第１号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付申請書
令和年月日

三重県知事 様所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者職氏名 代表 三重 太郎

県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付要領に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１２
３
４

５

事業の名称
みえ○○文化公演事業
補助金交付申請額
金 ○○○○○○ 円
事業計画書
別紙１のとおり
事業収支予算書
別紙２のとおり
添付書類
文化活動の実績がわかる資料
事業の内容がわかる資料

平日 8:30～17:15 に連絡が取れる実務担当者の連絡先を記入してください。

(氏名)
担当者
連絡先

県庁

花子

(住所)○○市○○町〇番地(Tel)059-224-2233(Fax)059-224-2408(E-mail)hanako@pref.mie.lg.jp

別紙１事１業計画書

申請者の概要（１）申請者名（団体名）（２）設立目的又は活動目的

みえ○○の会○○の文化振興や○○を担う次世代の育成のため

平成〇〇年〇〇月

団体設立

平成○○年○○月

舞台公演「○○」開催（３）過去の活動

三重県での活動の過去の実績がわかるチラ
シ、写真なども添付してください。

実績

令和３年４月に予定していた舞台公演が新型コロナウイルス感染症の影響で中止（４）新型コロナとなった。５月末まで会員が集まって行う練習も中止していた。

ウイルス感染症

予定していたことがわかるチラシ、新聞記事などもあれば添付してください。の感染拡大による影響（５） 役員に関する事項
注）次に掲げる者を記載してください。
ア 法人にあっては、非常勤を含む役員、支配人、支店長、営業所長及びその他これに類する地位にある者並びに経営に実質的に関与している者
イ 法人格を有しない団体にあっては、代表者及び経営に実質的に関与している者
ウ 有志グループにあっては、有志全員
エ 個人にあっては、申請者本人
役職

氏名

ふりがな

生年月日

性別

代表

三重 太郎

みえ たろう1960 年 7 月 7 日

男

生年月日は西暦で記入してください。

※欄が不足する場合は、追加して記入してください。

２

事業内容等

（１）事業の名称

みえ○○文化公演事業※今回の事業により総合文化センター等を利用して実施する活動の内容を詳しく記入してください。

（２）事業内容（３）事業実施の令和〇年〇月〇日から令和〇年〇月〇日まで期間（４）利用施設名☑

総合文化センター （○○ホール ）□県立美術館 県民ギャラリー※今回の事業により総合文化センター等を利用する期間を記入してください。
※令和５年３月末日を超える申請はできません。

（５）発表する内容
や時期等

令和〇年〇月〇日 △△コンクールに出場予定。

（予定を含む）３

補助金交付申請額（単位：円）※

補助対象経費：（A）

５５０，０００円

市町等補助金：（B）

５０，０００円

差引額（A－B）：（C）

５００，０００円（C）×補助率１／２：（D）

２５０，０００円

補助限度額：（E）

４００，０００円

D と E のいずれか少ない額：（F）

２５０，０００円

補助金交付申請額：（G）

２５０，０００円

１ A 欄は、別紙２「２ 支出の部」の「補助対象経費計（A）」欄の額を記入してください
２ B 欄は、別紙２「１ 収入の部」の「市町等補助金」欄の額を記入してください
３ D 欄は、１円未満の端数を切り捨てた額を記入してください
４ G 欄は、F 欄の額の 1,000 円未満を切り捨てた額を記入してください別紙２収支予算書〔申請者名：

１

みえ○○の会 〕

収入の部（単位：円）
他からの補助金は当該事業に直接充当
内訳される補助金でなければ対象外です。

区分予算額

県補助金

２５０，０００円

市町等補助金

５０，０００円

補助対象事業に係る収入○○市○○文化支援補助金０円
みえ○○の会 事業費：250,000 円

自己資金

３５０，０００円

会員負担金：100,000 円（4,000 円×25人）

その他

０円

合計

６５０，０００円※「県補助金」と、別紙１「３ 補助金交付申請額」の「補助金交付申請額：（G）」欄の額は一致させてください。
２

支出の部（単位：円）
区分

予算額

補助対象経費○○ホール利用料：100,000 円
１３０，０００円 空調利用料：10,000 円
楽屋利用料：20,000 円

施設利用料

内訳

マスク：15,000 円（100 枚入×5箱）消毒液：5,000 円

感染症対策用消耗品費

２０，０００円

賃借料

１０，０００円 パーテーション１枚

広報費

１０，０００円 チラシ 5 円×2,000 枚

通信運搬費
撮影等の委託料

１，０００円 チラシ郵送費
７９，０００円 動画撮影委託料一式

出演・出展関係費

１００，０００円 ゲスト出演料 25,000 円×4 人

謝金

２００，０００円

舞台スタッフ謝金 20,000×5 人
受付スタッフ謝金 20,000×5 人

公演等の準備に要した経費
補助対象経費計（A） ５５０，０００円
補助対象外経費（B）

１００，０００円 出演者旅費

合計（A）＋（B）

６５０，０００円※「１収入の部」の合計と「２支出の部」の合計欄の額は一致させてください。

第２号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金事前着手届
令和三重県知事年月日

様
所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

申請者

県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金事業について、下記条件を了承のうえ、交付決定前に事業に着手したいので、提出します。
記
１

