一般廃棄物収集運搬業許可申請書様式（収集運搬業）（更新申請）

城陽市

申請書類様式一覧（収集運搬業）（更新申請）
一般廃棄物収集運搬業許可（更新）申請書
１
事業計画書の概要
１－２ 事業計画書の概要（搬入元・搬出先）
２
事務所、事業場及び車庫の図面（事務所）【内容に変更がない場合は不要】
２－２ 事務所、事業場及び車庫の図面（事業場）【内容に変更がない場合は不要】
２－３ 事務所、事業場及び車庫の図面（車庫）【内容に変更がない場合は不要】
２－４ 事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）（事務所）【内容に変更がな
い場合は不要】
２－５ 事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）（事業場）【内容に変更がな
い場合は不要】
２－６ 事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）（車庫）【内容に変更がない
場合は不要】
２－７ 積替え又は保管施設の概要【施設がない場合、及び施設はあるが変更がない場
合は不要】
２－８ 積替え又は保管施設の写真【施設がない場合、及び施設はあるが変更がない場合は不要】
４
定款【法人の場合のみ】【内容に変更がない場合は不要】
登記事項証明書（履歴事項全部項証明書）【法人の場合のみ】【内容に変更がない場合は不要】
５
履歴書【個人の場合のみ】【内容に変更がない場合は不要】
住民票の写し（本籍が記載されたもの）【個人の場合のみ】【内容に変更がない場合は不要】
６
申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号に該当しない旨を記載した書類
７
役員名簿【法人の場合のみ】
７－２ 政令で定める使用人名簿【法人の場合のみ】
８
使用車両一覧表８－２ 使用車両写真
自動車検査証（車検証の写し）
８－３ 運搬容器一覧表【使用している場合のみ】
８－４ 運搬容器写真【使用している場合のみ】
９
他の行政機関での廃棄物処理業許可取得状況一覧【許可がない場合は不要】
他の行政機関での廃棄物処理業許可証の写し【許可がない場合は不要】
１０
同意書
１１
一般廃棄物収集運搬業実績報告書【実績がない場合は更新できません】
１２
許可事業者の市ホームページ等の公表について※ 番号は、許可申請書の様式の添付書類及び図面の欄の番号に対応しています。

年
城陽市長

月日

様
申請者
住所氏名

印

(法 人 に あ っ て は 、 事 務 所 の 所 在 地 、名称及び代表者の氏名)
電話番号
一般廃棄物収集運搬業許可(更新)申請書
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項又は第２項並びに城陽市一般廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例第１８条第１項及び同施行規則第７条第１項の規定により、一般廃棄物収集運搬業の(許可・許可の更新)を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
事業の内容
一般廃棄物の種類及び品目について、該当するものに〇を付けてください。
1 家庭系一般廃棄物事業

品目 (1) 可燃性の物 (2) 粗大ごみ類・不燃性の物の範
囲物(剪定枝) (4) 土砂等 (5) その他（取扱廃棄物の種(3) 資源化）類
2 事業系一般廃棄物

品目 (1) 可燃性の物 (2) 粗大ごみ類・不燃性の物（一般廃棄物に限る。）(3) 資源化物(剪定枝) (4) その他()
事務所

事務所及び事業場の所在地、電話番号

事業場

事業の用に供する施設の種類、数
量及び設置場所積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管の場所の面積及び保管できる量
1 事業計画の概要を記載した書類
2

事業の用に供する施設（積替え又は保管の場所を含む。）の構造を明らかにする平面図及び当該施設の付近の見取図並びに積替え又は保管施設の概要及び写真
3
添付書類及び事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類並びに法人の場合は、前年の決算書の写し又は個人の場合は、資産に関する調書

図面

4 申請者が法人である場合は、定款（原本証明をしたもの）及び登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
5 申請者が個人である場合は、その住民票の写し（本籍が記載されたもの）及び履歴書6 申請者が法第 7 条第 5 項第 4 号イからルに該当しない旨を記載した書類
7 役員及び政令で定める使用人名簿
8 使用車両一覧、写真及び自動車検査証の写し並びに運搬容器の一覧及び写真
9 他の行政機関での廃棄物処理業許可取得状況一覧（許可証等の写しの添付要）10 同意書11 許可期間内の実績報告書
12 その他市長が必要とする書類(注１)

収集運搬の許可の更新を申請する場合には、上記の書類及び図面のうち、その内容に変更がない限り 2、4 及び 5 の添付を要しない。また 3 は、変更の有無にかかわらず提出は要しない。
(注２) 運搬（積卸しに限る。）の場合には、上記の書類及び図面のうち、2 から 5 までの添付は要しない。

１

事業計画書の概要

事業概要

業務形態及び実施方法

事務所の所在地及び名称等

事業場の所在地及び名称等

車 庫 の 所 在 地
事 業 の 区 分
事 業 の 区 域
事業計画件数年間計画事業量件
年間総量ｔ (次頁の１－２の表の合計)

