特別養護老人ホーム ポプラ ショートステイ 利用料金一覧表（1割負担）
令和4年10月1日 改訂
１．介護保険給付対象サービス利用料
国が定める負担割合に応じて、介護サービス利用料の1割または2割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
(1日あたり)

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

単位696764838908976

金額\7,419\8,144\8,933\9,679\10,404① 入居者様の要介護度とサービス利用料金② ①のうち、介護保険から給付される金額\6,678③ ①のうち、自己負担となる金額（1割負担）\741\7,330\\8,040814\④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)893\6⑤ 夜勤職員配置加算Ⅱ(1日あたり) 概算\191

自己負担額（1割負担）\19⑥介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値⑦特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値

1,040

下記（※2）参照・・・概算数値⑧機能訓練体制加算\127

自己負担額（1割負担）\12⑨生活機能向上連携加算\2,132

自己負担額（1ヶ月あたり）\213⑩介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額\9,364\

下記（※1）参照

・・・概算数値

自己負担額

967

\67

自己負担額（1割負担）

自己負担額\8,712\

下記（※3）参照

・・・概算数値

1日あたりの自己負担額（1割負担）

\778

\851

\930

\1,004\1,077（※１）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（8.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（2.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（1.6%）を乗じた単位数で算定します。
※ 金額については、切捨て・切り上げ処理されているため、円単位に端数誤差があります。
⑪ 送迎加算(1回あたり)\1,961

自己負担額

\196

２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）
収入段階

４段階

３段階②

3段階①

朝食

¥290

昼食（おやつ含む）

¥770

夕食

¥640

1日あたりの食費

２段階

１段階

\300

\1,700\1,300\1,000\600

収入段階

４段階

３段階②①

２段階

１段階

1日あたりの居住費\2,730\1,310\820\820

３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）

4．見守りシステムに要する費用
1日あたりの見守りシステム費用\200

特別養護老人ホーム ポプラ

5．利用料金合計金額（１＋２＋３＋４）

1日あたりの合計金額

収入段階

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

４段階

\5,408\5,481\5,560\5,634\5,707

３段階②\3,588\3,661\3,740\3,814\3,887

３段階①\3,288\3,361\3,440\3,514\3,587２段階\2,398\2,471\2,550\2,624\2,697

１段階\2,098\2,171\2,250\2,324\2,397※送迎に係る自己負担については個別に加算されるため、合計金額に含まれておりません。
＊収入段階３段階以下は「介護保険料負担限度額認定」を受けた方に適用される料金です。
6．その他サービス利用料
①電気代

50円／日

１品以上の持ち込み電化製品については、別途徴収②特別な食事

実費

特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費

実費

特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用

実費

提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費

実費

歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等

⑥通信費

実費

公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代

実費

普段着用の衣類・下着は施設側の負担

６．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがあります。ご了承ください。

特別養護老人ホーム ポプラ

特別養護老人ホーム ポプラ ショートステイ 利用料金一覧表（2・3割負担）
令和4年10月1日 改訂
１．介護保険給付対象サービス利用料
国が定める負担割合に応じて、介護サービス利用料の2割または3割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
2割負担の場合(1日あたり)
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
① 入居者様の要介護
単位
696
764
838
908
976
度とサービス利用料金
金額\7,419\8,144\8,933\9,679\10,404② ①のうち、介護保険から給付される金額\5,936\6,516\7,147\7,744\8,324③ ①のうち、自己負担となる金額（2割負担） \1,483 \
1,628 \
1,786 \
1,935 \
2,080
④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)\67
自己負担額（2割負担）\13⑤ 夜勤職員配置加算Ⅱ(1日あたり) 概算\191
自己負担額（2割負担）\38⑥介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※1）参照

・・・概算数値⑦特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※2）参照・・・概算数値⑧機能訓練体制加算
自己負担額（2割負担）⑨生活機能向上連携加算
自己負担額（1ヶ月あたり）

\127
\24
\2,132\426⑩介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額
・・・概算数値

