写保医発０３３１第７号
平成２９年３月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年４月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
製品コード

保険適用希望者

20300BZG00005000

ＮＯＶＡ アルティマ

販売名
ＮＯＶＡ アルティマ

4560221973027

ダイレックス・ジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ）

20300BZG00005A01

Ｎｅｗトリプター ＮＯＶＡ

Ｎｅｗトリプター ＮＯＶＡ

4560221973034

ダイレックス・ジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ）

21000BZY00120000

ソファポート

別表１のとおり株式会社ＴＫＢ

植込型医薬品注入器

21800BZY10183000

デュエット

デュエット

4560221973041

ダイレックス・ジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ）

21900BZY00028000

インテグラ

インテグラ

4560221973058

ダイレックス・ジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ）

22000BZX01076000

ＭＲＩ輸液ポンプ

ＭＲＩ輸液ポンプ

4571161900349

アイエヌティー株式会社

精密持続点滴装置

226AHBZX00025000

電気刺激 ＤＲＩＶＥ

電気刺激 ＤＲＩＶＥ

4582310180079

株式会社デンケン

低周波治療器22800BZX00064000

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８４００システ
ム
デジタル式一般Ｘ線撮影システム ＳＫＲ Ｘ３００

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８４００システ
ム 型式：ＤＳＣ－８４３０
デジタル式一般Ｘ線撮影システム ＳＫＲ Ｘ３００

4538612228193

フクダ電子株式会社

脳波計4560141946347

コニカミノルタ株式会社

診断用Ｘ線装置

デジタル式一般Ｘ線撮影システム ＳＫＲ Ｘ３００4560141946347

承認番号又は認証番号228ABBZX00124000
228ABBZX00124000

製品名

特定診療報酬算定医療機器の区分

デジタル撮影装置

228ADBZX00117000

Ｚｉｅｈｍ Ｖision ＲＦＤ ３Ｄ Ｘ線透視診断装置

Ｚｉｅｈｍ Ｖision ＲＦＤ ３Ｄ Ｘ線透視診断装置

4573160041214

東洋メディック株式会社

診断用Ｘ線装置22900BZX00032000

ラディザクトラディザクト4571385530605

日本アキュレイ株式会社

治療用粒子加速装置（Ⅱ）

22900BZX00055000

ナノスターアール

ナノスターアール

4562195880080

株式会社メディカルユーアンドエイ

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

229AABZX00020000

ＭＡＧＮＥＴＯＭ センプラ

ＭＡＧＮＥＴＯＭ センプラ

シーメンスヘルスケア株式会社

ＭＲＩ装置

229AABZX00025000

Ｘ線骨密度測定装置 ＡＬＯＫＡ ＡＬＰＨＹＳ Ａ

Ｘ線骨密度測定装置 ＡＬＯＫＡ ＡＬＰＨＹＳ Ａ

株式会社日立製作所

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

229ABBZX00013000

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｉ６００ ＴＵＳ－ＡＩ６００

超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ ｉ６００ ＴＵＳ－ＡＩ６００

東芝メディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

229ABBZX00020000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－７１０Ｃ Ｗｉｒeless

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－７１０Ｃ Ｗｉｒeless4549292099447

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

229ABBZX00028000

日立ＭＲイメージング装置 ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａrt

ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａrt

4580292768452

株式会社日立製作所

ＭＲＩ装置

229ABBZX00029000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８１０Ｃ Ｗｉｒeless

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８１０Ｃ Ｗｉｒeless4549292099454

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

229ABBZX00031000

光トポグラフィ装置 ＥＴＧ－ｏｎｅ

ＥＴＧ－ｏｎｅ4580292776228

株式会社日立製作所

光トポグラフィー

229ACBZX00012000

東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉme ＳＰ ＴＳＸ－３０３Ｂ

東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉme ＳＰ ＴＳＸ－３０３Ｂ

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置229ACBZX00001000

全身用ＭＲ装置 Ｐｒｏｄｉｖａ １．５Ｔ

Ｐｒｏｄｉｖａ １．５Ｔ

4580473944811

ＭＲＩ装置

229AFBZX00009000

ヘモスフィアＨＥＭ１0690103197006

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パンエドワーズライフサイエンス株式会社

ＨＥＭＳＧＭ１０

0690103196993

ＨＥＭＯＸＳＣ１００0690103196986
大正医科器械株式会社

心電計（Ⅱ）

229AGBZX00011000

ＮＯＲＡＶ マルチ機能心電計 ＮＲ

ＮＯＲＡＶ マルチ機能心電計 ＮＲ

4562122959049

体液量等測定装置（Ⅰ）

229AGBZX00011000

ＮＯＲＡＶ マルチ機能心電計 ＮＲ

ホルタ心電計

229AGBZX00011000

ＮＯＲＡＶ マルチ機能心電計 ＮＲ

モニタ

229AGBZX00012000

ＮＯＲＡＶ 心電計 ＨＲ－Ｔ

ＮＯＲＡＶ 心電計 ＨＲ－Ｔ

大正医科器械株式会社

1

心電計（Ⅱ）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

229AHBZX00010000

ライトテック－３Ａ

ライトテック－３Ａ

4906938960859

ダイキン工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

229AHBZX00011000

オキシウェル－３Ａ

オキシウェル－３Ａ

4906938960866

ダイキン工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

229AIBZX00001000

エモシア ４７１０

エモシア ４７１０

株式会社日本メディックス

高周波治療器229AIBZX00002000

エモシア ４７２０

エモシア ４７２０

株式会社日本メディックス

高周波治療器229AIBZX00003000

セダンテ クレア

セダンテ クレア

株式会社日本メディックス

低周波治療器229AIBZX00006000

バイオファシアバイオファシア

株式会社大島製作所

低周波治療器2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

4560109037810
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933

注入ポンプ（Ⅲ）

4560109037810
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933

携帯型注入ポンプ

4560109037810
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933

精密持続点滴装置

4560109037810
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4560109038923

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット
4560109038923

注入ポンプ（Ⅲ）

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット
4560109038923

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット
4560109038923

精密持続点滴装置

21600BZZ00649000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
ＣＩＰ－１００Ｔ－Ｔ クーデック輸液ポンプ
4560109035649

クーデック輸液ポンプ

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

21600BZZ00649000

ＣＩＰ－１００Ｔ－Ｔ クーデック輸液ポンプ

4560109035649

注入ポンプ（Ⅰ）

21600BZZ00649000

ＣＩＰ－１００Ｔ－Ｔ クーデック輸液ポンプ

4560109035649

注入ポンプ（Ⅲ）

21600BZZ00649000

ＣＩＰ－１００Ｔ－Ｔ クーデック輸液ポンプ

4560109035649

麻酔用精密持続注入器

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217055869

218ABBZX00202000

Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217055876
4540217055883
4540217055890
4540217055906
4540217055913
4540217055920
4540217055937
4540217055944
4540217055951

3

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号218ABBZX00202000

Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

製品名

製品コード

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217055968

保険適用希望者
株式会社島津製作所

特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用Ｘ線装置

4540217055975
4540217055982
4540217055999
4540217056002
4540217056019
218ABBZX00202000

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217055869

デジタル撮影装置

4540217055876
4540217055883
4540217055890
4540217055906
4540217055913
4540217055920
4540217055937
4540217055944
4540217055951
4540217055968
4540217055975
4540217055982
4540217055999
4540217056002
4540217056019
219ACBZX00025000

スピーディ カテ

スピーディ カテ ネラトン ３０5708932547123

コロプラスト株式会社

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

5708932547154
5708932547185
スピーディ カテ フレックス 二重巻き

5708932658973
5708932658997
5708932659017

22000BZX01438000
22000BZX01438000

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０－ＮＧＲ

4560109035977

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０－ＮＧＲ

4560109035977

4

注入ポンプ（Ⅰ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22000BZX01438000

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０

22000BZX01438000
22200BZX00741000

バイオセンスＣＡＲＴＯ ３

製品名

製品コード

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０－ＮＧＲ

4560109035977

クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０－ＮＧＲ

4560109035977

ＢＷＪＣ３ＲＥＰＣＯＮＦＩ３６4987482681438

ＢＷＪＣ３ＲＥＰＣＯＮＦＩ３５4987482101653

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
注入ポンプ（Ⅲ）
麻酔用精密持続注入器

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

225AFBZX00150000

プレビット

プレビット

4526833001664

ファイバーテック株式会社

内視鏡

226ADBZX00177000

Ｒｘｉ システム

コンソール

4589766670246

アシスト・ジャパン株式会社

電子観血血圧計

226ADBZX00178000

ＨＤ－ＩＶＵＳ システム

コンソール

4589766670215

アシスト・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅳ）

228ABBZX00115000

デジタルラジオグラフィー ＳＫＲ ３０００

デジタルラジオグラフィー ＳＫＲ ３０００4560141945821

コニカミノルタ株式会社

デジタル撮影装置

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZZ00070000

眼科キット

製品名
ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

製品コード

保険適用希望者

4548453266414 株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483
21200BZZ00554000

一般外科キット

ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483

21200BZZ00555000

婦人科キットウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483

21200BZZ00567000

泌尿器科キット

ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00567000

泌尿器科キット

製品名
ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

製品コード

保険適用希望者

4548453266469 株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨ
ﾗｰ

¥594

4548453266476
4548453266483
21200BZZ00569000

整形外科キット

ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483

21200ＢＺＺ00570000

脳外科キットウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483

21900BZZ00005000

胸部外科キット

ウロシステム （ウロシステムⅢ ショートタイプ）

4548453266414 株式会社ホギメディカル
4548453266421
4548453266438
4548453266445
4548453266452
4548453266469
4548453266476
4548453266483

220AIBZX00057000
22200BZX00860A02

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテ
ル
ボンフィル－Ｇ

別表２のとおりＢＦ－Ｓ１－０１０３（２ｇ＊１）

株式会社ユーシンメディカル
4582428449372 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

7

1ｇ当たり\6,270新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00860A02

22400BZX00042000

ボンフィル－Ｇ

ＶＩＰＥＲ２ スパインシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＢＦ－Ｓ１－０１０３（１０ｇ＊１）

4582428449389 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

ＢＦ－Ｓ２－０３０６（２ｇ＊１）

4582428449396

ＢＦ－Ｓ２－０３０６（１０ｇ＊１）

4582428449402

ＢＦ－Ｍ－０６１０（２ｇ＊１）

4582428449419

ＢＦ－Ｍ－０６１０（１０ｇ＊１）

4582428449426

ＢＦ－Ｌ１－１０２０（２ｇ＊１）

4582428449433

ＢＦ－Ｌ１－１０２０（１０ｇ＊１）

4582428449440

ＢＦ－Ｌ２－２０４０（２ｇ＊１）

4582428449457

ＢＦ－Ｌ２－２０４０（１０ｇ＊１）

4582428449464

ＢＦ－Ｌ３－４０６０（２ｇ＊１）

4582428449471

ＢＦ－Ｌ３－４０６０（１０ｇ＊１）

4582428449488

ＳＩ カニュレーテッドモノアキシャル スクリュー

4545652341195 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨ
ﾗｰ

償還価格
(円)
1ｇ当たり\6,270064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

4545652341201
4545652341218
4545652341225
4545652341232
4545652341249
4545652341256
4545652341263
4545652341270
4545652341287
4545652341294
4545652341300
4545652341317
4545652341324
4545652341331
4545652341348
22600BZX00283000

ユニバーサルクランプ

ユニバーサルクランプ

0889024342651 ジンマー・バイオメット合同会社
0889024342668

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00283000

販売名
ユニバーサルクランプ

製品名
ユニバーサルクランプ

製品コード

保険適用希望者

0889024342651 ジンマー・バイオメット合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

075 固定用金属線(1)金属線 ② ケーブル

¥40,000

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型
除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥829,000

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型
除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥829,000073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥152,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥33,400¥3,0200889024342668
0889024342644
22800BZX00239000

