指定訪問介護・指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業
重要事項説明書
当事業所の利用をご希望される皆様が、安心してサ－ビスを利用いただけますよう、当事業所の概要、サ－ビスの内容および契約上の留意事項などについて、下記のとおりご説明いたします。

【1】事業所の概要と目的
事 業 所 名所 在 地
事業所番号
管理者・連絡先勤医協北ヘルパーセンター
札幌市北区北３２条西８丁目１番１号
0170208854
管理者名：藤井 真希子
電話番号：０１１‐２９９‐１６０２

目的
事業者は、介護保険・日常生活支援総合事業等の関係法令および本契約書に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的としサービスを提供します。

【２】当事業所のサ－ビスの方針および内容
指定訪問介護（１）サ－ビスの方針①要介護状態等となった利用者の心身の特性を踏まえ、可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るよう、入浴、排泄、食事の介護、その他の生活全般にわたる援助を行います。
②事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
（２）サ－ビスの内容① 訪問介護員等による、
１）身体介護サ－ビス｛利用者の身体に直接接触して行う介助サ－ビス、利用者が日常生活を営むう
えで必要な機能の向上等のための介助サ－ビス等｝
２）生活援助サ－ビス｛身体介護以外の介護で、掃除・洗濯・調理等の日常生活の援助サ－ビス等｝＊介護保険で認められない生活援助サービスがありますのでご理解下さい。
②サービス提供責任者は、利用者の依頼を受けて、介護支援専門員による居宅サービス計画に沿った訪問介護計画の作成を行います。計画の作成にあたっては、サービス提供責任者が、利用者の居宅を訪問し、利用者・家族と面接して解決すべき課題を把握（アセスメント）し、適切な訪問介護等が総合的、効率的に利用出来るようにします。計画については、継続的に実施状況の把握と評価を行いながら、必要に応じて見直し等を行います。
③サービス提供責任者は、訪問介護計画の内容について利用者・家族に説明するとともに、文書による同意を得ます。作成した訪問介護計画は、利用者またはその家族に交付します。

指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業（１）サービスの方針①高齢者が要介護状態になることを遅らせることと、要支援・要介護状態になってもその悪化を出来る限り防ぐことにより、住み慣れた地域において自立した日常生活が送れるよう支援します。
②高齢者が地域の中で人とのつながり、生きがいや役割をもって生活できる多様で柔軟な生活支援が受けられる地域の支え合いの仕組みづくり、地域づくりを推進します。
（２）サービスの内容①高齢者が介護予防活動への参加により能力を最大限活かしつつ、地域の支え合いや指定第１号事業者による生活支援を組み合わせて利用することにより、できる限り住み慣れた地域で自立した生活を送れるよう努める内容のものとする。 ＊介護保険で認められないサ－ビスがありますのでご理解ください。
②サービス提供責任者は、利用者の依頼を受けて、介護支援専門員による指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の計画に沿った介護計画の作成を行います。計画の作成にあたっては、サ－ビス提供責任者が、利用者の居宅を訪問し、利用者・家族と面接して解決すべき課題を把握（アセスメント）し、適切な訪問介護等が総合的、効率的に利用できるようにします。計画については、継続的に実施状況の把握と評価をしながら、必要に応じて見直し等を行います。
③サービス提供責任者は、指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の内容について利用者・家族に説明するとともに、文書による同意を得ます。作成した介護計画は、利用者またはその家族に交付します。
④サービス提供責任者は、少なくとも月１回は、利用者の状態やサービスの提供状況等について指定介護予防支援事業者に報告を行います。

【３】当事業所の職員体制
員 数 等
1 人（サービス提供責任者を兼ねる）
管 理 者
4 人（１名管理者兼務）
サ－ビス提供責任者
訪問介護員 10 名以上
訪問介護員職種（サービス提供責任者も含む）

１

管理者は事業所の従業者及び業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている指定訪問介護及び指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行います。
２ サービス提供責任者は、以下に関する業務を行います。
（１）訪問介護計画・指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業計画の作成・変更等を行い、利用の申込みに係る調整を行います。
（２）利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握し、サービス担当者会議への出席、利用者に関する情報の共有等居宅介護支援事業者等との連携に関することを行います。
（３）訪問介護員に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達し、業務の実施状況を把握いたします。
（４）訪問介護員の能力や希望を踏まえた業務管理、研修、技術指導その他サービス内容の管理について必要な業務等を実施いたします。
３ 訪問介護員は、訪問介護計画に基づき指定訪問介護・指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の提供に当たります。＊なお担当する訪問介護員を事業所側の事情により変更する場合には、予めご相談させていただきますのでご理解ください。

