401 介護予防訪問入浴介護費
点検項目

点検事項

点検結果

２人の介護職員による場 身体の状況等に支障がない旨、主治の医師の意見の確認□ あり
合清拭又は、部分浴の場合 訪問時の利用者の心身の状況等から全身入浴が困難な場合で□ ありあって、利用者の希望により清拭又は部分浴を実施
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の
建物若しくは事業所と同一の建物等に居住する利用者に対する取扱い

事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地
内の建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建
所定単位数の物等」という。）に居住する利用者（１月当たりの利用者が □100分の90
50人以上居住する建物に居住する利用者を除く。）

１月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の所定単位数の□利用者
100分の90１月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する
所定単位数の□建物の利用者
100分の85
特別地域介護予防訪問入 厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120
□ 該当
浴介護加算
号）に所在する事業所
中山間地域等における小 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83
規模事業所加算号）に所在し、かつ、１月当たり延べ訪問回数が５回以下の □ 該当
事業所
中山間地域等に居住する 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83
者へのサービス提供加算 号）に居住している利用者に対して、通常の実施地域を越え □ 該当てサービス提供
初回加算
新規利用者の居宅を訪問し、サービスの利用に関する調整を□ あり行った上で、初回のサービス提供を行う（自己点検シート）

401 介護予防訪問入浴介護費（1/7）

点検項目
認知症専門ケア加算
（Ⅰ）

点検事項

点検結果

訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事
業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等とサービス提供責任者が、利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行する又は理学療法士等及 □ 該当
びサービス提供責任者が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った生活機能アセスメ
ント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供□ 該当
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する□ 実施
月以降３月間認知症専門ケア加算（Ⅱ）

利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の□ 該当者の占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合
は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すご □ 該当とに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術□ 実施的指導に係る会議を定期的に開催
認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作□ 実施
成し、当該計画に従い研修を実施又は実施を予定（自己点検シート）

401 介護予防訪問入浴介護費（2/7）

点検項目

点検事項

サービス提供体制強化加 １
算（Ⅰ）
２

点検結果

研修の計画策定、実施□ 該当

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催□ 定期的に実施

３

定期的な健康診断の実施□ 全員に実施

４

次のいずれかの基準に該当㈠ 介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の
40以上又は介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎 □ 該当
研修修了者の占める割合が100分の60以上㈡当該指定介護予防訪問入浴介護事業所の介護職員の総数のうち、勤続年数10年以上の介護福祉士の占める割合が100分 □ 該当の25以上
サービス提供体制強化加 １
算（Ⅱ）
２
３

研修の計画策定、実施□ 該当

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催□ 定期的に実施

定期的な健康診断の実施□ 全員に実施
４ 介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の
30以上又は介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎 □ 該当
研修修了者の占める割合が100分の50以上
サービス提供体制強化加 １
算（Ⅲ）
２

研修の計画策定、実施□ 該当

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催□ 定期的に実施

３

定期的な健康診断の実施□ 全員に実施

４

次のいずれかの基準に該当㈠介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が100分の30以上又は介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基 □ 該当
礎研修課程修了者の占める割合が100分の50以上㈡介護事業所の介護職員の総数のうち、勤続年数７年以上の□ 該当
介護福祉士の占める割合が100分の30以上（自己点検シート）

401 介護予防訪問入浴介護費（3/7）

点検項目
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、□ あり
全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は□ あり
研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知(三）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職 □ あり
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合

実績報告書

□

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、□ あり
全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は□ あり
研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

研修計画書

研修計画書

401 介護予防訪問入浴介護費（4/7）

点検項目
介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

点検事項

点検結果

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、□ あり
全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は□ あり
研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

実績報告書

研修計画書

401 介護予防訪問入浴介護費（5/7）

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
加算（Ⅰ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が賃当該加算の算定見込 □ あり
額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 介護福祉士であって、経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円
以上又は年額４４０万円以上

介護職員等特定処遇改善計画書（二） 指定訪問介護事業所における経験・技能のある介護
職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の見込額の平均を上回る（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり
３ 賃金改善の実施□ あり
４ 処遇改善の実施の報告□ あり
５

特定事業所加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか□ ありを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ あり
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

401 介護予防訪問入浴介護費（6/7）

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
加算（Ⅱ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が賃当該加算の算定見込 □ あり
額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 介護福祉士であって、経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円
以上又は年額４４０万円以上（二） 指定訪問介護事業所における経験・技能のある介護
職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の見込額の平均を上回る（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり
３ 賃金改善の実施□ あり
４

処遇改善の実施の報告□ あり
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか□ ありを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表□ あり
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計
□ あり
等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から□ あり（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

ベースアップ等支援加算処遇改善計画書

401 介護予防訪問入浴介護費（7/7）

402 介護予防訪問看護費
点検項目

点検事項

点検結果

准看護師の訪問□ 該当

理学療法士等の訪問□ 該当

訪問看護計画書及び訪問看護報
告書

夜間加算

利用を開始した日の属する月から起算して12月を超えて理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定介護予防訪問看護 □ 該当を行う
18時～22時□ 該当

サービス提供票

深夜加算

22時～６時□ 該当

サービス提供票

早朝加算

６時～８時

□ 該当

サービス提供票

１人で看護をおこなうことが困難な場合□ 該当

利用者又はその家族等の同意□ あり

両名とも保健師、看護師、准看護師又はＰＴ、ＯＴ、ＳＴ□ 該当

１人で看護をおこなうことが困難な場合□ 該当

利用開始した月から12月を超えた場合の減算

複数名訪問加算（Ⅰ）

複数名訪問加算（Ⅱ）

利用者又はその家族等の同意
看護師等と看護補助者との訪問（自己点検シート）

□ あり
□ 該当

402 介護予防訪問看護費（1/4）

点検項目

点検事項

点検結果

特別管理加算の算定者であり１時間30分以上の訪問看護をし１時間30分以上の訪問看
□ 該当
た場合
護
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しく
は事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とす□ 該当る。）
同一建物減算特別地域加算1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の
利用者

□ 該当

1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する
建物の利用者□ 該当

厚生労働大臣の定める地域

厚生労働大臣の定める地域
中山間地域等における小規模事業所加算
１月あたりの訪問回数が100回以下同一建物減算

□ 該当
□ 該当
□ 該当

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域□ 該当者へのサービス提供加算
看護に関する相談に常時対応し、緊急時の訪問を必要に応じ□ あり行うことができる体制
利用者の同意緊急時訪問看護加算

特別管理加算（Ⅰ）（自己点検シート）

早朝・夜間、深夜加算□ あり

同意書等(規定はなし)□ ２回目以降

サービス提供票

他の事業所で当該加算の算定の有無□ なし

24時間対応体制加算の算定（医療保険）□ なし

在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテー □ 該当
テルを使用している状態
計画的な管理の実施□ あり
他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定□ なし

症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援□ あり

主治医の指示書等
訪問看護計画書、訪問看護記録
書等

402 介護予防訪問看護費（2/4）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 在宅自己腹膜灌(かん)流指導管理、在宅血液透析指導管
理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、
在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、 □ 該当
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼(とう)痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態

特別管理加算（Ⅱ）

２ 人工肛(こう)門又は人工膀胱(ぼうこう)を設置している□ 該当状態
３ 真皮を越える褥瘡(じよくそう)の状態□ 該当
４ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態 □ 該当
計画的な管理の実施

初回加算

他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定
症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援□ なし

