第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

服薬指導システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的（入院患者向け）服薬指導業務

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 身長、
6 体重、7 診療科、8 医師名、9 服薬指導オー
ダ、10処方歴、11同意書、12相談内容、13指導記録、14副作用情報、15指導日

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

指導時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
薬剤部（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤業務
1 氏名、2 診療科、3 医師名、4 調剤内容、5 調剤者、6 監査者、7 処方日

記録範囲

調剤を行う患者

記録情報の収集方法

調剤時要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
薬剤部（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

放射線管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療業務、症例研究

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 入外区分、6 診療科名、7 医師名、8 撮影技師名、9 撮影室、10撮影部位、11撮影方向、12撮影条件、13
使用薬剤名、14撮影日

記録範囲

放射線検査を行う者

記録情報の収集方法

放射線検査時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央放射線科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

放射線画像管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療業務、症例研究

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 入外区分、6 診療科名、7 医師名、8 撮影技師名、9 撮影室、10撮影部位、11撮影方向、12撮影条件、13
画像ファイル形式、14撮影日

記録範囲

放射線検査を行う者

記録情報の収集方法

放射線検査時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央放射線科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

内視鏡画像管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検査部位、5 検査画像、6 所見、7 所見記載医師名、8 撮影日

記録範囲

内視鏡検査を行う者

記録情報の収集方法

内視鏡検査時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央放射線科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

生理検査システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検査部位、5 検査画像、6 所見、7 所見記載医師名、8 撮影日、
9 依頼科、10検査依頼医師名

記録範囲

生理検査を行う者

記録情報の収集方法

生理検査時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央検査科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検体検査システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検体取得日、5
血液型、6 検査結果、7 依頼科、8 検査依頼医師名

記録範囲

検体検査を行う者

記録情報の収集方法

検体検査時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央検査科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

細菌検査システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検体取得日、5
血液型、6 検査結果、7 依頼科、8 検査依頼医師名

記録範囲

細菌検査を行う者

記録情報の収集方法

細菌検査時要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央検査科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

輸血検査システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検体取得日、5
血液型、6 検査結果、7 依頼科、8 検査依頼医師
名、9 輸血歴、10副作用歴、11使用製剤番号

記録範囲

輸血検査を行う者

記録情報の収集方法

輸血検査時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央検査科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

病理検査システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部病理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 検体取得日、5
検査結果、6 依頼科、7 検査依頼医師名、8 診断
結果、9 診断医師名、10監査医師名

記録範囲

病理検査を行う者

記録情報の収集方法

病理検査時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部病理室（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１

個人情報ファイルの種別号（電算処理ファイル）□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概実施なし
要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

病理標本管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部病理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 検体取得日、3 検索用タグ、4 管理番号

記録範囲

病理検査を行った者

記録情報の収集方法

病理標本取得時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部病理室（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１

個人情報ファイルの種別号（電算処理ファイル）□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概実施なし
要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

リハビリシステム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部リハビリテーション技術科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務、症例研究
1 氏名、2 処方月、3 診療科、4 依頼医師名、5担当療法士、6 実施項目、7 訓練時間、8 FIM点
数、9 実施日

記録範囲

リハビリを行った者

記録情報の収集方法

リハビリ実施時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部リハビリテーション技術科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１

個人情報ファイルの種別号（電算処理ファイル）□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概実施なし
要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部栄養科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療業務
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 依頼医師名、5食事種別、6 嗜好、7 栄養摂取量、8 欠食情報

記録範囲

食事を提供した者

記録情報の収集方法

食事提供時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部栄養科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

透析管理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部臨床工学科の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療業務

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 年齢、5 血液型、6 指示医、7 感染症情報、8 浄化方法、9 実
施日、10透析コース、11透析パターン、12使用ベ
ッド、13実施記録、14体重（前後）記録範囲

透析を実施した者

記録情報の収集方法

透析実施時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部臨床工学科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

放射線治療システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療技術部中央放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療業務、症例研究

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 病歴、7 照射時間、8 照射部位、9 線種、10エネルギー、11分割方法、12照射方向、13同意書、14治療計画書、15治療日

