様式第 6 の 4【記載例 1：A 基準を満たす場合（※一部、B 基準についても説明）】

認定申請書（法第 12 条第 1 項第 1 号ホの事由に該当する場合）
令和 3 年 9 月 1 日
東京都知事 殿郵 便 番 号 100－XXXX会 社 所 在 地 東京都千代田区霞が関 1会社

名 中小企業株式会社

電 話 番 号 03－3501－XXXX
代表者の氏名 中小 太郎

中小企業における経営の承継の円滑化に関する法律第 12 条第 1 項第 1 号ホの認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記1

申請者に係る以下の事項(1) 主たる事業内容：卸売業(2) 資本金の額又は出資の総額：1000 万円(3) 常時使用する従業員の数：30 名（備考）
1 用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とする。
2

次に掲げる書類を添付する。

(1) 申請書（別紙 1 及び 2 を含む。）の写し(2) 施行規則第 7 条第 1 項各号に掲げる書類（同項の規定により提出すべきこととなるものに限る。
）(3) その他別紙の事由等ごとに提出が求められている書類

1

（記載要領）申請者は以下の要領に従って、法第 12 条第 1 項第 1 号ホの認定要件を満たすことを示す。
1

申請者の代表者が年齢、健康状態その他の事情により、継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じていること （経営困難要件）
別紙 1 に具体的な事実関係を記載する。

2

申請者の一部の株主の所在が不明であることにより、その経営を当該代表者以外の者に円滑に承継させることが困難であること（円滑承継困難要件）
別紙 2 に具体的な事実関係等を記載する。

2

（別紙 1）
申請者の代表者が年齢、健康状態その他の事情により、継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じていること（経営困難要件）
経営困難要件に該当する具体的な事実関係を記載した上、提出書類として記載されている書類を添付する。
新型コロナウイルス感染症の感染拡大により、令和 2 年 8～10 月の 3 月間における申請者の売上高等が前年同期（令和元年 8～10 月の 3 月間）における売上高等の 80％以下に減少したことから、申請者の代表者が継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じている。

（提出書類）
申請者の代表者の年齢、健康状態その他の事情を示す書類
・令和 2 年 3 月期の確定申告書・法人事業概況説明書の写し
・令和 2 年 8～10 月の 3 月間の売上台帳の写し

3

（別紙 2）
申請者の一部の株主の所在が不明であることにより、その経営を代表者以外の者に円滑に承継させることが困難であること（円滑承継困難要件）
1

全ての所在不明株主に関する事実関係全ての所在が不明である株主（以下「所在不明株主」という。）又はその有する株式（以下「保有株式」という。
）について、以下①～⑥の情報を記載する。
①株主名簿に記載又は記録がされた氏名又は名称及び住所②保有株式の数（種類株式発行会社にあっては、保有株式の種類及び種類ごとの数）③保有株式に係る議決権の数（以下「議決権数」という。）④保有株式につき株券が発行されているときは、当該株券の番号⑤本特例による競売及び売却に関する手続の適用⑥所在が不明となった経緯① 中堅 二郎
所在不明株主１② 150③ 150④ 101～130⑤ 適用有り⑥ ●所在不明株主 1 の父（中堅 一郎）がもともとは申請者の株主であったところ、同人の死亡により所在不明株主 1 がこれを相続したという事実を伝える封書が、令和 2年（2020 年）1 月に所在不明株主 1 から申請者宛に届いた。そのため、申請者の事務担当者は所在不明株主 1 と電話でやり取りを続け、同年 2 月 14 日に所在不明株主 1 から申請者宛に届いた相続関係書類により、所在不明株主 1 への名義書換の手続を完了した。
●その後、申請者の事務担当者は定時株主総会の招集通知を同年 5 月 20 日及び令和 3年（2021 年）5 月 21 日付で所在不明株主 1 宛に発送したものの、届かずにそれぞれ令和 2 年 5 月 27 日及び令和 3 年 5 月 28 日付で申請者宛に戻ってきた。
2

所在不明株主の保有株式に係る議決権数に関する事実関係
以下 a～c（☑株式会社事業後継者が定まっている場合は a～d）の情報を記載する。

a：申請者の総株主等議決権数b：全ての所在不明株主の保有株式に係る議決権数の合計
c：本特例による競売及び売却に関する手続を適用する
所在不明株主の保有株式に係る議決権数の合計
d：株式会社事業後継者が要求する議決権数等

