妊娠届時アンケート

支援室名：

妊娠おめでとうございます。妊娠届時アンケートは健やかに妊娠・出産・子育てができるよう具体的なサポートについて一緒に考えるためのものです。妊娠８か月頃に行う面談においても活用しますので、大切に保管してください。
■１．婚姻の有無について
既婚 ・ 未婚(入籍予定 あり月頃・ なし)

転出予定(なし・ あり月頃：場所

フリガナ

妊婦フリガナ

夫

氏 名（パートナー）

年

生年月日

月日（歳）

)

氏

名
年

生年月日

職業

月日（歳）

職業
夫（ パートナー ）

家族構成

第１子(

※妊婦と住所が異なる場合はご記入ください。

住所歳)・ 第２子(歳) ・ 第３子(歳) ・ 第４子(

実父 ・ 実母 ・ 義父 ・ 義母 ・その他(歳)（住民票のあるところ）)■２．これまでの妊娠・出産について
出産年月

性別

1年

月

男・女

2

年

月

男・女

3

年

月

男・女

4

年

月

男・女

妊娠・分娩の異常

分娩様式

無・有（流産・早産・死産・妊娠高血圧症・妊娠糖尿病・その他）
無・有（流産・早産・死産・妊娠高血圧症・妊娠糖尿病・その他）
無・有（流産・早産・死産・妊娠高血圧症・妊娠糖尿病・その他）
無・有（流産・早産・死産・妊娠高血圧症・妊娠糖尿病その他）児の状況※継続的フォローが必要な疾患があればご記入ください

経腟・手術

健・否（）

経腟・手術

健・否（）

経腟・手術

健・否（）

経腟・手術

健・否（）

１）今回の妊娠中に、おなかの中の赤ちゃんやあなたのからだについて、またはお産の時に医師から何か問題があるといわれていますか。
いいえ・は い（内容：■３．今までに、病気で治療したことがありますかなし・あり（病名：）何歳頃ですか？：

病気の経過【治療終了：歳頃・治療中断：歳頃～歳頃 ・治療中（内服 あり・なし）】■４．今までに、心理的な、あるいは精神的な問題でカウンセラーや精神科医、または心療内科医などに相談したことはありますかなし・あり（病名：）何歳頃ですか？

病気の経過【治療終了：歳頃・治療中断：歳頃～歳頃 ・治療中 受診病院：（内服 あり・なし）】■５．妊婦さん向けのご案内があった場合、通知を郵送してもよろしいですか
可 ・ 不可（理由：）■６．市では妊娠期から出産・子育て期まで、全ての妊婦・子育て家庭に寄り添い、子育ての支援をしています。ご連絡を行うために、連絡がとれる電話番号を教えてください。
（本人）

－―

（夫・パートナー）－―（代理人）氏名：関係：連絡のつきやすい日中の時間帯

電話番号：

―

―時頃
【市職員欄 備考】
□ 保育担当への相談□（市民窓口課・健康増進課・社会福祉課）への相談

つくばみらい市

すくすくサポートプラン（子育てサポートプラン）様

担当ママ・パパかかりつけコーディネーターはです。

★子育て応援アプリ □登録済み □自宅

母子手帳交付時（妊娠出産予定日：週）年月日

妊娠おめでとうございます。すくすくサポートプランは健やかに妊娠・出産・子育てができるよう具体的なサポートについて一緒に考えるためのものです。妊娠８か月頃に行う面談においても活用しますので、大切に保管してください。
病院について妊婦健診受診医療機関名：

出産（予定）医療機関名：

里帰り出産はどうしよう？

□今のところしない □悩んでいる

お仕事の産休と育休□なし □あり【産休（

妊娠した気持ち・楽しみなこと・うれしいこと・

妊娠は（とてもうれしい・予想外で驚いたがうれしかった・予想外で戸惑った・困った・なんとも思わない・その他）□里帰りする

年月都・道・府・県日～）育休（

年

市・区・町・村月※里帰り時期：月頃（週）より産後か月まで日まで取得予定）

どのような妊娠生活を送りたい等ありますか？
何か心配なことはありますか？

妊娠や出産に関すること・自分の健康（身体面・精神面）のこと・仕事のこと・上の子の育児に関すること・家族の健康のこと・夫（パートナー）との関係・経済的なこと（出産費用・生活費等）・その他（一緒に育児をしてくれる人は誰ですか）例）パパ（パートナー）・実母・実父・義母・義父・兄弟姉妹・友達…など