22800BZX00240000

22800BZX00403000

プレクサ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ

プレクサ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤＭＩＹＡＢＩ Ｎａｉｌ システム

22800BZX00403000

Ｐｌｅｘａ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ ６５4035479140021 バイオトロニックジャパン株式会社

Ｐｌｅｘａ ＰｒｏＭＲＩ ＤＦ－１ Ｓ ６５4035479150969

Ｐｌｅｘａ ＰｒｏＭＲＩ ＤＦ－１ Ｓ ＤＸ ６５／１５4035479151027

Ｐｌｅｘａ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ６５／１８4035479139995 バイオトロニックジャパン株式会社

Ｐｌｅｘａ ＰｒｏＭＲＩ ＤＦ－１ ＳＤ ６５／１８4035479151003

ネイル

4547081142190 帝人ナカシマメディカル株式会社

ネイル（セットスクリュー付）

4547081142183

ラグスクリュー

4547081142220
4547081142237
4547081142244
4547081142251
4547081142268
4547081142275
4547081142282
4547081142299

22900BZX00008000

Ｃｏｎｆｉｄａ ガイドワイヤ

Ｃｏｎｆｉｄａ ガイドワイヤ

0643169953338 日本メドトロニック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

22900BZX00033000

ＣＦＲ－ＰＥＥＫ ケージⅡ

ＣＦＲ－ＰＥＥＫ ケージ （アロー型）

4987755053115 株式会社ロバート・リード商会

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用4987755053122
4987755053139
4987755053146
4987755053153
4987755053160
4987755053177
4987755053184
4987755053191
4987755053207

9¥159,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00033000

販売名
ＣＦＲ－ＰＥＥＫ ケージⅡ

製品名
ＣＦＲ－ＰＥＥＫ ケージ （アロー型）

製品コード

保険適用希望者

4987755053214 株式会社ロバート・リード商会

決定機能区分

償還価格(円)

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用¥159,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥247,000057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲ
ﾅｰ ｲ 特殊型¥71,700008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥163,000

4987755053221
4987755053238
4987755053245
4987755053252
4987755053269
4987755053276
22900BZX00036000

ＪＯＵＲＮＥＹ Ⅱ ＢＣＳ ＣｏＣｒ フェモラル

ＪＯＵＲＮＥＹ Ⅱ ＢＣＳ フェモラル

4580443833480 スミス・アンド・ネフュー株式会社
4580443833497
4580443833503
4580443833510
4580443833527
4580443833534
4580443833541
4580443833558
4580443833565
4580443833572
4580443833589
4580443833596
4580443833602
4580443833619
4580443833626
4580443833633
4580443833640
4580443833657

22900BZX00037000

Ｍ２a テーパーＥ１ ライナー

Ｍ２a テーパーＥ１ ライナー

0880304817715 ジンマー・バイオメット合同会社
0880304817722

22900BZX00041000

血管内視鏡カテーテル フォーワードルッキング

ＦＬ－ＹＭ４９4571104097273 大正医科器械株式会社

ＦＬ－Ｙ０４９4571104097280

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00041000

販売名
血管内視鏡カテーテル フォーワードルッキング

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＦＬ－Ｔ０５４4571104097297 大正医科器械株式会社

ＦＬ－Ｔ０６4571104097303

ＦＬ－ＴＭ５４4571104097310

ＦＬ－ＴＭ６4571104097327

22900BZX00042000

Ａｒｔｈｒｅｘ コンプレッションスクリューＥＬＩ

別表３のとおり

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

22900BZX00043000

Ａｒｔｈｒｅｘ コンプレッションスクリュー22900BZX00044000

アンギオスコープ ＩＪＳ－２．２

２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ８ ｍｍ （滅菌 0888867278431 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ９ ｍｍ （滅菌 0888867278448
済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １０ ｍｍ （滅 0888867278455
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １１ ｍｍ （滅 0888867278462
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １２ ｍｍ （滅 0888867278479
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １３ ｍｍ （滅 0888867278486
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １４ ｍｍ （滅 0888867278493
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １６ ｍｍ （滅 0888867278509
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １８ ｍｍ （滅 0888867278516
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２０ ｍｍ （滅 0888867278523
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２２ ｍｍ （滅 0888867278530
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２４ ｍｍ （滅 0888867278547
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２６ ｍｍ （滅 0888867278554
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２８ ｍｍ （滅 0888867278561
菌済）
２．５ Ｍｉｃｒｏ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３０ ｍｍ （滅 0888867278578
菌済）
アンギオスコープ ＩＪＳ－２．２
4987687130038 株式会社ＪＩＭＲＯ

22900BZX00045000

旭中空糸型血液透析濾過器ＡＢＨ－ＰＡ

ＡＢＨ－１３ＰＡ

4537693006027 旭化成メディカル株式会社

ＡＢＨ－１５ＰＡ

4537693006034

ＡＢＨ－１８ＰＡ

4537693006041

ＡＢＨ－２２ＰＡ4537693006058

ＡＢＨ－２６ＰＡ

4537693006065

22900BZX00054000

Ｆｏｒｔｒｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル

別表４のとおりコヴィディエンジャパン株式会社

22900ＢＺＸ00057000

オックスフォード外側コンポーネント

別表５のとおりジンマー・バイオメット合同会社

11

決定機能区分

償還価格(円)

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥163,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一
般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一
般用¥30,300008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥163,000¥30,300

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ¥2,810133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側
置換用材料(間接固定型)¥46,600¥109,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

22900ＢＺＸ00057000

オックスフォード外側コンポーネント

22900BZX00062000

22900BZX00064000

製品名

製品コード

別表６のとおりジンマー・バイオメット合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥54,500

レメイト アオルティック・オクルージョン・カテーテ レメイト アオルティック・オクルージョン・カテーテ 4571191913142 レメイト・バスキュラー合同会社
ル
ル4571191913159

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型¥17,000

Ｎｏｖａｔｉｏｎ Ｃｒｏｗｎ カップシステム

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋
形成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲ
ﾅｰ ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥131,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ①
人工関節固定強化部品(Ⅰ)¥12,300

別表７のとおりイグザクテック株式会社

22900BZX00064000

別表８のとおり22900BZX00064000

３６ｍｍ－３．５4560408524356

３６ｍｍ＋０4560408524363

３６ｍｍ＋３．５4560408524370

３６ｍｍ＋７4560408524387

３６ｍｍ＋１０4560408524394

４０ｍｍ－３．５4560408524400

４０ｍｍ＋０4560408524417

４０ｍｍ＋３．５4560408524424

４０ｍｍ＋７4560408524431

４０ｍｍ＋１０4560408524448

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ２５ｍｍ

4560408524455

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ３０ｍｍ

4560408524462

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ３５ｍｍ

4560408524479

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ４０ｍｍ

4560408524486

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ４５ｍｍ

4560408524493

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ５０ｍｍ

4560408524509

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ５５ｍｍ

4560408524516

４．５ｍｍ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ６０ｍｍ

4560408524523

ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ １５ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ２０ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ２５ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ３０ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ３５ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ４０ｍｍ4560408524530

22900BZX00064000

保険適用希望者

4560408524547
4560408524554
4560408524561
4560408524578
4560408524585

12¥49,500¥87,600

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00064000

22900BZX00066000

販売名
Ｎｏｖａｔｉｏｎ Ｃｒｏｗｎ カップシステム

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ ＰＳ 人工膝関節システム

製品名
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ４５ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ５０ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ５５ｍｍ
ＭＢＡ６．５ｍｍ Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｂｏｎｅ Ｓｃｒｅｗ ６０ｍｍ
別表９のとおり22900BZX00066000

別表１０のとおり

22900BZX00066000

別表１１のとおり

22900ＢＺＸ00067000

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ ＣＲ 人工膝関節システム

別表１３のとおり

22900ＢＺＸ00067000

別表１４のとおり
Ｇ７フリーダムシステム

保険適用希望者

4560408524592 イグザクテック株式会社

カネカエクスチェンジデバイスＣＯ－Ｎ１

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ①
人工関節固定強化部品(Ⅰ)¥12,300

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥247,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥247,000057 人工股関節用材料(2）大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
057 人工股関節用材料（１）骨盤側材料 ④ ライ
ナー イ 特殊型
133 血管内手術用カテーテル（19）冠動脈カ
テーテル交換用カテーテル¥87,600

4560408524622
イグザクテック株式会社

イグザクテック株式会社

別表３５のとおり

カネカエクスチェンジデバイスＣＯ－Ｎ１

償還価格
(円)

4560408524615

ジンマー・バイオメット合同会社

別表３６のとおり
22400BZX00362000

決定機能区分

4560408524608

別表１２のとおり

22900ＢＺＸ00067000

22800ＢＺＸ00287000

製品コード4540778143630 株式会社カネカ
4540778145283
4540778166257

13¥147,000¥54,500¥147,000¥54,500¥71,700¥19,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

保険適用希望者

4582102782108

ヘモネティクスジャパン合同会社

140 輸血用血液ﾌｨﾙﾀｰ(微小凝集塊除去用)¥2,450001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,41015800BZY00653000

輸血フィルターＳＱ４０ｓ

輸血フィルターＳＱ４０ｓ

16100BZZ00178000

メディキットカテーテルイントロジューサー

別表１５のとおり

東郷メディキット株式会社

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表１６のとおり

東郷メディキット株式会社

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

4560245676638

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

¥2,300

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社¥35,000¥17,000¥23,600

4560245676645
4560245676652
4560245676669
20100BZZ00442000

循環カニューレ

循環カニューレ

4545499066305

秋田住友ベーク株式会社

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

２６１－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043117909

ハナコメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

ＳＲＨ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043117916

ＳＳＲＨ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043117923

ＭＰ１Ｍ－６０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043117930

Ａ２０Ｃ－４２－ＭＡＸ－６５０－Ｈ－ＳＨ０4543043117947

Ａ２０Ｃ－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０4543043117954

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型

グンゼ株式会社

102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥18,100

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450

株式会社グッドマン

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥23,600

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000¥2,300Ａ２０Ｃ－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117961
20300BZY00963000

ポルジェ ウレテラルステント

別表１７のとおり

20500BZZ00501000

ペルナック

ペルナック

4523783747574

1㎠当たり\4524523783747581
21000BZY00591000

ポルジェス尿管ステント

別表１８のとおり

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933
4560109037810

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933
4560109037810

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクター ＰＣＡ セット

4560109037933
4560109037810

21200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ

ウロテラルステントⅡ

4544043112420
4544043112413

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494284917
4987494284931

21200BZZ00459000

ナデシコ

4987494284917

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494284931

株式会社ジェイ・エム・エス

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

21200BZZ00537000

ＩＡＢＰ バルーンカテーテル

ＩＡＢＰ バルーンカテーテル

4562382435352

株式会社東海メディカルプロダクツ

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型

¥173,000

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904562382435369
4562382435376
4562382435383
21200BZZ00554000

一般外科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243286
ル）
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422

21200BZZ00554000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243170
ル）
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00554000

一般外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243279
ル）
4548453243439

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600

フォルテグロウメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥191,000

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット
4560109038923

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット
4560109038923

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021500BZZ00164A01

ＦＩＮＥ人工足関節

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット （ＢＪフィ 4560109039357
ラー付）
距骨コンポーネント
4547081142176

帝人ナカシマメディカル株式会社

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4562150397301

21600BZY00606000

ポルジェス尿管ステントⅢ

ダブルループ尿管ステント バイオソフトデュオ

3600040312643

4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00554000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243507
ル）
4548453243514
4548453243521
4548453243538

21200BZZ00732000

21400BZZ00376000

エムピーカテーテル電極

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＶ３２００Ⅱ

4547319610231

ＰＶ３８００4547319610248

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112369
4544043112376
4544043112352
4544043112383
4544043112406

21400BZZ00376000
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112390

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4560109038923

3600040312674

16

大研医器株式会社¥288,000

株式会社ユー・ティー・エム

067 人工手関節･足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥18,100¥2,300製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZY00606000

