相談・通報・届出受付票（総合相談）
相談年月日 令和年

月日

時分～時分 対応者：

氏名

所属機関：

受付方法 □電話

相談者 住所または（通報者） 所属機関名□来所□その他（）

電話番号

本人との関係【主訴・相談の概要】【本人の状況】
氏

名

性別

生年月日 □明治□大正□昭和

年

月

年齢歳

（続柄：）

日

現住所
電話：
居所

□自宅

介護認定 □非該当

その他連絡先：□病院（□要支援（））□要介護（□施設（））□申請中（月日）□その他（□未申請

介護保険 □あり（）□なし

介護支援専門員

介護保険外 □あり（）□なし

居宅支援事業所利用サービス）

□申請予定

主疾患
身体状況

障害手帳 □無

経済状況□有（等級：生活保護受給（□なし

種別：）

□あり）

【本人の意向など】※生活歴、キーパーソン、関係機関などわかる範囲で書き込む【世帯構成】
家族状況（ジェノグラム）【介護者の状況】
氏名

年齢歳

続柄
□同上
連絡先
職業

電話番号

その他特記事項【総合相談としての対応】□相談終了： □聞き取りのみ □情報提供・助言 □他機関への取次・斡旋（機関名：） □その他（□相談継続： □権利擁護対応（虐待対応をのぞく） □包括的継続的ケアマネジメント支援 □高齢者虐待 □その他（備考（）））

社団法人日本社会福祉士会参考高齢者虐待受付票【不適切な状況の具体的内容】※事実確認を行うための根拠とする情報を記入する欄
情報源

相談者（通報・届出者）は□実際に目撃した□怒鳴り声や泣き声、物音等を聞いて推測した□本人から聞いた□関係者（）から聞いた□家から怒鳴り声や泣き声が聞こえたり、大きな物音がする〔疑い〕□暑い日や寒い日、雨の日なのに高齢者が長時間外にいる〔疑い〕□介護が必要なのに、サービスを利用している様子がない〔疑い〕□高齢者の服が汚れていたり、お風呂に入っている様子がない〔疑い〕□あざや傷がある〔疑い〕□問いかけに反応がない、無表情、怯えている〔疑い〕□食事をきちんと食べていない〔疑い〕

相談・訴えの内容□年金などお金の管理ができていない〔疑い〕□養護者の態度（□その他（具体的内容を記載）

虐待の可能性（通報段階））□身体的虐待の疑い □放棄・放任の疑い□心理的虐待の疑い□性的虐待の疑い□経済的虐待の疑い□虐待とは言い切れないが不適切な状況（【情報収集依頼項目】

依頼日時：令和年月）

日時分

依頼先：

依頼方法（電話

訪問その他）

世帯構成□住民票□その他（介護保険□介護認定の有無□担当居宅介護支援事業所

福祉サービス等□生活保護の利用□障害者手帳の有無（身・知・精）□障害福祉ｻｰﾋﾞｽ利用状況□（経済状況

□収入状況

□国民年金

□遺族年金

□国民健康保険収納状況

関係機関等□主治医・医療機関□保健所・保健センターの関与□他機関（その他）□（□介護保険料所得段階）□介護保険料収納状況）

）の関与

□（）

※情報収集依頼によって得られた情報は、アセスメント要約票Ｄ票へ集約し整理する【事実確認の方法と役割分担】 協議日時：令和

面接調査 □訪問
事実確認の方法

□来所

年

月日

面接者（聞き取り □ケース会議等（担当：時分，）

協議者：方法（電話訪問その他））□関係機関（担当：）※訪問時の状況や聞き取りした内容を事実確認票Ｃ票へ記載
事実確認中に予測されるリスクと対応方法

事実確認
期限
立入調査の必要性

年
□不要

月日時迄

※48時間以内のコアメンバー会議開催を踏まえて設定する□要検討（理由：）※[事実確認の方法と役割分担]に関する協議が終わったら「事実確認」へ
社団法人日本社会福祉士会 作成 （出典：東京都国分寺市作成様式を参考に作成）