1日あたりの自己負担額（2割負担）\1,984
3割負担の場合(1日あたり)要介護１① 入居者様の要介護単位
696
度とサービス利用料金
金額\7,419② ①のうち、介護保険から給付される金額\5,194③ ①のうち、自己負担となる金額（3割負担） \2,225④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)
自己負担額（3割負担）⑤ 夜勤職員配置加算Ⅱ(1日あたり) 概算自己負担額（3割負担）⑥介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値
自己負担額・・・概算数値⑦特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※3）参照\2,129\2,287\2,436\2,581

要介護２764\8,144\5,701\2,443

要介護３838\8,933\6,254\2,679\67\20\191\57

要介護４908\9,679\6,776\2,903

要介護５976\10,404\7,283\3,121

下記（※1）参照
下記（※2）参照

・・・概算数値⑧機能訓練体制加算
自己負担額（3割負担）⑨生活機能向上連携加算

\127
\36
\2,132⑩介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額
・・・概算数値

下記（※3）参照

自己負担額（1ヶ月あたり）\640
1日あたりの自己負担額（3割負担）\2,978\3,196\3,432\3,656\3,874（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（8.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（2.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（1.6%）を乗じた単位数で算定します。
※ 金額については、切捨て・切り上げ処理されているため、円単位に端数誤差があります。
⑪ 送迎加算 (1回あたり)自己負担額（2割負担）
自己負担額（3割負担）\1,961\392\588

２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）食費
朝食¥290
昼食（おやつ含む）
¥770
夕食
¥640
合計\1,700

３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
1日あたりの居住費\2,7304．見守りシステムに関する費用
1日あたりの見守りシステム費

特別養護老人ホーム ポプラ\2005．利用料金合計金額（１＋２＋３＋４）
1日あたりの合計金額

負担割合
2割
3割

要介護１\6,614\7,608

要介護２\6,759\7,826

要介護３\6,917\8,062

要介護４\7,066\8,286

要介護５\7,211\8,504※送迎に係る自己負担については個別に加算されるため、合計金額に含まれておりません。
6．その他サービス利用料
①電気代

50円／日

１品以上の持ち込み電化製品については、別途徴収②特別な食事

実費

特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費

実費

特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用

実費

提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費

実費

歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等

⑥通信費

実費

公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代

実費

普段着用の衣類・下着は施設側の負担

7．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがあります。ご了承ください。

特別養護老人ホーム ポプラ

特別養護老人ホーム ポプラ

ショートステイ 利用料金一覧表（１割負担）
予防/要支援
令和4年10月1日 改訂

１．介護保険給付対象サービス利用料
介護サービス利用料の1割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
(1日あたり)単位
金額② ①のうち、介護保険から給付される金額③ ①のうち、自己負担となる金額④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)自己負担額⑤介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値
自己負担額
・・・概算数値⑥特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値
自己負担額
・・・概算数値⑦機能訓練体制加算
自己負担額・・・概算数値① 入居者様の要介護度とサービス利用料金

要支援１
523
\5,575\5,018
\557
\64\6

要支援２
649
\6,918\6,227\691\64\6
下記（※1）参照
下記（※2）参照\128\12⑧介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額・・・概算数値

下記（※3）参照

1日あたりの自己負担額\575\697（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（8.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（2.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（1.6%）を乗じた単位数で算定します。

＊ 金額については、切捨て・切り上げ処理されているため、円単位に端数誤差があります。
⑨ 送迎加算 (送迎1回あたり)\1,961
自己負担額\196
２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代）
収入段階
４段階
朝食昼食（おやつ含む）
夕食
1日あたりの食費\1,700３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
収入段階
1日あたりの居住費

４段階\2,7304．見守りシステムに要する費用
1日あたりの見守りシステム費用\200

３段階②２段階
¥290
¥770
¥640
\1,300\600(①￥1,000)３段階\1,310

２段階
\820

１段階

\300
１段階\820

5．利用料金合計金額（１＋２＋３＋4）
要支援２
収入段階 要支援１\5,205\5,327
４段階\3,385\3,507
３段階②
1日あたりの合計金額\3,085\3,207
３段階①\2,195\2,317２段階\1,895\2,017１段階※送迎に係る自己負担については個別に加算されるため、合計金額に含まれておりません。

