【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）※下書き用紙に表示している内容は2024年１月現在のものであり、実際の表示とは異なる場合があります※【用紙①】

2０２４年 度

スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）

独立行政法人

本用紙は12ページ（Ａ3サイズ３枚）により構成されています。
「奨学金案内」冊子、【用紙②】及び【用紙③】より外してご利用ください。

日本学生支援機構

インターネットによる奨学金申込み（スカラネット）にあたっては、「貸与奨学金案内（大学院）」（以下「奨学金案内」）を熟読し、申込内容を決めてください。

貸
与
奨
学
金
制
度

「奨学金案内」31〜32ページを参照してこの下書き用紙に記入し、間違 いがないことを確認した上で日本学生支機構のスカラネット用ホームページにアクセスして入力してください。入力が完了すると、｢奨学金申込情報一覧」が表示されますので、内容を再確認し、画面を印刷するなどして、保管してから「送信」ボタンを押してください。なお、「送信」ボタンを押した後に内容を訂正することはできません。
氏

名

学籍番号

受

付

番

研究科の専攻のコード

号

ー

ー

【スカラネット入力の際に、手元に用意する書類】

学校からの指示が ある場合のみ記入してください。

入力が完了し「送信」ボタンを押した後に、受付番号が画面に表示されます。必ず記入しておいてください。
太枠部分は、定期採用で申し込みした場合は「2｣、緊急採用・応急採用で申し込んだ場合は「3」になります。

以下の2点は、必ず手元に用意してください。
・学校から受け取った識別番号（ユーザIDとパスワード）
・奨学金振込口座（本人名義）の通帳などのコピー（本冊子 11 ページに貼り付けてください。）
・（返還免除内定制度に申し込んでいる場合）申込完了画面のコピー等受付番号がわかるもの

スカラネットURL https://www.sas.jasso.go.jp/
受付時間８：00〜25：00（最終締切日の受付時間は８：00〜24：00 ）※受付時間を過ぎると画面が強制終了します。余裕をもって入力できるよう、
入力開始時間には注意してください。（入力時間の目安：30分〜１時間）

申
込
手
順
等

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）【スカラネット入力内容記入欄】※インターネットで申し込む際は、「奨学金案内」31ページ「文字入力」を参照して文字を入力してください。

貸
与
奨
学
金
制
度

ログイン
あなたの識別番号（ユーザ ID とパスワード）を入力して、下の「ログイン」ボタンを押してください。
（注）パスワード入力の際は全角・半角、大文字・小文字の区別をします。
ユーザ ID

パスワード

パスワードはスカラネット入力時は黒丸記号での表示になります。入力がエラーになる場合は、入力した文字を目で見て確認できるよう、最初に
ユーザ ID 欄に入力し、それをコピーして貼り付けてみてください。

確認書兼同意書の提出
あなた（あなたが未成年（18歳未満）の場合は、あなたと親権者または未成年後見人）は、「確認書兼同意書」に記載されている次の内容を確認・承認したうえで、署名した「確認書兼同意書」を提出しましたか。
・貸与申込条件等
・個人信用情報の取扱いに関する同意条項※「個人信用情報の取扱いに関する同意条項」には、延滞するとあなたの個人情報が個人信用情報機関に登録される等、重要な内容が記載されています。
○提出しました。
○提出していません。

規定等の表示を行わないと、次の画面へ進むことができません。

下の「規定等を表示」ボタンを押して規定等（保証委託約款を含む）を確認し、

申
込
手
順
等

了承する場合のみ、申込を行ってください。

規定等を表示※規定等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。
次の画面に進みます。下の「次へ」ボタンを押してください。

了承します
次

「提出していません。」を選択した場合はスカラネットの次の画面へ進むことができません。
学校に「確認書兼同意書」を提出した後、再入力してください。

へ「了承します」にチェックを入れないと、次の画面へ進むことができません。
規定等を表示し、「了承します」にチェッ
クを入れると活性化します。

申込選択
申込む奨学金（1）又は（2）を選択後、「次へ」ボタンを押してください。
（1）定期採用（1次又は2次）○現在在学している大学院での奨学金を申込むことができます。
（2）緊急採用・応急採用○過去1年以内に生計を維持している人が失職、破産、倒産、病気、死亡等又は火災、風水害等により家計急変が生じた人のみ申込むことができます。
学校で申込資格を確認してください。

1/8

Ａ−日本学生支援機構奨学金の案内
・第一種奨学金

無利子の奨学金で、特に優れた学生及び生徒で経済的理由により著しく修学困難な者に貸与します。
・第二種奨学金
利子付きの奨学金（在学中は無利子）で、第一種奨学金よりゆるやかな基準によって選考された者に貸与します。

緊急採用・応急採用の申込みをする人
は、緊急採用・応急採用の案内文が表示されます。

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
誓約日はスカラネット入力日としてください。ここで入力した誓約日を基準とし、成年判定を行います。

Ｂ−誓約欄

日本学生支援機構理事長

殿

私は貴機構奨学金の申込みにあたり、学校に「確認書兼同意書」及び必要な証明書類を提出しました。
奨学生に採用決定後は速やかに「返還誓約書」を提出し、貸与が終了した後は滞りなく返還すること
及び以下の申込み記載事項については正しく記入することを誓約します。
誓約日
令和
（和暦）

年

月

「奨学金案内」31ページ「文字入力」
を参照しながら学生本人の本名を全角で入力してください。
カナ氏名

姓

名

５文字以内

５文字以内

15文字以内15文字以内キコウ

カオル

日 氏名（全角漢字）（半角数字）！ カナ氏名は、振込口座の名義人氏名と同一であることが必要です。通帳の口座名義人氏名を必ず確認しな
がら入力してください。

氏名（全角カナ）
生年月日（和暦）（半角数字）

年

月

○日本国籍

国籍

日生

○日本国籍以外

国籍が「日本国籍以外」の場合、在留資格を選択してください。

生年月日の入力を誤ると、正しく成年判定を行うことができませんので注意してください。

貸
与
奨
学
金
制
度

※国籍が「日本国籍以外」を選んだ人は、在留資格の証明書類を学校へ提出する必要があります。
※在留資格が永住者又は特別永住者の場合は、在留期間（満了日）の入力は不要です。
在留資格
在留期間（満了日） 西暦（半角数字４桁）
在留資格が「定住者」の場合、日本に永住する意思がありますか。

年

○はい

月

日

○いいえ

在留資格が「家族滞在」の場合、大学等を卒業後も日本国で就労し、定着する意思はありますか。
○はい○いいえ
在留資格が「家族滞在」の場合、日本国へ初めて入国した日について入力してください。
日本国へ初めて入国した日

西暦（4桁）

日本国の小学校を卒業しましたか。

年

月

○はい

日

｢奨学金案内」24ページの解説内容
をよく確認し、希望する１つを選択
してください。

卒業した小学校の所在地（都道府県）
○はい

○いいえ

【(8)、(9) を選択する人へ】

卒業した中学校名

既に第一種・第二種のどちらか一方を貸与中（又は貸与予定）の予約採用者で今回の申込みでもう一方の奨学金を申し込み奨学金の種類変更（第二種→第一種へ、又は第一種→第二種へ）を希望する予約採用者は、
以下のように入力してください。
○予約採用の奨学生番号が決定している場合→(8) 又は (9) を選択し、下の奨学生番号欄に予約採用の奨学生番号を入力する。
○予約採用の奨学生番号が未決定の場合→(a) の (1) 又は (3) を選択し、別途「変更希望」であることを学校担当者へ申し出る。

卒業した中学校の所在地（都道府県）
日本国の高等学校を卒業しましたか。

日 本 人 の 配 偶 者 等、永 住 者 の 配 偶者等、定住者及び家族滞在の人は、在留期間（満了日）を入力してください。在留資格が法定特別永住者又は永住者の場合は、在留期間（満了日）の入力は不要です。