ポルジェス尿管ステントⅢ

製品名
ダブルループ尿管ステント バイオソフトデュオ

製品コード3600040312704

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥18,100

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥41,800

3600040312735
3600040312766
3600040312797
3600040312827
3600040312858
3600040312889
3600040312919
3600040312940
3600040312971
3600040313008
3600040313039
3600040313060
3600040313091
3600040313121
3600040313152
21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｃarnelian ＰＩＸＩＥ ＬＰ

4562382435390

株式会社東海メディカルプロダクツ

21600BZZ00595000

フィルトラップ

ＦＴＳ－３５－１８Ｓ ＬＰ

4987458266874

ニプロ株式会社

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156352511

株式会社ユー・ティー・エム

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブ ＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077854979

タキロン株式会社¥124,000¥31,400¥68,300

4907077854962
4907077854955
21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＦＳＰＥＣ

4582233911408

株式会社エフエムディ

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥19,400

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904582233911415
4582233911422
4582233911439
4582233911446
21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494285570
4987494285174

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

4987494285570

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494285174

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,49021900BZX00862000

ＰＩＣＣ キット

ＰＩＣＣ キット0884521722647

日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,930021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥41,800039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

0884521722654
21900BZX00862000
21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

ＰＩＣＣ キット0884521722661

ＳＭＡＣプラス

0884521725365

日本コヴィディエン株式会社¥7,1900884521725372
0884521725389
0884521725396
0884521725525
0884521738341
0884521738358
219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

219AABZX00039000
219ADBZX00124000

別表１９のとおり

ニプロ株式会社

別表２０のとおり
セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521725105
0884521725112

22000BZX01455000

ミチビキ

ＭＣＲ－Ｓ１８１３4543043118012

ハナコメディカル株式会社

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ３／４－４５０ＳＰ

4987458243981

ニプロ株式会社

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ３／４－４５０ＳＰ

4987458243981

１００２Ｇ－１２

4580292406699

１００２Ｇ－１４

4580292406705

１００２Ｇ－１６

4580292406712

１００２Ｇ－１８4580292406729

１００２Ｇ－２０4580292406736

１００２Ｇ－２２4580292406743

１００２Ｇ－２４4580292406750

１００２Ｇ－２６4580292406767

１００２Ｇ－１２

4580292406699

１００２Ｇ－１４

4580292406705

１００２Ｇ－１６

4580292406712

１００２Ｇ－１８4580292406729

220AABZX00001000
220AIBZX00057000

220AIBZX00057000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル

18

株式会社ユーシンメディカル

¥411
¥411
¥594

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号220AIBZX00057000

22100BZX00213000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル

Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム

製品名

製品コード

１００２Ｇ－２０4580292406736

１００２Ｇ－２２4580292406743

１００２Ｇ－２４4580292406750

１００２Ｇ－２６4580292406767

Ｖ－Ｔｒａｋ マイクロ プレックス コイルシステム

4987892063473

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ユーシンメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥122,000ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用4987892063497
4987892063510
4987892063534
4987892063558
4987892063572
4987892063596
4987892063619
4987892063633
4987892063657
4987892063671
4987892063695
4987892063718
4987892063732
4987892063756
4987892063770
4987892063794
22200BZX00571000

アパセラム－Ｃ５

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２３－１０４4582428449211

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２４－１１４4582428449228

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２５－１２４4582428449235

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２６－１３４4582428449242

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２７－０９６4582428449259

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２８－１０６4582428449266

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０２９－１１６4582428449273

Ｃ５－０３６－ＵＡ－０３０－１２６4582428449280

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３１－１０４

4582428449297

19¥9,470製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00571000

22200BZX00810000

22200BZX00811000

アパセラム－Ｃ５

アパセラム－Ｌ３

アパセラム－Ｌ４

製品名

製品コード

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３２－１１４4582428449303

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３３－１２４4582428449310

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３４－１３４4582428449327

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３５－０９６4582428449334

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３６－１０６4582428449341

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３７－１１６4582428449358

Ｃ５－０３６－ＵＤ－０３８－１２６4582428449365

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３０－０８０６4582428448979

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３１－０８０８4582428448986

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３２－０８０９4582428448993

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３３－０８１０4582428449006

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３４－０８１１

4582428449013

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３５－１００６

4582428449020

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３６－１００８

4582428449037

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３７－１００９4582428449044

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３８－１０１０4582428449051

Ｌ３－１５８－ＹＪ－５３９－１０１１

4582428449068

Ｌ３－１５７－ＶＪ－３９１－０８4582428449075

Ｌ３－１５７－ＶＪ－３９２－１０4582428449082

Ｌ３－１５７－ＶＪ－３９３－１２4582428449099

Ｌ３－１５７－ＶＪ－３９４－１５4582428449105

Ｌ３－１５７－ＶＪ－３９５－１８4582428449112

Ｌ３－２５７－ＧＧ－０６０－１３4582428449129

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５５－２０１４Ｓ

4582428449136

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５６－２０１４Ｍ

4582428449143

Ｌ４－１５８－ＤＷ－５２９－１５１４4582428449150

Ｌ４－１５７－ＶＨ－３８６－０８4582428449167

Ｌ４－１５７－ＶＨ－３８７－１０4582428449174

Ｌ４－１５７－ＶＨ－３８８－１２4582428449181

Ｌ４－１５７－ＶＨ－３８９－１５4582428449198

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用¥9,470ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

Ｌ４－１５７－ＶＨ－３９０－１８4582428449204

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－０３－Ｂ

4987458536656

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－０１－Ｂ

4987458536663

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰG－０２－Ｂ

4987458536670

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－０３－Ｂ

4987458536687

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰG－０３－Ｂ

4987458536694

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＺＴＲＨ

4987458536700

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＩ－０１

4987458536717

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０３－Ｂ

4987458536724

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＩ－０２－Ｂ

4987458536731

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＩ－０１－Ｂ

4987458536748

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－０３－Ｂ

4987458536656

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－０１－Ｂ

4987458536663

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰG－０２－Ｂ

4987458536670

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－０３－Ｂ

4987458536687

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰG－０３－Ｂ

4987458536694

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＺＴＲＨ

4987458536700

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＩ－０１

4987458536717

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０３－Ｂ

4987458536724

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＩ－０２－Ｂ

4987458536731

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＩ－０１－Ｂ

4987458536748

シュアカン セーフティⅡ

4046964121104

222AABZX00173000

223AABZX00004000

ウィングド シュアカン

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型

¥411

4046964194610
4046964194658
22400BZX00016000

Ｖ－Ｔｒａｋ ハイドロソフトエンボリックシステム

Ｖ－Ｔｒａｋ ハイドロソフトエンボリックシステム

4987892070150
4987892070174
4987892070198
4987892070211
4987892070235
4987892070259

21¥144,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22400BZX00016000

販売名
Ｖ－Ｔｒａｋ ハイドロソフトエンボリックシステム

製品名Ｖ－Ｔｒａｋ ハイドロソフトエンボリックシステム

製品コード4987892070273

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型¥144,000

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

4987892070297
4987892070310
4987892070334
4987892070358
4987892070372
4987892070396
4987892070419
4987892070433
4987892070457
4987892070471
4987892070495
22400BZX00431000

ＬＢＣ ランバーバイティングケージ

ケージ

4589806973764
4589806973771
4589806973788
4589806973795
4589806973801
4589806973818
4589806973825
4589806973832
4589806973849
4589806973856
4589806973863
4589806973870
4589806973887
4589806973894
4589806973900
4589806973917
4589806973924
4589806973931

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00475000

ボルテック ハイドロコーティング

製品名

製品コード

ダブルループ尿管ステントボルテック ハイドロコー
ティング

3600040313183

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥23,600

ジンマー・バイオメット合同会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥87,600086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装
置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥34,800

3600040313213
3600040313244
3600040313275
3600040313305
3600040313336
3600040313367
3600040313398
3600040313428
3600040313459
3600040313480
3600040313510
3600040313541
3600040313572
22500BZX00145000

バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド

ＣＯＣＲ モジュラーヘッド １２／１４テーパー

3599870088630
4560229906607
4560229906614
4560229906621
4560229906638
3599870003169
3599870088623
4560229906645
4560229906652
4560229906669
4560229906676
3599870003176

22500BZX00452000

ＤＢＳ ４ 極リード

Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ

5415067027887

セント・ジュード・メディカル株式会社

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972217

テルモ株式会社

4987350972231
4987350972170

23¥1,490製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

製品コード4987892071614

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987892071638
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972217
4987350972231
4987350972170
4987892071614
4987892071638

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350971951

テルモ株式会社

4987350971937
4987892071591
4987892071652
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350971951
4987350971937
4987892071591
4987892071652

22600BZX00069000

ＥＧＩＳ 胆管ステント カバード

別表２１のとおり

22600BZX00070000

ＥＧＩＳ 胆管ステント ベアー

別表２２のとおり

22600BZX00289000

バイルラッシュセレクティブ

バイルラッシュセレクティブ

秋田住友ベーク株式会社

4545428037802

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
秋田住友ベーク株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥239,000¥221,000¥221,000

4545428037819
4545428037826
4545428037833
4545428037840
4545428037857
22600BZX00530000

Ｎａｖｖｕｓ カテーテル

Ｎａｖｖｕｓ カテーテル

4589766670222

アシスト・ジャパン株式会社

22600BZX00536000

アフィノス

アフィノス（直方体）Ｂ１１

4560111550413

株式会社クラレ

アフィノス（直方体）Ｂ１２

4560111550420

アフィノス（直方体）Ｂ１３

4560111550437

22700BZX00223000

Ｍａｐｌｅ スパイナルシステム

別表２３のとおり

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (2) 血管造影用圧¥154,000
ｾﾝｻｰ付ｶﾃｰﾃﾙ
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400
般型

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

22700BZX00223000

別表２４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22700BZX00223000

別表２５のとおり064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,50024

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00281000

22700BZX00351000

ＣｏＲｏｅｎｔ ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫケージシステム

テルモ抹消血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ

製品名

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ｍｍ （滅菌）0887517684714

ニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ｍｍ （滅菌）0887517684721

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ｍｍ （滅菌）0887517684738

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ｍｍ （滅菌）0887517684745

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ｍｍ （滅菌）0887517684752

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ｍｍ （滅菌）0887517684769

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ｍｍ （滅菌）0887517684776

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ｍｍ （滅菌）0887517684783

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ｍｍ （滅菌）0887517684790

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ｍｍ （滅菌）0887517684806

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ｍｍ （滅菌）0887517684813

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ｍｍ （滅菌）0887517684820

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ｍｍ （滅菌）0887517684837

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ｍｍ （滅菌）0887517684844

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ｍｍ （滅菌）0887517684851

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ｍｍ （滅菌）0887517684868

テルモ抹消血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ

4987892058899

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型¥144,000

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

株式会社ニューロシューティカルズ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥61,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥87,800

4987892058912
4987892058936
4987892064876
22800BZX00008000

22800BZX00235000

22800BZX00235000

ハナコ・ＩＲカテーテル

Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル

ＦＲＨＢ－４２－ＩＲ－１１００－Ｈ－ＳＨ０4543043117893

ＴＫ１－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043117978

ＳＴＣＴ－４２－ＩＲ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043117992

ＭＵＣ２－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043118005

Ｄ５４－５－５Ｍ

4589981772541

Ｄ５４－５－５Ｌ

4589981772565

Ｄ４４－５－５Ｍ

4589981772489

Ｄ４４－５－５Ｌ

4589981772596

Ｄ５１０－２－５－２Ｍ

4589981772558

Ｄ５１０－２－５－２Ｌ

4589981772572

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22800BZX00235000

Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル

Ｄ５１０－２－５－２ＣＳＩ

4589981771414

株式会社ニューロシューティカルズ

22800BZX00311000

Ｋｏｄａｍａ カテーテル

カテーテル

4589766670192

アシスト・ジャパン株式会社

26

決定機能区分
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径

償還価格
(円)
¥87,800¥100,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号15100BZY01636000

