●市街化区域以外の農地転用（権利の設定、移転を伴わない転用）

議案 NO＜申請手続者記入欄＞
譲受人(転用者)
申請手続者

申請日：令和年月日

氏名：
住所：

連絡先

氏名：

電話：

農地法第 4 条の規定による許可申請について＜提出書類＞
1

許可申請書（申請者の数に応じて部数を追加することが可能）

2

申請土地の全部事項証明書
申請土地の全部事項証明書に記載された所有者住所と申請者の現住所が異なる場合で、市外に転出したこ
１通とがある方等については、現住所に至るまでの異動の過程を確認できる書類（住民票や戸籍の附票等）が必要になることがあります。
申請土地の位置図（ 1／10,000 及び 1/1500 から 1/3000 縮尺にそれぞれ申請地を赤で表示）、更正図の写し、各1部
申請土地の利用計画図、施設配置図、建築見取図（平面図等）

3
4

2部

資金調達についての証明書類（1）預貯金残高証明書、融資証明書又は借入申込書の写し、補助金決定通知書等の写し１通（2）資金計画申出書（（1）の添付により内容が明らかな場合は省略可。
）
下記に該当する場合は、それらに応じた書類の提出が必要となります。該当する事項が無いか、申請前にご確認ください。

5

当事者以外が手続きを代行する場合、代理申請する場合には委任状

１通

6

申請土地が土地改良区の地区内にある（受益地である）場合は、当該土地改良区の意見書

１通

7

当該事業に関連する取水又は排水につき関係権利者の同意を必要とする場合は、管理者の同意書等

１通

8

長岡市外の方が申請者の場合、住民票

１通

9

申請者が法人の場合は、法人の現在全部事項証明書又は定款（寄付行為）の写し

１通

10

賃借権その他使用収益権が設定されている場合(1) 賃借権設定農地は、農地法第 18 条の規定による合意解約通知書※ 賃借人が賃借権により転用する場合には、所有者の同意書(2）使用貸借権設定農地の場合は、使用貸借権合意解約書※ 貸借人が使用貸借権により転用する場合には、所有者の同意書(3) 申請地が農用地利用集積計画により利用権設定されている農地の場合は、長岡市農用地利用集積計画により定めた利用権の変更に関する協議書並びに通知書(合意解約書)
11
申請土地に抵当権、地上権、地役権等が設定されている場合や所有権移転仮登記が設定されている場合は、当該権利者の同意書
12 当該事業に関連して、他法令の制限を受ける場所や事業の場合において、他法令の定めるところにより許認可・届出等を要する場合は、許認可書の写し又は受理印のある申請書等の写し

通知書 3 通同意書 1 通3通
１通
１通

(1)農業振興地域整備計画（農用地利用計画）の変更を要した場合は，決定通知書の写し各１通(2)都市計画法第 29 条の規定による開発行為の許可を要する場合は、受付印のある申請書の写し(3)その他（国・県道の乗入れ等の施工承認、国有道水路の用途廃止や払下げ等、火薬・高圧ガス・危険物等の製造・貯蔵･販売等の許認可など）
13

申請者が「経営移譲年金（農業者年金）」受給者で、経営移譲年金が支給停止になる場合は、支給停止同意書

１通14

申請地が「相続税又は贈与税の納税猶予の特例適用農地」の場合は、納税の確定同意書

１通15

その他下記の転用目的に供することを申請する場合には、それぞれ別に必要書類があります。
詳しくは、農地係員にお尋ねください。
（建売住宅、資材置場及び駐車場、産業廃棄物処理施設、農用地区域内の一時転用、砂利採取等）(注意事項)※ 申請者又は申請土地が「農業者年金」「農用地利用集積計画による利用権」「相続税又は贈与税の納税猶予の特例適用農地」に関係している場合は事前にご相談ください。

＜許可書交付欄＞
許可書受領者
当事者（譲渡人、譲受人）
委任者

受領日、署名
令和年月日

本人確認欄（職員記入）
免許証、個人番号カード
その他（）（１／２）（様式第１号）
農業委員会受付

農地法第４条の規定による許可申請書
下記のとおり農地を転用したいので、農地法第４条の規定により許可を申請しま

令和年月

整理番日す。
令和年月日号申請者（氏名（名称及び代表者氏名））

長岡市農業委員会

様

会長
記

１

申請者の氏名（名称）、住所等
氏

２

名（名称）

年 齢

所

許可を受けようとする土地の所在、地目、面積等
土 地 の 表 示
長

岡市町・字地

計

３

住

転用番

地目登記
簿

現

積

耕作者の氏名㎡、

畑㎡、

的長岡市指令長農委第号

上記のとおり許可する。

令和

年月日
長岡市農業委員会 会長

１．条
件
２．注意事項
３．教示事項

別紙記載のとおり
別紙記載のとおり
別紙記載のとおり

市街化区域、市街化調整区域、その他の区域の別（㎡）

況

田

目

面

計

㎡

（２／２）

４

転用

計

画

①（転用しようとする事由の詳細）②

転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

工事計画
名着工

令和

年

月日から

土 地 利 用完工

令和年月日までの称

棟 数

建築面積㎡

田㎡

物

畑㎡

工

作物

採㎡

他

㎡

計

㎡

㎡

総額円

③

事業の操業期間又は施設の利用期間

築

資金所要

ついての計画

積

建計

資金調達に

面所要面積㎡

土地造成

農地等以外の土地を含む場合は、事業計画面積の全てについて記載すること。

５

該当文言を○でかこむこと
一 時 転 用永 久 転 用㎡

令和

年月日から年間

整 地 費円

自己資金円

建 設 費円

借 入 金円そ の 他円借 入 先

６ 付近の土地、作物、家畜及び生活環境等への防除施設の概要
７

その他参考事項

添付書類(1) 法人にあっては、法人登記簿謄本又は抄本又は定款又は寄付行為の写し、財務諸表（決算書）(2) 申請土地の登記簿謄本（全部事項証明書）(3) 申請土地に係る地番を表示する図面（更正図の写し）(4) 申請土地の位置又は付近の状況を表示する
図面（縮尺 1／10,000 の図面及び住宅地図）(5) 申請土地に建設しようとする建物又は施設の面積、位置及び施設間の距離を表示する図面（縮尺 1／500～1／2,000 程度）(6) 申請土地が土地改良区の地区内にある場合には、当該土地改良区の意見書(7) 資金調達についての証明（残高証明、融資証明、補助金決定通知など）(8) 所有権以外の権原に基づいて申請する場合には、所有者の同意があったことを証する書面、申請土地に地上権、賃借権等に基づく耕作者がいる場合には、その同意があったことを証する書面(9) 当該事業に関連して法令の定めるところにより許可、認可、届出等を要する場合においてこれを了しているときは、その旨を証する書面(10) 当該事業に関連する取水又は排水につき、関係権利者の同意を得ている場合には、その旨を証する書面(11) その他参考となるべき書類

資金計画申出書

申請者
内訳

金額

自己資金預入・借入先協議等の状況

円
円
小計

借入金円円
円

小計
その他円
円
円

小計合計
(注意)円
円

1 「その他」の「預入・借入先」欄には、資金の詳しい内容についても記載する。
2 「協議等の状況」欄は、預金等の種類、事前審査及び融資申込書の提出状況について具体的に記載する。
3 その他証する書類を添付することにより内容が明らかな場合は、「別添のとおり」と記載して差し支えない。
4 この申出書で知り得た個人情報については、新潟県個人情報保護条例に基づき適正に管理及び利用します。