介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書
申請年月日 令和 ○○年 ○○月＊該当するものに〇印をしてください。

申請区分

新規

被保険者番号

被保険者証

氏

名

住所

赤磐赤磐市

在・転入 （転入元市町村名：提出者

○○○

番号

生年月日 大 ・ 昭
性

１１年

１月・女男

別１日

介護度

要支援

１

有効期間

令和〇年

・

２

要介護

１○月○日 から・

２

令和・

３

・〇年

４○月

・

所

【成年後見人等（保佐人・補助人）の申請】

申請する時期について【更新申請の場合】受付は、認定有効期間終了日の６０日前からとなっています。

※入院や手術直後等、認定を受けられる方の病状が不安定な時期には、「認定調査」を行うことが出来ない場合がありま

５○日まです。申請時期について判断に迷う場合は、事前に介護保険班にお問い合わせください。
①【個人番号】個人番号が分からない、又はご本人が認知症などで個人番号の記載が難しい場合は、その他の記載内容に○○病院

担当者名：○○相談員

病棟部屋番号： ○階○○号室 ）□施設（施設名：担当者名：部屋番号：□親戚宅等（氏名:続柄）

電話番号○○○―○○○―○○○○○○市○○番地

令和〇 年

不備がなければ申請は受理しますので、未記入のまま提出してください。
）

○月頃

日

花子

〒○○○-○○○○【医療保険番号】令和４年４月１日より、医療保険番号を記載することになりました。ご記入をお願いします。
※後期高齢者医療被保険証の場合は、記号・枝番の記入はありません。

該当に〇 （家族（続柄： 長女）・地域包括支援センター・指定居宅介護支援事業者
指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・社会保険労務士・成年後見人）

山陽【４０～６５歳未満で特定疾病のあるの方の申請】医療保険被保険者証（写し）
成年後見人等であることを証明する書類（戸籍謄本や登記事項証明書（写し）など）

事業所・施設等 担当者名（住提出者の身分確認が出来るもの（マイナンバーカード、運転免許証、介護支援専門員資格者証等）○○

枝番

電話番号 086-○○○-○○○○地

氏 名（名 称）

委任状又は介護保険被保険者証等（負担割合証や医療保険証などでも可）と、保険者番号 ○○○太郎

介護保険被保険者証（オレンジ色）【代理人が提出する場合】

期間入院（所）日： 令和 〇 年 ○月 ○日 ～ 退院（所）予定日◇代理人が提出する場合は、下記の欄にご記入ください。

③

申請時に必要なもの）

又は、ご記入ください

下市 ○○ 番地

② 現 □上記住所地☑住所地以外 → ☑病院（病院名：所変更

アカイワ タロウ

現在の認定

在の居住
地

・〇〇〇
記号 ○○○

保険者名

フ リ ガ ナ

保検者

更新

該当箇所に〇・☑

○○日

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 個人番号

医療保険①被・記入例受付印

赤 磐 市 長 様
次のとおり申請します。

）【新規申請の場合】【更新・変更申請の場合】

現在の認定は空欄のままお願いします。

現在の認定の介護度と有効期間をご記入ください。

②現在、生活をしている場所をご記入ください。

○○市○○番地③【ご本人以外の方が提出される場合】該当に〇印をして、氏名住所の欄にご記入ください。

電話番号 ○○○―○○○―○○○○※事業所が提出する場合は、担当者名もご記入ください。
〒 ○○○―○○○○

④

○○ 病院

所在地

主治
医 主治医の氏名 ○○ ○○

電話番号

医療機関名

（○○科）

④市から主治医に、「主治医意見書」の提出を依頼します。
○○○―○○○―○○○○

最終受診月○○年 ○○月 申請の相談 ☑した □していない □勧められた◇第二号被保険者［40歳から64歳まで］医療保険加入者（医療保険被保険者証の写しを添付）⑤※提出時には、確認書類が必要となります（上記「申請時に必要なもの」を参照ください）。

○○市○○番地

生活機能の低下の原因になった病気やケガ、治療内容、心身の状態などを記載してもらうため、かかりつけ医や最近受診した医療機関・主治医をご記入ください。

□これから行う※介護保険の申請を主治医へ相談しているかどうかをご記入ください。
相談されていない場合は、事前に主治医にご相談ください。

特定疾病名※長期間（３か月以上）未受診の場合は、意見書の記載が得られない場合があります。早めに受診をお願いします。

＊介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要がある時は、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、赤磐市から地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係者に写しを交付し、又は提示することに同意します。
また、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に要介護・要支援認定結果の写しを交付し、又は提示することに同意します。
＊更新申請の場合、要介護（要支援）認定が申請日から３０日を超える時であっても、現在の要介護（要支援）認定の有効期間内であれば延期通知を省略することに同意します。

⑥

本人氏名

赤磐太郎

（代筆者氏名※介護保険被保険者証(オレンジ色)を必ず添付してください。

山陽 花子

続柄長女

※申請後、主治医を変更する場合には、新たに「主治医変更届」の提出が必要となる場合があります。
⑤第二号被保険者に該当する方は、◆医療保険被保険者証の写しを添付してください。