交付申請した事業が不採択となった場合及び交付決定した補助金が交付申請額に達しない場合
において、異議がないこと
２ 天災地変その他補助金の交付決定前に生じた事情の変更により、交付申請した事業に損失を生じた場合、これらの損失は、申請者が負担すること
３ 交付申請した事業については、着手から補助金の交付決定を受ける期間においては、計画変更しないこと
区
１ 事分
業内名

容

みえ○○文化公演事業○○ホールの利用にあたって、予約時(令和 4 年 8 月 1 日)にホール利用料を支払う必要があったため。
２

事前着手が必要な理由

第３号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金変更交付申請書
令和年月日

三重県知事 様所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

令和年月日付け、三重県指令環生第号で交付決定のあった上記事業を下記のとおり変更したいので、県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付要領
第９条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１

事業の名称

２

変更の理由
○○ホールの楽屋を１室利用する予定であったが、関係者の感染拡大防止のため、４室利用することとなった。

３

変更の内容

変更前

変更後

楽屋利用料
２０，０００円
補助対象経費５５０，０００円
補助対象外経費 １００，０００円
補助金申請額
２５０，０００円

楽屋利用料
７０，０００円
補助対象経費６００，０００円
補助対象外経費 １００，０００円
補助金申請額
２７５，０００円※ 添付書類
１ 変更後の事業計画書（第１号様式の別紙１に準じて作成してください）
２ 変更後の収支予算書（第１号様式の別紙２に準じて作成してください）３ その他変更後の事業の内容がわかる書類

第４号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金中止（廃止）承認申請書
令和年月日

三重県知事 様所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

令和年
月日付け、三重県指令環生第号で交付決定のあった上記事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付要領第９条の規定により関係書類を添えて申請します。
記１

中止（廃止）の理由
台風の影響により、公演を中止せざるを得なくなったため。

２

中止（廃止）後の措置
令和〇年度の春頃に改めて公演を実施する予定で、調整しています。

第５号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金実績報告書
令和

年月日

三重県知事 様所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

令和年
月日付け、三重県指令環生第号で交付決定のあった上記事業について、県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付要領第 11 条の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。
記

１

事業の名称
みえ○○文化公演事業

２

事業実績書
別紙１のとおり３

事業収支決算書
別紙２のとおり４

添付書類（１）補助事業の実施を示す成果物（チラシ、写真等）（２）経費の支出を確認することができる資料（領収書等）（３）その他事業の内容がわかる資料

(氏名)
担当者
連絡先

県庁

花子

(住所)○○市○○町〇番地(Tel)059-224-2233(Fax)059-224-2408(E-mail)hanako@pref.mie.lg.jp

第５－２号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金実績報告書（中止）
令和

年月日

三重県知事 様所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

令和年
月日付け、三重県指令環生第号で交付決定のあった上記事業について、県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付要領第 11 条の２の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。
記

１

事業の名称
みえ○○文化公演事業

２

事業中止理由別紙１－２のとおり

３

事業収支決算書
別紙２のとおり４

添付書類（１）補助事業の準備状況がわかる資料（作成したチラシ等）（２）補助事業中止にかかる広報内容がわかる資料（事業中止を知らせる文書等）（３）経費の支出を確認することができる資料（領収書等）

(氏名)
担当者
連絡先

県庁

花子

(住所)○○市○○町〇番地(Tel)059-224-2233(Fax)059-224-2408(E-mail)hanako@pref.mie.lg.jp

別紙１
１

事業の概要

事業の名称

みえ○○文化公演事業

事業実施期間と内 １ 実施日
容【第 1 回公演】 令和 4 年〇月〇日【第 2 回公演】 令和 4 年〇月〇日
２〇時～〇時〇時～〇時

内容
演目「〇〇〇〇」
××××・・・・

３ 観覧者【第 1 回公演】 ５５名【第 2 回公演】 ８０名※案内チラシや当日の写真など開催状況がわかるものを添付してください。

２

補助金交付申請額（単位：円）
補助対象経費：（A）

６００，０００円

市町等補助金：（B）

５０，０００円

差引額（A－B）：（C）

５５０，０００円（C）×補助率１／２：（D）

２７５，０００円

補助限度額：（E）

４００，０００円

D と E のいずれか少ない額：（F）

２７５，０００円

補助金交付決定額：（G）

２７５，０００円

補助金支払済額：（H）
補助金精算額：（I）※０円
２７５，０００円

１ A 欄は、別紙２「２ 支出の部」の「補助対象経費計（A）」欄の額を記入してください
２ B 欄は、別紙２「１ 収入の部」の「市町等補助金」欄の額を記入してください
３ D 欄は、１円未満の端数を切り捨てた額を記入してください
４ G 欄は、F 欄の額の 1,000 円未満を切り捨てた額を記入してください別紙１－２
１

