって痛がられ，2日後にはちょっ

スメアを観，自分で勉強するように組まれていた．

と家へ帰ってくると出かけたまま患者が帰ってこな

これは内科レジデントも行なわなければならなかったこともあった．骨髄生検は通常病室で行な

い．血液科の技師が1人ついてくれ，細胞の同定

われた．かなりの症例をこなしたが一度もcom‐

に関しての質問に答えてくれたし，側には印刷さ

plicationがなかったことは幸いであった．血液部

れた写真と説明書があり，1人ででも勉強できる

門の回診はその月々担当のteaching attendingとよう工夫されていた．これが終わる頃常任のほぼ毎日行なう．その人のスケジュールに合わせ teaching attendingがやって来て, 35nunのスライて時間が組まれるが，大抵午前9時頃からであっ776

ドを投影し，血液細胞やいろいろの血液疾患の肉眼写真や検査結果をみせ，質問形式で講義してくが，その各人はあくまでも個人であり，他人と同れた．1週間に1回は10枚位のスメアが渡され試じではない．各々自分自身の意見を持ち独立して験される．勿論これで採点したり評価を下したりいる．筆者の受けた経験からでは，アメリカでははされなかった．

自分自身の意見を持ち独立した個人が尊重され，以上述べてきたように，アメリカの病院では，またそういう人間に育つよう教育されるように思AP, CPにかかわらず病理は臨床へ歩みより，臨われる．互いが互いを個人として認めるため，一床は病理との合同カンファレンスを頻回に持ち，般に他人の意見にもよく耳を貸す．よいと思えば，互いの知識の交流をはかるようにしていた．

年齢，職業的地位を問わず，受け入れられる風潮があるように思われる．

以上が筆者がアメリカでインターン，レジデン

反而アメリカの医学教育従事者は個人の限界とトとして受けてきた卒後教育の概略である．当初いうものを知っているようにも思われる．カンファレ

筆者はインターン，レジデントの生活を"奴隷のンスを頻同に持つこと，チームケアと称して多人生活"だと表現していた．日本の医学部4年時の数で1人の患者を管理することや，臨床や中央検

ポリクリや研修医として放任主義の教育を野放図査室で行なわれるダブルチェックのシステム等はに受けてきた筆者にとって時間に追いかけられ，

そのあらわれではなかろうか．また自らの姿勢を

必ず上の人の監視の下に働かねばならなかったア

正す意味で, Commttee on Quanty of Care (医療メリカの卒後教育が徹底した徒弟制度として映っの質調査委貝会）等を作り，不合理な点，正しい

たからである．真の教育・真の自由という意味を医療が行なわれているか否かを第三者の立場から理解していなかった筆者をたしなめてくれたのチェックするようにしているのも，その現れだとが，共産国になってしまったルーマニアから亡命言えるのではなかろうか．

してきた同僚の夫君であった．

自分達の得た技術，知識を次代をになう若い人

アメリカのホテルに泊ると，ドアのうしろに達に伝えようとする姿勢の強いこともまたアメリカ"DO AND DO NOT''という1枚の紙が貼られての特徴といえる．われわれの受けたインターン，

いるのをみかける．淵在者がして良い事と悪い事レジデントとしての教育も，その時点で正しいとさを書いたいわば法律がかかげられている．このれる医学知識,技術を正しく次代の人に伝えようと"DO AND DO NOT"という考えがアメリカの子する手段に他ならない．それは奴隷制度でもなけ

供の教育・狭法であると思う．アメリカの子供がれば，無責任なあるいは数人の天才や秀才のみをこの徒を破ると実に厳しくしかられるが，この徒作り出す徒弟制度でもない．より多くの優れた医に書かれていないことは自由に行なってよいので師を育てるための理想的な徒弟制度ではないだろあり，決して処罰されることはない．インターン，

うか．

レジデントとして決められた徒についても同様
で，実によく守られる．不合理な徒は年々歳々変

あと書き，蛇足

えられ，より良いものになるようにされている．

こうしてアメリカ医療社会の実状を知り，日本"DO''つまり全体としてやっていかなければならのそれと比較してみると，いろいろな点で差異がないヴィジョンに向かってあくまでも突き進んで認められる．まず第・にアメリカでは医学部入学

いこうとするフロンティア精神と, "DO NOT''にしても，進学，卒業，医師免許試験，卒後教育，

つまり決して犯してはならない事は正確に守ろう

専門医，いずれをとっても医師としてふさわしい人とする姿勢はアメリカの医療従事者においても見格と知力を持った者のみが進んでこられる仕組にられる特徴である．病院内の委貝会で決められたなっているが,I二1本では何よりも学力が優先されことをすぐに実行し，守ろうとするのもこの1例

る傾向が強いし，一端入学してしまったり，卒業であるといえる．こういう全体姿勢の中にあって，してしまったりするとおざなりな判定で進んで行各人は積極的に良い医師になろうと努力している

くことができる．特に卒業してからは，その学習
777

の医療従事者が,この研修期間の診療方式がチーに対しては野放しの状態である．

子供の時からの教育にもよると思うが，・般に日本の医師は人に物を教えることがへたである．

ムケアに立脚することに賛同し，協力しなければならない．

医学は決して自分のみの知識や技術として持つべ

例えば，病院の制度をFig. 1のようにしてみてきものではないと思う．互いに教え合い，自分の学はどうだろうか．研修医の身柄はすべてレジデン

習と教育とが一体となるよう心がけるべきであろう．

ト委員会に預けられ，本人の希望と人員の配世関

先日，コロラド大学の病理の教授Dr. S1verberg

係によって2年間のローテーションが決定されからの手紙の中に，日本の病理医は研究中心である．内科では．一般内科を新しく設け，内科研修医

り，アメリカの病理医は病院で働き，中には全くはすべてレジデント委員会からの委託によりここ(いわゆる）研究にたずさわらない人もいる．アのディレクターの下に配置される．識師以上の医

メリカの病理学は臨床中心，患者中心であり，日師とペアで患者の管理を行なう．ここにはすべて本の病理学もある程度アメリカのそれに近づいのSubspecialty (専門科）の患者が収容されるたて，若い学生にもっと興味の持てる学問にしていめ, Subspecialtyの医師のコンサルテーションをかないといけない，と:ilfいてあった．臨床医学に受け，共同の管理を行なうことになる．各専i111内

おいても同様ではないだろうか.IﾘI治維新以来，

科は-.-応一般内科から独立した形となり，5人程

西洋医学がどんどん流入した時,I兵学の遅れを|臨

度の専属のベッドを持つことができるが，その他

床医学を育てるということよりも，医学研究を促

は一般内科と共同で働くことになる．外来は各専進し研究の分野で早く世界の|夷学レベルにもって門科の専属医師によってまかなわれる．2年illlのいくということで取り返そうとしたように見受け

研修期間中2カ月間位は午前中のみ外来で教育をられる．現在，世界的に素lli'iらしい研究がH本で受け，また3カ月間位の救急外来，2カ月間位のどんどん行なわれ，日本のみならず世界の医学雑ICU-CCUと2カ月間位のOB-GYN (産婦人科)と小誌をにぎわせ始めている．しかし，臨床医学に関児科,その他内科以外の専門科から…･つ選択するする限り，その全体的レベルはアメリカのそれにことを必須とする．後者の科では研修l夷用のベッははるかに及ばないと言わざるを得ない．
R本の医学教育の中で変革していかなければな
らない点，それは多々ある．

ドをいくつか確保し，同様にペアとなって患者管理・教育を行なうこととする．外科では一般外科を作り，ディレクターを撒くがベッドを所有しな

また,大学以前の教育も変えるべき点は多いし，

い．研修医の教育のみにたずさわる，この医師は医療に対する一般市民の考え方も変えていかなけ

専門外科の兼任である．研修医は専門外科部門にればならないだろう．

しかしわれわれが最初に藩手していかなければ属さず，各病棟配属としてローテートする．病棟医長を決め，彼が研修医教育に関しての実際の寅ならない所,それは卒後教育だと思う．この教育が任を取ることにする．外科の2年間の研修期間の良くなれば医学部学生の臨床教育も必然的に良くうち，2カ月位は午前中，．‐般外科外来で教育をなってくるであろうし，この卒後教育を終えた人達が多くなれば，さらにそれらの教育は向上する

受け，3カ月間の救急外来，2カ月間位の麻酔科であろう．

児科のうち・科を必須の科目とする．いずれの科でもディレクターは年度別の教育過程をレジデン

私はアメリカで見られたようなインターン制度と2カ月間の放射線診断部，病理，皮ﾊ郷|･と，小の復活を望む者の1人である．特に本学のようなト委員会に報告しなくてはならない．研修医もま"-一般医”育成を目的としたほうが良いような大
学では，この制度は不.I Ij.欠であると思う．これをた，月々受け持った患者数，疾患名に関するWil単なリポートをレジデント委員会に報告する．レジ行なうためにはレジデント委員会に強い権限を与え，研修医の2年間をどの科にも届さない完全に独立した研修期間としなければならない．すべて

デント委員会は2年に11wlの教育事情洲盗を行な

778

う．救急外来からの入院は 般内科または適当な専門外科部門へまわされ，その決定権は救急外来

橘 院 理 事 会

産婦人科

レジデント委員会

小 児 科

Ch訓rm副u)和2ﾀﾛ電5（;OImnlIII⑭1

放 射 線 診 断 部
術環器

麻 酔

CCU膿{『

呼吸器

科

病院病理
内分泌

般
Ⅲ1

内

科

救

1役
lCU－CCUJU－ししU

Iff臓r

股

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I

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[Subspecialties]、

得々にFaculty Me1mhGrs

、

、
、
、

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ｌｌｊｊｊ

FaCulty

消化器

外DiI●ecto1
Facllltv

FacuII’v

Directo1

111,1,0(link‘制急，UlrecLol

外

来

診

～→

内科外来
Fig

のディレクターにあり，病棟には拒否権はない．

外科外来

尋ノ
[レジデンI は病棟配属

／

療

函

専門外科部門ノど

1を書くにあたり次の方々に御協力をいただいた．

これは私の思い拙く夢である．読者はいかに考

Kuakini病院のDepartment of Medical Education

えられるであろうか．ともあれ，本学においてよのMiss Nancy lkeda, Colorado大学医学部・病理

り良い卒後教育がなされることを祈ってやまな

教授Dr. Steven G. SUverberg, New YorkのAlbertい．本稿が多少でもお役に立てば幸いである．

Einstein Conege of MedicmeのDr. Robert Terry ,Drs . Millbrd and Christme Fulop , Dr Kuperman ,最後に本稿で用いたアメリカとは，アメリカ合Dr. Rosenbe喝とDr. Molnarである．

衆同をさすことをお断りしておきたい．また本稿
また，次のllll子を参照した．
①Associationof American Medical Coneges l977 - 1978 Annual Report②Albert Einstein Conege of Medicme of Yeshiva University Bulletm/1978 - 1979
③Accreditation Manual fOr Hospitals l979 Edition④The Directoly of Accl･edited Residencies l975 - 1976
⑤The Directoly of Residency Trammg Programs l978 - 1979
⑥NIRMP Directory including Hospltals and Programs Participating in the Matching
Program fOr l980 appomtment⑦Essentials of Approved Programs m Continuing Medical Education⑧InfOrmation Booklet The Physician' s Recognition AwaI､d American Medical Association
1978 - 1979

⑨Bronx Municipal Hospital Center - Constitution, By Laws , Rules and Regutations of theMedical staff l978

記して深謝したい．

(真鍋俊明：川崎医学会誌

6(3)：69～80,

1980)

779

26 医科大学附属病院における病院病理科の役割
一川崎医科大学におけるその模索と現状

わが国では病理学が医科大学の基礎講座の1つ

創立当初から他大学にはないユニークな枇成や機として位置付けられ，病気の本態を解明する医学構が随所にみられる．病理学教室・病理部形成時

研究体系の1部門としての役割を果たすべく発展の方針を理解するためには必要と思われるので，してきた歴史がある．とかく病理診断的行為は軽

まずこの点から述べてみたい．

んぜられ,臨床各科がこれを取り扱う傾向が強かっ本学では，病理学教室は臨床|棗学系の科目（内たことは否めない．－－方，欧米では半世紀以上も科系）の中に位侭づけられている．病理を含め学前から次第に診療体系，特に診断体系の中に組み内の臨床諦座では個人の研究もさることながら学込まれ発展してきた経緯がある．病理組織診断は生の教育と診療を第・義としている．大学におけ病理医の行う最大の仕事となり，診断の精度を向る病理学教室は，現在ではl誰座および1副部門

上させることが義務となった．また，病院内医療

すなわち教授1，助教授1,講師4と副部門（神の精度管理もその重要な仕事として取り入れられ経）の教授1,講師lから成る8人で術成されてている．最近では，穿刺吸引細胞診時の材料の採いる．医学部には各学年110～160名の学生がお取や，施設によっては生検や摘出術後の病理所

