「しが安心宿泊割引」宿泊者
Shiga Safety Accommodations Discount – Guest

確認書兼同意書Confirmation and Consent Form

Date (Y/M/D): 令和４年（2022）/

月 /日※内容を確認し、☐欄に☑を入れ、宿泊者情報確認欄を記入してください。
The guest must fill out their personal information, read the information below and check☑ the boxes.

【宿泊者情報確認欄】（※お一人につき１枚ご記入ください。）
Guest Information (Each guest must fill a separate sheet.)

宿泊日 Stay period (Y/M/D)：
令和４年
月日（from 2022//）～

to 2022/

月日（/）(

宿泊者氏名 Name（自署 signature）：

泊nights)（年齢 Age：歳）

宿泊者住所 Address:
県内通勤・通学先住所 Address of the workplace/school within Shiga：（県内在住者は記入不要 For those who live outside Shiga）

連絡先 Telephone number:－－(自宅 home /携帯 cellular)＜注意事項 Notes＞
1. 宿泊補助の対象は、滋賀県在住者または滋賀県への通勤・通学者であって、陽性者または濃厚接触者でない方が県内の対象宿泊施設に宿泊する場合に適用します。
Eligibility to the discount: must be a Shiga resident or work or go to school in Shiga, not be a COVID-19
patient or a close contact, and stay at an approved accommodation in Shiga.

2. チェックイン時、本確認書をご提出いただく際、本人確認ができるもの（運転免許証、マイナンバーカード等）を必ずご提示ください。
At the time of check-in, a proof of identity (e.g. driver’s license, My Number Card) must be provided
along with this form.

3. 県外在住者の方は、②の運転免許証等に加え、県内への通勤・通学者であることが分かるもの（社員証、名刺、学生証等）の提示が必要です。
In addition to the ID mentioned in 2, guests who live outside Shiga must provide a proof of work orschooling in Shiga (e.g. an employee ID card, business card, student ID).

4. 上記、②、③のご提示がない場合は宿泊補助を適用しません。
In the event that the ID required in 2 and 3 isn’t provided, the guest cannot get the discount.

5. 連泊時に、宿泊キャンセルのお申し出があった場合は、各宿泊先のキャンセルポリシーにより、所定のキャンセル料が発生します。
In the event that a multi-night stay is cancelled, a fee may have to be paid according to theaccommodation’s cancellation policy.

※後日、虚偽記載等が判明すれば返還請求等の措置を行うことがあります。
If proof of misrepresentation later comes to light, measures, such as requests for reimbursement,
may be taken.

下記の、内容を理解し、同意します。
I understand and agree with the following:☐ 今回の事業が感染拡大防止を目的としていることを理解し、適切に利用します。
The goal of this project is to prevent the spread of infection; I am using it with that in mind.

主な利用目的 Reason to apply:☐ 家庭での感染予防 Preventing infection at home
☐ 職場等での感染予防 Preventing infection at work
☐ その他 Other ()☐ 新型コロナの陽性者や濃厚接触者ではありません。
I am not infected with COVID-19, nor am I a close contact.

☐ 過去 10 日以内に感染リスクの高い行動(大人数での会食に参加するなど)はとっていません。
Within the past 10 days, I have not taken actions with a high risk of infection (such as participating
in a dinner party with several other guests.)☐ 発熱、咳、のどの痛みなどの風邪様の症状はありません。
I do not have cold symptoms such as a fever, cough or sore throat.

☐ 滞在中もこれまでと同様に感染対策を徹底します。
I will continue to thoroughly follow prevention measures during my stay.

☐ 宿泊期間中に風邪様の症状が出た場合は、直ちに医療機関を受診の上、結果を宿泊施設に申し出ます。
In the event that I start having symptoms during my stay, I will immediately get tested at a medicalinstitution, and let the accommodation know the results.

☐ 回答した内容により、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
I will not raise any objection if I suffer a disadvantage because of my answer.
-------------------------※以下 宿泊施設使用欄 The section below is reserved for staff. --------------------------【宿泊者確認書 兼 同意書チェック表】

本人確認

運転免許証

□

マイナンバーカード

□

健康保険証

□

その他（県内通勤・通学確認）

□

社員証

□

名刺

□

学生証

□

その他（）

宿泊者確認書兼同意書の内容に記入漏れはありませんでした。

□□

その他（自由記入欄）【宿泊施設名】※記入漏れがある場合は、割引対象になりません

発行：（公社）びわこビジターズビューロー、滋賀県