令和４年１１月２５日
職業リハビリテーション研究発表会（長野）

高次脳機能障害者の障害理解と職業リハビリテーション支援に関する研究
ー自己理解の適切な捉え方と支援のあり方ー

障害者職業総合センター 社会的支援部門
竹内大祐

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研究の背景と目的背景：「自己理解」の支援の難しさ
こんな経験はありませんか？

支援者の思うようには深まらないメンタルヘルスの問題に陥り、かえって事態が複雑化

対象者との良好な関係が保てなくなり、支援が途切れ 「自己理解」に着目した支援は重要であるが、「自己理解」を深めることがリスクにつながる可能性もある
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背景：高次脳機能障害者の「自己理解」をどのように捉え、支援するか？
そもそも・・・

職リハ支援現場において高次脳機能障害者の「自己理解」について必ずしも共通理解があるとは言えない現状がある
高次脳機能障害者の「自己理解」をどのように捉えればよいのか？（＝アセスメントのポイン
ト）を整理した上で、支援のあり方を検討
 職リハ従事者の考えと併せて、医療等領域における「障害理解」に関する知見や動向も参照して整理
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本調査研究の目的
職リハ従事者が「自己理解」をどのように捉え、支援しているか？

医療等領域では、「障害理解」について、どのような知見があるのか？

統合・整理

高次脳機能障害者の「自己理解」と職リハ支援の望ましい支援のあり方を明らかにする
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本調査研究における用語の定義
用語「自己理解」 ••「障害理解」 ••内容
我が国の職業リハに関連する文脈で使用。
人と自己や自己を取り巻く環境を客観的に把握し、それらを現実のこととして受容すること。 (日本職業リハビリテーション学会, 2002)
国内外の高次脳機能障害者の医療等領域に関連した文脈で使用。
自己の障害やそれに関連する問題についての理解を生物・心理・社会環境的な視点から広く捉える。①障害に関する知識、②仕事や日常生活における障害の機能的意味合い、③現実的な目標を設定する能力(Fleming &Strong, 1995)を含む。

＊これらの定義に統一見解はありません。本調査研究において採用した定義です。

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本調査研究の流れ
方法①：第１次FG＊方法②：文献調査

職リハ従事者が高次脳機能障害者の支援で用いている「自己理解」の捉え方や支援の実態を明らかにする

医療等領域における「障害理解」の概念や支援に関する知見や動向を整理
する

統合・整理
仮説を踏まえ意見集約結果を踏まえ支援仮説を立てる
方法③：第2次FG＊

支援ポイントの整理

職リハ従事者の意見を集約

目的：高次脳機能障害者の「自己理解」と職リハ支援の望ましいあり方及び残る課題を明らかにする＊FG＝フォーカス・グループインタビュー（インタビュー調査の手法）

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２

第1次フォーカスグループインタビュー（第1次FG)

第１次FG：実施方法
10年～20年の業務経験がある障害者職業カウンセラー計15名
３グループに分け、フォーカスグループインタビュー
インタビュー内容質問１：普段の業務で、「自己理解」をどのような意味で使っていますか？
質問２：高次脳機能障害者の支援を行う上で、支援対象者の「自己理解」に関連して、あなたが難しさを感じることはありますか？また、そのような状況に対し、あなたが工夫をしたことがあれば教えてください。
質問３：支援対象者の「自己理解」が、あなたから見て十分ではなかったが、就職や復職、職場定着が上手くいった事例を経験したことはありますか？その成功を支えたのは何だと思いますか？
（一部省略・統合して提示）
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第１次FG：「自己理解」をどのように捉えているか？
グループA対象者にとって、（障害の）受容は長期間かつ苦しい作業であり支援の仕方に苦慮する