販売名
バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル

15100BZY01636000

16300BZY01082000

ヒックマンカテーテルキット

製品名

製品コード

１２３５１２4987664018014

１２３５１４4987664018021

１２３５１６4987664018038

１２３５１８4987664018045

１２３５２０4987664018052

１２３５２２4987664018069

１２３５２４4987664018076

１２３５２６4987664018083

１２３５３０4987664018106

１２３６１４4987664018120

１２３６１６4987664018137

１２３６１８4987664018144

１２３６２０4987664018151

１２３６２２4987664018168

１２３６２４4987664018175

１２３６２６4987664018182

１２３６２８4987664018199

１２３３Ｔ１６4987664069245

１２３３Ｔ１８4987664069252

１２３３Ｔ２０4987664069269

１２３３Ｔ２２4987664069276

１２３３Ｔ２４4987664069283

１２３３Ｔ２６4987664069290

１２４７Ｔ１６4987664069306

１２４７Ｔ１８4987664069313

１２４７Ｔ２０4987664069320

１２４７Ｔ２２4987664069337

１２４７Ｔ２４4987664069344

６００３１

4987664036384

６００５６4987664036582

６００５７4987664036599

27

保険適用希望者
株式会社メディコン

株式会社メディコン

決定機能区分

償還価格(円)

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般
(Ⅰ)

¥229

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定(Ⅰ)¥772

002 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (4) ｶﾌ付き

¥19,600

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号16300BZY01082000

16300BZY01083000

20300BZY00712000

販売名
ヒックマンカテーテルキット

製品コード

６００５８

4987664036612

６００６０4987664036629

６００６２

4987664036636

６００６３4987664036643

６０００４

4987664036285

６０００６

4987664036292

６００１０4987664036308

６００１２4987664036315

６００５２4987664036551

６００５４4987664036575

バーデックス オールシリコン フォーリーカテーテル １６５８１２4987664022936

１６５８１４4987664022950

１６５８１６4987664022974

１６５８１８4987664022998

１６５８２０4987664023018

１６５８２２4987664023032

１６５８２４4987664023056

１６６８１６4987664023452

１６６８１８4987664023476

１６６８２０4987664023490

１６６８２２4987664023513

１６６８２４4987664023537

１６５８０８4987664022899

１６５８１０4987664022912

１２０４１２4987664017215

１２０４１４4987664017222

１２０４１６4987664017239

１２０４１８4987664017246

１２０４２０1987664017253

１２０４２２4987664017260

１２０４２４4987664017277

ブロビアックカテーテルキット

20300BZY00712000

20400ＢＺＹ00388000

製品名

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

28

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

002 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (4) ｶﾌ付き

¥19,600

株式会社メディコン

002 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (4) ｶﾌ付き

¥19,600

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

株式会社メディコン新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号20400ＢＺＹ00388000

販売名
バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

20400ＢＺＹ00388000

20400BZY00388A01

20400BZY00541000

20400BZY00541000

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

製品名

製品コード

１２０４２６4987664017284

１２０５１４4987664017307

１２０５１６4987664017314

１２０５１８4987664017321

１２０５２０4987664017338

１２０５２２4987664017345

１２０５２４4987664017352

１２０５２６4987664017369

１２４３Ｔ１６4987664069184

１２４３Ｔ１８4987664069191

１２４３Ｔ２０4987664069207

１２４３Ｔ２２4987664069214

１２４３Ｔ２４4987664069221

１２４３Ｔ２６4987664069238

１２４８１２4987664047847

１２４８１４4987664047854

１２４８１６

1987664047861

１２４８１８4987664047878

１２４８２０4987664047885

１２４８２２4987664047892

１２４８２４4987664047908

１２４８２６4987664047915

０１６５ＬＪ１２

4987664011473

０１６５ＬＪ１４4987664011480

０１６５ＬＪ１６4987664011497

０１６５ＬＪ１８4987664011503

０１６５ＬＪ２０4987664011510

０１６５ＬＪ２２4987664011527

０１６５ＬＪ２４

1987664011534

０１２３７５２２4987664010988

０１２３７５２４4987664010995

29

保険適用希望者
株式会社メディコン

決定機能区分

償還価格(円)

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号20400BZY00541000

販売名
バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

20400BZY00541000

製品名

製品コード

０１２６７５２０4987664011121

０１２６７５２２4987664011138

０１２６７５２４4987664011145

０１３４Ｌ１８4987664011275

０１３４Ｌ２０4987664011282

０１３４Ｌ２２4987664011299

０１３４Ｌ２４4987664011305

０１３４Ｌ２６4987664011312

０１３６Ｌ２２4987664011374

２５５０Ｈ２０4987664028969

２５５０Ｈ２２4987664028976

２５５０Ｈ２４4987664028983

２５５１ＨＴ２０4987664069429

２５５１ＨＴ２２

4987664069436

２５５１ＨＴ２４

4987664069443

６０１６Ｌ２２4987664036858

保険適用希望者
株式会社メディコン

別表２６のとおり

20400BZY00541A01

バード バイオキャス フォーリーカテーテル

別表２７のとおり

株式会社メディコン

20400BZY00997000

バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカ
テーテル
グローションカテーテル

別表２８のとおり

株式会社メディコン

20600BZY00578000

20600BZY00578000

20800BZY00431000

20800BZY00494000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ

バード バイオキャス マテック

７６１７４０５4987664090959

７６５５４０５4987664090966

７７１５３０５4987664041364

７９２７５０５4987664090591

７９５７５０５4987664090973

７６００１４ＬＲ

4987664097521

７６００１６ＬＲ

4987664097538

１２６５Ｈ１２4987664018809

１２６５Ｈ１４4987664018816

１２６５Ｈ１６4987664018823

１２６５Ｈ１８4987664018830

１２６５Ｈ２０4987664018847

30

株式会社メディコン

決定機能区分

償還価格(円)

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型
002 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ･逆流防止機能付き ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥594¥1,620¥13,200

002 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ･逆流防止機能付き ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥20,500

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号20800BZY00494000

20900BZY00117000

20900BZY00728000

販売名
バード バイオキャス マテック

製品コード１２６５Ｈ２２4987664018854

１２６５Ｈ２４4987664018861

バーデックス シルバールブリキャス 温度センサー １２９６１４Ｗ
カテーテル
１２９６１６Ｗ

4987664093509

１２９６１８Ｗ

4987664093523

５５６４０１４ＬＷ

4987664093448

５５５００１４ＬＷ

4987664093578

５５５００１６ＬＷ

4987664093585

５５５０１１４ＬＷ

4987664093561

５５５０１１６ＬＷ

4987664093691

５５６０１４ＬＲＴＷ

4987664097514

５５６０１４ＬＲＷ

4987664093622

５５６０１６ＬＲＷ

4987664093639

５５８００１４ＬＷ

4987664093592

５５８００１６ＬＷ

4987664093608

５５９００１４ＬＷ

4987664093400

５５９００１６ＬＷ

4987664093417

５５９０１１４ＬＷ

4987664093424

５５９０１１６ＬＷ

4987664093431

５５９０１４ＬＴＷ

4987664093479

５５９０１６ＬＴＷ

4987664093486

５５４００１４ＬＷ

4987664104564

５５４００１６ＬＷ

4987664104588

５５４００１４ＬＴＷ

4987664104571

５５４００１６ＬＴＷ

4987664104595

Ｓ９９６４０１６Ｌ

4987664050137

９９６４０１２Ｌ

4987664051042

９９６４０１４Ｌ

4987664051059

９９６４０１６Ｌ

4987664051066

９９６４０１８Ｌ

4987664051073

９９６４０２０Ｌ

4987664051080

バードシルバーＴＳＣトレイ

20900BZY00728000

20900BZY01023000

製品名

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥1,620018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4987664093516

31

株式会社メディコン¥1,690新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号20900BZY01023000

販売名
バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

製品名
９９６４０２２Ｌ

製品コード4987664051097

20900BZY01023000

別表２９のとおり

20900BZY01023000

９９６０２０８ＬＲ

4987664097422

９９６０２１０ＬＲ

4987664097439

９９６０３１６ＬＲＴ4987664097569

９９６０３１８ＬＲＴ

4987664097576

９９６０３２０ＬＲＴ

4987664097583

９９６０３２２ＬＲＴ4987664097590

９９６０３２４ＬＲＴ4987664097606

９９６８０１４ＬＲ

4987664097545

９９６８０１６ＬＲ

4987664097552

７７６４０１２Ｌ

4987664050472

７７６４０１４Ｌ

4987664050489

７７６４０１６Ｌ

4987664050496

７７６４０１８Ｌ

4987664050502

７７６４０２０Ｌ

4987664050519

20900BZY01024000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

20900BZY01024000
21100BZY00640000

21200BZY00109000

21200BZY00110000

保険適用希望者
株式会社メディコン

株式会社メディコン

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テルシステムバードシルバールブリシルフォーリートレイ

２７５８Ｊ１２4987664077905

２７５８Ｊ１４4987664077912

２７５８Ｊ１６4987664077929

２７５８Ｊ１８4987664077936

２７５８Ｊ２０4987664077943

２７５８Ｊ２２4987664077950

２７５８Ｊ２４4987664077967

１７１５Ｊ１２4987664078094

１７１５Ｊ１４4987664078100

１７１５Ｊ１６4987664078117

１７１５Ｊ１８4987664078124

１７１５Ｊ２０4987664078131

１７１５Ｊ２２4987664078148

別表３１のとおり32

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥594
¥633
¥2,090018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,690

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥1,690

別表３０のとおり
バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テル

決定機能区分

株式会社メディコン¥1,620新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22100BZY01065000

221ADBZX00098000

販売名

製品コード

バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカ １１９３１４
テーテル
１１９３１６4987664096586

１１９３１８4987664096609

１１９１１２Ｗ

4987664096463

１１９１０８Ｗ

4987664096449

１１９１１０Ｗ

4987664096456

ＮＣ 保護キャップ ＳＲＡ

4571269948946

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー
テル

221ADBZX00098000

22700BZX00398000

製品名

ストローマン スクリューリテインアバットメント ＢＬ

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

株式会社メディコン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥594¥2,090

ストローマン・ジャパン株式会社

025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)¥5,410

ストローマン・ジャパン株式会社

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,540025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)¥5,410025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,210025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,5404987664096593

4571269948953
4571269948960
ＮＣ／ＲＣ 保護キャップ ＳＲＡ

4571269948977
4571269948984
4571269948991

22800BZX00347000

ストローマン 暫間アバットメント（滅菌済）ＴＬ

ＲＮ 封鎖スクリュー

4589499130369
4589499130376
4589499130383
4589499130390

22800BZX00347000

ＷＮ 封鎖スクリュー

4589499130406

ＲＮ ヒーリングキャップ ベベル付

4589499130277
4589499130284

ＷＮ ヒーリングキャップ ベベル付

4589499130291

ＲＮ ヒーリングキャップ

4589499130307
4589499130314
4589499130321

ＷＮ ヒーリングキャップ

4589499130338
4589499130345
4589499130352

22800BZX00373000
22800BZX00373000

ストローマン 暫間アバットメント（滅菌済）ＢＬ

別表３２のとおり
ＮＣ封鎖スクリュー

ストローマン・ジャパン株式会社
4589499130475
4589499130697
4589499130482
4589499130703

33

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00373000

販売名
ストローマン 暫間アバットメント（滅菌済）ＢＬ

製品名
ＲＣ封鎖スクリュー

製品コード

保険適用希望者

4589499130574

ストローマン・ジャパン株式会社

4589499130581
4589499130598
4589499130604

34

決定機能区分
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥3,540製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号220AIBZX00057000

