掲示文兼入札説明書【価格入札方式・電子入札対象】
独立行政法人都市再生機構東日本都市再生本部の以下 3(1)に係る入札等については、関係法令に定めるもののほか、この掲示文兼入札説明書によるものとする。
なお、本件は参加表明書（以下「申請書」という。）及び競争参加資格確認資料（以下「確認資料」という。
）を受け付け、価格評価にて落札者を決定する価格入札方式の業務である。
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手続開始の公示日 令和 6 年 9 月 9 日

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発注者
独立行政法人都市再生機構東日本都市再生本部
本部長 西野 健介

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業務概要(1) 件名北青山三丁目地区（再）基盤整備変更設計(2) 業務内容
主な業務内容は以下のとおりである。
・ 北青山三丁目地区（再）基盤整備工事の変更設計業務(3) 仕様書
業務の詳細な説明は「北青山三丁目地区（再）基盤整備変更設計特記仕様書」（以下「仕様書」という。
）のとおり。
(4) 履行期間
契約締結日の翌日から令和８年４月 15 日まで
第一次指定部分：令和７年２月 28 日(5) 履行場所 仕様書のとおり。
(6) 入札方法
・ 本業務においては、申請書の提出及び入札等を電子入札システムにより行う。
なお、電子入札システムにより難いものは、発注者の承諾を得て紙入札方式に代えることができる。
（様式は、機構 HP→入札・契約情報→電子入札→電子入札
運用基準からダウンロードし、申請書提出期限までに下記 5(3)に「紙入札方式参加承諾願」を提出すること。
）

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指名されるために必要な要件(1) 独立行政法人都市再生機構会計実施細則（平成 16 年独立行政法人都市再生機構達第 95号）第 331 条及び第 332 条の規定に該当する者でないこと。
(2) 都市再生機構東日本地区における令和５・６年度測量・土質調査・建設コンサルタン
ト等業務の契約に係る一般競争（指名競争）参加資格審査において業種区分「土木設計」に係る競争参加資格の認定を受けていること。
（会社更生法（平成 14 年法律第154 号）に基づき再生手続き開始の申し立てがなされている者又は民事再生法（平成11 年法律第 225 号）に基づき再生手続き開始の申し立てがなされている者については、手続きの開始後、別に定める手続きに基づく一般競争参加資格の再審査により「土木設計」の再認定を受けていること。）
1(3) 申請書及び確認資料（以下、「申請書等」という。
）の提出期限の日から開札の時までの期間に、機構から本件の履行場所を含む区域を措置対象区域とする指名停止を受けていないこと。
(4) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者でないこと。(詳細は、機構ホームページ→入札・契約情報→入札心得・契約関係規程→入札関連様式・標準契約書→標準契約書等について→別紙暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者を参照(5) 平成 26 年度以降に完了した、下記業務①及び②の実績（下請けによる業務の実績は含まない。
）を有すること。なお、①、②は別業務でも可とする。
①10 階建て以上の建物解体工事の実施設計業務②公的機関（国、地方公共団体、特殊法人、独立行政法人又は地方公共団体が設立した公社）が発注した工事費積算業務(6) 下記のいずれかの資格を有し、申請書等の提出期限日において申請者と恒常的な雇用関係がある管理技術者を当該業務に配置できること。
１）技術士（総合技術監理部門：建設部門関連科目）の資格を有し、技術士法による登録を行っている者。
２）技術士（建設部門）の資格を有し、技術士法による登録を行っている者。
３）ＲＣＣＭの資格を有し、「登録証書」の交付を受けている者。
(7) 上記に定めるものの他、掲示文兼入札説明書等に定める事項に違反する者でないこと。
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担当部署(1) 申請書及び確認資料について〒107-0061 東京都港区北青山２－１２－２８
青山 SEIZAN ビル２F
独立行政法人都市再生機構東日本都市再生本部
技術監理部企画第３課
電話 03-6699-7086(担当：細井） 03-6699-7085(担当：糸川)(2) 令和５・６年度の一般競争（指名競争）参加資格について〒163-1315 東京都新宿区西新宿６－５－１
新宿アイランドタワー15 階
独立行政法人都市再生機構東日本都市再生本部
総務部経理課 電話 03-5323-0469(3) 入札・契約手続について〒163-1382 東京都新宿区西新宿６－５－１
新宿アイランドタワー19 階
独立行政法人都市再生機構東日本賃貸住宅本部
総務部調達管理課 電話 03-5323-4782