り，病理学教室は第2，3，4，5学年，時に第6

見・診断・予後についての説明を臨床医にかわっ

学年の教育に関与する．この他に医療短期大学，て患者に行うのが病理医の仕事となる等，診療行為への関与がより大きくなっているという』．

リハビリテーション学院の教育も担当しているが，これについては割愛する．教員のすべては附

1980年代に入ってやっとわが国でもいわゆる属病院の病理部の運営に携わっており，病院では外科病理学の重要性が指摘され，認定病理医制度

それぞれが，部長，医長，副医長となる．附属病の確立，病理科標梼の運動が盛んとなってきた21．

院は現在病床数1178, 1日平均外来受診患者数約

そして, 1994年4月からは診療科として認められ2,000人で,病理部では年間約10,000の外科材料，

る道が大きく開けてきそうである．

約9,000の院内，9,000の検診細胞診，そして約

ところで，医療における人体（病院/外科）病

180体の剖検を取り扱っている．上述のスタッフ

理学の役割，言い換えれば臨床科としての病理学の下には13名の技師がおり，部内6デイビジョ

教室あるいは病院病理科とは，いったいどのようンつまり組織・免疫組織，細胞診，電顕，脳・筋なものなのであろうか．議論百出するも，その実際像とそこへ近付く方策がはっきりしていないの肉・組織化学，医学博物館および剖検の各部門を円滑に運営するようにしている．各スタッフはそが現状であろう．

れぞれ各部門を指導する．技師には短大検査科学

本稿では，その創立以来臨床科として機能する

生の教育・実習が義務づけられている．また，現ように作り上げられてきた川崎医科大学附属病院

在2名の病理専閥のレジデントがおり，夜の剖検

病理部の現状を紹介してみたい．

に関しては大学院生を含めた4人の非常勤医師の手助けを受けている．

l.川崎医科大学における病理学教室・附属病院
における病理部の位置づけとその構成
1970年に開校された川崎医科大学には，その7201l.附属病院における病理部運営の基本方針
病理部が形成され,人材が集まってくるに従い，

次のような大前提を立て病理部作りを行ってきている．また，不当に病理診断の返却が遅れていた．すなわち，①生体および屍体より取り出されないかも調べる．レジデントに対して行う教育カ

た臓器・組織は一時的にしろ，すべて病理部の管ンファレンスも再検閲の場である．われわれの施理するものとする．②病理医は臨床医であるとい設で診断困難な場合や確認を必要とする症例は積う自覚を持つ．医師のための医師として働く形を

極的に他施設へコンサルトしたり，地方でのスラとることが多いが，背後には患者が存在しその治

イドカンファレンスに提示し意見を求めている．

療や管理に大きく関与していることを認識する．

ここで，少し詳しく精度管理の現状を述べてみ③病理部は病院内医採における精度管理の機関とる(Fig. 1) .複数の病理医による組織診断の検討しての役割を果たす．④病理部における診療・教の場をmorning sign-out, surgical sign-outとか単育・研究を--舎体のものとする．そして，⑤後継者にSul､gi calとI1平んでいる．毎朝9時から全員が出の育成に全力をつくすということである．①の目

席し，前夜レジデントによって検閲された標本が的を得るためには，検体受領の2日後には診断を回覧される．本学の場合l症例につき3組のプレ返却すること，作製した標本のうち1組は臨床科

パラート標本が作製されることになっている．こへ供給すること，必要な場合は病理で写真を撮り

れは病巣検出率向上の目的とともに，1組が臨床供給すること，標本の保管管理を的確かつ効率よ各科へ,1組が病理外持ち出し禁止の保存用，他

くする等，病理側の果たす義務も大きい．②から1組が教育，カンファレンス用として利用される．

⑤の4つの方針は精度管理体制とレジデント教育

この朝の会ではレジデントの症例提示と彼らの意

体制として形を変え病理部運営の柱とした．

見，診断を聞くとともにスタッフ相互の討論が始レジデント教育については稿をあらため紹介すまり，大方の意見，診断が出たところでその日のることとして,まず精度管理について述べてみたい．

担当病理医へ症例が渡され，この後にレジデント
とともに彼らによって報告用紙が作成され臨床へ

111.病理部における精度管理

返却されることになる.

病理部が担うべき粘度管理には病理部内におけわれわれの施設では，電話は病理医にとって重るものと病院内医採に関するものがある．前者は要な医療器具の1つと考えている5)．疑問がある

病理診断の粘度を高めることと病理技術を向上さ場合，即脈に対処する必要がある場合，特染等でせることを含んでいる．主題から離れるため病理報告が遅れる場合などにはすぐ”に電話で連絡をと技術については判愛する．

る．これによって|臨床各科との緊密な関係が保て

病理診断の精度管理を図るためにTable lのよる．各科との合同カンファレンスは病理側にとっうなことを行っている31．まず診断時には必ず複て大切であるばかりでなく，内科や外科側にとっ数の病理医が検鏡し意見の交換を行い，見落としても診療上重要なカンファレンスとなっている．

を少なくするようにする．われわれの取り扱う症

これについては後で少し詳しく述べるが，これら例は，同・患者で過去に提出された標本があればの会で問題のあった症例は同僚検閲担当者に報告

それと照合したり，また適当な時期に臨床へ問いされる．部内同僚検閲のあらましは別に詳述した3）合わせ患者の経過を知ることにより，その診断ののでこれを参考にしていただくとして，細胞診に正否が追跡される．この追跡調査は実際には過去おける精度管理，同僚検閲について少し述べておに遡って調べることのほうが多く，この目的にコきたい．細胞診の診断は時間の関係で毎日昼過ぎ

ンピュータを導入している4)．他科との合同カンに1人の病理医が担当する．前日受領した検体はファレンスはまさに臨床像，臨床経過を通して調適宜処理され,この時間までに細胞診検査士によっべる“病理診断の粘度管理”の1つの方法でもあて検鏡され，病理I夷による検閲の必要なものとそる．隔週，隔月には部内で同僚検閲を行い，診断

うでないものに振り分けられる．クラスI1以下のもさることながら，コメントの書き方，誤字，脱字

ものは検査士によるダブルチェックを受ける．ク

等をチェックし報告内容の精度を高めるようにし

ラスIⅡ以上のもの、疑問症例．吸引細胞診標本

727

Table l

Quality assurance program in pathology(Quahty assurance of pathology diagnosis)
a・lntl･adepartmental QuaUty Assm･ance①Review by multiple pathologists at the Time of Diagnosis②Follow-up Su Yvey
③Conferences between Pathology and Relevant Chnical Departments④Intl･adepartmental Peer Review⑤Re-review through resident educationb.

Interdepartmental QuaUty Assurance①Consultation②Participation to Regional shde coniもrences

はすべて病理医の目を通すことになる．細胞診部 の1つであり義務でもある．また，病棟臨床医と門を担当し指導にあたる病理医は細胞診専属の検ともに苦しみを分かちあいながら患者管理に関与

査士とともに毎週クラス111以上の標本を再検閲していくのも医師のための医師としての病理医のし，再検討や相互学習に大切と思われるものを選仕事であろう．従って,格式ばった委員会に代わっび出す．毎週水IIMHの午前1l時半からの細胞診てこの目的を果たしえる別の機構が必要と理解さ

レビューカンファレンスには細胞診に関与する病

れよう．

理医および細胞診検森士全員が一堂に会し9人用

そこで,病理と臨床他科との間で頻繁にカンファ

ディスカッション顕微鏡を使って再検討すること

レンスを持ち，われわれ病理側に対する糖度管理になる．この会には興味ある症例の再々レビュー

のみならず，逆に他科臨床医に対する精度管理へ

や，迅速診断時や剖検時の細胞診標本も提示し勉の1つの方策とする必要があると考えた．この目強するようにしている．

的で，現在，Ⅲl液，呼吸器，消化器，腎，神経，病院内医療に関する糒度管理，言い換えれば医頭頚部（耳鼻科，口腔外科)，内分泌，皮膚，婦療監査medical auditには大きな問題がある．それは誰しも自分の誤りを他人，特に他科の者から指人科とのカンファレンスや剖検会がある．また，病院内のCPCやreversedCPCもこれにあたる．

摘されることを好まないという個人感情から来る"外部からの指摘に対･する拒絶（否）反応”であ

臨床他科主催のカンファレンスにも積極的に参加することも奨励される．

る．これは日本人に多々みられる国民感情なのか
review committee)や組織委貝会(tissue commit-

話は多少前後するが，病理部内および病院内医療の粘度管理体制をレジデント教育体制と一体化させ，週ないし月単位で監査システムが流れていtee)ができたものの，一度開かれただけで実際くようにしている(Fig. 2) .検査室が大きくなには機能していないのが現状である．これら同僚
検閲は糾弾の場ではない．たとえ感情的に堪え難くとも，正しい医療，時代に即した無駄のない医療を行い，病院内医療技術を向上させるためには必要な機構であろう．またこれらの機構の中で病ると，これらすべてを1人の人間で管理していく
病理部内部I 111の管理は各々のスタッフの担当とし理が果たす役割が大きいのも事実である．いな，

機能していると思えるが，このためには人材の確

それこそが，臨床医学における病理の中心的役割

保，育成が必須である．

もしれない．本学でも|司僚検閲委員会(pee'･

722

ことは体l雌であるため,他科とのカンファレンス，て振り分けられている．

現在のところ，担当者の努力によって効果的に

『いの

17

15

13

12

9

Nem･ol. Conf.

fOr ER Physicians

Pathol. Conf.

Head and Neck

Mol･tality Conf

GYN Pathol Conf

Colll･se

CPC/RCPC)

Round (including

Medical Grand

CUTTINGCUTTINGCUTTING

G I. ConfSURGICALSURGICALSURGICAL

SIGN- OUTCYTOLOGY

Co㎡．

Renal Pathol.

Students

CPC ibr 5th Year

CUTTING

SIGN- OUTCYTOLO GY

Con f

Microscopi(

Neuropathol.

Conf

Hematopathol

Pathol. Conf

Endocrme

Conf

De Pmatopathol

Bram Cutting

SURGI CAL

SIGN-OUTCYTOLOGY

Mortalitv Conf

Seminal･Gross Slide

CUTTING

SIGN-OUTCYTOLO GY

SIGN-OUTSURGICALSATSURGICAL

SIGN-OUTSURGICAL

Gross review

FRI

Conf.

SIGN-OUTSURGICAL

THU

Cyliology RevieM

SIGN-OUTSURGICALWEDCUTTING

SIGN-OUTCYTOLOGY

Chest CPC

Slide Seminal

SIGN-OUTSURGICALTUESURGICAL

SIGN- OUTCYTOLOGY

CI･iteria Club

Hypothesis

Journal Club

SIGN-OUTSURGICALMON

Weekly schedule m pathology departmeni

Figure lIntraoperative diagnosis

F1･ozen section review

when necce S Sal．r

Weeklv review

米Additional reportto chnicians

when neccessarv
Conference

Conml･encewith otherwithresidents

depal･tments
Consultation toMortahty

other mstitutions

conference↓Monthly review｣〆↓
Report to chnicians

Additional reDort

Figure 2
Flow cllart of quality asSurance program

IV｡病理医の臨床手技への関与の場で診断を下せる．例を1つ紹介したい．肺内

病理医の仕事は一般に受け身なものが多い．摘の空洞を伴う腫瘤陰影のみつかった患者にCTガ出された材料を受領してからが病理が主に|典l与す

イド下で穿刺吸引がなされた．病理の医師，技師るところとなるからである．しかし，時には病理が必要器具を桃えてその場に立ち合い，スメアを医が臨床手技を実施することがある．このほうが作製しDiff Quikで染色した. Diff Quik染色では1適切でより良い標本が得られ易い．本学でも筋肉分足らずで検鏡可能である6)．この患者の場合アや神経の生検，穿刺吸引細胞診は時々病理医が担

スペルギールスが観察され，臨床像，し線像と併当している．われわれの病理部では臨床出身者やせてaspergillomaと診断された．その場でCTガ

比較的長期臨床の現場で修練を受けた病理医が多く，これが積極的に臨床手技へ関与したり，臨床のイド下にもう1度穿刺され，抗真菌剤の注入を行現場に行くことを嬬踏させない1つの理由であろう．

に加わることにより，2回3回と時を変え，所を穿刺吸引細胞診では病理医が吸引するにせよ病変え同一手技を繰り返すことなく1回にまとめて

棟臨床医が吸引するにせよ，標本作製，検鏡を病診断・治療の両方を行うことも可能である．この棟で行うことがある．これを出前とか出張サービ
ス等と俗称している．より良い塗抹標本ができるような形での臨床への関与もこれからの病理医にうことができた．このように病理医が医療の現場望まれることとなろう．

のみならず，目的とする材料がうまくとれていることが確認でき，そうでない場合には即座にもう一度吸引することができるし，可能な場合にはそ724

V.おわりに

川崎医科大学において築き上げてきた附属病院

病理部の設立理念と現状について述べてきた．病

回日本臨床病理学会総会での病理・臨床細胞学専

院内における臨床科としての病理科では自らの精門部会にて発表した内容の1部を要約したもので度管理を実施するばかりでなく，病院内医療におある．

ける粘度管理の機関としての役割を果たすことも〔文大切である．また最近では病理医が病棟へ進出し，l ) C IP Today No.11 (November) 199 1
2）日本病理学会:I夷療における病理学の役割．

病棟あるいは外来臨床医と協力して診断手技を行うことが求められるようになってきている．
本稿が病院内における病理科あるいは病理医の役割を考える上で1つの参考となり，関係する人々
にとって議論のたたき台となれば幸いである．

笹気出版,

献〕

1989

3）真鍋俊明，他：外科揃理における精度管理体制．
川崎医学会誌

4）畠15 : 344～350,

1989

栄，他：パーソナルコンピュータによる病院病理部の情報管理．病理と臨床 4：349～354,1986
5）真鍋俊明；外科病理学入門，東京，医学書院，1986
6）広川満良，他：細胞診におけるDiffQuik染色の有用性‘
岡山外科病理雑誌

29：1～5,

1992

なお，本稿は1993年10月21日広島での第40(真鍋俊明；臨床病理（別冊) 42 (10) : 1077～1182.

