地方独立行政法人市立東大阪医療センター寄附及び遺贈受入規程
令和４年３月３１日市立東大阪医療センター規程第１２０号（目的）
第１条 この規程は、地方独立行政法人市立東大阪医療センター（以下「センター」という。）の寄附及び遺贈（以下「寄付等」という。）の受入にかかる会計経理について適正を期することを目的とする。
（受入の条件）第２条 センターは、定款第 17 条に規定する業務にかかる寄附等に限り、これを受け入れることができる。
２ 寄附等は、理事長が受領するものとする。
３ 寄附等をしようとする者（以下「申込者」という。）が次の各号に掲げる条件を付したときは、これを受け入れることができない。
(１) 寄附等により取得した財産を無償で申込者又は第三者に譲与または貸与すること(２) 寄付等により得られた収益及び知的財産等を申込者又は第三者に譲渡し、または使用させること(３) 申込者又は第三者が寄付等の受入にかかる会計を検査すること(４) 寄附等の申込後も申込者又は第三者の意思により寄附等の全部または一部を取り消すことができること(５) その他の反対給付を申込者がセンターに対して求めること(６) その他理事長が病院運営上特に支障があると認める条件が付されているとき
４ 次の各号に掲げるものは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 遺贈等の受入に伴い、センターの経費支出が著しく増大するおそれのあるもの(２) その他理事長が適当でないと認めるもの
５ 次の各号に掲げる申込者からは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条
第１項各号に掲げる者(２) 法令により寄附等が禁止されている者
６ 学術研究目的の寄附等については、日本製薬工業協会策定の「製薬企業による臨床研究支援の在り方に関する基本的考え方」に則していない場合は、これを受け入れることができない。
（寄附等の受入）第３条 申込者は、申込書（様式１）を理事長へ送付するものとする。
２ 理事長は、寄附等を受け入れることを決定した場合は、受入書（様式２）を申込者へ送付するものとする。
３ 理事長は、第２条の規定により寄附を受け入れることが適当でないと認めたときは、辞退書（様式３）を申込者へ送付するものとする。
４ 理事長は、寄附等を受領したときは、申込者へ受領書（様式４）を送付するものとする。
（遺贈）第４条 申込者が遺贈を希望した場合は、現金のみを受け入れるものとする。
２ 遺贈にかかる様式は、申込者、その相続人又は遺産管理人へ送付する。
３ 事前に把握していない遺贈の申込があり、第２条に定める条件に該当し、遺贈を受け入れることが適当でないと認めたときは、様式３の送付に加えて、申込者が死亡した日から３カ月以内に所轄家庭裁判所へ申し出るものとする。
（使用及び目的変更）
第５条 受領した金品は、寄附等の目的に従い適切に使用しなければならない。

２ 理事長は、申込者、その相続人又は遺産管理人から当該寄附等にかかる使用状況について照会があったときは、速やかに回答するものとする。
３ 目的を指定した寄附金品について、使途に沿って使用できないこととなった場合、依頼書（様式５）により申込者の同意を得たうえで他の目的に変更することができる。
４ 目的を指定した遺贈金については、原則として使途目的の変更はできないものとする。ただし、依頼書（様式５）により申出者の相続人又は遺産管理人の同意を得られた場合はこの限りではない。
（事務手続）
第６条 理事長は、寄附等受入台帳を備え、申込書に記載された事項その他必要と認められる事項を記録するものとする。
２ 様式の送付は、他の方法により内容が確認できるときは割愛することができる。
（その他）
第７条 寄付等の受入にかかる会計経理については、この規程に定めるもののほか、地方独立行政法人市立東大阪医療センター会計規程（平成 28 年規程第 46 号）その他センターの関係規程等の定めるところによる。
附 則
この規程は、令和４年４月１日から施行する。

