報告⽇本アプライド・セラピューティクス学会
第 10 回 科学的・合理的に薬物治療を実践するためのワークショップ『症例解析＆⽂献評価ワークショップ 2016：2 型糖尿病』
診療ガイドラインには⽬を通したが、⽬の前の患者に対する最適な薬物治療法を提案する⾃信がない。有名医学雑誌に弱く、どんな論⽂の結果も雑誌名だけで信じてしまう。このような不安を抱える薬剤師は少なくありません。もしあなたにも思い当たることがあるなら、本ワークショップがあなたの不安を解消する助けになるでしょう。本ワークショップでは、⽇常的によく遭遇し、かつ薬物治療の選択肢も多い 2 型糖尿病をテーマに、皆さんの「症例の治療を評価する⼒」と「⽂献を批判的に吟味する⼒」を補強します。
コースの概要症例解析：⾃覚症状や各種検査データから患者の病態を適切に評価したうえで、根拠に基づいた薬剤選択、PK/PD 理論に基づく⽤法⽤量の設計、的確な治療モニタリング計画の⽴案、望ましい効果が得られない場合の対応など、臨
床薬学サービスの基本的な思考と実践的スキルを学びます。
⽂献評価：臨床研究論⽂を読む際に注⽬すべきポイントを学び、論⽂データの正しい読み取り⽅（統計学的視点も含む）
や批判的吟味の思考を習得します。英⽂論⽂を扱い、英語が苦⼿な⽅でも論⽂を評価できることを⽬指します。
ワークショップ認定指導者制度の発⾜に伴い、プリセプターとしての参加者も募集します。プリセプター参加の場合、演習課題の準備や指導⽅針などの事前打ち合わせ（主にメール）にも加わります。認定指導者制度の詳細については学会
ホームページをご覧下さい。

開催⽇時：2016 年 6 ⽉ 11 ⽇（⼟）13:00〜17:20、12 ⽇（⽇）9:30〜16:20
開催場所：北海道薬科⼤学キャンパス（http://www.hokuyakudai.ac.jp/etc/access.html）
定員：症例解析コース 30 名、⽂献評価コース 30 名
プリセプター 10 名（症例解析 5 名、⽂献評価 5 名）

参 加 費：正会員・準会員 7,000 円、⾮会員 13,000 円、学⽣ 1,000 円
申込⽅法：メールでお申し込みください。メールの件名を「薬物治療ワークショップ 2016 参加希望」とし、⽒名（ふりがな）、所属、参加希望コース、会員種別を明記してください。
申 込 先：apusera.workshop@gmail.com
申込期限：⼀般参加 2016 年 5 ⽉ 31 ⽇（⽕）（先着順）
プリセプター 2016 年 4 ⽉ 15 ⽇（⾦）（先着順）
共

催：北海道薬科⼤学

後

援：⽇本薬剤師会

⽇本病院薬剤師会

北海道薬剤師会

北海道病院薬剤師会※ 本ワークショップは、⽇本医療薬学会薬物療法専⾨薬剤師認定制度の講習会・教育セミナーおよび⽇本薬剤師研修センターの集合
研修会です。また、北海道薬剤師会研修シール、北海道病院薬剤師会⽣涯研修シールの対象研修会です。

お問い合わせ先：「症例解析＆⽂献評価ワークショップ 2016」組織委員会
藤⽥ 朋恵（北⾥⼤学 医学部）

apusera.workshop@gmail.com

⽇本アプライド・セラピューティクス学会 http://www.applied-therapeutics.org/

当⽇のスケジュール＜6 ⽉ 11 ⽇（⼟）＞
時刻

症例解析コース

⽂献評価コース

12:30〜13:00
13:00〜14:00

参加受付
講義：「2 型糖尿病の病態評価と標準薬物治療」
講師：三原 潔（武蔵野⼤学 臨床薬学センター）

14:00〜14:10
14:10〜15:40

移動（休憩）
講義：「2 型糖尿病治療薬の薬物動態」

講義：「薬剤師による⽂献評価」

講師：川名 純⼀（明治薬科⼤学 薬剤学）

講師：⼩川 ⻯⼀（明治薬科⼤学 薬物治療学）

15:40〜15:50
15:50〜17:20

休憩
演習：薬物動態演習

17:20〜17:30

演習：⽂献評価演習
1 ⽇⽬のまとめと 2 ⽇⽬のスケジュール確認

17:30〜

場所移動、情報交換会

情報交換会：参加者の交流を深めます。（希望者のみ、別途会費を頂戴します）＜6 ⽉ 12 ⽇（⽇）＞
時刻

症例解析コース

9:30〜10:30

SGD：外来症例 A の症例解析

10:30〜11:30

SGD：外来症例 B の症例解析

11:30〜12:30
12:30〜13:30
13:30〜14:30

SGD：課題⽂献#1 の批判的吟味
昼⾷

SGD：⼊院症例の症例解析

14:30〜14:40
14:40〜15:10

⽂献評価コース

SGD：課題⽂献#2 の批判的吟味
休憩

症例解析コース全体討論

⽂献評価コース全体討論

15:20〜16:00

総合討論：各コースの成果発表と総まとめ

16:00〜16:20

修了証発⾏、閉会式

SGD：small group discussion

【論 文 名 】Once-weekly trelagliptin versus daily alogliptin in Japanese patients with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority study(Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3: 191–97)
研 究 デザ イン

方法

結果

目的：

組み入れ基準：エンドポイント：

T2DM 患者においてトレラグリプチン QW とア
ログリプチン QD の有効性と安全性を比較

T2DM
年齢 ≥20 才
非薬物療法 ≥4w
HbA1c 6.9%~10.5%

Table 2

試験の分類：
２６施設、無作為化、実薬対照、二重盲検、並行群間、前向き比較試験

除外基準：

試験の期間：

4w 以内の糖尿病治療薬使用者
肝障害患者（AST or ALT >2.5*ULN、T-bil >2 など）
腎障害患者（CCr <30 など）

24 週間（＋1 週間）

心電図異常（QTc >450 など）

試験の規模：

エンドポイント：

合計 243 人
トレラグリプチン群 101 人（必要症例数 86人）
アログリプチン群 92 人（必要症例数 86 人）
プラセボ群 50 人

有効性 [主]：HbA1c 変化量（EOT−BL）
有効性 [副]：各評価時点における HbA1c と FPG の BL からの変化量
有効性 [副]：食事負荷試験における PPG[2h]その他の評価項目あり

対象集団：

年齢 60 才、男性 76%、BW 68 kg、BMI 25
糖尿病罹病期間 82 mo（6.8 年）
CCr 109 mL/min
HbA1c 7.8％、FPG 163 mg/dL

トレラグリプチン

アログリプチンプラセボ-0.32 [0.59]-0.46 [0.63]+0.24 [0.52]

FPG, mg/dL-6.5 [21.2]-14.9 [27.0]-5.6 [31.0]

PPG [2h], mg/dL-17.3 [47.7]-29.2 [42.3]-2.2 [42.1]

HbA1c 変化量（EOT−BL）において、トレラグリプチはアロ
グリプチンに対して非劣性（差：0.14% [-0.034~+0.310]）
有害事象：

Table 3
トレラグリプチン

アログリプチン

プラセボ

全て

TEAEs

67 (66%)57 (62%)32 (64%)

治療関連

5 (5%)

7 (8%)

3 (6%)

治療中断

6 (6%)

1 (1%)

1 (2%)

研究の限界：
日本人のみ、試験期間が短い
安全性（副作用）の定義が詳細に決められていない
安全性に関しては症例数が少なく今後の検討が必要※必要症例数は非劣性閾値 0.4％、検出力 90％、有意水準 2.5％として算出

アウトカム
HbA1c, %定義：「非薬物治療遵守状況」
Fully complied (≥90%)、Almost complied (≥70%)
Occasionally complied (≥50%)、Rarely complied (<50%)「HbA1c 変化量の非劣性閾値」+0.4%（トレラグリプチン−アログリプチン）