1994)』んな”"ﾙ0ﾉ0“かり""肥I･el)' pee芯油J･““α""cﾉ.oscqpe
加α〃q"t"･rro i伽ﾉ"轍加増“α"" ""0 "pes "or seeルリ'0"〃r〃e〃"cﾉ･ oscqpe ro " "|a"e"r
おﾉ"0J･ど〃ﾉ･" 1#'"rcﾙeﾉ･r“"p/i)'siciα"・
A Bernard Ackerman

725

27

卒前・卒後の病理教育
川崎医科大学におけるその模索と現状

近年，医学の進歩は誠に著しく，専門分野のも

学年から6学年にまで及んでいる(Table l)．まのでもこれに遅れずついていくのが困難な時代とた，臨床と病理との合同カンファレンスには学生なってきている!)．医学生教育においてはどこまの参加するものもあるので，そこで病理の臨床科で教えるべきなのかは頭を悩ませる問題であり，への貢献をアピールしたり，夏期セミナーとして，修学期間，効率のよい教育方法など検討すべき課

夏休み中に学生と一・緒に症例検討を行ったり，実題も多く残されている．‐-．方，卒後間もない時期

験研究に参加させたりしている．

における医師の教育；いわゆる卒後臨床研修制度にも同様の問題がある．

3学年の病理学（組織）実習では肉眼臓器標本も提示するようにした(Fig. 1 ) .これは浦理学の誰

本稿では川崎医科大学における|夷学生に対する義を聞いた者がすぐに組織像をみても知識のギャッ

病理学教育および附屈術院ﾘ賊1'1部での研修医教育

プが大きく理解しにくかったり，次のステップでシステムについて紹介し，読者の御批判を仰ぎたある臨床講義の理解がうまくいかないと想定されいと思う．

たためである．実習範囲の臓器標本を提示し，肉眼的病巣の変化をみせ，組織像との関連や臨床像|･病理学教室の卒前医学教育への関与
前稿で述べたように21．本学の病理学教室は臨

床医学系の科I](内科系）のLIJに位置づけられており，他臨床講座と同様学生の教育と診療が教育者に求められる第一義の責務である。

との比較を指摘するようにしている．また実習中にはディスカッション顕微鏡を利用し，少人数にマンツーマンで教えるようにも配慮している．

4学年の外来実習｢病院病理｣では，実際に学生を病理部へ来させ，病理部が臨床医学，医療体制

大学における病理学教室が附属病院における病の中でどのように機能しているかを説明し実感し理部と一体化され，同一のスタッフで櫛成されててもらうとともに，外科材料や細胞診標本を一緒いることは臨床医学としての病理学を教えるにはに検討したり，博物館を利用して肉眼所見の取り非常に都合のよい状態となっている．

方を教えたり臨床病理相関を考えさせたりしている．

‐→体，病理学教室は医学部の学生教育に対して5学年になると臨床実習の一環として約7人のどのような役割を果たすべきなのであろうか．わ

学生が2週間単位で中検・病院病理CPCの実習でれわれは教室を作り上げてきた段階で次のようなまわってくる．病理部では荊検症例を1例与え，方針を立て取り組んできた．つまり，①学問とし臨床経過をまとめさせるとともに肉眼臓器と組織ての病理学を教えるが, .i:i iにｿ減l11学の雑礎を教え

プレパラート標本を観察させ診断させている．こるのみならず，基礎|夷学と臨床医学の架け橋となの実習の主目的は，臨床像の理解と揃理像との相るよう両方に関連させて教えるように努める．②

関をつけることによって，いかに病気が進行し臓学生との接触期間を長くすることによって，③病
器，組織に変化を起こさせていたかを理解させる
理が臨床医学のl部門であることを認識させるよ ことにある．実習の第1週目は主に中検で，第2
うに努力するとともに，卒後の就職先として魅力 週は病理での研修となるものの，1週目は余暇やある選択肢であることが意識の中に残るように図 放課後を利用して勉強しなければならない．最後
る．また，④付設する医学教育博物館を使って病の3日間はほぼ1日中--一緒に検討していくことに理材料を利用した効率のよい教育方法を模索する．

なる．臨床経過の検討では,テーブルを囲んでディ

現在，病理学教室と学生との関わりは長く，2726

スカッション形式で行われる．問診の仕方．理学Table lCurriculum and extracm･ricular activity m pathology departmenl
I.

Lectures and laboratories

The second year

General pathology in the third i)erm (36 hrs)

The third year

Specmc organ pathology and laboratoly Oart l) m the nrst term

Pathology laboratoly (paril 2) in the second term (224 hrs in total)
The fOm･th year

Clinical lectures according to the organ system m the first and second
telm (30 hrs)

Hospital pathology practice durmg the period of @GExposul･e to Practical
Medicine'' (80 hrs)
The lifth year

Clel･kship program (1512 hrs)

The sixth year

Lectures on topics (4～8 hrs)

II Attendance to me conferences held between pathology and relevant chnical departments in the first,
second and third terms of the iifth year.
Through these com℃rences, students are able to understand how much pathologists contribute to
the clmcal practice and patient care.
111. Extracurricular activiW

Seminars durmg summer vacation (fbr third and fOul,th year students) i elective
1 .Case study
2.Research

Figure lA scene of pathology laboratoryG1･oss specimens
are also presented l,o the l,hiI､d yeal･ students m
01'der to correlate clinical manifestations with

lUstological changes.

所見の取り方，問題点の抽出の仕方，鑑別疾患のその症例から何が学べるかを考えていく．このほ

捉え方等に重点が置かれ，し線所見に関してはあか2LI間程は午前中の外科病理診断にも参加させ

らかじめ放射線科に依頼して学生とレビューしてている．

おいてもらい，この会で学生に発表させ検討して学生の教育にも自己学習の|;I的でいろいろな教いる(Fig. 2) .肉眼臓器,組織像も，学生にまず彼育材料を作成している．この目的で医学教育博物らの観察したことを発表させ，正しい所見の取り館を充実させている!)．両像診|脈と肉眼臓器の所方や診'祈に導くとともに，解剖・組織学の復習や見の比較, CPC問題パネルの作製，各種臓器病変

臨床との関連の上での説明を加えている．

の多彩な像を集め比較できるようにしてあるのも最後に全体の流れを考え，臨床病理相関をつけ，その1例である．

727

1

1

Figm･e 2

A snapshot of cnmcopathological discussion
durmg clerkship. Review ol,clinical data isessential fbr the mlderstanding ofpathologic changes.

11.卒後臨床研修システム（レジデント制度）に，数カ所の専門分野での知識，技能を深めるこ

本学のレジデント制度には，研修医に相当するとが求められている．この目的で専門化したスタッ

2年間のジュニアレジデンシィと専門医の育成を

フ指導医の下での研修が加わることになる．また，目指した4年間のシニァレジデンシイと呼ばれる病理技術等も修得し，検査室の運営を含め指導者期間がある．ジュニアレジデントは病院のレジデや教育者となる訓練を受ける．最後の年度には認ント委員会の所脇で，たとえ内科系，外科系のレ

定病理医，希望によっては淵II胞診指導医の資格をジデントであろうともそれぞれ内科系，外科系科取ることになっている．

目の両方を選択しなければならず，しかもそれぞれの副部門を2カ月単位でローテートすることになっている．内科系科目に入れられている病理の111.附属病院病理部におけるレジデント教育：
その基本方針と実際

専属レジデントもこの例にもれない．また，逆にレジデントは次の世代を担う大切な人材であ

他科のレジデントも病理へローテートしてくる．

る．病理学の発展のためには早くこの人達を‐一人

臨床病理，つまり中央検査部は同じ内科系でも別前にする必要がある．われわれの施設では“上位講座となっているため，このローテーション期間の病理医がある一定期間で修得したことを，下位中の選択科目となる．病理専属のジュニアレジデのものはより短い期間で修得する，そしてさせる

ントに対する研修プログラムは，健全なる病院病義務と責任が双方にある”という言葉をモットー

理医の育成を日指すものである．健全な病院病理として教育し，また教育されるようにしている．

医とは臨床の．‐部II Ijとして主に肉眼および組織学

いかなる時にも上位の者は下位の者を直接的，間的検索を行うことによって診断業務に関与し，ひ接的に教育しようと努める．レジデントは労働力

いては臨床各科の診療に貢献できる医師をいう．

を提供する．従って，まず耳学問で勉強できるよ

従って，この期IMj中にはあらゆる科に対応できる

うに何度も繰り返し教えてやる必要がある．すべ

知識や技術をl幅広く学ぶことが要求されており，ての最終責任はレジデントにはなくスタッフが負

この意味でも他科へのローテーションが奨励されう．だから逆にレジデントも責任を持って日常業ているわけである．

務を遂行しなければならない．

シニアレジデントは各科に所属して研修を受けレジデントの主な仕事には外科病理切り出し，ることになる．病理希望者も同様に病理部に所属

外科病理診断，剖検などの日常業務のほか教育カ

するが，この期間も本人の希望により他科や他施

ンファレンスへの出席がある．余||股には教育材料

設での一時的な研修も可能である．この期間ではを使って自己学習できるようになっている．この一般病理医としての能力をさらに伸ばすととも

うちのいくつかを紹介してみたい．日常業務のう728

ち外科病理，剖検業務に関してはレジデントは担行うもので，肉眼像の読み方を修得していく教育

当のスタッフとペアで働くことが多い．レジデン

目的を持っている．このセミナーには剖検材料のトは自ら切り出しした標本ができた場合，その日

みならず外科摘出材料も利用される．剖検会にはのうちにみて診断をつけておく．研修初期にはス

主治医がやってくる．症例提示の後に肉眼写真がタッフと．-･緒に，次第に，手助けを得ながらも独示され，全員で組織切片を検閲する．臨床医，学立してみるようになっていく．翌日のsu rglcal生に対しては顕微鏡テレビで説明を加え,その後

sign-outの会では症例提示を行い，彼らの意兄を述べることになる(Fig.3).外科病理研修の中には全員で討議することになる．1症例25分程度で終術中迅速診断も含まれている．レジデントがこれておかねばならない．この会で承認された症例にを担当するRにはスタッフ1名とペアとなり，ス

対しては，最終診断書，文献を添えたコメント

タッフの指導のもとに切り出し，検鏡，報告を行(臨床病理相関）が作成され，臨床，病歴室へ送う．剖検業務も，一定の教育期間の後には，1人られるとともに一部病理部で保管される．なお，

でこれを行うことになる．剖検終了後には症例ご

本学では各科のチャートはすべて病歴室で保存管とに割り当てられる指導スタッフの検閲があり，理されている．

その後，グロスレビュー・カンファレンスで全員わるため，あらかじめ担当の者は充分に準備をしその他の病理レジデントのための教育用カンファによる検閲を受けるとともに，互いに肉|恨所兄のレンスのうち，スライドカンファレンスは，組織

読み方を勉強し合う．また，この会には毎FI呼吸

標本の読み方，診'折のつけ方を教えることを目的

器内科の医師も参加している．胸部のし線写真ととしたものである.1週間前からレジデントにプ

肺の前額断標本はすべて呈示され対比されること

レパラート標本数枚を渡しておき，この会では診になる．従って，レジデントは肉眼所見の読み方

断に至る過程，鑑別疾患，鑑別点を述べてもらう．

のみならず，し線像の読み方を学ぶとともにそれその疾患に関する知識は会の担当者から与えられを肉眼的に確認することができる．脳に関してはる．教育コースとは各臓器ごとに系統的に講義を行うもので，発生，正常組織，時には生理・生化
同様に臨床医を含めたプレインカッティングの会がある. lll来上がってきた組織切片はまずレジデ 学から始まり，各種の捕気，病理像をみせていくものである．部内カンファレンスのうちジャーナ
ントが検鈍し，その後担当スタッフの検閲を受け，グロススライドセミナーと剖検会へと提出さルクラブ（抄読会）で妓新の文献に接することがれることになる．グロススライドセミナーとは，肉でき，クライテリア会で諸々の疾患の内容や新し眼臓器の投影スライドをみて所見を読み診断をつい診断基準等を互いに学ぶことになる・

けた後，組織標本を同じスクリーン上に投影した
り．顕微鏡テレビを使って組織像との比較検討をレジデント教育用資料の中には典型例のコレクションがある．組織標本のプレパラートは紙で作

Figure 3

Surgical sign-out. Cases are nI･st presented anddiscussed by a I･esident and then by staff

pathologists. This conference may function
asapa1．1, of qllalily assul･ance program insurgical pathology.

