＜契約書別紙＞

2024.08.01

介護老人福祉施設重要事項説明書
1． 当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０４２－６５４－８３３２（午前９時から午後５時までにお願い致します）
FAX ０４２－６５４－８３３０（随時受け付けております）
担当
相談支援課※ご不明な点は、なんでもお尋ねください。
2． 介護老人福祉施設小松原園の概要(1) 提供できるサービスの種類
施設名称

小松 原 園所在地

八王子市犬目町６８８番地２

介護保険指定番号

介護老人福祉施設

（東京都1372900462号）(2) 施設の職員体制
施設長、生活相談員、看護職員、介護職員、栄養士、調理員、機能訓練指導員、事務職員、医師、その他東京都の人員配置基準を遵守しています。
(3) 施設の設備の概要
定員

居室

浴室

１１７人

静養室

１室

４人部屋

１４室

医務室

１室

２人部屋

９室

食堂

３室

個室

４３室

機能訓練室

１室

談話室

５室

洗濯室

１室

一般浴槽と機械浴槽および個人浴槽があります。

3. サービス内容(1) 介護保険給付対象サービス① 施設サービス計画の立案
生活・介護・健康管理等の総合化された内容をパックで提示します。
② 食事提供朝食 7 時 30 分、昼食 12 時 00 分、夕食 18 時 00 分に食堂にて適温で召し上がっていただきます。食事形態は、常食、軟菜食、ペースト食です。年間を通じて行事食・- 1 -外注食を提供します。
③ 入浴介助体調の変化に注意しながら、一般（個浴）・特殊浴室（機械浴・中間浴など）、居室・脱衣室のいずれかにて、洗髪・洗身・清拭などを致します。
④ 排泄介助個人の排泄リズムに合わせて、定時・随時にトイレ誘導や排泄用品の交換を行います。
⑤ その他の介助
日常生活の場面において、ご自身でできないところを援助します。
職員の人員配置の関係もあり、常時の見守りは行えておりません。
⑥ 機能訓練起座、バランス、移動など基本動作能力の維持、関節の拘縮予防、筋力低下防止の訓練を行います。機能回復を主とした機能訓練は行えておらず、今ある機能の維持・低下を遅れさせる事を主としております。
⑦ 健康管理
検温・血圧測定・主訴の傾聴を通じて、健康状況を把握し、注意を要する場合は、嘱託医師の診察や外部医療機関に引き継ぎます。お看取り（ターミナルケア）のご相談にも応じます。
⑧ 教養娯楽年間を通じて行事を行います。また、レクリエーションもございますので、ご自由にご参加頂けます。
⑨ 環境美化
館内を分担して毎日清掃します。綿・ナイロンなどの衣類は館内にて洗濯・乾燥いたします。クリーニングが必要な物はご遠慮下さい。
⑩ 生活相談お困りの事があればご相談、諸手続きの代行等を行います（内容によってはご対応ができない場合がございます）。
(2) 介護保険給付対象外サービス① 理美容
月に２回、業者が来園し理容または美容サービスを実施しております。自己負担となります（パーマ・カラーリングも別料金にて承ります）。
② 預かり金等管理
現金・預貯金通帳・印鑑・保険証などの貴重品については、原則的に当園で管理させていただきますので、ご相談下さい（障害者手帳などお預かりができない物もございます。）。

4. 利用料金(1) 介護保険給付対象サービス料金 １日あたり（自己負担額は端数処理の計算によって請求額と異なる場合があります。）- 2 -施設利用料
介護度
要介護度１

