別記第１７号様式
農地所有適格法人報告書

記載例

自令和

３年１月１日至令和３年１２月３１日
令和

浦臼町農業委員会会長

４年

○月△日

様
主たる事務所の所在地

記入欄が足りない場合は枠や文字の大きさを変更するか、別紙を添付してください。

樺戸郡浦臼町字○○○１２３番地の４５６

法人の名称

株式会社浦臼ファーム

代表者氏名

代表取締役

電話番号

０１２５-○○-△△△△

次のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。

浦臼太郎

法人印の押印は不要となりました。

記
１

法人の概要
法人の名称及び代表者の氏名
主たる事務所の所在地

経営面積（ha)株式会社浦臼ファーム
代表取締役 浦臼 太郎
樺戸郡浦臼町字○○○１２３番地の４５６田
5.0 (うち○○市1.0)
畑

複数の市町村に経営地がある場合は内訳を記入してください。

1.0

採草放牧地

株式会社

法人形態

２

農地法第２条第３項第１号関係
記載要領の１に載って(1) 事業の種類いない事業がある場合は記入してください。
農 業
左記農業に該当しない事業の内容

生産する農畜産物

米、小麦、大豆関連事業等の内容

農作業受託

塗装業

(2) 売上高年度

農業

左記農業に該当しない事業

3，000，000円

1，000，000円

4，000、000円

1，500，000円

3，500，000円

1，300，000円

３年前(実績)２年前(実績)１年前(実績)4，500，000円(見込み) 1，200，000円(見込み)
報告日の属する年
事業年度の終了日と報告日の年が異なる場合は(実績又は見込み)見込みを記入してください。
３

農地法第２条第３項第２号関係(記載例では事業年度終了が令和３年、報告年が令和４年のため見込みを記入)

構成員全ての状況(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社・承認組合等)

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
氏名又は名称

浦臼
浦臼
浦臼太郎
花子
一郎

議決権

農地等の提供面積の数

(㎡)

50
2020

農業への年間従事日数

農作業委託の内容

権利の種類

面積

使用貸借権

40、000

権利の種類

直近実績

250
200
250

見込み

250200250

自己所有地を・法人に出資または譲渡しているもの→所有権・法人に有償で貸借しているもの→賃貸借権・法人に無償で貸借しているもの→使用貸借権など
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合

9090％

その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：700 日

(2) 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）

取引関係等の内容(法人との連携について農商工連携法等
氏名又は名称議決権の法律に基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けの数た年月日、認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容)

10(株)浦臼食品

農業関係者以外の出資者がいる場合は記入してください。

議決権の数の合計
関連事業者の議決権の1010％割合（留意事項）
１

構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。
なお、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14 年法律第 52 号）第５条に規定する承認会社であって同法第 10 条第１項の規定の適用を受けるものを構成員とする農業生産法人である場合には、「その構成員が承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し」を添付してください。
また、同承認会社又は同法第５条に規定する承認組合であって同法第 10 条第２項の規定の適用を受けるものを構成員とする農業生産法人である場合には、「その構成員が承認会社又は承認組合であることを証する書面」を添付してください。

２

関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関連事業者であることを証する書面を添付してください。

３「農商工連携法等の法律に基づく認定」は、食品流通構造改善促進法（平成３年法律第 59号）、中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律（平成 20 年法律第 38 号）、農林漁業有機物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律（平成 20 年法律第 45 号）、米穀の新用途への利用の促進に関する法律（平成 21 年法律第 25 号）、
地域資源を活用した農林漁業者等による新事業の創出等及び地域の農林水産物の利用促進に関する法律(平成２２年法律第６７号)のいずれかに基づく認定です。

４「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付してください。

４

農地法第２条第３項第３号関係
理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業への従事状況(1) 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
農業への年間従事日数

氏名

住所

役職

必要な農作業への年間従事日数
直近実績

浦臼太郎

樺戸郡浦臼町字○○○123 代表取締役

見込み
直近実績

見込み

250250250250200250200250100250100250

番地の456

浦臼
浦臼

花子
一郎

取締役
取締役

同上
同上

“農業への従事”には帳簿への記帳や集金といった一般事務等も含まれます。
“農作業”は耕起や草刈、収穫といった農業に直接必要な作業のことを指します。
(2) 重要な使用人の農業への従事状況
農業への年間従事日数

氏名

住所

役職

必要な農作業への年間従事日数
直近実績

見込み
直近実績

見込み

(2)については、(1)の理事等のうち、法人農業に常時従事する者(原則年間１５０日以上)であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第 8 条に規定する日数(原則年間６０日)以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。

（記載要領）１「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等を含みます。
(1) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア

農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工イ

農畜産物若しくは林産物を変換して得られる電気又は農畜産物若しくは林産物を熱源とする熱の供給

ウ

農畜産物の貯蔵、運搬又は販売

エ

農業生産に必要な資材の製造

オ

農作業の受託カ

農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供

キ

農地に支柱を立てて設置する太陽光を電気に変換する設備の下で耕作を行う場合における当該設備による電気の供給(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業です。
２「２(1)事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の 50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も 50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。

３「２(2)売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。

４「３(1)農業関係者」は、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14 年法律第 52 号）第５条に規定する承認会社であって同法第 10 条第１項の規定の適用を受けるものが法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
ここで、複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。

５「３(2)関連事業者」の「取引関係等の内容」欄には、例えば、「法人から生産物を購入している食品会社」、「法人に肥料を販売する肥料会社」、「法人と特許権の専用実施権の設定を行っている種苗会社」等と記載してください。