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サービス壷 中の 天Ⅲ真鍋 俊明

医学書院出版サビス

序

この度．平成22年3月末'二Iをもって京梛大学を定年退j職した

これで、一応公式にはアカデミアから身を引くことになる．この京大での8年|州は忙しく、充実した．そして実りの多い期間であった 終わるに当たり．岐終識義もさせていただいた．この一区切りついた段階で．また自分の人生のまとめをしてみたいという気になった．
平成14年に川崎医科大学を去る前年に．それまでいろいろな雑誌に醤かせていただいたエッセイ風の論文や書きとめていた未発表の原稿を無め「並中の天」と題して自費出版したことがある．その後この本は．私の元に染まろうとする人達に 私の考えを知っていただくための大きな役割を果たしてくれた

この雌近の8年間にもそれまでと同様，

いろいろな所にエッセイや記録．その他私の考えを:il }:き､級せていただいたものがある
この一区切りの時期に．それらをまとめ「戒II1の天Ⅱ」として製本したいと思った
れらすでに論文として出たものはこ

その時々に杵いたものなので．自分の考えや感じたことなどが．歴史的真実に近い形でl吐露されていると考えられる．｡。〃･雌終講義の内容では．私が 何をII指していたのか

なぜ|]本にAI掴したのか. AI}国した目的に対してどのように努力してきたのかを．40年近い自分の歩みを“辿り蒲き振り返りみた”形でまとめさせていただいた．まとめたもののII』には．私の研究分野のものはほとんどない

それは「研究は己のために行ったもので．己自身ではない 己の本質は．己が求め歩んできた歴史の中にある」と考えたからである．また．研究論文はすでにその分野の雑誌に掲赦され必要な人に与えられる形で残っており，多くの人には必要とはされないからでもある

この本を総括する意味で，「流'l1の天」の序と拙蒋「外科ｿ,細M学入|Ⅱl」に対していただ
いた恩師からの推薦のことばをも掲赦しておきたいと思う

己の原点がそこにあると考えるからであり，より本:福ll:出版の意味を分かっていただけるのではないかと思うからである．

前回の「瓶中の天」が出てからすでに9年が過ぎ．10年1lを迎えようとしている 時は移り行くものである

この『伽'1の天II」を自劉川版しようと|『りじMI版社に依加すると．もはや自費出版の業務は行っていないとのことであった

綱べていくと．｜美学番院で行っているとのことで．お引き受けいただいた次節である 奇しくも，私の妓初の ilﾄ物
｢外科病理学入門」を出版していただいた会社であり．大いなる因縁を感じている．出版にあたり．ご努力いただいた田辺彰氏に深謝IIIし上げたい．

2010年7ﾉI

真鍋

俊明

I

｢壺中の天」の序(再録）

昔II'国がまだ後漢と呼ばれていた頃．費長房という道士が居た．彼がまだ道士になる以前のことであるが，ある町を訪れると．町の片隅で市が開かれていた その光景を問い
建物の上からぼんやりと眺めていると．たまたまある老人が薬を売っているのがllに入った その老人の側には壷が置かれている そろそろ市が終わる頃である

後片づけをしていると思うと．突然その老人はひょいと壷の中に入ってしまったのである 費長房だけがそれに気付いた 翌日彼はその老人の所へ行き．頼み込んで完人して壷の111に入ることにした．なかは広々とした立派な御殿になっていた ご馳走がふんだんにあり．彼は飲み食いを楽しんだ．費長房は老人に頼んで．仙術を教えて貰うことにした 二人は険しいIII"､
入って修行に努めた

しかし 身に付かず．費長房は諦めて山を下りることにした．降りてみると．その間10日と思っていたのに山里では既にl･数年も経っていたという．

この話は 市井の中 あるいは身近な所にも素晴らしい世界があるとの説話なのか．髄の口からみる世界は偏狭で．一般の常識からはかけ離れているという事を言いたいのか
いずれにせよ

この故事から「壷中の天」という言葉が作られた 実際 この言葉には自分だけの理想郷という素晴らしく肯定的な意味と．極めて狭小で手前勝手の見解という否定的な意味があるという．

2年前「日本醤事新報」に「病理組織診断一医療の現場におけるその役割と指筬」と題するいわば病理医の生活やものの考え方をまとめた小論文を連戦で賊せていただいたこ

とがある
た光嶋

その別冊を当時川崎医科大学形成外科の助教授(現岡山大学医学部教授)であっ勲氏に差し上げると意外な反響で．「病理のことを知らない人が多い

これを読めば病理とは何か．病理医とはどうあるべきかがよく分かる．これを本とすべきだ 本にすれば僕は学会で売り歩きます」と言ってくれたことがある．これに意を得た訳ではないが いつかまとまった形にしたいと考えていた．ちょうど2001年は私の医学部卒業後30年目にあたるし.21世紀の始まりでもある そこで．今までいろいろな雑誌等に戦せていただいた論文のうち．病理やそれに|卿連したものの考え方．逸話などを響いたものを一つにまとめ自費出版しようと思い立った．そして．そのrl]には私の恩師のお一人であり．大きな影響を与えて下さった故林 卓司先生の生き方を響いたものも盛り込みたいと思った．そうすることによって．この30年間のまとめをつけ．これからの新たな道を期すものとしたいと考えたのである

ここに集めた小論文の中には．私自身のものの考え方．生き方が書かれている．それはまさに「壷中の天」であるかも知れない 私の目指す病理は．私にとっては理想郷である
111

だろう

しかし．他のIIIWi fM,他の文化背餓からみると極めて狭小で身勝手な見解かも知れない

また 時代の進腱に伴って1II仙観や文化も変化するし 多様性も出てくる

従って．今1J通川したことがIﾘj日にはもう過去の辿物として慨き去りにされる運命にも撒かれ得る

この様な危険があるにしても，喬．むしろ危険があるからこそ，こういった考え(たとえそれが異なった考えや時代遮れの考えであっても）を人々に知らしめ．批判を受けるべきだと思うのである．

いざ実際に集めてみると40編近くもの小,論文が揃っていたが，ここにはそのうちの32編を収録した．これらのものを普く機会を与えて下さった方々には感謝の気持ちで一杯である．また．自らの医師としての．そして病理I夷としての成健には，これまで知り合ってきた幾多の人々の関与と彼らからの影郷が大きいことは占うまでもない．この本が，それらの人々と次世代の人々への架け橋になれば幸いと思っている．

鹸後に

自我出版を引き受けていただいたn本医1噺報社．編集を担当していただいた

椎橋辰夫氏に感謝申し上げたい
2001年1月

川崎医科大学病理学教室

真鍋

1V

俊明

「外科病理学入門」を上梓した際，恩師 柴田進教授より与えられた「推薦のことば」（再録）

箸者は嘗って私が山口大学医学部で内科学を講じていた時, CPCの授業で非の打ち所のない理路整然たる症例検討を行い 私を感心させた“よく出来る”医学生であった 私が1 970年に川崎医科大学の内科学教室を新設するため宇部から岡山・倉敷に移った際その年に卒業したばかりの著者は内科医の修練を目指して数名の友人とともに私の許に集まってくれた本人が在学中にECFMGに合格していたので 私は著者を米国に留学させるがよかろうと思い．ホノルルのKu akini病院にインターンとして採川していただくことにした．ところが著者は|司病院の病理部長林卓司博士にめぐりあい その教えを受けているうちに感化され．病理学に方向がえをし．1973年から1 976年までAlbert Einstein

College of Medicine (ニューヨーク)で病理学のレジデント訓練を受け, 1977年に米腫lの一般病理学(AP)および臨床病理学(CP)の専門医試験を受験し合格した 引き続きNew
York Medical Collegeの助教授に採用され，ニューヨークに滞在していた その頃川崎医科大学は建設のまつ峨中であったので，病理学教室の山下貢司教授にお願いし､同教授に師事できるように 川崎医科大学に1977年に呼び戻していただいた

著者は幸いにも米国で一流の病理学者に教えを受け．長らく彼の地で生活し，とかく米国式思考に傾くところもあったので．私は11本の医学風土が米国のそれと異なっていることを説明し，“我々が日本人である以上 我が国の医学風土をすこしでも合理的・能率的な米国のものに近づける努力をするのが．米国に留学した者のなすべき義務である そして改善されつつある日本の医学風土の中で．自分を国際的なものに磨きあげるべきである

自分の生まれた国を愛し．それを発展向上させなければならない“と説ききかせたものである

私は学生時代から京都大学医学部病理学教室の天野重安教授を生涯の師匠と仰いで今日に至ったので．病理学には昔とかわらず憧れを持ちつづけている 著者が外科病理学について自分のノートを整理していると聞き それを見せて賀ったのは2年前であった

ノートの内容および記述の配列は外科病理中心の診断作法の解説であり．一般病理学を修得した者が手術や生検で入手した組織片を肉眼観察し調整されたH･E染色組織切片標本を

如何なる順序で．何を考えながら調べて行くか，検鏡およびそれを'l!心にした診察作法を説き．治療について如何なる参考意見を臨床科に提供すべきか 明蜥に説明してあった
天野先生は嘗って私に外科病理は骨董品の鑑定のようなものだとおっしゃったことがある．今．先生が在世され著者のノートを御覧になったら．御自分の誤解に気付かれることと思う．それほどこの十数年に外科病理は進歩し，外科病理中心の診察作法を持つ域に到達したのである．

V私達II本人はとかく血感に頼って物をとらえ成功もするが 大失敗もする．これに対して著者の外科病理は はじめ広く眺めて全体をとらえ 一段また一段と検鏡と思考を精密にしせばめて行き 妓終的に可能性の最も大きい病名あるいは病態名にたどりつくところの失敗のないすぐれた方式である

これは私が米国に留学中に恩師L.W, Diggs先生から学んだ血液塗抹ライト染色標本検鏡中心の血液病診察法に梱通ずるものだと私は直感した．また組織像のパターン認識が外科病理診察に重要であると力説している点は．私自身が血液化学中心の診察作法において．血液化学的成分のねじれのパターンを亜要視する見解と共通しており．大いに共感するものである
医学は聴診器の発明を境にして,る現代I夷学に脱皮発展した

180年前に中世医学の段階から 道典で恩者を検査す

そして40～50年前にその第一世代を終わり．今や機械で検査し高度の愉恢技術を振るう第二世代の現代医学の段階に突入した そして細胞化学，免疫化学 酵素化学などの組織染色法および電子顕微鏡的観察がII常診旅で実施されるようになったイ'ﾘを恥11lにして外科嫡理学がH･E染色 血液学がライト染色などのTlr色芳然
たる第－･11t代の技術で作られた標本を観察材料として砿んずるのか．いささか時代おくれではないかと云う疑いの念も抱かれるだろう．そうではないのである．鋪三世代の現代I兵学の診擁は節一世代のものの神髄を要領よくマスターした上で．はじめて可能である 生物が進化していくとき．商等生物の個体発生が下等生物の系統発生を一々要点を省略せず繰り返すように．医学の進歩においても．同じ現象がみられる．外科病理学はある意味で第一世代現代医学の強力な担い手であった一般病理学のエッセンスを抽出して第三世代現
代医学に貢献しているのであるら

この様に外科病理が第二世代現代医学の病理であるか

著者はぬかりなく．必要な範囲で細胞化学・免疫化学・酵素化学・通子顕微鏡検査の応N1にも触れ．その川い方を記述している．

こう云う意味で．若者がもしそのノートを公開すれば．病理学だけでなく検在診断学にも禅益することが大きいと考えた．幸いにも所沢綾子氏の御努力により医学紳院がこれを受けいれ．兇ﾘfな内容と体裁を持つ良排に仕揚げて下さった 御世締になった方々に心から感謝を捧げたい

藩者は15年前に私のl '11をlillき，内科医たらんと欲したが，その方li'lをかえ．今や私自身が学生時代から髄れていた病理学の領域に進み．私が学ばなければならない外科病理の良洲:を物するところまで成長してくれた 私はこれを瀞ぴ，ひそかに誇りと思う．
1 986年2〃柴、進

川崎咲科･大学学是室にて

VI

目

次

序…………………………………………………･…………･…………･…………………･…………………………･……・

l｢壷中の天」の序(再録)･………･………………………………………………………………………………

｢外科病理学入門｣を上梓した際，恩師柴、

■■●

ⅡI

進教授より与えられた｢推薦のことば」（再録)……………･………………………………………･………･…･…………･…･………………

、

３

１

５

１

７

６

京大における病理部の歴史……………………………………．……………………………･………

１

５

京大病理部での肢初の挨拶……………………………………………………･……･………………

９

京大関連病院への挨拶と協力要請…………･……………………･…………･…………………・

４

外からみた川崎医大：京都からの報告…･……………………………………･……･…………

１

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1 994年川崎医科大学病理学教授就任時の部内での挨拶……………………… …

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３

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７●■。■０■■

１

川崎医科大学で歩んだ24年間一退任のご挨拶に代えて一・…………･……………

京都大学医学部附属病院病理診断部および同附属総合解剖センター：
2008年から2010年3月までの軌跡一｢京大における揃理部の歴史」追記一

108．

医療における卒前・卒後の倫理教育：卒後教育･…･……………………･……………・

44

9

病理学実習の目的と評価…･………･…･…………………･……･……………………………………

51

10.

外科病理(診断病理)の発展……………………………･……………………………………･………

60

11

卒後臨床研修における病理解剖の意義一病理学の立場から－… ･･……………

67

12.

病理組織診断…･………･……………………………………………．．………………………………………

13.

臨床検査レベルアップに貢献する病理学…･…………･……………･……･…･……………・

14.

病理部における医療事故防止と精度管理………･……………･……･…………･…………

82

15.

病理の粘度管理･…･…………………………･……………･………･…………………………･……………

87

16.

包括的同意がなぜ必要か；オプトイン方式採用の道程と逆用の実際………

96

17.

病理遠隔診断の展望と課題- 1･l折すべき病理診断体制を踏まえて－………“

106

18.

病理診断学；生涯教育…･………………………………………………………………………･………

114

19.

病理部へいらっしゃい一華麗な診断学の世界への誘い一……………………………

122

20.

皮膚科医と病理専門医のはざま．…･……………………………………………………………“

126

21.

対談：皮膚病理の楽しさと醍醐味……… …･………………………………･…･………………

135

22.

医療とサービス……………･……･…･…………･………………………………………･…………………・

140

23.

海外留学への考察一ある学生の質問に対して－……･…………･……･…………………

142

24.

海外留学への考察一学生からの返事－－…………･……･…………･………･…………………．

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｡｡

79

Vl「

25

病即診断部の軌跡とこれからの展望一京大病院検在部創設50周年,id念,唯祝辞に代えて一……………･……………･……………………………………………………… …………………… ･……

148

26

意向表Iﾘj…… ･………………･ ………･………………………………………………………………･………･…………・

150

27

典鍋俊Iﾘl教授

155

28

病理学の変避: illl)牌き振り返りみれば一一病珊医からみた描即学の過去．現ｲI;､

功栽調書………･………………………………………………･…………………………………

そしてその将来一VIⅡ

157

l.川崎医科大学で歩んだ24年間－退任のご挨拶に代えて－

この度 平成14年3)131 11付けをもって川崎

院では内科に所属していたが，アメリカでは内医科大学を退職し. 4)llllより束郁大学医学部科．外科．救急のローテート型のインターンシッ

附属病院病理部，点祁大学大学院恢学研究科ｼ‘鳴礎

プをとった．そこで受けた教育は，まさにこれが病態学へ勤務することとなった この,if朧を術院

アメリカの臨床教育かと感心させられるもので内では臨床の一柵座として位|肘付け，臨床の一部あった．小さな病院ではあったが，そこで我々をImlとしての診'卵縦I1Wli 1111を伽城して欲しいとの要

救えてくれた専門医の質の満さ．知紬の広さと深望があったためである､|11窓会より．退任の挨拶

さ．その技術．人格．どれをとっても聴かされを譜:けとのご依噸をいただいたので この柵をおた．カンファレンスでffった熾科はすべてコピー

僧りして川崎I災科大学で過ごした24年1川を振りして1_1本へ送ったものである．イjり鮴いことにこ返りつつ．異動するに至った経紳を01!ﾄき制めさせれを利川して川崎飛院で勉強会をしたという．インターンの後は内科のレジデントをニューメキシ

ていただきたい．

昭和46年(1971年)に医学部を卒莱した者にコ州の大学病院で行うようにと言われていたが，とっては，医学教育の変革とは卒業以来あるいは当の大学からもう1年待つようにと連絡が入った

卒業前から思わず知らず7,iにfｻ負ってきた大きなため．その間を同じ病院の病理部で過ごすことにテーマであったと思う．それは11H和40年代に起した

こったインターン廃止の巡勤によることが大き

レジデントヘの応募を．自分もやってみようと幾い．つまり．この巡勤の根本にあったのは医学教

つかの大学病院の病理部へも応募していた．その育の改善であったし．その影響をi尚:に受けるとと病院の病理部で懇切丁寧な指導を受け始めたあるもに．学生時代ですら大学からnら改藤するよう日，ニューヨークのある大学病院から来ないかとにと自由に使って良い識義時llljを与えられ、腐心の誘いを受けた

してきたからでもあろう．今思いl1iしても相談すると日本に帰るのであれば行った方がよ

すぐに川崎医科大学へやって来たのは、良いI驚学いという日本のボスに連絡するとニューヨーク

教育を行う大学を創るのだと定年1年前に出勤さへ行きなさいとの一言で．ニューヨーク行きが決れた恩師に影響され．それに従い.

lilじI1的で新まってしまった ニューヨークで捕理のレジデン

たな大学を創ろうと努ﾉJされた故約番HI!蛎艮 川

トを始めると．その教育の充爽振りにすっかり満崎祢宜先生に抄を託したことが大きな肌II1でも足してしまったし．勉強している内にニューメキあったと思える．

シコへ行くことなど全く忘れてしまって卒後

卒業後,111級生の4人がllil11 1の川崎ｦ,吋院に川崎

医大妓初のレジデントとして就賊した．半年も綴

この時同時にアメリカの同僚がやっている

まずその病院の病理のボス達にリI鼬Iのレジデントのコースをすべて終了してしまうことになった

日本を離れて5年以上も経ったある

たない11月に．おまえはアメリカに行ってレジ[1

デントの経験をし帰ってこいと川された．川崎病

川崎医科大学に戻って､恩師の先生がニューヨークに訪ねて来られ，
111下貢同j教授(現捕院艮）1

の下で病理部を処設するのに力を貸してくれない;,ij院内のことに関してもいろいろなjtみをさせだろうかと蘭われた5年の歳ﾉ:1とは擬いものでていただいた. CPCを充実させる|-|的で，そのある11本の生禰に慨れるだろうか 今やってい内容を川崎|鵠学会‘雄に)|&せるようにしていただいるようなことが本JI1に出来るだろうか 随分悩んたし．総合診擁部の伴イ,1太郎先生(現瑞11｢膿大だものであるが，一方では‐今を磯いてはｸ'1}る

学教授)と一紺に．研修|侭オリエンテーションを

ﾁｬﾝｽはない”と急挫帰IEIを決心したのであやるようにしたりる．丁度6年を経た11月に州IKIし．川崎I笈科大や奥期エクスターン燦災などをさせていただい

学へ再就職した

た．これらのことを踏まえて，医学卒後教育に於

夏期セミナー「l侭旅と法il!」

私が赴任したときに 恩師と故名誉理訓脹からける倫理教育の試みとしてI悠学系大学倫JI! 委貝会言われたことが二つある．他の大学にI｣をi f'jけな

連絡会‘瀧で発表もさせていただいた．大学に|則しいこと(他の日本の大学に移ろうとしないこと）とてもカリキュラム小委li会や教務委jl会でお手伝

アメリカ流の医学のあり方を[1本流に変え定粁さいをさせていただいたこと．･ ijR大学でテュートせることである．“我々がI:I本人である以上，我リアル敬育に参加させていただいたこと等を通しが国の医学風土を少しでも合理的 能率的な米IKIて，医学部学生教育についてもいろいろ醤えさせのものに近づける努力をするのが 米I玉IにfW学して貰った 鹸近では．大学索の含臘艮として医学た軒のなすべき義務である．そして改善されつつ部学生の初期の段階をどう過ごせばよいかを考えある日本の医学風土の巾で．自分を唾l際的なもの

る機会を頂いた．いずれも良い経験をさせていたに磨き上げるべきである．自分の生まれたIRIを愛だいたと感謝の気持ちで一杯であるし.

し それを発展向上させなければならない．と説に成是出来たと思える．一〃で自分の能力の|災かれた．

界．自分がこの世で何をなすべきかを知ることも日本での生活は．必ずしも快適なものではな

l'I分なりできた．

かった．帰国してからの3年間くらいはアメリカに戻りたいという気持ちが強かったことは否めな

それは．あるII一本の芯満から始まった．「ﾙﾐい 一方で．いろいろな試みをさせていただき．

部大学で次期病理学紋授を選考している．それは病理部レジデントの教育体制や臨床の一部門とし

病院病理部をより良いものへと変えてくれる人でての病理部の態勢作りを行わせて貰った 当時のあって欲しい．選考委貝会では教授の先生方には大変なお世話になったし．よくうと思うのだが．‘活に来て闘えないだろうか」とぞここまでさせて下さったと感謝の気持ちで一杯いうものであった 恩師や故名祥理1暖の揃莱でである

先生を推臓しよ当時のI司僚やレジデントとして入ってきはないが．他のﾉﾐ学に移る気持ちは全くなかったてくれた卒業生の人達の協力なしには出来なかっのでその旨IIIし上げたが．どうしてもと商うのでたことでもある．「日本で自分が生きていけるのあれば病院病理部とはどうあるべきか．また私がはこの大学しかない．ここが自分の母校とも言え

川崎医科･大学の病理部を作るのに参他』させていたるのでは」と思い始めていたのもこの頃である．

だいた時にどの様に考えてやってきたかについて体制が出来上がってきた頃．身の振り方についてお話しさせていただきたい．と進t二才させていただ

考えるべき時が来たことがある．古巣のニューいた

誹演会では京大に行く気持ちがないだけ''1

ヨークの大学から．帰ってこないかとの誘いが111に発雷させていただき.j~ jXにお断I)させていあったことと他学の出身者がたくさん集まって来ただいた．これでお終いだと思っていたところてくれたことである．せっかくの誘いながら集数ケ〃して．完次選孝の3人に選ばれ、選考委乢

まってきた人達を残してニューヨークへ戻る訳に会としてはまたｲlilしたい．ついては今庇はl驚学部

はいかないと．妻同伴でニューヨークまで断りに

民他全貝が集まるのでもう一度識減に来て欲しい

行ったことを思い出す 大学が安定期に入った時という．「行くつもりはないですが．いろいろな期にあたる．

人に病理部がどうあるべきかを知っていただきた2

いのでお話しにだけ行かせていただきます」とおいる卒業生にもこういう人が多いし そういう人願いしてもう一度話をした 諦減後酎われたのが随分と頑張ってくれている

創立の1Wl'は未だは．京大はこれから先京大はどうあるべきか

健在なりと感じさせてくれるし.

"I)と忠えるのそして京大が日本に向かって何を発偏していくかである 私が京大に異動することがIﾘlらかになっを考え‘それに合った人を選択する．先生は川崎て，幾人かの卒業生，在校生から．再びと悲しみ

医大で何をl1tに向かって発信し，どれ程のことがのこもった酎菜を頂蚊したし 彼らのﾙﾐやﾙﾐ)l;を出来たか 変革の時にはそれが出来る人が必要と忘れることは出来ない．右り雌いことだと思うされる．それが出来る人と選ばれたのにそれを拒し否するのは正しくない などと間われ返す言葉もいくことを願っている〕;《大が変革を必要とし望

なかった

んだように

この時 脳裏をよぎったのは“国を愛これからの川崎暖大が更に良い大学となって川崎医大にも変欺と新しいⅢlの導入

し．日本のために働け”というお三人の言葉であが必喪な時があり，今こそがその時期なのではなる．これだけ好き勝手なことを喋らせていただいいだろうかと思う．創立の粘神を忘れることなたのだから．もし選ばれることになれば．ないと

く，ユニークな医科大学としてその存在をlltに向は思いますが．その時になって考えさせていただ

けて発偏していって欲しいと願う
川崎I嘱大に戻ってからの24年間は 私にとっきましょうと返事をして帰ってきたものの．むしろて重要な期間であり、まさにi｣f群時代であったと

自分の視野の狭さを感じさせられたのであ思っている

る．これがここを退職するに至った経緯であり．

させ雄大の理由である

今後

ここで培ったことを更に発鵬

より良い病理のシステムや医学教育を柵築できることを望んでいるし私は．川崎医科大学が好きである
学の学生，卒業生が好きである

その結果が日本全体に向かって発信できるものとなってくれればと

川崎医科大

願っている

自分の母校では

その方向や人が述えど,

111じょうにないかとすら感じている いろいろな学会に行く

川崎医科大学からも多くのものを発倍していってと卒業生が集まって来てくれる．みんないい人達

欲しい．

ありがとう川崎医大

で．一番感じるのが．患者のことを一生懸命考える腰床医である”ことである

川崎医大に残って(真鍋俊Iﾘ1：川崎I兎科大学同窓会報

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ありがとう卒業生．在校生の杵さん．

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2. 1994年川崎医科大学病理学教授
就任時の部内での挨拶「名は災の資なり」とirいますが 教授になっれ，6年のアメリカ生活の途中、感化されて病理たからといって私の木簡や実力が変わるI洲ではあ紫へと方向転換し、帰I副しました．アメリカ滞在

りません

ただ、多くの寅任がかかってくるだけ

II'に深く考えさせられたことはやはり教ffとはｲIリだと認識しておI)ますが､a方で[1分のやりたい

かということでした．この間の事悩はしばしば皆方向性をより強く打ちだせる利点があることも'li

さんにおi講ししましたし，川崎医学会離にも少し実でしょう．

州:かせていただきましたので．私の気排ち．心をこれから多くの人材を賊かることになります

より良く知り，私に協力していただける方々にはが，新たな方向，教叢のll的に合わせて．現ｲlﾐﾉIwI

ﾉと非ご一i流をお願いしたいと思います.ll水にる皆さんにl〃力していただきたいと想っていまAI}って．この川崎医科大学摘珊学敬室の111-ﾄ牧授す それぞれ切鵬琢聯ノfいにi1'5めあっていくこの ﾄで．その教室作り

病院描理部作りに参加さとは勿論です．さらに新しい人材を受け入れ．こ

せていただきl通分と私の主張を通させていただ

れらの人材が新しい芽をIIMくためにWiﾉ<地に赴いいた形で作っていただきました 決してその道がていける態勢造りをIIL急に創りたいと思います

たやすいものではなく、時には反擬や灰対 妨謀

早く食ﾘﾄをしたい人も多いとは恩いますが．このといったものもなかった訳ではありません

場をお俗りして40分税度．私がどの様な気持でイ'1度もアメリカに帰りたいという願望もありま

この数室を主宰していくのか．私の所ｲ舟を述べさしたしせていただきたいと思います

策があったのも事実ですが11本に今までとはアメリカの1.2の大学からも誘いの!;違った教育の場を作り．また外科病理(診断描理）
私は1971年にlll l_I大子:を卒莱ilO[後．現在現代がH本でなんとか定着するまでは．折角出来つつ医学教育博物館館災の柴III進先生に従って川崎

あるこの教室の形を潰す訳にはいかない

医科大学の前身であるImllliliの川崎病院へ内*|侭lkし．雌終的にはここで頑張る決心をし．雌近でと思いとして赴任しました. 1971年(I1"11 46年)とk;I,､

は1塁Iらに｢1本に於ける．高わぱ“外科捕理の梁111

ますとll,蹄Ⅱ40~42年をピークとした恢学数行

泊一としての場所作りを1.1桁すことを主な方針と改雅の嵐，そしてインターン制庇腿ll等があり．

してやって来ました．

教育の現場の洸廃，新しいものへの模索の時代でありました’11時．私を含め4人の|11級ﾉ13は教育

私がこの病珊学教室を主宰しII指す雌大の1IWを中心とした新しいI侭ｲ:|･大学をiil｣るというII的にはやはり‐教育”であります 第一には学生数行

惹かれてやって来たI洲であります．私はたまたまであり．これを良くする愈味を含めてレジデン1，

ﾉ<学6年ﾉﾋの11#.

ECFMGというアメリカでIMIIj

をII'心とする卒後教育が第2であります．後打はとして伽ける盗格脚､賊に介格しておりましたのﾂ'耐院荊理部における診撫 つまり鵬旅体系におけでる診断祁l''l .その【|』の描理組織診断部I I1Iの充実で

4

半年後にはアメリカで勉強すべ<送i)ださ二の次となるのは止むを得ません．一つの大きな鯆蕊鮒妄:繍壷猟難研究で譜を上げたい人，ノーベル賞を狙えるように先にお話しし，ある程度の了解をいただいておな重要な研究をしたい人はどうぞ研究所や他の医ります．まず，大学に於ける病理学教室の方針・科大学．特にアメリカの施設へ行ってください

抱負についてお話しします．

もあります

本教室においては研究はどうしても

現在行われていますように 二学年．三学期か

しかし 研究という行為はたいへん亜要かつ必要
多かれ少なかれ人間誰しもが行いまら:ﾉ[年CPCまでを主に担当する路線に変更はあす．我々の所では診断，診擁部門としてのルーチ

りません．4年生の外来実習(臨床実稗）：病院病

ンワークに根ざした．あるいはそれから少し発腱理学に関しましては反対の意兇も随分耳にしてき

なことで

アイディ

ましたが．これは続けていきたいと思っていま

1･1常業務 診娠や診断基準作成に役

す 学生教育は単なる知識の切り売りだけでは終させた研究に止まらざるを得ませんがアを活かし.

立つ研究や揃気の原因に多少とも迫る研究にも糀わりません．これから1～2年かけて識義内容を出していただきたい

誰義形式の見直しをIxlりたいと思います 皆きん

また．この方面で良い仕事をするとともにそれを正しく･il!fきしるせ，うまにアイディアを葬ったり.l～2人の人に草案をく発表できる技術をも身に群けるようにしてくだ出していただくこともあると思いますのでさい．

時には御協力お願い致します．私自身としまして

そのは学生に考えさせる，また 教|111i側から兄れぱ教
私が管理する部磐は主に大学と描院瓶理部になります

古い人は知っていると思いますが本学師の人格がもっと学生の前にさらけ出せるもの；
出来れば1回の誰義での教典数を期やし1人がには人体病理学IとIIの2つの教室が存在し,2

もっと少人数の学生を対象としセミナー方式の術

人の教授が居られ，描理部に関しては2人の部長義が良いのではと考えています．またが居られました．人材が確保しやすい，色々述っ

併したりあるいはうまく組みあわせた合li1のカリ

た意兄が得られるという点では非常によい体制のキュラムも考えていく必要があると思っていまようでありましたが 双頭の動物では，どちらのす方向へ行くのか決断しにくいことも多かろうと思

半分ないし2/3の時間で終ええますように．なかなかうまく行っていたとは喬のようにして臨床描理相関のつけられるようなもえませんでした

これから病理学教室の教授がのを加えてはどうでしょうか．当然学生評価の方

私，刑部門・神経病理の教授が調先生と二人が病式も考え直さねばならないかも知れません．時々

院病理部の部長となる訳ですがこれでは今までお話ししている“学生による教師の逆評価“やの二の舞となる怖れがあり，下で働くものが間に墜諦義内容への指針一を得ることも面白いかも知

入って帯労するというのは本意ではありません

れません

そこで．先1_1洲先生にお話しし他科と合3年生の病理学実習も今の形式のものは今の残りをミニCPC

お願いして

chairmanとなっていただくことに致しました

次に．病院病理部の体制．方針とこれに対する

これは猫理学教室内と病院病理部内での内規に過抱負についてお話しします

ぎないことですが．これからの約3年間

これにI則しまして

つまりは，現状については川崎医学会誌や春の病理学会

1997年四jjまでの間は洲先生にchairmanとしてワークショップ抄録，もうすぐ出ます雑誌「臨床大学の教育を主としてのマネージメンI､と病院揃荊理」への論文に綴めてありますので．これをi読理部のマネージメントをやっていただき．私がそんでいただきたいと思いまず 診擁体制 教育体れを補佐する形をとることにします

制，研究体制の3本柱がありますが，前二者が中ただ 各教

窒内のことに関してはこの限りではありません．

心であることは言うまでもありません

大きな体

制としての変化はありませんので，私が今気にし
これからしばらく、各部料についての私の方針ている点についてのみお話しさせていただきま5

す．うちの診疲体制の柱は梢度符理であり．レジで，順次研究テーマを絞って皆さんに利用していデント教育であります．病理部の関与する粘度管

ただきたいと思います．また．もう一つ研究班長

理体制には病理部内のものと病院内のものがありから依頼されたことがあります．それは，うちとます 揃理部内のものには，いわゆる内部粘度制：

東海大の堤先生の所でCD-ROMや光ディスクを理と外部粘度符理があり.

IIIIがりなりにも本病理使った病理教育材料のIM発作成で，このためには部でも行っていますがさらに一般にいう内部粘さらに100万の研究費を追加するということでし度管理の斗Iに入れられていない臨床とのtie-up
でit)llowすることによって知る粘度管理がまだた

充分でなく．個人的に行われているに過ぎません 一方‘病院医擁に対する精度管理つまりmed.

この件に関しましても[1常業務を少し離れた形で皆様の御協力を仰がねばなりません．

これからは大学院を経ずにレジデントが雌終

学年まで終わることが多くなることと思います

ical audit医療監在やtumor registl･y脈瘍笠録に従っても少しずつ力を入れて行かねばならないと思って

tive course (選択科･ll)で研究を採る人も出てくる

います．これには臨床各科とのカンファレンスをことと思いますので、以上の点は充分御注意くだ

利用するのが一稀であり，必須と考えています．

さい

レジデント教育プログラムにあるelec-

朝のmorning sig'1-Outにも問題が見られます．
標本の数が多くなったことも関係するでしょう

コンサルテーションのことについて1IIします．

が，少しいいかげんになっているとの評価があり段々と部内にsubSpecialtyを設けてきましたし．

ます

学会等で名が売れコンサルテーションを受ける機剖検会にしても充分な論議がなく，臨床家

やその他の者が参加しても面白くもなければ得る

会も多くなってきました

ところもないとの批判を耳にします

これらもtesyとして行わなければなりません．時には免もっと充実したものにしなければなりません 副

疫染色や迩顕等も無料で行わざるを得ないことも医長クラスの人 特に外科病理や剖検担当の人にあると思いますこれはacademic cOur-

まとめ役となって鷲う必要がありそうです．
レジデント教育体制にも少しほころびが出始め

免疫染色のための保布抗体数についてll｣しまているように思えると言ったら多くの反溌が出る

すかも知れません

限られていますそうあって欲しいと思っています．

現在の所 病院からこれに対して出る費用は
しかし．これだけの数では到底やっていけない訳ですので．我々の研究盤の一部

研究体制についてですが 原則として病院荊理と臨床各科･にお願いして一部負担していただくよ

部は研究を行うところではありません．研究は大うにしたいと思っています

学の実験室の方で行うべきものとの認識をもう‐それぞれの希望を聞くとともに検体数比率，勝殊検在の比率を調べ，それに応じてこのプログラム

度思いだしてください

しかし 我々の行う研究には先程も申しましたが，外科材料を川いるものも多く 診断上i前度な技術を応用する必要も多々生じます．そしてそれがそのまま研究材料として川いられることも少なくありません 従って，そこには自分本位に利川せず 節度を持って行うことが要求されます．

臨床各科に対してはに加わっていただこうと考えています．

岐後に日本における川崎医科大学荊理学救塞 病院病理部の位世付けについての私の抱負をIIIし述べたいと思います
私はここを“外科病理・人体病理の梁111iFI"にしたいと思っています．そして．数年先から10

本年度より厚生省班研究「病理診断の粘度向上に関する研究」の分担「がんの痛恥学的悪性度診

年先にはこの梁山泊から新天地を目指していく人

断の診断基準の統一」をテーマに研究するよう命は恥想に近い病院捕理部のモデル作りをI=1桁しま

ぜられ，約100万の研究費をいただきましたのす．現在の所、前述の方針のままで進んでいくつ

6

達を多く誰出したいと考えています

そのために

他学から

(本学での席を蝋やす）

本学から

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もりです．ただ．この様な施設を作るためには，出せる人材をここで数多く作る必要があると考え本学だけでは充分ではありません．外科病理学るからです．この様なことをお願いできる他施設

人体病理学を本格的に学びたい人を受け入れるは1.1本には全くあI)ません 従って．今後はこれ

capacityを広げる必要があります．まず2つの病院の病理部と一つの検査センターを傘下に入れならの人達を受け入れてくれる施設とのⅢlに太いパイプを作っていくことも我々に課せられた課題とければなりません．もうこの点に|則してはスター

考えます．

トしていっています．過去2～3年の間．中堅所

さて．現在病理医の不足を補う意味からみての先生方には思う存分働いていただきました．そも．コンサルテーションをl'l滑に速く行うためにれぞれ素晴らしい能力を持っておられることが分もtelepathologyの必要性が叫ばれています．こかりました．各先生方には適材適所でこのプランれも一つの現実で．これに直而する必要もありまのために協力していただくことになると思いますすので．どうか宜しくお願い致します．態勢作I)にへの参加が求められてきました．近くの病院とのは人材の確保は必須です．今述べましたように規間でh･ozen sectionをII'心としたte1epathology

模を大きくするときにはどうしても少し無理をしの凹線網を作れば週2～3回のfrozen sectionのなければなりません

回数で本学の席も少し空白のまま空けておかねばならないでしょう．私が昇進して数か｝j前telepathology consultation syslem

3年程度で採算が採れるというのです．

これを利用すれば全I剛のtelepathology netwo1･k

助教授の席が空きますが．とりあえず3年間は杢に加わることも出来，後者のnetworkで欠けて席とし規模拡大を図りますので御了承ください
出来る限り本学学生．他学の者に本学で研修でいた皮間病理コンサルテーションが出来るようになるためにこのsystemが完成することになるとこれからのいうのです．本学で使用する機器は寄付するとの基本的領域診療科としての病理診断科が[1本で円話でした．うちには他のsubspecialtyの部分も滑に運営されていくためには．兎に角 他所にも充実への途上にあり．これに参加できれば症例のきる旨の呼び掛けを行ってください7集積にも繋がり願ってもないことだと思います．

h ypoglycemiaで倒れるil'l:前の顔付きの人もいま

近い将来，出来ればこれに参加したいと考えていすので これからも本学術理学散案の発腱のためます．

にお力を岱していただけることを望みながら私の長々とお紺しさせていただきました．【'1には,冊を終わりとします(典鯛俊明: 19941年UI II)

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玄人は先に待ちかまえるであろう間池が分かるから，乗り越えられるかどうかを考え，到底無理だと思えば断念する．しかし，紫人は今の思いをどう災現するかという点に11#け，冷肺にlｲ;I雌の大きさを測るよりは傭熱で乗り切る道を摸索しようとする．それが時に不IIJ能を11能にし，火きく世の1I1の流れを変えることに繋がる．
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3．外からみた川崎医大：京都からの報告

25年間お世i活になった川崎医大を離れて早2の記憶では．創立者である先代の理事長が岡lll市

年が経とうとしている6年間の米lfI生活の後でで病院をIM業している時に某大学からI晃師の応援あったので，日本に定蒲できたのは川崎医大のおを受けていた

陰だと思っているし，自分の人生の中でこれ程ま肴は誰…人として送られて来なかった

でに一カ所に定住した所はなかった．卒後il'[ぐには良い医師を作らないのか・本当の医学教育はな

しかし．本§'1に医師として使える
大学捕院

H本

されていないのか 業を煮やした理事農は．それの大学や附属病院のあり方についても川崎医大のならば俺が良い医師を作る大学を創ろうと考えた

1fしか知らない私が，京都大学という 占い伝統にのだという根ざした大学に移って文化の違いに驚喚したこと

旅を,ﾄ,心とした大学．大学附刷病院を創設した理も多いのは事実である．逆に言えば，川崎医大は山はそこにあると思われる．創立当時の川崎医大

それ程までに合理化された米国型のシステムで作はまさにこれを行っていた．このII的に賛|叫した

られていると7-すえるのかも知れない

優れた学生も集まったが．それ以上に教師の側に日本を離れたため．日本の医療制度の実怖

この庇．外から見た川崎医大と題して寄稿する
ようにとのご依頼を頂いた

私は．これを現在い教育．診療それから研究・教育と診

この理念が浸透していたし，情熱があったと思う

現在の臨床研修の必修化の制度も何を今更とる京大と比較することによって．川崎医大の創立思わせるほどに197 1年には川崎医大では既にの意義 伝統．現状をより鮮明にしていき

これ確立していた 学生教育にしても．京大はrI山のからのあるべき姿を考えていって頂く縁として欲学風を誇り．学生をすべて放っておくのが原則でしいと思う．

あった．しかし．大学の大衆化も加わってか問

校まで指導され続け急に好きなことをやれといっ
京都大学に移って驚いたことが幾つかある そても迷ってしまう学生が多くなった 一方，医学の一つに，異動ifI後出席しなければならなかった部を卒業しても唾I家試験を受けないあるいは合格

新任教官セミナーでの話がある

しない学生が多いのも京大である

この年から始KI IIIな教育だ

そこで京大の成りけで良いのか 今度は教師が考え直す事態になっ立ち,II的，これからの京大の方向性が明確に示てきたと言える．今になって臓器別系統誰義へ移されたセミナーであった．時代錯誤とも思える

行すべきか 臨床実習の見直しをなどとIUl･んでい

が、I却を支える人材を青成すべく創られた東大がるが．川崎医大ではこの点も既に創立当初から成堕落したためし遂げられていたことである．

まったということであったが真に学問を行い 学者 研究者を育成する大学として京都大学が明治30年(1897年)に創設されたと強調する．そして．学問の、

大学医学部．大学病院はすべて均一化され，ど由を守るのが京大の使命である．というのがそのこでもlI1じ卒前・卒後の教育がなきれるべきか

理念である

仏はそうは思わない．勿論 簸小必要限度の均一

川崎医大にも創立の理念がある．私9

化('庭師として持つべき雌小必要限皮の知識，技と琴えている．・般荊院では．さらに常勤帳llliと賦倫理観の伝授を中心とした教育の均一.化)はして)II(うことはl}来ないが 非術勤として来ても必要であるが.大‘,j4には独凹性があるべきで.そらえなければれぞれの目的 理念に基づいた教育をすべきであばならないし．大きな手術が川来ない恨みがあると思うからであるこれがなければ.I侭旅の進る．大学病院では低枇金で比絞的多くの|紅lを．

歩もないであろう．もっと大切なのは．卒後の脹そして雌糀酬で大学院42を配しておくことができ師の混じり合いではなかろうか．これにより．均るが，そうなると彼らのﾉk油が成り行かない

質化は{叉'れるし．より良い相乗効果を生むことがりない所を袖い合うように川来上がったのが．関できる

教師陣に一校による純化が行われないよ

述揃院であり．現在llt llllの非雌を浴びている医肘常勤限をいつも24 11# llll働かせね足うに・研修医やその後の研修軒に混化が行われる制度である．地〃の大きな病院が出来，常勤医をように配慮しておくことは大切である 研修医の送っても送られた本人111身．そこに定住することマッチングは誠にこの[}的にかなったことで．巡は好まない 病院側も変な人llljであることが分用の仕方によってはその意投は誠に大きいと考えかっても終身jl"i1が原!lllの11本では 容妨に解）IKられる

することがH1来ない 大学から送られたというこ

マッチングが行われたことによってあることがとになっていれば．牧授に頼めば異動させてもら鮮明となってきた．京大では研修医110の席がう1fもできる．双方にとっての72しか充足されなかった．しかも．優秀な卒業である．それに大学病院が尚皮先進医撫に特化す

生は母校に残らなかった．それは卒前数青が悪ればする秘 関述描院は必喪となってくる．大学

い．卒後の教育が十分になされておらず．医師はで敬育できない灰搬をI側述病院で勉強してきても忙しく薄給に苦しんでいることを学生は見て知っらい．大手術の時には手助けに来てもらうことがているからであるとの批判が出た．一方．大学附

出来る．こういったﾙﾘ度の111で鍛えられ、優秀だ属病院のあり方．目的についての議論も出た京と認めた将を大学に鵬し，助数授や教授にしてき大附属病院は高度先進医療に遡進すべきであり．

たのである．こういう制I災が完全にシステムとし卒後の初期研修は他病院に委ね．その1l'から優秀て機能しているのである．ここまで聞くと良い制

な医師を選んで充実させた専門的後期研修を受け度のようにi刑こえるであろう

させるようにすべきであるというのである．一般

いわけではない 描理部を例に取ろう.IMI連病院

医を作る病院．専門医．しかも極度に軌''j化したの病理部を成り立たせるために．大学の揃理部や医師を作る病院 これらを分けていく時期に来て病理学教室はいるのかも知れない．それぞれの大学病院がそのばならない

持ち味を生かした研修病院作りを行っていかねばは大変で．イIﾘとかしなければならず．他大学からなるまいとは思うの備りものというところも多いとlⅢく．あるい一秘の傑証制度

しかし．弊蒋がな

その捕院へ人材を送り統けなけれ人材がある場合はよいがない場合は．非常勤で週ｲIIIIIIか勝手描理医を送らなければ京大に来て困ったことの一つに関連術院との|則ならない．これを診撫応扱IX illiという．大学瓶院係がある 米阿や川崎医大では経験したことのな

111llもかったシステムである 川崎I笈大にはいわゆる関からの年俸を超えなければ週1.5 11分他施設で働

連病院というものはなかった．あれば良いこともいて良いと．むしろ奨励しているのである

多いだろうにな．という愉れすら抱いていた．米なると国の関連捕院は11本のそれとは全く質を災にしてを作り．研修させようとしても.jIt要なカンファ

いる．理解のいかない方もji'}られると思うので．

レンスやセミナーのllには研修料がいないとか．

今私が理解している“関連荊院”をまず細めてお｣'i任もって切り川しを行った推例を本人が診るここう

前述のように低賀金の兄返りに．大学描院
こう

大学捕院できちんとした牧育プログラム

私は 関迎病院の成り立ちは. IXIlli不足ととなしに返されてしまうということになって闘任IEI立大学などの蒋手医i11iの低1f金にIMI係している感のあるｲl:'li:は川来ないのである．一か｜醐床に

10

も同様の問題があると思える．主治医に連絡してはり；務に持っていくと的確に処11!してくれたし．

も”今llは外勤Hで勝りません”との返事で．兎親切に教えてくれましたがここは述いますわ、

要躯項が協議できないのである．これで慰者にとこぼしていた．単科大学であったから出来たのとって良い医療が出来るのだろうかとの疑問も沸か，川崎|尺大では!1 f" 1.1の典動も同一施投の折部

き上がる

このようなシス堺を廻るようにしたり．大きな異動としても大学テムでは良い教育制度や患肴中心の医撫制度は作と術院との間や雌近では灰大と柵祉大とのllllでこちらに来て初めてれないと痛感した．川崎医大創立当時の賢人たちあったので‘それぞれの部糾の実怖が分かっていはたため．どうすればよいかが世ぐ珊解できたり．

このような事態を見越し，このような型の関

巡病院は作らず．アルバイトを禁止して．内部で連絡が取りやすいといった利点があったのではな

きちんとした教育や診療が行える制度を作ったの

いかと思う．京大では．秘11fも …人では足らず．

だということがよく分かった．創立当時は米国型

多くの教室で教授秘蒋が複数人いる．実際 教授の関連病院が作れず，また．日本型の中で良いと秘啓は複数人いないと廻らない税のｲl: 1"がある．

思われる後期研修中の修練場所としての関連病院

中には教室貝のための秘神もいる 彼女らの多くが樅築できなかったのは誠に残念としか言い様がは．奨学寄付金を含めた委任経理金と称するMﾘ収ない入を得て．そのお金で雁った非備勤職LIである．
川崎医大に居た時には．知古の教授に芯禰すると第3点は．事務の働きぶりと秘許の制l更であ｢○○大学．××の秘普でございます」という対る．国立大学では，事務部門がそれぞれ独立して応に接して．随分と倣れたものであるが．今にいるAの部門で行った仕事がBの部門に回さなってみると．川崎医大の秘普室の制度は非備にれたとしても．全くお互いの速絡がないのであ良かったと思える．それは一人の人にとって良いる 持ち回りの審議が必要な場合には大変なことのではなくになる．あちこちから．提出者に連絡が来て'11じ

たと実感するのである．

多くの医師にとって良い制腱であっ事を説明しなければならないことも多く．他の仕事に忙殺されて半年経ってもCの部門の中で世さて．妓後に大学の方針決定の過程について述き去りにされているということも起こる．時にべておきたい 京郁大学医学部ではその方針は医は、頼んでおいた人が異動で学部教授会で決められる

他の施設に配世転換となっていて．今度の人は何も知らないという従って．教授会は必然的に長くなる．5時間はざらで．教授選考が絡むこともある．国立では．各セクションの壁が厚いと3時から始まって深夜の12時までに及ぶことし．同じ人間を長くは同じ場所に置かないがある．徹底的に稀識するからである

同一

ここで．

施設での異動であればまだ良いが，配置転換の度

教授選考の過程を紹介してみたい 定年退職の場に昇進できるようにしているらしく、施設を変え

合は 退職予定の教授が今までの教室の歴史．方て勤務させるようになっている 例えば，京大文針．自分が行ってきたこと．今後のあり方として学部の事務官が京大医学部の事務官となったり．

望むことを述べ，選考のI;M始を依頼する．その場

その逆が行われたり

で．選考委員会が教授会の選茶で決められ，年民あるいは京大医学部の事務官が翌日から信州大学医学部の事務官となって異者が仮の委典長となる．まず動するということが行われるのである

私が京都

典会で．正式な委員長が週llされ．選拶の方針が手続きのために何カ所も協識され．次の教授会に掛けられる．この時には大学へ異動した際にも第一回目の選考委渡り歩いては何をすべきかを聞いて廻ったし．誰

京大の医学部の当該教室のあり方を巡って大激諭もどうしなさいとの的確な指示をくれないため．

が繰り広げられることもある．大体の意見がまとli1僚や先輩たちなどの経験者に聞いた方が早いな

まると．募集要項を作成し，募集を開始すること

ど

自己管理が大切で良い意味での大人の社会である．一緒に異動した若手医師が川崎の時にになるのである．これに応じて、イ'ﾘ人かの人が応募してきたとしよう

しかし

この人進から進ば
11

なければならないとは椎もが考えない．今後〃〔大兄を聞いた上で．教授行人が判断．投票するのでの当該教室のﾉﾉ針･にあった人を．今庇はlllら探ある．教授行人は“それぞれベクトルの向きが全し，選び出す過秘を行うのである つまりく述うと椰楡されるように“よく‘『えば独立したか針にあう人を11本全IIilあるいは外陛1在ｲi：の人の1I!か

人が多いので.

らリストアップする作業に入るのである．業級がうことは全くない

優先される訳では決してない．ある先生からこう

全旦が，医学部や附偶病院の状態 これからの方言われたことがある．“未だに他の大学ではイン，|･をよく即解していくことができるので．新教授

パクトファクターを砿祝して選巷しているようで選考のみならず．医学部の方針を衿に知らしめる

す．京大では10年前まではそうでしたが．それと,iった愈味でも非"附に砿要である．これらの過ではいけないということで必ずしもインパクI、撒にこれほどまでの時間を掛ける意義があるのか

ファクターで判断はしません

lltllllでいうような投票の允聞といこれらの過礎を辿して 教授

京大にとって本､'iは価値観によると思う．川崎医大にはこのようなによいと思う人．京大から1J本にそして世界に何制度はなかった それは．大学の方針や選考の過かを発信できる人を選びます ”と．この過猟に秘に透Iﾘj性がないとも闘えるのかも知れない

入ると．大学や研究所．大きな病院の勤務考の111

かし．創立から川もない頃は創立の理念が次世代から条件に合いそうな人を選び，その業戟．経歴に低わるように．教授峡hli荷は助教授として呼等を調べ，その中から良い人を選んだI:で．応深

び．これを学んでいただき．理解し儲lI1していた者 選孝者の中からさらに良いと思う人を絞り込

だける人を教授にするという内規のようなものがんでいき．第一次選考リストを作る.4LI会が遊あったが．それもまた一つのやり方ではないかとんだ人に印を付け､その資料を教授会に提'Jくし

鞍えられる｜‘1じべク|､ルの〃1句を持つ将が集まそれぞれの人の紹介と第一次選拶巷を選んだ理III

るのも大学の発腱や即時の対応には必要なことでを述べる．承認を受けると．今度はそれらの人をはないだろうか．

し呼んで 誠撹. ini接を行う．そして．その結果をふまえ 第二次選考肴を選び出す.l1砿．選巷の方針 二次選考群を選んだ過税を教授会で慨沓し 雌終承認を受ける ここまでで．2～3端かあれば，そうでないものもある．それは各大学のら数名の候補者に絞り込んでいく

この後もう一．

iill立のm1!念や州Wによる．川崎医大を離れて．こ皮面接を行い．雌終結論を出し 教授会へ粥ifとこが川崎咲大の良い所であったなと思う所もあれいうことになる．従ってこの段階に至るまでに．

ば．こう変えていくとより良いものになるなと

開始から早くとも半年は総つことになってしま

いった所も勿倫ある．総じてifえることは．川崎う．雌後の教授会では．避考委旦それぞれがI'1分|災火は30年前にすでに他の施I没が純とすべき帳が選考・推蛎した肴の名前を雛げ，イ'1故その人が'7:牧行iliﾘ度を実践していたということである 今

良く他の候補帝ではだめなのかの理l1lを述べる

l'1は11I:けなかったが．いろいろ良いｿI苅院や大学の以上兄てきたように．各ﾉ唱学には各大学のやり方．伝統がある．各大学にとって適したやり方も大学の方針 教篭の方針．自分がその教衆にどうシステムを柵梁していたあってほしいと思っているか．行候恂|噺がどのような考えや綴I朧を排ち またどのような梁紙を|％からIILI半11t紀のﾙｾ史を現jﾙにいて，そのi柾人,1l

げているか はたまたその人の袖: JII!能力や人格にあり，感鮒の念にim･えないことである 川崎医大

ついても,雛論していく．各委llがそれぞれ''1分のを離れてしまった縦こは．それを伝えるというこ

推購する人，その理1I1を述べるのでとによってのみ

その選考会

このような大学の創設

雌材として過ごせたことは．私にとっての誇りで

川崎|笈大の史なる発腱を期待す

雛は時間がかかるﾘﾄになるのである，必ずしも委ることができると思う．この一文が少しでもお役

貝長の意見が通るということもなく，それらの蹴にⅨてばと魁い、寄概させていただいた(典鍋俊IﾘI』川崎咲科･ﾉく'腱′榊II
122()()I年6 11)4．京大関連病院への挨拶と協力要請ん

謹啓)j(郁大学附属術院病理部は．より充実した糒

度袖:叩と病理部医貝の数育に立脚した病理診療態
先生に於か勢を猟き 他臨床診療科に貢献すると共に研究材れましては益々ご健勝にてご活蹄のことと存じま料確保のための組織保存施設としての機能を果た

す．

すべく努力していく所存であります

春風が心地よい季節となりました

数年先には．多くの人材が拙出してくれることを願っておさて．私は

この度山邉|蝉彦牧授の後を受け．

りますが．新lⅡの捕理医の交代率を予測してみま

4月1日付けで京都大学雁学部附属病院病理部のすに．今後京大捕恥部に幾人かの新しい人達が教授を拝命致します真鍋俊明で御座います

本来人って参りましても．各地の多くの施設に充分なは．直接お月にかかってご挨拶IIIし上げるべきとﾂ繩l1医を供給していくことは困難であります．現

ころ．この様な文11fを鑑し上げます失礼をご容赦

ｲI輌理医を常勤として脈っておられる病院にして下さい．

も．多くは・人描理|臆です．この態勢では．粘度

赴任致します前ではありますが 病理学教室や竹;理のImからも，描理医の勝るｲj加111i値を発揮さ

病理部の先生方より京大病理部が診旅応援を行っせる兇地からも捕理部が充分に機能していくとはている病院への応援態勢をはっきりさせるように考えられません．・--人捕理|夷であるために．研修との依頼がありましたので，その実1iｻを把握させ会や学会に川職して新しい知織を得ることが雌していただくとともに，これからの私が考えますﾘ,ij

い，一・人で標本をみるために兄落としが起こり符理検交態勢のあり方，批病l塊ﾂI"11部と京大附偶描

る.ll常業務の1I1で切碓琢聯したり怖報交換が得院の関係を述べさせていただきられないため知I俄や技能のl i'l上が得難い 臨床医

また先生〃のご意見，ご要望をお伺いすることで11:いの良きI MI係との.i,'i fll'交換のjﾙに航繁に出ることが川来ない．

が築けたらとお手紙させていただいた次鋪です．

などのilill約がﾉkじます

ご理解

破していくことが必要となって来ます．また．病

ご協力いただけますと大変'脚‘にｲfじま何とか

この悪柵環を打III!部，検森部．放射線科などの1I1央診娠部I IIjの|笑す．

帥にとっては,ご存じの様に、現在の脹旅では描JII!診断が雌終診断となることが多く，また描珊組織像から1|卜ら.WI!ﾘ化した脳器別の各科･に枇断的に勝って入り込み,

I1I床上の(I斑撫全体としての）*|ｻ皮描: 1111に戊献することもその敢要な使命と考えれます傭報をうまく活川することは臨床の現jﾙでられます．これを遂行していくためには，どうしは大変亜要なことと思われます．しかし残念なても・人ｿ繩1!腿態勢では充分ではなく、複数の摘ことに 我が国では臨床としての痢理部の存征が珊Xからなるﾂ,籾1部の態勢を作ることが必須の要

光分に認知されているとは!;い雌く，また充分に

1'l:です．現在の状態では 器炳|塊に複数の病理医教育された病理限が充足しているとはIIIせませを抱えるｿ繩I部を作ることは不可能と考えられま
13

すから．私は幾つかの捕院が共II1で．1つの大きこういった態勢を織築していかなければ安心したな痢理部を遮徽することを考えていかなければな

医療．効率の良い病理診断態勢を提供できないのらないと思っています．私はこれを病院群病理も事実かと存じます．どうか

医．病院群病理部と呼んでいます 複数の病院群に髄いといていただければ幸いです．

この案を心のﾊ･'判病理医が,1つの痛院鮮揃理部でｲII談しながら病理診断を行い．症例に応じて適任の病理医を当該

さて 将来のことを述べさせていただきましたの病院へ適宜派過し臨床とのカンファレンスを行が．現時点での診擁応援態勢はしばらくこのまま

い 病理検張から栂られる尚jItな怖報を与える．

で維持していかなければならないと思います．よ剖検があれば出張し行う．術'l'迅速診断を必要とり良い 効率の良い 人材派過を行うためには．

する場合には技師との述柵で．あるいはそこに派

どうしても私自身が現状を光分に把搬しておく必適した病理医と検在室に)ルる描理|笈との間でテレ要があります 大変ご多忙とは存じますが，先生

パソロジーを介しての碓偲や意見の交換を行う訳

方には別紙の項Ilにお答えいただきです．こういったことは既祥の検交センターでは希望などをお聞かせ願えれば賊に堆仏に存じま全くなされていませんし、出来る態勢にはなって

す．

ご愈兇．ご

いません．また．この荊l塊俳ｿ,"1!部は検盃セン

ターとlI1じょうに|＃l梁l侭の先生方からの提出材料

私は．これからの病理．｜侭撫がより良いものとを取り扱うことによって収入を上げ，それによっなるよう．微力ながらII々努力する所ｲfでありまて人材を多く得ることも II1能です．こうすることす．何卒によって.H術梁務をある秘皮お互いにカバーすい申し上げます

ご理解，ご協力いただけますようお願ることも出来ますのでヅ畑l雌は関述ネットワー
クの教育施設へ行き数ffを受けたり．研修会への末筆となりましたが,ft描院が続々発腱いたし出席が出来．その診断能力を上げることが出来るますことを祈念致しますとともに．それにご協力訳です

させていただけますことに感謝Iliし上げます

現時点では．上述の態勢へすぐに移行できるわ

後とも．ご指導の程宜しくお願いIIIし上げます

けではなく、それまでに解決しなければならない

敬』↓

問題点も多いと考えられます．しかし．出来ます

平成14年3" 2011

れば先生方のごJI!IW .ご協力をいただき．将来は(真鍋俊明：2002年3m）

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ｌ■■■■■｝Ⅱ■■■■■。ｌ■凸■■■・’■■■■ａｌｎ■■■｝’＆■５■

体は私なり，心は公なり．私を役して公に殉ふ街を大人と為し，公を役して私に殉ふ行を小人と為す
Iff川松隙

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5．京大病理部での最初の挨拶

皆さん

そして，スタッフと研修者の間ではお早うございます教ff

満．被教育新の|側係をもう少しはっきりさせ新しい部長が来て，今後どうなるのだろうかとたいと考えます

ご心配の方も多いかと思います．そこで．少しお時間をいただいて．私がどのようにこの病理部を4 措瀞肴としての教育(捕理部の袖:理．技師と運営していきたいと考えているかをおI活しさせての|則係など)を行います．これはスタッフの頂こうと思います．

みならず研修荷もlI1様で，研修将は学年を経るに従って．教育や符理に次第にl則与してくることになります

今まで皆さんが目指してきた臨床の一部門としての診断病理部を築いていくことに変わりはあり

5.

11本における診断病理部l111のあI)方として．

ません．それをより充実させたいと考えていま

病院群描理医，病院群描理部を模索してみた

す．そして

いと思います．これについては，後日また詳

次の世代の病理診断医を育成していこうと思います．前施設の川崎医科大学では．

しくお‘活しします．

"梁山泊”と言いましたが，ここ京大では‐ウエ6．研究についてですが

スタッフも研修荷も研つま究をすることが望ましいと思いますが，たり．好きな者だけが集まって診断病理をl.1指すだ

だ．病理部での研究は臨床病理学的なものがけではなく主となります．基礎的な研究を行いたい人

ストポイント．アナポリスーと言いたい

I 1本における診断病理部門のあり方を求めるとともに．良い診断病理医を育成する人

は短期であれ，長期であれ，病理学その他を育成するのが主目的で．いわば士官学校としたの基礎の教室へ派避しますので．充実した研

いと言うことです．

究を行ってもらいたいと思います．いずれの研究であっても
ポイン1,のみ掻い摘んでお話しさせて頂きます

研究は自らするものとの理解で．ルーチン以外のものは出来る|災りlu産と．

科病棟の3階で行うなどして頂き‘診断描理

1.臨床とのコンタクトをよりきめ細かなものと部門は臨床の一部'1ﾘとしての紫務を行う所とする．

2．精度管理(病理部および病院内)を充実させる

3．診断病理医育成のための教育コースを充実さ考えて頂きたい 臨床病理学的なものに|則しては．技師の方と共同で行うことがあり得ます．例えば．細胞診に関するものや捕理技術にIMIするものがそうですが．この点はお互いせる．この教育コースには出来る限り技師のに理解し方にも出席して欲しい．また．研修者の教育す．

は勤務中常にありますので．出来る限り研修
者には病理診断室に居て欲しいと思います．

協力して行って欲しいと思いま

7．近隣でのカンファレンスや研修会には祇極的に参加して欲しいと思います．他の人の愈兇
15

を聞くことを麟踏しないで頂きたい．例ええ 艀さんに分かるようなものを作って，規約災ば．分からない症例や標本はいろいろな人にとしてお慨しします．六jjからはできればその新みせて意兄を聞いて1ざさい．この様な症例をたな体制で行けるようにしたいと思っています

shopping slideとI呼んでいます.JIZいに教え合う気持ちをいつも持って欲しいと思いま診撫応援を行っている|則述病院については.l

年をかけて兄111(しをしてみたいと拶えています．

す．

この点にI M1しても．群さんからいろいろご愈兇を以前に．北市先生を辿じてご述絡させて願きま

おｲ'ilいしたいと思います．

したが．京大の診断病理部門についてはI叫・五月は今のままの態勢に私なりの味付けをさせて頂きながらでいきたいと巻えます

以上のようなI1的愈紬を持って京大附偶炳院ｦ,吋

その間にいろい理部を巡憐したいと巻えていますので．よろしくろな病理部内でのあり方 教行のあり力などを考お願いいたします(典鯛俊Iﾘ1 1 2002年4ji 1 11)

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臨床医学過秘にいる医学生がIMIIiになるための数行における本質とは，求めること，すなわち学生が医WIliの戊務をﾘlき受けるようになることである．忠汚に仕え，臨床チームの‐貝となり, 1'1分の受け持ち忠荷についてすべてを学び，そして''1己学習への決して終わらない使命感を持つということが本圃的なカリキュラムなのである．学Ii§は，優れた1ｹ訓lliのどの部分を兄洲うかを選択することは‘訂:されない．教'1･fとレジデントは臨床過秘の学'|畠に対して，すべてを身につけるように努力することを求めなければならない．紬果として，教宵とレジデントもまた，｜'|分たちもそれらを述成するよう努力しているところを示さなければならない．これが総合教育にI MIする根本的なクオリティである．
ゴードン･L・ノエル「変貌する11本の腿学敬育

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4－－､ひ画一

6．京大における病理部の歴史

し．恩者の祷理ケアに寄与することである．不幸

1．就任時の計画にして死亡された患者に対しては，ご造族からのil:可を得た上で病理解剖を行い 死の原因．病態

平成14年(2002) 4月111付で筆者(真鍋俊の把握．治療効果の判定やケアの良否を明らかに明)が附属病院痢理部教授として就任した 捕JII!

する

これらを唯本とした上で、病理部では病理部の体制を作り上げることがII的である．j1初．

診断を1I1心とした診療と教育，精度管理．臓器・病理部体制確立のコンセプトを以下のようにまと組織の符理，研究を行わねばならない．病理医

めていた 簡単にi『えば.

(1)臨床の･ ･部|肌jとしは．病理診断にIM1するエキスパートで．進歩する各科との述鵬を冊|･る．(2)診断州III!学に1,V念グローバルスタンダードに遅れることなく，知識て(4)IMI述荊院を尚め．適正なl篭療に貢献しなければならないを盤理・支援する．(5)研究の支媛を行う(6)揃

また．正しい診断なくして，正しい治雄はない

する，(3)瓶理診l棚ｼﾐの育成を＃|･る.

理の分かる臨床IRff成をII桁した学生臨床実刊を

これが病院の医療の質を維持していく源であると行う．である

まず，’'1時のYf料を「就任時計いっても過箇ではない．一方．正しい診断なくし画」として付記しておく．そして．その後の5－6て適正な臨床研究も成り立たない 臨床研究の質

年間(2007年8)131 11まで)に．どのようにｿ賊11を保つのも病理診断であり，臨床各科の臨床研究部の体制が出来上がっていったかを「平成14年には欠かせないものである．病理部の人貝が行う(2002)4月からの歩み」としてI肥鍬する

統荷研究は臨床病理学的研究を主体とし．基礎的な研の今後の参考となれば幸いである．なお．紀紋の究を行う旧病理学教室の研究とは本質的に異な中には，助教授 助手と2007年4月以降変曳にる．病理部で保管袴理する臓器組織は．社会的．

なった名称，准教授 助教がその時期に応じて使倫理的に問題なく研究使用できるように配慮しなわれているので分かり難い所があるかも知れない

ければならないが．それぞれほぼ同一のものと考えて耐きたい．

される場合は，それを提出した科にその使用に関これらの材料が研究目的で使用する優先権があるが 他科が使用したい場合には
1

病理部の位置付け

申し111と当該科の許可．倫理委員会の研究内容に

京都大学医学部附属病院描理部は．附鯛病院内

IMIする承認を得た上で．これを提供する．これら

医撫に臓器や組織の保管管理も病理部が行うべき仕事のは．診断と治療がある 病理部は診断を担う臨床一つである．この様に．病理部は診断．臓器・組科であるとも首える．病理部が担当する診断賦域

織の保管管理を通して．京大病院の医療の質．研は究をドから支える部署であらねばならない々に位置し，臨床の一部IIIjとして機能する

生体から採取された臓器や組織，あるいは細胞を形態学的に検索し、リ螺1I!診断を付けることを主としているが，もっとﾉ<切なことはｿ吋態をJI!解17

2．病理部の体制

る）

A.理想的な病理部を創るために解決すべき要件

B.今後の目標

1.揃理検体をすべて病理部に提出する体制の

1．将来

確立

2．新鮮材料の切り出しや1門l定が出来る場所(各
診療科との共有の切り出し室)．説IﾘI室，器材の確保

3．組織バンク(tissue bank)としての機能を果たせるような部将の創設

4．病理診断を必要としない材料(例 正常分娩の胎雛などの産汚物)の処理を一括して執り行う部署の創設

5．病理検体の研究，教育使用を可能とする「病理診断＃j検体(生検材料，手術摘出材料．

附偶病院の病理部に当たるものを、(1)附屈病院病理部と(2)商度病理診断支援センターの2部1"Iとなるようにする．

2．附堀描院の病理部は術院内の症例にl則す

る病理診断と病理検体の保答符理に関与する．従って，部門内措樋として．病理部を(1)病理診断部門と(2)臓器・組織保管笹理部門とする．
3．病理診断部門は．炳理診断と荊理診断に関するいろいろな粘度管理を司るものとする．

後者には 他科とのカンファレンスも含まれる

また．摘理部で学ぶ研修肴の教育に

病理解剖材料)に対する同意書」の作成とそ関与する．このために 病理部の規約．病の使用

理検盗の手引き 切り出しマニュアル．粘6．古い揃理検体材料の研究使用を可能とし，各科(雅礎 臨床を問わず)に提供できる体
7

これからの体制と施設の確立

度管理・危機符理マニュアルを作成する．

4．臓器・組織保符符理部門では，臓器，組織制の確立

検体の保存，貸与，これに関する各種の情

社会的に問題のない病理解剖承諾書への改報の管理を行う．新鮮凍結材料のみならず．

訂

パラフィン包埋材料，フォルマリン固定保8．粘度管理体制の確立

管材料に関して，いわば組織バンクとして

9．病理部ji全典で意見交換できる診'祈体制のの機能が果たせる部磐にする必要がある確立

10．研修者(レジデント)への教育体制の確立
11.人材の確保
12．関連病院，あるいは京都府や本邦各地の病また．この中には病理診断を必要としな

い材料の処理に関わる仕聯も含まれる．

5．向度病理診断支援センター(以ドセンター）は．附脇病院病理部とは独立した組織とす

院の病理部や病理診断の支援が行える施設

るが（高度病理診断支援センターなど)の設立

援していくものとする

診療，教育．研究面で．病理部を支
ただ，センターの13.外部標本の受け入れ

業務は病理部の支援のみならず．関連瓶院，

14.テレパソロジーによる支援

他施設の荊理診断の支援にも関与するもの

15.フォルマリンやキシレンの再利Ⅱ1である．その他 教育．セミナーや学会な

16.短時間における標本の作製法(いわゆるone
17

どの開催 希望者に対して臨床猫FM学的研

hour pathology)の導入

究が出来る場所と賛料の提供をも行うもの

学生臨床実習体制の確立とする．いわばコンサルテーション

教

18.附偶病院内に病理解剖(剖検室)を設立(現在

育．研究機関である．理想を言えば，各臓

病理解剖は大学施設内の解剖センターで行

器系統毎に専門描理医を配満できる体制と18われている．そのためご遺体を霊枢!'[に乗するのがよい 現在の所．循環器,I1乎吸器，せ．公道を辿って搬送している．また 特消化器(肝・胆・膵)

定機能病院は独I'Iの病理解剖室を施設内にを含む)．腎尿路，女性生殖器 男性生殖持つことが医擁法22条に規定されており．

器，皮臘′Igl･･il吹部組織，脳神経・筋がそ

本学のやり方ではこれに抵触する恐れがあれにあたる．

消化管(口腔|唾液腺

6．病理解部室を荊院内に設世する

旧病理学教室との関係

3

C.医員の教育

A・病理学とは，病理学的研究とは，そして病理学

京大附属病院瓶理部は診断病理医の育成を行う
とともに．日本における診断摘理部l ''jの在り方を

教室とは

1.

1I"l!学は 描気の脈IXI摘態の把握を行う

求めていくのが使命である．従って，良い診断病

学I州である19 11t紀をIII心としてその便川理医を育てるばかりでなくした技術は肉II4や顕微鏡を使っての形態学

良い診断病理医を育

てる人を育成する．ここで学んだ者は．学んだこであったとを活かし．社会に貢献していく義務があること

す喬葉や病塙を形成してきた 現在では．

を徹底させる．医貝の教育は｢I常業務を通してマ

その研究方法が多様化し、形態学が主体をンツーマンで行うが，医貝のための教育プログラなす時代ではなくなってきている．一方．

ムを作成し誰義形式，セミナー

形態病理学を中心として確立されていった

スライドセミナー‘グ

医学は．当然の'ｸil}結として．病巣を採ってグロススライドセミナーがそれに

組織形態学的に検索すれば診断がつき．病

人材が多くなれば，関連病院を含めた態を把握することがll i来る学問分野あるい

全員参加型で形式で行う．教育コース
ロスレピュー当たる

これによって．揃気の状態を表

ローテーション方式をとり．年次に応じて附屈病は医療分野を作り上げることになった

院内で、組織標本作製・免疫組織化学，細胞診，れが診断病理学で．現在では臨床医学には

電子顕微鏡，サブスペシヤリテイの部内ローテー

欠かせないものになっている．病班部は臨ションを行う床の一部として．診療に必要なhｻ報を正確

症例あるいは小さな臨床病理学的研究を行い年末の研究発表会で発表する

それら

こにそして』 11くI臨床に返すことが要求されてを論文発表に持って行く．

いる．臨床各分野の学問の進歩に追いつき

D.医学部学生の教育

そしてリードしていくためにはかなりのエ

1．学生教育にIM1してはここ数年のうちに大ネルギーと時IIIjを投入しないとやっていけ教室

ない．また．医学研究は．多様化した研究の壁をなくした教育体制がより求められる方法をいろいろ利用し、急速に発展しておきく変貌していくことが考えられる

り．古典的な形態病理学のみでは対応でき様になろう．

2．この教育改革における病理学各誰座の果たない状況となってきたの研究の多くは

す役割は大きいさらには．これら

いわゆる病理学者の手か3．病理部は．いろいろな面で学生教育に亜要ら離れていっているのも邪実であり．雅礎な役割を果たさねばならない 特に、教材

臨床を問わず多くの研究者が各部門でlilじの確保とその使用に関しては．病理学教室

手法を用いてもいる．この様な背景から．

が中心的役割を担う

case-oriented learn-

病理学教室の在り方．研究テーマをもう一

ingが行われるようになれば，その症例の度考える時期に来ているのではないかと画収集．教材の作成は．病理部，病理学教室

える．

の共通の仕事になるだろう．また．近々変

2．今や研究の片手I111に描理診断を行ったり．

更される教育改革で病理部がポリクリでの病理診断を担当しながら鵡礎研究を行ってローテーション先となるかは不明だが．臨いくことが出来るような時代ではない．

床とのカンファレンス等を通じて病理の存従って．附属病院の捕理部は．病理学教室

在．病理形態学の意義を学生に伝えていかからは完全に独立して存在すべきである．

なければならない

それは．今まで述べてきたようにそれぞれが遂行していくべき方向が完全に異なるからである 病理学数室は．研究を#|!心に行う所である．しかも．11t界に通"lするよう
19

なili先端の研究をする場所であって欲しい．

部に参加し 適切な擶導の~1,.に研修すべき

事実 現在の京大の病理学教室はそのようである. ""l!部Iﾉ1でのカンファレンスや勉な場所になっている 描理学教篭は．診断

強会への参加はI'1 111であるし病理から離れ" pathogenesisを追求するい｜則するテーマでの111i WI交換の場を病恥部・わば薙礎研究に専念すべきであるが，少な

描肌学牧室の問で持つべきである．

くとも2教室のうちの一つはある秘皮形

C.病理部と法医学教室の関係(追記）

態学的研究が出来ることと人体材料を研究

医旅11故．医撫i脈‘磯など､I更療行為にまつわる対象とすることから離れるべきではないと

いろいろな'Ii例がllt llllの1.1にさらされることが多考えるくなってきている

3．研究分野が細かくなればなるほど．また研

医撫ﾘi故死が発生した場合．

その検illiである［解剖学的検炎］を病理が行うべ

究手段が形態学から離れれば離れる穐 荊

きか法医が行うべきか 大きな議論がなされてい気全体や個体としての病気 捕態が理解しるのが現状であるがたくなる．分子の変化から臓器・組織やへの不仙れさから．病理院がこの様なﾂｨ例に対応

個体の変化を理解したい時に．例えば分j急することを嫌っている側面もない訳ではない

生物学者が組織学的研究手段を身につけたかし．病理医はこの様な11例に対応しなければなり．その読みに鞘通していくことは|ｲ;|雌でらないのも'I#実である．鯛々と適切な病理解剖をあり．無駄も多いと想像される

この様な行っていれば全く怖れる必要はない ただ、法医

形態学的研究手段や形態像の把握をサポー

学的検索の仕〃を病理灰が身につけておくことはトする組織が今後必要となると思う．その

服要なことである．

I]的を達成するためには『wI法との疎な関係や法廷環境
し病理学教室の・・

一般に．捕理医としての研修期間Iドに 法医解

つをそういう位慨づけとするか 新たな形

剖の知織や技能を判得しておくことは必須の要件

態研究の支援施設を創る必要があろうと衿えられる．また 逆に法医解剖に従平する者

B.病理部と病理学教室の関係が，病理学的技能を習得しておくことも大切であl 病理部は 診断を中心に行う所である．まる．そのため．捕理部では．教育科･llの中に法医た．臓器・組織保特待理部門を右し．研究'ｿを的知I蛾の習得と法腫解剖の実際を朧り込むこと

務に対して材料の保符と共に．それを提供とする．

する部門でもある

これらの材料はどの研究者にも利用できるものとすべきであるが，4．関連病院との関係

人体材料を対象とした研究を主として行う

粁任以前から依蚊されていたことの一つに．｜則部料である描理学教案とは密な|則係 辿イル

述荊院ﾂ,剛1部との|則係を縦肌することがある．描を保つべきである

理学教篭．ソ艇ﾘ1部が関与･していた22施没である．

ただ

この人体材料の使用に関しては、Ⅱ§雌なり,"|!診断を付け．

I脱床部|''lとしてIM1迎ｦ,V院をもち. 11'i W .技術人

忠粁↑W11に貢献した上でなされるものであ11の交流を行うことは不Ⅱ｣.欠の機能であるとしることを忘れてはならない．そして材＃:|・て．リ縦|野:牧案からの提案により，典釧端任を機の提供者はあくまでもｿI"111部を主体としたに．｜Ⅲ辿り伽院ﾘ1"l!部の人ﾘﾄもｿ,艇ﾘ1部が職ﾔする方体制を取っておく必要がある

IIIIに移行するようとりきめられていたそうであ

2．病理部の群が 短期にでもあるいは災期断20J|牒礎研究にる

これらの施,没の'l!には柑勤ｿ1ij理医のいない施

続的に人体材料を川いたﾉ喋礎研究を行うjル

股や‘附肋ｿIWIII!腿はいるが非常勤としての支援を希合には 捕理学教塞と連イルして行うことが望する施,没と常勒炳jﾘ!医はいるが近々定年退職等

難まれる 一方ｿI"l!学教籠の藩い研究櫛で代わりの病理l侭を希望する施,没がある．これらが 診断捕理を研修し、その技術を判11ﾄしが・冊のI111胆になると巷えられる(1)すべてのたい場合には，診療従ﾘﾄ医師として.

側述描院との1MI係を切る．(2)うまく統廃合し，

7ji JII!

