令和３年第１回 君津市在宅医療・介護連携推進協議会会議次第
日時

令和３年７月１９日（月曜日）
午後 7 時から場所 市役所６階災害対策室
オンライン（ＺＯＯＭ）開催

１

開会

２委員及び事務局職員紹介

３

君津市在宅医療・介護連携推進協議会設置要綱の説明

４議事
議題１
議題２
議題３議題４
議題５
議題６
議題７５

その他

６閉会

会長及び副会長の選出
在宅医療・介護連携推進にむけての短期目標及び取り組みについて
サービス資源リスト化について
君津圏域医療・介護多職種連携エチケット集について
多職種研修について
市民向け講演会について
認知症初期集中支援チームについて（報告）君津市在宅医療・介護連携推進協議会委員
任期 R3.4/1～R5.3/31

団体名

氏名

1 一般社団法人君津木更津医師会

保住 寛

2 一般社団法人君津木更津歯科医師会

原 比佐志

3 NPO法人君津木更津薬剤師会薬業会

山村 俊雄

4 千葉県訪問看護ステーション連絡協議会

阿部 環

5 君津圏域ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ連絡協議会

須永 洋平

6 君津市介護支援専門員協議会

林 英一

7 君津市介護サービス研究会

松平 克彦

8 君津市中部地域包括支援センター

石川 雅尚

9 君津市東部地域包括支援センター

藤原 大輔

10 君津市高齢者支援課 地域包括支援室

安藤 久雄

君津市在宅医療・介護連携推進協議会設置要綱（設置）第１条 高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、在宅医療と医療・介護関係者の連携を推進し、在宅医療と介護を一体的に提供できる体制の構築に向けた課題の抽出及び対応策等を協議するため、君津市在宅医療・介護連携推進協議会（以下「協議会」という。）を設置する。
（協議事項）
第２条 協議会は、次の事項について協議する。
(1) 在宅医療・介護に関わる支援体制の構築に関すること。
(2) 多職種協働による在宅医療・介護の推進に関すること。
(3) 在宅医療・介護に関わる情報の収集や発信に関すること。
(4) 認知症初期集中支援チームの設置及び活動状況に関すること。
(5) 前各号に掲げるもののほか、在宅医療・介護連携に関すること。
（組織）
第３条 協議会は、委員15人以内で組織する。
２ 委員は、次に掲げる者のうちから、市長が委嘱する。
(1) 医療関係者(2) 介護関係者(3) 行政関係者(4) 前各号に掲げる者のほか、市長が必要と認める者（任期）第４条 委員の任期は2年とし、再任を妨げない。ただし、委員が欠けた場合における補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。
（会長及び副会長）
第５条 協議会に会長及び副会長を置き、委員の互選によりこれを定める。
２ 会長は、会務を総理し、協議会を代表する。
３ 副会長は、会長を補佐し、会長に事故があるとき又は欠けたときは、その職務を代理する。
（会議）
第６条 協議会の会議は、会長が招集し、その会議の議長となる。
２ 協議会は、委員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
３ 協議会の議事は、出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、議長
1

の決するところによる。
４ 協議会は、必要があると認めるときは、関係者の出席を求め、その意見若しくは説明を聴き、又は必要な資料の提出を求めることができる。
（部会）
第７条 協議会は、部会を置くことができる。
２ 部会の組織及び運営については、会長が別に定める。
（秘密の保持）第８条 協議会の委員は，職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
（庶務）
第９条 協議会の庶務は、保健福祉部高齢者支援課において処理する。
（委任）第１０条 この要綱に定めるもののほか、協議会の運営に関し必要な事項は、会長が別に定める。

附 則
この要綱は、平成 29 年 3 月 28 日から施行する。

2

議題２
在宅医療・介護連携推進にむけての短期目標及び取り組みについて
平成 29 年度の協議会にて、君津市の在宅医療・介護連携推進の目指すべき“具体的な”理想像を検討、共有し、最終目標を「最期をどう生きるか選べるまち」、短期目標を「市民が高齢者の置かれている現状を知り、これからどのように自分らしく暮らしていくかを思い描くことができる」と設定し、取り組んでいる。
図１

