バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業 公募要領
付属資料

バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業
公 募 要 領様 式 集

令和４年４月沖縄県久米島町

１．様式一覧
本プロジェクトの公募型プロポーザルに関する提出書類一覧は、次のとおりである。

表１「様式一覧表」
様式番号及びタイトル（１）公募要領等の質問書に関する提出書類

様式１－１ 公募要領等に関する説明会・現地見学会参加申込書
様式１―２ 公募要領等に関する質問書（２）参加表明関係書類
様式２－１ 参加表明書
様式２－２ 委任状（代表構成員用）
様式２－３ 委任状（代表構成員以外用）
様式２－４ 類似業務実績表
各種証明等添付資料（「公募要領」表２参加表明関係書類等⑤～⑧）
様式２－５ 財務状況表
会社概要（パンフレット）事業経歴書（任意）様式２－６ 参加表明関係書類提出確認書
様式２－７ 構成員変更届出書
様式２－８ 参加辞退届（３）対話提出書類
様式３－１ 対話申込書
様式３－２ 対話出席届
様式３－３ 対話において確認を希望する事項
様式３－４ 提案概要書その他関連資料（任意）（４）提案書関係書類
様式４－１ ①提案申込書
様式４－２ ②コンセプト、基本方針に関する提案
様式４－３ ③海洋深層水の活用に関する提案
様式４－４ ④町民向けの健康増進施設等の整備に関する提案
様式４－５ ⑤宿泊施設を含む高価値エリアの整備に関する提案
様式４－６ ⑥既存施設の効果的な活用に関する提案
様式４－７ ⑦地域経済の活性化及び地域企業との連携等に関する提案

様式番号及びタイトル

様式４－８ ⑧事業遂行能力に関する事項
様式４－９ ⑨資金調達や長期事業計画に関する事項
様式４－10 ⑩提案概要書（公表用）
任意様式⑪計画図等（配置図、平面図、立面図、主要部分のパース）様式４－11 ⑫要求水準書に記載された諸条件に関する確認書
様式４－12 ⑬事業用地以外における追加提案概要書

２．提出書類作成要領（１）提出書類の位置づけ
書類の作成にあたっては、「審査基準書」を熟読し、提出書類の審査上の位置づけをよく理解すること。
（２）記載内容
・明確かつ具体的に記述すること
・必要に応じ文章を補足・説明する図・表・写真を入れ分かりやすさ、見やすさに配慮すること
・造語、略語は、一般用語・専用用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること
・他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当する様式番号、頁等を適宜記入すること。
・提出書類に用いる言語は日本語とし、すべて横書きとする。また単位は計量法（平成４年法律第 51 号）に定めるものとし、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。
・各様式において、記述が必要とされている事項については、必ず記述すること。
（３）書式等
・提案書は、各様式で指示の用紙サイズで作成すること。
・提案書は、各様式に指定する枚数を厳守すること。
・提案書で使用する文字は原則 10.5 ポイント以上とすること。なお、図・表・写真の文字についてはこの限りではないが、文字が十分に読みとれる程度とすること。

