別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
法

務

大

臣

写 真

殿

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male/Female

Given name

→

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 住居地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年

月

日

Year

Month

Day

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

Year

Month

Day

12 在留カード番号
Residence card number

13 希望する在留資格
Desired status of residence

在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Period of stay

( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:

)

/

No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から５は，在留目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of residence in Japan.

使用する申請書
在留目的
1

Purpose of residence

短期滞在 Temporary Visitor
大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

例

4

5

For organization

2
Ｈ

3
－

4
－

1
－

2
－

3
－

4
－

5
－

〇

I

I

－

I

－

－

－

－

○

Ｊ

Ｊ

－

Ｊ

－

－

－

－

○

Ｋ

－

－

Ｋ

－

－

－

－

○

Ｌ

－

－

Ｌ

Ｌ

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

Ｍ

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

Ｎ

Ｎ

-

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
－
Ｐ

－
－
－

－
－
－

－
－
－

○

Ｑ

－

－

Ｑ

Ｑ

Ｑ

－

－

○

Ｒ

－

－

Ｒ

－

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

－

－

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

－

－

－

Professor

大学等における研究の指導又は教育等

3Type of form

所属機関等作成用等

For applicants1○

親族訪問，短期商用 Visiting relatives, Temporary business
大学教授

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）

2

申請人等作成用

ExampleActivities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.

Junior high school language teacher

収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income
収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

作曲家，写真家 Composer, Photographer
茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者, 報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

Employee assigned to a foreign firm

外資系企業の駐在員

a business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time6

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director ,division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or Management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（２に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges（Except in cases falling under 2 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技
術又は知識を必要とする業務に従事すること（５に該当する場合を除く。）（※）

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者

Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to naturalEngineer of mechanical engineering，Marketing specialist
science fields or human science fields（Except in cases falling under 5 ）（※）

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務
又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること

7

8

Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields or humanscience fields or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired throughexperience with foreign culture

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices
本邦の大学・大学院で修得した知識及び高い日本語能力を活用した業務に従事すること
Activities to engage in services using knowledge acquired at a university or a master's program in Japanand advanced Japanese language skills
特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事すること指定された機関の研究者・情報処理技術者
Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization
高い日本語能力を持つ本邦大学卒業者
Gradutate from a university or master's program in Japan who hasadvanced Japanese language skill.

Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an
employment contract for specified skilled workers

特定技能外国人

特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilled workers

9 興行
10 技能実習
11 勉学

Entertainment
Technical intern training
Study

研修

12

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent living together with their supporter under the status of residence of "DesignatedActivities" in order to engage in research, business related to research or information-processingrelated services
13
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

本邦大学卒業者としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who lives together with his/her supporter whose status is Designated Activities(Gradutate from a university or master's program in Japan)

14 日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，家事使用人，ﾜｰｷﾝｸﾞ･ﾎﾘﾃﾞｰ，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，
EPA看護師・介護福祉士，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者，EPA就学介護福祉士候補者，日系四世

Other purposes (1)Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor, Housekeeper,
Working holiday, Amateur athlete, Internship, Nurse and Certified
Careworker under EPA, Nurse and Certified Careworker candidates
under EPA, Certified Careworker Candidates (student) under EPA,
Fourth-generation foreign national of Japanese descent15

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purposes (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
（注意事項） Notes
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, applicant him/herself must fill out
the application form for the organization.
５ 次の申請については，所属機関等作成用の提出を不要とします。
In cases of the following applications, there is no need to submit the application form for the organization.
（１） 留学生が大学等を卒業後に継続して就職活動を行うための「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or for extension of the period of stay for a college student to continue job hunting after graduation（２）ワーキング・ホリデーを目的とする「特定活動」の在留期間更新許可申請
Application for extension of the period of stay of "Designated Activities" for a working holiday（３） 難民認定申請を行っている者の「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or extension of the period of stay for a person who is applying for refugee recognition
６ 法定代理人が本人に代わって申請することができます。
The legal representative of the applicant may make an application in lieu of the applicant.
７ 次に掲げる方が本人に代わって申請の手続（旅券等の提示及び申請書等の提出）を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure (submit the passport, residence card and application form, etc.) in lieu of the applicant.
（１）受入れ機関等の職員又は公益法人の職員で，地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
A member of the staff of the accepting institution, etc. or of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate. (in cases pursuant to a requestfrom the applicant or the legal representative of the applicant)（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services
bureau which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located. (in cases pursuant to a request from the applicant or the legal representative of the（３）親族又は同居者若しくはこれに準ずる者で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人が１６歳未満又は疾病その他の事由により自ら申請の手続を行うことができない場合）
A relative of the applicant, a person living together with the applicant or an equivalent person, whom the director of the regional services bureau deems respectively to be appropriate (in cases where the applicant
is under the age of 16 years, suffers from an illness or owing to other grounds)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 U (Others)