グループB
特に対象者の困りが少ない場合は継続支援が難しい
グループC

家族や他職種（医師等）が自己理解についてどのように捉えているか考える必要性
9第１次FG：どのような支援を行っているか？
グループA• 障害を突きつけず、対象者が納得いくように共に考える• 医療者や仲間（ピア）と共に行う
グループB• 各機関と共通理解を持ち連携• ターゲット行動に目を向けた支援や職場の環境整備
グループC• 一緒に考える姿勢で、会社の障害への理解や、対象者の意欲・残存欲力・長所に着目
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第１次FG：支援で感じる難しさ
グループA• 「自己理解」に対する見立てが必ずしも正確ではないという自覚から、今までの対応を不安に思う
グループB• 支援できる期間は短期間であるため、「自己理解」を十分に進められない
グループC
・客観的事実や周囲の認識との折合いに苦慮
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第１次ＦＧ：結果のまとめ「自己理解」の捉え方
 概念は幅広く、対象者の「困り」によって変化する 「自己理解」の受入れは苦しいもので、長期的に考える必要がある
難しさ・課題 環境や周囲の関わり方により変わり、「自己理解」そのものが捉えにくい 長期的に考えなければならないが、支援できる期間には限りがある 周囲と対象者の見立ての違いによる共通理解の難しさ、対象者の認識と現実の折り合いの難しさがある支援の考え方・工夫 対象者と一緒に考える姿勢で信頼関係を構築し、対象者の目標達成（ターゲット行動）に目を向けた支援を行う
 関係者・機関を巻き込み、周囲の理解促進、環境整備等を行う
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３ 文献調査

文献調査：「障害理解」の捉え方
メタ認知的知識オンラインの認識＊実際の課題や状況に先立って存在＊長期記憶に保存。言語化された知識＊目の前の課題や状況の中で活性化

課題の知識

課題や状況に対する評価と概念化

課題の性質・やり方・対処法の知識（予測的な理解）

自己知識、信念（自分の能力と限界の理解）

障害や精神機能の知識
強みと限界の認識
自己効力感 など

同意

相互
作
用

セルフモニタリング＝エラーモニタリング /

自己調整
自己評価
=自分のパフォーマンスに関する信念や認識

影響
認知障害
感情状態
疲労
意欲
課題の難易
度・性質
価値・重要性
文脈・文化

フィードバックに対する対象者の反応
困惑
驚き
混乱
無関心
抵抗
反感

Toglia ＆ Kirk(2000)のダイナミック相互作用モデル＊原文のモデルを一部省略

怒り14平たく表現すると…
要素「自己理解」の側面

例

自己の（障害）特性について 記憶の障害があり、覚えることがの知識苦手
メ
タ
認知的知
識

自己の特性が及ぼす影響につ 覚えることが苦手なため、業務でいての知識指示内容を忘れることが多い
現実的予測の知識

課題（職務）についての知識 接客は、臨機応変な対応が必要だ

方略についての知識オンラインの認識

受障前に担当していた職務は、今もできると思う

指示内容を忘れないように、メモを取るとよい

セルフモニタリング（エラー （課題実行中に）手順が分からなモニタリング・自己調整）
くなり、指示者に確認に行く（課題実行中の）課題の理解 （課題実行中に）この指示内容はメモを取らなければ忘れてしまいとパフォーマンスの予測
そうだと気がつく
Toglia ＆ Kirk(2000)のダイナミック相互作用モデルを改変し作成。

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Ｑ：どのようなアセスメントができるだろうか？？
＜事例＞
高次脳機能障害があることは、主治医から言われて知っている。注意と記憶の障害があるらしいということも知っている。しかし、それにより仕事でどんなことに困るのかよく分からない。
初めての課題を行うときは「これくらい簡単にできる」と感じるが、実際行ってみると見落としがあり、ミスをしたことを認める。対処法を教えると素直に応じ、次回以降、類似の課題を行うときは適切に対処できる。しかし、見落としがちであること及びその対処法について就労パスポートにまとめてみようとの提案に対しては、「その必要はない。今回は偶々、初めての課題で戸惑っただけ。」と答える。

要素「自己理解」の側面

自己の（障害）特性についての知識
メ
タ
認
知
的知
識

自己の特性が及ぼす影響についての知識
現実的予測の知識
課題（職務）についての知識方略についての知識

オン
ラインの認
識

セルフモニタリング（エラーモニタリン
グ・自己調整）（課題実行中の）課題の理解とパフォーマン
スの予測
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文献調査：生物・心理・社会環境的な影響を考慮
した捉え方
Ownsworth & Clare(2006）生物・心理・社会環境モデル
脳の損傷による直接的な影響

心理的要因

生物学的要因「障害理解」

社会環境的要因

心理的苦痛への対処（心理的否認）受障前の性格・コーピン
グ傾向の継続変化を認識するために必要な情報または機会の不足
開示することで得るものより失うものが大きいと感じられる環境や状況
障害やキャリアに対する社会の価値観17

