医療履歴
患者の氏名_____________________________________________________ 呼び名_________________________年齢_________
医師の名前と専門分野______________________________________________________________________________________
直近の検診_____________________________________________________ 目的_ _____________________________________
あなたの一般的健康状態は、次のどれに該当しますか？      極めて良い        良い         普通        悪い以下のことを経験中ですか、または経験したことがありますか：  はい いいえ

1. 病気または怪我による入院_______________________
2. 次の薬剤に対するアレルギー反応		
アスピリン、イブプロフェン、アセタミノフェン、コデイン		
ペニシリン		エリスロマイシン		テトラサイクリン		
サルファ剤		局所麻酔薬		フッ化物		
金属（ニッケル、金、銀など、____________）		
ラテックス		その他 _________________________________
3. 過去6か月以内の心臓疾患または心臓ステントの使用___
4. 感染性心内膜炎________________________________
5. 人工心臓弁、治療済み心臓欠陥（PFO）_____________
6. ペースメーカーまたは植え込み型除細動器___________
7. 人工器官（関節置換）__________________________8. リウマチ熱または猩紅熱_________________________
9. 高血圧または低血圧_ ___________________________
10. 脳卒中（抗凝血剤を服用中）_ ____________________
11. 貧血症またはその他の血液疾患_ __________________
12. 小切り傷に起因する持続出血（INR>3.5）____________
13. 気腫、息切れ、サルコイドーシス__________________
14. 結核、麻疹、水疱瘡_ ___________________________
15. 喘息_________________________________________
16. 呼吸器障害または睡眠障害（睡眠時無呼吸、いびき、蓄膿など）17. 腎臓病_______________________________________
18. 肝臓病_______________________________________
19. 黄疸_________________________________________
20. 甲状腺、副甲状腺の疾患またはカルシウム欠乏症_ ____
21. ホルモン欠乏症________________________________
22. 高コレステロールまたはスタチン系薬剤の服用_______
23. 糖尿病（HbA1c =_______）_ ______________________
24. 胃潰瘍または十二指腸潰瘍_______________________
25. 消化器疾患（セリアック病、胃内逆流など）_________
26. 骨粗鬆症/骨減少症（ビスフォスフォネートの服用など）

27. 関節炎 _ ___________________________________
28. 自己免疫疾患_ ______________________________（リウマチ性関節炎、狼瘡、強皮症など）
29. 緑内障_ ___________________________________
30. コンタクトレンズ着用________________________
31. 頭部または頸部の損傷________________________
32. てんかん、けいれん（発作）___________________
33. 神経性障害（ADD/ADHD、プリオン病）___________
34. ウイルス感染およびヘルペス___________________
35. 口腔内のしこりまたは腫れ_____________________
36. 蕁麻疹、皮膚発疹、花粉症_____________________
37. STI/STD/HPV________________________________
38. 肝炎（タイプ ___）__________________________
39. HIV/エイズ_ ________________________________
40. 腫瘍、異常増殖_ ____________________________
41. 放射線治療_________________________________
42. 化学療法、免疫抑制剤の投与___________________43. 情緒障害___________________________________
44. 精神病治療_________________________________
45. 抗鬱剤の投与_ ______________________________
46. アルコール/市販の医薬品の利用_ _______________

はい いいえあなたは、次のいずれかに該当しますか：

47. 現在、他の疾患の治療中_ _____________________
48. 過去24時間の自分の健康状態の変化に気づいている（熱、悪寒、咳、下痢など）___________________
49. 体重管理のために薬剤を服用中
50. サプリメントを摂取__________________________
51. 過度に疲れる、または疲れやすい_ ______________
52. 頻繁に頭痛を経験____________________________
53. 喫煙者、過去に喫煙していた、または無煙タバコを利用している_
54. 気難しい/過敏だと思われている_ _______________
55. 頻繁に不幸感または鬱を感じる_________________
56. 女性のみ - 経口避妊薬を服用している____________
57. 女性のみ - 妊娠中____________________________
58. 男性のみ - 前立腺障害_ _______________________

あなたが現在受けている治療、予定している手術、先天性異常/発育障害、または歯科治療に影響しそうな他の治療すべてを説明してください。
（ボトックス、コラーゲン注射など）________________________________________________________________________________________________________________
過去2年以内に摂取したすべての薬剤、サプリメント、ビタミン類などをすべて一覧表示してください。

薬剤目的

薬剤

目的

将来、あなたの医療履歴または薬剤投与に何らかの変化があった場合は、私どもにお知らせください。
患者の署名_________________________________________________________________________________ 日付_______________________
医師の署名_________________________________________________________________________________ 日付 _ _____________________