17 活動内容① 【 □ 外交For extension or change of status

Type of activity□ 公用

Diplomat□ 弁護士

Official□ 外国法事務弁護士□ 社会保険労務士□ 歯科医師

DoctorPublic accountant□ 弁理士

Public consultant on social
and labor insurance□ 税理士

Foreign-qualified certified public accountant

Certified tax accountant□ 海事代理士□ 行政書士Maritime procedure
agent

Certified administrative procedures
legal specialist

□ 薬剤師

□ 保健師

□ 助産師

Pharmacist□ 看護師（EPA看護師を除く。）

Public health nurse□ 歯科衛生士

Assistant nurse

Dental hygienist□ 理学療法士

Radiology technician

Physical therapist□ 臨床工学技士□ 義肢装具士Clinical engineer

Prosthetist□ 作業療法士□ 視能訓練士Occupational therapist

Orthoptist】□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）

Housekeeper】

Midwife□ 准看護師

Nurse(except Nurse under EPA)

③ 【 □ 家事使用人

Land and building investigator□ 外国公認会計士

Patent attorney

Dentist□ 診療放射線技師□ 土地家屋調査士

Judicial scrivener□ 公認会計士

Registered foreign-qualified lawyer② 【 □ 医師

□ 司法書士Lawyer】Intended to live together with the family (including diplomat's family)④ 【 □ ワーキング・ホリデー□ 外国弁護士Working holiday

Foreign lawyer】⑤ 【 □ アマチュアスポーツ選手】

Amateur sports athlete⑥ 【 □ インターンシップ】

Internship⑦ 【 □ EPA看護師□ EPA介護福祉士

Nurse under EPA□ EPA看護師候補者

Certified Careworker under EPA□ EPA介護福祉士候補者

Nurse Candidates under EPA□ EPA就学介護福祉士候補者

Certified Careworker Candidates under EPA⑧ 【 □ 外国人建設就労者】

Certified Careworker Candidates (student) under EPA□ 外国人造船就労者

Foreign construction workers□ 製造業外国従業員

Foreign shipbuilding workers□ 家事支援者（国家戦略特区）

Foreign workers in the field of manufacturing

Domestic workers (national strategic zones)□ 耕種農業支援者（国家戦略特区）□ 畜産農業支援者（国家戦略特区）

Crop farming workers (national strategic zones)】

Livestock farming workers (national strategic zones)⑨ 【 □ 日系四世】

Fourth-generation foreign national of Japanese descent⑩ 【 □ 起業活動】

Entrepreurial activities⑪ 【 □ その他（）

】

Others（17で選択した区分に応じ以下の項目について記入）(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 17)○ ①を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,27及び「署名欄」を記入
If you selected ①

Fill in the questions 18, 27 and signature.

○ ②を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,27及び「署名欄」を記入
If you selected ②

Fill in the questions 18,19, 27 and signature.

○ ③を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 27及び「署名欄」を記入
If you selected ③

Fill in the questions 27 and signature.

○ ④を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ④

Fill in the questions 22, 27 and signature.

○ ⑤を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,20,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑤

Fill in the questions 18,20, 27 and signature.

○ ⑥を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 21,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑥

Fill in the questions 21, 27 and signature.

○ ⑦を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑦

Fill in the questions 18, 19,22,27 and signature.

○ ⑧を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑧

Fill in the questions 18,27 and signature.

