令和 6 年４月１1 日
子ども会育成会長様
市川市子ども会育成会連絡協議会会

令和６年度

第１回長

亀 山 達

次

子ども会関係文書の発送について春暖の候、各子ども会におかれましては、益々ご健勝のことと推察いたします。
日頃より、地域における青少年の健全育成に多大なご協力とご理解を賜り、心より感謝いたします。
つきましては、第１回目の文書を下記のとおり送付いたしますので、よろしくお取り計らい下さいますようお願い申し上げます。

記

１．令和６年度 市子育連代議員総会 開催案内・出欠はがき
２．専門部員の募集について・専門部推薦書
３．【該当単子のみ】→PDF なし
令和６年度子ども会育成功労者表彰について（報告）及び表彰式へのご案内・出欠はがき
４．【該当単子のみ】→PDF なし
令和６年度子ども会新聞・壁新聞及びポスターコンクール表彰式へのご案内・出欠はがき

５．令和６年度 全国子ども会安全共済会共済金請求手続きについて・申請様式一式・記入例
６．（一社）県子連「子ども会に入ろう」リーフレット〇問い合わせ先〒２７２－００２３

市川市南八幡２－２０－２

市川市教育委員会 生涯学習部 青少年育成課
電話 ０４７－３８３－９４１９ （担当：久木、鹿野）令和６年４月１１日
地区長 様
市川市子ども会育成会連絡協議会
会

令和６年度

第１回

長

亀 山 達

次

子ども会関係文書の発送について春暖の候、各子ども会におかれましては、益々ご健勝のことと推察いたします。
日頃より、地域における青少年の健全育成に多大なご協力とご理解を賜り、心より感謝いたします。
つきましては、第１回目の文書を下記のとおり送付いたしますので、よろしくお取り計らい下さいますようお願い申し上げます。

記

１．令和６年度 市子育連代議員総会 開催案内・出欠はがき
２．専門部員の募集について・専門部推薦書
３．地区連絡員の推薦について・地区連絡員推薦書（理事）４．【該当単子のみ】
令和６年度子ども会育成功労者表彰について（報告）及び表彰式へのご案内・出欠はがき
５．【該当単子のみ】
令和６年度子ども会新聞・壁新聞及びポスターコンクール表彰式へのご案内・出欠はがき

６．令和６年度 全国子ども会安全共済会共済金請求手続きについて・申請様式一式・記入例
７．（一社）県子連「子ども会に入ろう」リーフレット〇問い合わせ先〒２７２－００２３

市川市南八幡２－２０－２

市川市教育委員会 生涯学習部 青少年育成課
電話 ０４７－３８３－９４１９ （担当：久木、鹿野）令和６年４月１１日
子ども会育成会長様
市川市子ども会育成会連絡協議会
会

令和６年度

長

亀 山 達次代議員総会の開催について陽春の候、皆様方には益々ご清栄のこととお喜び申し上げます。
日頃より、子ども会育成にご尽力をいただきお礼申し上げます。
さて、市川市子ども会育成会連絡協議会は、下記の通り令和６年度市川市子ども会育成会連絡協議会代議員総会の開催を予定しています。
つきましては、ご多忙の折とは存じますが、ぜひご出席くださいますようお知らせいたします。
また、総会終了後に育成会員相互の親睦と交流を図るための懇親会を行いますので、合わせてご参加くださいますようお願い申し上げます。
記
１日 時

令和６年５月１１日（土） 受付１２：３０～ 開会１３：００～

２会 場

市川市勤労福祉センター

本館 ３階 大会議室

（市川市南八幡 2－20－1）
３議 題⑴ 令和５年度事業及び決算報告について⑵ 令和６年度事業計画及び予算案について⑶ その他（会則等の改正、役員選出等）

４

その他⑴ 懇親会会費

２、０００円（当日徴収）⑵ 同封のはがきにて４月２５日（木）までに出欠をお知らせ下さい。
⑶ 都合が悪くなった場合または追加の場合は５月１日（水）までに下記宛ご連絡お願いします。
⑷
５

