受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
八幡浜市長

年月日

様
所在地
名 称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名

称
（〒届）

（ビルの名称等）
電話番号

出 連絡先
者

－

主たる事務所の所在地
FAX番号
法人所轄庁

法人の種別
代表者の職・氏名

職名（〒氏名－）

代表者の住所（ビルの名称等）
フリガナ
事業所・施設の名称
（〒
事
業所
・施
設の状
況－）

主たる事業所・施設の所在地（ビルの名称等）
電話番号

連絡先

（〒

主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地－

FAX番号）（ビルの名称等）
電話番号

連絡先

FAX番号

管理者の氏名（〒－）管理者の住所（ビルの名称等）
届
出を行う
事業所
・施
設の種類

同一所在地において行う事業等の種類

実施指定（許可）

事業年月日

異動等の区分

訪問型サービス（独自）（A2）

□1新規

□2変更

□3終了

訪問型サービスA（独自・定率）（A3）

□1新規

□2変更

□3終了

通所型サービス（独自）（A6）

□1新規

□2変更

□3終了

通所型サービスA（独自・定率）（A7）

□1新規

□2変更

□3終了

異動（予定）

異動項目

年月日（※変更の場合）

介護保険事業所番号
変

更前

変

更後

特記
事
項

関係書類
備考 1
2
3
4
5
6
7
8

別添のとおり「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
「実施事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□にチェックを入れてください。
「異動項目」欄には、「介護予防・日常生活支援総合事業事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号提供サービス

A2

A6

訪問型サービス（独自）

通所型サービス（独自）

備考

12

施設等の区分 人員配置区分

その他
該当する体制等
高齢者虐待防止措置実施の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供）
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供（利用者50人以上））
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供割合90％以上）
特別地域加算□ 1 なし□ 2 あり中山間地域等における小規模事業所□ 1 非該当□ 2 該当加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所□ 1 非該当□ 2 該当加算（規模に関する状況）
口腔連携強化加算□ 1 なし□ 2 あり□ 1 なし□ 7 加算Ⅰ□ 8 加算Ⅱ□ 9 加算Ⅲ□ A 加算Ⅳ□ B 加算Ⅴ⑴□ C 加算Ⅴ⑵ □ D 加算Ⅴ⑶ □ E 加算Ⅴ⑷ □ F 加算Ⅴ⑸
介護職員等処遇改善加算□ G 加算Ⅴ⑹ □ H 加算Ⅴ⑺ □ J 加算Ⅴ⑻ □ K 加算Ⅴ⑼□ L 加算Ⅴ⑽ □ M 加算Ⅴ⑾ □ N 加算Ⅴ⑿ □ P 加算Ⅴ⒀□ R 加算Ⅴ⒁
職員の欠員による減算の状況□ 1 なし□ 2 看護職員 □ 3 介護職員
高齢者虐待防止措置実施の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
業務継続計画策定の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
若年性認知症利用者受入加算□ 1 なし□ 2 あり生活機能向上グループ活動加算□ 1 なし□ 2 あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ 1 なし□ 2 あり口腔機能向上加算□ 1 なし□ 2 あり一体的サービス提供加算□ 1 なし□ 2 ありサービス提供体制強化加算□ 1 なし□ 5 加算Ⅰ □ 4 加算Ⅱ □ 6 加算Ⅲ
生活機能向上連携加算□ 1 なし□ 3 加算Ⅰ □ 2 加算Ⅱ
科学的介護推進体制加算□ 1 なし□ 2 あり□ 1 なし□ 7 加算Ⅰ□ 8 加算Ⅱ□ 9 加算Ⅲ□ A 加算Ⅳ□ B 加算Ⅴ⑴□ C 加算Ⅴ⑵ □ D 加算Ⅴ⑶ □ E 加算Ⅴ⑷ □ F 加算Ⅴ⑸
介護職員等処遇改善加算□ G 加算Ⅴ⑹ □ H 加算Ⅴ⑺ □ J 加算Ⅴ⑻ □ K 加算Ⅴ⑼□ L 加算Ⅴ⑽ □ M 加算Ⅴ⑾ □ N 加算Ⅴ⑿ □ P 加算Ⅴ⒀□ R 加算Ⅴ⒁「割引」を「あり」と記載する場合は、「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」を添付してください。
「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付してください。

LIFEへの登録割 引□ 1 なし□ 1 なし□ 2 あり□ 2 あり□ 1 なし□ 1 なし□ 2 あり□ 2 あり介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号
提供サービス