記録範囲

当院で放射線治療を行う者

記録情報の収集方法

放射線治療時

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
診療技術部中央放射線科（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健診システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 健診センター健康管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

健診結果の提供及び請求事務
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番
号、6 事業所情報、7 健診結果、8 健診履歴、9
受診日

記録範囲

当院で受診した者

記録情報の収集方法

健康診断実施時

要配慮個人情報が含まれると無
きは、その旨
記録情報の経常的提供先なし（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院
健診センター健康管理室（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

参照カルテ（電子カルテ）

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部病院施設課の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子カルテ停止時に使用（BCP対策）

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、13保険請求情報

記録範囲

当院でカルテ記載を行った者

記録情報の収集方法

電子カルテ等から取得

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）焼津市立総合病院 病院施設課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ポータブル参照カルテ（電子カルテ）

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部病院施設課の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子カルテ停止時に外来部門で使用（BCP対策）

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、13保険請求情報

記録範囲

当院でカルテ記載を行った者

記録情報の収集方法

電子カルテ等から取得

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）焼津市立総合病院 病院施設課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

エリア参照カルテ（電子カルテ）

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部病院施設課の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子カルテ停止時に病棟部門で使用（BCP対策）

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、13保険請求情報

記録範囲

当院でカルテ記載を行った者

記録情報の収集方法

電子カルテ等から取得

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）焼津市立総合病院 病院施設課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

電子カルテWebビューア（電子カルテ）

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部病院施設課の名称
個人情報ファイルの利用目的

病院機能が完全に停止時に参照（BCP対策）

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、13保険請求情報

記録範囲

当院でカルテ記載を行った者

記録情報の収集方法

電子カルテ等から取得

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）焼津市立総合病院 病院施設課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録等のバックアップ（電子カルテ）

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部病院施設課の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子カルテ停止時に使用（BCP対策）

記録項目

1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、13保険請求情報

記録範囲

カルテ記載を行った者

記録情報の収集方法

電子カルテ等から取得

要配慮個人情報が含まれると有
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）焼津市立総合病院 病院施設課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル） 号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 実施なし
在地
行政機関等匿名加工情報の概
実施なし
要

☑無

作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 実施なし
組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ 実施なしとができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその ―旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診断書作成システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医事課

患者より作成依頼のあった各種診断書の管理のために利用する。
1 診察券番号、2 氏名、3 性別、4 生年月日、5 診
療科、6 医師名、7 依頼日、8 文書名

記録範囲

各種診断書を作成依頼した患者記録情報の収集方法

本人又は家族

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 医事課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

滞納整理システム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部
称
個人情報ファイルの利用目的

医事課

医療費未払い患者の把握及び請求事務を行うために利用する。
1 患者情報（診察券番号、氏名、生年月日、性別、

記録項目

住所、電話番号）、2 発生年月日、3 発生理由、4 会
社名、5 会社所在地、6 診察記録、7 病名、8 支
払状況、9 家族状況

記録範囲

医療費未払い患者

記録情報の収集方法

本人又は代理人

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 医事課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

感染症届出患者ファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医事課

感染症患者の保健所への届出及び管理を行うために利用する。
1 診察券番号、2 氏名、3 届出年月日、4 届出感
染病名

記録範囲

感染症法に規定する感染症に罹患した患者

記録情報の収集方法

本人又は代理人及び医師

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 医事課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部
称
個人情報ファイルの利用目的

医事課

診療報酬請求事務、病院経営に資する統計資料作成のために利用する。
1 氏名、2 保険情報、3 診療経過、4 病名

記録項目

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

保険証、診療内容

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 医事課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

電子カルテシステム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報
告、症例研究のため
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、
6 保険情報、7 診療記録、8 処方歴、9 検査歴、10 通
院歴、11 入退院歴、12 診察券番号

記録範囲

焼津市立総合病院に受診された患者

記録情報の収集方法

患者から提供された保険証、診療申込書、患者の診療

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地―（名称）焼津市立総合病院

事務部医事課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
実施なし
情報に関する提案を受ける組織

の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

Medi-bankシステム（診療情報、DPC）ファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供され事務部医事課 診療情報担当
る事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料作成、症例研究のため

