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動きをつかまえる

膝前十字靱帯損傷時、下腿は外旋か内旋か？
―― ビデオ、MRIなどからの検討

福田 潤

ACL 損傷時のbone bruise（骨挫傷、以藤沢湘南台病院健康スポーツ部下BB）の位置を正確に捉えるため、ACL

整形外科医

単独損傷のBBの位置から、受傷時の脛骨と大腿骨の内外旋を評価しました。内側側膝前十字靱帯（ACL）損傷は膝外反、下腿副靱帯（MCL）も損傷していると話が複外旋時に起きるという説が一般的だが、解雑になるので、ここでは単独損傷に限定し剖学的には下腿外旋で ACL はゆるむ。では、ました。
（しかし、最近わかってきたのでなぜ外旋時に ACL が断裂すると思われていすが、MCL損傷を合併していても同じ話るのか。実際の受傷画像と MRI によるだと思っています。）ACL 単独損傷とbone bruise の位置などの検討から、ACL

MCL＋ACLの合併損傷の場合では受傷機単独損傷は下腿内旋で起こっていることを転が異なる可能性があるからです。

証明する研究を行った福田先生に、画像のみえ方と実際について聞いた。

そこでACL単独損傷に限って、しかも受傷してから４週間以内にMRIを当院で撮っている症例だけに限って手術をした症

ふくだじゅん先生

現在、藤沢湘南台病院健康スポーツ部部長、LIFE 健康とスポーツ研究所勤務。早稲田大学ラグビー部、横浜フリューゲルス、ラグビー日本代表などのチームドクターを務め、現在、リコーラグビー部、帝京大学ラグビー部チームドクター。日本体操協会医科学委員会スタッフ、日本オリンピック委員会強化委員なども兼務。専門はスポーツ整形外科、特に、肩・肘・膝・足関節の関節鏡手術。日本整形外科学会専門医、日本整形外科学会スポーツ認定医、日本体育協会公認スポーツドクター

ACLは下肢外旋で切れるか？

例のなかで抽出しました。対象症例は88── 動作分析のきっかけは？

例で受傷からMRI 撮像までの時間は平均

福田： 2006年に日本整形外科スポーツ医12日。受傷からだいたい10日くらいで撮学会にACL損傷の受傷機転について、受傷影しています。MRIでBBの部位とその組とになりますが、それは次の話になるので、後４週以内の48症例についてまとめ、もみ合わせと回旋角度を検討するためです。

今は触れず、後述することにします。

う少し症例数を増やそうと思って2007年

膝関節20°屈曲位で、矢状断４mm、前額要はBBは大腿骨外顆−脛骨外顆が多いの33症例を追加して発表しました。詳細

断３mmのスライス厚で撮影したMRI でわけです。それはACL損傷時に両者がぶは後述しますが、もともとはMRIをみてい再合成するとBBの位置がはっきりわかりつかっているので当たり前なのですが、大ておかしいなと思ったのです。有名なます（図１）。

腿骨外顆にBBがある人たちを今度は、BBNoyes先生らが1980年に、ACLの受傷機転

また、膝の回旋確度も図２のようにしてが脛骨内外顆と脛骨外顆にある人に分けるは、外反外旋、内反内旋、過伸展とし、日計測しました。ACL が断裂するとき、膝と、その２つで89 ％になります（図５）。

本でも同様に言われ、教科書にもそのようが強く捻じれて大腿骨と脛骨がぶつかってBBがない人もいますが、その人たちは判に記されています。しかし、なぜ過伸展でBBが生じる。それをMCLが切れていない断ができないわけです。回旋角度を測ると受傷するのか、また外反外旋で受傷するだ症例に限ってみていますから、MCLの中88％は内旋です。下腿の内旋がだいたいろうかと疑問に思ったのです。下腿が外旋心からどれだけ回ったかを調べていったわ