Ⅱ、平成14年4月以降の病理部の改革

腹貝教育のローテーション先として育成する．の二つの選択肢がある(2)の体制を柵築していく
場合，どうしてもある一ll f期関係を切るか．述った支援の体制を椛築していく必要があり．その手段としてテレパソロジーは必狐の手段である．
一方

京大病院病理部での捕理医教育には幾つかの問題点がある それは.

1

診断体制

肢初の2ヶ川川は従来のやI)方を踏襲し 見せてlr(くことにした

このllllに診断体制や臨床への対応の在り方等についてまとめた規約を作り．数(1)特殊な症例が多l'ilにわたって銃んで頂くこととし．意見を聞くと

いこと(2)一般病院で経験するような症例に欠ともに趣旨を理解してIfうことに努めた．診療．

ける傾向があること(3)診娠応援で抜けること

教育．研究テーマの発掘．粘度櫛理を一体化させが多くた描珊部診療体制の導入である

継続性のある，そして寅任のあるｲl:聯や

3ケ月1Iから体教育が困難なことである 従って．(2)の材・料を制の変更に従ﾘﾄした勉強する場所として|卿連病院を使うことと検炎セ時、十分な'’1溶をｲiしながら診断室には人は居ら

就任前の病理診断室視察

ンターなどの材料を診ること．(3)の|卿係を切るず実にI聯かな状態であるのを見ていたため．まずためには大きなローテーション体制をとることが多くの描理医が典まI)･ ･緒に標本を診ながら意見必要であろう．そこで．通える距離に存在するこ

交換の出来る場を創る必要があると感じていたと．複数の病理医がいて彼等が教育熱心であるこ

そのため．兇勤に伴う施設充実世の大半を使ってと．臨床各科との密な関係が櫛築できること．診

診断室に大テーブルを設世することにし．赴任時療に熱心な臨床科が存在すること．病院長の理解にはすでにこのテーブルが備え付けられていたが得られ協力して職えること．を条件に病院を探

2人鈍のディスカッション顕微鏡は3台川意しし．そこを教育関連病院として位ft付ける．そこた．揃理部I"lliが一蛍に会し、標本を廻しながらとは．人材の交流 医貝の教育を共右して行い．

一人から数人lii位で検鏡し、個別の医貝教育を行両者の関係を密にし．診断支援が出来るようにテうとともに”スタッフl'il士の愈見交換と相互教育

レパソロジーによるネットワーク作りを行う．間が出来るようにする．これによって．各個人の物

度病理診断支援センターが出来れば，そこへ専l ''lの兄方を大切にするとともに．全貝による見落と

病理医として参加して貰うことも出来る 教制Hしを防ぐための手段とした そして．教える者と連病院以外の病院では．病院聯捕恥部を榊築して教えられる荷の立場をlﾘl確にした.l|更貝には前日貰うこととし 幾つかの摘院が集まって，一カ所

標本を診て隣い 翌I:|はi;ﾘj9時から診断室でそのに病理部を創り．複数の診断病理医を配慨する．

11荊院に"iる群は全ll染まるようにして診断しこれらの病院間でテレパソロジーによるネット

た．・人の指導判から学ぶのではなくワークを作りテレカンファレンスなどが川来る

導苛からいろいろなことを学び，その良い所を研ようにする．さらにこのネットワークをJi<大ﾘ,吋院

修汁(I侭貝)が取描選択してI:1らを尚めていくこと

あるいは商度病理診断支援センターとも紬び．〃（

がH1来る体ili1とするため．飛例は全貝での検鏡大痢院でも支援できるようにする

後．行スタッフに振り分けられ，今庇は各スタッ

多くの指このため．京大描院病珊部内に他|流支援部l 111をフが飛例脈に{ﾘf修什の縦(If il}:を兄illl:しながら教育確立する必要もある．早い時期に．週l～2 1''lのするのである．この体制によりﾈﾙ皮の商い 見落

診療応援派避からは撤退できるようにし、他院描としの少ない診断を提供することが出来る

理標本を京大痢院で受け入れ，診断支援が行える

た．ここで得られた研究のためのヒントは医典やまようにする．テレパソロジーによるネッ1,ワーク

スタッフがテーマとして半年から1年がかりで検作りに其剣に取り組む 他院ｿ,"I1部職11の教育の

1M･しための受け入れを促進する．

うにした．

これらを行うためには．各関辿病院を視察し,病院擬とも話し理解．協力を得る必要がある．

その結果を年末の研究発表会で発表するよ

荊院における荊理(診断)部は．縦割りにされた
捕院内の診旅科体制を樅断する形でサポートする21

II'央診療部門の一つである．従って．いろいろな一つを臓器保擶lliとして使わせて脱ぐようにし科とカンファレンスを行い，それを通して. W'l!

た 凪群．忠粉家族説lﾘj室は糸1:余IIII折の後mi易の診断書から窺い知れない梢慨を適切に診擦科に伝ものしか作り得なかった 一〃,手術恥から瓶III!

える必要があるし．逆に病理診断に対する粘度符

部へl臓器をI1I(接提出するために．手術場サプライ

理の役割を果たすことが出来る

これらにより．

室の壁にパスボックスを没liftしてIfい 典のエレ主治医とともに忠者を診ていくことになるのであ

ベータの使川を詐可してIYって．手術鵬からの搬る 病理部はあらゆる臨床科に対応しなければな

送ルートとした その使用方法，痢理提出材料のらない

それは病理医個人が専門とするあるいは

保符

廃棄などの符理．研究材料の提供〃法につ好きな分野だけではなく．部としては関係する全いては．規則や手111Kをつくり 外科側との,i!fし合ての科に対してであるべきである．いわゆる全方

いを数1回I持って．この新たな巡川法を理解して1ri

位外交が病理部の方針となる．

き 協力して頂いた．現在では 病珊I臆に切り出

カンファレンスには以前から存在していたもの

しを任せられたものと主沿医あるいは当,役科医llliもあったが 必要と思われるものは新たに作っと共I!1で切り出しを行うものとに分けられ、後櫛た．放射線診断部と一緒に 臨床科を交えながら

では主治医との間で決められた1脚{州fにl'il室で一行う「病理・放射線画像カンファレンス」は中央

緒に切り出しを行っている．

診療部門から働きかけたンスである

特に亜要なカンファレ

病理検体の診旅|:1的外使川のためには111愈州:を各スタッフには少なくとも2分野の思者から得ておく必要がある. lI1 "1Iﾄのｲ!l･-je･は．

専門領域を標傍してもらい それぞれの分野で臨(1)病理検体に|H1しては,床各科とのカンファレンスを担当して頂いた 残

断をし 残余材料の保替樒理を病院健我任ド病理

念なことに．いろいろ探したり努力したにも拘わ部焚が行っていること．(2)これからの医撫I寅らず．神経病理医を確保したり．育て上げること学の発腱への研究や学術撒告に使川させて欲しいが出来ていない)'1院の病理専門医が診

また．病理検在の所要時間

こと，(3)その際個人の特定が出来ないようにす(turn-around-time : TAT)等をチェックする粘ること．(4)遺伝子研究に川いる場合は再度砿‘粥

度管理体制が未だ十分に取られていない．これか

ilfを得るようにすること.

らの大切な課題と思っている．

その変災を望む場合には後[1拒否することが出来(5) I'1意した後恩粁が術後の摘出標本はすべて新鮮な状態で提出してるルートがあること．(6)溢料提供は無償である貰うように臨床側に掛け合ったが，ほぼこの体制

こと．である 病院協縦会にかけ 小委u会を結になるには数年を要した．病理部には 新鮮材料

成．検討し、出来上がったものをさらに倫理委貝を取り扱う部屋は術中迅速診断のための標本作製会に諮った後に 肢終案が1年半後に承縄され，室しかなかったし ここでは大きな標本を取り扱

2004年10月から逆用されることになった．そのうスペースも設備もなかった．運良くため．同意群の内容や研究使川された場合にはそ

赴任直後に移植医療部と一緒に申請した科研費が当たり．

の使用目的(研究名)、使川者名などを病理ホーム

2003年初めには切り出し台が購入できるように

ページに掲叔するとともに．想者からの使川拒否なったので．病院長にお願いして設備充実の費用の依頼を受け付けることが義務づけられた．病理を出して頂いた．取扱い室の室内は外部に比べ陰検体提供(譲与)願いなどの嫌式や取扱規則もホー圧とし 排気はヘパフィルターを通して行う．階

ムページ上で公開してある.li可愈を得られなかっ下がCTを設置する部屋なので水踊れに対する警た材料.はガラス標本やパラフィンブロックをみて報装悩と給水遮断装侭システムを配備した．

lぱぐに分かるようにビーズをブロック内へ埋め込

まず、病理部の女子更衣室と隣の倉庫を手術材

料取扱い室に改装した．そのため．更衣室と倉｝'li
は検査部のものを使用させて頂いた
部の一山
22

また．検交

智教授にお願いして．検在部の部膿のむようにした

病理診断il!ﾄ作成は既に芯子化きれていた 揃理部職貝による自作のものである. 2005年には．
病院全体が砥子化されるに伴って．病理診断シス

テムが変更され，病理診断が瓶|塊の砥子カルテへをIﾘl雌にした．これで 捕理部内の体制がほぼ満直接送られるようになり，完全なペーパーレス化

足のいく秘庇に出来上がったと考えている2010が計られることとなった ある会社がこの地子化

ｲ12にはスタッフl侭師二人が同時に定年を迎えるを請け負ったため，｜‘1様の診断システムになるよ

ことになっているが，この体制が持続できれば．

うにして貰った．また．病理オーダリングのシス

一応病理部の機能はしばらくのlHjは安泰であるとテムが作られる時に．同意書の布無を記戦しない

思う．一方．技官の方も世代交代の時期を迎えてとオーダリングが掛からないようにしたため．そいる.これから嫌年定年退職者が続き､現在.実の後は同意書の紙としての保存は病理部では行わ際に病理診断部を笹塊してくれている技師(検盗ないようにできたし．ラベル作成時に同意無しの部剛技師災)も2010年には定年退職となる．その症例には黒丸が印字されるようにして簡便化するため．次llt 代．次次世代を担う人を確保しておくことも出来た．これが比較的円滑に移行できたの必要があり．妓近巡良く人材を得て階脳化も図れは．コンピュータを良く理解した人"･が病理部にた．病理部ほど医師と技師の|則係が密で．一緒に居たからであるが，予算の|則係もあって不具合な働いていかねばならない部磐はない

これから先こともまだまだ残っている．例えば，病理診断シも将来を兄越しての人聯と意織改革を続けていく

ステムのソフトの改良が迅速に行かない 端末数必要があり．益々疾師・技師の坑根の取れた病理が少ないなどがある．また この病理診断報告111;

部体制を柵築していくことが期待されている．

に肉眼写真を貼付出来るようにしたが．祓接の入2007年の病院内の機樅改革で 病理部は病理力が出来ていないし．組織写真の搬影・貼付操作

診断部と名称が変更された．大学からも識座名変も十分なものではなく．他所の顕微鏡を使い写典

史許可の通述がなされ・雅礎病態学発生病態学か撮影を行った上で．それをUSBに落としてから

ら描珊診断学i撒座へと名称が変更されることに報告書に貼り付ける形をとらざるを得ない状態で

なっている

ある

コンピュータシステムを維持し，機能を問めていくためには 何らかの形でこれらに柵通した人材(符理者)を何時も病理部内に確保しておく

2．その他検査室の変化
検推察という施投の変化については，すでに必要がある．また いつか病院内にがん登録(tu-[診断体liiﾘ］の1I1でその一部を述べた

mor registry)の施設が必要となってくると考えはやや狭いものの．手術材料取扱い室の内部環境空間的にているので．この病理診断システムのII!で|;'il際疾も十分終った．しかしI由|定された生検材料等を患分類ICD-Oのコード化が出来るようにしてお取り扱う検盃室飢域の環境が不十分であった．まく必要があるとも考えている

ず，医貝・技師が共lilで切り出しの出来る環境を

2007年4月からは.10人鏡が二台更新される

盤えたが，そこはフォルマリン奥などが除去されとともに 研究費によって大型モニターが入手でる環境下にはなかった．職貝の他康を考えて改善きたため．一台の10人鏡と接続して，多くの人する必要がある．案内のフォルマリン濃庇をiⅢ定が同じ顕微鏡m而やその他のllhi像を共ｲ｢し討倫でし．それがｿ,馴k他を大きく越えていることを指摘きるようにした．現在，郁々のり"'l!内部や臨床とした紬鵬，現ｲl;ではW↑j易式の除去装|趾を付けらのカンファレンスや朝の外科病理組織と品の淵ll胞れ，娩余脳器はパトパック内に少髄のフォルマリ

診サインアウ|､の会

ンを入れ険圧下でシールし保存する方法を取るこで使用するようにするな

ど 教育方法を少し変更しているし．臨床とのカとによって奥いのない環境が得られるように

ンファレンスの右り様も少しずつ変更してきていなった そして,1年半程皮捕理部臓器保管庫でる．7月からは．しばらくの間識師枠として使っ保存した後は．必要とする科･へ砿与するか廃棄処ていた助教授恥を新たに命名された准教授恥とし分とするようにした．保榊UI IIIjを1年半程度として元に戻し、強力なスタッフにその席に論いてたのは．臨床各科へのアンケート捌在の結果，半貰って．教育．検盗室杵理に於ける体制の階肘化

年秘庇の保杵後の処分でよいとの意見が圧倒的に23

多かったためである

このため，残余の廃棄材料といった状態であった．これらのこともあり．リI萌を使って，研究使用材料や対･照材料をパラフィン

理部迩顕塞の利用頻度，技官の年雌 仕'l趾を考ブロックとして余分に保存しておくこととし

えて、弓荷を統合することも視野に入れて検iN･しこ

れを解剖センターと共l可で行うことにしたtis_

たSue mlcroarrayの作製もその一つである

20()7がｲ『り.1台は壊れて便ﾉllされていない状態で

年4月からこれらの標本作製手技|淵発と体制作あったので．これを臓器組織保補:1"11部l '11を作る

りのI I的で企業との間でsponsored research

際に．廃莱処分とした その空いたスペースに移いずれにしろ"B11部には2台の泄予顕微鏡

program (SRP)を組み，助教2名を確保すること

械医撫部の陵名化怖報処理システムを移動させ．

になった

泄砿裳入りI1に新たに1腓入したデイープフリー

クライオスタッ1,は．耐川年数を既に超え．そザーを股き，臓器・組織の保禰:杵理の部将としの老朽化のために時に使川不可能となることが多た．2006年に解剖センターからII嚇した電子顕

かったが, 111諾しながらも更新されない状態が続微”{腓入案がi認められ" 2007年度までには岐新いていた2005年に再度使用困難となった折に．

の逝子顕微鏡が中央迩顕室に入ることになった．

耐用年数．利用度，術中迅速診断としての医療収時をlilじくして．医学部F棟にあったIi!央嘔顕

入見込みを提出し,手術中に迅速診断による確認なしに手術を終了することの危険性を強調し、やっと更新が認められ，至急に購入してもらっ室が解剖センター3階へ施設全体として移動する

た200 6年にはFISHが出来るように機器を雌入した病理部で使用するフォルマリンやキシレンの1,tは莫大なものがある 再生機を使川すれば約70％を回収し再利用することが出来る 民い間嚇入の希望を111論していたが．これも認められてはこととなり，突然！''央髄顕寵の|叩容の終備と解剖センターへの移動が決定した また．ほぼ同時期にI仔臓内科との話し合いで．！汗生検の巡子顕微鏡的検索を病理部で行うようになったため．髄f
顕微鏡技師の定年時まではこのままの体制でいく
ことにし．それまでに若手泄顕技師の育成を計る 近子顕微鏡の老朽化で使川不可能となった時点で．病理部の芯子顕微鏡検索はil'央泄顕宝で行いなかった．絶対に必要なものであるとして，業者から一時デモとして借用し便ﾊIしていた．延ばう方針としたしのばしで2年間程借りていたが. 2006年には3．医員の教育と学外病理医教育

他施設へのデモのために撤収されてしまった そ

医貝の教育については．所期の舟l･ l'hiに従って柵の後，病院事務部の方から「フォルマリンの購入
料金，廃棄の費用が一挙に墹加したがどうしたのか」という問い合わせがあり．事傭を説明したと築していったが，すべてのスタッフの理解が初め

ころ．再生機2台の雌入が急遥認められることとなく,維持していくことに多大の努力を杵が果たなった2007年初めのことである､ one hour pathologyはone day pathologyとの呼称で呼ばれしてくれた．教育は 病理医が医振人としてとどるようになったが．現在申請中である．

から得られた訳ではない．理解され．実現するまでには2．3年を要したが．体制は変災すること

まる限りは．ついてl''1る:'i然の義務イl:ﾘﾘである 「まず見せ．つぎにさせてみて．雌後に教え真鍋が赴任後暫くして依頼されたことの一つさせる」これが教育の原点であり．どの段階の学に 病理部内での電子顕微鏡室の存続を決めるこ

習者にも､崎てはめて行うべき指導要領である．スとがあった 医学部構内F棟(旧病理学教室)の3

タッフにお願いして．医貝に対しては日常業務を階には中央電顕室として、一般研究者に開放され通じてこの教ff〃法を取るようにして頂いた．医た施設が作られていた 当初．この中央竃顕室が瓜は次の世代を担う大切な人材として育て上げる

解剖センターの組織下に統合されたばかりであった．また．そこにある電子顕微鏡はいずれも老朽義務がスタッフにはあるし．逆に医貝には労働力化しており．未だ病理部のものの方がやや新しい者に追いつき 追い越す義務がある

24を提供し、身体で覚えていき．早く数えてくれた
この様な気

既

ることになる．医此は年皮があがるに従って‘ドに述べてきた京大病理部の方針や目的に関して

位の櫛を指導していかなければならない このたは．毎年4月の医貝のための教育コースと12月

めに チーフレジデントllillを欺く必繋があるが，の研究発表会で．部長が繰り返し述べ．所期のII

現在の所十分に機能しているとは ヒドい雌い

的がどこまで達成されているかを報告するようにの階肘化をうまくI XIるようにすることが急務と考している．実際の医員教育の詳しいことは「摘える慨を樅え付けることも研修務には大切である

理部規約」を見て欲しい．ここでは研修期間｢l!の医l1

スタッフや医貝が他施設で虹期間{ﾘﾄ修すること

大雑把な内容をキャリアプランとして提示し 実はいろいろな愈味で大切である

際の研修内容を週間スケジュール表として示して外をII11わず制学が奨励される．捕理診断医が圃外

この' I的でl'il内

おく．

制学するにあたっては

例えばアメリカに側学す

一時は10名るとしてもUSMLE (いわゆるアメリカ'億師免俳）

ほどの医員がいた時期もある2005年の法人化を取僻しておく必要はない．多くの描理標本をに伴い．各講座の医員の定貝数が制限されるよう診、経験を職めばよい訳で,{Iﾘもアメリカ医師免になり．病理部には6名の枠が与えられるのみと許を取得してレジデントとなり．師訟の対象とな

医貝の人数は毎年蛸えていった

なった．現在，医貝数を墹やすためには．週4日る危険性を帯びる必要はないのである．ただし．

雇用の形態の医貝(非後期修練医)が5名いれば．

この場合はI2I費留学となることは党慨しなければもう一人の医員枠を作ることが出来る．などの措ならない それは.

世を病院側が取っているが．病理部では多くの医あるとも‘;える．また 病理診断医が韮礎研究の員がこれを望まず

6枠のままとなっている．一ために留学する必要もないと恩う. IRI内の雅礎研

方 他病院の国内留学制度で派遣される病理医を究で十分である．いずれにせよ、述う文化，もの

診療従事医師として受け入れることとし、教育体の考え方に接することは尚砿である.

制を拡大，充実させてきている

関しては.l副立がんセンターとの間で灰貝のロー

関連病院の充実・独立化も図らねばならないため．ある程度経験を積むと異動して貰わねばなら

I"1分に対する一つの投衝でもテーションの話を取り交わしているがli(I内制学に実現化はしていない．一方．海外にl l1しては．サウスカロ

なくなった．そうなれば，どうしても京大病院病ライナ大学，ハーバード大学マサチューセッツ総理部の医員には病理経験の少ない若い人が多く残合病院.liリブリッガム＆ウイミンズ病院．ス

病理専F涯への道

團厩壹調1
京大病院

京大病院

煮零
関連病院

病理専門医
細胞診専門医堕床検査専門医
京大病院
関迩病院

高度病理診
支援センタ
留学
(国内外）

臨床研修終了医師免許取得

2年間

2年間
計4年間

京大病理部

図1

病理専門医までのキャリアプラン
25ローン・ケッタリングがんセンター，オーストリし荊院の平野朝雄先生が来られ､i祇義やスライド

アのグラースヘ留学させることができた

これか

セミナーをして頂いている2006年には, "l'il彼等が京大や我が図の医旅や病理診断学向上の延世大学猫理学教授のSang-Ho Cho先生にもらのために働いてくれることを願っている．

来て頂いた．

学外向けの病理教育にも力を入れている いままでに幾度か日本病理学会近畿支部学術集会を扣

4．病理解剖

当した. 2007年から始まったIﾖ本病理学会の「診断病理サマーフェスト

摘理解剖は本来病院の業務である．本学では瓶理と臨床の対話」の主

病理解剖室は附偶病院にはなく．荊理解剖を行う催校の一つでもある．そして, 2009年には1I*

ためには，医学部榊内の解剖センター2階まで．

病理学会葬期特別総会学術集会を|淵催の予定であご遺体を搬送するとともに．術理学教室，荊理部

る．

からの医師や主治医

その他，いろいろな会の開催にも関与していご逝族までもが向かわなけ

ればならない．移動は建物から建物まででも徒歩る．皮間病理診断研究会識習会を過去2 Im1 l)M催し

で10分以上かかってしまう

た．独脚の京都病理セミナーを毎年10月に|刑催

らも病棟再糊や新捕棟建設のプラニングがなさ

してもう5年になる．旧第一病理学教室と共催とれ，その都度捕理解剖室の建設を盛り込んで繭いいう形で，大津赤十字病院の協力を得ながら攻ている 残念ながら, 2007年初めに決定され満滋臨床病理懇話会を月一回のペースで行ってい二I二に取りかかっている新描棟(穣貞棟)建設には病る．また．北野病院の腎臓内科 本学のI仔臓内科

理解剖室は入っていない 秋貞棟完成後に行われ真鍋が赴任してかと泌尿器科の参加を得て．近隣の臨床医，病理医

る南病棟改修時に新設するとのことであるを含めての京大・北野腎カンファレンスを月- II'1て2015年位までは病院内の病理解剖室の建設は開いている見込めない状況と考えられる．

一方．海外からもI褒貝教育のために幾人かの方々に来て頂いている

従っ

以前は．病理解剖には病理部は関与していな

ほぼ毎年のように．メ

かったと聞くが 真鍋就任時には．捕理部, I11第リーランド大学のS. G. Silverberg先生，バーモ

一病理 旧館二瓶理学教室の3施設がﾉjを代え個

ント大学の木H1正俊先生，ニューヨークのアル別的に行う状況になっていた

バートアインスタイン医科大学モンテフィオーには．若手の研修者が少なく，病理医．病理研修

京大病院
～9:00

病理部の定期カンファレンス・勉強会

月

火

婦人科

移植肝生検

水
婦人科

’

マクロカンファ 肝移植術前

木金

剖検肉眼所見検討会 肝移植術前(8:30～9:00)(8:00~9:0 0)
０

トｍ

ｌ

ａ ｌ

細胞診診断|細胞診診断|細胞診診断

Ｏ７

１

－℃

０ ３

０
９

外科病理診断 外科病理診断 外科病理診断

外矛§艤理診断

外科病理診断

細胞診診断

細胞診診断

切り出し

切り出し

放射線画像

‘｜医局会議I

皮膚科

切り出し

切り出し

移植肝生検

…霧殖屏塞

切り出し

｜泌尿器科
1 7:00~教育コース スライドセミナー

18:00~|消化器内視鏡

整形外科

乳腺(月1回）

移植肝生検

移植肝生検

腎生検

細胞診肥 view

脳外科
甲状腺(月1回）

病理勃強会
京大病理部

図2
26

京大病院での病理事務とカンファレンスのスケジュール表

しかし．後2教室

者の大半が病理部所楓者となってきたため．また5．病理解剖とAi

剖検を病院病理部業務として明確に位樅付けるた

lifin. Aiなる手段の必要性がI喧伝されている．

めに．病理部がこれを統括するように改め．病理オートプシー・イメージング(aulopSy imaging;

学教室等からの剖検従事者は病理部診療従事医11ili

死亡llf ilhi像検索)の略である

として登録し，参加して頂くように変更させて頂死後にCTを含む放射線画像で全身を検索するこいた．

とであるヅ卸I!解剖率の低下が耕しく．死lklの究

病理診断医にとって病理解剖は研修としても．

文字通り．胆考の明がなされない勘合も多い昨今

これを袖う手段

また当然担当すべき職務としても必須の要件であとして注uを集めている．この方法の利点としる．まず，第一執刀者は病理研修者で，病理専門て 病理解剖では検索されないことが多い四肢や医資格を持つ者はアテンデイングとして指導監'屑

過族の承諦が得られなかった場合の頭部の検索をする者との立場を明確にした．また，解剖セン行えることがある．また 恩者が医撫行為に|則連

ターの技官のみが病理解剖の介助に入っていた

して，あるいは入院1I'に予期せぬ服閃で死亡したが 病院に病理解剖室が出来た時のことも考え場合，これが警察への届け出が必要な異状死に相て．病理部の技官にも介助に入って貰うこととし当するかについて．現在法医学会や各臨床系学会

た 病理解剖に関する諸々の取扱いが不明瞭でで議論されているところである

規定されたものがなかったため．これを形作る必これら医療関連死症例の全てにAiを実施するこ要があった 解剖センター助手交代の時期に合わとで死閃究明を図り，それでもIﾘjらかに出来ないせて．これを担当してくれる者を派遣した．必要時に実際の病理解剖に踏み切るよう．ご遺族を説な時に．適材適所に人が派適できたのは幸運なこ得すべきであるというとであった 病院内が電子カルテ化される時期にわりにAiのみで十分であるとの極論を述べられ合わせて．解剖業務が解剖センターで一元管理出る方もおられる．しかし．行われた臨床医療行為

来るようにして貰い 解剖依頼もネット上で出来の是非は途った手段で検証する必要がある マクる体制となった 各種の規則や取扱い手順も見砿

ロ画像だけでは得られないミクロの悩鞭が実際のし．整備した病態解明には必鎮であるのも事実であり．また．

またそれまで．旧第一病理学教

Ai推進派は．

なかには．病理解剖の代室でも行われていた剖検整理会(CPC)を病院業務

マクロ画像の輔度は病理学的検索が担保しているであることを重視し、全例開催の知らせを病院全ことを忘れてはならない体にalert mailで送ると同時に．開催場所を病理

解剖の意義は変わらないと考えられ、十分な病理診断部のみとし 毎回ここで行うようにした．臨

解剖ができる人材を育成していくことが我々に課

床研修が必修化された2005年からは 剖検整理せられた義務であろう

会にも研修医の参加を呼び掛けるようにしたし．

Aiが発達しても病理一方．本手技は法医解剖には必弧であると考え

卒後研修センター主催の病院全体のCPCに企画られる

また．病理解剖や学生の系統解剖実習をの段階から参加するようになり．定期的に年2回補う手段としても活川できる．本学では．2006

開催している．

年に法医学教室．解剖学教室と病理診断部．旧病病理部医員の教育の目的で．病理解剖材料を全理学教室が一緒になってAi導入を概算要求とし員でレビューする医員教育体制も作った．切り出て1I輪した．それは．学生教育に対･する皿要性をしを終えた臓器を水洗し同じ週の金曜日朝8時考えたからである．画像診断技術が進歩した現半から解剖センター2階の剖検室で．皆で再検討

在，伝統的な解剖学教育が教青方法として適切かすることにしている 残念なことに 病理解剖数

否かは疑問である

は年々減少し，2002年に81体あったものが．

学教育”には、体表解剖学と. CT\MRIにお2006年には外部を含めて30体(院内では22体）

ける画像解剖学のより深い理解と把握が大切であとなっている．

る．そこで現代の．医学生に対する解剖系統解剖実習では．まず画像解剖学の履修から始め．全体を理解した上で実|祭の解剖
27

を行う方がより学習効果を上げることが出来るととしての術''1学であっても, I"li礎成の．-塊を担考えた 解剖前に全身のIII'i像をCT Jf' MRIで搬うのが勤めである．そして．あわよくば畿人かのり．それを読影した後に爽際の解剖実習をｲ-fわせ

学生を灰学研究将の逆に進めさせる．戎々ﾂ鯉I部ることを提案したのであるの将が担当するのは臨床|篭学としての荊理学で，

残念ながら

我々が

巾諭した要求は現在のところ採用には至っていな

これを描理学各I諭として教える．しかも 本雑でい．

はイ11,11なll# llllがこの捕理学ｲf!縦にJj･えられていまた附屈病院では 最近．医療間述死間迩にる2003年からこの病理学行倫の取り細めを｣'4

関述して安全笹理室の主導でAi導入が検討きれ

鍋が担J1することになった

た 導入の必要性については．ほぼ合意に達したの特殊性を考えていくと．この数行を･方的な,柵が．実施に向けては種々のクリアすべき問題点が鎚や実習でJj･えるだけでは，学生のモチベーショ

今までの経験と本紫浮彫りになった．例えば，病理解剖なしのlini像診

ンを妓舞し．秒えることの出来る学生をffて上げ

断の信頼性が不明であること．現在の放射線科･のることはできない114い時期にIｼﾐ学とはｲlIか．灰

診療体制では責任ある両像診断が不可能であるこ娠とは{1ﾘか．といった将来[I分たちはどの嫌な職と．実施には人貝の確保が必須条件であること．

業に就くのかをリアリテイーをもって疑似体験さ

死後検索専用の機器を別に準備する必要があるこせることが必要であり．徹底的に必えさせbとなどの意見が提起されたのである

ら'樅ぷ“というその学び方を学ばせることであ

これらが現

"I'1

時点の検討課題として残されてはいるが2008

る

年の7月末を目途に般終判断を下すことになってニング形式．スモールグループ形式．テュートリ

そこで．識義形式の時M1を削り セルフラー

いる．利〃lできる手段は出来る限り利川し、真実アル形式で学ぶ症例検‘制.災判を逐次的に多く取りに迫っていくことが大切で．病理解剖前に本法を入れることにした．つまり．問題基盤型学習

利用できるのであれば．それに越したことはな

例雌雛型学判(実判)を取り入れることにしたので

い その点．本学では解剖センターなる組織が存ある．初めは解剖センター2階の爽習室を利川し在しており．法医学と病理学との連携が取れる体ていたが，芝1W会館が出来てからは地下のセミ制となっているので．本機器を利ﾊIした新たな医ナー室をスモールグループ形式の爽習時には利川

療関連死検索体制を構築 提言することも可能でするようにした.'i猟題症例を1ケ月単位7～1O症ある．この体制作りは，京都大学が果たすべき社

コマで終えていく．臨床維過のサマリーを予め会的貢献の観点からも今後の検討課題に残してお作っておき．学生に配布する 検盗データ,

かなければならないと考えている．

所兄も添付しておく．何をしなければいけないか

lll'i像の指示11i$を作成しておき．学zIZ I'1らがそれをガイドとして利川し、予め脚刊できるようにしてお6．医学部学生教育

京大には脚I11の学風と称する伝統的教育法があく．テュートリアル時llll 'l'には，学生I11士で縦i論る 本学の学生によると「一人の天才と99人のできるようにする．肉l114写典も配布し，学内で閲選り優随できるようにしておくが，インターネット上やれた学生が集められているので．そのようなことアホを産む教育システム」であるという学外での閲覧はⅢ来ないようにしておかねばならはあるまいが．｜蛋師養成というII的からすれば．

ない．守秘炎務の概念を教え，身につけさせるに

その教育法には再考の余地があるのも確かであは良い11#期であると考える．さらには．実I祭の肉る

I1則糊器をi『(}XIIで兄．誰で触れ．検1M.できる時|川大学医学部は．本来，医師(臨床医)になろうとする者を義成する所である

これが第一誰の|］をI没けておく．これらの点は学生の倫肌観の澗錐的のはずで，医学研究者を育成する大学院医学WI!

に特にIR要と考えている．また、組織所兄にl則し究科の|:I的とは典なる．捕MM学には‘韮礎医学とては，グラススライド標本をi"iliしておき．111("

しての病理学(韮礎描理学)と臨床|侭学としてのり,1

検鏡川来るようにする．それぞれの劇ll終了時に理学(診断端理学 外科術理学)がある 無礎lX '､j::はまとめをll}させる，岐後は．総介IM･ !鮒として．

28

学生にまとめを発表させるとともに, *li('fill:をill:

利川できるところを取捨選択して使用する能力をかせる身につけていくことが出来るのである

これらによって．自分の考えを他人に1_1

頭で説明するとともに．文章としてまとめる技術

この様に考えて模索していた所 バーチャルスを学ばせることがlll来る．この様な〃式を採川

ライドなるシステムが利用出来ることが明らかとし．現在では、期間中に2症例を学ぶことにして

なった

いる．

方式がとられていた

しかも．実際に山口大学ではすでにこのこのシステムを櫛築してや

上記の様な救育課程を円計に行うためには．きれば．組織切片標本にしても．多数の組織切片をちんとした指導要領と学生が学びやすい環境を盤準備しておく必要はなくなってくる 何人もの学備しておく必要がある．ここにI111bl･mation

生が111じ症例の仙i像を同時にあるいは異時に共Technology (IT)の進歩がﾉくきな役捌を果たす．

布し．しかも違った領域を各自実際の顕微鏡を使

インターネットの普及から，医撫梢報を含めいろ川しているかのようにモニター画面で観察するこいろな情報を教室に居ながら手に入れることが出とも出来るし来るようになっている 通子数科‘1ﾄの利ﾊ1も簡単総しながらみることも出来る．病変や．組織構造である

上のポイントを指摘するのも楽である．上手く榊

これらは検索を容易にしてくれる．学41

はこれらを駆使して必要なWi繩を染め

考え 難

同じ面面を見ながら学生同士が議築しておけば.241時間アクセス可能であり．同問点を解決していくことが出来る時代となっていじllhi像をrl宅にいて学習することも出来るためるのである

この様な状況はこれからもどんどん

復習や確認にも便利である．これらのコンピュー進化 進歩し,より便利なものとなって行くであ

タ支援による学習補助は自己学習型の教育効果をろうと考えられるMII微鏡''1体も現在のような接絡段に上げることを可能にする．このシステムを

眼レンズを覗き込むような顕微鏡ではなく，モニ榊築するために 現在一人の助教と一人の大学|塊

ターに柵ｺj:されたlll'i橡を兄るような顕微鏡に変生が噸張ってくれている. 2007年には11｢動するわって行くと想像される．この様なMIi微鏡の力が予定である

むしろ学生l'ﾘ士の縦論を促進するであろう．このいわゆるポリクリは，クラークシップの形を採様な状況になれば学習方法を変化させることが川ることにした 揃理部へ廻ってきた学生は．研修来る．病理学実習にしても，実際のI臓器や組紬切

医や初期病理専I1I1研修を受ける者と111様の研修を片標本を見ることが出来る様にしておくことも大受けさせる 切り出しや検鏡をはじめ病理診断報

切であるが，形態1町像ライブラリーを柵築してお告許作成を経験させるき

この期間での教授法は．

ここにアクセスすればいつでもどこからでも耳学問による知識の伝授と実技による技術の習得

必要な形態画像とその説Iﾘ｣が手にはいるようにしである．研修医や指導医によるマンツーマンの教ておける．時に応じて必要なIII'i像悩椛を引き出育に、己学習の時間を加える. _l;二記の補助教育材．

し科は病院内でも使用可能にしておく予定である．

例えば検討症例の所見と引き出したImi像とを比較検討していくことによってI:1ら学んでいくこ

研修Ⅸがいる場合は．直接の教育はまず医貝・研とも出来る．しかも．同じ疾胆でも形態を異にす

修者にさせ 指導医は間接的に指導することが望るものを揃えておいたり．鑑別すべき疾思などをましい．研修者の教育と学生の教育を一緒にし、並列して掲載しておけば研修者に学生を教育することをも経験させるのでひとつの疾怨を鯛くることからそれ以上の多くの疾胆を学ぶことが出来ある．またる．一例から学ぶことは．その症例のみを学ぶこ科とのカンファレンスにも出席させ．実際の医療とではない．鑑別疾恩を考え，鑑別していくこと現場の中で行われる教育を体験させるようにしてによって数個から多数の疾魁をi ril時に学ぶことが

いる．

でき

これを繰り返せば研修者のためのカンファレンスや他

例え全疾忠を綱繩する

症例提示を行わなくてもほとんどの疾恕を生きた形．すなわちそれら疾忠の今必要とするところ、

7．大学院生と学位，そして大学院教育の変革
鵬礎病態学発生病態学識座(迪称．病理診断学
29識座)は，京都大学大学院医学部医学研究科･に楓

岐低限のことを教育しよう．いろいろなアイディ

するため 大学院生を採ることが出来る．この櫛アを学生共々出し合って研究を促進させよう，そ座は．すなわち病理部といった関係であるのでうすることによって学生が他の牧貝に目11lに教え

研究分野は外科病理材料を使っての臨床捕理学的て此える環境を作ろうといったことが根暎にある研究に留まるべきと考えた．勿論 診断病理を学ものと思われる

ぶ者が一時期恭礎的な研究をすることには大きな越えて学4ﾐや敬貝がコース伽に典まり.

益があり．大切なことでもある．病理診断部にとなって大学院生を教育していくのである．コー

その希の示す辿り所鵬研究篭を
fk1l･ ･1L

入った者で．基礎研究を行いたいと思う将は 無

スは12あり．「細胞生物・細胞生理学」「発生・礎の研究室に行って貰うことにした．それは

実形態形成・生航帳学」「免疫・アレルギー・感染」

験を計画し、実行できるようにセットアップする｢1I甥学」「避伝・ケノム|英学」「神経科学」「生柵には時間と費用がかかるし 初めから単独でやろ

判悩病・老化・代謝医学」「IIj生咲猟・臓器IIMI

うとすると無駄が多くなる

素人と商える者が手灰学」「病理形態・描態雁学」「臨床研究」「社会出しをして充分やっていけるほど生やさしいもの健康医学」「医工学連挑」に分顛されている．どでもない 京郁大学には旧病理学教室を初め

lu

ういう訳か真鍋がこの「ｿ,ii理形態・病態医学」

界に通じる研究を行っている教室が幾つもある．

コースのコースワーク・オーガナイザーに選ばれこれらを利用させて貰らわない手はないと孝えるてしまった．分子生物学的研究手法が主流をなすからである

時代に 学生がこのコースに｛11を期待するのか．

また．診断病理学を学ぶ者には 学

位よりも病理専門医の資格の方がよI)大切であ

逆にこのコースで学生にｲ11を教え．イIIを手助けする．このスタンスから．大学院入学は強制しない

ることが出来るのかこと．大学院に入学した者は一時期は基礎研究鑿

の進み典合を聞くだけではなく、形態研究に必要

このような考えから 研究に行くこと．病理部研修中に臨床病理学的研究にな知識や技術を教えていくコースとすべきである

従事し論文発表を行った者には論文博士II職の機とし会を与えることとした．一方．大学院生の教育

実験動物学の芹川忠夫教授と法医学の鶴山砥昭,Wは．京大の伝統を取り入れ師が手伝ってくれて

自由にテーマを選ばせ，自ら行わせる方法を取った 真鍋が京大赴任

計IWIiを立てることとした 幸いなことに立派な実習コースを企l血iしてくれた．動物実験センターや組織標本作製に関前にいた施設では．大学院生に一応テーマを考えしては解剖センターの協力も僻られている．現させることにしていたにも拘わらず．いざの時を

在．動物の取扱い方からノックアウトマウスの作考えて予め実験を行っておき 見込みのありそう

I)方まで．固定・パラフィンブロックの作り〃かなものを幾つか準備しておいて．必要な時に渡しらヘマトキシリン・エオシン染色や免疫組織化ていた．これとは対極にある方法である．それ学.

は 本学での教育目的の一つは，自ら学び考える

研究の進み典合は擁月第一月咄I1の午後5時から人間7時までの時間榊で糀告させているが自ら新分野を切り開いていくことの出来る

in situ hybridizationまでを実習させている
この時に人間 将来指導者となれる人間を育成することでも形態研究のやり方の識義や形態学の灘義をも収あって 学位を取らせることではないからであ

I)入れ

る

取り付きやすいようにしている．形態学の識義に

8．平成17年度(2005)の概算要求「魅力ある大学院教育イニシアティブ計画」

今まで形態学を習っていない巷までもがは．旧病理学散室や病理診断部の敬官の参加を得て．興味深い謡がなされる．そして．夏には合術と称して．大学院生や教官が寝食を共にしながら「横断型系統的医学研究キャリアパス形成」が語り合える会を役けている2006年度からは学認められ" 2005年の後半から大学院学生の敬育

生主体で運営するようになI),コースワークアシ

改革が行われることになった．類似する系の専攻

スタント2名が手足となって働いてくれている．

教科の学生を集めこういった企阿はこれからのH本の大学院教育や30

同一系の教官が一緒になって

その制度を考える上で，いろいろな示唆を与えて来る限りうまく迎営されるように個人的に洲猴的くれるものであると思う．

愈兄をIIIし上げ，参考にして頂くのみの立場であ真鍋が赴任してからの病理部大学院生のうち，ること．その揃院に部焚職の人がいれば，その人二人は移植病理の分野で臨床病理学的研究を行いは京大附屈病院捕理部畏とは対等の関係にあり．

課程博士の学位を授かっている

その病院でのことはその人が努力して改善・維持人は病理診断部で在学生では，一

もう一人は解剖センターで，を図っていかねばならないことを．'･分理解して臨床病理学的研究をしている．他の一人は旧館一隣う必要があり．鞭ある姉にそれを述べることに病理学教室で最先端の基礎研究に従事し，もう一した

人は法医学教室の施設を使わせて頂いて免疫病理

赴任後各関連捕院を視察させて頂いた結果，関学的な研究の準備をしている．そして，大学院生

巡病院を3つのクラスに分けることにした 一つ以外の病理部関係者では，既に3人の者が臨床痛は“教育関連病院”と称するもので．これには京理学的研究によって論文博士の学位を取得し，他

都医療センター(旧'五l立京郁描院)．京都桂捕院をの一人が現在準備中である．

当てた

いずれも京都市内にあり，所期の希望に沿った病院である
9．関連病院との関係

赴任時旧病理学教室教授から「すべてお任せし

これらの病院の病理部民は病理部の病院内での在り方や他科との関係柵築に対する概念 若い病理部睡貝への教育感を共有でます」として渡された「関連病院との関係」につきる人でなければならない．音羽荊院も初めは教

いては．、支援するもしないも．そして支援する

育関遮病院になってもらうように考えていたが．

にしてもどの様に支援するかは思うようにして下残念なことに達成されていない．二つ目は．将来

さい‐とのことであった．実は．赴任前に各関巡

病院群描理部椛想に当てはまり複数病理医体制が病院の院長宛に．就任の挨拶状とどの様な関係をとれると考えられる病院で．常勤の病理医が既に関連病院との間で捗築しようと考えているかの意

居て．京大からは少し離れているが．将来京大痛見書を送り．各病院としてはどの様な支援を望む

院と教育関連病院で育った病理医が次にローテーのかと各病院の規模，病理部の規模などを尋ねる

ションで廻れるところである

アンケートを行わせて頂いていた．また、赴任は赴任前から掲げていたもので．病理医のいない描院群病理部柵想早々、その他の科がどのように関連病院との関係病院が出資しあって一カ所に病理部を創り．そこを築いているのかを聞き．病理関係ではどうすれに複数の病理医を配祇できるようにする 既存のばよいかの意見を聞いてみた．京大の臨床科教授

病理部をこれに当てても良い 参加する病理医に数名に相談すると意外にも「切りなさい」との意はある程度の専1!ﾘ性を持たせ．臓器単位の臨床各見ばかりを頂いた．旧来の医局制度の崩壊を実感

科に対応できる体制とする

襖数人いるので．一されていたのであろう．しかし．関連病院の中に人が病気でも他の者が援謹できるのである程度淡は，京大附属病院病理部で研修を終了した者 あ

心して休むことが出来るしるいは人員が多くなれば一時的に研修者を行かせも容易となる．これにより安定した業務が出来る施設も必要となる．しばらくの間考える期間を病理医の質の向上も図れる 出演関巡描院からの取り

将来構想を描くことにした．ただ．既に関材料はここで取扱うが．カンファレンスのために連病院にいる病理医が京大人事で来ているというその病院まで出張もする．このようなある地域内考えを持っている者が多く．これらの考えは矯正の幾つかの病院に対してコアとなるような病理部する必要がある．中には．部長への昇進を依顔しが形成できる病院である．この椛想実現のためにてくる者もいた．そのため．関連病院との関係を

は地域性を意識しながらも．従来の各大学の繩張築くにしても 京大病院病理部は当該病院を支援りとしての関連病院意識を打破するように努めなするものであること．本来人事は各病院のものでければならない 三つ1.1はそれ以外の病院で．当あり．京大病院病理部部長は各病院の病理部が出

面は週1回程度の派避かテレパソロジーによる支学会・セミナー出張

31

援を行うが，本質的には''1助努力で摘理医を雛得た捕理帆''l雁を育成していく機I MIをこの]j<大とル（して頂くか 病院群病理部柵想に参加して頂く．

大lⅢ連病院にまず梛築し．F1本各地にｿI槻|!W l''l lX

当mを飛出していこうとの必えも根底にある．そのた

前二施股の充実後に支援を IIj.能とする施設，あるいは京大病|塊を中心とする病院群描理部

めの施i役作りでもある

この時期に 瓶EMに関わる阪旅体llill変化の波がの一つとして標本を送ってもらい京大で捕理診断を行う施設である

この区分は単に1N連捕院に差幾つか起こってきた

平成M年(2002) 12ﾉ112

を付け，良く面倒を見る所や切り離す所を作った

IIに総合規lliﾘ改革会縦から拠出された規制改弛の訳ではない すべてが生き残れる方錐を打ったつ

惟進にIM1する第2次答IIIの「6．匪旅拠仙liﾘ腿(2)もりであるIIWく時間をかけて病理医を育成し､WI'1職阪撫従那粁の充実［平成15年I"1I!に描悩］

多くの病理専門医が輩出するまでに必要な体制作のwi!で．「忠巷の多様なニーズに対応するために

りである

は

丁度新旧入れ勝わりの時期で．今まで様々な専l''l性(知織・技術)に韮づいた適切な関連病院を支えてきた病理医の定年とも砿なる時

論療やケアが行われることが望まれている．ま

期であI)

た

付け焼き刃的な処i趾ではなく､10年

そのような状況を踏まえ．雁撫従1端の卯li'j

先を見据えた些礎作りである ただ，これらの描性についても細分化・機能の分化が進んでいる院と京大病院病理診断部の関係は，以前のようなが．現在．特に 麻酔，描理診断などの分野にお病理部や病理学教室のいわゆる医局人事として行ける医師については不足が折摘きれており，そのかせるものではない

充実が求められている

それは明確にしておかなけ

従って．この様な状況にればならない．それぞれ独立した立場にあり．京対応するため.

大病院病理診断部での研修を終rした者の就職先策について検討し、措樅するべきである」と述べ

WIIII職の不足を解消するための方候補の一つでしかなく．研修終.r者が必ずしもそられるに至った．続いて(3)遠隔診撫の促進［平の施設を選ぶとは限らないし．これらの病院も必成14年度II1に措舩］ではIT技術による遠'淵病

ずしも京大病院病理診断部出身者を選ぶ必要はな

理診断を含めた遠隔診旅を推進していくことが提い 研修終了者は．京大とは全く関係のない11本

爵されたや他の国の施設へ行くことも[I IIIであり．本人がの撒造改革特別区域推進本部の対応方針･決定としまた 平成15年(2003) ll jjには政府

望めばいずれの施設へも推鷲することは厭わなて．病院が検体検盗業務を他の|憂娠機関から曲:接い 彼等は．これからのH本の診断病理学を汗負受託し、一定条件-ﾄで［業］として行うことを脇う人材であり．京大病院病理診断部で研修したこめる方針を盛り込んだとは 理想とする病理診断部を巡営していくこと｢①営利をI:1的としない ②病院本来の検体検炎が出来る教育を受けたことの証でもある
もともと．我が国には病理診断医が少ない 臨

そして．厚生労働杓は．

業務に支障が生じない」の2項ロの要件を満たす場合は．「梁として行うことをIII能とする」との床の現場では．各分野の病理や臨床に深い造詣と方針を決定し法維などの解釈を改めることにし理解を有した病理診断医が望まれているにもかかていく方針を出した．

わらず. 2002年当時病理専門l夷自体が日本中でこの様な社会的要I刑に応えるべく、京郁大学でわずか1800名程度であり．病理医数は荊院数とは「尚度病理診断支援センター」を早急に没慨

比較すると．数的に全く充足していない．検充セ

し、地域医旅の中核として．腫娠一般のレベル向ンター(民間機|則)では．多斌の検体を扱いながら上と病理医の育成に大きな役荊を果たす必要があ

常勤の病理医はほとんどおらず．病院の捕理医やることを強調してきたが．未だ現実化していない

研究所の病理医が片手間に診断している状態であ状態である．しかし．第三クラスの病院を支援しる．そのため病理医は日常業務に追われ、専門性ていく逆が出来たことは大きい．にもかかわらを追求できる者は．一部の大学病院や公立施設をず、いわゆる院外症例が実際に京部大学医学部附除けば．全くいないといっても良いのが実情であ

屈病院病理診断部で‘蒲け負うことが出来るようにるなるまでには2006年半ばまでかかったし．コン

32

これら一般病理医と臓器・疾患専門性を持つ

サルテーション症例の有料化を含めた他院症例の築と{li:せてｿI引塊岬ｿ,莇理部施般形成の協力を受ける

病理診断や免疫染色の実施が可能になったのはことになっている．将来的には，これらの病院が2007年の4月からである．いわゆる法人化がな

大学猫院への依存から離れ．各病|塊で独立しながされても．人心は一挙には変われないのであるらも、揃院li1土での揃理診断支援ネットワークを

この様な流れの中で．まず. 2003年から2004

柵築し 助け合っていく必要があると考えてい年にかけて教育関連病院の充実を図ったイi報(のる．そして．これらを韮桃として．高度病理診断

置ける者に赴任して貰い．まず2人体制から始め

支援センターなる施設を併設すれば．側迎病院のた 将来はいずれも3人体制となる予定である．

みならず 我が国の医縦．病理診断を支える大き現在，赴任者の努力で．各検査室とも順調にいっな体制ができるものと考えている 現在が一番苦ているし．臨床とのカンファレンスその他の充実しい時期と思われるが，もう数年すれば．実現のを通して病院内で高い評価を得る部磐となってい芽が兇えてくると信じている

第二クラスの病院

また、支援の方法に|則しては．いずれの施設ににも病理医を派遣することが出来るようになった

対してもバーチャルスライドを使ってのテレパソが，未だ教育機関とはなっていない．また 病院

ロジーによるネットワーク作り(診断支援とテレ

群病理部構想は理解して貰えたものの．人的不足

カンファレンス)を目指すとともに．同機器を使からまだまだ実現可能な状況とはなっていない．

j1Iしてそれぞれ院内での病理と臨床のテレカン

る

また, 2004年以降には第三クラスの病院では．テレパソロジーによる術

ファレンス．惣者への病理説明のネットワークが中迅速診断の支援を行ったり，院外症例としてこ出来るようにも,引・画．検討している

れらの病理診断を京大病院の病理診断部で行っての大きな拠題であると考える．

これから先いる．一方．これらに対して，各IMI述描院の協力や自助努力が全くない訳ではない 随分協力もし

10．京都大学医学部医学研究科附属総合解剖セて頂いている．多くの病院に病理医を公募して頂
くようにもお願いしたのも事実である．2006年

ンター

京郁大学医学部医学研究科附属総合解剖センには北野病院の病理部が崩壊の危機に瀕した．病

ター(以下解剖センター)には いろいろな機能が理部長の突然の退職である．そうなると．ここにある．系統解剖(西館地下)．病理解剖(東館2は一人の病理医もいなくなってしまう．そこで．

階）

最終的には，北野病院の病院長と典鍋で天理よるあるとともに．東館4階は標本鵬示室となってお法医解剖(東館1階)ができる共有の施設でず相談所病院の病院長に会いに行き，3人いる捕り．好解剖雛で得られた標本が貯蔵され．一部腱

理医のうちの一人を北野病院の病理部奨として引ボされる仰物館的機能をも有している．東館3階

き抜かせて頂く了解を得ることにし，京大ｿI＃院ｿ1M

は概本作製室で理部からも医貝を一人北野病院へ出l i'lさせることで作製されている．一方．西館は．教育施設の感にして．急場を凌いでもらった2007 " 4月かが強い. 2002年当初,1階は腓義室,2階は組織

らは病理専'1ﾘ医の浅格を排った新を派過し．前紀

災習蝋，《1階はマルチメディア実習室となっておいずれの解剖の組織標本もここ

医員を教育のために京大に戻すことにした 現

り．31勝は仮住まいとして．医学ケノムセンター，

在．病理専門医二名で何とか維持できている．ま社会他ﾙII医学系隆学コミュニケーション学が入った2007年には．赤棚市民病院でも公嫌の結果，ていた．また．11'央泄捌睦が解剖センターの傘下

一名の人材を得た 病院群ﾂ,"11部柵想Fの痢院のにあるとなっていたが一つであるので

考畑11で迎憎されるところがあり．比較的独立しこのまま人的充実がI叉lれることを期待している2007年8j]現在，幾つかの病院が国内留学制度を作り，京大附楓病院炳理診断F棟3階に位樅し，利用た状態にあった．
解剖センターは、解刑系3教授，病理系3教

済授，法医l教授が巡営委典として方針を決め，2

生会野江病院もその一つで．近々行われる痢院新

年ごとに改選されるセンター長によって統括され部にそこ専属の病理医の育成を依瓶している33

る形態になっていた．解剖センターには．助教授

感覚に襲われた．この時．センター腿としてり州W

席が一つあるとのことであったが，当時から現在聴取を受けたが これを契機に解剖センター玄|Ⅲに至るまで振替で助手(現在は助教と改名)席一つ

施錠のカードキー化が行えたという利点もあっを有し，瓶理部の医師がこの席を埋めている．

た．

2002年当時のセンター助手は実際には炳理部に

法人化の影群はいろいろな所に及んできてい

勤務し，解剖センターでは月-･ InI IMかれる迎絡会

た．以前より技術系職貝の統合化の動きが大学に議の連絡や議事録の作成のみに携わっていた．そありの他，技官は総勢5人いたが．それぞれ系統解あるとのli'i慨や解剖センターに技悔がこれ秘典め剖 病理解剖 法医解剖に比較的特化した形で勤られていることの是非が1111われるとの危恨が錯綜務していたと言えるしていた．これらに対しセンターとセンターIIT "この様に．解剖センターは

いわゆる寄り合い所帯であった

また．当時はII1

央電顕室を解剖センター内に位世付ける組織作り

各所に分散している技官を染める方向性がの技官の必要性を明記しておくべきとの考えもIHてきていた．

の雌中であったし 大きな卜|標としてミュージア

そうした｢II.キヤノンプロジェクl､執行のたム構想と形態研究支援が掲げられていた2003

め，中央電顕室のF棟3階からの退去が求めら

年8月で病理部併任の助手がアメリカ留学のためれ，医学部からもｲIK々のセンターの解剖センター

退職した後，この助手席は解剖センター関連各猫

施設内への移設が要求された座で持ち回りの人事であるので．まず解剖系．法のアスベスト撤去工馴．耐震設計不伽のための補また，施股内天井

医学で人選をすることとなった．以前から「こ強工ﾘﾄを施行しなければならないことも{昨せ．

の席は．解剖センター所属であるので．ある程度

2007年庇からは，施設内の改組・改修を行うこ解剖センターに常駐し、技官を統率できる人が望とにした．2階の組織実刊室をマルチメディア教ましい」との提案を出していた．結局

行機能を持つ施投とし．医娠悩椛学教育にも使川両系の諦座からは適当な人材が見つけられなかったため．

出来るようにした．3階は先天異常標本センター

再度病理部から人選をということになった 当時と中央迩顕室とし4階を雁学ゲノムセンターがは．病理部も人材難で．病理部の制度と教育の改入ることになった．先天異常標本センターの臓器

革に支障を来すので、人材を出すためには解剖セ検討室を東館4階に収容し、他の標本雌を整備ンターでの勤務を週2日にして貰えるなら人材をし，より多くの標本が収納出来るようにした＄1 ｜出してもよいとの条件で受けることにした．解剖

央電顕室の解剖センター棟への移動に際し、全面センターとの関係を整理するにはよい時期である的な改組を行うべくとの判断もあったて．統一した組織となるようにした

そして，この者には解剖セン

解剖センター内規を整理しこれらのた

ターの紐織の改編と病理学の教育改革。病理解剖

めに．キャノンプロジェクトの一部．医学部．大の取扱い手続きその他の変革を目的として出向を命じたのであった この様な中 2005年2月1日付けで真鍋が総合解剖センター長に選出され学本部からの支援で費用が工而された お陰で比た

この助手は所期の目的を完全に果たしてくり．移動と改修には大変な思いをした．邪務のれ，種々の変革を完成してくれた．この間．思い方々，解剖センターの職貝には感謝IIIし上げたがけない．ハプニングもあった. 2004年には何い2007年度からも取られたものはなかったが泥棒侵入事件が起こ

人が解剖センター所堀と変更になり．人的強化もり．警察の調査を2005年になって受けた．「大学の自治」ということで．警察の立ち入り調査にはなされた．

較的満足のいく施設へと変貌したと言えるが．
数ケ月の間にすべてを行うという時llll的制限があ

旧第一病理学数室の技官一【1】教育施設としての解剖センター

学生の立ち会いが必要となる 我々の後ろに呆然

2002年当時 講義室にあった機器の多くがすと無言で立ちつくす学生を見て．「日本では．大でに老朽化していたし．組織実習室を含め複雑で学は社会から隔絶された領域なのだ」と不思議な

使用IM難であったAV機器を整理する必要が34

あった．そのため2003年から2004年にかけて不るをえないことである．病院内にｿ鰯'1解剖龍がな

要な機器は廃棄処分とした．教官が液1Mプロジェ

い以上，捕院と解剖センター間の辿絡を密にそしクター持参で榊義していた不便さを改善するたて円滑に出来る方法を考える必要がある．そのため．共有のプロジェクターを災新・11聯入・設lift

め．京大病院の泄子カルテ化に伴い．荊肌解剖顎

し．暗幕カーテンを修理してもらった．また，組にもKING専用の回線を繋ぎ，病理解洲手続き

織実習室と諦義室に専用の通話を引き，連絡が容の危子化を行った．現在，解剖業務は解剖セン

易に出来るようにした．組織実習窒と諦義室の予ターで一元↑Wl!する体制となっており

約管理体制が不明確であったので，これを教務掛

コールやブロック．切片標本などは従来通り3階に統一しダブルブッキングを防止できるようにの資料室に保符している．近い将来，肉|股のl'1'i像

講義室のAV機器充実により学内教育の取込みがコンピュータでそのまま伝送されるシス

みならず、学内の者が提供する講演会場としてもテムを導入し，業務の鮒索化 効率化を似Iりたい

提供できるようになったと考えているした2006年には運良く、いろいろな所からの演金

プロト【3】形態研究支援機構としての解剖センター

を提供して頂き，組織実習圭に有線LANを赦設

現代の研究における研究手段が．形態学から離し．医療情報学教育のサテライト兼用室とした．

れ，生化学的．分子生物学的な手法が中心となっそのため110台のデスクトップパソコンが設侭ているが 形態学が全く廃れた訳ではないされることになった．これによりバーチャルスラろ．他の手段で得られた緒果を形態学的に検紙す

むし

イド用サーバーシステムを設世しバーチャルスラ

る．あるいは形態像の上でそれを可視化する必要

イドによる実習が開始できる環境作りが出来てしがあり，その璽要性はjWしていると蘭える．しかまった. 2007年5月から某開発会社からバーチャ

し．形態学的研究技術はそれ程簡単に手に入れらルスライド取込みの機器を共同研究という形で借れるものではない そのため，いろいろな分野の用し、バーチャルスライド作成が効率的に行える

研究者の形態学的検討を促進させるためには．そようになった. 200例近いバーチャル症例を作成の技術を提供するとともに．さらに継承・発展さしたことで形態学ライブラリーの端緒とすることせていく施設を作り他の研究者にI｝H放し．利用も可能となった．この環境が整うと、学生教育．

して貰うシステムを柵築しておく必要がある．解あるいは医師の生涯教育に大きく貢献できる

剖センターは，京都大学医学部における．系統【21病理解剖施設の整備

病理 法医解剖を同一施設内で円滑に行うことが2002年法医学教授の就任に併せ

法医解剖室

出来る施設であるとともに. 2001年以降は学部は整備された 一方，病理解剖室は2001年に感内他部署の研究者の形態学的研究を技術の面から染対応型に改修工事されていたが，作業動線が複支援する機能を強化してきた．そのため．逐次非雑で非効率的な設計となっていることは否めな

常勤職員を増員し，研究者からの依顔に応えられい．施設，設備面以外では．清潔・不潔の概念もるようにした. 2003年1月より医学研究科･全研

十分には配慮されていないようにみえた ハード

究者を対象とした研究支援業務を|刑始した. 2007

面を改良することが出来ない場合は．ソフト面で

年には病理業務経験の深い技官の異動も枠られこれを補う以外無い．従って．使用者に清潔・不た 支援内容に|則しては．解剖センターのホーム

潔の概念を徹底させるよう努めた．解剖業務に関ページ上で公l淵し，これを通して容易に依願が出しては．解剖受付業務のスリム化 臓器廃棄の事来るようにもした 病理検体の研究使用に関して

務手続きの確立，業務マニュアルの作成・写真撮

は．京大附属病院病理診断部の協力で．組織切片

影台の更新．器具の統一と整理などを行った．

作製．免疫組織化学を含めた特殊染色標本作製が京大病院の病理解剖施行に関する最大の問題点

円滑に出来る態勢を構築した 現在．利川老に

病理解剖室が病院にはなく．かなり離れた医とって便利なtiSSue microarrayパラフィンブ

学部内の敷地にある解剖センターで解剖を行わざ

ロックの作製・保存に薪手している．￥･方．2007

は

35

表

研究蛙無技術支援項目

A・研究川組織標本作製(1)組織棟木作製(固定臓器からII-E標本の作製）ただし，梯本の1曲I定は利川稀州陥(2)持込ブロックの薄切(H-E染色川．無染切ﾊP)(3) H-E以外の狩殊染色(免疫染色を除く）(4)免疫染色(センター術側抗体．抗体持ち込み，オリジヅ･ル抗体）(5)凍結切片作製
B.寧典搬影写真搬影(マクロ．ミクロ）
C、病理靭織標本の読み〃
研究川組織標本の解釈のみに限る

当面は．センターに縦録した揃理lXとの合愈により 典i'il研究のもとで行う．
多大な|時IWj ･労働力負担を要するものについては．受肥できない場合や．研究費の負担を求める場
合がある．
D・通子顕微鏡技術(1)搬影記述脂導(2)資料作製(3)撮影(4)写真(焼き付け聯）
E.特殊技術(1)in situ hvbridizalion

年度からは中央電顕室も解剖センター施設内へ移ンなどもあI).一部は既に解剖センターに移転さ動し、その機器 環境も充実・轆備されている．

せて、いている．現在，臓器展示物として利用で現在まで．研究者からの要望は年々i仲川しておきるものとできないものを選別し，教育材料としりて利用できるものはil,[ぐに利ﾉUできるように保管

将来に向けての解剖センターの方向性も理解されてきた 表に 研究韮雛技術支援の項IJをi肥するとともにしておくできるような場所も作るように考えている．

【4】医学博物館としての解剖センター【5】統一，統括された組織としての解剖センター

2002年真鍋が赴任した当l朧I聯のセンター災

さらに腱示物としての標本作製が2007年庇から．解剖センターの組織としてのが，形態学ライブラリーとして医学I#物館柵想を

統一を|叉Iるべ<

概算要求として提示したが 残念なことに採川さ務に関する|ﾉ1脱」をつくり．解剖センター連営委「解剖センター内組織および業れなかった 現在．腱示物は．保存材料とともにll会の承腿を受けた．ここには．組織図のみを提解剖センター束館4階に保槽されている 鵬示

示しておきたい(図3)．

コーナーも存在するが，一般には公IMされておらず，利川者はほとんどない状態である

11．高度病理診断支援センター構想

将来，この医学|#物館椛想は災現されるべきも以ドに．2003年以来概猟要求で提出しているのと考える．保ｲFされている解剖柵蝋に隣接して｢I断皮ｿ," |1診断支援センター」の概念をそのまま

この咲学|#物館を作ることが望ましい 解剖セン

添付しておきたい

将来、少なくとも束1I本と西ター4階はその時までの準備とその後の保補jﾙ所

ll本でl施股ずつこの様なセンターが創投されるとして利H1すべきであろう．それを老照して，ことが蝋ましいと考えている．また，これが出来2007年には移動式標本棚を導入した．点郁大学

るとル<大附楓瓶院でも．新摘棟ががんセンター

医学部の中には．過去の尚jItな標本が雛されてい化されたll#のﾂ鯉|!診断部の対応が十二分に果たせるので．それらを一カ所に集め．利川できるようるようになる．

にすることも大切である その'i'には．椚神科の【1】高度病理診断支援センターの機椛

標本コレクションや旧胸部研の肺標本コレクショ
36

部ﾊ.j内での検討から「商度病理診断支援セン

■■！ⅡⅡⅡⅡⅡ０‐

総合解剖センター：組織図一センター長'一I
事務・
責任

解剖系3講座

総合解剖センター
運営委員会

病理系3講座法医系1講座喜理斗一 |(鵜’
教員
(助手）

關圭司
I

|教育支援部門’｜形態研究支援部門｜

旧
超微細構造研究支援

組織学的研究支援(中央電顕室）教音支援

解剖業務支援法医解剖支援系統解剖支援・病理解剖支援

標本作製支援資料作成支援図3

標本作製支援研究計画・企画支援

形態解析支援

形態解析支援

技術支援

電子顕微鏡室小委員会

_L

」－

’
白菊会

総合解剖センターの組織図

ター」の被悩はすでに決定され，平成16 i1A度|夷学部附腕病院概算要求から般樅の要離を州Ⅱして【21業務内容

尚陛病理診断支援センターでは以下のような捕いるところであるll# |可じくして．瓶棟IIj!細の助

理診断に関する支援を行う．

きがあり．将来榊想としてこのセンターの股|趾もO日常業務としての病理診断の支援

この案の中に盤り込まれている

さらには他の部

門を含めたより大きな支援センターの柵想が考え(I)コンサルテーション：他施設で診断困雌な症
例のコンサルテーションを受ける．

られ、「高度病理診断支援センター」はその・・翼②テレパソロジー：病理医はいないが検査技師を担う形になっている．教授1,助教授2.助手のいる病院での術中迅速診断テレパソロジー

1.医療技術職貝3の人貝を考えているが．京都を介して行う大学医学部附属病院病理部スタッフの雑務や．学③病理医はいないが検査技師のいる病院の病理外の専門家に非備勤として参加して尚うことと診断：上記施設の病理診断をセンターで行し10の臓器分野についての螺1111家を配樅する

う．

10の分野とは．心血管系 呼吸器系ii'i化器系．

④検介センター標本の診断：検査センターに提消化関係，神経系！仔尿跣・内分泌系 皮胸出される病理標本の病理診断に関与する．

骨・軟部組織．造血・リンパ組織系 細胞診である．高度病理診断支援センターではl唾接標本の作
製は行わず

他施設や京都大学医学部附屈揃院捕理部あるいは京都大学医学部解剖センターで作製されたものを使用する 提出された浅科は商度描
理診断支援センターで保存し、教育．研究に使川する◎その他の支援①出向して他院での臨床とのカンファレンスを担当する②他院あるいは検査センターでの病理診断に関する輔度播理を支援する．
O病理医の教育・育成①センターでの後進の教育・育成
理医

他施設の捕

研究生の教育をセンターにて行う．京37

都大学医学部附屈病院描理部の|趣』の教育のO国際基準との比較や国際協力・部をセンターで行う．

多くの材料の災職がTり．能となるため．ｿ鯉M診1Wi②セミナーなどの開催 定期的に，各1臓器瓶変の病理に関するセミナーや勉強会をlIH催す
る．主に、支援センターの教貝によるが 他の| 'il際蝉仙の作成や比較検IM･に参加したり．人I~1
助態統計の作成に関与することが出来る．このため．研究のI RI|簾協力が行いやすくなる．

施設の者に識師を依頼することもある．

【3】役割分担③教育資源の繋備とその提供．

教授は商艇揃HM診断支援センターの符Jﾘ!と迎O臨床病理学的研究の推進鴬

企業

他医擁機関との折伽セミナーの主①臨床研究，臨床病恥学的研究の支援．セン

11M,研修生の脂導と教育．研究の折蝋#l'1l職器

ターに集積された材料を利川し、臨床研究に分野での揃理診断業務の遂行．助教授，助手は教必要な病理診断の確認を行う．また 病理医

授の脂導下での間庇病理診断支援センターの巡による臨床病理学的研究を支援する

営 その他．教授の梁務の袖佐 ;帆 ''l臓器分野で②臨床 他施設の病理からの研究への参加：臨
床からの依頼や他施設の病理医からの依頼にの描理診断梁務の遂行，診断支援の遂行(テレパ
ソロジーやカンファレンス出向など)，セミナー

よる共同研究へ参加するの‘識師 研修生の指蝉，研究の指導．医療技術員③中央病理診断のキーステーションとしての機は依噸標本の管理・保存．細胞診のスクリーニン

能蔦研究のためには．多人数の病理医によるグ．セミナーの主11"li助と準備 技術指導とその総意診断consensus diagnosisが必要とされ補助．

る．日本全I EIにいる(あるいは諸外国にいる）【4】期待される効果

複数の専門病理医を各臓器 あるいは各疾患

11本全阪|で病理診断困難として放樅され得る症

毎に中央病理診断グループとして加わって厳い．関与する研究その他の目的で必要とされる中央病理診断を付ける際の中核施設の役割

例に診断支援の道を開くことによって，また他施を果たす

病理医のいない病院や検在センターの病理診断

設との精度管理ネットワークを柵築することによって病理診断の粘庇向上に寅献できる．また．
(ガラス標本による診断やテレパソロジーによる

寺

W_一麹

÷

十

』

、ご一葱

W合繊_堂圃

他施股からの一匪霊罰鯛I

非常勤医の参加

テレパソロジカンファレンスなどへの出張

、

国

難解例の

－
一

・

コンサルテーション

|国

ハハ
Ｈ岼腓席

～

中央病理診断キーステーション鴬

セミナー・勉強会の開催’

|－

－

／

高度病理診断堤支援センター…
．～

貢ｽﾗ下~可享?三ｽノ
京都大学附属病院

属垂詞
1■

､

111

|Illll京都大学附属病院臨床各科’一一
図438

高度病理診断支援センターの概念図

遠隔病理診断)に関与することによって，地域の切なことは．たとえ性格や育った環境，年齢が述

病理医不足解消の一助となるとともに，地域医擁

えど．同じ志を抱く者が集まってくれる偶然や必の水準の向上に役立てる然が得られることであると思う.

また 施設内での病理

医教育 セミナーの|淵催などを通してべてきた歴史を振り返る時

病理医の

I..

H,で述

その時々，その状況

確保 育成を図ることも出来る．これらによっ

下に必要な人材が得られた幸迎に感謝せざるを得てない

現在の医娠 病理診断における問題点の幾つそして．荊理部作りに参加してくれた職u

かが大きく解消されると考えられ，その社会的意の努力なしには，現在の体制を榊築し．維持

改義は極めて大きい蒋することが出来なかったと感じる．ここに感

紺をIIIし上げたい
おわりに新たに組織を作り それを維持していく時に大(真鍋俊明：京都大学医学部痛理学百年史刊行会『京郡大学1尺学部病理学教室百年史」2008年－

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巳且■■Ｕ・・且■■１‐Ⅱ■ＢＴⅡ◆Ⅱ凸■ＴⅡ▲Ⅱ■■■■Ⅱセー■■■ｒ・｝６，口■？。Ⅱ■●９１の凸■■■▽大学には建学の理念や伝統といった「過去に腕するもの」があり，その一方で大学改革やカリキュラム改革といった「未来に属するもの」もある．伝統と革新がぶつかり合って「新たな息吹」を常に生み出せる体制が学内にないと，その大学は存在価値のないものに成り下がってしまう．
生駒了■・ロー■･

ニロー

ー!･,寺

俊明

晶ﾛｰｰｰ｡｡=凸･「授業を変えれば大学はかわる」

一 昏

一 － － 今

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プレジデント社

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39

7．京都大学医学部附属病院病理診断部および同附属総合解剖センター：
2008年から2010年3月までの軌跡－｢京大における病理部の歴史」追記一「京大における病理部の歴史」として．私が京

棚．ロッカーと写1，4搬影・各繩コンピュータのモ

都大学に来た2002年4月から2007年までの軌跡
を京都大学医学部病理学数室百年史に書かせて頂いた.ここでは,それ以降定年退職を迎えた
2010年3月末までの記録を残しておきたいと思ニターをfiき，テレパソロジー診断額域とした．

う【病理診断部：その後の変化】
今まで．何を変えるにせよ資金の無い中過り繰
りしてやらねばならない所があった．ところが．
2008年から2009年にかけては，突然思いがけな

既に決められていた枠組みのなかでは比較的良い
配iFiになったのではと思っている．

現在では．朝のサインアウトの会はここで行われているし．臨床科とのカンファレンスや部内の教育コース等もここでなされている．IIﾘjのサインアウトの会は．十人鏡の中央に薪いスタッフの人に座ってもらい．標本を誘導しながら医貝の発表を聞き指導していく体制へとした

スタッフのレベルアップ．儲極的な指導を行う姿勢の淵養にはい補助金等が入手できたり またホルマリン規制
強化に伴って病院側から病理診断部の改修の許可が下りるなど 病理診断部変革の最終段階を迎え

大切と考えられるし. 2010年3月以降もこの体ることができるようになった．

長い間II職していたone day pathologyの機器が腓入された 安定した結果を得る使ﾊ1方法や作梁工程の検討を行ってもらい．初めはlll1題のあった標本作製も改善され使ﾉW可能となり．従来法との併川で技師による一日の業務配分も一定のものとなったのは幸巡であった．また．この機器では．すべての作業が箱形のシールド内で行われる
ため 臭気等の踊れもなく 作業鯏境も良くなっている．当初スタッフからの不満が多かった標本の出来映えも技師サイドの努力で改善され．現在［診断体制］

もう一台大型モニターが入手できたため，病理診断室の配燈を変更した．診断室入り口を第1カンファレンス領域とし．二台の大型モニターを並列に掻き．一台の十人鏡を反対側に配髄した 一台のモニターは顕微鏡と連結し組織像が観察できる もう一台のモニターは病理診断システムと連結させ レジデントが記叔した病理診断や所兇そして肉眼写真が見えるようにしたし．これを介して電子カルテを開き．臨床所見や画像が閲覧できるようにした これにより．臨床データを参照しながら病理所見を解釈し診断していくなど．より
充実した診断環境とした．以前ここに殻かれていた硝子標本類は，本来そこにと想定され床が補強されていた南西のコーナーに移動し，第1カン
ファレンス領域とこの標本保管領域の間に郵便40制が続けられるようになると傭じている．
［検査室］

ではII常業務の中で十分に使川されている．

3年がかりで奨学寄付金を使い雌入した1I断室不要の蛍光顕微鏡Biozero (通称オールインワン)により. He1･2を初めとするFISHを描理部で行うようにしたが．これを病院へ寄付することによって．機器更新を病院側で行ってもらうことがII1来るようになった 今や痛理部のH常業務の一環としてFISHが行われている

川している

これと述納しホルマリンの仙川・搬送を'11鎖環境で行うことが出来るようにと．雌根いわゆる東大のホルマリン飛れ流し事件を契機に1990年代からホルマリン廃棄規制の強化がにパイプを取り付けた
京大捕理部には施設として作業動線上の問題

シックハウス症候群など一があった．また 以前より．逝了顕微鏡の必要性

般家庭でもホルマリンによる被害が指摘され，そについて縦i論もされていたため．この際に他子顕の改善が求められていたホルマリンの使用賊

微鏡を廃棄処分とすることとし．大幅な施股の改は，意外なことに医療機関よりもその他の方が多修を行うこととした．このため．池子顕微鏡検企

い．医療関係では我が国の使用雛全体の数パーを総合解剖センターへの外注という形が取れるよ

セントを占めるに過ぎない2006年化学物質に

うに病院と医学部の蛎務と交渉し.r承を得た上よる労働者の健康障害防止に関するリスク評価検で．検体の過り取り．診断響の流れ．賀川の支払討会が厚生労働省の音頭取りで催された その『1'いなどのルートを作る必要があった．髄子顕微鏡でホルマリンによる発癌の危険性が指摘されたの検索には，ウラニウムなどの核燃料物質が使川さである. 2008年になって．ホルマリンが特定化れ．その取扱いや保智は制限され．雑別に認定さなされていた．一方

学物質の第3種から第2種へと引き上げられ，それた場所を備えなくてはならない 従って．保併の管理濃度が以前の0.5 ppmから0.1 ppm以下

場所の移動や廃止には．京大附属炳院の場合文部へと引き下げられた．ホルマリン規制強化が行わ

科学街の許可が必要である 逆がよいことに 放れ，そのために施設の改修が必要となるであろう

射線科でもl可様の物質の取扱いに問題があり

廃ことは以前から年度別活動報告書を通して病院側

棄物質の保管を明確にしておかねばならなかっへ知らせていた 実際に厚労省から通達が来た

た そのため．両部馨の排気物質を同一の符理区

際 努力し、病理部改修への道をつくってくれた域で保腎することとし．申！紺し認可されるようにのは事務側である 事務の協力・努力なしには，した

この改修工事はなかったと言える. 2008年の3以上のようなことを考慮しつつ．各業者の協力

月までに改修し、上記管理濃度以下へとしなけれを得て．プランを立て．予算を見秋もった. 2007

ばならないとの通知がやってき、事務サイドから

年末，病理部各所のホルマリン濃度測定を行いは10年先．15年先でも大丈夫となるような施設

現行の基準をも遥かに超えている浅科を柵えて．

改修を考えてプランを立てて欲しいと要求されヒアリングに臨んだ

た．その際病理側から提示したのは東大や京大をスケープゴートとし

ホルマリン

ヒアリングでは．厚労省は他の大学病院

管理の院内一元化である．これにより．改修領域

や市中病院を従わせる可能性があること．東大はを限定することが出来，掛かる費用を最小限とす

既に改修工事を完了しており新基準をクリアしてることが出来る．今まで病棟の一室でホルマリンいるため京大がそのスケープゴートとなる可能性を取り扱っていた部署もあるが，病理部を使用すが高いことを強調した．提示した改修費用予算額

るのであればこの部屋を別の目的に使うことも出は4700万円であった 病院農以下首脳部の理解来る．このため．病理部内の切り出し室で電子カは得られたがルテと連結したモニターが使用できるなど．臨床

出せないので3000万円以下とするように菌わ

年度末に近いためとてもその額はと一諾にカンファレンスを行いその上で切り出し

れ．業者との折衝に当たった．機器メーカーは随が出来るようにしておく必要もある．一方．ホル分と協力してくれたが．施設改修工邪費を減額す

マリンは．外来や病棟で治療薬として使用する場ることができなかった．厚労省からの視察を受け合もある その際に必要なホルマリンは病理診断

た場合には．改修の検討中であるとして．次年度

部で提供することとした．これらすべての条件をに持ち越すことにせざるを得なくなった．

臨床側に了解してもらった．また．病理部にはホ

以前の勤務先でも病理部の処i没に鵬わった維験

ルマリン再生機があI).一部のホルマリンは再利があり．その他の施投作りにもIMI与したことが41

あったので．大枠を真鍋の方で決めさせてmき,「節98 1II旧本揃理学会総会・学術集会を．平成

細かいことは医師側から2名と 技師側から2粕

21年5月l～3pに東郁IRI際会館にてIM催させてを指名し彼らと施投の方でTIf'写典を作ってもら

jriきます．本総会の]i(郁でのMH催は実に17年ぶうことにした 改修としては満足いく施設になっりのことで、東郁大学医学部摘理|則辿3術座あげたと思っている 結ﾙj . 5000万|リ強の費川が掛て皆嫌をお迎えし,火りある学術集会となるようかりに努力いたす所存でず そして，この学術集会を回収中に見つかった問題点もあったため．

実際の完成は2009年9月となった．

通して我が国の医学・腱撫の発腱に少しでも寄与することができれば幸いと考えております．

分子標的治嫌の進歩から病理部へ提出される臓器・組織から直接に あるいは保笹没波組織や今凹の総会では．「統合と分化一医療と病理学

パラフィン包埋材料から．蛋白や避伝-f･を抽出の将来に向けて」をテーマに掲げ．これからの医し検盗や治療に利用しようとする拭みがなさ

学．病珊学の方向性を示し．かつ専門性を保ちなれ．臨床各科でその必要性や効果が認識されてきがらも各学問分野との交流が図れるようなプログ

た そのためラムを｢| '心に企画いたしました

治療目的で既存の病理材料をもう

宿題報告を含

一度使用させて欲しいという依頼が多くなった．

め．雌先端の研究報告や それらを分かり易く解

そのため．科や部を超えた部将としての臓器組織説し側迎分野での概観‘展望を述べる教育識演や管理部門を病理部内に作る必要を感じていた．まシンポジウムを多く導入しています．タイム

た 病理保管材料の研究使用の頻度も商くなって

リー・トピックとして「再生医学」を．特別講演

いた．病院としてこれを認識し対応する部署を作として「老化」を話題に取り上げました．これるまでには時間が掛かり．それまで待っていては．世界一の長寿風となったわがI封の医学が今度は 病理部は到底対処していくことが出来ないとは老化を防止し，他ﾙ|§でいられる期間を長くする判断したため．臨床各科にお願いして街金の提供

方向へ向かうと考えられるからですを受け. 2009年の4月から技師を'hli b,.病理部

捕理学の分野では，隆搬全体の1I'での病理のありに常駐し、これに対応できるようにした. 2010

方を考えるシンポジウムやワークショップを多く

年3月末までには総合解剖センターでのli1嫌の組取り入れるとともに 描理診断緋習会を補完する織作りがうまく行かず．病理診断部でのこの部垪

ものとして臓器関連学会・研究会による様々なコ

一方 診断の拡大計画が進まなかったため．組織作りは遊半

ンパニオンミーティングを|‘1時に開催し、病理診ばの状態で残されているが．残った務述が今後充断に従ﾘﾄされる〃々に生涯教育の場を提供するよ

実できるように努力してくれることになっていうにいたしましたるl"lli ,他技術者との交わりも必要です

また．臨床との繋がり．検在
特に病理科が棟楴科として腿められた現在，各臨床科と密【第98回日本病理学会春期特別総会・学術大会】
2009年4月l～311に京部I'(I際会館にて.

