記入例
令和年月日

様式第１号の２（第５条第２項関係）
令和

東根市長

年月日

東根市届出保育施設等すこやか保育事業費補助金請求書（令和６年４月から令和６年８月分）

殿

保 護 者 住 所
保 護 者 氏 名

東根市長

（電話番号殿）

令和６年度（令和６年４月から令和６年８月分）
届出保育施設等すこやか保育事業費補助金交付申請書兼実績報告書

東根市届出保育施設等すこやか保育事業に係る多子世帯等における保育料負担軽減事業に基づ
き，次のとおり請求いたします。
同じ氏名・印鑑を使用してください※スタンプ印（シャチハタ）は不可

請求金額円

令和６年度において、届出保育施設等すこやか保育事業を実施したいので、下記のとおり補助金を交付されるよう、関係書類を添えて申請します。
なお、当該補助金の交付決定に際し、私の世帯の状況及び児童の入所状況について、市担当職員が調査確認することに同意します。
銀 行
金 庫
組 合
本 店
支 店(支 所)

●申請者・振込先口座に関する事項
保 護 者
(申請者)
氏 名

記(ふりがな)

㊞
〒1

補助事業名

－

東根市

現住所

届出保育施設等すこやか保育事業（「多子世帯等における保育料負担軽減事業」に係る補助金を保護者が市に直接申請する場合に限る。）

補助金申請額

3

関係書類円（１） 保育料負担軽減に関する調書【個人申請用】（様式第５号の２）（２） その他市長が必要と認める書類

預金種目(○でかこむ)

申請者本人名義の口座を記入
口してください座 番 号

1.普通(ﾌﾘｶﾞﾅ)
TEL

2

金 融 機 関 名

請求事由－－

口座名義人氏名

令和６年度東根市届出保育施設等すこやか保育事業費補助金

補助金指令第×号

2.当座

記入例（保育料が定額の場合）
様式第５号の２（第５条関係）
多子世帯における保育料負担軽減に関する調書【個人申請用】※令和６年４月から令和６年８月分
令和１年月日現在保育料の負担軽減の対象となる児童
ふ り が な氏

ひがしねた ろう

生年月日

東根 太郎

名

入所施設名

○○保育園

入所期間
基本保育料

令和３年 1 月 1 日

令和６年 ４月 １日 から 令和７年 ３月 31 日
月額45,000 円 ×

５

月 ＝まで225,000円※月額が定額でない場合は合計額のみの記載とし、月ごとの内訳書を添付すること。

月額円 ×
月 ＝円 … ①
食 費 ※基本保育料に給食費が含まれる場合のみ記載すること。第２子の場合は記載不要。

給

なお、実負担額の算出が困難であるときは、月額 2,000 円とみなして算出すること。

２兄弟姉妹の状況（※すべての兄弟姉妹について記入すること）
ふ り が な入所児童
生年月日との続柄
氏
名
ひがしねは なこ

ひがしねいちろう

東根 花子
東根 一郎

入所施設名 ※２姉

平成 31 年 1 月 1 日○○保育園

兄平成 31 年 1 月 1 日

○○保育園

※１

届出保育施設等、認可保育所、幼稚園、認定こども園、特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施設、難聴幼児通園施設、肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部、児童センター、小・中・高等学校等各種学校について記入すること。

※２

兄弟姉妹が同一の施設以外に入所している場合は、兄弟姉妹の在園証明を添付すること。ただし、認可保育所、認定こども園、児童センターに入所している場合は添付不要。
※３ １８歳以上の兄弟姉妹については、保護者が扶養していることがわかる証明書類（健康保険証の被扶養者証の写し等）について添付すること。

３

入所児童の区分及び保育料負担軽減の額
区分
第※※３ 子負担軽減（補助金）の額
月額40,000 円 ※× ５ 月 ＝200,000円 … ②

第２子のときは基本保育料の 1/2（上限 12,000 円）、第３子のときは基本保育料の全額（上限 40,000 円）。
なお、月額が定額でない場合は合計額のみの記載とし、月ごとの内訳書を添付すること。
1,000 円未満の端数については合計額から切り捨てるものとする。

（３）負担軽減（補助金）合計＝② － ①＝200,000円【申請者確認欄（レ点チェックしてください）】✓□上記調書に記載した事業について、令和６年度届出保育施設等すこやか保育事業費補助金以外の補助金を受けていない、又は受ける予定はありません。
上記の内容について、相違ないことを証明します。
入所施設施設からの証明が必要です