１－２

事業計画書の概要（搬入元・搬出先）

収集・運搬（積込み）元運搬（積卸し）先
城陽市内（城南衛生管理組合）【クｔ

リーン２１長谷山(可燃)】
城陽市内（城南衛生管理組合）【リサイクルセンター長谷山(不城陽市内ｔｔ燃・剪定枝)】

城陽市内
（）ｔ

久御山町内（城南衛生管理組合）ｔ【グリーンヒル三郷山(土砂)】

城陽市外（小計①ｔ）

小計

収集・運搬（積込み）元③ｔｔ

運搬（積卸し）先

城南衛生管理組合内

城陽市内（城南衛生管理組合）【クｔ【宇治市】

リーン２１長谷山(可燃)】

城南衛生管理組合内

ｔｔ

【八幡市】
城南衛生管理組合内

城陽市内（城南衛生管理組合）ｔ【久御山町】【リサイクルセンター長谷山(不燃・剪定枝)】

城南衛生管理組合内ｔｔ【宇治田原町】
城南衛生管理組合内

ｔ

【井手町】

城陽市内
（）

城南衛生管理組合外（）

小計②

合計 (①＋②)

ｔｔ
ｔ
ｔ

小計

④

合計 (③＋④)

該当する欄に〇印を記入し、年間計画事業量を記載してください。

tt

２

事務所、事業場及び車庫の図面平面図を添付して下さい。

事 務所

２－２

事務所、事業場及び車庫の図面平面図を添付してください。

事業場

２－３

事務所、事業場及び車庫の図面平面図を添付してください。

車庫

２－４

事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）(目印となる建物等、付近の様子がわかるもの。地図等の添付でも可)事務所所在地事務所

２－５

事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）(目印となる建物等、付近の様子がわかるもの。地図等の添付でも可)
事業場所在地事業場

２－６

事務所、事業場及び車庫の付近見取り図（位置図）(目印となる建物等、付近の様子がわかるもの。地図等の添付でも可)
車庫所在地

車庫

２－７
積替

積替え又は保管施設の概要

設置場所
保管面積

え
又

一般廃棄物の種類別積は替又は保管施設の規模

保管
施設

積替え又は保管方法
積替え後の運搬先(予定)
囲い及び表示の方法

飛散防止設備

構

流出防止設備

造及び地下浸透防止設備

設
備の悪臭の防止設備概要

ねずみ害虫防止設備

保管日数（保管を伴う場合）

その他防災等の設備

面積（㎡）
保管量の上限（ｔ又は㎥）
高さの上限（ｍ）㎡（積替え面積㎡）

２－８

積替え又は保管施設の写真
撮影日

年月日

写 真表(示板と施 設)

４

様式なし

法人の場合
●定款(原本証明したもの)
余白等に「この写しは、原本と相違ないことを証明します。」という旨を記載し、日付、法人名、代表者の氏名及び押印し、原本証明をしてください。

●登記事項証明書(履歴事項全部証明書)
法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書・申請日前３箇月以内のもの）を添付してください。

５

履歴書氏名

生年月日
本 籍 地
現 住 所
電話番号
職

名
期
職

間

自年

月

至年

月年

月日

従事した内容等

歴等
賞

賞罰の内容

罰

上記のとおり相違ありません。
年月日
氏名※ 賞罰の欄には、行政処分等についても記載すること。

印

５

様式なし

個人の場合住民票記載事項証明書（本籍が記載されたもの、マイナンバー不要）も添付してください。

６ 申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号に該当しない旨を記載した書類
イ

心身の故障によりその業務を適切に行うことができない者として環境省令で定めるもの（注１）ロ

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

ハ

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた
日から５年を経過しない者

ニ

この法律、浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの（注２）若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。第３２条の３第７項及び第３２条の１１第１項を除く。
）の規定に違反し、又は刑法(明治４０年法
律第４５号)第２０４条（傷害罪）、第２０６条（現場助勢罪）、第２０８条（暴行罪）、
第２０８条の２（凶器準備集合及び結集罪）、第２２２条（脅迫罪）若しくは第２４７条（背任罪）の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正１５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者

ホ

第７条の４第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項若しくは第１４条の３の２第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項（これらの規定を第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む｡）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合（第７条の４第１項第３号又は第１４条の３の２第１項第３号（第１４条の６において準用する場合を含む。）に該当することにより許可が取り消された場合を除く。
）においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号、第８条の５第６項及び第１４条第５項第２号ニにおいて同じ。）であつた者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。
）

ヘ

第７条の４若しくは第１４条の３の２（第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定による許可の取消し処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に次条第３項（第１４条の２第３項及び第１４条の５第３項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。）の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、当該届出の日から５年を経過しないもの
ト

ヘに規定する期間内に次条第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において、ヘの通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員若しくは政令で定める使用人（注３）であった者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の政令で定める使用人（注３）であった者で、当該届出の日から５年を経過しないもの

