○ 特定建設作業（振動）に関する届出について（１）届出事由（振動規制法第 14 条）
特定建設作業（振動）を伴う建設工事を施工しようとする場合（２）様式、提出部数
ア 届出様式特定建設作業実施届出書（振動規制法施行規則第 10 条第１項の様式第９）イ 提出部数
正本１通＋写し１通（内容審査後、届出書の写しをお渡しします）
ウ 添付書類ａ 特定建設作業の場所の付近の見取り図
ｂ 特定建設作業を伴う建設工事の工程の概要を示した工事工程表で特定建設作業の工事工程を明示したもの
・ 特定建設作業に使用される機械のカタログあるいはそのコピー※ （騒音と振動の）それぞれの届出書に添付すべき書類について内容が同一であるときは、振動に関する届出書にはその旨を付記した上、添付すべき書類を省略しても差し支えない。（振動規制法の施行について）（３）提出期限
特定建設作業開始日の７日前までに市長に届出する（４）提出窓口
環境経済部 環境課
ＴＥＬ（０９２）９２３－１１１１
ＦＡＸ（０９２）９２３－９６３４（５）その他注意事項
ア 「届出者」欄は、当該工事の発注者から直接請け負った元請負人とする。共同企業体の場合は、共同企業体の名称を記入し、代表会社の所在地、名称、代表者名を併記する。
イ 「建設工事の名称」欄は、「○○ビル工事」などの工事名とする。工事発注者と請負契約書を取り交わしているときは、その契約書に記載されている工事名とする。
ウ 「建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類」欄は、目的とする施設、または工作物を把握するため「鉄筋コンクリート○階建て」等具体的に記入する。
エ 「特定建設作業の種類」の欄は、政令に定める特定建設作業を記入する。
オ 特定建設作業に使用される機械の名称等は、「ジャイアントブレーカー ○○製（型式）１台」等具体的に記入する。
カ 「建設作業の場所」欄は、作業の実施される場所を記入する。
キ 「特定建設作業の実施期間」欄は、添付書類の工事工程表と整合させ、作業しない日を含んだ全日数を記入すること。
ク 「特定建設作業の開始及び終了の時刻」欄は、次のとおりとする。
(１)「作業日」欄は、上段に作業する曜日（平日・土曜）、下段に延べ作業日数（作業しない日を除いた日数）を記入すること。
(２)「実働時間」欄は、上段に１日の作業時間、下段に延べ実働時間を併せて記入すること。
ケ 「振動の防止の方法」欄は、現場周辺に防振溝を掘る、中堀をしながらくいを打ち込む等、具体的に記入する。別紙として添付してもよい。
コ ジャイアントブレーカー等を使用する場合は、騒音規制法の「さく岩機を使用する作業」と、振動規制法の「ブレーカーを使用する作業」の両方の届出が必要となる。

様式第９特定建設作業実施届出書○○○○年 ５月 １日
筑 紫 野 市 長殿
届出者
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名
電話番号

筑紫野市□□□□一丁目１番１号
甲建設株式会社
代表取締役 筑紫野 一郎
０９２－１１１－１１１１

特定建設作業を実施するので、振動規制法第 14 条第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。
建設工事の名称

筑紫野ビル解体工事

政令に定める特定建設作業の名称をご記入ください。

建設工事の目的に係る施設又は工作
鉄筋コンクリート５階建物の種類
特定建設作業の種類

四 ブレーカーを使用する作業

特定建設作業に使用される振動規制 ジャイアントブレーカー
法施行令別表第２に規定する機械の 筑紫野製作所ＡＢＣ０１
１台
名称、型式及び仕様
特定建設作業の場所

筑紫野市□□□□五丁目５番５号
自 ○○○○年 ５月９日
至 ○○○○年 ５月 ２３日

特定建設作業の実施の期間

特定建設作業の開始及び終了の時刻
振動の防止の方法

届出日から最短で、中７日以上、着手までに期間をあけてください。
（例 1：１日に届出、９日に着手 → ○）（例 2：１日に届出、８日に着手 → ×）
日付は西暦、和暦問いません。

