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櫻井

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リハビリテーション科における自動車運転再開支援により運転可能となった脳梗塞の１症例
厚生連医誌 第２７巻 １号 ３３〜３９ ２０１８症例報告

リハビリテーション科における自動車運転再開支援により運転可能となった脳梗塞の１症例
村上総合病院、リハビリテーション科；言語聴覚士１）、作業療法士２）
さくら いあきら櫻井晶１）、梅田

おぐり

小栗

さとこ

うめだ

ひらたかし

い の う えのか ず ゆ き論子１）、平野

ほことがし

なかば和行２）、富樫

背景：高齢者や認知機能の低下に伴う自動車事故が後を絶えない。当院では、脳血管障害発症後の自動車運転再開リハビリテーションとして、自動車学校と連携し支援体制を整えている。今回、リハビリテーションにより自動車運転再開となった脳梗塞症例を紹介した。
症例内容：本症例は、５５歳で右島皮質から右放線冠の脳梗塞にて、多彩な高次脳機能障害を認め自動車運転は一時中止となった。院内での訓練により改善していたが、自動車運転再開支援初回講
習の結果、左側への注意不十分な面が顕在化し、運転適性検査上で総合所見２クラスであった。自動車学校での適性検査を訓練として取り入れたことによりさらに改善が観られ、追加講
習にて、総合所見４クラスとの結果となり運転再開が許可となった。
考察：自動車運転再開リハビリテーションを、段階的に進める事で、問題点や目標が判りやすく、円滑にリハビリテーションが行えたと考える。机上の検査のみでは、自動車運転技能についての評価は困難であり、自動車運転再開支援講習は「運転に必要な情報の統合から判断・処理までを判定する評価法」として信頼性の高い評価であると考える。さらに、適性検査を訓練として使用することで、シミュレーター練習の代用ともなり、今後は、ますます自動車学校との連携が重要となっていくと思われる。
キーワード：神経心理学的検査、自動車学校との連携、自動車運転再開支援講習、リハビリテーショ
ン、自動車運転再開、脳梗塞後は じ めみはせがわあい

おばら貴１）、井上美保子２）、長谷川亜衣１）、小原に急速な超 高 齢 社 会 に 伴 い、高 齢 者 の 交 通 事 故 のニュースも増加している。さらに、てんかん発作や心疾患発作、脳血管障害等の発症で意識消失したことによる事故のニュースも後を絶えない。このような社会的背景により、平成２６年６月１日改正の道路交通法施行により運転免許制度の一部が変更され、免許の更新時において、一定の病気等に関する質問票の提出に加え虚偽記載の場合の罰則も新設された（１）。さらに、
平成２９年３月１２日には、臨時認知機能検査・臨時高齢すだ央２）、須田ひろ

みわ た な べ泰美２）、渡邉

あい

み愛美１）、
ひ さ ゆ き仙将２）者講習も新設され講習内容も高度化が図られている（１）。その反面、地方都市や山間部の公共交通機関の整備が不十分であり、自動車は生活に無くてはならないものになっている。新潟県内の運転免許保有者は約１５８万人であり、これは新潟県の人口に対して３人に２人の割合で、自動車への依存度がわかる。病前に当たり前だった日常は、障害の有無によらず病後も当然望まれる事柄であり、対象者のニーズによってリハビリテーションの介入は重要課題といえる。
当院が位置している村上市は３分の１が６５歳以上で、面積は約１２万 km２と県内最大である。さらに、地域の基幹病院でもあり、年間脳神経外科の入院数は約４００名で、脳血管疾患後の自動車運転再開に向けたリハビリテーションは重要な業務の一つとなってきている。新潟県では「障害と自動車運転に関する研究会」及び「新潟県指定自動車教習所協会」の連携により２０１３年から新潟県全域の所属自動車教習所で「自動車運転再開支援講習」（表１）を行っている（２）。当院も村上中央自動車学校及び中条自動車学校と連携し、障害を呈した症例から、自動車運転の再開希望がある場合は次のような手順で評価を行っている。（図１）①身体機能評価として、PT、OT によりアクセルやブレーキ、ハンドル操作等が可能であるか評価を行う。
②神経心理学的検査として、MMSE、WAIS-Ⅲ（積木模様 符号 記号探し）、BADS、TMT 横（PartA Part-B）、BIT 等の検査を施行する。各検査のカットオフは年齢平均とするが、個人内差も考慮して、すべての検査でカットオフ以上である必要はないとしている。（表２）③自動車運転再開支援初回講習（以下、初回講習という）は、自動車学校で行い、視力検査、適性検査、運転技能、運転アドバイスの４項目からなる。
視力検査では、通常視力、夜間視力、動体視力、視野を測定し、適性検査では、専用の機器を使用し、「単純反応」「選択反応」「ハンドル操作」「注意配分複数作業」を測定する。運転技能では、乗車・装置の操作と場内実走を評価し、最後に運転アドバイスでは、運転技能の結果から、今後の運転についてアドバイスを行う。評価判定は５段階の相対評価で行う。
④自動車運転再開支援追加講習（以下、追加講習という）も、自動車学校にて、道路実走を行い最後に運転アドバイスを行う。これも、初回講習同様― 33 ―

