個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課介護保険係

個人情報ファイルの名称

介護保険システム（介護保険
収に関する事務）第１号被保険者保険料賦課・徴行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険料賦課・徴収事務を行うため

記録項目

１．被保険者情報（被保険者番号、住所、氏名、カナ氏名、生年月日、性別）、２．年間保険料額、３．保険料納付方法、４．
期別保険料額、５．所得段階、６．普通徴収の場合の振替口座

記録範囲

介護保険法第 9 条の規定による第 1 号被保険者及び第 2 号被保険者（法第 68 条給付制限の場合）

記録情報の収集方法

本人、住民基本台帳システム、個人住民税システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１７日

1□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課介護保険係

個人情報ファイルの名称

介護保険システム（介護保険被保険者証の交付・再交付）行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険被保険者証の交付・再交付事務を行うため

記録項目

１．被保険者情報（被保険者番号、住所、氏名、カナ氏名、生年月日、性別）、２．要介護状態区分等、３．認定年月日、４．
認定の有効期間、５．区分支給限度基準額、６．認定審査会の意見及びサービスの種類の指定、７．給付制限、８．居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者及びその事業所の名称又は地域包括支援センターの名称

記録範囲

65 歳以上の者、40 歳以上 64 歳以下の特定疾病により要介護認
定申請をした者、被保険者証を亡失等した者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システム、本人、代理人、主治医、その他認定関係者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

介護保険事業所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１７日

2□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

ＢＣＧ予診票行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名記録範囲

生後直後～１歳未満の者

記録情報の収集方法

保護者、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

3☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

ＭＲ予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名記録範囲

１期：１歳～２歳未満の者
２期：５歳～７歳未満で、小学校就学前の１年間にある者

記録情報の収集方法

保護者、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

4☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

がん検診結果簿（集団がん検診）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

がん検診受診者の結果把握のため

記録項目

１受診者基本情報（受診者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・
年齢・性別）、２受診年月日、３受診場所、４がん検診名、５検査方法、６一次検診結果

記録範囲

２０歳以上のがん検診受診者

記録情報の収集方法

集団がん検診受託業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

5☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

ポリオワクチン予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名記録範囲

生後６か月～１８か月未満の者

記録情報の収集方法

保護者、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

6☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

健康管理システム（がん検診）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

がん検診事務を行うため
健（検）診結果の利活用（ＰＨＲ）のため

記録項目

１受診者基本情報（受診者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・
年齢・性別）、２受診年月日、３受診場所、４がん検診名、５検査方法、６一次検診結果、７精密検査受診の有無、８精密検
査の結果

記録範囲

２０歳以上のがん検診対象者・受診者

記録情報の収集方法

本人、医師、集団がん検診受託業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

7□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

健康管理システム（肝炎ウイルス検診）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

肝炎ウイルス検診事務を行うため
健（検）診結果の利活用（ＰＨＲ）のため

記録項目

１受診者基本情報（受診者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・
年齢・性別）、２受診年月日、３受診場所、４肝炎ウイルス検診項目、５検査方法、６検診結果

記録範囲

４０歳以上の肝炎ウイルス検診対象者・受診者

記録情報の収集方法

本人、集団がん検診受託業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

8□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

健康管理システム（高齢者インフルエンザ）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
予防接種法施行令第６条の２に予防接種台帳を作成し、５年間保存しなければならないこととされている
予防接種事務を行うため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・性別）、２接種年月日、３実施場所、４ワクチン名、５接種液の量記録範囲

65 歳以上の接種済者、60 歳以上 65 歳未満の者であって、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルス
により免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（実施なし）―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

9□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

健康管理システム（高齢者肺炎球菌）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
予防接種法施行令第６条の２に予防接種台帳を作成し、５年間保存しなければならないこととされている
予防接種事務を行うため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・性別）、２接種年月日、３実施場所、４ワクチン名、５接種液の量記録範囲

65 歳以上の接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

個人情報ファイルの利用目的

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

10□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

健康管理システム（定期及び臨時）行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
予防接種法施行令第６条の２に予防接種台帳を作成し、５年間保存しなければならないこととされている
予防接種事務を行うため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・性別）、２接種年月日、３実施場所、４ワクチン名、５接種液の量記録範囲

接種日において生後直後以上の接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

個人情報ファイルの利用目的

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

11□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

高齢者インフルエンザ予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
インフルエンザ予防接種実施要領に 5 年間保存と記載あるため

記録項目

１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・性別・電話番号・生活保護世帯の有無・体温）、２
予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチンロット
番号、５接種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８接種の希望の有無、９被接種者署名

記録範囲

65 歳以上の接種済者、60 歳以上 65 歳未満の者であって、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルス
により免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

12☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

高齢者肺炎球菌予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名記録範囲

65 歳以上の接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

13☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

三種混合予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名

記録範囲

生後３か月～９０か月未満の者

記録情報の収集方法

保護者、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

14☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

新型コロナウイルスワクチン接種予約システム（マーソ）

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

新型コロナウイルスワクチン接種予約受付事務を行うため

記録項目

１被接種者基本情報（被接種者カナ氏名・氏名・生年月日・年
齢・性別・メールアドレス）、２希望接種年月日、３希望実施
場所、４ワクチン名、５接種回数

記録範囲

接種日において生後６か月以上の接種希望者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

15□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

新型コロナウイルスワクチン予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
新型コロナウイルスワクチン接種の手引書に 5 年以上の保存が望ましいと記載あるため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・性別・電話番号・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチンロット番号、５接種量、６接
種年月日、７実施場所、接種医師名、８接種の希望の有無、９
被接種者署名

記録範囲

接種日において生後６か月以上の接種済者

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

16☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

日本脳炎予診票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

相談者の問い合わせに適切な対応、情報提供を行うため
定期（一類疾病）の予防接種実施要領に 5 年間保存と記載ある
ため
１被接種者基本情報（被接種者住所・カナ氏名・氏名・生年月日・年齢・電話番号・保護者氏名・体温）、２予診の回答、３接種の可否、予診医師署名、４ワクチン名・ロット番号、５接
種量、６接種年月日、７実施場所、接種医師名、８同意の有無、
９保護者署名定期接種の対象 １期：生後６か月～９０か月未満の者
２期：９歳～１３歳未満の者救済措置の対象
１期救済：平成７年４月２日～平成１９年４月１日生まれで１期の接種が完了していない２０歳未満の者、平成１９年４月２日～平成２１年４月１日生まれで１期の接種が完了していな
い１３歳未満の者
２期救済：平成７年４月２日～平成１９年４月１日生まれで、２期の接種が完了していない１３歳以上２０歳未満の者

記録情報の収集方法

保護者、医師

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―

個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

非該当（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１４日

17☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課健康づくり室

個人情報ファイルの名称

母子管理票

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

母子支援のため

記録項目

１妊婦基本情報（妊婦住所・カナ氏名・氏名・生年月日・電話
番号・夫氏名・妊娠経過）、２乳幼児基本情報（カナ氏名・氏名・生年月日・性別・出生順）、３相談・訪問・支援記録、４
健診結果（受診票）

記録範囲

妊婦、子ども記録情報の収集方法

本人、親族、関係機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）大紀町総務企画課（所在地）〒519－2703 大紀町滝原１６１０番地１―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和５年２月１６日

18☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課・地域包括支援センター

個人情報ファイルの名称

個別ケースカルテ

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

記録情報の収集方法

地域包括支援センター

総合相談に関する事務、介護予防ケアマネジメントに関する事
務、一般介護予防・地域リハビリテーション活動支援に関する事務、認知症総合支援事業、成年後見制度に関する事務、高齢者虐待対応に関する事務、消費者被害対応に関する事務、各事務に関しての新規相談、再相談を円滑に行う為に利用する
１相談者情報（相談者氏名、相談者住所、相談者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、連絡先、個人番号、生年月日、性別、既往歴、主治医）、２介護保険認定、障害者手帳情報、３
認定結果、４家族構成、５相談内容記録
65 歳以上の要介護及び要支援認定申請者、40 歳以上 64 歳以下の法に定める特定疾病を持つ要介護及び要支援認定申請者
その他、行政機関及び福祉、医療、介護等の関係機関から相談のある住民
本人、代理人、親族、主治医、その他医療、福祉、介護等関係者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

医療機関、福祉機関、介護保険事業所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（名称）大紀町役場総務企画課（所在地）〒519－2703 度会郡大紀町滝原 1610 番地 1―
☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 ☐無
非該当（実施なし）（実施なし）（実施なし）（実施なし）―

備考
作成日（最終修正日）：令和４年２月２日

19☐法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【課名・係名】健康福祉課・地域包括支援センター

個人情報ファイルの名称

地域包括ケアシステム

行政機関等の名称

大紀町長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

地域包括支援センター

総合相談に関する事務、介護予防ケアマネジメントに関する事
務、一般介護予防・地域リハビリテーション活動支援に関する事務、認知症総合支援事業、成年後見制度に関する事務、高齢者虐待対応に関する事務、消費者被害対応に関する事務、各事務に関しての新規相談、再相談を円滑に行う為に利用する
１相談者情報（相談者氏名、相談者住所、相談者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、連絡先、個人番号、生年月日、性別、既往歴、主治医）、２介護保険認定、障害者手帳情報、３
認定結果、４家族構成、５相談内容記録

記録範囲

65 歳以上の要介護及び要支援認定申請者、40 歳以上 64 歳以下の法に定める特定疾病を持つ要介護及び要支援認定申請者
その他、行政機関及び福祉、医療、介護等の関係機関から相談のある住民

記録情報の収集方法

本人、代理人、親族、主治医、その他医療、福祉、介護等関係者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

医療機関、福祉機関、介護保険事業所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（名称）大紀町役場総務企画課（所在地）〒519－2703 度会郡大紀町滝原 1610 番地 1―
☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無
非該当（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―

備考
作成日（最終修正日）：令和４年２月２日

20☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）