施設等利用給付認定申請書
伊豆の国市長 宛【申請にあたって同意していただく事項】
1 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び保護者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設や事業者等に提供することがあります。
3 子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、施設や事業者等に支給される場合があります。
4 ４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
申請に係る子どもと同居しており扶養している方、世帯主などの保護6 認定を希望する期間に、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合者が記名してください。（今後の償還払い等の請求者となります。）
は、本認定の申請はできません。
以上のことに同意し、次のとおり子育てのための施設等利用給付に係る認定を申請します。

①

申請日
令和 ４ 年 ４月 25 日
日中に連絡の取れる連絡先
父・○
母 ・その他（） 090‐1234‐5678②

父 ・母・その他（○）

当年 1 月 1 日
現在の住所(これまでに申請したことがある場合は、同じ保護者が申請してください。)

保護者

ふりがな

いこく たろう

氏名

伊国 太郎）

090‐8765‐4321〒410-2292
保護者

伊豆の国市長岡 346-1 伊豆ハイツ 101

住所□伊豆の国市☑市外(東京都○○市

前年 1 月 1 日
現在の住所

申請に係る子ども☑伊豆の国市□市外(市町村名：ふりがな

いこく たいち

生年月日

氏名

伊国 太一

☑平成３０ 年 ５ 月 ７ 日□令和

認定を希望する期間

令和 ４ 年 ５ 月 1 日

から☑小学校就学前まで□年）

個人番号12345678

月9012日まで□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達している(新１号)

認定種別☑ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(新２号)※１□

申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあり、市町村民税非課税に該当する(新３号)※１

保育を必要とする事由に該当しない場合は「新１号」となります。

※１）新２号・新３号認定を申請する場合は下記に記載し、保育を必要とする事由の証明書類等を添付してください。

保育を必要とする事由

預かり保育を利用し、保育を必要とする事由に該当する場合には、「第２号」を申請□疾病・障害等□介護・看護 □災害復旧 □求職活動等 □就学
してください。事前に認定されないと預かり保育料は無償化の対象となりません。
□虐待・ＤＶ □育休※２ □その他（☑就労 □疾病・障害等□介護・看護 □災害復旧 □求職活動等 □就学【添付書類】保育を必要とする事由を確認できる書類（就労証明書等）
母□虐待・ＤＶ □妊娠・出産 □育休※２ □その他（父☑就労））※２）育児休業期間中は、認可外保育施設を利用している場合のみ「保育を必要とする事由」に該当となります。

申請に係る子どもの世帯状況 （生計を一にする別居の家族を含みます。申請に係る子ども以外を記載してください。）
区
分
子
どもの家
族
及び
同居人

勤務先・学校・幼稚園・保育園等の名称

子どもとの続柄

生年月日

伊国 太郎（②）

父

H２.3.21伊豆の国市役所

12345678

9012

伊国 花子(①)

母H２.8.10伊豆の国スーパー㈱12345678

9012

伊国 市花

姉

H25.5.7

長岡南小学校伊国 次郎

弟

R1.9.18

長岡保育園

伊国 一郎

祖父

S24.2.20

無職

伊国 町子

祖母

S26.2.22

伊豆の国工業氏

ひとり親世帯の状況

名.
☑適用なし

個人番号

申請に係る子ども以外の家族及び同居人を記載し、子どもからみた続柄を記載してください。

.

□適用あり □離婚 □死亡 □その他（）□離婚調停中利用施設名等●幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む。)方は記入してください。
施設名（ふりがな）

所在地等

利用開始予定令和４年 ５月 1日

○○幼稚園

℡：--

●認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、ファミリー･サポート・センター事業を利用する(予定含む。)方は記入してください。
施設名（ふりがな）○○幼稚園

利用するサービスの種類
認可外、一時預かり、病児保育、ファミリー・サポート・センター

所在地等

利用開始予定令和４年 ５月 1日℡：--ファミリー・サポート・センター
預かり保育を利用する場合は、ご記入ください。
℡：--

認可外、一時預かり、病児保育、年月日●認可外保育施設等を利用（予定）しており、教育・保育給付認定の申請及び保育所等の利用申し込みを行っていない場合は理由を記入してください。
□ 既に利用している認可外保育施設を継続して利用するため□ 利用可能な保育所等では、就労等により保育所等の利用を希望する時間帯の保育が行われていないため（希望する保育時間：時～時）□ 利用可能な保育所等は、自宅や職場から遠いなど地理的に希望に合っていないため
□ その他

添付書類等
新2号・新3号認定を申請する場合は下記に記載されている、保育を必要とする事由の証明書類等を添付してください。
・居宅外で就労されていること（予定を含む）(月に６０時間以上労働することを常態としていること)

就労証明書(就労内定の場合はその証明を受けてください。)

・自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)であること
月に６０時間以上、申請子どもと離れて日常の家事以外の労働をすることを常態としていること

就労証明書、自営の証明書類の写し(確定申告書、営業許可証、 開業届等)

2

出産前後であること（出産予定月の２ヶ月前～出産後の２ヶ月以内）

母子健康手帳の写し(表紙と出産予定日が記載されているページ)

3

就学中であること（職業訓練を含む）

在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)

4

病気・負傷により保育することが困難であること

申出書・診断書（保育ができないことの明記が必要）

5

心身に障害を有しているため、保育することが困難である
こと

申出書・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し、診断書（保育ができないことの明記が必要）

6

病気や障害がある同居の親族を、常時介護・看護しているため、保育をすることが困難であること

申立書及び介護・看護が必要であることがわかる書類(診断書、介護保険証の写し等)

7

保護者が求職中の方

就労誓約書

1

※育児休業期間中は、認可外保育施設を利用している場合のみ「保育を必要とする事由」に該当となります。
【受付確認】

受付年月日

年月日

施設（事業所）名
担当者氏名及び連絡先
個人番号の記入
番号確認書類
本人確認書類

(氏名)(電話番号)□有 □無□個人番号カード□通知カード□個人番号が記載された住民票等□個人番号カード □顔写真付き身分証明書（運転免許証等） □その他の書類２つ