発行年月日

2024年5月24日

湘南鎌倉総合病院へのFAX用アミロイドPET-CT紹介検査依頼書兼診療情報提供書
検査予約➡

0467-46-9921

お申し込みは検査前営業日15時まで

FAX➡

0467-46-9912にお願いいたします。

紹介元医療機関

湘南鎌倉総合病院病院

所在地
電話番号

診療科
寺田

放射線科

診療科

茂彦

医師名

先生

依頼内容
検査日時

アミロイドPET-CT
年

フリガナ

受診者氏名

月
電話番号

日時分

自宅
携帯

生年月日

性別

住所

臨床経過

1.保険診療で行う場合 、下記の次項が該当しているか確認し ☑をお願い致します。
①

貴院はレカネマブ（遺伝子組換え）製剤の最適使用推進ガイドラインの投与施設である。

②

受診者がレカネマブ（遺伝子組換え）製剤の最適使用推進ガイドライン投与対象となる患者要件の①~④を満たし、レカネマブ投与要否のための検査依頼である。

2.①と②の要件を満たせず、自費診療で検査をご希望の場合は自費検査希望にチェックボック
スに☑をお願い致します。
③

自費検査希望(検査費用24万8600円税込)

3.下記に該当しない場合は検査をお受けできません。
④

アミヴィッド静注とその成分に過敏症歴がない。

⑤

妊娠およびその可能性がない。
診療用放射線安全利用に関するガイドラインにおいて、以下について患者様へご説明し、ご理解を得ることが必要とされています。主治医の先生からご説明をお願いいたします。
☑ アミロイドPET検査１回当たりの被ばく量は約8mSv(ミリシーベルト)になります。
☑ 放射線被ばくによる不利益に比べ、検査を行う事により得られる利益が上回る場合に、当該放射線診療を実施します。
☑ 湘南鎌倉総合病院では、医療被ばく低減のため、関係学会等の策定したガイドライン等を活用して線量を評価し、診療目的や画質等に関しても十分に考慮した上で、最適化を定期的に行っています。

検査不可

作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日
さま 控え

医療機関提出用同意書

この同意書は、患者さまに説明された重要な医学的情報を文書として確認するために作成されています。患者さまが、十分な情報が提供されたのちに、提案された手術・手技・検査に同意するか、または留保することができることを目的としています。この同意書は、一旦同意された後でもいつでも撤回することができます。同意を撤回されても不利な扱いを受けたりすることはありません。
1

状態または診断名

アミロイドβ蛋白の蓄積によるアルツハイマー病の可能性の検討

2

医療行為名

アミロイドPET検査

3

提案された手術・手技の危険性と利点：
A. 私は、提案された医療行為に利点があっても、医療行為には危険を伴うことを理解しました。これらの危険には、アレルギー反応、出血、血栓、神経損傷、感染症、薬剤の副作用、失明、さらには身体機能障害や生命の危険が含まれています。
B. 私は、提案された医療行為に関する危険性と、それ以外の危険性があることを理解しました。

4

合併症、不測の状況、結果：
私は医療行為には、予期しないリスクや合併症が発生する可能性があることを承知します。また、私は提案された医療行為の施行中に、不測の状況が起きた場合には、緊急の手術・手技を行う必要が生じる可能性があることを理解し、そのような緊急の場合、私はそのような手術や手技が実行されることを了解します。更に、私は、そのような緊急の手術や手技の結果には、いかなる保証もされていないことを認めます。

5

承認：ほかに取りうる方法（ 認知機能、形態画像（CTまたはMRI）、脳機能画像、血液、髄液検査等による複合的診断 )提案された医療行為手順の想定される利点と危険、成功の可能性、他に取りうる方法、治療しなかった場合に予想される結果の説明を受けました。私はこの同意書の内容と、説明された内容を理解し、質問する機会を与えられ、納得し、手術・手技・検査を受けることを承認します。

6

手術・手技と治療への同意：
検査説明書および同意書を読み医師と相談したうえで、以下のことを認め署名します。
私は自らの意志で上記の医療行為の施行を、担当する病院職員、その他の訓練を受けた職員に許可します。

