令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式１※全員の方が提出

令和６(２０２４)年度千葉県主任介護支援専門員更新研修【提出物確認書】

第２期〇記入漏れや押印漏れがある場合、必要な書類が添付されていない場合は、受付できないことがあります。
〇提出の際は書類一式が様式１から順番に揃っていることを確認し、クリップなどで留めてください。
（ホチキス不可）〇各様式の日付は全て和暦で記入してください。
〇様式３は事業所の代表者が証明してください。
（記入例あり）〇チェックボックス □ をクリックするとレ点が入ります。

申込者氏名

全員が提出

提出書類

様式

チェック

提出物確認書（本用紙）

様式 1

☐

受講申込書

様式 2

☐

介護支援専門員証の写し☐

Ａ４サイズの用紙にコピーする（拡大する必要なし）

ア 主任介護支援専門員研修修了証明書の写し またはイ 主任介護支援専門員更新研修修了証明書の写し☐

初回更新の場合 →ア
２回目以降の更新の場合 →イ

所属事業所推薦書

様式 3☐様式チェック

研修企画、講師・ファシリテーター
経験証明書

様式 4-①☐

研修実績証明書様式 4-②☐

研修の受講を証明する書類の写し☐

研究発表実績証明書

様式 4-③☐

研究発表したことを証明する
書類の写し

☐

提出書類

該 ①
当する ②
個
別要 ③
件の ④書
類を ⑤-1
提出

備考

様式 4 の添付書類

チェック―

認定ケアマネジャー認定証の写し☐

実習受入証明書の写し☐☐⑤-2 千葉県介護支援専門員地域同行型研修の修了証書の写し

該当者のみ提出
必須要件ア.②

提出書類
市町村推薦書

様式

チェック

様式 5

☐

備考

6-2 主任更新様式２

令和６年度第２期様式

令和６（２０２４）年度千葉県主任介護支援専門員更新研修 第２期 受講申込書
千葉県知事

熊谷 俊人 様

申込日

フリガナ氏

令和６年月日昭和男

名

生年月日年月日

平成・女

介護支援専門員登録番号
介護支援専門員証
有効期間満了日
主任介護支援専門員
有効期間満了日※全員の方が提出

登録都道府県

平成令和年月日

平成令和年月日

介護支援専門員
受験時の基礎資格

主任介護支援専門員
更新回数☐ 初回更新☐ ２回目以降の更新

その他保有している資格〒－

自宅住所（携帯電話）

その他

（）

電話

（）

事業所番号

（書所類属送事付業
先所）

法人名

事業所名

名称
〒

－所在地

事業所区分
（該当する番号に○）現在の従事状況（該当番号に○）

1）必須要件受講対 2）個別要件
象
要 （該当する全て件 に☑チェック）

介護支援専門員業務の経験年数（主任介護

1.居宅介護支援6.グループホーム

2.介護老人福祉施設
3.介護老人保健施設
4.介護療養型病床
7.特定施設 8.地域包括支援センター 9.その他（

1. 地域包括支援センターの主任介護支援専門員
2. 現在、居宅介護支援事業所の管理者
3. 本研修修了後に居宅介護支援事業所の管理者として従事予定
4．上記 1～3 に該当していない☐☐☐☐☐☐☐☐

5.小規模多機能）事業所内での従事者人数（自分を含む）
介護支援専門員主任介護支援専門員名名

必須要件を全て満たしている （開催案内 P.2 参照） ※ここに☑チェックがない場合は受講不可
①②
③
④
⑤-1
⑤-2

介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者
地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者【特別措置】地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年２回以上参加した者
日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者
日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー
千葉県介護支援専門員実務研修の実習指導を行った者
千葉県介護支援専門員地域同行型研修に参加し、アドバイザーとして全課程を修了した者