○ ⑨を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑨

Fill in the questions 22,27 and signature.

○ ⑩を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 19,23～27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑩○ ⑪を選択した場合
If you selected ⑪

Fill in the questions 19,23～ 27 and signature.

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 22, 27 and signature.

申請人等作成用 ３

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 U (Others)

For extension or change of status.

18 勤務先又は通学先 Place of employment or school(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.
Education (last school or institution)
19 最終学歴□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士）

□ 大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他 （Senior high school

Junior high school□ 短期大学□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名Name of school(2)学部・課程又は専門課程名称
Name of the department /course or specialized course of study(3)卒業年月
Date of graduation

年

月

Year

Month

Record20 経歴□ オリンピック大会出場

年

The year when the applicant participated in the Olympics GamesYear□ 世界選手権大会出場

年

The year when the applicant participated in the world championshipYear□ その他国際的な競技大会出場

年

The year when the applicant participated in other international competitions

Year

（競技会名

)

Name of competition

21 在学中の大学名
University name and faculty

学部・課程
course to which the applicant attends

22 具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む。） Purpose of staying in detail (including method of support)

Major field of study
23 専攻・専門分野（19で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 19 is from doctor to junior college)
□ 法学
□ 経済学
□ 政治学
□ 商学
□ 経営学
□ 文学
Law

□ 語学
Linguistics

Economics

Politics

Commercial science

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

History□ その他人文・社会科学 （□ 心理学
Psychology）

Agriculture□ 水産学（23で専門学校の場合）
□ 工業
□ 農業
Engineering□ 商業実務Agriculture

Chemistry□ 医学

Pharmacy）

Others(natural science)□ 化学

Science□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （Education□ 理学

Others(cultural / social science)□ 農学

Literature□ 芸術学
Science of art□ 工学
Engineering□ 歯学

Medicine□ 体育学

Business administration□ 教育学

Dentistry□ その他 （）

Sports science
Others(Check one of the followings when the answer to the question 23 is College of technology)□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政

Education / Social welfare□ 文化・教養

Practical commercial business Dress design / Home economics

Culture / Education□ その他 （Others

□ 法律
Law

）

申請人等作成用 ４

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 4 U (Others)

For extension or change of status

24 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数

年

No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant
intends to start a businessYear

25 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数

年

No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a business

26 職 歴入社

Year

Employment history

退社

入社

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

勤務先名称
Place of employment

27 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名
Name

退社

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

勤務先名称
Place of employment

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係
Relationship with the apllicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
年

月

日

Year

Month

Day

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者(1)氏 名Agent or other authorized personName(3)所属機関等(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 U (Others)

For extension or change of status

1 雇用，招へい又は同居している外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner employing, inviting or living together with(1)氏 名
Name(2)在留カード番号
Residence card number（申請人の活動内容に応じ以下の項目について記入）(Fill in the following items corresponding to the applicant's activities)○ 外交，公用の場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2(1)～2(3)及び「記名（署名）欄」を記入
Diplomat,Official

Fill in the questions 2(1)～2(3) and name(signature).

○ 弁護士，公認会計士，その他法律・会計業務，医師，その他医療関係業務，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，
ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師・介護福祉士，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者，外国人建設・造船就労者，製造業外国従業員，家事支援者（国家戦略特区），農業支援者（国家戦略特区）の場合
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services,Doctor, Other medical services,Amateur sports athlete,Internship,
Nurse and Certified Careworker under EPA, Nurse and Certified Careworker Candidates under EPA,
Foreign construction workers,Foreign shipbuilding workers,Foreign workers in the field of manufacturing,Domestic workers (national strategic zones),
Farming workers (national strategic zones)
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2，3，4，5及び「記名（署名）欄」を記入
Fill in the questions 2,3,4,5 and name(signature).

○ EPA就学介護福祉士候補者の場合

・ ・ ・ ・ ・ ・ 2(1)～(3)，4及び「記名（署名）欄」を記入

Certified Careworker Candidates (student) under EPA

Fill in the questions 2(1)～(3),4 and name(signature).

