保医発0529第２号
平成27年５月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成27年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年６月１日から平成27年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成27年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成27年７月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号222AGBZX00238A01

製品名

製品コード

保険適用希望者

コンフォライフ ３ＳＰ

コンフォライフ ３ＳＰ

4571470800880 株式会社医器研

ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ

ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ

4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社

ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ

4987742290974

ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ

4987742292183

ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＤＣ コンプ エディッション

4987742309577

ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＤＣ コンプ エディッション

4987742309560

ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＤＣ コンプ エディッション

4987742309553

ＥＴＣＯ２ センサケーブル ＰＢ９８０

0884521163235

ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＮＥＯ／ＰＥＤ

0884521143558

ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＡＤＵＬＴ／ＰＥＤ

0884521143565

ＰＲＯＸ フロー／ＥＴＣＯ２ コンビセンサ ＰＢ９８０4987742309621
0183739000937 セント・ジュード・メディカル株式会社

222AGBZX00238A01
22600BZX00050000（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
酸素供給調節器
酸素供給装置（Ⅰ）

22700BZX00153000

ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム

ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム

227AABZX00014000

Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎＥｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎ

227ABBZX00002000

汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５

汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５

227ABBZX00032000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ

227ADBZI00036000

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ ＣＮＡＰ ・ 心拍出量モニタシステム

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ Ｖ２ モニタ

227ADBZX00062000

東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ

東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ

227AFBZX00033000

携帯耳鼻咽喉ファイバースコープ

ＥＮＴ－３０ＳＣ

4580137732389 株式会社町田製作所

ＥＮＴ－３０ＰＣ

4580137732372

ＥＮＴ－３０ＦＣ

4580137732396

モニタ

電子観血血圧計

0812059020003
株式会社メディテックファーイースト

ＭＲＩ装置

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

4953170919176 オリンパスメディカルシステムズ株式会
5060110521531 社
エマーゴ・ジャパン株式会社
東芝メディカルシステムズ株式会社

内視鏡
モニタ
ＣＴ撮影装置
内視鏡

227AGBZX00030000

ＣＳ ７２００ ＣＲ システム

ＣＳ ７２００ ＣＲ システム

0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社

デジタル撮影装置

227AHBZX00012000

ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００

ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００

4582279940431 カールツァイスメディテック株式会社

眼底カメラ（Ⅰ）

227AHBZX00014000

ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００

ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００4582279940424 カールツァイスメディテック株式会社

眼圧計

227AKBZX00020000

CMOSフレキシブルビデオスコープ

CMOSフレキシブルビデオスコープ

4580473848720 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡4580473848737
4582450132730
4580473848751
4580473848768
4580473848744
227AKBZX00031000

パルスフロー

パルスフロー4562324651758 株式会社歯愛メディカル
4562324651765
4562324651772
4562324651789

1

パルスオキシメータ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号220ABBZX00229000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

製品名

製品コード

ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

220ABBZX00229000
22500BZX00305000

ＸＬ＋ シリーズ

ＸＬ＋ シリーズ

22500BZX00305000

保険適用希望者

4540217049493 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217049516

デジタル撮影装置

4562124298023 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

除細動器4580473941469

心電計（Ⅰ）

22500BZX00305000
225ABBZX00080000

モニタ
回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ

ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ

4540217049479 株式会社島津製作所

モバイル・オー・グラフ

Ｍ２５４７１２００4580345090165 すみれ医療株式会社

Ｍ２５４５０２２０4580345090271

Ｍ２５４７１２００ＮＰＣ

4580345090301

Ｍ２５４５０２２０ＮＰＣ

4580345090318

Ｍ２５４５０２２０Ｐ

4580345090325

Ｍ２５４５０２２０ＰＮＰ

4580345090332

超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１

4560141941571 コニカミノルタ株式会社

225ABBZX00080000
225AIBZX00011000

226ABBZX00051000

特定診療報酬算定医療機器の区分

診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置

超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１

2

長時間自由行動下血圧計

超音波検査装置（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B3X10138000007

ソフラフィックスサーモ

製品名
ソフラフィックスサーモ

製品コード

保険適用希望者

4958995301618 華琳株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

056 副木 (1) 軟化成形使用型 ① 手指･足指用¥2,630056 副木 (1) 軟化成形使用型 ② 上肢用¥1,740056 副木 (1) 軟化成形使用型 ③ 下肢用¥4,610056 副木 (1) 軟化成形使用型 ④ 鼻骨用¥1,0104958995301625
13B3X10138000007

ソフラフィックスサーモ

4958995301618
4958995301625

13B3X10138000007

ソフラフィックスサーモ

13B3X10138000007

ソフラフィックスサーモ

4958995301618
4958995301625
4958995301618
4958995301625

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494251810 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494251810

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494251810

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

５２００３５１１4987488061845 川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

５２００３５１５4987488062248

21800BZZ10099000

ＪＭＳ人工心肺回路

カワスミ血液濃縮回路

５２００３５１６4987488062255

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494251032 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

22200BZX00735000

メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート

メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート

4582144665490 メイラ株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型¥72,500

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準 (Ⅱ)¥109,000

4582144665506
4582144665513
4582144665520
4582144665537
4582144665544
22600BZX00159000

Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル

Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル

4562382431736 株式会社東海メディカルプロダクツ
4562382431743
4562382431750
4562382431767
4562382431774
4562382431781

22600BZX00339000

ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル

ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル

22600BZX00525000

サイファー スパイナル システム

別表１のとおり

22600BZX00525000

4987458594700 ニプロ株式会社
バイオメット･ジャパン合同会社

別表２のとおり22700BZX00125000

ミニマ システム

別表３のとおり22700BZX00128000

ルビコン カテーテル

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り）

日本リマ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り）

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
8714729799078 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
会社
8714729799085

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り）

8714729829232

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り）

8714729829249

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り）

8714729829256

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ （５本入り）

8714729832065

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り）

8714729832041

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り）

8714729832072

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り）

8714729832058

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ

8714729832133

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ

8714729832140

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ

8714729832089

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ

8714729832157

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ

8714729832164

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ

8714729832119

3¥424,000¥48,000

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00128000

22700BZX00135000

ルビコン カテーテル

ＬＶＩＳステント

製品名
Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ

8714729832096 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
会社
8714729832126

Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ

8714729832102

ＬＶＩＳステント

4987350609311 テルモ株式会社
4987350609335

償還価格
(円)
¥48,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ¥458,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥424,000

4987350609359
4987350609373
4987350609397
4987350609410
4987350609434
4987350998453
4987350998477
4987350998491
4987350998514
4987350609458
4987350609472
4987350616630
4987350616654
22700BZX00140000

ＡＮＡＴＯヒップステム

別表４のとおり日本ストライカー株式会社

22700BZX00142000

ＴＦＮＡ プロキシマルフェモラルネイルシステム

別表５のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22700BZX00142000
22700BZX00145000