年カ月

左記のうち主任介護支援専門員の経験年数年カ月

支援専門員の期間含む） 申込日現在までの経験期間を記入/１ヵ月に満たない場合は切り捨てる/病気休業・育児休業等による休職期間は含めない

希望コース☐ オンライン☐ 参集（参集を希望する理由：

メールアドレス＠※l（エル）と１（イチ）、O（オー）と 0（ゼロ）、-（ハイフン）と_（アンダーバー）、 .（ドット）などが分かるようにご記入ください。
※オンライン受講で使用するパソコンで受信できるメールアドレスをご記入ください。
※メール送受信に不具合が発生する可能性があるため、携帯電話キャリアメールのメールアドレスは不可です。
上記記載内容及び申込書一式（添付書類等）

署名欄 の記載事項に相違ありません。
備考

氏名（自書））

記入上の注意点

令和６年度第２期様式

6-2 主任更新様式２

令和６（２０２４）年度千葉県主任介護支援専門員更新研修 第２期 受講申込書
千葉県知事

熊谷 俊人 様

申込日

フリガナ
氏

男

名

生年月日女月日

昭和

介護支援専門員登録番号
介護支援専門員証
有効期間満了日
主任介護支援専門員
有効期間満了日

令和６年年

平成・※全員の方が提出

月日

登録都道府県

平成令和

年

月日

平成令和

年

月日

介護支援専門員
受験時の基礎資格□初回更新

主任介護支援専門員
更新回数□２回目以降の更新

その他保有している資格〒チェックボックス □ をクリックするとレ点が入ります。

－

自宅住所
携帯電話

（その他）

（）

事業所番号
法人名

事業所名

(書所類属送事付業先所）

名称
〒

－

電話

事業所区分

現在の従事状況（該当番号に○）

1.居宅介護支援6.グループホーム

受講対 2）個別要件
象
要 （該当する全て件 に☑チェック）□

必須要件を全て満たしている （開催案内 P.2 参照）

5.小規模多機能）事業所内での従事者人数（自分を含む）
介護支援専門員主任介護支援専門員
名

名※ここに☑チェックがない場合は受講不可□ ① 介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者
地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者□② 【特別措置】地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年２回以上参加した者□
ここで☑チェックをした項目の証明書類をすべて添付する。
□ ③ 日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者
日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー□ ④□ ⑤-1 千葉県介護支援専門員実務研修の実習指導を行った者
千葉県介護支援専門員地域同行型研修に参加し、アドバイザーとして全課程を修了した者□ をクリックするとレ点が入ります。
□ ⑤-2 チェックボックス

介護支援専門員業務の経験年数（主任介護支援専門員の期間含む）

希望コース

2.介護老人福祉施設
3.介護老人保健施設
4.介護療養型病床
7.特定施設 8.地域包括支援センター 9.その他（

1. 地域包括支援センターの主任介護支援専門員
2. 現在、居宅介護支援事業所で管理者☑チェックの記入漏れに注意！
3. 本研修修了後に居宅介護支援事業所で管理者として従事予定記入がない場合は受講できません。
4．上記
1～3 に該当していない1）必須要件）

所属事業所内で、介護支援専門員、主任介護支援専門員として従事している人数を記入する（自分を含む人数）。

所在地 ○印の記入漏れに注意！

（該当番号に○）（年カ月

左記のうち主任介護支援専門員の経験年数年カ月

申込日現在までの経験期間を記入/１ヵ月に満たない場合は切り捨てる/病気休業・育児休業等による休職期間は含めない□ オンライン□ 参集 （参集を希望する理由：

メールアドレス＠※l（エル）と１（イチ）、O（オー）と 0（ゼロ）、-（ハイフン）と_（アンダーバー）、 .（ドット）などが分かるようにご記入ください。
※オンライン受講で使用するパソコンで受信できるメールアドレスをご記入ください。参集コースを希望する方も必ずご記入ください。
※メール送受信に不具合が発生する可能性があるため、携帯電話キャリアメールのメールアドレスは不可です。
上記記載内容及び申込書一式（添付書類等）