729

られた袋に入れられ，臓器別，疾患別に保存され医療制度や医学教育制度の見直し，改革も必要でている．紙袋の表に診断名と関連する文献が添えあろう．医療技術の進歩の著しい今日，新しい時られ，袋の製には標本番号，年齢，性別，病歴が代に即した制度作りも大切であると痛感している．

書かれている．細胞診標本のコレクションも同様の方法で保存されているが，比較として組織標本

本稿の内容は山下貢司教授以下これまでの教室も同一の袋の中に収納されている．肉眼写真の保員，レジデントが努力して作り上げてきた結果で存もあり，教育に利用される．

あり,

1993年10月21日広島での第40回日本臨床摘理学会総会の病理・臨床細胞学専l''1部会にてIV・おわりに発表した要約である．

川崎医科大学病理学教室における学生教育に対〔文する理念と現状，附属病院病理部における卒後教育の理念と実状について述べた．われわれの教室，

病院病理部は創立当初から臨床科の1部門として機能するように求められ，その制度作りを行ってきた．改良・変革していかなければならない点は献〕l ) Shibala S, et al : Role of the me(ncal museum in teachil1g medical st,udeni)s. Arch Pathol Lab Med l l5 : 539 ~
543,

1991

2）典鍋俊明：医科大学附属病院における病理科の役荊：
川崎医科大学におけるその模索と現状．臨床病理42t
1 077～1082.

1994

多々ある．このことはどの臨床科においても同様と思う．そのためには，厚生省．文部省を含めて(真鍋俊明：臨床病理（別llll) 42 (10) : 1083～1087

1994)〃･a”“《"c成噌"“なβ･α"!e""I Meﾉα"g"鱈eqfc"" ic"ノノ"e戒ci"e cα"〃0r be l･e""eﾉ｡e〃/〃α〃"〃ic"肋･C"Sel" descJ･加"'e“g"osir 6ecoﾉ"““"ﾉ.e()'/"s城α〃e,6"が"cﾉﾚα血g"“なﾉ""sr "/11',の浦6ejb"0'''"妙α〃Orerli" GV"･"ses""“"α伽0'α"〃J･"""W "ie獅噌"""C poss必飯ｶ"/" reJ･"1s rﾙarac""/c/"〃“〃〃"血Jw"""ん〃A Bernard Ackerman730

28 アメリカにおける八イテク技術導入
による医学教育と病理業務の変革-I ジョージタウン大学医学部の実情

はじめに

Libraly)が中心となってこのIAIMSの開発，維持

われわれは1 995年の夏休みの1週間を利用しにつとめてきた．このシステムに参加している施て，アメリカのジョージタウン大学医学部の情報

設や個人はいつでもどこからでも容易に中心とな

管理システムの現状とその医学教育への応用，おるコンピュータにアクセスでき，必要な情報を得よび国立衛生研究所(NIH) ･国立癌研究所(NCI)

ることができるし，これを介して他のコンピューの病理部，ニューヨークのベス・イズラエル病院

タに接続し情報を入手することもできる．その情(BI病院),メモリアルスローン・ケッタリング癌

報とは実に多彩で患者の検査結果，し線報告，患センター，ニューヨーク大学医学部付属病院(NY

者情報(demographic data) ,薬剤に関する情報，大学病院）の各病理部でのコンピュータ導入によ

雑誌や本等の図書情報，治療プロトコールに関す

る業務の簡素化の実情をつぶさに見学した．アメる情報や臨床診断確立への補助プログラム等が含

リカの進歩の早さに驚くとともに，これが10年まれている．例えば，文献検索がある．自分が今後の日本の姿でもあり得ること，そして日本の実調べたい疾患に関しての過去10年間の文献が欲情に合ったさらに良いシステムを作る上での参考しいとする．自室のパーソナル・コンピュータにとなると思い，ここに紹介，報告することとし向かい，現在利用されているMeduneと同様に検た．本稿では，まずジョージタウン大学で見た情索し文献のリストや要約を手に入れるばかりでな

報管理システムと医学教育の変貌について記し，く，スキャナーから入力された文献のコピーをディ

病理業務の変革については別報にて詳しく報告しスプレー上に描写してやり読むことも可能で，欲たい．

しければそこでプリントアウトすることもできる．臨床医がある患者の検査データー等を入力す

医学教育の変貌

ると，どのような診断がどの程度の確率で考えら医学教育のあり方が問われ，今までの講義中心れるかをコンピュータが教えてくれるプログラム主義から問題解決型，自己学習方式へと変わりつもある．これにはいくつかのモデルが開発されてつあるのはアメリカだけではない．日本でも同様

おり，学生の教育にも利用されている．また，わの試みがなされており，第27回の日本医学教育

れわれがここG大学病院で見学したものの中に

学会の主題もここにあったように思う．また，ア

student workstations m basic and cUnical sclences

メリカでは医学生物系の情報交換を容易にする全がある．これは一種の電子教科書で,この図書館内

体的なシステム作りが研究されてきている．そのと大学校内および病院内に配置された100台のパー1つに国立医学図書館が中心となりジョージタウ

ソナル・コンピュータを通して，いつでもどこかン大学医学部(G大学病院）も参加し構築していらでも利用できる．われわれが見学したのは午前

るIntegrated Academic lnfOrmation Management

11時頃で，大学ではまだ講義が行なわれていた

System (IAIMS)がある(Fig. 1) .まずG大学病院の状況を説明しよう．

時間であったが，学生が3人ずつ2，3のグルー

G大学病院では図書館(The Medical Center( Fig.2).われわれもこれを使用してみたが，操プに分かれコンピュータに向かい勉職していた

737

〆

、

ジョージタウン大学ネットワーク

共

有

分

散

環

境

キャラクター

LAN共通

画像

ファイル

データベース

データベース

データベース

サーバー
～

外剖 接続
’

サーバー

サーバー

A

病

院

大

lAIMS

学

ノ

、
Fig．1

General outline of the computer network in Georgetown University Medical Center

ンポンというチャイムの音を使用したが，拍手喝
采のほうが人間的であるし品がよいのかもしれな

０’｜口’鮮蝿脚鯲『碧一る．本学の博物館にあるCPC問題の正解にはピい．これもコンピュータだからできる技である．病１１

理の教科書(PathMac) ,皮膚科の教科書も見たが，削回ココココ、。

写真の豊富なものには最適である. MAClinical,

QMR Programを含め臨床教材はスタンフォード
大学やピッツバーグ大学で開発したものであるた惨
卓、めか，実際に使用させてもらえなかった．話は少哩

し離れるが，スミソニアン博物館の情報化時代なFig. 2A view of the student wol､kstation at GeorgetowI1
University Medical Center.

る展示コーナーをみた時，デューク大学医学部作成の“あなたはお医者さん”なる教育プログラムがあった．こちらのプログラムはタッチパネル方

作が簡単で，実に速い．説明の文章の中に｢図｣が式を使用しており，スイッチを入れると秘書の顔あり，ここをクリックすると右半分にその図がでが出てきて話しかける．もちろん動画である．今日てくる．例えば生理学の教科書で，心臓の脱分極

予約の入っている患者リストや個人的なスケジューの項目では，脱分極の起こっていく方向が図の中

ル等の項目が画面の上にあり，ここを触れるとそれで黄色の色として現れ，その方向に向かって移動

ぞれのリストがでてくる．“今3人の患者さんがきてしていく．この方法は，矢印でのみその方向が示いますが,どの患者さんをみますか"と，3人の患者せる書籍よりも学生にとって理解しやすいものとの写真が現れる．その1つの写真に触れるとそれ思われた．また，文章の中にはある医学用語が青が画面一杯に拡大され，患者のプロフィールが紹い字で印字されており，その意味が解らない場合介される．終わると既往歴，検査データー，し線等

はここをクリックするとそれに関する説明文が現を聞く項目が画面の上部と下部に現れ，それに触れてくるといった具合に，理解していない用語の検索が容易で，この点も書物よりも便利である．

れると画面上にデーターがでる．項目の最後には｢治療はどうしますか｣の項目があり，ここをタッチ

各章には問題も用意されており，答えると誤答にすると3つの診断，治療方針の選択肢が現れる．
は雑音が，正解には拍手喝采が音声を通して現れ 自分の思う選択肢を触れると, "Wrong!!"とか732

" Congratulations Doctor!! "の活字が現れ，それぞケーブル，ツイストペアー線を用いたFDDI

れに説明文が付加されているといった具合に楽し(Fiber Distribute Data lnteriace)を基幹にしたイー

みながら学習でき，しかも診断に至るまでの過程

サーネット系で, IAIMSはATM (Asynchovs

や開業医として働く医師の雰囲気を味わうことがTransfer Mode) -LANも組み込まれていた．このできるようになっていた．このようなコンピュー

ネットワークの特徴は画像や音声などの大容量のタプログラムはどんどん作成され，もっと学生教

情報を高速に処理することができる点で，この下育に持ち込まれるようになるという．患者診療のにUNIXというシステムを中心とした本格的な分散シミュレーション，診断に至るまでの過程の学習型の環境を作り上げていた．例えば,図書館サービにはコンピュータやハイテクを使用した人形など

スの1つであるKnowledge Network Databaseは，が必須にもなってこよう．いずれにせよ，このよ

Online Catalog, Medline, Medical Fact Fneなど

うなプログラムが多数作られてくると，学生は基礎をVAXコンピュータや3B2コンピュータに，教育の期間中は講堂で講義を受けることがなくな

LAN上で共通に使用するものはサーバーに，画像

り，自室で勉強するか,図書館等のコンピュータルー

はマツキントッシュにと分散させていた．また，

ムで勉強し,テーマ毎にまとめてテュートリアルにUNIXワークステーションを共通のプラットホー

出かけ議論し理解を深めていくようになるのかも

ムとして各種のパーソナル・コンピュータに同じしれない．

メニューを提供させている．かつてはマッキントッ

シ1と他社のものではデータの互換性がなかった
コンピュータ・ネットワークの概念とジョージが，共通のプラットホームを作ることにより，こタウン大学病院のネットワークの問題を解決していた．つまり，異なる機椛で動

マイクロコンピュータが登場し，パーソナル・

かされていた情報をTCP/IP Telnet機能をもつ

コンピュータの普及や急激な技術革新によって小UNIXワークステーションを介することによって型のコンピュータで多くの情報処理が行なわれる

変換し，同じネットワークに組み込まれているマッようになった．一方，経済的不況により大型コン

キントッシ1や他社のコンピュータにデータが電ピュータを利用することが難しくなってきたこと送されることができるわけである．また，この大も作用して，分散した各所の小型コンピュータを

学内のネットワークはインターネットへも接続さつなぎ合わせて使用するネットワーク作りを目指れており，全世界の情報検索も可能となっていた．

すようになった．これがいわゆるダウンサイジング

病院内には約500の接続ポイントが，大学内には化の潮流で,サーバーというもっと小型のコンピュー

約1,100の接続ポイントがあり，学生・教員の自タを中心としてパーソナル・コンピュータを繋ぎ宅やオフィスからも電話会社の回線を通して，こ合わせ一定の部署内をネットワーク化するLANのシステムを利用できるようにしていた．

(Local Area Network)による処理へと移行していった．このサーバー・コンピュータをさらに大型コンピュータが束ねるのである．タイプライター型端ジョージタウン大学病院におけるコンピュータ
システム開発への道

末とコンピュータをケーブルで繋ぐかわりに，こさて，われわれがこの見学で一番興味があった

れを電話回線経由で行うことができるようになのは，何故アメリカではこのようなシステム作り

り，広域ネットワーク作りも可能となった．逆にが容易にでき，誰がどのように指導し，そして誰

1つの櫛内では非電話系構内回線網を利用してが経済的サポートを与えるのか，また,1つのプ

LANを構築する．この回線網の中にイーサーネッ

ログラムを作るのに医師とコンピュータ技師はどト系と呼ばれるものがある．

のように協力しているのかということである．

G大学病院の広域ネットワークはIAIMS ,病院，

IAIMSは1983年9月に国立医学図書館の要請に大学の3つの組織を組み入れている(Fig.1).そ応じて4つの医科大学がその開発を受け持つことれぞれで利用されている回線は光ケーブル，同ililllになり,G大学病院もその1施設として選ばれた．
733

G大学病院では直ちにIAIMS Planning Committee

米国立癌研究所で話したことではあるが，多数を組織し，医学部，歯学部および看護学校（ちなの会社を競わせることも良い企画を実行するためみに歯学部は1991年に廃校となっている),付属の必要条件である．実際のプログラムの作成，例

病院，副学長室から代表を選んだという．この委えば前述の生理学の教科書では，教授と教室員，員会の長は図書館吏で，図諜館がIAIMS活動の本

コンピュータ関係者がアイデアを練りに練り上拠地となっている．委員長は大学，病院の評議員

げ,作成の段階ではむしろ少人数にしてコンピュー

会や企画委員会のメンバーに定期的に報告する義タプログラマーとの二人三脚で作り上げていった

務を負っている．やがてこの計画が進行するにつようである．人数が多いとなかなか意見がまとまれて，その他の教職員の参加するIAIMS Manage-

らないことが多いのがその理由のようである．

ment Committeeができた．実際の企画にはこのまとめ委員会が関与したという．同時にIAIMS Executive Advisory Boardも組織された．これは個人企