他の糖尿病用薬との併用における有効性は不明
結論：

トレラグリプチンはアログリプチンに対して非劣性と言
える。

治療群：

コメント：

トレラグリプチン 100 mg, PO, QW
アログリプチン 25 mg, PO, QD
プラセボ（double-dummy）

コンプライアンスが不良な患者に関してはトレラグリプ
チンを使用してもいいのかもしれない。

【論 文 名 】Safety and efficacy of omarigliptin (MK-3102), a novel Once-Weekly DPP-4 Inhibitor for the treatment of Patients with type 2 diabetes.
研 究 デザ イン
目的：① Base study ： 2 型 糖 尿 病 に 対 す る
omarigliptin の最適用量を決定。
②Extension study：Omarigliptine の長期の安全性と有効性。
試験の分類：①多施設共同二重盲検ランダム化プラセボ対照用量比較試験。
②安全性・有効性を評価する長期試験（二重盲検は維持）。
試験の期間：① 12 週 間 。
② 66 週 間 。
試験の規模：①必要症例数は各群最低 95 人。計 685 人参加（各群 113-115 人）。
② 485 人 。（ Pla/Met 80 人 、 Oma 405 人 ）対象集団：
・ 2 型糖尿病の男女。
・ さまざまな人種（白人、アジア人、
multiracial、他）。

方法
組み入れ基準：・ 18-70 歳（日本人 20-70 歳）
・ BMI 20-43kg/m2 (日本人 18-43 kg/m2)
・ HbA1c 7.0-10.0%。
・ 8 週の wash-out 後、HbA1c が対象範囲内。

結果

エンドポイント：① Primary： HbA1c が 用 量 依 存 性 に 低 下 。
Secondary ： PMG, FPG が 用 量 依 存 性 に 低 下 。 有 害 事
象は群間差なし。
② Primary： 有 害 事 象 は Omari 群 と プ ラ セ ボ 群 で 同 様 。
Secondary：78 週 時 点 で baseline に 比 べ て 有 意 な 改
除外基準：
善 が 見 ら れ た の は placebo/metformin 群 と 、 omari
・ 1 型糖尿病、ケトアシドーシスの既往、肝疾患、心疾患、 0.25/25mg 群 の み 。
悪性腫瘍の既往、血液疾患、甲状腺機能亢進症、DPP-4阻害薬やグルカゴン様 peptide 1 受容体アゴニストの治 有 害 事 象 ：療歴、過去 14 週間にインスリン治療が必要だった症例。 ・ 有害事象は具体的には述べられていない。
・ クレアチニン男 1.4mg/dL 以上、女 1.3mg/dL 以上。
・ eGFR＜60mL/min/1.73m2。
研究の限界：
・ ALT, AST が ULN の 2 倍以上。
・ ランダム化の方法を書いていない。
・ ヘモグロビン＜11 g/dL、中性脂肪＞600 mg/dL。
・ 日本人だけ組み入れ基準が違う理由が書いてない。
・ TSH 正常範囲外。
・ ①有害事象・脱落理由の詳細が書かれていない。
・ ②Extension study における脱落者が多く、その理由がエンドポイント：
書かれていない（glimepiride でレスキューされなかっ①Primary : HbA1c が用量依存性に低下するか。
たケースは除外されたと p2107 右段に書かれている）。有Secondary : PMG, FPG が用量依存性に低下するか。
害事象の詳細が書かれていない。
②Primary : Omari 25mg の安全性と忍容性。
・ Supplementary Table 3（extension study における有害Secondary : 78 週後の HbA1c, PMG, FPG. 体重の変化。
事象）の対象人数が、Table 3 と一致していない。
定義：
・ 中等度腎障害の患者は 1 名のみであり、中等度〜高度腎障害患者に外挿できるかは不明。アジア人が少なく、日治療群：
本人に適応できるか不明。
① ・ Omarigliptin 0.25, 1, 3, 10, 25mg のいずれか、またはプラセボを週 1 回投与。
結論：
・レスキュー薬：metformin。
・ 短期的には、Omarigliptin は有効で安全。
②・Base で omarigliptin 群→全員 Omari25mg。
・ 長期試験では、途中で悪化が見られ、一部有意な効果が・ Base で プ ラ セ ボ 群 → pioglitazone 30mg → metformin
見られなくなっている。
500mg q.d.→metformin 1000mg b.i.d.
・レスキュー薬：metformin, glimepiride, or combination.

＜症例 2＞55 歳 男性【主訴】体のだるさが日に日に強くなってきている。両足が痺れ、喉も渇きやすい。このままでは仕事に支障が出るから早く治したい。
【現病歴】5 年前に 2 型糖尿病と診断され、内服加療開始された。2 年前までは食事療法・
服薬コンプライアンスともに良好であったが、血糖が下がり（HbA1c 6.6%）、口渇・多飲等の症状が改善したのを契機に通院を自己中断してしまっている。その後、健康診断や採血なく経過した。半年ほど前から再び疲れやすくなり、持続的な喉の渇きを感じるようになった。さらに、3 か月ほど前から下肢の痺れを自覚するようになった
ため、本日、再度受診した。
【既往歴】2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、肥満症【アレルギー歴・副作用歴】なし【ＯＴＣ薬・サプリメント】 なし【家族歴】妻 53 歳 健康、父 心筋梗塞で死亡（70 歳）、糖尿病合併、母 80 歳 健在
【家族構成】妻と二人暮らし。 長男（20 歳 一人暮らし）【社会歴】会社員（主にデスクワーク、通勤（片道）はバス 15 分と電車 30 分）、2 年前、昇進に伴う部署異動があり、仕事で帰宅が遅くなることも多くなり、ストレスを感じる毎日だが改善が難しい。
【生活習慣】喫煙： 20 本/日 35 年、飲酒：毎日（ビール 500mL 程度、ストレスなどがあると500－1000mL）、運動習慣：なし、食事：1 日 3 食だが昼食は外食中心。仕事が遅くなる時には仕事の合間にお菓子や缶コーヒーなどの間食をすることが多い。油ものが好きで外食は揚げ物、肉類が中心。自宅の食事は 5 年前糖尿病が指摘されてから妻がバランスを考えて作っているが、物足りなく間食をすることが多い。また、2 年前までの服薬は自己管理しており飲み忘れはなく、糖尿病に対する薬物治療の必要性については自覚している様子。
【身体所見】身長 165cm、体重 82kg、BMI 30.1↑、腹囲 99cm↑、血圧 171/113mmHg↑、
脈拍 60bpm（整）、頭頸部 正常、胸部 正常、腹部 腫瘤なし、下肢 浮腫（－）、視覚異常（＋）、下肢の痺れ（＋）、腱反射 正常、アキレス腱反射 正常【検査所見】WBC 5300 /μL、RBC 473 万/μL、Hb 15.5 g/dL、Ht 45.4％、PLT 28.2 万/μL、Na 140 mEq/L、Cl 106 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Ca 9.0 mg/dL、P 3.8 mg/dL、UA
6.8mg/dL、BUN 46 mg/dL↑、SCr 1.52 mg/dL↑、eGFR 38.8 ml/min/1.73m2↓、TP
6.9 g/dL、Alb 3.9 g/dL、AST 13 IU/L、ALT 13 IU/L、空腹時血糖 195mg/dL↑、
HbA1c(NGSP):10.6％↑、空腹時血中インスリン 13.7μU/mL、空腹時血中 C ペプチ
ド 1.0 ng/mL、LDL-C 171 mg/dL↑、HDL-C 40 mg/dL、TG 289 mg/dL↑、尿糖（2＋）↑、ケトン体（－）、尿蛋白 1.1g/day↑、尿アルブミン 150mg/day↑、尿潜血（-）
【心電図】洞調律、異常 Q（－）、ST 正常