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競争参加資格の確認(1) 本競争の参加希望者は、上記 4 に掲げる競争参加資格を有することを証明するた
め、次に従い、申請書等を提出し、競争参加資格の有無について確認を受けなければならない。
上記 4(2)の一般競争参加資格の認定を受けていない者も次に従い申請書を提出する
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ことができる。この場合において、上記 4(2)以外の事項を満たしているときは、開札のときにおいて上記 4(2)の事項を満たしていることを条件として競争参加資格があることを確認するものとする。当該確認を受けた者が競争に参加するためには、開札のときにおいて上記 4(2)の事項を満たしていなければならない。この場合、下記のとおり事前に一般競争（指名競争）参加資格の申請を行うこと。なお、下記①の期限までに申請書等を提出しない者並びに競争参加資格がないと認められた者
は、本競争に参加することができない。
【一般競争（指名競争）参加資格の申請】① 提出期間：令和６年９月 10 日（火）から令和６年９月 19 日（木）の午前 10 時から午後 4 時 まで(ただし、土曜日、日曜日及び祝日並びに、正午から午後１時の間は除く)。
② 提出先・問い合わせ先：上記 5(2)に同じ。

(2) 申請書等の提出方法、期間及び場所① 申請書の提出方法、期間及び場所
提出方法：申請書は「別記様式１」を Microsoft Word2019 又は Microsoft
Excel2019 以下で参照可能な形式、PDF 形式若しくは画像ファイル（JPEG 形式又は GIF 形式）で作成し、電子入札システムにて送信すること。添付するのは「別記様式１」のみとする。
また、別記様式１（原本）は、別記様式２～４による確認資料と共に、提出場所に事前連絡の上、持参又は簡易書留により郵送すること。（電送によるものは受け付けない。）※電子入札による場合でも、電子による申請と同時に一式書類の持参又は郵送が必要となります。
＜承諾を得て紙入札とする場合＞
すべての必要書類を提出場所に事前連絡の上、持参又は簡易書留により郵送すること。
（電送によるものは受け付けない。
）
あわせて、返信用封筒として、表に提出者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（460 円）分の切手を貼付した長３封筒を提出すること。
提出期間：令和６年９月 10 日（火）から令和６年９月 26 日（木） の午前 10 時から午後 4 時まで(ただし、土曜日、日曜日及び祝日並びに、正午から午後１時の間は除く)。
提出場所：電子入札システムによる場合は、上記 5(3)に同じ。紙入札による場合は、原本を上記 5(1)に同じ。
② 確認資料の提出方法、期間及び場所
提出方法：別記様式１（原本）と共にＡ４版ファイル（左側２穴）に綴じ、提出場所に事前連絡の上、持参又は簡易書留により郵送すること。（電送によるものは受け付けない。）
なお、ファイルの背表紙下部に企業名のみを記載し、表紙の下部に企業名、担当部署、担当者名及び電話番号を記載するものとする。
提出期間：上記①に同じ。
提出場所：上記 5(1)に同じ。
(3) 申請書は、別記様式１により作成すること。
(4) 確認資料は、申請者と恒常的な雇用関係が判断できる資料を添付する他、別記様式２～４により作成すること。
① 登録状況
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申請書（別記様式１）に、当機構東日本地区における令和５・６年度建設コンサルタント等業務の業種区分「土木設計」に係る競争参加資格の登録状況を記載すること。ただし、申請書等の提出期限日に認定を受けていない場合については、開札の時までに認定を受けていることを条件として、競争参加資格があることを確認するものとする。
また、別記様式２に建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示第 717号）その他の登録規程に基づく登録状況を記載する。