上記の内容について説明いたしました。
説明した日

2024年5月24日

主治医師名印又はサイン

院内担当医師名(自署)
このたび上記の医療行為を受けるにあたり、主治医師から医療行為の必要性とその方法、起こりうる合併症と危険性について十分な説明を受け理解しましたので、上記の医療行為を受けることを同意します。
なお、実施中に緊急の対応を行う必要が生じた場合には、適宜その対応を受けることについても了承します。
同意した日

年月日時分

患者さま氏名保護者または代諾者氏名

患者さまとの続柄

住所
患者さま氏名の欄はご本人で記入をお願い致します。ただし、未成年者または本人が署名できないときは、保護者または代諾者の方が記入をお願い致します。保護者または代諾者住所は患者さまと同一住所でない場合はご記入ください。
作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日

受診者さま控えさま

同意書

この同意書は、患者さまに説明された重要な医学的情報を文書として確認するために作成されています。患者さまが、十分な情報が提供されたのちに、提案された手術・手技・検査に同意するか、または留保することができることを目的としています。この同意書は、一旦同意された後でもいつでも撤回することができます。同意を撤回されても不利な扱いを受けたりすることはありません。
1

状態または診断名

アミロイドβ蛋白の蓄積によるアルツハイマー病の可能性の検討

2

医療行為名

アミロイドPET検査

3

提案された手術・手技の危険性と利点：
A. 私は、提案された医療行為に利点があっても、医療行為には危険を伴うことを理解しました。これらの危険には、アレルギー反応、出血、血栓、神経損傷、感染症、薬剤の副作用、失明、さらには身体機能障害や生命の危険が含まれています。
B. 私は、提案された医療行為に関する危険性と、それ以外の危険性があることを理解しました。

4

合併症、不測の状況、結果：
私は医療行為には、予期しないリスクや合併症が発生する可能性があることを承知します。また、私は提案された医療行為の施行中に、不測の状況が起きた場合には、緊急の手術・手技を行う必要が生じる可能性があることを理解し、そのような緊急の場合、私はそのような手術や手技が実行されることを了解します。更に、私は、そのような緊急の手術や手技の結果には、いかなる保証もされていないことを認めます。

5

承認：ほかに取りうる方法（ 認知機能、形態画像（CTまたはMRI）、脳機能画像、血液、髄液検査等による複合的診断 )提案された医療行為手順の想定される利点と危険、成功の可能性、他に取りうる方法、治療しなかった場合に予想される結果の説明を受けました。私はこの同意書の内容と、説明された内容を理解し、質問する機会を与えられ、納得し、手術・手技・検査を受けることを承認します。

6

手術・手技と治療への同意：
検査説明書および同意書を読み医師と相談したうえで、以下のことを認め署名します。
私は自らの意志で上記の医療行為の施行を、担当する病院職員、その他の訓練を受けた職員に許可します。

上記の内容について説明いたしました。
説明した日

2024年5月24日

主治医師名

印又はサイン

院内担当医師名(自署)
このたび上記の医療行為を受けるにあたり、主治医師から医療行為の必要性とその方法、起こりうる合併症と危険性について十分な説明を受け理解しましたので、上記の医療行為を受けることを同意します。
なお、実施中に緊急の対応を行う必要が生じた場合には、適宜その対応を受けることについても了承します。
同意した日

年

月日

時分

患者さま氏名保護者または代諾者氏名

患者さまとの続柄

住所
患者さま氏名の欄はご本人で記入をお願い致します。ただし、未成年者または本人が署名できないときは、保護者または代諾者の方が記入をお願い致します。保護者または代諾者住所は患者さまと同一住所でない場合はご記入ください。
作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日

受診者さま控えさま 控え

アミロイドPET 予約票
検査予約日時は年月日
時
分 に検査薬投与を行う予約枠です。
検査当日は時分 までに当院へお越しください。
来院後、本館１階の③番紹介窓口にて受付後、予約時間40分前までに先端医療センター1階 S14番PET・SPECT検査室受付までお越しくだ
さい。
〇予約制のため、時間に遅れないようお願い致します。時間に遅れますと、当日検査を行えない場合がございます。
〇装置のトラブルなどで、検査が行えないことや、開始が若干遅れることもありますので、予めご了承ください。
〇検査当日にお持ちいただくものは、 ①紹介状

