記4 条許可載

例

※ 赤で記載された部分をご記入ください。
※ ご不明な点は長岡市農業委員会事務局農地係までお問い合わせください。
（℡：０２５８－３９－２２４３）●市街化区域以外の農地転用（権利の設定、移転を伴わない転用）

議案 NO＜申請手続者記入欄＞
譲受人(転用者)

申請日：令和氏名：長岡月日二郎

住所：長岡市大手通▲丁目－A-B

申請手続者

年

電話：12-3456（●●事務所内）
氏名：和島 与板郎

連絡先

携帯：090-0000-0000

農地法第 4 条の規定による許可申請について＜提出書類＞
1
234

許可申請書（申請者の数に応じて部数を追加することが可能）

内容について照会させていただく場合が2部ございますので、日中のご連絡先をご記入

申請土地の全部事項証明書
申請土地の全部事項証明書に記載された所有者住所と申請者の現住所が異なる場合で、市外に転出したこください。
１通とがある方等については、現住所に至るまでの異動の過程を確認できる書類（住民票や戸籍の附票等）が必要になることがあります。
申請土地の位置図（ 1／10,000 及び 1/1500 から 1/3000 縮尺にそれぞれ申請地を赤で表示）、更正図の写し、各1部申請者（譲受人・譲渡人）以外の方が書類を提出
申請土地の利用計画図、施設配置図、建築見取図（平面図等）

される場合は代行または代理の委任状が必要で資金調達についての証明書類す。
（1）預貯金残高証明書、融資証明書又は借入申込書の写し、補助金決定通知書等の写し

１通（2）資金計画申出書（（1）の添付により内容が明らかな場合は省略可。
）
下記に該当する場合は、それらに応じた書類の提出が必要となります。該当する事項が無いか、申請前にご確認ください。

5

当事者以外が手続きを代行する場合、代理申請する場合には委任状

１通

䦅
12

当該事業に関連して、他法令の制限を受ける場所や事業の場合において、他法令の定めるところにより許認可・届出等を要する場合は、許認可書の写し又は受理印のある申請書等の写し(1)農業振興地域整備計画（農用地利用計画）の変更を要した場合は，決定通知書の写し
各１通(2)都市計画法第 29 条の規定による開発行為の許可を要する場合は、受付印のある申請書の写し(3)その他（国・県道の乗入れ等の施工承認、国有道水路の用途廃止や払下げ等、火薬・高圧ガス・危険物等の製造・貯蔵･販売等の許認可など）

13

申請者が「経営移譲年金（農業者年金）」受給者で、経営移譲年金が支給停止になる場合は、支給停止同意書

１通

14

申請地が「相続税又は贈与税の納税猶予の特例適用農地」の場合は、納税の確定同意書

１通

15

その他下記の転用目的に供することを申請する場合には、それぞれ別に必要書類があります。
詳しくは、農地係員にお尋ねください。
（建売住宅、資材置場及び駐車場、産業廃棄物処理施設、農用地区域内の一時転用、砂利採取等）(注意事項)※ 申請者又は申請土地が「農業者年金」「農用地利用集積計画による利用権」「相続税又は贈与税の納税猶予の特例適用農地」に関係している場合は事前にご相談ください。

＜許可書交付欄＞

許可書受領者
受領日、署名当事者（譲渡人、譲受人） 令和
年
委任者

月日

本人確認欄（職員記入）
免許証、個人番号カード
その他（）（１／２）（様式第１号）
農業委員会受付

農地法第４条の規定による許可申請書
下記のとおり農地を転用したいので、農地法第４条の規定により許可を申請しま

令和年月整理番日

記入漏れが多く見られます。必ず提出日をご記入くださいす。
令和元年５月 10 日
申請者（氏名（名称及び代表者氏名））

長岡号

二郎

共有等のため、申請者が多く、書ききれない場合は、「別紙記載のとおり」とし、別紙を添付してください。また申請者が多人数である場合は、原則、申請者人数（許可書とな

長岡市農業委員会様会長る）+１通（市の控えとなる）の申請書が必要にとなります。
記

１

氏
長岡
２

住所が全部事項証明や登記簿に記載された所有者の住所地と異なり、更に添付いただい申請者の氏名（名称）、住所等名（名称）

年 齢

住とが確認できる書類が必要です。

長岡市幸町 2 丁目 1 番 1 号

45二郎

た住民票（の前住所等）から本人確認ができない場合、戸籍の附票等、所有者であるこ所許可を受けようとする土地の筆数が多く、書ききれない場合は、「別紙記載のとおり」と許可を受けようとする土地の所在、地目、面積等
土 地 の 表 示
長

岡市町・字地
地番

し、別紙を添付してください。

目面

積

市街化区域、市街化調整区域、その他の区域の別耕作者の氏名

登記簿

況（㎡）

畑250

長岡二郎

市街化調整区域欄については空欄でお願いします。

田

250

－

市街化調整区域※既に転用してしまっている場合は、農地法に違反した状態での申請となります。ご相長岡市浦715 番田

長岡市浦716 番

田

現休耕の土地については、現況に加え括弧書きで（休耕）と記載いただき、耕作者氏名の(休耕)談ください。（経過説明書の添付が必要になります、その内容によっては復旧命令を受けること以下余白なく許可となることもあります）

