第３号様式（第８条関係）
事業完了後30日以内、または令和6年2月22日までの、いずれか早い日を記

令和年月日

京都府知事 西脇 隆俊 様
郵便番号 000-0000
所在地 宇治市○○○１０番地（フリガナ）
事業者

団体名

一般社団法人 ○○○○
（フリガナ）

職名

役職名を忘れずに記載してください

代表者

氏名

代表理事

○○○○

令和５年度文化力チャレンジ補助金実績報告書
令和○年○月○○日 付け京都府指令 5 文芸第 ○○○ 号により交付決定のあった上記事業について、下記のとおり実施しましたので、文化力チャレンジ補助金交付要綱に基づき報告します。
記

事業名を必ず記載してく
ださい

1
事業の名称

○○○○○○

2※別紙１の「２ 補助金精算額」の「Ｅ」に記載の金額

補助金交付決定額
補助金の交付決定額及び精算額

金130,000 円※別紙１の「２ 補助金精算額」の「Ｇ」に記載の金額

補助金精算額金120,000 円

3事業実績書

別紙１のとおり

事業収支決算書

別紙２のとおり45(1)

補助事業の実施状況を示す写真

添付書類

(2)

経費の支出を確認することができる資料(3)

その他事業の内容が分かる資料

事業実績書（別紙１）「３ 補助金精算額」（Ｇ）欄と同額を記載してください第３号様式 第３号様式
別紙１

別紙１

事業実績書
１

事業内容等

○○○○○○

事業の名称
実施期間
日
時

会
場

事業着手日（発注や契約はこの日○月○日付以降）

日時（公演や展覧会などの開催日を記入）

実施場所（会場）（京都府内）

令和５年○月○日

事業完了日（納品書・請求書の日付はこれ以前）

○月○日

○時～○時

○○○○（京都市）

実
動画配信事業の場
スタッフの人数は含め
施
http://○○○○
合は公開されたURL
しないでください。
た 参加人数（スタッフの人数は含
３００人
事 めないで下さい。）
業内 内容
容 （書き切れない場合は、別○○○○○○○○○
紙添付でも可）※事業実施の様子が分か ※具体的に詳しく記入してください。
る写真などをプリントアウト ※用紙が不足する場合は行を増やしてください。
して添付してください。（小さ ※事業を実施している様子がわかる写真などを別紙で添付してください。
すぎると確認できませんので、欄内に画像貼り付けはしないでください。）

事業の効果※ 事業の実施により、新たな文化創造の契機となった具体的な効果を記入してください。活動の中で充実した点・団体として得た成果を具体的に挙げて下さい。

事業の長期的な展望※ 今回の事業を団体として、今後どのような活動につなげていくのか、事業の成果を踏まえて今後の展開について具体的に記して下さい。

２

補助金精算額補助対象経費

事業収支決算書(別紙２)「２支出の部」の「補助対象経費計（i）」と同額を記入してください440,333

Ａ

Ｂ
事業収支決算書(別紙２)「1収入の部」の「市町村等補助金」と「補助対差引額（Ａ－Ｂ）
Ｃ象事業に係る収入」欄の合計額を記入してください
Ｃ×補助率（３分の２）
Ｄ(京都市内で実施の事業については２分の１）

200,000

補助限度額【指令書から転記】（補助金交付決定額）

Ｅ

130,000

ＤとＥのいずれか少ない額Ｆ

補助金精算額Ｇ

当該補助対象事業に係る収入※注１
※注２
※注３
※注４

Ｆ欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入してください

240,333
120,166

120,166
120,000

Ａ欄は、別紙2の2「支出の部」の「補助対象経費」の「補助対象経費計(i)」欄の額を記入
Ｂ欄は、別紙2の1「収入の部」の「市町村等補助金〔ⅲ）」と「補助対象事業に係る経費（ⅳ）」を合計した金
Ｄ欄は、１円未満の端数を切り捨てた額を記入
Ｇ欄は、Ｆの欄の1,000円未満を切り捨てた額を記入

