第１号様式（第４条関係）
令和６年度

上越市就学援助費支給認定申請書（兼承諾書・兼委任状）
令和年月日（宛先）上越市長
次のとおり令和６年度上越市就学援助費の支給の認定を申請します。
なお、援助費の支給審査のため、学校教育課の職員が私及び私の世帯員の住民基本台帳の記録及び市民税の課税状況を確認することを承諾します。
〒学 校
学年・組 生年月日 市使用欄
氏 名
住所
小年 組
申
対
中
請
象
者
小の年 組
（児中
保 氏名
（署名または記名押印）
童
護小【児童生徒との続柄：】生年 組者
中【生年月日：】徒）
フ

リ

ガ

ナ

･･･小
中

･

電話
番号

※日中に連絡が取れる番号・ ・ ・ ・・・ ・・ ・年組

・

○世帯状況 ※申請者、児童生徒以外の世帯員全員を記載（父母が単身赴任等により別世帯の場合は、当該父母も含む。）児童生徒
児童生徒
氏
名
生年月日
氏
名
生年月日との続柄との続柄

世
帯
員

申請理由
(該当する番号に○)

１ 災害により生計維持者が死亡、離職等し、生計維持が困難となった。
２ 生活保護を受けている。
３ 生活保護が停止され、又は廃止されたが、生活が困難である。
４ 世帯員全員の市町村民税非課税である、又は減免措置を受けている。
５ 収入が少なく、学校への支払いなどに苦慮している。
（１～４に該当する場合を除く。
）
６ 最近、離職等の家計急変事由が生じ、生計維持が困難となった。
（１～４に該当する場合を除く。
）
７ その他
だれが、いつから、どのような状況となったか具体的に記載してください。

※離職の場合は、雇用保険受給者証の写しを添付（雇用保険を受けていない場合は、上記に雇用保険を受けていない理由を記載するとともに、離職証明書等を添付）してください。その他の収入がある場合は、直近の収入状況が分かる書類を添付してください。

住宅が持家以外の場合の家賃(家賃が発生していない場合は記入不要)

振 込

先(該当する番号に○)月額円 （共益費、町内会費、駐車場代等は含まない。）※契約書の写し等を添付してください。所得額が基準を上回る場合は、家賃額を加味して判定します。

１

前年度と同じ口座を指定（金融機関名等は記入不要です。）

金融機関名

種類

銀行
本支店名
信金・信組
農協・労金

支店
営業部
出張所

口座番号

※7 桁

普通

２

次の口座を新たに指定口座名義※申請者と同一名義に限る。

(カナ)○学校給食費を対象とする援助費に係る納付申出欄
学校給食費を対象とする援助費をその支給期日をもって学校給食費の納付に充てることを申し出ます。
令和年月日

申出者（申請者）氏名（署名または記名押印）○学校給食費以外の援助費に係る受領委任欄
学用品費等の学校給食費以外の援助費目に係る学校へ納付すべき費用に滞納が生じた場合は、当該援助費の受領を児童生徒が在籍する学校の校長に委任します。
令和年月日
委任者（申請者）氏名（署名または記名押印）

第１号様式（第４条関係）
令和６年度

上越市就学援助費支給認定申請書（兼承諾書・兼委任状）
令和

記載例
年月日

（宛先）上越市長
申請書記入日

次のとおり令和６年度上越市就学援助費の支給の認定を申請します。
なお、援助費の支給審査のため、学校教育課の職員が私及び私の世帯員の住民基本台帳の記録及び市民税の課税状況を確認することを承諾します。
〒942-8563
学 校
学年・組 生年月日 市使用欄
氏 名
ｼﾞｮｳｴﾂ ｼﾞﾛｳ
住所 上越市下門前 1770 番地
小
4 年 1 組 H26.4.2
上越
申
上越二郎
対
上越アパート 102 号
中請
象者
ｼﾞｮｳｴﾂ ｲﾁﾛｳ
小の1 年 1 組 H23.4.2（上越 太郎上越児
上越 一郎
中
保 氏名
（署名または記名押印）
童護小【児童生徒との続柄：父】生年 組者
・小中学校に在学中のお子様を年齢が若い人から順に記載してください。
中【生年月日：S 57.2.5 】徒）・令和 6 年度から様式を改めたため、お子様ごとに申請書を提出する必要はありません。いずれかの学校又は学校教育課等に1 枚提出してください。
小
電話 080－****－****年 組
番号中※日中に連絡が取れる番号
フリガ

