様式１
양식1

特別定額給付金申請書
특별정액급부금 신청서年月日
申 請 日 令和신청일년월일
令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
2020년 4월 27일 시점 주민표 소재 시구정촌市区町村
受付印
시구정촌접수인

市区町村長殿시구정촌장님

○ 世帯主（申請・受給者）○ 세대주(신청 및 수급자)（ フ リ ガ ナ ）(후리가나)

氏
성

現현

名
명

プレプリント견본인쇄住주

所
소

生年月日
생년월일
明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書견본인쇄 주소△견본인쇄 건물명 번지

署名（又は記名押印）
서명(또는 기명날인)㊞(인)

日中に連絡可能な電話番号낮에 연락 가능한 전화번호（(年년）)

見本

月월日
일

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
아래 사항에 동의하고, 특별정액급부금을 신청합니다.

① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① 수급 자격을 확인할 때 공부 등으로 확인을 하는 경우가 있습니다.
② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② 공부 등으로 확인되지 않는 경우는 관계서류를 제출해 주십시오. 또, 다른 시구정촌에 거주지 확인을 하는 경우가 있습니다.
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
③ 시구정촌이 아래에 기재된 수취계좌에 입금 수속 후, 기재 오류 등의 사유로 입금이 완료되지 않고, 신청 접수 개시일로부터 3개월 후의 신청기한까지 시구정촌이 세대주(신청·수급자) 또는 그 대리인에게 연락 및 확인을 할 수 없는 경우, 시구정촌은 해당 신청이 취소된 것으로 간주합니다.
④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ 다른 시구정촌에서 특별정액급부금을 수급한 경우에는 반환하셔야 합니다.
⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
⑤ 주민기본대장에 기록되어 있는 사람이 속하는 세대의 세대주 이외의 세대원이 어떠한 사유에 의해 특별정액급부금을 수급한 것이 판명되었을 경우에는 반환하셔야 합니다.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）○급부 대상자(아래 기재내용을 확인해 주십시오. 만약 기재 오류나 오른쪽란에서 수령을 희망하지 않는 분이 계시면 붉은글씨로 정정해 주십시오.)氏名
성명
123千代田 太郎
지요다 타로千代田 花子
지요다 하나코千代田 直子
지요다 나오코

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
급부금 수령을 희망하지 않는 분은체크란(□)에 ×표시를 해 주세요.

続柄관계

生年月日
생년월일世帯主세대주

昭和60年10月1日
1985년 10월 1일
平成2年4月1日
1990년 4월 1일
令和元年12月31日
2019년 12월 31일

妻처
子
자

456
合計金額
합계금액

300 , 000□□□□□□円
엔

○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）○ 수령방법 (희망 수령방법(아래 A 또는 B) 체크란(□)에 '√'표시를 하고 필요사항을 기입해 주세요.)□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望□ A 지정 금융기관 계좌(세대주(신청·수급자) 또는 그 대리인의 계좌에 한합니다.)로 이체 희망□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。

□ 이 계좌가 당 시구정촌의 수도료, 주민세 등의 인출, 아동수당 등의 입금에 실제 사용하고 있는 계좌이며, 세대주(신청·수급자) 명의인 경우(이 경우는 통장이나 현금카드 사본을 첨부하지 않아도 됩니다.)또, 해당 계좌의 확인을 위해서 수도부국, 세부국 등에 조회하는 것을 승낙합니다.
（希望する口座）(희망하는 계좌)□ 水道料引落口座 □ 住民税等の引落口座 □ 児童手当等の受給口座□ 수도세 인출 계좌 □ 주민세 등의 인출 계좌 □ 아동수당 등의 수급 계좌【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【수취 계좌 기입란】 (장기간 입출금 실적이 없는 계좌는 기입하지 마십시오.)※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
※통장번호 기재 오류가 없는지 재차 확인해 주십시오. 통장번호가 잘못 기재된 경우는 급부가 지연될 수 있습니다.
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
금융기관명(유초은행 제외)

1.銀行
1 은행2.金庫2 금고3.信組
3 신용조합
4.信連
4 신련支지店점

名
명

口分類
분류

座番号

（右詰めでお書きください。）

계좌번호(오 른 쪽 에 붙 여 기 입 )本・支店
본점·지점本・支所
본소·지소出張所
출장소

5.農協
5 농협
6.漁協
6 어협
7.信漁連
7 신어련

支店コード
지점코드

ゆうちょ銀行유초은행통장기호

(여섯번째 자리가 있는 경우는 ※란에 기입)

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカー
ドに記載された記号・番号をお書きくださ1い。
유초은행을 선택하신 경우,통장을 펴서 왼쪽 상단 또는 현금카드에 기재된 기호 및 번호를 기입해 주세요.

1普通
1보통
2当座
2당좌

見本
通帳記号

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）（フリガナ）(후리가나)
口座名義
계좌 명의

通帳番号（フリガナ）

통장번호(후리가나)（右詰めでお書きください）(오른쪽에 붙여 기입)

口座名義
계좌 명의

※0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）□ B 본 신청서를 창구에 제출하고, 후일 급부(이 경우는 신청서를 우송하지 않아도 됩니다.)（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(금융기관 계좌가 없는 분이나 금융기관에서 현저히 먼 곳에 거주하고 계시는 분이 대상입니다.)代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
대리인이 신청하는 경우는 뒷면 대리 신청(수급)에 기재해 주십시오.

（申請書裏面）(신청서 뒷면)【代理申請（受給）を行う場合】【대리신청(수급)을 할 경우】（ フ リ ガ ナ ）(후리가나)

申請者との関係신청자와의 관계

代理人氏名

대代
리理
인人

대리인 성명

代理人生年月日

代理人住所대리인 생년월일대리인 주소

明治・大正・昭和・平成年년
上記の者を代理人と認め、상기인을 대리인으로 인정하며,特別定額給付金の申請・請求특별정액급부금의신청∙청구受給수급
申請・請求及び受給신청∙청구 및 수급月월日
일

日中に連絡可能な電話番号낮에 연락 가능한 전화번호（）()

署名（又は記名押印）を委任します。
을 위임합니다.

世帯主氏名← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
←법정대리인 경우는 위임방법을
선택하지 않아도 됩니다.

세대주 성명見本
申請者本人確認書類
신청자 본인확인서류
写し貼り付け사본 붙임・運転免許証のコピー ・マイナンバーカードのコピー• 운전면허증 사본• 마이넘버카드 사본・年金手帳のコピー 等• 연금수첩 사본 등・健康保険証のコピー• 건강보험증 사본※ 代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
※ 대리신청(수급)을 하실 경우는 대리인 본인확인서류 사본도 첨부해 주세요.

振込先金融機関口座確認書類
신청자 본인 확인 서류
写し貼付け
사본 붙임
通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
통장(계좌번호 적힌 부분) 사본または또는
キャッシュカードのコピー 等현금카드 사본 등

チェックリスト（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）

체크리스트(아래 항목을 반드시 확인하신 후, 체크란(□)에 √표시를 해 주세요.)① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
① 기입해 주신 항목에 기재 누락, 기재 오류가 없는지 재차 확인해 주십시오.
➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
➁ 특히 기입해 주신 통장번호와 첨부한 통장 사본의 번호가 일치하는지 확인해 주십시오.
③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ 첨부자료에 누락이 없는지 확인해 주십시오.

㊞(인)