平均して25°でした（図６）。

すると、ACLはゆるむ方向に向かうのです。

けです。さらに外旋なのか内旋なのかをた内旋すればACLに緊張がかかりますが、外どっていくと、骨のぶつかっている位置、旋してゆるむ方向に向かうのになぜ切れる

BBの部位というのは、図３のようにいろ

大腿骨外顆と脛骨外顆がぶつかる条件のか、おかしいなと思っていました。受傷

いろとあるのですが、基本的には組み合わ

福田： BBの組み合わせとしては、先ほど時の画像をみると、みた目は確かにそのよせ（図４）としては大腿骨外側と脛骨外側述べたように89％は大腿骨外顆と脛骨外うな感じがするのですが、理論上あり得なが多い。このなかで脛骨内顆にBBが生じ顆がぶつかっていますが、そのための条件い話なのです。ている例があり、それは何だろうというこは何か。MCLは切れないで下腿がNoyesの6Sportsmedicine 2010 NO.122

大腿骨外顆BB と再合成像
大腿骨外顆の BB

MCL と再合成像

図1

図2

内顆外顆

なし

回旋角度の計測脛骨内顆脛骨外顆大腿側0（0％）78（88.6％）

10（11.4％）

大腿骨内顆

00

脛骨側37（42.0％）82（93.2％）6（6.8％）

大腿骨外顆0Ⅰa 43

大腿骨内外顆00

大腿骨なし

088.6％

93.2％Ⅱa2脛骨内外顆脛骨なし

00ⅠbⅡb350002

Ⅲ

60％

42.0％
BBの発生率82／8893.2％

Ⅰa

図4
図3

関節裂隙の MCLを中心に角度を計測した線を示す。

脛骨外顆のBB脛骨外顆のBB と再合成像

Ⅰb

ⅡaⅡa

BBの部位の組み合わせ− 1BBの頻度と部位

図6回旋角度

図 5 BB の部位の組み合わせ−2

1a大腿骨外顆+脛骨外顆4348.9%1b大腿骨外顆+脛骨内外顆

3539.8%2a大腿骨なし+脛骨外顆

22.3%

2b

大腿側なし+脛骨内外顆

22.3%

3…

大腿骨なし+脛骨なし

66.8%

こともあり得ないことではないと思います

25°だった。確実にその角度でACLが切れが。ています。

──後十字靱帯（PCL）は？

78 例
平均 25 度（15 度から 33 度）

では、ACLはどういう位置で緊張する

福田： PCL＋MCL+ACLといったいわゆるのかをみてみると（図９）、みな内旋位で膝関節の脱臼は話が別です。PCLが切れて緊張するとしています。しかし、Noyesもいる症例を混ぜてしまうと外旋もありうる含め、みた目の肢位だけで「外反外旋」だと思います。あり得ないことはないです。と言われている。それはおかしいでしょう

理論上は、MCL損傷もある例を除外すれということです。

言う外反外旋だとすると、大腿骨外顆と脛ば、内旋しかないのです（図８）。松本先骨外顆がぶつかるのであれば、構造上生（1992）の文献ですが、MCLを中心に外なぜ、外反外旋にみえるのか？

MCLが断裂しないとぶつからないのです

反トルクをかけて、下腿（脛骨）を内旋さ

福田： 反論の証拠として、前述のように、（図７）。もしMCLが切れていれば、外旋せるとだいたい10°くらいでACLが切れてまずBBの位置で内旋位であることは証明

しながら大腿骨外顆と脛骨外顆がぶつかるしまう。調べたのは全例10°以上で平均ができるわけです。そうすると画像では受傷Sportsmedicine 2010 NO.122

7MCL断裂

外旋

図7大腿骨外旋

前方移動

下腿外旋による受傷機転

図8

下腿内旋によるACL 損傷

図 10

ステップ前期

Markolf KL et al. 1995
内反・外反・内旋位でACLは緊張
Fleming BC et al. 2001
荷重下で，内反・外反・外旋より，前方・内旋の方が緊張

図9

ACL の緊張足部固定
大腿骨外旋

その戻っているときをみながら、外反外旋
図 11

ACL断裂だと言っているのです。違うのです。切れた瞬間は内旋の位置なのです。そのあとに時の肢位が外反外旋にみえているのはなぜバウンドしています。前からみると接地し外旋しながら戻ってくるときを断裂としてだろう、またACL損傷は外反外旋で発生すてガクッとずれている瞬間があって、もうみているのです。だからみている時間軸がるとずっと信じられているのはなぜなのだ