相談・協力ができる人
１番目

妊娠初期（妊娠０週～１５週） 妊娠中期（妊娠１６週～１９週）

準備・やっておくこと

３番目

妊娠後期（妊娠２８週～４０週）★出産医療機関等を決める★里帰り先の医療機関等に出産の予約をする

□決めた

□検討中

★妊婦健診を受ける□予約をした□検討中★ベビー用品の準備をする★県外で出産する場合には「妊婦・産婦・乳児健康診査受診票、新生児聴覚検査県外使用申請書」を提出する

２番目□提出した □これから申請する★妊婦健診を受ける□説明を受けた★出産予定日を職場に伝える（休業の手続きと調整をする）□伝えた□まだ伝えていない

出産～産後１か月□受けた □これから受ける★緊急連絡先や産後の過ごし方について□受けた □希望せず□準備できた□これから準備する★出生届の提出（母子健康手帳持参）

□出した

□確認した

□これから相談する★小児マル福の申請（医療費の助成）□出した★地域の子育て支援室等を見学しておく□見学した・知っている★入院時の必要物品の準備□準備できた□検討中□これから準備する★禁煙・禁酒★禁煙・禁酒お★新生児聴覚検査を受ける★児童手当の申請（公務員の方はご自身の職場で申請ください）★産後２週間健診を受ける□受けた★産後１か月健診をママ・赤ちゃんそれぞれ受ける□受けた★赤ちゃんのかかりつけ医を決める

酒：飲まない・ 飲む（cc／日）

タバコ：吸わない・ 吸う（本／日） 同居者に喫煙者はいますか？：はい・いいえ

□申請した

★育児休業

□決めた（病院：パパ（パートナー）の育児休業の取得見込はありますか？

はい（年いいえ ・未定）
月～か月）

★禁煙・禁酒

子育て支援
サービスの利用

★妊産婦タクシー利用料一部助成事業□説明を受けた★コミュニティバスの申請

□確認した

□申請済

★デマンドタクシーの申請

□確認した

□申請済

★キッズクラブカード

□確認した

□申請済

★妊婦教室（ハローベビー）への参加★妊娠７か月頃にお手紙をお送りします
妊娠期間アンケートは子育て応援ギフトに関わりますのでご協力ください★いばらき身障者用駐車場利用証制度★妊婦マル福の申請□説明を受けた □申請ずみ★妊娠・出産応援として市で金芽米をプレゼントします。

□希望する□希望しない□説明を受けた

□申請済

□申請した

れます（振り込まれるまでにお時間がかかります）□面談をした□予約済 □参加済□訪問日程の調整をした

ママ・パパかかりつけコーディネーターとお話をします。子育て支援サービスの情報をきくことができます。

□検討中

妊娠届時アンケートを記入し申請書提出にて「出産応援ギフト」５万円相当が受け取れます□申請した □書類不足□受けた★はっぴーベビーを受ける（産後 2～３ヵ月頃）

・みなさんとのつながりを大切にしたいので全員の方との面談を実施します★妊婦教室（ハローベビー）への参加★新生児訪問を受ける（産後 1 ヵ月前後）

新生児訪問時に受け取った「申請書」と「アンケート」を返送後「子育て応援ギフト」５万円相当が支給さ★妊娠８か月の面談を受ける

発送時期は 10 月末頃・3 月末頃となります。また発送時に市内在住の方に限ります。
★出産応援ギフトの申請□受けた★子育て応援ギフトの申請

・母子手帳交付された方で妊娠７か月～産後 6 か月まで利用できます□説明を受けた★産後 2 週間電話を受ける

また、プレゼントをお渡しします。
★産後ケア事業□説明を受けた □申請済

★妊産婦・乳児タクシー利用料一部助成事業（お子さんが満 1 歳になるまでご利用いただけます）□後日来所 □後日郵送□申請した★ファミリーサポートセンター

年
氏名

月

日説明を聞き理解しました。
/対応職員（年）氏名

月日説明を聞き理解しました。
/対応職員（年）氏名

月□案内を受けた

日説明を聞き理解しました。
/対応職員（）