麗［レイ］［うるわしい・ならぶ・うららか］

旧字（金文）は「・」。

「鹿」は動物の「シカ」の象形。「2020 Vol.30 No.1

」は並んだ1

鹿の角の形を表す。一双の角をもつ鹿の歩む姿が優美であるところから、「うるわしい・うつくしい・ならぶ・二つならぶ」の意味となる。

Pharmacist Eye
My Stance
Hot Field
Next approach

発行：エーザイ株式会社 マーケティング推進本部
東京都新宿区西五軒町 13-1
制作：株式会社エードライブコミュニケーション

視点論点

CODE PB (1) 168
2020年1月作成

症例を考察する

不眠症に対する診察前面談による薬剤師の関わり

巻頭インタビュー 盆栽作家
チーム医療の現場から

小林 國雄さん薬薬連携と薬剤師外来

平松内科・呼吸器内科 小牧ぜんそく睡眠リハビリクリニック

医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院

転倒予防対策の新たな一手とパーキンソン病への対応
迫り来る AI 時代と薬剤師のこれから

一般財団法人永頼会 松山市民病院

国立研究開発法人国立がん研究センター東病院 薬剤部／医療情報部医療情報システム運用管理室

39 〜 症 例 を 考 察 する〜

不眠症に対する診察前面談による薬剤師の関わり〜入口から出口まで〜
平松内科・呼吸器内科 小牧ぜんそく睡眠リハビリクリニック

伊藤 光

■ 症例

60歳台

男性

主訴

ブロチゾラム 0.25mg を服用しているが最近眠れない

既往歴

高血圧

家族歴

特になし

生活歴

喫煙歴： なし

常用薬

アムロジピン 5mg

現病歴

2年前から不眠症状に悩み近医内科を受診し、不眠症と診断されブロチゾラム0.25mg を常用している。３カ月ほど前から中途覚醒と早朝6時に目が覚めるようになり、8時間睡眠を確保するために22時に布団に入るようにしたが、なかなか寝付けず最近は寝る前にワインを飲んで眠っている。昼寝で睡眠時間を補おうとするが眠れない。
テレビで「睡眠負債」の話題をみて、眠れないと認知症や色々な病気になることを心配し、とにかく眠りたいと、睡眠薬の増量希望で当院外来を受診された。

臨床所見

身長：165cm

検査所見
診断

飲酒： 毎日ワイン1杯
朝ブロチゾラム 0.25mg

体重：68kg

BMI： 25.0

血液一般・生化学所見： 特記すべき異常なし
PSQI*： 14/21

ISI**： ８/32

就寝前

脈拍： 64回 / 分・整血圧：130/90

神経学的所見： 異常なし

甲状腺機能： 異常なし

ESS***： 5/24

終夜睡眠ポリグラフィ： 無呼吸低呼吸指数＝4.2
慢性不眠症（睡眠障害国際分類第3版）* PSQI：Pittsburgh Sleep Quality Index ( ピッツバーグ睡眠質問票で自覚的な睡眠の質を評価、正常5以下 )** ISI： Insomnia Severity Index（不眠重症度指標で正常7以下）*** ESS： Epworth Sleepiness Scale（エプワース眠気尺度で点数が高いほど日中の眠気が強い）伊藤 光先生 提供

治療の経過
X 年4月初診時、初めに入眠障害、睡眠維持困難（中途覚醒、と早朝6時頃に目が覚めるようになり、8時間睡眠を確保する早朝覚醒）を生じる疾患を鑑別する必要があり、その一助となために22時に布団に入るようにしたが、なかなか寝付けず最近る情報収集（予診）を行った。精神科・心療科通院歴はなく、著は寝る前にワインを飲んで眠っている。時々日中の眠気を感明な抑うつ症状や不安症状は認めなかった。睡眠障害に起因じているが耐え難い強い眠気は少なかった。一般的な高齢者

する不眠症状の鑑別として、就床時や夜間覚醒時の下肢のムの睡眠パターンとして睡眠は浅く短くなり分断されやすいこ

ズムズ感など異常感覚や動かさずにはいられない衝動は認めと、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の増量による副作用について説られず、レストレスレッグス症候群は除外された。夢を見て叫明し、睡眠衛生指導として、寝床でスマートフォンを見ないこ