署名欄 の記載事項に相違ありません。
備考

氏名（自書））

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式３※全員の方が提出

所 属 事 業 所 推 薦 書
令和所

在地

年月日

〒事業所
確認印
公 印

法人名又は事業所名
代表者職名・氏名

職名

氏名

職名

氏名

連絡先電話番号
代表者以外の者が作成する場合 職名・氏名下記の者は、当法人又は当事業所に所属し、主任介護支援専門員更新研修の受講要件を満たしており、主任介護支援専門員として充分な知識と経験を持つことから、受講を適当と認め推薦します。

申込者氏名

主任介護支援専門員
更新回数

☐初回更新
☐２回目以降の更新受講申込者が代表者であるため以下は自書します→ ☐１）推薦理由や本研修で特に学んでほしいこと等

代表
者
記
入欄

２）主任介護支援専門員としての地域における実績や貢献の内容、リーダーとしての経験等

３）受講目的、普段の活動状況等

申込
者
記
入欄

※申込者が事業所の代表者等である場合は「受講申込者が代表者であるため以下は自書します」にチェック☑を記入し、代表者記入欄と申込者記入欄のいずれも自書してください。
※研修期間中に所属事業所を変更した場合は、変更届とあわせて本用紙をあらたに提出していただきます。

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式３

記入上の注意点※全員の方が提出

所 属 事 業 所 推 薦 書
令和年月【申込者本人が事業所の代表者の場合】＊以下のいずれかの方法で記入＊
所
在地〒①法人の代表者が作成する。
（法人情報を記入し押印）
法人名又は事業所名
有限会社□□②申込者自身が、事業所の代表として作成する。
（事業所情報を記入し押印）
代表者職名・氏名
職名 代表取締役社長 氏名 △△△△△
連絡先電話番号
代表者以外の者が作成する場合 職名・氏名

日社
代
事業所表確認印
長公 取印
印 締役

000-000-0000
職名

氏名

下記の者は、当法人又は当事業所に所属し、主任介護支援専門員更新研修の受講要件を満たしており、
チチェェックッ ボッ
ク ボクッスク ス□
主任介護支援専門員として充分な知識と経験を持つことから、受講を適当と認め推薦します。
をク□リッをクリックする
クす ると レ点が入ります。と レ主任介護支援専門員
点が入りま☑初回更新
申込者氏名
千葉 花子
す。
更新回数
□２回目以降の更新受講申込者が代表者であるため以下は自書します→ □１）推薦理由や本研修で特に学んでほしいこと等

代表者
記
入欄

申込者が事業所の代表者のため申込者自身が作成する場合は☑
を記入する。

申込者本人が代表者として作成する場合も記入が必要です。
学んでほしいこと等は、自身が「学びたいこと等」に置き換えて記入してください。
２）主任介護支援専門員としての地域における実績や貢献の内容、リーダーとしての経験等代表者が記入してください。未記入のもの、本推薦書の提出がないものは受付できない場合があります。

申込者が記入してください。未記入のもの、本推薦書の提出がないものは受付できない場合があります。

３）受講目的、普段の活動状況等

申込者記
入欄

【２回目以降の主任更新研修の場合】
後進育成、地域作りへの参画、主任介護支援専門員である自身のケアマネジメント力の向上など、５年前の主任更新研修受講後からの取り組みについて記入してください。

※申込者が事業所の代表者等である場合は「受講申込者が代表者であるため以下は自書します」にチェック☑を記入し、代表者記入欄と申込者記入欄のいずれも自書してください。
※研修期間中に所属事業所を変更した場合は、変更届とあわせて本用紙をあらたに提出していただきます。

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式４－①

受講要件（個別要件）①
研修企画、講師・ファシリテーター経験証明書※記載する前に必ず別紙「受講要件（個別要件）の具体的な内容」を確認してください。
記入日 令和千葉県知事 熊谷 俊人

