出来高融資

必要書類（初めてご利用の場合）※弊社にてご利用可能な工事かどうかの確認をさせていただきますので、必要書類をご準備いただく前に弊社までご連絡ください。（TEL：06-6543-2848）□

出来高融資申込書（兼情報相互提供についての同意書）・・・

当社様式を添付しております□

出来高融資同意書

当社様式を添付しております□

工事請負契約書（写）・・・（※）変更契約がある場合はその写しも併せてお願いします。

□前払金保証証書（写）□中間前払金保証書（写）□部分払を受領したことが確認できる書類□

工事履行報告書等工事の進捗状況が確認できる書類（写）（※）当該工事が５０％以上進捗していることを確認するために必要となります。

□履行保証証書（写）など履行保証の内容が確認できる書類□納税証明書（写各１通）

① 国
② 府県

納税証明書その３の３ ）
法人事業税、法人府県民税□（（）

取引時確認書類①

印鑑登録証明書（３ヶ月以内のもの１通）②

お取引時申込確認書③

登記事項証明書（履歴事項全部証明書）④

貴社担当者の「運転免許証」「パスポート」など犯罪収益移転防止法に基づく確認書類のコピー（有効期限内のもの）・・・

当社様式を添付しております（※）犯罪収益移転防止法により、法人様の場合は、取引担当者についても顔写真付きの公的な書類により「氏名」、「住所」、「生年月日」を確認することが義務づけられています。

□審査書類
①

決算書（２期分）②

パンフレット等企業概要がわかる書類

申込書の「情報相互提供についての同意書」に記名・捺印いただいている場合は不要です。

書類のご準備ができましたら、弊社宛にまずはＦＡＸまたはメールにてご送付下さい。
ＴＥＬ：０６－６５４３－２８４８

ＦＡＸ：０６－６５４３－２８４９Ｅ－ｍａｉｌ：ＯＦＣ．ＫＳＳＦＡＣＴＯＲ＠ｗｉｎｃｓ．ｃｏ．ｊｐ

注１）上記以外にも、追加書類が必要となる場合があります。
注２）ご契約・債権譲渡手続き・出来高査定に必要な書類は都度ご連絡いたします。

出来高融資申込書（工事代金債権担保融資）
株式会社建設総合サービス 御中

申込日：

FAX 06-6543-2849(1) 申込者
住所-

〒

申込担当者

会社名

担当部課

実印

TEL
FAX

代表者

－－－－

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

＠◎確認事項（必ずチェックしてください）
当該工事の低入札価格調査制度適用（あり・なし）

保証事業会社の金融保証利用予定（あり・なし）(2) 融資希望金額等
融資希望金額振込先※工事竣工金が入金される予定時期をご記入ください

万円

融資希望日

令和

銀行名
支店名（カナ）
口座名義人（カナ）

月

年

日 返済予定日 ※

（）

令和

預金種別
口座番号

年

月

普通・日頃

当座

（

(3) 融資対象工事
発注者
工事名
工事場所
履行保証先

西日本建設業保証㈱① 請負代金額円② 前払金額円③ 中間前払金額円④ 部分払金額円⑤ 工事出来高％円

履行保証金額（通常①の10%）円)-)

請負契約日 平成・令和
完成予定日 令和年月日年月日(5) 貴社の概要等（※印に該当する場合は記入不要です）
西日本建設業保証㈱との直近の取引（)(※)西日本建設業保証㈱と１年以内に取引があり、且つ下掲の「情報相互提供についての同意書」に同意する場合は以下の欄は記入不要です。

創業年

正社員
従業員数
その他
借入金の状況(年

取引金融機関合計【情報相互提供についての同意書】
株式会社建設総合サービス 御中-)その他(

(4) 融資対象工事の代金受領状況等⑥

連絡先(/ 担当者名

（担当部署

月 設立人
資本金人

月 現在) 営業状況(直近決算
借入金額
完工高百万円万円万円万円万円

年

月万円

年月)
税引後利益
百万円

必ずお読みください
西日本建設業保証株式会社 御中

当社は、株式会社建設総合サービス(以下、「建設総合サービス」という)と西日本建設業保証株式会社(以下、「西日本建設業保証」という)が知り得た当社の企業情報について、次の条件のもとで相互提供されることに同意します。
１．情報提供の目的
情報提供の目的は、建設総合サービスならびに西日本建設業保証が当社に金融サービスを提供するため、および建設総合サービスならびに西日本建設業保証が一体的にリスク管理を行うため
２．相互提供される情報の種類① 当社代表者等の氏名、住所、生年月日、電話番号、会社における役職、電子メールアドレスなどの情報（いわゆる個人情報）② 建設総合サービスとの金銭消費貸借契約ならびに西日本建設業保証との保証取引に係る実績情報③ 建設総合サービスとの金銭消費貸借契約ならびに西日本建設業保証との保証取引に際して必要となる当社の信用情報
令和
３．情報の利用ならびに管理
年月日① 個人情報および法人等の団体情報について、建設総合サービスおよび西日本建設業保証は、自ら定めたプライバシーポリシーを遵守すること 住 所：
② 建設総合サービスおよび西日本建設業保証は、相互提供の結果知り得た情報について、自らの情報管理に係る規程等に従って管理に万全を期するものとし、また、法令上必要な場合を除いて当社の情報を 会社名：第三者に開示しないこと③ 建設総合サービスおよび西日本建設業保証は、当社との間で守秘義務代表者：
契約が締結されている情報や、当社が伝達を行わないように指示した
実印
情報を相互に提供しないこと
ご記載いただいた氏名・住所・電話番号等の個人情報および法人等の団体情報は次の目的で使用し、㈱建設総合サービスで厳正に管理します。

