『令和6年 第1回症例検討会』～摂食嚥下障害を考える～
つくばみらい くどう歯科
工藤 大典

内閣府実施
令和３年度『高齢者の日常生活・地域社会への参加に関する調査結果』
問 日ごろ暮らしていく中で、どのような点や活動を特に心がけていますか(複数回答可)「健康管理(栄養、睡眠、運動、健康診断、早期治療など)」(70.3%)「食事(食べ物、回数、時間など)」(70.2%)「住まい(清掃、補修、庭や外周の管理、温度調節など)」(55.2%)「家事(掃 除・洗濯など家の中・家のまわりの仕事)」(53.5%)「衣服(時候、場所、目的にあった 服、おしゃれなど)」(51.5%)
令和４年度 『高齢者の健康に関する調査結果』
問 健康について日頃心がけていること(複数回答)「健康診査などを定期的に受ける」(67.7%)「休養や睡眠を十分にとる」(67.3%)「栄養のバランスのとれた食事をとる」 (65.8%)「散歩やスポーツをする」(50.9%)「気持ちをなるべく明るくもつ」(50.1%)
性別でみると、男性は女性よりも「酒やタバコを控える(やめる)」(男性 44.2%、女性 20.9%)が 高い。女性は「栄養のバランスのとれた食事をとる」(72.3%)、「気持ちをなるべく明るくもつ」 (58.5%)が男性(それぞれ 58.5%、40.8%)よりも高い。
性・年齢でみると、84 歳までの女性は「栄養のバランスのとれた食事をとる」が7割~8割弱と高い。

 【新設】医療情報取得加算１、２
 【新設】歯科診療特別対応加算１〜３ 【新設】歯科外来診療感染対策加算１〜４
 【新設】回復期等口腔機能管理計画策定料

診療報酬改定２０２４

 【新設】根面う蝕管理料 【新設】エナメル質初期う蝕管理料 【新設】在宅歯科医療連携加算１、２
 【新設】在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１〜３

 【新設】歯科口腔リハビリテーション料３ 【新設】回復期等専門的口腔衛生処置
 【新設】口腔バイオフィルム除去処置

・唾液量の減少
・詰め物・被せ物の経年劣化・摩耗により薄くなったエナメル質・歯茎が痩せた(歯肉退縮)
高齢者に多い口腔の問題 ・歯の根の濾出 → 根面う蝕
（前回スライドより）・クラウン、ブリッジ、義歯部分の磨き残し
・手指の筋力低下に伴うケア不足
・歩行通院困難摂食・嚥下障害を考える①摂食・嚥下障害とは②原因③評価方法④予防、治療、リハビリ

・摂食・嚥下障害とは
食物や液体が口から胃へ運ばれる過程(嚥下５期)で、食物を認知できない、口からこぼしてしまう、咀嚼できない、飲み込めない、時間がかかる、咽せる、食後に痰が多く出るなどの様々な症状が出てしまう状態。
脳神経(5)三叉神経：顔、鼻、口、歯の知覚、咀嚼運動(7)顔面神経：表情筋運動、舌前2/3味覚、涙腺や唾液腺分泌(9)舌咽神経：舌後1/3知覚・味覚、唾液腺分泌(10)迷走神経：喉の知覚・運動、頚胸腹部の臓器支配(12)舌下神経：舌運動摂食嚥下の5期
先行期：食物を認知、食物を口まで運ぶ、食べるペースを判断(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
準備期：口腔内への取り込み、咀嚼、食塊形成(5)(7)(12)口腔期：食塊を咽頭へ送り込む(5)(7)(12)
咽頭期：嚥下反射（食塊を咽頭から食道へ送り込む）(9)(10)(11)
食道期：食塊を胃へ移送(10)・原因

要介護高齢者に多く認められる疾患は、脳血管疾患、認知症、パーキンソン病、脳外傷、疾患に伴う服薬の問題(多剤服用、有害事象出現など)。また疾患以外にも老人性(生理的)機能減退、老化現象(フレイル)、心理的原因なども摂食・嚥下障害の原因疾患
A 器質的障害を起こすもの●舌炎、アフタ、歯周病●食道炎、潰瘍●扁桃炎、扁桃周囲膿瘍

●ウエッブ(web、膜)、憩室(Zebker)●咽頭炎、喉頭炎、咽後膿瘍●狭窄、異物

口腔・咽頭 ●口腔・咽頭腫瘍

食道●腫瘍●口腔咽頭部の異物、術後●食道裂孔ヘルニア●外からの圧迫(頸椎症、腫瘍など)●外からの圧迫(頸椎症、腫瘍など)

