Vol22No22006101

第z１７回日本小児放射線学会ワークシヨツプより特集Wlyの｣ＩＶＲ

１.小児の血管系ＩＶＲ－自験例の検討一
野澤久美子，小熊栄二，佐藤裕美子
埼玉県立小児医療センター放射線科

VascularInterventionalRadiologyinChildren
KumikoNozawa,EijiOguma,YUmik()Sato
DepartmenlofRa〔li()1(〕質y,ＳａｉｌａｍａＣｈｉ１(lren・ｓＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ

弓CM,sか白ＣＤ
Vascularinterventionalradiologｙ(IVR)lechniquehascomeinL()wideuseIoradultpaUents，andlurtherm()re，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐｅｄｉａ[ricpatientsisincreasing・Inourinstitute，twentysix
patientssubjecle〔l((〕operatedvascularlVR,excludingcardiacillterventions,IOrtwelveyears、Thereａｒｅ２４ｃａｓｅｓ()farterialembolizaIioI]ａｎｄ２ｃａｓｅｓｏ(rena]arlel･ialangioplasly､Thisreview
articledescribestheprocedures,results,complicationsandproblemsolthesevascularIVR．
Ka11l'０）･〔/Jr：Pediatric,Ｖａｓｃｕｌａｒ,ｌＶＲ

はじめにInterven(j(),,alr(,(1i()l()gyは放艸|線,紗Mlrlk1illiを１１１いてＸ線透祝「にｉｆうIWi々の手技を総称した,繩
で')，｝二ＭxではIVRという略語でのｌＩ１１ｚ称が定ilfしている．論療を||的とした手技の他に，′k検や維皮的'''１１１１道造形などの鯵llji:的手技も含まれる．１，１した．うち１１例は２回手技が行われており。のべ３７Ｆ技の|ﾉﾘ祥とその１１的，治療効果，安全性について検制した．

結果
１．施行した手技，疾患と目的管造影のＦ技を応１１]して行われる１m符系IVRとそれ以外のＪＩ１ｌＭｌ;系IVRとに分けられる．Ifll膨装iibYや手技、IIlilllする'十肌・材料の進歩により様々な躯|;鯏iiが241ｸﾘ(３４手技)，ＩＭ１１ﾘ|診成術が２症例(３Ｆ技)に施行された．全Ⅱ人腿lli11脈穿ｌｉｉｌｌによる経皮i19Iil櫛造形カテーテル法を旭１瓦としている．
①韮|;<：iiliilM1脈鵬栓術を施↑“た24例34-F技の領域に》ii川されており小児を対製としたIVRもうち．脾機能/c進症に対する('1分ilO11IMl1脈塞栓増えつつある．／Ｍｉでは，当センターで施行され術(parlialsplenicembolization：以下PSE)がた血管系IVRの対象疾魁やI-l的，施行したＴ技．

雌も多く12例であった．その」,雌疾忠は胆道閉治療効果､安令|ｿ|;について検討し，｜H1題点や今後鈍り,iiiilii後1()例，Ｉ}|ﾆﾀﾄ門脈Ｍ１鎖llii2例であった．の課題について痔えたい．

対象
1993イド111から２()()５ｲlz311の１２ｲ'２３力’''''１に血管系IVR(心火1m榊系を除く）を施行した２６１１t；(男児13例．女児l311illl-1齢３－１７磯）を対象と忠''1：１１１:ﾙ'１場に)Mする塞栓術が５例に行われた．

１Ii11ili化学療法をIjih111して111K場縮小をlIil9とした
３１ﾀﾞ１１と，Ｉｉｉｊ珊による腹腔|ﾌﾞﾘ,'１１，１Ⅲに対するltliilを１１的とした緊忽潅栓術２例である．その他，血櫛１K41列．ii1i化槽出血２例，外|j1ｹ'''２lIlil1lM1脈瘤が１例であった．

３

１０２１二1本小児放射線学会雑誌

６例が緊急塞栓術として手技を施行した．

安としている．ＰＳＥの前後でＣＴを施行し，脾のKasabach-Merrittｿ制捷群をIILした乳児｣W11Ilflm

容枝をＩｉＭ１Ｉし来搾率を洲１１iした．ＣＴ評lilliでの塞管内皮腫３例，腹腔内,''１IILによりショックあるいはプレショック状態をきたした１１｢芽''1【２例、,L|｣,１m性ショックをきたした十二指腸洲易１例である．
②血管形成術将動脈狭窄に対し、バルーンカテーテルを用いた1,楠形成術が２例に施行された．２１列とも大動脈炎症候群による腎動脈狭窄

