別記様式第１号（第４関係）番
年月号
日

東京都知事 殿所在地
法人名（団体名）
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度

生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付申請書

生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第４の１の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１

事業内容
別添１のとおり。

２ 経費の内訳

取組内容（単位：円）
経費科目

総事業費

整備に関する取組

合計
運営に関する取組

合計
合計※必要に応じて行を追加すること

補助対象
外経費

補助対象
経費
（税抜）

負担区分
都補助金

事業実施
主体

備

考

３ 収支予算（１）収入の部
区分予算額（円）備考事業実施主体負担
東京都補助金（千円未満切捨て）

借入金
利用料収入

収入計
（２）支出の部
取組内容

経費科目

予算額（円）

支出計※収入計と支出計を一致させること

４

事業完了予定年月日
年 月 日

５ 添付資料（１）経費の積算の根拠となる資料（２）履歴事項全部証明書（３）定款又は組織規程（４）直近２期分の財務状況に関する書類（貸借対照表及び損益計算書、確定申告書など）（５）その他、知事が必要と認めるもの

備考別記様式第１号の２（第４関係）

誓 約 書

東 京 都 知 事 殿

生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第４の規定に基づく補助金等の交付の申請を行うに当たり、当該申請により補助金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員、使用人、従業員、構成員等を含む。）が東京都暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。
また、この誓約に違反又は相違があり、同要綱第１６の規定により補助金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、同要綱第１７の規定に基づき返還を命じられたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。
併せて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。
年 月 日
住所氏名

印

＊法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
＊この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。
・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・暴力団員を雇用している者
・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

別記様式第２号（第５関係）
番号
年 月 日
所在地
団体名
代表者職・氏名※個人事業主の場合は、所在地・氏名

年 月 日付第 号で補助金の交付申請のあった生産緑地を活用した体験農園等普及事
業（以下「補助事業」という。
）については、申請の内容を審査したところ、適当と認められるので、 年度補助金を交付する。

年月日

東京都知事 ○○○○
記

第１ 交付金額

金

第２ 補助事業の内容等
補助事業の内容等は、円

年月日付第号による申請のとおりとする。

第３ 補助率等補助事業に要する経費、補助金額及び補助率は、次のとおりとする。
総事業費補助対象外経 補助対象経費
補助金額
（円）
費（円）
（円）
（円）
工事に関する経費
運営に関する経費

補助率

合計

第３ 補助対象経費の算定期間補助対象となる経費は、 年が完了した経費とする。
第４ 申請の取下げ

月 日から年月日までに係るもので、かつ支払い

補助金の交付決定を受けた補助金対象事業者等（以下「補助事業者等」という。）は、この交付決定の内容又はこれに付された条件に異議があり、補助金の交付申請を取り下げようとするときは、交付決定通知を受けた日から 14 日以内に補助事業辞退届（生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱（令和６年４月１日付６産労農振第 150 号。
以下「交付要綱」という。
）別記様式第３号）を知事に提出しなければならない。また、交付決定前に申請を取り下げるときも、補助事業辞退届を提出するものとする。
第５ 事情変更による決定の取消し等
知事は、この交付決定の後において、その後の事情の変更により特別の必要が生じたと
きは、交付決定の全部若しくは一部を取り消し、又は交付決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することがある。ただし、既に経過した期間に係る部分については、この限りでない。
第６ 補助事業の内容又は経費の配分変更等
１ 補助事業者等は、次に掲げる事項の変更をしようとするときは、あらかじめ事業変更承認申請書（交付要綱別記様式第４号）を知事に提出し、その承認を受けなければならない。
ただし、軽微な変更についてはこの限りでない。
（１） 事業内容の著しい変更（２） 総事業費の３割を超える変更
２ 知事は、前項の申請があった場合において、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、申請事項に修正を加え、又は条件を付して承認することができる。
３ 補助事業者等は、代表者等（名称、所在地、代表者名等）の変更等をしたときは、補助事業者等（名称、所在地、代表者名等）変更届（交付要綱別記様式第５号）を速やかに知事に提出しなければならない。
第７ 事業の中止又は廃止
１ 補助事業者等が補助事業を中止し又は廃止しようとするときは、中止（廃止）承認申請書（交付要綱別記様式第６号）を知事に提出しなければならない。
２ 知事は、前項の申請書の審査及び必要に応じて行う現場調査等により適当と認められる場合は、事業の中止又は廃止の承認の通知をする。
第８ 遅延等の報告
補助事業者等は、補助事業が予定期間内に完了しない場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに事故報告書（交付要綱別記様式第７号）を知事に提出し、その指示を受けなければならない。ただし、第７の規定に該当する場合を除く。
第９ 実施状況報告書の提出
１ 補助事業者等は、補助金の交付決定のあった年度において、次の期日現在の実施状況報告書（交付要綱別記様式第８号）を作成し、翌月末日までに知事に提出しなければならない。ただし、期日までに補助事業を完了若しくは中止（廃止）した場合はこの限りではない。
（１）６月末日現在（２）９月末日現在（３）12 月末日現在