【眼底検査】点状出血（＋）、白斑（＋）、増殖性病変（－）
【臨床診断名】2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、肥満症、慢性腎不全(CKD ステージG3b)、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害【薬歴】（2 年前まで）
メトホルミン（250）
1 回 1 錠 1 日 2 回 朝夕食後
エナラプリル（5）1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後
アトルバスタチン（10）1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後＜課題 2＞外来受診時の Problem List 及び Problem 毎に SOAP を作成してください。

＜症例 1＞
50 歳 男性【主訴】体が最近だるく、仕事に集中できない。のどが乾くことが多く、水やジュースを飲むことが多い。
【現病歴】2 年前から職場の健康診断で高血糖（結果不明）を指摘され、食餌、運動指導を受けたが実施することなく放置していた。2 カ月前の健康診断にて随時血糖 280mg/dL、HbA1C 8.0%であり、高血糖を再度指摘された。最近、口渇、多飲及び全身倦怠感も自覚し、外来受診した。40 歳以降、体重が 10 年で 10kg 程度増加した。最近の家での血圧は 140 台であった。
【既往歴】特になし【アレルギー歴、副作用歴】特になし【内服薬】 なし
【ＯＴＣ薬・サプリメント】 なし【家族歴】妻 48 歳健康、父 心筋梗塞で死亡（70 歳）、糖尿病合併、母 健在【家族構成】妻、長男（15 歳）と三人暮らし【社会歴】会社員（デスクワーク中心、仕事時間は規則的）。通勤（片道）はバス 15 分と電車 30 分（一駅 5 分間隔）。
【生活歴】喫煙 20 本/日 30 年、飲酒 週 4 回（ビール 500ml 程度）、運動習慣 なし。
食事内容：食事 1 日 3 食だが昼食は外食中心。油ものが好きで外食は揚げ物、肉類が中心。妻は息子が食べざかりのため、食事量は多目に用意する傾向にある。
【身体所見】身長 165cm、体重 75kg、BMI 27.5↑、腹囲 90cm↑、血圧 150/94mmHg↑、脈拍 62bpm、頭頸部 正常、胸部 正常、腹部 腫瘤なし、下肢 浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、腱反射 正常、アキレス腱反射 正常【検査所見】WBC 5900/μL、RBC 429 万/μL、Hb 13.8 g/dL、Ht 40.0％、PLT 25.6
万/μL、Na 139mEq/L、Cl 104 mEq/L、 K 4.2mEq/L、BUN 18mg/dL、SCr
0.72mg/dL、TP 7.1 g/dL、Alb 4.5 g/dL、AST 18 IU/L、ALT 16 IU/L、空腹時血糖 210mg/dL↑、HbA1c(NGSP) 7.9%↑、空腹時血中インスリン 9.7μU/mL、空腹時血清 C-ペプチド 19ng/mL、抗 GAD 抗体（－）、LDL-C 172mg/dL↑、
HDL-C 28mg/dL↓、TG 260mg/dL↑、尿糖（2＋）↑、ケトン体（－）、尿蛋白（－）
【心電図】洞調律、異常 Q（－）、ST 正常【眼底検査】点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）
【臨床診断名】2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、肥満症＜課題 1＞外来受診時の Problem List 及び Problem 毎に SOAP を作成してください。

入院症例【患者】 63 歳、男性
【主訴】 胸痛【現病歴】 1 週間前から散歩中に胸部違和感を自覚したが、安静にするとすぐに消失。
入院当日にも通勤時に胸痛（4/10）があったが、安静にて消失。同日の夕食後に自宅でテレビを観ている際に冷汗を伴う胸痛（7/10）が 10 分間程度持続したため、当院救急外来を受診。
急性心筋梗塞の診断、加療目的で入院となる。
【既往歴】 糖尿病、高血圧、脂質異常症、脂肪肝
糖尿病、高血圧、脂質異常症は 11 年前、脂肪肝は 3 年前に診断され、近くのクリニックに通院中。
内服薬はここ数年変更なし、HbA1c は 8 前後で推移【家族歴】 父：2 型糖尿病（心筋梗塞で死亡 72 歳）、母：健在【社会歴】 会社役員（主にデスクワーク、電車通勤；片道 30 分程度）
【家族構成】 妻（健康）、長女 23 歳（同居）【アレルギー歴・副作用歴】 なし【内服薬】 シタグリプチン錠（50mg） 1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後
グリメピリド錠（1mg） 1 回 1 錠 1 日 2 回 朝・夕食後
ロサルタンカリウム錠（50mg） 1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後
アトルバスタチンカルシウム錠（5mg） 1 回 1 錠

1 日 1 回 夕食後【OTC 薬・サプリメント】 なし【生活習慣】 運動：散歩（5000 歩；週 3 回程度）、ゴルフ（月 1 回程度）、飲酒：ビール 500mL を毎日、
喫煙：20 歳から喫煙していたが（約 10～15 本/日）、1 週間前より禁煙。
食事：クリニックでは栄養指導は受けたことがない。
妻の協力でバランスよく食べるようにしていたが、夕食に油分の多い物を食べる傾向にある。
味の濃いものが好きで、本人が味付けをする。
服薬状況：飲み忘れはない。
【入院時身体所見】 172cm、71.6kg（ここ数年間、体重はほとんど変化がない）、腹囲：87cm【入院時バイタル】 BP：141/86 mmHg HR：86 回/min（整）

BT：36.3 ℃ RR：19 rpm SPO2：94% （room）【身体所見】
眼瞼および眼瞼結膜；黄疸なし、貧血なし、眼底出血なし、口腔粘膜乾燥
頸部リンパ節・甲状腺；触知せず
胸部；心音正常、雑音なし、呼吸音正常
下肢；浮腫なし、末梢動脈拍動正常【来院時検査所見（21 時；夕食後 2 時間）】TP （g/dL）

7.1

CK （IU/L）206

ALB （g/dL）

4.6

CK-MB （IU/L）

18

Glu （mg/dL）

238↑

Na （mEq/L）

136

HbA1c （NGSP ％）8.6↑

Cl （mEq/L）108

T-Cho （mg/dL）

213

K （mEq/L）

4.3

LDL-C （mg/dL）

144↑

WBC （/μL）
4

11100↑

HDL-C （mg/dL）

48

RBC （10 /μL）

510

TG （mg/dL）

112

HGB （g/dL）

14.8

BUN （mg/dL）

16

HCT （％）

48.1

Scr （mg/dL）

0.71

PLT （104/μL）

23.1

UA （mg/dL）

6.2

BNP （pg/mL）

36.1↑

T-Bil （mg/dL）

1.3↑

AST （IU/L）

86↑

尿蛋白定性

-

ALT （IU/L）

79↑

尿糖定性

-

LDH（IU/L）

337↑

尿ケトン体定性-

ChE（IU/L）183↓

トロポニンキット+

γ-GTP（IU/L）

259↑【ECG】 V1-6 ST 上昇【UCG】 EF：51%、前胸壁運動低下あり【臨床診断名】 急性心筋梗塞、2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、非アルコール性脂肪肝【急性心筋梗塞に対する治療】Day1
救急外来で、ニトログリセリンエアゾールを 1 噴霧舌下投与、ヘパリン 7000 単位静注後に ST 上昇は軽減、胸痛は 5/10 程度まで改善。
アスピリン腸溶錠 100mg、クロピドグレル塩酸塩 300mg を服用後に CAG、PCI を施行
CAG： #7 99%（責任病変）#13 50%

PCI： #7 99%⇒0% PROMUS Element® φ2.75×16mm（DES）を留置

病棟に帰室後から下記薬剤を開始
ヘパリン 15000 単位＋生食 500mL 21mL/hr（Day2 で終了予定）

Day2
糖尿病食 1600kcal、下記薬剤を開始
アスピリン腸溶錠（100mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