② 企業の経験及び能力
平成 26 年度以降に完了した、下記業務①及び②の実績（下請けによる業務の実績は含まない。
）について別記様式３に記載すること。
なお、①、②は別業務でも可とする。
①10 階建て以上の建物解体工事の実施設計業務②公的機関（国、地方公共団体、特殊法人、独立行政法人又は地方公共団体が設立した公社）が発注した工事費積算業務③ 予定管理技術者の資格
予定管理技術者の資格について、別記様式４に記載すること。
(5) 申請書を提出した者のうち、指名した者に対して、指名した旨を令和６年 10 月９日（水）までに通知する。
なお、通知は電子入札システムにて行う。（承諾を得て紙入札方式とする場合は、書面を上記の日までに発送する。
）(6) その他① 申請書等の作成及び提出に係る費用及び追加資料の費用は提出者負担とする。
② 提出された申請書等は返却しない。
③ 発注者は提出された申請書等を、入札参加者の選定以外に提出者に無断で使用しない。
④ 提出期限以降における、申請書等の差替え及び再提出は認めない。
⑤ 電子入札システムにより申請書を提出するに当りファイルを圧縮して提出する場
合は、LZH 又は ZIP 形式を指定するものとする。
（自己解凍方式は指定しないものとする。
）ただし、ファイル容量は 3MB 以内とする。
(7) 積算基準・閲覧資料
本業務に係る積算基準・閲覧資料については、下記のとおり閲覧できるものとする。
閲覧場所：上記５（１）に同じ
閲覧期間：令和６年９月10日から令和６年９月26日 までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前10時から午後５時まで（ただし、正午から午後１時の間は除く。
）。閲覧に当たっては、事前に５（１）へ閲覧日時を連絡の上、閲覧すること。
閲覧資料：北青山三丁目地区（再）基盤整備工事 発注図書
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苦情申立て
(1) 指名しなかった旨の通知を受けた者は、発注者に対して指名しなかった理由について、次に従い、書面（様式は自由）により説明を求めることができる。
① 提出期限令和６年 10 月 17 日（木） 午後 4 時② 提出場所上記 5(3)に同じ。
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③ 提出方法
電子入札システム（承諾を得て紙入札とする場合は、持参）により提出すること。
(2) 発注者は、説明を求められたときは、令和６年 10 月 22 日（火）までに説明を求めた者に対し、書面により回答する。ただし、一時期に苦情件数が集中する等合理的な理由がある場合には、回答期間を延長することがある。
(3) 発注者は、申立期間の徒過その他客観的かつ明らかに申立ての適格を欠くと認められるときは、その申立てを却下する。
(4) 発注者は、上記(2)の回答を行ったときには、苦情申立者の提出した書面及び回答を行った書面を閲覧による方法により遅滞なく公表する。
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掲示文兼入札説明書等に対する質問(1) この掲示文兼入札説明書等（仕様書等を含む。）に対する質問がある場合は、次に従い書面（様式は自由）により提出すること。
① 提出期限令和６年 10 月 11 日（金） 午後 4 時② 提出場所上記 5(3)に同じ。
③ 提出方法電子入札システム（承諾を得て紙入札とする場合は、書面）により提出すること。
承諾を得て紙入札とする場合は書面を、上記 5(1)へ持参し、又は最終日同時刻必着で郵送（書留郵便に限る。
）することにより提出するものとし、電送によるものは受け付けない。
(2) (1)の質問に対する回答書は、次のとおり閲覧に供する。
① 閲覧期間
令和６年 10 月 21 日（月）から令和６年 10 月 23 日（水）までの午前 10 時から午後 4 時まで (ただし、正午から午後 1 時の間は除く)。
② 閲覧場所
電子入札システムにより閲覧。承諾を得て紙入札とした場合は上記 5(1)に同じ。