3

円滑承継困難要件に該当する事実関係等
4

1000
150150900【B 基準の場合は「a×2/3」と記載すれば足り、実際に「a×2/3」を計算することは不要】

円滑承継困難要件に該当する具体的な事実関係及びこれに該当する理由を記載した上、提出書類として記載されている書類を添付する。
A 基準
・株式譲渡：別添株式譲渡契約書○条○項参照（提出書類）
同要件に該当する理由ごとに必要に応じて事実関係を示す書類
・令和○年○月○日付株式譲渡契約書の写し

5

（記載要領）1

別紙 2 の記載内容が、別途提出する株主名簿の写しの記載内容と矛盾していないことを確認してください。

2 「1 全ての所在不明株主に関する事実関係」「⑥所在が不明となった経緯」については、次の点も必ず記載してください。

3



申請者が当該所在不明株主から最後に連絡を受け取った時期及び連絡方法

申請者が当該所在不明株主に対して最後に発した通知又は催告の時期及び方法「1全ての所在不明株主に関する事実関係」については、所在不明株主が複数にわたる場合、本様式の図表をコピーして記載してください。その際には、下線部の番号を適宜変更してください。

6

様式第 6 の 4【記載例 2：D 基準を満たす場合】
認定申請書（法第 12 条第 1 項第 1 号ホの事由に該当する場合）
令和 3 年 10 月 1 日
東京都知事 殿郵 便 番 号 100－XXXX
会 社 所 在 地 東京都千代田区霞が関 1会社

名 中小企業株式会社

電 話 番 号 03－3501－XXXX
代表者の氏名 中小 太郎

中小企業における経営の承継の円滑化に関する法律第 12 条第 1 項第 1 号ホの認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記1

申請者に係る以下の事項(1) 主たる事業内容：卸売業(2) 資本金の額又は出資の総額：1000 万円(3) 常時使用する従業員の数：30 名（備考）
1 用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とする。
2

次に掲げる書類を添付する。

(1) 申請書（別紙 1 及び 2 を含む。）の写し(2) 施行規則第 7 条第 1 項各号に掲げる書類（同項の規定により提出すべきこととなるものに限る。
）(3) その他別紙の事由等ごとに提出が求められている書類

7

（記載要領）申請者は以下の要領に従って、法第 12 条第 1 項第 1 号ホの認定要件を満たすことを示す。
1

申請者の代表者が年齢、健康状態その他の事情により、継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じていること （経営困難要件）
別紙 1 に具体的な事実関係を記載する。

2

申請者の一部の株主の所在が不明であることにより、その経営を当該代表者以外の者に円滑に承継させることが困難であること（円滑承継困難要件）
別紙 2 に具体的な事実関係等を記載する。

8

（別紙 1）
申請者の代表者が年齢、健康状態その他の事情により、継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じていること（経営困難要件）
経営困難要件に該当する具体的な事実関係を記載した上、提出書類として記載されている書類を添付する。
申請者の代表者は年齢が満 75 歳であり、持病の腎臓病が悪化してきている。したがって、継続的かつ安定的に経営を行うことが困難であるため、事業活動の継続に支障が生じている。
（提出書類）
申請者の代表者の年齢、健康状態その他の事情を示す書類
・申請者の代表者の「年齢」を示す書類：住民票・申請者の代表者の「健康状態」を示す書類：医師の診断書

