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序

まさに「人生 二度あることは三度ある」である．私が病理医の生活やものの考え方について12回の連載で日本医事新報にエッセイを響かせて頂いたことをきっかけとして その後書いた同様のエッセイをまとめて製本したことがある 初めが．奇しくも川崎医科大学を辞める1
年前 二度目が京都大学を定年退職する際 そして今度が滋賀県立成人病センターの総長を退任した時に当たる．

いずれも「壷中の天」と題してまとめた 壷中の天とは中国の故事で「ある道士が街を歩いている時老人が突然傍の壷の中に入っていったのを偶然目撃した 翌日その老人に頼んで一緒に壷の中に入った その中は立派な御殿となっており．美味しいご馳走やお酒を楽しんだ 老人は仙人であった そこで仙術を習うことにしたが身に付かず,10日も経たずあきらめて出てきた その時．実際にはすでに十数年の時が流れていた」という話である．以来「壷中の天」という言葉は 市井の中．身近なところにも素I職らしい世界がある．自分だけの理想郷があるという素晴らしく肯定的な意味と．逆に壷の口から見る世界は偏狭で一般常識からかけ離れているように極めて狭小で手前勝手の見解という否定的な意味をもつ説話として伝えられている 本書に収録したエッセイは いずれも私が病理医として抱いた考えを書いてあることは自分だけの理想かも知れないし それは手前勝手のことかも知れない

醤いた

これこそ壷中の天と言えるであろう．今回は古いものを含め29編を収めた
最近「運命」とか「使命」というものを感じることが多い「壷中の天」は日本医事新報社にお願いし、「壷中の天Ⅱ」は最初の私の幣物である「外科病理学入門」をお願いした医学書院から自費出版したられた

三度目はないと思っていたら京都大学を退職後もいろいろ書く機会を与え

これも運命であろう

まとめて製本しようと考えた時に思い浮かんだのが今|ﾛI自費出

版をお願いした株式会社金芳堂である

たとえ身勝手なもののみ方であっても．それを{ II:き残すというある意味一つの「使命」を果たすのであれば．今回はもう一社私を世に出してくださった金芳堂さんにお願いするのが筋でありさんには数冊の本を出版させて頂いていた

これこそが「迎命」であると考えた

今まで金芳堂

更にこのような本を{'|:いて欲しいと依頼されながら未だ果たせていない負い目もあった 無理を承知で.金芳堂の黒潔他氏に連絡を取ったところ．
自費出版は行っていないが稟議の結果受けることにする

しかも細集は今までお世話になってきた市井輝和氏が担当してくださるという有雌いお言莱を頂いた

深く感謝するとともに「縁」を感じた次第である．そして.思った通り.今までと同じように素1I間らしい形式の本にして下さった心から

黒澤健氏．市井郷和氏に御礼II1し上げたいもうお一人お礼をIIIし上げたい方がおられる 備前焼陶芸家藤原和氏である．綱集者の市井氏から裏表紙は以前と同様壷の写真を入れたいがこのようなものでどうかと数枚の候補をみせて頂いた 気に入ったものがなく あれもダメこれもダメと言っている時に．ふっと以前お世話になった藤原和氏の作品で良いものはないかなと口走ったのが切っ掛けであった お願いしてみてくださいということで．メールで連絡を取ったところ フランスにおられたが．2日後帰国されると直ぐに候補写真を送って下さった．意図を汲み取った素晴らしい作品の写真であった そして そのうちの2枚を使用することを許可して下さった．お陰で格調の高い装丁になったし

壷中の天の意味をより的確に表現することもできた

これこそ「縁」である

誠に感謝

に耐えない
2017|年6月

典鍋

|’

俊明

丘

・錘･'＃'‘

四一

藤原備前三代．人間国宝藤原啓氏，人間国宝藤原雄氏と藤原和氏の三世代に渡る業栽を言い表す言葉である
私が川崎医科大学にいる頃 外国からお客があると義父の勧めもありその度に藤原啓記念館や和氏の陶房を訪れていた．たまたま私が開いたセミナーの企画運営会社に彼の親戚にあたる人がいてボll氏を11世接紹介して頂き作陶を楽しむ機会が得られた

その時最後に氏自ら

が大Ⅲlを作って下さり，それに我々が言葉を添えたことがある．丁度 私の京都大学への異動の直ぐ前の|聯期である

当時私の秘書であった人が「夢」とI1I:き込み．まるで高校生みたいだ

ねと笑われてしまった

しかし．それが今や我が家の家宝となっている

上の写真は藤原啓氏の作品である．壷の口に烏がとまり壷の中（壷中の天）を覗き込んでいるようである．壷の口にも切れ目が入っており真は藤原和氏作の緋襟壷である

遊び心のある作品となっている．裏表紙の写

明るく．温かみのある壷で．未来への希望を象徴しているよ

うに感じられる

111

目

次

序……･…･………･…･･･……･ ……･ …･……･････……．．…．．……………………………･….．．…….…….……il.タイムカプセル”……･･･……･……･…… ………･･･… … …･･ ……････………･…･････… ．.. …..…･･1

2．伝税の揃理|夷：林3．人を育てる卓司先生…………… ･………･…･…………･･･……･･･…．．………… ･…･……20

一"I am a teacher''という酎菜に魅せられて一”･…．．… " ･……．．……･････…3@l

4．愛弟子セイカチ先生から専門医試験終了の報告･ ．．……･･･…･･･……････…･･･････…．．…… ･…53
5 外科捕理学入門
6

細胞診と私

2012:年版Introduction to Sul･gical Pathology: 2012 and Beyond ･････ 55-'11:始めからネットワークによる輔皮符理を求めるようになるまで－……79

7．病理解剖：外国の状況．．………･……………･･･…･････……･･･…･………．．……･･…･………．．…･…･938

日本の病理解剖の歴史と現状”…．．…．．…．．…………･…･･･…･…．．…･……･……．．…．．…………102

9．ハンガリープロジェクト・……………………･……･……･……･……………･……･･……………･･ 108

10．CAP盃察官への道《そのl》査察官認定試験･･･…･…･…………･…･…･…………………････ 115

11. CAP査察宮への道《その2》査察官認定試験･･･……･…･……………．．……．．……．．………･ 118

12. CAP森察官への通《その3》査察への参加…… ･･……･ …-．…･……･･……･･…･…･………･･ 122

13．アメリカでの病理|淵業の現状“…．．…･…………････………．．………．．……･…．．……･…．．……“12614．病理診断の粘度管理概論･………………………… ．．…… ……･･ ．．……… ……… ･… ･･…･･･ 133
15．細胞診における粘度管理

16．機械化と創造性
17.

一新時代への在I)方を求めて一・……･････…･…･･…．．…･………141

一サクラ病理技術賞創設を振り返って一…･……………･･ "………･…”157

lXl際化とダイバーシテイにおけるプロフェッショナリズム“．．…･･･……････…･…･……･･ 158

18．病理の速附診断･･･…………･……．．………･……･……………･･･……･･･………････………．.………165
19.遠隔揃理診断ネットワークによるコンサルテ･一シヨンの実践……………･･･…･…･'････ 167

20．滋賀県における全県型遠隔病理診断ICTネツトワークリ礫の紹介．．…･･………………177

21インタビュー：「滋賀県におけるバーチャルスライドをjMいた『さざなみ病理
ネットワーク」の椛築と運用」……………･…．．…………．．……．．……･……．．…･……．．…･…188
22．滋撹プラスワン：全県型遠隔病理診断ネッ1､ワーク…･……･…．．……………･……．．……192
23．病理医は臨床医の知恵袋“………･………･･…･･･……･………．．…．．…･…･･･…･…．．…･…………･193

24ハレー誹星と生命の起源“……････……．．…･……．．…･……．．……………………………･……･…197
25．離島のさだめ

一興鍋島紀行一・…･･……．．………････……･…．．…．．……･･･…･……･…．．……･…198

26．ボランティア活動に尽くす人たち……･……･………………･……･………･…･･･……･･･…･…-201

27．教貝エッセー「雑感｣･ …･･･… ……… ………．．…･……･…･…………････…………………･……202
28. IKI立大学描院捕理部会縦のあゆみ-11本の外科ｿI"I!学発鵬史のII!での位悩づけ一一………････．.…････……･････…………,…･･…･･…･･･…････……………･･･…･････…．．…．．……････････…･ 20J1

29．揃珊|喪不足の現状とそれによる弊害緩和対錐を考える．……･…．．……･…………･…………213

1.タイムカプセル、鉄砲玉..という表現がある鉄砲の玉のように．
出たつきり帰ってこないことを言う

今回二回目の原稿依職とのことであったが 以前は全く気付

いろな教室を訪れ．実地教育を受けることができた．

人の人生は，人との出会いによって大きく変わいていなかった 卒後長い間出たつきりでほとん

るものであるど大学に腱ってこなかった者に「一度くらいは消会い．避遁によって大きく変化していくことにな

息を知らせよ」というお誘いと感じた

る．1年先雅に織、進という人がおられた 叫l''l

テーマは

私の人生はこの後幾度も人との出

字数，締切期限なしとのことであっl年の時 医学展があり．肺疾患について説明すたので．少し変わった経験をし今日まできたこと

る部門に配属された折に，知り合いとなった 彼を後雅をはじめ同窓の方々にお伝えするのも卒業

が 解剖学の知識を使ってどうしてこの疾患の時生の義務であろうと思い 筆をとらせて頂いたにこのような症状が出るかを見事に説明してく

何でも良い

以下が

鉄砲玉の弾道である

れ.これが医学かと驚くとともに興味がそそられ，学ぶことの而白さを教えてもらった．前記のよう弾丸の装填：在校時代に各科を巡る棟になったのもその影響が大きい．

私はいわゆる46卒で 山口県立医科大学が|韮1立

当時日本語の教科;II:は少なく,良いものはなかっへ移笹し山口大学医学部となって2年後．初めてた 運が良いことに英語の教科書の中には香港で国立大学としての入学試験を経たクラスにあた

コピーされた海賊版なるものが安価で入手できる

昭和40 ( 1965)年に入学した当時 初めの2

た．実際の10分の1. 20分の1の値段で手に入る

年間は山口市で教養課程を．残りの4年|剛は宇部のである．とても裕福と言える状態ではなかった

市で専門課程を修めるようになっていた．味気なので．授業でとるノートとこの海賊版を購入した

い高校生活を送った後であったので．この2年間

ものを教科書とせざるを得なかった 言い換えれは身体を鍛えることと本を読むことに染中した．

ば，どうしても英語を読まなければならない状況

体力をつけ，一般常識を身に藩けたいとの思いでに置かれたのである織田先輩は目的意識が強く，あった．野球部に入り将来はアメリカで|侭学を修めたいという希望をいた

宇部にまで練習に行ってそして，年間50冊以上の本を読んだ

その持っていたESSという英会話のクラブがあっため.学科･は最小必要限度の単位を取ることとしたが 一緒に来いと言われて 毎度誘いが来る．

辛うじて進級できた 専門課程に進んでからは野前回教室の前のドアから出るとそこに待っていた

球部をやめた 専門1年生の夏休み前 解剖の教ので．今回はと裏のドアから出ようとするとそこ

授から教室に遊びに来てもよいぞと言われてからにまた先識がいるといった具合で．なかなか抜け

教室通いが始まった 英語の教科書を読みながらさせてもらえなかった組織標本をみたン先生から英播で衝間され．‐分からない

大学院生の手伝いをしていろい

お陰で 顧問のジョンソ

分かろな励物実験を手伝った．これを皮切りに 生化

らない．ええい‘・…”と答えると，”そうだ．そ学教室 瓶理学教室 循環器内科．血液内科 放の通りだ”と言われたように思ったところで夢か

射線科

ら覚め．寝間端は汗びっしょりであったという綴

麻酔科など．5時以降や夏休みにはいろ1そういう'噂が乱れ飛んでいただけに過ぎなかっ験ばかりを繰り返した．
蝋'112年生になるとどういう訳かクラスの学

た

しかし，良い機会であるので，親にｷII談し費術委典か何かにさせられた．なんのことはない

川を］:而してもらい

進級試験の過去間を災めてくる者がいるので学術と一緒に診療lか月間ABCCで研修医

委貝はそれに回答しクラス全員に資料を配るといになった．病理の先生からの紹介なので 使用すうのである

数人のクラスメートの助けを得てる机はABCCの病理部内にあり，病理部のカン行ったが.｢情けは人の為ならず｣の諺通りである

ファレンスやグロスレピューという病理解剖材料

lil分で勉強し回答するので．理解するためには深を臨床医と一緒に検討する会にも出席することをく読み込み理解しておかないと皆に分かる191答は条件に受け入れてもらったのである

沸けない．非常に良い勉強になった．

合ったマクレガーというアメリカ人の病理レジデ

カンファレンスに出席できること

ここで知り

この頃 学生運動の影響もあって．敬師も教育

ントと萬砿大学から来ていた矢谷隆一先生（後のを放蕊するようなことがあった．教務係から，2

三正大学病理学教室教授)‘台湾から来ていたり一科'二lで十数コマの時川が空いているので．自分達先生とは．アメリカでも付き合うことになるとはで何とかしろといわれたのである

この時想像だにしなかった

これも学術委貝の仕事として回ってきた．そこで．皆と話し合溌終学年を迎えた頃．卒業したばかりの織田先い，アメリカやドイツなど外国への留学経験のあ輩がやってきた．「俺は今年の夏．外国医学部卒

る先生に．留学時の経験やなぜ現在行っている研業生のための教育委只会(ECFMG)という機関究をするようになったのかなどを話してもらうシが行う外I:'il人医師がアメリカで医師として働ける

リーズと，学生自らが疑問に思うことを勉強しま

資格試験があり．受けようと思うとめを発表，学生間で議論するシリーズを企画し年の在学医学生でも受験できる ついては 一緒

た．後者では．テーマごとにそれを専門とする教に受けよう．申請書類はおまえの分も取り寄せた

授に来てもらって．識義する学生の話を|州いてもついては．こことここに記入し，在学証Iﾘ押F等をらい岐後にコメントをもらうようにした．これら取って．一緒に提出しろ｣を行うことによって．自分から疑問を兄つけそ揃え，提出に漕ぎ藩けた

れをどう解決していくかが学べるようにした

こ

どうせ試験を受けるなら．合格した方が良いの頃から教育とはどうあるべきかを考えるように

ド宿先の護国神社から大学までの行き返りは英語なってきていたと思う．

でものを考える．朝6時からはラジオ英会鮒を聞

同じころ

病理学の当時助教授だった内野文彌

これは雌終学

そして．一応ﾂﾄ頬をく．沿娠は経験がないので大雑把に掴むのみとし，

先生（後の山口大学鋪一病理学教室教授）にお願

摘態生理・病態生化学と病理をマスターしこれいして．病理解剖のやり方や所見の取り方 診断を応用して臨床像を捉えるようにすると決愈しの仕方などを課外に識義してもらい．その後は．

た病理解剖連絡網を作り放課後から夜に病理解剖覚ましが鳴るとラジオのスイッチを入れた所までがある毎に連絡しクラスの多くの者が解剖を見学

は党えているが 気が付くと”…next time''とするようにもしたいうe,i"紫と岐後の音楽が流れるところでI:1が弛め

岬門3年（医学部5年）次，その内野先生から｢料は噂によるとアメリカに行きたいと思ってい英会話はからっきしダメ．ラジオ英会話は目る状態を繰り返していた．

当時の山口大学医学部に尊敬できる教師の方は

どうや，英語とアメリカ医学

数名おられたが，その中の一人に病態生化学 内に接する機会が広島の原爆傷害洲在委典会

分泌学 血液学を教えてくれた柴田進先生がおら(ABCC)という施投で得られるが，そこのりI耐珊

れた 彼の授業はことさらlli白く，考えさせられるそうじゃないかの先生をよく知っている

勉強に行きたければ紹ることが多かった

そのため 先生著の「捕態生介してもよいぞ」と言われた 自分でそう思って化学」の基礎編．臨床綱は読破し，症例に接している訳でもなく．言い触らしていた訳でもない『は再I更紐解き読み直していた

2

1、タイムカプセル

もう一つ、当時輿味を持ったのがボイド耕の「内科医のための病理学」で．これを受験前に読破すること‘受験前の夏休みは発刊されている問題集を時間通り．出題

一発目の弾丸の発射後とつづく二発目の弾丸の軌跡

数通りに解くことに的を絞った 夏休みの最後頃

当時の山口大学医学部には自由度があった や受験のために上京した．今から思うとその頃からりたいと思えば．いろいろなことをやらせてもら

虫垂炎に惟っていたのであろう．時に心衞部揃える許容性，寛容性があった．夜遅くまで，目的

右下腹部の軽い圧揃．吐き気があった．運よく、の教室に残り．そこで識義の予習や復習もするこ

医学も英語の試験にも合格していたともできたし 先誰方の仕那を手伝ったり．彼ら

内科系の卒業試験が終わり．外科系の試験が始との雑談の中からも学ぶことが出来た．夜1時をまる正にその直前に虫垂炎で外科病棟に入院し過ぎて帰ろうとすると．大学の附属病院にはまだた燈々と灯が点いているところがある

ダクラス簡膿甥を併発しており．ドレインは2本入れられた 手術後すぐに府謹師詰め所で行る

これが医療なのだ

人影も見え

将来はこのようなところ

われた外科教授による口頭試問での再試験を終えで患者のために働く仕耶に就くのだなどと感慨に病窒に戻り 体温をiⅢると40度の商熱で．入院期浸ったものである．知らないうちに，このような間は延びてしまった．|､.宿先の捜睡I*ll''社の神主さ医療者としての梢神が身に付いたと思う．

んが白装束で病室までやって来て「男24歳は厄結局 川崎病院へは4人の卒業生が就職するこ

年 俺がお祓いをしてやる」と大幣を振りお祓いとになり，4月l l･{から働き始めた．医師免許がしてくださった「皆さんにも」と同室の人達もないので突然のお祓いの恩恵を受けた．お陰で．無事卒業

授3人と循環器内科に4人の卒後6年目の医師がと認められた．

いるのみである 我々は．金魚の灘の如〈に 教自分の進路に関しては どこの科からも誘いのまずは見学主体である 大学所屈は教授の後について外来や病棟を駆け巡った．夜の当

あと3週間もすれば直にも就き．寝場所は医局の自分の机の下で．6

卒業式という金I珊日の午後．いつも出席している

畳一間の下宿にも着替えに一時的に戻る以外はい

血液内科のMGHのCPCの検討会に出席していなかった

た時のことである 主任教授である柴田先生の話

カードの使用が義務付けられていたが．我々はほを聞きながら“自分が何になりたいかで進路を決

とんど使用することはなかった 四六時中病院にめるのではなく．こういう先生について学んでみいるからである．これでは示しがつかないと恩師たいとの思いで進路を決めても良いのではない

や理事長から呼ばれ、小河を荷われることが多力ざ，と考え 検討会が終わると直ぐに先生の所に行き．卒後師那したい旨をIIIし上げた「君 残かったが 態度が変わることはなかった

念だけど，私はこの4月から新しい医学教育を行かせて貰えるしうという川崎医科大学に行くのだよ．もうここにたためいろいろな患者にも接することが出来た．

居ないのでダメだね」と両われた「いや ここ

今でいうケイ．やくざ，5時を過ぎると必ず現れに残る必要はありません 先生の下で学ぶことがる神経症患者など出来ればどこでも柵いません」とIIIし上げると縮図をみることもできた．6月からは医師として言葉が掛かって来なかった

当時から川崎病院では医師もタイム

なにしろ．昼は教授から世接習え 夜は外科手術にも就

岡山市の繁縦街の中心部にあっ

実に多彩で世の中や人生の｢それなら．席があるかどうか聞いてあげよう．

のローテーションが始まり．まず私は午前中遠く来週月曜日にいらっしゃい」とのことで．結局許離れたところにある特別養護老人ホームで勤務

可され，川崎医科大学附属病院の前身である岡山

し、昼から病院の血液検査室で研修した市内にある川崎病院への就職が決まってしまっ

いつの頃だったろうか．恩師がやって来られ，た．これが.第一発目の弾丸の発射状況であった．

｢君はアメリカで医師として働ける資格を持っているそうだな．アメリカで学んで帰ってこい．ついては 先日渡米した時にアメリカ本土の大学
口曹

病院で相談し2年後にはレジデントとして採川すに．思わず「下宿」と言って大笑いされたことがるとの約束を得た

また．帰りにハワイに寄るとあったが 今まで生活してきた日本とは雲泥の差ある病院でインターンの席が空いていて．募染'l!

があった 朝．病院のカフェテリアに行くと 卵だというや肉 スパケッティなどがありハワイだと東洋人も多いし．安心してなんでも注文でアメリカの医学に触れ．また英語をマスターする

きた 凄く良いところに来たというのが第一印象ことが出来るだろう．そこの病院畏に手紙を沸いであった．

て連絡を取り．行けるようにしなさい．手紙を評

翌月l附旧に 医学教育課を訪れた 話をしていいたら私が添削するので持ってきなきい」とクアる|川に．その英語ならすぐに働けると思うが明日

キニ病院の病院長の名前と住所が渡された．交渉からどうだという．生活できるようにいろいろ揃を始めると直ぐ来いということで10月半ばに渡えたいものがあるのでと数日の猶予をもらうこと

航することになってしまった．やがて，パンナムにし．早速大きなスーパーの位置を聞いて．買いの航空券が送られてきた．まだ物に出かけた．

1ドル360円の時代であった「アメリカに医学を習いに行くのいよいよ､インターンとしての生活が始まった

だから教科書類は置いていきなさい．ハワイだか

ハワイ州では 医療の研修を始めるにあたって．

ら着るものもほとんどいらない」と言われ、聴診

二つのことが求められる

一つは1週間のCPR

器と医療英会話の本を入れ．トランクはほとんと。

(心肺蘇生術）の実技付き教育コースに出席し資空の状態で出かけることになった．出発は羽111空

格を取ること港からであった．

識義を聞くことである．近くのライ病施設へタク

蒸し暑いホノルル空港に降り立った 平臆のバ

もう一つはライ病の施設に行ってシーを飛ばし行ったところ‘もうすでに講義が始

ラックのような建物の中で入檎:手続きを待っていまっていた. WHili一人,参加者1人で.私が加わっると"Mr. Manabe. Mr. Manabe"と叫ぶ声が聞てやっと2人の聴衆者となったがこえる”あ 俺のことだ”と思い"Yes..と叫i洲義をしてくれた 終わって，第1列に座っていんでいくと，一枚の祗報を渡された「今l1は土

た参加者が立ち上がって 振り返った その顔を||湛日なので‘誰も迎えに行けない

タクシーで来兄てびっくりした 広脇のABCCで知り合ったて受付の者と支払いをするように｣と+1I:いてあっマクレガー先生であった．彼が車で病院まで送った 言われた通りに病院に行き受付の群に伝えるてくれ，逆すがら近況を報告し合った．

講師は熱心にと，支払いをしてくれ．駐車場の樅にある三階雌

私がインターンを行ったクアキニ病院には．こての5粁長屋のような宿舎へ案内してくれた．・・の年唆には|:1本から数名が来ており．その他，ス階にリビング．ダイニング．キッチンがあl),-イス

階はベッドルームが2つとバスルームがある

後らのインターンやレジデントがいた年、アメリカに帰化したH本の人とiiiWをしたとき隆娠の仕組みは1･1米で大きく違う

イギリス、米国本土

フィリピン，台湾かまず，病院■■■■廓■且画卿召画副画■画四－１

1971年当時のホノルル空港入国審杏を待っている
4

1．タイムカプセル

当時のクアキニ病院の正面玄閏

ムリーダーとして機能し、専門外のことは必ず専
届■|，！

門医や専門の看護師に相談することが求められて

2階の
ベッド

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いた 診断にあたっては，必ず鑑別疾患を考え，ルーム

教えるに至っては「まずみせ，次にさせてみて，鹸後に教えさす」ことを実践していた

１１１１！↑・胤肌冊■画叩叩恥那叩叶い凸ｉ３伽陥皿Ⅳ

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蛭

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一 一

教える チーフレジデントは”他の者の世話をしたり，その病院の医療統計を調べ，まとめ，発表する仕事が加えられていた 多くのレジデントは

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l年上の

レジデントはより若いレジデントやインターンを教科書の一般知識をほとんど記憶していたI

1階のキッチン1階のリビングルーム

聞いたことを帰って教科書で調べると全く同じ文章が見られることをよく経験した

ハワイ・クアキニ病院のインターンズクオータ

インターンの仕事は下働きであり．なんでもさのほとんどがオープンシステム．つまり開業医がせられた．まず第一線を担う，その上で上級のレ都合に応じて病院の施設や人材を借り”入|淀期間

ジデントに相談し、アテンデイングと呼ばれる開中に患者の世話をさせる方式である．その見返り

業医であり，直接の主治医に相談 決定後治療にとしてインターンやレジデントを教育するのであ

踏み切る，朝の教育担当のアテンデイングとの回る そのためには開業医といえども常に勉強し，診やカンファレンスでは 病歴や現在の病状を短カンファレンスに出席し 教えなければならない

く的確に報告しなければならない

そのためにようになっていた．これがアメリカの医療レベル

夜に起こったことはカルテで確認し 事前に患者全体を底上げする一つの方策と思われた．また，の顔を見ておく カルテなどをみながらやること

チームケアの概念が浸透しておりは許されない主治医はチー

自分の患者のことはすべて憶えて童菫 ＝＝ …

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当時の外国人インターン・レジデントと病院の図書館内ラウンジでインターン宿舎と駐車場

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ディザスター・ドリルの一風景

ICU・CCUの内部

1971年当時の病院内部
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おかなければならいとされるのである．この方式

せたのはでのまとめ方．発表の仕方は後年にも大いに役にらである

ほとんどが揃院内での生活であったか

ハワイでの生活が半年くらいたったころ 意を立った

いろいろなアクセントやイントネーションの英語が飛び交うため

英語には困った．英諾らしい

決して]|[の免詐を取ることにした 警察署に行って法規について祥いたマニュアルを手に入れ勉強

表現をと思い 持ってきた医学英会話の本をみてし,法規の試験を受ける50問くらいであったろ「どうされましたか」という表現に"Whatうかbroughtyouhere？”なる表現があるので試し格すれば仮免許が与えられる 車の免許を持つ者てみると..By a car"なる答えが返ってくる始末が同乗すれば路上運転が可能となる．仮免許取得

で．なるほどと思うものの後1カ月のうちに路上試験を受けなければならな

相手をみて表現を変試験が終わるとその場で採点してくれ．合

えなければならないことを知った．初めは．通話いで話をするのが難しかった

目をつぶって会舗に自僑が出来た頃警察署に行き試験を受けた 車は集中しても分からず.病棟からの電話に対して｢そ持ち込みで．いつもお願いしていた同僚と一緒にちらに行く」と云って病棟に行くと.睡眠薬を使っ警察署まで行き．その単を運転するてよいかだけの確認であったりした．来たついで試験官は韓国系の若い警察官で．彼が助手席に同友人にお願いし､彼の恥で練習させてもらい．

私の場合にと患者の顔をみたり ナースと会話して帰ると．

乗した「はい熱心な良いインターンだとの評判が立っているのているの」「へ－，インターンってどんなことすを後で知りびっくりすることも多かった．万ﾖ確るの」「左にllllがって」「そう．そうなんだ」「左翁が馬とはこのことであるにII1Iがって｣｢うんうん．なるほどね｣｢左に曲がっ

直接西欧人と話すの出発して」「どこで．なにをしは良いが，青い瞳には参った 吸い込まれるようて」「そうかで 言葉が耳に入ってこないのである 噛れるまにIII1がって あ 率が来ているから気を付けて」

でには少し時間がかかった 一年も経つと．“3とlブロックを回って警察署の前に戻ってきたの法則”とでもいうものがあることに気付いた｢3Hでその場所で何とか生きていけると思うよ
うになる 3週間でその仕事に慣れ何とかやっていくことが出来ると思うようになる．3カ月で安堵しこれで何とかやれるという自侭が得られる」のである．だが，本当にこれでやっていけると確｢あ．それじゃこれを持って行って 免許書をもそうなるんだね」「はい ここで左らってください」これで終わりである 確か．受鹸科と盗録料こみで25ドル払ったと思う
状況を考えると詐欺である

日本のそれほどまでの車社会であり．那故は完全な自己責任であるとの考え

信するには12カ月は掛かるであろう．やがて、カンファレンスでの議論に穣極的に参加できるようになった

私は.内科外科救急を主とするローテーテイ

‐

可 Q

･

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ぬ 釘ヨコョ▲一・画

ング・インターンシップのコースを取ったが．この中には外来研修と称するメデイケア．メデイケ
イド（アメリカで老人や生活保謹者に与えられる

公的医療保険）の恐者をインターンが直接診察治療する期間やマタニティー摘院への研修川ⅢIも含まれていた．学生時代には 下宿から大学まで
は自転車で10分程度の距離であったので．車の免ー

グー許を取得していなかった 恥がないとアメリカでレンスに行くこともできない
6

1.

タイムカプセル

今までなしで過ご

１９ｑの生活は難しい｜則述病院や多施設でのカンファ
愛車マスタングとられていたので 逆にアメリカのレジデントやアテンデイングを教えることも多かった．一方，別学的所見の取り方については．さすがにアメリカの専IIII医はすごいと思わせられたことがあった．

ある時 周期性|jq肢麻抑の思考に接した’1系3世であり，甲状腺機能充進症を疑ったがいくら

グラーフェ徴候やメビウスの徴候を調べても陽性ではなかった．上級レジデントを説得して検交を行うと．カリウムの値もホルモンの値でも証明できたが．専門医とのM診の折に聞くと．座らせてクリスマスシーズンのアラモアナショッピングセンター

やると出やすいのだよと教えてくれ．見聯にこのLサインが出るのをみせてくれた 基本を大切にするのがアメリカの医療であると思ったが一二

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カの僻地ともいえるハワイでも専門医の実力は日本の教授を上回る者がいるのではないかと感じたのも事実であるI当1宅に研究所を持っている血液内科専門医や．冠動脈バイパス術を全米一の途轍－もない数をこなし．全世界から教えを乞いに多く丑タの外科医が来る程の実力を持った日系の外科医もーいた
1971～1972年当時のワイキキビーチ

三発目の弾丸の装填とその軌跡方で．試験の目的はその人の性格をみることにあ
当時

アメリカのレジデンI､研修は7月はじまりである．私が行ってしばらくすると．同僚たちが次年るという、日本の医療はアメリカに10年ないし20年度の研修先を見つけるべく応募を始めていたア遅れていると言われていた 確かにアメリカの医メリカではこのようにして自分の研修先を見つけ療のシステムは合理的で．器具は充実し既にい異動していくことを知った．自分は行き先が決

ろいろなものが機械化されていたりキット化されまっているとは思ったが．練習のためにいくつかていた 当時のわが国ではまだ医療器具の煮沸消の病院へ応募してみることにした毒がなされているところもある状態であった．学には病理レジデント研修も入れていた．それは生の頃免疫機構を研究している教室に出入りしインターン．レジデントの教育に病理医が大きくているときに．アメリカではリンパ球にはT細貢献していたし 臨床病理カンファレンスで存在

胞とB細胞があるなどと言っているらしいとい感を示し 臨床医にその患者の病態を的確にあぶうのがその教室での抄読会で紹介されていた．もり出してやり．治療方法にまで言及していたのがちろん

病理医だったからである

授業にはでない

一方．アメリカに来てその中の一つ病理医とはこんなことみると．既に臨床の現場でこの症例ではT細胞をやるのかと非常に興味を持った．病理医と言えが多いのでこういうことでしょうなどといった議ば 二人の素暗らしい先生に出会った 第三の恩論がなされていた師となる林卓司先生とG.N.ステンマーマン先生

臨床検体検査も進んでおり．自動化磯器も導入である

インターンであったが．このお二人にはされていた．しかし．検査データの読み方はそれ随分影響を受けた．そんなこともあって．病理をほど優れているとは思えなかった 検査データの選択肢の一つとしたのである 内科にも病理科に

読み方については．学生時代比較的よく勉強させも応募した時に 推麓状を脊いてもらったのが．
7

血液内科専門医の先生と前出のマクレガー先生でしていた．病理学がこんなにも而白いものかと思ある．

い始めていた．林先生は新見出身で岡山大学卒業

しばらくすると．次に行く予定のアメリカ本土である 当時でｱﾒﾘｶに15:年も居られた.人生の病院から「来年度の朧が確保できそうもないのの鏡として．その後1992年に亡くなられるまで．

でもう一年待ってほしい」との連絡が入った．こ指導を仰いだ その間 お遊びで応謀したどこののことをクアキニ病院の病院長に諸すと．ここの施設からも返事はなかった 病理部での研修は実内科のレジデントで残ってはどうかと言われ，知に充実しており.いろいろなことが習えた．だがり合いになった林先生からは病理に来ても良いぞ

その生活は長くは続かなかったと言われた

ある金暇日の朝

どうせ 内科･医になるのであれば．

病理解剖を行っていると．

病理を勉強してから内科レジデントになる方がよ

ニューヨークから電話が掛かってきた．アルバー

り良い内科医になるのではないかと思い．しばらトく同病院で病理研修を受けることに決めた これ

教室の副チェアマンからであった．来る7月からが元で．ミイラ取りがミイラになるのである．日の病理レジデントの席が一つ空いているのだか来本の恩師に連絡すると．しばらく病珊で研修しなる気があるかという．自分の立場をi職しさいと言われ，結局li1揃|塊の痢珊で研修することに返事をさせてもらうこととし．剖検台の後ろのになった‘

黒板にもらった電話恭号と相手の名前を#II:いて．

同じ病院で摘理研修を行ったことは実に幸いであった

自分が診た思者を解剖したり．臨床像とアインスタイン医科大学(AECOM )病理学

電話を切った月llil日ボスのステンマーマン先生に棚談すると．「君が将来日本に帰るなら行った方が良合わせるために忠荷を診に行ったりすることが出い来たため．より深く学べ，「日から鱗」のこともの教育を受けた方がより良い病理医になれるだろ

多かった．病理部への移籍が決まった当時 訪れう」との意見だった.日本の恩師に祗話すると.「あるとなんとABCCでお世話になった矢谷先生があ.行きなさい｣の一言であった．月I服日にニュー研究者としてやって来ていた．世の中狭いものでヨークに電話しあり．縁はついて回るものである 矢谷先生とは伝えた．

もしアメリカに留まるのであればここで捕理

本当にその後一生の付き合いとなってしまった．

レジデント研修を希望する旨をグスグスのトランク－つでハワイに造って来た

林 ステンマーマンの二人の先生方からは 病理が1年8カ月位いる間に持ち物が1卿えてしまっ

学の基礎や診断の付け方．鑑別疾患の捉え方からた

異動にあたっては

病態生理，細胞生物学．臨床医学のみならず，どヨークへ送ったが．そのうちの13縮は瞥物であっう物事を考えていくのか

た

どのように勉強してい

けばよいのかを徹底してならった

論理学

段ボール輔14箱をニュー

ボスのステンマーマン先生からは「自分は論理学 記号

ニューヨークのブロンクスからハワイに来たが統計学も懇切丁寧に敬えてくれた 林先

君はハワイからブロンクスに行くのだな 頑張っ

生は毎晩食事で一旦向宅に州られるが 夜9時にて来いよ」と感慨深げに言われ,林先生からは「何は病理部へ戻って来られた．私はその1I勉強したかあったらいつでも連絡しなぎい」と送り出されことや接した症例に対する疑llllを桃えて先生の部

た屋へ行き 教えを乞うた．判ったことは必ずメモに取った．正に マンツーマンの林塾である

本柾げられた弾道

当に良く付き合ってくれたものである 夜12時に内科医になるべくアメリカに来たが，一|聯的になると「よし．今日はお終い 呑みに行こう」としる病理の研修を受けるようになってしまったの誘われた 呑みに行くと首っても‘林先生はお酒

である

は飲めない

私は夜食のラーメンを食べるのが楽がニューヨークへと地理的方向までも変えて．

しみであった捕理の研修期llll中には，次の内科

アルバート･アインスタイン医科大学(AECOM)

研修先のことなど考えもしなかった 毎uが充実

はブロンクス区の北東にあり．ウェストチェス

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しかも、南部の州の大学痛院に行く予定鐘鯵MH鰹窪
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アルバート・アインスタイン医科大学

O■P一キャンパス内に大学．研究所と3病皖がある

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アルバート・アインスタイン医科大学病院の他に，バンエッテン病院（中央下写真)，ジャコビ病院（右下写真)，この他離れたところに関連病院として1973年当時のスタッフ

ブロンクスレバノン病院とモンテフィオーレ病院がある
また，大学の研究室棟（中央上写真）とケネディー研究センター（右上写真）が同じキャンパス内にある．

一つのいて歩こうだよ.世の中には紫附らしい人がいる

キャンパス内に3つの大きな病院があり．神経病

それらの人に接し､学ぶことだよ」と諭された

ター区と道路一つで接するところにある理の研究棟と大学本部とその研究棟があるまた．

勿論 ニューヨークでも良い指導者．同僚に出離れた場所に2つの関連病院が存在する大きな大

会った

学であった

からは情熱的な指導を受けたし．紳士であるI.ラ

私はトナー先生からは論理的に話し教える術をならっ

アメリカに来てからも親にはほとんど手紙を書かなかったがクアキニ病院にいた間には前チェアマンのA.A.アングリスト先生

た．そして、人としてどう生きるかを．一方で，研修資料は必ず2部入手し、その1部をl～2週

5時過ぎると長机を卓球台に変えて|司僚の香港出間おきに恩師へ送っていた 右雌いことにこの資

身のレジデントや実習できたユダヤ人学生らと卓料を使って日本にいる同級生や先拙が勉強してく球などをして遊んだこともあった｜時にアテンれたそうである．ニューヨークに行ってからも，

デイングもそれに加わったが そのうちの一人で今どのようなことをしていると恩師には知らせてあるポーラドから移民の先生が．終了後本院の方いた．楽しそうにやっているなと思って頂いたのへ出かけた折に玄関先で心筋梗窯で倒れ，すぐにだと思う．そのためか 初めに予定された病院へ蘇生されたが意識がなくICUに入院されたこと移りなさいとの連絡もなかった．ハワイで病理の

があった

基礎を習い

ジデントは翌日早々に兄舞いに行ったものの捉え方‘柵べ方．考え方を身自責の念に駆られた私と香港出身のレ

意識が回につけきせていただいたので、あまり苦労はな

復し最初に見たのが私の顔であったといわれ．そかった

林流．ステンマーマン流に同僚の後よく面倒をみて頂いた．その先生は，やがてや学年下のレジデントを教え．楽しんでいた．ア

サンフランシスコ大学病院に異動されたが．そのむしろ

テンデイングと意見の合わないこともあったし，

後も時々お会いすることになる

思いがけない症例に接することもあった

その際発作の後．そこで心臓移植が行われ，自分の心臓

何回月かの心臓には遠く離れた林先生に祗話をかけ．長いときはを自分の手に取り．自ら検索もされている サン

一時間も話をするなど．林熟は続いた「上を向フランシスコでは．大火災で焼け出されたり、大
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竜玉晟．

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ニューヨーク医科大学のバルハラキャンパスと仲間たち
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Ⅱ型肺胞上皮細胞の単離
リン脂質の定量
胎児肺におけるサーファクタン卜産生の墹加因子
凍結割断レプリカ法による気液界面の状態観察

分子桐造と超微細構造､組織像との間連
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発生時の組織の変化

震災にも会われたが;を併発し10!数年綾メルケル紺l胞がん他界された．

を通れば近いもので､仕事がない限り5時過ぎには出かけることも多かった

アルバート・アインスタインI夷科･大学の病理学

ハワイでインターンをしていた時にも緑験した

研修には 解剖病理(AP) .臨床病理(CP) .神が．各病院のレジデント教育体制は常に第三者機経病理(NP)の3つのコースがあった

私は関であるレジデント研修審査委貝会によって調AP2年,CP l年と雌後の1年はAPでの研究コー査・評価される．この時にも．調交官がやって来スを取った．ここでもて調査後，最後にレジデントと直接而談し．意見

研修にはきちんとした教育資料や研修プログラムがあったが自由度が非を聞かれた 我々が言ったことが採用され．改善

常に高かった．しかも．夜の時l111に施設を開放し点として要求され，大幅に教育体制が変わったこてくれた 例えば．教授に頼んで夜の時間に電子ともあった

顕微鏡の標本作製と検鏡操作が行えるようにしてた アメリカ生活も4年が過ぎようとした頃．ももらい．経験した外科材料を電顕的に観察し 解う少しアメリカで勉強したいと思うようになって釈の仕方を学んだ 臨床病理学の研修では チェ

いた

アマンの許しを得て壊れていたガスクロマトグラが5年間身元保証人というかスポンサーになって

日本では考えられないことだと思っ

私のアメリカ滞在はECFMGという機IMI

フィーの機械を修理し利川できるようにしたりくれ可能となっていた．それ以上の延長はなかっエバポレータを川崎病院にいた時マスターしたガ

た その時までにはラス細工の技術を駆使して作り免許にあたる資格も取っていたのでリン脂質の抽出や定斌が行えるようにしたりした．また‘水II臘日

ワシントンDCの州の恢師
移民ビザに変えて勉強を続けることにしたの昼には抜け出して近くの|則述病院（モンテフイ

AECOMでの臨床病理研修期IIII ｢|1にガスクロ

オーレ捕院）に出かけ, #lll胞生物学のコースに出を使ってリン脂質の定並を行っていたため, lliliのたりした ニューヨークには．8つの1ｹ罪|･系の大サーファクタン卜を研究していた上司の吉川補先学があるため．勉賊しようと思えばいろいろな生の勧めもあってチャンスがあるI｣のレジデント兼識師(lecturer)として災動す

カンファレンスの案内状がお互

ニューヨーク医科大離で4年

いにどの大学にも配布されるようになっていた

ることになった

そこでは,ノーベル賞受徽背の識波もたくさん行

は．異動までにはその研究室で機械を11W入し．他われていたの研究者が行うようになっていたためと．ウサギ

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マンハッタンの中央部まで商速道路

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私が行ってきたリン脂質の定並

の手術を必要とするテーマを雌っていたPhDのしいとの依頼を受けた大学院生の世話をするために．まずいろいろな先
生の仕事を手伝いしながら自分に何ができるかをの一時期野球部の監督をされていて 野球の指導を受けたことがあるが すぐに留学されたため．

みてみることになった．その牧室には．商額を出

授業で習ったのは途中帰国時の講義1回のみで山下教授は 私が在学II1

して購入したが誰もが使いこなせないでそのままあった

お蔵入りとなっていた凍結捌断装慨があった．技肴としての道を捨てて帰国することに決めた そ師をそそのかし 主任教授には黙って大斌の液体して窒素を使って．その機械が使えるようにした すなった．

ると．ある時主任教授から呼ばれた「君は．凍結割断装世を使っているそうだな

帰国の話を頂き 考える暇もなく．研究
1977年12月から川崎医科大学で働くことと帰国にあたって．川崎祐宣理事長 恩師の柴田どのくらいす先生から言われたことが二つある．一つは「我々る機械か知っているか．液体窒素がいくらするかが日本人である以上。わが国の医学が少しでも合知っているのか｣と言われ,叱寅が続きそうになっ理的．能率的なアメリカのものに近づけるようにた．「ちょっと待ってください

努力をするのがアメリカに留学したもののなすべ

般近，やっと良い結果が出るようになりました 写興を持ってきき義務であるて良いですか」発腿向上させなければならない｣.もう一つが｢よ写典を持ってきて．どう解釈す

自分の生まれた国を愛し．それをるかまでを説明すると．「よし 分かった．使っそ見をするなてもよい 何千枚もの写典を搬って来い」と今度して新たな施設へすぐに異動するようなことのな

は発破を掛けられることになったのであるいように」ということであった

こう

日本に帰って来て．ここを腰掛と
実際

川崎医科

してやっと自分のテーマも決まり，研究没を】IXるための申講も行った
こうして、レジデント兼榊Niliとしての研修期1mは終.]'し‘この施般の助教授assistant professor
として残ることとなったこのl111に解剖病班( AP)と臨床捕理(CP)の両方で揃理専|III医の盗格を蓋ニーー睾聖三入手した．ある日.主任教授から呼ばれていくと私がハワイでのインターン終了後内科のレジデントとして研修を受けに行く予定であったニューメ
キシコ州の大学病院の教授が来ていた「大変す
まなかったが病理を専攻して満足しているのを聞いて安心した」と帰って行かれた

その教授とは．今日に至るまでクリスマスカードの交換が続き

お互いの近況を知らせ合っている

1990年代の川崎医科大学■■■■■■■

四発目の弾丸の軌跡：帰国
アメリカ滞在が5年以上過ぎたある日．日本から恩師が来られた

すでに川崎I夷科大学では．岡山県倉歎市の地に大学と附楓捕院が出来 移転していた 病理学教室は実験病理学人体病理学I
人体病理学Ⅱの3つに分かれて存在していたが．
恩師がアメリカで見てきたような臨床に根ざした病理学ではないという日本に帰って来て111下貢司教授の~ﾄでアメリカ剛の描院ｿ繩'1部を作って欲朝の外科病理サインアウトの風景
11日本の医局

めたものを事前に配布し 問題点を学生自らが見制度．医療制度をほとんど経験したことのない私
ここを梁山泊としつけ回答するように細かな指示響を付け．まず自ら勉強させ つぎに学生同士で討論させる時間を設けた その後肉眼臓器をみ、病理組織を診て．

て診断捕理学を学ぶ者のメッカとしたいという気総合的に病態を把握させるのである．雌後は各グ持ちが強かった

ループが同級生の前で発表し他からの閲間に答え

大学のシステムがアメリカ型に近くにとっては非常に生活しやすい場所でありを除いて住めるところはない

ここ川崎|芙科大学では 今の 初期 後期研修lX {li11る

これは私が学生時代に受けた実習形式でも度“にあたるレジデント制度がすでに欺かれていあった その後 教育改単と称して時l11l州りの変た幸巡であったのは，翌年の4月から4人のレ更がなされるたびに‘使われない時IIIjを頂いて”

ジデントが入って来てくれたこと その後も入局

外来実習や臨床実習の枠の中にも入れてもらって者が続いたことと病院病理部を担当していた人体臨床としての病理実習が行えるようにした．そし病理学教室I.Ⅱの両教授とIの助教授が全面的て,事あるごとに病理は臨床科の一つであること．

に協力してくれたことである 病院の状況を見極

臨床他科とどのように連携し 医療の中で病理学

めながらどのような体制．教育制度を創っていくを実践していくのかを学生に教えるとともに 身かを考えたをもって体験してもらうようにした．

入ってくる病理レジデントも2年間のうち半年は内科系 外科系の臨床科2科をロー

帰国当時はまだ病理検体数は少なく臨床病理

テートする．レジデントには病理は臨床であると的な研究ができるような時代ではなかった 運が強調し教育することに努める そして．捕理部迎良いことに各教室に実験室が削り当てられ，研究

営にはレジデント教育と粘度管理を二本柱とし．

補助貝も居たし 共同使川の近子顕微鏡室には凍2教室の全貝が朝9時から病理部に集まり、一緒

結割断装置もあったので，アメリカでの研究を継になって検鏡し，縦論し、診断を付け．その日の統することもできた

うちに診断将を返却する．数々のレジデント用のろいろ身近にある材料を使って機器を作り使用し教育コースを作る．指導者は症例によって入れ勝た

わるがその都庇マンツーマンの教育を行う．2

IMj研究室に配属きれてきていたのも幸いした 彼

年目からは上のレジデントが下のレジデントを教らに私の研究を手伝ってもらったり．病理検査に育することを韮本とした必要な装置や機器を作ってもらった やがては大レジデントが入局して研究費がなかったので，い川崎医療短期大学の臨床検査科･の学生が半年来る前には．このような教育方針や病理医として学院生として医師がやってくるようになりの心柵え．荊珊部の在り方 病理標本のみ方 診

liliも朧んになった 短大の学生が手伝ってくれた

断の仕方をまとめ．手;Ifきのコピーとして提供でとi_;.えば，臓器標本作製がある．実習で使うアクきるようにした

これらが後に書物となって1I1に出ることにもなった．実際に人が集まると．逐次臨床各科とのi川で多くの症例検討会を設けたリル板を使って標本ケースを作ってもらい．腱示
標本をたくさん作った月

1 1n1行われるCPCではその記録を川崎医学会誌に戦せられるようにもしてもらった.このように、アメリカで研修を受け．良いと思った制度を日本風にアレンジしながら作り上げていった．
学生教育についても，いろいろな試みをさせて頂いた

これも教授の理解と協力があったから出来たことである 病理各論と実習は3学年から姉まっていた．荊理組織実習の途中から未だ臨床を稗っていない段階ながら．病理解剖例を使った症例検討実習を行うことにした 臨床経過をまと
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1．タイムカプセル研究川崎医科大学の現代医学教育博物館

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展示された病理臓器標本

ちょうどその頃．大学に現代医学教育博物館ががlluされたのである．当然お叱りを受けると思っ創られる榊想が出ていた．絶対に病理標本が必要ていたら，展示臓器を見た理事長が「やはり臓器とされる標本は必要である．経費を付けるのでたくさん作

いや．病理標本を使って新たな医学教

育が行えるような場所としたいという気持ちが強かった

山下教授に相談すると．いいだろうと言われ準備したが 理事長からは「この博物館は．

る様に」と言われたと教授から連絡があった．

私は 博物館の中にCPC問題を提示するコー
ナーを設け

臨床経過 臨床検査データ，画像等

名の通り現代の医学．医学教育を知る場所であっを掲示し質問に答えるようなものを作るようにして 病理標本を展示する場所ではない」と断られ

てもらった

てしまった

ピンポンという音が，不正解だとブーという沓がもう既に 臓器標本は博物館の1階の準備室にi冊かれている思っていた私はどうしても必要だと5時以降に準備室に行き．脱lﾘ1

文を添付するようにした．そして開館時には．

回答ボタンがあり．正解を答えると出るようにした 病理所見が分かるように

ルのドに実際の臓器標本を世き 観察し 例えば
l'l'i像と比較することが出来るようにも工夫した．

これを学生実習にも用いた

密かにそれらを股示して頂いたのである．

パネ

このような経験を当

開館前 寒い準備室で夜を過ごしていた．週末

時|哩物館の館長をしていた恩師，病理学教授とのになると熱が出ていた．ある日 浩々としゃべっ

連名で論文とし．アメリカの病理学系の雑誌に投た血液内科とのカンファレンスが終わって帰宅す

稿し掲救された面白いことに以前いたアルバー

後輩

ト・アインスタイン医科大学の医学教が課のE.

の内科･雁に来てもらって解熱剤を打ってもらっ

ケイチャーという先生から「論文を読んだが 実た 翌日際に兄学したい」という申し出があった．せっかると無性に熱い 体温を測ると40度あった

出来たばかりの総合診療部の外来で見てもらったが 原因ははっきりしなかった．そのく来るのなら何か講演をして欲しいと逆に依頼す

うち薬剤性肝炎を併発し、名誉なことに総合診療

ると部の第1号の入院恩者となっただのが「オスキー」についてである

その間に開館式

いくつかのタイトルが送られてきた，選ん
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CPC問題 パネルの下には臓器標本の展示がなされているにより大きく関係することなのでと．総合診娠部ます」と答えたの津|Ⅱ刺教授(I1I｢1大学でのlil級生）と伴備太郎の一助教授（現粉古雌大学教授）にお願いして一締にく

講減会を開いた

してもかみ合わなかった

その後 彼らはオスキーに興味

やや間があり‘おずおずと「あ典鍋先生，いらっしゃいますか」とまた聞
また．同じ返事を返す

この繰り返しでどう
食堂に行くと「はいを持ち．まず川崎医大で実践し、ついで各学会でいらっしゃい」と声が掛かるが．いくら待っても講演することによって全国に広めてくれた

ウエイターが出て来ず．ダメだと思って帰ったこ

伴助教授とは．同じくレジデント教育委貝会の委貝を務めていたのでいろいろな試みを一緒にやってきた．その中にはとがあった

公衆電話を使って101円玉を入れ長距離逝話を掛けると．「もしもし」という女性の声

5月の連休を使ってのがする．交換手が出て後いくらお金を入れて下さ

新入医吋貝のオリエンテーション. CPR(心jlil"

いというのだろうと思っていると 途端に電話が生術）の実習夏季セミナー「医療と法律」なと，切れる 何回かけてもli1じである．イi11と11本の交があり．現搬も続いている 鹸近の夏季セミナー

換手は人が悪いと怒りながら州ったこともある．

には．実際の裁判ffや弁謹士なども出席されていどうも後で考えると．兄嫁が出たけれど料金が足ると聞き．大変うれしく思っている

五発目の弾丸の装着とその軌跡
帰I玉I当初 卒後すぐに社会人としての生活をア
メリカで始めた者にとって日本での生活には馴

りなくてすぐに切れたのではないかと推測された．

こんなこともあって文化の述いに悩み帰国

後3年くらいはアメリカに帰るという気持ちがなかった訳ではない

知り合いになった亦名なアメ

染めないことも少なくない.6年も離れているとリカの病理学教授から席がないわけではないので青菜も忘れているものがあったし．なぜか子供の来ないかとの話もあった．また時に使っていた下|卿弁が口について出ることも多でレジデントをしている時にチーフレジデントでかった

あった先薙が今や教授となり 心lill杵揃理を専攻

まして敬語がなかなか出てこないのも私がAECOM

Iｲ《1つたいろいろ笑い話のようなことが起こった

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ある時私宛の地‘蒲がかかり．自らが受話器をとっ行く．会いたいがどうかという巡絡があった

た「典鍋先生．いらっしゃいますか」と聞く

減をしてもらい 博物館をみてもらった 挫く感

どう答えたらよいか咄I鴎には分からず．「話して

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タイムカプセルある時 彼から||本で学会があるので榊

自分もチェアマンになったらこのような

博物館を作りたいと思っているし．今教室の人事
で人を探している雌中である．アメリカに帰ってくる気はないかとの魅惑的な誘いもあった 理事
長．恩師の言葉を忘れた眼ではなかった 川崎医科大学に帰ってから．川崎医大割拠と称して．良い診断病理学を実践する場所をここだけでも創る，診断病理学を真に学びたい者にとっての梁山泊とすると努力していた

ちょうどその頃．日本全国から学びたいとして数名の病理レジデントが川崎医大に集まって来るようになっていたしば

らく考えた後 断ることにしてアトランタであっ一
京都大学病院外来棟玄関

た学会の後ニューヨークまで足を運んだr1分はアメリカには戻らないが 弟子や友人を送り込み理事長や恩師の言葉ではないが 川崎灰科大学かたいと考え．幾人かを知っているアメリカの病理ら離れる気持ちは全くなかったため，その旨IIIし学教授や友人に頼んで採川して．此うようにした

上げ,お断りした｢嫡院荊珊部がどうあるべきか
どういうつもりで作って来たかだけでもお柵1nき川崎医科大学に戻って来て24年が過ぎようとしていた

お世禰になった恩|1ili林先生，柴、先生，たい」と強く希望されたので．その点は伝えておきたいと思い承諾した．思う存分i折させていただ

初代川崎理事長はじめ多くの指導背が鬼籍に入らいたれた 教授となって7年．教育システムもほぼ完

月して二次選考の3人に選ばれたのでもう一皮識成し、人材も育った

ただ，一家を櫛えるとそれ演に来て欲しいとの電話があった

なりの問題も出てくる

一瀞辛くなってきたのは

これでお終いだと思っていたところ

数カお断りしたのだが，今度は前回出席できなかった医学部長ら選

大学の用事が多くなり．病理の実務や実際のレジ考委員全員が来るのでと粘られ，根負けして引き

デント教育から離れることが多くなっていたこと受けることになった 講演後，二度と京都に来るである．今や若者が育ち一本立ちできる時期ともことはないだろうと．大村益次郎受難の地や本能考えるようになっていた

また わが国の中に診寺を訪れた

断病理学を根付かせたい

今がその時期ではないかと思うようになった

そのため

倉敷セミナーと称する診断病理学の榊習会を開雌したり日本

しばらくした金曜日 学生の諮問を終えて婦宅すると 選考委員長から電話があった 選考されたので来て欲しいと長い説得の討葉が続いた．教病理学会の中でII '1じょうな柵習会が開催されるよ

室員にはうに努力もしてきた そして

このような活動をので噂を聞いても儒じないで欲しいとIIIし渡してI'|分が恩師から受けた影響やアメリカでいたし．川崎医大の他の誰にも柵をしていなかっの研修の成果を我がI:IKIに伝えるという役剖もあるたので 皆の意見を聞いて来週月IIMIIに進稗する程度果たすことがlⅡ来たことにさせて頂いた．翌II土IIMpに，教籠貝と紺通して.

このようなことが直接このような話があるが行くことはない

習った

し．次の月暇日に2代l･1理那艇と先代教授である

ものを次世代につないでいくという役IIがまだ残

当時の病院長そして学長に面会の予約を入れたされていると感じてもいた．

まさかと思っていたが．他の大学でなく京大であ恩師に報告できないのが残念であったがそのような醜 一本の祗舗があった．「京都大るから異動を許そうとの妙なお言葉を頂賊し. iil:

学医学部では次期病理学教授を選考している 京

可された 何人かに相談した中に皮脚病理の師匠

大病院の病理部を良いものに変えてくれる人を選ともいえるA.B.アッカマン教授がおられた．彼

びたいと考えているから「トシ.お前川崎医科大学に何年いる．24年！

先生を推薦したいのだが講演に来てもらえないだろうか｣というのである

それは不健康だ

新しい地に行けば．お前も大学
15

も若返る」と詩われた 恩師らとの約束も我が国と．切り出しから診断までを資任もって病理部での医学行うことにさせて頂くよう協力を願った．運が良医擁の発腱に貢献するという点ではどこでも果たせるいことにむしろ、梁山泊も弾けて世に出る

異動した数'二I後に移植外科との共同研

こう考えて．結局京都大学で究の話が舞い込み．すぐにその研究灘が入ること

新しい診断病理学の教室を作ろうと決心した すになった 検査部の教授にお願いして部腱を譲っ

ぐにでも来て欲しいとのことであったが．学生礎て頂き 切り出し室を作ったの奔騰艇も務めていたため3月31日まで伽いて．

みIZてた 京大には素哨らしい研究者がたくさん

翌LI4)j l llから京大で勤めることにした．

いる私の教室の他にl1｣捕理学敬塞が2つ存在し，

時期かもしれない仮般の説Iﾘj室も組異動の前にどのような京大病院病理診断部にし:好籍な方々が教授を務められていたお願いしてていくかの案を立てた．川崎医大で24年かかった

臨床病理学的研究以外の韮礎研究を行いたい者たことを京大では数年で完成させなければならなちのために共同研究や預かりの形で研究ができる

い．任期は8年である 時間はないが･今まで培っような体制にしてもらったた経験がある．しかし、実際に助けられたのは京

このように 病院内の体制づくりは比較的早く大の校風であったかも知れない．異動した際に!；できてきた 一番の問題は 私の異動に伴って今われたのは．「京大の教授は向いている方向ベクまで旧病理学教室が持っていた22のI MI連病院を一

トルはそれぞれ大きく異なり意見を主張するが・準に預かることになったことであった.j.度私が足を引っ帳ることはない 思う存分やって欲しい」

異肋したころである 瓶理部内では規約を作り，全貝で検鏡し張っておられた方々が定年で辞める時lUlと一致し討論し診断を下す体制にしてもらった．指導群とていたなるべき人を行てる場とすることを医師 技師全

医と初級クラスの者しかおらず貝に理解してもらった

また．運営に際して多く態ではなかった 少なくともl～2年はじっくりのレジデントが採用できるようにして頂いたが・と育てる必要がある 将来の発展のためには急が川崎医大から連れてきたのは私がいないのであれ

ば回れである

ば病理を辞めると言ってきた3人のみである．病を中心として．距離や病院の並要庇から3つのグ院内では．すべての病理検体を提出してもらうこ

ループに分け.教育関連病院．第2グループ病院|研究使用可能症例の登録’

これら|卿辿病院で部畏として頑しかし 私の下には二名の完成した病理
すぐに出せる状

そのため．関連病院を．大学病院|研究･教育使用への希望’
当該科または利用者

研究使用可否
のチェック

１１’す

』

I

|病理材料の提供|ﾎｰﾑﾍｰｼでの研究ﾀｲﾄﾙの紹介'.

、,使婦握香への変更の霊詐睦ョ

’溺究教育使扇’

病理検体の診療目的外使用：運用の流れ
16

1

タイムカプセル

腿

、腰覇司

承

|病理材料醸与(提供)依頼害の提出’て・

組織ブロックへの埋め込み

研究・教育使用に関して医の倫理委員会の査定・承腿にの↑↓ワークシートヘの打ち出し

し定
関壷

…

用会

原璽詞／

際に入力

使員
育委

オーダーリングの教理

八電子カルテによる、瞬諏|震駕継否’
同意書の脱明と同意あるいは拒否ある そこで．すべて病理部へ提出してもらう代
わりに病理部では適切な処理と管理をする 研究使用に必要な場合は依頼があれば病理部で適切な形として提供することにした 後々

ホルマリン

規制強化に伴って病理検査室を改修し共同利用できる切り出し室を追加した

そして．各病棟ではホルマリンを常備せず固定標本もおかないようになった

また．個人情報や標本の所有権をめく-り

厳しい注文がなされる時代となっていたので

包括的ではあるが．病理検体の目的外使用に関する
京都大学医学部附属総合解剖センター

同意書づくりを行った 病院内で承認されたもの
を倫理委員会にかけ最終承認を受け．実施できる遠隔病院とした 教育関連病院には指導的立場に立てる人を配置しようにした

レジデントの研修がおこなえ

京大には総合解剖センターなる施設がある 病る機関とする やがて人が染まると第2グループ

理解剖 法医解剖 系統解剖が一つの建物の中で病院に行き.指導的役荊が果たせるようになれば行われるようになっている．学生誰義もここで行一人病理医の立場になるがその塒合逮|刺病理診断

われる 病理検査技師はここにも数名所屈していネットワークが組めるようにiil･ i'ijiした

これらのるので．医学研究科内の研究用の標本作りはここ考えを基に各関連病院を111り協力を願った・こので行うようにし，病院の病理部との連携も強化し間の事'Ifiは2008年刊の京都大学医学部捕理学教室

人体材料の保管・管理体制を櫛築した

百年史に詳しく諜いたので興味ある力は参考にし

便の時にこれらを明確にするための規約作りを行ていただきたいい．さらに施設の整備も行った 中央電顕室の立センター

京大病院では 多くの希少症例が染まる 研究

ち上げを進言し,新たな電子顕微鏡の購入を初め，者も多い 今まで病理部に擦本を拙{'して来な

古いものをも集めて共同利用の研究施設としたい科が多かったのも．この症例利川の問題からで

これで．病理診断の体制も大学としての研究の錐

函基礎研究者’｜’

竺

治探用組織貸与｢顧雨勇司［墓霞雨勇署1

治療用組織 研究用組織：保管管理システム
17

201 0年頃の滋賀県立成人病センター中央が外来棟と病棟、左が研究所

礎組織体ilillもほぼ出来上がった．私が初めに思い経験をしたと言っている

描いていたもののうち 我が剛全体を兄据えた

気に催って病理検在を受けた場合 的碓な捕理診

どこに住んでいても捕病理診断の質の向上と摘理腿不足による弊害の解断が早く付けられ’必要な論娠が早く受けられる消を目指した商度揃理診断支援センターの設立やようにはならないだろうか」と机談されたｿI"l!

遠隔病理診断ネットワークの形成だけが残ってし界の実情と打開策について話をし，そのI|』に遠'渦

まったいずれも計･imiし慨＃>:要求までしていたが病理診断のことについても加えていた．遠隔病理完成させることはできず. 2010年退職の日 言い

診断とは換えれば粁弾のHを迎えたのである

ガラスに貼り付けられた組織切片（これをガラススライドという）を全面、強拡大で祗子化した写真として撮り．コンピュータ上で合成

新渡戸稲造の言業に「いかに他人より誤解されようがして組織切片と同じような阿像をつくりモニター

またいかに121分の気に入らぬことが世に上でみて診断する方法をいう．この画像をバーあろうとも，己の授けられたる職務を完うし、すチャルスライドとか全阿像イメージ(WSI)と呼なわち天命を藤ぴその任に当たるのが．人間に生んでいる

まれた鍵務である」というのがあるが 天命を喜ターネット回線を通して遠隔地に送り●診てもら

び，職務が完う出来たと感謝する次第である

着弾した後も前に転がる弾丸
退職前にある恥fl:の鑑定で縦『j台に立つこととなった．医擁系の蚊判のりIIIしさを11W鵬したこともあって．退職後は法科大学|塊でもう一度学び直す

電子化しているので，迩締価|線やイン

うことが出来るのである．現在では操作性のよい機器が開発されている．しかも，これを利川すれ
ば 病理業務●搬送業務の省力化や迅速化●経費の削減 業務の粘度祷理がI叉|れるし

人工知能を利用しての自動診断化への道にも繋がると川待されるものである．

か．京都の特性を生かして外人棚光容を衆内して数日して 退職後は滋賀ﾘI(立成人荊センターに回ろうかなどと思っていた．そのような時 当時

来て遠隔病理診断ネットワークを立ちl･.げるようの滋聞県立成人病センター総災雅描院催から「滋にしてもらえないだろうか．との依頼が来た．こ

鷲県を健康や医療の面で、そして年を取っても住れまたみやすい県にしたい．自分の経験でも生検を受けになった先生や隆学部長を通しての勧誘もあり，てから結果を知るまでにlOll｣f 2 iml川ほどかかっ

結局断り切れず．法科大学院に行く夢も 京都観たことがあった

光案内人になる夢も捨てて，センターの研究所長．

18

県の要職にある人もI剣じような1．タイムカプセル

初めは辞退したのであるが，以前お世i蒲そして現在は総長として忙しい日々を過ごしている．

いるものではないだろうか 卒業してから宇部に戻ったのは 皮膚科･での年1コマの講義を行った
数年間と3度の同窓会でだけである．鉄砲玉の破終わりに片が飛び散っただけのようであるが．学生時代に大変長い文章となったが．これが私という鉄砲玉が山口大学医学部を卒業してからの軌跡であ得たものを確認できたと思う．母校もいつまでも心の中に残っているものである．

る 書き終えてみて．求められるがままに歩んできた人生だが．人llMの本質は変わらないものであ鹸後にお世詔になった熾校の先生方,諸先輩ると感じたし 学生時代から全く変わっていない

同級生 後號に御礼を巾し上げるとともにとも感じた

執筆の機会をお与えいただいた霜仁会広報委員会

ひょっとすると，タイムカプセルとは．いつまでも各々の心のil1に変わらずに潜んで<其蝸俊|ﾘI:111口大学医学部の皆様に感謝しつつ再度

縦をIIMきたい滿仁会会報2017年4ﾉﾘ,7jjり発行予定を邪典ｲ､1･きとして改訂）。◇◇◇◇◇◇oooo◇◇◇◇◇oooOOC

口

腿邪をみると．春に種をまき．夏に苗を植え．秋に刈り取り．冬にそれを貯蔵する．秋・冬になると農民たちはその年の労鋤による収椣を喜び，酒をつ
くり. 1:l.棚をつくって．村々に歓声が満ち溢れる．この収樅期を迎えて．その年の労働が終わったのを悲しむ者がいるということを|刑いたことがない．

私は三 |歳で生を終わろうとしている．いまだ一つも成し遂げることがなく，このまま死ぬのは．これまでの働きによって育てた殻物がｲﾋを|咲かせず．実をつけなかったことに似ているから惜しむべきかもしれない．だが，私自身について考えれば，やはり花咲き実りを迎えた時なのである．
なぜなら．人のガ命には定まりがない 農酬が必ず四季をめぐっていとなまれるようなものではないからである しかしながら．人間にもそれにふさわ
しい春夏秋冬があると言える 十歳にして死ぬ者には．その十歳の中におのずから四季がある．二-'一歳にはおのずから_皇十歳の四季が．寛十歳にはおのずから三十歳の四季が，五十 百歳にもおのずからの四季がある
吉田松陰

留魂録（古川薫

現代語訳

識談社学術文庫）

19

2．伝説の病理医：林卓司先生

A Pathologist Called "Walking Encyclopedia"

この腿l]本ｿI鯉M学会III部支部会｢伝説のりl)j珊漿」と題して 恩師

夏の学校で
故林

卓司先

新後の職制jt県で新見県1 900年(1ﾘ1 ifr33年）には阿哲MI噺見町となり. 1954年（昭和29年）にi附先生村と合併して新見市に, 2005年には旧新見市と近が亡くなられてから数年後．お世話になった者達

隣4町が合併して総人口3万3千人強の市となっが先生を偲んで「名は実の寅なり卓司先生

た．先生が育った時期（昭和9年から昭和28年頃

追悼集｣を作成したことがある そこに｢ビクターまで）はまだ阿哲郡新見町の時代である．今訪れレコードの犬」と題する追悼文を寄せた私は「私ると．JR新見駅からタクシーで数分の距離にあという犬にはもう耳を傾ける蓄音機がないが．，し、る明治町 丁度高梁川の本流に支流が流れ込む川の中にはまだ先生の思想，影響が残っている沿いの東，川から離れた反対の通りに生のことを話して欲しいとの依頼を頂いた林

私にできることは先生の考えのほんの一端でも広め先生の実家が存在する．先日訪れた時に話をした人やタクることができるよう棚を蒔き．収穫することであシーの連il騒手．以前伺った時に話をした人達からる受ける地の人の印象は”やさしい．.，“親切"それが先生から習った肴の務めの一つだと思っている」とil+:いた あれから既に17年の歳ﾉj“忍耐強い”である 排他的という印象を全く受けなが流れ，私も定年を迎えた 覚えているうちにもいlﾘ1論町は．現在でも昭和の匂いが強く残る簡

う一度林先生の恩い出を書き留めておきたいと店街で．川には釣人の姿も見られる．川岸からは思っていた矢先であった町の屋根越しに小高い山も見える．この地は鮎やよい機会を頂いたと．

喜んでお話しさせていただくことにした次第であアマゴの渓流釣りで有名なのでる本文は識城の準備としてまとめた資料であるな路地や川辺を閥歩し釣りに興じるなど．伸び伸

私の目から見た林卓司像にはなるが 林先生の人びと育ったに違いないと推測される町並みが未だ格はどのように育まれていったのか 先生の教えに残っているところである

先生もこのようは何であったのか．どうしてあれほどの影響力をご家族について先生の友人である岸本氏は｢歯我々に与えることができたのかを．少し踏み込ん

科･医の父のもと厳格な家庭でしたが，自由を尊砿で考えてみたいと思っているされる家風でした」と述べられているが あの時

代，ル'昭.がおられたとは言え長男という立場にあ故郷新見市新見林

りながら．大学卒業後すぐにアメリカへ渡り、実卓司先生は1934年（昭和9年)9月15II

家を義兄に譲られたというのは．旧弊と考えられに今の岡111ﾘ,蝿r見市に生を受けている.新見市は．

る1lil･'(I地方では 何とも開けた家であったかと思

岡111県の西北端に位慨し、北は鳥取県 西は広島県に接する商梁川の源流域にあたる領域で,JR林業が主な地方にあっても．父親が歯科というI：1の特急やくもで岡山駅から1時間5分程度かかる

111業にあったことが影響していたのかもしれな

ところにある 新見市は歴史的にも古い街で平安期から新見庄として栄えていたようだが1697年

いからは関長治が新見藩として治めていた 明治雑さんと慕われ、勉学はもとよりスポーツも優秀な

20

2．伝I悦の捕理医．林

卓司先生

われる

新兄市の86.5％が森林からなI).腱業

新見簡校では最初の633制のクラスでじめて男女共学となった年であったという

A PathologisL Called '.Walking Encyclopedia

は
「 'ii

成績でした．1､ランプばかりして試験勉強はしな

勉強しているのか．成紬はいつもトップで．小児

かったようですが，いつも成紙はトップでした」

科のテストなどはドイツ語で解答して教授を驚か

先生には豪快な而もあった．幼稚園 小学校

せたのを覚えています｣と弔辞で述べられている

中学校 高校と同じ学校に通った池永氏の寄稿に先生のphotographic memol･y (写真のように細よると「優秀であったが，悪戯好きでもあった．

部吉で正確に記憶できる能力）は天性のものなの

体格はいい方ではなかったが 勉強もでき喧嘩もであろうが．それだけではなく．持ち前のガッツ強かった いわゆるガッツがあったと少ない睡眠時間ですむ身体能力の開発が大きな

とにかく典

型的な負けず嫌いであった 中学校の頃から難し役割を果たしたのではないだろうかとも思う

い本をよく読み，英語の熟にも通っていた」といかし すごく努力をするけれども，その努力してう．また．子供の頃から随分と而倒見が良かった

いる姿を直接兄せることはなかった

らしい．「出来の悪い弟のように思っていたのだ

先生からお話を伺った記憶ではろうかある時 例のメンバーで彼の家の二階でトランプをやって遊んでいた

夜も更けた頃 彼は私をほかの仲llllに内紺で階下の台所へ呼び，こし岡山大学卒業後同附楓病院の内科かどこかの診派科に入局したが，数か月でハワイに研学することになったと筒われたと堂えているれを食えと肴って牡丹餅を2個か3個だったかを
中学2年

世界どこに行ってもそうだとは胆うが|ml11県

生の頃で．まだまだ食柵雌で物不足の時代，甘い食わしてくれたことを未だに忘れないの住民にはいろいろなタイプの人がいる‘その性

牡丹餅など食ったことがない私は癖 習慣は.

下を向いて黙々と食べたものであった」と述懐しているなり．それは地理，気候や歴史に韮づいている
例えば,県北と県南では大きく述っているらしい

岡山大学医学部

県北では厳しい冬をお互い助け合いながら生活し1953年 新見高校を卒業し岡山大学医学部へ進学した

lilじ岡111県でもそれぞれの地方で異ここでも．“卓さん．卓さん”と皆からていかねばならないが．県南は温暖で種を蒔けばあまり働かなくても収穫が得られる．また．県南

慕われていた 亡くなられてから新見で行われたでも東と西

つまり岡山市と倉敷市では大きく

納骨式には．日本を離れて30年以上経っていなが違っている

それは,江戸時代に慨かれた立場と．

ら

明治維新後の武士階級の消失が大きくI MI係してい同期生など100名が参列したという．如何にるのではと考えている

慕われていたかを知らしめる話である．

先生のクラスには優秀な人が多く集まってい岡山市は池田藩の土地

倉敷市は幕府直轄の天領地であった．岡山市の住たようで､生前先生から直接紹介を受けた同級生

民には.

の方には，岡山大学医学部教授l梢 川崎医科大ろがあり.「欲しければ売ってやる」式に「いらっ学教授3箔がおられた

私が川崎医大の病理学教しゃい」と声をかけないのは元より,商店の内に室に勤めていた時に，先生が訪ねてこられたこと

入っても客が声をかけるまで兄l i'lきもしないとこがあった その時．同級生の方々とご一緒に食事ろがあった．

をさせていただいた 急速お呼びしたにもかかわらず

皆さんにお染まりいただき．和気謂々と懐1970年代ですら”武士の商法”的なとこ

殻型人間 核型人間という言葉がある．人の生き様というか．個人と他者との人IIIj関係や個の確かしげに話される様子をみて．学生の頃から随分立を表す言葉である

慕われていたのだなと感じたことを思い出す

い塀で囲まれた中に腫敷が存在し、大きな門が外先生は．医学専門課程に進んでから．ポート部

岡山市の腱家を見ると 高部との間を遮断，他人の侵入を阻害しているように入った私の記憶している先生の頑丈な体つき．

に感じられる．仲IM｣以外は容易に内部に入ること

あの夕フさはこの時に得られたものなのだろうかはできない．しかしと思う

同級生の石川氏は「勉強よりボートに夢中で．ご母堂を悩ましていましたネ

でもいつ

一旦仲良くなり仲'11と見倣されると．塀はないも等しく，歴敬内にまで自由に入れるところがあり．ある日家に帰ってみると21

見知った他人が一人居間に鎮座しているといった

私が学生の時でも日本語の教科醤はかなりあった

ことにもなる．恰も固い殻があり簡単に入れないが世界のレベルからすると遅れていたしようになっているが．・旦殻が壊されるとどこま

での教科書の種類も少なくそして高価格で，授業でもその他人（仲間）の侵入を許すは教授 助教授が行い 指定の教科番はなく掻き集めた資料を自分の教材として螺板に将き

学の人lllj関係である 一方

これが殻型

アメリカの屋敷のよう

一分野に．倣地の境界に塀などなく、小さな小道で朧倣

生はこれを筆記して教科;I}:とすることが多かっの玄関にまで達することができ．一見やさし<他

たむしろアメリカやイギリスの教科;II:が香港な人を受け入れるようにみえるが 玄関先にまではどでコピーされ海賊版教科洲:としてI]本でも安価入ることができても余程の関係者でないと家の!|‘に入手できたため．私の教科･ 1I!ﾄの殆どはこれでには入れないあった．医療の現場でも問い殻はなく いろいろな人とう

医療機器はまだ十分でまく付き合っていくが．自分の心の奥底 あるいはなく 医療の安全という考えも強くはなかった．

は自分の{‘;条である“核”には入れず．入ろうとそのためすると擬ねｲJ･ける

このような関係を核型の人間

も．煮沸消毒後再利用されるということが未だ行関係と呼んでいる．林先生は．このような見方でわれているような状態であった．デイスポーザプ

分類すると 核型人Ⅲの典型であったように思う．

ルの器具や処置や検査器具にキットとして備えらしかもさI)げなく拒絶するタイプである

注射器だとか針

メス．そういうもの

大人

れたものもない時代である せっかく始まっていと1_すってもよかった．新見市の農家や家々にはこたポリクリと称する学生の臨床実習も見学が主体のようなil'Iい塀は少なかった．ひょっとするとで 摘棟に行くと担当の先生は外肋でおらず

核型人IIIIの先生にとっては 殻型の人間IM1係を求‘蝋師を通して尋ねると「これこれの凪者を診ておめる岡l!I市での生活は不向きであったかもしれな

くように｣などと言われる．恩群の所に行くと「3い それが.11本を離れ．誰とでも比較的密に付

1I前に入院したが主治医の顔を見たことがない

き合いながらも 自分の考えや生き方を貫き通す

どうなっているのか｣というようなこともあった

希

ことのできる‘酎い方を替えれば．先生の考え方

医師として入局すると．教授の指導下に置かれの中心つまI)核をそのままにして生きることのでる．外来で教授の採る所見を錐記したり．傍からきるハワイでの生活の方があっており見て勉強することになる楽だったのかも知れない

入院恩蕃では教授

助

教授の回診を受けるが主治医は受け持ちの患者のことしか知らない

1950年代の日本の医療従って．夜の当祗咲はいても忠者に何か起こると私は197 1年( ll"1146年）の大学卒業生にあたる

私より少し前は学憶I紛争華々しき時代で主沿医を呼ぶことになる

一方．忠者の方も一人の咲苦に診てもらうと，他

医学部のI夷師に診て貰うことを嫌う 医師の方も他科のでもインターン制度の廃止だとか大学院ボイコッ

医師に相談することも少なかった．いわゆる医局

トといった巡動が起こっていた 講義もなくの壁が強く，たとえば眼科の恩者さんで 糖尿病

教授や大学当局との話し合いに明け暮れる日々が続があってもいていたこともあったらしい 私が大学に入学しないし内科にも相談しないといった傾向も強かった昭和40年頃には無給のインターン制度は既に廃たのである．医療界に権威主義が残っていて．教

止され．有給の研修医制度へ移行していたが目は診るけれども糖尿病の治療はしき

授は絶対的権威を持ち 教授の前ではi活も出来なちんとした卒後研修プログラムがある状態ではな

い蒋手医師も多く．教授の命令には絶対服従で，かった．大学院制庇も.副われればどんな僻地へでも出かけなければなら

この国の状況の'l!では大学院へ進む方が右利とか研究をしたいという背もないおり, "ilIj存続する状態となっていた．当時のll

先生が学生の頃もこのような状態か

本の医学 咲娠は，まだ発展途上 特に医学部学椛威主義の状況であったろうと思われる

生教憲
22

私の時代でさえこのようであったので，林

卒後教育は野放しという状況であった

2．伝‘児の揃理医：林卓司先生

A Pathologist Called ..Walking Encyclopedia

もっと強い娠が必要な場合に捕院の設備や人材を借り，入院

1960年代のアメリカの医療中の忠粁をインターンレジデントと一緒に診る．

いろいろな而で1 960年代のアメリカは良い時代であったと言える

社会も医療も従って．なるべく医療を標準化し誰でも同じようこの時代に作な治療ができるようにしておくとともに いつもられた建物や車でさえも丈夫でしっかりしたもの

レジデントを教育しておかなければならないといが多い 医療や医学教育もこの時期に円熟期にうことになる入ったと言えるかも知れない

そのためには．自らが深く勉強しておく必要があることになる

歴史的にみると1 765年になって初めてアメリ
カに医科大学が作られたが．医学レベルは誠に低アメリカの医学の特徴のもう一つは．常に鑑別

いものであった1848!年になってアメリカ医師会

疾患を考えるということであるが結成され，医学水準，医学教育の向上を図ろう

し､特徴的な症状とする機運が起こっている疾患を挙げ，鑑別する

翌年には．医学教育審議会が設立され，医学教育修得と医師資格取得

これがアメリカの医療を支える原動力となっている．

項に戻り一つの症例に接徴候などがあると 必ず鑑別

そのためには教科書的事

そしてそれら全疾患についていろいろとを切り離すこと．州医師会が医学校卒業生に対な基礎知識をもう一度振り返える

して試験を行うことになった症例からも多くの疾患について繰り返し学ぶこと

しかし．それだけ

で医学，医療の水準が上がったわけではなく‘ひ
どい状態はさらに続いていたようである.

1908年

医師は一つのができるような体制になっている

これも普段か

らの自学自習とレジデント教育を通して常になさにアメリカ医師会はプリンストン大学のブレクス

れる環境を作っているナーに依頼して．医学水準，医学教育

概念が1 970年代初めにはすでに存在した 患者さ

医科大学の状態を調査した その結果は 一般大衆をも震憾させた

その後大きな改革がなされるようになっ

この少し前になるが教育改革を求められ，

ポルティモアのジョンス．ホプキンス大学病院へ

さらには チームケアのんを実際に診るのは担当するインターン
ント

そして主治医である

レジデ

その患者に二つの臓器にまたがって病気があるとするとその臓器や疾患の専門家が加わる．その為 一人の患者に対インターして実際の主治医は一人だが．付く医師というのレジデント研修制度が開始されている．アメが5人6人と増えていく．コンサルテーションがリカで3年間の内科レジデントを経験した者の臨容易で.専門家から直接学べるようになっている

移ったウイリアムン

オスラーによって床能力は，現在でも日本の大学内科医局で10年学ざらにはんだ者よりも勝っていると言われている

看護師あるいは科を横断するリハビリ

初めはテーション科．，あるいは栄養士，ソーシャルワー

無給であったインターン制度は有給となり．専門

カー．そういった人達がすべて加わって一人の患医研修期間に含まれていなかった体制も1975年に者さんを看ていくようになる

完全に廃止きれ，レジデント1年目と見倣される医療ができるようになっているのである

ようになったが.教育体制自体は変わっていない

うな医療体制は．林先生が渡米された1960年代初

アメリカの病院のほとんどは，いわゆるオープ

期にはすでに確立され.ハワイでも行われていたンシステムを採用しており．病院はベッドや手術同じように

このため全人的な
このよ

アメリカの病理レジデント研修制

場 検査室あるいはその他の機材や看護師などの度も確立されていた

アメリカの病理専門医制度

人材を貸し．実際に病院に専属で勤めている医師も1936年に開始され．1943年にはアメリカ医師会

はインターンとかレジデントという教育を受ける

により病理学は臨床医学の一分野と見倣され，州べき医師 それから病理医 放射線科医 麻酔科

によっては法律的にあるいは保険会社から実務的医といった横断的にいろいろな科にまたがってに“病院には病理検査室を設け、病理医が配置さサービスをする医師だけであるという形態をとっれていること”が求められるようになっていた．

ている 主治医はあくまでも開業医あるいは大学

そして1946年には病理の質向上を目指す職能団のスタッフで 彼らは自分の患者で入院検査や治体としてのCoUege of American Pathologists (CAP)
23

が設立されている1 950年代には外科病理学の全多く呼ばれていた

私がいた1972年当時でも．組盛時代が始まることになる

織球性リンパ雌は実は腫傷化したリンパ球から成解剖病理分野の病理研修では．病理解剖 外科

り．′I､リンパ球,Bリンパ球タイプがあることな

病理 そして細胞診の分野を実際の業務を通してどを初めて明らかにしたルークス教授の誹演を聞学んでいく

必ず上司である専門病理灰の指導下いたことを覚えているし 近隣の軍病院で肺病理でペアで働き 検鏡もディスカッション顕微鏡でで有名なマサチューセッツ総合病院(MGH)の一つ一つ丁寧に教えてもらえるようになっていマーク教授の識波会があって出かけたこともある．

る

クアキニ病院に働く病理医のうち．2名がいわクアキニ病院

ゆる解剖病理担当1名が臨床病理担当であった

クアキニ病院は日系の病院でハワイ州オアフ島のホノルル市の市街地の北の外れにあり.

1970

そして．病理には別枠で入った私を含めて3名のレジデントがいた

クアキニ病院の外科病理検体

年当時は240床程度の病院と老人ホーム．蝿研究

数はアメリカの他の病院に比べるとそれほど多く

所 心疾患に関する研究所からなっていた．登録はなかったが．それでも私が入ってすぐの時期に医師数は400人以上であったが，常勤の医師は病1 [110例くらいあらかじめ診るようにと割り当て

理医3名 放射線科医2名．麻酔科医数名に過ぎられていたと思うので．かなりの数はあったのだ

ないこのうち 教育担当の医師が50名程度であっろう”ただ 病理レジデンI､の主な仕事は病理解

た

剖であり

これにハワイ大学を中心とするレジデントプ

これを行いながら病理組織や外科病理

ロクラムに属する内科系4名 外科系3名のレジを学んでいくようになっていた 教育方法は上述

デントと9名のインターンが働いていた．小さなのごとくで．後で受けたニューヨークのアルバー病院であるが当時から入院期IMIは短く、そのため患者回転率が高くなるのでlHにインターンー人当たり2～3人の新規入院患者を受け持つ
土曜日や日ll閥日では入院患者が多く.

ll-114～15

人となることも多かった

の中には

憧れと導き
林先生は.