○いいえ

卒業した小学校名
日本国の中学校を卒業しましたか。

外国籍の人は「奨学金案内 」 7 ペ
ージの表の とお り在留資格に制限が あり ま す。必 ず在 留 資 格 を 在 留
カード等で確認してください。

○はい

○いいえ

卒業した高等学校名卒業した高等学校の所在地（都道府県）※誓約日は以後訂正することができません。
2/8

C−奨学金申込情報
1．あなたの希望する奨学金を 1 つ選択してください。
（a）．第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。
○（1）第一種奨学金のみ希望します。
○（2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。

【(10) 、(11) を選択する人へ】○（3）第二種奨学金のみ希望します。

既に第一種・第二種のどちらか一方を貸与中又は予約採用者で、今回の申込みでさらにもう一方の奨学金を申し込み、併用貸与を希望する場合
は (10) 又は (11) を選択してください。
○予約採用の奨学生番号（624 又は824 から始まる奨学生番号）が未決定の場合、下の奨学生番号欄は入力不要。
なお、併用貸与を受ける場合は第一種奨学金の学力基準及び併用貸与の家計基準（「奨学金案内」９ペー
ジ参照）を満たすことが必要です。

（b）．併用貸与を希望する人のみ記入してください。
○（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。
○（5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。
○（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。
○（7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。
（c）．現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。
○（8）第二種奨学金の貸与を受けていますが、第一種奨学金への変更を希望します。
○（9）第一種奨学金の貸与を受けていますが、第二種奨学金への変更を希望します。
○（10）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。

【(13) 、(14) を選択する人へ】○（11）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
○（13）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
併用貸与不採用の場合、第二種奨学金への変更を希望します。
○（14）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。
併用貸与不採用の場合、第一種奨学金への変更を希望します。
※（12）は欠番です。
上記（8）、
（9）
、（10）
、（11）
、
（13）、（14）を選択した人は奨学生番号を記入してください。
奨学生番号（半角数字）
（例：

823

06

999999 ）希望する併用貸与への変更が不採用だった際に、現在貸与を受けている奨学金とは異なる種類の貸与奨学金への変更を希望する場合は、(13) 又は (14) を選択してください。
○予約採用の奨学生番号が未決定の場合→(a ) の (1 ) 又は (3 ) を選択
し、別途「変更希望」であることを学校担当者へ申し出る。
（8）、（9）、（13）、（14）を選択した
人 は奨 学生番号を必ず入力してくだ
さい。

申
込
手
順
等

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）

D−あなたの在学情報
1．大学院（1）×× 大学大学院（1）あなたの大学院名を確認してください。
（2）あなたの学籍（学生証）番号を記入してください。

貸
与
奨
学
金
制
度

（2）（半角英数字記号）

法科大学院の人は（3）あなたの在学している課程を選択してください。

（3）あなたは法科大学院の課程に在学していますね。○はい ○いいえと表示されます。

（3）（4）あなたの在学している研究科を選択してください。

（5） 学校からの指示がない場合は未入力でかまいません。

（4）＜入学・卒業予定（6） 下記に掲載の＜入学・卒業予定
年月早見表＞
年月早見表＞を参照し、卒業年月に合わせた実質年次を入力してください。
（例）○一貫制博士課程の３年次→３ 年次○２年次休学のため３年次へ進学できなかった場合→２年次
実質年次がわからない場合は学校に確認してください。
長期履修課程に在学する人は、学校の指示に従い入力してください。

（5）あなたの在学している研究科の専攻のコードを記入してください。
（注）専攻コードについては学校へ確認の後記入してください。

（6）年次を記入してください。

申
込
手
順
等

（2） 学籍番号は半角英数字や半角ハイフン(-)以外の文字を入力することができません。学籍番号に英数
字以外の文字が使われている場合、学校の指示に従ってください。

（5）（半角数字）（6）（半角数字）

年次（7）○昼（昼夜開講含む）（7）昼夜課程を選択してください。

○夜

○通信

（7） 通 常 は「昼（昼夜開講含む）」
又 は「夜」を 選択します。

（8）あなたの入学年月を記入してください。
（注）入学年月（特に編入学者）は必ず学校へ確認の後記入してください。
（8）西暦（半角数字４桁）

年月入学（9）あなたの修了（見込）予定年月を記入してください。
（9）西暦（半角数字４桁）（10）あなたの修業年限を記入してください。

年

月修了（見込）予定（10）（半角数字）

年か月<入学・卒業予定年月早見表>
2024年４月現在 １年次
修業年限 入学年月 修了予定年月
2026/3２年
３年
４年
５年

2024/42027/32028/32029/32024年４月現在 ２年次
修業年限 入学年月 修了予定年月２年
2025/3３年
2026/32023/4４年
2027/3５年
2028/32024年４月現在 ３年次修業年限 入学年月 修了予定年月３年
2025/3４年
2022/42026/3５年
2027/3

参考2024年４月現在 ４年次修業年限 入学年月 修了予定年月４年
2025/32021/4５年
2026/3（9）通常は正規の修了予定年月を入力します。例えば新入生で２年課
程の人は2026年３月になります
が、過去に休学や留年をしたことがある人は、入学当初の修了予定
年月ではなく、今現在の修了予定
年月を入力 し て く だ さ い （左に掲載の＜入学・卒業予定年月早見
表 ＞ を参照してください）。
なお、年度途中修了など特別な事情により、修了月が３月以外になる研究科に在籍する場合は学校に確認してください。

（10） 修業年限」とは、あなたの課程が何年課程のものかという意味です。
※現時点からあと何年通うかという意味ではありません。
長期履修課程に在籍している場合
も、修業年限はあくまで標準修業年限を入力します。長期履修については「奨学金案内」8ページを参照。

2024年４月現在 ５年次
修業年限 入学年月 修了予定年月
５年
2020/42025/3

E−奨学金貸与額情報
1．第一種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。

（8） １年次に入学したときの実際の年月を入力してください。
なお、現在在学している学校に編入学又は転学した場合は、編入学又は転学する前に在学していた学校の１年次に入学したときの実際の年月を入力してください。

（1）
修士課程

5万円

8万8千円

博士課程

8万円

12万2千円（2）○所得連動返還方式○定額返還方式（2）あなたの希望する返還方式を選択してください。
（注）所得連動返還方式を希望する場合、保証制度は「機関保証」になります。

プルダウンリストから希望する月額を選択してください。
貸与月額は「奨学金案内 」６ペ ージを参照してください。スカラネット
入力時は、あなたの情報から判定された月額が表示されます。
一次採用（春）で採用されると、第一種奨学金の貸与始期は2024年4月（二次
採用（秋）は2024年10月）となります。
第一種奨学金を希望する人は、返還方式を選択できます。｢奨学金案内」
12〜13ページを確認のうえ、どちらかを選択してください。

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）（3）○はい（3）第一種奨学金の再貸与を希望しますか。

○いいえ「はい」と答えた人はこれまでに今回申込みと同一学種・同一課程で貸与を受けた第一種奨学金の奨学生番号を記入してください。
奨学生番号（半角数字）

過去に大学院の同じ課程の区分で第一種奨学金を受けたことがある人は「はい」を選択してください。
E ー奨学金貸与額情報 1.（3）で｢はい」と答えた人に表示されます。

第一種奨学金の再貸与を希望する人は、再貸与の制度を確認し、同意する場合のみ、申込みを行ってください。
（注）制度等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。
再貸与の制度を表示同意します（4）あなたは「大学院修士課程及び専門職学位課程進学予定者に係る特に優れた業績による返還免除内定制度」に申込みましたか。
（5）○はい ○いいえ

貸
与
奨
学
金
制
度

「はい」と答えた人は、内定制度申込完了時の「受付番号」を入力してください。
（半角数字）−06ＧＭＮ23−

第一種奨学金の再貸与制度とは？
過去に第一種奨学金の貸与を受けた人が、同じ学校区分（下表［大学院の課程の区分］参照）で再度新

法科大学院の人はたに第一種奨学金の貸与を受けることができる制度です。「奨学金案内」21 ページも参照してください。
の貸与を受けていた人が博士後期課程にて第一種奨 学金を希望する場合は、第一種奨学金の再貸与制
度には該当しません。
［大学院の課程の区分］
区分