にl則係していくことが求められています

そのた

"98

めに 臨床州ll胞学会，臨床検在技llli会などの関迎1｢'旧本病理学会春期塒別総会・学術大会をIIM仙し学会．臨床系学会の会興や企業の方々にも参加した

歴代2位という2706名の参加群を得た

天ていただけるような企ililiを取り入れています．ポ候にも恵まれ、盛会典に終えることが出来た

言

スター発表は他の一切のプログラムとの砿複を無上芳喜准教授以ﾄ．病理関連3肪座一丸となってくして別枠とし．学会参"II者が－l'ilに会して十分の成果である．関係名位に感謝IIIし上げたいに制諭，愈兄交換をできるよう配慮いたしまし以下．会長の挨拶を!'瞳記し，そのI:|的聯をI肥しておくこととしたい『

た．

その他，学会期IIIIII1は興味ある内容のランチョ
ンやイブニングり

42

セミナーを畷簡に取り入れておさらに学会終.j"翌1Iには京都診断病理セミ

【解剖センターのその後】ナーと称する教育セミナーを企仙iしています.1ji

附属総合解剖センターでも．ホルマリン脱1iﾘ強せてご出席下さい

化に伴い．文部科学省から対応についての依畑が開催期間を5月の連休といたしましたので、と来た．系統解剖ではうミナーフローノ則の機器がリル

うかご家族連れでおいで頂き 春番る京都の||11.も入され，学生がホルマリンを吸入することなく実堪能して頂ければと存じます

すでに旅行会社に習できるように配服された．捕理解剖では，ホルお願いして市内のホテルを確保して頂いておりま

マリン希釈装樅や1IM定焚慨の附入．切り川し室のすので充実をIxIった．

早い時期にご予約頂ければと存じます．

2009年2jIで．センター民としての職から解多数の方のご参加をお待ちしております．

放された 次期センター災として法I兵学のIﾐ水敬二教授が就任された

第98回日本病理学会春期特別総会
総会・学術集会会長

真鍋

形態研究支援機柵の充実を図られる方針が提示きれた 今後．病理診断部の俊明」

臓器組織保管管理部門と連動した組織作りがなされる予定と伺っている(真鍋俊明:2010年4ノj

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－思いがけない試練や，予想外の1#態に見舞われようとも，そこで晩いたり悲
しんだり誰かを当てにしたりはしない．出来ない理111を挙げて締めるくらいなら，どうしたらできるかを必死で考えて，・筋の道があれば迷わず突き進
む．倒れたら，すかさずバネをきかせてクルッと起き上がる．
｢ひととき2009

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8．医療における卒前･卒後の倫理教育：卒後教育

皆さん．おはようございます．川崎医大の病恥

ただきます」というように．大切なｲl: 'jIが残っての真鍋です いままでお話しになった方々と．そいながらも州ってしまうというようなことが起こ

れから恐らくこの部屋にいらっしゃいます皆さん

りましては倫理委貝会の方々で．倫理委貝という立場かになっているのかということが問題になりましら 正面からこの倫理の問題に向き会っておられた．

一体そのあたりの教育はどういうふうるのだろうと思いますけれども，私は病院ではレレジデント教育委典会としましては．そういうジデント教育委貝会に属しておりまして．その中ことに対してもやはI)対処していく災務があるので卒後教育における倫理面をどういうふうに許いではないかということになりまして．そちらのほ先生方に教えていくといいますか

うを少しやってみたらどうかということで．いろ一緒に巷えていくか そういう機会をどういうふうにもっていろやってきた訳であI)ます

いったらいいのか．という取り組み方でやってまをお願いいたします

それではスライド

いりました．今日は．私どもの附属病院で．どう

それぞれの施設で卒後教育の仕方が述っている

いうふうな形でやっているかを少しお話ししてみと思いますので．まず川輔医科･大学の附偶捕院でたいと思います

の研修制度がどういうふうになっているのかを少若い先生方に教えますことの中にはいしお話しさせていただきまして．次に．どういうろいろあるかと思います．もちろん医者になりま

病院でふうに取I)組んでいけばよいとわれわれが考えたすので，知識としての医学を教えていくことも大か．そして．典際にどういうふうにしてやってい切です．それから技術．実際に患者さんに立ち向るのかというような順稀でお‘譜しさせていただき

かっていく時にどういうふうにしてやればいいのたいと思いますかというその技術を教えることが大切ですし

まずは、私どもの所の卒後研修制度であります

もう一つはやはり医の倫理を教えていくというこが6年間の研修制度から成り．初めの2年を初とが大切になってくるだろうというふうに思いま期臨床研修(ジュニアす．

間を後期臨床研修(シニア・レジデント）といいま

私どもの病院ができまして-1数年たってまいりました時にいわゆる制度疲労といいますか 構

造的に何かおかしなことが起こったのではないか

レジデント)．残りの4年

す

初期の臨床研修はいわゆる研修雁に11たるわ

けで

このilllは所閥が各科ではなく、レジデンI、教育委貝会になります．

という疑問が生まれてまいりました それは ‐つですから 例えば自分は将来内科 緋に呼吸器には．いろいろなところで若い先生方と忠者さん

内科･をやりたいということになりましても．呼吸との間 あるいはそのほかの医療従事者との間で器内科に直接所属するということができません．

少し摩擦が起こってきた 若い先生方の中には．

あるいは婦人科･になりたいというようなことがあ｢5時になったのでもうこれで私は失礼させていI)ましても．蠅人科･にi崎腸入り込むというわけで

44

はありませんで、一応初めの2年間はレジデント

え方がなくなって，倫理教育miでの指導体ﾙﾘに欠教育委員会所属という形になって．婦人科のほうけるといったことが起こる得るかもしれないと危のローテーションに入るということになるわけで供されます．ローテーションによる教育は一般医す．しかも，例えば内科系でありましても．外科を盤成するには非常に良いシステムだと思います

系を含めてその他の部門に2カ月単位でローテー

が．ローテーションでI['1ってくる期l11lが短ければションを行うことになりますので．それぞれの科

鉦くなるほど，器科での牧育が医学知繊 あるいに直接屈して．そこで上の先生方からの教育を受は技術のみの習得に陥る傾向が出て．倫理牧育まけるというようなことが少ないのが現状です

で及ばないというのが実備だろうと思います．

居室，これを研究室と呼んでいますが，研修医

そこで．こういう各科で賄うようなところを．

にも研究室が与えられます．大体4人部屋から6

レジデント教育委員会がどういうふうに取り組ん

人部臆の部屋で．各科がまぜこぜになっていまでいって．その問題点を解消していけば良いのか

す．ですから例えば先ほど例としてお話ししまというふうに考えてまいりました．倫理問題を含したような呼吸器内科に自分は行きたいのだけれ

めたいろいろなi聯減会をやればいいではないかとどもと言いましても，そこの部屋にいらっしゃる

考えて行ったことがありますが，なかなか受け身先生が呼吸器内科の先生方とは限りません．粁臓的なものではレジデントの先生方に理解していた内科の先生がおられることもありましょうし．時だけない．それから倫理という問題を表に川しとすれば，先ほどお話ししましたような姉人科のますと．若い先生方はアレルギーを起こして．典先生がおられるというようなこともあり得るわけ

剣に話を聞きに来るだとか 物事を典剣に考えよであります．マイナーな科の者は．大体マイナー

うというようなことがございませんでしたので．

の科の先生方がおられるところに行きますけれど

違った立場から迫っていくことも必要ではないか

も．内科系は8つのサブデイビジョンがございまと考えました次のスライドをお願いします．

すので．なかなか自分が将来行きたいというよう医療倫理学とは何かというようなことがその時なところへは行けない．ほかの科の先生方と交じに問題になりました．我々の病院には．現在名古り合うということになってしまいます．

屋大学の方に移られましたが．伴

それはそれなりに．非常にいい点もあると思う

偏太郎先生がおられました．彼のよく知っているブローデイ先そういう部屋に入って行った時生をお呼びして．臨床倫理学というのはどんなもに．それではだれが倫理的なことを指導してくれ

ので．どういうふうに取り組んだらいいのかといるのか．いままでの日本の制度でありますと．大うようなことをお聞きしたこともございます．

のですけれども

体入局した科の先生方の一人が指導医として医

彼らによりますと

臨床倫理学の目標は．医師

学，医術のみならず．倫理的な面までも時々話をがより良い倫理的な判断を下すことに寄与･できるする

そういう伝統的なやり方で倫理教育が取りようなものであるべきであるといいます．それか扱われていた．ところがそれが．我々の制度ではら．思者の人権を蝉正し．伝統的な医師のパタナ

失われてくるのではないかという疑問が．一つ浮

リズムを払拭する．そしてそれを助長するためかび上がってきたわけであります．次のスライドに 医師が倫理にIM1する文献についていけるように．使川される言葉だとか概念だとかいうものををお願いします．

つまり．我々の大学の中では医局の考え方がな

教えていく必要がある．それから．倫理観の形成

くて．倫理教育面での指導体制に欠けるのではなのカギとなるような症例を実際に見せて学ばせる

いだろうかということでありますの臨床研修が必須化されてまいり

これから初期ということが必要である．こういうことを考えつ

スーパー・

つやっていく必要があるというようなことを商っローテーションのような形でもって行われるようておられました 次のスライドをお願いします．

になってまいりますと．ひょっとしたら今私ども

そして．倫理教育を行う時には．数える側も．

が経験してきたように．各施設とも医局という考学ぶ側も．どちらともが''1立性を蝋砿する必要が45

ある

例えば，一方的なｲIIIし付けではなく，教えようではないかということになりました．

る側も受け手側も自分でどう考えるかということが，非常に大切になってくるということですそそれから．検討します時にはいろいろな文献に当たれるように，資料を準備しておく必要があして．それを行わせる時には，善行が施されるよる

うなことをやる．それから逆に．今度は害をなす員で集まってディスカッションする時も．とにかようなことはしない 教える側に お前．そんなく対話ができる雰囲気を作るよう注意する必要がこと考えても駄目だぞというようなことは決してあります

言わないということです．

スモール・グループに分かれて．あるいは全次のスライドをお願いします

対話をする時に．どういうことが必要なのかと倫理を学んだ人間が，それによって善行を施す

いいますと．一つは．例えば倫理而ですと、倫理

ようにそして他人に害を及ぼさないようにとい的な立場をまず明確にしておくということが必要

うようなことを考えつつやるということが必要でになるある 教える側は特にそうですが 公平に物事をすよということを明らかにさせ．そしてその立場考えていくということが必要であるということがを支持する見解とともに言われています．次のスライドをお願いします．

の中ではこういうふうな弱点もあるのだというこ

そういうことを考えた上で．それでは私どもの施設の中で，倫理教育をやる時にはどういうふう
その時に 医師というものは特殊な環境下自分がやっていることとを考えていただく．そういうことを注意しながらやっていただくということが大切ですにしていったらいいだろうかということを考えました

自分はこのサイドに立って物事を考えま

それから．どのような点で反論に正当性があり，その反対意見にどのような反論が可能なのかで育ってきておりますし．今も特殊な環境に瞬かも，集まってきた者の間で考えていく．こういうれております．それから、ほかの人たちに対してやり方を模索してみますと，いままであるやり方

いわゆるパワーといいますか．ほかの職種の人にの巾では，いわゆるワークショップ形式が一番やとっては非常にまぶしいといいますか なかなかりやすいだろうと考えて5，6年前ぐらいからこ

その人たちが巾に溶け込んでくるということがでれを取り入れていったわけであります

きません．ですから．他の職樋の人とは連った考

イドをお願いします。

え方を持っているというふうに考えたほうがい

次のスラ

ここで，少しそのレジデント初期の研修の中い．そうしますと．そういう考え方の人間だけがで集まったのではり入れているかについて．お話ししていってみた

なかなかいいディスカッションはできない．そこから学ぶことも．一方的に陥っ今お話ししましたようなことをどのように取いと思います．

てしまった考え方だけで学んでしまうということ

初めて､若い先生方が例えば大学を卒業して私にもなりますので．多職種の人たちが集まって．

どもの病院にやってまいります．そうしますと，いろいろな角度から意見の交換を行う場を持たな病院の中がどんなになっているのかということければいけないというふうに考えました

は．卒業生であってもなかなかつかんでいない．

その時も．多くの人が一つの部屋に集まっていろいろ話

それから医師として本当に今日から働くのだといをしても、なかなか意見が州ない．先ほどもIIIしうようなことをIﾘj確にさせるためには オリエン

ましたがテーションというような一つの期間を設けて医師がいますと，他職種の人，例えばこ

蒋謹姉さんとか 捕院の管理部門．事務部門の方れから皆さんはこういう立場になって働くのですにしても．少し地位の低いような人でありますよと．なかなか内分の意見が言えないということにこういう問題点があります

なりますので．スモール・グループとなっては．皆さんはどう考えたらいいかを一緒に考えてある実際の症例に鵬づいていろいろな惹見を出し合
い いろいろな角度からそれを検討するということが必要だろう46

そういうやり方をひとつ検討し捕院の中はこういうふうになっていますよ
こういうふうな時にみましょうというような場が必要です
5月に始まります研修のすぐ前の3日間を利用してオリエンテーションを行います

まず一番肢初には辞令を公布する

そして．宣誓と杏いてあいうことをそれぞれのテーマで話していきます．

りますけれども，私は医師として忠者さんのため

そして，そのほかのグループの人たちと一緒にに尽くしますとか，大体5カ条ぐらいの宣誓をしなって，いや．もう一つこういうことが考えられて，これからの医師として働くことを明確に打ちないかとか’あるいは自分ならこういうふうなこ

出し，意識させます．それから，病院サイドとしとをやるというようなことを話していきますそて，病院長の訓示，各デイビジョン．共通した科

して，これが終わりました後に 先飛医師の先生のことについては，それに関してのいろいろな諸方が何人か来られまして，実際にはこうであった

注意を与えていくというようなことをやりますのだ

それから．ここに感染防止というのがあります

自分たちはこう思う．そして 院内にはこういう取り扱いがあるのでこうしていったらい

けれども，現在，院内感染というのが非常に問題いでしょうというようなことをお話しするようにとなっておりますし，われわれ医旅人がどういうなっております次のスライドをお願いします．

ふうに考えていったらいいのかということが問題もう一つ”自分たちで考えるということが大切となりますので，この時間を私どものほうでいただと今までお話ししてまいりましたけれども，わだきまして

感染症，例えば針刺し事故が起こっれわれ年を取ったものとしては若い先生方に，わただとか．あるいはMRSAの院内感染といったれわれがこれまでにいろいろ経験をしてきて，考事例を何例か準備いたしまして．どうしてそのよえてきたことはこうなんだぞとか．こういうこと

うなことが起こったのかはやはり伝えていきたいということがいくつかごわれるのか

どうすれば防げたと思

それから，もしも自分が被害者としざいます

倫理面に関しても，今ここの病院で働たらどういうふうに思うだろうか 医師としてどいている人たちは，こういうふうな考え方でやっ

うしなければいけないのかということをているのですよワーク

そして．こういう考え方もある

ショップ形式で考えていくというようなことをやということを知ってくださいということを やはりました．

りきちんとした形で渡すほうがいいだろうと思い

それから．基本的救急処世識座というのがあります

この中でも実技とともに，こういう処世をましたので，「研修l髪何でも分かるで集」というような変な名前を付けましたがその中で「先篭する時には患者さんに，あるいは患者さんの家族

医師からのアドバイス締」というのを作って，この人に対して，どういうふうな態度で接するのがのオリエンテーションの時に配付し，このあとにいいのかというようなことも含めて考えていくとこれを読んでの感想文を出していただくというこいうような場を作っていただいていますとをやりました 次のスライドをお願いします

次のス

その中のいくつかをご覧に入れたいと思います

ライドをお願いします

実際の場を少し写真でご説明いたします．これけれども 例えば川崎医科大学の付臆病院の特徴

が宣誓式の様子です．入局してまいりますと，先は何か「他学の糀神『人間をつくる，体をつくほどもお話ししましたように各科ばらばらになりる．医学を究める」はレジデント教育でも生きてますが，一度は一堂に会する場を設け．そして医いる.」「病院は医師のためにあるのではなく、患師としてこれから働くことを宣誓するわけです．

者のためにあるものである」「ローテーションに次のスライドをお願いします．

よる研修は、広い視野を必要とする医師を育てる

それから，感染防止に関してはいろいろな事例ための敢適の方法である.」「人生の妓大の目的はを研修医の先生方にお渡しし，スモール．グルー

自己の完成にありたいものである.」「体を鍛え．

プ、大体8人ぐらいになると思いますけれども，医学を究め

それく・らいでもってディスカッションして．先ほ｢レジデントを次の世代を担う大切な人材としてどお話ししましたようなことについて121分たちの育てるのが 病院や先裁医師の義務である

意見をまとめる．次のスライドをお願いします

がって,1年上でも，相手のほうが知識が上でそのうちの代表者が自分たちはこう考えると患者のために尽くそう.」あるいは，したあっても．教えようと努めるのが役割であるとい47

う伝統は受け継がなければならない」というようである 」あるいは，「診察時 慰者様を待たせてな，こういうふうなことを書いてお渡しするわけも待たせなくても．「お待たせしました」とあいです 次のスライドをお願いします．

さつしましょう」「まず，「どうぞお掛けくださ医師としての心椛え．研修医としての心椛えとい」と椅子を勧めましょう「○○さんですね」

しては．「まず鋪一に忠者を考える．2番Mも忠と名前を確認しましょう」というような.

MIIかい

者だ3番目も恩者だ4番{_}も恩粁. 5f11もことまで排さんが教えてくださっているわけで患者．そして，その後ぐらいにやっと科学がやっす．次のスライドをお願いします．

てくるのだ．我々は，態者さんのためには何でも先ほどおi荊しいたしましたが．こういうことをするのだ．科学というものは待つことができる．

やる時には．すべてi活だけでは興味を引きません

研究というのは待つこともできる.」こういったので実技を加え．藩い先生方がどこに行っても接言菜を書かれています

する救急処世などのトレーニングを行います．大次のスライドをお願いし

切なのは，手技を教えるというだけではなく

ます

それから

「他人への気づかいを忘れない」

そういうシチュエーションに樅かれた時には周囲の｢われわれは優しく，良心的な医師 病院の研究状況をよく判断しなければいけない そして者といった側面を持つ仕事の環境の中で側かなけ

者さんのご家族の方が周朋におられるとしたら．

ればならない いずれにも偏らず，バランスのとそれに対してどういうふうに接したらいいのかとれた考え方を身に付ける必要がある」「興味のないうようない症例は存在しない

えていくというようなことをやります．次のスラすべての症例が異なる問題．側面を持っている．これをできるだけ興味を持って接するようにしなければならない」「医療患こういう面までをその中に含めて教イドをお願いします

さて．と考えました．倫理のllll題を考えていくの現場すべてにおいて，主役はいつも患将様.」には医撫訴訟を取り扱うのが一番いいのではない｢一人の患者様に一つのドラマがあって、腫者はか．極端に走っているかもしれませんけれども．

そこに出てくるわき役にすぎない.」「患者様白身その問題点というのが如実に現れるのが．医撫訴が治るのであって．医者はそれを手助けするにす訟ではないかと考えられるからです、その#'1にぎない.」云々

こういうふうに先輩医師の方々

は，大きく我々医師側の倫理観と．それから恩将が，常日ごろ感じられていることを香いてあるわさん側の倫理観 あるいは一般社会としての倫理

けです．次のスライドをお願いします．

観の速いというのが浮き彫りにされてくるのではまた．患者さんとのコミュニケーションをとるないでしょうか

このような経緯で．夏休みの1

際の注意あるいは手術場に入るためにはどうした

日を使い夏期セミナー「医療と法律」を行うようらいいかというような細かいこともこの中に11fいになりましたてあります．例えばコミュニケーションのところレジデント委貝会が中心になってやりますが．

では，「親身になって話をする.」「相手の話をレジデントのみならず医擁職貝の方すべてに開放

しっかり聞く.」「言葉づかいには気をつける 」｢患者様は身なりをｲ昌頼できる医師の判断材料のカッションできるワークシヨップ形式で午前中に一つにしている．身だしなみをよくするのは 相行います．そして．昼からは実際の医療トラブル

手に対する礼儀として当然のことである」「あなやトラブルになると思われる事例にどういう考えたが接する患者様は，小児科医以外はほとんどの方で対処したらいいのか.それは,医の倫理の而か場合あなたより目上の人です．小児科であってら見てどうなのかというようなことを話す機会をも．患者様のご両親は年上で、社会的 人間的関作っております係ではあなたが月下です 」「無用の誤解を避けるためにもして．いろいろな職種の人たちが集まってディス

次のスライドをお願いします

この夏期セミナー「医療と法律」で取り上げま

せめて医者らしい服装をしてくださしたテーマを見てみますと．例えば平成9年I更でい」「あいさつは 社会人としての雌低限の常識ありますと．結核性髄膜炎症例を例として「日常48遭遇する可能性のある訴訟問題」平成10年度ではおかしいのではないかといったやり取りを行いは．エホバの証人の輸血事件を例に挙げまして，ます．

｢患者さんの自己決定権と医師の我晶椛との整合

大体の争点をそれぞれが確認したとなると．も性をめぐって」ということで，ディスカッション

う一度スモール・グループに分かれて相手方の陳いたしました．実を言いますと，この時にきの述に対する反論，あるいは自らの考え方を再度検

う

討します

きょうと進行の労をとっていただいておりま

その時に，例えば自分たちのほうが悪す佐藤先生にも来ていただきまして,コメンテー

いというようなことが出てくることもあります

ターとしていろいろお世話になりましたこの場

それはそれでいいのです．それを言わずに 例えをお借りしてお礼を申し上げます．

ば原告側としてこういうふうにしていかねばなら去年には，生後’歳半の女児で気管支ぜん息垂ないというような自分の考えとは矛盾したところ

積発作が起こり．亡くなられた患者さんの例を挙が出てくることも，このグループ・ディスカッげ｢医師の注意義務違反とは何か｣をテーマとしてションの時に非常に大切であると思うのです．
これが終わると．もう一度全体討議として第2考えていきました次のスライドをお願いします
実際にどういうふうにするかをご説明いたしま

回公判をやっていきます．そして妓後に 裁判官

すと，医師も．着護婦もそうですが，なかなか医のグループによって判決が下されるということに娠の現場から抜け出すということができません

なります

このセミナーの時間は少なくとも呼び出しがない

実際にはどういうふうに取り扱われて，どういうように各所属長の先生方にお願いしまして､この基準でもってどういう判決が下ったのかというよ

ワークショップに出ることが勤務の一部であるとうなことを，顧問弁護士の先生から説明していたいうふうにしていただきました

だく それから．この先生による批評 法律家とこのために，患者さんを診終わった朝の8時半ぐらいから，コールを秘書室に預けていただきます．そして．午前中だけは缶詰めになるというよ
うな形にしています．検討する症例には判例を使

これが終わりました後にその判例はしての見方も．その時に話していただきます

次のスライドをお願いします．

公判の時には，裁判官側のグループの人が前に

そして左右に被告側，原告側という形で並用します 判例を全部コピーし簡単な経過サマ

び，そして我々主催者，それから顧問弁護士さん

リーをこれに付け、テーマに関しての文献をコがそばにいて，話を聞く

ピーして1週間前に配ります

1週間ほどかけてに入り込めなかった先生方，あるいは看護婦さん

皆さんに読んでいただき，そして自分なりの考えには傍聴席で聞いていただいて．最後にいろいろを得ておいていただくわけです．

質問していただくことにしています

当日は25分ぐらいかけて実施要領,4f例の直接このグループの中次のスライドをお願いします，

説明問題点，争点の説明を行います．その後，その一風景をご覧にいれます．こちらが裁判官参加してくださる先生方、看謹蹄さん，そのほか

側.こちら側が被告側です 反対側のところに原告の職種の方々をスモール・グループに分け別室

側の人たちがいて．それぞれ意見を戦わせるといでディスカッションしていただく．その時には．

うことになります.次のスライドをお願いします．

原告側の立場に立った人，被告側の立場に立った

こういうふうなことを行って．症例から

実際人，それから客観的に見る裁判官のグループに分に起こったことは何だったのか

どういうことがかれて討論することになります・

問題であったのかを考える．それから，医療者側

討論が終わると‘全体討議として皆が一堂に会から見た倫理観，一般社会での倫理観あるいは法します．傍聴席ではこのワークシヨップでグルー律的な考え方を知り，それぞれの述った立場をよ

プに入れなかった人たちが聞きます．こういうく理解することができるようにしています．

まず第’回公判でもって被告には罪がな

同じようなものですけれども．私どもの病院のいとか．あるいは原告側として被告がやったこと中で起こってきました医擁トラブルがいくつかご

形式で

49

ざいますので．実際にはどんなものがあって．どか．あるいは．これを行った時にはどう法律的にういうふうにそれに対応しているのか．それかはみなされるのから

側 法f1tlll ,両粁の考え方が出されます

どういうふうに医師．府‘渡AI}・そのほかのI侭

こういうことに対して医療療従事肴というものは，対処すべきなのかというそれから，検査結果の誤りはだれの黄任なのようなことをお話しいただいたり．あるいはI'I分

か 機械の尚任なのか あるいはそれを笹理してたちが実際に経験しているもののII'で、こんなこいる臨床揃理医の黄任なのかとがひょっとしたら問題になるのではないかとのか．このようないろいろな問題がか・これは医療者側としては正しいと思ってやっされたことがありました．次のスライドをお願いているのだけども．こんなことが本当に一般社会します．

あるいは主治医なここで討議で受け入れられるのかどうかなど いろいろな疑この他に、職貝教育委貝会というのがございま

問点を出していただいて．皆さんでディスカッ

す そこでも．倫理の問題が取り扱われることがションしていく．そしてそのあとに．法鯲的にはございます．ただ．これは人を呼んで講演していそれがどう解釈できるのかを討論していっておI)

ただく形式ですのでます．次のスライドをお願いします．

のではないかもしれません

いままでになかなか身に付くというもこういうふうなこと

身近に経験した那例として出されも行われているということで．倫理に関係したもましたのが．例えば「手術後に発症した|夷服性とのだけをちょっとピックアップしてご覧に入れま考えられる病態を魁者さんにどこまで説Iﾘjしたほ

すと．例えば「あなたの霧護を看護診断で再擶築うがいいのか.」「胆者さんとのトラブルを避けるしてみませんか｣．それから、「病院で終末期を迎ための対処法には．何かあるのか.」あるいは．

える悠新，遺族への援助｣．あるいは「21世紀医｢コンサルI､を受けた科の医師はどこまで胆者さ

縦の動lｲﾘとこれからの病院運営．院内各部門の役んに発言できるのか，本当の主治医の先生を通し

職肴の役捌はｲIIなのか」旧常診療における医療てしか発.爵ができないのか」など．それから．

倫理問題の考え方．医療人としての接遇のあり｢術後の機能II'1復の遅れというのは．術考にrf任力」 そして「臓器移植：優しさの11Wり物」といがあるのか．あるいは機能illl:練にかかわった将にうような麺でお誌しいただいています．

責任があるのか」とか「撫術(じよくそう)の発以上，お紬ししてまいりましたように．得てし生は医師の責任．あるいは荊院側の武任なのかて我々Ⅸ旅人というものは．医の倫理というのは

例えば，ウォーターベッドを樅いてないというﾂ間分かっていることなのだというふうにとらえる傾院側の寅任で褥摘が起こったと''1ﾘ断されるのかど

Injがあるのではないかと感じられます．そうではうか」などです．

なく,新たに限撫に加わってきた人たちには．いこういう疑|川点に. lX illi lllllとしては．荊院側とままでの概念がどうであったのかを,Iﾘjらかにししてはどう考えるのか 法律家としてはどうなのて低えていくのも我々の義務ではないかと考えてか 実際の判例としてどういうものがあるのかとおります．いろいろ，社会のシステムだとか価値いうようなことが，ここで,iiされまず 襖数の科で診られている‘似者さんの砿襖処方の此任に|川する問題もあります‘そういうことを本当にやって良いのか．それから，そういう肛複を予防するにはどうしたらいいのかというようなこと‘似将さ観，拶え〃というのが変わってまいりますのでべきなのか．あるいは．その他の医療人としてどんを診ずに薬剤を処方するというようなことがあかと考えまするそうですけれども．そんなことは本当にいいの(真鍋俊Iリル2000年7"151150

そういうものに対応しながら医師としてどうあるうあるべきかを考えていく場を，やはり病院内できちんと作っておいてやる必要があるのではない
ご脈聰ありがとうございました"231i'l咲学系火学倫理委凹会巡締金縦杏林大学Ⅸ学部にて発表）

9．病理学実習の目的と評価

表1

医学，医療，医学校教育とは

はじめに

医学＊病気の原因や治撫・予防の方法を研究する学
1 1ll

病理学実習については．既に本連戦の八尾・恒医孫'I笈薬，Ⅸ術で描気を治すこと
医学校敬青：医師(臨床医)となりうる人を選抜し，

吉論文l)と中島論文2>に詳しい．稿を改め 病理学全体を傭倣して病理学実習の方略と評価法をま臨床医となるべく育て上げる教育

とめるようにというのが編集者のご意向である．
I叫語辞典などを参照すると，そこで，まず，医学教育の変化とそれに伴う病理医学”とは病気

学教育の変化についてまとめ．それを踏まえたうの脈因や治療・予防の方法を研究する学問のこ

えで病理学実習の目的を考えると“医療“とは医薬 医術で病気を治すこと，そして，病理学

実習に|則してどのような方略があるのか その際とされている(表1)、いわゆる医学研究(医学生

評価をどのような目的でどのように行うのかにつ

物学的研究)は医師のみならず他の者にも許されいて私見を述べたい．

る行為であり，実際多くの人々がこれに携わってI

医学教育改革とその目的

我が国において医学教育改革の必要性が叫ばれ始めてから既に半世紀の月LIが流れようとしていいる

一方 医療は他の多くの職種の人の力を借りなければ実際には実行できないものの，現行の法制下では，この医擁行為は医師(医者)のみに許された行為である

このなかで．多職種の医療人る．これまで個々の大学で手直し的な改革がなさをまとめ，医療行為が円滑に行えるようにし．痛れていたが，ここにきて省庁主導による変革が卒める人々のために中心となって働くのが医師であ後臨床研修の必修化 モデル・コア・カリキュラると言える

大学医学部の基本的な目標は 患者個人の．そム．共用試験，客観的臨床能力試験の導入などを一挙に加速してきた経紳は既に述べられして社会全体の健康の改善と維持にあり．これがた3)．しかし，何故に医学教育に改革が必要なの達成できる人を育成していく場所を提供していか，何をどう改革しなければならないのか そしる

通して

この目的を達成するためには，多くの異なって．この改革のなかで病理学はどこに位世しどのた分野の人を必要とする．雌近．医学部のなかにような役割を果たしていかなければならないの

滑謹科 検査科や社会健康学科などが含まれてきかたのも 大学院大学と称して医学部卒業生以外にこの視点が押さえられていない限り．抜本的な改革はなしえない 一般に，我々医旅従事者はも医学研究の道を開いたのもこのためである．こ

保守的であり，現在の価値観での不合理性を見出のなかで，医師となり得る人を選抜し，医師とな

し理解しない限り．新しい価値観を求め、そこにるべく，育て上げる初期の過程を授けるのが大学

新たなる利点や必然性を見出そうとはしないから医学部・医学科(以下；医学校)であるである

り臨床医となり得る人とは

医師つま

社会，態者に対して51思いやりがあり，倫理的で，使命感に満ちた人で

あり.

表2

医学校教育の変化(1)I'1分のｲl郡に対しては黄任をもって遂行することができ．自分や1j1僚．思考の紋ffにも使命

再全てを敬える“

一・‘いかに鞍判するかを数える感をもってあたることのできる人である
このように“|侭学”から“腱擦”へとⅨ'γ：

校に対する考え方が大きく変わってきている．こ

表3

医学校教育の変化(2)

れに伴い 医学敬行とは医師を育成する数行のことであり，もっと端的に･占えば．臨床雁をffてる‘聯X'l'心 →教育であることが明確化きれつつある．しかも．
医学校教育では医学知識を伝授するばかりでな

f:|ﾄ別離侭一・く,医師としての黄任．蕊務をも身をもって教えることが強調されるようになった そして．必典な教育を受けたこと 臨床医として適切なる人格

まざまな教材や救行法が開発．導入された．医学を有し 医師免許取得後には良い臨床腿となれる

知縦が膨大となる一方．古い知識は按て去られなことを保証するのが医学校で．保証の印が卒紫でければならないものも多い．この経緯のなかである．医療の現場で研修医として総合教育を受け学問体系を数えても．学問体系そのものが数年のるに十分な知識とある程度の技f,tを修得したと側ili位で変動すること．臨床医学は総合科学であが認める資格試験が医師国家試験である．医師免り

許とは医療行為資格に対する免許なのである．し

が指摘され．腿学校教育が‐何でも教える‐といたがって．医学教青とは，底学校教育のみならう包括的知織の伝授から．“いかに学習するかをず．その後の専門医育成教育．医師というプロ

教える‐という方向へと転換し，統合科･Mへと移いろいろな分野が結び付いたものであること

フェッショナルの責任と侭務としての生涯教育を行してきたのである(表2)．このため．今までの含めた教育全体を指すものと考えられるように

緋災形式の敬育からI'1己学刊へ，識蛍での集剛教なった

ffから小淵職での小グループ学料small group

Ⅱ

医学校教育の変化

文Iﾘ]の進歩によって．社会の在りようも変わってきた．世の中のルールや111値側も変動している

しかし．このなかには変えていくべきものと

1eachingとテューl､リアル教育へ，そして科別

織義から統合型,聯綻やIIII題蕪雛型学刊pl･oblembased leal･ningあるいは症例ﾉ,L樅）M学習case-

based leal･ningへと変化してきている(表3).

近い将来．医学の初期教行を教養課程に降ろし変えることのできないものがあるのはり唯であながらも,る 医のこころ咲学，ノ‘唯礎臨床|篭学の教育を終え．共〃j試験

医師としてのmli仙観や行助力i(JI!

はIfしく伝えていく必要がある．

我がIIilでは 医学校牧青は尚聯学校を単推して.W IIIj iM1!の4年間のうち2年1111で韮礎(CB'1,)に合絡した群だけが臨床実刊へ進むことができるようになり､

ll&後の2年間の臨床実科のからの6年間で与えられ，初めの2年IIIIは放捉

ほとんどがクラークシップの形でなされることに(進学)課程，残りの4年間がIｼ野:W III1 IW職と分けなると思われる．読粁のI1I!解を助けるために，こられていた．専l''l糾稚では，今まで縦削りされたのカリキュラムの変化の例をIxIにまとめておく

学問分野が体系的学問として教えられた やが(図1，2)て 医学,IX旅の進歩により医学知撤は膨大なものとなり､これを全て伝授するためには4年lll1では足りないとして．まず医学教育の前倒しがなさ

Ⅲ．新しい医学校教育における病理学と病理学実習

れ．教養課程でいくつかのI塘学釧恥l教育を施すよ

今後，新しい灰学校の教育は良い臨床医をつくうにもなった．効率的なⅨ学教ffが求められ、さることが鋪・推のII的であることがより強‘淵され

52

4月

5月’6月

7月

8月

9月|10月|11月12月|1月

2月

3月

病理総鮠

免疫学

生化学・細胞生物学

消化器
分泌
遺伝子・遺伝学

肉眼解剖学・発生学

組織学
公衆衛生学

精神科学

神経生物学

人間行動学

放射線診断学
X線解剖学

癌患者の心理と医師の対応

問診術

臨床選択コース
人体症候学I

症例検射

人体症候学Ⅱ(tutorial)

実習

’
I

’

医学研究への参加

図1

新しいカリキュラムの例：第3学年(ここでは分かりやすくするため，連続した2年Ⅲjの教行としてまとめてある）

4月

5月’6月’7月’8月’9月’10月’11月’12月’1月

2月’3月

病態生理・生化学(統合型講義）･腫瘍・リウマチ学
感染症

薬理学と臨床応用

’

（治療学）

1

1 臨床検査医学 R･CPC
理学的検査

医学研究への

’ 参加

復習コース

症例検討実習CBT

臨床選択コース

図2

新しいカリキュラムの例：第4学年(ここでは分かl)やすくするため,連続した2年I川の教行としてまとめてある)

表4

ていく

医学校教育は統合化され．臓器 疾患単位で教えられ，病理学もこのなかに組み込まれるようになるであろう．病理学には．韮礎医学とし従来の捕理学教育

今後の綱理学教育

総諭

搬誰

いわゆる病

各諭

理学総論は統合型講義の前あるいはその初期の段

爽判（）？（本文参蝿）

識義

統合咽鐡我

実刊

自己学判
症例堆醗爽判階で並行して行われよう(図1)．それは誹義形式
で簡単に教えられ、肉眼．組織病理像の提示もlil

溝綻

実利ての病理学(基礎病理学)と臨床医学としての病理学(診断病理学．外科病理学)がある考えられる病理学教育の変化

臨床笈刊

クラークシッブ

じ講義室で画像として示されるため 授業としての講義と実習の区別がなくなる．実際の標本を53

使っての観察はこの時点ではなされない(表4)

Ⅷを果たすと考えられるからである

つまり

I災学コースでの描理学突刊の主体となる．

実習の形式が根本的に変わる11J能性があると考えられる

義は病理学各論にあたる描理学の‘淵

統合型識義のなかに組み込まれ’学fkが理解しやすい．患者を'l!心とした考え方

これが雅礎

臨床|臘学としての荊Jl1学(診断病理学)実習はクラークシップの1Uj間に臨床研修の一環として行教え方がわれる．それは．選択科I}として揃院痛理部へ配求められる．そのため．医学校教育における臨床腕される形のものと臨床他科とのカンファレンス

医の比亜は大きくならざるをえないしI鷺'強校教においてなされる形のものから成る 実際の医擁育初期に臨床医学をもっと取り入れ

学唯のモチの現場でと'のように病珊学が利jllされ，必要とさベーションを高める必要もある．また

雄礎・臨れているのかをLI.肘梁務に参加しながら学ぶので床を含めいろいろな科の医師が混じI)合って数行ある.li'j荷とも．教えられる内容には 病理診断

していくようにならざるをえない 顧容優位の琴や咲学知織もさることながら．医撫における病理え方である．したがって．いわゆる各論の‘撒災に1侭としての．そして臨床医としてのあり方．湊勢

病理医が関与することはないか．あるとしてもそが求められる それだけ病理侭の教師としての涜

の貢献度は著しく少なくなっていくであろう．医髄が問われることになるのである 病理材料をみ

学知識を教えることを中心とするのではなく学てどのように取り組み．付けた診断を通してどの

生自らが疑問をみつけ．その疑問を解決したいとように主治医に そして想者に寅献していこうと考え．自らその解決策を求め勉強していき解決でするのか，医師としての使命感，学習意欲．分きるというこの態度を身につけさせていくことがかってくることに対する喜び，コミュニケーショ

最大の教育IJ的となる．教師は学生が勉強していンの技術．他の人と共同して働く能力の開発．こく姿勢をみて間違った方向へいかないように注意

れらが学生に求められること．つまり診断病理学

し 時に学ぶ態度，学ぶ喜びを教えることにととﾞ

爽習のI:1的となる．

まる

教師の教育観．価倣観を変えないととても大学によっては．堆礎医学・坐礎臨床医学の教理解に苦しむことになってしまうだろう 雌小|災

ff期llll 'l!に いわゆる雌礎配偶のような形で病理度学生が知っていなければならない知識の肢はｲ'リ

学数室での研修や夏期休暇II'の研修などのオプ

か．これがまさにコアションを股けたり

カリキュラムに紬|&され臨床実習1I1の一期l111に「韮礎たものである．このうち．，搬蕊として教えていくl駕学への洲I樋」とでも称して．臨床I夷学の蕪礎医

知識の最はどの程度のものであるのかについて学的解釈を学ぶための教籠での討論を主とした諦は，今後早い時期にある税度の指針を導き川さなければならない要件と考えている その--･方で．
問題韮雛型学習 症例坐雛型学W(実判)が凧要な
実習科'-1となる これは．ﾘiにｦ,"M雁だけがl則与するものではないが，瓶理l夷の寅献が強く求められるようになると思う．
症例基樅型学稗では臨床像を含め捕気全体をみながら病理学が語られることになる．この過ｲI11では．病気の理解に実物の|刈眼・組織標本が使われる 臨床像を把握したうえで．形態学的にﾙﾘ態を理解させることになる. "ml!学が“人(ｲ|ﾊ1人)"の
病気を理解するのに必要な学問として利川される

推時|川を加えることもできよう．

Ⅳ、病理学実習に対する補助教育材料の作成とその活用上肥のような教f釧蝋を111柵に行うためには．

きちんとした擶導要航と学生が学びやすい環境を
MK 111iしておく必要がある

ここにinlbrmation

tecl''1()logy (IT)の進歩が大きな役荊を果たす．
インターネットの．杵及から，医旅'|､i'i報を含めいろ
いろな.附鞭が牧塞に居ながら手に入れることができる 泄子牧科11ﾄの利川も鮒単である

これらは検索を容妨にしてくれる 学生はこれらを駆使しのである．この学習では実際の臓器や組織標本がて必要な'IIY報を染め 考え．疑問点を解決してい用いられるべきである

くことができる時代となっているのである．この

実物の肉Ⅲ↓l臘器を観察す

ることは．医師としての倫理観の油蕊に大きな役
54

ような状況はこれからもどんどん進化．進歩しより便利なものとなっていくであろう．医学教育には必須のものとなると考えられる

このような状況下では自ずから学習方法を変化させることがUEできる．病理学実習にしても．実l朧の臓器や組織

L，

腿

』

切片標本をみることができるようにしておくことておき，ここにアクセスすればいつでもどこからでも必要な形態画像とその説明が手に入るようにしておくとよい．時に応じて必要な画像借報を引

＝

Ⅳ

剛

も大切であるが，形態画像ライブラリーを榊築し

葡 ji"
図3

b

山口大学での実習風景(佐々木功典教授提供）

き出し．例えば検討症例の所見と引き出したni像とを比較検討していくことによって向ら学んでいくこともできる．しかも．I!1じ疾患でも形態を異にするものを術えておいたり．鑑別すべき疾患などを並列して褐)|世しておけば，一つの疾患を調べたという11．

V.病理学実習の方略
1．病理学総論における実習ることからそれ以上の多くの疾患を学ぶことがで

病理学総論の一般目標，到達卜I標は八尾・恒吉

きる．一例から学ぶことは その症例のみを学ぶ

論文')に詳しい 肉眼 組織像などの閲覧を1I1II像

ことではない 鑑別疾患を考え．鑑別していくこ

を通して行えば，誹義室で実習を行うことがでとによって数個から多数の疾患を同時に学ぶこと

き．誰義

実習時間数を少なくすることも可能とができ．これを繰り返せば，例え全疾患を網羅すなる(表4)．また，いわゆる実習室や顕微鏡すらる症例を提示しなくてもほとんどの疾患を生きた

必要なくなるかも知れない．実際の顕微鏡観察は形，すなわちそれら疾患の今必要とするところ・

オプションとして選択させたり．能動的な実験を利ﾉﾛできるところを選択して使用する能力を身に総論としての実習のなかに導入することも可能でつけていくことができるのである．

ある．

組織切片標本にしても．多数の組織切片を準備しておく必要はなくなってくる バーチャルスラ

病理学各論は，統合型誹義のなかに組み込まれ，実質的には存在しなくなる

したがって

い

イドなるシステムを利用すれば，何人もの学生

わゆる実習を行う必要は失われるかも知れない．

が 同じ症例の画像を同時にあるいは異時に共有

統合型諦義で教えられる病理像に関してはし，しかも違った領域を各自実際の顕微鏡を使川

教育材料を使って学生自らが勉強する．それらのしているかのようにモニター画面で観察すること

画像のいくつかは統合型講義の筆記試験に利川さもできるし同じ画面を見ながら学生同士が議論れうるようにしておけば，学生はこれを使って勉することもできるのである 病変や 組織椛造上

強せざるをえない 描理像はもはや病理学教育ののポイントを指摘するのも楽である 上手く椛築ためだけのものではなく、医学教育．臨床l夷学教

しておけば，24時間アクセス可能であり、同じ育にも使われ、より亜要となろう．

補助

画像を自宅にいて学習することもできるため，復習や確認にも便利である 実際に山口大学では既2．症例基盤型学習における病理学実習にこの方式がとられている．')．これらのコン

症例基盤型学習は，問題解決型学習 小グルー

ピュータ支援による学習補助は自己学習型の教育

プ学習．テュートリアル学習を変形させた形で行効果を格段に上げることを可能にする(図3)

うことができる．例えば，課題症例を1カ月単

それぞれ

位7～10コマで終えていく．臨床経過のサマの専門分野の人間が集まり柵築し 共用のものとリーを予め作っておき，学生に配布する．検査

して大学あるいは学生に開放していくことが望まデータ" i'li像所見も添付しておく

れる 既に.H本病理学会ではその実現に満手しばいけないかの指示諜を作成しておき，学生自ら

これらの支援システムは施設を超え

何をしなけれ55

〔無記名〕
I

教官に対する評価
担当教官名

1

２

3．質問に対してどうしたら解決できるかの指示をくれた

1

２

4．質問に対する答えが明瞭で理解しやすかった
5．専門家の紹介などをよく行ってくれた．

1

２

1

２

6．ミニレポートのチェックなどをよくしてくれた

1

２

7．発表会に参加してくれた

1

２

３

４

カリキュラムに対する評価

否

1

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

3

4

４
４

３

４

３

４

３

４

３

理

３

この実習は必要である．
＊必要と思わない人はその理由を書いてください

４

2．質問に対して答えを用意してくれた．

３

1

２

Ⅱ

積極的に指導してくれた

可 ５ ５ ５ ５ ５ ５ ５

否
1

可

由：

2．この実習を今後も統けるべきである．

＊中止したらよいと思う人は，それに代わる実習のやり方とその目的を書いてください．
やり方二

目

的

3．実習の資料作りが十分であった

1

2

（短い）
4．実習時間が長すぎた．

1

(普通）
2

3

5

（長い）
4

5

(少なすぎる）

(普通）

（多い）

5．担当教官の数が少なすぎた．

1

2

3

4

5

6．終了時には，この実習の目的が達成されたと思う．

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

＊達成されなかったと思う人はその理由を書いてください理由：

7．今後の医学教育に役立つと思う

図4

学生による教師の評価とカリキュラムの評価がそれをガイドとして利用し、自習できるように

ススライドを準備しておき，直接検鏡できるようしておく．テュートリアル時間中には 学生同士にする．それぞれの項I:1終了時には教貝の監視下でのまとめの時間をとっておくとよい 雌後は．
総合討論として．学生にまとめを発表させると共に．糀告秤を;Ifかせる これらによって．自分の考えを他人に口頭で説明すると共に．文章としてで談論できるようにする 肉眼写真も配布し、学内で閲覧できるようにしておくが．インターネッ
ト上や学外での閲覧はできないようにしておかねばならない．守秘の義務の概念を教え．身につけさせるにはよい時期である さらには．実際の肉眼臓器を直接目で見，手で触れ．検討できる時間を設けておく．また．組織所見に関しては グラ
56

まとめる技術を学ばせることができるのである．

学生名

学籍番号

４

３

４

３

４

３

４

３

４

３

４

３

４

３

４

３

４

可 ５ ５ ５

３

４

５

３

４

５

３

４

５

３

４

５

３

４

５

３

４

５

。）

４

２

Ｑ〕

４

２

Ｑ〕

４

可 ５ ５ ５

２

Ｑ）〔。

４

５

４

５

可 ５ ５

３

２

１

新しぃ文献を読み，理解できた．

〔丘

１

i

２

１

h.新しい文献を検索した．

２

１

教科書をよく読んだ２

１fg・教科書の記載をよく理解できた．

２

１e.論理の展開が妥当だと思う．

２

1や推測であるかを理解しつつ，正しく記載できた．
d・論理的に書くことができた．

向こ1

C.自分が記述したことのうち‘いずれが事実の記載で，いずれが自分の感想

ゐ竺

1

〔こ

否

２

レポート

a・レポートの書き方．まとめ方がよくわかった．
b.使用する用語が正しく理解できた．

２

各事項について勉強し理解できた．

２

解

各検討事項に対する教官側からの質問が理解できた

２

1

否 １ １

申

1

d.医学生としてふさわしい態度で教官に接することができた

２

1

C.医学生としてふさわしい態度で学生間の討論に参加することができた

２

1

b・教官との連絡を自主的積極的にしばしば行うことができた

理 ａｂ

Ⅱ

Ⅲ

否

a.実習へ意欲的に取り組むことができた．

可 ５ ５ ５ ５

I 実習への取り組み

Ⅳ‘発表会

1

発表について(発表グループ）

否a・積極的に参加した
b、発表がよくできた1
1

C.質問に対して十分対応できた
2．他のグループの発表に対して
a 積極的に参加した．

1

１

図5

２

１

b.質問ができた

学生の自己評価表

研修医に学生を教育することをも経験させるので
3．クラークシップにおける病理学実習ある．また．研修医のためのカンファレンスや他

クラークシップで病理部へII'1ってきた学生は．

科とのカンファレンスにも学生を出席させ 実際

研修医や初期病理専門研修を受ける者とl剛様の研の医療現場のなかで行われる教育を体験させると修を受けさせる 切り出しや検鏡をはじめ，病理

よい”

診断報告書作成を経験させるとよい この期間での教授法は 耳学問による知識の伝授と実技による技術の習得である研修医や指導医によるマン

Ⅵ 病理学実習の評価
病理学実習の目的がある病気の特徴的な肉

ツーマンの教育にl凱己学習の時間を加える．補助|恨．顕微鏡所兄の観察や診断の付け方の学習から

教育材料は病院内でも使用可能にしておく必要が

病態の把握，医師としての倫理観，使命感の育成

ある

研修医がいる場合は，直接の教育はまず研修医にさせ指導医は間接的に指導することが望ましい 研修医の教育と学生の教育を一緒にし‘に移っていくため．その評価の仕方も「}ずから違ったものとなってくる．病理総論誰義後の試験には．肉llll像や組織像が含まれてくるであろう
57

学流番号

学生名

４

３

４

２

３

４

２

３

４

２

３

４

２

３

４

２

３

４

２

１

否

レポートの書き方

まとめ方を理解した

３

４

２
２

Ｑ）３

４

1

２

〔◎

４

１

２

Ｑ〕

４

５

２

1

５

４

1

b.発表がよくできた．

５

４

３

否

a.積極的に参加した．

i，新しい文献を読み，理解していた．

５

３

２

1．発表について(発表グループ）

１h.新しい文献を検索した．

５

f.教科書をよく読んだ．

g・教科書の記載をよく理解していた．

５や推測であるかを理解しつつ，正しく肥戦できた
d.論理的に書くことができた．
e.読理の展開が妥当だと思う．

可 ５ ５ ５

４

３

２

1

a

可 ５ ５

４

３

２

1

C.自分が記述したことのうち，いずれが事実の記戦で，いずれが自分の感想

Ⅲ．レポート可 ５ ５ ５ ５

４

３

２

1

b・使用する用語が正しく理解できた．

１

1

１

1

各事項について勉強し理解できた

１

否

１

解

各検討事項に対する教官側からの質問が理解できた

１

理 ａｂ

Ⅱ

４

３

２

1

４

４

２

1

d・医学生としてふさわしい態度で教官に接することができた．

３

３

1

C.医学生としてふさわしい態度で学生間の肘鯰に参加することができた

３

1b・教官との連絡を自主的狼極的にしばしば行うことができた．

２

否

a.実習へ意欲的に取り組むことができた

２

実習への取り組み

２

I

Ⅳ、発表会

し

５

図6

５

b，質問ができた．

可 ５ ５ ５a.積極的に参加した．

４

c・質問に対して＋分対応できた
2．他のグループの発表に対して教師による学生の評価

それは所見の統みに関するものであったり、(4) im･I術において指導的な立場に立てる,(5)lﾘl確診断に関するもの，病態を理解するものであろな報('illl:が洲:ける．なども含まれる方向に変わっう 症例雑雌埋学習では推例を通しての描理像のていくであろう．その他，自主的に学Wできる解釈といった点が砿祝されてくる 学生の学習効

卿iしいことにIM1心を示す，与えられた学習資料以果の評価では．臓器や組織梯本をみせ.

(1)どこ

外も枇概的に利川する それらを理解することがの臓器であるかがわかる．(2)捕変が脂摘できる．

できる.i'i 任をもって与えられた任務を遂行でき(3)その描変が何かを診断することができる．（4）る．グループの－l1として脇I洲して働くことがで臨床像を病理像によってあるいは嫡肌像を臨床像

きる などの学生の街質IWlliも含まれる 症例雑によって説明することができる，などが評価のポ雛型学判での#ﾄ価表の例を図4～6に示す

イントとなる
偏らず.

また．評価の対象は

知拙のみに(1)理解したことが的確に表現でき．他

知倣にI MIしては 雑記試験でそれを評価することができる

IIII題形式は症例検討･方式で，臨床．

の人に伝達できる．(2)的確に質問することがで

ｿ艇ﾘ1のｲII関や病因．病理発生を問う問題を主体ときる．(3)他の人の説明を理解することができる．

する．もちろん，肉ll1|↓や組織所見を尋ねたり

58

病

理所見から診断を実際に付けさせるような問題をまりは，初期研修終了後からである

これはいわ与えてもよい

ゆる後期研修にあたると考えてよい

もちろん，

民い年月臨床の現場で側いた後で診断病理を11 IH

Ⅶ．医学校教育と病理専門医教育の関係してもよい．この際の研修のやり方についてはい

医学校教育とは 臨床医を育成するための岐初の教育である

つか別に記戦したいと考えている

これからの農い医師としての生灘

現在の体制でも|淵床研修が終わってから術理を教育を乗り切る手段を教え．その適性を兄極めさ選択したいと考えている研修医はたくさんいる．

せる期間であるとも言える．初期臨床研修は，実その人達を受け入れる体制をきちんと柵築してお際の医療の現場で医師の基本を学び実践する期間

くことが大切であろう．

である．この間は．一般的な科をローテートする
ことによって総合的教育を受ける

病理専門医は,I笈学生教育にそして卒後臨床研

蘭い換えれ

修での教育に|則与するが それは今まで述べてきば。現在では．6年の医学校教育の期|州では初期

たような形においてである 数行は，病理医が医

医学教育の全てを行うことはできないことが認識

娠人としてとどまる限りは、ついてl' 'lる当然の義され，この初期臨床研修までの8年間を要する．

務．仕鄭である．“まず兄せ．次にさせてみて．

とみなされるようになったと言ってもよい．既に

鹸後に教えさせる”これが教育の原点であり．ど述べたように．全ての医療分野の基本を理解しての段階の学習者にも当てはめて行うべき指導要領

おくことは必要であるが一人の人間が全ての分である．教育は．コメデイカルの人達を含めたl夷

野を究め．全ての分野を責任もって行うことは困

療従副堵．忠者や一般市民に対しても行われるべ難な時代となってきている

きものである．そして．診断や病態の説Iﾘjのみなのはこのためである

専門性が要求される

そして．まず一般性を確立した上で専門性を成り立たせ、両者の交流，併存の上に医療システムを椛築しようとしているのが国の戦略方針であり．実際そのように動いていっている．これは間述つた方向ではないと思うこらず．医師としてどうあるべきかの姿勢をも示す必要がある．
まとめ

昨今の医探の変化,I夷学校教育の変化をまとめの専門性は多くの臨床科に当てはまり．病院の病

た

そして．これから先の灰学校教育のti指す方理部(病理検査室)も例外ではない．

向．病理学実習の変化とその方略を私見ながら例

病理専門医は臨床の一部門としての病院病理部

示させていただいた．また その際の評価の仕方(診断病理学を行う現場)で働き 病理診断を付けについても言及した．ここに記したことが．これることによって臨床医が病態をより良く理解できからの医学教育を概築していくうえで少しでも役るように手助けするに立てば幸いである．

に

これは，診断時に個別的

そして各科とのカンファレンスに積極的に参加することによって行われ，患者管理に貢献する．この姿勢を初期研修医や医学生に示し続けることで．病理専門医という職種があること．将来の選択肢の一つであることを伝えることができる
のである．

文献
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23 2 675-680

3）井内吸輝i医学牧frおよび綱理学教育の改欣の推移．
摘理と臨床2005. 23 : 4 18-425

病理専門医の教育はいつから始まるべきか．それは臨床医学の全般がほぼ理解でき．一般医とし@l)佐々木功典．小賀厚徳:IT技術をIIIいた卒前荊理学"ff、日本描理挙会会雌2005. 94 : 178てやっていくことができた時期からであろう．つ

(真鍋俊明：病理と臨床

2005.23 : 1017-1024)5910.外科病理(診断病理)の発展

外科病理学あるいは診断揃理学は．疾思の原因や病理発生のメカニズムを明らかにする伝統的な外科病理学の成り立ち

病理学とはやや腱なり．痛理診断や臨床病理学的

外科病理学がいつから興ったかを確定すること相関をつけたり．予後予測．治旅法選択の折針やは出来ないが 外科学の進歩につれて起こってきその検証を行うことを主とするI臨床医学分野の一たことは確かであろう．外科学の進歩に大きな影つである．また．病理診断の柵座の検抓，糀皮向郷を与えたのはJohn Hunter (1728-1793)と 爵え上のための診断蝋{kを碓立したり．臨床瓶J1!学的る，彼は外科学に解剖学の考えを導入した般初の研究に韮づいた新たな疾胆概念を提lVIしていくの

人である

このため

死体解剖や病理解剖を行も外科術理学のｲﾋﾘﾄといえる 現代の揃III!学を．

い．また手術で摘出したものを標本として残し．

実験ｿ艇11学と人体ﾂI"l!学に大きく二分する捉え方

検索しがある．そして､人体抑槻M学を．さらにご迩休を

顕微鏡は既に存在していたが，まだｿI萌理組織診断

対象とする“剖検ｿI"I!学”と生体を対象とするに利川されることはなかった．術前に診断| 1的でそれらを教育に利用した

この時代には"外科･瓶理学”に分けることがある．後新には．

利川された妓初の病理診断の手段は現在の細胞診

患者から手術によって摘川きれた臓器・組織や"；に相当するもので.

検組織などを顕微鏡的に検索して描理i診断を確立がある

する組織診と液状検体に含まれる細胞や臓器・組

定液の発兄と改良 パラフィン没透法の改良．ミ織からの穿刺吸ﾘ|あるいは剥離によって神られた

クロトームの開発・改良がなされるとともに，組細胞検体を検索する細胞診がある．その他．手術

織診が主流となっていった．生検によって術前に中に上記二つの診断方法を利用して短時1111で病理顕微鏡的観察が行われるようになった時期は正確診断を下す術中迅速診断も外科描理学の分野に含には分かっていないが，フランスのVelpeau \まれている．、外科“の名称が冠されているが．

ドイツのThierschなどの外科学教授が「収I)除決して外科のみを対象としているわけではなく、かれた病変が癌であるか否かを決定するのに顕微

内科系あるいはその他の分野も含まれているた鏡は全く必要ない．病理医の判断よりも外科医のめ．むしろ病院病理学や診断病理学の呼称を好む

それの方がより大切である」とそれぞれ1 854年

人も多いが．実際には剖検描理学も含まれるとしと1 865年に述べているので．当時は外科医の要て．現在でも外科病理学の名称がよく使われてい求を十分に満たすほど発達した手技ではなかった

る．解剖病理学もこれとII1義で．飛理解剖を雑礎と思われる．1878年．ドイツの姉人科･ l% Rugeとする剖検病理学とIえ別される．本稿では．外科は術前に子宮から組織を掻爬することによって．

病理学の成り立ちと過去50年l川の進腱．我がl fil

良性の沿瘍性病変と悪性の腫瘍性淡癌を鑑別するにおける外科･捕理の発腱とその現状をまとめるこことが可能となり．大きな手術を必要としなかっととするた症例があることを報告した．その後．Rugeは60

1845年.

1853年に既に報告

その後．染色色素の発見やその開発．l'W

瓶理学教室の教授に昇進している．かの有名な理学教室の方へ移符され，そのil1i WII I!ﾘとして機能

Vil℃howも生検診断をしていたことは．いわゆ

するようになる そして. Stewart.

るVirchowの誤診!li件．あるいはFrederick lll

Ackel･manなど優れた外科ｿ蝿1!際を多数拙川し．

世事件として伝わった逸話から明らかである．こそれぞれの場所でこの分野を確立．発腿させてのように.19世紀半ばにはすでに外科･手術の補

いった Crohn猫の災l朧の発兄新とされるニュー助として病理診断が川いられていたことが窺われ

ヨークのMt. Sin加捕院の大谷貞雄もその一人でるが，それほどには亜用されてはいなかったよう

ある．

である．

Foote, L.V､

誤解を避けるために．米l弧Iの痢理学について述

20世紀に入って起こった病理学の娠機は．病

べておかなければならない．米|剣の病m1!学は．解理学の主流がヨーロッパからアメリカ合衆国へと剖術理学(Anatomical Pathology : AP)と臨床炳移ったことと技術革新が飛躍的に進んだことであ理学(Clinical Pathology : CP)からなっている．

る

我が国でいう病理学は．実際には解制術理学でまた．第一次大戦などの戦争が医学に与えた影響も大きかった 殺傷能力の商い乖事兵器のIM

米国の臨床病理学は現在i身うところの検推医学に発と進歩とともに前線での大簸の死傷者に対応すあたる

日本では．痛院の中で実践されている診るために外科手術や滑護術が進歩し、戦域と人断病理学あるいは外科描理学を臨床病理学とよぶ

員・物資の移動の範囲が広がるに従って．感染症

人もいるが，これは適切な川語ではない いずれ

医学や疫学が進歩した．

にせよ、米国では，解剖描理学と臨床病理学が椰

19世紀最後の15年以前は米国に病理医はいな
かったという．ドイツのVirchowの下で学び米然一体となって存在する傾向があることを術摘しておきたい．

国に戻ってきたCouncilman. Delalield・Traube

外科病理学は 次第に臨床医学としての立場をらが大きな影響を与え. Ewing jia Welchらが育っ確立していくようになり．外科病理を志す者が意た

見交換できる擬会や若手を育成していく必要性が

しかし．この頃の病理学はヨーロッパと同様，病因 病理発生のメカニズムを追求する学問認識されるようになった．そして, 1922年にはであり．決して臨床の現場の要求，すなわち臨床

検査医学を中心とはしていたがAmerican Soci-

病理学的な疑問や実地診療上の悩みに十分応える

ety of Clinical PathologistS (ASCP)が設立され．

ものではなかった．そのため．外科．婦人科．あ1 936年には病理専|鮒j医を認定する機関American

るいは皮膚科等の診療科はBoal･d of Pathology (ABP)が設立された．いずれ

自ら病理検在室を設憧し，これらの問題を自分たちで解決していっも解剖病理学と臨床病理学を含むものである．

た やがて、これらの人々の巾から病理検査を専

1943年にはアメリカ医学会(American Medical

門に行う者が現れた すなわち．臨床家が初期の

Association : AMA)が病理学を臨床医学の一分

外科病理の担い手となったのである野であると認定し、州によっては法的にあるいは

垂要なことは．この動きが大学の病理学教室ではなく、大学保険会社からの認証を義務化する形での臨床医学教室や大学外の施設で始まったという理検盃室があること．病理医が配慨されているこことと．第一次および第二次世界大戦でヨーロッとを求め.20世紀半ばには人体から採取されたパやアジアからやって来た移民や留学生がこの領臓器・紐織はすべて病理医によって検索されるこ域における豊富な人材の供給源になったということなどが定諭していった．やがて,米Iflで発展しとである

た外科病理学はヨーロッパに逆輸入されることには,米国コロンビア大学の外科学教室で1903年に外科病理研究室が設立され．まずColey \ Clarkeが病理診断を担当し.

1920年代からはその弟子の一人で外科病理学の祖といわれ

病院に揃

なる．

過去50年の進展

るStoutが引き継いでいる．1950年代には外科

過去50年間，外科病理学の進展を中心に担っ病理学研究室は外科から独立した部門となり．病てきたのも米1EIで，今も多くのI耳I々に影騨を与え61

続けている．従って．もう少し米睡lの状態を中心

カナダ支部(United State and Canadian Acade.

に述べてみたい 今から50年前,

1960年代の米

my of Pathology ; USCAP)で．脈年IIM IIMされる

凶では．検体検盃や瓶肌検査の糀度が求められる学会は世界各地の病理医が参加する大規模なものようになっていた．しかも．それは医療の質の向となっている上に|則連する医療制度の改善と辿勤していたロッパなどの領域別の活動も行われているほか

各国支部あるいはアジア．ヨー

1 945年ASCPの「病理と社会との|則係にIMIする国際会議が2年ごとに開催されている．この学術委貝会」は．想者や社会に貞献する外科病理学と団体は．各国支部の交流により捕理診断の世界標

臨床検盗業務を提供するためには優れた医娠従事準の普及に貢献している者を育成するとともに．彼らを養‘盤し、政府や保一方．外科病理学自体も日進ﾉj歩で進歩して険会社と交渉する「独立した団体」を設立するこ

いった．その多くは韮礎医学から得られた知兇やとを提栞した．そして、翌1 946年に病理専門医

疾患概念の大きな変貌，技術IIM発に韮づくものでの資格を右する者からなる職能111体としてのCol-ある．顕微鏡機器は進化を遂げ．診断ｿ,籾I学に危

lege of Americall PathologisIs (CAP)が設立され

子顕微鏡が導入された．また 免疫学の進歩からた

蛍光抗体法や酵素抗体法を川いた免疫制l織化学が

この組織が，描理診断や摘理業務の粘度符理
般立

診断学に応川されてきた．様々な抗体が作製さから3年後には生化学サーベイが始まり．1955

れ，組織切片上で将定の抗脈のAj在が卿擁可能と年には外科捕理学が組み入れられ，細胞診教育プ

なり．当初は新鮮凍結組織のみでI 11.能であったもログラムの認定や，組織診では生派教育としてののが，ホルマリン間定パラフィン包肌切片でも多や標準化の黄務を果たしていくことになる

peribrmance impl･ovement programが|)N始されくの抗体で染色がIII能となった．遺伝子の柵造がた

これらの成果は，畝" CAPから報告評やflf

明らかにされるに従って．特定の逝伝子の存在も籍として出版され. "JIl!学の噂IIII雑誌も発刊され

in situ hybridization法によって．組織切片上でた．解剖(外科)病理にIⅢしては．その粘度管理指検出することができるようになった

針をQuality lmprovement Manualとして出版の観察 あるいは免疫組織化学に韮づいた診断へし、ここで規定されたり#項を遵守するように勧告のアプローチの仕方．アルゴリズムがまとめらした．現在ではCAPが行う検在室忽定(Labora･れ，確立されてきた

tory Accreditation Prog,･am)を取得していない

逆に 復活してきた古い技術もある

H-E標本

細胞診が

と医療施設認定合lil委貝会(JCAHO)の認証が得それである．ギリシヤ生まれのパパニコロウはられなかったり.Lも1I11保険会社の給付金の支払い

1928年に子宮頚部スメアの応川法について初めも受けられないようになっている．このような制て報告し、米国移住後の1941年にその臨床的右度があるために 病理専li'l医の砿要性がより認識用性を報告した この方法は 次第に子宮頚部柵され‘その立場が確立されて来たのであるのスクリーニング検盃として普及し,I1常診探に病理学に関してもう一つ1，11体がある.l:五l際病

使用されるようになった．現在川いられているク理アカデミー(Intemati()11al Aca(lemy of Pathol.

ラス分類の基礎となっているパパニコロウ分徹もogy 4 1AP)であるIAPは．カナダMcGill大学

広く利用されるようになっていったのMaude Abbottらが隆\: |#物館の刺I没にl州す臓器においても細胞診学的手法が応川され，穿刺る委貝会を立ち上げ，それを11t界に広げることを吸引細胞診などの方法とあわせて臨床の現珊で役fl的として1 906年にI没立したInternational As-

立つようになっていった

sociation of Medical Museums (IAMM)を雌体と子桝以外のこうして，外科病理学は進化を続け．この50

している

この川体は1 955年に現在のIAPに名年の間に．臨床家と共岡で描理学的所兄に坐づく称を変史し.

lfi:際的レベルで揃JIM学の数行を推進

予後推定や治娠法の選択，治娠効果判定を行うたしていった．現在,

1lt界各Iflに支部が存在しているが．雌も活発な活助を続けているのが
62

米IRI

めの臨床病理学的研究が数多くなされるようにな
り．診断のみならず．治撫や創薬にまで関与.する

時代を迎えることとなった．

1 980年代､90年代には

理診断，病理解剖を本務とする痢珊腿の染まる
11t界維済の悪化により．医療費負担の削減を求める動きがどこの1重lにも強くなってきた．米I 』では，疾忠別患者分｢病院病理医協会」が結成された．これは．学術団体としての痛理学会とは異なる揃理医のための職能団体の旗揚げであった類・包括支払方式(DRG)が導入され．保健維持

一方．臨床病理学(検査医学)も解剖(外科)病理機構(HMO)による規制が強化された．一方．こ学と同時期に日本に紹介され，述合図躯総司令部

れに対応して．医療提供者側は．病床利用率・回(GHQ)の指示によって．倒立病院の近代化が進転率の向上を求め．入院期間の短縮．従莱員の削められる中.

減が図られた．外科病理部III1では．統廃合による究検査科が置かれ，中央検在室設樅の動きが全図

センター化が図られ，技師その他業務貝の削減をに広がっていった

1950年には国立東京鋪一病院に研そして. 1951年に臨床検森

機械化・自動化で補うために機器改良による作業の廼要性と可能性を認識した医師述が臨床捕理懇の迅速化，効率化も|Xlられるようになった．情報談会を立ち上げ, 1953年にはそれを改組して臨技術の進歩により．病理組織像のデジタル化とそ

床病理学会を設立した｜臨床術理学会の111にも捕理部門が存在し、刺殺期には米l lilに柵学し，形態れを用いた速'鞘痢理診断技術も呼及していった．

我が国における外科病理学の起こりと現状に基づいた検体検盗を学んで州l 'ilしたIK I'iiも参加
し，学会の発展を支える役削を果たした．この部

1

学術団体からみた我が国の外科病理学の発展

門は．臨床病理学会が|･1本臨床検炎際会となった

第二次世界大職前のl｣本では．主としてドイツ

現在でも病理例会として存続し,H本病理学会とは独立した活動を行っており．米l 'ilのようにi'1j病
理学が歩み寄って融合し、迎営するという動きは医学を模倣して医学校や医撫制庇が柵築されてきた

当時のヨーロッパがまだそうであったように．我が国でも．大学の病理学教室では

実験病

現在もない

理学や病理解剖が主体で．戦後に至っても「病理前述の国際病理アカデミー(IAP)の日本での活診断は骨遊品の鑑定のようなものである」として

動は．1961年に吉Ⅲ寓三らが組織したIAP H本

軽視される傾向があったことは否めない1910

支部によって始まる. IAP I]本支部は病理診断

年に設立された日本病理学会もこのような思想のに関する講演会の他，現在では一般的となってい

路線上にあった．勿論 挺与又郎や緒方知三郎のる実習や配布によってHE標本を検鏡することがようにドイツから持ち帰った生検組織検在を我が出来る教育セミナーを1975年から|＃l始し．現在

国で広める努力をした人たちもいたが．大きな動でも継続して行っている．

きとはならなかった．しかし．戦後．占領軍に

これらの各団体が，個別的に病理学，特に外科

よって米IRI医学が導入され．柵及するとともに病理学の発展を担っていったが，それぞれ趣向の

外科病理学も広まっていった1951年にLiebow

述ったプログラムを提供した点は評111iできるものとLV. Ackermanが来I]し．CPCが行われた．

の 連携が取れておらず

人材の少ない我が低Iで

1 953年から米IIil l雛硴4106 1|侭学総合研究所にて

はいずれもが大きな索引力とは成り得なかった．

日米荊理医による推例検肘会(II米捕理学会)が|刑

やがてかれるようになった．この頃から．米I塑1冊学も朧

検討会，スライドカンファランス)などとして各んになり．やがて太lll邦夫や川'l'外のように米I KI
で外科病理学を学んだ者が州l 'ilし．この分野を広地方で行われていた雄会を‘支部会として統合

める大きな推進力となった．しかし．その後も長いった．学術集会の他に，機関誌の発刊を行い．

く「病院病理I夷を専|肌lとすることは描理学者とし病理診断のコンサルテーション制度も1 976年にての出世街道から外れることだ」という雰囲気が続いたというのもリド実であろうと考えられる．

作られた．この団体が目指したものに病理診断科の標傍科としての地位確立がある. 1994年にこ1 958年(昭和33年)に大橘賊一を代表として．病の会は日本病理医協会と改称され，活助も活発にし揃院描理医協会では 描理集i淡会(推例

日本全国に7支部を有する団体へと発展して

63

なった

しかし．当時の厚生省に標梼科を働きかを促進するためのものとなっている

こうした一けられる秘の力を持った団体とは成り得なかった

巡の流れは，外科病理学が日本病理学会内で大きため,な位舩を占めるようになり、その振興が図られ．

2000年には病理学会内の病理専門医部会

として発腱的に解消し日本病理学会に吸収されそして社会に働きかけることができるようになった珊実を如実に物語っているといえようることとなった
一方、日本病理学会内でも．人体病理学を専|'11

11本から米国に渡って教育を受け．そこに残りとする藩手の育成を図る機巡が生まれてきた そ描理学を実践している病理医の中には

して.

