牧之原市

３歳児健診アンケート

受診日

年月日

月日か月 ）

第子

NO

ふりがな幼児男

生年

氏名

女月日

平成(年歳

※早産の場合は出産予定日からかぞえて昼の主な保育者

１．母

母親の就業状況歳か月

３．保育園・幼稚園（園名

２．内職

４．パートタイム勤務

フッ素塗布の希望

既
往歴

２．祖父母

１．専業主婦１． 核家族
２． 複合家族

家族構成日にあたる） ４．その他
電話番号

３．家業（自営業・農業）

５．フルタイム勤務

６．育児休暇中

あ り ・ な し（ 歯科医院で実施 ・ 希望無し ・ その他）

・今までにかかった大きな病気等はありますか？

な し ・ あ り（）・今までにひきつけたことがありますか？

な し ・ あ り（）・現在、治療している病気がありますか？

な し ・ あ り（）・これまでに事故で病院にかかったことがありますか？

な し ・ あ り（）歯科医院・現在子どものかかりつけの歯科医院は有りますか

はい(歯科医院） ・ いいえ

１日の生活リズム（睡眠や食事など主なものを書き入れてください。）
6:00

12:00

12:00

0:00

18:00

１．食事について①食事回数は？

１日（）回②「主食」+「主菜」+「副菜」がそろった食事がとれていますか？※栄養※主食：ご飯・パン・めん等

・朝食ではとれていますか？

はい ・ いいえ

主菜：肉・魚・大豆を使った料理

・昼食ではとれていますか？

はい ・ いいえ

副食：野菜・きのこ・いも・海藻を使った料理

・夕食ではとれていますか？

はい ・ いいえ③味付けは、大人の食事に比べて薄味ですか？

はい ・ いいえ

２．食事をひとりで食べられますかは い ・ いいえ

おはしを使って食べますかは い ・ いいえ

３．おやつ等の与え方について①回数を決めていますかは い

1日（②時間を決めていますか

は い ・ いいえ

③量を決めていますか

は い ・ いいえ回） ・ いいえ④よく食べているおやつの内容は？いくつでもお選びください
・ せんべいヨーグルト

・ スナック菓子
・ あめ

アイス

キャラメル

チーズ

果物

プリン

ゼリーガム

いも類

チョコレート まんじゅう

手作りおやつラムネ

グミクッキーｃｃ/日）

お茶・水（チューブ入りアイス⑤よく飲んでいる飲み物は？いくつでもお選びください
・ 牛乳 （ｃｃ/日）

・ 市販ジュース （フォローアップミルク（ｃｃ/日） 乳酸飲料 （ｃｃ/日） イオン飲料（ｃｃ/日）
ｃｃ/日）

その他（ｃｃ/日）

４．食事について気になることがあれば記入してください。
（内容歯）

１．歯みがきをしていますか？

は い ・ いいえ

２．大人が仕上げみがきをしていますか？

は い ・ いいえ

いつしていますか？

起床時・朝食後・昼食後・夕食後、就寝前

誰が手入れをしますか？

母 ・ 母以外の家族（

３．フッ素入り歯磨き剤を使っていますか？

は い ・ いいえ

４．指しゃぶり（おしゃぶり）等の癖がありますか？

いいえ ・ は い）

５．歯について気になることがあれば記入してください。
（内容）
裏面へ→

問

１．立ったままでくるっと回れますか？

は い ・ いいえ

２．足を交互に出して階段をあがれますか？

は い ・ いいえ

３．運動（走ったり・跳んだりなど）が遅れているという心配がありますか？

いいえ ・ は い

４．３回以上続けてことばのやりとりができますか？

は い ・ いいえ５．尿意や便意を感じ、自分からトイレに行くことができますか？

は い ・ いいえ

６．くつを一人で履きますか？

は い ・ いいえ

７．お子さんはテレビやＤＶＤを１日２時間以上みていますか

は い ・ いいえ

８．お子さんは、普段どんな遊びをしますか？（遊びの内容：）

９．友達と遊びますか？

は い ・ いいえ

１０．他の子に「～しよう」と誘ったりしますか？

は い ・ いいえ

１１．年下の子供の世話をやきたがりますか？

は い ・ いいえ

１２．赤・青・黄・緑がわかりますか？

は い ・ いいえ１３．気になる癖、行動、苦手さ、こだわりはありますか？

いいえ ・ は い（内容診）１４．よく動き回る等落ち着きがないと感じることはありますか？

いいえ ・ は い

１５．養育上で困難を感じることはありますか？

いいえ ・ は いかんが強く、よくぐずる ・ 手がかかる ・ おとなしすぎる ・ 夜泣き

どんな時？
１６．子どもに対し、イライラすることが多いですか？

いいえ ・ は い

１７．子どもに対し、かわいくないと感じることが多いですか？

いいえ ・ は い

１８．お母さんの身体や気持ちの状態はどうですか？
・心身ともに調子が良い

・身体は良いが精神的に良くない・心身ともに調子が悪い

・なんともいえない

・精神的には良いが身体の調子が良くない