左の区分に含まれる課程等

修士課程相当修士課程、博士前期課程、専門職大学院課程（法科大学院を含む）、一貫制博士課程
前期相当分

博士課程相当博士課程、博士後期課程、博士医・歯・薬・獣医学課程※、一貫制博士課程後期相当分※６年制薬学部に基礎を置く薬学系大学院博士課程（４年制）については、博士医・歯・薬・獣医学課程として取扱います。

(1）で15万円を選択すると、(2）15万円の月額を選択した人のみ増額貸与を希望することができます。
あなたは増額貸与を希望しますか。
(2）○４万円 ○７万円 ○希望しない(3）あなたは何月分から貸与を希望しますか。
と表示されます。

併用貸与を希望した人に表示されます。

併用貸与については、「奨学金案内」
６ページを参照してください。
併用貸与を希望し、第二種奨学金で最高月額を選択した人に表示されます。

2．第二種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。
5万円

8万円

併用貸与を希望した人は、貸与月額が適切であることを確認後、「はい」を選択してください。

（1）

10万円

13万円

15万円

※貸与月額について確認してください。
あなたは、併用貸与を希望しています。併用貸与を受けると貸与総額及び毎月の返還額が多額となります。
この申込手続終了後、貸与月額が適切であるか再度確認してください。
なお、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、「家庭事情情報」欄に第二種奨学金の最高月額を必要とする「理由」をご記入いただくことになります。
ご記入いただいた「理由」については、学校担当者から確認等を行う場合があります。
○はい

○いいえ

（2）あなたは何月分から貸与を希望しますか。
（注）奨学生採用後は貸与始期の変更はできません。
（2）西暦（半角数字４桁）

年

月（1）○はい

○いいえ

○40万円

○50万円

3．入学時特別増額貸与奨学金を希望する人のみ答えてください。
（1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。
１年次に入学した人および編入学の人のみ希望することができます。

（2）「はい」と答えた人は、希望する額を選択してください。
（2）○10万円

○20万円

○30万円

一次採用（春）に申込みする人は、
2024年４月〜９月のいずれかの月を選択してください。
3．で入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は、2024年４月を選択してください。
二 次 採 用 （ 秋） に 申 込 み す る 人 は 、
2024年10月〜2025年３月のいずれかの月を選択してください。

4．第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は答えてください。

入学時特別増額貸与奨学金は入学した課程において、１回しか受けることができません。
そのため、すでに入学時に入学時特別増額貸与奨学金の貸与を受けたことがある場合は、「いいえ」を選んでください。
編入学の人が編入学時に入学時特別増額貸与奨学金を希望する場合は「いいえ」を選択して学校へ申し出てください。
な お、入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金は、「国 の 教 育 ロ ー ン」を 利 用 で きない人を対象としており、第二種奨学金と同様に有利子です。「奨学金案内」10 ページも参照してください。

（1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。
（1）○利率固定方式○利率見直し方式

返還時の利率の算定方法を選択する項目です。詳しくは「奨学金案内」
11ページを参照してください。

申
込
手
順
等

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
3/8

F−あなたの履歴情報
1．あなたの最終学歴を記入してください。
1．西暦（半角数字４桁）

貸
与
奨
学
金
制
度

年

月

卒業または退学

2．あなたはこれまでに日本学生支援機構あるいは日本育英会の奨学金の貸与・給付を受けたことがありますか。
2．○はい

○いいえ

「はい」と答えた人はその時の奨学生番号を記入してください。
※貸与・給付を受けた奨学金が複数ある場合は、「追加」ボタンを押して、すべての奨学生番号を記入
してください。
※奨学生番号の記入を取り消す場合は、「削除」ボタンを押してください。
奨学生番号 1

半角数字

例

削除

追加

奨学生番号 1

611

04

999999削除

追加

奨学生番号 2618

08

999999削除

追加

奨学生番号 3809

01

999999削除

追加

奨学生番号 4814

02

999999

削除

追加

削除

追加

奨学生番号 5

※第二種奨学金の貸与について確認してください。

申
込
手
順
等

直近に卒業又は退学した学校の年月
及び学校を選択してください。

あなたは、これまでに同一の学校区分で２回以上、第二種奨学金の貸与を受けています。
日本学生支援機構の規定により、これ以上第二種奨学金を申し込むことができない場合や借りられる期間が制限される場合があります。
確認しました｢はい」と答えた人は必ず奨学生番号を入力してください。
この欄には貸与が終了したもののみ入力し、現在貸与中のものは、C−奨学金申込情報 に入力してください。
なお、採用取消となったものは入力しないでください。
F ーあなたの履歴情報 2. で「はい」と答えた人に表示されます。

奨学生番号が複数ある場合は「追加」
ボタンを押してすべての奨学生番号を記入してください。
同一の学校区分で２回以上第二種奨学金の貸与を受けている人に表示されます。

4/8

G−保証制度

１．あなたが希望する保証制度を選択してください。
○ （1）機関保証※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。
制度の内容について承知し、機関保証を選択します。
○ （2）人的保証※人的保証制度は、選任する連帯保証人や保証人に事前に了解をとっておく必要があります。
□ 制度の内容について承知し、人的保証を選択します。
併願又は併用で申し込み（2/8 画面にて、次の選択肢を選択した場合）、（2）第１希望：第一種奨学金 第２希望：第二種奨学金（4）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用）（5）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第一種奨学金（6）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第一種奨学金（7）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第二種奨学金

チェックを入れないと次に進むことができません。

3 ページ「Cー奨学金申込情報 」参照

第３希望：第二種奨学金

かつ第一種奨学金の返還方法を「所得連動返還方式」と選択した場合
1．第一種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。

所得連動返還方式を希望する場合､保証制度は｢機関保証｣のみになります｡｢人的保証｣は選択できません｡○ （1）機関保証※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。

所得連動方式を希望する場合、第一種奨学金の保証制度は「機関保証」となります。人的保証は表示されません。
詳細は「奨学金案内」13ページを参照
してください。

制度の内容について承知し、機関保証を選択します。
2．第二種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。
○ （1）機関保証※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。
制度の内容について承知し、機関保証を選択します。
○ （2）人的保証※人的保証制度は、選任する連帯保証人や保証人に事前に了解をとっておく必要があります。
□ 制度の内容について承知し、人的保証を選択します。

チェックを入れないと次に進むことができません。

【用紙②】収入計算書

前年用（裏）

証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）
表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、
以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】（2023年）
1月

円

7月

2月

8月

3月

9月

4月

10 月

5月

11 月

6月

12 月

円

合計

円

スカラネット入力用合計金額万円

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例:合計額
309,700 円 ⇒ スカラネット入力用合計金額

30 万円※月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。

前年用（裏）

3このページは全員記入必須【用紙②】収入計算書

収入計算書［前年（2023 年 1 月〜 12 月）用］

前年用（表）

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
大学○学校名○課程（該当の数字に○）：研究科

１．修士・博士前期課程
２．一貫制博士
３．博士後期課程
４．法科大学院
５．専門職大学院課程（法科大学院を除く）
６．博士医・歯・薬（４年制）・獣医学課程○申込者氏名○学籍番号［各項目 1 万円未満切り捨て］

前年（2023 年 1 月〜 12 月）の収入額【証明書類必要】
収入項目
定職１（本人）
定職︵◎︶

定職２（本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］収入額（A）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）

ア
ル
バ
イ
ト
︵
◎
︶

万円
（年額）
万円
（年額）
万円

父母等からの給付額（★）
奨学金

（年額）
万円
（年額）
万円

（年額）
その他の収入（利子・配当・不動産
・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

ア［仕事が複数あるため記入欄が不足する場合］
定職は1に記入後、2に残りの合計額を記入してください。アルバイトは1・2に記入後、3に残りの合計額を記入してください。
※証明書類は全て提出。

収入額合計★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
他団体の奨学金も含みます。

万円

（年額）
万円

［重要］
収入額合計は、0 万円とならないよう記入
してください。

・この収入計算書に記入した内容に基づき、前年と本年見込（前年に対して変動が見込まれる場合に限る）の収入金額をスカラネットに入力してください。
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。
［裏面につづく］
前年用（表）1

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書

貸与奨学金

2024年度 第一種奨学金
第二種奨学金確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書〔大学院〕

日本学生支援機構が実施する第一種奨学金及び第二種奨学金は、借入金（貸与奨学金）です。確認書の裏面に記載の事項は、「貸与奨学金案内（本冊子）」に記載している内容です。冊子をよく読み理解したうえで記入してください。

特に貸与奨学金を申し込む前に知 っ て ほ し い 大 切 な こと・ここでは、「確認書」に記載されている内容のうち、特に大切な事項をまとめました。

特に大切なこと ※は確認書の記載箇所

借りるとき 返すとき

１． 奨学金を借りるには、「機関保証」（保証機関への保証料の支払いが必要）か、「人的保証」（父母及び親族などが保証）のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面【保証】（４）２． 「機関保証」を選んだ人の振込額は、貸与月額から保証料が差し引かれた金額になります。
※確認書裏面【保証】（４）３.

