特別養護老人ホーム ポプラ 利用料金一覧表（1割負担）
令和4年10月1日 改訂
１．介護保険給付対象サービス利用料
国が定める負担割合に応じて、介護サービス利用料の1割または2割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
① 入居者様の要介護度とサービス利用料金①-2

介護保険から給付される金額①-3

自己負担となる金額（1割負担）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

\6,872\7,588\8,358\9,085\9,791\6,185\6,830\7,523\8,177\8,812\687\758

\835

\908

\979

\1,000\30,474\1,071\32,604\484\49\42\5\189\19\52\6② 日常生活継続支援加算
自己負担額（1割負担）③ 看護体制加算
自己負担額（1割負担）④ 夜勤職員配置加算
自己負担額（1割負担）⑤ 精神科医療養指導加算
自己負担額（1割負担）⑥ 介護職員処遇改善加算Ⅰ自己負担額（1割負担）⑦ 特定処遇改善加算Ⅰ自己負担額（1割負担）⑧ 個別機能訓練加算 Ⅰ
自己負担額（1割負担）⑨ 生活機能向上連携加算 Ⅱ
自己負担額（１ヶ月）⑩ 自立支援推進加算
自己負担額（１ヶ月）⑪ 科学的介護推進体制加算
自己負担額（１ヶ月）⑫ 介護職員等ベースアップ等加算
自己負担額（１割負担）
１日あたりの自己負担額(①-3＋加算②～⑫)30日あたりの自己負担額（1割負担）下記（※1）参照
下記（※2）参照\126\13\1,054\106\3,162\316\527\52
下記（※3）参照\779\23,844\850\25,974\927\28,284（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：8.3％）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：2.7％）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：1.6％）を乗じた単位数で算定します。
※ご入居から30日間は、初期加算（自己負担額 1日32円）が別途必要です。
その他、状況に応じて個別に加算をいただくことがあります。
※介護保険負担限度額認定について、収入段階の認定は、住所地の市役所等の保険保険課にお尋ねください。
２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）
収入段階
４段階
３段階②
1日あたりの食費\1,700\1,36030日あたりの食費¥51,000¥40,800
３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
収入段階
４段階
1日あたりの居住費\2,73030日あたりの居住費\81,900

３段階①\650¥19,500

２段階\390¥11,700

３段階②①\1,310

２段階
\820

１段階
\820

\39,300\24,600\24,600

１段階\300¥9,000４．利用料金合計金額（１＋２＋３）

30日あたりの合計金額

収入段階

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

４段階

\156,744\158,874\161,184\163,374\165,504

３段階②\103,944\106,074\108,384\110,574\112,704

3段階①\82,644\84,774\87,084\89,274\91,404

２段階\60,144\57,444\62,274\59,574\64,584\61,884\66,774\64,074\68,904\66,204

１段階

５．その他サービス利用料
①電気代

50円／日

１品以上の持ち込み電化製品については、別途徴収いたします②特別な食事

実費

特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費

実費

特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用

実費

提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費

実費

歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等

⑥通信費

実費

公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代

実費

普段着用の衣類・下着は施設側の負担

６．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがありますので、ご了承ください。

７．申込時必要書類①指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居申込書兼台帳（標準様式１）②指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居選考調査票（標準様式２）③介護保険被保険者証（写）④要介護認定調査票の基本調査（写）⑤直近3か月分のサービス提供票（写）（在宅サービス利用者のみ）⑥サービス提供票別票（写）（在宅利用者のみ）入所のお申し込みをいただいた後、訪問面接及び当施設における入所審査会にて入所の可否を決定させていただきます。

特別養護老人ホーム ポプラ 利用料金一覧表（2割負担）
令和4年10月1日 改訂
１．介護保険給付対象サービス利用料
国が定める負担割合に応じて、介護サービス利用料の1割または2割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
① 入居者様の要介護度とサービス利用料金①-2介護保険から給付される金額①-3自己負担となる金額（2割負担）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

\6,872\7,588\8,358\9,085\9,791\5,498\6,071\6,687\7,268\7,833\1,374\1,517\1,671\1,817\1,958\1,993\60,467\2,134\64,697\484\97\42\8\189\36\52\10② 日常生活継続支援加算
自己負担額（2割負担）③ 看護体制加算
自己負担額（2割負担）④ 夜勤職員配置加算
自己負担額（2割負担）⑤ 精神科医療養指導加算
自己負担額（2割負担）⑦ 介護職員処遇改善加算Ⅰ
自己負担額（2割負担）⑧ 特定処遇改善加算Ⅰ
自己負担額（2割負担）⑨ 個別機能訓練加算 Ⅰ
自己負担額（2割負担）⑩ 生活機能向上連携加算 Ⅱ自己負担額（１ヶ月）⑪ 自立支援推進加算
自己負担額（１ヶ月）⑫ 科学的介護推進体制加算
自己負担額（１ヶ月）⑫ 介護職員等ベースアップ等加算
自己負担額（１割負担）
１日あたりの自己負担額(①-3＋加算②～⑫)30日あたりの自己負担額（2割負担）