別表６のとおりＨＹＤＲＡ セメンテッドステム

ＨＹＤＲＡ セメンテッドステム

4987755025297 株式会社ロバート・リード商会¥159,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥40,200

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型)¥329,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型)¥329,000

4987755025303
4987755025310
4987755025327
4987755025334
4987755025341
4987755025358
4987755025365
4987755025372
22700BZX00146000

ＡＰＴＡ セメンテッドステム

ＡＰＴＡ セメンテッドステム

4987755025389 株式会社ロバート・リード商会
4987755025396
4987755025402
4987755025419
4987755025426
4987755025433
4987755025440
4987755025457
4987755025464
4987755025471
4987755025488
4987755025495
4987755025501
4987755025518
4987755025525
4987755025532

4

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号15900BZZ00497000
15900BZZ01066000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
ＳＢバック

製品名

製品コード

保険適用希望者

１Ｋ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＲ１

4543043111600 ハナコメディカル株式会社

ＳＮＣ４－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043111594

ＳＢバック

4545499061867 秋田住友ベーク株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｱ 軟質型¥5,070029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｲ 硬質型¥3,990033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり※

4545499061874
4545499061881
4545499061843
4545499061850
15900BZZ01066000

ＳＢバック

4545499061799
4545499061805
4545499061812
4545499061829
4545499061836

16000BZZ00855000

ハナコ・ディスポーザブル長針

ＬＮＡ－６－１８０－ＨＫＤ

4543043111563 ハナコメディカル株式会社

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

５２００３５０３4987488061661 川澄化学工業株式会社

５２００３５０７4987488061692

５２００３５０３4987488061661

５２００３５０７4987488061692

５２００３５０３4987488061661

16100BZZ00636000

16100BZZ00636000
16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表７のとおり16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ－２ＸＭＫ
ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－６０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ－２ＸＭＫ
ＮＢ－ＡＲ－ＴＭＩ４－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ－２ＸＭＫ
ボーンセラムＰ

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

東郷メディキット株式会社
4543043111044 ハナコメディカル株式会社¥146,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部※

4543043111051
4543043111068
4560245675532 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社
4560245675549¥37,400

4560245675556
4560245675563
20100BZZ01855000

20500BZZ00192000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル

ＴＲ０３－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111693 ハナコメディカル株式会社

ＳＦＭ２－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111709

５０４－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111747

ＳＺＫ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111617

ＮＥＣＫ－４２－ＳＭＡＸ－４００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111549

３９１－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043103780

Ａ３０Ｃ－５０－ＴＥＸ－６００－２Ｐ－ＳＨ１０4543043110740

ＣＪＮ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111006

ＫＵＢ－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043110450

ＰＴ７－１５５－４２－Ｎ２５－１３００－Ｈ－ＳＨ１０－
ＰＩ
ＫＣＳ５－ＳＣ５4543043109966

ＫＣＳ７－ＳＣ５4543043111686

4543043111679 ハナコメディカル株式会社

5009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00206000

21000BZZ00348000

ハナコ・ドレナージキット

グッドテックカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－ＨＫＤ

4543043111570 ハナコメディカル株式会社

ＫＩＴ－ＳＥＮ－ＬＮＡ

4543043111488

ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＳＴ－ＬＮＡ

4543043111495

ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＰＧ－ＬＮＡ

4543043111501

グッドテックカテーテル

4544043097956 株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ¥17,300009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404544043097963
4544043097970
4544043097888
21000BZZ00619000

パイオラックスガイドワイヤー

Ｇｌｉｔｔｅｒ

4545428033866 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
ス
4545428033873¥15,500

4545428033880
4545428033897
21100BZZ00044000

人工股関節

骨頭

4547081128071 帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)¥94,500

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ
異物付着防止型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥15,000009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404547081128088
4547081128095
4547081128101
4547081128118
4547081128125
4547081128132
4547081128149
4547081128156
4547081128163
4547081128170
4547081128187
4547081128194
21100BZZ00299000

ブラッド アクセス カテーテル

別表８のとおり日本コヴィディエン株式会社

21200BZZ00404000

ウロテラルステント

ウロテラルステント

4544043097987 株式会社グッドマン

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494253609 株式会社ジェイ・エム・エス¥47,800¥44,000

4987494253616
4987494253623
4987494253630
4987494253647
4987494253654
4987494253661
4987494253678
4987494253685
4987494253692
4987494253920
21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

グッドテックＨＴカテーテル

4544043097932 株式会社グッドマン
4544043097901
4544043097949

6

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

製品名

製品コード

グッドテックＨＴカテーテル

保険適用希望者

4544043097918 株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404544043097895
4544043097925
21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ３４Ｒ５）

0643169630048 日本メドトロニック株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155042684 株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ¥71,300

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,6604560155035518
4560155035525
21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

オステオトランス・プラス

4907077831345 タキロン株式会社
4907077831352
4907077831369
4907077831376
4907077831383
4907077831390
4907077831406
4907077831413
4907077831420

21500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

21500BZZ00499000

別表９のとおりテルモ株式会社

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987350603890
4987350603913
4987350690241
4987350690265
4987350689085
4987350689108
4987350688941
4987350689344
4987350689368
4987350689849
4987350689443
4987350689924
4987350688880
4987350688903
4987350688804
4987350689566
4987350689320

21500BZZ00499000

別表１０のとおり009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021500BZZ00499000

別表１１のとおり012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,41021500BZZ00499000

別表１２のとおり012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,430009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用¥90,200

21500BZZ00621000

メディキット血管造影カテーテルＭＨ

別表１３のとおり

東郷メディキット株式会社

21600BZZ00091000

血管内異物回収用バスケットワイヤー

ＴＭＤＰ－１２０５Ｒ

4946279739356 ケイセイ医科工業株式会社

ＴＭＤＰ－１５０５Ｒ

4946279739363

ＴＭＤＰ－１５０９Ｒ

4946279739370

ＴＭＤＰ－１５１５Ｒ

4946279731831

7

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21600BZZ00472000

ＰＴＡバルーンカテーテル

別表１４のとおり

アルゴキュアシステム株式会社

21600BZZ00586000

テルモ頭腹部キットＡ

ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ

4987350689009 テルモ株式会社

21600BZZ00586000

ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ

4987350689085

21600BZZ00586000

テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１

4987350689085

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥50,300

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,660012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,410012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥150,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000¥73,600¥2,820¥2,5404987350689542
21600BZZ00586000

ハートキャス

4987350689009

ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ

4987350689085
4987350689542
4987350689009

21600BZZ00586000

ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ

4987350689085
4987350689542

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987350005014 テルモ株式会社
4987350005113
4987350005250
4987350005236
4987350005212
4987350005298
4987350005458
4987350005496
4987350005533
4987350005731
4987350009135
4987350008138
4987350004475
4987350004451
4987350004512

