【事前申請】

甲賀市・ 住宅改修の対象となる居宅は、被保険者証に記載されている住所の居宅のみです！
・ 現在の居宅に対する小規模な改修が対象です。（新築・増築・改築は対象となりません）
・ 現在の身体・介護に必要と認められるものに対する改修が対象です。
（今後起こるかもしれないが、現在は必要か確認できないものに対する改修は認められません）
・ 業者に依頼せず、家族が施工する場合は、材料費のみが対象となります。
住宅の内容・箇所及び規模 改修内容別に改修場所を明示

申請書

理由書

承諾書

改修費用見積額

改修工事の全体額

介護保険適用予定額

介護保険適用改修工事に対する金額

業者名

改修業者（家族施工の場合は、実際に施工される方の氏名）

着工予定日

事前申請書提出から確認済通知送付まで約1週間はみてください。

完成予定日完成を予定する日

申請者

被保険者（本人）または同一世帯員が基本（別世帯員の場合は、被保険者との関係が分かる書類（戸籍謄抄本（写し可））を添付してください）

作成者

ケアマネジャーまたは地域包括支援センター職員

利用者の身体状況

現在の身体状況。病状。（現在の病気、麻痺の有無、寝たきり、認知症等）

介護状況

主たる介護者と介護状況。（日中独居、介護者の身体状況、別世帯員等の介護協力等）

住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか

住宅改修することによって、日常生活をする上でどういう変化（効果）を希望するか。

福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定

改修前利用している福祉用具にチェック

改修後利用を想定する福祉用具にチェック

具体的な困難状況

生活動作別に、動作困難な箇所と状況を記載してください。

改修の方針

住宅改修することによって何が改善できるか。（～することで～が改善できる）

改修項目

改修項目別に改修箇所を記入してください。

日常生活上の動線

家全体の概略図に、被保険者の居室からの動線をすべて赤線で記入してください。

住宅改修についての承諾書

住宅改修することによって、日常生活をする上でどういう変化（効果）が期待できるか。

改修する居宅が被保険者の所有の場合は不要。
改修する居宅が被保険者以外の方の所有の場合は、所有者の承諾を得てください。

手すりの設置及び壁下地補強

固定手すり

手すりとブラケット

跳ね上げ式手すり

主にトイレに設置される壁固定の跳ね上げ式手すり

下地補強材

手すり設置のための壁補強用の材料

敷居撤去

スロープ設置（固定）

踏み台設置（固定）

階段の傾斜の緩和
段差解消

部屋の床面より高さのある敷居を撤去し、フラット化する。
敷居撤去に伴う建具の継ぎ足しをする。（敷居撤去に伴う建具の取替えは原則対象外）
高さの違う部屋等の段差部にスロープを設置する。
居宅から道路へ出るための出入り口（玄関・勝手口等）にスロープを設置する。
部屋と部屋の段差が数十㎝あるので踏み台を設置する。
居宅から道路へ出るための出入口（玄関・勝手口等）に踏み台を設置する。
居宅から道路へ出るための通路にある階段の傾斜を緩やかにする。
（例）20㎝の段差のある階段を、段数を増加させることにより10㎝の段差に緩和する。
脱衣室の高さに床上げする。
もとの浴室の床面から上げた分に係る経費。（下地（コンクリート等）代、表面材料代）

浴室の床上げ土台や基礎の改修は対象外。
ユニットバスの設置は、基本的に適用外。ただし、床上げ部分のみの金額が提示できれば可。

改修項目（もとの浴室の床面からﾕﾆｯﾄﾊﾞｽの床面の高さの差×ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽの洗い場のみ（浴槽・化粧台等を除く）の面積（もとの浴室の洗い場と重なる部分）に係る下地代と表面材料代）
浴室の床上げに伴う給排水設備工事

浴室の床上げに伴う給排水管（給水：蛇口から既設管接続部まで、排水：洗い場の排水口から既設管接続部まで）

部屋・廊下
トイレ等

フローリング→絨毯、タイル→ビニールクロス等
タイル→滑り防止加工床材

滑り防止

床材変更
浴室

滑り防止、移動円滑化のための床・通路面材料変更
及び下地補強・根太補強・路盤整備

ユニットバスの設置は、基本的に適用外。ただし、床材のみの金額が提示できれば可。
（ユニットバスの洗い場のみ（浴槽・化粧台等を除く）の面積（もとの浴室の洗い場と重なる部分）に係る表面材料代）