当日人数が減りましても申し込み人数分の会費をいただきますのでご承知おき下さい。
問合せ先総務部長 若山（わかやま）携帯

０９０－７９４４－０４７４

提出先：市川市教育委員会
生涯学習部

青少年育成課

ＴＥＬ：０４７（３８３）９４１９

令和６年度 市子育連代議員総会
出席・欠席に○をお願いします①代議員総会に※出席 ・ 欠席

します

代議員総会に欠席の場合は、下記の委任状を記入の上、このハガキの返送をお願い致します。

こども会名
育成会長

氏名

（代理出席者役職・氏名→②懇親会に※出席 ・ 欠席）

します※出席される方のお名前をすべてお書きください。

合計名※令和６年４月２５日（木）必着

委任状
令 和 ６年月日
総会の議決はすべて議長に委任いたします。
育成会長

氏名

令和６年４月１１日
地区長 様
子ども会育成会長 様
市川市子ども会育成会連絡協議会会長

亀山 達次

市川市子ども会育成会連絡協議会 専門部員の募集について時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。日頃より、市内の子ども会活動並びに地区青少年の健全育成にご尽力いただき、誠にありがとうございます。
さて、令和６年度がスタートします。本年度も市川市の子どもたちの健全育成のために、より一層の努力をしていく所存であります。
そこで、貴子ども会においても、それぞれの専門部において活動を希望されている方、また適任の方をご推薦いただき市子育連の活動をより良いものにしていきたいと思います。
つきましては、下記の通り、専門部員を募集いたしますので、貴子ども会内にお知らせいただき、役員経験者等の方々の中からぜひ適任者を推薦していただきたくご依頼申し上げます。
また、すでに令和５年度に専門部員としてご活躍されている方は任期が、令和６年の委嘱状交付式当日（６月予定）までですが、本年度も引き続きご推薦いただいても結構ですのでよろしくお願い申し上げます。
記
１、専門部の事務内容

総会資料参照（市子育連会則及び規程）

２、人各部何名でも可数

３、推 薦 方 法

別紙推薦書に必要事項を記入し、 ５月７日(火) までに下記宛に郵送またはご持参ください。

４．委嘱状交付式日程

令和６年６月１４日（金）午後７時～（受付午後６時半～）
場所：全日警ホール 第３会議室市川市子ども会育成会連絡協議会 担当窓口
市川市教育委員会 生涯学習部 青少年育成課〒272-0023 市川市南八幡２－２０－２ 南八幡仮設庁舎２Ｆ
電 話 ０４７－３８３－９４１９

市川市子ども会育成会連絡協議会 専門部員 推薦書
下記の者を市川市子ども会育成会連絡協議会専門部員推薦規程第２条により専門部員として推薦いたします。

Noふりがな氏

郵 便 番 号

専門部名

名

住所

電話育成会名

〒

〒

〒

〒

〒

〒

〒年月日

市川市子ども会育成会連絡協議会会 長

亀 山

達 次

第地区

様

子ども会育成会長 氏名

５月７日（火）締め切り

印

「全国子ども会安全共済会」共済金請求手続きについて（令和６年度）
安全共済会加入者が活動中、万一ケガをした場合、共済金請求ができます。
詳細については下記をよくお読みください。
全国子ども会安全共済会
対象活動

対象期間

当該傷害発生時以前に全国子ども会安全共済会に加入している方が対象です。
各単位子ども会の年間行事予定表に記載のある行事・活動での怪我が対象になります。（子ども達だけの活動は認められません。）
通院１回から支給されます。
※治療期間は、事故発生日を１日目として１８０日を限度とします。
〇 傷害事故等の場合保険医療総額の３０％、総額５０万円を支給限度とします。