クロピドグレル硫酸塩錠（75mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

ラベプラゾールナトリウム錠（10mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

ロサルタンカリウム錠 （50mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

ビソプロロールフマル酸塩錠（2.5mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

アトルバスタチンカルシウム錠（10mg）

1 回 1 錠 1 日 1 回 朝食後

10 時間後採血（空腹時）：CK（Peak） 652 IU/L↑、CK-MB（Peak） 52 IU/L↑

Day3
本日より、糖尿病薬を開始予定【バイタル】

BP：135/75 mmHg HR：80 回/min（整）

BT：36.5 ℃ RR：20 rpm SPO2：98% （room）【採血結果（空腹時）】
AST/ALT：73/64 IU/L↑、BUN/Scr：15/0.73mg/dL、CK：264（IU/L）↑、CK-MB：21（IU/L）
BS:138mg/dL↑、LDL-C：126mg/dL、HDL-C：46mg/dL、TG：121mg/dL、
血中インスリン：5.3μU/mL、C-ペプチド：0.61ng/mL、抗 GAD 抗体： 1.3 未満 U/mL

Day３時点での SOAP を作成してください【略語】
ECG：心電図、UCG：心臓超音波検査、CAG：冠動脈造影 PCI：経皮的冠動脈形成術、DES：薬剤溶出性ステント外来症例1 プロダクト（AB班共通）
Problem list
#1 2型糖尿病

2016年6月11日、12日 於北海道薬科大学『症例解析＆文献評価ワークショップ2016：2型糖尿病』
日本アプライドセラピューティクス学会

症例1_outpatient

Subjective & Objectives#1. T2DM SOAPチャート

Drug Therapy Assessment (A)Action / Intervention (P)Problem #1：T2DM
Risk Factors：（糖尿病危険因子）
Goal：S） 全身倦怠感,口渇,多飲 ＜改善不能＞家族歴(+), 血管系疾患の既往(-),
短期的；3か月後HbA1c7.0未満, 体重3kg減O）＜改善可能＞耐糖能異常(+), 肥満(+), 運動不足(+), 高TG血症(+), 低HDL血 長期的；HbA1c6.0未満を維持し, BMI22(体重60kg)＜身体所見＞症(-), 高血圧(+)
へ減量, 健常人と同じQOLの維持と合併症発症のAge 50, male, BW 75 (10年 Severity / Stage：
予防で10kg↑), BMI 27.5↑,腹囲 HbA1c≧6.5, BS≧126, 抗GAD抗体(-)⇒2型糖尿病
Care Plan：
90↑,血圧 150/94↑,脈拍 FBS 210,インスリン 9.7より, HOMA-IR 5.03⇒インスリン抵抗性(+)
・食事療法：1日1800kcal。食事は一人分ずつ皿に62(整),下肢浮腫(-), 視覚異 空腹時血清C-ペプチド 19⇒インスリン分泌能(+)
盛り付け,食事の全体量を減らす。禁酒。
常(-), 温痛覚異常(-), アキ Non-pharmacological Therapy：
・運動療法：一駅分を徒歩で通勤し,1日40 分(片道レス腱反射 正常, 眼底所見 血糖コントロール不良で,食事・運動療法の見直し必要。
20分)運動する。
(-)
・食事療法：目標エネルギー量1500～1800kcal,現在の体重維持に必要なエネ ・禁煙＜生活習慣＞
ルギー量は1875～2250kcalのため,1日1800kcalから開始し,食事量を管理。禁 ・薬物治療：メトホルミン(250) 1回1錠 1日2回 朝夕喫煙(20本/日30年)。飲酒 酒。
食後(週4回,ビール1日500 mL程 ・運動療法：40分程度の毎日の運動を習慣づけるため一駅分(片道20分,往復 Monitoring Plan：
度(アルコール量20 g程度))。 40分), または自宅から駅まで(片道40分)徒歩で通勤。
＜効果判定時期＞2週間後
食生活：1日3食(昼は外食 ・禁煙＜治療モニタリング＞(揚げ物,肉類中心)), 15歳長 Pharmacological Therapy：
自覚症状：口渇,倦怠感,多飲
男と同じ食事内容。運動：通 食事・運動療法の指導は受けたが実施せず,糖尿病悪化。⇒薬物治療必要。 他覚所見：HbA1C,血糖,体重
勤はバスと電車,運動習慣 ・ビグアナイド薬：インスリン抵抗性に適用。メトホルミンは大血管抑制効果が ＜副作用モニタリング＞(-)。仕事：会社員,デスク
示されている。体重も増加させず,低血糖リスクも少なく, HbA1Cを0.5から1.0低 自覚症状：低血糖(発汗,振戦,動悸,悪心,空腹感,眠ワーク,規則的下させる効果が期待できる。禁忌(肝・腎・心機能障害)なく, 腎機能の低下が 気,脱力), 乳酸アシドーシス(胃腸症状,倦怠感)＜臨床検査値＞
みられないことから,通常用量から開始。
他覚所見：血糖, 乳酸アシドーシス(血清乳酸値,血WBC 5900, Na 139, Cl 104, Adverse Drug Reactions：液pH), 肝機能(AST,ALT), 腎機能(sCr,BUN)
K 4.2, BUN 18, SCr 0.72,
メトホルミン： 乳酸アシドーシス,消化器症状,低血糖＜効果不十分時の対応＞
eGFR 90.4, Alb 4.5 , AST
Drug Interactions：・薬物治療：メトホルミン(500) 1回1錠 1日2回 朝夕
18, ALT 16, LDL-C 172↑, メトホルミン：ヨード造影剤 ,利尿作用を有する薬剤(利尿薬, SGLT2阻害薬)
食後(増量)
HDL-C 28↓, TG260↑, 空
Educational Plan：
腹時血糖 210↑, HbA1c
・治療の必要性,服薬の意義
Reference：
7.9↑, 空腹時血中インスリ
・低血糖,シックデイの症状と対策
ン 9.7, 空腹時血清C-ペプチ 1) 日本アプライドセラピューティクス学会,2ページで理解する標準薬物治・乳酸アシドーシスのリスクとなるため,発熱時,下痢療ファイル
改訂2版,南山堂,
pp44-45,2015年
ド 19, 抗GAD抗体(-), 尿糖などの脱水のおそれがある時には休薬する。
2) 日本糖尿病学会：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013．南(2+)↑, ケトン体(-), 尿蛋白・ヨード造影剤使用の際は,造影剤腎症を防ぐ目的
山堂，2013(-)
で,使用の2日前から2日後までの間中止する。
3) ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会（日本糖尿病学会）：ビグア
Medications：・強い倦怠感,吐き気,下痢,筋肉痛等の症状を認め
ナイド薬の適正使用に関するRecommenda@on（2014年3月28日改訂）
なし
た場合は一旦使用を中止し,主治医に連絡する。
4) American Diabetes Associa@on : Standards of Medical Care in Diabetes—
2016. Diabetes Care, 39, 2016

