「カナモト財団奨学生」申請にあたっての注意事項○「募集要項」をよく読んで申請してください。

〇「募集要項」中，「５．提出書類」については，次の点に注意してください。
Ⅰ「①奨学生願書」は，財団のＨＰからダウンロードして作成してください。

Ⅱ「②小論文」に様式指定はありませんので，各自で用意してください。

Ⅲ 「③所属校からの推薦状」及び「④成績証明書」は，推薦できると判断した者について作成するので，提出時に発行依頼を行う必要はありません。
Ⅳ 「⑤ 世帯年収を証明する書類（源泉徴収票等）」は，令和５年分の収入がわかるものの写しを提出してください。
Ⅴ 「⑥その他必要な書類」は，別紙「家族状況等申告書（様式２）」及びそれにより該当する様式３～９及び各種証明書類とします。

【担当・問い合わせ先】〒071-8142

旭川市春光台２条２丁目１－６

旭川工業高等専門学校 学生課学生係℡ 0166-55-8125

FAX 0166-55-8084

E-mail：g_gakusei@asahikawa-nct.ac.jp（様式２）

提出日

令和

年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ

以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み ，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで申請事務を行いますので ，正しく記入してください。
項番
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
発行機関等
1

年金（老齢年金・厚生年金 ，遺族基礎年金 ，障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給予定者を含む）者がいる

はい・いいえ年金振込通知書（ハガキ）等の写（年金受給者全員分）

日本年金機構等2

本年１月以降に就職又は転職した者がいる（パート等を含む）

はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）

勤務先

3

申請前６ヶ月以内に退職した者がいる

はい・いいえ退職及び退職金支給証明書（様式４）
退職金支給については ，退職金所 得の源泉徴収票（写）でも可

勤務先

4

雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる

はい・いいえ雇用保険受給資格者証 の写（受給 額のわかるもの）

ハローワーク

勤務先又はハローワーク

5

雇用継続給付（高年齢雇用継続給付 ，育児休業給付，介護休業給付）受給者がいる

はい・いいえ・高年齢雇用継続給付 支給決定通 知書の写（受給額のわかるもの）
・育児休業給付金支給 決定通知書 の写（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給 決定通知書 の写（受給額のわかるもの）

6

免除申請者と生計を一にする者のうち ，無収入かつ所得証明書または非課税証明書 の発行ができない，または困難な事情がある者 がいる（就学者 ，１５歳未満 ，専業主婦等含む）

はい・いいえ

無収入申立書（様式５）7

児童扶養手当受給世帯 ※ 1

はい・いいえ児童扶養手当受給証の 写（受給額 のわかるもの）

市区町村役場

8

特別児童扶養手当受給世帯 ※ 2はい・いいえ

特別児童扶養手当証書 の写（受給 額のわかるもの）

市区町村役場

9

被爆者健康管理手当受給者がいる

はい・いいえ被爆者健康管理手当証 の写（受給 額のわかるもの）

市区町村役場

10

傷病手当受給者がいる

はい・いいえ

傷病金手当金 支給決定 通知書の写（受給額のわかるもの）

全国健康保険協会
等

11

生活保護法による扶助費受給世帯

はい・いいえ保護決定（変更）通知 書の写（受 給額のわかるもの）

福祉事務所

12

児童手当（旧子ども手当）受給世帯 ※ 3

はい・いいえ児童手当認定通知書の 写（受給額 のわかるもの）

市町村役場※公務員の場合は勤務先

13

事業所得 ※４ により収入を得ている者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 （事業所得 のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの

税務署

14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

はい・いいえ所得補償交付金等 ，転 作奨励金の 支
給額がわかるもの

農協・市区町村役
場

15

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

16

申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 又は売買契 約書の写

税務署

17

申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 又は売買契 約書の写

税務署

18

申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

はい・いいえ受領額がわかるもの

税務署

19

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ

援助者等の署名押印に よる援助額 の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある場合は保護者給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を 受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写 （申請の前 年度１年間に実際に受け た額がわか る
もの，申請年度の受給 （見込）額 がわかるもの）

21

母子・父子世帯等はい・いいえ

母子・父子世帯等申出書（様式６）22

申請者（学生本人）の他に就学者 ※ 5 がいる

はい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が 小中学校児 童生徒 ，本 校
就学者のいる学校
学生の場合は不要

23

障害者（申請者本人を含む）がいる ，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる

はい・いいえ・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写・長期療養者に係る支 出（見込） 額等申立書（様式８）
・医師等の証明書

24

申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

・申請前６ヶ月間 に経 常的に支出 し
はい・いいえている金額を証 明できるも の（領収書等）

病院等
看護人
薬局
介護サービス提供
事業者

高額療養費制度等，健 康保険等に よって医療給付を受ける 金額及び損 害賠償等によって補てん される金額 がある場合はその金額がわかるもの・主たる学資負担者（ 家計支持者 ）別居に係る支出 （見込）額 等申立

