【参考】 年 次 報 告 書 の 留 意 点※年次報告書を作成される際は、併せて中小企業における経営の承継の円滑化に関する法律施行規則、申請マニ
ュアル及び認定申請書の記載の手引き等を必ずご確認ください。
※年次報告書（正本・副本）、従業員数証明書、誓約書等申請会社が作成する書類について、代表者の氏名の横に押印の上、捨印をいただいた場合、軽微な訂正内容でしたら、ご同意をいただき対応いたします。
様式第 11
年次報告書「東京都知事」に直してください。

東京都知事

年月日押印省略可。

殿

捨印を押す場合は必要です。
（捨印押印の際は、２部とも

郵 便 番 号
会社所在地、会社名、代表者の氏名は、原本をご提出ください。
）

会社所在地

会社の登記簿謄本と同様の記載となり会ます。旧字等ご注意ください。

社

名

電 話 番 号

法人

代表者の氏名実印

中小企業における経営の承継の円滑化に関する法律施行規則第 12 条第 1 項又は第 3 項の規定（当該規定が準用される場合を含む。
）により、下記の種別に該当する報告者として別紙の事項を報告します。
認定年月日及び番号は、認定報告基準事業年度とは、以下①～③に該当する全ての事業書右上に記載のものです。

年度です。

※「2 産労商支認第 999 号」① 前年の報告基準日（１回目の報告の時は認定申請基準

記

認定申請基準日は、認定報告者の種別と申請基準日等についての場合、全てが番号です。

日）の翌日の属する事業年度

書で確認してください。

□第一種特別贈与認定中小企業者□第二種特別贈与認定中小企業者② 今回の報告基準日の翌日の直前の事業年度③①と②の間の事業年度□第一種特別相続認定中小企業者□第二種特別相続認定中小企業者※１回目の報告では、２期にわたる場合が多く、その場合報告者の種別■第一種特例贈与認定中小企業者□第二種特例贈与認定中小企業者
は行を追加して記載してください。
□第二種特例相続認定中小企業者□第一種特例相続認定中小企業者
認定年月日及び番号年月

認定申請基準日
報告者に係る認定の認定年月日等

報告基準日は 、贈与・相続税申告期限日（号）の翌日から起算して１年経過するごと

年月日

年月日

年月日の日（応当日）です。

報告基準日
報告基準期間年月日 から報告基準事業年度

年

月 報告基準期間は、前回の報告基準日の翌日から今回の日 から年月日
報告基報告基準日を記載します。なお、１回目は認定申請基準日の翌日からとなります。

p. 1

（別紙 1）
第一 種 特例 贈与 認定中小企業者に係る報告事項①（認定年月日：○年○月○日、認定番号：○○産労商○○第○○号）
1

経営承継受贈者（経営承継相続人）について贈与報告基準日（相続報告基準日）における総株主等議決権数(a)

パーセンテージは、小数点第２以下切捨て個で記載してください。

氏名
住所
贈与報告基準日（相続報告基準日）における同族関係者との保有議決(b)+(c)個権数の合計及びその割合((b)+(c))/(a)％

贈与報告基準日（相続報告基準日）における保有議決権数及び(b)個その割合(b)/(a)％第７０条の適用を受ける租税特別措置法の規定及び当該規定の適用を受け
７：贈与税（ 一般）

る株式等に係る議決権数(*1)

７の２：相続税 （一般）

（本認定番号の認定に係る株式等に係る議決権数のみを記載。）

７の４：贈与

⇒□第 70 条の 7

■第 70 条の 7 の 5

相続切替個

７の５：贈与税（特例 ）□第 70 条の 7 の 2□第 70 条の 7 の 6７の６：相続税（特例 ）□第 70 条の 7 の 4□第 70 条の 7 の 8

７の８：:贈与⇒

相続切替 （特例）(*1)のうち贈与報告基準日（相続報告基準日）までに譲渡した数
贈与報告基準日（相 氏名(会社名）

住所(会社所在地）

続報告基準日）における同族関係者(一般）

個保有議決権数及びその割合(c)個(c)/(a)％複数人いる場合は、各々について「個」「％」を記載してください。

2

贈与者が経営承継受贈者へ認定贈与株式を法第 12 条第 1 項の認定に係る贈与をする前に、当該認定贈与株式を法第 12 条第 1 項の認定に係る受贈をしている場合に記載すべき事項について
本申請に係る株式等の贈与が該当する贈与の類型■該当無し□第一種特別贈与認定株式再贈与□第二種特別贈与認定株式再贈与□第一種特例贈与認定株式再贈与□第二種特例贈与認定株式再贈与
左記認定

氏名

認定日

左記認定番号を受けた株式数認定中小企業者の認定贈与株式を法第 12 条第 1項の認定に係る受贈をした者に、贈与をした者。

p. 2

（当該贈与をした者が複数ある場合には、贈与した順にすべてを記載する。
）
3認定中小企業者について主たる事業内容○○○○○

贈与認定申請基準日（相続認定申請基準日）(合併効力発生日等)(株式交換効力発生日等)における資本金の額又は円出資の総額
贈与報告基準日（相続報告基準日）における資本金の額又円

準備金は、資本準備金と利益準備金は出資の総額の合計額を記載してください。

贈与認定申請基準日（相続認定申請基準日）(合併効力発生日等)(株式交換効力発生日等)と比して減少した場合にはその理由
贈与認定申請基準日（相続認定申請基準日）(合併効力発円生日等)(株式交換効力発生日等)における準備金の額
贈与報告基準日（相続報告基準日）における準備金の額円