３．提出要領（１）共通事項
・提出書類の提出の際に、提案書類がすべて保存されている CD－ROM 又は DVD－ROM を１部提出すること。１枚に収まらない場合は、複数枚に分けて提出すること。
・電子データを保存するアプリケーションソフトは、原則として Microsoft Word 又は MicrosoftExcel（いずれも Windows 対応）とするが、それ以外のソフトを使用する場合は、PDF 形式での保存・提出も認める（テキストや画像のコピーを有効な設定とすること）。
なお、Microsoft Excel で作成する様式は、関数、計算式を残したまま提出すること。
・設計図面等は、Microsoft Word に限定しない。しかし、提出する図面データは PDF 形式とする。また、鳥瞰図、外観透視図及び内観透視図はデータを JPEG 形式で併せて提出すること。
（２）公募要領等への質問書に関する提出書類【１部】
・提出方法及び時期等は、公募要領を参照すること。
（３）参加表明に関する提出書類【正本１部、副本２部】
・様式２－１から様式２－６まで（各種証明書類等の付属資料を含む。）をファイル（Ａ４縦）に番号の若い順に一括して綴じ、表紙に「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業 参加表明関係書類」と記載の上、提出すること。
（４）応募辞退時の提出書類【１部】
・参加表明書の提出後、応募者の都合により応募を取りやめる場合は、様式２－８参加辞退届を提出すること。
（５）対話に関する提出書類【正本１部・副本２部】
・提出方法及び時期等は、公募要領を参照すること。
・様式３－１から様式３－４及び必要に応じて関連資料をＡ４縦で提出すること。
（６）提案審査に関する提出書類【正本１部・副本９部】
・様式４－１はＡ４縦、様式４－２から様式４－１３まで及び計画図等はＡ４縦又はＡ３横ファイルに様式番号の若い順位に一括して綴じ、表紙に「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業 提案書」と記載の上、提出すること。
・各提案書の枚数制限は提案書内の記載要領を参照すること。
・表紙下部に応募グループ名を記載すること。
・正本の表紙には「正本」である旨を記入し、副本の表紙には右肩に１から９までの番号を付けること。

様式１－１
令和４年４月日

公募要領等に関する説明会・現地見学会参加申込書
久米島町長

殿

４月 20 日に開催予定の公募要領等に関する説明会及び現地見学会への参加を下記のとおり申し込み致します。

【バーデハウス久再生プロジェクト民間提案事業説明会・見学会参加申込書】（１）法人名（グループ参加の場合は代表法人）（２）所在地①氏名（３）担当者②所属部署名③E-mail④TEL（４）参加予定者
氏
名

所属法人名、所属部署・役職※１

提出期限：令４年４月１５日（金）午後５時まで※２

提出先：syokokanko@town.kumejima.lg.jp※３

メールの件名に「バーデハウス再生プロジェクト 公募要領等説明会参加申込【●●】」と記載して下さい（●●は提出企業名）

様式１－２
令和４年月

公募要領等に関する質問書
久米島町長

殿
所在地：
会社名：
担当者名：
電話番号：
E-Mail：【バーデハウス再生プロジェクト民間提案事業質問等】
質問番号

質問内容

※１

提出期限：令和４年４月１１日（月）～４月２２日（金）午後５時まで※２

提出先：syokokanko@town.kumejima.lg.jp※３

質疑が複数ある場合は、質疑ごとに番号を付してください。

※４

メールの件名に「バーデハウス再生プロジェクト 質問【●●】」と記載して下さい（●●は提出企業名）

日様式２－１
令和４年月日参 加 表 明 書
久米島町長殿

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」の公募型プロポーザルへの参加にあたり、全ての構成法人が公募要領に明記された「参加者の資格等」の要件を満たしていることを誓約し、同要領に基づき下記により参加証明書類を提出いたします。
グループ名※グループで参加する場合は記載して下さい。
■構成員１

代表構成員

商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける
役割■構成員２
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける
役割■構成員３
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける役割

印

■構成員４
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける役割■構成員５
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける役割■構成員６
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける役割■協力企業１
商号又は名称所在地
代表者名
グループにおける役割※備考

グループに所属する企業すべてが記名してください。
記載欄が不足する場合は、本様式に準じて追加・作成してください。
参加表明書提出時に協力企業が決定している場合は、可能な範囲で記載してください。

様式２－２
令和年月日

委任状（代表構成員用）
久米島町長

殿

商号又は名称印

私は、

件

名：受任者を代理人と定め、次の事項を委任いたします。

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」の応募に関すること

住所

氏

名

印

※備考：本様式は、代表構成員の代表取締役から事業提案実務責任者等、応募手続きを行う者への委任状です。

様式２－３
令和４年月日委任状（代表構成員以外用）
久米島町長

殿

「バーデハウス再生プロジェクト民間提案事業：公募要領」に基づき、事業提案書等を共同で提出するにあたり、以下の委任事項について、代表構成員に委任します。
受任者（代表構成員）
応募グループ名
法人名
所在地
代表者の役職・氏名印

