道医師国保の頁

人間ドック等健康診査
インフルエンザワクチン接種

平成29年度の助成金の請求は平成30年３月末日迄です！
北海道医師国保組合では、人間ドック等の健康診査のほかインフルエンザワクチン接種につきましても、保健事業の一環として助成金を交付しております。
すでに人間ドック等の健康診査を受診またはインフルエンザワクチンを接種された方で、助成金の請求をされていない方は、平成30年３月31日までに助成金交付請求書を組合へご提出ください。
また、特定健康診査を実施している医療機関であれば、自己の医療機関で健康診査を受診（自家健診）しても差し支えありませんので、まだ受診されていない方は、是非受診していただくようお願いいたします。

〈１．人間ドック等健康診査〉項

入院人間ドック( １泊２日以上)目

簡易人間ドック( １日または半日含む)

特定健康診査40 ～ 74歳までの被保険者

１．利 用 者 の 範 囲

本組合に加入の組合員および被保険者

２．利用する医療機関

簡易人間ドックを実施 特定健康診査を実施し入院人間ドックを常設している医療機関ている医療機関
している医療機関（自家健診可）（自家健診可）３．助 成 金 限 度 額

基本健康診査５万円
組合員
８万円 組合員7,680円家族・准組合員
家族・准組合員
３万円
３万円 貧血検査900円(特 定 健 康 診 査 の 費 用 (特 定 健 康 診 査 の 費 用 心電図検査 1,620円を含む)を含む)
眼底検査
1,210円

４．請

求用「健康診査助成金交付請求書(様式第１号)」
特定健康診査（自家健または紙「組合員の同意による健康診査助成金交付請求 診）振込口座届出書書(様式第３号)」(注意)
１．利用者の範囲について社会保険、市町村国保などに加入の方は対象外です。
（当組合の組合員証または被保険者証をお持ちでない方は対象外）
２．助成金限度額（40 ～ 74歳までの方のみ）について
特定健康診査の基本項目の未実施が解消されない、または基本項目がない健康診査を受診した場合、特定健康診査費用（7,680円）はお支払い出来ませんが、後に特定健康診査の基本項目を実施したときは特定健康診査費用（7,680円）をお支払いいたします。
なお、受診した検査項目に、特定健康診査の基本項目が網羅されてない場合は、自己の開設または勤務する医療機関で不足項目を検査することは差し支えありません。

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

46道医師国保の頁
３．請求について
１）請求書類①組合員が組合へ請求する場合→｢健康診査助成金交付請求書」(様式第１号)②健康診査実施医療機関が、組合員の同意を得て助成金を請求する場合→「組合員の同意による健康診査助成金交付請求書」（様式第３号）
２）提出書類①人間ドック等の健康診査を受けた場合◎健康診査助成金交付請求書◎検査項目・領収書◎特定健康診査用入力票（または健康診査結果の写し）・質問票＊特定健康診査用入力票（または健康診査結果の写し）・質問票の添付が不要の方
・40歳未満及び75歳以上の方
・特定健康診査の基本項目がない健診を受けた方
・特定健康診査受診券を医療機関へ提出された方②自己の医療機関で特定健診項目のみ実施の場合◎特定健康診査（自家健診）振込口座届出書◎特定健康診査用入力票・質問票〈２．インフルエンザワクチン接種〉
１．利用者の範囲

本組合に加入の組合員および被保険者

２．助 成 金 額

予防接種を受けた者一人、同一年度内 1,000円

３．助成金の請求

組合員（申請者）が、家族・准組合員(従業員)分を含めて接種後に、直接本組合に請求(郵送)４．請 求 用 紙

インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書(注意)
１．利用者の範囲について社会保険、市町村国保などに加入の方は対象外です。
（当組合の組合員証または被保険者証をお持ちでない方は対象外）
２．助成金額についてインフルエンザワクチン接種を２回受けた場合でも助成金額は1,000円です。

47

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

道医師国保の頁※ 「健康診査助成金交付請求書」および「インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書」等の用紙につきましては、平成30年２月下旬に組合員の方にお送りしております『健康診査ガイドブック』の請求書等の様式をご利用願います。
また、本組合のインターネットホームページからも入手できます。

