2018.6 No.28

産業医大通信UOEH◆進歩したＣ型肝炎の治療◆嚥下障害の評価とリハビリテーション

産業医科大学通信
University of Occupational andEnvironmental Health, Japan
学校法人 産業医科大学 広報企画室〒807-8555 北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1
TEL 093-603-1611（代表）http://www.uoeh-u.ac.jp/
2018年6月20日発行（隔月20日発行）

Contents◆進歩したＣ型肝炎の治療◆嚥下障害の評価とリハビリテーション掲載記事等の紹介（4/5読売新聞）

報道機関で紹介された
産業医科大学（3/30〜5/31）
Information
小児外科のご紹介
平成30年度
虹いろ（がんサロン）のご案内
産業医科大学 認知症センター
市民公開講座のご案内
産業医科大学
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夜宮公園（戸畑区）

健康の広場①
2018.6 No.28

進歩したＣ型肝炎の治療
第３内科学2教授

原田大

Ｃ型肝炎ウイルスは、1989年に米国のカイロンました。しかし、そのころのインターフェロンに社の研究者により発見されました。それまで非Ａよる身体からウイルスを排除できるウイルス排除

非Ｂ肝炎と言われていた肝炎の原因のほとんど率（sustained viological response = SVR）が、このウイルスによるものと判りました。まは、１型のＣ型肝炎ウイルス感染者では10％以下た、アルコールや日本住血吸虫が原因と考えられと低いものでした。また、インターフェロンにていた肝癌の患者さんの多くにも、Ｃ型肝炎ウイは、発熱、倦怠感、血球減少（貧血、白血球、血ルスが関係していることが判りました。Ｃ型肝炎小板）、眼底出血やうつ症状などの様々な副作用

ウイルスに感染すると、約３割の方は自然にウイがありました。2000年からインターフェロンにリルス排除が可能ですが、約７割の方は持続感染しバビリンという抗ウイルス剤の併用が可能となて慢性肝炎から肝硬変へ徐々に進行します。最終り、さらに2004年からペグインターフェロンとい的には肝癌を合併することもあります。この発癌う持続型のインターフェロンが使用可能となりま機序に関しては、慢性の肝臓での炎症が細胞に酸した。このことにより、患者さんは週１回の注射化ストレスを引き起こすことにより、様々な遺伝で済むようになり、ウイルス排除率も約50%へと子変異を生じること、鉄の代謝異常をＣ型肝炎ウ向上しました。次に2011年からプロテアーゼ阻害

イルスが引き起こし、鉄過剰により酸化ストレス剤という直接作用型抗ウイルス剤の使用が可能とを増強させること、Ｃ型肝炎ウイルスが糖代謝異なり、ウイルス排除率は約80％にまで向上しまし常を引き起こすことや、Ｃ型肝炎ウイルスの構造た。しかし、インターフェロンとリバビリンによ蛋白であるコア蛋白が、宿主の肝細胞の情報伝達る副作用があるため、高齢者やなんらかの疾患を機構に影響して脂肪化や細胞増殖に関与すること合併したような患者さんには使いづらい治療でしなどが考えられています。さらに、Ｃ型肝炎ウイた。直接作用型抗ウイルス剤の問題点は、ウイル

ルスは様々な免疫異常を引き起こし、肝臓以外のスの遺伝子にある変異があると薬剤が効かないこ

様々な臓器にも異常を引き起こすことが知られてとです。Ｃ型肝炎ウイルスはRNAウイルスですのいます（Ｃ型肝炎ウイルスによる肝外病変）。

で、ウイルス遺伝子の多型が多く存在します。ま日本では、Ｃ型肝炎ウイルスの遺伝子型１（特た、ある直接作用型の抗ウイルス剤が無効であっに１b）型の慢性感染者が最も多く、次に多いのがた場合には、ウイルス遺伝子に新たに様々な直接２型の感染者です。少数ですが、遺伝子型３型の作用型抗ウイルス剤に対する耐性変異が加わる可感染者も存在します。以前は肝臓の炎症を抑える能性があります。そのため、違った作用機序の直肝庇護療法のみが行われていましたが、1992年か接作用型抗ウイルス剤を併用する必要がありま