外来症例2（5年後） プロダクト（B班発表）
Problem list
#1 2型糖尿病#2 CKD ・・・時間不足で議論できませんでした

2016年6月11日、12日 於北海道薬科大学『症例解析＆文献評価ワークショップ2016：2型糖尿病』
日本アプライドセラピューティクス学会

症例2_outpatient（5年後）Subjective & Objectives

Problem #1-1：T2DM
S）
半年前より体がだるい（日に日に強くなってきている）、3カ月前より両足が痺れる、半年前より喉が渇く

Drug Therapy Assessment (A)#1 T2DM

・・・A班

Action / Intervention (P)Risk Factors：（心血管危険因子）
Goal：＜改善不能＞高齢男性＞65(-; 55)、若年発症の心血管病家族歴(-)
短期的：＜改善可能＞喫煙(+)、糖尿病(+)、高血圧(+)、脂質異常症(+)、肥満(+)、メタボリックシンド ・入院中（1～2週間後）空腹時血糖：<126、随時血糖：
ローム(+)、慢性腎臓病(+)<200。
Severity / Stage：
・3ヶ月後 HbA1c 7.0未満。
HbA1c(NGSP) 10.6％、FBS 195mg/dL≧126mg/dL（早朝空腹時）、HOMA-IR 6.5＞2.3、長期的： 最小血管症の進展抑制、大血管症の発症抑O）
2.5⇒T2DM、インスリン抵抗性(+)
制。
＜身体所見＞
空腹時血中Cペプチド 1.0ng/mL＞0.5⇒インスリン分泌能(+)、HOMA-β 37.4＜50⇒イ Care Plan：
Age 55、男性、BMI 30.1、腹囲 99↑、BP ンスリン分泌（+）だが正常より低下
・食事療法：1500kcalより開始し徐々に減らす。節酒。
171/113↑、HR 60 (整)、視覚異常(+)、下 Non-pharmacological Therapy：
・運動療法：1駅分歩くなどして速足20分×2回/日、肢の痺れ(+) 腱反射 正常、アキレス腱反血糖コントロール不良。食事、運動療法が必要。肥満あり、減量が必要。
・禁煙
射 正常
・運動療法：眼科に運動療法の可否を確認後、計画。
・薬物治療：＜生活習慣＞
・禁煙①インスリン強化療法 インスリンアスパルト+インスリ
喫煙：20本/日35年。飲酒：毎日。運動習 ・患者教育：治療を自己中断した経緯があり、理由を確認後、教育が必要。
ングラルギン 4-4-4-4
慣：なし（通勤はバスと電車）。食事：1日3 Pharmacological Therapy：⇒血糖コントロールができた時点まで
食（昼食は外食中心、間食多い、揚げ物・ DM増悪、糖尿病性合併症（DM性腎症・網膜症・神経障害）及び心血管危険因子を多く併 ②BOTへ変更：
肉類中心、自宅の食事は妻がバランスを 発し、非常な高血糖状態。
インスリングラルギン4U 就寝前
考えて作っている）。仕事：会社員、デスク 迅速な血糖低下を目的として入院のうえ、インスリンを使用し早期に血糖をコントロール メトホルミン(250) 1回1錠 1日2回 朝夕食後
ワーク、帰宅が遅くなること多くストレスあ する必要があるため、患者に説明。患者が希望しない場合には以下の③を選択。同意が ③経口薬へ切り替え
るが改善困難。家族歴：父が心筋梗塞で 得られた場合には①→②→③の順に治療法を変更する。
メトホルミン(250) 1回1錠 1日2回 朝夕食後死亡、ＤＭ合併。
①インスリン強化療法：超速攻型（インスリンアスパルト）+持効型インスリン（インスリング リナグリプチン（5）1回1錠 1日1回 朝食後＜検査所見＞ラルギン）0.1-0.2単位/kg/日→8-16単位/日 血糖コントロールができた時点でMonitoring Plan：
Na 140、Cl 106、K 4.0、Ca 9.0、P 3.8、BUN ②BOT（Basal Supported Oral Therapy）へ変更（低血糖リスクは強化療法より低い）、③ ＜治療モニタリング＞
46↑、SCr 1.52↑、eGFR 38.8↓、TP 6.9、 経口薬へ切り替え。
自覚症状：倦怠感の減少
Alb 3.9、AST 13、ALT 13、空腹時血糖③の場合、インスリン抵抗性（+）のため、抵抗性改善薬を選択。インスリン分泌低下傾向 他覚症状：HbA1c、FBS、体重、血圧、脂質、眼科検査
195↑、HbA1c(NGSP) 10.6↑、空腹時血中 のため分泌促進薬も併用。
＜副作用モニタリング＞
インスリン 13.7、空腹時血中Cペプチド・ビグアナイド系薬：本症例はインスリン抵抗性(+)であり、第一選択薬。eGFRが30～45の ・インスリン
1.0、LDL-C 171↑、HDL-C 40、TG
場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与とされている。副作用モニタリングを適 自覚症状：低血糖症状、注射部位疼痛
289↑、尿糖 (2+)↑、ケトン体 (-)、尿蛋白 切に行う。
他覚症状：BS、K、体重
1.1↑、尿アルブミン 150↑、眼底検査：点 ・DPP-4阻害薬：体重増加、低血糖なく推奨。腎排泄の少ない（Ae=0.6%）リナグリプチンを ・メトホルミン、リナグリプチン状出血(+)、白斑(+)、増殖性病変(-)
選択。通常用量からの減量の必要はない。
自覚症状：低血糖症状、消化器症状、乳酸アシドーシ
合併症：脂質異常症、高血圧症、慢性腎不 ・SU薬：インスリン分泌低下あり推奨されるが、低血糖、体重増加の副作用あり、本症例 ス
全(CKDステージG3b)、糖尿病性網膜症、 は肥満あるためSU剤は使用しにくい。
他覚症状：BS、BW、胸部X線、乳酸アシドーシス(血清
糖尿病性神経障害
・SGLT2阻害 薬：腎機能低下患者では効果が出にくいため本症例では推奨されない。
乳酸値,血液pH) 、肝機能、腎機能
Medications：
Adverse Drug Reactions：
Educational Plan：
口渇・多飲等の症状が改善したのを契機 インスリン：低血糖、K値の低下、体重増加、局所反応（皮膚の疼痛、硬結など）
・インスリンの手技の確認、SMBG手技、糖尿病手帳のに通院を自己中断。
メトホルミン： 乳酸アシドーシス,消化器症状,低血糖作成方法
メトホルミン（250） 1回1錠 1日2回 朝夕 リナグリプチン：低血糖（発汗、振戦、動悸、悪心、空腹感、眠気、脱力、疲労感、意識消 ・合併症と血糖コントロール、自己中断しないことの重食後失、昏睡）、便秘、腹部膨満、急性膵炎、心不全
要性についてエナラプリル（5） 1回1錠 1日1回 朝食後 Drug Interactions
・低血糖対策、シックデイ対策
アトルバスタチン（10） 1回1錠 1日1回
メトホルミン：ヨード造影剤 ,利尿作用を有する薬剤(利尿薬, SGLT2阻害薬)
・副作用の初期症状、対応
朝食後
リナグリプチン：SU剤との併用で重篤な低血糖・家族への協力