組合ホームページアドレス
http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/
その他、本誌の「様式」頁のコピーも使用可能です。
ご不明な点がありましたら、下記までお問い合せください。

連絡先：〒060-0042
札幌市中央区大通西６丁目 北海道医師会館６階
北海道医師国民健康保険組合：総 務 係
TEL 011-271-7471

インターネット道医師国保組合ホームページをご利用ください
北海道医師国民健康保険組合では、組合ホームページを開設し、皆様に、本組合の業務にかかわる諸情報等を逐次発信しております。
毎年３月から４月は、組合員および被保険者の方々の異動が著しい時期になります。
協会けんぽへのご加入、ご家族のご就職、従業員の雇用・退職、自宅の転居など、組合への届
け出の手続きが必要となりますが、国民健康保険法および組合規約によって事実のあった日から14日以内に届け出ることが定められております。
届け出が遅れますと保険料の調整（増減）および保険給付等に影響しますので、ご注意願います。
なお、各種申請（届け出）用紙はホームページからも入手できますので、是非ホームページのご活用をお願いいたします。

＊北海道医師国民健康保険組合ホームページアドレス  http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/〒060-0042

札幌市中央区大通西６丁目        北海道医師会館６階

北海道医師国民健康保険組合
TEL 011－271－7471
FAX 011－241－6414

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

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道医師国保の頁

様式第１号

健康診査助成金交付請求書
被保険者証又は組合員証の番号

－

道医号
年
月
生年 大・昭・平
月日（健診時の年齢

健康診査を受けた者の氏名
受けた健康診査の種類

１．入院人間 ドック（1泊２日以上）

日歳）

組合員
家 族
准組合員

種別２．簡易人間ドック (１日又は半日を含む）

下記のとおり検査を実施したことを証明します。
健康診査を健 実施した医療機関
康診
査を 担当した医師実
施 健康診査を受けた年月日
し検 査 項 目た医療機
関 がん検診に係わる
記 検査項目の実施状況
入欄
特定健康診査受診券提出状況

所在地
名 称

平成㊞

年

月日 ～ 平成年

月日

別紙明細のとおり。
※検査項目等がわかる書類（パンフレットの写し等でも可）を添付願います。
１．実施している （実施項目に○印を記入）
・ 胃内視鏡検査
・ 胃部ｴｯｸｽ線検査
・ 便潜血検査・ 胸部ｴｯｸｽ線検査
・ 胸部ｴｯｸｽ線検査及び喀痰細胞診・ 子宮頸部の細胞診・ 乳房ｴｯｸｽ線検査（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）
２．実施していない
１．提出あり 連合会請求金額円

健 診 料 金円

２．提出なし※領収書を添付願います。

上記のとおり健康診査を受けたので、助成金の交付を請求します。
平成年月日

組合員
（医師）

住 所
氏 名

㊞

北海道医師国民健康保険組合理事長 様（組合員の口座）銀行 ・信用金庫
送 金 先

口座種別
（ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ）

支店

口座番号

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄

口座名義
＊組合使用欄円

交付決定額※添付書類：領収書、検査項目、40歳～74歳の方は健康診査結果写し(又は特定健康診査用入力票)と質問票も添付※自己の開設又は勤務する医療機関で実施した場合：領収書にかえて各検査項目の金額がわかる書類の添付でも可※請求期限：健康診査を受けた年度末（３月31日）まで

49

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

道医師国保の頁

様式第３号

組合員の同意による健康診査助成金交付請求書
被保険者証又は
道 医号
組合員証の番号年月
生年 大・昭・平
月日（健診時の年齢

健康診査を受けた者の氏名
受けた健康診査の種類及び限度額１．入院人間ドック（1泊２日以上）日歳）

種 別

組合員
家族
准組合員限度額（組合員 80,000円、家族・准組合員 30,000円）

２．簡易人間 ドック (１日又は半日を含む) 限度額（組合員 50,000円、家族・准組合員 30,000円）

健康診査を実施した医療機関の名称
担当した医師
健康診査を受けた年月日

平成年

月日

～

平成年月日

別紙明細のとおり。（検査項目等がわかる書類を添付願います。）

検 査 項 目

がん検診に係わる検査項目の実施状況

特定健康診査受診券提出状況

１．実施している （実施項目に○印を記入）
・ 胃内視鏡検査
・ 胃部ｴｯｸｽ線検査
・ 便潜血検査・ 胸部ｴｯｸｽ線検査
・ 胸部ｴｯｸｽ線検査及び喀痰細胞診・ 子宮頸部の細胞診・ 乳房ｴｯｸｽ線検査（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）
２．実施していない
１．提出あり連合会請求金額

