山口県医師会報

令和 4 年 10 月

第 1946 号

今月の視点
リフィル処方箋理事

竹中博昭

2022 年 4 月から、「リフィル処方箋」の制度数の減少、オンライン診療の導入もリフィル処い用語ですが、アメリカ合衆国をはじめ、フランます。財務省では、リフィル処方によって生活習が導入されました。今まであまり聞きなれていな
スやイギリス、オーストラリアなどの先進国ではすでに導入され幅広く活用されています。日本ではまだ馴染みがなく、この制度自体をよく知らないという先生方も多いと思われます。一体どのような制度なのか、その問題点について述べたいと思います。

方箋導入の後押しになったのではないかと思われ慣病患者などの受診頻度を減らすことにより医療費を抑制できるとして、以前から導入を求める声がありました。厚生労働省はリフィル処方導入によって再診の効率化が進み、診療報酬の本体部分を 0.1％分押し下げると説明しています。リフィ
ル処方導入の目的は、主として医療費抑制にあることは間違いないようです。

リフィル処方箋導入の背景

リフィル処方箋についての検討が始まったのは意外に古く、12 年前の厚生労働省のチーム医

リフィル処方箋とは？

リフィル処方箋とは、医師の定めた一定の期間、が初めと思われます。

医療機関を受診しなくても繰り返し使用できる処その中で「高度な知識・技能を有する薬剤師が増フィルと呼んでいるのと同じ意味合いで、リフィ療推進についての報告書

1）

薬剤師が「6 年間の教育」を受けるようになり、加している。
」、「薬剤師が実施できるにもかかわらず、薬剤師が十分に活用されていない業務を改めて明確化し、薬剤師の活用を促すべきである。」とし、業務例として薬剤師が「薬物療法の経過等を確認した上で、前回処方と同一内容の処方を医師に提案」することを述べています。その導入については、「骨太の方針（2021）」 に「症状が2）安定している患者について、医師及び薬剤師の適切な連携により、医療機関に行かずとも、一定期間内に処方箋を反復利用できる方策を検討し、患者の通院負担を軽減する。」と示されましたが、方箋のことです。ボールペンの替え芯のことをリル処方箋は２回目あるいは３回目の医師の診察は不要で、薬局の薬剤師の体調確認と判断で「おかわり」処方ができる処方箋のことです。30 日処

方の処方箋を 3 回まで可としてリフィル処方箋を発行した場合は、診察から 30 日後、60 日後の診察は必要なく、保険薬局で薬剤師が患者の体調や服薬状況を確認した上で薬を調剤します。薬剤師がリフィル処方箋による調剤が不適切と判断した場合は、2 回目以降の調剤を行わず、医療機関への受診を勧奨することになっています。

導入に至ると予想した人は少なかったようです。

リフィル処方箋の対象となる患者入が決定されました。コロナ禍における通院回よる服薬管理の下、一定期間内に処方箋の反復利

しかし、2022 年 4 月の診療報酬改定で唐突に導対象患者さんは「医師の処方により、薬剤師に635山口県医師会報

令和 4 年 10 月用が可能である患者」3）とされています。具体的には生活習慣病などの慢性疾患の患者さんで症状が安定している方になると思われます。
リフィル処方箋の様式

第 1946 号投薬を行うことはできない。」とされています 3,4）。

具体的には湿布薬、処方日数に制限がある向精神薬や麻薬、薬価収載から 1 年以内の新規の医薬品はリフィル処方を行えません。リフィル処方にしたい薬剤とリフィル処方できない薬剤が混在

下図にリフィル処方箋の様式（サンプル）を示している場合、例えば降圧剤と向精神薬を処方し医師は「リフィル可」の欄にレ点を入れ、総使のリフィル処方箋、もう 1 枚は向精神薬の通常します。

用回数（2 回又は 3 回）を記載します。リフィル処方箋にしない場合は空欄のままにします。処方箋は 1 枚で使える回数は 3 回まで、医師が 2 回か、たい場合は、処方箋を 2 枚作成し、1 枚は降圧剤の処方箋を発行することで対処することになります。

3 回かを記入します。リフィル処方箋 1 回あたり

リフィル処方箋の使用期限等を踏まえ、個別に医学的に適切と判断した期間とが可能な期間については、通常の処方箋の場合の投薬期間と総投薬期間は、医師が「患者の病状とする。
」となっています 。
3）

リフィル処方箋で処方できない薬剤

リフィル処方できない薬剤があることにも留意が必要です。「投薬量に限度が定められている医薬品及び湿布薬については、リフィル処方箋による図636「リフィル処方箋による１回目の調剤を行うこと同様とする。２回目以降の調剤については、原則として、前回の調剤日を起点とし、当該調剤に係る投薬期間を経過する日を次回調剤予定日とし、その前後７日以内とする。」されています 3）。
例えば、10 月１日に 30 日分のリフィル処方箋を発行した場合、1 回目調剤は通常通り 4 日以内、リフィル処方箋の仕組み（厚生労働省作成資料「令和 4 年度調剤報酬改定の概要（調剤）」より抜粋）

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2 回目は予定日の 10 月 31 日の前後 7 日以内、3薬物乱用による患者さんの健康問題や、転売目的剤ができます。1 回目調剤の薬を受け取ったあと改ざん予防のため当該部に打ち消し線を引いて回目は予定日の 11 月 30 日の前後 7 日以内は調犯罪を助長する可能性もあり、大きな問題です。

