医 政 安 発 0627 第 １ 号
医 薬 安 発 0627 第 １ 号
令 和 ６ 年 ６ 月 27 日

各

都 道 府 県
保健所設置市 衛生主管部（局）長 殿
特 別区
厚生労働省医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室長（ 公 印 省 略 ）厚 生 労 働 省 医 薬 局 医 薬 安 全 対 策 課 長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 77 回報告書の公表について
医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安
全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 77 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況等が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴管下の医療機関等に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームペー
ジ（https://www.med-safe.jp/）にも掲載されていますことを申し添えます。
（留意事項） 本通知の内容については、貴管内医療機関の医療安全管理委員会の関係者、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責
任者、医療安全管理責任者等に対しても、周知されるよう御配慮願います。

【別添１】

医療事故情報収集等事業 第 77 回報告書のご案内
１．集計報告（対象：2024 年 1 月～3 月）（１）医療事故情報収集・分析・提供事業
表 1 報告件数及び報告医療機関数

表 2 事故の概要

2024 年

合計

事故の概要

2024 年 1 月～3 月

1月

2月

3月

報告義務対象医療機
関による報告件数

414

377

507

1,298

薬剤
輸血

104
3

8.0
0.2

参加登録申請医療機関による報告件数

67

56

40

163

治療・処置
医療機器等

428
44

33.0
3.4

報告義務対象
医療機関数

275

275

275

―

ドレーン・チューブ
検査

93
49

7.2
3.8

参加登録申請
医療機関数

1,036

1,044

1,146

―

療養上の世話

424

32.7

153
1,298

11.8
100.0

（第 77 回報告書 14 頁参照）

件数

その他
合計

％

（第 77 回報告書 15 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
１）参加医療機関数 1,591（事例情報報告参加医療機関数 881 施設を含む）
２）報告件数（第 77 回報告書 18 頁参照）
①発生件数情報報告件数：268,058 件②事例情報報告件数：4,793 件

２．事例の分析
今回、「分析テーマ」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）退院前後の処方間違いに関連した事例【22～38 頁参照】

３．再発・類似事例の分析
これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告された
テーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例の分析のテーマは下記の通りです。
（１）無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例（第 38 回報告書）（２）胃管の誤挿入に関連した事例（第 43 回報告書）【45～64 頁参照】
【65～78 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業ホームページ（https://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

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【別添2】

� � �� � 事 � の � ��������事�����

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、�のテーマに関�する事例を�とめて分析、検討を行っている。�た、これ�でに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の�から、�に周�す�き情報を�医療安全情報�として��している。ここでは、��した�医療安全情報�
の�発・類似事例の報告件数について取り�とめた。
本報告書の分析対象期�に報告された�医療安全情報�の�発・類似事例のタイトルは�8あり、件数は�0�件であった。このう�、類似の事例が�数報告されたのは、��o��7：����の取り�
��が�件、��o���2：手��の�ー�の�����ー�カ�ント��が�件、
��o��8：��用�ート��カテーテルの断��、��o���7：���のフットレストに�る外��、��o���3：手��の�ー�の������画像の確認��、��o��92：医療関�機�に�る�����が�れ�れ�件などであった。
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2007年 3月
20�2年 7月
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2023年 �0月
2007年 7月
20��年 �月
2007年 9月

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20��年 9月
2023年 �月�

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20��年 �月

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20��年 �2月
20�7年 8月

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書��������事�����

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20�8年 �月
20�2年 9月
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202�年 �月
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202�年 7月

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202�年 2月

本報告書では、分析対象期�に報告された�発・類似事例のう�、�38�報告書で取り上げた���������タの�受�機に関�した事例�と、��3�報告書で取り上げた���の��入に関�した事例�について、事例の��を��する。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

������������������������（第3�回���）（�）����
医療安全情報 �o��2�セントラル��タ受�患者��い�（20�0年�月��）で、一�の��機からセントラル��タの�数の場所に���を表�さ�たため、�の患者の���を見て�療・��を行った事例について注意喚起を行った。�の�、�38�報告書（20��年9月公表）の分析テーマで、
���������タの�受�機に関�した事例�を取り上げた。さらに、医療安全情報 �o�9��セントラル��タの��機の���れ�（20��年�0月��）では、��機の��が�れていたため、
�体情報がセントラル��タに��され�、患者の��の変�に�付かなかった事例を取り上げ、注
意喚起を行った。
��、本報告書の分析対象期�（202�年�月�3月）に、��入院した患者に�����タを装�したがセントラル��タに入���を行っておら���が表�されていなかった事例など、��������タの�受�機に関�した事例が�件報告されたため、��取り上げることとした。�38�報
告書の集計期��の20��年7月��に報告された�発・類似事例は��件であった（�表��１�１）。
なお、本テーマは��������タの��機やセントラル��タに関�した事例を対象としており、��外れなどの事例は対象としていない。
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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����（�）������）����
発�場所は、病�が3�件と多かった。
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病�

3�

スタッフステーション

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機能���

�

�析�

�

病����

�

�発�場所は�数��が�能である。

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関�診療科は���内科�たは����内科の報告が多く、�の�に様々な診療科の報告があった。
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�����

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���内科・����内科

�0

整�外科

2

内科

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���科

2

���外科

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��診療科

�

���内科

�

外科

�

�経科

�

��外科

�

��経外科

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産��科

�

����科

2

����外科

�

��科

2

��科

�

�関�診療科は�数��が�能である。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

３）������������
�事者��と��経�年数を整�して�す。�事者は��経�年数0��年の���が多く報告されていた。
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医�

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0

0

0

0

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�業療��

0

�

0

0

0

�

��事者は�数��が�能である。

�）������
報告された事例で選�された事故の�度と�療の�度を�す。事故の�度では、���なし�が選�された事例が�も多かった一�、��関�は不明であるが、����や�����の�能�がある（�い）
�が選�された事例も多く報告されていた。�療の�度では、
���な�療�が選�された事例が多かった。
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��

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�3

��な�療

��

����の�能�がある（�い）

�

��な�療

�

����の�能�がある（�い）

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�3

����の�能�なし

3

��医療の�施あり�を選�した28件の内�を�す。

��なし

�7

不明

�
��

��

�）�����
報告された事例を��機に関�した事例とセントラル��タの受�に関�した事例に��した。
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�����

��

��機に関�した事例

2�

セントラル��タの受�に関�した事例

20

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �8 –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

（３）����������
��機に関�した事例2�件を��の�うに分類した。このう�、本報告書では、���入れ�れ�と�患者に装�する��機の��い�について分析する。なお、
����れ�については、医療安全
情報�o�9��セントラル��タの��機の���れ�（20��年�0月��）お������報告書（20�7年�2月公表）の�発・類似事例の分析で取り上げているので、参照していた�きたい。
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������ン���������

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��入れ�れ7

���れ7

��入れ�れ��表�なし������れ�

リード���不��

患者に装�する��機の��い�の患者の��を表�

��

�
��

�）������
��入れ�れの事例7件について分析した。
�����������
事例に��された内容から、��を入れ�れた場�を整�して�す。
���������������������
����������
��機を�装�した���

検�から���

2

�ータブル����の����・更�などの�に��機の��を�った�

2

��タリン�開��

�

不明

�
��

�

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

�������������
事例に��された内容から、��入れ�れを発見した�機と発見した�期を整�して�す。患者の�変�にセントラル��タ・��機を確認したことで発見した事例が�件報告されており、��機の��入れ�れに�り患者の��の変�に�付くのが�れた�能�がある。
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�����

��

������
���2�分�

患者の�変�にセントラル��タ・
��機を確認した�2����分����������7分��0分�

セントラル��タを見て�����
が表�されていないことに�付いた

3

��0分�
�����

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

������
��機の��入れ�れの主な事例を��する。
�������３������
���

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�������

�������������
患者が��検�に向かうため、����� ・患者に��機を装�した�、�� ・�定通りに、ラ�ンド��・�����・�し�りの�にを入れたと�い���。
タの��機を外した。���に��機を装セントラル��タを確認す�したが、��を入れ�れ、セントラル� ・�定ではラ�ンド��・����
る。

�タで��が出ているか確認していなかっ�・�し�りの�に、セントラル

た。�の�、�定では�し�りの�などに��タを確認することになってい ・��機の��を入れた�、セントラル��タで��を確認る。

セントラル��タの��を�度確認するこする。
とになっていたが、確認を�った。��者 ・�くなってし�った���を取る
�、セントラル��タ上の��を ・�分でセントラル��タの�がセントラル��タを確認した�に��が
�を確認できない�は、�の確認するのを�った。
出ていないことを発見した。��機の���

を入れ�れた������経�していた。

・検�や�アに�われてセントラル

���に確認を��する。

��タを確認するのを�れてい ・��する�、��機の��が入っているかどうか確認すた。
・業務に手一�で、�の���に、る。

��の有�を確認してもらう�うに��しなかった。
・患者に��機を装�した�、�度か��した�、��が入っているかどうか確認しなかった。
・��タ��の����を�った。
���������������������
患者の��の�、�体����タの��機 ・��の�に��タのアラームが� ・�体����タの��機の装の��をO��にした。����0分経ってか
��や�開�は、セントラル
るため、��機の��をいった�
ら患者の��が��タリン�されていない��タで��・数�が表�さO��にした。
�ことに�付き、��機の��をO�にした ・�����、セントラル��タのれているか確認する。
とこ�、SpO2が���であった。�体����を確認��、O��にしたこと ・��タのアラームがPHSで���タの��機の��がO��になっていたも�れていた。

�できる�うに��改善を計画している。

ため、�変に�付くのが�れた。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

���������
事例の主な��・��を整�して�す。
����������������
�����
�����
・��機を装�した�、セントラル��タ上の��を確認しなかった。
��������
・患者の�アの�に��機の��を�り、�の�、���に��機の表�を確認していなかった。
・��の�にアラームが�るため��機の��をいった��り、�����にセントラル��タの�
�を確認��、��を�ったことも�れていた。
�������
・�����タの��機を装�した�、�度か��した�、��機の��が入っているかどうか確認しなかった。
・受け�����は検��・��に�����タの��をチ�ックすることになっているが、�施していなかった。
��������
・��タリン�開��の確認手�が���に定�していなかった。
・医療機�マ��アルや���用�ンライン教育�ールに、��タ機�使用��と��タリン�手�
が��されていたが、�場の���の認�度は�く、��タリン�開��・�施�の確認手�の教育は主に��での��に��していた。
����・検�などで��機を外した�、��タ�断の設定にしていなかったため、��O��のアラームが�り、アラームを��した。��O��アラームは、いった���されると��しないため、����
O��に�付かなかった。
・����の�に��機を外したことが、�の�の��入れ�れと��タリン�の�断の��につながった。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

������事�����

����������������������事��第��回報告書�����������������
医療機関から報告された主な改善�を整�して�す。
�����������������������
������������
・患者の�ア�は��機の��を�らない。
・検�などの�に��機を外す場�、��を�ら�に�断の機能を活用する。
�������
・患者の�アが�わった�には、��SpO2の数�、プ�ーブ装�の��の有�、��スイッチを確認したう�で��する。
・���、��機の��が入っているかどうか確認する。
��ン���������
・��機の��を入れた�、セントラル��タで確認する。
・��機の装��や�開�はセントラル��タで��・数�が表�されているか確認する。
・�らかの��で��タリン�を�断した�は、�断した者がセントラル��タで�開を��確認する。
・セントラル��タの��を�分で確認できない�は、�の���に確認を��する。
������
・��タリン�開��・�施�の確認手�を、医療者に�る�覧�度が�い医療安全マ��アルに��したう�で周�を�る。
・��機の��入れ�れが院内で�見されることを�み、
���機装��に��機ディスプレイで��
�・SpO2の��・数�の表�を確認すること�をマ��アル内で��し、�場で�点�に教育する。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事������）��������������
患者に装�する��機の��いの事例�件について分析した。
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事例に��された内容から、患者に装�する��機の��いが発�した場�と��を�す。
����������������
����

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・同�に2�分の��機を準備してセントラル��タの入���を��タリン�開��

2した�、患者�に患者�の��機、患者�に患者�の��機を装�した。
・同�病�の患者�と患者�が同�に�析��出�した�、�析�で患者�から外した��機を患者�の��機と�い�み、���に

��機を�装�する�

2

�って装�した。
・リハビリテーション�に行った�に患者�と患者�の��機を外して同�場所で��し、�装�する�にど�らの患者の��機か
��でき�、装��も確認しなかった。

�������������
事例に��された内容から、��いを発見した�機と発見した�期を�す。
���������������������
�����������

��機の��を��したが、セントラル��タに表�された����が変わらなかった。 �日�
患者�のSpO2��でセントラル��タのアラームが�ったためSpO2プ�ーブを装�し直した�、患者�のSpO2プ�ーブを外す��に一�して、セントラル��タで患者�の 不明
SpO2プ�ーブが外れたことが表�された。
次の�務�

不明

医療事故情報収集等事業

�日�

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

������
患者に装�する��機の��いの主な事例を��する。
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�������ン�������Aは、患者�と患者�を受け�っていた。患者 ・同�に患者2名分の��機 ・セントラル��タでの入���から��機の装��でを用意し、セントラル���は���日�で���・SpO2��タ装�の��が出ていた。患者�は、��をかいたとの発�があタ�の入���をした。

の�業を、�患者�つ行う。

り、��に����があったことから、����� ・��機に患者�名は��し�

タを装�することになった。���Aと�����

ていないため、ベッド�イ

Bは、セントラル��タで入�の設定をする�、2ドでの患者�名の照�はで�分の��機とセントラル��タをダブルチ�ック

きなかった。

した。�の�、���Aは、�って�の��機を患者のベッド�イド��っていき、患者�と患者�に対し、�れ�れ�の��機を装�した。��の���Cが��いを発見した。
����������
�の同��に同�病�から�析�に��する患者が ・同��に同�から�析�� ・バイタル�インに�変がな
い患者は、病�で��機を出�する患者が2名いた。
2名いた。���は�ル�ーと一�に、患者�をベッ外してから出�する。
ドで�析��で��した。患者�は発�があり�� ・�析��出�して�し�りを��た�、病�に�った ・� � 機 を � 装� す る� にであったため、��機を装�した��出�した。�
析�に��した�、���は患者�の��機を外

�、セントラル��タと�は、セントラル��タと�し、�分の��ット�入れた。�析����に�し�機のチャ�ル�号を確認

�機のチャ�ル�号が一�

�りを��ると、患者�が����と�ル�ーに�しなかった。

しているか確認する。

�され、�析�入り�に��していた。患者�はバ
イタル�インに�変がなかったため出��に��タを外す�定であったが、外し�れて装�した��であった。患者�を�析�のベッド�で��し、移�する直�に��機を外した。外した��機は、患者
�のベッド上に�いた。患者�を�析ベッド�移��

する�に、���の��ットに入れていた患者�の��機が患者�のベッドに��た。�の�、���
は、患者�の��機ではなく患者�の��機を、患者�の��機と�って�分の��ット�入れた。�
��は病���り、セントラル��タのチャ�ル�
号と��機のチャ�ル�号を確認しない��、�れ
�れの患者のベッド�イドの�ーバーテーブル���機を�き、日�者��し�りをした。患者�と患者�が�析から��し、�れ�れ��機を装�して��タリン�を�開した。��、����が、一�の患者の��機の��を��したが、セントラル��タで����の表�が変わらなかったため不�に�い、確認すると、同�の�患者の��機と入れ�わっていることが�明した。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

���������
事例の主な��・��を整�して�す。
����������������
����������������
・同�に患者2名分の��機を用意し、入���をした。
・リハビリテーション�で患者から��機を外した�の����の取り�めがなく、�数の��機を同�場所に�いていた。
・���は、�析�で患者�の��機を外して�分の��ットに入れた�、患者�の移��に患者�の��機をベッドに�とし、患者�と患者�の��機を取り��て病�に���った。
������ン���������������������
・2�の��機を病�に���った�、セントラル��タのチャ�ル�号と照�しなかった。
�����������������
・��機に患者�名は��していないため、ベッド�イドでの患者�名の照�はできなかった。
・��機に���号のシールを�付していなかった。

���������������
医療機関から報告された主な改善�を整�して�す。
�����������������������
���������
・セントラル��タの入���から��機の装��での�業を�患者�とに行う。
����������
・��機を�装�する�には、セントラル��タと��機のチャ�ル�号が一�しているか確認する。
�������������
・患者の受け入れを準備する��で、��機に患者�名を表�する運用とした。
����・病�で��機を外してからリハビリテーション�などに出�する。
（�数報告あり）

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����（�）�ン����������������
セントラル��タの受�に関�した事例20件を��の�うに分類した。本報告書では、このう��チャ�ル���れ�について分析し、�の�の主な事例を��する。
����������ン�������������������
����

入����

�����

�ン���������

チャ�ル���れ��表�なし7

����い�の患者の��を表��

患者�名�入�患者�名の表�なし

���タリン��断� �開�れ��タリン��
�の���

3

�った����

��表�なし3

受�不���病�の��を受� �病�の患者の��を表�

�

��

��

�）��������
チャ�ル���れの事例7件について分析した。
���������
チャ�ル��を�れた場�を�す。手��の病����が�件と多かった。
�����������������
��������

��

手��の病����

�

��入院�

2

���

�
��

�

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

�������������
事例に��された内容から、発見の�機と発見した�期を�す。
�������３�������������
�����������

患者の�変�にセントラル��タを確認した。

��0���

医�がセントラル��タに��が表�されていないことに�付いた。

�����

�日の日����が、ベッド�イド��タでSpO2が90�と表�されているのにナース
コールにアラームが��していないことに�付いた。
���がセントラル��タに��患者の�名と��の表�がないことに�付いた。
��タリン���の��があり、���が����をし�うとした�、セントラル�
�タに患者�名と��が表�されていないことに�付いた。

