スポーツ傷害（J. sports Injury）Vol. 22：6−8

2017All-physeal sparing 法による二重束前十字靱帯再建術後に大腿骨側ボタンが関節内に脱落した 3 例
1）
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2）
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（MD） ，山本 祐司（MD） ，奈良岡 琢哉（MD） ，津田 英一（MD） ，石橋 恭之（MD）○木村 由佳（きむら ゆか）

1）

弘前大学大学院医学研究科
弘前大学大学院医学研究科

2）

整形外科学講座
リハビリテーション医学講座

はじめに歳女子，陸上競技選手で Tanner stage 2，症例 2 は 13 歳
女子バスケットボール選手で Tanner stage 3，症例 3 は骨端線閉鎖前の小児に対する膝前十字靱帯（ACL）再建方法のうち，脛骨および大腿骨側の骨端線を温存する
all-physeal sparing 法

13 歳男子バスケットボール選手で Tanner stage 2 であった（表 1）．

は，Tanner stage 1 から 3 の小1）～ 3）表 1．3 症例の詳細

児に適応があり，骨端線損傷を最小限にできる方法とされている．All-physeal sparing 法による ACL 再建を施行し症例

123た症例では脚長差やアライメント異常といった骨端線損

年齢（歳）111313

傷に伴う合併症が少なく，成績は良好であったとされて

性別

FFM

スポーツ

陸上競技

Tanner stage

2いる4），5）．今回，骨端線閉鎖前の小児に対して all-physealsparing 法による二重束 ACL 再建を行い，関節内に大腿骨バスケットボール バスケットボール
32

側ボタンが脱落した 3 例を経験したので報告する．
手術は患側の半腱様筋腱を用いた二重束再建を施行し症例た．透視下に大腿骨，脛骨の骨端線を避けるようにガイドワイヤーを刺入し（図 1），outside-in 法にて 4. 5 ～ 6. 0mm

2012 年 1 月から 2016 年 12 月までに当科にて all-physeal

径の骨孔を作成した．大腿骨側は 5 号 Ethibond 糸を 2 重とsparing 二重束 ACL 再建を施行した 9 例中，大腿骨側ボタ，脛骨側はして連結した Suture mini plate®（Aesculap）ンが関節内に落下した 3 例について報告する．症例 1 は 11

Suture mini disc®（Aesculap）を用いて固定した．また，

図 1．ガイドワイヤーの刺入—6—

症例 1 では外側半月板損傷，症例 2 と 3 では内側半月板損は，症例 1，2 では再建靱帯損傷を認めなかったが，症例傷を合併しており，再建時に半月板縫合を行った．後療

3 で PL 束の線維の一部に損傷を認めた．また症例 1 と 3 は法は当科の通常の ACL 再建術と同一のプロトコールとし，鏡視下に脱落したボタンを摘出可能であったが，症例 2 で術翌日より疼痛に応じて荷重歩行，術後 1 週目より可動域は後方関節包で滑膜に被覆されており，鏡視下にボタンを訓練を行わせ，術後 3 ヶ月からジョギング，術後 9 ヶ月で確認できず透視下に摘出した（図 3）．症例 3 ではその後，スポーツ復帰を許可した．

バスケットボールプレー中に再建靱帯損傷を受傷し再再建

全例とも術後の安定性は良好であったが，再建からそれぞれ 44 ヶ月，6 ヶ月，12 ヶ月後の X 線画像で，PL 束の

表 2．大腿骨側ボタン脱落時の所見

大腿骨側の固定に用いたボタンの関節内への脱落を認め

症例

123

Lachman−−−

ADT−−−

による患健側差は 1 例で 1mm，2 例では 0mm であった．

Pivot shift

I−

I

手術から大腿骨側ボタンの脱落までの期間に 3. 5cm から

Δ KT- 1000（mm）

1008. 6cm の身長増加を認めた（表 2）．術中関節鏡の所見で身長増加（cm）

4. 88. 63. 5た（図 2）．3 症例とも自覚症状はなく，Lachman test は全例で陰性，Pivot shift test は 2 例でⅠ度陽性，KT- 1000

症例 1症例 2症例 3

図 2．大腿骨側ボタン脱落時の X 線画像

症例 1症例 2

図 3．関節鏡所見

—7—

症例 3

結に至ったが，2 例では不安定性の出現はなく，経過観察中語である．脚長差やアライメントの異常は生じていない．

考All-physeal sparing 法による ACL 再建では大腿骨側ボ察タンが関節内に設置されるため，大腿骨側ボタンの関節内への脱落は合併症の 1 つであると考えられた．

大腿骨遠位骨端線は下肢長の 40％，脛骨近位骨端線は参考文献27％の成長に関与しているとされている 6）．また骨年齢が13 から 15 歳の男子と 12 から 13 歳の女子では，膝関節で 1から 2 ｃｍ以上成長するとされている 7）．当科では MRI 画像による骨端線閉鎖の状況 8），また成長曲線から growthspurt の評価を行い，身長の増加が見込まれる場合に allphyseal sparing 法を用いた再建術を行っている．
大腿骨側の固定に関してはハムストリング腱を用いた一束再建では大腿骨外側壁の骨孔径が 6 から 8mm となる
ため，ワッシャーを装着することが推奨されている 1）．また adjustable loop ﬁxation ではグラフトの over tensioningとなる可能性が指摘されている 5）．今回の 3 例とは異なるが TightRope®（Arthrex）を使用した症例で，成長に伴い術後 1 年で大腿骨側ボタンが大腿骨外側壁に陥入した症例を経験している．All physeal sparing 法による ACL 再建では，大腿骨骨孔の外側開孔部が関節内となり，そのためボタンが関節内に設置される．また，骨端線を避けるために大腿骨孔の角度が浅くなり，キラーターンが生じるため，グラフトにストレスが加わることが考えられる．成長に伴いグラフトまたはグラフト連結部のループの断裂，もしくはボタンの骨孔内への陥入が生じて関節内にボタンが脱落することが考えられた．対策としては Flip Cutter®
（Arthrex）等を使用して大腿骨外側壁の骨孔径を小さくすること，また，成長とともに大腿骨側ボタンが引き込まれていくことを考え，適切な時期に抜釘を行うこと，さらに大腿骨側インプラントの改良等が考慮される．

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