●その他

●その他

B 機能的障害を起こすもの●脳血管疾患、脳腫瘍、頭部外傷●脳幹部病変●認知症●アカラジア●脳膿瘍、脳炎、多発性硬化症●パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症(ALS)●筋炎(皮膚筋炎、多発性筋炎など)●重症筋無力症、筋ジストロフィー●強皮症、全身性エリテマトーデス(SLE)
サルコペニア●筋炎、代謝性疾患(糖尿病など)

その他

口腔・咽頭 ●末梢神経炎(ギランバレー症候群など)●薬剤の副作用、経管栄養チューブ●サルコペニア●脱水症、その他
C 心理的原因となり嚥下障害を起こすもの●神経性食欲不振症、拒食、心身症、うつ病、うつ状態●その他●ミオパチー
食道高齢者の身体的特徴①予備力・免疫力・回復力の低下
日常生活に必要な体力は保持していますが、ストレスが
加わった時に対応する余力、免疫力、回復力が低下しています。病気になりやすい、機能低下が起こりやすい、急変しやすい、重症化しやすいといった状態にあります。

②複数の病気を抱えやすい以上の事から、同時に複数の疾病に罹患しやすい。疾病同士の相互作用や治療の複雑化により、病状の悪化、障害が残ったり、慢性化する事もあります。

③恒常性維持機能が低下する
外部環境の変化や、体調によって平常な状態を維持する能力が低下する事で、•体温調整能力が低下しやすい•発熱や下痢などにより脱水症状が起こりやすくなる•血糖値のコントロールが難しくなる•血圧が安定しにくい④症状がはっきりしない
病気や症状の兆候など、一般的な状態に当てはまらない
ことが多くなります出典:「2019年 国民生活基礎調査の概況」（厚生労働省）

日本生活習慣病予防協会より 【令和2年（2020）患者調査（確定数）】の統計データ(「政府統計の総合窓口eStat」)を用い、有病率を算出*歯科関連疾患は「う蝕」「歯肉炎及び歯周疾患」「歯の補てつ」を合計したものです。**骨折は「頚部，胸部及び骨盤の骨折（脊椎を含む）」「大腿骨の骨折」「その他四肢の骨折」を合計したものです。

高血圧症

・動脈硬化により他臓器が障害、合併症を引き起こす・頭痛、嘔吐、意識障害
・カルシウム拮抗薬→副作用で薬剤性歯肉増殖症（抗てんかん薬、免疫抑制剤でも）薬剤性味覚障害
降圧薬(ラシックス、ディオバン、アムロジピン、ニフェジピン、ブロプレス、トリクロルメチアジド、フロセミド、スピロノラクトンなど)
糖尿病薬(グルコバイ、ベイスン、アクトス、メトグルコなど)

抗うつ薬(イミプラミン塩酸塩、トリプタノール、トフラニール、ルボックス、トレドミンなど)
抗菌薬(クラリス、ミノマイシン、ジスロマック、サワシリンなど)
消炎鎮痛薬(ボルタレン、モービック、セレコックス、クリノリル、ハイペンなど)神経反応を鈍くしたり、唾液分泌低下、亜鉛吸収抑制によるもの。
服用してから2～6週間位で症状が出現。

脳血管疾患・脳血流の減少や途絶により意
識障害、運動麻痺、精神・神経症状が出現→麻痺により誤嚥のリスク
・抗血栓薬→出血しやすい。歯周病治療や外科処置（抜歯など）に注意

骨折・転倒・後述のフレイルが原因で・ADL(日常生活動作)の低下
・骨粗鬆症(50歳以上の女性の約24％)
・ビスホスホネート製剤→顎骨壊死の発症

顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023改定①呼称をMRONJに変更②MRONJの診断およびステージ分類を一部変更③わが国での骨抑制吸収制薬の薬剤・用量別にみた最新のMRONJの発症頻度を記載
高容量(多発性骨髄腫や固形癌骨転移による骨病変)…ビスホスホネート 1,609.2/100,000人(年間)、 デノスマブ 3,084.8/100,000人(年間)低用量(骨粗鬆症)…ビスホスホネート 135.5/100,000人(年間)、 デノスマブ 124.7/100,000人(年間)④MRONJ発症のリスク因子としての抜歯よりも抜歯を必要とする歯性感染を重視(特に低用量では)
歯周炎や根尖病変などの炎症性歯科疾患の存在がリスクであり、抜歯はMRONJの発症を促すのではなく、顎骨骨髄炎由来のMRONJを顕在化させる⑤抜歯などの歯科処置・手術前の予防的休薬は原則不要⑥MRONJ治療における手術の優先度が高まった⑦「医科歯科」連携から薬剤師も含めた「医歯薬」連携へ

