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スポーツ傷害(J.Sports Injury)Vol.11:51-56 2006

円板状半月損傷に対する半月温存手術
山田裕三 1),中田研２),中村憲正２),田中美成２)
1) ガラシア病院 整形外科
2) 大阪大学 整形外科

はじめに骨関節面の適合性は低下することが危惧される.
本シリーズでは大腿—脛骨関節が円板状半膝関節の半月板は,衝撃吸収,荷重分散,関月を介して適合していると考え,体部に変性が節の滑動性維持,安定性など多くの機能をもつない場合には半月形成切除は追加せず縫合

線維軟骨組織であるが,血行に乏しく損傷半月術のみを施行し円板状半月温存を図った.本板の治癒力は低いと言われている.そのため,研究の目的は,我々がおこなった円板状半月

従来,半月損傷の手術治療は半月切除術がよ損傷に対する温存手術の成績を調査し,円板く行われていたが,半月切除後の関節軟骨障状半月損傷の手術治療の選択を検討すること

害や変形性関節症などの問題点が指摘されである.ている.近年,臨床および生体力学的に半月機能の重要性が注目されるようになり半月を温存する半月縫合術が推奨されるようになった 1).

対象と方法

半月縫合術のよい適応は,半月外周辺部の血行野の縦断裂であるが,円板状半月の場合,血1)対象行野であっても繊維配列や血行が正常型半

2002年以降に当施設および関連病院にて月と異なることや半月実質の変性を伴うことが円板状半月損傷と診断され関節鏡視下に手多いことから縫合は困難とされてきた.そのため,術を行った91膝中,12膝に対して形成切除を

円板状半月損傷に対しては断裂の部位およ行わずに外周辺部損傷のみを縫合する術式

び形態にかかわらず全切除術もしくは亜全切を行った.治療法については術前に患者に保除術が一般的に行われてきたが,長期成績の存療法と手術療法について説明し,また術式問題点が指摘されている.

については切除術や切除縫合術など他の治

近年,円板状半月に対しても半月機能温存療法とともに本治療について説明し承諾を得を目指して円板状半月を正常型半月へ形成た上で行なった.半月温存手術の適応は,明ら切除する術式や 2),外周辺部に縦断裂を認め

かな外傷を契機に膝関節痛もしくはsnapping

る円板状半月に対して半月形成切除した上でが出現し,MRIで円板状半月の外周辺部に縦外周辺部を縫合する術式が報告されているが断裂を認めるが体部に変性所見がなく,関節3),その術後成績は一定せず,術式に関しては鏡視所見でも体部に損傷がない症例とした(図議論が分かれるところである.円板状半月板を1).

半月状半月に形成することによって大腿—脛-52-られ,引っかかり感が9膝に認められた.膝関節可動域制限は5膝に,外側関節裂隙の圧痛とMc Murray test陽性は11膝に認められた.水腫を認めた症例はなかった.画像所見では,単純X線Rosenberg view（立位膝屈曲45度でのpostero-anterior view）にて骨棘形成や離断性骨軟骨炎を認めた症例はなかった.MRIでは,全例に外側半月の外周辺部に縦断裂を認めたが実質部損傷所見はなく,十字靭帯損傷および内側半月損傷を認めた症例はなかった.
2) 手術方法
麻酔は全身麻酔で体位は仰臥位とし,患肢の大腿部をレッグホルダーで固定し,下腿をベッドから下垂した状態で手術を行った.関節鏡は30度斜視鏡を用いてmedial and lateral
infrapatellar portalとfar antero-medial portalの3つのportalから関節内を鏡視し,probeを用いて円板状半月の形態,断裂の形態および部位,
図1

半月不安定性の有無,体部変性の有無を詳細に調べた.外側コンパートメントの評価は,患肢症例の内訳は,Watanabe分類による完全型をfigure-4 positionにし膝関節に内反ストレス

円板状半月が8膝,不完全型円板状半月が4膝,を加えながら行った.完全型円板状半月の場

手術時年齢は10才-50才（平均20才）,受傷か合,半月が厚く脛骨外顆関節面全体を覆うためら手術までの期間は3ヶ月以内の症例が6膝,3半月下面の評価が困難であるため,Farヶ月を超える症例は6膝であった.経過観察期

antero-medial portalから挿入したprobeで円板間は6ヶ月-3.5年（平均21ヶ月）であった(表1).