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038518

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005731¥51,900

4987350008138
4987892038518
4987350004512
21800BZX10056000

別表１５とおり21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038518

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005731

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005410

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100¥29,400

4987350005557
4987892036958
4987350004499
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350009135

8

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

製品コード

保険適用希望者

4987350005014 テルモ株式会社
4987350005113

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

4987350005250
4987350005236
4987350005212
4987350005298
4987350005458
4987350005496
4987350005533
4987350005731
4987350009135
4987350008138
4987350004475
4987350004451
4987350004512
21800BZX10056000

別表１６とおり21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005052
4987350005076
4987350005137
4987350005151
4987350008138
4987350004512

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350005014
4987350005137
4987350005151
4987350005250
4987350005236
4987350005458
4987350005533
4987350005571
4987350005755
4987350005779
4987350005793
4987350005731
4987350009135
4987350008138
4987350004475
4987350004451
4987350004512

21800BZX10056000

別表１７とおり21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350004390

9127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥31,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＡＢＹＳＳ １６ＮＴ－１００ ストレート

4987458647970 株式会社エフエムディ

21900BZX00059000

スミス・アンド・ネフュー ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ

ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート

4571110892237 スミス・アンド・ネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
株式会社
ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
4571110892244

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

償還価格
(円)
¥15,500¥52,000

4571110892251
4571110892268
4571110892275
ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート ＤＹＳ．

4571110892282
4571110892299
4571110892305
4571110892312
4571110892329

21900BZX01110000橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

掌側用 ＸＬ プレート

4546912019694 株式会社エム・イー・システム
4546912019700

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

4546912019717
4546912019724
4546912019731
4546912019748
22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494252336 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494252336

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494252466

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480オキシア人工心肺回路

4987494251841 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494252114

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥128,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000¥73,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路

4987494252534
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252312
4987494252329
4987494251032
4987494252428

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251841
4987494252114
4987494252312
4987494252329
4987494252695

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252428

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494253593

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252114

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400¥18,300

4987494252312
4987494252329
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252381

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252428¥31,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251841

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

4987494252114
4987494252312
4987494252329

10¥32,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

オキシア人工心肺回路

4987494253593 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

オキシア人工心肺回路

4987494251032

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

4987494251841
4987494252114
4987494252312
4987494252329
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251032
4987494252695
4987494253593

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251032
4987494251841
4987494252114
4987494252312
4987494252329

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494253593

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251032

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一
般用¥40,300

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥122,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494252114
4987494252312
4987494252329
4987494252695
22200BZX00621000

ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー１．５／２．０ テーパードスクリュー4560434070797 株式会社ホムズ技研
4560434070803
4560434070810
4560434070827
4560434070834
4560434070841
4560434070858
4560434070865
4560434070872
4560434070889
4560434070896

22200BZX00673000

アキュイティ スパイラル

ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａｄ １００ｃｍ

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

0802526521126 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
4544753072618 泉工医科工業株式会社¥78,200

4544753073509
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753072618
4544753072809
4544753073509

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753072724
4544753072953

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753061155
4544753072632
4544753073066
4544753073370

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753073028 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753073400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753072618

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥83,400

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥70,100

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

4544753073509
4544753072724
4544753072953
4544753072809
4544753073028
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753072724
4544753072953
4544753073509

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753072809
4544753073509
4544753072724
4544753072953

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753072618
4544753072809
4544753073509

22300BZX00156000

トグルロック システム

トグルロック システム

4560229893167 バイオメット・ジャパン合同会社
4562336077669
4562336077683
4562336077676

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753074544 泉工医科工業株式会社
4544753074940
4544753077903

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753074544
4544753074735
4544753074940
4544753077903
4544753078054

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753074735
4544753074865
4544753077903
4544753077996
4544753078054

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753074544
4544753074940
4544753077989

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753069809
4544753077903
4544753077996

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753074605

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２22300BZX00251000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753021814 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753074605

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,8304544753078054
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753074735
4544753077903
4544753078054

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753074605

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753074865

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753021883

4544753077903¥12,900

4544753066341
4544753074513
4544753074544
4544753074735
4544753074865
4544753077903
4544753077996
4544753078054
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753074735

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753074865
4544753077903
4544753078054
22400BZX00075000

インプレスカテーテル

別表１８とおり22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

スーガン株式会社
4544753037198 泉工医科工業株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥51,900

4544753071963
4544753071970
4544753075084
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753075275

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753071963

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

4544753071970
4544753075084
4544753075275
4544753075435
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753075015
4544753075435

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753075022
4544753075121
4544753075275

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名

製品コード

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

保険適用希望者

4544753071963 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

4544753071970
4544753075022
4544753075121
4544753075435
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753075275
4544753075435
4544753056960
4544753071840
4544753071963
4544753071970
4544753075084
4544753075275
4544753075435

22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

別表１９とおり22500BZX00305000

ＸＬ＋ シリーズ

除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１）
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５）4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
パン
4560126547125

Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）

4560126543486

小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）

4560126543400

小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）

4560126543424

スマートパッドⅡ

4560126546654

スマートパッドⅢ

4560126548009

スマートパッドⅢ （５パック）

4560126548016

除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ）

4560126543394

ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ１）4560126548351

ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ５）4560126548344

８００５－００３ＳＤ
８００５－００４ＳＤ

4582428442571 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4582428442588

８００６－００４ＳＴ

4582428442595

８００６－００５ＳＴ

4582428442601

８００７－００３ＥＭ

4582428442694

８００７－００４ＥＭ

4582428442700

８００４－００４ＥＳ

4582428442618

８００４－００５ＥＳ

4582428442625

８００８－００４ＥＳ

4582428442632

８００８－００５ＥＳ

4582428442649

８００３－００３ＥＭ

4582428439014

８００３－００４ＥＭ

4582428439021

22600BZX00308000

ＨＴＳ頭蓋プレート固定システム

メダクタジャパン株式会社

22600BZX00308000

別表２０とおり

22600BZX00308000

８４８３－０１４ＢＨ
８４８３－０１８ＢＨ

4582428442526
4582428442533

８４８３－０２２ＢＨ

4582428442540

８４９３－０１８ＢＨ

4582428442557

８４９３－０２２ＢＨ

4582428442564

14¥4,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥13,300¥16,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00398000

販売名
ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル

製品名

製品コード

ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル

保険適用希望者

4589974590916 オーバスネイチメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥72,500

8717648199059 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
8717648199066¥261,000

4589974590923
4589974590930
4589974590947
4589974590954
4589974590961
4589974590978
4589974590985
4589974590992
4589974591005
4589974591012
4589974591029
4589974591036
4589974591043
4589974591050
22600BZX00529000

ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ 薬剤溶出ステント

ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ

8717648199073
8717648199080
8717648199097
8717648199103
226AABZX00179000

ＣＯＯＫ 経鼻胆膵管ドレナージセット

経鼻胆管ドレナージセット

0827002219038 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ¥25,700060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,1600827002215832
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002219434

Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002219113

経鼻胆管ドレナージセット

0827002215856

Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002215207
0827002215238

22700BZX00046000

Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002217256

Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002214057

経鼻胆管ドレナージセット

0827002215863

Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002215214

Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット

0827002217126

経鼻膵管ドレナージセット

0827002214668

ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
ト×１２ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×１３ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×１４ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×１５ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×１６ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ

4946329263510 ミズホ株式会社
4946329263527
4946329263534
4946329263541
4946329263558
4946329263565

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00046000

22700BZX00086000

販売名

製品名

製品コード

ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
ト×１８ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×１９ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２０ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２１ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２２ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２３ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２４ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２５ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２６ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２７ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２８ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×２９ｍｍ
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ ２．７
×３０ｍｍ
ＴＥＳネイルシステム
別表２１とおり保険適用希望者

4946329263572 ミズホ株式会社

決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

償還価格
(円)
¥6,1604946329263589
4946329263596
4946329263602
4946329263619
4946329263626
4946329263633
4946329263640
4946329263657
4946329263664
4946329263671
4946329263688
4946329263695
株式会社ホムズ技研※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。

16073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥159,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00072000

販売名

イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI

製品名

製品コード

Itrevia 7 HF-T QP ProMRI

4035479138752

17

保険適用希望者

決定機能区分

144 両室ペーシング機能付き
バイオトロニックジャパン株式会社 植込型除細動器(2) 4極用 ①
標準型

暫定価格
(円)

¥4,280,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号227AKBZX00031000

パルスフロー

製品名

製品コード

パルスフロー

保険適用希望者

4562324651758 株式会社歯愛メディカル

特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ

4562324651765
4562324651772
4562324651789
227AGBZX00030000

ＣＳ ７２００ ＣＲ システム

ＣＳ ７２００ ＣＲ システム

0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社

18

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号224AABZI00105000

シロナ ＴＥＮＥＯ

製品名

製品コード

アペックスロケーター後付キット（Ｔ）

保険適用希望者

4571204933365 シロナデンタルシステムズ株式会社

19

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号220AGBZX00200000

サンプラチナ矯正線

製品名
サンプラチナ矯正線

製品コード

保険適用希望者

4987741043687 デンツプライ三金株式会社

決定機能区分
016 矯正用線 (丸型)

償還価格
(円)
1本\3654987741043694
4987741043700
4987741043717
4987741043724
4987741043731
4987741043748
4987741043755
4987741043762
221AABZX00107000

223AABZX00115000

ジーシー ユージノールセメント

ジーシー エクスペリアセメント

223AABZX00115000

22700BZX00005000

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＢｉＯ

ユージノールセメント 粉５０ｇ

4548161071492 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

ユージノールセメント 液２５ｇ

4548161071508

ユージノールセメント １－１Ｐ

4548161132360

ユージノールセメント １－１ 粉５Ｇ 液２．５G

4548161142277

エクスペリアセメント スターターキット

4548161209406 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

エクスペリアセメント ユニバーサル 単品

4548161209413

エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
A液 単品
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
Ｂ液 単品
エクスペリアセメント スターターキット

4548161209444

エクスペリアセメント ユニバーサル 単品

4548161209413

エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
A液 単品
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
Ｂ液 単品
Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ

4548161209444

048 歯科用合着･接着材料Ⅲ (粉末･液)

1g\23046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ)¥23,300

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ)¥23,300

4548161209451
4548161209406

4548161209451
4571271057063 株式会社プラトンジャパン
4571271057070
4571271057087
4571271057094

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ

4571271057100
4571271057117
4571271057124
4571271057131

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ５．０ ＲＰ

4571271057155
4571271057162
4571271057179

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ

4571271057193
4571271057209

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ

4571271057247
4571271057254

22700BZX00096000

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＳＡＧ

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ

4571271059760 株式会社プラトンジャパン
4571271059777
4571271059784
4571271059791

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ

4571271059845
4571271059852
4571271059869
4571271059876

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ５．０ ＲＰ

4571271059920
4571271059937
4571271059944

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
新たな保険適用 区分保険適用開始年月日：平成２７年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号225AFBZX00068000

