指定介護保険サービス事業者における事故発生時の報告マニュアル
香川県健康福祉部長寿社会対策課（平成２０年１月１５日制定）（平成２３年４月７日改正）（平成２５年９月４日改正）（平成２７年２月２７日改正）（平成３０年１１月２２日改正）（令和４年４月１日改正）
１ 目的
指定介護保険サービス事業者（以下「事業者」という）は、サービス提供時に発生した事故について、その内容や対応状況を市町に報告することにより、その報告を受けた市町及び県が、事故に対する適切な対応や再発防止策に対して、事業者への指導及び助言を実施することにより、事業者、市町及び県が連携して、介護サービスの安全と質の向上を図ることを目的とする。
２ 事業者が事故報告を行う範囲
事業者は、次の事由に該当する場合に市町に対して報告を行うこととする。なお、事業者の所在地と利用者の保険者である市町が異なる場合には、双方の市町に報告を行うこととする。
(1)死亡に至った事故(2)医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故(3)職員（従業者）の法令違反・不祥事、虐待等による事故(4)その他、報告が必要と認められる事故（注意）・利用者が事業所内にいる間に発生した事故は、原則として報告対象に含まれる。また送迎、通院等の間の事故も同様とする。
（事故の発生原因が不明のものも含む）
・利用者が病気等により死亡した場合であっても、死因等に疑義が生じる可能性のあるときは報告すること。

３ 報告の手順(1)事故後、各事業者は５日以内に少なくとも事故報告様式内の１から６の項目までについて可能な限り記載し、原則電子メールにて市町（保険者と事業者所在地市町）へ報告する。
（注 1）報告方法は原則電子メールでの提出とする。ただし、対応が困難な場合は紙での提出も可とする。
電子メールの件名は「【事故報告】（施設名）」とすること。
報告先の市町のメールアドレスについては、報告市町の担当課へ確認すること。
（注 2）次の①～④の事由による重大性の高い事故については速やかに電話で報告後、事故報告書を提出する。
①事故により利用者が死亡したもの②利用者への身体拘束や虐待が事故の原因と思われるもの③職員の不祥事、法令違反④重大な指定基準違反が原因と思われるもの(2)各事業者は、状況の変化等必要に応じて追加の報告を行い、最終報告（事故の原因分析や再発防止策等を記載したもの）については、事故発生後原則２週間以内に市町へ報告する。ただし、報告が遅れる場合はその旨を市町に連絡すること。

（注 1）報告方法は、上記「3（1）（注 1）」と同様とする。

（注 2）第 1 報で最終報告まで行う場合は、事業所・施設の検討会等で事故の原因分析・再発防止策を十分に検討し、その内容を記載して提出すること。その際、事故報告書様式の第 1 報と最終報告の両方にチェックを行うこと。

４ 報告を受けた市町の対応の留意点(1)保険者である市町は、事故に係る状況を把握するとともに、事業者による事故への対応が終了していないか、又は、明らかに不十分である場合等、当該事業者の対応状況に応じて、保険者として必要な対応（事実確認、指導等）を行うものとする。
(2)保険者である市町は、事業者から文書による報告内容が不十分である場合は、再報告等を求める。
(3)事故の再発防止策を検討するにあたって、事業者から市町に協力依頼があった場合には、可能な限り対応をする。
(4)報告内容をもとに下記５の事由に該当する場合は、県へ報告を行うものとする。
５

市町から県への報告について(1)随時報告
各市町は、事業者から受けた事故報告の内容が、次の事由による場合は、事業者からの報告書（紙の場合は写し）を５日以内に原則電子メールにて県に提出するものとする。
（重大性の高い事故については、事業者から報告があり次第、電話で報告）①事故により利用者が医療機関で入院治療を要したものまたは死亡したもの②利用者への身体拘束や虐待が事故の原因と思われるもの③職員の不祥事、法令違反④重大な指定基準違反が原因と思われるもの⑤その他、他の事業者に事例として情報提供することによって、同様な事故の発生防止に寄与すると思われるもの※ただし、下記に係るものについては、原則、死亡事故のみの提出とする。
・市町に指定権限のある事業者（中核市に住所を有する事業者、居宅介護支援事業者、地域密着型サービス事業者）(2)年間報告
各市町は、事業者から受けた当該年度の事故報告について、別紙様式により、翌４月末日までに、電子メールにて県に報告するものとする。
（(1)の報告を含む。）

６

報告の活用等について県において報告内容を取りまとめ、介護サービスの安全の確保と質の向上を行うための基礎資料として活用する。
なお、当該報告は事業者の事故に対する過失の有無を判断するためのものではない。

参考【事故報告のフロー図】

サービス提供時に事故発生必要に応じ関係機関へ遅滞なく連絡を行うこと。
家族
居宅介護支援事業者
その他関係機関

事業者①第１報は５日以内に提出すること。
※①は「３ 報告の手順(１)」参照②第１報提出後、状況の変化等必要に応じて追加の報告を行うこと。
③最終報告は事故発生後原則２週間以内に行うこと。
※②③は「３ 報告の手順(２)」参照※「４ 報告を受けた市町の対応の留意点(１)(２)(４)」参照市町（保険者・事業者所在地の市町）①随時報告※「５ 市町から県への報告について(１)」参照②年間報告※「５ 市町から県への報告について(２)」
参照

