（様式第１号）

小金井市介護老人福祉施設
申込日・届出日
ホーム使用欄年

年

受付日

入所申込書兼調査票（標準様式）

月

月

申込区分日

□新規

日 担当者

□その他[]

受付番号☆貴介護老人福祉施設に入所を希望するので、入所申込書兼調査票を提出します。
施設長 様
申込者（記入した者）について
住所（フリガナ）

氏

〒－

（）

名

続
柄

電
話

(自宅)

(勤務先)
(携帯)

入所希望者本人について
入所
希望者
本人の基
本
情報

（フリガナ）

（） 性

別 □男

生年
月日

氏名
〒

□女

明・大・昭

年
（月日歳）

－

住 所
電話

（）

日 ～

年

介護保険被保険者番号（１０桁）
要介護認定（認定期間）
要介護度〔〕と認定期間□無 □有⇒手帳の種類 （□身体障害手帳等(障害名年月□知的月□精神日級・度)

交付日

年月日)

□自宅で生活している。

現在利用し□施設・医療機関等に入所・入院している。⇒下欄にも記入してください。ている施設
病院名・入所施設名（所在地）
期間サービス等(入所希望者
本人の状況

認知症・精神の状況

現在受けている医療的な処置

市･区･町･村)年月日頃～◆下記の項目で、いずれか一つ該当するものにレ点チェックをお願いします。
□何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している。
□日常生活に支障があるような症状がみられるが、誰かが注意していれば自立できる。
□日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする。
□日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
□著しい精神症状や問題行動が見られ、専門治療を必要とする。
◆その他、記載すべき特記事項があればご記入ください。

□尿管カテーテル □ストマ(人工肛門) □酸素療法 □インシュリン注射□経管栄養（経鼻・経腸・胃ろう・食道ろう）□中心静脈栄養 □気管切開 □吸引□人工透析(週回) ◆その他(感染症等)

中現の在病治気療病名

飲んでいる薬

期
年
年
年

間月～月～月～（ふりがな） (氏名

年

月
（日歳）

◆下記の項目で該当するものにレ点チェックをお願いします（複数回答可）。
□２親等以内（配偶者・子・孫・兄弟姉妹・親・祖父母）の身寄りも介護者も全くいない。
□主な介護者が遠方に住んでいる（移動に２時間以上かかり、往復と介護に一日を要する）または病気で長期入院中。
□主な介護者が７０歳以上の高齢者・障害者または疾病があり在宅療養中。
□主な介護者が未就学児の育児中または複数の被介護者がいる。
□主な介護者が週２０時間以上の就業をしている。
□上記のどれにもあてはまらない。
◆介護をしている上で特に困っていることがあればご記入ください。

主に介護している者の状況

住まいについて介護をする上での住宅の問題点

他施設への申込状況

生年月日
（年齢）

住所 〒－同 □ 同居
居 □ 別居の ⇒右欄にも電話 (自 宅)記入
区(勤務先)
分(携 帯)
入所希望者との関係（具体的に）主に介護している者
について

家族や住居等の状況)

今の住まいは ⇒□自宅
□自宅以外 ⇒下欄にもご記入下さい。
自宅以外の場合は 戻る自宅が ⇒□ある□ないその他 ⇒□立ち退きを迫られている□家屋の老朽化が著しい□エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいる□自分の部屋がない□自分の部屋とは別の階にトイレや風呂がある◆上記以外の問題点があればご記入ください。

□この施設にだけ申し込んでいる。
□他に小金井市関連の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に申し込んでいる。
（該当施設にマルをご記入ください）
桜町聖ヨハネホーム ・ つきみの園 ・ 緑寿園 ・ サンメール尚和
ひのでホーム ・ 麦久保園 ・ 清雅苑 ・ その他（）□その他に市外の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に申し込んでいる。
⇒

その他特別な事情等
担当ケアマネー 事 業 所 名
ジャー氏名
情報提供に関する、入所希望者本人同意の確認欄

連 絡 先 電話（）

私は、入所申込みをした施設の長が、小金井市から私の「介護認定情報（主治医意見書を除く）の写し」等、入所に係る必要な情報の提供を受け、市に対しても情報提供を行うことに同意します。また、情報提供を求められた市が、必要に応じ、介護保険事業所等への情報収集を行うことについても同意します。
年

