第１号様式

第２回三重県エネルギー価格等高騰対応（賃上げ型）生産性向上・業態転換支援補助金
交付
申請書
令和５年月日公益財団法人 三重県産業支援センター 理事長 宛て
郵便番号
〒
所在地
名称（会社名又は屋号）
代表者職氏名-三重県エネルギー価格等高騰対応（賃上げ型）生産性向上・業態転換支援補助金交付要領
第７条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
１ 補助事業のテーマ

２ 補助金申請額

金円

３ 実施する事業の種類（該当するもの全てに〇をつけてください。
）①省エネルギー機器や完全自己消費用再生可能エネルギー装置の導入等による生産性向上の取組②省力化・作業効率化・生産能力増強等に向けた設備導入による生産性向上の取組③ＤＸの導入による生産性向上の取組④サプライチェーンの強靱化のための部素材の内製化、製造工程の見直し等による事業再構築の取組⑤需要が見込める分野にシフトして収益の柱を作る事業再構築の取組⑥新商品・新サービスの開発、新事業の立ち上げ等による事業再構築の取組⑦新たな需要が見込める既存商品のブランド力強化による販路開拓の取組⑧新たな顧客層の掘り起こしにつなげるための販路開拓の取組⑨その他エネルギー価格等の高騰の影響に対応するための取組

４ 関係書類（１）経営向上計画書（第１号様式の２）（２）支出計画書（第１号様式の３）（３）役員等に関する事項（第１号様式の４）（４）賃金引き上げ計画書（第１号様式の５）（５）直近１期分の財務諸表の写し（６）法人の場合は履歴事項全部証明書の写し、個人の場合は住民票抄本の写し※交付申請日から６ヶ月前以内に発行のもの（７）労働基準法に基づく、直近３か月分の賃金台帳の写し（賃上げの対象となる従業員分）（８）確約書（別紙様式５） ※完全自己消費用再生可能エネルギー装置を導入する場合のみ
５ 連絡先 ※担当者は、申請者の代表者または役員・従業員に限ります。
担当者名

電話番号

メールアドレス

ＦＡＸ番号

第１号様式の２（経営向上計画書）
１ 企業概要フリガナ

名 称 （ 会社 名 又は 屋 号）
資
申請者名・資本金・業種等

本金

設立（創業）年月日
業万円
年月日（代表者の年齢： 歳）

種

常時使用する従業員の数（人）代表者・専従者・常勤役員の数（人）事業所の電話番号
ホ ー ム ペー ジ （Ｕ Ｒ Ｌ ）【事業概要】【顧客・市場の動向、競合他社の動向】（※市場・顧客の状況等、事業の機会や脅威等について記入する。）【自社の強み】事業概要【自社の弱み】【経営状況】＜経営状況の概要＞＜直近２期の決算内容＞ 損益計算書から転記する。
前々期（令和 年 月）

前期（令和 年 月）

（千円）
増減額

売上高
営業利益※
※個人事業者の場合は「青色申告特別控除前の所得金額」を記入する。

２ 経営の向上に係る計画内容（１）経営課題項目（該当項目に〇（複数可））①販路開拓⑤生産性向上⑨IT の活用②人材の確保・育成⑥新商品・新サービスの開発⑩事業継続(防災・減災対策)③資金繰り⑦事業承継⑪健康経営・働き方改革
④研究開発
⑧経費削減
⑫その他()＊課題は、計画終了までに「目標へ向けて実施すると決めたこと」を選択してください。
（２）経営課題の内容及び計画内容「計画のテーマ」（４０字以内）【経営課題】（※上記(1)経営課題項目の内容を具体的に記入する。）【経営課題を解決する計画内容】（※専門家派遣ほか各種支援策を希望する場合は、解決する計画内容に希望する支援内容を記載する。
）【経営計画の目標】
目標時期（期間）（いつまでに）
目標内容（何を実現するか）※目標内容は、定量的な目標を記入する。
（目標数値を含む目標としてください。
）（３）計画における地域社会への貢献
該当項目に○（複数可）

地域社会への貢献項目

具体的内容

雇用の拡大
地域活性化
その他（）

【要確認事項】当補助金の採択を受けた場合、（令和６年２月末日《厳守》までに）この様式に記載した事業計画に沿って、「三重県版経営向上計画」（ステップ２）を提出する必要があります。

（ ）←上記の「三重県版経営向上計画」の認定について確認
していただいたら、（ ）に〇を入力してください。

（別紙）実施計画（※専門家派遣等の支援策を希望する場合は、実施計画に時期内容を記載する。
）
計画

実績番号
実施項目・内容（支援策）

実 施 時 期※申請時には記載する必要はありません。

第１号様式の３（支出計画書）

支 出 計 画 書
（単位：円）【事業者の消費税区分】
いずれかに○を付けてください。
（ ）一般課税事業者（ ）免税・簡易課税・２割特例事業者

経 費 費 目内容

規格

経 費 内 訳
（単価×数量）（税込で記入）補助対象経費額※一般課税事業者は税抜、免税・簡易課税・2 割特例事業者は税込で記入（１）補助対象経費合計※100 万円を下回る場合は申請できません。