利用料金 １割
利用料金 ２割
利用料金 ３割（多床室・従来型個室） （多床室・従来型個室） （多床室・従来型個室）
６２９円
１,２５８円
１,８８７円

要介護度２

７０４円

１,４０８円２,１１２円

要介護度３

７８２円

１,５６４円２,３４６円

要介護度４
要介護度５８５７円

１,７１３円
１,８６１円

２,５７０円２,７９１円

９３１円

下記の加算については、当該事業所が厚生労働省の定める加算要件が整った場合に限り必要となります。
加算名① 看護体制加算Ⅰ２ロ

利用料金
１割

利用料金２割

利用料金
３割

５円

９円

１３円常勤の看護職員 1名以上の配置② 看護体制加算Ⅱ２ロ③ 夜勤職員配置加算Ⅰ２ロ

９円

１７円

２６円

看護職員 25 名以上
1 名以上の配置・24時間連絡体制

１４円

２８円

４２円

夜勤基準より 1 名以上の配置

３９円

常勤機能訓練指導員の配置・ﾌﾟﾗﾝ作
成④ 個別機能訓練加算Ⅰ
１３円

２６円

⑤ 精神科医療養指導加算⑥ 外泊時費用⑦ 初期加算⑧ 栄養マネジメント強化加算

加算要件

６円

１１円

１６円

認知症の入居者 1/3以上・精神科医師
月 2 回以上療養指導２６３円

５２６円

７８９円

入院・外泊時 月 6日まで

３２円

６４円

９６円

入所・再入所から 30 日以内

１２円

２４円

３６円

⑨ 療養食加算 １回

７円

１３円

- 3 -２０円

管理栄養士を１人以上配置し、ケア計画に従い、栄養管理を実施
管理栄養士による管理・適切な栄養量内容・別に定める厚生労働省の基準

⑩ 看取り介護加算Ⅰ１７７円

１５４円

２３１円

⑪ 看取り介護加算Ⅰ２
１５４円

３０８円

４６２円

⑫ 看取り介護加算Ⅰ３⑬ 看取り介護加算Ⅰ４

死亡日以前 4 日以
上 30 日以下

７２７円

１４５３円

２１７９円

死亡日以前 2 日又は 3 日（前日及び前々日）

１３６７円

２７３４円

４１０１円

死亡日

⑭ 看取り介護加算Ⅱ１⑮ 看取り介護加算Ⅱ２

常勤の看護師配置
・24 時間連絡体制
・看取りの指針・
職員研修・部屋の用意医師が認めたとき・家族の同意
等死亡日以前 31 日以
上 45 日以下

７７円

１５４円

２３１円

Ⅰの条件を満たし、入所者が施設内で死亡した場合死亡した場合
死亡日以前 31 日以
上 45 日以下

１５４円

３０８円

４６２円

死亡日以前 4 日以
上 30 日以下⑯ 看取り介護加算Ⅱ３８３３円

１６６６円

２４９９円

死亡日以前 2 日又は 3 日（前日及び前々日）⑰ 看取り介護加算Ⅱ４

１６８８円

３３７５円

５０６３円

死亡日

⑭ 身体拘束廃止未実施

所定単位数

－１０％

未実施の場合、減算いたします⑮ 日常生活継続支援加算（テクノロジー導入）

３９円

７７円

１１６円

入居者介護度 4～5の割合 65％以上又は認知症日常生活自立度Ⅲ以上の方の割合 60％以上・
介護福祉士割合入居者 7 名に対し 1人以上配置

９０円

経管による栄養摂取をされている方で、経口摂取を進めるため医師の指示に基づく栄養管⑯ 経口移行加算
３０円

６０円

- 4 -

理を行う必要が生じた場合、実際に経口移行への取り組みを実施した方⑰ 口腔衛生管理加算
(一月）

９７円

⑱ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（一月）

１９３円

２８９円

８３/１０００単位

介護職員のち賃金の改善に対して計画・措置を講じている場合

２７／１０００単位

介護職員処遇改善加算の（Ⅰ）～（Ⅲ）までを取得
し、介護職員処遇改善加算の職場環
境等要件に関し、複数の取り組みを行っている場合

１６／１０００単位

介護職員処遇改善加算の（Ⅰ）～（Ⅲ）までを取得
し、賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の 2/3
は介護職員等のベースアップ等に使用している場合

１４０／１０００単位

キャリアパス要件
・月額賃金改善要件・職場環境要件を満たしている場
合⑲ 特定処遇改善加算（Ⅰ）（一月）⑳ ベースアップ等支援加算㉑ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（一月）※2024 年 6 月 1 日より⑱・⑲・⑳が一本化され上記加算を取得予定

