様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）９６２－２２３１

内線（２０１・２０２・２０３）

個人情報ファイルの利用目的 診療・治療・検査・調剤内容確認

記録項目

１氏名、２診療や処置、３検査などの医療行為、４処方された薬剤

記録範囲

外来・入園利用者

記録情報の収集方法

診療録・リハビリ記録・処置伝票・処方箋

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有■

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有
■ 無■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
該当■

□非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称

福祉労働部

こども療育センター新光園

所在地

糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地
ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

外来カルテ

行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）９６２－２２３１

内線（２２１）

個人情報ファイルの利用目的 身体状況確認・比較・診断書作成のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６診療記録、７身体状況、８リハビリ記録、９検査
データー１０各種診断書・意見書、１１診療情報提供書、１２病歴

記録範囲

外来利用者

記録情報の収集方法

診察・リハビリ施行・血液検査・レントゲン計測、利用者からの申請、他機関からの情報提供

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有□

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有
□ 無■

無■

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨該当

□

■

非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称

―

所在地

―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

製本外来カルテ

行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）９６２－２２３１

内線（２２１）

個人情報ファイルの利用目的 身体状況確認・比較・診断書作成のため記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６診療記録、７身体状況、８リハビリ記録、９検査
データー１０各種診断書・意見書、１１診療情報提供書、１２病歴

記録範囲

外来利用者

記録情報の収集方法

診察・リハビリ施行・血液検査・レントゲン計測、利用者からの申請、他機関からの情報提供

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有□

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有
□ 無■

無■

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨該当

□

■

非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考名称

―

所在地

―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

製本入園カルテ

行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）９６２－２２３１

内線（２２１）

個人情報ファイルの利用目的 身体状況確認・比較・診断書作成のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６診療録、７身体状況、８各種診断書・意見書、９診療情報提供書、１０病歴、１１手術記録、１２看護記録,１３リハビリ記録、１４検査データー

記録範囲

入園歴のある利用者

記録情報の収集方法

診察、リハビリ、看護ケアの実施、血液検査・レントゲン計測、利用者からの申請、他機関からの情報提供

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有□

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有
□ 無■

無■

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
該当

□

■

非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当■ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称―

所在地

―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

医療用画像管理システム（PACS）

行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号 ０９２－９６２－２２３１

内線（４５０）

一般撮影、CT、透視の画像撮影装置から受信した画像デジタルデータを、保管、閲覧、管理する
個人情報ファイルの利用目的ため。

記録項目

１画像デジタルデータ、２個人識別符号、３氏名、４性別、５生年月日、６年齢

記録範囲

放射線検査（一般撮影、CT、透視）を実施した者

記録情報の収集方法

検査実施により本人から収集。

要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有■

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
□ 有
□ 無■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
該当■

□

非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及
び所在地

備考

名称

福祉労働部

こども療育センター新光園

所在地

糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地
ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

検査結果台帳行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）９６２－２２３１

内線（２５０）

個人情報ファイルの利用目的 患者様の検査結果の前回値との照合のため

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4血液検査結果、5生化学・免疫検査結果、6一般検査結果

記録範囲

血液検査、生化学・免疫検査および一般検査（尿、検便）検査を実施した者

記録情報の収集方法

検査実施により本人から収集。

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有■

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル■ 有□ 無■無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
該当

■

□

非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考

名称

福祉労働部

こども療育センター新光園

所在地

糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――

様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

在園児者名簿行政機関等の名称

福岡県知事
福祉労働部

こども療育センター新光園

事務担当課等
電話番号（０９２）６９２－１６０２

内線（１５２）

個人情報ファイルの利用目的 当園入園児者の入退園状況把握、確認のために利用する。

記録項目

1名前、2性別、3生年月日、4学年 5保護者名、6住所、7電話番号、8診断名

記録範囲

入園児者

記録情報の収集方法

診断書及び入園申込書等より収集

要配慮個人情報の有無■ 含む□ 含まない

条例要配慮個人情報の有無□ 含む■ 含まない□ 有■ 無

記録情報の経常的提供先

名称

総務部 県民情報広報課
福岡市博多区東公園７－７

所在地

福祉労働部 こども療育センター新光園
糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□ 有■

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
■ 有
□ 無■

無□

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提供の募集する個人情報ファイルである旨
該当■

□非該当
□ 法第６０条第３項第２号非該当□ 法第６０条第３項第３号非該当※

以下、該当の場合のみ記載
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

備考

名称

福祉労働部

こども療育センター新光園

所在地

糟屋郡新宮町緑ケ浜４－２－１

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名名称
加工情報に関する提案を受所在地ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―――