様式１－１

寄附申 込書
令和年月日

地方独立行政法人 市立東大阪医療センター理事長 谷口 和博
住所氏

名東大㊞電話番号
私は下記のとおり、地方独立行政法人市立東大阪医療センターに寄附を申し込みます。
記
寄附金品の内容、金額・価格（相当額）、数量

内容□ 現金寄附□ 物品寄附 (物品内容：)

金額・価格
（相当額）
数量
※ 現金寄附の場合は振込での受付とさせていただきます。

以上寄附の使途目的□□□いずれかに✔をお願いします。

高度医療機器の整備
施設又は設備の整備
患者サービスの向上や高度・専門医療を提供するための病院運営費※ チェックがない場合には、法人に一任とさせていただきます。

ホームページや掲示物等への氏名公開いずれかに✔をお願いします。

□ 可□ 不可（匿名 様として掲載させていただきます）※ チェックがない場合には、氏名公開不可として取扱いさせていただきます。

（裏面）

地方独立行政法人市立東大阪医療センター寄附及び遺贈受入規程《抄》（受入の条件）第２条 センターは、定款第 17 条に規定する業務にかかる寄附等に限り、これを受け入れることができる。
２ 寄附等は、理事長が受領するものとする。
３ 寄附等をしようとする者（以下「申込者」という。）が次の各号に掲げる条件を付したときは、これを受け入れることができない。
(１) 寄附等により取得した財産を無償で申込者又は第三者に譲与または貸与すること(２) 寄付等により得られた収益及び知的財産等を申込者又は第三者に譲渡し、または使用させること(３) 申込者又は第三者が寄付等の受入にかかる会計を検査すること(４) 寄附等の申込後も申込者又は第三者の意思により寄附等の全部または一部を取り消すことができること(５) その他の反対給付を申込者がセンターに対して求めること(６) その他理事長が病院運営上特に支障があると認める条件が付されているとき
４ 次の各号に掲げるものは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 遺贈等の受入に伴い、センターの経費支出が著しく増大するおそれのあるもの(２) その他理事長が適当でないと認めるもの
５ 次の各号に掲げる申込者からは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条
第１項各号に掲げる者(２) 法令により寄附等が禁止されている者
６ 学術研究目的の寄附等については、日本製薬工業協会策定の「製薬企業による臨床研究支援の在り方に関する基本的考え方」に則していない場合は、これを受け入れることができない。

様式１－２

遺贈申 込書
令和

地方独立行政法人 市立東大阪医療センター
理事長 谷口 和博
住所
東大氏
名

年月日

㊞

電話番号
私は下記のとおり、地方独立行政法人市立東大阪医療センターに、遺贈を申し込みます。
記金額
氏名
遺言執行者

住所
連絡先

備考

□ 特定遺贈で申込みます
以上

遺贈の使途目的□□□いずれかに✔をお願いします。

高度医療機器の整備
施設又は設備の整備
患者サービスの向上や高度・専門医療を提供するための病院運営費※ チェックがない場合には、法人に一任とさせていただきます。

ホームページや掲示物等への氏名公開いずれかに✔をお願いします。

□ 可□ 不可（匿名 様として掲載させていただきます）※ チェックがない場合には、氏名公開不可として取扱いさせていただきます。

備考
１．現金のみの受付とさせていただいております。
２．公正証書遺言での作成及び特定遺贈にてお願いしております。

（裏面）

地方独立行政法人市立東大阪医療センター寄附及び遺贈受入規程《抄》（受入の条件）第２条 センターは、定款第 17 条に規定する業務にかかる寄附等に限り、これを受け入れることができる。
２ 寄附等は、理事長が受領するものとする。
３ 寄附等をしようとする者（以下「申込者」という。）が次の各号に掲げる条件を付したときは、これを受け入れることができない。
(１) 寄附等により取得した財産を無償で申込者又は第三者に譲与または貸与すること(２) 寄付等により得られた収益及び知的財産等を申込者又は第三者に譲渡し、または使用させること(３) 申込者又は第三者が寄付等の受入にかかる会計を検査すること(４) 寄附等の申込後も申込者又は第三者の意思により寄附等の全部または一部を取り消すことができること(５) その他の反対給付を申込者がセンターに対して求めること(６) その他理事長が病院運営上特に支障があると認める条件が付されているとき
４ 次の各号に掲げるものは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 遺贈等の受入に伴い、センターの経費支出が著しく増大するおそれのあるもの(２) その他理事長が適当でないと認めるもの
５ 次の各号に掲げる申込者からは、寄付等を受け入れることができない。
(１) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条
第１項各号に掲げる者(２) 法令により寄附等が禁止されている者
６ 学術研究目的の寄附等については、日本製薬工業協会策定の「製薬企業による臨床研究支援の在り方に関する基本的考え方」に則していない場合は、これを受け入れることができな
い。

