様式第１０号の３（第７条の２関係、第７条の７関係）

温泉法施行規則第６条の３第１項各号又は第３項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
申請者名
採取事業者名
採取箇所住所
技術基準適合状況
技術基準の内容
技術基準適合・不適合等

状 況

備 考

１．温泉井戸又はガス分離設備が屋外に設置されている場合（規則第6条の3第1項関係）(1)ガス分離設備の設置＜規則第6条の3第1項第1号＞

ガス分離設備が設けられていること。＜第1号＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置している
不適合：設置していない

ガス分離設備の種類と数
・ガスセパレータ（・貯湯槽（）・その他（））

測定方法：環境大臣が定める方法等（平成20年７月環境省告示第58号）１、２
ガス分離設備通過後の温泉水から分離した気体中のメタン濃度は環境大臣が定める基準値未満であること。＜第1号＞

適合 ・ 不適合

適 合：基準値未満
不適合：基準値以上

測定結果：

測定結果については申請書に添付％LEL(2)可燃性天然ガス発生設備の屋外設置＜規則第6条の3第1項第2号＞＜附則第4条第1項＞
温泉井戸が屋外にあること。（ただし、多雪又は寒冷の気象条件により屋外に設置することが適当でない場合において、地上にあり、かつ、人が通常出入りしない場所に設置するときは、この限りでない。）＜第2号イ＞

ただし書き適用の場合はその理由：

適合 ・ 不適合

適 合：屋外に設置
適 合：ただし書き適用
適 合：適用除外
不適合：屋内に設置

添付図参照

適合 ・ 不適合

適 合：屋外に設置
適 合：適用除外
不適合：屋内に設置

添付図参照

適合 ・ 不適合

適 合：屋外に設置
不適合：屋内に設置

添付図参照

適合 ・ 不適合

適 合：ﾒﾀﾝ濃度25％LEL未満
不適合：ﾒﾀﾝ濃度25％LEL以上（※附則第4条第1項に基づき、改正法施行の際現に屋内に設置されている温泉井戸は適用除外）
ガス分離設備が屋外にあること。＜第2号ロ＞（※附則第4条第1項に基づき、改正法施行の際現に屋内に設置されているガス分離設備は適用除外）

温泉井戸又はガス分離設備からの可燃性天然ガスの排出口が屋外にあること。＜第2号ハ＞(3)可燃性天然ガスの排出口の位置等＜規則第6条の3第1項第3号＞
可燃性天然ガスの排出口からのメタン濃度が爆発下限界の値の25パーセント未満であること。＜第3号＞（25％LEL以上である場合は以下の措置を行う）

測定結果については申請書に添付

排出口の高さ
温泉井戸：高さ
可燃性天然ガスの排出口（メタン濃度が25％LEL以上のもの）が、温泉井戸又はガス分離設備のある床面又は地面（関係者以外の者が容易に立ち入ることができないものを除く。）からの高さが3ｍ以下の場所にないこと。
＜第3号イ＞

適合 ・ 不適合

可燃性天然ガスの排出口（メタン濃度が25％LEL以上のもの）から水
平距離3ｍ、垂直距離が上方8ｍ又は下方0.5ｍ以内である空間内に、火気を使用する設備、外面が著しく高温となる設備、防爆性能を有していない電気設備、屋内への空気の取入口(窓や吸気口等）又は関係者以外の者が容易に立ち入ることができる場所（ベランダや一般の人が立ち入れる屋上）がないこと。
＜第3号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：３ｍ以下にない
不適合：３ｍ以下にあるｍ

ガス分離設備(ｾﾊﾟﾚｰﾀｰ)：高さｍ

ガス分離設備(貯湯槽)：高さｍ

合：火気使用設備等なし
不適合：火気使用設備等あり閉塞するおそれがない理由：

適合 ・ 不適合

適 合：閉塞のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

措置する場合(閉塞のおそれがある場合)の措置方法：

滞留するおそれがない理由：
温泉井戸からガス排出口までの配管及びガス分離設備からガス排出口までの配管の閉塞を防止するため、水が滞留するおそれがある場
合においては、水抜き設備の設置及び定期的に水を抜く措置の実施。
＜第4号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：滞留のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

