くさなぎマタニティクリニックでの無痛分娩について
くさなぎマタニティクリニックでの無痛分娩について
女性の社会進出や、現代女性の気質の変化などにより無痛分娩を希望される方が増えています。日本国内では首都圏を中心に産科麻酔科医の診療が活発で無痛分娩の割合が高くなっています。
新型コロナウイルス感染症拡大にともなう、移動や面会の制限が行われる中での出産では皆さまたいへんなご苦労をされていると思います。
陣痛開始後のご主人様の付き添いや分娩立ち合いに制限が出やすい状況で、痛みに対する不安をお持ちの妊婦さま、産後の育児がワンオペになりやすい状況で体力面に不安をお持ちの方など無痛分娩のニーズは高まっていると感じています。
くさなぎマタニティクリニックではこれまで常勤および非常勤産科麻酔科医と共同して数多くの患者様に無痛分娩を提供してまいりました。現在は当院での無痛分娩率は 25％に達しています。
これからもより多くの患者様に産科麻酔科医と共同して
1. 安全で
2. 医療管理レベルが高く
3. 患者様の満足度が高い無痛分娩を引き続き提供させていただきたいと思います。

無痛分娩の種類 硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛法
いずれの方法も麻酔科医によって施行されます。
当院での主な麻酔方法は硬膜外鎮痛で基本は計画分娩となります。計画分娩をおこなう
場合は、子宮収縮薬（陣痛誘発・促進剤）が必要となります。また、計画分娩のため、事前（妊娠 32 週まで）に無痛分娩にするか決めていただきます。しかし、麻酔をおこなえる医師がいる日であれば、分娩進行中でも自然分娩から無痛分娩に切り替えられることもありますので、その際はお伝えください（その場合は陣痛の痛みをすぐにとることができる、後述の脊髄くも膜下鎮痛法と硬膜外鎮痛との組み合わせ鎮痛法を用いて麻酔します）。
硬膜外鎮痛をする場合、腰のあたりに針を刺し、細い管を背骨の中の硬膜外腔という神経の近くのスペースに挿入・留置します。管より痛み止めを投与すると 20 分ぐらいで痛み止めの効果が出てきます。分娩中は自己調節硬膜外鎮痛法（PCA）という、痛みが発生したら患者さん自身の判断で痛み止めを追加投与できる方法を用いて管理します。
硬膜外鎮痛を受けている場合、分娩が遷延し陣痛促進薬を使用したり、分娩時に赤ちゃんの頭が出てくるように吸引、 鉗子などを使うことが必要となりやすくなります。帝王切開術が必要となった場合、硬膜外鎮痛の薬を足します。硬膜外鎮痛が赤ちゃんに及ぼす影響は高くはありません。

脊髄くも膜下鎮痛法と硬膜外鎮痛との組み合わせ鎮痛法（CSEA）
ＣＳＥＡ は通常行う硬膜外鎮痛に脊髄くも膜下鎮痛を併用する方法です。硬膜外鎮痛とは異なる麻酔を併用しますが、新たに針を刺すことはありませんので、苦痛が増えることはありません。脊髄は液体に浮いていて、それを入れる袋が硬い膜(硬膜)でできています。硬膜外鎮痛法は この硬膜の外に鎮痛薬を投与して脊髄での痛みの刺激を遮断する方法です。一方、鎮痛薬を硬膜の中の液体に直接投与したらより早く痛み止めの効果が得られます。これを脊髄くも膜下鎮痛法と呼びます。脊髄くも膜下鎮痛は一般的には下半身麻酔と称されるように全身麻酔とは異なり、下半身を中心に痛み止めを行うことができます。帝王切開でよく利用されます。硬膜外鎮痛と比較し、強力で即効性がある利点があります。分娩が進行し、早期に痛みを取り除きたい場合は CSEA をおこなう場合もあります。