過去２月の利用実績がない□ 該当

共同指導の内容を文書により提供退院又は退所後に訪問
退院時共同指導加算

特別管理加算の対象者
初回加算の算定（自己点検シート）□ あり

主治医の指示書等

主治医の指示書等
主治医の指示書等
主治医の指示書等
訪問看護計画書、訪問看護記録
書等□ あり
サービス提供記録等

□ あり
□ あり
□ 該当
□ なし

402 介護予防訪問看護費（3/4）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のうち緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が□ 該当
100分の50以上

看護体制強化加算

２ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のうち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が100分 □ 該当の20以上
３ 指定介護予防訪問看護ステーションにおいては、指定介護予防訪問看護の提供に当たる従業者の総数のうち、看護職 □ 該当
員の占める割合が100分の60以上利用者又はその家族への説明及び同意□ あり

同意書等(規定はなし)

１、２及び３の割合の記録（毎月）□ あり

台帳等（規定はなし）

１看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）□ 該当

２利用者情報、留意事項伝達又は技術指導等を目的とした会□ 該当
サービス提供体制強化加 議開催
算(Ⅰ）
３全ての看護師等に定期的な健康診断の実施□ 該当
４看護師等総数のうち、勤続年数７年以上の看護師等の占め□ 該当る割合が100分の30以上
１看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）□ 該当
２利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催
サービス提供体制強化加
３全ての看護師等に定期的な健康診断の実施
算(Ⅱ）

□ 該当
□ 該当

４看護師等総数のうち、勤続年数３年以上の看護師等の占め□ 該当る割合が100分の30以上（自己点検シート）

402 介護予防訪問看護費（4/4）

403 介護予防訪問リハビリテーション費
点検項目

同一建物減算特別地域加算点検事項
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しく
は事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とす
る。）

□ 該当

1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の
利用者

□ あり

1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する
建物の利用者□ あり

厚生労働大臣の定める地域
厚生労働大臣の定める地域

中山間地域等における小規模事業所加算
１月あたり延べ訪問回数30回以下
中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域者へのサービス提供加算
短時間の訪問リハビリテーション
短期集中リハビリテー
ション実施加算

起算日より３月以内に実施（概ね週２回以上１回40分以上）

事業所の医師がリハビリ リハビリテーション計画の作成に係る事業所の医師の診療のテーション計画の作成に 実施
係る診療を行わなかった場合利用を開始した日の属する月から起算して12月を超えて理学
利用開始した月から12
療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定介護予防訪問リハ
月を超えた場合の減算
ビリテーションを行う（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ なし
□ あり

リハビリテーション計画書(参考
様式)

□ なし

□ 該当

403 介護予防訪問リハビリテーション費（1/2）

点検項目

点検事項
前年の１月から12月まで(評価期間)の利用実人員が10名以上

事業所評価加算(要支援状態区分の維持者数＋(改善者数×２))
評価対象期間内に介護予防訪問リハビリテーション費を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数

点検結果
□ 満たす
□ 0.7以上

サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士のうち勤続年数７年以上の者がいる
算（Ⅰ）

□ 該当

サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士のうち勤続年数３年以上の者がいる
算（Ⅱ）

□ 該当

（自己点検シート）

403 介護予防訪問リハビリテーション費（2/2）

404 介護予防居宅療養管理指導費
点検項目

点検事項

点検結果

（薬剤師が行う場合）
麻薬管理指導加算疼痛緩和のために麻薬の投薬が行われている在宅の利用者又は居住系施設入居者等に対する、麻薬の使用に関する必要な
薬学的指導

□ 実施

特別地域加算厚生労働大臣の定める地域□ 該当

厚生労働大臣の定める地域
中山間地域等における小規模事業所加算
１月当たりの延べ訪問回数が５０回以下
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

404 介護予防居宅療養管理指導費 （1/1）

405 介護予防通所リハビリテーション費
点検項目

点検事項

点検結果
□ 該当
□ 該当

定員超過利用減算
人員基準欠如減算
６月間のリハビリテーション実施計画を作成
家庭での役割を担うことや地域の行事等に関与すること等を可能とすることを見据えた目標や実施内容を設定□ あり

生活行為向上リハビリテーショ
ン実施計画(参考様式)□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

専門的な知識若しくは経験を有する作業療法士又は研修を修□ 該当了した理学療法士若しくは言語聴覚士を配置
終了前一月以内に、リハビリテーション会議を開催
生活行為向上リハビリ
テーション実施加算□ あり

プロセス管理票(参考様式)□ 該当

リハビリテーション計画書(参考
様式)

□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

居宅を訪問し、利用者の居宅における能力を評価、利用者及□ 該当
び家族に伝達リハビリテーション計画書(参考様式)

医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が利用者宅を訪問し、生活行為に対する評価を □ 該当
概ね１月に１回以上実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

リハビリテーションの目標の達成状況を報告
利用者が生活の中で実践できるよう家族に指導助言利用開始した月から 12
月を超えた場合の減算（自己点検シート）修了証

利用を開始した日の属する月から起算して12月を超えて理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定介護予防通所リハ □ 該当
ビリテーションを行う

405 介護予防通所リハビリテーション費 （1/11）

点検項目

点検事項
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を一名以上配置

点検結果
□ 配置

利用者ごとに医師又は看護職員等の医療従事者による運動器機能向上サービスの実施に当たってのリスク評価、体力測定等を実施し、サービスの提供に際して考慮すべきリスク、利 □ 実施
用者のニーズ及び運動器の機能の状況を、利用開始時に把握
理学療法士等が、暫定的に、利用者ごとのニーズを実現するためのおおむね３月程度で達成可能な目標（「長期目標」）
及び長期目標を達成するためのおおむね１月程度で達成可能 □ 実施
な目標（「短期目標」）を設定
理学療法士等が共同して３月程度の運動器機能向上計画を作成
運動器機能向上加算□ あり

運動器機能向上計画

効果、リスク、緊急時の対応と併せて利用者に計画を説明し
□ あり
同意を得る
理学療法士等による運動器機能向上サービスの提供□ 実施

短期目標に応じたモニタリングの実施□ 概ね１月毎に実施

利用者の運動器の機能を定期的に記録□ あり

計画実施期間終了後、長期目標の達成度及び運動器の機能の状況について、事後アセスメントを実施し、介護予防支援事 □ あり
業者に報告
定員、人員基準に適合□ あり

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養□ あり
士を１名以上配置
利用者ごとに医師、管理栄養士、介護職員、生活相談員らが共同で栄養アセスメントを３月に１回以上行い、利用者又□ 実施
は、家族に結果を説明し、相談等に対応
栄養アセスメント加算

栄養スクリーニング・アセスメ
ント・モニタリング（参考様式）

利用者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省（LIFE)に提出し、当該情報その他栄養管理の適切かつ有効な実施のために □ 実施
必要な情報を活用
定員、人員基準に適合（自己点検シート）□ 適合

405 介護予防通所リハビリテーション費 （2/11）

点検項目

点検事項

点検結果

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養□ 配置士を１名以上配置
管理栄養士等（医師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同して利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形 □ あり態配慮した栄養ケア計画の作成
栄養改善加算利用者等に対する計画の説明及び同意の有無

栄養ケア計画(参考様式)□ あり

栄養ケア計画に従い管理栄養士等が（必要に応じて居宅を訪□ あり問し）栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録

栄養ケア提供経過記録(参考様式)