エステコア

製品名
エステコア ペースト

製品コード

保険適用希望者

4548190345106 株式会社トクヤマデンタル

21

決定機能区分
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

償還価格
(円)
1g\275

別表１

別表２
製品名

脊椎ロッド

製品コード
4562336066120

製品名

製品コード
製品コード
製品コード
4562336066908 4562336067783 4562336068667

脊椎スクリュー

4562336066137

4562336066915 4562336067790 4562336068674

4562336066144

4562336066922 4562336067806 4562336068681

4562336066151

4562336066939 4562336067813 4562336068698

4562336066168

4562336066946 4562336067820 4562336068704

4562336066175

4562336066953 4562336067837 4562336068711

4562336066182

4562336066960 4562336067844 4562336068728

4562336066199

4562336066977 4562336067851 4562336068735

4562336066205

4562336066984 4562336067868 4562336068742

4562336066212

4562336066991 4562336067875 4562336068759

4562336066229

4562336067004 4562336067882 4562336068766

4562336066236

4562336067011 4562336067899 4562336068773

4562336066243

4562336067028 4562336067905 4562336068780

4562336066250

4562336067035 4562336067912 4562336068797

4562336066267

4562336067042 4562336067929 4562336068803

4562336066274

4562336067059 4562336067936 4562336068810

4562336066281

4562336067066 4562336067943 4562336068827

4562336066298

4562336067073 4562336067950 4562336068834

4562336066304

4562336067080 4562336067967 4562336068841

4562336066311

4562336067097 4562336067974 4562336068858

4562336066328

4562336067103 4562336067981 4562336068865

4562336066335

4562336067110 4562336067998 4562336068872

4562336066342

4562336067127 4562336068001 4562336068889

4562336066359

4562336067134 4562336068018 4562336068896

4562336066366

4562336067141 4562336068025 4562336068902

4562336066373

4562336067158 4562336068032 4562336068919

4562336066380

4562336067165 4562336068049 4562336068926

4562336066397

4562336067172 4562336068056 4562336068933

4562336066403

4562336067189 4562336068063 4562336068940

4562336066410

4562336067196 4562336068070 4562336068957

4562336066427

4562336067202 4562336068087 4562336068964

4562336066434

4562336067219 4562336068094 4562336068971

4562336066441

4562336067226 4562336068100 4562336068988

4562336066458

4562336067233 4562336068117 4562336068995

4562336066465

4562336067240 4562336068124 4562336069008

4562336066472

4562336067257 4562336068131 4562336069015

4562336066489

4562336067264 4562336068148 4562336069022

4562336066496

4562336067271 4562336068155 4562336069039

4562336066502

4562336067288 4562336068162 4562336069046

4562336066519

4562336067295 4562336068179 4562336069053

4562336066526

4562336067301 4562336068186 4562336069060

4562336066533

4562336067318 4562336068193 4562336069077

4562336066540

4562336067325 4562336068209 4562336069084

4562336066557

4562336067332 4562336068216 4562336069091

4562336066564

4562336067349 4562336068223 4562336069107

4562336066571

4562336067356 4562336068230 4562336069114

4562336066588

4562336067363 4562336068247 4562336069121

4562336066595

4562336067370 4562336068254 4562336069138

4562336066601

4562336067387 4562336068261 4562336069145

4562336066618

4562336067394 4562336068278 4562336069152

4562336066625

4562336067400 4562336068285 4562336069169

4562336066632

4562336067417 4562336068292 4562336069176

4562336066649

4562336067424 4562336068308 4562336069183

4562336066656

4562336067431 4562336068315 4562336069190

4562336066663

4562336067448 4562336068322

4562336066670

4562336067455 4562336068339

4562336066687

4562336067462 4562336068346

4562336066694

4562336067479 4562336068353

4562336066700

4562336067486 4562336068360

4562336066717

4562336067493 4562336068377

4562336066724

4562336067509 4562336068384

4562336066731

4562336067516 4562336068391

4562336066748

4562336067523 4562336068407

4562336066755

4562336067530 4562336068414

4562336066762

4562336067547 4562336068421

4562336066779

4562336067554 4562336068438

4562336066786

4562336067561 4562336068445

4562336066793

4562336067578 4562336068452

4562336066809

4562336067585 4562336068469

4562336066816

4562336067592 4562336068476

4562336066823

4562336067608 4562336068483

4562336066830

4562336067615 4562336068490

4562336066847

4562336067622 4562336068506

4562336066854

4562336067639 4562336068513

4562336066861

4562336067646 4562336068520

4562336066878

4562336067653 4562336068537

4562336066885

4562336067660 4562336068544

4562336066892

4562336067677 4562336068551
4562336067684 4562336068568
4562336067691 4562336068575
4562336067707 4562336068582
4562336067714 4562336068599
4562336067721 4562336068605
4562336067738 4562336068612
4562336067745 4562336068629
4562336067752 4562336068636
4562336067769 4562336068643
4562336067776 4562336068650

22

別表３

別表５①

製品名
ミニマ Ｓ スタンダード ステム

製品コード4560276654636

製品名
ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ エクストラショート

製品コード
製品名
7611819651708 ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ロングネイル