戦後50

1978年に1.l本病瑚学会認定病理医(現在の年も紙ちながら｢1本の病理学は進歩していない

ｿ鯉l" IIII医) ilill皮が発足した．この時はグランドと．その変化の遅さ 摘理医の少なさに梁を猟やファーザーズルールによって1 143名が認定されした人達がいた．彼らは，描理診断にIMIわる1･1 *

たが実際の協定医試験が始まるのは1983年に1 I(I内の外科暖や病理医の参加を募って1996年

なってからである．当初は．ほとんどの施設で病に11本外科病理学会の設立を働きかけた．その趣

理診断に1mする系統的な卒後教育プログラムはな

旨は 描理診断能力向上のための卒後教育の充い状態で．改稗がなされない状態が長らく続いた

実．糊度祷理による医療の質の向上をﾄl指すといが．やがて、涜格認定のための基準づくりや試験

うものであったが．病理解剖を含む正規の教育を内容の標那化も漸次なされ，改訂・改善が亜ねら

受けていなくても各臓器 疾患領域において診断れた1996年頃からIAPH本支部による敬育セ

力がある臨床医を積極的に病理診断に参加させる

ミナー以外にも系統的に各臓器あるいは疾忠別のことによって病理診断の効率化を図ることをﾉとと

病理診断学を教える教育セミナーが日本各地で開する点で大きな論議を呼んだ 結果としては．職倣されるようになり．さらに同年，病理学会にお業愈拙にⅡ覚め．かつ若手育成を学会レベルで惟いても診'脈II習会が，翌1 997年から系統的病理

進していくことの亜要性を認識した我が側のﾂ艇ﾘ1

診断梛刊会と臓器別ｿ,lj理診断識習会が春の総会の

IM IIII I災の多くが不参加の意を表明し，これを契機

プログラムに取り入れられるようになり，盛況をとして前述の如く日本病理学会が病理灰行成のた極めるようになった．また．ほぼ同時期に秋期特めのプログラムの充実に舵をきることになった

別総会では診断シリーズとして診断学に|則する識Ⅱ本外科描理学会が．外科病理という専門分野を演も始まった. 2000年の日本病理医協会との吸取り述えたまま．文字通り外科医を中心として現

収合併を契機として．学会内では大きな改革がな

在でも活動を続けているが，病理医育成と揃理診

された断学の発腱に寄与する活動が今日に至るまでなさ

このI1本病理医協会の主旨と理念は．病理専門医部会の中で活かされ，多くの活動が継続的になされたれているとは箇い難い．

後述する標傍科問題の解決もこの部会の献身的な活助の賜である 支部会の結成に

2．外科病理学関連書物の発展

あたっては．支部会をミニ病理学会としないこと

我が国において外科病理学が没透していく頃にが珊馴会で決定され，摘理診断学を中心とするこは．既に米II(1を'i!心として総論的あるいは臓器別と，蒋手ﾘI"l!雁の行成を似|ることを主月的とするの行,愉的教眼|･番が多く柵纂されていたが．我がⅢことが碓脇された本部との関係等の櫛築にI MIし

独自の．そしてH本語で書かれたものは存在しなてはIII I Iil四m支部会の規約を参考として大枠をかった.L､V. AckermanのSurgicalPathologyや決め7支部で独I'Iのものが作られた 現在．各

A FIPのTumor Fascicles, WHOの朏甥分頻ア

支部で活発に活助が続けられている. 2007年かI､ラスを始め．肺 心臓，腎臓 婦人科．、皮胸ならは 臨床各科との関連を強化する「サマーフェ

ど各臓器単位で優れた書物があり．我が国の病理

スト：病理と臨床の対話」と銘打ったセミナーも医はこれを利用せざるを得なかった．既にあるも棚催されている．このセミナーは．病理医の育成のを利川することは一見たやすい作業のようにみや生涯教育に蜜するとともに．臨床各科との交流

えるが 実際に現場で経験して得たものと頭で理64

解したものでは自ずから差が現れる．まして蒋物

3．国立大学病院での病理診断部の発展
市中病院では病理部が存在する施没が数多くあを一部読んだだけではその堆本粘神を理解するの実地灰撫に薗献できる外科病理学は．

り．私立医科大学の附属捕院においても描理部がその現場にあって得られるものであり．必ずしも基礎講座としての病理学教室とは別に，あるいは米国のやり方が直ぐに我が'劇で応＃1できるわけでスタッフの併任などの形をとりながら．独立したはない

部門として存在する所も少なくなかった．しかは難しい

言い換えると.H本に導入したものをこの日本においてある程皮熟成するのを待ち．日本

しの現状に即した形で理想を求めていかなければな置されたもののらなかった 痛理診断に身を慨く者が期え．病理も病理学教室から出向してきたスタッフ1名ない診断学が進歩していく!'Iで．我がI里Iでも独自の実し2名が常駐するに過ぎない大学が多かった．

践的な病理診断のための教科1Ifが細纂されるよう1972年に東北大学医学部附屈病院に我がIKI初のになった

病院病理部が設立されたが，この動きがi『〔ぐに全その先駆けは1 956年にlⅡ版された宮国立大学病院では1 958年に中央検査部が設
病理部のない大学や投舩されて地徹の「臨床組織病理学」であり．ついで1 984

IEIへ広まることはなかった.

1982年に獺』ﾘ1部般

年には「外科術理学」が編纂された

この二:つの悩を目指してlｴI立大学病院病"11部述絡会i雛が作ら

書物は各臓器領域を綱縦したもので，後肴は版をれ､ 1980年代半ばには．ほとんどの倒立大学荊亜ね2006年に節4版が川版されている．また院に病理部が設世されることになったが 診岬,＃

病理診断の韮本的な考えﾉjや方法論．あるいは実理学を冠した識座が設立されるようになるのは

践論をまとめた「外科捕理学入l ''l」や「外科病理1990年代後半になってからであり．現在でも診マニュアル」がそれぞれ1 986年.

断病理学講座のない大学描院も多い，された.

1998年に出版

1983年にはﾉ1刊誌「捕理と臨床」が創刊されている．これらに呼応するように．外科病

4．標梼科としての病理診断科の発展

理学を実践する者．痛理医としての自負をもって長い間．病理診断は検査の一項目とみなされて病理診断に従事する将も多くなり．外科捕理学のいた．1989年に疑義解釈によI)当時の厚生杓が社会的認知度は徐々に商くなっていった．この頃

病理診断は医行為であるとの判断を下し．医師のまでには各臓器．疾触鋭域で世界に発僧できるすみが出来る業務であることが確認されていたにもばらしい臨床病理学的研究を行った揃理医も現かかわらず．医科診療報酬点数表上の位悩づけをれ，彼らを中心として．各倫的な教科蒋が多数出

みても、1994年までは「検体検盗」の中に含め版されるようになった 現在では米I fIやヨーロッられていた. 1994年からは「検体検在」から外

パの教科祥と遜色のない

世界標峨に匹敵するされ「病理学的検在」となったものの．「検査」

あるいはそれを超える蘭の商い内祥のものが多くの大項目の中で取り扱われていた．また，医療法

出版されている．我がIKIでは. AJCC/UICCによ

上は，病理診断を業務として行う「利･」は〃在せる病期分額, WHOによるﾙR甥組織分額に額するず，病理医は「その他」のIX illiとして扱われてい独llの「がん取扱い馳約」が行l倣器分野で作成さた．しかし，病院病理医協会

れ，出版されていることも将縦に仙する．この規

そしてそれを発股的に吸収した1_1本ｿ蝿l好:会の災

約はII水腫l内での悪ﾔM川泌の術JII!診断の標準化に年にわたる地逆な活動の紺果、2008年4"から大きく寄与していると考えられるがⅡ本ｿI湖1咲協会．

各臓器ll1の捕理診断科が標楴科の一つとして正式に繩められ

AJCC/UICC分猟 WHO分類とた．更に，診療報mll点数上も''1年から「弟13部．

の乖離などの問題も抱えており.11本初のエビデ

病理診断」という新しい頂| Iとして独立した．よ

用語の統一性.

ンスに基づいた新分類の提I脳という役削を果たす

うやく病理診断が「検盗」ではなく「診断」とし一方で、世界標堆との整合性を図ることが課題とて認められることになったのである．

なっており．現在そのための努力が続けられている

勿論、問題点が残されていることもリド実である．現行法下では．医師であれば誰でも病理診断
65

を「すことが出来る．主治医が組織像をみて病理しなければならない．更に雌近では．揃理1i'i慨を診断を下しても法的に問題はない．臨床医学を知患者に直接説明したり．セカンドオピニオン外来

らないで，あるいはある胆者の臨床経過を知らなに参加する病理医も期えている．

いで病理診断を下すことは悶難であり，危険でさ個人としての病理医には．他の医擁従叩i巷と同えある．一方．恩斯を診ている臨床医が単独で病様．常に医療の進歩について行くための生涯教育

理診断に直接lⅢわることには大きな危険と落としが義務として科せられている．また穴があるのも聯実である．それは．紐織や細胞像

器単位での専門性を持った病理医が災まって病理

それぞれ臓の観察の仕方や．解釈のｲl:方を知らなければ，組診断施設を作り、お互いに補完し合い椚度の商い織像から十分な梢報を得ることが出来ないからで

病理診断を臨床に提供するシステム作りが求めらあり．また．臨床診断や検恋所兇に惑わされ，窓れているのが現状である．

意的に診断堆準を変えて診断することがありえるからである

病理医数が少ないこと．あるいは捕|児経営の問

ここに臨床lｼﾐ学を知り．病理診断学

題などから病理医を確保できないという問題があに桁通し．臨床家とiN･縦しながら客観的に描態をる一方で．術生検在所(民間機|則)では．多数の検把握して診断することができる第三料的存在とし体を蒲け負い 標本の作製とｿ,湖1診断の櫛旋をしての“捕理隆”が求められているFI!IIIがある．そているという現実がある．そしてのため．現在では，適切な修練を受け，その撹格ない術生検在所で捕理診断という'侭ｲf為を行うこがあるとII本荊理学会が脇定した炳理専門医がことの娃非が今問われている．’11様のことは医旅機の業務に鵬わることが望まれるようになってきて関とはいえない大学医学部の揃珊学牧窄や研究所

いる．病理限は，臨床の－．部I11Iであるとの認識と病理部でも指摘されている. " JII!限が少ない現

F1負を持って対応すべき時代となったといえる．

在

また．そのような志を持った病理医の青成が求め行っていくことができるのか．今後縦倫を進めてられているのである．

いく必要がある 一方 少ない病理医の布効耕川

咲旅機|川では

どのようにすればこれだけの数の術JII!診断を病理歴が求められている理111は他にもある．病の一環として．バーチヤルマイクロスコピーによ院内，病理検査室での病理医の仕ﾘ#には．病理診る遠隔病理診断の導入が推進きれているが，その断のみならず．揃理診断の糀度管理 検在室の運

医療報酬上の取扱いがIﾘj記されていないなどの問営とその精度保証．臓器・紐織の保管管理，検査題がある．その他．様々な解決すべきIM1題が残さ技術の改良と開発．病院恢澱の粘度符理や医療監れているのも事実であるが．次の世代にはすっき在などがある その意味で 臨床各科と共l'1で行りした形でバトンタッチできることを願っていうカンファレンスで病理11'i慨を適切に発偏している

くことも大切であるし．描院全体の符理にも関与(典鍋俊|ﾘl.畠ヒル再I1I本ｿIW HI学会IN周年記念誌2011年発行〕移定）

66

11．卒後臨床研修における病理解剖の意義－病理学の立場から－25年も前のことである．卒後

日本で内科の

LI動態統計への正確な情糀をｲ!卜る ③医撫訴訟に研修医を半年経験してからアメリカで内科●外対して事実に韮づいた正確な証拠を得ておく．な科，救急のインターンをし．その後同じ病院の病どがあるという．前述の経験で印象深く思った要

理部でレジデントとして働いていた

件はその目的のほんの一部にすぎない

ある日病理

摘理解剖

解剖室に下りると数カ月前まで病棟で君ていた患を熱心に依頼してくる臨床家は素il' (で、灘雌で，者が剖検台に横たわっていた 救急当直のときに自らの過ちも認められ，それからも学び．自らを来られ，転移性肺癌で苦しんでおられた方であ商めようとする良心的な人である．このような撹る．病棟に送った後も幾度かお世話したことがあ

質は臨床家として不可欠なものであり．臨床研修

る 遺体を前にしてx線フイルムなどを見直し

医期間中に培われるべきものであると思われる．

ながら生前どういう病態かもうひとつ釈然としなかったことを思い出していた いったん解剖がは

臨床研修医にとっての病理解剖

じまると．当時抱いていた数々の疑問がつぎつぎと解き明かされていったのである

目から鱗が落臨床研修医が病理解剖の許可を遺族の方から得

ちるとはこのことである．その後も幾体か自分のるにはかなりの困難がある．医師と忠者およびそ患者を解剖することがあったが，いつも疑問が解の家族とのかかわり具合で大きく左右されるし．

決され，自分の行った治療が正しいと確認できた

寝不足．疲労のなか，悲しみに藤れる過族に説Iﾘjり．逆にこうしておけばよかったであろうなと反し許可を得なければならない 剖検がどのような省させられることがあった 病理解剖(剖検)は臨形で行われ、どのくらいの時間を要し床医にとって必須の業務であると揃感したものでなにが得られのかを知らなければ説ｲ1トカもない．

ある．

ときには自らの失敗が暴かれるのではないかと

それからいった不安もあろう．これらに打ち勝つのは睡師
病理解剖の目的としての倫理観 使命感である．しかし．こういった経験を虹ねることは臨床研修医にとって欠病理解剖はいろいろな目的で行われる. The

College of American Pathologists (CAP)によれ
ば．その目的には、①病気の性質や発生進展の過程を理解する．②新しい疾患や既知の疾患の変移

かすことのできない成長への過程であるもちろ

んこの時期に指導医の果たすべき役荊も大きい．
病理解剖の許可が得られ，病理に依頼する時点までには．この患者にとっての臨床上のIIII題点．

を発見したI)明確にする．③臨床診断の正確さを自分にとっての疑問点を謙虚に考え．まとめてお判定する．④患者のケアに対するその質を評価す

かねばならない．病理解剖中や組織学的検交を踏る．⑤なされた治療法の効果を判定する，⑥臨床

まえての症例検討会では納得いくほどにそれらのあるいは韮礎研究を促進させる．⑦公衆衛生

解稗が得られるよう病理医と討識すべきである．

人67

全科的な臨床・病珊の検討会(CPC)などは．他のためには正要である. ill'i像診断の正否．その限界

臨床医などをつぶさにみて取ることもできる．

とくに経験のある臨床医の意見を聞いた

りコメデイカルの人達からの霧護而での反省点を得るのには絶好の機会である．

一方．組織所兄を解釈したり臨床像を正しく理解する場合には肉眼所見をきちんと把催しないか“臨床・病理の検討会では病理I更からなぜこん

ぎり行えないまた．多くの捕理解剖例を検討しなことがわからなかったのかなどと叱蛍の言葉をていくと病気の起こりや推移などがすこしずつわ

受けるだけで．臨床の現場がわからない者にいわかってくることも那実である

れるだけ不愉快である”という苦備をよく聞く
結果がわかってから振り返ると物がよくみえてく病院内医療の質の向上(医療の精度保証)へのるものである

関与

それは病理医も十分に認識している 病理医は臨床家の誤りや見逃しを一方的に非難しているのではけっしてない

病理医があえていままで，揃理解剖に対する意義を剖検症例にそれを指摘するのは，その時点で正しく診断し治l州与した臨床研修医 病理研修医の個人的な立場

撫できるようになるにはどうしたらよいかをもうから述べてきた つまり瓶理解剖の結果やその作一度考えてみませんかという問いかけである

業は個人としての医療レベルの向上に寄与するもCPCのような検討会もli1様である．これらの会のであるはけっして主治医や討論者を非難したり

その医群観的に評111iし利用してやれば，病院内咲撫を向学知識を試験するために行うものではない 明l.1

上させることもできるのである，アメリカではこの診療に役立つように学ぶのである．“死から生のI:1的で組織委貝会(tissue committee)なるものを学ぶ，．とか 死を学ぶことによって生がわかが存在している．これには外科病理に関するもの

る‐といった言葉はこのことを意味していると思と解剖病理に関するものがあるが，解剖病理に側う．

するものでは，①臨床診断と病理診断に乖離があ

しかし 病理解剖から得られる情報を臨床医としての研修期間中に 一度や二度は病るか．②死因との関係のない偶発所見はあった

理解剖を自ら行うことも貴亜な体験で，身体の椛か，③治娠効果・効率，④検森の効率 ⑤看謹や造や臨床病理相関の．よりよい理解がなされ，病処悩によってもたらされた不幸な蛎蹄などを取り

理解剖を許可してもらった態者やその家族，いつ上げ検討し，該当症例を病院内の医療評価機椛にも解剖を行ってくれる病理医に感謝するはずであ報告している．

る．

この会は荊理部の主任と臨床医のほかに.1#

務，その他の医娠従事者からなっている
病理研修医にとっての病理解剖

いまや

病理解剖所見の判断とその活用は病理医のものだ
けではなくなってきたといえるのである．またアシヨッフがいうように．瓶理解剖は医学の雅礎であり．病理学の基礎である 現在，わが国で病理結果を系統的に調べることによって意外な11
実を見つけだすこともある

たとえば．ある特殊も診断病理学は臨床医学のl部門としての立場がな描塊菌による疾患が|‘1－の科や痢棟あるいは主認められてきてはいるが．臨床医学を知らずして治医による患肴の剖検からのみ見つけだされるこ診断瓶理学は成り立たない．この意味で病理医ととがわかることもある．組織委旦会のようなしての研修期間中に臨床医学を勉強することは必チェック機構があれば，すばやくその事実に気づ弧であり．全身諸臓器との関連のうえで病気の全くことができるし．その＃KI川をIﾘjらかにしたり早側lhiを検索していく剖検病理学を修めることは大く対策を立てることもi'j能である．これらの委員

切である．このような経験を穂むことによって荊会もけっしてある医療従事者を糾弾するために存

理医も臨床が理解でき．臨床医の気持ちがわかる在するのではなく，荊院としてよりよい医療を提ようになる．肉眼病理所見は臨床所見を理解する供するための手段として描理解剖備報を利川する

68

義は残されていることもできることを意味しているのである．

それをいかに効率よく行い．

その怖報を効率よく利川し，恢撫の向上に努める

このような機椛の一環として伽くことも．卒業

かは脹療人の盗勢にかかっているといえる

研修の期間中には必要なことであると思う．
IIIIi像診断が発達したいまでも荊理解剖を行う意(典鍋俊lﾘI:医挙のあゆみ

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思満が医療に対してそのような非現実的な期待を肥大化させているようなら，不幸な誤解は避けられまい．それに対しては，医旅荷は，あくまでもI訓虚に誠実に，医療の限界・不確実性を訴え統けるしかない．医学，ましてや医療は全能ではないし，医荷は万能ではない．いわんや未熟な研修医をや．
その真禦な姿勢が伝われば，死亡症例検討会を公開してもI誤解は'1ﾐじないだ
ろう．医師と遺族が死亡症例検討会を典ｲjできるようになればウ典に成熟した患者-医師関係と筒えるのかも知れない．
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12.病理組織診断

表1

臨床の現場における病理組織検査とは病理組織像から得られるもの
病理診断

現代医学の歴史のなかで．病理形態学の果たし

荊態・瓶状の推測
荊閃の推測てきた役割は大きい．現在知られている病父の多荊理発生のメカニズムの推測

くが．病理学的検索によって明らかにされ．定換

予後の推定
論撫への指針一づけられ，命名されてきた このため．病珊紺織

治擦効果の判定

学的に病巣を調べることによって診断をつけ．描態を理解し，治療方針を決めることが可能となるのである〃針の決定にもﾉくきな役劉を果たす

また 病理

臨床医は忠者の訴えをIIHき、理学的所兄を取組織像から治探効果を確認することもできる 患る．患者の示す症状や徴候を踏まえて可能性のあ

廿のケアのためには．臨床診断や臨床的病態把握る疾患を推測していく．これが鑑別疾胆といわれを経時的に碓i泌しながら行っていく必要がある．

るものである．鑑別疾忠のなかからIIJ能性の11.|〃いそのためには，捕理組織診断を業早く臨床の現場ものと低いものを選別していくためにさまざまなに返すとともに．その他の臨床検査と合わせた病検査を行っていき．それぞれの検炎絲果から除外

態のm11解を組織学的に行うなど，臨床医との密なされたり確認されたりしたものを老職して，沿擁迎柵が必要となる．これが．病因 病理発生のメへ踏み切るためのIIり淀診断をドす．このときに確

カニズムを追求するいわゆる実験病理学と根本的定診|祈となるものが組織学的典づけ．つまりﾂ,"l!

に出なる点である

組織診断であることが多い 臨床の現jﾙにおいて

ｿ繩I! 'jJ:を 診断ｿ岬I学．ヅI斯理診断学､摘院摘理

は 治療の反応をみることによって診断の成ffを

準，外科ｿI"1!学とよぶ

決めようという診断的治擁(therapeutic trial)という診断方法があることも馴峡である．しかし．

病院における病理検査室

このような臨床医学としての病理医の立場

証拠に基づいた医療を突践していくためにも．組

現在の病院における医旅体制は．臓器別，内科

織や細胞を採取して病巣そのものを1101:接兄て‘診断

系・外科系の縦削り椛成となっているところが多していく病理学的検在は，血il'i学的検査結果やlli'i

い像診断にのみ頼って診断していく方法よりjIt要との少数の部や科が樅割りの部署として臨床各科の考えられているのである

また．捕佃M検在に使う

診猟の･塊を担う”臨床の一部門”として存在し手段(切除)そのものが治療にもなりうることも多ている．したがって．捕院における描理検査室にい．

はあらゆる臨床科に対応できる体制づくりが求め

病理組織像から得られるものは．病理診断だけではない(表1)．病態の把握や予後の推定．治療70

この1I1にあって 炳理検在室や放射線科などられるのである．

臨床I夷学を知らずして痢理診断を~ﾄすことはできない．しかし，患者を診ている臨床医が病理診

表2

断に直接的にかかわることには危険がある それﾂ,『理診断(病態の把握を含む）

は，臨床側の暫定診断や情報に惑わされることが①臨床への反映②診断の精庇管理あるからであり，また．組織や細胞像の観察の仕

検在察の連桝

方，解釈の仕方を知らなければ，十分に組織傭報を得ることができないからである．ここに病理医の仕事①痛理検炎の質の保祇(梢庇櫛珊）②臓器剤[職の保管・符理③検在技術の開発・改良
新しい医療の進歩に対応

臨床医学を知り．病理診断学に長け，臨床家と討議しながら客観的に診断していくことのできる第三者

新しい荊理診断蛙準の碓立的存在としての“病理医識が求められている理111

病態把握．病閃・瓶n1!発生の解Iﾘjなどの研がある

究

現在わが国でも病理診断は医行為とみな

ｿ,薊院医療の桁度管理

され､I更師でないとできない業務の1つである

が，そのなかでも適切なる修練を受け．その資格があると日本病理学会が認定した病理専門医がこに分けられるの業務に揺わることが望まれている．摘理医は戒はより帆11的な病理診断を得るために，作製され接患者を診察したり．治療に関与したりすることた組織標本を閲像として電送しはないが取り扱う臓器や組織を通して忠者を診診断してもらおうという遠隔病理診断(テレパソて 患者管理に貢献する．また 病理医は，病理ロジー)なる手段が用いられている．また バー

学一般に鞘通し

あらゆる臓器の瓶理に対応しな

チャルスライドといって組織標本全視野を顕微鏡ければならないが 学問の進歩に伴い．一般病理

高倍率で走交しデジタル化した1mi像としてコン

学を基稚としながらも、臓器単位でより深い理解

ピュータに取り込み．ディスプレイ上であたかもを有する専門病理医が求められてきている．

実際の顕微鏡を動かすように操作し観察する方法

なお 病院内 病理検査室内での病理医の仕事もある

岐近 病理医不足のため，あるい

他所の病理医にこれは遠隔病理診断のみならず組織像には．病理診断 病理診断の糖度管理 検査室の全体を而像として保存，保管したり．教育に利用

運営とその粘度保証，臓器・組織の保答管理，検することにも使われている

在技術の改良・開発，病院医療の粘度管理などがある

これに加えて，新しい医療の進歩に対応し，病理診断基準の確立 病態把握，病因・病理

病理標本の取扱いと組織切片の作り方
1．通常の病理組織検査

発生の解明への貢献なども求められる(表2)

通常の病理検査では，提出された臓器や組織を肉眼的に観察し、診断をつけるためやその他の砿

病理検査法

要な情報が的確に得られるように 適切な場所か

病理検査は．その用いる材料と手段によって病ら組織学的検索のための組織片を採取する．その通ためには．どのように臓器や組織を取り扱うべき常 これらの検在は光学顕微鏡のレベルの検索にかの方法を熟知しておくことが必要である．一

とどめられるが 必要に応じて特殊な検索手段を方，ある程度病気が推定されており用いる，‐- 一方．病理検盗をこれらの手段の適応対検索法や固定法が必要な場合はそれに応じた方法

理組織検査と細胞診検査に大きく分けられる

そのための象によって分類することもできる．治娠中の患者を取る．ここでは通常の方法について述べる(図に対して病理診断を行う外科病理診断，手術中の1）

一時点という短時間のうちに診断することを求められる術中迅速診断．そして．不幸にして亡くな

1)標本の固定られた方を解剖し病理学的に検索し診断する剖検

病変をより詳しく観察するためには，組織や細(病理解剖)診断や．ある臓器を穿刺し組織や細胞胞を身体の中に存在していた状態に近い形にとどを採取し診断する死後針組織診断(ネクロプシー）

め．それを顕微鏡学的に検索する必要がある

そ
71

固定
l

肉眼観察
↓

切り出し

脱水
l

包埋
薄切
スライドガラスへの貼付

図2

染色

標本の処理と固定

雌を切IM後粘膜而を上にして広げ，ゴム板の上に貼り付け間定された肌猛・総胆管と十二指腸．これにより、十分な
固定と肉眼観察．切I)出しがなされうる．

↓

封入
検鏡

図1

病理検体の取扱いとその流ればならない そのほか，腫揚であれば，断端部や汗餓病変が検索できるような部位からも組織片をのために“間定一という手段を川いる．一般に川採取しておく必要もある．多くの場合．ある臓器いられる1m定液は10(～20) %ホルマリンである．

の組織を答えての方向性．例えば消化管であれホルマリンは1時Ⅲjに1mm御更しか没透しない

ば．粘膜．粘膜筋板，粘脱下組織 筋屑 漿膜とし．深く浸透すればするほど没透率は悪くなる．

いった組織椛造すべて．が一枚の切片に得られる大きな組織や臓器の形ではどんなに時llllをかけてように組織を採取する．一方 検索の目的によっもlO mm以上には没透していかないてその方向性が異なることもある．この肉眼観察

また．外科病理診断のためには 迅述に概本作製を行う必

でllll述った部位を採取したり方向性を間述える要があるため．12時間税度までのIIWE IIf llllしかと正しい捕理診断ができないことがあるので注意

望めない

したがって, 5mm以下の材料ではそを要する 依緬紙に芥かれた臨床情報，提出物ののまま間定液に入れてもよいが．大きな爽簡臘器

個数や採取部位などの11'i 報が切り州し時には敢要や充実組織をl ,'il定する場合は 叩くとも1O mm

である

までにスライスして1門l定液の'l!に没ける必要があづいた場合には，脱灰という操作を加えるなど臨る 中空の臓器では蛾を切Iﾙ'し．粘脱Iﾉ111filiを

機応変の対応も必要である

上に広げてコルクやゴム板上にピンでとめ|州定す

検在技師の共lil作業でなされるところが多い

また．この段階で骨や石灰化があると気この過程は病理医とる(図2)．これらの操作によって．脳i定を完全に切り出した組織片は大きくとも20×15×4mm

行うとともに 肉I股観察．棟木採取が適切に行えまでとし．プラスチックのカセットに入れて器をるようにする．

し 標本瀞号または患者名(患者ID)と枝番号な
どをUIﾄき入れ患新が同定できるようにして その

2)標本の切り出し固定された標本の必要な部位から適切な大き後の過程が一跣して間述いなく行われるように工夫する．

さ．厚さの組織片･を切り取り．顕微鏡で観察できるようにしていく雌初のステップが‐切り出し”

3)脱水と包埋という操作である 切I)出しには肉眼の観察能力

組織を薄く切るには．その組織を硬くしてやると何を検索していくのかという知織が必要であ必要がある．このLI的で、組織をパラフィンといる．したがって．小さい生検標本であっても大きう物質の!l!に埋め込むようにするな臓器であっても．顕微鏡で病変を正しく観察でjll! "という過程である．しかし．ヒトの組織にはき．診断だけではなく病変の広がl)や予後の指標

水分が多く．間定するホルマリンも水溶液であとなる所見などが得られるように切り川さなけれる．パラフィンは水とは馴染まないので．包埋す

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これが‐包

図3

包埋の過程

温められた液状のパラフィンを紺織ﾊｰの入ったスチールの容器に注ぎ込み．プラスチックのカセットを_11に職せ台として利ﾉilする 写真左の機器は冷たくをっていて 上に慨

図4

かれた液状パラフィン入りの組織は急速に冷やされ，パラ

ミクロトームによるパラフィンブ
ロックの薄切沖切された組織切片-は水の1名に浮かべられ・引き{IIIばきれた後 スライドガラスヒに戦

フィン内のブロックとしてI剛められる．

せられる．

る前に水分を除く必要がある．これが”脱水”とンを溶かすようにして貼りつける．使〃Iするスラいう過程になる．通常 アルコールで脱水し”ク

イドガラスの一端は表而がギザギザになっていてロロホルムなどの右機溶媒で慨き換えた後，パラ

番号などの忠肴IDが書き込めるようになっていフィン・クロロホルム液を通した後に、完全に組るので．すぐに記入し，標本の取り逆えを防ぐよ

織内の水をパラフィンで世き換える

うにする

この過程で

はパラフィンの特性である60℃位の淵度では液体であるが 常温(20℃前後)では間体となるとい

5)染色と封入

薄切された組織片をそのまま顕微鏡下に髄いてう性格を利用するため，一時加温する．
岐終段階では、脱水時に用いたプラスチックのも組織像を観察することはできない

そのためカセットを 今度は台として利用する．カセッ1，に色づけという操作を行う．これが“染色”での裏に組織片を戦せ．包埋し、パラフィンブロッ

ある．ただ 染色液は水溶液であるので，疎水性クを作製するのである(図3)

こうしておけば患のあるパラフィンを含んだ組織の中に入っていか

者IDはそのまま残ることになり．間述いが起こない．そのため，キシレンなどを使って，パラることはない．このようにして作られたホルマリ

フィンを溶かさなければならない この過程が脱ン問定・パラフィン包埋組織では，その内部に残パラフィンという操作である．パラフィンを取りされた蛋白やDNA, RNAなどの逝伝情報もう除いた後．アルコール濃度を下げ．水に馴染むよ

まく保存され，その後の検索も可能となるので，うにしてから染色液の中に没けることになる 描

その保管には注意が必要である．

理組織診断のために常時使う染色方法はへマトキ

4)薄切とスライドガラス上への貼付

色素のヘマトキシリン(hematoxylin)と赤い色素作られたパラフィンブロックから3〃m程度の厚さの組織切片を作ることを 薄切”という．こであるエオジン(eosin)が使用されているの過程では．ミクロトームという器械が使用されとができる

る(図4)．薄く切った組織片をいったん水に浮か兄ても，やがて組織が乾燥して見えにくくなるのべて伸展した後，スライドガラスの_上に戦せ‘

で．もう一皮脱水して特殊な液で世き換え空気が50℃前後の温熱器(伸展板)の上に樅き入らないようにしてカバーガラスをかけて薄く密シリン．エオジン染色(HE染色)といわれ，青い

パラフイ

これ

により多くの組織 細胞内榊造物を綺麗に見るこ
染色後，そのままの形で顕微鏡下で73封する．この過秘を“封入”とよんでいる

こう

リオスタットとよばれる装世内で5～10 "m位にすることによって初めて顕微鏡下での観察がで薄切し．スライドガラスに貼りつけた後,HE染き、組織切片を長いM1保存しておくことができる

色をして検鏡する．施設によっては，標本受領後のである．

15分程度で両方の標本を観察することができる．

上述した方法では．検体受釧から組織切ﾊﾞ完成までの所要時IMIは実質的には36時間秘庇かかってしまう．溌近．脱水・包埋の過程を短くする試

特殊な病理組織検査法と摘出組織の他診断法への応用(図5）

みが行われている．ワンアワーパソロジー(o''e

上述したように．日常の病理組織診断にはHE

hour pathology)がそれである．これを使川すれ染色が用いられるが，これで特定できないようなば朝検体を提出すれば午後には検鏡可能ともなI)

組織内物質を同定する手段もある これを特殊検うるとしてその使川と機器の改良が期待されてい索法とよんでいるる法や妓近頻用されている免疫組織化学(通称，免

このなかには旧来の特殊染色疫染色). i" s"〃hybridization (ISH)法がある
2．術中迅速診断

蒋殊染色は染色色素の結合の比較的特異性によっ

手術中の一時点で病理診断が確定できれば，あて．免疫組織化学は抗原抗体反応という商い特異

るいは''J能性のある疾恐が想起できれば．手術法

性によって．ISHはDNAやRNAの相補性といの選択が変わることもありうる．このI:I的で，手う尚い特異性によって特異物質を同定しようとす

術II'に術肴が捕理診断を依紋してくることがあ

る手段である これらは薄切した組織切片･を使いる．これを“術1I1迅迷診断英,l舟でin traopel･a-

光学顕微鏡で観察することができる．組織切片そtive pathology collsultationとかフローズン，ドのものは使わないが，採取された組織材料をいろイツ諾でゲフリールとよんでいる 後什はいずれ

いろな揃理診断の補助手段に利用することもあも凍結という愈味である．

る

前述の通‘肘の標本作製法では．検鏡までに時|川がかかりすぎ．手術II1という短時l川内に標本を作製することはできない しかし．ヒトの組織に水分が多いことを逆に利川すれば．紫jIL<組織を硬などがそれにあたる

くして薄切の過税へもっていくことができる つty) ､まり．組織を凍らせるのである

こうして作る標の際には注意する．また．利用にあたっては 効

本を‐凍結切片一ともよんでいる

ただ，凍結す率(診断効率，経済効率：費用対効果)をも考える際に氷の結,砧ができることがあり、そのため組織や細胞が破壊され，観察困雌となることもある．また．パラフィン標本ほどには薄く切れな
い この場合 細胞像の観察を捺印細胞診という手段で補っている．すなわち

新鮮組織が手術場

から送られてくると．肉眼観察し必要であれば組織片を切り出し．その削mから捺印標本を作

フローサイトメトリー．染色体分析PCR
また．遺伝|､IIi報，蛋白情

報，組織情報は忠新個人にあった治療(テーラーメイド医娠)の選択にも利用できる．

これらの検索法にはそれぞれ特異度(specifici感度(sensitivity)があるため．結果の解釈て，選択する必要がある．

病理組織診断のつけ方
病理診断学は総合の学問である．病理組織診断をつけたり．組織像から病態を把握するためには あらかじめいくつかのことに稲通しておく必要がある

これを下記にあげる．

る 組織片割1mを軽くスライドガラスに押しつ①正常の組織像

け．間定液の中へ入れる．パパニコローあるいは②正常櫛造の生理学的範囲でのバリエーション

HE染色した後に検鏡する．・方 新鮮細繊ﾊﾞはそのままあるいは必要な簡所を切り出し．小さな③発生における諸臓器の経時的形態変化④病的状態の特徴的所見の認識とその意義

標本台に戦せ’包埋剤に埋め込んで，-50℃位の⑤病理総論からみた組織像の解釈の仕方

ドライアイスアセトン液の'l'に挫け凍らせる．ク⑥炎症時における細胞や組織の変化のバリエー

74

cytogenetics

組織培養

免疫組織化学／／ﾌﾛｰｻｲﾄﾒﾄﾘｰ、

伽s"u hybridization

病理組織診断．

新鮮組織

尋駕事－．細菌・真菌培養

・－ 凍結切片とそれによる組織診断

蛍光抗体法

テーラーメイド

医療

凍結

RNA

抽出

-1－蛋白質DNA

抽出

抽出ハイブリダイゼーション

イムノブロッ 卜l！
ハイブリダイゼーション

！
PCR

図5

摘出組織の診断への応用

ン ヨ ン⑳ある1つの疾患の病理組織像の多彩性や経時的変化
3病理組織変化の生理・生化学的あるいは免疫学的解釈や臨床症状，徴候の説IﾘIを考える．述ったところが病変のある場所．病巣である．その摘巣が正常の組織を破壊するように．しかも結節状に存在すれば腫甥性のパターン

を示す描変で．多くは新生物(脈甥)である．出現する細胞は多少の形態変化はあっても一種類の細9病理組織変化の超微細椛造からの解釈の仕方

胞とわかるものが多い．もし．正常組織椛築の破、アーチファクトの認識

壊がほとんどなく．炎症細胞の没潤を認める場合⑩診断のつけ方の原則とアプローチの仕方

は炎症性のパターンを示す病変で．多くは炎症性②特殊染色，免疫染色などの使い方．解釈の仕

疾忠である

方

この場合

出現細胞は多種類で い

ろいろな炎症細胞や組織料ll胞が出現している
脈甥性のパターンを示すもののうち 細胞の集ここでは診断のつけ方の原則(図6)についてまとめる塊つまり胞巣( nest)の形成を示すものは上皮性のパターンを示すととらえ．上皮性の1，甥である可能性がI耐いと砂える 一方．この胞巣の形成がな

病理組織診断をつけるにあたっては，診断端がく．Ⅲl賀と汎じり合ったように見えるものは非上わかってから始めることはまずない．未知の状態

皮性のパターンととらえ 非上皮性の服傷を考えから始まるといえる．したがって，観察l腓にはすていく.1111甥糺l1胞であるとすれば。II;常のどの細べての可能性を考えていかなければならない胞に顛似するものかを刑||胞形態 柵築から判|析

組織観察にあたっては、まず，組織観察をしてし，いわゆるII甥荊ll胞の1I1来を推測する．良悪性いる標本がどこの組織であるかを確認する．次にの判定」鯉11(既川)に則って良性．悪性を判定す

採取方法 組織標本の方Ihl性が旺しくli'iかれている．そのうえでM1甥の命名法(既出)に従って診断るかを確認する．そのうえで．アーチフ7．クI､が名を付与する．炎症性パターンを示すものでは．

存在するか否かをみておく．部位が確認できれさらにその紺繊内の組織学的部位によって．どこば，その部位の正常組織像を頭に思い浮かべてにどのような細胞が分布，没潤しているかによっそれと比較しながら述ったところがあるかどうかて鑑別診断を考え．鑑別点をi淵くることによって75

組織像の観察「"耀卿鱗畷，"霞“
腫瘍性パターン

炎症性パターン

上皮・非上皮による分類（腫瘍細胞の由来）部位による分類

素出物の差(反応梯式の差)による分類

良性･悪性による分類、／(鑑別鯵断･逆鑑別診断)ニーニ可能性のある組織診断“鵬｡蟻聯一E:%"診

図6

病理組織診断の手順

岐終診断をつけていく．これがパターン認識．パ
ターン分蹴による診断へのアプローチの仕方である 病理診断学ではこのような考え方をすることが多い 現在断組織パターンによる疾患のリストがいろいろな成･jlﾄでまとめられている．

病態の把握の仕方，予後の推定と治療方針の決定の薬剤の使川などがその例である

病理診断報告書の構成
病理診断,'ﾄは．①忠荷確認怖報，②主治医から与えられる臨床経過．検在データや臨床診断と病理I笈が作成する③揃理診断と④病理所見およびコメントからなっている 揃理診断の様式は各施設

により多少異なるが，一般にi)臓器および採取

描理組織所兄のなかには．診断をつけるために

部位．ii)採取ﾉj法の後にiii )捕理組織診断名が記必要な所見，リ,ｻ態把鵬や忠粁符肌に関係する所!'&され，リ,湖1診lUrは災,淵我,肥される場合が多い

兄．そのililj粉に|Ⅲ辿する所兄や典味深いが診断やまた わがI1(Iでは 診断端の代わりに符牒として

治擁にI MI係しない所兄などがあるのグループ分弧やカテゴリー分類が使われること

前項では診断をつけるための所兄とそのとらえ方をまとめた．

があるので注意を要する．

病態把握のための所見にはいろいろあり．病気に組織診断綱と描墹とは必ずしも一致しない場合

よっても典なる．悠性加甥における悪性度，深達がある 特に症峡群では組織診断洛はある病気の度を含めた病IUI ,断端の状態などがこれにあたる

一部分を表現し 診断雌雄の1つにすぎないことしが多い

炎症性疾胆の組織破壊の程度による分類もあ

そのような場合．紐織診断名の後にる．各取扱いについてはそれぞれの方法があるの..conSiSlent with"とかで成杵を参考にしてほしいの街葉が添えられ病理診断や病期がわかると予後を推測すること
ができるし

る

compatible with-など

その病名が後に続くことにな

確定診断に義らない珊合には.

"suspicious

治撫方針を決めることも可能であof ". "suggestive of '.や疑いの度合いによって．

る．また．雌近ではこの治撫方針決定に免疫染色..p()ssible" . "pr()bable" . "m()st likely"などの修結果を利川することも行われている．乳癌の飾語が川いられることがある．

ER, PgR.

Hel･2の|;ﾙ性典合と治旅薬剤の選択，

コメントの''1には．まず提出材料の確認，肉Ⅲ↓

リンパ脈におけるCI)20陽性とリツキシマブの使所見がiiu 'lkされるツj:典搬影がなされるとはい川

え，肉眼所見は切り川しII#にしか取れないもので76

ll'li腺州における1)53の発現状態と5FU系統

あり．後には残らない亜要なものであるので，正制度 業務である．病理検査室における粘度笹理

確な記職を残しておかなければならない 生検材の手段や方法にはいくつかのやり方があり．各検料と手術材料では．コメンI､の内容には差があ査室ですでに行われているる．悪性脈瘍の症例では，生検の場合は脈瘍の診断確認と組織型の推定が主体であるが切除の場

病理診断を含め 臨床診断はいわば診断予測である 何が真実であるかは爽際にはわかっていな

合では腫瘍の組織型の確定，悪性腿 解剖学的指いことが多い標に基づく腫瘍の広がり(病理学的病期)．脈管侵は．病変が採取されていなかったり，あっても全襲の有無 断端の状態などの記載がなされる体を反映できないものが多い

各

生検などによる病理検査の場合でまた 病気の初期

臓器の悪性脈瘍に|則しては．わが国独特の“取扱像や終末像を兄ていて，病理診断に特徴的な所見

い規約”があるので，それに準拠した記戦が求めを示す時期のものではない場合もある

られる．また

臨床診断や生検時診断の確認に側そのような場合，病理診断の正否は臨床像をみたり．臨床するコメントや予後の推定，追加切除の必要性，

経過を追ってみて初めてわかるものも少なくな

特殊検索の結果の記栽 治療方針決定への指針．

い．つまり．臨床の現場における病理学(病理診

治療後であれば治療効果の有無についての記赦が断学)では必要となる．

なければならない側而をももっているのである

この懲味でも臨床医と一緒に症例を検討するカン

病理診断の精度管理

ファレンスは亜要な病理医のｲI二聯でもある

人は誤りを犯すものである

病理検査室内でも人が関与する業務の各過程でミスが起こりうる
しかし

診断の正否を臨床像のうえで検証しこのミスが起こらないように努力する必要があるし 病理検在室における仕事の粘度を商

ここでは，診断書に記戦できなかったいろいろな病理
傭報を臨床家に与えることもできる．
検在診断学の中には．“正確さ”と．糀密さ“という考え方がある．典実に到達することを正確いレベルで保証しなければならない．誤りに対しさ(accuracy)と表現するとすれば，絶対的真実ては許容範囲というものがあるではないがこの範朋を小さある基準を使えばいつもこの作り上なものとするための手段を識じておかなければなげられた仮の輿実に到達することができる場合がらないのである．その粘度保祇とは 臨床の現場あるで採取され病理検査室に搬送された材料が 標本

病理診断学の求めるものは，この桁密さにいつも作製され病理医が病理診断番を作成するまでの間達することができるという再現性( l･eproducibili-の事務および標本処理の過程上起こりうるl､ラブty)である．診断についていえば,ルを防止し，作成されるｿI斯理診断の正確さ(糀密

診断がつけられることである 実は、診断という

これを精密さ(precision)と表現できる．

11j現性のあるさ)を保証することまでを含む．これらの過程が質”には．専'1り医診断(expert diagnosis)と総意

許容される一定の所要時間で間速いなく行われて診IWr (consensus diagnosis)というものがある．総いることをいつも符理しておく必要があるのであ意診断とは多くの人が'’1意する診断である 前述

る．この粘度梼理のI{』には．臨床の現場での採取のようにどちらが絶対的典実に近いかは不明であ時期 採取方法，採取手技にかかわる問題点，摘るが，現実には 卑門家の診断を仮の典実として

理診断の正否の|臨床的確認，臨床での荊理診断の多くの一般医の診断がそれに近づくようにしてい活用状況，その他に関するすべてが含まれることるを強棚しておきたいる外部粘度笹珊という形で行うのが荊理診断のコしたがって，粘度梼即は．

事故(例えば誤診)の発生を未然に防ごうとする手段ともいえる．一・方いったん起こった邪故に対応する手段が危機管理である

この粘度智理と危これも粘度管理の方向である

これをいわゆンサルテーションであるlI1－施設内で111恢病理
咲による検閲、診断の精度符理を行うものは内部粘度管理と称されている．これは総懲診断に近づ

機管理の態勢はあらゆる検在室で雌術・企Ⅲし．

けようという試みでもあり、見落としの防止策で‘肘にあるいは必要に応じて行わなければならないもある
77

医学は常に進歩している．それはわれわれがを得ておく必要がある

廃棄処分に関しての取扱いは行っていることが不確実であるからでもあるが．

わがlf1では未だその進歩に追いついていくようにするのも医師と確立されたものはない

しての責務である．自己学習や生漉教育はそのたのものは岐終病理報告後2週間までめにあるブロックとガラススライド標本(プレパラート)，梼理記録は2年間の保管が岐低条件として義務づけられている．将来

臓器・組織の管理にIMIしては．廃棄処分や1.1的使用する場合)について．魁蒋に脱Iﾘ'し.

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(典鍋俊IﾘI I NEWエッセンシヤル綱理学第6版

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金を残す人生はI;. Il i業を残す人生は1I1人を残す人生はl1
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わが国もこれを踏襲する可能性がある

外使用(病理診断以外に研究その他の学術l･1的で

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病理診断書の保管は10年間 受領‘把録抑や輔度

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米陛1では．臓器・組織そ

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13.臨床検査レベルアップに貢献する病理学断がつくということにもなる．これが形態による医学の発展の歴史と病理学

診断病理学である一方このllfjUl .体液瓶理学

古来、医師を始めとするl侭撫従ﾘﾎ溌は病める忠という概念も無い訳ではなかったが．多分に概念者を助けたいという気持でⅢいて来た．病気の本的で,実用的なものではなかった．実際に体液成質がIﾘ｝らかでなく，また助ける手段の無かった時分つまり'Ⅲ液や尿便，その他の体液を染め検代には，単に胆者を兇守るだけであったりキII1仏査する技術が開発され臨床診断や嫡気の推移をI淵に頼るのみであったが．医学の黎Iﾘ1期に入ると忠くる手段として使われるようになったのは主に鋪者の症状や徴候を詳しく観察 分析し、どの様な二次大戦後のことになる病気であるのか あるいはどの様な予後を辿ってや組織そのものをみるのではないが，捕気が起き

描気の起きている臓器

いくのか．またどの様な治療が効果的であったかた結果としての変化が体液に反映され．それをi淵などの知識が集秋され．体系づけられるようにくることによって．病める臓器の変化を推測したなった．しかし．この時代には．恕者の持つ病気

り．個体全体としてのその病気に対する反応を知を外から観察するのみで．摘気の起こっている臓るのである

この体液の採取は比較的怨者に与え器や紐織の変化を直接検索してその病気の本質をる侵襲が少ないため．広く利用されるようになっ明らかにしていった訳ではなかった

た

世界初の解

これがいわゆる臨床病理学である.20世紀

剖の記録はギリシヤ時代に遡るとされているが．

も後半に入ると，生化学的．生理学的手段など多宗教上の理由で人体解剖は艇い間行われなかった

くの技術が臨床検盗の部門に利Ⅲされ，治淵夷学という．西洋医学でも解剖が杵されるようになっの進歩も伴って検査医学は臨床隆学(雁縦)に大きたのは．|･字軍の遠征後のことであるし．捕理解剖く貢献するようになった．臨床検企としての病理が為されるようになったのはもっと後のことであ学、外科病理学(診断病理学)が発述してくるのもる

やがて，近代．猟微鏡の発lﾘI,暖学への導入

この頃からで、研究!I!心であったり岬|畔:が臨床|侭

により．形態捕理\:(細l1世ﾂ,"l!学)が発股し病気の学の一分野

状態を血にみることが川来るようになり，それぞたしてくるのである．

れの病気の概念が確立されて来た．この時期には医学そのものが病理学であったと1『えるが．それは病気の時に身体組織はどうなっているか．いろ

医娠のII!の病理ｻ:としての機能を来臨床検査と病理学
診断医学に用いられた手段の多くは古くからいろな捕気の本態は何であるのか，それをどう呼

理学的検査が中心であったが，雌近では超音波検

ぶのかを問うものであったに過ぎなかった

この

盃やし線,CTなどの仙1像診断がこれを補う手段

時期の病理学は形態を洲くることによってなされとして用いられている．生化学的検森もその対象ていた．ところで．病理形態を湖べ疾忠概念を確とするレベルが．遺伝子．DNA JP RNAにまで立するという操作は．逆にその手段を川いれば診拡大され．超微量のものを堀幅してそれを検出し79

もっと』ﾋ雌に診断することが出来るように化が起こり．これが血消111の群衆やその他の成分なった．この様な検在法が古いものに取って棒わの異常に反映されたとすれば．それに対･応する・るようになったにもかかわらず．未だに形態病理定の組織形態的な変化が起こっているはずであたり診断が雌終診断として臨床検企の主体をなしている．従って，血清成分の変化をI淵くれば．脳器内ることは否めない そして．｜醐床診断を確認したの形態学的変化を知ることもできようり．病態を把握する上で. gold StandardであI)

血清中の生化学的な変化や生理学的な変化はその続けているのである．それはヒトの五感の中で視臓器内で起こった異常の総和であり．生体内での覚が“ものの認識一に雌も.砿要であり．しかも今反応の差し引きの結果であるため．生検等で得らまでの|驚学が形態学を」牒雛として築き上げられてれた形態的変化とは必ずしも一致しない場合もあ来たからであるるがまた．捕理形態学が病気そのもしかし．

相|則することが多いのも1峡である.i了いのをilO[接洲くる手段であり．診断名を附与するこ

換えれば，生化学的．生理学的検企の粘果は病理との出来るものであるとともに．痢態をも把握す

組織形態を反映(規制)し．荊理紺識形態は生化学ることが出来るため．描鉱の一側Ihiを兄るだけで的および生理学的検介の結果を反映( MJ1iﾘ)するははなく、その他いろいろなli'i'鞭がその一つの材料ずである そうであれば，荊理組織形態をI淵くるから得られるという利点がある そしてことによって．その臓器や組織,

その材

MII胞の機能状態

料は災いI川保ｲf,陥保しておくことが'1．能であをある稚度知るないし惟測することが川来るiﾘ（

る

で．例えば

それが臨床的応川に大きな窓錐を与えているのである．そして形態の異常からlilliiV II!に逸脱した酵

雌近では組織そのもののII1

素の城を類推することも出来るし．逆に川i'iII'ので．特定のたんぱく髄を|‘1定したり，過伝子その酵素鐘から細胞や組織の陳審の程庇を推測するこものを形態的に兇る手段もIM発され．ルーチンでともできるのである．組織学的な変化をこの嫌な利川されるようになってきたため，その機能を組

機能状態推測のためのgold standal･dとして利川織像の中で認識できることになったすることも可能である．この様にして 形態病理

検在医学が発述し いわゆる臨床病理学が確立

学は臨床検在のレベルアップに貢献することが出された時期においても．‘診断病理(組織形態)学と来るのである．しかし．実際にこれが出来るよう

放射線診断学は別枠として位舩付けされることがになるためには．それぞれの朧器や組繊の柵造，多かった．それは川いる手段が大きく異なI).同

細胞小器官の役割などを踏まえた上での機能と形じ人間が同時に担当することが難しく、特殊な知態との関係をよく理解しておく必要がある．これ

識や技術を必要としたためである．しかし．これを熟知しておくことは．診断病理学や臨床検交医

らの技術はいずれも捕態を理解するためには必須学に携わる者の義務である．そして．これを主論の技術でありI墨に個別的に．あるいは雁旅従'lf'群全体に伝え．

いずれもが検交医学の砿要な部門なのである．

知らしめる義務もある．

臨床検査のレベルアップに貢献する病理学

医療に於ける診断病理学「機能は形態を脱iliりし，形態は機能を規制する」

形態荊理学が医学の主流であり､l"jをｲﾘf究つまというイi名なi_『柴がある．例えば, )l'liという臓器り描気のﾉ刺ﾉ《|や病理発生．病態を把搬するためのの:in要な機能がガス交換であるとすれば､ガス交

数少ない手段であった時代は終わった換を行うために適した柵造形態はおのずから決や．孤商に没り研究にのみ鵬わる学llllではなくまってくる．その形態に変化が起これば．その機なった．慰者とともに．そして他の医撫従ﾘﾄ軒とまして能の|蹴沓はその変化の簡とl,tに応じて決まってくともに歩む臨床医学の一分野として機能せざるをるのである．そして．その隙秤は生化学的変化と得ないようになったのである．恐粁を忘れた促

して強く現れることもあれば．生理学的変化とし

療 医学がないように．思者を忘れた,診断病理学てより強く現れることもあろう．逆に．機能に変はないのである80

また，今や診断病理学は．形態

を基盤とはするものの‘得られたあらゆる知識を検査技師

検査部への提言

動典してその形態的変化を解釈し，その忠者の炳検森部はII1央診擁部|'ﾘの一部であり．対象とす態の理解，予後の判定，治療への指針を与え．論るｲI秤は病める思者である．｜醐床家にliﾘかうもの

療がなされた場合にはその治療効果を正しく判定

でもなければ．まして己の瀦撚の為に働くものでしていく検査の中核をなし．他のあらゆる検炎結

もない

果を裏付け

｢我々が悠新のためにｲiﾘが川来るのか」それが原解釈させる礎となっているのである 従って 診断病理医は 病理組織を読むことによって診断名を与えるのみならず

この点はまず理解しておく必要がある

点である

これらのli'i

黄任ある仕ﾘﾄをするためにはどのように検炎室報を的確に主治医を始めとする医療従聯者に知らを符理していかなければならないかi棋りのないしめ仕邪をするためにはどの様に身を処し．どの様に患者管理に貢献していく必要がある

そして．臨床検盗医と共に如何に効率の良い検在のや取り組んで行くべきか術に考えるべきである

り方を構築していくかを求める必要がある．検在

臘者に負担がかからないようにするためにはどに携わる者が考えて行くべき効率とは．診断効率

うすればよいか．得られた検在結果から岐大限のであり．医療全体における検在のⅡlい方における怖糀を得るにはどうすればよいか．今の検在方法

効率であり，そして経済効率である．

のどこにilll題があり，どう改蕃していけばよいのか．現状に満足することなく、術に改藩を目指す
べきである

参考文献
1)福屋 崇：解剖の歴史一痛理解剖を中心に．描理解剖

研修セミナー(倉敷)．1995年
2）シャーウィン･B･ヌーランド(曾IⅡ能籏=")f医学をきずいた人びと．河出番臓新社．東京．1991年(典鍋俊Iﾘj:臨床検盃↓21世紀の腱認

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14．病理部における医療事故防止と精度管理人間が行うことも機械が行うこともそのいず

理．細胞診の柵度管理とは何かすらはっきりしてれもが不完全で．程度の差こそあれミスはつきもいないのが現状であるのである．しかし．ミスがつきものであるからとは．そして糀度智理とは何かをお‘活しし．ついいって．それに甘んじている訳にはいかないI夷で．病理検企室の粘度管理の対象となるものは何

療は合理的に行われるべきであり．またその過秘かをまとめる．病理検企室の輔度管理を全企業的でミスが起こらないように努力することが隆振人

IWImi(稲度)櫛理として捉え．何を対象として．そに課せられた義務であり責任であるからである．

の柿I災(品髄)を符理していかなければならないの

ミスが起こらないようにするためには起こらないかを考えていく．雌後に飛者の前任地である川崎

ようにするという努力fl標を持つことと．起こっ

Ⅸ科･大学附屈描院病理部でどのような梢度管理をたミスから学び．二度と起こらないような対莱を行ってきたかをおI満しする．粘度管理の体制は施立てることである．

投の状況によって大きく異なる．これを参考とし医療事故とは 魁者を診療している過税で発生した恩者に不利益をもたらすり嘘をいうが．この中には医療従堺者に及ぼされる不利錐も含まれる．実際の事故には至らなかったもののﾘﾄ故を起

ここではてそれぞれの施波で独ﾄIのものを作I)

まず糖度と

梢度管理

を行っていって欲しいと恩う

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精度とは

こしたかも知れない躯例を警鋤的邪例と呼ぶ．こ柵度という‘_:柴を厳密に捉えると．正確庇(正れらの医療那故や警鈍的邪例には．人の能力では

硴さ: accul･acy)と柵密喚(輔密さ: precision)と防止できない不可抗力によるものと注意さえすれいう愈味合いがある

正確度とは絶対的典理に如ば防止できるものがある．また．腿撫邪故の1I1に{!ﾘに近いかであり.

fi'i符度とは柑対的真理つまりは符理事故，誤'僻l#故ともいえるものがある．捕仮の典爽にいつも如何に近づけるかを表わす簡菜

理部でのl･l僻業務に照らし合わせていえば．ｿi"l!

である(Fig.1) .揃理診断で求められるのは鞘密診断における誤診が医療耶故にあたる．この膿診度である．実はこの1I1には摘理匡間の診断のばらが起こらないように施されている1:i!波符則体lliﾘがつきobservers' va,･iationと一人の荊恥医での ilj

うまく作動せずに起こるものが紬:11! Ilf故で．臨床

現性l･epr()d ucibilityといった二つの愈味合いが医や他部磐とのllllの迎絡ｲく伽やII典解によって'1じあるるのが誤解事故である．｜侭擁従斗i冒貯に及ぼされる染まる秘良いが 残念なことに100 %とは成り得

このばらつきが小さく、近似値に染まれば不利益にl間するものには感染や医擁機器，機j↓・ないであろう(Fig.2)．どれｲ'1!までのばらつきが薬品による|職if

il:されるか

つまり人身那故がある．これらいずれの事故の発生をも未然に防ごうとする手段
が糖度梼理で．－1J起こったり‘故に対応するのが危機符理である．
「病理・細胞診の粘度智理一あるべき婆を求めて－」と題してまとめよとのことであるが
82

捕

これが許容1伽Hであり．これを小さくするようにすることが求められるのである．

Ⅱ、精度管理とは

ヅI"|! '診断の納度柚: JII!が求めるものも輔密皮である．例えば ･枚の組織切ﾉﾔをみて，兇落としなく

"仮の真実“としての正診にいつも到達しなくて概念や診断雌準がないために起こりえることで．

はならないし 多くの人が同一病変とみなした巽

これは不可抗力ともi『える．

なる症例でもl可じ診断に到達しなければならな

以上のことから，まず医療人は間述い，つまりい．この個人の再現性を求めるのも粘度答理であ誤診を犯すことがあることを認める必要があり，る．ところが 外科病理で対象とする診断はいわ許容範囲内の能力を‘附に維持する必要があること

ゆる診断予測であることが多い 得られた情報かを理解するのが粘度播理の鋪一歩であると分からこう考えられるという可能性である．これは病る．病理医個人あるいは複数摘理医のいる検企室

理診断にも臨床診断にも言えることで．その典偽では検在室全体としての診断の粘庇つまり柑辮度は経過を追って初めて確認されることも多い．

は如何にうっかりミスを防ぐか．如何に臨床経過従って，病理診断の正否は臨床情報，臨床経過をを追ってその正否を確かめていくかによって得ら追うことによって為されるのである．言い換えれれることになる

ば，ある時点ではここまで一般に認められた疾忠が粘度管理体制であると占える．病理検企室内での病理診断が出来行う粘度符理を内部糒度竹珊という．これによっどの手段でどこまでの診断予

これを体制として作り上げたの測をすべきかについての許容範朋が決まってくて

各個人の桁皮を高めていき．ひいては捕理部

る

全体の粘庇を商めるもので、蘭い換えれば燗人の一方 人間には付きもののうっかりミス．見落

再現性reprod ucibilityを商めるものとも考えらとしや誤認(誤った解釈)というものがある．実はれよう．しかし．同僚による評価，検閲には限度

これが一稀問題なのである病変を認識しながらがあり．他施設の者による，あるいは他施設の材

これを特定出来ないことははっきりした病気の料を使っての評価を行い正確さ，正確度

精密さ，糖密度

信頼性，信頼度

Accuracy

Precision

Reliability

その人がどの程庇の実

Figure l

精密さ

PreCision(1)各病理医間の診断のばらつき(observers'variation)が少ない(2)病理医個人の診断行為の精密さ（再現性rep oducibi lity)が高い

Figure 283

Table l

力を持ち．捕理医としてどれ程の水準に達してい臨床・ﾂIWI! llllの巡絡ｲ《側,娯擢性‘イ‘椒ifll.妥､li性

ers. variatio'') ,許容細ﾙ|を狭めようとするものがあるのである いずれにせよ

兄端とし

６

I弓I的の一つには、病理医間の診断の縦差(observ-

誤偲(縦った解釈i misinlerprelali()[1)

５瀞い換えれば外部糀度符珊の標本作製上のｲ《鮒４

糖度管理と言える

標本摘出不良(サンプリングエラー）

旬⑨

かける必要もある．このI｣的で行われるのが外部はっきりとした概念や診断蝉樅がない

血色

施i没の粘度を評11iし．その粘度を問めるよう働き

ｌ

るかを判定することによって個人の桁度や個々の誤診を起こさせやすい要因

ここで強I淵しておきたいのは，粘度管理の目的は，或る病理医の理学における粘度密理指針一外科ﾘ蹴り1検炎寵編」

診断能力をテストしたり，誤診を完全に無くそうが2000年に提出されている(診断病理2000 ; 17というものではない 能力を高め

10～7.)ので参考にされるとよい．

誤診

兄落と

しを少なくしようとする努力目標であり，その手段なのである

Ⅲ、病理検査室における精度管理

M 精度管理体制構築の重要性
どの様な輔庇符理体制を敬くべきか

それは検森室の大きさ．病理医の数によって決まってく

病理検査室で取り扱う材料(検体)には．組織る．しかし．雌もjIt要なのは粉度徹:理ができるか診，術中迅速診断 細胞診のみならず．揃理解剖

どうかではなく,上述したように輔度智理を実行(剖検)によるものがある

このいずれもが糒度袴するという努力I |標を持つことなのである．この理の対象となるし、そのいずれもが互いに関係し意識を持つことだけでも糀皮．輔密度のliﾘ上に貢あっていて それぞれが仮の真実を作り上げても献することはi;を俟たないいる．

診断肴を同一人としないこと．椚庇の向上を11 )H

誤診(医療事故)を起こさせる要因は標本の摘出時からある(Table l)_そして標本作製 病理・また．輔度笹理謝とすものであり，他人を非難する制庇でないことは
皿いに良く理解しておくことが大切である

臨床との間の連絡不備によっても生じる．また．

検査室での輔度管理を医師だけで行うことはlll

たとえ正しい診断が見滞としなく得られたとして来ないし．医師の行った行為を他職棚の|蒐撫人

も(技師や事務貝)が行うこともあI)禅る．また．そ適切な時期に臨床に報告され，治撫に結び付

かなければ役には立たない

これらすべての過程

うしなければやっていけない時期に来ているともも稀度箭理の対象となる．病理検在室で取り扱う言える．検在室の規模が小さかったり．医師や技べき精度管理には検体の取扱い状況，検査所要時

師の仕1f鼓が多い場合にはﾘﾄ務職貝がこれに参加

間の粘度符理 病理診断報告番の粘度管理，病理し果たす役割も大きくなってくる

技術の精度符理が含まれるし．病院医療全体の粘療ﾘﾄ故防止は組織を猫げて取り組むべき作業であ度管理に貢献することも璽要な役I]である．そしる．

て．最終的には依頼者(患者)に与えられた影襟効果でもってその成果が判断されるべきなのである．これらのことの多くは，内部糖度管理でないと取り扱えないことはよく理解しておく必要があると思う．

桁庇特理．医Vも精度管理体制：

川崎医科大学病院病理部を例として
川崎医科大学附楓病院病理部でも輔度符即の対象としたものは．検体採取 検体の搬送，検体の病理検炎の粘度管理にIM1しては，アメリカの処理と標本作製．病理組織料11胞診断であった．

College of A merican Pathologistsが纏めたQual･それぞれにI MIして．マニュアルを作成していた．

ily improvement manual in anatomic l)athology

令体を総軸する「医撫ｿﾄ故防止および対応マニュがあり

1997年に日本病理医協会によって翻訳アル」と．「病理検従の手ﾘl｣．「病理検在マニュされ，弁病院に配布されている．また．「診断病アル｣．「レジデントマニュアル」がそれである．

84

糒度祷理に関しては．それぞれの項I1のどのI瀧を探りどのような処髄をしたかを記録した

でミスが起こりやすいか

どの工秘でそのミスを(Fig.3, 4) 他科に原閃があると思われる場合は．

チェックすべきか．ミスが起こった場合あるいはその旨当事者に連絡するとともに 頻発する場合

大きなミスに繋がI)かねない1糊が発生した場合は注意書(イエローカードやレッドカード)を発行にどの様に対処すべきかを絶'ifした．そしてこれすることもあった．標本作製方法に関しては，時らの事実は記録節に!ia)I世するとともに，その原因を見て．薄切方法の違いによる病変検出率の雄を申込み書式審査記録簿(組織）
（
検体番号

年

月

日

～

｜患者身元確昭｜検体採取部位I

年

月

臨床情報

日）
｜術前/術後診断

感染検体標示Figure 3
他標本混入の記録簿
（
日付

年

月

日

～

年

月

日）

混入先標本番号・検体種別

混入元標本番号・検体種別

処置

Figure 4
荊院荊蝿部業務に伴うインシデント事例の内訳
|ｵ料．

発生II

平成12年
911 20 II(水）

内容

対●箙

llil蝋摘川魁荷愁誤記入注意深<JIII)扱う

5II(JI)"lﾙ生検

僻号の二”Ⅸり

巡僻機使Ⅲ

2jl l6 [I(f)膀胱";検“ﾘ1時に検体を注意深<1IXI)扱う

平成13年
2)1

ひっくり返す5" 23 11(水）

膀胱ﾉﾋ検

包j1端号述い

注意深く取り扱う

6ﾉ1

811(")

lll;ﾉk検

fli告詳誤i把入

発行時再硴偲:I11(上）膀胱ﾉk検

fli告諜i渓,把入

発行時Iり雌,惚

20 11(II)II聯ﾉ{§検

切り出し時併り･未‘氾入

注意深くlRり扱う

l1ノ1 12 II()1)

11'M水セルブロック

コロジオンバッグの消失

コロジオンの紳即

12ノ1

W抽川材･ *I･

検体の一部紛失

棚唖の確磁

8ﾉl

111(･k)Figure 5
85

．

由

。

！
診断不一致の場合

診断名が一致するもその解釈が異なる場合

診断一致の場合

追加報告■

大きな誤り｜小さな誤Iノ

I

無処理

コメント

コメントのみまたは舞処理Figure 6

調べたり．固定法の述いによる免疫染色の結果のされた臨床サイドの問題点(特定の感染症症例の差など，自分達の行う検査法の｛,1噸度をチェック

発生を含む)はカンファレンスを通じてi"接当事していた

この他，検炎技術に関しては岡111J｢↓ドで行われる外部粘度管理プログラムにも参加していた．これだけの処i趾をした後にも発兄されたミス(インシデント）とその対策をFig.5に簡単に,肥戦した．
病理診断に関して詩えば，診娠

荷へ巡絡したり，あるいは病院内の委貝会へ報群するといった形をとることもあった．
Ⅵ．まとめ

捕理検在窒における糀度符理の在り方についレジデント教て，その概念から輔庇補:Jl1の対象とすべき邪項，育と糀度杵理を一つのものとしていた点に特徴が

川崎|侭科大学での取り組み方をまとめた 大切なある(Fig.6) .病理脹全貝による検討と愈兄交換，ことはﾈ11庇杵1ﾘ1を行わなければならないとのI21覚コンサルテーション．多数の臨床とのカンファレを持つこととまずやってみること‘そしてそれをンスやレジデントとのカンファレンス．IIjチェッ

継続することである．器施股でそれぞれの邪怖にク、報告ilﾄの記仙に|則するチェックなどを行い沿った取組を行ってjriくことを願っている．岐後それぞれでピックアップされたことは染められ”に．柵庇併JII!の態勢作りにご協力mいた川崎I笈科

適宜部内で報告され，必要な場介にはi汀jII,修1I;

火‘\:の職乢リキにｿ,"'l!部の方々に感謝IIIし上げ

報告智:などを臨床へ返していた

また.lﾘjらかにる．

(典鍋俊lﾘ1:l醐床ｿIUJI|!

2()()3. 51 : 251-256)86

15．病理の精度管理

えすれば防止できるものがある

はじめに

不'ﾘ抗力によるものは厳密には過失とはいえない．防止できるも「誤りは人の常，許しは神の業」という言葉がある．人は誰でも誤りを犯すものである 教育をのに対しては，それが起こらないようにしてやることが大切である

また たとえ起こった場合で十分受け，経験を薇んだ医療従事者も同様に誤りも．患者に危害が加わる前に検知し,実際の事故を犯す

そして．残念なことに医旅者の誤りは医発生を未然に防ぐ手段があればそれを避けること

療事故につながり 患者の命をも脅かすことになができる．この警鋪的那例の段階でシステム(組りうる織)的に見つけ出し

しかし誤りを皆無にすることは棡難だ

辨故の発生を未然に防ごう

誤りを少なくする工夫，誤りが患肴に答を及とするのが糖度管理といえる 一方．いったん起

ぼす前に食い止める工夫はできるはずである．ここった事故にどのように対応するかというのが危れを組織的に行う手段がある

機管理である．

がこの取り組みの一

つが，医療における稲度管理といえる．現在，医療の一翼を担う病理にもこの粘度管理が要求されⅡ．精度とは臨床検査学でよく使われる概念の中に．粘度とている

本特集の主眼は「病理学と社会」として病理いう言葉がある2)

実際には．この粘度の中に．

学と社会あるいは医療との関わりを再認識あるい

正確度(正確さ: accuracy)と糀密度(粘密さ：は見直すことにあると考える．したがって．外科

precision )というとらえ方がある(図1).正確度

病理診断における精度管理のあり方についてはすとは．絶対的真理にいかに近いかである．言い換

本項ではもっと幅広くえれば．測定された値や診断が真に正しい結果に医療事故とは何か，精度笹理とは何か，といった到達していることであり．本来 我々人間世界で基本概念や.医療の中での病理の位置づけ.誤診がは確かめることのできない事象である．粉密度とでに報告しているのでI)

与える影響等についてまずまとめ、痢理の粘度管は相対的真理つまり仮の真実にいつもどのくらい理における注意点について述べることとしたい．

近づけているかをあらわす尺度である．実際に

1．医療事故とは医療事故とは，患者を診療している過程で発生した患者に不利益をもたらす事態をいう．一方．
実際の事故には至らなかったものの事故を起こしたかもしれない事例を警鐘的事例とかインシデン
トと呼んでいるる巷で言う“ヒヤリハット”であ正確さ‘正確度

精密さ，精密度

信頼性，信頼度

accuracy

precision

reliability

これらの医療事故や警鐘的事例には、人の能力では防止できない不可抗力によるものと注意さ

図1

正確さ､精密さと信頼性87

りを犯す腱撫従JI端には汰愈や脂職棚を与えよ

精密さ precision(1)各病理医間の診断のばらつき(observers'variation)が少ない

うとするのが組織や社会のルールとなっている．

(2)病理医個人の診断行為の梢密さ

Ⅲ

臨床診断とは（再現性『eproducibilily)が高い

脇ﾙﾐ'億は，胆打のIﾘﾄえを|ﾙlき，理学的所兇をとLる 凪稀の示す飛状や徴候をふまえて11J能性のある疾想を推測していく．これが鑑別疾恩とか鑑別診断といわれるものである．鑑別疾思の『|!から．
IIj.能性の問いもの 低いものを選別していくために．いろいろな検代を行う

それぞれの検介結果から除外されたり確,鯉されたりしたものを砦噸し
図2

精密さとは

て．一応論撫へ踏み切るための桝定診断を下す．
この過程にはｲく確定要推が実に多く存在しているは．この粉密度に二つの意味合いがある．一つし．科挙とはおよそかけ離れたものもある．まは．ある手段で1回測定した値やある検者が'ずした．病女〔そのものもた診断結果が仮の真実に近いことであり．もう一を典め分析し，解釈．理論付け．そして名前を付

つは．ある一つの手段で繰り返し測定した航やあ

けて雛別したものである

そのうえで．その原因

る1人の検者が時期を違えて診断した結果がほとや治娠法を桃索してきた

そのどれもが本当に正人がわからない状態のもの

んどいつも111じであることである(図2).後将をしいかどうかは．典は‘雛も知らない1人の患者再現性reproducibilityの良い状態と言い換えるを前にしては．未知の状態から始まり．検査結果こともできる．医擁の領域では 経過中の一時点をふまえて既知の疾想名をつけていく．これが臨で得た結果が真実に近いと知るためには，維過や床診断である．この不確実性は検企についてもい最終結果をみて判断せざるをえない 現実には．

える．どんなに糀密な検盗でも外からみての検森

その一時点での判断は難しいので．同じ時点で'11

では100% II§しいというｲI;頼性はない－の機器や多くのほぼ同レベルの医療群がどのくや生理検査．ii'i像診断においても然りである 唯

らい同じ結果(例えば診断)を出すかで判定するこ

一．現代医学の根幹をなし．今まで病気を分額しとが多い．一方 再現性は一つの方法や1人のI驚てきた組織学的検索が比蚊的{,;縦性の商いものと師の技最を推し品る方法でもある 検査機器を輔されている そのため．臨床の現場では組織学的巧にしたり．技術や知織を商めてやれば輔密度は

典付け

血液検交

つまり揃理組織診断が確定診断であると高くなる．これは再現性を調べることによってあどえられることが多い－－･方．恩背禰:理の面からる程度知ることができる．ところが 現実世界でみると 治振の反応をみることによって診断の成はなかなか100 %の再現性が得られることはな

秤を決めようという診断的沽撫therapeutic tl･ial

い．つまり，この11tの111の現象は災に不確定であと称されるl臨床的診断法もあることはりi実である

る．しかし．この〃法で論撫効来があったという

したがって．ここに許容範I)11という考えが導入されている

雁療界でいえば，どのくらいの縦結果は．魁荷にとって良かったという感↑liiであっりや誤診が許されるかである 忠粁個人としてみて.

れば再現性間<正確さが得られるに越したことであれ．絶対･的であれ，1'4火か否かはこれでは判はない．少なくとも''1分の場合にはそうあって欲定できないIiili拠にﾉ蝶づいた灰旅evi(lence-

しいと願うが，得にくいのが現実である．このTI:

bilsed medicincを尖雌していくためには 組織

碓さが得られず．忠若にとって不幸な結果となっ

や卿||胞を採llMしり,斯巣そのものをil!I:接兄て‘診断してた場合にとられる行為が補俄であり，それは危機

いく捕JI! 学的検介は他の検從よりも:爪要であり．

符理の一手段でもある.逆に.i詐容範I川を超える誤より典火に近いものといえるまた捕jﾘ1検炎に仙88111.に偶然の所雌であるかもしれない' lll対的｜組織像の観察｜病変の分類｜｜組織像の解釈｜
可能性のある組織診断の列挙’(特殊染色）|肉眼診断|(箪床溌駕所見,’
臨床診断〈臨床像・検査所見）

ザ

との討議’
|最終診断’
図3 病理医が最終診断に至る過程
病理医は組織の破峻像を認識することによって 組織学的に疾恩を鯵断し 荊態を把握しようと努める

しかし

艇終紗断に篭る過栂には，臨床所児．検代所見や1句限所

兇を含めて臨床朕との討議が必弧である

う手段(切除)そのものが治療．治癒にも直結する

時描理診断をつける立場に立つことには大きな危ことも多い．これが病理診断は般終診断であると険がある．先入観をもって組織像を読んでしまいわれるゆえんでもある．しかしIｼﾐ娠技術が発い．蒋観性を失い 思わぬ見落としや誤った診断

達し,診断のために採取する組織が小さくなればをしてしまうことがあるからである

このため，なるほど．また病初期の段階で組織診断しようとあらゆる組織像や捕珊像に熟達し組織像を客観的すればするほど病理診断もその粘度は低くなり，に判硫できる組細診断の帆11I家，つまり瓶理専l''j

臨床診断とI可様に暫定診断とならざるをえなく医が-|･分な臨床h州lを知り．組織像を解釈し，診なってくる．言い換えると．病理組織診断が身近断することが推奨される．つけられた診断は病理に行える臨床行為の一環となった現在，それはよ,診IMfi'l:にまとめられ，紙liliとして搬送あるいはデり臨床診'祈に近くなり．不確実性がjWしてきたとジタル化した形で地-fカルテ上に送られる

いわざるをえない．病理医は偏噸のおける診断をがって．ｿ鰯'1診断の過程には．臨床医．搬送群．

下すために

した

臨床の現場で主治医とともに忠新郷洲測'1受付111当群．切り出し医 病理検交技師，病理に関与し,経過を迫って病理診断の正否を碓聰

肌診断lｼﾐ，搬送巷や搬送機器等さまざまな人や機しなければならないll#代になっているともいえる．

器が介ｲI〔している診断ｿ岬|畔:の発腿は，今までﾘ,斯囚‘痢理発生の

Ⅳ：病理診断とはメカニズムを追求してきたili典的な捕m|!学を変貌

病理診断とは，採取されたI削器や組織を肉lll↓形させた 制槻器．行疾肌ごとにｿI"|!診断をドすた

態学的にそして組織形態学的に検索し、描変に対めの肉ll1↓観察・切り出しの方法が定められ，組織する疾思名をつけるとともに．リ11態を把搬し．沿学的な抄断へのアプローチのｲl:方が碓立されてき療への指針や判定を行うものである．採取されたた(図3)．組織学的には，正常か異術か

臓器や組織は，病理診断科･へ提出され､ INI;ig,切あれば脈鵬としての組織椣様(パターン)か．炎旅

り出し 脱水，包埋，薄切，染色 封入竿の過職のパターンを示すかをまずみる(図4)を経て．医師によって組織診断がつけられる病

れば良性か懇性かそして1I1来細胞は何かを考え、理診断は医師にしかできない医行為である

しかIII来糺ll胞にIKIしては細胞形態や組織模様を利用し常て．どういったﾙI甥の可能性があるかを考える．

し，患者の管理にiff接関与している臨床医が

災常で

ル､傷であ

89

なものであることはすでに述べた|組織診断手順’られる,診断将の婆勢はそして，求めなるべく真実に近いものとなるよう努ﾉjすることと．再現性を保つことであることも強,淵した実は,“診断”には．同じ

腫瘍性パターン

炎症性パターン

技l1tをもつl侭帥の多くがそう診断するという総意

上皮 非上皮による分類（腫瘍細胞の由来）部位による分類

I診断ConSensUs diagnosisと1人ないしごく少数

港出物の差(反応様式の差）の優秀なlX illiが診断した専l ''1限診断expert diag･

良性・悪性による分類

による分類

、

／

可能性のある組織診断""+"-E ""診

断!1osisがある 摘即診断もII1様である

医療の実

践のためには．総意診断が大切であり．それをよ

検査所見I)典実に近づける努ﾉJをしているのが聯門医診断である 卿l剛l陵診断は．多くの場合個人の意見であるが．正しいことが検証された暁には．総意診断となるように一般医を教育していく必要があ

図4

組織診断の手順る．ただどちらが絶対的真理に近いかは不明である．

これが病理診断に対する鑑別疾忠，鑑別診断である 特異的．特徴的所見で．鑑別疾忠を狭め．診断へと至る．難しい場合や確認のために特殊染色

V;誤診とはすでに述べてきたように，臨床診断も病理診断

や免疫組織化学の手法を利用することもある．こも時系列に沿った臨床経過の一時点では．いわばれらの使い方に関しても．その感度，特異庇を診断予測にすぎない．イIﾘが典実であるかは実際に知ったうえでのアプローチの仕〃・アルゴリズムはわかっていないことが多い．また．病理診断にがある 炎症パターンを示すものであれば そのは即時性が要求される．それは．恩者補理のため

組織のどの位般にどのような炎症細胞がｲf在してには．組織採取がなされた時点に近い段階で得らいるかによって組織像を分解・解釈し，そのようれたﾂ鯉M診断が臨床診断をつけるうえで．あるいな組織変化を起こす疾患をリストアップし，鑑別は臨床灰が病態を理解する際に必要であると要求していく方法をとる 補助手段は1M甥の聯合とl'il様のものがある．これらの診断法のi"l1についてされるようになり．治旅に祓結するようになったからである”・方．生検等による病理検壷の場合は 各成杵をみていただきたいが．二k槻の入りやでは．リ"変が採取されていなかったり

すい瓶理組織観察には教育と経験が必要である．

いても全体を反映しないものも多い

しかし．これらのアプローチの仕方を繰り返すこ荊弧の初期像や終末像をみていて，病理診断に特とによって，見落しや考脳の欠如といったものを徴的な所兄を示す時jﾘjのものではない場合もあ少なくすることができる．新しい疾Au概念に側しる．そのような場合．ｿ“'1診断は臨床像をみた

採られて
さらには

ては常に勉強し，知っておく必要がある．そのたり．臨床経過を迫ってみてはじめて確定に至るもめには生涯教育が必弧の要件となる．

のも少なくない．つまりI臨床の現珊における摘病理組織像には時系列がない．つまり‘兄てい

肌学では，診断の正薇を.11I検を繰り返したり臨る病的変化の前後を理論的に推測することはでき

床隙のうえで検柾しなければならない側面をもても,実|祭像を兄ることはできない．そのため.いもっているのである．この“診断がつかない"

わゆる外科瓶理学における診断は 臨床診断とl'il.‘確定診断には至らない”という状態111体が 怨

じく診断予測にすぎない場合も多いしたがって

粁に不利益をきたしているものもないわけではあ

病理診断は臨床経過のうえで碓偲していかなけれ

るまい

ばならない．それが岐終診断となるのである．

臨床経過の一時点でつける診断とは実に不確爽
90

それでは．ｿ'鯛M診断における誤診とは何であろうか．‘潮}学上は,診断の誤りであって．後日．報表1

誤診を起こさせやすい要因

表2

１
２

はっきりした概念や診断蛎惟がない
標本摘1I1不良(サンプリングエラー）

ClaSSltM副jordiscl･epancy-ildvCrse iml)ilCt

in大な娯診で．その織りによって.似稀神'l!の〃法が外科あるいは内科側の資柾
病理側の貴任肉眼観察時の隈り

誤診のもつ意義

出なI)
薄切

時の供り

その結果が述ったものになるもの

CIass ll ' Major discrepancy-equivocal iml)act

取大な縦診ではあるが，そのI桃りによっても肌荷棉

ｑ》

切片作製1名の不附

４ｎ

誤認(誤った解釈misinterpremtion)５

見落としoverlook

公ｂ

外科

n1!やその結果に雄が出たとはALIわれないもの
CIIIss lH : Minor discrei)ancy-diagllosK1ble clinicil11y

臨床上砿要ではないが，兇落としており．臨床的に病理Ⅲjの述絡不術

も診断できていたと思われるもの

紀戦の不備 誤記．説明不足

ClflssIV : Mil1ol･ (liscrepancy-I1ol diag110Sable Clinicillly
臨床上砿要ではなくlﾘIらかに見落としてはいたが‘誘撫性．侭緬性．妥yli性

臨床的に診断できたとは鯉われないもの

告書の見解や診断が間違っていることが明らかとなったものである(文献3kI)リ|川）

したがって，その時点で診断がつきかねるとしたものは本来誤診とはいえなく

仮｛.l･性病変と思いながらも臨床診断に影群されてなるが，その材料や得られた所見のみで診断でき'W･肉脈と診断してしまい誤りを犯してしまう

るか否かの判断には個人差や経験が大きく作川すれが誘態性である．偏頼性と妥当性は．臨床隆がるので．診断をつける時点で、専門家を含めた多陥りやすいものでこ

偏頼していない捕理I鷺が下しくの病理医が診断報告する内容つまり総意診断をた診断がたとえ正しくともそれを偏川せずに臨床もって正診ととらえ像や仙i像所見と一致せず妥当性を欠くとして処理

これから外れるものは誤診とみなされるのが最近の考え方である

つまl),

する場合である

総意診断からのずれ，言い換えれば複数のI更師に臨床的にみると,i誤診には程庇(レベル)がある

おける診断のばらつき度は．ある医師の誤診が不といえる．診断が述ったために治療方法が災な可抗力であるか．あるいは許容範囲であるかの判り．忠群にとって不利益な状態となった場合．‘診定にも利用される指標となる．

断は述ったが治撫方法や忠者の予後に影響がない

実際上の診断の誤り．誤診を起こさせやすい要場合等があり．それによって誤診のもつ意味合い

因には表1のようなものがある．はっきりしたが大きく異なってくる．例えば．良性脈傷や炎症概念や診断基準がない場合に起こした診断の誤り

性疾患を悪性腫瘍としたり（偽陽性false posi.

