宮代町上下水道総合業務委託
様式集

令和４年９月

宮代町水道事業
宮代町下水道事業

目次【様式第 1 号】プロポーザル質問書……………………………………………………………1【様式第 2-1 号】プロポーザル参加申込書（単体企業用）…………………………………2【様式第 2-2 号】プロポーザル参加申込書（グループ用）…………………………………3【様式第 3 号】業務の実施実績…………………………………………………………………5【様式第 4 号】保有する技術者の状況…………………………………………………………6【様式第 5 号】配置予定従業員調書（業務実施体制）………………………………………7【様式第 6 号】業務提案書提出届………………………………………………………………8【様式第 7 号】受託実績…………………………………………………………………………9【様式第 8 号】実施基本方針………………………………………………………………… 10【様式第 9 号】受託体制……………………………………………………………………… 11【様式第 10 号】水道料金等徴収業務に関する考え方………………………………………12【様式第 11 号】
給水装置工事受付等業務、下水道排水設備工事受付等業務に関する考え方……………13【様式第 12 号】施設運転管理業務に関する考え方…………………………………………14【様式第 13 号】人材育成………………………………………………………………………15【様式第 14 号】個人情報保護…………………………………………………………………16【様式第 15 号】危機管理安全対策……………………………………………………………17【様式第 16 号】その他業務提案………………………………………………………………18【様式第 17 号】見積と積算根拠………………………………………………………………19【様式第 18 号】プロポーザル辞退届…………………………………………………………20【様式第 19 号】委任状…………………………………………………………………………21【様式第 20 号】グループ協定書………………………………………………………………22【様式第 1 号】プロポーザル質問書

プロポーザル質問書
令和年月日

宮代町長 新井康之 様「宮代町上下水道総合業務委託」に関するプロポーザル募集実施要項等について、以下のとおり質問を提出します。

会社

名

質 問 箇 所書

類名ページ項番項目

質 問 内 容注 1）質問は、簡潔かつ具体的に記入すること。
注 2）質問は、本様式 1 枚につき 1 件とする。質問が複数ある場合は、本様式を複写して用いること。

1

【様式第 2-1 号】プロポーザル参加申込書（単体企業用）

プロポーザル参加申込書
令和年月日

宮代町長 新井康之 様
商号又は名称所

在地

代表者氏名

印

下記業務の業務提案書に基づく選定について関心がありますので、必要な書類を添付して参加の希望を申し込みます。
なお、本書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１

対象業務

（１）名称

宮代町上下水道総合業務委託（２）履行期限

令和８年３月３１日

２公示日

令和４年９月２０日

３

添付書類① 定款の写し② 会社のパンフレット③ 法務局が発行する法人登記簿謄本又は履歴事項全部証明書④ 業務の実施実績（様式第３号）⑤ 保有する技術者の状況（様式第４号）⑥ 配置予定従業員調書（様式第５号）⑦ 有資格者名簿の写し（担当者連絡先）
氏

名

所属・役職
電話番号
FAX 番 号
電子メール2

【様式第 2-2 号】プロポーザル参加申込書（グループ用）

プロポーザル参加申込書
令和年月日

宮代町長 新井康之 様
商号又は名称
所

在地

代表者氏名

印

下記業務の業務提案書に基づく選定について関心がありますので、必要な書類を添付して参加の希望を申し込みます。
なお、本書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１

対象業務

（１）名称

宮代町上下水道総合業務委託（２）履行期限

令和８年３月３１日

２公示日

令和４年９月２０日

３

添付書類① 定款の写し② 会社のパンフレット③ 法務局が発行する法人登記簿謄本又は履歴事項全部証明書④ 業務の実施実績（様式第３号）⑤ 保有する技術者の状況（様式第４号）⑥ 配置予定従業員調書（様式第５号）⑦ 委任状（様式第１９号）⑧ グループ協定書（様式第２０号）⑨ 有資格者名簿の写し

3

４

グループ構成
グループ名

会社名
代表企業

所在地
代表者名
役割分担会社名

構成員所在地
代表者名
役割分担
会社名

構成員

所在地
代表者名
役割分担
会社名

構成員

所在地
代表者名
役割分担

（担当者連絡先）
氏

名

所属・役職
電話番号
FAX 番 号
電子メール
※商号又は名称は代表企業名とし、その上段にグループ名を記載すること。
※欄が足りない場合は、本様式に準じて適宜追加すること。
※「役割分担」には担当予定業務を記載すること。
※担当者連絡者は代表企業の担当者とすること。

4

【様式第 3 号】業務の実施実績
過去 10 年間（平成 24 年 4 月以降）の類似業務実施件数
上記業務の受注高（平成 24 年度から令和 4 年度までの計）

