介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２２年１２月２６日
平成 ２ ２年 ７月１ 日付 けで 第三者 評価 の実施 をお申 込み いただ いた（介護 老人 保健 施設紫雲 苑）に つき まして は、第三者 評価結 果に 基づき 、下 記のと おり アド バイス をい たしま すの で、今 後の 事業所 の運営 及び サービ スの 提供 に 役立ててください。
記
Ⅱ組織の運営管理（ 8） 質 の 高 い 人 材 の 確 保
採用後の 資格取 得支援 に力を 入れて おり「介 護 福祉士資 格取得支援金」の 創設、「ケ アマネ 支援塾」の開講 等 の取り組 みをされていま す。また 、採用 後の離 職率が 前年度 に 比べ格段 に減っていまし た。毎年第 三者評 価を受 診され る前向 きな姿勢 、現 場
職員から の意見 を実行 に移す 柔軟性 がやりが い となり、離職率の低下に つなが ってい ると感 じまし た。職員 へ のヒヤリ ングにおいても「楽しい」と云う声が聞かれました。

特に良かった点とその理由(※)

Ⅳ利用者保護の観点（ 30） 人 権 等 の 尊 重
人権 の尊 重を 基本 方針 に明 記し 、年 1回 の勉 強 会を 実施 しています 。「 身体 拘束 虐待 防止 対策 委員 会」 が月 1回開 催さ れ、言葉遣いや 適正な 服薬の 内容、ま た利用 者の身 体 状況に変 化がな
いか入浴 時のチ ェック も行っ ていま す。身体 拘 束廃止を 基本方針として いるも のの緊 急やむ を得な い状況に よ り、身体 拘束の事例があ ります。マニュ アルに沿 いなが ら、ご 家族、施設 側で充分な検 討を重 ね、計画 を作成 し同意 を得た 上 で拘束を 開始した時間、解除した 時間そ のとき の経過 につい て 詳細に記 録されていまし た。さらに １週間 ごとに 検討会 議を開 催し、拘束廃 止に向け日々取り組まれていることが伺えました。
（ 38） 評 価 の 実 施 と 課 題 の 明 確 化
第三者評 価は17、19、20、21年 度と今回 受診さ れ、自 主点検も年2回 され てい ます 。第 三者 評 価委 員会 は運 営 会議 のメ ンバーが構成員 となっ ていま す。また 、利用 者満足 度 調査にお いて居室が暗い という 要望か ら、電球 の種類 を変え る ことで室 内を明るくした り、できる ところ から速 やかに 改善さ れていま す。自分達のサ ービス を見つ め、向上さ せよう とする 意欲、また、前回指摘さ れたこ と（ ソファ ーの高 さ、情報の 公 表の玄関 での開示等）が改善されていることは評価できます。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が

１介護サービスの基本方針と組織（ 6） 管 理 者 等 に よ る リ ー ダ ー シ ッ プ の 発 揮
施設長は各会議等への参加や緊急時の対応等熱心に取り組まれ、職員か らの信 頼も高 いと感じ ました。しか し、信頼度 を計る上での具体的な取り組みが必要と思われます。

望まれる点とその理由(※)

Ⅲ適切な介護サービスの実施（ 35） 第 三 者 へ の 相 談 機 会 の 確 保
事業所関係者以外の第三者を相談窓口として設置されることを望みます。
１介護サービスの基本方針と組織（ 6） 管 理 者 等 に よ る リ ー ダ ー シ ッ プ の 発 揮
信頼度の裏づけのため個人面談シートに1項目設ける等工夫をされてはいかがでしょうか。
Ⅳ利用者保護の観点（ 35） 第 三 者 へ の 相 談 機 会 の 確 保第三者委 員を依 頼する には、そ の人個 人の連 絡 先が公表 されることを躊 躇され 、ま だ設置 されて いませ んが 、その人の 所属する団体等の連絡先を公表することで解決されてはいかがでしょうか。

具体的なアドバイス
最後に、施設全体として記録や書類が完璧なまでに整備され、日常業務が隅々まで行き届いている事が伺われました。
また、昨 年指摘し ていた 臭気対 策につ いても フ ロアごと に換気を行うなど工夫がみられ、改善されていました。
認知症 棟の居 室につ いては、スチー ル製の ロ ッカーを 木製の温かみの ある物 にした り、利用 者が使 いなれ た 私物を少 しでも持ち込め るよう にされ ると、生 活感の ある空 間 が生まれ るのではないでしょうか。
施設の ハード 面の制 約はあ ります が、職員 の 努力でま すますの進化が期待されます。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650680024

