介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 契 約 書 別 紙 (兼 重 要 事 項 説 明 書 )＜平成３１年

４月

１日 現在 ＞

１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話
０２４７－４３－２１５４（月～金 ８：３０～１７：１５）
担当
生方 綾子＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２．塙町指定訪問入浴介護事業所の概要（１）

事業所番号およびサービス提供地域
事業名

塙町指定訪問入浴介護事業所

地

東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地

介 護 保 険 事 業 所 番 号

0772900163（ 福 島 県 指 令 高 2114-98 号 ）

所

所
在塙

サービスを提供する地域※町・矢祭町＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）

当事業所の職員体制
職種人数

備考

管理者

１名

介 護 職 (兼 )

事務職員

１名

管 理 者 (兼 )

看護職

１名以上

介護職員

２名以上

介 護 福 祉 士 ２ 名
うち１名管理者と兼務（３） 営業日時

営業日・営業時間

月曜日～金曜日 ９：００～１６：００
ただし、国民の祝日に関する法律に規定する日、
及 び 12 月 28～ 翌 年 1 月 4 日 ま で を 除 く

３．サービスの内容
○ 担当者
氏名
生方綾子
連絡先 ０２４７－４３－２１５４○訪問入浴介護の内容
・要介護状態区分
要支援・ご利用曜日
月 火 水 木 金・サービス提供希望時間：～：(週 １ 回 )：～：(週 ２ 回 )（１）健康チェック ：血圧・体温・脈拍を計る等の健康管理を行います。
（２）入浴：安全・安楽に入浴できます。
（ ３ ） 部 分 浴 ・ 清 拭 :健 康 チ ェ ッ ク の 結 果 、 体 調 不 良 に よ り 全 身 入 浴 が 困
難と看護職が判断した場合、利用者及びご家族の希望により実施することができます。
（４）そ の 他 ：衣類着脱介助・排泄介助・寝具交換・ベッド周りの整 理 整 頓 ・ 水 分 補 給 等 )を 行 い ま す 。
（５）生 活 相 談 ：介護に関する相談及び援助を行います。
４．料金（１）利用料金介 護 保 険 か ら の 給 付 サ ー ビ ス を 利 用 す る 場 合 は 、 介 護 報 酬 上 の 額 (料 金 表 )に介護保険割合証に記載された負担割合を乗じた金額となります。各市町村から「介護保険負担割合証」が送付された場合は、確認のため速やかに事業所に提出して下さい。又、介護保険の給付の範囲を超えたサービス料金は全額自己負担となります。
介護職員３名でサービスを行った場合は基本料金の１００分の９５が料金になります。
＊ 保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない
場合、１月につき、要介護度に応じて「１月あたりの利用者負担」及び「加算料金」の１０割の額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日塙町の窓口に提出しますと、保険給付分について払い戻しを受けられます。
【訪問入浴基本料金表】
１回あたりの利用料金

介 護 保 険 適 用 時 の１回あたりの自己負担額

入 浴 利 用 料 ８ ,４ ５ ０ 円 (８ ４ ５ 単 位 )８４５円

部 分 浴 又 は 清 拭 ５ ,９ ２ ０ 円 (５ ９ ２ 単 位 )５９２円

上記の基本料金表は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本料金料も自動的に改定されます。なお、その場合は、速やかに新しい基本料金表を書面でお知らせします。
※部分浴及び全身清拭は、当日の健康チェックの結果、全身浴が困難な場合であって、当該利用者の希望により部分浴又は清拭を実施した場合の利 用 料 金 は 70/100 と な り ま す 。
【介護職員３人の場合】
介 護 保 険 適 用 時 の
１回あたりの利用料金
１回あたりの自己負担額
入 浴 利 用 料 ８ ,０ ３ ０ 円 (８ ０ ３ 単 位 )８０３円

部 分 浴 又 は 清 拭 ５ ,６ ２ ０ 円 (５ ６ ２ 単 位 )５６２円

※主治医の意見を確認した上で、入浴により利用者の身体状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合において、看護職に代えて介護職員 に よ り サ ー ビ ス 提 供 を 実 施 し た 場 合 の 利 用 料 金 は 95/100 と な り ま す 。
【加算料金】