2日�
不明
�����

不明

医療事故情報収集等事業

�日�

不明

第 77 回 報 告 書– �8 –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

������
主な事例を��する。
��������������
���

�����

�������

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同日、手�を受ける2名の患者に、病��� ・��機を装��、す�にセントラ ・セントラル��タにチャ�ル�号と患者�名を��しル��タで��を確認��、���、���とSpO2の��タリン�の��がてから病�に��機を�っを��してし�った。
あった。手��日、���は2名の患者に�て行く。
れ�れ��機を準備した。�の�、�名分は ・受け�����とリーダー���
の2名で、セントラル��タのア ・患者が��に��したら、��機のチャ�ル�号と患者�名をセントラ
患者�名を照�して��機
ラーム設定の確認を�日行っていル��タに��したが、�り�名分の��を�を装�する。

�れていた。23���に患者が��し、�

たが、セントラル��タに患者�

�機を装�して��を入れた�にベッド�イ

名がないため、確認対象から外れ ・患者に��機を装��、セントラル��タの��を確ていた。

ド��タに表�されたのを確認した。しかし、チャ�ル��をしていなかったため、セ ・��患者からのナースコールで��に��していたため、患者に装ントラル��タには�����が表�されていなかった。��2日�の受け�����が�されている��機の��タ表�

セントラル��タの設定を確認した�に患者で�����を確認していた。

認することをスタッフに�周�する。

�名がなく、�����から�����の表
�と��ができていなかったことが�明した。�の�点から、セントラル��タにチャ
�ル�号と患者�名を��して��を開�した。
�������入院した患者に�����タの��機を ・��に、セントラル��タの入� ・�����タ装��の手�
について、院内で見直しを��を�に行い��機の設定を�装�し、��カルテ���さ�た。�の�、行い、明確な手�を�る。
��たことに�り、�う患者のカ
スタッフステーション内のセントラル��タで��をするために入���を行うとこ�、
この��を��した。��カルテに��タ�

ルテ����を取り���経�か ・��タ装��の��者を�める。
ら、院内では��機装��に患者

内では�����を見ることができ�、��のリストバンドのバーコードを使 ・��タ装��の患者の����（�����の確認、用してカルテに���、入����のアラーム�も�らない��となった。装を行うこととなっていた。

�は取り��れるが、スタッフステーション

カ ル テ� � な ど） を 見 直

し、院内�周�する。
����0��、���は患者の��やバイ ・���は、��カルテ�の���に入���が��なことは�って ・本事例を全�員参加の院内タル�イン・意識レベルなどの確認を行った研修会で報告し、��タ装
いたが、��カルテ�の���、が、セントラル��タに��が表�されてい�ないことには�付かなかった。�た、�日の�の業務についたため、入�����の手�、��者、装�

�の�務者も、�付くことはなかった。�日を��した。

�の��について�周�す��、���が患者を��し、変�がないこ ・患者に��機を装�した���
は、これ�で��機装�とカルテとを確認した。�の����に��し、��
����であるとこ�を発見した。院内��

��の�にリーダーがセントラル

コールを��し、����を行い、集��療��タ�の入���を行ってくれ��入�となった。

た経�があったため、��も入�る。

��をしてくれる��うと�っていた。
・��タ装��の患者の��アラーム��外の��確認について、明確なルールがなかった。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����

���������
事例の主な��・��を整�して�す。
�����������������
��������
・患者に��機を装�した���は、これ�で��機装�とカルテ��の�にリーダー���がセントラル��タの入���を行ってくれた経�があったため、��も入���をしてくれる��うと�っていた。
・�����タの��機やベッド�イド��タを準備する�、どの���で行っておくかというルー
ルがなかった。
・���は、通��分が準備する�は準備�に入����で行うため、リーダー���も�の�うにしているであ�うと�い��でいた。
�����・���は、患者に��機を装�した�、セントラル��タに��が��されているか確認しなかった。
・患者に��機を装��、す�にセントラル��タで��を確認��、��を��してし�った。
・ベッド�イドに�いてある�����タの��は入っており��も確認できていたことから、セントラル��タの画�にも��されていると�い�み、セントラル��タ画�の設定��を確認していなかった。
������
・院内では、��機装��に患者のリストバンドのバーコードを使用して��カルテと��した�、
入���を行うこととなっていた。���は��カルテ�の���に入���が��なことは�っていたが、��カルテ�の���、�業務についたため、入���を��した。
���・��が��る��であり、業務が��であった。
����・2名分の��機を準備した�、�名分は��機のチャ�ル�号と患者�名をセントラル��タに��したが、�り�名分の��を�れていた。
・病�で��タリン�の��が出ている患者と��にセントラル��タに表�されている患者を照�する体制が取れていなかった。
・���学��り��で�用した��機は、���学��に�るセントラル��タのチャ�ル設定が��であることを�ら�、��していなかった。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

�����������������������事��第��回報告書�������事�����

���������������
医療機関から報告された主な改善�を�す。
�����������������������
������
・患者に��機を装�した�、セントラル��タの��を確認する。
（�数報告あり）・セントラル��タにチャ�ル�号と患者�名を��してから病�に��機を�って行き、患者が��に��したら患者�名を照�して装�する。
・患者が��に��した�、ベッド�イドの��タの��を確認するとともに、スタッフステーショ
ン内のセントラル��タにも表�されているか��確認する。
�����������
・�����タ装��の手�について院内で見直しを行い、明確な手�を�る。
・患者に��機を装�した�、セントラル��タに��されているかどうか確認することをマ��ア
ル・手�に��する。
・���全体で��タ装��のルールを�める。
・��タ装��の��者を�める。
������
・本事例を全�員参加の院内研修会で報告し、��タ装��の手�、��者、装��の��について
�周�する。
・セントラル��タでの��の���を��する�う、����会�とリスクマ�ー�ャー会�で周
�する。
����
・��タ装���が出ている患者を病��とに一覧で��して、��に��タリン�できているかど
うかを��務�で確認する体制を��する。
・���学��り��で�用した��機をセントラル��タに��さ�るためには、���学��に�るチャ�ル設定が��であるため、事�に��し�整する。�し出されるベッド�イド��タ本
体に���学����が��なことを表�し、注意喚起する。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事������）������
セントラル��タの受�に関�した�の�の主な事例を��する。
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���

�����

���������������
患 者�と 表 � さ れ た セ ン ト ラ ル � � タ がSpO2 ・�務開��にベッド�イドで� ・�務開��には��タを装�している患者の名�、設�機の��確認はしていたが、9��でアラームが�っていたため��したとこ
�、��機にはSpO2 97�と表�されていた。�

セントラル��タに患者の名�

定、��機とセントラル�

度セントラル��タを確認するとSpO2 9��の�が表�されていることを確認し�タの表�が一�している

�であった。患者�が付けている��機の�号をていなかった。

か確認する。

確認すると、セントラル��タの�号とは�なっ ・セントラル��タのアラーム設ていた。病�内を��し、患者�のSpO2��でア�

定の確認を�っていた。

ラームが�ったことが�明した。患者�の��機 ・�院したは�の患者の名�がセ�のSpO2とセントラル��タのSpO2の表�に�

ントラル��タに表�されてい�を発見したため、セントラル��タの患者�名ることに�付かなかった。

の���を�い、�の患者についても確認したと
こ�、セントラル��タの患者�名の��が3�分��っていることが�明した。患者�は�日に�院していたが、患者�の��機が患者�の名�でセントラル��タに��されていた。患者�の��機は患者�の名�でセントラル��タに��されていた。患者�は�院しており、入院�に患者�の��機の情報がセントラル��タにどの�うに表�されていたかは不明である。
����
患者が���でトイレに移�する�、��タの� ・医�、���はセントラル�� ・一定��が経�すると�断�機を外した。�の�、ナースステーションにあタを確認しておら�、�断設定が��される機能を使用するセントラル��タのアラームが�るため、�断に�付かなかった。

る。

設定とした。患者が病�に�った�、��機を装�

�したが、セントラル��タの�断設定を��しなかった。�の�、�務���にもセントラル�
�タが�断設定となっていることに�付か�に�

・リーダー���が�務開��にセントラル��タを確認する。
・�務���に、受け�����同�や、�直医�と��務�のリーダー���で、セントラル��タを確認する。

の��となっており、患者が�変した�に発見が�れた。
���������
A病�で使用していた��機の��を�ったが、 ・院内で使用できる��機のチャ ・B病�の多�数用��タのチャ�ルを、病院I�に関��ルが��しつつあった。
セントラル��タに�����が表�された。確認したとこ�、��のB病�で使用している多� ・チャ�ルが足りなくなってきたため、�から設定したB病�の数用��タが、�なる病院I�の同一チャ�ルを使

3なく、�の病�で使用していないチャ�ルに設定し直した。

用しており、A病�の��タに表�されていたこ��タには病院I�を設定し、すとがわかった。A病�の��タには病院I�を設定
しておら�、す�ての病院I�のチャ�ルを受�す

でに�の��タで使用している ・��は次の3点を検討する。
�）ベッド�イド��タを
チャ�ルを�り�てた（�なるる設定になっていた。B病�の��タには病院I�

病院I�の場�は、同�チャ�ル

���して使用していを設定しており、�なる病院I�のチャ�ルは受�

でも受�しない）。

る 病 �（HCUやM�ICU

しない設定になっていた。

・もとから設�していたA病�のなど）では、LA�に���タは病院I�を設定しておらり有��し、使用して�、チャ�ルが��ば受�できいる��チャ�ルを�

る��になっていた。
・本�、A病�の��タも病院I�
を設定しなければならなかったが、�の��使用していた。

らす。
2）�病�の��タ数を見直す。
3）す�ての��タの病院
I���チャ�ルを整�して�設定し、わかりやすくする。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

������事�����

����������������������事��第��回報告書��（�）�����ン���������������
（�）医薬品医療機���機�は、2020年�月にPM�A医療安全情報�o�29改���セントラル�
�タ、ベッド�イド��タ等の取�い�の注意について��）を発出している。�の�には、��機の取�い�の注意点（��の入れ�れ）として、���などの�アのために、��機等の��をO��にした場�、����をO�にし、セントラル��タ等にて��等を確認すること�と�されている。
�た、��タ設定に関する注意点として、���機が装�された患者とセントラル��タに設定された患者情報が�しいかを確認すること�が�げられており、�数の��機を取り�う�能�があるため、患者�とに設定するなどセントラル��タの設定手�を確立することも��としている。
�������������������9������ン������������������������������
（����）– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書�����������������������事��第��回報告書�������事�����（�）���
本報告書では、��������タの�受�機に関�した事例について、�38�報告書の集計期
��の20��年7月��に報告された事例を分析した。事例の��では、発�場所、関�診療科、�
事者��と��経�年数、患者�の��を整�した。さらに、��機に関�した事例とセントラル�
�タの受�に関�した事例に��して分析し、主な事例の内容や��・��、医療機関から報告された改善�を��した。
��機に関�した事例では、
���入れ�れ�と�患者に装�する��機の��い�を取り上げて分析した。��機の��入れ�れに�り患者の�変の発見が�れた�能�がある事例が報告されていることから、検�などで��機を外した�に�装�した�や、��などの�に��機の��を�った
�には、����を入れてセントラル��タに��が出ているか確認することが��である。�た、
��機の��を�ら�に�断などの機能を活用して運用することも一案である。患者に装�する��
機の��いは、患者の�体情報が�の患者の�体情報として表�されるため、不�な�療や�療の�れにつながるお�れがあることを認識し、��タリン�開��や�装��などには��機とセントラ
ル��タのチャ�ル�号が�っているか確認する��がある。
セントラル��タの受�に関�した事例では、�チャ�ル���れ�を取り上げて分析した。手��の病����や��入院�にチャ�ル��を�れ、�����タリン�が行われていなかった事例が報告されており、��・��として手�や業務分�が明確でないことが�げられていた。�た、�
の�の事例で��した�����い�の事例は、発�の経�が不明な事例が多く、どの��で�を���たのか��することが�しい��がうかがわれた。
��機に関�した事例とセントラル��タの受�に関�した事例に�通して、��タリン�の��に�り患者に��機を装�しても、セントラル��タを見ておら�、��が表�されていないことに�付かなかったことが報告されていた。��タリン�の��が出ていることの意�を��することが��であり、医療チーム内で�々の患者の��タリン�の���を検討し、�有する体制の��が��れる。
��数やSpO2などの�体情報の���な��は、患者の��の変�に��に対�するためには不��であることから、医療機関において��機の装�とセントラル��タの設定の手�を確立し、�員に周�することが��である。

