記入例

様式第４号（第７条関係）
年月日

日付欄空欄でお願いします
鯖江市長

殿住所

○○県○○市○○

申請書と一致するように学校等名 ○○大学

記入ください団体名○○部（サークル等）

主宰者

代表 鯖江 太郎

鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業実績報告書（和暦）○○年○○月○○日付け鯖江市指令商第○○号で交付決定通知のあった（和暦）○○年度鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業について、下記のとおり実施したので、鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて実績を報告します。
参加人数等の変更により、交付額の変更がある場合は、記実績報告の前に変更承認申請が必要になります。

１ 交付決定額

１０５，０００円

２ 精算額

６７５，０００円

３ 活動成果報告書（別紙様式第５号のとおり）
４ 地域交流活動報告書（別紙様式第６号のとおり）
５ 宿泊証明書（別紙様式第７号のとおり）
６ 収支決算書（別紙様式第８号のとおり）

様式８号

収支決算書の決算額をご記入ください

様式第５号（第７条関係）
活 動 成 果 報 告 書（和暦）○○年○○月○○日付け鯖江市指令商第○○号で交付決定通知のあった（和暦）○○年度鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業に係るまちづくり活動の成果について、参考資料を添付して下記のとおり報告します。

インターンシップ、スポーツ、学習活動、ゼミ視察等の概要について記入してまちづくり活動の概要ください。

合宿活動によって得られた成果を記入してください。
活動（研究、スポーツ、学習）成果

鯖江市のまちづくり施策への提言を記入してください。（別添可）
市のまちづくり施策への提言※提案型まちづくり活動のみ※提案型まちづくり活動のみ記入

ゼミ合宿・ゼミ視察活動の場合は市でのヒアリング結果などの研究成果をまとめたものを必ずご提出ください地域交流活動 1 回につき 1 部ご提出ください（ただし、のべ宿泊数以内）
様式第６号（第７条関係）
地 域 交 流 活 動 報 告 書（和暦）○○年○○月○○日付け鯖江市指令商第○○号で交付決定通知のあった（和暦）○○年度鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業に係る地域交流活動について、参考資料を添付して下記のとおり報告します。
（和暦）○○年○○月○○日
実施日時
越前漆器協同組合

うるしの里会館

実施場所
30 人
参加人数
【該当する活動に○をつけてください。】①観光施設の見学②農林漁業体験④スポーツ、文化団体との交流、指導③ものづくり体験⑤地域行事への参加

⑥その他
活動内容

【具体的に記載してください。】
越前漆器の歴史について理解を深めるとともに、漆器絵付け体験
沈金体験を行った地元の団体名

活動写真添付（１枚以上）活動していた事がわかる写真を添付してください※施設が発行した領収書等（原本またはコピー）を添付すること。
領収書の宛名は申請団体名で受領してください地域交流活動 1 回につき 1 部ご提出ください（ただし、のべ宿泊数以内）
様式第６号（第７条関係）
地 域 交 流 活 動 報 告 書（和暦）○○年○○月○○日付け鯖江市指令商第○○号で交付決定通知のあった（和暦）○○年度鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業に係る地域交流活動について、参考資料を添付して下記のとおり報告します。
（和暦）○○年○○月○○日
実施日時
西山公園
実施場所
30 人
参加人数
【該当する活動に○をつけてください。】①観光施設の見学②農林漁業体験④スポーツ、文化団体との交流、指導③ものづくり体験⑤地域行事への参加

⑥その他
活動内容

【具体的に記載してください。】○○月○○日観光ボランティアガイドの□□さんに西山公園を案内してもらった。

１．観光ボランティアガイド

○○ ○○氏

地元の団体名

活動写真添付（１枚以上）活動していた事がわかる写真を添付してください※施設が発行した領収書等（原本またはコピー）を添付すること。
領収書の宛名は申請団体名で受領してください合宿時に持参し、宿泊施設に提出してください※宿泊先が複数ある場合は、宿泊施設ごとに作成し提出してください
様式第７号（第７条関係）
宿 泊 証 明 書

住所○○県○○市○○

学校等名

○○大学

団体名

○○部（サークル等）

宿泊期間(和暦)○○年○○月○○日～(和暦)○○年○○月○○日（２泊３日）

宿泊延べ人数

６０人
３０人（ (和暦)○○年○○月○○日）
３０人（ (和暦)○○年○○月○○日）

内訳

人（年月日）

人（年月日）

人（年月日）

上記内容に相違ないこと証明します。
(和暦)○○年○○月○○日

宿泊施設住所

鯖江市○○町○○

宿泊施設名称○○○○

宿泊施設管理者 代表取締役

○○

○○ ㊞

宿泊施設に記入・押印していただいてください※ 宿泊施設の発行した宿泊料金の領収書（原本またはコピー）を添付すること。

様式第８号（第７条関係）補助金の金額が変更になる場合には、変更承認申請書の提出が必要です

収 支 決 算 書
収入の部区分

予算額(円)

鯖江市補助金決算額(円)

比較増減(円)

90,00090,0000

15,00015,0000

個人負担金570,000

574,500

4,500

計675,000

679,500

4,500

（宿泊費）
鯖江市補助金（地域交流費）

摘要@1,000 × 60 人
泊@250×30 人×2
回分

収入の部の計と支出の部の計は同額になるように記入してください

支出の部
区分

予算額(円)

決算額(円)

比較増減(円)摘要@6,500 × 30 人
宿泊費

390,000

402,000

12,000⇒@6,700 × 30 人
×2 泊

交通費

157,000

137,000△20,000 貸切バス代等

保険料

15,00015,0000 @500×30 人

使用料50,00050,0000 ○○体育館

体験費@1,500×30 人
45,000（絵付け体験

50,0005,000 ⇒ @1,500 × 20＝@2,000×10沈金体験 ）消耗品費

18,00025,5007,500

計675,000

679,500

4,500

うち、補助対象経費

452,000 円

補助対象経費には補助金対象となる宿泊費・地域交流活動に関する費用の計をご記入ください

様式第９号（第８条関係）
年月日

日付欄空欄でお願いします
鯖江市長

殿

住所

○○県○○市○○

学校等名 ○○大学申請書と一致するよ

団体名○○部（サークル等）

うに記入ください主宰者

代表 鯖江 太郎㊞
シャチハタ不可

鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業補助金請求書（和暦）○○年○○月○○日付け鯖江市指令商第○○号で交付決定通知のあった（和暦）○○年度鯖江市学生滞在型まちづくり活動支援事業補助金について、下記のとおり請求します。
記
団体名義の口座、もしくは代表者（合宿申請者）名義の口座を記入
１ 請求金額

金

２ 振込先

金融機関名

○○銀行

支店等名

○○支店

口座番号

普通・当座

３ 添付書類

１０５，０００円○

フリガナ○○○ ○○○

口座名義

○○ ○○

○

○

○

○

○

○

補助金交付指令書の写し、通帳のコピー※添付書類（補助金交付指令書の写し、通帳のコピー）を忘れずに添付してください