措置する場合(滞留のおそれがある場合)の措置方法：(5)配線ケーブルからの可燃性天然ガスの遮断＜規則第6条の3第1項第5号＞
可燃性天然ガス発生設備に設置された電気設備と制御盤その他のスイッチ類が集中する設備との間の配線に接続箱（ジャンクションボックス）を設置することその他の方法により、制御盤その他のスイッチ類が集中する設備に可燃性天然ガスが侵入しないようしていること。

参照

添付図

参照

適

(4)配管の閉塞防止措置＜規則第6条の3第1項第4号＞

温泉井戸からガス排出口までの配管及びガス分離設備からガス排出口までの配管の閉塞を防止するため、凍結による閉塞のおそれがある場合においては、凍結を防止する措置の実施。
＜第4号イ＞

添付図

措置の方法：接続箱
その他（）
適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない

(6)火気使用制限等＜規則第6条の3第1項第6号＞①可燃性天然ガスの多さ(ガス水比) ガス○：水○
可燃性天然ガス発生設備から水平距離（可燃性天然ガスを遮断する壁を設けた場合は迂回水平距離）1ｍ（※都道府県が可燃性天然ガスの発生量が多いと認めた地域においては2ｍ）垂直距離が5ｍの範囲内において、火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備を設置しないこと。
＜第6号イ＞

可燃性天然ガス発生設備から水平距離（可燃性天然ガスを遮断する壁を設けた場合は迂回水平距離）1ｍ（※都道府県が可燃性天然ガスの発生量が多いと認めた地域においては2ｍ）垂直距離が5ｍの範囲内において、火気を使用する作業を実施しないこと。（ただし、当該範囲内において行うことがやむを得ないと認められる溶接又は溶断の作業を除く。）＜第6号ロ＞
可燃性天然ガス発生設備から水平距離（可燃性天然ガスを遮断する壁を設けた場合は迂回水平距離）1ｍ（※都道府県が可燃性天然ガスの発生量が多いと認めた地域においては2ｍ）垂直距離が5ｍの範囲内において、関係者が見やすい場所に火気の使用を禁止する旨を掲示すること。
＜第6号ハ＞②設置しない距離：
適合 ・ 不適合

適 合：設置しない不適合：設置するｍ③迂回水平距離の場合
迂回水平距離：ｍ
遮断壁の構造：
高さｍ×幅ｍ

ただし書き適用の場合はその理由：

適合 ・ 不適合

適 合：作業しない
適 合：ただし書き適用
不適合：作業する

掲示の場所：
適合 ・ 不適合

適 合：掲示する
不適合：提示しない(7)関係者以外の立入制限措置＜規則第6条の3第1項第7号＞＜附則第4条第3項＞
さくの設置その他の方法により、可燃性天然ガス発生設備から水平距離（可燃性天然ガスを遮断する壁を設けた場合は迂回水平距離）1ｍ(※都道府県が可燃性天然ガスの発生量が多い地域と認めた地域においては2ｍ）の範囲内の地面又は床面（可燃性天然ガス発生設備からの垂直距離が5ｍ以上の場合を除く）において、関係者以外の者の立入を制限すること。
（※上部が開口した既存の地下に埋設された施設については附則第4条第3項により適用除外）

適合 ・ 不適合

適 合：制限する
適 合：適用場外
不適合：制限しない①設備から柵までの距離：ｍ②措置の内容：フェンス(高さ：ｍ）
添付図③迂回水平距離の場合
迂回水平距離：ｍ
遮断壁の構造：
高さｍ×幅参照ｍ(8)月次点検＜規則第6条の3第1項第8号＞
毎月（温泉の採取を行わない月を除く。）１回以上、ガス分離設備内部の水位及び可燃性天然ガス発生設備の異常の有無を目視により点検すること。

