中京大学
2025 年度
外国人留学生入学試験（GLS 専攻を除く）
出願書類
全学部出願者用①志願書②志望理由書③中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金に関する申請書④経費支弁書※用紙が複数必要な場合は各自コピーしてください。
※年号はすべて西暦で記入してください。
＜お問合せ先＞：中京大学 入試センター（052）835-7170 平日 9：00～17：00

※欄は記入しないでください

中 京 大 学※

外国人留学生入試①志願書

学部

出願学部・学科・専攻学科専攻

フリガナ
姓

漢氏 名

名

字

ローマ字
生 年 月 日

年月日

国籍

◆在留資格・在留期間
在留資格

在留期間ビザ

年

月日 〜

年

月日

※日本国外在住者は、記入不要です。
◆母国での連絡先
氏

名

本人との関係※半角英数字 英語（ローマ字）で記入 （記入例）101-2 Yagoto Honmachi, Showa-ku, Nagoya, Aichi, 466-8666 JAPAN住所T E L（+）－

◆日本での緊急連絡先（日本語学校の先生など）
氏

名

住所

T E L

本人との関係（）－◆出願時の所属機関（日本語教育を受けた学校・機関等を含む。なお、日本での日本語教育を受けていない場合は、母国での最終所属機関を記入）◆日本留学試験の受験情報 (以下の項目をすべて記入)
受験年月・受験回
受

験番

号

年

*月・第*

回

受 験 地
受験科目

◆学歴（小学校から年代順に記入）
学校名

所在地

在籍期間

小 学 校

年月～

年

月

年間

中 学 校

年

月～年

月

年間

高等学校

年

月～

年

月

年間

大学・短大・専門学校※1

年月～

年

月

年間

その他※2

年月～

年

月

年間

※1 大学・短大・専門学校の卒業証明書を提出する必要はありません。学歴があれば記入してください。
※2 日本語教育を受けた学校・機関があれば記入してください。

◆職歴
勤務先名

勤務場所

※職歴のない場合は、勤務先名に「なし」と記入してください。

勤務期間
年月～年月

年間

年月～

年

月

年間

年月～年

月

年間

年月～年

月

年間

※欄は記入しないでください

中 京 大 学※

外国人留学生入試
出願学部・学科・専攻②志望理由書学部学科

フ リ ガ ナ
姓氏

名

名

◆出願学科（専攻）への志望理由及び入学後の学修計画を記入してください。

専攻

事務局記入欄

受験番号：
学籍番号：

③ 中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金に関する申請書
中京大学
学長 梅村 清英 様

私は、別紙「中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金について」の全ての記載内容を確認し理解した上で、中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金に関して以下の通り希望します。

※希望する選択肢の□に１つだけチェック（✓）してください。

☐ 私は、以下①及び②の事項に同意・了承の上、中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金の奨学生として、標準修業年限まで継続して採用願いたく、ここに申請します。
① 中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金の成績基準を満たさなかった場合、その資格を失うことについて異議はありません。
② 提出した書類の内容に虚偽があった場合及び学生の本分に反する行為があった場合、採用が取り消され、既給の給付奨学金の全部又は一部を返還することについて異議はありません。

☐ 私は、日本政府又は外国政府等から学費相当額以上の奨学金の支給を受けるため、申請資格がありません。

☐ 私は、申請を希望しません。
記入日：
（西暦）
【 申 請 者 】
学 部 名 ：
学 科 名 ：
専 攻 名 ：カ ナ 氏 名 ：生 年 月 日 ：年月日

中 京 大 学

※欄は記入しないでください

外国人留学生入試④経費支弁書※Statement of Financial Guarantee
経費支弁者が日本語または英語どちらも堪能でない場合に限り、経費支弁者に代わり、申請者（学生）自身が必要事項を記入することを認める。
その場合、経費支弁者に内容を確認の上、記入すること。ただし、経費支弁者の署名は必ず経費支弁者本人が自筆で氏名を手書きすること（代筆不可）。

If your financial guarantor is not fluent neither in English nor in Japanese, you can fill in the information required on their behalf with their consent.
In that case, please write from their perspective. However, the signature must be of your financial guarantor (you cannot sign on their behalf).

中京大学 学長 梅村 清英 様
To UMEMURA Kiyohide, President of Chukyo University
申請者（学生）氏名 *パスポート表記

Name of the applicant (student) as in passport

生年月日 Date of Birth *YYYY/MM/DD

年 YYYY

月 MM日 DD

私は、この度、上記申請者の日本国滞在中の経費支弁者となりましたので、下記の通り、経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。 I hereby, as a financial guarantor, agree to take the responsibility of defraying the expense of theabove-mentioned applicant during their stay in Japan as described below.

経費支弁者氏名（英字）Name of the financial guarantor in English

申請者との関係□父 Father □母 Mother □その他 Other（Relationship with the applicant）□母親/父親として、子どもが日本滞在中に必要な学費・生活費を支払うため経費支弁を引き受けた経緯の説明

I will support my children financially while they will be studying in Japan

Reason for defraying the applicant’sexpenses□その他 Other（）

私は、上記申請者が中京大学に在学中の留学費用（学費及び生活費）について支弁することを誓約します。経費支弁能力の証明として、預金残高証明書を提出し、資金形成過程について以下に説明します。また、上記申請者が在留期間更新許可申請を行う際には、自身の預金残高証明書等で、支弁能力を明らかにする書類を提出します。 I guarantee that I will defray the applicant’s expense
during their study at Chukyo University. I will attach my bank statement as a financial evidence of the applicant’s capability to pay
the cost of studying at Chukyo University and explain the fund establishment process below. Further, when the applicant applies forExtension of Period of Stay, I will provide my bank statement to show that I am able to defray the living expense of the applicant.