症例2_outpatient（5年後）#1 T2DM ・・・B班発表

Subjective & Objectives
Drug Therapy Assessment (A)ction / Intervention (P)Problem #1-1：T2DM
Risk Factors：（心血管危険因子）
Goal：S）半年前より体がだるい（日に日に強 ＜改善不能＞家族歴（父親：心筋梗塞）、年齢55歳男性＞45
短期的：
くなってきている）、喉が渇く＜改善可能＞運動不足、喫煙(+)、血糖値上昇、高血圧(+)、脂質異常症(+)、ストレス、肥満(+)、メ ・1週間後 空腹時血糖：<126
O）
タボリックシンドローム(+)
・3ヶ月後 HbA1c 7.0未満。
＜身体所見＞
Severity / Stage：
長期的：合併症（微小血管、大血Age 55、男性、Ht 165、Wt 82、BMI
HbA1c 10.6％≧6.5％、FBS 195mg/dL≧126mg/dL、HOMA-IR 6.60＞2.5⇒T2DM、インスリン 管）発症抑制
30.1、腹囲 99↑、BP 171/113、視覚 抵抗性(+) 空腹時血中Cペプチド 1.0ng/mL＞0.5⇒インスリン分泌能(+)
Care Plan：
異常(+)、頭頸部正常Non-pharmacological Therapy：
・食事療法：1800kcalより開始。禁＜生活習慣＞
・食事療法：目標摂取エネルギー1500kcal(25kcal/IBW/日)だが、まずは1800。野菜の摂取（バラ 酒、禁煙
コンプライアンスは良かった。アレル ンス）。加糖の缶コーヒー、間食は控える。食事の時間（夜は控える）、外食時の油物を控える（お ・運動療法：毎朝バス15分を歩く
ギー歴：なし。健康食品使用なし。喫 弁当）。
・薬物治療：ランタス4単位＋1日3
煙：20本/日35年。飲酒：毎日。運動習 ・運動療法：週3回30分。通勤時にバス15分を朝に歩く（週5回）。
回ヒューマログ1回4単位食直前、
慣：なし。食事：1日3食（昼食は外食中 ・禁煙
1週間
心、缶コーヒー、間食多い、揚げ物・ ・患者教育：自覚はあるので、継続することの意義を説明
経口薬2剤に切り替え（BOTなし）
肉類中心、自宅の食事は妻がバラン Pharmacological Therapy：
メトホルミン1回500mg×２
スを考えて作っている）。仕事：会社員、・インスリン：仕事があるのでシンプルな持効性（basal）のみ。初期単位数0.1～0.2/kg/日→8～16 ジャヌビア1回50mg×１
デスクワーク、帰宅が遅くなること多く 単位なので12単位／日。その後は血糖値を見ながら単位数を調節。
Monitoring Plan：
運動低下。ストレスある。家族歴：父 患者が納得するなら入院して強化インスリン療法。初期単位数0.2/kg/日→16単位／日。眼科検 ＜治療モニタリング＞
が心筋梗塞で死亡、ＤＭ合併。
診で増殖性病変がないことを確認してから血糖値を下げる。1日1回Basal（ランタス4単位）＋1日3 自覚症状：口渇、四肢のしびれ、＜検査所見＞
回超速効型（ヒューマログ1回4単位食直前）→入院2週間、その後内服のみで管理
全身倦怠感の減少
Na 140、Cl 106、K 4.0、BUN 46↑、
・ビグアナイド系薬：本症例はインスリン抵抗性(+)であり、第一選択薬。eGFR 38.8>30なので慎重 他覚症状：HbA1c、FBS、体重、腎SCr 1.52↑、eGFR 38.8↓、Ccr 47、 投与。1回250mg、1日2回で再開。腎機能1/2と考えると1日1000mgまで。副作用に注意する。禁 機能、眼科検査、血圧、血清脂質Alb 3.9、AST 13、ALT 13、空腹時血 酒／節酒
値
糖 195↑、HbA1c(NGSP) 10.6↑、空 ・DPP-4阻害薬：腎機能悪いので第1選択？（コストはジャヌビアが安い、50mg）。心血管疾患を ＜副作用モニタリング＞
腹時血中インスリン 13.7、空腹時血 予防するエビデンスはない。ビグアナイドで効果不良なら加える（効果弱いので第1選択ではな
・インスリン
中Cペプチド 1.0、LDL-C 171↑、い？）。コスト高い自覚症状：低血糖症状、注射部
HDL-C 40、TG 289↑、尿糖 (2+)↑、 ・チアゾリジン薬：インスリン抵抗性があるので、体重増加のリスクはあるが使用可能。
位疼痛
ケトン体 (-)、尿蛋白 1.1↑、尿アルブ ・SU薬：インスリン分泌促進薬。体重増加があり、インスリン抵抗もあるので第1選択ではない。 他覚症状：BS、体重ミン 150↑、UA 6.8、眼底検査：点状 ・速効性インスリン分泌：食後高血糖なら使用可能。直前服用でもコンプライアンスは良いのでは。・メトホルミン
出血(+)、白斑(+)、増殖性病変(-)
・αグルコシダーゼ阻害薬：食後高血糖なら使用可能。効果は少ないので選択したくはない。
自覚症状：消化器症状、乳酸アシ
Medications：・SGLT2阻害薬：腎機能悪いので使用しない。
ドーシス（倦怠感、吐き気、呼吸
5年前開始、2年前まで３年間服用。 ・GLP-1受容体：basalインスリン残すなら注射2剤なので使いにくい？
促進、筋肉痛）HbA1c 6.6%、口渇・多飲等の症状が Adverse Drug Reactions：
他覚症状：BS、腎機能、乳酸値改善したのを契機に通院を自己中断 インスリン：低血糖、体重増加、局所反応
・DPP-4：膵炎（吐き気、腹痛）、心メトホルミン（250） 1回1錠 1日2回
メトホルミン：消化器症状、乳酸アシドーシス不全（呼吸苦）、膵臓酵素
朝夕食後
DPP-4：膵炎、心不全、低血糖
エナラプリル（5） 1回1錠 1日1回 朝 シックデイの対応
Educational Plan：
食後
Drug Interactions
・合併症と血糖コントロール、自己アトルバスタチン（10） 1回1錠 1日1 メトホルミン：ヨード造影剤 ,利尿作用を有する薬剤
中断しないことの重要性について
回 朝食後
DPP-4阻害薬：SU剤との併用で重篤な低血糖・低血糖対策、シックデイ対策

入院症例 プロダクト（A班発表）
Problem list
#1 2型糖尿病#2 ST上昇型心筋梗塞 ・・・A班はこちらを主軸に議論しました2016年6月11日、12日 於北海道薬科大学『症例解析＆文献評価ワークショップ2016：2型糖尿病』
日本アプライドセラピューティクス学会

症例3_inpatient
Subjec've & Objec'ves
Problem #2：2型糖尿病
S） 情報なし#1 T2DM ・・・A班発表
Drug Therapy Assessment (A)Ac'on / Interven'on (P)Risk Factors；心血管疾患の危険因子
Goal：
改善可能：DM（+）、HT（+）、HL（+）、喫煙（入院1w前まで）、肥満（±）、メタボリックシンド 短期的；HbA1c<7.0、LDL-C<100、
ローム（+）、CKD（-）
BP:<130/80mmHg（3カ月）、O）DM罹患期間 11年
改善不可能：高齢男性≧65(-)、若年発症の心血管病家族歴(-)
BMI<22（半年）＜身体所見＞
Severity / Stage：
長期的；CVD再発予防、微小血管イ
Day1: Age：63, Sex：male
STEMI (発症した2型糖尿病
ベント進行を予防
Ht：172cm, BW：71.6kg
HOMA-IR 1.81、BMI 24.2、胸囲87cm→インスリン抵抗性（＋）
Care Plan：
BMI：24.2, 腹囲87cm
HOMA-β25.4、C-ペプチド 0.61、罹患期間11年→インスリン分泌能低下＜薬物治療＞
Day3: BP：135/75, HR：80(整)Non-pharmacological Therapy：
メトホルミン錠(250)1回1錠 １日2回
＜生活習慣＞
Pharmacological Therapy：
朝・夕食後
仕事：デスクワーク
CVDイベント再発予防し、心血管に影響が少ない薬剤を選択。低血糖もCVDイベントを増 シタグリプチン錠(50mg) 1T 1× 朝食
通勤：電車片道30分加させるため回避を目指す。
後
運動：週3回5000歩、
メトホルミン：第一選択薬。忍容性が認められる限り最大量まで増量することで効果あり。
ゴルフ(月1回程度)
DPP-4阻害薬：投与継続。
Monitoring Plan：
食事：自宅で食事、夕食は脂物が多い、 SU剤：インスリン分泌脳低下の可能性ありメトホルミンへ切り替え。
濃い味を好む、栄養指導受けていない メトホルミンは、薬剤・用量選択：腎排泄型、腎機能正常だが、肝機能障害、アルコール Educa@onal Plan：
喫煙：1週間前に禁煙(10-15本/日、 43年 摂取による乳酸アシドーシス発現に注意して用量を増減→22〜32 pack year)
Adverse Drug Reac@ons：
飲酒：ビール500mL 毎日
メトホルミン：消化器症状、腎障害、肝障害
コンプライアンス：良好
Drug Interac@ons：＜検査所見＞
Day3: AST/ALT：73/64、BUN/Scr：15/0.73
CLcr：105ｍL/min,
e-GFR：85.9mL/min/1.73m2
LDL-C：126, HDL-C：46, TG：121
Glu（空腹時）：138↑
インスリン（空腹時）：5.3、HOMA-IR: 1.81、HOMA-β：25.4
C-ペプチド：0.61、抗GAD抗体：＜1.3
Day1: Glu(食後2h）: 238↑, HbA1c：
8.6↑（ずっと8前後を推移）
LDH:337↑,ChE: 183↓,γ-GTP: 259↑
尿蛋白（－）、尿糖（－）、尿ケトン（－）
合併症：AMI（PCI後）、HT、HL、脂肪肝
Medica@ons：（入院前まで使用）
シタグリプチン錠(50mg) 1T 1× 朝食後グリメピリド 錠(1mg) 2T 2×朝夕食後症例3_inpatient#1 STEMI ・・・A班発表