医療・介護への働きかけ

Ｈ30 年度～Ｒ1 年度

短期目標

（第２次）

（第３次）

（第１次）
市民が高齢者の置かれている現 状 を知 り、これからどのように自 分らしく暮 らしていくかを思 い描くことができる・・・・・

君津市の在宅医療・介護連携の目指す理想像

市⺠意識の醸成（長期目標）

現状把握

最期をどう生きるか選べるまち図２

君津市における在宅医療・介護連携推進事業
令和３年７月１９日（月）（ア）

平成２７年３月に市内医療機関の協力を得て、「医療機関における在宅医療等実

地域の医療・介施状況一覧」を作成し、市内居宅介護支援事業所に配布。

護サービス資源平成２８年度、往診対応可能な医療機関へ状況確認を行い、地域ケア会議の資の把握料として配布。地域ケア会議を開催する中で、各地域包括支援センターで社会資源マップを作成。
平成２９年度初めに病院・診療所・歯科・薬局へ再度確認を行い、平成３０年７月、市内居宅介護支援事業所に配布。
令和元年度、医療機関・サービス資源に関しての情報更新のために調査を実施。
令和２年度、君津市サービス資源リスト配布。医療機関等一覧表の配布。
（イ）

平成２８年度に君津市在宅医療・介護連携推進協議会を設置。
「最期をどう生き在宅医療・介護るか選べるまち」を目標として、現状を共有し、課題の抽出と対応策を検討。

連携の課題の抽

令和元年度の多職種研修会にて課題の抽出を行う。

出と対応策の検討（ウ）

平成３０年度より４市のケアマネジャー協議会合同で「介護支援専門員と君津切れ目のない在中央病院病棟看護師との連携・協働に関する意見交換会」を実施している。令宅医療と介護の和元年度は、君津市介護支援専門員協議会を中心に玄々堂君津病院に勤務する提供体制の構築看護師との意見交換会を実施。医療、介護の現状や問題点・課題について検討

推進し、在宅医療と介護の連携体制の構築を図っている。

（エ）

地域の介護支援専門員を中心に、入退院時に「千葉県地域生活連携シート」の医療・介護関係活用を進めている。

者の情報共有の令和元年度、４市共用のエチケット集を作成。

支援

令和２年度よりエチケット集の活用開始。

（オ）【医療介護連携サポート窓口（相談窓口）】

在宅医療・介護 事業開始 平成３０年１１月１日
連携に関する相 設置場所 市内３か所地域包括支援センター
談支援

相談件数 令和元年度 実件数８３件（うち地域相談サポート医へ提出 ３件）
令和２年度

実件数６４件（うち地域相談サポート医へ提出 ２件⇒１件が難事例判定アウトリーチ判定）
基本的な相談の流れ①相談窓口は、医療・介護関係者から医療・介護に関する相談を受け付け、相談票に入力する。
② 地域相談サポート医の支援が必要な相談は、地域包括支援室が取りまとめ、地域相談サポート医に相談票を持参する。
③ サポート医が相談内容を精査し、初期対応、難事例判定及びアウトリーチ判定する。

④ 「難事例」判定を受けた相談を地域相談サポート医へ送付。毎月第３木曜日の午後、医師会にて４市７名の地域相談サポート医による、「医療相談検討会議」を開催し、相談対応を行う。アウトリーチ判定を受けた相談はサポート医と包括職員が適宜家庭訪問する。
⑤ 相談窓口の担当より相談者へサポート医の対応内容を伝える。
（カ）【君津市在宅医療・介護連携推進多職種研修会】追加

医療・介護関係 平成２８年度者の研修

医療と介護の連携の必要性や君津市の現状を説明
グループワーク形式で多職種事例検討会を実施
平成２９年度専門職による講義

介護支援専門員・訪問看護師

平成３０年度専門職による講義

薬剤師・医療相談員

医療と介護の連携の必要性や君津市の現状を説明
グループワーク形式で、在宅での看取りをテーマに多職種での事例検討と同職種での情報共有を行った。
令和元年度
・専門職による講演 後見支援センター職員
・君津市における在宅医療・介護連携推進事業について説明
・在宅医療・介護の連携の現状と課題をテーマに多職種での意見交換を行った。
（キ）【市民向け医療講演会】