ここで切れているのです。

違うというか。

ろうと思うわけです。

ここでどうなっているかというと、右足── ずれている。

そこで実際の受傷シーン（動画、ここでの接地の瞬間に左足が前に行きすぎている

福田：それがもっとはっきりわかるのがサは図10〜13の連続のコマで示した）を検（図10）。そうすると、骨盤が右後方にもッカーのオーエン選手がACLを受傷した画討してみました。まずラグビー選手の例でってこられるので、大腿骨が外旋している像なのですが、これをみると非常に戻ってすが、（動画をみせながら）図11が切れたのです。大腿骨が外旋していて足がこのくきた瞬間がわかります（画像は割愛）。蹴瞬間なのです。今のところを普通にみるとらいの位置で着いているものだから、そこって、着地した瞬間にもう切れているので外反外旋しているようにみえます。それをでACLが断裂し、その後体勢が崩れていす。切れたあとに外旋しながら戻っている。

もう少し詳細にみていきましょう。

く。切れた瞬間は大腿骨は外旋して、下腿やはり着地した瞬間は、下腿が内旋位なのステップを切るとき最初に足を接地するが真っ直ぐか少し内旋ぎみに足を着いていです。そこで切れているのです。この場合瞬間があるわけです（図10）。その接地しる。その直後に脱臼している（図12）。最も、切れる瞬間は下腿内旋位なのです。

た瞬間にブチッという感じでACL が切れ終的にそれが整復されるのですが、それは── それで、カクカクとした動きになってています（図11）。画像をよくみると膝が外旋しながら戻しているのです（図13）
。

いる。

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亜脱臼位のまま下腿が外旋

図 12

亜脱臼期

図 13

亜脱臼の整復福田：最近思うのは、この選手もそうなの── でも、前に走っているのだからどうしない場合はバランスが崩れて、からだが受ですが、ステップで足を着いたときに反対ても反対足は前に出る？

傷側の足に乗っかってしまう。それでビシ足が前に行きすぎるのです。着いた瞬間の福田：そのタイミングです。彼はステップっと切れる。女子のバスケットボールなど

ボディバランスとして普通図10で絞りをを切って、このディフェンスを振ろうと思もそうですが、川野哲英先生が言っていた、入れているのはいいのだけれども、図10って、左足でフェイントをかけているのでツイスティングのステップワークをしなさで言えば、左足が前にいきすぎてしまってす。ちゃんとディフェンスは向こうに行っいというのは非常に正しいことで、足部がいる。その結果骨盤が損傷膝の側に回っててフェイントに引っかかっているのです。

固定されていなければ、ACLは切れないのいるから（右足ならば右回転、左足ならば彼は何をしようとしたのかというと、右にです。切れるはずがないのです。そうなる左回転）、大腿骨が外旋してしまうのです。

行く振りをするために、左足を右のほうへと非接触受傷と接触受傷がありますが、大腿骨が外旋した状態で、足部が固定され出しているのです。実際は左に行こうとしACL単独損傷には接触受傷などあるのだろているとACLが切れる。だから、図10でていて、受傷した右足を左に行くように接うかという疑問が生まれます。

右足を着いた瞬間に下腿が内旋方向にいっ地したのです。その瞬間に切れたのです。

── そうみえるのは、たまたま接触していていると、そこでの踏ん張りで切れてしま

これはステップ動作のエラーです。しかし、ただけ？

う。その位置関係の問題なのです。

ステップ動作のエラーの多くは、次にどち

福田：たまたま接触していただけだと思い── それをコントロールするのはむずかしらに行こうか迷ったときに発生していまます。モールとかラックのなかでの接触受い。

す。たとえば左に行こうと思ったけれども、傷だと言われていますが、本人に、「その福田：そうですね。しかし、そこでのボデディフェンスがいるから、急遽右に変えた瞬間に踏ん張っただろう？」と聞くと「踏ィコントロールの問題なのです。ボディバのです。最初の画像に出てきた選手も「どん張りました」と答えます。自分で踏ん張ランスと言ってもよいでしょう。この選手っちに行こうか迷った」と言っていましたっているのです。踏ん張った瞬間に切れる。