請 求 金 額円円

（健診料金２．提出なし円）※助成金交付について、健康診査実施医療機関が組合員の同意を得て助成金を請求する場合は、下記の欄に健康診査を受けた者に関わる組合員の同意書署名を記載願います。
上記の者の助成金について、実施をした下記の健康診査実施医療機関に組合より助成金を支払われることに同意します。
組合員の同意書

平成年月日

組合員
(医師）

住 所
氏 名㊞

上記のとおり検査を実施したことを証明し、助成金の交付を請求します。
平成年月日

健康診査実施医療機関

所在地
名 称㊞

北海道医師国民健康保険組合理事長 様
口座種別（ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ）

送金先

銀行 ・信用金庫
普通 ・ 当座 ・ 貯蓄
口座番号

支店

口座名義
＊組合使用欄円

交付決定額※添付書類：領収書、検査項目、40歳～74歳の方は健康診査結果写し(又は特定健康診査用入力票)と質問票も添付※自己の開設又は勤務する医療機関で実施した場合：領収書にかえて各検査項目の金額がわかる書類の添付でも可※請求期限：健康診査を受けた年度末（３月31日）まで

平成30年3月1日北海道医報第1194号

50道医師国保の頁

インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書
被保険者証又は組合員証番号

道 医

接 種 を 受 け ら れ た 方

組合員・被保険者種別

氏

名ー号
請 求 金 額接 種 月 日（該当する箇所を○で囲んで下さい）

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

申 請 金 額 合 計

一金（円）円

上記のとおりインフルエンザ予防接種を受けたので助成金を請求します。
平成年月日
住 所組 合 員
氏 名㊞

北海道医師国民健康保険組合理事長 様（組合員の口座）
送金
先銀行
信用金庫店

フリガナ

預金種別

口座名義

口座番号

〔備考〕

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄

※ 対象者は、北海道医師国保組合に加入の組合員及び被保険者です。
（社会保険、市町村国保等に加入の方は対象になりません。）※ 助成額は同一年度内１人1,000円です。
※ 請求につきましては、接種された年度末(３月31日）までにお願いいたします。

51

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

道医師国保の頁

組合員の皆様へ

特定健診の受診と北海道日本ハムファイターズの応援で、心身をリフレッシュしましょう

二刀流で活躍した大谷選手はアメリカのメジャーリーグに移籍となりましたが、新たに高校野球で甲子園を沸かせた清宮選手が入団となり、今年もプロ野球の話題の中心にいる道民球団、北海道日本ハムファイターズ。
道医師国保の保健事業である北海道日本ハムファイターズのリフレッシュ野球観戦を利用して、実際に球場に足を運んで、ウォーキングを伴う心身のリフレッシュをしてみませんか。
観戦を希望される方は、「２０１８年 北海道日本ハムファイターズ リフレッシュ野球観戦日程表」に記載の各試合の申込期限まで（必着）に、「２01８年 北海道日本ハムファイターズ リフレッシュ野球観戦申込票」を医師国保組合までＦＡＸにて提出してください。
申込期限までに申込票が到着した方の中から、特定健診の受診予定者を優先して抽選を行い、当選者に組合より入場券を送付いたします。（当選に際して、チケット代金の費用負担はございません。）
特定健診の受診と道民球団ファイターズの応援で、ストレス発散、心身のリフレッシュ、さらには健康管理にと是非お役立て下さい。
お問い合わせ先
北海道医師国保組合
総務係
TEL
011-271-7471
FAX
011-241-6414

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

52道医師国保の頁

２０１８年 北海道日本ハムファイターズ
【札幌ドーム】
観戦番号 申込期限 月 日 曜日 開始時刻
3 30 金 18:30
A 3月16日 3 31 土 14:30
4
1 日 14:00
観戦番号