月

代筆者（続柄日本人署名）署名

小金井市介護老人福祉施設（様式第２号）

特例入所申込書☆貴介護老人福祉施設に入所を希望するので、特例入所申込書を提出します。
施設長 様
入所希望者本人について
住所（フリガナ）

氏

名

〒（－）

介護保険被保険者番号【要介護１又は２の方のみ記載してください。】
居宅において日常生活を営むことが困難なことについて、やむを得ない事情があることについて、下記のうち該当する番号に○をつけて、どのようなことで困っているのかできるだけ具体的にご記入下さい。
１

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。

２

知的障害・精神疾患等を伴い、日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。

３

家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。

４

単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

５

上記１から４の他に、申し込みするにあたって、その他事情等ございましたら、記載してください。

※※

これは特例要件に該当する要介護１又は２の方が提出する申込書です。
虚偽の報告をした場合には、入所申込・決定を取り消されることがあります。

（様式第１号）

小金井市介護老人福祉施設
申込日・届出日
ホーム
使用欄

入所申込書兼調査票（標準様式）平成●●年●月●日
年

受付日

月申込区分

□新規日 担当者

記入例□その他[再申込み]

受付番号☆貴介護老人福祉施設に入所を希望するので、入所申込書兼調査票を提出します。
←複数の施設に申込むときは、空欄のまま他の全施設長 様
項目を記入してから、コピー後施設名を記入。

申込者（記入した者）について
住所（フリガナ）

氏〒１６０－００２３
東京都新宿区西新宿×―×―×●▲◆マンション８０×

コガネイ
小金井男

（名ジロウ次郎）

続
柄

長

電話

(自宅) ０３―５３２１－××××(勤務先)(携０３－１２３５－××××

帯)０９０－５３２１－××××

入所希望者本人について
入所
希望者
本人の基
本
情報（フリガナ）

氏 名（コガネイ ハナコ ）

性別

□男

□女

小金井 花子

生年月日明・大・昭５年 1 月 1 日（●▲ 歳）〒 １８４－０００４
住 所

小金井市

本町 ×―×―×
電話

介護保険被保険者番号（１０桁） ０００００４２ （ ３８３ ） ××××
００００００

要介護認定（認定期間）
要介護度〔 ４ 〕●●年 ４月 ×日 ～ ●●年 ３月 ×日と認定期間□無 □有⇒手帳の種類 （□身体 □知的 □精神３ 級・度)
障害手帳等
(障害名 脳梗塞後遺症による右半身まひ

交付日 平成●●年 ４月×日)□自宅で生活している。

現在利用し □施設・医療機関等に入所・入院している。⇒下欄にも記入してください。
自宅で生活しながら居宅サービスを利用されている方は、ている施設
病院名・入所施設名（所在地）
期間サービス等「直近 1 カ月のサービス利用票」と「別票」の写しを申込先

入所
希望者
本人の状況

(市･区･町･村)
年
月
日頃～
施設に提出する必要があります。お手元にない場合は担◆下記の項目で、いずれか一つ該当するものにレ点チェックをお願いします。

認知症・精神の状況□何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している。
当ケアマネジャーから取り寄せてください。
□日常生活に支障があるような症状がみられるが、誰かが注意していれば自立できる。
□日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする。
□日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
□著しい精神症状や問題行動が見られ、専門治療を必要とする。
◆その他、記載すべき特記事項があればご記入ください。

物取られ妄想が激しい。昼夜が逆転している。

現在受けている医療的な処置□尿管カテーテル □ストマ(人工肛門) □酸素療法 □インシュリン注射□経管栄養（経鼻・経腸・胃ろう・食道ろう）□中心静脈栄養 □気管切開 □吸引□人工透析(週回) ◆その他(感染症等)

病

中現の 在 高血圧症病治気療名

飲んでいる薬
○○○○期
間
Ｈ○年３月～年
年月～月～

（ふりがな）

氏
主に介護している者
について( コガネイ ジロウ )