221AGBZX00208000

222AGBZX00063000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル

スピード セム

エンパワー２

222AGBZX00063000
226AABZX00171000

22700BZX00208000

製品名

製品コード

１００２Ｇ－１２

4580292406699

１００２Ｇ－１４

4580292406705

１００２Ｇ－１６

4580292406712

１００２Ｇ－１８4580292406729

１００２Ｇ－２０4580292406736

１００２Ｇ－２２4580292406743

１００２Ｇ－２４4580292406750

１００２Ｇ－２６4580292406767

イエロー

4580300718912

オペーク

4580300718929

トランスペアレント

4580300718936

Ｐｌｕｓ スターターパック Ｔ

4580300718943

Ｐｌｕｓ システムキット Ｔ

4580300718950

Ｐｌｕｓ Ｔｅｓｔ Ｐａｃｋ ｔｒａｎｓｐ．２．５ｇ

4580300718967

別表３３のとおり保険適用希望者

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ２－ＧＲ／Ｓ

4560231206047

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ２－ＧＲ／Ｌ

4560231206054

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ３－ＧＲ／Ｓ

4560231206061

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ３－ＧＲ／Ｌ

4560231206078

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ３．５－ＧＲ／Ｓ

4560231206085

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ Ａ３．５－ＧＲ／Ｌ

4560231206092

ストローマンインプラント（Ｒｏｘｏｌｉｄ ＳＬＡｃｔｉｖｅ）ＢＬＴ Ｒｏｘｏｌｉｄ インプラント ＢＬＴ

4589499130062
4589499130079
4589499130086

35

償還価格
(円)

株式会社ユーシンメディカル

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\453

株式会社バイオデント

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\434

別表３４のとおりＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２

決定機能区分

山本貴金属地金株式会社

058 CAD/CAM冠用材料

ストローマン・ジャパン株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)

1個\3,820¥36,100

別表１

別表２

製品名
製品コード
ソファポート動脈用ミニ 単体 ６Ｆｒポリウレタンカテ用 3760124133004

別表３

１００２－１２

製品コード8809157670041

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １２ ｍｍ （滅菌済）

製品コード0888867243699

ソファポート動脈用ミニ 単体 ５Ｆｒポリウレタンカテ用 3760124133011

１００２－１４8809157670058

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １４ ｍｍ （滅菌済）0888867243705

ソファポート動脈用ミニ 単体 ３．３Ｆｒポリウレタンカテ用

3760124133035

１００２－１６8809157670065

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １６ ｍｍ （滅菌済）0888867243712

ソファポート動脈用スタンダード 単体 ６Ｆｒポリウレタンカテ用

3760124133134

１００２－１８8809157670072

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １８ ｍｍ （滅菌済）0888867243729

ソファポート動脈用スタンダード 単体 ５Ｆｒポリウレタンカテ用

3760124133141

１００２－２０8809157670089

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２０ ｍｍ （滅菌済）0888867243736

ソファポート動脈用スタンダード 単体 ３．３Ｆｒポリウレタンカテ用 3760124133165

１００２－２２8809157670096

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２２ ｍｍ （滅菌済）0888867243743

ソファポート動脈用ミニ 単体 ５Ｆｒポリウレタンカテ用 3760124133028

１００２－２４8809157670102

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２４ ｍｍ （滅菌済）0888867243750

ソファポート動脈用スタンダード 単体 ５Ｆｒポリウレタンカテ用

3760124133158

１００２－２６8809157670119

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２６ ｍｍ （滅菌済）0888867243767

ソファポートニードル 直 ２０Ｇ ２５ｍｍ

3760124133264

１００４－１４8809157670225

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２８ ｍｍ （滅菌済）0888867243774

ソファポートニードル 直 ２０Ｇ ３８ｍｍ

3760124133271

１００４－１６8809157670232

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３０ ｍｍ （滅菌済）0888867243781

ソファポートニードル 直 ２２Ｇ ２５ｍｍ

3760124133288

１００４－１８8809157670249

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３２ ｍｍ （滅菌済）0888867243798

ソファポートニードル 直 ２２Ｇ ３８ｍｍ

3760124133295

１００４－２０8809157670256

３．５ Ｍｉｎｉ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３４ ｍｍ （滅菌済）0888867243804

ソファポートニードル 曲 ２０Ｇ １９ｍｍ

3760124133301

１００４－２２8809157670263

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １６ ｍｍ （滅菌済） 0888867243811

ソファポートニードル 曲 ２０Ｇ ３２ｍｍ

3760124133318

１００４－２４8809157670270

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー １８ ｍｍ （滅菌済） 0888867243828

ソファポートニードル 曲 ２２Ｇ １９ｍｍ

3760124133325

１００４－２６8809157670287

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２０ ｍｍ （滅菌済） 0888867243835

ソファポートニードル 曲 ２２Ｇ ３２ｍｍ

3760124133332

１００２Ｇ－１２

4580292406699

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２２ ｍｍ （滅菌済） 0888867243842

ソファポートウィングドインフュージョンセットＹサイト付２０Ｇ １９ｍｍ

3760124133349

１００２Ｇ－１４

4580292406705

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２４ ｍｍ （滅菌済） 0888867243859

ソファポートウィングドインフュージョンセットＹサイト付２０Ｇ ３２ｍｍ

3760124133363

１００２Ｇ－１６

4580292406712

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２６ ｍｍ （滅菌済） 0888867243866

ソファポートウィングドインフュージョンセットＹサイト付２２Ｇ １９ｍｍ

3760124133400

１００２Ｇ－１８4580292406729

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ２８ ｍｍ （滅菌済） 0888867243873

ソファポートウィングドインフュージョンセットＹサイト付２２Ｇ ３２ｍｍ

3760124133424

１００２Ｇ－２０4580292406736

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３０ ｍｍ （滅菌済） 0888867243880

ソファポート静脈用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 3760124133042

１００２Ｇ－２２4580292406743

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３２ ｍｍ （滅菌済） 0888867243897

ソファポート静脈用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 3760124133059

１００２Ｇ－２４4580292406750

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３４ ｍｍ （滅菌済） 0888867243903

ソファポート静脈用ミニ ツーピース ハイフローシリコーンカテ付

3760124133066

１００２Ｇ－２６4580292406767

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３６ ｍｍ （滅菌済） 0888867243910

ソファポート静脈用ミニ ワンピース ハイフローシリコーンカテ付

3760124133073

１００２ＵＢ－１２

8809157670546

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ３８ ｍｍ （滅菌済） 0888867243927

ソファポート静脈用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付

3760124133172

１００２ＵＢ－１４

8809157670553

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ４０ ｍｍ （滅菌済） 0888867243934

ソファポート静脈用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付

3760124133189

１００２ＵＢ－１６

8809157670560

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ４２ ｍｍ （滅菌済） 0888867243941

ソファポート静脈用スタンダード ツーピース ハイフローシリコーンカテ

3760124133196

１００２ＵＢ－１８

8809157670577

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ４４ ｍｍ （滅菌済） 0888867243958

ソファポート静脈用スタンダード ワンピース ハイフローシリコーンカテ付

3760124133202

１００２ＵＢ－２０

8809157670584

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ４６ ｍｍ （滅菌済） 0888867243965

ソファポート脊椎用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 3760124133080

１００２ＵＢ－２２

8809157670591

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ４８ ｍｍ （滅菌済） 0888867243972

3760124133219

１００２ＵＢ－２４

8809157670607

４．０ Ｓｔｄ Ｃｏｍｐ ＦＴ スクリュー ５０ ｍｍ （滅菌済） 0888867243989

ソファポート動脈用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 3760124133097

１００２ＵＢ－２６

8809157670614

ソファポート動脈用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 3760124133103

ＴＡ１００２ＵＢ－１２

4580292405111

ソファポート動脈用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付

3760124133226

ＴＡ１００２ＵＢ－１４

4580292405128

ソファポート動脈用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付

3760124133233

ＴＡ１００２ＵＢ－１６

4580292405135

ソファポート腹腔用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 3760124133110

ＴＡ１００２ＵＢ－１８4580292405142

ソファポート腹腔用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 3760124133127

ＴＡ１００２ＵＢ－２０

4580292405159

ソファポート腹腔用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付

3760124133240

ＴＡ１００２ＵＢ－２２

4580292405166

ソファポート腹腔用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付

3760124133257

ＴＡ１００２ＵＢ－２４

4580292405173

ＴＡ１００２ＵＢ－２６

4580292405180

ＴＢ１００２ＵＢ－１２

4580292405197

ＴＢ１００２ＵＢ－１４

4580292405203

ＴＢ１００２ＵＢ－１６

4580292405210

ＴＢ１００２ＵＢ－１８4580292405227

ＴＢ１００２ＵＢ－２０

4580292405234

ＴＢ１００２ＵＢ－２２

4580292405241

ＴＢ１００２ＵＢ－２４

4580292405258

ＴＢ１００２ＵＢ－２６

4580292405265

ＴＳＢ１００２ＵＢ－１２

4580292406132

ＴＳＢ１００２ＵＢ－１４

4580292406149

ＴＳＢ１００２ＵＢ－１６

4580292406156

ＴＳＢ１００２ＵＢ－１８4580292406163

ＴＳＢ１００２ＵＢ－２０

4580292406170

ＴＳＢ１００２ＵＢ－２２

4580292406187

ＴＳＢ１００２ＵＢ－２４

4580292406194

ＴＳＢ１００２ＵＢ－２６

4580292406200

ＴＢＧ１００２－１２4580292406613

ＴＢＧ１００２－１４4580292406620

ＴＢＧ１００２－１６4580292406637

ＴＢＧ１００２－１８4580292406644

ＴＢＧ１００２－２０4580292406651

ＴＢＧ１００２－２２4580292406668

ＴＢＧ１００２－２４4580292406675

ＴＢＧ１００２－２６4580292406682

ソファポート脊椎用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付

製品名

36

製品名

別表４

別表５
製品名

フォートレックスＰＴＡ

製品コード4987742351477

別表６

製品名
ＯＸＦＯＲＤ ＵＫＡ ＦＩＸ型外側ティビア

製品コード4562336089549

製品名
ＯＸＦＯＲＤ ＵＫＡ ＦＩＸ型外側ティビア

製品コード4562336089549

4987742351484

4562336089556

4562336089556

4987742351491

4562336089563

4562336089563

4987742351507

4562336089570

4562336089570

4987742351514

4562336089587

4562336089587

4987742351521

4562336089594

4562336089594

4987742351538

4562336089600

4562336089600

4987742351545

4562336089617

4562336089617

4987742351552

4562336089624

4562336089624

4987742351569

4562336089631

4562336089631

4987742351576

4562336089648

4562336089648

4987742351583

4562336089655

4562336089655

4987742351590

4562336089662

4562336089662

4987742351606

4562336089679

4562336089679

4987742351613

4562336089686

4562336089686

4987742351620

4562336089693

4562336089693

4987742351637

4562336089709

4562336089709

4987742351644

4562336089716

4562336089716

4987742351651

4562336089723

4562336089723

4987742351668

4562336089730

4562336089730

4987742351675

4562336089747

4562336089747

4987742351682

4562336089754

4562336089754

4987742351699

4562336089761

4562336089761

4987742351705

4562336089778

4562336089778

4987742351712

4562336089785

4562336089785

4987742351729

4562336089792

4562336089792

4987742351736

4562336089808

4562336089808

4987742351743

4562336089815

4562336089815

4987742351750

4562336089822

4562336089822

4987742351767

4562336089839

4562336089839

4987742351774

4562336089846

4562336089846

4987742351781

4562336089853

4562336089853

4987742351798

4562336089860

4562336089860

4987742351804

4562336089877

4562336089877

4987742351811

4562336089884

4562336089884

4987742351828

4562336089891

4562336089891

4987742351835

4562336089907

4562336089907

4987742351842

4562336089914

4562336089914

4987742351859

4562336089921

4562336089921

4987742351866

4562336089938

4562336089938

4987742351873

4562336089945

4562336089945

4987742351880

4562336089952

4562336089952

4987742351897

4562336089969

4562336089969

4987742351903

4562336089976

4562336089976

4987742351910

4562336089983

4562336089983

4987742351927

4562336090019

4562336090019

4987742351934

4562336090026

4562336090026

4987742351941

4562336090033

4562336090033

4987742351958

4562336090040

4562336090040

4987742351965

4562336090057

4562336090057

4987742351972

4562336090064

4562336090064

4987742351989

4562336090071

4562336090071

4987742351996

4562336090088

4562336090088

4987742352009

4562336090095

4562336090095

4987742352016

4562336090101

4562336090101

4987742352023

4562336090118

4562336090118

4987742352030

4562336090125

4562336090125

4987742352047

4562336090132

4562336090132

4987742352054

4562336090149

4562336090149

4987742352061

4562336090156

4562336090156

4987742352078
4987742352085
4987742352092
4987742352108
4987742352115
4987742352122
4987742352139
4987742352146
4987742352153
4987742352160
4987742352177
4987742352184
4987742352191
4987742352207
4987742352214

