（様式２）

南極地域観測隊員候補者健康調書（一部抜粋）
○記載項目
ふり氏

がな

名

性別： 男・女

希望する公募枠の専門分野名・公募整理番号
生年月日

Ⅲ

西暦

年

夏隊・越冬隊月日（満年齢歳ケ月）

既往歴
１．現在までにかかった病気や負傷の種類、その時期や経過について、記入してください。
罹患時期

病名又は負傷名

その年齢

経

過

出産直後
及
び
乳 児 期

学齢期前

小学校から高校まで

以後

２．最近疲れを感じますか。
疲れを感じる

疲れを感じない３．最近体重に変化が有りますか。
増加(kg /ヶ月前から)変化なし

減少(kg /ヶ月前から)

４．かぜにかかり易いですか。
かかり易い（頻度回/年）

かかりにくい

５．扁桃腺炎にかかり易いですか。
かかり易い

かかりにくい６．血圧を測定したことが有りますか。
有無「有」に○をつけた方は、下記の該当欄を記入してください。
項目

年

齢

直近の測定値

収縮期血圧(最大)～拡張期血圧(最小)㎜ Hg ～歳㎜ Hg

７．次の症状を訴えたことがあれば○印をつけて、その年齢を記入してください。
脈のみだれ（歳）

胸 ぐ る し さ（歳）

動

悸（歳）

む くみ（歳）息 切れ（歳）脈拍が多い（歳）８．寒いときの手足の冷えが強い

弱い

９．寒いとしもやけが出来やすい

出来にくい

１０．
（１）ツベルクリン反応
陽 性

陰 性

「陽性」に○をつけた方は、次の事項を記入してください。
①陽 転 の 時 期：

歳

②陽 転 の 原 因：

自然陽転

③ＢＣＧの接種：

有

ＢＣＧ陽転

無-1-

（２）胸膜炎にかかったことが有りますか。
有（歳）無

胸に水がたまったことが有りますか。
（「有」に○をつけた方のみ回答してください。）
有無（３）肺結核にかかったことが有りますか。
有（歳）無（４）気管支喘息にかかったことが有りますか。
有（歳）無（５）その他の呼吸器疾患、例えば、肺炎、気管支炎などにかかったことが有りますか。
有（病名・歳）無（６）次の症状を呈したことが有れば○印をつけて、その年齢を記入してください。
寝汗（歳）

喀血（歳）

胸痛（歳）

たん（歳）

咳（歳）

１１．次の症状を呈したことが有れば○印をつけて、その年齢を記入してください。
黄疸（歳）胃・十二指腸潰瘍（十二指腸虫症（歳）歳）

胆石症（歳）

回虫症（歳）

よく食べ物が噛めない（

口がくさい（歳）

舌がいつも白い（

食欲がない（歳）

食後げっぷが多い（食後におなかが張ったり胃の具合が悪い（歳）

胸やけやすっぱい水が上がる（激しい腹痛で時々悩む（しばし下痢をする（歳）歳）歳）歳）おなかがすいた時、腹が痛い（歳）

食べ物がのどや胸につかえる（歳）歳）歳）血の混じった便が出る（黒い便が出たことがある（歳）便秘と下痢を繰り返した（歳）

-2-歳）

１２．
（１）次の症状を呈したことが有れば○印をつけてください。
排尿時に痛みがある（むくみ（歳）

排尿しにくかった（歳）歳）

排尿の回数が多くなった（排尿してもまだ尿がたまっている感じがあった（歳）歳）

尿量が多くなった（歳）尿量が少なくなった（尿に血が混じった（歳）

腎結石のような痛みがあった（

尿に蛋白が出ると言われた（歳）歳） 精液に血が混じった（歳）（２）腎炎にかかったことが有りますか。
有（歳）無（３）腎結石にかかったことが有りますか。
有（歳）無（４）膀胱炎、腎盂炎にかかったことが有りますか。
有（歳）