栄養ケア計画の評価、介護支援専門員や主治の医師に対する
栄養ケアモニタリング□ ３月ごとに実施
情報提供(参考様式)
定員、人員基準に適合□ あり
月の算定回数□ ２回以下利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態
および栄養状態について確認し情報を担当の介護支援専門員 □ ６月ごとに実施に提供
定員、人員基準に適合□ 該当
口腔・栄養スクリーニン 栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養グ加算（Ⅰ）
改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間であ □ 非該当
る若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月
口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間である又は当該口腔機能向上サービスが終了した日 □ 非該当の属する月（自己点検シート）

405 介護予防通所リハビリテーション費 （3/11）

点検項目

点検事項
（１）又は（２）に該当

点検結果
□ 該当

（１）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提供し □ ６月ごとに実施ている場合次の①及び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが □ 該当
終了した日の属する月②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔 □ 該当
口腔・栄養スクリーニン 機能向上サービスが終了した日の属する月ではない
グ加算（Ⅱ）（２）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認し情報を担当ケアマネに提供している場合次の □ ６月ごとに実施①及び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定していない、かつ、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間又は当該栄養改善サービスが終了 □ 該当
した日の属する月ではない②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔 □ 該当
機能向上サービスが終了した日の属する月定員、人員基準に適合
言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置

□ 該当
□ 配置

口腔機能向上サービスの提供は、以下に掲げる手順により行□ 実施
うこと
利用者ごとの口腔機能を、利用開始時に把握□ 実施

利用開始時に言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等に□ なし
よる口腔機能改善管理指導計画の作成
口腔機能向上加算（Ⅰ） 利用者等に対する計画の説明及び同意の有無□ あり

計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口□ あり
腔機能向上サービスの提供（自己点検シート）

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)
405 介護予防通所リハビリテーション費 （4/11）

点検項目

点検事項

点検結果

利用者の口腔機能の状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、おおむね３月ごとに口腔機能の状態の □ ３月ごとに実施 口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)
評価、ケアマネ等への情報提供
定員、人員基準に適合
言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置

□ あり
□ 配置

口腔機能向上サービスの提供は、以下に掲げる手順により行□ 実施
うこと
利用者ごとの口腔機能を、利用開始時に把握□ 実施

口腔機能向上加算（Ⅱ）

利用開始時に言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等に□ なし
よる口腔機能改善管理指導計画の作成
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無□ あり

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口□ あり
腔機能向上サービスの提供

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者の口腔機能の状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、おおむね３月ごとに口腔機能の状態の □ ３月ごとに実施 口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)
評価、ケアマネ等への情報提供
定員、人員基準に適合□ あり

利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画等の内容等の情報を厚生労働省（LIFE）に提出し、利用者の状態に応じた口腔機能改善管理指導計画の作成（Plan）、当該計画に基づく支援の提供（Do)、当該支援内容の評価（Check）、その評価結果 □ 実施を踏まえた当該計画の見直し・改善（Action）の一連のサイクル（ＰＤＣＡサイクル）により、サービスの質の管理を行う
利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生 □ あり
労働省（LIFE)に提出
科学的介護推進体制加算 利用者に提供するサービスの質を常に向上させていくため、計画（Plan）、実行（Do）、評価（Check）、改善（Action）のサイクル（ＰＤＣＡサイクル）により、質の高 □ 実施
いサービスを実施する体制を構築するとともに、その更なる向上に努める（自己点検シート）

405 介護予防通所リハビリテーション費 （5/11）

点検項目
同一建物減算点検事項
事業所と同一建物に居住又は同一建物から通所

点検結果
□ 該当

選択的サービスのうち、２種類を実施□ 該当
選択的サービス複数実施
加算Ⅰ
選択的サービスのうち、いずれかを１月につき２回以上実施□ 該当
選択的サービスのうち、３種類を実施□ 該当
選択的サービス複数実施
加算Ⅱ
選択的サービスのうち、いずれかを１月につき２回以上実施□ 該当
定員超過、人員超過に非該当□ あり

運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向□ 実施
上サービスを実施
事業所評価加算

利用実人員数のうち選択的サービスを実施した率
前年の１月から12月まで(評価期間)の利用実人員が10名以上□ 0.6以上□ 満たす（要支援状態区分の維持者数＋（改善者数×２））÷ 評価
対象期間内に選択的サービスを３月以上算定し、その後に更 □ 0.7以上
新・変更認定を受けた者の数
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算（自己点検シート）

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

405 介護予防通所リハビリテーション費 （6/11）

点検項目

点検事項

点検結果

次の（１）又は（２）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の70以上□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）介護職員の総数のうち勤続年数が10年以上の介護福祉
□ 該当
算（Ⅰ）
士の占める割合が100分の25以上定員、人員基準に適合□ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の50
以上
サービス提供体制強化加 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない次の（１）又は（２）のいずれかに該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100□ 該当
分の40以上サービス提供体制強化加 （２）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤□ 該当
続年数７年以上の職員の占める割合が100分の30以上算（Ⅲ）
定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していな□ 該当
い若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める□ 該当

若年性認知症利用者受入
加算
利用者に応じた適切なサービス提供（自己点検シート）□ 実施

405 介護予防通所リハビリテーション費 （7/11）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

点検結果
□ あり

介護職員処遇改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合

実績報告書

□
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容□ ありについて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介 □ あり
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

405 介護予防通所リハビリテーション費 （8/11）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容□ ありについて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は□ あり
研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合

実績報告書

□
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容□ ありについて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は□ あり
研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

405 介護予防通所リハビリテーション費 （9/11）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額 □ 該当を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一）経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円
以上（二）指定通所リハビリテーション事業所における経験・技
能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
介護職員等特定処遇改善 （四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円を上回らない
加算（Ⅰ）
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改
□ あり
善の実施
４

処遇改善の実施の報告

□ あり

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出

□ あり

実績報告書

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか□ ありを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ あり
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

405 介護予防通所リハビリテーション費 （10/11）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額 □ 該当を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一）経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円
以上（二）指定通所リハビリテーション事業所における経験・技
能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）

介護職員等特定処遇改善（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年加算（Ⅱ）
額440万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり
３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改
□ あり
善の実施

介護職員等特定処遇改善計画書

４

処遇改善の実施の報告

実績報告書

□ あり
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか□ ありを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ あり
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計
□ あり
等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

405 介護予防通所リハビリテーション費 （11/11）

406 介護予防短期入所生活介護費
点検項目
夜勤減算（単独型）

点検結果

点検事項
利用者数25人以下
利用者数26人以上60人以下
利用者数61人以上80人以下
利用者数81人以上100人以下
利用者数101人以上

□
□
□
□
□

ユニット型・・・２ユニットごとに１以上夜勤減算（特別養護老人 ①利用者数、入所者数の合計数が25人以下
ホームの空床利用併設型②利用者数、入所者数の合計数が26人以上60人以下（ユニット型特養を除く））③利用者数、入所者数の合計数が61人以上80人以下④利用者数、入所者数の合計数が81人以上100人以下

□
□
□
□
□

⑤利用者数、入所者数の合計数が101人以上□

看護･介護1人未
満〃 ２人未満〃 ３人未満〃 ４人未満〃
４＋25
又は端数を増す
毎に１を加えた数以上
満たさない
看護・介護1人未満
看護・介護2人未満
看護・介護3人未満
看護・介護4人未満
看護・介護4人に利用者25人又はその端数を増す毎に1を加えた数未満