県

参考

【事業者、市町、県の役割について】(1)事業者の役割「香川県社会福祉施設等の人員、設備、運営等の基準等に関する条例（平成 24 年香川県条例 52 号）」により、利用者等に対する介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならないと義務づけられている。
《報告の根拠》＊介護保険法に基づく指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）＊指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号）＊指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号）＊指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３９号）＊介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４０号）＊指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４１号）＊指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３４号）＊指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３６号）＊指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３７号）＊介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成３０年厚生労働省令第５号）(2)市町の役割
介護保険法により、「文書の提出等」「報告徴収・立入検査」「勧告・公表・改善命令」「指定取消・指定の効力停止」等の権限が以下のように規定されており、事業者から報告のあった介護サービス提供時に発生した事故について、事業者に対して、適切な対応や再発防止策に関して、指導及び助言等を行う。
《介護保険法》（文書の提出等）＊居宅サービス等を行う者に対する文書その他の物件の提出・提示、当該職員への質問・照会（第 23 条）（報告徴収・立入検査等）＊指定居宅サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 76 条）
＊指定地域密着型サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 78 条の 7）＊指定居宅介護支援事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 83 条）
＊指定介護老人福祉施設開設者等（施設の長、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第90 条）＊介護老人保健施設の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 100 条）＊指定介護療養型医療施設の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 112 条(旧法)）＊介護医療院の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 114 条の 2）＊指定介護予防サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 115 条の 7）＊指定地域密着型介護予防サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴
収・立入調査等（第 115 条の 17）＊指定介護予防支援事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 115 条の 27）（勧告・公表・改善命令）＊指定地域密着型サービス事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 78 条の 9）＊指定居宅介護支援事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 83 条の 2）＊指定地域密着型介護予防サービス事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 115 条の 18）＊指定介護予防支援事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 115 条の 28）（指定取消・指定の効力停止）＊指定地域密着型サービス事業者の指定取消・指定の効力停止（第 78 条の 10）＊指定居宅介護支援事業者の指定取消・指定の効力停止（第 84 条）＊指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定取消・指定の効力停止（第 115 条の 19）＊指定介護予防支援事業者の指定取消・指定の効力停止（第 115 条の 29）(3)県の役割
介護保険法及び老人福祉法により、「文書の提出等」「報告徴収・立入検査」「勧告・公表・改善命令」「指定取消・指定の効力停止」等の権限が以下のように規定されており、事業者に対して、適切な対応や再発防止策に関して、指導及び助言等を行う。
（指定地域密着型（介護予防）サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者を除く）《介護保険法》（文書の提出等）＊居宅サービス等を行った者又はこれを使用する者に対する、その行った居宅サービス等に関しての報告、当該居宅サービス等の提供記録、帳簿書類その他の物件の提示、当該職員への質問（第 24 条）（報告徴収・立入検査等）＊指定居宅サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 76 条）＊指定介護老人福祉施設開設者等（施設の長、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 90 条）
＊介護老人保健施設の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 100 条）＊指定介護療養型医療施設の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 112 条(旧法)）＊介護医療院の開設者等に対する報告徴収・立入調査等（第 114 条の 2）＊指定介護予防サービス事業者等（事業者であった者、従業者であった者等）に対する報告徴収・立入調査等（第 115 条の 7）（勧告・公表・改善命令）＊指定居宅サービス事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 76 条の 2）

＊指定介護老人福祉施設の開設者に対する勧告・公表・措置命令（第 91 条の 2）＊介護老人保健施設の開設者に対する勧告・公表・措置命令（第 103 条）＊指定介護療養型医療施設の開設者に対する勧告・公表・措置命令（第 113 条の 2(旧法)）＊介護医療院の開設者に対する勧告・公表・措置命令（第 114 条の 5）＊指定介護予防サービス事業者に対する勧告・公表・措置命令（第 115 条の 8）（指定取消・指定の効力停止）＊指定居宅サービス事業者の指定取消・指定の効力停止（第 77 条）＊指定介護老人福祉施設の指定取消・指定の効力停止（第 92 条）＊介護老人保健施設の許可取消・許可の効力停止（第 104 条）＊指定介護療養型医療施設の指定取消・指定の効力停止（第 114 条(旧法)）＊介護医療院の許可取消・許可の効力停止（第 114 条の 6）＊指定介護予防サービス事業者の指定取消・指定の効力停止（第 115 条の 9）《老人福祉法》（報告徴収・立入検査等）＊老人居宅生活支援事業者、老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、老人介護支援センター設置者、養護老人ホーム・特別養護老人ホームの施設長等に対する報告徴収・立入検査等（第 18 条）（指定取消・指定の効力停止）＊養護老人ホーム・特別養護老人ホーム設置者に対する事業停止命令・廃止命令・認可取消（第 19 条）