病歴／診断書 − 参加者記録（重要部外秘情報）

署名する前によく読んでください。
この病歴／診断書は、ダイビングにはある程度の危険性が内存すること、ディションを軽視すべきではありません。ダイビングはそのときのコントレーニング・プログラムにはやりとげなければならないことが告知されディションしだいでは、非常に激しい活動にもなります。呼吸器系と循環ていることを、確認するためのものです。スクーバ・ダイビング・プログ

器系が健康であること、すべての体内空間に異常がなく、健康であること

ラムに参加するには、あなたの署名が必要です。また、スクーバ・トレーが必要です。冠状動脈性の心臓の疾患、現在カゼをひいていたり、うっ血、ニング・プログラム受講中に健康状態などに変化が生じた場合は、ただちてんかん、重度の医学的なトラブル、アルコールや薬物依存の傾向などがにインストラクターにその旨を伝えてください。

ある人は、ダイビングをすべきではありません。また、ぜんそく、心臓の署名をする前に、この声明書をよく読んでください。スクーバ・トレーニ

疾患、その他の慢性的な病状がある人、現在定期的に投薬を受けている人

ング・プログラムに参加するには、この病歴／診断書の声明書の全項目には、プログラムに参加する前と終了後も定期的に、医師そしてインストラ記入することが必要です。この声明書には病気に関する質問があります。

クターに相談してください。さらにスクーバ・ダイビングでの呼吸、圧平未成年者の場合には親権者、または保護者の署名が必要になります。ダイ

衡についてはプログラムの中でインストラクターから学びます。スクーバ

ビングはエキサイティングなスポーツですが、同時にハードな活動でもあ器材の誤った使い方は、大きな障害につながることがあります。正式な資ります。正しいテクニックを用いる限りはダイビングは比較的安全なス格をもつインストラクターの直接の指導のもとで、器材の安全な使い方のポーツです。しかし、安全手順に従わないときには、危険が増す場合があすべてを学ばなければなりません。

ります。

この病歴／診断書について質問があるときには、署名をする前にインストスクーバを安全に楽しむには、極端なオーバーウェイトであったり、コンラクターとともにもう一度検討してください。

病気に関する質問表
参加者の皆様へ：
この質問表は、レクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。あなたが以下の各質問に Yes と答えたからといって、ダイビングをする資格がないことを意味するわけではありません。あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。
あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問に Yes または No で答えてください。回答が不明の場合は、安全を記して Yes と答えてください。
Yes の場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師と相談していただかなければなりません。担当インストラクターが、医師へ持参する病歴／診断書とレクリエーショナル・スクーバ・ダイバーの健康診断ガイドラインをお渡しします。
̲̲̲̲̲ 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
̲̲̲̲̲ 現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
̲̲̲̲̲ 45 歳以上の方で、以下の項目が 1 つ以上あてはまる。
• パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
• 現在診療を受けている。
• コレステロール値レベルが高い。
• 高血圧である。
• 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
• 食事療法で調整しているが糖尿病である。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
̲̲̲̲̲ 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
̲̲̲̲̲ 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
̲̲̲̲̲ カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
̲̲̲̲̲ 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。

̲̲̲̲̲ 気胸がある、またはなったことがある。
̲̲̲̲̲ その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
̲̲̲̲̲ 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
̲̲̲̲̲ てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
̲̲̲̲̲ 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
̲̲̲̲̲ 意識喪失や、気絶したことがある。
（完全、または一時的に意識を失う）。
̲̲̲̲̲ 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
̲̲̲̲̲ 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
̲̲̲̲̲ 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
̲̲̲̲̲ 中等度の運動ができない（例えば、約 1.6 キロの距離を 12 分以内で歩くことができない）。
̲̲̲̲̲ 過去 5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
̲̲̲̲̲ 腰痛を繰り返し起こす。
̲̲̲̲̲ 腰部または背骨の手術を受けている。
̲̲̲̲̲ 糖尿病である、またはなったことがある。

̲̲̲̲̲ 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
̲̲̲̲̲ 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
̲̲̲̲̲ 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
̲̲̲̲̲ 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
̲̲̲̲̲ 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている̲̲̲̲̲ 副鼻腔の手術を受けている。
̲̲̲̲̲ 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
̲̲̲̲̲ 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
̲̲̲̲̲ 出血やその他の血液障害がある、またはあった。
̲̲̲̲̲ ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
̲̲̲̲̲ 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
̲̲̲̲̲ 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
̲̲̲̲̲ 過去 5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

私の病歴について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。スクーバ・プログラム受講中に私の病歴に何らかの変化が生じた場合、私はそのすべてについて、インストラクターに伝える義務があることを確認します。私は現在あるいは過去の健康状態、あるいはいかなる健康状態の変化も明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに同意します。

参加者署 名日付（年／月／日）

親権者もしくは保護者署名日付（年／月／日）

Product No. 10063J (Rev. 06/16) Version 2.01

© PADI 2014

参加者記入欄
楷書で記入してください
氏名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲生年月日 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲年齢 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

住所 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲自宅電話 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

勤務先電話 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲E メール ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲FAX̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

あなたのホーム・ドクターあるいは主治医の住所と氏名
医師名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲診療所／病院名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

住所 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲電話 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲＿＿＿̲̲
最後に受けた健康診断の日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
診断した医師 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

診断書／病院名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

住所 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲電話 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲＿̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
ダイビングのための健康診断を受けたことがありますか？

E メール ̲̲̲̲̲̲̲̲＿̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

□ YES

□ NO

YES であればいつ？ ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

医師記入欄
上記の人はスクーバ（圧縮空気呼吸装置）によるダイビング・トレーニングに参加を申し込んでいます。この書類は参加申込者の体調がスクーバ・ダイビングに適した健康状態であるかどうかをお尋ねするものです。
医師による診断□ ダイビングに不適格であると考えられるような、医学的な障害は見受けられません。
□ ダイビングをすることはすすめられません。
所見̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
医師あるいは医師の法定代理人の署名日付

日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲年／月／日

医師名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

診療所／病院名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲電話 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲E メール ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲PADI 安全潜水実施了解声明書
注意して読んだ後にご署名ください。
この声明書は、スキン・ダイビング、スクーバ・ダイビングを安全に行うために必要なことを知っていただくためのものです。これらを再確認し、了解していただくためにまとめられたものであり、ダイビングをするにあたっての快適度や安全性を増していただくために作成されています。
私＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（氏名を楷書で）は、ダイバーとして以下の事項を守るべきであることを了解しています。
1.

精神的にも身体的にもダイビングに適したよい体調を維持します。ダイビングに影響を与えるアルコールや薬物は控えます。
つねに十分なスキルレベルを維持し、継続教育を通じてスキルレベルを高めます。ある期間ダイビングから遠ざかっていたときは、安全なコンディションのもとでスキルの復習をしてコースで使用したテキストを読み直して重要なダイビングに関する知識をリフレッシュします。

2.

私が潜るダイビング・ポイントをよく知ります。初めて潜る場合やダイビング・ポイントの情報が不足している場合は、知識豊かな現地スタッフなどから正式なオリエンテーションを受けます。私が経験したことのある環境よりもコンディションが悪い場合には、ダイビングを延期するか、あるいは良いコンディションのダイビング・ポイントを代替地として選ぶようにします。私の受けたトレーニングや経験にあったダイビング活動にのみ参加するようにします。専門のトレーニングを受けていない場合は、ケーブあるいはテクニカル・ダイビング活動に参加しません。

3.

よく手入れされていて、使い慣れている器材を使用します。器材は各ダイビング前に正しく調整し、きちんと作動するかチェックします。スクーバ・ダイビングを行うときは必ずBCDと残圧計を使用します。ダイビングをするときは中圧インフレーター（パワー・インフレーター）付きのBCD、残圧計、ダイブ・プランニング／モニタリング器材（使い方の講習を受けたダイブ・コンピューターやRDP／テーブル）を使用します。認定を受けていないダイバーに私の器材を使用させません。

4.

ブリーフィングや注意事項、その他ダイビングに関する説明や指示をよく聞いて、私のダイビング活動を監督する人のアドバイスに敬意をはらいます。また、特別なダイビング活動への参加、不慣れな地域でのダイビング、6カ月以上ダイビングをしていない場合などは追加のトレーニングが必要であることを認識しています。

5.

ダイビング中は、最初から最後までバディ・システムを守ります。水中での連絡方法や万一離れ離れになったときに再集合するための方法、緊急手順などのダイブプランをバディと一緒に計画します。

6.

ダイブ・プランニングに熟達します（ダイブ・コンピューター、RDP／テーブルで）。すべてのダイビングを安全マージンのあるノンストップのダイビングで行ないます。水中では水深や時間をモニターする計器を使用します。ダイビングの最大深度は、私のトレーニング・レベルと経験の範囲内に制限します。1分間18メートルより遅い速度で浮上します。S.A.F.E.ダイバーになること― Slowly Ascend From Every dive（すべてのダイビングでゆっくりと浮上）を心がけます。水深5メートルで3分間あるいは用心してさらに長く安全停止をします。

7.

正しい浮力を維持します。BCDに空気を入れなくても中性浮力になるように、水面でウエイト調整をします。水中では中性浮力を保ち、水面移動するときや水面で休息するときにはプラス浮力を確保します。ウエイトはいつでも捨てられるようにしておき、トラブルのときは浮力を確保します。少なくとも1個の水面用シグナル（シグナルチューブ、ホイッスル、ミラーなど）を携行します。

8.

ダイビング中は正しい呼吸を維持します。圧縮空気を吸っているときには絶対に息ごらえやスキップ呼吸をしません。
また、スキン・ダイビングなどの息ごらえダイビングでは、過剰なハイパーベンチレーションを避けます。水面、水中を問わず、水中にいるときは動きすぎて疲れてしまわないようにし、私の能力の限界内でダイビングします。

9.

可能な限り、ボートやフロート（浮具）、その他の水面用ステーションを設置して使用します。

10. 各ダイビング・ポイントでの漁業規則や、ダイブ・フラッグの使用など、ダイビングに関する法律や規則やルールを守ります。
私は、上記内容をよく読み、不明な点に対しては説明を受け、納得しました。私は、これらの実施要項の重要性と目的を理解しました。
これらを守ることが私自身の安全と楽しみのために必要であることを理解し、ダイビングするにあたって、これらの実施要項を守らない場合には私自身を危険な状況においてしまう可能性があることを認識しています。

参加者署名

日付

未成年の場合、保護者の署名（親権者あるいは後見人）

日付

PRODUCT NO. 10060J（Rev. 06/14）Version 2.0© PADI 2009