平成３１年度
公益財団法人東京都道路整備保全公社
提 案 公 募 型 研 究 のご案 内【記入要項・記入例】

平成３１年３月（公財）東京都道路整備保全公社

（注意事項）○

申請書は審査・選定の用途のみに使用し、個別に内容等は公表しません。
なお、申請書は返却しませんので、御了承ください。

○

用紙はＡ４版を利用し「申請書」の下中央にページ番号を記載の上、左上１カ所をホチキスで止めてください。

○

申請書は、２部（正本１部、写し１部）提出してください。

○

また、申請書（Word、Excel）のデータをＣＤ-Ｒ又はＤＶＤで提出してください。

○

研究分担者を設置する場合、様式－２ ②を使用してください。

○

研究実施体制に応じて、様式－３ ⑥、様式－３ ⑦のどちらかを選択して使用してください。

○

研究費の総括を様式－４ ①に、直接経費内訳を様式－４ ②に記入してください。様式－４ は申請する経費区分に伴い、必要に応じて枚数および枠を追加してください。

○

研究費に間接経費を申請する場合には、様式４－③を使用してください。

○

申請する研究テーマに関係する現在受けている、あるいは申請中・申請予定の他の研究委託又は研究助成等がある場合は、様式－５にご記入ください。

整理番号：

整 理 番 号 は公 社 記 入 枠 のため記 入 不要です

様式－１
平成３１年○月○日

公益財団法人東京都道路整備保全公社
理 事 長 殿研究代表者が申請者となります。
記名押印又は署名をし、その上段にふりがなを付してください（正本１部のみ。
写し１部はそのコピーで可。）

研究代表者
ふり氏

がな

名

ほ ぜ ん

たろ

保印
全う

保全 太郎

貴公社の平成３１年度 提案公募型研究について、下記のテーマにより、研究を実施したい「研 究 テーマ名 」欄 には、一 般 的 、抽 象 的 な表
現は避けて、研究 の内 容を具 体的に表すよう簡潔に記入してください。

ので申請いたします。
記
研究テーマ名○○を用いた都内繁華街の駐車対策に関する研究① 駐車対策に関する研究

課題区分

研究費

「研 究 経 費 」 欄 には 、様 式 － ４ ① の「 研 究 費 総 括書」の合計金額を記入してください。
② 駐車場に関する研究
なお、公 社 が負 担 する研 究 費 の上 限 は、消 費 税 込③ 公社指定課題に関する研究みで440万円までです。
※消費税は10%で計算してください。
※該当する課題区分を○で囲んでください（複数可）。

３,０８７,６１２円（消費税込み） ※消費税は10%で計算してください。

「研究 期 間」欄 には、研 究に要する予定 期 間を記 入してください。研 究 期 間 は2019年 8月 以 降 の契 約 締
結 日 の 翌 日 か ら 2020 年 3 月 31 日 以 内 と な り ま す ので、最長でも8ヶ月程度となります。

（要望額）
研究期間（予定）

８ ヶ月
名称株式会社○○コンサルタント

所在地〒○○○―○○○○る組織を記入してください。
（ ※ 通 常 は 研 究 代 表 者 の 所 属 す る組 織 と な り ま す
東京都新宿区西新宿○丁目○―○「申請 組 織」欄 には、公社と研 究委 託 契約 を締結 す

申請組織

部署

が、研究代表者を外部の機関から招聘した場合は、常 勤 の研 究 分 担 者 の所 属 する組 織 名 を記 入 してく
TEL：03-0000-0000
FAX：03-0000-0000
ださい。）
申 請 組 織 名 は、研 究 テーマが選 定 された場 合 、公株式会社○○コンサルタント社 と研 究 委 託 契 約 を締 結 する組 織 となります。所 属
役職名 課長する組織との契約が締結できない場合は、研究が実○○部○○課
施できませんので、ご注意ください。