もそうなのですが（別の画像）、最初のスけれど、迷っているときに、足の位置関係その後に乗られているからコンタクトによ

テップはいいのです。その次のステップががずれたて起こったのがこの受傷なのでるもの、接触受傷だと言われるのですが、いけない。次のステップで左のACLが切れす。ただ、３つめの例は自分で起こしたもよく聞くとそうじゃないんです。足部が固ます。この瞬間、つまり右足が前にいきすので、これは本来防げるエラーだと思いま定された状態で、大腿部が外旋するようにぎている。次のステップで着地した瞬間にす。そのときにACLが断裂するために必要踏ん張らないと切れない。もしも接触受傷左に回されているのです。この大腿骨の外なことは何かというと、足が固定されていで切ろうと思ったら、足を持ってねじると旋で切れている。これは最近のもので画像るということです。足が滑ると膝にストレか体幹だけねじるといったことがないと切（さらに別の画像）が悪いのですが、これスはかからない。だから足部が固定されてれない。でもそんな接触受傷は実際には起は右ACL断裂なのですが、着いた瞬間に切いることがまず１つの条件で、次に、大腿こらないと思います。膝の脱臼は別です。

れます。ここでもう切れているのです。こ骨を外旋すること。

MCL、PCL、ACLとか、膝が完全に脱臼してしまうようなものは別だけれども、いわの選手の場合も明らかに反対足が前に着くのです。その瞬間に切れる。ちょっとしたACLに接触受傷はあるか？

ゆるACL損傷というのは、接触受傷は私はバランスなのですが、図11と同じような福田：極端に筋力が強いと、自分の筋力だないと思っているのです。あるならみてみ位置で切れてしまう。

けで切れる選手もいるのですが、そうじゃたいという感じです。

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9── 接触が誘因になることはあっても…。

── ちゃんと選手に聞いていれば、もう少ACL 損傷は比較的少ない。人工芝の下が福田：接触が断裂の原因ではない。接触ししはっきり推測できるのでは？

かなりやわらかいのです。下の素材で値段て切れているわけではなくて、足が固定さ福田：でも着いた瞬間がビデオでみても速が違って、その辺にある人工芝のフットサれていて、自分で踏ん張って切れる。どのすぎるのです。先ほどの画像は、スーパールなどをやっているグラウンドでは安いのビデオをみてもそうです。スキーでもそうビジョンですが、こんなきれいに前後からを使っていますから、スパイクでガッと止です。スキーは固定されていないようです