・『フレイル』
高齢化によって身体機能、精神機能の低下、社会との繋がりの低下によって心身が弱った状態。
「虚弱」「衰弱」「脆弱」とも衰弱
フレイル

・『ロコモ（ロコモティブシンドローム）』
運動器の障害によって日常生活に障害をきたし介護状態になるリスクが高まる状態。筋力低下、神経活動低下に加えて、骨粗鬆症、変形性脊椎症、変形性膝関節症など
・『サルコペニア』
加齢や疾患により、筋肉量減少による身体機能の低下が生じる状態。実際には歩くスピードが遅くなる、杖や手すりが必要になるなど

衰弱
フレイル

・オーラルフレイル→口腔周囲筋の衰え、嚥下機能の低下→滑舌低下、食べこぼし、僅かなムセ、噛めない食品が増える、口腔内乾燥など
適切な経口摂取による栄養状態の維持・改善は、全身の筋力低下を予防

・口腔機能低下症

令和5年11月27日 健康づくりのための身体活動・運動ｶﾞｲﾄﾞ2023 より

出典：通いの場で活かすオーラルフレイル対応マニュアル（公社）日本歯科医師会

・評価方法
①問診・観察単一疾患ではなく複合的。原因疾患、全身状態の把握が必須②スクリーニングテスト
反復唾液飲みテスト(RSST)、水飲みテスト、改定
水飲みテスト、食物テスト③嚥下内視鏡検査、嚥下造影検査

年月日

ＮＯ名前ID .

年齢血圧／脈拍歳回／分

Sp O 2

経口摂取： 常食

・男％

（ ルームエ ア・・女Ｏ 2 投与

身長cm

体重kgℓ ）

主訴ないし 症状
原因疾患/基礎疾患
栄養方法

関連する 既往歴
水摂食状況のレ ベル分

粥： ト ロ ミ なし・きざみ・ ゼリ ー・その他（）

ト ロ ミ 付き (薄い・ 中間・ 濃い)・絶食

禁

経口なし （ Lv1 :口腔ケア のみ,Lv2 :食物な し の嚥下訓練,Lv3 :少量の食物で嚥下訓練） 補助）
経口と 代替栄養（ Lv4 :1 食未満の嚥下食経口,Lv5 :1 ， 2 食の経口,Lv6 :3 食嚥下食＋不足補助

経口のみ（ Lv7 ： 3 食嚥下食経口.代替無し ,Lv8 :特別食べ難い食物以外3 食経口,Lv9 :医学的配慮の元3 食普通食経口,Lv1 0 :食物制限なし 正常）

座位・歩行座位： 十分補助(代替)栄養なし ・ 経鼻経管（・不十分

・歩行： 独歩） ・ 胃瘻 ・ 点滴（・杖等使用・不可能） ・ その他：

1 . 認知5.

発声・ 構音（ 気切： なし ・ あり ［ カ フな し ・ あり ］ )意識

清明 ・不清明 ・傾眠

発声

有声・無声・なし

意思表示

良・

不確実・

不良

湿性嗄声

なし

・

軽度・

重度

従命良・

不確実・

不良

構音障害なし・

軽度・

重度

食への意欲ありなし・不明

開鼻声

なし

・軽度

・

重度

十分・不十分

・

時々

頻回

乾性・

その他： 失行・ 空間無視・ 前頭葉症状その他：

コ メ ント ：コ メ ント ：2 . 食事6 . 呼吸機能

食事に要する 時間（安静時呼吸数） 分

摂取姿勢

椅子・ 車椅子・ 端坐位・ b ed u p (摂取方法

自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 全介助

飲食中のムセ口腔内食物残留
流涎
その他：

なし
なし
なし

・・・

時々
少量少量・・・)°

なし

なし

・

少量・多量

（ 性状：不可湿性）その他

コ メ ント ：
3.

咳の有無
痰頻回
多量
多量回/分

随意的な 咳ま たはハフ ィ ン グ

コ メ ント ：
7.

