ことは難しく、危機的状況が依然として続いたままになっている。
こうした状況のなか、現在最も医師不足の解決策として期待を集めているのは、地域枠医師の問題ではないかと思われる。しかし、地域枠医師が道内に定着し、道内での医療活動を継続するためには、解決すべき課題も少なくない。なかでも新たな専門医制度の発足を控え、地域医療ビジョンの策定や医療機関の再編等が行われようとしている現状にあって、医師としての自身の専門性やキャリアアップの問題と、地域医療への貢献問題をいかに整合性を保って行うかは、地域枠制度を安定的に推進するための重要な課題と言える。
道と市長会、町村会、ならびに３大学、道医師会、関係病院団体は、地域枠医師、特に道から北海道医師養成確保修学資金等貸付金（奨学金）を貸与された地域枠医師に対して、こうした問題を適切に対処することを目的として、医対協医師養成検討分科会のなかに「地域枠医師キャリア形成支援検討委員会」を新たに設け、諸問題の解決に向け鋭意協議を行っている。本稿では、この委員会活動の一端について報告し、皆様から貴重なご意見をお寄せいただければと思う。

指標
地域枠医師キャリア形成支援検討委員会～地域枠制度の安定的な運営に向けて～

副会長

小熊豊

１．はじめに
平成16年から現行の医師臨床研修制度が始まり、大学医局制度による医師派遣システムが機能不全に陥り、道内各地で医師不足と地域医療の崩壊が招来される事態になった。臨床研修制度の功罪をここで論ずるつもりはないが、北海道では医療対策協議会（医対協）の中に３分科会（地域医師派遣（紹介）連絡調整分科会、地域医療を担う医師養成検討分科会、自治体病院等広域化検討分科会）を設置し、種々の施策を検討するとともに、道独自の予算、あるいは３度の地域医療再生基金を活用して、医師の養成、派遣事業等に取り組んできた。しかし、医師の養成数は数年前から漸く増加に転じたばかりで、国による法的、政策的環境整備が進まず、都会での専門医志向の強い現状では、地域の深刻な窮状を打破する

２．道内の医学部卒業生の動向と地域枠について
道内の３大学のうち地域枠を設けているのは札医大と旭医大の２校であり、北大は入学定員が112名であるが地域枠は設けていない。卒業後一定期間の道内勤務を条件としているのは、札医大が北海道医療枠35名、特別推薦枠15名の計50名（他に勤務条件なしの一般推薦枠が20名）、旭医大が第２年次後期編入枠５名、AO北海道特別推薦枠40名、道北・道東特別推薦枠10名の計55名である（表１）。道ではこれら

札幌医科大学及び旭川医科大学の年度別定員内訳
札医大 入試区分／年度
Ｈ20
一般枠
75
一 般
北海道医療枠＊1
―
一般
20
推 薦
特別＊210合計
105（単位：人）

表１

Ｈ2175―
2015110

Ｈ2275―
2015110

Ｈ2375―
2015110

Ｈ2475―
2015110

Ｈ254035
2015110※・入試区分中「＊1」は、卒後２年間の臨床研修後、卒後必須プログラム（７年間）への従事することを条件としている
・入試区分中「＊2」は、卒後、一定期間北海道の地域医療に従事することを条件としている。

一推

旭医大 入試区分／年度
一般（前期）般 一般（後期）
第２年次後期編入＊3薦

AO（道特別推薦）＊3推薦（道北・道東特別推薦）＊3合計

Ｈ202040102010100Ｈ214017103510112Ｈ224022104010122Ｈ234022104010122Ｈ2440
22104010122

Ｈ254022104010122※・入試区分中「＊3」は、大学が指定する道内の研修指定病院で卒後臨床研修を受けることを条件としている
・第２年次後期編入は、10人中５人が北海道地域枠

3

平成26年10月1日 北 海 道 医 報 第1153号

の地域枠医学生のうち札医大15名、旭医大17名の計32名の医学生に、平成20年度から奨学金を貸与している。その金額は６年間でおよそ1,200万円になり、卒後９年間の道内研修、地域勤務により返還免除となる北海道医師養成確保修学金等貸付条例（規定）を定めた（表２）。本年４月には札医大で奨学金貸与
者７名が卒業し、現在道内で初期臨床研修に励んでいる。今後順調に推移すると、平成30年には57名、平成33年には102名、平成38年以降には160名が知事の指定する地域の医療機関に勤務する予定となっている（表３）。
表２

