写保医発０５３１第１号
平成２９年５月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
22900BZI00013000
ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム

ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム

0883873861219 フィジオコントロールジャパン株式会社

22900BZX00111000

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＪＰＮ

8714729938699 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 心臓カテーテル検査装置
式会社
8714729938682

Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム

製品名

製品コード

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＥＮ

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分
心マッサージ器

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｎｄｌ ２ ＪＰＮ Ｅｖａｌ ＳＩＳ 8714729960102
Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２8714729938712
8714729965879
8714729965862

Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２8714729938736
0813125015374 株式会社トーメーコーポレーション

22900BZX00121000

半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６

半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６

眼科用光凝固装置

229AABZX00043000

ＴＡＭライトＴＡＭライト立山マシン株式会社

光線治療器（Ⅰ）

229AABZX00045000

超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ

超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ

立山マシン株式会社

高周波治療器229AABZX00047000

ＥｎＦｏｃｕｓ Ｉ ＯＣＴ システム

229ABBZX00049000

Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－ＨＤ ＯＣＴ ＶＨＲ １０ 4560340661003 ライカマイクロシステムズ株式会社
０Ｖ
Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－Ｄｅｅｐ ＯＣＴ ＨＲ １０ 4560340661010
０Ｖ
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless 4549292099478 キヤノン株式会社

229ACBZX00014000

モバイルダイアグノスト Ｍ５０

ＭｏｂｉｌｅＤｉａｇｎｏｓｔ Ｍ５０229ADBZI00058000

Ｎｏｘ Ｔ３ システム

Ｎｏｘ Ｔ３ システム

4580473944989 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 診断用Ｘ線装置
パン4560348414106 レスメド株式会社
終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

229ADBZX00030000

アイケア ｉｃ１００

アイケア ｉｃ１００

6430033853009 株式会社エムイーテクニカ

眼圧計229ADBZX00041000

睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０

睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０

4538612884450 フクダ電子株式会社

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０

4538612884450

パルスオキシメータ

229ADBZX00041000
229ADBZX00054000

カーディマックス ８２００シリーズ

229AIBZX00015000
229ADBZX00037000

眼底三次元画像解析装置

デジタル撮影装置

心電計（Ⅱ）

眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad

カーディマックス ８２００シリーズ 型式：ＦＣＰ－８２ 4538612122262 フクダ電子株式会社
００
眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad
4560342111544 中央産業貿易株式会社

デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ

デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ

デジタル撮影装置

1

東芝メディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZY00200000

膀胱尿道腎臓総胆管ファイバースコープ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ファイバー膀胱尿道鏡

4580473841257 エム・シー・メディカル株式会社

ファイバー膀胱鏡

4580473841271

ファイバー尿道鏡

4580473841332

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡

4580473841356
4580473841370
4580473841400
総胆管ファイバースコープ

4580473841417
4580473841424
4580473841431
4580473841448

21000BZY00660000

シネシリーズスパイダビュー

4545985341473 日本ライフライン株式会社

ホルタ心電計220AKBZX00154000

フレキシブルビデオスコープ

フレキシブルビデオスコープ

4580473841288 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡4580473841301
221AKBZX00088000

ヒステロファイバースコープⅡ

ヒステロファイバースコープⅡ

4580473841240 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

222AKBZX00047000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ

ＩＣＧ テレスコープ ０°4580473863235 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ＩＣＧ テレスコープ ３０°4580473863242

22300BZX00196000

セルセーバー エリート

セルセーバー エリート プラス

4582102782221 ヘモネティクスジャパン合同会社

自家輸血装置

224AKBZX00023000

スパイロドック

スパイロドック パルスオキシメータ付

4931839801352 原田産業株式会社

電子スパイロメータ

スパイロドック パルスオキシメータ付

4931839801352

パルスオキシメータ

スパイロドック パルスオキシメータ無4931839804827
4580473841325 エム・シー・メディカル株式会社

224AKBZX00023000

224AKBZX00144000

Ｆｌｅｘ－Ｘｃ フレキシブルビデオスコープ

フレキシブルビデオコレドコスコープ ＳＰＩＥＳ

225ADBZX00176000

Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ

４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０° Ｘ １５２．５ 0888867216730 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
ｍｍ
４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０° Ｘ １５６ｍ 0888867216747
ｍ
４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０° 0888867220720
Ｘ １５２．５ｍｍ
４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０° 0888867220737
Ｘ １５６ｍｍ
４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ 0888867203396
ｍｍ ３０° Ｘ １６０ｍｍ

2

内視鏡
内視鏡

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号225ADBZX00176000

Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ

226ACBZI00009000

スパイダーフラッシュ t

226ACBZI00009000
228ALBZX00025000

デビルビスブルー

228ALBZX00025000

229AGBZX00028000

小夏 ５ＳＰ

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ 0888867203389 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
ｍｍ ７０° Ｘ １６２ｍｍ
スパイダーフラッシュ t
4545985341480 日本ライフライン株式会社

内視鏡

スパイダーフラッシュ t

4545985341480

ホルタ心電計デビルビスブルー スタンダードプラス

4582399711003 有限会社ＭＡＳＩ

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付

4582399711010

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パルスドーズ付
デビルビスブルー オートプラス

4582399711041

デビルビスブルー オートプラス 加湿器

4582399711034

デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルス
ドーズ付
デビルビスブルー スタンダードプラス

4582399711058

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付

4582399711010

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パルスドーズ付
デビルビスブルー オートプラス

4582399711041

デビルビスブルー オートプラス 加湿器

4582399711034

デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルス
ドーズ付
小夏５ＳＰ

4582399711058

3

リアルタイム解析型心電図記録計

4582399711027

4582399711003

人工呼吸器

4582399711027

4571470800996 株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00523000

エクセルセーバ

製品名
エクセルセーバ

製品コード

保険適用希望者

4548263220002 オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,600012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ② 残存聴力活用型¥915,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ①
ﾏｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

4548263220019
4548263220026
4548263220033
22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002
4548263220019
4548263220026
4548263220033

22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002
4548263220019
4548263220026
4548263220033

22700BZX00205000

ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ

ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ

4987458445552 ニプロ株式会社
4987458445569
4987458445576

22800BZI00020000

22900BZI00007000

Ｓｏｒｂａｃｔ フォーム ドレッシング

メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ

１０×１０ｃｍ １０枚入り

7392130983104 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

１５×１５ｃｍ １０枚入り

7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り

7392130983203

コントロールユニット

4582290241807 メドエルジャパン株式会社
4582290241814
4582290241821
4582290241838
4582290241845
4582290241852

22900BZI00007000

コントロールユニット

4582290241807
4582290241814
4582290241821
4582290241838
4582290241845
4582290241852

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22900BZI00007000

販売名
メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ

製品名
送信コイル

製品コード

保険適用希望者

4582290241883 メドエルジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②
送信ｺｲﾙ¥10,700

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④
ﾏｸﾞﾈｯﾄ090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤
接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,730078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用¥9,470078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用¥9,4704582290241890
4582290241906
4582290241913
4582290241920
4582290241937
4582290242408
4582290242415
22900BZI00007000

