様式第１号の２（第３条関係、第５条の２関係、第７条関係）

温泉法施行規則第１条の２各号に掲げる基準に適合することを証する書面
事業名
申請者名
掘削事業者名掘削箇所住所
技術基準適合状況
技 術 基 準 の 内 容
技術基準適合・不適合状 況備 考

１．可燃性天然ガスの噴出のおそれがある場合の掘削（１）離隔距離の確保＜規則第1条の2第1項第1号＞
掘削口から敷地境界線までの水平距離が８メートル以上であること。

適合 ・ 不適合

適 合：８ｍ以上
不適合：８ｍ未満

最低距離：ｍ

別添図参照

別添図参照

別添図参照

別添図参照

（２）火気使用制限等（掘削口から水平距離８メートルの範囲内）＜規則第1条の2第1項第2号＞
火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備を設置しないこと。
＜第2号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
不適合：設置する

火気を使用する作業（ただし、当該範囲内において行うことがやむを得ない溶接又は溶断の作業を除く。）を実施しないこと。＜第2号ロ＞

適合 ・ 不適合

ただし書き適用の場合はその理由：
適 合：作業しない
適 合：ただし書き適用
不適合：作業する掘削の工事の関係者が見やすい場所に、火気の使用を禁止する旨を掲示すること。＜第2号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：掲示する
不適合：掲示しない

掲示場所：（３）関係者以外の立入制限措置（掘削口から水平距離８メートルの範囲内）＜規則第1条の2第1項第3号＞
さくの設置その他の方法により、掘削の工事の関係者以外の者の立入りを制限すること。

適合 ・ 不適合

適 合：制限する
不適合：制限しない掘削口からさく等までの距離：ｍ（４）携帯型の可燃性ガス測定器及び消火器の設置＜規則第1条の2第1項第4号＞
携帯型の可燃性ガス測定器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない設置場所：消火器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

数量：
備付場所：

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない方式の別： ラム型、最高使用圧力：（

検知器は掘削口（泥水循環方式による掘削の場合において、掘削口以外の場所に循環泥水の放出口があるときは、掘削口及び循環泥水の放出口。）の直上に設置されていること。＜第6号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置する
不適合：設置しない

空気中のメタンの濃度が爆発下限界の値の25パーセント以上となつた場合に警報を発すること。＜第6号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：適切な作動
不適合：不適切な作動掘削口等の周辺の空気中のメタンの濃度を携帯型の可燃性ガス測定器を用いて測定すること。＜第7号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：測定する
不適合：測定しない

可燃性天然ガスの噴出の兆候の有無を目視で点検すること。＜第7号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

適合 ・ 不適合

適 合：点検する
不適合：点検しない

警報を発した記録、測定結果の記録を掘削工事の完了又は廃止まで保存すること。＜第9号＞

適合 ・ 不適合

適 合：保存する
不適合：保存しない

掘削口等に設置した警報設備による警報の作動の状況を記録すること。
＜第9号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

毎日１回以上の点検、ゆう出路洗浄時の点検の作業の結果を記録すること。＜第9号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載

申請書に添付適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

災害その他の非常の場合にとるべき措置に関する事項を定めること。
＜第10号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

その他災害の防止に関し必要な事項を定めること。＜第10号ニ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

適合 ・ 不適合

適 合：措置可能不適合：措置不可能（５）噴出防止装置の設置＜規則第1条の2第1項第5号＞
噴出防止装置が設置されていること。

アニュラー型MPa）（６）警報設備の設置＜規則第1条の2第1項第6号＞
検知器の設置場所：

警報を発する濃度：警報を発する場所：％LEL（７）毎日１回以上の点検＜規則第1条の2第1項第7号＞（８）ゆう出路の洗浄作業時の点検＜規則第1条の2第1項第8号＞
ゆう出路の洗浄を行うに当たっては、常時、可燃性天然ガスの噴出の兆候の有無を目視により点検すること。
（９）点検記録及び記録の保存＜規則第1条の2第1項第9号＞
保存場所：（１０）掘削時災害防止規程の作成＜第1条の2第1項第10号＞
掘削時災害防止規程を作成し、工事現場に備えておくこと。＜第10号＞
災害の防止のための措置の実施に係る組織、安全に関する担当者の選任その他の災害の防止のための措置を適正に実施するための体制に関する事項を定めること。＜第10号イ＞
災害の防止のために行う点検の項目及び方法に関する事項を定めること。
＜第10号ロ＞（１１）非常時の措置＜規則第1条の2第1項第11号＞
災害その他の非常の場合には、掘削時災害防止規程に従って必要な措置を行うこと。