奨学金を借りるには、個人信用情報の取扱いに同意する必要があります。個人信用情報機関には、延滞した場合のみ個人情報が登録されます。※確認書表面に記載

４． 奨学金を借りるには、「返還誓約書」などの提出が必要です。なお、「返還誓約書」を提出しな
いと奨学生としての資格を失い、振込済奨学金の全額を返金しなければなりません。
※確認書裏面【返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）】（５）
５． 過去に奨学金を借りたことがある人は、借りることができない場合があります。
また、外国籍の人は、在留資格によって借りることができない場合があります。
※確認書裏面【貸与期間の取扱い】（８）【申込資格】（10）
６． 奨学金は、学生本人の口座に振り込まれます。本人以外の口座には、振り込むことができません。

※確認書裏面【振込み】（11）（12）７． 無利子の第一種奨学金は、返還方式として「定額返還方式」か「所得連動返還方式」のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面【返還方式】（１）～（３）８． 利子付きの第二種奨学金は、利率の算定方法として「利率固定方式」か「利率見直し方式」のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面【利率の算定方法】（14）～（16）９． 学業成績が不振などの場合は、奨学生の資格を失い、奨学金の貸与が打ち切られる場合があります。
※確認書裏面【貸与中の手続き等】（20）
10． 奨学金を返す時期は、貸与が終了する月の翌月から数えて7か月目からになります。例えば、３月に卒業する人は、１０月から返還が始まります。なお、奨学金を返すための振替用口座（リレー口座）に加入する必要があります。返還を延滞すると、延滞金が課されます。
※確認書裏面【返還の方法】（１）11． 返還が難しい時は、願い出により月々の返還額を２／３、１／２、１／３又は１／４に減額し、適用期間に応じた分の返還期間を延ばす制度や返還を先送りする制度を利用できる場合があります。
また、学校に在学している間は、願い出により卒業まで返還を通算10年間（120か月）先送
りできます。※確認書裏面【その他手続き等】
（15）
（16）
12．「人的保証」を選んだ人が返還を延滞したときは、連帯保証人（父または母）、保証人（おじ・おばなど）にも請求する場合があります。※確認書裏面【返還の方法】（１）２４．０４【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書●「確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書」記入例
記載漏れ等の不備がある場合は、申込みできません。
①「確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書」は、切り離すかコピーをとって使用してください。
※コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。

②記入を誤った場合は、誤った箇所を二重線で訂正し、余白に正しく書き直してください。
※修正液や修正テープ等は使用しないでください。

③署名は必ず自署にて記入してください。

※署名は判読できるように正しく楷書で記入してください。

住民票の住所が現住所（今お住まいの住所）と異なる場合でも現住所を記入してください。

奨学金申込日（西暦）を記入してください。（本書類を記入した日）
年（西暦）

該当する国籍又は在留資格を○で囲んでください。
※ｄ〜ｇの在留資格に該当する場合は、在留期限（在留期間の満了日）も記入してください。
※外国籍の人でｂ〜
ｇ以 外 の 在 留 資 格「留学」等）の人は貸与の対象とはなり
ません。

月

日

修士 教育学研究科-

ｆ

永住者の配偶者等ｇ

家族滞在※ｄ〜ｇの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

み

き

-

年

月）

７

電 話番 号は、自 宅・携 帯とも記入してください。
所有していない場合は、自宅・携帯それぞれの欄に「電話なし」と記入してください。

採用後、奨学生本人と日本学生支援機構との金銭消費貸借契約を明確にする契約書である「返還誓約書」と添付書類を定められた期限までに提出する必要があります。

添付書類は選択する保証制度により異なります。

保証制度の詳細については本冊子の第１部を、添付書類の詳細については本冊子の第３部を参照してください。

︵
キ
リ
ト
リ
︶

︵
キ
リ
ト
リ
︶

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。

提出用〔貸与奨学金〕確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書
〔大学院〕

（西暦）
独立行政法人

日本学生支援機構理事長

年

月

日

殿

私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という）の奨学金の貸与を受けるにあたり、インターネットによる奨学金の申込みの入力内容又は奨学金案内の記載内容及び以下に記載の貸与申込みの条件、個人信用情報の取扱いに関する各同意条項、機構の諸規程並びに裏

面記載事項について、確認し、同意のうえ、返還することを確約し、本確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書を提出します。また、機構に提出した個人番号については、裏面記載の範囲で機構が利用することに同意します。機関保証を受ける場合には、保証機関（公益財団

法人日本国際教育支援協会）に支払うべき保証料は、機構が奨学金の交付の際にあらかじめ貸与金額から差し引いて支払うこととしてください。

学

校

学部・課程・分野

名

学科・専攻・研究科

本人

〒

−

生年月日

昭和・平成

学籍
（学生証）
番号

ここから記入電話番号（自宅）
（携帯）

-

-

日

性別（任意）

男※ｄ〜ｇの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

年

学校の種類
フリガナ

年

月

・

女

国籍又は在留資格【該当を○で囲む】

ｆ

永住者の配偶者等

ｇ

家族滞在

月）

【個人信用情報同意条項】機構は、個人信用情報機関への登録及び利用は、延滞した場合のみ行います。
（個人信用情報の利用・登録等）
１．私は、奨学金の返済が延滞した後は、下記の個人情報（その履歴を含む）が機構が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関及び同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力又は転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることに同意します。また、私は、延滞した後は、機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、機構がそれを債権管理（転居先の調査を含む）のために利用することに同意します。
個 人 情 報

登

録

期

間

氏名、生年月日、性別、住所（郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

貸与金額、貸与日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続き、完済等の事実を含む）の情報

延滞発生から本契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間

機構が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約又はその申込みの内容等

当該利用日から１年を超えない期間

官報の情報

破産手続き開始決定を受けた日から７年を超えない期間

本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告の情報

本人から申告のあった日から５年を超えない期間

登録情報に関する苦情を受け調査中である旨の情報

当該調査中の期間

２．私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等、個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関及びその加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します。
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示
は、各機関で行います（機構ではできません）①機構が加盟する個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/②同機関と提携する個人信用情報機関
左記の個人信用情報機関では、本書面の書き方を含め・㈱日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp ・㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp（代位弁済後の情報提供について）奨学金に関するご質問にはお答えできません。
４．私は、機構に対し、私が保証委託契約を締結した委託先から機構が代位弁済後の完済等の情報を取得し、これを個人信用情報機関に提供することを依頼し、その情報が個人信用情報機関に登録されることに同意します。

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった
場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