製品コード7612334004857

4560276654643

7611819651845

7612334004864

4560276654650

7611819651982

7612334004871

4560276654667

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4560276654681

7611819650220

7612334004901

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7611819650268

7612334004918

4560276654704

7611819650503

7612334004925

4560276654711

7611819650749

7611819649507

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4560276654735

7611819651227

7611819649729

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7611819649736

7611819651715

7611819649743

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7611819651852

7611819649750

4560276654773

7611819651999

7611819649767

4560276654780

7611819649477

7611819649774

4560276654797

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7611819649781

4560276654803

7611819650237

7611819649798

4560276654810

7611819650275

7611819649804

4560276654827

7611819650510

7611819649811

4560276654834

7611819650756

7611819649828

4560276654841

7611819650992

7611819649835

4560276654858

7611819651234

7611819649842

4560276654865

7611819651470

7611819649859

7611819651722

7611819649866

7611819651739

7611819649873

7611819651869

7611819649880

7611819651876

7611819649897

製品コード7613252631125

7611819652002

7611819649903

7611819652019

7611819649910

7613252631132

7611819649484

7611819649927

7613252631149

7611819649491

7611819649934

7613252631156

7611819649965

7611819649989

7613252631170

7611819649972

7611819649996

7613252631163

7611819650244

7611819650008

7613252631187

7611819650251

7611819650015

7613252631194

7611819650282

7611819650022

7613252631286

7611819650299

7611819650039

7613252631293

7611819650527

7611819650046

7613252631323

7611819650534

7611819650053

7613252631316

7611819650763

7611819650060

7613252631309

7611819650770

7611819650077

7613252631330

7611819651005

7611819650084

7613252631347

7611819651012

7611819650091

7613252631354

7611819651241

7611819650107

7613252631040

7611819651258

7611819650114

7613252631057

7611819651487

7611819650121

7613252631064

7611819651494

7611819650138

7611819651746

7611819650145

7613252631088

7611819651753

7611819650152

7613252631118

7611819651760

7611819650169

7613252631071

7611819651777

7611819650176

7613252631101

7611819651784

7611819650183

7613252631200

7611819651791

7611819650190

7613252631217

7611819651807

7611819650206

7613252631224

7611819651814

7611819650213

7613252631231

7611819651821

7611819650305

7613252631248

7611819651838

7611819650312

7613252631255

7612334004659

7611819650329

7613252631262

7612334004666

7611819650336

7613252631279

7612334004673

7611819650343

7612334004680

7611819650350

7612334004697

7611819650367

7612334004703

7611819650374

7612334004710

7611819650381

7612334004727

7611819650398

7612334004734

7611819650404

7612334004741

7611819650411

7612334004758

7611819650428

7612334004765

7611819650435

7612334004772

7611819650442

7612334004789

7611819650459

7611819651883

7611819650466

7611819651890

7611819650473

7611819651906

7611819650480

7611819651913

7611819650497

7611819651920

7611819650541

7611819651937

7611819650558

7611819651944

7611819650565

7611819651951

7611819650572

7611819651968

7611819650589

7611819651975

7611819650596

7612334004796

7611819650602

7612334004802

7611819650619

7612334004819

7611819650626

7612334004826

7611819650633

7612334004833

7611819650640

7612334004840

7611819650657

4560276654742
ミニマ Ｓ ラテラライズド ステム

4560276654759

ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ショート

ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ミドルネイル

別表４
製品名
アナトステム7613252631095

ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ロングネイル

23

別表５②
製品名
ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ロングネイル

別表６
製品コード
7611819650664

別表８

製品名
ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ブレード

製品コード7611819652408

製品名ブラッド アクセス カテーテル

製品コード0884521543068

7611819650671

7611819652415

0884521543075

7611819650688

7611819652422

0884521543082

7611819650695

7611819652439

0884521543099

7611819650701

7611819652446

0884521543143

7611819650718

7611819652453

0884521543150

7611819650725

7611819652460

0884521543167

7611819650732

7611819652477

0884521543174

7611819650787

7611819652484

0884521543105

7611819650794

7611819652491

0884521543112

7611819650800

7611819652507

0884521543129

7611819650817

7611819652514

0884521543136

7611819650824

7611819652521

0884521543181

7611819652149

0884521543198

7611819650848

7611819652156

0884521543204

7611819650855

7611819652163

0884521543211

7611819650862

7611819652170

0884521543228

7611819650879

7611819652187

0884521543235

7611819650886

7611819652194

0884521543242

7611819650893

7611819652200

0884521543259

7611819650909

7611819652217

0884521543303

7611819650916

7611819652224

0884521543310

7611819650923

7611819652231

0884521543327

7611819650930

7611819652248

0884521543334

7611819650947

7611819652255

0884521543266

7611819650954

7611819652262

0884521543273

7611819650831

ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ フェモラルネックスクリュー7611819650961

0884521543280

7611819650978

0884521543297

7611819651029

0884521543341

7611819651036

別表７7611819651043

製品名
メディキット血管造影カテーテル

7611819651050

0884521543358
0884521543365

製品コード4543527130424

0884521543372

7611819651067

4543527130448

7611819651074

4543527132176

7611819651081

4543527134095

7611819651098

4543527135153

別表９7611819651104

4543527135719

7611819651111

4543527136679

製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

7611819651128

4543527140324

4987350690081

7611819651135

4543527141499

4987350690180

7611819651142

4543527142106

4987350690203

7611819651159

4543527145183

4987350690227

7611819651166

4543527152808

4987350607997

7611819651173

4543527152815

4987350689542

7611819651180

4543527152822

4987350689009

7611819651197

4543527153294

4987350689689

7611819651203

4543527153300

4987350079558

7611819651210

4543527155908

4987350689269

7611819651265

4543527158589

4987350689405

7611819651272

4543527158817

4987350098566

7611819651289

4543527161428

4987350689863

7611819651296

4543527162647

4987350689740

7611819651302

4543527162661

4987350689764

7611819651319

4543527162715

4987350601117

7611819651326

4543527163613

4987350689283

7611819651333

4543527163828

4987350689122

7611819651340

4543527164894

4987350689146

7611819651357

4543527164917

4987350689160

7611819651364

4543527164979

4987350688965

7611819651371

4543527165129

4987350608031

7611819651388

4543527165259

4987350689429

7611819651395

4543527165655

4987350689382

7611819651401

4543527166515

4987350307255

7611819651418

4543527167994

4987350689627

7611819651425

4543527169929

4987350689641

7611819651432

4543527171076

4987350689962

7611819651449

4543527171625

4987350689948

7611819651456

4543527171809

4987350688828

7611819651500

4543527172356

4987350689580

7611819651517

4543527172431

4987350688842

7611819651524

4543527172486

4987350689603

製品コード4987350690104

7611819651531

4987350689702

7611819651548

4987350689207

7611819651555

4987350689900

7611819651562

4987350689986

7611819651579
7611819651586
7611819651593
7611819651609
7611819651616
7611819651623
7611819651630
7611819651647
7611819651654
7611819651661
7611819651678
7611819651685
7611819651692