無痛分娩の流れ
内診所見によっては、分娩誘発前日から子宮頚管拡張（ミニメトロを子宮内に挿入）をおこないます。
無痛分娩のための背中の管の留置は分娩誘発の前日もしくは当日の朝におこないます。
最初に手あるいは腕の静脈に針を刺して、点滴をします。無痛分娩によるお産進行中は食事を摂ることはできません。また、ベッド上で過ごしていただきます。飲水は、水やお茶、OS-1 であれば可能です。
血圧モニター、胎児心拍モニターを装着し、ベットで横向きになって背中を丸め、かがみ込む体勢をとります。背中を消毒し、局所麻酔薬で背中の皮膚を注射し、針を、背中から背骨の中にある神経の近く（硬膜外腔）まで差し、細い管を留置します。管を入れ終わるまでに 10 分ほどかかります。管を入れ終わるとテープで固定し、管が抜けないようにします。背中をつけても管がつぶれる心配もありませんし、針が刺さっているわけではありませんので、仰向けで眠ることもできます。無痛分娩中は歩行を制限させていただきます。痛みの神経だけでなく、わずかに運動神経も一時的にブロックするため、転倒の恐れがあるためです。
点滴による陣痛促進剤を用いて、徐々に陣痛の痛みが出てきたら硬膜外カテーテルから麻酔薬を投与して、麻酔の効果を確認します。麻酔薬を投与してから 20 分程度で効き目が出てきます。硬膜外鎮痛をしている間、血圧測定、導尿を定期的におこないます。
また麻酔の効果を確かめるため、氷を用いて冷たいかどうか確認します。効果がない場
合は、カテーテルの位置を調整しなおしたり、場合によっては入れなおさなければならないこともあります。

無痛分娩の薬は 30～1 時間ほどで効果が薄れるため、適宜追加が必要になります。
また分娩の進行に合わせ、痛みの範囲が広がることがあり、途中で痛みが一時的に出現することがありますが、ただちに痛みを取り除く薬を入れることで、痛みがほとんどない出産が可能となります。PCA を用いることで、ご自分で痛み止めを投与することが可能です(PCA:専用機器である PCA ポンプを、痛みのあるときに患者さまご自身で操作して、安全かつ効果的な量の鎮痛剤をすぐに投与できる方法)。
硬膜外カテーテルは分娩後、会陰裂傷がある場合は創部の縫合が終了した後に抜去します。産後は後陣痛による痛みがしばらくあると思いますが痛み止めの内服で対応します。

手術が必要になった場合は無痛分娩を行っている最中に、赤ちゃんの状態が芳しくなく、帝王切開を行うことがあります。無痛分娩を行っていたからといって帝王切開になりやすいということはありません。
帝王切開となった場合の麻酔は無痛分娩で使用している硬膜外カテーテルによる硬膜外麻酔になります。無痛分娩の時よりも強い薬を使うことで手術のような強い痛みにも問題なく対応することができます。硬膜外カテーテルを利用することで帝王切開のために新たに麻酔を行う必要はなくなります。稀に硬膜外麻酔では痛み止めが不十分だと判断された場合は、新たに脊髄くも膜下麻酔や全身麻酔などを行うことがあります。
手術中、意識はありますが、痛みはありません。赤ちゃんの産声を聞くこともできますし、お母さんと赤ちゃんに問題がなければ抱っこやタッチもできます。
術後の痛みは内服薬や手術中に使用した硬膜外カテーテルによる鎮痛を行います。

