心身症・摂食障害外来 初診時問診票
ふりがな

記入日

患者氏名

記入者氏名

年（続柄）
生年月日年月所属名称

公立 ・ 国立 ・ 私立日幼 ・ 保育園 ・ 小学 ・ 中学
在籍

年齢・性別

（R4－7 版）
月（歳日）

男 ・ 女

学校名
学年

通常学級 ・ 通級利用 ・ 適応指導教室利用 ・ その他（年生）

Ａ． 受診の理由はどのようなことですか
身体の状態：

心の状態：生活や行動の問題：

Ｂ．それらが始まったきっかけや、今までの経過について教えてください

Ｃ．ご家族から見たご本人の性格について教えてください。

〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
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Ｄ．これまでにそれらについて医療機関や相談機関を利用されたことがありますか。
年齢場所

診断結果・相談の結果

歳
歳
歳
歳
Ｅ. ご家族から見て、下記のうちで当てはまるものがあれば〇をつけてください。

意図的なダイエットによるやせ食欲が無くなり、やせた

食事のあと、意図的に吐く

過度な筋トレやランニング

飲み込むが、自然に吐いてしまう

胃から口内に戻して、噛む（反芻）

幼児期から極端な偏食

ここ数か月間、極端な偏食

長い時間、噛んでから吐き出す

幼児期から少食

自分で調理したがる

朝、早く起きて調理や運動をする

入浴の時間が長い

家族にもっと「食べるように」と言う

毎日行動の時刻にこだわりがある

手洗いなど反復行動がある

体重を 1 日に何度も測っている

確認するような言動が多い

学業やスポーツの成績に敏感

学業やスポーツを猛烈に頑張る

頭痛を繰り返す

めまい・立ちくらみ、疲れやすい

腹痛を繰り返す

手足の痛み、麻痺（歩行困難）

過呼吸、動悸（パニック症候群）

外出することを不安がる

昼夜逆転、生活リズムの乱れ

ひきこもり状態

Ｆ．最近の睡眠 ・ 覚醒リズムと合計の睡眠時間、食事の時間帯、回数を教えてください。
🌄深夜
曜日 0246午前
81012🌙

午後

☀24

登校した日

6

夜
81012

睡眠時間
食事回数
時間

食事回

欠席した日

時間

食事回
時間

休日回

食事

記入例

うとうと

寝床でよく眠った時間帯は塗りつぶす

8 時間

睡眠の段
食事の段

⇑⇑2 回

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Ｇ．赤ちゃん健診、就学前検診で発達の遅れや何らかの問題を指摘されたことがありますか。

Ｈ．生まれてからの居住地、転居歴について教えてください。
）

1）生まれたときの両親居住地（里帰り分娩（ 有 ・無 ）2）（）歳（）年生のとき、場所（⇒）、転校（ 有 ・無 ）3）（）歳（）年生のとき、場所（⇒）、転校（ 有 ・無 ）I．生まれてから幼児期までのことについて教えてください。（当てはまるものを〇してください）
出生体重g

あやすと笑うか月

首がすわるか月

普通分娩、帝王切開

寝返り

か月

吸引分娩、自宅分娩

ひとり座り

か月

すぐに啼泣、新生児仮死

つかまり立ちか月

黄疸で光線療法、歩き初めか月

低血糖で輸液意味のある単語

NICU に入院した

「

在胎週数

週

分娩様式

出産時の状態生まれた時の母乳日

初乳から出た二語文

母乳の出が悪かった

乳児期の栄養法

母乳 ・ミルク ・混合

母乳・ミルクの飲み良く飲んだ・あまり飲まず

授乳間隔

1～2 時間、3 時間前後

離乳食の開始か月ごろ
良く食べた

離乳食の食べ方
偏食（好き嫌い）か月」

０歳時の人見知り（抱っこ時の反応）

歳か月

誰でもニコニコ
家族以外は泣く
母以外は泣く

1 歳以後の人見知り

他児と遊んだ（公園デビューなど）

他児にはなじまずあまり食べなかった楽しく通園

何でも食べた保育園・幼稚園の最初だけ泣いた

好き嫌いが激しかった

行きはじめいつまでも嫌がった

1 歳までの体重増加

太りすぎ

保育士が付ききり

平均的たくさんいた

あまり増えず

近所や園のお友達ほとんど無し

飲めばよく寝てくれた
夜間の睡眠

夜泣きがひどかった

日中のおむつ外れ

眠らずに一人遊び（トイレで排泄）寝る前や不安時に無手放せないもの有（少数だがいた

夜間のおむつ外れ）（夜尿の消失）歳ごろ
歳ごろ〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
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Ｊ．これまで登校や登園を“行き渋る”時期や、休んでいた時期はありましたか。
欠席

時期

欠席の期間

無 ・ 時々欠席 ・ 連続欠席
無 ・ 時々欠席 ・ 連続欠席

年生～無 ・ 時々欠席 ・ 連続欠席年生～

保健室や別室登校をしていた時期がありますか （ 無 ・ 有年生のころ）（ 無 ・ 有年生のころ）

Ｋ． 小学校から高校までの様子について教えてください。
学業成績
幼稚園・保育友人関係

表彰・入選歴（）園
小学校

友人は 1 人だけ ・ 友人はいなかった
特に良い・ 良い・ 普通・ 悪い

１～３年
小学校

誰とでも仲良く ・ 数人の仲の良い友人
友人は 1 人だけ ・ 友人はいなかった

特に良い・ 良い・ 普通・ 悪い

４～６年
中学校

誰とでも仲良く ・ 数人の仲の良い友人

誰とでも仲良く ・ 数人の仲の良い友人
友人は 1 人だけ ・ 友人はいなかった

特に良い・ 良い・ 普通・ 悪い

誰とでも仲良く ・ 数人の仲の良い友人
友人は 1 人だけ ・ 友人はいなかった高校

特に良い・ 良い・ 普通・ 悪い

誰とでも仲良く ・ 数人の仲の良い友人
友人は 1 人だけ ・ 友人はいなかったＬ．習い事や塾、部活動（小・中・高）について教えてください。
内容

期間（歳、学年）

週の回数（頻度）～～～～～～～〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
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Ｍ．本人を含め、兄弟、両親、祖父母、その他に同居されている方について教えてください。
年齢

性別

居住場所

父方祖父

男

同居・別居・死別

父方祖母

女

同居・別居・死別

母方祖父

男

同居・別居・死別

母方祖母

女

同居・別居・死別

父男

同居・別居・死別

母

女

同居・別居・死別

第１子

同居・別居

第２子

同居・別居

第３子

同居・別居

職業・学年

かかった事のある病気

同居・別居同居・別居

Ｎ． これまで本人やご家族・ご親戚にみられた症状があれば教えてください。
本人その他本人

薬物に対するアレルギー

周期性嘔吐症食物に対するアレルギー

起立性調節障害

摂食障害 （拒食・過食）

片頭痛、緊張性頭痛

知的能力障害 （精神遅滞）

過敏性腸症候群

自閉症スペクトラム障害 （ASD）

ストレス性胃炎

注意欠如・多動性障害

抜毛症 、円形脱学習障害 （LD）

てんかん

睡眠障害 （不眠症、昼夜逆転）

強迫性障害

その他

Ｏ．持病や内服中のお薬が、あれば教えてください
お薬

いつ頃から処方した医師の診断、症状

問診票は以上です、ご記入ありがとうございました
220627_Ver.1.00_A4 白黒両面ステープル 1 ヵ所

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