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

規則第6条の3第1項第8号に規定する点検の作業の結果を記録すること。＜第9号前段＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

上記の記録を２年間保存すること。＜第9号後段＞

適合 ・ 不適合

適 合：保存する
不適合：保存しない

以下を定めた採取時災害防止規程を作成し、温泉の採取の場所に備え付けること。＜第10号＞

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

災害の防止のための措置の実施に係る組織、安全に関する担当者の選任その他の災害の防止のために措置を適正に実施するための体制に関する事項を定めること。
＜第10号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載

申請書に添付災害の防止のために行う点検の項目及び方法に関する事項を定めること。
＜第10号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

災害その他の非常の場合に取るべき措置に関する事項を定めること。
＜第10号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃その他災害の防止に関し必要な事項を定めること。
＜第10号ニ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

適合 ・ 不適合

適 合：措置可能
不適合：措置不可能(9)記録及び記録の保存＜規則第6条の3第1項第9号＞(10)採取時災害防止規程の作成＜規則第6条の3第1項第10号＞
備付場所：(12)非常時の措置＜規則第6条の3第１項第11号＞
災害その他の非常の場合には、採取時災害防止規程に従って必要な措置を行うこと。

技術基準適合状況

技術基準の内容

技術基準適合・不適合状 況

備 考２．温泉井戸又はガス分離設備が屋内に設置されている場合（規則第6条の3第3項関係）(附則第4条第1項による読み替え)(1)規則第6条の3第1項の準用＜規則第6条の3第3項第1号＞
規則第6条の3第1項各号に揚げる基準

ーー適合 ・ 不適合

適 合：漏出しない
不適合：漏出しているー(2)ガスの漏出防止＜規則第6条の3第3項第2号＞
屋内に設置されている温泉井戸、ガス分離設備及びガス排出口並びにこれらの間の配管からの可燃性天然ガスが漏出しない構造であること。

(3)温泉井戸又はガス分離設備が設置された屋内における換気設備の設置＜規則第6条の3第3項第3号＞
自然換気によりこれと同等以上の換気が確保される場合は、適用しない。
＜第3号＞

適適合 ・ 不適合

合：自然換気で換気が確保されている
不適合：自然換気では換気が確保されない部屋の内部の空気を1時間につき10回以上屋外の空気と交換する能力を有していること。
＜第3号イ＞適合 ・ 不適合

吸気口及び排気口の位置、部屋の内部の構造物の配置その他の状況により、可燃性天然ガスの排気が阻害されないこと。
＜第3号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：阻害されない
不適合：阻害されている適合 ・ 不適合

適 用：常時運転する
適 用：ただし書き適用
不適合：常時運転しない

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
適 合：ただし書き適用
不適合：設置しない

適 合：能力あり
不適合：能力なし

自然換気の場合その状況：

部屋の容積：

ｍ３

換気能力：

ｍ３／時間

換気回数：回／時間

添付図

参照

添付図

参照

添付図

参照

(4)ガス換気設備の運転＜規則第6条の3第3項第4号＞
ただし書き適用の場合はその理由：
ガス換気設備は、常時運転していること。（ただし、長期間にわたり温泉の採取を行わず、かつ、当該ガス換気設備のある建造物における電気の使用を停止している期間は、この限りでない。）(5)警報設備の設置＜規則第6条の3第3項第5号＞
次の要件を備えた可燃性ガスの警報設備が設けられていること。
（ただし、長期間にわたり温泉の採取を行わず、かつ、当該警報設備のある建造物における電気の使用を停止している期間は、この限りでない。）＜第5号＞※ただし書き該当の場合、以下は記載不要