（�）����
�� �立行���医薬品医療機���機��PM�A医療安全情報�o�29改���セントラル��タ、
ベッド�イド��タ等の取�い�の注意について��2020年�月�
https�������pmda�go��p��les�00023�783�pdf（参照202������）医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書– �� –

���������������事��第��回報告書�������事�����

����������������（第�3回���）（�）����
��3�報告書（20��年9月公表）の分析テーマとして���の��入に関�した事例�を取り上げ、���入�の確認��や、�入した��について分析した。�の�、医療安全情報�o��2��経���チ�ーブの��入�（20��年�2月��）では、経���チ�ーブを�入�、���の�取のみで�内に入ったと�断したが、��には��に��入されていた事例について注意喚起を行った。
��、本報告書の分析対象期�（202�年�月�3月）に、分析テーマの���の��入に関�した
事例�に類似した事例が3件報告されたため、��取り上げることとした。��3�報告書の分析対象
期��の20��年�0月��に報告された事例は�2�件であった。
���������������������������
��3�

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0

0

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3

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– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事�����（�）������）����������
���入�の確認��を整�して�す。画像��を行った事例が多く、�のう���検�を行った事例は8�件であった。
�������３�����������
����������

画像��あり画像��なし��検�������のみ3�����と���

27

����と���と�内容���������と�内容���

�

����

�

8�

�の��で�定していたC�検�

2

���のみ

�7

���と�内容���

9

�内容���のみ

2

経���チ�ーブ�入��装�

�

8�

29

��なし

9
��

���

�）�������������
��検�を行った8�件の事例を整�したとこ�、画像を見て確認した事例は73件、画像は��したが見なかった事例は��件であった。画像を見た事例73件�、27件は��の�行や�端の��を見�り、��入に�付かなかった事例であった。
本報告書では、���入�に��した��画像を見たが、��入に�付かなかった事例27件を取り上げて分析することとした。
����������������������
�������������

��

��入に�付いた����入に�付かなかった27

����した画像と���て、����した画像を見た

�

�者が確認していると�い���

2

画像を�����であるため、��入するは�はないと�い���

�

見なかった

���が確認できたため、画像を確認しなくても�いと�った�

全����で�入した�に画像を確認する習�がなかった

�

��なし

�

画像を見た

��

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書

73

��

��

– �� –

���������������事��第��回報告書�������事�����

（３）��������������������������）�����
�����
発�場所は病�が��件と多かった。
������������
����

��

病�

��

ICU�PICU������������療�

3

手��

2

����センター

�

��

��

������
事例で選�されていた関�診療科は、��科と��経外科が�れ�れ3件で、�に様々な診療科の報告があった。
�������������
�����

��

�����

��

��科

3

消��科

2

��経外科

3

���内科

�

��科

2

�経内科

�

����外科

2

��内科

�

��科

2

リ�マチ内科

�

�経科

2

���外科

�

内科

2

外科

�

���内科

2

����科

�

��経内科

2

��外科

�

リハビリテーション科

2

���科

�

�関�診療科は�数��が�能である。

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事�����

�������������
�事者��と��経�年数を整�して��に�す。
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������

�����

��

����

��9�

������

����9�

�����

医�

�

�0

7

�

�

28

���

�

�

2

�

2

�3

�科医�

0

0

0

0

�

�

診療�����

�

0

0

0

0

�

��事者は�数��が�能である。

������
事例で選�された患者の年�を��に�す。
�������������
�����

��

�0���

2

�0��

2

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�0��

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70��

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80��

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90��

�

��

��

�������
報告された事例で選�された事故の�度と�療の�度を�す。
�事故の�度�では、��関�
は不明であるが、
����や�����の�能�がある（�い）�が選�されている事例も報告されていた。�た、
��療の�度�では���な�療�が�9件選�されていた。
��������������
�������������������
��

�����

��

��

2

��な�療

�9

����の�能�がある（�い）

�

��な�療

�

����の�能�がある（�い）

�

�療なし

�

����の�能�なし

8

��医療の�施あり�を選�した2�件の内�を�す。

��なし

7
��

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書��– �8 –

���������������事��第��回報告書�������事������）�����
�������
事例に��されていた内容から、確認した画像について整�したとこ�、多くの事例は��検
�の画像であった。��検�の画像を確認した事例2�件のう�、�ータブル����装�のディスプレイで確認していた事例が3件あった。
���������������
������

����検�の画像2�

���の画像3�����������������
事例に��されていた内容から、�って��を�入した��を��に�す。
���������������������
������������
���

��

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�0

��

�

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3

��

2

��

2

��

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����

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��なし

2
��

��

– �� –

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事�����

������������������
事例に��されていた内容から、��画像で��の��を�断した内容を��に�す。��の�端が�内や����にあると�って�断した事例が��件であった。�た、��の�行や�端��は通�と�なるが、患者の病�に�るもので��であると�って�断した事例が�件あった。
�������３������������������
�����������������
��の��は��である

��の�端は�内にある

�

��の�端は����にある��全��で��の�行は���に�っている������ル�アがあるため、��の�端は����り上にある��の�行や�端��は通� �������ル�アが�発しているため、��
と�なるが、患者の病�に� の�端は��内にあるるもので��である��

�度の����のため、��を��に��する��があり、��は��にある
��の手��で、��は通��り��を�行して
いる

��

�
�

�

�
�

��を数cm進めると�しい��になる�

画像に�った���のリードを��と�認し、�行に��はないと�断した

�

医�は��入と�ったが、診療�����から�しく入っていると�われ、�の意見が�しいと��た
��なし

�
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医療事故情報収集等事業

�第 77 回 報 告 書��– �� –

���������������事��第��回報告書�������事�����

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��の��入を発見した�機を�す。��から内�薬や��、���などの注入�に患者の��が変�したことで�付いた事例が2�件と多かった。
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����������

内�薬、
��、 患者の��が変�した
���などの
注入�

注入なし

��

C�検�を行った

7

��画像の���とC�検�を行った

����入�の��画像を見直した����画像診断を行った

2

��画像を���した�����検�を行った

�

2�
23

患者の��は変�しなかったが、�の��でC�検�を行った

�

��なし

�

患者の��が変�したC�検�を行った

2���入�の��画像を見直した���画像を���した

�

��

�

��

– �� –

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第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事�����

３）�����
主な事例の内容を�す。
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意識��のある患者に��を�入した�、� ・医�は��の��を確認する�、 ・�� 画 像 は、 � 数 の 医 療 ス
タッフで確認する。
��の�端のみを見て、�行の確
入 � に��があり、 医� は�� 画 像と � ��、�内容�の��で確認した。���の�認を�った。

・��マ��アルの全�改�を行う。
内容�が��されたため��を��し、�内 ・���入�の確認は、�数の��で行うルールになっていたが、医 ・�数の��で��の��を確
��検�を�施した。�内に活��の出�は�は���が確認できなかったの認できなかったが��カ�ラ�のため��う�

に�の�の確認��を行わなかっ ・��の��入の��画像を�

と�い、��画像で���端が�内にあるとた。

�事例として、マ��アルに��する。

�断した。�日、医�は���から患者の�認する。

なく、医�は��を��入した。���は確

SpO2が��したと報告を受け、��した。患者は���であり、���の��があった。
����画像で���を認めた。�の�、�
日の���入�の��画像を見直すと、�の�から�度の��があり、�の���しているのを確認した。��C�検�で��内に��が�入されていることが�明し、た��に��を��した。���入�の��画像を�
度確認すると、����から�を�き�っていると�断された。���入�から��入が�明する�で注入は行われていなかった。
医�Aは����り経���の入れ��を� ・医�が��画像で��の��確認 ・��の��は、����カル
案されたため、�0��に��を�入するこ
テに付属している画像用��
を行い、��がないと�断したたととした。�の�、患者の��の�入は�しめ、内�薬と���を��したい�能�があったため、医�Aは����さが、��は��に�入されてい ・���が�取できても、��が全く�けない場�には、�た。

れている��は�入した��で新しい��のタで確認する。

�入を行った。��はなくスムー�に�入で ・�ータブル����装�の��タき、���も確認した。�2���に�ータ
では��の��が��であること

���画像で��が�しい�ブ ル�� � � を 行 っ た。 医 �Aと 医 �Bが、る。

を認識できなかった。

�に��されているか確認す�ータブル����装�の��タ画�で2本 ・���入��は��なくスムー� ・��の��確認の�、���
の��は�に����にあることを確認し、は����を�用する。
に行われ、���は�取できてい�い��を��した。医�は新しく�入した�た。
��の�端の��は�しいことを����� ・���は確認できたが��で�内に��た。���30分�、�����は�分
容�の��ができない�����
の 内 � 薬 を � � し、��� � � り � � � をを��した。

��mL��で��を開�した。�の�、��は
�けなかったが、���は確認できた。�9
���分、SpO2が93�に��し、��を行っ
たが改善��、�9�2�分�にはSpO2が88�
�で��した。�9�30分に医�Cが����検�を�施すると、��の�端が�内にあることが�明した。す�に経���を��し、用手�に��から�ける�け���を��した�、��を��した。��入が�明した�
点で、���ンプでの�����は��2mLであった。

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第 77 回 報 告 書– �� –

���������������事��第��回報告書�������事�����

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患者は�医で���入�、��が��内に� ・医�は、���入�の確認はマ ・��の�行に���がある場
�には、��画像の���け��アル通りに行った。
入し、���を�したため、��ドレナー�が行われた。�の�、BiPAPを装�したが� ・医�は��画像を見て、��は���を��ていると�った�断を�しないため�院に�院となった。��医�は、������を開�し、�院の�日に�

ではなく、C�検�などで��に確認する。
・�イド�イヤー付きの��をした。

�を�入した。�入はスムー�で、���を�入する場�、��入する��取でき、��は��できなかったが、医���について�度周�する。

は�全�をしているためであると�断した。
医�が��画像で��の�入��を確認した
3

とこ�、��の�端は����にあり、体�に対して��（���）に�っていると�ったが、�全�に�る��のためであると�断した。�た、����をしているため、��に�入しないと�い��でいた。�の�、�
��の注入を開�したが、����に��ドレーン�り�����りの��を認めた。
C�検�で、��は、�医で���した��
を経�して���内に�入していることを確認したため、��を��した。

�������������������������������������
患�は�日、PICUに入�した。医�は患� ・��の���のリードを�内に� ・��検��、�能であれば�
��のリードを一��に��入した��と�認した。
の����が���いたため、��を8�rセイラム�ンプチ�ーブから��r��カテーテ ・����画像で��の�端を確認する�に��内しか見ていなかっルに入れ��た。��カテーテルは���ス
ムー�に28cm�ど�入できたが、��は�た。

するか、��画像に��のな
い��に装�して��することを��する。

け�、���は�く�こ�た。����検� ・�����の患�であり、��� ・�に��内�の��入を意識して、��画像の全体を見る。
�がやや��していた。
を行い、画像を確認した�に、���のリー
ドを�内に�入された��カテーテルと�認・���の確認�に�が�い場

し、��カテーテルの��を�整した。�の�や、��が�発される場�
は��画像を見直す。

�も�々�き�みはあるが、患�の����・��の��のpHチ�ックをは���いていた。���から経����開行うことを��する。

を検討していたが、��から��が�けたため、内�薬のみ���mL�度で注入した。�
��の確認で�き�みがあり、�度�������を行ったが、����内に��が�入していることに�付かなかった。患�は�9����り��が出�し、����が��して
不�となったため、���は���りトリク
�リールシ�ップ8mLを注入した。患�は����を行っても����の改善が�しかった。医�は、����画像を�度確認した。
�の�、����内に��が�入していることを認識した。この�点で��の��画像も見直し、��内に�入されていることがわかった。す�に��を��したが、����の改善を得られ�、家族に��した上で、�
���を行った。��内からは�は�けたが、薬�やトリク�リールシ�ップ様のもの
は�けなかった。���は�々に���は改善し、����は安定した。