近年、ベンゾジアゼピン受容体作動薬の臨床用量依存の問題が指摘されている 。2017年3

んだり暴れたりするような夜間の異常行動は認めず REM 睡眠と、寝る前の飲酒を止めること、眠くなってから就床すること

月に催眠鎮静薬、抗不安薬等依存性医薬品について添付文書の使用上の注意の改訂がなされ、障害は否定的だったが、いびきの自覚はあり、無呼吸の有無になどを指導した。また、睡眠日誌を配布し記録をお願いした。

漫然とした継続投与による長期使用を避けることなどが追記された2）。2013年の「睡眠薬のついては不明で否定できなかった。その後の終夜睡眠ポリグ

2週間後再診、睡眠日誌を記録して持参している（図1、4月／適正な使用と休薬の診療ガイドライン」3）では薬物療法の前段階における睡眠衛生指導の実

ラフィで閉塞性睡眠時無呼吸症は否定され、最終的には主治次ページ）。前回指導した通り、寝る前にワインを飲むことはや医により慢性不眠症（睡眠障害国際分類第3版）と診断された。

めていた。日中は相変わらず、家で本を読んだりテレビを見た患者の「眠れない、眠りたい」という気持ちには共感しながりしてゴロゴロしていることが多い。22時頃に眠たくなった日ら、丁寧に睡眠状況や日中の生活について確認した。患者は定は、チャンスとばかりに布団に入るが、眠れていない。眠れそう

年退職した後、不眠症状に悩み近医内科を受診し、不眠症と診な日はブロチゾラムを服用せずに寝てみたが、なかなか寝付け断されブロチゾラム0.25mg を常用していた。勤勉で真面目なず深夜に服用したりしている。時間が気になり、就床してから薬剤師ができるかぎり詳細な情報を収集し、睡眠薬の必要性の有無、睡眠薬の選択、減薬の可性格。仕事人間だったため特に趣味もなく、退職後は家で本をも何度もスマートフォンで時間を確認していた。睡眠日誌を患否判断などを提案できることが望ましい。

読んだりテレビを見て過ごすことが多い。23時頃に寝て7時に者と一緒に確認しながら、入眠時間にばらつきがあり、睡眠リズ起きる8時間睡眠を心がけている。3カ月ほど前から中途覚醒

ムが悪いこと、日帰り旅行で外出した日の夜は、すぐに入眠ではじめに1）施が推奨されている。さらに、不眠症患者に対する認知行動療法は睡眠薬の減薬効果が期待できることから推奨されており、“ 出口をみすえた ” 不眠症治療が必要となってきている。薬剤師は睡眠薬の適正使用と減薬を担うキーパーソンと考えられるが、睡眠衛生指導や不眠の認知行動療法などの非薬物療法の十分な実施には至っていない。薬物治療をはじめる前に、●各薬剤の使用にあたっては添付文書をご確認ください

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2020 No. 1

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39 〜 症 例 を 考 察 する〜

不眠症に対する診察前面談による薬剤師の関わりポイント考察

図1 睡眠日誌（4月、5月）

〈記入例〉

4月

5月

眠っていた時間

当院では、睡眠障害の患者に対して薬剤師が医師の診察床についていたが、目が覚めていた時間

前に面談し積極的に治療に介入している（図3）。医師が一人● 薬を服用した時間
日中の眠気※すべての症例が本例と同様の経過をたどるわけではありません

本症例は、ブロチゾラムの服用により睡眠はある程度確る限り多くの情報を得ることは、その後の検査、診断、治療保されており著明な日中の機能障害は認めなかった。不安方針の決定のために重要である。また、医療の質の向上及び焦燥感や抑うつ症状は認めず、午睡過多もないが、8時間睡

医療安全の確保の観点から、チーム医療において薬剤師が眠にこだわり年齢の割に総臥床時間が長く、早い就床時間主体的に薬物療法に参加することは非常に有益である。
「睡や不規則な睡眠薬の使用による睡眠リズム障害を来してい眠薬の適正使用・休薬ガイドライン」における不眠症の治療ると考えられた。また、夜眠ろうとする努力が入眠を妨げ、アルゴリズム を図4に示す。本ガイドラインの特徴として就寝時の緊張感が高まり、寝床に入ると目が冴えるというは、まず日中の機能障害を含む症状把握と過覚醒、リズム異負の学習が形成され不眠が慢性化していると推察された。

常、睡眠恒常性異常など、不眠症の病態生理を把握して治療睡眠薬の増量を希望されたがその必要はないと判断し、高に望むよう推奨している。薬物療法の前に適切な睡眠衛生齢者の一般的な睡眠パターン、体内時計機構、恒常性維持機

