訪 問 入 浴 介 護 契 約 書 別 紙 (兼 重 要 事 項 説 明 書 )＜平成３１年

４月

１日 現在 ＞

１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話

０２４７－４３－２１５４（月～金 ８：３０～１７：１５）
担当
生 方 綾 子
＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。

２．塙町指定訪問入浴介護事業所の概要（１）事業所番号及びサービス提供地域
事業名

塙町指定訪問入浴介護事業所

地

東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地

介 護 保 険 事 業 所 番 号0772900163（ 福 島 県 指 令 高 2114-98 号 ）所

所
在

通常の事業実施地域

塙町・矢祭町＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）当事業所の職員体制
職種人

数

備考

管理者

１名

介 護 職 (兼 )事務職員

１名管 理 者 (兼 )

看護職

１名以上

介護職員

２名以上

介 護 福 祉 士 ２ 名
うち１名管理者と兼務（３）営業日時
月曜日～金曜日 ９：００～１６：００
ただし、国民の祝日に関する法律に規定する日、及 び 12 月 28 か ら 翌 年 1 月 4 日 ま で を 除 く 。

営業日・営業時間

３．サービスの内容
○担当者

氏名

生方綾子

○訪問入浴介護の内容○ご利用曜日○サービス提供時間

連絡先

要介護状態区分月火水木：：

０２４７－４３－２１５４

要介護

金～～：
：

(週 １ 回 )(週 ２ 回 )（１）健康チェック：血圧・体温・脈拍を計る等の健康管理を行います。
（２）入浴：安全・安楽に入浴できます。
（３）部分浴・清拭：健康チェックの結果、体調不良により全身入浴が困難と看護職が判断した場合、利用者及びご家族の希望により実施することができます。
（４）そ の 他 ：衣類着脱・排泄介助・寝具交換・ベッド周辺の整理整
頓 、 水 分 補 給 等 )を 行 い ま す 。
（５）生 活 相 談：介護に関する相談及び援助を行います。
４．料金（１）利用料金介 護 保 険 か ら の 給 付 サ ー ビ ス を 利 用 す る 場 合 は 、 介 護 報 酬 上 の 額 (料 金 表 )に介護保険割合証に記載された負担割合を乗じた金額となります。各市町村より「介護保険負担割合証」が送付された場合は、確認のため速やかに事業者に提出して下さい。又、介護保険の給付の範囲を超えたサービス料金は全額自己負担となります。
介護職員３名でサービスを行った場合は基本料金の１００分の９５が料金になります。
＊保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、
１ 回 に つ き 、「 １ 回 当 た り の 基 本 料 金 」 及 び 「 加 算 料 金 」 の １ ０ 割 の 額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日塙町の窓口に提出しますと、９割分について払い戻しを受けられます。
【訪問入浴利用料】
１回あたりの基本料金

介 護 保 険 適 用 時 の
１回 あ た りの 自 己負 担額

入 浴 利 用 料 １ ２ ,５ ０ ０ 円 (1,250 単 位 )１，２５０円部 分 浴 又 は 清 拭 ８ ,７ ５ ０ 円 (875 単 位 )８７５円※部分浴及び全身清拭は、当日の健康チェックの結果、全身入浴が困難な場
合 で あ っ て 、 当 該 利 用 者 の 希 望 に よ り 清 拭 又 は 部 分 浴 (洗 髪 、 陰 洗 、 足 部 洗 浄等 )を 実 施 し た 場 合 の 利 用 料 等 は 70/100 と な り ま す 。
【介護職員３人の場合】１回あたりの基本料金

介 護 保 険 適 用 時 の
１回 あ た りの 自 己負 担額

入 浴 利 用 料 １ ２ ,５ ０ ０ 円 (1,250 単 位 )１，１８８円部 分 浴 又 は 清 拭 ８ ,７ ５ ０ 円 (875 単 位 )８３２円

上記の基本料金表は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本料金料も自動的に改定されます。なお、その場合は、速やかに新しい基本料金表を書面でお知らせします。
※主治医の意見を確認したうえで、入浴により利用者の身体の状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合において、看護職員に代えて介護職 員 に よ り サ ー ビ ス 提 供 を 実 施 し た 場 合 (介 護 職 員 ３ 名 )の 利 用 料 は 95/100となります。
【加算料金】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件

