記入例（工作物の解体等工事の場合）

様式第３の４

事前調査結果報告書
・報告者が法人の場合は事業者名と代表者の職氏名を記入
・個人事業主の場合、屋号と個人名を記入
・電話番号の記入を行うこと

島根県○○保健所長

2023年 6月 1日
提出日

殿

報告者

氏名又は名称 株式会社○○建設
住所島根県○○市○○町○○－○
法人にあってはその代表者氏名 代表取締役○○○○
電話番号 ○○○○-○○-○○○○
メールアドレス
acdef-ghijkl@mn.co.jp

必ず記入

任意記入

事 前 調 査 の 結 果 に つ い て 、 大 気 汚 染 防 止 法 第 1 8 条の1 5 第 ６ 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お・法人の場合は事業者名（店社・支店・営業所・地方公共団体名など）を記入
り報告します。
・個人の場合は個人名を記入

解体等工事の発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名

解 体 等 工 事 の 場 所
解 体 等 工 事 の 名 称〒○○○－○○○○

島根県○○市○○町○○－○○○化学株式会社代表取締役社長○○○○郵便番号も記入〒○○○－○○○○

島根県○○市○○町○○－○○○化学株式会社

反応槽解体工事・工事の概要および連絡先のご担当者名を記入

解 体 等 工 事 の 概 要○○化学株式会社 島根工場 A棟内 反応槽解体工事
担当者：○○○○ 担当者連絡先：○ ○ ○ ○ - ○ ○ - ○ ○ ○ ○解体等工事の実施の期間

自至・石綿の事前調査をしてから行う工事（解体、※整理番号

2023年7月1日
2023年10月31日

特定粉じん排出等作業の開始時期

2023年8月頃

建築物等の設置の工事に着手した年月日

1985年4月1日

改造又は補修工事）の着工予定日（自）、終了予定日（至）を記入※受理年月日・特定粉じん排出等作業に該当する場合記入※）○○○○年○○月の形式で記入してください。

建築物（耐火・準耐火・その他）（木 造 ・ R C 造 ・ S 造 ・ そ の 他 ）延べ面積㎡※法施行規則第16条の５第１号イ～ホ(詳細は階、地下 階）
裏面参照)に該当することを設計図書その他 階 数 （ 地 上
書面で確認できた工作物のみ解体等工事する
その他工作物
反応槽
場合は記入不要
建

築物

等の概

年 月 日

※）日付が正確に特定できない場合はおおよその日付で構いません。
※審査結果

要・解体又は改修の対象とする建築物等が建築・製造等された時の着工日を記入※）解体等工事の着工日ではありません。

・複数の工作物を工事する場合は、全て記入※）その他工作物の種類は裏面を参照※備

解体の作業の対象となる床面積の合計

考・事前調査を実施した者が元方（元請）事業者の職員でない場合も本欄に入力

解体、改造又は補修の作業の請負代金の合計

2,500 万円

事前調査を終了した年月日

2023年5月15日

必ず記入

・資格者による調査であれば記入（令和8年1月1日以降、一部を除き資格者による調査が義務化）※）法施行規則第16条の５第１号イ～ホ(詳細は裏面参照)に該当することを設計図書その他書面で確認できた工作物
のみ解体等工事する場合は記入不要

氏
名 ○○○○
書面による調査及び目視
講 習 実 施 機 関 の ○○○○協会島根支部による調査を行つた者（一般・特定・一戸建て等・その他）
名称分析による調査を行つた箇所 ３階天井、外壁塗膜分 析 に よ る 調 査 を 行 つ た 者 氏名：○○○○の 氏 名 及 び 所 属 す る 機 関 又 所属：株式会社○○分析センター
は法人の名称・分析機関による分析調査を行った場合に記入※）事前調査＝分析調査ではありません。
※）併せて、裏面の該当する種類の建築材料の欄においても「分析」にチェックを入れてください。
※）法施行規則第16条の５第１号イ～ホ(詳細は裏面参照)に該当することを設計図書その他書面で確認できた工作物のみ解体等工事する場合は記入不要

・解体･改修の対象にそれぞれの材料が含まれる場合に当該材料の欄を記入
・当該材料が使用されていない、又は解体・改修の対象ではない場合、当該材料欄の記入は不要※法施行規則第16条の５第１号イ～ホ(詳細は下記参照)に該当することを設計図書その他書面で確認できた工作物のみ解体等工事する場合は記入不要

建

築材

料の種類

事前調査の結果

特定建築材料に該当しない場合の判断の根拠① 目 視 ②設 計 図 書 等 （④を 除 く。）③ 分 析 ④建 築 材 料 製 造 者 に よ る 証 明⑤建築材料の製造年月日

石綿
有みなし

石綿
無吹付け材

□□

☑

①☑

保温材

□□□

煙突断熱材

□□

屋根用折版断熱材☑

耐火被覆材（吹付け材を除き、
けい 酸 カ ル シ ウ ム 板第 ２ 種 を含 む。）

②□

③☑

④□

⑤□

①□

②□

③□

④□

⑤□

□

①□

□

□

①□

☑

□

□

①□

・「石綿無」と判断した場合は、「判断の②□③□④□⑤□
根拠」のうち該当するもの全てにチェック
・「石綿有」又は「みなし」の場合は、「判断②□③□④□⑤□の根拠」にチェックは不要※法施行規則第16条の５第１号イ～ホ(詳細は下記参照)に該当することを設計図書その他
②□
③□
④□
⑤□
書面で確認できた工作物のみ解体等工事する
場合は記入不要

