第 二 部 保健・医療従事者の倫理的ディレンマ
ⅠⅠ クライエントと保健・医療従事者

7．保健・医療従事者への個人的な感情

B 本当の信頼関係
クライエントと保健・医療従事者間の信頼関係は、リハビリテーションの成果に影響を与えます。そのため、多くの保健・医療従事者は、クライエントとの信頼関係を重要と考えています。信頼関係とはお互いを夏本さんは総合病院に勤務する 23 歳の男性作業療法士です。交通事故で左上下肢を信じて頼りにする関係です。一方が相手の行為に不快を感じている場合骨折した 24 歳の女性 A さんを担当しています。A さんは生活のことや復職のことを親や気持ちを隠した状況では、本当の信頼関係が成立するかは疑問です。

身になって考えてくれる夏本さんに対して個人的な好意があると発言するようになりました。夏本さんは A さんの個人的な感情をあまり快く思っていませんでしたが、Aさんとの信頼関係を崩さないために、嫌な顔をせずに軽く受け流していました。
約３か月後、A さんは自宅復帰し、外来で作業療法を継続することになりました。
ある日、夏本さんは A さんから人気歌手のコンサートに誘われました。夏本さんは、以前から A さんの院外での様子を知りたいと思っていましたし、チケットを手に入れにくい人気歌手のコンサートに行ってみたいと思いました。しかし、一緒に行くことで A さんの恋愛感情が高まったら困ると思いました。迷ったあげく、夏本さんはコンサートに行くことを了解しました。
コンサート当日、会場からの帰り道で夏本さんは A さんから手をつなぐことや階段でおんぶすることを求められました。しかし、A さんの恋愛感情がますますエスカレートすることを恐れ、きっぱりと断りました。その態度に憤慨した A さんは、それ以降夏本さんの勤務する病院の作業療法室には来なくなってしまいました。夏本さんはコンサートの誘いを断るべきだったと悩んでいます。

MEMO【検討課題】
A 個人的な感情
保健・医療従事者は、クライエントの生活上の問題を解決するために、プライベートな部分に踏み込むことがあります。時には、お互いに対して個人的な感情を抱くこともあるでしょう。クライエントも保健・医療従事者も、個人的な感情をもつ 1 人の人間です。個人的感情を考慮したうえで人間関係を保つことが大切です。

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8．訓練意欲のないクライエント【検討課題】
Ａ

意欲のないクライエントへの対応
治療者から見れば、一時の辛い訓練が将来クライエントの利益になることが明白であっても、クライエントには伝わらない場合があります。
また、「意欲がない」と感じられるクライエントでも、あるきっかけがA さんは 48 歳の男性で、左片麻痺の治療のため 1 年間総合病院に入院していました。

もとになって訓練に励む場合もあります。

その後、身体障害者施設に移され、施設内作業所で軽作業に従事していました。数か月後、腰部の「けいれん」を訴え、歩くことも仕事をすることもできなくなりました。
そのため、作業所で働けない人びとが収容される重度身体障害者のための施設に移さＢ医療施設と福祉施設れました。この施設での理学療法は、下肢装具なしの杖歩行訓練と全身の調整訓練、医療施設では機能改善のための治療が行われますが、多くの福祉施設クライエントの腰部「けいれん」に対して振動療法（vibration therapy）を行いまし

では機能改善のためのサービスは提供されていません。治療終了となった。ところが、クライエント自身は、理学療法が功を奏してうまく歩けたり、自由にた後に福祉サービスが位置付けられているからです。このような縦割り動けたり、機能が改善するたびに、退行反応を示したのです。誰かが改善をほめた途政策による弊害が生じています。

端に、叫び声をあげ、倒れ、あるいは「けいれん」を訴えはじめます。治療を拒否して部屋にいたり、部屋で行うはずの自主訓練もしようとしません。
ケース会議が開かれ、看護師長が A さんは機能が改善して退所させられることを恐れているのだと言います。A さんは独身で片麻痺になる前は年老いた母親と暮らしていました。トラック運転手だったのですが、もとの職場には戻れませんでした。また、病弱の母親に世話をかけたくないと思っていました。看護師長は機能が改善しても退MEMO所にはならないと何度も言い、理学療法士も A さんと何度も話して、一生懸命訓練するようさまざまな方法で激励しましたが、A さんの態度は変わりません。理学療法士
は A さんの意思を尊重して、プログラムを変更すべきなのか悩んでいます。

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9．一人暮らしに不安を抱く高齢者

B

高齢者のプライバシー
プライバシー権は、19 世紀末に「一人で放っておいてもらう権利」として確立した権利です。これは、人から干渉されない権利であり、自分に関する情報をむやみに人に知られたり、公表されない権利です。

A さんは 83 歳の一人暮らしの女性です。最近、身体が動かしにくく、物忘れがひど

たとえ、春木さんがヘルパーとしての責任と高齢者で一人暮らしの Aくなったと感じています。そこで、時々訪問してくれる保健師の秋月さんに相談したさんへの配慮から、よかれと思ってした行為でも、A さんが不愉快に感ところ、介護保険の申請を勧められました。手続きの結果 A さんは、要介護 1 と認定