頸部

頸部可動域

屈曲（ 自動・ 他動）
頸部可動域

回旋（ 自動・ 他動）その他：

ス ク リ ーニ ン グテス ト

制限な し ・

少し 動く・

不動反復唾液嚥下テス ト

制限な し ・

少し 動く・

不動

喉頭挙上

回/3 0 秒・ 指示理解不良にて 実施困難

十分・不十分

改訂水飲みテス ト ト ロ ミ 水使用（ 有・ 無）

１． ２． ３． ４． ５

フ ード テス ト 食品：
頸部聴診
呼吸音

正常

異常

嚥下音

正常

異常

・なし

１． ２． ３． ４． ５

その他：
コ メ ント ：コ メ ント ：8.

4.

皮膚の乾燥る いそう

口腔・ 口腔機能

義歯（ 不要・ 要 ）適合

義歯の衛生、適切使用法、 保管法
衛生状態（ 口腔）
口腔乾燥
口腔感覚異常開口量
口角下垂
軟口蓋運動 (短い/ア /連続発声時)

口腔内食物処理
舌運動 挺舌偏位・良好

・不良・なし・ 不適切
不十分・脱水・ 低栄養なし

なし

・あり・軽度・重度

Ｂ ＭＩ
体重減少率不良

上腕周囲長
上腕三頭筋皮下脂肪厚
その他なし ・ ありな し ・ あり
3 横指 ・ 2 横指 ・ 1 横指以下
なし
十分

・・あり

(右･左）

不十分

・コ メ ント ：なし

十分・ 不十分・ すり つぶし ・ 押し つぶし ・ 不能

9 ． 総合評価：

十分・ 下唇を 越え ない・ 不能
なし ・ あり （ 右・ 左 )治療方針： 指導のみ修了、 再評価、 外来訓練・ 入院訓練・ 他院へ紹介・ 他

その他：

備考：

1 0 ． 検査VE済(/)･予定(/,未定)

VF済(/)･予定(/未定)

その他
コメント：
コ メ ント ：

評価者氏名/職種

日本摂食嚥下リハビリテーション学会の摂食・嚥下障害評価表
・栄養方法(食事形態、トロミの有無など)
・座位・歩行状態・認知機能レベル(意識、意思表示、従命、食への意欲など)
・食事時の様子(時間、姿勢、ムセ、口腔内残留、流涎など)・頸部の可動域
・口腔内の状態(義歯、衛生状態、乾燥、開口量など)
・発声、構音・呼吸状態
・脱水、低栄養主な嚥下検査(スクリーニングテスト、モニタリング)
名称
方法
判定
口腔内を湿らした後に空嚥下①反復唾液飲みテスト(RSST)
30秒で２回以下が異常を30秒間繰り返す②水飲みテスト③改訂水飲みテスト(MSST)④食物テスト(フードテスト)⑤パルスオキシメーター

⑥頸部聴診

意義
随意的な嚥下の繰り返し能力を見る。誤嚥との相関あり。
スクリーニング

原法：30mlの水を一気に嚥 ５秒以内にむせなく飲めれば正常。そ口への取り込み、送り込み、下。
れ以外
2,3mlで様子を見、安全を確
嚥下障害疑いか異常、動作全体を観察 誤嚥の有無など。
認して30mlを施行
スクリーニング
30mlの水飲みテストでは、冷水３mlを嚥下させる
評点１)嚥下なし誤嚥評点４)以上ならば合計３回 評点２)嚥下あり、むせないが呼吸変化 が多く危険と判断される症
施行しあり例が評点３)嚥下あり、むせるか湿性嗄声あ最も悪い嚥下を評価する
あることから開発されたり評点４)嚥下あり、むせない湿性嗄声なし追加嚥下２回不能
評価５)評価４に加え、追加を指示、空嚥下を30秒以内に２回可能
評価４以上なら合計３回施行し、最も悪い嚥下を評価する
改訂水飲みテストに準じて評価及び口 水飲みテストに対して嚥下
ティースプーン１杯(3~4g)の腔内残留しやプリンを摂食、空嚥下の追加すいプリンを用いる。改訂を評価し、残留があれば陽性とするを水飲指示、30秒観察
みテストと共に開発された摂食場面でのモニターとして 90％以下または初期値より１分間の平 誤嚥の有無など。90％はほ使用
均でぼ3％低下で摂食中止
動脈血酸素分圧60Torr
通常の聴診器で頸部聴診を実嚥下音と嚥下前後の呼吸音変化を聞く 誤嚥、咽頭残留の疑い施