ASA
v 2014.1 Kois Center, LLC(1-6)

この用紙が必要な方は、次のサイトにアクセスしてください：www.koiscenter.com

歯科治療歴
年齢

氏名

呼び名

紹介者の名前

あなたの口腔内の状態は次のいずれに該当しますか？

前回治療を受けた歯科医
直近の歯科検査d / ____ / _________

直近の歯科治療_____ / ____ / ____

どのくらいの頻度で歯科医の診察を受けていますか？

極めて良い

3 か月ごと普通

悪い年と / か月

どのくらいの期間治療を受けていましたか？
直近のレントゲン撮影

良い_____ / ____ / ____

4 か月ごと6 か月ごと12 か月ごと

不定期的

あなたの当面の懸念は何ですか？

以下の質問に「はい」または「いいえ」で答えてください：
個人履歴

1.
2.
3.
4.
5.
6.

はい いいえ歯科治療が怖いですか？ 1（怖くない）から 10（大変怖い）までのスケールで答えてください [____]
歯科治療でいやな経験をしたことがありますか？ fdsafdadsafdas
過去の歯科治療が原因で合併症を併発したことがありますか？
局所麻酔が効きにくかったり、それに過剰に反応したことがありますか？
矯正治療または噛み合わせの調整の経験がありますか？また、それはいつ頃ですか？
今までに抜歯をしたことがありますか？または、未萌出歯、外傷による歯の喪失はありますか？

歯茎と歯骨

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

はい いいえ歯磨きやデンタルフロス使用時に、歯茎から出血したり痛むことがありますか？
歯周病の治療を受けたり、歯周囲の骨が吸収したと言われたことがありますか？口の中のいやな味や臭いに気づいたことがありますか？
ご家族の中に歯周病の病歴をもつ方がいますか？
歯茎の後退を経験したことがありますか？
歯が勝手にぐらついたり（損傷がない状態で）、りんごが食べにくいことがありますか？口の中が焼けるような感じ、または痛みを経験したことがありますか？歯の構造

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

はい いいえ過去3年以内に虫歯になったことがありますか？
口内の唾液量が少なすぎたり、食べ物が飲み込みにくいことがありますか？歯の咬合面に何らかの穴（微細孔やクレーターなど）を感じたり、それに気づくことがありますか？
熱いもの、冷たいもの、甘いもの または咬んだ時に凍みる歯はありますか？ また歯ブラシを避けてしまう部位はありますか？
歯茎の近くで歯に溝や窪みがありますか？歯に破損または欠損が生じたり、歯の痛みや充填材の亀裂を経験したことがありますか？歯と歯の間に食べ物がはさまることが頻繁にありますか？

噛み合せと顎関節

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

はい いいえ顎の関節に何か問題がありますか？（痛みや雑音があったり、十分に開かない、またはロックしたり、カクカクする）
上下の歯を噛み合せたとき、下顎が後ろに押されるような感じがしますか？
チューインガム、人参、ナッツ、ベーグル、バゲット、プロテイン・バーやその他の固い乾燥した食物を避けたり、食べる時に問題がありますか？
過去5年以内に、歯が短くまたは薄くなったり、磨り減ったりしたことがありますか？
歯並びが悪くなったり、歯と歯の隙間が狭まったり重なり合ったりしていますか？歯と歯の隙間が広がったり、これまでよりもグラグラしたりしていますか？
上下の歯を噛み合わせるために、2回以上噛み直しをしたり、押し込んだり、顎をずらしたりすることがありますか？歯と歯の間に舌を入れたり、舌を挟んで上下の歯を閉じたりしますか？
氷をかじったり、爪を噛んだり、歯で物をつかむなどのクセがありますか？
日中に咬み締めや歯ぎしりをしますか、またはそれにより痛みを感じることがありますか？
睡眠に関して何か問題があったり（不眠など）、目覚めた時に頭痛がしたり歯が気になったりしますか？
マウスピースなどの噛み合わせ矯正器具を現在または過去に装着していましたか？

笑顔の特徴

33.
34.
35.
36.

はい いいえご自身の歯について、その外観（形、色、大きさ）を変えたいと思うところがありますか？歯のホワイトニング（漂白）の経験がありますか？歯の外見について不快に思ったり、自意識過剰になったことがありますか？
以前に受けた歯科治療で審美的に満足しなかったことがありますか？

患者の署名

日付

医師の署名

日付

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