お取引目的等確認シート（個人・個人事業主のお客さま用）
ご記入日を記入のうえ、以下のお名前〈差出人〉
株式会社七十七銀行 コンプライアンス統轄部【お問い合わせ】0120-22-7877（通話料無料）
9：00〜17：00（土日・祝日除く）*99999999 9999999#9999999
999 999999 9999999 9/9 9
XXXX-YYYYMMDD-999-9999999

年

電話番号

自宅

（ご職業

七十七銀行
行

《詐欺メール（フィッシング詐欺）や詐欺目的の電話にご注意ください》 銀行の暗証番号や口座番号を第三者に知られると不正送金される恐れがあります。
七十七銀行では定期的なお客さま情報の確認にあたり、暗証番号や口座番号などをお聞きすることは絶対にありません。
還付金の受取手続のために暗証番号などをお聞きすることも絶対にありません。
七十七銀行を騙り、電話、ＥメールやＳＭＳで暗証番号等の情報を求められても絶対に回答しないでください。

ご 提出方法 「スマートフォン・タブレット｣または「郵送」のいずれかの方法でご提出をお願いします。

日（）

03. 会社員・団体職員

04. 公務員

05. 個人事業主・自営業

をいれ、

06. パート・アルバイト・派遣社員・契約社員

01. 農業/林業/漁業

02. 製造業

03. 建設業

07. 主婦／主夫

04. 情報通信業

05. 運輸業

06. 卸売/小売業

07. 金融業/保険業

08. 不動産業

09. サービス業

08. 学生09. 退職された方／無職

99. その他 （勤務先の電話番号

切り取らずにご返送ください︒

拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
また、平素より七十七銀行をお引き立て賜り、厚く御礼申し上げます。
近年、特殊詐欺などの金融犯罪やそれに伴うマネー・ローンダリング、並びにテロ活動等の脅威が拡大する中、我が国を含む国際社会は、協調してそれらの防止・撲滅に取り組んでいます。
その一環として、金融庁より「マネー・ローンダリングおよびテロ資金供与対策に関するガイドライン」が策定・公表されております。
このような背景から、弊行では、お客さまに関する情報やお取引の目的等に関し、定期的なご提供をお願いしております。
お客さまに引き続き安心・安全な金融サービスをご利用いただくために必要となるものですので、ご理解とご協力の程、何卒宜しくお願い申し上げます。
お手数をお掛けし誠に恐縮ではございますが、スマートフォン・タブレットでのWEBによるご回答、または、郵送によるご回答のいずれかのお手続きにより、上部記載のご提出期限までにご回答いただきますようお願いいたします。
なお、本状は順不同で順次送付しておりますので、同居のご家族さまであっても同じタイミングで郵送されるとは限りません。
また、本状と行き違いにより、お取引がなくなった節は、失礼の段お許しくださいますようお願い申し上げます。
敬具

月

05. を選択した場合、事業に該当する項目にチェック主な事業の具体的な内容をご記入ください

02. 専門職（弁護士等）

勤務先・就学先

定期的なお客さま情報のご提供のお願い日@
01. 会社役員・団体役員

お客さま情報確認センター携帯電話）

メールアドレス

日本郵便株式会社 熊本中央郵便局私書箱第 63 号

月日本国籍以外の場合
英字名をご記入ください（上記が英字名の場合記入不要）〈還付先〉〒８６０−８７９０
DSN 内年

生年月日
（西暦）

フリガナ

までに投函ください。

CB

チェックをお願いいたします。

西暦 20

ご記入日

名義人さま

９９９９ 年Ｚ９月 Ｚ９日

ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ１ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ２ＮＮＮＮ、 は該当者のみ）についてご記入および※下記太枠内をボールペンでご記入ください

ご提出期限
XXX-XXXX〜 （（）

具体的な内容）（例）
飲食店、輸入雑貨販売

お取引目的（予定含む）「現状」のお取引目的を右から1つ以上選択し、お取引店ごとにご記入ください。
取引店名

01. 生計費決済

02. 事業費決済

03. 給与受取・年金受取05. 融資

06. 外国為替取引

99. その他（下の［※０１．生計費決済］欄に具体的にご記入ください。
）

印刷内容と同じ場合でも「現状」のお取引目的を必ずご記入ください。

お届けのお取引目的

ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ

04. 貯蓄・資産運用

０２．事業費決済「現状」のお取引目的の記入欄（3つまで記入可）
０３．給与受取・年金受取※

０４．貯蓄・資産運用
お届けの情報がありません※※

海外送金などのお取引海外への送金・貿易取引、海外からの送金・貿易取引がある（予定含む）

はい「はい」の場合

いいえ

経済制裁対象国との取引や資産の有無について以下の経済制裁対象国とのお取引または資産がある場合は、該当国を選択してください。
（複数回答可）01. 北朝鮮
02. イラン
03. シリア04. キューバ
05. ウクライナのクリミア地域