保険金額
（共済金）

※ 給付金額が１，０００円以下（保険医療費が３３３点以下）は支給出来ません。
※ 医療明細書等を取った場合の文書料については、支給されません。
領収書で対応しますので無くさずに保管して下さい。
〇 賠償責任の場合・ 対人事故 １事故５億円限度／１名１億円限度
・ 対物事故 １事故につき２００万円限度
１ 安全共済会事故第一報報告書 〈共済様式〉２０（事故後３０日以内にすみやかに提出。市子育連Ｇメールへ送信。）
アドレス：shikoikuren@gmail.com
２ 治癒後の提出物 ※治癒後６０日以内に提出（持参または郵送。）○ 医療機関・薬局の領収書の写し。
（保険医療の明細が記載されているもの→保険医療費と保険外の区別のある領収書）○ 安全共済会 ＜医療共済金＞ 請求書兼事故証明書 〈共済様式〉２１（自署又は押印が必要なため原本を提出。）

提出書類○ 個人情報の取扱いについての同意書〈共済様式〉２２（押印（自署でも押印）が必要なため原本を提出。）※連名で記入できます。
※ 領収書を紛失した場合
・ 病院に通院の場合は 「医療報告書」〈共済様式〉２３
・ 接骨院に通院の場合は 「柔道整復施術報告書」〈共済様式〉２４が必要になりますので該当する場合はそれぞれの書類を通院先の病院に作成していただき提出をお願いします。
※ 紛失に関係なく、整骨院の領収書内容で「保険分合計」「一部負担金」「保険外」の項目及び金額が分からない場合は、「柔道整復施術報告書」の提出になります。

裏面につづく→全国子ども会安全会

請求書類

単位子ども会提出書類は、青少年育成課で確認後、市町村子連等の使用欄の記入等を行い、県子連へ提出します。

１ まず、事故が起きたらすぐに青少年育成課に電話にて連絡してください。
２ 安全会事故第一報報告書をすみやかに提出。（市子育連へメール)※ 事故後３０日以内に提出していただかないと保険適用ができない場合があります。
３ 治療期間中（１８０日が上限）は領収書を必ずとっておいてください。

申請手順

４ 治癒後６０日以内に提出。
※ ６０日を過ぎると共済金が支給されない場合もございます。
・ 〈医療共済金〉請求書兼事故証明書〈共済様式〉２１・ 領収書のコピー
・ 個人情報の取扱いについての同意書
青少年育成課に提出。※持参または郵送。
※ 領収書を紛失した場合
・ 病院に通院の場合 「医療報告書」〈共済様式〉２３※ 保険医療の金額が分かる領収書が無い場合
・ 接骨院に通院の場合は「柔道整復施術報告書」〈共済様式〉２４が必要、該当する場合はそれぞれの書類を通院先の病院に作成していただき提出をお願いします。
※ 紛失に関係なく、整骨院の領収書内容で「保険分合計」「一部負担金」「保険外」の項目及び金額が分からない場合は、「柔道整復施術報告書」の提出になります。
５ 青少年育成課から県子連、県子連から全子連へ書類送付。共済金決定後、請求者へ送金。
【タイムスケジュール】
180日以内事故発生

治療期間治療終了

手続終了

30日以内

60日以内

事故第一報報告書

請求書・領収書等の提出の提出<問合わせ先>市川市教育委員会 生涯学習部 青少年育成課（市川市子ども会育成会連絡協議会担当窓口）
電 話 ３８３－９４１９ ＦＡＸ ３８３－９４０５

【２０２４年度】
全国子ども会安全共済会「医療等共済金申請様式」一式※様式はコピーしてご使用下さい。
☆申請書類については、「市川市子ども会育成会連絡協議会のホームページ」からダウンロードできるようになっております。

市子育連ホームページＱＲ<共済様式>20
公益社団法人

全国子ども会連合会

御中

全国子ども会安全共済会事故第一報報告書（死亡･後遺障害・医療）

市区町村等子連
受付日(提出日)
都道府県・指定都市
子連受付日

令和年月日

市 区 町 村 等 子 連 市川市子ども会育成会連絡協議会
代

表者 亀山達次担

当者 鹿野智宏

連絡先電話 番号 ０４７－３８３－９４１９

事

故内

容

被共済者との関係

報

告者

事

故日 令和年月日 (連絡先電話番号)