文献調査：どのような支援が効果的か？
－メタ認知的知識を深める－
 日常的な場面を通したフィードバックや心理教育が有効（Schrinemakers et al.,2014）＜ポイント＞① 親近性があり本人の能力を超えない課題を設定する② 効果が示されているフィードバック手法
 ビデオフィードバック（Schmidt et al., 2012） ソクラテス式質問法を用いる＊言葉のみの振り返りは効果が明らかでない(Fleming,2020)③ 成功への気づきを与える言葉かけ＊欠点を直接的に認めさせようとするアプローチは総じて効果が出ていない（Toglia et.al.,2010）18文献調査：どのような支援が効果的か？
－オンラインの認識を深める－オンラインの認識（≒行動・態度・社会参加レベルの変化）を深めるには？

 メタ認知的方略トレーニング（Goverover et al.,2007；Engel et al., 2019）
・課題実行中の自身のパフォーマンスへの気づきを高めること（セルフモニタリングの向上）ができるよう構造化された訓練を通して、課題をうまく行うための対処方略（自己調整）を身につける訓練
補完手段・解決策
（案）
差の比較
自己予測

自己評価

課題の実施
（セルフモニタリング・自己調整）
課題の設定
（支援者）

一緒に検討
（支援者）
フィードバック（支援者）

作業中の言葉かけ（支援者）
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文献調査：「障害理解」を深めるリスクと支援の限界
メタ認知的知識（知的理解）向上の限界• ある程度の抽象的推論能力、記憶機能が必要（Crosson et al.,1989；Schrijimemaekers et al.,2014）

オンラインの認識向上の限界• 類似性の低い課題での般化に関するエビデンスがあるとはいえない（Goverver et al. ,2007）

「障害理解」の深化と心理的ストレス増大の関係• 自己の能力低下について判断可能となることで自尊心、自己効力感低下⇒抑うつ・不安（岡村，2012）20文献調査：「障害理解」の支援の大前提の重要性「障害理解」の支援を行う上での前提を踏まえることが重要① 信頼関係を築き、良好な協働関係を確立する（Ownsworth et al.,2017）② 「障害理解」は目的ではなく、手段である⇒支援本来の目的を意識することが重要（Toglia & Maeir, 2018）（例）できることが増える、就職・定着、生活の質向上、満足度幸福度向上21文献調査：生物・心理・社会環境要因を考慮した
総合的支援の重要性
支援の例• 日課をこなせるようになることを目指し、補完生手段の使用を促す物• 反復学習による習慣形成に重点を置く• コントロール感を高めるため、選択肢を複数提心 示し、対象者が選択
理 • 変化を受け入れようとする言動を認め、強化しながら、目標を徐々に修正社 • 重要な他者に理解を求め、適切なフィードバッ
会 クとサポートができる環境を整備
環 • ピアグループなど、肯定的な人間関係を感じる
境 ことができる場所を情報提供
Fleming & Ownsworth 2006より抜粋、一部改変

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４

支援仮説の整理支援仮説：「自己理解」を捉えるための視点「自己理解」を多様な側面から捉える「自己理解」に影響を与える
要因の考慮

障害・苦手についての知識

生物学的要因障害が及ぼす影響についての知識（機能障害、神経認知的影響）

現実的予測の知識

心理的要因

方略についての知識（障害の否認、受傷前からの性格など）

セルフモニタリング

社会環境的要因（エラーモニタリング・自己調整）（開示の社会的影響、文化的価
値観、認識に必要な機会の不足など）（課題実行中の）課題の理解とパフォーマンスの予測「自己理解」の支援の目的を十分に検討24

支援仮説：支援方法の選択
前提として持っておくべき考え方・取組方

支援効果の限界とリスク• 気持ちに寄り添った支援⇒信頼関係構築• 対象者の目的達成に向けた支援• 様々なチャンネルを用いたアプ
ローチ• 支援体制を整える• 認知機能障害の影響によりメタ認
知的知識の向上に限界がある可能性• 類似性が低い場面での般化に限界• 不用意な直面による心理的リスク増大を避ける必要性考慮した上で選択

支援方法：

支援方法：

「自己理解」深化自体に焦点「自己理解」深化以外に焦点• 日常的な活動の中でフィードバックや心理教育• 課題実行中の自身のパフォーマンスに対する気づきを高める訓練• 習慣形成に重点を置いたアプローチ• 心理面に配慮したアプローチ• 支援等への動機を高めるアプローチ• 環境・周囲へのアプローチ25