事実確認票－チェックシート
確認者：

確認日時：

性別 □男 □女

高齢者本人氏名

確認場所

年

□居宅

確認時の同席者の有無□来所（□行政□無

月

＜別紙日

生年月日

□地域包括支援センター）□有（氏名：時年～年月□その他（月日生 年齢３＞日時歳））

発言内容や状態・行動・態度など（見聞きしたことをそのまま記入）
【本人】

【養護者】

【第三者】：（）

虐待の全体的状況

発生状況
１．虐待がはじまったと思われる時期：平成年月頃

２．虐待が発生する頻度：

３．虐待が発生するきっかけ：

４．虐待が発生しやすい時間帯：

社団法人日本社会福祉士会参考事実確認項目（サイン）Ｃ票(裏)※１：「通」：通報があった内容に○をつける。「確認日」：行政および地域包括支援センター職員が確認した日付を記入。
※２：太字の項目が確認された場合は、『緊急保護の検討』が必要。
通 確認日

確認項目
外傷等

身体の状
態・
けが等

サイン：当てはまるものがあれば○で囲み、他に気になる点があれば（ ）に簡単に記入
確認方法
頭部外傷（血腫、骨折等の疑い） 、腹部外傷、重度の褥そう、その他（）
1.写真 2.目視（） 3.記録（）
4.聴き取り（） 5.その他（ ）
部位：
大きさ：

全身状態・意識レベル 全身衰弱、意識混濁、その他（脱水症状栄養状態等
あざや傷）

重い脱水症状、脱水症状の繰り返し 、軽い脱水症状、 その他（栄養失調、低栄養・低血糖の疑い、その他（））

身体に複数のあざ、頻繁なあざ、やけど、刺し傷、打撲痕・腫張、床ずれ、その他（部位：

大きさ：）

色：

体重の増減

急な体重の減少、やせすぎ、その他（

出血や傷の有無

生殖器等の傷、出血、かゆみの訴え、その他（）
）

その他

生
活の状
況

衣服･寝具の清潔さ

着の身着のまま、濡れたままの下着、汚れたままのシーツ、その他（）

身体の清潔さ身体の異臭、汚れのひどい髪、皮膚の潰瘍、のび放題の爪、その他（）

適切な食事

菓子パンのみの食事、余所ではガツガツ食べる、拒食や過食が見られる、
その他（）

適切な睡眠

不眠の訴え、不規則な睡眠、その他（行為の制限
不自然な状況
住環境の適切さ）

自由に外出できない、自由に家族以外の人と話すことができない、長時間家の外に出されている、その他（）
資産と日常生活の大きな落差、食べる物にも困っている、年金通帳・預貯金通帳がない、その他（）
異臭がする、極度に乱雑、ベタベタした感じ、暖房の欠如、その他（）

その他

話の内
容

恐怖や不安の訴え「怖い」「痛い」「怒られる」「殴られる」などの発言 、その他（）

保護の訴え「殺される」「○○が怖い」「何も食べていない」「家にいたくない」「帰りたくない」などの発言、その他（）

強い自殺念慮

「死にたい」などの発言 、自分を否定的に話す 、その他（

あざや傷の説明

つじつまが合わない、求めても説明しない、隠そうとする、その他（

金銭の訴え「お金をとられた」｢年金が入ってこない」「貯金がなくなった」などの発言、その他（）

性的事柄の訴え「生殖器の写真を撮られた」などの発言、その他（

話のためらい関係者に話すことをためらう、話す内容が変化、その他（）））
）

その他

表情・態
度

適
切な支
援

おびえ、不安おびえた表情、急に不安がる、怖がる、人目を避けたがる、その他（）

無気力さ

無気力な表情、問いかけに無反応、その他（

態度の変化

家族のいる場面いない場面で態度が異なる、なげやりな態度、急な態度の変化、
その他（）

）

その他
適切な医療の受診

家族が受診を拒否、受診を勧めても行った気配がない、その他（）

適切な服薬の管理

本人が処方されていない薬を服用、処方された薬を適切に服薬できていない、
その他（）

入退院の状況

入退院の繰り返し、救急搬送の繰り返し、その他（）必要であるが未利用、勧めても無視あるいは拒否、必要量が極端に不足、適切な介護等ｻｰﾋﾞｽ
その他（）支援のためらい・拒否 援助を受けたがらない、新たなサービスは拒否、その他（費用負担）