栓率は30～85％で，いずれの症例もＰＳＥ後に血小板は増１１Ⅱしたが．鑛栓率が60％未満であった４例は術後の[il小板数が１０ﾉﾌﾞ／Ⅲ]fを越えず，１年，２ｆｌｚ，３イ１２，５ｲﾄﾞ後に１１}度ＰＳＥを施行している．

で，Ii1fm管性高lmlIfをＩＩＬしていた．１例はlillⅡ111

全例ゼラチンスポンジ細H･での塞栓術を施行し性であったため，二期的に左》(｢のﾄﾞﾁ動脈にそれたが，多発牌動脈｝iiiを合併した１例は，金偶コイ

ぞれ１回ずつ１，綴拡張術を施行した．

ルでの塞栓術をi)iilljした(Fig.2)．

他の８例は11111のＰＳＥで２年以上の有効なliL小阪数噸１１Ⅱ(10万/ⅡⅢ｢以上)を得ている（Fig.1)．

②IHI櫛lliF
２.手技中の鎮静

３例の乳児型111二IiiL祷|ﾉﾘ皮lliEと１１ﾀﾞｌｌのIlR衡内1,管全身麻酔下に手技を施行したものは101ﾀﾞﾘで，111Kに対して蕊栓術を施行した．I112Im管lﾉﾘ皮腫３例

他の16例は静注鎮,1iiiと1iEj所麻酔で施行した．年

はいずれも巨大I|｢l1ili瘤，進行する貧IILや心不全，齢や全身状態，手技の内容などにより週選択されKasabach-Merritl症候群の症状を１，Ｌし，ステロイている＿

ド治療の効果が乏しい症例であった，lliR傷縮小とり１１身状改稗を１－I的に，それぞれⅡ齢３､上1齢８．１力３．使用した器具・材料

11でゼラチンスポンジ細|ヤとマイクロコイルを用

４F1-あるいは5Frカテーテルをtlilllした．カテー

いた111:動脈懇怖術が施行された．２例は璽栓術にテル類の進歩により．現在では4Frカテーテルでより症候改善，腫瘍の縮小が得られた（Fig.３)．

様々な-f技がitl能である．塞栓術はマイクロカ

１例は一時的に症状改祷を得たが，再度症状増悪テーテルを併用することで，より安全に選択的なをきたし１１１:切除術が施行された．

カテーテル挿入が叫能となる．１m管形成術には１m

管拡張１１]バルーンカテーテルを使Il1している，

１１尺窩内|､剛璽の１例は，１匝錫1ﾉﾘ11(1mを繰り返し．眼球笑,１１１，，祝）j障害をきたしていた．２Iiilの塞総物質の選|)(は，症例や１１的に応じて決定し潅栓iliiと腫錫部分切除iiliiを施行したが，I11il球を温た．ゼラチンスポンジポ'１１片のlililllが雌も多く，マ存してのI1ilr癌令|剛ｌｉが困雌なためⅢ璽傷一部残存イクロコイルを含む金属コイルがそれに次ぐ．動のまま経過慨察している＿

注化学療法を併卜ＩＬた悪性l｢｢111鵬の３例はリピオドールを使)Ｈし，’１艮禰|ﾉllIl管腫の111ﾉﾘには液状塞③悪性111:llif傷
５例の恕性111:腫腸に対し動脈塞栓術が施行さ栓物質であるＮＢＣＡやPVAjM11片が便111された．

れた．

４．関わるスタッフ

破裂による腹腔内,'１:ｌ１１ｉｉＬショックをきたした肝芽５例｢１１２例（１歳ｿ)児および１歳女児）は腫瘍ⅣＲを行うにあたっては．放射線科医，小児科

１１１mのり薩例で､」lZIilll的の緊急塞栓術であった．う医，小児外科医，放射線技|(}ili，肴維lillli(検森室仰属および病ｲﾘlj)，全身麻IW1の場合は麻iIML科医がち１例は塞栓術が奏効し，その後の化学療法と腫チームとなり対応している

瘍切除術により治弛l〔終了から４年後の現在も無再発で経過している（Fig.4)．他の一例は塞栓術での｣上ＩＩＬ効果が不十分で．親｢1開腹-F1iliiが施行され5．治療効果①PSE(部分的牌動脈塞膝術）

たが多臓器不全で死亡した，残りの３例は令身化学療法での効采が不十分

１２例の脾機能冗進症に対し，ＰＳＥを施行した．

で，かつ，手術liililLl1が|水1靴と判断された症例で[H1小板1剛ⅡとⅡ1jilの容校減少を|｣的とする．1m小級あった．脆＃易縮小をF1的に動注化学療法を併用し数が６～７万／Ⅲ'１１:１以下に低|､､した場合を適応の1１

た１１１:動脈鑑,栓術が施行された．１１｢芽腫（３歳.男４VoL22No､2,2()()６１０３児)．111:細胞Wli（９歳ｿ)児)．111:ｲﾐ分化|ﾉﾘﾙ［（９mlii

いる．llIillは|･￣脂||ﾘil1柵による,IlIIIlLWlミショックｿ)児)がそれぞれ１例ずつである．いずれも２１１，｜をIILした症例（17歳ムリ,、で，１ﾉﾘ祝鏡的Iili化療法の淵Ｉ１ｊｌ(を行ったが充分な幼I/|&はｉ１ｌ(られなかった．

で.Ⅱｻﾞﾙii状改腺するも，lliびショックとなり，止④↑iIi化樒,'１１１m

lmI1n9に助脈潅怜術を施行した．後|をおよび前上２例のiini化悴{11血にiHlする喉|;<鷺術が施ｉｆされて|朧'一二脂１１場１Ｍﾉ脈に対してマイクロコイルを'1lいた

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Fig.１

)〃１

ＰＳＥ・Afive-year-oldboywithhypersplenismandportalhype｢tention
Splenicangiographyofpre(a)ａｎｄpost(b)ｐａ｢tialsplenicembolization‘
60％ofthesplenicvolumeunderwentembolization

出ＩＭＩ’Ｉ【、ａFig.２PSEAthirteen-year-oldgi｢lwithhyperslepnismandportalhypertention
a：Celiacan9iographyshowsmu1tipleanewysmsofsplenicartery．
ｂ：Aftercoilembolizatiomofsplenicartery,allsplenicaneurysmsdisappeare。
８５％ofthesplenicvolumeunderwentembolization．

５

104Ｒ本小児放射線学会縦,;＆塞栓術を施行し，lLmが↑(lLられた（Fig.5)．他の脈拡ｌｌｉ術が施ｉｊされた．どちらも大動脈炎症候１１ド1例は，原発性リンパ櫛拡ｲli症による蚤|`ｌ１ＩＩｌｌｌＩ性にともなうiif1Ii11脈狭窄で，１例はI11jl11lⅡＪ１;であった．

Ｗ腸症をIjj〔疾趣にもち，ＩＷＩ;的liIi化jiWI11liilによる進行性の貧1ｍを呈した症例(16歳女児)である．手術や内祝銚検査で－１-二wlHl1脇からの{'1,1mがIMI調され'i(Y1IljlWI2IillilⅢ１１：をＩIILし，片'11111'ｌｉの１例は''１Y機能低ており，Ｉ上InLI-l的に動脈躯|:t術を施行した．一時るが，1111｣２のコントロールは良好でilj狭窄はきた

的に''二m効果がｲHLられたがlHlもなくjiz状琳班した．

していないＩ杼機能lIfl〈を|､'2つた１１ﾀﾞ１１は，論療後⑤外傷IVlH11li1助脈）{Ｗ機能の改禅をIiMめた(Fig.6)．

腹部外側によるI11ji1損傷の経過｢１１に,Ｍ１現した偽性1Iliuil)脈１１Ｗ(未破裂，I1Iil1ﾉﾘ)１例にiM11llR瘤破裂rlyjを１１的に塞栓術を施行した．堰|ｉｔ術により約20％の6．合併症

ll1i1梗塞をきたしたが，1IiI脈illWはiili失した．
⑥経皮的'i(f吻脈形成術

下を'’'2つた．バルーンカテーテルによる１，管拡張術を施↑江た．それぞれ８ｲ'２および６ｲﾄﾞが経過す蕊I;t術後の発熱，篠ｿIijはほぼ`必発であるが，いずれもｌＷＦ的治療でｌ～２週|{１１後にﾘiii状が改諜した．１１１１暢形Ij1bやi肛鰯な感染》iiiは,認めなかった．下

２例（４歳男児、１歳７力Ⅱ女児)に経皮的Iiif動枝にＩ､卜う堕鯆な合|)ih1iiiとして．カテーテル操作にＷ■￣
恩ﾆﾗﾐ9句やめ－－－＿－－…謹

肘■一．

Ｌ=ＣＤＫＯａ、“…

ぼFig.３one-month-oldboywithinfantilehemangioendotheliomaandKasabach-Me｢ittsyndlome・
AbdominalCTwithcontrastenhancementshowshugehypervascularmassintheliver(a）Abdominalangiographyofpre(c)ａｎｄpost(｡）hepaticarterialembolization・ThehepaticElrterywasembolizeｄｗｉｔｈｓomecoils
AbdominalCT4monthsafterembolizationshowsthatthehepatｉｃｍａｓｓｈａｄｓｈ｢inｋ(b)．

６

眉VoL22No､2．２００６１０５よる腹腔動脈蕊`栓と穿刺部位である人腿動脈の偽及している．助脈雅柁術やⅢ脳１１診成術などのIiL管系からアプローチする|Ⅲ橘系IVRと，それ以外の性動脈瘤形成がそれぞれ１例認められた．偽性動脈瘤を形成したりi:例に対しては，lIilllr瘤切除術，非1m管系IVR('k検やドレナージ，経皮的経肝胆管造影．Ｗ脚Wi没など）とに人別される．いずれ血管再建術が施行された．
肝悪性腫暢に対する11M)注化学((法をljrl11した動近fIﾐ，干術「技に比してIIlill史鯉で(｢効な治療効も診ＩIili:的な役１１;'1から汁脈にいたるまで，様々な手技が行われている．ＩＶＲの進歩．杵及には使用する装ｉｔ)Ｉや器共の発進によるところが大きいが，よりjllIいカテーテルの１%1発やＷＭｖＩ;の1トリヒにより小児例に対しても施行される対象．疾旭が広がりつつある２３．４)．

果が得られるｗＲは，成人ｿirlｸllを'''心に進歩・哲

今ILJ|検iilした''１験例の1mｲTl;系IVRの111では．肥

脈塞栓術施行例では，illi後の''１:機能ＩＩｆ１〈を認めたが‘保存(〃治旅で対ﾙiji11I能であった．

考察および今後の課題。問題点

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Fig.４Hepatoblastomawithintra-abdominalbIeeding

Aone-year-oldgirlwithhypovolemicshockwithintra-abdominalbleeding

AbdominalCTwithcontrastenhancementshowshugeheterogenoustumorintheliver(a）Celiacangiographyofpre(b)ａｎｄpost(c)hepaticembolization
Thehepatica｢terywereembolizedwithsomepa｢ticlesofgeIfoamandcoils、AbdominalCTafterembolization(｡)showsthatthehapatictumorwaspoorlyenhanced
anddecreasedmsite７

１０６１Ｍに小児放射線学会雑誌

Ｌ１Ｊ腫蝋F
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ャ１凸H１】

Fig5Duodenalbleedingwithdigestiveulcer、

【二■」

ａ

A17-year-oldgirlwithSLEnephropathyandchronicrenalfailurehadahisto｢yoflong‐standingsteroidtherapy、Shedevelopedhypovolemicshockfromduodenalbleedingwith
ulcer,inspiteofendoscopicscIerotherapy、
ａ：Celiacarteriograpgyshowstwomicro-aneurysms（arrowheads)atthebranchof
gastroduodenalarteⅣ．
ｂ：ＡｆｔｅｒｃｏｉｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆＰＳＰＤＡａｎdASPDA1ceIiacarteriographydemonstratesthe
disappearanceoftheabnormalvessels．

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ＬFig.６Renalarterialstenosis

A18-month-oldgirlwithTakayasuaortitisandrenovascularhypertension・
ａ:Aortographyshowssevererightrenalarterialstenosis(arrow）

ｂ：RiqlltrenalarteriographyafterPTArevealsthatthedegreeofstenosiswasdec｢eased８丙●

VOL２２Ｎ0.2,20()６１０７

道W;|鎖Ⅱ1;術後のll1i1機能/〔進症に対するＰＳＥがﾙﾋも際は，放射線科に小児科|災，小児外`ﾄﾞｾﾞ}医，麻酔多かった．全例で，１１１１１あるいは２１１~１１の霧l7fiiliiで科Ｉﾀﾐなど関係ff科の医師だけでなく，稀馴iや放４１線技師など|剛(スタッフとの連携が砿要である．

１m小阪哨多の目的が達せられ，ilr鯖な合|)iliiiはﾉl｛

じなかった．手術に比して低侵鯉で充分な効Ⅱ↓をまとめ得るというⅣＲの利点が活かせる対象であると考えられる．血管雌や悠性腫瘍に対する塞霞栓術が次１２ｲ１２間に､'1センターで施行されたIⅢ１W系IVRいで多かったが，そのl1的はり,1i例により異なる．

について，手技の|人1容やＨｉ１９，治療効果，安全性Ⅲ[癌縮小，［'二lilあるいはiI1ij者と｜|的はさまざまでについて検討した．

あるが，(1)1mやカサバッハメリット症候群を'12う枝術や器材のli11上により．小児例においてもよ

症例では緊急の塞柁術が必要となる場合があり，り低侵襲で安全に．有効な治洲ｉｉが行われる症例がｊｌＩｉｌえてきている．しかし．ルiiIﾀﾞ'|数が少ないための今Ihlの検ｉｌでも９例11151ﾀﾞｌｌが緊芯(鵬|冷術として:「技が行われた．
も安全にＩＶＲ手技が行えるようになってきていlBl辿点も少なくない．関轤係併科医Inl1iやコメディカ
ルスタッフとの迎携を密に，適応や目的を|-分に検,iけることは不'１J欠であるが，緊急11J,:にも迅速る．しかし，成人に比して小児ではIVRが過bhiIとにかつ適切に対Ⅲiiiするために，様々な↑([:llliが必要なる症例数が少なく，われわれのような小ﾘ,11,Ｗ１１である

器材や装筬，手技の向上により，小児において病院においては肌11識だけではなく経験が砿喫となる手技や操作技術の維持やli《dlxにおける|川越が●文献

少なくない．ⅣRjI枝はさまざまで，，liRi度な(ljiI1i］

1）MargulisAR：llltewenti()l1aldiagnosticl･a(liology：性が必要とされる瑚谷はｉＷ１的な技術を持つ他施設の底１１'liを招聰することも必要である．また，技術だけでなく，紫jti('11:対応にI1lliえた器材のi(6111iも2）ＮｉｏＭ，HayashiY,ＳａｎｏＮ，ｅｔａＬ：Long-term

不可欠である
ⅣＲを施行するにあたっては，’１F前に通》iiiや|｜的を１分に検討することは言うまでもないことであるが，小児においては手技を↑「うこでの鉱,Iiiiが不可欠であり．手術とl1T1様の今牙麻1W１１管理や十分な静注鋲脈が必要な｣珊合が多いため，成人ほど｢低優鯉性」の利点が大きくない．下術と比IlijjLての安企性やＷｉｉ実|雌を合めて１分に通ﾙiiiを検ii､けAnewsubsl)〔薊cially・AIRAmJRoentgenoll967；
９９：761-762.

ef(Icacyo「parlialsplenic(】mbo1izationinchildren、JPediatrSurg2(〕()３；３８：176()-1762.
3）OhtsukaY，ｌｗａｓａｋｉＫ，（)kazumiS、ｅｔａｌ：

Mal]agemel1l0fbulnthepaticinjuIyinchildren：
usefulnesso［emel-gcncyl1･anscathelerarterial（､ｍｌ)olizaIi(〕､.［)()diatrSurglnt2002；１９：29-34.
4）ＷａｒｍａｎｎＳ，BertramH，KardorfIR，ｅｔａｌ：
Interventi(〕ｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｌ（〕Iinfantilehepatichemangi(》end()Ihelioma・JPediatrSu埴2003；３８：1177‐１１８１

ることが､r要であると考える．リミ際に手技を行う

９