業務分類

水道料金等徴収業務
給水装置工事受付等業務
下水道排水設備工事等受付業務
施設運転管理業務

業務名
発注機関
契約金額
履行期間

業務の概要

技術的特長

※業務名１件毎に提出すること。
※履行した実績を確認できる契約書、仕様書等の写しを添付すること。
※業務分類の右欄に該当するものに「○」を記入すること。
※各業務分類ごとの実績は、２件までとする。

5件百万円

【様式第 4 号】保有する技術者の状況
専門分野別の技術者の状況
専門分野技術者数（人）

内有資格者数（人）土 木
建 築機 械
電 気
水 質
その他
合 計
※1 人の技術者が 2 以上の専門分野に従事する場合は主たる専門分野のみに記入し重複記入しないこと。

主な資格と有資格者数
資格名

有資格者数（人）※水道料金徴収業務、給水装置工事受付等業務、下水道排水設備工事受付等業務及び施設運転管理業務に有益と考える主な資格を記入すること。

6

【様式第 5 号】配置予定従業員調書（業務実施体制）
配置予定 業務責任者・従業員 の経歴、資格
氏名：
現所属・役職名：
主な資格（資格名称）

年齢：（取得年月）

主な経歴（年度） （業務）業務経験年月数：（水道料金等徴収業務）（給水装置工事受付等業務）（下水道排水設備工事受付等業務）（施設運転管理業務）

（担当）

年
年
年
年月
月
月
月

配置予定 業務責任者・従業員 の経歴、資格
氏名：
現所属・役職名：
主な資格（資格名称）

年齢：（取得年月）

主な経歴（年度） （業務）業務経験年月数：（水道料金等徴収業務）（給水装置工事受付等業務）（下水道排水設備工事受付等業務）（施設運転管理業務）

（担当）

年
年
年
年

7月
月月
月

【様式第 6 号】業務提案書提出届

業務提案書提出届
令和年月日

宮代町長 新井康之 様
商号又は名称
所

在地

代表者氏名

宮代町上下水道総合業務委託プロポーザル募集実施要項「第２印

４

業務提案書等の提出」に基づき、別添のとおり業務提案書一式を提出します。

（担当者連絡先）
氏

名

所属・役職
電話番号
FAX 番 号
電子メール
※グループの場合、商号又は名称は代表企業名とし、その上段にグループ名を記載すること。

8

【様式第 7 号】受託実績
受託実績
水道料金等徴収業務、給水装置工事受付等業務、下水道排水設備工事受付等業務及び施設運転管理業務等の同種・類似業務の受託実績の概要を数例挙げ、業務実施にあたって工夫した点や他者より優れていたと考えられる点について記述してください。

9【様式第 8 号】実施基本方針
実施基本方針業務実施にあたっての基本方針、特に配慮する事項、地域特性など、基本的な考え方を記述してください。

10【様式第 9 号】受託体制
受託体制
業務を実施するために必要な組織体制と人員配置計画（平日、休日、夜間、緊急時の各体制）について、考え方と具体的な体制について記述してください。

11【様式第 10 号】水道料金等徴収業務に関する考え方
水道料金等徴収業務に関する考え方
・検針・収納滞整理業務に関する考え方を記述してください。
・開・閉栓、精算等、受付業務に関する考え方を記述してください。

12【様式第 11 号】給水装置工事受付等業務、下水道排水設備工事受付等業務に関する考え方
給水装置工事受付等業務、下水道排水設備工事受付等業務に関する考え方

13

【様式第 12 号】施設運転管理業務に関する考え方
施設運転管理業務に関する考え方
施設運転管理業務に関する考え方を記述してください。

14

【様式第 13 号】人材育成
人材育成
人材育成に関する考え方を記述してください。

15

【様式第 14 号】個人情報保護
個人情報保護
個人情報保護等に関する考え方を記述してください。

16

【様式第 15 号】危機管理安全対策
危機管理安全対策
異常時・緊急時の対応について、想定される事象と基本的な考え方を記述してください。また、緊急連絡体制及び人員配置計画、組織的なバックアップ体制などについて、具体的に記述してください。