確認書兼同意書は本人控としてコピーを取り、返還誓約書を提出するまで大切に保管してください。

学校番号
２４．０４

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書
１．奨学金の貸与に係る事項【返還方式】（1） 第一種奨学金においては、貸与金額に応じた返還回数で算出された割賦金で返還する方式（以下、「定額返還方式」という）か、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という）が収入に連動して算出した割賦金で返還する方式（以下、「所得連動返還方式」という）を選択する必要があります。なお、返還方式を選択しなかった場合及び個人番号を提出しない場合は、定額返還方式を選択した
ものとします。第二種奨学金においては、定額返還方式のみとなります。
（2） 所得連動返還方式を選択したものが、個人番号等機構の指定する書類を提出しない等所定の手続きを怠った場合は、貸与金額に応じた返還回数で割賦金が算出されます。ただし、機関保証を受けられない場合は、所得連動返還方式を利用することはできません。
（3） 返還方式の変更を希望する際は機構に願い出る必要があります。なお、貸与終了後は定額返還方式から所得連動返還方式への変更のみ可能です。
【保証】（4） 奨学金の貸与を受けるためには、一定の保証料を支払うことで保証機関による連帯保証（機関保証）を受けるか、連帯保証人及び保証人を選任し、人的保証を受けることが必要です。保証料の支払いは、機構が交付する毎月の奨学金から所定の保証料を差し引く方法、又は奨学生の選択により保証料を保証機関に払い込
む方法によることができます。払い込む方法を希望する場合は、この確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（以下、「確認書兼同意書」という）を提出す
る前に機構又は保証機関へ願い出る必要があります。ただし、払い込む方法を選択した奨学生が保証料の払込みを怠ったときは、奨学金の交付を保留することがあります。
② 返還方式で所得連動返還方式を選択した場合は、機関保証を選択することが必要です。なお、返還方式の変更を願い出た際に受けている保証が人的保証の場
合、保証料を一括で支払ったうえで機関保証に変更する必要があります。
③ 機関保証を選択する場合は、奨学金の貸与終了後においても奨学生本人と確実に連絡をとることができ、機構の求めに応じてその連絡先情報を提供する者を選任し、その者の氏名、住所等を本人以外の連絡先として届け出なければなりません。
④ 奨学金申込時に連帯保証人及び保証人を選任し、貸与中に連帯保証人又は保証人が死亡する等、真にやむを得ない事由により連帯保証人又は保証人が欠けることになった場合は、機関保証制度への変更を申し出ることができます（上記②の返還方式の変更の場合を除く）【返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）】（5） 機関保証を選択した奨学生は在学学校長を経て、機構が定める期限までに機関保証を受けたことを表示した返還誓約書及び保証依頼書（兼保証委託契約書）
・保
証料支払依頼書を提出しなければなりません。
② 人的保証を選択した奨学生は在学学校長を経て、機構が定める期限までに連帯保証人及び保証人と連署の上押印した返還誓約書を提出しなければなりません。
連帯保証人については、印鑑登録証明書（コピー不可）及び収入に関する証明書
類、保証人については、印鑑登録証明書（コピー不可）を添付しなければなりません。
③ 機構が定める期限までに返還誓約書を提出しない場合には、採用の時に遡って奨学生としての資格を失います。奨学生としての資格を失った際にすでに振り込まれた奨学金がある場合には、その全額を機構に返納するものとします。
（6） 個人番号を提出していない奨学生は返還誓約書に「住民票の写し」を添付しなければなりません。なお、「住民票の写し」は個人番号が記載されていないものとします。
（7） 連帯保証人は、本人が未成年者の場合は親権者又は未成年後見人、本人が成年者の場合は原則として父母、未成年者を除く兄弟姉妹又はこれに代わる者、保証人は、独立の生計を営む者であって、原則として、奨学生の４親等以内（父母を除く）の親族でなければなりません。
【貸与期間の取扱い】（8） 過去に貸与を受けた者が新たに貸与を受ける期間は、下記の学校区分（それぞれの学校の専攻科、大学における別科、専修学校専門課程修了を入学資格の要件としている専修学校専門課程は、それぞれ異なる学校区分とみなす）において現に在学する学校と同じ区分に属する学校で過去に貸与を受けた期間と通算して、現に在学する学校の修業年限（修業年限を定めない学校にあっては、貸与を受ける者が卒業に必要な最短期間）に達するまでの期間とします。ただし、機構が特に必要と認めるときは、第一種奨学金においては全ての学校の区分を通じて、第二種奨学金においては同一の学校の区分における一の貸与契約に限り、過去に貸与を受けた期間にかかわらず、現に在学する学校の修業年限に達するまでの期間、貸与を受けることができるものとします（同一の学校・学部・学科・研究科を一度退学後に復籍する場合を除く）。
ア 大学
イ 短期大学ウ 大学院修士課程（前期博士課程及び一貫制博士課程前期相当分を含む）
及び専門職大学院（法科大学院を含む）の課程
エ 大学院博士課程（後期博士課程及び一貫制博士課程後期相当分を含む）
オ 高等専門学校
カ 専修学校専門課程（9） 第一種奨学金の長期履修課程に在学する者の貸与終期は、通常の課程における標準修業年限の終期までとします。
【申込資格】（10） 奨学金の貸与を受けることができる学生等は、日本国籍を持つ者か、外国籍の者のうち次のいずれかに該当する者とします。
ア 「日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第71号）」第３条の規定による法定特別永住者として本邦に在留する者
イ 出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）別表第２の永住者、日本人の配偶者等又は永住者の配偶者等の在留資格をもって本邦に在留する者
又は家族滞在の在留資格をもって本邦に在留する者であって、次に掲げる要件の全てに該当する者（ア）１２歳を迎える学年の末日までに日本国に入国した者（イ）日本国の小学校等、中学校等、高等学校等を卒業した者（ウ）大学等の卒業後、就労して引き続き本邦に在留する意思があると機構の長が認めた者
ウ 本邦における在留期間その他の条件を総合的に勘案して前号に掲げる者に準ずると機構の長が認めたもの【振込み】（11） 奨学金は、普通銀行（外国銀行を除く）、ゆうちょ銀行、信用金庫、労働金庫又は信用組合のいずれかに開設された本人名義の預貯金口座に振り込まれます（信託銀行、農協、漁協及びその他一部銀行では取り扱っていません）。
（12） 奨学金は毎月１月分ずつ交付します。ただし、特別の事情があるときは、２月分以上を合わせて交付することがあります。入学時特別増額貸与奨学金は、入学年月を始期として基本月額の振込先として設けられた奨学生名義の預貯金口座に振り込まれます。
【月額の変更】（13） 貸与月額は、機構が定める手続きにより変更することができます。
【利率の算定方法】（14） 第一種奨学金に併せて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率、第二種奨「利率固定方式」
学金における基本月額に係る利率の算定方法の選択に関しては、
又は「利率見直し方式」のうちインターネットにより入力した方法、又は「奨学金申込書」に記載した方法に従って以下のとおり定められます。
② 「利率固定方式」は、貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる固定利率の財政融資資金（以下、「財投」という）の利率に基づき機構が定めた利率が返還完了まで適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財投の借入以外に日本学生支援債券（以下、「債券」という）を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。
③ 「利率見直し方式」は、貸与終了時は、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる５年利率見直しの財投の利率に基づき機構が定めた利率が適用されます。その後返還期間中のおおむね５年ごと（返還の期限を猶予されている期間を除く）に各時点の財投の利率に基づき機構が定めた利率が適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財投の借入以外に債券を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。
（15） 第二種奨学金において入学時特別増額貸与奨学金を受けた者及び法科大学院に在学する者が増額月額の貸与を受けた場合の利率は、基本月額に係る利率と入学時特別増額貸与奨学金又は増額月額に係る利率を加重平均して決定します。
第二種奨学金における基本月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」に従って算定し、入学時特別増額貸与奨学金並びに増額月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」により算定した利率に基づき機構が定める利率とします。
（16） 第二種奨学金における利率の算定方法の変更は、奨学金の交付期間中、機構が定める一定期間届け出ることができます。ただし、第一種奨学金にあわせて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率の算定方法は、採用決定後は原則として変更できません。