備付場所：

技術基準適合状況
技 術 基 準 の 内 容
技術基準適合・不適合

状 況

備 考

２．可燃性天然ガスの噴出のおそれがない場合の掘削（１）離隔距離の確保＜規則第1条の2第1項第1号＞
掘削口から敷地境界線までの水平距離が３メートル以上であること。

適合 ・ 不適合

適 合：３ｍ以上
不適合：３ｍ未満

最低距離：ｍ

別添図参照（２）火気使用制限等（掘削口から水平距離３メートルの範囲内）＜規則第1条の2第1項第2号＞
火気を使用する設備又は外面が著しく高温となる設備を設置しないこと。
＜第2号イ＞

適合 ・ 不適合

適 合：設置しない
不適合：設置する

火気を使用する作業（ただし、当該範囲内において行うことがやむを得ない溶接又は溶断の作業を除く。）を実施しないこと。＜第2号ロ＞

適合 ・ 不適合

ただし書き適用の場合はその理由：
適 合：作業しない
適 合：ただし書き適用
不適合：作業する掘削の工事の関係者が見やすい場所に、火気の使用を禁止する旨を掲示すること。＜第2号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：掲示する
不適合：掲示しない

掲示個数：
掲示場所：

（３）関係者以外の立入制限措置（掘削口から水平距離３メートルの範囲内）＜規則第1条の2第1項第3号＞
さくの設置その他の方法により、掘削の工事の関係者以外の者の立入りを制限すること。

制限方法：
掘削口からさく等までの距離：適合 ・ 不適合

適 合：制限する
不適合：制限しない

携帯型の可燃性ガス測定器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない消火器を備えていること。

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

適合 ・ 不適合

適 合：測定する
不適合：測定しない

測定結果の記録を掘削工事の完了又は廃止まで保存すること。＜第9号＞

適合 ・ 不適合

適 合：保存する不適合：保存しない毎日１回以上の点検の作業の結果を記録すること。（掘削口等の周辺の空気中のメタン濃度の測定記録） ＜第9号ロ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記録する
不適合：記録しない

適合 ・ 不適合

適 合：備え付ける
不適合：備え付けない

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載

申請書に添付適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

災害その他の非常の場合に取るべき措置に関する事項を定めること。
＜第10号ハ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

その他災害の防止に関し必要な事項を定めること。＜第10号ニ＞

適合 ・ 不適合

適 合：記載済み
不適合：未記載〃

適合 ・ 不適合

適 合：措置可能
不適合：措置不可能

ｍ（４）携帯型の可燃性ガス測定器及び消火器の設置＜第1条の2第1項第4号＞

数量：
設置場所：

（５）毎日１回以上の点検＜規則第1条の2第1項第7号イ＞
掘削口等の周辺の空気中のメタンの濃度を携帯型の可燃性ガス測定器を用いて測定すること。
（６）記録及び記録の保存＜規則第1条の2第1項第9号＞
保存場所：（７）掘削時災害防止規程の作成＜規則第1条の2第1項第10号＞
掘削時災害防止規程を作成し、工事現場に備えておくこと。＜第10号＞
災害の防止のための措置の実施に係る組織、安全に関する担当者の選任その他の災害の防止のための措置を適正に実施するための体制に関する事項を定めること。＜第10号イ＞
災害の防止のために行う点検の項目及び方法に関する事項を定めること。
＜第10号ロ＞（８）非常時の措置＜規則第1条の2第1項第11号＞
災害その他の非常の場合には、掘削時災害防止規程に従って必要な措置を行うこと。

注１ 備考欄に「別添図 参照」としているものは、別添図の番号を記載するとともに、図面を添付すること。
２ 備考欄に「申請書に添付」としているものは、必ず作成し、申請書と同時に提出すること。
３ この様式中「規則」とは、温泉法施行規則（昭和23年厚生省令第35号）をいう。

備付場所：