教育担当医師やレジデントも実によくインターンを教えてくれたト．アインスタイン医科大学病院の教育と本質的に同じであった．

このハワイの地でも,Wl''l医日本に連れて行けば．教授以上の臨床能力を持つものがごろごろいるなと感じたもの1959年に岡山大学医学部を卒業し、ハワイのクアキニ病院でインターンをされた 完擬を求める先生は 敢て2年間のインターンシッ

プを受けたと1冊Iいたことがある．その後．クアキニ病院病理部のステンマーマン先生に憧れて 病である．アメリカで妓初に産婦人科専IIII医のレジ珊の道に進まれることになる

デンシーを終えた4人のうちの一人は1~1系アメリ院とクイーンズ医療センターで病理レジデント研カ人であったというが その人がホノルルで開業

修を終えられた．さらに．アメリカの医学を本格されていた．他の3人はいずれも大学の教授に的に学びたいとの思いも加わって，カナダ．オン

なったが その先生は人郁錐別のせいで救授｝砧はタリオ州．キングストンのクイーンズ大学に留学

まず、クアキニ病

得られず 失意のうちにハワイでljH業されたらし

されい．また 本土で教育を受けながら．本:1:の環境

理のリサーチフェローとして研修された1 966年になじめずハワイへ来られた日系の専i ''ﾘ医も多にハワイに腱られ．その後ずっと憧れのステン

MSC (Medicine)の街格を取られ,神経痛かったのだろう．こういう医師たちがハワイのI魁

マーマン先生とともにクアキニ摘院で働き. 1980

療を向上させ，アメリカ本上と比べても遜色のな

年代後半にステンマーマン先生がアメリカ本土にいものにしていたのも事実である

111}られた後もクアキニ荊院へ残り，その存在感を

また

クアキ

ニ病院でもﾉI-In1は本土から有名な医師を州緋して講演会を開いていた
24

病理関係の粁培な人も数

2．伝説の病理医：林

卓司先生

示された

そのステンマーマン先生は

A Pathologist Called ',Walking Encyclopedia

私がクアキニ病院

で働き始めた頃はおそらく40代の後半から50歳にマーマン先生の仕叩#を手伝われていたなったばかりの頃ではないかと推測しているが．

臨床の専門医を相手に．臨床像の解釈や検査デー

また 私が病理部へ入局する前に当時三重大学から来られていた矢谷先生がステンマーマン先生の研究を実際にはやられていたが．それも一緒に手伝われていた ステンマーマン先生の仕事には実際には林先生との二人三脚で行われたものが多タの読み.病理像の説明を行い.納得させていたい頭の髪も薄く，威厳があったため

もっと高齢のような印象を受けていた インターンの時に初めて腫瘍症例検討会で先生を見知ったが 並み居る

こういうこともあるのか．成程こう解釈すると病エイズという病気が蔓延して有名になったクリ状が説明できるな など．その言葉の一つ一つにプトスポリジウムという典菌がある．エイズ到来

感心させられたものである 当時．林先生は37～のかなり前になるが．ある時ステンマーマン先生

8歳頃であり．私にとってはすごい人と感じられが大腸生検標本を馴微鈍でみていると 粘膜表面に丸い排造物が付ｵ'fしているのに気付いた「卓ていたが その先生がステンマーマン先生に･暗れて病理に進んだというのも当然であろうなと思わ司れた 病院の医学教育課は図桝室の中にあり．そ誰に聞いても知らないものであった 林先生は電こがラウンジともなっていたので，我々インター

子顕微鏡を使っていろいろなものを調べていたのンやレジデントはよくここにたむろしていた 行

で 電子顕微鏡で柵くましようと言ってくとしばしばステンマーマン先生が新着雑誌に目始めた その結果「これは何かの病原微生物に違を通しているのに出会った．

いないが．調べたところではこれに該当するもの

私が病理に入ってから．彼から受けた教育は厳

これは何だろう」と見せたが，分からない

検索をはないようだもう少し文献検索を行いましょう」

しいものであった．このような組織変化を示すもと探きれたと聞く．結局 動物学の文献を渉猟しのにはどんなものがあるか．とか．このような症ているときに．これが羊に感染する病原体である状はどのように説明されるのか．と聞かれ，返事ことに気付きがないとトンI､ンと机を1111<のであるて論文として報告されたそうである

先輩病理

ヒトでの感染報告はないと分かっエイズが流レジデントに代わって．「よくは知らないけど行しこの痛原体のことが注Hされるようになっ

こういうメカニズムだとこの症状の説明ができる

た時，症例についての問い合わせもあり．患者ののではないか」と餅えると「スマートだな そことについて洲くるとすでに亡くなられていたのように考えていくのだよ」と先飛レジデントに

ただ エイズであった証拠はなく.ll附炎発症後数諭すように繰り返し首われ，ホッとしたことが何年して心筋梗塞で死亡されたということであっ度もある．

た このようにステンマーマン先生の観察眼 洞

一旦ある仕耶で信用を得ると．呼びつけられ，

察眼は鋭かった｢今このような研究をしているのだが．お前ならハワイ在住の沖繩出身日系米人の背中に発生し見落としなくやってくれそうなので頼みたいがた現在弾性線維腫(elasto6broma dorsi)と呼ばやってくれるか」と聞かれ、実際にやるようになれる臓瘍を見つけかの有名な外科病理学の創始

ると私が仕事をした後は必ず再確認しながら教え者スタウトと連名で報告したこともある．よく、てくれた 初めは毎回抜けがないことを確かめ

何かの偶然から大発見が生まれると言われる

何度かやるうちに完全に任せてくれるようになっかし

た．研究にはこれほどの厳しさが必要なのだと教は．ヒトの正常柵造を十分に理解し、いつも物事

わった気がしたをよく観察しステンマーマン先生は林先生をしこれは正しくないであろう．二人の先生方
そこに潜む垂要な意味合いを汲み

完全に傭用しており．「卓司これをどう思う」な

取ろうとされていた 観察力の差は物事の理解にどと協議しによく来られていた

これほどの信頼大きな差をもたらすのは邪実であるが 観察力はを受けるとはすごいことだなと感心しながら二人

ある程度努力によって得られるものである．日々を見ていたものである．林先生は実によくステンの努力つまI')些ﾎlllなことでも決しておろそかに25

せず見つめているからこそ．問題点が見えてくる

的に引き出し 喋ることによって自らが学んでいし．大発見へと繋がるのであろう、“備えある,L、

く方法である 整理し覚えていた知識を次々と分にチャンスは微笑む．・である．

かり易く連続して出していくのである

ステンマーマン先生は

この他胃がんの研究にしかも．

この知識の一部がベルの如くl1＃った後に 関連す

林先る他の部分が次々と鳴り出すように，あるいは別生は，このような厳しく努力され結果を出される
ステンマーマン先生に憧れ．導かれたのかもfllれの表現をすれば．ドミノ倒しの駒が一つ一つ連続して倒れていくように．関辿した知撤が次々に系ない．非常にj!#敬されていたのであろう，林先生

統的に出てくるようにするのである．これを行う

は自分の,轡､･ j篭の名前にステンマーマン先生のためには 得た知識を幹と枝に分け．飛要度 関ファーストネームを頂いている

連性に基づいて並べておけばよいことを知った

梢力を1Yやし，様々な発見をなされている

先生は．我々レジデントや訪れる人に教えるよう

林流勉強法にしながら復習し、新たな枝を付け加えていって

林先生の勉強法というと．論理学 統計学．鑑別疾患の考え方とカバー・ツー・カバーの読啓法

を思い出す
る

これが林先生から習った勉強法であレジデン|､になってすぐに、将来必要になる

のでと,胆･り.i術理学

統計･学を教えてくだきった．

いたのであるアメリカのレジデントは頭のlul転は速いし

本を読ませれば1日で100ページをも読むことができるだから 彼らに負けないためには‘論理的に考え少ない時間で必要な知織を身につける訓あらゆる1り．能性を考えよ．物事は論理的に考え．

練をすること 彼らの倍の時|H1をかける党悟で勉

論理的に理論を展開せよ．喬葉の持つ意味，定換

強しなければならない．と私に !_『われたことがあを明碓にせよ．論文を読むときにはこのように考る 先生の本や論文には 前述したようにいろい

え

ろな印や大切な所に定規で下線が引いてあった

そのデータはこのように検証する．などとも私もこうすれば少し利口になるかもしれないと例示してくれた

病理診断にも鑑別疾患の考え方があって

この

思って

定規で線を引くようにしたが．これは集ような組織変化を示すものにはこのような疾患が中して本や論文が読める手段でありある．この部位にこのような変化があればこうんだ所為か線を引いている間にもう一度読み直し

いった疾忠が鑑別として挙がり岨聯するためか

このように鑑別

集中して読よく記憶することができることしていけばよいと教えてくださった．一般知搬をを知った得るためには成押をまず読むこと 成ill:は表表紙

ト生活を過ごす間にこのようにして勉強しから典表紙まですべて読むこと 成謁:はノートとをjWやし、どのようにものをiﾘﾘﾍたり‘研究しておそらく先生はアメリカでレジデン知識して使い、必典な簡所には印を入れたり，番号をいけばよいかを学んでいったのではないだろう

つけよ．新知見に関する論文から得たものはこのか そういえば，病理標本をみたり 症例を検討

成評に神き込み.新しい文献は追加して記入せよ．

しているときに．「このような仮説が立てられる

また論文を読みある意見や説を知ったとすれば．

ね．そしたらどのようにしてそれを証明すればよそれを詳しく知るために同様の論文を読むこといと思う？」などと聞いてこられ，「このようなと，その後には逆にそれと違った意見や説の論文ことをすれば良いだろうね

を必ず3つは読み，どちらが正しいかをI.1分で判○○年に誰誰がこんなことをやっているよ」など

同じようなことは．

断するようにしなければならないと習った．そしと敬えてくれることがあった 常に頭を使いて，勉強には繰り返しが大切であるが 繰り返しえることを楽しんでおられたと思う．この努力と教えることによって|'lら学んでいくようにせよ

ひらめきはその為には ベルシステムと呼ばれる勉強法．牧あった

ステンマーマン先生に通じるもので育法を実践するとよいと教わった．つまり．ある知識が要求された場合 それに関する知見を系統
262．伝‘塊の病理医，林

卓司先生

考

A PadlologisI Called "Walking Encyclopedia"

○○

告を受けたことがある.すべてを論理的に思考し論理的に説lﾘjしていかなければならないとの思いがあったと思う、それを数学や論理学で導き出そうと努力されていたようである．組織診断の付け方にしてもそうであったし．免疫染色が病理学に取り入れられてからは．論文を読むたびにその特万円も本代に使ってしまった」と言われることも異)災や感庇．どの組み合わせの特異度が高いかな

多かった

どを計駒:されていたし

林先生の趣味先生の趣味は数学であった 夜な夜な数学の本を読まれていることもあった H本に行った時や学会で本土に出張した時にも暇を見つけては本屋に行っていた．「こんな本が手に入ったよ

まさに 知識を得、自分を磨きあげる

確率的診断法ともいうべ

ためへの投資を惜しみなく行っていたのである

き考え方を打ち出されていた 実際の現場でもす学会にはハワイの他病院の若いレジデントとホテでに確率的臨床指針の記赦を報告晋に盛り込まれルの部屋をシェアすることが多かった 若い先生るようにされていた．面白いことに 林先生が亡がたの負担を少なくしてやろうとする気持ちが強くなられた後に出席した国際病理アカデミーの国かったのだと思う

このように林先生と一緒の部

際会議の基捌識演でロザイが同じような方向性を屋に泊まったベトナムから来ていたレジデント

示唆し,今後の病理分類（疾患分類）や診断名はが．「たくさん本を買ってきて．朝早くから夜遅このようなものになろうと提言きれていた 林先

くまで邪魔にならないように光を暗くしながら読生の先見の明に驚くとともに．自慢したいほどのんでいるんだよ轡びを党えたものである そういえば．私が病理

いつ寝ているのか分からない」と言っていた．

レジデント1年目に先生から論理学や統計学をまた．医学や数学以外の本や雑誌にもいつの間習った時に．「ベイズの定理というのがある．こにか目を通されていた．そのため日本の状況やアれからはこれを理解しておかなければだめだよ」

メリカの状態についても実によく知っておられた．

と国われていたが 鹸近 医学生物学の分野でもあまりにも知識の幅と深さがあるため. walking

しばしばこの定理が引用されていて．懐かしく思

encyclopediaとかwalking libraryなどと紳名さい出される．

れていた．この豊富な知識を惜しげもなく、当意先生がまったく遊ばれないわけではなかった

即妙のジョークやダジャレを交え話された．あま

夜も更けて12時過ぎになると「よし行こう」と言り知識が多いと 怖がられたり 敬逮されるもの

われ，飲み朧に連れて行かれたことが何度かあっであるが，先生は多くの人から好かれていた．そた．先生はほとんどお酒が飲めなかった．むしろれは こんなジョークやダジャレを交え，相手をヘビースモーカーで一つの銘柄をこよなく好ま

和ませたり．笑わせたりするので．畏怖感を覚え

れ､砂棚を一杯混ぜたコーヒーをがぶ飲みされた．

させなかったのだと思うし．先生の人柄によるも税々に考えさせ，教えてくれながら 一方でバーのであったのｵ･ネーさんと他愛難い袖をしながら楽しませて

私もこれを習って‘ｿ『I池l後ダジヤレを連発させたが 碓かに

ダジヤレは社会の潤洲

翌!'ﾘj8時には出勤されていた 勉強と気哨らしのバ

油〆である
私が日本に帰ってから数年後に，林先生の趣味や仕事にはこれが絶対に必要だと思い，お遊びにとポケットコンピュータ（ポケコン）を送ったことがあるいた．午前2 11#Jf 3時ごろに帰宅となってもこれに端を発して．すぐに大きなコン

ランス.先生には節庇というものも備わっていた学問に対する姿勢
もう34年も前のことになる東京で高松宮妃殿

ピュータを手に入れ数学の研究に力を入れて居ら

下主仙の猫学会が開かれ、ステンマーマン先生とれたらしい．同じホノルルにあるクイーンズ・メ

ともに減者として招待された時のことである．林

ディカルセンターに私が留学を斡旋した先生か先生はその当時実Ⅲ大学から来られていた矢谷隆ら．「猿近林先生はMacⅡを駆使して複雑な数式

一先生と一緒に大腸ポリープの研究をされていを繰り返し繰り返し検算きれていますよ」との報た．私が病理に入ってからステンマーマン先生に27

頼まれ大腸からすべてのポリープを採り出したあ

腎生検を始めとし 晒子顕微鏡的検査に長じていの仕事の前身である．当時外科材料から採り出したため．ハワイ中の材料が林先生の所に集まるほたポリープを研究助手と一緒に組織培養していどで 電子顕微鏡学者としての地位と名声を得てた．3人それぞれのテーマを含めた研究が精力的おられたに行われていた時代である その内の一つが林先生のテーマだったと思うが，いわゆる大腸の過形

General Hospitaiにしばしば講義や症例検討で行かれていた．そして 勿論 恩師の仕事の手伝い

成性ポリープが実は長生きしてなかなか大腸の表としての胃腸管病理学を勉強し、必要に応じてあ層上皮となっても脱落しないのでりとあらゆる病理学 医学を勉強され，抜けのほ延長し鋸歯状那実．オアフ島にある軍病院Tripplerの形態を示すようになることを兇いだした．そう

とんどない一般病理灰でもあった

すると．これは過形成というよりも過成長というメディカルセンターの揃理におられた並木秀男先

か過成熟ではないかといった主旨でガストロエン

生が「クアキニ術院での症例だけでは十分ではテロロジーやランセットという学術雑誌だったとなかったが 足りない分を統普や学会出席（学会思うがその「仮税hypothesiS」という棚に発表さ中に各疾忠の病理概本が観察できる）で補っておれたことがあるり

この演題(Hypermaturation

クイーンズ・

ハワイその他の場所でのスライドカンファレ

polypの病理）をその猫学会で発表されたのであンスでは 多くの人が分からない症例を難なく診る．この時．誹油の下洲べのためにありとあらゆ

断することが多く.優れた外科病理学者であった」

る文献に卜|を通し念入りにスライド作製に取りと述懐されていた．この他，クアキニ病院に付属

友人達は．何もそこまでやらなくてもとするホノルルハートスタデイなどの研究所の研究組んだ口を出したそうだが．「今度の学会は普通の学会

材料の検索にも参加されていたようである

何しろ世界の癌学者中の癌学者が集ま

私が病理を専攻することになった時40歳になる会であり．商松妃殿下が主催する会である 例

るまではあらゆることを勉強しなさいと言われた

えどんな方而から髄問を受けてもきちんと答えことがあるどの分野もそれぞれ通じる所がありられなくてはならない」と言われ数ヶ月の間一方の知識が他の分野で役立つことも多く

とは違う

今振

基礎医学 臨床医学 電顕や分子生物学に至るま

り返ってみると．幅広く勉強しておくことは良いで幅広く勉強しil'1:しi"liされたという そのためことだと実感される

東京への飛行機のI I 'でもステンマーマン先生が心

林先生はこのように実験病理にも桃わったこ配するほど食恥もせず，東京に蒲いてからはお茶ともあるが

人体描理，一般病理，外科病理を楽讃けばかり食べるといった状態であったらしい．

しまれていた ただ，多因子的な病態を診る人体

その時同行された親友福村先生によると

講演

病理よりも

数学とli1じょうにしっかりと理論

は格調高く．成功喪に終わり 数多くの質問にも的に結論の出る実験病理をうらやましくも思われ的確に答えたが．妃殿下主催の豪華な晩餐会でもていたある日コスやパラデイの論文の話になっ食事をせず．体捌の不具合を訴えられたそうでた時「この論文はすごい論文だな．これこそがハワイに帰ってから福村先生が胃カメラで検査す

実験病理の醍醐味だよ．病理学の鹸終到達点は実

ると.W体部に無数の典型的なストレス性のびら験病理だ」と明･喬されたことがある．数学や論理

んや小潰瘍が認められたという．「学問に対する学に興味を持ち彼の態度は非常に典熱で．いつも周りにいる人達

る先生にとっては当然の言葉であったのであろを感動させ続けたね」と綿村先生が懐古されていう．

る 林先生自身もこの時の状況を面白そうに私に話されることが多かった．
先生はカナダでﾈIII経摘理学を修めたが，クア

そのような考え方を大切にされレジデント教授法
まず見せ（教え)．次にさせてみて，岐後に教キニ捕院では症例も少なく，神経病理学者としてえさせるの活蹄はほとんどなかった．むしろ，材料の多いはまさにこの方式をとられていた

28

2．伝説の摘理医；林卓司先生

これが教行のﾉﾙ(点と闇われる 林先生

A Pathologist Called &Walking Encyclope(lia

私が病理部に

入って最初の仕叩#は．病理解剖であった 先生は生から‘このような教育を受けていたのだろう．

一緒に剖検室にまでやってこられ，まず一回目は見せるのでよく見て覚えるようにと言われて所先生の教授法は．個別事項に対して知識を与えてくれるだけではなかった．常に．基本は何なの見をとりながら自らやってみせられた．私は学生

か時代から病理解剖をみたり手伝ったりすることがどう思うのか．その問題を解決していくためには多かったので．日本式と米国式を比較するというこれから先どうしていくべきかが言葉の端々に含立場で始めた.

まれていた

21ul目

3回目は上級レジデンi、どういう考えが現在あるのか それについてレジデント教育だけではなく，一般の日系ブラジル人医師アオキ先生がついてくれ．

医師にも学生教育にも先生はこの姿勢を撒かれその後は一人でやることになった 所見は計測やた.それ故に ﾊﾜｲ大学の学生からその年に鹸

垂要な所見は後ろの黙板に記入するが 他は覚え尚の教師に送られる"Teacher of the Year"のておいて後でプロトコールに記入するようになっ

償を何度か受けている．先生の影響を受けた巷はていた 初めの数回は記赦時になんども剖検室へ多数に及び．各方面に広がっている．

足を運び 確認しながら記入しなければならな
かったが，而白いもので苦労を重ねると全て記憶

ハワイという位置

して記載が出来るようになるものである．残念な

勿論 ハワイは赤道近くの太平洋上に存在する

がらクアキニ病院にいる間には．教えるまではい

7つの島からなり．アメリカ合衆国の1州をなしかなかったがニューヨークへ異動してから2ている

日本からもアメリカ西海岸からもほぼ同回目から他のレジデントを教える立場に立たされ距離 飛行機で飛んでもほぼ同時間かかる距離にた 外科材料の切り出しはステンマーマン先生がある．日系移民直接指導してくれた

中国移民

フィリピンからの移2度しか教えて民とハワイ原住民 白人系アメリカ人がほぼlil M

くれなかったので，今までステンマーマン先生が合で汎じり合っている 一般的には．南lflの楽|ﾎ｜

既述した肉Ⅲ↓所兄記i1世を臓器や病変単位で集めだとか妙のハワイ，新婚旅行のメッカとして名i刊

記載方法や川語を覚えることにしたし，切り出しいし,方法の確認を行った．勿論､よく分からない時は．

でもある

これもl

I:1米職争が真珠湾攻撃で始まったその場所

上級のレジデントや林，ステンマーマン両先生のハワイに．林先生が居られたということは．日

どちらかを呼んで確認した 当時は切り出し方法

本の病理医や研究者にとっても．ある意味林先生についての教科密はまだなかった．

にとっても幸せなことであったと思う．多くの著

マンツウマンの教青な教育法なのである

これがアメリカの伝統的組織観察に関しては 林先

名な日本の研究者や若手病理医が先生の下を訪れアメリカの情報や研究のアイデアを得て日本生に割り当てられた症例のいくつかを貰って．あへ州られていた

また．研究者として留学してきらかじめみておき．二人鏡と称する教育用の顕微た人も多かった 先生は．貴重な情報や研究のア鏡を使って‘まずこちら側が所見を述べ，診断をイデアを本当に惜しげもなく，誰にでも与えてい付けるうちに 先生からの質問や教えを受け，品た．それは，日本人，アメリカ人．その他，雛に終診断を．此うというようになっていた 診断のみ

対･してでも同等であった

ならず，股者の状態 症状の説明 所見の解釈の先生に会いに来ていた．随分時間をとられたので仕方などを教えて．此いながらみていき．時には組はないかと思うが，嫌な顔を見せられたことはほだから，誰もが好んで織像のみから患者の性別 年齢 病状や他臓器へ

とんどなかった．先生にとっては．逆にいろいろの影響を推測するので大変面白かった

研究のな日本の備報や研究成果，そして国を離れている

テーマや研究方法の選択．必要文献を貰ったりすが故に出てくる本音の人物評やシステム上の苦悩るのもこの時であった

このようにいつも知的刺などを聞いて，その点でむしろ満足されていたの激状態におかれていた

これが私が病理へ転向しではないかと思う.実に.日本の状況には詳しかった理由であり．同様に林先生もステンマーマン先た．私が日本で生活するようになってからでも29

私が知らないような日本の情報を一杯持っておらまし いよいよ手術の日となると生検組織を下でれ、ハワイを訪問すると日本の状況を知ることが待ちかねるかのように待機していて．直ちに凍結切片を作り．診てくれたのよ 数分間みた後“こできるといった状態であった．

ある時.このような会話をしたことがある．「先れは放射状搬痕だ 良性だよ”と叫んで私の顔

生.外科病理が日本に根付いているとは言えないを見てにっこり笑ってね．その親切な温かい笑顔

外科病理がどうあるべきかといった概念すら知らを一生忘れないよ

れているとは両えない ある疾患について研究し射状搬換に関する文献をたくざん見せてくれ,“こ

良い成果を報杵した人はいるが｡病理全体を知りのjI職(は時々柵と間違えられるのだよ病院の｢I!でﾘi"|!をどう榊築していくべきなのかをれ”と慰めてくれた

その後も彼の部屋へ招いて放よかった

また 私が下血のために大考え実践している人は殆どいない 先生は日本にll!ルカメラを受けることになった時も．検査中私に帰ってきて大学の教授にでもなり．この点を改革

つきっきりで初めから最後までモニターに写る私

して頂くということは出来ませんか」

先生の袴の大I§粘膜を見ていて．あまり痛がると． 少しは日本の現状からは変えること我慢しろ“と叱っていたと家内が言っていました

は難しいし 教授などといった立場は自分向きでね．その翌日．切除した数個のポリープを組織診はないというような断り方をされたと覚えてい断するために彼の部屋で一緒に顕微鏡を覗いている

た時．すぐに．・なんだ、これは．面白くないほと：

えはNOであった

考えてみると［1本に来て．多くの大学人と競い．争・い その中で数名を教え育てるよりも．

良性のアデノーマだ

つまらないくらいだよ”とハワイにいて．求め来たる多くの人達に影響を与

jってI聯れ暗れとした笑顔を見せてくれた そのえ変えさせる．そして自分の目指す学問を究める

翌朝に強い頭痛と吐き気を訴え．病院に運ばれた

方が早くときはもう彼は脳死の状態であった」

自分をも商められると思われたのではないだろうか 雌かに その点ハワイには「多くこのような詔がたくさん思い出される

私がの備報を染め.成果を11本に向かって発信できる」

ニューヨークへ行って病理を勉強している股'1!

という地の利があると思える．

は．先生ならどうするだろうか．どう考えるだろうか．を常に考えながらやっていた．従って．疑その人となり

問点があれば，しばしばハワイまで電話をかけて林先生は．本当に親切で相手を思いやる人であった．それも徹底していた．昔

アメリカ人女いた．先生の仕事を途中で中断していただろうに

何も苦悩を言わずに付き合ってくれた

今になっ性と「どのような男がモテるのか」を議論したこて．大変な迷惑をかけていたのだろうなと反省すとがある 彼女によると．イタリア人の男性は非るとともに．若い先生達には同じように接してや常に女性から好かれる なぜかと言えば，例えばらねばと肝に銘じている

女性と蒲し合うときは．勿論その女性の興味のあることを話題とすることもだがイタリア人男性

ニューヨークの病院で電子顕微鏡を使ってある

服甥を兄ていると面白い構造があるのに気付いは今この時点ではlltの中に貴女しかいないとでもたいうように包み込むようにliﾘかい合い月をみながるのであれば,ハワイに来て一緒に見てみないか」ら話すからだ．という．林先生は．女性でなくとということになった．先生の下で調べ上げ，論文

もこの･litの'|!には君しかいないというような態もほぼ出来上がった時に「私の名前は入れない度で話し．州手の身になって考え話す．その言葉方がいいよ 君の上司が気分を悪くするといけなには人に対する深い愛備が惨み出ていた．

いからね

先生の親友の福村先生が次のような話をしてく

例の如く林先生に電話すると．「唾休みがあ

ここで電顕を撮って習ってきたことも商わない方が良い」と言われた

他人の心を．弟

れたことがある．「家内が乳癌の疑いで入院したfの身を案ずる先生の思いやりには頭が下がる恩時も自分の身内のように心配してくれてね．病室いであった．

への見舞いは勿論レントケン室まで来て家内を励
30

2．伝説の捕理I夷：林卓司先生

私がfi;国するとき立ち寄ると「君はアメリカ

A Pathologist Called ..Walking Encyclopedia

で教育を受け自分の意兄をはっきり上の者に向かって言うことが身についている

しかし．日本た

私の知人が先生の所で短期IHj勉強できるようにしたことがある．その時 彼は興味本位で夜な

手取り足取りしっかりと教えるべきだ そうして

夜なダウンタウン界隈に出没したらしいが．その「こんなことをしているようだが あの辺りは危険だからあまり近づかない方が良いのだが」とわざわざ連絡してくれた．件の教授もこのまま一人で行くようになって危険な所へおけば．君が忙しくなった時彼らが君を盛り立て行ってはいけないと考えられたのであるて代わりにやってくれるだろうし．君の意図した学時代に「下半身に人格はない」といって某所にようにしてくれるだろう．だから君の方針も含め二号さんを住まわせていた教授がいたが．品性はすべてを教えなさい」と注意してくださった 私

どこに行っても．どんな状況下におかれても保ちが教室の管理を教授に代わって行うようになってたいものである．

でこれをやっては銀礎をI1うだけだ 少なくとも3年は大人しくしていた方が良い その間にしっ
かり自分の基盤を確立することだ」「レジデントには自分の持っているものすべてをさらけ出し，情報を聞きつけ私の大からのことだが 先生はどこかで1噸を聞いたので

先生のすることに遊び心があることも多い．

あろうかハワイを訪llllした私の知人に向かって

ニューヨークへ戻る私を空港まで辿れて出発ゲー｢真鍋君は私が経蝋したことのない人事といったトに来た時に．拳銃を桃粥する警伽貝の傍を通る問題で苦労しているようでね」と我が聯のように

私に向かって．英語で「おーい．辮銃はちゃんと心配されていたという隠したか」と叫ばれた

また 先生が亡くなられてから知ったことがあ

そこには子供の時にみせた茶目っ気たっぷりの先生があった

る．私の帰阿が決まる前に．わざわざ岡山へ来られ‘川崎医大の初代理ﾘ眼と競父に当たる当時の学長に会われ、私の受け入れをお願いして下きっご家族のこと意外なことに．私には先生のご家族との接点がたらしい

少ない ハワイにいる時は独身であったし．医学先生の親切心も.時に度が過ぎることもあったが面白くて仕方ない時期であった所為もある

林｢日本を離れると 大胆になり．遊ぶ人も多いん

先生が結婚するに至るまでのことなど．いろいろだよね」と話してくれたことがある 同じ話をハ聞いたと思うのに．未だに思い出せないでいる．

ワイの近隣病院の病理部艇からも聞いた

奥さんは日系2世でその人歓楽という料亭の御嬢さんによると「著名な日本の大学教授，後で医学部長だったと覚えている．一度この料亭に行ったことになったくらいの人なんだが，その人を私の家にもあるまた.友人とあるレストランへ食邪に行っ呼んでパーティを|附いたことがあってね．林先生

たとき．ご家族で食事に来られており．入れ違いを含め10名くらいの人も招待していたのだが，そにそこへ入ったこともあったの教授は少々アルコールが入ったせいか．女が欲日本に帰ってからもしいと言い出してね．少々頭に来ていたところ、イを訪れていた

林先生が連れ出してくれた

ほとんど毎年の如くハワ

私の家族は 私が先生とI荊して数日後．林先生に電いる間クアキニ病院の先生の部雌の床で半I;1くら話をすると，ワイキキ辺りに辿れて行ったらしい

いも本を読んだり,折り紙を折ったりしていたがその翌日にはゴルフのmi例までみたそうだよ」

私は先生を占領していた

こういったことまであったらしい．そこまでしな

したのは岡山に来られ泊まられたホテルのロビー

くともと思いながら聞いたことがある．その教授であるし 先生の家族全貝とi播をしたのは先生がの顔を思い出したのかmi白そうに苦笑しながら亡くなられてからのことである

話される林先生の顔が思い出される．

先生はハワイの状況に詳しかった．傭報通で．
いろいろな人からいろいろなyliを聞いて知ってい先生の奥きんと曇く柵先生には息子さん1人と娘さん2人がおられる 息子のグラント君とはアメリカの病理学会で時に会うことがある

レジデンI､の時から先生
31

の時間を取ることの多かった私であったので．多先生の言葉を残せなかったことが残念でならな

少後ろめたさを感じていたが．奥さんから「娘きいんのジョッギングについて行ってグランドの傍らで本を読んでいた」などと聞いてよい父親でもあったのだと安心した 先生は食事には必ず自宅

奥さんによると3月7日の明け方．頭揃を訴えられ，薬を飲まれたそうである「医苦としてに帰られていた そして．夜9時ごろになると病どうしたらいいと思うの」と聞くと．「クスリを院へ戻ってこられることが多かった

この間に家飲んで休む」と答えられたそうである．朝7時頃

族サービスをしていたのである．お子さんも．息もう起こさなければと思って行ってみると．いび子さんは医学部へ進み．現在病理医として活躍さきをかいておられた「楽しそうに眠ってるのね」

れ，娘さんは学校の教師をやっていると声をかけると．先生が「このいびきは息を引き

血は争え

取る前の呼吸だ」と答えられたというないものである．

慌てて．

人工呼吸を行うとともに救急車を呼んで．クアキ

林先生との別れニ病院へ搬送してもらったが，すでに脳死の状態

晩年 先生はハワイの|的l山ﾘ14人会の理邪をきれであった．<も脱~ﾄ出Ⅲlとのことであったており，｜剛山ハワイ親輔協会の招きで｢1本に来ら

享年57歳 生前のご希望通り．ご過‘冊･は分'Rl･されることも多かった. 1991年夏．クアキニ瓶|塊でれ．クアキニ病院近くのヌウアヌの離地公I:llに納インターン．レジデントとして働いた者と林先生められるとともに．新見聯関公の菩提寺である西の下で研究した群が倉倣の川崎医科大学に集ま来寺で満中陰の法要が行われ納'W･された．

り．クアキニ・林会( Kuakini-Hayashi会）を開催した

インターン．レジデントとしてクアキニ

人を育てる人生にいた者も皆先生にお世論になっている．総勢20

三重大学で病理学教授と学長を務められた故矢数名の者が集まった．先生の緋淡と昔の思い出話

谷隆一先生と私には．断続的ながら永い付き合いに花が咲き その後の懇親会を含め，楽しい1日

がある

を過ごした

生と一緒に研究した方で 林先生から牛のように

矢谷先生はクアキニ病院で約1年半林先

よく働く人がいると評価されていた
1992年3月10日．林先生が急逝された．私が自その矢谷先

生は「林先生と僕とはI司い年だけどサー

僕は林宅で若い先生がたといつものように日曜日の君のことを師匠だと思っているし．真鍋君とは兄

MGHの抄読会を行っている時．ハワイの福村先弟弟子と思っているんだよ」と言われていた．

生から電話があり．知らされたのである 抄読会

1969年

私が山口大学医学部の5年生の時を途中でやめ,1日中ボーとしていたことを覚え

ECMGというアメリカで医師として働ける盗格ている．朕が止まらなかった 林先生急逝の繩は．

試験を受けたいとそこの病恥の先生に鮒した時．

日本のみならずハワイ．アメリカ本土の知人を驚

それでは広島のABCCという原爆の影郷を洲く

かせ．悲しませた

るアメリカの研究所の痛理の先生を紹介してあげ前年,

21111･ l･lの本をil}:き上げ‘木賊さんへ原稿るから英語を勉強するとよいとｲ虻虹を図ってくだを渡した時 揃理学の教科1II:を林先生と一緒に譜さったことがある.そこで.私はその年の夏休み

くようにとの依頼を頂いた．通附の教科響:ではなにABCCの病理に行き勉強し、内科の回診等にく，林先生の哲学や思想の入ったユニークな本をも参加するようにした

企1町すべ<

ここの病理を訪れた際

林先生をハワイに訪ね，お互いに企この机を使ってくださいと言われた机の横が矢谷画をつくり．翌年のアトランタで行われるアメリ先生の机であった．その側にはマクレガーというカの病理学会USCA Pの鹸中に内容の最終的打ち

アメリカの病理医と台湾から来ていたリー（李）合わせを行いましょうと約束していた．その学会という先生がおられた．後日．試験に合格しアメのすぐ前の出来事であった先生の弟子としては．

リカへ行くことになったが

32

2．伝説の病理医＊林I;i司先生

A Pa[11oIogist Called .Walking Encyclopedia

この3人の先生方に

はアメリカで再びお世話になることになる．人生の不思議さを感じさせられることであった．
私が日本に帰ってから．すでに三正大学の教授

兄るかで決まるが，それは接した人それぞれで異なるであろう 逆に 受け手がこう在りたいと思う'@ [1分にはない先生の優れた点”や“人格.．にになられていた矢谷先生に誹減に呼ばれ、その後共1!ルし．そう感じるものなのかもしれない

CPC (病理解剖結果を臨床医と検討する会）のたし それをもってしても一恭大きく

ここに収束

め松坂の病院へ行った車の中で．「私の人生は．

してくるものがあるように思える

それは．人を

なんでもギリギリのところでやっと何とかなって育てる人生ではなかったかということである．日

きた ギリギリ人生なんですよ」という舗をする

米の中Ⅲ1点にあり 多くの国の人々が訪れ通り過と「僕の場合はサー．代打人生やね．広島のしかぎていくハワイという場所で．アメリカの良いとABCCに行った時も，初めは先鍛病理医が行くころようになっていたが，急にいけなくなった．教授をそれぞれに伝え．それぞれが育つ肥料を蒔き続が困って『矢谷君．こんな状態だが．何とかならけた人生だったのではないかと思う、後藤新平のんか』と言われたので．「それなら僕が行って簡葉に｢金を残す人生は下．事業を残す人生は中．

もいいですよ」ということで行くようになったの人を磯す人生は上」とある．林先生が多くの人に

k. ABCCが終わって帰ってくると影郷を与え．人を育て残したのは事実である

また教授がやってきて『ハワイの病院に行かせようと思っていた者が嫌だと言ってきた

もう決まっている

日本の良いところ，自らの作り出したものおわりにので断るわけにはいかないしどうしよう.君j 『そ今回 恩師林先生を振り返る機会を頂いた 講

れなら．僕が行ってもいいですよ」ということで油前に少しまとめてみようと書いたのが本文であハワイに行くようになった日本に帰ってからも．

る

病理学の大御所であった赤崎先生から赤崎コレク

たにすぎないが．その一端でもが書き残せ．伝え

ションと言われる膨大な症例コレクションのうちられるのは.弟子として幸せである．サミュエル

前立腺を某先生に使ってくれと頼んだのだが断らスマイルズは首う．「我々はみな．ほとんど加工れたそうで、『君どうか」と僕の所へ持ってきた．

されていない宝石のようなものである．宝石本来それを使って研究しているうちにの錐しさと卸きを引き出すには．自分よりも優れ

これが専l11lとなってそれなりの仕事ができるようになったこ

林先生の考え．人生のほんの一端が書き残せた人たちと付き合って瞬きをかけなければならな

ういった具合で代打人生よ」と詔されたことがあい

なかには宝石のほんの一面しか磨かない人もる．

いるが 宝石の価値を余すところなく発揮させる
人の生き方を標語として表すことがある．私のためには．経験による鍛練と，日常生橘の人間関場合は“ギリギリ人生'',矢谷先生の場合は”代係において手本となるような人と接触を持つこと

打人生といった典合である．林先生の人生を一が必要である」と 林先生の人生から一部でも学言で表すにはどんな標語が適切かをしばらく考えんでいただき，後世に伝えていっていただければていた 追究の人生 克己の人生．尽くしの人生．

と噸っている

高潔の人生．いろいろな側面があり

どの側iliを(真鍋俊明:11本ﾂ畑！'淡会III部支部会ヲ蝿1!夏の学校201 1年8 1121日）

33

3．人を育てる- "I am a teacher"という言葉に魅せられて一

この文蹴は、2015年6月20日の第7回サクラ病｢人を育てる－..I am a teacher"という言葉に

理技術徴授ﾂ･式での将別識減で話したことを諜き魅せられて一」と迦して．全く私の思い出話にな起こしたものです

ると思いますが.おIⅡlきいただければと思います

はじめに

出会い

本日の特別紳減を依頼されました時に「いや－私には 現在に至るまで．素附らしい出会いが特別識油でお‘柵するようなものはないです

いくつもありました．それは．人生の師だけではよ」と申し上げたのですが．依頼に来られた方になく．人生の友．人生の智があり．それらに導か｢先生の下で学んだたくさんの方が現在病理学のれてこれまで生きて来たと言っても過言ではあり領域で活鰕されています．どういう風にしてそれません

素哨らしい出会い

それを避遁と言いまらの人々を育てて来られたのかを私は知りたいとす

思っていますし．いろいろな方からもそのようなした．先生は1956年に既に山口大学医学部教授のお話を聞きたいという声を伺っています．できれ身分でありながら．アメリカの医学

ばそのようなテーマでおi祈し頂ければ嬉しいので実際に経験したいと切認され，レジデントとしてすが」とi『われました．確かに 私と一緒に学んできた者のうちすでに10禍の者が各地の大学で教授職に就いていますし．就いていた者もいます
教授になったから立派だというわけではありません 病院などで素lll'iらしい病理限として あるいは病理検在技師として活脇している者がたくさんいることも私の誇りです
どのようにして育てたのか．結論から言えば
それは．多分に私が教えたというよりも．たまた
ま優秀な人達がたくさん集まってくれ，私はその場を提供しただけのことだと思っています．
折角申し出を頂きましたので．この際 私がどのような経験をして教育について考えるように

テネシー大学に留学されました その時に先生に

私の最初の避遁は恩師である柴田進先生とで医学教育をとっても人生を変える大きな泌遁がありました
その後の人生の|1iliとなるⅢl液学教授のデイッグス

先生との出会いでした．デイッグス先生と接することによって.牧師としてどうあるべきかを知り自分もそうありたいと願ったそうです
閉学中のある時

このようなことがあったと聞きました あまりにも言葉が分からないので申し訳なくなり．「私のように英語の下手なレジデントを採用なさって．まことにご不満でしょう 相
すみません｣と斎ったのだそうです.するとデイッ
グス先生は．「芯 何を罰うか．私は君がレジデントの資格と能ﾉJがあると思ったので採用したのなったか．川崎医科大学や京都大学でどのようなである..I am a teacher"だから心配しなくても教育方法や数がシステムを採ってきたのかを，私よろしい」このI柵を聞いた時．私もそのようななりに振り返える機会とさせて頂きたい.そして、

teacherでありたいと思ったものでした 柴田先

その中に少しでも皆様のお役に立つようなことが生は デイッグス先生のことを“自分の仕事のたあれば受け取って1riきたいとの気持ちで．本日のめに弟子を仙わず，弟子をl'I分以上のものに早く識波を引き受けさせて噸きました.今11のお話は．

仕立てる人“であったと ,↑っておられました34

3．人を育てる一"I am a teacher..という言葉に魅せられて一そ避 遁
1956年教授ながらレジデントとしてテネシー大学に留学
凸

私のように英昭の下手なレジデントを採用なさって，
まことにご不満でしょう.相すみません〆、

君,何を言うか，

私は君がレジデントの資格と能力があると思った■

故柴田進先生ので採用した．
l am a teachelt
だから心配しなくてもよろしいとノ

自分の仕事のために弟子を使わず，

故M Digg5先生ご夫妻

弟子を自分以上のものに早く仕立てる人〆「技術員から技術を,たとえ私が日本でやっていた技術の方が良さそうに思われても，、また既に知っていることでも知らないことにして,教えて下さる人々が自分の持っているもののすべてを私に授けて貰えるように謙遜な態度で教えを請うたものである」
だから,君もそのようにし,多くの人からいろいろ習いなさいとノ

私がアメリカに行く時には「私は技術貝ることは出来ません．そのため．短期間回ってくから技術を たとえ私が日本でやっていた技術のるインターンやレジデントに入院させた自分の忠方が良きそうに思われても．また既に知っている者を診させ、その代わりに彼らを教育する制度でことでも知らないことにして，教えて下さる人々

す．

してが自分の持っているもののすべてを私に授けて隣えるように

謙遜な態度で教えを耐うたものであ

インターン・レジデントは各科を回りますひっ
きりなしに入れ替わりますので．治療方針等が異多くの人からい

なると困ります．それによる弊害をなくすためにろいろ習いなさい｣と送り出してくださいました

は，どうしても病院内の医療を標準化する必要が私は．大学を卒業して半年間川崎医科大学で柴あります 開業医は 病院内のカンファレンスにるだから．耕もそのようにし

田先生の下で内科研修を受けた後に．アメリカ

出席し 他の医師等の意見を聞きハワイ州のクアキニ病院で内科・外科・救急のイ

言い自分の意見を

そして一生懸命勉強し新しい医学に付いてンターンとして働きました．当時のアメリカと日いき．その上でインターン

本の臨床医学 医療制度 医学教育には大きな差なければなりません それが開業医の実力向上にがありました．

つながっていました 診察に当たってはアメリカの医療とインターン・レジデント教育

レジデントを教育し鑑別診断の考え方で見落としの無いようにして．自分の分野でない場合は専門医へのコンサルテーション

アメリカの病院の多くはいわゆるオープンシスを必ず行っていました 治療に当たっては 看護

テムで 病院にいる専堀の医師はインターン，レ師．それも呼吸器専門看護師やがん治療専門看護ジデント

麻酔科医や放射線科医，病理医くらい師, OTJfPTなど院内のコメデイカルの助けもと少ない 実際に病院を利用する医師の多くは開借りるというチームケアの制度が既に取り入れら

業医で 検査や手術 その他の冶娠のために病院れていました．

人材を併りる形で忠者を入院させ私が経験したアメリカの臨床インターン・レジ

ます．町で開業しているため．四六時I↑'病院にいデントの教育法は．「数多くの症例から学ぶ」「多の施設や機器35

くの医師やその他医療従事者からも学ぶ」方法で年待って欲しいとの連絡があった時に，延期されしたしレジデント期間中は時期や学年に応じて．

た次の内科レジデントまでの間に 揃理を勉強し｢まず見せ教え．次にさせてみて 鹸後に教えさた方がより良い内科医になれるのではないかと考せる」という教育法

つまり自分の技術をまず見え‘一時病理を専攻するようにしたのです、とこ次にさせてみて．理解しマスターしたこ

ろが．‐ミイラ採りがミイラになる”ではないでとを確認し,最後に教えさせることでより理解をすが内科医志望が病理医となってしまいました．

せ伝え

その時 林先生から注意されたのは．「アメリ深めさせるという方法でした
病院内に所属する専属の専門医は病理医や放射カのレジデントは頭の凹転が速いし，本を読ませ

線科医 麻酔科医のみであるといった体制であっれば1日で100頁を読むことができる

たため、インターン・レジデントの教育やさまざ等に匹敵するためには．論理的に考えていくことだから彼

まな臨床カンファレンスには病理医が大きく閥与と彼らの倍の時|川をかけて勉強しなければならない」そして「得た知識を幹と枝に分け．飯要度，

し 貢献していました

関連性に基づいて並べておくとよい

第2の出会いある知搬が要求された場合．それに関する知見を．系統的に私が，インターンとして働いている時期にあ引き出し，話すことによって自ら学んでいきなさる先生との出会い．迩遁がありました それが病い理医である林卓司先生でした．いくつかのカン

考え．少ない時間で必要な知識を身につけるようファレンスで会うたびに．細胞生物学から臨床まにしなさぃ 言葉の持つ意味．定義をはっきりさ

で何でも知っていて．的確に教えてくれる正にせなさい 病態に関しては．常に鑑別疾患を考えDoctor' s Doctorと感じました 臨床のカンファ

なさい 論文を読みある意見や説を知ったなら．

レンスでの存在感は大きく､臨床像 検査データ

それを詳しく知るために|可様の論文を読むこと．

なども含め病態を解き明かし説明してくれまし逆にそれと違った意見や説の論文を少なくとも3

た

つ必ず読み
林先生は．医学のみならず．その他いろいろな

これをベルシステムというのです，論理的にどちらが正しいかを自分で判断しなさい」とのことでした そして 先生のやり方をことを知っておられたので.病院内では"walking

みてencyclopedia歩く百科事典”とか..walking library

返し学び それを語ることで本当に理解すること

歩く図書館”と呼ばれていました 本当にができると悟りました

物事「学問は繰り返し」である．繰り返し繰りを徹底的に追及する姿勢を示し．教えてくれる人

また．本を読むことの大切さを学びました．本

でした 私は翌年にはアメリカ本土の大学病院にには品初から最後まで読み．著者の思想（哲学)．

行く予定になっていたのですが．先方からもう一

手技．手法を学ぶ本，何でも脅いてあり辞啓代わ琵 遁

得られる本，遊び感覚で読むアトラスあるいは問りに使う本．ちょっとした時に参考知識が手早く題集的な本などがあります 著者の哲学が龍もっj◎umaにIub

onにOlOgy

CP仁た本を通読されることをお勧めします．それも．

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ｊＩ４

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青一

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5urZical
5淘ti$tl唇

自分の専門分野だけでなく、いろいろな分野の本を読むことです．ただ人は．読啓だけではなく労働によって自己を完成させるということは忘れてはならないと思います．
故 林 卓司先生（病理医）
Doctor's doctor
病理医は輯鐵生物学から肇床まで何でも知っている

Waiking encyclopedia

物事を徹底的に追及する姿勢

36

3．人を育てる

病理を勉強し始めてl～2カ月した頃．林先生

から「当面は俺を目標に勉強して来い ただ．俺が3年かかって修得したことは2年で.10年かかって修得したことは．それ以下の年数でマス一"I am a teacher'.という苫葉に魅せられて－ターするのが 教えた者に対する恩返しだ」と言アルバート・アインスタイン医科大学の病理部

われました．アメリカで研修を受け．学年下のレ門におけるレジデントコースには，解剖病理，臨ジデントを教えている時も．日本に帰ってレジデ

床病理．神経病理のレジデントコースがありまし

ントを教える時も．私は必ず同じ言葉を言うことた．そして．それとは別に実験病理学の教室と神にしていました

経病理研究センターがあるという具合でしたの中で 私は2年|川の解剖病理と1年間の臨床病

ニューヨークでの病理レジデント研修とそこ

理,1年の研究のコースを選択しました．

における出会い
私はこ

ますます 病理学が面白くてたまらなくなって

ハワイ州のクワキニ捕院で1年2カ月のきていました 病気の本体を直接見て理解できる

インターンと半年の捕理レジデントの研修を終

総合の学問としての病理学の面白さ，そして凝集

えした知識を応川して短時Ⅲlで病態を把握し、診断

林先生の下を離れ，ニューヨークのアルバー

ト・アインスタイン医科大学へ異動しました

こしそれを臨床の現jﾙに遡元できる専ぴ,そういっこは．3つの附属痢院と大学 研究所が一つの大たものが病理学で得られるのです.そして新たなきなキャンパス内にあり他2つの附属病院が離人達と出会いがあり,充実した研修がありました

れた町の中にありました．病理部門は,解剖病理，

大きな影響を受けた二人の病理の先生を忘れる

臨床病理と実験揃理からなっていました 病理ス

ことができません．研修中によくやって来ては教

タッフは総勢で50名強えてくれた前チェアマンであるアングリスト先レジデントは全体で24名

生．先生は情熱．勉くなき好奇心の塊で．病理解というところでした．

臨床医から病理医への方向転換
ハワイ・クアキニ病院
インターン1年2か月､ 病理研修6カ月
病理医3名
レジデント3名
ニューヨークアルバート･アインスタイン医科大学
3附属病院と大学,研究所がひとつのキャンパス内に存在

解剖病理,臨床病理,研究部門

、卜酢

両審理
鰯

１１

レジデント:24名”Ｂ●ＩＱＤも，６Ａ９

刷琴

病理スタッフ数:50名強

勺

ﾄ

8‘筐卓
一、

Kennedy_ Rese,弓rch Center
…

一

一

辺虹匡

Van

Etten

Jacobi Hosp (900床）

Hosp(Bronx Lebanon

HoSp)(Montefiore

Hosp)

37

邇 遁
病理学
病気の本体を直接見て理解出来る総合の学問である
凝集した知識を応用し,短時間で病態を把握･診断しそれらを臨床に還元できる

新たな人との出会いと 充実した研修
Whatdoyouthink？

8

〃

’

WhatmadeVouthinkso？

可That's what it is.

WhataredifferentiaIs？

Em Prof AIfred A. AngristProf irving M. Ratner

前チェアマン

紳士,冷静,沈着，情熱,あくなき好奇心

論理的

正面から向き合って教えてくれる剖のレビューカンファレンスに来ては 臓器変化の国の男性が一番モテるかという話になったことをみていろいろ教えてくれました「真鍋 ここがあります．彼女によると．イタリア人男性が世をみる このような変化は組織ではこんなことに界の中で一番モテるのだそうです

なっているのだぞ．よし凍諾切片で確かめよう」

タリアの男性は 例え大勢の人がいる'1'で二人でなぜか「イと．技師を呼び凍結切片を作らせ，顕微鏡を持ち話をしている時でも，話迩が何であれ込ませて検鏡し、「言った通りだろう

今この時点では世の中にたった三人しかいないと

また．こ

あたかも

の臓器にこの変化があり．こちらの臓器にこのよでもいうかのように．正而から向かい合い包み

うな変化があるのは．こういうことによって起込むように真剣に話してくれる．だから

イタリ

こっていることを意味しているのだよ」などと説明してくれました 肉IIM所兄と組織所見を比較しア人男性が一番モテる」というのです、私は 教育も同様で．正而から向かい合い 聞く者に真剣ながら所見の採り方 読み方．ものの考え方を教に教えようという態度が必要なのではないかとえてくれたのです，

思っています．

ラトナー先生は 冷怖沈耕な紳士で 論理的に考え､論理的に教えてくれました その時の教え

私はこの病理レジデントの期lNl中に 如ｲ'ﾘにl例から多くの疾恩をも同時に学んでいくのかど方は，「君はどう思う，どうしてそう思うのかな

んな症例に出くわした場合でも蚊終的に可能性の他に何を考える

雌も高い病名あるいは描態名に到達できるかの診鑑別診断は｣などと尋ねてから．

それぞれの鑑別疾胆の組織像．臨床像の述いを引き出しながら除外を進め．診断に到達すると．「そ断作法を学んだと思います．

う．その通りだね(That' s what it is)」といっ

ビコフ先生は．ゴルジ装慨．滑而小胞体(ER) .

た具合に．論理立てて教えてくれました．その他

ライソゾームなどの研究で名を馳せた人です

実験病理学の先生からも影轡を受けました．ノ

の先生方も正面から向き合って教えてくれたので
す．

余談になりますが，ある時アメリカ人女性とど
38

手塚治虫の漫画のお茶の水博士に似ていたので

3．人を育てる

心の中でいつも･お茶の水博士”と呼んでいました 彼は．研究者に実験ノートを2冊つけさ',I am a teacller..という言葉に魅せられて－

－冊の本と顕微鏡を挟んでの3日間が私の人生を変えた

Ackerma n教授との遡遁

3日間一日中,川崎医大で教えを受ける
生涯の指導者
後に,京都大学異動についてアドバイス

せ．1冊をいつも研究室に世かせていました 彼

たった3日illlでしたが，大変大きな影響を受けま

自身は夜型人間で朝来るのが遅くなるので．研究した．私は．人から得られるものの大きさは時間者が帰った夜中にそれをチェックし、コメント．

には比例しない

翌日なすべきことをラブレターと称するメモで残琴線に触れ 互いに共鳴するには時間や空間は障していました．私の研究期間はそれを真似するよ碍とはなりません 一度弾かれた琴線は大きく振うに2冊の実験ノートをいつも書くようにしまし

幅し増幅され.人を変え.成長させてくれると思ったが､その目的は少し述ったスタイルとしましたています．

1冊は実験のプランと理論展附 文献 疑問点，進捗状況のまとめなどをノートの見開き片面に書
き反対側には新たな知識や知見．疑問点 変更された検索手段などを;1I:くようにしました

もう「人格者との付き合いは万巻の帯に勝る」と言研修中に良い指導者と知り合えたのは

人と人が心の経験した病理レジデント教育の内容
私は，アメリカのレジデント研修で．幅広く学んできましたが．良かったことは教育制度が整っていたことでした

一冊はI l々の実験記録です”
いますがと考えていますレジデント研修はいわば雑巾がけの時代です．イⅡIから何まで下働きをさせられました

しかし‘それも自分の成長には必要でし貴亜でした サミュエル・スマイルズは．「我々た 一方．研修『| Iには自111度があり．望む者にはは皆ほとんど加工されていない宝石のようなも一定以上のものを与えてくれました 例えば．術のである．宝石本来の美しさと輝きを引き出すに

中迅速診断はすべてレジデントの担当でした．手は．自分よりも優れた人たちと付き合って磨きを術場まで検体受領に行き．肉眼観察をしかけなければならない

中には宝石のほんの一面

るいは全部を凍結し，切片を作り．染色します‘

しか磨かない人もいるが 宝石の価値を余すとこできた標本を指導病理医の所に持って行って．指ろなく発揮させるためには．経験による鍛練と導を受けながら診断します

そして．診断の報告

日常の人間関係において手本となるような人と接もレジデントの仕耶でした

この時 許可を得て触を持つことが必要である」と述べていますが，

捺印細胞診標本を作るようにさせてもらい．見づその通りだと思っています．ただ．その接触は

らい凍結切片での糸II1胞像槻察を補うような工夫を時間の長さには依りません

したこともありました

日本に帰ってからの一部あまた研究者に頼み込み、避遁ですが，影聯を受けた木の蒋者であるアシカ

電子顕微鏡の使川荊:可を得て．そこの電子顕微鏡

マン先生との実際のlll会いはMli微鏡を挟んでの技師を説得しイ虻な夜なfli 子顕微鏡の使い方を習39

いました そして．外科材料を利附し標本を作りものを検鏡し、写典を撮り．光学顕微鏡レベルの変化と超微細椛造の変化を比1肢することもさせて貰いました．

帰国と我が国の病院病理部の状況
アメリカでの生活が6年経った時，ロ本から州l玉lの要請が来ました

川崎医科大学でアメリカ式

私が経験したアメリカのレジデンI､教育の特徴の病理部を立ち上げたいとのことでした 帰凶ををまとめますと．「多数例を経験する」「日常業務

決意した時に恩師から言われたのが「我々が日の中で教育する」「教える者教えられる者がはっ本人である以上 我が国の医学風土を少しでも，きりしている」「教育がきちんとした計画の下で合理的 能率的な米国のものに近づける努力をす

なされている｣｢マニュアルと教材が存在する｣｢教るのが．米国に留学したもののなすべき義務であ

材はよく整備され．それが効率よく利用されるよる 自分の生まれた国を愛し．それを発展向上さ

うに配慮されている」「望む者には一定以上のもせなければならない」ということでした．

のを与える」と首えると思います．一稀感心した

帰国前に．林先生の所に寄りました

その時のは「レジデントを 次世代を担う大切な人材といくつかのアドバイスを頂きました「溝はアメして育て上げる義務が病院や先誰医師にある」とリカで教育を受けの姿勢があることでした．もし自分に教育するに向かって言うことが身についている．しかし．

チャンスがあれば日本でこれをやっては銀壁を買うだけだ

学ぶことの而白きとともに，今まで自分が与えられてきたものを次世代に伝えたい

その時は その人に合った考え方で方向性

自分の意見をはっきり上の者
少なくとも3年は大人しくしていた方が良いその|IIIに
しっかりn分の基樅を確立することだ」

そして｡

を示そう，本人の望む出来るlI4りの機会を与えよ｢レジデントには．自分の持っているものすべて

う‘分け隔てをせずに接しよう．そして来る者はをさらけ出して 手取り足取りしっかりと教える

決して拒まないことにしよう、と考えていました

べきだ そうしておけば，忙しくなった時，彼らが君を盛り立てて．代わりにやってくれるだろう
し．君が意図したようにしてくれるだろう．だか40

3．人を育てる－"I am a leacher"という育葉に魅せられて－ダ、

故柴田 進教授

故川崎祐宣学園創始者

水流れて俺がやらなきゃ誰がやる

心競わず

今やらなきゃ
いつできる

我々が日本人である以上，我が国の医学風土を少しでも合理的,能率的な米国のものに近づける努力をするのが米国に留学した者のなすべき義務である。
自分の生まれた国を愛し，それを発展向上させなければならない

ら．君の方針も含めすべてを教えなさい」ということでした

帰国時 私が感じた日本の病院病理の状態は．
病理医の地位が確立していない

人材が少ない．

川崎医科大学附属病院病理部でのレジデント
教育への準備私が川崎医科大学に赴任した1977年から1978年

病理医も病理診断に対する責任感がやや乏しい．

頃は病院病理部が出来て4年目が過ぎようとし

病理診断に要する時間が長い．病理標本作製に要ている頃でする時間が長い教育制度がない組織診断基準．

でした そして良かったのは

検体数がどんどんと蝋えてきた時期
翌年の4月に4人

鑑別診断の考え方がない 精度管理体制が作られものレジデントが一挙に入局し、その後も入局者ていない

これ等を改めるたが続いたことでした．さらに良かったのは．人体

まず病理に対する考え方を根本的に変え病理学教室2識座の病理部を運営していた教授二めにはということでした

なければならないと思いました．それには．意識人が病理部の運営を識師である私に任せ．協力し改革 組織改革が必要です．「病理部門を臨床のて下さったことでした

一部門として確立させる」ために「病理医のみ

私は 病理部運営の柱となるものに糀度管理とならず．臨床医 医学生，一般市民の意識改革を

レジデント教育を．そして診派と教育図る」「特に医学生には医療の中の病理の役割を体化させた体制を作ろうと考えました．ただ．粘教え

度管理体制についてはもっと病理部の人貝が噸

その良き理解者とする」「病理検査の迅速研究を一化を図る」「人材育成の出来る体制を作る｣．そえ．育った段階で強化していかざるを得ないとはの時には「アメリカのレジデント教育の方法や梢感じていた神を導入する」ことを目的として組織作りをしようと決心しました それにはまず、必要な概念や知識 思想を与え、それが行動できる環境を整える必要があります

まず､病理レジデントの教育についてお鮒した
いと思います．

予め、診断病理医に要求されることは何か，研修前に知っておかなければならない挫本的邪項
考え方はｲi'Iかを教える必要があります．そして．
41

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診療･教育･研究の一体化
医師､技師教育の一体化

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研修前に知っておかねばならない基本的事項

今まで習ったことの真髄:ものの見方と考え方
組織切片観察の作法

1．定義､概念（dehnition）と同定法（identihcation)：
診断に対する基準（crite『ia）を理解する
共通因子（commondenominato『）

顕微鏡はIow powerで頭はhigh powerで特異度（speciicity)，感度（sensitMty）
2．病変に生涯（ch｢onoIogy）と多彩性（variabiIity）
があることを理解する
3．つねに鑑別疾患を考える(A. A. Angristl､雁H珂誕醐

4．診断への鍵（diagnosticcIue）を知る

p促細g､戚
Dに知g“t5．臨床・病理相関をつける習慣と知識を得る
6．技術，能力の限界を知る
7．診断に際して「疑わしきは罰せず」の消極姿勢とあわせて「疑わしきは明らかになるまで検索する」の積極姿勢をとる（100％の病理学）

鼠と精度管理げ］「肉眼で診断を付け，顕微鐙下でそれを確認せよ」

「圃司

繍蕊

8．組織診断と疾患の診断は違うことがある

これまで私が習ってきたことの典髄である「ものや病理解剖の仕方 肉IIM臓器観察の仕方 顕微鏡の見方と考え方｣．「組織切ﾊ･槻察の作法」を理解してもらわねばなりません．そこで考えることを強調するとともに 雑礎となる邪柄をまとめた資料を提供することにしました．そのため.初学者．

については その作法や考え方をまとめ．病理診
断学ノートとして配りました．これが墹補され．

レジデント研修〃Iのマニュアルを作成し

1 986年に世に出たのが．医学杏院から出版された

病理部

内での諸規則 取I)決め．病理医としての心櫛え
42

3．人を育てるの使い方などについて説明し、いつでもそれが参照できるようにしました 病理組織診断の付け方

拙著「外科病理学入門｣という本でした－"I am a leacher．という帝葉に魅せられて一レジデント教育での基本

初学者のためのマニュアルづくり

薬団指導と相互教育

病理部内での鮪規則･取決め，病理医としての心構え

病理解剖の仕方

肉眼廃器銀察の仕方。■。４１■■り■々Ｆ・●●みぷ■●・凸旬坪

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はじめ祖数の指導医から習うが,個々の掲導はマン･ツー･マン'！

担当研修者腱あらかじめ下見し､自分の診断,ｺﾒﾝﾄをつけ,疑問点を整理し・痙例提示
全員で検討した後｡その日の担当指導医が個別的にもう一度検娘しb診断返却必要ある堀合は呼んで教える,いない時はﾗﾌﾚﾀｰ(説明は口頭図示）

病理組織診断の付け方,その作法や考え方のまとめ
病理診断学ﾉｰﾄとして提供

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こうすることによって．

研修者は指導医から学びますが．指導医も研修者

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例えば．外科病理ですと，前llに担当研修者は予め下見をし.

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症例提示を行います

まず全員で検討し意兄交換した後.症例はその日担当の指導医に分配され．
教育を始めるにあたって．まず，病理は臨床であることを強調しました

これは病理研修医のみ

ならず 他科臨床家学生に対しても広めました

個別的にもう一度検鏡し、診断を返却しますレ

ジデントが他の仕事でその場にいない時は．後で呼んで教えるか

あるいはいわゆるラブレターを

病理研修医には 疑問ある場合はいつでも臨床医残すようにしていました．難しい症例はshoppingに問い合わせること．臨床との対応は素早く行う

slideと称してこと．亜大診断という緊急性を伴うものでは穣極

求めさせました 直接教える時の湊勢は．「消は的に病理から連絡を取ること そして

診断書発いろいろな人に聞き回り意見をどう思う｣．「どうしてそう考えたのかな｣．「他に行までの所要時l11l短縮を図ろうと努力すること，｛i1があるかな｣．… ．「そうその意味では病理医にとって電話機は医療器具のた一つであると教えました

また．診断や標本作製

その通りだね」でし賀問に対しては「よい質問だね」で始めます．

は精度管理の下で行われるべきことを訴えましよく「あの一．バカな質問 つまらない髄間ですたけど,いいですか」と言って来る者がいましたが．

病理レジデントの教育と指導方針｢世の中にバカな質問とかつまらない質問などというものはないよ．君が疑問に思っていることはレジデンl､教育で基本としたのは．集団指導の君にとっては重大なことだろ．いつその疑問を解態勢と相互教育でした 教える者と教えられる者決するのだ」と．分からないことはどんどん質問を明碓にし．それぞれに責任を持ってもらいまし

させました

た 教えられる者の中でもレジデントは1年で本で確かめたり．違うと思う時は症例を染欲し分

ただ、耳学問で習ったことは必ず後も上級であれば必ず下位のレジデントを教え指導析したり.実験によって自説を託明するようにし，させるようにしました．そして，皆で全症例を診

その後で指導医ともう一度討論するように指導し43ました．このような態勢では．教える者と教えら術II1迅速診断では．当番指導病理医と一緒にレれる者が共に学び合えます．こうした方法ではジデントが担当します.常に討論しながら作業し単に仕事をして知識を得るだけではなくレジデントが憤れてくると．手術場への報告を行

いろいわせるようにします．その際は．予めあらゆるシ

ろな人の考え方．生き方も学べるのです

チュエーションを考え．執刀医からどんな質問が最近の話ですが 学生諦義に呼ばれた帰りに教来ても回答できるように準備させてから報告させ

え子の捕院に寄り その夜教え子夫婦と一緒に淵ました

泉補に行きました．私たち夫婦はベランダに足湯すがある部脆に泊まったので 彼らと夜遅くまで足

報告中は．指導医は傍で優しく見守りま

牧育には見守る姿勢 愛情が必要です”
技師の肌解と協力を得て．教育上大切な組織切ビールを飲みながら話をしていまし

片や肉111""は番号と診断．臨床所見を詳いた袋

た 教育のi荊になった時 教え子がこのようなこやスライドファイルに詰めて保管し 教育材料と湯につかりとを語ってくれました「今になって思うに．耳して残し．いつでもみて学習することができるよ

学問というのは本当に大切ですし．なんでも質問うにしましたできる環境も大切ですね．川崎時代．みんな同じして渡すようにしました

部屋で仕那していたのでえるのですよまた 希望者にはコレクションと質問の遣り取りが聞こ

病理解剖に必要な技術．法的知識 院内の取りその質問を聞いて 最初は『おい扱い規約については．入局してすぐに系統的に識おい．そんな衝間を今頃するなよ・俺でも知って義を行い教えました 実際の解剖に当たっては．

いるぞ」という思いだったのですが，その質問に指導医とレジデント．技師で行い現場でその作

対する返聯を聞いて「だろ－」と頷いた後がびっ法 所見の見方．症例のまとめ方を教えます

くり”「えっ

検1I' .診断に必要な場合は凍結切片を作って砿秘そうなの？それは俺も知らなかっ剖

た』さらにi lifはどんどん広がり，今まで知りもするように指導しました

しなかった知紬や考え方が出てきて．『ふ－んようになった時には いくら時間が掛かっても指いや．よかった

螺群は怒らず

話が聞けて…ご免，初めバカにしてjと心の中で反省しましたよ．何でも聞ける環境

それが他の人も聞けて学べる

きるという環境は耳学問で本当によかったですよね」と懐かしそうに話していました

レジデント教育の実際
いくつか病理業務の実際をお示ししたいと思い

レジデン1，が|‘1ら行う

見守るようにお願いしました

レジデントが成長すると 今度は一人で行います 指導医は後でチェックし報告書を作成させます．岐終責任は指導医がとる態勢としました．
剖検症例の臓器は固定し、数日後に水洗した後，グロス・レビューと称するカンファレンスで全貝が染まって再検討します．ここで全員に臓器観察の仕方．所見の読み方．症例のまとめ方を教えまます“今では当たり前かもしれませんが 外科病
理の切りlllしはすべて病理検査技師と一緒にやら

病理は臨床の一部門せました．必要な吻合は執刀医を呼んで一緒に．
更に必要な場合は放射線画像との対比を行いながら行うようにしました その場で肉眼所見の読み方を教えることもありましたが．多くのレジデントを呼んで教えることは出来ませんでしたので．
週に一度，グロス・スライドセミナーと称する勉強会で．肉眼写典を投影し、所見を読み解釈させるとともに組織像を推測きせ．その後実際の組織像をみせた上で 肉眼像の読みの正否を検討する
会を開き
44

互いに学びました

3．人を行てる一"I am a teacher"という言蕊に魅せられて

臨床･病理合同のカンファレンス

病理情報を正確に臨床サイドに伝える病理医が臨床を理解できるようにする
診断の精度管理に利用する

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3～5回で

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教育コース

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(CPC/RC時に大学院生を含め
数学の先生を呼んでスライドセミナーの一風景
英語で行われた
事前に症例が手疲され

臨床統計学を学ぶ

セミナー時に発表する

す、またこの時には呼吸器内科の医師を呼んでうことで．業務出席すべきカンファレンスを盛胸部し線と肉眼所見とを対･比するようにしましり込んだ週間予定表を作り．出来る限り時間通りた．

遂行していくようにしました．また

病理は臨床の一部門と申しましたが．臨床各科

日常業務の他に病理レジデント向けの教育コースがありましと臨床・病理合同のカンファレンスをたくさん持た．抄読会．仮説／診断基準検討会では．本や文

ち．病理情報を正確に臨床サイドに伝えるように献を読んだり．診断基準や自分が考えた仮説につし．また逆に病理医が臨床を知ることができるよ

いて検討しました

うにするとともに間前にガラス標本と簡単な病歴を渡しこれを病理診断の糀度管理に

スライドセミナーでは.1im

事前に勉

当時．我が1:KIには臨強して来てもらい英語で発表してもらいました

床研修医制度はスタートしていませんでしたが，

これは昼12時から始まるので．発表者を除いては

川崎医科大学附属病院はすでにレジデント制度を

皆弁当を食べながらです

敷いていました

食事をすませて来る者もいましたが 多くは発表利用するようにもしました

そのため 病理専幌の研修医に発表者の中には事前には．2年間の研修期間のうち6か月間の臨床科へ

後に食べながら他の者の発表を聞きましたのローテーションを義務付けたのです．

器単位で基礎的事項から臨床事頃までを3回から

教育は

佃から小築団へ．そしてシステムとして行うことが大切です．そうでなければ

多くの

各臓

5回までで系統的に誰義する教育コースというものもありました時には.この教育コースの中で人を育成することは出来ませんし、切碓琢暦し，大学院生を含め，数学の先生に依頼して臨床統iil'

お亙いを高め合い 育つことができません．まし

学を学びました 細胞診レビューカンファレンスてやでは，前の週にあった問題症例や保答している教継続させていくこともできません．そうい45

チャンドランが「若いうちはﾄ1分のフィールドに育用症例あるいは希少例の再検討を行いました．
グロススライドセミナーはすでにお柵した通りで止まっていてはいけません 自分が何者かを自分すで決めつけないことです．大きな発見は学問と学問の境Iｲにあるアイディアから生まれるのですから」と言っているのを雑誌で見つけました その

我々の求めていた教育方針をまとめてみますと「多くの症例を共有し通りだと思っています

繰り返し学ぶ」‐耳学

問で最低の基礎知識や必要な怖報を与える｣．し

病理技師の教育とその方針

かし「後で教科書や論文で確認させる」「如何に次は 病理検査技師の教育です

一つの事象から真理を読み取って行くのかの道を示す」「自分で考え．仮説を立て．それを文献や

川崎医科大学附属病院は．新たに作られたとは言症例集積で分析し、証明させる｣．「それらを論文

え、今まで市中病院であったものが急に大学病院として書き残す｣．そして「互いに切瑳琢磨しなとなったといった側面．考え方が根底にありがら学ぶ」ことでしたこ

このようなことを．椚熱れが職此の心のI1』にも染みついているようでしを持って．自ら納得しながら行い．学問の楽しさ

た．病理技師にもそのような考え方がありましたを味あわせたいと考えたのです．

ので．まずその考え方を変えさせる必要があるとまたレジデントに推奨したものの中には．幅

広く，系統的に本を読むこと思いました

しかも本は表表紙

そのため．「病理検査技師は．医療

従小者である｣．「忠者のために働いていることをから裏表紙まで通して読むことが一つありまし認識する｣「大学病院で働く病理検査技師は教師た．もう一つは40歳くらいまでは，全分野の病でもある」ことを口を酸っぱくして訴えました

理を学ぶとよいと推奨したことです．私は．「何その上で「病理研修医は成長し､巣立っていくがもしなくとも．そのうち自然に自分の専門分野が病理検礎室をいつまでも維持決まるし，他分野の考え方がその分野の考え方に技師である」と言い管理していくのは

その気概を持って働くこ役立ち．大きな進展をもたらす」と教えましたとを要求しました．技師は病理医の仕事を理解し最近になって知ったのですが 神経学背のラマなければならないし臨床を理解した上で患者の技師も研究心を持つ：年2回の研究発表会’

病理技術､細胞診に関する研究
身近な疑問を解決すること

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研究の仕方12冊の実験ノート

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ポケットコンピュータから
病理部の情報管理システム作 成
免疫染色
抗体作製

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迅速固定法の検討

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機器の自作

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病理部の将来を考えた制度作り
新技術の開発IN肌THOLOGX
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3．人を育てる

掴理情紐管理システムの横襲－"I am a teacher"という『『紫に魅せられて’、|肺注入固定装置

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採取から固定間での時間短縮と標本作製の質の向上

鰹甑

医師と技師の協働錘詞副副姻詞迩剰《一|図DiffQuik染色

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鰐.晶謹,:愚ために働かねばなりません．そのためには．技師

が，医師．技師の隔てなく議論し合い．回を亜ねを病理研修医と一緒に教育をすることが必要でることによって．素哨らしい研究能力 発表能力

す 技師はレジデント教育にも参加すること，必を発揮してくれるようになりました やがて、彼

要な臨床とのカンファレンスには出来る限り出席

らは「学会で発表するより部内の研究発表会で発すること やがて知識や技術は新たに入ってくる表する方がもっと･11iい 部内発表がうまくいけばレジデントよりも上になるだろうが，決して研修

学会発表で失敗することはない」と言うようにな者を下に見ないこと 良い病理医を自分たちが育I)ました

てるつもりで接して欲しいと頼み，約束させましとが．お互いを成長させたのだと思っています

た

このようなことを真蟻にやって来たこ

彼らが考え実行してくれたことは数限りなくあ

技師の間でも抄読会を開くことを暗示したとこ

ろ，やがて技師の方でも独自の抄読会

勉強会を開くようになりました その際 技術を使用する

ります

清潔 不潔の概念を持ちそれを浸透させてくれ．感染症対策も考えた剖検室，切り出し室の在り方の改善に取り組んでくれました

この前や使用している間に．技術を裏打ちするようなことは．後で病院の建て増しと．病理部の移転，基礎知識を得るようにして欲しい．そして新設の時に大いに役立ち，素11間らしい検在室をつ

その考えを実践して欲しいと言いました 技師も研究くることができました

心を持つことが大切です．それはその他 病理標本作製の病理技術や細所要時間短縮のためにどのような技術を導入すれ

胞診の分野で身近な疑問を解決する方向へ向かっばよいのか どのような工夫が必要なのかを考えて欲しいと願いましたてくれたことなどたくさんあります．

研究した成果は 年2回の研究発表会で報告させました

この研究発表会は，医師．技師ともに集まっての病理部内の研究発表会です

医師は医また，忙しいながらも．医師．技師一緒になって．細胞診の現場への出張サービスも行うようになってくれました

ある時．肺描が疑われ.CT師として.技師は技師としての研究を発表します．

ガイド下で針生検を行われるようになった症例が

しかし 医師 技師が共同で行う研究も多くありありました．彼らが現場まで出かけていましたのましたで、その場で標本作製を行い､初めは準備不足の研究．拙い発表でした

DifQuik染色で47

染めたものを直ぐに検鏡し真菌を確認した症例を経験しました そのため．その場で－1可の手技の間に抗真菌剤の注入までもができたのです 良いるなど 腐心しました

教育者，指導者として大切なこと

標本をつくるため．患者のためにやれることをや

数年前 中堅どころの病理の先生と研修医の三るという姿勢が身に付いた成果だと思っていま

人で症例を診ていました その中堅どころの先生

すが突然「先生の説明を聞いていると，とても良く

病理レジデント・病理検査技師教育のまとめと問題点分かるのですが 教え方にコツとかあるのでしょうか」と聞いてきました「うん 教え方にコツがあるか．あるのでしょうね 私はこう心掛けて

我々はlil分自身を知る必要がありますが，また一方で．世界を知る必要もあります

国内のみいるのです大切なのは,まず相手がどこまで知っているかを知った上で何を求めているかを理解すならず．海外の学会出席 留学 施設見学などをること

回答を直ぐにそして直接的に与えるので行わせましたはなく回答に辿り藩くまでに必要な知識を整理

そして，出かけて学んだことは，必ず報告する義務を課しました 学んできた情報しながら話していく、相手に一段一段と考えさせを共有することは 出かけた者の出かけられなながら進んでいき．鹸後に相手が自ら回答が見つかった者に対する義務 恩返しであると言いまし

け出せるまでに持って行くこと．ではないかな

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それは初心者にだけではなく、ある程度経験を猿

以上をまとめてみますと．病理部連営に際し

み知識のある人に対･してもI可じだと思う

その時

は「先生は既に知っていると思うけど自分の知

糖度管理，レジデント教育の二本柱を巾心とし．

識を整理するために基礎的なことから話させて下病理部内の診療，教育・研究や医師 技師の教育

さいね』といって説明していくを一体化させました．可能な範囲で．医師も技師

手は傷つくこともないし．しっかり理解することも一緒に教育しそうすれば，相必要なカンファレンスにはできができる 背景を知り．他の疾患や現象をみた時る限りの出席を義務付け．医師も技師も相互の仕でも1ｺ分から解決していく道を知ることが出るの事を理解し協力する関係を作り，年2回の研究発ではないだろうか

表会を課しました．これが 病理部の運営に大きはなく、如何に自分の知っている少ない知識から単なる答えや知識を知るのでな影響を与え‘医師も技師も成長させたと考えて未知のものを解決していく手段を得させる，こういます．これらが今まで私が求めてきた病理教育

考えて行けばよいのだと実感させることでしょうでした

ね．実感すればただ 教育にはいつも．付随するいくつかの難しい問題が出てきます．それは満足度はより大きなものになると思っています」と答えたことを覚えています

人の成奨に伴っ

教えることは．相手の気持ちを知ること 相手にて必然的に現れる問題であり．階層社会に内包す

成長して欲しいとの思いを伝えることだと思いまる問題でもありました．例えば 教え子が自分をす

抜くかもしれないという恐怖 それから来るいじ
めまた

3人以上集まれば派閥が出来 争いが始まるということ それは知れません

人間社会の摂理かもそのため．成長するにしたがって教育者．指導者として大切なことは何か．私はこう思っています

自分自身を制することは．人格になくてはならない基本要素です

その資質がなるべく各自の専門分野を分け，少なくとも各自

まず必要です．そして．教える者は教えられる者

2分野を担当させるようにしましたの良いところ．才能を見つけ出しのばしてやる．

l分野は重複させ 誰が抜けても残った者がカバーできるよ

自分の成功よりも自分が教えた者が成功し自分をうにし、一定期間でローテートするように配慮し追い抜くまでに成長したことを喜ぶ．一方で．教ましたし．留学させる場合は留学先をすべて変え

育者は教えた者に抜かれないように陰で努力しな

48

3．人を育てる

一..I am a teacher''という青葉に魅せられて－ければなりません 教師の仕事は専門の科[zIを析動ですが 日11M LIの1Iﾘj集まっていました．それ教えるだけではないのです，医師であれば医のこが1ころを．そして人であれば人間の生き方を教える

侍はこれを典鍋塾と呼んでいたそうです拙宅で‘ことにあります．教師は．学問的に．そして人格的に．自分よりも優れた人を作ることをLI的とし

IF1 I職日の朝9時から12時近くまで．一緒に朝食を食べる者あり．時には昼食も食べる者あり 更になければならないと考えています 首い換えるとは夜戻ってきて夕食を共にする者もいました

人を育てることは 自分を育てることでもあると思っています．

II IIWI朝の会でした

後で聞いたことですがこの会には，医学生も研修医も．他科の臨床医も染まりました．また．以前に参加していたが現課外活動；真鍋塾とレクリエーション
今まで 病院の中での教育システムと教育法に

在は他地域に住んでいる者がその日だけやってくるということもありました 目頭で教授が10名も出たという話をしました

もう一人，学生の時かついてお話して来ました 一方 病院を離れて．

らこの会に出席し，卒後内科･に行き一緒に学び合う機会をも持ちました．いわば課外海外にまで行きながら．時々戻ってきてはこの会

日曜朝の会(人呼んで"真 鍋 塾"）
医学生

ニューイングランドジャーナル

研修医(病理,臨床）他科の霞床医医療(日本,米国,その他外国）

MGHCPC

研究
教育

元真鍋塾生
来る老は拒ま謨 芸る者は追わず日本各地に出席した人もいました 現在その君も教授として活離しています．勿論 皆をこの会に無理やり来きせたわけではありません 来る者も自分の都合で来たり来なかったI)と自由でした「来る者は拒まず.去る者は追わず」でした．この会では．
MGHのCPCを題材として議論し始めますが．

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解

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話題は広がり．各国の医療体制とその利点･欠点，

我が国の医療はどうあるべきか．などに発展していきます．更に.研究はどうあるべきか.現在やっ拙宅

日曜日の朝9時から12時近くまで
朝食.時に昼食も.更に夜もている研究や悩んでいる疑問点について．あるいは教育とはどうあるべきかについてなど．様々な素晴らしい仲間たちとの付き合いは続く

頑張っている姿,志を繋ごうという姿勢を’見せてくれることによって，今も皆が私を元気づけ 励ましてくれている49

ことが議論されましたや膨大となった医学知識を4年間の医学教育課程

この会は京大を終えるで伝授することは難しく､医学教育を進学過程に2010年まで続きましたまで引き下げる6年一貫教育が叫ばれてくるようになりました 教育内容や教授方法も見直される

教師は花神 花咲爺です．学ぶ者の能力を最大限に花開かせるのが仕事です

ようになってきました

そこには．「志」

また．教育内容が医学から医療へと璽点が世かれるようになり，包括的知が必要ですし［志］を繋ぐことが大切です．

識の伝授から如何に学ぶことを教えるかという

今まで 私がとってきた教育制度や方針につい方向へと進んでいったのです 言い換えると．講て話をしてきましたが．皆とは学問的な付き合い

義中心からグループ学習やテュートリアル教育をだけかというと，決してそれだけではありません

通しての自己学習へ 科目講義から統合型学習でした

問題または症例韮盤型学習へと変化していきまし川崎医大時代は 教室貝全員でよく遊びにも行きました

花見や遊園地めぐり

た 教育方法も自ら学ぶ姿勢を身に付けさせる方

そして臨

床他科との野球の試合 その時は．家族ぐるみの向へと変わり 症例を通して学ぶ 教える側も効付き合いでした 皆 若かつたから出来たことか

率的な考え方が求められる時代になったのです

も知れません．素晴らしい仲間たちとの付き合い

病理学の学生教育もは未だに続いています

しました 学生自らが学び，教え合い そして討頑張っている姿 志を繋ごうという姿勢を見せてくれることによって．皆このような教育方法を導入

論しまとめるのです．

が私を元気づけてくれていることに感謝していま

当初 私はアメリカでの経験から，我が国で高

す

校卒業後

人として育つ前に医学を教えるのは早過ぎるのではないかと思っていました

医学部学生，臨床研修医の教育
さて．岐後に医学部学生 臨床研修医の教育にたままで．効率的な医学教育を行えば良い，そのついてお話させて頂きます．

助けとして補助教材を充実させる 実物を見て学

1980年代は医学教育改革の黎明期でした．もはべるようにすればよいと考えていました

実物の病理教材を用いての教育（1978年頃から臓器標本作製）一柚』』一一砥二■■ⅡⅡⅡⅡ■■■■■■■■■■■

一一■実物を見て学ぶ

恥恥 琴言》一心高校卒業後,直ぐに医学を教えるのは早すぎる？
教育の効率化,補助教材の使用■ ■現代医学教育博物館 阻隔 鴫I|■

病気や病理への興味の増大

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3．人を育てる■■－"I am a teacher''という言葉に魅せられて－

…

50

室

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一句

設立費13姫円〕緯面佃767師

2年間一般教養を受けた後4年間の医学教育学習年限にしmC問題の作成と展示
正解するとピンポンとなる楽しめる教材その目巴医学教育改革
N⑥w PBthway（Ha『vard MedicaI Scho◎1；1983）
Pqth◎I◎WInth⑥New Pathwayof MedicaI EducaM◎n at
Haward MediCaI SCh。◎1．

Am J CIin PathoI

1989

RoI⑤ofth⑥MedicaI MusoumIn TGaching Medic副Studentg

Arch Path◎I Lab M⑥d

lg91仁坐里逗Qp---L-etさ11

アルバート･アインスタイン医科大学医学教育科

川崎医大で購演「OSCEJ_一

E、ケイ子.､．

元圭(1992)

総合診療部の伴 慣太郎先生,津田 司先生
OSCEの導入と推進

〃
■

正▲ ‐ノ

学生実習の改革 今 国家試験に採用

学生実習の中に肉眼所見の読み方や病変の解剖学的特徴を知りし線像と比較する時間をつくった

レジデント教育委員会
CPR実習など
鰹床研修前のオリエンテーション：CPR
医の倫理,医療と法律号セミナー

的もあって．帰国後の1978年頃から臓器標本を作わってもらい講演会を開きました 講演を聞いた

製するようにしました 川崎学園には医療短大が彼らはオスキーの璽要性を強調し、まず学内に導あり

入その検査科の学生実習にアクリル板を使っ学生実習の改革を目指してくれました．そのての製作実習がありましたので．肺のホルマリン後国内に広めてくれたため，現在では国家試験に注入装置や標本ケースなどを作ってもらったのでも採用されています1980年に現代医学博物館ができた時

伸先生とは．レジデント教育委員会で一緒でしには．反対を押し切ってこれらの標本を世いてもたので．レジデント研修でもいろいろな改革をらうようにしました そうしたところ

やはり臓行っていきました 医師としてどうあるべきかな

器標本があった方が良いと胃うことになり，どん

どを朧り込んだ．「新入医師へ伝える先設医師かどん作ってもよいと補助金も出るようになりましらのメッセージ」という冊子を作成したり．新入

た 臓器標本や放射線画像，内視鏡画像などを利阪只のオリエンテーションを3日間行い、その中用してCPC問題などを作り．正解だとチャイムに心肺蘇生法(CPR)の実習を盛り込むようにしが鳴り誤答だとブザーが鳴るような．楽しんで取たりしました．

すそしてり組める展示物を教室j』に作ってもらいました．

研修医のみならず他の医療従噌l堵も参加し､願また 学生実習の中に肉眼所兄の読み方や揃変の|川弁樅士に選んでもらった判例を題材に 原告

解剖学的特徴を知りし線像と比較する時|ll1をつ

被告 裁判'目の3つのグループに分かれてそれぞくったりしました

れの角度から検討 討論する「医療と法律」と称

このようなことを行った結果をArchiveS ofする模擬裁判形式の夏期セミナーを行ったりしま

Pathology and Laboratory Medicineに「Role o(

した つまり「医のこころを伝える｣「技を伝え

the Medical Museum in Teaclling Medical

る｣，「社会の在り方．他人のこころを知る」など

Students」と題して．恩師と一紺に論文として出を目的としたいろいろな取り組みを実践したのでしました

そうしたところ．奇しくも昔居たアル

す．

バート

アインスタイン医科大学の医学牧育科の一昨年,ある学会が川崎医科大学主催で行われ，エリザベス・ケイチヤーという先生から．「論文その司会とコメンテーターとして呼ばれた時のこ

を読んだ

とでした

興味があるので博物館を見学したい」

懇親会場に行くと 今や母校で教授とという手紙をいただきました．来られるのなら是なった君がやって来て．『現在，私が．先生方が非教育についての講演をして欲しいとお願いした

作られた夏季セミナー「医療と法律」の運営を担

ところ．了承されて講演していただいたのがオス

当しているのです．このセミナーも非常に大きくキー(OSCE )についてでした．臨床教育に|則係

盛況になって．弁護士や検事．それに若手裁判官するのでの人達が来て傍聴する程になりました』と伝えて

総合診療部の伴先生や津田先生にも加51’

学生教育のためには研修医や医員の教育が重要的｡、~ｰ凸やCG一○

社会の在り方
他人の心を～●｡●dね

知る

6｡●●

p■岸三一

－

｣

医掘と生 律医の倫理を考える
医療従事者･研修医のための夏期セミナー

模擬裁判形式

研修医へのマニュアル

原告,被告0裁判官グループに分かれ,判例を検討

新入医師へ伝える
失滞医師からのﾒッセージ

新入医員の為のオリエンテーショー
におけるCPR実習|医の心を伝える|技を伝える’

マニュアルの作成や実習,セミナーの開催

くれました 私が川崎陛科大学を去ってすでに13

相手のどこが分からないのかのポイントをより良年も経ちましたが．未だに継続され，多くの人が集まり．お互いに議論し、考える会であり続けていることは感謝に堪えません．これからも，このセミナーを通じて社会の中での医療の在り方を模く理解し,その上で教えることができるのだと索していかれることを願っています．

思っています．

" I am a teacher. "私は．この喬葉に魅せられて 今までやってきました．どんな立場にあっても”人は皆 教師です

これが今まで 私が行ってきた人育ての方針と方法のあらましです

どうか 広い知識とこころを持ち,'|W熱をもって141分の仕蛎に そして次世代の人育てに取り組んで欲しいと思っていま

す

おわりに

その意味で 本l.1のお紬が少しでも皆様のお役に立てば幸いです．

「天才の持っている技術や才能は一代限りで人に伝達できないのは宮本武蔵を兄れぱ分かる鰻後に．この度，背を振り返り．教育について

そうではなく，普通の人が努力し，得たものを人に伝える力が大切で．教育こそが分化の動力で再度考える機会をお与え頂きましたことに対しある」という言葉があります．普通の人間が 苦に大変感謝申し上げます

労して得たものは，苦労して得ただけに．教えるて．サクラファインテックジャパン株式会社さん
ご浦聴(真鍋俊明：第7胆Iサクラ描理技術賞授賞式特別講演 2015年6月20日

本原稿はオリジナル脱稿にその後M肌‘たことを加筆したものです）

52

3．人を行て為

どうもあI)がとうございました

一''I am a teacher''という言葉に魅せられて一4．愛弟子セイカチ先生から専門医試験終了の報告

以下の手紙は．日本時|剛で2016年10月22日6時を読み取っていくので驚き.病理のシャーロック・

32分にメールとして受信したものである．差出人

ホームズとのニックネームを与えてくれた

帰国はハンガリーのセンメルワイス大学第2病理学教に当たっては「シヤーロック

室のセイカチ・エステル先生(Dr. Szekacs,から」として小冊子の写真染を送って頂いた．帰ホームズの愛弟子

Eszter)である

国後結蛎し．現在3児の母親である ハンガリー

セイカチ先生は．私が京都大学医学部附属病院

では．出産．子育てで長期の休暇(matemity

病理診断部教授をしているときに，2007年日本政leave)が取れる．結局5年近くのブランクがあっ

府（文部科学省）奨学金留学生として約1年llll来たが 努力を皿ね．今回無事専門医試験に合格し日し病理診断学を学んだ教え子である

彼女は．

たのである．本人の許可を得たので．メールの内

父君が駐日ハンガリー大使館職員であったので．

容をそのまま以下に記戦し その栄誉を称えたい．

1985年から1 988年まで東京港区の小学校に通っていたこともあり．またハンガリーに帰国後もR本語を学んでいたため．日本語はほぼ完壁である．
帰国後，小・中真鍋先生

お久しぶりです

高校を経てペーチ大学医学部で2年 その後センメルワイス大学医学部で4年学111: I I ,= ll llll統いた描理学専門試験が終わりましび，卒業後同大学医学部の病理学を専攻した そた．そして私は雌11#合格しました！

して．日本でより深く診断病理学を学びたいとの思いで．留学生として申誌し．許可され，同年10とても．とても卿しかったです．この私の1冊れ獅月に京都大学へ来たのである．本人の希望を聞く

台は典鍋先生のおかげでもあります 私を京部でと 研究よりも診断病理学に興味があるという”

ffててくださって本聖Iiにありがとうございまし

言葉にほとんど障害がないので、レジデントとli1た．

じょうに病理部のルーチンの仕事についてもらっ今．災い4週|川が私にとっては終わりました 捕

た．

病理診断部では 居室は数名のレジデントと一Jl1NlIでは勉強ができるように休暇をとらせてくれ

緒に私とlil室となった いろいろ質|H1してくるのました．子供たちの方はほとんどLMI;さんに任せで，部屋でもよく教えていたし 金IIMI I]の夜にはて私はfljII 1I1ﾘlから晩までの勉強のll々が続きまし

皆と病理の勉強会に来て教えた．また．日1冊日のた．そして拭験は今週の三II IIII Szcgedというハ朝行う我が家での勉強会にも出席した.