歯科衛生士が、入居者に対し、月２回以上口腔ケアを実施した場合㉒ 経口維持加算Ⅰ
(一月）
４２８円

８５５円

- 5 -１２８２円

経口摂取で摂食機能障害が認められる者に対し継続的摂取を進める為医師等の指示で管理栄養士が計画作成実施した場合

㉓ 経口維持加算Ⅱ(一月）㉔ 若年性認知症受入加算㉕ 褥瘡マネジメント加算Ⅰ

１０７円

２１４円

３２１円

経口維持加算Ⅰを算定し、協力歯科医療機関を定め継続的な食事摂取を支援する為に食事の観察及び会議等に医師等が加わった場合

１２９円

２５７円

３８５円

若年性認知症入所者の受け入れ

４円

７円

１０円

褥瘡管理に関する褥瘡計画㉖ 安全管理体制未実施減算－５

運営基準における、事故の発生・再発を防止するための措置が講じられていない場合－１４

運営基準における、各入所者の状態に応じた栄養管理を計画的に行っていない場合

４３円

８６円

１２９円

① 利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出② 必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービス提供にあたり①に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用

５４円

１０７円

１６１円

（Ⅰ）に加え、利用者の疾病等の情㉗ 栄養管理基準減算㉘ 科学的介護推進体制加算
Ⅰ㉙ 科学的介護推進体制加算
Ⅱ- 6 -

報を厚生労働省に提出㉚ 退所時情報提供加算（1回につき）２６７円㉛ 協力医療機関連携加算１（一月）(※2025 年 3 月 31 日まで)

㉜ 協力医療機関連携加算１（一月）(※2025 年 4 月 1 日以降)

１０７円

５４円

５３４円

２１４円

１０７円

８０１円

入所者が退所し医療機関に入院する
場合に、入所者の同意を得て当該医療機関へ入所者の心身の状況、生活歴等の情報を提供した上で入所者の紹介を行う。

３２１円

協力医療機関との間で、利用者の同意を得て病歴等の情報を共有する会
議を定期的に開催。

１６１円

協力医療機関との間で、利用者の同意を得て病歴等の情報を共有する会
議を定期的に開催。

３２１円

利用者の安全、介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資する方策を検討する場を設け、検討及び実施について定期的な確認。

３２円

Ⅰの要件を満たし、介護機器を活用、事業年度ごとに取り組みについて業務効率化、質の確保、職員の負担軽減の実績を厚生労働省へ報告。

㉝ 生産性向上推進体制加算
Ⅰ（一月）

１０７円

２１４円

㉞ 生産性向上推進体制加算
Ⅱ（一月）

１１円

２２円

- 7 -

㉟ 安全対策体制加算（入所時に 1 回まで）

２２円

４３円

６４円

事故の発生・再発を防止するための措置を適切に実施するための担当者を配置。
担当者が安全対策に係わる外部研修を受けている。
施設内に安全管理部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制を整備。

上記の加算に関しては、人員配置等によるもので、変動いたします。
①・②に関しては、両方加算する場合もあります。
※ 上記の施設利用料と食費・居住費については、所得に応じた負担軽減措置がありますので、お気軽にお問い合わせ下さい。
(2)介護保険対象外サービス料金
① 居住費
（多床室）
１日あたり
（従来型個室）１日あたり
② 食費
１日あたり
※負担限度額（１日あたり）

９１５円
１２３１円
１５９５円

利用者負担段階

食費

居住費（従来型個室）

居住費（多床室）

基準費用額

１４４５円

１２３１円

９１５円

第４段階

１５９５円

１２３１円

９１５円

第３段階②

１３６０円

８８０円

４３０円

第３段階①６５０円

８８０円

４３０円

第２段階

３９０円

４８０円

４３０円

第１段階

３００円

３８０円

０円

③④

預り金等管理料１日につき個人用電化製品使用料（電気代） １日につき

２００円
５０円

（3）その他(2)の他保険対象外サービスを実施した場合は、実費をご負担いただきます。
（4）支払方法
お支払い方法は、振り込み、預り金管理（口座自動引き落とし）の２通りの中からご契約の際に選べます。
月ごとに計算し、翌月の２５日までに請求を致しますので、月末までにお支払い下
さい。なお、１か月に満たない期間のサービスに関しては、利用日数に基づいた金額と致します。