ジョージタウン大学医学部における情報管理シ業で非営利団体等の外部者から術成され，どうし

ステムの現状とその医学教育への応用の実情を報たらよいのかの助言や資金援助を行う．

告した．現在，医学は急速の進歩を遂げている．

企画はまず3つの段階からなり，全体として10何処までをどのように医学生に教えていけばよい

年の計画である．最初の1～2年で戦略的な企凹のか．日本での6年一貫教育が果たして良いのか，を練る．次の3～5年でモデル作成やそれに関連

あるいは2年の一般教養の後に6年の専門教育をする研究を推進させる．そして5年かけて，つま施すほうがよいのか，いろいろ問題が残されていり最後の5～10年でそれを実行していくというる．しかし，現在の医学教育が限界にきているこが, .@1999年のG大学医学部はかく変わる”が合とは事実である．そこで模索されているのが問題

い言葉で，10年先の目標が明確に打ち出されて解決型，自己学習型の教育である．学生の理解力

いた．このように各委員会で徹底的に検討され，を助け，学習の意欲をかき立てるには確かによい

その目的，方向づけをはっきり打ち出すのがアメ方法と思える．また，これからの学生はコンピューリカの特徴である．第2段階としてそれぞれの同タに仙れ親しんだ者が多い．こう考えていくと，的に向かってモデルとなる企1111を出し再検討して医学教育が自己学習型へと変貌していくためにいく過程で,電話会社AT&Tや, Apple Compllter,

は，コンピュータを利用した自己学習の補助手段

Digital Equipment Corporation等のコンピュータが必要になると思う．ジョージタウン大学の試み

会社からの頭脳援助や助成金を仰いでいる．これは医学教育の刷新を考える上でも多くの指針を与が,大きな企、が完成できる重要な錐と考えられた．

えてくれている．

(典鍋俊Iﾘl,八木英俊：川崎隆会誌

21 (4) : 309～313.1 995)4s〃｡m'0jirces, " "o m'0 c"" 0"eα"ﾙ“〃α〃J.c""応……
William Osler734

29｡アメリカにおける八イテク技術導入
による医学教育と病理業務の変革
一|| ベス・イズラエル病院とニューヨーク
大学付属病院の実情

はじめにれ，その所見が記戦され，切り出される．これらわれわれは1995年の夏休みの1週間を利用しの組織片は脱水後，パラフィンで包埋され，ミクて，アメリカのジョージタウン大学|実学部の情報

ロトームによって薄切される．薄切された切片は管理システムの現状とその医学教育への応川，おスライドガラス上に貼り付けられ，通常へマトキ

よび陸l立術生研究所(NIH) ･国立癌研究所(NIC )シリン・エオシンで染色される．必要な場合は特殊の病理部，ニューヨークのベス・イズラエル病院

染色,免疫染色,電顕的検索が追加される．染色さ(BI病院),メモリアル スローン・ケッタリング

れた標本は病理医によって顕微鏡下で観察され，癌センター(MSK癌センター),ニューヨーク大組織所見とその疾患や治療に関するコメント及び学医学部付属病院(NY大学病院）の各病理部で診断名を記載した報告用紙を，提出した臨床医へのコンピュータ導入による業務の簡素化の実情を返却するとともに診断料を請求するわけである．

つぶさに見学した．アメリカの進歩の早さに驚く

後述するような理由から，診断を速く正確に臨とともに，これが10年後の日本の姿でもあり得

床に返すこと，そしてなるべく経費を節減するこること，そして日本の実情にあったさらによいシとは，アメリカでも日本でも現在病理検査室に課

ステムを作る上での参考になると思い，ここに報せられた課題である．アメリカではこの過程をコ

告，紹介することとした．本項ではニューヨーク

ンピュータに管理処理させ，それによって経費をの2つの病院を取り上げる．

節減しようとしている．またこのコンピュータ管

病理検査室業務の変貌

assurance)の機能をも組み込ませている．この理に所要時間を初めとする精度保証( quality

病理組織検査室は，生体または死体から採り出

ためアメリカの病理検査室の有様が10年前に比された臓器や組織を肉眼的あるいは組織学的に形態学的な観察を行なうことによって，病態を把握しべ著しく変貌したのである．この仕組みを今回わ
れわれが見学した施設を例として述べてみる．

病理診断を確立するという診断病理学的検査を円

過去15年,早い所では20年にわたってコンピュー滑に行なう所である．摘出標本受領から妓終病理
報告発送までが，病理検査室が基本的に受け持つ用のコンピュータシステムが作られてきたが，一仕事(core business)であり，ここに饗やされる番普及しているのがCoMed (Conaborative Medi-

時間をturnaround time (所要時間）という．こcal Systems)社のCoPathであろう'). CoPathはの過程を重要なポイントごとに分けて書けば，（1）病理検査室のみを管理するコンピュータシステム

標本受領に関わる事務処理，（2）肉眼所見記載，で，病院全体のコンピュータHospitallnformation(3)切り出し，（4）組織処理過程・染色，（5）病理報告書の作成，（6）病理報告書への署名とそのSystem (HIS)と連結されている(Fig.1).検体を受領すると，専属の者が病理検体番号を与え，発送，（7）診断料請求となる．つまり, li'il定された臓器や組織は，病理医によって肉||艮的に観察さ依頼用紙に記赦された患者情報(demographicdata) ,受領時間等を入力する．患者情報は確認

タの導入が図られ，現在までに30もの外科病理735

ニューヨーク大学メディカルセンター痛理部システム構成例
Comed
MicI･Cl瓜X
Mainlmme

｢面F

DISK

PaI ienI R“or。

HUB
PRINTER

PC

MAC

RMINA

FAX

Fig．1

Outlinc of complll,el,sysliem in Beth lslael Medical
Cenl;eI､and Ncw YoI､k Ullivel･sil,v Me(lical Cenl,er

Fig.2

A pathology l･esidel1t at work fol･ Lhe cutting Note
1,hat a hea(Iphone is placed ovel･ hel､head. A monitel、
display is preseI11, i11 1'ro111, o1,1 1e1･.

のためにHISを呼び出して照合させる．この時入ン上の提出材料の臓器，採取方法の問いに答える

力する受領時間，臨床診断，臨床所見その他の情と，取るべき所見の標準化された体裁の書式が現

報の記赦の有無がチェックされ粘度管理の1次材

れ，必要所見のみブランクとなっていて，この箇料になるばかりでなく，臨床情報のないものはそ

所に2，3の言葉を入れてやればよいようになっの旨HISを通じて自動的に依頼主に伝えられ再提ている．こうしておけば初心者でも切り出しを行

出が求められる.NY大学病院ではこの時に診断
なうことができるし，記載所見に抜けがなくなるする病理医の指定が行なわれる．標本はレジデンという．この装世を使うためにはあらかじめよくトによって所見が取られ,切り出されることになる． 使用する400語の言葉を各々3，4回程度発音しNY大学病院やMSK揃センターでは所見は電話機とテープレコーダを合わせたようなデイクタフオ
ンによって口述されそれを秘書がタイプする．してその人の発音の癖を覚え込ませてやる．こうしておくと，その装置を使う限り次から機械が自動かし，これらの施設では単にディクタフォンの性的にその人の発音を正しく認識するようになり，
日本人のアクセントであろうとインド人のアクセ

能が良く，口述されたものが3つずつ秘書のとこントであろうと，容易に聞き取ってくれる．シェイク

ろへ電送され，口述が続いているのにもかかわらスピアですら6万語しか使っておらず，その程度ず，その間にタイプ打ちができることくらいしかの言葉を機械が覚えることはできるし，400語の省力化されていない．・・方,BI病院ではこの過程からコンピュータを導入している．さらに患者情報の入力，確認もレジデントの仕事で，切り出しの係のレジデントは予防衣，手袋を付けメスを握発音を覚えることなどわけはないとのことであっるが，頭にはヘッドフォンがあり，口の前にはマ現れてくる．正しい言葉であると, " Next item. "イクロフォンを置くといった姿になる(Fig. 2) .臨床と言えば，青い点滅が次の箇所へ移動していく．

情報を入力し終わると，肉眼所見記載のプログラ

もしも異なった言葉がでている時には，右上を見ると5つまでの発音上コンピュータが類似していると認識した単語が表示されているのでキーボームを呼びだす．これからAutomated speech-recog-

た．プログラムを作動すると，肉眼所見記載例文の中で記入されるべき箇所が青く点滅する．足下のスイッチを踏み発声すると，その箇所に単語がmtion anatomc pathology (ASAP) reportmg2'という音声入力システムが使われることになるのである．
この過程はすべてコンピュータに話しかけること"Delete it. ''と叫べば消えるのでもう一度音声にによってなされ，まったく秘書は使われない．まて入力することもできる．肉眼所見の記載，切りず個人の発音を認識するプログラムを呼び出すた

出しが終われば, "Send i加s l･eport. ''とさけぶとめにcue (合図の言葉）を入れてやる．スクリー

CoPathのコンピュータ内に貯蔵されるようにな

736

ドを使ってそれを選択してやってもよいし，

る．このシステムを使うことによって切り出し台の様相も変わる．切り出し台の左右どちらかにコンピュータのディスプレーやキーボード，足下にはフットスイッチが存在するのである．今回見学した施設では検体取り扱いの過程も人手を要する部分を|随分と少なくしていた．つまりカセットの番号入力も機械，包埋過程，染色過程，免疫染色
過程も機械でなされる．薄切の過程のみが今のところ人間の活躍の場である.BI病院では年間6万件の外科材料を扱っているが，所要時間を重要視するため技師は5交代制で逐次来る標本を処理し認
Fig. 3l l)athologist at work fbr signmg out the caseていて，ほとんど1日中検査室は動いているのである．この間の仕事の流れはノートに仕事内容やを入力するときにはこの方法を使っている．後日検取り扱った時間等を書き込む．ちなみに以前見学索のために診断のコード番号を迫力llするが,番号したオーストラリアのSt. George Hospitalではこの検索，入力もコンピュータでなされている．

の過程にコンピュータを導入しており，一つ一つ

口述し，出来上がった文章はディスプレー上での過程がコンピュータに入力されチェックされてチェックされ，よければ" Validate ''と言えば，いた．

(1)“そのまま病理内のコンピュータに記憶する出来上がった組織切片は担当のレジデントと病が臨床に送らない"，（2）“追加あり”，（3）“臨床理医の所に送られる．担当の者は勤務時間中に3に送ってよい”の表示が出て,1つを選んでやる．

回ほどこの配達を受ける.BI病院を除く施設では特染などなく，すぐに臨床に返せる場合は，（3）

ここから主にCoPathを使って報告用紙を作るが，を選んだ後に股終報告の日時と自分の持っている

その入力は秘書によってなされるため，手書きのパスワードをキーボードから入力してやる．そう

文章やあらかじめ作られた書式の中からチェックすると報告は一方ではCoPath '､,もう一方では方式で必要な文章を選択したものを秘書に送ってCoPathを通して病院のコンピュータHISへ行き，いた．入力されたものを病理医が自分のオフィス

即座に病棟等依頼者側のコンピュータに転送されのディスプレー上で検閲し修正を加える．－－方，ることになる．この合い言葉は個人しか知らないBI病院ではこの過程にもASAPのシステムを使っ秘密の言葉で，これを入力したということは手書ていた．報告沓:は病理医が直接コンピュータに音きでサインしたのと同じ意味を持っており，これ声で入力することによって作成する(Fig. 3) .
この入力方式は-一般にfreetext方式で，あらかじをelectronic sign-outと言っている．報告書が送られると同時に稲度管理のプログラムへも自動的

め決められた書式はない．以前はl語l語の間隔 に入力きれ，一方では料金請求のプログラムにも送られ，直接ファックスで送られるか，この場でが1/4秒あれば機械が2語と認識していたが．現在
では1/10秒で認識可能だという．実際に行なって請求書が打ち出されて郵送されることになる．こいるところを見学したが実に速い．これで必要な単のような体制にするには当然検鏡室のありさまも語や文章を初めから書かせることができる．ただ，変えねばならなくなってくる．床は吸音可能なカー

難しい言葉の認識は容易だが, "i3だとか"tO''だ

ペットが敷かれ，4人用の顕微鏡を世いたテーブとかの認識はなかなか困難なことが多いとか，風ルの横にはコンピュータがあり，各テーブルはガ邪を引いていて声が変わったときには認識され難ラス板で仕切られ，部屋の入り口にはピアノの絵

いこともあるといった内輪話もあった．誘発言語をに大きく''PIANISSIMO"の文字が書かれたポス

こしらえていて，一語言えば多数の文章が一気にターが張られることになる．このシステムが導入書かれるということも行われていた．決まった文章

されてから、秘書の数は1～2人減り，検体数は737

周囲の小さい病院や開業医からも受け付けること

ループ分けし，治療に要する時間なども計算したができるようになったため，2年前の4万件から平均コストに基づく支払いの定額を決め，一定の6万件に増えたそうである．症例の検索にもこの疾患には固定された一定の金額だけを支払うよう

CoPath systemが使われる．想者名や入院番号はにするのである．例えば，虫垂炎手術に関しては，勿論，疾患名も類似語や同義語，臓器名を絡めて何日入院し，手術合併症のためいかなる薬を使用

検索可能で，多い場合は夜の内に検索するとのこしても一定の金額（例えば3千ドル）しか支払わとであったが，その場でやって見せてくれた時もない．また，最近ではHMO (Health Mamtenance

実に速く，キーボードの“打ち出し”を押してOrganization)やPPO (Preferred Provider Orga-

20歩弱ほどの秘諜室にあるプリンターに近づいnization)のような新しい支払い方式をとるマネージ

た頃にはもう打ち|{}されていた．

ド・ケア型保険ができている.

