牧之原市

１歳６か月児健診アンケート

受診日

年月日

第子

家族構成歳か月

ＮＯふりがな

幼児

男 生年

氏名

女 月日

年歳

(月日か月）※早産の場合は出産予定日からかぞえて昼の主な保育者

１．母

１．専業主婦

母親の就業状況

３．保育園・幼稚園（園名

２．内職

４．パートタイム勤務

フッ素塗布の希望

既往歴

２．祖父母）

日にあたる

４．その他
電話番号

３．家業（自営業・農業）

５．フルタイム勤務

１． 核家族
２． 複合家族

６．育児休暇中

あ り ・ な し（ 歯科医院で実施 ・ 希望無し ・ その他）

・今までかかった大きな病気等はありますか？

な し ・ あ り（・今までにひきつけたことがありますか？

な し ・ あ り

熱のある時）
度

回

熱のない時
・現在、治療している病気がありますか？

な し ・ あ り・これまで事故で病院にかかったことがありますか？
な し ・ あ り
１日の生活リズム（睡眠や食事など主なものを書き入れてください。）
6:00
12:00
18:00

回

（）

（）
0:00

１．食事について①食事回数は？

１日（）回②「主食」+「主菜」+「副菜」がそろった食事がとれていますか？※※主食：ご飯・パン・めん等

・朝食ではとれていますか？

はい ・ いいえ

主菜：肉・魚・大豆を使った料理・昼食ではとれていますか？

はい ・ いいえ

副食：野菜・きのこ・いも・海藻を使った料理

・夕食ではとれていますか？

はい ・ いいえ③味付けは、大人の食事に比べて薄味ですか？

はい ・ いいえ

２．おやつ等の与え方

栄①回数を決めている②時間を決めているは い（回／日） ・ いいえ
は い ・ いいえ

③量を決めているは い ・ いいえ

④よく食べているおやつの内容は？いくつでもお選びください
・ せんべいヨーグルト チーズ 果物
いも類
・ スナック菓子
・ あめ

アイス

キャラメル

プリン
ガム

手作りおやつゼリー
チョコレートまんじゅう

ラムネ

グミ

クッキー

チューブ入りアイス⑤よく飲んでいる飲み物は？いくつでもお選びください
養・ 牛乳（cc/日） フォローアップミルク （・ 市販ジュース（cc/日）

乳酸飲料（cc/日）

ｃｃ/日）
イオン飲料（お茶・水（ｃｃ/日）

cc/日）⑥甘い菓子類や、甘味のある飲み物はいつから与えていますか？
１歳前・

１歳～１歳半

・

１歳半すぎ

・

まだ与えていない

３．現在、母乳・ミルクを飲ませていますか？

いいえ ・ は い

４．現在、哺乳瓶を使用していますか？

いいえ ・ は い

中身は何ですか？

甘味のあるもの、牛乳、ミルク、お茶、水

５．食事について困っていることはありますか？→少食 ・ 偏食 ・ むら食い ・その他
内容（歯）１．子どもの歯みがきをしていますか？

は い ・ いいえ

２．大人が仕上げみがきをしていますか？

は い ・ いいえ

いつしていますか？

起床時・朝食後・昼食後・夕食後、就寝前誰がしていますか？

母 ・ 母以外の家族どんな体勢で磨いていますか？

寝かせて磨く ・ 座位または立位で磨く

３．指しゃぶり（おしゃぶり）等の癖がありますか？

いいえ ・ は い

4．歯について気になることがあれば記入してください。
（内容）

裏面へ⇒

１．一人で歩きますか？

は い（か月頃から） ・ いいえ

２．手をつないで階段を昇りますか？

は い ・ いいえ

３．なぐり書きができますか？

は い ・ いいえ

４．積み木を２つ以上重ねますか？

は い ・ いいえ

５．ひとりでコップを持って飲みますか？

は い ・ いいえ

６．スプーンやフォークで食べ物を口に運びますか？

は い ・ いいえ

７．意味のあることばを３つ以上言えますか？

は い・ いいえ（どんな言葉ですか？

問）

８．「ワンワンどれ？」等の質問に対して答えることができますか？

は い ・ いいえ

９．簡単なことばによるいいつけができますか？

は い ・ いいえ

10．名前を呼ぶと振り向きますか？

は い ・ いいえ

１１．人の真似をしますか？

は い ・ いいえ

１２．養育者の後をついて歩きますか？（後追い）は い（か月頃から） ・ いいえ

１３．人見知りの時期がありましたか？

は い（か月頃から） ・ いいえ

１４．養育者の目を見ながら遊んだりやりとりできますか？

は い ・ いいえ

１５．大人が相手になって遊ぶと喜びますか？

は い ・ いいえ

１６．お子さんは、普段どんな遊びをしますか？（遊びの内容：）

１７．他の子どもに興味、関心を示しますか？

は い ・ いいえ

１８．特定の物・人・場所などへの極端な執着はありますか？