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１号 ３
３〜３
９ ２０１８に５段階の相対評価で行う。講習会受講費用の負担などから、当院では、可能な限り初回講習で判定し、追加講習まで行うケースは少ない。
「作業療法マニュアル５３」では、認知機能障害に対する自動車運転支援の問題点として「運転に必要な情報の統合から判断・処理までを判定する評価法がなく、全国的な統一基準には至っていない。また、複数の神経心理検査を行うことは時間がかかり、シンプルに行うと評価漏れによって事故へとつながる」
。と述
べている
（３）
。現に、各病院での神経心理学的検査の評価内容や基準については、全国的にも県内でも確立していない。そのため、判定はより慎重に行う必要があり、机上の検査のみでは、自動車運転技能についての評価は困難である。三村によると「ゴールドスタンダードとみなされるのは実車による路上評価」としている（４）。また、机上検査と実車成績の乖離についても先行研究で指摘されている。新潟県では、２０１６年において「障害と自動車運転に関する研究会」の働きかけにより、３１の自動車教習所が自動車運転再開支援講習を実施しており、医療機関も２０の病院が自動車運転再開リハビリテーションを行っている（２）。統一した評価内容や基準から、自動車学校で行う、自動車運転再開支援講習は「運転に必要な情報の統合から判断・処理までを判定する評価法」として比較的信頼性の高い評価であると考えている。そのため、当院では神経心理学的検査がカットオフを下回る結果が多少あっても初回講習を行えるように対応している。さらに、当院では、公安委員会の疾患に対する知識を補うために、自動車学校で行う講習には、可能な限りリハビリテーション専門職が同席することで、講習で得られた情報から、今度どのようなリハビリテーションが必要なのかを検討し、さらに、運転再開となった際の注意点や制限、条件内容についても検討を行うことで、公安委員会では把握できない点についても指導を行っている。
今回、当院が行っている自動車運転再開に向けた取り組みにより脳梗塞後に自動車運転再開となった症例を紹介する。