ら根本的な治療として、Ｃ型肝炎ウイルスを排除す。これは、AIDSに対する治療と同様の考え方でするためのインターフェロンによる治療が始まりす。2014年に、はじめてインターフェロンを含まUOEH

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ないインターフェロンフリーの治療が開始されまんには、肝細胞癌が合併する可能性があります。

した。インターフェロンフリーの治療でも、約高齢の方や、糖尿病を合併している患者さんも注85％のウイルス排除率でした。しかし、ウイルス意が必要です。このことを充分に認識することが排除が不可能であった場合は、多くの薬剤への薬重要です。医師の中にも、その認識が薄い方がお剤耐性変異を有するウイルスが生まれる危険性をられますので、注意が必要です。経過観察には通有しています。現在では、ウイルス排除率が95％

常の血液検査だけでなく、腹部超音波検査などの以上の薬剤が複数存在しています。ただ、それぞ画像診断の検査を受けることが極めて重要です。

れの薬剤にいろいろな特徴があるため、患者さんまた、もうひとつの問題はＣ型肝炎ウイルスにの状況に合わせて、適切な薬剤を選ぶ必要があり感染しているけれども、医療機関にかかっていなます。そのため、肝臓専門医とよく相談して治療い方が多く存在することです。これには、Ｃ型肝法を選択することが重要です。これらの薬剤はど炎ウイルスに感染していることは知っているけれ

れも大変高額ですが、日本では、行政より補助をども放置している場合と、Ｃ型肝炎ウイルスに感受けて、非常に軽い経済的な負担で治療を受ける染しているけれども、そのことを知らない場合がことが可能となっています。

あります。前者の場合は、肝臓専門医に一度相談

最近よくＣ型肝炎が治るようになったという表することをお薦めしますし、後者の場合は、是非現を使う医師がおられますが、良い薬剤ができて一度肝炎ウイルスの検査を受けることをお薦めしウイルス排除が可能となっても、異常をきたしたます。簡単な血液検査で判定可能です。進行した肝臓が完全に正常になるわけではありません。肝

非代償性肝硬変になると、この治療も行うことが臓の異常は軽減することが多いですが、全く正常できないため、早期の治療が望ましいです。になったわけではないのです。そのため、肝機能ひとりでも多くの方が、Ｃ型肝炎ウイルスによが改善しても、定期的な経過観察は必ず必要でる様々な障害から解放されることを望んでいます。肝硬変にまで進行している方や、治療後も肝す。

機能や肝腫瘍マーカーに異常が残っている患者さUOEHUniversity of Occupational andEnvironmental Health, Japan3

健康の広場②
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嚥下障害の評価とリハビリテーション
リハビリテーション医学

はじめに
嚥下障害は、高齢者や、脳や神経の病気、がんなどで見られ、超高齢社会となった近年、その対策が重要となっています。わが国では死亡原因の第３位が肺炎であり、肺炎の中で高齢者に多い誤嚥性肺炎の原因として嚥下障害が問題となります。嚥下障害の診断や治療には多くの診療科が関わっていますが、今回はリハビリテーション科で行っている嚥下障害の評価とリハビリテーションの内容を中心に説明いたします。

嚥下障害とは嚥下とは、狭い意味には飲食物を飲み込むことです。食べられるものかどうかの認知や食欲なども含めて広い意味で摂食嚥下と呼ぶことがあり、飲食物を口から胃まで運ぶ過程のいずれかの部分に障害があることを摂食嚥下障害と言います。摂食嚥下障害と嚥下障害はほとんど同じ意味で使われています。
嚥下障害の症状としては、飲み込みにくさや、食事時のむせが代表的で、その他にも食事量の低下、口腔内の汚れ、繰り返す肺炎なども嚥下障害を疑う症状です。飲食物が食道に入らずに気管に入ることを誤嚥と言い、嚥下障害の重要な所見です。嚥下障害による問題点としては、経口摂取が困難になることによる脱水や栄養不足、誤嚥による窒息や肺炎、食事ができないことによる楽しみの消失や生活の質（QOL）の低下が挙げられます。
嚥下障害の原因としては、大きく器質性の嚥下障害と運動障害性の嚥下障害に分けられます。器質性の嚥下障害とは、がんや腫瘍などのために物理的に口腔、咽頭などの通過が困難となるものです。運動障害性の嚥下障害とは、脳卒中やパーキンソン病、筋炎などのような神経や筋肉の病気のために嚥下の運動が悪くなるものです。嚥下障害の原因を診断し、原因に対する治療を行うことが大切です。