自１５日間

作業開始

作業終了

作業日

９ 時

至 １７ 時

平日・土曜

８ 時間

１１ 日間

８８ 時間

緩衝材を設置する

筑紫野市△△△△二丁目２番２号
発注者の氏名又は名称及び住所並び 株式会社乙住宅に法人にあってはその代表者の氏名 代表取締役 宝満川 二郎
電話番号 ０９２－２２２－２２２２
筑紫野市□□□□一丁目１番１号
届出者の現場責任者の氏名及び連絡 甲建設株式会社
工事部 御笠川 三郎
場所
電話番号 ０９２－３３３－３３３３
下請負人が特定建設作業を実施する
場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

実働時間

上段に一日あたりの作業時間等
下段に総日数及び総作業時間をご記入ください。

筑紫野市◇◇◇◇四丁目４番４号
株式会社丙工業代表取締役 宝満山 四郎
電話番号 ０９２－４４４－４４４４

筑紫野市◇◇◇◇五丁目５番５号
下請負人が特定建設作業を実施する株式会社丙工業場合は、当該下請負人の現場責任者
解体部 天拝山 五郎の氏名及び連絡場所
電話番号 ０９２－５５５－５５５５※ 受理年月日※ 審査結果備考 １ この届出書は、振動規制法施行令別表第２に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。

２ 特定建設作業の種類の欄には、振動規制法施行令別表第２に掲げる作業の種類を記載すること。
３ 特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。

４ 特定建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載にあたっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめてさしつかえない。

５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

● 振動規制法施行令別表第２
一 くい打機（もんけん及び圧入式くい打機を除く。
）、くい抜機（油圧式くい抜機を除く。
）又はくい打くい抜機（圧入式くい打くい抜機を除く。）を使用する作業
二 鋼球を使用して建築物その他の工作物を破壊する作業
三 舗装版破砕機を使用する作業（作業地点が連続的に移動する作業にあっては、１日における当該作業に係る２地点間の最大距離が 50 メートルを超えない作業に限る。
）四 ブレーカー（手持式のものを除く。）を使用する作業（作業地点が連続的に移動する作業にあっては、１日における当該作業に係る２地点間の最大距離が 50 メートルを超えない作業に限る。
）● 規制基準特定建設作業から発生する振動には、法律で規制基準が定められています。
（振動規制法施行規則別表第一）
特定建設作業を伴う建設工事を施工するときには、その敷地境界線上で規制基準を守らなければなりません。
第１号区域
振動の大きさ特定建設作業の場所の敷地境界線で 75ｄＢ以下

作業時間帯

午前７時～午後７時

１日の作業時間

１日 10 時間以内※

作業期間

連続して６日以内

作業日

日曜日その他の休日を除く日※ 当該作業がその作業を開始した日に終わる場合は、届出の必要はありません。
（振動規制法施行令第２条）● 特定建設作業以外の工事の際にも、周辺の生活環境には十分配慮してください。
● 低振動の機械 工法を採用するなどして、周辺の生活環境を保全するよう努めてください。
● 特定建設作業を実施される場合は、地元区長に対して作業内容を詳しく説明し、十分に理解と協力を得られるようにしてください。また、周辺住民には事前に文書を配るなどして、工事内容（工事名・作業期間・工事時間・業者名等）を十分に周知してください。

● 作業に対する苦情が発生した場合は、懇切・丁寧に対応してください。
● 改善勧告及び改善命令（振動規制法第 15 条）
規制基準が守られておらず、周辺の生活環境が損なわれる場合には、振動の防止について、改善勧告、改善命令を受けます。

● 罰則（振動規制法第 26～29 条）
適切な届出をしない場合 、改善命令等に従わない場合、懲役または罰金が科せられます。
従業員などが業務に関して違法行為を行った場合、行為者の他に経営者に対しても罰金が科されます。