別表１のとおり22900BZI00007000

別表２のとおり22900BZI00007000

コントロールユニット

4582290241807¥7,880¥4,4004582290241814
4582290241821
4582290241838
4582290241845
4582290241852
22900BZX00093000

22900BZX00093A01

ＳＫＵＬＰＩＯ バーホールキャップ

ＳＰ バーホールキャップ

スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｓ

4547898344107 京セラ株式会社

スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｓ

4547898344114

スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｓ

4547898344121

スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｓ

4547898344138

スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｓ

4547898344145

スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｓ

4547898344152

スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｄ

4547898344169

スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｄ

4547898344176

スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｄ

4547898344183

スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｄ

4547898344190

スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｄ

4547898344206

スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｄ

4547898344213

ＳＰバーホールキヤツプＳ９4547898343988 京セラ株式会社

ＳＰバーホールキヤツプＳ１０

4547898343995

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00093A01

22900BZX00104000
22900BZX00104000

22900BZX00104000

販売名
ＳＰ バーホールキャップ

Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム

製品名

製品コード

保険適用希望者ＳＰバーホールキヤツプＳ１１

4547898344008 京セラ株式会社

ＳＰバーホールキヤツプＳ１２

4547898344015

ＳＰバーホールキヤツプＳ１３

4547898344022

ＳＰバーホールキヤツプＳ１４

4547898344039

ＳＰバーホールキヤツプＤ９4547898344046

ＳＰバーホールキヤツプＤ１０4547898344053

ＳＰバーホールキヤツプＤ１１4547898344060

ＳＰバーホールキヤツプＤ１２

4547898344077

ＳＰバーホールキヤツプＤ１３4547898344084

ＳＰバーホールキヤツプＤ１４4547898344091

別表３のとおり日本リマ株式会社

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１

4560276658245

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃２

4560276658252

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃３

4560276658269

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃４

4560276658276

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃５

4560276658283

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃６

4560276658290

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃７

4560276658306

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃８

4560276658313

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃９4560276658320

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１０4560276658337

パテラ２６ｍｍ×７ｍｍ

4560276658344

パテラ２９ｍｍ×７ｍｍ

4560276658351

パテラ３２ｍｍ×８．５ｍｍ

4560276658368

パテラ３５ｍｍ×８．５ｍｍ

4560276658375

パテラ３８ｍｍ×１０ｍｍ

4560276658382

パテラ４１ｍｍ×１０ｍｍ

4560276658399

22900BZX00104000

別表４のとおり22900BZX00104000

Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ２０ｍｍ

4560276658016

Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ４０ｍｍ

4560276658023

6

決定機能区分
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

償還価格
(円)
¥9,470058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)¥247,000058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋
骨置換用材料(Ⅰ)¥36,100

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥54,500

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)¥65,200¥147,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

22900BZX00104000

Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム

Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ６０ｍｍ

22900BZX00107000

ＥＬＥＶＡＴＥスパイナルシステム

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ

22900BZX00108000

バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4560276658030 日本リマ株式会社

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
0643169702394 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用0643169702400

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702417

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702424

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702486

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702493

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702509

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702516

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ７－１１ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702387

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702431

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702448

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702455

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169702462

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ７－１２ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702479

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ８－１３ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702523

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ９－１４ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702530

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ １０－１５ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702547

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ

0643169702554

バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管

4987892073472 テルモ株式会社
4987892073496
4987892073519
4987892073533
4987892073557
4987892073571
4987892073595
4987892073618
4987892073632
4987892073656
4987892073670

7

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ
ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型

償還価格
(円)
¥65,200¥159,000

1cm当たり\4,040

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00108000

販売名
バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管

製品名
バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管

製品コード

保険適用希望者

4987892073694 テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ
ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型

1cm当たり\4,040

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥65,200¥152,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥33,400

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型¥22,300

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,700

4987892073717
22900BZX00109000

チタン プレスフィットステム

別表５のとおり日本ストライカー株式会社

22900BZX00110000

トライジェン メタタンネイル

別表６のとおりスミス・アンド・ネフュー株式会社

22900BZX00110000

メタタン ラグ／コンプレッションスクリューキット

4580443834630
4580443834647
4580443834654
4580443834661
4580443834678
4580443834685
4580443834692
4580443834708
4580443834715
4580443834722
4580443834739
4580443834746

メタタン コンプレッションスクリュー22900BZX00122000

ＬＣＰ ロッキングコンプレッションプレートシステム ＬＣＰ アダブション プレート ２．７
２．７ｍｍ（滅菌）ＬＣＰ Ｌ 型 プレート ２．７

4580443834753
7611819881648 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
7611819936966
7611819936973
7611819937031
7611819937048

ＬＣＰ Ｔ 型 プレート ２．７

7611819936935
7611819937000

22900BZX00128000

22900BZX00128000

ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ

Ｌ－Ｐアクセサリーキット

4987482851725 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

Ｌ－Ｐシャントパック

4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｌ－Ｐバルブ

4987482851732

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付

4987482851749

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00128000

販売名
ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ

22900BZX00128000

22900BZX00128000

22900BZX00128000

22900BZX00128000

22900BZX00138000

フレックスエラプラス－Ｊ

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851756 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

Ｌ－Ｐシャントパック

4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｌ－Ｐバルブ

4987482851732

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付

4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック

4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｌ－Ｐバルブ

4987482851732

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付

4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック

4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｌ－Ｐバルブ

4987482851732

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付

4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック

4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付

4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付

4987482851787

Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ

4545428034009 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 095 食道用ｽﾃﾝﾄ
ス
4545428034016
4545428034023
4545428034030

9

償還価格
(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,700

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式¥179,000

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型¥30,600

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ¥7,690108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

¥65,900¥127,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00138000

フレックスエラプラス－Ｊ

製品名
Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4545428034047 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 095 食道用ｽﾃﾝﾄ
ス
4545428034054

償還価格
(円)
¥127,000

4545428034061
4545428034078
22900BZX00140000

トライタニウム ＰＬ ケージ

別表７のとおり日本ストライカー株式会社

22900BZX00141000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ４ 極 リード

Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨ 5415067020741 セント・ジュード・メディカル株式会社
Ｌｅａｄ
5415067020758

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)¥159,000086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥147,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)¥147,000¥142,000

5415067020765
5415067020772
5415067018755
5415067018762
5415067018779
5415067018786
22900BZX00141000

Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨ 5415067020710
Ｆｌｅｘ Ｅｘｔｎ
5415067020529
5415067020536

22900BZX00144000

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ リビジョン脛骨システム

22900BZX00144000

別表８のとおりマイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社

別表９のとおり22900BZX00147000

ＳＴＲピンシステム

別表１０のとおり

22900BZX00150000

ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム

ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ

株式会社ベアーメディック
7630030819322 メダクタジャパン株式会社
7630030819339
7630030819346
7630030819353
7630030819360
7630030819377
7630030819384
7630030819391
7630030819407
7630030819414
7630030819421

10¥65,200¥123,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00150000

販売名
ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム

22900BZX00150000
229ADBZX00017000

229AGBZX00035000

ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ

製品コード

保険適用希望者

7630030819438 メダクタジャパン株式会社

別表１１のとおり
メドライン ドレナージ システム

229ADBZX00017000

229AGBZX00035000

製品名

アルファ バルーンカテーテル

別表１２のとおり

メドライン・ジャパン合同会社

ＰＶＣラウンドドレイン・７ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐｒｉ 4541857551650
ｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ
ＰＶＣラウンドドレイン・１０ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐ 4541857551667
ｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ
ＰＶＣラウンドドレイン・１５ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐ 4541857551674
ｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１２Ｆ 4562246171655 株式会社アルファメッドｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ 4562246171662
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ 4562246171679
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ 4562246171686
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ 4562246171693
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ 4562246171709
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ 4562246171716
ｒ
２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ 4562246171723
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ 4562246171730
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ 4562246171747
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ 4562246171754
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ 4562246171761
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ 4562246171778
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ 4562246171785
ｒ
２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ 4562246171792
ｒ
２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ６Ｆｒ
4562246171624
２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ８Ｆｒ

4562246171631

２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 １０Ｆｒ

4562246171648

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ 4562246171808
ｒ
３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ 4562246171815
ｒ
３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ 4562246171822
ｒ
３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ 4562246171839
ｒ
３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ 4562246171846
ｒ
３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ 4562246171853
ｒ

11

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｱ 軟質型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｲ 硬質型¥147,000

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090¥65,200¥5,050¥3,990新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