ただし書き適用の場合はその理由：

検知器の数：
可燃性ガスの検知器は、温泉井戸、ガス分離設備及びガス排出口並びにこれらの間の配管であって屋内にあるものから漏出した可燃性天然ガスを検知できる適切な位置に設置されていること。
＜第5号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：適切な位置
不適合：不適切な位置警報装置は、空気中のメタンの濃度が爆発下限界の値の10パーセント以上となつた場合に関係者が常駐する場所で警報を発すること。
＜第5号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：適切な作動
不適合：不適切な作動

空気中のメタンの濃度が表示されること。
＜第5号ハ＞

適合 ・ 不適合

有：表示あり無：表示なし個

検知器の設置位置：

警報音の発動濃度：%LEL

警報を発する場所：

メタン濃度が表示される場所：(6)採取の停止＜規則第6条の3第3項第6号＞

温泉井戸は、規則第6条の3第3項第5号に規定する警報設備の検知器が爆発下限界の値の25パーセント以上を検知した場合において、迅速かつ確実に温泉の採取のための動力又は温泉の自噴を停止できる構造であること。（ただし、温泉のゆう出路の構造上等の理由によりやむを得ない場合は、この限りでない。）①停止できる場合
汲み上げ方法：揚湯泉、自噴泉
停止方法の種類：自動、手動
適合 ・ 不適合

適 合：停止できる構造
適 合：ただし書き適用
不適合：停止しない構造②ただし書き適用の場合はその理由：(7)温泉井戸又はガス分離設備が設置された屋内における火気使用制限等＜規則第6条の3第3項第7号＞＜附則第5条第1項各号、第2項各号＞
火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備を設置しないこと。＜第7号イ＞
適合 ・ 不適合（※既存施設は適用除外されるが、附則第5条第1項の措置が必要）→（１３）へ

適 合：設置しない
適 合：適用除外
不適合：設置する

ただし書き適用の場合はその理由：
火気を使用する作業を実施しないこと。（ただし、当該範囲内において行うことがやむを得ない溶接又は溶断の作業を除く。）＜第7号
ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：作業しない
適 合：ただし書き適用
不適合：作業する

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
適 合：適用除外
不適合：設置する

適合 ・ 不適合

適 合：掲示する
不適合：掲示しない

防爆性能を有しない電気設備（温泉井戸の内部に設置されているものを除く。）を設置しないこと。＜第7号ハ＞（※既存施設は適用除外されるが、附則第5条第2項の措置が必要）→（１４）へ

掲示の場所：
部屋の内部及び入口の関係者が見やすい場所に、火気の使用を禁止する旨を掲示すること。＜第7号ニ＞

(8)関係者以外の立入禁止制限＜規則第6条の3第3項第8号＞
制限する措置の方法：
温泉井戸又はガス分離設備が設置された部屋に、立入りを禁ずる旨の表示その他の方法により、関係者以外の者の立入りを制限をすること。

適合 ・ 不適合

適 合：制限する
不適合：制限しない

適合 ・ 不適合

適 合：蓄積しない構造
適 合：設置する
不適合：設置しない(9)温泉井戸にガス排出口の設置＜規則第6条の3第3項第9号＞
蓄積しないと判断した場合はその理由：発生した可燃性天然ガスが温泉井戸の内部に蓄積する構造である場
合においては、当該温泉井戸にガス排出口を設けること。

(10)携帯型可燃性ガス測定器及び消火器の設置＜規則第6条の3第3項第10号＞
備付場所：携帯型の可燃性ガス測定器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない消火器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

次に掲げる事項について、1日1回以上、点検を実施すること。
＜第11号＞

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

温泉井戸又はガス分離設備の周辺の空気中のメタン濃度を携帯型の可燃性ガスの測定器を用いて測定すること。＜第11号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：測定する
不適合：測定しない

温泉井戸又はガス分離設備及びガス換気設備の発生設備の異常の有無を目視により点検すること。＜第11号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

次に掲げる点検結果等を記録し、2年間保存すること＜第12号＞

適合 ・ 不適合

適 合：保存する
不適合：保存しない

規則第6条の3第3項第5号に規定する警報設備による警報の作動の状
況の記録＜第12号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