HMOはいわば定

額人頭払い制で，保険会社が病院や開業医と契約

検査室のコンピュータ化への動機と精度管理を結び，一方，保険加入者はあらかじめ定められなぜ検査室を自動化(ロボット化)，コンピュータ

た一定の金額を支払い，この金額によって契約に化し，それに併せて釉度管理を厳しく行なうので定められた加入者のための医療サービスを受けあろうか．検査室を機械化（ロボット化）すればる．従って，この方式では力ll入者に受診できる医

検査手技は人間が行なうよりも正確となり，より療機関を指定することができるし，参加した病院

多くの検体を処理することもできるのは事実であや開業医は保険会社の職員のようなかたちとなる．病理検査室でも，自動包埋装悩，自動染色機，り，医療収入に対するリスクの連帯責任を負うこ

自動免疫染色装悩が導入されている．これによりとにもなるため医療費を統制することも可能であ精度を向上させることも可能である．しかし，検る．この方法によってプライマリーケア医師にま査室のコンピュータ化，自動化への動きは決してず診療させ，必要と認めた場合のみ専門医に紹介

このような倫理的動機だけによって湧き起こったするという診療体制をとらせることができるようものではない．この間の事情をNY大学病院のDr.

になり，医療制度の変革へと向かっていけるのでScholesは医療制度の変化，臨床側からの要求にある．いろいろな矛盾点はあるものの，これによよるものとして，次のように説明してくれた．少り医療費はある程度押さえられることになろう．

し補足を加えながら述べてみたい．
アメリカの医娠の質の高さは周知の事実である

いずれにせよ,DRG制度が導入されて以来，医師の側からみると的確に治療し入院期間をできが，この質の高い医療を享受するために支払われる限り短くしてやることが必要となり，早く保険る医療費も高い3)．医療独総額はGDPのl/7を占会社から支払いを受けるためには，速く診断をつめ，年間一人あたりの医療盤の支出総額は3千ドける必要が生じてきた．このため，病理診断を早くルで，今のままでいくと毎年13 5％の剖合で増返却してもらわないと医療灘諦求ができないといっ加し続けると予測されている．アメリカの医療制たことになる．これがlmlりまわって病理検盗に要度，医療保険の供給は勿論脚｢11競争を原則としてする時間の削減（所要時間の減少）になったといおり，高齢者や|職害営（メデイケア)，あるいはうのである．所要時間を短くするには，各検査手

超低所得者（メデイケイド）に対しては政府が管段のステップを短くする技術J|!噺が必要であり，掌ないし補助する医療保険があるが，これ以外の技師の複数交代制が要求されることになる．病理

国民は原則として自前で医療保険を雌入する．医医のl症例に要する仕事趣を減らし，より正確な

療費の急上昇によって予算不足に陥ったメデイケ

仕事ができるようにするためには，診断や所見記

アは1 983年に病院経我の支払いに，出来高払い

載を標準化し,記載にかかる時間を削減してやる．

のDRG (Diagnosis Related Groups)制度を導入し，秘書にタイプさせそれを何度も校正する今までのこれが多くの保険にも利川されるようになった．

やり方を改め，ここにコンピュータのワープロ機

つまり，多数の疾患を特定の診断名に区分してグ

能を組み入れ省力化を図る．病院内のコンピュー738

タでネットワークを作れば報告，診断料請求の過き病理医の役割を医療人自身忘れてはならない

程に人手を介する必要がなくなる．これにより秘し，これらのことが社会的に認知される必要もあ

書や技師の数を減少させることが可能になり，人ると思う．

件費が削減できる．これが，アメリカにおける検査室のコンピュータ化，精度管理強化への最大の情報化推進に対する日本とアメリカの差動機づけであるという．歴史は経済によって動か

日本とアメリカの情報化の進み具合を比較するされるといわれるが，医療制度の変革もまさにそと，個人用のコンピュータの普及率については，の延長線上にあるといえよう．

日本5.7％対アメリカ15 8%, LANの普及率は一方，日本ではどうであろうか．日本ではアメ8.6％対52％である4I) .国際電気通信連合(ITU)

リカの動きに乗せられ「便利な機械や方法があの1995年世界電気通信開発報告によると主要39る.」「倫理的に正しい考え方だ.」として，アメカ国・地域の「マルチメディア対応準備度」では，リカのやり方を輸入してきた（あるいは輸入してアメリカが1位，日本が10位である5)．この準備いる）きらいがある．しかし，よく考えてみると，

度とはマルチメディア時代の受け皿となる電話，最初の動機づけには，同様に経済的要因が大きい

テレビ，個人用コンピュータの普及度を総合してことがわかる．日本での最大の問題点は，病理医

比較したものである．また，9月28日付けの毎日の下す病理診断が如何に大切なものであるかの認新聞によるとアメリカでは成人の3．7％にあたる

識が社会的に欠けていることである．日本には目約580万人がインターネットに直接接続して利用に見えないもの，例えばサービスなどというものしており，今後1年間に全米で600万人の利用者を正しく評価する111i値観がない．従って，たとえ増が見込まれると報告している．

病理組織診断をつけても，それが経験の乏しい臨

何故日米でこれほどの情報化の格差ができたの

床医のものであれ，20年の深い経験を持つ摘理だろうか．キーボード社会のアメリカが情報機器医が下したものであれ，その評miはlil等である．

操作に抵抗がないからという理由からだろうか．

|臨床医学においても，極端な話，卒後l年月の研これについては，アメリカの社会構成やアメリカ修医であっても，20年のベテラン内科医や外科人の111i値観抜きには説明できない．アメリカくら医であっても，その経済的評価は同一である．医い人々の間の意思疎通に問題のある国はないとよ療の世界では個人の持つ技能と言うものは・朝一く言われる．多民族国家であるが故にメディアを夕に得られるものではない．そこには良い教育を使って意思の疎通を円滑にしようとする．またア受けることと多くの経験を積むことが要求されメリカは東と西では3時間の時差がある．これがる．ところで，日本では現在，病理診断料は低く，

Eメールやボイスメールの発展にもつながったの

とても病理医が独立して診断業務を正しく遂行しである．一方，日本では言葉も生活習慣も似通っていける状態にはない．病理解剖一つにしても，た1li値観を持ち，「あうん｣の呼吸で互いを理解しそれは奉仕としてなされ，それに対する報酬はほ

意思の疎通が図れる分，メディアの必要性が薄い

とんどないのが現状であり，全く社会からの理解という．つまり，文化や生活習慣の違いからメディすら受けていない．このように，日本の病理検査

アに対する必要性が異なり，それが情報格差につ

室には経済的保証がほとんどないのである．ならながったというのである．

ばどうするか．ここに病理検査室の省力化がなさ

病院の情報システムについて日本とアメリカをれる動機，コンピュータ化やロボット化をしてよ

比較すると,R本のシステムが病院の運営効率のり良い検査室を作っていくべき動機づけがあるよ改善を主な目標にしたのに対して，アメリカではうにみえるのである．しかし，最も大切なことは非常に個性のある病院情報システムを作ってき

病理医の仕事は何であるのか，何をすべきなのかた．言い換えると，日本は大型コンピュータを使っを根本的に問い直し理解する必要がある．病院内て病院全体を統括するのを目標とし産業界主導で医療その開発を行なってきたが,アメリカは日本と同様

医療監査，医療制度向上に対して果たすべ739

に産業界主導ではあったものの，全体を統括する意識が異なった分野や社会の者と共同して新しいのみならず医師・着謹婦などの医療関係者が現場ものを作っていくという時の邪魔になることも多で直面する問題をその場で解決できる局所での運い．それでは，もしこの遅れを取り戻す必要がある

用性の高いシステムとして椛築したのである．こと考えた場合,何から始めなければならないのか．

れが今日，大型コンピュータから分散型ネットワー

まずわれわれの意識を変える必要があると思う．

ク環境へと変貌させた大きな要因でもある．日本

それもいろいろな分野においてである．例えば，はマクロレベルのニーズに応えるが，アメリカは病院情報システムをみてみよう．現在，医事会計，

マクロおよびミクロレベル双方のニーズに応える

検査依頼などを集中型コンピュータシステムで行ようにアプローチしてきた．これが日米双方のシ

なおうとし，これを産業界主導で行なってきた．

ステム構築の違いを生んだのである．また，別のこれをアメリカのように分散型ネットワークに変見方をすれば，産業界主導型と産業界及び医療関換していかなければならない．この方が便利でし

係者主導型の違いともいえるであろう．

かも安上がりである．そのためには各部署でまず部内のコンピュータシステムを確立する必要があ

日本は遅れを取り戻せるかる．その上でそれを統合する病院全体のコンピュー

われわれが今回視察した施設は特別であり，アタを連動するようにしなければならない．部内シ

メリカでも最先端の施設であることは事実であ

ステムの椛築に取り組む場合，誰がシステムのビる．旅の終わりにニューヨーク州の北西端の田舎ジョンを描き企画し擶築し運用するのか，業務の町で，中規模の病院の病理部に勤めている友人と効率化だけでなく意志決定や質の向上にも役立つ

電話で話をしたが，そこではCoPathは入っていようにするにはどのようにそれを柵築すべきなのないという．しかし，かなりの数の病院の病理部かを十分に考える必要がある．このためには実際でコンピュータシステムが利用されているのは事に働き利用する者が，ある程度までコンピュータ

実で, College of Amerlcan Pathologists (CAP ;日本で言えば日本病理医協会にあたるような組技術を理解し，このシステムの柵築に参加しなけ
ればならない．目先の利益や出費に目を奪われず，織）の動向をみると，数年の内にはアメリカのほ

長期的展望にたったプランを立てる必要がある．

とんどの病院病理部に同様のシステムが導入され実際に各部署でコンピュータを導入しシステム作

るのは明らかである．

りを行なうためにはどうすればよいのだろうか．

残念なことに，日本の現状は寂しい限りである．

病理部を例として考察してみよう．まず部長の理

現在のアメリカのレベルにまで日本は到達するの解とやり抜こうという意思表示が必須である．人

であろうか.到達するとすれば何年後であろうか．

材を集めることも大切で，部内の人間を教育して言語学上の障碍もあろうがコンピュータの性システム作りをさせようとしても決して良いもの

能，ソフトウエアの開発の而からみると30年のはできまい．100％この仕事に従事できコンピュー

遅れがあると著者の一人は考えている．また，病タ技術に熟達した人を雇い，その部署の特性，実理検査室へのコンピュータシステムの導入に関し情，どういう方li'1にもっていこうとしているのかても10年後ですら，このレベルには達しないかを徹底的に教え，理解してもらうべきである．そもしれないと悲観的にもみている.