17

【様式第 16 号】その他業務提案
その他業務提案
その他業務提案について、具体的に記述してください。

18

【様式第 17 号】見積と積算根拠
見積価格総括表（単位：円）

区分

水道料金等
徴収業務

給水装置工 下水道排水事受付等業 設備工事受
務

付等業務

施設運転管
理業務

計

１．人件費

２．現場管理費

３．一般管理費
年額合計※直接業務費及び各経費の内訳は業務の区分ごとに別途作成し、その考え方及び積算根拠を添付してください。

19

【様式第 18 号】プロポーザル辞退届

プロポーザル辞退届
令和年月日

宮代町長 新井康之 様
商号又は名称所在地代表者氏名印

当社は、令和４年９月２０日付で公告された「宮代町上下水道総合業務委託」に係る業務提案書の募集に参加申し込みをしましたが、都合により参加を辞退します。

（担当者連絡先）
氏

名

所属・役職
電話番号
FAX 番 号
電子メール
※グループの場合、商号又は名称は代表企業名とし、その上段にグループ名を記載すること。

20

【様式第 19 号】委任状

委任状
令和年月日

宮代町長 新井康之 様
委任者
商号又は名称（構成員）所

在地

代表者氏名

印

私は下記の者を代理人と定め、「宮代町上下水道総合業務委託」の募集手続に係る下記の権限を委任します。
記
１ 受任者（代表企業）
名称等
所在地
所属・役職
氏名

印

２ 委任事項（１）プロポーザル参加申込書及び参加資格確認書類の提出について（２）業務提案書類の提出について（３）プロポーザル辞退届の提出について※必要のない委任事項は削除し、他に委任事項がある場合は追加すること。

21

【様式第 20 号】グループ協定書

業務委託共同企業体協定書
（目的）
第１条

当業務委託共同企業体は、宮代町上下水道総合業務を共同連帯して履行することを目的とする。
（名称）
第２条

当業務委託共同企業体は、○○○○業務委託共同企業体（以下「当企業体」という。）と称する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体の事務所を○○○○に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条

当企業体は、○年○月○日に成立し、第１条に規定する業務の委託契約の履行後１２か月を経過するまでの間は解散することができない。
２ 前項の存続期間は、構成員全員の同意を得て、これを延長することができる。
３

当企業体は第１条に規定する業務を受託することができなかったときは、前２項の規定にかかわらず、当該業務委託に係る契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の所在地及び名称）

第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
構成員１（代表者）
所在地（住所）○○○○○○○○

商号又は名称○○○○○○○○構成員２ ※以下、構成員数によって、変えること。
所在地（住所）○○○○○○○○

商号又は名称○○○○○○○○

所在地（住所）○○○○○○○○

商号又は名称○○○○○○○○

構成員３（代表者の名称）
第６条 当企業体は、○○○○○○○○を代表者とする。
（代表者の権限）第７条

当企業体の代表者は、第１条に規定する業務の履行に関し、当企業体を代表して、その権限を行うことを明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに22

委託代金（前払金及び部分払金を含む。）の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資割合）
第８条

各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該業務委託について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。
○○○パーセント構成員２○○○○○○○○○○○パーセント構成員３○○○○○○○○○○○パーセント２

構成員１（代表者）○○○○○○○○

金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上構成員が協議して評価するものとする。
（運営委員会）

第９条

当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに業務の履行の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、第１条に規定する業務の完了に当たるものとする。
（構成員の責任）第１０条

各構成員は、第１条に規定する業務の委託契約の履行及び下請契約その他の業務委託の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）第１１条

当企業体の取引金融機関は、○○○○○銀行○○支店とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第１２条

当企業体の決算は、第１条に規定する業務の履行完了後において行うものとする。
（利益金の配当割合）
第１３条

決算の結果、利益が生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益を配当するものとする。
（欠損金の負担割合）
第１４条

決算の結果、欠損金が生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第１５条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（業務途中における構成員の脱退に対する措置）
第１６条

構成員は、発注者及び構成員全体の承認がなければ、当企業体が業務委託を完23了する日までは脱退することができない。
２

構成員のうち業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が共同連帯して業務委託を完了する。

３

第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合
は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。

４

脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。

５ 決算の結果、利益を生じた場合において、脱退構成員には利益の配当は行わない。
（構成員の除名）
第１７条

当企業体は、構成員のいずれかが、業務途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができる。
２ 前項の場合においては、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
３

第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用するものとする。
（業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置）

第１８条

構成員のうちいずれかが業務途中において破産又は解散した場合においては、第１６条第２項から第５項までの規定を準用するものとする。
（代表者の変更）
第１９条

代表者が脱退し、若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。
（解散後のかし担保責任）
第２０条

当企業体が解散した後においても、第１条に規定する業務につきかしがあったときは、各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第２１条

この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
○○○○○○○○ほか○社は、上記のとおり共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書○通作成し、各通に構成員が記名押印し、各自所持するものとする。
また、この協定書を別途１通作成し、宮代町に提出するものとする。

24令和 年 月 日
構成員１（代表者）
所在地（住所） ○○○○○○○○
商号又は名称○○○○○○○○

代表者氏名○○○○○○○○ 印

構成員２
所在地（住所） ○○○○○○○○
商号又は名称○○○○○○○○

代表者氏名○○○○○○○○ 印

構成員３
所在地（住所） ○○○○○○○○
商号又は名称○○○○○○○○

代表者氏名○○○○○○○○ 印

25