図3

当院における不眠治療の流れ

不眠患者きていることを患者に伝え、日中の軽い運動や散歩など活動量

X 年9月：ブロチゾラム半錠から1/4錠に減量の際に、不眠感を上げることを提案した。また、睡眠効率（睡眠時間／総臥床時を訴えられたため、ラメルテオン8mg の追加服用を提案し、間）が悪いため、眠くなっても0時前には就床せず、0時就床−7

その後ブロチゾラム1/4錠とラメルテオンを併用することで時起床のスケジューリング（睡眠制限法）を提案し同意された。

睡眠状況は安定した。

また、スマートフォンで時間を確認しないよう再指導した。

❶不眠のタイプ（入眠障害・中途覚醒・早朝覚醒・熟眠覚醒）❷不眠の種類（生理学的不眠・心理学的不眠・精神疾患に伴う不眠・身体疾患に伴う不眠・薬理学的不眠）❸睡眠障害のスクリーニング（呼吸関連障害・睡眠関連運動障害・睡眠随伴症・概日リズム障害など）

心理教育（睡眠の基礎知識・睡眠薬について）、睡眠衛生指導メルテオンのみの服用となったが、睡眠状況の悪化は認めなすることを日課にして明らかな睡眠潜時の短縮がみられた。

睡眠薬を服用している睡眠薬の減薬可否の判断かった。

X 年6月：時々早朝覚醒はあるが、寝付きよく安定して眠れそうな気がする」と話された。ブロチゾラムを3/4錠に減薬してみてはどうかと提案した初診時からの睡眠薬の服用量と睡眠状況（睡眠日誌から計算した来院前1週間の平均睡眠潜時、PSQI、ISI、ESS の各スコ医師に減薬の提案

ア）の推移を図2に示す。

睡眠潜時 60（分）変更となった。減薬直後は心理的要因などで

45

睡眠潜時
（1w平均）■PSQI ■ISI ■ESS

3630

ことを事前に伝え、少しの悪化であれば、3/43415

X 年7月： PSQI：7、ISI：3、ESS：3。睡眠状況0の悪化もなくブロチゾラム3/4錠で継続してブロチゾラム錠ずつ減薬していくことを患者と相談の上ラメルテオン

2420
72w

0.25mg 1錠

4w

5月

8w

6月

12w

7月

10

図4

不眠症の治療アルゴリズム

不眠の訴え

症状の把握
・不眠症状の特徴
・日中の機能障害治療の可否判定
不要

16w

8月

3/4錠 1/2錠

20w

9月

24w

010月

1/4錠
8mg
伊藤 光先生 提供決定した。

伊藤 光先生 提供

不眠の再評価・身体因、環境因、心理要因
・その他の睡眠障害（睡眠状態誤認、RLSほか）・過覚醒（不安・抑うつ）
・リズム異常（夜型・夜勤）・恒常性異常（午睡過多）
要

睡眠衛生指導リスク評価

薬物療法 ①非ベンゾジアゼピン系睡眠薬②メラトニン受容体作動薬③ベンゾジアゼピン系睡眠薬④催眠・鎮静系抗うつ薬

4 4

3 3
初診時

同意あり

医師に睡眠薬の提案

医師が診察（承認）

565

X年4月

いる。以後、4週週間毎にブロチゾラムを1/426258錠で継続するよう励ました。

20 PSQI
ISI
ESS
15（点）

4914

一時的に不眠症状が悪化するかもしれない

患者に睡眠薬の提案

カルテ記録・処方入力（未承認）

図2 睡眠薬の服用量と睡眠状況（睡眠日誌から計算した来院前１週間の平均睡眠潜時、PSQI、ISI、ESSの各スコア）の推移

ところ同意され、主治医に減薬を提案し処方睡眠薬の要・不要の判断

同意ありていて、以前のような「眠りたい」と訴えはなくなり「眠れない日があっても、翌日は眠れ

睡眠薬を服用していない

患者に睡眠薬の減薬の提案

睡眠日誌の説明（確認）・認知行動療法的アプローチ

徐々に安定した睡眠リズムが得られており（図1、5月）、このまま継続するよう指導した。

初診・再診受付

薬剤師が面談 情報収集：生活習慣・睡眠状況などの確認

X 年10月： PSQI:6、ISI：4、ESS：4。ブロチゾラムは中止しラX 年5月： 就床時間を0時に遅くしたこと、毎日夕方に散歩ことが大きな特徴である。の患者にかけられる診療時間は限られており、診察前にでき3）伊藤 光先生 提供