ご不明な点がありましたら、下記までお問合せください。

◆該当する特定疾病（１６疾病※）を主治医に確認しご記入ください。
）※裏面もご記入ください。

※詳しくは、パンフレット「あなたと歩む 介護保険」P2 をご覧ください。
⑥の欄の同意が必要となります。お読みいただき、署名をお願いします。
代筆の場合は、本人氏名・代筆者氏名・続柄をご記入ください。

赤磐市役所
介護保険課 介護保険班
電話 086-955-1116（直通）⑦ １．申請理由は何ですか。（状態の変化などを具体的に記入してください。）（例）物忘れが多くなり、薬を飲ませるなど介護が必要になっている。

記入例

足の力が弱くなり、トイレに行くのも時間がかかり困るようになった。

⑧

直近 1 か月以内の病気や骨折等の有無☑あり ・ □なし

上記の病名で入院しましたか☑した ・ □していない

病名

○○骨折

（入院期間：令和 〇月 ○日 ～ 令和 〇月⑦下記の点等を具体的にご記入ください。

○日）【更新申請】前回の申請時と比べて状態の変化があるかどうか。

⑨□ サービスを利用していない

２．現在利用中のサービス等に☑ 印をし、詳細をご記入ください。
サービス等

事業者名

☑

デイサービス○○デイサービス□

通所リハビリ☑

ホ―ムヘルプ□

曜日【新規申請】申請の理由。

時間

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日

９：３０

～

１５：３０

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日：～：

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日

１０：００

～

１１：００

訪問看護

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日：～：□

訪問リハビリ

月 ・火 ・水 ・木 ・金 ・土 ・日：～：☑

ショートステイ☑

住宅改修（□

障害者総合支援法のサービス※障害者福祉支援の担当者と相談している。

□はい

□いいえ

□

医療保険による訪問看護※訪問看護事業所に申請を伝えている。

□はい

□いいえ

□

医療保険によるリハビリ

病院名（☑

その他

（○○ヘルパー事業所○○○手すり〇月○日

今月の利用予定日：）□ 福祉用具購入（【変更申請】申請の理由。前回の申請時から状態の変わったところを記入してください。

）～⑧本日から１か月前までに、病気や骨折等があった場合は、差支えのない範囲で病名や入院の有無等をご記入ください。

⑨訪問調査日を調整するため、現在ご利用中のサービスをご記入ください。
利用サービスがない場合は、表の右上の、「サービスを利用していない」に☑ 印をご記入ください。

○月○日☑ 福祉用具レンタル（ベッド・てすり）⑩訪問調査は、ご本人の普段の生活状況が分かる方の立会いをお願いします。
訪問調査立会い希望が、「あり」の場合は立会いする人の氏名連絡先をご記入ください。
電話にて日程調整を行いますので、平日の８：３０から１７：１５の間で連絡可能な電話番号をご記入ください。

）

配食サービス、透析で通院（月・水・金））⑪訪問調査立会い希望が「なし」の場合でも、日程を調整する人の氏名と連絡先をご記入ください。
また、立会い者以外が日程調整を希望する場合もこの欄にご記入ください。

３．新たに希望するサービスや回数を増やしたいサービスがある場合は、☑ 印をご記入ください。
□デイサービス □ホームヘルプ ☑ 施設入所 □住宅改修 □福祉用具レンタル □福祉用具購入 □その他（⑩☑ あり ・ □なし

氏 名山陽 花子

続柄：

① ○○○―○○○―○○○○（例）本人に介護保険の申請を伝えていないので、「健康調査」として来て欲しい。

長女②○○○―○○○○―○○○○※調査の立会いの有無に関わらず、調査後に家族の方にお話を伺う場合があります。

電話番号

□本人

◆「なし」の場合、連絡先

①
□その他

市確認欄

氏名

続柄：山陽 花子

続柄： 長女②
電話番号：○○○―○○○○―○○○○（例）難聴の為、配慮してほしい。

代理権□委任状 □本人の被保険者証 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（1点□マイナンバーカード □運転免許証 □介護支援専門員証 □障害者手帳 □パスポート □その他（2点□被保険者証 □負担割合証 □年金手帳 □健康保険証 □通帳 □その他（確認者⑬電話連絡、訪問調査時に注意して欲しいことなどがある場合はご記入ください。
本人に話して欲しくないことがある（病気のこと）など。

電話番号⑫ ◆調査後の聞き取り希望☑ あり ・ □なし⑬ 調査時に配慮すること⑫ご本人の前で日頃の様子を伝えにくいなどありましたら、調査後に聞き取りを行います。
希望される方は「あり」に☑ 印をして氏名・電話番号等をご記入ください。

４．訪問調査について （訪問調査は平日の日中に１時間程度行います。 なるべく調査の立ち会いをお願いします。）※平日の日中(８：３０～１７：１５)に連絡可能な電話番号をご記入ください。
※入院中の場合は、病院関係者に、本人の病状等を確認後、ご家族等に連絡します。
訪問調査立会い希望⑪）【 本庁 ・ 赤坂支所 ・ 熊山支所 ・ 吉井支所 ・ 郵送（消印：）））月日）】