介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
令和 2 年 12 月 22 日
令和２年１０月３０日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 高齢者福祉総合施設ももやま
様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
１．継続的な研修・ＯＪＴの実施
非常勤職員を含む全職員が個別に研修計画を作成していました。研修計画には職員ごとに長期目標や短期目標を自ら立案し、それに基づいた研修を受講するように計画していました。また、ユニット町会議を毎週行うことで、職員同士が日ごろの気づきを意見する場を設け、互いに学ぶ機会となっていました。
２．地域への情報公開
ホームページや SNS（ソーシャルネットワーキングサービス）を用いて施特に良かった点とその理由（※）

設理念や日ごろの活動報告を広報していました。情報の公表制度は施設のページを印刷し、来訪者がいつでも見られるようにファイルに綴じて玄関に設置していました。感染予防対策により現在休止していますが、地域との関りを常に持てるような仕組みとして、1 階にある喫茶は毎日、地域のボランティアが運営し、また、併設の児童館に通う児童がフロアで利用者から宿題を教えてもらったり、お手伝いをするなど、多世代交流も行っていました。
３．内容・料金の明示と説明
重要事項説明書や利用契約書に、サービスの内容や料金等を具体的に記載し、利用者や家族に説明を行い同意を得ていました。また、入居中の利用者の親族が亡くなり、代理人、身元引受人となる方がいない利用者に対し、権利擁護のために成年後見人を付けるために申請している事例がありました。
１．管理者等によるリーダーシップの発揮

特に改善が望まれる点とその理由（※）

施設長は運営会議やマネージャー会議に参加する他、必要に応じてユニッ
ト町会議にも参加することで、職員の意見を聞く機会を持つ他、年 1 回職員の意向を記載する「自己申告書」を用いた面談をして意向を把握していました。
「自己申告書」には上司への希望等を書く欄がありましたが、記名式であ介護サービス第三者評価事業るため、広く施設長の行動が職員から信頼を得ているかを客観的に把握、評価、見直しする事には至っていませんでした。
２．利用者・家族の希望尊重
施設介護計画書に、利用者やその家族等の同意を得ていましたが、利用者及び家族の意向の記載がないケースがありました。またサービス担当者会議に利用者本人が出席していませんでした。
３．意見・要望・苦情の受付
各ユニットに目安箱を設置するほか、職員が利用者の意向を聞き取った時にはケース記録で共有することで、支援の検討や改善に繋げていました。しかし、利用者の相談面接や利用者懇談会を定期的には開催していませんでした。

１．管理者等によるリーダーシップの発揮
施設長が自らの行動が職員から信頼を得ているかを客観的に把握することで、自らの行動や職員への関わり方を振り返る機会となり、良好な関係を構築することが期待できます。
例として、きょうと福祉人材育成認証制度の組織活性化プログラムを活用することで職員の意識を客観的に把握することもできます。また職員が休憩するスペースに職員向けの意見箱を設置し、施設の運営や施設長に対しての意見や要望を人目を気にせず投函できるようにしてはいかがでしょうか。
２．利用者・家族の希望尊重
施設介護計画書を作成の際には利用者及び家族の意向を組み入れること具体的なアドバイスで、より個別の意向に沿った目標となりますので、全ての施設介護計画書第一表に利用者及び家族の意向を記入されてはいかがでしょうか。
生活歴や家族との会話を通して本人の思いを推察するほか、より具体的に答えやすい質問をすることで、会話から意向を汲み取っていくという方法も考えられます。利用者の思いを書面化し、意向と目標が明確になるように取り組まれてはいかがでしょうか。
３．意見・要望・苦情の受付
定期的に相談する機会を確保することで、利用者の直接の声を汲み取る機会となります。定期的に行うためには、「どの職種・誰が」「どのくらいの頻度で・いつ」「どのような形で」「聴き取った内容をどのように記録し残して共有するか」の内容を形式化する必要があります。例えば 3 か月に 1 回の施設介護計画書の見直しに併せて利用者の意見・要望・苦情を積極的に聴き取

介護サービス第三者評価事業
りして全職員が閲覧できるケース記録に入力し、検討の資料とされてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート

事業所番号2670900444

事業所名

高齢者福祉総合施設ももやま

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護・通所介護・訪問介護
居宅介護支援訪問調査実施日

一般社団法人京都府介護福祉士会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

令和2年11月25日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

A

A

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA（評価機関コメント）

1.法人統一理念である「生涯地域居住」を玄関に掲示する他、ホームページやパンフレットに掲載し、広く周知していました。今年度は新型コロナウィルスの感染症対策により実施できていませんが、地域住民が活躍できるボランティア受け入れや児童館との関りが日常的に持てるようにするなど、理念に基づいた支援を提供していました。
2.職位や職務内容、求められる能力については、キャリアパスシステム表に明記していました。また、会議一覧に各会議の参加者を明記していました。毎週1回ユニット町会議を実施し、そこで出た意見は毎月1回の運営会議に取り上げる他、必要に応じて施設長がユニット町会議に参加することにより、各職員の意見が施設運営に反映する仕組みとなっていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