様式２

東大阪医経第年
月号
日殿
地方独立行政法人 市立東大阪医療センター
理事長 谷 口 和 博

寄 附・遺 贈 受 入 決 定 通 知 書

令和〇年 〇月 〇日付けでお申し込みのありました寄附・遺贈につきまして、これを受け入れることを決定しましたのでお知らせいたします。
御厚意に対し、衷心よりお礼申し上げますとともに、有効適切に活用させていただく所存であります。今後とも、当センター発展のため、ご理解ご協力を賜りますようお願い申し上げます。

１

寄附金品・遺贈金の内容、金額・価格（相当額）、数量
内容□ 現金寄附□ 物品寄附 (物品内容：金額・価格（相当額）
数量
２

振込先
銀行名（銀行コード）

紀陽銀行 （0163）

支店名（支店コード）

八戸ノ里支店 （869）

口座

種別

普通

口座番号

0027370

フ名リガナ
義ﾁﾄﾞｸ)ｼﾘﾂﾋｶﾞｼｵｵｻｶｲﾘｮｳｾﾝﾀｰ
地方独立行政法人市立東大阪医療センター)

様式３

東大阪医経第年月号
日殿
地方独立行政法人 市立東大阪医療センター
理事長 谷 口 和 博

寄 附 ・ 遺 贈 辞 退 書
令和 〇年 〇月 〇日貴殿より当センターに対し、ご寄附・ご遺贈のお申し出を賜りましたことに深く感謝いたします。
さて、貴殿からお申し出を賜りましたご寄附・ご遺贈につきましては、貴殿のご厚意に対し甚だ恐縮ではございますが、謹んでご辞退申し上げますので、何卒ご了承賜りますようお願い申し上げます。

記

１

寄附・遺贈の内容

２

辞退理由

以上

様式４

東大阪医経第年月号
日殿

地方独立行政法人 市立東大阪医療センター
理事長 谷 口 和 博

寄附

・ 遺贈

受

領書

この度はご寄附・ご遺贈を賜り誠にありがとうございました。
令和○年○月○日下記のとおり受領いたしましたことをここに証します。

記
寄附金品・遺贈金の内容、金額・価格（相当額）、数量

内容□ 現金寄附□ 物品寄附 (物品内容：)

金額・価格
（相当額）
数量
以上

参考
地方独立行政法人 市立東大阪医療センターは税制で定めのある「特定公益増益法人」（地方独立行政法人法第２条第 1 項に規定する地方独立行政法人）です。様式５

東大阪医経第年月号
日殿

地方独立行政法人 市立東大阪医療センター
理事長 谷 口 和 博

寄附金・遺贈金 使途目的変更同意書
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
さて、早速ですが今般、貴殿から頂戴した寄付金・遺贈金の使途目的を下記のとおり変更したくご同意下さるようお願いいたします。
なお、同意のうえは本文下部の、寄附金・遺贈金使途目的変更同意確認欄に記名捺印のうえ１部をご返送願います。
記

当初の寄附金・遺贈金の使途目的変更しようとする使途目的・金額
使途目的に沿って使用できなくなった理由
その他参考となる事項

以上【寄附金・遺贈金使途目的変更同意確認】
上記の寄付金・遺贈金の使途目的変更について、同意することを確認します。
令和氏名年月日印