- 8 -5. 入退所の手続き（1）入所手続き
まずは、お電話等でご相談いただき、所定の用紙でお申し込みください。居室の状
況等・入居検討委員会で協議し決定させて戴きます。
入所と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している方は、事前に介護支援専門員とご相談下さい。
（2） 退所手続き① お客様のご都合で退所される場合退所を希望する日の７日前までにお申し出下さい。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
1. お客様が他の介護保険施設に入所した場合
2. 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合※この場合、所定の期間の経過をもって退所していただく事になります。
3. お客様がお亡くなりになった場合③ その他
1. お客様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
2. お客様が病院または診療所に入院し、当面退院できる見込みがない場
合、または入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、契約を終了させていただく場合がございます。なお、この場合、退院後に再度入所を希望される場合は、お申し出下さい（再度入所は当園でお受け入れが可能な状態となられた場合に限ります。）。
3. やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
4. お預かりしていた荷物などは、当園での処分は行えない為、全てご家族様・代理人様でお引き取りいただく事となります。

6. 当施設のサービスの特徴等(1) 運営の方針
当法人の指定介護老人福祉施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の支援及び療養上のお世話をさせていただくことにより、利用者ご本人が有する能力に応じ自立した日常生活をおくられるよう援助します。
(2) 施設利用に当たっての留意事項- 9 -① 面会・外出・外泊
ご面会は午前９時から午後１７時００分です。面会票に記載し、職員にお声がけ下さい（時間によっては、場所を指定させていただきます。）。
なお、感染症等により、面会停止をさせていただく場合もございます。
外出・外泊は食事変更の都合がありますので、お早めに（原則的に３日前まで）、期間、用件、付き添い者等をご連絡下さい。お出かけの前に所定の用紙に内容を記載してご提出下さい。
② 飲酒・喫煙
飲酒は施設内の行事にて提供されるもの及び当園の嘱託医の了解が得られた方に限らせて頂きます。
喫煙は電子タバコも含めご遠慮下さい。
③ 設備・器具の使用
共用設備・器具備品の取り扱いは丁寧にお願い致します。故意に破損させてしまった場合の修理費用は全てご本人様・ご家族様・代理人様にご負担いただきます。
退室時の電気・水道等の切り忘れのない様、ご協力をお願いいたします。
④ 貴重品の管理
貴重品類は原則的に当園でお預かりいたします。ご本人の要望によりご相談ください。金銭の貸借は謹んでお断りさせていただきます。
⑤ 所持品の持ち込み
ロッカー・床頭台に収納できる大きさと量に限らせていただきます。（ベッドの下や周辺に荷物を置きますと、介護に支障をきたしたり、避難の妨げになったり、不衛生となりますので、ご協力下さい。）
また、火気・危険物等の持ち込みについては禁止させていただきます（電気アンカー・電気毛布など）。
⑥ 外部受診・入退院等
入居前からの定期通院・入居後も施設が必要と判断した受診以外は、ご家族様・代理人様による付き添い・送迎対応・介護タクシー手配などをお願い致します（職員の付き添い・送迎が必要な場合は、自己負担をいただきます。）。
⑦ 医療行為病院で行うような医療行為は行えません（常時の点滴・経鼻経管など）。
⑧ 携帯電話の持ち込み希望される場合、当職員の管理は行えない為、ご本人様で管理が行える方に限らせていただきます。
⑨ フロア・居室の変更
利用者様の状況により変更させていただく場合がございます。
⑩ 個人情報の取り扱い
救急搬送の際、必要時はご本人様・ご家族様・代理人様の連絡先などの情報をお伝えさせていいただく場合がございます。
お支払い方法が振り込みの場合、外部の方（歯科・理美容など）と直接のご対応となる為、ご家族様・代理人様の連絡先・住所などをお伝えさせていただく- 10 -

場合がございます。
必要な際、ご本人様の郵便物を開封させていただく場合がございます。
⑪ 身体拘束について
当園では病院などで行うような身体拘束は、緊急やむを得ない理由を除き行えません。
⑫ 夜間帯の送迎について夜間帯の受診・入院ができなかった場合の送迎対応は、職員の人員配置の関係もあり、対応が行えない為、介護タクシー等を手配させていただきます。入院後の付き添い職員の送迎はタクシーにて対応させていただきます。その際のご料金はご本人様・ご家族様・代理人様のご負担となります。
⑬ 入院時の備品準備
全てご家族様・代理人様でご準備をお願い致します。
退院時、備品については施設での管理は行えない為、ご家族様・代理人様にご返却をさせていただきます。
⑭ その他
共同生活の場において他の利用者に不快な思いを与えたり、迷惑となる行動はご遠慮下さい(一部自覚できない方は除きます。）。
7. 緊急時の対応方法
ご利用者に容体の変化等があった場合は、嘱託医師に連絡する等必要な処置を講ずる
ほか、ご家族様・代理人様に速やかに連絡いたします。
急変の際は、昼夜問わずご連絡をさせていただきますので、ご了承下さい。