チ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者

リ

営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。）がイからチまでのいずれかに該当するもの

ヌ

法人でその役員又は政令で定める使用人（注３）のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの

ル

個人で政令で定める使用人（注３）のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの（注１）精神の機能の障害により、廃棄物の処理の業務を適切に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者である。
（注２）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるものとは、大気汚染防止法、騒音規制法、海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、悪臭防止法、振動規制法、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律、ダイオキシン類対策特別措置法、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法である。
（注３）政令で定める使用人とは、申請者の使用人で、次に掲げるものの代表者であるものである。
(1) 本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）(2) 継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃棄物の収集若しくは運搬又は処分若しくは再生の業に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの
申請者は、上記イ～ルのいずれにも該当しないことを申し立てます。
年月日

住所
氏名

印

(法 人 に あ っ て は 、 事 務 所 の 所 在 地 、名称及び代表者の氏名)

７
№

役員名簿
役職等

氏

名

生年月日

就任年月日

現住所

７－２

政令で定める使用人名簿

№

氏

名

住所

主に従事する職務

政令で定める使用人とは、申請者の使用人で、次に掲げるものの代表者であるものです。
(1) 本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）(2) 継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃棄物の収集若しくは運搬又は処分若しくは再生の業に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの

８№

使用車両一覧表

車両の名称

車体の形状

自動車登録番号

最大積載量（㎏）車検証の有効期限の満了する日

１「車体の形状」は、塵芥車、キャブオーバー、コンテナ車等と記載してください。

２

許可期間中に車両を変更する場合は、変更届を提出してください。

８－２

使用車両写真（使用車両一覧表番号順に１台ごとに作成すること。別葉でも可）
№

正面
写
真側
面
写
真車

両番号

撮影日

年月日

８－３

運搬容器一覧表№

運搬容器の種類

材質

運搬容器を使用する場合に記入してください。

容量個数

８－４

運搬容器写真（別葉でも可）

№

用途

撮影日

年

月日

用途撮影日

年月日

写
真№

写
真９

他の行政機関での廃棄物処理業許可取得状況一覧

一般廃棄物処理業許可取得状況№

市町村名

許可番号及び期間
第第第第第第第第第第第第第第第号
号
号
号
号
号
号号号号
号号号号
号

年

月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

年月日

年

月日

年

月日

年

月日

年

月日

年

月日

年月日

年

月日

年

月日

年月日

年

月日

年月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

１０

同

意

書

廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び同施行令並びに同施行規則並びに城陽市一般廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例施行規則に定める許可基準を遵守します。

年月日

住所
氏名

印

(法 人 に あ っ て は 、 事 務 所 の 所 在 地 、名称及び代表者の氏名)

１１

年

城陽市長

月日

様
報 告 者
住所氏

名

許可番号

城陽市一廃許可収運第号

一般廃棄物収集運搬業実績報告書
上記のことについて、一般廃棄物収集運搬業の許可を受けた期間内の実績報告を次のとおり報告します。
許可期間
業務期間

年月日

～年月日

年月日

～年

月日

（更新時用報告）

城陽市内収集運搬分
種類

可燃性の物

粗大ごみ類・不燃性の物

資源化物
（剪定枝）

家庭系ｔｔ

ｔ

事業系ｔｔ

ｔ

計ｔｔ

ｔ

その他
(他市で積卸し)土砂等

計ｔ

ｔｔ
ｔ

ｔ

ｔｔ

城陽市外収集・市内積卸し分
リサイクルセンター長谷山(粗大ごみ類・不燃性の物、資源化物(剪定枝))※家庭系と事業系の合計

収集市町

クリーン２１長谷山(可燃性の物)※家庭系と事業系の合計

宇治市ｔｔｔ八幡市ｔｔｔ久御山町ｔｔｔ

宇治田原町ｔｔｔ

井手町ｔｔｔ

計ｔｔｔ

計

１２

許可事業者の市ホームページ等の公表について許可事業者につきましては、市ホームページ等で許可番号・許可業者名・所在地住所・電話番号などを公開いたしますのでご了承願います。
ただし、事業依頼等の問い合わせがあることもありますので事業として行う
内容については、公開の可否の希望を記載してください。
公開希望及び実施の有無について〇をつけてください。
事業内容

臨時・
家庭系

臨時・希望・希望しない(実施なし含む)

粗大ごみ類・不燃性の物

希望・希望しない(実施なし含む)

資源化物（剪定枝）

希望・希望しない(実施なし含む)

土砂等

希望・希望しない(実施なし含む)

可燃性の物

希望・希望しない(実施なし含む)

資源化物（剪定枝）

希望・希望しない(実施なし含む)

随時搬入
（事業所）

※

可燃性の物

随時搬入
（個人宅）

事業系

公開希望

臨時・随時搬入を実施する場合のホームページ等への記載の希望を記入してください。
※ ホームページ等では、継続搬入については掲載しません。
※ 臨時・随時搬入を実施せず、継続搬入のみの場合は「希望しない(実施なし含む)」としてください。
※ ホームページ等では、「希望」の場合は「〇」と表示し、「希望しない(実施なし含む)」の場合は、「－」と表示します。ただし、「希望」であっても許可した事業内容以外の場合は、「－」と表示します。
※ ホームページ等の説明では。
『「〇」は実施、「－」は非公開』と表示します。
※ 市民からの問い合わせには、「〇」の業者を紹介します。