9

（別紙 2）
申請者の一部の株主の所在が不明であることにより、その経営を代表者以外の者に円滑に承継させることが困難であること（円滑承継困難要件）
1

全ての所在不明株主に関する事実関係全ての所在が不明である株主（以下「所在不明株主」という。）又はその有する株式（以下「保有株式」という。
）について、以下①～⑥の情報を記載する。
①株主名簿に記載又は記録がされた氏名又は名称及び住所②保有株式の数（種類株式発行会社にあっては、保有株式の種類及び種類ごとの数）③保有株式に係る議決権の数（以下「議決権数」という。）④保有株式につき株券が発行されているときは、当該株券の番号⑤本特例による競売及び売却に関する手続の適用⑥所在が不明となった経緯① 小規模 三郎
所在不明株主 1
② 100
③ 100
④ なし（株券不発行）⑤ 適用有り⑥ ●申請者の代表者は令和 2 年 4 月 30 日に所在不明株主 1 とメールでやり取りを行っており、同日 19 時 50 分に所在不明株主 1 からメールを受信している。これが申請者が所在不明株主 1 から受け取った最後の連絡であった。
●申請者の事務担当者は、同年 5 月 11 日、定時株主総会の招集通知を所在不明株主 1宛に発送したものの、当該通知は受け取られず同月 20 日に申請者宛に返戻された。そのため、申請者の代表者は、同月 21 日、所在不明株主 1 のメールアドレス（なお、同年 4 月 30 日のやり取りにおいて使用したものと同じである。）に住所確認のメールを発信したが、当該メールアドレスが変更されておりメールは受信されなかった。これが申請者から発した最後の通知となった。
所在不明株主 2① 中規模 五郎
② 50
③ 50
④ なし（株券不発行）⑤ 適用有り⑥ ●申請者の代表者は令和元年 8 月 15 日に所在不明株主 2 と会っており、同日 15 時に別れた。これ以後、申請者は所在不明株主 2 から連絡を受け取っていない。
●申請者の事務担当者は、令和 2 年 4 月 1 日、住所確認のメールを所在不明株主 2 宛に送信し、受信されたものの、これに対する返信がなかった。そのため、申請者の事務担当者は、同月 21 日、再度、所在不明株主 2 のメールアドレス（なお、同年 4 月 1日に送信したものと同じである。
）に住所確認のメールを発信したが、やはり返信はなかった。これが申請者から発した最後の通知となった。その後、申請者は所在不明株
主 2 の電話番号等も知らないことから、所在不明株主 2 と連絡が取れていない。

10

2

所在不明株主の保有株式に係る議決権数に関する事実関係
以下 a～c（□株式会社事業後継者が定まっている場合は a～d）の情報を記載する。

a：申請者の総株主等議決権数b：全ての所在不明株主の保有株式に係る議決権数の合計
c：本特例による競売及び売却に関する手続を適用する
所在不明株主の保有株式に係る議決権数の合計
d：株式会社事業後継者が要求する議決権数等
31000
150150

円滑承継困難要件に該当する事実関係等
円滑承継困難要件に該当する具体的な事実関係及びこれに該当する理由を記載した上、提出書類として記載されている書類を添付する。
D 基準【経営株主等に関する記載】
・z=800（内訳）・500（代表者○○）
・200（前代表者○○）
・100（代表者○○の母・前代表者○○の配偶者）＜参考事例＞
代表者○○の保有株式に係る議決権数が 410、代表者○○が発行済株式の全部を有する株
式会社αの保有株式に係る議決権数が 90 の場合
・z=800（内訳）・410（代表者○○）
・90（代表者○○が発行済株式の全部を有する株式会社α）
・200（前代表者○○）
・100（代表者○○の母・前代表者○○の配偶者）【支援機関に関する報告】・支援機関への具体的な相談の経緯は以下のとおり。
①2021 年 4 月 22 日 13：00～14：00
株式会社○○（代表取締役：○○、所在地：○○、電話番号：○○）において、担当者○○との間で以下のとおり 1 回目の相談を行った。
・・・②2021 年 5 月 1 日 14：00～15：00○○センター（所在地：○○、電話番号：○○。以下「○○センター」という。
）において、担当者○○との間で以下のとおり 1 回目の相談を行った。
・・・③2021 年 6 月 5 日 10：00～11：00○○センターにおいて、担当者○○との間で以下のとおり 2 回目の相談を行った。
・・・④2021 年 6 月 5 日 15：00～16：00○○センターにおいて、担当者○○との間で以下のとおり 3 回目の相談を行った。
11

・・・（提出書類）
同要件に該当する理由ごとに必要に応じて事実関係を示す書類
・代表者○○及び前代表者○○の戸籍謄本等の写し・代表者○○及び前代表者○○の親族関係図
上記参考事例の場合、以上の書類に加えて、以下の書類を提出する。
・株式会社αの登記事項証明書・株式会社αの定款の写し
・株式会社αの株主名簿の写し12（記載要領）1

別紙 2 の記載内容が、別途提出する株主名簿の写しの記載内容と矛盾していないことを確認してください。

2 「1 全ての所在不明株主に関する事実関係」「⑥所在が不明となった経緯」については、次の点も必ず記載してください。

3



申請者が当該所在不明株主から最後に連絡を受け取った時期及び連絡方法

申請者が当該所在不明株主に対して最後に発した通知又は催告の時期及び方法「1全ての所在不明株主に関する事実関係」については、所在不明株主が複数にわたる場合、本様式の図表をコピーして記載してください。その際には、下線部の番号を適宜変更してください。

13