次の要件のいずれにも適合する場合は②～⑤の利用者数、入所者数の合計の１０分の８
ⅰ夜勤時間帯を通じて、利用者の動向を検知できる見守り機□ 設置
器を利用者の数以上設置
ⅱ 夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員が情報通信機器を使用（職員同士の連携促進）□ 実施
ⅲ見守り機器及び情報通信機器を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事
項を実施し、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、当該事項の実施を定期的に確認する（自己点検シート）⑴ 夜勤を行う職員による利用者の安全及びケアの質の確保□ 実施⑵ 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮□ 実施
406 介護予防短期入所生活介護費（1/14）

点検項目

点検事項

点検結果

⑶ 夜勤時間帯における緊急時の体制整備□ 実施⑷ 見守り機器等の定期的な点検□ 実施⑸ 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修□ 実施

ⅳ 入所者の数の合計数が、６０以下の場合は１以上、６１以上の場合は２以上の介護職員又は看護職員が、夜勤時間帯 □ 配置
を通じて常時配置
夜勤減算（併設事業所） a併設本体が特別養護老人ホーム

b併設本体がユニット型特別養護老人ホーム

夜勤減算（特別養護老人ホーム□
空き利用併設型に該当
利用者、入所者の合計数が２０□
又はその端数を増す毎に１以下

a,b以外
ⅰ利用者の数が２５以下の併設事業所は本体施設として必要
看護・介護1人とされる看護職員又は看護職員に加え□未満
ⅱ利用者の数が２６以上の６０以下の併設事業所は本体施設
看護・介護２人として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□未満
ⅲ利用者の数が６１以上の８０以下の併設事業所は本体施設
看護・介護３人として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□未満
ⅳ利用者の数が８１以上の１００以下の併設事業所は本体施看護・介護４人設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□未満
ⅴ利用者の数が１０１以上の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え看護・介護4人に利用者25人又□ はその端数を増す毎に1を加えた数未満

夜勤減算（併設型・共用 指定障害者支援施設として必要とされる夜勤を行う生活支援必要とされる生型）
員の数□
活相談員数未満（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（2/14）

点検項目
夜勤減算（併設型・ユ
ニット型）

点検事項
（一）併設本体が特別養護老人ホーム（二）（一）以外のユニット型指定短期入所生活介護事業所

定員超過減算点検結果
利用者、入所者の合計数が２０
又はその端数を増す毎に１以下
２のユニット毎に介護・看護１未満

指定介護予防サービス基準第129条第２項の規定の適用を受けない指定介護予防短期入所生活介護事業所にあっては、施行規則第140条の10の規定に基づき都道府県知事に提出した運営規程に定められている利用定員を超える場合（老人福祉法第10条の４第１項第３号の規定による市町村が □ 該当行った措置によりやむを得ず利用定員を超える場合にあっては、利用定員に100分の105を乗じて得た数（利用定員が40を超える場合にあっては、利用定員に２を加えて得た数）を超える場合）
指定介護予防サービス基準第129条第２項の規定の適用を受ける指定介護予防短期入所生活介護にあっては、施行規則第140条の10の規定に基づき都道府県知事に提出した特別養護老人ホームの入所定員を超える場合（老人福祉法第10条の４第１項第３号又は第11条第１項第２号の規定による市町村が行った措置又は病院若しくは診療所□ 該当に入院中の入所者の再入所の時期が見込みより早い時期となったことによりやむを得ず入所定員を超える場合にあっては、入所定員の数に100分の105を乗じて得た数（入所定員の数に100分の105を乗じて得た数（入所定員が40を超える場合にあっては、入所定員に２を加えて得た数）を超える場合）

人員基準減算＜単独型介護予防短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定介護予防サービス基準第129条に定める員数を置いてい
ない場合

□ 該当

＜併設型介護予防短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定介護予防サービス基準第165条の規定の適用を受けない
指定介護予防短期入所生活介護事業所にあっては、指定介護 □ 該当
予防サービス基準第129条に定める員数を置いていない場合＜併設型介護予防短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定介護予防サービス基準第165条の規定の適用を受ける指定介護予防短期入所生活介護事業所にあっては、同条第２号 □ 該当に定める員数を置いていない場合（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（3/14）

点検項目

ユニットケア減算

点検事項

点検結果

＜単独型ユニット型介護予防短期入所生活介護費を算定する
場合＞□ 該当
利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上の介護職員
又は看護職員を置いていない場合＜併設型ユニット型介護予防短期入所生活介護費を算定する
場合＞
利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上の介護職員 □ 該当又は看護職員を置いていない場合
日中について、ユニットごとに常時１人以上の介護職員又は□ 該当
看護職員を配置していない場合
ユニットごとに、常勤のユニットリーダーを配置していない□ 該当場合

共生型介護予防短期入所 共生型介護予防サービスの事業を行う指定短期入所事業者が生活介護を行う場合
当該事業を行う事業所において共生型介護予防短期入所生活 □ 該当
介護を行った場合
生活相談員配置等加算

共生型介護予防短期入所生活介護費を算定している。

□ 該当

生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。

□ 該当

地域に貢献する活動を行っている。
生活機能向上連携加算
（Ⅰ）

□ 該当
指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」とい□ 該当う。）の助言に基づき、当該介護予防短期入所生活介護事業
所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評
価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリ
テーション事業所等の理学療法士等が、当該利用者のADL及びIADLに関する状況について、指定訪問リハビリテーション
事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の場において把握□ 該当
し、又は指定介護予防短期入所生活介護事業所の機能訓練指導員等と連携してICTを活用した動画やテレビ電話を用いて把握した上で、当該事業所の機能訓練指導員等に助言を行っている。

（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（4/14）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上 □ 該当につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切 □ 該当に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度
合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利 □ 該当
用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練
内容の変更など適切な対応を行っている。
理学療法士等は、機能訓練指導員等と共同で、３月ごとに１回以上、個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が利用者又はその家族に対して個別機能訓 □ 該当
練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明している。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導 □ 該当
員等により閲覧が可能である。
生活機能向上連携加算（Ⅱ）

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」とい□ 該当う。）が、当該指定介護予防短期入所生活介護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）と共同して、利用者の身体の状況等の評価
及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成にあたっては、理学療法士等が、機能訓練指導員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等□ 該当に対する助言を行っている。

（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（5/14）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上 □ 該当につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切 □ 該当に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度
合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利 □ 該当
用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練
内容の変更など適切な対応を行っている。
理学療法士等は、３月ごとに１回以上指定通所介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で個別機能訓練の進捗状況
等について評価した上で、機能訓練指導員等が、利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。） □ 該当
や進捗状況等を説明し記録するとともに、必要に応じて訓練
内容の見直し等を行っている。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導 □ 該当
員等により閲覧が可能である。
専従の機能訓練指導員を ＜利用者の数が100以下である指定短期入所生活介護事業所
配置している場合の場合＞
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あんまマッ
サージ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師及びきゅう師に□ 該当
ついては、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職
員、柔道整復師又はあんまマッサージ指圧師の資格を有する
機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）を１人以上配置している。

（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（6/14）

点検項目

点検事項

点検結果

＜利用者の数が100を超える指定短期入所生活介護事業所の場合＞
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１名以上配置し、かつ、理学療法士等である従業者を機能訓 □ 該当
練指導員として常勤換算方法で利用者の数を100で除した数
以上配置している。
個別機能訓練加算