229AGBZX00035000

アルファ バルーンカテーテル

229AGBZX00036000

Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル

229AGBZX00036000

223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット

製品名

製品コード

保険適用希望者

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ 4562246171860 株式会社アルファメッドｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ 4562246171877
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ 4562246171884
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ 4562246171891
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ 4562246171907
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ 4562246171914
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ 4562246171921
ｒ
３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ 4562246171938
ｒ
Ａ４Ｆ０２ （エチレンオキサイドガス滅菌）
0607915113681 コスモテック株式会社
Ａ４Ｆ０３ （エチレンオキサイドガス滅菌）

0607915113698

Ａ４Ｆ０４ （エチレンオキサイドガス滅菌）

0607915113704

Ａ４Ｆ０５ （エチレンオキサイドガス滅菌）

0607915113711

Ａ４Ｆ０６ （エチレンオキサイドガス滅菌）

0607915113728

Ａ４Ｆ０２ （ガンマ線滅菌）

0607915111052

Ａ４Ｆ０３ （ガンマ線滅菌）

0607915111069

Ａ４Ｆ０４ （ガンマ線滅菌）

0607915111076

Ａ４Ｆ０５ （ガンマ線滅菌）

0607915111083

Ａ４Ｆ０６ （ガンマ線滅菌）

0607915111090

Ａ４Ｆ０７ （ガンマ線滅菌）

0607915111106

Ａ４Ｆ０８ （ガンマ線滅菌）

0607915111113

Ａ４Ｆ００ （エチレンオキサイドガス滅菌）

0607915113667

Ａ４Ｆ００ （ガンマ線滅菌）

0607915111038

Ａ４Ｆ０１ （ガンマ線滅菌）

0607915111045

オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型¥12,100

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ 極細型¥16,000

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904542187205794
4542187205800
4542187205817
223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787
4542187205794
4542187205800

12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号223ACBZX00083000
223ACBZX00083000

販売名
オールシリコーンフォーリートレイキット

製品名

製品コード

保険適用希望者

オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205817 クリエートメディック株式会社
オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787
4542187205794
4542187205800
4542187205817

13

決定機能区分039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥2,090¥2,090製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号15900BZZ00499000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

15900BZZ00499000

製品名

製品コード

別表１３のとおり保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－ＫＪ

4543043118739

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１８００－ＳＴ

4543043118876

ＦＳ－３Ｔ－０３５－２０００－ＳＴ

4543043119033

ＦＳ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ

4543043119057

ＦＡ－３Ｔ－０２８－１８００－ＳＴ

4543043119071

Ｆ５Ｊ－３Ｔ－０３５－１９００－ＳＴ

4543043118951

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１８００－ＳＴ

4543043118821

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－Ｄ

4543043118906

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ

4543043017254

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,02015900BZZ00499000

別表１４のとおり031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,41015900BZZ00499000

別表１５のとおり033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥2,41016000BZZ00978000

ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リー ＦＳ－３Ｔ－０３５－４０００－ＳＴ
ドワイヤー
ＦＳ－３Ｔ－０５２－３５００－ＳＴ

4543043118456

ＦＳ－３Ｔ－０３５－３５００－ＳＴ

4543043043963

ハナコメディカル株式会社¥18,500

4543043044076

16100BZZ01771000

カットステンレス

カットステンレス

4946585305573

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

20200BZZ01413000

トップ内視鏡用穿刺針

穿刺針 小腸墨無 ２５Ｇ３ＭＭ 純 ２６００ＭＭＦ

4996404513580

株式会社トップ¥4,18020300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

別表１６のとおり

フォルテ グロウ メディカル株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤
硬化療法用穿刺針009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20500BZZ00648000

ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ

ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,600

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥3,500019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥3,5004987892073199

1㎝当たり\17¥2,3004987892072970
20600BZZ01302000
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110242

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160100¥4,4504548263160117
4548263160124
4548263160131
4548263160148
4548263160155
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110242

20600BZZ01302000

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160100

14¥4,450製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名

製品コード

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160117

保険適用希望者
オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥3,500009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3004548263160124
4548263160131
4548263160148
4548263160155
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110242

20600BZZ01302000

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160100¥4,4504548263160117
4548263160124
4548263160131
4548263160148
4548263160155
21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112635

株式会社グッドマン

4544043112611
4544043112604
4544043112628
4544043112598
21200BZY00481000

ＭＶＵ パーキュフレックスステント

パーキュフレックスプラス４．８ｘ２０（シュアドライ 8714729902959
ブ）
パーキュフレックスプラス４．８ｘ２２（シュアドライ 8714729902966
ブ）
パーキュフレックスプラス４．８ｘ２４（シュアドライ 8714729902973
ブ）
パーキュフレックスプラス４．８ｘ２６（シュアドライ 8714729902980
ブ）
パーキュフレックスプラス４．８ｘ２８（シュアドライ 8714729902997
ブ）
パーキュフレックスプラス ６ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903000
パーキュフレックスプラス ６ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903017
パーキュフレックスプラス ６ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903024
パーキュフレックスプラス ６ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903031
パーキュフレックスプラス ６ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903048
パーキュフレックスプラス ７ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903055
パーキュフレックスプラス ７ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903062

15

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止式会社型¥23,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZY00481000

ＭＶＵ パーキュフレックスステント

製品名

製品コード

パーキュフレックスプラス ７ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903079

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止式会社型¥23,600

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止式会社型¥23,600¥31,400

パーキュフレックスプラス ７ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903086
パーキュフレックスプラス ７ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903093
パーキュフレックスプラス ８ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903109
パーキュフレックスプラス ８ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903116
パーキュフレックスプラス ８ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903123
パーキュフレックスプラス ８ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903130
20600BZY00765000

ＢＳＣ ドレナージカテーテル（ＰＦ）

コントア ６Ｆｒ ２０ｃｍ （シュアドライブ）

8714729903147

コントア ６Ｆｒ ２２ （シュアドライブ）

8714729903154

コントア ６Ｆｒ ２４ （シュアドライブ）

8714729903161

コントア ６Ｆｒ ２６ （シュアドライブ）

8714729903178

コントア ６Ｆｒ ２８ （シュアドライブ）

8714729903185

コントア ７Ｆｒ ２０ （シュアドライブ）

8714729903192

コントア ７Ｆｒ ２２ （シュアドライブ）

8714729903208

コントア ７Ｆｒ ２４ （シュアドライブ）

8714729903215

コントア ７Ｆｒ ２６ （シュアドライブ）

8714729903222

コントア ７Ｆｒ ２８ （シュアドライブ）

8714729903239

コントア ８Ｆｒ ２２ （シュアドライブ）

8714729903246

コントア ８Ｆｒ ２４ （シュアドライブ）

8714729903253

コントア ８Ｆｒ ２６ （シュアドライブ）

8714729903260

コントア ８Ｆｒ ２８ （シュアドライブ）

8714729903277

コントア ＶＬ ４．８Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ）

8714729903284

コントア ＶＬ ６Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ）

8714729903291

コントア ＶＬ ７Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ）

8714729903307

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494286850

株式会社ジェイ・エム・エス

21200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ

ウロテラルステントⅡ

4544043112673

株式会社グッドマン

21200BZZ00567000

泌尿器科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243286
テル）
4548453266490
4548453266506

16

株式会社ホギメディカル

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥23,600¥594

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00567000

泌尿器科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453266513
テル）
4548453266520

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21200BZZ00567000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243170
テル）
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00567000

泌尿器科キット

21200BZZ00567000

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243491
テル）
バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243507
テル）
4548453243514

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥2,090

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

クアーズテック株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥41,800¥4,6004548453243521
4548453243538
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112666
4544043112642
4544043112659

21500BZZ00315000

ネオボーン

円柱－Ｓ

4560342360478

1mL当たり\13,500

4560342360508
4560342360539
4560342360683
4560342360737
4560342360782
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155035747
4560155035754

