特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ １ ）〈入所申込をされる前にお読みください〉◎ この申込書に記入された内容については、入所待機の管理及び入所判定以外の目的には使用しません◎ 後にご本人やご家族(介護者）の状況に変動があった場合は、別紙「変更届」を提出してください。
◎ 申し込みを取り下げする場合は、別紙「取下届」を提出ください。
◎ けやきの里入所申込書（１）（２）（３）、介護保険証の写し、負担割合証の写し、負担限度額認定証の写し（お持ちの方）を一緒にご提出ください。
※ 提出方法は、直接けやきの里に持参していただくか、郵送での受付となります。
※ 直接持参される場合は、事前にご連絡をいただき、お約束の上ご来所ください。
20

記入日

年月日

受付日

20

年月日

申込者（代理人）
氏名

住所

続柄
〒

自宅（）

携帯（）

-

【希望施設に〇を付けてください。両方〇 可】
入所申込み先入所希望者特別養護老人ホーム けやきの里

保険者（市区町村名）特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館

フリガナ

性別

入所希望者
氏名

男・女

生年月日
現住所

明・大・昭
〒

年月日（）歳

介護保険
被保険者番号
要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護

平・令年月日から

認定期間

平・令年月日まで－（ア）入所希望者本人の状況→下記の該当する番号1つに〇をしてください。
※「家族」とは、配偶者（同等の関係にある者）、1 独居一親等（父母、子、子の配偶者）二親等（祖父２ 高齢者（65歳以上）のみの世帯
母、孫、兄弟姉妹、孫の配偶者、本人の兄弟姉妹の配偶者とします。
３ 同居家族がいる（ア）・（イ）それぞれに該当す （イ）主たる介護者がある家族の状況→下記の該当する番号に１つ〇をしてください。
る番号に１つ〇
1 主たる介護者である家族がいない（音信不通を含む）
入 カッコ内は該当所 する□にチェッ ２ 主たる介護者がある家族が入院・入所・県外
ク
３ 主たる介護者である家族はいるが、希（□要介護、□要支援、□高齢、□療養、□障害、□育児、□就労、□他介護）のため介護がで望きない者
本
４ 主たる介護者である家族はいるが、上記以外の理由で介護が困難である。
人
5 いずれにも該当しない。
・家族
氏名
年齢歳
続柄の状
住所
況 主介護者の状況
電話（同居・別居）障害及び疾病無 ・ 有 （）就
その他
在宅で介護することが難しい理由

労（無 ・ 有 （））

特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ ２ ）□ 当該施設のみ申込み□他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定◇既に申し込んでいる他の施設数

件 （名称：）◇今後申し込む予定の他の施設数

件 （名称：）

申込み状況

入所希望時期□ 今すぐ入所したい□ 20□ 将来的に入所したい□ その他（介護保険負担割合証

□ １割

部屋の希望

□ 多床室

□ ２割

□ 3割

介護保険負担限度額認定証

年月頃までに入所したい）□なし□あり（□ 個室段階 ）□ どちらでもよい※入所申込ができるのは原則として要介護度３以上の方です。
（要介護度１・２ の方については、入所を必要とするやむを得ない理由が必要となります。その為、下記の項目についても、該当するものを必ず回答して下さい。）□ 介護するものがいないため（一人暮らし）□ 介護する者が「高齢」「障害」「疾病」等により十分な介護が困難なため□ 介護する者が就労していることから十分な介護が難しい為□ 介護者の身体的・精神負担が大きく、十分な介護が難しい為□ 住まいの環境の事情により、十分な介護が難しいため□ 施設や病院等から退所・退院を求められているが、自宅では介護が難しいため入所を希望
入する理由
所□ その他（希 （該当するもの望 全てを選んで ※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
者□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の下さい）
及困難さが頻繁に見られる。
び□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思家族疎通の困難さ等が頻繁に見られる。の□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が状困難である。
況□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】

その他意見◎ 下記のことについて同意します。
・この申込書等の内容を行政へ報告します。
・この申請書等の内容を担当ケアマネジャーや関係する医療機関に確認する。
・入所申込者がお亡くなりになった場合及び他の施設への入所を確認した時には その情報を本申込施設に提出すること。
・申し込みを取り下げされた場合は、申込書等を破棄いたします。

入所希望者氏名申込者・代理人氏名）

特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ ３ ）入所希望者の身体状況等の該当するものに○（ケアマネジャーと契約している場合は相談し記入を依頼）して下さい。
（「特記事項」「頻度及び実績」についても、可能な限り具体的にお書き下さい。）
歩行： 自立 ・ 杖や歩行器・手すり等があれば歩行可 ・ 一部介助 ・ 歩行不可
（特記事項：）

移乗： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 全介助（特記事項：）

排泄： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ ポータブル使用 ・ おむつ使用 ・ 全介助（特記事項：身体状況）

食事： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 全介助（特記事項：）

入浴： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 清拭のみ ・ 全介助（特記事項：
視力： （ 普通）弱視全盲 ）