事業の概要

事業の名称

みえ○○文化公演事業実施予定だった事 １ 実施予定日
業内容【第 1 回公演】 令和 4 年〇月〇日【第 2 回公演】 令和 4 年〇月〇日
２

事業中止理由〇時～〇時〇時～〇時

内容
演目「〇〇〇〇」
××××・・・・

・新型コロナウイルス感染症の再拡大に伴い、緊急事態宣言が発令されたことから、感染症拡大防止をはかるため。

事業中止の意思決 緊急事態宣言が発令された〇月〇日に事業中止決定を行い、同日、みえ○○の定及びアナウンス 会のホームページに公演を中止する旨を掲載した。
を行った時期２

補助金交付申請額（単位：円）
補助対象経費：（A）

２０１，０００円

市町等補助金：（B）０円差引額（A－B）：（C）

２０１，０００円（C）×補助率１／２：（D）

１００，０００円

補助限度額：（E）

４００，０００円

D と E のいずれか少ない額：（F）

１００，０００円

補助金交付決定額：（G）

１００，０００円

補助金支払済額：（H）
補助金精算額：（I）※０円
１００，０００円

１ A 欄は、別紙２「２ 支出の部」の「補助対象経費計（A）」欄の額を記入してください
２ B 欄は、別紙２「１ 収入の部」の「市町等補助金」欄の額を記入してください
３ D 欄は、１円未満の端数を切り捨てた額を記入してください
４ G 欄は、F 欄の額の 1,000 円未満を切り捨てた額を記入してください別紙２収支決算書〔申請者名：１〕

収入の部（単位：円）
区分

予算額

決算額

差引額決算額の内訳

県補助金275,000 円

275,000 円

0円

市町等補助金50,000 円

50,000 円

0円

補助対象事業に係る収入0円

0円

0円

自己資金

合計

みえ○○の会 事業費：265,000 円△10,000 円
会員負担金：100,000 円（4,000 円×25 人）

375,000 円

365,000 円

0円

0円

0円

700,000 円

690,000 円△10,000 円

その他○○市○○文化支援補助金※「県補助金」と、別紙１「３ 補助金交付申請額」の「補助金交付申請額：（G）」欄の額は一致させてください。
２

支出の部（単位：円）
区分
補
助
施設利用料
対象
経感染症対策用消耗費
品費

予算額

決算額

差引額

決算額の内訳

180,000 円○○ホール利用料：100,000 円
0円
空調利用料：10,000 円
楽屋利用料：70,000 円

20,000 円

20,000 円

マスク：15,000 円（1000 円 枚入×5 箱）消毒液：
5,000 円

賃借料

10,000 円

10,000 円

0 円 パーテーション１枚

広報費

10,000 円

10,000 円

0 円 チラシ 5 円×2,000 枚

通信運搬費

1,000 円

1,000 円0 円 チラシ郵送費

撮影等の委託料

79,000 円

79,000 円

0 円 動画撮影委託料一式

出演・出展関係費

100,000 円

100,000 円

0円

200,000 円

200,000 円

舞台スタッフ謝金
20,000×5 人
0円
受付スタッフ謝金
20,000×5 人円

円

謝金

公演等の準備に要した経費

180,000 円

円

ゲスト出演料 25,000円×4 人

補助対象経費計（A）

600,000 円

600,000 円

0円

補助対象外経費（B）

100,000 円

90,000 円△10,000 円

合計（A）＋（B）

700,000 円

690,000 円△10,000 円※「１収入の部」の合計と「２支出の部」の合計欄の額は一致させてください。
※事業中止の場合はすべての経費を公演等の準備に要した経費の欄に記入してください。

第６号様式
令和４年度県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金交付請求書

令和年
月日付け三重県指令環生第号で額の確定通知があった県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金として、下記の金額を交付されるよう請求します。
記
請求額

令和

年

月

金

２７５，０００ 円

日
所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎

三重県知事 様〔振込先〕
銀 行 名 称：○○銀行

支 店 名 称：○○支店

預 金 種 目：普通

口 座 番 号：

123456（ふりがな）
口座名義人 ：

みえ
三重たろう太郎※押印を省略する場合は、以下に請求書発行責任者・担当者及び連絡先を記載してください。
責任者（役職・氏名）：代表 三重 太郎
担当者（氏名）：県庁 花子連絡先（電話番号等） 059-224-2233※ 指令番号等は「額の確定」通知の番号等を記入してください。

委任状

令和
年
月日付け三重県指令環生第号で額の確定通知があった県立文化施設を活用した文化団体等の活動再開支援補助金の受領については下記の者に委任します。

令和年月日
所在地 〒○○○―○○○○○○市○○町○○番地
申請者

氏名（団体名） みえ○○の会
代表者の氏名 代表 三重 太郎（※署名により押印省略可）

記

住

所 ：

○○市○○町○○番地

氏

名 ：

県庁

団体での役職：花子

副代表（申請者と振込先口座の名義が異なる場合は委任状が必要です。）