住施所
設名

代表者氏名

印

基本保育料及び負担軽減の額（月ごと内訳）

入所児童名：

区分：

東根

第２子太郎

・第３子以降 （丸で囲んでください）

月別保育料内訳 ※４月～８月分のみ記入
内訳

保育料（円）

負担軽減（補助金）の額（円）

令和６年 ４月

45,00040,000５月

45,00040,000６月

45,00040,000

７月

45,00040,000８月

45,00040,000

合計

225,000200,000

入所児童の区分及び保育料負担軽減の額

千円未満を切り捨てして記入負担軽減（補助金）の額
200,000円※負担軽減の額は、次のとおり。
（1,000 円未満の端数については合計額から切り捨てる。
）
第２子：基本保育料の 1/2（上限 12,000 円）

第３子以降：基本保育料の全額（上限 40,000 円）

記入例（保育料が月ごとに異なる場合）
様式第５号の２（第５条関係）
保育料負担軽減に関する調書【個人申請用】※令和６年４月から令和６年８月分
令和１年

月日現在

保育料の負担軽減の対象となる児童
ふ り が な氏

ひがしねた ろう

生年月日

東根 太郎

名

入所施設名

○○保育園

入所期間
基本保育料

令和３年 1 月 1 日

令和６年 ４月 １日 から月額円 ×

令和７年 ３月 31 日
月＝125,500まで円※月額が定額でない場合は合計額のみの記載とし、月ごとの内訳書を添付すること。

月額円 ×
月 ＝円 … ①
食 費 ※基本保育料に給食費が含まれる場合のみ記載すること。第２子の場合は記載不要。

給

なお、実負担額の算出が困難であるときは、月額 2,000 円とみなして算出すること。

２兄弟姉妹の状況（※すべての兄弟姉妹について記入すること）
ふ り が な入所児童
生年月日との続柄
氏
名
ひがしねは なこ

姉

東根 花子

入所施設名 ※２

平成 31 年 1 月 1 日
年月○○保育園日※１

届出保育施設等、認可保育所、幼稚園、認定こども園、特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施設、難聴幼児通園施設、肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部、児童センター、小・中・高等学校等各種学校について記入すること。

※２

兄弟姉妹が同一の施設以外に入所している場合は、兄弟姉妹の在園証明を添付すること。ただし、認可保育所、認定こども園、児童センターに入所している場合は添付不要。
※３ １８歳以上の兄弟姉妹については、保護者が扶養していることがわかる証明書類（健康保険証の被扶養者証の写し等）について添付すること。

３

入所児童の区分及び保育料負担軽減の額
区分負担軽減（補助金）の額
第※
※

２ 子

月額円 ※

×

月＝57,000円 … ②

第２子のときは基本保育料の 1/2（上限 12,000 円）、第３子のときは基本保育料の全額（上限 40,000 円）。
なお、月額が定額でない場合は合計額のみの記載とし、月ごとの内訳書を添付すること。
1,000 円未満の端数については合計額から切り捨てるものとする。

（３）負担軽減（補助金）合計＝② － ①＝57,000円【申請者確認欄（レ点チェックしてください）】✓□上記調書に記載した事業について、令和６年度東根市届出保育施設等すこやか保育事業費補助金以外の補助金を受けていない、又は受ける予定はありません。
上記の内容について、相違ないことを証明します。

必要です

入所施設施設からの証明が住
施所
設名

代表者氏名印基本保育料及び負担軽減の額（月ごと内訳）

入所児童名：

区分：東根

第２子

太郎・第３子以降 （丸で囲んでください）

月別保育料内訳 ※４月～８月分のみ記入
内訳

基本保育料（円）

負担軽減（補助金）の額（円）

令和６年 ４月

30,00012,000５月

25,00012,000

６月

27,00012,000７月

21,00010,500８月

22,500

11,250

合計

125,500

57,750

入所児童の区分及び保育料負担軽減の額

千円未満を切り捨てして記入負担軽減（補助金）の額
57,000 円※負担軽減の額は、次のとおり。
（1,000 円未満の端数については合計額から切り捨てる。
）
第２子：基本保育料の 1/2（上限 12,000 円）

第３子以降：基本保育料の全額（上限 40,000 円）