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅ ＳＴＡＮＤＡＲＤ

4562382435413

株式会社東海メディカルプロダクツ

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362657

株式会社ユー・ティー・エム

21800BZZ10055000

アパセラム－ＡＸ

ＧＡー３（５Ｇ＊１）

4582428449723

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

別表１７のとおり

218AIBZX00059000

別表１８のとおり

218AIBZX00059000

別表１９のとおり

21900BZZ00005000

胸部外科キット

株式会社エフスリィー

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243286
テル）
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537

18

株式会社ホギメディカル¥55,400
1ｇ当たり\6,270
¥633

¥633
¥633

¥594

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZZ00005000

胸部外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453266544
テル）
4548453266551

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止
血¥4,6004548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21900BZZ00005000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243170
テル）
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491

21900BZZ00005000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243507
テル）
4548453243514

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21900BZZ00005000

胸部外科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243521
テル）
4548453243538

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止
血¥4,600219AABZX00039000

ニプロ輸液セットＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ

4987458076114

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ

4987458076121

ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ

4987458076114

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ

4987458076121

Ｚ－セイフアクセスユエキセット

0884521740894

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ハナコメディカル株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

クリエートメディック株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,430

三矢メディカル株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450219AABZX00039000

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

0884521740900
0884521740917
0884521740887
22000BZX01455000

220AABZX00342000

ミチビキ

胃瘻クリニカルキット

ＭＰ－Ｓ２０１３4543043119088

ＭＣＲ－Ｓ２０１３4543043119095

胃瘻クリニカルキット （リークブロックタイプ）

4542187206401
4542187206418
4542187206425
4542187206432
4542187206449
4542187206456

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡ システム

4547317790102

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡ システム

4547317790102

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡ システム

4547317790102

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450

アローシングルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー

0801902073259

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｱ ｼﾝ
ｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥13,200

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｲ ﾏﾙ
ﾁﾙｰﾒﾝ

¥20,500

22400BZX00453000

ＤＩＢ－ＰＣＡ システム

ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット ＨＰ

0801902095510
22400BZX00453000

アローダブルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー

0801902073198
0801902095534

アロートリプルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

0801902073327
0801902095558

22100BZX00825000

Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー

Ｆａｔｈｏｍ ３５ｃｍ １４０ｃｍ

8714729764427

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ １８０ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ

8714729939658

20

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用式会社¥15,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00825000

22200BZI00028000

Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー

Ｂｅｆｌｅｘ リード

製品名

製品コード

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ

8714729961116

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ

8714729961123

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ

8714729961130

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ

8714729961147

Ｂｅｆｌｅｘ リード

4545985340810

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用式会社¥15,000

日本ライフライン株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥114,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ¥4,610002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｵ 特殊型¥61,000

4545985340827
ＶＥＧＡ リード8031527016597
8031527016603
8031527016610

22200BZI00028000
222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

222AABZX00173000

スーチャスリーブ

4545985340834

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ

4987458536762

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ

4987458536779

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ

4987458536786

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ

4987458536793

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ

4987458536809

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ

4987458536762

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ

4987458536779

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ

4987458536786

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ

4987458536793

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ

4987458536809

ニプロ株式会社

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

０４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ

4543043118142

ハナコメディカル株式会社

22400BZX00016000

Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム

Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム

4987892073052

テルモ株式会社¥144,000

4987892073076
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

225AABZX00142000
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892073779

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892073779

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972477

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972477

22700BZX00383000

メタクロスＲＸ

別表２０のとおり

22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＲＨＭ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０

テルモ株式会社

テルモ株式会社

株式会社カネカ
4543043118135

21

ハナコメディカル株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥46,600¥2,300製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00008000

22800BZX00109000

販売名
ハナコ・ＩＲカテーテル

ＩＡＢ カテーテル ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ

製品名

製品コード

ＭＵＣＴ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043118159

１ＴＧＬ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043118166

ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ

0607567111714

保険適用希望者

決定機能区分

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型

償還価格(円)¥2,300¥202,000

0607567111721
22800BZX00270000

ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａte

セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ１９ＭＭ

0643169986282

セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２１ＭＭ

0643169986299

セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169986305

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ１９ＭＭ

0643169986312

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２１ＭＭ

0643169986329

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２３ＭＭ

0643169986336

22800BZX00362000

ＯＭ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌ システムⅢ

220AIBZX00057000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０8809157672540

１００８－１２8809157672557

１００８－１４8809157672564

１００８－１６8809157672571

１００８－１８8809157672588

１００８－２０8809157672595

１００８－２２8809157672601

１００８－２４8809157672618

１００８－２６8809157672625

１００８－１０8809157672540

１００８－１２8809157672557

１００８－１４8809157672564

１００８－１６8809157672571

１００８－１８8809157672588

１００８－２０8809157672595

１００８－２２8809157672601

１００８－２４8809157672618

１００８－２６8809157672625

220AIBZX00057000

別表２１のとおり22

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

株式会社オーミック073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥152,000

株式会社ユーシンメディカル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

220AIBZX00057000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表２２のとおり

20900BZY00008000

スタビライザー マーカーワイヤー

20900BZY00298000

コーディス ブライトチップ ガイディングカテーテル 別表２５のとおり

20900BZY00298000

別表２６のとおり

20900BZY00509000

ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー

20900BZY00509000

21100BZY00355000

ＳＶワイヤー

スタビライザー マーカーワイヤー

製品コード

保険適用希望者
株式会社ユーシンメディカル

10705032056366

10705032056410

ウィズダムＳＳ

10705032056311

ウィズダムショートトランジッション

10705032056465

ＳＶワイヤー

10705032056052

償還価格
(円)

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥15,400

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用¥15,400

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥3,410

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料¥27,900

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

スタビライザー

決定機能区分Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥2,090¥14,600

10705032056069
21200BZY00296000
21200BZY00586000

コーディス ブライトチップ シースイントロデュー
サー
ジンドーガイドワイヤー

別表２７のとおり
ジンドーガイドワイヤー

10705032055918
10705032055925

21200BZY00636000

ブライトチップ ガイディングカテーテル

コロナリーブライトチップガイディングカテーテル

10705032015189
10705032015196
10705032015219
10705032015226
10705032015233
10705032015257
10705032015264
10705032015318
10705032015325
10705032015332

21200BZY00636000
22400BZX00050000

ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 10705032010498
エクソシールエクソシール

10705032058889
10705032058865
10705032058902

23

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00468000

販売名
ＤＥＮＡＬＩ ＩＶＣフィルター

製品名

製品コード

ＤＬ950Ｆ

4987664104960

ＤＬ950Ｊ

4987664104977

24

保険適用希望者
株式会社メディコン

決定機能区分
133 血管内手術用カテーテル(4)下大静脈留置フィルターセット②特殊型

償還価格
(円)
¥177,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00011000

販売名
AtriCure左心耳クリップ

製品名

製品コード

保険適用希望者

クリップアプライヤー スタンダード 35mm

4560136120318

センチュリーメディカル株式会社

クリップアプライヤー スタンダード 40mm

4560136120325

クリップアプライヤー スタンダード 45mm

4560136120332

クリップアプライヤー スタンダード 50mm

4560136120349

クリップアプライヤー ロング 35mm

4560136120356

クリップアプライヤー ロング 40mm

4560136120363

クリップアプライヤー ロング 45mm

4560136120370

クリップアプライヤー ロング 50mm

4560136120387

クリップアプライヤー プロ 35mm

4560136120394

クリップアプライヤー プロ 40mm

4560136120400

クリップアプライヤー プロ 45mm

4560136120417

クリップアプライヤー プロ 50mm

4560136120424

25

決定機能区分

償還価格
(円)