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入札書の提出期間等(1) 提出期間
令和６年 10 月 24 日（木）午前 10 時から正午まで(2) 提出方法①電子入札による場合
電子入札システムにより提出すること。
なお、代表者から委任を受ける者の電子証明書（以下「ＩＣカード」という）を使用する場合は、事前に年間委任状（下記 19（2）の「電子入札運用基準」に様式掲載）を提出すること。
②承諾を得て紙入札とする場合
入札書は下記 19（2）の当機構ホームページの電子入札ページに掲載の様式を用いることとし、電子くじ番号として任意の 3 桁の数字を必ず記入すること。
提出は上記（1）の期限までに持参又は郵送（書留郵便に限る。） によることとし、電送によるものは受け付けない。
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郵送の場合は、二重封筒とし、表封筒に入札書在中の旨を朱書し、中封筒に業務名、入札日（入札書発送日）及び入札書在中の旨を記載すること。
なお、代理人による入札の場合は委任状を併せて提出すること。
（入札書の封筒とは別にすること。
）
紙入札場所：〒163-1382
東京都新宿区西新宿 6-5-1 新宿アイランドタワー19 階
独立行政法人都市再生機構 東日本賃貸住宅本部 総務部調達管理課
電話 03-5323-4782
10 開札の日時及び場所(1) 開札日時
令和６年 10 月 25 日（金）午前 10 時
(2) 開札場所
上記 5（3）に同じ。
(3) 開札は電子入札システムにより行うこととし、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。
入札参加者が紙による入札を行う場合には、当該紙による入札参加者は開札時に立ち会うこと（電子入札システムにて入札を行う場合は立ち合いは不要）
紙による入札参加者が 1 回目の開札に立ち会わない場合でも、当該紙による入札参加者の入札は有効として取り扱われるが、再度入札を行うこととなった場合には、機構からの連絡に対して再度入札に参加する意思の有無を直ちに明らかにすること。
11 公正な入札の確保
入札参加者は公正な入札の確保に努めなければならない。
(1) 入札参加者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第54 号）等に抵触する行為を行ってはならない。
(2) 入札参加者は、入札に当たっては、競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に価格を定めなければならない。
(3) 入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札価格を意図的に開示してはならない。
12 入札方法(1) 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の 10 に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額とする。
）をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の 110 分 の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。
(2) 落札者がないときは、再度の入札を行うものとする。
(3) 入札執行回数は、原則として 2 回を限度とする。ただし、2 回目の入札で落札者がないときは、直ちに又は別に日時を定めて、2 回目の入札参加者の中から希望者を募り、見積り合わせを行うことがある。なお、見積り合わせの執行回数は、原則として 2 回を限度とする。
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(4) 電子入札システムは、土曜日、日曜日、祝日及び 12 月 29 日～1 月 3 日を除く毎日、8 時 30 分から 20 時 00 分まで稼動している。
システムを停止する場合等は、電子入札ホームページ「お知らせ」において公開する。
障害発生時及び電子入札システム操作等の問い合わせ先は下記のとおりとする。
・システム操作・接続確認等の問い合わせ先
電子入札総合ヘルプデスク 電話 0570-021-777
電子入札ホームページ https ://www.ur-net.go.jp/order/e bid/
・ＩＣカードの不具合等発生時の問い合わせ先
ＩＣカード取得先のヘルプデスクへ問い合わせすること。ただし、申請書類、応札等の締め切り時間が切迫しているなど緊急を要する場合は、9(2)へ連絡すること。
13 入札保証金及び契約保証金(1) 入札保証金
免除(2) 契約保証金免除
14 入札の無効
本掲示文兼入札説明書において示した競争参加資格のない者のした入札、申請書等に虚偽の記載をした者のした入札並びに入札心得において示した条件等入札に関する条件に違反した入札は無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合には落札決定を取り消す。なお、発注者により競争参加資格のある旨確認された者であっても、開札の時において上記 4 に掲げる資格のない者は、競争参加資格のない者に該当する。
15 落札者の決定方法
独立行政法人都市再生機構会計規程（平成 16 年独立行政法人都市再生機構規程第４号）
第 52 条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって入札した者を落札者とする。
落札者となるべき者が 2 者以上あるときは、くじ引きにより落札者を 1 者決定する。
16 手続きにおける交渉の有無