指導を行うことや、非薬物療法（認知行動療法）が示された

休薬

治療終了
睡眠衛生指導休薬トライアル・漸減法
・CBT併用法

再燃

有効

無効
部分寛解

無効
認知行動療法 ①刺激制御法②睡眠制限法③漸進的筋弛緩法④認知療法
有効維持薬物療法
寛解
維持療法
三島和夫：睡眠薬の適正使用・休薬ガイドライン, じほう, P37（2014）●各薬剤の使用にあたっては添付文書をご確認ください

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2020 No. 1

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39 〜 症 例 を 考 察 する〜

不眠症に対する診察前面談による薬剤師の関わり構（ホメオスタシス）などの心理教育を、睡眠衛生指導と併

表1

睡眠衛生指導睡眠衛生のための指導内容せて行った。ガイドラインに記載のある睡眠衛生指導を表1に示す。さらに、睡眠効率が悪いことに着目し簡易的な睡眠制限法として、患者と相談の上、起床時間は7時に固定し、就指導項目指導内容

定期的な運動

なるべく定期的に運動しましょう。適度な有酸素運動をすれば寝つきやすくなり、睡眠が深くなるでしょう。

寝室環境

快適な就寝環境のもとでは、夜中の目覚めは減るでしょう。音対策のためにじゅうたんを敷く、ドアをきっちり閉める、遮光カーテンを用いるなどの対策も手助けとなります。寝室を快適な温度に保ちましょう。暑すぎたり寒すぎたりすれば、睡眠の妨げになります。

床時間0時に設定したことにより、睡眠潜時が短縮し、患者の自覚的な睡眠の質の向上を認めた。睡眠制限法を表2に示す。睡眠状況の改善に伴い、患者が「眠れない日があっても、翌日は眠れそうな気がする」と語ったように、不眠や睡眠薬に対する固執や不安が徐々に緩和していった。睡眠日誌を就寝前のカフェイン

就寝の4時間前からはカフェインの入ったものはとらないようにしましょう。カフェインの入った飲料や食べ物をとると、寝付きにくくなったり、夜中に眼が覚めやすくなったり、睡眠が浅くなったりします。

就寝前のお酒眠るための飲酒は逆効果です。アルコールを飲むと一時的に寝つきが良くなりますが、徐々に効果は弱まり、夜中に眼が覚めやすくなります。

就寝前の喫煙夜は喫煙を避けましょう。ニコチンには精神刺激作用があります。

ウム、鉄分なども豊富に含むハト

寝床での考え事

昼間の悩みを寝床に持っていかないようにしましょう。
自分の問題に取り組んだり、翌日の行動について計画したりするのは、翌日にしましょう。心配した状態では寝付くのが難しくなるし、寝ても浅い眠りになってしまいます。

ムギ。ごはんに混ぜればこれ以上投与量を徐々に減らしていく漸減法が基本となる4）。本症例でも漸減法により4週間毎に1/4錠ずつ慎重に減量した。途中、一時的に不眠感の訴えがあったが、近年の研究でラメルテオンの併用でベンゾジアゼピン系睡眠薬の漸減が容易になるとの報告があり5）、ブロチゾラムの増量ではなくラメルテオンの追加を提案し、最終的にブロチゾラムを中止した。どれ週かけるのが標準法だが、患者は減量中止により不眠が再発
ま減薬しても成功しない場合があるため、減薬は、本症例のように不眠症状が改善した上で、不眠や睡眠薬に対する固執、不安が緩和されていること、患者自身のモチベーションを確認しながら患者と相談合意のもとで進めることが望ましい。
不眠症治療や減薬への取り組みは、薬剤師と医師、そして患者との協働作業として十分なコミュニケーションをとりながら共有意思決定のもとで行うことが重要である。にしたものを 苡仁（ヨクイニン）と呼びます。美肌や滋養、強壮などの効果があるとされ、民間療法などで広く用いられてきました。
タンパク質やビタミン B1、カルシない健康、美容食となります。水加減などが異なるため米と一緒に