年月日

様氏

名

介護支援専門員登録番号

私は、令和年度（4 月 1 日～3 月 31 日）の実績について以下のとおり申告いたします。
研修会名

1

研修実施機関名

研修年月日令和区分

年月2担当科目

令和日

年月

令和日

年3月日

※1 主任介護支援専門員資格の有効期間内のうち前年度の実績です。
※2 上記記載内容に虚偽等の不正が発覚した際は受講決定を取り消す場合があります。
■研修会名…該当となるのは介護支援専門員の法定研修（実務研修、専門研修、更新研修、主任研修、主任更新研修）及び千葉県介護支援専門員協議会主催研修です。
■研修年月日…〇年〇月〇日と記載■区分…右記１～３の番号を記載してください。
（１企画 ２講師 ３ファシリテーター）

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式４－②

受講要件（個別要件）②
研修実績証明書※記載する前に必ず別紙「受講要件（個別要件）の具体的な内容」を確認してください。
記入日 令和千葉県知事 熊谷 俊人

年月日

様氏

名

介護支援専門員登録番号

私は、令和年度（4 月 1 日～3 月 31 日）の実績について以下のとおり申告いたします。

↓該当する個別要件のいずれかにチェック☑

☐☐

地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者【特別措置】地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年２回以上参加した者

研修会名

研修実施機関名

研修年月日

講師名・研修内容(テーマ)
講師（令和時間）

年

1月日

2：時間）

日

開始

：

終了

：

計講師（令和時間）
開始

：

終了

：

年
月日

計講師（4終了

年月

3：

計講師（令和開始

令和時間）
開始

：

終了

：

年月日

計時間

※1 主任介護支援専門員資格の有効期間内のうちいずれか 1 年度（4/1～3/31）の実績です。
※2 一つの研修会をプログラムの構成上 2 回程度に分けて実施した場合も可とします。
※3 受講証の内容を転記してください。受講証で必要事項が確認できない場合は開催案内等、確認できるものを添付してください。
※4 上記記載内容に虚偽等の不正が発覚した際は受講決定を取り消す場合があります。
■研修年月日…〇年〇月〇日と記載■研修内容…主な内容やテーマなど■時間…該当となる研修会の開催時間

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式４－③

受講要件（個別要件）③
研究発表実績証明書※記載する前に必ず別紙「受講要件（個別要件）の具体的な内容」を確認してください。
記入日 令和

千葉県知事

熊谷 俊人

年月日

様氏

名

介護支援専門員登録番号

私は、令和年度（4 月 1 日～3 月 31 日）の実績について以下のとおり申告いたします。

研究大会名

1

実施機関名

大会年月日

令和月

2

令和月

3

令和月

発表内容（演題テーマ）

年日

年日

年日

※1 主任介護支援専門員資格の有効期間内のうちいずれか 1 年度（4/1～3/31）の実績です。
※2 上記記載内容に虚偽等の不正が発覚した際は受講決定を取り消す場合があります。
■大会年月日…〇年〇月〇日と記載■発表内容…発表のテーマ、演題テーマなどを記載■添付書類…大会プログラムや発表抄録の写しなど、上記内容と申込者名が明記されたもの。添付書類がないものは認められない場合があります。

令和６年度第２期様式
6-2 主任更新様式５※必須要件ア②の該当者が提出

市町村推薦書
令和千葉県知事

熊谷 俊人

年月日

様

（推薦者）市町村名
市町村長名
所在地印
〒－

（担当者）職名・氏名連絡先電話番号（）以下の者を受講対象要件 必須要件ア．
「②県内の自治体に所属している者」に該当する者として、令和６年度千葉県主任介護支援専門員更新研修第２期受講者に推薦いたします。

申込者氏名
所属部署職名

従事している業務の具体的な内容

推薦理由※上記は市町村（必ず所属長等の証明権限を有する者）が記入してください。申込者が自書した場合は無効となります。