介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２４年 １月 ２７日
平成 ２ ３年 ９月２ １日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ムも もやま ）様 につ きま し ては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供 に役 立てて くだ さい。
記

特 に良 かった 点とその 理 由 (※)1)キャ リアパ スシス テムに 沿っ た研修 体系の 充実
昨年度 より取 り組ま れてき た、法人 全体で の キャリア パスシ
ステムの 整備と 、それ に沿っ た研修 体系を整 え 、今年度 より本格実施 されて います 。その システ ムの中で も もやまの 理念を職員間 で共有 し施設 運営全 体で実 践する取 組 みを行わ れ、このこと により 、もも やまの 組織と しての方 向 性が職員 にとっても第 三者に も明確 に示さ れるこ とに繋が っ ていくこ とと思います 。また 、研修 体系の 充実に より、職 員 に求めら れる
経験段階 や職位 によっ て修得 すべき 知識や技 術 のレベル が明確にされ 、個々 の職員 にとっ ても自 分のレベ ル で求めら れる
内容が明 らかに なって いるこ とで研 修目標や 個 人の目標 を立てやすい 環境が 整えら れてい ます。 職員ヒア リ ングの中 でも研修体系 が充実 し自分 の向上 につな がってい る という意 識を各職員が 強く持 たれて いるこ とが確 認できま し た。
2)職員 間の連 携、チ ームと して の働き やすさ
職員ヒ アリン グの中 で、どの 職員か らも職 員 間のコミ ュニケーション や連携 が良好 である ことが 感じられ 、 また、リ ーダーやサブ マネジ ャーと も日常 的に仕 事上の悩 み や課題等 を相談するこ とが出 来、具 体的な アドバ イスを得 ら れる関係 性が確立して いるこ とが確 認でき ました 。これら の ことから 、ももやまと いう職 場がチ ームで フォロ ーしあえ る 、職員に とって働きや すい環 境であ ること が窺え ました。
3)地域 交流の 充実
地域交 流スペ ースで はボラ ンティ アの方に よ り自然に 歌の会が準備 段階か ら進め られ、 併設の 児童館の 子 どもにも 開放された交 流スペ ースに 隣接す る部屋 には子ど も たちの元 気な声が響き 渡り、 地域交 流スペ ースで 特養の入 居 者やデイ サービスのご 利用者 が自然 に交流 されて いました 。 「すべて の世代の広場 に」と いうも もやま の理念 の一つが 、 ももやま の施設の中で 充実し てきて いるこ とを感 じました 。 施設が目 指すべき次の 段階と して、 特養は 地域の 中の施設 と して利用 者の２４時間 ３６５ 日どの ように 関わっ ていける の かという 課題があると 考えま すが、 ももや まの地 域交流ス ペ ースを活 かした実践の 中にそ の可能 性を感 じるこ とができ ま した。

介護サービス第三者評価事業

特に 改 善が望ま れ る点とその 理 由 (※)

具体的 な アド バイ ス

1）施設 環境へ の配 慮
施設内 は全体 的に清 潔な環 境に保 たれてい ま したが、ユニットによっ ては洗 濯物等 生活物 品が共 有部分に 乱 雑に置か れていたり、 他ユニ ットで は席を 離れる 際パソコ ン 画面に布 で目隠しをす るよう な配慮 があっ たのに 対して、 画 面がその まま点きっぱ なしに なって いるな ど、個 人情報保 護 の面でも 、また様々な ご利用 者が一 日を過 ごされ るのに居 心 地のいい 空間への配慮 の面か らも、 施設環 境の再 検討が必 要 と思われ ました。
2)アセ スメン ト、課 題・目 標設 定、評 価の視 点の 共有
２４時 間生活 シート を用い て三団 体版式の ア セスメン ト方式につな げてお られ、 最近シ ートを 更新され た とのこと でしたが、そ の人ら しい生 活を送 るため の課題や 目 標を設定 するには、そ の人の 現在の 生活状 況だけ でなく他 の 情報も勘 案する必要が あると 思われ ました 。また 、モニタ リ ングも評 価シートを職 員に渡 して気 になる 点を書 き出して も らう方法 をとられてい ました が、そ れが有 効に行 われるた め には、職 員の側に評価 の視点 や基準 がしっ かり理 解されて い ることが 必要で、その 前提と して課 題や目 標が設 定された ア セスメン トの視点やも ともと の本人 の生活 歴等基 本情報と そ の評価の 視点まで理解 されて いるこ とが必 要と思 われます 。 アセスメ ントから評価 まで、 チーム で有効 にケア マネジメ ン トを行う ためには、ア セスメ ントや 目標設 定の視 点、評価 の 基準など 共有されてい る必要 がある のでは ないか と思われ ま す。
3）ケア プラン への 家族の 意向の 反映
ケアプ ランを 家族に 送る際 に意向 確認の書 面 を同封さ れ、その意向が プラン に反映 される のは次 の見直し の 時になり 、現時点のケ アプラ ンに反 映され ない点 について は 、少しず つ改
善に取り 組んで おられ ますが 、今回 のアンケ ー ト結果に もそのことに 関する ものが 見られ ました 。プラン 見 直しの期 間が３ヶ月と 短いと のこと で、実 質的に は家族の 希 望がプラ ンに反映され ている ことも 多いの ではな いかと思 わ れますが 、より具体的 に家族 の意向 を確認 するた めに、質 問 の仕方な ど工夫の余地 がある ように 思いま した。
1）施設 環境へ の配 慮ある程 度乱雑 な散ら かり方 もかえ って生活 感 がありユ ニッ
トごとの 特徴が 表れて いると いう見 方もでき る とは思い ますが、様々 な生活 背景を お持ち のご入 居者がお ら れること を考えれば、 一度入 居者の 立場で 、ご入 居者にと っ て居心地 のいい施設環 境とは 、とい う視点 から各 ユニット の 環境評価 を実施してみ られて はいか がでし ょうか 。
2)アセ スメン ト、課 題・目 標設 定、評 価の視 点の 共有
アセス メント を有効 に実施 するた めに、現 在 の生活状 況を記録する２ ４時間 生活シ ートと 、現在 その人が 受 けている ケアの状況を チェッ クする 三団体 版だけ でなく、 生 活歴やそ の人の思いを チーム で確認 し共有 する段 階を経る 必 要がある ように思いま した。 また職 員向け のケア プランの 研 修は実施 されていない とのこ とでし たが、 一般職 員に対し て 、アセス メン
トで何を 重視し ている か、そ れに基 づいて目 標 や課題を 導いた視点、 そのた めのケ アプラ ンの進 捗度を評 価 するため に必要な評価 の基準 等を共 有でき るよう 、ケアプ ラ ン研修会 を実

介護サービス第三者評価事業

施されて はいか がでし ょうか 。その ことは、 チ ームでケ アプ
ランに基 づいた ケアを 実践し ていく ことにつ な がってい くと思われま す。
3）ケア プラン への 家族の 意向の 反映
ケアプ ランに 家族等 の意向 をより 反映させ る ために、サービス担当者 会議へ の本人 ・家族 の参加 の機会の 確 保をより 充実させると ともに 、更に 、例え ば、施 設での利 用 者の今の ケアの状況や 、本人 の様子 を具体 的に伝 えた上で 、 現在とは 異なったケア の形を 提案し たり、 施設で 提供可能 な サービス 内容を伝える 等、現 状に止 まらな いケア の形を施 設 側から提 案する、提案 型の意 向の聴 き取り 方法な ども検討 し てみられ てはいかがで しょう か。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900444

事業所名

特別養護老人ホームももやま

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
訪問介護、介護予防訪問介護、通所介護、介護予防通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、居宅介護支援平成23年10月7日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA1) 前年度より取り組まれているキャリアパスに基づく研修システムを本格実施し、研修体系の中でももやまの理念を共有・確認し、理念の実践の取組みを評価する形を整えられています。
2）施設内の会議体制の充実に加え、今年度法人全体ででも、幹部会議を実施しそこに各施設の監督職が加わって現場の意思が反映できる体制を整えられています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課AA題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達AA成に取り組んでいる。
3）利用者アンケートや第三者評価、介護相談員、家族会での評価等、多角的に評価を受ける場を複数持たれ、そこで出された内容を施設運営に反映されています。4）法人内の横断的な会議や、施設内でもユニット毎の運営会議、ケアカンファレンス等で重層的に課題を設定し検討されています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いAA
つでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
5）年三回の全体研修の中で、法令遵守の研修を実施し、またインターネットや文献の配置等職員が関連法令にアクセスしやすい環境を整えられています。6）週一回の経営会議で、経営責任者より各事業所のマネジャーに経営・運営等に対する姿勢を示し、課題等への解決策等スーパービジョンを実施されています。7）今年度より監督職・管理職に個人メールアドレスを設定し連絡体制の強化を図られています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常9的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8

AAA

AA

A

8）新卒者を毎年採用できる仕組みを整えられています。9）キャリアパスシステムに基づき、経験や職位に応じた綿密な研修体系を整えられています。10）実習受入プロジェクトを立ち上げ、介護福祉士、社会福祉士の実習受け入れ体制の整備を図られています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充12分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

AA

11）連続勤務にならないよう勤務調を行う等労働実態の把握に努め、また非常勤職員等必要な人員配置にも配慮されています。12）法人で、希望があればカウンセリングの専門家を紹介できる体制を取られています。また、上司が職員の様子や表情によく気を配り、積極的に声を掛けられています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目小項目

AA

AA

13）ももやまの事業や理念・方針が明確に記載されたパンフレットを準備されています。今年
度、法人全体のホームページの刷新を進められています。14）健康相談や介護予防、救急救命講習の会場として施設を提供し、また施設の専門職を地域に講師として派遣するなど地域貢献に努められています。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15）パンフレット等玄関に設置し、必要な事柄は相談員やサブマネジャーにより随時説明できるようにされています。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示
16
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）AA16）利用契約時には相談員により適切に説明されている他、一般市民に対しても地域担当マネジャー等により対応されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアアセスメントの実
17セスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照る意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

AAB

B

AAAA

17）18）事前の利用者・家族の意向聞き取りは新規の入居者など少しずつ進められているとの事でしたが、従来から入居の人にも改めて確認することも検討されてはいかがでしょうか。19）10月より常勤の理学療法士を配置し機能訓練計画作成、カンファレンスへの参加など期待できるとの事でした。20）評価シートをケース担当職員に配布し気になる点など書いてもらう形でモニタリングを行いプランの見直しに役立てておられます。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21）入退所時には、生活相談員やサブマネジャーにより医療機関や他事業所と、また緊急に措置入所された場合等関係機関との連携を行われています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの
22
AA
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等
25
B
B換を行っている。との情報交換
22）業務マニュアルは年度末に検討・更新されています。23）記録類は基本的にはパソコンで管理され、ファイル類はロッカーに保管され、外部への持ち出しは禁止とされています。24)利用者の状況はパソコンに記録され、職員はパソコン画面で利用者情報を確認して勤務に入る（評価機関コメント）こととされています。25)必要に応じて、訪問時や電話にて利用者の状況を家族に連絡されていますが、意識的に情報交換の機会は設けておられず、変化の少ない利用者の情報交換は少ないこともあるとの事でした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AAAB

26)新入職員、採用時研修で感染症に関する研修を必須とし、随時業者による手洗いの研修等を実施されています。27)清掃は外部業者に委託され施設内は清潔に保たれていましたが、ユニットによっては洗濯物や生活関連物品が乱雑に放置されているユニットがありました。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
事故・緊急時等の28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われていAA対応る。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防事故の再発防止
29
AA止のために活用している。
等28)年二回地域の人も参加して防災訓練を行われ、事故対応の研修も、全体研修や採用時研修等研修プログラムの中に組み込んで実施されています。29)ヒヤリハット報告書は簡単で書きやすい書式を使われています。何がヒヤリハットに当たるか、サブマネジャーが記録類の中（評価機関コメント）で確認した事柄について必要に応じてヒヤリハットを提出させておられますが、ヒヤリハットの定義付けを明確にした上で、危険性の気づきへの指導を内容とする研修会等を実施されてはいかがでしょうか。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

AAA

A

30)新入職員、採用時研修で高齢者虐待や身体拘束も内容とする、尊厳あるケアと専門職倫理についての研修を実施されています。31)全体研修でプライバシー保護の研修を行われています。32)昨年度入所指針を見直し、今年度より新たな優先指標に基づいて入所者を決定されています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA

33)「ご家族の意向確認シート」を計画書送付時に同封される他、家族懇親会での意向確認、雰囲気や環境等日常的に意向を伝えやすい工夫をされています。34)苦情対応状況は、当事者への報告、家族会での報告はされていますが、内容によって第三者への公開も検討されてはいかがでしょうか。35)昨年度より介護相談員を受け入れ施設サービスの改善に役立てられています。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
38とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
36AAAAAA36)アンケート調査、意向表により利用者・家族の満足度確認に努められています。37)施設内の各種会議で、利用者にとって良いサービスを提供するための検討が行われています。38)毎年第三者評価を受診され、評価結果やアドバイス内容を家族会でも報告されています。