して，チームを作り履行していくことである．部

1_1本はこの遅れを取り戻せるだろうか．一方，逆にここまで進内のシステムを作成するにあたっては各過程を標めていく利点があるのか，経済的に成り立ってい

準化することが必要になるし，何を部内全域で利くのかとの疑問も沸き上がってくる．日本人の気用すべきなのか，他部署との連結や情報の共有に持ちの中には，現状維持をはかろうとする意識が必要なものは何かを十分考慮に入れて全体を統括

強いし，古いものを・挙に新しいものや新しい制

するコンピュータと連結させなければならない．

度に置き換えるという勇気や決断に欠けるところ

実行にあたっては利用者に使用方法その他をよくがあるのは否めない．腱耕民族に特有の村社会的教え，また相談にのれる機関をも作っておかなけ

740

ればならない．このように分散化を図り，それぞれの部署の実情や問題点を分析し，将来たどり着
くべき到達目標をしっかり見極めるとともに人材を集め努力すれば決してこの遅れを取り戻すことは難しいことではないかもしれない．

〔文献〕

1 ) New l;echnologies enrich anatomic pathology system・CAP TODAY. 1995, pp27 - 4 12) Teplil,z C, Ciproiani M, Dicostnzo D, Sarlin J :AuLomated speech-recogmtion anatomic pal,holo-gy (ASAP) 1℃porting. Sem Diag Pat,hol ll :今回，医学教育や病院業務へのハイテク技術の導入を中心としてアメリカのいくつかの施設を見学し，以上のような感想を得た．われわれの経験が少しでも読者の役に立てば幸いである．

(真鍋俊Iﾘ1．八木英俊：川崎医学会誌

245 - 252, 1994

3）西村1I1美子細：アメリカ医療の悩み．東京，サ
イマル川版会1 995
4）武末商裕：マルチメディア・ビジネスの成功条
件．ハーバード・ビジネス 9 : 36 - 41, 1994
5) ITU報告：パソコンなどで後れをとるアジア．山陽新聞 1 995年9月22日付け

21 (4): 315～322,

1995)

1血成"/ e""c""0" s"0"〃0"“鱈""/ひC"SO" rﾉie"α"e"r“〃s“J･“"〃e"Q/･""e""0"．
A. Bernal･d Ackerman

747

BO.ビクターレコ■■■■■■■■■■■■ﾄの犬~HIS HASTE曲…

魚

VIcToR
私がKuakiniﾘ両院でインターンとして伽き始めがつけられていた．彼はどこの|型Iの人に対してもたのは1971年10月半ばである．当時日本から数分け隔てなく話され，惜しげもなく教えられたた人の人がインターンとしてやってきていた．そのめ，皆からの人望が厚かった．

うちの－．人が心筋梗塞のため帰国し，その代わり

林先生は岡山大学を卒業し，すぐにKuakini病

として私が来るようになったようである．私が働院へインターンとしてやってきた．語学も初めはき始めて間もない頃，岩永先生（現琉球大学細菌できなかったためインターンを2年やったと言わ学教授）より「おもしれえ人を紹介してやるよ.」

れていたが，これは冗談か私を慰めるための言葉と紹介されたのが林卓司先生であった．当時先生だったと思っている．私がお会いした当時はとては渡米されて13年目頃だったと記憶している．

もそうとは思えないほど流II'場で日本語・英語の切

その頃からアロハシャツに黒いズボン姿は殆ど変

り替えが早く, bilingualとはこういうことを言う

わっていない．

のだと感心させられた．ある時次のような示唆をわれわれインターンは病棟で働くことが多かっ

下さったことがある．米国のレジデン1，は頭の回たため，公式に林先生とお会いすることができた

転が早いし，本を読ませれば1日で100頁を読むのはJournal ClubとCPCの2つのconferenceだけことができる．だから彼らに匹敵するためには論であったが，後にcoffee shopや病院の部屋で頻繁

理的に考えることと彼らの倍の時間をかけて勉強に会えることになった. Journal Clubは日本で言しなければならないと．私はこの時からそれを守えば抄読会ということになるが，先生の抄読会はることにした．これほどの人でもこれだけ努力し少し変わっていた．その論文の結論を呈示するだている．努力すればこれほどの人になれるかもしけではない.何故そのような研究をしなければいけれないと感じたからである．後者は比較的簡単だっなかったのかという背景・研究の方法の善し悪たが，前者を修得することは凧雌であった．林先し，結果の解釈の仕方，評価の仕方に力点を世い生から論理学を基礎から習ったものの，身について解説を加えていって下さったため,大層.lhi白かったとはとても思えない．にもかかわらず，私の考た、時間が延長したり，全員の分を時間内に終ええを述べると「もう一つこういう考え方もできる」

ることができないことも多かった．

等，すべての可能性を挙げるとともに欠点を指摘

私は卒後約6カ月にわたり，川崎病院で血液，し教えて下さった．林先生は｢ハワイにいるが自神経，術環器を3人の教授から直接指導を受けて分は泳がない．疲れると勉強ができないからだ」

いたためか，医学知識に関してはレジデントの人と言われたが，この点も順守できた．後半の半年とそれ程差はなかった．むしろ検査データの読みを･一・緒にインターンを行った上野征夫先生とよく方，病態生化学に長じていたため，他のインター

ビーチに行ったが，ビーチに行って寝転がって本

ン，レジデントから説明を求められることも多かっは読んだものの泳いだのは1lulのみである．週末

た．「おまえはwalking medical dictional･yだ,でもはNew England Joumal of Medicmeのすべての論

Dr林はwalking llbraryだ.」と光栄なことを言わ文に目を通すことにしていた．特にMGHのCPCとれたことを思い出す．勿論medical dictionaryに

Physiology m Medicineは---番好きな欄であった．

しても，はるかに出来の悪い縮小版であったこと

週開けにはこれらのテーマを持って林先生の所へは言うまでもない．林先生は医学以外のこともい行き，読んだことを話す．話すとそれ以上の知識がろいろ深く知っておられたため．このニックネーム

返ってきて満足して私も帰るといった日々であった．

742

病理に入ってから先生の夕フさを思い知らされた

これが未だに私の専I 11I分野となっている. AFIPが，こんなことが時々あった．私は午後5時～6のtumor fascicleも1つ1つ買って読んでいった．

時頃から友達と食事に出て夜病理に遊びに行ったり，病理にいる間には7時頃にはもどって病理で剖検症例のまとめにあたっては論文は少なくとも3つは必ず読むこと，1つの説を読んだときには勉強していると9時頃林先生が帰ってこられた．

その話を鵜呑みにすることのないように，必ず連時にはというか，しばしばというか，毎日というう説を唱える論文2つには目を通すようにとの注意を受けた．

か，9時頃から先生に直接指導していただいたり，
いろいろな話をしてもらうことが多かった．先生

病理を勉強し始めた頃こんなことも言われた．

は“教育はrepetitionだ”と言われて何度も繰り｢当面俺を目標に勉強してこい．ただ俺が3年かか返し繰り返し勉強されたが，私達にも繰り返し教って修得したことは2年で,10年かかって修得したことをそれ以下の年数でマスターするのが教ええて下さった．私はさながらビクターレコードのト
レードマークの犬のように先生というレコードにた者に対する恩返しだ.」私は米国で研修を受け耳を傾けたものである．夜も更けた12時頃から1ている間にも日本に帰ってレジデントを教えると時頃になると時々「よし行こう」と言われて，飲みきにも，必ず同じ･言葉を言うことにしている．私に屋に連れていかれたものである．先生は殆ど洲類

とっては先生は雲の上の人であり，先生の元を離が飲めないが，私にいろいろなことを教えて下されてからも先生は生涯の指導者と考えていたた

りながらバーのおネエちゃんとたわいない話をさめ，先生の言われたことには素直に従えた．もうれた．女性を喜ばせるのも男の努めだそうで，こ2つ先生から教わった勉強法がある．それは鑑別の考えは上野先生や私には脈々と受け継がれてい診断とベルシステムである．組織診断をつける場

る．先生の1つの気晴らしの場であったのであろ

合にも1つの組織学的特徴をつかまえ，同じようう．いずれにせよ2時や3時に帰宅することになっな組織模様を示す疾患（鑑別疾患）を集めておき，

たが，翌日8時には出勤されて来，いつも鷺かさ

次に同じ組織像に接したときに，これらの疾患をれた.先日ハワイに行って奥さんと娘さんに会い，念頭に置いて鑑別していき診'折に到達する方法

お話しする機会を得た．娘さんのジョギングにつで，これが私の診断作法になっている．ベルシス

いていってグラウンドの傍らで本を読んでいたとテムとは知識を系統的に憶え込んでおき，あるこ

聞き，良い父親でもあったのだと感心した．

とを聞かれた際にはそれが系統的に出てくるよう先生の影響が強かったため，インターン生活がにしておくことで，それぞれの知識が連続してベ

終わって私は病理の道へ進むことに決心した．病ルを鳴らしていくようになるため，この名前があ理に入るにあたってまずLittle Robbinsを読んでる．別の言い方をすれば1つを倒すだけで連続しくるとよいと言われ,3週間ほどで読みあげて行って系統的にドミノが倒れていくようなもので，こたと思う．「本はcover-to-cover読むこと．本はノー

うして知識を整理していって話しておけば自分のト代わりとして使い，新しい文献等は書き加えて復習にもなるし忘れないというのである．

いくとよい｣と教わった．先生の本にはいっぱい

1度だけ先生から叱られたことがある．当時何

定規で線を引いた跡があった．定規をあてて線をを聞いても先生は知っておられるし，すぐに論文引けば賢くなれるかもしれないと思って同じようのコピーを出して下さっていたので，なんでもかに定規を使って線を引いたものである．クライテ

んでも論文を出してもらおうという気が起こってリア，特徴といった項があるとく〉で囲み，そいたのだと思う．自分で探すようにと注意されたれにあたるものには(1),(2)…等といった番号のである．先生は人物を見抜いたりその人がどのをふった．病理に入局すると，「もう一般の病理ような状態にあるのかを見抜くことがうまかった

学の大きな本はよいから，各臓器の病理専門書をと思う．それ以降も適宜本当によいアドバイスを

1つ1つ集めて読破するように｣と言われた．外表いただいた．

からということで始めたのが皮層と肺であった．

私は先生の下で半年間修業した後，ニューヨー

743

クのAlbel･t Emstein CoUege of Medicme (AECOM)である．先生はなんでもかんでもすぐ論文にするに移ることになった．ある金曜日剖検をしているというタイプではなかった．むしろ不思議なくら最中にAECOMより電話があった．席が空いていいに論文を書かれなかった．あるときこう言われたるので1 973年7月より来ないかという誘いであっことがある．「一生懸命勉強し，文献等を調べるた．林先生にその旨を伝えると「将来，荊がアメと自分の疑問とするようなことは昔の人がもうやっリカに残るのであれば，ここでみっちり修練を受ているんだよね.」先生には先生の美学があった

ける方が実力がつくだろう．しかし，君の場合はのだと思う. KossやPaladeの論文の話になった

川lll〃医大に帰らなければならないわけだし，とき，「この論文はすごい論文だね．これこそがAECOMは創立15～16年位だが有名で良い大学

実験病理の醍醐味だよ.」と絶賛され，「病理学のとの評判を受けている．名をとった方がよい.」

最終到達点は実験病理だ.」と言明されたことがと言われニューヨーク行きを指示して下さった．

ある．そういえば彼の発想，実験方法，結論へのニューヨークでの病理のレジデントとしての生活導き方は非常にユニークでアシと言わせるようなも結局のところ林先生との勉強のようであった．

ものが多かった．還より質,質の中でもその発想のつまり，常に“林先生ならこんな時どうするだろ

ユニークさ．それが林先生の求めるものだったの

う．どう考えるだろう．”と思いやってきたし，林かもしれない．

先生が私に対してやって下さったように~ﾄ位のレ

私がニューヨークにいる間，上司のことで苦情

ジデントに接したものである．アテンディングとを言うことが多かったのだと思う．一度このよう意見の合わない時や面白い症例に接したときにはに諭されたことがある．「真鍋君，上を向いて歩

時々ハワイまで電話したこともある．またvaca‐

こうだよ．世の中には素ll肯らしい人間がいっぱい

tionのときには，ハワイにもどって3週間も電顕いる．そいつらを見上げていかなくちゃだめだを習ったり，いろいろ教えを請うたものである．

よ.」先生も私にとってその星の1つであったが，電顕といえば，自分の接した症例で肺の確かに世の中にはすごい人がいるもので後々にこfibroleiomyomaがある．当時午後5時過ぎかられらの人と知り合いになる機会を得た．先生にもAE COMで瓶顕を使わせていただいていたが，こ仰ぐ人が沢山おられたようである．日米のいろいの症例でみられた膠原線維がらせん椛造をしていろな人とのお付き合いについてのお話を聞かせてるのを見い出し，エキサイトしたことがある．こいただいたこともある．この点は矢谷先生（現三の材料を持ってハワイに戻ってきたときのことで重大学病理教授)，その他の先生が書かれることある．すべてが終わってニューヨークに帰る際にと思うので割愛する．

先生がこう言われた．「私の名前を論文に載せな

私が日本に帰ることが決まってから先生を訪ねい方がよいし，ここで電顕を撮って習ってきたな

たとき，このような注意を受けた．「君はアメリど言わない方がよい．君の上司が気分を悪くする

カで教育を受け，自分の意見をはっきり上の者にといけないからね.」いぶかしく思いながらも先向かって言うことが身についている．しかし日本生の言葉に従ったが，他人の心を常に思いやる先でこれをやっては擬盛を買うだけだ．少なくとも生には弧が下がる思いであった．これは私に対し3年は大人しくしていた方がよい．その間にしってだけではない.他の人に対してもそうであった．

かり自分の基盤を確立することだ.」と．私なり

研究材料やアイデアも本当に惜しげもなく提供さにこの注意を守ったつもりだが，おそらく第3者

れたし，誰ということなく与えられた．結局林先からみれば相当aggressiveだったに違いない．川生と私とで論文を一緒に書くことはなかった．川

崎医大でレジデントを教え始めたとき，私が林先崎医大で私と・・緒に働いていた内科の原宏紀先生

生から習ったことをそのまま，そしてAECOMで(現倉敷第一病院）が私のテーマをひっさげて林得たことやそのシステムを導入した．この話を先先生の許で研究を続け，3人の連名でV11℃how

生にしたときこうおっしゃられた．「レジデント

A1℃hに論文を出してくれたのが唯一のなぐさめには自分の持っているものすべてをさらけ出して744

手とり足とりしっかりと教えるべきだ．そうしてよ」とおっしゃっていただいたが，決してそうでおけば忙しくなったとき彼らが君を盛り立てて代はない．毎年のごとく先生にお会いし，「まだだめ

わりにやってくれるだろうし，君の意図したようだ,先生に近づいていない」と感じさせられていにしてくれるだろう．だから君の方針も含めすべた．こう思えることは一方では私は幸せ者である．

てを教えなさい.」と．私はこの教えも守り，全知

このような先生に師事でき，いつまでも尊敬でき全霊を打ち込んでレジデントの教育に励んだ．私る人，“星"に出会えたのだから．

の作った川崎医大の制度がよいものであったかど

2冊目の本を書きあげたとき，本屋さんからのうか先生の目から見て評価していただきたかった

依頼で病理学の本を林先生と‐緒に書くことが決が，それももう叶わぬ夢である．時々，“私が教まった．単なる知識の羅列ではない彼の思想の入っえたレジデントに果たして私が教えたことがちゃん

た病理学の本!！アトランタでその本の内容の最と伝わったであろうか”と考えることがある．そ終的打ち合わせを行う矢先，本というレコードをう言えば私が林先生から習ったことのすべてを理残すことなく1992年3月10日先生は逝ってしまっ解し得たわけではない．特に統計学，論理学そのた．本当に早すぎる死であった．私という犬には他は全く理解できたとは思えない．私の本「外科もう耳を傾ける蓄音機がないが，心の中にはまだ病理学入門」が上梓されたとき, 2 1111･月の本「組先生の思想，影聯が残っている．私にできること

織パターンからせまる炎症性肺疾患の病理診断」

は，林先生の考えのほんの一端でも広めることがが上梓されたとき，先生の所へ御礼を言いに行っ できるよう種を蒔き，収種することである．それがたことがある．「いや、藍より出でて藍より青しだ

先生から習った者の務めの1つだと思っている．

(真鍋俊明：「名は実の賀なり－林卓司先生追悼集」より.