撮れているのはなかなかありません。通常まった瞬間に切れてしまう。

けれど、雪に引っかかったとき一瞬固定さはもっと画像が悪い。

── たしかにいい人工芝はふわふわして感れているのです。ビデオみると、先ほど述触がいい。

べたように、やはり反対の足が前に行きすKnee-inは悪いか？

福田：私がチームドクターをしている帝京ぎている。今のところ、思っているのはそ── Noyes もこういった受傷シーンの分析

大学ラグビー部も最初に人工芝を入れた年

ういうことなのですが、なかなか理解してから入った？

は半月板損傷が多く、ACL損傷も出たので、もらえない。

福田：冒頭で述べたように、ACLの受傷機

6〜7年前にいい素材のものに変えたので

── Noyes が外反外旋だと言ったのは、い転は、Noyesは外反外旋、内反内旋、過伸す。それで半月板損傷は減りました。

つ切れたか、その瞬間を見誤ったというこ展の３つを挙げていますし、教科書的にも

── ACL 損傷は？と。

そうなっています。過伸展はよくわからな

福田： ACL損傷もありましたが、数が減り

福田：そうです。時間軸を間違えた。

い。ACLはねじれがないと切れない。過伸ました。

── たしかに画像をみているとそのように展だけでACLの単独損傷は起きないと思い――因果関係はかなり濃厚。

みえる。しかし、理屈から言うとおかします。

福田：かなり濃厚だと思います。

い。

これもよく言われていることですが、── 今の話、大腿外旋と knee-in の関係に

福田：ところがおもしろいのは、放射線科

knee-in が悪いのか。knee-in が悪いと言ついては発表された？の文献をみると、ACL損傷は下腿内旋と書われていますが、knee-in しないとステッ

福田：発表はしていません。ただ、knee-inいてあるのです。しかし、整形外科の教科プは切れない。knee-in しないて動けばい

すべてを犯罪者のように語られていること

書だけみるとどれも下腿外旋と書いてある

いというのが間違っていて、knee-in が確には抵抗を感じています。大腿骨を外旋さのです。事実はたしかに内旋なんです。

かに要因になるとは思いますが、大腿骨外せながらknee-inすることが悪いのであっ

MRIの事実と解剖学的な事実からすれば内顆は形状として、少し傾斜がついています。て、knee-inそのものが悪いのではないから旋なのです。ACLの位置からして、内旋す

実際にやってみるとわかるのですが、足部です。
「臭いものには蓋」的な発想が納得ればタイトですが外旋したらゆるむのでがまっすぐ前方を向いた位置で、少し膝をできないのです。

す。外旋は切れる方向ではない。だから理中に入れて、大腿骨をねじろう（外旋しよ── それでもまだ世界的にも Noyes 論が定論上おかしい。整形外科の先生は現場でみう）としてもなかなかできない（写真１）。

説になっている。ている、放射線科の先生は現場をみていな

ところが、やや膝を曲げ少しknee-in させ

福田：これはトレーナーの人も勘違いしてい。すると整形外科の先生は現場で受傷しると、簡単にねじれる（写真２）。これないるところだと思いますが、外反外旋ではた瞬間をみていると外反外旋だとなる。

んです。これで切れる。それが膝90°屈曲

ACLは切れない。その位置で切れるのは── 画像でもそうみえる。

位になるとまたねじれができなくなる。膝ACLではなくMCLです。だからknee-inで福田：ではなぜ画像を勘違いしたのかといをknee-in しやすい角度に曲げて、大腿骨外反外旋させるのは、ACLを切るからよくうと、それは時間軸が違っている。切れたを外旋しようとするところでの受傷が多いないと言っている人がいますが、それでは後の脱臼が戻る部分を外反外旋と言っていのはそういうことだろうと思います。

切れないです。内旋にしないと切れないでる。

── シューズがよくなってから膝のケガがす。解剖学的に当然そうなのです。

── 選手に聞いてもいつ切れたかはわから増えたと言われる。

── 後方荷重で切れるという話もあるが？

ないだろうし。

福田：人工芝になってACL損傷が増えたと

福田：後方荷重という表現が正しいかどう

福田：選手はわかります。着いた瞬間と言いうことがあります。あと女子のバスケッかわかりませんが、みた目にはそうみえまいます。

トボールでACL損傷が多いというのは、結す。骨盤を無理に回旋させて、荷重を乗せ── そうなんですか？

局ストップがかかりすぎるのです。シューると切れます。この回旋した位置が尻が落

福田：着いた瞬間にブチっといったと言いズがよすぎて、止まりすぎる。

ちているようにみえているんだと思いまます。

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同じ人工芝でも高価でいい人工芝だとす。ですから接地の瞬間の骨盤の向きと重Sportsmedicine 2010 NO.122

膝前十字靱帯損傷時、下腿は外旋か内旋か？

心の位置は非常に大切だと思います。

福田： 89％がその位置で10％が行方不明

福田：まだほとんど理解されていないでしなだけです。BBが大腿骨側にみつからなょう（笑）
。しかし、膝をやっている同級「−10から0」と「0から＋ 10」

いからないだけで、外旋で断裂するのであ生などは、「考えてみると当たり前の話だ── 今の話と逆に思っている人は多い。トれば逆の位置にBBができていなければいね」と言っています。ACLは内旋で緊張すレーナーだけではなく。

けない。そういう例があるか調べたのです

るのだから当たり前の話なのです。

福田：整形外科医もそうです。ある先生が、が一例もないのです。だから外旋してACL── なぜ、そこから入らないのか腑に落ちACL受傷シーンを供覧したことがあって、が切れている証明は一例もない。もしもあないという感じですね。