移動円滑化

床材変更

部屋・廊下
トイレ等

畳→フローリング、タイル→ビニールクロス等

玄関から道路までの通路

土面→コンクリート、砂利→コンクリート、飛石＋砂利→コンクリート等下地補強・根太補強 部屋・廊下・トイレ等
路盤整備
玄関から道路までの通路

畳等下地や根太の補強（コンパネの設置、根太の増加）
路盤整備（地ならしのための材料）

引戸・引き違い戸・3枚引戸・上吊り引戸・ｱｳﾄｾｯﾄ引戸・引き込みﾄﾞｱ・折戸・ｱｺﾃﾞｨｵﾝｶｰﾃﾝ等への変更

扉の取替え

引戸等への扉の取替え
及びそれに伴う壁または柱の改修

改修項目

引戸

横スライドする戸

引き違い戸

障子や襖のような戸

上吊り引戸

溝やレールが不用で、上で吊っている引戸

アウトセット引戸

開口部の上下にレールを取りつけ、戸を設置する。

引き込みドアローリングドア。片開きﾄﾞｱを回転させてスペースを確保する。

折戸

戸の真ん中等で折込み、開口部を確保する。

開き戸

前後に開く戸壁または柱の改修

扉の取替えに伴い、枠の付け替えやレールの設置等により壁や柱の改修をした場合は適用する。

吊り元の変更片開き戸の開きの左右を変更する。

開き勝手の変更

内開きと外開きを変更する。

引き手（ﾄﾞｱﾉﾌﾞ)の変更 ドアノブを握りやすい取っ手に変更する。

戸車の設置

戸車のない引戸に戸車を設置することにより、開閉をしやすくする。

扉の撤去

扉を撤去する。

利用者が主に利用しているトイレの１ヵ所に限る。
和式便器を洋式便器に取り替える。
便器の取替え洋式便器等への便器の取替え及びそれに伴う給排水設備工事、床材変更

便器の部分のみ適用。（タンク部分は除く）
既設の洋式便器が低いので、座面の高い洋式便器に取り替える。

便器の向きの変更
給排水設備工事
床材変更

利用者の身体状況や移乗の関係から便器の向きの変更が必要な場合のみ適用する。
便器取替えに伴う給排水管（タンクから既設給水管接続部分まで、便器から既設排水管接続部分まで）便器の取替えに伴う床修復工事に係る床材変更

名義人は、被保険者または住宅所有者であることを確認してください。
改修工事全体の内訳書（見積書）でかまいません。また、介護保険適用工事部分に印等を記してください。
改修事業業者による内訳書 改修箇所別に、材料、数量、単価、金額、設置費を記載してください。
改修内訳書 または見積書（業者の印が便器は、メーカー名・型番を記載してください。
あるもの）
消費税は、介護保険適用工事に係る工事費に乗じて計算してください。
家族施工の場合は、材料の購入先の見積書または購入先記載の材料費明細書（記載内容は前述の業者見積書と同じ）

平面見取図に改修箇所と改修内容を記載してください。
改修見取図 改修する居宅の見取図

スロープや踏み台設置の場合は、サイズや形状のわかる断面図または立体図もつけてください。
便器の取替えの場合は、便器の向きがわかる平面図もつけてください。

日付は、カメラに日付機能があれば利用してください。日付機能がない場合は、黒板等に撮影年月日を書いて写しこんでください。
改修箇所別に撮影してください。
改修箇所がどこの部屋かわかるように撮影してください。
写真

改修前写真（日付入り）（例）トイレに手すりを設置する工事の場合、手すりを設置する箇所をアップで撮影され、それがトイレであることがわからないことがあります。少し引いて、その手すりの設置場所がトイレであることがわかるように撮影してください。
段差改修の場合は、改修する段差の部分にスケール等をあてて、どのくらい段差があるか分かるように、段差の両側から撮影したものを追加してください。
敷居撤去に伴い建具の継ぎ足しをする場合は、建具も撮影してください。
床材変更工事の場合は、床材を変更する箇所（部屋）の床全体が把握できるように撮影してください。また、上敷きや絨毯、カーペット等が敷いてある場合は、はずした状態で撮影してください。（床面確認のため）変更が生じた時は、速やかに保険者（市<介護福祉課介護保険係>）へ連絡してください。
変更があった場合（変更申請）