・予防、治療、リハビリ方法
POTTプログラム
ポジショニングで（PO）食べる喜びを（T）伝える（T）
日本赤十字広島看護大学の迫田綾子先生が中心となり、誤嚥予防や食事の自立支援を通じ、最終的には「食べる喜び」を通してQOLの向上を目指す
適切なポジショニングを導入することで
① 身体を安定させる事により全身で食事の準備性が高まる② 食欲を促し食事の自律に繋がる③ 摂食嚥下機能の維持により栄養状態の改善や経口摂取が継続できる
④ 誤嚥を軽減ないし防止し誤嚥性肺炎の予防となる⑤ 食事時間の短縮により介護負担が軽減する

嚥下５期
先行期

準備期

口腔期

咽頭期

食道期

適切な姿勢
誤嚥のタイプ(障害となる問題点)
・覚醒状態 ・食欲
食べる構えと準備
全身緊張緩和、摂食動作、自立度、呼吸状態 ・姿勢・食事動作
視覚等の五感活用
・認知体幹・頭頸部角度嚥下前誤嚥
正面向き、顎,舌運動、唾液、口唇閉鎖、味覚 ・歯周疾患,残存歯の現象 ・口腔内保持能力の低下
咀嚼、義歯・唾液の分泌低下
送り込み運動・圧の向上
嚥下中誤嚥
口唇閉鎖、舌運動、鼻咽腔閉鎖・嚥下反射の低下
・咳反射の低下・咽頭の位置の低下
・咽頭運動の低下
食塊通過空間 気道閉鎖
体幹,足底設置、頭頸部角度、喉頭挙上・分割嚥下
喉頭蓋閉鎖
嚥下後誤嚥
・食道蠕動運動の低下
食道蠕動運動・逆流防止
食物残留・逆流防止
・逆流性食道炎
食後はベッド挙上15度程度
・治療薬物の影響

誤嚥性肺炎を減らすケア
肺炎予防

→

誤嚥予防

→

安全な食事形態、姿勢唾液誤嚥・胃食道逆流対策

→

誤嚥物喀出

→

呼吸ケア・リハビリ
全身状態改善、脱水予防→

誤嚥しても発症

→

させない

肺炎発症時

→

早期発見

口腔ケア、リハビリ
栄養状態改善、体力向上→

肺炎症状の観察
呼吸が早い、咳、痰

→

早期治療

→

抗生剤治療
食事形態変更

→

再発予防

→

原因を検討

義歯ケアのポイント①義歯の適合状態をみる
・・・食べ方、話し方、表情など
義歯適合の確認方法
左右の臼歯部を指で押さえる
動かず→OK前方や側方へ動く→噛む時に動いている可能性②食事30分前には入れる→口に馴染ませ、食欲や咀嚼アップ③食後洗浄

清潔保持・感染予防(誤嚥性肺炎等)④義歯装着(日中、食事時、リハビリ時)→不顕性誤嚥・誤嚥性肺炎予防⑤乾燥予防(水漬)対策を検討、介護者含め⑥紛失を防ぐ→ネーム入り義歯、マジックで書く歯科訪問診療４１位

中医協 総-4-2より

訪問歯科でできること、歯科医院に来ないとできな
いこと・う蝕処置(充填、歯の神経の治療、被せ物)
・歯周病治療(歯石除去、口腔ケア)
・義歯製作、修理、調整・抜歯(抗凝固薬やBP製剤服薬の場合は要検討)→おおよそ院内で行う治療は訪問先でも可能→同じような症例でも院内と訪問では治療計
画が異なる・ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄや埋伏抜歯などの自費診療や大きな手術は望ましくない→十分な治療環境が確保できない・主訴が改善してからも外来と同じように定期的な管理が必要である訪問歯科でできること、歯科医院に来ないとできな
いことメリット
・待ち時間が無い、通院の負担軽減
・家族、付添人に負担軽減
・多職種連携に繋がる・他の利用者さん達の歯科受診に繋がる
デメリット
・生活の場にお邪魔する
・不十分な衛生環境下での治療※他のサービスを受けている時間帯は利用不可

2022年6月の閣議決定で、骨太の方針に『国民皆歯科健康診断』が盛り込まれたご家族でもお口の中の状態を把握していないことが多いです。

歯科訪問診療訪問診療とは外来診療の延長にあると考えています。痛みが出てから、入れ歯が壊れてから、歯茎が腫れてから、ではなく些細な事でも相談していただければと思います。
生涯お口で食べる事を目標にして、またお口の中から全身の健康を保つお手伝いを少しでもできれば良いかと思います。

ご静聴ありがとうございました。