聴力： （ 普通嚥下（えんげ）： 自立 ・ 見守り必要 ・ 不可麻痺（まひ）

コミュニ
ケーションの状況：やや難聴難聴 ）睡眠： 良 ・ 不良 （服薬：□なし □あり）□なし □あり （部位：）褥瘡（じょくそう）： □なし □あり （部位：）

発語： 話ができる ・ 聞き取りにくい・ 何を言っているか分からない ・

話せない

意思決定： できる ・ 特別な状況を除いてできる・

日常的に困難

・できない

理解：

・

日常的に困難・できないできる ・ 特別な状況を除いてできる

認知症高齢者の日常生活自立度（□自立 □Ⅰ □Ⅱａ□Ⅱｂ□Ⅲａ □Ⅲｂ□Ⅳ □Ｍ）【精神状態】
認知症高齢者の日常生活自立度
判定基準
及び精神状態・問題行動□幻覚□妄想（被害・嫉妬・物盗）□不安□焦燥□抑うつ□せん妄

□睡眠障害

□心気症状

□興奮（特記事項（頻度等）：）【問題行動】□やたらに物を口に入れる□失禁□物を拾い集める□大声・奇声をあげる。

□不潔行為□性的異常行為

□徘徊

□昼夜逆転

□火の扱い（消し忘れ等）□攻撃的行為□繰り返し行為□ 自傷行為□介護拒否□不穏（暴言・暴行・破壊）（特記事項（頻度等：）

現在治療中の病気・ケガ既往症（感染症を含む、治療期間・病名・医療機関を明記して下さい）

医療の状況

かかりつけ医病院名□経管栄養 （ 胃ろう ・ 経鼻 ）□透析 （ 週 回、曜日：科目名□在宅酸素□インシュリン注射）□その他（（特記事項）

事業所名
担当（特記事項）
ケアマネジャー

担当者名
電話番号

（）

□点滴）

特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ １ ）記入例
〈入所申込をされる前にお読みください〉◎ この申込書に記入された内容については、入所待機の管理及び入所判定以外の目的には使用しません◎ 後にご本人やご家族(介護者）の状況に変動があった場合は、別紙「変更届」を提出してください。
◎ 申し込みを取り下げする場合は、別紙「取下届」を提出ください。
◎ けやきの里入所申込書（１）（２）（３）、介護保険証の写し、負担割合証の写し、負担限度額認定証の写し（お持ちの方）を一緒にご提出ください。
※ 提出方法は、直接けやきの里に持参していただくか、郵送での受付となります。
※ 直接持参される場合は、事前にご連絡をいただき、お約束の上ご来所ください。
記入日

2024年

〇〇月〇〇日

平成受付日

年月日

申込者（代理人）
氏名

住所

けやき 太郎〒続柄

長男

自宅

04 （〇〇〇〇） 〇〇〇〇

携帯〇〇〇（〇〇〇〇） 〇〇〇〇

270-0000

我孫子市 青山 ４１５【希望施設に〇を付けてください。両方〇 可】

入所申込み先特別養護老人ホーム けやきの里 〇特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館

フリガナ
入所
希望者

性別

入所希望者
氏名

あやめ 一郎

生年月日
現住所〇

大・昭
〒男・女

10年 11月 1日（270 ―

保険者（市区町村名）我孫子市

介護保険
被保険者番号

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

要 介 護

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護

令和 ５年 5月 1日から認定期間令和 ６年 4 月 30日まで）歳0000

我孫子市 青山 ４１５（ア）入所希望者本人の状況→下記の該当する番号1つに〇をしてください。
1 独居
２ 高齢者（65歳以上）のみの世帯※「家族」とは、配偶者（同等の関係にある者）、一親等（父母、子、子の配偶者）二親等（祖父母、孫、兄弟姉妹、孫の配偶者、本人

３ 同居家族がいる（ア）・（イ）それぞれに該当す （イ）主たる介護者がある家族の状況→下記の該当する番号に１つ〇をしてください。
る番号に１つ〇
1 主たる介護者である家族がいない（音信不通を含む）
入 カッコ内は該当所 する□にチェッ ２ 主たる介護者がある家族が入院・入所・県外ク
希３ 主たる介護者である家族はいるが、（□要介護、□要支援、□高齢、□療養、□障害、望□育児、□就労、□他介護）のため介護ができない者
本
４ 主たる介護者である家族はいるが、上記以外の理由で介護が困難である。
人
5 いずれにも該当しない。
・家族
氏名
あやめ 太郎
年齢55歳
続柄 長男の状
住所 270-0000
況 主介護者の状況
茨城県 〇〇市 〇〇電話
04-0000-0000（同居・別居）障害及び疾病無 ・ 有 （就その他
在宅で介護することが難しい理由

労無 ・ 有 （

（脳梗塞での入院により車椅子での生活になってしまい、自宅での生活は困難。
主介護者は県外で仕事もあり、介護ができない。

）））

特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ ２ ）□ 当該施設のみ申込み☑他の施設も申込んでいる、または今後他の施設も申込み予定◇既に申し込んでいる他の施設数