専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師及びきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ師敦の資格を有する機能訓練指 □ 該当
導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）を１名以上配置している。
個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員、看護職
員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況） □ 該当を確認し、多職種が共同して、利用者ごとにその目標、実施
時間、実施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成している。

○ 個別機能訓練計画書（参考様式）○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）

個別機能訓練の目標は、適切なアセスメントを経て利用者のADL及びIADLの状況を把握した上で設定されており、日常生□ 該当
活における生活機能の維持・向上に関するものとなっている。
個別機能訓練の目標の設定にあたっては、利用者又は家族の意向及び利用者を担当する介護支援専門員の意見も踏まえ、
当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標設定 □ 該当するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練が、介護予防短期入所生活介護事業所を計画的又は期間を定めて利用する者に対して、計画的に行われてい □ 該当る。
個別機能訓練は、類似の目標を持ち同様の訓練内容が設定された５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用 □ 該当
いた実践的かつ反復的な訓練としている。
個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。
□ 該当（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（7/14）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練内容の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定し □ 該当ている。
個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練計画に基づいて行った個別機能訓練の効果、実施時間、実施方法等について □ 該当
評価等を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況を確認した上で、利用者又はその家族や進捗状況等を説明し記録するとと □ 該当
もに訓練内容の見直し等を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練の評価内容や個別機能訓練計画の目標の達成度合いについて、当該利用者を担当する介護支援専門員等に適宜報告・相談し、必要に応じて利用者等の意向を確認の上、当該利用者のADL及びIADLの □ 該当
改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。
個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者
等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能 □ 該当
訓練の従事者により閲覧が可能であるようにしている。
認知症行動・心理症状緊 医師が、認知症の行動・心理症状（認知症による認知機能の急対応加算障害に伴う、妄想・幻覚・興奮・暴言等の症状）が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に指定介護予防短 □ 該当
期入所生活介護を利用することが適当であると判断した者に対し、指定介護予防短期入所生活介護を行っている。
指定介護予防短期入所生活介護の利用の開始にあたっては、
介護支援専門員、受入事業所の職員と連携し、利用者又は家 □ 該当
族から同意を得ている。
同加算を算定する利用者は、以下のいずれにも該当していない。
A 病院又は診療所に入院中の者であって、退院後直接介護予防短期入所生活介護の利用を開始した者
B 介護予防認知症対応型共同生活介護、介護予防特定施 □ 該当
設入居者生活介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護及び介護予防短期利用認知症対応型共同生活
介護を利用中の者であって、利用後直接介護予防短期入所生
活介護の利用を開始した者判断を行った医師は診療録等に症状、判断の内容等を記録し
□ 該当
ている。

（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（8/14）

点検項目

点検事項

当該事業所は、判断を行った医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事項等を介護予防サービス計画書に記録している。
若年性認知症利用者受入 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症に加算
よって要介護者となった者）ごとに個別に担当者を定めている。
担当者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービ
ス提供を行っている。
認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない。
利用者に対して送迎を行 同加算を算定する利用者は、利用者の心身の状態、家族等のう場合
事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる者である。
指定介護予防短期入所生活介護事業所の従業者が、利用者に対し、その居宅と当該事業所との間の送迎を行っている。
療養食加算

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

利用者の症状等に応じて、主治の医師より利用者に対し疾患治療の直接手段として発行された食事箋に基づき、利用者の年齢、病状等に対応した適切な栄養量及び内容を有する糖尿
病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食（流動食は除く）、貧 □ 該当
血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供している。
食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されている。
療養食の献立表が作成されている。
＜減塩食療法を行う場合＞
心臓疾患等の減塩食は、総量6.0g未満の減塩食としている。
＜減塩食療法を行う場合＞高血圧症に対して行うものではない。
＜胃潰瘍食を提供する場合＞
手術前後に与える高カロリー食ではない。
＜貧血食を提供する場合＞
血中ヘモグロビン濃度が10g/dl以下であり、その原因が鉄分の欠乏に由来する者に対して提供している。

□ 該当
□ 該当

療養食献立表

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

＜脂質異常症食を提供する場合＞
空腹時定常状態におけるLDL-コレステロール値が140mg/dl
以上である者又はHDL-コレステロール値が40mg/dl未満若し □ 該当
くは血清中性脂肪値が150mg/dl以上である者に対して提供している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
□ 該当（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（9/14）

点検項目
認知症専門ケア加算
（Ⅰ）

点検事項

点検結果

指定介護予防短期入所生活介護事業所の利用者の総数のう
ち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活□ 該当
自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）（当加算において「対象者」という。）の占める割合が２分の１以上である。
上記の割合は、算定日が属する月の前３月間の利用者実人員数又は利用延人員数（要介護者を含む）の平均により算定し □ 該当ている。
認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研
修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては１に当該対象者の数 □ 該当
が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している。
当該事業所の従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の□ 該当
伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

指定介護予防短期入所生活介護事業所の利用者の総数のう
ち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活
自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）（当加算におい □ 該当て「対象者」という。）の占める割合が２分の１以上である。
上記の割合は、算定日が属する月の前３月間の利用者実人員数又は利用延人員数（要介護者を含む）の平均により算定し □ 該当ている。
認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研
修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては１に当該対象者の数 □ 該当
が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している。
当該事業所の従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の□ 該当
伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している。
認知症介護の指導に係る専門的な研修（認知症介護指導者研修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を１名 □ 該当
以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施している。

（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（10/14）

点検項目

点検結果

点検事項

当該事業所における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している。
サービス提供体制強化加 １ 次の（１）又は（２）に該当算(Ⅰ)（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の８０以上（２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上２ 定員、人員基準に適合
３サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加 １介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６０算(Ⅱ)
以上
２ 定員、人員基準に適合
３サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定してい
ない

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ あり
□ 該当
□ 該当
□ あり
□ 該当

サービス提供体制強化加 １ 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当
算(Ⅲ)（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
□ 該当
５０以上
（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００□ 該当
分の７５以上（３）直接提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職□ 該当員の割合が１００分の３０以上２ 定員、人員基準に適合□ あり
３サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定してい□ 該当ない
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）

１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)～(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□
□
□
□
□
□
□

あり
あり
あり
あり
なし
適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書
406 介護予防短期入所生活介護費（11/14）

点検項目

点検結果

点検事項

(三)介護職員の経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み
又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設□ あり
け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置（Ⅱ）
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置（Ⅲ）
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合加算（Ⅰ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

□ あり
□
□
□
□
□
□
□

あり
あり
あり
あり
なし
適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□
□
□
□
□
□
□

あり
あり
あり
あり
なし
適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（12/14）

点検項目

点検事項

点検結果

（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□ 該当

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合加算（Ⅱ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（自己点検シート）

406 介護予防短期入所生活介護費（13/14）

点検項目

点検事項

点検結果

（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上
回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ 該当
３ 賃金改善の実施□ 該当
４ 処遇改善の実施の報告□ 該当
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ等 １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計画に支援加算基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

