スポーツ傷害（J. sports Injury）Vol. 14：2−4

2009

骨穿孔術後に距骨骨軟骨障害を再発した１例
大阪労災病院

井内良・米谷泰一・田中

スポーツ整形外科

美成・塩崎嘉樹・堀部秀二の不整を認めた（図２）．

はじめにMRI：距骨の内側後方に T 1 強調像で低輝度の骨髄変化をみとめた．T 2 強調像ではその上部の軟骨層内に一部高距骨骨軟骨障害（以下 OCLT）の治療方法には，病巣掻爬，輝度変化を認め，軟骨部での不安定性が示唆された（図３）．
以上のことから，距骨内側に発生した OCLT と診断し病巣掻爬＋ microfracture，自家骨軟骨移植術等が行われ，その治療成績に差がないことが報告され１），鏡視下病巣掻手術を施行した．

爬＋骨穿孔術 /microfracture の術後成績は概ね良好である２）．

初回手術：距骨の内側後方に 10 ×７mm の軟骨剥離を今回，当科で施行したスポーツ選手の OCLT 18 例のうち認め，不安定な軟骨を掻爬後，microfracture を７ヶ所施再手術に至った症例を１例経験したので報告する．

行した（図４）．
術後経過：３週免荷，６週より全荷重とした．術後６ヶ症

例

月で練習，12 ヶ月で試合に復帰し，疼痛なく経過良好であった．
しかし，術後 17 ヶ月時点で，ラクビー試合中に踏ん張っ

33 歳男性，実業団のラクビー選手．
主た際に右足関節痛が出現した．MRI T 1 強調画像にて，軟訴：右足関節痛．

既往歴及び家族歴：特記すべきことなし．

骨層の一部低輝度変化と骨髄内の低輝度変化を認め（図現病歴：2006 年２月，誘因なく右足関節痛出現し，右５），再損傷と診断し手術を施行した．

OCLT の診断のもと，同年５月鏡視下に剥離軟骨片の病巣掻爬＋ microfracture を施行した．同時に，不安定性の強い陳旧性 PCL 損傷に対して再建術（自家内側ハムストリング腱を使用した鏡視下手術）も施行した．
術前現症：右足関節内側に圧痛を認めるが，腫脹はなかった．可動域（背屈 / 底屈）は右：15/ 45°，左：25/ 45°と健側と比べ 10°の背屈制限があった．足関節の不安定性は特に認めなかった．
．
単純 X − P ：距腿関節前方の骨棘を認めた（図１）
再構築 CT：距骨内側後方に周囲に骨硬化像を伴う骨稜

図２．再構築 CT

図１．単純 X − P

図３．MRI—2—

二回目手術：病巣部は肉眼的に白色調の再生軟骨で被覆

本症例における成績不良の原因については，患者背景，されていたが，正常部との境界に亀裂を認めた（図６）．

手術手技，などが考えられた．組織学的検討では，再生組右大腿骨外顆より採取したφ 6. 4mm の骨軟骨柱２個を移織自体は良好であり，正常軟骨との lateral integration も植した（図６）．

良好であった．しかしながら，再生組織と軟骨下骨の間に採取した病変部：再生したと思われる線維性軟骨の充填は良好であり，周囲正常軟骨との癒合は良好であり（図７），亀裂があり，再生軟骨と軟骨下骨との境界部での修復不良が示唆された．

軟骨下骨骨梁間の線維性組織と再生線維性軟骨との連続を患者背景として，一般的に OCLT の原因として反復性認め，microfracture 施行部位と思われた（図８）．しかしの軽微なものを含め外傷が考えられている．本症例においながら，線維性軟骨と軟骨下骨との分離像所見を認め，再ては明らかな外傷歴はなく，また距腿関節前方の骨棘を認

生線維性軟骨と骨との境界部での損傷と思われた（図８）．

めるものの自覚及び他覚的に足関節の不安定性は認めなかった．しかしながら，実業団のラグビー選手ということ考察

でスポーツ活動が高く，潜在的に反復性の軽微な外傷が生じていた可能性もある．また，今回は検討していないが，OCLT に 対 す る 骨 穿 孔 及 び microfracture の 治 療 成 績は概ね良好であることが報告されている．熊井らは 18

下肢荷重軸等も発生に関与するとも考えられ，今後さらなる検討が必要と思われる．

例に対し骨穿孔術を試行し 13 例に対し良好な成績を得

手術手技的検討であるが，今回 microfracture awl を使た と 報 告 し て い る． 又，Saxena ら は ア ス リ ー ト 26 例用したが，k-wire 等による骨穿孔術と比較し，drilling のに 対 し microfracture を 施 行 し AOFAS score に お い て熱による骨壊死を避けること出来き，その湾曲した形状に

excellent 20 例，good ６例であったと報告している．しかより距骨後方の病変部にも周辺組織を損傷することなく処しながら，今まで成績不良例についてその要因ならびにその組織学的検討がなされている報告は少ない．

図４．初回術中所見

図７．正常組織と繊維性軟骨との癒合は良好

図５．再損傷時 MRI

図６．再手術時

左：術前

図８．線 維性軟骨と軟骨下骨との分離及び microfracture 施行部位（→）

右：自家骨軟骨移植後—3—

置が可能である等の利点がある．一方で，処置の際に遊離体の原因となる骨性粒子を生み出す，到達深度が不十分，単位面積あたりの穿孔数が少ない等の欠点がある５）．本症
例のように画像上病変部周囲に骨硬化像を認めるものについては病変部周囲の血流が不十分であるとの報告もあり，awl では血流が十分な到達深度が得られない可能性がある．また subchondral bone に入り込んだ再生組織がいわゆる杭のような役割をすることにより subchondral boneと再生組織の定着に働くと仮定すれば，単位面積あたりの穿孔数が少ない awl は定着において不利であると考えられ，今後手術手技についてさらなる検討が必要である．

ま と め・ OCLT に対し，microfracture 施行後，再手術に至ったラグビー選手の１例を報告した．

参考文献
１）Gobbi A, Francisco R, Lubowitz J, et al. Osteochondrallesion of the Talus : randomized controlled trial comparing
chondroplasty, microfracture and osteochondral autografttransplantation. Arthroscopy. 2006 ; 22 : 1085 - 1092２）Kumai T, Takakura Y, Higashiyama I, et al. Arthroscopic
drilling for the treatment of osteochondral lesion of thetalus. J Bone Joint Surg Am 1999 ; 81 : 1229 - 1235３）Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes.
Results of microfracture and autogenous bone graft.
American J Spots Medicine 2007 ; 35 : 1680 - 1687４）C.J.Barnes, R.DFerkel. Arthroscopic debridement anddrilling of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle
Clin N Am 2003 ; 8 : 243 - 257
５）van Bergen C.J.A, de Leeuw P.A.J, Niek van Dijik C.
potential pitfall in the microfracturing technique during thearthroscopic treatment of an osteochondral lesion. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Feb ; 17（2）: 184 - 7.
Epub 2008 Sep 23.

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