件 （名称：）◇今後申し込む予定の他の施設数

件 （名称：）

申込み状況

入所希望時期☑ 今すぐ入所したい□ 平成□ 将来的に入所したい□ その他（介護保険負担割合証

☑ １割

部屋の希望

□ 多床室

□ ２割

□ 3割

介護保険負担限度額認定証

年月頃までに入所したい）

☑なし

□あり（

☑ 個室段階 ）□ どちらでもよい※入所申込ができるのは原則として要介護度３以上の方です。
（要介護度１・２ の方については、入所を必要とするやむを得ない理由が必要となります。その為、下記の項目についても、該当するものを必ず回答して下さい。）☑ 介護するものがいないため（一人暮らし）□ 介護する者が「高齢」「障害」「疾病」等により十分な介護が困難なため☑ 介護する者が就労していることから十分な介護が難しい為□ 介護者の身体的・精神負担が大きく、十分な介護が難しい為□ 住まいの環境の事情により、十分な介護が難しいため□ 施設や病院等から退所・退院を求められているが、自宅では介護が難しいため入所を希望入する理由
所□ その他（希 （該当するもの望 全てを選んで ※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを必ず回答してください。
者□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の下さい）
及困難さが頻繁に見られる。
び□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思家族疎通の困難さ等が頻繁に見られる。の□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が状困難である。
況□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

）【介護をしている上で困っていること（経済状況、家庭状況含む）、入所を希望する理由等】
その他意見

脳梗塞を起こして入院中。リハビリを行っているが、車椅子生活。
自宅に帰って一人では生活ができない。
また、主介護者は息子で県外で仕事もあり、介護は出来ない。
本人も年金内で暮らせる施設に入所を希望する。

◎ 下記のことについて同意します。
・この申込書等の内容を行政へ報告します。
・この申請書等の内容を担当ケアマネジャーや関係する医療機関に確認する。
・入所申込者がお亡くなりになった場合及び他の施設への入所を確認した時には その情報を本申込施設に提出すること。
・申し込みを取り下げされた場合は、申込書等を破棄いたします。

入所希望者氏名

あやめ 一郎

申込者・代理人氏名

あやめ 太郎特別養護老人ホーム けやきの里あやめ館 入所申込書（ ３ ） 記入例
入所希望者の身体状況等の該当するものに○（ケアマネジャーと契約している場合は相談し記入を依頼）して下さい。
（「特記事項」「頻度及び実績」についても、可能な限り具体的にお書き下さい。）
歩行： 自立 ・ 杖や歩行器・手すり等があれば歩行可 ・ 一部介助 ・ 歩行不可）（特記事項：車椅子
移乗： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 全介助（特記事項：）

排泄： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ ポータブル使用 ・ おむつ使用 ・ 全介助）

（特記事項：昼夜共にオムツ対応
身体状況

食事： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 全介助）

（特記事項：全粥・刻み 食事介助必要
入浴： 自立 ・ 見守り必要 ・ 一部介助 ・ 清拭のみ ・ 全介助）

（特記事項：介助が必要
視力： （ 普通弱視

全盲 ）

聴力： （ 普通嚥下（えんげ）： 自立 ・ 見守り必要 ・ 不可

難聴 ）睡眠： 良 ・ 不良 （服薬：□なし □あり）□なし ☑あり （部位：）褥瘡（じょくそう）： ☑なし □あり （部位：）

麻痺（まひ）

コミュニ
ケーションの状況

やや難聴：

発語： 話ができる ・ 聞き取りにくい・ 何を言っているか分からない ・

話せない

意思決定： できる ・ 特別な状況を除いてできる・

日常的に困難・できない理解：

・日常的に困難・できないできる ・ 特別な状況を除いてできる

認知症高齢者の日常生活自立度（□自立 □Ⅰ □Ⅱａ☑Ⅱｂ□Ⅲａ □Ⅲｂ□Ⅳ □Ｍ）【精神状態】
認知症高齢者の日常生活自立度
判定基準
及び精神状態・問題行動□幻覚□妄想（被害・嫉妬・物盗）

□不安

□焦燥

□抑うつ□せん妄

□睡眠障害

□心気症状

□興奮

（特記事項（頻度等）：）【問題行動】□やたらに物を口に入れる□失禁□物を拾い集める□大声・奇声をあげる。

□不潔行為□性的異常行為

□徘徊

□昼夜逆転

□火の扱い（消し忘れ等）□攻撃的行為□繰り返し行為□ 自傷行為□介護拒否□不穏（暴言・暴行・破壊）（特記事項（頻度等：医療の状況）

現在治療中の病気・ケガ
脳梗塞
心不全
既往症（感染症を含む、治療期間・病名・医療機関を明記して下さい）
脳梗塞
心不全
かかりつけ医病院名 我孫子聖仁会病院
科目名 内科□経管栄養 （ 胃ろう ・ 経鼻 ）□在宅酸素
□インシュリン注射□点滴□透析 （ 週 回、曜日：）□その他（（特記事項）

事業所名担当（特記事項）
ケアマネジャー

居宅介護支援事業者〇〇

担当者名
〇〇
電話番号

（）

）