（２）補助金交付申請額 （１）の１／２以内（千円未満切捨）（下限は 50 万円、上限は 400 万円となります。
）※「経費費目」は、《公募案内》２ページ・３ページに掲げる広報費、開発費などの各費目を記入してください。
※「補助対象経費額」は、一般課税事業者の場合は税抜額で、また免税事業者・簡易課税事業者・2 割特例事業者の場合は税込額で記入してください。
※ 積算の根拠となる見積書やカタログ等がある場合は、添付してください。
なお、1 取引 100 万円（税抜）以上を要する支出計画がある場合、積算根拠を明らかにする見積書を申請時に提出する必要があります。

第１号様式の４（役員等に関する事項）

役員等に関する事項
役 職 名

氏名

フリガナ

生年月日（元号で記入してください）

性別注）次に掲げる者を記載してください。
ア）法人にあっては、非常勤を含む役員（監査役を含む）、支配人、支店長、営業所長及びその他これに類する地位にある者並びに経営に実質的に関与している者
イ）個人にあっては、代表者※記載漏れ、記載誤りがないことを十分確認してください。特に、記載漏れは審査の対象とならない場合があります。

第 1 号様式の５（賃金引き上げ計画書）

賃 金 引 き 上 げ 計 画 書
名称（会社名又は屋号）：
１.賃金引き上げ計画の概要

２.事業所内の最低賃金

事業所内の全ての従業員での最低賃金円（現況）3.常時使用する従業員 (1) 常時使用する従業員の最低賃金の最低賃金を含む賃金引き上げ内容(2) 賃金計算期間※常時使用する従業員の最低賃金を含む引き上げ計画であることを要します。
※別紙の「常時使用する従業員に係る賃金等算出表」を作成のうえ、添付してください（全ての引き上げ対象者分）。

(3) 賃金支払日(4) 引き上げ予定年月

は、賃金引き上げ対象従業員全員の賃金引き上げ計画内容を記載してください。
なお、対象従業員が多く書き切れない場合は、別紙（様式任意）に記入してください。

令 和 ６ 年(5) 引き上げ対象従業員数

月人(6) 賃金引き上げ内容

対象従業員氏名※「（６）賃金引き上げ内容」

円（賃金引き上げ前）

採用年月
元号で記載

時間給または時間換算額

引き上げ額

引き上げ前

引き上げ後円円

円円円

円円円円円円円円円円円円

円

円円

円円円円

第 1 号様式の５ 別紙

常時使用する従業員に係る賃金等算出表（時間額換算用）※全ての引き上げ対象者の提出が必要となります（複数名いる場合は、本票をコピーしてください）。

以下に、賃金引き上げを行う常時使用する従業員の氏名を記入し、該当する賃金体系をチェックの上、①直近1 か月分の賃金台帳に記載された賃金額と②所定労働時間数を記載して③時間給または時間換算額を算出してください。
●賃金引き上げを行う常時使用する従業員の氏名●時間給または時間換算表（記載する金額や時間は賃金台帳等と一致させてください）
該当する賃金体系に①直近 1 か月分の賃金台チェック帳に記載された賃金額②所定労働時間数
下記の《表１》を参考③時間給または時間換算額（①÷②）

□時給制

□日給制

円／日（A）

時間／日円□

月給制円／月（D）

時間／月円□歩 合 給 制円／年（E）

時間／年円円※《表１》所定労働時間数を計算する労働時間数の計算方法（A）

1 日の所定労働時間数

（時間）

（B）

1 年間の所定労働日数

（日）

（C）

1 年間の所定労働時間数（時間）（A）×（B）（D）

1 か月の平均所定労働時間数（時間）（C）÷１２（E）

1 年間の所定内・所定外を含めた総労働時間数《365－（1 年間の休日合計日数）》（1）「所定労働日数」・「所定労働時間数」は、就業規則や労働契約に定められた、休日勤務や時間外労働を除く日数・時間数です。
（2）「時間給または時間換算額」は、毎月支払われる基本的な賃金が対象です。このため、臨時的に支払われる賃金、賞与、時間外割増賃金、休日割増賃金、深夜割増賃金、通勤手当、家族手当、精皆勤手当等は対象となりません。
補助金の要件となる賃金引き上げ対象の従業員は「常時使用する従業員」
でなければなりません。
日雇労働者及び他の労働者と比較して労働日数や労働時間が短いパートタイム労働者、また労働を目的として雇用しない外国人技能実習生等は「常時使用する従業員」に含まれませんので、本補助金の賃金引き上げの対象者となりません。