地域住民への普 平成２８年度
及啓発「元気なうちから知っておきたい在宅医療」
講師：嶋田医院 嶋田宗彦医師
平成２９年度「元気なうちから知っておきたい認知症の衣・食・住」
講師：嶋田医院 嶋田宗彦医師 料理研究家 松﨑永里子氏
平成３０年度
在宅医療の現状について説明「最期をどう生きるか選べるまち～看取り方、看取られ方」
講師：君津在宅診療所 小林達雄医師
令和元年度
在宅療養について説明「考えてみよう！親の老後～知っておきたい在宅医療～」
講師：上総在宅診療所 重山勇医師（ク）【君津地域在宅医療・介護連携推進事業

市町村担当者会議】

在宅医療・介護 平成３１年１月２８日
連携に関する関

参加者

千葉県、保健所、君津市、木更津市、袖ケ浦市、富津市

係市区町村の連 令和元年度：君津圏域の４市で実務者レベルの会議を９回実施
携

令和２年度：君津圏域の４市で実務者レベルの会議を５回実施

議題２（別紙）
在宅医療・介護連携推進にむけての短期目標及び取り組みについて

（第１次）

（第３次）

(案)

市民が高齢者の市民への働きかけを継置かれている現状を知り、これからどのように自分らしく暮らしていくかを思続するとともに、医療・・・・・と介護関係者が現状を共有し、「これから」を一緒に考えることができる

きる

在宅医療・介護連携の現状
社会資源マップの作成と周知、配布
課題の抽出と検討（途中）エチケット集の作成と周知、配布
３包括に相談窓口を設置
多職種研修会の開催
市民向け医療講演会の開催
初期集中支援チームの設置
関係市（木更津市・富津市・袖ヶ浦市）との連携

君津市の在宅医療・介護連携の目指す理想像（第２次）（長期目標）

短期目標

短期目標

い描くことがで

医療・介護への働きかけ

市⺠意識の醸成

最期をどう生きるか選べるまち

現状把握

議題３
１目

サービス資源のリスト化について

的（１）地域の在宅医療・介護連携の現状を理解し、医療・介護関係者の連携支援に関する課題解決策の検討に活用するとともに、医療・介護関係者がそれぞれの役割等について理解を深める。
（２） 地域の医療・介護関係者の連携に必要な情報を提供することにより、地域の医療・介護関係者が照会先や協力依頼先を適切に選択・連絡できるようにする。
（３）

地域の医療・介護の資源に関して把握した情報を活用して、地域住民の医療・介護へのアクセスの向上を支援する。

２

内

容

以下の調査機関について、対応地区、提供内容、時間、料金等、必要な情報を収集し、分野ごとに一覧表形式で整理する。
<調査機関>

医療機関

病院・診療所・歯科医院・薬局※令和 3 年度に医療ナビの情報から医療機関
名、住所、連絡先、診療科目、診療日、診療時間等を市民向けの医療情報として追加する。

介護保険事業所・施設

居宅介護支援事業所、通所介護、訪問介護・看護、施設介護サービス、福祉用具事業所

介護保険外施設

サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホー
ム、ケアハウス、養護老人ホーム

民間事業所

等

等

相談窓口、移送サービス、配食サービス、見守りサービス、家事手伝い、入浴サービス

３

運用開始

４

リストの配布先等等

令和３年度より活用を開始

本庁及び各行政センター、コミュニティーセンター、公民館、３包括
市内居宅介護支援事業所、第１層、第２層生活支援コーディネーター
５

令和３年度の動き
令和２年度版に、医療機関情報を追加し３包括において資源の再調査を行い改訂版の作成。作成後は、令和２年度と同様に配布する。

議題４
1. 目

君津圏域医療・介護多職種連携エチケット集について的患者・利用者の在宅療養生活を支えるために、患者・利用者の状態の変化等に応じて、医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行われるよう、情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備する。
2. 内容

令和２年度より四市共通の連絡連携シート「君津圏域医療・介護多職種連携エチケット集」を「君津市医療情報一覧」と合わせて市内の居宅介護支援事業所に配布し運用を開始しました。
3. アンケートの実施

令和２年度の活用状況についてアンケートを行いました。
市内の居宅介護支援事業所（全 30 事業所）のうち 17 事業所から回答を頂きました。
アンケート結果は下記の通りです。