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3，4，5，6及び「記名（署名）欄」を記入○ 家事使用人の場合
Housekeeper

Fill in the questions 3,4,5,6 and name(signature).

○ 申請人が扶養を受ける場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 7及び「記名（署名）欄」を記入
applicant is to be supported○ 日系四世の場合
2

Fill in the questions 7 and name(signature).

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 8又は9及び「記名（署名）欄」を記入

Fourth-generation foreign national of Japanese descent
Fill in the questions 8 or 9 and name(signature).
Placeofemployment,
organizationor
schoolto which the applicant is to belong
勤務先，所属機関又は通学先※ (3)，(6)及び(7)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (3), (6) and (7) give the address and telephone number of your principal place of employment.

(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(3)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(4)資本金円(5)年間売上高（直近年度）

円

CapitalYen

Annual sales (latest year)Yen(6)従業員数

名

Number of employees(7)外国人職員数名

Number of foreign employees

3 職務上の地位
Position

4 就労又は就学予定期間
Period of work / Study

5 月額報酬

円

Monthly SalaryYen

6 雇用主（家事使用人の場合に記入）(1)国 籍・地 域

Employer (Fill in the followings in case of housekeeper.)Nationality/Region(2)氏 名Name(3)性 別男 ・ 女(4)生年月日

年

月

日

Sex

Male / Female

Date of birth

Year

Month

Day

(5)住居地
Address in Japan

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 2

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 2 U (Others)

For extension or change of status(6)職務上の地位(7)在留カード番号

Position

Residence card number(8)在留資格(9)在留期間

Status of residence

Period of stay

年

月

日

Year

Month

Day

(10)在留期間の満了日
Date of expiration(11)雇用主の同居家族（父・母・配偶者・子など） Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter, etc.)
続 柄氏
名生 年 月 日 国籍・地域 同 居 の 有 無 勤務先名称・通学先名称 在 留 資 格
Relationship

Name

Date of birth

Nationality

Residing withapplicant or not

Place of employment / school

Status of residence

有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No

7 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入）(1)氏 名Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)Name(2)生年月日年月日(3)国 籍・地 域

Date of birth

Year

Month

Day

Nationality / region(4)在留カード番号
Residence card number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期間の満了日
Date of expiration

年

月

日

Year

Month

Day

Relationship with the applicant(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻□父
Husband□ 養父
Foster father

□母

Wife

Father□ 養母□ その他 （Foster mother

Mother）Others(9)勤務先名称

支店・事業所名

Place of employment

Name of branch(10)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(11)勤務先所在地
Address

電話番号
Telephone No.

円(12)年 収 （扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入不要）
Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", there is no need to fill this in.)

８ 日系四世受入れサポーター （同サポーターが個人の場合に記入）
Supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an individual）

(1)氏

名

Name

(2)生年月日年月日(3)国 籍・地 域

Date of birth

Year

Month

Day

Nationality / region(4)在留カード番号
Residence card number

(6)住

所

Address(7)電話番号
Telephone no.

(5)在留資格
Status of residence

Yen所属機関等作成用 ３

Ｕ （その他）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 3 U (Others)

For extension or change of status

９ 日系四世受入れサポーター （日系四世で受入れサポーターが団体の場合に記入）
Supporter accepting fourth-generation foreign national of Japanese descent(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an organization）(1)団体名称(2)事業所名

Name of organization

Name of branch(3)所在地
Address(4)電話番号
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
勤務先，所属機関名又は日系四世受入れサポーター（法人名），代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of workplace, organization or supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent (organization),and its representative, and official seal of the organization／Date of filling in this form
扶養者，身元保証人又は日系四世受入れサポーター（個人）の署名及び押印／申請書作成年月日（印がない場合は押印省略可）
Signature and seal of the supporter, guarantor, or supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent (individual)／Date of filling in this form (In cases of not possessing a seal, it it possible to omit it.)

印

年

月

日

Seal

Year

Month

Day

注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等又は扶養者等が変更箇所を訂正し，押印すること。
扶養者等で印がない場合は，変更箇所に署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thepart concerned and press its seal on the correction.
In cases where the supporter or guarantor does not possess a seal, sign the correct part.