スポット延長保育利用申込書、時間外保育者確認票(表面)
スポットのみ利用者・月極１時間延長利用者用
月分（お子さんの名前）

組

保護者氏名

利用希望日と曜日を記入し、希望利用時間に〇をつけてください。夕食を希望する場合は【夕食欄】要に〇をしてください。
(事前予約は最高４日間)※月極２時間、月極３時間延長利用の方は、裏面に記入願います。⇒※以下の「月極１時間延長利用者の記入欄」において、月極１時間延長申込日数15日以下の保護者が、15日を越えてお迎え時刻が、※①18：15～19：15の場合は18：15～19：15【1時間】に〇を、②19：15～20：15となる場合は18：15～20：15【２時間】に〇を、※③20：15～21：15の場合なら18：15～21：15の【３時間】に〇をつけてください。
※月極１時間延長申込日数以内の利用でお迎え時間が④19：15～20：15となる場合は19：15～20：15【1時間】に〇を、※⑤20：15～21：15の場合なら19：15～21：15の【２時間】に〇をつけてください。
※電車の遅延による遅刻で、「遅延証明」の提出があった場合は【遅延証明】の有に〇をしてください。
No.

利用希望日
(曜日)

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

1

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】(2(3(4(5(6(7(8(9(スポットのみ利用者の記入欄お迎え時間

月極１時間延長利用者の記入欄

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

19:15～20:15 【１時間】

日18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

19:15～21:15 【２時間】)

18:15～21:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

時
間

時
間

遅刻

遅延
保護者 園長
夕食
証明
確認 確認

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

【園記入欄】
時間計
時間合計(遅刻時間含む)

時間

利用料金合計(遅刻料金含む)

円(時間×@400)※遅刻された場合の時間計時間

遅刻料金円(時間×@400)※遅刻された場合は、児童１人あたり１回１時間以内で※400円かかり、以降１時間超過毎に400円加算します。

〈2001 区立民営園用(3H)〉

スポット延長保育利用申込書、時間外保育者確認票(裏面)
月極２時間・３時間延長利用者用

月分（お子さんの名前）

組

保護者氏名

利用希望日と曜日を記入し、希望利用時間に〇をつけてください。夕食を希望する場合は【夕食欄】要に〇をしてください。
(事前予約は最高４日間)※以下の「月極２時間延長利用者の記入欄」「月極３時間延長利用者の記入欄」において、※延長申込日数15日以下の保護者が、15日を越えてお迎え時刻が、※①18：15～19：15の場合は18：15～19：15【1時間】に〇を、②19：15～20：15となる場合は18：15～20：15【２時間】に〇を、※③20：15～21：15の場合なら18：15～21：15の【３時間】に〇をつけてください。
※月極２時間延長申込日数以内の利用でお迎え時間が④20：15～21：15となる場合は20：15～21：15【1時間】に〇をつけてください。
※電車の遅延による遅刻で、「遅延証明」の提出があった場合は【遅延証明】の有に〇をしてください。
月極３時間延長利用者の記入欄

No.

利用希望日
(曜日)

1日

18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】)

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】

月極２時間延長利用者の記入欄
18:15～19:15 【１時間】(

18:15～19:15 【１時間】

2(日)

(日)

18:15～20:15 【２時間】
18:15～21:15 【３時間】

(日)

(日)

18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】
18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】(日)18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】18:15～21:15 【３時間】

(日)

(日)

(日)

時間 有

要

：時間 有

要

：時間 有

要

：時間 有

要

：時間 有

要

：時間 有

要

：

時間 有

要

：

時間 有

要

18:15～21:15 【３時間】
20:15～21:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】
20:15～21:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

9：

18:15～19:15 【１時間】
18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】18:15～19:15 【１時間】

8

20:15～21:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

要

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～19:15 【１時間】

7

20:15～21:15 【１時間】

時間 有

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～19:15 【１時間】

6

20:15～21:15 【１時間】：

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～19:15 【１時間】

5

20:15～21:15 【１時間】

遅延
保護者 園長夕食
証明
確認 確認

18:15～19:15 【１時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～19:15 【１時間】

4

20:15～21:15 【１時間】

遅刻

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】
18:15～19:15 【１時間】

320:15～21:15 【１時間】

お迎え時間

20:15～21:15 【１時間】

18:15～19:15 【１時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～20:15 【２時間】

18:15～21:15 【３時間】

18:15～21:15 【３時間】【園記入欄】
時間計

時
間

時
間

時間合計
(遅刻時間含む)

時間

利用料金合計(遅刻料金含む)

円(時間×@400)※遅刻された場合の時間計時間

遅刻料金円(時間×@400)※遅刻された場合は、児童１人あたり１回１時間以内で※400円かかり、以降１時間超過毎に400円加算します。

〈2001 区立民営園用(3H)〉