基本利用料
１割負担 ２割負担

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
介護職員処遇改善加算Ⅰ

別に厚生労働大臣が３６０円定める基準に適合し（３６単位）ている場合（１回につき）※加算Ⅰイ、Ⅰロ、２４０円
Ⅱのいずれか１つを（２４単位）算定する。
（注２）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している
場合

３割負担

３６円

７２円 １０８円

２４円

４８円

８２円

１月の利用料金（基本部分 左記額の 左記額の 左記額の＋各種加算減
１割２割３割算 ） の ５ .９ ％（２）交通費塙町と矢祭町にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、従業者がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（３）支払方法
原則月払いとし、現金払い、郵便振込、銀行振込の方法でお支払い頂けます。毎月１０日以降に前月分の請求をいたしますので、２５日まで に (現 金 払 い 、 郵 便 振 込 、 銀 行 振 込 )の 方 法 で お 支 払 い く だ さ い 。
お支払いいただきますと、領収証を発行します。
（４）その他①お客さまの住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、電気等の費用は，お客さまのご負担になります。
②サービス実施記録の複写物等の交付を受ける場合、１枚につき５０円の実費を負担してコピーする事が出来ます。
③利用中止の連絡が無く訪問した場合は通常料金を頂きます。
５．サービスの利用方法（１）対象者 要介護１から要介護５の認定を受けた方（２）サービスの利用開始
利用申込み後、職員がお伺いし、経路、訪問入浴車の駐車スペース、家屋の状況等について確認させて頂きます。
かかりつけの医療機関に入浴可否医師の指示書の記入を主治医にお願いし提出して頂きます。
（ 入 浴 可 否 医 師 の 指 示 書 の 料 金 は ご 利 用 者 様 負 担 と な り ま す 。）
契約締結後、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専
門員とご相談ください。
（３）サービスの終了①お客様のご都合でサービスを終了する場合

サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書にてお申し出下
さい②当事業所の都合でサービスを終了する場合
やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場
合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに理由を明記した文書で通知いたします。又、以下の場合には、文書で通知する事により、即座に契約を終了させていただく場合がございます。
・お客様が、サービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合
・お客様が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合・お客様やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
・お客様が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護定区分が、要支援または非該当（自立）と認定された場合
・お客様の入院もしくは病気により３ヶ月以上利用実績がなく、その後も利用の意志がない場合、又は利用の意志が確認できない場合④利用者の解約権
以下の場合は、お客様は文書で解約を通知する事によって即座にサービスを終了することができます。
・当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合
・守秘義務に反した場合
・お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合⑤サービスを中止する場合
お客様のご都合でサービスを中止する場合には、利用日の前日又は 当 日 午 前 8 時 30 分 ま で に 連 絡 を 下 さ る よ う お 願 い い た し ま す 。

連絡先 電話 ４３－２１５４ 塙町指定訪問入浴介護事業所もしくは、担当ケアマネージャーにご連絡下さい。
６．訪問入浴介護サービスの特徴等（１）運営の方針
介護保険法その他関係法令及び利用契約の定めに基づき、寝たきり等のため家庭での入浴が困難な方に、移動入浴車による入浴サービスを提供し、介護者の負担軽減と、利用者の衛生保持の増進を図るとともに、在宅福祉の向上に資するよう、その援助に努めます。
（２）サービス利用に当たっての留意事項
・入 浴 前 後 の 食 事
入浴直前後の食事は身体に負担をかけますので避けるようにして下さい。
・部 屋 の 暖 房
冬期間において部屋の室温と湯温との差が大きくなる場合、入浴の際の身体の負担が大きくなります。サー
ビス開始前に部屋を十分に暖めておいてください。
・体調の情報提供
医師の診断結果や利用当日の健康状態を職員に伝えて下さい。
・体調 不良等による当日の体調によりサービスの利用に不安がある場合、サービスの中止・変更