いいえ ・ は い（内容）１９．極端にまぶしがったり、目の動きがおかしいのではないかと気になりますか？

は い ・ いいえ

２０．耳が遠いという心配がありますか？
診①見えない所からの呼びかけ、テレビから流れてくるコマーシャルの音楽や番組のテーマ音楽などに振り向きますか？

は い ・ いいえ

②耳の聞こえが悪いと思ったことはありますか？

は い ・ いいえ ・ わからない③”ささやき声”で名前を呼んだ時に振り向きますか？
は い ・ いいえ ・ わからない＜聞こえの検査＞（問診内容の２０番の参考にしてください。）
重い難聴だけでなく、日常生活上、気がつかないような軽い難聴でも、ことばがあいまいに聞こえるために、ことばの発達が遅れてしまうことがあります。この機会にお子さんの聞こえをぜひ確認しておきましょう。
＊ ささやき声の出し方：のどに手をあてて指がビリビリしない様に「アー」と言ってみてください。このように、息だけで出す小さな声のことをささやき声といいます。ないしょ話をするときによく用います。
２１． 気になる癖、行動、苦手さ、こだわりはありますか？

いいえ ・ は い（内容）２２．よく動き回る等落ち着きがないと感じることはありますか？

いいえ ・ は い

２３．養育上で困難を感じることはありますか？

いいえ ・ は いかんが強く、よくぐずる ・ 手がかかる ・ おとなしすぎる ・ 夜泣きどんなことですか？
２４．育てにくいと感じることがありますか？

いいえ ・ は い

（どんな時ですか？

）２５．子どもに対し、イライラすることが多いですか？

いいえ ・ は い

２６．子どもに対し、かわいくないと感じることが多いですか？

いいえ ・ は い

２７．お母さんの身体や気持ちの状態はどうですか？
・心身ともに調子が良い

・身体は良いが精神的に良くない・心身ともに調子が悪い

・なんともいえない

２８．その他心配や気になることがありますか？
（内容

・精神的には良いが身体の調子が良くない

いいえ ・ は い）

１歳６ヶ月児健康診査アンケート
ふりがな

男

子の氏名

女

記入日：年月年月日日生まれ

以下の質問について、あてはまる番号に○印をつけてください。
１．なし
２．あり（１日本）
１．なし
2 現在、お子さんのお父さんは喫煙をしていますか。
２．あり（１日本）
１．仕上げ磨きをしている（子どもが磨いた後、保護者が仕上げ磨きをしている）
２．子どもが自分で磨かずに、保護者だけで3 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。
磨いている
３．子どもだけで磨いている
４．子どもも保護者も磨いていない
１．はい
四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）の4予防接種（第1期初回3回）を済ませましたか。
２．いいえ
１．はい
5 麻しん・風しんの予防接種を済ませましたか。
２．いいえ
１．そう思う２．どちらかといえばそう思う
6 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
３．どちらかといえばそう思わない
４．そう思わない
１．よくやっている
２．時々やっている
7 お子さんのお父さんは、育児をしていますか。
３．ほとんどしない
４．何ともいえない
１．はい
お母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間が8
２．いいえありますか。
３．何ともいえない
１．はい
浴室のドアには、子どもが一人で開けることができない
9
２．いいえ
ような工夫がしてありますか。
３．該当しない１．いつも感じる
あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じてい10
２．時々感じるますか。
３．感じない1 現在、あなた（お母さん）は喫煙をしていますか。

１．はい
問10で、「１．いつも感じる」もしくは「２．時々感じ11 る」と回答した方は、育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。 ２．いいえ
１．はい
１歳半から２歳頃までの多くの子どもは、「何かに興味を12 持った時に、指さしで伝えようとする」ことを知っています
２．いいえか。

13

この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。
あてはまるものすべてに○を付けて下さい。

１．しつけのし過ぎがあった２．感情的に叩いた
３．乳幼児だけを家に残して外出した
４．長時間食事を与えなかった
５．感情的な言葉で怒鳴った
６．子どもの口をふさいだ
７．子どもを激しく揺さぶった
８．いずれも該当しない
健やか親子２１アンケート