B

観戦番号

C

観戦番号

D

対戦相手
埼玉西武
埼玉西武
埼玉西武

観戦番号

F

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
対戦相手
福岡ソフトバンク
4 20 金 18:00
4 21 土 14:00 福岡ソフトバンク
4 22 日 14:00 福岡ソフトバンク
4月6日
4 24 火 18:00
オリックス
4 25 水 18:00
オリックス
4 26 木 18:00
オリックス
申込期限 月 日 曜日 開始時刻
5
2 水 18:00
5
3 木 14:00
4月20日 5
4 金 18:00
5
5 土 14:00
5
6 日 14:00

対戦相手
東北楽天
東北楽天
千葉ロッテ
千葉ロッテ
千葉ロッテ

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
5 18 金 18:00
4月27日 5 19 土 14:00
5 20 日 14:00

対戦相手
東北楽天
東北楽天
東北楽天

観戦番号

G

観戦番号

H

観戦番号

I
観戦番号

E

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
対戦相手
61 金 18:00
中日
62 土 18:00
中日
6
3 日 14:00
中日
6 12 火 18:00
阪神
5月18日 6 13 水 18:00
阪神
6 14 木 18:00
阪神
6 15 金 18:00 東京ヤクルト
6 16 土 14:00 東京ヤクルト
6 17 日 14:00 東京ヤクルト【函館市千代台公園野球場】
観戦番号 申込期限 月 日 曜日 開始時刻
函 6月15日 7
5 木 13:00【釧路市民球場】
観戦番号 申込期限 月 日 曜日 開始時刻
釧 7月13日 7 31 火 13:00【帯広の森野球場】
観戦番号 申込期限 月 日 曜日 開始時刻
帯 7月13日 8
1 水 13:00

観戦番号

J

対戦相手
千葉ロッテ
53

対戦相手
オリックス
オリックス
オリックス
埼玉西武

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
対戦相手
7 20 金 18:00 福岡ソフトバンク
7 21 土 14:00 福岡ソフトバンク
7 22 日 14:00 福岡ソフトバンク
7月6日
7 27 金 18:00
オリックス
7 28 土 14:00
オリックス
7 29 日 14:00
オリックス
申込期限 月 日 曜日 開始時刻
8
7 火 18:00
88 水 18:00
8
9 木 18:00
7月27日
8 14 火 18:00
8 15 水 18:00
8 16 木 18:00

対戦相手
東北楽天
東北楽天
東北楽天
千葉ロッテ
千葉ロッテ
千葉ロッテ

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
8 24 金 18:00
8月10日 8 25 土 15:00
8 26 日 14:00

対戦相手
東北楽天
東北楽天
東北楽天

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
対戦相手
9 11 火 18:00
千葉ロッテ
9 12 水 18:00
千葉ロッテ
9 14 金 18:00
オリックス
9 15 土 14:00
オリックス
8月31日
9 16 日 14:00
オリックス
9 17 月 13:00
オリックス
福岡ソフトバンク
9 20 木 18:00
9 22 土 13:00
東北楽天
対戦相手
埼玉西武
埼玉西武
埼玉西武

【旭川スタルヒン球場】
観戦番号 申込期限 月 日 曜日 開始時刻
94 火 18:00
旭 8月17日
9
5 水 18:00

対戦相手
埼玉西武
埼玉西武

K

対戦相手
千葉ロッテ

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
6 29 金 18:00
6 30 土 14:00
6月15日
7
1 日 14:00
7
3 火 18:00