委任事項
１．事業計画に関する提案書等の提出に関する件
２．事業計画に関する提案書等に対する久米島町からの補正要求への対応に関する件
３．復代理人の選任及び解任に関する件
４．応募辞退に関する件
５．優先交渉権者となった場合の基本協定書等の契約締結に関する件
６．その他久米島町からの連絡窓口としての業務に関する件

委任者
法人名
所在地
代表者の役職・氏名※代表構成員以外の全構成団体について１枚ずつ作成してください。

印

様式２－４
令和４年月日類 似 業 務 実 績 表
久米島町長

殿
所在地
商号又は団体名

㊞

代表者氏名
電話番号
公募者又はグループ名：
類似業務名

法人名
当該事業における役割

関与形

態

単体

／共同企業体（出資率％）

事業（関与）期間
契

約金額

開発（建築）面積発

注者

業務 の内容事業内容

注１）実績は代表的な１～２件を記載して下さい。２件ある場合は本書式を適宜追加してください。
注２）事業関与が確認できる資料（リーフレット・書籍のコピー等）を添付してください。

様式２－５

令和年月日

財務状況表
単位：千円
代構表法人

成員名
名
１期前

項目

平成年

月

～令和損

営業外費用

益

営業外損益

計

税引前当期利益算

法人税等書

税引後当期利益

２期前
平成年

月

年

３期前

月

～平成

平成年

月

年

月

～平成年

月

資金調達
資金需要
資

当期ネットキャッシュ金

フロー

計

配当

算

配当後キャッシュフ書

ロー（内部留保金）
配当後キャッシュフ
ロー（内部留保金）累

借

借入金残高（長期）入借入金残高（短期）残借入金残高（合計）資

固定資産（建物）産

固定資産（その他）

簿

開業費

価合計（期末簿価）※別途、全構成員の経営状況を説明する書類（過去３事業年度分の損益計算書又はこれに類する類、過去３事業年度分の賃借対照表及び財産目録又はこれらに類する書類、過去３事業年度分のキャッシュフロー計算書又はこれに類する書類、前事業年度の業務報告書）を提出し、本様式と一致させること。
※全構成員分を提出すること。様式２－６

参加表明関係書類提出確認書
応募グループ名：代 表 企 業 名：添付資料

①

参加表明書

②

委任状（代表企業用）③

委任状（代表企業以外用）④

類似業務実績表

⑤

法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）

⑥
⑦

応募者

久米島町

確認

確認

消費税及び地方消費税に滞納がない証明（納税証明：公告日以降の原本）
久米島町税全般に滞納がない証明（納税証明書：公告日以降）
参加者の財務諸表（貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー⑧計算書）（直近 3 年）上場企業の場合は有価証券報告書も併せて提出して下さい。

⑨

財務状況表（代表構成員及び構成員全員）⑩

会社概要（パンフレット）、事業経歴書⑪

参加表明関係書類提出確認書（本書）※参加表明関係書類提出確認書は、応募グループの代表構成員が資料を取りまとめ、提出してください。
※納税証明書は、公募要領公表日以降に交付されたものを提出してください。
※必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。
※各税目の納税証明書について、課税されていない税目は、「応募者確認」欄に「－」をつけて、その理由を提出(様式自由)してください。

様式２－７

令和年月日

構成員変更届出書

久米島町長

殿
応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所

在地：

代 表 者 名：印

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」参加グループ構成員の変更等について、下記の通り届け出ます。
記