准教授

松嶋

栄養状態など、総合的に評価を行います。
嚥下障害の有無を判断するためにスクリーニン
グテストを行います。代表的なスクリーニングテ
ストに、反復唾液嚥下テスト（repetitive saliva
swallowing test: RSST）と改訂水飲みテスト（modiﬁed water swallowing test: MWST）があります。RSSTは30秒間に唾液を何回嚥下できるか評価するもので、30秒間に３回以上唾液を嚥下できない場合に異常と判断します。MWSTは３ccの水を飲んだ際の嚥下の状態を評価するもの
で、むせたり（誤嚥の証拠）、ガラガラ声が出現したり（咽頭に残留している証拠）、呼吸状態が悪化した場合に異常と判断します。
スクリーニングテストで嚥下障害の有無を判断した後に、嚥下機能や嚥下障害の病態を詳細に評価するために必要に応じて嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査を行います。嚥下造影検査は、レントゲン室でバリウムなどの造影剤を混ぜた模擬食品を嚥下させて、その状態を観察するもので、嚥下機能を全体的に把握することができます（図１）。
誤嚥の有無や咽頭への残留の有無などが重要な所見ですが、固形物やトロミ付の食品、液体など様々な食品を嚥下させて、どのような食形態が食べやすいか、どのような食べ方がよいかなども同時に評価することができます。
嚥下内視鏡検査は、軟性のファイバースコープを鼻腔から挿入し、嚥下の様子を観察するもので嚥下障害の評価
嚥下障害の評価では、認知、食事の様子、口や舌の動き、嚥下時の喉頭挙上の動き、呼吸機能、

図１

嚥下造影検査食隗の咽頭通過が悪く、咽頭へ残留しています。

4

UOEH

University of Occupational andEnvironmental Health, Japan康之

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図２

嚥下内視鏡検査できます。
嚥下訓練によって嚥下機能を向上させるだけでなく、適切な食事形態の提供、安全な食事摂取方法の指導など代償的な方法を検討することも大切です。誤嚥しにくい食品や液体にトロミをつけることの推奨、咽頭残留を除去するための嚥下方法などを指導します。
また、誤嚥性肺炎の予防のためには口腔ケアが重要です。誤嚥性肺炎は食物を誤嚥して起こることよりも、睡眠中に自分の唾液を誤嚥することが原因と考えられており、口腔内で細菌が繁殖することを予防するために、口腔ケアをしっかりと行うことが必要です。

咽頭内に白いプリンが少量残留しています。

す。咽頭内の唾液貯留の状態、飲食物を摂取した後の咽頭への残留の状態などを観察することができます（図２）。嚥下造影検査のように嚥下の全体を見ることはできませんが、携帯性に優れベッドサイドでも検査ができるので、座位を保てずに嚥下造影検査ができないような患者さんでも行うことができます。

嚥下障害に対するリハビリテーション
食事の経口摂取を可能にするためや嚥下機能を向上させるために、様々な訓練が行われます。嚥
下障害に対する訓練には、飲食物を使わない間接的嚥下訓練と飲食物を使う直接的嚥下訓練があります。間接的嚥下訓練には、口や舌の運動を行う
嚥下体操、頭部挙上訓練、嚥下おでこ体操、のどのアイスマッサージ、発声や構音の訓練などがあります。嚥下おでこ体操は、おでこに手を当てて抵抗を加え、抵抗に抗しておへそをのぞき込むよ
うに下の方を向く運動で、嚥下に重要な喉頭挙上に関する筋力の強化が期待できます（図３）。自分で簡単に行えるため多くの患者さんに指導できる方法です。
直接的嚥下訓練では、ゼリーやトロミ付の液体など安全に嚥下できる食品を用いて、実際に嚥下を行います。間接的嚥下訓練よりも応用的な訓練であり、安全な食事摂取の確立につなげることが図３