住所〒○○○-○○○○
東京都新宿区西新宿○丁目○―○

TEL・FAX

TEL：03-0000-0000

Eメール

000000＠0000.co.jp

緊急携帯：

連絡先

※差し支えなければご記入ください。

TEL・FAX
名称

研究代表者
連絡先

FAX：03-0000-0000

整理番号：
様式－２ ①研 究 代 表 者 経 歴 書（ふりがな）

氏

印

名

生年月日

年月日

最終学歴

（記入例） 昭和○○年 ○○大学○○学部卒業

学位等（記入例） 昭和○○年 博士（○○学）（ふりがな）

勤務先（所属）
部局・職名
（〒-）

所在地
電話番号
FAX番号
Ｅ-mailアドレス（記入例） 土木学会
所属学会
（記入例） 交通工学
研 究 分 野としてカバーできるものを３つまで記 入してください。

専門分野

（記入例）

経歴

昭和○○年～○○年○○年～○○年
昭和○○年～○○年○○年～○○年
昭和○○年～○○年○○年～○○年○○大学○○学部助手○○○○○について研究○○大学○○学部助教授○○○○○について研究○○大学○○学部教授○○○○○について研究
主 な研 究 経 歴 と職 歴 について記 入 してください。

主要な発表論文※

主要な著書「主 な発 表 論 文 」「主 な著 書 」については、研 究者 本 人 がこれまでの研 究 の成 果 として重 要 だと考えるものを記入してください。今回の研究課題と関連があるものだけに限りません。
また、今 回 の研究 に最も関 連 のある代 表 的な論文１件の番号に○を付けて、その論文の写 しを1部添付してください。

「著 者 名 」「発 表 題 目 「掲 載 誌 」「ページ」「Vol.」「No.」「発表年」等を記入してください※ 代表的な論文１件に○を付けて、その論文の写しを１部添付すること。

整理番号：

様式－２ ②研 究 分 担 者 経 歴 書（ふりがな）

氏

名

生年月日

年

研 究 分 担 者 が いる場 合 には 、本 様 式 に、研 究
印
代表者経歴書と同様に記入してください。
研 究 分 担 者 が 複 数 いる場 合 は、必 要 に応 じて用紙をコピーしてください。
月日

最終学歴

（記入例） 昭和○○年 ○○大学○○学部卒業

学位等（記入例） 昭和○○年 博士（○○学）（ふりがな）

勤務先（所属）
部局・職名
（〒-）

所在地
電話番号
FAX番号
Ｅ-mailアドレス（記入例） 土木学会
所属学会
（記入例） 交通工学
専門分野

（記入例）

経歴

昭和○○年～○○年○○年～○○年
昭和○○年～○○年○○年～○○年
昭和○○年～○○年○○年～○○年○○大学○○学部助手○○○○○について研究○○大学○○学部助教授○○○○○について研究○○大学○○学部教授○○○○○について研究

主要な発表論文※

主要な著書※ 代表的な論文１件に○を付けて、その論文の写しを１部添付すること。

整理番号：
様式－３ ①研 究 計 画 書

研究テーマ名① 路上駐車対策に関する研究
課題区分② 駐車場に関する研究③ 公社指定課題に関する研究※該当する課題区分を○で囲んでください（複数可）。

応募の研究テーマ・課題 区 分の選択 および選択した研究テーマ
についての経 緯 ・背 景 を述 べるとともに、選 択 した研 究 テーマについて、何 をどうすることが狙 いか、 何 をどこまで明 らかにしようとするのかなどの研 究の目 的 について、具 体 的 かつ明 確 に記 入してください。

研究の背景
及び目的

様式－３ ②

研究要旨（内容、目標等）及び期待される研究成果と将来展望、知的資産の形成等、成果の活用手法・活用例について具体的に記入してください。
特に、研究結果の活用方法、有効な使い方については必ず提案してください。

研究要旨及び期待される成果

整理番号：
様式－３ ③

研究の計画、研究方法について具体的に記入してください。
（調査対象、調査の方法、分析手法、結果の評価方法など）
特に、研 究の核 となる部 分 についての分析 手 法 については詳 細に記入してください。
必要に応じて図、表などを使用してください。