変更内容
変更前

変更後
※構成員の変更、追加の場合は様式２－１～様式２－６のうち、必要な書類を再提出してください。

様式２－８
令和４年月日参 加 辞 退 届
久米島町長

殿

応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所地：

在代 表 者 名：印

下記のプロポーザルについて、参加表明書を提出し応募を致しましたが、都合により応募を辞退します。

【事業名】
バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業

様式３－１
令和４年

月日

対 話 申 込 書
久米島町長

殿

応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所

在地：

代 表 者 名：印

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」の公募要領に基づき、別添のとおり対話に係る提出書類一式を提出します。

担当者

氏

名：

所

属：

所在地：
電

話：

ＦＡＸ:
Ｅ－ｍａｉｌ：様式３－２
令和４年

月日

対 話 出 席 届 出 書
久米島町長

殿

応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所

在地：

代 表 者 名：印

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」公募要領に基づき、別添のとおり対話に係る出席者を届け出ます
商号又は名称出席者

氏

名

電話

Ｆ

Ａ

Ｘ

Ｅ－ｍａｉｌ
商号又は名称出席者

氏

名

電話

ＦＡ

Ｘ

Ｅ－ｍａｉｌ
商号又は名称出席者

氏

名

電話

ＦＡＸＥ－ｍａｉｌ
商号又は名称
出席者

氏

名

電話

ＦＡ

Ｘ

Ｅ－ｍａｉｌ

希望時間帯
対話希望日

（①9 時～６月２１日（火）６月２２日（水）③13 時 30 分～④15 時～第３希望までから選択）
第１希望

６月２０日（月）②10 時 30 分～

第２希望

第２希望

様式３－３
令和４年

月日

対話において確認を希望する事項
応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所在地：

代 表 者 名：

Ｎｏ

様式頁

行項目名

印

確認したい内容

１

２

３

４５６
※応募者が提案する内容について、提案の適否について公募要領等から解釈等を確認したい内容があれば記入すること。
※審査における優劣について見解を求められる内容について確認することはできません。
※行数が不足する場合は適宜追加すること。

様式３－４
令和４年

提久米島町長案

概要月

書殿

応 募 者グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所

在地：

代 表 者 名：
バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業に関して、以下の通り提案します。

項目
事業の名称

事業の概要

提案事業者に係る主たる事業者及び担当者※上記の内容を補足する資料がある場合は添付して下さい。

記入欄

印

日

様式４－１
令和４年

提久米島町長

案申込

月

書

殿

応 募 者

グ ル ー プ 名：

代表企業

商号又は名称：所

在地：

代 表 者 名：印

「バーデハウス久米島再生プロジェクト民間提案事業」について、提案書類を提出します。
なお、提案書その他の添付書類の全ての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

日様式４－２（コンセプト、基本方針に関する事項）②コンセプト、基本方針に関する提案■作成要領
コンセプト、基本方針に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。
なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・本プロジェクトのコンセプトを実現するための具体的なアイデアや奥武島エリアの将来像
・第２次久米島町総合計画後期基本計画及び第２次久米島町観光振興基本計画等との関連性
・他のリゾート地と比較して、差別化を図るための具体的なアイデア
・非日常的な空間を創出するため具体的なアイデア
・自然環境や景観、ユニバーサルデザイン等への配慮※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－３（コンセプト、基本方針に関する事項）③海洋深層水の活用に関する提案■作成要領
海洋深層水の活用に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。
なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・海洋深層水の効能や特性等について、それらの効果的に利活用するための具体的なアイデア※Ａ４判 ２枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－４（導入機能・施設計画に関する事項）④町民向けの健康増進施設の整備に関する提案■作成要領