【貸与中の手続き等】（17） 奨学生は在学学校長あてに毎年度「奨学金継続願」を提出し、継続貸与の適格認定を受けなければなりません。
（18） 奨学生は次の場合、速やかに在学学校長を経て機構に届け出なければなりません。
ア 休学、復学、転学、編入学、留学（休学）又は退学したとき。
イ 連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するとき。
ウ 本人、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先の氏名・住所その他重要な事項に変更があったとき。
エ 奨学金を辞退するとき。
（19） 連帯保証人又は相続人は、奨学生が死亡したときは、速やかに在学学校長を経て機構に届け出なければなりません。
（20） 機構は在学学校長が次の事由に該当するものとして行った適格認定に基づき、奨学金の交付を停止、期間短縮又は廃止します。
ア 休学したとき又は長期にわたって欠席したとき。
イ 傷病などのために修学の見込みがないとき。
ウ 学業成績が不振又は性行が不良となったとき。
エ 奨学生としての責務を怠り、奨学生として適当でないとき。
オ 停学、その他の処分を受けたとき。
カ 在学学校で処分を受け学籍を失ったとき。
キ 奨学金の申込時にインターネットに入力すべき事項、もしくは「奨学金申込書」に記載すべき事項を、故意に入力・記載せず、又は虚偽の入力・記載をしたことにより奨学生となったことが判明したとき。
ク 「奨学金継続願」を提出しなかったとき。
ケ その他、特別の事情により奨学生としての資格を失ったとき。
（21） 奨学生はいつでも在学学校長を経て、奨学金の辞退を申し出ることができます。
（22） 奨学金の交付を休止又は停止された場合、その事由がなくなり在学学校長を経て願い出たときは奨学金の交付を復活することがあります。

２．奨学金の返還に係る事項【返還の方法】
貸与が終了した月の翌月から起算して６月を経過した後開始されま（1） 奨学金の返還は、す。
選択した返還方式に応じて算出された割賦額を、ゆうちょ銀行、
都市銀行、
地方銀
行、
第二地方銀行、
信託銀行、
信用金庫、
労働金庫、
信用組合、
農業協同組合、信用漁業協同組合連合会、
漁業協同組合又はインターネット専業銀行のいずれかの預貯金口
座から自動的に引き落とす方法（リレー口座）で返還することになります（一部の信託銀行、
信用組合、
漁業協同組合、
インターネット専業銀行及びその他一部銀行のなかには、奨学金返還を取り扱わない金融機関があります）。
機構が指定する期限までにス
カラネット・パーソナル又は口座振替（リレー口座）加入申込書で加入手続きを行うことになります。
延滞すると、延滞している割賦金（利子を除く）の額に返還期日の翌日か
ら返還した日までの日数に年（365日あたり）３％の割合を乗じて計算した額が延滞金として課されます。
機関保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、機構の代位弁済請求に基づき保証機関が機構へ保証債務の履行（代位弁済）を行います。代位弁済後は、機構に代わり保証機関が本人に代位弁済額を請求することになります。
また、代位弁済額の返済を延滞した場合は、年10％の遅延損害金が課されます。
督促されてもなお延滞していると本人に対し法的手続きを行うこともあります。
人的保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、連帯保証人や保証人に対する返還請求を行います。本人や連帯保証人等に対して法的手続きを行
うこともあります。
（2） 返還方式が定額返還方式の奨学生は、返還誓約書において月賦返還又は月賦・半年賦併用返還のいずれかの返還方法を選択することになります。なお、選択した返還方法は原則として変更できません。
（3） 返還方式が定額返還方式の場合は、20年（月賦返還で240回）以内に返還しなけ
ればなりません。返還回数は貸与金額によって異なります。割賦額は、第一種奨学金においては、貸与金額に応じた返還回数で算出された金額、第二種奨学金及び第一種奨学金にあわせて貸与を受けた入学時特別増額貸与奨学金は、貸与金額（元本）に応じた返還回数で、元利均等計算により算出された金額です。
（4） 返還方式が所得連動返還方式の奨学生の返還方法は月賦返還になります。な
お、返還方式を定額返還方式から所得連動返還方式に変更した際に返還方法として月賦返還以外の返還方法を選択していた場合、返還方法は月賦返還に変更されます。
（元本・利子）の明細は、返還を開始する前までに返還明細書により通知します。
（5） 割賦金（6） 返還期日前に、貸与された奨学金の全部又は一部を繰り上げて返還することができます。
（7） 本人、連帯保証人又は保証人が、割賦金の返還を延滞したときは、支払督促の申立から強制執行までの法的手続きを行うことがあります。なお、手続きにかかった費用は債務者（本人、連帯保証人又は保証人）の負担となります。
（8） 本人が債務（貸与を受けた総額、利子、延滞金及び督促手続き費用）の返還を延滞し、機構から書面により期限の利益を失う旨の通知を受けてもなお延滞を解消しない場合は、債務全額について期限の利益を失い、直ちに債務全額を返還しなければなりません。
※督促を受けても返還期限猶予等の手続きや連絡がない等により、延滞を続けている者については、独立行政法人日本学生支援機構法施行令第５条第５項に定める「支
払能力があるにもかかわらず割賦金の返還を著しく怠った」と判断すること等により、一括請求します。
（9） 口座振替（リレー口座）による返還が適当でないと機構が判断した場合は、機構の指定する方法により返還するものとします。
（10） 返金に要する手数料を除いた返還過剰金が100円未満の場合は、学生支援寄附金として振り替えます。
（11） 本人、連帯保証人及び保証人から返還期日を過ぎても返還がない場合、又は所定の手続きを怠った場合には、機構が委託した債権回収会社等から架電及び督促を行います。
またその際に固定電話より優先して携帯電話に架電することに同意します。
（12） 本確認書兼同意書に基づく奨学金貸与に関する紛争について、機構の本部所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
【その他手続き等】（13） 奨学金の貸与終了後、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するときは、速やかに機構に届け出なければなりません。
（14） 本人、連帯保証人、保証人及び本人以外の連絡先について、住所・氏名・電話番号等に変更があったときは、速やかに機構に届け出なければなりません。また機構が本人から最後に届出のあった氏名・住所に発送した通知又は通知書類が延着又は到着しなかった場合、通常到着すべき時に到着したものとします。
（15） 本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたときは、願い出により減額返還（１回当たりの割賦金を３分の２、２分の１、３分の１又は４分の１に減額し、適用期間に応じた分の返還期間を延長して返還する方法をいう）を適用することがあります。ただし、返還方式で所得連動返還方式を選択
した場合は、減額返還を利用することができません。
（16） 本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたとき、あるいは国内外の学校に在学する場合には、願出により返還の期限を猶予することがあります。
（17） 本人が死亡したときは、相続人又は連帯保証人は直ちに死亡した旨を機構に届
け出なければなりません。
（18） 本人が死亡したとき、又は精神もしくは身体の障害によって、その奨学金を返還することができなくなったときは、願出により返還未済額の全部又は一部の返還を免除することがあります。
（19） 大学院で貸与を受けた第一種奨学金について、在学中に特に優れた業績を挙げたとして機構が認定したときは、貸与期間終了時に、その奨学金の全部又は一部の返還を免除することがあります。
（20） 本人が割賦金の返還を延滞したときは、法令の定める業務を遂行するため機構が必要と認める場合に限り、本人の延滞情報を学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に対して提供することがあります。
【個人番号の利用】「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等（21） 個人番号とは、に関する 法律」第２条第５項にいう「個人番号」をさすものとし、機構からの請求に応じて個人番号を提出した場 合は、同法及び関連法令で定められた範囲で機構が個人番号を利用すること及び地方税情報を利用することに同意したものとします。

３．採用されなかった場合等の確認書兼同意書の取扱いに係る事項

申込後採用されなかった場合、採用取消になった場合、貸与を受ける前に辞退した
場合、この確認書兼同意書は無効となります。なお、その場合確認書兼同意書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。

その他上記以外の取扱いについては、関係法令及び機構の「貸与奨学規程」その他の諸規程の定めによります。

）報【用紙②】収入計算書

本用紙は、「A3 サイズ 1 枚」により構成されています。
「奨学金案内」冊子、【用紙①】及び【用紙③】より外してご利用ください。

本年見込用（表）変動ある場合のみ

収入計算書［本年見込（2024 年１月〜 12 月）用］

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。

【収入の状況】（以下の該当する方に、「○」を付けてください。）
本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動はありません。