申込期限 月 日 曜日 開始時刻
9 30 日 18:00
9月14日 101 月 18:00
10
2 火 18:00

観戦番号

対戦相手
埼玉西武

リフレッシュ野球観戦日程表

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

道医師国保の頁

ＦＡＸ送信先 ０１１－２４１－６４１４
北海道医師国民健康保険組合

特定健診の受診予定
行

いずれかに○印をお付け下さい。

あり・なし

2018年 北海道日本ハムファイターズ

リフレッシュ野球観戦申込票

年間利用回数記号

組合員氏名

被保険者証
または組合員証の番号

回目
観戦希望日

観戦番号

道医番号
―

対戦相手チーム名

第一希望

月日

曜日

第二希望

月日

曜日

第三希望

月日

曜日

申込席数
【 最大６席 】
席

観戦（予定）者氏名

医師国保の組合員または被保険者に限ります。
該当する種別を○で囲み願います。

当選時のチケット送付先

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 組合員 ・ 家族 ・ 准組合員

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 組合員 ・ 家族 ・ 准組合員

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員（〒－）

（住所・あて先）ＴＥＬ（）

ＦＡＸ連絡先ＦＡＸ（）（空席がある場合の案内等に使用）【申し込み時のご注意事項】
１．観戦（予定）者は、医師国保組合の組合員および被保険者（家族・准組合員）とします。
１．観戦（予定）者は、医師国保組合の組合員および被保険者（家族・准組合員）とします。
２．観戦を希望される場合は、「リフレッシュ野球観戦日程表」より、観戦番号（A ～Ｋ、函、釧、帯、旭）、観２．観戦を希望される場合は、「リフレッシュ野球観戦日程表」より、観戦番号（A～Ｋ、函、釧、帯、旭）、観戦希望日、戦希望日、対戦相手チーム名、申込席数、観戦（予定）者氏名等必要事項を記入 (40 歳～ 74 歳の組合員は、対戦相手チーム名、申込席数、観戦（予定）者氏名等必要事項を記入(40歳～74歳の組合員は、右上の特定右上の特定健診の受診予定の有無についても〇印をつけてください）し、申込期限までに FAX にてお申し込
健診の受診予定の有無についても○印をつけてください）し、申込期限までにFAXにてお申し込み下さい。
み下さい。
３．１つの観戦番号に対してのお申し込みは１回限りとし、１回のお申し込みで第三希望の試合まで記入をする
３．１つの観戦番号に対してのお申し込みは１回限りとし、１回のお申し込みで第三希望の試合まで記入をするこことができます。とができます。
４．観戦番号毎（A～Ｋ、函、釧、帯、旭）に、抽選にて観戦者を決定し、当選者には申込期限から１週間以内に４．観戦番号毎（A ～Ｋ、函、釧、帯、旭）に、抽選にて観戦者を決定し、当選者には申込期限から１週間以内観戦チケットを送付いたします。（誠に恐れ入りますが、落選者への連絡は、省略させていただきます）に観戦チケットを送付いたします。（誠に恐れ入りますが、落選者への連絡は、省略させていただきます）
５．年間利用回数は、原則として組合員一人につき年間２回を上限とし、抽選時には今年度に初めて観戦される
５．年間利用回数は、原則として組合員一人につき年間２回を上限とし、抽選時には今年度に初めて観戦される組合員（年間利用回数１回目の組合員）で、今年度に特定健診の受診を予定している方を優先いたします。
組合員（年間利用回数１回目の組合員）で、今年度に特定健診の受診を予定している方を優先いたします。
６．申込期限が過ぎた後は、観戦者が8名に達していない場合に限り、先着順にお申し込みを受付けしますので、
６．申込期限が過ぎた後は、観戦者が 8 名に達していない場合に限り、先着順にお申し込みを受付けしますので、
医師国保組合に電話(TEL011-271-7471)で空席状況を確認して予約を行い、予約内容を第一希望欄に医師国保組合に電話 (TEL011-271-7471)で空席状況を確認して予約を行い、予約内容を第一希望欄に記入をして当日中に FAX して下さい。また試合の２週間前の時点でまだ残席がある場合は、既に年間２回の上記入をして当日中にFAXして下さい。また試合の２週間前の時点でまだ残席がある場合は、既に年間２回の限まで利用をされている組合員（年間利用回数３回目以上）からの観戦申し込みも受付けします。
上限まで利用をされている組合員（年間利用回数３回目以上）からの観戦申し込みも受付けします。
７．札幌ドームの契約座席は、『
１塁側Ｓ指定席
Ｓ指定席 39通路
39 通路 26列81番～84番
26 列 81 番～ 84 番
27 列 81 番～』の８席です。
84 番 』の８席です。
７．札幌ドームの契約座席は、『
１塁側27列81番～84番

平成30年3月1日

北海道医報第1194号

54