無17 契約書作成の要否
土木設計業務等契約書案により、契約書を作成するものとする。なお、契約書案は機構ホームページで閲覧のこと。https://www.ur-net.go.jp/order/nyusatuyosiki.html
18 支払条件
前払金 30％以内、部分払８回以内、一部完了払い及び完了払
19 その他(1) 契約の手続において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に限る。
(2) 入札参加者は、機構ホームページ(https://www.ur-net.go.jp/)の「入札・契約情報」に掲載されている入札心得及び契約書案（電子入札による場合は電子入札用の入札心得及び電子入札運用基準を含む。
）を熟読し、これらを厳守すること。
(3) 申請書又は資料に虚偽の記載をした場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。
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(4) 落札者は、申請書等に記載した配置予定の技術者を当該業務に配置すること。申請書等に記載した予定管理技術者は、原則として変更できないが、退職、病休及び死亡等のやむを得ない理由により変更を行う場合には、同等以上の技術者であることについて発注者の了解を得なければならない。
(5) 落札者(下請負等をさせる場合は下請負人等を含む。)は、個人情報等の取扱いに関して、個人情報保護法等に基づく、適切な管理能力を有していること。
また、「個人情報等の保護に関する特約条項」(機構ホームページ(https://www.urnet.go.jp/order/lrmhph00000002r5-att/jni4dd0000001nad.pdf))を契約の締結と併せて、同日付で締結するものとする。下請負等をさせる場合は、落札者は下請負人等に対しても同等の措置をとらなければならない。
(6) 落札者は、外部電磁的記録媒体に関する「外部電磁的記録媒体の利用に関する特約条項」(機構ホームページ（https://www.ur-net.go.jp/order/lrmhph00000002r5att/lrmhph000001e87g.pdf）)を契約書と併せて、同日付で締結するものとする。
(7) 機構が取得した文書(例：競争参加資格確認申請書等)は、「独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律」(平成 13 年法律第 140 号)に基づき、開示請求者(例：会社、個人等「法人・個人」を問わない。)から請求があった場合に、当該法人、団体及び個人の権利や競争 上の地位等を害するおそれがないものについては、開示対象文書になる。
(8) 独立行政法人が行う契約については、「独立行政法人の事務・事業の見直しの基本方
針」(平成 22 年 12 月 7 日閣議決定)において、独立行政法人と一定の関係を有する法人と契約をする場合には、当該法人への再就職の状況、当該法人との間の取引等の状況について情報を公開するなどの取組を進めるとされているところです。これに基づき、以下のとおり、機構との関係に係る情報を機構のホームページで公表することとしますので、所要の情報の当方への提供 及び情報の公表に同意の上で、応札若しくは応募又は契約の締結を行っていただくよう御理解と御協力をお願いいたします。
なお、案件への応札若しくは応募又は契約の締結をもって同意された ものとみなさせていただきますので、ご了知願います。
また、応札若しくは応募又は契約の締結を行ったにもかかわらず情報 提供等の協力をしていただけない相手方については、その名称等を公表 させていただくことがあり得ますので、ご了知願います。
① 公表の対象となる契約先
次のいずれにも該当する契約先
イ 機構との間の取引高が、総売上高又は事業収入の 3 分の 1 以上を占めていること
ロ 機構において役員を経験した者(役員経験者)が再就職していること又は課長相当職以上の職を経験した者(課長相当職以上経験者)が役員、顧問等として再就職していること② 公表する情報
上記に該当する契約先について、契約ごとに、工事、業務又は物品購入等契約の名称及び数量、契約締結日、契約先の名称、契約金額等と併せ、次に掲げる情報を公表します。
イ 機構の役員経験者及び課長 相当職以上経験者の人数、職名及び機構における最終職名
ロ 機構との間の取引高
ハ 総売上高又は事業収入に占める機構との間の取引高の割合が、次の区分のい8ずれかに該当する旨 3 分の 1 以上 2 分の 1 未満、2 分の 1 以上 3 分の 2 未満
又は 3 分の 2 以上
ニ 1 者応札又は 1 者応募である場合はその旨③ 当方に提供していただく情報
イ 契約締結日時点で在職している機構役員経験者及び課長 相当職以上経験者に係る情報(人数、現在の職名及び機構における最終職名等)
ロ 直近の事業年度における総売上高又は事業収入及び機構との間の取引高④ 公表日 契約締結日の翌日から起算して 72 日以内(9) 電子入札システムの操作マニュアルは、機構ホームページ→入札・契約情報→電子入札において公開している。
(10)入札参加希望者が電子入札システムで書類を送信した場合には、下記に示す通知、通知書及び受付票を送信者に発行するので必ず確認を行うこと。この確認を怠った場合には、以後の入札手続に参加できなくなる等の不利益な取扱いを受ける場合がある
・ 参加表明書受信確認通知(電子入札システムから自動通知)
・ 参加表明書受付票(受付票を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)・ 指名通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 辞退届受信確認通知(電子入札システムから自動通知)
・ 辞退届受付票(電子入札システムから自動発行、受付票を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 日時変更通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 入札書受信確認通知(電子入札システムから自動通知)
・ 入札書受付票(電子入札システムから自動発行、受付票を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 入札締切通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。
・ 再入札通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 再入札書受信確認通知(電子入札システムから自動通知)
・ 落札者決定通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 決定通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 保留通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 取止め通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 中止通知書(通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 見積依頼通知書(不落随契に移行した場合のみ。通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)
・ 見積書受信確認通知(不落随契に移行した場合のみ。電子入札システムから自動通知)
・ 見積締切通知書(不落随契に移行した場合のみ。通知書を発行した旨を副次的にメールでも知らせる。)(11)第 1 回目の入札が不調となった場合、再度入札に移行する。再度入札の日時については、電子入札、紙による持参が混在する場合があるため、発注者から指示する。
(12)令和 3 年 9 月 22 日より、入札及び契約手続きにおける押印等の見直しを行い、事業者が提出する書類の一部について、押印の省略することができる。その場合、「本件責任者及び担当者」の指名及び連絡先の記載が必要となる。詳細については、「入札及び契約手続における押印等の見直しについて」（機構ホームページ→入札・契約情報→新たな取り組み→入札及び契約手続における押印等の見直しについて参照）にて確認すること。
）
以 上
9別記様式１
参加表明書
令和年月日