Subjec've & Objec'ves
Drug Therapy Assessment (A)Ac'on / Interven'on (P)Problem #1：STEMI
Risk Factors；心血管疾患再発の危険因子
Goal：
S：胸痛
改善可能：DM（+）、HT（+）、HL（+）、喫煙（入院1週間前まで）、肥満（±）、メタボリックシン ＜ 短 期 的 ＞ L D L - C < 1 0 0 、 T G < 1 5 0、
O：身体所見（入院後）
ドローム（+）、CKD（-）
BP<130/80、ステント内血栓予防
Day1：Age：63、Sex：male
改善不可能：高齢男性≧65(-)、若年発症の心血管病家族歴(-)＜長期的＞CVD再発予防、心臓死の予防
Ht：172cm、BW：71.6kg
Risk Factors；ステント血栓症の危険因子
Care Plan：
BMI：24.0、腹囲87cm、胸部：心音 糖尿病、心筋梗塞
食事：減塩6g、、摂取カロリー1600kcal
正常
Severity / Stage：
喫煙：禁煙の継続
Day3：BP：135/75HR：80(整)、RR：20、killip分類 クラスⅠ（EF低下・Ⅲ音：なし、心不全自覚症状なし）
運動療法：心機能を評価し、1回30分程度
SpO2：98% (room)
CAGにて#.6 90%狭窄→PCI（PROMUS Element® φ2.75×16mm留置）施行で0%。#13 の運動を週3-4回以上実施。
50%
アルコール摂取：禁酒・機会飲酒程度
特異的な所見：EF；51%⇒心機能の低下等の合併症はなし
推奨薬物治療：Day1：ECG：ST上昇、心エコー：LVEF
Non-pharmacological
Therapy：
アスピリン(100) 1錠 1日1回朝食後
51%、前胸壁運動低下
患者教育：
食事療法、禁煙指導、禁酒・節酒教育
クロピドグレル(75) 1錠 1日1回朝食後
Day2： CAG #7：99%⇒0%（DES）、
食事療法：
減塩＜6g/日、、BMIを25以上とならないように摂取カロリーに注意
ロサルタンカリウム(50) 1T1x朝食後#13 50%（1600kcal）
アトルバスタチン（10）1錠 1日1回朝食後
生活習慣
運動療法：
退院後心機能を考慮した運動量から開始し、一回30分程度の運動を週に副作用歴：アレルギー歴 なし
Monitoring Plan：
喫煙：20歳から10-15本/day。入院1w前 3-4回以上継続する。
禁煙指導：入院1週間前から禁煙。禁煙の継続。
効果判定
から禁煙
＜自覚症状＞胸痛，呼吸困難
運動：散歩（1日5000歩週3回)、ゴルフ ｱﾙｺｰﾙ摂取：禁酒or機会飲酒程度(月1回程度)＜他覚症状＞腹囲，BP, HR, 脂質検査
飲酒：ビール500mL毎日（LDL-C, TG, HDL-C, TC （2-3ヶ月後））、心電
Pharmacological Therapy：
コンプライアンス：良好
図、体重測定選択した薬剤
検査値：
副作用
・アスピリン+クロピドグレル(DAPT)：ステント内血栓、MACEの再発予防目的で1年間継 ＜自覚症状＞
Day3
続(2)
AST/ALT：73/64、BUN/Scr：15/0.73
めまい，ふらつき，出血傾向，胃部不快感．
CK-MB：21、CK：264、LDL-C：126、HDL- ・ロサルタンカリウム：MI後の二次予防、予後改善効果はACE-Iについて認められており、皮疹、尿の変色
C：46、TG：121、
ACE-Iが第一選択(2)(3)。ACE-I不耐の所見がないことからACE-Iへ変更が推奨。降圧目標 ＜他覚症状＞
Day1
は<130/80mmHgとする(7)肝機能，腎機能、Hb、血球減少（クロピドグ
HbA1c：8.6、BNP：36.1、トロポニンキット ・アトルバスタチン：LDL-C<100でのイベント抑制効果が報告されている。治療目標がよりレル開始投与開始2ヵ月は原則2週間ごと（+）、RBC：510、Hｂ：14.8、Hct：48.1、厳格になることから10㎎へ増量を検討。
に測定）、CK，血糖、尿中・血中ミオグロビ
PLT：23.1万、Alb：4.8
・ビソプロロール：DM合併時の降圧治療としてACE,Ca拮抗薬と比較して優先順位は低 ン，電解質（特にK値）
合併症：T2DM、HT、HL、脂肪肝い(7)Educa@onal Plan：
Medica@ons：
・ラベプラゾール：DAPTの消化性潰瘍発症リスク増加のため、PPIの併用が推奨。他の・Day2から開始• 抗血小板療法の必要性
PPIと比較してクロピドグレルノの相互作用において作用機序の面でよい可能性がある。
アスピリン(100) 1T1x
• 抗血小板剤使用時の手術前・検査前・他
Adverse Drug Reac@ons：
クロピドグレル(75)1T1x
院受診時の対応
DAPT：出血（消化管、胃部不快など）、肝障害、汎血球減少
ラベプラゾール(10)1T1x• 出血時の対応
ARB：腎機能障害、高カリウム血症、血圧低下、空咳
ビソプロロール(2.5)1T1×• CVD再発予防目的のため脂質コントロー
・入院前より服用、Day2～再開
スタチン：横紋筋融解症、肝障害
ルの重要性の説明
ロサルタンカリウム(50) 1T1x
Drug Interac@ons：• 生活習慣の改善について説明
アトルバスタチン(5) 1T/1x