事業所名

介護老人保健施設 紫雲苑

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人保健施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護
通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリ
テーション

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成22年12月17日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡＡ

Ａ

理念及び運営方針は明文化し各フロア、待合ロビー等に掲示されています。職員は理念が記載されたネームプレートを携帯し、常時確認しながらサービス提供を行っています。また、ホームページ・施設案内・パンフレット・季刊広報誌「わかむらさき」等にも記載され、広く理解が深まるように取り組まれています。会議規則及び各規程により決済手順が定められています。フロアミーティング、ユニットリーダー会議、各種委員会等で職員の意見を聞き、審議事項は施設の最高意思決定会議「運営会議」に報告され、その結果について全職員に周知されていることが議事録から確認できます。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ

年度初めに各部署から意見を聴取し、アクションプラン（事業計画）を作成しています。実施状
況は半期ごとに確認されています。利用者満足度調査で出た意見をもとにサービスの質の向上に努めています。部署ごとに課題（目標）設定を行い、教育研修計画にも反映し、年度ごとに見直しています。また、全職員に個人面談を実施して、目標の設定、研修計画の立案等行っています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

京都府が毎年行っているサービス事業者集団指導に出席し、資料は各部署で確認できるようになっています。また、必要な法令等もリストアップされています。ワムネット、老健協会、行政のホームページ等でも随時確認しています。法人内に「事業部監査室」を設置し、施設が行う自主点検表を再度点検し、法令遵守の徹底を図っています。施設長は各種会議・委員会全てに出席し、事業の実施状況の把握に努めています。夜間緊急時にも対応され、職員ヒアリングからも信頼されていることが確認できました。今後は、信頼度を計るために、個人面談シートに1項目設ける等の工夫をされてはいかがでしょうか。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・ＯＪ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10している。
れ質の高い人材の確保

8Ａ

ＡＡＡ

ＡＡ

公募を原則とし、有資格者・実務経験者を優先し採用しています。法人で「介護福祉士資格取得支援金」の創設、「ケアマネ支援塾」の開講等で資格取得支援の取り組みを行っています。
研修は教育委員会を中心に実施され、外部研修への参加も積極的に取り組まれています。採用時にはプリセプター制度を導入し、日常業務の中で指導・助言を行い新人職員を育てています。法人内外の医療福祉関連職員や学生などの実習生を積極的に受け入れています。実習
指導担当者は、介護福祉士、社会福祉士実習指導者研修を受講し、受け入れの体制を整えています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11

ＡＡ

ＡＡ

タイムカードは法人が一元管理し、勤務表作成前に公休、有休等の希望を聞いています。浴室設備が老朽化しており、大規模な改修を計画されています。その際には、利用者・介護者ともに負担のかかりにくいリフト浴も設置予定になっています。施設長が精神科医であり、適時悩み等の対応をし、法人内には産業医の設置もあります。年２回、役職者による個人面談を行い、業務上の悩み等を聞いています。年１回、職員研修旅行や親睦会が開催され、保養所の利用や同好会への援助等も行っています。職員が休憩できる場所を確保しており、また自由に意見を投稿できる意見箱も設置しています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

季刊広報誌「わかむらさき」を地域各種団体役員・個人・団体ボランティアに、法人広報誌「きたやま」を地域の役員等に送付しています。地域との関わりにおいて、ホームページ上で情報を発信したり、岩倉地域の祭りに参加したり、法人主催の三幸会ふれあいまつりを開催し交流を図っています。また地域への貢献として、左京区内の地域包括支援センター・居宅介護支援事業所を対象に「リハビリ体験研修会」を開催し、地域資源としての情報発信を行っています。
各関連団体等への介護支援専門員・支援相談員等の派遣を行い、地域のニーズ等の把握にも努めています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

ホームページの開設、パンフレット・施設ガイドブック等を作成し情報の発信に努めています。
事業所の情報は施設内にも掲示されています。通所リハビリテーションにおいては、実際の利用に至るまで体験利用を受け付けています。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ利用前に支援相談員が利用料金の説明を行い、書面を添えて分かりやすく説明し同意を得ています。判断能力に支障がある方については、保佐人・後見人等と契約を結んでいます。施設内に後見申し立てセットを準備し、いつでも具体的な相談にい応じられるようにしています。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａ
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡ
Ａ意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
ＡＡる。の見直し
入所前面接は支援相談員、看護・介護役職者、介護支援専門員等複数名で実施し、状況把握を行っています。入所前・入所日・入所後２週間、以後３ヶ月毎、状態変化時に本人・家族の希望、意向を確認の上、アセスメント・計画作成・見直しを適切に行っています。また、利用前（評価機関コメント）に個別ニーズ等を確認するアンケートを実施しています。サービス担当者会議には、ほぼ全職種（医師・理学療法士・作業療法士・看護・介護職員、栄養士等）が出席するとともに、本人・家族が参加しています。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