②同意書

③保険証・各種医療受給者証となります。

〇飲食・お薬の制限は特にありません。
〇薬剤が高額なため、受診者様の諸事情により予約変更・キャンセルされる場合は検査日の前営業日16時までにご連絡をお願い致します。これ以降のキャンセル変更については 検査薬剤費用(19万円)を全額ご負担いただきます。 また、この検査で使用する 検査薬 は使用可能な期間（時間）が極めて短いため、 検査予定時間に遅れた場合や、体調不良により検査が受けられない場合もキャンセル扱いとなりますのでご注意下さい。
〇検査についてのお問い合わせは、下記の検査室直通電話番号または代表電話番号までお願い致します。
医療法人徳洲会 湘南鎌倉総合病院 先端医療センター 核医学検査室〒247-8533 鎌倉市岡本1370-1 代表電話：0467-46-1717
TEL：0467-46-9921（検査室直通）
受付時間：午前8時30分から午後4時30分（日曜・祝日を除く）
作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日

受診者さま控えさま 控え

アミロイドPET検査についての説明書
アミロイドβ蛋白の蓄積によるアルツハイマー病の可能性の検討

1 状態または診断名

2 医療行為名
アミロイドPET検査
アミロイドPET検査は３大認知症（アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体型認知症）の中で最も多いと言われている「アルツハイマー型認知症」を引き起こす「アミロイドβ蛋白」の蓄積を調べる検査です。この検査では、病理を画像化する「PET検査（核医学検査）」と形状を診る「CT検査」を同時に行います。

利点；低侵襲に脳内のアミロイドβ蛋白の蓄積が、陽性か陰性かを判定できる。
欠点；放射性医薬品の投与およびCT撮影による被ばく
3 他に取りうる方法
認知機能、形態画像（CTまたはMRI）、脳機能画像、血液、髄液検査等による複合的診断
4 成功の可能性
成功率は99％以上
5 起こり得る合併症とその対処法0.1～1%未満
皮膚

注射部位反応（刺激）、そう痒症

循環器
消化器

高血圧
悪心、便秘、血尿

頻度不明
注入部位発疹
注射部位反応（出血、疼痛）、蕁麻疹

有害反応が起きた場合には最善の処置を行います。処置等は通常の保険診療となります。
6 検査しなかった場合の予想病態の詳細な解明が困難になり、投薬・リハビリなどの介入が遅れる可能性があります。
7 同意の撤回についていったん同意された後でも、いつでも撤回することができます。
同意を撤回されても，不利な扱いを受けることはありません。
8 核医学検査と検査時間
核医学検査は放射性医薬品（放射線を出す薬）を注射、吸引等で体内に取り込み、その薬が目的部位に到達するまで時間を置いてから撮像する検査です。また、薬から出ている放射線量が極微量であるため機械での収集（撮像）に時間がかかります。
アミロイドPET検査の場合は検査薬を注射してから検査終了まで60分ほどかかります（薬によって検査時間が多少異なります。）身体的な苦痛を伴う検査ではありませんが、撮像中(20分間)は仰向けで身体を動かさずに撮影をおこないます。
9 検査に伴う被ばくについて
放射線を用いる検査のため、わずかですが放射線による被ばくがあります。そのため、医師は診断上必要とした場合のみ検査を行い、検査における放射線被ばく量を必要最小限に留めます。
体内に入った「放射線を出す薬」は時間を追う毎に放射線を出す能力が減少します。検査薬自体も尿などから体外に排出されるとともに、およそ 2 時間経過する毎にその放射能量は半分に低下しますので、検査当日のうちに体内に残留する放射能量は低値になり、検査翌日にはほぼゼロになります。また、放射線被ばくが体に与える影響は確率的影響と言われている「がんになるリスク」ですが、この検査による放射線被ばくに関する「がんになるリスク」は検出困難なほど低いです。
実効線量はおおよそ8mSv/回です。
作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日