ベースアップ等支援加算処遇改善
計画書

□ あり

406 介護予防短期入所生活介護費（14/14）

407 介護予防短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

療養病床を有する病院における介護予防短期入所療養介護費
夜勤減算

ユニットケア減算

利用者の合計数が30又はその端数を増す毎に看護又は介護職員１(ただし２人以上)□ 満たさない

看護職員の数が１以上□ 満たさない

看護又は介護職員の１人当たり平均夜勤時間64時間以下□ 満たさない

ユニット型・・・２ユニットごとに看護又は介護職員１以上□ 満たさない

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

病院療養病床療養環境減廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)以上
算□ 満たさない

医師の配置による減算

療養病床の全病床数に占める割合が50/100を超える□ 満たさない

看護職員が15：１、２人以上配置□ 満たす

月平均夜勤時間72時間以下□ 満たす

看護職員が20：１、２人以上配置□ 満たす

月平均夜勤時間72時間以下□ 満たす

看護・介護職員が15：１、２人以上配置□ 満たす

月平均夜勤時間72時間以下□ 満たす

看護職員１以上□ 満たす

看護・介護職員が20：1、２人以上配置□ 満たす

月平均夜勤時間72時間以下□ 満たす

看護職員１以上□ 満たす

夜間勤務等看護Ⅰ
夜間勤務等看護Ⅱ

夜間勤務等看護Ⅲ

夜間勤務等看護Ⅳ（自己点検シート）

407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（1/34）

点検項目

点検事項
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無

認知症行動・心理症状緊
急対応加算
医師が判断した日又はその次の日に利用開始
７日を限度に算定
介護予防サービス計画書による記録「若年性認知症利用者受入加算」を算定していない

点検結果
□ あり

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入
利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない

□ 該当

送迎加算

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ あり

定員、人員基準に適合□ あり

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ あり

療養食の献立の作成の有無

□ あり

療養食加算

（自己点検シート）

□ 実施
□ 該当

療養食献立表407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（2/34）

点検項目

認知症専門ケア加算Ⅰ

認知症専門ケア加算Ⅱ

特定診療費

点検事項

点検結果

入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上□ 該当

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□ 該当

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施□ 該当認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定していない□ 該当

入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上□ 該当

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□ 該当

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施□ 該当

専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施□ 該当

認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり

１ 次の（１）又は（２）に該当（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分
の８０以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉算（Ⅰ）
士の割合が１００分の３５以上

□ 該当

２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（3/34）

点検項目

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６
０以上
サービス提供体制強化加
２ 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない
１ 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当

（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
分の７５以上□ 該当

２

定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定して
いない

□ 該当

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知□ あり(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上

サービス提供体制強化加（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤算（Ⅲ）
続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検結果

点検事項

実績報告書

研修計画書

□ あり
□ あり
407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（4/34）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ あり

実績報告書

研修計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（5/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）

介護職員等特定処遇改善
加算（Ⅰ）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

実績報告書

□ 該当
□ あり

７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（6/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善 外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当

４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか
を算定

□ 該当
□ あり

６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知□ あり

７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表□ あり

介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告□ あり

２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

実績報告書

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（病院）（7/34）

407 介護予防短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護費
夜勤減算
ユニットケア減算

夜勤職員配置加算

看護又は介護職員２人以上(40人以下は１以上)□ 満たさない

ユニット型・・・２ユニットごとに１以上□ 満たさない

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が①利用者数等41以上の場合、利用者数等20毎に１かつ２名超
えて配置②利用者数等40以下の場合、利用者数等20毎に１、かつ１名超えて配置
利用者に20分以上の実施

個別リハビリテーション
実施加算
医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が共同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無
認知症行動・心理症状緊 医師が判断した日又はその次の日に利用開始
急対応加算
７日を限度に算定
介護予防サービス計画書による記録「若年性認知症利用者受入加算」を算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入
利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない（自己点検シート）

□ 配置

□ 該当
□ 該当

□ あり

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 実施
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （8/34）

点検項目

点検事項
在宅復帰指標率が40以上□ 該当

地域貢献活動□ 該当

介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施
在宅復帰・在宅療養支援 設短期入所療養介護費(i)若しくは(iii)又はユニット型介護機能加算（Ⅰ）
老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人保健施設短期入所療養介護費(i)若しくは経過的ユニット型
介護老人保健施設短期入所療養介護費（ⅰ）を算定しているものであること
在宅復帰指標率が70以上
介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施
在宅復帰・在宅療養支援 設短期入所療養介護費(ii)若しくは(iv)又はユニット型介護
老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人機能加算（Ⅱ）
保健施設短期入所療養介護費(ii)若しくは経過的ユニット型
介護老人保健施設短期入所療養介護費(ⅱ)を算定しているものであること利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態
送迎加算
特別療養費

点検結果

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ あり
□ あり

次のいずれかに該当すること療養体制維持特別加算（Ⅰ）（自己点検シート）（一）転換を行う直前において、療養型介護療養施設サービ
ス費(Ⅰ)、療養型経過型介護療養施設サービス費、ユニット
型療養型介護療養施設サービス費、ユニット型療養型経過型
介護療養施設サービス費、認知症疾患型介護療養施設サービ
ス費(Ⅱ)又はユニット型認知症疾患型介護療養施設サービス費(Ⅱ)を算定する指定介護療養型医療施設を有する病院であったこと（二）転換を行う直前において、療養病床を有する病院（診療報酬の算定方法の別表第一医科診療報酬点数表に規定する療養病棟入院基本料１の施設基準に適合しているものとして当該病院が地方厚生局長等に届け出た病棟、基本診療料の施設基準等の一部を改正する件による改正前の基本診療料の施設基準等第５の３(2)イ②に規定する20対１配置病棟又は新基本診療料の施設基準等による廃止前の基本診療料の施設基準等第５の３(2)ロ①２に規定する20対１配置病棟を有するものに限る。）であったこと

□ 該当

□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （9/34）

点検項目

点検事項
介護職員の数が常勤換算方法で、指定介護予防短期入所療養介護の利用者の数及び介護老人保健施設の入所者の合計数が４又はその端数を増すごとに１以上定員、人員基準に適合療養体制維持特別加算(Ⅱ）

総合医学管理加算

療養食加算

算定日が属する月の前３月間における入所者等のうち、喀
痰吸引又は経管栄養が実施された者の占める割合が100分の20以上であること
算定日が属する月の前３月間における入所者等のうち、著しい精神症状、周辺症状又は重篤な身体疾患又は日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、専門医療を必要とする認知症高齢者の占める割合が100分の50以上であること

□ 配置
□ あり
□ 該当

□ 該当

診療方針を定め、治療管理として投薬、検査、注射、処置等
を行うこと

□ 該当

診療方針、診断、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置等の内容等を診療録に記載すること□ 該当

利用者の主治の医師に対して、当該利用者の同意を得て、当該利用者の診療状況を示す文書を添えて必要な情報の提供を
行うこと

□ 該当

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ あり

定員、人員基準に適合□ あり

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
療養食の献立の作成の有無（自己点検シート）

点検結果

□ あり

□ あり

療養食献立表407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （10/34）

点検項目

認知症専門ケア加算Ⅰ

点検事項
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定していない入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施

認知症専門ケア加算Ⅱ

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施
認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定していない

３日を限度に算定
緊急時施設療養費（緊急時治療管理）
同一の利用者について月に１回まで算定
診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）別表
第一医科診療報酬点数表第１章及び第２章において、高齢者
緊急時施設療養費（特定 の医療の確保に関する法律第64条第３項に規定する保険医療
治療）機関等が行った場合に点数が算定されるリハビリテーショ
ン、処置、手術、麻酔又は放射線治療を実施

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ ３日以内□ １回以下□ あり

１ 次の（１）又は（２）に該当（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分
の８０以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上
算（Ⅰ）

