古河市指定給水装置工事事業者
更新申請のご案内♦

指定給水装置工事事業者の指定の有効期限は、水道法第 25 条の 3 の 2 により 5 年となっています。更新対象の方には、申請方法等に関する書類を事前に郵送いたします。
※登録内容に変更がある場合は、「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」のご提出をお願いいたします。
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更新に関する手続きは、以下のとおりです。

【更新の申請に必要な書類】
個人 法人

申請の際にお持ちいただくもの○ ○指定給水装置工事事業者指定申請書

表面と裏面があります。

（様式第1）（両面とも記入してください）○ ○機械器具調書（別表）○ ○

誓約書（様式第２）

○ ―

住民票

― ○

定款の写し

直近のものを添付してください。

― ○登記事項証明書 又は 登記簿謄本

発行日から3か月以内のものを添付してください。

○ ○免状（写し） 又は 技術者証（写し）△ △旧指定事業者証○ ○指定給水装置工事事業者

選任している主任技術者の指定更新時確認事項【申請手数料】
5,000 円【問い合わせ先】
三和浄水場 水道課 給水担当
電話番号 0280-76-3780
FAX0280-76-9263〒306-0125 古河市仁連 1294-1

備考

発行日から3か月以内のものを添付してください。
※個人番号は表示しないでください。

選任している主任技術者全員分を添付してください。
従前の指定に関して、指定事業者証を保有している場合は、指定事業者証を返納してください。

記 入 例
様式第 1（第 18 条関係）
（表 面）

指定給水装置工事事業者指定申請書申請される日付を記入してください

古 河 市 長宛て

(以下同じ)。
〇〇年〇〇月〇〇日

申 請 者
住民票・登記事項証明書等の記載通りに記入してください。

氏名又は名称株式会社 〇〇水道住

茨城県古河市仁連 1294-1

所

電 話 番 号0280-76-3780

代表者氏名

水 道太 郎水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25 条の２第１項の規定に基づき、次の通り申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）
フ リ ガ ナ氏
だいひょうとりしまりやく

代 表 取締役

とりしまりやく

取締役
かんさやく

監査役

フ リ ガ ナ

名
すいどう

氏

名

た ろう

水道 太郎
すいどう

じ ろう

すいどう

さぶろう

水道 次郎
水道 三郎

事業の範囲

代表取締役から監査役までの役員全員を記入してください（法人のみ）。

「機械器具調書」に記入してください。

管工事業

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり定款又は登記事項証明書の「目的」欄を参考に記入してください。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。
※「目的」欄に、給水装置に関する事業を行う者であるということが、明確に確認できる項目のあることが必要です。
例：「管工事業」「給排水設備工事業」「水道工事業」等

（裏面）

株式会社

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

茨城県古河市仁連 1294-1

上 記 事 業 所 の 所 在 地

実際に事業を行おうとする事業所の名
Joukizigyoushodesenninsarerukototonarukyuusuisoutikouzishuningijutushanoshimei
称・所在地等を記入してください（表面の「申請者」と同じでも記入する）。

〇〇水道

給水装置工事主任技術者免状の交付番
号

水 道太郎

12345

水 道次 郎67890「給水装置工事主任技術者免状」又は「給水装置工事主任技術者証」を参考に記入してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上 記 事 業 所 の 所 在 地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

上記以外にも事業を行いたい支店・営業所がある場合はこの欄に記入してください。

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列 4 番とすること。

記 入 例別表（第 18 条関係）

機械

器具調書〇〇年〇〇月〇〇日現在

種

別

管の切断用

管の加工用

管の接合用

水圧テストポンプ

名称型

式・性

能数

金切りのこ固定式鋸弦

2

パイプカッターRB-80-CV(13~150mm 用)

1

パイプ万力

1

バリ取り工具1

パイプベンダー

1/2~1

1/4 インチ

やすり

中目

5

パイプねじ切り器

N-100A

2

トーチランプ

ガスボンベ式

3

パイプレンチ13~100mm

1

備考

2

スパナ

3

電気ヒーター

1

テストポンプ量T-50K-P1※参考
厚生労働省令で定める機械器具
・管の切断…金切りのこ等

・管の加工…やすり、パイプねじ切り器等

・管の接合…トーチランプ、パイプレンチ等 ・水圧テストポンプ※ 種別の欄には、「管の切断の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。

記 入 例様式第２（第 18 条及び第 34 条関係）

誓約書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、
水 道 法 第 ２ ５ 条 の ３ 第1 項 第3 号 イ か ら ホ ま で のい ず れ に も 該 当 し な い も の で あ る こ と を 誓 約 し ま す 。
次のいずれにも該当しないものであること。
・水道法施行規則第 20 条の 2 に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適正に行うにあたっ〇〇年〇〇月〇〇日て必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 2 年を経過

古河市長

宛てしない者・給水装置工事に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
・法人であって、その役員のうちに上記のいずれかに該当がある者

申 請 者
氏名又は名称株式会社 〇〇水道住茨城県古河市仁連 1294-1

所

代表者氏名

水 道太 郎様式第 1 の表面の「申請者」欄と同じものとなります。

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列 4 番とすること。

記 入 例古河市指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項
氏名又は名称郵便番号、住所

株式会社 〇〇水道〒306-0125
茨城県古河市仁連 1294-1

代表者氏名

水道太郎

電話番号

0280-76-3780

FAX 番号

0280-76-9263

不可の場合は、非公表を希望として掲載しない(以下同じ)。

提出先の水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表： 可不可 ）
平成・令和

2 年

2 月

18 日

・未受講

（未受講の場合、その理由）※非公表

指定給水装置工事事業者の業務内容① 休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。） （公表： 可休業日：土日、祝日、年末年始営業日：月～金不可 ）修繕対応時間：8 時～18 時②漏水等修繕対応の可否（公表： 可不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕
埋設部の修繕（給水管）
埋設部の修繕（配水管）
その他（）③対応工事種別（新設・改造 等）：該当部に○をつけて下さい。（公表： 可配水管からの分岐～水道メーター（ 新設改造 ）水道メーター～宅内給水装置（ 新設改造 ）④その他（公表：可不可不可））

緊急時連絡先（携帯番号）
090-〇〇〇〇-〇〇〇〇※ 公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
※ 業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）
水道太郎

水道次郎

研修会名、実施団体

受講年月日

自社内研修 給水に関する業務研修〃 クロスコネクション 〃〇年〇〇月〇〇日

給水工事振興財団

e-ラーニング〇年〇〇月〇〇日受講した研修会名及び実施団体名を記入する。

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

工事を施工しない場合は□欄にレ点□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者の氏名（公表対象外）配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）

資格等を有しているか（○×を記入）

工事年度

保有している資格等※

水道太郎

〇

〇

技能者認定

R1

水道次郎

〇

〇

検定会合格者

R1

水道三郎

〇

×

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）※日水協茨城支部は給水工②

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④

公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）

資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。