無痛分娩ができない場合
・血液が固まりにくい場合（凝固異常）：血まめ（血腫）ができやすくなるからです。34 週頃に血液検査で確認します。
・大量に出血していたり、著しい脱水がある場合：
血圧が急激に下がる危険性が高いため・背骨に変形がある場合、背中の神経に病気がある場合：
変形の程度や、変形の位置によっては、硬膜外腔に管を入れることが難しいた
・注射する部位に膿がたまっていたり、全身が感染症に侵されている場合、高い熱 がある場合：硬膜外腔や脊髄くも膜下腔に感染症を引き起こす危険性があるため・局所麻酔薬アレルギー・穿刺困難
・分娩経過が早く、麻酔が間に合わない硬膜外鎮痛法の利点と欠点
硬膜外鎮痛法の利点
硬膜外鎮痛法は陣痛を有効に抑えることができます。
硬膜外鎮痛法は、吸入麻酔や静脈麻酔と比較し、赤ちゃんが眠って産まれる状態を減らすことが可能です。
硬膜外鎮痛法で影響されないこと
硬膜外鎮痛を受けても帝王切開が増えることはありません。
赤ちゃん、授乳への影響はありません。
硬膜外鎮痛法の欠点、問題点
陣痛の第二期(子宮口が全開してから赤ちゃんが娩出するまでの時間)が長引くことがあります。また、子宮の収縮（陣痛）が弱い、うまく怒責がかけられず赤ちゃんが下がってこないなどの理由で、器械分娩（❇吸引もしくは鉗子分娩）の割合は高くなります。
血圧が下がることがあります。血圧がさがることで赤ちゃんへの血流が減少する可能性がありますが低血圧に適切に対応することで赤ちゃんに影響することはほとんどありません。
硬膜外鎮痛法を受けていると、下半身に力が入りにくくなることがあります。
尿がでにくくなることがあります。
約半数の方に麻酔薬の副作用で痒みが起こります。皮膚の発赤などは起こりません。ひ
どくなることは滅多にありませんので、経過観察になります。
熱が出ることがあります（15%）
。基本的には体を冷やすことで経過をみれますが感染 症との鑑別のため採血をする場合があります。
麻酔の効果判定で十分痛みが取れていないと判断された場合は、調製や麻酔追加、再度穿刺を行うことがあります。
❇吸引・鉗子分娩のリスク
母体：会陰、腟壁裂傷
赤ちゃん：外傷、頭血腫、頭蓋内出血

硬膜外鎮痛法のその他の問題点
100 人に 1 人の確率で、硬膜外腔に挿入する針が奥にある硬膜に小さな穴をあけることによって、頭痛が起こることがあります。頭痛が強い場合は治療を行います。もし硬膜に穴が開けば、まれに強い頭痛を感じることがあります。頭痛が強い場合は治療を行います。
1 万 3000 人のうち 1 人の確率で硬膜外鎮痛法を受けたあと長期に神経が麻痺することが あります。この場合、筋力が落ちたり、片足の感覚が落ちたり、ちくちくしたりすることがあります。硬膜外鎮痛法を受けていても いなくても、出産するだけでも神経が麻痺することもあります。その他重篤な合併症に局所麻酔中毒(1 万例に 1.1～11 人)、全脊椎麻酔(16,200 例に 1 人)があります。
また使用する薬剤でアレルギーやアナフィラキシーショック（重篤なアレルギー）を起こすことがあります
陣痛軽減のための硬膜外鎮痛法、脊髄くも膜下鎮痛法による問題点
問題点
血圧がさがる
かゆみ
発熱
鎮痛効果が十分でないため、他の痛み止めが必要となる

頻度どのくらい起こりやすいか

50 分の 1
2 分の 1
100 分の 15

ときどきよく起こる
ときどき

8 分の 1

よく起こる

帝王切開術が必要となったときに、鎮痛が十分でないために全身麻酔が必要となる

20 分の 1

ときどき

強い頭痛

100 分の 1（硬膜外鎮痛）500 分の 1（脊髄くも膜下鎮痛）
一時的に起こる-100 分の 1

まれ

永久的-13,000 分の 1
10,000 分の 1.1-11
16,200 分の 1

まれ
極めてまれ
極めてまれ

50,000 分の 1
100,000 分の 1
170,000 分の 1
100,000 分の 1
250,000 分の 1

極めてまれ
極めてまれ
極めてまれ
極めてまれ
まず起こらない程度

神経にダメージ（下半身の一部の感覚が麻痺したりあしに力が入りにくくなる）

上記の症状が６ヶ月以上続く
局所麻酔中毒高位脊髄くも膜下麻酔
硬膜外が膿む髄膜炎
硬膜外に血の塊りがたまってしまう

意識を失ってしまう
神経麻痺などの重篤な神経麻まれPain relief in labour,3rd edition – Japanese より（一部改変）