地域枠卒業医師の人事配置等の考え方について
区

入地域枠卒業医師分

臨床医指向

局

公衆衛生等指向・制限しない

義務年限中の従事診療科
１～２年目 初期臨床研修
３年目

へき地医療研修

４～５年目 前期へき地医療活動
６～７年目 卒後再研修
８～９年目 後期へき地医療活動
大学医局入局者
配置先の決定方法（１～９年目） その他

表３

かって道内の医学部の定員は一時期300名程度まで減少し、今の30代、40代の医師不足の原因となったが、現在は344名まで回復している（医師国家試験合格率は90％前後と低下）。平成23年から平成26年にかけては、卒業生のうち毎年70～90名が道外へ流出し、初期臨床研修を終え後期研修に移行する際にも20～40名が道外へ転出している。こうした現状を打開する目的で、札医大と旭医大は地域枠を積極的に導入した訳であるが、道外流出への流れを食い止めるためには、道内３大学、市中臨床研修病院での研修体制の充実が極めて重要である。統計的には地・制限しない・専門医を指向する場合にあっても、地域から医師派遣の要請が多い診療科を選択するよう働 ・制限しない
きかけを行う・道内の臨床研修病院
・道内の臨床研修病院の中から選択の中から選択
・知事が指定する道内の公的医療機関のうち、常勤医師が複数体制の医療機関に加え、札幌市、旭川市を除く市町村に所在する臨床研修病院またはこれに準ずる病院に配置【27施設】
・知事が指定する道内の公的医療機関のうち、常 ・道立保健所、市町村勤医師が複数体制の医療機関に配置【167施設】 保健センター等の職員として配置
・道内の臨床研修病院の中から選択
・知事が指定する道内の公的医療機関に配置【167施設】
・道が、当該医師及び大学医局と協議し、知事が指定する道内の公的医療機関等と調整の上、決定 ・道立保健所、市町村保健センター等と調・道が、当該医師と協議し、知事が指定する道内整の上、道が決定の公的医療機関等と調整の上、決定

地域枠医師の勤務シミュレーション

年度 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4220 882122227777777777777--

22 22 22 22 22 22 22 22 22 29282332 31243225-

28 28 28 28 28 28 28 28 28 --31 31 31 31 31 31 31 31 31 --32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

2632 32 32 32 32 32 32 32 32 3227-32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

29-32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

28-32 32 32 32 32 32 32 32 323232 32 32 32 32 32 32 32

貸付 8 30 58 90 120152177187191192192192192192192192192192192192192192192
初期研修

7 29 50 59 63 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64

地域勤務

7 29 57 81 91 102125146155159160160160160160

後期研修

7 29 50 59 63 64 64 64 64 64 64 64

平成26
年10月1
日 北海道医報

第11
53号

4

しているが、地域枠制度の維持、本来の目的達成のためには、こうした課題をオール北海道で協議し、フレキシビリティーをもって検討、改善していく必要があると考える。そのための委員会の設置であり、協議であると考えているので、ご理解をいただ
き、今後の推移を注目していただきたい。

域枠卒業生は、一般枠卒業生に比べ地域定着率は高く９割前後になると言われるが、地域枠医学生が大量に卒業した際の受け皿となる魅力ある病院、キャリア形成のシステムが、大学を含め全道的レベルで展開される必要がある。
平成23年に道が施行した研修医へのアンケートでは、卒業生の６％がへき地勤務を希望しており、70％の者は条件が合えば地域勤務も可能と答えている。
挙げられた条件は、期間限定、交代医師の確保、他院との連携・ネットワーク、給与や居住環境、充実したプログラム、施設整備等であり、今後の地域での医療体制の確保、構築に考慮すべき内容になっている。

委員会での協議は現在進行中であり、結論が得られている状況でもなく、内容を公表できる性質、立場でもないため、以下に検討項目の大略を記して理解を仰ぎたい。
検討項目
１．地域枠医師のキャリア形成について
１）診療科の選択、大学講座への所属について・診療科選択、入局、大学院入学問題
・入局者、非入局者への対応、管理・大学との調整
２）専門医・学位の取得
・基本的に９年の間に基本領域の専門医を取得する仕組み
・専門医研修プログラム群対応
３）地域研修、勤務期間における教育、診療体制・研修、教育体制、医師不足の評価
・地域の中核病院と中小病院の相互支援、連携体制
・専門性の高い診療科の扱い、診療科の特性・研修病院、地域勤務病院の見直し、私的医療機関の扱い（特に３－５年目、条例の制約、改正問題）
・大学からの派遣との関係、大学系列病院間の相互支援体制・病院間ローテーション
・地域医療再編時対応