AB

業務レベルにおける課題の設定

4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

B

A（評価機関コメント）

3.法人単位で中･長期計画を策定し、それに基づいて、年度ごとの事業計画を策定していましたが、中・長期計画には達成期間を示していませんでした。1月から2月の全体研修で事業計画の見直し策定を行っていました。この全体研修は1月から2月の間に計10回実施し、全職員がいずれかに参加することで、全職員の意向を反映した次年度計画を策定するように努めていました。
4.毎月1回の施設内マネージャー会議で各部署の課題を共有し、半期ごとに見直していました。各業務レベルの最小単位をユニット町としており、ユニット町ごとに課題を設定し、常勤・非常勤に関わらず全ての職員が参加して課題の検討や進捗を確認していました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

B

管理者等による状況把握

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

大項目

中項目

5.遵守すべき法令の一覧や法令については、施設内のサーバーに収めることで、施設内のどのパソコンからでも関係法令が調べられる環境となっていました。また、毎年5月9月12月の計3回、「法令遵守と虐待防止、身体拘束」研修を実施し、法令に関する意識付けができるように取り組んでいました。
6.施設長は運営会議やマネージャー会議に参加する他、必要に応じてユニット町会議にも参加することで、職員の意見を聞く機会を持っていました。また、年1回職員の意向を記載する「自己申告書」を用いた面談をして意向を把握していました。
「自己申告書」には上司への希望等を書く欄がありましたが、記名式であるため、広く施設長の行動が職員から信頼を得ているかを客観的に把握、評価、見直しする事には至っていませんでした。
7.施設長及びマネージャーは常に携帯電話を所持し、緊急事態に対応した連絡先のフローチャートをマニュアルに記すことで、指示を仰ぐ体制となっていました。

評価結果

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

BA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保（評価機関コメント）

8.今年度に法人人事部を設置し、採用や退職に関する管理を行う他、採用面接に関しては施設長と人事部で行っていました。また法人として介護福祉士や介護支援専
門員の試験対策として模擬試験を実施し、参加者には時間外手当を支給していました。
9.非常勤職員を含む全職員が個別に研修計画を作成していました。研修計画には職員ごとに長期目標や短期目標を自ら立案し、それに基づいた研修を受講するように計画していました。また、ユニット町会議を毎週行うことで、職員同士が日ごろの気づきを意見する場を設け、互いに学ぶ機会となっていました。
10.「介護実習受け入れマニュアル」に基本姿勢を明文化し、「実習要綱」に連絡先や実習の実施方法等の項目を明記していました。また、実習指導者講習会には毎年1名は参加できるように努めていました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）

AA

B

B

11.法人人事部及び施設長は日ごろの超過勤務管理や有給休暇取得率の把握の他、「自己申告書」を用いて就業状況や就業に関する意向を把握していました。また、「福祉用具検討会」を毎月実施し、他業者と協働で必要な介助具やオムツを検討、試行することで、職員の負担軽減に加え利用者の負担軽減にも努めていました。
12.タイムカードの前にメンタルヘルスの相談窓口を掲示し、気軽に相談できるように努めていました。ハラスメントに関して規定している他、法人事務局の男女1名ずつを相談窓口として、相談しやすいようにしていました。現在は感染予防対策にて空いた地域交流スペースを休憩所にすることで密を回避していますが、普段は利用者に使用しているため、職員がゆっくりと休憩できるスペースがありませんでした。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AABA

13.ホームページやSNS（ソーシャルネットワーキングサービス）を用いて施設理念や日ごろの活動報告を広報していました。情報の公表制度は施設のページを印刷し、来訪者がいつでも見られるようにファイルに綴じて玄関に設置していました。
感染予防対策により現在休止していますが、地域との関りを常に持てるような仕組みとして、1階にある喫茶は毎日、地域のボランティアが運営し、また、併設の児童館に通う児童がフロアで利用者から宿題を教えてもらったりお手伝いをするなど、多世代交流も行っていました。
14.地域ケア会議「ももネット」に参加し、地域の介護福祉ニーズの把握に努めていました。また、前年度は認知症サポーター養成講座を2回開催する他、「ももネット」で行う認知症高齢者捜索訓練にも参加し、地域における施設の役割を果たしていました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

15.ホームページやパンフレットのほか、SNSを用いてサービスや事業所の概要について必要な情報を提供していました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

16.重要事項説明書や利用契約書に、サービスの内容や料金等を具体的に記載し、利用者や家族に説明を行い同意を得ていました。また、現在入居中の利用者の権利擁護のために、後見人制度の活用を施設側から積極的に働きかけていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
17AAA