資金形成

Explanation of fund establishment

支払い方法

Method of payment

経費支弁者 Financial guarantor︓□給料 Salary □年金 Pension□その他 Other（）□外国からの携行 Carrying from abroad□外国からの送金 Remittances from abroad□その他 Other（）☐ 預金残高証明書を添付しました。 I have attached my bank statement.

@+

メールアドレス Email address()-

電話番号 Phone number

住所 Present address

職業 Occupation

JPY

勤務先 Place of employment

経費支弁者署名 Signature of guarantor

年収 Annual income//

署名日（年月日）Date (YYYY/MM/DD)中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金について
1. 対象者
出入国管理及び難民認定法(昭和 26 年政令第 319 号)に定める在留資格「留学」に該当する者であって、かつ、中京大学の学部に在籍する者(以下「私費留学生」という。) とする。
※日本政府又は外国政府等から学費相当額以上の奨学金の支給を受ける者は、本奨学金を受給することができない。
2. 給付額
学則第 21 条に規定する学費のうち、授業料の 3 割相当額とする。
3. 給付期間奨学金の給付期間は、1 年とする。ただし、継続して採用されることを妨げない。在学中に奨学金を受けられる期間は、標準修業年限を超えないものとする。ただし、休学期間は、これに算入しない。
4. 選考
付表の成績基準を満たしていることを確認し、入学選抜試験実施時及び入学後毎年度選考を行う。なお、再入学する学生は、退学前の成績をもって別表の成績基準に準じて選考する。
5. 申請方法
奨学金の受給を希望する私費留学生は、所定の申請書を提出しなければならない。
6. 決定通知及び給付奨学金の決定は、各学期の学費納付書に給付額を差し引いた授業料を記載することによって通知し、指定の納付時期に学費を直接財務課へ納付したことによって給付したものとする。
7. 採用の取消
奨学金の給付を受ける者（奨学生）が次に該当すると認められるとき、採用を取り消す。
(1)

提出した書類の内容に虚偽があったとき。

(2)

学生の本分に反する行為があったとき。

8. 返還支給された奨学金は、返還の義務は発生しない。ただし、奨学生が採用を取り消された場合は、奨学金の全部又は一部を返還しなければならない。

9. 個人情報の取扱申請に伴い取得した個人情報について、「学校法人梅村学園個人情報保護の基本方針」及び「中京大学個人情報保護に関する規程」に基づき、下記の利用目的に限定し、安全かつ適正に取り扱う。また、下記目的のため、中京大学の関係部署・学部・研究科に個人情報を提供することがある。また、選考業務に必要な成績の個人情報について、中京大学の関係部署から提供を受ける。
＜利用目的＞
1. 申請手続きのため
2. 選考業務のため
3. その他上記に付随する業務を行うため
付表 成績基準成績基準
年次

1 年次

国際学部
国際学部を除く全学部全学科

国際学科 GLS 専攻を除く全学科全専攻

国際学科 GLS 専攻

入学選抜試験を合格したことをもって成績基準を満たすものとする。
1 年次終了時において卒業に必要な単位を2 年次

31 単位

31 単位

28 単位

以上修得していること。
ただし、病気その他やむを得ない事由により成績基準を満たさない者は、除く。
2 年次終了時において卒業に必要な単位を
3 年次

62 単位

67 単位

65 単位以上修得していること。
ただし、病気その他やむを得ない事由により成績基準を満たさない者は、除く。
3 年次終了時において卒業に必要な単位を4 年次

93 単位

103 単位

102 単位以上修得していること。
ただし、病気その他やむを得ない事由により成績基準を満たさない者は、除く。

速達

切手

4 6 6 8 6 6 6貼付
簡易書留
速達分

簡易書留

名古屋市昭和区八事本町 101-2
中京大学 入試センター

外国人留学生入試（GLS 専攻を除く）

11 号館 9 階
行

出願書類在中●消えないインクの黒ボールペンで丁寧に記入してください。

出願学部・学科・専攻

学部

学科

フリガナ
姓氏

名

住所

〒TE

L（名－）

－

裏面も記入してください。

専攻

●出願書類チェック欄 (発送前にこのチェックリストで提出書類を確認してください)
出願書類

チェック

インターネット出願確認票

□

①志願書

□

②志望理由書□③中京大学外国人留学生修学奨励給付奨学金に関する申請書

□

卒業証明書

□

成績証明書

□

「日本留学試験」成績確認書又は 「日本語能力試験」合否結果通知書のコピー□

パスポートのコピー□④経費支弁書□

預金残高証明書□

住民票の写し （日本国外在住者の方は不要）□

在留カード両面のコピー□

全学部志願者

スポーツ科学部志願者⑤実績票＋証明資料

梅村学園 100 周年記念
留学給付奨学金希望者

CEFR（日本国外在住者の方は不要）

B2 以上の英語資格・検定試験のスコアを有していることが分かる証明資料□□