の中にはいわば不可抗力であるといえるものもな

tive) .

逆に悪性服甥を良性病変と診断してしまいわけではない サンプリングエラーも偶然の所う（偽陰性false negative)ことによる誤診の意味

産で 例えば．通常の薄切方法と薄切枚数では癌合いは非常に大きい. Yesnerら3)は細胞は検出できないが．さらに深く薄切し切片を

表2のようにまとめている 説明文l↑'の「臨床つくり観察すると癌細胞が認められるといったこ的に」は「病理学的に」に慨き換えてもよいとがある．実際にこのようなことがどの程度起こっているかは不明であるし．検査方法の検出力

これらをⅥ、病理診断に関する精度管理にもよる．誤認や見落としは慎むべきであり．診今まで述べてきたことからわかるように．不確

断報告書の誤記も改善可能な誤診ともなりうる．

定要素の多い医娠という現場では．誤りを起こし

外科・病理間の連絡不備の中には誘謬性falli.

bility.

信頼性credibility.妥当性Plausibilityの問題がある

これは病理側だけの問題ではない．

やすい条件が散在している．ここでは．描理診断にI郷する粘度管理の範囲やその仕組みのあり方を考えてみたいよくあげられる例に．後日摘出材料で仮骨性病変と診断された症例がある

臨床的．画像的に骨肉腫が疑われ，その部位からの生検材料で骨折後の1．組織としての精度管理
病理診断の緒度を保つためには．まず採取部位
91

表3
‘、

精度管理の対象

検体提出～受領( pre-analy tic )l検体の同定2．検体搬送3．検休の柧斌(臓器・部位．左右)、恐肴偶性の硴擢

4．描鵬把赦の確認
5．検体受領Ⅱ
切り出し～診断(analytic)l

術中迅述診断迅述診断と永久概本診断の一致・不一致，渓診・過失の頻度
3．標本作製断や医療の粘度向上をはかる方策であり

病院組織全体として取り組むべきことと考えられる
2．病理検査室の精度管理ヅ鯉11検在室の粘度管理には，検体の取り扱い状
況の糖度祷理．検査所要時間の精度管理。術理技
符理がある(表3)．
梼理されるべき器過程と櫛成要素 祷理方法と組織標本の質検体紛失

その雅準については，別に詳述したのでそれを参標本作製所要時間(TAT)

考にして欲しい')．また．アメリカのCollege o[

ブロックのラベリング
スライドのラベリング

細織の汎人(コンタミネーション）

4．免疫組織化学
IIF｣染色の頻度・服叫
免疫組織化学所要時冊(TAT)
形態診断と染色結果の統合がなされてし‘るか否か

抗体の在l'li ,使川狐度の検討
治撫にr[接関逆した染色の標準化(HER2 W)
5.

科としての そして病院医娠全体における病理診

術の粘度符理と病理診断報告:ilﾄ記il姻噸等の粘度

2．岐終診断（質(粘度)擶理])ととらえるべきであり 捕理診IWr

American PathOlogiStSが州版したマニュアルもある.')
検在の過程における所要時間turn-aroun d-time (TAT)とその袴理は，検盗機器のI畠i動化とコンピュータ化，さらには機器と機器を繋ぐいわゆるロボット化によって比較的簡恥になされる時代がすぐそこにきているといえる．

FISH.迩顕，過伝子診断弊の袖助的検在

Wi i'f (post-analytiC)
1 判名(サインアウI､)の際の確認
2．扱告評の誤送付
3．記,股不備

送付遅延 未送付

4．補助的検索の結果と組織所見のｲIIIKI

3．病理診断の精度管理
病理検在窒で取り扱う材料(検体)には．組織診、細胞診 術中迅速診断と病理解剖(剖検)に関わるものがある．このいずれもが粘度梼理の対象となる

また 三者はいずれも関係しており．相と時期の妥当性，生検や摘出術等手技の妥：【f性瓦に比較検討することも診断の制度符理の一助と保補・搬送の安全性が確保されなければならな

なる．

い．そして，病理検在室に搬送された材料が，標複数の嫡理医がいるところでは．内部粘度管理

本作製され揃理医が病理診断番を作成するまでのの体制を敬くとよい

間の事務および標本処理・作製の過程上起こりえ理を行うとよいし、その一徴としてのコンサル

るさまざまなトラブルを防止するとともに．作成

テーションもある．これについても，すでに他論される病理診断書の正確さ(粘密さ)を保i;l liする必文にて詳述した1 25).

笈がある．さらには，荊理診断が臨床に正しくβI!
解され、治擁・忠粁槽理に利川されていることをまた 定期的に外部粘度管

大きな施設では、図5のような粘度獅肌体制を櫛築することも可能である2).

確認するとともに，診断の正しさを病理側にフィードバックすることも大切である．これが，4．病理医個人の精度管理

病理診断科における粘度椅理である．粘度符理は摘理医は診断基準を一応理解したうえでそれを元来quality control [ IW!質(糀度)椿理］とか．

使川し 糖密度を尚めようとしている 学会や勉

quality assurance [品賀(粘度)保証］ととらえら

強会に出肺して学び，現代の病理学に追いつこう

れていたがと努力する．他人の経験を自らの経験として深むしろ岐近指摘されているように

total quality management (TQM : [全企業的1Y!
92

め．診断能力の維持・向上をはかるのである

こ

一
■‐

I
診断一致の場合

I

無処理

◆

I
診断名が一致するもその解釈が異なる場合|診断不一致の場合’

u堂轌2
追加報告

1

1

コメント

コメントのみまたは無処理図5

大きな施設での精度管理体制の例

れが生涯教育であり，病理医の義務ともいえるないやり方の一つともなろう．一方．学会等の外実務にあたっては，体調を盤え、集中できる環境

部機関が病理医個人ので診断行為を行う．あるいは対診で複数人で診断や粘度をチェックする方法もある．これを外部粘する環境でもよい

しかし．どんな環境でも誤り

度笹理という．これは，病理医個人の能力を測る

人間とはそういうものであると認というよりも，粘度向上を鼓舜・向上させようとを起こしうるあるいは施設の診断能力識したうえで．誤診を極力避けるような対策をi識する働きかけである

じなければならない．一つの症例での診断が正しでないことは強湖しておきたい

かったかは

決して他人を非難する制度

臨床への問い合わせや臨床とのカン

ファレンスでも確認できる．もっと大切なのは．

常に粘度向上を意識しておくことである．例え5．精度管理に関与する人材できれば．I司一施設内で粘度管理を行う管理者

ば，ある1人の病理医が携わった症例のうちのは．管理期間中は実務に携わらない方がよい

10%程度を抜き打ちで同依が再診断しその人の診分の身を考えて

自′|術状酌量の感怖が働くからであ

断の桁密度がどの程度のものであるかを問う方法

る．そのためにはがある

れ，管理業務に.専念することが望ましい あるいこれを同僚による再評価，つまり内部粘部挺や副部挺は業務から離度符理という．これは何も病理医の失敗を論った

は、技師や秘替の支援を仰ぐ'こともできる

たり，罰するために行うものではない．再評価があだ，この体制を維持するにはそれ専幌の職貝を別るという縛りが，病理医にうっかりミスを起こさに雁用する必要もありないようにさせる抑止力となるのである．一人病面もある．一方 病理専門医と臨床検査専門I歪が理医の場合には 他の病院の病理I垣と提桃して同いる施設では，もし臨床検盗専I別l医が病理専門医

様の内部精度管理を行うことができるの資格をも取得しているのであれば．この者を痢

バーチャ

日本の現状にそぐわない

ルスライドによるテレパソロジーがLI常的にでき理診断精度管理者とすることも可能である

るようになった現在．これから行わなければならぞれの施殻での努力が必要とされている．

それ93

粘度符理体制を創設するに際しては，施般に適危

その仕事に携わる人間やした取り組みを行い．それぞれの過程についてのマニュアルを作成しておくべきである

設備機器

例えば，

0
0 0.

｢検在室における粘度祷理体ﾙﾘ」「病理検査の手引=･ ・人間のエラーや設備の使いにくさき｣，「捕理検査マニュアル｣．「レジデントマニュ~■

アル｣，「医療事故防止および対応マニュアル」あ~■るいは「危機管理マニュアル」等がそれにあた
る．そして

、

関与する職貝に周知させることが大

切である

図6

Ⅶ、精度管理の盲点
粘度管理の体制が敷かれ，うまく機能していれ取り去りがたくイスチーズ・モデルとスノーボール
スイスチーズモデルが称モデルでは．ある連

この誘謬性はなかなか

緊急時や忙しい時には特に起こりやすい

組織事故発生のメカニズムを説Iﾘlする仮説にはス名である6>

スイスチーズ・モデル(文献6よりリ1用）

まま兄過ごす場合である

ば 誤診や医療通"故は起こらないのであろうか

顕故軌跡

このようにいかにうまく制度をつくっていても．ほころびは出てくると琴えるべきである．想定外のことはいくらでも起こりうるのである

し続した作業過程で発生する危険が直ぐに検出できたがって．事故が発生したり．答鈍的11例を経験るように防御柵(チェック機僻)をいくつかその間した場合には．制皮を少し修正してやることが必に設けた状態を想定する(図6)．防御柵は完壁で要になるないので．スイスチーズの穴のように防御が不|‐かなければならない

分な箇所がいくつか空いている．それでも防御柵あるが．粘度の高い医療を提供するためには人のつくりはそれぞれ異なるので．何枚かある柵の材

どこかで引っかかってその危険は除去されるはず

たい．

である

しかし．たまたますべての穴が一直線上に並んでしまうことが起こりうる

この部分を危険がくぐり抜けた場合に事故が生じるとするのが上記マニュアルは定期的に改変してい医据分野のどこでもそうで多数の人貝が必要となることも折摘しておき

Ⅷ．病院医療に関する精度管理
病院組織が大きくなればなるほど，病院内医擦

このモデルである．一方，スノーボール・モデル

に関する糖度播理．闘い換えれば医撫監壷medi-

では．医療現場で働く各スタッフは自分の仕蛎を

cal auditは難しくなる．それは，偶する各部l''1

しながら 他の者の失敗を見つけていかねばならも大きくなり．独自性が確保されてくるからであない構造を想定する(図7)．各医療従班者は1塁1分り､そして何よりも､‘誰しも自分の誤りを他人，の前段階の過程で発生した危険を発見，訂正する

特に他科の者から指摘されることを好まないとい

防御の役割を果たす一方で．自らの仕事にも従事う個人感情からくるするため．別の新たな失敗を発生させやすくならである拒否(拒絶)反応．が働くか

しかしI更療を向上させるためには．

る．そうなると．医療組織で起こる事故は．防御

どうしても監在システムは必要である 岐近 本

柵の岐終段階に近づくにつれ雪達磨式に危険が期

邦でも病院Iﾉ1医療の粘度袴理を行うi!1僚検閲委貝大していくというのがこのモデルである 過砿防

会peer review committeeや組織委貝会tissue

御柵圧迫破綻モデルと呼んでもよい

committeeをつくっている施設が墹えてきたし

この他に，

人の心に根ざす“佶頼性による誘謬モデルーとい院内CPCも頻繁に行われているえるものがある

合同検討会は

これは．若い作業者あるいは鞘臨床・病理の院内入院中の魁者に対するもの

度管理担当者が．主任技師が作業した後だから大で．死亡症例検討会mortality Conferenceや病理丈夫に違いない．これは病理部是が診断したもの

解剖症例によるCPCは病理診断科も|則与する服だから誤診があるはずがないと思い込んで．その要な死亡症例を対象とした検討会である．死亡時

94

A=新たな仕事で発生させたエラー
B==防誰エラー

図7

スノーボール・モデル

I篤療細織の耶故とエラーの巡航. fI1mのでこほこは．スタッフ間のコミュニケーショ
ンの臘難さを炎現(文献6よりリljil)

医学検索を含め．病理解剖は医療全体を兇ぱす良た．瓶理診断は 絶対的真理に近いものと考えら

い機会となるし．恩者家族の疑問をはらし.liｼﾐ療れているし．そうなるように努力しなければならの誤りや正当性を検証する手段でもある.l驚撫過

ないのは那実である．そして．岐近の言葉で言う

誤や医療訴訟が喧伝される!I｣.医縦は鯛々と執っ..gold standard''ともなるようにしなければならた医療行為の足非をlflら検証し 鰹縦のさらなるない そのためには病理診断の正確さと糀密さが向上を目指さねばならない．

求められる．それを組織的に機関として追求する

これらの委貝会や検討会は糾弾の場ではない

一つの手段が痢珊診断科の粘度管理体制である

例え感情的に耐え難くともi1iしいIｼﾐ旅，時代に

ｿj"|! l災は．この体制を維持し捕院医擁 患肴管理即した無駄のない医撫を行い 描院内l災那技術をに戊献すべきであることを強,淵しておきたい向上させるためには必要な機榊である

しかも．

これらの機櫛の中で，炳理が果たす役荊が大きいのもりi実である．これこそが臨床帳学における描理の中心的役割の一つであり義務でもあるとい】）

ミヒル稗，典鍋俊llll:外科ｿ,測彩断における稲度管理のあり〃 描皿と臨床 臨時j帥刊号2008, 26 2 117123

2）典鍋俊IﾘI ' W'l!部におけるⅨ鵬I敵防止と精度椅理．

える．

また．いろいろな科の材料が染まる捕理診断科
では

文献

院内感染症にI剛する独自の発兇をすることもある．この場合には．感染コントロールチーム
への報告が直ぐにできる等の巡柵体制を柵築してI)0sium ol1 lhc aulopsy・Pathol AI1n l985, 20 1 {141‘1774 ) 'rrave '･s､I1.: Quality lmprovement Manual in Anat()Inic Palhology･College of American Pathologists,
N()rthfeld. 2000

おくべきである

そして．これらの役割を果たすためには．捕珊
医は臨床を知り臨床ｿIWIII1 2003､ 51 : 25 1 -256

3) YesIlcr.R., Robins0n, M. J., Goldman. L. et al.: A sym-

医療全体を見渡す視点をもつ必要がある．

5）典鍋俊Iﾘj:病理診断：その限界と桁度符理．現代医擁2001. 33 : 57-63

6) 111内桂-jb. i11内俺久：医撫聯放 なぜ起こるのか，どうすれば防げるのか．朝【1文雌．朝日新聞社，東京
2005

おわりに

病理における粘度管理について総倫的に述べ(典鍋俊明

三k貯弊；荊蝿と臨床(臨時岫刊妙)

2009.27 : 42-50)
95

16.包括的同意がなぜ必要か；
オプトイン方式採用の道程と運用の実際

私は「包括的同意がなぜ必要か3オプトイン方医師には今;[1の前にいる恐粁に対するのみな

式採ﾊ1の道程と運用の実際」と題して．求郁大学

らず．他の人々や社会に対しても典献すべき灘務

病院での病理検体の目的外使川に対する取り扱いがあると画えますの現状を報告させていただきます．

群．医師となった者の多くはこれらの黄務を》1i然

まず，医師や病理医の責務と実|祭の仕斗『．病理実際 医RIijたらんと欲するのこととして受け止め 実践しています

昨今，検体の目的外使用とは何か それにはどんなもの

マスコミが取り上げた一部の馴象が この医師のがあるのか をお話しし、次にそれにまつわる倫

征【:1の徴みを波い隠していることを 少し残念に理的問題と専門家の考え方 京大病院での考え方

思います．

実際のI驚師のｲl:'1Fには 診撫 研究．教育があと実際の取り組み．といった順でお話しさせていりますが．あとの二番の多くはいわば公共の利益

ただきます．

2002年に発表された欧米内科4学会による医を守るためのものです．祉会のため．将来のため

師憲章(図1)によりますと．医師にはプロフェッに働いていると箇えます

ショナルとしての10の責務があります．患者の償です．

そして．その多くは無利益追求を考える．患者の自律性を尊璽する．そ医師である病理医はどうでしょう．病理医にもして社会正義に貢献するといった根本原則が掲げ

診療．研究．敬育の義務があります．病恥診断をられています下し．病態の把撮を行い．臨床主治医を迪して忠者に薗献する．そのためには臨床科と緊密な連挑’を保ち．診断の桁度符理にも努めなければなりま
新ミレニアムにおける医療プロフェッショナリズム一医師憲章
米国・欧州内科四学会(ランセット3592520.2002)

せん．検在室を適切に巡鴬していくのも病捌M医の蘭任で．これには病即検在の質の保証．臓器 組【三つの根本原則】

織の保篭・徹理．検在技術の開発

1．患者の利益追求

ます．

2．患者の自律性

また．病理暖は新しい慌擁の進歩に対応すべ

3．社会正義【プロフェッショナルとしての10の責務】
1．プロとしての能力についての責務
2．患者に対して正直である責務
3．患者の秘密を守る責務
4．患者との適切な関係を維持する責務
5．医療の質を向上させる責務
6．医療へのアクセスを向上させる責務
7．医療資源の邇祥配置についての責務
8．科学的知識への責務

9．「利害抵触jに適性に対処し信頼を維持する責務
10.専門職に伴う責任を果たす責務

改良も含まれ<i'1己学習に努めなければなりませんし．新しい診断堆準の確立や病態把握．病因・病理発生のメカニズムの解明などの研究や 描院lﾀﾐ旅全体に対する桁度符理にも貢献していかなければなりま
せん．

実際の病理部にはスライドのような部l 111があI)ます(図2)．ここで少し病理標本の作製過秘と検図1
96体の流れをご説明させていただきます．

病理部における各部門

病理検体の流れ

病理診断部門
診断部門
技術部門

H

確腿

組織診
細胞診

臓器・組織保管管理部門

保管

青
新技術の

新鮮・凍結材料

開発や
確蝿

固定・包埋材料

一一

廃棄
図3
図2

病理部での病理検体の利用

身体から切り離された臓器や組織はホルマリンという間定液につけられ，病理部へ提出されます．病理部では検体の取り間述いが起きないよう

目的使用：
目的外使用

に気を使いながら，病変が適切に出て必要な‘備報の糖度の確認

うに適度に小さな組織片として切り出します．そを作製します対照材料として他の患者の診断目的のために使用

手技,新技術の開発や導入時が得られるように そして顕微鏡検索しやすいよ
れをパラフィンに埋め込み

診断

試薬の特異性．精度の確認

パラフィンブロック

今度はこれを3ミクロン程度の厚図4さに薄切し 染色(色付け)した後に封入してガラス標本を作ります．この標本を顕微鏡下で見て病理医は診断を下すのです

教育や研究は目的内か．目的外か

これを診療・研究・教育といった観点から見ていきますと 病理検査の過程で出てきた組織切片を見て診断し、必要に応じてそれを再確認していきます．これが診療です．

･症例報告による病理医の教育･実際の標本観察による病理医の能力．診断糖度の向上
多数症例の検討による病気の理解，新疾患の発見
多数症例の検討による病理組織診断基準の検討･予後因子の検討

パラフィンブロックと組織切片は後日半永久的･治療法選択への指針に残すことができますけれども．大半の臓器や組織はそのままの形では保存することができず．通1

1

これらは全て患者の利益に資する

常は廃棄処分されます．したがって．診療でﾉﾘlい

図5たもの以外は目的外の“残り物一ということにスライドのような残余紐織，パラフィンブロッ

なってしまいます．

これらの過程の中で．新鮮材料を研究材料として使用したり．固定残余組織やパラフィンブロッ
クを研究材料として使用することが考えられま

ク．ガラス標本がいわゆる残存標本で 研究材料
や教育材料として使われることがあるのです．
この診断目的に利ﾊjされるのは描理検体の本す．また．ある人の標本を他の人の検査の対照材

来の目的使用であり．他のものは目的外使用とい料，コントロール材料として使ったりうことになります

教育材

しかし．これらはここに記戦料，あるいは新たな検盃手技の開発．確認．そうしたいろいろなI:1的で検査室で使われたり（図いうものに使ったりすることがございます(図4)，このスライドに記赦されたような多くの目

3)．

的(図5)に使用されます．これらは今すぐに忠者
97

さん本人に還元されることもあれば，将来還元さ同定する分子を見つけたり．未知の分子の機能をれることもあります

予測することや

一方．これから将来多くの同類の慰者さんへの利益が得られることも多々あ診'析に並要なIIj子 予後l刈子を見つけることもできます．したがって，使用される材料，症例は古い過去のもので”結果つまり予ります．
いくつか例をご覧に入れます．病理検在室にお後の分かったものでなければなりません．そしける|陽性対照 つまり陽性コントロールです．染

て，うまくいけば，これらを利用し、現在の症例

色は毎回必ずうまくいくとは限りませんので 真に応川して，いわゆるオーダーメイド治療にも菌や結核菌を探す際 染色方法がうまくいったか

持っていくことができます．

どうかを見るために、｜場性と明らかに分かっている材料を同時に染めてやります

コントロールがさて、人体の一部を医旅・研究II的で利用することの倫理的 法律的根拠のあり方はどうなって陽性で被検体が陰性であれば，真の陰性と言えまいるのでしょうか．それは人の権利をどう見る

すか

コントロールが陰性であれば，被検体の陰性は本当に陰性のものであったかどうかということは分かりません

公共の利益をどこまで正視するのか、そして，そのlfIの文化や宗教観によると思います．
アメリカは人権を非常に重視し、個人を大切に

免疫組織化学検査もlil様で｜場性と分かっていします．ヨーロッパは人権には個人を超えた公共る材料に陽性で,l'1時に染めた被検体が陰性であの秩序 利益という而もあると考える．と．言われれば，典の陰性，そうでなければ陰性かどうか分ていますからないとうことになります．

うかスライド右は乳癌細胞におけるエストロケンリ

わが国はどのような考え方なのでしょ2003年の臨床研究に関する倫理指針では「臨セプターの発現を見たもので 治娠方針の決定に

床研究においては被験者の福利に対する配臘が使われます

同様に，陰性コントロールというの科学的及び社会的利益よりも優先されなければなもあります．このようなコントロール材料としらない」とされ，社会よりも個人を優先する傾向てがあるようです

他の魁者さんの組織材料を使うこともあるのです．

この指針の中にはlil意を得る

こと 個人傭報に配慮すること．倫理群査委貝会

典型例 あるいは稀少症例を見せ，勉強してもらう病理研修医や病理専門医向けの識習会を行うにおける審査，を強調しています．
現在までにヒトゲノム

遺伝子解析研究，遺伝ことで 病理医の診断能力の向上を図ることがで

子治療臨床研究，ヒト幹細胞を用いた臨床研究，

きますし．これをH本国中の病理医に対して行え

治験，疫学研究などに関しては．省庁から倫理指ば，どこでも同じ診断基準を使って診ていただく

針が提出されていますし，個人情報保護法といっことができるようになるために．診断の精皮符理

た法律もここにかかわってきますが 病理組織材としても使うことができます

料の診疲目的外使用に関する指針については明確

多くの症例が利用できるようになれば使い方をすることもできますこんな組織アレイブロッ

なものがなく．現在のところ，日本病理学会の倫理指針がある程庇です．

クを作るのです たとえばスライド中のブロック

これには．「その保管管理には患粁の尊厳とプには990個の述う患者さんの病変組織が入っていライバシーが守られること．学術研究や医学教育

ます．同一臓器の同様の疾患や異なった臓器の同への使用．倫理的配噸に対してI司意を求めるこ様の腫瘍，あるいは異なる)Ⅲ傷を一緒に埋め込むと」が記城されています 平成14年にはのです．この材料によってある試薬の特異性や粘臓器の所有権は忠者本人に帰脱する」とされてい度を．少量の試薬で素早く鯛くることができまましたが，平成17年には それにもかかわらず、す．

｢返還の義務はない」と変更されました

lil様のブロックを，それぞれの恩者さんの予後
が分かれば
98

それと突き合わせることで原発巣を

「その

しかし，

どこまでのlil意が必要なのかについては，「各医娠施殻の実惜に任せる」とされているに過ぎませ項I:1をi没け．それ以外は包柵的に|!1意を御ることん．

法律家の意見はどのようなものなのでしょう

が望ましいと想われました．その厳守すべき原則

か2002年に．個人的ではありますが，ニミ人のは, l'il戯の原llll .無償の卿ll1,陵名の原則．公序

顧問弁謹士さんに聞くと共に．医蛎新報を通じて脈Mﾘであり．これらの服則が守られていることを他の法律家に尋ねていただきました．彼らは「描チェックする群盃機I KIの設立です．その上で．病理検体の所有権は忠者あるいはそのｲl1統人にある理検体にl川しては後日の撤IﾘIの意思を尊亜するこが 診断 治療の目的で提出されたものに関して

とも朧り込むべきと考えました．

はその所有権を放棄したものと兄なされ，その処分も病院側のものとなる

目的外使用にIKIしては．患者側がその所有権を放乗したものと考えら

それでは，京大附属病院で現在どのように病理検体の目的外使"Iを認めているかの現状をお話しさせていただきます．

l･1的外使

病理検体の目的使川.14的外使〃j.病院による用に関しては その廃棄処分を含めてI{1意を得て保笹・管理，廃棄処分にIKIする説明をし．包括的おくべきものである」との意見でしたl司愈il l:を得る．適伝子病に関連した分子病理学的れない場合も少なくない

したがって,

そこで われわれは病理検体がどのように取り検在や研究には 別に特異的I$1意杵を必要とす扱われているのかの説明が患者になされていない

る．診搬日的外使用の場合．その研究内容に関しということは．われわれの説Iﾘ}資任の放菜であては京大の仮の倫理委貝会からの承認を必要とす

り．スライドのような事実を説明しておくべきでる．

ある(図6)．そして．研究．教育への使ﾙlの可能性をも問うべきである．と考えました．

しかし

同一病理検体を突際の診撫I･l的外使用に関してはその使用を病理部艇へII1i淵することにしています．診娠目的

たとえば研究対象の使川．つまり病理診断をつけることが第一義的I]

抗血清が違うだけで．後日時期を変え．何庇も何的ですので．診断をつけるために．一旦研究用に度も同じ慰者さんへ問い合わせの連絡をすること提供した材料の部分がどうしても必要な場合には，患者．研究者双方にとって不都合であり．まは、それをInl収させていただくことがあることをた困難です

理解していただいています

それは先ほども述べましたように．

使用する材料の多くが古い過去のものだからであ

この同窓11ﾄはお手元のハンドアウトにあるとお
りで

ります．

このスライドのようなものを使用していまそこで．この小さな個人の善意で大きな公共のす．捕院保袖:川は右のみ，忠者保管川は右の同意

利號を得させていただくのであれば，原llll例外

ill$の典に左の脱Iﾘl桝が印刷されたものです(図7)．

伺怠害およびその説明:京大描院の塙合生検材料や摘出材料がどのように取り扱われているのかの説明が患者になされていない●eG9→説明責任の欠如■●■AヤR早竺色｡？■＝~曾介■99時qQnlE■fO■■●ｰ苧gpU

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e早口■

UのQ‐“●ぬ0内6F･●､ゆB－－p●Qい …ｰ函■判寧岫”p戸a■099醇凸■“､今●●輯●｡◆Q0GG画●~ ‐'■U岬①｡

師？き●い■宙ね■輯■制摘のP凸曲即外■ﾛ』.身fQ間nDDDA8U◆ﾛ■0｡~Dqb◆巾｡B■｡凸Gか『●~▲､b～”←n句M”守り…
■6F今■■由Gc0●●凸･●ｰ●－0Fｰ■甲0今｡学凸q0dbGbPe
ー －9‐●■･もｳqのe●peﾛﾛaBDM卿■b‐&一Q■D､Gd“

説明すべきこと･病理医による検索と診断
臓器・組織の保管管理；病院側の責任･病院長の下で病理部長が実際に管理臓器は一定期間後処分･処分は病院側で行う．パラフィンプロッタ組織切片(ガラススライド)は後日の

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図6

図7
99

病理検体の診療目的外使用
運用の流れ
研究使用可能症例の登録I

研究･教育使用への希望｜

厩燕潟’豐該科…利用着’

同意書の説明と同意あるいは拒否／聴撫關
教育使用に関し委員会の査定‘卜 厩司〆|病理材料譲与(提供)依頼書の提出｜｜脇柵熱|噸翻｜｜病理材料の提供｜
凧而開

電子カルテによる
オーダーリングのオーダーリングの際に入力|拒否症例の認識

ワークシートヘの打ち出し

組織ブロックへの埋め込み|ﾎｰﾑﾍｰｼでの職ﾀｲﾄﾙの紹介|
健剛踏への蕊の阜し込織伊原割、｜研究･叛言厨司

図8

医の倫理委貝会の役割，枇成はスライドのよ

うになっています

使川不可の材料は．パラフィンブロック内に埋め込まれたビーズやガラス標本上に残されたビーズ

これらの取り扱いに関しては．京大附腿病l塊病の切片を見ることによって確認されます

理部のホームページに記戦されており．この事実もlil *ilfの中に朧り込まれています

理材料譲与(提供)依頼杏」です．希望する検体のこれらを「運ﾙjの流れ」として図にまとめてみました(図8)

これは研究者が利用したいときに提出する「病このようになります．左のほうですけれども．同意の有無は巡子カルテ上での病瑚数に応じて2つの様式を設定しています
けております．

検盗依加入力のl際に この有無を入力しないと依頼できないようになっています

これはワークシート上に打ち出され，標本作製時に拒否材料内

単一の材料を希望の場合と複数の材料を希望の場合で分
ホームページを開くと 諸規定のほかに所風研究責任巷 研究タイトルが杏かれた一覧表が，年次．月別に記戦されています．抓否のIIIし込みに“しるし”が入れられ，それとわかる状態で保もこのホームページを通してすることができま管されます．

す今度は右側ですが，利川者から1･1的外使川の依われわれは個人の善意を得，それを生力"し頼が川されるときはI笈の倫理委貝会の査定，承共の利益が符られるようにするには，もっとこの

公認をまず得ます．依頼;Ifが提出され，病理側でi淵件についての社会的認識を高めていく必要がある

規定を満たしているかをチェックし、材料の研究と考えています使用のTI｢否をi淵くます．使用可能であれば，材料

から根気ある側きかけを続けていかなければならを提供しますその後．研究のタイl､ルは京大附

そのためには摘理側 医療者側ないと思っていますし

属描院描理部のﾎｰﾑページ上で公|刑され．使川の縦論を問め

拒否のIIIし込みができるようにもなっていますと考えていますこれは描理検在の依頼書です1I的外使用拒褥

また

包括的同意評をめぐって

手続きの簡素化を図る必要もある

このようなlil意書が必要なのは，荊理検の推例では，依緬番発行の|簾にI冬I動的にその旨を体だけではなく指示する「B'z」の文字が印刷されます|則してはよい例がいくつもあります

100

11的外

血液や画橡もあります．血液に在郷軍人病

の病原体が初めて見つかったときに，各揃院に残

ざっと半分ぐらいでございましょうか3分のされた血消を利用して素早く検査し，この揃気が1ですか．私，野鳥の会の人ではありませんの発生したのはいつごろなのか

どの地方に多く兄で．正確には数えられませんけれども，大体3分

られるものなのかといった病原l櫛の発生，生活史の1ぐらいのところではある程度包括的同意が行を調べることができ，ポンテイアック熱と称されわれているた病気が実は同じ病原菌によるものであり．ずいろな怠味で考えていらっしゃるのか．こういうこ

ぶん以前に出現していたのだということが短期間とはいけないと考えていらっしゃるのか そういで発見されたという事例がありますし．より岐近う施設ということで．総合討論を始めますではC型肝炎についても同様のことがありまし

あと3分の2ぐらいの施設がいろい

まず岐初の二人の先生．S先生と真鍋先生のところでは実際にオプトアウトとオプトインというた

これらのことから分かりますように，病理検体や血液材料は実に貴重で社会にとってｲ｢益な備報を与える資源となり得る．と考えられます．今

方法で包括的同意が取られているということでございますけれども．このお二人の先生のところについてご質問あるいはご意見をどうぞ、後はこれらを含めた同意書の娃非をも検討していく必要があるのではないでしょうか

Y.F

いろいろな参照指針ですとか，そのほかのスライドは京都の大文字の送り火です．これ

研究の指針の策定委員をつとめていたものですか

は、人間は一人では生きていけない、お互いに支ら．2つほどコメントさせていただければと思い

え合い

ます．

助け合いながら生きているものだということをも教えているということです

病理検休の1つは，包括的Ii1葱

そのほかのことにも関巡目的外使用も同じ意味合いがあるものだと感じてしてですけれども．個人惜報の保護 特に匿名化いますの方法ということが非常に"要だろうと思ってい以上です

ご清聴ありがとうございました

ます．それで．お二人の先生はI斑名化につきまして．個人情報保態を遵守するという総論的なお紬

座長

どうもありがとうございました

しはされたんですけれども、具体的にこの検体にこの場所でどういうラベルを貼ってI程名化して．

《総合討論》

その連結表はどうやって符理するか

その部陸に

お疲れのこととは思いますけれども．これ入れるのは誰と誰かというようなところを．やはから総合討論に移らせていただきたいと思いまり異体化して，そういうことも忠者さんあるいはす．

被験者の方にご理解をいただくという、そういう座長

いろいろな方面について5人のシンポジストにお話しをしていただいたんですけれども，それに関連して少しお話しを煮詰めていきたいと思いまと思いました

もう一つは．コホート研究の場合特に後付けでいろいろな精報が得られるわけです

そのリコン

タクト，得られた成果をどういうふうにお伝えす

す．よろしくお願いいたします
まず雌初にプロセスが必要かな

先生方にこの包括的同意についてるのか

あるいは全く伝えないということを条件

先生方の施設に研究にご協力いただくのか．もし伝える場合にで．実際に包括的l司意が，部分的であっても行わはどういう方法で．雛がコンタクトして伝えていれているご施設がございましたら．挙手をしていくのか 伝えるもの

ただければと思います．もちろんいろいろな意味

こうなった場合には伝える．そういうときには誰合いが包括的同意にあるということはわかりましがどういう判断でリコンタクトのプロセスのス

たんですけれども，包括的同意が病院あるいは大タートを切るのか．その辺のところをしっかり現学の中で行われているというご施設はどのくらい時点で想像して研究計画の中に取り入れていく必ございますでしょうか．

要があるのではないか、というふうに感じておりお聞きしたいことがございます…

これは伝えないけれども，101

卜と愉珊的には衝ってもいい．これを含む人椛投ます

答のIIj.能性があるからなわけです・

コメントです．
座長

でも．とてもよい機会ですから，がんセン

そのような視点から包柵的1両l恵のIM1題を考える

ターでは憧名化あるいは怖報管理ということにつときまして．どういう方策をしているのかを教えてまず第’に．臨床ないし給旅と研究が概念上，そいただきたいと思います

して実際上も峻別がなされている必要がある．よSく汎'’1されているわけですが．｜聯床研究といわれ遺伝子倫理審在の対象に関しましては 個人

そこには3つの前提があると考えられます．

怖報の管理の部屋があって そこで全部匿名化さるもの自体が危ういものを含んでいるというj認紬

れて．検体はたぶんlを名化された番号検体になっが必要であると思います．

ていると思います．そこ以降研究者は一切個人111i

先ほどのたとえばスライドの87ページの，ク報に触れない形になっています 管理者がおりま

レームをlliし上げて大変1I1しわけないんですがす

真鍋先生でいらっしゃいますか「暖師の仕ﾘﾘ」

座長

そのほかの一般的なほうはどうでございまと諜いていらっしゃいますがこの1I1の医師の仕しょうか．いわゆる包括同意で得られた部分．

事は一番上の診撫だけなんですね．研究は医師とS

匿名化を行っておりません．したがって．た

盗格がダブルかもしれないけれども．研究瀞が行

とえば免疫染色で何かを染める．それでその慰者う．教育もそうです．このあたり・もつと荷えばの簸近の予後を調べるということはできます

ヘルシンキ宜釧｡体が世界灰師会ですが．なぜそ座長

うなのかという根本的疑問もありますが それをありがとうございました．京都大学はいかがでございましょうか
真鍋

おくとして．

匿名化の問題というのは非常に難しいとこ

次に 法的な考え方をはっきりさせておく必要

ろがありまして．それは何かと言いますと．研究があると思います．モノと愉報に分けますと．モ者とその患者さんを世話した医師とが同一である

ノとしては研究川のヒト組織や細胞の所布権は誰ということが．決定的な条件になっているわけでにあるのかすね ですから．たとえ病理部でお預かりしている．このことをはっきり認識しておく必要がある材料を匿名化して差し上げても．研究者はもとる．

これは当然雌初は提供者の側にあもと備報を持っているわけですので．完全な匿名

それに対してはやはI)ちょっと気になったとこ

化ということはおそらく無理だろうと思います

ろがありますが，病理学会の兄解，95ページ上匿名化するメリットといいますか 匿名化しなのほうですが．平成14年には顕微鏡標本は恩者ければいけないのは何かといいますと．第三者が本人に帰属すると．忠者の所有椛を岐初から認めそれを利用できないようにすることだ．とわれわていらっしゃると思うんですが,17年4月の段れは考えてやっています．ですから．病理部から階では何と逆に．所ｲj権を認めながら，返却．縦出します材料には一切個人情報を特定できるよう与すべきではないというふうになっています・気な形としては出さないという形で差し上げていになるところです．

るという状態です

同じく研究用のカルテなどの診旅悩報や過伝子

座長ありがとうございました

ほかに……．

T.A

これから申し上げることは．韮本的に波者の先生方にクレームを含んでいますので．連結不可能，匿名希望なんですが，まあ．しかたないですね．

梢報も含めて．これらの支配樅もやはり坐本的には思者．被験者側にあるということを押さえておく必要がある．

3 rllですが．インフオ．－ムドコンセントには3磁頽あるという磁識がまず必要だと思います．

包括的同意がなぜ問題になるかというと．患従来から言われているのは輪擦の場面における想者．被験者側の試料等の提供の場面においてII1意

者のインフォームドコンセント．次は人体実験やとか承諾に関する権利．インフオームドコンセン

医挙研究等の場における被験粁のインフオ．－ムド102コンセント、そしていわゆる第3のインフオーム

瓶理学会の指針に関してのお話しがございましドコンセントとして提供者のインフォームドコン

たけれども．これは私のl胃lから見ますと．病理学

セント

これが必要です．移植用の臓器とか粘子会自身が悩んでいる結果だと思うんです．悩んでとか卵子とか骨髄とか騰帯血とか，これらの提いるというのは何かといいますと．社会全体とし供，そして研究用のヒト組織，細胞等の提供などてこういうものの取り扱いに対してのコンセンサの場面におけるインフオームドコンセント

これスがなかった いまだにまだないと思うんですけは非常に愈要だと思うんですが．独立して考えな

れども，その巾で一応現時点ではこうあるべきだ

いといけないと思います．

というふうにして杏かれたのがこれだろう

この3つの前提をもって包括的同意の問題を考と私は理解しています．

これが平成17年4月にこういう変更がありまえておく必要があるという私のコメントと，それに対する意見をいただければ幸いです

したけれども,18年､19年.20年になってくると，座長お願いいたします．

それはまた変わってくるかもしれません

真鍋

まず、「医師の仕事」ですが．これはどう

それは．社会全体がどういうふうに進んでいくのかという立場の医師であっても．診療，研究，教育といいますか

いうのはついて回ります

たとえば開業されていういうことによってもこういった指針というのはる先生方が研究しないのか．教育しないのかと箇

やはり変わらざるを得ないだろうなと思っていまいますと．決してそんなことはないわけです

す．

して

そ

開業している先生方が自分のところにやっ変わっていくのかといいますか．そインフォームドコンセントのことですけれどてこられた患者さんの中で，どうもおかしいぞ，も，インフォームドコンセントはハラスメントと最近こんな人がずいぶん多い，地域を調べていっいう話も出ましたけれども．私も今I:Iのお話しのてみると．こういうところにこういうふうな1吋じ

中で「研究」と一括りになりますけれども．研究

ような患者さんが出てきた．それは何かあるに述は実に多いですね．これらをアクティブな研究，いない．といって調べられて．大きな発見をさパッシブな研究と分けることもできます．

れ，その病態がどういうものか 病気がどうしてつまり患者さんに何かをして．それがどうな

起こってくるのかがわかってくるということがるかを兇ていくという研究も確かにあります．

多々ありますパッシブな研究．これがわれわれ臨床家がやる研そのような研究をするというのも．やはり医師

究のほとんどのものだと思うんですけれども自の仕事だと思うんです．ただ単に来られた患者さ分がお世i活した患者さんから得られた情報を分析

んだけをやっていましたら

これはもうロボットしていって．そしてその中から何が導き出せるかと同じようなものです．そうでなくて．その中かということをやる．そういう研究というのがパッら何かを見つけていくということも．私の話の中シブな研究だと思うんです．

でもお話しさせていただきましたけれども医師としての責務だと思います．

そしてそれは先ほどもお話ししましたけれど

も．長い年月がかかって．結果が出たことをもっ教育ということに関してもそうですけれども．

て初めて．それをゴールドスタンダードとして見自分が学んだことというものを同じ仲間に知らせていく研究ということになりますので．これらをて．そしてそれを利用してもらうということは．

一緒にして考えていくということは確かにできな

やはり大切なことだと思います

いだろうと思います．

もう一つ．医師の中で忘れていけない教育といプロスペクテイブな研究とレトロスペクテイブ

うのは．患者さんの教育といいますか．説明だとな研究というのがありますけれども．それによっ思うんです．そういうことも医師の仕事の中にあてもそれぞれの取り扱いが違いますので．単に遺るということを伝子を使うかどうかということのみならず．そういます．

どうかご理解いただきたいと思いうことで区分わけして．おそらくいくつかのイ103

ンフォームドコンセントの取り方，あるいは真鍋

フォームを作ってやっていくということでないMと、私は対応できないんじゃないかなと思ってい真鍋ます

ど言いましたように，病理に提出されてくる臓器

これだけが違うんですね
これだけが述います．今IIIIのものは．先ほや組織 それの目的外使川に対する包括的同意評◎
S

そのとおりです．

真鍋先生のほうにお聞きしたほうがいいかもということになります

しれませんけれども．大学は外の病院との共liil *M験なんかをするときには，そういう合意が得られてありますよ、ということですね．

過伝子解析もそこに含めることが可能性としていないケースが出てくるんで，たとえば極端な真鍋

言い方をすると 新しい方式で対象外のやつを今を行う場合には．これは私どものところから外れ病理に提出される材料を使って遺伝子解析

どうされているのかな．古いたとえばブロックなますので 材料は提供いたしますけれども．そのんかはどうされているんですか．たとえばの話で審杢等は倫理委貝会のほうにきちんと出していた

すけれどもだくし．プロスペクテイブなものにはインフオー

真鍋

まず、私どものところの取り扱いとしましては，古い材料に関しては

もうすでにlil意ilfを

ムドコンセントをきちんと慰者さんから取っていただくということです．これはきちんと守られて祥るということができないものが多いですのでいるようですある程度まで努力していただくということでWI

M

まっていますた

それがもしもないような場合はどうするかといもう1度取るということですね

わかりまし包括'11意，いろいろ問題になっていていろん

いますと，研究自体が倫理委員会のほうに一応上な愈味で一通認めると 他の分野でも全部包括同げられまして．それの妥当性が審査されて，オー

意にしろという意見が必ず出てくるんで，ちょっケーが出たものが病理部のほうにやってきますのときちんと聞いておきたかったんですで

それに関しては材料を差し上げるという形にしています．

Nさんのお話しにあった中で今はヘルシンキ宣薪の2000年宣言でも．それから臨床研究で他大学あるいは他施設との研究ということになもちゃんと利益相反についてIﾘj記することだ

りますと，非常に問題が大きくて，他の施設でから，倫理委貝会にかかってくるときはこの研究

もってI司意謀を取っていない、ほとんど今は倫理の出盗．どこからお金を得ているかということは委員会ができていますけれども，はっきりとした

きちんと譜かなければならないということになっ倫理委員会が作られていないとか．そういうようていて．倫理委興会でその件は必ず群従される一なこともありますので、私どものところでやってつの条頂に今はなってきている．ということを一いる研究というのでありましたら，そのときはそ

応

ういう材料は全部はずさせていただく

そういう

◎

施設との共同研究というのを一応「なし」というT.M形にさせていただけております

指針に関して．私も委輿でかかわっていました

座長

そのときの談論について．非常によく真鍋先生のまだ他の f人の先生に全然お話しが行っておりませんので、堆後にどうぞ、M

京都大学の真鍋先生にまず岐初にご質問した

先ほどご質問のありました病理学会の倫理

ほうからご説Iﾘjいただきました
こういう需き方になった一番大きな理山は．こいんですけれども，京梛大学では他の捕理組織以外の臨床研究とか遺伝子解析研究を行う場合にれは病理学会の会貝liりけだということが一点は．従来のいわゆる倫理群在委員会にかけて了承が持つべき責任を明確にしたいことです．たとえを得て．インフオームドコンセントを得るというば資任を負うべきものをどんどん捨ててしまえば手続きを取って行っているんですよね

いいんだという

104

もう一つはプロフェッショナルとしての病理医

そういう選択もあって．いろいろと而倒なことが起きたときに．全部試料を拾て◎たという施設もあると聞いています．そういうこ

真鍋とが倫理的に

まわれたんですが，岐後に付け加えておきたいな

あるいは学会として認め得るのか

言いたいことはみんなS先生が言ってしという問題があって．こういう杏き方になっておと思いますのはります．それをご理解いただければと思います

うですし

もう一つは

包括的同意柵:の問題にしてもそいろんな問題というものが

たとえばそれとも関係する研究についてで医擦に関することであれば，医療界の中に留まっ

す．僕自身が35歳の時4年ほど闘病したのですてしまって表に出ていないという現状があると思が，そのときに目の前にある10センチぐらいのうんです

影を診断するプロセスを観察する機会を得ましいろんな違った考えの人たちの意見を出していた

これはやはり表に川していただいて、た．入院をして2カ月半かかりました．入院した

だいて，そして一般市民全体が考えていって、悪病院に友達が助教授でいたので．いろいろと説Iﾘl

い筒い方かもしれませんけれども．みんなが成長をしてくれたのです 本当に試しながら一つのもしていった段階でどうあるべきかということをものを見ていく．それは先生方皆さんがよくご存知う一度問わなければいけないだろうと思っていまのことだと思うのです．それが研究的な要素がな

す

いかというとぼくはあると思っています．

ですから，広い意味で研究あるいは教育というですから．先ほど検証したらとおっしゃいました 確かに検証は必要だと思うんですけれどもものがいつも医療には入っている．3つのセット

どの時点でやるかということに少し問題があるかで真鍋先生からお話しがあったことは．そうだ

な，と私は思っていますなl瑚懲譜が何ものかということも知らずに．「いや．

と思うわけです‘

今やりますと．包括的

そういうことを考えたときに 先ほど被験者保それに対しては．…･ 」という拒否の反応だとか謹法という話がこのシンポジウムで出なかったと｢ああ．いいですよ」と．言われるのがあるかもし

いうお話しがありましたが 僕自身は被験者保護れませんけれども，実際の内容をよく知っていた法ではなくて．アメリカと同じような研究法といだくということが非常に大切だろうと思います．

うんですか

人体研究法のような そういう形のものが重要ではないかと思っています

今HのT先生のご発簡ですか 医療の中の状態が正しく出されるということが非常に少ない日本の中で被験者保護を考えるときに，本当にマスコミですと，多くの場合センセーショナルに守るべきものは何なのか 次の世代に約束はできなるような譜き方をするんですが，やはりメディ

ないけれども 人の活動として医擁・研究・教育

カルライターというものをきちんとこしらえていを伝えていくということを考えるときに 被験肴

ただいて．鋪三者の目から見てきちんと医娠はど保護法ということで日本の今の体制の中で突っ走うあるのか．この研究というのはどうなのか．何ると．非常に狭くて，かつ．先ほどの話で訴えらをしていってれたよい咲療を目指して活動が実現できる形にななことを世間に知らしめてくれる人が必要だな、るかどうかということを今日感じました

かえって怪しいような気もしてしま

どういう結果なのか

というよう

うのです

(真鍋俊明: 2005年12月10 {.I

ﾒﾃｨｶﾙｴｼﾂｸｽ34"34[n11魁学系大学倫理姿LI会連絡会談

北肌大学1尺学部にて発表）

105

17．病理遠隔診断の展望と課題－目指すべき病理診断体制を踏まえて－提案したいII指すべき病理診断体制のI'f写真をはじめに示せば，自ずとデジタル化標本を利川した病理遠病理遠隔診断(テレパソロジーtelepathology)

隔診断の姿が見えてくると思うし．逆に技術に|＃は 今 大きな転換期にある．これまでは 診断せた体制作りは意味をなさないと考えるからでも者が遠隔地にあるCCDカメラ付きの顕微鏡をリある．

モート操作で動かして迅速診断したり．メールに添付されてきた組織像のスナップ写真をみてセカ
ンドオピニオンを提供したりしていた

日本における病理診断の現況

これが，日本では．およそ年IMj 1,200万件の病理組織診

バーチャルスライドの出現で次世代の病理遠隔診

Wf,

L600万件の細胞診断,10万件の迅速診断

断時代に突入した．バーチャルスライドは1枚

2万2千件の病理解剖が行われている'》・病理専のプレパラート標本全てをスキャナーで高解像度

門医数は約1 ,900人で．医師全体の約0.7 %であに取り込み．デジタル化してしまう技術である．

るが．病院に勤務し病理診断業務を専らとしていこれにより．顕微鏡がなくても．パソコンのモニるのは1 ,500人程庇で. 300床以上の病院の半分

ター上で組織を観察できるようになった あの固以上で常勤病理診断|髪が不在と苫われている．こ体であるスライドガラスが，ネットワークを介しのため．病理診断の約70%がてユビキタスに閲覧できるデジタルデータ(デジ病院ではなく 衛生検査所(検壷センター) "111でタル化標本)に変身したのである

こうなれば．

他施設の病理診断医が診断する状況にある．医師

患蕃の受診した

このデジタルデータを生かすも殺すも．あとは利不足が社会的に認知されている産婦人科．小児科

用する人間のアイデアにかかっている．つまり．

の専門l夷数がどのような病理診断体制を撒築すれば，このデジ巻えると．単純に比較することはできないが，描タル化標本を有効活用でき．質の高い病理診断を

理診断医数も不足していることは確かである．人患者に提供できるかを考え

口10万人当たりに換煉すると．病理聯l ''l医数は実行するかである．

ともに約1万2千人であることをもちろん、バーチャルスライドは技術的にも緒にアメリカの5分の1である．アメリカでは病理診着いたところであり 種々の解決すべき問題も抱断科は臨床科の-.つに位股づけられ発展し，雛形えている．しかし．そんなことは憂感する間もな

外科医の数と同等の病理診断医がいるがH本でく、驚くべき早さで改良されていくことは，様々は病理学が堆礎医学に位慨づけられ，大学の研究

なIT分野で皆が実感しているところである．

職の医師が病理診断を行ってきたことも臨床科のそこで本稿では

このバーチャルスライドの存一つとして認識されづらく、病理診断医が期えな

在を意識しながらどのような病理診断体制を構かった理由の一つであろう

現在.l｣本の病理専

築すれば，病理診断医数が絶対的に不足している

門暖の平均年齢が50歳を超えてしまっているこ

状況下でも．質の高い病理診断を提供できるかをとを考えると．病理診断医の育成は急務である．

106

に利川されているし，これからは他ｿIW院の揃肌診断を行うときも標本を迎搬する必要はなく．イン

ターネットを介してモニター.上で行うことができるのである 法f1tを雌視すれば,1I"|!診断灰は1:I

宅でも．出張先でも．休暇II｣の観光地でも診断できるのである．
現狂のところ、1枚のスライドを統み込むのに時間がかかってしまう欠点はある

取り込みに要する時間は．検体の大きさや対物レンズの|瀞率に依存するし 各メーカーにより多少の差がある
図1

バーチャルスライド作製装置

しかしながら．現在では対物20階で10 mm大ｲM

マウス操作のみで．デジタル化した組織間隙を顕微鏡の度の検体なら10分以内で取り込むことができる

ように観察できる．

ので．遠隔迅速診断になんとか利用できるレベルまでは達している．また．例えば対･物40倍でプバーチャルスライドの出現

レパラート全体を占めるような大きな検体を取り込むと数ギガバイトの大容倣になってしまうのもこのようななか 昨年度，雌生労働省は，病理欠点ではある．ただ．これもハードディスクなど

遠隔診断を充実させることで病理診断医不足によが雌近，ますます大容趾化していることを考えれる診療の質の不均一を是正しようと．全国のがんば，数年後にはIIII題にならない状況になっている

診療連携拠点病院にバーチャルスライドを設i趾すと想像される．

全国で85カ所以上の拠点病

このバーチャルスライドを利jIIすれば．病理診院にバーチャルスライドを導入した．バーチャル

断医のいない病院，あるいは病気などで一時的にスライドは、1枚のプレパラート標本全てをス

病理診断医が不在になっている揃院への支援を広キャナーで高解像度に取り込み．デジタル化してい意味での病理遠隔診断で行うことができ．病理る支援事業を行いしまう技術である(図1）特殊技術が導入されて診断医が移動する必要がないので．病理診断医不おり．大容最のファイルであるにもかかわらず．

足が解消されるように思われるマウスを操作するだけで，何らストレスを感じる

すべての臨床医が経験しているように．絶対.的なことなしに 拡大縮小．視野移動を含めて顕微鏡

医師不足の現況では，例え移助する必要がなくと同じようにパソコンのモニター上で組織を観察なっても支援する医師の負担が1Wすことに変わりできるはなく．現状で手一杯である以上なんら根本的解

もちろん、Web上に戦せることもでき・

遠隔地に居てもインターネットを介して同様にス

決にはならないのである

しかしながら、

そこで，われわれはこ

トレスなく観察することができる．あの間体であれから提案する捕理診断体制を椛築することで．

るスライドガラスが．ネットワークを介してユビ少ない病理診断医が効率よく配樅され．かつバー

キタスに閲覧できるデジタルデータ(デジタル化

チャルスライドの導入で捕理診断医の体力的，柵標本)に変身したのである．

神的負担が少しでも軽減されることを期待したい

容易に想像されるように．このバーチャルスラ

イドの出現で．病理診断医は．必ずしもプレパ
ラート標本が存在する場所にいなくても診断できと思う．

病理診断科に求められていること

るようになった 病理標本を作製した技術が，そ目指すべき病理診断体 lliﾘについて述べる前にの標本をバーチャルスライドにしてWeb上に紋病理診断科に求められていることを雌理しておきせれば．病理診断医は遠隔地で診断できるのであたい(表1)

るは，病理診断科に求められている内容を知り，そ既に遠隔迅速病理診断やコンサルテーション

あるべき描肌診断体11ﾘを考えるに

107

表1

病理診断科に求められていること１

診断の即時性診断の糖皮２l)正確さ(正確度）
2)輔密さ(輔密度）
3

精度管理

4

2)外部糖度管理
思者への説Iﾘ11)病理画像の提供

l)内部精度管理
正確さ(正確度）

精密さ(精密度）2)病理診断科外来

図2

病理診断の精度れに応えることができる体制でなければならない

断が10年後には縦I)であったと'ﾄﾘIﾘjすることもと考えるからである．

ありうる以上，この典英(真理)というものは 誤

1

解を恐れずに蘭えば。神のみぞ知る世界である．

診断の即時性生検組織の診断に1週間を要したり．手術材料に2週間も要するようでは 臨床科の一つとしてしかし

これに-歩でも近づこうと追求し続けているのが専門家(エキスパート)である

成り立たない 病理診断の遅れで．治療開始が遅一方 柿密さ(糀密l災)は 典実(典理)からはれたり，入院日数が延長することがあってはなら

未だ、はずれてはいるが，その時代における多くないのであるの病理診断医が合意する診断のことである．つま2．診断の精度(質）

り．現時点の医学においては正答と兄なされる診「正しい診断なくして，正しい治旅なし」と［；われるように診断を担当している病理診断科

断である．一般の病理診断医は，唯1分だけがこの診断からはずれてしまうことのないように努力すは，正しい医療を行うためには常に質の高い診断るしを提供しなければならない．しかしながら．病理性をもって同じ診断ができるように努力してい診断は一般に考えられているほど単純に一対一対る．

応で診断できるものではない．また．ただ単に診

3．病理診断の精度管理

別の症例で111じ所見に出会っても'肘に再現

断名を伝えるだけではその任を果たしているとは診断の糀度(質)を保つための糒陛箭理も病理診言えず,1枚の紐織標本から得られるその疾忠の断科の業務の一つとして大切である その桁度符

生物学的態度などを含めて主治医に伝える必要も理には．一つの施設内で行う内部粘度替理と他施ある. DoctorS doctorとも言われる病理診断医

設の介入を必要とする外部粘度管理があるとしての専門的見解を伝えることが求められてい

1)内部精度管理るのであるが．対象とする疾患が全科に及び,1

内部輔度管理を行うには，一施設に複数人の捕人の病理診断医が幅広い領域に対応しなければな

理診断医が勤めるとよい 京都大学附属病院病理らない現状では診断部ではなかなか全ての領域に専門的見

午前中にその日の症例をまず全典で解を述べることは難しい 専門分野を異にする病供覧し(図3)．その後に各症例の診断担当医を無理診断医が複数人で1カ所に勤務することが望ま作為に決め．担当となった病理診断医が再度1人れるが，例えそれが実現したとしても病理診断ので鏡検し直し診断を行っている．こうすれば．解精度を保つにはそれなりの体制が必要である．

釈の難しい症例を皆で議論することができるし病理診断の桁度には正確さ(正確度)と粘密さ(精密度)がある(図2)．正確さ(正確度)とは あ

各病理診断医が自分の専門分野(鮮意分野)の梢糀

る意味，真実(真理)の診断に相当するが．医学が学問ともいえる学智を那日行うことができる．こいつの時代においても発展途上であり．現在の診の時．複数人の病理診断医がみているのでダブル108を提供することで．他の病理診断医は．所那 耳チェック機能も果たしている

2)外部精度管理

さらに 診断が終了した症例を全て．あるいは

外部粘度符理では,I'l分たちの診断が聯li'j家の無作為抽出で一部を, im l l''l程度定期的に再確認診断(expert diagnosis)や一般の描理診断腹たちする精度管理も必要であるが．これも複数人の病の考え方(consensus diagnosis)と一致しているか

理診断医を配慨することで実施しやすくなる．そを検証することが大切である．なお．専門家診断の他，複数人いれば，日常の診断業務に支障を来には，ある専1'Ij家が1人で行った診断と襖数の聯すことなく学会や研究会に順瀞に参加できる．こI 11J家が合lilで行った総意診断(II!央摘理診断)があれにより．参加した病理診断医は見識を高め，他るの病理診断医にもその知識を還元することで そnosisを得るための体制に関しては後述するの科全体の診断の質を向上させることができる．

4．患者への説明

また，病理診断の粘度管理には臨床傭報や経過

これらexpert diagnosis ｣ta consensus diag

これまで病理診断医は 臨床医であるにもかかによる検証が必要不可欠で．そのためには臨床とわらず忠者と接する機会はなかった．しかし．忠のカンファレンスが必須である．これも複数人い者への説明が重視されている現在の医旅では．専

れば，カンファレンスを開催する時間的余裕がで門性の高い捕理所見，病理診断を，炳理診断医がきる(図4)．

わかりやすく患者に説明する必要性が出てきている．これまでのように病理診断医が病理画像を提供し、主治医が忠者に説明するだけではなく、病

鍬

重い4口

理診断医が患者と対面して説Iﾘ)を行うのである．
この場合主治医の説明との統一性を持たせることが砿要で．主治医と|‘1席することが望ましい
が，遠く離れた病理診断室から臨床科の外来にテ

＝

■
～
二

剣

j蝋 色_箒
図3

バーチャルスライドを遠隔操作しながら患粁に説明することも可

h，

レビ電話などで参加し京都大学病理診断部
カンファレンス風景

外科病理診断これからは可能となるであろう．もちろん、一般的な病態などを病理診断医が患者に説明したり．その忠考の診断結果を主治医に代わって行う病理診断科外来も必要であるし．現実化している病院も既にあ
る】)．

戸

図4

臨床科と病理診断部の合同カンファレンス風景

左府

乳腺外科i笈とともにマンモグラフイー所見と病理像を対比きせながら検討中
小児科I鷺．腎臓内科医とともに腎炎症例を検討中109ることによる利点を享受できるようになる．まこれからの病理診断体制

た．一揃院に一人の描理診断医をi肥世するよりもそこで．上に述べてきた飛理診断科･に求められ少人数ですみ．現在の描珊診断脳不足を級和できていることに応えるにはどのような体制作りを行る．巡営の負111は参加するｿ,ij院全てで行うので．

えばよいかについて述べたいと思う．これから提集約されているぶん．むしろ各揃院にとっては負案する体制は．これまでのスライドガラス標本を担減となるはずである．業務には，外科材料の切用いても可能であるが，標本を郵送または述搬す

り出しや標本作製を含めた診断業務のみでなく．

る必要性がなく，ユビキタスに閲覧できるデジタ

各臨床科・とのカンファレンス，揃理解剖なども含

ル化標本(バーチャルスライド標本)を川いた病理

まれる．カンファレンスは．捕理診断医が各捕院

遠隔診断が．この体制内では主たる診断手段になに赴くことが望ましいが，時IIIj的また距離的に附ると考えられる．

雛な聯合はバーチャルスライドとテレビ池！活など

1．病院群病理診断科

を組み合わせて行うこともできる

基本単位は病院群病理診断科.である．これは，また．この病院群揃珊診断科では，捕院群に偶

5～6の病院を一つの病院群とし．そのうちの一さない近隣の診旅所などで生じる摘珊検体を摘院

つの病院にだけ病理診断科を設憧し 病理診断業

Ⅲl契約に雌づいて鮴け負う務を集約化することである(図5)．この一つの病の標本作製業務は、これまでどおり術生検査所が理診断科に3人程度の病理診断医を配髄し 病院

行うが，診断業務は痛院群揃理診断科が行うので群に加わっている病院(5～6病院)すべての病理ある．これにより．これまで衛生検在所経IIIの描診断科業務を行うのである．病理診断医にとって理診断で行われてきたような依緬番と検充報告11ドは．受け持つ対象病院が勤務している病院だけでの往復だけで済んでしまうようなことはなくなはなく、病院群に所属している複数の病院になる

り．主治医と病理診断医とのコミュニケーションのであるが．先に述べた複数人の病理診断医がいが潤滑に行われるようになる

診療所C

（熱

診療所B

鰯

-違避坐璽．

標本作製．巡搬など

これは．臨床科と

鴎
衛生検査所

診療所A

（蕊 －鏑
驫罰

凸 獣一 ／
病院B－曲
▲一年

病院A

1

一

、

－凸
病院C

図5
110

病院群病理診断科の概念図

ロ凸
病院，

｣凸
病院E

しての病理診断科の本来の饗であり,l.1本のl侭旅の質の向上に貢献しうる．また 経伽hiから考えとができるのである．

2．病院群病理診断科間ネットワーク

ると 所属する病院以外から収入を神ることにな

この病院群病理診断科が全国に多数できる訳でるので．複数人の病理診断医を)liう財政的負担もあるが，次の段階は．各病院群病理診断科が網の軽減できるようになる．

側のように有機的に結ばれることである(図6)なお．ある分野におけるエキスパー1､病理診断
医も．この病院群病理診断科のどれかに所閥する

これにより．情報交換

コンサルテーション．勉

強会．研究会などが可能となり．上記外部精度管ことになる．エキスパーI､病理診断医といえど理の一つである一般病理診断医の考え方(consen-

も．現状の病理診断医数では日常の一般診断も行

suS diagnosis)を知ることにつながる．さらに．

わざるを得ない．おそらく，このエキスパート病

このネットワーク内には，先に述べたように，あ理診断医は．昨今進められている各診娠科のセンる分野のエキスパート病理診断医も含まれておター化のなかで,fl分の専li'j分野を対象とするセり．参加している多数の病理診断医がその意見をンターが属する病院群病理診断科に参加し[1常共有することができるので．診断精度の項で述べ業務の一部として自分の専門分野を診断することた診断の正確さと精密さの両方の向上を期待できになるだろう．そして．エキスパート捕理診断医ることになる．もちろん、別の病院群病理診断科

が楓する病院群病理診断科の得意分野は．そのエの病理診断医に個人的に意見を求めることも可能

キスパート病理診断医の聯II11分野であると皆に知であるので.

1'1然発生的に個人的なネットワーク

られるようになり．コンサルテーションなどが築(われわれはこれを「草の根ネットワーク」と呼約されることになると想像されるんでいる)も拡大していくであろう．

もちろん、揃理診断医数が期加し エキスパート捌恥診断医が自らの専門分野のみを診断できるI1#代がくるかもしれない

3．エキスパート病理診断(コンサルテーション）体制

しかしながら．エキスパートリI"1!診l1r

エキスパート病理診断体制を終えるには．2つ

医も専門領域のみならず．帆広い領域を'腓H頃経の視点で体制作りを考える必要がある．依頼方法

験しておくことが，自分の聯l 'il領域の診断力をIWと診断方法である

める効果があるとわれわれは考えている

1)依頼方法この病院群描理診断科の規棋は今後の描理診断依頼側が．どのようにエキスパート病理診断医

医数の増加度に影響されるが 一つの猫l塊群に所へアクセスするかについては．一対-(PtoP:

属する揃院数は，カンファレンスなどに猫理診断

person to person/pathologiSt to pathologist)方医が参加することを考えると．5～6揃院が適当

式2)とセンター方式3)がある．

と現時点では考えている．この病院群描理診断科-.対一方式とは．依頼したい病理診断医が個人の制度で日本全体の病理診断業務を行うことにな

的にエキスパート病理診断医にコンサルテーショ

れば，すべての病院に担当の病理診断医が存在すンすることで．これは現在でも病理診断医間で日ることになり．現在IM1題となっている描理診断医

常的に行われている．上記の病院群病理診断科体が勤務しない病院への支援の必要性は自然と解決制が整えば 個人的なつながりや．それぞれの病する．

理診断医が得意とする分野などがわかるようにな

また．ここで強調すべきは、充実した痢院群病
理診断科は自然と病理診断医を育てる敬育機I川とり．これまで以上に双方向性の個人的なコンサル
テーションが活発化することが予想される

しての役割も果たすようになることである．さらセンター方式とは．個人的つながりが困難な場には，獄極的にカンファレンスを行うので．病理合やコンサルテーションしたい症例のエキスパー

診断医のみならず．初期および後期研修摘院の研I､がわからない場合に公の病理診断コンサルテー

修にも貢献すると考えられる

つまり．この病院

ションサービスを利用する方法で．現時点でも日群病理診断科は．医師育成機関の役荊も果たすこ

本病理学会が運営するコンサルテーション体制が
111

鏑

鏑

偶皖群偶理鯵断科B
偶皖群偶理鯵
除断科B

診断科A
病院潮高瓊診鰯
病院潮高瓊診断科A

1

；．

叩

鏑

‘

i_

M・‐

錨
‐皿．

‐‐皿一一

届陰欝病理齢断科’

図6

'DUI

届農索理診断科G病院苫編

病遭醗爵科F病辰罵痴
痛罵群病瓊醗闘科F

鑑

L-.-皿上-．

病皖欝馬置診断科H

鱗

蝋皿

痛罵群騨蝉断科病皖罵涜農群病這 診断科、

k・-‐．l皿爵.′＝11L一一

瓊診断科C
病院群病逼診断科C
病院群病

鐘

’鐘

鑑

ﾛロ

ロロ

病院群病豊診断科』

病院群病理診断科間ネットワーク

あるし．今年度からは国立がんセンターにがん対

これらがｲ『機的に稲みI]のごとくつながるネット

策備報センターが設悩されコンサルテーション

ワークを柵成することで．全ての医療機IMIの病理サービスが開始されている．また、センター方式

診断をカバーし、かつ．荊理診断医間のコミュニの利点の一つに、コンサルテーションすると111時ケーションをスムースにすることで質の高い病理にセンターに備報が蓄職されることになるので．

,診断を捉供できる仕組みである．そして．そのな

縛積された情報を咲縦統計．救育．研究などに柵

かにエキスパート揃理診断体制を組み込むこと用できるようになることがある3)．

で．恢旅水準の均てん化にも貢献するのである

2)診断方法
診断医側がバーチャルスライドのlⅡ現で 標本を郡送や運搬
どのようにエキスパートヅ,籾Ⅲ診'断する必要がなくなり, Web_l･に戦せるだけでユを行うかについては 二通りの方法がある．一つ

ビキタスにI則覧できるようになった 各揃理診断

は その分野を聯I IIjとするあるエキスパートヅI湖1

限は111分のレベルで診断I I｣.能なものはそのまま

診断医が一人で診断する方法 もう一つは．その

股終診断として送ｲiiするし．脚分以外の嫡理診断分野を専門とする複数のエキスパート荊f'l!," IWi lXl侭にコンサルテーションする必要があると判断しの総惹でｿI"1!診断を行う「1I1央荊HI!診断」であた場合は、ネッI､ワーク内にその組織像を公IMる．

し，一般ｿ,"l1診断ⅨのConsenSus diagnosisを求依頼者が いずれかのエキスパート診断を得た
いと思ったときにどのようにアクセスするかめたり．エキスパーl､捕p1!診断医の意見を聞いた
りすることができる.

ll'[ちに岐終診断を送信するは．前項で述べた一対一方式かセンター方式によのか. c()11sellsLIs diagnosisを得るのか. eXpert

ることになる

diagnoSiSを得るのか．これらは．ソフトIIM発を

このように目指すべき摘理診断体制は複数描院を担当する病院群病邸診断科を雑木単位とし．
112行えばl,1･ lll'i lni上で容易に選択できるようになる

はずである．また

サーバー袖:理に|則しては，医療専門ネットワークのインフラ盤備を行政レベル

められるかで行い そのうえでサーバー将珊を行う尊|!ﾘ機関を創設し その機|則が一括して行えばよいとわれ④その他

われは考えている．これは公の機関でなくても私

これらの,Ⅲ他のうち．純粋に描理診断医の専l'1j性を発抓できるのは．妓初の「バーチャルスライ

的機関が有料制で運営すればよいと考えられる．

ドによる診断の柵幣唆の検証」だけである

これ

以外は行政，法＄11.ソフI､|＃1発などに関する課題

バーチャルスライドを利用した病理遠隔診断であり．隣撫従ﾘ堵以外の分野の方々の活蹄を期の課題

緋したいy1"iである．それぞれには．法的．社会

今後の課題としては．技術的．行政的法制的的 倫理的．技術的に様々な|厳壁が存在すること側面から考える必要があり．次のような聯頂が雛が容扮に想像される．しかしながら われわれ医げられる．

撫従1端の本分は．忠滞がより良い医療を享受で

1)技術的側而

きるような体制を提案し続けることにある①バーチャルスライド診断の糖密度の検証②診断ソフト

制度の不備を理山に目指すべき姿を見失うよりも．例

コンサルテーションソフトのえ現在の法ﾙﾘ上は不佃｢能なものであっても．その開発

法律が技術の進歩や現状にそぐわないものになっ③その他ているのであれば，法制そのものを改正する必要

2)行政的側面があるとわれわれは考えている．そして 今回提①医療専用ネットワークインフラの設世

案した体制が多くの方の賛同を得るものであるな②エキスパート病理診断医の負担期加に対すらば，ぜひともそれぞれの分野でそれぞれの障壁る対処方法

を．われわれと一緒に采り越えて頂きたいと切に③エキスパート病理診断医に対する報酬のあ

願う次第である．

り方④個人傭報漏洩に対する対策．指針

文献

⑤その他

l)祉側法人11本描理学会編：描理診断医は求められていまず, pp l -7. 2006
2) #M1II賢一．本川111挺．池111公英．他:｢PtoP」方式

3)法制的側面によるコンサルテーションーテレパソロジーの脈点．

①遠隔病理診断は「診断行為」か単なる「コ荊珊咲l111でのl'hi隙伝送方式．柵の臨床51 :69】-698,

ンサルテーション」か

2()()5②診断責任の所在は依帆灰か，エキスパーl、

3）ノ<城典川f③病院施設外での病理診断や管理は法制1･.,im(小弁猫一，典鍋俊Iﾘl:llf吸とWi"

一

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上怖↓lilf,

I'I石燕:5センター方式によるコンサルテーション診断．数行などテレパソロジーのｲﾘ川の拡ﾉく･州の臨床51 : 705-710, 2005

病理診断医か

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一粒の炎，滞ちてﾀﾋなずば，

凸2()()7．55 : 1349-1356)

・粒にてあろうﾀﾋなばこそ．あまたの尖を結ぶのだ
ヨハネ刑音
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12 ff 24節
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ャ

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113

18．病理診断学：生涯教育

はあまりない．我がIKIでは11il家溢格の多くは一はじめに生もので，一皮認定されると余秘のことがない限人が単なるヒトから“人”として生きられるより._:度と盗定を受けることはない

医Hli免i作もI11

うになるためには教育が必要である 小・中学校

様である 全医撫分野に対して評価された街絡ででの教育は，本来，社会生活をしていく上で必要あるため．いったん免il:を得れば．例え長年一分

最小限の知識や規律．いわゆる常識を身につけさ

野でのみ使用し専inj外の知識が乏しくなっていたせることを目標としている これが義務教育であとしてもる．高校教育に続く大学教育になると次第に専門る制度であるへと分かれてくるす期間に人として独立し，自分に適し

その後他の咲撫分野で働いても‘;↑:され
この災い医師としての人fkを過ご

その'夷学知識や脹擁技術のレベルの‘緋た分野で自活するとともに 社会のために働ける価や交定が必要ではないのか．必要であるとすれように道を示すのである 大学でも医学部や医科

ばどのように行えばよいのだろうか．

大学では．初めから完全に専門化しており．医師

本稿では．病理専門医の生涯教育のあり方にI川にならんと欲する者のみを教育するが，医師としして，私兄を述べさせていただく．まず，捕理専ての人生を考えれば，義務教育の時期に当たろ

l''ﾘ医とは何か

生涯数育とは何かを定推し．生涯う 現代社会では．実際の専門性は卒後就職する教育の必要性はどこからくるのかを考える．次時点で決められることが多い．それは．一般大学に．日本病理学会の病理専門医制度における生涯を卒業した者でも．医科大学を卒業した者でも同教育について振り返り．アメリカの生涯教育と比様である．

較する．そして．病理専i'ij医が担う職務．専i'il性大学卒業までの教育には．それぞれの到達11標が決められ,達成度が評価され，その評価には試験という制度を設けている 医学部教育においても教育目標・到達目標が決められ、試験によって達成度を評価し、医学教育を受け．十分に医師とを兇直した上で．病理医の生涯教育の範州．内容はどうあるべきかを考えていくことにしたい．
I.病理専門医とは医療の分野は幅が広い．質の商いIシミ旅を行うたなる資格があると認められた者が卒業する．そしめには.