－

－

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号15700BZZ01738000

223ACBZX00083000

リンガルチューブ

オールシリコーンフォーリートレイキット

製品名

製品コード

保険適用希望者

リンガルシース ３６－１１

4582292351924 株式会社カンノ

リンガルシース ３６－１２4582292351931

リンガルシース ３６－１３4582292351948

オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社

決定機能区分
005 ﾁｭｰﾌﾞ

償還価格(円)
1個\434018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,6004542187205794
4542187205800
4542187205817
226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

4560261572150 株式会社ジェイエスエス
4560261572167
4560261572174
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
4987458230691
4987458230714
4987458230721
4987458230738
4987458230745

22900BZX00009000

Ｂ－ｍａｘ スクリュー

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×６ｍｍ

4963931355518 株式会社ＹＤＭ

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×８ｍｍ

4963931355525

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×６ｍｍ

4963931355532

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×８ｍｍ

4963931355549

26

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00009000

Ｂ－ｍａｘ スクリュー

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×６ｍｍ

4963931355716 株式会社ＹＤＭ

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×７ｍｍ

4963931355723

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×６ｍｍ

4963931355730

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×７ｍｍ

4963931355747

27

決定機能区分040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

償還価格
(円)
1本\3,710

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

220AFBZX00096000

ミリオン

220AIBZX00057000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０

228AABZX00115000

セラスマート２７０

製品コード

別表２３のとおり保険適用希望者
山八歯材工業株式会社

8809157672540 株式会社ユーシンメディカル

１００８－１２8809157672557

１００８－１４8809157672564

１００８－１６8809157672571

１００８－１８8809157672588

１００８－２０8809157672595

１００８－２２8809157672601

１００８－２４8809157672618

１００８－２６8809157672625

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック

4548161268380 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック

4548161268397

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック

4548161268403

決定機能区分
032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定
(Ⅱ)

償還価格
(円)
8本1組\270¥2,090058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパッ 4548161268410
ク
セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268427
セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック

4548161268434

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック

4548161268441

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック

4548161268458

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパッ 4548161268465
ク
セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268472
セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ３０個入

4548161271281

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ３０個入

4548161271298

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ３０個入

4548161271304

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ３０個 4548161271311
入セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ３０個入 4548161271328
228AGBZX00066000

パーフェクトクリアⅡ

別表２４のとおり

株式会社歯愛メディカル

28

別表１

別表３
製品名

送信ケーブル

別表４①

製品コード4582290241944

製品名
ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１ Ｒｉｇｈｔ

製品コード4560276658047

製品名
ＫＲ ティビアライナー ＃１ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658405

4582290241951

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃２ Ｒｉｇｈｔ

4560276658054

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658412

4582290241968

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃３ Ｒｉｇｈｔ

4560276658061

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658429

4582290241975

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃４ Ｒｉｇｈｔ

4560276658078

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658436

4582290241982

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃５ Ｒｉｇｈｔ

4560276658085

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658443

4582290241999

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃６ Ｒｉｇｈｔ

4560276658092

ＫＲ ティビアライナー ＃１ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658450

4582290242002

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃７ Ｒｉｇｈｔ

4560276658108

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658467

4582290242019

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃８ Ｒｉｇｈｔ

4560276658115

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658474

4582290242026

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃９ Ｒｉｇｈｔ

4560276658122

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658481

4582290242033

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１０ Ｒｉｇｈｔ

4560276658139

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658498

4582290242040

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１ Ｌｅｆｔ

4560276658146

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658504

4582290242057

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃２ Ｌｅｆｔ

4560276658153

ＫＲ ティビアライナー ＃２ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658511

4582290242064

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃３ Ｌｅｆｔ

4560276658160

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658528

4582290242071

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃４ Ｌｅｆｔ

4560276658177

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658535

4582290242088

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃５ Ｌｅｆｔ

4560276658184

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658542

4582290242095

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃６ Ｌｅｆｔ

4560276658191

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658559

4582290242422

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃７ Ｌｅｆｔ

4560276658207

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658566

4582290242439

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃８ Ｌｅｆｔ

4560276658214

ＫＲ ティビアライナー ＃３ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658573

4582290242446

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃９ Ｌｅｆｔ

4560276658221

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658580

4582290242453

ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１０ Ｌｅｆｔ

4560276658238

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658597

4582290242460

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658603

4582290242477

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658610

4582290242484

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658627

4582290242491

ＫＲ ティビアライナー ＃４ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658634

4582290242507

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658641

4582290242514

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658658

4582290242521

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658665

4582290242538

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658672

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658689

ＫＲ ティビアライナー ＃５ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658696

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658702

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658719

製品コード4582290242101

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658726

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658733

4582290242118

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658740

4582290242125

ＫＲ ティビアライナー ＃６ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658757

4582290242132

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658764

4582290242149

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658771

4582290242156

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658788

4582290242163

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658795

4582290242170

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658801

4582290242187

ＫＲ ティビアライナー ＃７ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658818

4582290242194

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658825

4582290242200

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658832

4582290242217

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658849

4582290242224

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658856

4582290242231

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658863

4582290242248

ＫＲ ティビアライナー ＃８ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658870

4582290242255

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658887

4582290242262

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658894

4582290242279

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658900

4582290242286

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658917

4582290242293

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658924

4582290242309

ＫＲ ティビアライナー ＃９ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658931

4582290242316

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658948

4582290242323

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658955

4582290242330

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658962

4582290242545

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658979

4582290242552

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658986

4582290242569

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ

4560276658993

4582290242576

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659006

4582290242583

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659013

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659020

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659037

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659044

ＫＲ ティビアライナー ＃１ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659051

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659068

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659075

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659082

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659099

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659105

ＫＲ ティビアライナー ＃２ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659112

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659129

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659136

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659143

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659150

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659167

ＫＲ ティビアライナー ＃３ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659174

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659181

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659198

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659204

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659211

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659228

ＫＲ ティビアライナー ＃４ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659235

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659242

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659259

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659266

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659273

別表２
製品名
マグネット

製品コード

29

別表４②

別表５

別表６

製品名
ＫＲ ティビアライナー ＃５ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

製品コード4560276659280

製品名
チタン プレスフィットステム

製品コード4546540280343

製品名
ＴＲＩＧＥＮ メタタンネイル

製品コードＫＲ ティビアライナー ＃５ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659297

4546540280350

4580443833763

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659303

4546540280367

4580443833770

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659310

4546540280374

4580443833787

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659327

7613327044898

4580443833794

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659334

4546540280381

4580443833800

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659341

7613327044911

4580443833817

ＫＲ ティビアライナー ＃６ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659358

4546540280398

4580443833824

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659365

7613327044935

4580443833831

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659372

4546540280404

4580443833848

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659389

4546540280411

4580443833855

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659396

4546540280435

4580443833862

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659402

4546540280442

4580443833879

ＫＲ ティビアライナー ＃７ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659419

4546540280459

4580443833886

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659426

4546540280466

4580443833893

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659433

7613327045017

4580443833909

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659440

4546540280473

4580443833916

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659457

7613327045031

4580443833923

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659464

4546540280480

4580443833930

ＫＲ ティビアライナー ＃８ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659471

7613327045055

4580443833947

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659488

4546540280497

4580443833954

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659495

4546540280503

4580443833961

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659501

4546540280510

4580443833978

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659518

4580443833985

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659525

4580443833992

ＫＲ ティビアライナー ＃９ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659532

4580443834005

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659549

4580443834012

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659556

4580443834029

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659563

4580443834036

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659570

4580443834043

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659587

4580443834050

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ

4560276659594

4580443834067

4580443833756

4580443834074
4580443834081
4580443834098
4580443834104
4580443834111
4580443834128
4580443834135
4580443834142
4580443834159
4580443834166
4580443834173
4580443834180
4580443834197
4580443834203
4580443834210
4580443834227
4580443834234
4580443834241
4580443834258
4580443834265
4580443834272
4580443834289
4580443834296
4580443834302
4580443834319
4580443834326
4580443834333
4580443834340
4580443834357
4580443834364
4580443834371
4580443834388
4580443834395
4580443834401
4580443834418
4580443834425
4580443834432
4580443834449
4580443834456
4580443834463
4580443834470
4580443834487
4580443834494
4580443834500
4580443834517
4580443834524
4580443834531
4580443834548
4580443834555
4580443834562
4580443834579
4580443834586
4580443834593
4580443834609
4580443834616
4580443834623