名

生年月日
（年齢）

小金井 次郎同 □ 同居居 □ 別居の ⇒右欄にも記入
区分

住所 〒

昭和●● 年

７月××

日

５●歳）

（

１６０ － ００２３

東京都新宿区西新宿×―×―× ●▲◆マンション８０×
電話 (自 宅)０３―５３２１－××××(勤務先)
０３―１２３５－××××(携 帯) ０９０－５３２１－××××
施設入所や長期入院等で「主に介護している者」

入所希望者との関係（具体的に）家族や住居等の状況長男

がいない場合は、病院入院の手続や面会等、要介◆下記の項目で該当するものにレ点チェックをお願いします（複数回答可）。
□２親等以内（配偶者・子・孫・兄弟姉妹・親・祖父母）の身寄りも介護者も全くい護者に係る諸手続きを行っている方の状況をご記ない。くぁあああああああ入ください。 □主な介護者が遠方に住んでいる（移動に２時間以上かかり、往復と介護に一日を要する）または病気で長期入院中。
主に介護 □主な介護者が７０歳以上の高齢者・障害者または疾病があり在宅療養中。
□主な介護者が未就学児の育児中または複数の被介護者がいる。
している者□主な介護者が週２０時間以上の就業をしている。の状況□上記のどれにもあてはまらない。
◆介護をしている上で特に困っていることがあればご記入ください。

住まいについて介護をする上での住宅の問題点

他施設への申込状況

今の住まいは ⇒□自宅
□自宅以外 ⇒下欄にもご記入下さい。
自宅以外の場合は 戻る自宅が ⇒□ある□ないその他 ⇒□立ち退きを迫られている□家屋の老朽化が著しい□エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいる□自分の部屋がない□自分の部屋とは別の階にトイレや風呂がある◆上記以外の問題点があればご記入ください。

□この施設にだけ申し込んでいる。
□他に小金井市関連の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に申し込んでいる。
（該当施設にマルをご記入ください）
桜町聖ヨハネホーム ・ つきみの園 ・ 緑寿園 ・ サンメール尚和
ひのでホーム ・ 麦久保園 ・ 清雅苑
長期入院等で、申込み時関わってい□その他に市外の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に申し込んでいる。
るケアマネジャーがいない場合は、記⇒入不要です。

その他特別な事情等
担当ケアマネジ 事 業 所 名
ャー氏名

情報提供に関する、入所希望者本人同意の確認欄

連

絡

先 電話

（）

私は、入所申込みをした施設の長が、小金井市から私の「介護認定情報（主治医意見書を除く）の写し」等、入所に係る必要な情報の提供を受け、市に対しても情報提供を行うことに同意します。また、情報提供を求められた市が、必要に応じ、介護保険事業所等への情報収集を行うことについても同意します。
捺印は不要です。本人
平成●●年

１０月 ×日代筆者（続柄本人署名 小金井 花子長 男 ）署名

小金井 次郎署名が難しい場合は、必ず代筆者署名を お願いします。

（様式第２号）

小金井市介護老人福祉施設

特例入所申込書

記入例☆貴介護老人福祉施設に入所を希望するので、特例入所申込書を提出します。
施設長 様

項目を記入してから、コピー後施設名を記入。

入所希望者本人について
住所〒 184 － 0004

小金井市

本町 ×―×―×（フリガナ）（コガネイジロウ）

氏

小金井次郎

名

←複数の施設に申込むときは、空欄のまま他の全介護保険被保険者番号〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【要介護１又は２の方のみ記載してください。】
居宅において日常生活を営むことが困難なことについて、やむを得ない事情があることについて、下記のうち該当する番号に○をつけて、どのようなことで困っているのかできるだけ具体的にご記入下さい。
１

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
○○病院で認知症の診断を受けており、家族の目がないと一人で出かけてしまう。
警察にお世話になったことも今までに３回ほどある。家族は四六時中目を離せない状況で、介護者の疲れも限界に来ている。着替えや食事も一人ではできず、介護者がすべて準備・介助している。

２

知的障害・精神疾患等を伴い、日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。

３

家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。

４

単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

５

上記１から４の他に、申し込みするにあたって、その他事情等ございましたら、記載してください。
主たる介護者である長女はフルタイムで就労している。家庭での生活を継続することは困難なため、特養の入所申込をしたい。

※※

これは特例要件に該当する要介護１又は２の方が提出する申込書です。
虚偽の報告をした場合には、入所申込・決定を取り消されることがあります。