24

別表１０

別表１２
製品名

ハートキャス

オプチフラッシュ

テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１

製品コード4987350690104

別表１４

製品名
ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ

製品コード4987350690104

ＰＷＰＬ４０１００

製品コード4987589767004

4987350690081

4987350690081

ＰＷＰＬ５０１００4987589767011

4987350603890

4987350603890

ＰＷＰＬ６０１００4987589767028

4987350689009

4987350690180

ＰＷＡＬ４０１００4987589767103

4987350688941

4987350690203

ＰＷＡＬ５０１００4987589767110

4987350079558

4987350607997

ＰＷＡＬ６０１００4987589767127

4987350689344

4987350690241

ＰＷＳＬ４０１００4987589767202

4987350689269

4987350690265

ＰＷＳＬ５０１００4987589767219

4987350689405

4987350689689

ＰＷＳＬ６０１００4987589767226

4987350689443

4987350079558

ＰＧＰＬ４０１００4987589767301

4987350689467

4987350689344

ＰＧＰＬ５０１００4987589767318

4987350688804

4987350689405

ＰＧＰＬ６０１００4987589767325

4987350689566

4987350098566

ＰＧＡＬ４０１００4987589767400

4987350689207

4987350689849

ＰＧＡＬ５０１００4987589767417

4987350689504

4987350689863

ＰＧＡＬ６０１００4987589767424

4987350689221

4987350689887

ＰＧＳＬ４０１００4987589767509

4987350689900

4987350689740

ＰＧＳＬ５０１００4987589767516

4987350690180

4987350689764

ＰＧＳＬ６０１００4987589767523

4987350690203

4987350689788

ＰＷＰＢ４０１００4987589767608

4987350607997

4987350601117

ＰＷＰＢ５０１００4987589767615

4987350690241

4987350689283

ＰＷＰＢ６０１００4987589767622

4987350689689

4987350689146

ＰＷＡＢ４０１００4987589767707

4987350098566

4987350689160

ＰＷＡＢ５０１００4987589767714

4987350689849

4987350688880

ＰＷＡＢ６０１００4987589767721

4987350689863

4987350688903

ＰＷＳＢ４０１００4987589767806

4987350689740

4987350689528

ＰＷＳＢ５０１００4987589767813

4987350601117

4987350689429

ＰＷＳＢ６０１００4987589767820

4987350689283

4987350307255

4987350689146

4987350689320

4987350689160

4987350689702

4987350688880

4987350689207

別表１５4987350307255

4987350689504

4987350689627

4987350689221

製品名
キャピオックスカスタムパック

4987350689641

4987350689245

4987350573438

4987350689962

4987350690128

4987350005052

4987350689948

4987350689986

4987350005076

製品コード4987350005014

4987350689702

4987350005137

4987350689764

4987350005151

4987350690128

4987350005250

4987350689986

別表１３4987350689085

製品名
メディキット血管造影カテーテルＭＨ

4987350005236
製品コード4543527070010

4987350005212

4987350689108

4543527072045

4987350005434

4987350689368

4543527074759

4987350005458

4543527078115

4987350005496

4543527081085

4987350005533

4543527082341

4987350005571

4543527085359

4987350005755

製品コード4987350690227

4543527085731

4987350005779

4543527086714

4987350005793

4987350689108

4543527086851

4987350005731

4987350688941

4543527087841

4987350009135

4987350689269

4543527087858

4987350008138

4987350689368

4543527088473

4987350004475

4987350689443

4543527091770

4987350004451

4987350689467

4543527091800

4987350004512

4987350689481

4543527091893

4987350689924

4543527095075

4987350608031

4543527097291

4987350689382

4543527098151

4987350689627

4543527098182

別表１６4987350689641

4543527098526

4987350689962

4543527114905

製品名
キャピオックスカスタムパック

4987350689948

4543527114950

4987350005113

4987350688804

4543527114967

4987350005151

4987350689566

4543527114974

4987350005250

4987350688828

4543527115421

4987350005236

4987350689580

4543527122702

4987350005212

4987350688842

4543527133012

4987350005298

4987350689603

4543527147422

4987350005410

4543527147446

4987350005434

4543527147453

4987350005458

4543527148184

4987350005496

4543527152204

4987350005533

4543527152211

4987350005557

4543527160056

4987350005571

4543527161961

4987350005731

4543527165938

4987350009135

4543527168199

4987350008138

4543527178266

4987350004475

4543527178365

4987350004451

4987350689542

別表１１
製品名
ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ

製品名

4987350005298

製品コード4987350005014

4987350004512

25

別表１７
製品名
キャピオックスカスタムパック

別表１８
製品コード
4987350005014

４６５３５６ＳＨＰ－ＮＢ

製品名

製品コード
884450026526

５８０３５ＭＨＫ３

製品コード884450009468

4987350005038

５６５３５６ＳＨＰ－ＮＢ

884450023280

４８０３５ＭＯＤＳ

884450030141

4987350005052

４９０３５６ＳＨＰ－ＮＢ

884450036006

４８０３８ＭＯＤＳ

884450020166

4987350005076

４６５３５１０ＵＢＦ－ＮＢ

884450026519

４６５３５ＭＯＴＣ

884450023884

4987350005137

５６５３５１０ＵＢＦ－ＮＢ

884450025147

４１００３５ＭＯＴＣ

884450020036

4987350005151

４９０３５１０ＵＢＦ－ＮＢ

884450023891

４１００３８ＭＰＡ１

884450038031

4987350005250

５９０３５１０ＵＢＦ－ＮＢ

884450023297

４１２５３８ＭＰＡ１

884450036129

4987350005236

４６５３８１０ＭＵＢＦ－ＮＢ

884450026540

５６５３８ＭＰＡ１

884450097670

4987350005175

５６５３８１０ＭＵＢＦ－ＮＢ

884450020555

５１００３８ＭＰＡ１

884450035849

4987350005212

４６５３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450023877

５１２５３８ＭＰＡ１

884450035894

4987350005298

５６５３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450028988

４４０３８ＭＷ２884450020104

4987350005311

４９０３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450026571

５６５３８ＭＷ２884450009260

4987350005434

５９０３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450027097

４１００３８Ｎ１

884450020067

4987350005458

４１１０３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450022436

５１００３８Ｎ１

884450009130

4987350005496

５１１０３５１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450020449

４１００３８Ｎ２884450026472

4987350005533

５６５３８１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450028995

５１００３８Ｎ２884450009147

4987350005571

５９０３８１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450020562

４１００３８Ｎ３884450024911

4987350005755

５１１０３８１０ＰＩＧ－ＮＢ

884450028957

５１００３８Ｎ３884450009154

4987350005779

４６５３５１０ＳＴＦ－ＮＢ

884450029541

４１００３８Ｎ４884450026489

4987350005793

５６５３５１０ＳＴＦ－ＮＢ

884450027042

５１００３８Ｎ４884450009161

4987350005731

４９０３５１０ＳＴＦ－ＮＢ

884450022450

４６５３５４ＲＢＩ

884450042502

4987350009173

５９０３５１０ＳＴＦ－ＮＢ

884450025161

５１００３５４ＲＢＩ

884450103234

4987350009135

４６５３５６ＭＨＫ－ＮＢ

884450023198

５１００３５ＲＢＩ

884450038154

4987350008138

５６５３５６ＭＨＫ－ＮＢ

884450027066

５６５３５４ＲＢＩ

884450035900

4987892038495