記録項目

1 氏名、2 性別、3 病歴、4 診療経過、5 身体状況、6 診
察券番号、7 住所

記録範囲

焼津市立総合病院に受診された入院患者

記録情報の収集方法

診療記録（電子カルテ）

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先―（名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称）焼津市立総合病院 事務部
医事課 診療情報担当（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当（マニュアル処理ファイル）するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ 非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を実施なし受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名 実施なし
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができ 実施なし
る期間
記録情報に条例要配慮個人情報が―含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録、レントゲンフィルム

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、症例研究のため

記録項目

1 氏名、2 性別、3 病歴、4 診療経過、5 身体状況、
6 診察券番号、7 住所、8 保険証記号番号

記録範囲

焼津市立総合病院に受診した患者

記録情報の収集方法

患者本人、家族

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地―（名称）焼津市立総合病院

事務部医事課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

CD-R管理アクセスファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称

診療情報担当個人情報ファイルの利用目的

他院からの画像データ（CD-R）を保管管理するため

記録項目

1 氏名、2 患者番号、3 診療科、4 担当医、5 撮影医療機関名、6 取り込み日、7 取り込み状況、8 その他

記録範囲

焼津市立総合病院に受診された患者のうち、他院からのCD-Rの保管を担当医が指示した場合のみ

記録情報の収集方法

画像情報取り込み依頼書

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先―（名

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地称）焼津市立総合病院 事務部
医事課 診療情報担当（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

アリバイ管理システムファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称

診療情報担当個人情報ファイルの利用目的

患者診療記録管理のため

記録項目

1 氏名、2 診療科、3 入出庫状況、4 貸出先、5 貸出
目的、6 貸出場所、7 貸出日、8 返却日、9 診察券番号

記録範囲

外来診療録電子化以前に焼津市立総合病院に受診された外来患者

記録情報の収集方法

診療記録（電子カルテ）

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先―（名

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地称）焼津市立総合病院 事務部
医事課 診療情報担当（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
実施なし
情報に関する提案を受ける組織

の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

Hos-canファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称

診療情報担当個人情報ファイルの利用目的

院内がん登録等により得られた「がんの罹患、診療、転帰等」の情報の届出

記録項目

1 医療機関名称、2 診察券番号、3 氏名、4 性別、
5 生年月日、6 診断時住所、7 診療内容、8 生存状況

記録範囲

焼津市立総合病院で受診された患者（がん登録等の推進に関する法律に基づく原発性がんに関する情報）

記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）、Medi-Bankシステム

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先―（名

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地称）焼津市立総合病院 事務部
医事課 診療情報担当（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

予後調査ファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称

診療情報担当個人情報ファイルの利用目的

院内がん登録等により得られたがんの罹患、診療、転帰等の情報の届出

記録項目

1 医療機関名称、2 診察券番号、3 氏名、4 性別、
5 生年月日、6 診断時住所、7 診療内容、8 生存状況

記録範囲

焼津市立総合病院に受診された患者（がん登録等の推進に関する法律に基づく原発性がんに関する情報）

記録情報の収集方法

診療記録（電子カルテ）、Medi-Bankシステム、住民票照会

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先―（名

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地称）焼津市立総合病院 事務部
医事課 診療情報担当（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ＤＰＣ調査データファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 事務部医事課
称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、症例研究のため

記録項目

1 性別、2 生年月日、3 病名、4 診療行為、5 診察券
番号、6 保険者番号、7 入院日、8 退院日

記録範囲

焼津市立総合病院に受診された患者

記録情報の収集方法

診療記録（電子カルテ）、Medi-Bankシステム、診療に携わる職員

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地―（名称）焼津市立総合病院

事務部医事課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地

訂正及び利用停止に関する他の法―令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号
政令第21条第７項に該当 （マニュアル処理ファイ
ル）
するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

脳卒中入院患者ファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 焼津市立総合病院 患者支援センター 患者支援室
称
個人情報ファイルの利用目的