研究計画及び研究方法（必要に応じ、枠、枚数の追加を行ってください。）

整理番号：
様式－３ ④

研究のスケジュール整理番号：

様式－３ ⑤

研究代表者及び研究分担者 、他研究協力者がどのように協力して研究を行うのか、その役割分担・協力状況等についても図式化するなどして具体的に記載してください。

（参考例）

研究代表者
・

役割分担・協力状況

研究分担者
・・
・

従来の研究経過及び研究業績

研究協力者
・・
・

この研 究 計 画 に関 連 した研 究 課 題 で、研 究 代 表 者 及 び研 究 分担者が従来行ってきた研究の経過や学術誌等に発表した論文、著書等のうち、本研究計画に関連する重要なものを選定し、現在から順に発 表年 次 を過 去 にさかのぼって記入してください。研 究代表者及び研究分担者ごとに記入してください。
なお、本 様式 は、研究 代 表 者 及び研 究分 担 者がこれまで行ってきた研 究のうち、今回の研 究計 画に関連した研 究 課 題の研 究 経
過及び研究成果を見ることによって、それが今回の研究計画にどのように生かされているのか、又は、どのような研究成果が期待できるのかを審査するためのものですので、積極的に記入してください。

整理番号：
研 究 代 表 者 の所 属 する組 織 において研 究 を実施する場 合 には本 様式（様 式 －３ ⑥）を使 用 してください。

様式－３ ⑥
研究実施体制１（研究代表者の所属する組織における研究実施体制）
研究チームの構成と研究分担体制－研究代表者が所属する研究組織からの参加者－

研究組織名
当該研究組織からの研究参加者○○大学 ○○研究科 ○○専攻（研究実施場所○○大学 ）

氏名

役職

研究分担率

（研究代表者⇒）

○○ ○○

教授

○○％

（研究分担者⇒）○○ ○○准教授○○％（研究分担者⇒）

○○ ○○

助手

○○％

（研究分担者の行は必要に応じて追加してください）・研 究 分 担 率 は、本 研 究 に対 し、研 究 代 表 者 ・
研 究 分 担 者が、どのくらい業 務 量で研 究 に当たるか目 安 として確 認 させていただくためのものです。
・研 究 代 表 者 ・研 究 分 担 者 の合 計 で１００％となるよう記入してください。

整理番号：
様式－３ ⑦研 究 代 表 者 の所 属 する組 織 以 外 の組 織 と共 同で研 究 を実 施 する場 合 には本 様 式 （様 式 －３⑦）を使用してください。

研究実施体制２（研究代表者の所属組織以外も含む研究実施体制）
研究チームの構成と研究分担体制－他の研究組織と共同で研究する場合、その研究組織からの研究分担者とそのメンバー－研究代表者の○○大学 ○○研究科 ○○専攻

研究組織名

（研究実施場所

当該研究組織からの研究参加者○○大学 ）

氏名

役職

研究分担率

（研究代表者⇒）

○○ ○○

教授

○○％

（研究分担者⇒）

○○ ○○

助教授

○○％

（研究分担者の行は必要に応じて追加してください）

共同研究組織名○○（株） ○○研究所（研究実施場所

当該研究組織からの研究参加者

他 の研 究 機関と合算で１００％となるよ う 、 記 入
してください。

○○研究所氏名）
役職

研究分担率（研究分担者⇒）

△△ △△

主任研究員

○○％

（研究分担者⇒）

△△ △△

研究員

○○％

（研究分担者の行は必要に応じて追加してください）整理番号：
様式－４ ①（単位：円）研究

費

品名・仕様

数量

単位

1-1

研究計画策定1式¥230,000

1-2

予備調査

1式

¥153,000

1-3

実施案策定

1式

¥230,000

1-4

本調査

1式

¥1,136,000

1-5

研究結果まとめ

1式¥500,000

1-6

報告書作成

1式

¥350,000

項
１括

単価書
金額

直接経費

直接経費計
２

総

間接経費

研究計画に基づいて、費用を記入してください。
積 算 内 訳 については、様 式 ４ －②の別 表 を添 付 して経 費 区 分 、使 途
内容ごとに具体的に費用積算の詳細を記入してください。

間接経費計

小

¥2,599,000¥259,900

計¥2,858,900
消費税は10%で計算してください。

¥285,890

消費税
合計¥3,144,790（必要に応じ、枠、枚数の追加を行ってください。）
注1）各経費区分の記入額は消費税抜きの額とし、合計金額を円単位で記入してください。
注2）経費区分については、募集要項の5ページ「研究費」に基づいて記入してください。
注3）消費税は10%で計算してください。