2008年帰ンガリーの南にある町の大学病院の病理部で行わ国後，翌年にはハンガリーの病理事.IWiを日本描理れました．今年拭験を受けたのは12人です．諜通学会学術集会で報告してもらいなら3.4橘で．こんなにたくさんの人は初めて

日本の病理研修医がハンガリーで病理解剖研修ができるようにもだそうです．

尽力してくれた．
私が．病理組織からいろいろな臘者に係る･|1'i報

1111は午前' i 'Wil!解剖41時llllと午後は26件の標53

本を兄て，テスI､式で答える試験でした 二IIII

1崎格する11ができました. -ll1,Ⅲ続く，こんなは切り出しの試験が午前1I1で．午後は先IIの標本にも雌しい拭験は初めてでした. Szegedの洲"11を試験を担､'iしている先生と納し合いました．

部の牧授が平等で決まった形でまともにやろうという提案だったそうです．

標本には次のようなものがありました
Anaplastic ependymoma, Burkitt lymplloma,

みんなとても疲れました．私も-･illl,Ⅲほとんど何

Hodgkin lymphoma. extranodal folliculal･も食べず．いらいらしたり．落ち府かない状態でlymphoma, molluscum contagiosum・CMV

した 終わって本》'iにうれしかったです．

pneumonia, melanoma malignum, cerebral
ameloblastoma.

rZ11 11のオーラルの試験の時は，先生が送ってく

endometriosis ill colon,卵巣のII噴移性腫揚．乳がださった北野天満嵩のお守りをポケットに入れてん．前立腺がん．ルiiがんなどがありました．時間

ずうっとにぎっていました．多分そのせいでほとが限られていて，急がなくてはいけないことと．

んどの髄lll1に稗えるリドができました．

amyloidangiopathy.

顕微鏡診断ではなく．スキャンの標本をコン
ピューターで診断するのが難しかったです．

後からi21分の病理部ではみんなにすごいと,『われ．結椛蝋敬されました．

三日1-1の朝．試験の代表の先生が二11間のみんなの総合成統発表をしました11人は70%以上でオーラルの試験に進む半ができました

一人だけ

50％以下でもう一度うけなければならなくなり

典鍋先生，本2Iiに私に捕理の挫本，、どえ方．楽しさを教えてくださってありがとうございました．
そしてこれからもどうかよろしくお願いしますました．
見守ってくださってあI)がとうございました．

オーラルの試験はみんな一人ずつ病理の色々な部分について二人の先生の前で答えなければいけな

セイカチ

いという形でした．残り1l人は．私も含めて．無人の命を直接的に預かる

非常に責任の亜ぃ 勤務時間が長く、不規則な

プロフェッショナルライフとプライベートライフをともに充実させていく

人生はたやすい道ではない．しかし．自らのポリシーに則って．人生を輔一杯開花させようとしている彼女らの誠実な努力とパワーには圧倒させられる．そのおかげで このような女性医師に触れる怨者も．家族も．友述も日々癒され，励まされ，勇気づけられるのである そして．そのプロセスの中で一番輝きを蝋していくのは．尖は．彼女ら本人であるようである．
それは．発掘されたダイアモンドに徐々に磨きがかかるようなプロセスである．着実な努力によって．思わず恩､を呑むほど美しく、決して色あせる
ことのない永遠の輝きが 徐々に．しかし確実に生まれていく(赤津晴子；アメリカの 医学教育システムとメカニズム

54

4．愛弟子セイカチ先生から専門医試験終了の報告

2008年

H本評論社）

5．外科病理学門

2012年版

Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond「外科病理学入門」と題する拙著が世に出て既に26年になる 今や絶版となっているがどのようなことを念頭にftきながら病理診断学を学び．また病理診断科をどのような部署としてほできれ日

しいか 病理診断学をどのように前進させていた

本病理学会関東支部会からメールが届いた2012

だきたいかの希望を述べさせて頂いた本論文は年9月8日の学術集会で．「外科病理学入門

当日発表した内容を文章化したものである

ばいつか改訂したいとも考えていた ある日

2012年版」と題して．若い病理医やこれから病理

症例提示を目指そうとする医学生，研修医に病理標本の見方や病理医としての考え方を話して欲しいとの依ある日近隣の病院の病理の先生が症例を持参し頼であった．そして．その中で実際の症例をどのて来られた 臨床からの依頼書に書かれていた臨

ように読み解いていくのかを例示して欲しいと希

床情報は以下のことだけであった

望されていた 有難く受けさせていただくことに
した

｢58歳

考えた結果，まず，どうしてこのような本を書くに至ったのかの経緯，つまり男性．主訴は右肘部の紅斑」

私がどのよ

うな病理研修を受け，迷い・悩み．考え先輩病理医からの教えをも取り入れてそしてさて．この一枚の標本，提示するいくつかの箇所

このようから撮影された写真をみて，どのように診断に至な診断作法が良いのではないかという結論に辿りり 病態を把握し臨床医に対応していくのか，

着いたかという私の経験談を話し その上で提示

その過程を一緒に考えて行って頂きたいと思うした症例を読み解き．対処すべき考え方を示すよ
うにしたそして簸後に．今後若い病理研修者に

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症例

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主訴

58歳，男性右肘部の紅斑55

暗黙知tacit knowing

病理医としての研修

形式知explicit (fbnmlla) knowing

まず，私の経験をお話しするてのスタートは1 973年に遡る

A公理蕊

私の病理医とし卒後すぐに日本の、S･導ｵ奴る命題

内科学教室に入局した半年後 アメリカで内科
外科 救急などのローテーティング
シップを終えインターン▲

往々の血感的な
感樋経駛

E

4
I

形式調

諮駆知

トータルで1年9か月の臨床経験の後であった．当時 すでにアメリカでは外科病理学が全盛期を迎えようとする時代であったほ

とんどの病院には 臨床の一部門としての病理科

アインシュタインがソロビーヌに出した手紙に省いた思考パターン図(アインシュタイン･アーカイブ)．

が存在していた

レジデント教育はきちんとした計画の下でなされており教える側もレジデント

を次世代を担う大りﾄな人材として育て上げる義務

が．何も語らない病理組織からどうして診断や臨があると考え接していた．臨床側は人材豊富で、床情報が読み取れるのか 実に不思議であった．

チームケアがなされ．その時点での状態把握のた「知る｣という行為には,暗黙知と形式知がある

めに迅速な検査結果 病理診断の返却を要求して何も考えなくても自然に診断が浮かび上がってくいた 病理側も臨床科の一つとして機能し 多くる「暗黙知」とある所見を見て取り理詰めで診断の人材を有し 手技を迅速化し 適時に臨床の要を導き出してくる「形式知」である．図は 奇し求に応えるようにしていた

くも私が病理研修を受けた大学の名前に冠されてそれは，診断のみならず いろいろな情報や病理からの解釈を提供しいるアルバート

アインスタインが．彼の友人か

逆に臨床との討議で診断や解釈の正否を確認する

ら「どうしてそのようなアイディアが浮かんでくようにしていたのである．

るのか」と尋ねられた時に．アインスタインが説

外科痢理の研修には.

(1)少数例を・例一例

明に評いたものである

彼の定理や公理の発見はしっかりみて､文献検索を繰り返しながらそれぞ

決して観察結果の積み垂れから来たものではなれの疾患を丹念にマスターしていく方法と（2）く、いつの間にか頭に浮かんだものであったこと

毎日多数症例をみ，先輩から教えられ それぞれを告白している 正に暗黙知であるの疾患やその病理組織変化を自らの経験と諜物で正しかったのは後付けでの観察結果から証明きれの記赦と比較しながら 理解しマスターしていく

たものなのである

方法がある．私が受けたのは．最初短期間の数症し得る業であり，私のような凡人は観察結果を稚例検討方式の教育と その後直ぐの多数症例検討

み上げ方式であった

彼の理論が私は．「これは天才のみがな

論理的に考え正しい結果を導き出していかなければ失敗が多くなる」と感じていた 病

当初 実際の症例に接しては 臨床診断があれ

理診断でいえば，臨床診断名をみて病理診断名をば,それを手掛かりに病理の教科書をみて「合う想起し，教科書や文献の所見と比較して診断した

合わない」と言って考え込むか そのような情報

り 天才的なひらめき．何も考えずに診断名が浮がなければ，「どの本の．どこを読めばよいか分

かび上がってくる暗黙知による診断は．誤りを導からない」と頭を抱えることが多く．「どうしてきやすく、また逆に診断に到達できないことも多指導者の先生は何の苦も無く診断していくのだ」

いと思っていたのであると不思議に思っていた 先誰病理医は．臨床との断という［山の頂上への登頂］を得るにはいろい

カンファレンスでは．病理診断のみならず 臨床

ろな方法（登り道や方法）があり．山の頂上（正像，検査所見の読み

しい診断)に到藩するのであれば,どの方法をとっ治療から生理生化学 果

正解 つまり適切な診ては分子生物学の話まで加え説明していた 後者ても良いのだろうが，ヘリコプターで一足飛びにの知識は本を読み．勉強すれば得られると思った

登頂するのでは山（病気全体）を知ることはでき

56

5．外科病理学入門

2012年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond例えば上皮細胞の形は
どうして六角形になりやすいのか，〆調“'1Jト× … 、、
､、

蕊謬蕊
問’、、
'1，、

,二面？
上空

‐
‐

▲

ベナール対流乞逼

上西が空飢に催しているｼﾘｺｰﾝ娘(05画/s)で湿度

勾配5℃(借の竪率凪露““､)(撮影､三茨信遍〕

男

出具

埋化孝騨具鋼5厘

最少原理の法則
自然界では，何でも最小化しようとする法則がある
一番短い周長で最も広い面積を持つ形は円すべてのものは円になろうとする

円同士がくっつくと六角形にならざるを得ない六角形は，エントロピーを最大限に増大させる形ない 天才的なひらめきのない自分は「必要な所見を見つける方法と理詰めで考えて到達する方法を見つけ出さなければ明日はない」と考え始めて研修開始にあたっての注意
さて，私が病理学の研修を始めた時

指導病理医からいくつか注意を受けた「病理は臨床の一いたのである．

ところで病理組織にはいろいろな側面（備報）部門であることを自覚すること」「正確な病理診が含まれている 一つの組織変化にも．いろいろ断を適時に（迅速に）与えることが出来るようにな意味.側面があり いろいろな捉え方が出来る．

なること」「医学全般に豊爾で幅広い知識を持ち何を捕まえどのようにそれを使うかは観察者に要甜に応じてそれを与えることが出来るようにな

よる いろいろなものを捕まえ取捨選択するにはること」「個々の症例について治療法あるいは診多くの違った角度から出て求める手が必要とな

IWrをつけるためのその他必要な検在法を臨床医にる 例えば，斜めから横に薄切された上皮をみる

アドバイスできること」であったと.細胞の形は六角形をしているのが見て取れる．

そして，実務にあたっては．「その疾忠の定義，

これ

概念li1定法あるいは診断に対する韮準をよく理は晶小原理の法則という121然界の法則が生きてい解すること」「|｢il一疾恐で異なって兄える組織変ることを示す所見で．一番短い周長で最も広いⅢi化があっても．そこには''1じと診断されるための積を得る形は円であるが共通Iﾉ《I子があるのでどうしてか、と考えるのもその一つである

円同士がくっつくとエ

その共通IkI子とはなにかを

ントロピーを最大限に墹大させる六角形という形理解し捉えること」「それぞれの所兄，検盃法になるという［熱力学の第二法則］に則ったもの

検在結果には特異度,感皮というものがあるので，である

これは‘シリコン汕を使ったベナール対特異艇感度のもとでその並要性を判断すること」

流と同じ現象として捉えることが出来るものであ｢摘変にはそのﾘ1,気の生涯 病変の推移と多彩性るがあることを理解すること」「常に鑑別疾患を考えること」「そのものは診断には直結しないが診断へのヒントを.7.えてくれる鍵となる所見を知っ57

ておくこと」「臨床病理相IMIをつける習'|仙と知搬けることができる「機能は形態を規制し形態を得ること」「それぞれの技術や能力の限界を知は機能を規制する」と言われるが ある機能を起ること」と教わった「診断に|膿しては．疑わしこすためには必然的にその形態が決まってくる

きは罰せずの消極的姿勢と．併せて疑わしい時はし 形態が変化すればその機能は当然変化する．

明らかになるまで検索する.の秋極的婆勢をとる」

その形態の変化を知ることが大切である

これを私は100%の病理

病理診断は未知の状態から始まる．では 病理

もう一つは．「組織診断箔と疾医は一体何を見て．どのように診断していくのだ

患名とは違うことがある．従って 股終的には付

ろうか 私は「病理医は組織の破壊像を認識すようにと注意を受けた学と称している

けた組織診断名を疾患名に翻訳する必要もある」

ることによって，疾患を診断していく｣そして.｢形などと習った．

態の変化から機能の変化を知るのである」と考え指導に当たった先生方は「まず肉眼で診断を付ている

従って．病理医は正常の組織像，組織櫛け．顕微鏡下でそれを確認せよ」との態庇をとら築を熟知しておく必要がある．そして．組織の破れていたが．ここでは顕微鏡所見のみの話とさせ壊像（みだれ）をどう把握していくかの手段を知て頂く．ただ 顕微鏡を使うときも．「まず、スる必要がある．病理組織所見の中には(1)純ライドガラスを肉眼で．次いで対物2倍の弱拡大

粋に診断をつけるために必要な所見（2）純粋で切片全体をジグザグと余すことなく観察し考えに治療･患者管理,病態把握に関係する所見（3）k.1段また1段と検鏡と思考を釉密にして挟め

両者を併せ持つ所見,（4）興味深いが診断や治療ていき．可能性の最も商い診断に到達せよ」と教患者管理に関与しない所見，がある

ここでは．純粋に診断をつけるために必要な所わった 恩師の一人であるA.A.アングリストの言葉を惜りれぱ「顕微鏡はlow powerで‘頭は見を中心に述べることにする組織標本をみた場合に 正常組織像を熟知してhigh powel･で」である

病理組織標本の見方？パターン分類による診断へのアプローチ

いれば．その標本内の組織形態が正常であるか．
拠常であるかがわかる 異常である場合には．正常の韮本櫛築像が保たれているか それが破壊さ

H-E染色標本は．全体的に州1噸できるすぐれれているかをみれば良い 正常概築像が存在する

た手段として 是い摘理学の股史のII』を生き抜い場合には過形成．代謝異常 軽度の炎症や上皮内てきた いや勝ち抜いてきたとも宙えるもので腫癌が．正常構築像が著しく破壊されている場合

この手段で多くの病態や病因 痛理発生のには奇形．代謝障害 炎症，腫瘍が存在する．こメカニズムを推測し 診断名を付与し，疾患概念れから病理診断に辿り着くには一つの近道がああるを作り上げてきた訳で，逆からみれば. H-E標る

本を観察することによって病態を知り．診断をつつまり．弱拡大で所見をみて、疾患群を識別し、それをアルゴリズムに求めることが出来る．

拡大を上げて確認，鑑別を繰り返していくと意外
組織像の変化と疾患群の分額と速く正確な診断に到達できる

｜函
！

である．

パターンとは何か 例えば。沼地に残された動』正常の組織像|正常構築像が存在｜正常構築像を破壊

↓
代謝異常

過 形成
W

上皮内服癌

5．外科揃理学入門

物の足跡，この形態をみてどういう種の動物かを考え↓軽度の炎瀝↓炎症 ’．〃↓

W

58

このアルゴリズ

ムが“パターン分類による診断へのアプローチ“

代鮒障害

｜

脈瘍

いくつかの相違する所見を捉えてどの属や科にあたるかを考える つまり その形態を．模様として捉え．同じような模様を示す足跡を想起
しわずかの違いを認識してどの動物かを明らかにしていく

これがパターンの一つである．もう2012年版1n11･oduction to Sul･gical Pathology: 2012 and Beyondアルゴリズム作成への方策：

パターン分類各臓器別に臓器という枠を超えてその正常構築像に則り一つの組織模様から病変の主座，組織反応の様式に差を見つけ
それをパターンとして捉え疾患を分類する疾患を分類する
ロ
雀

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腫瘍性疾患で良く用いられる炎症性疾患で良く用いられる
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パターン分類法の利用

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S師1ed『l喀置四t的ns

が，パターン分類による診断へのアプローチであパターン認識る．こうすれば，途方に募れたり．教科科:と首っ0引きで顕微鏡と教科醤を交互に見て比較する必要

パターン分類0も無くなる

鑑別疾患のリスト

0病変の種類としてのパターンの捉え方

微細な所見の差による鑑別

0

少し説明を加えよう．組織模様から疾患を分類

病理組織診断する方法を紹介する臓器という枠を超えて 一つの組織模様から疾一つは．正常組織に則り、病変の主座，組織反応

患を分類する方法がある

これは腫瘍性疾患でよの様式をみて それをパターンとして捉え分析すく用いられるが，炎症性疾患か腫瘍疾患であるかる．例えば．砂浜に残きれた足跡 そのどこに重の識別も組織模様からなされる．その組織の基本

心が置かれているかを知ることによって．その人

構築を破り結節性の病変がみられる．組織破壊性の姿勢をある程度まで推測することが出来る

こ結節性病変”を腫瘍性パターンと呼ぶ 逆に基本のような考え方で疾患を分解 分類し、分類表と構築の破壊がないが細胞浸潤のみられる“組織非して持っておく．これら分類された疾患が鑑別疾

破壊性病変一を炎症性パターンと呼ぶ

患ということになる そして 鑑別すべき疾患のば.図下段の左が腫瘍.右が炎症とすぐに分かる

鑑別点を理解しておけばよい 観察 検討中の症例にあってはそこに存在するパターンを認識しパターンに基づいて分析・分類し頭に入れていた分類表から鑑別疾患を考え

微細な所見の差を確認しつつ鑑別し、病理組織診断に到達する

これ

そうすれ

腫瘍の種類としてのパターンの捉え方
今度は 細胞の成り立ちを考える腫瘍では上皮性腫瘍は腫瘍細胞の密な集まり．つまり胞巣の形成を示し.非上皮性腫瘍では胞巣の形成がない
59

腫瘍か

炎症か

組織の破壊様式からの認識
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組織破壊性結節性病変

組織非破壊性病変

腫瘍性のパターン

炎症性のパターン（腫癌，腫癌類似病巣）<炎症，炎症類似腫瘍病巣）

上皮細胞、非上皮細胞の作る構造
非上皮細胞

上皮細胞

ミシ

鰯

腫瘍

”。”華

正常

鎌

上皮性(organoid)パターンヨ F上皮性(histoid)パターン60

5.外科病理学入門

2012年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond

良性か

悪性か

|總則延しい"窪鋳奄｜
自然は丸いものと良性

悪●● ●●●●
●
●
●

●

良 悪

窯

○
細 腹像

｡

あるか
1.浸潤性の増殖はあ性明瞭で膨張性に，良性腫瘍は境界印

組 織模機●

良･悪性の判定の指標’不明瞭で浸潤性に悪性腫癌は境界可
I多い
発育することが多澗はあるか
2.血管･リンパ管浸潤
背築(または構造)に
3.腫瘍細胞の作る梢I
則さ･不整さ)はあるか
異型(形の不規則m),,ypism)
4.細胞の異型性(atyI,rphism)はあるか
多形性(plcomorr'られるか
5.核分裂像は多く見§‘鉱．
gp "Qg●． 磯､，
6.壊死は存在するか|良性腫瘍’6G

卜． 6ダ

左右対称，境界明瞭，膨張性増殖

1，．
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’

予叫

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駝
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一

左右非対称，境界不明瞭，浸潤性増殖

出現細胞の種類から病変の性格を知る
腫瘍か 炎症か構成細胞からの肥職……
多毒性【多狸鼠〕

鵜
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多形性

単餌性

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腫瘍性パターンイ○■

反応性（炎庁(炎症性） パターン61

胞巣の形成を認めるものを上皮性パターンあるいは一番成熟した細胞像.細胞の作る櫛築で分かる．

はorganoid pattern,胞巣の形成のないものを非良・悪性の判断材料も．同様にある程度パター

上皮性のパターンあるいはhistoid patternと称ンとして捉えることが出来る

する．ﾄ段の左写真には紫色に兄える胞巣の形成

断紫鋪一の法則あるいは大原則として．「自然はが認められ上皮性パターン

丸いものと規則正しいものを好む」と覚えておく

右写真には胞巣の形

この場合 捕理診成がなく非上皮性パターンを示すと分かる 上皮とよい

腫瘤の輪郭が丸いものは自然に好まれ、性パターンを示すものの多くは上皮性腫瘍であ良性のパターン．輪郭が歪で不自然に尖がったりI),非上皮性のパターンを示すものの多くは非上周朋へ侵入するように見えるものを悪性のパター

皮性伽癖である 勿論“例外のない規則はないンと呼ぶ．これは．伝統的にそれぞれを膨張性発で 上皮性パターンを示すもののなかには非上皮育．授潤性発育と呼んでいたものである 胞巣が系の肌甥でこれにあたるものも少数あるし 非上＃在する場合．それぞれの胞巣の大きさ．形がほ皮系パターンを示すものの中に上皮系の腫瘍の一ぼ同一であること．これらの分布が均一．規則正部も入る．パターンに分ければ，これらの例外もしく配列している場合は良性．それぞれが不雛で分類表に入れ込んでおくことが出来る

上皮性のあれば悪性のパターンである．細胞の形や核や核パターンを示す構造をみた場合．今度は分化の方小体．クロマチンの形，あるいはクロマチンの分向を知る つまり 細胞の大雑把な由来を知るの

布も滑らかに丸く 均一であればあるほど良性でである.峨岬#の細胞は腫瘍化して腺管柵造を作る

反対に不正になればなるほど悪性を示唆する

菰肘する細胞は大きな胞巣と胞巣の中央に向かっれらは．伝統的に撒造異型とか細胞異型と呼ばれての成熟を示すていたものを 平易な曹葉で．しかもパターンとこれにより腺系のパターンかど

こうかを知ることが出来る．腺系でなく充実性パして表現したものである．この他，良悪性の判定

ターンであれば，重層扁平上皮系か尿路上皮系での指標としては 脈管侵襲像や核分裂像の多さあるか．あるいは分化がはっきりしない低分化な異型核分裂の存在．壊死の存在がある出現細胞の種類から捕変の性格を知ることもで

いし未分化鼎l11胞からなるものである．分化の方I向］出現細胞の見え方から細胞の由来を知る
Morphological phenotypeからせまる
アポクリン腺細胞！一アポクリン癌細胞

形質細胞

一
骨髄腫

神経細胞

_
神経節芽細胞腫

62

5.外科病理学入I''1

2012'年版

In troduc tion to Sul･gical Palhology: 2012 and Beyond

出現細胞の見え方から病変の性格や由来を推測する

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細胞形態もパターンとして認識することが出来る

きる．構成細胞が多種類であればそれをターンとして捉え．類似細胞からなる腫傷や病変

polymorphousつまり多彩性があると捉える．こを集め.リストとして分類表を作り.症例にあたっれが細胞の種類からみた炎症パターンである．櫛ては「この細胞はこのような形態なので．このパ成細胞が一種類あるいはほとんどが一種類の細胞ターンにはいる」と気づけばよい

そうしておけからなった状態をmonomorphous,つまり単一ば 臓器や組織の枠を超えてその形態を示す腫癌性があると捉える．これが細胞の種類からみた腫や病態の名前が想起される..coIfee bean

瘍性のパターンである．この中には、どの細胞をnuclei｡'. ,.signet ring cellg. "owl=eye nuclei.，．

みてもほとんど同形であるmonotonous (単調性）"hobnail appearance"などがこれにあたり．こという状態との所見を示す腫瘍や病態名のリストを作ってお同じ種類の細胞と分かるがいろい

ろな形態の細胞．つまり細胞形態にばらつきが大く

きいpleomorphic (多形性）という状態があるも剣l胞の由来を知ることができる.

こうしてみると図下段の左が腫瘍性パターン

pattern... ･･honeycomb pattern'', "indian in a 61e

右また．出現細胞が作る構造（紐織模様）から

2つの写真が炎症性（反応性）パターンと認識き(1ndian file)'1

れる..storibrm pattem" .

-6shbol1e..herringbone appearance\ .
｡.nuclear palisading pattern

腫瘍性病変であれば，次に由来細胞を推測して腫などがこれにあたり，どのような腫瘍細胞がこの瘍の名称を付けていくことになる．そのためには出構造を作るかを知っておけば．由来細胞名や腫甥

現細胞の見え方から細胞の由来を知らなければなら名が想起されるのである．

ないつまり．出現細胞の形態morphologicalphenotypeから細胞の由来を捉えていくわけで．
そのためには正常の細胞像とその生理的範囲での炎症性病変のパターンの捉え方

炎症性病変では，病変の主座，組織反応の様式

変化に長じておかなければならない．また異常細に差を見つけ‘それをパターンとして捉える．一胞が出現した場合にも般に主座は組織構築

表し

その形態の特徴を言葉でその細胞像cell appearanceを一つのパ

とくに血管椛築をベースとすることが多く．反応様式は出現する反応細胞の63

出現細胞が作る構造（組織模様）から細胞の由来を知る

SpindIeceIIstumorswMhnucIearpalisading
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MeninRiomaoLeﾄomyoma＆iごiu,uyuごﾛLL月1回
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wgy凹琶DJO叩I喧耶m1噂･Blastomas･Ser101i･LeydigceIIl印1,､J1(画Ii面uDbiasl函､a）模様
捉||組織構築や模様をﾊﾀｰﾝとして捉えることが出来る

皮層炎症性疾患
のパターン
一

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卜録

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棡築をベース）の■鰯

5．外科病理学入門

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64

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肺炎症性疾患

各論的
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パターン分類はP｡■pR"

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■武争」

■

2012年版Introduction to Sul･gical Pathology: 2012 and Beyond■旬■

ると，凶のようになる 組織像を観察するj扮合には.まず組織学的に採取部位を確認する そして次に採取方法を確認するとともに組織の方l f'l性やアーチファクトの存在を確認する

その組織の柵造や椛築を念頭に撒いて．柵造の破壊があるかど
うかをみ，あればどのような破壊のされ方をしているかを知る．つまり‘腫癖性パターンを示しているか 炎症性パターンを示しているか.である．

腫瘍性パターンと分かれば 次に上皮性．非上皮性のどちらのパターンを示しているか111来細胞は何かをみてとる その後良性か悪性のパターン
種類などによることが多い従って 炎症性パターを示すかを調べ，可能性のある組織診断に到達す

ンは正常構造に則ってみていくことになるので，

る 一方､炎症性パターンを示している場合には．

各論的とならざるを得ない

炎症の局在と反応様式 炎症細胞の種類をみてパ

まずそれぞれの臓器で．炎症性パターンを示す“ありとあらゆる病

ターン認識からパター分類表に辿り藩き 鑑別疾

変患を考える．そして．鑑別点を考臘しながら鑑別を病変の時期の如何にかかわらず，その基本構造に則り分解する 共通するパターンに当てはしていくまる疾患をリストとして集めるのである 勿論診断を付けた後は かならず、逆鑑別診断法によここで．注意しておきたいのは、組織｢例外のない規則はない」で．炎症性のパターン

る再確認 つまりその疾患名が提示された場合にを示すものは炎症性疾患だけであるとは限らな考えねばならない鑑別疾患をもう一度上げて鑑別

い パターン分類の良さは炎症，腫瘍にかかわらすること．と臨床病理相関をつけることによる病ず包括的に分類されるのでとすことは少なくなる

考えるべき疾患を落もう一つ．パターン分類｜組織診断手願｜には利点がある 一つの疾患に見られるいろいろ"鐵窪皐溌蝋‘聴,→な形態変化 経時的変化や構成成分の違いが分類に反映されることである つまり．パターン分類の中には 腫瘍 炎症のいずれもが含まれ，可能↓↓上皮・非上皮による分類

部位による分類

性ある鑑別疾患がすぐに手に入るのである このようなパターン分類表を自分でいっぱい作り持っI謡讓〃雫綱織鰺．

ておけばよいのである．

パターン分類の利点をもう一度まとめると（1）一つの疾患に見られるいろいろな形態変化をそれぞれのパターンに分解し、他疾患に見られ勧められる診断作法

る同じパターンを合わせ集めてあるため．少なく

HE染色標本からスタートとも考えるべき疾患を逃すことはない．（2）病パターン謁識と分析（1つとは限らない）

変の経時的変化や総成成分の違いも反映される．

パターン分類からの鑑別疾患の列挙（3）腫瘍 炎症性疾患のいずれもが含まれ得る

specifcilyを持つ所見からの雄別

ため．見落としが少なくなる

▼

↓

＋

そして（4）可能

|溌瀧|〆

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、

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認

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緬函◆ｌ

理繊

病組

以上のことをまとめてフローチャートにしてみ床理

組織診断の手順’

Non･specificではあるがよく見られる所見からの鑑別
鰹痛性ある鑑別疾患がすぐに手に入ること．である【性鳳 年眺 拝取麓位】‐

lEではみえないものの検5

寺殊染色
壇疫担撞化学ﾛ子顕楢鯉的検索65

一枚ないし数枚の切片で診断が困難である場合

1）固定，染色不良，アーチファクトの混入あるいは切片が厚いた’め観察が困難2）明らかな病変が切り出されていない(a)提出外科標本の不足あるいは病変以外の部分から採られている(b)提出肉眼標本からの切り出し時の失敗(c)パラフィンブロックの切り込み不足
3) H-E染色切片ではその特異的病変が浮き彫りにされない
4）病理医の知識・経験不足，あるいは未知の疾患に遭遇したため
組織切片：採り方のいろいろ

1 . deep cut section :ある組織切片を薄切した後，さらに組織包埋ブロッ
クを切り込んでから再度得る組織切片
2. serial sections :連続切片のこと．一つのブロックから薄切される切片をすべて連続して採る．

3 . siep section ! seriai sectionと同様に連続切片を採るようにするか，
粗けずり一薄切を交互に繰り返し，1枚ないし2枚毎の切片あるいは粗けずり後の薄切切片を数枚採り．染色する方法．すべてH-E染色する場合や他染色と交互に染める場合がある．
4．frozen section :組織を凍結し薄切する（凍結切片）．

5

permanentsection？f『ozensectionに対応した言葉
フォルマリンその他で固定し包埋した後に作製するもの

理組織診断の弛非を脚碓認することである
パターン認識やパターン分析は一つとは限らない一枚ないし数枚のH-E切片で診断が困難な場
合には(1)固定，染色不良

アーチフアクト一つの病変にいくつかのパターンが存在するの混入、あるいは切片が厚いため観察が困雌であことも多い．その場合はいずれのパターンをも示

る．（2）明らかな病変が切り出されていない

す疾患を見つけてやれば鑑別疾忠はすぐに狭めら

この場合(a)提出外科標本の不足あるいは病変れる 勿論年齢や性別 採取部位から考えられな以外の部分から採られている.

いような疾忠もすぐに除外できる．鑑別にあたっ本からの切り出し時の失敗, (c)パラフィンブロッ

ては．それぞれの病変にとって特異度の商い所見

クの切り込み不足をみつけるようにするとよい 特異性はないがそ色切片ではその特異的病変が浮き彫りにされな(b)提出肉眼標などはないか(3) H-E染の病変にしばしば見られるヒントあるいは鍵とな

い，（4）病理医の知識 経験不足

る所見がある

知の疾患に遭遇している.などの可能性を想定しそのような所見をみつけ鑑別するようにすることも大切である. H-E染色標本であるいは未対処しなければならない

見えない所見を確認したい場合になって初めて特病理医が取るべき態度には「疑わしきは罰せず．

殊染色やいわゆる免疫染色，泄子顕微鏡的検索をされど明らかになるまで検索せよ」がある一方．

行うとよい

ここで注意しておきたいのは組織診｢適時性のない病理診断は．臨床上無意味となる」

断名と実際の疾怨名は必ずしも一致しないことがﾘf実がある．‐このまま診断を返すとoverdiagnosis

あることである．臨床像，病変の広がりを知ってになりはしないかunderdiagnosisになったらど初めて付けられる疾忠名がある

従って．組織診

うしよう、“臨床がovertre"tmentを行うかもし断名を付けた後には 組織診断名から臨床的疾忠れない．逆にundertreatmentになるかも知れな名に翻訳してやる操作をしなければならない そい．その場合に慰者さんはどうなる”心配や悩みれが臨床揃理相関となるとも~i-『えるのである

は尽きない

66

そのような時は 我々病理医は臨床

5，外科･病理学入l!リ2012年版Intl･oduclion lo Surgical Pathology: 2012 and Beyond

医である，という言葉を思い川そう．「迩柵は外その使い方に習熟する必要がある

科病理医にとって垂要な医療器具の一つである」

織櫛築の乱れをみるためには最適の方法である臨床医と相談して対応を決めればよいのであるが 鹸近使用者が少ないのは残念である．以下

臨床の一部門であると言えば，我々が導き出す診

それぞれの意義と使い方を述べる

断名の中には 即座に主治医に知らせ対応しても勝殊染色の中には

鍍銀染色は組

おおむね特異的でしかも診

らわないと．患者の生命を脅かす可能性があるも断可能になるもの．おおむね特異的ではあるがそのがある

れだけで診断はできないもの．非特異的ではある

これをcritical diagnoSis垂大診断と呼んでいる．私は．重大診断と訳すよりも緊急診が組織柵築を浮き出きせ診断に大きく貢献するも断あるいは緊急報告すべき診断と言った方が良いの．大雑把に物質を同定するものがあり．表のよと考えている．これらの疾患を知っておいて．そうにまとめられる．以前はこれらを駆使して診断ういった症例に遭遇すれば．迅速に そして臨機に役立てていた応変に対応しなければならない

み合わせてもっと特異的にどのような物質かを解中には いくつかの染色法を組き明かしていく方法も編み出されていた特殊染色の意義と使い方

特殊染色の中で．組織の基本構築を浮き出させる鍍銀法

H-E標本で検出できないものをみ(銀染色）は，組織の破壊像がどのようなものかる手段がいくつかある 特殊染色,免疫組織化学を如実に示してくれる点で有用である 私は現在

電子顕微鏡, in situ hybridization,分子悩報 遺でも生き残っている特殊染色の一つであると思っ

伝子診断などが外科病理学で利用されている．そ

ている

ところで

れぞれ．どのような時に何の目的で使用するか．

特
おおむね特異的でしかも診断可能になるもの

各種菌体の検出法
Acid-fast stain

殊

染

色

非特異的な染色法
組織柵築を浮き出させるもの

SiIver impregnation (鍍銀法）Grocon si lver methenamine stain

Periodic acid.methenamine silver (PAM) siain

PAS

Azan stain, van Gieson stain, Masson trichrome siain

Gram stain

Weigert siain, elastica van Gieson (EVG) stain,

Warthin-Starry ､aineiastica Masson siain

特異的ではあるが，それだけで診断はできないもの

Phospholungstic acid hematoxylin (PTAH) stain

Argyrophil and argentafin

AIkaline congo red s,旧in, Thiollavin T, ､ain

Grimellius stain

Dylon stain, PeriodiC aCid Schiif stain

Fontana-Masson stain
DOPA reaction

化学物間の同定

Feulgen reaction

蛋白質

LuxoI fast blue (KIuver･Barrera) stain

Millon's reaction (lyrosin含有蛋白）

Bodian stain

OTA, OTO

グリコーゲン．中性粘液多糖類，糖蛋白など

無機物質
鉄
Berlin blue

カルシウム
von Kossa

銅・鉛

PAS

粘液
PAS･AB, Hale･HID
脂肪Sudan m Oil red O･Sudan biack B,
Nile bllue･osmium

Mallory-Parker

67

特殊染色
粘液(mucin)の分類
Stainingmethod

シ画つエ辺

エ一○

一

一

ロ

口

ロ

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＋

十

＋

十

十

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十

f票駕室;“十carboxV伯tedmucin

アロでエ蚕

室万函

そ

一刀

MUCIN

neutraImucin1）（5ialomu亡in）
3cid mucin
一comalnlng
ChCndrI
chpnd『IhepannsuIphatedmuEin

一一notcontair
kEratoS-＋

containing（SulphaAcid mucoPoIVsaccharide2）4）5）(stromaIor乗舎宰『澤野浄馬1岳:;展:局）
GIVcoproteinl）ヨ）6）(epithelIaImucin）

特殊染色『鍍銀法からみる組織構築のみだれ

箱入り像，直線・並行像，細毛放出像やすだれ槙
様などがある．
ある疾患を念頭に世いて採取された組織標本では．初めからいくつかの特殊染色をセットとして

I凸皆

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､

｡

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入手しておくことが推奨される．連続切片でそれ

マ

‐虚彦'；
夕

らを得ておけば 時間や手間がかからず$ H-E~

切片との比較も容易で．ほぼ同じものを述った染色でみるかのように使用できるのである．糸球体腎炎を念頭に置いて採取された'腎組識 肝炎・肝

ている．

特殊染色：

鍍銀法からみる組織構築パターン

上皮性(organoid)パターン

非上皮性(histoid)パターン

鱸雪里

図の左は正常のリンパ節柵造．右が腫瘍によって完全に破壊されたリンパ節柵造で．リンパ節の基本椛造はii'j失し その破壊のされ方から腫瘍性変化であると知ることが川来る．この手段では、
H-E染色標本でみられる組織榊築を極めて浮き出させる 胞巣椛造が明らかで.上皮性パターンであることや．さらにどのような胞巣なのかを見て取ることが出来る．非上皮性のパターンも浮き彫りにされ，しかもその細綱線維の走行方向や櫛造力‘らどのような腫蛎なのかのヒントもくれる．このような描造に名前を付けてそのような肱癖や病態でみられるかを知っておくとよい このような硬変を念頭に置いて生検された肝組織llll質性肺炎・肺線維症を疑って生検したﾙli組織 反応性か腫傷性リンパ節かの鑑別 筋生検組織などでは表のような組み合わせの特殊染色が同時に用いられ

一構築パターンに 胞巣状・祷状，出芽像．輪像．
68

5．外科病理学入1111

2012年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond鍍銀法による細網線維パターンと腫瘍組織構築の認識（胞巣状・管状構造）

鶴’ 灘蕊 上皮憐唾

Budding appearance (出芽像）

守 篭§磯AIveolar and tubular pattern

Ring formation (輪像）

零

Boxing appearance (箱入り像）

篝

Straight
and parallel arrangemenセ雲（直線・並行像）
Brush appearance(細毛放出像）

奮童…
／

Sudare pattern (すだれ模様）

城

セット検査としての特染の使い方･糸球体腎炎を念頭において採取された腎組織
PAS, PAM，Masson tridhrome･肝炎・肝硬変を念頭において生検された肝組織
Pap鍍銀法, Masson irichrome･間質性肺炎・肺線維症を疑って生検した肺組織
EVGまたはE-Ma=N1･Masson tridwome(EMを行わない場合),場合によってPAS･反応性または腫癌性リンパ節病変の鑑別

P"鍍銀法｡(PAS, MGP. Giemsa)･筋生検組織材料
PAS,

Gomori

新鮮固定材料: moW10Iylase, DPNH,

ATPase (pH 9.4. 1 0.2), acid phosphatase,succinyl dehydrogenaseなど

浸潤像

繊雌蕊腫・
識鍵灘繍蕊肉。
霧蕊撫腫紳繧麓維“蕊雲織…"“譲職'‘"Ⅸ
免疫組織化学の利用目的･抗体，補体などの組織沈着の有無
その状態をみる．細胞の機能，分化段階を知る．細胞の起源を知る．腫瘍か否かの判定･良悪性の判定･予後の判定，治療指針を得る･病原体の存在を知る

免疫組織化学も蛍光抗体法から酵素抗体法へとのマーカーを組み合わせ．アルゴリズム的に診断

進化を遂げ，日常診断によく利用されるようになって来た 免疫組織化学の利用目的には. (1)抗体．補体などの組織沈着の有無やその状態をみる．（2）細胞の機能や分化段階を知る．（3）細胞の起源を知る．（4）腫瘍か否かの判定の材料とする.（5）良性,悪性の判定の材料とする.（6）
予後の判定や治療指針を得る．（7）病原体の存在を知る．などがある 目的は 特殊染色の場合とほとんど同じである 免疫組織化学の手法を用いる場合 いくつかの注意点がある．それは染色技術の信頼性．特異度 感度を知っておくことであり．特異度 感度を高めるために組み合わせてに到達する方法が考案されている. CK7\使う方法を知ることである．後者に関しては一定

CK20を使った上皮性腫傷の振り分けや円形細胞
腫瘍．類上皮細胞腫揚 多形細胞腫賜．紡錘細胞
腫瘍に対してのセット検交によるアルゴリズムなどがこれにあたる．ただ．大切なのは. H-E染色標本の所見に基づいてこの結果を解釈していくことである．逆からいえば．疑われる疾恩を
H-E標本でしっかり絞り込んでおき 最小必要限度．しかも見逃しのないものを選択して，セッ
トとして依頼し、アルゴリズムに則り診断の確認をする．削酪のある結果がでればどうしてかを考
X.. H-E標本の上から解釈，判断していくことが望まれる．
69

細胞の特異マーカーから出現細胞の由来を知る
免疫組織化学(免疫染色）
Immunophenotypeからせまる
Sma'Ⅱ『ound cell neoplasmsの免疫組織化学的アプローチ

染色技術の侭頼性

特異度，感度墨….’

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大鞄把な上皮性悪性腫癌の振り分け

十》乳imunoPhenotypeによる

輻nでに

CK7/CK20》一一組み合わせ検査による特異度の向上
アルゴリズム
H-E所見に基づいた解釈

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病理医が検鏡前にマスターしておくこと

以上長々と述べてきたが，ここで．私が先裁病理医から習い自ら経験し、学んできたことをまを知っておくこと（3）発生における諸臓器の経時的形態変化に糖通しておくこと．（4）病的状態の特徴的所見の認識とその愈義を理解しておくこと（5）病理総論からみた組織像の解釈のとめておきたい．外科病理医(診断病理医）には仕方を知っておくこと

標本をみる前に．つまり暇があれば以下の点に精胞や組織の変化のバリエーションを知っておくこと．（7）ある一つの疾忠の病理組織像の多彩性
や経時的変化を知っておくこと．（8）病理組織
変化の整理，生化学的あるいは免疫学的解釈や臨床症状．徴候を説明する方法を知っておくこと（9）病理組織変化の超微細柵造からの解釈の仕通するようにしておかなければならない(1)正常椛造（正常の組織像）に鞘通しておくこと．
（2）正常柵造の生理的範|ﾉHでのバリエーション

まとめ

標本をみる前に診断病理医が糟通しておくべきこと方に糀通しておくこと.

（6）炎症時における細(10)アーチファクトにどのようなものがあるかを知り．それが認識でき
２

正常桶造の生理的範囲でのバリエーション
発生における鯖臓器の経時的形態変化
病的状態の特徴的所見の関職とその意義の理解
病理総議から見た組織像の解釈の仕方
炎症時における細胞・組織の変化のバリエーション
ある1つの疾患の病理組繊倣の多彩性や経時的変化
病理組織変化の生理，生化学的あるいは免疫学的解釈

３１

正常栂造（正常の組織像）

４
５
６
７
８

や臨床症状，徴候の脱明・０ １ ２９ １ １ １70

病理組織変化の超微綱隅造からの解釈の仕方

るようになっておくこと. (l1)診断の付け方の原則 アプローチの仕方を知ること．そして(12)特殊染色 免疫組織化学などの川い方 解釈の仕方を知っておくこと．である 若い先生方には日常の業務に忙殺されず．これらのことを理解し、マスターしていくようにしていただきたいと思う

アーチファクトの鰐隙診断の付け方の原則．アプローチの仕方
特殊染色，免疫組織化学などの用い方．解釈の仕方

5．外科摘理学入門

2012年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond

厚い表皮

どこの皮膚？

脂肪層第一層で脂肪葉が目立たない

頭皮,顔面,頚部，

背部,肘･膝,下肢，I

手堂･足底ではないｑ，蛤

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表皮,真皮，
皮下脂肪織に

輔尿病ｫ腎逓析の鯛歴がある？
掻痒怒が強い炎症性のパターン
表皮に潰癌化掻爬を繰り返する 表皮，真皮から皮下脂肪織にかけて組織破壊検討症例の解説性結節性病変の存在はなく．びまん性に炎症性のさて．それでは．今まで論してきたようなことを念頭に置いて,i_伽で提示した症例を検討していくことにする 私はこのようにみ、解釈し，診パターンが窺える ただ,真皮中Iけは炎症性変化に乏しく，二つの病巣があるようにも見える
中央部の潰瘍に注目してみる．よく見ると 演
瘍底部に変性した膠原線維がほぼ垂祓に あたか

断していく
弱拡大で標本全体をみると．この標本は皮膚かも表皮外に排泄されるように．存在している．炎らパンチ生検で採取されたものであることが分か

症細胞や壊死物質も混じている

この所見はる．頭皮，顔而．頚部．背部．肘．ひざ，下肢，perfbrating collagenosisと呼ばれる状態で．この手掌 足底など特徴的所見を示す部位の皮膚から所見があることは．この患者が糖尿病思者である

採取されたものではないことは一目瞭然である．

か 腎不全で人工透析を受けているか．その両方．

従って，上肢，腹部，大腿部の皮膚の可能性が考つまり糖尿病患者で糖尿病性IiIf症からI仔不全に陥えられる

り 人工透析を受けている人であろうことを示唆

中央部の表皮が欠楓している 潰瘍の存在である 波蛎周囲の表皮はやや厚くなってい

している

る

そして．皮脚の掻嘩感が賊く 掻把を

臨床的には右ﾙ1部とのことであるが 標本の繰り返しているに速いないと推測できる 一般に端の表皮にはななこ織りの級い角質lWがみられ，真皮結合識が表皮を穿破し あたかも排泄されて皮膚も厚くなっているので 肘の外側（肘頭）でいるかのように兄える現象をpelfrating collagenosis

はなく．肘窩の方から採取された可能性が高いと呼ぶ．一種の経表皮排除現象transepidelmal

しかし．病変があるにしても

e肋mationの一つである．類似の現象はいくつかの周囲の表皮がやや厚い 脂肪屑第一)簡で脂肪菜が目立たない．とい疾患でみられる

従って．もう一皮弾性線維うことを考えると男性の皮臘であろうと考えられ(elastosis peribrans serpiginosis)やカルシウムる 皮膚の厚きからみると患者は子供や高齢者での沈着した弾性線維(peribrating periumbilicalはなく、中年以降の人であろう

56歳の男性の右calcific elastosis) .粘液変性を伴う壊死物質

肘部から採取されたとして矛盾しない組織であ(perfbrating granuloma annulare)ではないこと
71Perforating collagenosis (Transepidermal elimination)
真皮結合識が表皮を穿破しあたかも排除されているか」のように見える現象
Reac1iveperfOratingcollagenosis

EIastosispeIfOransserpiginosa

Acquiredpe｢foratingdermatosis
Pe巾『atingpe『iumbilicalcaIciWcelastosis
Perib『aMnggfanuIomaannuIa『eAssociateddiseasesIn回叫uio瞳画厘___ご_?_器..＝do『matosis(22“s“）
1

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１

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COPD

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１２

Lymphoma(HDandnonoHodgMn）
Dialysls

３６３ ４ ９２９１２３３０２

DIabeteS meⅡituS，(FaV“IR,⑧t劃.JAmA”dDeIm欲011…;30;575.89】を確認する必要がある

tarda Jt｡ pseudoporphyria)がないことも確認して本推例では.膠原級雑であると考えられるので，他の1n1棟の現象は除外される

これら鑑別疾患のおく 本症例ではその他の皮ﾉ側変化の川現はない
ことが確認される つまり本症例の患者では中で年齢 壊死物質の存在を考えるとacquired

糊尿病 腎透析の病歴がある，掻輝感が強い 掻

periOrating dermatosisという疾患名が浮かび上把を繰り返している．という背餓があることがこがってくる．これは一つの現象と捉えることが出の弱拡大像から推測されるのである．

来る．この現象を引き起こしやすい疾患には表の今度は，真皮中層下部で病変の乏しい真皮領域の様なものがあり．これをみると頻度的に糖尿病で下の部分をみる ここでは，汗醤の輔平上皮化生が腎疾忠を伴うものや腎透析を受けている者が多い

あることが分かる

ことが分かるし 全例 つよい掻痒感を伴うこと

metaplasiaと呼ばれ，真皮のこの領域に壊死性のこの所見はsyl･ingosquamousが分かる

これが病状を推測するヒントとなる．

変化が起こっていたことを示唆している．この所見

ちなみに'|仙性'i'ﾁ不全に伴ってみられる皮間疾忠にを示し得る疾患には，ここに掲げたようなものがあは表の様なものがあるので．逆鑑別診断ではない

る．いずれも非特異的ではあるが, LMII[を伴う炎症が，転移性石灰化(benign nodular calci6cation 't'

性変化であることが多い．典皮下肘から皮ﾄ脂肪識

calciphylaxis)や皮膚水庖症(pomhyria cutanea
I- Frに壊死と細胞浸潤があるので．おそらくこれからの捕変からの二次的影響と解釈できる．

今度はさらに下部の皮下脂肪縦領域をみる 一
Eccrine ductのSquamous metaplasia

昼

5．外科･綱理学入門

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|何かが劇さっていたような孔？

2012年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyond

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Suppurative panniculitis
NeutrophiIs predominate

Pancreatic panniculltis
q l-antlllypsin denciency
Factitious panniculitis
Bactelial infections

Neutrophils and histiocytes
Mycobacterial iniection
Deep fUngal infection
Infestation by pafasiles

真菌感染症だとすれば
PAS－0．Grocott染色を行う(同時にZiehl-Neelsen, Gram染色もやってお<)

真皮深層から皮下脂肪織に病変
表皮の病変は別疾患
血行性の感染経路
数日の新しい変化

番下部の脂肪識領域には大きな裂隙が存在していある．ただatypical mycobacteriosisでは肉芽る脈の形成が不明瞭なことも多いのでくっきりとしていながら細胞等の取り巻きが

鑑別の意

あるいは

味でZiehl-Neelsen染色を同時に行っておく必要

なんらかの不活性物質が存在していた可能性も否がある．面白いことに Mycobacterium avlum

定できない その他の領域では脂肪細胞が散在性

intracellulareはZiehl-Neelsen l場性, D-PAS陽にみられるが，通常の脂肪細胞の大きさよりも大性なので. D-PASとZiehl-Neelsenの両方をやっきな空隙となっているしておくと便利なことがある．

ないのでアーチファクトかも知れない

横や縦に向いたもの

融合したように見えるもの，いびつな形となった

本症例の場合．興皮深肘から皮下脂肪織に病変ものがある周囲に好中球が多いことを考えるとが強く，表皮の病変との間には病変の少ない領域

脂肪壊死があったことが窺える

つまり，脂肪壊

死を伴うpanniculitisの存在が考えられる．
拡大を上げてみると．好中球，マクロファージが多数存在する つまり

suppurative panniculitis

が介在しているので 上部と下部の病変は別の機序で起こった可能性 つまり．真皮深噌から皮下
脂肪縦の感染性病変だとすれば表皮を介して直接感染してきたものではなく血行性に感染した．Ⅱ「の組織所見で，好中球とマクロファージないし組能性があること

しかも線維化に乏しいため，ま織球の存在がみられる．この組織パターを示す疾だ数'二I経過した秘度の新しいりI坤変であろうと推測

患にはmycobactemosisかdeep mycosis, parasitosisが鑑別として挙がってくる

くっきりとしたIﾘIIMf

真菌感染症だとすればな肉芽腫の所見がないことからmycobacterioSiSの可能性は低く 好酸球がないことなどから術:生虫の可能性も否定的でである

まず、典菌症の存在を考えなければならない

典菌症だとすればH-E染色標本では，拡大を上げ砿い光の下で絞(1) PAS-D, Grocott染色を行う（同時にZicM-N0oI“､,Gmm染色もやっておく）(2)真皮深層から皮下脂肪織に病変
表皮の病変は別疾患
血行性の感染経路

りを絞って観察すると菌体がみえることがある

確かにそれらしい菌糸柵造が認められるしかし．

一 敗血症の可能性(重大診断）

D-PASやGrocott染色を行って確認する必要が73

_.、、串声
真皮･表皮境界部の空胞変性〆

Dyskeratotic ceIIs
孤立性細胞異常角化、

SUpcrficlalI…ﾛ&ﾏ耐…00門I‘101"ﾛ00耐U0DOM
wIIh vacuolar lntenaCc ChangC and dyskCralotiC cells

好酸球

EMmma multiforme. papljar 1eWnS

Granm･嘘曙us･hostmadjon.“r1y蛇5ionsPhot◎ぬ節c“”伽S

急性の変化

Uem麺Igmyg季lUs

SW1emic lupus uIMhomatosus
msmld luPus emhema1oSuS. Gafly losjons

Elythema multifOrmeが疑われる

Poi剛唾fmafonoMn9m廿叩enmustardthOfapy
formy℃o郡s hngoidos

薬剤性のもの(SJS)も完全にはSomo dmg erupUonS
Mucha-Habemlanndに＠さ冬？

、（mDsllysuporflcIaIand“叩）HerpeSVm』s infection (moslly superWcM and doop)

される 血行性感染経路を考えると否定できない

一

全身性

？

ノ
』

当然敗血症

(dermatosis)(反応性穿孔性膠原症）の可能性が浮かび上がってくる．これは"大診断である 血行性感染の11｢能性は臨床に|川い合わせ2

Dim1se neutrophilic and histiocytic dermatitis

るとともにsepsisの可能性があるので．これをand pan''iculitis, suggesdve of fimgal infbction;

亜大診断と考えて 至急主治膳に迎絡を取り碓總with neutrophilic hidradenitis witll squamous

する必要がある．例え

syringometaplasia

主治医がすでにこの耶実に気づいていたとしても．病理医としては1'〔ぐに(びまん性化膿性組織球性皮膚炎：真菌感染

連絡を取らなければならない 痛理医は患蒋のこ症の疑い）とを考えて行動するのである．

3

さて．臨床I夷の診断は紅斑であった 表皮にも病変がありそうである

洲蛎周1用の表皮をもう一度よくみることにする

表皮・典皮境界部には空胞変性. dySkeratOtic cellの存在が認められる. super6cial perivascular dermatitisの所見

Interface vacuolar dermatitis, consistent witheither erythema multifOrme or drug eruption(真皮・表皮境界部空胞形成性皮膚炎：多形
紅斑ないし薬疹の疑い）

組織像からの推測と特染，臨床経過からの確認

で. vacuolar typeのinterface dermatitisの組組織像のみから臨床像を推測すると．患者はお織パターンである．そうすると表に示したよう

そらく中高年の男性で糖尿病または腎不全あるいな疾患が鑑別疾患として浮かび上がる．細胞浸は糖尿病性腎疾患で血液透析を受けていると考え潤の程度やその他の所見などからまずは多形溌

られる．患者の状態は悪く、腎不全の末期か免疫出性紅斑erythema multifOl･me (EM)が考えら不全状態にある．かゆみが強くれる．ただ掻爬を繰り返し

少数の好酸球の浸潤もこの部位でている．血行性ないしいわゆるカテ感染で真菌のは認められるので．薬剤性のEM様皮疹の可能

感染を起こしたかもしれない 肘窩の皮膚であろ性は否定できない．いずれにしても雌近起こったうと推測したことからも、また組織中に見られた変化である

以上を考えると裂隙の存在からもカテーテル感染の可能性も否定

織診断鞘はこの3つになる

この皮卿摘変の組できない 何らかの薬剤が使用され，多形謬出性
紅斑様の皮疹が出現したのではないかと考えるこ

1 .
74

Acquired reactive pel･ibrating collagenosis
5．外科病理学入I1リ2012年版とが出来る．

Intl･oduction to Sul･gical Pathology: 2012 and Beyond

症例を持ってきた病理の先生には．上記の可能性を話し 特殊染色を行うとともに 臨床経過をしてそれ以|雄．外科捕理はどのような〃liﾘ性を求められており，どのような方lhjへいくのであろう

確認してもらうこと，敗血症の可能性，カテ感染の可能性を主治医に伝えてもらい，即座に対処してもらうように依頼した 後日その病理医から．
Grocott染色でカンジダと思われる典菌がみられたとの報告を得た．また 臨床にお願いして詳し
い臨床経過をもらうと 組織から推測されたことが確認された 送られてきた臨床経過は以下の図

病理材料はもっといろいろな診断手技の材料としても利用されるようになると考えている 簡単に掲げるとI叉lのようなものがあろう 従って，嫡理医には．さらに患肴治療への貢献が大きく求められるようになると考えられる．そのためには．

に書かれた通りである．

スすることができなければならない 病理材料が患

者：58歳 男性

主訴：右肘部の打色釘斑

既往歴：2型糖尿病.30歳より経口血糖降下剤

50歳よりインスリン使用 腎不全で 血液

病理医はいろいろなことを知り．適切にアドバイ

多方面の研究や新しい治娠法開発や実|祭の利叶lのために 適切に保管符理され，利用されるようになる．これらの宝を適切に分配 利用されるようにするのも外科病理医の仕事になると考える い

透析中 網膜症，白内障 末梢神経障害

ままでの伝統的な病理学から褐色の病理学と呼ば狭心症

れる免疫組織化学がもっと発展していくであろ現病歴：初診の22日前に狭心症に対しグラフ

ト手術施行 その後発熱と共にMRSA \緑膿菌

カンジダによる敗血症を併発し抗生剤等が投与された．2日前より右肘部のう それを利用していくと．数値的病理学の方向へとさらに進んでいくようになると考えられる
この所見

この所兇などがみられるので．○○％の確率でこの程度の予後を示し．治療法はこのようにするとよい

点滴刺入部周囲に発赤腫脹が生じた
現か症：右肘部の局所熱感を伴う浮腫性紅斑上に米粒大の角化性丘疹がみられた．またなどの判断がそれでなされるよ

うにもなってこよう．診断に関しては．確率論的な診断名や治療に直結する治療的診断名が使川されるようになるかも知れない．つまり．病理診断

全身に淡紅色の紅斑を認めた学もそれぞれに 分化 個別化していくようにな(右肘部より生検）

検査結果：血液培養および組織培養においてると思われるのである

lag3nd id2陽性

経過・治療：生検後，全身の紅斑は増強し、口伝統的H-E標本による病理学

唇粘膜にびらんを生じた. Stevens-Johnson
症候群と診断され，薬剤の中止およびステ
ロイドパルスで軽快．

数値的病理学

外科病理学入門：2012年そしてそれ以降

以上．組織診断の付け方を中心に話をしてきたが，病理診断は病名を付けるだけではない

褐色の病理学

この

確率論的診断症例のように 病態 病状の把握が出来るし 病因の推測や病理発生のメカニズムを推測することも出来る その他，予後の推定や治療への指針
治療効果の判定に利用することもできる

治療的診断

このよ

1986年に出版した外科

しかし．本当にこの方向にだけ進んで良いのだ

病理学入門であった．それでは．2012年現在．そろうか．我々は本体を理解しながら診断していかうなことをまとめたのが.

75

摘出組織の診断･治療への応用|c枕｡gene匹竺’

｢病理霜

I

↓
凍結切片とそれによる組織診断
分子撮的治蒸抗ホルモン鍜法

▼(ER,PgR)
抗体療法[･kit・imalini

タンパク
抽出

RNA

DNA

抽出

抽出

↓

I

I

ハイブリダイゼ 一ション

ハイブリタ・イゼーション

イムノブロット↓i m munoblot

PER

病理検体の淵荒れと診断や研究｡教育への利 用

廃棄処分

’
病理

76

5．外科病理学入II11

2012:年版Introduction to Surgical Pathology: 2012 and Beyondーものをみるということ

⑥

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吉宏：ブッダとシッタカブッタ

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なければならないのではないだろうか

学IMIが進ﾉにﾕl.と蹴,鼻を持つ動物が描かれていた)だと思っ

歩し，細分化されることには利点も多くあるのはた

事実だが，弊害もある それは 分荊しただけでれなければならない そうでなけれぱものの本質はを捉えることができないからである 病理診断学

ものの本質は見えてこないからである．

分化され．進歩した学問は，もう一艇統合さ15;年も前になるだろうか．ある時 娘が「こんは統合の学|川である いろいろな学問 現象を統なマンガがあるよ」と持ってきてくれたものにこ合して全体像をみて行くのは外科病理医の仕事でのようなことが書いてあった．「人は分かりやすある．

いものしか，なかなか見ようとしないなあ

人は私が．外科猫理学入門を上梓した時 恩師の故見えているのに見ようとしてないものがあること

柴Ⅲ進先生が次のような推薦のことばを書いて下を忘れているなあ

さった．「何を理由にして．外科病理学がH-E染

それなのに人はちゃんと兄

その本にはもう色 血液学がライl､染色などの古色蒼然たる第一

一つ次のようなものがあった．「シッタカブッタ

世代の技術で作られた標本を観察材料として重んは初めて馬を見た

ずるのかていると思っちゃってるなあ」

それは尻だった．再び馬を見

いきさか時代遅れではないかという疑それは耳とたてがみだった みたぴ馬を見た．

いの念も抱かれるだろう そうではないのである

それは鼻だった．以上の経験から．シッタカブッ

第二世代の現代医学の診療は．第一世代のものの

タは馬をこのような動物（後足と尻．尻尾．それ

興髄を要縦よくマスターした上で．初めて可能で

た

77

’

I

分化から統合へ

症候学

形態病理学

〆

多学問の

呼合
からの参入
学問の統合の必要性ある．生物が進化していくとき．商聯生物の個体

れらをマスターし発生が下等生物の系統発生をいちいち要点を術11I#てものをみることによって初めせず繰り返すように．医学の進歩においても 同得られてくると思っているじ現象がみられる．外科ｿ蛾1'1学はある意味で 鋪には．術に全体をみることを忘れず，第二世代ま一世代現代医学の強力な担い手であった．般揃珊

での瓶理学をマスターした上で学のエッセンスを抽出して，蛎完llt代現代腿学に上げて頂きたいと願っている．

そこには真実を掴むというスリルや面白さがどうか 蒜い先生方次の世代を築き貢献しているのである」まきに至謝と思う．こ(真鍋俊明：|第56I:'II1本荊即学会関東支部学術集会

2012年9月8H)

iiiなる知識の所右は．知恵や理解力の体得とは全くの別物である．
サミュエル・スマイルズ

78

5．外科病理学入門

2012年版

I n l l･oduction to Sul･gical Pathology: 201 2 and Beyond

6．細胞診と私一事始めからネットワークによる精度管理を求めるようになるまで－せるようになっています．言い換えれば，必要にはじめに応じて病院という施設と漏謹師やPT. OT等のこの度の講演依頼に当たり地域の病理細胞診

人材や樋々の機器を使用きせてもらう制度です．

ネットワーク，病理診断の糒度管理 人材育成な病院に常時居る医師は，麻酔科医 放射線科医

どをキーワードとし

病理医の他は．インターンやレジデントといった

今まで苦労してきたことなどを含めてお話しいただきたいと求められまし

研修医です

た そこで 今回は 私が大学を卒業してからどの世話をしますこれら研修医が開業医を助け 患者
しかし．悠者に対する全資任はのように医療と向き合い．病理医として何を求め開業医である主治医にありますので 毎日病院をて来たかという．いわば病理医としての遍歴をお訪れて診察し 研修医を教え 治療方法を決定し、話し．それを通してなぜ私が教育だとか．病理に後の世緒を任せるのです．そのため．開業医は常精度管理という概念が必要だと考えるようになっに勉強し研修医を教えなければなりませんし．病

たか，そしてそれはどのような形のものであると院でのカンファレンスに出職する義務があI)ま

考えているのかについてお話させて頂こうと思いす．これによって病院内での医娠の衝を上げ．標ます．

準化するのです 難しい症例や専li'j性の高い症例

1970年代のアメリカと日本の医療と医療制度

では専1''1医にコンサルテーションし、診断．治擁の輔度を商めていました

アメリカ医撫のキー

4月から川崎ワードを上げれば．オープン制による教育を盛り

医科大学の前身である岡山の川崎病院に第一期の込んだ医療制腿チーム医擦体制医療の標準化

研修医として約半年研修した後,10月半ばからア

生涯教育と必ず鑑別診断を考える落としのない診

メリカ

断方式と奇えると思います

私は1971年に山口大学を卒業しハワイ州のクアキニ病院で内科・外科・救急を回るインターンとして勤めました

当時の日本は。インターン廃止 大学院ボイコットの騒

臨床医の道から病理医の道へ

動が終わった直後でしたが.医療機器は不十分で．

私は、ある邪1Wから，次の内科レジデント研修

ディスポーザブルの器具はなく，注射針や注射器の開始が延期されたため．インターン生活を終えも煮沸消毒をして再利用する医療機関がまだ随分た後．そこの病理の先生の魅力にひかれ．また良あった時代でした医

い内科医となるにはまず術理学に長じておくこと

療機器は充実し，機械化が進み 既にデイスポーが必要だと思い 病理レジデントの研修を一時受

ザブルのキットが常備きれ，医療の安全性，危機けることにしました

一方

アメリカに行くとアメリカでは.

管理の概念が浸透していました

アメリカと日本の医療制度は今も昔も|随分遮っ

I:1本の医局lliﾘ座に当たるものがありませんfI IIIに,141分の希望に従って研修先ています（図1）．アメリカの病院は一般にオーやポジションを決めていきます

プン制で人との混じり合いを大切にするところがありま

開業医が検査や手術などの治娠を必要とする場合に．契約している病院に患背を入|朧さす

ある窓味，人とIIil催のアメリカのインターン、レジデント達79

（1）病院のあり方

ﾖ本

CloS“systcm

PﾒﾘｶOPcnsystcm

大学の
スタッフ

医学教育を盛り込んだ医療制度(オーブン制病院）
開業医が研修医の教育に参加

ベッド

一

手術堤
検査室
器材

綱院専属医師:ｲﾝﾀｰﾝ.ﾚｼﾃﾝﾄ
荊理医,放射線科医.麻酔科医屋相互方式の教育
医療の標準化
塗別疾患を考慮した診断手順
チームケアの概念の導入

希護師

脇の鯉礎譲貝｜蕊羅關
凰者に間する全責任lと詮匡ｲ閤垂厚Ⅷ一室；

医探への精度管理の概念の導入
同僚検閲の標念の導入
コンサルテーション制度
生涯教育と医師免酢再審査制度

内科系
一雌《唾金1判｜

R■りの専円科
慣爾する専円料

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栄昼鱒

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凶■００ｍ■

救済処置:ﾒﾃｨｹｱ､メディケイド

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蛍凹凸制
廟宙科

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１１

皆保険(政府管掌）
任窓

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湘豪

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■巴由料
遍■判
領■･検査科リグ哩ﾘﾃｰﾝ科

(2）
日本
ｱﾒﾘｶ

關三;菫
肩院

米国の医探制度の特徴■I

ソ→ヤルワ訪一患者やその家族の財力を考えた医擦検査,治擦の効率性

図1c特殊なものに■啄は韓壼嵯畷書作り､中央化

日本とアメリカの医療制度の違い

は次の研修ポジションを得るために．知人のアド部で24人もいるところでした．

バイスや研修瓶院について.ifi報誌でIﾘﾘﾍ，自分のアメリカの大学における病理学部門には，解剖目的に合った病院を探し応藻していました，「ア病理として剖検病理と外科病理があり’その他臨

メリカではこのようにして就職先を決めるのか」

床病理（検盗医学）と実験病理の部門がそれぞれと思い1年の延期が決まったII1途半端な|聯lﾘlに．

独立して存在するところが多い 一方．一般の病真似をして同じように応藻してみました 勿硫

院では解剖病理と臨床病理からなっていますが次の年の行く先は決まっていましたのであてに解剖捕理では剖検病理と外科病理には境はなく・はしておりませんでした．その中にたまたま摘理

両者とも同じ人が担当します．また 臨床病理担

研修先を一つ入れていました 既に同じ捕院の病当であっても大体外科病理を兼任していました．

理部で研修を受けている頃「揃理レジデントと病理レジデントの研修コースにはいくつかのもの

して受け入れるが」と打診の通話があり いろいがありますがろ相談した結果，ニューヨークのアルバート・ア

床病理 そして簸後の年は研究というコースをとインスタイン医科大学(AECOM)で病理のレジりました

私は2年間の解剖病理と1年の臨デント研修を継続することにしました．そして．

解剖病理では 病理解剖 外科病理，細胞診を興味の赴くまま 内科医になることを忘れ．その研修し、臨床病理では．生化学 細菌学 血液学

まま病理の道を進むことになりました．人は血液銀行 寄生虫学 血清学

生のいくつかの時点でのを感じ

人

自らが求められているもました．いずれも．日常業務の中で学び．必ず指その道こそが我が進む道と己の人生を導医が世話をしてくれます 解剖病理や血液学で決めることがあるものだと思っています．

アメリカの病理事情と経験した病理研修
この医科大学では3つの附嘱病院と大学．研究所が一つのキャンパスにあり．他のI M1連病院が4
つ

それぞれ少し離れたところにありました．総勢で50名の病理スタッフがおり．レジデントも全80

ウイルス学を学び

6．細胞診と私は組織観察はディスカッション顕微鏡で一蒲にみながら再確認をしてくれました
私が受けたアメリカのレジデント教育の特徴や印象をまとめてみますと．一般に「教える者教えられる者がはっきりしていた教育がきちん

とした計画の下でなされていた．マニュアルと教材が存在していた教材はよく整備され．それが一耶始めからネッ|､ワークによる1i'i度管理を求めるようになるまで一効率よく利用されるように配慮されていた

そしバイブル的教科書であったレオポルド・コス先生て望む者には一定以上のものを与える機会をくれの｢Diagnostic CytOlogy」もありました．時にはた」ということでした

そこには“レジデント

上級レジデントと検鏡し教えてもらうこともありを次世代を担う大切な人材として育て上げる義務

ましたが,組織診ほど熱心ではありませんでした

が病院や先輩医師にはある"という気持ちがあり．

一番勉強になったのは生検材料や摘出材料の組織

真正面から向き合って教育してくれました像との比較でした 細胞診で高名なレオポルド・
コス先生がAECOMの関連病院であるモンテ

細胞診の教育フイオーレ病院に居られたので，我々の施設で診

外科病理や剖検病理に比べ，当時のAECOM

断した細胞診標本は彼の所に送られ，やがて彼のでの細胞診教育は それ程良いものとは言えませ

診断と意見が返ってくるシステムになっていましんでした．それは．当時本当の細胞診専門家がまた そのため，彼の意見が戻ると その結果をみだまだ少なかったからだと思いますて復習しました

また，細胞コス教授と言えば．毎週水曜日

診そのものが多少軽視される歴史的背景があったに細胞生物学のカンファレンスを行っていました

ためかも知れません

ので 車で15分高速道路を飛ばしてレジデントは事前の細胞診

教育のないまま独自に診て その後直接指導病理

つも出席していました

ほとんどい

コス教授は本病院のレジ医と検鏡し．最終診断をつける手順でした 細胞

デントヘの教育には全く関与していなかったた

検査士はいましたが，レジデンl､と接してくれる

め．多くの先謂はジョンス・ホプキンス大学のフ施設は限られていました．そのため，我々レジデロスト教授の行う細胞診コースへ出席し勉強してントの多くは当時岐阜大学教授の高橋正宜先生がいました．我々はむしろフロスト教授のテキスト書かれていた英語版教科書「Color Atlas ofをコピーし，陰で細胞診の概念を勉強することがCancer Cytology」を教材として，これを首っ引多かったと思います

きで勉強していました．もう一つ当時の細胞診の鏡

図2

レジデント研修時代の自由度
81

います その超微細織造にはそれぞれの機能があレジデントの研修内容

り．機能状態によってその形態が変化し、光学顕レジデント研修は．いわゆる雑巾がけの時代で微鏡レベルでの見え方が違って来ます．細胞や|川す．なんでも下働きをさせられました．しかし

質の超微細構造をみることによって．逆に光学顕この時代でも，望む者には一定以上の教育を与え

微鏡でこのようにみえるのは超微細柵造的にこのてくれました 我々レジデントは．手術場まで標ようになっているためなのだということ．その超本を採りに行き．自分で検体を処理し、凍らせ、

微細構造物の機能からこのような機能的変化が起

ク!ノオスタットで薄切し. H-E染色を行いましこっているのだという意義づけができることを知た そして．指導病理医と一緒に検鏡して場に報告するのです手術「凍結切片では細胞像が良く見えないな」と悩むこともしばしばでしたそんな時 香港からやって来ていた仲lHjと捺印標本りました．形態から機能を類推することができるという経験したのもこの頃でした．

研修評価機構の存在とその威力
臨床病理学の研修を受け始めて数カ月が経ったを作って細胞像をみるとよく兄えるのではということでやってみました

本:11に細胞像がよく見え時

レジデント教育群査委貝会(RRC)から在察官がやってきました 我々レジデンl､とのインました

しかも組織像が反映されていて分かり易

いのです

また H-Eで染めましたので，組織タビューもあって．いろいろこの施波での研修の切片との比較が容易でした．このようなことをさ

良い点や悪い点を聞いていきました．数週|H1してせてもらえる自1I1度も研修医時代にはありました

RRCから勧告が来て研修内容が大幅に変わりま(図2)した．サンドイッチ付きの夕方のセミナーも開か日本に戻って症例を砿ね．いざまとめようとしれるようになりました 第三者の評価を受け．指たところ．その時には既にlIilじょうな論文を書い摘されたことを改善していくアメリカの研修制度た人がいたため 英文紙への投稿は諦め．捺印細はすごいと思えました主任教授からは｢何を言っ胞診の特徴や原則をまとめ邦文紙に投稿しました

たのだ」と苦情を言われましたが 求めれば得らしれるという経験の一つでもありました.もっとも、観察のポイントや診断へのアルゴリズムを拙

著「外科病理学入l'il」の一部に記戦しました

自分のアイディアで行った良い仕邪は.早く仕上げ．

当時私はこれも夜な夜な主任教授の研究室に行き．当時札幌医大から来られていた臨床病理の岡

早く論文の形で世に問うことです．たとえそれが部先生の指導の下にガスクロマトグラフィーを修できない場合でも，きちんと結論を出しまとめて理し使用できるようにしたうえで．日本にいる時おくべきです．何酬もけりをつけることが大切でに習っていたガラス細工の技術を駆使して．蒸発す

濃縮装置を自作し、リン脂質の抽出と定斌が行え
さてアメリカでの研修川llll 'l' .私は独身でしるようにしていましたので．私のみ教授から答めたので5時以降には十分な||股が得られました

られることなく．むしろ逆に褒められましたが，ある病院の病理の先生で他子猟微鏡を使っている

自ら積極的に求め真剣にそして責任もって伽<群研究者の人にお肌いし許可を得てはどこでも好まれるものだと感じました

そこの同じく独身の電子顕微鏡技|111iと一紺に標本作りと泄子顕

このリン脂質定最の経験のお険で，般後の研修

微鏡観察をさせてもらうようにしました．術中迅

期間をニューヨーク医科大学の病理学教室で過ご速診断時に余った組織を少しmいて，髄顕用のブしロックを作り，薄切し．夜な夜な検鏡したのです．

究に従事し、分子椛造と超微細柵造．組織像とのこの時に関連や発生時の組織の変化を勉強することができ肺の線維腫でらせん柵造を示す膠原線

維を有する症例に出くわしi倫文にしたこともあり

Ⅱ型肺胞上皮とリン脂質のことについての研

ました．

ました．

細胞や組織はいろいろな超微細柵造からなって
82

6．細胞診と私

薊】I始めからネットワークによる精度管理を求めるようになるまで－こなす危ない橋を渡ってきた状態でしたので．私

病理学で学んでおかなければならないことの人生は“ぎりぎり人生”だとよく表現していま

以上のようなアメリカでのレジデント研修の経した．そのお陰で医師．医療従事者としての生験から．病理医として学んでおかなければならな

き方にl川しては．“求めれば与えられる"．“鍛後いことがみえてきました

これを．アメリカで下まであきらめなければ．世界は変わる．．というこのレジデントを教えた時には．「病理医として知とを身を持って経験しましたし．自分が与えられるべき10か条｣，日本で教えた時には3か条増やてきたのだから．“来る者は拒まず”の姿勢を批して「病理レジデントに与える13条」と名付け教くこと，”人として 教育者としてどうあるべき

えました 捕理医は組織の破壊像を認識することかをいつも求めるによって疾思を診断する そのために病理医がマスターしておくべきことには13項目あるそれは（1）正常柵造をよく理解する．（2）正常構造の生理的範囲でのバリエーションを熟知する（3）

こと．を学んだと思います

日本への帰国と川崎医科大学の発展期に必要となったこと州国の要諦を受け

1977;年12月から川崎医科大

発生における蒲臓器の経時的形態変化を知る．

学の病理学教室で働くことになりました帰国時．

（4）用語や疾恩概念についての定義を明確に理

当時の理事長と病院長から言われたのが．「我々解しておく．（5）病的状態の特徴的所見を認識がH本人である以上．我が国の医学風土を少しでするとともにその意義を理解しておく．（6）病も合理的 能率的な米国のものに近づける努力を

理総論からみた組織像の解釈の仕方を身につけするのが 米国に留学した者のなすべき義務である．（7）炎症時における細胞る．自分の生まれた国を愛し組織の変化のバ

それを発展，向上

リエーションを知る．（8）ある一つの疾患の病きせなければならない」という言葉でした 本当

理組織像の多彩性や経時的変化を知るとともにそに お二人からは大きな影響を受けましたの共通頑を理解する，（9）病理組織変化の生理，て 何とかアメリカで良いと思った制度や考え方

そし

生化学的あるいは免疫学的解釈の仕方や逆に組織をl1本で広め 我が国に適した形にして定蒲させ

変化から臨床症状．徴候を説明する方法を知る．

たい‘それこそが自分がしなければならないこと(10)病理組織変化を超微細構造の変化から説明だと考えるようになりました

川崎医大の病院病理部は．私の帰国前から各検できる術を知る. (1l)アーチファクトが認識できその説明ができる.