脳卒中で入院した患者を抽出し、脳卒中連携パスの使用の有無等の集計結果を志太榛原脳卒中地域連携パス会議等に報告するために利用する。

記録項目

１患者番号、２患者氏名、３入院日、４退院日、５診療科、６在院日数、７病棟、８病名、９転帰

記録範囲

脳卒中で入院した患者

記録情報の収集方法

病院カルテシステム

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

志太榛原脳卒中地域連携パス会議（集計結果のみ
報告）（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療相談記録

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 焼津市立総合病院 患者支援センター 患者支援室
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者の退院支援等を行うため。
1面談日時、２面談者、３相談主旨、４内容、５相
談員名

記録範囲

入院・通院患者

記録情報の収集方法

患者、家族等からの相談

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

病院カルテシステム（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

転院等待機状況管理ファイル

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 焼津市立総合病院 患者支援センター 患者支援室
称
個人情報ファイルの利用目的

転院希望患者の退院支援等を行うため

記録項目

１相談員名、２病棟、３患者番号、４氏名、５性別、６診療科名、７パス名、８手術日、９面談日、10紹介状依頼日、11紹介状送付日、12判定会通過
日、13判定会合否、14転院病院名、15病院区分、
16転院日、17病名、18待機状況、19最終転帰

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

入院患者、家族、関係医療機関

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

入院患者退院支援ワークシート

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 焼津市立総合病院 患者支援センター 患者支援室
称
個人情報ファイルの利用目的

患者の退院支援等を行うため。

記録項目

１患者番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５診
療科、６主治医、７病名、８病室、９スクリーニ
ング日、10入院日、11初回面談日、12カンファレ
ンス日、13計画着手日、14救急経由、15転帰、16
患者情報

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

入院患者、家族、病院カルテシステム

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505 焼津市道原1000番地☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

☑無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

紹介患者予約受付

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供さ
焼津市立総合病院 患者支援センター 地域医療連
れる事務をつかさどる組織の名
携室
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

紹介患者の予約受付入力のために利用する
1診療科、2医師名、3予約日時、4氏名、5カルテID、
6生年月日、7住所、8電話番号、9紹介元医療機関
名、10紹介元医師名、11予約受付方法

記録範囲

当院を紹介された患者

記録情報の収集方法

紹介元医療機関からの申込書、診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれるとき
含まない
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

□無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

紹介患者一覧表行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供さ
焼津市立総合病院 患者支援センター 地域医療連
れる事務をつかさどる組織の名
携室
称
個人情報ファイルの利用目的

紹介患者の集計に利用する

記録項目

1患者ID、2患者氏名、3オーダーNo、4受診予定日、5来院日、6診療科、7担当医、8病棟外来、9医療機
関名、10医師会名称、11入院日、12退院日、13返
信、14連絡状印刷、15患者区分、16予約受付方法、
17医療機関住所

記録範囲

当院を紹介された患者

記録情報の収集方法

カルテシステム内情報、診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれるとき
含まない
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

□無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

共同利用オンライン申込転記紐付き患者一覧

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供さ
焼津市立総合病院 患者支援センター 地域医療連
れる事務をつかさどる組織の名
携室
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

オンライン予約申込に利用する
1診療所名称、2診療所ID、3診療所登録カナ氏名、4当院患者ID、5患者氏名、6当院患者カナ氏名、7
生年月日、8年齢、9性別

記録範囲

共同利用予約患者

記録情報の収集方法

共同利用検査依頼書

要配慮個人情報が含まれるとき
含まない
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

□無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考第１号様式（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療情報問い合わせに対する回答受付

行政機関等の名称

焼津市立総合病院

個人情報ファイルが利用に供さ
焼津市立総合病院 患者支援センター 地域医療連
れる事務をつかさどる組織の名
携室
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療情報の問い合わせ書・返書の入力に利用する
1日付、2診療科、3医師名、4患者ID、5患者氏名、6医療機関名、7診療情報提供書

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

カルテシステム内情報、診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名称）焼津市立総合病院 病院総務課（所在地）〒425-8505

焼津市道原1000

訂正及び利用停止に関する他の法－令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２（電算処理ファイル）号
政令第21条第７項に該 （マニュアル処理ファ
イル）
当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案
実施なし
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

□無

作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 実施なしの名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが 実施なし
できる期間
記録情報に条例要配慮個人情報―が含まれているときはその旨
備考