下記（※1）参照
下記（※2）参照\126\25\1,054\210\3,162
\362
\527
\105
下記（※3）参照\1,550\47,177\1,693\51,467\1,847\56,087（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：8.3％）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：2.7％）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：1.6％）を乗じた単位数で算定します。
※ご入居から30日間は、初期加算（自己負担額 1日32円）が別途必要です。
その他、状況に応じて個別に加算をいただくことがあります。
※介護保険負担限度額認定について、収入段階の認定は、住所地の市役所等の保険保険課にお尋ねください。
２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）
収入段階
４段階
1日あたりの食費\1,70030日あたりの食費¥51,000
３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
収入段階
４段階
1日あたりの居住費\2,73030日あたりの居住費\81,900
４．利用料金合計金額（１＋２＋３）

30日あたりの合計金額

収入段階

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

４段階

\180,077\184,367\188,987\193,367\197,597

３段階
２段階
１段階

５．その他サービス利用料
①電気代

50円／日

１品以上の持ち込み電化製品については、別途徴収いたします②特別な食事

実費

特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費

実費

特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用

実費

提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費

実費

歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等

⑥通信費

実費

公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代

実費

普段着用の衣類・下着は施設側の負担

６．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがありますので、ご了承ください。

７．申込時必要書類①指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居申込書兼台帳（標準様式１）②指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居選考調査票（標準様式２）③介護保険被保険者証（写）④要介護認定調査票の基本調査（写）⑤直近3か月分のサービス提供票（写）（在宅サービス利用者のみ）⑥サービス提供票別票（写）（在宅利用者のみ）入所のお申し込みをいただいた後、訪問面接及び当施設における入所審査会にて入所の可否を決定させていただきます。

特別養護老人ホーム ポプラ 利用料金一覧表（3割負担）
令和4年10月1日 改訂
１．介護保険給付対象サービス利用料
国が定める負担割合に応じて、介護サービス利用料の1割または2割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
① 入居者様の要介護度とサービス利用料金①-2

介護保険から給付される金額①-3自己負担となる金額（3割負担）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

\6,872\7,588\8,358\9,085\9,791\4,811\5,312\5,851\6,360\6,854\2,061\2,276\2,507\2,725\2,937\2,994\91,243\3,206\97,603\484\145\42\13\189\57\52\16② 日常生活継続支援加算
自己負担額（3割負担）③ 看護体制加算
自己負担額（2割負担）④ 夜勤職員配置加算
自己負担額（3割負担）⑤ 精神科医療養指導加算
自己負担額（2割負担）⑥ 介護職員処遇改善加算Ⅰ
自己負担額（3割負担）⑦ 特定処遇改善加算Ⅰ
自己負担額（3割負担）⑧ 個別機能訓練加算 Ⅰ
自己負担額（3割負担）⑨ 生活機能向上連携加算 Ⅱ
自己負担額（１ヶ月）⑩ 自立支援推進加算
自己負担額（１ヶ月）⑪ 科学的介護体制推進加算
自己負担額（１ヶ月）⑫ 介護職員等ベースアップ等加算
自己負担額（１割負担）
１日あたりの自己負担額(①-3＋加算②～⑫)30日あたりの自己負担額（3割負担）

下記（※1）参照
下記（※2）参照\126\38\1,054\316\3,162
\949
\527
\158
下記（※3）参照\2,330\71,323\2,545\77,773\2,776\84,703（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：8.3％）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：2.7％）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（特養：1.6％）を乗じた単位数で算定します。
※ご入居から30日間は、初期加算（自己負担額 1日32円）が別途必要です。
その他、状況に応じて個別に加算をいただくことがあります。
※介護保険負担限度額認定について、収入段階の認定は、住所地の市役所等の保険保険課にお尋ねください。
２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）
収入段階
４段階
1日あたりの食費\1,70030日あたりの食費¥51,000
３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
収入段階
４段階
1日あたりの居住費\2,73030日あたりの居住費\81,900
４．利用料金合計金額（１＋２＋３）

30日あたりの合計金額

収入段階

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

４段階

\204,223\210,673\217,603\224,143\230,503

３段階
２段階
１段階

５．その他サービス利用料①電気代50円／日

１品以上の持ち込み電化製品については、別途徴収いたします②特別な食事実費特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費

実費

特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用

実費

提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費

実費

歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等

⑥通信費

実費

公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代

実費

普段着用の衣類・下着は施設側の負担

６．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがありますので、ご了承ください。

７．申込時必要書類①指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居申込書兼台帳（標準様式１）②指定介護老人福祉施設 [特別養護老人ホーム] 入居選考調査票（標準様式２）③介護保険被保険者証（写）④要介護認定調査票の基本調査（写）⑤直近3か月分のサービス提供票（写）（在宅サービス利用者のみ）⑥サービス提供票別票（写）（在宅利用者のみ）入所のお申し込みをいただいた後、訪問面接及び当施設における入所審査会にて入所の可否を決定させていただきます。