(12)診断の付け方の原則．

体数は右屑上がりで増えていましたし．帰国後も(13)特どんどん地えていきました 運よく病理レジデン

殊染色免疫染色などの用い方.解釈の仕方を知っトも帰国翌年の4月には4人も入ってくれましておく．ことであると教えたのです．何事においたても基礎が大切です

タッフの数もどんどんと増えていき1 983年までアプローチの仕方をマスターしておく

私がアメリカのインターン・レジデント教育でそういうこともあって．医師，技師ともにスにはスタッフ7名．レジデント4名 大学|流生2

考え方でした

名技師11名を擁する大御所となっていきました．

病理学で言えば 肉I股所見の見方．病理組織の見病理診断は 各スタッブそれぞれが責任もって行方や読み方です．そして．組織・細胞像からのパいますが 同一部門から出る診断ですので 診断

ターン認識とパターン分類の萌芽．臨床病理相関基準を標準化し,その精度を管理していく必要がの大切さを学びました

その他，医療とは何か．

出てきました．私も．今までのレジデントとして組織つまり施股や部署の在り方についても考えさ管理される立場から管理する側の立場へと世かれ得た雌大のものは．ものの見方

せられ、効率や梢度についての考え方は実に新鮮るようになりました．そこで．管理について学ぶでした 異文化に接することは．人のものの考え必要が出てきたのです、

方に大きな影騨を与えます 私はアメリカ滞在中．
レジデント生活でも私生活でもぎりぎりで何とか83

は多少のばらつきが必ず現れます

AccuracyとPrecision

さい範囲に保たれれば保たれるほど．それを糟密

アメリカで臨床病理学を学んだことは．非常にｲr意義でした

ばらつきが小度が商いと表現します．また ばらついた結果のいろいろ迷った分野や人に接し

I1!には．許されるものとそうでないものがありそれを学ぶことは大切です 一見関係ないような許される範囲のばらつきを許容範囲と呼びます”

ものであっても．将来自分の道と繋がり大きく進従って．人が求めるべきものは，神の正確さでは

歩 発腱させてくれたり．新たな学問の道を開かなくせてくれることがあります．人lll1的にも自分を成き、糀密度”である

長させます．臨床病理で学んだ原理，考え方や技

いくと 人間にとっては絶対的典実つまり神の値術もそうでしたは大切なものではなく､たとえたまたま神の値をその時学んだことに..accul･acy"と.､precision

人が決めた範囲内がいつも得られる．粘密というのです．こう考えて測定し郷たとしても．人の行期から言えば，それという･i_r紫があります．「何ﾘﾄも‘絶対的真実は・

は椚密ではないことになります．この精密さ

神のみぞ知るで密艇を得ることを精度と呼んでいます

し人は知ることができない

しかこの絶対的真実が得られることができたとす

粘検査に於いて求められる糀庇とは．同じ検体をれば．それをaccuracy・日本語で正確さ．正確同じ手技で繰り返し検査した場合 いつも同じ結度と呼べばよいのでしょうか

果が得られるという精密さ（粘裕度）が求められ一方．例えば．同一の方法で同一の対象を測定老 装ft・場所 時

るということです

期のすべて．またはいずれかが異なった条件で測を指標として検査して得られた測定値，測定結果定した場合絶対的真実ではないかもしれないがのばらつきの少ない状態として捉えられます

何座繰り返してもいつも同じ結果が得られること

れが検査に於ける精度です．病理検査では，繰りをprecision,日本語で精密さ．精密庇と呼ぶ」

返し染色しても同じ良好な衝の染色結果が得られというのでするというのがこれに当たります

これは．標準物質や管理試料

こ

同じ行為を行っていつもほぼ同一の結果が得ら

それでは．診断における輔庇とはなんでしょう

れることを 再現性がある．繰り返し性があるとか 実は,現在人が行う診断には．個別診断 専

いいますII11 1災診断と総意診'折があります

人が行う同じ行為からｲ￥られる結果に

鶏

一人の人が付け

正確度
〆

砲C腓

函
ったり

6．細胞診と私

３

84

２

図3

科学的方法による検証
専門病理医の役割
成果の普及（教育）

診断の精度とは一事始めからネットワークによる精庇祷理を求めるようになるまで一た診断が個別診断．その一人の人がその分野の専ために 組織そのものの維持や発展を図ること」

門家であると見倣される人であれば，それを聯''1とされています、組織・団体は 社会やコミュニ

医診断と言います 例えば100人の捕理医が診

ティ．個人のニーズに応えるために存在していまてその多くの人が一致した診断を下したものが総す

意診断と呼ばれるものです．臨床で求められる診せません

断の精度とは．人が作った“仮の正しいとされてで貢献するかを明らかにした．その組織の存在理いる診断”にいつも到達することで，これが正診由であると．管理学の権威，ピータードラッカー

となります

従って

ここでは“神の診断”が謡

従って 組織には使命（ミッション）が欠か
使命とは．その組織が社会のどの領域は言います．パン屋にはパン屋の学校には学校診となってしまうこともあります．これを神の診の断に近づけようと．経過を追ったり、科学的方法

使命を実現するために組織は事業を展開します、

によって検証していくのが専|恥l医の役捌であり．

ドラッカーは，3人の石工の警話で．これを説そうする行為を研究といいます（図3）．

ただ 彼らが本当に神の診断に到達することが病院には病院の使命があります．それぞれの明しています 曰く『昔.3人の石工がいました

彼らに「何をしているのか」と質問した時第1できるかと言えば，必ずしもそうではなく‘むしの石工は「私はこれで食っている」と答えました

ろ逆に大きく外れることも多いと想定されます

第2の石工に問うと「国中で最も素晴らしい石工

いずれにしても 作られた診断基轆を教育によっの仕事をしている」と胸を張ります 第3の石工て多くの一般医に普及させ 誰もがその専lⅢl医のに尋ねると「教会を建てている」と答えました．

診断に到達できるようにしようとしているのが現

さて，どの石工が組織にとって必要でしょうか」状です．その目的で行うのが生涯教育です こうというのです 彼は「組織の成果に貢献し自分して得られるものが臨床での診断の淵渡です，つの成果もあげられるのは．第3の石工のみだ」とまり,｢研究に求められるものはオリジナリティー

言います．第1の石工は「仕事を生計の源にしかであり，その時代で得られる手段による検祇結果

考えていないので．大きな成果を期待できない」

ですが それが絶対的典理であるという保証はあ

第2の洞工は「評価すべき点はあるが，組織の使りません 一方，臨床I侭としてのﾘ鯉l1医．臨床検査技師としての細胞検査士に求められるものは．
安全性，精密度であり．そのための一定水準をいつも確保していること」と言えます 言葉をかえ

命や目標を知らずにいれば 時に．仕事がとんでもない方向へ行く」，ところが,第3の石昌l:は「教るとようとしている」ので,組織運営の面から言えば．

同じ人が繰り返し診断しても．多くの人が会を建てるという組織の目標の中で石切りをしている．そして石切りによって組織の目標に貢献し診断しても，いつもほぼ同じものとなる椚密艇がこのような石工が大切だと説明します

求められているのです．これが診断における鮒度者であれば，病院業務を通して．最終的には患者

医療従事

です．

に貢献することだと理解しておかなければなりま
せん．

管理とは

病理検査 病理診断に従事する者の使命は「患否応なしに管理学

者患者家族に満足.利益を与えること｣です.もっを学ばなければなりませんでした．管理．マネー
ジメントとは何でしょうか．国語辞典によりますと．管理とは「そのものがうまく保笹きれたりそのものの円滑な働きが保てるように いつも気を付けたりすること」とか「良い状態を保つように処理すること（取り仕切ること)」と定義されています 一方 社会学における管理とは．「組と具体的に言えば，精度の高い診断と臨床に役立

私は 管理する側になって織の目的（使命）を効果的かつ効率的に達成する

つ病理情報を速く、適時に．そして間違いなく返却し主治医を通して患者に 良い医療を提供するということだと思います
現代の知識社会は，高度な組織社会です．従って組織は専門化せざるを得きせん 医療も同じです 成果を上げるためには 責任型組織でなければなりません.いわゆるオーケストラ型組織です．
85それぞれのパートで､責任を持って良い音を奏で，成するには．まず個々の作業で.その糀庇を尚め．

指揮者によって纏められ，全体として良い曲 音

維持していくシステムが必要となります.これが楽を奏でていくことが出来るといった組織です

品質（粘度）保証quality assuranceとか*i'i度播

医療機関における組織体制はおおむね縦割りで，理quality controlと呼ばれるものです

部署ごとにまとめられ，責任者が統括し、そして細胞診における粘度管理の対象となるものに統括者が集まって各部署が円淵に運営きれているは．凶4に記されたようなものがあります、そのことを確認したり．医療機関全体の目的が適切に上で．各工程が効率良く，正しく行われ，そして果たせるように指導していく体制となっていま

良いプロダクトす調べる必要があります

しかし

医療機関が先に述べた目的を達成するためには．各部門を超えた

目的別のチーム怪

結果が得られているかなど術に
この細胞診検査に於ける一部署全体としての柵度管理を行うことを 部珊

療 多職種の協働が必要です そのためには 備

的報の共有が欠かせません病院における管理とは．

quality management of the laboratoryと呼んでこれら各部門が横にも縦にも絡み合って一丸とないます 病理検査に於ける粘度管理をまとめてみり．使命達成を円滑に行うシステムを作り，よいますと 誤りのない検体の取り扱いを行う．紬密状態を持続していくことです．これが．管理（マ度の高い診断を提供する．忠者のケアに必要な･附

ネージメント）ということだったのです

報を提供する．それが適時の対応である．効果とあるいは組織的品質（椚庇）管理" total

費用効率を考える．職貝のアメニテイを得る．な精度管理とはどに集約されるかと思います．

医療機関全体が健全に運営され，その使命を達

効率とは，使った労力や時側に対する成果の剛｜標本採取,細胞診標本の作製と診断の過程|受領･受付(事務)’|発送(事務)’
報告書返却

病理医．
細胞診描導医

一

一》

<皇ら

診断書作成

一

によるチェックと

細胞検査士
による

皇|－ 誉|－|割 ＝

スクリーニング

3－:‐

’

検 鏡

技師･病理医＝＝技師(事務菜務,臨床への出張,試薬の調合などの操作,器具の準備,清掃を含む）
A.検体提出～受領(me･a1aiytic)
1.検体の固定
2.検体の識送

3.検体の種類(展器･潭位.左右)‘患者鹿性の確翌
4.病歴記戦の篭認
5.検体受領B.受領後の処理～診断(a1alylb)

C・報告(msl･麺画M陀）

1.細胞診断催担描診断の一致･不一致

1.署名の際の確盟

2.最終診断2.雑告盲の誤送付.送付遅延.未送付
3.配戦不個

誤診･過失の頻度
3－標本作製

4.補助検索や組織所見の結果との相関

鐘塵詮標本の貿

検体紛失

標本作製所要時間(TAT》
スライドのラベリング

混入(コンタミネーション）
4.免疫組織化学
再染色の頻度と原図

免疫組織化学所要時間(TAT)
形態診断と染色結梁の銃合の有無
抗体の在庫.使用頻度の検討
治癒に直結関連した染色の際準化
5.FISH･電顕.沮伝子診断などの補助的検盃

図4．細胞診における精度管理の対象
86

6．細胞診と私一事始めからネットワークによる精度管理を求めるようになるまで－

合を言います医療の中では，この効率には 検

過剰に佃頼しないことです．この人が見たのだか

査工程の簡素化 省力化や迅速化を指す「検在効らエラーはないだろうとして作業を疎かにする率」と,診断方法による診断の迅速化のみならず．

と‘エラーは必ず発生します、これが信頼性によ

他の検査との関係で有利な検査方法を選択するこる誘謬モデルです

各自が責任を持って履行してと．最小必要限度の数の検査方法を選択することいくことが大切です

スノーボールモデルは 作を指す「診断効率」があります

しかし．実際に業工程を担当する人が 聯前の作業まで管理する

必要なのは．「医療効率」で．最小必要限度の検ということになると過璽の負荷が加わるためエ査項目で診断をつけ‘的確な治療を短時間で開始

ラーが発生しやすくなることを示しています．

したり．治療と病理診断を同時に行うことなどが我々が行う作業によって患者に不利益がもたらそうすることによって，入院される聯態を．医娠聯故と言います．医療事故の期間の短縮 患者への負担の軽減つまり経済効率

中には．人の能力では防止できない不可抗力によをも図ることができます．それぞれの効率を求めるものと．注意さえすれば防止できるものがありそれに当たりまする際に必要とされる考え方が費用対効果で，これます

らすべてを検査室も考えていかなければなりませなければなりませんそのためには実際に起こっん．

た那例や起こI)そうになった警鐘的事例を集め検査室の精度管理態勢は 検交室の規模．臨床の求め．患者の要求．所属する職員の技量によって異なりますので．これらのことを含めた制度設

計が各施設で必要となります

そして その上で．

後者のケアレスミスは 出来る限I)防止し常に検討し起こらないための策をたてていく必要があります．
ところで．危機笹理には．細かく分けると“クライシスマネージメント”と“リスクマネージメ

医療機関全体としての精度管理を求めていかなけ

ント，，があります

クライシスマネージメントとればなりません

これを全企業的．あるいは全組

は．既に発生した覗態に対して．そこから受ける織的品質（精度）管理といいます，例えば，診断

ダメージをなるべく減らそうとすることで．リスにしても”病理部から出ていく病理診断や病理怖

クマネージメントとは報の精度を高めるのみならず．病院医療の糀度管ない危険に対して邪前に対応しておこうという行

これから起きるかも知れ理にも貢献しなければならないということです，

肋を.i-『います.粘度管理体制はこのリスクマネー

従って 病理部内での鞘度管理と病院内での医擁ジメントが中心となりますが一旦起こったこと精度管理を連結させてやる必要があります，これに対･する危機笹理の体制も含め，粘度管理体制をが,目的別チーム医療ごとの糀度管理になります

柵蕊しそして 病院医療全体の箱度管理に貢献していく

蔽しする必要があります そして．一番大切なことはのです

危機管理と精度管理：人は間違いを起こすもの
さて．粘度管理体制を榊築し．いつも正しく)役
行していたら間述いは起こらないかというと決しマニュアルとして常備し、それを毎年見
全llで共通の認i紬を持って．しかも徹底して行うことです‘

内部精度管理と外部精度管理
今まで述べたことの主体は，いわゆる内部粘度管てそうではありません．このような場合にも，｜川理と呼ばれるものです違い エラーは起こり得ます．エラーの発生メカ

閲や剛床

ニズムには

つまりI司一施股内の他者による再評iliiや結果による“スイスチーズモデル”や”侶鞭性

これは同一施股内の同僚検

荊理カンファレンスからもたらされるによる誘謬モデル，．，”スノーポールモデル”があ診断の検祇をi r います

この場合 作業者と補理者

ります．スイスチーズモデルとは．いくら椚庇笹；が同じでは．正しい判定や評miはできませんので，理のチェック機構を作業工程の中に挟んでいて粘度笹理担当群は 業務から外れることが望ましい

も，たまたま 抜けの穴が一致してエラーが起こと考えられています

り得ることを示しています．また．あまり上司を

交室では内部ﾎi!腔竹:理を行うことが非常に困難で従って．一人病理医などの検87

す

そのためにも行われるべきものが外部粘度管理方がない．病理標本作製に要する時間が長い

そです これは学会や糖度管理機I則などが主体としてのため診断書発行までにかかる時間つまり所要時行うもので直接その施設の梨務に棚わらない者が，間が長くなり．医療における適時性がない 糖度システムとその機能をチェックするやり方です．マ

管理体制がない，人材が少ない．教育制度がない

ニュアルのチェック‘内部輔度管理結果のチェックといったことでした．ある時．病理スライドカンと評価．生涯教育や技能試験を行いますb Coll"of

ファレンスに出席すると H-E染色標本をみてAmerican Pathologsts (CAP)や日本適合性認定協

組織所見が羅列きれた後 数々の特殊染色が供覧

会のEO151的がこれに当たります．

され．いつの間にか診断が付けられて終わることがよくありました そのため精度管理の基本精神
いろいろ粘度管理について学んできて．椚度椅
理の基本糟神というものがあることに気付きました．「人間は不完全なものであり．狭りは誰でもが起こしえる

レジデント教育には別の考え方．ステップを追って診断していく診断へのアルゴリズムがあること．を教える必要があると考えました

臨床診断も病理診断も診断へのアプローチの仕それを非難するのではなく、早く方は基本的に同じです．得られる所見の中からみつけ矯正し､誤りの発生を少なくさせることで特徴的な所見を捉え．それを中心として鑑別疾患

す．決して問題ある人を糾・弾するためのものではない」ということでした．

を列挙し鑑別していくという方法です

必要な場

合はこれにその他の検査を加えます

この鑑別診

1924年から1 932年までにアメリカのウエスタ

断という考え方が臨床であっても病理であってン・エレクトリック社のホーソンエj鋤で．従業jl

も．アメリカでの診断作法の主たるもので．あらの作業効率を良くする条件をi淵くる一巡の研究がゆる可能性を考え鑑別し正診に達しようとするも行われましたのです

そこで得られたことは．物理的で病理組織の場合には，特徴的な組織所見

客観的な作業条件を変化させても 作業此の作梁をパターンとして捉えます．組織模様，細胞形態

効率には差がない 職珊の良好な人IIII I刈係形成やの認識は服瘍性疾患でよく用いられます

個人の労働観を正視した方が作業効率や労働力改

炎症性疾患では 病変の主座と反応様式 それに善が見込めるという結果でした，これを”ホーソ出現細胞の種類を認識してそれらをパターンと捉ン効果”と荷いまず 粘度衙理で一稀大切なこと

えます．このように,それぞれの疾患を組織模様，

も．同じだと思っています．他の人がいつも他の細胞形態や病変の主座や反応細胞で分解し 共通

作業員の作業を温かく見守っている．そういう態のものを集め，パターンから疾患を分類し直し，度を示すことであると思います．菌い換えるとリストとして持っておきます

精度管理体制の中には 人の傭というか見守り

スト

一緒にやっていくというチームの状態を作ることだと思っています

その意味で管理者の役捌は大きいと言えます．

これが鑑別疾患リパターン分類表です

実際の症例に当たっては．組織のパターンを認識し、パターン分類します

そのパターン分類から鑑別疾患のリストを選び出し 各疾患の微細な精度向上への試み1↓診断へのアルゴリズム
さて一方．

それでは．我が国でどのような体制を柵築して行けばよいと思って．川崎医大でそして所見の差によって鑑別し病理組織診断を付けようというアルゴリズムが．パターン分類による診断へのアプローチです．腫瘍性病変か炎症性病変
かも．その形態像 つまり病変の輪郭である程度

京都大学で実践してきたのでしょうか．そのいく

判定されます．それを腫瘍性のパターン

つかをお話しいたします．

のパターンと称します 腫瘍性病変では 胞巣構

帰国時

炎症性

日本の病院病理の在り方 状態にはい造を作る上皮性パターンとそれのない非上皮性パ

くつかの問題があると感じました．病理診断にかターンに分けることもできます．また 腫瘍の輪かる時間が長い 紐織診断基地や鑑別診断の考え郭によってある程度まで良性悪性の判定が可能で

88

6．細胞診と私

一邸始めからネットワークによる粘度智理を求めるようになるまで－

す これらを分析した後に先程の組織棋様や局在，反応様式を認識 識別し鑑別診断を考え．鑑別

今まで求めてきた精度管理体制

し，組織像の解釈を行った後，燈終診断へ達するという道を辿ります
細胞診においては以上のような締理の概念と手法を川いながら，

川崎医大でも京大附屈病院でも．病理部迎営の要
もっと各論的になりますとして.粘度管理とレジデント牧育をii'tきました．

また 細胞診では細胞像によるパターン分類が主

教育システム体ですが，吸引細胞診では組織模様による分類もり．臨床とのカンファレンスをたくさん待ち 揃

ある程度可能です．細胞診におけるパターン認識

理情報を的確に伝え．逆に臨床情報から病理診断

教育材料 教育スケジュールを作に関しては 私の所で研修した病理医や細胞検査の糒度管理を行いました．川崎医科大学では梢庇士がまとめ 広めてくれています

ただ 局在や

管理体制は病理部内だけでなく 病院内に病理組

炎症細胞の種類によるパターン分析．炎症性疾患

織委員会と称する臨床と病理との不一致に対するのパターン分類はできません．

報告部署をも作り．病院医療の粁渡管理にも寅献

精度向上への試み2：検査所要時間(TAT)の短縮もう一つ 帰国後驚いたことがありました．そするようにしました（図5)病理診断部では．

診療 教育．研究を一体化させるようにし.I｣術
業務の中で教え研究のテーマを見つけ研究させるようにしました

技師も必要なカンフフ･レンス

れは，臨床への素早い対応がなされていないことには出席を義務付け 教育しましたでした 検体受領から診断書発行までの時間．こ師の仕事をよく理解し，適切な介助を行うためもれを所要時間といいますが これを短縮させよう

ありますし，本人のためでもありました．糊災のという努力がなされていない 診断や病理標本作高い業務を行うためには必須の要件と考えていま製の糖度管理が十分になされていない．というこした 病理技術や細胞診に関する研究をも義務付

とでした

け

また．臨床と病理の間であまり連絡や

これは医

医師も技師も年二回の研究発表会で発表しな対話がありませんでした そういうことから｢病ければなりませんでした．これらのことは．病理

理医にとって電話器は医療器具の一つである」と

部運営に非常に大きな影響を与え，医師も技師を教育しました 分からない時は直ぐに問い合わせも育てたと考えていまする

いわゆる重大診断の場合は即座に連絡するこた病理教育と病理の糖度管理体制です．

とと教えました 病理組織 細胞診標本の作製工程を見直し．どの工程がどのような方法で短縮できるのかを検討したり．固定時間の短縮や特殊

これが今まで求めてきこれからの社会構造の変化
それではこれから先の病理の粘度管理はどの染色の時間短縮なども検討したこともありましようになっていくのでしょうか．医学．医療の発た 病理医による吸引細胞診の試みや．出張細胞展史をみますと．二つの車輪で進んできたように診と称する吸引操作を行う部署へ直接行って標本思います．医撫つまり臨床の現場からの疑問を学作製問的に捉え解き明かす医学 そして医学研究で得診断をするようなこともしました

このような経験がありました 肺癌を疑われられた成果を医娠の現場で試す

この医療

医学

CTガイド下で穿刺がなされ．その場で検鏡したのサイクルが一つの車輪です．そこに．既存の理ところ．アスペルギルスの感染症であることが分論や概念から．技巧や機器・技術が生まれかりましたので 直ぐに直接病巣に抗真菌剤が注によりさらに新しい理論や概念が生まれ．これをこれ入されました．別の日に同じCTガイド下の穿刺繰り返すというもう一つの車輪があります．これ

一回の操作で治療にまでらが両輪として駆動し、医学・医療を進歩させ．

持って行け．治療までを含めた所要時間の短縮が世の中を変えていきました そこに．社会．つまできたのです‐り文化や経済を含めた社会からの要求が加わり．

を繰り返すことなく

医学・医療の方向性を決めたり．進歩の速度を変89

病理検査.病理診断に関する精度管理

扇堤_里一堂_豊野
病理部内での精度管理と息ﾂ/識鐙

目院内での医療精度管理を
連結させる

蟻
匡，

組織委員会

臨床への

病院医療の
精度管理

追加報告

詞應

他科との合同レジデント教育

臨床診断・

カンファレンス

カンファレンス

病理診断不一致

MOrtalily cmlf.
M函biUiIyC唖W,

コンサルテーション

追加報告

追加鰕告

’

｜

｜

診断名が一致するも診断不一致の場合

響

診断一致の場合その解釈が異なる場合
↑

犀毒引

’

V

|

軍

追加報告

コメントのみ

9

燕処理

コメント

目的別チーム医療ごとの精度管理

または鱈処理図5

病院における病理精度管理の体制化させてきました 今や文化。経済が変化し 技

定診断にIMIわる者が少なくなることが危倶されま術．機器が大きく発展進歩してきました

す．従って．今からそのような時代に向かって準これから.社会の在り方が変わってきます

今．

備する必要があります．そのためにはイノベー

我々は2025年問題に直面しています．日本人の平ションつまり均寿命は男性で8Q2歳 女性で86.6歳の長寿社会

全く新しい技術や考え方を採り入れて‘新たな価となっています

値を生み出し2025年には高齢者人口が増え．

人口の30%以上を占めると予測されています疾

それまでのモノ

仕組みに対して，社会に大きな変化を起こす必要があります．残りの紙面を利用して．糖度管理に関病の質も変わり.多くなるのは認知症とがんです．

してがんもその発生ピークは年々伸び，今や70歳代とと考えているかを述べてみたいと思います．

なっています．医学・医療が進歩し、寿命も延びたために．一人の人が複数のがんを罹患する時代となって来ていますの数は減少し一方対応する医療従事者

疾病の変化とともに医療人口は分どのようにこの新時代に対処していくべき

社会構造の変化への対応：これからの精度管
理体制
イノベーションで避けて通れないのは.

IT/

散・遍在する方向へと向かっていくと考えられま

ICT化と機械化，自動化です．これらによりす．そのため．医療従事者の多くが介護の分野に力化，迅速化が図れます．機械化，自動化は作業行く一方で．がん患者が増えてくるが．がんの確環境を一定．安定したものとし．職場環境を改普

90

6.細胞診と 私一事始めからネットワークによる精度管理を求めるようになるまで一省

図6．小型卓上型デジタル顕微鏡を利用したグループ間の適時診断相互支援ネットワーク体制
通常病理診断 コンサルテーション．精度管理に利用できるすることにもつながります．そして．人でなくてうになります．診断返却前に利用したり．診断時もできることは 機械に任せ．人でないと出来なに補助として利川する．診断後の糖度待理へ使用いことを人が行う．その上で人と機械やシステムすることもできます，これにより診断の迅速返却のコラボレーションを考えた体制を作っていく必や診断の質の向上が見込めます

要があると考えています

利用方法があるでしょう．如何に利用するかがもっともつと．

病理検査室でも 各作業工程はITにより管理我々に求められたI拠題で．我々がもっと腐心してし，医療情報等もITにより．より速くより密にいくiili値がありそうです．例えば，デジタル化し入手できる体制を椛築する 人は 検体採取へのた摘班山像は院内関与をより強め．作業工程の最後での確認を行わ

まり

なければなりません．その上で．臨床医への怖報

覧したり．捕理診断ができる 耐い換えれば，時伝達と臨床情報からのフィードバックを行い，診|川や窯|川を超えた協伽体1illの.i､.で.l1挺虻を得た診断の精度椿理 病理情報の密な伝達に努めなけれ

断体制の組める時代となっているのです

ばならないと思っています 内部粘度管理体制のステムを診|11 rについての内部粘度管理や外部粘度

多くもICTを利用します、′li'i報の共有．放終段

櫛理に応川できそうです. illl胞病理粘度擶理支援

階でのチェックができる体制を論じなければならセンターなどを作り．各施設との|H1で糀腱管理をないと思います行うこともできます，これから先イノベーションと言えば，顕微鏡観察の概念がいつでも院外どこにでも送れます．つどこでも，遮った施設でも 閲

このシ

デジタル顕微鏡つまりバーチャルマイクロスコープも小型で変わってきました 今や伝統的な顕微鏡からデジ

卓上型の‘性能の良いものが開発されていくで

タル顕微鏡へと移る時代となって来ています．新しょう．ｿ鰯M医や細胞検張士一人が 各''1－台のたなパラダイムシフトが起こったのです

これがデジタル顕微鏡を持つ日が来るかもしれません

自動診断もある程度できるよそうすれば,グループとしてネットワークを作り．

可能となりますと91診断時に相互に支援をしていくことも可能です

最後に

(図6）

これが現在私が取り組んでいる仕ﾘﾄの一つです

医療関係者の再分配が起こり 細胞検

本紳減では 私が今までどのような立場に置か査士や病理医の数が減り．梢度管理体制の柵築がれ、その時々でどのように感じ．それにどのよう難しくなった時には絶対に必要なものになると考に対応して来たのか その中で精度管理をどのよ

ただ このようなネットワークを形うに捉え体制を榊築して来たか．そして新時代を成するには．いくつかの条件が必要です．お互いに助け合おう.良い医療を提供しようという［志］

迎える今．どのような糖度管理体制が必要と考えているかをお話させて頂きました 本講演の内容を持つことであり お互いを信頼して行う「人のが少しでも皆さんのお役に立てば幸いです．特にネットワーク可ヒューマンネットワーク」を櫛築

若い方々には．新しい時代に合った病理診断学，することです細胞診断学や粘度管理を求めていって欲しいとえています

願っています(真鍋俊明：第35回北海進臨床細胞学会学術巣会灘演（北海通睦床細胞学会会椛

2014年11月30日）

2015 : 24 : 1 -14)

教育は一生かかってなされるものであり‘
学生は大学のコースでは
単にその踏み出しをするにとどまる
プラトン

92

6．細胞診と私一事始めからネットワークによる椚唆特理を求めるようになるまで－

7．病理解剖：外国の状況

は．欧米諸国が中心で，他にオーストラリア
はじめに

ニュージーランド．シンガポール．日本が加わっ

現代の医学がヨーロッパを中心に起こり発展しているに過ぎない

この統計によると（図1）てきたように．病理解剖も18世紀のヨーロッパで剖検率の高い国は49％のハンガリーで最も低い行われるようになり，19世紀に体系づけられた！

国が日本で剖検率4％となっている

一方 我が国では古来病理解剖の風習はなく．明近年．多くの国で病理解剖率の薪しい低下が指治維新後西洋医学を受け入れて以来．導入されて摘されている. Kingら4は1973年に発表した解きたものである2

どこの国でも．病理解剖は医剖の歴史に関する総説で. ''Decline of the

学の進歩に大きな役割を果たしてきた．しかしいAutOpSy"の章を設け．その状況および要因につまだに病理解剖は臨床上そして教育上必要であり

いて論じている．その中で有用であることは広く理解されているものの,ここすでに剖検の減少の兆候があったことを指摘して数十年間剖検率は世界的に著しく減少している3いる

その後の状況も含めて彼らは1950年代には
アメリカ合衆国で

本稿では.まず諸外国の現状を文献的に渉猟しの剖検率は1964 年には411%であったが1972年

どのくらい減少しているのか なぜ減少したのかには34.9%, 1975年には21.7%へと減少し鼠を分析する．次に．欧米，アジア数カ国の病理医を考察する．そして最後に いまだに高い剖検率

1981年には15.7% 6 . 2003年には11%へと急減している7)”また．同様にイギリスとウエールズでも. Startらの報告8では1966年の8.9%から1 991
年のl .7%に UKとしてのBurtonらの報告9でを誇っているハンガリーを視察したので、その状は1 979年には剖検率が42,7%であったものが200 1

況を報告し 高剖検率の理由について考察する

年に1 5.3%へと減少している．同論文9)では,オーへ病理解剖の現状についてのアンケート調査を行った結果をまとめ‘文献的理解が正しかったか

I.文献から見た世界における病理解剖の状況

ストラリアでも21.3% (1992～1993;年）から1 2.0%

(2002～2003年）へと減少した蛎実を記職してい世界各国における病理解剖（制検）の状況や剖

る，その他，同‘隙の傾l i'lはカナダ10} .フランス'1)、

検率を正確に調べることはおそらく不可能であろ'l !l'(II2),ザンビアl3) +ナイジェリア'ｲ)にも見られう．それは病理解剖から得られるデータをきちんると集めまとめる中央機関が意外と各睡lにないから

図2にNature Reviewsのperspectivesに掲戦である．また．病理解剖と法医解剖が混同されてされている「欧米11カ脚の剖検率の年次推移」を報告されていることもある その点

日本綱理学

示す15)

会による剖検刺報は貴亜と首えるが

もちろんこいて．解剖率は投期漸減傾向に歯止めがかかってれに抜けがないわけではない．また．世界保健機いないことがわかる．スイス ドイツ．オランダ構(WHO)といえども．依頼しても各国からそスウェーデンのデータが送られてくるとは限らない

率がl削以下にまで落ち込んでいる邪実

1998年に出たWHO統計「世界22カ国の剖検率」

このグラフをみると ほとんどの剛におフランスでは．我が国同様に剖検
グラフ中にあげられた同では唯一ハンガリーだけが2000年を
93

(％）
60

岨一

50

1998年のWHO統計

lii

40

30

20
12
10

0

吉

ルーマニア

日本

アイルランド

オランダ

ドイッ

ボーランド

ノルウエー

米国

ニュージーランド

シンガポールスイス

カナダ

オーストラリア

英国

ブルガリア

チエコ

オーストリアフィンランドデンマーク

スウェーデンハンガリー

アイスランド

図1

世界22か国の剖検率60

スウェーデン
ハンガリー
50

40

釦

（誤）望廻諒ｇうぐ

睡藤E:
オーストリ ア

釦

･毛君魂

10
丑■一■

~で■
０
１

卿

1”5

1970

1975

図2

1980

1985

19卯

1995

2噸

2m5

2010

剖検率の年次推移（文献15から改変）

底として剖検率が増加に転じているな要因や宗教的事項などの社会的因子．解剖を行

解剖率低下の原因についてはうことの利点や意義が遺族に理解されていないこ

さまざまな要因が指摘されている，イギリスのBurtonら9は．

と剖検の減少にかかる因子として1脚W的術の進歩や臨床医および病理医双方の熱意の低下

947

病理解剖：外国の状況

文化的インフォームドコンセントの煩雑さ 診断技

表1

アンケート調査した施設の剖検率と過去10年間の変化

病院病床数

剖検率（％）

アメリカ・ハワイ

530

6

57

イギリス

750

32

1.287他院 院外

＝＝

ポルトガル

1,100

6

127

g＝

オーストリア

1,480

33

217

＝

ハンガリー

1 ,260

85

2,423

中国

1,100

2

15

シンガポール

1 .0080～1

O (2010年に2例）などをあげている 死生感や宗教に関しては、キリスト教ではカトリック．プロテスタントとも一般に病理解剖を容認しているという16, 17)

逆に．

剖検数（2008年）

過去lO年の減少
l

l/3<

1/2>

＝

↓

l/3<

l/2>

Ⅱ、アンケート調査にみる欧米，アジア諸国
における病理解剖の現状と病理医の心情

イスラム教では指導者の多くは死後早いうちに埋

平成22年度厚生労働科学研究「剖検率に影響を葬しなければならないことを理由に病理解剖を容与える諸因子に関する研究」におけるアンケート

認していない'7．19)

調査の結果が報告されている25) 回答が得られた仏教国でもその傾向はあるら

しいし．我が国ではご遺体が切り刻まれることへ

欧米，アジアからの7カ国の拒否感も大きな要因であるという

あるが

また，病理

医の減少，訴訟リスクの問題や解剖コストなども8施設が対象施設でだいたいの傾向がわかる．その剖検率，剖検数を表1に示す

大きく影響していることが指摘されている鋤21) .さ

米国ポルトガルの回答施設での剖検率は6％

らには．米国では1971年に医療施設認定合同委員

イギリス，オーストリアの剖検率は30％程度で会Joint Commission on Accreditation of Hospital

あった ハンガリーは確かに高く. 2008;年にはハ(JCAHO)が病院評価基準から剖検率を外したこ

ンガリーのセンメルワイス大学附屈病院 サウスとが大きく関係しているとされている22)．剖検率

ペスト病院でそれぞれの剖検率85％75％と算出の低下に関する諸問題は概ね諸外国で共通しておされた．宗教上の理由が病理解剖の妨げとなってり，それは本邦で指摘されている要因と似通っているl垂Iはほとんどなかったが．唯一シンガポール

いる23)

が宗教上の理由で剖検がほとんどされていないと画像診断あるいはその他の医療技術の進歩が，回答された．いずれの施設でも．過去10年間をみ医療の質を向上させたため．病理解剖の必要性がると剖検数は減少していると回答していたが．ア失われたとはいえない3 23)．また. CTJFMRIな

メリカと中国で半分からl/3の間の減少をみた

どの技術が発達した現在 解剖を行わなくても身と報告していた体内部情報を画像的に得て診断することができる

病理医の病理解剖に対する対応を聞くと（表ので，死後画像検索を行えばよく‘これが病理解

2）と”いずれの国でも夜間に病理解剖を行う

剖に取って代わる手段となるとの意見がある一所はなかった．夜間に行うか否かは剖検率の低下

方，この手段は法医解剖には必須といえるが病死とは関係がないとの意見が多かった 一般に 報

患者の病理解剖には有用性は必ずしも高くないと

告書は 暫定報告書で24～48時間，最終報告書での意見もあり遅くとも30口以内に返却されているが,返却の早それが病理解剖の減少にどのように関わってくるかが議論されている鴎)さと剖検率にも相関はないと考えられた

スタッ

フ数は一般に多いが，少ないにも関わらず剖検率の高いオーストリアやハンガリーがあり スタッ

フの多少が剖検率に大きく関与しているとは考え難い．臨床医の熱心さはいずれの国でもさまざま
95

表2

各施設における病理医の対応

8< @18時I川

<3011

17

11

オーストリア<48時IⅢハンガリー<48時|Ⅲ

中国

<14n

ｅ

Yes

ｎ塁一つ

睡恥一睡一一恥一恥一Ｍ一Ｍ

１人

で 熱意のある臨床医の剖検取得率が高いとは限YEs

挫準5 >1(X)ik

１１

シンガポール

Ｓ

4

15

恥一脈

9

<30日

Ｙ

ポルトガル

<30n

性の意搬
Ｓ

く24時|ⅢI

必要性ｅ

く24時I1U

イギリス

レジデント

Ｙ

アメリカ・ハワイ

スタッフ

４’４’四一釦

鹸終

北一北一軸

W定

施設盟定への 描理医の必要

スタッフ数

撒告書返却期Ⅲ1

旧態然として残っているという．また,EU加盟

いずれのI丞lの痛理医も．病脚ではあるが ユーロ間には脱していない 現在

理解剖はI爽療にとって大切であり．死後i'IIi像検査

医療改革が行われているが．逓々として進まず．

に取って代われるものではないとの認識を示し

医療システムはソ辿のものをベースにしているとた 医旅の発達，仙i像診断の発達が減少の理由と考えられ，地区ごとにクリニックが配{llliされてい答えたのは中陛lのみで 他はないかあっても部分る的としていたテムである 患者は緊急時を除いてはまず家庭医らないとしていた．

よくいえば，一般医(GP)や家庭医のシス

オーストリア．ハンガリーでは 法維的に患者に診てもらい．必要あれば病院へ送られることにの死後 病理医が病理解剖の娃非の判定を行う仕なる 病院もクリニックと同じで外来恩者受付の組みとなっておりこれが商い剖検率を維持して窓口がないため医者のコネがないとまず簡単に診いる一閃と考えられた．ただ．オーストリアでは療が受けられない ハンガリーには 国家による病理が果たす「医療における糊度管理」の概念が医療保険制度があり．本人負担は給与の3％，会薄れているが．ハンガリーではこれに対する意識

社負担は8％が高いこと．そして市民の椛利意識がオーストリであるにもかかわらずアの方が高いことが両国での剖検率の差を生んでがされていない そのため．以前のH本のようにいる大きな原閃ではないかと考えられた｢心付け」が幅をきかせているらしい 医師の給それに見合ったサービス

料は．臨床医であれ病理医であれ.l;司じ病院で働

Ⅲ、ハンガリーの病理解剖事情

く限り基本額は同一であるが．この副収入による

1．ハンガリーの医療差が大きく､これが病理医不足の原因にもなってハンガリーの人口は約1 .020万人で日本の約
l /12,

合計11% (月に20ユーロくらい）いるという．

1fl土ではH水のおよそl/4にあたる．この岡の総医師数は約37j5千人で、人|~I千人当たり約3.4人の医師数である．まずハンガリーの医療事情を紹介しておこう

2．ハンガリーの病理医と病理解剖

現在，病理専門医は300人程庇しかいないこ

ここでは．ハンガリーの国には4つの医科大学があり､年III1800:名の卒で得た,備報と 淵Ⅱ氏の糾:物261および「政治経業生を出しているが．約10名が病理レジデントの済コラム

医娠改革の本賀は何か」道を選択する ハンガリーの年l111死亡者数は2007(http://mOritatateyama.hu)を参考にしながら‘

年で約1 32,800人，全体の剖検率は38.51 %.これ

本報告の趣旨にI MI係する範囲で述べるは1 998年のWHO統計で剖検率が49%となっていハンガリー

もともとハンガリーの社会主義は他の社会主義国家に比べ厳しいものではなかったし．体制崩壊
後も平和的な転換が進行したため
96

7．病理解剖：外'五Iの状況

多くの制度がたので 明らかに減少している

ただ

後述する

ように．大きな病院での剖検率は依然商い
病理医は大学病院や大きな病院でのみ働き，開業する者などはいない

業務内容は我が国と同じが大きく関与することになるであるが 大きな病院ほど病理解剖の負担が増えている 大病院は地域全体をカバーするので 中

3

ハンガリーでの病理解剖に対する意識小の病院の業務までがそこに集中する 病理も同

病理解剖の垂要性は 臨床側 病理側ともに理様で 他の中小病院の病理業務が科せられている

解しており，人口動態統計 医療の梢度管理と医このような状況であるためか 以前は病理業務が学生の教育に大きく貢献しているとの自負があ迅速に回らないことや臨床医の興味を理由に皮膚る

病理と婦人科病理はそれぞれの臨床科が行ってい定されるたらしい 病理専門医は学会認定のようで

資格

病理解剖は後述するように病理医の判断で決
これはドイツ，オーストリア

ハンガ

リーで変わりはない ハンガリーが共産主義国家

基準を充たすためには．300例の病理解剖経験とであったということもあるがドイツ医学が入っ

外科病理診断への関与, CPCへの出席研究活動てきていたことが.その理由として大きいらしい

分子病理学的手法の修得が必須であるというハンガリー側からみると，ドイツやオーストリア

ハンガリーでは，人体の正常構造や機能に関すの解剖率低下の理由には アメリカの「権利」のる学問が基礎医学であると考えられているので，概念があまりにも強く入ったことがあげられると病気を扱う学問である病理学は臨床医学とみなさいう．

また．「患者の身体の中にある間は．

ハンガリーでは．摘理解剖に対する懲識に宗教

そのデータとしての組織の変化や血液の変化は患が多少関係しており．ユダヤ教やロマの人は解剖者が管理するが いったん採取されるとその臓器を嫌っているとのことであったや組織をアーカイブとして保管管理するのが病国では．宗教をもつ人が75％，もたない人が理の役割である」との意識が強い

この国には｢患15％･宗教をもつ人を分けると74％がキリスト教者」あるいは「人」から採取されたものは病理に(54％カトリック，20％プロテスタント）で ユ

submit (提出）しなければならないとの法律(Act

ダヤ教0,5％，その他0.5％というので，大半がキれている

ちなみに．このon Health Care No.CLIV of l997)があるのでリスト教と考えてよい摘出物であればすべて病理に提出されてくる 研

るため宗教が剖検率に影響することはないとい

究用にも臨床医が患者から同意を得て勝手に材料う．

を採ることもできない．いったん病理医のところ

ただ、法律で決まってい長い伝統として．病理解剖が必須となっている

へきて．そこから臨床医や研究者の所へと渡されことや，ペスl､災疫の経験から病気に打ち勝たる．また 病理解剖を行う症例の場合 一晩以上ねばならない保管されることになるので 遺伝子等の研究には博物館に多くの見学者が集まるといった環境や文向かない．必要ある時は 先に針等で穿刺し採取化から､解剖に対する抵抗感が一般市民に少ないという意識や臓器などを展示する

する 臨床家自らが行いたい場合にも，病理医に相談するなど 両者の協力なくしてはできない仕4．病理解剖の手続き（図3）ハンガリーでは．病院内死亡者の全員が病理解組みとなっている．
他のEU圏では解剖数が少ないため．その国の剖の対象となる．それは，法律的に規定されてい多くの病理医や学生が解剖経験を増やすためにハるからである 患者が死亡すると幸治灰が死亡診

ンガリーにやってきている

断書にサインする．その上でハンガリーでは．他

臨床の要約とカルの国から医学生を受け入れることを奨励している

テ，病理解剖の必要性についての書類に臨床医とし．医師免許の切り替えなどの必要はない 解剖

しての判断とサインを入れ,病理医の元へ送る(図であれば，法律的に「ハンガリーの病理医の指導

4） 病理医がこれをレビューし，病理解剖の有の下で行ってよい」との規定となっているため，無を決定する．したがって．剖検率は病理医の病州もこれを是認しているようであるしたがって．

理解剖に対する意識や姿勢によって大きく左右さ

解剖教育に関しては、大学病院や他の大きな病院れるといえる97遺族

遺族か らの承諾害不要

患者↑！

病院外死 亡刑事事件

死の鯛定＝＞震麗膜｡

一

士砦疾

死亡
カルテ

且

死亡診断書

病理解剖免除の推薦書
Ｆ

病理医
Ｌ

病理解剖施行の｜“霞鰻“I
病理解剖

新たな死亡診断書の発行
主治医死亡診断書の破棄

産主浩戻と遺族
公衆衛生局への報告

図3

ハンガリーにおける患者死亡から病理解剖とその報告までの流れ

病理解剖を行わない場合には 病理解剖の必要性についての啓類（病理解剖免除願い）にその旨

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ムや鮒業医のところで死亡した症例は病理医が直接関与せず．その施設に在駐している臨床医師や

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全例剖検に付される術理解剖に要する経撰は州から支給され，日本

抑卿と － 曲士廊嶮 一”ず、｡｡画・fo7･…蝿山の'0…q-句を．ドげるﾉﾙ(Iﾉjになっているのではないかと思われ|ﾘで一体約20万|ﾘに州』I1する〔畦凹劇山唾唖Iﾛ鋤皿輌．

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この例外的措lifiができることも全剖検率

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る 一方 治験症例はどのような状況であっても… 範吟

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開業I夷が判断し，必要と考えた時に病理医と連絡

しかし 災際には

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図4

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ハンガリーにおける病理解剖免除願いの梯式

ンスが行われ，報告洲:が作成される 剖検報告書

は 主治医と過族，公衆術生局(public health)へ送られる 遺族が説明を求めた場合は．摘理医が対応する

公衆衛生局へすべての病理解剖デー

タが行くため.人口動態統計は正確となる．また．
98

7．柄理解剖も外国の状況

医療の糖度管理としての役割が大きく，センメル

組織病理実習からなっている 前粁は 学生が選

ワイス大学附属病院でも臨床と病理の診断の不一択する言語の述いによるコースに分かれるため‘

致率は10年前も今もほとんど変わらず20%近くあ8人からlO人が’グループとなってローテートするという 問題症例は．出席した臨床医の反省材ることになる 病理のローテーション時には祁週料となるだけではなく．噂となって地域全体に広2回の解剖実習出席が求められるがり．その波及効果は精度管理上大きいという．

病理学教育がすべて終了するまでには32症例の捕病理解剖の結果 訴訟が起こることはほとんどな

理解剖を経験することになる 病理医の所兄採り

く，医療訴訟自体それほど多いものではないらし

診断が終わると 臓器等は学生に波され．学生各し】自で所見を見直しながら勉強していくという実践

したがって．

教育であるI脱器の多くは．解剖後また遺体内に5．センメルワイス大学病理学教室での病理解剖

センメルワイス大学附属病院は．病床数980で，戻すが．教育用に残す場合は病理医の判断で行われる．遺族からの同意宵は必要とされない．

外来患者数年間45万人という大きな病院である
2006年2008年のデータをみると年間死亡者数は6．ハンガリー・サウスペスト病院病理部

686名640名で．剖検数はそれぞれ474.420であJohn Ferenc South Pest Hospitalはブダペスト

る 剖検率に直すと．それぞれ69％、66％であるの南部にあり，ハンガリーの人口の4％にあたるが 死亡者数の多かった10年前に比べるとl/3

約40万人を占める領域を受け持つ痛床数800の公以下への減少であるという立の総合病院である

この大学には．第一

一般病棟の他に．別棟でリと第二病理学教室があり．併せて14名のスタッフ

ハビリ施設 養護施設 救急外来および病棟，3と12名のレジデントがいる．全員で外科病理も剖

階建ての病理を含めた検交部門の建物が連結して検病理も行っている．

いる 検査部門の1階はすべて病理部である．し剖検室は古い病理学教室の建物の2階にあり．
前室を通り抜けた奥にある大部屋でガラスの壁たがって．遺体安世所病理解剖室も1階にある遺体安置所は密閉された部朧となってお})窓はで3部屋に仕切られている．各部屋の一角には大ない．内部にはスチール製の冷蔵保管庫が4機世型モニターが設置されており．電子カルテと画像

かれ，一つのドア内部は5段に仕切られ遺体が世が見えるようになっている．病理解剖は午前中しけるため，全部で91体が収納できるようになってか行われない 解剖所要時間は一般に2時間からいる．隣の病理解剖室には4台の剖検台が設悩さ

2.5時間 速いもので1時間半程度という．病理れている 剖検室の一角には近々画像搬影装置が解剖が終了すると．肉眼診断は数時間以内に報告設置されるという．また．反対側には院内の龍子

し、最終報告書は2週間で提出される

カルテや画像が見えるように．モニターが設世さ

担当病理医による組織検索等がすべて終わると 病理医
病理レジデント．学生と臨床医が加わった検討会(CPP)が行われる

れている

ハンガリーには日本のような．大学とその系列

死後画像検索(virtopsy;の関連病院”といった相互依存関係というものはautopsy imaging)はほとんど行われていないが．

ない．それぞれが独立している．ここの病理部は．

行う時は放射線科に頼むことになる．その際の読現在センメルワイス大学第二病理学教室の准教授

影は放射線科による.日本と違うユニークな点は．

が出向し、特理しているがこの病理解剖という作業がすべて学生教育に使わという．4人の病理医が勤務し，年間約1万件のれていることである．

外科病理と1万件弱の細胞診2300体の病理解剖学生教育では．2年次の第一セメスター（9月を行っている

これは例外的措俄だ

剖検率は約70%である．病理解剖から12月)、第二セメスター(1月から5月）にや術中迅速診断は他病院のものも少数含まれてわたり 病理学教育が講義と実習の形で行われる．

いる

実習は病理解剖実習(autopsy hall practice)とタフォンで録音し秘書に渡してタイプしてもらっ作業効率を高めるためか 所見等はディク

99

ている‐

ここにもハンガリーの学生やドイツから解剖綴

Pathol Lab Med・Augl996:120 (8) & 743-8.
4 ) King LS, Meechan MC. A history of autopsy: areview. Am J Patho1. 1973 . 73 : 514-544.

験を増やすためにやってくる医師や学生がいると5 ) Lowe JA. Davis CJ: Need we revive falling autopsy

いう、ドイツからきた人は2週''1で20体の病理解

rates？PASReporteⅨ1977↓15↓1－76 ) McPhee SJ. Bottles K: AutoPsy: morbund art or viralscienCe? Am J Med. 1985 3 78 5 107-113
7 ) Heller J. Friedlander D. Celler SA: Autopsy 6ndings

剖を行って帰るらしい．
おわりに

本稿では

as a modi6er of diagnosis related group classi6cationand hospital rcimbursementb Mt Sinai J Med l985 1

世界各国における病理解剖の現状を文献的に調べ．世界的に減少していることを明らかにした そのうえで．欧米．アジア7カ国における現状を確認し 病理医の意識を捌査した結果を示した．病理医側の努力だけでは剖検率の改善に結びつかないことがわかった 剖検率の高いハ
ンガリーでは 法律的に病理解剖を行うことが奨励されている

そこでは、病理解剖における諸経52 5 311-314

8

Start RD. Firth JA・MacGillivray E C oss SS B Havedeclining necropsy rates reduced the comribuIion oI
neCmpsy to medical research? J Clm Pathol l995 3 48
] 402-4"

9 ) Burton JL, Underwood J Clinical・educationa!･and叩idemioiogical value of autopsy・Lancet 2m7 : 369 :
1471 -80.

10) Wood MJ Guha AK: Declining clinical autopsy rates
versus increasing medicolegal autopsy retes ln Halifa,

Nova ScotIa：shythe difference？A histol･ical

費が国によって保証されている等の特典がある

perspective. Arch Pathol Lab Med 2001 : 125 # 924-

我が国でも．岡による支援が必要であると考えら

930

れた

また ペスト禍を経たヨーロッパ将ｲｱの病

気に打ち勝つという意思が国民にあり，術的臓器の変化を一般市民が知り．治撫法を知る施設づく
りがなされていることがわかった.

1:'(I民の捕理解

剖に対する理解を得るような施策も大切であると思われた．

11) Showstock JA Shroeder SA, Matscunnet MF:
Changes in the use of medical technologies 19721977. N Engl J Med l983 : 306 : 706-712

12) Zhu KQ, Zhang SJ: Analysis of autoPsy cases in 50
yearS. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2004 ! 43 , 128-13()
13) Lishimpi K, Chintu C, Lucas S, et. al: Necropsies in
Afi'ican Children: consem dilemmas fbr parents andguardians, Arch Dis Chil 2001 : 84 : 463-467

1 4 ) Oluwasola. OA, Fawole, 01, O tegbaya. AJ, et. al: The

本論文から，すこしでも．我が国の病理解剖減少傾向に歯止めをかけるヒントが得られれば幸いである

autopsy. Knowledge, attitude, and perceptions ofdoctors and relatives of the de"ased. Arch Pathol
Lab Med 2009 , 133 5 78-82

15) Kretzschmar H: Brain bankmg opportunities,
challenges and meaning for the future, Nat Rev

謝辞

Neurosc2009 10 70-78

1 6) Boglioli LR. TalY ML: Religious objection to autopsyz

ハンガリーの事備に関してはセンメルワイス

大学第二病理学教室を視察し Joszeph '1,imar教
授 Tibor Glasz准教授．Esztel･Szek2cs先生から直接ご教授頂いた 彼らの全而的な協力 諸手配に心から感謝申し_上げたいan ethical dilemma fOr medical exammers. Am J
Forensic Med Pathol l990 ; 1 1二1－817) Cambell CS: Religlon and the body in medical
research. Kennedy lnst Ethics J 1998; 8 : 275-305
18) Gatrad AR: Muslim customs surrounding death.
bereavement. postmortem examinations, and organtransplants・町M l"4: 309: 521-523
19) Ga[rad AR. Sheikh Az Medical ethics and lslam:principles and practlce. Arch Dis Child 2ml : 84 : 72-

文献75l)坂本穆彦：序鎧＊病理学．際準病理学（秦順一監修).
第3版．医学書院．東京．2㈹620) Lundberg GD: Medicine without the autopsy. Arch
PathoI Lab Med l984 5 108 x 449-454

2 ) Manabe T: Autopsies in japan ; a historical and21) Welsh 'rS. Kaplan JT The role of postmortem

contemporary perspective.厚生労働科学研究費捕助

examination in medical education. Mayo Clin Proc

金（地域医擁些盤開発推進研究1礫）；剖検率に影脅を与える諸因子に関する研究（研究代災苛！“I械）22) Hoyert. DL: The changing pro61e of autopsied deaths

平成22年度 総括 分担研究報告科:| 201 1,48-60
3 ) McPhee SJ Maximizing the benefits of autopsy lbr
clinicianS and klmilies. What needs Ko be done. Arcl1

100

7．病理解剖：外IRIの状況

1998 f 73 802-805
in the United States, 1972-2007, NCHS Data Brief
2011167:1-723）深山正久：病理解剖の意義を考える

病理と臨床200924）, 27 (Suppl) : 1 - 9
Stawlckl SP Aggrawal A Dean AJ. et al:
Postmortem use of advanced imaging techniques: Is1 7-26

真鍋俊明，欧米．アジアにおける描理解剖の現状

る淵M-jg･にIM1する研究（研究代表者

22年庇

黒1I1M)平成

総括・分担研究報告識2011 68-71

26) MI1常夫：ポスト社会主我の政治経済学体制転換20:年

autopsygDmgdigital？OPUS12ScientiSt20()8：2
25）

域医撫悲銚|川発推巡研究耶梁）’剖検率に影群を与え

アのハンガリー: 111"111の変化と継続
ﾙ〔京 2010

l 1本評論社

ンケート調査の結采．厚生労働科学研究費補助金（地(真鍋俊明．原、大輔，伊礁僚子：病理と臨床【臨|時1N刊号】2012 : 30 320-327)

アメリカの医学部卒業生は，卒業に際して．“ヒポクラテスの誓い，，という宣誓をさせられる その一節に「新しい論撫方法をIM発・発見した場合これを個人の材として占有せず，広く公|淵し全人類に役立てるという誓いの言葉がある．
木村純

101

8．日本の病理解剖の歴史と現状

病理学も大きく進歩していった太平洋戦争･後は

1．日本における病理解剖の歴史
元来

連合国軍総司令部の命により 監察医制庇が欺か日本には人体を解剖するという風習はな

かった．日本固有の神道的考えでもれ，司法解剖も多くなされるようになった．

仏教的考え

現在の病理解剖に関巡した法律は．死体解剖保でも人体解剖は許されるものではなかったと思わ存法である

れる．歴史に残る鰻初の検屍は459年の皇女タク

諾規定.昭和22年( 1947年）の厚生省令第1号「死ハタ（拷幡）に対するものとされ．それは[1本普因不明死体の死因調査に関する件｣,

紀第14巻に記載されている

近代におけ第110号「大学等への死体交付に関する法維」を

1 754年に山脇東洋が京

包括的に統一して1949年に作られたもので その

都六角獄で刑死体に行ったものが最初であるとさ

後昭和61年(1986年）までに8度の改正が行われれている1771年に江戸千住小塚原での肺分けで．

ているがるわが国での学術解剖はしかしこの法律は戦前の死体解剖に関する
I{1年の法律

そのfl･子には変更はない．

杉田玄白．前野良沢らは携えてきたKIIImus解剖学書の図譜の正確さに驚き それを翻訳し「解体新書」として1 774年に出版した

日本で初めて解剖示説が行われたのは1857年
で．オランダ軍医J.L.C・Pompeが長崎で行ったという．おそらく、実際に解剖が行われるようになったのは明治に入ってからと思われる．明治時代にはいるとオランダ医学からドイツ医学へと移行する ドイツへ留学する者が現れ，ドイツから

2

日本における病理解剖の法的側面：死体解剖保存法
本法律は 系統解剖 病理解剖と司法解剖のすべてを包括し基本的事項を網羅したもので．むしろ死体の解剖および保存や死因調査が適正に行われ，公衆衛生の向上．医学教育や研究に資することを目的としてまとめられている（1）死体解剖をする資格を持つ者

軍医がやってきて．医育制度を根本的に改めドイ

死体の解剖をしようとする者は．あらかじめ、ツ式に整備したという．科目には解剖学 外科
婦人科 眼科 内科があったようである 明治に解剖をしようとする地の保健所長の許可を受けな入ってからの医学における大きな変化の一つに例外としては、人体解剖の自由化があった1869年（明治2ければならない．

I)厚生大臣が認定した いわゆる死体解剖溌

年）に医学校（東京大学医学部の前身）でミキという女性の特志解剖の第1号が行われている．本格を右する者

人の生前の希望により病死体が解剖されたのは日は法医学の敬授や助教授

本では前代未聞のことであった．その後（2）死体解剖が許される場合

日本のii)医学に関する大学の解剖学．捕理学

病理解剖は.19世紀末を中心にウイルヒョウらの1）

ドイツの病理学教室に留学した内科医や．病理学
者によって本格的に導入され，病理解剖は盛んにii)

行われることとなり．人体病理学のみならず実験
102

8．日本の病理解剖の歴史と現状

また

遺族の承諾

以下の場合は遺族の承諾なく出来る

死亡確認後30Hを過ぎても．なおその死体について引き取り者のいない場合

iii)

二人以上の医師が診察中であった患者が（6）死体取扱い上の注意

死亡した場合に 主治医を含む二人以上の診療中

死体の取扱いに当たっては，特に礼意を失わなの医師または歯科医師がその死因を明らかにする

いように注意しなければならない

ため特にその解剖の必要を認め，かつその遺族の（7）費用の負担所在が不明であり．または遺族が遠隔の地に居住するなどの事由により遺族の諾否の判明するのを待っていてはその解剖の目的がほとんど達せられないことが明らかな場合

1v)

学校長は 埋葬 火葬 運搬に関する諸費用
その他を負担しなければならない
死体解剖資格の認定について

監察医の検案を得た後解剖する場合 刑（1）被認定有資格者

事訴訟法の規定により解剖する場合 食品衛生法

医師または歯科医師の規定により解剖する場合 検疫法の規定に該当

医学または歯学に関する大学の解剖学 病理学

する場合

または法医学において，医師や歯科医師の免許を（3）死体解剖が許される場所

得た後，初めて解剖補助業務に従事した日から起特に設けた解剖室においてしなければならない

算して二年以上解剖に関連する研究業務に従事

ただし特別の事情があり．解剖しようとする地のし，かつ保健所長の許可を受けた場合や刑事訴訟法規定に上についての解剖補助業務に従事しよる場合はこの限りでない

体以上について自ら主として解剖を行った経験を身体の正常な構造を明らかにするための解剖はそのうち10有する者
年間10体以上の病理解剖例を有する病院または医学に関する大学において行う（4）犯罪に関する異状の届出

この間に適切な指導者の下で計20体以研究室において同様の経験を有する者

医学または歯学に関する大学の解剖学 病理学

犯罪と|卿係のある異状があると認めた時は、24時間以内に 解剖をした地の警察署長に届け出なまたは法医学の教授または助教授の職にあった後ければならない

離職した者であって．離職後も継続して解剖に関（5）標本としての保存する研究・教育業務に従事する者
同等以上の知識及び技能を有する者

医学に関する大学または医療法の規定による総合病院の長は 医学の教育または研究のため特に（2）提出書類必要があるときは，遺族の承諾を得て．死体の全A部または一部を標本として保存することが出来る
遺族の所在が不明の時

およびその死体が特に得難いものである場合において 医学の教育または研究のためその保存を必要とする時も標本として保存することができる

医師または歯科医師

解剖調書（初めての執刀例と最終の執刀例を含む20体に関わるもの

医師免許証または歯科医師免許証の写し

B.大学の教授 助教授の席にあった者
在籍証明および在籍期間の証明

保健所長や厚生大臣が適当と認定した者が解剖

離職後の業務に関する証明書または申立書をし，医学の教育や研究のために特に必要がある

医師免許証または歯科医師免許証の写し時は 解剖をした後その死体の一部を標本として

C 大学の専任講師

保存することが出来る ただし その遺族から引解剖調書（直近の五年間の50体に関わるもの）き渡しの要求があった時はこの限りではない

在職証明及び在職期間証明

上記の場合を除き．死体の全部または一部を保D.大学の専任講師以外存しようとする者は遺族の承諾を得 かつ保存し解剖調書(直近の五年間の50体に関わるもの）ようとする地の都道府県知事の許可を受けなけれ

在職証明及び在職期間証明

ばならない

業績一覧（論文発表及び口演）

ただし，遺族の所在不明の場合は承諾を得る必要はない

論文↑直近五年間の、おおむね毎年一報以
103

ころでは

上が必要

口演：直近五年IMIのおおむね鯲年一報以ら死体解剖資格を取り‘現在病院で臨床医として働いている者が 必要ときれた場合に病理解剖の上が必要みを行っている所はある

学位を証明する響類

3

臨床医で以前病理学教室で研究しながこの場合．病理解剖後の臓器切り出しからは病理医に依頼し，組織診断

病理医の数と動向や臨床病理相関を依頼しているところもある

我が国では 伝統的に病理解剖は主に大学の病本の総人口は’億2700万人である

日

一般病院数は理学教室が中心となって行っていた 初期には．

7.952で．人口10万人に対して6.2とされている．

研究テーマの発掘や研究材料の収巣を目的として従って､中等サイズ以上の病院にも病理医が充足いたが やがて病理研究も形態学から分子生物学出来ない現状がある 米国の病理医数の1 /10と的手段を使うようになり，病理学者は形態学からいう．

離れるようになってきた

一方

市中の病院にも病理部が出来るに従って

臨床医は病理解剖や生検，手術摘出材料の検索 摘理診断を依頼するようになった

しかし 現実にはこれら病理部に所属する病理医は少なく大学の綱理学教室から非4．病理解剖の動向と減少の原因
19世紀の終わりから20世紀の初めに掛けて．病
理解剖の基礎的技術は完成したと言える．病理解
剖が簸も盛んだったのは，ヨーロッパでは1800|年

常勤としてやって来て側くものが多かった 捕珊から1910年までの110年間である

これは'

:'1時

医自体が少なかったのである やがて、人体描珊

捕理解剖が雌も有力な病理学的研究手段であった学を専門とする若手の育成を図る機運が生まれてためで．実験病理学や生検材料を用いた研究の登きた．

場によって．研究手段としての病理解剖は次第にこのような状況を鑑み．日本病理学会は日本病院病理医協会を吸収する形で大きくなり,

1978年

衰退していくことになった．しかし，アメリカでは20世紀初めの医学水準は低く，病理解剖を通に日本病理学会認定病理医（現在の病理専門灰）じ臨床診断の誤りが多数証明された1910年に医制度を発足した この時はグランドファーザーズ

学教育と医療の改善を目的とした「Flexner報告」

ルールによって人体病理を螺II'1とする者も実験病が発表され，病理学と病理解剖の重要性が強調さ理を専攻する者も併せ1 143名が認定された 実際

れた．また. Oslerらも病理解剖推奨派であった．

の認定医試験が始まるのは1983|年になってからで事実，その後の急速な医学水準の向上は病院におある2010年1月現在．認定病理専門医は2045人

ける剖検数．剖検率の増加と相関しているとなっている 資格試験の範mlは．外科病理．細アメリカの剖検率は1930年代に徐々に墹加し．

胞診と病理解剖で．病理解剖の試験は当初からl

第二次世界大戦後急激に上昇してピークとなり症例をみて診断書 臨床病理州関を譜き上げる形

1 950年の剖検率は病院死亡患者の約50%に達しての試験であった．やがて、盗格認定のための基準

いたづくりや試験内容の標準化も漸次なされ．改訂・

1 984年には14%に低下した．この長期低下傾向に

しかし1950年代の後半には減少を始め．

改善が遮れられたが．臨床からの要求や若手病理より‘病院認定の基準から剖検率20％という項fI

医が外科病理学に興味を持って従那し．病理解剖が削除され，さらにそのために剖検率がさらに低を毛嫌いする傾向も出てきている.H本では、病下するという悪循環に拍車がかかり．この減少傾

理診断は医師でないと出来ない業務．つまり医療向は現在も続いている その他，これら低下の理行為とみなされているが．州理灰でないとならな

由として，病理医の負担の墹加 臨床検在法の進いという訳ではなく，脇床恢が敢えて行っている

歩により病理業務内の検体検査の比砿の叩大．研施設もある 捕理解剖も'11様であるが，特定の緬究費増大による実験病理への関心のiWlll,

域を除いて臨床医が炳理診断に興味を持って行っ断法の進歩と普及による臨床医の病理解剖に対すているところは少ない

る関,L､の低下．医師に対する社会的不信感の1仲大

104

8.

ただ，炳理医が少ないと

l{本の描理解剖の雁史と現状

11ili像診

による剖検承諾の減少．などがあげられている

40.1 18例がピークで 粗剖検率は198 1～84年の5.4％をピークに低下の一途を辿っている 剖検
輯報登録施設に限った剖検率では1958年は全体

この傾向は アメリカだけでなく‘先進厩l共通の現象と言える日本には．世界で唯一の．一国を網羅する病理で45.1 %

剖検記録の登録システムである「日本病理剖検輯報」（以下．剖検輯報）がある

うち大学摘院に限ると48.8 %で．他の病院でも39.2％と極めて商率であった

しかし．

剖検輯報が初め

その後剖検率は低下し続け1995!年には20% (大て印刷されたのは1 958年で．その情報の亜要部分

学病院226％.他の病院12.4% )と著しく低下したがデータベースとして電算化きれたのは1974;年で

剖検戦報における全国剖検数，剖検率の推移，まある．剖検輯報第一輯（1958年）に登録された剖た 日本の代表例として一諦長い歴史を誇る東京

検数は9,297例であったが, 1974年には22,937例に大学医学部病理学教室における剖検数．剖検率の増加した推移を以下に示す．

これを同年の人口動態統計による日本

わが国でも 医擁・医学が発達するにつれ．専

人死亡数710,5 10人で割った粗剖検率は32%であった

門性が求められるようになり．各学会で専門灰制

剖検数は以降も増加するが．1985;年の

剖検

剖検率／年

総数／年

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1 980

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2000

2006
年

日本剖検輯報による剖検数の年次推移（1958年～2006年）（文献：深山正久曾病理と臨床

剖検症例註

20

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1 958 1 960

図130

2(X)9年27巻墹刊号

1-9rr)

年次推移

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図2 東京大学医学部における病理解剖体数と剖検率の年次推移（1883年～1981年）
（文献

深山正久

病理と臨床

2009年

27巻jWI刊号

l -9rI)
105度が作られてきた．日本内科学会認定の内科医資

表1には剖検率低ドの原I刺を立場別にまとめて格認定試験，認定内科専門医資格認定試験の受験

いる1998 :年に捕理医を対象として行われた「剖資格にも剖検症例経験が求められており，剖検報
また．厚生労検の実態と病理医の意義」に関するアンケート洲
査では 臨床1lillの問題，特に「IIIIi像診断技術の進

働省の臨床研修指定病院やH本内科学会認定教育

歩とその過信」を指摘する声が高かった 病理側施設の認定基準の一つに 剖検数や剖検率が上げの問題としては．臨床側の問題に対する対応能力

られていて 教育施設の質を評価する上での攻要不足，熱意不足が大きく関与･しているとされてい告書の提出が義務づけられているな指標と考えられている 実質的な認定基準とした 遺族の医撫への不信感も大きな要閃であるとては 厚生省の臨床研修病院指定には年間の剖検

推定きれる．医療訴訟の期加ならびに捕理解剖率

体数が病床数の10%以上とされ．さらに実質的なの低下はともに医娠不信という氷山の一角とみるという意味は「年間の剖検例が20体以上であり剖ことも出来る医療現場の忙しさは格段に"加し検率が30％以上であること」としている．方

医療事故の増加と現在のI夷縦不信の原因になって

日本内科学会の教育施設認定には剖検体数が用いいる 医療費や医師数の抑制．臨床研修医制度なられ20体以上の剖検が求められているどを含む医療政策が決定的な悪影響をもたらした

この数

値は2004年に16体以上または剖検率20%以上で剖とみる識者も多い．

検体数10体以上へと変更され, 2008年には剖検率は問わず．年間検体数10体以上となっている．
2004年からは．初期臨床研修が必修化された．研

表1

剖検率低下の原因

剖検率の減少を導く要閃

修医は病理解剖に立ち会うこと，臨床病理カン

灰療従事背への不満と不偲

ファレンス(CPC)レポートの作成がその研修終

病理解剖の亜要性理解への働きかけの欠如

了の証明に必要な事項として取り上げられている．このような状況でありながら，病理解剖の減蝿適鯛難鱸競""I* I IIの遮“
鯉＃ 遺族閲

故人に対する忠い少は食い止められていない'時llll的ﾙﾘ限病理解剖の意義．醒床医学への貢献に対す

病理解剖に要する費用に関しては 大学医学部

病院側

では．以前より解剖体経費として文部科学省からる理解の欠如費用対効果を求める傾向

補助金が出ていたが 現在ではこの名目の補助金

品新の岡像技術への過庇の偲荊i

はなく

病理解剖許可を得ることへの愉熱の欠如

同一の費用が文部科学省から大学に支給

臨床診断と剖検診断の不一致に対する恐れされる運営交付金の中から病理学教室に支給されるところが多い

このため

未だに大学病院では鰹床医側

高艇な専門性のため多樋臓器間の関連性への興味の薄れ外科病理材料は病院病理部で 病理解剖は病理学

過並労働のため剖検に要する時ⅢIの欠如

教室で行われるところが多い その他の病院（市

病理結果取得までの所要時IⅢの遅延に対す中病院等）に対しては2004年までは病理解剖施行る不満に対する補助金はなく．すべて病院の持ち出しで描理解剖施行への梢熱の欠如あった．2004年に臨床研修が必修化され．2008年

スタッフ不足による制限には臨床研修病院に対して

過砿業務の付加

研修医1人あたl)大学病院4万円．民間病院9万5千円が厚生労働省
から支払われている

描理恢側

研修病院以外ではいかなる病理医自身の専i''l性のため全身他臓器への興味の減少
鰹床知識の欠如による不安

補助金も病理解剖に対して支払われていない．

外科病理学の砿要性への過大評価（綱理解
淵の過小評価）

病理解剖数の低下の要因として．これまで病理医 臨床.遺族に関する問題点が指摘きれてきた106

8．日本の病理解剖の歴史と現状

一般社会的
側面

病理解剖の亜要性理解への働きかけの欠如
死や避体に対する社会的通念

5．医療関連死とバートプシー（死後画像検索i autopsy imaging [Ai] )機IMIの般立を提言した．また

もっと大局的に．

裁判外紛争･処珊li1度ADRや医療安全調査委興会制度,死因究明{lill度の導入も検討されてきている治療や診断行為中に．また入院経過観察1'1に予このようなこともあり､I夷療関連死における病期しない原因で．患者が死亡することがある．医理解剖の砿要性が強調される一方で．担当医師へ療行為に関連した患者の死亡や入院中の予期せぬの不炳感から．病理解剖自体を．あるいは同じ病

死亡は医療関連死と呼ばれる．このような一樋の院での解剖を拒否する家族も多い そこで提言さ医療事故れたのが 死後画像検索つまりバートプシーであ

医療過誤や偶発事象による死亡をめぐって．遺族が診療行為の適切さに疑問を抱き．

る

医療訴訟にまで発展することがある 法医学会でとするもので 法医解剖ではよく用いられる補助は.

1994年にこの医療過誤による患者の死を異状手段である．ある研究グループは病理解剖であっ死とみなし．医師法21条に則り警察に届けなけれても必要に応じてこれを応用しようとし、極端なばならないとの見解を示した 警察の関与が発生グループはこれを病理解剖に置き換えようとの議するためもあって．遺族側の不信感も助長され論を提出している．簸近の研究では

この手段で医師，病院と遺族との信頼関係が崩れ．話し合い

すべての死因が判明できる訳ではなくましてやがうまく行かなくなった事例も多くなった

内科的な病態把握は出来ず

これが議論を呼び. 20"年に内科学会 外科学会．病

これは死後CT JP MRIによる検索を行おう

病理解剖に取って代わる手段ではないことが明らかになっている

理学会．法医学会の4団体が．中立的第三者専|'11(真鍋俊明ヨ201()年

未発表．海外への描珊解剖アンケート‘悶死のためのn本譜版擬料として作成）

医師は自らの天職をよく承知していなければならぬ．ひとたびこの職務を選んだ以上,もはや医師は自分自身のものではなく、術める人のものである．
もし，それを好まぬなら．他の職業を選ぶがよい．
ポンペ（ヨハネス・レイデイウス・カタリヌス・ボンペ・ファン・メールデルフオー
ルト）

107

0

9．ハンガリ▲一

プロジェクト＝ンガリーの若手病理医が文部科学省奨学金留学生

はじめにとして病理診断学を学びにきた. 2006年のことでハンガリープロジェクトとは，現在日本病理学

ある 幼少時に日本にいたこともあり

I]本語は会とハンガリー（漢字表記↑洪牙利：洪と略）の堪能でセンメルワイス大学（以下セ大学）および同大学約一年間の在籍中に､ハンガリーでの医学教育．

第二病理学教窒が提擁して行っているハンガリー

卒後研修 医療 病理学界の現状について話を聞

病理解剖トレーニングコース(Post Mortem in

いたPractice WorkshoP) )l蝶のことである

読み 書き 話す能力とも優れていた

この事

ハンガリーの人口は約1 020万人で日本の約業は わが国の捕理I僻llが耕しく減少していると

l /12,国土では日本のおよそl/4である．このいう現実とその理由を柵べ その必要性の再認識

国の総医師数は約3万5千人での下解決策を求めている過職で出来上がってきた

約3.4人の医師数である

ものである

300人位しかいない

本稿では 本那業が|)II始に淵ぎ若け

人口千人当たり

そのうち病理専l''l医はセンメルワイス大学附鵬病るまでの経緯を説明するとともに.本事業の櫛成．

院の病床数は980で 外来患者数年間45万人といプログラムの内容をまとめることとする

う大きな病院である

I

は700名弱 剖検数は470名強で 剖検率は70％にハンガリーの病理事情
筆者の一人である真鍋が京都大学在職中にこの病院での年IMI死亡者数も達する
ハ

なぜこれだけの剖検数があるのか理由を聞くと法律上病院で死亡した患者は病理解剖に

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ハンガリーの人口
約1020万人(日本の約1/12）

ハンガリーの同士
日本の約1/4
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9．ハンガリープロジェクト

PoTholo9isfs' role in heoifh core sysfem
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各国に見る医療制度の在り方と病理の関与
2.ハンガリーでの病理医の医療への役割

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付さなければならないからだという．この| IIjのりi

る研究｣．地域医療基盤開発推進研究事業の「診情はいくつかの報告書にまとめているので参考に

娠行為に関連した死亡の調査分析における解剖をして欲しい】4)．また．2008年i撒義のためハンガ補助する死|劇究明手法（死後画像）の検証に関す

リーを訪問したる研究」（深III班）や「剖検率に影響を与える淵この時に．ハンガリーの隆娠11

情をある程度知ることが出来た

2009年5月京都で日本病理学会券季特別総会学|川子に関する研究」（黒田班）で．病理解剖の意
義やあり方，なぜ病理解剖が少ないのか．贈やす

シンポジウム「各腋|に見る

方策はあるかが調査 議論された．

医療制度の在り方と病理の関与」で,「ハンガリー

大学病院に限らず我が国全体でも

術大会を開催した際

そして世界での病理医の医療への役捌」と題して繩寅して耐各国でも同じように病理解剖は減少している 病

いたドイツやフランスなどの理医の興味もいわゆる外科病理に傾斜し 剖検病

ヨーロッパ諸国も解剖体が少なく，学生や病理医理は軽視され，夜の病理解剖は敬遠され，訴訟のはハンガリーまで研修にやってくることが紬さためになるべく行わないようにしようという風潮

その講演の中でれ．大きな注目を引いた．誹油後の討論で．日本も国によっては存在していた2008-09年に行わの病理医が研修に行くことは可能かとの衝問が会れた黒田班の調査で5

わが国の病院での解剖率場からあり．可能と思いますとの返答があった．

は10～20%であること 臨床診断と剖検診断のおそらくこの時が わが国にハンガリーの病理事

不一致率は約10%で画像診断の発達していなかっ情が知らされた初めての機会であったと思うした50年前と同様であること 臨床医．病理医ともヨーロッパ諸国では医学教育が国境を跨いで行わ病理解剖は箪要であると考えていること．遺族やれていることが明らかにされた般初ではないかと

一般市民の意識に剖検率減少の原因がありそうで思うあることが明らかにされⅡ、厚生労働科学研究

2007年頃から厚生労働省の医娠安全・医擁技術
評価総合研究事誰の「医縦関巡死の柵交分析に係そのため遺族や一般市

民の意識調査をする必要があると提言された

一方 ハンガリーの全剖検率は1998年のWHO統計でも49％と記録されている
アでも27％もある

隣のオーストリ

なぜこれらの国々では剖検率109センメルワイス大学 第二病理学教室
3.医学生教育

2.病理解剖

1.外科病理5.研究が高いのかを調査し、その理由は何か．そこになの貢献の意識が非常に高かったにか我が国で剖検率を上げるためのヒントがある

踏まえ．我が国で病理解剖を増やすためには 一かを検討する必要が生じた そこで．まず前記2国を含む9カ国1l施設へアンケート調査を行った1),

般市民の意識改革が必要であること．諸経費を国回収できた7力I:xlからの資料･では．いずれの'漣Iのを行うこと，病理解剖が如何に必要であるかを医病理医も．病理解剖は医療にとって大切であり．

旅人のみならず一般市民がもっと知ることができ

バートプシー（死後画像検査）に取って代われるるような環境を作るなどすること、が大切と思わものではないこと．宗教はそれほど大きな影禅をれた．

が負担するなど病理解剖に対する理解を示し補助

与えていないこと．臨床医 術理恢の熱愈が遮要であることが明らかになった

次に．ハンガリー

これらの結果をセ大学の教師はいずれも，教育熱心で 病理解
WI1への理解が深い准教授のグラス氏によると‘

やオーストリアの実1i'iを洲くるために現地i淵炎を人体内臓器は身体の『'1にある時は患者が管理する行うことになった．ここでは，ハンガリーでの視が，いったん摘出．採取された臓器や組織はアー察状況のみを記戦する

カイブとして保管・符理するのも病理の役目と考Ⅲ．ハンガリー・センメルワイス大学視察
事前に 七大学節二病理学教室の教授 雌教授

えるとのことで．多くの病変臓器をプラスチネー
シヨン標本として保管した

学生教育に使用していまた．患者が死亡すると すべて遺体とカルとメールで遇り取りをし わが国の実h!iを知らせ

テはまず病理解剖室の保管庫に収容され．解剖さるとともに．意見交換を行った後'の2010:年にセ大れるか否かの病理医の判断を待つ．附せられる解学病院を視察した6)、その結果.ハンガリーでは．

剖症例の多くは．学生教育として使用される 学

法的に病院での死者に関しては病理解剖を行うこ

生は．3年次の第一セメスターから第二セメスとが義務付けられ，その履行の是非決定は主治医ターに渡り.病理学教育を講義と実習の形で行うや患者遺族にはなく．病理医が決めていることな

この期間中に学生は32症例もの病理解剖を経験すどが分かった2 3

る

病理解剖に要する諸経賀は全額税金の一部があてがわれている

そのため．一

これにより．臨床と病理とを併せて勉強していくようになっている．この他

他国からの研修

般市民の病理解剖への理解が深いと考えられた肴を受け入れる体制ができている

ハンガリーの

人体の正常構造や機能に関する学問が韮礎医学で医師の指導の下では外国人病理医の解剖研修は認ありめられているという．

病気を扱う学問である病理学は臨床医学であると見倣されているため．病理医の医擁監在へ
110

9．ハンガリープロジェクト

この同では医学教育は3か国語でなされる

ハドイツ語である．教師はいず

実ﾉJが担保できるかを危恨している．セ大学で短れの言葉も堪能である 外科医などを対･象とした

期染'|!的に捕理解剖を経験することが本当に病理ご遺体を使っての実習教育コースも行われ，ヨー

灰の実力向上につながるかを．前記涜料を蕪に検ロッパ各地から参加者が来ていた

討して欲しい」と依願され，二人から成るad

ンガリー語．英語

また 外l巡Iからの医学生の受け入れも盛んで，訪問時には3人の日本人留学生がいた

これらの調査結果は厚生労働省へ報告するとともに

第98回日本病理学会

総会にて報告された．

hoc委貝会が立ち上げられた

メルニェイはセ大学出身で，二剛の医師免許を持ち．現在わが国で病理医として働いている．先方からの申し出の記

遺体が学生や臨床家の実地教育に貢献しているか

戦内容 ハンガリーの医撫や医学教育の状況を検討し，また自らの病理解剖研修の経験なども踏まf (1)病理解剖経験数の少ないわが国の若手病理医が短期巣中で多数の捕理解剖例を経験することは大変意義がある．（2）ハンガリーで行うプログラムを肉眼解剖中心のものとすれば履行可能である．（3）まず数人の病理医に実際に受識してもらい．内容をさらに検討すると良い （4）の実情を知り．参加者一同驚きの気持ちで拝聴しその上で継続的に派適する制疫を創るか否か．

た その後 川崎医科大学の現代医学博物館で臓（5）創る場合は．我が国での制度上の受け入れ器展示物を見学その利用方法について議論した

態勢の盤備 支援体制を柵築すること を進言しさらに 東京大学附属病院病理診断部を見学し、た．

Ⅳ、病理解剖：日洪協力への歩み
2013年滋賀県立成人病センターが開催する｢病理技術向上講座」にセ大学第二病理学教室の准教授を招き．「医学検在最後の砦：病理解剖」と題する講演をしてもらった ハンガリーで如何にごそこでもセ大学の病理解剖について講演をして頂

この件を七大学鋪二病理学教室に伝え・どのよ
うな体制で行うのが良いかの織論を相互で始めいた．

しばらくして セ大学より「病理解剖客貝研修制度」についての資料が届いた

日本病理学会から「2010年から病理専門医試験受験の資格条件が4年間で40体以上となり．剖検講習会出席が義務付けられるようになった．今後病理解剖の経験体
数を3年間で30例以上に変更・減少させなければならない時代が来る

それで本当に病理専門医の後
礒避識i向上講座

た．このl111 .メルニェイが幾度かハンガリーに足を巡ぴ．交渉にあたった

V.日洪病理解剖研修コース創設，調印と第一回派遣交渉が進んでいくうちに，実際の担当をセ大学
第二病理学教室が行うこと.1週間で10体の解剖ハンガリーの病理事情を紹介’

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医学検査呈後の砦:病理解剖

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日本病理学会とハンガリーSemmelweiS大学との間で｢病理解剖実践ワークショップ(Post Mol･tem i n Practice Wbrkshop)」に関する協力契約書に調印
2014年6月4日を行うこと．｜勾眼解剖の手技，肉lll↓診断11}:とCPC作成を主とし〃必要なjﾙ合は細胞診や凍結になっている7)
その後 阿部，渋谷を加え．海外研修委貝会は切片を準伽すること．実盤のみの受柵料とするこ4名となり，募集要項 その他必要書類が整備さと 宿泊等の斡旋を七大学のI:'1際交流部が行うこれたと 第-1III 1Jを2014年の8 1111～15pとすること

2 1111 1.1を開11M, 2016年にも4名の参加者が研修をなどが決められた 参加者の選定は．わが国の炳受けることになっている

そして2015年には4名の参加者を得て第理専門医資格取得後数年の考を念頭に戒掛けし．

一

パイロット研修として2名の病理医を派遣

阿部，渋谷の二名が参加することとなった

一方

20ﾕ4年8月ﾕﾕｰﾕ5日

H本病理学会とセ大学で病理解剖研修制

度を創設する旨の契約がなされることに成り．協定書が作成され. 2014年6月4日に日本病理学会

理事長とセ大学

学長（代理でMIj学投）のllllで鯛印がなされた

渡航に必要な詳類．コースのアウトライン 教

育効果を上げるための資料を日洪で検討し 冊子として作成配布することにした．また 報告番の=フオーマッI､をUSBで渡し．研修時直接許き込
み．提出できるように準備した そして．約1週間のコースが行われた 参加者からの評価を踏まえ．今後も継続するに値するものであり

我がI強1

Ⅵ、ハンガリープロジェクト：プログラムの構成の若手病理医の病理解剖業務の質の向上．国際交

参加者募集に関する内容は．日本病理学会の流に箪要であると報告され、その後病理学会が斡

ホームページに掲載されているので．参照頂きた

旋する正規の型l礫とされることになった この研い．現在の状況を簡単にまとめると 前年の12月

修コースでの経験談は. 2015年のIJ本病珊学会存までに定貝若干名として募集され，その年の2月

季特別総会で発表され．近く倫文発表されることまでに選考が行われる

112

9．ハンガ'ノープロジェクI選考された者には．必要鯵ハンガリー病理解剖トレーニングコース(Post Mortem in Practice)atセンメルワイス大学201 6
Course Director: Df% Giasz, Tibor (Semmelweis大学第二病理学教室准教授）
ハンガリー最大の医科大学であるセンメルワイス大学では,我国の若手掴理医に向けた
病理解剖トレーニングｺｰｽを提供していま式5日間で約10体の全身解剖を,経験豊寓な指導医の下,執刀から報告書作成まで経験します.あなたも参加してみませんか．
☆実施期間: 2016年8月1日(月)から6日(土）
凸☆特徴:ハンガリーでは日本と臭なり.現在でも多数の病理解剖が日輪的に行われています．

第二病理学教室

参加により.病理専門医受験貴格の解剖経験数に一節算入されます．
D雁GIa5Z

描導は英脳で行われます.（日本贈の分かる医師もいます）☆募集人数:若干名(応募者多数の場合日本病理学会海外研修委員会で選考します）

2015|年12月1日～Z016年2月ﾖﾕ日☆募集期間: 201S|年哩月ﾕ日～Zm6年2月弧臼☆EｨnWg

一一☆問い合わせ先一鈴社団差人日本病理学会 海外研修婁負会
isp･admin@umm･ac･ip

書類の提出が求められる参加料は45万円である．

床からの依軌書はハンガリー語で記載されている本プログラムでは．病理解剖はハンガリーの病ため．解剖開始前に，指導医が臨床経過を英語に

理専門医の指導下でのみ行われる
リー政府との約束事でありこれはハンガ

翻訳して説明する

臨床経過を記憶し、その場でllll迩点を整理して解剖に臨む．基本的に剖出は技参加者がセ大学の許使用言語は．

|111iが行い 指導医および参加者が臓器の観察およ

基本的に英語である 大雑把なプログラムの柵成

び病態の考察に専念する形で行う 臨床像の確認

は．第一回目とほぼ同様であるが，現在は初日のと問題点の整理．臓器の観察および肉眼所見を踏

オリエンテーションの時間を十分に取るようにまえた病態の擢理におよそ1時間から1時間半をなっている．表1のように5日lNlの研修で9体かけ､その後難りの1時間半程度でレポートの概の病理解剖を経験する 解剖の執刀とレポ－1､作IIIaを仕上げる．

可なく独自に行うことはできない

成は半日単位で行う．セ大学病理学教室の対応病

本研修では．解剖当l:1にレポート作成をすると理医数は総勢四名である 一人がl解剖体毎に交いうスケジュールの制約上，通常の組織標本作製

代で指導してくれる．

や免疫組織化学による組織学的検索の時間的余裕

l例の所要時間は約4時間である（表2)

表1
月

午前

オリエンテーション

はない．必要な場合は．凍結切片あるいは捺印洲

臨

研修スケジュール

火

水

木

金

解剖執刀

解剖執刀

解剖執刀

解剖執刀

十

十

十

十

レポート作成レポート作成レポート作成レポート作成解剖執刀

士

Culturalprogramme

陥食

午後

解剖執刀

解剖執刀

解剖執刀

解剖執刀

十

十

十

十

十

レポート作成レポート作成レポート作成レポート作成レポート作成113

表2－症例に費やされる時間と時間配分

発足したか，現在どのような形で行われているか

15分を述べた．病理解剖経験体数が少ないわが陸lの現解剖，肉眼所見の確認，組織標本採取

1時|川状では 教育効果を上げる方法として短期間集中

フォーマットに沿って解剖報告譜を作成

1時lⅢ30分

指導教員とともに臨床経過を確認

組織標本（凍結)

細胞診標本の枚鏡

報告書の完成．Dr､GIaszへ提出
Q1

,Fｲ

l』I

型の実地研修が良いと考えた

しかし その要求45分を満たす施投は．我が国にはほとんどなく．海外

30分に求められた一つの1茨l際化とも言えるこのコー

1時|川スに参加することで．病理解剖の技術 経験体数を噸やすだけでなく、国際交流にも役立つ 多く

胞診を作り評価する．肉眼所見の結果に基づいたの若手摘理医に〃是非この研修事業を利用して頂報告書作成の間に凍結切片あるいは細胞診標本がきたいと考える

出来上がれば指導医とともに検鏡し、組織学的あ
るいは細胞学的所見を追記し完成させる

トは指導医が添削した後に
提出する

レポー

コーディネーターに

その後．コーディネーターがさらに添削し 最終日にプリントアウトされた報告醤が参加者に返却されサインをし．コースの修了証脊を受け取る 出発前に配布される資料で勉強することもあり．初めは戸惑うこともあるが．次第に慨
れ十分に対応していくことが出来るようになるというのが今までの参加者の感想である．
6時までには終了し帰宅しなければならない 昼
食は大学のカフェテリアで出来るように唯附され
個人で行う

という

l)典鍋俊Iﾘj:欧米．アジアにおける病理解剖の現状↓ア
ンケート,淵在の結果．厚生労働科学研究賀補助金（地域医縦雄雛側発推進研究那業）5剖検率に影響を与える洲因子に側する研究（研究代表者黒田誠）平成22

年度 総括・分担研究報告醤2011. 68-71
2）真鍋俊Iﾘ1尋オーストリア・ハンガリーにおける病理解
剖の実態とその他欧米・アジアの概況．厚生労働科学
研究費補助金（地域医撫基盤開発推進研究事業）↑剖
検率に影辱を与える諭因子にINIする研究（研究代表茜熱田城）平成22年庇 総括・分担研究報告香201 1
3 1 -35.

職員の就業時間の関係で．すべての業務は夕方ており．これは参加料に含まれている

文献

朝夕食は

宿舎 大学近辺は比較的安全である

病理解剖の研修は5R間であるが．終了

後の土曜日はcultural programmeとして．ハン
ガリーの文化に触れるプログラムも用意してくれているので，実質的には6日間のコースである
修了証書を入手し,日本病理学会へ提出すれば．
専門医受験資格の痢理解剖5体の維験体数として
認められる
おわりに

現在日本猫理学会が行っている「ハンガリー荊3）典鍋俊IﾘI:剖検率の商いオーストリア ハンガリーでの現地‘卿壷結果．厚生労働科学研究費補助金（地域医撫雑錐1%1発推進研究耶業〉5剖検率に影響を与える諾
IAIjzに側する研究（研究代我考 黒川減）平成22年度
総括・分担研究報告桝:, 2011. 36-47.

4）典鍋俊Iﾘ1．%鞭I大輔．伊臘僚f･:描理解剖マニュアル第5部ヅハ理解剖をめぐって C・外国の状況．病理と臨床．鴎ll榊帥刊号 2012．30 2 320-327
5) MII11IM:剖恢率に影郷を与・える附閃子に関する研究．
厚生労働科学研究I州li助金（地域医療錐盤開発推進研

究叩喋）：剖検率に影騨を与・える諸閃子に関する研究（研究代炎潜 熱1I1誠）平成21年庇 総括・分担研究+llffiff2010'

2 -13.