小作地の場合は、紛争を避けるため、基本的に、申請以前に解約をして（別に手続きが必要です）、自作地にしてから申請いただきます。

計

３

転用

250田

目

的㎡、 畑

250㎡、

計

500㎡

現況地目の集計を記載ください
現況地積の集計を記載ください

住宅建築敷地具体的に記載ください。
（以下例）
長岡市指令長農委第第号

一般個人住宅、農家住宅、賃貸住宅、建売住宅、住宅敷地拡張、資材置場（どういった上記のとおり許可する。

令和年月

長岡市農業委員会
１．条
件
２．注意事項
３．教示事項

別紙記載のとおり
別紙記載のとおり
別紙記載のとおり資材か）、倉庫、宅地分譲（区画数）、駐車場（台数）、店舗、植林（種類・本数）、等

日会長

（２／２）

４

転用

計

画

転用を必要とする理由を具体的かつ詳細に記入ください。
①（転用しようとする事由の詳細）
現在使用している住居は中越沖地震により半壊という被害を受け、地盤についても液状化現象が発生し、住宅再建の用地としては、不適当です。そこで本土地において住宅の再建を図るものです。

該当文言を○でかこむこと
一 時 転 用永 久 転 用一時的な利用で、農地への復旧を計画している場合は、一時転用に丸をつけてください。※なお一時転用の計画について許可を得た後、永久転用に計画を変②

転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要
農地等以外の土地を含む場合は、事業計画面積の全てについて記載すること。

工事計画名

資金調達にについての計画

令和元年 6 月 1 日から

土 地 利 用完工

令和元年 9 月 30 日までの称

棟 数

建築面積

１㎡

140250

築物

住宅工作物

庭

100

駐車場

50

通路

100

計

総額
3200 万円

積140③

事業の操業期間

500

田250 ㎡

畑

250 ㎡

採㎡

他㎡

計

500 ㎡

令和元年 6 月１日から永久許可日以降の日を記載ください。
（許可日と記載いただいても結構です。なお農業者年金受給者は事前にご相談ください。）

現況地積の集計を記載ください

整地費200 万円

自己資金

500 万円

建設費3000 万円

借入金

2700 万円

借入先△△銀行○○支店

その他更する。という場合、別に事業計画変更承認申請が必要となります。

又は施設の利用期間

建１

面

所要面積㎡

土地造成

資金所要
５

着工

他には、一体利用地を記入してください。

(住宅金融公庫マイホーム建築資金)○○銀行△△支店
６ 付近の土地、作物、家畜及び 当該地区は公共下水道が完備されており、排水における周囲への影響は無いものと考えます。
生活環境等への ほか、隣接する土地の所有者、耕作者には事前に計画について説明し日照等について影響がない被害防除施設の 旨、理解を得ていますが、必要な措置があれば、指示に従います。
概要７その他参考

都市計画法第 29 条第 1 項の規定による開発行為について同日許可申請しています。

事項添付※資金所要については、残高証明、融資証明等裏づけが必要です。
交付金、補助金が含まれる場合は、国や県、市の内示の写し等が必要です。

具体的な防除方法、被害発生の可能性がない場合は、その理由について記載ください。また開発区域が１ヘクタール（10,000 ㎡）を超える場合には、排書

類(1) 法人にあっては、法人登記簿謄本又は抄本又は定款又は寄付行為の写し、財務諸表（決算書）(2) 申請土地の登記簿謄本（全部事項証明書）(3) 申請土地に係る地番を表示する図面（更正図の写し）(4) 申請土地の位置又は付近の状況を表示する図面（縮尺 1／10,000 の図面及び住宅地図）(5) 申請土地に建設しようとする建物又は施設の面積、位置及び施設間の距離を表示する図面（縮尺 1／500～1／2,000 程度）(6) 申請土地が土地改良区の地区内にある場合には、当該土地改良区の意見書(7) 資金調達についての証明（残高証明、融資証明、補助金決定通知など）(8) 所有権以外の権原に基づいて申請する場合には、所有者の同意があったことを証する書面、申請土地に地上権、賃借権等に基づく耕作者がいる場合には、その同意があったことを証する
書面(9) 当該事業に関連して法令の定めるところにより許可、認可、届出等を要する場合においてこれを了しているときは、その旨を証する書面(10) 当該事業に関連する取水又は排水につき、関係権利者の同意を得ている場合には、その旨を証する書面(11) その他参考となるべき書類

水処理計算一覧表の提出が必要ですので、様式等についてはお尋ねください。

他法令〔条例含む）により義務付けられている行政庁との協議状況等を記載ください。
（以下例）
農振農用地よりの除外、砂利採取計画の認可、都市計画区域における建築等の許可、地すべり防止区域における制限行為の許可、等

資金計画申出書

申請者 長岡 二郎
内訳金額

自己資金

預入・借入先500 万 円△△銀行○○支店

協議等の状況
別添、残高証明書又は預金通帳（申請者名義の通帳で、残高がわかるもの）のとおり。

円
小計
借入金

小計

500 万 円
1500 万円

1200 万円

2700 万円

その他△△銀行○○支店(住宅金融公庫マイホーム建築資金)○○銀行△△支店

別添、借入申込書の写しのとおり。
別添、融資証明書のとおり。

円円
小計

合計円
3200 万円（注意） 1 「その他」の「預入・借入先」欄には、資金の詳しい内容についても記載する。
2 「協議等の状況」欄は、預金等の種類、事前審査及び融資申込書の提出状況について具体的に記載する。
3 その他証する書類を添付することにより内容が明らかな場合は、「別添のとおり」と記載して差し支えない。
4 この申出書で知り得た個人情報については、新潟県個人情報保護条例に基づき適正に管理及び利用します。