利用料の他に、以下の費用が加算されます。
加算額

加算の種類

加算の要件

基本利用料
１割負担 ２割負担

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
介護職員処遇改善加算Ⅰ

別に厚生労働大臣が３６０円定める基準に適合し（３６単位）ている場合（１回につき）※加算Ⅰイ、Ⅰロ、２４０円
Ⅱのいずれか１つを（２４単位）算定する。
（注２）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している
場合

３割負担

３６円

７２円 １０８円

２４円

４８円

８２円

１月の利用料金（基本部分 左記額の 左記額の 左記額の＋各種加算減
１割２割３割算 ） の ５ .９ ％（２）交通費塙町と矢祭町にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、従業者がお尋ねするための交通費の実費が必要です。
（３）支払方法
原則月払いとし、現金払い、郵便振込、銀行振込の方法でお支払頂けます。毎月１０日以降に前月分の請求をいたしますので、２５日
ま で に ( 現 金 払 い 、 郵 便 振 込 、 銀 行 振 込 )の 方 法 で お 支 払 い 下 さ い 。
お支払いを確認いたしましたら、領収証を発行します。
（４）その他①お客さまの住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、電気等の費用は，お客様のご負担になります。
②サービス実施記録の複写物等の交付を受ける場合、１枚につき５０円を実費としていただきます。
③利用中止の連絡がなく訪問した場合は通常料金を頂きます。
５．サービスの利用方法（１）対象者 要支援１又は要支援２の認定を受けた方（２）サービスの利用開始
利用申込み後、職員がお伺いし、経路、訪問入浴車の駐車スペース、家屋の状況等について確認させて頂きます。
かかりつけの医療機関に入浴可否医師の指示書の記入を主治医にお願いし提出して頂きます。
(入 浴 可 否 医 師 の 指 示 書 の 料 金 は ご 利 用 者 様 負 担 と な り ま す 。 )契約締結後、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（３）サービスの終了①お客様のご都合でサービスを終了する場合

サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書にてお申し出下さい。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに理由を明記した文書で通知いたします。又、以下の場合には文書で通知する事により、即座に契約を終了させていただく場合がございます。
・お客様がサービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合。
・お客様が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合。
・お客様やご家族等が当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合。
③自動終了
以下の場合は双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・お客様が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・お客様の入院もしくは病気により３ヶ月以上利用実績がなく、その後も利用の意志が無い場合、又は利用の意志が確認できない場合④利用者の解約権
以下の場合は、お客様は文書で解約を通知する事によって即座にサービスを終了する事ができます。
・当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合
・守秘義務に反した場合
・お客様やご家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合⑤サービスを中止する場合
お客様のご都合でサービスを中止する場合には、利用日の前日又は当日午前８時３０分までに連絡を下さるようお願い致します。

連絡先 電話 ４３－２１５４ 塙町指定訪問入浴介護事業所
もしくは、担当ケアマネージャーにご連絡下さい。
６．当事業所の訪問入浴介護サービスの特徴等（１）運営の方針
介護保険法その他関係法令及び利用契約に定めに基づき、寝たきり等のため家庭での入浴が困難な方に、移動入浴車による入浴サービスを提供し、介護者の負担軽減と、利用者の衛生保持の増進を図る
とともに、在宅福祉の向上に資するよう、その援助に努めます。
（２）サービス利用に当たっての留意事項
・入 浴 前 後 の 食 事
入浴直前後の食事は身体に負担をかけますので、避けるようにして下さい。
・部 屋 の 暖 房
冬期間において部屋の室温と湯温との差が大きくなる場合、入浴の際の身体の負担が大きくなります。サービス開始前に部屋を十分に暖めておいて下さい。
・体調の情報提供
医師の診断結果や利用当日の健康状態を職員に伝えて下さい。
・体調 不良等による当日の体調によりサービスの利用に不安がある場

サービスの中止・変更

合、またはサービス利用中に体調の不良を感じた際には、無理をせずに、速やかに職員に申し出下さい。

７．サービス提供中における緊急時の対応方法
・サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合せにより、主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い医師の指示に従います。
・担当ケアマネージャーに連絡をいたします。
・ご家族が留守の場合は、緊急連絡先の指定するものに対し、病状内容を連絡するとともに利用者情報公表を行い、速やかに主治医又は歯科医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

