事故・誤処理の件数の公表について
令和5年度第1四半期（令和5年4月～6月）

Change,Challenge,Chance１ はじめに事故・誤処理の公表を内部統制の取組の一環として位置づけ、事故・誤処理の対応及び再発防止策を含めた「事故・誤処理の件数」を公表することにより、事故・誤処理の再発防止を図るとともに、情報公開を進めることにより説明責任を果たすことを目的としています。

Change,Challenge,Chance1２ 公表内容の変更○変更内容「１.レセプト等の誤送付・紛失等」の内訳を追加しました。
「事故・誤処理」事例項目別集計（月別）について、次のとおり変更しました。
・「１.レセプト等の誤送付・紛失等」に関する事故について、①誤送付（書類・画像データ）、②紛失、③未到着・誤配達の3区分に分類し、内訳を表記しました。
・個人情報保護委員会に報告する事故等の対象件数を表記しました。
（傍線部分が変更箇所）

令和5年4月以降の事故・誤処理の項目
１ レセプト等の誤送付・紛失等① 誤送付（書類・画像データ）② 紛失③ 未到着・誤配達
２ システム障害
３ 情報セキュリティインシデント
４ 各種システムの登録誤り
５ 請求支払に影響のある誤り
６ その他

令和5年3月以前の事故・誤処理の項目
１２３４５６

レセプト等の紛失・誤送付等
システム障害情報セキュリティインシデント
各種システムの登録誤り請求支払に影響のある誤り
その他

表中の（ ）書きの件数は、個人情報保護委員会への報告対象件数
Change,Challenge,Chance

2

３ 総評
○今回 [第1四半期（令和5年4月～6月）] の状況
Ⅰ総評

第1四半期における事故・誤処理の件数総計は、44件（前期比▲22件）でした。
主な要因として、「１.レセプト等の誤送付・紛失等」に係る事故・誤処理が24件（前期比▲20件）となり、大幅に減少しました。令和5年4月発送分から全拠点において、頻発する誤送付の再発防止として見直しした業務処理マニュアルに基づき発送業務を行ったことで、改善しつつあります。

Change,Challenge,Chance3

４ 事故・誤処理の件数公表
令和4年度及び令和5年度（R5.1～R5.6）「事故・誤処理」事例項目別集計（月別）
令和４年度第４四半期

項目名

１ レセプト等の誤送付・紛失等① 誤送付（書類・画像データ）② 紛失③ 未到着・誤配達
２ システム障害総計

1
月（21） （10）44
17（16） （6）33
12（1）10（4） （4）10
5（件）

令和５年度第１四半期

総計

2
月

3
月（4）
10（4）
80（7）
17（6）
13（1）
12

前期
比

4
月

5月

6
月

（1）
8（1）
73(11)
24(6)
15(1)
1(4)
81（7）
12（3）
5（1）
1（3）
6（3） （▲10）
4▲20（2） （▲10）
3▲18（0）00（1）（0）1▲2052213012▲200000000093429360070163201▲41100
5（21） （10） （4） （7） （11）総計
6623172644
表中の（ ）書きの件数は、個人情報保護委員会への報告対象件数

2（1）
152（7）
21

３ 情報セキュリティインシデント
４ 各種システムの登録誤り
５ 請求支払に影響のある誤り
６ その他

Change,Challenge,Chance

1+4（3） （▲10）
8▲224

４ 事故・誤処理の件数公表（項目名の説明）
区分

項目説明

1

レセプト等の誤送付・紛失等

・医療機関及び保険者へ送達するレセプト・帳票を、誤って異なる宛先に送付・送信する事故・誤処理
・支払基金が受付を行ったレセプト等を紛失した事故・誤処理
・送付物の未到着等、運送業者による誤配達に関する事故・誤処理

2

システム障害・支払基金で運用している各種システムの障害により医療機関及び保険者等外部関係者への情報提供等に影響を及ぼした事故・誤処理

3

情報セキュリティインシデント

・外部からの侵入等により支払基金の情報システム内に保有する電子データが情報流出等となった事故・誤処理

4

各種システムの登録誤り

・各種システムに登録した情報の誤り等の事故・誤処理
・関係団体と調整が必要になる情報の登録誤り等の事故・誤処理

5

請求支払に影響のある誤り・請求支払に影響する誤処理のうち、通常の再審査処理で対応できず個別に取り扱う事故・誤処理

6

その他

・前１から５以外の業務上の事故・誤処理

Change,Challenge,Chance5

４ 事故・誤処理の件数公表（件）30

令和5年度（R5.4～R6.3）「事故・誤処理」事例項目別集計（月別）

レセプト等の誤送付・紛失等

25

システム障害

5921
20
15
1015

情報セキュリティインシデント
128
1

50

各種システムの登録
誤り368

請求支払に影響のある誤り

42222
1
1

4月

5月

6月

その他

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

（処理月）

Change,Challenge,Chance

6５ 対応及び再発防止策
Ⅱ

主な事故・誤処理の内容とその対応及び再発防止策

１ レセプト等の誤送付・紛失等 ・・・24件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
審査事務センターで電子レセプトの主保険者件数一覧（本部から提供する出力紙レセプトの件数が印字された一覧表）と出力紙レセプトの件数を確認していたところ、主保険者件数一覧に印字されている件数より公費実施機関分の出力紙レセプトが2件少ないことが判明しました。
審査事務センターの事務所内を確認しましたが該当の出力紙レセプトを発見することができなかったことから、当該公費実施機関に赴き謝罪の上、紛失した出力紙レセプトについては、後日、当該公費実施機関に引継ぐことで了承を得ました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故は、業務処理マニュアルで定められている出力紙レセプトの件数と当該件数が印字されている帳票（保険者別枚数内訳書）の確認を怠っていたことが原因であり、また、出力紙レセプトの適正なチェック体制も整備されておりませんでした。
本案件を踏まえ、審査事務センターの全体会議で事故事案を説明するとともに、業務処理マニュアルに基づき、出力紙レセプトと保険者別枚数内訳書の件数照合を確実に実行するよう周知し、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance

7５ 対応及び再発防止策
２ システム障害・・・3件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
マイナンバーカードでオンライン資格確認ができない場合の対応に係る作業時間を試算するため、オンライン資格確認システムの検索機能を使用していたところ、システム運用ベンダーからシステムエラーが発生している旨、連絡を受けました。すぐに作業を停止したところ、エラーが発生していたシステムは10分程度で自動復旧したことから、医療機関等の関係者に影響を与えることはありませんでした。
イ 原因と再発防止策
今回の事故の原因は、作業者の操作によりサーバに想定以上の負荷がかかり、処理遅延が発生しエラーとなりました。
今後は、システム改修を行い、負荷がかかってもエラーが発生しないよう対応に努めます。
３ 情報セキュリティインシデント・・・0件
事故・誤処理は発生しませんでした。

Change,Challenge,Chance

8５ 対応及び再発防止策
４ 各種システムの登録誤り・・・9件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
2医療機関から、オンライン資格確認等コールセンター宛てに医療機関等向けポータルサイトにログインできない旨の連絡がありました。確認したところ、承継届出※を行っていた15医療機関等のユーザデータのアカウン
トを誤って削除していたことが判明しました。運用保守業者が医療機関等向けポータルサイトのユーザデータのアカウント復旧作業を実施し、15医療機関等のユーザデータのアカウントが復旧されたことを確認後、該当の15医療機関等に医療機関等向けポータルサイトにログイン可能となった旨を連絡の上、謝罪し、了承を得ました。
※親子間での医療機関等の承継や、チェーン薬局内で保険薬局の廃止・新設に伴う承継を行った場合の届出
イ 原因と再発防止策
今回の事故の原因は、 作業マニュアルを見誤り15医療機関等の利用申請データを削除すべきところ、誤ってユーザデータのアカウントを削除したためでした。
担当者が作業を誤らないようマニュアルの作業手順を明確にしました。
また、管理者は担当者が作業マニュアルどおり作業を行っているか確認し、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance9５ 対応及び再発防止策
５ 請求支払に影響のある誤り・・・3件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
保険者宛ての発送業務において、発送する請求関係帳票等が散乱しないために利用している厚紙を各作業テーブルに置いていたところ、厚紙の間から紙レセプト2件を発見しました。レセプトの処理状況を確認をしたところ、当該紙レセプトは受付処理がされていなかったことが判明しました。当該レセプトを提出した医療機関に謝罪し、速やかに当該レセプトを処理することで了承を得ました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故の原因は、受付作業から保険者宛て発送業務までの各工程の終了の都度、保管していた厚紙の中に紙レセプト等の混入がないかの確認を行っていましたが、確実に実施できていなかったためでした。
各工程における紙レセプトの保管場所を改めて統一し、作業室には、①各工程で使用しないものは置かないこと、②各工程の終了の都度、作業室内に置き忘れた物がないかの確認を徹底するよう変更しました。
保管していた厚紙については、再度、レセプトが混入していないか確認の上、全て廃棄しました。
また、フロア単位でレセプト保管責任者を定め、日々、紙レセプトが所定の場所に保管されていることを確認し、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance

10５ 対応及び再発防止策
６ その他・・・5件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応保険者から、「特定健診・特定保健指導請求内訳書」をオンラインでダウンロードした際、令和4年度の旧事務費単価で計算されている旨の連絡を受け確認したところ、システムベンダ宛てに、令和5年度の事務費単価に変更する依頼を失念していたことが判明しました。健康保険組合連合会等に電話連絡の上、謝罪し、令和4年度の旧事務費単価のデータをダウンロードした保険者一覧を電子メールで提供しました。
誤りが判明した日に、オンラインシステムにおける請求帳票の配信を停止し、正しいデータの配信準備が整った後に、オンラインシステムにおける請求帳票の配信を再開しました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故の原因は、令和5年4月に担当者が変更になった際に、前担当者から新担当者への引継ぎが口頭での連絡に留まっており引継書に記載されていなかったため、事務費単価の変更作業をシステムベンダに依頼することを失念しました。また、管理職が作業の失念に気付く体制が整っていなかったことも原因でした。
年間で実施する業務の洗い出しを行い、担当者及び実施時期を明確にしたリストを新たに作成しました。また、担当者間で日程表を基に当日作業すべき業務の認識合わせを行い、当該リストの作業実施漏れがないか管理職が確認を行うことで、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance11６ 事例項目別集計（拠点別）
第1四半期（令和5年4月～6月）「事故・誤処理」事例項目別集計（拠点別）

東北ブロック関東ブロック

中部ブロック 近畿ブロック

中四国ブロック

九州ブロックChange,Challenge,Chance12

７ 原因項目別集計
第1四半期（令和5年4月～6月）「事故・誤処理」原因項目別集計

確認不足 認識不足 管理不備

その他

計

１ レセプト等の誤送付・紛失等

1260624

２ システム障害

01023

３ 情報セキュリティインシデント

00000

４ 各種システムの登録誤り

53109

５ 請求支払に影響のある誤り

03003６ その他

3200

520

15

1844計
※（ ）内は、事故・誤処理の件数

Change,Challenge,Chance13