①

エチケット集を知っていますか

②

思わない
31%

知っている76%

エチケット集の主治医等連絡票を利用したことがありますかある
38%

ない62%

とても思う
0%

無回答
8%

知らない
24%

③

連携がしやすくなりましたか

④

やや思う
61%

エチケット集以外の連携方法

各事業所
での書式
21%

あるない

千葉県オレンジ連携シート
21%

無回答
12%

千葉県地域生活連携シート
46%

⑤

エチケット集を使用する時
入院時
37%

相談時
38%

担当のあいさつ時
13%

⑦

退院時
12%

⑥

エチケット集の修正が必要だと思いますか
無回答
8%

どちらとも言えない
8%

追記・修正 が必要
7%⑧

医療情報一覧を知っている

知らない
12%

現状のままでよい77%

医療一覧を使用したことがある

ない
27%

ある73%

知っている
88%

⑨

医療一覧を使い連絡しやすくなった⑩

医療一覧表の改善が必要

思わない
0%
改善が必要
0%
やや思う
55%

とても思う
45%

現状のままで良い100%

4. 今後の活用について① 医療機関へ「エチケット集の活用実施状況」についてアンケートを行う。
医療機関へのアンケート(案)は別紙のとおり② 「エチケット集」の取り扱いや修正は、４市で情報交換を行い継続して検討する。

別紙

医療機関アンケート（案）
令和２年度作成した「君津市医療・介護多職種連携エチケット集」につきまして、活用状況と今後の活用の促進に向けて皆様からご意見を伺っております。お手数ですがご回答のうえ 月日までにＦＡＸにて送信下さい。
君津市包括支援室
FAX 56-1737

君津市医療･介護多職種連携エチケット集についてお聞きします
お考えに近い番号に○印を付けてください。
質問１
１

知っている

質問 2

１

君津圏域医療・介護多職種連携エチケット集を知っていますか。
２

知らない

医療・介護多職種連携エチケット集を知っているとお答えした方にお聞きします。「エチケット集」にある「介護支援専門員（ケアマネ―シャー）担当のごあいさつ」「主治医等連絡票」を受け取ったことはありますか。

受け取ったことがある①「介護支援専門員（ケアマネ―シャー）担当のごあいさつ」②「主治医等連絡票」２受け取ったことはない

質問３
1

①

②共にない

医療・介護多職種連携エチケット集を知っているとお答えした方にお聞きします。「エチケット集」に修正や内容の追加が必要だと思いますか。

現状のままでよい

２

追記・修正が必要

ご意見がありましたらご記入下さい

質問４
1

２

介護支援専門員（ケアマネージャー）との連携方法についてお聞きします。
あてはまる番号に印を付けてください。

担当ケアマネージャーとの連携は特にしていない。
□

ケアマネージャーからケアプランを受け取ることは習慣になっていない。

□

ケアマネージャーから担当者会議の案内がくることは習慣になっていない。

□その他【】

必要に応じて連携している。

連携方法

□

千葉県地域生活連携シートを（入院時）受け取っている。

□

千葉県地域生活連携シートを（退院時）渡している。

□その他【】□電話□

その他【□FAX

□

メール

□

SNS（詳細：）】アンケートに御協力いただきありがとうございました。

議題５
１目

的多職種研修会について（企画案）

多職種の連携体制を構築することにより、効果的な医療・介護サービスの提供を目指す。

２目

標・多職種が在宅療養に関する情報を共有し、共通認識を持つ。
・在宅医療・介護連携の現状を把握する。

３日時

令和３年１１月頃

４会場

メイン会場：君津市生涯学習交流センター

多目的ホール（案）（20 名）

ウェブ参加（ＺＯＯＭ）も予定
５

方法

多目的ホールでオンライン講演を実施。
オンライン環境の整わない方は多目的ホールに参集。

５

対象者

君津市内で活動している方職種

６内

連絡先

１ 医師
２ 歯科医師
３ 薬剤師

君津木更津医師会
君津木更津歯科医師会
四市薬剤師会 及び 君津部会

４
５
６
７
８
９

君津市内の訪問看護ステーション
ＰＯＳ連
入院病床のある地域連携室等
君津市介護支援専門員協議会
君津市介護サービス研究会
地域包括支援室、中部・東部地域包括支援センター

看護師
リハビリ関係者
ソーシャルワーカー
介護支援専門員
介護関係者
地域包括容
在宅医療・介護連携について

１０分

君津市の在宅医療・介護連携についての現状を理解する①

講

演：「多職種における口腔ケアの重要性」

３０分

地域包括ケアシステムの構築に当たっては、高齢者への「自立支援」も重要となっている。
高齢者が安全な食生活を送るための口腔ケアは介護予防の第一歩だが、口腔管理は後回しになりがちである。また、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため自粛生活が続くことで、口腔状態の悪化も心配されている。高齢者の自立を支援するために、支援者側として知っておきたい口腔ケアについて理解する。
・講師：

原歯科医院院長

原比佐志先生

議題６
１） 目

的

市民向け講演会について（企画案）

住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域住民が在宅医療や介護について理解し、在宅での療養が必要になった時に必要なサービスを適切に選択できるようになること。また、最期の選択肢を増やせるよう、高齢者自身に健康自立度を意識してもらうことを目的とする。

２） 会場と日時
会場

上 総 地 域交流セン タ ー
多目的ホール
周西公民館

４） 内間

午後３時００分君津市民容内

１時

令和３年９月２８日（火） 午後２時００分から
令和３年９月３０日（木）

多目的ホール
３） 対象者

日にち

容

講演会の目的、市の現状(高齢者人口・介護保認定の状況・原因疾患等)について

時

間

１０分間

健康寿命を延ばすカギ（足・腰の老化予防について）
２ 介護予防・筋力維持を目的としたストレッチや体操 ５０分間を実演

講師
市

飯川理学療法士
川名理学療法士※君津中央病院出前講座より派遣 講師：9/28 飯川理学療法士、9/30 川名理学療法士
事務：斉藤氏（地域医療センター地域連携室長)

５） 募集方法等
・募集人数

上総地域交流センター２５名、周西公民館２０名

・募集方法

広報きみつとホームページに掲載

６） 今後のスケジュール
７月 在宅医療・介護連携協議会での検討
８月 講師との相談
９月 広報きみつとホームページに掲載、講演会

議題７

認知症初期集中支援チームについて（報告）在宅医療・介護連携推進協議会が、認知症初期集中支援チームの、検討委員会を、兼ねておりますので、以下の通り報告いたします。
１目

的認知症になっても本人の意思が尊重され、出来る限り住み慣れた地域の良い環境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期に関わり、早期診断・早期対応に向けた支援体制をつくる

２実施方法

地域包括支援センターに寄せられた、認知症に関する相談の中から、家族の訴えなどにより、認知症が疑われる人などを複数の専門職が訪問し、本人と家族が安心して生活できるように、おおむね６か月間、集中した支援を行う。

３チーム員構成
専門医

玄々堂君津病院

永嶌嘉嗣医師（認知症サポート医）

専門職

君津市地域包括支援室
社会福祉士１名、主任介護支援専門員１名、保健師２名

４認知症初期集中支援チームの対象者・認知症が疑われるか、診断されていても、介護サービスにつながっておらず家族等が対応に困っている事例
・日常生活に支障をきたすなどで認知症が疑われるが、受診を頑なに拒否している
事例
・初期とは、認知症の進行度として早い段階という意味合いだけでなく、認知症の人への関わりの初期と言う意味も持ち、認知症がある程度進行している人であっても医療や介護サービスを受けていない人も含まれます。
５活動状況【平成３１年度】
４月２３日
委嘱状交付・チーム員会議・チーム員会議 ９回【令和２年度】
チーム員会議 ３回（7/28・8/25・10/27）※平成３１年３月～令２年６月までの期間は、新型コロナウイルス感染症感染拡大防止のため未実施。
【令和３年度】
チーム員会議 ０回

６ 課題
・認知症の方の相談がありましたが、タイムリーな支援が求められ、総合相談にて対応し、初期集中支援チームの対象にならないケースがありました。
また、家族がいないため、同意が得られないケースや、住民票がない等から初期期集中支援チームの対象ケースとならないケースがありました。