個人情報の取扱いに関する同意条項に関する同意書
株式会社福島銀行 御中株式会社ジャックス 御中申込人（以下、「私」という。）は、私が株式会社福島銀行にローンを申し込むにあたり、の取扱いに関する同意条項が適用されることに同意致します。

本書面記載の個人情報［個人情報の取扱いに関する同意条項］
１．個人情報の収集・保有・利用
私は金融機関及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）・保有・利用することに同意します。①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先内容）､家族構成､住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報 ②申込日､資金使途､契約予定借入額又は極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座等、本申込内容に関する情報 ③私が申告した資産､負債､収入､支出､金融機関及び保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は金融機関及び保証会社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥金融機関及び保証会社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
２．個人情報の与信等の目的以外の利用
私は、金融機関及び保証会社がデータ分析やアンケートならびに市場調査の実施等による、商品開発やサービス向上を図るため、本条項１．の個人情報を利用することに同意します。
３．個人信用情報機関への登録・利用
私は、金融機関及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、私の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、金融機関及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、金融機関及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①金融機関が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下「ＫＳＣ」という。https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/,Tel.03-32145020）②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下「ＣＩＣ」という。https://www.cic.co.jp/,Tel.0120-810-414）
・株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。https://www.jicc.co.jp/，Tel.0570-055-955）③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・ＪＩＣＣ④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 ・ＫＳＣ ・ＪＩＣＣ⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､金融機関及び保証会社が照会した日から､ＫＳＣは１年を超えない期間､ＣＩＣは６ヶ月間、ＪＩＣＣは６ヶ月以内です。
４．金融機関及び保証会社は、私が本申込に必要な事項（申込書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。但し、本条項２．に同意しない場合でも、これを理由に金融機関及び保証会社が本申込をお断りすることはありません。
５．本条項２．による同意を得た範囲内で金融機関及び保証会社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の金融機関及び保証会社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。
６．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては下記までお願いします。
①金融機関のお問い合わせ窓口
株式会社福島銀行（CS向上室） 〒960-8625 福島県福島市万世町2-5
電話：0120-294-091②保証会社のお問い合わせ窓口
東京カスタマーセンター（お客様相談室） 〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
ナビダイヤル：0570-200-615
７．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、本条項１．及び３．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は金融機関及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
［ローン契約について］
１．本申込書は、正式契約前の審査申込書です。審査の結果、金融機関及び保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。
２．本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
３．本申込書の記入内容と、後日提出していただく契約書、確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の状況の変化により、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
４．ご提出いただいた申込書類等は、返却いたしません。
［ご用意いただく書類］
本人確認資料－金融機関が定める本人確認書類の写し

FAX

FAX

FAX

住宅ローン利用者向けローン『スマートライフ』仮審査申込書

FAX
番号(金融機関）株式会社福島銀行 御中(保証会社）株式会社ジャックス 御中

FAXでのお申込みは「24時間年中無休」で受付しております。
番号はお間違いのないようにご送信ください。

ご郵送 〒960-8625 福島市万世町２番５号■お申込にあたっての留意事項

福島銀行

１. 別紙の住宅ローン利用者向けローン「スマートライフ」にかかる個人情報の取扱に関する同意事項」を確認し、同意のうえお申込ください。
２. 本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査の結果、銀行及び保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。
３. 本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
４. 必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。本申込書の記入内容と後日ご提出していただく契約書、確認資料の内容とが相違している場合や、他のお借入状況によっては、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
５. ご提出いただいた申込書類は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

コールセンター宛

必ず、左記の留意事項及び別紙の住宅ローン利用者向けローン「スマートライフ」にかかる個人情報の取扱に関する同意事項を確認し、同意する場合は下の署名欄にご署名ください。同意条項にはお客様の個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。

ご署名■太枠内をもれなくご記入ください。
年

お申込日

月

お借入希望額

お借入希望日日万円

ご返済希望回数

年

月日回

ご返済方法

□ 毎月返済のみ□ 毎月返済＋ボーナス返済

資金使途
男・女

性

フリガナ

お名前

別届出印

生年月日

昭和年

平成月日（歳）

フリガナ

ご住所

電

〒

話

（）

−

携

帯

有・無（）

−

配偶者

有・無

話

所

5.自営業

万円

支店

当行との取引状況

取引開始日

1.普通・当座・定期・積立

出向
派遣先

7.製造 8.医療機関 9.教育 10.金融 11.飲食 12.他（(出向・派遣されている方）

年

（）

−

金融機関ご利用状況

月

金融機関名

2.財形・財形年金

当行

4.住宅ローン・支援機構・カードローン・その他ローン
5.自振（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・他）

取次経緯）

店番

3.給与・年金・配当金振込

6.その他（人1.小売 2.建築・工事 3.陸運 4.接客・娯楽 5.サービス 6.不動産話

お取引希望店）

−

カ月

電カ月

6.派遣他（税込年収

勤続年数

年

3．ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ種

種

4.公的資格者

業職

2.会社員）

年

従業員数

電

住

1.公務員

（

３.携帯電話住

6.公団住宅 7.公営住宅 8.社宅・官舎 9.アパート 10.寮

称
ご職業

〒

２.お勤め先1.自己所有 2.家族所有 3.借家 4.マンション(分譲） 5.マンション(賃貸）

フリガナ

フリガナ

１.ご自宅

所属部課人）人)

居子 （同居家族(ご希望連絡先

居有・無住

名

お申込者

ご家族

ご自宅）
1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.得意先 4.
（）

合計

預金

ローン名

借入残高

年間返済額

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円