じたらプライバシーの侵害につながります。

され、週 2 回のヘルパー利用を開始することになりました。A さん宅の担当になった春木さんは、ヘルパー歴 10 年のベテランです。
訪問介護開始から約 2 週間後、保健師の秋月さんのところに A さんから電話がかかってきました。その内容は、ヘルパーの春木さんが訪問時、鍋の蓋を勝手に開けたり、タンスや押入から物を出すので困っている。しかし、お世話になっているので自分からは言いにくい、というものでした。秋月さんはすぐに春木さんが勤める事業所に連絡し、それとなく話を聞いてみました。すると春木さんは、普段 A さんがきちんと食事しているか、鍋を焦がしていないかなどを確認することはヘルパーとしての責任である。また、A さんが探している物を見つけてテーブルの上に置いておいた。Aさんは自分の訪問をとても喜んでくれている、と言っています。秋月さんは、A さんの訴えも理解できるし、春木さんも A さんのために行っていることなので一概に悪いとも言えない。どうすれば、春木さんのプライドを傷つけることなく、A さんの思いを理解してもらえるかと悩んでいます。

MEMO【検討課題】
A パターナリズム
パターナリズムとは、権威あるものが対象者の願望を無視して対象者の益を図ろうとする態度です（p22）。春木さんが A さんの気持ちを無視して善意で行う行為は、パターナリズムです。パターナリズムには、クライエントの人格を軽視する考えがひそんでおり、自律尊重とは反する面があります。しかし、パターナリズムが望ましいときもあります（p13）。

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Ⅰ クライエントと保健・医療従事者

B

10．利き手交換訓練に応じないクライエント

エビデンスに基づく実践
evidence based medicine（EBM）とは「一人ひとりの患者の臨床判断において、現在の最良の根拠を良心的に、はっきりと、妥当性をもって用いること」と定義されています（Sackett, 1996）。EBM の実践は、臨床上の疑問点の定式化、文献の検索、エビデンスの批判的吟味、エビA さんは 6 か月前に脳梗塞を発症し、亜急性期の病院から転院してきた 51 歳の男性です。病前は高校の数学教師をしており、退院後は復職したいと考えていました。しデンスの適応性判断から成り立っています。

かし、利き手である右上肢には麻痺があり、わずかに腕を持ち上げたり指を握ること（福井次矢： EBM の歴史的背景と意義； EBM 実践ガイド. 医学書院, p1-しかできず、板書はできません。そのため、作業療法士の夏木さんは、麻痺のない左6, 1999）

手で字を書く練習（利き手交換訓練）をするよう提案しました。しかし、A さんはそしたがって、この事例では、「発症から 6 か月以上経過した脳卒中患れを頑なに拒み、右手の機能を回復する訓練しか望みませんでした。困った夏木さん者の上肢機能に回復が見られるのか？」という臨床上の疑問点を定式化

は A さんの右上肢の回復の可能性について主治医に相談しました。すると主治医も、します。「脳卒中患者の麻痺側上肢の機能回復」に関する文献を探し、発症から 6 か月経過した脳卒中患者の上肢機能の回復は望めない、よくて物を固定でそれを批判的に吟味します。ランダム化比較試験（RCT）を用いた研究きるレベルだと言いました。しかし、A さんは主治医の意見を聞いた後も「少しでも結果がエビデンスの質が高く、権威者の意見や経験はエビデンスの質が治してくれ」とさらに強く右手の訓練を希望しました。考えの変わらない A さんは、低いとされています。

周囲のスタッフから障害受容ができていない患者とレッテルを貼られてしまいました。

C

クライエントの希望とチームの方針の違い
A さんが右手の訓練を希望する理由は、麻痺した右手で板書して高校教師に戻りたいと望んでいるのかもしれませんし、治療者の役割は麻痺【検討課題】した右手を回復させることだと思っているのかもしれません。作業療法

A 障害受容士と担当医は、残された機能でできることを増やし、早いうちに社会復障害受容とは、障害によって変化した諸条件を心から受け入れること帰するほうがよいと考えています。この事例のように、クライエントの希望と保健・医療従事者の方針が異なる場合、このまま治療を進めてもです。
自己受容

お互い満足のいく結果は得られないでしょう。最悪の場合、お互いに不の二つが含まれて信感を抱いたままクライエントが退院してしまうことにもなりかねませ障害受容には、自分のなかから生じる苦しみを受容すると他者から負わされる苦しみを受容する

社会受容います。障害受容には、ショック→否定→混乱→解決への努力→受容のん。

過程を経てなされるという考えもありました。近年では、障害者自身がクライエントが満足できる結果を得るた

障害を受け入れるだけでなく、社会が障害者を受け入れることの重要性

めには、クライエントと保健・医療従事者が強調されています。

が同じ目標を持つことが必要です。クライ（南雲直二：障害受容再訪−社会受容の意義とコミュニティに基づく援エントやチームメンバーとよく話し合うな

助. 作業療法ジャーナル 38(1), p12-16, 2004）

かから、共有できる目標が見つかるかもしれません。

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