町民向けの健康増進施設の整備に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・当該施設における運営コンセプト
・当該施設における海洋深層水の具体的な活用方法
・町民の健康増進のための具体的な取り組み
・当該施設の収支計画（施設整備に係るイニシャルコストを含めた額）※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－５（導入機能・施設計画に関する事項）⑤宿泊施設を含む高価値エリアの整備に関する提案■作成要領
宿泊施設を含む高価値エリアの整備に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・高価値エリアの整備について具体的な計画
・宿泊施設の規模（客室数・収容キャパ等）
・高価値エリアの運営におけるコンセプト
・既存の観光施設等との差別化を図るためのアイデア
・海洋深層水の効能や特性等を効果的に利活用するための具体的なアイデア
・当該施設の収支計画（施設整備に係るイニシャルコストを含めた額）※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－６（導入機能・施設計画に関する事項）⑥既存施設の効果的な活用に関する提案■作成要領
既存施設の効果的な活用に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・バーデハウス久米島（本管・トリートメント棟）の効果的な活用方法
・奥武島キャンプ場の効果的な活用方法
・ウミガメ館の効果的な活用方法
・浦島亭（レストハウス畳石）の効果的な活用方法
・多目的広場（パークゴルフ場）の効果的な活用方法
・各施設の運営コンセプト、維持管理方法、収支計画※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－７（地域貢献に関する事項）⑦地域経済の活性化及び地域企業との連携に関する提案■作成要領
地域経済の活性化及び地域企業との連携に関する提案について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・活用を予定している地域資源
・地域産業の活性化に向けた具体的な取り組み
・地域の雇用創出について具体的な数値
・地元企業との連携や参画を促すための具体的な取り組み※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－８（事業遂行能力に関する事項）⑧事業遂行能力に関する事項■作成要領
事業遂行能力に関する事項について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。な
お、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・施設の整備から維持管理・運営に至るまで、安定的な事業実施に向け、事業提案者、参加グループ、その他協力法人等の役割分担が明確に示されているか。
・提案事業の内容に関する重要なリスクを認識し、当該リスクが顕在化した場合の具体的な対応策
・不測の事態が生じた場合でも事業実施に影響を与えないような体制の工夫等や具体的な提案。
・事業主体等について、過去の実績や類似事業実績等、特記したいことがあれば記載して下さい。
※Ａ４判 ２枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－９（事業遂行能力に関する事項）⑨資金調達や長期事業計画に関する事項■作成要領
資金調達や長期事業計画に関する事項について、審査基準の評価の視点を踏まえて提案してください。なお、少なくとも以下の内容は明らかにしてください。
・事業の実施にあたっての具体的な資金調達の計画
・長期事業計画について具体的で安定性の高いものとなっているか※Ａ４判 ２枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－10⑩提案概要書（公表用）■作成要領
提案事業全体のコンセプトや事業概、、期待される効果等について本様式にまとめて記載して下さい。なお、この提案概要書は、優先交渉権者に選定された場合、公表されますので、提案内容を簡潔に記載して下さい。
※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－11⑫要求水準書に記載された諸条件に関する確認書■作成要領
要求水準書に記載された以下の条件について事業提案者の考えを記載して下さい。
・事業用定期借地権設定契約における賃借期間及び賃借料について具体的な数値を提示すること。
・「久米島町ゼロカーボンシティ宣言」について配慮した事項
・事業用地周辺の保安林用地の活用に関する提案
・国指定天然記念物「畳石」への動線確保に関する提案※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。

様式４－12⑬事業用地エリア以外における追加提案概要書■作成要領
事業用地エリア以外において公共施設や公共財産を活用した地域活性化や観光振興に寄与する提案がある場合は、本書に概要を記載して下さい。

なお、少なくとも次の事項は明らかにして下さい。
・対象となるエリア、公共施設、公共財産の名称
・事業の概要、目的、コンセプト、利用対象者、管理運営手法
・事業実施により期待される効果
・地域活性化、観光振興に寄与すると考える理由
・事業の実施にあたって久米島町へ求めること※Ａ４判 ４枚以内（Ａ４判２枚をＡ３判１枚としＡ３判横も使用可）で作成してください。
※本文内のタイトル名及び構成は自由に設定してください。