仕上塗材

□□

☑

①☑

②☑

③☑

④□

⑤□

スレート波板

□□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

スレートボード

□

□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

屋根用化粧スレート□

□

□

①□

②□③□

④□

⑤□

けい酸カルシウム板第１種

□

□

☑

①☑

②☑

③□

④□

⑤☑

押出成形セメント板

□

□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

パルプセメント板

□

□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

ビニル床タイル

□

☑

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

窯業系サイディング

□

□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

石膏ボード

□

□

☑

①☑

②☑

③□

④☑

⑤□

ロックウール吸音天井板

□

□

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

その他の材料

□

☑

□

①□

②□

③□

④□

⑤□

備考

１

解体の作業の対象となる床面積の合計の欄は建築物の解体作業を伴う建設工事 の場
・上記に記載がない材料はこの欄に記入
合 、 解 体 （例：パッキン、ガスケット、石綿布など）、改造又は補修の作業の請負代金の合計の欄は建築物の改造若しくは 補 修作業を伴う建設工事又は工作物の解体、改造若しくは補修作業を伴う建設工事の場合に記載すること。
２ 講習実施機関の名称の欄には、書面による調査及び目視による調査を行わせた 者＜その他工作物（事前調査結果報告対象の工作物）の種類＞
・反応槽が 、 建 築 物 石 綿 含 有 建 材 調 査 者 講 習 登 録 規 程 （平成3 0 年 厚 生 労 働 省 ・ 国 土 交 通 省 ・・加熱炉
環 境 省 告 示 第 １ 号 ）第 ２ 条 第 ２ 項 に 規 定 す る 一 般 建 築 物 石 綿 含 有 建 材 調 査 者 に 該 当・ボイラー及び圧力容器
する場合は一般、同条第３項に規定する特定建築物石綿含有建材調査者に該当する・配管設備（建築物における給水、排水、換気、暖房、冷房、排煙等の建築設備を除く。）
・焼却設備
場合は特定、同条第４項に規定する一戸建て等石綿含有建材調査者に該 当 す る場
・煙突（建築物に設ける排煙設備等の建築設備を除く。）
合は一戸建て等に印を付すとともに、同規程に基づく講習の実施機関の名称を・貯蔵設備（穀物を貯蔵するための設備を除く。）
・発電設備（太陽光発電設備及び風力発電設備を除く。）
記載し、一般建築物石綿含有建材調査者及び特定建築物石綿含有建材調査者と同・変電設備等以上の能力を有する者と認められる者に該当する場合は、その他に記しを付
・配電設備
・送電設備（ケーブルを含む。）
すとともに、これを明らかにする事項を記載すること。
・トンネルの天井板
３
事前調査の結果及び特定建築材料に該当しない場合の事前調査の方法の欄は、・プラットホームの上家解・遮音壁 体 等 工 事 の 対 象 と な る 建 築 物 等 に 使 用 さ れ て い る 全 て の 建 築 材 料 に つ い て 該
・軽量盛土保護パネル
当箇所に印を付すこと。
・鉄道の駅の地下式構造部分の壁及び天井板
４ 事前調査の結果の欄は、大気汚染防止法施行規則第16条の５ 第３号の規 定によ・観光用エレベーターの昇降路の囲い（建築物であるものを除く。）←令和５年10月１日より適用
り解体等工事が特定工事に該当するものとみなして、大気汚染防止法及びこれに基づく命令中の特定工事に関する措置を講ずる場合についてはみなしの箇所
法施行規則第16条の５第１号イ～ホの内容に印を付すこと。
イ 平成18年９月１日以後に設置の工事に着手した建築物等（ロからホまでに掲げるものを除く）
ロ５平成18年９月１日以後に設置の工事に着手した非鉄金属製造業の用に供する施設の設備（配管を含む。）
特定建築材料に該当しない場合の事前調査の方法の欄は、該当する事前調査のであって、平成19年10月１日以後にその接合部分にガスケット設置したもの
方法が複数ある場合は、その全ての箇所に印を付すこと。
ハ 平成18年９月１日以後に設置の工事に着手した鉄鋼業の用に供する施設の設備（配管を含む。）であっ
６ て、平成21年4月１日以後にその接合部分にガスケット又はグランドパッキンを設置したもの※印の欄には、記載しないこと。
ニ 平成18年９月１日以後に設置の工事に着手した化学工業の用に供する施設の設備（配管を含む。）であっ
７ て、平成23年3月１日以後にその接合部分にグランドパッキンを設置したもの
報 告 書 の 用 紙 の 大 き さ は 、 図 面 、 表 等 や む を 得 な い も の を 除 き 、 日 本 産 業 規 格 Ａ４
ホ 平成18年９月１日以後に設置の工事に着手した化学工業の用に供する施設の設備（配管を含む。）であっとすること。て、平成24年3月１日以後にその接合部分にガスケットを設置したもの