３．地域枠医師キャリア形成支援検討委員会の設立目的と検討項目
本来地域枠の目的は、道内での医師の就業を促進することであり、医師が不足する地域への配置や、地域への定着を図ることは、当然重要な目標となっている。地域の小規模な病院では、総合診療医のような人材を求めていることは理解できるが、地域枠出身の医師だからといってすべてが総合診療医になるわけではなく、さまざまな専門診療科を目指す者がいて当然と思われる。逆に、そうしたさまざまな希望を持つ医師の集団から地域枠は構成されると考えるべきで、道が当初定めた表２の規定はこれらに適合するのか、地域枠の安定的運営に合致するのか、疑問を感じるところも少なくない。
９割以上の医師が専門医取得を目指すと言われており、新たな専門医制度では、後期研修終了までの５年から数年以内に19基本領域の専門医資格を取得し、その後２階建て部分のサブスペシャルティ部門を目指すとされている。そのようななかで、卒後４、５、８、９年目を、大変失礼な言い方で恐縮であるが、診療科が限られ、指導体制、専門医研修プログ
ラム体制に不安を抱える200床以下の167の公的病院で配慮・工夫なく過ごすことは、地域枠医師にとってキャリア形成につながらず、不満を醸成する原因となり、奨学金の返還、システムからの脱退を招く恐れがあるように思える。また、大学講座に入局した医師や、極めて専門性の高い診療科を選択した医師の配置、３年目の研修病院に私的中核病院が入っていない問題（札幌、旭川を除く地域で、私的病院が地域医療の中核となっているところもある）、女性医師への支援等々、実にさまざまな問題が検討不足のまま放置され、学生達にも不安を与えてきたように思える。今年７名の奨学金貸与地域枠医師が誕生、1.5年後には初期研修を終えることから、きちんと検討した規定を早急に再構築する必要がある。
奨学金を貸与されたり、地域勤務を条件として入学を許可されたのだから、一般枠との間に差が生じるのは止むを得ないと考える見方もあることは承知

２．具体的な配置先決定システムの構築
１）配置先医療機関の決定、地域枠医師の希望、所属大学医局の意向
医師への対象病院の情報提供
２）マッチング方式の検討・ポイント制によるマッチング形式
・教育度、地域支援貢献度、医師不足度
・研修、勤務内容の評価、基本的臨床能力評価
試験等
・運用方法
３）自治医科大学生との関係
３．その他
１）女性医師への支援、配慮
２）総合診療医の育成
３）公衆衛生分野等の選択
４）地域枠学生・医師への具体的情報の提示、協議
5

平成26
年10月1日 北 海 道 医 報 第1153号

明るい光は見えてこない。また、現在の地域枠数を合わせても、道内医療機関から要望されている必要医師数には遠く及ばず、一般枠医師の道内定着を促進することも忘れてはならない。そのためには、魅力ある病院、優れた研修プログラムやキャリアアップシステムの構築、さらには国による法的、政策的誘導なども必要であろうと思われる。
本検討委員会が、少しでも道内医療に貢献するものとなるよう努力を重ねたい。

４．おわりに地域枠制度の安定的な運営なくしては、道内の医師不足、地域医療の崩壊を食い止める有効な手段は乏しい。地域枠の中には道から奨学金を貸与され、道がさまざまな調整を行って研修・派遣システムを運営する方式と、奨学金に縛られず、大学が独自の指導方式にのっとり道内医療に取り組む２つの方法がある。いずれも多くの課題を抱えているわけであるが、オール北海道で協力し合っていかなければ、

害崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖崖慨
概
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第54回北海道医家邦楽大会
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概
第59回札幌市医師会邦楽大会
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概
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概
平成26年度の標記邦楽大会を、下記のとおり開催いたしますので、
概
概会員、ご家族、職員の皆様方、多数のご参加をお待ち申し上げます。
概概
概概
札幌市医師会邦楽クラブ
概概会長 秋 野 公 孝
概
概
概
概記
概概
概
概
概日
概
出演種目 邦楽一般
時 平成26年10月19日(日）
概
小 唄、長 唄、箏 曲、民 謡、舞 踊、尺 八、和 太 概
午後１時開場、１時半開演
概
概
鼓、能、狂言など、何でも結構です。奮っ 概
大会終了後、懇親会を行います。
概てご参加をお待ちいたします。
所 川甚本店概場
概概申し込み 出演ご希望の方は、氏名、出演種目、曲 概
札幌市中央区南７条西３丁目
概目、助演者名、演奏時間（１曲10分まで）概ジャスマックプラザホテル西隣
概
概および懇親会参加の有無をご記入の上、概Tel.011-511-3234
概下記宛にお申し込みください。
概 参加資格 北海道医師会会員
概概
概
申込み期限 平成26年10月10日（金）札幌市医師会会員
概
概
申込み先 〒063-0006
家族、職員
概
概
札幌市西区山の手６条９丁目１－１
費 参加費
無料
概会
概
医療法人札幌山の上病院
懇親会費 6,000円(懇親会参加の方）
概概
概 ＊出演されない方もご自由にご参加ください。
医局 竹井秀敏 宛 概
概
Tel.
0116211200 Fax.
0116213577概
概概
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お知らせ平成26
年10月1日 北海道医報第1153号

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