無１３．
（１）次の症状を呈したことが有れば○印をつけてください。
口のかわき（多量の水を飲む（歳）

性欲がなくなった（歳）歳） 皮膚が化膿しやすい（歳）（２）尿から糖が検出されたり、糖尿病と診断されたことは有りますか。
有（歳）

無

１４．
（１）次の疾患にかかったことが有れば○印をつけてください。
梅毒（歳）

淋病（歳）

（２）ワッセルマン反応を調べたことが有りますか。
有（陽性・陰性）

無-3-軟性下疳（歳）歳）

１５．リウマチ、神経痛、関節の痛みなどを訴えたことが有れば、その部位と年齢を記入してください。
部位：

年齢：歳

１６．
（１）微熱（３７℃～３８℃）が 1 週間以上持続したことが有りますか。
有（歳）無（２）３８℃以上の発熱が数日以上持続したことが有りますか。
有（歳）

無（３）赤痢、腸チフス、日本脳炎、マラリアなどの伝染病にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）無１７．膠原病、じん麻疹、薬品アレルギー、花粉症、その他のアレルギーの疾患にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）

１８．
（１）皮下に多くの出血斑がでたことが有りますか。
有（歳）無（２）歯ぐきからしばしば出血したことが有りますか。
有（歳）無（３）貧血にかかったことが有りますか。
有（歳）無（４）血液の病気にかかったことが有りますか。
有（歳）

無-4-無

１９．甲状腺異常、その他の内分泌疾患にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）

無２０．
（１）次の症状を呈したことが有れば○印をつけてください。
頭痛（ 長く続いた頭が重い（
肩こり（急激に起こった歳）

めまい（歳）歳）

寝つきが悪い（のぼせ（歳）卒倒（歳）

手や指がふるえる（歳） てんかん（歳）歳）歳）歳）歳）

手のふるえ（歳）歳）

歩くのが不自由（

意識がなくなった（
乗り物酔い（歳）

けいれん（手足が不自由（しびれる（歳）

喋りづらい（歳）歳）

めざめやすい（毎日規則的に就寝できない（睡眠時間歳）

時間・歳）

２１．
（１）近視
有（視力：右・左）無（２）色盲有無（３）結膜炎、その他の眼科疾患にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）

無２２．
（１）耳鳴りを訴えたり、聞こえにくかったりしたことが有りますか。
有（歳）

無（２）外耳炎、中耳炎、乳様突起炎、その他の耳鼻科疾患にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）

-5-

無

２３．
（１）湿疹、じん麻疹、水虫、その他の皮膚疾患にかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）無（２）次の症状を呈したことが有れば○印をつけてください。
皮膚が敏感で弱い（歳）発疹ができやすい（歳）汗がひどい（

薬物を使ったあと皮膚に発疹が出たりかゆくなった（歳）歳）

薬物を使ったあとでむかついたり、気分が悪くなった（歳）２４．むし歯は有りますか。
本（治療済本、未処理本）

２５．
（１）外傷を受けたことが有りますか。
頭部外傷

有（歳）

無内臓損傷

有（部位：・歳）

無骨折・脱臼有（部位：・歳）無はれもの有（部位：・歳）無（２）腹部の手術を受けたことが有りますか。
有（病名：・歳）無（３）肛門からの出血、肛門周囲のかゆみ、痔、脱腸、ヘルニアなどにかかったことが有りますか。
有（病名：・歳）無（４）その他外科的治療（手術）を受けたことが有りますか。
有（病名：・歳）（病名：・歳）-6-無２６．
（１）お酒は飲みますか。
飲む

飲まない

「飲む」に○をつけた方は、次の①～③にも回答してください。
①好きな酒の種類
清酒

焼酎

ビール

ウィスキー

ワイン

その他（）

②量はどのくらい飲みますか。（例えば、清酒 2 合など具体的に記入してください）
毎日機会があれば最高に飲んだ時の量③酒の肴は食べますか。
食べる（種類：）

食べない（２）タバコは吸いますか。
吸う

吸わない

「吸う」に○を付けた方は、次の①②にも回答してください。
①1 日にどれくらい吸いますか。
本②いつ頃から吸い始めましたか。
歳（３）コーヒーは飲みますか。
飲む（1 日カップ杯）

飲まない

飲むときの砂糖の量（スプーン杯）（４）その他の特別な嗜好品があったら、その品名と量を書いてください。
（）

-7-

２７．
（１）睡眠薬、精神安定剤を使用したことが有りますか。
有無「有」に○をつけた方は、次の①～③にも回答してください。
①い つ頃：②期

間：

歳③使用の理由：

２８．現在、何らかの病気で服薬をされていますか。
①病名
１．
２．
３．
②服薬されている薬品名
１．
２．
３．
４．

-8-