こころの医療センター駒ヶ根 児童外来

子どものこころ問診票※ボールペンで記入をお願いします
受診予定日 令和

年月(記入日) 令和日

ふりがな

記入者氏名 ：氏

生年月日名

所属している保育園・幼稚園・学校名：

年

月

続柄：年月
（日歳）
学年：

● 来院理由●
今日はどのような問題・悩みで来られましたか。

問題・悩みの経緯について簡単にお書きください。

診療について、望むことがありましたらお書きください。

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日
生

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● ご家族について●ナマエ

お名前 続柄 年齢
ハナコ

職業

母 40歳

例）花子

健

最終学歴

主婦

高卒 良・不良康性格

通院中の病名等

心配性・おだやか 等

家族・親戚に下記の障害や病気の方がいらっしゃる場合、あてはまるものに○をつけてください。
（ ） 知的障害（ ） 自閉症（ ） アスペルガー障害（ ） ＡＤＨＤ（ ） 学習障害（ ） 精神疾患（ ） 神経疾患（ ） てんかん（ ） 脳性まひ（ ） 先天性盲転居歴ない（ ） 先天性聾ある例：松本⇒駒ヶ根（2歳）● 通院歴 ●
お子さんは、これまでどのようなクリニック、病院などの医療機関に通ったことがありますか？
名称
主訴・診断
通った期間

治療の内容

12345678● 今までの病気について●
ひきつけ
くせ（ないチックある（爪かみ歳）
指しゃぶり

頭部外傷
どもり

ほか

その他の病気については下の表にお書きください
歳 病名：
歳 病名：
歳 病名：
歳 病名：

2/8ないある（歳）)こころの医療センター駒ヶ根 児童外来

● 生まれた頃について●
出生時の父母の年齢： 父出産異常：ない歳

母歳（ある在胎：週

出生時体重：） 仮死：ないあるｇ

出産前後で，母体や気持ちの上で何か困っていたことがありましたら，お書きください。

出産前後で，家庭内のこと，夫婦関係などで困っていたことがありましたら，お書きください。

● 健診について●
3ヶ月検診

問題を指摘されなかった問題を指摘された内容：

10ヶ月検診問題を指摘されなかった問題を指摘された

内容：

1歳半検診

問題を指摘されなかった問題を指摘された

内容：

3歳時検診

問題を指摘されなかった問題を指摘された

内容：● 言葉と運動の発達について●
首のすわり

ヶ月

歩き始め

話し始め（一語）
二語文の開始
人見知り

ヶ月

夜泣きない

ある

ひどい

ヶ月 内容：
歳ヶ月
歳ヶ月 ）お子さんの発達について、何かおかしいのかもしれないとはじめて疑問を持ったのは、何歳のときですか？

歳ないある（）(ヶ月 ） 排泄自立

（ 排尿

歳ヶ月 排便

● 発育の状況について●
A. ≪赤ちゃんの頃（誕生から言葉が出て歩き出す1歳半ころまで）≫
赤ちゃんの頃（誕生から言葉が出て歩き出す1歳半ころまで）のお子さんの特徴をご記入下さい。

その時、あなたが心配したのはどのようなことですか？

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赤ちゃんの頃の発達について，すごく当てはまるものに○，やや当てはまるものに△，当てはまらないものに×をつけてください。
（ ） あやしても笑わなかった（ ） 抱っこされても抱きつかなかった（ ） イナイイナイバーをしても関心を示さなかった（ ） 人見知りをしなかった（ ） 「ちょうだい」に応じなかった（ ） 人の手を掴んでやりたいことをやらせた（ ） 有意味語（マンマ、ワンワンなど）がなかった（ ） 視線が合わなかった（ ） 肯定・否定で首を振らなかった（ ） 大きな音や声にも反応しなかった（ ） 夜泣きが激しかった
B．≪ 幼児期（喋れるようになってから保育園・幼稚園入園前まで）≫
幼児期の頃のお子さんの特徴をご記入下さい。

発達について，すごく当てはまるものに○，やや当てはまるものに△，当てはまらないものに×をつけてください。
（ ） 動きすぎるところがあった（ ） よく迷子になった（ ） 母親に甘えることが少なかった（ ） 母親が見えなくても平気で遊んでいた（ ） 自分から会話を始められなかった（ ） 自分の言いたいことだけを話した（ ） 興味をもったものを他人に見せたりあげたりしなかった（ ） 自分の作ったものを見せたりしなかった（ ） ほめられても喜ばなかった（ ） 感情が状況にそぐわなかった（ ） 指さした方向を一緒に見ようとしなかった（ ） 要求の対象を指さし，親の顔を見ることがなかった（ ） 興味のあるものを指さし，親の顔を見ることがなかった（ ） 始語が2歳過ぎ（ ） 簡単な会話（例：ボクおなか空いた）が出来なかった（ ） 要求する時以外は視線が合いにくかった（ ） オツムテンテン、バイバイなどの真似をしなかった（ ） 親の動作を真似なかった（ ） 小さな音にも敏感だった（ ） 身体に触られることを嫌がった