時刻

天候

学 区 ・ 地 区
単位子ども会
被共行
発

済事

生

単位子ども会番号 12203

者

男・女

歳

学年

名
場

所

事故の状況（原因・処置・経過・傷害・疾病の状況）

KYTの実施状況
都道府県・指定都市
子連確認欄

加入者
名簿確認

共済掛金
入金確認

行事確認

請求書
受付確認

＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。

令和5年1月改訂

公益社団法人

全国子ども会連合会

御中<共済様式>21＜医療共済金＞全国子ども会安全共済会

請求書兼事故証明書

単 位 子 ど も 会
都道府県単位子ども会番号

指定都市子連

事故証明印

代表者

㊞

市 区 町 村 等 子 連 市川市子ども会育成会連絡協議会

全国子ども会安全共済会 共済約款に基づき、関係書類を添えて共済金を請求します。
〒
住
ご
請
求者

ー

所氏

名

連

絡 先

被共済者との続柄

月年日

請求者住所に同じ
被共済者

㊞
ー

ー

本人・親権者・その他(

医療費領収書(写)枚
診療明細書枚
2 個人情報の取扱いについての同意書

支店

普通預金以外の場合()

所氏

名ー

性別
年月日

学年歳

3 医療報告書（「１」の書類がない場合。費用は自己負担）
4 その他

銀行・信金・信組・農協・漁協・労金・（お振込先金融機関

住〒生年月日)

1

添付
書類

令和

ご請求日）

（数字３桁）店

ゆうちょ銀行

口座番号

口座番号

口座名義(カタカナ)口座名義(カタカナ)＜災害状況報告書兼事故証明書欄＞
管 理 者 氏 名
事 故 日 令和発 生 場 所
行 事 名
天候

事
故の原
因と
経
過

歳 子ども会の役職

年齢
年

月日

()

時刻

参加者数

事故日が土日祝・春夏冬休み以外の日で、休日となった理由

名

就学前３年以下の被共済者の場合

学校行事の代休、開校記念日

その他
安全共済会加入の保護者の同伴

有

無

事故
発生の状況
（傷病部位）傷病名
診療機関名１

治療の経過及び状況

診療期間

月日 ～

月日

診療期間

月日 ～

月日

治療の経過と状況
診療機関名2
治療の経過と状況※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記載の上提出してください。

（事故状況）
傷 害 部 位 全身・頭部・顔部・頚部・肩部・上腕・前腕・手部・胸部・腹部・背部・腰部・大腿・下腿・足部症 状 分 類 打撲・骨折・捻挫・切り傷・突き指・脱臼・擦過傷・歯損・関節炎・火傷・視力・その他()
スポーツ【ドッジボール・ソフトボール・野球・バレーボール・ソフトバレーボール・水泳・サッカー

フットベースボール・キックベースボール・バスケットボール・ポートボール・マラソン・相撲)】
活 動 分 類 アスレチック・サイクリング・スキー・スケート・その他のスポーツ(
運動会・キャンプ・ハイキング・野外炊飯・花火大会・祭り・その他レクリエーション()

社会奉仕活動・集団活動・研修会・往復途中都道府県・指定都市子連
確認欄（確認済は○）

行事計画書

往復の経路図（事故発生場所が往復途中の場合）

名簿

掛金入金確認＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
市区町村等子連
使用欄

受付日

担当者

都道府県
指定都市子連
使用欄

受付日

請求完了日

担当者
令和5年1月改訂

<共済様式>22
個人情報の取扱いについての同意書

御中
御中
御中
私は、令和年
月日発生の事故における被共済者の傷病について、公益社団法人全国子ども会連合会「全国子ども会安全共済会」またはその委託を受けた者が、下記の行為を行なうことに同意します。
記
１ 被共済者の傷病の原因・症状・診断内容・治療内容・検査結果・既往症等について説明を受けること。
２ 以下の資料の交付・貸し出し（複写による提供を含む）を受けること、また資料の複写やデジタルカメラによる撮影を行なうこと。
(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料(2) レントゲンフィルムなどの検査資料