毎日１回以上の点検の作業の記録＜第12号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

数量：
備付場所：

(11)毎日１回以上の点検＜規則第6条の3第3項第11号＞(12)記録及び記録の保存＜規則第6条の3第3項第12号＞(13)火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備(火気使用設備等）を設置している場合（既存施設のみに適用）＜附則第5条第1項＞
自動停止される火気使用設備名：
当該火気使用設備等は、規則第6条の3第3項第5号に規定する警報設
備の検知器が爆発下限界の値の25パーセント以上を検知したときに自動的に停止される構造を有すること。＜第1号＞

適合 ・ 不適合

適 合：停止できる構造
不適合：停止しない構造規則第6条の3第3項第5号イの可燃性ガスの検知器は、火気使用設備等の付近に設置されていること。＜第2号＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない

添付図

参照

添付図

参照

設置場所：

(14)防爆性能を有しない電気設備が設置されている場合の措置（既存施設のみに適用）＜附則第5条第2項＞
次のいずれかの措置を講じていること①ア）の場合汲み上げ方法：揚湯泉、自噴泉
停止方法の種類：自動、手動

温泉井戸は、規則第6条の3第3項第5号に規定する警報設備の検知器が爆発下限界の値の25パーセント以上を検知した場合ア）において、迅速かつ確実に温泉の採取のための動力又は温泉の自噴を停止できる構造であること。＜第1号＞
適適合 ・ 不適合

ガス換気設備が防爆性能を有し、かつ、附則第5条第2項第1号に規定する警報設備の検知器が爆発下限界の値の25パーセ
ント以上を検知したときに、温泉井戸が設置された部屋のすイ）
べての電気設備（防爆性能を有する電気設備を除く。）への電気の供給を自動的に停止する構造を有すること。＜第2号＞

合：ｱ)を適用ｲ)を適用
不適合：ｱ),ｲ)適用せず②イ）の場合自動停止される電気設備名：

技術基準適合状況

技術基準の内容

技術基準適合・不適合

状 況

備 考

３．温泉井戸が地下ピットに設置されている場合＜附則第4条第2項関係＞(1)温泉の採取停止＜附則第4条第2項第1号＞
温泉井戸は、迅速かつ確実に温泉の採取のための動力又は温泉の自噴を停止できる構造であること。ただし、温泉のゆう出路の構造等の理由によりやむを得ない場合は、この限りでない。

ただし書き適用の場合はその理由：
適合 ・ 不適合

適 合：停止できる
適 合：ただし書き適用
不適合：停止できない

火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備を設置しないこと。＜第2号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
不適合：設置する火気を使用する作業を実施しないこと。（ただし、当該範囲内において行うことがやむを得ない溶接又は溶断の作業を除く。）＜第2号
ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：作業しない
適 合：ただし書き適用
不適合：作業する

防爆性能を有しない電気設備（温泉井戸の内部に設置されているものを除く。）を設置しないこと。＜第2号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
不適合：設置する

地下ピットの内部又は入口の関係者が見やすい場所に、火気の使用を禁止する旨を掲示すること。＜第2号ニ＞

適合 ・ 不適合

適 合：掲示する
不適合：提示しない

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない

適合 ・ 不適合

適 合：閉塞のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

適合 ・ 不適合

適 合：滞留のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

適合 ・ 不適合

適 合：配管なし
適 合：措置する
不適合：措置しない(2)火気使用制限等＜附則第4条第2項第2号＞

ただし書き適用の場合はその理由：

掲示の場所：(3)地下ピットへの排出口の設置＜附則第４条第２項第3号＞
地下ピットの内部の空気の排出口を設けること。
(ただし、メタン濃度が25％LEL以上となる排出口にあっては、規則第6条の3第1項第3号(排出口の位置の基準)の場所に設置しないこと。）