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第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事������）�������
事例の主な��・��を整�して�す。
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������
・���入�の確認はマ��アル通りに行ったが、�って���を��ていると�断した。
・��画像では��が見�にくく、��の��を�認しやすかった。
・��の��確認の�、��の�端のみを確認しており、�行の確認を�った。
・医�は、���で��の��画像を見ており、��は���を��て�端が�内に入ったと�った。
・����画像で��の�端を確認した�に��内しか見ていなかった。
・画像に�った���のリードを�内に�入された��と�認した。
����������
・���入�の画像は、���で��の��で��したため、医�は�内に��されていると�断した。
・�ータブル�����、医�は�ータブル����装�の�さい画�で確認した。
������
・通�であれば�は��内にあるので��で���を��たことを確認するが、��������ル�
アの�発を�っていたため、�が��にある�能�を��した。
・患者の��のC�画像で����り上に�があることが確認されていたため、����り上に��の�端があっても��ないと�断した。
����・��画像を医���で確認しており、�分な確認とは��なかった。
・診療�����は主�医や���に��に入っている�と�く�ったため、主�医も���も�の�
断を�の��受け�めた。
・診療�����は、�����に�ータブル��装�のディスプレイで画像を確認した�に、��の��は見ていなかった。

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���������������事��第��回報告書�������事������）��������������
医療機関から報告された主な改善�を��に��する。
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・��の�端の��は、����カルテに付属している画像用��タで確認する。
・�に��内�の��入を意識して、��画像の全体を見る。
・���の確認�に�が�い場�や��が�発される場�は、��画像を見直す。
・���入��に���がある場�は、�����けではなく、C�検�などで��に確認する。
・��の��を��画像で確認する�は、上�医とダブルチ�ックを行う。
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・���入�の��画像��基準の��について検討する。
・�院の医療事故��マ��アル・��手�での��の��確認��は、医療事故��・��センターの��に�していない�分があるため、�院の��を��して��に�ったマ��アルに改�する。
・��入の��画像を��事例として、マ��アルに��する。
������
・��医�と���は��の��入に関する患者のリスク��について評価し、�入��を検討したう
�で�施する。
�����������
・���入�の確認は、��画像�外にも、�内容�を��してpHを��る。
・��の�端の確認の�、���には����を�用する。
���・���科医�が���入�の��画像での��確認の�イントを�とめ、全�員に周�する。
����・���のリードは、�能であれば一��に��するか、��画像に��のない��に装�して��する。

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第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事������）�����������������������
���入�の����に�る確認は、��の�端��を確認できることから、���確��が�いとされているが、��を�る�能�もあることを��しておくことが��である。�た、医療機関に�り�員体制などが�なるため、�施設に�った取り組みを検討することが��である。
参�として、一��団��

医療安全全��同行�が発行している�医療安全レ�ート �o�2��

に�経���チ�ーブ�入�の��確認�として��されている内容を一���する。
����������������������（����）����������
��の����は���けでなく、��、���上��（��）が入る�うにする。
��������ン�・チ�ーブの�端が���を��ている。
・チ�ーブの�行が確認できる画像である。
��分��を��ても��を�行
��の��で���を��る
チ�ーブ�端��は���から�0cm�度����������������
画像の確認は��、��した医�、��した診療�����、���を注入する���の�者で確認。�数の�で確認すること。
�������������
��なチ�ーブの�さの�安には、
���（cm）�0�3��0cm�の�定�を���な��として推�する。
�医療安全レ�ート�o�2�� 20�8年�2月�日�経���チ�ーブ�入�の��確認 �診療�����の役�を��に��医療安全全��同行�の一�を改変し、��を得て��（https����yodo�odo��p�）。

�た、��画像で��の�行を確認する�の�イントを�表����１�に�す。

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第 77 回 報 告 書– �� –

���������������事��第��回報告書�������事�����

�������������������������ン�

胃管
気管分岐部

気管分岐部を越えても脊椎に沿って走行

ほぼ正中で横隔膜を越える横隔膜
胃泡

先端は
左横隔膜下で胃内に存在��������������������
報告された事例の�には、��が��入されている��画像を見たことがないため、��画像を見ても��入に�付かなかったことが��・��に��されている事例もあった。事例が発�した
医療機関の���に�り、��が��入されている��画像の��を��する。この��画像を見た医�は、����に��入されていることにす�に�付いていた。上�の���の�行確認の�イント�とともに、医療機関における教育などの参�にしていた�きたい。

– �� –

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第 77 回 報 告 書���������������事��第��回報告書�������事�����（�）���
��の��入に関�した事例について、��3�報告書の分析対象期��の20��年�0月��に報告された�発・類似事例のう�、���入�に��した��画像を見たが、��入に�付かなかった事
例27件を分析した。事例の��では、発�場所、関�診療科、�事者��、患者�の��などを整�した。さらに、�って��を�入した��や、��画像で��の��を�断した内容などを�し、主な事例を��した。��画像で��の�端が����り�にあるため�内にあると�断した事例
や、��画像上��の�行が��に�っていたが、�全���であるため��な��であると�って�断した事例などが報告されていた。�た、��画像を�ータブル����装�の�さい画�で確認したことで、��入に�付かなかった事例も報告されていた。
��画像での��の��確認は、���確��が�いことから多くの医療機関で行われている。しかし、��された画像をどう確認するかが�体�に教育されていないことや、��が��入されている��画像を見たことがないことなどから、��画像を見ても��入に�付かなかった事例が報告されていた。
��の�入は�����な手�ではあるが、�に��な���を�き起こし得ることを医療機関内で周�する��がある。��画像に�る��の�入��の確認に関する�体�な注意点や確認�イントについて、研修の機会を設けたり、マ��アルに��したりするなどして、�期に��入に�付ける�うにしていくことが��である。医療機関において��の�入に関するマ��アル・手�の見直しや教育を行う�、本テーマの内容を参�にしていた�きたい。

（�）����
��一��団�� 医療安全全��同行��医療安全レ�ート�o�2�� 20�8年�2月号�
�経���チ�ーブ�入�の��確認 �診療�����の役�を��に��https����yodo�odo��p�（参照202����23）�

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