介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成２３年４月１５日
平成２３年２月１８日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいたケアコミュニテイ淀につき ま し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記
１１．職 員は労 働環境 に恵ま れ明る く元気に 働 き、質の 高い人 材の確 保と育 成が計 画的に実施されて います 。
（理由）・新規採 用は施 設独自 で行わ れ、有 資格者や 質 の高い人 材確保 に努め られて おり、現在介護福祉士 有資格 者６０ ％を確 保され ています 。採用後ス キルア ップ・資質向 上等の 研

特に良かっ修会が計 画的に 実施さ れ、資 格取得 の支援も 積 極的に行 われて います 。

た点と２.事業計 画は業 務レベ ルにお ける課 題の設 定 をもとに 策定さ れてい ます。

その理由

（理由）

(※)

・各業務 レベル の課題 が設定 され、個人レベ ル にまで関 連付け て策定 されて おり、個人レベルの 課題達 成状況 は、報 告会を 実施し確 認 されてい ます。
３．業務 マニュ アルは 多職種 参加の もとで作 成 され、定 期的に 見直さ れてい ます。
（理由）・・質 の高い サービ スの提 供を目 指し、業務 マニュア ルが整 備され ていま す。見直し は多職職種 参加の 下、専 門委員 会を設 置し毎 年 行われて います 。
１．管理者は、自らの 行動が 職員か ら信頼を 得 ているか どうか を把握、評 価・見直 しが出

特に改善が望まれる点

来ていま せん。
２．公的 機関等 の苦情 相談窓 口は明 確にされ て いますが 、職員 が第三 者へ相 談出来 る体制とが確立さ れてい ません 。

その理由

３．利用 者満足 度調査 は年２ 回実施 されてい ま すが、何 れも退 所者に 対する アンケ ート調(※)

査になっ ており 、現在 の利用 者に対 する調査 や 改善結果 の確認 が出来 ていま せん。
１１．管 理者等 の責 任と役 割を 含め、スタ ッフの職 務分担 が、明 確に理 解でき 、管理者とスタッ フとの 相互の 理解を 深める ため、シ ス テムの構 築が必 要です 。
２．利用 者及び 事業所 が共に 気軽に 相談が出 来 る相談窓 口の設 置につ いて、京都市 の相談員の派遣 を申請 されて います が、回 答が得ら れ ていませ ん。市 民オン ブズマ ンの受 入を検討さ れては 如何で しょう か。

具体的なア

３．満足 度調査 は退所 者のみ ならず 、現在の 利 用者も対 象にし 、各々 年１回 の実施 をお勧ドバイスめします 。調査 前と調 査後の 改善結 果の確認 ・ 比較も出 来るの ではな いでし ょうか 。
○ 基本方 針は母 体の病 院と共 有され ていま す ので、文 章表現 の一部 が入院 ・退院 等の病院用語に なって います 。施設 専用に 見直し検 討 されるこ とをお 奨め致 します 。
○課題 目標の 達成状 況の確 認は年 度末に行 わ れていま すが、年度の 中間で 報告会 を実施すること により 、後半 への取 組課題 も明確化 さ れるので はない でしょ うか。

介護サービス第三者評価事業○ 法人の 法令遵 守責任 者は院 長にな ってい ま す。施設 内に院 長の下 、担当 責任者 を設置し、日常 の法令 遵守状 況の確 認や研 修計画・ 実 施等が必 要です 。是非 ご検討 下さい 。
○ 職員の 相談に 応じる ため外 部専門 機関と 契 約されて います が、殆 んど活 用され ていません。事 業所内 で対応 出来る 仕組や 利用方法 の 再検討が 必要で はない でしょ うか。
○

備蓄 は松ヶ 崎記念 病院に 保管さ れていま す が、定期 的に管 理状況 と消費 期限等 確認が必要です 。又自 施設で の保管 の検討 をされて は 如何でし ょうか 。

○

面会カードの様式を家族の意見や要望等を記録出来る様工夫され、サービスの質の向上に役立てられる様に改善されることをお勧めします

1 ○地域社協や地域包括センター等と連携し、講演会、懇談会の計画・主催、ケアコミ通信誌の配布等により積極的に地域に発信し、地域との交流がより深まることを期待いたします。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対 比 シート」に記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650980093

事業所名

介護老人保健施設ケアコミュニテイ淀

受診メインサービス
介護老人保健施設（1種類のみ）短期入所療養介護・通所リハビリテーション・居宅介護
併せて評価を受けた支援事業所・訪問リハビリテーション
サービス(複数記入可)