は、リフィル処方箋は薬局で保管せず、患者さん無効にする方法があります。しかし、財務省は「患が終わった時点で処方箋は薬局で保管することにといった運用面を含めたフォローアップ（注）を徹自身が保管しなければなりません。最終回の調剤者の希望やニーズの充足を阻害する動きがないかなっています。

底するとともに、制度の普及促進に向けて周知・

リフィル処方箋の問題点てではなく医療機関としてリフィル処方に対応し①患者さんの健康被害医師が「症状が安定している」と判断した患者さんに対してリフィル処方箋を発行することになっていますが、医師による患者さんの診察の機会が減ることで、患者さんの病状の変化を把握しにくくなるリスクがあります。2 回目あるいは3 回目処方時に患者さんの健康状態を判定するのは薬剤師ですが、それまでの臨床経過を詳しくは知らず、医師よりは医学的知識が乏しいと思われる薬剤師のみのチェックになることから、医療事故につながることが懸念されます。実際にリフィル処方を薬剤師が行う場合に、患者さんのチェックはどこまで行うのか何も決まっていません。リフィル処方箋の調剤を行う薬局でどのような疾患に対しどのような項目を薬剤師はチェックしなければいけないかという規定は一切ありません。信頼できる優秀な薬剤師はきちんとやってくれると思いますが、それほど熱心でない薬剤師においては「体調は変わりませんか？それでは薬を出しましょうね」の声掛けだけでリフィル調剤するの広報を図るべきである。：（注）患者の症状によっない方針を掲げている事例や処方箋のリフィル可欄に患者への特段の説明や患者の同意がなく打消し線が入っている事例等について、精査する必要がある。」と述べています 5）。つまり、打消し線を引く場合は患者さんにリフィル処方の解説とリフィル処方をしない理由を説明し、同意をいただくことが求められています。多忙な外来業務の合間にリフィル処方をしない全ての患者さんに解説、同意をとって打消し線を引く作業を行うのは時間的に不可能であり、ほとんどの先生方は空欄のまま処方されていると思われます。また、90日処方の患者さんでこの改ざんを行われると次回受診は 270 日後となり、超長期処方となります。
その間、医師による診察の間隔が大幅に延長してしまいます。もし、健康状態が悪化した場合の責任は患者さんの自己責任か、リフィル調剤を行った薬剤師の責任か、当該部に打消し線を引かなかった医師の責任か、明らかではありません。
③超長期処方の査定について医師が意図して 90 日分処方箋をリフィル処方が常態化しないか心配です。信頼できる薬剤師がにした場合、あるいはリフィル処方を意図せず発処方箋の交付に関し、患者に対して特定の保険薬さ れ た 場 合、 い ず れ に し て も 1 枚 の 処 方 箋 で居る薬局を見つけることができても、「保険医は、局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。」 により特定の薬局に患者さんを4）誘導することは禁じられているので、その薬局に行くよう患者さんに助言することはできません。
②処方箋改ざんの可能性

リフィル処方欄を空欄にしたまま患者さんに処方箋を渡した場合、患者さんが医師に無断でリフィル可の欄にチェックを入れ、回数欄に２あるいは３と記入して改ざんすれば簡単にリフィル処方が可能となってしまいます。これが行われると、行した 90 日分処方箋がリフィル処方箋に改ざん270 日分の調剤が行われます。「投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでなければならない。この場合において、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。」と定められています 4）。このため、90 日以上の処方をした場合、例えば今までの通常の処方で 270日分処方した場合は規定より 180 日分多く処方されているので、180 日分の薬剤費が査定され637

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当該医療機関が負担しなければなりません。しかし、リフィル処方が絡んで上記の理由で 270 日分処方となった場合、180 日分の薬剤費が査定

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参考文献

1）チーム医療の推進に関する検討会報告書（2010 年 3 月 19 日、厚生労働省）

されるのか、されないのか。査定される場合、医

2）経済財政運営と改革の基本方針 2021

超長期処方も査定されるのか、今のところ全く情

3）2022 年 2 月 9 日中医協資料「個別改訂項目

師が意図して行ったわけではない（改ざんによる）報がありません。
まとめ

2022 年 4 月の経済財政諮問会議で岸田総理大臣は「コロナ禍での経験や受診行動の変容を踏まえ、かかりつけ機能が発揮される制度整備や新たに導入したリフィル処方の使用促進など、医療・介護サービス改革の継続・強化に取組む」と発言しています 6）。今後、国策としてリフィル処方促進が図られると考えられます。今年の 4 月に始まったばかりですが、上記に示したような医師、薬剤師が遭遇する可能性があるさまざまな問題点への対応策が示されないまま、医療費削減ありきで唐突に制度が導入されました。このため、現場で混乱を来さないよう、患者さん、医師、薬剤師の三者にとって有益な制度とするために、・リフィル調剤を行う薬剤師の対応力の向上及び標準化に関する制度設定（疾患別の対応マニュアル作成、研修会参加の義務化など）を作る。

・通常処方箋のリフィル処方箋への改ざん防止策を徹底する。

・1 枚の処方箋で最長 270 日分処方になる可能性がある事への対応を明確化する（療養担当規則との整合性をどのように取るのか、90 日以上処方に対する査定はどのようになるのか）。などにつき国の責任で対応策を示して欲しいと考えます。

638（骨太の方針 2021）、p32.

について」（処方箋様式の見直し）

4）保険医療機関及び保険医療養担当規則（令和 4 年 4 月 1 日施行）

5）財務省財政制度等審議会・財政制度分科会（令和 4 年 4 月 13 日開催）資料「社会保障」

6）第 4 回経済財政諮問会議議事要旨（令和 4 年 4 月 13 日開催）