○長岡市介護保険施設等監査実施要領

(目的)
第１条

この要領は、介護保険法(平成９年法律第１２３号。以下「法」という。)第７６

条、第７６条の２、第７７条、第７８条の７、第７８条の９、第７８条の１０、第８３条、第８３条の２、第８４条、第９０条、第９１条の２、第９２条、第１００条、第１０３条、第１０４条、第１１４条の２、第１１４条の５、第１１４条の６、第１１５条の７、第１１５条の８、第１１５条の９、第１１５条の１７、第１１５条の１８、第１１５条の１９、第１１５条の２７、第１１５条の２８及び第１１５条の２９の規定に基づき、次の各号に定める介護保険施設等に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサ－ビス(以下「介護給付等対象サ－ビス」という。) の内容
並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サ－ビスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
１

指定居宅サ－ビス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サ－ビス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定居宅サ－ビス事業者等」という。）

２指定地域密着型サ－ビス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サ－ビス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定地域密着型サ－ビス事業者等」という。）

３

指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定居宅介護支援事業者等」という。）

４

指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者（以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。）

５

介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者（以下「介護老人保健施設開設者等」という。）

６

介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者（以下「介護医療院開設者等」という。）

７

指定介護予防サ－ビス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サ－ビス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定介護予防サ－ビス事業者等」という。）

８

介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成２７年厚生労働省令第４号）第５条による改正前の指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定

介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号）第５条第１項に規定する指定介護予防訪問介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者、同令第９７条第１項に規定する旧指定介護予防通所介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者。
９

指定地域密着型介護予防サ－ビス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サ－ビス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定地域密着型介護予防サ－ビス事業者等」という。）

10

指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定介護予防支援事業者等」という。）(監査方針)
第２条

監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サ－ビスの内容並びに介護報酬の請求について、第４条第３号に規定する「行政上の措置」に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合（以下「指定基準違反等」という。）、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者（以下「利用者等」という。）について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）（以下「高齢者虐待防止法」という。）に基づき長岡市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合（以下「人格尊重義務違反」という。）において、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を明示、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査（以下「立入検査等」という。）を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査対象となる介護保険施設等の選定基準)
第３条

監査は、次の各号に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
１

要確認情報(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報(2) 高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

(3) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センタ－等へ寄せられる苦情(4) 連合会・指定権限を持つ長岡市以外の保険者からの通報情報(5) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等(6) 介護保険法第１１５条の３５第４項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
２

運営指導における情報法第２３条により指導を行った長岡市長又は法第２４条により指導を行った厚生労働大臣又は新潟県知事が、介護保険施設等において認めた（その疑いがある場合を含む。）指定基準違反等及び人格尊重義務違反(監査方法等)第４条
１

監査の方法等は次の各号のとおりとする。

指定権限が長岡市にある介護保険施設等に対する監査(1) 実施通知
監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第２３条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
ア

監査の根拠規定イ

監査の日時及び場所

ウ

監査担当者

エ

監査対象介護保険施設等の出席者（役職名等で可）オ

必要な書類等カ

虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定(2) 情報提供等
監査の実施に当たっては、事前に、監査の対象事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
２

指定権限が新潟県にある介護保険施設等に対する監査(1) 実施通知
上記１の(1)に準ずる。
(2) 情報提供等
指定又は許可の権限が新潟県にある介護保険施設等（以下「新潟県指定サービス事業者」という。）について、監査を行う場合、新潟県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
(3) 新潟県への通知

監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって新潟県知事に通知する。なお、新潟県と長岡市が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
３

行政上の措置
指定権限が長岡市にある介護保険施設等について、指定基準違反等又は人格尊重義
務違反が認められた場合には、法第７８条の９、第８３条の２、第１１５条の１８及び第１１５条の２８に掲げる「勧告、命令等」、法第７８条の１０、第８４条、第１１５条の１９及び第１１５条の２９に掲げる「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 勧告介護保険施設等に指定基準違反（介護報酬の請求に関することを除く。）の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
なお、勧告した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(2) 命令介護保険施設等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
なお、命令した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(3) 指定の取消し等
指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第７８条の１０各号、第８４条第１項各号、第１１５条の１９各号及び第１１５条の２９各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止（以下「指定の取消等」という。）をすることができる。
(4) その他
監査の結果については、文書により通知する。なお、上記(1)～(3)に該当する場
合はそれらの通知に代えることができる。また、上記(1)～(3)に該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。

４

聴聞等監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」

という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成５年法律第８８号)第１３条第１項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
ただし、同条第２項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
５

経済上の措置(1) 不正利得となる返還金の徴収取消処分等（命令を除く。）を行った場合、当該介護保険施設等が法第２２条第３項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、徴収を行う。
(2) 返還金の徴収方法
上記(1)の不正利得については、原則として、法第２２条第３項の規定により当該返還させるべき額に１００分の４０を乗じて得た額を併せて徴収することができる。

６

新潟県への届出等
指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者等について指定の取消等を行った場合、法第７８条の１１第４号及び第１１５条の２０第３号の規定によりその旨を新潟県に届け出るとともに、これを公示しなければならない。
また、指定権限がある長岡市以外の保険者に通知を行うものとする。
指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者等について指定の取消等を行った場合、法第８５条第３号及び法第１１５条の３０第３号の規定によりその旨を公示しなければならない。

(監査にあたっての留意事項)
第５条
１

監査にあたっては次の各号に留意する。
新潟県との連携第４条第３号に規定する「行政上の措置」を行う場合には、事前に新潟県知事に情報提供を行う。
２

厚生労働省への報告
法第１９７条第２項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、必要に応じ、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告する。

附則

この要領は、平成19年４月１日から施行する。
この要領は、平成20年１月１日から施行する。
この要領は、平成21年５月１日から施行する。

この要領は、平成24年７月３日から施行する。
この要領は、平成30年４月１日から施行する。
この要領は、令和４年４月１日から施行する。
この要領は、令和６年４月１日から施行する。