主治

医

病院または診療所名
医師

名

住
電所
話番号

・緊急連絡先の記載に従い連絡を致します。
※ご家族が留守の場合は、必ず電話に出られる状態にしておいて下さい。

緊氏

名 (続 柄 )

住所

電話番急連

絡

先()

号

８．サービス内容に関する苦情(1)
当事業所お客さま相談・苦情担当
電話番号０２４７－４３－２１５４

担

主査

当受付時間

穂積

月曜日～金曜日

裕子
午前９時～午後５時

た だ し 、 国 民 の 祝 日 に 関 す る 法 律 に 規 定 す る 日 、 及 び 12 月 ２ ９ 日 から翌年 1 月３日までを除く。

(2)

その他
当事業所以外に、福島県国民健康保険団体連合会等に設置された苦情相談窓口等、以下の組織に申し立てることができます。
名称

福島県国民健康保険団体連合会

塙町役場健康福祉課

住所

電話番号

福島県中町３－７024-523-2743

東白川郡塙町大字塙字大町３丁目２１0247-43-2115

福 島 県 渡 利 字 七 社 宮 111

024-523-2943

第 三 者 委 員 (委 託 者 ３ 名 )福島県運営適正化委員会

９．当社会福祉協議会の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本部所在地・電話番号

社会福祉法人塙町社会福祉協議会会 長
宮 田 秀 利東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地
０２４７－４３－２１５４

定款の目的に定めた事業（１）
社会福祉を目的とする事業の企画及び実施（２）
社会福祉に関する活動への住民の参加のための援助（３）
社会福祉を目的とする事業に関する調査、普及、宣伝、連絡、調整及び助成（４）(１)から(３)のほか、社会福祉を目的とする事業の健全な発達を図るために必要な事業（５）
保健医療、教育その他社会福祉と関連する事業との連絡（６）
共同募金事業への協力（７）
居宅介護支援事業の経営（８）
居宅介護等事業の経営（９）
訪問入浴介護事業の経営（10）
老人デイサービスセンター（塙町デイサービスセンター）の経営（11）
介護予防支援事業の経営（12）
障害福祉サービス事業（塙町社会福祉協議会自立支援介護事業所）の経営（13）
生活援護資金貸付事業（14）
心配ごと相談事業（15）
地域福祉基金運営事業（ 16） 福 祉 サ ー ビ ス 利 用 援 助 事 業（ 17） 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 事 業（ 18） 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業（ 19） そ の 他 こ の 法 人 の 目 的 達 成 の た め の 必 要 な 事 業
施設・拠点等
居宅介護支援
通所介護
訪問介護
訪問入浴介護
自立支援訪問介護塙町地域包括支援センター

１ヵ所
１ヵ所
１ヵ所
１ヵ所
1 ヶ所
1 ヶ所

訪 問 入 浴 介 護 の 提 供 開 始 に あ た り 、 利 用 者 に 対 し て 契 約 書 別 紙 (重 要 事 項説 明 書 )に 基 づ い て 重 要 な 事 項 を 説 明 し ま し た 。
平成
説明者
＜所属＞

＜氏名＞

事業者
＜住＜氏所＞名＞

年月日

塙町指定訪問入浴介護事業所
印

福島県東白川郡塙町大字塙字材木町３２番地
社会福祉法人 塙町社会福祉協議会
塙町指定訪問入浴介護事業所
管理者
生 方 綾 子

私 は 、 契 約 書 別 紙 (兼 重 要 事 項 説 明 書 )に つ い て 説 明 を 受 け 、 そ の 内 容 について同意しました。併せて下記について同意します。
利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防ケアプ
ラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
※サービス担当者会議：

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

利用者の生命の安全やサービスの向上のため、病状・治療方針・介護方針等について、医師やサービス担当者がそれぞれ専門の立場からの意見を出し合い、今後の方針について話し合う会議のことです。

印

（代理人）
＜住 所＞
＜氏

※名＞

印

この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。