事務連絡
令 和 ６ 年 ３ 月 2 5日
各都道府県介護保険担当主管部（局）各市区町村介護保険担当主管部（局）

御中
厚生労働省老健局

高齢者支援課
認知症施策・地域介護推進課
老人保健課

介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について介護サービス事業者等が都道府県知事又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届
出等（以下「指定申請等」という。）の手続については、社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会等での議論を踏まえ、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和５年厚生労働省令第 46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
この厚生労働大臣が定める様式については、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和５年 12 月 19 日厚生労働省告示第 331 号）によりお示ししていたところですが、令和６年度介護報酬改定の議論を踏まえ、今般、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和６年３月 15 日厚生労働省告示第86 号）において、厚生労働大臣が定める様式の改正を行いましたので、下記内容をご確認の上で、指定申請等の際の様式としていただくようお願いいたします。
なお、令和６年９月 30 日までの間、改正前の様式は、改正後の様式に代えて使用することができることを申し添えます。
記
１．施行期日
令和６年４月 1 日※付表第一号(三) 、（十六）及び（十七）の改正については、令和６年６月１日
２．経過措置期限
令和６年９月 30 日
３．介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式名等【別紙１】のとおり。
４．様式に関する留意事項【別紙１】の厚生労働大臣が定める様式は、変更を加えずに使用ください。
なお、【別紙２】の標準様式は、改正を行っていないことを申し添えます。
各種申請等に必要な書類は、ホームページにてチェックリストをお示ししております。

５．様式の掲載場所
厚生労働省ホームページ「指定申請等のウェブ入力・電子申請について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
６．「電子申請・届出システム」への反映時期等
令和６年 10 月１日に「電子申請・届出システム」へ反映予定です。なお、令和６年４月１日から９月 30 日（経過措置期限）までの期間については、令和５年 12 月 19 日
厚生労働省告示第 331 号においてお示しした、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式に基づいた入力項目となっております。
以上【別紙１】厚生労働大臣が定める様式（注）介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和５年 12 月 19 日厚生労働省告示第 331 号）から、令和６年度報酬改定の議論を踏まえ、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和６年３月 15 日厚生労働省告示第 86 号）において改正を行ったものを「有」、改正がなかったものは「－」としている。

No.

分類

様式番号

様式・付表名（参考）改正の有無（注）１

居 宅
施設

様式第一号（一）

指定（許可）申請書-

様式第一号（二）指定（許可）更新申請書-

３

様式第一号（三）指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書-

４

様式第一号（四）指定を不要とする旨の届出書-

５

様式第一号（五）

変更届出書

有

６

様式第一号（六）

再開届出書

-

７

様式第一号（七）廃止・休止届出書-

８

様式第一号（八）指定辞退届出書-

９

様式第一号（九）介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書

有１０

様式第一号（十）介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書-

１１

様式第一号（十一） 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書-

１２

付表第一号（一）

訪問介護事業所の指定等に係る記載事項

有１３

付表第一号（二）訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項

有１４

付表第一号（三）訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項

有２

１５

付表第一号（四）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の 有指定等に係る記載事項

１６

付表第一号（五）居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る 有
記載事項

１７

付表第一号（六）通所介護事業所の指定等に係る記載事項

１８

付表第一号（七）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の 有指定等に係る記載事項

１９

付表第一号（八）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る 有記載事項（単独型）

２０

付表第一号（九）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る 有記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）

２１

付表第一号（十）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る 有記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）

２２

付表第一号（十一） 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る 有記載事項

２３付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の 有指定等に係る記載事項

２４付表第一号（十三） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 有有

２５

付表第一号（十四） 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る 有
記載事項

２６

付表第一号（十五） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項

有２７

付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項

有２８

付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項

有様式第二号（一）

指定申請書-

様式第二号（二）指定更新申請書-

３１

様式第二号（三）廃止・休止届出書-

３２

様式第二号（四）

変更届出書

有

３３

様式第二号（五）再開届出書-

３４様式第二号（六）指定辞退届出書-

３５

様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書

有３６

付表第二号（一）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項

有３７

付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項

有３８

付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 有３９付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 有の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）

４０

付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 有

２９３０

地 域
密 着型の指定等に係る記載事項（共用型）

４１

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事 有
業所の指定等に係る記載事項

４２

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介 有
護事業所の指定等に係る記載事項

４３

付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項

４４

付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事 有項

４５

付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項

４６

付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項

有４７

付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項

有様式第三号（一）

変更届出書-

様式第三号（二）

再開届出書

-

５０

様式第三号（三）廃止・休止届出書-

５１

様式第三号（四）

指定申請書

有

５２

様式第三号（五）指定更新申請書-

５３

付表第三号（一）

訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項

有５４

付表第三号（二）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項

有４８４９総 合事業有有【別紙２】標準様式
No.

分類様式番号

様式・付表名１

基準該当

別紙様式第十号（一）

登録申請書

２

別紙様式第十号（二）

変更届出書

３

別紙様式第十号（三）

再開届出書

４

別紙様式第十号（四）廃止・休止届出書

５

別紙様式第十号（五）

登録更新申請書

標準様式１

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

７標準様式２

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

８標準様式３平面図

９標準様式４

設備・備品等一覧表

１０標準様式５

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

１１

標準様式６

誓約書

１２

標準様式７

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式１

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

１４標準様式２

管理者経歴書

１５

標準様式３

平面図

６

１３

居宅施設

地域密着型

１６標準様式４

設備等一覧表１７

標準様式５

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

１８標準様式６

誓約書

１９標準様式７

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式１

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

２１

標準様式２

平面図

２２

標準様式３

設備等一覧表２３

標準様式４

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

２４

標準様式５

誓約書

２０

総合事業