２

前項に定めるもののほか、知事は、特に必要と認められる書類等を補助事業者等から提出させることができる。

第 10 遂行命令等
１ 知事は、補助事業者等が提出する報告書、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 221条第２項の規定による調査等により、補助事業が交付決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認めるときは、補助事業者等に対し、これらに従って当該補助事業を遂行すべきことを命ずる。
２ 知事は、補助事業者等が前項の命令に違反したときは、補助事業者等に対し、当該補助事業の一時停止を命ずることがある。
第 11 実績報告
補助事業者等は、補助事業が完了したとき、又は補助事業が完了しない場合で、東京都の会計年度が終了したときは、実績報告書（交付要綱別記様式第９号）を速やかに知事に提出しなければならない。事業を廃止した場合も同様とする。
第 12 補助金の額の確定
１ 知事は、第 11 の規定により実績報告を受けた場合において、実績報告書の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の成果が補助金交付の決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、交付要綱別記様式第 10 号により当該補助事業者等に通知する。
２ 前項による交付すべき補助金の確定額は、補助対象経費に補助率を乗じて得た額と交付決定額とのいずれか低い額とする。
第 13 是正措置
１ 知事は、第 12 の１の規定による調査等の結果、補助事業の成果等が補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合しないと認めるときは、補助事業者等に対し、当該補助事業につき、これに適合させるための措置を命ずることができる。
２ 第 11 の規定は、前項の命令により補助事業者等が必要な措置をした場合について準用する。
第 14 補助金の支払及び請求
１ 知事は、第 12 の規定により交付すべき補助金の額を確定したのち、補助金を支払う。ただし、必要があると認められる経費について、概算払をすることができる。
２ 補助事業者等は、前項の規定により補助金の交付を請求しようとするときは、補助金請求書（交付要綱別記様式第 11 号、概算払による場合は交付要綱別記様式第 12 号）を知事に提出する。
３ 補助事業者等は、補助金の概算払を受けた場合において、その用件終了後速やかに概算払精算書（交付要綱別記様式第 13 号）を知事に提出し、補助金を精算しなければならない。
第 15 決定の取消し
１ 知事は、補助事業者等が次のいずれかに該当した場合、当該補助事業者等に対して補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
（１）偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたとき。

