202４0６_枚方市福祉指導監査課

介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書に変更が生じた場合の提出書類について変更が生じた事項【共通】

郵送

届出方法

① 会社法の規定による吸収合併、新設合併等による、計画書の作成単位の変更
必要提出書類備考□

1

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□2

返信用封筒（切手貼付、宛名記載）□ 提出が無い場合は受領証、届出書の写し等の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで２枚程度のため、必要料金分の切手を貼付すること。

□3（別紙様式４）
変更に係る届出書□4（別紙様式2-1）
処遇改善計画書_総括表
変更が生じた事項【共通】

郵送

届出方法

② 複数の介護サービス事業所等について一括して届出を行う事業者における、当該届出に関係する介護サービス事業所等の増減（新規指定、廃止等の事由による。）
必要提出書類備考□

1

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□2

返信用封筒（切手貼付、宛名記載）□ 提出が無い場合は受領証、届出書の写し等の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで２枚程度のため、必要料金分の切手を貼付すること。

□3（別紙様式４）
変更に係る届出書□4（別紙様式2-1）
処遇改善計画書_総括表（備考に記載の該当ページのみ提出）□5（別紙様式2-３）
個票（令和６年６月以降分）□6（別紙様式2-4）
個票（年度内の区分変更がある場合に記入）□ 別紙様式２－１の２⑴、３⑵及び３⑹＊ 処遇改善計画書に係る届出様式については、枚方市ホームページからダウンロードしてください。
【枚方市ホームページURL】

https://www.city.hirakata.osaka.jp

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変更が生じた事項【新加算】

郵送

届出方法

③ キャリアパス要件ⅠからⅢまでに関する適合状況の変更（算定する新加算の区分に変更が生じる場合に限る。）
必要提出書類備考□

1体制等に関する届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。
□ 書類は特定記録郵便等（追跡可能なもの）で郵送すること。
□ ３番の届出書（進達書）ごとに作成すること。

□2

返信用封筒（切手貼付、宛名記載）□ 提出が無い場合は受領証、届出書の写し等の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで２枚程度のため、必要料金分の切手を貼付すること。

□3（別紙※）介護給付費算定（介護予防・日常生活支援総合事業費）に係る体制等に関する届出書（進達書）※ 届出するサービスごとに別紙（２、3-2又は50）を作成すること。
□ 実施事業欄に介護予防サービスも○すること。 （該当する場合）□ 総合事業も添付すること。（該当する場合）□4（別紙※）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等状況一覧表※ 届出するサービスごとに別紙（1-1-2～1-4-2）を作成すること。
□ 介護予防サービス、総合事業も添付すること。（該当する場合）□5

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□6（別紙様式４）
変更に係る届出書□ キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容を記載すること。

□7（別紙様式2-1）
処遇改善計画書_総括表（備考に記載の該当ページのみ提出）□ 別紙様式２－１の２⑴及び３⑷から⑺まで□

8（別紙様式2-３）
個票（令和６年６月以降分）□9（別紙様式2-4）
個票（年度内の区分変更がある場合に記入）
変更が生じた事項【新加算Ⅰ】

郵送

届出方法

④ 介護福祉士等の配置要件に関する適合状況の変更に伴う、該当する加算の区分の変更
喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合
必要提出書類

備考□

1体制等に関する届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。
□ 書類は特定記録郵便等（追跡可能なもの）で郵送すること。
□ ３番の届出書（進達書）ごとに作成すること。

□2

返信用封筒（切手貼付、宛名記載）□ 提出が無い場合は受領証、届出書の写し等の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで２枚程度のため、必要料金分の切手を貼付すること。

□3（別紙※）介護給付費算定（介護予防・日常生活支援総合事業費）に係る体制等に関する届出書（進達書）※ 届出するサービスごとに別紙（２、3-2又は50）を作成すること。
□ 実施事業欄に介護予防サービスも○すること。 （該当する場合）□ 総合事業も添付すること。（該当する場合）□4（別紙※）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等状況一覧表※ 届出するサービスごとに別紙（1-1-2～1-4-2）を作成すること。
□ 介護予防サービス、総合事業も添付すること。（該当する場合）□5

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□6（別紙様式４）
変更に係る届出書□ 介護福祉士の配置等要件の変更に係る部分の内容又は入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続したことに係る内容を記載すること。

□7（別紙様式2-1）
処遇改善計画書_総括表（備考に記載の該当ページのみ提出）□ 別紙様式２－１の３⑺□8（別紙様式2-３）
個票（令和６年６月以降分）□9（別紙様式2-4）
個票（年度内の区分変更がある場合に記入）

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変更が生じた事項【共通】

郵送

届出方法

⑤ 算定する新加算等の区分の変更を行う、新加算等を新規に算定する
必要提出書類備考□

1

体制等に関する届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。
□ 書類は特定記録郵便等（追跡可能なもの）で郵送すること。
□ ３番の届出書（進達書）ごとに作成すること。

□2

返信用封筒（切手貼付、宛名記載）□ 提出が無い場合は受領証、届出書の写し等の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで２枚程度のため、必要料金分の切手を貼付すること。

□3（別紙※）介護給付費算定（介護予防・日常生活支援総合事業費）に係る体制等に関する届出書（進達書）※ 届出するサービスごとに別紙（２、3-2又は50）を作成すること。
□ 実施事業欄に介護予防サービスも○すること。 （該当する場合）□ 総合事業も添付すること。（該当する場合）□4（別紙※）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等状況一覧表※ 届出するサービスごとに別紙（1-1-2～1-4-2）を作成すること。
□ 介護予防サービス、総合事業も添付すること。（該当する場合）□5

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□6（別紙様式４）
変更に係る届出書□ キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容を記載すること。

□7（別紙様式2-1）
処遇改善計画書□8（別紙様式2-３）
個票（令和６年６月以降分）□9（別紙様式2-4）
個票（年度内の区分変更がある場合に記入）＊ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式については、枚方市ホームページからダウンロードしてください。
【枚方市ホームページURL】

https://www.city.hirakata.osaka.jp

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🔍表示⑥に係る変更のみである場合には、「実績報告書」を提出する際に、「変更に係る届出書」を付して届け出てください。
変更が生じた事項【共通】

郵送

届出方法

⑥ 就業規則を改正(介護職員の処遇に関する内容に限る。)
必要提出書類備考□1

変更に係る届出書連絡票□ 来庁による提出の場合でも、必ず添付すること。

□2（別紙様式４）
変更に係る届出書□ 当該改正の概要を記載すること。