【４】サ－ビスの提供実施地域（１）指定訪問介護
サ－ビス提供地域

北区・石狩市花川南・花川北・花川東・緑苑台
東区北２４条から北４１条の１丁目～７丁目（２）指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業
北区・石狩市花川南・花川北・花川東・緑苑台
サ－ビス提供地域
東区北２４条から北４１条の１丁目～７丁目【５】営業日・営業時間
月曜～土曜日営 業 日
営 業 時 間9:00～17:00（１）日曜、年末・年始（ 12／30～1／3 ）は、非営業日とさせていただきます。

【６】サ－ビス提供日・サ－ビス提供時間
提 供 日
提 供 時 間

年中無休

6:00～22:00【７】利用者負担金等について（１）介護保険適用のサ－ビスについては、介護保険負担割合証の額に記載されている割合の額が利用者負担となります。
また、介護保険の給付の範囲を超えたサ－ビスについては、全額自己負担となります。料金表別紙（２）事業所が定める通常のサービス提供実施地域にお住まいの方の交通費は無料です。
通常のサービス提供実施地域以外にお住まいの方は、実費の交通費をご負担していただきます。
事業所の車両を使用した場合には、事業所の提供実施地域を超える地点から片道１ｋｍごと及びその端数を増すごとに３０円負担していただきます。
公共の交通機関を利用する場合も、事業所の提供実施地域を越える地点からの交通費を負担していただきます。
（３）サ－ビスを提供するために使用する、電気・水道・ガス代等については、利用者負担とさせていただきます。
（４）利用料の支払いについては、金融機関（郵便局を含む）からの引き落としを基本とさせていただきます。支払いが確認された後、領収書を発行させていただきます。

【８】サ－ビスの中止・変更等の連絡について（１）利用者の事情でサ－ビス提供を中止したり、変更する場合には、予め連絡して下さい。

（２）契約全体を解除することができます。その際の費用については一切かかりません。

【９】事故発生時及び緊急時の対応について（１）サ－ビス提供中に、事故が発生した場合には、利用者に対し応急処置・医療機関への連絡・搬送等の措置を講じ、速やかに市町村・利用者の家族等に連絡を行います。
（２）事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（３）事業所の責めに帰すべき事故については、速やかに損害賠償を行います。
（４）事故が生じた際にはその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
（５）サービス提供中に、利用者の病状の急変が生じた場合や、その他必要な場合は、速やかに主治医及び家族等への連絡を行うなどの必要な措置を講じます。
（６）緊急時の訪問対応①対応方針
利用者やその家族から要請を受けてサービス提供責任者が介護支援専門員と連携を取り、必要と認めた時にサービス提供責任者又はその他の訪問介護員等がサービス計画にない訪問（身体介護）を行います。
②緊急時訪問の連絡先③時間帯は、電話により

011－299－1602
月曜日～土曜日 9:00～17:00

医療機関・主治医

医療機関：
主治医 ：
連絡先 ：

家等

氏
名：
連絡先１：
連絡先２：

介護支援専門員

事業所名：
担当者名：
連絡先 ：

族

【１０】苦情・虐待・身体拘束・相談等に対する体制と手順（１）サ－ビス等に関する相談や苦情等に対する窓口は、下記のとおりです。
苦情・虐待・相談等の窓口 担当職員：宍戸 康子 電話番号：（011）299-1602（２）苦情処理の体制および手順について① 苦情がよせられた場合には、ただちにサ－ビス提供責任者が訪問するなどして詳しく状況を把握し、関係する職員、サ－ビス事業所からの聞き取りを行う等します。
② 苦情等については、事業所として検討し、対応します。
③ 寄せられた苦情の内容及び対応の経過等を記録し、事業所職員の再発防止に役立てる様にします。
（３）身体拘束等の適正化に関する事項
事業所は、サービス提供に当り、身体拘束その他の利用者の行動を制限する行為を行いません。
但し利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合はこの限りではありません、なお身体拘束等を行う場合は、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。また、緊急やむを得ない理由については、切迫性、非代替性及び一時性の３つの要件を満たすことについて、組織等としてこれらの要件の確認等の手続きを極めて慎重に行うこととし、その具体的な内容について記録しておくこととします。

（４）高齢者虐待防止の体制及び手順について
１．事業所は、利用者の人権の擁護・虐待防止のため下記の措置を講じます。
①虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催すると共に、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
②虐待防止のための指針を整備します。
③従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
④上記措置に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します⑤利用者（入居者）とその家族、従業者からの相談窓口を置き、それを周知します。
⑥事業所はサービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者による虐待を受けたと思われる利用者（入居者）を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

