うちエコ診断※現在お住まいの家の情報を記入してください。

受診申込書

個人情報の取扱いについて、下記を確認した上で本用紙に記入してください。
■個人情報の取扱いについてご記入いただいた情報は、診断結果のお知らせを目的とした利用に限定し、関係者以外の第三者への提供は一切いたしません。なお、本事業の全体的な結果、成果の取りまとめを行うため、情報の一部を統計処理することがございますが、個人が特定できる状態で外部に公表することは一切ございません。
また、うちエコ診断に関わる事務局および診断員は、本事業で収集するすべての個人情報の取り扱いにあたっては、個人情報の保護に関する法令を遵守し、以下に掲げる目的のみに使用いたします。また、収集した個人情報を本事業の業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。
(1)うちエコ診断実施に伴う連絡調整業務(2)うちエコ診断の事前調査業務(3)うちエコ診断の診断実施業務(4)うちエコ診断の事後調査業務(5)うちエコ診断結果及び効果検証のための各種データ分析業務
なお、本業務の性格上、分析結果を公表するなど、外部公開する場合には、個人を特定できない匿名措置を施した上で公開するものとします。

上記確認しました。□←✔チェック

お名前ご住所）歳代世帯人数（）人〒←TEL 番号は、平日の 9:00～17:30 に連絡のつく連絡先をご記入ください。

TEL

設問 1

ご年齢（世帯構成について
10 歳未満10 歳～１９歳

20 歳～5９歳

60 歳以上

男人

人人人

女人

人人

人

設問 2

診断にあたっての関心について

温暖化防止・省エネ行動の実施（いずれか一つの□に✔） □積極的に実施したい □できる範囲で □協力は難しい
うちエコ診断で知りたい内容（あてはまるものすべての□に✔）□現在の自宅のエコロジー度 □自宅でどこまで CO2 を削減できるのか □省エネでお得になるのかどうか□家電製品の省エネ対策（診断を希望する製品：）□暑さや寒さに関する省エネ対策と効果 □風呂・台所の省エネ対策と効果 □交通の省エネ対策と効果□太陽光発電の費用と効果 □その他（
設問３）

お住まいについて□一戸建て □集合□その他□よい□少し陰る □悪い
□設置している （）kW□設置していない

断熱設計の配慮□持ち家□持ち家でない□利用している□利用していない
太陽光発電の□2010 年度以前 □2011 年度
設置年□2012 年度
□2013 年度
□2014 年度以降
□5 坪（15 ㎡） □10 坪（30 ㎡） □15 坪（50 ㎡） □20 坪（65 ㎡） □25 坪（80 ㎡）□30 坪（100 ㎡）□40 坪（130 ㎡） □50 坪（165 ㎡）以上 □分からない□昭和 52（1977）年以前□昭和 53（1978）年～平成３（1991）年□平成 4（1992）～平成 12（2000）年 □平成 13（2001）年以降□わからない□とても配慮した □一定配慮した □少し配慮した □配慮しなかった □わからない

断熱ﾘﾌｫｰﾑ箇所□窓 □壁 □天井 □床窓の断熱□省エネ型複層ガラスか二重窓 □通常の複層ガラス □単板ガラス

家の造り
屋根の日当たり
太陽光発電

延べ床面積
建築年代

設問４

太陽熱温水器□わからない熱源についてガスの種類
お風呂の熱源設問５

家の所有□都市ガス □LP ガス □使っていない 料理用コンロの熱源
電気の夜間料金契約□ガス □電気 □灯油 □薪・温泉

□ガス
□している

□電気
□していない電気・ガス・灯油代（おおよその平均的な 1 カ月の金額）について（必ずご記入ください）

家で暖房や給湯などに灯油を使っていますか□使っている □使っていない
売電気代（発電）

購入電気代（太陽光発電で売電している方のみ）

灯油代

ガス代

（１年間で把握の場合は※１へ）

冬の 1 カ月の料金円

円

円

円

春・秋の 1 カ月の料金円

円

円

円

夏の 1 カ月の料金円

円

円

円

新電力事業者（PPS）と契約していますか
電気料金単価※1□契約している円/kWh□契約していない□わからないCO2 排出係数Kg-CO2/kWh

灯油の季節毎の料金が不明な場合は、1 年分の料金または量を以下のいずれかでお答えください。
A.

年間の灯油代がわかる場合

B.

ホームタンクで購入している場合

C.

ポリタンク（18L）で購入している場合

円/年
タンク容量はﾘｯﾄﾙタンクで回/年
缶/年

設問６

部屋と冷暖房について□家全体 □半分くらい □一部 □一部屋のみ □使わない□
エアコン
日常的に使用している□エアコン以外の電気暖房（電気ストーブ、セラミックファンヒータ、電熱床暖房等）
暖房器具はどれです□ガス暖房（ガスストーブ、ガス床暖房、ガスファンヒータ等）か？（あてはまるものす □灯油暖房（石油ストーブ、石油ファンヒータ等）□夜間蓄熱式暖房（床暖房、床設置型、電気蓄熱式セントラル等）
べての□に✔）□温水暖房（温水セントラル、温水床暖房等）□薪・木質ペレット□部屋暖房を使わない（こたつやホットカーペットのみ）
よく冷暖房する範囲は家のどの程度ですか？

冷暖房の使い方※冷房しない場合は、冷房欄の記入不要

暖房

冷房

設定温度は何℃ですか℃

何カ月ぐらい冷暖房を使用しますか

ヶ月

ヶ月

1 日に何時間使いますか時間時間□かなり厚着 □厚着 □薄着 □半袖

暖房時にどのような服を着ていますか？
設問７℃

部屋、家電製品について過ごすことの多い部屋名

部屋の広さ

設置エアコンの使用年数

１
２

畳畳年
年

３畳年

□はい
□白熱球

□いいえ
□蛍光灯 □細管蛍光灯 □LED
時間/日 ポット・ジャーの保温□している□していない□2 日に 1 回 □週 1～2 回 □月 1～３回 □使わない □持っていない

白熱電球を使っている場所はありますか？
居間で利用している照明の種類
テレビを点けている時間□毎日

衣類乾燥機の使用

冷蔵庫・ストッカーの保有台数
冷蔵庫・ストッ種類
カーの使用年□冷蔵庫 □ストッカー数と大きさ

設問８台
使用年数

年リットル

□冷蔵庫

□ストッカー年リットル

お風呂・洗面について□はい□わからない
夏以外の時期

浴槽にお湯をためる日数

1 週間あたり日

1 週間あたり日

家族全員でシャワーを使う時間の合計

1 日あたり分

1 日あたり分□使わない □2 ヵ月 □４ヵ月 □6 ヵ月 □8 ヵ月 □10 ヵ月 □12 ヶ月

交通利用について（必ずご記入ください。
）

自家用車□ガソリン車 □軽油車 □使ってない

月平均燃料代
主に使う車の燃費

円

車の保有台数または台ﾘｯﾄﾙ□18km/L 以上 □13-17km/L □10-12km/L □7-9km/L □6km/L 以下 □わからない

車を使用する主な行き先

３ケ所目

□いいえ

夏の時期

洗面でお湯を使う期間

２ケ所目

リットル

□ストッカー

お風呂の使い方

1 ケ所目

年

□冷蔵庫

給湯器は省エネ型ですか？（エコキュート、エコジョーズなど）

設問９

定格内容量

どの程度、自家用車を使いますか□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回

以上で終了です。ありがとうございました。

片道距離（km）
kmkmkm