症 例 内ト）BIT（通常検査１３３点、行動検査７８点）左 半 側 空間無視、病識欠如、構成失行、知覚消去現象、片麻痺無関心、情報処理速度の低下や、遂行機能障害、注意障害を認めた。個人因子として、真面目で几帳面な性格であるが神経質な要素もあり。社会的背景では、実子が学生であり、早期復職希望あるが、復職には自動車運転再開が必要と判断された。
複数の高次脳機能症状及び神経心理学的検査結果から、自動車運転は一時中止とし、高次脳機能障害の改善があるまで、リハビリテーションを継続することとした。PT では歩行練習、階段昇降、バランス練習（片足立位、不安定版での立位）等を実施した。OT では、
ADL 訓練、バランス訓練、筋力訓練、Dual task 課題を行い、ST では計算課題、積木構成課題、符号や TMTの類似課題、パズル構成課題を中心に行った。リハビ
リテーションには積極的に取り組むが、自動車運転再開及び復職に対する不安を訴えることが多くなる。さらに、不眠が続き、環境面も考慮し Dr より早期退院許可となった。問題点としては、左半側空間無視、遂行機能障害、自動車運転再開への不安等が挙げられた。
第８０病日退院。ADL 所見では、FIM 運動９０／９１、認知３４／３５、合計１２４／１２６と改善あり。PT は①身体機能評価から自転車運転動作は可能と判断し終了となる。OT、ST では週２回程度の外来リハビリテーションへ移行する。第１２０病日②神経心理学的検査では、
MMSE２９点、WAIS-Ⅲ（符号１０、積木模様８、記号探し４）、BADS 年齢補正７８点、TMT（Part-A１４２秒、Part-B１２６秒）、BIT（通常 検 査１４３、行 動 検 査７８）と 全 体的に改善を認めた。しかし、復職に時間が掛かり、リハビリテーションへの不満が徐々にみられたため、OT
では傾聴場面を多く設定し、心理的支持を行いストレスの軽減を促した。また、記号探し、BADS の結果の改善を待ちたいが、Dr に確認し、改善傾向にある点を踏まえて、初回講習の受講許可をもらい、次の段階へ進める事とした。
第１２５病日に行った③初回講習の結果、実車総合３クラス（表３）と比較的良好であるが、適正検査では、左側への注意不十分が顕在化し、「複数の作業を同時に行う能力」で評価１が多く、総合所見２クラスと注意を要するレベルであった。
（表４）この結果から、運転再開には不安ありと判断し、OT、ST のリハビリテーションは継続することとした。問題点としては、復職に対する不安とモチベーション低下、適正検査での左側への方向性注意力の低下が挙げられた。ST では、注意障害に対する自覚を促し、構成課題、情報処理課題での左側への意識化を強調して指導し、OT では継続的に、心理的支持を中心に行った。
外来リハビリテーションは継続して行うものの、訓練内容に限界があり、症例からもより実践的なリハビリをしたいと希望もあった。しかし、当院にはドライビングシミュレーターは無く、所有している医療機関も遠方にあり通院は現実的に難しい状態であった。そこで、適正検査のみの練習を、自動車学校に依頼する運びとなった。第１５９病日の適正検査では、改善はあるが依然として評価１があり、総合所見２クラスであった。第１６９病日では、評価１は無く、総合所見３クラスとなった。短期間で適正検査の向上を認めたが、検査慣れにより、一時的な向上とも考えられた。
適正に能力を判断するために、第１８０病日に、④追加容症例は５５歳、男性で右利きであった。職業はダンプカーの運転手と重機オペレーターである。発症時は、嘔吐及びふらつきがあり、自宅で様子をみていた。翌日、症状の増悪の為、救急要請で当院を受診した。核磁気共鳴映像法にて右放線冠から右島皮質に高信号域を認め入院となる。
（図２）第２病日より理学療法士（以下 PT という）、作業療法士（以下 OT という）
、言語聴覚士（以下 ST という）開始となる。
初期評価では、①身体機能評価で左片麻痺を認め、
Brunnstrom stage 上肢 stage Ⅴ、手指 stage Ⅴ、下肢 stage
Ⅴ。Sensory 表在・深部共に中度〜軽度鈍麻の疑い。
握力は右４５．
５㎏、左３７．
６㎏。左口角下垂軽度あり、発話明瞭度１レベル、嚥下障害はなし。ADL 所見では、
FIM 運動５１／９１、認知２５／３５、合計７６／１２６と左半側空間無視に伴う声掛けが必要であった。②神経心理学的検査では、MMSE２４点、WAIS-Ⅲ（符号評価点２、積木模様評価点４、記号探し評価点１）、BADS 年齢
補 正５８点、TMT（Part-A４８０秒、Part-B ス ケ ー ル ア ウ― 34 ―

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リハビリテーション科における自動車運転再開支援により運転可能となった脳梗塞の１症例講習にて道路実走を実施した。加えて、自動車学校のご厚意にて、通勤を想定して、職場までの実走評価も行った。過剰な安全確認について指摘は受けたものの、法規運転と安全行動意識については良好との所見から、総合所見４クラスとやや優れているとの結果となり、自動車運転の再開が許可となった。