５６５３８６ＭＨＫ－ＮＢ

884450023990

５６５３５ＲＢＩ

884450038178

4987350004390

４９０３５６ＭＨＫ－ＮＢ

884450029558

４４０３５ＲＩＭ

884450102039

4987350004475

５９０３８６ＭＨＫ－ＮＢ

884450038222

４６５３５ＲＩＭ

884450038109

4987350004451

４６５３５Ｂ１884450018910

５４０３５ＲＩＭ

884450110836

４１００３５Ｂ１

884450026410

５６５３５ＲＩＭ

884450038185

４１００３８Ｂ１

884450038017

５６５３５ＭＲＩＭＳＴ

884450097892

５６５３５Ｂ１884450032572

４６５３５２ＳＨ０－８884450024942

５１００３５Ｂ１

884450009178

５６５３５２ＳＨ０－８884450009352

５１００３８Ｂ１

884450035818

４６５３５２ＳＨ１－０

884450020128

４１００３５Ｂ２884450024898

５６５３５２ＳＨ１－０

884450009369

５１００３５Ｂ２884450009185

４６５３５ＳＩＭ１884450038116

４６５３５ＢＥＲ

884450020135

４６５３８ＳＩＭ１884450038130

４６５３８ＢＥＲ

884450030134

４１００３５ＳＩＭ１

884450018897

４１００３５ＢＥＲ

884450020012

４１００３８ＳＩＭ１

884450020074

４１００３８ＢＥＲ

884450020043

５６５３５ＳＩＭ１884450038192

４１２５３８ＢＥＲ

884450038048

５６５３８ＳＩＭ１884450038208

５６５３５ＢＥＲ

884450032558

５１００３５ＳＩＭ１

884450009277

５６５３８ＢＥＲ

884450035948

５１００３８ＳＩＭ１

884450009284

５１００３５ＢＥＲ

884450009253

４６５３８ＳＩＭ２884450062654

５１００３８ＢＥＲ

884450011485

４１００３５ＳＩＭ２884450026441

５１２５３８ＢＥＲ

884450035887

４１００３８ＳＩＭ２

884450029534

４６５３５２ＣＢ１

884450024935

５６５３８ＳＩＭ２884450043806

４６５３８２ＣＢ１

884450018927

５１００３５ＳＩＭ２884450009291

４６５３８ＣＢ１

884450042533

５１００３８ＳＩＭ２

884450009307

４１００３８ＣＢ１

884450038024

４４０３５ＳＴＳ

884450101155

５６５３５２ＣＢ１

884450009345

４４０３８ＳＴＳ

884450096659

５６５３８２ＣＢ１

884450009321

４６５３８ＳＴＳ

884450036013

５６５３８ＣＢ１

884450043752

４１１０３５ＳＴＳ

884450020081

５１００３８ＣＢ１

884450038161

４１１０３８ＳＴＳ

884450026496

４６５３５２ＣＢ２884450030493

５４０３５ＳＴＳ

884450120989

４６５３５ＣＢ２884450022443

５４０３８ＳＴＳ

884450099148

４６５３８２ＣＢ２884450020142

５６５３８ＳＴＳ

884450038215

４６５３８ＣＢ２884450038123

５１１０３５ＳＴＳ

884450035863

４１００３８ＣＢ２884450042373

５１１０３８ＳＴＳ

884450035870

５６５３５２ＣＢ２884450009338

４６５３８ＶＥＲ

884450026557

５６５３８２ＣＢ２884450009314

４１００３５ＶＥＲ

884450023181

５６５３８ＣＢ２884450035955

４１００３８ＶＥＲ

884450012413

５１００３８ＣＢ２884450035832

４１２５３５ＶＥＲ

884450020098

４１００３５ＨＨ１884450026427

５６５３８ＶＥＲ

884450027080

４１００３８ＨＨ１

884450026458

５１００３５ＶＥＲ

884450009215

４１２５３５ＨＨ１884450018903

５１００３８ＶＥＲ

884450009222

５１００３５ＨＨ１884450009109

５１２５３５ＶＥＲ

884450032541

５１００３８ＨＨ１

884450009116

４１００３８ＨＳ

884450020050

５１２５３５ＨＨ１884450032534

５１００３８ＨＳ

884450009383

５１２５３８ＨＨ１

884450043448

４１００３５ＭＡＮＩ

884450020029

４１００３５ＨＨ３884450029527

４１００３８ＭＡＮＩ

884450026465

４１００３８ＨＨ３884450024546

５１００３５ＭＡＮＩ

884450009192

５１００３５ＨＨ３884450009123

５１００３８ＭＡＮＩ

884450009208

５１００３８ＨＨ３884450011478

４１００３５ＭＣ

884450028902

４６５３５２ＨＫ０－８

884450020111

４１００３８ＭＣ

884450024904

５６５３５２ＨＫ０－８

884450029657

５１００３５ＭＣ

884450009239

４６５３５２ＨＫ１－０

884450030127

５１００３８ＭＣ

884450009246

５６５３５２ＨＫ１－０

884450027059

４６５３５ＭＯＴ

884450026533

４４０３８ＫＡ２884450024928

４１００３５ＭＯＴ

884450026434

４６５３８ＫＡ２884450023204

５６５３５ＭＯＴ

884450009390

５４０３８ＫＡ２884450032565

５１００３５ＭＯＴ

884450011492

５６５３８ＫＡ２884450009437

４１００３５ＯＳＢ１

884450038000

４８０３８ＭＩＫ

884450024966

５１００３５ＯＳＢ１

884450038147

５８０３８ＭＩＫ

884450009420

４６５３５２ＲＣ

884450042496

４８０３５ＭＨＫ１

884450020159

４６５３５ＲＣ

884450024959

５８０３５ＭＨＫ１

884450009444

５６５３５２ＲＣ

884450009376

４８０３５ＭＨＫ２884450028919

４８０３８ＲＥ

884450024973

５８０３５ＭＨＫ２884450009451

５８０３５ＲＥ

884450009406

４８０３５ＭＨＫ３884450026564

５８０３８ＲＥ

884450009413

26

製品名

別表１９

別表２１

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． モノアキシャルスクリュー製品コード7630030835209

製品名

製品コード
4560434072036

ＴＥＳネイル １２５°7630030835216

4560434072043

7630030835223

4560434072050

7630030835230

4560434072067

7630030835247

4560434072074

7630030835254

4560434072081

7630030835261

4560434072098

7630030835278

4560434072104

7630030835285

4560434072111

7630030835292

4560434072128

7630030835308

4560434072135

7630030835315
7630030835322

4560434072142
ＴＥＳネイル １３０°4560434072159

7630030836596

4560434072166

7630030836602

4560434072173

7630030836619

4560434072180

7630030836626

4560434072197

7630030836633

4560434072203

7630030836640

4560434072210

7630030836657

4560434072227

7630030836664

4560434072234

7630030836671

4560434072241

7630030836688

4560434072258

7630030836695
7630030836701

4560434072265
ＴＥＳネイル１２５°ロング 左4560434072272

7630030836718

4560434072289

7630030836725

4560434072296

7630030836732

4560434072302

7630030836749

4560434072319

7630030836756

4560434072326

7630030836763

4560434072333

7630030836770

4560434072340
4560434072357
4560434072364
4560434072371
ＴＥＳネイル１３０°ロング 左

別表２０4560434072388
4560434072395

８４２３－００７Ｓ２

製品コード4582428442328

８４２３－００８Ｓ２4582428442335

4560434072418

８４２３－００９Ｓ２

4582428442342

4560434072425

８４２３－０１０Ｓ２

4582428442359

4560434072432

８４２３－０１１Ｓ２

4582428442366

4560434072449

８４２３－０１２Ｓ２4582428442373

4560434072456

８４３３－０１２Ｓ４4582428442380

4560434072463

８４３３－０１３Ｓ４4582428442397

4560434072470

８４３３－０１４Ｓ４4582428442403

８４３３－０１５Ｓ４4582428442410

８４４３－００９Ｂ４

4582428442427

4560434072500

８４４３－０１０Ｂ４

4582428442434

4560434072517

８４４３－０１１Ｂ４4582428442441

4560434072524

８４４３－０１２Ｂ４4582428442458

4560434072531

８４５３－０１２Ｅ４4582428442465

4560434072548

８４５３－０１８Ｅ４4582428442472

4560434072555

８４６３－０１２Ｅ４4582428442489

4560434072562

８４６３－０１８Ｅ４4582428442496

4560434072579

８４７３－０１４Ｂ６4582428442502

4560434072586

８４７３－０１６Ｂ６4582428442519

８２８５－０１２ＴＬ

4582428438239

８２８５－０１４ＴＬ

4582428438246

4560434072616

８２８３－０１２ＴＬ

4582428438253

4560434072623

８２８３－０１４ＴＬ

4582428438260

4560434072630

８３０５－０１２ＴＬ

4582428438277

4560434072647

８３０５－０１４ＴＬ

4582428438284

4560434072654

８３０３－０１２ＴＬ

4582428438291

4560434072661

８３０３－０１４ＴＬ

4582428438307

4560434072678

製品名4560434072401

4560434072487
ＴＥＳネイル１２５°ロング 右4560434072494

4560434072593
ＴＥＳネイル１３０°ロング 右4560434072609

4560434072685
4560434072692
4560434072708
ＴＥＳネイル１２５°ロング 左4560434073309
4560434073316
4560434073323

ＴＥＳネイル１３０°ロング 左4560434073330
4560434073347
4560434073354

ＴＥＳネイル１２５°ロング 右4560434073361
4560434073378
4560434073385

ＴＥＳネイル１３０°ロング 右4560434073392
4560434073408
4560434073415

27