6 ) Milnabe, '1,: Autopsies in Japan: a historical andcontempol･ary perspective.厚生労棚科･学研究費ﾄlli lyj
金（地域IX娠雌樅開発椛進研究叩喋),剖検率に影響を'j･える1柵因子にI則する研究（研究代表背 無I11誠）
平成22年皮 総揺・分抑i）f究報('fff 201 1 48-60.
7) 1I!ﾘ部i(I蔀 渋谷lii介：ハンガリーでの；,"1!i解剖1､レー
ニングコースー虹lUl染中刑のり鱸1!解剖学稗を経験して．，惨断りIWI! 2016. 33 ! (10jj号描赦予定）

理解剖トレーニングコース」がどのような維純で(真鍋俊明．メルニェイ

114

マリア．渋谷儒介‘阿淵職常↑ｿ,"l!と臨床2016 : 34 (11) ; ll76-ll80を写真付として改訂）

9．ハンガ1ノープロジェクト

10. CAP査察官への道《その’》査察官認定試験

アメリカの病理における精度管理とCAP

CAP査察官との邇遁「マナベセンセイ，コニチハ」

ある日CAP (College of Amelican Padlologsts)

米国での病理学は 検査医学（臨床病理学）と病理学（解剖病理学）からなり．両分野はほぼ同技能試験を取り扱う日本代表のC氏から池荊が時期に起こり．一緒に育っていった

研修制度．

あった 最近 C氏には外科病理診断輔庇智理の専門医試験 学会 施設認定など一環でCAPが行っている「生涯教育プログラム

機関が取り扱っている．米国病理学会である､.Performance lmprovement Program (PIP) "」American Society of Clinical Pathologists (ASCP)を我が匡lに普及させる仕蛎でお世附になっていは1 922年に設立される「今度．数名の米I垂l捕理医がH本の臨床検査

Amerlcan Board of Pathology (ABP)は1936年

室を査察するために来日します．査察する施設がに設立されている1943年には米国医師会が病理

いずれもI｢fl一病理専門医の認定を行う

京都の近くにあって終了後京祁に立ち補:るので．

を臨床部門の一つと認定し,さらにはASCPの｢病一緒に食事でもしませんか」と !_" .この査察

理と社会の関係に関する会」の推薦を受けて"忠に関しては．以前から非常に興味を持っていたの者や社会に貢献する臨床検査，外科病理診断を提で 喜んで査察官に会わせてもらうようにお願い

供するために 優れた医療従事者を育成するととしたもに 彼らを擁護し、政府や保険会社と交渉する

その席上「最近日本やアジアI指図からもCAP検査室認定プログラム参加への僻要は多くなっているのだが．査察官が少ない 森察宮にな独立団体”としてCAPが組織されたのである

精度管理の概念が臨床検査の分野に導入されたる気はありませんか」と尋ねられた．やってみたのは1947;年だという．その年 米国ペンシルベニ

いとの希望はあったがア州の59の臨床検査室に同一試料を小分けし配布

それは定年退職後のことと考えていたした その検査結果を集め比較検討すると 施設

その後数年して大学を定年退職したが．悠々自間格差があまりにも大きく,関係者を大きく驚か

適の生活をとの願いとは嬰服に．5つの施設をうせることとなり．前年に設立されていたCAPがろつき回り．教えたり．新しい体制作りを行うこ

1949年から生化学サーベイと称する施設間糖度管ととなってしまっていた．丁度その頃．「今度日理調査の任をとることとなった 精度管理の手法

本で査察する施設には外科病理が含まれているのにいろいろなものが開発･利用されるようになり．

ですが．査察官になってもらえませんか 査察の検査室は糖度管理を適切に行っていることが認定

日は1月半ばでそれまでにCAPの行う教育コー

きれない限り．業務を行うことができないようにスをオンラインで受けていただき 雌後の試験でなっていった

70％以上の成績を取れば査察宮になれます」といClinical Laboratory lmprovement Amendmentsう

考えた末，受識 受験してみることにした

これが臨床検査機関改善修正法( CLIA )という法律で 検在室はこれによって定められた検査室認定プログラムへ参加し 認定を受けることが義務付けられている.

CAPはこの115

認定機関の一つである

また 公的医旅保険制度あり．臨床・病理カンファレンスを行う目的には

Medicareからの給付や多くの民|Ⅱl保険会社から

この意味合いが含まれている．ただ 内部精度管の給付金の支払いにはCAPなどによる「CLIA

理では，情状酌量の感情が入り込んだり，独断にの条件を満たしている」という認定が必須条件と

陥って改善

なっている

検在室では．梢度管理にI MIするポリ

改良のインセンティブを失っていることもあり得る そのため．外部の目で標準規格

シーを明示し それを行う方法を定めたマニュアに適したものであるかを比較ルを作成し,実際に行った活動とその結果を記録

る

保持は外部糒度評価である．この中に技能試験

保存しなければならない こういった糀度確認する必要があこのために行われるのが外部精度管理あるい

管理体制を構築し実践することによって．検査室

pro6ciency testingと呼ばれるものがある．臨床の質の向上が追求できるようにするのである．不検査では 通常ブラインドで配布標準物質を測定

適合な事象が発生し難くするとともに．不適合がし 標準値との差や検査データの施設間差を調査起こった時に素早く見つけ出し 不適合発生の根し管理するのである．病理検査では 例えば未染本的な原因を明らかにしそれを是正するシステム

標本を配布し染色してもらい比較することがあである そして 究極的には 不適合那象に韮づる 我が国では各地方の検査技師会による一般．

く不利益が患者に及ばないようにするのが粘度梼

特殊．免疫染色のコンペ（品評会 比較検討会）

理の目的であるがこれにあたる 病理診断に関しては 症例を配布し診断してもらう方法を取ることがあり. CAP

病理の精度管理と査察

ではperbrmance improvement program (PIP)

病理精度管理の概念やその群糸lllについては成;l i:にあるし．今までいくつかの雑誌に械告もさせてを行っている人はミスを犯すものであり．思わず知らず易きいただいたのでここでは捌愛し．なぜ恋察が必要に流れるものである

なのかについて述べてみたいに鋪具粁の目に曝される必要がある

これを予防するためには常
これが外部

病理の糖度管理には 受付から診断排返却まで

岬渡愉:理の目的でもある 検査や診断の過程で思の各過程と病理診断の正否とその効果までが含ま

いがけないミスはないかをチェックするのであれ．通常pre-analytic. analytic, post-analyticのフェーズに分けられている(以下.図lを参照)
各過程 つまり検査室で使〃lする分析法が適切に準備・分析 処理されているかを笹:理するのをる．しかし．書類提出や技能試験だけでは．ミス

quality control (精度［品質］袖:理）全過程がうまくいっていることをいつも検討し適切に運営さの存否を確認したり．品質マネジメントが実際に施行され，危機管理が正しく行われているかを判定することはできない このための手段が 実際の現場を調査する．査察inspection (立ち入り検盗).・であり．抜き打ちで行う必要がある理由でれていることを確認することをquality assurance(品質保証)、全過程を適切に巡営していくことをもある，

quality management (品質マネジメント）と呼び分けている 従って. CAPなどで行う椚度符

考える上で.以下のような事例を紹介してみたい

理とは主に品質マネジメントの検証であると詩いら電話があったという．「技能試験を受ける

換えることができるようになっていたが, CAPから昨日検査結検査室では少し話題が逸れるが，査察や認定の持つ意味をある日

日本CAP窓口に某検査センターか各過程が適切に処理されているこ果が提出されていないとの連絡が入った 検とを一つ一つ確認していく必要があり，これを行

体はいつ送られてくるのか，あるいはすでにうことを内部粘度管理と称している．病理検恋

送られていたとすればいつ送って来たか」と病理診断の結果や正否はその症例ごとに臨床結果聞く．配送日を知らせるとと突き合わせて最終評価することが大切である

た電話があった．「検体が届いていたので検そのためには臨床側との共同作業の過穏が必要で盗を済ませた 今から検査結果を送るので．

116

10.

CAP盗察官への近《そのl》托察1.『測定試験

しばらくしてま標本採取,細胞診裸本の作製と診断の過程
倹 鏡受領‘受付(事繁）

‐

報告書返却

病理医。

細胞診揃導医によるチェックと
診断害作成

紹飽検壷士
による

－

スクリーニング

－

封入

1

染色

－

固定

前処理・検休塗諌

採取－

一発送(事務）ーぐ竺鈩
技師･病理医

＜一シ
病理医

＝

＝

技師(事務業務,臨床への出張,試薬の調合などの操作,器具の準備,清掃を含む〉
A,検体提出受棚くpre･卸aIyIic）

1署名の隙の確鯛

最終診断

2,Ⅷ告盲の隈送付.送付退廷,未送付

課診･過失の頻度

3,記戟不偶3.検体の幡剛(臓器･部位‘左右）懲轡属性の確認

C･報告(”sI･analylic）

細胞診断と組 綴診断の一致･不一致

２2.機体の揃退B､受領後の処瓊～ 診断(anaIyIic）
１

1.検体の固定

4,補助挨巍1-組織所nの紘果との相間

3,朧本作製

4.炳歴記戟の砺醐

細胞診標本の質

5.校体受棚検体紛失
標本作製所要時間〔TAT）
スライドのラベリング

混入(コンタミネーション）
4.免疫組織化学
孟 郵今

一▲一一,

一 一

ユ虚狙f球“;学所要時間(1次T）~'一ﾕ△一易逗二結果の銃合の有黒抗体の在庫,使用頻度の検討
治療に造鑑関連した染色の種準化
5.FISH･電顕,逓伝子診断などの補助的検査

図1

病理における精度管理の対象

認定沓はもらえるか」と問い合わせてきたのするのである．この愈味でである二重の間述いを犯している．まずは 技能試験を

この事例のどこに問題があるのだろうか

この

この検査センターは

ブラインドで行っていないことである

二つ目は技能試験の場合．予め発送日が公表されているのもっと重要で‘ミスが起こったとすればどこからで完全なブラインドとはなっていないの材料であろうと受付から結果提出までのどこのしかし‘

検査センター内では．日常業務の一環としてブラ過程で起こったものなのかを明らかにしインドで取り扱われるようになっているそれはのことを記録するとともにこれら

この事実を全職員である一つの検体の検恋結果からその検査手技の状

共有し 今後liilじ過ちを起こさないための処置を態を判断するだけではなく、検体受付から検査講じることである．そして，その対応についてもデータを返却するまでのすべての過程が円滑に行記録しておく必要がある 実際の査察はこの点もわれているかを判定するためである つまり．手明らかにしていくことを目的としているのであ

技の精度［品質］符理のみではなく､品質保証やる‐

品質マネジメントが正しく行われているかを検討(真鍋俊明：臨床検査室グローバルニュース

2012;年）

117

11. CAP査察官への道《その2》査察官認定試験

i柵し.li71じくオンラインで受験するものである

CAPの検香宝認定プログラムの組織体制

いずれも70％以上の得点で合格とみなきれ、査察

ここで. CAPの検蚕室認定のための査察プロ

グラム体制をまとめてみよう．

官になることができるし．受講時間に応じた米剛
医師会の生涯教育単位が得られる

前述したよう参加施設は. CAPの検在室認定基準に準じるに 迩察官には病理医だけではなく臨床検壷．病体制を整え．作成した諸書頻とともに申請書を提理検壷の技師．細胞検査士 病理レジデントでも出する. CAPはその内容の評価を行い その後なることができる 資格として必要なのは 一定

抜き打ちで直接施設を視察することによって監査の検盗室業務の経験に加え．事実を客観的に捉えを行うのがCAP検査室認定プログラムの骨格で正しく判断することができる能力を持っているこ

ある

とである．

この作業にI刈与するCAP内の委員会やメンバーは多数多棚類あり.その椛成は複雑となっている（図1，表1）．

まず, CAPのホームページに接続し’'1分のIDやパスワードを作成する 承認されてからもう一皮ホームページに接続し 指示に従って勉CAP査察官養成プログラムを受講して強し始める

コースは約50時間であったと思う．

このプログラムに参加するには二つの方法があ

その後1時間程度の試験を受けることになる．

一つは．どこかの施設で実際に行われる教育

コースは．オリエンテーションから始まりる

コースを受離し．その後試験を受けるものでもう一つはインターネッI､を通じてオンラインで受／FO Council on accredilalionl、 ＜検盃室腿定方針体系の作成②CommissiononLaboratory

プログラムの目的

まず

この方針が話される．実際の作業

最終報告( O Accredi,a,ion Commi,iee 〕
最終：

Acc『esiIalion（CLA）

つの学習単位（章）からなっている

5

鑑〆乙アー

P赫壼

検査密噸定方針策定の作業方針の作成
Ll⑤DDS Commissioners④ReRional ComissionersrO Pre・inspection Specialists l

被査察検査室からの返答と査察前調査

査察チーム任命の承鯛Im inspection Assignment Specialists

l査察チームの選抜
Team lea3er
Team members

図1
118

11

CAP交察官への道CAP桧杏室認定プログラムの組織体制《その2》査察官認定試験

表1

CAP桧杏室認定プログラムにおける各部局の役割①Accr"itation commitlee

統括し最終報告老Collncil on accreditationへ提出する②Commission on laboratory accreditation (CLA)

CAPの代表が任命し、検侮篭腿定方針策定の作業方針を作成する③Council on accreditation

桧杏宰誠定方針の体系老作成する④Regional commlSSioneIS

CIAの一員で織成され､従醗後の検ﾁ蝉の応答内容と提出された書頚転点検する係である③DeputM DIvIsion. Stale (DDS) commissioneIs

同じくCLAの一員からなり．査疾チームの任命を承認する@ Inspection specialist

CAPのスタッフで，商蝦転行うボランティアチームと一緒にチームメンバーを務める⑦'IEchnical speciaIIst

チェックリストの内容巷澗征し，不適合なところがあれぼ査察後それを是正し，適疋になるようにした満の被従衆施股からの慨告書を調べ．評価する⑧Pre･inSpectlon speclaIIsI

CAPの職員で．商聚川の洲査遊行うD InsI)ectlon assignment specialis(

任命担当委員とともに，翫繋チーム芯客観的に選抜し，その検査室の調査に適しているか通判断する
Tbam leaderと'Ibam memberがいて､leaderは経験の深い病理専門医かつCAP a

員がなる⑩Volunleer inspecto応ボランティアの査察宮

TEam memberは技師，細胞検査士，臨床科学者(clinical scientist),検杏宰済刈朽，
病理医．病理レジデントで，資格を柵たものがなり得る。鶉者が経験したのはこのこのボランティアの査察官である

順に沿って．盗察前 査察時 査察後の査察官のねない ただ その検査室をよくするためにいろ役割 考え方などがステップごとに説明される

いろなアイディアを提示し討論することは推奨

学習単位ごとに誹義の後に問題が用意されていされているる 疑似問迦というよりも内容の確認や大切なポ.IWi報としてCAPと当該施設以外に漏らしてはな

イントのとらえ方を教える問題で 解答を選び確らない

このコースで一番勉強になったのは 迩察官と認ボタンを押せば直ぐに正否と解説が出てくる．
一般に，プログラムの'二|的主旨を理解し､素直

また．査察官が知り得た備報は極秘しての被在察検査室職員との接し方である

プロに考えれば分かるような問題であったが．考えすフェッショナルとしての尊厳を持って接するこぎ．文意から推量してこういうこともあるからなと．決して商llﾖ的であったり要求的にならないこ

どと情状酌並の気持ちで答えると間違える つまと．丁寧で相手を敬う気持ちを忘れないこと．かり．客観的判断力を身につけさせようとするのがといって逆に憶病になることなく必要な情報は要

よく分かる．在察を受ける検査室の精度管理が円求し確認照合することを忘れないこと，短い時1111

滑に行われているかどうかの最終判定は．査察官で効率よく多くの情報を引き出すためには個別的が行うのではない．査察官は事前審査の結果を踏に聞くのではなく包括的な質問(open-ended

まえ．視察して得た事実と指摘された問題点を照question)をすること．相手の言うことを注意深合し，間違いないかを確認するとともに．新たにく聞き.述った言葉で質問を言い換えて聞いたり､気付いた問題点を報告するのである 査察官から自分の班解が正しいかを繰り返して確認するこの報告結果はTechnical Specialistが再吟味し，と判断することになる

在察終了時にその結果は被

弊である

例題では

接し方

話し方．質問の仕方が状況に応じて書いてあり良いものを選炎察検森蕊にも伝えられ,被査察検査室は不適合択させる(フェーズⅡ）とか要改善（フェーズI)と判|折てある．全体が非常に良い教材と言えたされたものに対しては対応策と改善の事実を知らせる書類をCAPのRegional Conmissionerに送らなければならない

この部署が 両結果を突き合わせ．最終判断し.

Accreditation Committeeが認定を行うのである

ここを理解しておかないと．余計なことを言ってしまったり．被査察検査室に誤解を与え．後で問題を生じることになりか

解説にはなぜそうなのかの理111が杵いプログラムの内容
プログラムの内容と査察の方法を以下のテーマに沿って表2の形でまとめておく．

査察時，査察前後の注意事項
以下．在察前．査察中及び査察後における交察
119

表2

CAP桧杏室認定プログラムの内容（1）検従塩岨症プログラム
方針

微行や標準設定を与えることを通して荊瑚および四床検査莱獅の質の向上を図り．一定基準転超える案務が行われていることを保証することによって．哩荷への安全性を高めようとするものである

側的

火際には、CAP \ CLIAの騒準を願守しているか轌盗定することにより管理的役割を果たし．輪度管理のし､<つかの手法巻通して検査主の鷺を耐めるという文化転服成するのが目的である
このために．同僚検閲を行う．そうすることで検閲付も被検閲行も同時に学ぶことができる（2）爽施
汽察に大切なこと

ROADつまりRead. Obselve | Ask Discoverであるとb,う・壷察官は．関連書類すべてに目を通|し. MIill内容を満たしているかを決定する

注意恥Jri･実施に当たっては細心の注意を払いながらの観衆と倣臓した耶火追求，異鎚解ii｣jのための被迩宗検迩
室のスタッフとの意見交換，客観的な判断による狭りの術揃が求められる.その際Regiona] Commi|･賃lnnprの肋爾も必凹とされることがある．問題を発見した時はどうしろというコメントをするのではなく|rこの点は不完全ですね」と述べる

だけでよいが，もし．検査室にとってｲi雑なことがあれば同僚検閲の梢神に則り知らせることはよし、･威嚇したり、セクシャルハラスメントに､Liたるような不適切な行為は恨まねばならない.勿論，査察内容に関しては守秘の義務がある（3）チェックリスト

査察官には あらかじめPre-inspeCtion SpecialiStによって作成されたチェックリストが漣される
これを談んで．側迦点忽把握しておかないと．査察の現場では時間老取ってしまって，定時に柊えることができなし、･18魎瀬(分野別.15種頚，検査室全体に側するもの･2随販，特定分野のみ扱う桧杏室用のもの-1緬賊）チェッケリス}、･担当官には．例えば．解剖溺理の分野掴､舟であれば，これに間するものが渡される･噸目ごとに査察すべき項目と評価レベル．注．必痩な堀合には規制の蕊となる出典が記栽されている
Phase O :検査室が改善すべき耶項を記縦した沓馴の提出を必要としない

評価レベル

Phase I =患者管理の質や恐者の髄剛への直披的勉険性はなく 病院や検査室の業務の安全性に影審はないが注意が必愛で 検査篭腿定プログラムへどのように改善するかあるいはしたかの沓顛による返答が求められるPhasen哩者管理の質や鯉荷の仙顧．および桝院や検狂室従業員の安全に重大な影響を与えるもので，認定芝受けるためには検査寵がどのような改善処侭を行ったかを十分に報明する曹顛巷提出
しなければならな↓、(‘1）解刷桝瑚に側するチェック項目
l|変皿点の概凹チェックリスト要求耶項は年々改定されている

2.通衆における技術

キーポイントがまとめられている

3.解剖桝哩学全般

検査室間の比較，作業手順轡，安全性

1.外科桝州'般
4.外科綱刈学

補度［品質］マネジメントquall[y managemenl’ 吸引標本の取扱I､、外科病理報告書
外科病理険体の採取，取扱い梢哩［品質］管理qualiKy cOnirOl

検索穿刺5.獅剛鯏砺検荘篭

6.輪皮管理全般
7.特殊染色《細織化学）
蛍光抗体法による顕微鏡検査

8.免榧‐適伝jE雑的方法

免疫繩織化学
予後予測マーカー

催器の保守点検：ピペットおよび温度計，
ティッシュプロセッサ･一．パラフィン1111

装侭および臘器

鵬器，標本浴槽．ミクロトーム

9.施投柵適，｜役{'lil保涜と征J,if 管理

1 0. W1II細繊椣侮塩の左全性I

チームの仕rlIについてまとめる（表3).ここでた艮丁場であったが，自宅でいつ休憩してもよは 米IRIで行われる方法を中心に記述し,米国外

いオンラインでの受諦であったので．何日もかけで行われる方法に|川しては而単に記載するに止めて終えることができた．最後の試験は一気に行わ

る‐

なければならなかったが否がでるし我が国初のCAP査察官誕牛

11,

CAP先察官への道

解答ごとに何割取っているかが逐次表示されるので．プレッシャーが掛かった．早い

今回 CAPの森察官養成プログラムを受識し120

解答後すぐに答えの正《その2》奔察官認定試験

うちに7棚に達したが，合格したことが分かった

表3

検査における注意事項（5）査察前①Team leaderは査察の半年から1年前に決定され，査察に必要な資料は少なくとも5かﾉ1前には肺けられる②Team memberの選定と資料の配布は遅くとも査察の2～4週Ⅲ前に行われる③査察予定表が作成され‘2週Ⅲ前には－－－minglF出席し，他のmemberと会い．スケジュールの確認，だれがどの部|!ﾘ鞍査察するかな
ど担当者を決ることになる．旅行の手配は各自が行うが，旅費等は後口CAPへ諭求することになる※査察施設がアメリカ外で行われ、査察官がその回の者であれば，メールのやり取りで耶前に決定.硴紹作業を行っておき‘誕繋M日に査繋官全員が集まって最終確認を行うことが多い（6）査察時①査察は第一回目の査察や法医などの薬物検査を取り扱う所生殖に関する検査を取り扱う所,米国外の検査室を除いては抜き打ちで行う②TEam leade『は.1時間前に査察を行う検査室へ電話し 柧当者の手配，会舗室の準側，沓麺．台帳の単側准依頼する．鯛院あるいは検伽斬の中央部あるいは玄間でまず会うこととし‘直接検査室を訪問することは禁じられてし､る③しかも‘グループで訪問し、決して一人ひとり分散して行くことはない 身分証明書港持参し，抜き打ち査索の証を施設所腿へ提示する※米国外での査察では，班前に査察日、査察時間が決められ 検査センター等に使用する会溌室などの手配，資料の準側をお節いしておく④一般的に，朝6時に電話をかけ．7時半から8時に到着するようにする⑤而単なopening con脆renceで，査察の目的．どの緬域を査察するかを説明する⑥8時～8時半の間に全員で検査所全体老巡り、概観を掴む⑦準備された部屋へ移動し，荷物を置き 検査所の担当者転細介され‘その後各査察官は担当部署へと別れていく⑧担当部署をくまなく検閲した後、別室で，準備された資料をチェックし，視察した検査室の状況を蹄まえ質碇応答を縄りかえす⑨昼食後もこの作業を続けることもあるが.午後1時～3時頃までには,各査察官はIIM題点の抽出と評価の書菰を完成させなければならなも＄⑩4時頃藍でには終了し, Presummalion conlbrenceという査察宮同士との会合後.Summa(ion cOnlbrenCeと称する鯏告会を検査所職員と行う⑪各査察官の報告と'1Eam leaderによる総評が行われ､各人の作成した齋頽はコピーして検査所施設所長に漉され午後5時頃には終了となる（7）査察後①使用したすべての書類は, Team leaderヘ返却されることが望ましい.そうでなければ早いうちに独断し処分しておく、秘密厳守のためである②後の仕事はTeam leaderが行い．CAPの適切な場所に送られる．ちなみに. .IEam leade'rとなるためには，別の救育コースを受諭し．試験に合格する必要がある

途端気が抜け，疲れも加わってか

後はポロポロをしていかなければならないのかは．漠然としたいずれにせよ、我が国初の概念しかもっていなかった．何事も徹することが

CAP査察官の誕生である．早速CAP代表のC必要だが・徹するためにはそれなりの力が必要で氏に連絡を入れた 疲れたものの．満足感の得らあり‘推進させる機関が必要である．鞘度管理にれるものであったといえるし．多くのことが学べ

関して．この推進機関の在り方を知るには良い経たと思う

験となった．是非とも若い人にはCAPの交察官の成績であった

精度管理とは何かについては今までいろいろ勉養成プログラムの受講と受験に挑戦してもらいた

強し､どんなことが対象となるかは知っていたがいし．糖度管理について学んでほしいと思ってい精度管理をきちんと行うためにはどのようなことる．

(真鍋俊明鳶臨床検在室グローバルニュース

2013!年）

評価とは．その人の価値を決めることではない．評価の目的は．本人にさらに最善を尽くそうと思ってもらうことにある(山下純一郎2日本に来たドラッカー

初来日編

同友館

2016:年）

12112. CAP査察官への道《その3》査察への参加

全般 血液と凝固 生化学と免疫検交．生化学と査察官？始動開始

毒物検査，細菌学 解剖病理と細胞診 尿検在な

CAPの査察官菱成プログラムを受撤し合格す
るとどの分担を受け持つ．これにCAP日本代表の人

メールで査察のスケジュールと担当部署．

たち7名が通訳その他としてついたので 総勢13チェックリストが送られてきた．担当は 勿論名である 今回の査察対象施設は CAPという解剖病理と糸lll胞診の部III1である 受諭した内容をアメリカの機関にとっては国外施設ということに再度復習し‘送られてきたチェックリストに,,をなるので通した．そして 企察前I胃1打ち合わせ会のために入っている

対象施設の|嫌町にあるホテルへと向かった．

抜き打ちではなく事前の連絡がすでに朝9時30分に その施設の人達との顔合わせのための簸初のミーティング‘それに続いて検在室

事前打ち合わせ会

巡回が行われる

ここまでは全貝で行う.10時半

午後7時にホテルのロビーに染まるようになっから12時半までが各担当査察官による査察 そのていたので．待っていると兇知った顔の男性が現後午後1時半まで昼食の休憩を挟んで．午後3時

れた一昨年一緒に会食を共にした人である．「○ごろまで続けられる○先生ですね」と尋ねると

今回同士のミーティングで．評価を行い．その結果をはよろしくお願いします」との返邪．彼が今i側Iの携えてその施設の人たちとの鍛終ミーティングを査察のチームリーダーである行う予定である．

「お久しぶりしばらくすると．

もう1人背の高い男がやってきた「あなたのことはよく覚えてますよ」というと．相手も懐かしそうに「私もあなたのことはよく覚えてますよ」と答える．これで一裳に打ち解けてしまった

3時から4時まで．査察宮

査察の実際最初のミーティングで査察の目的．各査察官

2の紹介が行われた後．チーム全員で検体の受付．

人ともこの｢Iの朝にアメリカから到蒲したばかり

分配･処理室から生化学 血液の検査室を巡回し，だという．しばらくすると残りの3人も現れ ミー

説明を聞いた 挨拶や巡回に手間取ったが．そのティングと称する食珈会に行くことになった 食

後は各部署を担当査察官のみが回ることとし．縦事をしながら査察内容の硴認である

しかし，こ者は．病理検査室内部を見学した．検体の流れにの打ち合わせ会のもう一つの||的は査察官liil士が沿って作業動線や部署内での機器等の配li'i ,ス

親密になることである.お互い親し<なったため‘

ペース環境 試薬の期限などをチェックしながら帰る途中は 冗談の言い合いである

見て歩いた

ホテルのロ

ビーで明朝7時半にここで会いましょうと別れ，それぞれ自窒へ戻った．

今度はチェックリストに従って施設担当者に質問し，また必要;!}:類を凡て確認した 組織病理の方が終わると今度は細胞診

今回の在察官は6瑞である．この6名が検笠室
12．CAP炎察官への近けたり‘確認をとった．

一回りすると別室で査察官の構成とスケジュール

122

その間 いろいろ質lll1し、脱Iﾘ1を受《その3》在察への参加

部門である

細胞診検査室を巡回し.

l!i1じょうにチェックしていった．視察が終わると細胞診用の評Ⅲil｣に砿大な診断上の食い述いがあると考えらチェックリストに従って質問と審類の確認を行れた時は 検在室艮の同席のもとでチームリーう．規定から外れた事実やミスは帳禅につけられダーと協織することになっているているかどのように処理していつたかの記戦(危機管理帳簿）を調べる これらの記救がきちんと記録されていることをみてきちんとその作業や取査察官会議presummation conferenceと最終報告会識summation conference

組が行われていることを知るのである．

盗察が終わると現場査察で評価されるべき事項についてはすで

在察官は控室へ戻り．自分が兇つけた問題点とその解決法に関するコメントを

ここでは外科・まとめ．内容をmi単に他の査察官やチームリー

病理検体の取り扱い．精度管理全般．検査室の安ダーと協議する．前回の交察で指摘されたことが全性，外科病理報告書に関して対応するCAPのあれば．現在それがどのように改善されているかに述べたので、前稿を見て欲しい

需要事項の主なもののみ記載し

その他の領域

細胞診に関するものは割愛する（表1）

も評価しなければならない．今回はそのような事
柄はなかったこれら評価結果は要約して評価表

書類の確認と口頭での質疑や調査が終わると．

に記救し、チームリーダーに提出した．その後，今度は作製されたガラス標本の出来栄えを直接検各査察官は見たこと．感じたことなどを互いに報鏡しチェックするためもう一度検在室に戻った．

告し合った すべての報告を受けるとチームリー

査察官には一定数以上の分野の異なる代表的症例

ダーは集められた評価表をコピーして，皆でまとに関する粗織 細胞診標本をレビューすることがまって被査察施設の人達の待つ会議室へと移動し義務付けられている．症例は．検査室の病理医やた．評価表のコピーは施設長へ手渡される、細胞診の管理者が選択してもよいが．「特定の日雌後に．施設の人が多く出席する最終報告会が付．あるいは週ごとで各検体領域の最初の陰性症開かれる．各担当売察宮からの報告 次いでチー例と異常症例3例ずつ」などと査察官がその場でムリーダーによる総評が話された 繁者は．今ま

指定してもよい 特殊染色 免疫染色標本の品質

でこのような在察の経験はなかったが．他検在室を評価し、診断，報告書の記載（内容 用語)を巡ることが多かったので．他施設との比較の上臨床への対応状況についても調べる．現場での再で評価し、良い点．改善点．参考となる点などを

表1

CAP査察で評価されるべき事項

ノミきな検休または未間定標本用の冷蔵剛があるか

放射性物質を含んでいる組織材料（たとえばセンチネルリンパ師．乳腺生検．仙立腺など）の安全取扱いのための特定の方針や手噸があるか 一公的撫臘の順守．検休の放射能のモニター
一次サンプル容器には少なくとも2つの識別子のあるラベルが貼付されているか

最適状態にはない検体（ラベル炎示のない検休‘適切な検"挫求怖剛のない検休”艮時IⅢ固定されないままの検休や冷蔵されてL,ない検体，外炎imが汚染された容柵や袋に入った状態で受け取られた検休など）の取り扱いに関す為手噸密はあるか

すべての検査工秤で，検体の識別は維持されているかすべての臓器検休は．最終州告が発行され，検在委舵した臨床医に結果逓州街した後少なくとも2 iul11lは侃
外科病理検体の取り扱い管されているか

すべての検休は. Wl!腿もしくは綱肌研修腹によって．もしくは祷刈寅托のある綱珊専111隊の雛督の下で肉眼観衆が行われているか

綱理医または榊叩レジデント以外のスタッフが検休の力I1工処剛遊行うj脇合や．肉眼検衡のアシスタントを務める場合．こうしたスタッフの活動範INIにI川する規定が文密化されているか
猫哩医や病理レジデント以外の片が検休処 m11 および肉眼検倣准火施する珊合，衿靴概本に|則しての桝州腿の驍督耶噸（直接．1Ⅲ接）がIﾘI碓に文沓化されているか
検休処剛にIM1する文書化された手順があるか

各郁検休（乳房切除術 大鵬切除術 子淘|摘1IINi. W'li検など）に対する適切な切りH1し〃法やその肥4Wj
法にIMIする指騨沓やガイドラインはあるか
すべての検休識別は前処珊から慨本作卿に歪るまでの行段階趣jmして維持されているか123ブロックの識別は適切であるか
外科#”'1検休の取l)扱い

樮本の識別は常に適切であり，情報が判読可能であるか
ブロック．標本．染色の処理数の記録が保管されているか
外科摘理報告の記録や検体材料は一定期間適切に保管されているか

検体処理及び組織の肉眼検査業務を柵佐する病理医以外の者の技能は，桝理医によって定jWI的に鮮価されているか病理医が，組織プレパラートの技術的品質睦毎日レビューしている証拠となる記録文瞥はあるか
締肛彌理全般ガラス組織標本は診断が十分になされ得る程の質を有しているか．（評価指椴は，組織固定の十分さ．切片の厚さ．組織切片の折れ曲がりや裂け目．染色の良否，など）

試薬には以下の粟項を記戦したﾗﾍﾙが正しくかつ適切に貼付されているか すなわち,内容物とその容風
濃度あるいは力価，保存条件．調製日または再調型日，有効期限
すべての試薬は有効期限内に使用されているかすべての試薬はメーカーの指示通りに保菅されているか検体の採取，臓器全体の肉眼的確認検盃および検体保管に十分なスペースやユーティリティ（水迩，排水，電力）があるか
照明は適切であるか検査および保管エリアは．有害ガスや臭気廷除去するために換気扇あるいは臭気フードを用いて適切に換気されているか

口述筆記するための施設は便利で．使いやすいか
写真撮影装置は便利で使いやすいか
検査室の安全性

開放性の（引火性の蒸気が周囲の作業空間に生ずるような）自動組織処理装置は、引火性物質の保管鳩所やパラフィン包埋装置が設直してある場所から少なくとも1 .5m以上離れたところで使用しているか

職員が怪我を負ったり装置を壌したりしないよう．ミクロトームの刃は専用容器あるいは他の方法できちんと保管されているか

感染性の組織及びその他の汚染物質は廃棄業者や技術者，管理者に対する危険性を最小限にとどめるように処理廃棄されているか

マイクロウエーブ装固はメーカーの指示に従って使用されているか

マイクロウエーブ装置に関して再現性芝少なくとも年1回モニターしているか
すべての外科病理組織標本の検鋺および診断は病理医によってなされているかすべての報告書は病理医によってレビューされ署名されてb1るか

ルーチンの検査結果は2日(2 working dayS)以内に報告されているか

予想外であったり璽大な外科病理検査所見や診断に側する早期伝達やその記録に関しての方針が明示されているかすべての報告書に．提出標本の種頚．数，大きさまたは亜量．病変部分の肉眼的計測値とその広がり．診断や患者管理に必要なその他の傭報が記載されているか

特別な部位からﾌﾛｯｸや標本を作製した場合，肉眼所見内にそのこと(たとえば.切除断蝋 最深遠臆癌
部位 乳房部位やリンパ節レベル）が記毅されているか

肉眼観察所見および顕微鏡的所見は臨床診断に合致しているか
外科病理齪告街癌があることが分かって切除された検体やCAPの癌プロトコールに規定された特定の生検材料では．グレイ
ディングやステージング．その他予後指標の標準的記載方法に則って記較されているか癌があることが分かって切除された検体やCAPの癌プロトコールに規定された特定の生検材料で狸性の診断がなされたものでは．少なくとも年に一度は病理報告書を監査し，すべての科学的に検鉦すべきデータ項目が含まれていることを確認しているか癌があることが分かって切除された検体やCAPの癌プロトコールに規定された特定の生検材料では．必要噸
目が要約的記戟方法に則って翻告されているか

特殊検査(免疫組織化学，核酸ブロープ，染色体，フローサイトメトリー．猛子顕微鋺など）の結果を形態学的診断と関連させて報告する仕組みとなっているか

外部業者から得たり購入したクラスI分析特異試薬(ASR)を附いて検査を行った場合，鯉者輔告醤内に巡邦規制により必要とされている説明茜きが記載されているか

外科病理鞭告苔に含まれる摘烈は，患者の識別怖報（氏名．カルテ満号など）から検索することができる

挙げ，このレベルを持続するとともに他施設の良いモデルとなるようさらに努力していって欲しい
旨を述べた

査察後の反省会
在察後に，反省会を兼ねた懇親会が他された．
この場では在察に関することのみならずいろいろ

1 24

12. CAP査察官への道《その3》査察への参加

な意見交換がなされ，面白い

各査察官の経歴やあった

人生観に感心することもあったし､日米の考え方ある著名な病理医が在察の印象をこんな風にの違いについて感じることも多かった 副リー

言っておられたという「人にとって‘訓壷されダー的存在の査察官が「先生の評価発表はよかっ

ることは決して楽しいわけではないこの盃察は，た この査察の目的は 改めさせることにもある

人のあら捜しではなく､お互いに良いところを学
び，知識を共有する 同じことで悩んでいれば共感し これを機会に親しくなって 交流することに意味がある」まさにその通りだと思う また．
他人から監査され，自分たちの仕事がきちんと評価されるという目に見えない力が意外と誤りを起が，如何に検査室の人たちに自信を持たせ やる

気にさせるかにもある 先生の報告はその点に言及しており非常に良かったと思う」と言ってくれた 査察の目的が何かが分かった気がした
査察官：任務完了

こさせないことにもつながる．一枕のホーソン効

これで査察官としての任務は終了した 査察し果である

た施設は非常に積極的に精度管理に取り組んでいるように思えた

この意味で糖度管理の盃察制度は大切であると思った

このような作業を繰り返し行う

我が国でも独自の査察制度 品質管理基準がでことによって施設は格段によくなっていくだろう

きないだろうか

いずれにしろ,粘度管理の概念なとの印象を受けたその後暫くして．その施設が広まり，我が国の検在室 更にはこれを通しての病理医や病理技師長と会う機会があった 私が我が国の医療が良くなってくれることを願ってい指摘した点がCAPから施設に報告され．直ぐにる．そのためには．このような査察官を経験して改善されたと教えてくれた 効果があったことはくれる人が一人でも多く出てくれることが期待さ

非常にうれしかったが，施設自体がまじめに取りれる組んでいることがさらに嬉しく、有難いことで(真鍋俊明：臨床検査室グローバルニュース

こうして得たエラー報告の情報を2013年）

一般の人たちが果たして利川するだろうか．おそらく多くの人は利川jしないだが，それが問題ではないのだ

航空券を予約する時に．連邦航空運輸局(FAA)ウェッブサイトで航空各社の安全記録をチェックする旅行者はまずいない．多くの人は航空会社間の違いやどの機種が性能で他の機種に比べて劣っているなどについて詳し
く知りたいとは思っていないからである 分かっていたいことは．誰かがこうした情報を調べ，その動向を常に監視し，航空各社にルールを守らせそれが報告システムの果たす役割なのだが，航ているということなのだ

空業界にはあっても．医療界には今もないのである．
ローズマリー・ギブソン．シヤルダン・ブラサド・シン（沈黙の壁：日本評論社

2005年）

125

13.アメリカでの病理開業の現状

最近 我が国でも病理医として開業することができるようになり．病理開業医の数が期えつつあにも関与している

CPは‘市や郡経営の検査センターで働く病理る．一方 米国では1970年頃にはいわゆる病院

医でこちらも本来の開業には当たらない形態と勤務医以外の病理医の形態が存在していた！”そなっている

れでは201 1年末現在までの米倒の実態はどんなも

現在 米国には1 8,000人の現役で活動しているのなのか．興味があったので調べることにした病理医がいるが，そのうち1 2.000人がIPのグルー

まず. CAP (College of American Pathologists)

プに鵬するといわれる 病理医同士が共同で検査技能試験を取り扱う日本代表のコルビーが施段を経営することが多い 通常;lつ以上の病CAP事務局で情報収集に当たり．真鍋が病理医院と契約を結び,ある病院内に事務所を設けたり．

としての立場からそれをまとめ．その後実際に米あるいは病院のすぐ近くのピルに事務所を借りて

国ニューヨーク州北部で病理医としてグループブ

いる 病院内にﾘﾄ務所を所有する場合は いわば

ラクテイスを行っている友人の新田に問い合わせ

テナントであると言える 一方 筆者の別の友人と確認を行うという作業を繰り返した．我が'劃とがこの形態で働くほか自宅でも開業し診断してい米国の医療環境．医療制度や保険制庇はそれぞれたように

自宅開業の形態も可能である．

で異なるため そのまま適用できないことも多い

以上の形態を我が国との比較の上から見てみるが．今後の日本の病理開業形態を櫛築していく際と．ロ本では圧倒的にEPの形態のものが多いに参考になると思い．ここに米l寵Iの現状を糀告さ

米l1(1では 瓶院内で働いていても．その多くは病せていただく

院内に馴務所を俗りる形ながら病院とは独立し,I・米国における病理診断業務の3つの形態

グループとして開紫している者が多いのである．
独立してグループで側業できるため．必要な分野

米国における捕理医の雇用（業務）形態を 病の人材を必要な人数だけ集めたり，受け入れ検体

院雇用病理医(employee pathologists; EP) .自数やその秘類,どの施設から受け入れるかまでも治体経営施設雁用病理IK (community based

ある秘庇決めることができる この形態では．後pathologists; CP)と.個人経世捕理IE (independent

で述べるように 揃理診断所が設制されている病

pathologists; IP)の3つに分けることができる院にとっても他所の依頼施投や嫡院にとっても．

EPは大学病院や大きな限療センターで働いている病理院で．現在では1 000人程度いるにすぎな

また炳理医にとってもメリットが大きい

この点が．我々がlIM業という簡蕊で思い描くような孤立い 多くの場合 臨床医（嫡理医）としてのみな

して働く1I本の臨床|州業灰形態とは大きく異なっ

らず、研究着としても働いている．研究といってていると 諒わざるを得ないも韮礎研究ではなく、臨床研究が主である

彼らは一定の給料を病院から支給されている．歩合llill
ではないためいくら働いても給料は一定額しかもらえない 少数の者は部長や所長として臨床検在
1 26

13.アメリカでの病理開業の現状

Ⅱ、アメリカの医療保険制度
米ulの医娠を織る場合には．医療保険制度についてまず11I!解しておく必婆があるのでここで．

簡単にまとめておく（医療制度の国際比較（2）アメリカの医療制度( 1 ) http://www.geocities

Ⅲjp/yamamrhs/ProlKEO911-74.html参照）

委託検査所の役割

米国の病理専門医には いくつかの秘類がある．

よく知られているように 我が国のような 原

主なものが．我が陸lでいう病理学 つまり解剖描

則として全国民が公的健康保険制度に加入する”

理学anatomical pathologyと臨床検査医学 つま形にはなっていない．しかし、全く公的保険がな

り臨床病理学clinical pathologyに関する病理専

い訳ではなく

公的保険と民間保険会社が提供す門医である．委託検査所とか検査センターと呼ばる保険の2種類がある．公的なものが．65歳以上れるものには，解剖病理の他，臨床病理（臨床検を対象とした国負担の保険であるメデイケア（高査医学）で開設したものがある 臨床検査だけで齢者向け医療保険制度）と貧困層を対象としたメ

開設する場合には 医師でなくともPhDで開設

デイケイド(低所得者向け医療補助制度）である者となれるが，解剖病理で開業する場合は病理医

その他の国民の多くは民間の営利 非営利保険会でないと検査センターを開設することはできな

社の医療保障プランに加入する 勤務先の会社がい 言い換えると．米国の検査センターは(1)

一部負担するものと

自営業や自由業の場合 あ病理診断を行う場を提供することは可能でありるいは雁用先の会社が加入していない場合に個人（2）病理検査病理診断部門を併設したり．（3）で加入する民間保険がある 民間保険は2型に分病理医をIPとして雇用することができる．ただ．

けられる 出来高払い型とマネージドケア型であ検査センターで病理診断を行う場合には 州が発る．

行する検査室開設許可書laboratory permitが必
出来高払い型は1990年初めまでに多い形であっ要であり．この許可書を取得するためには 検査

自己負担率が決まっていて．かかる診療費にセンターには資格証明書certi5cate of quali6cation

基づいて自己負担額が決まり支払う．自己負担額を有する所長directorがいなければならず．病理には上限が決められている 基本的に医師の診療医以外でこの資格を取ることができないため,4F

内容に対して干渉することはない

実上病理医がいない検盃センターはあり得ない

たBlue Cross

and Blue Shield (BC/BS)がこれにあたる．マネー(表1，2)

ジドケア型は．予め保険加入者と保険会社，医師アメリカ合衆国では州ごとに法律が迷うのでとの間で医療や介護サービスの方法や質コスト

病理開業に対しての各州の要求事項は微妙に異な費用負担について取り決めを行っておくシステム

るが,本質はほぼ同様である米国で病理のトレーで 加入者の代わりに保険会社が医師らと交渉す

ニングを受け専門医の資格を取る際に．解剖病理る．この形の代表が健康維持法人(Healthと臨床病理の両方の資格を取る者が多いのは 検

Maintenance Organization; HMO)である．この査センターであれ．病院であれ．開設・維持する

形式では医師のネットワークをつくり，加盟医師表2．検査室開設許可害申請に必要な事項や書類に患者供給を保証する一方．支払い上限額の中で申請する施設の租顛
CLIAをすでに所持している助合はその符号３４

被雇用者への福利厚生

５合には，患者の自己負担額が大きくなる．

オーナー（経営者）に関する資料

２

ネットワークに加盟していない医師を使用した場

１

被保険者に医療や介護を提供する仕組みである．

検在室が経営者とは違う個人や団体である場合は契表1‘資格証明書Certincate of Qulincation申請に必

４

4年以上の卒後教育と病理経験の証明書

５

現在の職歴（職名．役職）の証明書

所長が検在室に実際に努める時間数に関する書類

９３

医師の場合は医師免許の写し

所長(director)の資格証明書の写し

８２

専門医資格の写し提供するサービスの【:l録

７

●１

履歴書

約書の写し
６

要な書類

申請する検売の許可範囲(解剖病理.皮間病理.法医10

手数料31．1()()ドル（在察竿に関する費用を含む）

など）

127

のに両方の専門医資格を持つ者の方が便利であ株式会社の申講は州へ提出し，毎年手数料を支払り 優遇されるからであるう

これに反して我が

株式会社では．全貝がパートナーでありオー

国の検査センターでは．病理医の関与が少なくナーとなるものが多いらしい 巡営における決定

認可時にその存在が問われていない点で米隆lとはは全パートナーの合意に基づいて行われる．我が大きく異なっている唾lのように，非医擁機関である検在センターが主よく知られているように．米国では 病理検交導椎を握り．病理医が依頼者である主治医に直接技師に病理標本作製をまかせ．病理アシスタント

連絡したり．特殊染色．免疫染色の依頼を出すのを雇い切り出し等を行わせることも可能であるを渋るようなことは起こり得ない すべての決定

但しこれは病理医の指導下でないとさせてはいは病理医が行う

その行為の妥当性は．椚度符理

けない仕組みになっている 病理アシスタントはによって査定されたり．保険会社がある程度行う

4年制の大学卒資格を持ち

ようにもなっている

特別な教育課程を修

保険会社は自社を守るため了した後認定され，その資格を維持していかねばに不必要な医療がなされていないかに1Jを光らならない．

せ、不必要な医療費には支払いを行わないことに

病理開業医としての医療機関の認定は．この許するのである

そのため．無駄な特染や免染には可書取得によるといえる

我が国でいう開業医届

保険のカバーが効かないことも起こり得る．特染に相当するともいえよう

病理医が自宅で個人開や免染を行った場合には，必ずそれを報告香に記

この許可書を取得する必要

戦することが義務付けられており．それと論求智：があり．そのためには資格証明書を提示しなけれ内容が合わなければ，まず保険会社が支払うことばならない 米国の検査室では．歴史的にみてもはない 報告謡:に残るので説明のつかない染色は精度管理が重視されている．それは 病理医を介病理医として行えないことにもなり 極端に無駄して統制する仕組みになっているとも言えるな染色を病理医が依頼することを自粛させてい業する場合も同様に

許可書を持つ施設には定期的にCAPや州の行う査る．

察が入る．ニューヨーク州ではCLIA-exemptの権限を持っているので．許可書取得申請時にCLIA番号が付与されているらしい その他 メ

関しては 病理医は自ら直接主治医に連絡を取る

デイケア

メデイケイドに対してはcenters ibr

ことが義務付けられているし．手術を行うような

medicare and medirRid servicesという国家機関

大きな病院と契約している施設では．術中迅速診が，不正請求がないかを不定期的に査察により断等に備えて．誰かが週7日.

チェックしている．

るオンコール体制を敷かなければならないようにⅣながら組織学的には悪性腫甥である場合など）に

lH24時間常駐すなっている．糖度管理の査察で最も砿要視きれる

開業の形態

我が国では

米国では．緊急症例（例えば．良性の臨床診断

ところである

病理医が開業する場合 NPO E

人を立ち上げてと考える人が多かった．現在のとV.病理診断ころ、我が国での法律上の縛I)は「医療機関で診病院や委託検査センターが病理診断を与えるこ断する」ということなので. NPO法人であってとはできない 我が国と同様．米国の法雛でも診もそれが医療機関でなければ違法ということにな

断はあくまでも病理医個人によってなされ．病理る

米国ではNPOという形での開業はあり得る

医は医縦機関においてのみ働き診断することがでのだろうか 聞くと.利益を求めての開業なので．

きる．とされているからである．この医娠機関設

NPOという形態にはなり得ないという 病院自立に必要なものが，前述の資格証明書であり許可

体も患者を診て利益を上げるのでNPOとはな

害である 言い換えると．検査センターは許可書

り得ないという解釈である.病理で開業する場合なしに開設できないので．開設できたということほとんどがグループによる株式会社を設立するは当然そこには病理医がいて 病理診断は行える

1 28

13.アメリカでの病理開業の現状

ということである

大学や研究施設でも許可書があれば病理診断を行うことができる．つまり 病

Ⅶ、診断料

理専門医の存在が開業や病理診断に必須の要件と米国には国民皆保険の制度がないので，病理診断料に対して我が国でいう保険点数にあたるもの言える

病理医は州認定の医師免許と病理専門医資格をはないが．どういった検体や検索方法に対してい所持していなければならない．病理専門医試験はくらの検査料(technical component) .診断料

およそ7年に一回の捌で再試験を受けなければな(professional component)が論求できるかを5ケらず．医師免許も州の要求条件に従って更新しな

タの番号で表示したCPT (Cul･rent Procedural

ければならない 診断場所については．前述した

Technology) codeなるものがある. CPTコード

ように医療機関としての届け出がなければ自宅では全国一律だがはできない

この診断作業という過程には 表向

ど地域によって異なり，例えばニューヨーク市でき検鏡や報告普作成も含まれている．そのため．

は生活費が高いので支払額が商く設定されている

これに対する支払額は州や市な

例えばホテルなどで検鏡・診断することはできなといういただ医療機関でない自宅などで顕微鏡を使っする(fee fbr service part B)この恩者に直接て標本をみたり‘検鈍しながら報告書を作成し，請求するという点が我が国とは大きく災なるとこ

時と場所を替えて診断番を発行することは実際にろであるは多いというこれに基づいて診断料を恩蒋に直接諦求

生検類はメデイケアでは35.3ドル．BC/BSでは55ドルで．メデイケアが値段を決めると他の保Ⅵ、検体や報告書の搬送

険会社はそれに少し上乗せした値段を設定するら病理検体は．病理営業者が雁用する搬送サービ

しい．胃・腸管の粘膜生検や前立腺生検は1回のスや宅配便などの第三輸送機関に依頼し搬送する

手技で複数の検体を採取し提出するので．トータことができる.

UPS \ FEDEXがこれにあたる．

ルの診断料が高くなる 前立腺生検などでは．1固定された脳自体を哩11'1家にコンサルテーション症例で平均6～7本の組織片が出てくるので，本として送る場合もこれらの宅配便を利用している数分の診断料（例えば353×7ドル）となるのでが問題にされていないという．病理診断報告書はある．子宮摘出や胃摘出術などの良性病変の臓器

普通電子化された形で送られる切除では．メデイケアで61.55ドル.

署名はいわゆるBC/BSでは

electronic SignatUreである．パスワードは定期82ドル

的に変更しなければならない 現在では．ファッ

135.19ドルBC/BSで208.19ドルという．米国でクスや紙で打ち出したものを送ることはほとんどはないらしい．病理医を直接雁用している施設の場

し 特殊染色では病原微生物を染めるものと組織

合や病院との契約の下でグループとして働く形式を染めるものでは値段が異なる．勿論の施設の場合，結果を病院内のイントラネットシは別に定められ，脱灰にもCPTが当てられていステムに戦せなければならないし．同時に依頼医るのオフィスにもEメールで送られる悪性腫瘍の臓器切除は．メディケアが肉眼診断のみにも病理診断料のCPTがある
免疫染色

イントラ

面白いのは 医療収入の分配の仕方にある．検ネットの情報はｿI耐院内の診娠録にその都度蕃積き査料にあたるもの，つまり我が'］《lの柳本作製料にれていくので.過去の病理診断を知りたいときはあたるものは上記のtechnical componentで捕院

その患者の診療録滞号を使って細くることができの収入になるが，診断料は病理医の収入になるのるようになっている CPの場合もEメールで結である．従って．標本作製などの技術料は別に病果を病院に送ることになっていると聞く．個人情院や検査センターが患者に論求瞥を送ることにな

報保護法や医療施設認定合同委員会JCAHOの規る定を厳密に準拠すれば，パスワードをかけ保護し求書を送りた形でなければならない．

取る．正の場合には.いくつかのやり方があるが‘EPである場合 病院は支払人（臘者）に諭
病理診断医の名前への払込金を受け129

一般にこの過程を尊l'!Iの会社（代金茄求会社

実際の症例数の如何に|則わらず一定の金額でbilling company)に依緬し‘やってもらっている

全症例を診断するといった仕組みである

各検査・診断過程からの医療澱支払いの状況を

こ

れらの契約を結ぶ時には病理医Ⅲlで鮠合が起まとめると以下のようになる．

こり得るし．価格やサービスの質によっても

a)病理診断が 検体受付・処理から染色など標決められる サービスの質は．一般に所要時

本作製の過程すべてを識け負った形でなされim (TAT :検体提出から診断所受領までの時た場合間)．迅速サービス(STAT上緊急症例に対す

病理医へ支払われる全額の請求書が患者に直接送られるる迅速な対応や術中迅速診断に対する対応）b)病理検体が他施設で肉IIM観察され．処理され．
染色された俵をするかどうかやコンサルテーションに応じ作製されたガラススライドのみが 病理医の所へ送られることがある 特にCPの場合にそのようなことが多い

るか

この場合 診断に際して一定の額が病理医に．病場合 病理医は一度支払人（胆者）に全額の諦求書を送り．徴収し、後l･{ ji斯院に肉眼検索と標本作製にIMIするYMIを支払う

病院内の理医が勤務医の場合は病院に，支払われる
Ⅷ、我が国での在り方と展望

それでは．わが国の病理診断体ililjの現状はどう

施投を借り洲業しているj"合には．テナント
料を支払う必要があるが 揃院雌用の技師等なっているのかに切り出し等を行わせると．病院は逆に病理すればどのような体制にしていかなければならな

医に技師の教育や柵度箭理料を支払うし．院

いのだろうか内でカンファレンスを行うとそれに対する謝以下いくつかの点について私見を述べさせて頂礼．査察の際の協力などの病院へのサービス

くに対して費用を払う(fee lb'･servlcec)などによって判定される

d)セカンドオピニオンやコンサルテーションのpart

このままでよいのか

変えると米陸Iの現状を念頭にWiきながら，我が国の病理を取り巻く状況にはいくつかの問

A).新田が勤める施股では現在すべて込みで題点がある

毎月1 4.000ドルである．一般にまず､病理医数が少ないことである

2年毎の契

病理専門医が201 1年9月1日現在で2128名に過ぎ

約更新時に1年Ⅲまとめた料金で契約し振り

ず これは対人口比でみて米国の20％にすぎない

込まれるようになっている．契約更新時に値

このうち．30歳代の病理医は全体の16%、60歳以上げを請求し認められれば値上げされる．こ上の者が27％（65歳以上が15%)を占め．全体ののためにカンファレンス．委貝会出席．その平均年齢は約52歳である（日本病理学会personal

他に費やす時間を記録していて交渉にあたっ

communication) "いわゆる逆三角形の年齢分布ているらしいこのように、炳理医には2櫛を示している 女性では35歳から44歳までが多類の収入が別々に入るようになっている．現

いが．これらの女性病理医の1'1には出産育児で離在では捕理のみならずどの科もこの形態を職している人も多い．このため．実際に摘理診断とるところが多く‘これがⅨ旅費の商騰を招医として働いている人は登録者数よりも少ないといた側KIiがあると非雌を受けるところでもあみられるし，今後10年もしないうちにI,II塊世代のる

病理医の多くが診断業務には桃わらないHが来病院あるいはネットワークと呼ばれる系列

病院群ではる．これらの人数で．約90 00の病院と10万弱の診疾患別関辿群DRG (DPC)方式

療所の病理診断を担っているのである．これではに加わっており．一定料金で耐け負っている

全く病理医は充足していないし 今後も減少する症例に関しては．この系列病院群から一律にことは否めない

このような人数であるので，必診断料をもらうようになる 例えば．系列病

然的に一人病理医が多くなっている院群から今まで送られて来た聯例に基づいて

強の認定病院が一人病理医となっているので．一1年の受注検体数を推定する人で幅広い領域の病理分野に対応しなければなら

1 30

系列病院群は．

13.アメリカでの病理開業の現状

現在．40％

ず，・人の病理医に掛かる負担が大きく

医嫌の予め協議をしなければならない」と記戦されてい迅速化への対応ができていないことも納得されるので．この点は順守しなければならないるバックアップ体制が確立されていないためれにせよ,体制の変更には法維等の専門家や官恢

病気になっても休めなかったり．学会や研修会に政治家など多くの人々の参加を求めたほうが良さ

出席する時間が取り難いとの話を聞く

そうである．

また精度管理の概念やシステムが普及しておらず 診断
一方．わが国全体の病理検体数の70％は検交センターで賄われているという試算がある2)

病理診断医には 適切な診断や必要とされる捕理情報を迅速に臨床側に提供する誰務があるや診断書の標準化も十分でないとの批判もある

そ

いず

一

方 病理診断に槐わる場合．必要十分な臨床情報を得ることが必要である

この意味から，病理診のうちの多くは．大学の病理学教室や病院の病理断を依頼する病院や主治医と容易に連絡が取れる医がいわゆるアルバイトとして診ているのが現状

体制を柵築しておくことは必須の要件と考えられのようである．後者はともかくとして

医療機関

るし．病理情報が速く返る体制を榊築しなければでない病理学教室で診るのは違法であるというのならない 現在,医療の迅速化が求められており，が厚生労働省の考え方であるという（日本病理学

病理もこれに応える義務がある

目的は良い医療

これらの現状を患者に素早く提供することにあるのである．医を無視して実働病理医数を減らすことは得策では療 医学が進歩した現在 一人の捕理医がすべてないようにも思う

人的資源がなければ体制は機の分野を理解し診断していくことは不可能となっ能しないし，維持できない いっそのこと 米国ている．そのためには．個人開業する場合であっのように対応の仕方を変えてはどうであろうかてもグループとして開業するアメリカの形態は病理専門医がいるのであれば．それを条件にいか

いつでも容易に相談できる体制が榊築でき．好まなる場所であれ病理診断業務を行うことを認める

しいものと思えるがどうだろう．これからは多くようにしてはどうだろう．つまり．病理専門医がの人が参加しいれば，医療機関としての届け出を受理する．あ

施設づくりが必要と考える．ただ.現実を見るとるいは保険医療機関に相当するような病理診断施

我が国の医療保険制度の縛りから設の開設許可書のようなものの発行を認める 病

理検査室と病理医の存在が求められるようになっ

理専門医としての資格を保証し、業務履行部署をているので広げるのである．そして．認可の条件としてないのが現実で．この縛りを取り払うことが必要

会personal communication)が糖

お互いに助け合える態勢を備えた各病院には病どうしても病理医が分散せざるを得

度管理を求めればよいのではなかろうか 診断のではないだろうか 更には

1つの病院だけで提精度を担保するのである 勿論 精度管理のため出される病理検体数では多くの病理医を雇用するの制度は構築しておかなければならないと思うには十分ではなく、雇用すればするだけ赤字とこのような制度を作るために法的整備が必要でなってしまう．そのため．病理医がいる病院でもあれば，整備していく必要がある．ただ‘医師法

一人病理医とならざるを得ないし 多くの施設がや医療法など基本医療六法を紐解いても

非常勤病理医を過何回かで雁うか外注することに筆者の調べた範囲では．大学の病理教室や研究所の一部

なる

一種の悪循環を形成している

まず、病理が医療機関として申請あるいは認可してはならな

専門医が病理診断を下すのであれば．病院内外のいといった文言は見当たらなかったので，大学や区別なく病理診断料を医療保険で認めるべきであ研究所の内部規則による縛りであれば運用の方法

ると思うを変えれば簡単にできるのかもしれない 現行法軟に変更し，対応していく必要がある

ルールも時代や社会の変化に応じて柔法律や規に基づけば，旧国立大学が独立行政法人化しても則は多くの人に利するために作られている そし

すべてを単独で決定することは難しく、文部科学て．人のためになるように使われ、人に貢献する

省への相談は必要あろうために用いられるべきものである

また．医療機関となる

場合には 医療法第七条の7に「厚生労働大臣に

グループプラクテイスの体制であれば．多分野
131

の病理への対応もできるし．長期の休みや短〃』に染められないならば1W報(ICT)ネットワーク

しても病気で休んだり．学会や研修会へ出席するで繋がった「仮想的揃院群病理部」を作り．相互ことも比較的楽になろう．その惹味でもグループ

袖助体制を作ることも出来るのではないか

プラクテイスの形態をとることは大切であると考はえる．

利川によりグループプラクテイスの形態とするのこれ分散した病理医の仮想集約化であるICT

医師不足は 病理分野のみならずいずれの臨床である．更に．この体制であれば，出産 育児での分野でも起こっている 専門性が求められれば一時離職している女性病理医でも参加可能で．そ求められる程 人手は足らなくなってくる．医学のまま病理医として働いてもらうこともできる

部の学生数を増やしても直ぐに病理医が増える訳

しでは決してないを変えれば．定年で離職した病理医の参加も比較

従って．現行の人数でニーズに復帰時の再教育

リハビリの場にもなる．形

応え．質の向上を得ようとすれば そこには．発的楽となる．そして想の転換が必要ではないかと考えている 業務のたとすれば.ICTによって糖度管理も容易になる

簡素化，自動化.省力化である．この目的で悩報

仮想的病院群病理部ができ我が国と米国の現状を比較してみると

いろい

コミュニケーション技術(ICT)をもつと活用すろ我が国に導入できそうなことはもっとあろう

べきである．そして．その技術が利用できるようし．導入すべきではないと思われることも見つけに．態勢や規則を変えていかなければならない．

られるであろう．読者には．是非とも熟読・熟考

我が国では 質の良い機器は創出できても．それ頂き．我が国に適した新しい病理診断の体制を早を繋ぎ活用するシステムの構築が遅れているとにiく櫛築して行って頂きたいと願う．

わざるを得ない．この分野には多くの知能，人材の導入が求められる．

文献

筆者の一人である真鍋は以前「病院群病理部」と称するアメリカ型の病理開業体制を提唱していl)典鍋俊明．八木英俊：アメリカにおけるハイテク技術

た23) 複数の病院をカバーする複数病理医からなる病理部を一つの病院内に設立するのである

こ

れは「実質的病院群病理部」と言い換えることもできる

前述したような理由で，実際に病理医が導入による暖学教育と荊理業務の変革術すべき桝理診断体制を踏まえて－．呼吸と循環2007 : 55 13'19-1356

3）典鍋俊lﾘI4揃理診断学↑生涯教育，病理と臨床2010 5
28‘36-43(真鍋俊明．コルビー・マーク(Mal･k Colby)．新lllfII j･ 'ﾂﾊ川と臨床| 2012 . 30 ( 7 ) : 799-8()4)

132

13．アメリカでの描理|淵業の現状－11．ベ

ス・イズラエル摘院とニューヨーク大学附属摘院の実
悩．川崎医学会総1995 : 21 : 315-322
2）小谷恭一 真鯛俊明↓痛理遠隔診断の腱望と課題一目

14.病理診断の精度管理概論

Medical Association (AMA)が病理を臨床部門

はじめにの一つと認定し, ASCPの「病理と社会の関係に

我が国の診断病理学の分野に糖度管理の概念をI MIする委興会」の推薦を受けて独立団体として導入する試みがなされてから既に20年余りが経過

CAPが組織きれたのである.

している14

工程杵理を目的としたShewhartのx-R管理図法

それでは、なぜ今また糀度管理の1950年には統計的特集が組まれるのであろうか 一つには糖度管理が臨床検在分野に導入され．その後いくつかの組の概念が普及しておらず．定若させようとする力

織や団体によってこれがさまざまな規模で実施さが働かなかったことに大きな原因があるのではな

れるようになり．その手法もいろいろなものが開いだろうか

発．利用されるようになった

また 検体検査と異なり．診断の糖度管理に確立された方法論がないことも関係して

現在．検交室は臨床検査機関改善修正法Cliniml

いると考えられる．そこで．本稿では．まず粉度

Labol･atory lmprovement Amendments (CLIA)によって定められた検査室認証プログラムへ参加

管理の歴史を振り返り．その概念を再確認する

次に 臨床（検体）検査における糖度管理の概念

し認証を受けることが義務づけられており．

を紹介する その上で 診断病理学における締度

CAPはその認証機関となっている．そして，公管理のあり方に言及し 普及きせるための手段に的医娠保険制度Medicareからの給付や大多数のついて考察していこうと思う

I

精度管理の歴史一その起こりと米国の現状

民ll11保険会社からの給付金の支払いにはCAP Jp
CLIAによる認証が必須条件になっている．つまり．病理が一臨床部門として機能し，最適な治療

精度管理の概念は．工業生産の品質管理を起源とlil時に忠蒋の安全の確保に寄与するためには．

としている．臨床検査の分野に導入されたのは教育や標準化によってサービスの質の向上を図る

1947年で．米国ペンシルバニア州の59の臨床検在必要があり．検査結果の施設間格蓮をなくすため

室に分注した同一試料を配布しil!I定した結果を比には各施殺での業務プロセス全体を査定し、一定較したのに端を発している この1I#施設1111蓮が大の水耶以上に維持しなくてはならない．そのためきいことに関係者は驚|響し､その結果前年に般立さの方|略を政府や保険会社が支持し､体制作りがなれていたCollege of American PathologistS (CAP)が1 949年から生化学サーベイ（施設M1粘度智理i淵在）を始めることとなった.lklみに‘米|弧I猶理学会

されてきたといえる 検在室では．釉度杵理にI M1めたマニュアルや実際に行った満動とその結果をにあたるAmerican Society of Clinical Pathologists

記録し、保持・保存するなど．決めたことを着実してそのポリシーをlﾘj示し．それを行う方法を定( ASCP)は1 922年に 病理専門医の認定を行うに実践していく義務が科せられるAmerican Board of Pathology (ABP)は1 936年

い綴紳や我が図での動きについては河合論文にあ

この間の詳しに設立されているので かなり早い段階から臨床検査における施設間格差が問題視されていたと考ると思うので．ここでは割愛する．

えられる1943年には米|刊医師会American

猫が厩lでいう摘理（解剖病理：診断病理）と検米I封のCAPが取り扱う．病理”の範囲には，

133

査医学があり．一部では毒物法医学fbrensic

toxicologyの分野をも含んでいる 言い換えれば．
精度管理の概念はまず検体検査の領域で導入され
たのである

ている

Ⅱ、精度管理に関連する用語

一方 外科病理学あるいは形態診断

糀庇管理に間する川諮にはいろいろなものがあ

病理学に関しては1 955年、細胞診に|期しては1957

り．またその意味するところも時代によって．分

年から教育プログラムの認定が始まっている．診野によって．あるいは識者によって異なる

断病理学における粘度管理マニュアル(Quality

では.臨床検在におけるWHOの定義などを成ill:6)

improvement manual in anatomic pathology)はに従ってまとめておく．診断病理の実際に当ては

ここ

1993年までに完成してCAPから出版され, 2000

めると少し理解が雌しくなるかも知れない点のみ

年には改訂版が出されている5〕、このマニュアル

加筆しておくが，詳しくは文献7を参照して欲しでは．病理検査室でのクオリテイ改善プログラム

いの内容が詳しく説明されている 我が国でも1993

1．マネージメント体系に関するもの

年度版が翻訳され､検査結果やサービスの総括的な質を総合的粉度

1997年6月から1 998;年5月まで雑誌「病理と臨床」で連赦された後に当時の(quality)と呼び 測定結果の枡密さ(precision)

日本病院病理医協会によって製本され，各施設にや真度（または正確さtrueness)とは区別する．

配布された検在室内で使＃jする分析法を分析・袖:理すること

病理診断に関しては生涯教育、外部精度管理のを内部糖度符理(internal quality control; IQC) .

一環としてPerformance lmprovement Program

検査データの施設間差を調査し管理することを外( PIPプログラム）が行われている

部糖度評価(extemal quality assessment; EQA)

ラムでは年4回

このプログ

1回につき10症例のガラス組織と称する．これらは分析過程の管理や標準化を含標本を参加者に配布して診断を投票して貰い 後
日診断の集計結果，統計的データと症例の解説杏

めた総合的な概念で，分析段階での粘度を保証しが送られる．初期の頃には診断のみならず補助問の糖度保証を併せて糖度保証(quality assurance;
QA)と呼んでいる' EQAで行う評mliは検交手

題も提示され成績が出されるようになっていた．

ようとするものである 分析前段階と分析後段階

前述のように 現在CAPは施設認定を行って法そのものを対･象とするため．実際には技能試験

いる CAPが作成した施設基準に対して参加施(pro6ciency testing)によって行われる．標準化物質がそれと分からない形で日常検査業務に混設はそれにどう対応するかの企画を立てて申請書類を提出する CAPはその内容の評価を行い．
その後抜き打ちで施設を直接視察することによって監査を行う 初回参加施設と海外施設に対してじって検査されるのである．この他，予算智理，
人材管理．検査記録管理．在庫管理 分析機器管理，安全性管理など検査室の運営や機器の巡〃lには事前通知を行っている

実際に視察するのはボ関わる因子を評価する「良質な検交管理業務

ランティアの審査員である

審査員になるために

good laboratory practice; GLP」があI),これらは監査前にセミナーやオンラインでの養成プログ

すべてを含めたものがクオリテイマネージメント

ラムを受講し 試験に合格する必要がある．精度
管理，施設認定の概念は. CAPを中.L､として次quality management (TQM)である．

第に世界に広がり．現在では72カ国に参加施設が2．真度（正確さ）と精密さあり．7200の認定検査室があるというとして包括きれている（図1）

いわゆるtotal

日本国内

測定値の誤差を評価する際．其の値からの陥りのCAP認証検査室は26カ所で．解剖病理に|則す
るものは2施設である．最近では．腫瘍に関するの程度を其度（または正確さtrueness)といい．

既知の標準物質を繰り返し測定した際に得られる病理報告書の記載形式が標準化されており 各施設で統一されるようになっている．その内容は平均値から認証値を差し引いて推測される．測定
値のばらつきの程度を梢密さ(preciSion)という．

CAP Cancer Protocolとしてウェブ上で公開され測定値から標準偏差や変励係数で表したものを淵

1 34

14_病理診断の糖度管理概論

クオリテイマネージメント
Quality management; QM

／／
精度保証

良質な検査管理業務

Quality assurance; QA
QA

Good laboratory practice; GLP

分析前過程の精度保証

予算管理
人材管理

分析後過程の精度保証
分析過程の精度保証

検査記録管理在庫管理

内部精度管理(IQc)
外部精度評価( EQA)

分析機器管理安全性管理など

技能試験( PT)
図1

密度としクオリティマネージメントシステムの柵成要素（文献6より）

真度と糖密さを総合的に合わせたものを正確さ(accuracy)と定義しているされるかという許容誤差限界の概念が用いられることになる．

蛇足ながら・定量化が難しく●かつある程度まところが．この誤差の概念も診断病理においてでは主観的とならざるを得ない病理診断においてそのまま導入することが難しいことを指摘してお精度や正確さを同様に定義することは困難といわきたい

ざるを得ない 診断病理学の分野では 古典的な思われるが 必ずしもこれは正しい捉え方ではな

定義ではあるものの．絶対的真理に近いものを正い 誤診の意味や概念については既に報告してい確度，絶対的真理からは外れているかも知れないるのでこれを参考にして欲しい8.医療は仮の真が，何度診断しても同じ結果となる再現性

実．首い換えれば得られる限りの証拠に韮づいた

reproducibilityを精密度と捉える方が理解しやす

仮定を前提として行われるが，皆が同じ仮の真実

誤診を誤差と捉えることは妥当のようにいことを指摘しておきたい（図2）8》．

を認識しておかなければならない

3．誤差に関するものあれば皆がそこに等しく，あるいは最小限の誤差

証拠が同じで真の値が既知の試料を用いて評1ili対象となってをもって到達できるようにしなければならない．

いる測定法で測定した場合にil1l定仙と),(の値とこの誤差を少なくするには標準となるものを教育の間に生じた差を誤差という誤差には(1)

していく他なく‘研究や教育により絶対的真実に検体取り速いや操作ミスなど予期できない検在過近づける努力をするのが堺|'ﾘ摘理医の仕事である

誤によって起こる過失誤蕊（2）不適切な標雌(図2）．

物質や試料の使用ないし取り扱い．妨害物質の影

4．標準化

響分析機器の不備などによって起こる系統縦蕊

診旅に役立つ|#舟床検張データを提供して行くに（3）原因が突き止められない，あるいは器具のは．検張のl:I的に合致し 信噸性，安全性，効率

汚染や測定環境の微妙な変化など．予想は出来て性に優れた検森技術の規格を規定し，それを広くも実際には取り除くことが出来ない馴刈によって共川して行くことが大切である

測定値がばらつきを示す偶然誤差，がある．

し実践する作業が標準化である 臨床検査では．

誤差を全くなくすことは人間あるいは人l l11の作る機器では不可能である しかし●測定値の誤差避蛾（分析）法をi没定し．標準物質にてiⅢ定値をは小さいほど望ましいのでが神られるようにしている．標雌物質とは．測定

どこまでの誤差が許この規定を確立

求め．どの施投でもいつでも許容範囲内の測定値

135

｜「１ １

梢密さPreciSion<1）各病理医IMIの診断のばらつき(obselvers' varialion)が少ない(2)橘理医個人の鯵断行為の鞘密さ（再現性reproducibility)が商い

正確さ,E確匿

精密さ，精密度

信頼性，信頼度

AcCuracy・Precision

Reliability

足

つ

図2

精密さを求めるのは病理医の務め／正確さを求めるのは専門病理医の仕事／各病理医間の診断のばらつきを少なくするのは教育（講習会など）（文献8より）装置の校正や測定方法の評価などに用い －つ以

ない群で検交結果が陰性となる率（真陰性率=1

上の特性値が十分に均一で 適切に確定されてい－偽陽性率）と定義できる 感度”特異度ともlる物質である( 100%)であることはほとんどあり得ない．

この標準物質には

米倒のNational lnstitute of StandardS and Technology

臨床検査の多くは，疾患が発生し，それによっ(MST)や我が国の検査医学標準物質機術で準備て生じた細胞あるいは組織の傷害や個体が全体とし､利用されているものがある

信頼できる組織してどのように反応したかの結果を総和として見や機関が発行する認証普のついた標準物質を認証るものである 決して疾患そのものを直接見てい標準物質といい，一つ以上の特性値の認証値と不るものではない．従って，様々な要因が関与する

確かさが表示されている

不確かさとは．合理的ことにより検在結果のばらつきは大きくなり得るに測定量に結びつけられ得る値のばらつきを特徴と想像される．一方 組織診断は一見疾恩を直接づけるパラメータであると定義されている．

見ているように思われがちであるが 同様の概念

病理検査室でも．標本作製の手技や免疫染色のが導入されている．臨床病理学的研究の手段とし結果などに関しては．標準化の手段は得られやすて．ある疾患で認められる組織所見の診断的意義

い 臨床検査と同様に同一ブロックから得た組織を評価するため．あるいは免疫組織学的検索にお切片を配布し 結果を比較することによって手技の標準化を図ることが出来る しかし．病理診断

せ（抗体パネル）の選択を明らかにするために．

そのものの標準化を行うためには診断基準の標準感度．特異度が用いられる．

化とそれを普及させる生涯教育以外に方法がないのが現状といえる．
5．感度と特異度

けるある種のマーカーの亟要性．溌適な組み合わⅢ

精度管理の本質医療における．そして臨床検査における糖度管

日常診療における臨床検査の主な目的は．疾患

理のI]的は．悠者の安全のみならず．従業員の安の有無やその重症度の判定．治療効果の判定，な全を守り．ひいては社会に貢献することである．

どを含む患者の病態の把握である．従って．その検査が目的とする病態をどれだけ正しく判別する

その範囲は．個々の検体の取扱いから検査手技能力を持っているかを評価する必要がある．その試薬や機器の管理にまで及ぶ．
人間は誤りを犯すものである

誤りを少なくすために．検査の病態識別能力を知る指標となるのるように．あるいは例え起こったとしても怨者にが感度と特異度である 感度sensitivityとは不利益をもたらす前に未然に防ぐことができるよ疾患を有する群で検査結果が陽性となる率（真陽うな対策を講じておくことである 従って．輔庇性率）であり．特異度specificityとは疾患を持た管理は誤りを犯した考を糾弾するものではなく、

1 36

14.病理診断の精度管理概論

表1

精度管理の目的

荊理検恋の手法は100年以上の歴史を経て確立

精度を高め維持することによって．忠老の安全に寄与されたもので.1枚のH-E染色棟本から多くのする情報を読み取ることが出来る その多くは定性的惰報であるが．定量的に捉えることもある程庇可能な優れた方法である 何よりも．医学の歴史の中で.病理学的検索によって疾恐概念が形成され，病名が付与されてきた経練があるので．捕理組織
形態を調べることによって診断が出来る疾恩が多人間は不完全なものであり 誤りは誰でも起こしうる

それを非難するのではなく、早く見つけ矯正し、譲りを少なくさせる．

決して、誤りを犯した人を糾弥するためのものではな
し、誤りが起こらないようにする抑止力の一つともいえる（表1）．

い 出来ないまでも組織の反応から病閃を推測したり 組織の破壊状況から予後の推測 治擁法選Ⅳ、検体検査と病理検査および病理診断
この項では 血液化学を例に検体検交と病理検択への指針や治縦後であれば治旅効果の判定なども行える これが検体検盗と病理検在の一瀞大きな速いである つまり．病理検在は検体の切り川

査，それから得られる検査結果の意義を比較してしから標本の作製

みる

一連の作業でなされるが,1枚の組織片から得ら

血液の中にはいろいろな因子が含まれている診断に至るまで比較的雌純なれる情報にはl因子にとどまらず多数の因子が含そのすべてを同時にしかも一つの手段で検索する

まれておりことは出来ない

アルブミンとグルコースなどはきるため．それだけで病態把握全く違った手段でしかも違った試薬や機器を利
表2用してなされる．もし．血液の中にこんな物質が一臨床医あるということを知らなければ．材料はありなが思者のケアに必要な悩報の提供

適時の応答（所要時H1'1､ATの短縮）

５

どが定量的で 多くは数値として表きれると言え誤I)のない検体の取り扱い

４

来ないのも事実である 血液化学的検査のほとん

正確な診断

３

ながらも検出手段がなければそれを測ることは出病理における精度管理
患者の要求に応えているか－

２

また存在を認識し診断碓定に至る

１

ら検出操作を行うことはない

それを同時に人間の目で見て処理で効采と費川効率(cost eliective)

る．そのため それぞれの検査法を確立させ．糖度の高い結果が得られるように維持しなければな

表3

病理診断における精度管理

らないが．その方法論は機械化が進んだ現状では一医療人は間違い．つまり誤診を犯すことがある一

比較的簡単となり得ている．

許容範囲内の能力を常に維持する→率故例．警鐘的邪例．柵度管理検出例からの指摘

つまり．検体検査は既知の物質を個別的に検出し定量化することが主目的であり．感度

特異度→生涯救育の維持
うっかりミスを防ぐの限界により直接かつ100%の信頼性をもって個→検閲きれているという自覚別の疾患，あるいは病態を”診断，,することは難しいという問題がある．その一方で，その検査方

法自体の精度管理の手段は単純かつ明瞭である
これが検体検査が検査の領域にとどまらざるを得ない大きな理由であろう

勿論→各椛カンファレンスでの検肘適切な時期に臨床に報告され．治蛎に結びつけられているかを知る

複数の検査項目を組み合わせることによって得られた結果をパターン化して認識し、より特異度を上げて鑑別診

断を経て診断へと至る方法もあるが9)．実地診療
上は十分な診断法にはなり得ていないのが現状であろう→ダブルチェック

臨床経過を追ってその正否を術に検鉦する→各仙カンファレンスでの検肘・診断やコメン1､がb#かに鯉床の疑問に鱒えているかを知る→検閲→各械カンファレンスでの検肘診断が不明なものをどうするか→コンサルテーション(411ﾘ医鯵断または総意診断）

137

ことも可能となるのである 病理診断学が発腱し概念を捕理検盃や病理診断の:1程に導入することた結果，H－E染色標本から診断に至るアプロー

は大切であるが その捉え方や手法に関しては病チの仕方もかなり確立されてきているといえる．

理検在の特性．現状にMIIした形で再考する必要がさらに.現在では同じホルマリン固定･パラフィ
ン包埋組織検体を用いてH-E染色標本では確認あると考えられる．病理検査室における粘度管理の対･象．病理診断におけるWi度管理の対象とそのできなかった蛋白 脂肪 炭水化物 粘液の種類

解決法を表2，3にまとめた．

の同定やDNAやRNAの異常までも検出出来るようになっている そのため、両者を組み合わせることによってざらに膨大な慌報の取得が可能

V.診断病理部門での精度管理；我が国の現状と問題点

その結果，診断もより正確かつ特異度の高い

診断病理部i'ﾘでの粘度管理の概念や手法に関しものとなり．ざらに治療法選択の指針．治擦効果てはすでにいくつかの論文の形でまとめられてい判定 予後評価の指標も得られるようになった．

るのでただ 病理検査においては．未だ手作業の部分がその多くはTQMに則って組み立てられ，一般に多く．各作業に時間がかかるのも事実である 各

病理検査・病理診断の過程の検体提出から受領ま

工程も匠の技に頼る部分も多く．その意味で均蘭で．切り出しから診断まで，報告に関するものに化の難しい領域である．従って分けられるといえる（図3)．

でどの程度までこ

れらの工程が自動化可能かということは検査の標

我が国では．外科病理検体に関しては日本病理学会3が．細胞診にIMIしては日本臨床細胞学会'0’

準化の大きな鍵となると言える
以上のことから

それらを参照して欲しい．要約すると臨床検査における椚度祷理のがそれぞれ釉庇杵理全般に対する指針を出してい｜標本採取,病理標本の作製と診断の過程

函
採取

＝|皇

一

一
医

一一鯉

守》

A.検体提出～受領(pre･analytlc)

技師

B・切り出し～鯵断(analylic )1－検体の固定1－術中迅速2.検体の搬送忍踵踏断と永久標本齢断の一致･不一致
2.最終診断誤診･過失の頻度
3.標本作製
組織概本の質検体紛失
探本作製所要時間(TAT)

3.検体の種顛(臓器･部位,左右）
患者属性の敵認
4.病歴記載の確認
5.検体受領C,棚告(post ･analylic)
1‘署名の際の随閉
2.秘告害の談送付.送付遅延,未送付
3.紀戟不備
4.補助的候索の結果と組織所見の相間ブロックのﾗﾍﾘﾝｸ
スライドのラベリング
組織の混入(コンタミネーション）

4.免疫組描化学
再染色の棚度と原因

免疫組織化学所要時間(TAT)
形態鯵断と染色結果の統合がなされているか

抗体の在厳,使用頻度の検肘治撤に直結関連した染色の標準化
5. FISH・電顕.週伝子診断などの捕助的検査

図3
1 38

14.病理診断の糒庇符理概論

標本採取．病理標本の作製と診断の過程

る

日本病理学会の糀度管理委員会では．病理診ていなかったり”内部輔度管理や外部精度管理の断依頼用紙や揃理診断報告書の形式に関するガイ体制が確立しておらず実施できないといった問題

ドライン作成の検討も行っていると聞く 一般染\. CAPに相当するような検査室を監査する機色.特殊染色 免疫組織化学（いわゆる免疫染色）

櫛がない 政府や学会から強力かつ明確な方針の品質向上に関しては．各地の技師会で比較検討

制度設計が打ち出されていない．などの問題も残による外部粘度管理のかたちで行っている 最近

されている

よいマニュアルが存在しながらこれは病理診断科で椚庇笹理に言及した内容をホームを徹底して実践していない施設もある

ページに掲戦している病院も多い 診断に関する

糖度管理の実施 時に監盃や同僚検閲にあたってものでは 術中迅速診断と永久標本診断の一致・情状酌量の気持ちが強くなる我々日本人の特質も不一致を検証した椛告が多く，ほとんどの施設で無関係でないのかも知れない．業務評価を非難と実施されている－－方．施設による方法論の違い感じることもあろう．その意味では ある程度まに関する報告は少ない2．'1)

で私怖を排して行うことが出来る外部精度管理は

複数の病理医からなる大規模な揃珊診断科における粘度管理の現状はすでに数多く雑告されているが，一人病理医における粘度管理に関するものは殆どない

衛生検査

これには

優れた方法であると考えられる．
Ⅵ

精度管理普及のために所（検査センター）で誤字や誤記，その他の記載

粘度管理の内容については，日本病理学会や日不備のチェックや抜き打ちによる診断のダブル

本臨床細胞学会による指針が役に立つ．これらをチェックなどを行っている施設が多い

実施すれば十分な糀度管理が出来ると思われる

最近では.病理検森室でも機械化.自動化によっこれに病理解剖に|則するものを追加すれば完壁とて業務の省力化．迅速化 そして職場環境の改善

言える．また. CAPの指針を参考にしてより良が図られるようになってきた

このため．糖度の向上が期待され．糊度管理が行いやすい環境にいものを作成してもよい

後は 如何に徹底して行うかであるなってきたともいえる．しかしながら，我が国にそれでは 糀度描理を我が国の診断病理にもっおける糀度笹理には多くの問題点がある その中と定藩させるにはどうすればよいのだろうか．3でも雌大の問題は人材不足であり．一人病理医のつの要素が考えられる．一つは概念の普及活動を施設が少なくないネll"蛾籾MにI MI与する人材が確行うことであるが

保できない

また 施

とはなり得ないであろう．それは過去15年近くの設によっては未だに卿'i度将理の必要性が理解され

日本病理学会の活動が十分に実っていないことかという状況となっている

これだけではインセンティブ(1)一般病理医の総意診断ネットワーク(2)同僚検閲･精度管理（3）診断支援と精度管理

病理医のいる病院の縞度管理

図4

鋼理医のいる病院
鋼理医のいる病院の糟度管理

バーチャルスライドを利用した診断の支援と外部精度管理ネットワーク

139

らも言えよう．そこには強力な力が必要だと思える 例えば．厚生労働省が糀度杵理の砿要性を指おわりに

糒度管理とは何かを歴史的に振り返り摘し、各医療施設に指導するなど推進活肋を行う

臨床検

この指導のドに学会や査と病理組織診断における精度管理の在り方を比その他推進機櫛が糖度管理の必要性と概念を広く較した それらを基盤に．現在の病理検査におけのが一つの方漿であろう
知らせ．実施要領を配布

普及させる

もう一つ

は 医療者側．特に病理医に相互扶助の意搬を溜る梢度管理の状況と問題点を考察し 今後糖度管理を普及させるための道筋を考えてみた．

養することである．つまり．輪度管理を行うこと

臨床の一部門としての診断病理学が 患者に貢によって医師として患者に貢献できること それ献しながら発展していくためには．病理検査と診を喜びとして感受できるようになること．病理|夷断の精度管理体制の確立が不可欠である

相互の助け合いとなり|司僚にとっても自分にとっらの新たな展開に本論文が少しでも役に立てば幸これかても役立つものであることを理解して隙うことでいであるある．更に推進するためには．検査室の群在と認定を行う監査機織を設立する必要があろう

文献

CAPの方式は非常に参考になる

l)典鍋俊明他履外科病理における精度管理体制

例えば，視察の際どのように訪問し職貝にどのように接し会

話していけばよいのか

何を棚べどのように評価し報告するのか 報告恥項は必ず施‘没の職llにr
解を得ておく｡など4剛||かく教育されている

こ

学会誌になっている.

