様式１
（別紙１）

欠格事由に関する誓約書
当団体は、下記１から４のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記1.

「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成 28 年法律第 101 号）」（以下「法」という。）第 17 条第３項に掲げる団体で、次のいずれかに該当するもの（１）宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とする団体（２）政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とする団体（３）特定の公職（公職選挙法（昭和25年法律第100号）第３条に規定する公職をいう。以下この号において同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とする団体（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。（５）において同じ。）（５）暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にある団体
2. 暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する反社会的団体
3. 指定活用団体の指定、資金分配団体の選定若しくは実行団体の選定を取り消され、その取り消しの日から３年を経過しない団体、又は他の助成制度においてこれに準ずる措置を受け、当該措置の日から３年を経過しない団体
4. 役員のうち次のいずれかに該当する者がいる団体（１）禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者（２）この法律の規定により罰金の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者※注意点
上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

様式１（別紙２）

業務に関する確認書
当団体は、資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う助成対象事業に関して、下記のとおり確認します。
記
1. 資金分配団体に選定された後の当団体の役員の構成が、以下の要件に該当し、助成対象事業の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないこと。
（１） 各理事について、当該理事及びその配偶者又は３親等内の親族等である理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと（監事についても同様)。
（２） 他の同一の団体の理事である者その他これに準ずる相互に密接な関係にある理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと(監事についても同様)。
2. 当団体は、資金分配団体に選定された後において、社会的信用を維持する上でふさわしくない業務、又は公の秩序若しくは善良の風俗を害するおそれのある業務は行わないこと。
3. 当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は次のとおりである。
指導等の年月日※２ 該当なし

指導等の内容※２ 該当なし

団体における措置状況※２ 該当なし※１ 申請の日の属する事業年度に、法令又は法令に基づく行政機関の処分に違反したとして行政機関から受けた指導、命令等（書面によるものに限る。）に対する措置状況を記載してください。また、当該事業年度以前に受けたものでまだ改善がなされていないものも記載してください。
※２ 該当がない場合には、「該当なし」と記載してください。

※注意点
資金分配団体に選定された後に、上記確認事項に反する事実が判明した場合には、虚偽の申請があったものとみなされる可能性がありますのでご注意ください。また、上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

様式１
（別紙３）

情報公開同意書
当団体は、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う助成対象事業に関する資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、その選定結果の如何を問わず、本事業が「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」（平成28年法律第101号）に基づき、この活動資金が国民の資産であることから、「情報公開の徹底」及び「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることを、添付資料「選定結果・申請時提出書類の情報公開について」も一読の上理解し、下記について同機構のウェブサイトで公開されることを同意いたします。
記

１ 選定結果の公表
選定結果の公表時に、「事業名（主題・副題）」、「団体名」、「所在地」、「申請した事業の名称及び概要」、「代表者名」、「新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題」、「事業期間」、「決定助成額または申請助成額」、「審査コメント」及び「助成額の根拠（資金計画書、事業計画書）※1」
２ 申請時提出書類の公開
申請時提出書類（参考資料は除く）の公開時に、「申請書類（助成申請書、団体情報、事業計画書、資金計画書、規程類確認書、申請書類チェックリスト、役員名簿、前年度の貸借対照表、前年度の損益計算書、定款」※１選定団体のみ

以上

様式2

新型コロナウィルス対応支援助成
団体情報

基本情報
フリガナ

団体名
※法人格を含めた正式名称

設立年月日（西暦）

ｺｳｴｷｻﾞｲﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝｻｶﾞﾐﾗｲｿｳｿﾞｳｷｷﾝ
公益財団法人佐賀未来創造基金

法人格取得年月日

2013/4/1
郵便番号

事務所住所

2013/11/1※法人格を有する団体

市区町村以下の住所

都道府県

840-0813

佐賀県

TEL(代表)0952-26-2228

WEBサイトURL

http://www.saga-mirai.jp/

代表者情報※2名以上の場合は、全員分ご記入ください※上段にフリガナ（番地を除く）ご記入ください

ｻｶﾞｼﾄｳｼﾞﾝ
佐賀市唐人二丁目５番２５号
info@saga-mirai.jp

Email(代表)

フリガナ

ﾔﾏﾀﾞｹﾝｲﾁﾛｳ

氏名

山田健一郎

役職
理事長

フリガナ

役職

氏名
フリガナ

役職

氏名
事業担当者情報※代表者と異なる場合はご記入ください

フリガナ

所属部署／役職

氏名
TEL

Email

※平日日中に連絡可能な番号

組織構成
職員・従業員数

4 名

※自動計算

常勤職員数

4 名

※有給・無給問わず

資金管理体制設置

監事設置
非常勤職員数※有給・無給問わず※決済責任者と通帳管理者は別の方がご担当ください

フリガナ

決済責任者 氏名

決済責任者

勤務形態

経理担当者

勤務形態

通帳管理者

勤務形態

フリガナ

経理担当者 氏名
フリガナ

通帳管理者 氏名
その他
会計監査実施の有無有り

区分経理実施体制の有無 有り
助成金分配実績の有無

有り

0 名

様式7
新型コロナウイルス対応支援助成申請書類チェックリスト
申請書類を提出する前に必ず本チェックリストを使って提出書類が揃っているか確認してください。
申請分類（選択）

過年度資金分配団体

申請団体名
申請事業名の主題（入力）様式

過年度資金分配団体

コロナ禍での気候変動を起因とする災害対応支援事業
チェック

備考

様式1 助成申請書

完了

・本申請書には、別紙1.欠格事由に関する誓約書、別紙2.業務に関する確認書、別紙3.情報公開同意書を含んでいます

様式2 団体情報完了

様式3 事業計画書

完了

様式4 資金計画書

完了

提出する書類様式5 規程類確認書

提出不要 ・過年度資金分配団体は提出不要です

様式6 役員名簿

・JANPIA指定書式を厳守してください・役員名簿にはパスワードをかけ、パスワードはJANPIA WEBサイトから指定のフォームでJANPIAに送ってください。（詳細は、JANPIA WEBサイト申請ページを提出不要ご確認ください。）
・過年度資金分配団体は原則提出不要です。変更がありJANPIAにまだ通知していない場合はご提出ください

様式7 申請書類チェックリスト※本紙完了-

前年度の貸借対照表

提出不要-

前年度の損益計算書（活動計算書、正味財産増減計算書、収支計算書 提出不要 ・2021年以降に申請し、資金分配団体として採択された団体は提出不要です等）

-

定款

提出不要
コンソーシアム団体-

コンソーシアム協定書（案）完了-

コンソーシアムに関する誓約書

完了

様式5 規程類確認書

完了

様式6 役員名簿完了

各構成団体分をzipファイルにまとめてご提出ください