37

別表７

別表８

別表９

製品名
Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４０ｍｍ

製品コード4560408523175

製品名
ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ２２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ００

製品コード4560408523588

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４２ｍｍ

4560408523182

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ０4560408523595

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ１4560408524646

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４４ｍｍ

4560408523199

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １

4560408523601

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ１．５

4560408524653

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４６ｍｍ

4560408523205

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２4560408523618

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ２4560408524660

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４８ｍｍ

4560408523212

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １

4560408523625

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ２．５

4560408524677

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５０ｍｍ

4560408523229

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２4560408523632

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ３4560408524684

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５２ｍｍ

4560408523236

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523649

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ３．５

4560408524691

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５４ｍｍ

4560408523243

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523656

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ４4560408524707

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５６ｍｍ

4560408523250

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５4560408523663

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ５4560408524714

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５８ｍｍ

4560408523267

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２4560408523670

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ６4560408524721

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６０ｍｍ

4560408523274

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523687

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ０4560408524738

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６２ｍｍ

4560408523281

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523694

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ１4560408524745

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６４ｍｍ

4560408523298

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５4560408523700

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ１．５

4560408524752

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６６ｍｍ

4560408523304

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523717

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ２4560408524769

Ｎｏ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６８ｍｍ

4560408523311

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523724

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ２．５

4560408524776

4560408523731

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ３4560408524783

4560408523748

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ３．５

4560408524790

4560408523755

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ４4560408524806

4560408523762

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ５4560408524813

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 右サイズ６4560408524820

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４０ｍｍ
Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４２ｍｍ
Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４４ｍｍ
Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４６ｍｍ

4560408523328
4560408523335
4560408523342
4560408523359

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｎｅｕｔｒａｌ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５
ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ２２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ００
ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ０
ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４８ｍｍ

4560408523366

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２4560408523779

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５０ｍｍ

4560408523373

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １

4560408523786

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５２ｍｍ

4560408523380

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２4560408523793

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５４ｍｍ

4560408523397

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523809

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５６ｍｍ

4560408523403

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523816

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５８ｍｍ

4560408523410

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５4560408523823

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６０ｍｍ

4560408523427

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２

製品名
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳセメント固定用大腿骨コンポーネント 左サイズ０

製品コード4560408524639

別表１０
製品名

製品コード
4560408526732

4560408523830

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ０Ｆ／０Ｔ

4560408526749

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６２ｍｍ

4560408523434

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523847

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ０Ｆ／１Ｔ

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６４ｍｍ

4560408523441

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523854

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／０Ｔ

4560408526756

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６６ｍｍ

4560408523458

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５4560408523861

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／１Ｔ

4560408526763

Ｃｌｕｓｔｅｒ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ６８ｍｍ

4560408523465

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３4560408523878

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／２Ｔ4560408526770

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ４８ｍｍ

4560408523472

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４4560408523885

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／０．５Ｔ

4560408526787

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５０ｍｍ

4560408523489

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ Ｌｉｐｐｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５4560408523892

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／１．５Ｔ

4560408526794

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５２ｍｍ

4560408523496

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ００4560408523908

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526800

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ Ｓｉｚｅ ５４ｍｍ

4560408523502

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ０ 4560408523915

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／１Ｔ4560408526817

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ５６ｍｍ

4560408523519

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １ 4560408523922

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／２Ｔ4560408526824

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ５８ｍｍ

4560408523526

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２ 4560408523939

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／３Ｔ4560408526831

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ６０ｍｍ

4560408523533

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ １ 4560408523946

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／１．５Ｔ

4560408526848

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ６２ｍｍ

4560408523540

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２ 4560408523953

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526855

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ６４ｍｍ

4560408523557

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３ 4560408523960

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／３．５Ｔ

4560408526862

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ６６ｍｍ

4560408523564

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４ 4560408523977

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／２Ｔ4560408526879

4560408523571

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５ 4560408523984

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／３Ｔ

4560408526886

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ２ 4560408523991

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／４Ｔ

4560408526893

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３ 4560408524004

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526909

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４ 4560408524011

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／３．５Ｔ

4560408526916

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５ 4560408524028

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／４．５Ｔ

4560408526923

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ３ 4560408524035

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／３Ｔ

4560408526930

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ４ 4560408524042

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／４Ｔ

4560408526947

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ５ 4560408524059

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／５Ｔ

4560408526954

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ００ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524066

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／４Ｔ

4560408526961

4560408524073

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／５Ｔ

4560408526978

4560408524080

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／６Ｔ4560408526985

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ１ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524097

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ６Ｆ／５Ｔ4560408526992

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ２ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524103

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ６Ｆ／６Ｔ

4560408527005

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ３ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524110

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ４ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524127

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３２ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ５ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524134

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ２ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524141

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ３ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524158

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ４ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524165

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ３６ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ５ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524172

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ３ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524189

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ４ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524196

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ４０ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ５ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

4560408524202

Ｍｕｌｔｉ－Ｈｏｌｅ Ｃｕｐ ＲＦ Ｓｉｚｅ ６８ｍｍ

ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ ０ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ
ＧＸＬ Ｌｉｎｅｒ ＋５ｍｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ２８ｍｍ ＩＤ Ｇｒｏｕｐ１ １０°Ｆａｃｅ Ｃｈａｎｇｉｎｇ

38

別表１１

別表１２
製品名

別表１４①

製品コード
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， ９ｍｍ 4560408524837

製品コード
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ０ 4560408525438

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， １１ｍｍ

4560408524844

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ１ 4560408525445

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ０， １１ ｍｍ

4560408525643

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， １３ｍｍ

4560408524851

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ１．５

4560408525452

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ０， １３ ｍｍ

4560408525650

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， １５ｍｍ

4560408524868

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ２ 4560408525469

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ０， １５ ｍｍ

4560408525667

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， １７ｍｍ

4560408524875

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ２．５

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ０， １７ｍｍ

4560408525674

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ０， １９ｍｍ

4560408524882

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ３ 4560408525483

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ０， ９ ｍｍ

4560408525681

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， ９ｍｍ

4560408524899

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ３．５

4560408525490

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ０， １１ ｍｍ

4560408525698

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， １１ｍｍ

4560408524905

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ４ 4560408525506

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ０， １３ｍｍ

4560408525704

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， １３ｍｍ

4560408524912

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ５ 4560408525513

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ０， ９ ｍｍ 4560408525711

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， １５ｍｍ

4560408524929

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント右サイズ６ 4560408525520

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ０， １１ ｍｍ

4560408525728

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， １７ｍｍ

4560408524936

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ０4560408525537

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ０， １３ ｍｍ

4560408525735

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１， １９ｍｍ

4560408524943

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ１4560408525544

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１， ９ ｍｍ

4560408525742

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， ９ｍｍ

4560408524950

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ１．５

4560408525551

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１， １１ ｍｍ

4560408525759

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， １１ｍｍ 4560408524967

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ２4560408525568

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１， １３ ｍｍ

4560408525766

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， １３ｍｍ 4560408524974

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ２．５

4560408525575

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１， １５ ｍｍ

4560408525773

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， １５ｍｍ 4560408524981

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ３4560408525582

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１， １７ ｍｍ

4560408525780

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， １７ｍｍ 4560408524998

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ３．５

4560408525599

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１， ９ ｍｍ

4560408525797

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ１．５， １９ｍｍ 4560408525001

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ４4560408525605

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１， １１ ｍｍ

4560408525803

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， ９ｍｍ

4560408525018

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ５4560408525612

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１， １３ ｍｍ

4560408525810

4560408525025

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＣＲセメント固定用大腿骨コンポーネント左サイズ６ 4560408525629

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， １１ｍｍ

製品名4560408525476

製品名
オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ０， ９ ｍｍ

製品コード4560408525636

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１， ９ ｍｍ 4560408525827

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， １３ｍｍ

4560408525032

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１， １１ ｍｍ

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， １５ｍｍ

4560408525049

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１ ， １３ ｍｍ

4560408525841

4560408525056

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１．５， ９ ｍｍ

4560408525858

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， １９ｍｍ

4560408525063

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１．５， １１ ｍｍ

4560408525865

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， ９ｍｍ

4560408525070

製品コード4560408526732

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１．５， １３ ｍｍ

4560408525872

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１．５， １５ ｍｍ

4560408525889

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２， １７ｍｍ

別表１３
製品名

4560408525834

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， １１ｍｍ 4560408525087

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ０Ｆ／０Ｔ

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， １３ｍｍ 4560408525094

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ０Ｆ／１Ｔ4560408526749

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ１．５， １７ ｍｍ

4560408525896

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， １５ｍｍ 4560408525100

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／０Ｔ

4560408526756

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１．５， ９ ｍｍ

4560408525902

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， １７ｍｍ 4560408525117

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／１Ｔ

4560408526763

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１．５， １１ ｍｍ

4560408525919

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ２．５， １９ｍｍ 4560408525124

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１Ｆ／２Ｔ4560408526770

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ１．５， １３ ｍｍ

4560408525926

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， ９ｍｍ

4560408525131

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／０．５Ｔ

4560408526787

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１．５， ９ ｍｍ

4560408525933

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， １１ｍｍ

4560408525148

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／１．５Ｔ

4560408526794

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１．５， １１ ｍｍ

4560408525940

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， １３ｍｍ

4560408525155

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ１．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526800

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ１．５， １３ ｍｍ

4560408525957

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， １５ｍｍ

4560408525162

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／１Ｔ4560408526817

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２， ９ ｍｍ

4560408525964

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， １７ｍｍ

4560408525179

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／２Ｔ4560408526824

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２， １１ ｍｍ

4560408525971

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３， １９ｍｍ

4560408525186

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２Ｆ／３Ｔ4560408526831

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２， １３ ｍｍ

4560408525988

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， ９ｍｍ

4560408525193

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／１．５Ｔ

4560408526848

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２， １５ ｍｍ

4560408525995

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， １１ｍｍ 4560408525209

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526855

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２， １７ ｍｍ

4560408526008

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， １３ｍｍ 4560408525216

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ２．５Ｆ／３．５Ｔ

4560408526862

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２， ９ ｍｍ

4560408526015

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， １５ｍｍ 4560408525223

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／２Ｔ4560408526879

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２， １１ ｍｍ

4560408526022

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， １７ｍｍ 4560408525230

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／３Ｔ

4560408526886

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２， １３ ｍｍ

4560408526039

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ３．５， １９ｍｍ 4560408525247

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３Ｆ／４Ｔ

4560408526893

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２， ９ ｍｍ 4560408526046

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， ９ｍｍ

4560408525254

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／２．５Ｔ

4560408526909

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２， １１ ｍｍ

4560408526053

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， １１ｍｍ

4560408525261

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／３．５Ｔ

4560408526916

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２， １３ ｍｍ

4560408526060

4560408525278

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ３．５Ｆ／４．５Ｔ

4560408526923

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２．５， ９ ｍｍ

4560408526077

4560408525285

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／３Ｔ

4560408526930

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２．５， １１ ｍｍ

4560408526084

4560408525292

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／４Ｔ

4560408526947

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２．５， １３ ｍｍ

4560408526091

4560408525308

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ４Ｆ／５Ｔ

4560408526954

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２．５， １５ ｍｍ

4560408526107

4560408525315

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／４Ｔ

4560408526961

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ２．５， １７ ｍｍ

4560408526114

4560408525322

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／５Ｔ

4560408526978

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２．５， ９ ｍｍ

4560408526121

4560408525339

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ５Ｆ／６Ｔ4560408526985

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２．５， １１ ｍｍ

4560408526138

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， １５ｍｍ

4560408525346

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ６Ｆ／５Ｔ4560408526992

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ２．５， １３ ｍｍ

4560408526145

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， １７ｍｍ

4560408525353

オプテトラックＬｏｇｉｃ® セメント固定用脛骨コンポーネント フィットトレイ サイズ６Ｆ／６Ｔ

4560408527005

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２．５， ９ ｍｍ

4560408526152

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， １９ｍｍ

4560408525360

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２．５， １１ ｍｍ

4560408526169

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， ９ｍｍ

4560408525377

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ２．５， １３ ｍｍ 4560408526176

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， １１ｍｍ

4560408525384

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３， ９ ｍｍ

4560408526183

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， １３ｍｍ

4560408525391

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３， １１ ｍｍ

4560408526190

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， １５ｍｍ

4560408525407

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３， １３ ｍｍ

4560408526206

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， １７ｍｍ

4560408525414

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３， １５ ｍｍ

4560408526213

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ６， １９ｍｍ

4560408525421

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３， １７ ｍｍ

4560408526220

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３， ９ ｍｍ

4560408526237

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３， １１ ｍｍ

4560408526244

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３， １３ ｍｍ

4560408526251

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， １３ｍｍ
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， １５ｍｍ
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， １７ｍｍ
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ４， １９ｍｍ

オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， ９ｍｍ
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， １１ｍｍ
オプテトラックＬｏｇｉｃ® ＰＳ 脛骨インサート サイズ５， １３ｍｍ

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３， ９ ｍｍ 4560408526268
オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３， １１ ｍｍ

4560408526275

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３， １３ ｍｍ

4560408526282

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３．５， ９ ｍｍ

4560408526299

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３．５， １１ ｍｍ

4560408526305

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３．５， １３ ｍｍ

4560408526312

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３．５， １５ ｍｍ

4560408526329

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ３．５， １７ ｍｍ

4560408526336

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３．５， ９ ｍｍ

4560408526343

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３．５， １１ ｍｍ

4560408526350

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ３．５， １３ ｍｍ

4560408526367

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３．５， ９ ｍｍ

4560408526374

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３．５， １１ ｍｍ 4560408526381
オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ３．５， １３ ｍｍ 4560408526398

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ４， ９ ｍｍ

4560408526404

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ４， １１ ｍｍ

4560408526411

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ４， １３ ｍｍ

4560408526428

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ４， １５ ｍｍ

4560408526435

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ４， １７ ｍｍ

4560408526442

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ４， ９ ｍｍ

4560408526459

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ４， １１ ｍｍ

4560408526466

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ４， １３ ｍｍ

4560408526473

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ４， ９ ｍｍ 4560408526480

39

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ４， １１ ｍｍ

4560408526497

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ４， １３ ｍｍ

4560408526503

別表１４②

別表１５
製品名

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ５， ９ ｍｍ

製品コード4560408526510

別表１６

製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー

製品コード4543527115773

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード4543527114073

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ５， １１ ｍｍ

4560408526527

4543527123341

4543527114295

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ５， １３ ｍｍ

4560408526534

4543527124300

4543527114868

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ５， １５ ｍｍ

4560408526541

4543527128414

4543527115032

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ５， １７ ｍｍ

4560408526558

4543527128421

4543527115056

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ５， ９ ｍｍ

4560408526565

4543527131124

4543527115384

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ５， １１ ｍｍ

4560408526572

4543527131148

4543527115407

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ５， １３ ｍｍ

4560408526589

4543527132930

4543527115414

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ５， ９ ｍｍ 4560408526596

4543527135900

4543527115445

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ５， １１ ｍｍ

4560408526602

4543527139083

4543527115681

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ５， １３ ｍｍ

4560408526619

4543527144414

4543527117111

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ６， ９ ｍｍ

4560408526626

4543527144865

4543527117333

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ６， １１ ｍｍ

4560408526633

4543527145329

4543527117661

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ６， １３ ｍｍ

4560408526640

4543527152273

4543527117678

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ６， １５ ｍｍ

4560408526657

4543527152938

4543527118040

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスタンダード脛骨インサートサイズ６， １７ ｍｍ

4560408526664

4543527152945

4543527118057

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ６， ９ ｍｍ

4560408526671

4543527153607

4543527118644

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ６， １１ ｍｍ

4560408526688

4543527155939

4543527118651

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋脛骨インサートサイズ６， １３ ｍｍ

4560408526695

4543527156028

4543527118675

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ６， ９ ｍｍ 4560408526701

4543527156035

4543527118682

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ６， １１ ｍｍ

4560408526718

4543527156158

4543527118699

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ® ＣＲスロープ＋＋脛骨インサートサイズ６， １３ ｍｍ

4560408526725

4543527157131

4543527118781

4543527158886

4543527118835

4543527159081

4543527119092

4543527159845

4543527120197

4543527161121

4543527123198

4543527161855

4543527123433

4543527162272

4543527123440

4543527170581

4543527123617

4543527184205

4543527124614

4543527185103

4543527127257

4543527241199

4543527127318

4543527241205

4543527128612

4543527241212

4543527129985

4543527241229

4543527130929

4543527241236

4543527132794

4543527241243

4543527139519

4543527241250

4543527152631

4543527241267

4543527153935

4543527241274

4543527161459

4543527241281

4543527165402

4543527241298

4543527169097

4543527241304

4543527169639

4543527241311

4543527169646

4543527241328

4543527170215

4543527241335

4543527170444

4543527241342

4543527171991

4543527241359

4543527172127

4543527241366

4543527172899

4543527241373

4543527173353

4543527241380
4543527166713
別表１７
製品名
ダブルループ尿管ステント シリコーン

製品コード3600040312018
3600040312049
3600040312070
3600040312100
3600040312131
3600040312162
3600040312193
3600040312223
3600040312254
3600040312285
3600040312315
3600040312346
3600040312377
3600040312407
3600040312438
3600040312469
3600040312490
3600040312520
3600040312551
3600040312582
3600040312612

40

別表１８
製品名
ダブルループ尿管ステント ボルテック

別表２０

別表２２

製品コード
3600040310953

製品名
ユエキセット ＩＳＡ２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ

製品コード4987458031601

製品名
ＥＧＩＳ 胆管ステント ベアー

製品コード4545499065506

3600040313596

ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ

4987458035050

4545499065513

3600040310991

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ

4987458036965

4545499065520

3600040311028

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６ＲＯＯ Ｚ

4987458036057

4545499065537

3600040311059

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ

4987458036071

4545499065544

3600040311080

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０4987458036064

4545499065551

3600040311110

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ

4987458036958

4545499065568

3600040311141

エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ

4987458036002

4545499065575

3600040311172

ＳＴＦＰ－２１１Ｒ００Ｂ１１Ｚ

4987458074004

4545499065582

3600040311202

ＳＴＦＰ－２３１Ｒ３ＲＮ００Ｂ１１Ｚ

4987458074011

4545499065599

3600040311233

ＳＴＦＰ－２１１Ｒ００Ｄ１００Ｂ１Ｚ

4987458074028

4545499065605

3600040311264

ＳＴＦＰ－２３１Ｒ３Ｒ００Ｄ１００Ｂ１Ｚ

4987458074035

4545499065612

3600040311295

ＳＴＦＰ－２１０Ｒ００Ｂ１Ｚ

4987458074042

4545499065629

3600040311325

ＳＴＦＰ－３２１Ｒ００Ｄ１００ＢＺ

4987458074059

4545499065636

3600040311356

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ

4987458076503

4545499065643

3600040311387

ＳＴＡ－２１６Ｒ００

4987458036088

4545499065650

3600040311417

ＳＴ ユエキ ＳＴＡ－２１１Ｒ００－１ Ｚ

4987458076015

4545499065667

3600040311448

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１１Ｒ００－２ Ｚ

4987458076022

4545499065674

3600040311479

ユエキ ＩＳＡ－２２１Ｅ００Ｍ１００Ｄ７５ Ｚ

4987458030345

4545499065681

3600040311509

ＳＴＡ－２３１ＷＲ００Ｍ１００ＤＥＸ３－１１０Ｚ

4987458076039

4545499065698

3600040311530

ＳＴ ユエキ ＳＴＡ－２１０Ｒ００

4987458076046

4545499065704

3600040311561

ＳＴＡ－３３１ＲＮ００ＤＥＸ３－１００ Ｚ

4987458076077

4545499065711

3600040311592

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２１６Ｉ００Ｄ７０－１

4987458076084

4545499065728

3600040311622

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２２６ＷＲ００ Ｚ

4987458076480

4545499065735

3600040311653

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２２６ＷＲ００4987458076497

4545499065742

3600040311684

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｂ－１ Ｚ

4987458076091

4545499065759

3600040311714

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｂ－１

4987458076107

4545499065766

3600040311745

4545499065773

3600040311776

4545499065780

3600040311806
3600040311837

4545499065797
4545499065803

別表２１3600040311868

製品名

3600040311899

ＥＧＩＳ 胆管ステント カバード

製品コード4545499065827

3600040311929

4545499065834

3600040311950

4545499065841

3600040311981

4545499065858
4545499065865
4545499065872
4545499065889

別表１９4545499065896

製品名
ユエキセット ＩＳＡ２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ

製品コード4987458031601

4545499065902

ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ

4987458035050

4545499065926

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ

4987458036965

4545499065933

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６ＲＯＯ Ｚ

4987458036057

4545499065940

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ

4987458036071

4545499065957

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０4987458036064

4545499065964

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ

4987458036958

4545499065971

エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ

4987458036002

4545499065988

ＳＴＦＰ－２１１Ｒ００Ｂ１１Ｚ

4987458074004

4545499065995

ＳＴＦＰ－２３１Ｒ３ＲＮ００Ｂ１１Ｚ

4987458074011

4545499066008

ＳＴＦＰ－２１１Ｒ００Ｄ１００Ｂ１Ｚ

4987458074028

4545499066015

ＳＴＦＰ－２３１Ｒ３Ｒ００Ｄ１００Ｂ１Ｚ

4987458074035

4545499066022

ＳＴＦＰ－２１０Ｒ００Ｂ１Ｚ

4987458074042

4545499066039

ＳＴＦＰ－３２１Ｒ００Ｄ１００ＢＺ

4987458074059

4545499066046

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ

4987458076503

4545499066053

ＳＴＡ－２１６Ｒ００

4987458036088

4545499066060

ＳＴ ユエキ ＳＴＡ－２１１Ｒ００－１ Ｚ

4987458076015

4545499066077

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１１Ｒ００－２ Ｚ

4987458076022

4545499066084

ユエキ ＩＳＡ－２２１Ｅ００Ｍ１００Ｄ７５ Ｚ

4987458030345

4545499066091

ＳＴＡ－２３１ＷＲ００Ｍ１００ＤＥＸ３－１１０Ｚ

4987458076039

4545499066107

ＳＴ ユエキ ＳＴＡ－２１０Ｒ００

4987458076046

4545499066114

ＳＴＡ－３３１ＲＮ００ＤＥＸ３－１００ Ｚ

4987458076077

4545499066121

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２１６Ｉ００Ｄ７０－１

4987458076084

4545499066138

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２２６ＷＲ００ Ｚ

4987458076480

4545499066145

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２２６ＷＲ００4987458076497

4545499066152

ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｂ－１ Ｚ

4987458076091

4545499066169

ＳＴ ユエキセット ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｂ－１

4987458076107

4545499066176

4545499065919

4545499066183
4545499066190
4545499066206
4545499066213
4545499066220
4545499066237
4545499066244
4545499066251
4545499066268
4545499066275
4545499066282
4545499066299

414545499065810

別表２３

別表２４
製品名

ロッド

製品コード
製品コード
4589806970015 4589806970893

製品名
ポリアクシャルスクリュー

製品コード
製品コード
製品コード
4589806971272 4589806972156 4589806973030

4589806970022 4589806970909

4589806971289 4589806972163 4589806973047

4589806970039 4589806970916

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42

別表２５

別表２６
製品名

トランスバース

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別表２９
製品名

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別表３０
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製品名