贈与認定申請基準日（相続認定申請基準日）(合併効力発生日等)(株式交換効力発生日等)と比して減少
した場合にはその理由
贈与報告基準日（相続報告基準日）における常時使用する従業員の (a)+(b)+(c)-(d)数人
厚生年金保険の被保険者の数
厚生年金保険の被保険者ではなく健康保険の被保険者である者の数
厚生年金保険・健康保険のいずれの被保険者でもない従業員の数
役員（使用人兼務役員を除く。）の数

(a)

人

(b)

人

(c)

人

(d)

人

1回 目

（ 年 月 日） (ｲ)人各贈与報告基準日（相続報

2回 目（ 年 月 日） (ﾛ)人

告基準日）における常時使

3 回 目（ 年 月 日） (ﾊ)５回目の年次報告時のみ記載して人用する従業員の数及び常時

4 回 目（ 年 月 日） (ﾆ)ください（端数切捨て）
人。

使用する従業員の数の 5 年

5 回 目（ 年 月 日） (ﾎ)

平均人数

5年 平 均 人 数

贈与報告基準期間（相続報年 月 日から 年 月日まで告基準期間）における代表

年 月 日から 年 月日まで

者の氏名

年 月 日から 年 月日まで人((ｲ)+(ﾛ)+(ﾊ)+(ﾆ)+(ﾎ))/5
人受贈者又は相続人を含め代表者全て今回の報告基準期間を記載してください。

について各々記載してください。

p. 3

4

贈与報告基準期間（相続報告基準期間）中における特別子会社について

区分

特定特別子会社に 該当 / 非該当

会社名
株主又は社員は、議決権を有する株主（持ち分会社

会社所在地の場合は社員）について、欄を追加するなどして全て主たる事業内容記載してください。

(a)個

氏名（会社名） 住所（会社所在地）

保有議決権数及びその割合

総株主等議決権数

株主又は社員5(b)個(b)/(a)%

会社法第 108 条第 1 項第 8 号に掲げる事項について定めがある種類の株式について

会社法第 108 条第 1 項第 8 号に掲げる事項につい有□ 無■て定めがある種類の株式(*2)の発行の有無(*2)を発行している場合にはそ 氏名（会社名）

住所（会社所在地）の保有者

p. 4

（別紙 2）
第一 種 特例 贈与 認定中小企業者に係る報告事項②（認定年月日：○年○月○日、認定番号：○○産労商○○第○○号）
1 認定中小企業者における特定資産等について贈与報告基準事業年度（相続報告基準事業年度）（○○年○月○日から○○年○月○日まで）における特定資産等に係る明細表
種別
複数事業年度の場合は、事業年度ごとに別紙２を作成してください。

特別子会社の株式又は持分内容

利用状況

帳簿価額
(1)

（(*3)を除く。）
資産保有型子会社又は資産有価証券運用型子会社に該当する特る権利

(3)
円

円

円の箇所は記載が必要ですので、ご作成ください。

事業の用に供することを目(6)的として有するもの
事業の用に供することを目(7)的として有するもの
事業の用に供することを目

現金及び預貯金その他これらに類する資産円
(18)

円
(8)

円
(19)

円
(9)

的としないで有するもの

円

(17)

円

的としないで有するもの

品その他の有形の宝石(14)

認定申請書の記載の手引き等をご確認ください。
(5)(16)
・事業実態要件を満たす場合でも、（１）～（３０）以外事業の用に供することを目

動産、貴金属及び円

現に自ら使用していないも絵画、彫刻、工芸文化的所産である

(13)

(4)
(15)
現に自ら使用しているもの
・各種別、内容等記載については、申請マニュアル及び円
円の施設の利用に関す

円

円

以外のもの

ゴルフ場その他の(12)

(2)

(*3)

不動産

入

円

別子会社の株式又は持分特別子会社の株式又は持分運用収

円
(20)

円
(10)

円
(21)

円

円

経営承継受贈者（経営承継相続人）及び当該経営承継現金、預貯金等受贈者（経営承継相続人）(11)(22)に係る同族関係者等（施行規則第 1 条第 13 項第 2 号ホ円

円に掲げる者をいう。）に対する貸付金及び未収金そのp. 5

他これらに類する資産(23)=(2)+(3)+(5)+(7)

特定資産の帳簿価額の合+(9)+(10)+(11)

計額

円
(24)

資産の帳簿価額の総額円(25)=(13)+(14)+(16)
特定資産の運用+(18)+(20)+(21)+(22収入の合計額)
円
(26)

総収入金額

贈与報告基準事業年度（相続報告基準事業年度）
終了の日以前の 5 年間（贈与（相続の開始）の日

剰余金の配当等円(27)円

前の期間を除く。）に経営承継受贈者（経営承継相続人）及び当該経営承継受贈者（経営承継相続 損金不算入とな人）に係る同族関係者に対して支払われた剰余金 る給与(28)円の配当等及び損金不算入となる給与の金額
特定資産の帳簿価額等の合計額が資産の帳簿価額(29)=((23)+(27)+(28))

特定資産の運用/((24)+(27)+(28))

収入の合計額が総収入金額に占等の総額に対する割合

%%

める割合

総収入金額（営業外収益及び特別利益を除く。）
2(30)=(25)/(26)○○○○○○○円
損益計算書の売上やむを得ない事由により資産保有型会社等に該当した場合該当した日

年月

年月頃

日

その事由
解消見込時期3

前回の年次報告時にやむを得ない事由により資産保有型会社等に該当していた場合解消の有無□有 □無p. 6