（５）その他公的機関においても、苦情申し出等ができます。
中央区南 2 条西 14 丁目 国保会館
北海道国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情相談窓口
電話番号：011‐231‐5175
札幌市

北区役所

保健福祉課

札幌市

東区役所

保健福祉課

札幌市北区北２４条西６丁目
電話番号：011-757-2400
札幌市東区北 11 条東 7 丁目
電話番号：011-741-2400

石狩市役所

保健福祉課

石狩市花川北６条１丁目
電話番号：0133-72-3127【１１】利用者の秘密保持について（１）当事業所の従事者は、サ－ビス提供する上で知り得た、利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。利用終了後も同様です。
（２）当該事業所の従業者であった者は、正当な理由なくその業務上知り得た利用者及び家族に関する秘密を漏らしません。
（３）当事業所は、個人情報の取り扱いについて下記に定める限り、利用者および家族の代表者等から同意を頂くことによって、情報を提供することとします。
（４）当事業所の記録物の保存期間は、当該記録に係る介護給付があった日から５年間保存する。

【１２】個人情報の取り扱いについて（１）当事業所では、個人情報の利用目的及び管理について別紙に定め、個人情報の取り扱いを厳密に行います。
（２）当事業所では、下記の場合、利用者および家族の個人情報を使用する事があります。
①サービスが円滑に効果的に提供される為に実施されるサービス担当者会議や主治医等との連絡・調整。
②学生実習及び職員の学術研究において必要とされる場合。
③訪問介護計画の内容について、関係する行政機関及び行政から委託を受けた機関より報告や情報提供を求められた場合。
使用するにあたっての条件は、次のとおりです。
1．個人情報の提供は、必要最小限とし提供にあたっては関係者以外に漏れることのないよう細心の注意をはらいます。
2．情報を使用する場合には、会議名、参加者名、内容等について、記録し保管します。
3．学術研究・調査活動により個人の情報が特定される場合については事前に説明し、同意を得た上で使用します。

【１３】提供するサービスの質の評価及び第三者評価の実施状況について利用者アンケート及び自己評価（質の評価）の取り組み

第三者評価の実施

あり

実施の有無

なし

実施した直近の年月日なし

実施した評価期間の名称なし

評価結果の開示状況なし【１４】衛生管理
１． 感染症が発生し、まん延しないように感染症の予防及びまん延防止及び感染症発生に対応する指針、及び業務継続計画を作成し、その責任者を定め以下の措置を講じます。
（１） 委員会を概ね３ヶ月に１回以上開催すると共に職員に周知徹底します。
（２） 感染予防及びまん延防止のための研修及び訓練を年に２回以上定期的に実施します。
２．訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、定期健康診断などの必要な管理を行います。
３．事業所の設備及び備品などについて、衛生的な管理に努め、従業員が感染源になることを予防し、また従業者を感染症の危険から守る対策を講じます。

【１５】非常災害対策
非常災害に備えて消防計画及び風水害、地震等の災害に対する指針及び業務継続計画を作成し、その責任者を定め以下の措置を講じます。
（１） 委員会を概ね３ヶ月に１回以上開催すると共に職員に周知徹底します。
（２） 非常災害に備え年２回定期的に避難、救出、その他必要な訓練（内１回は夜間又は夜間想定訓練）を実施します。
（３） 非常災害時に必要な備蓄品を揃えます。

【１６】重要事項の掲示
当該事業所の見やすい場所に、運営規定の概要、職員の勤務体制、協力医療機関、利用料その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示すると共にインターネット上で情報の閲覧が完結するよう、書面掲示に加え、社会福祉法人勤医協福祉会ホームページに掲載します。