A2

訪問型サービス（独自）A6

通所型サービス（独自）

備考

1

施設等の区分 人員配置区分

その他
該
当する
体制等
高齢者虐待防止措置実施の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供）
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供（利用者50人以上））
同一建物減算（同一敷地内建物等に居□ 1 非該当□ 2 該当住する者への提供割合90％以上）
特別地域加算□ 1 なし□ 2 あり中山間地域等における小規模事業所□ 1 非該当□ 2 該当加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所□ 1 非該当□ 2 該当加算（規模に関する状況）
口腔連携強化加算□ 1 なし□ 2 あり
職員の欠員による減算の状況□ 1 なし□ 2 看護職員 □ 3 介護職員
高齢者虐待防止措置実施の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
業務継続計画策定の有無□ 1 減算型□ 2 基準型
若年性認知症利用者受入加算□ 1 なし□ 2 あり生活機能向上グループ活動加算□ 1 なし□ 2 あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ 1 なし□ 2 あり口腔機能向上加算□ 1 なし□ 2 あり生活機能向上連携加算□ 1 なし□ 3 加算Ⅰ □ 2 加算Ⅱ
科学的介護推進体制加算□ 1 なし□ 2 ありこの表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

令和

年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

1

事業所名

2

異動区分

3

届出項目

1

新規

2変更

3

□1

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□3

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

終了□2

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

4 介護職員等の状況（1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
有 ・ 無①に占める②の割合が70％以上

介護福祉士等の状況① 介護職員の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

□ ・ □

人

□ ・ □

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総③数（常勤換算）（2）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
有 ・ 無①に占める②の割合が50％以上
介護福祉士等の状況① 介護職員の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

□ ・ □

（3）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※ 介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか1つを満たすこと。
有 ・ 無①に占める②の割合が40％以上
介護福祉士等の状況① 介護職員の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

有 ・ 無

①に占める②の割合が30％以上
勤続年数の状況① サービスを直接提供する者の総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数7年以上の者の総数（常勤換算）人②

備考 要件を満たすことが分かる根拠書類も併せて市に提出してください。

□ ・ □

□ ・ □

令和
八幡浜市長

年月

殿
事業所・施設名

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号

サービスの種類

割引率％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％

訪問型サービス（独自）

訪問型サービス（独自/定率）

通所型サービス（独自）

通所型サービス（独自/定率）

その他サービス（配食/定率）

その他サービス（見守り/定率）

その他サービス（その他/定率）

備考2

適 用 条 件

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

適用開始年月日

年月日日

サービスの種類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（職種勤務形態

第１週

氏名

資格年月分）

第２週

事業所名
第３週

勤務時間数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ４週の 週平均の勤務
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 合計
時間合計注）

第４週

0000000000000000000000000000000000

常勤
換算
後の人数

1 申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を各日ごとに記入すること。
2 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間数」については、職種ごとのＡの小計とＢ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入すること。
勤務の形態の区分 Ａ：常勤で専従

Ｂ：常勤で兼務

Ｃ：非常勤で専従

Ｄ：非常勤で兼務

3 常勤換算が必要な職種は、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出すること。
4 算出にあたっては、小数点第２位を切り捨てること。
5 サービスの提供が単位ごとに行われるサービスの場合は、各単位ごとに区分して記入すること。

備考令和年月日

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
事業所名
事業所番号
１．判定期間（※）
令和年度

□ 前期

□ 後期

（※）なお、令和６年度については、前期の判定期間を4月1日から9月30日、減算適用期間を11月1日から3月31日までとし 、後期の判定期間を10月1日から2月末日、減算適用期間を令和７年度の4月1日から9月30日までとするため、以下の「２．判定結果」ア、イについては、適宜判定期間を修正の上、ご使用ください。

２．判定結果□ 非該当 □ 該当
ア．前期
①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
3月人

人

4月人

人

5月人

人

6月人

人

7月人

人

8月人

人

合計人

人

③割合％

（②÷①）

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）
イ．後期①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
9月人

人

10月人

人

11月人

人

12月人

人

1月人

人

2月人

人

人

人

合計
③割合
（②÷①）

％

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）

（※１）同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）に居住する者及び同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する者へ提供する場合を除く（※２）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月１日老企第36号）（抄）」（以下、「留意事項通知」という。）第２の２(16)⑥二等に規定する以下のa～cのいずれか、若しくは、d「いずれにも該当しない」から当てはまるものを選択すること。
なお、a～cに該当する場合は、それぞれ要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
a：特別地域訪問介護加算を受けている事業所である場合
b：判定期間の一月当たりの延べ訪問回数が二百回以下であるなど事業所が小規模である場合
c：その他正当な理由と都道府県知事が認めた場合

備考
・本資料は同一建物減算に係る算定手続きを補完する資料としてご使用ください。
・「１．判定期間」については、該当する期間を選択してください。
・「２．判定結果」については、アまたはイの算定結果を元に選択してください。
・具体的な計算方法については、留意事項通知第２の２(16)⑥ロをご参照ください。