・ 同意日
・ 住

所・ 氏

名

令和

患者（被共済者）様との関係

年月日㊞[本人・配偶者・親権者・法定相続人・その他（）]（注）同意された方が患者（被共済者）様ご本人の場合は、以下の記入は不要です。
患者（被共済者）様の住所

氏

名
生年月日 (昭和・平成・令和)

年月日生＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認め

令和5年1月改訂

【２０２４年度】
全国子ども会安全共済会「医療等共済金申請様式」記入例

公益社団法人

全国子ども会連合会<共済様式>20

記入例

御中

全国子ども会安全共済会事故第一報報告書（死亡･後遺障害・医療）

事故後３０日以内に提出市区町村等子連
受付日(提出日)
都道府県・指定都
市
子連受付日

令和

6

年

6月 15 日市 区 町 村 等 子 連 市川市子ども会育成会連絡協議会
代表者 亀山達次

担

当者 長田憲明

連絡先電話 番号 ０４７－３８３－９４１９事
報

告者 八幡一郎

事

故日 令和

6

故

被共済者との関係

年

6

月

3

内

容
連絡先
電話番号

親権者

日 (土)

時刻

10:30

090-0000-0000
天候

晴れ

学 区 ・ 地 区
単位子ども会番号 12203

単 位 子 ど も 会 〇〇子ども会
被共行
発

済事

生

者 八幡大介

男・女

10 歳

小学4学年

名 フットベースボール練習場

所 〇〇小学校

年間行事計画書と同じ行事名

校庭事故の状況（原因・処置・経過・傷害・疾病の状況）
フットベースボールの守備練習中、グローブ越しに左手薬指にボールが当たった。
痛みがあったので、冷やして様子を見たが、夜になっても痛みが引かず、皮下出血が見られたため、翌日に○○整形外科を受診。
レントゲン検査の結果、剥離骨折と判明した。
処置をした上で、現在通院中。
どのような状況で事項が発生したか、できるだけ詳細に記入してください。

KYTの実施状況 練習前に十分な準備体操を行い、補給方法についても指導している。
都道府県・指定都市
子連確認欄

加入者
名簿確認

共済掛金入金確認

行事確認

請求書
受付確認

＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。

令和5年1月改訂

公益社団法人

全国子ども会連合会

御中＜医療共済金＞全国子ども会安全共済会<共済様式>21

記入例
請求書兼事故証明書

単 位 子 ど も 会 〇〇子ども会
単位子ども会番号 12203

都道府県指定都市子連

事故
証明印

代表者

㊞

市 区 町 村 等 子 連 市川市子ども会育成会連絡協議会

全国子ども会安全共済会 共済約款に基づき、関係書類を添えて共済金を請求します。
〒
住ご
請
求者

所氏
絡

先

被共済者との続柄ー0000

令和

ご請求日

年

〒

一郎090

67

月 20 日請求者住所に同じ

千葉県市川市八幡１－１－１

名 八幡連

添付書類

272

㊞

ー 0000 ー 0000

本人・親権者・その他(生 年 月 日 平成2６ 年)

5
医療費領収書(写)枚
診療明細書枚
2 個人情報の取扱いについての同意書

1

ー

住
所
被請求者が自署の場合は押印不要です。
共済者 氏名 八幡 大介
4性別 男

月 10 日 10 歳

小4

学
年

3 医療報告書（「１」の書類がない場合。費用は自己負担）
4 その他被共済者が18歳未満の場合は親権者が請
ゆうちょ銀行（数字３桁）店求者になります。
普通預金以外
お振込先
口座番号
支店 の場合( ) 口座番号 1234567
被共済者が18歳以上の場合は請求者は被共金融機関
口座名義(カタカナ)
ヤワタ イチロウ
口座名義(カタカナ)済者となります。
〇〇
市川銀行・信金・信組・農協・漁協・労金・（）＜災害状況報告書兼事故証明書欄＞
管 理 者 氏 名 行徳花子