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C. ≪幼稚園保育園時代≫
幼稚園，保育園時代（3歳から就学まで）のお子さんの特徴をご記入下さい。

発達について，すごく当てはまるものに○，やや当てはまるものに△，当てはまらないものに✕をつけてください。
（ ） 片時もじっとしていなかった（ ） よく迷子になったが、迷子になっても平気だった（ ） 遊びの順番が待てなかった（ ） ボーっとしていることが多かった（ ） よくものをなくした（ ） 誰にでも物怖じせずに話しかけた（ ） すごくおしゃべりだった（ ） 興味があると勝手に離れ呼んでも振り返らなかった（ ） やりとりのある会話ができない（ ） 相手に合わせて会話ができない（ ） 困った時に助けを求めることが少なかった（ ） その日の出来事を自分から話さなかった（ ） 他児が喜んでも嬉しそうにしない（ ） 他児が悲しんでも悲しそうにしない（ ） 泣いている子を慰めない（ ） 集団で他の子どもと同じ行動が取れなかった（ ） 2語文が3歳過ぎ（ ） 知っている言葉が少ない（ ） 視線が合わないことを他人から指摘された（ ） 喜怒哀楽の表情が乏しかった（ ） 役割を真似た遊びをしなかった（ ） 役割のあるごっこ遊びをしなかった（ ） ルールのある遊びができなかった（ ） 他の子を遊びに誘わなかった。
（ ） 奇声を発した
D．≪小学校時代≫
小学校時代のお子さんの特徴をご記入下さい。

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E．≪全年齢≫繰り返される言語や運動について，とてもよく当てはまるものに○，やや当てはまるものに△，当てはまらないものに✕をつけてください。
（ ） オウム返しがあった（ ） 主語と述語の代名詞が入れ替わった（ ） 決まった言葉・セリフを状況に関係なく言う（ ） 決まった答えを期待して質問を繰り返す（ ） 自分なりの言葉を使う（ ） 手をかざす、ひらひらさせる（ ） 体を軸に回転する・前後左右にゆする（ ） 跳ねる（ ） つま先立ちで歩く「同じ状態」に対するこだわりについて、とてもよく当てはまるものに○、やや当てはまるものに△、当てはまらないものに×をつけてください。
（ ） 思い通りにならないとかんしゃくを起こしたり、自分を傷つけた（例：頭や顔を叩くなど）（ ） 食べ物の好き嫌いが激しかった（ ） ものの置き場所がいつもとおなじでないと怒る（ ） 順番・手順がいつもとおなじでないと怒る（ ） 予定の変更でパニックになった（ ） ものの一部分に執着する(自動車よりタイヤなど)（ ） ものの動きに執着する(回転、開閉など)（ ） 同じビデオを何回も繰り返し観た（ ） 玩具でないもの(石、水、紐など)への執着（ ） １つのこと（例：虫、電車）が大好きで大人顔負けの知識があった（ ） 記号、マーク、看板に強い興味を示した（ ） 特定のコマーシャルをすごく好んだ（ ） 図鑑をいつも見ていた
感覚の過敏さや鈍感さについて，とてもよく当てはまるものに○，やや当てはまるものに△，当てはまらないものに✕をつけてください。
（ ） 小さな音にも敏感だった（ ） 水や砂を落とすといった単調な遊びを何時間も続けた（ ） 横目で見る、眼を近づけてものを見る（ ） 体に触られることを嫌がった（ ） ものを単純に並べて遊ぶことが好きだった（ ） ものより感覚を好む● 生育環境について●
乳幼児期にお母さんご自身や，お母さんとお子様の関係で困ったことがありましたらご記入下さい。

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乳幼児期に，ご家族のことで困ったことがありましたら，ご記入下さい。

（きょうだいがいる場合）きょうだいとの関係はどうでしたか？

● お子さんのすごし方 ●お子さんは好きにしてよいと言われたとき、どんなことをしますか？

一番手の焼ける時についてはどうですか？

● 性格 ●
お子さんの性格について当てはまるものに○をつけて下さい。
（ ） 優しい（ ） 穏やか（ ） おとなしい （ ） 元気がいい （ ） ひょうきん （ ） 活発 （ ） 積極的（ ） 甘えん坊（ ） わがまま（ ） 几帳面（ ） 反抗的（ ） 怒りっぽい （ ） 乱暴 （ ） 受身的得意苦手

その他● 学校生活 ●
成績

上中

下

得意科目

運動

普通

苦手科目

● 習いごとについてご記入下さい ●7/8

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● 療育 ●
お子さんは、これまでどのような幼児教室、療育等の専門機関、学校等に通ったことがありますか？
名称
種別
通った期間特別に要した支援
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7
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9
● 初潮について●＊女のお子さんのみお答えください
月経はありますかある （ 順調 不順 ）

ない

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初潮年齢歳