添付資料

島根原子力発電所

サイトバンカ建物の巡視業務の未実施に関する調査結果の概要

当社は，協力会社に委託し実施している，法令等で要求される島根原子力発電所サイトバンカ建物の巡視業務において，放射線管理区域（以下「管理区域」という。
）に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し報告を行っていたという事案を踏まえ，2020 年 2 月 25 日，社内に対応本部を設置し，事実関係の調査・確認および原因分析を行い，再発防止対策を策定することとしました。
これまでの調査を通じて，事実関係（問題点）を踏まえた直接的な原因に対する再発防止対策の方針を取りまとめました。引き続き，発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等，根本的な原因の分析に取り組み，その検討結果について外部の第三者機関による評価を受けたうえで，再発防止対策を策定していきます。

全 体 概 要【本事案に関する経緯】
協力会社巡視員は，2020 年 2 月 16 日，サイトバンカ建物の巡視業務に関して，管理区域に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し報告を行っていたことが判明した。
（以下，2020 年 2 月 16 日に発生した事案を「本事案」という。また，本事案に係る協力会社巡視員を「当該者」という。
）【類似事案に関する調査】
本事案を受けて，当社および協力会社の巡視員による巡視状況の調査を行った結果，当該者以外の協力会社の巡視員についても，過去，土日・休日のサイトバンカ建物の巡視業務において，管理区域の入退域データが確認できず，管理区域内の巡視が行われていない日があることを確認した。（以下「類似事案」という。）
なお，当社が実施している原子炉建物およびタービン建物，協力会社が実施している廃棄物処理建物の巡視業務においては，類似事案はなかった。
【原因・再発防止対策の方針の策定】
本事案および類似事案に係る事実関係，問題点の整理を行い，直接的な原因を分析した結果，「業務管理の仕組みの問題」，「業務運営の問題」および「意識面の問題」に区分し，直接的な原因に対する再発防止対策の方針を整理した。
引き続き，組織・風土等の問題も含めた根本的な原因分析に取り組み，その検討結果について外部の第三者機関による評価を受けたうえで，再発防止対策を策定していく。
また，2015 年の低レベル放射性廃棄物のモルタル充填に用いる流量計問題等の過去の不適切事案に関する再発防止対策の検証を行い，改善すべき事項について再発防止対策に反映していく。

本事案に関する経緯
当社は，実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則（実用炉規則）および島根原子力発電所原子炉施設保安規定で要求されるサイトバンカ建物の巡視業務について，サイトバンカ設備の運用を開始
した 1984 年 6 月から，協力会社に委託※し実施している。その中で，本事案が以下のとおり判明した。
［本事案］
2020 年 2 月 18 日，協力会社の放射線管理部門が，2 月 16 日のサイトバンカ建物の管理区域への入域実績を確認したところ，当該者の管理区域への入域実績が確認できなかったため，巡視が行われていない可能性があることが判明した。
これを受けて，当該者に対して事実確認を行った
結果，管理区域に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し報告を行っていたことが判明した。
※：実用炉規則および保安規定において，「毎日 1 回以上，原子炉施設を巡視すること」が定められており，本要求事項を踏まえて，サイトバンカ建物および島根 1，2 号機廃棄物処理建物等の巡視業務を委託しているもの。

調査

対応体

制

類似事案に関する調査
当社および協力会社の巡視員に対する管理区域の入退域データの確認およびアンケート調査等を行い，以下のとおり確認した。
①サイトバンカ建物
巡視記録が現存する 2002 年度以降（6,531 日間）について調査した結果，サイトバンカ建物の巡視業務において，下表のとおり，類似の事案が確認された。
＜巡視業務の調査結果（本事案含む）＞
項

目

内 容

管理区域の入域が確認できなかった日数

32 日（全て土日・休日）

管理区域の入域が確認できなかった巡視員の人数

8人②サイトバンカ建物以外の施設発電設備総点検(2007 年度)以降について調査した結果，当社および協力会社が実施している原子炉建物，タービン建物および廃棄物処理建物の巡視業務において，類似の事案はなかった。