（２）補助金を他の用途に使用したとき。
（３）交付決定を受けた者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員、使用人、従業員、構成員等を含む。
）が、暴力団等に該当するに至ったとき。
（４）その他補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件、その他法令若しくは交付の決定に基づく命令に違反したとき。
２ 前項の規定は、第 12 の規定により交付すべき補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。
３ １による取消しをした場合には、速やかにこの補助金の決定の取消しの内容及びこれに条件を付した場合にはその条件を、補助事業者等に通知するものとする。
第 16 補助金の返還
知事は、第 15 の規定により補助金の交付決定を取り消した場合において、補助事業の当該取消しに係る部分に関し、既に補助事業者等に補助金が交付されているときは、期限を定めてその返還を命ずることができる。
第 17 違約加算金及び延滞金
１ 知事が、第 15 の規定により、補助事業者等に対し補助金の交付決定の全部又は一部を取り消した場合において、補助金の返還を命じたときは、当該補助事業者等は、当該命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納額を控除した額）につき、年 10.95 パーセントの割合（年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても、365 日当たりの割合とする。）で計算した違約加算金（100 円未満の場合を除く。
）を納付しなければならない。
２ 知事が前項の規定により、補助事業者等に対し補助金の返還を命じた場合において、当該補助事業者等がこれを納期日までに納付しなかったときは、補助事業者は納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき、年 10.95 パーセントの割合（年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても、365 日当たりの割合とする。）で計算した延滞金（100 円未満の場合を除く。
）を納付しなければならない。
第 18 違約加算金及び延滞金の計算
１ 第 17 の１の規定により違約加算金の納付を命じた場合において、補助事業者等の納付した金額が返還を命じた補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を命じた補助金の額に充てるものとする。
２ 第 17 の２の規定により延滞金の納付を命じた場合において、返還を命じた補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該納付日の翌日以降の期間に係る延滞金の計算の基礎となるべき未納付金額は、その納付金額を控除した額によるものとする。
第 19 財産処分の制限
１ 補助事業者等は、補助事業により取得し、又は効用が増加した財産を事業終了後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助交付の目的に従って効率的運営を図らなければならない。
２ 補助事業者等は、補助事業により取得し、又は効用が増加した財産で、財産処分制限期間（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定められている耐用年数）を経過しない場合においては、財産管理台帳（交付要綱別記様式第 14 号）を作成し、その他関係書類と合わせて当該期間が経過するまで管理保管しなければならない。
３ 補助事業者等は、補助事業により取得し、又は効用を増加した財産を、補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供しようとするときは、東京都補助金等交付規則（昭和 37 年東京都規則第 141 号）第 24 条に基づき、交付要綱別記様式
第 15 号により知事に申請し、あらかじめ知事の承認を受けなければならない。
４ 前項において、別紙の補助金等交付施設の財産処分承認基準に基づき、承認事務を行う。
第 20 収入があった場合の補助対象経費
１ 東京都は、補助事業者等が補助事業の実施により、事業実施期間内に収益が生じたと認めたときは、当該補助事業者等に対し交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を東京都に納付させることができるものとする。
２ 補助事業者等は、前項の収益納付に係る報告書（交付要綱別記様式第９号の２）を実績報告書（交付要綱別記様式第９号）に添付して提出する。
第 21 帳簿及び関係書類の整理保管補助事業者等は、補助事業に係る収入、支出を記載した帳簿書類、その他関係書類を当該補助事業完了の日の属する会計年度の終了後５年間保管しなければならない。
第 22 職員の調査等
知事は、補助事業者等に対し補助事業の実施状況、補助金の収支及び補助金に係る帳簿書類その他について、立入調査をし、又は報告を求めることができる。

別記様式第３号（第６関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿所在地
法人名（団体名）
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業辞退届
年 月 日付 第 号をもって交付決定の通知があった標記事業について、下記の理由により辞退いたします。

記

１ 交付予定額

２ 辞退の理由円

別記様式第４号（第７関係）番
年
東京都知事月号
日殿
所在地
法人名（団体名）
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業変更承認申請書
年 月 日付 第 号をもって補助金の交付決定の通知のあった標記事業の実施について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第７の１の規定に基づき、下記のとおり変更を申請します。
記
１

変更の内容（変更する経費科目）
経費科目

取組内容

総事業費

補助対象外経費

補助対象
経費
（税抜）

負担区分補助事
都補助金業者等

備考

整備に関する取組

合計
運営に関する取組

合計
合計（変更部分について二段書きで、変更前を上段に（２）書きする）

変更の理由注） 増額する経費、減額する経費それぞれに言及し、変更の内容及び理由はできる限り詳細に記入すること。

別記様式第５号(第７関係)番号年 月 日
東京都知事 殿所在地
法人名（団体名）
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業の補助事業者等（名称、所在地、代表者名等）変更届

年 月 日付 第 号をもって交付決定の通知があった標記事業の補助事業者等（名称、所在地、代表者名等）を下記の理由により変更したので、変更届を提出します。
記
変更事項名