排出口におけるメタンの濃度：%LEL
排気口の高さ：ｍ

添付図(4)配管の閉塞防止措置＜附則第4条第2項第4号＞
閉塞するおそれがない理由：
地下ピットの内部の空気の排出口までの配管の閉塞を防止するため、凍結による閉塞のおそれがある場合においては、凍結を防止する措置。＜規則第6条の3第1項第4号イ＞

措置する場合(閉塞のおそれがある場合)の措置方法：
滞留するおそれがない理由：

地下ピットの内部の空気の排出口までの配管の閉塞を防止するため、水が滞留するおそれがある場合においては、水抜き設備の設置及び定期的な水抜きの措置。＜規則第6条の3第1項第4号ロ＞

措置する場合(滞留のおそれがある場合)の措置方法：(5)他の屋内への空気の侵入防止措置＜附則第4条第2項第5号＞
地下ピットの内部の空気が配管を通じて他の屋内に侵入しないようにしていること。

(6)温泉井戸への排出口の設置及び排出口の位置＜附則第4条第2項第6号＞
発生した可燃性天然ガスが温泉井戸の内部に蓄積する構造である場
合においては、当該温泉井戸にガス排出口を設けること。＜第6号＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない

排出される気体中のメタンの濃度が25％LEL以上となる排出口にあっては、規則第6条の3第1項第3号イ又はロ(排出口の位置の基準)の場所に設置しないこと。＜第6号ただし書き＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
不適合：設置する排出状態における排出口のメタン濃度：(7)配管の閉塞防止措置＜附則第4条第2項第7号＞
温泉井戸にガス排出口が設けられている場合は以下の措置を講ずること。＜第7号＞※温泉井戸にガス排出口が設けられていない場合は以下の記載は
不要

ー ーーー

適合 ・ 不適合

適 合：設備なし
適 合：閉塞のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

適合 ・ 不適合

適 合：設備なし
適 合：滞留のおそれなし
適 合：措置する
不適合：措置しない

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

附則第4条第2項第8号に規定する点検の作業の結果を記録すること。
＜第9号前段＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

上記の記録を２年間保存すること。＜第9号後段＞

適合 ・ 不適合

適 合：保存する
不適合：保存しない

閉塞するおそれがない理由：
温泉井戸からガス排出口までの配管の閉塞を防止するため、凍結による閉塞のおそれがある場合においては、凍結を防止する措置。
＜規則第6条の3第1項第4号イ＞

措置する場合(閉塞のおそれがある場合)の措置方法：
滞留するおそれがない理由：

温泉井戸からガス排出口までの配管の閉塞を防止するため、水が滞留するおそれがある場合においては、水抜き設備の設置及び定期的な水抜きの措置。＜規則第6条の3第1項第4号ロ＞

措置する場合(滞留のおそれがある場合)の措置方法：(8)月次点検＜附則第4条第2項第8号＞
毎月（温泉の採取を行わない月を除く。）１回以上、温泉井戸、地下ピットの内部の空気の排出口及びガス排出口の異常の有無を目視により点検すること。
(9)記録の保存＜附則第4条第2項第9号＞(10)配線ケーブルからの可燃性天然ガスの遮断＜附則第4条第2項第10号＞
措置の方法：接続箱
可燃性天然ガス設備に設置された電気設備と制御盤その他のスイッその他（）
チ類が集中する設備との間の配線に接続箱（ジャンクションボック適 合：設置するス）を設置することその他の方法により、制御盤その他のスイッチ
適合 ・ 不適合
不適合：設置しない類が集中する設備に可燃性天然ガスが侵入しないようしていること。＜規則第6条の3第1項第5号＞
注１ 備考欄に「添付図 参照」としているものは、添付図の番号を記載するとともに、図面を添付すること。
２ 備考欄に「申請書に添付」としているものは、必ず添付すること。
３ この様式中「規則」とは温泉法施行規則（昭和23年厚生省令第35号）をいい、「附則」とは温泉法施行規則の一部を改正する省令（平成20年環境省令第5号）中の附則をいう。

参照