B

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

AA

個別援助計画等の見直し

20

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AA（評価機関コメント）

17.利用者の心身状況や生活状況等を把握できるアセスメント様式を使用し、アセスメントは3か月毎に実施していました。
18.施設介護計画書に利用者やその家族等の同意を得ていましたが、利用者及び家族の意向の記載がないケースがありました。またサービス担当者会議に利用者本人が出席していませんでした。
19.医師及び看護師、管理栄養士等の専門職からの情報や意見を、施設介護計画に反映していました。
20.施設介護計画書の見直しは原則3か月ごとに実施する他、利用者の体調の変化や状態の変化、主治医より看取りの宣告を受けた際等必要に応じて見直しをしていました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21.提携医療機関及び主治医と必要に応じて連絡を取り合う他、施設に併設する地域包括支援センターには日常的に相談を行っていました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BA

サービス提供に係る記録と情報の保護

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

B

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

A

A

職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

25（評価機関コメント）

22.業務マニュアルを活用して新人研修を行っていました。また、業務マニュアルはリーダー会議で課題を検討し、毎年見直しや更新をする仕組みがありました。
23.記録はパソコンで一元化しており、生活面の記録の充実に力を入れていました。
しかし、記録の持ち出しについての規程がありませんでした。
24.利用者の情報は、全職員がパソコンで閲覧する仕組みとなっていました。また、週1回ユニット町会議には看護師、管理栄養士等の多職種も参加し、課題検討及び情報共有を行っていました。
25.体調や身体機能、思いに変化がある場合は、看護師により家族へ情報提供を行っていました。また毎月1回、家族や後見人に利用者の写真と近況報告を郵送していました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AB（評価機関コメント）

26.年間研修計画に基づき「感染症対策研修」を行い、職員が適切な感染症対策ができるように努めていました。また、月1回感染対策委員会を開催し、最新情報や動向の共有を図っていました。
27.施設内に間仕切り等を行い、ユニットケアの実践をしており、生活スペースの動線は確保していましたが、介護材料や備品を収納するスペースがなく、介護材料等が雑然と生活スペースから見える状態でした。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防
29止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

A

A

AA

B

B

28.年間研修計画に基づき、「リスクマネジメント研修」「緊急対応研修」を実施していました。また、月１回の事故対策委員会でマニュアルを見直し、事故の傾向や分析、対策を検討していました。
29.事故が発生した場合、事故報告書を作成し、1か月ごとに集計したものを各ユニットリーダーに報告していました。そのデータを用いて月1回の事故対策委員会で課題や傾向を探り、検討を行うことで事故の再発防止に努めていました。
30.年2回防災訓練を行い、地域の自主防災担当者も交えた防災訓練を開催し、消防署からの指導も受けていました。しかし、地域との連携を意識したマニュアルがありませんでした。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

B

AA

A

31.新人研修・採用時研修において「尊厳あるケアと職員倫理」、全体研修で「高齢者虐待防止」「身体拘束廃止」の研修を実施していました。3か月に1回、身体拘束廃止・高齢者虐待防止委員会を開催し、施設内のケアの振り返りを行っていました。
32．年に1回の全体職員研修にて居室内での声掛けやプライバシー保護に関して研修していました。研修での学びを活かし、リビングに接した共有トイレに暖簾を設置する等、羞恥心やプライバシーに配慮・工夫していました。
33．第三者委員を含めた入居検討委員会を定期開催し、入居検討基準に基づいた優先度によって公平公正に入居受入れを検討・決定していました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

B

B

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

第三者への相談機会の確保

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BB

（評価機関コメント）

34.各ユニットに目安箱を設置する他、職員が利用者の意向を聞き取った時にはケース記録で共有することで、支援の検討や改善に繋げていました。しかし、利用者の相談面接や利用者懇談会を定期的には開催していませんでした。
35.毎月、事故・苦情委員会を開催し、苦情等の共有・検討を行っていました。受け付けた苦情やその改善状況は書面にして玄関に設置し、公開していました。現在、ホームページにより法人一括の公開を準備中でした。
36.2名の第三者委員やその他の外部相談窓口の連絡先等は施設玄関に掲示していました。また、第三者委員は入居検討委員会に合わせて来訪し、利用者の相談を受け付ける仕組みとなっていましたが、その周知を利用者にしていないため、相談の実績はありませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
3739（評価機関コメント）

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

BBA

AAA

37.毎年3月に実施する利用者満足度調査は相談員が集計し、特養会議で結果を分析・検討していましたが、今年は新型コロナウィルスの感染対策によりアンケート内容の変更を検討していましたが、結局そのまま実施できませんでした。
38.多職種を交えたユニット町会議を毎週開催し、毎月リーダー会議や運営会議を通じてサービス向上に関して検討していました。法人内の事業種別会議や京都市老人福祉施設協議会の各部会に参加することで情報交換していました。
39.事業所ごとに策定した事業計画は半年ごとに振り返りを行い、その達成状況について法人監事の評価を受けていました。また、１～２月の全体研修の時間を使い、ルーブリック（学習到達度を示す評価基準）評価の手法を用いて全員で施設の自己評価を行っていました。第三者評価を1～2年に1回受診していました。