25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ書（様式９）
・直近３ヶ月間 の家賃 及び光熱水 道費の金額を証明 できるもの （領収書等）
罹（被）災証明書又は 盗難届の証 明書（届出受理番号等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災害 ※ 6，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ

※１
※２
※３
※４

消防署・市区町村
役場又は警察署

・日常生活の必需品に 被害を受け た
場合は，最低限 度の衣料， 家具の購入費，修理費 等（生活必 需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・ 店舗等）に 被害を受けた場合 は，長期に わたって収入源を予想 される年間 金額及びその事実がわかるもの
戸籍（除籍） 謄本又は 死亡を証明 する書類

市区町村役場等

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 就学者とは次に在学するものをいう。
小・中・高・高専・大学（大学院・専攻科を含む）
・盲・ろう・養護学校・専修学校（一般課程を除く。
）（但し，防衛大学校，水産大学校，職業能力開発大学校，農業大学校等の○○大学校，インターナショナル・スクールに在学する者や大学の研究生，聴講生，科目等履修生，訪問研究員等，放送大学の選科履修生，科目履修生は就学者に該当しない。
）※６ 震災，風水害，火災その他の災害

（様式２ 二枚目）
Ⅱ

家族（生計を一にする世帯）及び所得 について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を ，別居者の続柄に×を 付けてください）

続柄

職業 ※ 1

氏名（年齢）

本人（）

給与所得 ※ 2

高専学生

計就学者のみ記入

給与所得以外の所得 ※ 3千円

千円

千円

千円

学校

学校名

国立高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

※１ 無職の場合は空欄にせず，その旨記入する。前年又は本年の途中から就職（業）の場合は，その年月を（）書きする。
※２ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※３ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下

学校記入欄

特別の事情

特別控除額

①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別千円

居している世帯⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた千円

世帯⑦父母以外の者で収入を得ている者のい千円

る世帯⑧本人を対象とする控除
計千円
千円

（様式３）

提出日

令和年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者

殿
就業者氏名（自署）住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日
２．採用の形態

令和年月

□ 常勤日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

令和年

月

支給額円

令和年

月

支給額円

令和年月

支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□有□無----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

日

（様式４）

提出日

令和年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者

殿
氏名（自署）
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄

高等専門学校記
１．退職年月日

令和年月日

２．退職者氏名
３．退職金の有無□ 有退職金支給日□令和無年

退職金支給額月日円----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

日

（様式５）

提出日

令和年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

無収入申立書旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。

記
申請者との氏名（年齢）

現住所

続柄
（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒）

（様式６）

提出日

令和年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

母子・父子世帯等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）
保護者（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号
〒℡

（）

□父子世帯

□

その他

□

死別

世帯状況等は下記のとおりです。

記

１．母子・父子世帯等の別
２．母子・父子世帯等となった事由□ 母子世帯□生別（左記の事由の発生日：年月日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□

親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者） による援助額の年額を記載した申立書（様式任意，Ａ４サイズ）を提出してください。

※□

養育費等を受け取っていない場合は，その旨を記載した申立書（様式任意 ，Ａ４サイズ ）を提出してください。

児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

◎ 申立書の作成例

離別
令和

した
相手より年申養育費等

氏

住名

所

高日
は旭川市春光台二条二丁目受け書取ておりません

月専

立

花子
印

として離別
令和

月 した
相手

氏

住名

所

年万円受記入可能
申月

け
取ておりますなら 立

日
旭川市春光台二条二丁目
氏名記入
高書

専
花子
印

より
養育費等

（様式７）

提出日

令和年

月日

※提出日現在の状況を記入してください。

在学及び就学状況等証明書
証明を依頼する者（貴学に就学している者）

学部・学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

氏名（自署）

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．通学状況

□自宅□自宅外

２．設置区分・学校種別

設
置区分

□

国立□

公立□

私立

３．令和

□

大学・短期大学□

専修学校（専門課程）校□

高等専門学校□

専修学校（高等課程）

種

□

高等学校

□

中等教育学校（後期課程）□その他（学別）

年度の授業料免除状況等（国立学校のみ記入願います）

前期□全額免除 □半額免除□不許可 □申請無免除額円

後期□全額免除 □半額免除□不許可 □申請無免除額円円

授業料年額----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日

学校名
所在地
連絡先
担当者役職・氏名等印※証明する方は事務担当者で結構です。

（様式８）

提出日

令和年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。
記氏名申請者との現住所続柄〒

１

直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額※）

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２

今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは ，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者 です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認 します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支 出金額 （千円 未満 切 り捨て ）を見込金額として記入 してください 。年間支出見込金額の計算にあたっては ，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場合は ，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額と してください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し ，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等 ，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書
・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等 ，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日

令和

年月日

※提出日現在の状況を記入してください。

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。

記
１

別居（見込）期間等
別居（見込）期間

年

月日 ～

令和

年月日

勤務先名等
２

直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年月分

年月分

年月分

光熱費等
電気ガス計

水道計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること

３

今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは ，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満 切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては ，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は ，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。