て．医師に対しては，I副家資格としての医師免許ﾉ」し合うことが病院に求められるとともに．医縦が国家試験を合格した者だけに与えられる．Ⅸ師

全般についてある程皮の知識と技舷をもった苦となった者は 医療行為を行うことができるとい(総合医など)も参加し、専|"j家との洲でネットう他の者には許されない特典を得る代わりに．多ワークを組みながら地域医擁全体を支えていくこ

くの義務と責任を負うことになる．一般に．社会とも大切であるに出た後には．上司や顧客の満足度という評価をつの病気のみをもつわけでもなく．色々な合併症受けるが．その人の能力を客観的にみる評価制度

や続発症がlil時に起こりうる．腿師は全てが理解

114"111性をもった新同上がチームとして協さらに言えば．一人の忠粁が一できる程度の知搬をもっていなければならない

表1

日本病理学会における病理専門医制度(認定条
件の抜粋）

これが．医療の各分野で．一般領域を習得した上(ホ)l｣本描理学会の脇定する研修施設において5年以での専門性が求められている理由である．

上人体荊理学をｿ唱幾した経験をもち．その期間中に次の各頂の研修を終了していること ただし．5
年の実践期1111のうち雌尚1年までを．厚生労働大胞の指定を受けた臨床研修病院における臨床研修（臨床検先医学研修を含む)をもって充当すること．
また，法医での研修期1111は．2年(法医学専攻の大

病理診断の分野はどうであろうか．医療技術や医学レベルが進歩した現在 病理検交に関しても一人でやっていくことはできず．技術に関しては病理専門の技師の助けなしには行えない．以前は検在技師が紐織診断をつけ，それを臨床医が使用していた時代もあったと聞くが，現在ではそのよ
うなことはない1 989年に疑義解釈により厚生労働省が病理診断は鵬行為であるとの判断を下し，医師のみができる業務であることが確認され学院修了荷)までを充､'iすることができる(a)いちじるしくハ･滞らない症例についてみずからの執刀による州JI!解剖を行い 荊理解剖学的診断を附したもの50例以上を経験していること＊(b)いちじるしく片悔らない症例についてみずから瓶

JI1!組紬学的ill IUiを附した生検(外科･切除標本を含む) 5.000例(50例の迅速診断を含む)以上を経験したからである(1"I$第90号).診断病理が臨床科の一部II1Iとして機能するためには，医学．医療をていること．

(c)

知り尽くした医師でないと対応できなくなっているのも事実である その一方で．現行法下では医師であれば誰が診断してよいのも事実で．実際に外科医や皮間科医．姉人科医が病理診断に従事している例も散見されるが，ここ四半世紀における医療の進歩により．どの専門分野においても中途半端な知識や技能をもつ群ではやってゆけない状
況となっており．病理診断の分野も決してその例外ではない．棚り方である臨床医と裁定を下す病理診断従小者が同一人物であることは判断に間違いを起こさせやすい．ついつい1座}らのつけた臨床診断に1,11執してその.lE否を問うだけの病理診断を下しかねないし．組織11'i報を得る副II練を職んで11本ｦ,"l!学会, IIil際ﾁ,"1lアカデミー11本支部，あるいはll本描川IX協会(支部を含む)辱の主催する病理組織診断に1Mする識判を受灘していること．

(d)日本病理学会あるいはI1本病理医協会等の主他する細胞診に関する辮習を受難し、細胞検壷士を指導し的確な‘惨断をするに十分な細胞診の知識と経験を右していること．
＊

平成22年庇からは410体以上の経験と描理学会が行う病理解剖に1Mする撫刊を受孵していることへと変更されることになっている．

Ⅱ、病理医の生涯教育とその必要性
病理専IIII医として梁務を実践している間には．

るために1 975年より認定病理医制度を設立し、進歩する腱縦水i他，瓶理診断水準に遅れることな
く、知識や技術を向上させ．それを維持することが必要である．そのためには，いつも各病理専門分野に関して学習し、その時点で必要とされている知識と技術を得なければならない これが生涯教育であり．その継続は病理医個人の質にとどま

現在の病理専l''l l夷制度へ移行させてきた 現在．

らず、ロ本の医撫全体の賀の向上に寄与するもの

我が国の専門医制庇はいずれも学会認定である．

である．それでは何が生涯教育を必要なものとしたがって現行の制度ではし 我々をして実践させるのだろうか それは．

おかないと得られる柵#岻は少ない これが 病
理専I1'ﾘ医が求められる理111である．
日本描理学会では．揃理診断の専門性を担保す

病理専門医とは 病院あるいはその他の医娠機|則においてを対象として(1)患者

診断病理学を実践する医師で．

我々のもつ痛理専i''l医としてのプロフェッショナ
リズム，奇い換えれば職梁人としての責任感 良(2)日本病理学会の定める一定の離準を満たす施心であり．さらに雌近では社会全体の要請である設で 一定のJ賦k以上の救育と経験を積み（3）ともいえる

日本病理学会の行う知搬と診断能力．診断病理医

はまさにIfl主規制であり, W IIIj家集団としての学としての適性を1冊うルt験に合格した巻

会規制である．

ることができる(表1)と定義す

生涯牧ffには法的規制はない それ世界では，このプロフェッショナリズムをどうとらえているのか2002年の米国・欧州内科四
115

表2

新ミレニアムにおける医療プロフェッショナリ
ズム一医師憲章．米国・欧州内科四学会(文献lより抜粋）

ilillされたものでは細IIを伴うのに対して その他のものには決まりがない

今まで経験したことのない邪態に対･しては過去の､|;ﾘ例が参考とされる．

【三つの根本原則】

火|際には個人の努力に依存するliliが多いのも11 ffk(1)忠者の利益追求

である(2)魁番のI1I立性(3)社会正義

しかし，個人の努力を継続させるためにはｲ'りらかの動機づけや規lli1が必要である【プロフェッショナルとしての10の責務】(1)プロとしての能力についての賞務
個々の医師が生涯学判に励み，その能力・技能を維持するだけでなく、恢師川休はすべての医師が例外なくその能力・適性を維持するための仕組みを作らなければならない．
(5)医療の質を向上させる責務
医師および医撫剛体はI賢撫の質を･瞳術的に向上させる義務を負う『医撫の鷲には．咲療過誤防止 過剰診擦抑制 アゥI､カムの雌適化が含まれる．

(7)医撫資源の適性配慨についての貸務
医師には，限られた医療資源を．「コスト・エ
フェクテイプネス」に配感して．適性配慨する
義務がある 過剰診娠は医撫貴源の無駄適いとなるだけでなく．思荷を無用な危険にさらすことになる．
(8)科学的知識への寅務
医師には科学的知識を適切に便川するとともに．
科学としての医学を進歩させる義務がある．
(10)専門職に伴う責任を果たす貸務

ここに．学会あるいは第莞考機l則による支援が大きな役荊を果たすことを強調しておきたい．我が胆Iの病理専l''l医にI MIしては,11本洲職1I!学会が瓶JII!W IIII

医の質の保証を(1) WI!ﾘ際を偲定すること.

(2)

定期的に認定を更新すること によって拠保しよ
うとしている 認定を更新するためには生雛教育を継続して受けていることが必要であることをIﾘl‘肥し．これを実践することによって．衝の維排をIxlろうとしているのである．一方．施投の隆撫水

準の向上への協力や支援も学会の果たすべき機能の一つであるといえる．

Ⅲ．日本病理学会における生涯教育
11本病理学会は揃理軌m1医衝格の更新の条件として.

(1)5年鰄に災新する必要があること､(2)

人体病理梁務に聯念していること．(3)生涯学習

W I'II職に従vfする新の責任として．職粟全体の偏頼を傷つけてはならない お爪いに協力する
ことはもとより. W1'1職としての信緬を鵬つけた眠師には懲戒を加えることも必要である．

雄準により100単位以上を修得していること．を条件として定めている(表3) . lii位修得は学会への参加や発表に加え．様々な敬育プログラムの受難をもって認定される(表4)．学会が認定するた学会による医師窓章には,10の「プロフェッショ

め．病理の学術巣会への出席の評価は商いが．巣ナルとしての責務」が記赦されている!、表2は会のプログラムの'1'で何に出席しようと．何を発そのうちの幾つかを抜粋したものであるが．生涯表しようと．あるいは実際には出席しなくとも多学習に励みその能力．技能の維持 維持するた

くの単位が修得できるようになっていることは及めの仕組みの構築 医療の質を向上させる義務．

街点である．将来的には．学会出朧に対して何単

コスト・エフェクテイブネスヘの配慮，科学的知

位

識の適切なる使用．お互いの協力 が盛I)込まれに出席して何単位など．個別に単位を与えることている．未だ、我が国にはこのような明確な医師も検討すべきと考える．

の生涯教育に対する意思表示はない．
生涯教育などの観念が生き続けるためには．生き続けさせるためのシステムが必要で．やがて病理専門医に参加が奨励される指定のコース

Ⅳ：アメリカにおける生涯教育のあり方
ところでアメリカの生涯教行に対する考え方

ルールを決め．規制方法を決める必要があはどうなのであろうか 以前．『アメリカで医師る．我が国では，これらのルールには(1)法律をやるにはわけがあるj等の箸ﾉﾄでｲf名な木村他

で定めるもの．(2)法律に基づく脂針で定めるも氏の話を聞いたことがある．それと蛾苛自身の経の．(3)行政指導によるもの．(4)学会

その他棚験ならびに調べた範囲の知識からまとめてみる

体の自主規制によるもの．が含まれる

法律で規と．次のようにいうことができると思う．

は

116

表3

日本病理学会における病理専門医の資格更新

1．すでに羅定きれた荊理Wl'0l咲であって 掛絡の継続を‘希報するものは 涜格収｛!卜後5年ごとにff格の曳新を受けるものとする．
2．資愉の典新は 次の唯池による(1) 1I本国の医師免詐を収11卜していること(2)死体解剖保仔法による死体解剖資冊を取得して

表4 病理専門医資格更新のための生涯学習基準と単位(学会 勉強会へのIⅡ席 発炎をもってlli位修柵とする）

A群 日本病理学会が開催または後援する集会
l.日本病理学会総会 出席:20 発炎↓10 (5)2．日本病理学会秋期幹別総会

ドセミナー

ること．

ること

3．街格の虹斬を希報するものは．州什収11}(虹新)力､ら

発炎:10

3．日本病理学会支部学術集会 出席ム10 発炎：5（5）4．細胞診識習会 出席e 105－病理学あるいは口腔病理学教育セミナー・スライ

いること．

(3)涜格虹新1I1謝時もなお継統して11本揃理学会会
貝であること．
(4)描珊卵11II 1漣は．綱’I! W IwII砿部会Iﾔを納入して､,(5)人体捕理業務に帆冊していること．
(6)虹斬III IIIf時から遡って5年のl111に．別に定めるノl皇涯学判ﾉ蝶峨によりI()0 ili位以l:を修得してい

出席410

（5）

出席: 10-6．病理学あるいは口腔描理学教ffセミナー・シンポ
ジウム 出席’5－
B群 他の団体が開催する人体病理学関連の梨会
l、International Congress, Inlemali()n;II Acildemyof Pathology (IAP)出j附:10 発炎: 1()(5)

5年後の前ｲ|§のI()ﾉMﾐまでに，」ﾘi定の尚硲典斯Il1 ,i,f『fﾄによI) III,i,'iすることとする．なお．賛陥更新手数2.

l'il上におけるSlide Semillal・川席: I()-

3.

料は．別に定める．
4．資絡虹新に､'1たI). 2の(4)から(6)までのj揮帆に満ll本痛理医協会が|)}l柵する学術娘公[ 2()()5 fl§庇の叩,ifを以て終Fn llll" 5 発炎; 5(3)4.

[1本臨床検猫I鴬学会.ll本臨床細ll胞学公がIIII IIIIする学術染会 出席 5 発炎：5(3)5．人体浦理学に関述するその他の川体がIMI伽する学

たない堺介には、II1蝉帆が湖たされるまで掛格史斯を保刑する

術染会(日本婦人科脈蛎学会bH本臨床地f猟微鏡学会;[1本整形外科学会什職部ﾙI甥学術典会，

アメリカでは．生涯教育は臨床I夷の炎務と考え

日本脳腫甥病理学会)llw冊:5 発淡: 5(3)6．日本医学会加入レベルのA腓以外の全IKI的な聯
門柴会(癌学会 神経痛理学会 リンパ綱内系学
会 肝臓学会，腎臓学会 免疫学会 リウマチ学会等)で人体病理の参加 発炎11I席5 発災：

られている．研究薪には生漉牧育は必要とされな
い 生涯教育はその名のとおり．医師として働く
間は受けなければならない教ffの一つであるが一つの建物としての学校に．学生として医師を集5(3)7. World Congress. World AsSoCiali()n ()f S()cielieSof Pathology (WASP)川蛎:5 発火』5 (3)めて行うものではない．色々異なった施設や異なった団体でこれを行うことができるが．これら

8．日本医師会生涯教育研修会の施設で行われる教育全体を総合して一種の学校教育とみなし．これを統合する団体をCollege.
その会貝をfellowと呼ぶ．揃理関係のものとしては. College of American PathologiStS (CAP)がこれに相当する 繰り返すが，生涯教青として

出席：5

発炎：5

人体病理学に関する著書・学術鴎文一

発炎↓5

（3）

C群

（3）

D群

任意の，または計画された体験研修稀代対象（〉内は華頭者でない共l!1発炎のlli位数認定される対象は医師の水航である診旅を中心とるするプログラムへの参加であって．研究やその副の上級指導医は少なく、その代わりにインターン

産物としての諭文や川版物などではない．一般医やレジデントが常勤I礎としてｿIWI塊に勤務してい療知識 必要とされる水i(kの知拙や技1II:を与えよる．実際の主治医は描院の近辺で|冊I業している咲

うとするもので．これにより帆''l性を商めること師が多く．その病院とは施設や機器，粁縦師など

によって．全体の衝をさらに尚めさせようとするのコメデイカルものであるるように予め契約しており．契約の兄返りとして

I更学教育においてはアメリカはあらゆるIniで進

多くの病院がとっているこの体ilillでは．専楓

インターンやレジデン1,を使え

カンファレンスやセミナーへの出席．インター

んでいるといわざるをえない｜侭撫制度の中に最ン

初から医学敦育を朧I)込んだシステムを柵築してれらの出席率や教育内容．医療技術水雌によっている

その病院の使用範囲が決められ，病院が求める催その一例としてオープン制病院が茶げられレジデントの教育が義務づけられている．こ117

AMA :医学教育審議会
1

The Physician's Recognition Award (PRA) Program1↓
生涯教育連絡会議
Liaison Committee on CME (LCCME)、5~。 施設(機関)の認定<8

各医療機関 学会，その他団体⑤

Accreditation Survey Team
（認定調査チーム）
｜
’

｜④
▼

計.…"}" |Review Committee（審杏委員会）（審査委員会）

自由参加
多くの州で医師免許更新の際の必要条件

図1

生涯教育(卒後教育）：アメリカのやり方

紋行コース．ワークショップ．その他敬汀材料はlf[接の腿定を受けない 大学，諸学会．州医師会，病院．その他の医撫機INIは．行いたい生涯教行プログラムがあるとLCCM Eに生涯教fi

としての認定に応弊し 調壷を依就する(O) LCCMEの腿定調代チーム((2 )が綱代(③)した結果は稀代姿l1会にかけられ(④)．適切と判断されると その機IMIをLCCM E本会に推臓し(.忍定してもらう．稀代内容は数7『内容とそのレベ

ルだけではなく、その機関の規模，紋育実統が含まれる．泌定を受けた(⑥)機1M(例えば医科大学)では生雅牧ff部をつくり(⑦)．生涯数育にI則与したい科の1II鋪によってその内容を従定し 後援する形をとる、災際に それぞれのカテゴリーに相当する生涯教育内容と認定するのはこの生涯教育部で. Mfr内容の全寅柾をとる また‘これらの内容はb LCCMEに報告され．医学教育稀議会の医師認定プログラムThe Pllysician.s Recogn ition Award ( PRA ) pr()gramのりi位惟縛に適切であるかが決定されるようになっている(③)．

準に達していないとみなされると施設の利ﾉilがで

涯教行は自111参加だが 生涯教育取得単位が多くきなくなるの州で医師免詐更新の際の必要条件ともなっていそのため．開業医といえども勉強し峨新の医学についていかなければならない．病院る内で開催される各種のカンファレンスとして単

詐吏新にも．現在2年lll1で50時ⅢI単位以上の修一診療科内のものだけではなく飛櫛が所持しているワシントンDCの医師免

内科系，外科

僻が義務づけられている．この生涯数行はアメリ

系，あるいはそれらが合同で行うものなど，他科・カ医師会の医撫教行群‘雛会が行っているTheの同僚と意見を交換する場が多くもたれている．

Physician's Recognition Award Progl･amによるしたがって．自ずと厳しい質問にも答えられるよもので．この『|』に生涯教育連絡会縦があり．ここ

うに常に勉強し、医療を実践しておかなければな

が各医旅機|則や学会．その他の川体が希望する生らないように仕組まれているといえる．そして．

涯教ffの研修プログラムをI淵べ．群在している

自由に学べるコンサルテーションの制度がある．

(図1)．‘淵ｲf機lHlと群森機l則が異なるのが特徴

これらによって．I4Iら自己学習が行いやすいよう

で，ここからの判断によりな環境となっているのである．

行っている．例えば．アメリカの荊理学会の一つ

過去，自然発生的な生涯教育がなされていたものが，近年

強制生涯教育へと移行してきたこ

述絡会‘樅が腿定をにUnited StateS and Canadian Academy of Pa-

thology (USCAP)があるが，生涯教ffの単位認定の傾向は国営医娠制度の英陛|では特に強い．アメはここでは行わない

リカでは.I笈師免許更新制庇をとる州が多いノIミ,ii1して．Iﾄ.位数を縄めてもらい．会典に提供す

118

USCAPが上紀群縦会にIII

表5

病理専門医の行う業務

11本病理学会の病理聯i ''l医制度では．著しく偏ら愚l織診．細胞鯵．術中迅速診，病理解剖ない病理学的知職 技術の習得を重視している

･病理診断
荊態の把握
治撫への脂針・臨床への反映(表1)．つまり．痛理診断医にはまず一般性を求めている．ところが，日本の病院の病理診断科では特定の専1''j釧域に特化したところが多くあるの･検企室の杵理．運営（検企技術のWM発・改良も含まれる）･病珊診断に1Mする柵度怖理･病院内I英猟に|川する椚庇杵即･臨床描剛戦的研究も事実である．それでは．そのような施設での病理医に要求される専l 111性とは何なのか．専門性を無視して一般性のみを求めてよいのか そういう疑問も籾き上がってくる．一般性か専門性か．もちろんﾂ擁M腿にはⅨ鵬によって，このどちらか一る．この聴定された機IM1が行う生涯教育を受けた方が求められる．しかし，病肌帆''1医の生涯教育

証拠，時間単位を 必要に応じて学会の認定機|則のI:I的はや州の免許更新機IMIに提川するのである．

維持・向上を保紙するものである

一般的な必要水峨の知識，技術などの専門性が要求される施殺に勤めているので，その点に関してのV;病理医の行う業務

診断や組織の解釈，描態の把撮は行うが，併存すさて．少し締を変えて．病班医が働く病院内のる病変を見逃してしまうようであれば病理専門医

病理診断科･について考えてみたい 病理診断科はとしては失格である．どちらも追求できるのが専

診療部門の一つとして機能している．全科に対応門医である．したがって．病理専門医の生涯教育する いわばサービス部I"1である

もっとも、医はまず一般揃理全体に対しての生涯教育の実施と療自体がサービス業といえるが その対象が直接その認定にあるべきだと考えられる(図2)．その顧客としての想者ではなく主治医であるという特上で 学会は専l''l分野についてはある臓器，疾患徴がある．サービス梁とは顧客の満足を追求するに特化した分科会(学会や研究会)が活動し発展す

ところであるが その背後には想者がいることをるように支援を行い．それらが専門分野領域の病病理専IIIj暖として忘れてはならない そして．

理I髪の突力向上に寄与する筋道をつけることに

我々病理専IIIj帳がｷ11､ '1する分野には 組織診 細よって 一般ｿ,槻Ⅲ篭の実力向上，全体としての底胞診．術『1!迅迎診断 荊理解剖などの診断業務が上げをI叉iらねばならないと思う､.W門分野の病理ある(表5).

#IWEl!診断といっても，診断名のみで医の実力向上は．その立場に樅かれたエキスパー

病態の把搬，治旅への指針、臨床への反ト．プロフェッショナルが行うべき当然の要件はなく映を伴うものでなくてはならない

また，検在室で．現時点においては日本病理学会の認定の対象の管理運営 病理診断に側する鞘皮箭理，病院内とはなりえない 随分前のことになるが，アメリ医療に対する糀度符理，などはえてして忘れ去ら

カの学会で．リンパ脇の大御所といわれていた病れがちであるが．これらも砿要な業務であること

理医が 肺の細胞診の鮴習会に来ていて驚いたこ

病理医とを覚えているが．一般病理診断レベルの向上ははあらゆる分野の病理学的知識．所見に糟通して専門分野の右無とは無|則係にあらゆる病理医に課おくばかりでなく、臨床医学をも理解し、進歩すせられた義務でもある．

はさらに強謝しておきたい

したがってる医療レベルに遅れることなく知識の向上と維持

生涯教育の内容は．あくまでも正常解剖などで検炎技術に鞘通する．検査室の健全な始まる基本的即呵{を．系統的かつ全体を網羅しなる巡営ができる．適11§な'夷療に貢献すること ががら教え，その上で雌新の知識，技術を紹介するに努める

要求されているといえる．

Ⅵ、生涯教育の範囲
それでは．生i)I教育の範IﾉHとは何であろうかものであるべきである(表6)．研究発表は病理専

IIII医の生涯救育とは別1ﾊ1のものと考えたほうがよい研究に求められるものはオリジナリティーであり臨床医としての描理灰に求められるものは119

病理医としての一般必要知織 技術などの維持・向上を保証するのが目的

1．一般病理全体に対しての生涯教育の実施とその認定

2．専門病理分野に対しての分科会発展の支援

一般病理3．専門分野領域の病理医の実力向上を図ることによって一般病理医の実力向上，全体の底上げを図る

4．専門病理分野の実力向上は，その立場に置かれたプロフェッショナルが行うべき当然の要件で､
日本病理学会の認定とはしない

図2
表6

生涯教育のとらえ方(一般性VS専門性）

求められる生涯教育の内容･"ff的なものであるべきである

ノ牒水を系統的に教える
全般的な純l）Iを網羅する．峨折の知識 技術を教える･"W会的なものへの出席をin槐する．研究発炎は叫擁教育とは別と考える

軒も 学会運営将も一般'li民もこの点を理解し，プロフェッショナルとは何かをもう一皮考えてほしいと思う．そして 学会側は術に生涯教育のレベルを設定し識刊会等の髄を緋Mliしていく必要があると考える．また．我がIIIには生涯教育を受けに行く時間が得難い一人病理l堀が多いという問
安全性・正確性であり そのための一定蝉WKの確題があると聞く．医師数全体が不足している現保であるからである．病理専門医には多くの分野

在．病理医数が少なくなるのも当然であるがの仕邪があり．そのほとんどが生涯教育の対象にの点に関しては 行政あるいは法的な措髄も必要なる．しかし．残念ながら現在の生涯敬育の''1にであろう．一方 学会や緋洲会に出席できない人は含まれていないものが幾つかある 峨打は 生
涯教育の111に検在窒の符理・述営のための技術をたちに対してはI'1宅や術院内にいながら参加でこきる生涯教育プログラムを作成し、提供すること

教えるものもあるべきだと考えているし, 1,"|!"も考えられる 内容や参力1階の評価などの質を担断にl則するIﾉ蹄|嚇陛符理 外部輔度椚: III!の方法I諭
も生涯教育のII!に組み込まれるべきものと思って保できる1m体が加入し.ll本ｿI"l!学会がそれを認いる．

我が国には，医療の仕組みや徹理に側する教育

Ⅶ、日本の生涯教育の問題点
H本の医擁制鹿定するのも一つの方法であろう．
が少ない

したがって．瓶理専|側l医に関しても．

検在室の管理・運営に関する生涯教育がなく．精生涯教育には幾つかのllll題点

度特理システムの構築とその充実も生涯教育の一がある．その･･つに．医師の良心に大きく依存す環であるという認識がないことが指摘できるかとるI'1主規制の側而が強いことが挙げられる．逆か思う．これらの細ffを改・藤することにも学会は支らいえば，医師のモチベーションを商める仕組み

援の手を伸ばしていくべきではないだろうか そに乏しいことである 例えば，識洲会出職は学会
州職ほどには認められない風潮があり．研究発衣を伴わない学会出朧や識習会出席を病院側が翅めたがらないという現状がある しかし．医撫水池を高めるための教育を行う講習会への出席こそむのためにはしろ奨励されるべきではないだろうか．医撫従'l iた．これを使うことによって．述った意味でのグ120

図3のような捕l塊群ｿ縦11部などの附築も念頭にl趾く必要があると忠っている．バーチャルスライドによるテレパソロジーが可能な現在．これを使ってのコンサルテーションや外部精庇管理のあり方も見世す時代にあると考えるま各専門分野に対応できる
勉強へ行くことが可能となる
病気で休むこともできる(登録施設A)

病理医の共有化
複数の病理医内部精度管理が容易になる

9閲，閲，閲，閲、ﾐムー｜(登録施設B)'仙綱綱 綱綱綱
一、･閲,閲,閲一｢蔬蕊悪同｢肩露悪同中央病理診断キーステーションキーステーション＜－し一一一

難解例のコンサルテーション 、△診断を支援する
病理センター

図3

カンファレンスなどへの出張
セミナー

勉強会の開催他施設からの非常勤医の参加

病院群病理部構想

ループ，プラクテイスも可能で．この方式をとれエネルギーであるともいえよう．本来''1ら求める

ば一人ｿ,"I!医も研修会等へ}1}張することが容易とものであろうが，社会生活を営む上では，社会かなろう．

らの要求や社会への個人の義務や責任も加わって妓後に，提供将と評価将がlilじシステム つま

くる．

り日本揃理学会がすべてを行う現行のシステムが以上．術理専I洲l医 生涯教育の定義.H本にお本当によいのか．評価新としての第三者機関が必ける病理専1''l医の生涯教育の現状，欧米の考え

要ないのか．この点も将来検討･していく必要があ方．これからの病理専門I実生涯教育のあり方につるのではないだろうか．

いての私見，教育．糖度管理への支援としての描院群病理部椛想

おわりに生命が生命体として存続するために常に多くの外部精度符理による生涯教育と輔疫向上の企澗について記述した

本稿が．l夷探涜源の乏しい11本の医療環境の中これからの医エネルギーを必要とするように，ヒトを人たらし

縦水ilk､ヅ岬|!診断の水準Ihj上のための仕組みを考めるためには内から棚き起こるエネルギーや外かえる際に少しでも役立てば幸いである．

ら与えられるエネルギーが必要である．義務教育を終えた人にも人として存続するためのエネル
ギー，教ffが恒術的に必典で．それは自ら求めるものであったり.

li'tかれた環境の中で外部から与えられるものであったりする

文献l) Medicill 1)rofessionalism m the new millennium : i'pllysici;In charter. Ann lI1tem Med 2002. 136 1 2432<I6 ;I n (I LIInce t 2002. 359 5 520-522

生涯教育とはこの(真鍋俊Iリル病理と臨床

2010. 28 4 36-413)

121

19.病理部へいらっしゃい－華腿な診断学の世界への誘い－

病理部を勧める4つの理由とは病気の実態を直接見て，知ることが出来る そこには思い掛けぬロマンがある病院の全ての科の人と知り合いになれる．そこには思わぬ出会いや特典がある

自分の時間に合わせて仕事をすることが出来る．そこには心のゆとりが得られる
顕微鏡さえあれば，いつでもどこでも働くことが出来る．女性であれば家庭でも
争

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テレビドラマを見て医師に憧れ，｜兵学部を目指でした アメリカの病院でのｿ縦I部は．当時既にした人も多いでしょう．私の時代には”ベン・臨床の－部門として機能していました 病理医はケーシー'’や“ドクター・キルデイア．．なる速統

II術業務の他，臨床研修に対しては抄i流会 脈甥

ドラマがあり．憧れたものでした．ドラマの主人

症例検討.会､ CPCにi"X IMIIj.してくれるばかり

公は決まって．外科医や内科l夷です．変わったとでなく、その他のカンファレンスで意兄を述べたころでは．法医学者を描いた“クインシー”があI)捕理,診断の問い合わせに応じてくれていましI)ましたが．これは殺人聯件を取り扱うおどろおた．その病理の先生は．分子生物学から臨床にまどろしいものでした 病理I夷が益場するものは当で旭じており．その説明が面Elくてしばしば病理時は併雌で，医学部に行くまで 捕理医なるもの

部を,iliれ．色々な謡 岐新の知織を聞かせて貰いが存在することすら知りませんでした．私も卒後ました

IIII: <.には内科I夷たらんとしていました そんな私

年狸皮来るのを待って欲しいと迎絡してきましがどうして，描理医の逆を選び．今満足して働いたているのでしょうか．その理111を皆さんにお話しもので．半年後には次の研修のために希望する施したいと思います．

アメリカではインターンシップは1年契約の設へ応象しなければなりません そこの内科や外それは人との出会いから
"|まった

蕊

l侭学部6年生の時に．巡良くECFMGの試験に合格しこの間に．次の研修先から州i'iでもう1科の研修に不満足であったのでは決してありません．研修プログラムは充実しており

アテンデイ

ングといういわゆる指謀咲にも蝋敬する人がいて，彼聯から沢山のことを紋わりました．描院長

アメリカで医師として伽ける資格を得から次年度のことを聞かれ邪11Wを話すと．この病ていた私は，卒後半年もしないうちに「アメリカ|兜の内科.に残ってはどうかとのIIIし出を受けましで勉強してこい」との教授の一筒でハワイでインた．、一方．病理部で相談すると．「内科研修の前

ターン生活を始めました．その後はアメリカ本土に病理を勉強しても役に立つぞ」と言われ，内科のある火学病院の内科でレジデントとして採ﾊjさ

では見ることのできない捕気の本体をif[接観察れる予定でした

し，理解を深めておくことは将来内科･腹になった

このハワイの病院で内科．、外科｡，救急の研修を受けましたが，その期間中に，ll＃には大いに役に立つであろうと巷え,j卿くここある捕理I侭と出会ったことがそもそもの切っ掛けに鱗を樅くことにしたのです．もし．この先生が122

居られなかったら．病理の道に進むことはなかったかもしれません．

臨床研修後の病理研修で
学んだこと

蕊

臨床研修を受けたのとII1じ揃院でそのまま病理を始めたため良かつたことが2つありました．

脚分の診た患者さんが亡くなられて.

l'1らが病理

診断病理の而白さとは纐

今になってみると，内科で自分がより興味を持っていたのは診断学ではなかったかと思えます

つまり．慰者や患者の家族と一紺に苦しみながら新ていくことにも意気に感じていましたが，未知のものから診断名を探り当てていくという過解剖をしたことでした．「ああ．あのll,fどういう税に，より魅力を感じていたのかもしれません．

病態か釈然としなかったが，こういうことだった

小児科暖となりながら．助かる巷は自分が何もしのか」と』11時抱いていた数々の疑問が次々と解きなくとも治るし．助からない粁は何をしても助け明かされ，目から鱗といった感じでした．疑問がられないとl1tの無常を感じてｿ,"|!へ移鮴した111級

解決され自分の行った治療が正しかったと碓認でﾉﾋがいると聞いたことがあります

私は無常は感きたり．逆にこうしておけば良かったと反省させじませんでしたがられることも多くありました．もう一つは．中小

さ，美学に魅せられたのだと思います．診断に必

むしろ、診断病理の持つ華麗病院であり、インターン仲間やレジデント．アテ要な所見を紫早く、的確に見つけ．弱拡大から強ンデイングを知っていたため，外科材料で疑問の拡大へ陪率を上げるにつれ．勝徴的な所見から鑑ある場合や興味ある症例は 病棟まで行って思者別疾胆を考え．鑑別に必要な所兄を捉え鑑別してを診たり．彼等と直接縦i論できたことです．これいく．同棟に治撫に必要な．あるいは予後判定に

は捕班像の解釈や臨床像の解釈に非備に役に立ち必要な所見を探して診断を~ﾄす．例えば，私に影ました 臨床と病理の相関．臨床から推測する病響を与えた病理の先生方は 組織切片1枚を20理像．病理像から推測する臨床像．病理を知って倍の拡大で観察し，「この人は○○歳くらいの男

臨床をやればこれは凄いぞと思ったものです．

性で、恐らく××のような仕事に就いていたこと「アメリカのインターンやレジデントの真似をがあり，△△くらい前からこのような症状が出て次の研修先への応孫なるものをしてみよいた．医者に診て貰ったところ，◇◇の所見や▽う．駄|:|で元々、経験だ 研修先はもう決まって▽程度の検査値が得られたため，生検された」等

いる.」そんな風に考え．幾つかの大学描|礎の病と，シャーロック・ホームズのように推測するの理部のレジデント研修に応藻してみました

案のです．そして，臨床所兄を見て，述いがあれば何定，どこからも返事が来ませんでした．病理に

故その制職所見が読み取れなかったのかを考えて移って2～3カ月経った頃．丁皮病理解剖をしていく．

いる端II!にニューヨークのとある大学病院の教授

療はこの方法が現在選択されるものです」など

して・方．「この病気で．この状態であれば治から池荊がありました.来年7月からのﾌﾛｸﾗと諦釈を入れる.

ﾑに恥があるので来ないかということでした 研

時は．こうすれば診断が付く」とijうし．「この修II!のｿI刷塊の揃理医の先生方1･1本の教授に話し

ｿI職(の脈'八|は現在不Iﾘjとされているが、こういっ｢H-E標本だけで診断できない

たところ．「将来アメリカに残るのであれば今のた所兄や今までの私の経験からはこのようなことような捕院で研修する方がより力が付くだろう．

が考えられる．事実．｜叫じようなことは○○年のしかし．君が日本に帰るのであれば大学病院へ

この雑誌にこの人がこういった諭文を書いてい行った方が良いだろう」「行きなさい」という返る．これを証明するためにはどうすればよいと思事で．急にニューヨーク行きが決まってしまった

う？

のです

ね」とまで．アイデアをくれたのです

このような研究をしていけばよいんだろう
事実このような思考から，研究のテーマが生まれたことも多々あります短時IHIのうちに完結するスピー
123

－ ． －
園

■

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一

一 一卓､

－

図1

今や診断病理はグループ・プラクティスの時代〃<ﾉ<捕理部では朝9時から全llで症例を検討し』診断しています 各分野の専IIII家が怠兄を交換し.iXilを紋ffしていきます 全叫でみるため兇藩が防げ，梢度袖；理に役立ちます 研究のテーマもこの'川に生まれますI侭凹向けの教ffコースも允災してb!ます．

デイーさ

これも魅力だったのでしょう．私は．

す．臨床の現場にいる間はそのことを心にとどこのような面白さに葱かれ，内科･に灰ることも忘め．病理検体の診療il的外使川に|則する患者かられ．そのまま病理の虜となってしまったのでしの同意鉾を取るようにしましょう．
描理部は各科に対応して機能するようになってた

診断病理学における研究とは蕊いますので．色々な分野が研究対象になI)ます．
ｿ腿l!|礎をやっているうちに次第に脚分の興味が分

かってきますので．その分野を対象に研究をして研究といえば，研究にはactiveな研究とpaS-いくことが可能です．研究テーマや材料はいくら

siveな研究があI)ます. activeな研究は実験研究でもあり，チャンスが微笑みを与えるべく待ちかで 臨床医が行う研究の多くはpassiveなものでまえているのも病理部です．

す

診断病理医が行う研究の多くもpassiveなももう一つ病理医が取り組むべき研究に新しい技

ので．臨床病理学的研究が主体となりますが，日術の開発があることを脂摘しておきたいと思いま

常業務から得られたアイデアを活かして実験研究す．つまり、分野は広いと i#うことです．

に進みやすいのも病理の特徴です 尤も、而考をく、複雑になっているのもり礫でず 診断病理学

病理部の対象が広く，深すぎるとお悩みの方々にに柵jmした肴が一時期II常業務から離れ，実験研

よく病理部についての不満の中に.

I11 1勝に行うことが出来ないほどに診断病理学も深究に没頭することも大切で，逆にこれが診断病HI!
学に柵かされるのも確かです
雌近では．免疫組織化学．カバ"〃llybridi zatiol13K(汚いきつい．危険)といろんな分野を勉強しないとい

けないといったものがあります

しかし．考えてみると臨床の現場には3Kは付きものです

すべといった技術が発達し、今まで11に兄えなかったて汚く、危険なものと考えて対処し取り扱う病理

特定の蛋白質や遺伝子が顕微鏡ドで捉えられるよ

部は，むしろ本人にとっては清潔な場所と言えるうになI),分子生物学との柵力哩まるようになっでしょう．臨床の現場では怨将に危害が及ばないてきました．このように，手術で採取された材料・ことを中心に考え．描理部では職員を含め病院内

は人の捕気の解明には欠かせない宝にもなるのでにいる全貝に危険が及ばないように考えていくの

す．イ'ﾘｰ|･年ものIIII間定され，パラフィン内に(Jj111ですから．

された標本からこれらの検索が出来るのです．そ

きつい？

のためには

きちんと仙I定・包j1Mし保管しておくない？

いろんな分野を勉強しなければなら

確かにそうですが，今やグループ・プラ

必要があI)ます．このような材料を保管・椿理し

クティスの時代です(図1)．各分野での専l''l家が必要に応じて研究に供するのも病理部の仕事で典まり．若い研修肴を数育しながらやっていく．

124

これが現代の診断痛理学です

科に対応していますので

また

いろいろな

例えばカンファレンス

子育てをしながら出来る医療 診断病理はそれを可能にする唯一の医療部門と言えそうです．

などで色々な科の先生方とお近づきになれます．
その先生方の良い点，余り良くない点も知る立場に立てます

臨床の先生方も多少の尊敬の気持ちを抱きながら付き合ってくれ，便宜をlxIってくれ
ること請け合いです．

病理部へいらっしゃい

遼錘

捕理部の魅力の一端と呰さんの抱いている誤解を解くように述べて来ました．まだまだ. jSii師し臨床の現場では，患者を中心にI更療従事者の生

したいことは沢山ありますが，紙面の関係上ここ

活が廻りますが，病理部ではある程度までｿI艇11灰で止めざるを得ません．お聞きになりたい〃は．

の生活を大切にすることが出来ます

どうぞ病理部へ足を逆んで下さい

ある意味か

きっと病理部

ら言えば，女性医師に適した職場とも iすえます．

の良さ．魅力を感じていただけるはずです｢は－い、○○チャン．ママもう少しで終わるか

たも病理部で働いてみませんか．ｿ鰯I部は．そしらね」などと言いながら．家のこたつに入った姿て正しい診断を待ち望んでいる臨床医や恩粁もあ勢で顕微鏡を見，診断していくことも可能です．

なたの参加を待っている筈です．

ロー]恥『"ie'･ Reudi"g
①臨床医

あな

口著者プロフィール

初期研修医のための病理検査室利用ガイド､

真鍋俊明・Manabe TosI1iaki

1971年に山口大学を卒業後、川崎医科大

笹野公伸・森谷卓也・真鍋俊明編．文光堂．2004
宮病理検査の実際，注意点，病理報告書の読み方など
病理検査室の利用の仕方が詳しく，そして分かりやすく書いてあります．

学附属病院にて5カ月間内科を研修．その後渡米．インターン，病理レジデント（アルバート・アインスタイン医科大学)を終了し，ニューヨーク医科大学にて請師．

②壺中の天，真鍋俊明，日本医事新報社, 2001 (非売品）
壷病理部の実態、病理医の診断の付け方，日米の病理教育の差や病理や医療における諸問題がいろいろ分
かり易く面白く書かれています．非売品ですが，残部がありますので ご希望の方はお申し出ください

助教授を経験 この問，ワシン'､ンDCでの医師免許とアメリカ病理専門医の資格を取得1977年
メリカ病理専門医の資格を取得1977年
にて鰡師，助教授，教授となり, 2002年
帰国，川崎医大にて謂師、助教授、教授となり，2002年
より京大病理部教授に．幕末史に加え．現在京都の歴史に凝っている．

－〈病理専門医のご案内〉
W内エニ号「~]陸Uノー未lﾉW 一~~一一=~ー…‘
病理医として．取得すべき資格には､死体解剖資格，病理専門医と細胞診専門医の資格があります．医師

免許取得後2年以上解剖に関する業務に従事し，直近の5年以内に20体以上の解剖を経験すれば死体解剖資格を取得する申請が出来ます．都道府県知事を経由して厚生労働大臣に提出します
で，その後臨床医となっても持っておくと便利です

この資格は一生もの

日本病理学会認定病理専門医の資格を取得するためには，まず日本の医師免許，死体解剖資格を持っていることが必須です．5年以上学会の認定する研修施設での研修が必要ですが，そのうちの1年は臨床研修期間で充当することが出来ます．現在では，臨床研修を終了しておくことも条件となっていますので，研修医終了後4年の期間に所定の経験を積み，人体病理に関する原著読文3編，学会認定の組織診・細胞診の謂習会出席の記録があり，人体病理業務に専任し3年以上継続して病理学会員であれば，病理専門医の受験資格が得られます．日本臨床細胞学会認定の細胞診専門医資格は、病理専門医であれば．2年以上の日本臨床細胞学会会員歴をもって受験資格を有することが出来ます．

(真鍋俊明＊臨床研修プラクテイス

2003. 2 5 129-133)

125

20．皮層科医と病理専門医のはざま

一般に

はじめに

荊気の診断やその捕閃、病態の理解は．病変の拡がりや経過を含めた臨床症状，徴候

皮虜科学では 皮膚病変(皮疹)を肉眼的に観察および症状の一部ともいえる肉眼所見，それに組し，その性状，大きさ．触感から皮疹を分類し織所見などを加えてなされる.i_すい換えれば，こ存在部位や分布．経過，他臓器障害の有無，病理

れら病気のすべての側而を捉えることなしには真組織変化の違い 病囚から，また脈瘍ではその椛の理解はなしえない．皮)再病理診断をつけること

成細胞の起源 生物学的態度から病名を与えてきに特化した病理専門医にとっての問題点の一つ

た 臨床皮j閏科学では 皮疹を表剛iからみて診断に．臨床症状・徴候 肉眼所見に相当する皮疹のへ迫るし性状の記戦や皮疹の写真なしに病理診断が依頼さ

皮膚病理学では断而である皮胸組織像をみて診断へと迫っていく
りそうにみえるが両者には共通性があれることがある．これでは 木を見て森を見ずの皮腐科医と病理専門医の間に状態で病気の診断をしてしまうことにもなりかねは大きな満が検たわっているようにも感じられない．しかしる．

立場の者は，逆にこのような欠点をむしろ利点に

本稿では．病理医の側からみて皮膚科医と病理

このような状態にi礎かれかねない

変えることもできる．それは．組織情報を純粋に専門医のはざまに何が横たわっているのか．その読み得られる11'i:報を最大限に引き出そうとする

はざまを埋めるために病理医がどのように努力し手段を病理医が身につけようと努力するからであているかをお話しし 皮膚科の先生方が如何にすり．卜分な組織惜報を引き出した上で．肉|恨像，

れば病理医の持つ潜在能力を引き出すことがで臨床像をみていけば 病態のより深い理解ができき．そこから疾患(病気)の理解 治療方針決定にるのである．

役立てる情報を得ることができるかを考えて頂く糸口として頂きたいと思うていくのか．

人の病気と病理診断
黙機能は形態を規制し 形態は機能を規制する”という言葉がある

それでは 組織から診断する病理医は病理診断を下すために何を知っておき，どのように診断し細胞小器官．細胞，組織，臓器。個体，どのレベルでも傷害が加わると機能病理診断を行う前に病理診断は未知の状態から始まる．病理医は，
たとえ信頼を慨く皮膚科医がつけた診断であって障害が発生する．そのため形態に変化が起こり．

も，臨床診断を忘れて標本をみ，組織附報を解読

形態が変化することによってさらに機能が変化ししようと試みるていく．病理診断ではの正否にとらわれ，他の可能性を考えるのを忘れ

この形態の変化を認識

臨床診断があれば 得てしてそし，病態(機能の変化)を理解，あるいは推測するたりことによって．病気を診断している

り，真実を見失うことが起こりうるからである．

126

組織像の意味する所を汲み出す努力を怠表1

診断病理医が精通しておくべきことことは．炎症性病変の理解 診断には非常に砿要

１
２

正常椛造の生理学的範囲でのバリエーション

３

である．

正常構避(正常の組織像）

発生における鮒臓器あるいは各部位での各構成成分の総時的形態変化

４
５ｦ,ij的状態の狩微的所兇の忍識とその意義の理解
描理総i愉からみた組織像の解釈の仕方

６
７

炎推時における刑l1胞・組織の変化のバリエーション
ある一つの疾肌のｦ'湖1組織像の多彩性や経時的変化

皮腐は個体の外表全体を包んでいるが．どこの皮胸も何一であるかといえば，そうではない 各部位によって 例えば皮間附臓器の柵成成分は．
.lit的にまた質的に異なっている．例を挙げれば，
頭皮では剛毛(終毛)が皮下脂肪織深くにまで達し

理診断に臨み．組織像を解釈しようとするのか．

底皮腐のように角質層が厚いとlichen simplex

８

それでは．病理医は，どのような知識を持って病ている 鼻，頬の皮膚では毛孔はIM大し．脂腺が発達している．手掌，足腰部の皮l#では衣皮角質
肘は‘【く．真皮は比較的薄く毛包・脂腺・アボク
リン系を欠く､これらの事実を知っていれば 頭皮から採取されたと提出されながら．戦毛が存在するのみであれば．alopeciaであると直ぐに診断することができる．前腕から採取とされながら足描班組紬変化のJ1"1!,生化学的あるいは免疫学的

９

解釈や臨床症状，微峡の説Iﾘj
描理紺紬変化の超微判職造からの解釈

２

１

１

１

０

１

アーチファクI､の泌識

診断のつけ方の脈1111．アプローチの仕方
特染

免疫染色なと,の〃jい方

解釈の仕方

診断病理医が予め桁通しておくべきことには表

chronicus ｣<a keratosisを考えるといった典合で1のようなものがある．まず，正常櫛造，特に]1§ある

常組織像に淵通していることである それも．部

よって採取部位が示唆される所見もある. Solar

位による蕊や胎生川．生後の状態とそれぞれのII#

elastosisをみれば，日光露出部のものと分かる期における器柵造の生理学的範囲でのバリエー

し．真皮浅刑血管叢の血管が球状に1W|iし．そのションにまで理解を進めておく必要がある

そし

雌が硝子様に肥厚していれば下腿のものと分かて．病的状態における組織変化の特徴像とその名る．いずれも高齢者に多くみられる所見であるの

称 意義を理解しておく 病理学総論に粘通し．

で．年齢も推測できる

一般総論から当該症例の紐織変化がどのように解正常ではないが，それを總i紬することに病変の局在部位を推測し確認することは．紐織

釈できるかをマスターしておくとともに．病理変診断から病気の診断を行う際に大切となる．

化のバリエーションの広さを知っておく．疾恩に

2．正常構造の生理学的範囲でのバリエーション

関しては

その痛理組織像の多彩性や経時的変化

皮間内の椛成成分が，自律性にその形態を変化をも理解しておくべきである．そして．病理診断

させてくることがある 毛包や脂腺に顕粁に澱めのつけ方の原則，アプローチの仕方を学んでおくられる.1'1j者には 榊成成分の1Wirl ･雌生，退必要がある．本棚では．アーチファクトや特染，

縮・脱落という周期が存在するため，それぞれの免疫染色については述べない 以下に．少し税Iﾘj

ll制ﾘlでの形態像を知っておく必要が生じるを加える．

た．切片の薄切される方I(ﾘによっても形態は異な

1．皮膚の正常構造ることがあるので，その立体緋造をいつも想起す

皮膚の紐織柵造には．表皮 真皮，皮下組織
皮膚附楓器(毛包系，脂腺系．アポクリン系
エックリン系)．そして真皮皮下組織に存在す

る血管系．リンパ符系 神経系などがある．これ

まることも大切である

3．発生における諸臓器あるいは各部位での各構
成成分の経時的形態変化
発生学は．腫瘍の理解には必須である．発生・ら各成分の柵成細胞，その存在位置などをよく知分化の段階でみられる各構成細胞の形態像とそのり．その形態を十分に把鵬しておくことが大切で

経時的変化を理解しておけば分化の低い川蛎や芽ある．細胞形態のIIl1解は、腫瘍性病変において，(胚)細胞性服務の理解が容易となる．例えば，坐腓成細胞の分化の方l i'jを知るためには必鎮であ戚細胞焔の多くが笑は毛芽ﾎl1l胞からなる11甥である．一方．血杵の柵築や各レベルでの機能を知るることもよく理解がいく

発生の進鵬に伴って127

郁々の細胞への分化の過穏，形態的変化を知るこくとも2 1ul.異時性に起こっていた，つまり病気とによって．各種細胞の関係が理解される．

が起こり一旦小康状態となった後にI\燃してきア

たと解釈されるのである．このほか、過角化 錯

ポクリン系の細胞は発生学的に述位にありm'呵考

伽化が飛il' (かつ平行に交代してみられる像があるをl'111fに混じる雌傷はほとんどあI)えないことがとする それらが チェス板状にlⅦ列していれば分かる．また．ある一つの機能を果たす細胞には幹細胞( IMI1胞．芽細胞 胚細胞)が存在し，分裂l)ityl･iasis l･ubra pilaris,錯角化の厚く短い領域と過角化のより幅広い領域が交II:に存在すれば蝋殖して．やがて分裂能を失い機能のみを果たす

inilammatory linear verrllcous epidermal nevus

細胞へと進展していく“成熟”という現象があを．錨角化の細い柱状領域と過角化の幅広い領域

る．ルR鵬の母細胞を知るには成熟細胞を認識するが交兀にみられるとporokeraLuSiS,過角化のカことが必要であることが分かるし．脳瘍の分化度

ラムと鮒角化のi陥広い領域が交亙にみられるととはﾘﾐは成熟度をみているのだということもよく

solfll･ kel･atosisを考えることになる理解される．細胞の|可定のためには．成熟した荊1l

飢の成り立ちや傷害の部位を考えると純Iﾘjできる

例えば．エックリン系の細胞と毛包・脂腺

これらも瓶胞の形態をよく知るとともにどの所兄をみることことで．逆にこれらの所見を利川していち早く診によって成熟(分化方向の発現)を認餓するかに熟断に到述することもできるのである．

知しておかなければならない

5．病理学総論からみた組織像の解釈の仕方

このために．発生・分化 成熟の形態を勉強しておく必要がある

ウイルヒョウの時代から．ありとあらゆる病変のである．

を組織学的に検索し4．病的状態の特徴的所見の認識とその意義のし、助物実験などから得られた結果をも参考にし臨床像と突き合わせ検証て州納 演繩し築き上げ，学問の進歩などの風雪

理解
ｿ,＃的所兄の名称や組織変化に対する川,務を知るに耐えzliき残っている学IMIが嫡理学総論である．

ことは大切である．それは．他の人とのコミュニ

病理学総倫を知ることは捕気の韮本を知ることでケーションに必要であるばかりでなく、それにある．炎症性疾患，腫瘍性疾恕の形態像の特徴やよってその病的意義が即座に理解されるからであ兇方．描変の推移

反応の様式から病因や生体防る．このため．病理医はこれらの所見を熟知し、御反応のメカニズムを推測することができる．特その愈投を予め理解している これらの名称のなに炎症性疾忠では

かには, parakeratosis,

測ができることは．病理診断をつける巷にとってspongiosis､

vesicle,ballo()11ing

acantholysis,pLIstule・epithelial

mucinosis,

dyskeratosis, liquefactioll・subepi-

はjn要である

その形態から炳変の時期の推

この病理学総I縮を理解する上で、]ちめ学んでおくとよい学問体系がもう一つあるdermal bulla. lichenoid infiltralionなどなど多数

それは免疫学である．免疫学の逃礎を知り．皮膚ある．

における免疫装憧と炎症時の免疫反応の様相の理例を一つ挙げて．その意侭を脱明しよう．

解ができると．炎症病変の理解がより進む．顕微

parakeratosis (錯角化)とは濃縮した核を有する

鏡ドの組織像という二次元の世界が，これらの知/り髄糾ll胞からなる角質肘の肥坪を炎現する甫葉で撤を持つことによって三次元の世界へと生まれ変あるわるのであるこの現象は．角化細胞の分裂1IWi ,入れ棒

わりの述庇(細胞回1転)が速くなっていることを意‘診'岬挨のIIIには．どうしても知っておかねばな

味していると考えられている 脈賜性疾感でもらない形態像というものがある．炎症性疾魁にお

炎症性疾恩でもparakeratosisの下にある判l胞のいては病原微生物の形態がそれにあたる．これば細胞回転は速いのである．よく，ブリ質肘に水平方

かりは．みたことがなければそれとⅢ定できない

向に平行に交互に走る錯角化肘と過角化脳をみるものである．これにはことがある

制1噸，リケッチヤやウイルスなどが含まれる．しこの像をみると 制ll胞Iul転が速くなった描的状態が存在し128

しかも嫡的起点が少な

昆虫．寄生虫から真菌

かし，ヅ,萌原微生物本体がみえなくとも．このよう

図1

MI(III化した線維化組織；ややIH大した’紡難形ないし多角形の線維離細胞がみられる．

図2

未だ新鮮な肉芽組織：大きく脈大した線維芽細胞がみられる 核は円形，楠|ﾘ形，多刈形でクロマ
チン朏に7;『み‘明瞭な核小休を示すものもある．
忠性ﾙI蛎糾l胞ではないことを‘盤撤する．

=壷

一

一 ②

ー

一 ‐

ー

、

一

一

一

一

形成し、炎皮突起は延長してくるのか

新知見を入れての捕変像の再確認を行っておくことも・診
断病理医に雛せられた義務といえる・
6．炎症時における細胞・組織の変化のバリエー
ション

炎症時には

各砿の刺激により細胞や組織は大きく変化してくる．この変化のバリエーションに輔通しておく必要がある 例を挙げて‘測りIしてみよう

図1は陳lu化した線維化紐織の線維芽細胞を示している．細胞はおおむね紡錘形で・細胞
図3

血箭の内皮細胞』内腔に突出する小きい核を一つ質は淡い好駿性から両染性である 一方，図2

イ『する．細胞質は刷平でほとんどみえないは肉芽組織I卿のﾙi大した線維芽細胞である．核は大きく卵l'j形で，クロマチンに術み核小体も大な描ﾉﾙ(微生物の感染が考えられるといった推測

きく'ﾘl瞭である．細胞質は多角形で．好塩無性とは．組織変化からもなされうる．描脈微生物が細なっている 線維芽細胞が炎症反応~ﾄでこのよう

胞外寄生体であるか細胞内寄生体であるか 細胞に変化しうるものであることを知らなければ，悪内寄生体であるとしても条件寄生か絶対寄生かに性腫甥細胞と捉えてしまいそうである．図3はよって生体の反応 例えば特異的・非特異的免疫

ほぼ正常の毛細血特の内皮細胞を示している．図

反応の述い

4,5は肉芽組織内の血符内皮細胞で 多核化した出現してくる細胞の祉頻とi,tがある

程度決まってくる．この点を押さえて組織像をみもの．上皮搬に好酸性で豊簡な細胞髄を布するもるか秤かはﾂ,ｻ変の理解に大きな雄を生む，のが認められる.

lilじ細胞でもこのように変化す現在，学l1llの進歩によって、色々な疾思の病肌るのである．診断捕理医はあらゆる標本をみてい発生のメカニズムが明らかとなっている．これらる間に．正常時におけるバリエーション．炎症時を知ってみるとみないでは．病変の理解．病理像における細胞．組織のバリエーションの幅をみの而白さが述ってくる．何故．皮間にpsoriasisて．知り．‘氾憧しておかなければならない

なる病変ができてくるのか．何故，典皮乳頭上の表皮は跡<なり，この部位に好巾球の小染合巣を
129

図4

多核化した肉芽細紬Iﾉﾘのilll杵内皮細胞

図5

肉芽組織内の脈大多肘化した内皮細胞＄細胞は多角形で，比'波的幾揃なやや好雌性の鼎ll胞質をｲjするため．上皮様にみえる

7．ある一つの疾患の病理組織像の多彩性や経時

8．病理組織変化の生理，生化学的あるいは免疫学的解釈や臨床症状，徴候の説明

的変化

商い換えれば，炎症“機能は形態を規制し 形態は機能を規制する”には生漉があるということである それは．上皮

炎症以応には推移があると述べた 機能に変化が起きると形態にも変化が成分でも間質成分にでも認められる〃早期の描起こってくる．したがってその形態変化をみるこ

態 光成期の捕態 ややil'i退した炳態．後期の描とによって機能の変化，生理・生化学的変化を類態 それぞれで組織像が異なっている．この意味

推することができる．物理的な解釈を行うこともでも一つの疾患には多彩性があるといえる．まできる

た．反応の主座や程度が異なると病状が変わってよって臨床的色合いを推測するのがこの例であくる．例えば, lichen planUSには定ﾉ削的変化のる．表皮下肘に存在すれば褐色に．表皮全層に渡ほかに. hypertrophic, atl･ophic.

例えば，メラニンの皮胸での存在位世にbullousなどのれば照色に．真皮上研に祥在すれば灰色に．真皮'lli分撤がなされるような非定ﾊﾘ的な組織変化を示

深艸iに存在すれば青色にみえていたはずだと考えすものがあるのもその’例である．

るのである

脈甥にも．経時的変化や多彩性がみられる．

;,"l!医はどのようにして、組織変化から臨床症

nevuSにおけるlentigo. junctiol1al nevus・com，

状や徴彼を説明しようとしているのか．例えば．

pound nevus. intradel･mal llevusの時期がある

炎皮内で角化細胞間が浮腫状に雛IMし(spongio･と想定されているのも．いわゆる真皮内でのsis)リンパ球の存在を認めるとともに細胞間橘がmatura tionの所見も．そしてmelanoma j" s"〃lﾘIIMfとなっていれば，糊疹)則の反応があると考えからil1vasive melanomaへの移行も経時的変化

る．紺|胞間の離間が大きく空lil!の形成があれば，といえる．韮底細胞柵では. supel･licial, solid,

小水地となっている．衣皮ﾄﾞに大きな裂隙，空ﾙﾘ

kel･a totic・adenoid.

adamal1tilloid・adenoidがあり我皮表IHiは外力に突出していれば 緊満性

cystic, cystic, signet rillg cell type clear cell

水旭となっている．錯角化1WがII立てば鱗屑．落lyl)e. Pinkus (fibroepithelial) tyl)e. morphea-

ﾙﾘがある．その幅が広ければ乾癖，小丘状であれlike.他の附屈器への分化を伴うものなど色々なば枇雛疹の状態で存在すると巷える 表皮突起の'lli型が存在する 大切なのは診断するための組織

延腿が謝り1でしかも等長．』,〔皮乳頭にやや肥厚し学的共通項(common denominato,･)である

た膠脱線雑が垂直に存在する像をみると臨床でい多彩性を知れば知る程この共迪晩 必奴条件ひいてはう苔撫化(lichenification)なる状態と考える

111 1甥の木簡をfllることができる．

のような数ffを受けた上で130

こ

組織所見から臨床像

組織像の観察／操忘震の繊喫蕊， 急鳶蔚、
腫瘍性パターン

炎症性パターンl
上皮・非上皮による分類（腫瘍細胞の由来）部位による分類！

！

良性悪性による分類、／

港出物の差(反応梯式の差)による分類

可能性のある組織診断

「醗床像

！

L蕊:の檎謹所”

組織像の解釈l
診

図6

断

病理組織診断の手順を類推し、‘氾jIRされた臨床所兇と合わせてその正否を確i認していくのである

診断のつけ方の原則，アプローチの仕方

9．病理組織変化の超微細構造からの解釈
揃理医はHE染色標本上での病理組織変化が超病理組織診断をつけるには つけ方の原則．ア
プローチのｲ|:方がある(図6)．病理組織標本をみ

微細柵進上どのようになっているかを確認しつつた場合組織をi泓拙しておく必要もある．例えば,I)i川の法

肉芽組織内のﾙI大した線維芽細胞の細胞髄が好塩ればどこの皮間かまで組織学的に確認しなければ基性でやや願粒状にみえる理由は,ならない

1IMIIした粗Im

まず採JIX部位を確認しli1時に採取方

アーチファクトの存在を認識する．皮卿であその部位の皮膚の構造を念醐に樅い

小胞体にｲj"薪したリボゾームによるものであり．

て．正常と出なる領域があるかをみる．あれば．

リボゾームを椛成するRNAはHE切片上では好そこが病変部である．その病変は腫瘍性か炎症性

塩基性にみえることを認識しておく必要もある．

のパターンのどちらを示しているかを考える．IIまた．ミl､コンドリアは好酸性にみえるため．ミ瘍性パターンとは組織破壊性結節性の捕変であトコンドリアの班樹な細胞，例えば褐色脂肪細胞

りやオンコサイトは好酸性にみえること，また肉l眼る

炎症性パターンとは組織非破壊性の揃変であ的にはミ｜､コンドリアはオレンジ色にみえ．ミト次に. 111n鵬であれば上皮性 非上皮性どちらのコンドリアの多い細胞からなる脆甥はそのためにパターンを,パしているか そして服甥細胞のlil*

褐色にみえることも理解しておくと組織像や肉|恨は何か．良性か恕性かを考え．可能性のある組織像をみるのが楽しくなる．

診断を列挙し、鑑別を加えながら賎終診断に到逮

このように、色々なことを知って組織像をみるする．上皮性のパターンとは胞巣の形成のあるもと．病理組織変化が解釈でき楽しい．解釈できなのをいい．非上皮性のパターンとは胞巣の形成のいことがあるとそれが新たな研究対･象ともなりうないものをいう．刑||胞の由来は．正術の細胞の形

る．ではこの知I紬だけで病理組織診断ができるか態を知らないと分かり雌いが。組織の作る桃搬やというと必ずしもそうとはいえない．ｿ鯉M組織診

細胞像から判断することもできる

断をつけるには模様には矢はず模様(herringbone pattem) .

診断へのアプローチの仕方つまこれらの組織り診断へのアルゴリズムを理解しマスターしておhoneycomb pattem, jigsaw puzzle pattern、1n-

かなければならない．

dian nle.細胞像ではsignet ring cell,spider131

web cell, hobnail cell, coffee-bean nucleiなど

79歳 女性採取方法：生検
葭床診断：Herpes-Zoste『？simpIex？

がある．脈揚の良・悪性は浸潤性の1W殖はあるか，ルK鵬細胞の作る構築に異型(形の不規則さ・

睦床経過：3/22～右足背にvesicle～ulcer出現

不雛き)はあるか．細胞の異型性，多形性はある

painfulか ⅢL杵・リンパ椿侵襲像はあるか．核分裂像は拡大傾向にある採取部位，個数；右足背，1個多いか災常核分裂像はあるか，」製ﾀﾋは存ｲliするか検査目的および希望率項:HEなどをみて判断していく，

炎症性疾忠では真皮内細胞浸潤の分布のパター

図7

症例1の病理診断依頼害に書かれた臨床情報

ン 炎皮の変化の有無とその種類，没澗細胞の撒類によって多くの皮I闇炎症性疾恩を各炎症時期のきない時は二元説をとるのが原則である．さて．

ものを含めて分解し それをパターンとして認識

subepidermal pustulal･ dermatitisのパターンをする方法がとられている．現在では．これらに分示す疾患には表2のようなものがある. leukocy-

解して分翻した鑑別疾患のリストが作られている

toclastic vasculitisでもこの組織像を不すことがので側'i骸の推例においても同様に分解しあるので一元的に考えても恕くなさそうである

パ

ターンとして認賊してやり．鑑別疾想を考えてい(表3)

本例のようなleukocytoclastic vasculi-

く〃法をとっている．得られた鑑別疾恩を微糺llな

tis, small vessel typeでは組織学的にある秘庇

所見の蕊によって鑑別していき炳理組織診断をつ絞り込むことはできても，臨床像をみることなし

ける．そして臨床像と照らし合わせて雌終診断をには診断することは一般に不可能である

下していく近をとる．

鑑別診断リストにあるようにまれながらherpes

しかし

病理診断は病名だけではなく 描脚

また．

virus infectionでもleukocytoclastic vasculitisの病理発生のメカニズム．病態・病状を推測した像を取ってくることがある．病理医にできること

り．予後を推定したりは．切片を再度作ってvil･al inclusionを探す努力

治療への指針となる所見を導きIIIすことも含んでいる

これらの所兄の‘把

救や解釈すべてが病理診断である．そしてをすることだけである

したがって．臨床像と比これ絞し．どの皮疹を採取してきたかをもう一度皮間らの所兄にはどんなものがあるかは 現ｲE比岐的科医とともに検討しなければ岐終診断には至らな

よく郷められるようになっている

い．

皮膚科医と病理専門医のはざま
ここで症例を呈示してみたい．図7が描理

症例2の病雌は図9に記戦されただけである．
図1 0-a, bの組織像でみると剛毛が存在し典

皮上層のsolal･ elastosisもあることから．顔面で診断依敏rll:に沸かれた症例1の臨床悩糀である．

口や頭皮に近い額や側頭部皮間からのものと考え

組織像(図8)をみるとorthokeratosiSがあるもの

られる．この倍率でもsolar elastosisがみえる秘の灘いこと 真皮がやや薄く毛包柵造が少ないこであるのでかなりの商齢者

60歳以_上の人とと．皮下脂肪織の陥壁部分が厚いことより足背と推測できる．境界Iﾘj瞭な組織破壊性結節性の病変考えられる．皮ﾉ,§の坐本構造の破塊は余りないがあり 川甥と考えられる．左右ほぼ対称で，境炎症性疾胆を思わせる荊変であるヲ,＃変の主雁，界明瞭．平滑で，色洲もほぼ均一である

投澗細胞の稚類からsubepidermal pustulal･ der-とは良性の脈甥であることを示唆している．たこのこ

matitisの所見とleukocytoclastic vasculitisの所だ．青色が強いことはやや幼若で細胞質の大半が見があるといえる Herpes simplex JF varicella

核で占められていることを意味している．拡大を

ZOSterの感染を思わせるincluSionはみられない

上げると．幼若な細胞の中には．突然細胞質が明

2つの述った組織変化がみられるl勝は，一沁的にるくなり．多空胞状で細胞質中央に存在する核を考える捉え方と、二元的に捉えていく行き方があ

圧迫，陥凹させているのが分かる(図1 0-c)

る．一元的にまず考え，どうしてもこれで脱Iﾘlでれらは脂腺剤I1胞への分化を示唆する所見である．

132

こ

a

図8 症例1
a:組織ルーペ像
b:中拡大組織像：表皮ri下に好中球巣合巣がみられる．
いわゆるsubepidermal pustular dermatitiSの像である．

C:強拡大組織像＄真皮上層の血管周ⅢIにフイプリンの析
出．好中球浸潤，核破砕物の存在を認める．内皮細胞は脈大している．いわゆるleukocy[oclastic vasculitisの像である

表2S唾華士亜蓉pustular dermatitisの組織パターンを示す疾患表3

Leukocytoclastic vasculitis, small vessel typeの組織パターンを示す疾患

Dermatitis herpetiibrmis

Henoch-Sch6nlein purpul･a

Dermatitis herpetifbrmis-like drug eruptioll

Mixed cryoglobulinemia(type n and m )Bullous systemic lupus crytllcmatosus

Cutaneous Crohn.s discasc

Linear lgA bullous dermatosis

Drug induced

Cicatricial pemphigoid

Malignancy induced

Bullous pemphigoid･unusual

Hypocomplementemic urticarial vasculilis

Leukocytoclastic vasculitis

Systemic lupus erythematosus

Septic vasculitis

Rheumatoid ardlritiS

Erysipelas

Hypergammaglobulinemic l)urpura of Waldenstrom

Bullous pyoderma gangrenosum

Serum sickness

Epidermolysis bullosa acquisita･unusllal

Erythema nodosum leprosum

Lucio.s pllcnomenon
Spirochetal vasculitis of secondary sypililis
Granuloma iaciale. eal･ly lesions
Erytllema elevatum diutillum. early lesions

63歳，男性
皮膚腫瘍

Behfet.s disease
Herl)es virus inibclioll,mmmmonly
Papulonecrotic tube1･culid

図9

症例2の病理診断依頼書に書かれた臨床情報

133

図10

症例2

a:組織ルーペ像：切片右上には剛毛が存在する．真皮上届はやや背色にみえる．典皮全肘に渡って馴Iﾘ形．境界明瞭で左右対称性の脚捕が掴められる 職捕全域に渡ってほぼ均一な染色性を示している．

b:中拡大組織像；脈癌は．II'等大の細胞胞巣からなり上皮性のパターンを示す．肌癌細胞は細胞質に乏しく

ほとんと'を核が占めている．分化．成熟を示唆する所
見に乏しい

C:強拡大組織像：一部に 細胞質が慨術でIﾘlるく．多空胞状となった細胞がみられる 核は空胞によって圧迫され陥凹している．脂腺細胞のようにみえる．

異型性，多形性はなく．核分裂像もほとんどな

正しく教える教育の場．皮間荊理に特化した揃理い．したがって．胚細胞が主体で脂腺細胞への分学の教育の場が阿者のはざまに必要であると拶え化を示し．良性の形態を示すものということでられる

sebaceomaと診断できる 外表からは黄色い色

合いはみえず．むしろやや白色の感じがあったものと推測されるが 臨床所見は記載されていな

おわりに本稿は. 2005年4)] 24 [1に行われた鋪104 1ul

II本皮澗科学会総会の教育I継演の内容を文章化しい

さて．これらの症例について

診断へのアプたものである．皮胸病珊に特化した捕理専門医がローチの仕方を簡単にみてきた．これを踏まえなどのように病理標本をみていくのかについてお1冊

がら皮膚科医と病理専門医のはざまに何があるかしした上で．皮脚科咲の病理専IIII II更のはざまにｲIリを考えてみたい．

があるかというよりもI町者のはざまを埋めるため病気は一つであり．それは臨床症状徴候，皮には．お邸いの対‘活，愉糀交換が必喫であるこ疹の特徴を意味する肉眼所見，組織所見によってと．そして皮脚病理に将化した病珊際にはそれな規定．解釈されるものである

これをなすためにI)の教育が必要であることを強捌した．皮間科医は 両粁の間に密なる対話，情報交換が必要であと病理聯IIIj医の密な共同作業を願いつつ縦を樅かり．両者の共同作業が大切である

せて頂く

また．病理医が持つ傭報解釈能と皮膚科医が持つ皮疹読解能を(真鍋俊明：皮肘科の臨床134

2005. 47 2 1 283- 1 292 )対 談

21.皮層病理の楽しさと醍醐味
今回は．2009年4月に第98 IIIIII本描理学会総会をI洲&され大成功を収められた真鍋俊明先生(京都大学医学部
附属病院病理診断部部長)をお迎えし組織の切片1枚からサイエンスを通してさまざまなイマジネーションを膨らませられる皮脚病珊のおもしろさや，描理学の今後の展開について語っていただきました．

京都大学医学部附属病院
病理診断部部長

本号糧集責任者

古川福実先生

真鍋俊明先生

和歌山県立医科大学皮腐科教授.

1978

年京都大学医学部卒業．京都大学医学部附属病院および大阪赤十字病院皮庸科研修を

1 971年山口大学医学部卒業 同年米国
八ワイ州Kuakini病院インターン・レジ
デント, 1973年米国ニューヨーク州

経て,1980年京都大学大学院(内科系）

入学．同大学医学部病理学教室で研究し、Albelt Einstein医科大学レジデント(病理)、1 976年米国ニューヨーク医科大学

1 982年より同助手．皮膚科に復騒後．

レジデントおよび調師lecturer、1 977
年同assistant professor,同年川崎医

米国コロラド大学留学(immunoderma･
toiogy felIow) |京都大学医学部皮膚科脳師，浜松医科大学皮胴科助教授などを経科大学病理学講師. 1983年同助教授，て,1 994年同教授を経て; 2002年より現職．日本病理学会常任理事．

1999年より現職 専門は皮膚免疫アレルギー，膠原病．

病理学の流れ～皮膚病理の進化
古川

本11は 皮間捕理にたいへん造‘淵が深い典古川

病理学が進歩する中でいろいろな臓器が研

鍋俊明先生に 皮間描理の楽しさ．剛醐味などを究対象であったり診断対象であったりしたわけで大いに語っていただきたいと思います．まず始め

すが．どちらかというと皮膚病理はマイナーですに．現在．病理学はどのような状況でしょうか

よね．皮膚病理が病理学会でメジャーになれない

真鍋

理由とは何だと思われますか．

病理学には大きく二つの流れがあI),病気がどうして起こってくるかを形態像をI| I心として真鍋

調べる古典的な病理学と．形態の変化を兄ることてどうして病気が起こるかを研究することで発展によって病気を診断する診断病理学があります．

しました

病理発生を明らかにする病珊学は．妓近では分子いう治療をしたらいいかを臨床から求められるよ

生物学などを取り入れて．非術に’Mが広いものにうになりました．それに伴ってなI)

達が病理学者にそういう要求をしたのですが．痛いわゆる病理学者のみが行う分野ではなく病理学は．実験病理．病理解剖を中心とししかし．次第に治療医学が進み．どう米'五Iでは外科医

私がやっている診断病理学は理学教室の人間は「病気がどうして起こってくる

病理学の本道からは少しずれているのですが 一

かをつきつめていくのが自分たちの仕那である」

人の患若さんの診断・沿撫に大きく貞献します．

と言って拒否しました．そこで外科学教室のI↑'で実際には忠新さんを1耐暁診ている|帥ﾙﾐ医とわれわ

病理をやるようになり，外科病理(surgical pa･

なってきています

れがチームとして一緒になってやっていくわけで

thology)という名前が生まれた経緯があります

す．その分臨床を知らなくてはできない分野と皮噛病理も同じように．皮府科学が発股していく

なっていますこれからは．より臨床に!I111足をお過秘で独|塵}の捕理学を作ってしまった

そのためいたｦ,職I学が求められ発鵬していくと思っていま

ウイルヒョウ*注以来の伝統的ﾂ艇ﾘ1学の概念や川す．

‘譜を知らずに独自のものを作ってしまったという
135

不幸が一つあると思うのです

を担保してやらなければなりません古川i)方と裁判官とが一緒であってはいけない"

皮胸という臓器が．外科病理として非常にそれにはｲ1li
jiI111

ふさわしい臓器であったために将別の進化を体現の金さんとか大I剛越前ではいけないということでしてしまったのですね，す真鍋

それと皮府科学は実際にどういうものかをくと．この人はこういう状況でこういう芳しいこ

見ながらやることができますが，他の臓器ではそとがあるのだからしかたがないという一方的な'IIIi

うではありません．組織像を見て臨床像を推測す

状附最の気持ちが入ってしまい．捕り物をした時というのは，自分が揃り方として淵入しているにはトレーニングが必要ですが．そこを描理のには判決がだいたいついているわけです‘嫡理診

ほうから提供できないこともあって描理をやっ

断に関して‘舟えば，臨床医がこうだと思って組織た人がなかなか皮膚病理に踏み込めないというこを採ってきて見ていくとI塵1分が考えたAといともあると思います．

う病気なのかそうでないのかという見方をしてし古川

皮膚病理を，病理学会の中に作るか皮間科

まう そうすると組織像のII!にはものすごい惰報

学会の中に作るかという綱引きがあるかもしれま

量が含まれているのにせんが，皮胸痛理をsubspecialityとしてやってないことになってしまいます．そういう意味で．

いこうという動きと そこまでする必要はないと皮肘に特化する摘理を第三肴が行うことは必要だ

いう意見がありますね

ろうと思っています．

真鍋＊注ウイルヒヨウ(Rudorf Ludwig Karl Virchow)
1 82 1～1 902年．ド
イツの医師で病理学者 白血病の発見者として知られる．ウィルヒョウのいわゆる診断荊理がどうあるべきかを考えたことがあるのですが，診断にはある程度の粘度

その－．．－部しか解き明かさ

法則「全ての細胞は他の絹胞に由来する」が有名．

病理への道
古川

先生は病理一般を始められ，皮噛と呼吸器

eig'1 Medical Graduates)ですね．

にとりわけ力を入れておられるように思います

真鍋が．そのあたりのお話を聞かせていただけません

学へ行くプランを作ってくれたのです．岐初はハか

ワイでインターンをやって．そこで英播とアメリ

真鍋

私は卒業間|祭までどの専門に進もうか悩ん

それでアルバカーキのニューメキシコ大カ医学に樅れて本土に行くように喬われ，まずハでいたのですが，卒業3週間前にlil1液内科教室でワイのKuakini (クアキニ)病院に行きました

毎週開かれていたMGH (MaSSachusetts General

古川

クアキニ

Hospital)のCPC (clinico-pathological correlation )真鍋

1年1]が終わる頃に ニューメキシコ大学を読む会に参加させていただき その教授につきから「席がいっぱいなのでもう1年間待つようたいと思ったのですに」と･爵われて残ることになり，病理かそれともそこで 先生について勉強

かわいらしい名前ですね．

したいとお願いしたら，新しくできた川崎医科大

内科に行こうか迷ったのですが，将来は血液内科学に行かれるというので私もついて行ったのでへ行くだろうから．今は荊理をやったほうが勉強す．ですから岐初は内科ですになるだろうと思って揃理をとりましたりi実オ

古川

ンコロジーカンファレンスというのがあって 各

実は私も血液内科に行くつもりがドタキヤ

ンして皮臘科に行きましたが(笑)

科の人が集まり．主な症例に関してディスカッ真鍋

川崎医大の第1151の研修医として勤めていションするのですが その時にいちばん活雌する

る時．ボスがやって来て，「君はアメリカで研修のが病理なのです．リ1万態を説明し、治撫の指針もできるような盗格を持っているそうだな」と蒲わ提示してくるのでこれは非常におもしろい科だ

れたのです．

なと思いました

その後，ニューヨークのAl-古川

bert Einsteill咲科･大学の術理学教室に席が一つ

136

ECFMG (Educational Commission fbr For-

空いているという通話があり、ボスにIIHいたら間に摘珊の教科･i1 ﾄをl llll読んで来い」と iiわれ．

｢日本に帰るのだったら大学の名前があったほうい」と言われました(笑)．

Rob billsの『BaSiC PatholOgyjをi洸んだのです．
腱ると今庇は「それぞれ臓器lil位のりI艇ﾘ1の教科･ ill:を統め」と‘『われ．選んだのが外衣からというこ古川

わかりやすい(笑)

とで皮膚描理ですLevcl･の皮卿ﾙ城l11の牧ﾎ1･ III:に

真鍋

ハワイでは

全部llを胆しがいいだろうからニューヨークに行ったほうがい

半年ぐらいの期間でしたが，次にl'1 iの本を銃みました Albel･l

消化器を主にやられているステンマーマン先生とEinstein医科･大学には皮膚ﾂI"1!をよく統まれる皮岡山大学卒業の林

噛科･の先生がおられて，毎週のカンファレンス

卓司先生から病理をいろいろと教えていただきました

1枚の切片からその読で. Leverの教科･ilfにのっとって臨床ツメ典を兄せみ方やベースにある病態生理とか生化学的なこと

組織像の標本を投影して説IﾘIしてくれたり．私たにまで話が及んできます 林先生は統計学や数学

ちに衝間して診断をつけさせたりしました2年が得意でしたから そんなことまでいろいろ教え11に 附堀病院から「どこかのセミナーか学会にていただきました. Kuakini病院では内科．外科．、

行っていい」と-i;われ" LeveI･に会いたいという救急を回りましたが．そこで診てきた患肴さんた

気持ちもあって．ボストンのタフト入学に2 jMilll

ちが亡くなられるとそれを自分で病理解剖したののコースで勉強しに行きました

です．そうすると．あの時はわからなかったことをやるようになった大きな理1IIかもしれません．

がわかるというようなこともあって

これがたい

古川

Level･先生に施接判ったのですか

へんおもしろく，病理をやってもいいなと思うよ真鍋

そうです．ところがその'聯に彼と‐･紺に描

うになりました旗したEdelsteinが非常に冴えた人だったので

古川

先生は皮膚と肺を選ばれたのですよね．

私はLeverよりもEdelsteinのほうをものすごく真鍋

病理に行く前に1カ月ほど休みをもらって気に入って．彼のところによく髄問をしに行きま．--時日本に帰ったのですが．病理の先生に「そのこれも皮脚揃珊した．

皮層病理のおもしろさにのめり込む古川

皮膚病理はどのあたりがおもしろいです真鍋

炎症性疾悠を体系づけていたのです．それを使うと診断に到達することができますし．その診断名

か．

本当に皮膚病理をやろうと決めたのは．

Ackermanと出会ったのがきっかけです．1 983

年でしたか 川崎医大の植木先生からと臨床像とが合うというおもしろさがあります
それともうひとつ、パターンというのは

どうし

「西日本

の皮膚科学会にAckermanを呼んでCPCをやるから．その司会を頼む」と言われたのです．そして．4日前く・らいに来たAckermanに3日間付き合うよう言われ，私の標本のコレクションを一緒に朝から晩までずっと見たのです．
古川

Ackermanと24時間3日間．それはきびしかったですね．
真鍋

その3日間は本当に目から鱗が落ちる経験ばかりで，こんなおもしろいものはないと思うよ
うになりました.