考

適性検査をシミュレーター練習の代用とすることで、訓練としても使用が可能となり、今後は、ますます自動車学校との連携が重要となっていくと思われる。

文

１．一般財団法人 全日本交通安全協会編．わかる
身につく 交通教本．２０１７．３−８頁．
２．佐藤卓也、村山拓也、"村陽子．特集／脳損傷者の自動車運転−QOL 向上のために−自動車教習所と の 連 携 の 実 際．MEDICAL REHABILITATION.
２０１７；２０７：４１−５３．
３．!日本作業療法士協会．作業療法マニュアル５
３認
知機能障害に対する自動車運転支援．２０１２；７頁．
４．三村將．高次脳機能障害者の自動車運転について．高次脳機能研究．２０１
１；３１：１５７−１
６７．

察

当院の自動車運転再開支援体制に合わせて、本症例をまとめると、①身体機能評価では早期に改善を認めた。②神経心理学的評価では、左半側空間無視、病識欠如、構成失行、知覚消去現象、片麻痺無関心、情報処理速度の低下、遂行機能障害、注意障害を認め、構成課題や情報処理課題、Dual task 課題等を行った。
それによりある程度の認知機能の改善を認めた。③初回講習では、日常場面及び、机上検査では問題ないレベルであったが、左側への方向性注意力の低下が顕在化し、注意に対するリハビリテーションを継続し行った。加えて、運転適性の向上を目指し、適性検査を訓練として取り入れた。④追加講習にて総合所見４クラスとやや優れているとの結果となり、自動車運転の再開が許可となった。このように、自動車運転再開リハ
ビリテーションを、①身体機能評価、②神経心理学的評価、③初回講習、④追加講習と評価を段階的に進めた事で、各段階でどの様な問題点があるのか把握しやすく目標も設定しやすい。それぞれの段階で問題点を解決することで、次の段階に進める。言い返せば、何を改善することが必要なのかも判りやすいため、症例にも理解しやすい。そのため、リハビリテーションの目的も共有しやすくなったと考える。
さらに今回は、院内で対応しきれない点を自動車学校に協力を試みた。最近では訓練内容についてドライ
ビングシミュレーター練習によって再開となった症例報告が多い。しかし、機器は高価であり、所有している施設も限られ実践的な訓練を医療機関では行えない。自動車学校での適性検査を訓練として使用することで、机上の訓練課題に比べて、複数の情報を判断しつつアクセルやブレーキ操作を行う点では、運転技能に直接アプローチでき、訓練としても効果的であったと思われる。
つまり、シミュレーター練習の代用となった可能性が示唆される。このように、自動車学校との連携によって適正な評価を行い、院内で対応しきれない訓練面についても、今後さらなる連携を図り、支援体制を強化していくことが求められる。

結献

英 文 抄録

Case report
A cerebral infarction case being able to drive after our rehabilitation support
Murakami General Hospital, rehabilitation department ;１）
speach-language-hearing therapist（ST）, occupational２）
therapist（OT）
Akira Sakurai１）, Takashi Umeda１）, Mihoko Inoue２）,
Ai Hasegawa１）, Aimi Obara１）, Satoko Oguri１）,
Kazuyuki Hirano２）, Nakaba Togashi２）, Hiromi Suda２）,
Hisayuki Watanabe２）
Background : For patients of automobile accidents andelderly cognitive hypofunction, the car-driving rehabilitation system was established in our hospitalin cooperation with a driving school. We reported
a case of cerebral infarction, who became the driving resumption by our rehabilitation.
Case report : ５５-year-old patient showed cerebral hypofunction because of cerebral infarction in the rightcorona radiata from the right insular cortex. He
was improved by rehabilitation but the driver's left
-sided carelessness was indicated at his first driving check. Further intensive rehabilitation madehim drive again.
Discussion : Our car-driving rehabilitation system could
resolve the problems to regain the driving ability.
Our evaluation method of the unification of driving information and technique were valuable toevaluate the precise driving skill. Both the simulator exercise in the driving school was important
for the driving rehabilitation.