（別冊) 42 2 1077～1 182, 1994
3）真鍋俊明:I1本病理学会 診断荊理学における粘度袴
J|!指針一外科病理検在室編 診断禍理17 5 10-17(suppl) 2000 (jspkumin.jp/com_work/gyoumu/
shishil1.html)

J1 ) IfI]井lirlじようなことを行ってもよいを知ることが川来る

題点（捕理）を考える

テムを構築していく必要がある

このために機械化,IT化を鹸大限に利用するとよい．例えば.バー

チャルスライドを利用し内部糀度播理や外部粘度管理を行うことが出来る（図4)．多施投|川での同僚検閲や診断支援も可能となる．これを使え

なぜこの命題は繰り摘理と臨床病理診断の|川19 : 12g)～l"7,mX)15 ) TI･avers H z Quallty Improvement Manual in

診断病理学における椚庇智理の英践にあたっては，一人病理医の多い我が国の現状にあったシス

柵：描理診断の糀度向上

返きれ，具体的解決が閃られないのか

これにより粘度管理の概念を共有でき 脇炎するとはどういうことなのか

川崎医

1989

2〉真鍋俊明 医科大学附属病院における病院病理科の役
割一川崎医科大学におけるその摸索と現状．臨床病理の教育コースを受諭して]IX僻したi11.位はレジデン
ト教育や生涯教育の単位としても利川できるよう

155344～350,

AnatomiC Pathology College of American Pathologisls
NordlHeld, 1993 and 2M

6）大瀧 進ら憾床検査学講座 検壷管理総論 第4版
医師薬出版株式会社．東京 20107）真鍋俊明.三上芳喜･病理の精度管理 病理と臨床（臨時墹刊号) 27 : 42-50. 2009
8 三上芳喜 真鍋俊明＊外科病理診断における梢度管理のあり方 描理と臨床（臨時輔刊号) 26 117 123,
2㈹8

9

柴Ⅲ

ではなく診断前検閲やダプルチェック'2'にも応10

許院 東京 1984年
日本臨床細胞学会精度管理ガイドライン2㈹5年用できる．また．教材として描理組織仙i像を薪え

ll

ば同僚検閲の方法も現在のような後方槐的なものておき．一般に公開すれば診断坐準の標準化などに役に立つことが期待される

進’1m液生化学診断法

すすめ方の作法

医学

httpﾉ/www・naniwacLuminjp/newilp/siryo/SO2htm

石河利隆．棡田純也．山内一弘ら：衛生検企所における病理学的糖度管理．病理と塵床 19 : 1322-1327.
2側112) Owen SR・Wiehagen LT. Kelly SM. et al.: Inilial
expenence with novel pre-sign-out qualily assurance
tool fbr revlew of random surgical pathology diagnoses
in a subspecialty-based university practice. A m j
Surg Pathol 3JI: 1319-1323.2010(典鍋俊Iﾘ1．;h労再．‘ﾔ郡Iﾘ!膠：描蝿と臨床

140

14

病理診断の椚艇杵FI!慨I倫

2011 ; 29 ( 4 ) # 320-327)

15.細胞診における精度管理
一新時代への在り方を求めて－

2014年llj19H,下iHl市で行われた日本臨床糸1l1胞学会で｡「細胞診における精度管理

同一の方法で同一の対象を，測定者，装置，場所，時期のすべてまたはいずれかが異なった条件で測定した場合

一新時代への在り方を求めて一」と題して誰演を行いました．その内容を忘れないうちに書き留めておくことは亜要ではないかと思い．発表原稿やスライドをまとめたのが以下の文章です
はじめに●●
正確さ，正確度

精度管理が．医療．病理の分野で求められるよ

うになって久しいのですが未だになじみが薄く理解されていないように思われます．そこで

諦演では

絶財的瓦突

（神のみぞ知る真実）

人は畑ることができない

本

その後，病理における桁腱管理とはなにかIﾉ蹄|蝿度管理と外部精度笹理とprecision
絶対的真実ではないかも鯉埋ないも《
何度綴り返してもいつも同じ鮪果が得られる

再現性r叩roducibllity

精密度precision

繰り返し性rCpOatability

同じ行鈎を行って得られる結果同じ行為を行っていつもぼぼ同一には多少のばらつき力顕れ得る
ばらつきが少ないz鮪璽皮曲喧いの帖果が縛られる

精度符理の恭本糀神とは何か についてお話

再現性がある遇り塑L蛙がある

し 最後に今後どのような時代を迎えようとしているのか

精密さ，糖密度再現性reproducibility

まず粘度とは何か 次いで符理とはについて復押しますは

aCCumCV

許容範囲
ばらついた駐囲に仕時されるものとその時代にはどのような精度管理の態勢が求められるようになると私が思っているのの順でお話させて頂きたいと思います．

竺〆

か

精度とは
－

私がニューヨークで病理のレジデントとして研修している一時期1975年頃のことですが，臨床

つも|可じ結果が得られることをprecision (糀密

病理学を学びました

さ，粕密度）と呼ぶ」というのです

その時accuracyとprecisionという.i『蕊があることを知りました そliilじ行為を行っていつもほぼ同一の結果が緋ら

れは，こういうことでした「何事も．絶対的真れることをW現性がある 繰り返し性があると

実は，神のみぞ知るで，人は知ることができない．

いいます

人が行う同じ行為から得られる結果にしかしこの絶対的典実が得られることができたは多少のばらつきが必ず現れます ばらつきが小とすれば．それをaccuracy (正確さ‘正確度）

さい範囲に保たれれば保たれるほど．それを糀密と呼ぶ 一万°例えば．同一の方法で同一の対象

艇が商いと表現します

を測定者．装世 場所．時期のすべて

またはい中には．許されるものとそうでないものがあり．

ずれかが異なった条件で測定した場合．絶対的真許される範囲のばらつきを許容範囲と呼びます．

実ではないかもしれないが何度繰り返してもいまた．ばらついた結果の従って．人が求めるべきものは

神の正確さで141

人が求めるべきものは､神の正確さではなく，人が決めた範囲内がいつも得られる"精密さ，精密度''である

三

つ の 診 断納密●
要鶏漂

胴密さ,柄密度度

侭頒性，侭頼度

一P応ci宛、・佃剖imbility

F

凸個別診断individual diagnosis

専門医診断experts' diagnosisと総意診断consensus diagnosis|人の行葛からみた精密さ’
はな<，人が決めた範囲内がいつも得られる‐椚

の少ない状態として捉えられます 病理検査では．

密さ．精密度”である．というのです．こう考え

繰り返し染色しても同じ良好な質の染色結果が得ていくと．人間にとっては絶対的真実：つまり神られというのがこれに当たりますの値は大切なものではなく、例えたまたまその値を測定し得たとしても．人の行為から言えば．それは精密ではないと言うことになります
密さ

この糀

精密度を得ることを糖痩と呼んでいます

現代医学は．未だ完全なものではありません．

勿倫 神の診断がなにかも分かりません．我々の先飛たちが 考え検査において求められる精度とは築き上げた病気という概念

疾恩名があるのみです．それが真理であるかどう

同じ検体を同じ手技で繰り返し検壷した場合．

いつも同じ結果が得られるという糟密さ(輔密庇）が求められるというのが検査に於いて求められる精度です

診断における精度とはかは分かりません．
医撫の現場は未知の状態から始まります従って，臨床診断のほとんどは．いわば診断予測です

これは．標準物質や管理試料を指標とまた 検査手段がいつも良い条件下で材料を提供して検査し得られた測定値 測定結果のばらつき

する沢ではありませんし．病態は経時的に変化し臨床で求める診断の精度とは仮の"正しいとされている"診断(総意診断）に到達すること正診（総意診断）嚇緬
142

15．細胞診における梢度智理

経過を追ったり

科学的方法による検証
2.専門病理医の役割
3.成果の普及（教育）新時代への住り方を求めてますので．病理組織診断も細胞診断も診断予測と上に成り立っています．言い方を替えれば，専門医診断を総意診断とするように努力し コンセン

ならざるを得ません．

実は 現在人が行う診断には．個別診断 専門
医診断と総意診断があります．一人の人が付けたサスを得た上で．その総意診断を正診と考え診断が個別診断 その一人の人がその分野の専門家であると見倣される人であれば．それを専門医診断と言います．例えば. 100人の病理医が診てその多くの人が一致した診断を下したものが総意です この総意診断にいつも到達することが臨床で求められる診断の精度です 研究に求められるものはオリジナリティーであり．その時代で得られる手段による検証結果ですが．それが絶対的真診断と呼ばれるものです

理であるという保証はありません．臨床医として臨床で求められる診断の糀度とは．人が作った"仮の正しいとされている診断
ることで多

くの人がこの診断に到達できるようにしているのの病理医 臨床検査技師としての細胞検査士に求にいつも到達す

められるものは．安全性．精密度であり．そのた

これが正診となります 従って ここめの一定水準をいつも確保していることと言えまでは“神の診断”が誤診となってしまうこともあす．さらに言葉をかえれば．同じ人が繰り返し診

ります．これを神の診断に近づけようと、経過を断しても，多くの人が診断しても追ったり.科学的方法によって検証していくのが．

じものとなる精密度を求めるのが診断における精専門医の役割であり度ですます

そうする行為を研究といい

人の行う行為ですので ばらつきは当然

出てきます

ただ 彼らが本当に*''1の診断に到達するこ

そのばらつきの度合いを小さくしなとができるかと言えば 必ずしもそうではなく．

ければなりません

むしろ逆に大きく外れることも多いと想定されま設定が必要となってきます

す．事実 過去にそのような多くの]Ⅱ例が存在しいつもほぼ同

従って．そこには許容範囲の管理，マネージメントとはます 仮の正診であろうとも．作られた診'#陛雄

智理，マネージメントについて復習してみまを教育によって多くの一般医に普及させ．椛もがその専門医の仮の正診に到達できる様にしようとしょう

しているのが現状で,I英学はこのようなI唆味さのものがうまく保管されたり．そのものの円滑な側

国語辞典によりますと，管理とは「その｜組織の使命社会やコミュニティ．個人のニーズにこたえるために存在組織には使命（ミッション）が欠かせない
使命とは，その組織が社会のどの領域で貢献するかを明らかにした，組織の存在理由である(P. F|・ドラッカー:管理学の権威）
学校

パン屋

亡逗，
個々の組繊はそれぞれ精定のニーズに無点を絞る’

r

組織の使命（ミッション）L繍気やけが書籍す’使命．

病気やけがを治す

使命：
学びの場を提供する

使命：

人々の食を豊かにする

存在理由（アイデンティティ）
L

この使命を実現するために．組織は事業を展開する

ＴＩ■‐凸

r

学びの場書縄偽する｜ |人鍾の愚かにする’
P工.ドラッカー尋マネジメント

丞本と原R’

143

3人の石工の薑え
昔，3人の石工がいた
彼らに「何をしているのか」と質問した
第1の石工

第2の石工

第3の石工

~ 律

'鰯y

七J

八
｢私はこれで食っている」｢国中で最も素晴らしい石工の仕事をしている」’
仕事を生計の源にしか考えていない
大きな成果を期待できない

組織の成果に貢献し，自分の成果もあげられるのは分の成果もあげられるのは，第3の石工のみだ「教会を建てている」｝ 〈ニク

呼価すべき点はあるが組織の使命や目標を知らずにいれば.時に，仕事がとんでもない方向へ行く

教会を立てるという組織の目標の中で石切りをしている．

そして,石切によって組織の目標に貢献
しようとするP,F・ドラッカー『マネジメント

基本と原貝l」

きが保てるように.いつも気を付けたりすること」というのですとか「良い状態を保つように処理すること（取りの成果もあげられるのは仕切ること)」と定総されています

1『います．第1の石工は「仕事を生計の源にしか彼は「組織の成果に貢献し自分第3の石工のみだ」と

一方.社会学における欄:理とは｢組紬の||的(仙考えていないので．大きな成果を期待できない」

命）を効果的かつ効率的に達成するために．組織

鋪2の禰工は「評価すべき点はあるが 組織の使そのものの維持や発腿をIxlること」とされていま命や[l標を知らずにいれば，時に 仕事がとんですもない方向へ行く」．ところが.第3の禰工は「教組織･IJ1体は‘社会やコミュニティ．個人のニーズに応えるために存在しています

会を建てるという組織の目標の中で石切りをして従って，組織いる．そして石切りによって組織の目標に貢献しには使命（ミッション）が欠かせません．使命とようとしている」ので 組織運営の面から言えばは．その組織が社会のどの領域で貢献するかを明

このような石工が大切だと説明します．

らかにした．その組織の存在理II1であると 符理学の権威 ピーター・ドラッカーは荷います

パ

現代の知識社会は．高度な組織社会です、従って組織は専門化せざるを得ません

医療も同じでン屋にはパン屋の．学校には学校の．病院には病す 成果を上げるためには院の使命があります それぞれの使命を実現するばなりません.いわゆるオーケストラ型組織です．

ために 組織は事業を展開します．

責任型組織でなけれそれぞれのパートで.責任を持って良い音を奏で．

ドラッカーは．3人の石工の脾紺で．これを‘塊
明しています 曰く．「昔3人の万工がいました．

指揮者によって纏められ，全体として良い曲 音

楽を奏でていくことが出来るといった組織です．

彼らに「何をしているのか」と衝間した時．第1

ところで 医療という組織の使命はなんでしょの石工は「私はこれで食っている」と等えました

うか2002年に発表された［米国・欧州内科四学第2のｲ i工に問うと「|篭1中で放も紫HNらしいｲIIの仕事をしている」と胸を張ります．第3の禰工会の医師憲章］には．患者の利益追求 患者のIII
立性．社会正義が3つの根本原則とされ，それをに尋ねると「教会を処てている」と答えました．

得るためには．として10の責務を求めています．

さて．どの石工が組織にとって必要でしょうか」

それをまとめ一帝で言えば．当然ですが．患者の

1 44

15.細胞‘診における#111鋤掬I

新時代への在り方を求めて－

医療という組織の使命
新ミレニアムにおける医療プロフェッショナリズム一医師憲章
米国・欧州内科四学会
2002年(Lancet 359; 520 ; Ann lnt Med 236: 243)
【三つの根本原則】（1）患者の利益追求（2）患者の白寸梓(3)社会正義【プロフェッショナルとしての10の責務】（1）プロとしての能力についての責務
個々の医師が生涯学習に励み，その能力・技能を維持するだけでなく，医師団体はすべての医師が例外なくその能力・適性を維持するための仕組みを作らなければならな
い．

（5）医療の質を向上させる責務

医師および医療団体は医療の質を恒常的に向上させる義務を負う

医療の質には，医療過誤防止・過剰診療抑制・アウトカムの最適化が含まれる．
（7）医療資源の適絆配置についての責務

医師には，限られた医療資源を．「コストエフェクティブネス」に配慮して，適性配置する義務がある．
過剰診療は医療資源の無駄進いとなるだけでなく，患者を無用な危険にさらすことになる．

（8）科学的知織への責務
医師には科学的知織を適切に使用するとともに，科学としての医学を進歩させる義務がある．

（10)専門職に伴う責任を果たす責務
専門職に従事する者の責任として，職業全体の信頼を傷つけてはならない．お互いに協力することはもとより．専門職としての信頼を傷つけた医師には懲戒を加えることも必要である．

医療機関における組織体制

黒I

イ

隔堯､威詞函 唖 函｜I|’ 医療情報部

l

事務部門

病理検査部門病理細胞診部門_一－－
各部門を超えた
目的別チーム医療
多職種の協働145

ために働く組織であることが第一とi;えます、我を達成するためには．各部1111を超えた,ll的別のが国の政府が示す医療機関の使命もほぼlil様と考

チーム脹撫

えられます

には 1fi!報の共右が欠かせません「患者のため｣．管理社会では これ

多職柧の協勵が必要です．そのため病院における

しかし 医娠を提符理とは．これら各部|肌jが横にも縦にも絡み合っ供する組織にとって．顧客には 患肴 患者の家て一丸となり．使命達成を円滑に行うシステムを族，そして医療従事者が入ることを忘れてはなり作り．よい状態を持続していくことです．これがません 医療従事者だけが満足するもの．継営母

袖:理（マネージメント）です．

を「顧客の満足」といいます

体だけが満足するものではダメですの石Iの響えの通りです

それは3人

精度管理とは顧客のニーズを知る必要があります．そのためのマーケティングも必要符理するためには．まず目的を知る必要があります．その目的を達成するためにはいくつかの工です

病理に求める「患者 患者家族の満足 利益」

程があり．それぞれが正しく行われなければなりとは．なんでしょうか．意見を集約しますと．柵ません．そのためには．まず個々の作業に．その度の高い診断と臨床に役立つ病理傭報を速く

適榊度を維持するシステムが必要となります．これ時に そして間違いなく返却し、主治医を通してが 品蘭（粉度）保証とか糖度管理と呼ばれるも患者に 良い医療を提供して欲しいということでのです．細胞診における輔度管理の対象となるもすのには．スライドに記されたものがあります．各

医療機関における組織体制は．おおむねスライ

1程が効率の良いものであるか 正しく行われてドの様になっています．しかし、先に述べたI I的いるかなど常に卿くる必要があります．細胞診検

細胞診における精度管理の対象’

標本採取,細胞診標本の作製と診断の過程|発送(事務)’

鏡

｜

｜
一

｜報告書返却病理医．

細胞鯵掘導医。 上垂’一によるチェックと鯵断書作成

スクリーニング

絹胞検査士
による

封入

一

染色

－

一

１｜固定

鯛

採取

一

－

一

一

幟一前処理・検体塗沫一

一

｜

隈

検

一唾

<坐＞
技師.

技師(事務栗務,臨床への出弧､賦薬の測合などの操作,器具の準備,澗掃を含む）
A・検体提出～受領(pre-analytic)

B,受領後の処理～診断(analylic)

1‘細胞診断と組総齢断の一致'不一致

1．署名の際の砿認

2.最襲鯵断3.検体の種類(臓瀞･部位､左右）
患者属性の確認

訊諺･過失の鯛度
3‘欄本作製

2.細告有の鯛送付送付迩砥､未送付
3.記戦不備4.病歴記載の確認

細胞診棉本の質

5.検体受領検体紛失
帰本作製所要跡間(TAT）
スライドのラベリング

混入(コンタミネーション）
4.免疫組織化学
再染色の鋼度と原図
免疫組織化学所要蹄間(TAT)
形態診断と染色結果の統合の布魚
抗体の在凧使用頻度の検肘治療に直結関連した梁色の膿準化
5.FISH･電顕.迩伝子鯵断などの補助的検査

146

C,報告(poSt･analytic)

1.検体の固定
2.検休の搬送15.細胞診における精度祷理

一新時代への征l)方を求めて

4.補助検索や組織所見の結果との相関日本臨床細胞学会
認定施設に対する細胞診精度管理ガイドライン: 2005
1.一般事項

1)生涯教育2)内部摘度笹理3)模器,試薬の性状の確認
4)検査申込害の車前確脚
2.内部柚度管理ｶﾞｲﾄﾗｲﾝ
1)基本事項(1)奪門医,細胞検査士の連携による業務(2)専門医･指導医の勤務体制(3)細胞検査士の常勤性
2)検餓業務量に関する指針
3)専門医･指導医による検鏡と判定(1)閉性例‘偽隔性例での報告義務(2)険性例に対する専門医･指導医の対応i);病名診断を必要とする症例

7)結果報告書の管理に間する指針(1)報告書記載や管理での検証
i)誤字薊麗字,記戟方法の誤りの検証ii)記載内容や報告者.報告日などの肥戟項目の検旺iii) i診断用竃の明砿さの検鉦iv)報告書の著しい遅延防I上体制
v) 年一度上記4項目を検証.結果の配録.保存(2)報告書の保管と管理(3)臨床診断や病理診断,細胞診断との不一致例の妥当性検討
i)経過,原因などの記録‘保存ii)診断的誤認の記録

iii)診断的誤謬の鳩合,悠正,2T正報告書の発行と両診断書の保管

8)症例検討会の定期的開催(1)開催回数(2)地域検討会への参加(3)症例検討会実施の目的

ii)前回偽賜性以上で今回陰性の症例ili)細胞検査士による要求症例i)施設における診断能力維持及び向上

4)険性細告害の署名に閲する対応
5)険性例でのダブルﾁｪｯｸに関する指針
6)結果報告書‘ｶﾗｽ標本の保管期間

ii)細胞診,組織診不一致例および囲床鯵断との乖鮒症例の検肘iii)難解症例の検討
3.内部精度管理体制の調査･評価の実施
4.外部精度管理調査･評価制度査室の使命は．臨床の望む検査を適切な時間に行は．すでに2005:年の日本臨床細胞学会

認定施設

い 信頼性の高い検体怖報を適時提供することでに対する細胞診粘度管理ガイドラインに記きれてす．そのためには．臨床の現場のニーズ 臨床医

おりますので.ここでは詳しいお‘活は致しませんのニーズ

患者のニーズを十分に把握しておかな

また．CAP (College of American Pathologists 5

ければなI)ません これを綱査することによってアメリカ臨床病理医協会）の2005年版quality

検査室の目標を掲げ．これを遂行するための組織

management in anatomic pathologyには．もう体制づくりを行い．検交法の選択．検査技術の管少し詳しい形での指標がありますので．興味ある

理と維持向上 誤りのない迦川．効率的な経営管方はご覧いただきたいと恩います．糊災待理で大理が行えるのです．そして．鮫終的には．信頼性

切なことは 徹底して行うことです

人間の脳l叫の高い検査データや診断 その他の病理情報を提路には．揺らぎがあるため 運肋 知覚．記憶，供し、それが効果的に利用されていることを確認

注意力は一定に定まらないと．脳学者．池谷裕二

することです．

は言います そのために，いわゆる「人は誤りを病理検交に於ける*il恢祷III!をまとめてみますと．誤りのない検体の取り扱いを行う

精密度の犯すものである」ということになります

これを避けるためには．行動のマニュアル化，チェック高い診断を提供する 忠粁のケアに必要な情報をリストの作成とその使川．指さし確認などの措個提供する．それが適時の対応である．効果と費用がしばしばとられています

効率を考える．職貝のアメニテイを得る，などに集約されるかと思います

効率のいろいろこの細胞診検査に於ける一部署全体としての精医療は 速く、つまりその時点に即応した．時

度管理を行うことを、部珊的 あるいは組織的品宜を得た正確な検壷結果や診断を必要としていま質（精度）管理, total qUality management of theすlaboratorvと呼んでいます．

は精密さと効率が求められます〃効率とは.使っ

細胞診検査室における精度管理
細胞診検在室における梢度管理につきまして

また．検査や診断など．治療までの各作業にた労力や時間に対する成果の捌合を言います“医療の中では．この効率には，検交工程の簡素化
省力化や迅速化を指す「検交効率」と．診断方法
147

｜

肌診断をltil時に行うことなどがそれに当たりま検査室を含めた医療における効率とは効率

す．そうすることによって使った労力や時間に対する成果の創合《仕事の能率）

検査効率

入院期間の短縮 患群への負担の!1嚥減つまり経済効率をも1 21ることが検査工程の簡素化，省力化，迅速化

できます それぞれの効率を求める際に必要とさ診断効率
診断方法による診断の迅速化れる考え方が拙川対効果で．これらすべてを検在他の検査との関係による有利な検盃方法の避択
最少必要限度の検査方法の避択
医療効率

篭も考えていかなければなI)ません

最小必要限度の検査項目，短期での診断と的確な治療開始

精度管理のための態勢：内部精度管理と外部精度管理

入院期間の短縮，患者への負担の軽減（経済効率）

費用対効果
R用対効果

検森築の粘度管理態勢は．検査室の規模 臨床

かけた畳剛に対して御られﾅｰ勧皿の求め 恩者の要求 所属する職員の技鼓によって異なりますので．これらのことを含めた制度設による診断の迅速化のみならず．他の検盗との|則‘11．が各施設で必要となります そして.その上で係で有利な検査方法を選択すること．妓小必要限

医療機|則全体としての輪度管理を求めていかなけ

度の数の検査方法を選択することを指す「診断効ればなりません．これを全企業的 あるいは全組率」がありますしかし．実際に必要なのは．「医織的品髄（柵度）管理といいます．例えば．診断

最小必要限度の検査項日で診断をつにしても‘病理診断として病理から出ていく病理け．的確な治療を短時間で開始したり．治療と病愉糀の糀庇を商めるとともに．次には病院医療の療効率」で病理検査,病理診断に間する桶度管理

応蔀犀霊1

:’/癖

雨中_竺皇_堂窃

鑓蕊延電

窪鐸

鐙

病理部内での精度管理と露、《ふ病園院内での医療精度管理を
連結させる

謝床への
追加報告

臨床への

組織婁貝会

追加蝿告

函匡

他科との合同レジデント教育カンファレンス

カンファレンス

匡，

病院医掠の
精度管理

圏床診断・
潤理診断不一致

コンサルテーション

｜
追加報告

過加報岱

｜

｜

｢扇屏二輌吾”鰯名が一致…
診断不一致の場合

診断名が一致するも卓牽"W、その解釈が呪なる場合

追加報告

1

鯵断一致の埋合’鴎処理

コメントのみまたは無処理148

15.細胞診における精度管理

新時代への在I)〃を求めて目的別チーム医療ごとの精度管理外部精度管理管理システムの書類，査察審査と盲検試験によるものがある〆

外部精度評価（管理）諏諏辨

全プロセスのチェックっ

卜

次

是扉処ツ

画驚

、

後便一
鍾

|満足一A評価？D評価?今不満足｜
ウ
｜

←

査
検

結果レポート

諏
検

｜

１

検盃後手順

く

全プロセスのチェックっ検査手順

問題（不適合）発見↓是正処置報告必須」

検査前手順

外部精度評価（技能試験）、

次回はA評価？

精度管理に武献しなければなりません．そのためのISOl5189があります．ちなみにには．病理部内での粘度管理と病院内での医療粘ただ一人の検在室国|祭査察官です．迩伝ですが，度管理を連結させてやる必要があります これがCApではロ本人の検査室僅ll嬢査察官を求めてい'二l的別チーム腿旅ごとの粘度管理になりますそます．どなたでも．試験を受けられますので．試
験を受けて頂き．是非とも査察官としても参加しして 病院医療全体の粘度管理に関わるのです

病理診断に|則する精度管理の一つに内部糖度管理があります．これは|司一施設内の同僚検閲や臨床・病理カンファレンスからもたらされる．つまり他者による再評価や結果による診断の検証を言います

私は11本でこの場合 作業者と管理者が同じではていただければと思います．

エラー発生のメカニズム

椚庇管理体制を構築し,いつも正しく1位行していたら1m違いは起こらないかというと決してそう

正しい判定や評Mliはできませんので．精度管理担ではありません．このような場合にも.

当者は．業務から外れることが望ましいと考えら

エラーは起こり得ます エラーの発生メカニズム

れています．従って，一人病理医などの検査室でにはは内部ｵil峻捕;肌を行うことが非常に困難です，もデルスノーボールモデルがありますスイスチー

う一つは‘外部ﾎII股笹理です．これは近隣の病院

ズモデルとは いくら精度管理のチェック機柵を

病理医や摘理検査技師との共同作業による同僚検作紫工栂の中に挟んでいても，たまたま‘抜けの閲 あるいは学会や輔庇管理機関など 直接その穴が一致してエラーが起こり得ることを示してい

施設の業務に桃わらない者がシステムとその機外部鞘庇智理には検盃室の管理に関するものと技能試験があります．前者は書類審査と査察

後

スイスチーズモデルや信頼性による談,鯉モます．また．あまり上司を過剰に信頼しないことです

能をチェックするやり方です．

llll違い．

この人が見たのだからエラーはないだろう

として作業を疎かにすると エラーは必ず発生します．これが信頼性による誤謬モデルです

各自

者は検体や標本をルーチン処理したものの評価で各閻が責任を持って履行していくことが大切です．我が国ではCAPの日本支部であるCGIとい

す、スノーボールモデルは 作業工程を担当する

う会社が行うものがありますし．日本適合性協会

人が，事前の作業まで管理するということになる
149

精度管理システムを過信しない
同僚検閲による精度管理を行う際の注意
エラー発生のメカニズム
遇負守■をB迂車で缶｡合ぞ企寸ラー
乃一宛ｴﾗｰ閥わる人圃やエブーや紋qのくさ

スイスチーズ･モデル

信頼性による誘謬モデル

スノーボール･モデル（人の感情）

最後に検閲できるシステム作り一作製標本の照合と検閲
臨床とのカンファレンスと過並の負荷が加わるためエラーが発生しやすく

イシスマネージメントとリスクマネージメントがなることを示しています．

あります

クライシスマネージメントとは．既に従って 個々のチェックポイントでそれぞれ完発生した事態に対して．そこから受けるダメージ

結するようにし，どこかで前の工程の郷チェック

をなるべく減らそうとすることで．リスクマネーを入れるような機椛を工夫したりしますが 雌終ジメントとは．これから起きるかも知れない危険

的にミスを防ぐのはその般終過程，つまりﾘ,"|!,に対して琳前に対応しておこうという行動を言い

細胞診診断が利川される1111:前で十分にチェックでます、糀庇笹:理体制はきることが亜要と考えられます

このリスクマネージメン

つまり．標本でトが'l｣心となりますが，一旦起こったことに対すは作製直後の照合と検閲 診断に関する柵蛾"1!

る危機符理の体iliﾘも含まれておりますので，あらでは､臨床とのカンファレンスを必ず行い．ここゆる可能性を考えてその制度を作っておかなけれを鍛後の検閲機椛としてチェックすることが望まばなりません．

しいと考えています

この検在室の品質管理糖度管理の体制は毎年医療事故と危機管理
さて 我々が行う作業によって忠者に不利賊が検査室の継続的な品質管理!

もたらきれる事態を．医療那故とl_jいます．医娠
事故の中には．人の能力では防止できない不可抗

Plan

／〃

力によるものと 注意さえすれば防止できるものがあります

後者のケアレスミスは．出来る限り防止しなければなI)ません そのためには．実際に起こった事例や警鐘的事例を染め．術に検討し起こらないための簸をたてていく必要があI)まPDCA cycle

制度は常に見直す必要がある

検査齢函

I

歓薔脇翼歴

、、

イノベーション

す．

、、
検査実

Check

'

弓…

分析・評伝
それ章でのモノ・仕厘み などに全く藍しい技好や考え方を 取り入れ新たな伍伍を生み当し社会的に大きな変化を起こすことところで．危機管理には．細かく分けるとクラ1 50

15.細胞診における輔唆審理

新時代への在り方を求めて－

見直しする必要があります．これが.

イクルと呼ばれるものです

PDCAサからの疑問を学問的に捉え解きIﾘ1かす医学 そし

これは．特に新しいて医学研究で得られた成果を医娠の現場で試す技術や考え方を採り入れる際にも繰り返し行わな

この医療ければなりません 注意しておきたいのは この

こに 既存の理論や概念から．技巧や機器．技術

サイクルを廻して改善．対応紫を作るだけではが生まれ，これによI)さらに新しい理論や概念がその負荷が大きくなります．適当に廃棄するとい

生まれ，これを繰り返すというもう一つの車輪がうことが大切であることを強調しておきたいと思あります．これらが両輪として駆動し，医学います．

療を進歩させ 世の'↑'を変えていきました そこ

医学のサイクルが一つの車輪ですに 社会

精度管理の基本精神

医

つまり文化や経済を含めた社会からの要求が加わり 医学

精度管理の基本*''i #'liは．「人間は不完全なもの

そ

医縦の方向性を決めたり，進歩の速度を変化させてきましたであり．誤りは雛でもが起こしえる．それを非難

さて．我々は今2025年|川魍に1i{【Ⅲiしています．

するのではなく．早くみつけ矯正し,誤りの発生

日本人の平均寿命は男性で80.2歳 女性で86.6歳を少なくさせることですの長寿社会となっています．2025年にはi断齢者人

決して，問題ある人を糾弾するためのものではない」ことを理解してお口が増えきましょう．

ています．疾病の質も変わり．多くなるのは認知

1 924年から1932年までにアメリカのウエスタ

人1Iの30%以上を占めると予測され症とがんです．がんもそのピークは年々伸び今やン・エレクトリック社のホーソンエ場で．従業員

70歳代となっています．医学・医娠が進歩し寿の作業効率を良くする条件を調べる一連の研究が命も延びたために 一人の人が複数のがんを罹患行われました．そこで得られたことは．物理的でする時代となって来ています．一方

客観的な作業条件を変化させても．作業員の作業療従事者の数は減少し効率には差がない．職珊の良好な人間関係形成や人口は分散・過在する方向へと向かっていくと考対応する医疾揃の変化とともに医療

個人の労働観を兎視した方が作業効率や労働力改えられます．そのため 医療従那考の多くは．介善が見込めるという結果でした．これをホーソン

護の分野に行く一方でがん忠者が噌えてくるが，効果と言います．椚庇笹理で一番大切なことも．

がんの確定診断に|則わる者が少なくなることが危同じだと思っています

倶されます 従って 今からそのような時代に向他の人がいつも他の作業員の作業を温かく見守っている‘そういう態度をかって準備する必要があります

示すことであると思います

今までの仕組みをいくつかの点で変えていく必要は

糀庇管理体制の中に人の'|fiというか見守り．一締にやっていくとがあります

そのためには．

全く新しい技術や考え方を採り入れいうチームの状態を作ることだと思っていますて｡新たなⅢi値を生み出し．社会に大きな変化をその意味で袖:理若の役捌は大きいと考えられま起こす必要があります．つまり．イノベーション

す2025年問題とそれへの対応

医学・医療の発展の歴史

これから10年もしないうちに世の中が大きく変わると予想されます

それでは．医療界 あるい理麗はその中の病理検査部門はどのような時代を迎え．それにどのように対応していかなければならないのでしょうか 般後に．この点を考えてみた
いと思います医学．医療の発展史をみると．二つの車輪で進んできたように思います恢療つまり臨床の現場

社会の変貌：文化や経済の推移と社会の要求

151

2025年問題_J_2｣認知症高齢者数の現状と将来推計

65歳以上高齢者の推移
粥）

(万人）

高齢者人

3.”

姻

鱒

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日本人平均寿命

２（Z013年〕

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女

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”2012030

2“0

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人口、万人あたりの死亡順

３

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錨岬・錨岬・錨岬。

皇」わが国の主な死因の変遷

2025年には高齢者人口が増え，その人口割合も高くなる(> 30%)
認知症，がんが更に多くなり，一人で複数のがんを罹患する対応する医療従事者の数も少なくなり，医療人口は分散・偏在するが必要なのです．

なくなってしまいます．そのためには変革することを恐れない やり抜く気力を持ち続けること

イノベーション

が大切です．

イノベーションを尖現するために

ドラッカー

いくつか．イノベーションとして考えられるこは4つのステップを提示しています 機会に注目とをお柵してみたいと思います．イノベーション

し，徹底的に検討する.

で避けて通れないのはIT化と機械化を描く

Wijjiiなものにする 戦略

その分断でfl&良のものを狙う．です．機

会は今です

自励化

です．これらにより‘竹力化 迅速化が図れます

今から変化に対応できる体制を目指

機械化ドI動化は作業環境を一定，安定したもの

していかないと．2025年間題に全く太刀打ちできとし.職場環境を改蕃することにもつながります
そして、人でなくてもできることは．機械に任せ人でないと出来ないことを人が行う

イノベーション
デジタル（【T）革命と擾按化．自動化

人でなくてもできることはロ損技に任せる
人と撞械やシステムのコラポレーションを考える‐

一 省力化'‘一迅速化

IT化

制を作っていく必要があると考えています．

露、

病理検盗室でも．各作業工程はITにより管理
し,医療間報等もITによりより速くより密に入手できる体1illを柵築する 人は 検体採取への作業環境の一定・安定化
職場環境の改善

病理･細胞診標本作製精度の向上と安定化’
1 52と機械やシステムのコラポレーションを考えた体ICTによる病理検査室の精度管理態勢

自動化

機械化

その上で人

15.細胞鯵における粘度管理

関与をより強め 作業I礎の岐後での確認を行わなければなりません．その上で臨床医への情報

伝達と臨床''1W報からのフィードバックを行い．診一新時代への在り方を求めて

病理検査室での機器の開発とIT化
標本採取,細胞診標本の作製と診断の過程｢夏雨薑雨琉、

検

報告書返却

病理医．

細胞診指導医＝一》<堅シ

によるチェックと

診断書作成

細胞検査士

スクリーニングによる

3-I- 6-3

…

鏡

技師。

＝

師
技師(事務業務.臨床への出張.試薬の鯛合などの操作,器具の準備,清掃を含む）

翻一皇屋■
、働吃色■

ITによる作業工程の管理(e,g.バーコード管理）､"卿入ﾂﾉﾍｰｼｮﾝ戦略｜画像取り込〃▼

ITによる緊密な情報交換

人による｢作業工程管理の最終確盟」
検体採取への関与
臨床医への情報伝遼と臨床情報からのﾌｨｰﾄﾊｯｸ

異憂診断の精度管理･病理情報の密な伝遼イノベーション：鵲

機器の開発とIT化を図り，情報を共有する
病理診断科での内部精度管理体制｢蔀丙雨蚕1｢羅盲面悪ICTにより連結一

函153

イノベーション
新世代の顕微鏡：バーチャルマイクロスコープ
1■■■

ガラススライド

デジタル化
バーチャルマイクロスコープ

デジタルカメラ<細細･細胞楓本

鰹！ま伝統的顕微鏡由~■ 写真撮影

■

静止画像
動画像

争面倣取り込み装置）

図目
l

取り込み時Ⅲの進化した顕微鏡V

短縮化

5～10分
（1分）

モニター上でコンピュータ上で合成

観察

バーチャルスライド

複数人で診れる
疲れない(全スライド画像: WSI)
離れた珊所でも診れる断の粘度管理．病理情報の密な伝達に努めなけれです

ばならないと思っています 内部精度祷理体制のの内部粘度管理や外部精度管理に応用できそうで多くもICTを利川します．情報の共有 雌終段

す階でのチェックができる体制を識じなければなら各施‘没とのIIIIで糖度管理を行うこともできます

ないと想います．

このシステムを利用すれば，診断について

ボll1胞捕理粘度管理支援センターなどを作り．
これから先，デジタル顕微鏡つまりバーチャルマイクロスコピーも．小型で卓上型のデジタル顕微鏡の利用

性能の良いものが開発されていくでしょう、そうすればイノベーションと言えば．顕微鏡観察の概念がグループとしてネットワークを作り．診断時に州変わってきました．今や伝統的な顕微鏡からデジ

Tj:に支援をしていくことも可能です 医療関係肴

タル顕微鏡へと移る時代となって来ています．新の再分配が起こり．細胞検査士や病理医の数が減たなパラダイムシフトが起こったのです．これがり．柵度管理体制の構築が難しくなった時には絶可能となりますと，自動診断もある程度できるよ

対に必要なものになると考えています

うになります．診断返却前に利用したり 診断時のようなネットワークを形成するには，いくつかに補助として利川する．診断後の精度管理へ使川の条件が必要です

することもできます

旅を礎供しようという［志］を持つことであり．

これにより診断の迅速返却

や診断の蘭のli']上が見込めます

もっともっと利川方法があるでしょう．如何に利用するかが我々に求められた裸題で．我々がもっと腐心していくi1i他がありそうです
デジタル化した病理画像は院内 院外どこにでも送れます．つまりた施設でもいつでも、どこでも．違っ

閲覧したり．病理診断ができる、言ただこ

お互いに助け合おう，良い医

おrIi:いをｲi;航して行う「人のネットワーク；ヒューマンネットワーク」を構築することです
更なる展開を求めて

この他

まだいろいろなものが提供きれ，技術

革新がなされて．イノベーションは進んでいくでしょう

このような時代を迎えた今 大切なこと

い換えれば.時l1l1や空間を超えた協働体制の下で．

は何かドラッカーはこのようにまとめています．

時宜を得た診断体制の組める時代となっているの仕ﾘﾄの[1的を冴える．働く者自身がF1らマネージ

1 54

15.細胞鯵における輔度筈理

一新時代への圧})〃を求めて－イノベーション
自動診断の応用とシステム作り

一言二墓

■．． ミ
三 ■

込鹿

ｰ

ー

I\IlG3

号

解析結果

結果突合せ

画像解柵ｻｰﾊｰ

直視診断結果

エ

チ

、

匝

篭
ICTネットワークによる精度管理支援システムの創設
登録病院との内部および外部精度管理業務(バーチャルスライドやインターネット環境）側 岡圃圃鰯病理医， 細胞検査士のいない病院や診療所

阿岡刷胴阿阿－－L 一～L 一

登録施設との画

登砺至辰蚕雨1｢霊爾至展蚕所一へ、、、

精度管理業務(ガラス標本による）|(驚鶏爵蕊)｜

阿阿胴
ヲ

I
！
テレバソロジーによる診断，

照解例のコンサルテーション＝

診断書の精度管理
細胞病理精度管理 コ
現地査察
支援センター
セミナー・勉強会の開催

ー’

155

小型卓上型バーチヤルマイクロスコピー ■ﾛ■’ によるグループ間の適時診断相互支援ネットワーク

技術の車輪が両輪として世の中を動かしていきま

これから社会の在り方が変わってきます

す勿論 経済状態や文化，社会の要求によって減速したり，加速されたりすると思いますしかし.忘れていけないのはその中心にあるのは"人'．
理鰯術だということです

これらの車輪の中にいて車輪を動かし続けているのは‘‘人"であり．それは 人”のために．医療機関で言えば患者のために．車輪を動かすのだということだと思っています
社会の変貌：文化や経済の推移と社会の要求まとめメントする 継続してイノベーションを行う、n

本日は．細胞診における精度管理，新時代へ

ら継続して学ぶ 知識労働の生産性は趾よりも質の在り方を求めてと題してお話させて頂きましだと理解する．知識労働者は組織にとってコスト

たではなく資本財であることを理解する

これらのるより優れた病理 細胞診の精度管理体制を椛築ことを念頭に置きながら．新しい時代を迎え．よ

していって欲しいと願っています本日のお話がい精度管理の体制を作っていって頂きたいと願っ

新たな時代での精度管理の在り方を求める上で．

ています．

少しでもお役にたてば幸いです

これから社会の在り方が変わってきますこ

若い皆さんにはうございました．

れからも医療・医学の車輪と理倫・技巧．機械(興鍋俊明211本臨床細胞学会

1 56

15.細胞診における椚庇袖;III!

2014年11月9 [I)

新時代への在り方を求めて一より良い医療 それを支えご清聴ありがと16.

機械化と創造性－サクラ病理技術賞創設を振り返って－

近年病理検査も少量の検体で早く結果を出し．

医療の現場に貢献することが求められてきたかもし手間がかからず．正確で 安全性高く行われなければならない 技術がある程度完成し、検体数が多くなると．必然的に人の業務を機械にさせるようになる その方が 昼夜を問わず多くの検体を休みなく処理し 常に一定の環境で上賀の標本を安定して作製でき．しかも機器装世|ﾉ1という閉鎖環境で傷害性試薬から人を守ることにもなる．更に．機器同士を連結し統合聴視システムをすると「我が社では，技術研修のラボを|荊設し，導入し 検査室の品質符理も日‘鮒業務の中で行う病理技師の顕彰を行っているのですよ」とのことようになってきたであった 数か月後「日本臨床衛生検査学会と

このような時川 ふと．機械化で糖度向上 省力化 効率化がI叉'られたがこ辿挑していたサクラ病理検査賞がなくなるので､人の持つ今度は独ロにサクラ病理技術賞を創設したいが選

創造性が失われるのではないかと危肌するように

考委貝長になってもらえないか」という申し出をなった．機械は言われた仕那はやるが．決して新頂いた

立派な委員会構成表と選考基準が送られたなものを創造しない 何らかの形で．今までのてきた参加すると．鐸々たるメンバーで．議論

れで新たな発想や手技が生まれるのか

技術を継承し,そこから#ﾘ造力が生み出せる教育を尽くして選考する姿勢に驚いた 既に5回目のや人材育成の道，それに蜜する環境作りが必要で授賞式を終えたが．良い選考がなされたと自負しあると考えていたている 受賞者にはある時 石塚悟社是（当時）とこのような話を本賞の趣旨をご理解頂き

fll浩件聾かに日常業務に励んで頂きたいと思う．

(真鍋俊I:ﾘj . Histo-Logic JaPan 2013 : 41 ( 1 ) 20)

科学者は既存のものを探求し、技術者はまだ存在していないものを創造する
フォ●ン・カルマン

157

17.国際化とダイバーシティにおけるプロフェッショナリズム

2016年9月20日，東京医科大学で医学教育の教して．帰国に当たって．二人の恩師から頂いた鞭をとっている教え子に依頼されて．表題のよう｢我々が日本人である以上な内容の講義を同大学二学年生に致しました．今

少しでも合理的までにない内容なので．その識義内容を苦き起こ努力をするのが．米国に留学したもののなすべき

し

義務である

残したいと思いまとめることにしました．

講義では.まず自己紹介として私が大学在学中．

我が国の医学風土を能率的な米国のものに近づける

自分の生まれた国を愛しそれを発展向上させなければならない」という言葉を提示

卒業後に幾人かの素哨らしい人達と出会い そのし，この使命を果たすよう努めてきたことを語り時々にこれこそが私がなすべき仕那だと考え 方ました．

向を変えながら今[1に至った経綿から‘活し始めま

以下の文章はこの後述べた「タイトルに沿っもう少し分かりやすくなるようした 山口大学での先飛との出会いと導き．川崎た識義内容lを医科大学での半年の内科医としての研修後，ハワに追加

イクアキニ病院で内科 外科，救急をローテート

す若い人々へのメッセージ｣．「自分のプロフェッ

袖足しまとめたものです．「医師を目指するインターン生活．東南アジア．南米 北欧か

シヨンが医師で良いのかとお悩みの方へ」の部分

らのI剛僚との交流,

は荊愛させて頂きました．

*lli'iらしい病理灰とのlll会いと自らの描理医への!|陵身次いで人柧のjll渦と1~;われるニューヨークのアルバート

アインスタイン医科大学でのレジデント生活とそこでの牧滞淵

はじめにさて．本日の識義を依頼されたました時に「国たちとの出会いニューヨーク医科大学での研究|緊化とダイバーシテイにおけるプロフェッショナ

者としての生活これらの経験を通して感じたリズム｣という題を頂きました非常に難しいテー

人種やものの考え方の多様性 それらを超えたど

マで．何を話せばよいのか分からず

この誰にでも共通する人間の生き方や規範使命でいました

使命感について話をしました そして．人格背とつまり「国際化とは何か｣．‐ダイバーシテイとはの付き合いは万巻の番に勝ること．異文化に接す何か｣．「プロフェッショナリズムとはいったい何

長い間悩ん意を決してそれぞれの言葉の意味，ることは大切で．しかもできる限り若いうちにそなのか」を自分なりに整理して考えその上で｢医の機会を設けること．異文化を尊璽しのプロフェッショナリズムとは何か」を考えてそこから学びながらも今まで自分が享受してきた文化をも大切にし考え．それぞれの文化の中に存在する

本質的なものを見極めていくことが砿要であることを強調しました．またいってみたいと思い立ちました

国際化とは

私の転々とした職歴か

私が帰国後．川崎医科大学や京都大学で行ったら．「人生は計画したようにはいかないもの．どことの一つに「病理検体の目的外使用とそれに対のような立場に立たされても．これぞ自分に与えする同意香の作成｣というのがありました

られた天職と考えわが国でも個人の権利意識が強くなってきていま桁進することで道が開ける」

ことを述べた上で．この識捉部分の締めくくりと
1 58

17.

した

当時

手術で摘出した組織や臓器 つまり病理検

IKI際化とダイバーシティにおけるプロフェッショナリズム

体も患者自身の所有物であるとの考えが広まってとIﾘl脈にそして一般的に言えば．「匡I際化」の中来ていたのです 本来 病理検体の多くは診断を付けたり，確認したりするために提出されものででも､インターナシヨナリゼーションとは国家間に生まれる概念であり．その基本単位はあくまです

今まで伝統的に これらは当然のごとく稚のも主椛厘l家にあるのに対し，グローバリゼーショ

許可もなく，他の人の病気を洲くる際の対照材料

ンとは世界を一体的なシステムと考え､主権国家として．あるいは研究材料として用いられていまを必ずしも前提として考えず．文物の国境通過にした やがては．「研究は医療ではない 医師は関しては厩|家によって制御 監督されるべきもの

研究しなくともよい 想者の権利が第一だ」とまではないという考え方です．いずれも「国際化」

で医療倫理の専門家の口から語られる時代となっを考える上では垂要な概念と思いますて来ていたのです．医師はどの立場にあろうと，
診療 研究，教育が義務として課せられます

グローバリゼーションでは，国家の単位，枠組

そみを取り除いて．物事の標準化．共通化を図ろうして．最大限の情報を得て解き明かし．得られたとします 共通の機器や仕組みで便利さを求め

結果を仲間と共有し 次の患者のために活かして効率化や普遍化を得ることが出来ます．また．異いく必要があります．なんとか 他者から後ろ指なる相手と密につながることが出来 普及を容易さされることなく、臨床病理学的研究が出来るよにする利点があります.そのためにはオープン化，

うにしなければならないというのが 私の気持ち

共通化が求められることになります．しかし．影の背景にありました

従って．病理検体を適切にの部分も存在します．得てして国単位の文化 風

診断し、保存 廃棄することを習 宗教などの事情は無視され．価値観の共通性

患者や患者の家族に明言し誓うと共に．得られたが求められ，それぞれの独自性が失われることに病理検体を個人情報が保謹される状態で研究使用なってしまいかねません

きせてもらい．成果は公開し未来の医娠や診断紬いは異なる文化を伝道し従わせる．例えば「アメ度向上の一助とさせてもらう許可を得る

リカンスタンダードをグローバルスタンダードと取り扱い 検索

一棚の他の国へ，新たなある契約の形として患者から同意諜を取っておくこと

して押し付ける」だけではダメだと思うのですにしたのです

私は．「1吋際化」を考える場合「他の国と交流しそういうこともあって, 2003年にアメリカの一締にやっていくが各国の文化．風俗 宗教を

National Committee on Clinical Laboratory

大切にしStandards (当時の名称）という機関の分科委貝及や人的交流を図る場合はグローバルスタンダー

会Subcommlttee on Humall Specimen

ドを参考に新たな関係を摸索するそのためには，

Procurementに参加する機会が与えられました．

いわばダブルスタンダード．マルチスタンダード

その会合でi盲1頭「インターナショナルとグロー

バルはどう違うのか｣ということが語られました．
私が考えていた「膣I際化」という前菜の'|1にはインターナショナリゼーションとグローバリゼー

ションがあるというのです．上Iから鱗でした．そこで語られたのは．「インターナショナルイン

共生（共存 共栄）を図る 文物の普を認めることも必要で‘それらを許容する柔軟性が必要だ」と思っています

ダイバーシティ（多様性）とは
今度は，ダイバーシテイについて考えていってみましょう．ダイバーシテイ（多様性）とは．性

ターナショナリゼーションという意味のI:I｣には．

髄に類似性あるものを集めると’一つの集団 群

多くの国が集まっても.各IEIがl票の椛利を持ちが形成されると想定されますが，性質の異なる群

それぞれの基準が主張できるという含みがある．

もI隔広<存在します

一方いろその性格が大きくあるいは小さく異なるといグローバル

グローバリゼーシヨンというつまり．“もの，、にはいろ

ものには，いくつかの陸lが集った時．特定の国がう多彩さが存在します．ある共通項を見つけそれ主体となって基準の作成や設定を行い 合意を形によって識別すると．共通項を有する群れが出来成した上で各国がそれに従う」と言うのです もつてきますがその群れの中にも様々な程度の差が159形成）はこの初lUlの段階から始まっています や多様性の種類1がて、銀河ができ その集団ができ個別化されて自然科学における多様性

いきます

生物の多様性
生態系の多様性
人種（民族）の多樵性遺伝子の多様性
表現型の多様性
地質学的多様性
2．社会科学・人文学的多様性
文化の多様性
価値観の多様性
宗教観の多様性

その1I!の地球で 生物が発生してきま

した いろいろできてきた分子が集まって環境との分離がなきれ．その分離体の中で代謝を行うことが出来るようになって個体の維持がなされ．そして自己襖製の能力を盤得してきました．これが生命体としての始原生物 細胞の発生です．環境に合わせて，代謝が変わり．違った生物．細胞が出来てきました．

倫理観の多椎性

やがて、この一つ一つの細胞,単細胞が共進化，共生を起こし多細胞生物に進化していきました
これを“もの．、には多様性が

つまり，この宇宙に存在するものは多様性に満ちあると称します．群れという多様性．群れを榊成ていると言えます．この間に起こってきた雌雄のする因子の多様性があることになります.その~もnll造．つまり性による同一種内の差も大きな多様の”によって.多様性を分類することが出来ます

性の一つです表は自然科学における多様性と社会科学・人文学

物であれ多細胞生物であれ的多様性に分け．その中にどのような多様性としげていくとともに 群れを成して生息するようにて識別すべきもの（群れ）があるかをまとめたもなり 社会が形成されてきました．生命体は個だ認められるのですのです．

地球に発生した生命体が単細胞生
地球の環境を作り上けでは生存していくことはできません

余談ですが.同一生物 一つのヒトという個体であっても，生物学的多様性数の面からいえば我々上卜の身体の9割は多種のまず,生物の多様性からみていってみましょう．

宇宙誕生の時．ビッグバンが起こりました

その後 中性子ができ ヘリウム原子核ができ．水紫剥|噸から榊成されています．つまり．一つの個体のII1にも共生がなされており 人の体の中も多種の生物から成っているのです．

やヘリウムの原子が出来．その他の原子も次々と始原生物から小進化を繰り返すうちに大進化を出現してきました そして物質が形成されていく

起こし．いろいろな生物樋が出来てきます．これのですが，多様性（識別できるいくつかのI川子のが生物槐の多様性です．人類の発生もサルから．

環境の違いによる小進化：人種の発生
ヨーロッパ人サン族〈ブッシュマン）
ピグミー
－

エキスモー

[二 アメリカインディアン

－1－一E

日本人
中国人
ニューギニア人

L－[二 アボリー人
篠田謙一；日本人になった祖先たち

160

NHKBOOKS

17．国際化とダイバーシテイにおけるプロフェッショナリズム

(オーストラリア原住民）

しても．その生物砿の中にはその環境の変化に耐／ﾗｲﾌｽﾀｲﾙ
婚姻状況

えることのできるものが存在し得るため．一つの、個が生命を失っても残った個によってその生物種親の地位は存続し得ることになるのです．個体は秘保存の一ためにあると言えます．生命体あるいは穂の存続
職業

趣味のためには同一種内での多彩性，多様性が必要なのです．そして．ある意味．「性」は永遠の「生」収入を得るために必要な手段であると･言えます．

出身地

社会学的・人文学的多様性

－

雇用形態

価値観

、

／

社会学的

宗教

人文学的多彩性も多岐に渡っています その属性をまとめると凶のようになります
地域や環境の述い

社会学的・人文学的多様性の属性

性の述いが人榔，文化 宗教観，価値観の述いを作り出し

このような閥性を生んできました．人|川は群れを成す社会的動物

猿人，脈人. l1l人を経て新人へと進化し 生物種

です

そして,住む地域や環境が同じであっても，の多様性を形成してきました．その新人も環境の人では各個体間で感じ方に多彩性がありますの違いによる小進化を繰り返し．いわゆる人種が出で．ざらにその多様性が琳強される側面もありま来てきます．

すそのばらつきの幅も両極端をみると大きいのまた 生殖には複製（過伝子の交配）によってですが 一悉多く存在する群もあります 個々を各個体の多様性を作るという役割があります．つ見ても共有する部分．普遍的なものも存在するの

まり

は事実です

ヒトも小進化や生殖によって各個体の多様ある意味 生物学的多様性も社会学

性，多彩性を形成することが出来るのです ある的・人文学的多様性も存在の仕方．求めるものは

生物種の中に多彩性があるとどんなに環境が変化

同じかも知れません そして．多彩であるがため利他的人にどうして倫理観が生じるのか

生）自分の生存や繁殖を犠牲にして，他のものの生存や繁残を高めること

一社）他人のために，利益となること

利己性をしてやること

利己的心生）自分の生存や繁殖を他のものよ
り高めること社）自分の利益だけを追求して,他人を顧みないこと☆

皿。

人間社会では，慣習や規範は，共同体によってそれぞれに異なる．

兆・鍼。

宙

慣習は，国や文化，宗教などに
深層無意識
一

利他性
ヒトの本能

碗野 隆司‘鰯はなぜ『心』を作ったのか
筑摩害房

他人との絆
他人への共感
信頼感

よってかなり異なる．
しかし，通徳的･倫理的規範は，どこの共同体にも共通するものが多い．

「公正さ｣と｢思いやり(利他性)」
孔子の「仁｣，釈迦の「慈愛｣．
イエス・キリストの「愛」

161

に 社会の秩序や保持 発展が可能となる側面もを通じて.i世接的．Ⅲl接的に懲拙に認織きせるたあります

めの外部的誘導としての教育が必要となってきま

イギリスの進化生物学者
リチャード

動物行動学者である

ドーキンスは「自己複製子としての遺伝子（ジーン）がある．その上で人間には人IMj

す一方 社会学的・人文学的な多様性 多彩性

も文化 文明を進化，発展させるためには必要です．

の文化を伝える複製子（ミーム）が存在する」とアメリカの医学部進学については人の多様性を言っていますが．そのようなものが存在し代々伝愈んじるところがあります.医学部進学希望者は．

えられていくこともあるのでしょう．生物学的な

まず文系

ヒトは自分の生存や繁殖を他のものより商めるこ

しとが本能的に求められます 種の存続を求めます

生物学の基礎科学を職修するか．「Pre-Med

社会学的

理系を問わず一般の4年制大学に入学

主専攻の他に物理学・一般科学・有機化学・

人文学的“人”にも自分の利益だけ

Course (医学進学過程)」に進んで物理学･化学・を追求して．他人を顧みない利己性があります．

生物学を強化したプログラムをl似修することが必一方．自分の生存や繁殖を犠牲にして､他の者の要です

生存や繁殖を高めたりる学士過程が高度な専l ''1性よりも蕪礎教誕の修得

他人のために利益となる

この制度は アメリカの商等教育におけことをすることもあります．この利他性こそがを皿視するリベラル・アーツ

人間の心の中に密かに存在し、時に生活の中に行ていることに起因していると言います．多くの大動として現れてくるもので人間が求めるべきも学で.受験者にボランティア活動を要求していて．

のとして多くの人が憧れるものでもあります．他

経験のない受験者はまず受からない状況だと言わ人との絆．他人への共感や信頼感を含めた利他性

れています．

は人の本能として存在します．人間社会では．俄

カレッジを主とし別の占い方をすれば，アメリカでは将来の臨床

習や規範は共同体によってそれぞれ異なります

医を選ぶ際にまた．慣習は国や文化 宗教などによってかなりできるといった学力成繍のみならず．臨床医とし異なりますがてのやる気 適性．人11 11性といった複合的な能力

道徳的，倫理的規範はどこの共同体にも存在し共通するものが多いようです

公正

さと思いやり（利他性）がこれにあたりますし，

単に物理や化学がずば抜けてよく

多樋の異なった経験や知識を有していることが考噸されているのです

人の多彩性の一部を占める

孔子の宣う「仁｣.釈迦の唱える「慈愛｣．イエス・人IIIjが他の多彩性が理解できお互いに共存し助け

キリストのいう「愛」がこれにあたるのではない

合えるような社会を柵成していくことを求めていでしょうか．

ます．例えば，私の友人，知人の医師・教授の中前野隆司の書いた書物「脳はなぜ『心』を作っに神学や紫式部を研究した文学部卒業の者がおりたか」にあるように．人自身の中に感覚器を備えました．多様な考え方.経験を有する人材を染めた身体とそれを認識する装置としての脳があり．

それらの混じり合いを通して互いに学び．新たな人が気付くことのできる意識と無意識があり．両ものを得ていき者が意識の面でいう「私」であるがそのほかに来ると思われます．つまり．アメリカでは医療界

深層無意識ともいえるものが存在し、それが本来には多様性が必要であることを強く認識しているのく私〉であり 万人に共有されるものを含み，無意識を通じ行動に現れたり．意識としての心やのです

概念を生み出しているものかも知れません､また、

多彩な思考に対応することが出プロフェッショナリズムとは

共通の規範にしても，そこには個人差があり 倫

辞神によれば．プロフェッシヨンとは「専門技

理道徳性が生まれつき強い人や弱い人がいます

術をｲ『し社会の利旅と柵利に寄与するサービスを強くても弱くてもそれをより強くすることは大切

提供する（公維性.公共性を布する)I倣業である」と思われます．社会をより良きものとするためにと妃戦されています、オックスフォード英締辞典

はそのための教育，つまり深肘無瀧推から雌愈i縦によると表のような定装が1Iﾄかれています

162

17.国際化とダイバーシテイにおけ為プロフェッショナリズム

す．第3の石工に尋ねると「教会を建てている」と答えました さて．どの石工が組織にとって必オックスフォード英語辞典にみる
プロフェッションの定義

要でしょうか』というものです

複雑な知識と技術を習得して初めて行える仕事が中心となる職業

彼は「組織の成果に貢献し 自分の成果もあげられるのは 第3の石工のみだ」と言います

第1の石工は「仕科学のいくつかの領域に関係する知識や，学び，アートの実践を必要とする職業で，他者に仕えるた事を生計の源にしか考えていないのでめに存在する．その集団に属するものには，倫理綱領が適用され，真の実力を有し，誠実さや道徳，利果を期待できない｣．鋪2の石工は「評価すべき点はあるが,組織の使命や日標を知らずにいれば，他主義 自分の守備範囲の中で社会のためになる努
力をするといった事柄に対して忠実であることが求
められる

大きな成

時に.仕事がとんでもない方向へ行く」.ところが，こうした忠誠は，専門職と社会との間の第3の石工は「教会を建てるという組織の目標の契約の礎となる‘

中で石切りをしている．そして石切りによって組

また．そのために，専門職は，その知識を自分た織の目標に貢献しようとしている」ので，組織運

ちだけが用いる権利や自主性，自由裁量権を手にすることができる．専門職とそこに属する人々は，自分たちが仕える相手，その職業，そして社会に対し営の面から雷えば明しますて責任がある．

このような石工が大切だと説

プロフェッシヨンもその組織の使命を理解し業務を}世行していかないと本当のプロ
フェッションとは崗えません．

それでは．多様性の中でプロフェッショナリズ

医のプロフェッショナリズムには愉療者としてムとはどうあるべきなのでしょうか 私は，使命の役割と専門職としての役測がありますCruess

感をもって取り組む仕那(天職)がプロブェッショ

R & Cruess Sはその役割を図のようにまとめてンであり それを全うすることがプロフェッショいます．現在ではナリズムだと思っています．プロフェッシヨンに契約が結ばれます 医師であれば．医師法第17条

専門職と社会との間にはあるは使命（ミッション）が欠かせませんPFドラッ

によって｢医師でなければ医業をしてはならない」

カー流にいうと．使命とはそのプロフェッシヨン

という業務独占．名称独占の椛利が与えられていが社会のどの領域で貢献するかを明らかにしたそますが 一方で応召義務 診断番等の証明文書のの存在理由です

交付義務 医診察治療の禁止 処方菱交付義務

では．その使命 存在理由とはどんなものでしょうか．ここにドラッカーの3

異常死体等の届け出義務．保健指導を行う義務．

人の石工の例え話があります「昔．3人の石工

診療録の記載および所右の義務．守秘義務．医師がいました．彼らに「何をしているのか」と質問

届け出の義務などなど数多くの幾務が課せられました時．第1の石工は「私はこれで食っている」

すと答えましたえば，米IFI ･欧州Iﾉj科4学会が作成した医師憲章

節2の石工に問うと「腱l巾で最も* ll:間らしい石二l:の仕那をしている」と11mを張りま

その他．医師1当1らが,裸す責務があります

例があり､わが岡にも同様の規施があります．
この憲蹴にしてもロ本人の111i値槻と符合すると治療者としての役割

ころがあります．洋の東西を問わず人間の本質は専門職としての役割

似ているものなのでしょう 深聯無意識の同一性と言えるかも知れません

また．これはH本人の道徳規範の一つである武士道の椚神にも通じるとｌ’ころがあると言われています．医娠倫理の専門家であるJoiShy博士は．識減の'･l｣で「武士道はプ
ロフェッショナリズムにより良い影響を与える
日本における医療のプロフェッショナリズムにおける新しい指標は 侍の武士道

Cruess R and Cruess S

ヒポクラテスの誓い 医師憲章．これらの良いところを合わせて163

米国・欧州の内科4学会が共同で作成した｢新ミレニアムにおける医療プロフェッショナリズム？医師憲章」＜3つの根本原則＞＜プロフェッショナルとしての10の責務＞'患者の利差追求f医師は．聖者の

1)プロとしての能力についての責務‘個々の医師が生涯学習に励み．その能力・技能を雑締するだけでなく，医踊団体はすべての医師が例外なくその能力・適性を錐持するための仕組みを作らなければならない．
i2)理者に対して正直である責務日治療上の童思決定ができるように．患者をenWerするために．情鞭を正直に伝えなければならない．特に医療過誤については，患者に速やかに憎報開示することが■要であるだけでな

利竺を守ることを何よりも優先し、市堤・社会・管理者からの圧力に屈してはならない．
2)進者の自律性、医師は．魁者の自く，過誤の報告・分析体制についても整備しなければならない．

己決定権を尊重し，「インフォーi3)遥者の秘密を守る責任、医療情報の電子化の進展．逓伝子診断の技術進歩が進む中．魁者の秘密の厳守は特にムド・ディシジョンjが下せるよ

重要である、(4)忠者との適切な関係を維持する責務＊患者の弱い立場を悪用することがあってはならない．特に、性的・財政

うに．患者をempowerしなけれ的に恩者を搾取してはならない．

ばならない．

3)社会正義：医師には，医療における不平等や差別を排除するために砿極釣に活動する社会的責任があ(5)医療の質を向上させる義務:医師および医師団体は医療の質を恒常的に向上させる義務を負う．医療の質には，医療過誤防止・過剰診療抑制・アウトカムの最適化が含まれる．

(6涯療へのアクセスを向上させる責務：医師および医師団体は医療へのアクセスの平等性を確保することに努めなければならない．患者の教育程度，法体制，財政状態，地理的条件．社会的差別などが，医療へのアクセス

る．

に影唇してはならない㈱医僚資源の掴寵配暦についての責務．医師には，限られた医擦資源を「コスト・エフェクテイブネス」に配慮して 適正配置する義務がある．過剰診療は医療資源の無駄使いとなるだけでなく‘慰者を無用な危険にさらすことになる．

(8)科学的知職への責務農医師には，科学的知識を適切に使用するとともに，科学としての医学を進歩させる義聯がある(9)「利害衝突」に適正に対処し信緬を雑持する貴務:保険会社や製薬･医掴機器企業などの営利企紫との間係が，本来の職業的責務に影響する恐れがあることを認誌するだけでなく，「利害衝突」に間する惰鮒を開示する義務がある．
(10専門礎に伴う責任を果たす責務専門職に従事するものの責任として，職業全体の楢緬を傷つけてはならない．
お互いに協力することはもとより、専門職としての信頴を傷つけた医師には懲戒を加えることも必要である

日本の価値観．理想と固有の文化にぴったりと合す

う独自のものを創るべきである｣と述べています．

として倫理を考え．自己規制をするだけでよいの医師というプロフェッションでは医師は「私jではなく「公』として存在しなければなりません

でしょうか．多様性（ダイバーシテイ）を知り．

人の持つ「利他性｣，「公益性」は世代を超えて伝えられるべきものと思います”医の倫理「公』

応じたプロフェッショナリズムを摸索し、理解・としての医師の使命は連綿と繋いでいかなければなりません そのためにはそれ相応の教育も必要

よりよい社会

しかもその歴史に根ざした文化に協力する必要がありそうです．
最後にだと感じています．

これから国際化がもっと進んでいくと思います．

今まで．プロフェッショナリズムとして医療者側から医の倫理を考え一方的に医療従事者のみがプロフェッション

みてきました．日本にお各国には各国の．各人には各人の考え方の述い、
ダイバーシテイがあります．それぞれ佃を大切にける倫理規範には附教 武子|:道の他に仏教がある

しながらも 根底に根ざす他人を思いやる気持ちと思います．仏典に示された「|蕊の倫理」は医療者にのみ求める倫珊だけではなく‘滑捕者にもや利他性を忘れずにいて欲しいと思います

換えると．国際社会においては，グローバリズム

さらには病人にも医の倫理を求めています

箇いつまだけを考えず．各I玉Iの文化や風習の独''1性をも考り．仏典では灰師をはじめとする陛旅従事者．家えたインターナシヨナリゼーシヨンの考え方を大族などの滑病識 そして病人自身を含め医療に係るすべての人に医の倫理があるとして説いている

切にして頂きたいと願ってますのです．文化待しながら私の識演を終わりたいと思います

ものの考え方には多彩性がありまして頂き，皆さんが国際的に活蹴きれることを期

真鍋俊明：来京I蒐科大学｡薄義

164

17

無聯進級・卒莱

2016年9月20日）

国際化とダイバーシテイにおけるプロフェッショナリズム

18．病理の遠隔診断

病理診断にあたっては，まず薄く切りスライドガラスに貼り付けた組織片をヘマト

キシリンとエオシンなどの色素を使い染色し、伝統的な光学顕微鏡下で倍率を上げた
り下げたりしながら丹念に観察する方法が使用される 検者は常に顕微鏡の傍に座り，鏡筒を覗いて直接的にこの組織像を観察する．ところが，最近，写真撮影技術が刷新され，顕微鏡を通して得られた画像をデジタル（電子）化し，その画像をサーバに保存，コンピュータを使って再現したり，他所へ電送することができるようになった．
What'snew

この方法では，検者は組織切片や顕微鏡の傍にいる必要はなく，遠隔地でその組織画像をモニター上で間接的に観察し，診断することができる．このような手段を遠隔病理診断とかテレパソロジーと呼んでいる顕微鏡のパラダイムシフトである．実際には事前に撮影された写真を数枚電送する静止画遠隔病理診断とリアルタイムに遠隔地にある顕微鏡を操作しながら画像観察を行う動画遠隔病理診断．組織切片全体をあらかじめ写真に撮り，コンピュータ上で合成したバーチャルスライド(VS)を電送観察する全画像(WSI)遠隔病理診断がある．
’

デジタル化した全病理組織画像(WSI)を利川する方法が鹸近では主流である デジタル化写真撮影装世(デジタルスキャナーとかバーチヤルマイクロスコピーという）を川Iv, VSを作製する デジタル化全病理組織i'l'i像自体をデジタルパソロジー これを川いて遠隔地で病理診断を行うことをテレパソロジー（遠隔病理診断）と呼び分ける人もいる

遠隔病理診断では．電話回線やインターネット回線を使い画像の遣り取りを行うことが多い．使用容量が大きいため，全画像を訓前に依頼施設に送るよりも．依頼元施没に保存した画像の一部をその都度見る いわゆる覗き込み方式が用いられる．情報
コミュニケーション技術(ICT)を使えば，依頼，画像検索 診断書作成，送付が一
Essence連の過程で行える

デジタルパソロジーには次の使い方がある
1.遠隔病理診断(1)通常病理診断：病理医はいないが病理検炎籠があり標本作製できる医療施設や術生検査所が．遠'箱地にいる病理医にVSをみて診断してもらう方法である（2）コンサルテーション：診断確認のために｜司怖炳理医あるいは特定の疾患に関する専門病理医等に相談する行為をコンサルテーションという 通常病理診断と全く同じ方法で行うことが出来る（3）術中迅速病理診断：手術中に．腫傷の確認や切除断端の確認 治療方針決定な
どのために．凍結切片を作製し.VSに変換して遠隔地の病理医にその画像を診
165

病理組織標本（ガラススライド）一『画↓

r 「雲霧]ﾖ ﾖ
写真撮影

伝統的顕微鏡デジタルカメラ■■・

ﾊｰﾃﾔﾙﾏｲｸﾛｽｺ_a,|

Eﾖ毒頁霊1｢罰面霊1り

厄悪霊副厭羅ヨ

全画僅搬影
全画像撮影

バーチャルマイクロスコープ

Ｖ

曇曇
静止画像

コンピュータ上で合成

次世代の顕微鏡

還隔病理診断「蕊聴祠

モニタ_上"※ﾓﾆﾀｰ上で鯉”

バーチャルスライド

モニター上で観察(全スライド画像‘WSI）「蚕両厩雨扇葱謬詞

E員負ence

一
電送

一旦剛れた珊所でも診れる

図1

動画像
還隔病理診断一驫墨

屋調

デジタルパソロジー，テレパソロジー（遠隔病理診断）のいろいろて診断してもらう、すでに保険収載されている医療行為となっている
2

アーカイブ（記録保管）：スライドガラス上の組織切片標本をデジタル画像として搬影・保管する 色槌せなく保管管理したり．複製できる 必要時の検索や，必要臨床科に配布も可能．研究者の組織像保椿にも利川される．
3

教育：学生教育や研修者 セミナーなどへの教育川材料として提供できる 複数
人が同時に別々に同一の組織像を閲覧できる

I

l皇I動診断：デジタル化病理組織IIm像を解析・測定したり．診断させる自動診断ソフ1,も|刑発されている〆Whyimportant？
我が国には．病理専門医の数が少なく、
細分化専門科病理医の数はさらに少ない

これによる弊害を現有勢力で軽減するためは．数少ない病理医を有効利用する必要が有る 病理医の業務を簡素化，省力化した効率の良い仕組みをICTで構築し、ネットワークを張り．同僚あるいは専門科病理医への相談や教育．精度管理プログラムへの参加ができる体制を作れば．病理診断の質を上げ．それを迅速に臨床サイドに提供することによって．医療の質を向上させることもできる．
、

ノ

1 References }
２
３
４

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ｌ

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真鍋俊明｜ヅIW FI!とl醐床 31 5 1299-1307.2013
真鍋俊|ﾘ1, "IⅡ恭弘，黙住坑史他；病理と臨床 2015年12月号掲ji&予定(典鍋俊iリルWhat･s New in皮間科学2016-2()17
166

18．痢理の遠隔診断

182-183rI

2()16|年）

19.遠隔病理診断ネッ､ツトワークによる
コンサルテ

ー

はじめに

我が国の医療界．病理学界には．多くの問題点

ションの実践

理診断を提供できること病理医の業務を簡素化●
省力化できそこで得られた余力を他の施設や病理医のために使うことができることなど少ない病が存在し、解決策を探る動きがなされるも十分に理医の有効利用について話し．全県型の医療ネッ対応し切れていないのが現状である本特集では．

トワークを構築しそれと連結する「病理診断のそのうち病理診断のコンサルテーションの問題がネッl､ワーク」を作れば診療所で行った生検の結取り上げられている．

果をもとに．必要な患者に必要な医療を速く提供

本項では．まず撚賀県で立ち上げている遠隔揃理診断ICTネットワークjji業の理念とその柵成

できる枠組みが櫛築され得ることを進言した 幸
いなことに陸lや滋賀県 滋賀県全域の医師 特について報告する ついでコンサルテーションとに病理医の賛同を得て椛築したのが，この遠'箱病は何かを定義し、このネットワーク耶業で行って理診断ICTネットワーク事業（さざなみ病理ネッいるコンサルテーションの災1Wを紹介したい．

ト）である．滋賀ﾘilと冠しているが，参加医療施
設や捕理医は滋賀県にとどまらず、京都府にも広I

滋賀県遠隔病理診断ICTネットワーク事
業の理念

がっているし．将来は他都道府県との連槐を棋索している本事業で求めるものは 患者の満足である．そ人は．世かれた環境の中で様々な経験をする

滋賀県の要人の中にも．病院を訪れがんを疑われして．それは質の高い病理診断を迅速に．しかもて生検を受けたが．病理診断結果が返ってくるま必要とされる時に必要とされる形で提供しでの1週間や10日間を不安な気持ちで過ごした経

適切な医療が早く受けられる環境を術築すること

験のある方々がおられた その方々から，その日によって得られると考えた 一方 滋賀県を含めよりのうちに病理診断が返るようにはできないものだ

我が国ではろうかとの相談を受けたのが聯の始まりである．

病院で一人の病理医しかいないか．全くいない病

病理医が少ないために 少なからぬ

病理医の少ない現状とそれによる弊害と摘理診断

院も多い

書返却までの時間が掛かっている実備を話し，現十分ではない一人の病理医のみが働く施設では．

在では．その日のうちに病理標本を作製し診断す

病理医は'幅広い病理分野をすべて．そして深く学る手段も開発されており．ワンデイパソロジーとばねばならず、臨床医学にも精通することが求め

また 診療所の病理診断を担う体制も呼ばれていることや．情報コミュニケーションのられる状況となる．勿論 それは必要なことであ

技術infbrmation alld communication technology

り．努力しなければならないことではあるが，実(ICT)を使うことによってより速く、そしてよ際にはほとんど不可能である．そのため 真剣にり質の高い病理診断を提供することができうるこ

対応しようとする程 病理医にかかる負担は大きとを説明したく、医療の迅速化への対応ができなくなってしま

きらに．後者の手段を使えば，描理I夷がいない
施設でも病理技師の協力が得られれば手術中に摘う

バックアップ体制がないため、病気になっても休めず．教育を受けに出張することも難しくな167

る

ましてや糖度管理の体制などはできない つ

器や技術を使川するのか その機器や技術をどのまり

複数の病理医がいなければ質の商い病理診

ように逆ﾊ1するか そして．それぞれの機器をど断の提供やそれに寄与する粘度管理はできないののように迎結し機能させるかというシステムのである．何らかの形で，安心して病理医が働ける柵築である．対象となる榊成メンバーには．病理

環境づくりが求められる．

診断を依噸する側（依頼元施設）と病理診断を付

病理医を実質的に集約化する複数人体

けそれを返却する側（依頼先診断者施設)がある

制の病理診断科が術築できないのであれば．現代

依頼元施設には．病理医のいない施設もあれば，の技術ICTによって病理医を仮想的に災約化

病理医がいる施設でその病理医が他施設の病理医

そこでさせればよいと考えた

これがICTによる病理に依頼する場合や細胞検査士が他施設の細胞検査

診断ネットワークである．これによって．患者の士の意見を聞きたいという状況もある

また．診みならず．主治医 病院 病理医．病理検交技師

撫所の病理診断に大きく貢献している衛生検査所

細胞検査士などの医療従事者の満足が得られ，安も含まれる．このように 依頼者には複数の違っ

心．安全の医療体制の一部を櫛築することができた施般や目的．要望があると考え．対応する必要るがある

これが滋賀県遠隔病理診断ICTネットワー

ク事業の理念である．

病理診断において双方向性に情報を遣り取りすⅡ 滋賀県遠隔病理診断ICTネットワークの構成

る場合臨床悩報を含んだ依頼普や病理標本送付
標本観察と診断響の作成およびその返却を照合確認しながら行うという大きな流れがある．それ

病理診断ICTネットワークを柵築する場合．

はICTを使った遠隔病理診断の場合も同様であ

予め考えておかなければならない邪柄が存在す

る．また，遠隔地を結んでの作業にはいくつかのる．それは 対象はだれか

I:縄が繰り返される

目的はｲi1か．どの機依頼元での検体や依頼害の

一一 ～

一

一

標本

宅劇麿"厩
発送準備

R毫詞

－

順 招一

－

受側仕照整

華蝿

含鋤や送搬

照梱発１
～

一

図1 検体搬送から結果返却までの諸業務
病理医も病理技師もいないICTシステムが整側されていない医撫施股を想定すると 似lのような斌雑な業務が存在する
診断の返却も遅くなる

168

19．遠隔炳理診断ネットワークによるコンサルテーションの実践

照合 梱包，搬送 診断者側での開封．照合 診断書の作成．診断書と標本の照合 梱包 搬送な

ど また最後には返送された依頼元での開封．照合 臨床への送付 保険請求．必要資料の保替管理がこれに当たる（図1）これらの工程のどこをICTで行わせ 何を省力化させようとするのかが問題である．本ネットワークではこれらの多くに対応することを目的とし、機器や使用方法，

参加する施i没の中には既に遮った会社のVMを導入しているところがあったし．これから本事業を展開していくに当たっても述う機種を選択する施設が出てくる可能性は高く，その施設の大きさ
や利用頻鹿 使用方法に合った機種を選ぶのは当然であると考えられたので．どの機種であれ，使"lできるような巡用システムを櫛築して行くこととした．

連結の方法を考案していった．以下・それぞれに各社のVMともに．標本の全体像がいつもモついて紹介していく

ニター凹面の一部にサムネイルとして表示されて1．使用する機器及び技術

おり，今拡大してみているところが標本のどこの病理標本を遠隔地へ送り．そこで診断し診断響部分であるかが認識できるようになっている

こを返却してもらう”これが遠隔病理診断の基本でれは．我々病理医にとっては伝統的な顕微鏡ではある 遠隔病理診断をICTの技術を使って行う

得られないにはいくつかの方法がある.

に．標本のどこを見ているかが確認できるからで送り(1)ガラス標本を

診断書は電送で送り返す方法（テレリポー

VS/WSI画像特有の利点である 常ある 病理医は顕微鏡のステージに載せたガラ

テイングのみの遠隔病理診断)．（2）依頼施設でススライドを十字作動を使ってあるいは直接手

予め複数のスポット組織写真を撮影しこれを電送で動かし 連続した動きの中で標本を観察していし、依頼先の病理医が観察後病理診断を付け診断

く．メーカー各社にお願いしたのは 拡大画面の書を別回線あるいは同一回線の別途使用にて迩送

ドラッグ操作で視野を移動させるのではなく、全返却する方法（静止画像による遠隔病理診断)．

体画像表示としてのサムネイル内の観察枠部分を（3）遠隔地から操作できるデジタルカメラ付き

掴みここをドラッグすることで．背後の拡大画面

顕微鏡を使い撮影している妓中にその画像を励画

を辿続的にスムースに移動させ．また拡大倍率をとして電送し､観察・診断後同様に病理診断排を変えることができるようにしてもらうことであっ電送返却する方法（動画による遠隔病理診断）やた

こうしておけば．突際の顕微鏡を操作するの（4）予めガラス標本全体を写真撮影しその凹像とほとんど述和感なく観察可能なので．病理診断

をコンピュータ上で合成したバーチャルスライド

医の思考過穏を妨げることがなく．診断までの時(VS)として送付し､観察後lij様に診断書を返却

lll1を短縮することができるする方法（全画像［以下. vs/wsI Im像］による

2 機器の運用方法

遠隔病理診断）である．それぞれに利点，間魍点

依頼元施設で作製したvs/wsI m像を他所でがあるが 最近の技術|刑発によって全凹像の搬影

棚察する場合.

やその合成時間が極めて短くなっている工程のバーへ送る方法や（2）全IIIIi像をまず梼理施設へ

省力化 操作性から考えても。また実際の継験か送付しておき．これを依頼先施設の病理医側かららも 全画像による遠隔捕理診断が今のところ侃

覗き込む方法がある

適であると考えられたので 本耶業ではこの方法が大きくなり．送付にll# IIIIがかかると予想されるを採用することとした(1)全i師像を依緬先施設のサーしかし．この方法では容量したがって （3）依願元施般に残されたIIIIi像デー

現在，日本．アメリカ．ドイツを含めたいくつ

タを依噸先病理施i役の病理医が覗き込みに行くよ

かの会社が提供するバーチャルマイクロスコープ

うな形で 必要なところのli'i像のみを順次遣り取(病理組織画像取り込み装置↑以~ドVM)が我がりし伽察する方法が良いと考えられた．操作に当国で利用可能である．それぞれに一長一短，価格

たっては，依願111ではバーコードリーダーを使いの差があるが，本質的に診断するには大きな差は

碓認の取れる状態で 臨床からの依頼書や肉眼写ないと考えられた

其．その他の画像hif報とともにVS/WSI画像をまた．さざなみ病理ネットに

169

蚕

一一

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一

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堀

口

、

一､

縄

心

依頼元施設
(1)依頼書の作成:依頼病理医の指定,患者情報の巳

記入,依頼内容の確認(2) VS/WSIの作成と依頼書への貼付（ﾊｰｺｰﾄリーダを使い画像取り込み後自動転送と貼付）(3)その他資料の添付(匿床からの依頼書や肉眼写真餡床写真.放射線画像等の貼付）

写

依輌先病理診断施設(1)メニュー画面で依頼の確窮(2)当骸症例の選択と送付資料の確鱒（依預元からの依頼書は診断書の形式に変換され表示）(4)依頼のアイコンをクリックし発送(3)各貼付画像を開き一方のモニターで観察(4)画像を観察しながらもう一方のモニターで診断書を作成(5)メニュー画面で診断書の受け取り確認(6)診断書の璽床への送付

図2■(5)最終診断のアイコンをクリックして診断書を送付

テレパソロジー・テレリボーティングの運動による依頼元施設，依頼先病理診断施設での業務の流れ
搬送受け取I),照合などの航雑な作梁が両施投で竹略できる．

簡単に病理診断依頼普に取り込み，別1n1線を使いという心の余裕を病理医に与え．この体制に参加

ながらも|司時に送るようにし、病理施設が受けしても良いと考えてくれるようになる．この機能取った時には．この依頼書の情報がすべて病理診を持たせることが 本システムの最大のポイント

断書の形として自動変換され画面上に現れ．添付である資料も容易に閲覧できるようにしてもらった（図切な連挑仕様を簸定したことで●各VMメーカー

2）とシステム開発担当会社の相互協力I則係が形成さ

こうしておけば 送り手も受け取り手も搬送や照合・確認の作業を完全に省略することができるのである．つまりテレパソロジーとテレリポー

テイングの連動を図ったのである
法ではまた．この方分解され送られた情報を受け手のコン

このような機能を櫛築する際に 県が適れたと‘ふえる
3．機器を連結し機能させるシステム

今庇は 上述した機能を持つ機器を連結させ．
病理医同士の助け合いがさらに容易となるシステ
ムを柵築する必要があるi_『い換えれば，このピュータで再僻成するため、途中でデータをJIX "ICTの技術を使って捕理医を集約する

出してもどのような順に並んでいるか知ることが分倣した病理医をネットワークによって仮想的にほとんどできず､セキュリティも担保される

染め 一つの機能体を作ることが必要と考えたのらにさもつ以上のモニター（デュアルモニター以

である

つまり

荊理医l'il士が同じ標本をみていつでも識上）を設置し利川すれば 多くの怖報をltil時に閲倫が出来る環境を作るのである．このため，遠隔覧でき便利で111渦な運用にはむしろ必額である

地に敞ｲI§する襖数の荊理|笑がlil時に

しかし別々とも言える．しかも，この方式を採れば、現在ガにｿ,"l1 mi像を操作しながらI M1覧する機能と 意見

ラス標本を遠隔地へ送付して行う痢理診断に要す

交換を汗声では'11時に，診断害imimiの一/9を使っる作業量や時間の30%程度は削減．省力化されてのチャット形式では同時または異時に議論できると考えられたるような機能を柵築してもらった（図3)”後者

この作業量の削減を図ることによって余力のでの手段を使えば 捕理腿は自分の時llllに合わせてきた分，他の施設の術中迅速病理診断を含めた揃閲覧し愈見を提示しておけばよいことになる 他

理診断業務やコンサルテーションに応じても良い

施i役の病理医の時|川を拘束しない病理医に優しい

1 70

19.遠隔病理診断ネットワークによるコンサルテーションの実餓

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図3

ネットワークにおける病理医間相互の意見交換システム"pathologist-friendlyな”仕組みにもしている

された病理医側には保管きれない

ただ W度，

依頼元施設が依頼を行うjﾙ合，依噸ill'i而で診断

依頼元施設からコンサルトする第二の病理医に依依頼先施設と揃理I憂名を指定し，依噸内容や臨床頼する形式とすればすべての情報はコンサルト側

情報を記入した後，各樋而像等を添付し依加するからも閲覧できる 現在，さらに画像にコメント(図4)．こうすると盗料は依航した病理医になどが付けられるアノテーションの機能を持たせしか送付されないし 開封できないようになってたり．表示されている画面を静止画像ファイルといる 時を経ず．依頼先病理医側ではモニターのして保存し診断書に貼付できるように榊築中であ

メニュー画面に依頼到藩の知らせが現れる．依頼る

された症例の番号を選択すると．診断番画面が現

このように 病理医の作業量を軽減し 複数のれ．その一部には添付された画像等のサムネイル

病理医が同一の画面を同時期に異なった場所からが表示される．例えば，病理画像のサムネイルを閲覧できる．しかも複数病理医間のチャットが可クリックすればデュアルモニターのもう一方に能な環境としたので．複数病理医の合意診断とし

VS/WSI画像が現れ，組織観察と診断ができる．

ての診断書の発行も可能であるし．依頼元病院で病理診断書と病理画像を同時に見ながら．画面の依頼内容メニューでその内容（通常組織診断 術

切り替えをすることなく診断名や所見．コメント

中迅速診断や正式コンサルテーションなど）を選が記入出来るようになっている

もし，この時難

択することによって．その業務内容から診断料諦

しい症例なので他施設の病理医の手助けを必要と求への情報管理にも繋がるようになっているためするようであれば．依緬元施設の許可を得て．即事務管理も容易である．

座に他参加病理医にコンサルテーションを依頼することができるようにもなっている

この機能は今まで述べてきたような仕組みを使って，一つの機能体を作り上げるには後述する意見コンサルテーションの時にも使用でルがある

き､いつでも他揃理医の愈兄が|州けるのである(図して調達し参加施設を広げていくかである.