変更前

変更後

変更理由

名称

所在地

住所

〒〒ＴＥＬ
代 表 者 名その他※
※ その他には、連絡担当者、ＵＲＬ、メールアドレスに変更が生じた場合に該当する事
項名を記入の上、所定の内容を記載してください。行が足りない場合は適宜追加してください。
※ 申請要件が申請時と変更となり、非該当となった場合には必ず提出してください。
＜添付書類＞（１）名称、所在地、代表者名等の変更について
履歴事項全部証明書 １通（発行から３か月以内）（２）印鑑の変更について
印鑑証明書 １通（発行から３か月以内）

等別記様式第６号（第８関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿

所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業中止(廃止)承認申請書
年度において生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第８の規定に基づき、下記のとおり事業を中止（廃止）したいので申請します。

記１

中止（廃止）の理由

２

補助事業の当初からの経過及び現状

別記様式第７号（第９関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業事故報告書
年 月 日付 第 号をもって補助金の交付決定の通知のあった標記事業について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第９の規定に基づき、下記のとおり事故報告します。
記
１

補助金交付予定額

２

現状及び今後の遂行計画

事項

事故の発生原因

現状までの事業遂行状況

今後の事業遂行計画

円

報告内容

別記様式第８号（第 10 関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業実施状況報告書

年 月 日付 第 号をもって補助金の交付決定の通知のあった標記事業について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第 10 の規定に基づき、 年 月末日現在の事業実施状況を下記のとおり報告します。
記
１

実施状況
交付決定時
取組内容

経費
科目

整備に関する取組

合計
運営に関する
取組

合計
合計

２

事業完了予定年月日
年月日

総事業費

補助対象外経費

月末現在執行率
補助対象経費（税抜）

補助対象経費（税抜）

進捗率（％）

別記様式第９号（第 12 関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業実績報告書

年 月 日付 第 号をもって補助金の交付決定の通知のあった標記事業について、下記のとおり事業を実施したので、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第12 の規定に基づき、その実績を報告します。
記
１

事業成果
（１）事業成果の概要（２）事業実施場所（３）農地の貸借に関する成果（４）農園整備に関する成果（５）農園の運営に関する成果（６）「農」を通した多世代・地域交流に関する成果（７）その他

２

次年度以降について

３

経費の内訳
経費

取組内容科目

総事業費補助対象外経費

負担区分

補助対象経費
（税抜）

都補助金

補助事業

備考者等

整備に関する取組合計
運営に関する取組

合計
合計

４ 収支
（１）収入の部
区分精算額（円）備 考補助事業者負担東京都補助金（千円未満切捨て）

借入金
利用料収入

収入計
（２）支出の部
取組内容

経費科目

経費（円）
（税込）

補助対象
経費（円）
（税抜）

補助金確定額の申請（円）（千円未満切捨）

支出計※収入計と支出計を一致させること

５

事業実施期間年月 日から年 月 日まで

６ 添付資料（１）補助対象経費の内訳が分かる書類（請求書、賃金台帳など）の写し（２）補助対象経費を支出したことを示す領収書等（ATM 伝票、通帳）の写し（３）事業業成果を示す資料（４）その他、知事が必要と認めるもの

別記様式第９号の２（第 21 関係）
年度 収益納付に係る報告書
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

１．補助事業に係る収益額の算出
補助事業に係る売上額(A)（単位：円）
売上額(A)を得るのに要した額のう 補助事業に係る収益額
ち、補助対象経費以外の額(B)(C)=(A)－(B)【記載注意事項】(1)「補助事業に係る売上額(A)」は、事業実施期間内に補助事業実施により得られた農園利用者からの利用料等をいう。
(2)「売上額(A)を得るのに要した額のうち、補助対象経費以外の額(B)」のうち、明確に区分できない経費については、合理的な按分方法により算出する。
(3)「補助事業に係る収益額(C)」がゼロまたはマイナスの場合にはゼロと記載する。
２．収益納付額の算出（単位：円）
補助金額(D)

補助対象経費(E)

控除額(F)