第３号様式

別紙２

事業収支決算書
１

収入の部（単位：円）
区分

決算額

文化力チャレンジ補助金

決算額の内訳

120,000（別紙１「事業計画書」の「G」の金額）○○○○市助成金

市町村等補助金（ⅲ）※事業に関する協賛金を含む

100,000

補助対象事業に係る収入（ⅳ）

100,000

自己資金

340,333

チケット1,000円×100人

個人の寄付金その他※団体運営全般に対する寄付金等

0

合計２660,333 ★
収入と支出の合計は必ず一致するようにしてくださ
い

支出の部
区分

補助対象経費

領収書の整理番号を記入し、領収書と照らし合わせられるように整理してください（単位：円）

決算額

決算額の内訳

報償費

30,000 ゲスト出演者謝金5,000円×２時間×３人（領収書No.1,No.2,No.3）

旅費

20,000 ゲスト出演者旅費10,000円×2人（領収書No.4～6）

報償費及び役務費はそれぞれ補助対象経費総額の５０％が上限です
需用費・原材料費※経路については別添一覧のとおり

別途、旅費明細書を提出してください55,000 チラシ作成費（領収書No.7）
10,333 消耗品費（紙代・文具類）（領収書No.8）

役務費5,000 印刷物発送料（領収書No.9）
60,000 機材運搬費（領収書No.10）
30,000 音響（領収書No.11）
40,000 照明費（領収書No.12）

委託費

委託費は補助対象経費総額の７０％が上限
使用料です

補助対象経費計（ⅰ）

注70,000 会場設営・撤去作業委託費（領収書No.13）

120,000 機材レンタル費（領収書No.14）

440,333 →別紙１「事業実績書」の「A」の欄に記入する金額

補助対象外経費（ⅱ）

220,000 印紙代・稽古場代合計（ⅰ＋ⅱ）

660,333 ★

１の「合計」欄の額と２の「合計（ⅰ＋ⅱ）」の欄の額は一致させてください（★印の額を一致させる）※欄に書き切れない場合は、セルの高さを広げたり、行数を増やしてください。また、内訳については、参考様式を活用して、別紙として添付いただいても結構です旅費明細書(兼受領書）

記入例
団体名

交通費の算出根拠（経路や運賃等）がわかるように整理してください。
※原則、公共交通機関を利用した経費とします。
※例外的に、公共交通機関での移動が不可能な区間については、経路の地図を添付の上、実費を1kmあたり37円で計算して申請してください。（ガソリン代は認められません。）※タクシー代、高速道路代、駐車場代は補助対象外です。
※別に領収書をもらう場合は、受領印不要※本書を受領書として用いる場合は、印鑑又は自署が必要。自署する場合はフルネームを記

受領者氏名

受領者住所

移動日
※１

用務先

用務内容
※２

発着地（最寄り駅を記載）
往復
出発駅到着駅
(○印)
※３

移動手段
※４

受領日
※５

金額（円）
※６

都 太郎

京都市中京区○○○○町１０－１

5.10.22

京都テルサ

演奏会出演

西ノ京円町

九条車庫前

○

市バス

5.10.22460

京 花子

京都市北区○○２－１ 5.10.22京都テルサ

演奏会受付

北山九条

○

市バス

5.10.22500

南 大介

京田辺市○○２丁目１5.10.22
４

京都テルサ

演奏会受付

新田辺東寺

○

近鉄

5.10.22820

東

宮津市○○１２３４

伊根町

演奏会出演

添付の地図のとおり（31km)○

自家用車

5.11.20

1,147

京子

5.11.20

計受領印（フルネームを自署しても可）

都 太郎
京

南 大介
東京子

2,927

※１ 実際に移動された日を記載してください。
※２ 旅費支出の対象とする用務内容を、事業報告書の内容と合わせて具体的に記載してください。（例：展覧会ギャラリートーク出演 等）※３ 往路・復路ともに同じ経路を使用する場合は○印を記入してください。
※４ 「JR」「京都市営地下鉄」「京都市バス」等、具体的な移動手段を記載し、複数の交通機関を使用する場合はもれなく記載してください。
※５ 交付金の対象となる旅費は交付決定日（事前着手届の提出がある場合は着手日）以後、かつ事業完了日までに受領されたものに限ります。
※６ この表に記載の発着地を基に、府担当者が最も安価で合理的な経路により旅費の標準的な所要額を確認します。旅費支給額が標準的な支給額よりも過大である場合は、超過額を補助対象外経費とする場合があります。