なし
あり以下のWEBサイトからお手続きいただくことができます。

200万円を超える現金でのお取引

右のQRコード®を読み取り、提出サイトへアクセスし、回答ページの設問を回答してください。

スマートフォン・タブレットの場合
所要時間
約 5分

お手続にあたりましては、下記のお客さまIDとログインナンバーをご入力ください。

お客さまID
ログインナンバー※

1a2b3c4d5e
1a2bc3

お客さまID200万円を超える現金取引がある（予定含む）

お客さまID「はい」の場合

現金取引の理由（複数回答可）ログインナンバー

このQRコード®は宛名のお客さま専用となっております。他のお客さまが使用した場合、回答は無効となりますのでご注意願います。

お取引目的等確認シートを〜

提出サイトはこちらからアクセス❸ご記入後、今一度内容をご確認のうえ、同封の返信用封筒に入れ提出ください。
返信先について本業務の一部を株式会社イセトー、株式会社電算に委託しており受付管理の都合上日本郵便株式会社 熊本中央郵便局の私書箱宛 にて集約させていただいております。

本件に関する問い合わせ窓口照会先

株式会社 七十七銀行 コンプライアンス統轄部 仙台市青葉区中央三丁目3番20号

01. 現金売上・現金での売掛金回収
04. 他行口座から引き出した現金

02. 現金支払・現金での買掛金支払
99. その他（具体的に）[取引の頻度

01. 週に1回以上

03. 2〜3ヵ月に1回位

1回当たりの金額

01. 200万円〜300万円未満
04. 1,000万円以上

02. 月に1回位

03. 現金による借入金]

04. 半年に1回位

02. 300万円〜500万円未満

05. 1年に1回以下

03. 500万円〜1,000万円未満

返信確認用の手順でご記入ください。

❷日本国籍以外の方は、裏面に「在留カード」または「特別永住者証明書」のコピー（写し）の添付が必要です。

郵送の場合

いいえ

ログインナンバー※ログインナンバーは口座の暗証番号とは異なります。

❶右面のはい【受付時間】
9：00〜17：00（土日・祝日除く）

資産・収入の状況

またはが「はい」の場合はご回答ください。

ご年収

01. なし02. 500万円未満

03. 1,000万円未満

04. 1,000万円以上

金融資産

01. なし02. 500万円未満

03. 1,000万円未満

04. 1,000万円以上

裏面のから続けてご記入ください。

XXXX-YYYYMMDD999-9999999 9

外国政府との関連❶

在留カード／特別永住者証明書貼付

お取引名義人さまは、「外国の元首及び外国の政府・中央銀行、その他これに類する機関において重要な地位を占める方（過去に対象であった方を含みます）またはそのご家族に該当しますか。
※外国での地位の例（過去にその地位にあった方を含む）、ご家族の範囲についての詳細は右下の01. 該当します（❷へ進む）

国名

続柄

参考

在留カード等

02. 該当しません（ へ進む）

役職名

国籍で「日本以外（特別永住者含む）」を選択の方は、❷
01. ご本人貼付台紙を参照ください。

02. 配偶者

03. 父母

04. 子

05. 兄弟姉妹国籍

国籍について下記の中から日本※日本以外（特別永住者含む）※下記①〜⑤をご記入のうえ、 にご署名ください。

06. 配偶者の父母

07. 配偶者の子「在留カード」または「特別永住者証明書」のコピー（写し）を貼り付けてご返送ください。

でご選択ください。にご署名ください。
下記①〜⑤についてのご記入は不要です。

【ご注意】 1. 有効期限内のカード等であることをご確認ください。
2. ご提出いただいた書類はご返却致しかねますので、あらかじめご了承ください。

(NATIONALITY/REGION)

3. ご提出いただいた書類に不備があった場合、再度ご提出をお願いする場合がございます。

①国籍・地域②在留期間の満了日(THE EXPIRATION DATE OF THE PERIOD OF STAY）（在留期間の満了日のない方は④有効期限のみ記入してください。）③在留資格(STATUS)
特別永住者の方はチェックをお願いします。
（特別永住者の方はご記入不要です。）

年月

のりしろ部分の り しろ 部 分

表面裏面日日本以外（特 別 永住 者 含む）を選 択した方は、 で「在留カード」
または「 特 別 永 住 者 証 明 書 」のコ ピー(PERIOD OF VALIDITY OF ID CARD)

在留カ ド
在留カード
番号 太郎
TARO BANGOBANGO TARO○○○○年○○月○○日○○○○○○○年○○月○○日

東京都千代田区○○○○

東京都千代田区○○○○
東京都
東京都千（写し）の貼り付けが必要です

④有効期限
年

⑤在留カード番号もしくは特別永住者証明書番号

月日

在留カードのコピー(NO.)

または特別永住者証明書のコピー

在留カードのコピー

または特別永住者証明書のコピー

記載内容の確約 ※個人事業主さまも、氏名のみご署名ください。
参考
私は、本書に記載した内容について、事実に相違ないことを確約します。

ご署名

外国の重要な公人（Politically Exposed Persons : PEPs）とは

1. 「外国の重要な公人」（外国PEPs）とは、以下に該当する方のことをいいます。
※現職だけでなく、過去に下記に該当する地位にあった方を含む。
A.外国の元首
B.我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職
C.我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職
D.我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
E.我が国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職
F.我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職
G.中央銀行の役員
H.予算について国会の決議を経、または承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員

2. 上記に該当する方の親族も対象になります。
〈対象となる範囲〉
義父

配偶者の元配偶者
（対象外）

義母

配偶者
（事実婚を含む）
子

父元配偶者
（対象外）

外国PEPs子

母子兄弟姉妹