サービス利用負担が突然払えなくなる、サービス利用をためらう、その他（

その他

養護者の態
度
等

支援者への発言「何をするかわからない」「殺してしまうかもしれない」等の訴えがある 、その他（）

保護の訴え

虐待者が高齢者の保護を求めている 、その他（

暴力、脅し等

刃物、ビンなど凶器を使った暴力や脅しがある 、その他（

高齢者に対する態度 冷淡、横柄、無関心、支配的、攻撃的、拒否的、その他（）））

「早く死んでしまえ」など否定的な発言、コミュニケーションをとろうとしない、高齢者への発言
その他（）
援助の専門家と会うのを避ける、話したがらない、拒否的、専門家に責任転嫁、支援者に対する態度
その他（）
精神状態・判断能力 虐待者の精神的不安定・判断力低下、非現実的な認識、その他（その他）

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4.聴き取り（
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社団法人日本社会福祉士会 作成 （出典：東京都老人総合研究所作成様式を参考に作成）

アセスメント要約票

Ｄ票(表)アセスメント要約日：

年月日

対応計画

高齢者本人氏名：

性別・年齢： □男 □女歳 居所： □自宅 □入所・院

養護者氏名：

性別・年齢： □男 □女歳 高齢者本人との関係：

居所の希望：□在宅□入所回目用

要約担当者：□不明／ 分離希望： □有□無

同別居の状況： □同居

□別居

□不明

高齢者本人の希望

意思疎通：□可能□特定条件のもとであれば可能（） □困難□不明
話の内容：□一貫している□変化する
生活意欲：□意欲や気力が低下しているおそれ（無気力、無反応、おびえ、話をためらう、人目を避ける、等）
Ⅰ．高齢者本人の情報【健康状態等】
疾病・傷病

虐待解消に向けた
対応課題

面接担当者氏名：：既往歴：受診状況：服薬状況(種類）：受診状況：
診断の必要性：具体的症状等⇒

□内科

要介護認定

：

□非該当

□要支援（障害：□身体障害□精神障害（□あり精神状態：□認知症（□診断あり□精神科

服薬状況(種類）：□整形外科 □その他（□外科）□要介護（））□申請中（申請日：

□課題

年月日）

□未申

請
□疑い）

□疑い）

□知的障害（□あり□うつ病（□診断あり

□疑い）

□疑い）

□その他（）【危機への対処】
危機対処場面において：□自ら助けを求めることができる
避難先・退避先□助けを求めることが困難：□助けを求める場所がある（）

□課題

□ない

【成年後見制度の利用】
成年後見人等：□あり（後見人等：）□申立中（申立人：） □申立予定あり □申立予定なし□課題【各種制度利用】□介護保険□自立支援法□その他（）□課題【経済情報】
収入額

月万円（内訳：１ヶ月に本人が使える金額）

預貯金等

万円

借金万円万円

具体的な状況（生活費や借金等）：□課題□生活保護受給□介護保険料滞納□国民健康保険料滞納□その他（金銭管理□一部介助（判断可）□全介助（判断不可）

□不明

：□自立

金銭管理者：□本人□成年後見人等【エコマップ】□日常生活自立支援事業利用□その他（））【生活状況】
食事（□一人で可 □一部介助 □全介助）
調理（□一人で可 □一部介助 □全介助）
移動（□一人で可 □一部介助 □全介助）
買物（□一人で可 □一部介助 □全介助）
掃除洗濯（□一人で可 □一部介助 □全介助）
入浴（□一人で可 □一部介助 □全介助）
排
泄（□一人で可 □一部介助 □全介助）
服薬管理（□一人で可 □一部介助 □全介助）
預貯金年金の管理（□一人で可 □一部介助 □全介助）
医療機関の受診 （□一人で可 □一部介助 □全介助）【性格上の傾向、こだわり、対人関係等】【その他特記事項】

□課題

□課題

社団法人日本社会福祉士会 作成（出典：東京都老人総合研究所作成様式を参考に作成）

Ｄ票(裏)

Ⅱ．養護者の情報【養護者の希望】

虐待解消に向けた
対応課題

面接担当者氏名：□課題【健康状態等】
疾病・傷病：

既往歴：

受診状況：
受診状況：

服薬状況(種類）：
服薬状況(種類）：

診断の必要性：
具体的症状等⇒

□内科

□精神科

□外科

□整形外科

□その他（

□課題）

性格的な偏り：障害【介護負担】：□身体障害□精神障害（□あり

被虐待高齢者に対する介護意欲：

□あり

□なし

１日の介護時間：□ほぼ１日中□必要時のみ□疑い）□知的障害（□あり

□疑い）

□不明

介護技術・知識：

□高い

□低い

□不明

□不明

介護の代替者

□あり

□なし

□不明

：

介護期間（いつから始まったか、負担が大きくなった時期やきっかけ、最近の生活行動の変化など）※期間と負担原因を明確に

平均睡眠時間：およそ

□課題

時間

【就労状況】
就労状況：□就労（就労曜日【経済状況】
収入額 月～就労時間時～）

預貯金等万円（内訳：□被虐待高齢者の年金に生活費を依存□生活保護受給時）、雇用形態（□正規、□非正規） □非就労 □福祉的就労□借金トラブルがある□介護保険料滞納万円