指定訪問介護・指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業利用同意書
勤医協北ヘルパーセンター

殿

重要事項説明書 説明者：

訪問介護サ－ビス等契約の締結にあたり、重要事項説明書・個人情報・利用者負担金等の取り扱いの内容について説明を受け、理解したうえで同意します。

年月日
利用者氏名
代筆または代理人
氏 名

住 所（利用者との関係年月）

日
家族氏名

住所

（利用者との続柄）

2024.4.1

指定訪問介護及び指定札幌市介護予防・日常生活支援総合事業における重要事項説明書

別紙

勤医協北ヘルパーセンター
個人情報保護方針（個人情報の利用目的および管理について）
１．当事業所が取得する個人情報の利用目的（１）当事業所が取得する個人情報の利用目的は下記の通りです。特定された利用目的達成に必要な範囲を越えた個人情報の取扱いは行ないません。
①事業所が利用者様に提供する介護支援、介護サービスの従業者及び事業者への提供②介護保険事務に関わる行政へ提供③利用者様に係る当事業所の管理運営業務のうち・会計・経理に関わること
・介護事故等の報告に関わること・利用者様の介護サービス向上に資するために関わること④当事業所が利用者様に提供する介護支援・サービスのうち・他の医療機関、薬局、介護サービス事業所との連携・サービス担当者会議
・ご家族または後見人、補佐人、補助人もしくは利用者様の指定する方への説明⑤介護保険事務のうち・審査支払機関への請求書の提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答⑥介護賠償責任保険に係る、保険会社、弁護士への相談、届出（２）上記以外の利用目的（当該本人が識別される個人情報は提供しない）①介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料②当法人、事業所において行なわれる学生の実習への協力③当法人、連合会組織内において行なわれる学会、症例検討（３）他の事業所、監督機関への情報提供①事業所の開設届を行なっている自治体②関係法令に基づく行政機関、監督機関
２．個人情報の適正な取得
利用者様・ご家族の個人情報を取得する際は、偽りその他不正の手段による個人情報の取得は行ないません。
３．情報の正確性の確保
利用者様へのサービス提供に当たり、必要な範囲内で今情報の正確性、最新性の確保に努めます。
４．安全管理措置、従業者の守秘義務、ボランティアへの教育①利用者様・ご家族の個人情報の安全管理のため、職員への教育をおこない当規定に基づく事業運営おこないます。また、退職した職員について、就業上しり得た個人情報についての守秘義務を課しています。
②ボランティアで本事業に協力をいただいている方々には個人情報保護の重要性をお知らせし、協力いただくように努めています。
③利用者様・ご家族の個人情報は事業所内の所定の場所に保管し、営業時間外は施錠して管理します。電子情報はコンピュータのハードディスクに管理します。個人情報を事業所外に持ち出す場合は管理者の管理の下にこれを行ないます。
５．第三者への提供の制限①利用者様・ご家族の同意を得ない情報提供の第三者提供はおこないません。ただし、個人情報の主体となる方が、利用している又は利用予定の、当法人外の事業所における、医療・介護サービスの提供及び調整を目的とした、個人情報の提供、共有、閲覧については、特に申し出がない限り同意があるものとします。
②利用者様の求めに応じて第三者提供を停止いたします。利用者様の求めがない場合は、利用者様への説明の範囲で、第三者に情報を提供します。
６．個人情報の公表、開示、訂正、利用停止等①保有する個人情報の利用目的は上記１．に記載しています。
②ご本人から事業所の保有するご本人の個人情報の申出があった場合には、開示、訂正、情報の利用の停止、第三者提供の停止を管理者の責任でおこないます。
７．法令、基準、指導の遵守①この規定の施行について、行政から報告の徴収、必要な助言があった場合は真摯に受け止め処理いたします②事業所の義務規定（努力義務を除く）に違反し、個人の権利、利益保護のために必要がある場合における行政の勧告、命令に従います。

【個人情報保護に係る相談窓口】
法人相談窓口 個人情報取扱責任者（総務部）
電話 011-811-8002 FAX 011-811-0622
e-mail：fukushikai@kin-fukushikai.jp ホームページ：https://kin-fukushikai.jp
以 上指定訪問介護１割負担２０２4年4月１日【 利用者負担金等についての別表 】

札幌市内

下記に例示した介護報酬及び利用料には、特定事業所加算Ⅱ（体制加算10％）処遇改善体制加算Ⅰ（13.7％）介護職員等特定処遇改善加算（６.３％）を含み、地域区分7級地（10.21円）、介護職員等ベースアップ等支援加算（2.4％）で算定しています。
尚、２０２４年６月以降は、上記３つの加算が一本化され、介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）として２４．５％が加算されます。

訪問介護
サ－ビス種類生活援助

利用時間
２０分以上４５分未満
４５分以上
２０分未満

身体介護

２０分以上３０分未満
３０分以上１時間未満
１時間以上１時間３０分未満

その他加算

介護報酬

利用料

２，４６０円
３，０２２円２，２３５円

２４６円
３０３円
２２４円

３，３４８円５，３１９円
７，７９０円

３３５円
５３２円
７７９円

介護報酬

利用料

備考欄

①早朝（6:00～8:00）、夜間（18:00～22:00）は、基本料金の２５％増しになります。
②深夜（22:00～6:00）は基本料金の５０％増しになります。
③２人の訪問介護員によるサ－ビスは、２人分の料金となります。