三島和夫：睡眠薬の適正使用・休薬ガイドライン, じほう, P39（2014）

表2

炊くことはできませんが、その効

睡眠制限法

果に見合った手間ともはいえそう

睡眠制限法の施行法です。ただし、体を冷やす作用もあ❶ 2週間の睡眠日誌をつける❷ 睡眠日誌から 実睡眠時間（実際に眠っていた時間）とハトム
ギるとされるので、妊娠中などは控え床上時間（寝ていても起きていても寝床の上にいた時間）の平均を計算するたほうがよいでしょう。

❸ 社会生活上必要な起床時刻（例えば仕事に行く日の起床時刻）設定し、休日・平日ともに毎日一定にする

さて、夏になると冷蔵庫に常備するもの❹ 寝床で過ごす時間を❷において計算した平均実睡眠時間とは―と言われて何を思い浮かべますか？

同じになるように寝床に入るように過ごす❺ ❸・❹を継続し、毎日の睡眠効率（100 実睡眠時間/床上時間）を算出する

̶

悪化するのではないかと不安を感じることが多い。不安なま渡来しました。熟した果実を脱穀して日干し就寝前に水分を取り過ぎないようにしましょう。夜中のトイレ回数が減ります。脳梗塞や狭心症など血液循環に問題のある方は主治医の指示に従ってください。

休薬期間を徐々にのばしていく隔日法が、短時間作用型ではくらいの期間で減量していくかは、1〜2週で25％ずつ、4〜8

トムギはジュズダマに似た東南アジア原産

就寝前の水分

生活習慣の見直しや減薬に対する患者のモチベーション維
睡眠薬の中止は、長時間型ベンゾジアゼピン系睡眠薬では

ハ のイネ科の一年草で、日本には江戸時代に規則正しい食生活をして、空腹のまま寝ないようにしま規則正しい しょう。空腹で寝ると睡眠は妨げられます。睡眠前に軽食（炭水化物）をとると睡眠の助けとなることがあります。
食生活
脂っこいものや胃もたれする食べ物は避けましょう。

患者と一緒に振り返ることで、睡眠の改善効果が実感でき、持につながったと考えられる。

豊富な
栄
養素を
含む︑
健康︑
美容
食

そうです、水出し（もしくは煮出し）の麦茶でSpielman AJ, et al. Sleep. 1987 Feb;10（1）: 45-46

す。よく誤解されるのですが、この麦茶は ハトム
ギ茶 ではありません。原材料は大麦です。

▶ まとめ
睡眠薬は精神科ではなく一般診療科の非専門医から処方されることが多い。また、医師の限られた診療時間の中では、十分な情報収集が難しく睡眠障害が見逃されて適切な睡眠薬の選択に至らない場合もある。適切な睡眠衛生指導が行われず睡眠薬の処方が開始されたり、継続的な睡眠状況の確認が行われず漫然と睡眠薬の処方が継続されることのないようマネジメントすることが重要である。薬剤師が主体的に睡眠医療に参画することにより睡眠薬の適正使用と減薬、ポリファーマシー対策にも貢献できると考えられる。
参考文献

1）内村直尚．不眠症薬物療法の問題点とその対策 - 睡眠薬の臨床用量依存をどうみる．臨床精神薬理．2006；9（10）：2003-2010.
2）厚生労働省医薬・生活衛生局 . 使用上の注意の改訂について . 医生安発0321第1号 .21 Mar 2017．
3）三島和夫：睡眠薬の適正使用・休薬ガイドライン , じほう , P37（2014）
4）睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会 : 睡眠障害の対応と治療ガイドライン , 内山真編 , じほう , p.111,2002
5）Motohide Furuya,et al ：Possibility of early withdrawal of benzodiazepine hypnotics by combination with ramelteon for the treatment of insomnia: A
pilot study：Sleep and Biological Rhythms, 11: 55‒61, 2013

●各薬剤の使用にあたっては添付文書をご確認ください

82020 No. 1

参考文献：『薬になる植物図鑑』増田和夫監修／柏書房

ハトムギ科
名 ：イネ科別
名 ：シコクムギ
生 薬 名 ：ヨクイニン（薏苡仁）漢字表記 ：鳩麦原
産 ：東南アジア
用
途 ：イボ取り・美肌に、ハトムギを煎じ服用、また、高 血 圧 症にはドクダミをブレンドして煎じ服 用します。よく似たジュズダマは多 年 草でハトムギは一年草です。
学
名 ：Coix lacryma-jobi L. var. ma-yuen Stapf.Ipomoea
nil Roth.

本ページに掲載の薬草の概要は、下記ホームページに掲載されています。

くすりの博物館

逸見誠三郎 画2020 No. 1

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