202204 枚方市福祉指導監査課

変更届提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）■届出について□届出の期限は変更日から 10 日以内となっています。
□届出方法が郵送となっているものについては、返信用封筒に必要料金分の切手を貼って、返送先住所・宛名を明記した上で同封してください。受領証と変更届出書の写しの返送には、提出から１～２ヶ月程度時間を要する場合がありますのであらかじめご了承ください。返信用封筒の添付が無い場合は、受領証と変更届出書の写しは返送しません。

◆サービス情報の変更 提出書類一覧
サービス情報の変更届については、事業所単位での届出となります。例えば同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり、それぞれ移転するような変更が生じた場合、それぞれの事業所から届出書・添付書類の提出が必要となります。
変更する事項
提出書類
届出方法
留意点
別の所在地にある事業所
事業所の名称 □変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）
郵 送□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□運営規程□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる
場合は事前にご相談ください。

＊事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して１つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
①同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合②異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合事業所の所在地移転事前協議が必要となりますので、移転を予定される時点で必ずご相談ください。

建物の構造、設備、専用区画□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□事業所の平面図（各部屋の用途、面積を明示）※□変更された部分の写真（カラーに限る）

移転の可否については、整備計画担当課にご確認ください。

郵 送

宿泊室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

変更届出書に変更前・変更後の電話番号等を記載してください。

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

事業所の電話・FAX 番号□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））郵 送事業所のメールアドレス

当課のメールアドレス（fshidou@city.hirakata.osaka.jp）宛てに、①事業所番号、②事業所名、③サービス種別、④変更したメールアドレスを報告してください。

メール

協力医療機関の名称、契約内容の変更□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□協力医療機関との契約書の写し

郵 送

介護給付費算定に係る体制（加算項目）＊詳細については、本市ホームページの様式集「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご参照ください。

郵 送

15 日（消印有効）までに届け出た 場合 、翌月 １日からの算定開始となります。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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変更する事項
運営規程

提出書類①登録定員 ※1
□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□運営規程□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）

届出方法
郵 送

※2:枚方市内での実施地域の変更に限ります。

②通いサービス又は宿泊サービスの利用定員 ※1□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□運営規程□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（変更日から４週間分、従業者全員分で作成）□資格を証する書類の写し（看護職員、介護支援専門員）③通常の事業の実施地域 ※2□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□運営規程□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）※3:利用者等への説明のためにも、その根拠や積算方法等について明確にしておいてください。

郵 送④その他の費用（食費、宿泊費等）※3、上記以外のその他の変更 ※4□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□運営規程

管理者の氏名及び住所□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□管理者経歴書（地域_標準様式 2）□実務経験証明書（参考様式 7-２）
□所定の研修の修了書の写し ※1□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）

留意点※1:登録定員等を増減する場合、整備計画に支障が無いか整備計画担当課にご確認ください。

郵 送＊婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）※2※4:介護支援専門員や介護従業者等の人数に変更があった場合でも、その都度の届出は不要です（指定基準を満たさなくなる場合は、この限りではありません）が、事業所内で運営規程の整備をお願いします。また、本市ホームページに運営規程のモデル様式を掲載していますが、制度改正等によりモデル様式を改定する場合がありますので、適宜ホームページの確認をお願いします。
※1:やむを得ない事情により、管理者の選任時に所定の研修の修了が間に合わない場合は、必ず所定の研修を修了させる旨の確約書を提出して下さい。
※2:氏名変更の場合のみ必要です。

【人員基準】（抜粋）
管理者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者又は訪問介護員等として３年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているものでなければならない。

介護支援専門員の氏名及び登録番号□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（六））□当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表別紙）□介護支援専門員証の写し ※1□所定の研修の修了書の写し ※2□主任介護支援専門員の資格を証する書類の写し（資格を有する場合）

郵 送＊婚姻等による氏名変更の場合□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表別紙）【人員基準欠如減算について】
介護支援専門員が所定の研修を修了していない場合は、減算の対象となりますので、当課より案内する研修を確実に申込みし、修了してください。

※1:介護支援専門員登録通知書及び介護支援専門員登録証明書は、資格を証するものとはなりません。必ず有効期間の記載された介護支援専門員証の写しを提出してください。
※2:研修を修了した職員の離職等により、介護支援専門員の就任時に研修の修了が間に合わない場
合は、変更の理由及び次回の研修を確実に申込・修了する旨を記載した確約書を提出して下さい。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202204 枚方市福祉指導監査課◆法人情報の変更 提出書類一覧
法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします（事業所一覧の添付必須）。
変更する事項
法人の名称
法人所在地

提出書類
□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1□履歴事項全部証明書の写し ※2□事業所一覧（参考様式 11-１）※3□老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第２号）

届出方法
郵 送

留意点
法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
※2:現在事項証明書不可※3:複数の事業所を一括して届出する場合は必ず添付してください。

※1:法人の名称変更の場合は、ふりがなを必ず併記してください。
所在地の変更の場合は、郵便番号を必ず併記してください。
＊移転に際し、法人の電話、ＦＡＸが変更になる場合は、変更届出書（別紙様式第二号（四））に記載してください。
＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次々ページをご覧ください）。

吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新たに指定申請が必要となる
ため、変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は、指定申請に係る受付スケジュールをご確認の上、必ず事前にご相談ください。
法人代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