１９．その他心配や気になることがありますか？

いいえ ・ は い

（内容耳のアンケート）

１．家族親戚の人に、小さいときから耳の聞こえの悪い人はいますか？

いいえ ・ は い

２．中耳炎にかかりやすいですか？

いいえ ・ は い

３．ふだん鼻づまり、鼻汁を出す、口で息をしている、のいずれかがありますか？

いいえ ・ は い

４．呼んで返事をしなかったり、聞き返すことがありますか？

いいえ ・ は い

５．あなたの言う言葉の意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？

いいえ ・ は い

６．話し言葉がおかしい（おくれている）ですか？

いいえ ・ は い

７．テレビの音を普通より大きくして聞きたがりますか？

いいえ ・ は い

８．聴力検査の結果について伺います。
ささやき声をいくつ聞き取れますか？

５個以上 ・ ４個以下

両耳とも指こすりの音を聞き取れますか？

は い ・ いいえ（右・左）９．耳の聞こえ方で気になる事があれば記入してください（内容）※ささやき声の出し方：ささやき声は、息を出すだけの感じで、ないしょ話のようにささやきます。普通の声は、のど（のどぼとけ）に手をあて たとき、指に振動が感じられますが、ないしょ話のようにささやくと振動は感じません。この状態が“ささやき声”です。
視力検査の結果について伺います。
１．視力検査の方法を理解して検査ができましたか？

は い ・ いいえ

２．小さい輪の切れ目が見えましたか？

目のアン
ケー
ト

両目

は い ・ いいえ

右目は い ・ いいえ

左目は い ・ いいえ

３．黒目が寄ることがありますか？

いいえ ・ は い

４．黒目が外や上にずれることがありますか？

いいえ ・ は い

５．テレビを見るとき近くで見るか、離れると見にくそうですか？

いいえ ・ は い

６．顔をしかめたり、目を細めてみますか？

いいえ ・ は い

７．ものを見るとき次のような様子をしますか？

①顔を傾けて見る

いいえ ・ は い

②顔を回して横目で見る

いいえ ・ は い

③あごを引いて上目使いで見る

いいえ ・ は い

８．目の見え方で気になる事があれば記入して下さい（内容）

３歳児健康診査アンケート
ふりがな

男

子の氏名

女

記入日：年

月年

月日日生まれ以下の質問について、あてはまる番号に○印をつけてください。

2 現在、お子さんのお父さんは喫煙をしていますか。

１．なし
２．あり（１日本）
１．なし
２．あり（１日本）
１．仕上げ磨きをしている（子どもが磨いた後、仕上げ磨きをしている）

3 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。

２．子どもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている

1 現在、あなた（お母さん）は喫煙をしていますか。

4567

３．子どもだけで磨いている
４．子どもも保護者も磨いていない
１．そう思う２．どちらかといえばそう思う
この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
３．どちらかといえばそう思わない
４．そう思わない
１．よくやっている
２．時々やっている
お子さんのお父さんは、育児をしていますか。
３．ほとんどしない
４．何ともいえない
１．はい
お母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間が
２．いいえありますか。
３．何ともいえない
１．いつも感じる
あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じています
２．時々感じるか。
３．感じない問7で、「１．いつも感じる」もしくは「２．時々感じる」 １．はい8 と回答した方は、育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
２．いいえ
910

１．はい
３歳から４歳頃までの多くの子どもは、「他の子どもから誘われれば遊びに加わろうとする」ことを知っていますか。 ２．いいえ

この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。
あてはまるものすべてに○を付けて下さい。

11 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
12 お子さんのかかりつけの歯科医師はいますか。

１．しつけのし過ぎがあった
２．感情的に叩いた
３．乳幼児だけを家に残して外出した
４．長時間食事を与えなかった
５．感情的な言葉で怒鳴った
６．いずれも該当しない
１．はい
２．いいえ
３．何ともいえない
１．はい
２．いいえ
３．何ともいえない
健やか親子２１アンケート