・融資やファクタリング等の金融サービスに係るお引き受け判断、契約締結および継続的なお取引における管理のため・申込内容の受付、連絡、サービスの提供、商品の発送、請求ならびに各種案内を行うため
・当社または当社グループ会社が取り扱う商品やサービスのご案内、提供のため
・市場調査、データ分析ならびにアンケートの実施等による商品やサービスの研究、開発のため【出来高融資 同意書】
１．申込みにあたって□ 出来高融資（工事代金債権担保融資）は、国土交通省が創設した「地域建設業経営強化融資制度」に基づいて取り扱うものであり、「地域建設業経営強化融資制度」に規定されている各種条件を満たさない場合は、申込みいただいてもご利用いただけない場合があります。
□ 融資実行に際しては、当社所定の審査をおこないます。審査の結果、貴社のご希望に添えない場合があります。
また、審査に際して必要な書類をご提出いただきます。

２．融資金額について□ 融資金額は、当社もしくは当社が指定する第三者（以下、「工事出来高査定機関」という）が査定した工事出来高から受領済工事代金（前払金等）、工事請負契約書に定める違約金相当額（履行保証金額）を控除した金額に当社所定の掛目を乗じた金額となりますので、貴社が希望される金額を下回る場合があります。

３．担保について□ 融資にあたり、担保として出来高融資申込書記載の工事代金債権を当社に譲渡していただきます。

４．返済について□ 当社が工事代金債権の譲渡を受けているため、工事が完成した際には、当社が公共工事発注者に対して完成工事代金の請求をおこない工事代金を受領します。
□ 当社は原則、工事代金の受領日に融資の返済を受けたものとし、返済日までの利息を再計算し清算します。
残余代金については、貴弊間で締結した債権譲渡契約に基づき貴社に振込にて返還します。
（※）保証事業会社の金融保証を付した時は、原則、残余代金を保証事業会社に振り込みます。

５．工事出来高査定について□ 工事出来高査定は、当社もしくは当社が指定する工事出来高査定機関が実施します。
（現地査定を実施することもあります）□ 工事出来高査定時には、当社が必要とする各種書類をご提出いただきます。
また、工事出来高査定機関による査定の場合は、ご提出いただいた書類を工事出来高査定機関が閲覧することとなります。
（※）ご提出いただいた書類は返却いたしませんのでご了承ください。
（※）当社と工事出来高査定機関との間では守秘義務契約を締結しております。
□ 工事出来高査定にかかる実費については、融資実行の有無にかかわらず貴社のご負担となります。
□ 金融保証が付加される場合は、工事出来高査定の結果について当社から保証事業会社に通知します。

６．事務手数料について□ 事務手数料として融資毎に￥１１，０００（税込）を申し受けます。
また事務手数料の他に、融資約定書、約束手形に貼付する収入印紙をご負担いただきます。

７．その他□ 申込みいただいてから融資実行まで最低２～３週間程度かかります。

株式会社建設総合サービス 御中
令和年月日

上掲の内容について同意します。
住 所：会社名：
代表者：

実印

株式会社建設総合サービス（令和年月日 ）お取引時申込確認書「犯罪による収益の移転防止に関する法律｣等に基づくお取引時確認をさせていただきたく、以下の項目にご記入をお願い申し上げます。
１）ご名義

KSS使用欄
CIF

会社名
代表者名
２）事業の内容（該当する項目に○印を付けてください。）

事業内容

１．建設業
２．資材販売業
３．その他 ※具体的にご記入ください。
（□ 対面
□ 郵送）

３）具体的な事業・業務の内容をご記入ください。
（例）土木工事業、建築工事業等

添付書類４）お取引の目的（該当する項目に○印を付けてください。※複数選択可。）
１．融資取引２．債権回収保証
３．その他 ※具体的にご記入下さい。（

申込担当者□ 登記事項証明書□ 対面）

５）申込担当者

□ 郵送

ﾌﾘｶﾞﾅ

添付書類
□ 運転免許証□ 健康保険証

申込担当者

□ その他

氏名

生年月日役職

６）主な株主等の有無
Ａ．株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社の方
株主名

議決権比率 生（設立）年月日

ご住所・本店等主たる事務所の所在地※「議決権」が25％を超えるすべての方を記載してください。
（「議決権」が50％を超える場合には、その方のみ）
Ｂ．合名会社、合資会社、合同会社、一般社団等の方
代表権を有する方

議決権比率 生（設立）年月日

ご住所・本店等主たる事務所の所在地※代表権を有するすべての方を記載してください。

確認者

７）添付書類 ※本確認書とともに下記書類を提出してください。
□ 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）□ 申込担当者の運転免許証、「パスポート」などの顔写真付きの公的な書類
2019年5月
ご記載いただいた氏名・住所・電話番号等の個人情報および法人等の団体情報は次の目的で使用し、㈱建設総合サービスで厳正に管理します。
・融資やファクタリング等の金融サービスに係るお引き受け判断、契約締結および継続的なお取引における管理のため・申込内容の受付、連絡、サービスの提供、商品の発送、請求ならびに各種案内を行うため
・当社または当社グループ会社が取り扱う商品やサービスのご案内、提供のため
・市場調査、データ分析ならびにアンケートの実施等による商品やサービスの研究、開発のため