５

第2次フォーカスグループインタビュー（第２次FG)

第２次FG：実施方法
 方法：10年～20年の業務経験がある障害者職業カウンセラー 計17名
３グループに分け、フォーカスグループインタビュー
第１次FGの結果、文献調査の結果、支援仮説をまとめた資料を用いて詳細な説明を行った上でインタビュー実施
インタビュー内容質問１：高次脳機能障害者の「自己理解」の定義やモデルについて、これまでの経験を踏まえ、共感できる点、実感と異なると感じる点を教えてください。
 質問２：『「自己理解」を捉え、支援を選択するプロセス』（支援仮説）について質問です。このように「自己理解」を捉え、支援を選択する過程は、普段の業務の中で活用できそうですか。
質問３：普段の業務の中で感じる「自己理解」に関連する難しさのうち、残る課題と考えられるところはどのようなところですか。また、その課題に関してどのような支援ができそうですか。これまでの経験を踏まえた考えを教えてください。
（一部省略して提示。本スライド用に一部加筆） 27

方法③第２次FG：結果（修正ポイントを中心に）支援仮説に明記すべきポイント• 残存能力や、補完手段によってできるようになることに着目（例）復職先の職場には、対象者の強味や努力していることなど、どうすればできるのか、できそうなのかを伝える（例）自己理解は、「できないことを分かる」ではなく、「障害の部分」と「残存能力」と「補完手段によってできること」を総合して「自己理解」• フィードバックの工夫（問題の外在化や一般化を意識する、記録などを用いて一貫性のある相談をする、仕事に関連付けて補完手段を提案する）（例）チェックリストの活用（例）相談内容を書き出し、次回共に振り返る（例）解決策は、受傷前に職場で行っていたことに関連付けて提示する28

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支援ポイントの整理支援ポイント：「自己理解」を捉えるための視点「自己理解」を多様な側面から捉える
自己の（障害）特性についての知識
自己の特性が及ぼす影響についての知識

現実的予測の知識方略についての知識
セルフモニタリング（エラーモニタリング・自己調整）（課題実行中の）課題の理解とパフォーマンスの予測「自己理解」に影響を与える要因の考慮
生物学的要因（機能障害、神経認知的影響）

心理的要因（障害の否認、受傷前からの性格など）

社会環境的要因（開示の社会的影響、文化的価値観、認識に必要な機会の不足など）「自己理解」の支援の目的を十分に検討＊赤字が支援仮説からの修正点

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支援ポイント：支援方法の選択④前提として持っておくべき
考え方・取組方• 信頼関係、協働関係の構築• 対象者の目的達成に向けた支援• 残存能力や「できようになったこと」に焦点• 様々なチャンネルを用いたアプローチ• 長期的な視点を持ち支援体制を整える• 支援内容や活動の記録を見える化して共有

支援効果の限界とリスク• 認知機能障害の影響によりメタ認知的知識の向上に限界がある可能性• 類似性が低い場面での般化に限界• 不用意な直面による心理的リスク増大を避ける必要性考慮した上で選択⑤支援方法：「自己理解」深化自体に焦点• 日常的な活動の中でフィードバッ
クや心理教育• 課題実行中の自身のパフォーマンスに対する気づきを高める訓練⑥支援方法：「自己理解」深化以外に焦点• 習慣形成に重点を置いたアプローチ• 心理面に配慮したアプローチ• 支援等への動機を高めるアプローチ• 環境・周囲へのアプローチ＊赤字が支援仮説からの修正点

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結論
1. 職リハにおける高次脳機能障害者の「自己理解」の捉え方
 「自己理解」は、メタ認知的知識とオンラインの認識のような多面的な側面があること、生物・心理・社会環境的要因の影響を受けて対象者の態度に表れるものであることを考慮して捉える必要がある

2. 職リハ支援の望ましいあり方 信頼関係構築及び支援対象者の目的達成に向けた支援が前提となる
 「自己理解」の多面性及び多要因の影響を考慮したアセスメントを行った結果、「自己理解」以外に焦点をあてた支援の選択が必要な場合があることを考慮する

3. 残る課題
 長期的な視点で支援を行うには、支援機関の充実・連携強化・ノウハ
ウ向上、職場における理解促進を更に進める必要がある
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