Ackermzmのやり方は

こういうパターンを示すものにはこういう鑑別疾患がある

どこで鑑別すればいい．というように皮膚のやはり がんは悪行？
溌近見たII;\_上皮柵の核分裂像
海賊マークの上にコウモリが飛んでいる．
137

て術気が起こってくるかということにもil'[:紬してすいることに気づきました．それぞれの変化は起こるわけで，荊理の切片1枚にサイエンスとイマジるべくして起こる．恥1I1があるということです．

ネーションがありますよね．そのあたりが描理のですから 診断だけではなく．分子生物学や免疫

醍醐味かなと雌近思うようになってきたのです

学も含めていろいろな、がその叫Iに集約されていが”いかがでしょうかて臨床像がどうなのかを推測することができ

真鍋

まさにその通りだと思います．

る

これはおもしろいというので

古川

ホクロのがんの場合に 神学論争みたいに

Ackel･manと非常に岬い切片からドラマを語ることができ会った後からは皮間病理に完全にのめり込んでしなる時がありましたよね．悪性か良性かわからな

まいました

い時は”天の声”を聞きに行くわけです古川サイエンスではない．イヤだなと思うことがあっ皮膚科では教科衿としてLeverを読む人

これはとAckermanを読む人が多いですね．先生はおたのですが，雌近はそういうことはないですね．

二人ともご存知ですが．お二人のアプローチの仕真鍋

方は述いますかう肴うから全部その診断になってしまうといった真鍋l司じだと思いますLevel･の教科iW:は岐

今まで病理というのは神の声で教授がこことがありましたが。免疫組織学が導入されてき初の頃はLeverが締み出したアプローチの仕方てからはそうでもなくなりましたや哲学が濃厚に入っていたのですが．それがだん

いを間述いと気づかずにやっていた恐れがありまだん少なくなってしまいました

したが，述うということになってくれば，正しい古川

表皮，真皮それから診断をするためにはどうすればいいのか，この後血符のA削りの炎症の程度やどういう細胞があるか

この患者さんはどうなるのかという予後を推測すを兄ていると，臨床と組織が結びついてきて，分るための1N子を見つけ出すことができますし子レベルの話も何となくイメージがわくようにな

療に1ff:結させることができます．そのようにどんり．皮間描理はおもしろいと思うようになりま

どん診断病理学は進歩しています．

湿疹も．上から角瞬

今までは間違治

今後の病理医のあり方とは古川

外科瓶理学の教育システムはどうあるべきでしょうかり．上のスタッフとペアで働くようになっていま

また，病理でも学位が取れるか．捕す．切り出したものについては 大半を自分たち理専門医になって生活していけるかといった問題で見て診断したりコメントをつけます．狸朝．全はどうでしょう典が集まって．標本を十人鏡で観察したり．大き真鍋

京梛大学ではきちんとした体制ができておなモニターを2つ並べ,1つには組織像．もう1つには報告書や髄子カルテ．内科や外科であれば
一

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一

一一

－~－－

－二言~1

内視鏡のl山i像や放射線画像などを映し出して比

1肢対比させながらディスカッションします(写JL).

1人がこのように診断したという根拠を出すと，それに対して見落としがあるとか，こうい
一

一今

一

再

一

再一

一

一 ｰ

一

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う診断のほうがいいのではないかと懲見を高いま一す．われわれ描理部だけでやっているとわからなー

いことも多いので．必ず臨床と一緒にカンファレ

ンスをやります臨床像をきちんとI洲べないと病理の読みはできないと思いますし．臨床像を知る
柳の診断風餓．診擁 教撤研究テーマ発掘がII1時に行われる．精度f初11 lzも大切なシステムとなっている．
138と．組織の見方が変わってきますし,Jgl)おもし
ろくなってきます古川

揃理医は顕微鏡を兄ているだけでは倫文がなことがずいぶんありますし．そうすることに作れないという時代がありましたが，今はどうでよって1枚の標本のIIIにあるいろいろな情報をよすか．

I)多く臨床に還元することができると思います

真鍋研究に関してよく前うのは. "HI!診断部でだから私は 捕理|災の働き場所は病院だろうと考やることのほとんどはpassiveな研究であるといえています．

うことです．受動的に集まった症例を臨床経過あ古川

るいは治療効果等も含めて分析していくというやざまなイマジネーションがサイエンスを通して膨り方もできますしらむ世界ですね．

免疫組織化学や世伝子解析などを利用して．こういう免疫組織の変化があるも外科揃理というのは真鍋

1枚の切片からさま

多くの悩鯏がそこに入って来る立場にありのはこういうことが多いぞとか これは診断蝉！《

ますし．それぞれ違った瀞え方の人が来るのでの一つとして大切だとか．病理診断をつける時に今まで脚分が思ってもみなかったようなことを指はこういった組み合わせでやったほうが効率よく摘されて新たな研究のテーマになったり、今まで診断に到達することができるとか．どんどん億文の自分の疑問がそれで解iiliできたこともありまはできてくると思います．

す．ですから．顕微鏡あるいはモニターを使って

古川

多くの先生方と･一緒になって議論していくことは病理に進むと食べていけないのではないかという人がいますが．
真鍋

とてもﾉ唱切だと思っています．

ありがたいことに昨年の4月．捕理‘診断科を標楴できるようになりました古川

思荷さんを診るのと何じょうに．また．そそれもあってれ以上に楽しいll上界があるのだろうなと妓近思っ今 病理科で開業される方がどんどん出てきましていまして．水H先生のお話を聞いて．ますますた．でも．私はこれはあまりいい形態ではないとその愈を強くしました. *1Iは本当にありがとう

思っています．実際に忠者さんを診ている主論医ございましたと一緒になって組織像を解釈していかないとダメ(デルマ供楽部

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22．医療とサービス一緒にレジデント研修を終えた米匡lの友人が11です」のあのサービスでもある．我がI Iilでは，本を訪れ，私の所で誰波をしてくれたことがあサービスを当然のものと捉える傾向があるのは事る．日本の生活を経験させようと我が家の離れに実である．災は我々医縦従訓i者も鋪一二次産業．

油まらせ

サービス業に従事する人間である．

日本食を堪能して此った 端[剛前1I

ところでお礼に食事に招待するので．近くのレストランに話もりiiiみ・食1Fにも満足し業だと思っていないような振る雛いをする人に

いざ店を出ようとすると 椅子に座ったまま時々出くわしたり．反対にもっと多くのサービス

行こうと彼が誘うて病院で伽いていると医旅をサービスを要求する人を兄かける

はて．医療って何なの

ここにチップを樋くべきか悩んでいると．荷うだと思って考えてみた

医肴の立場から見てみよ｢11本では，サービスは当然のことと受け止めらう，2002年に出された米III･欧州内科IIq学会にでもじもじとしている

どうしたのだと聞くと，れているので．チップをIF iく必要はない 逆に需よる医師窓歳では 忠者の利統追求．忠荷のl｡1 flt

えば サービス料に当たるものは食事代金の中に性．社会正義を医師が求めるべき二つの根本原則含まれている

はっきりサービス料'ととしており．プロフェッショナルとして果たすべ

勘定に11Fいてあるものもある」と脱Iﾘ』すると・怪き10の蛍務を挙げている（ランセット359：520,

誹そうな仕草をしながらも．「オー．ワンダフル」

2002) .いずれも患粁への奉仕，社会への奉仕をと答えた．

求めるものであり雌近ではチップとは．日本語でﾋﾆすえば祝儀にあたり．米

その巾にはI夷師個人の利益になることは一つも沸かれていない

よくこの様な国ではレストランで食事をした後など，給仕して泰ｲﾋの糖神はキリスl､教に基づくものであると爵くれた人に感謝の気持ちとして渡すお金である．

われる

とても気に入った食事であれば，このチップをしかし．奉仕の粘神は何もキリスト教だけが持コックに渡してくれと更にいくらかのお金を渡す

つものではなく、どの宗教でも共通のものであ人もいるI21分が気持ちよくそして美味しい食1i:

るができるのも裏で働いている人がいるお陰であも色々な義務や責任を負わされている．いずれもる．その人達に内分の満足の気持ちを表わしたいが奉仕行為を求めるものであるというのである．渡米当時はしてI菟療行為を行うためにあらゆる私‘)ﾄを椴牲にこの不思議な習悩に驚くとともに．述和感を抱いてもいた

もう・

泰ｲ'二

給仕．接待や客の便宜をlXlる行為を総称
雌しく･i.;えば．物質的生産過程以外で機能する労働である．雌近法人化に伴ってしばしば口にされる「サービス残業はダメ
140

洲わば，医師としているようでもある．つまり．「医師道とは
そして'笈擦従事者道とは泰ｲ'二をすることと見つけ35年も前の話である．
してサービスという限業に関しては，宗教だけではなく法律的にたり」である．

妓近 椎利を主張する発・崗をよく聞く．例えば．患者の椎利．子供の権利などである

しかし，権利の主張には寅任と錐務がついて1II1ること

を忘れてはならない．ところで．医師として守る~表にll1てこない部分．’が多くある 私がjﾘr鵬すべき責務があることはよく知られているが 実はるﾂ師11!診断部も表に現れないものの・つで，これ仏教には･l1t話をする者(医療従事肴)の壷務(倫理）なしでは診断の確認が川来ない咲擁の根'神にlⅢわに加えて．慰者の家族の責務．忠者が守るべき責る部|肌lである

務があると述べられていることは余り知られているない．私は，この他に社会が守るべき医娠へのri

ず．胆群さんに満足して州って行って硬き 隆撫

務もあるのではと申し上げたい この蛍務の根底

従馴端はそれに満足する．これは11本の災学．武に流れるのがサービスであり士道の美学であるとi『える奉仕である 知らサービス、米ｲ|:は心泄いともI_i i

この様な典で行われていることをIﾘl l'Iにせ

しかし

これらのこ

れていない実際の医撫の現場として 一人の忠冒背とを医撫に従liする符も咲撫を受ける背もIII!解しさんをお世話するのにどれほどの職概の人が関'』ておけばし．どの位の人が働いていてお虻いに感‘淵の気排ちを抱き．それをどの位の時間を我* 111(にi ;染や行動に表せるのではないだろうか．

やしているか．患者さんが快適に過ごすために病

そう，物質的生産過秘以外で機能する労伽 つま

院はどの様な作りになっており

り心，相手を思う気持ちや伽間をjII!める心泄いどの位の間隔で感染防止の対策を定期的に行ったり．病室を作りそれが脹擁に於いてもサービスの本磁ではないだ

直したり．あるいはより良い医療機器を腓入する

ろうか．サービスを保険診擁の中に含まれているためにどの位の投資をし 医療従事者が新しい医FIi然のものとして求めるのはチップの風習のない

学・医療を学ぶためにどれ程の時間とお金を投資同の考え方なのかも知れない

しているか，など患者さんのために行っている(真鍋俊明：礁玄会ニュース

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これからのH本の医派は，雌先端医旅機器が人間を石るのではなく，その科学的成果を利用して人間的なふれ合いの中で柵もりのある雁擁が行われるよ
うになるだろう．医擁技術が進歩すればするほど,l蕊療荷側と臘脅側との関係は，「私とそれ」ではなく，「私とあなた」という人絡的な偏頼関係が砺要になってくる．
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23．海外留学への考察－ある学生の質問に対して－ご返事が遅くなり申し訳ありません．いろいろ行事が詰まっていて手紙が響けませんでした．

床研究)を進ばれる場合は．まずしっかりとした

臨床医になることをI:|脂しましょう．その後で臨床研究の道を兄付けた方がよいと忠います．それ

人はそれぞれその人の経験によって同じﾘﾄ象にはI:1分のためにも．もっと大切なのは凪輔さんの関しても意見が違います．私の考えは以下に述べためにもです．やっているうちに大なり小なり研

ますが それは私の経験と価値観に基づくもので究テーマが決まってきます．その時点で，F1分がすので．そういう意兄もあるとお考えの上お読みやろうとする臨床研究に多くの臨床例を必要とす

下さい．

るものか

少数例でもできるような研究なのかを琴えてみましょう．多くの臨床症例を必要とする
1

研究者か臨床医か場合はアメリカやその他のl iilの施投に行った方I笈学部を卒業する頃には．自分が将来医学研究が症例数が多く.

11t界に迪じる研究が出来ます．

者となるか．医者つまり臨床I夏となるのかを考えしかしるようになります

出てくると思います．ある病気の一端を臨床研究

多くの医学部生は医者になろうと思って入学して来ますが．学問の面白さに葱

民族の述いや医擁の述いなどという壁がするのであれば。どこへ行っても同じでしょう．

かれた者の中には基礎医学の研究を1･1指す人が出

アメリカでせかされながらやる方が良いのか11て来ます.ft君は後者の学生さんだと思います．

本でゆっくりじっくりやった方が良いのか，それ研究にも色々あります．この時点でもう一度自分に問いかけてみましょう．基礎研究をやるのか

はその人の性格によります．

従ってもう一度韮礎研究者を目擶すのか 臨

臨床研究を行うのかを．現在の医学生物学の研究

床医をI｣指すのか

は臨床を行いながら片手間にやっていけるものでかを考えてみて下さい．いわゆる研究は推でもやはないからです．前者であれば大学院それもﾄ1分l)ます．開業医でも勤務医でも脚分がどちらを選択したいのどの様な研究将の目指す研究ができる分野の大学院(あえて病理をH桁すのか．雌礎研究や医学生物学に大きく寅の名の付く所へ行く必要もありません)を選んだ

献するような研究者足らんと欲するのであれば医方が良く師である必要性はありません．

しかも早ければIflい程良いと思います．極端なことを言えば，5年次からの臨床爽習の始まる前に大学院大学へ入りiffす．あるいは卒後臨床研修が始まる前に進路を変えた方が得策と

2．アメリカの教育と日本の教育
私の経験からは．アメリカの臨床教育が11本のも言えます．基礎研究を行う場合にはI:1本でまずそれよりも良いことは否めないと考えています．

その道を兇つけ出し(これも大学にこだわること

それは診断病理の数行についてもそうです．確かはありません)に近年の11本の診断病理学教育は雛備されてきた数年研究歴と成果を上げてアメリカに留学する方が良いでしょう．後君の道(臨142とは思いますが私が過ごした30年前のアメリ

力の教育よりは少し劣る程度と思っていまず 勿す．また 研究したい人は能力があればいつでも論

どこにでも移輔することが可能です．良い研究環
境を求めて移助します．日米の違いの一つにこのアメリカでも施設によって教行はピンからキリまでありますし.Iﾖ本でもそうです

残念ながら 私の知る限り．日本で本当によい牧育をして研究環境があります

いると思う施設はほとんどありません．勿i論，立のみに没弧することが出来るのです

派な先生や立派なお仕事をした先生方は居られま

研究者は雑用から離れ研究

アメリカの{ﾘf究巻の生活は11本のそれとそんなすが，それは個人の努力で勝ち得たもので．新入には変わりありません．ただ病理|蕊を宝物として自分がマスターしたことをより自分の頭と腕が使え，いわゆる雑川に当たるもアメリカでは、より煙いllf illlでマスターさせ．次世代の医師を作ろのは他人に任せることができます．研究灘さえうとする姿勢が日本に乏しいのはり雌です．私の取ってくれば111本と違ってその研究費から人を言う教青とはこういった意味での教育制度です．

雁う人件費が出るからです．雁われた人はしっかI｣本では．今までそのような教育制皮はありませり働き成果を出さないと世ぐに更迭されます．海んでしたし．局所的に行われていたとしても根付外からの研究粉は安い賃金で雁われ伽かされまかなかったためだと思っています．卒後臨床研修

すにしても'11棟で．アメリカのものに近づくにはまているとも‘;えます，従って．研究の成否もこのだまだ時Ⅲjが必要です、日米の限学の述いには医研究費が取ってこれるか否かによって変わってきその恩忠をアメリカの優れた研究薪は利川し療制度の間胆もあります．ここではこの制庇の違ます

いには触れません．しかしあまI)にもI剛Ⅲlの医ですから.121分で研究費を稼がなければならな療制度が異なりますし．ものの考え方が述うこと

い．それには．描理だと片手間に行う病理診断がは強I淵しておきたいと思います．

手っ取り早いということがありましたし．現ｲi;もアメリカでは．まず何でも診れる臨床侭ｿ,ijIII!
1ｸﾐを作り上げますレジデント制皮は多くの優れI｣本ではI函lなどからの研究費が少ないもの

あり続けています．これはiIY'j者(病理暖にも胆稀にも)にとってｲく幸なことでした

た臨床医を作ろうとする手段です 聯I 1I1教育はそ

多くのアメリカの大学の病理学教室には．実験の上に成り立っていますが,li1様に優れた臨床医病理を行う人と診断病理(解剖病理も臨床捕珊も）を作ろうとする研修制度です

を行う人達が共存しています．最近では生涯教育は．この診断病

優れた技術を維持させ．更に延ばす制度としてそ理(解剖病理．臨床病理)しかない所もあるようでの上に柵築されています．

す．実験病理には．また臨床病理にもMD以外

研究群にこれ程の教育は必要でしょうか．私はの人達つまりPhDの人達が多く入I)込んでいま研究新は別と考えています．アメリカでも研究群

す．もちろん彼聯PhDの人の方が熱心です．そを作るlliﾘ皮はありますが，研究そのものはｲﾘf究をれしか生きる道がないからです.MDで災験ｿ岬I|!

行おうとする人の能力によっています．アメリカ

のみにｲﾙわる人の多くは診断病理にあまり手lⅡしの際学部学生は．必要とあれば．いわゆるIX I11免をしません．とてもやっていける程の時間的許をとることすら断念し

MD-PhDのコースを識的な余裕がないからです．両方をやって脈I険に取ることに勝路しません．それがI豊1分にあった道でもなるのは心配の穂です．診断病理をI]指す人だと考えるからです．この大学生としてのPhD

は勿論MDのみですが．臨床としての痛理を選

JF MD-PhDのコースが研究者の牧青制皮で．そ択します．その方が給料は良く､生活も楽だかられも一般的なことはわずかで直ぐにwlm1分l!jに入ですゞ

ります．（現在，京大では大学院教ff改敢で文部科学省から予脚:を得て教育コースがlll来ていま

知従って．何を求めてアメリカに行くのかをもう一度考えてみることをお勧めします．

す．そのうち日本IRI中に広がるかも知れません）
その研究瀞がその道で成功するかどうかは．その人の迎と努力によることも大きいと孝えていま

3．学位についてアメリカで唯活するのであれば．学位はいI)ま
143

せん

勿諭．アメリカには日本の学位に相当するものはありません

H本に定着する時は学位が多らの評価も峨初に考えた人に与えられるのみです．

自分の専攻する分野も中々決まらないもので少必要な場合があるでしょうが 研究滑として大学や研究所に残る時くらいです

しかし

H本で

す

私の場合は，雌初．テーマや分野ではなくも. *>!1に研究打として認められてしまえば，学師匠を選ぶという決め方をしましたが.irtかれた

位がなくとも採川されます

もし.11本でｿ鯉|! 1X

環境で「これだ これをやらなければ」と感じたになるのであれば専|!1暖の資格の方がよI)大切で道を取り．いろいろ述つた方l i'lへ進んできましす．これがなければ現在各病院とも捕珊災としてた そのため．現在り,糊1に身を樅き、診断捕理をはliってくれません．誰かが「学位は足の底につ選択し 一般病理を対象とするもののll'liや皮噛いた米粒のようなもの．取っておかないと虹持ちが中心となり．診断法や教育方法が専l ''j分野とが怨い秘皮のもの」と言っていましたが．現在でなっています．どの分野で，紙験し学んできたこはそのような位世づけで．学位とは何かをもう・とも．それぞれに紺み合って役に立っています

度問い1A:すべき時jﾘjに来ているのかも知れませ5．将来，日本で生活するのかアメリカに移住す

ん‐

るのか

岐後の問題点は．賞耕が将来アメリカに永住す

4．研究テーマ

既に小児ｿ1"1!か心臓1m管系の病理に興味を持たれているとのことですね

分野はともかくとしるか，日本に州1KIしてII本を生椚のJ'If桃とするかです．前滑であれば2．で述べたような状況でて"II1分の研究テーマを考えてから進跣を決める

すので努力すればいずれでも緋られます．た人はそう多くありません．韮礎研究を行いたいとだ．研修で来たり一時的な研究符としてアメリカ

思う人のII!には柿にいるようですが，多くの人はに来た者は．その立場にいる|拠りでは優遇されま{'ﾘかをやっているうちに(あるいはrl分の師匠やす．つまり．手伝いに来ておりそのうち、膣Iに帰

先飛のｲ !:'liを手伝っているうちに)H分の研究るものと思われているからです．その後も残ってテーマを兇つけ出していくようになります．これ

彼等と対等な研究者になるということになれば，は|醐床研究でもそうでず 特に症例を扱おうといその時点からライバルとなります．手助けはな

う場合は．全くの運というか 天の配剤のようなくものがありますので，今決める必典はないと思いなくなりますますよ．この珊合も推例が多ければ多い方が良い

ず．どこでもあることでしょうが自ら自分の道を切り側いていかなければなら
もっともこれは洋の東西を問わとばかりはI↑えません．一例の持つ爪みというの例え．どの様な形でアメリカに渡ったとしてがありますので．自分の経験する症例を如ｲIﾘに・も.11本に帰るつもりであれば 何らかのパイプ

例一例大切にして検討していくかということにな

を11本の施設や上両lと作っておく必要がありまI)ます．一例を大切にして考え．解きIﾘjかしていす．中程度の実績では11本に州る時でも良いポジ

く．そうしているうちに不思議なもので.l!1じ様

ションを得るのは難しいことが多く．逆を天に任な症例に出くわす．共時性の法則ではないです

すようなことが多いと思いますので 勿論実力がが. mi 121い 珍しい症例を続けて経験することはあって是非ともI 1本のこの施股に来て頂きたいと

良くあI)ます．ここで調べ尽くしていった人が思われる程であれば問題はありません．もし.H

栄冠を勝ち取るようです．こういった例は枚挙に本に州ってから病理医としての逆を選ぶことが少||偶がありません．そこで得られたヒントを雌終的しでもあるとすれば臨床研修を受けておく必要がに検定するj鮒合に多推例を必要とすることがあI)

ありますし

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がよいと思います

これは推例を多く持った人の特典でしょう

11本とのパイプを作ってから行く方
イ'ﾘ故なら．初期研修を終えてが 多くは2稀噸じとなります．自分の総験するいないとI]本の病理専門|災の洗怖は取れないから

楽しさ,

です．また

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lilil21きは自分自身のものですし．他人か初期研修は請いうちでないと出来ません．年取って若い者に混じって研修を受けう視点ではなく、医師となって如何に患者にそしるというのは本人にとっても指導者にとっても扱て社会に貢献するかといった尺度で判断して欲し

いにくいもののようです

いと思います．この手紙が少しでも武君の進路を

初期研修は2年ですので，その後アメリカで病理研修を受けH本に蹄っ考える上で少しでもお役に立てば幸いですてから．年限を待って日本の摘理専門医の盗格を取り急ぎご返躯まで取ることも出来ます 一方 病理I長として働く場
合には臨床経験を持っておくことは必須です

敬具

診

平成18年12ﾉI2411

断病理は臨床の一部l''lで，臨床を知らずして十分な対応は出来ません

京郁大学医学部附偶病院病理診断部

真鍋

以_l二が

俊明

貴君からの手紙を兇て感じたことです．どの道を選択するかは 貴君次第です．たP.S.

だ，医学部を卒業し医師となった先誰としては参考のために 私が200 1年までに祥いた随筆を

自分が将来どれ程の人間となって活蹄するかといまとめた「壷巾の天」をお送りします

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｢神経科学，あるいは科学を志す，若い人に向けて」とI剛かれてたくさん本を読むべきですね．神経科学だけでなく，心理学，認知科学，哲学と, 111冊広く読んで下さい．そして若いうちは，自分のフィールドにとどまってはいけません．自分が何者であるかを，自分で決めつけないことです．大きな発見は，学問と学問の境目にあるアイデアから生まれるのですから．

そして術に，何かに熱中する人，．'箇熱的な人のそばにいることですね．私はずっとそうしてきました．退屈な人の近くにいてはだめですよ，伝染しますから．
ヴイラヤヌル

S.ラマチヤンドラン

vilayamll･ s,Ramachandran
Newton : Decembel･ 2010

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24．海外留学への考察－学生からの返事一

真鍋

俊明

先生

お忙しいところ4ページにもわたる詳細なご返!lfをいただき．どうもありがとうございましたという章です

病理医の研究というのは実験病理のことだと思っていましたが 病理診断医として「並中の天」はとても参考になりました．埜礎

日々症例に接する中で 興味深い症例を嗅ぎ分

研究者か診断揃理医か，それぞれの研究はいかなけ，それを調べていくというスタイルもあるのだ

るものなのか，そしてアメリカに永住するのかHと知りました．しかしいまひとつそれがどういう本に帰国するのか

ものなのか想像できないですといった今自分が答えられる

例えば大学の先生

ようにならなければいけない問題をまさに扱ってでそういう研究をしている方はいらっしゃるのでいたからです．また，術理学の歴史的エピソード

しょうか？よく研究内容紹介として「○○の臨床や．アッカーマン先生やコナンドイルといった偉

病理学的研究」と書いてあるのを兇ますが，これ人の名言が随所にちりばめられ，とても示唆に術がそれにあたるのでしょうか？また アメリカのんだ文章でした

病理学教室では診断炳理腿と実験病理研究者が役

米国の卒後医学教育は 症例の多さや，システ

割分担しているとのことですが其鍋先生がおっマティックな椛造とサブスペシャリテイーが充実

しゃるような 症例を扱うような診断病理医の研している点で優れているとよく聞きますが，ハワ

究はアメリカでも行われているわけですよね

イ大学およびアルバートアインシュタイン医科大学でのご経験談を読みますと，そういったハード

先生のご返事や|姐兼集を読んで自分の将来につⅦというよりはむしろ，各指導医が医学生や研修

いて考えると，今，明確な答え・目標を見出せて医をしっかりと教育していこうという意識を当たいないことに気づきます

り前のように持っている点が何より魅力的なのだ

思ったのは．病変を直接見てろうと感じました(特に林卓司先生の文章からはじっくり観察できることに魅力を感じたからです

それを感じることができました)‐また．そのよ(迅速診断などは別ですが)病理医になりたいと

自分の心ゆくまでまた 全ての科につうな雰囲気の中で研修された典鍋先生が．とてもいての深い知識を右していて．どんな科の臨床医

熱心に医学教育に取り組んでいらっしゃることもとも対等に議論する嫡理医は早くからあこがれで伝わってきました．

ありました，そのようなわけですので、実験病理教育のことだけでなく，病理診断の実践においの研究者というよりは診断病理医により魅力を感ていかに臨床医学の知識が必要であるかという点

じてはいます．（前の手紙ではについてもとを多く帯いたかもしれませんが気づくことができました 臨床医学研究者よりのこ

それは11本のの知識，というよりも．患者中心の視点．という多くの指導的な病理医が基礎研究を中心に行って感じでしょうか．しかしこれについてはまだI'1分

おり、I21分もそうしなければいけないと思ったか

は充分理解できていない部分でもありますらです.）それから．アメリカに永住するか．岐終一番印象的だったのは，「研究に没賤はない」
146

的にはI:1本に州ってくるのかという点について

は，まったくわからないです

できれば6年次に少の研究難紙やPI1.Dの学位が暗に要求されると予定している海外実習でヒントを得たいとは思い

ころも少なくないようです．中同人やインド人とますが．学生の視点でどれほどのことがわかるのいった多数派のFMGは米睡lで何年か(研究それかやや不安ではあります．（今度の2月にも1ヶ自体というよりはレジデンシープログラムにマッ月間ハワイ大学の臨床実習プログラムに参加するチするために)院生やポスドクを経験して有利なことになっています

これは外国人医学生用にハ

条件をつくるのだそうです．真鍋先生がおっ

ワイ大学が用意した一般内科を中心としたプログ

しゃったことからすると．米腱Iの優れた診断病理

ラムで

もし都

教育を受けるために 実験病理の研究やPh.Dが合が許せば，ぜひとも病理部にも行ってみたいと必要だという点は少しおかしな気もします．これ考えています.）を考えると今I'1分が何をしたらよいのか．悩まし

特に病理には関係ありませんが

しかし

く思います

あと少しで6年生になるわけでして．

初期研修に関して答えを出さなければならない時
期であI)ます.H本で診断病理医教育がすぐれて岐後に「自分がどうなりたいかというより．患いる病院は少ないということでしたが．ではどこ

者や社会にどう貢献できるか．を考えるように」か具体的にお薦めできる病院はございますか？でとのことですが．正直なところを申しますと．ときればそういった揃院に初期研修から行きたいのても揃いところを指摘されたと感じております．

ですが，例えば京都大学附属病院はいかがなので病理はなり手が少ないけれど皿要な役割があるとしょうか？

聞いて「じゃあ俺が」と密かに思った程皮でした．もっとも、なり手が少ないが並要な役割があ

診断病理医の教育に関してはアメリカのレジデるのは病理に限った話ではないですし．単なる興ンシーが優れているとのことですが．ごく雌近は味というレベルを超えて動機を持つことができれ病理のプログラムは難化しており.

ljr.

FMGが入るには．米国でのクラークシップ経験のほかに．多

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25．病理診断部の軌跡とこれからの展望－京大病院検査部創設50周年記念誌祝辞に代えて－

検壷部創設50周年 お日出度うございます

分野でも．どの施,没でも．また維済状態の惟移に

戦後アメリカ医学の導入の中で．検査医学のjlt

よっても起こってくる間睡で．避けてはjmれませ要性が認識され，多くの検査技術が我が国でも開ん

どのように検企部をまとめていけばよいの発され，臨床に応川されるようになりました 各

か

この半世紀の経験を生かして．迫りくる荒波

診擦部門で個別的に行われていた検盃も中央化さに対応し，次の50年を作っていかねばなりませ

れる方向へと移行する中.

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1958年に京都大学附属病院にも省令により中央検査部が設俄されまし

京大附閥病院での病理診断は．臨床各科で標本た．以来50年，その歩みは平坦ではなかったとを作製し，診断し、難しい症例だけを病理学数室

想像されますに持参するといった状態が1 956年まで続いてい技術の開発・改良．技師や臨床検査医の育成に力を注ぐ一方．微睡定量化 そしてました

検査の機械化，自動化の波が起こります．この流病院の検体も瓶理学教室で院内プローベとして取れはり扱われるようになり．やがて1 958年のII!央検

H本から発信された経緯がありますが．直この年 病理組織検交室が作られ，附脇精

盗部発足時に検在部の--電部l''jとなりました 猫JII!

度祷理の概念もH本企業発でありながら 検企の部挺は病理学教室との轆任で．初代の演烏牧授かぐに米1重Iに追い越されてしまいます．同様に部門においても米国からの再導入を余儀なくきれら翠川．杉山.11合の雁代教授が務められまします

た．1 970年代半ばを中心として

やがて.IT技術が導入され．更に進化を痛院における

遂げるとともに．診断の自動化，あるいは検査

病理部の砿要性が叫ばれるようになり．1淵|立大学

データからの診断の補助技術にまで発展していき病院間でも病院病理部連絡会議が設立され．各大ました 臨床検在が医療に不可欠のものと考えら

学に病理部を設悩する助きを強めました

れ、多用される流れは万国共通でした

から

この時

期．臨床検査学は隆盛期を迎えたと言えます

この頃

病理診断に桃わる巷は自らを病理仮と称しし 臨床に矼結した梁務に誇りを持って取り組む

かし．巨大化し、検壷範囲やその種類も多くなるようになります．その様な流れの中で．本院でもとそれなりの問題が発生してきます．専門性と効1 980年に病理部が段舩され"率．つまり費用対効果です．やがて、大規模な検教授として赴妊きれました．次第に設備．機器．

査所を作I).そこへ多施設からの材料を集め．機人貝が充実していき1 997年11月には空席で器，試薬を効率良く使用することが求められたのあった発生病態学分野の席を利川し，改組をも加です．大学病院の検査部を大きくし、外部材料をえて．翌年4〃には教授1．助教授l.!'聯師l.

受け入れるか．数カ所の大規模センターを病院外

助手lの諦座となI).やがて内部描佃で助手3名に作り．そこへ外注するか．そして病院内で行う枠を職い、総勢6名のスタッフを要するようにな

べく残す検査は何か．それぞれ真剣に考えざるをI)ました．技師は揃理部と検交部内描理部l ''lの所得なくなってきました

屈があるものの

148

分化と統合．それはどの

現在は常勤

111邊博彦|＃上が助非常勤併せて12

名の職貝からなっています

このような状態で

正確きへ大きな貢献をなしています．病理診断tif

2002年4月から典鍋が赴任し、現在に至っていは魎f化され．同じく電子化されたカルテへ直接ます．

送られます．捕理組織像ですら電子化され。遠方

病理学は．占来病気の脱因や病態を追求する学でも111じ組織像をIi1時に見ることが出来るように問として発述しました．、昔は医学そのものが病理なりました．職場環境についても．職貝のアメニ学だったとも‘#えます

テイが服視されるようになI)ました

主な研究手段は形態学

また．糊：で．顕微鏡を使って糺l識や細胞を観察し病態を把は．研究I:I的と考えられた病理解剖も脹撫監在と握し、それに捕描を付けてきました

しての役削が大きくなっています．

と

そうなる

逆に形態像，顕微鏡像を兄ると病気の診断が本I院ﾘ,"11部は, 2007年に京大病院描理診断部

出来ることにもなります．しかし 我が国では．

と荊称変更されましたが 上記の流れに沿って他

これは本来のり,"1 !学ではないとされ，研究を1I1心大学ｿ繩11部の追随を許さぬほどに発展しましたとする捕理学者が片手|川に病理診断を行う程度で臨床の一部|!ﾘとして．各科との密な連挑の下に機した．病理診断の多くは．臨床家によってなされ能し，捕理診断医 臨床医の育成や学生教育に従る状態でしたが．学問が進むにつれ．臨床を理解鞭しています．岐近の受付病理組織診断件数は

し組織像の解釈もⅢ来るl夷師，病理医が．組織像

12000 W (ブロック数40000弱).術中迅速診1 000を読み．診断し，病態の把握に努め．治療に貢献

弱，持参標本診断件数約250.細胞診13000弱

して行くことが求められるようになI)ました

病理解剖50秘度を数えています

米

病理医の少な国では1 950年代頃からこのようないわゆる外科

い現在，大学痛院病理診断部をセンター化し、外病理が隆盛を誇るようになります．一方．我が国

部標本を引き受けて他施設を支援する必要もあでは 戦後，進駐iliによってこの外科病理学が伝り．京大I MI係炳院との間ではすでに支援を始めてえられましたがいます．

なかなか広まりませんでした

病理学は催いilll l1I床の要求に応えることを拒む傾2008年は刊糊'1関係者にとって垂要な年でした

やがて 外科病理学が芽生

我が川では．阪業は医師によって行われるべきでえ．定薪します．より早く組織標本を作る技術のある( K Rlli法鋪17条)と規定され, 1989年に病JII!

開発が進み，その各過程も機械化

自動化されて診断はIｼﾐ行為である(I渥事第90号)と明記されなくるようになります．この間の歩みは．検盃医学

がら．病理診断科の位ifiづけは明確ではありませと同様でした．さらに．特殊染色が開発され．診んでした．やっと今回病理診断科標傍が実現した

断応用のための細み合わせが編み出されます

現のです．これから先，病理診断学にはもっと大き在では特定の蛍白を検出する免疫組織化学や遺伝な賀任と義務が課せられます．それが担える部堺

子を検出するin situ hybridizatiollの技術が利jⅡへと塑に進化していく必要があると感じていまでき．診断へのアルゴリズムも考案されています．

liﾘにあったのです

す．一方" W1I胞診も．組織診より早くその手段が岐後に 私ﾘﾄながら．義父が村地孝検査部初代

考案されていながら組織診の有用性故に 余り使

専任牧授が赴任される前の1969年4月1Rから

われていませんでしたが．手技の簡単さ．迅速の1年半に，検森部併任教授を務めていました

さ 採取における催鵬性の少なさから近年多川さこの険森#|;50年の雁史の中で，分野は多少述えれるようになりました、｜臨床に役立つためには．

ど共に)j(郁火学医学部附鵬病院のために頁献できそれぞれを服碓に速くやる必要があります

たことを大変光栄に．そして誇りに思い 感IMIIII

雌近では術r|!迅速診断のみならず．一日で全工程を終し上げる次第です

これからも，一山智教授のえるone day pathologyも利用可能です．そし下で．検在部が雑々発腱していきますことを祈って．この分野にもIT技術が導入され．省力化．

ておI)ます．

(真鍋俊明: 2009年3〃）149

26．意向表明

来年3月一杯をもちまして．私は定年退職とな

すと，リ,秘l診断部の仕ﾘiがまわらなくなり．臨床

りますが，もう-一人．描珊診断部の中l鳴安彬術師

医に，そして胆粉さんに迷惑をかけるとともにも定年を迎え同時に二人のものが捕理診断部を揃院の医撫がまわらなくなる可能性も起こりえま

離れることになります．現在 病理診断部は，附すし 学生教ffにも支障を来すことが危倶されま属病院の生検材料．手術材料1 1,000件以上，術す．

中迅速診断900件以上．作製ブロック個数42,000
弱 細胞診検体14 ,500件強を取り扱い 標本作

そこで．私の意向表明を早めに出させて頂き製 診断しておりますし．その他関連3病院の術次期教授選考に入って頂きたいと思った次第で中迅速診断．生検

手術材料･の一部，コンサル

す．意向表明肉体は時期の規定がなく早めに出せ

テーション症例等の診断を行っております 手術

るようですが，選捗委11会の立ち上げと選考開始

材料等では，切り出し業務はすべて医員の仕事とは退職6ケ月前との規定がございます．そのたして行い．スタッフが指導する態勢をとっていま

め，規定通りに行えば 選考開始は，早くて9月

す．移植症例にIMIしましては，治旅のために時間からとなります これではを争い素早く診断する必要がありますので，即座新任教授の狩任をはじめ．人貝の維持・確保が出

とても来年4月からに標本作りと診断提供を行っています．また，現来ず”先栂お,i,Wし致しましたような状態になって在では炳HI!解剖業務はすべて捕理診断部の者が担しまいます

当し 旧揃理学教室の考でこれに参加する者がいて選考|＃l始を』iLめることが出来るか．ご検討頂きない状態ですたく．お加いII1し上げます

これらのいずれの業務でも診断書

このような11傭ですので．特例としを返却するだけでなく、多くの診療科とカンファ
レンスを行って．診断名あるいは診断書だけではそれでは．まず捕理診断部創設の歴史をお話し言い表せない備報を伝え．一緒に症例を検討してさせて頂き ついで．私が赴任してから．どのよ雌近では．治恢法選択のためや治療用材

うな考えで．そしてどのような態勢の病理診断部

科決定・保管の仕斗fも探せられています．ざらにいますを構築してきたか．そして今後どのような病理診は．78コマの病理学各論・実習や通年でのポリ断部の態勢が必要であり．そのためにはどの様な

クリ，イレクテイブなどの学生教育があります．

人材が必要と考えているか．を述べさせて頂きま従いまして．現在ですら人材が足りない状況ですすが，同時に二人が定年退職する来年4月以降に歴史を顧みて．わが膣lの病理学教室のほとんどは，これらの仕 'IIすべてが一挙に残された中堅は若手の4人に探せられることになります

ります

また，

臨床との述柵が十分でなかったとの指摘があ
束郁大学も例外ではありませんでした

早めにスタッフを充火させておかなければ医園等｢京都大学医学部ｿ艇!11学教窒百年史」によりますの確保もIｲ;I雌になると考えられます．そうなりま

と.

150

1956年まで.);<大附肌捕院での病理診断は，

臨床各科･で標本を作製し，診断し‘雌しい症例だで．京大附脇病院に於いても これらを少し変化

けを病理学教室に持参するといった状態が続いてさせた京大に適した制度を作ってきましたが，前いたようです．この年，病理組織検在室が作ら施設で24年(実質的には10数年間)かけた期間をれ，附属病院の検体も病理学教室で院内プローベ

今度は8年以内で作らなければなりませんでしとして取り扱われるようになり．やがて1 958年

た．当初

病理部体制確立のコンセプトを以下のの中央検査部発足時に検査部の一部門として組み

ようにまとめていました．簡単に;_すえばM

入れられました 病理部長は病理学教室との兼任

理部を臨床の一部門として機能し，各科との連携

で 初代の演烏教授から翠川 杉山がより良くI叉lれる組織とする，(2)病理部で病理教授が務められました.

H合の歴代

1970年代半ばを中心と(1)"

検体の取扱いが直接出来る設備と体制を作る，して，術院における病理部の璽要性が叫ばれるよ(3)診断病理学に専念する．(4)揃理診断医の育成

うになり,Ifl立大学病院間でも病院病理部連絡会が図れる教育体lliIを作る(5)関連痢院を盤理・議が設立され，各大学に病理部を設瞳する動きが支援する，(6)病理検体を使ﾊIしての研究を支援

強まりました．この頃からする組織と体制作りを行う，(7)病理の分かる|臨

病理診断に携わる者

は自らを病理医と称し，臨床に直結した業務に誇床医育成を目指した学生臨床実習を行う．ですりを持って取り組むようになります

その様な流

次第に人材を集め，協力体制を作り、現在の状態

れの中で，本院でも1 980年に病理部が設世され，へとしてきました．この間の事'IWは．昨年8月に山邉博彦氏が助教授として赴任されました 次第

杉山武敏名誉教授 松IⅡ道之教授によって稲集，に設備 機器

刊行されました「京都大学病理学教室百年史」に人員が充実していき,1997年11

月には空席であった発生病態学分野の席を利用も詳しく響いておりますのでし、改組をも加えて．翌年4月には教授1,助教

存じます

授1

講師1

ご参照頂ければと助手1の講座となり、やがて内部措樋で助手3名枠を頂き．総勢6名のスタッフをこの目的に沿った病理部を創るために解決すべ擁する現在の枠組みができるようになりました．

き要件として，以下の18項Ⅱを念頭に樅いて，技師は病理部と検査部内病理部門の所屈があるも整備していきましたのの．現在は常勤

非常勤あわせて13名の職貝からなっています．一方．同時期

腫甥生物学(旧第二病理)は従来の病理学の枠を超えた基礎医

l.病理検体をすべて病理部に提出する体制を確立する学講座となり．診断病理学とは完全に離れる道を

2．新鮮材料の切り出しや|制定が出来る場所(各歩みます．いわゆる実験病理と診断病理の分化が診療科との共有の切り出し室)．説明室

鮮明となった訳で，これは時代の先頭を走る．新確保し，そのための器材を確保する
3．組織バンク(tissue bank)としての機能を果たな方向性を示す措置であったと考えられます．
事実

京大でのこの変化は，他大学や大学病院に大きな影響を与え．各地の大学で類似の形態をとるところが出てきましたをたせるような部署を創設する

4．病理診断を必要としない材料や残余材料の処理を一括して執り行う部署を創設する

このような状態で．

2002年4月から病理部に真鍋が赴任し，現在に5．病理検体の研究，教育使用を可能とする［病理診断用検体(生検材料．手術摘出材料，病至っています．

理解剖材料)に対するI!1意杏」を作成し，そ私が．就任時に求められましたことは，病理部の体制を完全なものに作り上げることでした

メリカでの経験を基に

ア

礎，臨床を問わず，各科に提供できる体制を

日本の私立医科大学で．

日本の実状にあった病理部の施設や体制作りれが使用できるようにする
6．古い病理検体材料の研究使用を可能とし、蛙

レ

ジデント研修制度作りを経験しておりましたの確立する
7．社会的に問題のない病理解剖承諾書へ改訂す151

理診断科が標傍科として脇められ，病理診断料がる

8．瓶理に関する糀度答理体制を確立する

保険診撫の枠のII1に独立蜘11として銘肥され，他

9．病理部員全貝で意見交換できる診断体制を確

医撫機関の瓶理業務をiil1け負ってよいことが厚労立する

椅によって認められた現在，腱擁収入としてｿI"l!

10.研修者(レジデント)の教育体制を確立する

診断料を,禰求することが出来るようになりまし1l

た．従いまして．このようなセンターを立ち上げ

人材を確保する

12.関迎病院 あるいは京都府や本邦各地の病院

れば，独立採飾の形で人を脈い、巡営していくこの病理部や病理診断の支援が行える施設(商とも可能で．病診述jﾙを強化．促進することもlli度病理診断支援センターなど)を設立する

来ます

13．外部標本の受け入れを卿I能にする
14.

ることが出来るとともに．京都大学附帆揃院のII1

テレパソロジーによる支援を実施する

15.ホルマリンやキシレンの再利用を行いこれにより.11本のl災撫に大きく武献すに多くの各分野別の病理噂l''l医を確保し 院内の柑力化，支出の削減に努める
16.短時間における標本の作製法(いわゆるone
hourないしone day pathology)を導入する

病理診断の粘度を向上させ．多くの揃理材料を確保することによって．臨床とコラボレートした臨
床病理学的研究を大規模に行うことも出来るようになります．

17.学生臨床実習体制を確立するです．

このように、未だ幾つかの課題が残ってはいる

18.また現在病理解剖は医学部榊内の解剖セン

ものの．多くのことが成し遂げられ，病理診断部

ターで行われていますが．そのためご遺体をがその機能を| ･分に果たすことが可能となったと霊枢車に乗せ．公道を通って搬送するように思います．既存の組織を変化させていくのは，イiリ

なっています．特定機能病院は独自の病理解もないところから新たに組織や施設を作っていく

剖室を施設内に持つことが医療法22条に規以上に難しいところがありますが，ほぼ理想に近定されており

医学部櫛内と 病院椛内に分い形の病理診断部が出来たと考えています．しかかれた本学のやり方ではこれに抵触する恐れ

し 組織の完成は．それが永続して初めて．完成があるため．いつか．附属病院内に病理解剖したと占えます．その愈味で．京大病院病理診断室(剖検室)を作ることを考える必要があると部はこれからが一稀大切な時期を迎える訳で．こ思っていますの体制を維持・発展させていくことが求められます．

病院首脳部．各科のご協力によって．また．雌後には厚労省によるホルマリン規制強化への対応

それでは．この時期，どのような人物が次期捕も加わって 院内ホルマリン使用一元化を含め．

理診断部の教授として必要なのでしょうか．それ

病理診断部の改修が図られるようになI).今までを申し述べる前に．もう一度，別の筒い方で，捕述べて参りました．ほとんどのことを成し遂げる

理部(病理診断部)のあり方 運営に必要な考え方ことが出来ました．パラフィン包埋材料の研究使についてお‘講ししておきたいと思います

用に関しては．組織バンク的なものを附麟総合解剖センターとの間で作りつつありますし．形態研

病院における病馴診断部は 附属病院内に位樅

究支援部門を同センターと病理診断部の間で作っし、臨床の一部門として機能すべきもので．縦荊ています．学生教育と連動させながら．形態学ラI)にされた描院内の診縦科体制を樅断する形でサイブラリーの構築も進んでいます．しかし．実現

ポートする中央診療部門の一つです．従って．揃可能でありながら未だ完成されていないものも

理診断茜のみを臨床に返却するのみでなく．いろあります．その一つが高度病理診断支援センター

いろな科とカンファレンスを行い．それを通しですて 病理診断,II:からでは窺い知れない悩糀を適切

152

概算要求としても提出いたしましたが．病

に診療科に伝える必要がありますし 逆に病珊診

剛を迪して．京大病院の医療の質断に対する糀皮符即や灰撫の椚度補:理の役訓を果支える部署であらねばならないと考えています．

研究を下からたさねばなりません．これらにより．王論|夷とともに患者を診ていくのです．描理部はあらゆる臨

以上のようなことから．次期教授を選巷する

床科に対応しなければなりません．それは病即医際．考慮して頂きたい点は．次期教授は．病理診

個人が専門とする．あるいは好きな分野だけでは

断学，病理診断部運営に対する理解と偏念を持っなくていること．違った分野の人材を統括出来る技{,t病理診断部としては｜川係する全ての科に対して均等に対応しなければなりません．いわゆと人柄を有する者であることです

る全方位外交が病理部の方針です．

が．学問的なこと．研究業綴よりももっと大切だ

こちらの方と考えていますので．この点は特に強調させて願医療には，診断と治撫があります．揃理部は診きたいと思います．私が 選考過程で識油によば断を担う臨床科とも!_;えます．病理部が担当する

れた際 講波最後の私の研究に関しての部分に

診断領域は．生体から採取された臓器や組織 あ至った時に．選考委員の一人であった111岡先生かるいは細胞を形態学的に検索し、病理診断を付け

ら．「研究のことはもういいです

もし．次のよることを主としていますが，もっとも大切なこと

うなことがあったらどうしますか

こちらの方のは病態を形態学的に理解し､恩稀の袖;理ケアに寄意見を聞きたい」と筒われ．いろいろなり,"1!部巡

与することです．不幸にして死亡された忠粁に対営に側する状況を例示し,その対応を街間されましてはご逝族からのjil:1'j.を神た_上で嫡JII!解剖をした 別の委員から雷われた「)j(大は今変わろう

行い．死の原因．病態の把搬，論旅効果の判定やとしているのです」という言葉とともに，求めらケアの良否を明らかにすることです．そのためにれていることが明確に分かった青葉でしたは，病理医は医娠全体を知らなければなりません

方針は変えずに 堅持して頂きたいと思います

し．病気を個体全体として把搬し‘卿ﾘWII来るよ

そして

うにならなければなりません．一・〃、いわゆる外が固まってきた現在，今までの経緯を理解し，そ科･病理学に関しては 病理1尺は．病理診断に|則すの延長線上でるエキスパートとなり．進歩するグローバルスタ

ればならないと思っていますし

選ばれるべき人材は

この病理診断部の雅樅

さらに発展させてくれる人でなけ
この時期ある程

ンダードに遅れることなく、知織を商め 適lliな度の長期政権が担える砦い人物が適任と考えま医療に貢献しなければなりません．臨床研究の質

す．

を保つのも病理診断であり．臨床各科の臨床研究には欠かせないものです．そして．病理部の人貝にすい換えればが行う研究は臨床病理学的研究を主体とし 坐礎的な研究を行うⅢ病理学教室の研究とは本磁的に異なっています．また．描理部で保袖:符理する臓(1)あらゆる科に対応出来る態勢を堅持することの出来る人

器組織は．社会的．倫理的に問題なく研究使川で(2)診断病理全般に箱通した人きるように配噸しなければなI)ませんし，これら(3)その_I二で．自らの専門性を持っている人の材料が研究II的で使川される場合には．それを(4)遮った分野の人を受け入れる度賦があり．ま

提出した科にその使川にl川する優先脈があI),他

たその人たちをまとめる統率能力のある人で科が便ﾉMしたい場合にはIIIし川と}li i咳科,のNf可，あり，バランスの取れた巡哲が出来る人

倫理委ll会の研究内群にI M1する水i鯉を緋た上で(5)Ⅸ貝や学生の教育に熱心な人

これを提供することを理解しておかねばなりませ(6)時代の変化に伴い．将来を予見川来ん

このルールの下でこれらl脳器や組織の保補竹理するのも捕理部が行うべきjit要なｲ|: '1fです
この様に 描即部は診'脈 臓器を示せ，説得力を持ち方liﾘ‘桃その窓思が焚く怖統

出来る人

組織の保符欄：153

際，病理診断学識座の粕称に変災して公際して、を選考して砿きたいと存じます

きたいと思います

妓後にお願いしたいのは．緋歴潴の変更です．
以上．よろしくお願いIIIし上げます

基礎病態学(発生病態学)と病理診断部の2枚濡板
は不釣り合いのように思いますのでどうかこの(典鍋俊明: 2009年5ﾉ1 14111)

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れ人類は，人類存続のためには辿伝rgeneを伝えていかねばならないが，それ以上に文化を伝え，よりよい人間社会を形成，継承，発腱させていかな
ければならない．

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27．真鍋俊明教授

功績調書

真鍋俊Iﾘj教授は, IIIM1 22年2ﾉ121日生まれ，

より．医学部内のみならず京郁大学内の研究将に

昭和46年3月IIILI大学医学部を卒業後, 1'1 46年

対して形態研究のための機器と技術支援を提供

4月川崎医科･大学附帆川崎州院内ｹ|･勤務lil II"11

し、形態研究促進の道をIMいた

46年l1ﾉ]からアメリカ合衆IIIハワイ州ハワイ大学術方面においては，ルli胞II型上皮細llu内肘学附属クアキニ病院にて内科 外科，救忽を111心板小体の微細椛造, )l'li胞における女(液界1iliの柵造としたインターンシップを受けた後，昭和47年の解明などの基礎的研究を行うとともに 捕珊組

12月からlilクアキニ瓶院のりI"lレジデントを勤

織診断へのアプローチの仕方を組織パターンの腿めた.

識il"II 48年7月よりニューヨーク州アルそれによる疾忠の分頻に求め皮)#1捕理学，

バート・アインスタイン医科大学に移緋し病理レ

肺病理学を体系づけた．皮脚および)l'li描理の分野

ジデント(解剖病理．臨床病理)を．昭和51年7では．海外でのシンポジウムなどでI洲減を行って月よりニューヨーク医科大学にて捕珊レジデント

いる．教育面では，病理学の学部学生教育．卒後兼レクチヤラー．昭和52年7〃よりアシスタン

教育の改革に努めるとともに 病理検企室のあり

トプロフェッサーとなり．この間にワシントン

方 病理検体の目的外使用に関する倫理と手続き

DCでの米国医師免詐．米国病理専II1j医盗格を取のあり方．生涯教育の普及に尽力し,6年IIIj l洲M得した．昭和52年llノjに川崎医科大学人体病理してきた倉敷診断病理学セミナーを引き継いで．

学教室IIの講師として伽ﾎ1.昭和57年から|!1助

過去7年間京都病理診断学セミナーをIIM IIM

教授 平成6年|剛描理学孜籠教授．、ﾄ成14年4した

月には京都大学大学院医学研究科教授に就任し，基礎病態学(発生病態学)を担当し.

l11時に医学部

提供

学会活動としては11本病理学会の理ﾘﾄ‘附任

理事 国際病理アカデミーl 1本支部の'恥lf.

1･1 *附属病院病理診断部奨を|ji:任し．このたび平成

病院病理医協会の理事，皮胸揃理診断研究会の会

22年3月31 11定年により退耽となるものであ長などを務め 描理学の発展に大きく奇与した．

る．

平成12年にはIKI際病理アカデミーI I(|際会I拙のl'il数授は学部学生のH本|刑催において実行委乢として武献し，平成

臨床検茄鵬学，呼吸器炳学を担211

21年には．京都においてl:I本ｿ,"|!学会群jUI特別平成14年からの8年llll"
病理学各論

し．また．医学研究科では多くの大学院生の研究を指導し，平成17年座から,5年II11大学院「病総会を開催した
また同教授は，アメリカ合衆l1ilや我が1m1から病態医学」コースのコースワーク・ｵｰ

出版される国際誌5誌.lZI内誌6誌の柵災委此をｶﾅｲｻｰを.‘1年1111附偶総合解剖センター長を務め 多くの論文査読を行い．また．サクラ病理

務め

教育と研究を通して腹学部i''1の発展に尽力

技術賞の審査委員長．日本学術会縦連挑会貝．

した．総合解剖センターでは．施設の統一と拡充

NEDOの研究評価委只会委典も務め．I型l際的．

を図り

社会的な貢献を行っている

理形態

形態研究支援部l''jを充実させた．これに155

じて広く学術振興のために符jj した功紙は猟杵な以上のとおり．同教授の教育研究上の業紙並びものがある．

に大学巡徽上の功栽は大きく 学内外の柵勤を通(2010年2ﾉI)

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イタリアの普通学校で使われている歴史教科IIIに次のようなことが11ﾄかれているという．

「脂導朽に求められる壷質は，次の5つである．
知力．説得力．肉体上の耐久力. I'1L』制御能力．持統する意志．
カエサルだけが，このすべてを持っていた」
臘野七生の『捕快！ローマ学」の-節である．
私は，この盗鷺の'l1にもう一つ，“包容力”をつけ加えたいと思う．

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28．病理学の変遷：辿り着き振り返りみれば
一一病理医からみた病理学の過去，現在，そしてその将来一皆様．本日はお忙しいII:!お染まりいただきまして．大変ｲiり雌うございました．岐終i洲撫という病気とは何か，どうして，そしてどの樵にして起こるのか
医学＝病理学

ことですので．京大に参りましてから一稀思い出
深いこの解剖センター,Wltを使わせていただくことにいたしました．￥:』li川の施般ですので．少し

病気の状態を観察する
形態病理学

機能病理学

症候学

（病態生理学）

座りづらいかも知れませんが，ご容赦いただきま（病態生化学〉

すようお願いいたします．

本日は「病理学の変巡」と題してお!活しさせ観察の手段(古代から現在まで）ていただきますが．いまここにたどり満き振り返ってみて’一病理医として描理学の過去がどう

五感(モルガーニ）

肉眼的観察（アウエンブルシガー）（ラエンネック）であったのか 現在はどうであるのか．そしてその中で私がどう関わってきて 今後どのような病

図1

医学発展の歴史

理学の将来がきてほしいと思っているのか．といったことをお話ししたいと想います

たいと努力する人達がいました．呪術的な薩娠から．経験的な医療へと進み．やがて近代になると医学の発展の歴史と病理学

哲学的・科学的な医療へと進歩していきます．こ人の病気．それは人類の発生とともに存在しまの発展の歴史のなかで 病気とは何なのか．どう

どのしてそのようなことが起こってくるのかを考える

ようにして施すことが出来るのか分かりませんで学問が発展していきました．これが医学です．

した 捕気になるとただ恐れおののき、治旅する

従って．この当時は「医学はすなわち綱理学」でといえば神職みで．砿女さんやｲWIIに排んでもらあったと思います

した．古代では病気がどうして起こるのか

うぐらいしかなかったという呪術的lﾀﾐ旅の時代が長く存在しました．やがて,liil様の維験や動物の病気の状態を観察する手段として．我々はまず五感を使います 古代から現代まで槻察の手段のすることから学び．多少どうすればよいかが分

主体は五感でした

かってきた経験的治縦の時代に入ります 次鯆にラエンネックの聴診もこれを利川したものです．

アウエンブルシガーの打診、病気に専IIII的に対|時する人述が現れます．医学のこの中で，肉眼的な観察は亜要で．岐初に発進し礎といわれるヒボクラテスを含めた灰師グループてきた医学．あるいは病理学というのは．肉|帆形が現れて‘病気について紀叔し．描気がどうして態を中心としたものから始まります．それを形態起こるのか病理学というふうに呼ぶことができますし．もうどうすれば直すことが出来るのかということをだんだんとIﾘjらかにしていきました．
このように、摘む人がいて，描気を治してあげ

一方では身体の表面からみて．そこに表れてくる症状・徴候といったものを捉えていく体表病理学
157

圖

》
一圖、

｢草間の発展は技術のi繼・改良と概念の形成なしにはあり得ない’

鴬技巧

臨床病理学(検査医学）の発展
機器の開発
測定法の開発

病理学の発展顕微鏡の発明機器・技術(パラダイムシフト）

形態病理学
肉眼解剖学的研究、

畷 一鰯

組織学的特徴〈ウィルヒョウ

顕微鏡学的研究

社会の変貌:文化や経済の推移と社会の要求’r蔬嘉

の細胞病理学）ヤ。

医学・医療の発展の歴史

体液揮詳
隠床病理学

閨床桧査医学｜図2

症候学

診断名の付与疾悠概念の形成(鵬瀧調学1 疾患名の付与や症候学でありました剖

やがて，実際に身体の中図3がどうなのか．身体の中の血液や体外に出てくる病理学(医学)発展の歴史

尿などにどういう変化が現れてくるのか．といったことを調べる病態生理学や病態生化学という学

ク(1635-1723)がその代表です．これによって

問も発展してまいります．この医学・医療発展のいわゆるパラダイムシフI､が起こります．出来上

歴史の中では，必ず発展の連環が形成されていまがってきた顕微鏡もどんどんとよいものへ開発・す．例えば医療というものが必要とされます．そ

改良され，形態瓶理学も肉眼的にしか観察できな

うするとそれを明らかにしていく学問，医学が発かったものから．ウイルヒョウのような伸大な人展していく．医学が発展していくと．その結果がが出てきて．顕微鏡学的にそれを調べるようにな

また医療に還元されてくる．こういうサイクルとりました．ここで一つのパラダイムシフI､が起こ

いうものができあがります．一方．これらを支えりました 臓器のレベルではなく組織のレベルでていくのが．技術であり．機器の開発で．新たな観察していく．ということが出来るようになった技術や機器の開発が出てくることによって．いろのでした

いろな理論や概念が形成され，証明されるようにえ，それに対していろいろな名前を付けていきなります．そしてこの理論や概念が完成されてい理解を深めた後に，疾恩の概念を形成したり疾忠

く途中でも．さらに機器や技術の発展が伴って進名というものを与えてきました．こういう歴史が歩していくというもう一つのサイクルができあがあるのです．この顕微鏡を中心として組織学的なります．この二つのサイクルを両輪としてまわ検森を行い疾恩の概念ができてくる．という過程

そのため．組織学的な特徴をつかまし 進歩していったのが“医学発展の歴史一と捉を別の角度から兇ていきますと．“組織学的な検えることができます．もう一つ大切なのは．社

索‐を行えば製技として診断名が与えられるとい会の変貌，例えば文化や経済の変化．社会の要求

う．診断学”というものが発展せざるを得ないとといったものがそれに関わってまいりますので．

いうことが分かります．

医学・医療の発展というものはこの三者によって・--方

機能的な而をみる生理・生化学というも動かされると考えることができます．このようにのがあり．捕気の状態における生理・生化学的変学問の発展は 技術の開発化を見ていくという学IMIも発展してきました．こ

改良・概念の形成なれが機能病理学 あるいは病態生理学や病態生化

しには起こりえません．

学だとか．後々には体液を中心とした体液捕理学

病理学発展の歴史を含めた臨床病理学つまり現在臨床検企隆学と呼病理学の発展の歴史の中でまず第一に起こってばれる学問へと発展していくことになI)ます．こ

きた技術の開発・改良の中には．顕微鏡の発明との学問は．通常の形態学的病理学よI)も少し遅れ

それによる生物観察があります

アントニー・て発進していきました．ボダンスキー兄弟による

レーウェンフック(1632-1723) .ロバート・フシ｢Biochemistl･V of the Disease」という本はl'l'i lll

158

的なもので．多くの人を魅了し 検在医学の発展
アメリカで医学へと導いていきます．私の恩師の一人であります柴田進先生も日本で初めてこの臨床瓶理学とい1うものを大学の猫座として創始された方です．い病理学が発展した理由

自由度が高かった

2．経済力が豊かであった

ずれにせよ このような形で病理学がまず形態学を中心として発達していき.病気の概念を作り.病
気の診断法としての形態的診断学や検交医学が進

3．人材が豊富であった
4．優れた人材の流入が豊富であった| FLEX旧ILITY ｜’ ECONOMY

んでいきます．しかし.19世紀の間は.形態病理’

砺NF5WER1

学は主に病気の原因．あるいは病気がどういうふ

うに起こってくるのかという捕理発生のメカニズ

図420世紀の病理学

ムを追求する学問として発展します．嵐い換えると 臨床とは少し離れた形で病理学が発展し始め

ば，第一次世界大戦 第二次世界大戦を中心としたのですて．優れた多くの人たちがヨーロッパからアメリ

その初期には標本作製という技術も椛拙なものであったということは否めません．だん

カへと移っていったということが関係していまだんとす．ところがこの技術面が開発されていき，顕微鏡のそんなにアメリカの病理学が良改良・開発も重ねられていきました いろいろ良かったのかといいますと．実の所そうではありまい染色色素が発見．あるいは作られ，間定液もよせんでした.19世紀岐後の15年くらいまでのアいものが導入されるようになってまいりました．

メリカには捕理医は存在しなかったものを固め薄く切る，という技術もパラフィンがいます．今も捕理の歴史に名を残すカウンシルマ

導入されてから非常によいものへとなってきましンだとか デラフイールド．トラウベといった人

た

と言われて

このような進歩の中で．だんだんと焚くlif IIIj

たちは，実際にはドイツのウイルヒョウの下で勉をかけて標本を作るという時代から、比'校的知II#

強し，そしてアメリカへと戻って来，病理学を進間で固定，包埋，沖切、染色といった裸本作りを脱させていきました．そして．彼らの下から、こ終えて．顕微鏡的に検索できる時代になってきた

れもｲj名なユーイングだとかウェルチといった病のが，20世紀を迎えるころなのです．

理医や荊理学者が育っていきました．

20世紀の病理学
20世紀に入ると捕理学に大きな変化が起こっこれとほぼ時をli1じくして．臨床医学，とくに外科･学が発達してまいります．外科医療の現場で臨床上の悩みや臨床病理学的な疑問が出てきましてきました．その一つは，今まで病理学の' I｣心がた

ヨーロッパであったものが，アメリカへと移ってと．「それは私たちの仕事ではない．私たちは病それを．アメリカの病理学教室に相談にいく

いった．ということです．第二は外科捕理学とい気がどうして起こってくるのか．ということを追うものが台頭してきた．ということで．鋪＝は先求していくのであって．病理診断や臨床をやるのほどお話ししたような揃理標本を作っていくといではない」という気風が非常に強かったそうでう技術がどんどんと刷新され．よりよいものへとす．そのために臨床の現場で独自の病理部門を立発展していったことです．なぜアメリカで医学．

上げなければいけなかった

あるいは病理学が発達してきたか．ということに存在することになりました 外科学教室で病理学という不幸な時代がはいくつかの理由があります．一つは．アメリカ

をやるという状態から当時名付けられたのが外科という国の成り立ちからして．自11l庇が非柑にI断病理学という用語だったのです．こういった中でかつた．そして第二に経済力が豊かであった．とスタウI､．ラテイス.LVアッカマンがこれを充いうこともあるかもしれません．しかし．一稀大実した学問へと押し上げていきます

この学問

きな理由は．人材が豊富であったということとは．臨床の要求によってでき上がったものです

思っています．なぜ人材が畷樹になったかと菌えが．丁度この時，先ほどお話ししましたヨーロッ159

パからの移住肴という人材の供給があったからこ

そ学問分野として完成され，生き残ったと考える

1970年代という時代
こういった時代,ことができます1971年．私は1II1｣大学灰学

このように 医療の一部門としての炳理学がア

部を卒業いたしました 当時のⅡ本は判削l紛争･のメリカでどんどんと広まってまいります．そし時代で．医学部に|H1するものでもインターン制艇ての廃l1:だとか大学院ボイコッI､といった巡肋があ“病理学は臨床医学の一部門である”という立場が明瞭になるに従って 人材育成の必喪性がりました．ですので､私が学生でおりましたllfに叫ばれます‐やがて.

American Society of Clini-

も．蹴義が行われないこともよくあI)ました 大

ca! Pathologists (ASCP)といった職能剛体ができ学側から「お前達勝手に時間を組んで好きなことてくる そして 病理医をきちんと育て上げ，龍をやってもいい」というようなことを耐われたこ

定するという機関が必要だとしてAmericanとがありました

Board of Pathologyができてまいります

これが学術委貝でしたので．年間24コマいただいて学1935年のことでした．これらの学会や機関がII'

生'11士が教え合うような誠義を行ったり．劉学維

心となって‘病院内に病理検在室を必ず設けなけ

験のある先生方の話や研究分野のi柵をIIHく‘孵義な

ればいけないという気運を高め 一定の病院にはどいろいろな企IIhiを考えました．それがきっかけ

病理医が配属されるべきという社会的な仕組みをでしょうか 私は医学教育というものに非術に興作っていったのです．20世紀の半ばには．人体味をもっておりました，巡よく私は大学の6年生から採取された臓器・組織のほとんどは病理医にのII#に．アメリカで医師として働いていいという

よって検索されないとならないという具合にまで試験に合格しておりました．そして大学を卒業しなっていきました

こういう動きがある一方でてすぐに私は川崎偲科･大学附属病院へ就職して医学あるいは病理学に大きな影響を与える理論・いったのですが．半年もたたないうちに「アメリ

たまたまその時，私はクラスの概念が出てきました 第二のパラダイムシフトがカに行って勉強して来い」と追い出されるように起こったと言うことができるかと思います．その渡米することになりました

一つが免疫学の概念ができ．そして発展してきたということでありもう一つが遺伝子･ DNAの概念が確立されて来たことです

これらの概念当時のH本の医擁の現場はどうであったかといいますと．医撫機器はまだ1分ではありませんでした

咲撫の安全性という巷えもあI)ませんでしは．いろいろなところに浸透していき．技術や機たので 注射器だとか針‘メス．そういうもの

器開発に大きな影響を与えます

形態学におきまも．煮沸消燕後再利川されるということが未だ行しても．これによって技術革新が起こってまいI)

われているような状態で．デイスポーザブルの器ました．はじめは肉眼で見なければいけなかった

具などない時代でした．しかも．胆者さんは一人ものが，顕微鏡を通して物が見られるようになのお医者さんのところに行くと，その方だけに診り．やがてさらにもっと小さなもの．超微形態像てもらい．たとえば眼科･の恩者さんで．糖尿病がが見れる電子顕微鏡も開発され，利＃iされてきまあっても．｛1は診るけれども糖尿病の治撫はしなした．ある特定の蛋白を組織の上でIﾘjらかにして

いしIﾉ1科にも柵談しないといった時代でもあった

いくことができる技術も開発されました．こういと思います．私は学生時代解剖学教室に出入りすう技術が時代の進展とともにどんどん進化し、あることがありました．その教室はリンパ球の研究

たかもらせん階段の高みへのぼり．同じものをを行っていましたが．「どうもアメリカではTリ

違ったレベルから見直していくことによって

概

ンパ球とかBリンパ球というようにリンパ球に念や理論の確認や変更を促し 学問を進腱させては二繩頽あることが分かったとして研究されていきました

るそうだぞ」ということがセミナーで語られる税度でした．実際にアメリカに行ってみますと．もうすでに臨床の現場で「Tリンパ球.Bリンパ球．

160

幸

臨床医としての生活
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輯

当時の日本

当時のアメリカの医療

インターン廃止

基礎医学の臨床応用

大学院ボイコット

Tリンパ瑛Bリンパ球の診断への応用

医療機器：不十分

医療機器の充実

医療の安全性：考慮不十分

機械化(自動化）医療の安全性・危機管理

煮沸消毒

ディスボーザブルの概念なし

ディスポーザブルの概念

チームケアの概念なし

仕事の分担制(チームケア）

図51971年

山口大学医学部卒業後，アメリカでの臨床研修

こちらが多いのでこれはなにを愈味しこういう態をとる,I｣本で多く見られるシステムです．一

病気に速いない」というようなことがi綴られてお方．アメリカではどうであったかといいますと．

りました．医療機器も充実しデイスポーザブル

病院はベッドや手術場，検査室あるいはその他ののものやキットの形で備えられているものもあり機材や滑護師などの人材を貸し．実際に病院に専ましたし．医療機器の中には機械化,屈で勤めている医師はインターンとかレジデント

i21肋化されているものもずいぶんありました．そして，それという教育を受けるべき医師らを使いこなす安全管理，危機管理，そういった放射線科医．麻酔科医といった横断的にいろいろ体制もすでに発達していたように思います．

な科にまたがってサービスをする医師だけである

アメリカの医療制度

それから病理医，という形態をとっていて．実際の患者さんが入院してきますと．その主治医は開業医あるいは大学

ちょっとここで話題を変えさせていただきまのスタッフで．彼らは他所からこの施設を借り入す．当時から現在までのアメリカの医振制庇，そ院中の患者さんをインターン．レジデントと一緒してどこが日本の医療制度と述うのかということに診るという．いわゆるオープンシステムでしを少しお話しさせていただこうと思います

た．アメリカでは病院のだいたい70%～80%がクローズドシステムあるいはクローズドホスピ
タル

そしてオープンシステムあるいはオープン

このオープンシステムです．このオープンシステ
ムには利点があることに私は気が付きました そホスピタルという概念があります．クローズドシ

れは実際に責任を持つ主治医が開業医ですと．実

ステムとは．一つの病院がその猫院だけで成り際に夜通し世話をしてくれるインターンやレジデ立っていて，そこで働くすべての医師，希謹111i,

ントを必ずきちんと教えなければいけないという

その他医療従‘"者はその病院に所脱するという形ことになります．そうでないと自分の思う治娠が
161

日本

（1）病院のあり方

CIosed sysiem

アメリカ

米国の医療制度の特徴

Open system

大学の

~

スタッフ

医学教育を盛り込んだ医療制度（オープン制病院）
開業医が研修医の教育に参加

r

病院
←・開業医
ベッド
手術場 4－・開業医
検査室 一 開業医
器材

病院専属医師：インターン

屋根瓦方式の教育
鑑別疾患を考慮した診断手順

レジデント

病理医，放射線科医

医療の標準化チームケアの概念の導入
医療への精度管理の概念の導入
同僚検閲の概念の導入
コンサルテーション制度

麻酔科医

暑講師
秘書，その他従業員
内科系

生涯教育と医師免許再審査制度

外科系

その他

一般(韓合)科
縦割Ijの専門科

椙断する専門科（2）保険制度

皆保険(政府管掌）

アメリカ

任意

腫癌科

リハビリテーションfI P(PT，RCT) ･
放射峰科
麻僻科
栄養師

救済処置；メディケア
メディケイド

]U 1

■戸

口P

e声

一．

FrJ|pp』＊特殊なものに関しては特定施設を作り．中央化

治療の効率性図6

出来ません．教えるためには

鮒 1{f

エロ』

ソーシャ丹ﾜーカー

患者やその家族の財力を考えた医療検査『

病理・検盃科

韮上

感染産科

日本

日米の医療制度の差｜｝H業医自らが深く実際の主端I夷は一人ですけれども．付く医師とい勉強しておく必要があるということになります．

うのが5人6人とjWえていく．さらには．宕護師

しかも．いろいろ遮った人が診ることになります

あるいは科を横断するリハビリテーション科．あので．医療をスタンダダイズ(標準化)しておく．

るいは栄錐-k．ソーシャルワーク．そういった人

誰がやってもある事態では皆|可じような処慨がで述がすべて加わって一人の忠者さんを看ていくときるという形にもっていかなければならない

こいうような状態でした．そして．さらに私がおりういうことが行われておりました．それからもうますi川に‘論‘樅され，実施されるようになってきま

一つ．アメリカの医学の特徴といいますと．鑑別したのが．生涯教育と医師免許の再稀査制度とい疾患を必ず考えるということであります．一つのうものでした

症例を経験します．そこにみられる症状・徴候な保しなければならないといった時代を迎えていた

ど特徴的所見があるとすると．必ず鑑別疾忠を雛のです．

げます．鑑別疾魁を挙げた後，鑑別点を探すため限師は必ず一定の医療レベルを確

私は，先ほどもご紹介がありましたが，ハワイには教科書的事項に炭り、そしてそれの全疾忠にでまず一年半インターンを行いました

そして、

ついていろいろな雌礎知識をもう一腿振り返るこ

その後アメリカ水･上にあるl矢科大学の内科のレジとをやらなければいけません．ですから,

IXIIIiはデントとして側くように決められていたのです．

一つの症例からも多くの疾忠について繰り返し学

しかし，その大学から「もう一年くらい待ってく

ぶことができるような体ﾙﾘになっていたのです．

ださい」という辿絡が来ました「それならば一

さらには．チームケアの概念がもうすでにｲf在年|川待とう．でもl i'lこうで内科･をやるのであれしました．一・人の忠将さんを診るのはインターば．待つl111に述った科を選んでもよいな」と思いン

ました そこで,レジデント．そして主治医です

例えば，そI'I分がIﾉﾘ科・外科

救急というの患者さんがえつの臓器にまたがって荊気がある

ローテーテイングインターンシップを取って回っとしますと，その臓器や疾想の専門家が加わってておりますときに．どこにもIM係してくる科があまいります．ですからる．それは描理だと父付きました162

一人の胆将さんに対して

しかも．その

病理の中で非常におもしろい先生がおられました．分子生物学から臨床医学まで知っている．災には数学や統計学にまで詳しいという方でした

アメリカの病理学のあり方とレジデント研修
このアルバーl、

アインスタイン医科･大学はその人の話を聞いていると「ああ 病理学という大学の校弁棟と研究棟それにil[堀の附幌病院からのはこんなにおもしろいのか」ということが多々なる倣地と．道蹄をl鞘てて市立の附属病院二つとありましたので．私は少しの間だけ揃理を勉強しケネディリサーチセンターという神経病理を行うてそれから内科に移ろうと考えて．捕理を選択し研究所が存在する倣地がありましたが．もう一つました その病院で半年ほど病理1反として働くよ

商速遊路を挟んだ反対側に糀神科病院がありましうにしたのですが，その前にたまたまアメリカのて．ここまでがこのアインスタインの附属病院と友達を見ていると皆次の施設に行くのに普類を1llいう広大さを誇るキャンパスでした．アインスタ

して審査を受けるということをやっていました

インの医科大学の病理学教室には．病理スタッフ

私もアメリカ人がこんなことをやっているならが50名を超えており．我々若いレジデントも一

ちょっと試しにやってみようと思い．やったとこ

学年6人からなりますので．トータルで24名のろ．もちろん内科も出したのですけれども．描理

レジデント数という状況でした．当時のアメリカから「こないか」という話がありました そういの病理学は．大きく分けると人体病理あるいは診うことで，半年のハワイでの病理研修の後に断病理と 災験捕理という二つに大きく分けられニューヨークのアルバート・アインスタイン医科ます．もちろん実験揃理が存在するのは大学病院大学へと移っていきました そこで病理をやってだけです．そして．この人体病理の中には解剖病おりますうちに．内科よりも病理の方がおもしろ

理と臨床病理(今の検交医学)が存在しました 解

いと思うようになって．結局ずるずると病理を

剖捕理は火際には剖検描理と外科病理からなりまやってきたというのが私の歴史であります．

す”大学病院を含め多くの病院にはこの_畠つの部
I 111が〃ｲfするという状況でした

ただ 大学病院以外ですと，少し規枇が小きくなりますので．剖

図7

臨床医から病理医への方向転換一病理医としての生活
163

解剖病理
剖検

外科

病理

病理

＋

＋

検病理と外科病理は同時に行う状態でした．大学

実験病理

人体病理(診断病理）

病院とI司じようにその他の一般病院でも，病理医

臨床病理は複数人おりました

例えば．私が一番雌初に病理を勉強した施設は300床程度の病院でしたが．
大学病院
その他の病院＋

3名の捕理医がいました．そして．彼らは皆一般病理医として働きながらも自分の専門性を持って±＋いる病理専門医という状況でした．結局、私は病＋理のレジデントの研修コースとして．2年間の解|複数の病理医(一般病理医,臓器別専門病理医）
図8

剖病理と1年間の臨床病理の研修．そして1年間の研究を取ることにしました．

米国の病院における病理学部門の枠組み

アメリカのレジデント研修制度は非常に上手く作られていました．例えば，解剖病理ですと 病･3年間の解剖病理(anatomicai palhology : AP)理解剖 外科病理

それから細胞診を学びます

2年間のAPと2年間の臨床病理(clinicalが．実際の業務を行いながら学んでいきます．必pathology？CP）

ず上司とペアで働き．顕微鏡をみるときですと3年間のCP

ディスカッション顕微鏡で一つ一つ丁寧に教えて･2年間のAPと2年間の神経病理(NP)

いただくということになっていましたしのカンファレンスが多数あって．そこで臨床との2年間のAPと1年間のCP+ 1年間の研究

やりとりを通して
図9

臨床とあるいは臨床医から我々が学んでいくというようになっていました

病理レジデント研修コース

必ず週間

プログラムが決まっていて，これに則って勉強していくというようになっていました
研修では．生化学

臨床病理の細I間学，血液学，血液銀行

そして寄生虫学・血消学・ウイルス学をl血lってそ

解剖病理(AP)

函一

－J ←’

ロー

＝
ー

一

一 一一

》

生化学(4ヶ月)．
細菌学(2ケ月)，
血液学(3ヶ月)，
血液銀行(1ケ月)．
寄生虫学・
血清学・
ウイルス学(1ヶ月）･謂義，実習，日常業務

日常業務の中で学ぶ･生化学では独自の回診

必ずアテンディングとペアで働く･細菌学では実際には感染症科と一緒

ディスカッション顕微鏡の活用

カンファレンスでの合同の教育と指導学会，研修会への出席：経済的支援

血液ではコンサルタントとして患者診察，
宋血検査，骨髄生検・吸引の実施
コンサルテーションの実施
幸浩戻との討論，回診を行う”

繭子顕微鏡操作習得

ガスクロの修理 蒸発乾燥機などの自作，

術中迅速捺印細胞診の賊み

リン脂質の抽出・定量
図10

164

臨床病理(CP)一一一 一』

一一一一一

一一

細胞診

ロ函咽岬即岬申印印か一。

外科病理

Ｉ

病理解剖

ー ー

‐ ー里一

一〒一一 壷

病理の研修

れぞれを学んでいかねばならないようになっていい 凍らせ、薄切して染めるということになってました．つまり．病理医として知っておくべき一いましたので，組織切片を作る前に靴織片の荊1Ii

般知識をきちんと教えていくような体制になってをスライドガラスの上に押しつけて糾l1胞を藩としいたのです

貼I)付け．作った組織切片と同時にII-E染色し、臨床病理の方ですと．もちろん講義というものも存在しました 実刊もありました．

細胞診の真似事をするという‐捺印制l1胞診”といその中で我々は日常莱務をこなしていかねばならうものを開発したりなどもいたしました

ないというような状況だったのです．生化学ですと

このように アメリカのレジデントの教育とい日常業務のII'では臨床病理の教授や臨床医とうものは，まず教える渚と救えられる巷がはっき

一紺に独自のlul診をしていく．というようなことりしていて．教育がきちんとした, il･閲のもとで行をしていました 細I間学ですと．実際には感染症

われるようになっていました．その上

マニュア科に属していて．感染症科の内科医と．細菌学部

ル．教材というものが存在し、それを利川して上門の病理医と我々レジデントが一紺になって荊棟

手く教えてくれるような体制になっていましたを駆け巡る

そして、望む者には一定以上の教ffを与えてくれ

血液学では我々レジデントも実際にはコンサルタンl､として働きます，コンサルテー

ました．一番私がこの!I!で11〃を打たれたことは．

ションを受けると 胆汁をみ,

I'I分で末梢Ⅲlスメ

上の先生方は「レジデントを次の1It代を狐う大ﾘi

ついで柵･髄の生検を行い 検鏡し，そな人材として育て_l二げる]!i任と挽務が荊l塊や先珊の所兄を付け．主沿鵬と,冊し合って治撫方針を決医師にある」と考えていたことですし．荊院側もめていきました

それをよく理解していたと思います．我がI Iilでアを引き

私は当時独身で.