独立行政法人都市再生機構東日本都市再生本部
本部長 西 野 健 介 殿
（提出者）
住所

商号または名称
代表者氏名印※１

連絡先 部署担当者名
電話／ファクシミリ※１

本件責任者（会社名・部署名・氏名）：※２

連絡先（電話番号）１：

連絡先（電話番号）２：

担

当者（会社名・部署名・氏名）：

令和６年９月９日付けで手続開始の掲示のありました「北青山三丁目地区（再）基盤整備変更設計」に係る指名競争に参加を希望します。
なお、独立行政法人都市再生機構会計実施細則（平成16年独立行政法人都市再生機構達第95号）第331条及び第332条の規定に該当する者でないこと及び参加表明書の内容については事実と相違ないことを誓約します。

------------------------------------------------------------------------------------------本競争に必要な「（工種等・等級）」の登録状況（申請日時点）：以下、該当箇所の□をチェック及び記載のとおり□申請中⇒□新規又は更新 □工種等又は地区追加（該当する場合、登録番号を記載）□済⇒有資格者名簿等の該当部分を提出又は登録番号を記載

登録番号（※）当機構東日本地区における令和５・６年度測量・土質調査・建設コンサルタント等業務に係る競争参加資格について、業種区分が「土木設計」の認定を受けている者は、登録番号を記載すること。参加表明書提出時に上記競争参加資格の認定を受けていない者も掲示文兼入札説明書６に従い参加表明書を提出できるが、競争に参加するには、開札の時までに、当該資格の認定を受け、かつ、指名されていなければならない。
※１

本件責任者及び担当者の記載がある場合は、押印は不要です。
押印する場合は、本件責任者及び担当者の記載は不要です。

※２

連絡先は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を記載。
個人事業主などで、複数回線の電話番号がない場合は、1 回線の記載も可。

1

別記様式２・建設コンサルタント登録規程その他の登録規程に基づく登録状況
提出者：

登 録 規 程等 の 題 名登 録 番 号

登録年月日

2

登 録 部 門

別記様式３・企業の平成26年度以降に完了した業務実績
提出者：
業務分類
業務名
TECRIS登録番号
契約金額
履行期間履行場所
発注機関名
住所
TEL

業務の概要

技術的特徴

注１：業務分類には、掲示文兼入札説明書「４指名されるために必要な要件（５）」に記述のある業務実績を記載する。
注２：記入に際しては１件あたり本様式１枚とし、記載した業務に係る契約書（仕様書を含む）、図面の写し等を添付すること。

3

別記様式４
・予定管理技術者等の経歴等提出者：① 氏名② 所属・役職（入社年月日：③ 保有資格
・技術士（総合技術監理部門：建設部門関連科目）（登録番号：・技術士（建設部門）（登録番号：・ＲＣＣＭ（登録番号：年月日）
取得年月日：取得年月日：取得年月日：）））

注 1：申請者と恒常的な雇用関係が判断できる資料、保有資格が確認できる資料を添付すること。ただし、個人情報に当たる箇所については黒塗りなどにより隠すこと。

4