状半月を持ち上げながら半月下面の体部変性の有無と外周辺部の断裂状態を詳細に評

No.
1
234
5
67
8
910
1112
Average

Age/Sex20 / F
20 / F
30 / M
13 / M
50 / M
18 / M
12 / M
15 / M
22 / M
10 / M
15 / F
20 / F
20Type ofMeniscus
Incomplete
Complete
Incomplete
Complete
Complete
Incomplete
Complete
Complete
Complete
CompleteIncomplete
Complete

Interval from injury Follow-up period
Site of Tearto surgery (mos) after surgery (mos)Posterior
241Anterior-Middle
1638
Anterior-posterior
238
Middle-posterior
631Posterior
223Middle-posterior
3620
Middle-posterior
119
Middle-posterior
114Middle-posterior
24
9Middle-posterior
29Anterior
48Middle-posterior
2461021

表1. 半月温存手術を施行した症例

価した.縫合の手順は,まず,半月断裂部における半月側および関節包側の断端をraspで新鮮化し,末梢血から作成したfibrin clotを非吸収糸(2-0 Ethibond)を用いて断裂部に挿入した.
断裂部位が中節または後節に存在する場合,まず,非吸収糸(2-0 Ethibond)を使用して円板状半月の上面にHenning法に基づきinside-outでstacked sutureを行った.さら術前の自覚症状は,膝関節痛が全例に認めに,Far antero-medial portalからprobeを挿入し-53-

円板状半月を上方に持ち上げながら円板状

自覚症状として膝関節の疼痛と引っかかり半月の下面にもinside-outでstacked sutureを感を,理学所見として膝関節水腫,可動域制限,行った(図2).

外側関節裂隙の圧痛,Mc Murray testを評価した.画像評価として,単純X線のRosenbergviewによる骨棘形成,関節裂隙狭小化,離断性骨軟骨炎の有無を評価し,MRIにおいて温存半月体部の変性の有無と縫合部の変化を評価した.総合評価は,池内スケールを用いてexcellent, good, fair, poorに分類した.Excellentは可動域制限やclick,noise,painがないもの,Goodは動作時に時々軽度の痛みがあるがmotion symptoms
図2がないもの,Fairは動きに制限はないが動作時に軽度の痛みとclickまたはnoiseがあるも前節の縦断裂を認めた3膝に対しては,outside-inで縫合を行った.縫合後,probeをの,Poorは動作時だけでなく安静時にも痛みがあり動きに制限があるものである.

用いて半月断裂部の不安定性が消失したことを確認した.なお,半月自由縁に変性や小さな断裂を確認した7膝では損傷部のみを最小限結果にtrimmingしたが,正常型半月様までは切除を行わなかった.
合併関節軟骨損傷

自覚症状は,１２膝中１１膝で膝関節の疼痛,ひっかかり感は消失した.１膝のみ,軽度の運動関節鏡視にて,大腿骨外顆軟骨のⅠ度損傷

時痛と引っかかり感が残存したが,術前よりはが2膝に,大腿骨滑車軟骨のⅢ度損傷が1膝に軽減し日常生活動作には支障をきたしていな認められたが,膝蓋骨,大腿骨内顆,脛骨内顆かった.理学所見は,膝関節水腫は全例で認めおよび外顆軟骨の損傷は認められなかった.

なかった.膝関節可動域は,１２膝中１０膝は制十字靭帯損傷や内側半月損傷を合併した症

限なく,２膝で5度以内の伸展制限が残存した.