30

別表７
製品名
トライタニウム ＰＬ ケージ

別表８
製品コード
7613327117363

別表９①
製品名

脛骨コンポーネント

製品コード4582454727345

製品名
モジュラーキール

製品コード4582454727314

7613327117332

4582454727352

7613327117301

4582454727383

4582454727321

7613327117295

4582454727390

7613327117370

4582454727406

4582454726454

7613327117394

4582454727413

4582454726461

7613327117387

4582454727420

4582454726492

7613327117431

4582454727437

4582454726508

7613327117516

4582454727444

4582454726416

7613327117530

4582454727451

4582454726430

7613327117554

4582454727482

4582454726447

7613327117578

4582454727499

4582454726478

7613327117592

4582454727505

4582454726485

7613327117615

4582454727512

4582454726522

7613327117639

4582454727543

4582454726553

7613327117653

4582454727550

4582454726560

7613327117288

4582454727369

4582454726591

7613327117349

4582454727376

4582454726607

7613327117318

4582454727468

4582454726515

7613327117417

4582454727475

4582454726539

7613327117356

4582454727529

4582454726546

7613327117400

4582454727536

4582454726577

4582454727338

脛骨ハーフオーギュメント

4582454726423

7613327117424

4582454726584

7613327117448

4582454726621

7613327117523

4582454726652

7613327117547

4582454726669

7613327117561

4582454726690

7613327117585

4582454726706

7613327117608

4582454726614

7613327117622

4582454726638

7613327117646

4582454726645

7613327117660

4582454726676

7613327117721

4582454726683

7613327117738

4582454726720

7613327117745

4582454726751

7613327117752

4582454726768

7613327117769

4582454726799

7613327117776

4582454726805

7613327117783

4582454726713

7613327117790

4582454726737

7613327117837

4582454726744

7613327117844

4582454726775

7613327117851

4582454726782

7613327117868

4582454726829

7613327117875

4582454726850

7613327117882

4582454726867

7613327117899

4582454726898

7613327117905

4582454726904

7613327117943

4582454726812

7613327117950

4582454726836

7613327117967

4582454726843

7613327117974

4582454726874

7613327117981

4582454726881

7613327117998

4582454726928

7613327118001

4582454726959

7613327118018

4582454726966

7613327118056

4582454726997

7613327118063

4582454727000

7613327118070

4582454726911

7613327118087

4582454726935

7613327118094

4582454726942

7613327118100

4582454726973

7613327118117

4582454726980

7613327118124

4582454727024
4582454727055
4582454727062
4582454727093
4582454727109
4582454727017
4582454727031
4582454727048
4582454727079
4582454727086
4582454727123
4582454727154
4582454727161
4582454727192
4582454727208
4582454727116
4582454727130
4582454727147
4582454727178
4582454727185
4582454727222
4582454727253
4582454727260
4582454727291
4582454727307

31

別表９②
製品名
脛骨ハーフオーギュメント

ステムアダプター

別表１０
製品コード
4582454727215

製品コード4544607460349

ＳＴＲピン

製品名
ＧＭＫ 脛骨トレイ用オーギュメント

製品コード7630030825637

4582454727239

4544607460356

7630030825651

4582454727246

4544607460363

7630030825675

4582454727277

4544607460370

7630030825699

4582454727284

4544607460387

7630030825712

4582454726386

4544607460394

7630030825736

4582454726393

4544607460400

7630030825750

4582454726362

4544607460417

7630030825644

4544607461407

7630030825668

4582454726034

4544607461414

7630030825682

4582454726041

4544607461421

7630030825705

4582454725990

4544607461438

7630030825729

4582454726003

4544607461445

7630030825743

4582454726010

4544607461452

7630030825767

4582454726027

4544607461469

7630030876882

4582454726058

4544607461476

7630030876929

4582454726065

4544607461483

7630030876967

4582454726089

4544607461490

7630030877001

4582454726102

4544607461506

7630030877049

4582454726126

4544607461513

7630030877087

4582454726140

4544607461520

7630030876905

4582454726164

4544607461537

7630030876943

4582454726188

4544607461544

7630030876981

4582454726201

4544607461551

7630030877025

4544607461568

7630030877063

4582454726249

4544607461575

7630030877100

4582454726263

4544607461582

7630030876875

4582454726287

4544607461599

7630030876912

4582454726300

4544607461605

7630030876950

4582454726324

4544607461612

7630030876998

4582454726348

4544607461629

7630030877032

4582454726072

4544607461636

7630030877070

4544607461643

7630030876899

4582454726119

4544607461650

7630030876936

4582454726133

4544607461667

7630030876974

4582454726157

4544607461674

7630030877018

4582454726171

4544607461681

7630030877056

4582454726195

4544607461698

4582454726218

4544607461704

4582454726232

4544607461711

4582454726379

ステム

別表１１
製品名

4582454726225

4582454726096

ＫＭピン

テンションバンドピン

リングピン

ＢＲピン

7630030877094

ＧＭＫ フルーテッド エクステンションステム

7630030822841
7630030822858

4582454726256

7630030822865

4582454726270

7630030822872

4582454726294

7630030822889

4582454726317

7630030822896

4582454726331

7630030822902

4582454726355

7630030822919
7630030822926
7630030822933
7630030822940
7630030822957
7630030822964
7630030822971
7630030822988
7630030822995
7630030823008
7630030823015
7630030823022
7630030823039
7630030823046
7630030823053
7630030823060
7630030823077
7630030823084
7630030823091
7630030823107
7630030823114
7630030823121
7630030823138

ＧＭＫ セメンテッド エクステンションステム

7630030823145
7630030823152
7630030823169
7630030823176
7630030823183
7630030823190

ＧＭＫオフセットコネクター

7630030815577
7630030815607

32

別表１２

別表１４
製品名

別表１５

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ ３／４

製品コード4541857551988

製品名ＴＹ－３０－０３５－８００－ＳＴ

製品コード4543043118265

製品名
ＴＹ－３０－０３５－８００－ＳＴ

4543043118265

製品コード

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ ３／４

4541857551995

Ｍ６Ｊ－ＴＣＳＰＣ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118364

Ｍ６Ｊ－ＴＣＳＰＣ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118364

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ 4541857552008

Ｍ６Ｊ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118449

Ｍ６Ｊ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118449

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ

4541857552015

Ｍ３Ｊ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118326

Ｍ３Ｊ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118326

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ／トローカー付

4541857552060

ＦＳ－７Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118388

ＦＳ－７Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118388

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ／トローカー付

4541857552077

ＦＳ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118210

ＦＳ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118210

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ 4541857551834

ＦＳ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118234

ＦＳ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118234

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551841

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118296

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118296

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ ３／４Ｄｕｃｔ／トローカー付

4541857551858

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１２００－ＳＴ

4543043118302

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１２００－ＳＴ

4543043118302

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ4541857551865

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043118319

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043118319

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍＦｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付

4541857551872

ＦＳ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118333

ＦＳ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118333

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ ３／４Ｄｕｃｔ4541857551889

ＦＳ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ

4543043118357

ＦＳ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ

4543043118357

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ／トローカー付

4541857551957

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ

4543043118463

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ

4543043118463

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ／トローカー付

4541857551964

ＦＳ－３Ｔ－０１８－４００－ＳＴ

4543043118555

ＦＳ－３Ｔ－０１８－４００－ＳＴ

4543043118555

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ／トローカー付

4541857551971

ＦＳ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ

4543043118562

ＦＳ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ

4543043118562

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・７Ｆｒ Ｅｎｄ

4541857552022

ＦＳ－３Ｔ－０２１－８００－ＳＴ

4543043118579

ＦＳ－３Ｔ－０２１－８００－ＳＴ

4543043118579

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１０Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ

4541857552039

ＦＳ－３Ｔ－０３２－７００－ＳＴ

4543043118586

ＦＳ－３Ｔ－０３２－７００－ＳＴ

4543043118586

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１５Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ

4541857552046

ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118272

ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118272

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１９Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ

4541857552053

ＦＡ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118401

ＦＡ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118401

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ4541857551896

ＦＡ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118647

ＦＡ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118647

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・２４ＦｒＤｕｃｔ／トローカー付

4541857551902

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118180

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118180

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ4541857551919

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043118197

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043118197

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ／トローカー付

4541857551926

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ

4543043118203

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ

4543043118203

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ4541857551933

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118227

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118227

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ／トローカー付

4541857551940

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118289

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ

4543043118289

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ 4541857552084

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118340

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118340

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857552091

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ

4543043118395

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ

4543043118395

チャネルシリーズ・１０ＦＲ

4541857551766

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ

4543043118487

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ

4543043118487

チャネルシリーズ・１０ＦＲ／トローカー付

4541857551773

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118517

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118517

チャネルシリーズ・１５ＦＲ

4541857551780

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ

4543043118524

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ

4543043118524

チャネルシリーズ・１５ＦＲ／トローカー付

4541857551797

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118531

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118531

チャネルシリーズ・１９ＦＲ

4541857551803

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１０００－ＳＴ

4543043118548

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１０００－ＳＴ

4543043118548

チャネルシリーズ・１９ＦＲ／トローカー付

4541857551810

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ

4543043118593

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ

4543043118593

チャネルシリーズ・２４Ｆｒ

4541857551827

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０４５－１０００－ＳＴ

4543043118609

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０４５－１０００－ＳＴ

4543043118609

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118616

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ－ＨＤ

4543043118616

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118623

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118623

Ｆ３Ｊ－１０Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118432

Ｆ３Ｊ－１０Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118432

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118241

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043118241

別表１３
製品名
ＴＹ－３０－０３５－１４５０－ＳＴ

製品コード4543043118661

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118258

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118258

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118371

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118371

ＴＹ－３０－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118883

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043118425

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043118425

ＴＹ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118708

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043118500

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043118500

ＴＹ－０３８－１４５０－ＳＴ

4543043119040

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118630

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ

4543043118630

ＭＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118692

Ｆ１Ｊ－１５Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118470

Ｆ１Ｊ－１５Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ

4543043118470

ＭＳ－ＴＣＳＰＣ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118784

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118418

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043118418

Ｍ１Ｊ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118852

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118494

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ

4543043118494

ＦＳ－７Ｔ－０２８－１４５０－ＳＴ

4543043118890

ＦＳ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043018404

ＦＳ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ

4543043018404

ＦＳ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118937

ＦＳ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ

4543043018435

ＦＳ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ

4543043018435

ＦＳ－３Ｔ－０５２－１２００－ＳＴ

4543043118173

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－５００－ＳＴ

4543043041273

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－５００－ＳＴ

4543043041273

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118678

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043041327

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ

4543043041327

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１６００－ＳＴ

4543043118685

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043017124

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ

4543043017124

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ

4543043118722

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043042294

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ

4543043042294

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１７００－ＳＴ

4543043118753

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ

4543043042065

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ

4543043042065

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ

4543043118869

ＦＳ－３Ｔ－０２１－１４５０－ＳＴ

4543043118968

ＦＳ－１０Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118760

ＦＡ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043119026

別表１６

Ｆ２４Ｔ－Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ

4543043118807

Ｆ０４Ｔ－Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ

4543043118715

製品名
血管造影用カテーテル

Ａ５４Ｔ－ＦＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118746

4547319076747

Ａ４４Ｔ－ＦＳ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043119064

4547319076754

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118845

4547319076761

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０２８－１４５０－ＳＴ

4543043118920

4547319076778

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118975

4547319076785

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118654

4547319076792

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ

4543043118777

4547319076808

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118791

4547319076815

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１４５０－ＳＴ

4543043118913

4547319076822

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ

4543043119002

4547319076839

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１４５０－ＳＴ

4543043119019

4547319076563

Ｆ１Ｊ－７Ｔ－０１８－１７００－ＳＴ

4543043118838

4547319076570

Ｆ１Ｊ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118999

4547319076587

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ

4543043118982

4547319076594

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043118814

4547319076600

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ

4543043118944

4547319076617

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043040603

4547319076624

ＦＳ－３Ｔ－０３８－１４５０－ＳＴ

4543043042478

4547319076631

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ

4543043018282

4547319076648

製品コード4547319076730

4547319076655
4547319076662
4547319076679
4547319076686
4547319076693
4547319076709
4547319076716
4547319076723

33

別表１７

別表２０
製品名

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ）

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ）

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ）

製品コード
4534089804328

別表２２
製品名

製品コード
4540778166295

１００１－０６8809157670010

4534089804335

4540778166318

１００１－０８8809157670027

4534089804342

4540778166332

１００１－１０8809157670034

4534089804359

4540778166356

１００８－１０8809157672540

4534089804366

4540778166370

１００１ＵＢ －０８

8809157670522

4534089804373

4540778166394

１００１ＵＢ －１０

8809157670539

4534089804380

4540778166417

１０１１－１０8809157670294

4534089804397

4540778166431

１０１１－１２8809157670300

4534089804403

4540778166455

１０１１－１４8809157670317

4534089804410

4540778166479

１０１１－１６8809157670324

4534089804427

4540778166493

１０１１－１８8809157670331

4534089804434

4540778166516

１０１１－２０8809157670348

4534089804441

4540778166530

１０１１－２２8809157670355

4534089804458

4540778166554

１０１１－２４8809157670362

4534089804465

4540778166578

１０１１－２６8809157670379

4534089804472

4540778166592

１００８－１２8809157672557

4534089804489

4540778166615

１００８－１４8809157672564

4534089804496

4540778166639

１００８－１６8809157672571

4534089804502

4540778166653

１００８－１８8809157672588

4534089804519

4540778166677

１００８－２０8809157672595

4534089804526

4540778166691

１００８－２２8809157672601

4534089804533

4540778166714

１００８－２４8809157672618

4534089804540

4540778166738

１００８－２６8809157672625

4534089804557

4540778166752

１００５ －１４

8809157670386

4540778166776

１００５ －１６8809157670393

4540778166790

１００５ －１８8809157670409

4540778166813

１００５ －２０8809157670416

4540778166837

１００５ －２２

8809157670423

4540778166851

１００５ －２４

8809157670430

4540778166875

１００５ －２６8809157670447

製品コード4534089804328

4540778166899

１００６ －１４

8809157670454

4540778166912

１００６ －１６8809157670461

4534089804335

4540778166936

１００６ －１８8809157670478

4534089804342

4540778166950

１００６ －２０8809157670485

4534089804359

4540778166974

１００６ －２２

8809157670492

4534089804366

4540778166998

１００６ －２４

8809157670508

4534089804373

4540778167018

１００６ －２６8809157670515

4534089804380

4540778167032

4534089804397

4540778167056

4534089804403

4540778167070

4534089804410

4540778167094

4534089804427

4540778167117

4534089804434

4540778167131

4534089804441

4540778167155

メタクロスＲＸ

別表１８
製品名
コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ）

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ）

4534089804458
4534089804465
4534089804472
コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ）

4534089804489
4534089804496
4534089804502

別表２１

4534089804519

製品名
ＯＭ Ｓｈｏｒｔ Ｆｅｍｏｒａｌ ネイルⅢ

4534089804526

製品コード4560436517795

4534089804533

4560436517801

4534089804540

4560436517818

4534089804557

4560436517825
4560436517832
4560436517849
4560436517856
4560436517863
4560436517870
4560436517887