借金万円
□課題

□ギャンブルによるトラブルがある□国民健康保険料滞納□課題□その他（）【近隣との関係】
□良好（）

□挨拶程度

□悪い

□関わりなし□不明□課題

Ⅲ．家族関係（家族歴、家族の抱える問題、家族の中の意思決定者、問題が起こったときの対処方法、地域や近隣との関係、等）※高齢者虐待対応ケース会議記録・計画書(1) Ｅ票 の「支援機関・関連機関等連携マップ」で集約する□課題

Ⅳ．その他（関係者、関係機関の関わり等）※高齢者虐待対応ケース会議記録・計画書(1) Ｅ票 の「支援機関・関連機関等連携マップ」で集約する□課題〔全体のまとめ〕 ：Ⅰ～Ⅳで抽出された課題の結果を踏まえて整理する。
※計画書(1) Ｅ票 の「総合的な支援の方針」、計画書(2) Ｅ票 の「対応困難な課題／今後検討しなければいけない事項」に反映
する

社団法人日本社会福祉士会 作成（出典：東京都老人総合研究所作成様式を参考に作成）

高齢者虐待対応会議記録・計画書（１）～コアメンバー会議用

Ｅ票（表）高齢者本人氏名殿

計画作成者所属

地域包括支援センター

初回計画作成日

計画作成者氏名
会議目的

出席者□虐待の事実なし
虐待事実の□虐待の事実あり判断→□身体的虐待 □放棄・放任 □心理的虐待 □性的虐待 □経済的虐待 □その他

緊急性の判断□緊急保護の検討□保護の検討、集中的援助□防止のための保護検討□継続的、総合的援助

会議日時：

年

所属：
所属：
所属：

氏名
氏名
氏名

※支援の必要性

□あり

月年日時

所属：
所属：
所属：

月分～日時分

氏名
氏名
氏名高齢者本人の意見・希望□事実確認を継続□入院や通院が必要（重篤な外傷､脱水､栄養失調､衰弱等による検査､治療）□高齢者本人・養護者が保護を求めている

緊急性の判断根拠□暴力や脅しが日常的に行われている

養護者の意見・希望□今後重大な結果が生じる、繰り返されるおそれが高い状態□虐待につながる家庭状況・リスク要因がある□その他（）□なし□緊急的分離／保護（）

□不明
□入院（）

□家族支援・家族間調整

総合的な支援の方針

支援内容□在宅サービス導入・調整（）□専門医紹介・医療導入支援（）□経済的支援（生活保護相談・申請／各種減免手続き等）（）□成年後見制度／日常生活自立支援事業（旧地域福祉権利擁護事業）活用検討※アセスメント
要約票Ｄ票〔全体のまとめ〕
より□関係機関との連携（）□その他（）□有：□訪問介護□通所介護□認知症対応型共同生活介護措置の適用□養護老人ホーム□無：□検討中（理由：後見等申立 □有□無□検討中（理由：□短期入所生活介護□小規模多機能型居宅介護□特別養護老人ホーム））

社団法人日本社会福祉士会 作成 （出典：東京都老人総合研究所「支援計画書(第２版)」を参考に作成）

高齢者虐待対応会議記録・計画書（２）～コアメンバー会議用

Ｅ票（裏）
対象

優先順位

課題

目標

具体的な役割分担
何を・どのように支援機関・担当者等

実施日時・期間／評価日

高齢者

養護者

その他の家
族
関係
者
対応が困難な課題／今後検討しなければならない事項等（アセスメント要約票Ｄ票の〔全体のまとめ〕から記載）

計画評価予定日年月日※記入欄が足りない場合は、様式を追加して記入
社団法人日本社会福祉士会 作成 （出典：東京都老人総合研究所「支援計画書(第２版)」、新潟県三条市作成様式を参考に作成）