備考

研究計画に基づいて、使途内容と積算内訳を記入してください。

様式－４ ②

研

究 費

内 訳 書

経費区分単位数量

単価
金額
備考
内訳書が複数枚になる場合には番号を記入してください。

人件費
人件費

25人日
人日

¥40,000¥30,000¥80,000¥150,000

人件費
人件費

11人日
人日

¥40,000¥30,000¥40,000¥30,000

アルバイト人件費

人件費

10人日

¥8,000¥80,000

現地調査旅費

旅費

10人日

¥300

¥3,000

人件費

人件費の単価は、研究代表者：40,000円/日
研究分担者：30,000円/日
2人日¥40,000
アルバイト：8,000円/日¥80,000人件費を目安とします。
5人日¥30,000¥150,000

項

品名・仕様

１ 直接経費1-1 研究計画策定
研究代表者人件費
研究分担者人件費
1-2 予備調査研究代表者人件費
研究分担者人件費

1-3（単位：円）

支出が予定される経費区分を記入してください。

本調査実施案策定
実施計画及びアンケート・ヒアリング様式策定

研究分担者人件費
研究分担者人件費
1-4

本調査
アンケート調査
アンケート用調査購入費

消耗品費

4冊

¥500

¥2,000

アンケート印刷費

印刷費

1式¥6,000¥6,000

調査員人件費

人件費

50

人日

¥8,000¥400,000

集計アルバイト人件費

人件費

5人日

¥8,000¥40,000

アンケート謝礼ノベルティ購入費

報償費

1000

個

¥500

¥500,000

調査用文房具消耗品費

1式¥10,000¥10,000

研究分担者人件費

人件費

1人日¥30,000¥30,000

調査員人件費

人件費

6人日¥8,000¥48,000

被験者への謝礼

報償費

10人日¥10,000¥100,000研究代表者人件費

人件費

5人日¥40,000¥200,000

研究分担者人件費

人件費

10人日

¥30,000¥300,000研究代表者人件費

人件費

5人日¥40,000¥200,000

研究分担者人件費

人件費

5人日¥30,000¥150,000

グループヒアリング調査

1-5

1-6

研究結果のまとめ

報告書作成

直接経費計

¥2,599,000

２ 間接経費※諸経費
間接経費計

報告書の製本は公社で行いますので、費用に含 めないでくだ
さい。

※別紙間接費調書¥259,900

計¥2,858,900

消 費 税¥285,890

小合計（必要に応じ、枠、枚数の追加を行ってください。）¥3,144,790
消費税は10%で計算してください。

様式－４ ③

研究費（間接経費）に関する調書（研究費に間接経費（維持管理経費）を計上する場合は、必ず本調書を記入してください。間接経費を計上しない場合は本様式の記入は不要です。）

１ 間接経費（維持管理経費）の必要性

２ 間接経費（維持管理経費）の額及び積算根拠

注1)
当公社の公共性及び本研究事業の公益性等を勘案していただき、できるだけ減免されるようお願いします。やむを得ず必要とされる場合は、必ず本調書に記入し、後日協議の上で決定させていただきます。本経費は採択の判断材料の一つといたします。
注2)
研究費（直接経費）の30％を上限として支出することができます。

整理番号：

様式－５

他の研究委託又は研究助成等の有無
研究代表者及び研究分担者について、申請する研究テーマに関係する現在受けている、あるいは申請中・申請予定の他の研究委託又は研究助成等 がある場合は、下表にご記入ください。
なお、記入内容が事実と異なる場合には、選定されても後日取り消しとなる場合があります。

氏名（代表・分担の別）

研究助成制度

研究課題名

研究費の額等の名称（研究タイトル）

（千円）

研究期間

注１

研究代表者及び研究分担者ごとに記入してください。

研究費総額を記入してください。一部助成等の場合には、研究費総額の下に（ ）書きで助成額を記入してください。金額は千円単位（千円未満の端数切り捨て）で記入してください。

注２

平成31年4月1日現在で、他の機関の研究委託又は研究助成などを受けている研究については「採択」、申請中の研究については「申請中」と記入してください注)１ 研究費総額の一部助成等の場合は、総額の下に（ ）書きで助成等額を記入すること。
２ 採択を受けているものは「採択」、現在申請中のものは「申請中」と記入すること。

採択等