このページは記入不要。

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動しますので、以下のとおり報告します。

両ページの各項目を全て記入（前年と変動のない
同じ項目も同じ金額を記入）。

［各項目 1 万円未満切り捨て］
変動したとは、別の勤務先に変わったり、アルバイトの数が変更になった場合などを指します。
収入の若干のゆらぎについては変動に含みません。

本年（2024年1月〜 12月）の収入見込額【証明書類必要】
収入項目
定
職

︵
◎
︶
ア
ル
バ
イ
ト

︵
◎
︶

定職１（本人）
定職２（本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

収入額（B）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）

万円
（年額）
万円
（年額）

その他の収入（利子・配当・不動産

（年額）

万円

・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

収入見込額
合計

万円

（年額）

奨学金
（申込中の奨学金は除く）

イ［仕事が複数あるため記入欄が不足する場合］
定職は1に記入後、2に残りの合計額を記入してください。アルバイトは1・2に記入後、3に残りの合計額を記入してください。
※証明書類は全て提出。

★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
他団体の奨学金も含みます。

万円

［重要］

（年額）
万円

収入額合計は、0 万円とならないよう記入
してください。
本年収入見込額を「０円」とすると、前年の収入額合計で審査されます。

・必要となる証明書類は裏面に添付してください。

本年見込用（表）［裏面につづく］

2

【用紙②】収入計算書

本年見込の収入について、前年と変動しない場合、このページの記入は必要ありません。

本年見込用（裏）証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入
欄に記入してください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）
表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、
以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】（2024年）
1月

円

7月

2月

8月

3月

9月

4月

10 月

5月

11 月

6月

12 月

円

合計

円

スカラネット入力用合計金額万円

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例:合計額
309,700 円 ⇒ スカラネット入力用合計金額

30 万円※月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。
本年見込用（裏）４【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
5/8

B−誓約欄 で入力した姓名が表示されます。

H−貸与奨学金返還誓約書情報
１．あなた自身について入力してください。
（1）あなたのお名前は△△○○さんですね。

B−誓約欄 で入力した生年月日により判定されます。

（2）あなたの性別を選択してください。（任意）（2）（3）あなたの生年月日は××年△△月○○日ですね。

（3）成年判定（4）住民票に記載されている住所を事前に確認してください。

（4）あなたの住民票に記載されている住所を記入してください。
（4）（郵便番号）（半角数字）

住所検索

住所 1（自動入力）※下記の「住所の入力例」参照
・固定電話と携帯電話を両方所有 している場合は、どちらも入力してください。

住所 2（番地以降）（全角文字）（5）あなたの電話番号を記入してください。
※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。

貸
与
奨
学
金
制
度

（5）
（半角数字）
携帯電話の電話番号を記入してください。

（携帯）（半角数字）

G−保証制度
２．本人以外の連絡先について
あなたは保証制度画面で「機関保証」を選択しています。あなた以外の連絡先について入力してください。

（1）その氏名

姓

機関保証を選択する人は、あなた（本人）以外の連絡先を入力する必要があります。あなたに送付する重要な書類が届かない場合等に、ここに入力した連絡先に、あなたの住所・電話番号を照会することがあります。

名（1）漢字（全角漢字）
カナ（全角カナ）（2）（和暦）（半角数字）（2）その生年月日（3）あなたとの続柄

月

日生

（3）

（4）（郵便番号）（半角数字）（4）その住所年

住所１（自動入力）
住所２（番地以降）（全角文字）

G−保証制度
機関保証」を選択した場合に表示されます。
「奨学金案内」16〜17ページを参照。

住所検索

注意！「本人以外の連絡先」の入力をする前に、必ずその人の承諾を得てください。ここで入力した「本人以外の連絡先」は採用されると返還誓約書に印字されます。万一返還誓約書に自署してもらえないと不備となり奨学生の資格を失うことになります。

・海外の住所を入力することはできません。
連絡の取れる日本国内の住所を入力
してください。
※下記の｢住所の入力例｣参照
・固定電話と携帯電話を両方所有している場合は、どちらとも入力してください。

（5）その電話番号※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番号で構いません。
（5）（半角数字）
その携帯電話の電話番号（携帯）（半角数字）

住所の入力例（郵便番号） 162

9999

住所検索 ←押下

注意！
表示された住所一覧の中から、正しい住所を選択してください。

住所1（自動入力） ○東京都 新宿区 市谷本村町 １丁目○東京都 新宿区 市谷本村町 ２丁目○東京都 新宿区 市谷本村町 ３丁目
住所2（番地以降） ９９−９機構ハイツ ５０５

注意！
※番地以降を全て全角で入力してください（英数字やハイフン、
スペースを含む）。入力漏れがあると次の画面に進めません。
※番地以降のない住所は、住所２欄に全角で「．
（ピリオド）」を入力
してください。
※住所２欄には、住所１欄の表示部分を入力しないでください。
左記例の場合、住所 1 欄で「１丁目」を選択し、住所２欄に誤って「１丁目 ９９−９・・・」と入力した場合、届出内容は「１丁目１丁目 ９９−９ ・・・」となります。

※住所、電話番号に海外の住所等を入力することはできません。
連絡の取れる国内の住所、電話番号の入力をしてください。

申
込
手
順
等

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
6/8

I−あなたの所得情報
1．あなたの収入について該当する項目を記入してください。
（1）定職・アルバイトについて該当する項目を記入してください。
収入金額（年額・税込）
勤務先
(全角)
定

前年
(半角数字)

職業
(全角)

本年見込

本年見込
就労時間
(半角数字) （半角数字）

職 1

万円

万円

2

万円

万円
週当たり

アルバイト 1

万円

万円

時間

2

万円

万円

時間

3

万円

万円

時間

父母等からの給付額（年額・税込）万円

万円

奨学金（現在申込中のものは除く)（年額・税込）

万円

万円

その他の収入（内容）（全角20文字以内）(年額・税込)万円

万円

I−あなたの所得情報 については「、奨学金案内」27〜30ページを参照のうえ入力してください。
（1）基本的に前年の収入のみを入力
してください。ただし本年見込の収入金額が、前年に対して変動する場合に限り、前年の収入に加えて本年見込の収入金額も入力してください。
○前年の収入金額と本年見込の収入
金額とで増減がある場合は、本年見込の収入金額で選考します。
※緊急採用・応急採用の申込みをする
人は、前年欄に家計急変前の収入
金額を、本年見込欄に家計急変後の収入金額（年収見込）を入力してください。

勤務先が３つ以上ある場合は定職２に残りの合計を、アルバイト先が４つ以上ある場合はアルバイト３に残りの合計を入力してください。

預貯金の取り崩し等が該当します。

（2）定職又は週21時間以上のアルバイトに従事している人のみ記入してください。
（a）退職・休職もしくはアルバイトの週当たり就労時間を21時間未満に減少する意思がありますか。
（a）○あります○ありません（b）「あります」と答えた人はその予定時期を記入してください。
（b）西暦（４桁）（3）配偶者のいる人はその氏名及び年齢を記入してください。

年

姓

月

日

日付まで必ず入力してください。

名

（3）氏名
年齢

歳

（4）配偶者の収入状況（定職収入のみ）を記入してください。
収入金額（年額・税込）
勤務先
(全角)

職業
(全角)

前年
(半角数字)

給与所得の場合

万円

本年見込(半角数字)
万円

給与所得以外の場合

万円

万円

給与所得の場合は、源泉徴収票の「支払金額」を入力してください。
給与所得以外の場合は、確定申告書の「所得金額」を入力してください。

2．あなたの特記情報について記入してください。
災害・震災に被災したことがある人で、被災した災害・震災が選択肢の中に含まれている場合は該当のものを選択してください。