□ 該当

２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （11/34）

点検項目

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６
０以上
サービス提供体制強化加 ２ 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない
１（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
サービス提供体制強化加 分の７５以上算（Ⅲ）（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上
２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検結果

点検事項

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （12/34）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

□ あり

改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

実績報告書

研修計画書

□ あり

改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （13/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）

介護職員等特定処遇改善（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
加算（Ⅰ）
らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

３

賃金改善の実施

４

処遇改善の実施の報告

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

実績報告書

□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （14/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上
回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善
外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職加算（Ⅱ）
員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（老健） （15/34）

407 介護予防短期入所療養介護費
点検項目

点検結果

点検事項

療養病床を有する診療所における介護予防短期入所療養介護費
ユニットケア減算

診療所設備基準減算
食堂を有しない場合の減算

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

療養病床・精神病床の隣接廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)以上
その他の廊下幅1.2ｍ(両側に居室の場合1.6ｍ)以上□ 満たさない

食堂を有しない□ 該当

利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無□ あり

認知症行動・心理症状緊 医師が判断した日又はその次の日に利用開始
急対応加算
７日を限度に算定
介護予防サービス計画書による記録「若年性認知症利用者受入加算」を算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入 利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない（自己点検シート）□ 満たさない

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 実施
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（16/34）

点検項目
送迎加算

点検事項
利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ あり

定員、人員基準に適合
療養食加算

認知症専門ケア加算Ⅰ

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
療養食の献立の作成の有無
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定していない入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施

認知症専門ケア加算Ⅱ（自己点検シート）

点検結果

□ あり
□ あり
□ あり

療養食献立表

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施□ 該当

専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施□ 該当

認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（17/34）

点検項目
特定診療費

点検事項
指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施

点検結果
□ あり

１ 次の（１）又は（２）に該当（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の８０以上
サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上算（Ⅰ）
２ 定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定して
いない

□ 該当

１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６
０以上

□ 該当

サービス提供体制強化加
２ 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない
１ 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
サービス提供体制強化加 分の７５以上（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤算（Ⅲ）
続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上２ 定員、人員基準に適合
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（18/34）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

□ あり

介護職員処遇改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（19/34）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

□ あり

改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

□ あり

□ あり

改善計画書
改善計画書

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

研修計画書

□ あり

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合

実績報告書

□ あり

２

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（20/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職
介護職員等特定処遇改善 員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅰ）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□ 該当

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（21/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善
外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職加算（Ⅱ）
員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（診療所）（22/34）

407 介護予防短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

老人性認知症疾患療養病棟を有する病院における介護予防短期入所療養介護費
ユニットケア減算
送迎加算

療養食加算

特定診療費

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ あり

定員、人員基準に適合□ あり

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ あり

療養食の献立の作成の有無□ あり

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり

療養食献立表１ 次の（１）又は（２）に該当（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の８０以上
サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上算（Ⅰ）
２ 定員、人員基準に適合
３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない
１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６
０以上
サービス提供体制強化加 ２ 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（認知症病棟） （23/34）

点検項目
１

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
サービス提供体制強化加 分の７５以上算（Ⅲ）（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上
２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（認知症病棟） （24/34）

点検項目
１

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
改善計画書
改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合

□

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）□ あり２(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（認知症病棟） （25/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善 外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅰ）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□ 該当

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（認知症病棟） （26/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

□ 該当
□ 該当

実績報告書

（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃
介護職員等特定処遇改善 金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以加算（Ⅱ）
外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上
回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（認知症病棟） （27/34）

407 介護予防短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

介護医療院における介護予防短期入所療養介護費
夜勤減算

利用者の合計数が30又はその端数を増す毎に看護又は介護職員１以上、かつ、２人以上□ 満たさない

看護職員の数が１以上□ 満たさない

ユニット型・・・２ユニットごとに看護又は介護職員１以上

ユニットケア減算
療養環境減算Ⅰ
療養環境減算Ⅱ□ 満たさない

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7.ｍ)未満
療養室の床面積の合計を入所者定員で除した数が８以下□ 満たさない□ 満たさない

夜間勤務等看護Ⅰ

看護職員が15：１、２人以上配置□ 満たす

夜間勤務等看護Ⅱ

看護職員が20：１、２人以上配置□ 満たす

看護・介護職員が15：１、２人以上配置□ 満たす

看護職員１以上□ 満たす

看護・介護職員が20：1、２人以上配置□ 満たす

看護職員１以上□ 満たす

夜間勤務等看護Ⅲ
夜間勤務等看護Ⅳ

利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無
認知症行動・心理症状緊医師が判断した日又はその次の日に利用開始
急対応加算
７日を限度に算定
介護予防サービス計画書による記録「若年性認知症利用者受入加算」を算定していない（自己点検シート）

□ あり

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（28/34）

点検項目

点検事項
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入 利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
送迎加算

点検結果
□ 該当
□ 実施
□ 該当

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施
□ あり

療養食加算

定員、人員基準に適合□ あり

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ あり

療養食の献立の作成の有無
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上

認知症専門ケア加算Ⅰ

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定していない（自己点検シート）□ あり

療養食献立表

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（29/34）

点検項目

点検事項
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施

認知症専門ケア加算Ⅱ

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 該当

専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施□ 該当

認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

緊急時施設診療費（緊急 ３日を限度に算定
時治療管理）
同一の利用者について月に１回まで算定
緊急時施設診療費（特定 指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施
診療費）□ ３日以内□ １回以下□ あり

１ 次の（１）又は（２）に該当（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分
の８０以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上
算（Ⅰ）

□ 該当

２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（30/34）

点検項目

サービス提供体制強化加
算（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６
０以上
２ 定員、人員基準に適合□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定して
いない

□ 該当

１

□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上

□ 該当

（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
分の７５以上□ 該当

サービス提供体制強化加（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤算（Ⅲ）
続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上

□ 該当

２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

□ 該当
□ あり

介護職員処遇改善計画書

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

□ 該当

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（31/34）

点検項目

点検事項
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

３

賃金改善の実施

４

処遇改善に関する実績の報告

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

６

労働保険料の納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

３

賃金改善の実施

４

処遇改善に関する実績の報告

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

６

労働保険料の納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり

改善計画書

□ あり

改善計画書

□ あり
□ あり

実績報告書

□ なし
□ 適正に納付
□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

改善計画書

□ あり

改善計画書

□ あり
□ あり

実績報告書

□ なし
□ 適正に納付□□ あり
407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（32/34）

点検項目

点検結果

点検事項
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知□ あり

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

研修計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職
介護職員等特定処遇改善 員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅰ）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□ 該当

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（33/34）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善 外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

３

賃金改善の実施

４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり

407 介護予防短期入所療養介護費（介護医療院）（34/34）

408
点検項目

介護予防特定施設入居者生活介護費
点検事項

身体拘束等を行う場合の記録を行っている
身体的拘束適正化のための対策を検討する委員会を３月に１
身体拘束廃止未実施減算 回以上開催している
身体的拘束適正化のための指針を整備している
身体的拘束適正化のための定期的研修を実施している

生活機能向上連携加算（Ⅰ）⑴指定介護予防訪問リハビリテーション事業所、指定介護予防通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等の助言に基づき、機能訓練指導員等が共同して利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を実施⑵個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機
能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供⑶⑴の評価に基づき、個別機能訓練計画の進捗状況等を３月ごとに１回以上評価し、利用者又はその家族に対し、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること
生活機能向上連携加算（Ⅱ）を算定していない
個別機能訓練加算（Ⅰ）（Ⅱ）を算定していない