嚥下おでこ体操

おでこに手を当てて抵抗を加え、抵抗に抗しておへそをのぞき込むように下の方を向きます。５秒間キープし、５〜10回繰り返す程度がよいです。

おわりに嚥下障害の評価とリハビリテーションについて、概要を説明いたしました。嚥下障害の診断・治療には、多くの診療科や様々な職種が関わっています。リハビリテーション科では、嚥下造影検査などを用いた嚥下機能検査、嚥下訓練や代償的な食事方法の指導などを中心に診療しています。
当院では週１回嚥下外来も行っていますので、お気軽にご相談ください。

UOEH

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掲載記事等の紹介掲載された本学の記事

平成30年４月５日（木）読売新聞

2018.6 No.28

朝刊

17面

（くらし面）

医療ルネサンス 失神を知ろう
問診と心電図 危険性診断
不整脈先端治療学

安部治彦

記事掲載許諾期限切れのため、記事を削除しています。

8.19

産業医科大学認知症センター 市民公開講座を開催いたします。

日 時： 平成30年８月19日（日） 14：00〜16：00（開場 13：00）
場 所： 黒崎ひびしんホール 中ホール（〒806-0034 北九州市八幡西区岸の浦２丁目１−１）
参加費： 無料
申込み： 不要 どなたでも参加できます。（先着300名様）
テーマ： 健やかに、安全に、地域で守る認知症※詳細につきましては、本学ホームページをご覧ください。

6UOEH

University of Occupational andEnvironmental Health, Japan

University of Occupational andEnvironmental Health, Japan

報道機関で紹介された産業医科大学

2018.6 No.28

本学ホームページにも最新情報を掲載しています。
「産業医大 報道」で検索してください。
（TOP→報道機関への出演・掲載）〈平成30年３月30日（金）〜５月31日（木）〉（広告、開催案内等の記事を除く）

UOEH

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Information

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小児外科のご紹介、虹いろ（がんサロン）のご案内

2018.6 No.28

小児外科のご紹介
本年4月に産業医大に小児外科が新設されました。小児外科とはもともと一般外科の小児部門から特化した診療科で、小児（０〜15歳）の消化器外科疾患が主ですが、泌尿器科や婦人科的疾患も小児であれば、当科が担当する場合があります。
小児外科は年齢によりみられる病気が異なり、新生児期では、食道、十二指腸、小腸などの消化管の閉鎖症やお尻の穴が閉じている鎖肛、ヒルシュスプルング病、臍帯ヘルニア、腹壁破裂、横隔膜ヘルニアなどの先天性の病気がありますが、いずれもまれです。乳児期は鼡径ヘルニアがもっとも多く、陰嚢水腫、停留精巣、臍ヘルニア、腸重積症、肛門周囲膿瘍などもよく見られます。幼児期以降も鼡径ヘルニアがもっとも多く、他の疾患は乳児と同様ですが、この年齢から急性虫垂炎もたまにみられます。固形腫瘍も乳幼児に多いですが、リンパ管腫などの良性腫瘍から、神経芽腫や腎芽腫などの悪性固形腫瘍など様々です。学童期以降は急性虫垂炎が多くなりますが、交通事故などの外傷も増えてきます。手術はしませんが、実際の外来では頑固な便秘の患者さんも多いです。
私は北九州市小倉の出身で、1987年に九州大学を卒業後に小児外科に入局し、九大病院での臨床や研究（新生児外科、栄養管理）の後に、九州医療センター、福岡市立こども病院、北九州市立医療センター、佐賀県医療センター好生館、愛媛県立中央病院など様々な施設で小児外科医として働いてきました。これまでの臨床経験が少しでもお役に立てれば幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
（診療科長山内健）

平成30年度虹いろ（がんサロン）のご案内
がん相談支援センターでは、がん患者・家族の相互交流や学習等を支援するため「虹いろ（がんサロン）」を以下のスケジュールで開催する予定です。

時間：14時から15時30分の予定（途中入退室可）

場所：大学病院３階カンファレンスルーム※講師の都合により変更することがあります。

本誌にかかるご意見等につきましては、uoehnews@mbox.pub.uoeh-u.ac.jp までお寄せください。
「産業医大通信」は産業医科大学 web サイトでもご覧いただくことができます。
次号は 2018 年 8 月発行予定です。（本誌の記事・写真などの無断転載を禁じます。）

産業医科大学ホームページ

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