別表１９
製品名
コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ）

4534089804335

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ）

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ）

4560436517894

製品コード4534089804328

4560436517900
4560436517917

ＯＭ Ｍｅｄｉｕｍ Ｆｅｍｏｒａｌ ネイルⅢ

4534089804342

4560436517924

4534089804359

4560436517931

4534089804366

4560436517948

4534089804373

4560436517955

4534089804380

4560436517962

4534089804397

4560436517979

4534089804403

4560436517986

4534089804410

4560436517993

4534089804427

4560436518006

4534089804434

4560436518013

4534089804441

4560436518020

4534089804458

4560436518037

4534089804465

4560436518044

4534089804472

4560436518051

4534089804489

4560436518068

4534089804496
4534089804502
4534089804519
4534089804526
4534089804533
4534089804540
4534089804557

34

製品名

製品コード

別表２３

別表２４

別表２５

製品名
ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ２

製品コード4582275814675

製品名
０１８ 上顎中切歯用 ２２０－１１

製品コード4589898144097

ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ３

製品名
コロナリーブライトチップガイディングカテーテル

製品コード10705032016711

製品コード10705032021937

4582275814682

０１８ 上顎中切歯用 ２２０－２１

4589898144202

10705032016780

10705032021944

ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ３．５ 4582275814699
4582275814705
ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上４

０２２ 上顎中切歯用 ２３０－１１

4589898144301

10705032016797

10705032021951

０２２ 上顎中切歯用 ２３０－２１

4589898144431

10705032016803

10705032021968

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上５4582275814712

０１８ 上顎側切歯用 ２２０－１２4589898144103

10705032016810

10705032021999

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上６4582275814729

０１８ 上顎側切歯用 ２２０－２２4589898144219

10705032016834

10705032022002

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上７4582275814736

０２２ 上顎側切歯用 ２３０－１２

4589898144318

10705032016841

10705032022019

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上４4582275814743

０２２ 上顎側切歯用 ２３０－２２4589898144448

10705032016865

10705032022040

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上５4582275814750

０２２ 上顎犬歯用 ２３０－１３4589898144325

10705032016872

10705032022071

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上６4582275814767

０２２ 上顎犬歯用 ２３０－２３4589898144455

10705032016889

10705032022088

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上７4582275814774

０１８ 上顎犬歯用 ２２０－１３（Ｈ）

4589898144110

10705032016919

10705032022101

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下４4582275814781

０１８ 上顎犬歯用 ２２０－２３（Ｈ）

4589898144226

10705032016940

10705032022118

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下５4582275814798

０２２ 上顎犬歯用 ２３０－１３（Ｈ）

4589898144332

10705032016957

10705032022125

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下６4582275814804

０２２ 上顎犬歯用 ２３０－２３（Ｈ）

4589898144462

10705032016964

10705032022132

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下７4582275814811

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－１４／１５／２４／２５4589898144127

10705032016988

10705032022149

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下４4582275814828

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－１４／１５／２４／２５4589898144349

10705032017022

10705032022163

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下５4582275814835

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ）

4589898144134

10705032017046

10705032022170

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下６4582275814842

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ）

4589898144233

10705032017077

10705032022187

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下７4582275814859

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ）

4589898144356

10705032017152

10705032022224

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上４4582275814866

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ）

4589898144479

10705032017183

10705032022255

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上５4582275814873

０１８ 下顎前歯用 ２２０－４１／４２／３１／３２

4589898144141

10705032017190

10705032022286

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上６4582275814880

０２２ 下顎前歯用 ２３０－４１／４２／３１／３２

4589898144363

10705032017237

10705032022309

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上７4582275814897

０２２ 下顎犬歯用 ２３０－４３4589898144370

10705032017244

10705032022408

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上４4582275814903

０２２ 下顎犬歯用 ２３０－３３4589898144493

10705032017251

10705032022439

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上５4582275814910

０１８ 下顎犬歯用 ２２０－４３（Ｈ）

4589898144158

10705032017282

10705032022460

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上６4582275814927

０１８ 下顎犬歯用 ２２０－３３（Ｈ）

4589898144257

10705032017312

10705032022491

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上７4582275814934

０２２ 下顎犬歯用 ２３０－４３（Ｈ）

4589898144387

10705032017336

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下４4582275814941

０２２ 下顎犬歯用 ２３０－３３（Ｈ）

4589898144509

10705032017428

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下５4582275814958

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－４４4589898144165

10705032017459

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下６4582275814965

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－３４4589898144264

10705032017473

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下７4582275814972

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－４４4589898144394

10705032017510

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下４4582275814989

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－３４4589898144516

10705032017602

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下５4582275814996

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－４４（Ｈ）

4589898144172

10705032017626

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下６4582275815009

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－３４（Ｈ）

4589898144271

10705032017640

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下７4582275815016

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－４４（Ｈ）

4589898144400

10705032017664

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上４4582275815023

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－３４（Ｈ）

4589898144523

10705032017688

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上５4582275815030

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－４５4589898144189

10705032017718

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上６4582275815047

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－３５4589898144288

10705032017725

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上７4582275815054

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－４５4589898144417

10705032017756

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上４4582275815061

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－３５4589898144530

10705032017763

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上５4582275815078

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－４５（Ｈ）

4589898144196

10705032017862

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上６4582275815085

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－３５（Ｈ）

4589898144295

10705032017886

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上７4582275815092

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－４５（Ｈ）

4589898144424

10705032017909

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下４4582275815108

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－３５（Ｈ）

4589898144547

10705032017916

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下５4582275815115

０１８ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144554

10705032017930

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下６4582275815122

０１８ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144561

10705032017954

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下７4582275815139

０１８ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144578

10705032017961

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下４4582275815146

０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144585

10705032017985

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下５4582275815153

０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144592

10705032018012

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下６4582275815160

０１８ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144608

10705032018043

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下７4582275815177

０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144615

10705032018074

０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144622

10705032018081

０１８ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144639

10705032018104

０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144646

10705032018135

０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144653

10705032018159

０２２ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144660

10705032021487

０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144677

10705032021517

０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144684

10705032021524

０２２ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898144691

10705032021555

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144707

10705032021579

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144714

10705032021586

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144721

10705032021593

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144738

10705032021609

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144745

10705032021623

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144752

10705032021630

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144769

10705032021647

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144776

10705032021654

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898144783

10705032021661
10705032021692
10705032021708
10705032021739
10705032021746
10705032021753
10705032021760
10705032021784
10705032021791
10705032021807
10705032021814
10705032021821
10705032021838
10705032021852
10705032021869
10705032021876
10705032021883
10705032021890
10705032021906
10705032021913
10705032021920

35

別表２６
製品名
ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル

製品コード10705032017107
10705032017114
10705032017121
10705032017435
10705032017466
10705032017534
10705032017565
10705032017596
10705032017619
10705032017633
10705032017787
10705032017800
10705032018944
10705032018951
10705032019071
10705032019118
10705032019132
10705032019149
10705032019170
10705032022323
10705032022330
10705032022347
10705032022354
10705032022422
10705032022477
10705032022521

別表２７
製品名
ブライトチップ シース

製品コード10705032000116
10705032000123
10705032000130
10705032000147
10705032000154
10705032000178
10705032000185
10705032000192
10705032000208
10705032000215
10705032000222
10705032000239
10705032000246
10705032000253
10705032000260
10705032000277
10705032000284
10705032000291
10705032000307
10705032000314
10705032000321
10705032000338
10705032000345
10705032000352
10705032000369
10705032000376
10705032000383
10705032000390
10705032000406
10705032000413
10705032000420
10705032000437
10705032000444
10705032000451
10705032047258
10705032047265
10705032047272
10705032072649

36