年齢56歳 子 ど も 会 の 役 職 〇〇子ども会会長

10:30
学校行事の代休、開校記念日
事 故 日 令和 6 年 6 月 3 日 ( 土 ) 時刻
事故日が土日祝・春夏冬休み以外の日で、休日となった理由
その他
発 生 場 所 〇〇小学校 校庭
行 事 名 フットベースボール練習
就学前３年以下の安全共済会加入
有 無の保護者の同伴被共済者の場合
天候 晴れ
参加者数
25名
事故 フットベースボールの守備練習中、グローブ越しに左手薬指にボールが当たった。
発生 痛みがあったので、冷やして様子を見たが、夜になっても痛みが引かず、皮下出血が見られたたの め、翌日に○○整形外科を受診。
事故の様子を詳しく！
状況
事どこで？ どのようにして？
故（傷病部位）傷病名 左手薬指 剥離骨折の診療機関名１〇〇整形外科
診療期間 6 月 3 日 ～ 7 月 20 日
原治療
因治療の経過消炎鎮痛処置等により、全7回通院し、7月20日に完治した。のとと状況
経 経過
診療機関名2
診療期間
月日 ～月日過 及び通院回数ではなく期間を記入
状況
治療の経過

（事故状況）

治療が終了した場合、治癒（完治）と必ず記入。と状況
治療請求期間180日を過ぎても継続中の場合は、※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記載の上提出してください。
通院継続中と記入。

傷 害 部 位 全身・頭部・顔部・頚部・肩部・上腕・前腕・手部・胸部・腹部・背部・腰部・大腿・下腿・足部症 状 分 類 打撲・骨折・捻挫・切り傷・突き指・脱臼・擦過傷・歯損・関節炎・火傷・視力・その他()
スポーツ【ドッジボール・ソフトボール・野球・バレーボール・ソフトバレーボール・水泳・サッカー

フットベースボール・キックベースボール・バスケットボール・ポートボール・マラソン・相撲)】
活 動 分 類 アスレチック・サイクリング・スキー・スケート・その他のスポーツ(
運動会・キャンプ・ハイキング・野外炊飯・花火大会・祭り・その他レクリエーション()

社会奉仕活動・集団活動・研修会・往復途中都道府県・指定都市子連
確認欄（確認済は○）

行事計画書

往復の経路図（事故発生場所が往復途中の場合）

名簿

掛金入金確認＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
市区町村等
子連
使用欄

受付日

担当者

都道府県
指定都市子連
使用欄

受付日

請求完了日

担当者
令和5年1月改訂

<共済様式>22

記入例
個人情報の取扱いについての同意書〇〇整形外科通院した病院をすべて記入してくださ

御中
御中

御中
事故発生日を記入
私は、令和 6 年 6 月 3 日発生の事故における被共済者の傷病について、公益社団法人全国子ども会連合会「全国子ども会安全共済会」またはその委託を受けた者が、下記の行為を行なうことに同意します。
記
１ 被共済者の傷病の原因・症状・診断内容・治療内容・検査結果・既往症等について説明を受けること。
２ 以下の資料の交付・貸し出し（複写による提供を含む）を受けること、また資料の複写やデジタルカメラによる撮影を行なうこと。
(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料(2) レントゲンフィルムなどの検査資料
記入日を記入
・ 同意日

令和

6 年

7 月 20 日

ケガ（病気）をされた方が18歳未満の場合は保護者の住所・氏名をご記入ください

・ 住 所 千葉県市川市八幡１－１－１

八幡・ 氏 名八幡 一郎㊞

患者（被共済者）様との関係 [本人・配偶者・親権者・法定相続人・その他（）]病院等への照会する場合に必（注）同意された方が患者（被共済者）様ご本人の場合は、以下の記入は不要です。
要となる書類ですので、自署の場合でも必ず押印願います。
患者（被共済者）様の住 所 千葉県市川市八幡１－１－１
氏 名 八幡 大介
生年月日 (昭和・平成・令和) 26 年

4月 10 日 生

＜個人情報の取り扱いについて＞
本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。
また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。

令和5年1月改訂

別紙③