症例3_inpatient
Subjec've & Objec'ves#1 T2DM ・・・B班

Drug Therapy Assessment (A)Ac'on / Interven'on (P)Problem #2：2型糖尿病
Risk Factors；心血管疾患の危険因子
Goal：S） 情報なし
改善可能：DM（+）、HT（+）、HL（+）、喫煙（入院1w前まで）、肥満（±）、メタボリックシンド 短期的；HbA1c<7.0、LDL-C<100、O）
ローム（+）、CKD（-）
BP:<130/80mmHg（3カ月）、＜身体所見＞
改善不可能：高齢男性≧65(-)、若年発症の心血管病家族歴(-)
BMI<22（半年）体重65kgまで減量
Day1: 141/86
Severity / Stage：
長期的；心筋梗塞再発予防、微小血
Age：63, Sex：male
HOMA-IR 1.81、BMI 24.2、胸囲87cm→インスリン抵抗性（＋）
管イベント進行を予防
Ht：172cm, BW：71.6kg
HOMA-β25.4、C-ペプチド 0.61、罹患期間11年→インスリン分泌能低下
Care Plan：
BMI：24.2, 腹囲87cm
治療目標：心筋梗塞の２次予防、微小血管の合併症予防 HbA1c＜7％、BP<130/80、＜非薬物治療＞
Day3: BP：135/75,
LDL-C<100
食事；1800Kcal/day （減塩6g）＜生活習慣＞
Non-pharmacological Therapy：
運動；リハビリ担当者と相談
仕事：デスクワーク
食事療法：軽労作25～30kcal×IBW（60）＝1600～1800。退院後は1800にする。減塩＜6g ＜薬物治療＞
通勤：電車片道30分
運動療法：退院後心機能を考慮した運動量を提案
メトホルミン錠(250)1回1錠 １日2回朝・運動：週3回5000歩、ゴルフ(月1回程 生活習慣：禁酒（脂肪肝のため）、禁煙の継続
夕食後
度)
Pharmacological Therapy：
1日500mgから開始し、血糖値、忍容
食事：自宅で食事、夕食は脂物が多い、インスリンはまだ使用するべきではない（HbA1c 8.6）。メトホルミンで効果不良ならBOTを 性を確認後に増量（最大2250mgを目
濃い味を好む、栄養指導受けていない 追加。
安）
喫煙：1週間前に禁煙(10-15本/日、 43 メトホルミン：心血管リスク低下さようあり。腎機能も良好なので第1選択とする。1日2回1 シタグリプチンは入院前と同じ用量
年→22〜32 pack year)
回250mg→漸増する（最大2250mg）
効果不十分の場合：BOT追加
飲酒：ビール500mL 毎日
SU薬：中止する（インスリン分泌能の低下した患者には不適）コンプライアンス：良好
DPP-4阻害薬：おそらくメトホルミン単剤ではコントロールは難しいのでは。SU剤は中止す Monitoring Plan：＜検査所見＞るので、DPP-4は残す。
効果判定：
Day3: AST/ALT：73/64（心筋梗塞後で TZD系薬：心不全のリスクがあるので使いにくい。インスリン抵抗性も高くないので選択し ＜自覚所見＞現在はなし
肝機能は反映していない）、Day1 Albない。
口渇，多飲，多尿等の典型症状に注
4.6、T-Bil 1.3、BUN/Scr：15/0.73
SGLT2阻害薬：脱水のリスクがある。選択しない。
意CLcr：105ｍL/min,
αGI：効果低い。コンプライアンス低下の可能性があるので選択しない。
＜他覚所見＞e-GFR：85.9mL/min/1.73m2
血糖値（毎食直前に連日確認）
LDL-C：126, HDL-C：46, TG：121
Adverse Drug Reac@ons：
HbA1c（3ヵ月後）、脂質（2-3ヶ月後）
Glu（空腹時）：138↑
メトホルミン：消化器症状、乳酸アシドーシス
眼科受診インスリン（空腹時）：5.3
DPP-4阻害薬：膵炎、体重増加
目標体重：65kg、BMI 22，腹囲＜85cm
C-ペプチド：0.61、抗GAD抗体：＜1.3
体重、血圧測定(毎日)Day1: Glu(食後2h）: 238↑, HbA1c：
Drug Interac@ons：副作用：
8.6↑（ずっと8前後を推移）
メトホルミン：アルコール（禁酒）、ヨード造影剤、利尿剤、SGLT2阻害剤<自覚症状>
尿蛋白（－）、尿糖（－）、尿ケトン（－）
低血糖（発汗，振戦，動悸，悪心，空浮腫なし、眼底出血なし、黄疸なし、口腹感，眠気，脱力），胃腸症状，倦怠
腔粘膜乾燥なし感，筋肉痛，過呼吸、膵炎の症状
Medica@ons：<他覚症状>（入院前まで使用）
血糖，乳酸アシドーシス，肝・腎機能、シタグリプチン錠(50mg) 1T 1× 朝食後
膵臓酵素
グリメピリド 錠(1mg) 2T 2×朝夕食後
Educa@onal Plan：

『ワークショップに参加して』『症例解析＆文献評価ワークショップ 2016：2 型糖尿病』：文献評価コースに参加して北海道大学病院薬剤部
巽道代
薬剤師として勤務して 5 年になります。市中病院、薬局での勤務を経て、現在は大学病院に勤務しております。どの職場でも感じていたのが、「添付文書の用法用量通りに使っているが、この薬のデータの根
拠は何だろう？用量が多すぎると何がだめで、少なすぎると何がだめなのだろう？」という疑問でした。
インタビューフォームを読んだり、メーカーのホームページを見てもわかったようなわからないような気がしてしまい、薬の知識に自信を持てず、患者さまへの説明は何となく型通りに、医師・看護師から質問されたときも及び腰で MR からの情報提供に頼るという状況がありました。文献を読み解く力のなさが原因であると気づき、今回参加させていただきました。
まず、初日にワークショップを進めるために必要な知識の整理をしていただき、納得した状態で文献評価に向かうことができました。文献評価コースでは、文献を書く人たちはどのように論文を構築しているのか、必要な統計の知識は何なのか、を教えていただきました。文献を読む側でしか考えたことが無かったので、書く立場から文献を見てみると、見えてくることが多くて驚きました。文献を客観的に分析して批判的に評価してみると、アブストラクトで述べられている内容がすべてではないと知りました。
今まで臨床現場で文献を読むときは、限られた時間で必要な情報だけ得ようとアブストラクトを鵜呑みにしたり、斜め読みや飛ばし読みをしておりました。しかしそれでは見逃す情報が存在し、筆者の見てほしい部分だけ抽出している可能性があることを初めて理解できました。一つの事象を多角的に観察して冷静に判断することが臨床現場で最も求められることであるにもかかわらず、それができていなか
った、今回のワークショップに参加して自分を見つめなおすことができたのが大きな収穫でした。
ワークショップで学んだことを臨床現場で活用するために日々さらに精進し、継続して文献に触れ続ける努力を怠らないようにしていきます。
ありがとうございました。

症例解析＆文献評価ワークショップ 2016：2 型糖尿病：症例解析コースに参加して八戸市立市民病院
松井 環
私は今回初めてアプライドセラピューティクス学会が開催するワークショップに参加しました。日常業務では内分泌糖尿病科の病棟を担当しており、症例解析をとおして薬物治療の考え方を学び、実臨床に役立てたいと思いました。
ワークショップでは 2 型糖尿病薬の薬物動態についての講義と症例についてのスモールグループディ
スカッション（以下 SGD）が行われました。SGD を始める前に SOAP 形式での考え方について説明があり、その中で川名先生は SOAP 記録が業務日誌になっている場合があるとおっしゃっていました。私自身の記録について思い返すと、要点がまとまらず薬学的な問題点がわかりにくい記録もあったように思います。薬剤師による SOAP 記録は患者の薬学的な問題点、それに対する処方提案や副作用モニタリ
ングの指標などを簡潔に記載すべきであり、今後、薬剤管理指導記録を残す際は、この点に留意したいと思いました。

症例検討では患者の問題点についてデータを収集する際に、「ない」ものを評価することも必要であるということが印象的でした。例えば高血糖で入院した場合、糖尿病の薬物療法を行う前にステロイドや一部の抗うつ薬のように高血糖を引き起こす薬剤の有無を確認することで、その後のアプローチが変
わってきます。
「既往歴がある」「内服歴がある」といったことに目が向いてしまうことが多いですが、「疾患を誘発する内服薬がない」こと「合併症がない」ことも患者の治療計画を立てる上で重要である
ことを再認識できました。
患者の病態や腎機能などを考慮しながら薬剤と投与量を決定したうえで、治療モニタリングとしてどの項目をどの程度の期間でフォローしていくのか、改善が見られない場合は次に何を提案するかなども検討し SOAP を作成しました。薬剤選択から非薬物療法にいたるまで多くの意見が出され、とても有意義なディスカッションを行うことができました。
実臨床では薬剤師が投与量を決定する場面はまだ少ないですが、今後は患者の代謝能やクリアランスを考慮し医師と協働して薬物治療を行っていくことが求められます。そのためにも、それぞれの薬剤の特徴と代謝に影響する因子を理解することが必要だと感じました。
今回のセミナーに参加して、臨床薬学の基本的考え方と実践スキルを学ぶことができました。実際の病棟業務でも生かせるように今後も励んでいきたいと思います。