ナ････・ ・ ・ ・・・ ・・ ・・○世帯状況 ※申請者、児童生徒以外の世帯員全員を記載（父母が単身赴任等により別世帯の場合は、当該父母も含む。）
児童生徒
児童生徒
氏
名
生年月日
氏
名
生年月日との続柄との続柄

世 上越

花子

母

S57.11.5

帯 上越

さくら

姉

H20. 4.2

員上越

ユキ

祖母

S30.12.10

上越
弟
H23.4.2
・令和 三郎6 年 1 月 1 日現在において上越市に住所がない人については、住所があった市区町村発行の「令和6 年度所得・課税証明書」を添付してください。
（市区町村により異なりますが、令和 6 年 5 月中旬から 6 月中旬頃に発行可能となります。
）
上越四郎弟
H30.4.2
・令和 6 年 1 月 1 日現在において上越市に住所がある人についても、前年中に所得が無かった人や、非課税所得のみの人など、所得の申告がお済みでない人は申告が必要です。
（上越市で課税されている人の扶養親族として申告している場合を除く。
）
上越花子
母
S57.11.5

申請理由(該当する番号に○)

１ 災害により生計維持者が死亡、離職等し、生計維持が困難となった。
２ 生活保護を受けている。
生活保護を受けている場合は、３ 生活保護が停止され、又は廃止されたが、生活が困難である。
必ず２に〇を付けてください。
４ 世帯員全員の市町村民税非課税である、又は減免措置を受けている。
５ 収入が少なく、学校への支払いなどに苦慮している。
（１～４に該当する場合を除く。
）
６ 最近、離職等の家計急変事由が生じ、生計維持が困難となった。
（１～４に該当する場合を除く。
）
７ その他
だれが、いつから、どのような状況となったか具体的に記載してください。
１、６、７に該当する場合は、状況を具体的に記載してください。
※離職の場合は、雇用保険受給者証の写しを添付（雇用保険を受けていない場合は、上記に雇用保険を受けていない理由を記載するとともに、離職証明書等を添付）してください。その他の収入がある場合は、直近の収入状況が分かる書類を添付してください。

住宅が持家以外の場合の家賃(家賃が発生していない場合は記入不要)

振 込

先(該当する番号に○)６０，０００月額円 （共益費、町内会費、駐車場代等は含まない。）※契約書の写し等を添付してください。所得額が基準を上回る場合は、家賃額を加味して判定します。

１

前年度と同じ口座を指定（金融機関名等は記入不要です。）

２

次の口座を新たに指定金融機関名
種類
口座番号 ※7 桁
口座名義 ※申請者と同一名義に限る。
銀行
支店・支店名は、通帳発行店ではなく、取扱店名（取引店名）を記載してください。
本支店名
信金・信組 ・ゆうちょ銀行の支店名は、漢数字３桁です。(一二八支店営業部 普通(カナ)など)
農協・労金
出張所

・ゆうちょ銀行の口座番号は、記号・番号ではなく、７桁の口座振込用の口座番号を記載してください。

○学校給食費を対象とする援助費に係る納付申出欄
学校給食費を対象とする援助費をその支給期日をもって学校給食費の納付に充てることを申し出ます。
令和年月日

申出者（申請者）氏名

上越 太郎（署名または記名押印）

上越市立小中学校に在籍の場合は、６月分以降の給食費を就学援助費から○学校給食費以外の援助費に係る受領委任欄直接納付しますので、必ず署名（または記名押印）をお願いします。
申請書記入日
学用品費等の学校給食費以外の援助費目に係る学校へ納付すべき費用に滞納が生じた場合は、当該援助費の受領を児童生徒が在籍する学校の校長に委任します。
令和年月日
委任者（申請者）氏名
上越 太郎（署名または記名押印）