1994年）

TVic"'･"c"" qf"'e"c加e応α〃α'｡r """ ""α〃‘"“44cα"伽＆〃“αル"s伽ess;"lcα"rngi""ルicル.yo"J･ル“〃’1'/〃be“eﾉ℃な““"α〃w"〃J)0I"･ル“仏William Oslel745

B1. The Spirit of 'BUSHIDO' _gs鮖品a認･’

in Japanese Pat h’卜

Not long ago an intriguing historical tidbit, nottaught in Japanese histoly textbooks, was broad-

cast on a local radio pl･ogl･am m Japan. The pro-i誠s。

gram was about World War lI, when Japan was at
war with America

The tlme was

妃

l945. TheＪ一

一

１

４ｆ《ｑ■【京then-President of the US, Franklm D Roosevelt

彫

passed away. For all axis countries lt must havebeen considered an incident of fOrtune

However, that wasn' t the case in Japan. Accord-

mg to the radio program, the then-Prme Ministerof Japan, Kantaro Suzuki, insisted upon sendmg atelegl､am of condolence to the American people

、一

一一一

despite vigorous opposition from government andmilitaly officials.

lbouef Dl･ TakUii Hayashi

He clearly stated that even though countries areon a wal･ fOotmg, decorum among those comltries

Fol･ Japanese, bushido is a pMosophy promoting

stm exists Thomas Mann, a famous German writel･

simpllcity, discipline, purity, fairness, develop-

and a Nobel Pl･ize winner, then hving m America,

ment, and selfsacrifice These standards are notexpressed his astonlshment at Suzuki's courage

the pursult of your average person Yet, over theand humanity. Mann said @､Japan is a country of

past thirty years, I ibel l have met a number ofsamurai (bushido)'' In contrast, he regretted his

Japanese pathologists excelmg m the qualities ofown country' s likely attitude of 66hurrah'' had thebushido. Here, I'd like to mtroduce you to one

circumstances been reversed.

such pel･son.

Smce the MeUi l･evolution when Japan lifted its

Dr Takuji Hayashi (1934-1992) 1s fondly

poUcy of mtemational lsolation and more so after

remembered by his colleagues, students andJapan' s defeat in World Wal､II, many fbreign cul-

h･iends as a diagnostician m surgical pathology, andtures and philosophies have come into our lives

an electron mlcl･oscopist par exceUence. Though

and changed our lifestyle. However, a strong sense

his pubUcations are not many, his contributions toof bushido contmues to hve m oul､mmds. .6Bu-shi-pathology and medical research have not gone

do'' literally means military-knight-ways・Itis aunrecognised. In Hawaii he was a distinguishedcodeofconductthatfightmgnoblesobservednot

pathologist and an important role model.

only in their vocation but also in their daly nfe . In

I was fortunate to meet Dl･ Hayashi after mythe book, "Bushido-A Soul of Japan", written a

gl･aduation h･om medical school in Japan when lcentury ago, Inazo Nitobe defines bushido as thewent to Kuakini Medical Center to take a rotatmg

precepts of knighthood-the noblesse oblige of theinternship. Instead of becoming an internist, Dr

warrio1､ class_

Hayashi innuenced me to become a pathologistl746’

stayed fOr a total of six years in the US, completingnashes of gemus. He was always modest and gen-

my mternship and residency m pathology; one anderous and never grudged giving his ideas. For thisa half years m Hawaii and ibur and a half years mreason, many Japanese doctors and investigators

New YOrk.

visited him on their way to and from the US.

Born in Okayama Prefecture in Japan, Dr

Whne he wrote a few outstandmg scientific arti-

Hayashi graduated h･om Okayama Medical Schoolcles. the bulk of his effOrts were fOr his mentor. Dr

in l959. After his internship at Kuakini Medical

Grant N. Stemmermann. Together, they produced

Center in Hawaii、he went to both Kuakini anda number of papers that enchanted worldwide

Queen' s Medical Cel1ter to complete his residency

researchers m the neld of gastric pathology. In mym pathology・He was awal･ded an MS degree ineyes, Dr Hayashi was one Japanese, who lived ln a

medicine from Queen' s University in Kingston

fOreign country with a spirit of bushido . He relent-

Ontario, Canada, where he was a research fenow mlessly tramed others and sought knowledge him-

neuropathology. In l966 he returned to Kuakml

self. He generously passed on that knowledge to an

and remamed there as a staff pathologist untU his

without demanding crediti and finally without

death.

regret or bitterness, he served his mentol､to theThroughout his life, DI･ Hayashi did not seek

J

Ullest from the depths of his hea1･t.

recogmtion through honours or higher positions.

There are dozens of Japanese scientists, physi-

His proiessional cal､eer was guided by the pursmt

cians and pathologists who because they have dis-of scientific truthsi much the way a monk seeks

eases named after them are stiU recognised world-

life's truths A maxmum of 4 to 5 hours of sleep awide fOr their contributions . These men did their

day satisfied this man, who possessed a good sense

life's work within Japan However, thel･e areof humour・loved mathematics，read volumes ofJapanese pathologists who lived in fol･eign coun-books, and stmulated the mtenectual curiosity oftries, pursued their life' s work in the spirit ofthose around hm.

bushido, and are honoured solely in the memories

It was to his credit that fOnowers often referred

to Dr Hayashi as a walking encyclopedia ofof their fOnowers as having advanced the field of
pathology outside Japan.

medicme. When asked l､eseal℃h ideas, he showed(Toshiaki Manabc : Intemational Pathology, A News Bulletm Vol.41 No.1, 2000)

747

e2. Forthe beginners of pathology
以下の文章は恩師故林卓司先生が，医科大学を卒業し病理学を志した者へ送った手紙である．初学者にとって軍要なことが書かれているので許可を得てここに集録させていただいた．

Ma1℃h, 1986
Dear Doctor:

Thank you fbr your letter dated March OO, 1986. I congratulate youl･ accompUshment of the second stepof your nfe, the first bemg your entrance to the Medical School Your thn･d step is now about to begm. I
know how you feel when you stand at the gate of the New World. You have a lot of expectations, high hopeand anxieties

It is, of course, difficult, if not hnpossible, to suggest the best way fOl･ you to take in a long almost endless road of pathology ahead of you.
What is the most mportant m pathology, oI･ibl･ that matter m any field, is the keen mterest in and avid

mqmly on the topics. If you l､enect upon yourself fbr a moment and you ibel a great keen mterest queUs m
yourser, you will be a .sgood'' pathologist. But l am ah､aid this is too abstract at youl･stage. The day willcome, hopefully soon, when you reahze that this is true .

I beUeve that there are two ways of approach to a study of pathology. One is a systematic approach.
When you study, you ibnow the textbook Each topic is covered step by step ln systematic fashion. Thisapproach is, m a sense, an extension of class-1･oom teaching. But you should approach m more analyticaland clitical fashion, startmg from the definition of the terms i. e @.BegriffSbestimmung" (German) (6.Gamen-kitei" m Japanese) Fol･ mstance, tly to define "mnammation'' or "neoplasm" Dehnition must be succmct,
uneqUivocaland clear-cut,thereby avoidmg a cil℃ular logic. If you are analytical, you may ask what is defimtion and what definitionshould be. The usual fOrm of deiinitionls, ibl･ example, ｡6innammationis deiined
as ------" &&Innammation'' must fUlfill the condition stated as .@-----" and at the same tme any condition sat-

isfying the statement @6----'' is innanunation. You notice nnmediately that logic here is that of @6sufficient''and "necessary'' conditions This is nothing but a part of symbolic logic. TherefOre, I urge you to beacquamted with symboUc logic・SymboUc logic is a branch of science which fbl･ms a basis of logical think-m9. Many brilliant scholars developed and are stm developmg symboUc logic . From our standpoint of view,
we are users and not developers of symbolic logic and therefbreyou should always keep it in your mind
that it is a means and not a goal of youl･ study. At this pomt you can define $$innanunation'' m words but

you may be stm left with an empty feeling that you do not actuaUy know what it is and how you can recogmze it m practice, e.g by gross or microscopic examination. Now you came to the problem ol. operational
dehnition. You should know the difi,erence between genume deiinition and opel･ational definition

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The second approach to a study of pathology is case-oriented. When you face a case, you dig the problem. Your basic approach to the problem should be the same as above, howeverSmce you have a case m
your hand, your approach is direct and the results you obtam from the case study stick better m your mind.
With contmuous effOrt, you can eventually cover all the fields of pathology
The two methods l mentioned above are not mutuany exclusive and m fact go hand ln hand. In otherwords, pathology demands constant endless study on your part. I hope you are successful in this regards
ibr years to come .

What is given above is the general way of organizmg your approach to pathology. In addition to organization of your knowledge, you face another big and, m a sense, bigger problem, i.e . acquisition of medical
knowledge lt is true that the more you know the more often people thmk you are "slnart'', YOu are facedwith the problem of memorization, which ls not an easy task. I recommend that when you have an extra-

time , you read something about psychology of memory (not books of popular science but academic
hard-core scientiiic books) . For instance , the mportance of "biotonur in memorization should be fUlly
appreciated. You should develop your own way of memorization .

Afterauthathasbeensaid,whatshouldyoudo？IrecommendtoreadreⅥewarticlesonpathologysub‐
j ects・These review articles are written by the people who have spent long years on the subjects They
know what has been said, where the problemsare, what should be done and so forth. You can have a guide
map of the problems m a short period of tme This is an eificient way of study. The experts of the neld

guide you・The important thing to do as a reader ls to read the article at least twice. At the first readmg
your effbrt should be directed toward fUn comprehension of what is written. At your stage of nfe, it isalmost impossible to memorize without understanding what is to be memorized. Read slowly and carehlUy
At the time of the second reading, do not try to understand what' s written because you have alreadyunderstood all that has been written EIse go back to the first stage of reading・An of your effOrts should be
now directed toward memorization. You can use an the help you can m order to memorize The techniques

may be different fbr long-term vs short-term memorization . An processes take time and demand lots ofyour effOrts. This is, however, one and only one way to be ahead l know of.
All l have said m this short letter is mevitably a sununaly of what l think best fbr the begmners of pathology. At least this is what I have done in a study of pathology.
No matter what course you take , I smcerely hope that you will find pathology mterestmg, stmulating andworth devotmg aU the rest of our Ufe .
Aloha,
TakUji Hayashi, MD.

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著者

真鍋俊明

＜略歴＞
1 971年

山口大学医学部卒業

1971年

川崎医科大学附属川崎病院

1971年

アメリカ合衆国ハワイ州クアキニ病院

1973年

アメリカ合衆国ニューヨーク州アルバー1，．アインスタイン医科大学

1976 flアメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク医科大学

1 977 11

アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク医科大学

内科
インターン・レジデント

レジデント（病理）レジデントおよび講師lecturer (病理）assistant professor (病理）1 977年

川崎医科大学

講師（病理）

1 983年

川崎医科大学

助教授（病理）1994年

川崎医科大学

教授（病理）

＜資格＞
1971年

医師免許

1976年

FLEX (米国医師開業許可）

1977年

病理専門医(American Board of Pathology)

1 978年

医学博士

1980年

死体解剖資格認定

1981年

日本病理学会認定病理医

壺中の天200 1年7月4日

(非売品）

発行

菫行喜真鍋俊明
〒701

-0192

岡山県倉敷市松島577

川崎医科大学病理学教室
m.O86-462-1111

製作所

日本医事新報社

東京都千代田区神田駿河台2－9