※初回加算は、始めてサービスの提供を受ける時及び２ヶ月以上サービス利用を中止していた方がサービス利用を再開する場合に利用料に加算されます。

初回加算（初回月のみ）２，５０１円

２５１円

緊急時訪問介護加算（１回につき）１，２４５円

１２５円※緊急時訪問介護加算は、利用者やその他家族等から緊急の要請がありサービスを提供した場合、利用料に加算されます。

６３円※指定訪問介護事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果の情報提供を行ったときに加算されます。

１２５円※指定訪問リハビリテーション若しくは通所リハビリテーションを行う理学療法士等に助言を定期的に受ける体制を構築し、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした介護計画を作成・変更した場合に加算されます。

２５１円※指定訪問リハビリテーション若しくは通所リハビリテー
ションを行う理学療法士等が利用者宅を訪問して行う場
合に加え、リハビリテーションを実施している医療機関の理学療法士等が訪問して行う場合に加算されます。

口腔連携強化加算（１月に１回）６２２円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１，２４５円生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２，５０１円※上記以外の時間数、サ－ビス内容もありますので詳細については介護支援専門員(ケアマネジャ－)および職員にお尋ねください。
※上記、介護報酬及び利用料は１回分の金額を記載しており、１ヶ月分の計算と若干異なる場合がございます。
【 その他、減算について 】①当訪問介護事業所に併設しているサービス付き高齢者向け住宅等に入居されている方及び隣接する敷地内の建物に居住される方の料金は、90/100の算定になります。
②当訪問介護事業所に併設されていないサービス付き高齢者向け住宅等に入居されている場合でその建物において一か月あたり20名以上の当訪問介護事業所の利用者がいる場合には、90/100の算定になります。
③当訪問介護事業所に併設されていないサービス付き高齢者向け住宅等に入居されている場合でその建物において一か月あたり50名以上の当訪問介護事業所の利用者がいる場合には、85/100の算定になります。

説明を受け理解したうえで同意します。
年月日

氏名

１割負担
訪問型サービス【 利用者負担金等についての別表 】 札幌市内

令和6年4月1日

日常生活支援総合事業（第１号事業）
利用料は、介護報酬の告示上の額とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、その１割の額となります。次に記した介護報酬及び利用料には、処遇改善体制加算Ⅰ（13.7％）介護職員等特定処遇改善加算（６.３％）介護職員等ベースアップ等支援加算（2.4％）を含み、地域区分7級地（10.21円）で算定し尚、６月以降は上記３つの加算が一本化され、介護職員等処遇改善加算（１）として２４．５％が加算されます。
サービス種類類型

事 週業 １対 回訪 象者

問介
護
相
当型

要支
援
１ 週
・ ２
２ 回

要支援２

利用回数

介護報酬

利用料

４５分未満

月４回

２，５６２円

２５７円

４５分～６０分未満

月４回

３，４６１円

３４７円

６０分以上

月３回

３，５８３円

３５９円

週１回（月額）-

１４，６９２円

１，４７０円

４５分未満

月８回

２，４４０円

２４４円

４５分～６０分未満

月８回

３，２８７円

３２９円

６０分以上

月７回

３，３９９円

３４０円

週２回（月額）-

２９，３５３円

２，９３６円

週２回を超える

-４６，５７８円

４，６５８円

その他加算

介護報酬

利用料

初回加算
（初回月のみ）２，５０１円

２５１円※初回加算は、始めてサービスの提供を受ける時及び２ヶ月以上サービス利用を中止していた方がサービス利用を再開する場合に利用料に加算されます。要介護者が要支援認定を受けた場合。
※平成２９年４月以降に要支援認定の更新を迎えられた方で、札幌市が定める基本チェックリストにより要支援に相当する状態と確認された方。

６２２円

６３円

※口腔連携強化加算とは予め歯科訪問診療の算定実績がある歯科医療期間の歯科医師又は指示を受けた歯科衛生士が当該従業員からの相談に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること、及び従業者が口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関及び担当介護支援専門員へ評価の結果を情報提供した場合に算定されます。

生活機能向上加算Ⅰ １，２４５円

１２５円※生活機能向上加算は、指定訪問リハビリテーションを行う理学療法士等にサービス提供責任者が同行し、生活機能アセスメントを行った場合に利用料に加算されます。

口腔連携強化加算【 その他、減算について 】
事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物」という。）に居住する利用者又は事業所における１月あたりの利用者が同一の建物に２０人居住する建物（同一敷地内建物を除く。）に居住する利用者に対してサービスを行った場合９０％に減算

説明を受け理解したうえで同意します。

令和年月日

氏名