＊収入段階３段階以下は「介護保険料負担限度額認定」を受けた方に適用される料金です。
6．その他サービス利用料
①電気代
50円／日
１品以上の持ち込み電化製品の使用②特別な食事
実費
特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費
実費
特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用
実費
提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費
実費
歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等⑥通信費
実費
公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代
実費
普段着用の衣類・下着は施設側の負担
7．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがあります。ご了承ください。

特別養護老人ホーム ポプラ

特別養護老人ホーム ポプラ

ショートステイ 利用料金一覧表（2・3割負担）
予防/要支援
令和4年10月1日 改訂

１．介護保険給付対象サービス利用料
介護サービス利用料の1割相当額（自己負担額）のお支払いが必要となります。
2割負担の場合(1日あたり)要支援１
要支援２① 入居者様の要介護
単位
523
649
度とサービス利用料金
金額\5,575\6,918② ①のうち、介護保険から給付される金額\4,460\5,535③ ①のうち、自己負担となる金額\1,115\1,383④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)\64\64
自己負担額\12\12⑤介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値
下記（※1）参照
自己負担額・・・概算数値⑥特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※2）参照

・・・概算数値⑦機能訓練体制加算\128\25

自己負担額・・・概算数値⑧介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額
・・・概算数値

1日あたりの自己負担額
3割負担の場合(1日あたり)① 入居者様の要介護単位
度とサービス利用料金
金額② ①のうち、介護保険から給付される金額③ ①のうち、自己負担となる金額④ サービス提供体制強化加算Ⅲ(1日あたり)自己負担額⑤介護職員処遇改善加算Ⅰ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※3）参照\1,152\1,458

要支援１523\5,575\3,903\1,672\64\19

要支援２649\6,918\4,843\2,075\64\19下記（※1）参照

・・・概算数値⑥特定処遇改善加算Ⅱ ・・・概算数値
自己負担額

下記（※2）参照

・・・概算数値⑦機能訓練体制加算 ・・・概算数値\128\38自己負担額・・・概算数値⑧介護職員等ベースアップ等加算 ・・・概算数値
自己負担額・・・概算数値

1日あたりの自己負担額

下記（※3）参照\1,729\2,132（※1）介護職員処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（8.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※2）特定処遇改善加算については所定単位数にサービス別加算率（2.3%）を乗じた単位数で算定します。
（※3）介護職員等ベースアップ等加算については所定単位数にサービス別加算率（1.6%）を乗じた単位数で算定します。

＊ 金額については、切捨て・切り上げ処理されているため、円単位に端数誤差があります。
⑨ 送迎加算 (送迎1回あたり)\1,961
自己負担額（2割負担）\392
自己負担額（3割負担）\588
２．食事の提供に要する費用（通常の食事代及びおやつ代） ３．居住に要する費用（ユニット型個室利用料）
朝食¥290
1日あたりの居住費\2,730昼食（おやつ含む）
¥770
夕食
¥640
1日あたりの食費\1,7004．見守りシステムに関する費用
1日あたりの見守りシステム費\200

5．利用料金合計金額（１＋２＋３＋４）
要支援２
収入段階 要支援１\5,782\6,088
2割負担\6,359\6,7623割負担※送迎に係る自己負担については個別に加算されるため、合計金額に含まれておりません。
6．その他サービス利用料
①電気代
50円／日
１品以上の持ち込み電化製品の使用②特別な食事
実費
特別な食事の提供（酒を含みます）③教養娯楽費
実費
特に希望するクラブ活動や行事の材料費④理髪容にかかる費用
実費
提携している業者が行う理容・美容サービス⑤日常生活用品費
実費
歯ブラシ、化粧品等個人用の日用品等⑥通信費
実費
公衆電話・ハガキ・切手等に必要な費用⑦特別な衣類のクリーニング代
実費
普段着用の衣類・下着は施設側の負担
1日あたりの合計金額

7．その他
ご利用料金は、法改定及び経済状況の著しい変化その他やむを得ない事情により変更することがあります。ご了承ください。

特別養護老人ホーム ポプラ