生活機能向上連携加算（Ⅱ）（自己点検シート）⑴指定介護予防訪問リハビリテーション事業所、指定介護予防通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している理学療法士等が、当該介護予防短期入所生活介
護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員等が共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を実施⑵個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機
能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供

点検結果
□ 整備
□ ３ヶ月毎未実施
□ 整備
□ 整備

□ 実施

□ 実施

□ 実施

□ 該当
□ 該当

□ 実施

□ 実施

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（1/8）

点検項目

点検事項
⑶⑴の評価に基づき、個別機能訓練計画の進捗状況等を３月ごとに１回以上評価し、利用者又はその家族に対し、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること
生活機能向上連携加算（Ⅰ）を算定していない

□ 該当
□ 配置

利用者数が100人超の場合、利用者の数を100で除した数以上
配置

□ 配置

多職種共同による個別機能訓練計画の作成□ 作成

訓練の効果、実施方法等に対する評価
個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応
専ら職務に従事する常勤の理学療法士等を１人以上配置
利用者数が100人超の場合、利用者の数を100で除した数以上
配置
多職種共同による個別機能訓練計画の作成
開始時における利用者等に対する計画の内容説明
利用者に対する計画の内容説明、記録
訓練の効果、実施方法等に対する評価
個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応
個別機能訓練加算(Ⅰ)を算定している
個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省(LIFE)に提出し、ＬＩＦＥへの提出情報及びフィードバック情報を活用
し、利用者の状態に応じた個別機能訓練計画の作成（Plan）、当該計画に基づく個別機能訓練の実施（Do)、当該実施内容の評価（Check）、その評価結果を踏まえた当該計画の見直し・改善（Action）の一連のサイクル（ＰＤＣＡ
サイクル）により、サービスの質の管理を行う（自己点検シート）□ 実施

専ら職務に従事する常勤の理学療法士等を１人以上配置

個別機能訓練加算（Ⅰ） 開始時における利用者等に対する計画の内容説明
利用者に対する計画の内容説明、記録

個別機能訓練加算（Ⅱ）

点検結果

個別機能訓練計画□ 実施□ ３月毎に実施□ あり□ あり

実施時間、訓練内容、担当者等の個別訓練に係る記録

□ 配置
□ 配置
□ 作成

個別機能訓練計画□ 実施□ ３月毎に実施□ あり□ あり

実施時間、訓練内容、担当者等の個別訓練に係る記録

□ あり

□ 実施

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（2/8）

点検項目

点検事項
若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める

若年性認知症入居者受入
加算
利用者に応じた適切なサービス提供

医療機関連携加算

点検結果
□ 該当
□ 実施

看護職員が前回情報提供日から次回情報提供日までの間で、利用者毎に健康状況を随時記録□ あり

利用者の同意の有無□ あり

協力医療機関等から情報提供の受領の確認を得ている□ あり

協力医療機関等と情報内容を定めている
協力医療機関又は利用者の主治の医師に月１回以上情報提供
定員、人員基準に適合

□ あり
□ あり
□ あり

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に(口腔ケアにかかる）助言、指導を行う□ 月１回以上

助言、指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画の
作成

□ 該当

助言、指導を行うに当たり、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導の実施時間以外の時間帯で実施□ 該当

口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための課題目標、具体的対策、留意事項等必要な事項が記載されて
いる

□ 該当

利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提供□ ６月ごとに実施

口腔・栄養スクリーニン 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態についグ加算て確認し情報を担当ケアマネに提供□ ６月ごとに実施

口腔衛生管理体制加算

定員、人員基準に適合（自己点検シート）□ あり

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（3/8）

点検項目

点検事項

点検結果

利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生
労働省（LIFE)に提出□ あり

科学的介護推進体制加算 利用者に提供するサービスの質を常に向上させていくため、計画（Plan）、実行（Do）、評価（Check）、改善（Action）のサイクル（ＰＤＣＡサイクル）により、質の高いサービスを実施する体制を構築するとともに、その更なる向上に努める□ 実施

利用者に占める認知症の者の割合
認知症介護に係る専門的な研修を終了している者

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催
認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定していない
利用者に占める認知症の者の割合
認知症介護に係る専門的な研修を終了している者

認知症専門ケア加算（Ⅱ）（自己点検シート）□ ２分の１以上対象者20人未満
では１以上
対象者20人以上
では当該対象者□ の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た
数以上
□ 実施
□ 該当
□ ２分の１以上対象者20人未満
では１以上
対象者20人以上
では当該対象者□ の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上

従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催□ 実施

認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置
し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当
408 介護予防特定施設入居者生活介護費（4/8）

点検項目

点検事項
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画の作成及び研修の実施
認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定していない

点検結果
□ 該当
□ 該当

１ 次の（１）又は（２）に該当⑴介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の７０
以上

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）⑵指定介護予防特定施設の介護職員の総数のうち、勤続年数
１０年以上の介護福祉士の占める割合が１００分の２５以上であること
２ 提供する指定介護予防特定施設入居者生活介護の質の向上に資する取組を実施
３

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当
□ 該当

介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６０以上□ 該当

定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当

（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の
５０以上

□ 該当

（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００
分の７５以上□ 該当（３）直接提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上

□ 該当

２

定員、人員基準に適合

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない（自己点検シート）□ 該当

４ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない
１ 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当

サービス提供体制強化加
算（Ⅲ）

□ 該当

□ 該当
□ 該当

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（5/8）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
改善計画書の作成、周知、届出賃金改善の実施

□ あり
□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、（三）のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験もしくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての職
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書□ あり

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)いずれにも適合

□

３
４
５
６

賃金改善の実施
処遇改善に関する実績の報告
前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
労働保険料の納付

研修計画書

□ あり

３

改善計画書の作成、周知、届出

実績報告書

□ あり

改善計画書の作成、周知、届出

２

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

□ あり

２

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
１
２
３

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書

□
□
□
□
□

介護職員処遇改善計画書

あり
あり
あり
なし
適正に納付

実績報告書

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（6/8）

点検項目
（Ⅲ）

点検事項
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうちｑ人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以介護職員等特定処遇改善 外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職加算（Ⅰ）
員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四）介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□ 該当

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（自己点検シート）

点検結果

７、次の(一)、(二)のいずれかに適合

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（7/8）

点検項目

点検事項
（一） 経験・技能のある介護職員のうち1人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定介護予防短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職
介護職員等特定処遇改善員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上
回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれか
を算定

□ あり

６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知□ あり

７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表□ あり

介護職員等ベースアップ １ ベースアップ等要件 賃金改善に関する計画の策定、計等支援加算
画に基づく措置、処遇改善の実施の報告
２ 処遇改善加算要件 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
知的障害又は精神障害を有する利用者の基本サービスの提供
外部サービス利用型におにあたり、特に支援を必要とする者
ける障害者等支援加算（自己点検シート）

点検結果

□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

ベースアップ等支援加算処遇改
善計画書

□ あり
□ あり

408 介護予防特定施設入居者生活介護費（8/8）

409 介護予防福祉用具貸与費
点検項目
特別地域加算中山間地域等における小規模事業所加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算（自己点検シート）

点検事項
厚生労働大臣の定める地域

点検結果
□ 該当

厚生労働大臣の定める地域＋事業所規模要件□ 該当
厚生労働大臣の定める地域□ 該当

409 介護予防福祉用具貸与費（1/1）