受診者さま控えさま 控え

10 検査薬についてフロルベタピル（アミヴィッド静注）という検査薬を使用します。アミロイドPET検査薬として国内外で広く用いられている薬剤ですが、稀な副作用として本剤との関与が否定できないアレルギー反応（顔面紅潮など）が報告されています。投与後は、待機室内で約４0分間お過ごしいただき、万が一、アレルギー反応が出現した場合は、症状に応じて対応させていただきます。
11 検査の受診確認とキャンセルについて受診者様の諸事情により予約変更・キャンセルされる場合は検査日の前営業日16時までにご連絡をお願い致します。これ以降のキャンセル変更については 検査薬剤費用を全額ご負担いただ
きます。 また、この検査で使用する 検査薬 は使用可能な期間（時間）が極めて短いため、 検査予定時間に遅れた場合や、体調不良により検査が受けられない場合もキャンセル扱いとなりますのでご注意下さい。

この検査について予約の変更、キャンセルは下記までご連絡くださいませ。
医療法人徳洲会湘南鎌倉総合病院
PET/SPECT検査室
住所：〒247-8533 神奈川県鎌倉市岡本1370番1
直通電話：0467-46-9921 （日曜祝日を除く 8：30～16:30）

12 具体的な希望、質問の自由
この検査について、具体的な希望がある場合や質問がある場合は、担当医や検査室のスタッフに遠慮なく仰って下さい。
13 院内承認について当院では、院内の高難度新規医療技術評価専門部会の審査承認を得た上で自由診療検査として実施しております。

14 文書による同意とその撤回
今回の検査は、患者さまの同意を文書で得ることが前提になっています。本検査を受けるかどうかは、患者さまご自身で判断いただきますようお願い致します。もちろん、ご家族や友人、他の医師と相談するなどしてお決め下さっても結構です。患者さまが書面により同意した後も、いつでも自由意思に基づいて同意を撤回することができます。 同意を撤回されたい場合は、遠慮なく担当医にお申し出ください。

15 検査費用
おおよその検査費用は自費診療で24万8千6百円、保険負担分３割の方6万8千円、保険負担分2割の方4万6千円、保険負担分1割の方2万3千円を頂いております。

16 検査室連絡先
この検査についてわからないことがあれば、担当医師や検査室スタッフなどにお尋ね下さい。

作成修正年月日

2024/5/24

発行年月日2024年5月24日

医療機関提出用さま

医学研究のための診療情報利用同意書
湘南鎌倉総合病院は、予防医学から救急診療、専門的診療まで幅広い診療を行っています。その一方、先進的な診断法や治療法、未解明な病態の解明に関する医学研究（学会発表や論文発表など）などの学術活動も行っています。
そのため、診療情報（カルテの記録、X線やCT MRIなどの診断画像、病変部写真などの画像、手術中や侵襲的治療中のビデオ動画、検査結果など）を医学研究のために使用することに、ご協力をお願いします。
診療情報を利用するときは匿名化し、個人が特定されないように国の指針に従って厳重に管理します。
ご協力されるかどうかはお客さまの自由意志であり、ご協力を頂けなくても診療上の不利益を受けることはありません。また、いったん協力に同意された後でも、同意を撤回することができます。（後日撤回される場合は、総合受付へお申し出ていただき、この文書の撤回しますに○を付けて、提出をお願いします。）
湘南鎌倉総合病院
病院長 小林 修三

私は、湘南鎌倉総合病院での私の診療情報が、個人が特定されず、不利益を受けない形で将来の医学医療の発展のための医学研究（学会発表や論文発表など）に利用されることに１ 同意します。
２ 同意しません。
３ 一旦同意しましたが、撤回します。
（いずれかの番号を◯で囲んでください。）
同意した日

年月日

時分

お客さま氏名保護者または代諾者氏名

お客さまとの続柄

住所
お客さま氏名の欄はご本人で記入をお願い致します。ただし、未成年者または本人が署名できないときは、保護者または代諾者の方が記入をお願い致します。保護者または代諾者住所はお客さまと同一住所でない場合はご記入ください。

作成修正年月日

2024/5/24

◆お車でお越しの方へ（アクセスマップ）◆駐車場のご案内
病院正面玄関の左横に駐車場入り口（鎌倉口）がございます。

◆ホームページのご案内◆ホームページのご案内
シャトルバスの時刻表など変更する場合がございます。
最新情報は当院ホームページよりご確認ください。

病院ホームページ

アクセス・MAP

路線バス

江ノ電バス

予約のキャンセル、変更、予約時間への遅延について必ず下記までご連絡いただきますようお願い申し上げます。

湘南鎌倉総合病院

PET/SPECT検査室直通：0467-46-9921