又はサービス利用中に体調の不良を感じた際には無理をせず速やかに職員に申し出て下さい。

７．サービス提供中における緊急時の対応方法
・サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い医師の指示に従います。
・担当ケアマネージャーに連絡をいたします。
・ご家族様が留守の場合は、緊急連絡先の指定するものに対し病状内容を連絡するとともに利用者情報公表を行い、速やかに主治医又は歯科医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

主治

医

病院または診療所名
医師

名

住電所
話番号

・緊急連絡先の記載に従い連絡をいたします。
※ご家族様が留守の場合は、必ず電話に出られる状態にしておいて下さい

緊
氏

連

絡

先名（続柄）

住電急（）

所
話番号

８．サービス内容に関する苦情(1) 当 事 業 所 お 客 さ ま 相 談 ・ 苦 情 担 当
電話番号０２４７－４３－２１５４

担

主査

当受付時間

穂積

月曜日～金曜日

裕子
午前９時～午後５時

ただし、国民の祝日に関する法律に規定する日、及び１２月２９日から翌年１月３日までを除く。
(2)

その他

当事業所以外に、福島県国民健康保険団体連合会等に設置された苦情相談窓口等、以下の組織に申し立てることができます。
名称

福島県国民健康保険団体連合会

塙町役場健康福祉課

住所

電話番号

福島県中町３－７024-523-2743

東白川郡塙町大字塙字大町３丁目２１0247-43-2115

福 島 県 渡 利 字 七 社 宮 111

024-523-2943

第 三 者 委 員 (委 託 者 ３ 名 )福島県運営適正化委員会

９．当社会福祉協議会の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本部所在地・電話番号

社会福祉法人塙町社会福祉協議会会 長
宮 田 秀 利東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地
０２４７－４３－２１５４

定款の目的に定めた事業（１）社会福祉を目的とする事業の企画及び実施（２）社会福祉に関する活動への住民の参加のための援助（３）社会福祉を目的とする事業に関する調査、普及、宣伝、連絡、調整及び助成（４）(１)から(３)のほか、社会福祉を目的とする事業の健全な発達を図るために必要な事業（５）保険医療、教育その他社会福祉と関連する事業との連絡（６）共同募金事業への協力（７）居宅介護支援事業の経営（８）居宅介護等事業の経営（９）訪問入浴介護事業の経営（10）老人デイサービスセンター（塙町デイサービスセンター）の経営（11）介護予防支援事業の経営（12）障害福祉サービス事業（塙町社会福祉協議会自立支援介護事業所）の経営（13）生活援護資金貸付事業（14） 心配ごと相談事業(15) 地域福祉基金運営事業（ 16） 福 祉 サ ー ビ ス 利 用 援 助 事 業（ 17） 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 事 業（ 18） 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業（ 19） そ の 他 こ の 法 人 の 目 的 達 成 の た め の 必 要 な 事 業
施設・拠点等居宅介護支援
１ヵ所
通所介護
１ヵ所
訪問介護
１ヵ所
訪問入浴介護
１ヵ所
自立支援介護訪問介護1 ヶ所
塙町地域包括支援センター
1 ヶ所

サ ー ビ ス の 提 供 開 始 に あ た り 、 利 用 者 に 対 し て 契 約 書 別 紙 (重 要 事 項 説 明書 )に 基 づ い て 重 要 な 事 項 を 説 明 し ま し た 。
令和説明者＜所＜氏属＞
名＞

事業者＜住＜氏所＞名＞

塙町指定訪問入浴介護事業所
職員

年月日

印

福島県東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地
社会福祉法人塙町社会福祉協議会
塙町指定訪問入浴介護事業所
管理者
生 方 綾 子

私 は 、 契 約 書 別 紙 (重 要 事 項 説 明 書 )に つ い て 説 明 を 受 け 、 そ の 内 容 に ついて同意しました。併せて下記について同意します。
利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の居宅サービス計画立案のためのサービス担当者会議並びに介護支援専門員及び介護サービ
ス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲で使用します。

※サービス担当者会議：

利用者
＜住＜氏

利用者の生命の安全やサービスの向上のため、病状・治療方針・介護方針等について、医師やサービス担当者がそれぞれ専門の立場からの意見を出し合い、今後の方針について話し合う会議のことです。

所＞
名＞

印

（代理人）
＜住 所＞
＜氏 名＞

印

※

この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします