様式 1

インターンシップ届出書
Internship Notification form

年月日

YYYYMMDD理学部
長殿 To:Dean of School of Science理学府長殿 To:Dean of Graduate School of Science数 理 学 府 長
殿 To:Dean of Graduate School of Mathematics
システム生命科学府長
殿 To:Dean of Graduate School of Systems Life Sciences
マス・フォア・イノベーション連係学府長 殿 To: Dean of Joint Graduate School of Mathematics for Innovation【学生】学部(学科)・学府(専攻)：【Student】School・Graduate School:

学年・学生番号：・Grade・Student number:

氏

名：

Name:

【指導教員】職名・氏名(自署)：【Supervisor】

１．
「正課中」

・Position・Name:

科目名・単位数（・単位）

During regular curricular activities Name of subject・Number of credits

種別

２．
「学校行事」Classification

School Events

３．
「課外活動」
Extracurricular activities

インターンシッ
プ中の連絡先Contact Information (TEL or E-mail)年
実施期間
Implementation
periodFrom

月日

YYYY MMDD～To

年

月日（実働YYYY

MM

DD (Actual work days:日）
days)（形態□対面□オンライン□ハイブリット（対面とオンライン両方））
Form
face-to-faceonline
hybrid (both face-to-face and online)（ 事前研修：□有 □無・事後研修：□有 □無 ）Pre-training：Yes
No・ Post-training： Yes No

企業名：Name

受入機関
Host organization

部署名：Department

所在地：Address※海外の場合ビザの種類： □観光For overseas

Visa type:□学生

Sightseeing□なし□その他（NoneOthersStudent）

研修内容(テーマ)
Research contents(Theme)キャリア形成支援
活動の類型※各タイプの説明
は本紙裏面参照
Career Development
Types of SupportActivities※See reverse side for
explanation of eachtype.

受入機関からの手当等の支給
Provision ofallowances from hostorganization□タイプ１（オープン・カンパニー）Type 1 (Open Company)□タイプ２（キャリア教育）
Type 2 (career education)□タイプ３（汎用的能力・専門活用型インターンシップ）
Type 3 (Internships that utilize general and specialized skills)□タイプ４（高度専門型インターンシップ）
Type 4 (highly specialized internship)□無None□手当□食費Allowance

Food expenses Transportation fee□交通費□住居Accommodation□その他（）

Others□学生教育研究災害傷害保険（加入年月日Joining date：

加入している
保険名
Name of insurance

年月日）

YYYY MMDDThe abbreviation of the Personal Accident Insurance for Pursuing Education and Research (=GAKKENSAI)□学研災付帯賠償責任保険 （加入年月日Joining date：年月日）
Liability Insurance coupled with Gakkensai (=FUTAIBAISEKI)YYYY MM DD

□大学生協

生命共済

Student Comprehensive Mutual Insurance□大学生協Life Mutual Insurance

学生賠償責任保険

Student Comprehensive Mutual Insurance

Personal Liability Insurance for Students(=GAKUBAI)□その他（）

Others※事務記入欄協定等締結： 有・ 無◆アンケート ：申込方法について◆
Questionnaire: About application method□直接企業へDirectly to host organization□その他（□ナビサイトから
via website□大学を通じて
via university□指導教員を通じてvia supervisor）

Others★必ず裏面を参照してください。

※キャリア形成支援活動の類型について*Types of Career Development Support Activities

タイプ１（オープン・カンパニー）Type 1 (Open Company)

・超短期（単日）で就業体験を伴わないものVery short term (one day) activities that do not involve work experience.

タイプ２（キャリア教育）
Type 2 (career education)

・企業が社会的責任として実施するプログラムや、大学が主導する授業・産学協働プログラム
Programs conducted by companies as part of their social responsibility, university-led classes, andindustry-academia cooperative programs.

・正課・正課外は問わない
No matter whether it is a regular or extra-regular class.

・就業体験は任意
Work experience is optional.

タイプ３（汎用的能力・専門活用型インターンシップ）
Type 3 (Internships that utilize general and specialized skills)

・汎用的能力活用型は５日間以上、専門活用型は２週間以上の長期
General-purpose internship is for 5 days or more, and specialized internship is for 2 weeks or more.

・就業体験は必須
Work experience is required. ・・職場での就業体験が、参加期間の半分を超える日数行われることが必須
Work experience must be provided for more than half of the duration of the internship.

・実施時期は、学部３年・４年ないしは修士１年・２年の長期休暇期間（夏休み、冬休み、入試休み、春休み）※大学正課及び博士課程はこれに限定されない
The work experience must take place during the long vacation periods (summer, winter, entrance exam, and springbreaks) of the 3rd and 4th year undergraduate students or 1st and 2nd year master's students *Not limited toregular university courses and doctoral programs

・職場の社員が学生を指導し、終了後にフィードバックが行われる
The student is supervised by an employee at the workplace, and feedback is provided after completion of theinternship.

タイプ４（高度専門型インターンシップ）
Type 4 (highly specialized internship)

・ジョブ型研究インターンシップ
Job-based research internship

・高度な専門性を重視した修士課程学生向けインターンシップ
Highly specialized internships for master's degree students

・大学と企業が連携して実施するプログラム
Programs conducted in collaboration between universities and companies

・就業体験は必須
Work experience is required【注意事項】
１．インターンシップに参加する学生は、必ず学生教育研究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険等の保険に加入しなければなりません。
You are required to have insurance of the abbreviation of the Personal Accident Insurance for Pursuing Education and Research (Gakkensai) and Liability
Insurance coupled with Gakkensai (Futaibaiseki), etc.

２．インターンシップ届出書を学部長または学府長へ提出し受理された場合、そのインターンシップは学生教育研究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険の対象として承認されたものとします。
When the internship notification form is submitted to the dean of the School/Graduate School and accepted, the internship shall beapproved as a subject to the abbreviation of the Personal Accident Insurance for Pursuing Education and Research (Gakkensai) and Liability Insurance
coupled with Gakkensai (Futaibaiseki).

３．学部１年生は,学務部学生支援課キャリア・就職支援係（センター１号館２階⑦窓口）へ提出してください。
First-year undergraduate students are required to submit this form to Job and Career Support Section (2nd Floor, Center Zone 1 Building, counter No:7).

４．インターンシップの内容がわかるものを添付し（インターンシップ先とのメール等）、事前に提出すること。
To be submitted attaching documents about the internship contents (for instance, exchanged emails with a company) in advance.

（R6.6 改正）