語

自動車運転に対して再開支援を求められる機会が増える一方で、支援体制は全国的に統一されていない。
当院では、自動車学校と連携体制を整えている。自動車運転再開リハビリテーションを、①身体機能評価、②神経心理学的評価、③初回講習、④追加講習と評価を段階的に進めた事で、各段階でどの様な問題点があるのか把握しやすく、短期の目標も設定しやすい。本症例も同様の手順で運転再開を可能とした。さらに、

Key words : neuropsychological test, cooperation with adriving school, support for driving resumption, rehabilitation, driving resumption, cerebral infarction― 35 ―

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表１．新潟県自動車運転再開支援講習カリキュラム⮬ື㌴㐠㌿෌㛤ᨭ᥼ึᅇㅮ⩦ࡣどຊ᳨ᰝࠊ㐺ṇ᳨ᰝࠊ㐠㌿ᢏ⬟ࠊ㐠㌿࢔ࢻࣂ࢖ࢫ࠿ࡽ࡞ࡿࠋ
⮬ື㌴㐠㌿෌㛤ᨭ᥼㏣ຍㅮ⩦ࡣ㐨㊰ᐇ㌴ࠊ㐠㌿࢔ࢻࣂ࢖ࢫ࠿ࡽ࡞ࡿࠋ࠸ࡎࢀࡢㅮ⩦ࡶಶே࡛ࡢ⏦ࡋ㎸ࡳࡣฟ᮶ࡎࠊ་⒪ᶵ㛵ࢆ௓ࡋ࡚ࡢண⣙ࡀᚲせ࡛࠶ࡿࠋ

図１．当院の自動車再開支援体制の流れ
自動車運転再開リハビリテーションを開始し、運転中止もしくは再開許可の判断をしてから、新潟県運転免許センターへ診断書を提出するまでの支援体制。
※ST：言語聴覚士、OT：作業療法士、Dr：脳外科医師― 36 ―

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表２．神経心理学的検査の評価内容と基準

&XWRII ࡣྛ᳨ᰝ࡛ᐃࡵࡽࢀ࡚࠸ࡿᩘ್ࠊࡶࡋࡃࡣᖺ㱋ᖹᆒs㸯6' ࡜ࡋ࡚࠸ࡿࠋࡋ࠿ࡋࠊಶேෆᕪࢆ⪃៖ࡋ࡚඲࡚ࡢ᳨ᰝ࡛ᇶ‽ࢆୖᅇࡿᚲせࡣ࡞࠸࡜ࡋ࡚࠸ࡿࠋ

図２．核磁気共鳴映像法
拡散強調画像にて右放線冠から右島皮質に高信号域を認める。

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表３．自動車学校での場内実走評価結果

ᐇ㌴⥲ྜ  ࢡࣛࢫ࡜ࠕࡸࡸඃࢀ࡚࠸ࡿࠖ࡜ࡢ⤖ᯝ࡛࠶ࡗࡓࠋ

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表４．自動車学校での運転適性検査結果

ẚ㍑ⓗࠊ༢⣧࡞཯ᛂㄢ㢟ࡣẚ㍑ⓗⰋ࠸ࡀࠊ」㞧࡞ㄢ㢟࡟࡞ࡿ࡜ࠕ཯ᛂࡢ㏿ࡉࠖ࡟పୗࢆ♧ࡋࡓࠋ≉࡟ࠕὀពຊ࡜ࡑࡢᣢ⥆ᛶࠊࣁࣥࢻࣝ᧯సࡢࡓࡃࡳࡉࠖ࡟࡚ᕥഃ࡬ࡢὀព୙༑ศࡀㄆࡵࡽࢀࡓࠋ⥲ྜᡤぢ  ࢡࣛࢫ࡜ࠕὀពࢆせࡍࡿ࡛ࣞ࣋ࣝࠖ࠶ࡗࡓࠋ
（２０１７／１１／２８受付）― 39 ―