事実関係（問題点）と直接的な原因に対する再発防止対策の方針

根本的な原因分析に対する再発防止対策

本事案および類似事案に関わる関係者への聞き取り調査等を通じて，事実関係を整理し，問題点から抽出された直接的な原因に対する再発防止対策の方針を整理しました。

問題発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等，根本的な原因の分析に，発注者，受注者の視点で取り組んでいるところであり，その検討結果について外部の第三者機関による評価を受けたうえで，再発防止対策を策定する。

事実関係（問題点）

区

直接的な原因に対する直接的な原因

分

再発防止対策の方針
1-1

1-1

・ 巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。

巡視が巡視員任せであり，巡視業 巡視業務の内容等の明確化

・ 巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視について，巡視していないにも係らず，巡視したとする記録を作成した。
・ 当社（当直長）と協力会社（運転副責任者）は，巡視員が管理区域の巡視が未実施であることに気付けなかった。
【本事案に係る事実関係（問題点）】
・ 当該者は，巡視を実施しないことが法令違反となることを認識していなかった。

・ 当該者は，巡視実施前に（巡視を実施していないにも係らず），制御室で，パトロール支援システム※1 の巡視シートにチェックを入力しデータを登録した。
・ 当該者は，運転副責任者から管理区域の巡視結果を問われた際に，巡視を実施していないにも係らず「異常なし」と報告した。
・ 運転副責任者は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための巡視前ミーティングを実施しなかった。

・ 一部の巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を 1 日 2 回※２実施するところ，1 回しか実施していないことがあった。また，サイトバンカ建物の土日・休日の巡視において，管理区域の入域時間が短いものがあった。
※2：サイトバンカ建物における土日・休日の巡視頻度について，当社より 1 日 2 回を要求。

1-2

1-2

巡視結果の確認が，巡視員の自己 巡視結果の確認方法の改善申告のみであり，巡視結果を確認【根本的な原因分析に係る視点】
 当社は，長年に亘る信頼関係から，協力会社に任せておけば大丈夫という意識が働き，協力会社の業務管理への関与が不足していたのではないか。
 当社から協力会社への問いかけ，協力会社から当社への相談という相互のコミュニケーションが不足していたのではないか。

する仕組みが不十分だった。
1-3

1-3

要求事項の明示が不十分だった。

事項の明確化2-1

2-1

協力会社への関係法令および巡視 保安教育の充実，関与の強化
業務の重要性に関する教育が不足

 当社は，協力会社における，コンプライアンス
最 優 先 の 意識 お よび原 子 力安全文化の意識の浸透に対する関与が不十分だったのではないか。
 協力会社において，管理者による業務管理が不足していたのではないか。
また，過去の不適切事案の再発防止対策について，取り組み状況等を検証し，再発防止対策に反映する。

していた。
2-2

2-2

土日・休日における巡視結果の巡視業務における牽制機能の強確認が不足しており，牽制機能が 化

3-1

意識面の問題・改善【その他調査の中で確認された事実関係（問題点）】

不明確だった。

不十分だった。

※1：パトロール業務の効率化・高度化を支援することを目的に，2012
年 5 月から導入。

務の体制・役割分担や実施方法が委 託 仕 様 書 で 具 体 的 な 法 令 等 の 巡視業務に関する法令等の要求

業務運営の問題・改善・ 当該者は，土日・休日のサイトバンカ建物の巡視頻度が半日で 2 回となっていたため，時間的な余裕がなかった。

業務管理の仕組みの問題・改善【本事案・類似事案共通の事実関係（問題点）】

3-1《直接的な原因に対する再発防止対策（例）》
写真撮影機能（撮影日時自動保存）を有した
パトロール支援システムの携帯端末を用いて，当社の指定したポイントの写真撮影を義務付け，当社および協力会社管理者は撮影結果により巡視状況を確認する。

協力会社の運転部門において「事 コンプライアンスの実践・原子力実を率直に報告する責任」がある 安全文化醸成活動の充実との認識が低く，コンプライアンスおよび原子力安全文化の意識が欠如していた。
3-2

3-2

協力会社管理者がコミュニケーシ コミュニケーションの充実・向上
ョンの重要性を認識していなかった。

携帯端末

現場写真の撮影