171腓以降は暇になりますはよく「若い者は先飛の祥II!を兄て学べ」と‘i

この夜の間にいろいろなことが習えたのです 電

われますが．そうではなく，真正而からl i'lき合っ

子顕微鏡の操作ということになりますと．通子顕てくれたのがアメリカの医学教育であったな，と微鏡のある部i!1に行って柳える機会を与えてくれ

感じていますました 臨床病理には故|鞭した古い機械や未使用の器具がありましたので

私はアインスタイン疾科大学でのレジデンI､研目的と使いたい旨の希修3年が終わった時に．先ほどお話ししたような望を言えばたいてい叶えてくれました．その時のリン脂質定景等の経験もありましたので．ニューチェアマンは. LDH, GOT GPTなどの測定法

ヨーク医科大学の方に呼ばれ、そこでII型上皮を確立したカーマンという方でした．丁度,11本細胞の単離とリン脂質の定雌 胎児1liにおけるから研学していた先生が居られましたので．一緒

サーファクタン卜産生のjW加因子の研究や凍結捌に壊れていたガスクロマトグラフィーの機械を修断レプリカ法による気液界而の形態的研究に従リド

繕し、私は日本にいるIM1にガラス細工などの技術しました．この凍結割断レプリカの機械も．機械を習っておりましたので．そこにあったガラス符

はありながら誰も使えないやゴム符．定il,A器などを利川して蒸発乾燥機を状態でしたので．これを使えるようにしたなど．

作って．リン脂賀の川11lと定雌が川来るようにしどこに行っても工夫の連続でした．本I:1はこれらました．私がこのようなことをやっていると|11僚

研究の話はいたしませんの一人がやってきて「おまえ－人でやるのは良く思い出があるということだけに側めさせていただ

ない 一緒にさせろ」と･蘭い、「リン脂質の定岐きます．

なら新生児のﾙli吸ﾘ|液だ」といって小児科．，産科に頼んで検体を集めてきました．このようなおも使っていないという

こういうことをやった

帰国へ

しろい経験をさせていただきました．それから．

私がこのような研究をやっておりました時に．

当時の外科病理研修では、術I1｣迅速診断に際して以前私が勤めておりました川崎医科大学から「11は本に帰ってきて．川崎|驚大にアメリカノ側の描理部

レジデントが手術場まで検体を取りに行き．

新鮮材料を持って帰ってきて．自ら切り出しを行を創ってくれないか」というお‘活しをいただきま165･.911
,舟角

M錨
､曹

蕊

蕊?
故 川鋤祐宣学園創始者

故 柴田進教授■

水流れて俺がやらなきゃ
誰がやる

必

心競わず

一二

今やらなきや
いつできる－ ＝垂.男

我々が日本人
我々が日本人である以上，我が国の医学風土を少しでも合理的，能率的な米国のものに
我が国の医学風土を少しでも合上を少しでも合理的，能率的な米国のものに近づける努オ
近づける努力をするのが米国に留学した者の1
米国に留学した者のなすべき義務である．
留学した者のなすべき義務である．

自分の生まれ
自分の生まれた国を愛し‘
それを発展向上さ七
それを発展向上させなければならない
を発展向上させなければならない
塁.〆壱 ＝ ず 蓉 謬‘ … IQL
睡 承差§堅尭望壹…雲亀』
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川崎医科大学への帰還勧めていただいたのは，私の恩師の柴II1

思えました．これは診断病理学の教育というのが進先生と川崎学園の創始者，川崎祐宣先生でし

今まできちんとなされてこなかったためもありまた．この川崎先生は非常にユニークな方で．「俺すし．実験病理学に鵬わる人たちが自分もこの診がやらなきゃ誰がやる．今やらなきゃいつでき

断病理をやるというような状態で．二束のわらじる」と言われて大学を創られたということでしを版き、人体病理を実験病理の片手間に行っていた．そして．私が帰国します時にこのお二人が私たためでもありました

しかし．私がA1}ってきまに言われた言葉が，「我々が日本人である以上した当時ですら．もう既に、一人の人IIIIがこの三

我が国の医学が少しでも合理的

能率的なアメリつの領域を両立してやっていけるほど．診断揃理

カのものに近づけるように努力をするのがアメリ

学も実験病理学も甘いものではなくなっていましカに留学した者のなすべき義務である」でした

た．更には 病院の中には．臨床の一部IIIjとしてまた．「自分の生まれた国を愛し．それを発展・の病理部というものが未だにできていない状況に向上させなければいけない」とも諭されました

ありました

もう一つ言われたことがありました．それは当時．いろいろな人とお識しをしましたが．「病理」というと．「え．病(料)理？

描｢よそ見をするな」ということでした「よそ兇を院の中で料理を作る仕聯に関系している人です

する」というのは，‐日本に帰ってきて．ここをか？」というようなトンチンカンなi活もありまし

腰掛けとして新たな施設を探し．呼ばれると「はたし．若い先生方からは「病理は日険者で．先生

いはい」とここを辞めて行くが生きているうちには世間から絶対認められるよ

そういうことだけは決してするな‐ということだったのです『

うに思い出します．

帰国当時の日本の病理学帰ってまいりました1977年当時

日本の病理学というのは．実験病理学が主体でした．むしろ
診断病理学というのは軽視される傾向にある．と166

うなことはありません」と言われたのを昨Hのよ日本の診断病理学発展の歴史
こういう状況でありました.

xl#X.

III立大学描院を兄てみますと．中央検盗部というものができてまいりましたのが1958年くらいです．けつこ

た．それは適時性がないということでした 必要う古い時代からできていたわけですけれども．荊

なときにその情報が得られないという状態でし理部門というのはその中には彼祇されていません

た．それはもちろん病理の人材が少ないというこでした．あるいは．あってもだいたい瓶理学教室ともありますし 病理側で病理診断を多少軽視すからの出向という形が多かったかと思います．

る状態にあったことも事実です

1978年になりまして11本病理学会はこの捕理の現場も人材不足で 一人の医師が雑用に迫われ診断の領域を少しよくしなければいけないという非常に多忙です．一人で多くの患者を診なければことでなりません．それゆえに．その時点で病理診断を

認定病理医制j災を作っていきます．これ

もっとも、臨床が現在の病理専IIII医制度に移行していくわけであいただいても必要とされない

りますが，初期は無試験で1143名の〃が認定描であったことも原因の一つでした

理医として認められました.

1980年になりましてやっと病理部設世の動きが国立大学で起こってというような状況

病理学の概念変更への試み

まいります1 982年にはII1立大学病|兇捕理部述私が猯国した時に心に決めたことがあります．

絡会議が結成され．その動きが強くなっていきま

私は長州(現在の山口県)の出身ですが．幕末の頃した.

1980年代半ばになりますと，ほとんどのに長州滞がとった考え方に防長割拠というものが病院で病理部が設立されましたし．国立大学でもありました．聯藩体制の中で防州．長州は独立

病理部が作られるようになりました ただ、このし、独自の体制を敷くというものです．心ひそか病理部といいますか診断病理学が柵座として股立に私はこれは川崎医大．あるいは川崎医大病理学

されるのは1990年代以降になりますし，未だに教室削拠である，ここでよいものを作り上げていまだできていない大学というのも多々あります．

けばやがてはlltに広まる

しかもそれは上から．

こういう中で私は1 978年からが主体になります

あるいは他の有名機関が行うからというのではな

けれども，活動を始めていきました．私が経験しく，下からより良い，そして新しいものを作り上てきた病理，あるいはI侭学というものをまずお,荊

げていく努力をするのだと思ったのです．幕末捷しさせていただいた方がよいかもしれません．

州の偉人吉111松陰の主張に草葬蛎起というものがあります

私がアメリカで総験してきたことは．臨床咲は下からやらなければならない そしてこの診断病理学をやりたい人がいたら．そういう患者さんの病態を知り、治旅をどうしたらいいか

人たちに集まってもらう場所を考える 検査結果など必要な悩鞭は．適武必要と考えたのです．私は1977年から2002年の3月とされる時期に得られなければならない．そしまで川崎医科大学におりましたて．治療したとすればその効果を適時にみていか

年の4月から本学にやって参りました ここで大なければいけない

きな変換を迎えます．それは，“草葬蛎起一から

こういうことが日常的に行われていました．ですので病理といえども多くの人材を擁し、手技を迅速化するなどの技術lIM発が行われ、医療の現場に導入されていました

梁山泊を作ろう，そして. 2002~世に問う＝．‐発信していく”義務が課せられた
ことです

さら

川崎医大でやってきたこと．ここの京都大学でに．病理は臨床との間で密接な傭報交換をカンさせていただいたことの多くを．これからご紹介

ファレンスで行い必要な描理Wi;報を適切に臨床していきますけれども．これらのことは決して私にお返しするというようなことが行われておりま

一人で行ってきたことではありません．私の元に臨床の方でも．人材が蝋揃でその時点で1fi

集まってくれた方たち全員でやったことでありま報が知りたいということになりますと.Wi極的にした

すし．全員でやって来たからこそ出来たことと考スタット検盃(迅速検盗)を行います．病理にもそえていますのでれを求めるような時代でありました

ればと思います、

ところが日本に帰って医療の巾で欠けているものがありましそういうふうにお聞きいただけ

描理学に対する考え方

概念をまず変えなけれ167

ばいけないと思いました．それは先ほどお,冊しし
膨大な医学知職

たように‐病理学は臨床の一部門である”とい医学教育の方向が医学から医療へ
・6年一貫教育(医学教育の前倒し）
・効率的な医学教育/補助教材の作成
・包括的知臘の伝授から如何に学習するかを教える教箭へう考えを徹底させねばならないと思ったのです．
そのためには，まず学生．「将を射んと欲すれば・個別の科目の教青から統合科目への移行

蝿を射よ」ではないですが，これからの1ltのII!を支え改善していく可能性を秘めた学生に 猫理学とはどんなものなのかとか

医撫の'ljの病理学はどうあるべきかなどを教えていく必要があると思いましたので．その方向へとカリキュラムを少し変えさせていただくようにしました

|厩悪圃一

自己学習
小グループ学習テュートリアル教育
テュートリアル教育
統合型学習

問皿基盤型学習雨百繭司一間皿基盤型学習
症例基盤型学習症例基盤型学習学生．病理部へ入局した研修医やローテーションで回ってき

や

図12

ク｜

識蕊撫’

卒前・卒後教荷の一体化
クラークシップの導入

1980年代は医学教育改革の過渡期一医学の進
歩と医学教育の変化た研修医には徹底して「病理は臨床である」と教え込み

臨床医とのカンファレンスでも強調しま

した

更には，病理検盗というものがいかに大切

つようにすることができるのかということになりなものか．大切であるからこそ．その時点ですぐます．後でもお話ししますが，効率的なI更学教に診断を返す体制がないといけない．そのために育．補助教材の作成．こういうものに私は少しず

病理検査を迅速化させる．ということに勢力をil:

つ勢力を注ぐようにしたのであります

ぎました．そして．人材を育成し、川崎大学やこ知識の伝授から如何に学習するかという学習法を

包括的なの京大の病理部だけではなく.11本全体でよい病

身につけさせる教育．個別の科目の教育から統合

理医が誰出できるように努めました．その時の研科fiへの移行ということを考えました

修医の教育方法として．アメリカでレジデントと搬繼中心からだんだんと離れして私が受けた教育方法を導入し、その桁神が受ループによる学習．あるいはテュートリアル敬育

け継がれるようにしようと考えたのです．

というものを導入していきました．この頃．ハワ

1980年代の医学教育

イなどで知り合っていた

そして．

自己学習

小グ

当I勝二砿大学の医学部災であった矢谷隆一教授にこの教育法について話

1 980年代というのは,1I本でも医学教ff改JIY

した所，そのアイデアいただきます，と三雄大学の過渡期でありました 医学知織はどんどんと膨

全体で完全なテュートリアル教育を導入されまし

大なものになっていきます．また,I侭学教ffの方た.

法がだんだん“医学”という学問から．､医撫．と半:は統合ﾉM学習を行っていましたが，その中に病いう技術へと方向転換していくような時代でし111が|則与できるものとして問題雑雛型学習や症例

た そして，医学知識というものが膨大になるに

J側k型学WIを取り入れてやってまいりました．そ従って，4年間の医学専I"j糾綴ではどうしても教して、荊院では 学生がポリクリ実習で来るとた育しきれないというような状況になってまいりまだliiにお客さんという形で見学に終始していまし

した．そこで採られた方莱が6年- 1II教育というたがことでI笈学教育の前倒しが行われたのです．果

ラークシップの形態を採るようにしました．こう

たしてこれは正しいことなのかと私は疑lll1を抱きいうことをやりますときに．思いましたのは「一fl･1l柵錠にI MIしましては．すでに川崎医科大

火際に我々と一紺に伽く仲川としてのクました．むしろ，4年間で-|-分ではないか，初め

人では行えない」ということでした 味方となっの2年間というものはやはり医Rlliにならんとするてくれるような研修医，あるいはⅨ貝の人たち

I]本の浩者を桁神的に成熟させるのに大切な時!Ujに．まずそういう教育をしていくということが大ではないかと思ったわけであります‘そうします

切だと気付いたのです．通が良いことに．私は川と．その残りの4年|ll1でいかに1l1く医学知識を身崎医科大学でレジデント教育委貝会の委員をしてにつけさせ、突際に臨床の現場に出たときに役立いましたので．その立場からいろいろなことをさ

168

I

ー

医の倫逗を考える
研傷医のための夏期セミナー

寵愛離職_ｼ’

医濱と法律

新入医員の為のオリエンテーション
におけるCPR実習

マニュアルの作成や実習，セミナーの開催

図13

学生教育のためには研修医や医員の教育が重要

学生教育や医員の教育

一般市民への啓発に利用弓駕鰡數の興味の増大
現代医学教育博物館

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図14

実物の病理教材を用いての教育せていただきました 医師となって疑問が生じたや看護師等他職種の人の参加を得た「|寵の倫理を場合どうしたらよいのか．ここの科ではこのよう考える研修医のための夏期セミナー「脹撫と法なことが行われているといったことを丁寧に教え律j」というセミナーを開催させていただきましる'二I的で「新入IX 111iへ伝える先飛医l1liからのた これらは．救急部の礁井千穂先生や総合診娠

メッセージ『なんでもわかるで典j」という小l lll部の伴子を発行したり．新たに医探の現場にInjかう鵜い

正先生にもご協力いただきました．

信太郎先生と一緒に行い 弁i泌士の森脇

医師へのきちんとしたオリエンテーションを行

もう一つは 短期間に効果的に医学数ffを行う

い．少なくともこれだけは知っておかなければい

ためにはどうしても補助教材を作るという必要がけないという技術，例えば，心'ﾙli蛛生術CPRのあI)ました 私が帰Iflしてしばらくしますと．こ

実習を含んだ誰習会を導入しましたし，‐上級医師の川崎医大にミュージアム『現代限学教ffl叩物
169

館』というものを作るという話が出ました 私は

いとお願いしましたところ．それではjlA近出てき教育のためには実物をみていくということが大切

たOSCEについて,荊させていただきますというだと思っていましたので．捕理標本をたくさん慨ことになりました．私はその内容を兄まして、こく必要があると考えていました．当初

当時のIII!

れは病理でとどめておくllll池ではなく、むしろ臨

これは現代I夷学教育博物

床医学教育に|則するもので、しかも総合i珍撫とい館であって．臓器など世くようなものではない」

うような場で学生の教育を机当している人たちに

1jf長先生も「いやいやと反対されておられましたが￥草芥蜥起”では聞いてもらうことの方が大切だと恩いました211ありませんけれども「絶対に必要な時が来る」と時|11級生の一人が川崎I侭大の総合診撫部の牧授

勝手に病理学教室で臓器標本をたくさん作るようをしていましたので.

にしました 作った標本にその説明響きを付けるあった伴

iltl11

iil教授と助教授で偲太郎先生(現瀦古膿大学教授)にお願ために．午後5時を過ぎてからこのミュージアム

いして一緒にやってもらうようにしました．そうの地下室にずっと隠っておりましたら．不lﾘj熱でしますと．この一二人ともがOSCEというものに倒れ，実際の開館式の時にはその頃作られており"!'l'しまして．それを1I本IIil'l!に広めていってくました総合診療部の第一号の入院恩者となるといれました 現在では 医師111家拭験にも取り入れう不名誉な記録を残しましたが，おかげでこれをられ、多くの施股で医学教育に取り入れられてい見られた理事長さんに非常に感激していただき．

ます. OSCE導入の岐初の切っ棚.けが作れて非術｢絶対に臓器が必要である 産めよ、増やせよ」によかったと思っています．

ということで支援を受け．どんどんと臓器標本を

1 980年頃くらいからだんだんとこのテュー増やしていきました その他のいろいろな教材もトリアル教育．小グループ制’'1己学習．こうい

作ってこのミュージアムに世き、学生教育．医うものを収I)込んだ症例検討実判を開始しまし

師の教育 一般市民の教育へ利用していただくよ

た 川崎医科大学の授業のI11でこれは非術に人気うにしました．

このようなことをやっておりますうちに．医学教育の改革が声高に叫ばれるような時代となってのあったものでした．私が2002年こちらの京郁大学に参りました後すぐに取り組んだのが，この症例検討実習を始めるということでした．

まいりました.1983年にハーバード大学から医学教育というのは一つの大学の中で孤立してNew Pathwayという教育方式が紹介され，病理行っておけばよいというものではありません．つ教育にもこれを行ったという論文が1 989年に

まり．各大学が途った教育をして述った医師がで

Am J Clin Patholに発表されました．私はミュー

きる．これもたしかに大切なことではありますけ

ジアムの材料を使って医学教育．病理学教育をれども．少なくともある範囲というのは日本腱l 'l!

行っている現状，医学教育のあるべき姿を柴田先どこへ行っていても．みんな．このことだけはき

生と一緒にArch Pathol Lab Medに1991年に報ちんと知っている．あるいは医撫が行えるという告しました．そうしましたところ．これを読んだ

状況を作っていくことが大切です．これが私がア

方がおられました．それは奇しくも私が前におりメリカで経験してきたいわゆる医療の標準化といましたアルバート・アインスタイン医科大学の医うことです．痛理学教育にしても．この医学教育

学教育科のエリザベス・ケイチヤーという方だっの標準化としてある一定限度の水準を決め．これたのです．その方の旦那さんが，ニューヨークのらは｢1本の学生が知らなければならないものといメトロポリタン美術館の美術史の教授で．ちょううことをきちんと学ばせる

その上で各大学の特ど阪大の方に半年間サバティカルでやってくる．

徴を取りいれるという工夫が必要ではないかと考自分も一緒に来るので一度川崎医大のこのミューえました

ジアムをみせてほしいという依頼がありました．

切な病理画像をどこでも利用できるようにしなけ

せっかく来ていただくのであれば医学教育についればならない ある大学ではいい画像がないのでて最近のアメリカの状況をお話ししていただきた

教えられないということがあってはならない．そ170

病理教育の標準化を行うためには．適ういったものをみんなで共右できるような体lliﾘを

描端を付与してきた形態病理学は，裏技として組作ったほうがいいと思いました．私はたまたまこ

織形態をみれば診断名が与えられるという診断病の頃日本病理学会の教育委貝会の委LI腿を仰せつ理学へ発展していきました

この分野を担当する

かっておりましたので．こういうものを立ち上げのが病理医と商えます．病理医が担当する分野はたいということで．病理学教育の標準化と荊理1lhi

非術に広範です

像の共有化をテーマにあげました．病理学教苛をければならない 知っていることを応用して病理考えるワークショップを開惟し．コアIIIIi像と称す組織の謎を解き明かしていく．そういった応用のいろいろなことを知っておかな

る最小必要限度の画像を収録したものを作り．各

学問であり．多学問の統合が求められる領域で大学に配信する．あるいは医学生に配ｲ門するといす

うことを行いました 実際に出来上がったのは私られるものです．医療はサービス業ですので．顧が委員長をやめた後ですけれども．いまだに続い客を対象とします．病院における病理医の役割ておI)まして，ついl.2ケ月前くらいに．現在

は．胆者さんのために働くということですが．直の委員長がこれをブラッシュアップしてくれて．

接の顧客は主治医であI)．主治医を通してその背CDとして出して下さいました．

後におられる忠者さんに奉仕します

診断病理学の実際は．病院医療の現場で求めまず求められるのが正確で早い病理診断です．しかし、病理

病理診断とは，病理医とは診断名だけの付与では医療の現場ではほとんど役に立ちません．病態を把握することがもっと大切

ちょっと話が飛ぶかもしれませんが．ここで病理診断とは，病理とは何なのか

で，それを臨床へ反映させてやるということでということについて少しお話しさせていただこうと思います.11

す．また.

頭で述べましたように、形態病理学は荊気のDI(Iﾉj

ついかなる時でもlilじ診断が下せるという程に糒が何であるのか．どういうふうに捕気が発生して皮を,噺めていく必要があります．そして，検査室

くるのか，を形態の上から解きIﾘIかしていく学IM1をIU1冊に運営し，検在室で作る標本の質を保証すでする

これを担淵する肴をｿ,"'l!学稀ということがI:1分の下した診断が正しく

しかもい

そして．集まってくる臓器・組織をきちんとできます 近年．病理学者が11職する分野での研保描:・符理していくことが大 llfです

究方法はどんどんどんどん他の分野を巻き込み，炎技術をIM発していくというのも我々に与えられ形態学以外の研究手段，特に分子生物学的手段をた職務であると思います

導入せねばならず，多学問分野へ分捌されたり他していっていますので、新しい医療に対応できる学問分野からの参入を得なければならない方li'jにように我々は勉強していかなければいけない．新進みました 一方，病理組織形態に瑞前を付け．

しい診断基準を兄つけ出していく

形態病理学

症候学

肉眼解剖学的研究

樫能病理学～

組織学的特徴’（形態病理診断学）

1

疾恩概念の形成生化学(ウィルヒョウ
‘の凋鬮病理学）I鰯一錨 砺覇図15

L

疾患名の付与應騨罰

そしてそれを》Ｉ

診断名の付与医療はどんどんと進歩

生理学

剛微狼学的研究

／

更には 検

一→

多学問分野
への分割

他学問分野
からの参入

病理学(医学)発展の歴史
171

確立していくということも我々の仕事です．もかつたと思います．それはもちろん人材が少ない

病院全体としての医撫 そのためでありましたし，教育制度がなかったためと

粘度告理にも摘理医は関与していかなければなりも商うことができます．そこで私は川崎医大描院

ません．

病理部を迎営していく時に 粘度管理とレジデン

う

つ大切なのはもう一度アメリカの病理学のあり方と我が国のあり方

ト教育を運営の柱としました

当初4人ものレジデントが入局してきたことが非常に大きな役割を果たしたと考えています そして，レジデント

アメリカの診断病理学がどうであったかをもうを対象とした教育体制を作りその上に粘度管理

だんだんと医療が進歩してまい体制を作っていくというようなことをやってまいりますと.1用服や開胸することなく、内部臓器かりました．各種のマニュアルを作り．教育材料やら組織を取り出してくるということが可能になっ教育スケジュールを作りました 実際の業務に関一度みてみます

侵襲が少ない手技が好んで使わしては．診撫 教育と研究(あるいは研究の芽をれます．しかも，その採取雌は少ない方へとどん見つけると言ったほうが正確かもしれませんけれ

どんと技術は進歩していきました ですから

病ども)．こういったものを一体化させた診療体制

理では大きな材料をみて診断するのではなく小を椛築していくようにしたのです．

てまいりましたさな材料をみて診断．あるいは捕態を把撮した

り，推測していくことが求められて来たのです

帰国した時に驚いたこととその対応(1)：パター

例えば，私がアメリカにおりました当時

ン認識 ﾊﾀｰﾝ分類を求めて乳腺病

変の生検ですと，ひょっとすると生検したために

婦隆|当初．l:I本の病理学の中で驚いたことが幾I匝瘍が血管系へ入って1展移したり．周囲非脆揚組

つかありました その一つは．病理診断というも織に癌が押し出されてしまうことが有り得るのがそ例えば病理の緋習会や症例検討会にいく

れを予防するためにはどうしたらよいか 生検すとるとしたら何ミリの生検針を使えばそのようなこす やがて数々の特殊染色が出てまいります．そとが起こらないのか、生検して猫であることが分して．いつのⅢlにか診断が付くというような状態

かった場合その後何H以内に手術をすればj腫移病でした「ものを知る」という方法には二種類あ巣を形成しないのかといったことが輿剣に縦論ると言えます．・つが暗黙知tacit kllowing,もされておりました

こういうように診断の正確さ

う一つが形式知fbrmula knowingです．この絵ということとともに 適時性というものが求めらは．アルバート・アインスタインが諜いたものでれる 更には治旅方針の決定，あるいは治療へのす．彼の友達がアインスタインにどうしてこのよ

応ﾉ'1こういうものに病理が関与していかなけれ

うなアイデアが出てくるのかをliliいた時に、アイ

ばいけない，というような時代を迎えていたのでンスタインが説明に使った絵です．彼はこう説明したしたそうです.

HE染色標本の写典がいくつも出てまいりま｢E(じかの経験)が我々に与えら

ルI榧lしたときのI=1本の揃院捕理の状態をもう一れる.Aは公理系で我々がそれから結論を引き度お話しさせていただきますと，摘理診断に喪す

出すもの．心理学的にはAはEに依存しているる期間が長い、病理標本作製に要する時間も長EからAに導く論理的経路は存在しない

いにはただ直感的(心理的な)つながりがあるだけでいわゆる所要時間(TAT)がものすごく腿いそこといった状況にあったことは否めませんでしたある

それもいつも単に“おって知らせがあるま

それから．組織診断基準や鑑別診断といった巷えでのつながりである.Aからは論理的経路に方が確立されていなかったように思います

よって厳密な形で，特定の命題Sが油絲される．

にはさら自らがつけた診断がどうであったかを検証

SはEと関係づけられる．この過程は経験にしていく粘度管理，あるいは標本の作製具合に関よって検証されるが，論理の他の匝感的領域に偶しての粘度答理の体制というものが作られていな

する.Sに現れる概念とik接的経験Eとの間の関

172

A公理系

SⅧ 導かれる命題

ili

融0蕊伽競餓

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盛毫篭=…

ｱｲﾝｼｺﾀｲﾝｶｿﾛﾋｰﾇ畷應紅割鰐割くﾀｰﾝ目『ｲ和ﾀﾞｲﾝ,7-”

図16

暗黙知tacit knowingと形式知explicit (formula) knowing

各臓器別に臓器という枠を超えてその正常梢築像に則り一つの組織模様から病変の主座,組織反応の様式に差を見つけ
それをパターンとして捉え疾患を分類する疾患を分類する

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腫瘍性疾患で良く用いられる

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図17

パターン分類連は，本質的に論理的なものではないからであのジャンプです．これを暗黙知と言い換えることる．ことの核心は常に 思考世界と経験世界の世が出来ます

接の感覚経験とのおぼつかない結びつきにある」

うものがあります．どうしてか分からないけれどと確かに摘理診断の中にも暗黙知といつまり,EからAにいく論理的経路は存在も正しい診IWrが浮かび上がってくるということもしないと言うことだとする．この図をよく見る

ずいぶんあります．ただ，それでは荊理診断が標と準化できないと思うのです

EからAに至る弧状のIIII線の出発点はEかある人は分かるが，ら出ているのではなく、少し離れたところから始

他の人は分からない

まっています．これが彼の言う「論理的経路は存者を教えることが出来ない

しかも．それでは若い研修在しない」ということです．いわゆる思考モデル

付けるためには自分がじかに経験したものというですから病理診断を173

ことを踏まえながら 積み砿ねていって診断に到には．我々はいくつかのことをマスターしておか達できるというその手段を作っていかなければい

なければなりません．この中で．診断のつけ方のけないと思いました．その手段の一つとしてどん原則あるいはアプローチの仕方，これをきちんとなものがあるのかを求めたのがマスターしておく必要があることを強調しておき

この“パターン”という捉え方‘考え方でず パターンの中には組織棋様とたいと思います．

もう一つは様式という意味があり

ここで少し私が専門にやっています皮間病理ます．これを利ﾊjして疾患を分類していけると思で．このアプローチの仕方を少しお話しさせていいました 例えば，沼地に残る動物の足跡，これただきます．〔本稿では記戦を割愛させていただの特徴を拾ってみていくと．これはｲl1ll.何科のきます．ここでは，肘から採取された組織所見を動物かがある稚度分かってまいります．その中でみてどのように診断や揃態の把握を行っていくか

さらに細かい点をみていけばその動物を属のレベを例示しました 病理診断の付け方．組織所見のルで識別することができます．あるいは．砂浜に

読み方をまとめ，組織像から年齢．性別 基礎疾

残る足跡，これをみると 足の形からどこに亜心

忠に糖尿病または腎不全，あるいは糖尿病性I汗疾が世かれているのかを－1言lで認識することができ忠があり．血液透析を受けていること，免疫不全ます．これを、病理組織に当てはめますと状態か'i\不全の末期状態にあること．かゆみが強を.1I昌常櫛築像に則って組織病変の主座，つまり砿心

く、掻爬を繰り返していたこと

血行性の典1\i感がかかっているところはどこなのか，組織反応が染症を併発している可能性，薬剤の使用による多どんなふうになってるのかという所見を見つけ形紅斑様皮疹の出現があったことを推測し，臨床出すことにｲ11当します．これによって鑑別診断を像と突合せるとそれが正しかったことが明らかに考えていく

こういう手段をとることができると考えたわけです．

なった症例でした.〕このように 組織病理学も進歩していきました

さて．ある臓器のいろいろな疾患をみていき．

私はこの様なやり方をシャーロッキアン組織病理学と呼び，標本をみる

上記のようなパターンを認識し、これによって疾ときには心の中でこれらの推測を楽しみながら

忠を分類してやることができます．ある一つのパやってきたのです

ターンを示すものにはどんな疾患があるか．というこの「疾患のリスト」というものを作ることができます．こうしておけば，ある症例に当たった

診断病理学の変貌
私が日本に帰ってきてからもあるいは実際にときに「ああ．分からないなあ．教科沓:をみてもはその前からどこをみてよいかさえ分からない」とか，あるい

していくというような時代を迎えていました

は「臨床診断が杏かれているけど，教科書をみるして帰ってきた時から10年くらいまでは．電子とこれとはちょっとあいそうもないな．それでは顕微鏡が診断学で応川されるという時代になってどうしよう」ということになってきます

いましたが．やがて免疫組織化学の発展とともに方．

糸l11胞診が復活し、さらにより発腱
そ

組織のパターンからみて迫っていきますと．少な

この電子顕微鏡診断学は診断病理の表舞台からは

くとも何を考えなければいけないかという鑑別

姿を消すようになりました．1980年代から現在

診断のリストを手に入れることができます．そのまで．この免疫組織学が一lltを風脈しているとい上で，微細な所見の差を見つけることによって一う状態です

つの病理診断名 妓終診断に到達することができ蛋白質がII1定されるようになり．電子顕微鏡によると考えられます，このような「パターンからせる検索範囲に比べ広範囲を訓くることが出来るこまる病理診断へのアプローチの仕方」という方法ともあって．診断の粘度は格段に上がりました

論を4冊の木にして世に問いました

さらには同じような技術を使って．過伝子まで検摘理診断学というのは統合の学問であり．応用の学問でもあります
174

従いまして，標本を見る前

これにより組織切片の上で特定の索できるようになりましたin situ hybridizationという技術がこれに淵たります

このように 技術というものがどんどん進歩していきまし記ﾘﾄに術理検在室で結核の集側発生があったと側たが 忘れてはいけないのは，先ほどお話ししま

道されています 描理関係者の結核年III脈触率はしたように病理診断というのは決して病名だけで人口十万人に対して693.5人、公衆術生関係l侭若はない 病態・病状を推測する，それから病I劇をを対象とすれば10万人に94.2名,11本人全体で推測する

病理発生のメカニズムを推測する，との罹忠率が1()万人に対し53. 9人で．荊理I MI係粁

いうようなことも診断病理にとっては大事なことの相対危険率は19倍と河われています．私がアだと思いますし，さらに大切なことが，予後を推メリカに行って荷われたことの一つが，「感染に定するついて知っている医師が感染する

治療への指針を与える，そして治療効果

あるいは感染を判定するということで，これらが求められる時を起こさせるというのでは医師として失格であ代へと移行していったのです．

る」でした．日本でも法律的には医師の義務はた

このような時代の流れから．病理学はこの形態

くさんあります．特典はほとんど靴いのに義務が病理学にしても、病因を中心として研究する伝統

やたらと多いですね．その中に．予兄義務と危険的な病理学，医療の中で病人をみていく病理学

回避義務というのがあります 稲lf･危険な結果

そしてI医学・生物学的研究や分子生物学的研究をが発生することを予測しなければいけない そし行う病理学へと分かれていくようになります．私て，その危害・危険を避けるための適切な防止イルが帰ってまいりました当時は，まだこの伝統的な世を講ずることというのが 我々が果たすべき鍵病理学というのが主流でありましたけれども．研務とされています

究レベルや手段が分子レベルやそれを扱う手技をの義務となっているのです．忠者さんはもちろ

つまり、予防することは医師導入するまでになっていくということもありましん,て．現在は診断病理学と分子生物学的な病理学が全体を守っていくということが大切なことです

主流をなすようになってまいりました．災を言い予防は何も感染症だけではありません．その他いますとこの両者は，先ほどお話ししましたよう

ろいろな瀧性物質から身を守る．そして環境を守

I'lらを守り．腹擁従4堵を守る．そして病院に．医療と医学が輪廻のごとくに回っていくサイる．ということも必要であります. 1990代になっクルです．各分野の学問が発展していきますと．

てまいりますと．ホルマリン廃梨の規制が強化さ

今度は疾患概念が変化してまいります 例えばれました．東大のホルマリン廃液垂れ流し事件と悪性リンパ腫という疾患があります．昔はこれはいうのがありました. 2006年になりますと．化

形態像だけで分類されていたわけですが，現在は学物質による労働者の健康障害防止が通達され，形態像だけではなく、臨床像，表面マーカーの2008年には．ホルマリン・特定化学物質の第3差 染色体の異常，遺伝子変異

こういうものを種から第2秘への引き上げがなされ．取扱いが強合わせて一つのdisease entity．つまり疾患単位化されました．今までのホルマリン符理濃度として理解されるというようになってまいりまし0．5 ppmが0.1 ppm以下へとりlき下げられるといたので．これから先は，・旦分かれていた病理学

うような状況になってまいI)ました．

が再統合する気運が高まってくるのではないかと考えられます．

今まで．医療従邪者の安全を結核とホルマリンを例としてお話しして参りましたけれども．この日本に帰ってまいI)まして、もっと蛎広い意味で帰国した時に驚いたこととその対応(2)：アメニ

従業員のアメニティを追求しなければいけない，

ティと思ってきたのです それは，一つには 作業猟

さて．私が日本へ帰ってまいりました当初も境をよくする．特に作業環境の111で作業動線を改う一つ驚いたことがありました それは「病理医

善しては結核に催って一人前」という言葉でした

そのばいけない．と思ったことです．それからもう一位に病理医は結核に催りやすいということでしつは．ホルマリンとかその他有機溶媒．こういうたものから身を守るようにしなければいけないし，

事実 雄近になりましても. 2002年の新聞

円滑に作業が流れていく環境にしなけれ175

･仕事場の環境･作業勤線の改善
・ホルマリン．有機溶剤

『ず
，

■

－－ア

からの保護
・感染からの防御

０’
一

－１

1

雛

I

1 980年以降

川崎医科大学附属病院の状況(2002年以降）
図18

医療従事者のアメニティを追求

感染からの防御ということもやらなければいけな

いました．その上．今まで病棟でもホルマリンをい．ということです．川崎医大におりますときに使ったりということがありましたので．それを全は，こういうことを首いますと．感染防御のため

部病理診断部の方へ臨床の先生方にも来ていただにということで．これを徹底してやってくれた人

いて．そこで切I)出しを行うということとし．ホがおI)ました．不潔な手で触れる領域．消潔な手

ルマリンの取扱いを一元化させていただきましでないと触ってはいけない領域をちゃんと分かるた

ようにしてくれましたし．それから結核が疑われ

鯵えて．作ったホルマリン液を直接固定淵の中にる材料が出されてきますと．処理後必ず淵瀧を徹持っていき，廃液はパイプを通して再生装置へと底し、小さい器具は取り替えました．さらには．

皿ぶ，さらにilj:生されたホルマリンは別のパイプ

病理解剖で結核の感染症例ですと．ルliに割を入れで元のホルマリン作製機へと巡ぶ循環経路を造りることなく気管支からホルマリンを注入しまずI尚’ました

定するようにしました．その方がむしろ後で＃lﾘをうことが出来るようになI)ました

そして．ホルマリンを徹底的に締め出そうとそのため，非術によい環境で働いてもら入れて画像とともに検討するためにも良いのです．そのために，写典左にありますようなll'liホル

帰国した時に驚いたこととその対応(3)：所要時

マリン注入装悩を自作し、これを利川するように間の短縮と精度管理

私が2002年にこちらに参ります少し

もう一つ.11本に嫌って筋いたことに．臨床へ前に川l崎医大で新荊棟の処誰とIⅡ捕棟の改修がなのすばやい対応がない 所要1l＃間, tum-around-

しました

されることになりまして、描理部も移動し改修さ

time (TAT)とlllしますけれども．それを短くす

れるように決まりました．より良いものを作りたるという考えがない 診断や洲"l螺本作製に対すいということで案を練り股i; l･にまで|M1わったのでる*l'l l""Mがなされていないということがありますが．その途中で私は東部大学の〃に参ることにした．私は．まず岐初に" ;,"l限にとって通話機なりました

ところが．おもしろいことに京郁大は医旅器典の一つである”ということを徹底させ学でも．ホルマリン規制の強化から．捕理‘診断部

ました．イ11か問題があったら必ず臨床へ電話をさの改修を余儀なくされ，さらに大掛かりにこれをせるようにしたのです

改修させていただきました．二噸密閉方式，プッ

出来てきたなら．レジデントはそれをみて準備

シユプル方式をⅢい、ホルマリン蝶の然気が我々し，翌IIﾘlには全乢の検討会を経てその日のうちにの鼻にまで達することのないような施股作りを行

結果を返却する．緊急を要する場合はその時点で176

ヅ"1! |診断は夕方に標本が

刃
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錫： 讓熟
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図19

も一今

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蕊]’

〆
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採取から固定間での時間短縮と標本作製の質の向上

臨床へ連絡する．また．標本作りの作業でどこをしまい．マイクロウェーブは故障するといったこ

短くすることができるのかをいろいろ検jM･し．

ともありました．

TATの短縮が図れるようにしました．こういうこともやりました．病理医や検炎技師が生検や穿経済の悪化による医療体制・病理体制の変化

刺吸引をやって細胞診検査をする場所へif f接行っ

そうこうしているうちに．咲旅サービスを追求てその場で標本を作り．染色し、検鏡するサービすることが難しい時代となりました．それは．あスを行いました 現場で数分の内に標本ができまの二つのサイクル．述環の棚から槍が飛んできてす 例えば．この症例のように.CTガイドードで止めるようなもので．経済状態の悪化に因るもの

穿刺吸引し、標本を作り染色してi淵べてみますでしたと．朏傷と疑われていたがアスペルギルスという|侭撫費の負担が大きいということで．その削減を真菌の感染であることが分かりました．そうしま

求める声があがってまいりました

すと．忠者さんを揃室に帰すことなく，その珊でiliﾘ庇が噂人され, HMOというような機関ができ．

再穿刺し抗典#j剤を注入するという治撫が行えま侭撫澱仰iliﾘをlxlるようになりました．そのためす

こういうふうに現場に出かけて検在しｿ,"|1診に．ツ,W床利川率，あるいはlul転率をlhj上させる必断を下すことをl1制釧ll胞診サービスとl1平んでお要がlllてまいります．つまりは．入院の期間を短

アメリカの方が一足先だったのですが，DRGというりましたが．京大にはもう少しユーモアのある人

縮がいて，「お座倣がかかる」と表現しておりまし

時代となってきたわけです

多くの魁荷を診て医旅収入を_上げようとする

た 技師さん達は再んで行ってくれています．さにl則してどうしたかといいますと 検交の世11|藍をアメリカは病理検在

らに 短縮出来るところがないかということで，

jilくすることで対応しようとしました

史にいろいろやりました 迅速化のためにマイク

ilill .あるいは二交代制にして早く標本を作る，病ロウェーブを使う それによって標本作製の過税

理膳は品も夜も働くというようなことが行われま＝交代を迅速化させるという方法を導入しようと1 987

した．しかし，皇交代．言交代としますと，逆に年には私費をなげうってアメリカからStat Path

人件班がIWしてくるということになります．これといった固定液を買って試してみたり5分で終ではとてもやっておれないということに気付きえる銀染色などを試してみたり．脱灰にマイクロ別の手段を求めるようになりました．こうした時ウェーブを使い一晩殻き忘れて'汁は完全に溶けて代に．また新たな技術|刑発が行われました

その
177

一つが

デジタル化IT化です．そして．機械化によって自動化，梢力化を果たそうとしたのです

アメリカでは．痢理医をすべての病院に世いておくということができないので．小さな揃院の検体は大きな瓶院が抱え込む．あるいは検査センターができていく，という方向にいきました つまり

病理部の統合化を行い そこで省力化が図

機器を|州発していくことが必要になりますのでどうしても企業の参加なくしてそれを行うことはできません そこで，企業の方がどんどん参入してくるようになり いろいろな機械が導入されてきました 自動化も進み、問定から包埋までの段階の作業の自動化 各種染色の自動化 薄切の自動化ができるような時代になってまいりました
私はパターンという概念でものを捉えることを言い換えると．セン

やっておりましたので，このパターンを機械が認

ター化が行われるようになってきたのです．省力識すれば．それは病理診断の内勤化につながるのられるようになりました

化するためにコンピュータを導入し、病理医が秘ではないかと ある会社と一緒になってこの病理

ilfの仕事も行い，従業員のリストラをIXIるという組織のrl動診断化を図ろうとしたことがありまことが行われましたし．技術を一定化させられるすこともあって機械化，自動化が行われ，病理検在

トや診断支援ソフトができるのではないかと考え室にも化学検在室とlilじょうに機械が立ち並ぶよたのです

うな状態となりました．ワンデーパソロジーとい

ましたけれども，紡胤時間が無く，成し遂げるこう機械までが導入され，生検であればそのHのうとができませんでした

ちに標本が出来診断が返されます．以前は，｢アメリカに行くと人が一杯いていいね」と言われていましたがこの頃からだんだんと人が少な

少なくともこれによって若い人達の教育ソフ
これはできるのではないかと思い試み

新たなパラダイムシフト；バーチャルマイク
ロスコープ

くなり．代わりにコンピュータが一杯で，汗)苛入

IT革命の一つの中に．バーチャルマイクロス

力で自動的に取り込まれ打ち出されていくように

コープ,通称バーチャルスライド,の開発というのなりました 如何に経費を浮かせるかが求められがあります．今までガラススライドを光学顕微鏡る時代となってきたのです．我が唾lでもこういうで覗いて組織像を調べ診断するということをやっ時代がくると予想されましたしコンピュータがていました．このタイプの機器を顕微鏡と思ってだんだん安い価格で手に入るようになりましたのいたのです．これも，ルーエンフック式のものかで 元々人的演源の乏しい病理検在室ではIT化

ら単I股筒状のものへと進化し，現在は双眼の顕微に頼らざるを得ないということになります

1 985

鏡へとなっています．今度は組織画像をコン

年までには川崎医大の病理部でコンピュータによ

ピュータに取り込んでモニターの上であたかも今る‘情報の衙理を行うようになりました．そして‘までの顕微鏡で兄るような典合に組織を観察でき

1 990年にはもう一度アメリカの現状をみて，今るという時代になってきました．これから先10

後どの方向へ向かうべきかを知ろうと年でこの形のものを顕微鏡と呼ぶ日が来るかも知

アメリカの卓越した病院や大学を見学に行き．こういうふれません．これにつきましては

うな時代に変わっていくのではないかといつたこ

たお話しをさせていただきます．

と伝えてきたわけであります

この機械化もう少し後でま

自動IT技術が導入されてきますと．病院の中も病化ということが行われますと 確かにものは早く

理部の中もどんどんとその有り様は変わってまい

動きますので、迅速化でき皆にとってよいというります

ことにもなります

えるということにもなります

もう一つの利点は

機械化す

病棟や外来でもモニターで組織i'1'i像が兇
何も京大内だけでることによって閉鎖環境でその作業を行うことがなく‘エジプトの病院と回線を結び，標本を一緒できるようになりますので．先ほどお話ししましにみながら臨床と捕理の対話ができるというようたような職員のアメニテイを保つという役割を果なことも可能になってきたわけです

たせるということにもなります．また．そういうことを通じても

178

このような

荊理学というのはより学際的にならざるを得ないようになってまいりました．こす．そのために必要なのが，粘度管理とも言えまのような時代になりますと，技術の継承，さらなす．アメリカのCAPという機関は．検在室の粘る技術の革新，技術の紹介

度符理をこのようにすべきであるとの基準と方策をまとめ．マニュアルを作っていました これを防衛医科大学校の若い先生方と一緒に全部翻訳し活用法の導入と刷新，さらには社会の変革を図る必要が出てきます．それには，多分野の研究者の参加が必鎖です

医師だけではなく，技師．機械メーカー．あるいはその他の他分野の科学者が参加して一つのテーマに向かって協力していくことが大切です

こう思っておりましたところ．アメリカではもうすでにCOllege of American PathOlogists (CAP)という機関の音頭取りで 会議が催されるようになりました 最近，このようなことをお話しさせていただいて多くの方にこの方向に向いていたて紹介しました 我が国の診断病理学にも粘度管理は必要であると考えて．私がちょうど粘度管理
小委貝会の委貝長をさせて頂いている間に それを検討し，大要を報告いたしました．

粘度祷理の対象には 実はいろいろなものがあるのは事実です

また 施設によって

例えば一

人病理医なのか複数人の病理医を擁する施設なのかによって．執り行う方法は異なります

診断のだこうとしています．

粘度符理を行うためには，標準となるような診断

帰国した時に驚いたこととその対応(4)；病理医が必要であると思っています そのために．私はの慢性的人材不足，標梼科として果たす役目

個人的にも．それから病理学会を通じて．あるいに対する知識をきちんと病理医に教えていくこと

もう一つ．私が帰ってきて知ったことは病理医が慢性的に不足しているということでした

は研究会を通じて．生涯教育を行ってきました．

一

生涯教育というのは、なにも難しいことを教える

般社会のみならず．医療界でも病理医の認知度はのではなく，教育的 韮本的なことを系統的に低いものでした全般的な範囲を網羅しながら教えていくというこ

これに関しましては

私は

1 980年代の終わりくらいから病院病理医協会にと所属しその上で新しい知識や技術を紹介していく，

何とか病理医が社会的に認知されるといということが必要です．このような聯業をやってうような状況を作りたいと活動をしておりました

きたわけでありますが，もう一つ，妓近になりまけれども．実を結びませんでした．やがて、このして病院病理医協会は発展的解消と称して．日本病理米の共同事業としてやらないかというお話しが持学会の中に吸収されていきました．そして，医療

ち上がりました 現在これに参加して新しい試み

関連死問題を契機に，やっと2007年にこの病理を行っている所です．

診断科が標傍科として認められることになりました

今度はアメリカの方からこの生涯教育を日病理学 診断痛理学が発展していくにつれて．
一つ問題が浮かび上がってきました．それは病研究者に求められるもの．それはオリジナリ

理医は一般病理専門医であるべきか 臓器単位のティだと思います．一方．臨床医としての病理医

病理専門|曜であるべきか(サブスペシャリテイだに求められるものは 安全性と正確性，そして一けでよいのか)定の基準を確保しているという“質の担保．にな

専門の病理医と一般病理医という問題です．つまり．臓器るかと思います．例えば，逆う病理医が診ると述か．という問いかけともいえます

う診断が返ってくる

どちらが大切なの楽なのは臓器一人の病理医が同じ症例を専門病理医ですけれども．それではとても医療が何In1かみせられるとその都度違った診断が返って回りません．ですから，病理医はまず一般病理医

くる．というのではダメであります．いつも同じであるべきである．ということになります．病理

ものでなければならない．それは絶対的真理に・

学会にお願いして．この生涯教育というものを致しなくていいのですが，誰もが，また一人の人行っていただくようにした時にが何回やっても 同じ診断が得られる，こういうシャリスト問題でずいぶん操めました．結局、日ふうな状況にもっていかなければならないので

本病理学会の専門医制度は．一般病理医を作り認

このサブスペ179

定するもので．陸上屋を作るような臓器専l ''l分野

側佃佃

の認定は行わないというli(則が採られることにな
りました

この臓器単位の専門性は,側伽伽

礪鋳毒ﾛ康素意訓

1:1分がこの道の専門I斑であると思う人が独''1に追求すべきも細伽綱伽側ので．これはプロフェッショナルとして当然行うべき要件です その上で，サブスペシャリストとI§1認する人は 一般病理医の実力向上，荊理専門

病理医の共有化
複数の病理医病院群病理部

各専門分野に対応できる
勉強へ行くことが可能となる屑気で休むことも出来る
各病院へカンファレンスに出張することも出果る

医全体の底_上げをI叉lることに貢献しなければなりません 一方．サブスペシャリストが集まり意見
図20

交換できる場を病理学会が担保しなければならな
いのも事実です

病院群病理部の提唱

このM的で 春の学術巣会の!|’にコンパニオンミーティングが盛んになされるよ第一条fl:でず その上で 今度は．数少ない捕理うになったのです．

医をｲｿ効に活川する手段にはどんなことがあるか「病理診断は臨床家の間であまり重きが慨かれということを求めます

私は．以前からこのようていない」と不満を持ち．「自分たちの診断に責な病院群痛理部というものを提IﾘIしていました．

任はない．主治医というものがいて．主治雁椛とある病院に一人の描理|夷しかいないというのでいうものがある．主治医の裁最で病理診断と違うは．その人も不安でありますし，一人で全痛理分診断を付けて治療することがある．我々の診断に野を網羅するということはほとんど出来ません

責任をとる必要はない」とまで叫ぶ人達が随分とまた．病気で休むこともできない．準会に行きた

居られました 私は．これを稲神的に正さなけれ

くても行けないということになってきます．一人ばならないと思いましたし．世の中が変わって揃の人を雇うのであれば．いくつかの描院が染まっ理医が病理診断に責任をとらなければならない時て一ケ所に複数人の病理医を配慨した病理部を作代に入っていることを分かる形で提示しなければり．それぞれの参加病院をカバーしていけば良ならないと考えました そういうことで．医師賠い．という新たな体制の提咄です

償責任保険を病理学会で導入していただきましの典ｲｿ化です 標楴科として認められた現在．病

たいわば病理医また．これを病理学会が受け持つことで 病

理でIM業できるようになI)ました 揃院群炳理部

理学会が収入を得ることが出来るといったこともは何も病院の中にないといけないということもあ

大きなメリットでした．導入に当たって、パンフ

りません 開業医を対象とした病理部の形成も考レットの表紙を作ってくださいと占われ，大学描えられます．・・方．支援体制の強化にバーチャル

院におられた小児科の女医さんにモデルになってスライドによるテレパソロジーも利用できます

いただいたことを思い出します．運がよいこと

これでネットワークを組めば，ますますそれぞれに．これが導入されて半年くらい経ったときに．

の病院を支援していくことが可能になってきま

実際に病理医が訴えられるという蛎態が発生しますした

ンサルテーションや何人かの臓器専l ''lの描理医の実にタイムリーであったと思っています．

病理医の人材不足

この方法を使えば．いろいろな難解症例のコ

これを娃正できるかといい先生方に統一した‘診断を出していただくという'l'

ますと．実際にはできません．従って．数少ない

央病理診断の提供も可能です．こういう体制作り

病理医を有効に活ﾉIjするということが絶対に必喪をしなければならないと思っています.

になります．そのためには．まず病理I路の働くに掘対莱韮本法というのが施行され．がん拠点病場 環境．これをよくしていくこと

2006年

業務を街力

院が認定されました．がん診撫の階肘性と均謡化

その働きやすい環境を作っを!xIろうとするものでした．これができました時てやることが大切です．それによって．病理医をに 厚生労働省はバーチャルスライドを各病院に続けてもらうことが可能になります

普及させて．それを活川してがんの描理診断の迅化することによって

180

これがまず

【研廃課題名】
遠隔診断の技術を用いたがんの病理診断支援体制のあり方に関する研究
2006年

|鞭鰐簿’
がん対策基本法|）専門寮コンサルテーションネットワーク

がん拠点病院ｶ槻制勝ｾﾝﾀｰ(制:国”んｾﾝﾀｰ1"…闇△…” I2)専門烹問膳量珍断(中央属理診冒)ネットワーク|目蒔趨瀦薊|飼l._’.'厭悪麺詞

3)草のi牌ツトワーク(一般属理医の箆涯診断ネットワークや同僚幡閲･精度管理と診断支掴

識．
図21

速化

蛎

遠隔・専門病理医診断ネットワーク

正確性の向上をlxIって欲しいとの思いがあして‘ル(郁火学荊院の病理診断部と摘理医はいなりました．ところが 実際にそれをどう使うかにいが揃理技師はいる関述病院との間でネットワー

ついてはまったく1'ﾘのアイデアもありませんでし

クを作り．I1常業務としてそこの標本をバーチャた．突然呼ばれて．「こういうふうなことをやりルスライドに取り込み京大病院で診断し，別回線

たいのだけどもどうしたらいいのか検i il･してくだで辿結させてすぐに診断書を返却するシステムをさい」と言われました その時に. "l''l家コンサ

作り上げています

ルテーションネットワーク.

W IIII家l1l1総愈,診断バーチャルスライドに関しては．まだいろいろ(中央捕院診断)ネットワーク形成に利川できるのな使い方ができます．医学教育に利用したり．形ではないか．というようなことをお‘}＃しさせてい態学ライブラリーとしていろんな画像をデータ

ただきましたけれども．こういう方法に使うよりベースとして保管し、研究者や臨床医師にも提供も．むしろ病理恢のいない病院でもし技師さんがして勉強していただくことができると考えていまいれば標本を作ってバーチャルスライドに取り込

す．このバーチャルスライドを学生の実習に応用んでいただく

その両像を病理医がみて診断する

するには利点があります．それは教材が一つですという病理診断支援ネットワークや一般病理I剛‘リ

みますので、同じものを学生に見てもらうという士の総意診断ネットワーク.101僚検閲・外部淵度ことができるということです．それから．モニ

管理ネットワークなどを作り活用する方がよいの

ターで見ますので．皆が群がり集まって学生同士ではないかと強調しましたで議論をすることができますし、自宅から自分の後者のネッI､ワーク
草のコンピュータを使ってアクセスし同じiIII像を見て

根ネッ1､ワーク．とも称されるもので 現祢一冊予習をしたり復習をしたりということが可能に

大切なものではないかと思っています．この敵のなってきます．

は．私の仲間が名付けた討菜ですけれども

根ネッ1､ワークという筒莱は先ほどおIWiししました“草葬堀起”とよく似ていましたので大変気に入った喬葉です．現在，これに>11たるモデルと20世紀から21世紀の病理学へ
さて，この荊理形態学が今後どんなふうになっ181

ていくのか．20世紀から21 11t紀に向かうにつれ

ｿI測1組織標本は．もちろん検恋し,‘診断するのて．さきほどお締ししましたように 研究対･象，が主なll的です．瓶理医は肉眼的に検索し，適切研究のレベルが変わってまいりましたに切り出し．賊|定・包埋，灘切、染色

だんだん

検鏡し、

と個体から器官へ。器官から組織へ，組織から淵l1

そして診断します．残った肉l114検体は．いろいろ胞へ．こういうふうに．どんどん移ってきましなII的に使うことができます、例えば．紺核といた．そして 肢終的には分子へ，あるいは過伝･.f

う病気があります

へということになってきました．研究の手段も随するためには結核閑を染め出さなくてはなりませ

分と変わりました．この新たな研究手段の導入にん．結核iMiの染色のためには 他の結核に感染しよって、本当に真実が分かったのかというと．決た症例で結核閑を組織の111に残しているものを対してそうではないと思っています．やがて，分.f

照として使います．これを、I1!該症例とIIjj時に染のレベルで明らかとなったこと．分子レベルで起めて 卿什を比絞すれば本》'1に|戦性だったのか．

組織の上で結核であると柾IﾘI

こした変化を．今度は個体レベルへと決って確認

あるいは逆に染色が悪くて1Wが染まっていないl'l.

する必要があります

能性があるのかをある御覧までlli雌に知ることがまた 動物の事象からヒトの事象へと移っていかなければならないと思ってできます

その他．これらの組織片を使って手います．このような時代に私は求都大学へやって技の開発．あるいは救育を行うこともできます

まいりました 京都大学というのは．もちろん診このように 次世代を作り療もやりますが．研究が重視される施設であI)まさせ．将来の恩考さんのために利川することが出す．これが京都大学のひとつの使命であると思っ来るのです．もしもています

新たな技術へと発腱

このような組織や臓器をす

ヒトの事象を研究するには勿論材料がべて廃棄するということになりますと．折角の宝必要とされます．能動的な研究はヒトでは難しいを捨ててしまうのとlI1じことになI)ますので．こので．受動的な研究を行わざるを得ません

そう

れを何とか研究や教育に利用できないのかというしますと．病理検体という．病的状態であるが故ことが問題になってきます．雌近．うまい利川方に摘出された材料を上手く活用することはできな法が開発されました

いのかという疑問が湧き上がっていきます．こめられたとしますと．例えば．幾つかの述った疾の摘出された病理標本は．もちろん診断に利用さ恩の．あるいはli1じような癒気の 微小組織片をれますが．その他いろんな目的に利用することが集めて一つのパラフィンブロックのJI!に埋め込む出来ます．その意味で．非常に貴亜な材料です

ことが出来ますこの親織の中にはDNAもあればRNAも含んでと筒いますが．これができると例えば一つのブいる

ロックの中に990個の述った症例を埋め込んで一その他 多数．多湿の蛋白質もある そう

いろいろな病変の組織が染

この手技をtissue micl･oarray

いったもの全てを含んだいろんな情報が紐織の中挙に検索することができるようになりますに存在しているのです．それを上手く利用して．

には．このバーチャルスライドという手段を組み患者自身やその他の人々のために使うことが出来合わせ使っていきますと,ます‐いわゆるテーラーメイド治療にも応用可能の組織切片を作製し述った染色をする．そしてそになります

組織自体を採ってそこから抽出したれらの画像を別々に取り込み．モニター上でこれ蛋白を上手く利用すれば．がんの免疫旅法としてらの1町像を組み合わせl'1綱させて動かします．このワクチン療法にも使えます

このように、恩者

この部分が見たいと思えば，同閥させた状態で，個人に合わせた創薬にも結び付けることができま

一業に倍率をあげて．両者を比較するということ

す．この目的で病巣部を含む組織を利用するためもできますのでl細胞I剣士の検討が楽に出来まにも．病理医がきちんと診断した上で

す

適切に標

さら

II1じブロックから数枚

このように病理検体を他の人のために有益に本を処理し、創薬あるいは研究へ渡すシステムを利用していくことは大切で．どうしてもやらなけ

櫛築しなければなりません．そういう時代を現在ればいけないことと巷えています．つまり．公共

すでに迎えているのです．

の利益です

182

しかし．そこにはいくつかのハード

｜砺働蕊羅"’願霜閾罰霊1

研尻餓可#症例の登録「霊燕霊厩莉再司

厩調、、

同怠曹の脱明とパ瞳職蝋｡｜

同量あるいは拒否

F雷詞一
電子ｶﾙﾃによる
オーダーリングの際に入力

藤諏嗣

研究･教育使用に関して辰の倫瓊委員会の査定･景謹

障詞･一|病理材料譲与(提供)依籟害の提出｜
1l､ 研冤使用可否｜脇洲脇’
ワークシートヘの打ち出し
祖掻ブロックへの埋め込み

1
、輌嗣

軍
のチェック

｜病理材料の提供｜|ﾎｰﾑﾍｰｼでの職ﾀｲﾄﾙの鬮介 一'1調羅へ,蕊,阜腿"伝圖
図22、｜研究~藪青蔭司

病理検体の診療目的外使用運用の流れ(京大病院例）

ルがあります．それは 胆将さんの椛利をいかにう動きがありました．これはアメリカの守るかということです．そのためのiliﾘ庇作りもNCCLSというNPO機関が音頭を取った事業でやっておかなければならないと思います

そこにした．私はたまたまこれに参加させていただいは同意原則｜藤椚ﾉﾙ(111 ,公I移卿 ll1 ,辮洸卿ll1だとて．グローバルスタンダードの作成状況をHにす

か，無償の原則だとか．いろいろな脈則というもることが出来ましたのが存在しますので．そういうものをきちんと果が,荊魑となり. 2005年に医学系大学倫理委貝会

たしながら．我々はこういうものを適切に利ﾉ|jす

迎絡会縦で京大での包括的同意の経験を発表するるようにしていかなければならない，と思ってい機会を得，2007年には経済産業省の「バイオ聯ます．京大病院では今．このような材料を想若さ

業化に伴う生命倫理問題等に関する研究」「ヒトんの多くに提供していただく．というシステムを

組織の産業利用のあり方に関する研究」に関与さ作りました．説明しlI1意↑ifをいただいて，そしせていただきました．

日本でも．同じようなことて研究材料，教育材料として使川させていただい現在．純粋な形態学的研究だけでは成り立たなています 使用させていただく場合には，個人をくなっています．しかし．形態学的基盤のない研

特定できないような状態で材料の使川をホーム

究結果は信頼性に乏しいのも事実です．目で見えページ上で公開し、もしも自分のものが使ﾉl1される形で示せて初めて確証が得られます

るのが嫌だなと心変わりされた方に対しては．｜‘1

態学的な研究手段をマスターするには時間がかか

ただ，形意変更 拒否の申し出ができるようなシステムにります

それを支援する仕組みがあれば研究は大もしてあI)ます．当該科のみで利用するというのきく進展していきます．今皆さんがいらっしゃるではなく．研究科全体で利Ⅱjできるようになれ

総合解剖センターの中にそういう形態研究が適ば，非常に研究分野の幅が広がってきます．ま切．迅速に行われるような支援体制を作I)たいとた．先ほどのような手法を使えば，非常に多数のいうことで形態研究支援機構なるものを作って．

症例を使った研究が一蟻に短時間でできることに学内外の研究者に利用していただいているようにもなります．このような枠組み作りをやっておりしました

ました2003年に．ヒト材料の研究使川に|則するでき，あるいは病気の原囚の究明

取り扱いのグローバルスタンダードを作ろうとい

法の|州発

このシステムを利用して．よい研究がより良い治療そういうものに結びつけていただけれ183

特に画像診断が発達したために．生liiに碓災に診ばと願っております．

断がつくからだとされています．卿鞭にはそれだ剖検病理から外科病理へ：病理解剖の行方

けが理由ではないでしょう

一方．雌近は法医解

さて．雌後に，病理解剖についてお話しいたし剖が墹えてきています．これは恢撫1%述死の問ます．私は描理解剖というのは臨床医にとっても

題 異状死の問題ともI則述しています．これに|則病理医の育成にとっても非術に大切なことだと係するものが今非常に多くなってきています．描思っています．それは「死から生を学ぶ」こと

理医として病理解剖をやっております時にも．刑が出来るからです．つまり亡くなられた方を検事事件に|則連するような病理解剖に週遇すること

索することによって，そしてi!卜られた結果を利用があります 病院の1I1で犯罪行為が行われる．として．別の今揃気で杵しんでいる〃たちを救う一いうような時代にもなったようです

つの手段になると思っているからです．イ『益な病代になったものです

RM解剖怖報をｲ1卜るためにはり,ii理医は正しい病理でこのような 'jI件を見過ごしていただけかもしれ恐ろしい時あるいは．逆に我々が今ま

解剖の仕方を学び,IKしい紺,諭を導き出す〃法をませんけれども．人間は必ずしも岬人ばかりではマスターしなければなりません 肉眼脳僻や組織ないを兇てI識解きを行い，それぞれ個別のjr兄をつな

故意に人を死に追い泄ってしまうような人もいる

ぎ合わせて亡くなられた力のﾂl断久，荊態 沿療やようです

濡謹の正否など全体像を捉えていく．シャーロッが亡くなられることもあります．こういうものを

キアンカ職!|!学の王遊がｿl秘1解剖にはありますこきちんと検証し 医療を兄IIo(すことが必要である

ういったことをお7i:いに学び合うために,1995と思います．妓近,IWk労側特を始めとして い

年に病理解剖研修セミナーを|IMき、揃理解剖の教育ビデオを作り．また2004年にはI 1本捕理学会の近畿支部会の方でこれをテーマに取り上げていただき，雌近では彩のI MIさいたま病理診断セミ

ろいろなところでこういったII11組が取りざたされ

ナーでもお紺しさせていただきました．

ということなのでしょうかl X RIliのII1にもその他 業務上過失致化聯で雌什さん

るようになり．「診療行為に関係した死亡のI淵在
分析のモデル事業」というのが行われています
私は直接にはこれに関係しておりませんけれども．それを分析する方に秘し．いろいろなことを

病理解剖を行う1.l的にはいくつかあります そ考えさせていただいています．それから．剖検半の一つは．まさに医撫監交で．我々医師が行ったがなぜ下がっているのか そのDj咽を検討する会

ことが木野に派しかったのかを常に検証していかにも入れていただいて検討している雌II1です 一

ねばならないのです，公衆衛生．人1_1動態統計へ

方．医療事故等に関してなぜそのようなことが起の正確な怖報を11卜ることももう一つの役荊です

こったのか その時我々はどういう態庇で接した

それから．もう一・つ大切なことは．次llt代の医師

らよいのかを育てるということです．学生数育に剖検材料.をた 京都大学附楓痢院医擁安全室の脚も先生にも利川して．”よい咲師を作っていく．．ということ加わっていただいて．医批郡故が起こったときにということも問迩になってきましにも我々は戊献していかなければいけない．そのどのように対応すればよいのか 院内での|篭猟ﾘﾄ

II的でｿI"|!解剖を利川していくことも必要だと

故綱在委興会はどういうことをすればよいのか

思っています

ところが 炳院，｜篭旅施設が期え

この委此会と鋪＝特機関としての,淵從委貝会とはているのにもかかわらず．炳理解剖の数はどんど

どういう関係であればよいのかということが鵬諭ん減っていっているのが現状です．私がおりまし

されているところであります．

た川崎医大でも．年l111剖検体数が200を超えると流れの中でいった多い時期もありましたが だんだん少なくを行い 死因や病状を‘淵べていく〃法が1%l発されなって来ました．東郁大学でもどんどん少なくました バートプシー．もしくはI1本ではオート・方、こういった

死後ご遺体全体にC'1､やMRI検ｲf

なってきているのが実状です．病理解剖の数が減

プシー・イメージングAlltopsy lmagin9とか、少した理lilは．淡療が発達したこと その中でもAIといいます．これらの手技を使って．描院内

184

で予期せず亡くなられたとか，幼児噛待の雛いがす．

あるとか 本当の意味で犯罪に|則係すると疑われ最後になりましたけれども．いく人かの先生方

るようなものは，ある程庇まで描理解剖を推薦に御礼を申し上げたいと存じます

私は先ほどおし，病理解剖できないものにI則してはこれらの手話ししましたように．川崎医科大学に帰ってまい段を利用することが必要ではないかと高われておりますときに．「決してよそ見をするな」と‘_;わります 病理解剖や法院解剖に胸像検企を併用すれました「他の大学に移るな」ということだっることは好ましいことと思いますし．この京大にたのですが．そう命ぜられた先生方もお亡くなり

は解剖センターという揃理解剖 法l夷解剖 系統になられました．ここ京大に来るつもりがまった

解剖の三者がこの同じ雌物の!I'で解剖を行う施設

くなかった私をII説き落としたのがこのお_2人のがありますので．大変便利と巻えています．この先生です．診断病理学のあり方を紺して欲しいとようなバートプシーが爽施できましたら．系統解セミナーに呼ばれ，その時に当時の術理学牧授I1

剖の方でも，学生数行が多分ガラッと変わってく合るのではないかと想像します．まずII1i像を兄せに向かって発信しててたか」と言われました 私はｲ11のことか分からず

臓器と臓器の位|" IM1係をきちんと教えた上

弘先生の方から．「今まで川崎医大でｲIﾘを世

どれほどのことができましで．実際に解剖をさせて．それを検Wiliしていけば

狼狽えておりました

理解が深まり,ら「変革のときにはそれができる人というのが必IIIIi像教ffと解剖学をより結び付け

その後で．鍋脇l粉一牧授かる教育が出来ると思います．ノと非ともこのような要とされるものを導入し，この解剖センターの特徴を満かしにはそれができるからと思うからお願いしているていただくことを願っております．

のです

京大は今変わろうとしている、先生

そういう人が拒否してはいけない」というふうに言われました．「私は来ることはⅢ来ま
まとめ

せんし

選ばれることもないと思います．まあ．

長々とお話ししてきましたけれども．医学の歴

もし選ばれることがあれば．その時に考えさせて史を見てまいI)ますと．岐初には病気がどういういただきます」とその場を逃げていったのです

ふうにして起こるのかということも分からず．たが，ある時に種話があり「先生に決まI)ましたのだただオロオロし神頼みであった医撫が，やがてで」ということで それから翌[IIMの猶予をいた科学を導入し、医学の進歩とともに医撫をも進歩

だき考えました「士は己を知るもののために死させ．多くの人が救えるような時代になってきます」という言葉がありますけれども．このお二人したの先生の言葉がボデイプローのように後々まで

この進歩の中には．恢学と医擁の述環 そ
技術の連残っておりまして．そこまで望まれているのなら環，この両輪があり，絡み合って処してきたと思れから理論や概念あるいは技巧と機器とこちらに来させていただき.8年間を過ごさせいますていただきました 今になって，私はここに来て今までの歴史を振り返ってみて．この輪(環)の中に何があったかといえば，そこには人が本当によかったと思っています.

あった，忠群があったと｡!『えます．そして、鵬てきましたし．今までお, i!『しさせていただきまし学，病理学は般終的には|災鯲として人，鵬什に貢たようなことを成し遂げていくことができまし

献すべきものであるとi_;えると･I』います．

た

これから先．ソ蝿I学はどういう方li1にliﾘかっていくのか 兇えない点も多々ありますが，さらにlltllllがよく兄え

このお二人の先生方には大変感紺しておりま

す〃

それから

私が川崎医大にA';りましたII#に．川

臨床へ貢献するために．それをI11能とする技術革崎I憂大割拠ということで始めて、ここをよくする

新が起こってくると思いますということが第一だと思ってやって来ました．そその時に一番大切なのは．目的をしっかり見定めてそれを運用しれらを．病院病理医協会I 1本捕理学会での活励ていくシステム作りというのがこれから先般も求を通じて発信するという場を作り導いてくださっ

められてくるのではないかというふうに思いまた元東京医科歯科大学教授小池朧雄先生．それか185

往く者は追わず､
然れども其の前日の善美を忘るることなかれ、来たる者は拒まず．
又その前日の過悪を記すことなかれ、？

筍も是の心を以て至らば斯れ之れを受けんのみ
吉田松陰

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ら同様に私をﾘIきずり込みいろいろ学会聯で禿ｲ‘1

かに出たいというのであれば，それはそのまま川できるようにしてくださった東海大学医学部ﾂI"|!

してあげなさい」という意味だと思うのですけれ

学教授の焚村義之先生．腿村先/kのFでいろいろども．私のところには．この日本地図の上に飾らなことを発偏し、実行させていただきましたけれ

していただきましたがども、それを実際にやI)〃が染まってくれ．また広がってくれました あ

強い原動力となってく

日本各地からたくさんのれたのが 東京大学病理学敬授の深lilⅡ皇久先ﾉkとるいは

藤田保健衛生大学病理学敬授の卿1I賊先生でしせていただいたようなことを各地で実践してやった 彼らにはみな．「自分の』kまれたl:EIを愛してくれている人達が多くおられます．そういう人

それを発展 向上させたい」という‘忠があった、たちがあって初めていろいろなことができたのでと感じています．感謝IIIし上げます．

ないかと思います．感謝申し上げます．特に、川来られなかったけれども．私がお話しさ

もう一つ，私の所には出身校を超えていろいろ

崎医大とそれから京都大学で一緒に勘いてくれたな方たちが染まってくれました．私はllII I県出身〃々、私が忙しくて出掛けたときも．しっかりとです．私の郷土の偉人に吉1I1松険という人物がい守って．やっていただいたことに感謝申し上げるます．彼の残したi 才莱のII1に「往くものは追わ次第です

ず．然れども災の前Hの稗美を忘るることなか

岐後の雄後にこのことをお伝えしたいと思いまれ、来たるものは拒まず．又その前1.1の過懇を‘妃す．アメリカの大統領故ケネディ氏が尊敬する人

すことなかれとして名前を挙げた九代目の米沢藩主．上杉騰山

荷もﾉとの心を以て全らば斯れ之れを受けんのみ」というのがあります．つまりはという方がおられます｢I'1分の元に来たいという人．そういう人がいれ巡動というものがあります．ここでは詳しいお紙

ばどんなpji情であっても受け入れる．そしてどこしはいたしませんけれども．彼は養子として米沢

186

その人の逸話の中に火郁

藩主に迎え入れられるのですが．一諦滞のIM政がも共1蝶するところがありましたら悪化したところでやってきて．そして1M･政の立てという火を受け継いでいっていただきたいと思い直しを成功させたという人です．：苫労して1M政をます．

どうかその志

立て直そうとします．灰対派もいました．あるということで，長々とした私のお話しを終わら時 米沢藩へ戻る途中にいろいろな出来ﾘﾄに巡遇せていただきますが．先日私が住んでいる町近く

し．小さな炭火を兇て鷹山が鴎;います．「私がこのお寺に行きますと．こんなことが書いてありまの小さな炭火となりましょう

した．「振り向けばご恩を受けし人ばかり」

あなた方には．こ卒業の志という火を受けて欲しいのです．そして.lﾘj

してから．米国に行き．日本に帰ってきていろい

日米沢城に入ったら．各職場で火棚巡動を起こしろなことをやってまいりましたが．その時々でてもらいたい．そうすれば，町や村の人も志といいろいろなよい人々に出会って．いろいろなよいう火種を受けて．我々の取り組みにFI!解を示し経験をし．仕事をすることができました

協力してくれるでしょう．そして．この火は雌初MIIIIし上げます．これを賎後の言葉として．私のは小さなものかも知れませんが やがて、それは雌終猫義を終わりにさせていただきたいと思いま

大きな炎となってす．ご静聴有り難うございましたう」

瀞をも変える力となりましょ大変感

今H、私がお話ししたことの'l1で縦つかで(典鍋俊Iﾘ1:岐終,聯綻

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仕'liというものは，全部をやってはいけない．八分まででいい．八分までがl服I雌の逆である．あとの二分はたれ

でも出来る．その自分は人にやらせて光成の功を譲ってしまう．それでなければ大'j礫というものはできない．
ril馬遼太郎「竜馬がゆく

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京都大学大学院快学研究京都大学大学院l侭学研究f1･:蝶礎捕態学教授

束郁大学医学部附偶病院病理診断部

教授

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定年退職

京都大学潴誉教授

医科大学レジデントおよび誹師lecturer(病理）l977 fi

アメリカ合衆l玉lニューヨーク州ニューヨーク

医科大学assistant professol･(病理）

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発

行

2011年4月15 11c(非売砧）
ま

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とLあき

餅滑･発行考

真鍋 俊明

制

株式会社

作

医学書院川版サービス〒1 1 3-0033束京都文京区本郷1 -28-2 1
印刷・製本

枇山印刷株式会社

第一荒井ビル

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