【認可外保育施設・一時預かり・病児保育用】
請求日
青森市長

小野寺晃彦

令和年月日

様

施設等利用費請求書（償還払い用）【令和年月～令和年月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１．申請者と認定子どもが、青森市内に居住していることを青森市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを青森市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を青森市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を青森市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ

〒

認定子ども
印との名
続柄※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です

氏

現住所
電話：

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
施 設 等 利 用 給 付 認 定 区 分 □ 新2号 □ 新3号 認 定 番 号
生年月日
年月日フ リ ガ ナ
年 月 日～
年 月 日の間の住所
氏
名□ 現住所のとおり□ 転入した □ 転出した
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

年月日

3．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)
預 金 種 目 □ 普通
金融機関名
□ 当座口座番号
銀行・信用金庫
支店
出張所 口座名義(カタカナ)
農協・信用組合※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。
４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）
フ リ ガ ナ
〒所
在地
施 設 ・
①
事 業 名
電話：
契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額

施事

設業所・名

契約している利用料※2

在施
事

設
業

円

電話：

□ 月額円 □ 日額〒
所・名

契約している利用料※2円 □ 時間額地

フ リ ガ ナ③円〒

フ リ ガ ナ
②円 □ 時間額在地
電話：□ 月額円 □ 日額円 □ 時間額円
＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料※2

在

地
電話：

□ 月額円 □ 日額

⑤

施
事

設
業

所・名

契約している利用料※2

在

施
事

設
業

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

電話：□ 月額円 □ 日額〒
所・名

契約している利用料※2円

地

フ リ ガ ナ
⑥円 □ 時間額〒

フ リ ガ ナ在地
電話：

□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
一時預かり事業・認可外保育施設
病児保育・子育てに支払った請求額
援助活動支援事業
支払額合計
月額上限額
月額利用料
(cとdを比較して利用年月日に支払った月額合(c=a+b)
(d)
小さい方)
(保育料)
計利用料
(a) ※3 ※4(b) ※3

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります（10円未満の端数切り捨て）。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円×転出日までのその月の日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円×転入先での認定起算日以降のその月の日数÷その月の日数【認可外保育施設・一時預かり・病児保育用】

記載例
青森市長

請求日

小野寺晃彦

令和元年12月5日

様施設等利用費請求書（償還払い用）【令和元年

10月～令和元年

11月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１．申請者と認定子どもが、青森市内に居住していることを青森市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを青森市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を青森市が対象施設に確認すること。

「施設等利用給付認定通知
４． 課税状況を青森市が確認すること。
書」に記載の保護者名

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ ﾏﾙﾏﾙ ﾏﾙﾏﾙ

認定
子ども
○○ ○○
印との名
続柄
※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です

氏

父「施設等利用給付認定通知書」に記載の認定番号〒 000-0000
現住 青森市○○一丁目○番○号
所
電話： 000-000-0000

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
施 設 等 利 用 給 付 認 定 区 分 ■ 新2号 □ 新3号 認 定 番 号 123456789
生年月日
平成26 年 5 月 30 日 フ リ ガ ナ ﾏﾙﾏﾙ ｻﾝｶｸ
令和元年10月1日～令和元年11月30日の間の住所

氏
名 ○○■ 現住所のとおり□ 転入した □ 転出した
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入△△年月日

右詰めで記入

3．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)
預 金 種 目 ■ 普通
金融機関名
□ 当座
口座番号銀行・信用金庫
支店
111
1
1
青森
○○
出張所 口座名義(カタカナ)
農協・信用組合
ﾏﾙﾏﾙ ﾏﾙﾏﾙ※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。

1

1※償還払いの場合の振込先は原則、申請者名義の口座でお願いします。申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状が必要です。
４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）〒 000-0000

フ リ ガ ナ ｼｶｸｼﾞｷﾞｮｳｼｮ
①施事

設
業所

・
□□事業所
名

契約している利用料※2□ 月額

フ リ ガ ナ ｻﾝｶｸﾎｲｸｴﾝ
②

施事

設業所

・▲▲保育園名

契約している利用料※2□ 月額

在地 青森市○○三丁目○番○号
電話： 000-000-0000
円 ■ 日額
1,000円 □ 時間額〒 000-0000
在地 青森市○○二丁目○番○号
電話： 000-000-0000
円 □ 日額円 ■ 時間額

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料※2

200円

〒

フ リ ガ ナ
③円

在

地
電話：

□ 月額円 □ 日額

円 □ 時間額
円＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料※2

在

地
電話：

□ 月額円 □ 日額

⑤

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料※2

在

施
事

設
業

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

電話：□ 月額円 □ 日額〒
所

・名契約している利用料※2円

地

フ リ ガ ナ
⑥円 □ 時間額〒

フ リ ガ ナ在地
電話：

□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
一時預かり事業・認可外保育施設
病児保育・子育てに支払った請求額
援助活動支援事業
支払額合計
月額上限額
月額利用料
(cとdを比較して利用年月日に支払った月額合(c=a+b)(d)小さい方)(保育料)
計利用料(a) ※3 ※4(b) ※3

令和元年10月
5,000円
1,000円
6,000
令和元年11月
2,000円
3,000円
5,000
年 月円
円
年 月円
円
最大、６か月分をまとめて請求することができます。
年 月円
円年 月円
円

円
37,000円
6,000円
37,000円
5,000円円
円
円
第２号：３７，０００円
円
円
第３号：４２，０００円
円
円

円
円円円円
円

※月の途中で認定期間が終※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
了・開始する場合や市町村間
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さの転出入がある場合は、月額い。

上限額が日割り計算となります。

※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除し計算方法は、※５をご参照くだて、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）さい。

※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります（10円未満の端数切り捨て）。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円×転出日までのその月の日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円×転入先での認定起算日以降のその月の日数÷その月の日数