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別表２７4589806973528

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０１６５ＳＩＪ１８4987664011787

９０００１４Ｊ

4987664087683

０１６５ＳＩＪ２０4987664011794

９０００１６Ｊ

4987664087690

０１６５ＳＩＪ２２4987664011800

９０００１８Ｊ

4987664087706

０１６５ＳＩＪ２４4987664011817

９０００２０Ｊ

4987664087713

０１６５ＳＩＪ２６4987664011824

９０００２２Ｊ

4987664087720

０１６６ＳＩＪ１２

4987664012234

９０００２４Ｊ

4987664087737

０１６６ＳＩＪ１４4987664012241

９０３０１２Ｊ

4987664087638

０１６６ＳＩＪ１６4987664012258

９０３０１４Ｊ

4987664087645

０１６６ＳＩＪ１８4987664012265

９０３０１６Ｊ

4987664087652

０１６６ＳＩＪ２０4987664012272

９０３０１８Ｊ

4987664087669

０１６６ＳＩＪ２２4987664012289

７７４００１２Ｌ

4987664104472

０１６６ＳＩＪ２４4987664012296

７７４００１４Ｌ

4987664104496

１２０７１２4987664049001

７７４００１６Ｌ

4987664104519

１２０７１４4987664049018

７７４００１８Ｌ

4987664104533

１２０７１６4987664049025

７７４００１２ＬＴ

4987664104489

１２０７１８4987664049032

７７４００１４ＬＴ

4987664104502

１２０７２０4987664049049

７７４００１６ＬＴ

4987664104526

１２０７２２4987664049056

１２０７２４4987664049063

１２０７２６4987664049070

１２０８１８4987664048967

１２０８２０4987664048974

１２０８２２4987664048981

別表２８
製品名

43

別表３１

別表３３①
製品名

２９０００Ｊ１４

製品コード4987664101129

製品名
エンパワー２ ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

製品コード
製品名
4560231776236 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

製品コード4560231777837

２９０００Ｊ１６4987664101136

エンパワー２ ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231776243 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231777844

２９０００Ｊ１８4987664101143

エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231776250 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231778094

２９０３０Ｊ１４4987664101150

エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231776267 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231778100

２９０３０Ｊ１６4987664101167

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231776274 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231778230

２９０３０Ｊ１８4987664101174

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231776281 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231778247

６６１０Ｊ１２Ｃ

4987664102522

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776298 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231778254

６６１０Ｊ１２Ｒ

4987664091482

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776304 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231778261

６６１０Ｊ１４Ｃ

4987664102539

エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231776311 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231778278

６６１０Ｊ１４Ｒ

4987664091499

エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231776328 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231778285

６６１０Ｊ１６Ｃ

4987664102546

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231776335 エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231781735

６６１０Ｊ１６Ｒ

4987664091505

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231776342 エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231781742

６６１０Ｊ１８Ｃ

4987664102553

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776359 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781759

６６１０Ｊ１８Ｒ

4987664091512

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776366 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781766

６６１０Ｊ２０Ｃ

4987664102560

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776373 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781773

６６１０Ｊ２０Ｒ

4987664091529

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776380 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781780

６６１０Ｊ２２Ｃ

4987664102577

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776465 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231781797

６６１０Ｊ２２Ｒ

4987664091536

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776472 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231781803

６６２０Ｊ１４4987664087959

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776489 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231781810

６６２０Ｊ１６4987664087966

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776496 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231781827

６６４００Ｊ１４4987664104540

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776502 エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231781834

６６４００Ｊ１６4987664104557

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776519 エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231781841

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776526 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231781858

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776533 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231781865

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776540 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781872

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776557 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781889

製品コード4589499130499

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776564 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231781896

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776571 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231781902

4589499130505

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776588 エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231781919

4589499130512

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776595 エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231781926

4589499130543

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776601 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787331

4560231776618 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787348

4560231776625 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787355

4560231776632 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787362

4560231776649 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787416

4560231776656 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787423

4560231776663 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787430

4560231776670 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787447

別表３２
製品名
ＮＣコニカルヒーリングアバットメント

4589499130550
4589499130567
ＮＣボトルシェイプ ヒーリング゛アバットメント

4589499130529
4589499130536

ＲＣコニカルヒーリングアバットメント

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ
エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4589499130413
4589499130420

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4589499130437

ＲＣボトルシェイプ ヒーリング゛アバットメント
ＲＣコニカルヒーリングアバットメント

4589499130444

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776687 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787461

4589499130451

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776694

4560231787492

4589499130468

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776700 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231787508

4589499130642

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776717

4560231787515

4589499130659

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776724 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787522

4589499130611

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776731 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787539

4589499130628

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776748 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787546

4589499130635

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776755 エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787553

4589499130666

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776762 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231787560

4589499130673

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776779

4560231787577

4589499130680

エンパワー２ ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231776786 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787584

エンパワー２ ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231776793 エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787591

エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231776809 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787607

エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231776816 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787614

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231776823

4560231787621

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231776830 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787638

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231776847 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231787645

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231776854 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231787652

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776861 エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787669

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776878 エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787676

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776885

4560231787683

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776892 エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787690

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776908 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787706

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776915

4560231787713

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231776922 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787720

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231776939

4560231787737

エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231777196 エンパワー２ ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231787744

エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231777219 エンパワー２ ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231787751

エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231777240 エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231787768

エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231777257

4560231787775

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231777264 エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787782

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231777271

4560231787799

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231777288 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787805

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231777295

4560231787812

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231777301 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787829

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231777318

4560231787836

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231777325 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787843

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231777332 エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787850

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231777349 エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231787867

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231777356 エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787874

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231777363 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787881

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231777370 エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787898

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231777387 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787904

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231777394 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787911

エンパワー２ ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231777776 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787928

エンパワー２ ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231777783 エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787935

エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231777790 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231787942

エンパワー２ ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231777806 エンパワー２ ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231787959

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231777813 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231787966

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231777820 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231787973

44

別表３３②
製品名
エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

製品コード
製品名
4560231787980 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

製品コード4560231788864

エンパワー２ ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787997

4560231788871

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788000 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788888

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788017

4560231788895

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788024 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788901

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788031

4560231788918

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788048 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788925

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788055

4560231788932

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788062 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788963

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788079

4560231788970

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788086 エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788987

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788093

4560231788994

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788109 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｒ パッシブ

4560231790737

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788116 エンパワー２ ０２２ Ｌ１２Ｌ パッシブ

4560231790744

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231788123 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231790751

エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788130

4560231790768

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788147 エンパワー２ ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231790775

4560231788154

4560231790782

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788161
4560231788178

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231788185
4560231788192

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231788208
4560231788215

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788222

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788239

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788246

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788253

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788260
4560231788277

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788284
4560231788291

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231788307
4560231788314

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788321
4560231788338

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788345
4560231788352

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788369
4560231788376

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231788383

エンパワー２ ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231788390

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788406

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788413
4560231788420

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788437
4560231788444

エンパワー２ ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788451

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788468

エンパワー２ ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788475

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788482
4560231788499

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788505
4560231788512

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231788529
4560231788536

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231788543
4560231788550

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231788567

エンパワー２ ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231788574

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231788581
4560231788598

エンパワー２ ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231788604
4560231788611

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788628
4560231788635

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788642
4560231788659

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788666
4560231788673

エンパワー２ ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788680
4560231788697

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788703
4560231788710

エンパワー２ ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788727
4560231788734

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231788741
4560231788758

エンパワー２ ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231788765
4560231788772

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788789
4560231788796

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788802
4560231788819

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788826
4560231788833

エンパワー２ ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788840
4560231788857

45

別表３４

別表３５

製品名
エンパワー２２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｒ

製品コード
製品名
4560231790201 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｌ Ｗ

製品コード4560231794919

製品名
Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

製品コード0880304687455

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｒ

4560231790225

4560231795558

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304687462

4560231790249 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｒ Ｗ

4560231794827

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304687479

4560231790263

4560231794841

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304687486

4560231790287

4560231794865

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304687493

4560231790300

4560231794889

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304687509

4560231790324

4560231794902

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304687516

4560231790348

4560231795541

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304687523

4560231790362 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｒ Ｗ

4560231794704

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304687530

4560231790386

4560231795602

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203433

4560231790409

4560231794711

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203457

4560231790423

4560231796906

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203464

4560231790447 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｌ Ｗ

4560231794728

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203471

4560231790461

4560231794735

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203488

4560231790485

4560231796913

Ｇ７フリーダム TYPE1 テーパーヘッド

0880304203495

4560231790508 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｌ Ｗ

4560231796692

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432505

4560231790522

4560231794933

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432604

4560231790546

4560231794957

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432529

4560231790560

4560231794971

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432536

4560231790584

4560231794995

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432499

4560231790607

4560231795534

Ｇ７フリーダム 12/14 テーパーヘッド

0880304432512

4560231790621 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｒ Ｗ

4560231796685

4560231790645

4560231794926

別表３６4560231790669

4560231794940

4560231790218

4560231794964

製品名
Ｇ７ Ｅ１ フリーダムライナー

4560231790232

4560231794988

0880304528512

4560231790256

4560231795527

0880304528529

4560231790270 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｒ Ｗ

4560231794742

0880304528536

4560231790294

4560231794759

0880304528543

4560231790317 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｌ Ｗ

4560231794766

0880304528550

4560231790331

4560231794773

0880304528567

4560231790355 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｌ６Ｌ Ｗ

4560231795015

0880304528574

4560231790379

4560231795039

0880304528581

4560231790393 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｌ６Ｒ Ｗ

4560231795008

0880304544543

4560231790416

4560231795022

0880304544550

4560231790430 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｒ Ｗ

4560231794780

0880304544567

4560231790454

4560231794797

0880304544574

4560231790478 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｌ Ｗ

4560231794803

0880304544581

4560231790492

4560231794810

0880304544598

4560231790515 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｌ Ｗ

4560231795053

0880304544604

4560231790539

4560231795077

0880304544611

4560231790553

4560231795091

0880304544628

4560231790577 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｒ Ｗ

4560231795046

0880304544635

4560231790591

4560231795060

0880304544642

4560231790614

4560231795084

0880304544659

4560231790638 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｒ

4560231796548

0880304544666

4560231790652 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｒ

4560231796562

0880304544673

4560231790676

4560231797026

0880304544680

4560231789885

4560231797002

0880304544697

4560231789908 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｒ

4560231796944

0880304544703

4560231789922 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｒ

4560231796883

0880304544710

4560231789946

4560231797064

4560231789960 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｌ

4560231796555

4560231789984 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｌ

4560231796579

4560231790003

4560231797033

4560231790027

4560231797019

4560231790041 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｌ

4560231796951

4560231790065 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｌ

4560231796890

4560231790089

4560231797071

4560231790102 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｒ

4560231796586

4560231790126

4560231796661

4560231790140

4560231796920

4560231790164 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｒ

4560231796609

4560231790188

4560231797040

4560231789892

4560231797101

4560231789915

4560231796968

4560231789939 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｒ

4560231797088

4560231789953 エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｌ

4560231796593

4560231789977

4560231796678

4560231789991

4560231796937

4560231790010 エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｌ

4560231796616

4560231790034

4560231797057

4560231790058

4560231797118

4560231790072 エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｌ６Ｌ

4560231796975

4560231790096 エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｌ

4560231797095

エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｒ

エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｌ６Ｒ

エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｒ

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｌ

エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｌ６Ｌ

エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｌ６Ｌ

エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｌ６Ｌ

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｒ

エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｒ

エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｒ

エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｒ

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｌ

エンパワー２ Ｓ ０２２ Ｕ６Ｌ

エンパワー２ Ｄ ０１８ Ｕ６Ｌ

4560231790119
エンパワー２ Ｄ ０２２ Ｕ６Ｌ

4560231790133
4560231790157
4560231790171
4560231790195

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｒ Ｗ

4560231794667
4560231794698

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｕ６Ｌ Ｗ

4560231794674
4560231794681

エンパワー２ Ｓ ０１８ Ｌ６Ｌ Ｗ

4560231794834
4560231794858
4560231794872
4560231794896

46

製品コード
0880304528505