5)、

で述べたように 県や国の後押しがあり 袖助金

診断書と、像，意兄交換の紀録は『II[接依献された病理医の手元には賎るが袖肋的にコンサルト

それはまだ残されたハード

このような機器をどのように1{"を1\ることによって機器の盤術が行えるようになった

いわば．物理的ネットワーク“の完成と
171

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図4

依頼元施設でみる依頼画面と依頼先病理診断施設での到着を知らせるメニュー画面■画一、■靜吾一所

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チャット形式による意見コンサルテーションの依頼

E-DD』α＝■凸一 一

ｱｲｺﾝをｸﾘｯｸすると依頼画面が出る’｢ﾃ石堯両売堯Z雨両蔬面司一

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チャットによる意見コンサルテーションの依頼接続である．もっと大切なのは．参加する依頼施

滋賀県立成人病センターでは，このような教育

設のグループと診断者のグループで本システムの体制を準ｲiliし 実|祭約半年に及ぶ実習教育を行っ

利点を理解してもらい．各施設で実際に運用してて病理検査技師を育成したこともある．この部分

いく上での人的協力体制を構築することで．そのは”ヒューマン（人的）ネットワーク”と総称

ためには病理検査技師のいない病院では検体検査することができ 一番大切なところである

この担当の技師を病理検査技師に育成する教育体制も

人的ネットワークの形成には 参加する各病院の作っておく必要がある

ﾘﾄ務，病院長．臨床医 病理検査技師．病理医の

172

19

遠隔病理診断ネットワークによるコンサルテーションの実践

術中迅速診断
希望

病理医が
いる病院

術中迅速診断希望

術中迅速診断通常病理診断

病理医が

希望

いる病院

一》》鋤程

病理医が
いる病院
コンサル
希望

図6

病理医が

いる病院
コンサル
希望

ネットワーク参加施設

全ての施,役が辿納され‘厚生局へ巡批の緩録をしている

協力が必要であるし，システム榊築に関与した企業の努力なしには成し得ない 本邪梁では各参加
病院，滋慨医科大学．正晃株式会社の大きな協力
によって枠組みが完成できたと iiえる

各ﾘi$院，

医療施設と病理医をそれぞれに結ぶl' 'l級には

セ

Ⅲ、滋賀県遠隔病理診断ICTネットワークで行うことそれでは．現在このネットワークを使って実際に何をしようとしているか（図7，表1）

まず

キュリティを確保する目的で閉域網サービスを選

第一は，瓶理医のいない病院での術中迅速病理診

んだ そして 依頼元捕院と依噸先捕理診断施設

断の支援である．次に．通常の病理診断にも応用との間でまず連携を作った上でさらにその他のできるので．このシステムを使って病理診断の代

病理診断施設とも連携が組めるように波定しても行も行える．病理医間でネットワークを利用するらった（図6)．

場合には．相互コンサルテーションやコンパニオ

これにより 複数の施設との迎挑が可能となり．

ン診断にも応用できるようにしている

コンサル

いつも依頼している病理医がいない場合でも即座

テーションについては次項にて説明する

免疫染に他施設の病理医が代行できる体制ができるし，色などでの陽性率計測では，材料を送付しその計二人の病理医が同時に診断し合意診断として報測結果を画像とともにこのシステムを使い送り返告することも可能となった 参加病院と病理医のしてもらうことができる．その他 初学者や生涯いる病院では 連携の届け出を近畿厚生局へ出し

教育の一環としての教育資料としての使用もきれており．保険請求も出来るようになっているやる．将来的には

退職あるいは一時離職者への支がては．検査所の参加も得 診撫所の病理診断の援や臓器単位の専門病理医によるコンサルテー

迅速化が図れることが期待されている．

ションや教育の機能も持たせることにしている
し、外部梢度管理の役割が果せるようにしたいと
考えている

173

コンパニオン診断

対象業務
２
３

VSでのオンライン計測サービス

術中迅速診断通常病理組織鯵断
細胞診断

１

B

自動計測ｿﾌﾄの購入

|鬮職

C

｡/BF

相互コンサルテーション(1)診断書作成を伴う(2)診断書作成を伴わない

教育資料提供と研修担当者による糖度管理

チャットによる意見交換

ｎ１１ＪＪｆ－

町 Ｆ Ｄ

式鰔
浬帥鮒
G瞳
図7
表1

術中迅速診断の対応
通常病理診断(病理診断の代行も）ネットワーク参加病理施設の役割

滋賀県遠隔病理診断ネットワークの目的

1 VSTP/TRを使い，病理業務の簡素化

2．迅速な病理診断の返却をVSTP/TRを使い，グルー
プで病理医のいない病院や診療所を支援
3．病理医・病理技師相互の助け合い①業務支援［術中迅速診断,通常病理診断,細胞診断］

4②コンサルテーション③精度管理④個別化医療のためのコンパニオン診断
退職・－時離職病理医の再届用の手段

5．病理医・病理技師の教育と育成(VSTP/TR ;バーチャルスライドによるテレパソロジー／テレリポーテイング）Ⅳ

コンサルテーションとは辞書によれば、ﾐ､ﾐ、
ためには，他の医師．特に専門医に相談したり．

診断を依頼する必要が出てくる 病理の場合 患群受診病院の病理医が自施設以外の病理医へ病

理診断やコメントを依頼する行為を病理コンサル
テーションと定義する 時には 病理診断書を受瀕した主治医や患者I2i身から病理医に直接病理診断に関するセカンドオピニオンとしての依頼もある．

正式には．コンサルテーションの報告は文害の形でなされる．しかしこの行為には．次のような形態が存在し得る.

(1)一旦炳理診断を下した捕理医が確認のためにその疾恐に|則する専門病
理灰にｷM談するj〃合(2) 111様の条件下で 他

コンサルテーションとは，そのの描理I蕪がどのような診断意見を持っているかを道のエクスパートから'li'j報やアドバイスを受ける

知りたいと:ｲ:II談するj〃合(3)碓診に至らない行為とか ある行動を起こす前に洲かに机談する

ため診断を下す前に専l''1病理腿に相談する場合こととされている．病理診断は医行為であり．旭（4）ほぼ硴診と思うがl'il僚に砿認しておきたい

者の経過に合わせて適時に提供されるべきもので場合がある．しかも，診断響を必要とする場合もある．そのためには．豊南な知縦や経験，診断作

あれば,ただ意見を聞きたい場合だけの時もある

法の習得が必須である

しかし，医学や医療の進

現在，コンサルテーションを受けるには[1本歩によって．すでに一人の医師がすべての分野の捕理学会やll本ll'|城学会 国立がん研究センター

医学の痢理診断コンサルテーションシステムがあり医療に精通し，技術を習得することは不可能な時代となってきている
1 74

従って．それを補う

これらの機関を通して正式に依頼することができ

19.遠隔病理診断ネットワークによるコンサルテーションの実践

る．しかし、コンサルテーションを行う際通常．

れる取り決めがなされた.また正式コンサルテー

依頼状にH-E染色標本，特殊染色標本あるいはションの結果はコンサルタントが黄任をとるが．

未染標本を添えて．郵送することが多い

この場臨床への報告は依頼病理医が直接智:面で返しその合 標本の作製をはじめ緒々の那務・搬送作業が内容についてはその病理医が責任をとることとし加わり．病理医の業務時洲が失われるし．染色費た 意見コンサルテーションについては報告杏に用 郵送費用．廃棄処分などの経費が発生してく反映されないそれでは前形式でのコンサルテー

るのが現実である

ション料をいくらにすればよいのかの問題が出てV.滋賀病理ネットにおけるコンサルテー
ションの在り方くる．滋賀県遠隔病理診断ICTネッI､ワーク事

業では協議会で検討の結果．保険診療における診断料に準拠することとした．これは依頼内容

滋賀県遠隔病理診断ICTネットワークでの相互コンサルテーションはネットワークに参加しメニューで正式コンサルテーションを避択したことで料金が発生したことが聯務側に伝えられるこている病理医同士のみで行うことにしている 相とになっており

互支援の一環である

れるようになっている

このシステムには(1)正式な診断晋作成を求める「TIi式コンサルテーション」と（2）診'脈!}:の作成はないが窓見のみの記

Ⅵ

赦を送り“大丈夫だよ”と多少汁中をｲIIIしたり，後日依頼先施股に料金が支払わ

遠隔病理診断におけるコンサルテーションの利点と問題点

遠隔病理診断によるコンサルテーションでは，"こう考えた方がよいのでは”などちょっとした
意見を述べ注意を促す役捌を果す「意見コンサル(1)コンサルテーションのために新たに標本作

テーション」の二つを設けた．この意見コンサル

製を行う必要性がほとんどないこと．（2）依頼

テーションは．細胞検査士同士での意見交換にもおよび受託病理医ともに．搬送の手|川や時洲が軽有効な手段として利用されている．依頼時に．依減できること．（3）正式コンサルテーションで

頼内容メニューの中から両考のどちらであるかを日常診療における専門医診断を早く入手すること指示し、次に依頼する病理医や細胞検充士の名前ができること．（4）意見コンサルテーションでを選択して依頼する 襖数の者を同時に選ぶことはちょっとした意見が得られ、そのために自膿をも可能である．

持って診断を臨床に届けたり．鑑別疾忠や．必要

患者自身が標本を持参して描理医のいる病院をな特殊染色の選抜に関して意見を此い次の検索へ受診し病理診断の再確認を行う場合を除いて．前

進んでいくことができること．（5）コンサルテー

項で述べたコンサルテーションのどの形態であっションにかかる経費を節約することができるこても保険診療として診断料を潴求することはできと．そして（6）何よりも気軽にコンサルトできない それにも関わらず、摘理医や臨床医はよりること．などの利点がある

質の高い診断としての専l ''l医による摘理診断を尊者の中にはたくさんの症例が来て|*Iるといった感敢する．この専門|篭診断は．以前は学術的優待1ill

想を抱く人や，モニターに映る1li1i像だけでは診'析

度academic courtesyとして無料で行われることに自信が持てないと感じる人もいるであろう．こが多かった

れは感情の問題である．人は持ちつ持たれつのlHl

しかし 免疫染色を行って柵経費がしかし．未だに受託かかったり，医擁故判にIMI係することもあり．ま係 お互いの助け合いの関係にある．この感附のた病理医の専門性を蝋虹するためにも．自分が付緩和にどう対応していくかが問題なのかもしれな

けた診断に責任を持つためにもし’

コンサルテー

ションによる診断をｲr科にすることは大切であ

まず、機械に触れて実感してみることも必要である．我々の経験では.

る．

このような議論から

正式コンサルテーション

は有料で．意見コンサルテーションは無料で行わ

IIIIi像だけで診断できない

時は 実際のガラス標本を見ても診断できないことがほとんどであるし問題となる時は画像検索
175

後に実際の標本を詰求することもできる この場

この遠隔病理コンサルテーションシステムは．そ合ですら 時間的には初めからガラス標本を送る

れを可能にする一手段であると考えている

場合と大きな差はない
このシステムでは.

もう一つ大切なことは．

100%この方法によってのみおわりに例えばこの方法で本項では．滋侭県で行われている「遠'箱摘理診

80%がうまく処理できるとすれば．すでに議論

断ICTネットワーク」（さざなみ病理ネット）のしてきた旧来法での問題点の多くが解決されたと現状を報告し、その巾でコンサルテーションをと’考えられるのである そして,情報交換を早くしのように行っているかの概略を述べた

いろいろな方法と併せて．多くの病理医が働きや診断は我が国でもさらに広まっていくと予想して

すく、質の良い病理診断を早くいる．滋賀ﾘ14での経験が各地方の遠隔捕班診断の行おうという考え方はない

より多くの臨床医ひいては患者に届けることができるのである．

(真鍋俊明？病理と臨床更なる発展の一助となれば幸いである

2013 1 31 (12) : 1299-1307)

夢なき者に理想なし

理想なき者に計仙iなし

計画なき者に実行なし

実行なき者に成功なし

従って，夢なき者に成功なし
llﾃ田楼険176

19

遠隔病理診断ネットワークによるコンサルテーションの実践

遠陥捕理

20．滋賀県における全県型遠隔病理診断
ICTネットワーク事業の紹介

賀県病理ICT協談会の指導の下 滋賀県立成人

はじめに病センターを中心として企画され．そのシステム

滋賀県では2013年より全県型遠隔病理診断
ICTネットワーク（さざなみ病理ネット：以下さざなみネット）事業を本格的に稼働したを撒築し実施してきたものである（図1）．

仕様の要点をまとめると. (1)ICT(情報コミュ

この恥

ニケーション技術）を導入し､病理業務の簡素化，業を行うようになった背景や必要性,コンサルテー

街力化を図り．（2）得られた余力を相互支援にションへの使用については，すでに報告した13.

活用する．その上で（3）デジタル化全病理組織

本稿では，その概要とネッI､ワーク椛成の実状を画像作製機器（バーチャルマイクロスコピー／デ述べた後 術中迅速診断時の使用方法について詳

ジタルスキャナー；以下VM)や送受信端末を必述，紹介したい その上で．各ネットワークサー

要施設に配備する．一方（4）撮り込まれた病理

ビスの成果を振り返るとともに．その問題点と解阿像（バーチャルスライド／全画像B Whole

決方法．将来どのような体制を椴築したいと考え

Slide lmaging :以下VS) .依頼書．診断書のやているかを述べることとする

I

り取りを促進する運ﾉwソフトを開発し，（5）依頗元施設と依頼先摘理診断施設を閉鎖回線網でつ目的と概要

なぐ．そして（6）参加病理医がグループ（チー本事業は 病理医不足による弊害に対処するため．滋賀県健巌医療福祉部および病院那業庁 滋ム）として病理医のいない医療機関の支援や病理
IXIIil士の支援を行う

これにより(7)病理診断

滋鴛県病|理ICT協箙会,ICT広域運搬協溌会(事業の普及･啓発）
広域連携

凶

列

図1

滋賀県全県型遠隔病理診断ICTネットワーク事業の概要
177

(2)搬送,照合,確認作業等の省略（1）バーチャルスライド(全画像)の電送

獺－鰯圃
伝統的顕微鏡！l""袰_シ”-噸…“呂J

全画像 り込み装置）

進化した顕微鏡9蕊』凶;上で合成

鬮・學鰯囑厩バーチャルスライド〔全スライド画像gWS1）’

依頼病理医の指定，診療報捌処理,統計処理,検察|’

依頼書,診断書に画像等を貼り付けて送付

テレバソロジーとテレリポー子イングの連動

どのVM画像も送付可能
受け取り側では鯵断書に変換

’‘凹

＝『

1

／

10～20%の病理医の作業時間[標本の入手,確認(照合),回収］

鯵断害を作成ﾛ送付･返却(3)同時閲覧と意見交換

テレパソロジー ＋ テレリポーティング の利点｜|’ 依頼香,画像等をみながらIの短縮

標本,診断書の搬送時間の削減
より速いコンサルテーション

I

｜

’

省力化できた時間で､相互支援と精度管理(音声による,文字による）同時性

他を手伝っても良いという心の余裕
図2

…

異時性

運用システムの構成とその利点の迅速返却化 質向上を図り，医療の質向上に資持のための教育を行うことが．本事業の対象業務するとなっていることを目的としている

これらの目的を達

参加施設には.病理医のいる病院．

成するためには病理検査技師などの専門職の育成

病理医はいないが病理検査室があり病理検盗技師も必要でによって標本作製が行うことのできる病院 滋撹

育成事業も本事業のなかに含まれている 滋賀県で立ち上げられた事業であるので 滋

県内の診療所で衛生検査所に標本作製を依頼し県

賀県内の医療事情 病理事情の改善が主目的であ内の病院等に診断を依頼している施設が含まれるが，病理医不足の現状を考えると滋賀県だけでる‐の自立は不可能である そのため．当初から近畿一円での連結と相互支援，その後の全国的な支援体制の構築をも目指していた．

さざなみネットでは．上述の目的を達成するた

実際の業務の面からみると．まず(1)病理医のいない病院での術中迅速診断を可能にしⅡ、運用システムの構成

め「テキスト情報交換・総合袖:理システム」機

一人

能を正晃社のWebPathに置き．各社VMの「画病理医の施設では(2)診断前のコンサルテーショ

像開示システム」機能と連携する複合型システム

ンで．一種の精度管理を可能にしたり．（3）通とした．具体的には 成人病センターに総合符理

常病理診断の代行や難解症例に対する正式なコンシステムのサーバを設枇し．依頼元施設にはサルテーションを行う．検査効率や費用対効果をVM.

考えての（4）コンパニオン診断を迅速化し、個施設には受信端末を設置した．

別化医療の普及を図るほか（5）教育資料提供

VS,送受艦端末を設置し，依頼先（診断）VMとは．病理組織切片（ガラス標本）をすべにより若手病理医の育成を図ったり．（6）病理て強拡大診断業務に不可欠な病理検査技師の育成や技能維

化した画像をコンピュータ上で合成することので

178

しかも短時間で写其搬影し．デジタル

20．滋賀県における全県型遠隔病理診断ICTネットワーク事業の紹介

支援の内容病理医が済娠会駐賛凝病院

病理医が

病
いる病院

病理医が

いる病院

コンサル
軌璽

いる病院

コンサル

コンサル

希望

連結

①依頼元病院の臨床医および技師と依① 術中迅速診断② 通常病理診断

頼先である病理医(単独ないし複数による)を結ぶもの③コンサルテーション②病理医間を結ぶもの（正式 意見のみ）④コンパニオン診断⑤ 教育資料提供
図3

きる機械である（図2）

必要時,必要な目的に応じて③細胞検査士を結ぷもの

ネットワーク接続が行われる

いつも連結されている訳ではない

ネットワークの柵成と支援内容と連結のあり方

このi'li像は作製したﾂ'莇

使川している

各施設に係る目的別統計．検索機

理診断システムによって 依噸詳のfl}:式にⅢIiり付

能も備え．診断料誌求なども事務的に支援する仕けられ，指定きれた病理診断者に矼送される 臨組みを柵築している．

床・肉眼写真やし線画像なども貼付可能である

受信者側では 診断書の書式に変換され，デュ

さざなみネットで使用しているシステムは．痢理

アルモニターの一方に依頼情報を載せた診断書が診断レポーテイングシステムおよび遠隔揃理ポー

現れ．もう一方に病理組織画像などを描写するこタルとしてのWebPath-ASP Edition (正晃テッとができ 両者をlil時に観察するなど業務の簡素

ク株式会社）と 画像参照用バーチャルスライド化が図れる体制となっている

システム（各社）との連動によって成り立ってお差なく操作・観察でき．診断書作成が終わり「登り．どのベンダーの画像も同じ操作で送ることが録」ボタンをクリックすれば．診断書が依頼者にできる．

直接返送される

WebPathの依頼情報と各施設のVS悩報はシ

伝統的な顕微鏡とまた．登録病理医の間では，許可が得られれば，同時に複数人で同じ画像を独自

ングルサインオンにてシームレスに連動する仕組に操作しながら診て意見交換することもできる．

みとなっている テキスト情報と静止仙i像(スキャ

そうした|司時診断を支援するチャット機能も有し

ナ．デジタルカメラ等）はWebPathに保存きれている

るが 各依頼元施設にあるVSデータの収築およ

ためび蓄積は行わない．つまり．診断者（受個者）は意診断とすることもできる

もちろん別時間に観察することもできる

二人以上の病理医が議論を重ねた上での総ICTを利用しているため．受付．照合．発送

依頼元施設に蓄積されている画像を覗き込みに行く形となっている．技師負担の軽減を考臓し．

などの作業が不要で．依頼元

ID(識別子）発番は誤入力を防ぐバーコードをや業務内容の選択，診断料請求の指示も自動的に依頼先施設の指定

179

滋

病
い

図4 衛生検査所の参加による診療所や病理医のいない病院への支援体制
滋賀県では．病院間．描院と診撫所を結ぶ「びわ湖メディカルネット」があI)．これとの連結と協働が摸索きれている行うことができるのがこのシステムの最大の利点て．はじめて二者間での接続が成立する（図3）である

この方式では衛生検査所を介した従って．利用者（利用施設）は．自分あるいは自病理診断返却に要する複雑な搬送経路や時間．経

施設の関わる依頼以外のやりとりを知ることは出費を著しく削減できるというメリットもあると考

来ない

えている．

(一期・二期）の種類に左右されないⅢ

またネットワークの構成とセキュリティー

この連用は 後述する利用ネットワーク

ネットワーク形成の第一期では 安全性を正視し閉域網( IP-VPN )に暗号化(SSL-V PN )を

厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に

亜ねる厳重な仕様を標準としたが 高コスト化な関するガイドライン」に準拠したネットワークとど広域展開上の課題も明らかとなったため、現在統一的なアクセス管理が図れるようにした4は第二期の展開として滋賀県の医療用共通基盤｢滋賀県医療情報連挑ネットワーク（通称びわ湖

アクセス制御をいくつかの段階で掛けるようにしている

まず、利用者は「施設認証」「利用者

メディカルネット)」に合流してその韮挑を活用

認証」「依頼認証」の3段階の認証を経る必要がするようにした 言い換えると．さざなみネット

ある 当システムを利用する際は 施設としてきはネットワーク管理を手放し

ざなみネット事務局への参加申請と契約を済まる体制にシフトしつつある．びわ湖メディカル

せ 利用者としての職責と利用権限がシステムに

ネットは病院に加え診療所からの安全なアクセス登録され（この権限はアクセスの都度ログイン作
業を通じて．確認される) 依頼元施設から開示

大きな弾みが付くものと期待されている（図4)．

を実現する機能も備えるため．今後の事業展開に設定され／依頼先診断施設への開示設定がなきれ
1 80

病理醜業に染中す20.滋賀県における全県型遠隔病理診断ICTネットワーク事業の紹介

依頼毎に病理診断料等を支払う必要がある

Ⅳ、使用目的とその運用法

診断料は．依頼内容ごとに異なる．通常病理診断料や本ネットワークで行われる業務には．術中迅速

正式コンサルテーション料を含め 依頼先病理診

診断．通常病理診断．コンサルテーション．コン

断施設への診断料は．すべて診療報酬の保険点数

パニオン診断 教育があるを参考に決めている

ただ，衛生検査所が依頼す

術中迅速診断は．病理医がいないが病理検在室

る場合は 保険診療とはならないため．別途合議があり病理検査技師がいる病院が対象となるが．

の上で決定してもらっている．保険診療として術病理医がいる病院でも．何らかの理由で病理医不中迅速診断や通常病理診断を行う場合は．依頼元

在となった場合 その期|Ⅲ中に術中迅速診断が希施設（保険医療機関）から管轄の地方厚生局に塒望されると行われることもある

通常病理診断と定の依頼先病理施設と連携を組む旨の届出を行は．このシステムを介して正式な病理組織診断をう．その上で 適切な保険料の請求を依頼元施設

つけ．臨床に返却し医療に利川してもらうものでが行うことになっている ただ 突然の代行があある 依頼元施設に病理医が居て．簸終病理診断

り得るためを下す際に．他の病理医の診断や意見を必要とし病理診断施設と連携を組む旨届け出て賞ってい依頼するものをコンサルテーションとしたる

このどの依頼元施設もほとんどの依頼先

コンサルテーションには そこで得られた捕理診診断料の支払いは．依頼元・依頼先間の委託契断を正式なものとし臨床の現蛎で公的に使用する

約により．個々に定められる 術中迅速診断に閲ものと 依噸元捕理医が診脚剛:を返却する前に碓しては．粘度管理のため 診断返却前粘度拶珊lill

認のためだけに他捕理医の撒兄をl11き参考とする

度を導入し，2名の病理医が担当し、2診断施i股ものがある 前者を正式コンサルテーションと|呼が関与することもあるため，一者の場合の保険点

び，有料とした．その報告轡は臨床にも送られな

数分を案分するようにしているければならないし 依願元摘理医から臨床に返却

診断の場合は．病理医の時間が拘束されるため，する診断書の中にはその旨の1挺戦と得られた意見

二者ともに待機料を計上しに対する依頼元病理医の反応や対処を明記しなける1時間の時給を参考にして決めた 意見コンサればならないことになっている つまり．正式コルテーションでは．診断料は発生しない．

ンサルテーションは公的な医擁行為であり 依頼

元病理医もコンサルタントとしての依頼先病理医
もともに責任を取るものである．一方．後者の形式のものを意見コンサルテーションと呼び 単にV

また 術中迅速県の公務員規則によ

術中迅速診断の運用の実際
病理医のいない病院との術中迅速診断の連用は．以下のように行われている（図5，6)．

同一意見で二人の病理医による｢診断返却前粘度管理制度」

あれば安心し，異なる意見であればそれを参考にを採っているため．担当病理医二名を依頼元病院

して依頼者が最終診断を下すに決めてもらい．すでに当該病院で非常勤痛理医

同僚の意見を求めるものとしている

あくまでも責任は

依頼元病理医にあり．依頼元病理医が発行する診として病理診断を担当している病理医がいれば，断書には．依頼先の病理医の存在やその意見の記

その病理医が第1病理医として担当してもらうよ

載はなされない.そのため意見コンサルテーショ

う依頼元病院および病理診断施設にお願いした

ンの返事は簡素なものが多い．勿論 診'斫料は発

これは いつも依頼元病院の臨床医と交流を持っ生しないている病理医が対応することが対応上望ましいとネットワークを通してのコンパニオン

診断と教育材料提供は未だ柵築途上にある費用に関してはする経費

参加する施i役は|111級使用に関びわ湖メデイカルネツl、．韮盤利川料

考えているからである 第2の病理医も．当該施設で独自に選別してもらうが 診断者グループ名
簿を提供しこの中から選択・依頼できるようにとさざなみ捕理ネット・システム保守巡II職を支なっている その際 依頼先病理医は複数人選択払うことになる

しておき

その他．依噸頂l;lによっては一人の病理医が不都合で担当できない
181ダブルチェックによる|ﾊｰﾁｬﾙｽﾗｲﾄｼｽﾃﾑ’

精度の高い診断を提供
画像送信｢勇三霊謬面圓･バーチャルスライドに取り込み:みに連結･テレリポーティングシステムに連結

2画像と依頼書の送侭

同時･別閲覧と

篭醤声，う

による

|
図5
二人の揃理医が担当する

さざなみ病理ネットにおける術中迅速病理診断の支援
それぞれが出なる施披の描理Ⅸであることも．同一施設であることもあぁ

場合には他の施設のりj斯理医が代行できるような体裳に検体が届き 処理している間に，病理検査技

制を組んでもらっている師は二名の担当病理医に迎絡し準備をしてもら

参加の意思表示があると．依蛾元嫡|塊でi'ji像送付者 診断書受緬者 手術場への連絡方法などを決定する 依頼元病院 依頼先捕理診断施投の担当者には.あらかじめ作成され配布されている｢規約と手引き」を読んで．その手順等を理解してもう．画像取り込みが終わり送付すると．もう一度らっている

捕理診断医にその旨を知らせる二名の病理医はlil時ⅢI帯に別々に病理画像を検索し，観察が終わった段階で．互いに連絡を取り合う 意見交換
し診断が終われば，第1の病理医が執刀医に連絡をとる．その後 第1の病理医が診断書を作成

術中迅速診断を望む執刀医はり揃に痛理検森室し、完了すると第2の病理医がその診断や記載でへ連絡する 依頼元病院から依噸先の病理医へのI1M述いのないことを確認し､診断書を完成させる

依頼は．担当の病理検迩技師が行う

まず、所定

識録ボタンをクリックすれば．その診断書は依頼の病理医2名に もし代行が必要な場合にはその病理医に．メールや電話で該当日時の予約を入れ

元病院の端末に送付きれる．必要に応じて報告書る

その後．遠隔システムの依頼機能を使い．以を印刷し、保管してもらう．
術中迅速診断に使用した組織片は ホルマリン

前の生検診断の報告番やその時の病理組織画像を

固定され

取り込み

フローズン標本:PS標本).作られた標本は病理診断医に送る手はずを盤え 期日

通常の方法で標本が作られる（ポスト画

前に送信する．担当する病理医はそれをﾘ揃にみて準備する 当日．担当病理医は決められた時Ⅲl像取り込みが行われ，同様に遠隔システムに載せ帯は拘束される形となり．いつでも画像がみられ

PS標本はガラススライドとして送付することはる態勢にある 手術場から依頼元痛院の病理検在なく．すべて画像のみを送付している．一方

182

られ、担当した二名の病理医に送付される 現在

20．滋賀県における全県型遠隔描理診断ICTネットワーク叩喋の紹介

第診断依頼元歯器
題床・手術室

診断依頼先施鐙

窪轄香壼

病理栓香室・病理診断室

1-2遣需病理システムの嫡末から依甑
入力と依額書等をスキャンする
1－3依戟先病理医に事駒遮絡と予約を

1砂断依幌を行う
1←1撫前連絡・予約を行う①事前連絡・予約

罫
依顔情盟

十ろ

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スキャン
キャン
画像

B‐■ｲ■

参響リ

1－4依頼内容を確恕し受付入力を行う
1．5痢理診断医へ連絡

軍 含團惚

ラベルプリンタ

8轄鯛………”
墨う

2術中当日の乗誘
2-1朝．窓話で依頼先施孜lこ・

確迩連絡

：

②ＦＳ術中迅速診断

2．2採取検体を病理検麦蒙
に提出

－今

小

2-3凍鮪撫本を作製しVS扱

00

2－4西像薙認と診断をダブルチェック時行う
2－5忽… 誰汚､電話 は2名の病理医間連絡（連絡先を薙璽の で協鰻(竃騒等の事）
別回線あるいは仮
2－6原則としてダプル 診断備考欄を利用チェックに巽る詮断を

面、

譲弾錨する

『

0
＊

を確浬

i

影を行い依頼先癖理医に竜0

1．5痂理診断睦も受付愉報

：

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軸

備考

した)，両者の名／

膳-…，行う(病理医間で憶識． 前でサインアウト
確鯉）

G

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ステムの靖末から依願入力と依顧書等をスキャン寸・る③固定禰本診断（ｇ望ざ尉己閏

3-2応のバーチャルスライド撮影を行い依願先病理医に送偏後輕連絡する．
確淫のためガラススライドを依轍先痢
理医に送f鋪.ることもある

う

|I=1

'壷~圏

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園

3-.1籍理誌断医へ遠絡

3-5面像確翠と露断を行う
3-6VS両像を参照し
鯵断入力を行v､送偏一一一一4■－1■■一一車－－0■■＝－－－－1■■■＝一一一q■I■I■‐毎一一一＝＝＝＝▼

鯉…歴凶

3-3銭頓内容を確浬し
齢断受付を行う咳

運籍

図6

さざなみ病理ネットにおける術中迅速病理診断：実施のフローチャート183

1の病理医が依頼元揃院へ訪問することがあれ検査室に検体が到蒲してから標本作製，画像取り

ば，ガラス標本を観察し確認することになってい込みを終え．病理医に連絡するまでの時間が最短る．画像送信の前には．依頼元病院の病理検査技で14分.最長で21分.平均18分15秒かかっている

師は担当の病理灰に巡絡する 担当病理医の二人病理医が連絡を受けて2名の病理医による合意診

遠隔システムで送られた画像を閲覧し、術中断が依頼元病院の執刀医に伝えられるまでの時間

時のものと差がないことを確認し､報告書にそのが.最短で2分鹸艮で15分平均8分15秒であっ旨記戦した．この股長時川はは一件が終了することになる

画像取り込み不良と切片作

製不良のための再作製が行われた症例のもので”Ⅵ．現在の運用状況

実|祭の診断に要する時l ll1は鈍い

現在,13施i役がさざなみネットに参加している
摘珊医がいる施i没が依願元施設となることがある

Ⅶ、本事業における問題点と改良点

この中には常勤病本事業で使川している機器．システムや運用法

理医のいない4依噸元施設を含む12依頼元施設については．実施後．いくつかの問題点や改善点と．5依頼先病理診断施設があるが指摘されてきたため，砿複することもあるが平成26年度実繍はトータルで187件（術中迅である

まず，所要時間の短縮・改善

術中迅速診断では．上述のように診断に

速診断: 11fl:､正式コンサルテーション:9件．

対する所要時間は実際に現場で行うのと遜色はな

意見コンサルテーション; 159件

いと考えている

通常病理診断：問題点．改善点をみつけるとす6件．細胞診：2件）の取り扱い症例数であった

れば．標本作製と画像取り込み時間があげられるが．この中には 術中迅速診断の永久標本での確が．標本作製に関しては現場での直接診断と同一

認件数や通常病理診断やコンサルテーションでの条件であるので．改善できる点は画像取り込み時

免疫染色 特殊染色後の追加報告件数は含まれて間であると考えている 各作業工程にかかる時間

いない 平成27年に入ってからは利用数の増加がを記録し検討した結果では 画像取り込み時間が薪しく1月から7月末までですでに200件となっ

やや長いことが指摘された．これは切片の大きさている．

にもよるので一概には柿えないが.機器改良には，

利用内容は 圧倒的に意兄コンサルテーションが多い

搬り込み時|川を短縮する手段を職じて欲しいと

これは 本り礫の'1的上当然のことで思っている. #Mif↑齢ifでのやり取りは､少し離れ利用群の満足腿は問い 通'附捕理診断．コンサルた場所にいても即座に応じられるので便利であテーションの迦川方法については前回の報告〔31る．画像検索11'は．右手でマウスを操作し，左手を参考にして欲しい 一般に‘通常病理診断に対で挑帯電話器を耳に当てるので．それ程の不便さ

する所要時間は．夜などの診断者の不在時に依頼を感じないが 診断打ち込みやチャット機能をが行われることが多いため．大体24時間以内に診使っての遣り取りを同時に行おうとすると不便か

断返却が行われている．しかし．いずれの依頼でも知れないあっても．時IM1の郁合が合うと．依頼を掛けて正話ができるようにしていくことにしている．

に10分程度で診断が返ることもある

いずれ，ネットワークを使っての通次は．利用者拡大や普及に関してである 多く

術中迅速診断利用について．組織切片1枚が作の施設で使用してもらうためには．検体数の少な製され遠隔病理診断が行われた症例のみでその所い小病院や病理医個人，細胞検査士個人が使用で要時間を検討した結果をみると．検体が依頼元施きるような小型かつ低価格のバーチャルスライド設の病理検査室に届いてから二名の担当病理医がシステムが開発されるべきと考えている 各個人

診断瀞を糾:き上げ砿録するまでの時間は岐短で21が所有するようになれば，施設内での精度符理も分､般長35分．平均27分30秒であった

可能となる

これは．

これからは各個人が一台のネット

嫡理検在顎でｿI"l1膳が拙当した時にかかる所要時

ワーク接続されたバーチャルスライドシステムを

IWl 10~20分と遜色はない”

持つ||#代が到来する可能性があるのである

184

内訳をみると．病理

20．滋側ﾘ0↓における全ﾘ,↓型遠隔病理診断ICTネットワーク郡業の紹介

こう

図7

余圃珊広域連携病理診断ネットワーク形成の一例

なると.簡単にコンサルトすることが可能になる．

難しい症例を診断する場合や．免疫組織化学染色

Ⅷ、滋賀県における全県型遠隔病理診断ICT
ネットワーク事業の将来像の必要性を判断する場合など．近くに仲間（スーパーバイザー）がいれば聞く聯が出来るが．それ

既に､県外のいくつかの施設と結ばれているが，を離れた施設にいる同僚と行うことができる環境

接続を希望する他県の医療施設は多いできれば，がつくれる．また 細胞診に応用する場合は．ラ

今後「さざなみ病理ネット」の迎川を全国的に展イブ方式とバーチャルスライド方式の連動性が得

開していければと考えている．そして，「さざなられると．ライブ方式で観察し 必要箇所のみ指み病理ネット｣に直接参加してもらってもよいが，

画像取り込みに切り替えることがで各地域やブロックで同様のネットワークを作り．

きれば．ピンポイントで問題細胞がある領域を選

やがて日本全体で繋がっていければよい（図7)．

択し、両像取り込みを行い送信でき．便利である

ざらには．この方式を使用して．一人病理医の支定したあとまた，依頼が掛かったことをどのようにして担援のみならず．妊娠・出産育児などで一時離職

当病理医へ知らせるかという問題がある．現在の中の女性痛理医や定年退職病理医が参加していけ迎川方法ではる仕組みづくりや臓器や疾忠単位ごとの専門医パ電話連絡をしてもらうか．コン

ピュータのスイッチを入れ．本システムのメ

ネルのコンサルテーションネットワーク作りも可

ニュー画面を出さない限り．依猟の存在を知るこ能であるし，このシステムを利用して，我が国のとができない．現在, WebPath上で依頼が掛かっ

病理診断の蒲度管理体制を瀧築することもできる

た時にはその旨の連絡が 担当病理医の携帯電話(図8）．そうすればその他に自動的にそして直接通知が行くように構を減らし，人材確保につながるし．病理診断能力

築中であるの向上のみならず、診断レポートの許き方などの少なくとも離職病理医数

統一といった摘理界全体での業務内容の質の向上
185

側業病理専門医
年退職病理専門医

子育繍
各病院および
病
病院病理医

都道府県域
各種医擦ネットワー ク

全困型潭隔病理診断
ネットワーク推進組織(寅格認証普及啓発等）

人材育成、こ精度管理(教育支援システムの構築）(病理診断の質の向上）
一

一一一曇

■鰯

DB

図8

全目展開時の概念図もできるようになると考える

おわりに

現在．我々は2025年問題に画、している2013
年には日本人の平均寿命は男性で802歳 女性

本稿では．滋賀県で行われている「遠隔捕理診で86.6歳の是寿社会となった2025年には商齢者

断ICTネットワーク」（さざなみ病理ネット）の人口が期え．人口の30%以上を占めると予測さ

概要とネットワーク櫛成の実状，術中迅速診断時れている．疾病の質も変わり．多くなるのは認知の使用方法についてまとめた症とがんとなるそして.がんもそのﾋｰｸは年々サービスの成果と使用経験を通して，いくつかの

伸び今や70歳代となった．更には医学・医療が進問題点とその解決法を考察し歩し、が命も延びているため 今度は一人の人がうな体制を椛築したいと考えているかを述べた

複数のがんを罹患する時代ともなっているのであ滋賀県での経験がる．しかるに対応する医療従事群の数は減少しる発展の一助となれば幸いである

疾病の変化とともに医療人口は分散・過在する方向へと向かうと推測される そのため病理医も，
病理検査技師も減少せざるを得なくなってくる
従って各ネットワーク
最後に将来どのよ

各地方の遠隔病理診断の更な謝辞

さざなみ病理ネットに参加しているすべての施

今からそのような時代に向かって準備す

設.病理医の先生方および滋賀県健康医搬福祉部．

る必要がある，そのためには，今までの仕組みを

滋賀県病院耶業庁,滋賀県病理ICT協議会の方々

いくつかの点で変え．全く新しい技術や考え方をには採り入れ，新たな価値を生み出し，社会に大きなて多大なる協力をいただいた深謝申し上げます

本システム榊築 機器整備，稼働に当たっ

変化を起こす、イノベーションが必喪と考える
この遠隔摘理診断システムの導入と推進はこの状

文献

況を救い得る一手段となると思われる．

1）真鍋俊ly1. irlHH孝十滋賀県における全県型遠隔描理
診断ICTネットワーク事業の紹介 KIcc sI)ring

186

20．滋賀県における全県型遠陥描理診断ICTネットワーク邸業の紹介

issue lO (近畿悩報通僻協縦会)

2013年3月pp. 11-202）

真鍋俊明：さざなみ描理ネット（滋賀県全県型病理診
断ICTネツI､ワーク）の紹介．
滋賀医学 2015 ;1 3074 ) http://www,shigamed.jp/lelepathology.html
5）真鍋俊明．泳搦山朝途. 11I下貢面l=術中迅速外科標本
本学における過去3年l川の利用度のその正確き及び限37 5 21-22

3） 真鍋俊明：遠隔描理診断ネットワークによるコンサル

テーションの実践．桝理と臨床

2013 : 31 5 1299-

6

界．川崎医学会雌1 982 : 8 : 56-64
真鍋俊I洲外科痛理学入1''l .医学幹院 東京1986年
p.176(真鍋俊明．奥田泰弘．照住填史．橋本辰美．鶴久季浩：病理と臨床2016 : 34 ( 1 ) : 40-49)

187

21.インタビュー：「滋賀県におけるバーチャ
ルスライドを用いた『さざなみ病理ネットワー
ク」の構築と運用」□なぜ，「さざなみ病理ネット」のご運用を考えられたのですか？
■ー■

元々の発端は1 977年末アメリカから1-1本に戻っ画てきた際に.ll本のりI"1!限を取り巻く状況が危機
メリカと比戦して‘雌倒的にｿl"ll 1篭が不足し病理１１１狐１．１Ｌ■■■的であると思ったためと.ij.えます.ll水では，ア

季た1980年代半ばになって．リ11理医のいない病院

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医のいない病院が多い 診断の椚庇杵珊という概念があまりないなど，その状況の述いに驚きまし

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での術中迅速診断や病理医相互の診断支援が遠隔病理という画像送付の手段によってできることがら,病理組織片を全而高倍率で顕微鏡写典搬影し，実証され利用されるようになってきました．しコンピュータ上で一つの切片として合成して見る

当初は静止画像数枚の送付によるもので

いわゆるバーチャルスライド方式の遠隔病理が導かしいろいろ問題があI)ました．やがて、動画像送付

入されてきました

による遠隔病理もでき．標本全体を病理医が検索散しているとしても．バーチャルスライドなどのできるようになI)ましたが．接続191線の状況にICT技術で互いを連絡する｢仮想的病院群病理部」

よっては機器を動かすことに時illが掛かりすぎるを構築すれば，病理医何士の診断支援や教育．病状態でした

理医のいない病院の病理診断をも担うことが出来

2002年から京都大学病院に異励し．多くの関連病院を支援する必要が生じました 一人病理医のそこで．病理医は各病院に分ると考えました構想を具体化していく道半ばの2010年に京大を施設や病理医が不在となった炳院に病理医を送ら

定年退職しました

なければならなかったのですが 送ることが出来病センターの総長から．仮想的摘院群捕理部の柵る病理医数がそもそも少ないために 派世するこ想を滋賀県で実現しないかと誘われ，滋閲県へ移とが困難な状況でした

このような環境の中．一

この時．当時の滋役ﾘ,↓立成人

り．さざなみ捕理ネット巡川の実現に荊手したと

人病理医の病院をたくさん作るよりも，各臓器単いう経緯です位の専門病理医を襖数人一か所に染め．複数の病えた体制作りを1-l指しており.j1ij理腿不足による院の病理診断を担う．いわば.,実存的痛院群病理弊害緩和の手段を模索していました部”による中央集中化の下いろいろな手段で支援

診断が正確に行えない場合．その患者さんに対しする体制づくりを考えました．その手段の一つがて正しいがん治療が出来ません

遠隔病理でした．しかし．保険診撫上の不利益や結果が出るまでに時間がかかってしまうと教育指定病院やがん診娠拠点病院などへの病理医さんに糖神的な不安を与えてしまう1$になりま配殻の必要性から．爽現が1*I難でした

す．県としてもこれらの問題の対策として．「仮

188

この頃か

滋賀鼎では 県全体の医撫を兄掘
がんの病理

また，病理診断忠者

21.インタビュー?｢滋賀県におけるバーチャルスライドを用いた｢さざなみ病理ネットワーク』の柵築と運用」

想的病院群病理部」の柵築（現在では「さざな

遠隔術中迅速診断，通常捕理診断支援，コンサル

み病理ネッI､｣）の実現を支援してくれたことはテーション（正式・意見)．教青

大きな励みになったと思います”

診断を行っています 県単位での地域連挑の場合* IC'1,とは．Infbrmation and Communication Technology

互いに知った顔なので依頼や備報提供が容易にでの略で.日本語では一般に「愉報通侭技術」と訳される
ICTはITと意味は近いが.tに公共馴業の分野で使用

コンパニオンき．非常に良い環境だと考えています．
さざなみ病理ネットの最大のメリットは. ICTされる州語である．

□「さざなみ病理ネット」の実現までに苦労された点は何でしょうか？

を用いることで従来人間が行っていた多くの作業をほぼ無くすことができることです．例えば，コンサルテーションを依頼きれた吻合．通常は送大きく二つの事に苦労しました．一つは 運用の「認知」です

られてきた袋からガラススライド標本と依蝋状をまず関係者に知ってもらうこと取り出し．標本と照合させながら‘附報を確認しが垂要ですので．滋削り,I内の医師会 病院協会な

顕微鏡にセットする．検鏡後診断譜を手洲:きあるど様々な場所で説Iﾘ1いたしました．また 滋賀県

いはコンピュータで作成し打出し．再庇内容と恩内の病院で，揃理検在室はあるけど病理医がいな者IDとを確認する そして，ガラススライドやい施設を柵在し脳:接脱IﾘIにも伺いました

また診断書の梱包，送付先の確認，川送手配といった滋賀県にいるﾘ,斯理灰の先4"jとの交流はその時ま診断以外のことに実に多くの時IIIIを使っていまであまりありませんでしたので．メーリングリス

すトを作成しコミュニケーションが取れるようにもことでこれらの作業をすべてシステム側で処理．

しました．時に．滋衝医科大学の病理学教授を始

管理をします 依頼者側ではバーコードを利用し、めとする諸先生方の存在と協力は．ネットワーク

必要な送付材料を確実にlil定したうえで 病理画を立ち上げる上で非術に大きかったと言えます
現在，地域ICT利活用広域連挑シンポジウム

さざなみ瓶理ネットではICTを利ﾊ1する像を依頼書と一緒に電送します．一方 受け手側
では送られた依頼書は診断響として変換・表示さを．毎年1回開催しています．このシンポジウム

れは 当初さざなみ病理ネットの目的や内容を理解

診断書を完成させ．登録ボタンをクリックすればして頂くのに大きな役捌を果たしました 現在で一瞬で診断書が依頼元へ返却きれます．このようは．県内や近畿地方だけに留まらず全国にこのに 依頼側 診断側双方で．上述のような作業負ネットワークを広げること

病理医不足やその偏担が大幅に軽減されるのです

在に関する諸問題を解消する手段を議論すること

ワークシステム運用の要です，

を目的として開催しています．
二つ目は添付された確認画像をみることが出来ます

これがこのネット

また，作業操作量が少ないため．短時間で終了

設ｲ;liを盤えるために必要な「予算」

でき 受託した病理医の負担も軽減されます．何です

各施設では．巡用には賛同してくれるもの

より良いのは短時間で診断を臨床に．つまり岨者の実際問題として環境雌11lliや機滞盤備のためのさんへ返すことができることです．コンサルテー

予算をどうするのかという|川題がありました そ

ションでは

自分の時間に合わせて診断し返ｲiiでの際に 支援してくれたのは｜･'<’（総務街 厚生

き．いわゆるパソロジス1,フレンドリーな{l:細み労側省)と県でしたになっています何庇か陳怖に行きましたが．

疑問点碓棚をチャット形式でも両省とも国として力を入れているICT利活ﾊiのできますし

方向とも櫛想が合うとして．結局参加する各病院

も．新たに依頼書を作ることなく，即座に既存のに対して財政支援をして1riきました．

ものを送信し依頼することも可能となっているの口運用のメリッ|､を教えてください

第三の病理医の意兄が聞きたいときです

さざなみ病理ネットの運用では．ネットワークに参加している痢院llll .病理医や細胞検査士間で．
189

□これから地域病理ネット運用を考えられている方々へのアドバイスはありますでしょうか

士個人が使川できるような小型かつ低illi格のバー
チャルスライドシステムをl｝H発して欲しいと思っています”これからは各個人が一台のネットワー
ク接続されたバーチャルスライドシステムを持つ

つまり機器等の唯入をどうすればよいかということでしょうか

しいですが

正直 その質問へのl｢I1答は雌

まず各地域で出来つつあるネット

時代になってくることを期待しています．その理由は11頭で述べた仮想的病院群捕理部の創造です

難しい症例に当たった時に．すぐに質問できワークを調べ，どのネットワークが便利かを考える環境を仮想空間で作るためです．特に雌しい症

た上で例を診断する場合や病院に対しそのネットワークに参加する

免疫組織化学染色の必要性

ことの必要性を訴えることが大切と思います．そを判断する場合など 近くに仲間（スーパーバイの時は 正確な病理診断をするためには．病理医ザー）がいれば聞くことが出来ます

一人だけでは限界があり．本来は専門病理医や他際には相談できる環境がないのですからの病理医との意見交換が必要なものであることをチャルスライドシステムを利用し十分に病院に理解してもらうことが大切と思いま相談できる環境を作れることは大きなメリットに

す

繋がります

その上で．ネットワークに参加するために病院へ出資をお願いして欲しいと思います

遠隔病理診断ネットワークの現状は
よって様々ですバー

棚単に誰かにこうなれば 帰国時に感じた危機感は払拭されると思っています．H常業務の中で行地域にこれからネットワークを新たに作るよりも．すでに構築されている

しかし．実えるようにするためには．画像取り込み時lll1の短縮は遮要です．

あるいはさまた 細胞診の診断前椚瑛智理に利用する場合れ始めている各地のネットワークに参加した方がには 標本全而を撮影するよりも問題となる領域

良いかもしれません いずれにしても 最も自分だけを簡単に指定しすぐに撮影できるようになるの求めるものに近いと思われるネットワークを探ことが求められます．そのために，ライプモード

し 検討して頂きたいですとスキャンモードをうまく連結した装悩やシステ

また 精度管理の重要性を国や県に理解してもらい

その手段としてバーチャルスライドを利用したICTネットワークが大きな役割を果たすこ

ムを作って頂きたいと思っています．標本を入れてライブで見ながら搬影個所を指定し、すぐにスキャンに切り替え

撮影し送信できるとスクとを．皆で声を上げていき．遠隔病理診断ネット

リーニング中にリアルタイムで支援が得られるこワークの普及や国や県からの補助の重要性を説くとになり、非常に有用です．

ことが大切と思っています．

ロバーチャルスライドシステムに期待されることは何でしょうか？
まず、画像取込み時間の短縮を図って頂きたい
ことです．今.術中迅速診断に応用していますが各作業工程に要する時間を調べてみますと．切り
出しに要する時間．標本作製に要する時間．画像

作製に要する時間などが長く 全体の所要時間に

その他にも病理医が求めているものは何か．また将来的にどうバーチャルスライドシステムを発展させていくのかは．長期的にユーザーである病
理医や細胞検査士とバーチャルスライドを提供するベンダー側とで話をしていく事が亜要と思います

口運用を広げるために必要な事は何でしょうか？

大きく関係しており．診断に要する時間は数分と普及のためには．広く備報発信をしていく邪がいうごく短時間です各企業には技術革新を行っ亜要と考えています その際には．病理医だけでていただいて．より短時間で画像取込みが出来るなく．病理に鵬わる企業や利用者である臨床医やようにしていただきたいと思っています

病院

次に．期待することは190

病理医個人．細胞検査

一般市民への情報発信も砿要と考えています また．企業と一緒になっての発僧も必要と恩っ

21.インタビュー:｢滋賀県におけるバーチャルスライドを用いた『ぎざなみ病理ネットワーク｣の柵築と運用」

ています

そのため‘今1n1のインタビューにも応ます．さらには，このシステムを利用して，病理診断の粁恢笹理が出来れば 病理診断能力の向上

じましたのみならず．診断レポートの番き方などといった口今後，期待する事は何でしょうか？

全体的な業務の髄の向上もできるようになると考今後は．「さざなみ病理ネット」の運用を全I;I(I
的に展開していく予定です

滋賀県と同様に．病

理医不足，病理医偏在という問題を抱えている地

えています

口最後に，反響はどうでしょうか？

域が多く存在しています「さざなみ病理ネット」

非常に良い評価を得ていると思っています．臨に直接参加していただいても結櫛ですが．各地域

床側からは「術中迅速診断ができ 安心して手術やブロックで同様のネットワークを作って頂き．

を終えることができる」．「セカンドオピニオン

日本全体で繋がっていければと考えています

すが伽単に．そして速く，その日のうちに返事をもでに各地の病理医の先生方に声を掛けている状況

らえるのは驚きです.」．病理医側からは「電光石です．妊娠

火の如き対応で大助かりです．見えていない所見

出産育児などで一時離職中の女性

病理医や定年退職病理医が参加していける仕組みもあり悌然としています」といった感想も頂づくり、臓器や疾患単位ごとの専門医パネルのコ

いています．

ンサルテーションネットワーク作りも目指してい｢浜松ホトニクス株式会社

冊子「NanoZoomer運用実例紹介

滋賀県におけるバーチャルスライ ﾄを用いた｛きざなみ病

理ネットワークlの構築と運用」(2015年8月）より許可を得て掲戦」

あなたがやるべき仕酬は．未来を予想することではなく，実現させることである．

サン＝テグジュペリ

191

22．滋賀プラスワン：
全県型遠隔病理診断ネットワーク

病理診断ってなに？

手術などで摘出した荊変．たとえばIm傷が悪性か良性か その影響の度合い等を病理標本を見て判断するのが「病理診断」です．その診断を行う医師が「病理医」です

直接態者の手術を行うことはないですが 病理診断の結果を路えて担当医に今後の治療法の選択や病状の見通しについて適切な助Liをし
ます，

名識 鐘

病院や総開所の場合..．
”隠職職含､｜控卜
病遇医不在の
病咽医不在の簔

’病院.修鴬所で膠鼠をします。

病理総爵

壼

畢
‘患者さんから病変部を採取し、病理標本‘を作庫します。

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さざなみ窃理ﾈｯﾄl

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を中心に県内14の病院

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インターネット
回縫等を使って送信鋪

現在、成人病センター

鯵断結果

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さざなみ病理ネットが，医療の発展を支えます
高齢化社会を迎えがん忠将の1W力llが予想されの病理医と連結しどこの病院でも衝の尚い診断ていますが．一方で「正しいがんの病理診断」をが得られ,患者さんのストレス1,雛減や安心

行える病理医が不足しています
私たちは摘理医がいない施,没ではICT '鱗技術をな医療の提供が可能となります 今後は全脾,そして世界へと病理診断ネットワークを広げていき用いてたいと考えています．

バーチャル化した捕理l'i'i像を遠隔地の病安全

理匡に電話やインターネット回線を使って送ればいいと考えました

これを全|笈1で初めて実現させ※ICTとは ､情報処理および.悩報通偲コンピューター

たのが全県型遠隔病理診断ネットワーク.通称｢さやネットワークに関連する技術．巌業．般附．サービスなどの総称．IT(情報技術）とほぼ同袋．

ざなみ病理ネット」です

これにより複数の病院
滋賀プラスワン

192

vol_165より）22．滋賀プラスワン：全県型遠隔病理診断ネットワーク

23．病理医は臨床医の知恵袋

病理医は臨床医の「知恵袋」

ところが，現代の病理学はそこから大きく変その役割や病理診断が，医療の発展につながりまわってきています 顕微鏡を使って病気が起こっす．

ている場所（病巣）を直接調べ名前を付けていったということは．病巣部を採って顕微鏡で調べれ京都大学名誉教授
真鍋

滋賀県立成人病センター総艮

ば病気の状態（病態）や病気の診断ができるということにもなります．そこで俊明さん

現在のお仕事，専門分野について教えてください

こういった裏技としての学問も発達していき 臨床の現場で病理組織による診断を行う「外科病理学」や「診断病理学」と呼ばれる分野が確立しました

少し前まで

私の専門分野は病理学です．病理学とは痢気のは 病理学を実験病理学と診断病理学に分ける傾原因や．病気がどのように起こってくるかを明ら

向がありましたが，雌近では．いわゆる実験病理

かにする学問で．その研究手段の中心は長い間．

学は医師でも医師でない人でも病理学的研究が行肉眼による観察でした その後顕微鏡による組織

えますし．研究手段も分子生物学的手法などいろ観察に移ってきたのですが，それは，ドイツのウ

いろ複雑な（基礎学問的）手法が多く用いられ，イルヒョウという人が 病気が起こっている身体

顕微鏡をみて診断すること以外の証明方法が使わの中の臓器れるようになってきました

組織 つまり病巣を顕微鏡を使って私が今まで専攻して調べ，そこで起こっている現象をみて，病気を起きたのは．この中の「診断病理学」です．この分こす原因や病気発生のメカニズムを推測し、また野は 法鰍的にも 医学的にもI夷師でないと出来明らかにした上 それぞれの現象や病気に名前をない仕小ですつけていったことに端を発しています.

liill畔にこれらから推測されたことが正しいかどうかを爽
験的に調べることも行われてきました

病理医は，医療の中でどんな役割を担っているのですかヅ,籾I職従を行って

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、型、剣廻
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これは．魁者さんの身体にある揃巣部から採取した組織や細胞を顕微鏡学的に洲べて“診断”名を付けたり

この病

気ではやがてこのような状態になるといった､'予唾Z

その組織像から診断を付ける行為をﾘiW理診断と浦います

Pt:E2

』

後Ⅲを予想したり

治娠法を決定したりなどの砿

要な悩報を得る行為です侭

そして‘その結果を主治I製に知らせ、｜更療に反映してもらうことになります．痛理診断は．痢巣部を直接みて診断します
ので､.ili碓な診'脈 つまり確定診断となるのです
また．治探が行われるとその治療効果も顕微鏡学
193

め.いろいろ分析を加え.病理組織診断基準を作ったり．病態把握を再検証したり 予後の判定や治療効果の兄方などを検討する臨床病理学的な研究を主に行っています
がん診療においてはl

確定診断を下す

2 予後の推測を行う
3

治療法の選択に関与する

4．治療効果を判定する
5．病理解剖においては診断の正否 治療法選択の正否を含め、なされた医療の検証を行的に判定することもできます．

医療には専門性があり．誰でもがこのような診断ができるかというとそうではありません 病気の時の組織の反応の仕方やその愈味を熟知した病理医と呼ばれる医師が．臨床を知った上で．当該患者の組織をみて的碓に判断することによって初めて診断が行えるのです 捕理医は．時に患務さい 正しい人口動態資料を提供するとともに．病気の本質を知る手がかりを得るといったことに関与しています．

真鍋先生は，どのような思いで病理医になられたのですか私は．もともと内科医を志しており

大学卒業

んの容態や病巣の状態を兄に行くことはあります

後 内科を約半年研修した後，アメリカで内科が．患者さんに直接接することがほとんどありま

外科，救急のローテーテイングインターンシップ

せんので 一般の人は 主治医の先生がこの脈定を1年1ヶ〃行いました その間 いろいろなが診断を付けていると思われるかも知れません，しんの患者さんにも接しかし実際には病理医が硴定診断となる組織診断を接しました

下しているのです

けて､治療に踏み切って欲しい 診断までの不安

また 不幸にして亡くなられた思群さんがおられればご遺族の同意を得て解剖を行い．どんな病気だったのか

どのようにして病気が進行し亡

ご本人や家族の悩みにもその一つに「早く正確な診断を付

な時間を出来る限り短くして欲しい」という声がありました 検査結果が返ってくるまで毎日｢結果はまだです」と伝えなければならない後ろめた

くなられたのか 治娠法は正しかったのかなどをさをも感じていました

調べ,正しい人口動態浅科としたり．病気の本体．

の本質は癒しであると気づきました 患者さんの治療法の正否などを検証します．これも特別の涜傍に立ち．患者さんの気持ち 家族の気持ちを癒格を持った病理医にしかできない仕邪です このすことです 勿論これは医師だけではできません．

ようなことから．アメリカでは病理医のことをしかし，医師もチームケアの一員として．重要な

o.Doctor. s doctor (医師のための医師)"と呼ん役割を果すのは事実です

でいます つまり 臨床灰の知恵袋として．班簡
な知識やいろいろな方面の経験を臨床腿に伝え．

こうした経験から 医旅

インターンの研修中には病理医がいろいろなカンファレンスで臨床医やインターン

レジデント

患者の治療に反映してもらう役削を果していまを教えていました

す．

科のレジデント研修のために他の病院へ移る予定

がんの診療に対して病理医はどんな役割を果たしていますか

私は．インターン終了後．内でしたが その病院から席が取れないのでもう一
年待って欲しいとの連絡を頂いた時に．それではこの間に病理を勉強すればより良い内科医になれ

病理医の中にも実験病理学的な研究を行う人もるのではないかと思い．素晴らしい病理医がいたいますが 多くは今まで提出された標本を多数染こともあって，その病院でしばらく診断病理学を

194

23．病理医は臨床限の知"袋専攻しました

この勉強をすると 病変を肉眼的にみたり，顕微鏡学的にみたりすることによって病態が実によく分 かります、自分がお世話した患者さんが亡くなられ、解剖する経験もしましたが，あの時分からないと思っていたがこうだったのかと．､目からうろこ…でした．科学者は「病気」を治療するが 医師は「患者」を治療するという言葉があります

病理医には 病気を直接みて治療法を探るとともに患者を診て治療や医療を確認するという科学者と医師の両而を併せ持った仕耶を 臨床という現場で行う責務があります．
治療には 先ほど述べた癒しの気持ちを持っての人のがんの性格は．採取され診断に供された組接することが大切です 患者をみて，そして病気

織片から知ることができます≦病理医は特別な手そのものをみてどうすればよいかの指針を病巣の法によってそれを知り，その情報を臨床医に提供

組織像から汲み出し．直接の主治医に伝えるするという璽要な仕躯を担うようにもなってきま

理医が与えることのできる『癒しj

病

それは正確

した

な診断と病態の解釈から得られる情報を 如何に現在の我が国には．残念ながら、上記のような早く的確に伝えるかということに他なりません．

病理専l''l医は多くありません．これから高齢化社

病理解剖を行い．直接的 間接的に亡くなられた会を迎え．病気の多くががんと認知症となり．し方の内部臓器からみた闘病の記録と臨床像との照かも一人の人が複数のがんに罹患するだろうと予合をご遺族に伝えることも，ご遺族にとってのI癒想されています.これを2025年問題といいますがし」となるようです．病理組織診断は．総合・統

これに対応できる「正しいがんの病理診断」を下合の学問であり．あらゆることを知り，理解し、せる揃理専門医の数は圧倒的に足りません．がん

それを判断する能力を身につけなければなりませ診娠連挑病|塊でも.常勤の病理医がいない病院やん

それができていると 診断に要する時I1Mは非

いても一人といったところが多くあります 病理

常に短くて済み．病態 病状の理解が深まるもの

医はあらゆる|雌器に関連した病気やその時の組織

その変化に畏じています．しかし，現代の医学は専門

後4年の病理研修を受け．内科医となるつもりが性が商く，より深い知識が要求されるようになっ病理専門医となりましたていますのでです

こういった魅力に取りつかれ，緒j勘

灰学の進歩に追いつくためには病理雁の学習とその努力が要求されますそのため．

がん研究の進歩とともに，病理医の担う役割は大きくなってきているのでしょうか
分子生物学的，遺伝子学的な学問の進歩から．
がんが遺伝子の病気であり 細胞内シグナル伝逮
経路の病気であることが分かってきました

そのため．がんの治療も妓近は随分と変わってきましたあらゆるl臓器分卿の揃理診断を担う病理医には作業的にも鞘ﾈll'的にも負担がかかっているという現例えば．抗がん剤にしても．がんﾎIII胞を殺す状があります．

そのような現状の中で，よりよい診断がなされるように，どのような体制を整備されているのですか

薬剤の多くは正常な細胞をも傷害し殺すために

私は揃理検在，揃理診断を取り巻く現在の環境負担の大きなものであり，耐性のために再発率もをみて．リ蛾M医が行う作業があまりにも多く,そ高い傾向がありました 溌近は その忠者さんののために肝心の診断するという行為 学習すると持つがん細胞の性格を知り．それに適した治療方いう行為に削ける時間が削減されている 他の病法が多く用いられるようになってきています馴!隣に棚談したくともif[ぐに相談できるような環

そ195

境がないことに気付きましたそこで‘一つの病

手術中のりI圃理診断ができる体制にあるか 臨床と院の病理診断科に多くの病理医を扉用することが揃理のカンファレンスが猟繁に行われているか‘

できないのであれば，仮想的に病理医が集められ

痛理解剖が行われ'醐床摘理学的検討･会がilllされてる環境が整備できないかと考え その実現を図っいるかも大切な指標とされていることをご理解頂

たのが情報コミュニケーション技術ICTを使っきたいですね その上で．ご自身が生検や切除術て織成した滋賀県全県型遠隔病理診断ネットワーを受けた時には．捕理腿が診断したのかを確認しク．通称「さざなみ病理ネット」です．このシスて頂きたいと思います

テムを使えば，病理医の作業量は30%程度減少す

例えば 実諦として小説になっていますが．ホ

ることができ．病理医のいない他の病院の病理診クロひとつにしても病理診断がなされないまま切断を支援したり

病理医同士の診断支援を行うこ除し、数年後に再発し悪性黒色脈であることが分とができます．そうすれば．病理医に早く正確なかったけれども時すでに遅く，転移で亡くなられ診断が下せる安心できる環境をつくることがでた症例を時に経験します．がんの手術を受ける場

き．例えば手術中にがんの確認や切除範囲を決め

合はる術中迅速診断が病理医のいない病院ででき．安

迅速診断をしていただく様にしてください 病理

心．安全な医療が提供できるようになります．

診断について知りたい場合は県民のみなさんへのメッセージをお願いします

必要なら切除断端の確認などについて術中
どうか病理医を訪ね説明してもらってください「臨床灰を育てるのは病理医である．一方．病理医を育てるのも臨床医である」という言葉があ

病理診断というものがあること 病理診断が確りますが医師を育てるのに恩者さんも大きな貢

定診断になることをまず知って頂きたいです，そ

献をしているのだということも知っておいていた

して 病院の評価には．病理医が常駐するかどう

だきたいと思います．

かいない場合でも病理診断を大切にしているか．

(滋賀県ホームページ「がん愉報しが」( http://www.prefshigalgjp/ganjoho/live/li企/inlcrview.c 3・html)からln:可を得
て転載）

196

23．病理医は臨床|気の知忠袋

24．ハレー彗星と生命の起源

皆さん．お元気ですか鋪一回の同門会からもんには．，三種の神器・を揃えただけのことはあう一年五か月も経ってしまいました．ところで，ると感心されるか 物好きなとさげすまれるかと

あのハレー彗星探索のI:1的の一つに生命の起源を思いますが，一つだけ告白せねばなりません．実

探ることが含まれているのをご存知でしょうか

際に観測に役立ったものは 中等度の倍率の双l lll

子供の頃からあこがれていた天文学を打ち捨て医

鏡と，小学生向けに書かれた“ハレーすいせい大

学の道に歩んだ私にとって．このハレー封埋探査

百科,.．そして「絶対に見つけてやるぞ！！」とのこの日的ももう一つ興味をそそる課題です､｢宇いう根性でした

宙に存在する全てのものは字1iiの椛造を模倣すまっているようです．簡単なものほど利川ill i値がる」という言蕊がありますが マクロを追及して高いものですそれを宇宙に求めても‘ミクロを追及してそれを常生活までにも当てはまりそうです．

分子に求めても 究極のものは同一であるという何事をするにも必要なものは決
これは字簡の櫛造のみならず．［二1

私の人生では二度とハレー鎌星を見ることはな
いですが，皆さんとの避遁は可能でお会いできるのは皮肉なものです

今回のハレー挫星接近に先立ち 我が家では天日を夢みています

それまで．星の観察を続けた

体観測の“三種の神器”を手に入れました 小さ

り．宇宙から得られる生命誕生の謎を解く鍵に驚いながらも天体望遠鏡,星座早見雛,そしてハレー嘆したりしながら そして医学を通して感じる生

彗星の軌跡表．一家そろって昨年10月頃より星の命の神秘にも打ち震えながら観測を始め.12月に2回も3月9日の明け方には．

していきたいと思っています

尾を引くハレー彗星の観測に成功しました おか

ではまた楽しい毎日を過ご会う日を楽しみにげで一家中みんな塁座に詳しくなりました．皆さ(真鍋俊iﾘI川崎医科大学人体病理学教室Ⅱ

同門会誌第1号

1 986年）

学ぶ心さえあれば，万物すべてこれ我が師である．
語らぬ石．流れる震，つまりはこの広い宇宙，この人間の長い歴史，
どんなに小さいことにでも，どんなに古いことにでも、字術の摂肌．間然の理法が密かに脈づいているのである．
険下幸之助

197

25．離島のさだめ

人にはそれぞれルーツというものがあり、ある－真鍋島紀行一

蝿に降り立ったものである

時無性にそのルーツを探ってみたいという欲望に

真鍋烏は海岸線を島一周歩いても7km程の駆られることがある．得てして家に残された家系

小さな蝿で．ホテルと名のつくものはない 民宿

図をひもとくと 行きつく先は決まって源氏か平程l災のものが4．5軒あるのみである

家で．“日本人皆親戚”の観がして．何とも心il:て驚いたことの一つに人家の少なさがある．町とない 私は山口県下関の出身であるが 曾祖父の呼べる県落が二か所存在するものの．家の多くは島に行っ

時代までは同じ山口県でも小野田と宇部の中I111 "切り立つ山の斜面に建てられ、家と家の間には1たりに住んでいたらしい そのあたりの豪腿で，幅の薄暗い路地があるだけであるあったと推測されるが．それより先のことは不明

年前に建てられた家もあるという．しかし．人口中には200である 我が姓から察するに．元々は岡山県あたの少なさりの瀬戸内海の海賊で．江戸時代となって毛利氏するという理由からか,島には車がほとんどないが今の山口県に封じ込められた時に．これに従っ

数台見かける車にはいずれもナンバープレートがて山口へと移住していったのではないかと考えてない 廃車となった車を本土から持ってきたそういるで、無免許で迦1属しても警官は無視しているらしそんな訳もあってか．真鍋島と聞くと何と道路の狭さ．すぐに切り立った山に接なく郷愁がそそられ，この烏がすでに自分の所有い地であるかのように感じられるのは私のDNAのI1Iを溢んだ泥棒も逃げ場がなく．すぐに捕まった

中に引き継がれた海賊魂の故であろうか

そうである．人口といえば脇には300戸の家と600

さて岡山に住むようになって十余年となるが．

この島には泥棒もいないとかで 数年前3千人の人が住むのみという

時折．船から降りてく"家”の概念を生まれつき持っていない私はI'1

る観光客を除くと分の所有地と感じながらも一度もこの烏を訪れた

さな子供述ばかりで．陽の藩者をついぞ見ること

兄かけるのは老人と少数の小ことがなかった 昨年のことであろうか，我々兄がなかった 食堂も二軒あるのみで 勿論レスト

弟の間で「輿鍋蝿に行ってみないか」という論がランなどとハイカラな名前で||平くるものではな

持ちあがった 本来出不納の私は大いにためらい

い 港の近くにある食堂に入っていくと店の者は反対の意を表したのであるが，兄達の熱意に押しいるものの切られ，岡山県に住んでいるという迎の悪さも手すか？」と聞いても』1晴である 店内にライトも伝ってついていない 砿を見ると“うどんその準{ili係まで仰せつかってしまったのである

まるで働く気がない「何かできまの三文字が汎ざった張り紙が4枚並んでいるだけである．とある八〃の斜い日に、我が兄弟3家族全1"Iがま

りあえずここを退散してもう一il叩の食蛍へ行っず倉敷の我が家へ終結した 翌朝早く出発し 笠た．そこは77歳のおばあちゃん一人が働く店であ岡港から高速艇で約1時間ゆられ，「I珊光降り注る

このおばあちゃん．若い頃は大阪に出ていたぐ花の島 夏の夜は夜光虫の群れ，天の川がﾈIII秘がy･供の手が離れてからこの烏に膿ってきたそ的な光を放つロマンティックなふるさと村」の観うで 流暢な大阪弁を使う

光案内の言葉に期待で胸を膨らませながら 真鍋

西地方へ働きに行っているそうである

198

25．離島のさだめ

一真鍋島紀行一烏の多くの若者は関子供の教育のためにもその方がよいのだろう．こういう訳

メントバレーの砂漠の中でも快適なトイレを楽し

で 烏に残っている者は老人のみといった具合にむことができるがなるのである 面白いことに．真鍋島と呼ばれな

そこはかとなくトイレ臭が漂うものである．このがらこの島に真鍋さんは一軒しかない

宿屋も．勿論［1本の一部であるからして．この

本家の人

H本では比鮫的大きな||『でも匂いから遠ざかることはできない むしろ親しげ

も何十年か前に島を離れたそうである．
翌日 真鍋城ill:へ登った。山の斜面は幾亜ものにやってくるのである．玄|M1先まで潔ってくる匂段々畑となっているが やはりここでも働く人はいのみではない

皆老人である その所為か 作物はあまり世話の鼻が揃い 長居などできない

いらないもののみが植えられている

トイレに入るとその臭気で日や当然 吸気よりもこの烏には呼気の方が多くなるため．トイレを出るまでには観光といっても．人を呼べるほど目立ったものは呼吸用難で喘ぐという二正苦に悩まされるl､イ

なく．景色もそれ程魅力的とは言えない

レは

島の反

勿論 子供たちの恐れるあの「とつぼん便

対側にある三虎の海水浴場へも行ったが 水も汚所」で，下を見ると引き込まれそうで怖い

く、岩や岩にこびりつく貝が多く危険である

おの

逆ずから 外に出ることの嫌いな私も戸外で過ごすに．この古びた町並みや現在では珍しい岩造りの時間が長くなる 子供達は海で一日中泳ぎっぱな

岸壁が昔を題材とした映画には絶好の背景となしである.H差しを極度に恐れる我が妻が部屋にる．従って

時々ロケ隊がやってきて賑わうこと残ったものの．臭気で頭揃がし．薬を飲んで一寝があるという

我々が泊まった宿屋にも郷ひろみ入りしようとしたがさすがに熟睡できず．逃げ出や渡瀬恒彦 ふうてんの寅さんこと渥美清のサイ

してきたほどであるン入り色紙や写真があったにもエアコンのスイッチが入る

この島にある案内図や路傍の指標ほどいい加減

夕方になると 我々の部屋
これで涼しくなると期待しながら戻っていったがどうも外の臭気

我々が到着してすぐ、宿屋を探しが部屋の方へ吸い込まれてきているらしい．なんた時もそうである．港にあった地図をみたが泊まだか浄化槽の中に住んでいるようである「もう、る宿の場所さえまるで分からない 言われた方向

明日の朝には帰りましょう」と泣き喬をいう我がへ進んでいき 港を過ぎるとすぐに小さな路地へ

妻「あの郷ひろみと渡瀬恒彦も同じ臭気に包まと移行しあたかももう他人の家の中に入り込んれて寝たんだね」と感慨深げに言う小生．臭気ひでしまっているようで.進んでいくのが輝られる

とつでこれらの人気スターが身近に感じられるか

後戻りして聞くと確かにその道でよいという そら不思議なものである．

なものはないの道をさらに行くとやがてまた海岸線へと抜け．

食事にも困った．朝から晩まで魚．魚．魚の連

すぐに泊まる宿屋が目に入った 通りがかりに見続である 晩などた家々に比べれば現代風の家である.門をくぐり．

れもが魚類で玄関を開けた 誰もいないの娘も笠岡にもどった途端「肉．肉が食べたい」

しばらくして．おか

おかず4，5品出たが．いず

さすがに肉のあまI)好きでない下

みざんが出てきて．まずは二階の部屋へと案内さと叫んだほどである

れた 玄関先の急な階段を上ると強い田舎の香水

合 得も言えぬものであるの匂いが鼻をつき「うっ」となった 真鍋島滞在の苦行がこの時から始まるのである．

アメリカでは大自然の中に文明の枠を作ってその中で生活することができる

自然と文明の調和

トイレ臭と煮魚の匂いの混

こんな真鍋島第一の宿膣も存続か廃業かの二者択一を迫られているそうである

宿のすぐ前にある海水浴場は来年までには埋め立てられ.

腹にある小

111の中

中学校が移転してくるという．文部

日本では自然の中に自然のままの姿で入省が「各学校にプールを設けよ」とのお達しを出り込まなければならない傾向がある．自然と生活したため．プールを作る土地を海を埋め立てるこであるの融和である．トイレがその一つの例であろう．

とによって造るそうである．なんと矛盾の多い世

アメリカではロッキー山脈の山の頂でも．グランの中であろうか 穏やかな海に囲まれ、飲み水をドキャニオンの谷の底でも本土からパイプで送ってもらうほどの小さい烏に

デスバレーやモニュ

199

プール

この宿屋もその煽りでお客は減るだろう

し．もう民宿としてはやっていけないのではないのおいしかったことll

短い三日INIの其鍋胤洲在ではあったが 離鵬の悲哀

さだめといったもだろうか．建て直しもできないし．下のトイレはのがよく分かったような気がした 我々診断病理

壊れているけど．廃業することになれば無駄なの学に桃わる将は時として独断に陥る.独断に陥っで修理する気にもなれないという、文部省の方た者は離島と同じである．そのうちくさい臭気が針の誤りとこの臭気との関連が妙におかしく，大鼻を突き．誰もが相手にしなくなる そのうち年笑いしたものである．

をとり，干乾ぴていくのが巡命であろう

せっかく来たのだからという長兄の説得で二晩
この臭気に耐えた(真鍋ら

くわばら( 1990年8n)

烏脱出の際の瀬戸内海の空気

俊明「まっ黒ふあ一じ」川崎医科大学病即学敬室IKil i'[l会誌錐3号1 992年3月）

く
１
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イ‐く４４４４

現実という壁の前に立った時．

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いたずらに壁の厚さのみを図ることがないだろうか．

く
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４‐４４可４４

実行する前に言い訳を考えていないだろうかイ
く

とにかく壁に体当たりしてみることだ．

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鋼鉄と思っていた壁が，実はボール紙製であるかも知れない．

４４町イ

たとえ鋼鉄であっても．ダイナマイトで爆破すればよい．

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それが創造的姿勢というものだ

く４．４
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中内

200

25.離島のざだめ－真鍋烏紀行一功

くわば

26．ボランティア活動に尽くす人たち

先日，渡辺坂司さんという方から新聞の切り抜によって直接管理・指導され，現地の子供達の教きと簡単なお手紙を頂戴した 渡辺さんは愛知県

育や生活・技術指導・公共施設の建設に使われて蒲郡市で塾を営むかたわら”アジア

アフリカ各いること．自立できるようになった段階でそこを現地で直接指導する民撤退し他所へ移るという方針がはっきりしていた間支援団体「エコー・クラブ・インターナショナからである 我々とフォスターチャイルドとの間ル」の副会長をしておられるで互いに近況報告を行うのが義務づけられている地へ支援物資を送ったり5年前から参加したフォスタープランの最近のがこの文通によってその子の成長ぶりを知るこ

新聞でこの団体の活動と文具や使い古した楽器とが出来るのも喜びである．アメリカ人の中にはミシンなどを集めている旨を知り少し送ったの実に親身になって人のために働く者がいることにがきっかけである 今回はインドに出かけ，支援

大層感心するとともに．日本にもこのような機関

物資の届け先である身体|環害児施設やろう学校でがあればと思っていたが，本当は知らなかっただ

マジックショーを行い2月19日に帰国されたそうけで存在していたのである 先日たまたまアメリで､その報告としてのお便りであった

カからの通信販売でズボンを買ったところ．

マドラス．バンガロー．ボンベイを訪れた際"made in Honduras''とあった．ここが我が家がその町々を歩いて．路上に赤子や老人までも捨て支援している1劃である．こんな所にも生かされてている状況に大変ショックを受けたが，一方 マいるのだと大喜びした

ドラスのマザーテレサに会い、まさにその路上か

日本国内にも述った意味での支援団体がある．

ら救われた子らが愛情と教育に包まれて人間を回

交通遺児のための「足長おじさん」がそれで，こ復している姿を見て感動したと書かれていたれに参加してもう10年になる 我々は単に支援す

4

月にはガーナのリベリア人難民キャンプに支援物るだけだがこの団体にも責任を持って交通遺児

膣I際貢献という言葉がを育てている人がいる．最近では災害遺児や病気

流行語のように鳴かれるようになって久しいが，遺児を含めた団体にしようとの動きがあるようだ

ただ単にお金や物資を送るだけでなく，実際に現が資を送るとのことである

早くそうなって欲しいものだ．

アメリカに居る間に類似の団体を数多くみた地へ出かけ農業指導や教育を行う民間の機関や人々が我が国にも存在するというのは実に頼もし｢良いものがある

それに引き替え日本は」と残い限りである

念に思うことも多かったが，実際にこのような人
こち達がいるのを知って．「日本も捨てたものではな

らでは微々たるお金でも現地では多額なものに相い」との実感を高めるとともに．金銭的援助のみ

我が家がフォスタープランに入ったのも当し、それによって助けられる人がいることの他に終始している我が身が少し恥ずかしく思えるこ

に

の頃である

このプランではアメリカ人等のボランティア(真鍋俊明：川崎学園だより

1994;年4月1日）

201

27．教員エッセー

簸近立て続けに長浜正彦箸｢.'1t' s My Challenge"「雑感」

上．風習の中では指標となる基準を作ったり

変

ペンシルベニア大学医学部留学奮戦記」と阿川尚

えていくことには時間がかかったり困難さを伴う之氏の「アメリカが兄つかりましたか［戦前編］とも言えよう、

アメリカで生活したこ

さて, ｢If s My Challenge」の著者は現在聖路とのある日本人は「日本とは何か」「日本の文化加病院にて研修中であるが 在学中6年生の時にとは何か」を折に触れて考え.アメリカを通して

1年間休学しあるいはアメリカを一つの尺腱として比較し考え

ンシルベニア大学医学部に交換留学生として渡米

る そのため日米の歴史，文化を深く調べ，第した405日間にわたって粁臓内科 総合内科

三の生き方を模索するようになる 今回のこの二集中治療室老人科・での臨床実習臨床疫学をテー

箸もいろいろ考える上での好材料を与えてくれた

マとして日米の腎臓病例を纏めた臨床研究を行ので紹介してみたい

い 帰国したのであると［戦後編]」を読んだ

近頃

また「変革」という言葉が新聞紙上や電

行ったのか

アメリカ

フィラデルフイアのペこの本には，なぜ米国にそしてその間

彼が何をし､どう感

波上を賑わしている 変革とは「社会や制度など

じたかが赤裸々に語られているが根本から変わる．またはそれを変える」ことの週間医学界新聞に連il世されたものを基盤として纏意味である 我が国で．この言葉ははやり病のよ

められているので その分非常に迫力がある

うに何年か毎に現れる．繰り返し現れるということは研修中に綴られ

アメリカの医科大学に入学 卒業した赤津晴子

この変革が行われなかったか 行われたと氏の「アメリカの医学教育一アイビーリーグ医学すれば間述つた方向であったかのどちらかであ部日記｣や｢続アメリカの医学教育一スタンフォー

り．今Ip1取りざたされている変革は正に前者に他

ド大学病院レジデント日記」とはひと味も二味もならない

違う手記となっている．日本で教育を受けてきた変革の時には現状分析と変革の方向性に対して者が同じ立場で突然アメリカでの教育を受けるの基準が必要で．めくら減法に行うことは出来なとい

どこからかその指標 基準を持ってこなけれ体験したかのように感じられる．彼の行動に対しばならない 一般的に．変革のスピードは1･1米をては「国家試験前の貴欺な1年間をこんなことにどのような違いに気付くのか，恰も自分が実比較するとアメリカの方が速いことは否めない

使い．もし国試に失敗でもしたらどうするの」とそれはそれぞれの文化の違いに起因すると考えら非難する人もいよう

れる

しかし、そんなことは彼に

佐藤欣子流に言えば，パターナリステイッ

とっては大きな問題ではなかったと思う．この一クな「酌鼓の社会」である我が国と自己責任とリ年間は別の意味で大きな意味を持っていた．著者

スクを基調とする「取引の社会」アメリカの差かの言うように“一流”になるためのchallengeでも知れない あるいは 多民族国家であるアメリある

述った環境に身を置き自分を見直し．更なカには多種多様な価値観があるため言葉で表したる成長 飛躍を期すのである．この意味でよい経規則で統一を図るという動きは速くせざるを得な験をしたと思うし，何よりもこの1年での精ﾈ11]的いが 情緒的な一体感

成長が素晴らしいと感じる

202

27

教貝エッセー

連帯感を感じる日本の風「雑感」

時．今再び医学教育の改革が叫ばれ，大きなうねりが生じている

米国型の医学教育を導入しして育てる人が沢山いる

兄弟がアジア人黒人

白人という家庭もある 宗教的な使命感によるも

本当に医療 診断の出来る倫理観に富んだ医師をのかどうかは知らないが 彼らは「この世に生を作るのが大学医学部や医科大学の目的であると考受けた子どもを育てるのは 社会の憐成員それぞえるグループがある一方，医療費削減の旗印の下れの義務である 実の子であろうとなかろうと，に無批判に医師数削減を図り国試を難しくした

子どもは一時的に天から預かつたもの

厳し<育り．医学向上のためにと称して医師を基礎研究者てて預託期間が終われば社会に返さなければならに仕立て上げようとする動きや医科大学の最大のない」と考える．これが目的を高い国家試験合格率を得ることと捉える考育観である

え方もある．

アメリカの家族観 教

実際 漂流してアメリカに辿り蒲いた日本人の中にもこれらの善意の人々に助けられ米国の制度のすべてが良い訳ではない.しかし少なくとも医学 医療制度 医学教育についての考え方は我が国より進んでいるのは事実である．

教育を受けて帰った人達がいる．
この考え方は日本の“家”という概念で括られた家族主義とは異なるように思えるが，同様の医学臨床教育においては未だ20年程の差がありことは江戸時代の日本でも行われていた 戦後．

それだけの歴史と経験の差がある．これを学ばな

時を経るに従って段々と失われて来たのである

い手はあるまい．少なくともこのような医学教育

この職後の日本的家族主義や教育観も再び崩壊し法があることを知り．それが効果を上げているこ

つつあるというとをまず知らねばなるまい

が必要とされているが，上述の考え方はその参考

彼の手記はその意味になると思うでの指標をも与えてくれている

それに変わる新しいパラダイム

医学教育においても，親 医科大

一方 戦前 峨後に米国に渡った日本人の手記

学の教育者のみならず，社会は医学生を良医としを読み それぞれの人の考え方．感じたことを検て成長させるための義務と責任を負っており．医討したのが阿川氏の著書である

学生 医師は社会に仕えるものであると自覚せね

彼の書物の一節に引用文として次のような内容が書かれているばならないと思うものである

アメリカには血のつながりのない子どもを養子と(真鍋俊明§川崎医科大学

第51号

200 1年7月号

42-43頁）Ｙ｛

保溌者会会報樹木を人が育てたためしはない．樹木は自分自身の力で育っていくものだ(イギリスの諺)．しかし，人間は樹木の成長を助けることができる

西(山下純一郎：日本に来たドラツカー

初来日編

同友館

2016年）;◇｡….◇◇.｡◇･◇｡

203

28．国立大学病院病理部会議のあゆみ－日本の外科病理学発展史の中での位悩づけ－

1．

ツー

はじめに

各大学病院の病理部にはそれぞれ独自のあゆ

2

我が国における外科病理学発展の歴史

み．歴史がある それぞれが互いに影群しあいな

我が国に．現代医学 西洋医学が導入きれたのがら発展し 我が陸Iの外科病理学全体の発展を支は 江戸時代末期からであり．それは明治維新にえてきた

よってより促進された

その歩みを書き残しておくことは大切

この頃日本を訪れた医師である アメリカ国立公文書記録管理局の玄関にの多くは乖人であり外科医であったは.