利用者の状態が悪化した時は、協力医療機関（内科・整形外科・歯科等）と連携し、必要に応じ受診や入院ができる体制を整えています。行政、関係機関・団体等と情報・意見交換を行っています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

マニュアルは整備され、各フロアに設置されています。利用者に係る記録は、看護・介護経過観察記録、リハビリテーション実施記録、医師指示記録等に記載され、個人情報保護の観点からサービスステーションの所定の場所に保管されています。各勤務交代時に申し送りが行われ、連絡簿で必要な情報を共有し、閲覧者はサイン・押印で確認をとっています。サービス
担当者会議時に本人・家族と情報交換を行っています。日々の様子を口頭で伝えるだけでなく、個人アルバムを活用し写真で様子を伝えることで、喜ばれています。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡＡ

感染防止対策に関するマニュアルが各部署に設置され、新人研修や勉強会等で周知徹底しています。感染防止対策委員会が月１回開催され、施設内に感染症をまん延させないための努力を行っています。感染性のヘルペスの事例においては、利用検討会議で対策を検討・確認し受け入れています。物品等は必要に応じ施錠管理しています。清掃に関しては、室内は就労支援センターが行い、共有部分については清掃業者に委託しています。清掃委託業者からの日報を事務長が確認し、定期的なミーティングを行い改善につなげています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28ＡＡ

Ａ

Ａ

マニュアルが定められており、研修会、勉強会等で周知徹底しています。施設内および法人全体の緊急連絡網が整備され、組織全体での対応ができる体制をとっています。自衛消防隊を編成し、年２回消防避難訓練を実施しています。地域での防災訓練にも参加されています。事
故が発生した場合には、速やかに事故報告書・ヒヤリハット報告書を作成し、役職者・施設長まで報告しています。リスクマネジメント委員会を月１回開催し、原因や防止対策を検討し、各部署で情報を共有し再発防止に活用しています。また、ご家族、保険者（京都市）にも速やかに報告しています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

3032 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

人権の尊重を基本方針として明記し、勉強会も年１回実施しています。身体拘束虐待防止委
員会を月１回開催しています。実際に身体拘束の事例があります。緊急やむを得ない状況であり、ご家族、施設側で充分な検討を重ね、計画を作成し同意を得た上で、身体拘束を開始した時間、解除した時間、そのときの経過について詳細に記録されています。同時に１週間ごとに検討会議を開催し、拘束廃止に向けて取り組まれています。虐待防止の研修を行い、入浴時の身体状況のチェック等、職員間でお互い注意し合えるようにしています。全室ドア及び個々のベッド周りはカーテンを設置しプライバシーに配慮したケアや業務を行っています。受け
入れ基準はマニュアル上で明記され、正当な理由以外での受け入れ拒否はなく、待機状況等について支援相談員より利用者、家族、ケアマネジャーに説明しています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

利用者満足度調査（アンケート）を行い、利用者・家族の意見・要望を伺い、結果を掲示板で公表しています。ご意見・ご要望箱も設置しています。「苦情・意見・指摘・連絡メモ」を活用し、速やかに事務長まで報告が入る体制をとり、内容によっては、関係職種を召集し対応を検討しています。京都市が実施している介護相談員派遣等事業を受け入れ、聞き取り後のミーティングに介護役職者、支援相談員が同席し、内容を全部署に配布し周知しています。苦情対応マ
ニュアルに沿った対応をとり、苦情・意見の指摘内容と対応内容は施設内で掲示・公表し、職員の意識向上を図っています。また、苦情・意見は施設長まで報告し、組織として対応しています。今後は第三者委員の設置を望みます。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

利用者満足度調査、栄養管理部による食事調査を実施し、結果は利用者家族に配布し、施設内にも掲示・公表しています。三大介護研究会・書式検討委員会・フロアミーティング会議・ユニットリーダー会議・運営会議等でサービス向上に関する事項を検討し、内容は各部署に伝達されています。各職種別の部会に参加し、情報を収集し、それぞれの業務に活用しています。
第三者評価を平成１７・１９・２０・２１年度と受診しています。運営会議のメンバーで第三者評
価委員会を構成し、サービスの質の向上に向け取り組んでいます。