住男 ・女(保 護 者 の 氏 名 ))生年2.今 日受 けられるインフル エンザの予 防接種 ￨よ 今 シーズン1回 目ですか型壼

は しヽ

いいぇ

いいえ
前回の接種は (回 目)
月(によしヽ日)ある (具 体的に)ないある (具 体的に)

4.今 日、普段と違 つて具合 の悪 しヽ
ところがありますか々ましヽ

はい (病 名 )現在 、何 かの病気 で医師にかかつていますかしヽしヽえ

はい (病 名 )6.最 近 lヶ 月以 内に何 か病気 にかかりましたか

しヽい えいる (病 名 )最近 lヶ 月以 内に近親者や周囲に麻 しん、風 しん、水痘 、おたふくかぜなどにかかった方 が いますかしヽたましヽ

はい (予 防接種名

8.最 近 1ケ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか

エンザ以 外 の予 防接 種 の 際 に具 合 が 悪 くなったことがありますか

10 インフル

あ る (症 状)しヽしヽえ々共しヽ):

あ る (予 防接種名(症 状)ない):

今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、月神経、免疫不全症、
44￨￨・ある (具 体的に)i」

ない悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか

(ケ月 )

0'6′

医師記入欄

予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

9.イ ンフルエンザの予防接種の￨̀祭 に具合 が悪くなつたことはありますか

日生

月年

月日
(質問事項
1.今 日受 けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか

ア.

TEL(所

予防接種を受ける人の氏 名5。

離手′ヌ【

診察前 の体温フ リ ガ ナ

3.

任意接種用
ヽ一フ

※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

予診票

４ノ

インフルエンザ予防接種ある"の 場合)そ の 病気 を診 てもらつている医師に、今 日の予 防接種を受 けて良 いといわれましたか￨ましヽ

しヽしヽ
フ[ある

12.今 までにひきつけ (け しヽれん )を 起 こしたことが ありますか/ころ＼最後は(ある''の 場合)ひ きつけ (け いれん )を 起 こしたとき、熱 ￨よ 出ましたか￨ま年□くらいヽ
月ごろノたましヽ℃)しヽしヽえしヽ(/年月ごろある、現在治療中・治療していない)

13

今までに間質性肺 炎 、気 管支 喘息 などの呼吸器 系疾患と診 断されたことがありますか14

薬や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹 やじんましんが出たり、体 の具合 が悪くなつたことがありますかある (薬 、食品名 )15.近 親者 の中に予 防接種 を受 けて、具合 が悪 くなつた方 はいますかいる (予 防接種名 )16.近 親者 に先天性免 疫不全 と診 断されて いる方 はいますかいる

17.【 女性の方に】
現在、妊娠していますか￨まな いない

いな いしヽ
な しヽ

しヽしヽしヽ
フι

18.そ の他 、健康状態 のことで医 師に伝えておきた いことがあれば 具体 的にご記 入くださ い (投 薬状 況 など)
医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 。 見合わせる )本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明したo
医師の署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 本人 の署名 (も しくは保護者の署名接種を希望しますか。( 接種を希望します ・ 接種を希望しません )使用ワグチン名・ メーカー名使用したワクチンにチェックを入ねてください。
インフルエンザ HAワ クチン□「ビケンHA」
ロフルービックHAシ リンジ

実施場所[]0.25「 nL(6ヶ 月以上 3歳 未満)

Lot No.
一 般財 団法人 阪大微生物病研究会(販 売 :田 辺三菱製薬株式会社 )実施場所・ 医師名・ 接種 日時

接種量(皮 下接種 ))□医師名0.5mL(3歳 以上)

接種日時

年月日時分

インフルエンザワグチンの接種を受けられる方ヘワクチンの効果と副反応〉〈インフルエンザ
そのため、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
ワクチンの接種 により、インフルエンザの発症を予防したり、による重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
血管浮腫などがかゆみ、多形紅斑、湿疹、紅斑、まれにワクチンの接種直後から数日中に、発疹、じんましん、副反応 としては、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、一過性の意識消失、悪寒、頭痛、倦怠感、あらわれることがあります。
全身症状として、発熱、硬結、熱感、腫脹、また局所症状として接種部位 に発赤、動悸、筋力低下 など、筋肉痛、咳嗽、下痢、食欲減退、関節痛、腹痛、蜂巣炎 (細 菌による化膿
疼痛、しびれ感、小水疱 などが認められることがありますが、いずれも通常2〜 3日 で消失します。
。
ぶどう膜炎があらわれる
しびれ感、振戦、失神 血管迷走神経反応、末梢性ニューロパチー、性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、アナフィラキシー (じ んましん、ことがあります。
次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、非常にまれですが、意識障害けいれん、運動障害、頭痛、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、呼吸困難、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれなど)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、好酸球性多発血血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、んを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ 」ohnson症 候群)、 急管炎性肉芽腫症、健康被害をなお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〈予防接種 を受 けることができない人〉① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上)② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラ判断を仰いでください)
キシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 ける際に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人〉① 発育が遅く、お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人② カゼなどのひきはじめと思われる人
血液の病気などの基礎疾患がある人
腎臓病、肝臓病、③心臓病、2日 以内に発熱、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人
発疹、④ 前回の予防接種を受けたときに、⑤ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑦ 間質性肺炎、体に異常をきたしたことのある人
鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、⑨ 妊娠の可能性のある人〈予防接種 を受 けたあとの注意〉① 接種後 30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

あなたの接種予定日

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当日は受付に分ヒ頁ぉこしください
51N‑3040‑ 2022年 8月 作 成 (審 )22V050