の外科学は18世紀後半のジョン・ハンターの出現"The heritage of the past is the seed thatヨーロッパ

brings fbrth the harvest of the future''「過去のによって大きく進んでいた．彼は外科学に解剖学

遺産は将来の実りをもたらす種子である」というの考えを導入し言葉が刻まれている．現在の我々は過去の歴史のれらを医学教育にも利用した人である19世紀に上に成り立っている.歴史が書き残されていれば．

入ると病理学が発展する．顕微鏡も発明きれ。肉問題点を抽出し、熟考しよりよい将来を求める

眼解剖学や病理学から顕微鏡下での組織学組織．

然るに．この国立大学病院病理部

細胞病理学へと移行した．まず術前に診断目的で会議には．開設当時からの記録が充分な形で保管利用されたのは現在の細胞診で．すでに1845年とこともできる
されていないこの度の編纂の動機は 今までの死体解剖や病理解剖を行い．そ1 853年に報告があるがやがて病理組織検査法の歴史が失われないうちに記録として残しておこう

改良によって組織診の方が主流となっていく．たとの意図かと推察される 誠に時期を得た企画でだ．「病理医よりも外科医の判断のほうがより大ある切である」との論文が残っているように 外科手

本書の中には国立大学病院という縛りの中でそして各大学の特殊性の中で術の補助として病理診断が用いられていたが亜川先達が努力しなきれるには至らなかったようである．明治維新後し得たこと．なし得なかったことが記載されいに我が国に伝えられた医学はドイツ医学を代表と

これを将来のするもので．病理学も剖検病理学と実験病理学がよりよい病理部の発展に繋げていくのが主体であった この傾向は．我が国では太平洋戦

くつかの問題点も指摘されている
糧とし次世代を担う者の責務である 本項の狙いは 本争（大東亜戦争）後も続いていく

書に記載された各国立大学附属病院病理部の歴史

敗戦後 アメリカの統治下で．外科病理学が導という一本一本の線維を互いに紡げ．一つの糸に入されてきた．20世紀に入って‘医学のみならずするための素材を提供し 活用して頂くことにあ

病理学の主流はヨーロッパからアメリカ合衆国へ

本項では．まず病と移るとともに．時を一にして技術革新が飛蹄的理学．外科病理学の歴史を紐解き 問題点を整理る．この目的を果たすためにに進み．医学も急速に進歩した．当時ヨーロッパ

し,そこに知り得た限りの国立大学病院病理部会と同様．病因 病理発生のメカニズムを追及する

議の歴史を重ね.その意義を見つけ出すとともに．

病理学を求めていたアメリカの病理学界は．病理

これからの発展の糸口を探っていってみたいと恩診断の迅速な返却や予後・洽療への指針といった204

28.国立大学病院病理部会議のあゆみ－日本の外科病理学発展史の中での位綴づけ

そのため．外が出来たのは明治20年ないし24年と言われている

科学教室の中に病理検在室を作り．病理検在を専

臨床の現場からの要求を拒否したが．本格的に中央化された検査施設が出来たのは門に行う者達が現れ職後のことである1946年連合国軍総司令部

結局は外科病理学教室は外科から独立した部門としてスタートした.次第に‘(GHQ)の指示によって国立病院の近代化が推

旧来の病理学教室を吸収・統合する道を辿ることし進められ、研究検在科を作る方針が立てられ、になり，現在の病理学教室の主体は外科痛理学と中央検査室設世の動きが全国に広がっていったなっている．

上記のような米国の臨床検査制度を日本に導入し1922年設立のAmerican Society of Clinical Patho.

ようとしたのである．米国の中央検査施設は宝つlogy (ASCP)では．病理専門医を認定する機関の分野を含んでいたため 当然わが国でもそうあAmerican Board of Pathology (ABP)を設け．

るべきと考えていたに違いない

病理医の教育と施設の充実を図るようにした

し容易にそれが許されるような状況ではなかった

かも 早い時期からいわゆる臨床病理学（現在のGHQの力は強く，すぐに、この政策に従って整検査医学）と解剖病理学の大きく二つの分野に分

術が始まる

しかし

実情は

かれてはいたが．いずれもが忠者の健簾管理に寄病院では国立東京第一病院 大学病院では名古与するものとする両部門一体化した団体であると屋大学 東京医科大学などが院内措置で整備し始標傍した

めたが．本格的な中央施設の設置は1950年のこと

そのため.

1943年にはアメリカ医学会

が病理学を臨床医学の一分野と認定し、州によっとなる.

ては法的にあるいは保険会社からの認証を義務化

た 臨床検盃が主体ではあったが 当初からこの1953年には日本臨床病理学会が設立されする形で，病院に病理検査室があること．病理医学会の中には病理診断に関する部門があり 主にが配世されていること．人体から採取された臓器

米雌Iで研修を積んで帰国した医師の活躍の場とや組織はすべて病理医によって検索されることななっていたどが定着していった

小病院にも設世されることになり

このようなことができるよ

次第に中央検査施設は大学病院や中臨床検査に関うになったのも、当時から人材が出樹であり．さするいろいろな法整伽も行われてきた ただ、こらにヨーロッパやアジアから優秀な医師が移住しの頃は効率を求めての全検査の中央化が目的でて来 それが丁度各分野が充実期を迎え得る時期あったに一致していたため大きく発股し得たのである．

反面，我が国では，制度的にも人材的にも二つの摘珊部門には深い職があり．また病理診1 946年，病理医の立場を確立するために職能団

断の臨床としての位世づけも-|･分につけられてい体と してのCollege of American Pathologists

ない状態であったし．基礎誹座としての病理学教(CAP)が設立された

この1J1体も「思粁や社会室と病院内での病理部の関係も十分に整理きれなに貢献する病理と臨床検査業務を提供するために

いまま 検盗部の一部門としての小さな病理部が優れた医療従事者を育成し 擁護するi引体」と121作られていく やがて 経済成長とともに 各部らを定義し 学術を含め．臨床検在．病理検壷や将の適切な分散化が行われるようになった．この

病理診断，そして病理業務全体における籾庇袖:理ような時代背景の中､や標準化を図るべ<活動を開始した．このような病院で病理診断 病理解剖を本業として働いてい

1958:年（昭和33年）に市中

時代に 外科病理学の祖ともいえる米|盃Iの病理医

た病理医が染まって「病院病理医協会」が結成

達が終戦後の日本に来て．外科病理学を広めるこきれた．学術団体としての病理学会とは異なる病とになったのである．しかし.

理医のための職能団体であり．初めは大学以外の1910年に設立された日本病理学会も元来外科病理診断を正用する傾向にはなかったし．受け入れる土壌もできておらず

戦後長い間我が国では病理診断業務が軽視される傾向が続いていったのである．
広義の意味で．我が国で独立した臨床検究施投病院の病理医を中心とするものであった
いわゆる外科病理は．検体検査や生理機能検査などとは趣を異にし‘また専門性が高い分野である．当初は検査部からの独立が主眼であったと思
われ，外科病理（診断病理．病院病理）が標袴科
205

となること．社会的にその立場を認知してもらう

ように 検査部からの独立．標楴科実現，病理医ことに力を注いでいたの教育・育成が．各関連団体のそれぞれの努力でこの協会は 学問的領域でも次第に全国の病理医を巻き込み，各地方で行われていた病理医の築会を支部会として統合し大続けられたのである

そして 努力の甲斐あって. 2008年4月から病1994年には日本病理診断科が標傍科の一つとして正式に認められ、理医協会と改称し，活勤もより活発なものとなっさらには.診療報酬点数上も「検究」から離れ「病た．しかし．外科病理学発展の大きな切っ掛けを理診断」という新しい項目として独立した. 2008

作ったのは. 1978年の日本病理学会認定病理医制

年が外科病理学の新しいl''l出の年となっている．

きな団体となった

そのため,

度（現病理専I'ﾘ医制庇）の発足であると言える

そして第二は1989年に疑義解釈によって当時の厚生省が病理診断は医行為であるとの判断を下

3．外科病理学とは何なのか

我が国の病理学の歴史をみてみると．実験病理し．医師のみが出来る難務であることを確認した学分野のみならずことである 診断ﾘ雄IM学を聯l'1lとする悲手病理医

野でも大きな貢献をし

人体病理学 診断摘理学の分の育成をⅨlる機迎はl-l本摘理学会でも活発化し‘信して来た人も多いし．これからも発信する人達

いろいろな活動がなされるようになった

または出てくるであろう．ただ それは外科病理学の学生の臨床医学教育の111に病院病理学（外科病理持つ多くの側面の一部を占めているに過ぎないと学）も取り入れられる傾向が広まっていった言える

今までも世界にliりけて発

1996年にはI 1本外科病理学会が城揚げされ大き

外科病理学とは．簡単に曾えば 患者から手術な議論を呼んだが，職業意識にF1覚め，若手育成

によって摘出された臓器や組織，生検によって得を既存の学会の中で推進していくことの永要性をられた組織などを認識した病理専|刑l医の多くが不参加の意を表明

索して病理組織診断を確立したり、穿刺吸引あるし

これを契機として日本病理学会が病理医育成

いは剥離によって得られた細胞検体を検索し細胞のためのプログラムの充実に大きく舵を切ること診断を下すことによって患者の治療や管理 安全になっていったな医療に貢献する専門領域を指している

日本病理学会総会期間中の行事

肉眼的にそして顕微鏡下で検外科のとして病理診断識習会や診断シリーズが行われる

名称を冠しているが，外科のみならず内科系あるようになったのは1990"

1991年からである．こいはその他の分野も対象として含み．さうには病のような流れの中、診断病理学の発腿に大きな貢院における病理解剖や病院内医撫にも関与するた献を果してきた[1本摘理医協会は当時の厚生省め．幅広く診断病理学とか病院揃理学との名称をに病理の標楴科を働きかけられるほどの団体とは好む人も多いこれら外科揃理学に桃わる医師をなり得ないという現爽を難み

我々は単に病理医と呼んでいる

2000年には日本病

しかし 外科病

理学会の病理専i'[l腿部会として発腱的に解澗 吸

理学の担い手は 病理医だけではなく．いわゆる収合併されることになった

病理検査技師や細胞検秀士の存在が不可欠で 実

もう一つの学術団体がある．阿際病理アカデ

際に彼らの手助けなしには外科揃理難務は円滑にミーである 病理学の教ffを推進しようとする米遂行できないし．臨床医の協力も必要で 摘理傭

国発の国際病理アカデミーの活動が世界的に展開

報が臨床で役立てられ患者笹理に適切に利用されされ､1961年にはその日本支部がスタートした．

日本支部では1975 年から組織標本を配布し検鏡て初めてその目的が達せられる．さらには．病理技術 機器の改良 開発も大切である

後講義形式で教える教育セミナーを開始すること

前項で述べたように．外科病理学は米国で作らとなり 病理医教育に力を注いだ．1990年頃かられ、完成の域にまで達した．そして、早い時期には．秋の病理学会終了の翌日にスライドセミナー

米国医師会によって臨床部門の一つと認定されてを行うなど連携しi洲&するようになったため

盛いた．1908年のフレックスナーの医療 医学教育

況を極めるようになり．現在に至っている．このに関する報告がアメリカ国民を震憾させて以来．

206

28.

1X]立大学描院描理部会議のあゆみ－11本の外科病理学発展史の中での位慨づけー医療はあらゆる分野で患者の健康と安全 満足がもに変わることはあるであろうが得られるように最大限努力し、制度を椛築して行化することはない 腿lや地方によってその形態がくことが義務付けられるようになった

多少連っても本質は変わらない 我が国でも米lfl

病理医は
とも

たとえ直接患者に接することがなく対象とする臓器や組織の背後に患者本人がいることを認識する必要がある．その患者のために何をなさねばならないのかを常に考えながら業務を遂行しなければならない立場でもある

臨床

その本質は変でも4．外科病理技術や機器の発展と導入の歴史
病理組織標本作製技術の附発はて行われてきた

長い年月かけいろいろな試薬の使川‘技術や部門の一つであるので．外科病理分野には法的規機器の開発が繰り返され、間定液と固定法 染色制が掛かるようになり，州法や連邦法で規制され

方法 パラフィン包埋法．ミクロトームによる薄るものも多いし. CAPの検脊室基準をもクリア

切などは20世紀に入るまでにはほぼ確立されていしなければならない 米国ではこれにより．外た

その後も．組織内のいろいろな物質を可視.ﾄﾞ科病理に関する医療環境は医療の提供者側にも受で検出する様々な方法が検討されるとともに 標

給者側にとっても良くなるように整備されること

本作製の迅速化が求められてきたとなった 患者の安全と満足とは 正確で質の高術中迅速診断に凍結切片を使用する方法の開発にい診断を適時にそして迅速に返却することによっ続き．凍結切片を作製するクリオスタットの使用て患者が安心・安全で．無駄のない医療環境を享も1961年には論文報告としてまとめられている

受できるようにすることによって得られる 診断

顕微鏡も単眼のものから双眼へと替わり，解像度

20世紀初頭のに関しても．同じ検査材料から 病気の原因や発の高いレンズの開発とその使川もなされた すで症のメカニズム 現在の状態，今後どうなっていに見てきたようにくか（予後)

治療はどうしたらよいのか 治療の時期と飯なっている．そして.少し遅れる形で，後であれば治療効果はあったのかも判定する必要

外科病理学が我が国に導入されてきたのであるがある

その他，病理医は臨床医にとって必要な技術的な面から述べれば．病理検査機器の開発．

知識を随時提供するため. Doctor･s Doctorと呼改良には我が国の多くの企業や研究者が貢献してばれていた 病理業務はいかなる過程においてもいる．多くの病理標本作製の過程が機械化，自動

ミスなく遂行されなければならない

化され．最近では自動薄切装世すら考案．実用化

これを提供するように監督するのも病理医の仕事である
つまり．外科病理学では 病理診断 病理診断

この時代が外科病理学の台頭

されている

他分野の技術や機器も病理診断学に応用されての精度管理，病院医療の糖度管理，検査室の運営

きた193 1年に開発きれた近子顕微鏡も病理診断とその糖度保証，臓器・組織の保管管理 検査技学に利用され．病態の理解のみならず．超微細僻術の改良・開発 病態把握．病因．病理発生解明

造の中には診断的所見に結び付くものがあることへの貢献など幅広い領域を取り扱っていかなけれも理解きれた 一方 蛍光抗体法による特定分子ばならないのであるの検出法が開発され，病理診断へも応用されるよ

しかもそれが正確に遂行され,制度として維持されていかなければならない

うになってきたが.

この制度として維持されていくまでが外科病理学

疫組織化学の手段が導入され．通常の環境下でI可の守備範囲である

これが 米国を中心として発

1970年代後半からは新たな免じ伝統的顕微鏡を使って検索することも出来るよ

展した外科病理学の真髄であると思われる.医療うになった．この手段の導入によって医学の進歩とともに 外科病理医は臨床医学を理分野で未だ使用されているものの．竃子顕微鏡検

解しなければならないし 各分野に対応するため

索は過去のものとして外科病理診断学の本流からには専門分化しなければならないようにもなっては姿を消すことにもなりいる．

外科病理学の業務は社会や医療環境の変化とと数少ない

病理診断検索法を大きく変えることになった 検出の感度や特異度を上げる様々な方法が考案され．さらに

モノクロー
207

ナル抗体の作製法の確立など抗体作製技術も大き

隙本作製機器あるいは自lul機器の開発と導入，く進歩発展した．病理診断学のいろいろな分野（4）診断技術の迅速化（5）診断返却の迅速化へ本法が応用されてくると．今まで経験的に見て(6)病理lfi報の標邸化や主治医とのコミュニケー

いた事象をより正確に観察 確認しながら．そしションの円洲化，（7）必要に応じての思者やそてより速く診断していく時代が創生された．さらの家族への税lﾘjなどの配賦（8）精度管理体制に最近では．遺伝子l]体を組織切片の上でII1定での確立と同恢検閲（9）病理教育による診'祈やきる手段も手に入れている．今まで、経験者でな診断技術の標準化,

いとできなかった病理診断が 比較的初学者レベ要である 病理医の仕事守怖範囲は広くなった

ルの者でさえも確定診断を下すことができるようそしてになり．教授の権威が脅かされる時代ともなってえるシステム作りが要求されてきているつまり．

来たのである 一方．これらを利用して．診断のTotal quality management (全企業的品質管理）

みならず治療方法の選択に病理医が貢献するようの必要性が病理検在室でも求められるようになっにもなってきた．いろいろな検索方法が．患者かたのである．これを司るのも病理医の業務なのでら得られた臓器や組織を使ってなされるため，検ある．自助包埋装世や自動染色機から自動薄切機

体の分配などの作業も病理医に求められる役割とに至るまでの自動化．コンピュータ導入による業なってきている．このように､技術が進歩すれば務管理や診断啓作成．茄子顕微鏡検在や免疫組織するほど 病理医は病理検査室を独自に管理しな

化学in situ hybridizationなどによる診断能力ければならなくなり，この点からも．中央検査部の向上．病院内連係 地域連挑などなど 今後も．

としての枠組みの見直しが図られている 今後

様々な技術が導入され．病理検査室の様相も変化

さらに中央化から分散化への道が求められるようしていかざるを祥ない時代を迎えていると言えになろう 理論 概念の発展が機器や技術の発展るに貢献し，機器・技術の発展が医学 医療の更なる発展と社会の仕組みの変化を引き起こすのであ(10)人材の確保 などが必これらそれぞれを繋ぎ円滑に業務が行

5．国立大学病院での病理部の発展の歴史

る．しかし・このように種々雑多な業務が．人材

各国立大学での病理部設立の状況は それぞれ不足に悩む病理学界に求められてくると その業の施投から提出きれている貸料を見て頂きたい

務を省力化,自動化する必要が起きる そのため大雑把にみれば，以下のようにまとめることがでコンピュータを利用した機器が多く導入されてくるようになった1980年代からの動きである．病理診断書の作成やデータ管理がコンピュータでな

きよう、

1 970年代に移行する時期までには‘私立の医科大学揃院やいくつかの大きな市中病院では病理部

されるようになった 今まで 燗理医を染約化す

をｲ1･する施設が既に存在しながら 国立大学病院

る方向を{-1指していたが 全mi像送付による遠隔で描理部が独立して存在する所は少なかった 記

病理診断 デジタルパソロジーの開発によって．

録によると

名古股大学では1 946年（昭和21年）

分散化した病理医を1背報コミュニケーション技術には既に'|!央|聯床検在室の一部門として揃理部門を利用して，仮想的に架約化することができるよが＃在しており 本邦では股も』fL I, ､ I:11立大学病院

うにもなってきた1 990年代からの変化である．

での捕理検在室のi役立であったというI:'il立大学

これによって．炳院間のみならず地域や地方を超病院では1 958年に中央検森部が設置されることとえた検査室作りが出来 我が国の医撫全体の流れなった．しかし．その後の称17屋大学病院も．病を変えるシステム作りが出来るようにもなってい理部は臨床検在医学荊座に脇す形で存続し 臓器る炳態診断学識座として完全に独立するようになっ

以上のように 外科摘理学の梁務を遂行していくためには(l)標本作製技術の開発.

たと思われるのは2005年で 実に59年もの年月を(2)新要したようにl'il立大学病院の多くは中央検査部

しく正確な診断技術の開発と導入（3）安全なの一部l''jとして存在するに過ぎない施設がほとん

208

28．国立大学病院揃理部会議のあゆみ －11本の外科瓶理学発腱史の中での位澗づけ－

どであった初期には，病理部のないところもあなった．2年間の臨床研修が義務化され，薙本診

り 例え病理部の名称があった坊合でも技師だけ

療部門の研修が課せられたのである．このためが存在する所が多かった また．病理医の席が確保されている場合でも それは実質的には病理学教室からの出向であったり．部提が内科や婦人科教授といったところもあったようであるそして．

卒後直ぐの医師による大学病院離れ．基礎医学・

伝統的に病理解剖業務は病理学教室の仕覗との概念が受け継がれたため．その業務範囲も外科材料の病理診断に止まるところが多かったようであり

現在もその傾向が残っている

我が国初の国立大学病院病理部が設世されたの研究離れが始まったとされ，病理学教室へ卒後直ぐに入局するものは少なくなった 同様に．病理部へ直接入局することもできず．2年の臨床研修
後に病理部へ入局するものがいなくなるのではな
いかと危倶された また.今まで.医局制度によってなんとか保たれていた地方病院の医師数も確保できない状況も出てくるようになった.このため．

の後 次第に独立した形での痢理部が作られて厚生労働省は2010年から研修必修科目を．内科や救急などの数科目に絞り．研修期間を実質1年に短縮し’2年目から志望科での研修を認めるなど．

いったが 文部省令等により一斉に設立されると医師不足に対応するプログラムを実施することということはなく‘それぞれの大学の駆怖に合わせなった 病理部は

多くは大学病院内での内部措悩という形で出来ていたので，臨床研修の選択科目として認められ，いく

資料によると, ｢1980年に脚立大学として研修医の受け入れが可能となったし 研修の効果

は10番目11番目に検在部から独立して病理部とを上げる目的として，病理解剖への参加とCPC

は東北大学で、1972年のことであったという．そなった｣．との記戦がある

このような状況の中，すでに臨床の一部門となっての提出が義務付けられた

このため．摘理医は嫌1975年．捕理部の必要性を感じたいくつかの大学が上にも研修医の教育に携わらねばならない立場

病院が．全国のl:K1立大学摘院に蔵を樹･け，国立大に置かれた．病理部の存在を示し後継者の勧誘学病院病理部連絡会議が結成されることとなったには良い立場に置かれつつあると言える状況とと聞く．そして1 982年12校の病理部が集まり．

なっているよりしっかりとした団体として活動し信した

Wi'報を発これらの努力が実ったのか あるいは自6

国立大学病院病理部会議の歴史

然発生的に病理部の充実が各大学病院で認識きれ筆者が正式に国立大学病院病理部会議に参加すてきたためなのか．80年代 , 90年代を経て徐々にるようになったのは2002年からである 今回 そ増えていったが6 2000年になって初めて病理部がれ以前の資料を集めようとしたが．入手すること出来上がったところもあるほどその歩みは遅々たは困難であった．議長時代の2007年に．長い間本るものであったと言わざるを得ない会議に出席されていた東京医科歯科大学の江石義一方.大学の各識座にも変化が現れてきている

信教授に 会議の歴史と現状について講演して頂研究の中心が分子生物学や逝伝子にシフI､していいたことがある

く中．誰が正確な病理診断を提供するのかが問わて町並陸生東京大学名誉教授からお話を伺うととれるようになった そのため．二つある病理学講

もに.

座のうちの一つが診断病理学を' | '心に行うことな授が纏められた「病院病理部の現状についての報り

告書（国立大学病院病理部に関する報告書)」を

病院の病理部と一体化したり、新たに独立しまた 今回本項を書くにあたっ

1982年に当時東大病院病理部の島峰徹郎教た診断病理学教室を病院に創設する所も現れていご提供頂いたる

病院病理部会議の歴史をまとめることにしたい

いずれにしても．どのような形であれ．現在

すべての国立大学病院に病理部が存在する状態と

1 972年に束北大学に初めて国立大学の捕理部が設置されたことは既に述べた 創立当時の経紳はなった

2004年4月から.

これら資料を基に 以下国立大学

Wiliの卒後|醐床研修が必修化

され，研修隆の手当はl]ilから支給されることに不Iﾘjであるが1975年11月に初めて脚立大学術院
病理部連絡会議が作られたとされている

いくつ
209

どこでどのよれていた．当時 国立大学病院検恋部会議ではうな形で開催されたかについては記録がないの大学病院の病理部が参加したか

この12

すでに行政官の同席を求めていた．このため．本会議でも同じように行政官の同席を求めるべきとの声が大きくなり. 1998年に名称を国立大学病院
病理部会議と変更し、目的を(1)病理部の符理運営に関する相互協力．（2）病理部の業務改善のために必要な調査研究（3）その他．この会
議の目的を達成するために必要な那業 を行うな
どその影響力拡大を図ったのである．更には、年2回開催のうち1回は当番校を決め各大学持ち回りで行い．その会には文部省から行政官の参加を求めることと．他1回は従前通り秋期将別総会会
期中に行うことになった 当恭校を決め各大学で会議を行うようになったことには大きな利点があった それは各大学病院の耶務を含めての|ｻﾄl伽

校が集まったものと思われる 昼食をとりながらであり．しかも文部行政官の出1冊があったため‘の1時間の会縦であったらしい，この時に配布さ

主催大学病院内で病院病理部の存在とその必要性れたのが上述の「倒立大学荊院病理部に関する報を大きくアピールでき．病理部の波立や拡充に大告書」であるきく貢献した1976年には病理部がi没悩された大学が6校であり．この会議を通じてアンケート調査がなされている

その結果 病理部が実施している業務なら

びに病理部の位世づけや病理部と病理学教室の関係には大学間で大きな差があることが明らかにされた1982年の日本病理学会春期特別総会の期間

中 島峰徹郎教授が中心となって．唾l立大学病院の病理部主催者を中心とした．紺し合いの機会が持たれた．既設の病理部の定貝．設術とも不完全でその整倫が急務であると考えられたため

その問題点の繋理，米般li'iの大学術院への設世勧誘が主Ij的であったようである．この頃までには12
校に病理部が存在したということなのでこの会合で．「揃理部の管理運営に関する共通問題を研究・討縦しその向上発腔また 半Hをかけて行うため．十分な議論が出来，各大学病院病理部の施設見学をに寄与するとともに施設相互llllの親睦を図る」たも行ったため．意見交換を通して

めに 以降年1回以上（実際には春と秋の同学会設の向上に役立つといった側面もあった

各病理部の施学術集会期間中に）会議を継続的に開くことが決2002年頃までには．各国立大学病院の病理部設

められ，規約が作られた．この会を各国立大学病置もほぼ完了し，その後会議の方向は施設や業務

院の病理部長及び副部長で柵成すること

会議のの充実．あるいは病理医や技官のifi典，感染症対名称を「国立大学病院病理部連絡会議」とするこ

策などにシフトしていったこのような議緯から．

とが決められ，明記されている 胤峰教授が初代

この年には全圃国立大学病院病理部技術者連絡会

議長になられた 病理部が股世される大学病院が(現全国大学病院病理部技術者連絡会）の代表者

増えていく時代背景もあり．また 病理部の設置がオブザーバーとして出席するようになり, 2004

を願う未設世の大学病院からの出席者も一部参加

年からは正式メンバーとしての参加となったするようになったため．参加巻は次第に墹加して
いった

その後 森

亘敬授iili野順文教授

町ところが．この頃2004年からの国立大学の独立
行政法人化が内定してしまった

そのため,

2001

並陸生教授 京祁大学の山避|#彦教授 東京医科年に行われた会議で歯科大学の小池磯雌教授.飛者である典鍋俊明が年文部科学省となる）から本年庇を般後として行そして現在は東戒大学の深山正久教授が議長を務

政官の会議参加を中止する旨の宜簡がなされた

められている．

この時期には国立大学病院病理部のi没樅もほぼ完

本会議の在り方については幾度となく検討され．改変されてきた

それは協議聯項の中に行政了していたため出席した文部桁係I皇；（この当時の小池朧雌織長から公立．

私立大学を包括した大学病院全体の協議体lli1を作

府の采配を必要とするような内容が多くあったかることが提案されたらである．例えば．倒立大学における病理部設置のオブザーバー参加のもとに開惟された．さらにや病理医 技官などの人小案件．感染症対応型解国立大学病院病理部会議と日本病理学会との協議

剖室の設置など概算要求を必要とする問題も含まの結果2003年から国公立．私立大学全体による

210

28.国立大学鋼院病理部会縦のあゆみ

翌年には私立大学2校から－日本の外科病理学発展史の中での位樅づけ－

連絡会議（全国大学病院病理部連絡会議）を 学の流れに乗り 学lllj的充実を求める埜礎医学とし会活動の一環として開催することにした

この会ての浦理学に留まっていて．臨床医学の一部とし議は,現在も同じ形態で続いている議論にあたっての発青 脱皮が充分に行われていない時代に．

て 大学を離れてもっと大きな「全国病院病理部

突如進化した外科摘理学が外来的に導入されたこ連絡会議」なるものの設立を考える必要があることである 時代の変わりﾄｰ1には．守旧派と革新派

とも提案されたが，これは[1本病理学会の病理専に分かれることは否めないが．革新派ですらその門医部会が中心となって行うべきものとされH意義が充分に理解できない．あるいはその意義が本病理学会自身に委ねることとなった そして‘活かせられる状況が未だ整っていない時期であっ2004年に規約の改正を図りたと考えられる 臨床検在医学は．病院内で求め年一回の会議開仙へられる日常業務としてある穏庇順洲に成長してと変更した

実質的に二つの母体に分かれたものの．倒立大

いったものの．当初臨床橘理学と翻訳名で命名さ学病院病理部会議もそのままの形で継続することれており‘米国から導入された幅広い意味での病になり 櫛成員は二つの会議に出席することに理学の中にこの外科橘理学が含まれていたため‘なった 継続の理由は2004年に国立大学の独立

旧来の病理学とのiHlに軋櫟を生じた．また

臨床

行政法人化がなされ。国からの運営交付金と病院

検交医学にしても．学問的には大きく発展はして収入に基づいた大学独自の運営や病院経営が私立

いったものの 検査室の親方といった位枇づけに大学と同じように可能となったものの病院収入世かれていた時代もあったし、他科のポジションに寄与しない病理部に対しては 国立大学病院や拡大の的となってもいた．つまり．明確なプラン

大学当局の対応は独立法人化前とその事情はほとの下に発展していったものではなかったというこ

んど変わらなかったことにある

とである

また

この全国

病院病理部連絡会議は学会期間中の昼の1時間を

それは 例え外圧が強くとも．変えることが出来ないものであった．

使ってのものであること 未だに国立大学病院病

鋪二は．戦後の我が国の医療は未だ未成熟で混理部と私立のそれが抱える問題や環境は少し異な乱期にあったことであろう 医撫は．医師個人がること 国立大学病院長会議への提案や依頼も本与えチームとして恩者個人をみていく体制には会議からでは容易であり．他との連携も取りやすなく．患者もそのような体制を望んでいない状態

いことも考慮に入れ．「国立大学病院病理部会議」

であった．

をそのまま存続させることになり、現在に至って第三はいる．2007年からは文部科学省係官の出席も再開はいえされた 一方連合国乖総司令部の指導下にあったと
中央染椛凶家としての制庇が保持され．

日本病理学会の「全国大学病院病勝に圃立大学では.医療は文部省（現文部科学省）

理部連絡会議」は2013年度から「病理専門医研修と厚生省（現厚生労働省）の両方の強い指導下に指導者連絡会」となった そして. 2014年度から

世かれていたことであろう．中央築柵lil股そのもはのが悪い訳ではない．必要とされる時期もある．

この「国立大学病院病理部会議」も．幅広く

全国すべての大学病院病理部を網羅する会へと拡

職後も大学

大学病院が股立され，かなりの部分

大され．「全国大学病院病理部会議」として開惟

l･il費が支給されたためその股立は容易であったでされることになっている

あろう

ただ，大学病院としての自山度がなく、得てして時代の変化や現状把握．個別的な将来設

7．我が国の病理部発展史からみた残された問題点

計の脂針や方向性に欠けたI)、遅れたりすることが多く．医搬全体を兄ての動きが各大学病院で行上記のように．我が国の病理部設立の歴史を細

われ難しかったことは否めない

解いてみると．いくつかの不幸な出来邪や那怖がそして．第四は 医猟者側の保守性．淵極性が重なり、その発腱を阻害していたことが分かる．

挙げられるであろうこのような邪111iが絡み合い

まず、大きな点は

痢珊診断が|災行為であると疑我解釈ながら澱めら

我が国の病理学がドイツ腿学

211

れたのが1989年，標梼科として認められたのが2008年と．臨床の一部門であると認識され，その8．おわりに
本頃では‘雛された‘把録から我がI玉Iでの外科病制度作りに蒜手するのが遅れたのである

現在，国立大学病院の医療を取り巻く状況は大理学の発展史や陸I立大学病院捕理部会縦の歴史をきく変わってきた 病院内での医療体制は．欧米

i把述し．考察してきた．それでは．これからの外型のものが大きく取り入れられ，かなり我が国の科病理学の発展 ひいては我が国の医療の発展の伝統的制度の中で足場を固めために．国立大学病院炳理部会縦はどうあり

馴染みつつあるよど

中央検査部も．検査の専門化，部門のう行動していくべきなのか 正解は今は見えない

分散化 検査の外注化の方向へ向かい．多くの国かもしれない 時代の流れに沿って臨機応変に対立大学病院で病理部の分離がなきれてきた．そし応していく必要があろうして.国立大学の独立法人化がなされた

貝一人ひとりが考え．病理部会識で議論し，求め

うである

さらには

これからの会縦柵成学生ていくことでもあろう．それぞれの国立大学病院の医学教育にも取り入れられ，卒後研修の一環と病理部が各大学で個別に求めなければならないこしても認められてきた臨床の一診療科であることもあるし 全体として大きく声を出していく必病理診断科として標傍出来るようになったとを明記するためにも国立大学病院病理部は「国要もあろう．その際には．外科病理学が何を求め

立大学病院病理診断科」と名称変更を求める声もる医娠分野であったのか．否 何を求めるべきも大きくなっている

このような形で．未だ十分でのなのかのビジョンを持ち．それを忘れずにいてはないとはいえ かなりの問題点の解決が図られ欲しいと思う．制度上の制限もまだ多いかも知れてきた 後はこの立場を堅持し、運営方法 施ない

国立大学病院病理部会識 そして将来全国設や人員を充実させることが大事である従って

大学病院病理部会議として一致団結し，より良い

今後に残されているのは．第四の問題点だけと言我が国の医撫のために努力していって欲しいと願えるのではないだろうか．我々が目指す目的をう

もっと明確にし 積極的に色々なところに働きかじている、

その愈味で 今回本普発行が役立つものと信け．設備や体制を充実させていくことだけが残されているように感じられる(真鍋俊明x Ixl立大学瓶院摘理部会縦のあゆみ

2013年）

自分を高めるには｢飛耳長目｣の姿勢が大切です.飛耳長lilとは速くで起こった出来事でも．敏感に捉え．自分のこととして考える敏感な感覚のことを言います．

そして．この感覚を身につけるためには 何よI)も服史を学ぶことです．
歴史にはいまの社会で起こっている那件を解く鋤が，ふんだんに締まっ

ています．
jit門冬

212

28.

1f1立大学病院病理部会談のあゆみ－11本の外科州理学発展史の'l1での位冊づけ－

29．病理医不足の現状とそれによる弊害緩和対策を考える

2010年頃から．病理医不足による弊害緩和策を模索し，活動してきた 本原稿は2016年4月までの病理界の現状を鑑みⅡ、我が国における医療の現状と病理医，病理診断を取り巻く諸状況

このままではがん医療の崩壊にもつながるのではないかとの危恨から．

1．病理診断の必要性の増加

政府への提言を意図してまとめたものの一部である

まず、現状を概観し,今後どのようにしてい（図1）

我が国における死因の第一位はがんである
2025年IMI題として指摘されるように 今や人口構かねばならないのかの方策を示そうとした．残念成の変化と疾患の変化を迎えようとしているながら、本項の主旨は提言として世に出ることは齢化の進行とともに．今後ますますがんは増えなかった

しかし2015;年春から準備を始めた頃

認知症も急糊する．既に201 1年のデータで．生涯

からその内容 将来像を語る機会が得られ、既にでがんにかかる確率は男性で62％､女性で46％と．

ここにかかれた方策のいくつかが実現の方向に向

2人に一人ががんに樅患する時代となっている

かって進んでいる

しかも治縦法の進歩によって生存率が高くなった

今回この内容を本書の中にでも記録しておき．
10年後に振り返った時に 今回の考察や方向性がため

どのような方向性

一人で襖数のがんを催患する時代を迎えよ

うとしている

如何に検査手技が発達しても 臨床診断は診断正しかったのか，世の中の変化やその進み具合に対応できるものであったのか

高

予測に過ぎない．がんの確定診断は病巣部を直にを求めていくべきであったのか．を反省する材料

顕微鏡で確認する摘理診断によるとして残しておきたいと思った

そして.Miわく

得られた病理組織検体を利用して分子標的マーば，それがさらにその先の将来を榊築する際の樋カーの検索を行うなどの個別化医療が更に進歩すとなってくれればと思っている．

るため，病理検査・揃理診断の利用度はより高く

本稿をまとめるにあたって，幾人かの方々から

しかも 今後，なる

更には、社会環境の変化や国際化に伴いご意見や訂正，新情報を頂いた 感謝申し上げた

非脆ﾘ"性疾忠や感染症もiW加しており，病理診断の必いI.

要性も叩えると予測されている

はじめに

病理医不足が深刻で がん医探の崩壊．その質の低下が危'典されている

2

病理検体数の増加

本稿では，鹸初に．我

2005年当時 年|111 1,200万件以上の病理組織診が国における医療の現状と病理医，病理診断を取断と1,600万件以上の細胞診断’約1 00.000件の術り巻く状況を調べた結果を提示する

ついで‘荊'1'迅速診断 約220000件の術理解剖が行われてい理医不足による弊害解消に向けて利用され枠る技

たが2012年には捕理診断数は1.7倍．術中迅速術を紹介し,求められる将来像について考察する

診断件数は3.04倍となったと報告きれている．ま最後に，どのように変革していかねばならないかた手術臘者数は今後さらに期加すると予測され，について提言する．

〃生労働符の盗料では2025年にはl.3倍となると
213

一

一 一

一

一

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一

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一.■■

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一

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がん↑
認知症↑

若者↓

医療従事者不足｢詞扇蒋而堯1｢薮胃壼示嗣１

１ １Ｉ

病理検休の増加

医痕の質低下、ＩＩ〆一 一｡'■ロー ー ー ーロI■o‘■■‘■■！■■！■■~
’１１１１

予想される

病理診断返却の遜延

Ｉ ｌ ｌノ

園一四
人口減少
高齢者↑

、

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疾患の変化

、 Ｉ Ｉ

〆

I人口構成の変化

痢理診断の質低下

１

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医療経費の増加’

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病

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一

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一

一

効率を考えた仕組みの欠如
病理診断戦略の欠如

一時離職女性病理医

医師不足

定年退職痛理医
転職者

援体制
相互支援体制の欠如や不備一一 一 一 一 一

一 ＝ 一

一 一 一 ●Ⅱ■、 －－ － 一 一一 一 一 一 一

一 一 一 一一 ●Ⅱ■、 一

一 一 一 ■■■、一 一 一

一 一 一 一 一

一 一 一 一一 ＝ 一

一 ■I■■ 一 一 一

一 一 一 一一 一 ■l■9 － ー

一 一 一

一 一 一 一 一

一 一

病気になっても休めない理境学会や臓習会出席の困難さ
病理診断料･保険収入の低さ

図1

いう

病理医不足：その原因と影響

それに伴って病理検体数も増加することは確実である

次で一人163名のがん患者の.71名の新規がん患者の画像診断を行っている．単純比較でも．これ
は病理医数の絶対的不足を意味している

3．病理医の仕事とがん診断への関与

臨床の現場で．疾患の確定診断となる病理診断を下す医師を病理医と呼んでいる

病理医の仕事4 病理医は全国的に不足し，今後急増の見込みはないには．いわゆる生検組織や摘出標本の診断に係る我が国の病理専門医数は2010年の厚生労働省統外科病理と術中迅速診断 細胞診 病理解剖があ計で全医師数の0.6％の櫛成削合で．約2100名とり．それぞれに肉眼観察と切り出し 顕微鏡観察

なっているがと病理診断

1に過ぎない．しかも、我が国では病理診断の実報告書作成がある

臨床とのカンファレンス

それに加えて病理検査技師の指導．

病理検査室の管理なども病理医の業務である－人の病理医が年間約740名のがん患者の. 360名のその年の新規がん患者の病理診断に携わっていると計算される数は年々増加しておりそれは定年退職者 一時離職者も上記病理医数に入っているためである
日本病理学会で登録されている病理専門医の統

この計をみると 平均年齢は2012年で約52歳30歳代

今後さらに増加すると考は全体の約17％と商齢化と逆ピラミッド測の人えられる．ちなみに．放射線科画像診断医は同年
214務を担当する病理医の数はきらに少ない専門医寅格を有しながら研究に従事する者.転職・がんの病理診断に関しては 数年前のがん関連の統計データによると

これは対人口比アメリカの3分の口櫛成が進んでいる

29．病理医不足の現状とそれによる弊害緩和対策を考える

団塊の世代の多くが商齢者となる2025年には．病理専門医の約半分が定年のつまり 現状のままで行けば65歳に達することになるため，実働病理医の数は

験年数を有する病理専門医は1000人程度しかいな

管理職に就ける経

激減すると危倶される20歳代から30歳代の女性

いことになる

病理専門医の数は他の年齢層に比し多いが その増やしたところで多くは出産 子育てで．実務から離れるものが多などを変え，働きやすい環境を整備してやらない

くなっている限り．病理専攻を希望する者の数はそれ程多くは病理医数の地域格差，つまり病理

また 今から多少医学部学生数を
現在の諸法規や痛理診断体制

医の偏在があるのも事実である 種々の理由でこならないし，多少多くなるにしても15年はかかっの偏在を矯正することは困難と考えられているてしまう

病理専門医資格取得者は毎年平均約70名で推移
201 1年の病を迎えると危倶されているが その場合も同じ問

全病理専門医数は題，つまりがんの増加と病理医不足が続くことはしてきたが2015年は60;名と減少した
理医年齢構成の資料をみるとさらに将来，我が国は人1_1減少と高齢化の時代

2128:名だが65歳未満の現役病理医数は1 806名に過間違いない

ぎない．このデータから推計すると．2025年までに1184名が65歳以上となり現役を退くので，今いる現役病理医のうち944名のみが現役続行と期待

5．病理医雇用の困難さ

病理医のいない病院が多くある

病理医のいる

される．この間980 :名の病理専門医が誕生したと病院であっても仮定して、2025年の現役病理医数は1924:名で‘現が多い 事実，常勤病理医が勤務する病院のうち

在から118名の増加に止まる.70歳まで全員元気

一人病理医の病院の割合は 平成18年の時点ではで働いてもらったと仮定すれば290 :名が上乗せさ約35％であったが 平成26年では約46％と半数にれる ただ70歳未満でも65歳未満の病理医でも迫る勢いで増えている

全貝健康で就業する保証はない

25年に行われたがん診療連携拠点病院の機能強化

この数で増加すいわゆる一人病理医の病院施設

この陳因は

例えば平成

さら

を目的とした施設要件の変更では「常勤病理医のに，定年退職病理医が進歩する医学 病理学に対配置が必須要件」とされたため がん診療連携拠応できるかの問題もある

点病院の約13%を占めた病理医不在病院の一部にる病理検体数に対応できるかは疑問である

2008年12月3日に日本医師会が5540病院を対象｢一人病理医」が配置された（配置できずにがんとして行った医師確保のための実態調査結果が発診療連携拠点病院の垳板を下ろした病院もある表された 常勤および非常勤医数の和を最低必要

ただし

病理医数としてその常勤医充足率をみたものであ

がん診療連携拠点病院では．要件緩和描置あり）

る

また．研修指定病院などの資格を入手するために常勤医数には研修医も含まれている．診療科

2次医療圏に医師数が200人未満の地域

別にみると病理診断科の最低必要医師数倍率(不病理医を確保する必要があるが足率）は3.77倍（73.5％）で．これは産科婦人科｢一人病理医｣病院を加速度的に増やす原因となっの不足率65.6％を大きく上回っている

ている

さらに．

2015年3月10日の日医総研が行った医学生のキャ

これらのことも

これらの一人病理医は、一人で幅広い領域の病

リア意識に関する調査報告では．病理診断科への理分野に精通しなければならないし希望者はわずか02％であった50歳代,60歳代

医療の進歩にもついていかなければならない 他

各領域でのの全診療科医師に占める病理医の割合が，それぞの病理医に即座に相談する仕組みがないので，不れ，約1.3% .約1.2 %であることに比較すると6安な診断も時には全責任を背負い込むつもりで見分の1以下である

切り発車の形で診断書を出さねばならない．迅速例え今病理志望者が増えたとしても，病理専門に臨床に対応しなくてはならないが 相手は多数

医資格が5年の教育と経験で取得されるにも関わの診療科に及び，全てに迅速に対応することは不らず，新規参入する病理専門医が独り立ちしてか可能でストレスが大きい.1人しかいないため

ら2025年までの病理経験年数は7年未満である院内のほぼすべての委貝会等の委員となり，地域
215

の医師会との連合会などにも参加が求められるな医によって検鏡，診断がなされている

ど.病理診断以外の「雑務」も相当に負担である

我が国の全病理検体数のうちの約7割を占めるとさらに 病気になっても休めない．教育を受ける

言われている

時間がない

まとまった休暇が取れない 学会等

その数は

術生検査所でも病理報告書の発行が行われていで出張などした場合には 学会期間中に山積みにるがなった病理診断をこなすために 夜遅くまで，休病理診断を行うことは出来ず｡病理検査報告書扱

みも返上して挽回しなくてはならないなどの理由

いとなっている そのため「病理診断料」の請求

衛生検査所は医療機関でないため

ここでで､病理を選択した者でも一人病理医の病院は敬は一切できなかった すなわち

事実上「病理検遠する傾向にあるし，またこのような悪環境は査報告書」を病理医が作成しても病理医のその診療科を選択する際の若手医師にとって敬遠され技術料に対する公的な評価は0点であった2012

る理由にもなっている．

年診療報酬改定でまた．日本における病理診断の診療報酬は‘極端に低く「保険医療機関間の連携による病理診断（以下’連携病理診断)」が新たに保米国と比較しても．例えば手術材料の険収赦された．これは常勤病理医不在保険医療機｢病理診'斬料」は米国が43883ドル(2014 Medicare

関から常勤病理医が勤務する保険医療機i卿に 病

RB RVS,日本円で49,588円:1ドル113円換算）で理診断を委託した際に 患者がかかっている委託

あるのに対･し日本では標本枚数が非常に多くて元の保険医療機関で．病理診断料と病理診断管理も一律4,500円

しかもl患者あたり．月1回しか加算を請求できる仕組みである

算定できず

この仕組みを活

2回目以降はボランティアというほ用するための委託元の施設の要件としては．病理

ど．極端に診療報酬上の評価が低い．病院サイド

検査室が設置されており．病理標本作製に関してから見れば，経営的な面からは複数の病理医を雁

5年以上の経験がある常勤の検査技師が勤務し用することに魅力はなく，むしろ複数病理医服用

委託側医療機関内で病理の標本作製を行うことでは病院経営を圧迫するとの考えから,1人の雇用あった．

にとどめておくという方針である.1人さえいれ

しかしながら．目施設内に病理検査室を有しなば，がん診療連桃拠点病院の維持 研修指定病院

い病院や診療所では，衛生検査所に病理標本作製の維持が可能であるとの判断もある

これらはを委託しなくてはならず、この衛生検査所で作製後述する病理診断や当該施設の医療の粘度管理がした標本に関しては 委託側保険医療機関内で作行えない状況の誘因となっている製した標本ではないことから．迎携病理診断を活用することができなかった．すなわち病理診断を

6．病理医や病理検査室のない病院，診療所の委託しても病理診断料が算定できなかったのであ

病理検体

る

先述のように がん診療連携拠点病院であって病理検査室のない病院や診療所で請求できるの

この場合 衛生検査所に標本作製を委託したも常勤病理医が不在の施設が約13%もあるほど

は 標本作製料．病理判l折料のみであった そのに．いわゆる大病院でも病理医のいない病院や病理検査室すらない病院が存在する 例えば400

報告書を作成しても，その標本の検鏡や病理検査

床台の急性期病院304中．常勤病理医不在病院は報告書の作成に対しての費用は 依頼した病院や145病院(47.7 % ) 500床台の病院175病院巾‘常診療所の持ち出しか衛生検査所の負担となってお勤病理医不在病院は69病院（39.4％）もある（平り

成25年厚生労働省医療動態調査，日本病理学会年

ピングに繋がっていた

報より）

ため

衛生検査所を通して病理専門医が病理検査

これが診断する病理専門医への診断料のダン

これら病理医不在の病院や診療所からこの方式では．例えばある病院勤務の病理専門の病理検体のほとんどが衛生検査所で処理され，医がその病院を辞め病理医として開業したと仮定

病院や少数の病理診断科クリニック（開業病理した場合に医)．大学病理学教室の病理専門医や非病理専門

標本作製から術生検在所に依頼した後 その標本

216

29．痛理医不足の現状とそれによる弊害緩和対策を考える

同瓶院で標本作製した後，あるいは

を以前勤務していた同じ病理医が診断をしたとしないても 依頼元の病院では病理診断料を保険蒲求で間を不安な気持ちで過ごしており．この時間短縮

きない 言い換えると．同じ病理専IⅢI医が同じ診を希望しているのも事実である 主治戻の不満も断をしてもその評価 つまり診断料が異なること

多く，迅速な治療開始の道を阻んでいる．何らかになるという大きな矛盾を生じていた．

の解決策が求められている

2016年の診療報酬改定では．病理診断依執元施

そのため．患者は 診断確定告知までの期

設と依頼先の病理診断施設の条件が大幅に規制緩

今まで述べた病理診断に関わる問題点を整理す
ると ①当面 病理専門医の数を直ぐに多くする

和され，衛生検査所で作製した標本でも．連携病ことは不可能である ②離職後も病理診断医とし理診断を活用して．診断委託ができるようになって病理診断に従事できる方策を考える必要があ

たが 検体の搬送を含めての流れや病理診断料，る．に尽きる 従って 改善点として、①一人病標本作製料の受領者の規定などがまだ不明瞭であ理医であっても働きやすく

安心して多くの検体に対応できる環境や手段．制度をつくる．②病理

る

衛生検査所を経由する現行の病理診断のやり方

医が行う業務のうち“病理医でなくてもできる雑では．集配 管理，標本作製．診断依頼などで手務”を削減する方法や制度をつくる．③病理業務間と時間が掛かり‘検体受領から診断返却までにのうち病理医以外の業務員が代行できる工程は制かかる所要時間が長くなる 例えば，通常3日か度をつくり代行させる ④容易に．そして迅速にかるものが平均10日くらいと3倍に伸びる 長い

遠方の病理医に相談できるコンサルテーションのものでは数週間かかるという 勿論、このllllにか環境をつくる ⑤一人病理医が病気で休まざるをかる諸費用は衛生検査所の持ち出しである 病理

得ない場合や，学会

診断返却に長期間を要し 診断料として反映されけるために出張した際でも代行者が得られる制度

ないことから，病理検在そのものをしないこともをつくる．⑥定年退職した病理医や一時離職してあるようで､小説の題材のように．1叩発によっている女性病理医等が安心して病理診断にl典1われる悪性腫傷であったことが知れた症例もある

環境を榊築する ⑦術生検在所を介した病理診断

一方．受託する病院勤務の捕理聯|Ⅱl医にとって体制の抜本的な改革を図る が挙げられる
必要とされる環境や制度づくりの基本は「如は余分な仕事であり収入は帰偶の病院に入ることとなり

受託病理診断は二次的で爪要でない仕邪と考えてしまう傾向もあるものと想定される
かも

この場合

し

病理医本来の仕那である検鏡と研修会などの生涯教育を受

何に数少ない病理医を有効利用するか」「安心して摘理業務が行える環境を構築するか」にかかっ
ている

しかも

それはこれから人口減少と少子確認と検体のトレイ

高齢化が加速され．がんや認知症が増加し 医療への整理を行い．診断が終わると病理検在撒告番

従事者の減少 偏向 偏在が余儀なくされる状態を作成で僻築して行かなければならない

診断の他に、受領 解梱包

印刷したり. USBに記録した後．標本，

前述したよう

診断書の確認，梱包，発送の手続きなどの雑務がな環境が得られれば 転職者や一時離職者の数を追加され業務時間が圧迫される 病理学教室所属

減ずることもできようの病理医では病理診断としての自覚も乏しくな知れない．しかし．医療界のみの努力ではり．診断の精度や所要時I川の短縮への愈識が薄い

現状を打破することは困難であると考える．つま当面はこれで凌げるかも
この傾向も推測される 何らかの形で．業務の亜要性りを認識できるモチベーションを持たせる制艇設計

そのためには．機器開発と標本作製過程の自動化

イノベーションが求められていると言えるが必要とされているのが現状であるや省力化，各工程や機器を連結するための仕組みの開発

7．問題点の整理とイノベーションの必要性

がんの病理診断返却の遅延が我が国の医療の流れの進み具合を遅らせていると問っても過箇ではこの目的を果たすための産業の創出．社

会インフラの整備．ルール作りが必要である

既

知の機器や技術の利用や連結による新たな価値の創生も必要であろう

今からこのような努力を続217

(1)電子化全画像写真撮影による遠隔病理

灘､(2)遠隔病理とテレリポーテイングの連動

病理組織柳本（ガラスｽﾗｲﾄ）

一

売

岡

思關

伝統的顕微鏡副三# (謝副弱藷’
一 電子化

進化した顕微鏡
モニター上で観察

コンピュータ上で合成

匡罰
畦れた堰所でも捗れる

依緬病理医の指定，診療報酬処理,統計処理,検索||鱗錨蕪て慧愉’ 依頼書,画像等をみながら依頼書,診断書に画像等を貼り付けて送付

診断書を作成,送付 返却

VM ペンダーやシステム会社との協力報3摩(4)瞬時で報告書送付が可能(3)同時閲覧と意見交換が可能

約30％の病理医の作某時間の短縮

・標本の入手0解梱包，確腿(照合)の作集の消失
・診断害の作成の容易さ

・標本･診断書の回収,梱包や郵送の手間と費用の削城容易でより速いコンサルテーション（診断前絹度管理も可能）(5)診断書返却時間の短縮･術中診断が可能(6)診断の質の向上が図れる
図2

遠隔病理診断：病理画像，依頼・診断書送付業務をICTで連動

け世の中を変えていかないと．これから20年後のもつながる

我が国の医療が成り立たなくなるであろう．

対処し，新たな雁用を考えての人材育成である．

Ⅲ、病理医不足による弊害の解消に向けて利用され得る技術と求められる将来像（図2－8）

社会の変化．システムの変化を伴う場合は

この人材育成を同時に行っておかねばならない
ここでは．まず鐙近使用されるようになった既存の技術を紹介する

危機あるいはニーズはきな機会である 今

第二は．医療従事者の偏向 偏在にイノベーションへの大

人口構造の変化 認識の変化，新しい知識の出現が起こっている

このような時こそ．価値と満足を創造し、新しいビジョン

1．デジタル顕微鏡（図2）

現在 顕微鏡の概念が変わってきた病理医が伝統的な顕微鏡で検鏡する病理組織切片（ガラスの下に既存の資源を組み合わせることが求められスライド）を．デジタルカメラを使い全視野写真る 意識的に．そして組織的に変化を探し．経済撮影しデジタル化（電子化）したそれぞれの画像

的 社会的なイノベーションの機会を体系的に調をコンピュータ上で一枚の組織画像として合成

べ．分析する必要がある（これをバーチャルスライド[VS : Virtual

二つのことを考慮する必要がある.まず第一に、Slide] .もしくは全組織画像[WSI 6 Whole Slide

人的要素が得られない場合は，物理的要素で補う

Imaging]と呼ぶ）し モニター上であたかも伝ことを考える．つまり．「人でなくてもできるこ

統的顕微鏡を操作すると同じように使い 観察とは機械に任せる．その上で人と機械やシステム

診断することができるようになったのコラボレーションを考える｣のである

そしてタルパソロジーと称している．その診断は．伝統

これは機器やシステムの創造など．産業の創生に的顕微鏡での診断と遜色はないこれらの画像は．

218

29．病理医不足の現状とそれによる弊害緩和対策を琴える

これをデジ

L

病理医がいる瘤院

済生会滋賀蜘肖院

病理医がコンサル希望病理医がいる病院

いる病院

コンサル希望

コンサル

一

希望

依頼内容(使用目的）①術中迅速診断②通常病理診断③コンサルテーション（正式,意見のみ）④コンパニオン診断

連結①依頼元病院の臨床医および技師と依頼先である病理医(単独ないし複数による)を結ぶもの

必要時,必要な目的に応じてネットワーク接続が行われる②病理医間を結ぶもの③細胞検査士を結ぶもの
いつも連結されている訳ではない⑤教育資料提供
図3

事例紹介：滋賀県のさざなみ病理ネット

遠隔病理診断（テレパソロジー）として遠隔地の能を備える

大容量となるWSIのデータを全て病理医に診断を依頼したり

アーカイブ（記録保送受信する必要はなく 卑近な目い方をすれば，管）として保存．再検索

カンファレンスに使用

依頼先の病理医が依頼元のサーバーに残されたしたり．多人数に同じ画像をみせて教育する学生

WSIを“覗き込みに行く”方法を各社とも採用

教育に使用することができる 現在デジタル画像

している．画像の移動に応じ必要な分だけの画による診断の糖度については十分に担保出来る程像が送られるのである

度となっており．その活期にはガラススライドと担は少ないインターネットの地図サービスのよの併用の方法もあるし．観察時必要に応じて標本

うに 地球の全データを過り取りせずとも蹄地要再作製などの依頼を|瞬時に行い 作業工程，時間まで確認できる方法と同じである．

の短縮を凶るなどの使"l法もある

ただし遠隔病理診断の方法のI↑'には
からの所見

2

通信の安全性が確保されたネットワークによる病理組織画像の共有化（図2，3，4）
デジタル化した画像は．抓々の回線を経由して同一施設内の他所や遠隔地でみることが可能と

このため商い倍率でも負「診断医診断書等を適切に送り返す機能」を持たないものも多く

相互の辿挑がILI渦かつ迅速にいかないという欠点があった標地ｲ':様が無い

ため各社毎にデータ保存形式が異なり．閲覧にも専用端末を必要とするものが大半である．

なった．そのため，同時．あるいは異時にその画

そこで モデルの一つと考えられる滋慨ﾘ,Lの｢遠像を他の病理医が閲覧できる環境が提供できる

隔病理診断ネットワークシステム（さざなみ摘理

デジタル顕微鏡は世界で10社程度が携わるがネット)」では デジタル顕微鏡の画像データと．

概ね 依頼施設にて作製された標本を「電子的に利用者の認証や診断所見の交換機能を切り分ける

取り込み｣仕組みを採用した.WSIに|則しては標準的なブ診断医へと「寵子的に開示する」機

219

ー

一麓写鴦差喜軍／〆(（

蕊検査所撒遥手続書

唾軸 甸
い写い

、~駿一

～、習三－‐
～謹副蔀
所見･診断
検査所照合
一 一一一-一-一一一
現在の｢検体と鞄告害の斑れ」

兄
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ノレ・リボーテイン

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し。リボーティング

提本殿遇

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ユ》争佇ル バソロ、

函ノ'：し言-壷、談／‘

〃〃

検体搬送

：…

レ・リボーティング、

1週間から10日以上

図4

所見2診断

や
や

匙
〃Ｊ ｊ

⑬ド

肩霊罰

テレ・バソロジーマ’(所要時間）

一断書搬送

閥M窪1

Ｉ

標本作創施竣標本作劇施設検査所または病院検査所または病院

？

夕 ／

夢

テレ･リポーティングノテレ･バソロジー採用(依頼施設に病理検審索桧妄なし）（依頼施設に検査室,VSあり）

テレ･リボーティング採用

ガラス操本灘送

趣

マ
検体搬送

診断施設

、

1

一

診療所

窟院

唾

、~

一

露理医の

～

茅屋】

3～4日

時宜

衛生検査所を介しての病理診断の支援

ラウザ(Internet Explorel･ jia Safal･i)で閲覧できしたる機能をデジタル顕微鏡機器製造業者各社に依畑

さざなみ病理ネットーの他に．滋賀県のみ

ではあるがﾘ,↓下全域をカバーする医療用多目的

し，それらを連動させるための認証と所兇交換のネットワーク｢滋fY蝶医療情報連挑ネットワーク・

仕組みとを別に用意することで、どの製造紫粁のびわ湖メディカルネット」がある（図3)、横断

WSIであっても閲覧でき・製造業者iHjの坦根をして利川できる認諦基盤を用意し，利用者が一度越えてスムースに所兄を過り取りできる仕組みをの" WIM作業で連桃するすべてのシステムにアクセ実現した 診断施設では．送られてきた臨床およ

スできるように（利用者のSSO : Single Sign

び画像情報は三面のモニターによって一方に診断On)してあるので、さざなみ病理ネット利用者

害もう一方に病理mi像として表示されるため・もこれに接続することで必要に応じてシステム連病理画像を見ながら診断宵を作成することが可能

柵が実現できるである（図2右上)薬｝Ij･訪問希護ステーションなどとの連携も可能

WSIのサムネイルをクリッ

このことにより．病院診療所

クすれば各社のビューアが起助し.前述のようにである

WSIの必要な箇所の画像を．マウスを使ってl'1

県内病院の病理医に依頼した病理診断は両ネット

例えば．診療所から衛生検査所を介して由な倍率で自由に移動させることができる・診断

ワークを介して即座に診療所と連結し診断書を返書作成が終われば．登録ボタンをクリックすればAllしたり．画像の閲覧を許可することができる

診断書は目的の依頼施設へ返却される

また．シ

このようなシステム構成は．各医療圏域でのネッ

ステム登録時の誤入力を防ぐためのバーコード

トワーク作りのモデルとして大いに参考になる

リーダーによる運用も取り入れている・
滋賀県では 近畿圏の参加施設を閉域網で連結
220

連用に際しては．コンサ･ルテーションを含めた
通常病理診断術中迅速診断などの目的に応じて29．病理医不足の現状とそれによる弊沸級荊1対策を考える

｜標本採取,組織診標本の作製と診断の過程

’

一

一

申

=.|富'一理卿 織謹－

小型化,低価格化,描力化を求める

‐

報告書返却

一

皇九

検鏡・診断

一蹴 －|畠'一

ｰ

薄切

固定

採取

‐

型一

｢更扉諏庶祠可唖一

I

音声入力による

報告書作成
診断書作成
LI-uトドI M I

定

判

志善

一改
のの
境境
環理

、綴

匝唖匝

電子カルテやがん登録へ直結した
病理診断システムによる送付

作業環境の一定･安定化
臓場環境の改善I
自動診断

病理･細胞診標本作製精度の向上と安定化
図5

園

病理標本の迅速提供：機械化

容易な検索

｛

病理組織の自動診断(AI)免疫染色陽性率の算定
病理診断戦略による
効率化

自動化,IT化

その都度依頼元施設が依頼先描理診断施殻を指定

伝っても良いという心の余裕．他者から支援を受し連結する 他施設が自1I1に連結することは出来けられるという安心感を与えることができる．

ないようになっているし．他からはどの施没間で本ネットワークへの参加は

病理医 細胞検査

連結され，どのようなことが行われているか分か士にも開かれているためらないセキュリティの担保された状態でネット容易で．診断の精度向上や迅速返却に繋げること

ワークが組めるようになっている．

ができる．今は病院間に限られる仕組みだが 衛

このネットワークでは．これまでのガラススライドを送付する方法でかかっていた依頼側の仕コンサルテーションが

生検査所が参加してWSIの提供を行えば 診娠
所への診断返却も更に容易になる

分．梱包．郵送の手問．受け取ってからの診断者

側での解梱包．確認 標本盤理．検鏡．診断書作

3．機械化，自動化,IT化の日常業務への組み成．確認と仕分．梱包，郵送の手配などの業務が込みと産業の創生（図5）

すべて省略できる（図4)．そのため．病理医に

病理標本作製は病理検査技師により行われてい科せられる作業の多くを軽減することが可能であるが、現在の所、36時間から48時間の所要時llljをる 病理診断を診療所の主治医に直接返却するこ要している．この標本作製工程も機械化，自動化ともできるし．病理Ⅲ像を主治医が閲覧することが進んでいるが、各工程に対して独立した機器がも可能である

これにより．今まで診娠所への病使用され．それらのシームレスな連携はまだ行わ

理診断沓返却にかかっていた時ⅢIを3分の1に減れていない．そこで．全工程をITでコントロー

らせる

ルし

この桝力化されてできた時llll的余裕が．

他病理I夷との相互支援や糊)虻榊理など．他粁を手ロボット化やベルトコンベア方式で人を介さないシームレスな自動化を目指す’一迎の作梁221

子育て中の女性病理医

定年
開業病理
専門

塾

皇

彗

県型遠隔病理診断

人材ネットワーク

育成1-_雪ビッグデータの誌〆糞訓;剛"〆I一

がん対策怖報センター(例:国立がん研究センター）

輻‐ずノ、

、

孵?9？
各臓器･領域専門壷

各臓器･領域専門家

各展器･領域専門家

テレパソロジーによる診断､診断書の精度管理
現地査察

各蹴器･領域専門家

専門家間総意診断(中央病理診断)ネットワーク

図6

を機械化

セミナー･勉強会の開催

人材の活用，精度管理，病理情報の活用，地域を超えた連携

自動化すれば，粘度管理などに力を入形成など 新たな組織作りが求められる その中れることができるようになるし 今まで個々の検には 機器の小型化と低額化 操作性の向上 通

在室の習'股や、検査技師個人の経験に頼っていた

信インフラの充実と使用料の低額化が含まれ 多標本作製作業が標準化され，より安定した結果が企業を巻き込んだ技術革新が必要である そのた得られるため．糖度管理も容易である

また 機

めには．「産｣・｢官」 「学」を含めた いわばオー器を閉鎖構造とすれば人体に有害な試薬などからルジヤパンで対応していかなければならない 特

人を守ることができ 職場環境改善の役に立つに 厚生労働省による医療機関への要諦や診療報

更なる 機器の開発 改良と連結 連動できるシ

酬による誘導が大切である

ステム作りが求められるやシステムが開発されれば 必要とする国は多い

デジタルパソロジーは，顕微鏡のパラダイムシ

フトである．新世代の顕微鏡といっても良い

デまた．これらの技術

ので．海外へ輸出することもできるみを抱えているからである

各国同じ悩

その場合には.機器

ジタル化画像を対象とするため 上記の標本作製システム・人材育成のパッケージとしての輸出が工程と連動させることも不可能ではないと考えら必要であり，通信インフラの整備を含めた大掛かれる 連続した工程を経て．般終プロダクトとしりな展開が必要であるての標本はデジタル化された画像として病理医のや総務省からの助成が求められる

このためには経済産業省

使用するコンピュータに直接送られる日が来るかも知れない そのような技術開発．イノベーショ

4ンが必要である

情報の蓄積（アーカイブ）やその提供

精度管理センターの設立と画像および医療

いずれにしても，これら機器 システム開発は

上記のネットワークの形成は，単に病理診断ま新たな産業を創生するし 企業の参入，企業同士での所要時間を短くしたり，必要時の病理診断代の協力

つまりコンソーシアム（企業連合体）の行を可能にしたり．容易にそして迅速にコンサル

222

29．描理|鐙不足の現状とそれによる弊害緩和対紫を考える病理医の仕事部屋将来像
両理医コクピット

電子カルテ参照
電子教科書

細胞検香士
との

参照

〆

放射線画像
臨床写真

切り出し室

～

適時,撤密な協勧

肉眼写真
若旧堅貯

、

協働

一

雄和

F魚

昌一鰹

参照

技師との適宜,織密な

一《
#

三国

臨床との

遠隔病理診断テレカンファレンス

たくさんのモニターに囲まれた部屋
図7

病理医の仕事部屋：将来像

病理医コクピットテーションを行わせるだけではない 我が国全体

的に病理医等の働き方,職場環境も変わってくるに展開された場合には病理医は一か所に留まり｡いろいろな部署とlr1時

がんの病理診断のダプル

チェックは極めて容易となり．一人病理医の施設にモニターを通して連結でき すべてのことに対でも実施可能となる．さらには．診断や報告書内応できる環境づくりが求められる．それを病理医

容に関する外部精度管理の導入にも応用できる

コクピットと呼んでも良い（図7)．それを成し

ダブルチェックといえども．特に若手病理医と熟遂げるためには．勿論各部鶇の在り方も変わって

練病理医の二人が診た場合にはどうしても熟練

くる

それがまた、新たな産業を生むことにつな

病理医を信頼して大丈夫と思い込んでチェックががる

そして．病院，診療所と病理医を結ぶ精度

疎かにもなり得る いわゆる「信頼性による誤謬

管理・指導支援体制（図8）を創殻すれば，少モデル」である．そのため．第三者による抜き打ない病理医数で十分に賄える体制が櫛築できるの

ち査察が理想であるではないだろうか

少数例であってもこの制度

精度管理センターの目的には、教育やビッグがあると，他人から間違いを指摘されたくないと日常業務でいつも

データの蓄積とその使用が含まれる 必要なもの

注意し見落としが無くなるようにしようと努める

いう気持ちが持続されるためを教育材料として使用したり”他症例の画像，臨ようになるからである

床情報のみならず、希少がんの画像や臨床情報をこれにより．診断の質の向上が図れる これらを行う第三者機関としての蓄積し，これらを有料で研究者に提供する

粘度管理センターを立ち上げ，ネットワークに連見返りとして得られた収入をその運営費として使その結して査察や技能試験を行うこともできる（図用することもできる

6）
今まで述べてきたような機器の開発やネット
ワーク．その他のシステムが柵築されると 必然

5

病理診断への人工知能の応用
当面は．上記のような体制を櫛築して．所期の223

病理診断細胞診断支援室（病理医コクピット）
ルテ

少
断士に

生

図8

ICT/IoTネットワークによる精度管理・指導支援体制の例
登録施設に対する指導管理サービス

目的を果さねばならないと考える．診断へのアルるまい

ゴリズム（進め方） 鑑別診断の捉え方（いくつ場合と同様．デジタルパソロジーでも一つの画像

かの疾患を想起きせるような特徴的所見の見つけから診断が難しい場合もある．伝統的顕微鏡を併方）と鑑別法（類似の所見を示すいくつかの疾患

用しなければならないこともあるかもしれないの間の微細な差異の検出法）などが考案されつつあるいは．その他対応策の採l）方．特殊染色の依ある現在．コンピュータによる画像．パターンの頼への連動や即座のコンサルテーションへの対応

ガラススライドと伝統的顕微鏡を使った認識 アルゴリズムに沿った解釈と診断までの技など 機器使用方法を含め“診断へのアプローチ

術の開発・完成はそんなに遠い時期のものではあの仕方”を作る必要もある 遠隔病理診断の方法

224

29．病理医不足の現状とそれによる弊害緩和対策を考える

それに対する対応

では.これらの依頼が素早く行える利点があるし是正の指示が出せなければな

画像解析でそれを認識させ、自動的に依頼を出す

らない．最近認定病理検査技師制度が発足した

こともできる．近い将来．電子化された画像を解今後析する技術やAI(人工知能)の技術が進歩すればけた人が活躍できる場所や処遇 責任範囲を決め

コンピュータ補助による自立した独自の病理診断ていく必要がある

人材育成を計るうえでWSIの技術に長支援も今後進むものと期待される（図5，9)

またIT/ICTを理解し病理診断にも梢通した

そのためには．「産」・「官」・「学」の共同創生の医師や病理検査技師を育成する必要もある AI体制が望まれるこの分野では．「学」の関与は(人工知能）の技術が進めば，病理診断は機械がそれを後押しする「官」の方針決定，行うようになり，病理医は，機械による診断の確文部科学省や厚生労働省による研究助成が不可欠

認や検査室の管理を行う役を果たすのみになるか

である

も知れない

大きいし

しかし、病理医減少と病理診断の需要増を考えると”これらの可能性も想定し，検討
しておかねばならないと考える．

6．職域構成の変化と人材の育成
先に述べたネットワークを有効に使用するためには．病理医以外の医療従事者でこのシステムを

Ⅳ、病理医不足による弊害の解消に向けての提言（図10）

理解 協力し，作業を手伝ってくれる人を育成していく必要があるITに通じ‘適切なデータの病理医不足による弊害を軽減あるいは解消する

取り込みや取り扱いを行える人材を養成しなけれために 以下の2つの領域，計10項目の提言を行

ばならない

う

それらの人は 取り込み作業だけではなく，標本の出来栄えの判定や，不具合の検出

口

熱■鵬厨

■口 ■■■ 同
画像解析サーバー

直視診断結果断前e冠詞砺司

態 殊染色の必要

識調
追加染色
その依頼

壜 前診断スクリーニン う(診断のダブルチェック）

データ保管

診断困難例
遭遇時における
過去症例との比較など

図9AIによる自動診断の応用とシステム作りの例
225

一

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一

一

■■■

一

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一

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■Ⅱ■■1■■

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一

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一

夕

ノ

、

、

病理枝査機器の開発
病理検査機器の開発｛

患者'のQOLの向上

病理診断の質の向上･迅速返却

1

自動化

〆

|遠隔病理槻器の開発

病理医のいない病院,診擦所の病理診断
病理医同士の相互支援|磯器･機器,椴器･人材の連結ｼｽﾃﾑの開発｜I

地域医療との連挑

若手病理医の教育支援、〆

病理精度管理部門

理理

管管

けけ

診技

病理診断における精度管理

病理技術における精度管理

、

’

ｊ

門

野鈍恥

管

度詣読

理

精 師岬

病癖認
１１計１ｋ

各県型遠隔病理診断ネットワーク

システム管理･整備部門

１１

全目憶隔病理ネットワーク協議会

企業の参入
機鵠開発の揃導，L

遮結システムの開発

ノ

ｉＩＩｌｌＩ

病理情報管理部門
病理圃像,臨床情報の蓄概
ピッグデータとしての二次利用/ ‐‐‐．一一ー...．.~."ｰ‐~一ー~‐ーーー一一ー一一.~.ーー.‐･･････････．~･「ーー･ﾛ･－‐,｡.'･･‐･･'｡.‐･ー
1，!

E,--4,1/n==I

医療体制の見直し（厚生労働省）11
1

1医療保賎における病雲の評価I

産業の育成（経済産業省･総務省）,'E=MRM= TJ~4-5"EJ｜教育･研究の推進’（文部科学省）I

Iny'c『清周遠隔病麹診断の潅遮l1病理鯵翫戦路学の擢遮||’億崖検査蔵の位置つけ|…｜繊鶴･ｼｽﾃﾑのﾊｹﾂｼ輸出｜人ｴ趣雛による病理鯵醗｜｜｜病理診断戦略学の推進’｜｜人材育成を含めた国際貢献 I

1、－－ － －‘..､－－－－－．．．－－－-－ － － －J.－．－－－－－－－．．－－．－．－1－‐＝－－－－－．－－－－.．

図1 0

ノ

IT/ICT活用遠隔病理診断の導入・推進：産・学・官による問題点の解決

A.病理診断学領域における提言

一緒になってその価値を創造（価値の共創：．
クリエーシヨン）していく必要がある．これによ1．病理診断学分野におけるIT/ICT活用の促進

り新たな産業を生む可能性もある

目的を定め．

病理診断学分野にIT/ICTをもっと導入し、技｢学」の知と「産」の技術力で新たなものが創造

術開発による各病理標本作製工程の機械化．自動できるように「官」による指導と盗金援助が求化を促進させるめられる．

これにより．機器と機器の連結

あるいは各作業工程のシームレスな連詰 各作製

病理医が少ない国々は多い

これらの機器やシ工程の管理，搬送や複数回の確認作業などの削減

ステムが完成きれた暁には．海外へ普及していくが図れるようにし 病理診断作業までの所要時間

ことも大切で その場合には機器とシステム 現を短縮させる

地人の人材育成を含めた輸出でなければならな

これらにより．少なくとも生検材料に関しては24～36時間内に依頼者に診断書が返却できるようになるい国の支援と補助が必要である．

また．搬送にかかる費用．

検査室での人件費等を削減することができ 医療

3．遠隔病理診断における診断学的手法の確立

経済上のメリットも大きいと促進2．機器開発,システム開発のための「産｣･｢学｣・｢官」によるコンソーシアムの設立

アプローチの仕方がある 現在までに．病理組織

病理診断の過程には．所見の読み方と診断へのIT/ICTを活用した機器やそれを連結するシステムを開発するために「産」
226「学」が初めから切片のガラススライド標本を伝統的顕微鏡を使って診断する場合の「診断へのアプローチの仕方」がほぼ確立されている

29．病理医不足の現状とそれによる弊害緩和対紫を考える

遠隔病理診断で使用する

デジタル病理組織画像をモニターを使って診断す

れている

る場合には

制を全国に広げていき 全国統合型の遠隔病理

伝統的顕微鏡では得られない利点がこれをモデルとして．ネットワーク体ある反面 その「診断へのアプローチの仕方」をネットワークを構築するとよい

少し変えざるを得ないところもある．さらに．病想的に一人病理医の施設を複数人の病理医を有す

理画像での診断の仕方のみならず病理検査とのるいわば”病院群病理部”へと作り変えることにあるいは他の臨床検査との組み合なる．また，国立がん研究センターや日本病理学

どうすれば早く病理診断に．そして病理会の病理診断コンサルテーションシステムのデジ組み合わせでわせで診断を踏まえた臨床診断に到達できるかという．

タル化を図りこの体制は 仮

このネットワークに連結すること

検査効率，診断効率，医娠効率を考えた．「診断が求められる 複数人の臓器別あるいは疾患別病と治療へのアルゴリズム｣を創造する必要もある

理専門医による合意診断．いわゆる中央病理診断

これを「学」の知と「産」の技術によって．新が提供できるようにするのである

たなアプローチの仕方を考案しなければならなは．病理診断の担保 質の向上に貢献し引いてはい

医療の安全につながる．

これらの体制このような戦略病理診断学あるいは病理診断戦

さらに．病理診断や病理技術に関する精度管理

略学とでもいうべき新たな学問分野を病理診断学

組織を一部局として作り．ネットワークを使ったにおける研究課題の一つとして推進すべきであ

糖度管理を行う．一般に．標本を廻しての実技試る

デジタル画像の解析がコンピュータを駆使し験が外部精度管理と考えられているが 遠隔病理て行える時代となっているので．パターン認識等

診断ネットワークでは抜き打ち査定によって病理による自動診断やコンピュータネili肋による捕理診

医各人に対して業務内容の評価が可能となる断も可能である

まず「診断へのアプローチの仕れは，いわゆるホーソン効果を狙った精度管理が方｣を病理医が考案し :l学系III!数系.コンピューできることを意味し 病理診断に対する安心を生タ科学系の学者と一緒になって新たな診断学の学

み出し．糀庇の向上．業務の確実性の向上や迅速問分野を作る

化につながる．そして，最終的にはここで培った知繊 技術は．炳理

こ

これらによ

診断学のみならず．臨床検在医学や臨床医学 そり揃理診断や医療の質の向上が図れ，恩者のの他多くの分野にも応ﾊ1 発展可能である．言い換えれば 効率的な医旅が行える．洲わば医撫戦

QOL向上につながる 今後，これらの事業を行

略学の創生であるや「官」による指導と補助が大切である．

「官｣．特に文部科学省 厚生

い易い韮盤整備と規制緩和 精度管理の義務付け

労働省等による指導 研究費補助が要求される．
また．診断の精度向上をF1指すためには，いく

5，人材育成の促進

医療のみならず‘関連儀器やIT/ICT .

つかの臨床科が合|司で対応していく体制が望まれシステる 例えば．病理診断科と放射線診断科が．合同

ム構築などが総合的に学べ．新たな機器 技術

で診断にあたる組織の創設がこれに当たる 病理システムが構築できる学問分野を創設し、その人医と放射線画像診断医が合同で同一患者の診断に材育成を行う．その中には．前記の戦略病理診断

当たり包括的報告書を作成する“統合診断システ

学やいわゆるデータサイエンテイストの育成を含ム”を立ち上げることも1つの方法である．

める

4．遠隔病理診断バーチャルネットワーク形成には．これらに使用する機器やシステムに習熟しの推進た人材が必要である．病理医のいない．病理検査

遠隔病理診断ネットワークシステム運用のため

現在．遠隔病理診断システムが実用化されてい技師のいない病院で術中迅速診断を求める施設でるが,ほとんどが提供者と弼要者1対1の対応で．

は所期の目的を果たせるものではない グループに製ができ WSIとして取り込み

よるネットワーク体制は病院へ依頼がかけられるように 駐在する検体検滋賀ﾘ,↓ですでに柵築さ少なくとも肉眼観察 切り出しと凍結切片作
病理医のいる227

査を扱う臨床検査技師を病理検査技師として育て上げることもできる．このような人材育成の機|奥lを設立する必要があるし．研修終了に際しては盗のが望ましいB.医療保険領域における提言

格認定が必要と考える．これらの事業を行い易い

1

基盤整備と規制緩和など「官」による指導と補診断施設の設置

助が大切である

規制緩和による保険医療機関としての病理
病理診断は医行為であるが，対面診療を必要としない診療行為である．平成20年に診療標楴科と6．地域医療体制の整備と遠隔病理ネットワー

して広告可能な診療科になり．病理診断科の看板

クの連結促進を掲げて病理診断科診療所（病理診断施設）の開

ICTを利用した地域医療ネットワーク体制が．
各地で椛築され始めている業が可能となった

しかしながら「実際に忠者のやがては．日本全国

受診がない」との理由から，病理診断科診療所のを統合したネットワーク体制を創る必要もあると開設を認めない地方厚生局が未だに数多く存在す考えられるが 地域ネットワークをより使い勝手

る 平成24年「連携病理診断」という忠者が受診の良いものに進化させていくことも求められていしない形での「委託病理診断」に対して保険診療る つまり，これを基盤として

報酬上の整備がなされた

遠|幅病理ネット

これを受けて「患者ワークを含めた各分野別のネットワークを統合すが直接に受診しない病理診断科」医療機関の規制るシステムの追加が必要である

例

緩和や新たな省令等の制定が必要であろう”施設

えば 診療所で行った生検病理診断結果を患者がそうすれば要件に関しても,患者が訪れないわけであるから，病院へ紹介される前に当該病院へ臨床医療情報と待合室や診察室などはまったく不必要であるにもともに摘理画像情報を送りかかわらず､対面診療を行う臨床診療科とまった

事前の閲覧を行うよ

うな体制も可能である 逆に 病理診断の正否をく同じ施設要件を求めるのは正当とは言えない

確認する手段としても利用できる言い換えればそれに代わる新たな病理診断室の設術や精度管理

臨床情報による病理診断の粘度管理である そし

基準などの法の整備が喫緊の課題である腱lの主て．全体として．医療の安全にも貢献するのであ導が求められるる．

また全国の病理診断を遅延なく行うためには，

また 得られる医療情報 集積された病理画像

病院に勤務する病理専門医だけでは到底賄いきれや臨床情報を管理し、ビッグデータとして使用すず，定年で退職した病理専門医や大学講座で一時る態勢を櫛築することもでき，将来の医療や予防的に研究に従事している病理専門医の活用が必領に垂要な情報を与えるこれらのネットワークは，である 特に65歳以上

鎧終的には，患者のために役立ち，医療の質の向病理診断能力が高い医師も多い

上．医療の迅速化に資するものでなければならな用した病理診断施設の設置等が必要である

いに大学諦座または一時的に研究に従事している病

この方向性の提示が今求められている

団塊の世代の病理医にはこれら医師を活さら理専門医あるいは育児休暇中の病理専門医（女性7

全国遠隔病理ネットワーク協議会の設立に限らず）の活用も求められる

上記の目的を達成するために，「全l玉I遠隔病理
ネットワーク協議会」の設立を提言する．この中した診断施設（保険医療機関）の立ち上げを国とに､全1劃展開推進 教育支援・人材育成 鞘度脅して支援する

以上を鑑み ①定年退職した病理専門医を集約
この施設では遠隔病理診断も含め

理推進．システム整備 海外展開推進などの下部た病理医人材育成も行う、また組織を作り．実務を担当させる

対する財政支援なども行う

協議会自体は．

この人材育成に②育児休暇中等の病]j礫の方向性を示し．各分科下部組織を指導し理専門医に対して活動させていく．従って，この協議会メンバーのに期間限定で家庭内等で病理診断を継続できるよ

櫛成は「産」・「学」「官」の三者が加わったもうな「診療特別制度」の体制作りを認める（届出228

29．病理腱不足の現状とそれによる弊害緩和対策を考える

病理診断力が持続できるよう制にする)

この際の診断はダブルチェックを必

精度管理機関を創設し 各病理診断施設の参加を須とし、病理転送画像等で行えるようなネット

義務付ける

ワーク環境の整備が行えるよう支援する．③放射一つとする

この参加も管理加騨:科耐求の条件の線転送画像診断では 大学病院内における「放射線転送画像診断特区」がすでに襖数の大学病院で

3．衛生検査所の位置づけ

烏根大学など)．同

衛生検査所の役割を見直す“診猟所と病理検査

様に「病理診断特区」を大学病院内に敷設し、講室のない病理医のいない病院．衛生検査所●病理座や研究機関に勤務している摘理専門医や定年退診断施設をそれぞれ独立した機関とし．病理検体

職した病理医専門医が非常勤で勤務し病理診断の採取の場 病理標本作製の場．病理診断を付ける

報酬を得ながら病理診断ができるような環境整備

場と明確に役割を位置付ける 病理検体の搬送がを国が主導する”ことを提案する

必要な場合には展開されている（山口大学

標本受領から撒本作製．作製標

本の返却を含め衛生検査所が寅任をもって行う
デジタルパソロジー，遠隔病理診断の促進｢病理診断施設」と「診療所または捕理医のいな

将来的にさらに山衝l i'l上．ユーザーインター

い病院」との間で診断料に関する契約を結び迎フェイスの向上などがなされれば，病恥診断にお携体制の下で行うことが望ましい．梛本作製料やいてデジタルパソロジーと伝統的顕微鏡を|前l等と病理診断料祷理加算料などの保l"IIj求は依頼元

2扱うことも視野に入れておくべきである

そのためには．Ⅲ像による嫡理診断方法を促進する政策の「診療所または病理医のいない捕院」で行い各施設間で案分する

多数の施設から標本が送られてくるjﾙ合が多いを打ち出す必要がある デジタルパソロジーによる病理診断をすべて保険適応とすべきであるがので標本の取り違えなどのリスクがある・内部

まずはデジタルパソロジーによる糀度椅理体制を

精度管理のみならず外部糖度管理が十分なされ”

医療保険の管理加算料諭求の条件の一つとして認第三者機関によって監査される体制を推奨する．

めるところから始めるべきである．この制度はがまた 搬送による診断遅延や取り述えなどすべてんのダブルチェックの手段としても使えるしコを解決する手段として. WSIを用い．テレリポー

ンサルテーションを容易とし．診断の質の向上に

テイングシステムを活用した｢遠隔病理画像診断」

資するこのような体制下にあることを条件とし．

の運用を推奨し、搬送にかかる手llll .経班・時洲

定年退職や一時離職の病理医が開業し易い制度とを大幅に削減させ担当臨床I夷への病理診断杵返し．普及させるとよい 例えば 育児中の女性病却までにかかる所要時間（ターンアラウンドタイ

理医が自宅や育児機能の付いた（保険医療）病理ム）を短縮させるなどの厚生労働省による指導を診断施設でダブルチェックやコンサルテーション

行う

を受けながら診断梁務に従郡することができるよ

必要である

うにする

そのためには．保険収il世などによる誘導もまた‘デジタルパソロジーによる外部（真鍋俊明： 2016|年

未発表）

強いものが生き残るのではない．

賢いものが生き残るのでもない
変化するものだけが生き残るのである．
（チャールズ

ダーウィン

進化論）

4
〈
《

229

著者

真鍋俊Iﾘ』【略歴】
1971年3月
1971年11月

山1_1大学医学部卒業
アメリカ合衆国ハワイ州クアキニ病院

1 973年7月

アメリカ合衆国ニューヨーク州アルバート･アインスタイン医科大学

1976;年7月
1977年7月

インターン・レジデント

レジデント（病理）アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク医科大学 レジデント
および諦師lecturer (病理）アメリカ合衆国ニューヨーク大学ニューヨーク医科大学 assiSTFIn t

professor (病理）1977年11月
1983年4月
1994年4月

川崎医科大学
川崎医科大学

識師（病理）
助教授（病理）川崎医科大学

教授(病理）

2002年4月

京都大学大学院医学研究科韮礎病態学

2010年4月

2015年1月
2017年4月

教授

京都大学医学部附属病院病理部 教授
京都大学名誉教授
滋賀県立成人揃センター 研究所 所長 同病理診断科 科長
滋鷲県立成人病センター 総長
滋撹県立成人病センター 研究所顧問 遠隔病理診断ネットワーク
センター艮

【資格】
1 970年

ECFMG (米国外医科大学卒業生に対する医師免許資格）

1971年

医師免許

1 976:年

FLEX (米則医師免許）

1 977年

米国病理専門I" ( American Board of Pathology :解剖病理AP+臨床病
理・検査I侭学CP)

1978年

I夷学博士

1 980年

死体解剖憐格認定

1981年

日本捕理学会認定捕理医

2006年

描理専門医研修脂導医

壷中の天Ⅲ
発

行

2017;年7月111o(非売品）
土なべ

とし‘も＆

誉背･発行考真鍋俊IﾘI制

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印

刷

西濃印刷株式会社

Toshiaki Manabe