介護保険法施行規則の改正により、法人役員の変更について、届出が不要（法人代表者のみ届出が必要）となりました。
□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1□履歴事項全部証明書の写し ※2□事業所一覧（参考様式 11-１）※3□所定の研修の修了書の写し ※4※1:以下の記載例のとおり記載してください。また、法人代表者氏名のふりがな及び生年月日は必ず記載してください。

変更の内（変更前）
代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名

容郵 送※2:現在事項証明書不可※3:複数の事業所を一括して届出する場合は必ず添付してください。
※4:やむを得ない事情により、代表者選任時に、所定の研修の修了が間に合わない場合は、必ず所定の研修を修了させる旨の確約書を提出して下さい。

ひらかた た ろ う

代表取締役 枚方 太郎 昭和○年○月○日生
郵便番号：○○○-○○○○
住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目○番○号（変更後）
代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名
ひらかた は な こ

代表取締役 枚方 花子 昭和△年△月△日生
郵便番号：○○○-○○○○
住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目△番△号＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次々ページをご覧ください）。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202204 枚方市福祉指導監査課◆法人情報の変更 提出書類一覧 続き
変更する事項
地域密着型サービス部門の代表者

提出書類
法人規模が大きい等の理由により、法人代表者の他に地域密着型サービス部門の責任者などを代表者とする場合に、その事業代表者を変更する際の必要書類となります。

届出方法
郵 送留意点※1:部門代表者の組織上での位置づけを明確にしてください。
※2:やむを得ない事情により、代表者選任時に、所定の研修の修了が間に合わない場合は、必ず所定の研修を修了させる旨の確約書を提出して下さい。

□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1□代表者経歴書（参考様式 17）□組織体制図 ※1□所定の研修の修了書の写し ※2□事業所一覧（参考様式 11-１）※3※3:複数の事業所を一括して届出する場合は必ず添付してください。（対象となる市内の地域密着型サービス事業所のみ記載してください。）【所定の研修について】（人員基準抜粋）
指定小規模多機能型居宅介護事業者の代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者、訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているものでなければならない。

法人の電話・FAX 番号□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1

郵 送※1:変更前・ 変更後の 電
話番号・FAX 番号を記載してください。

＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次ページをご覧ください）。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202204 枚方市福祉指導監査課◆業務管理体制の届出事項などの変更に係る手続きのご案内
・法人情報などの届出事項に変更があった場合は、業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きが必要です。
・枚方市が届出先とは限りませんので、届出先の行政機関の区分は「１．届出先について」を確認してください。

１．届出先について
法人の介護サービス事業の事業展開地域により、次のとおり届出先の行政機関は異なります（枚方市が届出先とは限りません）。手続きの方法などは、届出先の行政機関に確認のうえ、手続きを行ってください。
区分
届出先など① すべての事業所・施設が枚方市の区域にのみ所在する事業者
枚方市 福祉指導監査課
電話：072-841-1468（直通）② すべての事業所・施設が大阪府内の２以上の市町村の区域に所在する事業者③ 事業所・施設が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、２以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者④ 事業所・施設が３以上の地方厚生局の管轄区域に所在する事
業者※届出方法などは次の「２．枚方市が届出先の場合の届出について」をご覧ください。
大阪府 介護事業者課
電話：06-6941-0351（代表）事業者の主たる事務所が所在する都道府県
厚生労働省 介護保険指導室
電話：03-5253-1111（代表）

２．枚方市が届出先の場合の届出について（提出方法はすべて郵送です）
変更する事項① 法人の名称、所在地及び種別② 法人の電話及び FAX 番号③ 法人代表者の氏名、住所、生年月日及び職名④ 法令遵守責任者の氏名及び生年月日

提出書類
・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第 13号）

留意点

⑤ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第 13号）
・当該規程の概要（改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、規程全文を添付しても差し支えありません）

規程の字句の修正など体制に影響を及ぼさない軽微な変更の届け出は不要です。

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第13 号）
・当該監査方法の概要（監査に係る規程を作成している場合は、規程の全体像がわかるもの又は規程全文を、規程を作成していない場合は、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを添付してください）

規程の字句の修正など体制に影響を及ぼさない軽微な変更の届け出は不要です。

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第13 号）
・別紙 事業所名称及び所在地等一覧（届出事項の変更用）

変更内容によっては、⑤や⑥の変更も伴います。

・介護保険法第 115 条の 32 第２項（整備）又は第４項（区分の変更）の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（様式第 12 号）
・別紙 事業所名称及び所在地等一覧（変更後の届出先が枚方市である場合のみ添付してください）・届出先の行政機関は「１．届出先について」の表をご覧ください。
・変更前と変更後のそれぞれの行政機関に届出が必要です。

※事業所・施設の数が 20 以上の事業者のみ該当⑥ 業務執行の状況の監査の方法の概要※事業所・施設の数が 100 以上の事業者のみ該当⑦ 事業所名称及び所在地等※事業所・施設の合計数が (1)１以上 20 未満 (2)20 以上 100未満 (3)100 以上のいずれかの区分から他の２つの区分のいずれかに変更になる場合のみ⑧ 届出先の行政機関の変更※事業所・施設の新設や廃止により届出先の行政機関が変更になる場合のみ＊業務管理体制の枚方市への届出様式などについては、枚方市ホームページに掲載しています。
枚方市ホームページの「ページ番号検索」で「32603」と検索してください。

https://www.city.hirakata.osaka.jp/
32603

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★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。