- 11 -8. 協力病院
病院名数井クリニック

城山病院

診療科目

電話番号

内科（往診）※毎月第1・3・5水曜日

総合（往診）※毎月第2・4火曜日

042-635-1888

住所

八王子市打越町2001-16
田代ビル３階042-665-2611 八王子市元八王子町3-2872-1

恩方病院

精神科（往診）※月2回

042-651-3411 八王子市西寺方町105

伊奈たけのこ歯科

歯科（往診）

042-588-5237 あきる野市伊奈1141-1

西東京歯科

歯科（往診）

042-570-1607 羽村市栄町2-10-2

八王子山王病院総合042-626-1144 八王子市中野山王2-15-16

仁和会総合病院

総合042-644-3711 八王子市明神町4-8-1

日の出ヶ丘病院内科

042-597-0811 西多摩郡日の出町大久野310- 12 -9. 非常災害対策(1）災害発生時の対応
小松原園施設全体の職員からなる自衛消防隊により、それぞれの任務に従って初期消火、通報、利用者の避難誘導等を速やかに行います。
なお、小松原園は八王子消防署の重点施設になっています。
（2）防災設備
当施設内防災センター（小松原園事務所）に自動火災報知設備が設置されています。
また、各室に熱感知機、煙感知機、スプリンクラーが設置され、火災が発生すると直ちにスプリンクラーが作動し消火します。同時に非常通報装置が作動し、自動的に多摩防災センターに通報されます。
（3）防災訓練
毎月、小松原園施設職員からなる自衛消防隊により訓練を行っています。
避難誘導に重点をおいた総合訓練
年６回
防火機器の操作等に重点をおいた部分・基礎訓練
年２回
夜間の災害発生を想定した夜間想定訓練
年２回
震災発生を想定しての震災訓練
年２回(4) 防火責任者
齋藤 学

10. 事故発生時における対応方法
当園では、現に介護の提供をおこなっているときに事故が生じた場合は、以下のように対応します。
① 事故が発生した場合は、看護師に連絡し、必要な処置を行います。
② ご家族様・代理人様へ状況説明し、今後の対応について協議します。
③ 必要に応じて、市区町村・関係医療機関等へ連絡します。
④ 事故の状況や処置について記録します。
⑤ 賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
11. サービス内容に関する相談・苦情(1)当施設ご利用者相談・苦情担当
苦情解決責任者：統括施設長 高橋加葉
苦情受付担当者：管理者（齋藤 学）事務管理課（坂本あゆみ）
電話 ０４２－６５４－８３３１(2)その他
当施設以外に、区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
八王子市高齢者福祉課 相談担当 電話 ０４２－６２０－７４２０
東京都国民健康保険連合会苦情相談窓口 電話 ０３－６２３８－０１７７- 13 -

12. 当法人の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本部所在地
電話番号

社会福祉法人 親和福祉会
理事長
齋藤 望
東京都八王子市犬目町 688 番地 2042-654-8331【 定 款 の 目 的 に 定 め た 事 業 】【施設・拠点等】

１．

特別養護老人ホーム

特別養護老人ホーム小松原園

２．

短期入所生活介護

短期入所生活介護小松原園

３．

通所介護

小松原園デイサービスセンター

４.

居宅介護支援事業

指定居宅介護支援事業所 中野山王

５．

高齢者見守り相談窓口事業

シルバー見守り相談室中野

６．

包括支援センター

八王子市高齢者あんしん相談センター
中野

７．

生活支援体制整備及び認知症地域支援事業業務

生活支援体制整備及び認知症地域支援事業業務中野- 14 -

確

認証

年

月日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地
名 称

説明者

所属
氏名

東京都八王子市犬目町 688 番地 2
社会福祉法人 親和福祉会
理事長 齋藤 望
印
小松原園 相談支援課
印

私は、契約書および本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け確認致しました。

利用者

住所
氏名

＊ 代筆の場合
代筆者氏名印印

続柄（身元引受人・代理人） 住所
氏名- 15 -印