訪問調査実施日

ＮＰＯ法人きょうと介護保険にかかわる会

評価機関名

大項目

中項目

小項目通番

2023年2月28日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＢＡ

・貴老健施設の意思決定機関は幹部会であり、毎月開かれ、職員に周知されています。
・運営方針は部門運営方針及び各個人方針に生かされ、職員全員に浸透しています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

･計画はサービス向上の課題解決のため、部門及び各個人まで関連づけ策定されています。
・課題目標達成状況は年一回結果報告会で確認が行われています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

・職員倫理規程・介護保険六法等整備及び法令遵守の研修会が実施されています。
・管理者の役割と責任については日常業務面で職員からあまり理解されていません。
・管理者は常にフロアを巡回、入所者と対話を図り、職員へ適切な指示を行っています。

大項
目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・職員の新規採用は施設単独で実施し、有資格者や質の高い人材確保に努めています。
・職員研修は採用後３ヶ月研修、スキルアップ・資質向上等綿密な計画の下、実施しています。
・実習生の受入は指導者を設置し、福祉系大学等から毎年積極的に受け入れています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11ＡＡ

Ａ

Ａ

･労働時間及び有給休暇の消化率は適正ですが、部門毎には一部バラツキが見られます。
・職員の相談には、メンタルクリニックと契約していますが、殆んど利用されていません。
・各階毎にスタッフの休憩室が設置されていますが窓がなく、少し閉塞感を覚えます。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

ＡＡＡ

Ａ

・事業所概要はパンフレットやホームページで開示し、広報誌を毎月発行さしています。
・地域の社交場として、施設内で歌謡ショー・ピアノ演奏会等各種教室等を開催しています。
・地域社協及び消防署と連携して、高齢者単独家庭への「お元気訪問」を行っています。

（評価機関コメント）

大項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

・事業所情報はパンフレット・ホームページ・広報誌で料金の他詳細な情報を開示しています。
・利用者等からの問合せや見学受入についてはホームページに掲載しています。
・施設見学は時間制限を設けずに積極的に対応し、月平均９回程度受入れています。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

ＡＡ

・料金等は重要事項説明書・契約書等に明記され、利用者等に説明し同意を得ています。
・保険外サービスの利用料金については詳細に記載され、説明し同意を得ています。
・成年後見制度は社会福祉士会と連携し、積極的に活用しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17
スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しる意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

ＡＡ

Ａ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

・「三団体ケアプラン策定研究会方式」のアセスメントシートを活用し、必要事項を把握しています。
・家族及び利用者の希望を尊重した個別援助計画が策定され、同意を得ています。
・個別援助計画は医師の意見書を尊重し、家族や専門家と合議により策定いています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

・主治医や他病院の医師と診療状況提供書等活用し、情報交換をおこなっています。
・地域包括支援センター等と常に情報交換・連携をしています。
・入院、退院時に他病院等との連携を図るため、カンファレンスに必ず参加しています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてお係る記録と情報の 23
り、管理体制が確立している。
保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・業務マニュアルの見直しは他職種の参加のもと、専門委員会で毎年実施しています。
・利用者の２４時間シートを作成し、職員間で情報を共有しています。記録等の管理は適切です。
・家族の面会は面会カードを作成し週１回程度行われ、利用者の近況を伝えています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

・感染症対策及び予防マニュアルは毎年見直し、研修会等で職員に周知しています。
・新型（個室・多床室併設）の新しい施設でもあり、清潔で整理、整頓が行き届いています。
・トイレに換気扇を設置されていますが、一部のトイレ前の廊下で少し臭気が感じられます。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

・事故や緊急時対応等マニュアルが完備、研修会や避難訓練が年２回実施しています。
・フロア別に事故の発生記録を作成し反省会及び検討会を実施し、その後に事故検討委員会で再発防止対策が講じられています。

大項目

中項目通番

小項目

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

プライバシー等の保護
利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・基本方針のもと、利用者の人権や意思を尊重したサービスの提供を行っています。
・高齢者の尊厳保持やプライバシーの保護は職員個人面談時に確認と周知徹底を図っています。
・入所基準は重要事項説明書に明記され、利用者の決定は公平・公正に行っています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ａ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

Ｂ

Ａ･利用者等の意向確認は家族面接会やモニタリング説明会時に行っています。
・苦情処理はマニュアルに沿い、迅速に対応と対策を行い、家族等へ連絡しています。
・事業所内や重要事項説明書に苦情・相談の公的機関等の窓口を記載しています。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・満足度調査は退所者に年２回実施しています。但し改善効果の確認が出来ていません。
・サービス提供の質の向上に向け、毎月各向上委員会で検討しています。
・第三者評価委員会を設置し前向きに取組み、課題の改善を図っています。