貸
与
奨
学
金
制
度

緊急採用・応急採用で申し込む場合、
プルダウンから該当の災害を選択して
ください。

申
込
手
順
等

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）
7/8

あなたの研究情報
本項目に半角英数字や半角カナ文字は使用できません。
数式・記号を含め全角文字で入力してください。

J−あなたの研究情報
1．あなたの研究題目（研究分野）を記入してください。（全角50字以内）（25×2）

貸
与
奨
学
金
制
度

申
込
手
順
等

2．あなたの大学院進学の目的と研究計画を記入してください。（全角400字以内）（25×16）「研究題目」が未定の場合、手がけてみたいと考えている専門分野を大別し、その概要を入力してください。

3．あなたのこれまでの研究内容（提出論文・紀要・学術雑誌等の発表論文等）について記入してください。
ただし、修士・博士前期課程1年および博士医・歯・薬・獣医学課程1年は記入の必要がありません。

専 門 職 大 学 院（法 科 大 学 院 を 含 む）の１年の人も入力不要です。

（全角400字以内）（25×16）

K−家庭事情情報
1．奨学金を希望するに至った家庭事情や、特に説明を要することを記入してください。

注）緊急・応急採用の場合はできるだけ具体的に記入してください。

（全角200字以内）（25×8）

家庭事情情報は、全員入力する必要があります。特に、緊急採用・応急採用の申込みをする人は､「いつ｣｢どういった事由で」家計急変したのか、事情をできるだけ詳しく入力してください。
併用貸与を希望し、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、最高月額を
必要とする
「理由」
も入力してください。

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）

注意！口座情報に間違いがあると、奨学金の初回振込が大幅に遅れることがあります。
奨学金を継続して受けるためには、スカラネット・パーソナルへの登録が必須であり、登録には振込口座情報が必要です。通帳などのコピーを本紙に貼付しておくことをお勧めします。
チェック
奨学金を受け取れる口座は、下記６点の確認が必要です！
あなた本人の預・貯金口座です（あなた本人以外の口座は使用できません）
。
①□

②□

銀行等の普通預金または、ゆうちょ銀行の通常貯金口座です。

③□

誓約欄のカナ氏名と通帳などの口座名義人（カナ）が同じです。

④□

金融機関名および口座番号と支店名（ゆうちょ銀行以外の場合）、または記号と番号（ゆうちょ銀行の場合）は正しいです｡※１⑤□

この通帳は、１年以内に記帳できました （。＝休眠口座ではありません）⑥□

信託銀行、農協、外資系銀行、SBI新生銀行、あおぞら銀行、
ネットバンク、コンビニ銀行等は、振込みできません。
※２

※１
※２

貸
与
奨
学
金
制
度

３か月以内に新設の支店は選択できない場合があります。
一部の信用組合は、振込みできません。
8/8

L−奨学金振込口座情報
1．奨学金を振り込む金融機関を選択してください。

【銀行等を選択した場合】

1．○銀行等○ゆうちょ銀行

金融機関名および支店名を選択してください。

(1)金融機関名の読みの先頭１文字を選択してください。

（1）(2)金融機関名を選択してください。

（2）(3)支店名の読みの先頭１文字を選択してください。

（3）(4)支店名を選択してください。

（4）

番号が７桁に満たない場合は、そのままの桁数で入力
してください。

2．預金通帳等で確認後、口座番号を入力してください。
2．普通（総合）口座確認のため、再度口座番号を入力してください。

確認用

3．口座名義人を入力してください。

半角数字（口座名義人は本人に限ります）

口座名義人欄の入力について（B−誓約欄 で入力したカナ氏名と同一である必要があります）※姓と名でそれぞれ15
文字まで入力できます。
※姓 が15文 字 以 上 ある 人 は、15文 字 ま で姓 に 入 力 し、16文 字以降は名に入力してください。
※ミドルネームがある
人は、名の欄に『ミドル ネ ー ム』と『名 前』をスペースなしで入力
してください。

申
込
手
順
等

姓

名

3．口座名義人（全角カナ）【ゆうちょ銀行を選択した場合】
2．貯金通帳等で確認後、口座の記号−番号を入力してください。
記号

番号

2．記号−番号−

確認のため、再度口座の記号−番号を入力してください。

記号

番号

確認用

−
半角数字

3．口座名義人を入力してください。
（口座名義人は本人に限ります）

姓「記号」と「番号」の間に数字がある
場合は、その数字は入力しないでください。
※番号が８桁に満た な い 場 合 は、そのままの桁数で入力してください。

名

3．口座名義人（全角カナ）

1

0

1

この番号では振込みできません

記入内容を点検しましょう！
□ 氏名は本名で記入しましたか？
□ 住所・電話番号をもれなく正確に記入しましたか？
□ 収入・所得金額について、該当する欄に該当する数字を記入できていますか？
□ 口座番号を正確に記入しましたか？（誤りがあると振込みできません）

入力完了後に表示される受付
番号を下書き用紙の 1 ページに記入してください。

Ａ
４
サ
イ
ズ
︶
︼

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院・法科大学院）□緊急・応急採用情報（注）
この 情 報 欄 は、申 込 画 面におい ては
7/8画面の K−家庭事情情報 欄の後に表示されます。
緊急採用・応急採用の申込者のみ記
入してください。

1．家計急変の事由を1つ選択してください。
注）（5）〜（8）、（10）〜（12）までは各事由により著しく支出が増大または収入が減少したもの。

貸
与
奨
学
金
制
度

（15）は生計維持者からの補助を受けずに、本人収入のみで就学している場合のみ。
○（1）生計維持者が会社の倒産等により解雇または早期退職したため。
○（2）生計維持者が死亡したため。
○（3）生計維持者が離別したため。
○（4）生計維持者が破産したため。
○（5）病気○（6）事故○（7）会社倒産○（8）経営不振（9）その他上記以外の事由により給与収入が減少した場合選択してください。

○（9）その他生計維持者の給与収入が激減したこと等によるため。
○（10）火災

申込手順等○（11）風水害（13）この事由により申込みをする
場合は被災（罹災）証明書を学校へ提出する必要があります。

○（12）震災○（13）災害救助法適用者であるため。
○（14）学校廃止○（15）本人の収入減少及び支出増大に伴う経済困難

2．家計急変の事由が生じた年月を記入してください。
2．西暦（半角数字４桁）

年

月

年

月

3．緊急採用（第一種）奨学金を申込む人のみ、希望する貸与始期を記入してください。
3．西暦（半角数字４桁）

貸与始期は、家計急変事由が生じた年月（申込みから12か月以内。入学した月を限度として遡及可）以降を選択してください。
休学、留年に相当する間を貸与始期にすることはできません。詳しい条件は｢奨学金案内」8ページを参照。

応急採 用（第二種）を申し込む人の貸与始期は、5 ページE-奨学金貸与
E-奨学金貸与額
情報 2.（2）に記入してください。

4．家計基準該当事由を選択してください。

上記1（．家計急変の事由）で（1）〜（4）、（7）〜（9）を選択した人は（1）を選択してください。
（5）〜（6）、（10）〜（12）を選択した人は（2）を選択し、A欄を記入してください。
（13）〜（15）を選択した人は（3）を選択しA欄を記入してください。

○（1）今後１年間の所得金額が収入基準額以下になるため。
○（2）年間の支出金額が著しく増大又は収入金額が著しく減少したため。
（年間の支出金額が著しく増加した人はA欄を記入してください。）○（3）その他上記以外の家計急変により就学継続が困難のため。

A．これまでに特別に支出した額、またこれから特別に支出が見込まれる額を記入してください。
（家屋・家財復旧費、医療費等）
事由（例：台風による家屋の損壊）

金額

これまでに

万円
全角10文字以内

これから万円※例えば、家計急変が2024年５月、申込が2024年８月の場合は以下の通り入力してください。

入力項目

該当期間

例

これまでに特別に支出した額

家計急変時〜申込時点までにすでに支出した額

2024年５月〜2024年８月

これから特別に支出が見込まれる額

申込以降〜家計急変から数えて12か月後までに支出が見込まれる額

2024年９月〜2025年４月

病気・事故・火災・風水害・震災により生命・損害保険等を受けてもなお、支出が著しく増大した等を事由とする場
合、学校の指示に従い認定を受け、支出事由を明らかにしたうえで、これまでの費用とこれからの支出見込額を入力してください。