申請を取り下げる場合

変更申請要

手すりの数の増減、改修場所の変更、改修の一部取り止めなど大きな変更がある場合。

変更申請不要

手すり設置の位置が少し変わるなど軽微な変更がある場合。

取り下げ申請改修確認済通知の発送後、工事自体を取り止める場合や介護保険サービスを受けない場合。

※ 介護保険住宅改修確認済通知は、申請者宛に送付します。
ケアマネジャーや改修業者には通知しませんので、事前申請提出後1週間を目処に申請者（施主）に確認してください。

【完了報告】・ 退院・退所を見込んで住宅改修をされた場合は、退院（退所）日の確認が必要なので報告してください。
住宅の内容・箇所及び規模 改修内容別に改修場所明示
改修費用見積額

改修工事の全体額

介護保険適用予定額

介護保険適用改修工事に対する金額

業者名

改修業者（家族施工の場合は、実際に施工された方の氏名）

完了報告書 着工日

工事に着工した日完成日工事が完成した日

申請者

事前申請の申請者と同じ方（ただし、申請者が死亡等した場合は同一世帯員等に変更していただいて結構です）

口座振込依頼欄

被保険者（本人）名義の口座または同一世帯員の口座を指定してください。（別世帯員の場合は委任状が必要です）
ゆうちょ銀行も可。ただし、銀行等の納税準備預金口座には振り込みができません。

改修工事費に係る領収書を添付してください。
領収書

領収書の添付

家族施工の場合は、材料の購入先の領収書を添付してください。
内訳書が別に添付できないときは、領収書に材料費明細が記載されていること。
領収書の宛名は、被保険者または住宅所有者であることを確認してください。
領収書が必要な場合はコピーでも可とします。ただし、領収書の原本確認をしますので、報告書提出時にご持参ください。

名義人は、被保険者または住宅所有者であることを確認してください。
改修工事全体の内訳書（見積書）でかまいません。また、介護保険適用工事部分に印等を記してください。
改修箇所別に、材料、数量、単価、金額、設置費を記載してください。
改修内訳書 改修事業業者による内訳書（業者の印があるもの）

便器は、メーカー名・型番を記載してください。
消費税は、介護保険適用工事に係る工事費に乗じて計算してください。
諸経費は、介護保険適用工事費分を明確に算出できない場合は、全体工事費に対する介護保険適用分の割合で按分計算してください。
内訳書が別に添付できないときは、領収書に材料費明細が記載されていること。

平面見取図に改修箇所と改修内容を記載してください。
改修完了図 改修した居宅の見取図

スロープや踏み台設置の場合は、サイズや形状のわかる断面図または立体図もつけてください。
便器の取替えの場合は、便器の向きがわかる平面図もつけてください。

改修箇所別に撮影してください。
改修前写真と同じアングル（改修前写真と同じ場所・同じ方向・同じ角度）で撮影してください。
改修箇所がどこの部屋かわかるように撮影してください。
写真

改修後写真（日付入り）（例）トイレに手すりを設置する工事の場合、手すりを設置された箇所をアップで撮影され、それがトイレであることがわからないことがあります。少し引いて、その手すりの設置場所がトイレであることがわかるように撮影してください。
段差改修の場合は、改修後の部分にスケール等をあてて、改修前の段差と比較できるように、別に撮影してください。
敷居撤去に伴い建具の継ぎ足しをする場合は、継ぎ足した建具も撮影してください。

手すり設置の場合、手すりの周りに手すりを利用する際に障害となる物がある等、改修箇所が適切に利用できないとき。
介護保険適用外となりうる場合

床材変更工事の場合は、滑り防止や移動の円滑化が目的ですので、上敷きや絨毯、カーペット等が敷いてあるとき。
退院・退所日の確認がとれないとき、または退院・退所日が完了日より数ヶ月先のとき。