例はなかった.

外側関節裂隙の圧痛は,１１膝で認めず,1膝に3) 後療法認めた.Mc Murray testは１１膝で陰性で,１術後1～2週間はニーブレースを用いて膝膝は陽性であった.画像評価は,単純X線の関節を固定し,その後,CPMを用いてROM訓

Rosenberg viewによる関節裂隙の狭小化は2練を開始した.部分荷重は術後2～3週より開膝に認められたが,骨棘形成や離断性骨軟骨始し4～5週で全荷重を許可した.ジョギングは炎を疑わせる透亮像は認めなかった(図3).

術後3ヶ月より許可し,5～6ヶ月よりスポーツ復帰を許可した.
4) 評価項目-54-

正常型半月に近い形に形成切除する術式 や形成切除に縫合を追加した術式が報告されている2),3).本研究では,大腿—脛骨関節が円板状半月を介して適合していると考え,体部に変性がない場合には半月形成切除は追加せず縫合術のみを施行し本来の円板状半月構造の温存を図った.
円板状半月損傷に対する半月機能を温存する試みとして,池内らは不完全型円板状半月損傷に対して部分切除と外周辺部の縫合を1膝に,縫合のみを2膝に施行し,観察しえた1膝の術後3.5年の臨床成績はfairであったと報告している.また,RosenbergらはWrisberg typeの円板状半月損傷に対して部分切除と縫合を1膝に施行し,術後1年での2nd lookにおいて断裂部は治癒していたと報告している.さらに,
安達らは完全型円板状半月4膝と不完全型円板状半月1膝に対して部分切除と縫合を施行
図3し,術後2.5年の成績は4膝でexcellent,1膝でfairであったと報告している.これらの報告は,術後MRI撮影が可能であった6膝において,円板状半月であっても損傷が外周辺部の縦全例とも縫合部の輝度変化はなく,新たな半月断裂に限られる場合は,正常型半月損傷と同実質部の変性を生じた症例はなかった.総合様に縫合することにより半月を温存できる可能評価では,excellentが11膝, goodが1膝であっ性があることを示唆している.この術式は,従来た.の半月全切除のように半月機能が全廃してしまう術式に比べて,適応は限られるものの半月考察機能を温存できる可能性があるという点では大きな進歩であると考えられる.
しかしながら,正常型半月様に形成切除され半月は膝関節機能の維持に重要な役割をた円板状半月がいかに機能しているかは不明

果たしている１).半月温存のために関節鏡視である.完全型円板状半月を有する症例では,下半月縫合術が行われるようになったが,円板半月は外周辺部から内縁部までほぼ同じ厚み状半月損傷に対しては縫合手術は困難とされ,で脛骨外側顆関節面全体を覆い,その半月形今だ(亜)全切除術が一般的に行われている.

状に適合するように大腿骨外顆が平坦化

近年,円板状半月損傷に対してもできるだけ半(square off appearance)していることは,単純月を温存する手術治療が試みられるようになり,X線やMRIによりしばしば認められる.(図4)

-55-

いによる,２）断裂以前に体部に変性が存在する可能性があること,３）不完全な縫合となったため,と推測している.また,2000年Cosgareaら
は,完全型円板状半月の前節から中節にかけての半月滑膜移行部での断裂に対して観血的に縫合術を施行しているが,残念ながら術後成績に関しては述べられていない5).
本治療の重要な点は,手術適応を慎重に選択することと確実な手術を行うことである.まず,適応として,温存する半月体部に明らかな変性
図4がないことが必要である.関節鏡視で半月表面に変性が認められなくても内部に水平断裂やそのため,円板状半月が正常型半月に形成変性が存在することがあるため,術前にMRIで切除された場合,半月と関節面の形状との適合変性所見がないことを確認する必要がある.近性が低下してしまうことが危惧される.本研究で年,MRI精度の向上とともに半月体部の微細は,大腿—脛骨関節が円板状半月を介して適な変性を確認できるようになっており,術前の評合していると考え,体部に変性がない場合には価には極めて有用であると考えている.さらに,半月形成切除は追加せず縫合術のみを施行

関節鏡視時に半月体部をprobeで触診し変性し本来の円板状半月構造の温存を図った.本や硬化が存在しないかを慎重に観察する必要

術式を施行した12膝の短期成績は良好であり,がある.また,単純X線にて関節症性変化を認

円板状半月損傷の手術治療の一つの選択肢

める症例では,疼痛が残存する可能性があるたとしての可能性があると考えられた.