納付額(G)【記載注意事項】(1)「補助金額(D)」は、交付要綱第 12 の実績報告書（別記様式第９号）の「３経費の内訳」の「都補助金」の合計をいう。
(2)「補助対象経費(E)」は、交付要綱第 12 の実績報告書（別記様式第９号）の「３経費の内訳」の「補助対象経費（税抜）」の合計をいう。
(3)「控除額(F)」は、「補助事業対象経費(E)」のうち、補助事業者が自己負担によって支出した額をいう。交付要綱第 12 の実績報告書（別記様式第９号）の「３経費の内訳」の「事業実施主体」の合計と同じ。
(4)「納付額(G)」＝（「補助事業に係る収益額(C)」－「控除額(F)」）×（「補助金額(D)」／「補助対象経費(E)」） ＊納付額は円未満切上げ(5)収益納付がある場合には、「補助金額(D)」から「納付額(G)」が減額されます。交付要綱第12 の実績報告書（別記様式第９号）の「４収支」の「（１）収入の部」の「東京都補助金」の精算額の欄に減額した後の額を記入する。
（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

別記様式第 10 号（第 13 関係）

番号
年 月 日
所在地
団体名
代表者職・氏名※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金の額の確定について

年 月 日付 第 号をもって交付決定した 年度生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金については、 年 月 日をもって提出された実績報告書を審査した結果、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付決定の内容及びこれに付した条件に適合するものと認められるので、その額を円に確定する。

年月日

東京都知事

別記様式第 11 号（第 15 関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金請求書

年 月 日付第号をもって補助金の額の確定の通知のあった標記補助金について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第15の２の規定に基づき、下記金額を請求します。

記１

交付決定額金円

２

補助金確定額金円

３

請求額金円

別記様式第 12 号（第 15 関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金概算払請求書

年 月 日付 第号により交付の決定を受けた標記補助金について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金交付要綱第 15 の２の規定に基づき、下記により、概算払による交付を請求します。

記
１

概算払による請求理由

２

請 求

３

請求額内訳

事業
内容

額

金

既受領額

交 付決定額
（Ａ）円

合４円

今回請求額

金額
（Ｂ）

出来高金額
（Ｃ）円％円計

事業完了予定年月日

年月日

(残額
備考

年 月 日まで)
予定出来高

A-(B+C)％円

別記様式第 13 号（第 15 関係）
番号年 月 日
東京都知事 殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・氏名

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業補助金概算払精算書

年 月日付

第 号により交付の決定を受けた標記補助金について、生産緑地を活用した体験農園等普及事業補助金交付要綱第 15 の３の規定に基づき、下記により精算します。

記

概算払受高

支払高円

戻入高円

備考円

別記様式第 14 号（第 20 関係）

財 産 管 理 台 帳
団体名※個人事業主の場合は、屋号・氏名
事業実施
事業実施主体
年度

事業名

事業の内容
事業区分合注）１
２
３４

事業内容

経費の配分

工種・施行箇所

構造施設又は区分設置場所

事業量

総事業費

補助対象
経

負

処分制限期間費 都補助金

担区分

竣工

事業実施
その他
主体費

年月日

処分の状況

耐用処分制限

承年数

年月日

年月日

計

処分制限年月日欄には、減価償却資産の耐用年数表に基づき、処分制限の終期を記入すること。
処分の内容欄には、譲渡・交換・貸付け・担保提供等別に記入すること。
適要欄には、譲渡先・交換先・貸付先・抵当権等の設定権者の名称又は補助金返還額を記入すること。
経費の配分の合計欄は、別紙様式第９号 実績報告書 ２ 事業実績 の合計と一致させること

認

処分の内

容摘要

別記様式第 15 号（第 20 関係）番
年
東京都知事月号
日殿
所在地
団体名
代表者職・氏名印※個人事業主の場合は、所在地・屋号・

年度 生産緑地を活用した体験農園等普及事業に係る財産処分承認申請書

年度生産緑地を活用した体験農園等普及事業費補助金により取得した財産について、下記のとおり処分したいので承認を申請します。

記

１
２

処分の理由
処分財産
(1) 施設等の名称、所在地、型式、数量(2) 取得年月日(3) 事業費、補助金額、補助率(4) 施設等の耐用年数（処分制限期間）、経過年数(5) 現況図面又は写真（添付）３

処分財産の取得価格及び時価４処分の方法（有償による処分の場合は、処分価格）

５

納付金額（予定額）