め適応外と考えている.次に,手術方法の工夫

完全型円板状半月損傷に対して縫合のみは,1つ目に,medial and lateralを施行した報告は極めて少なく,我々の知る限

infrapatellar portalとfar antero-medial

り1994年の松本らの報告が最初である4).完

portalの3つのportalを作成することである.完

全型円板状半月の外周辺部に縦断裂を認め

全型円板状半月の場合,脛骨外側顆関節面全た3例に対して関節鏡視下に縫合術を行った.

体が厚い半月で覆われているため通常の方術式は,Henning法に準じてinside-outにて

法では半月全体(特に半月下面)を観察するこ2-0非吸収糸を用いて縫合しているが,半月下とはしばしば困難である.そこで,我々はfar面の縫合は困難であったため上面からのみのantero-medial portalからprobeを挿入し円

horizontal mattress sutureを施行している.

板状半月を持ち上げながら体部の変性の有術後,3例すべてに縫合部の治癒不全と体部無と断裂部を詳細に評価し,半月下面にもの新たな損傷を認めたため,再手術にて全切inside-outで縫合を行った.2つ目は,断裂部に除術が必要であったと報告している.彼らは,成は末梢血からのfibrin clotを使用したことであ績不良であった原因として,１）正常半月とは異る.Arnoczky SPらは,fibrin clotが半月治癒なる繊維配列や血行など解剖学的構造の違反応を促進させる役割があると報告しており,ま-56-

た,Henning CEらは,半月単独損傷に対するthe peripheral tear. Arthroscopy. 20:

半月縫合術ではfibrin clotを使用したほうがよ

536-542. 2004

り成績がいいと報告している.3つ目は,縫合方

4. 松本憲尚. 史野根生ら. 外側円板状半月法はより強固な固定性を得るためにstacked

損傷に対する縫合術.中部整災誌.

sutureを行ったことである.松本らと我々の術

37:75-76. 1994式の違いは,fibrin clotを使用したこと,半月下5. Cosgarea AJ. Ryan A. Repair of a

面にも縫合を行ったこと,縫合方法をverticalbucket-handle tear of a complete

stacked sutureで行ったことが,術後成績を向discoid lateral meniscal incarcerated

上させたことが考えられる.円板状半月の解剖

in the posterolateral compartment.

学的構造の回復を目指して行った本術式は,Am J Sports Med. 28: 737-740. 2000

関節面と半月形状の適合性を維持しながら半月機能を温存する新しい治療であると考えている.術後成績は自覚症状,理学所見とも概ね良好であったが,MRIでの評価では治癒判定は不十分であり,今後,さらなる長期的な経過観察が必要である.しかしながら,円板状半月損
傷の手術治療は半月切除という短絡的思考ではなく,慎重に適応を選択すれば半月温存手術は1つの選択肢としての可能性があると考えられる.

文献
1. Ahmed AM. Burke DL. In-vitro
measurement of static pressure
distribution in synovial joints-Part I:
Tibial surface of the knee. J BiomechEng. 105(3): 216-225. 1983
2. Fujikawa K. Iseki F. Mikura Y.
Partial resection of the discoid
meniscus in the child's knee. J Bone
Joint Surg Br. 63-B: 391-395. 1981
3. Adachi N. Ochi M. et al. Torn discoid
lateral meniscus treated using partial
central meniscectomy and suture of