それをみて私は「みごとに下腿が内旋してるとしたら複合靱帯損傷か膝の脱臼でない

福田： 気がつきにくいのかもしれません。

いるな」と思ったのです。しかし、その先とないと思います。

最近注目しているのは脛骨内顆にも脂肪抑生も「外反外旋だと思う」とのことでし──聞いているとクリアな話だと思うが。

制像での高輝度病変（H-PMT）があって，た。

福田： 理論上はできているはずなのです

BBがあった例で、MRIで脛骨内側のBBに前述どおり脱臼した瞬間がすでに内旋位が。時間軸をずらしながら、−10から始みえるのですが、実際には大腿骨側にkiss-で、それが正常の位置に戻っていく過程がまって外旋しながら戻っていく過程に注目

ing lesionとしてのBBがない。それは、BB外旋にみえるのであって、それは実は外旋してみていただければわかると思うのですではなく、後斜靱帯が引っ張ってできていではなく、正常に戻るだけの話です。正常が。

る損傷だと考えています。H-PMTがある症に戻る位置の過程をみた目で外旋と言って例を調べると７割以上の確率で内側半月板足の固定が必須条件（MM）が切れているのです。靱帯ごと引っ── 受傷機転の理解が異なると、いろいろ張られて、MMが裂けるのでしょうね。そから外旋するのが＋10だとして内旋を−違ってくる。

う思うとH-PMTをみつけた瞬間になるべ

10だとすると、その先生が言っているの

福田： ACL損傷の予防が話題になっていまく早く手術したほうがいいと考えていまは０から10の話をしているのです。私がすが、受傷機転が明確にわかっていない時す。可動域訓練を行ってそこの部分のゆる言っているのは着いた瞬間に切れているか点で予防が言えるかどうか。ただ現状ではみをつくるよりも先にACLを止めてあげてら−10から０に戻る過程なのです。だか

予防策として川野先生が提唱したステップ

可動域訓練をしないと、後斜靭帯の緩みをら内旋からニュートラルになるだけの話

動作で踵を上げるということは、間違いな残す可能性が出てくる。MMを切除したで、０から外旋していく話ではないのです。

く正しく、そのエクササイズを実施していACLは成績があまり成績がよくないと言わ０から外旋していく過程で切れていくのでるバスケットボールのチームはたしかにれていますが、ではACLが正常で、MMをはないのです。着いた瞬間にACLは切れACL損傷が少ないんです。やはり足部が固切除したらみなACLのスタビリティーが悪て膝は亜脱臼していて，− 10 なので定されないことが大事で、もちろんボディいのかというとそういうことはない。ACLす。−10からだんだんだんだん正常な位バランスでからだの膝と足と股関節と骨盤損傷にともなうMMの損傷はそこの構成靱置に戻ってくるまでが、外旋にみえるけれの位置関係が非常に大事なのですが、ただ帯のゆるみがあるのだろうと考えられまども、それは正しくは外旋ではない。

足を固定させなければACLは切れない。足す。すると早期に手術したほうがよいので── 方向としては外旋。

が固定されていることが必須条件なのではないかと思っています。

福田：戻っていく過程は方向としては外旋す。

いるのです。
ニュートラルが０だとすると、０の位置だけど、相対的な位置関係からすれば−サッカーではそれができないのです。ボ

10から０になっていく過程の話であって、ールを蹴るときもかならず踵が着いていな断裂の瞬間ははっきり内旋している。

いといけない。だからボディバランスのト── そのへんが見間違うポイント。

レーニングをしなくてはいけなくて、その福田：時間軸が違っているのです。それをボディバランスはどの方向にもっていった証明するいい例が先ほども挙げたサッカー

らいいのか、どういう方向にもっていってのオーエンがACL損傷を起こしたときの画はいけないのかについて、議論をしなけれ像です。着地した瞬間が内旋位で脱臼してばいけないのだと思います。しかし、そのいる。その後ボコっと外旋しながら戻って前に受傷機転を明らかにする必要があるでいるのがはっきりわかります。

しょう。そうしないと次に進まない。

── それを証明するのがBB の位置。

──先生の説を支持する人はまだ少ない？

Sportsmedicine 2010 NO.122〔文献〕
１）福田潤：前十字靱帯損傷の受傷肢位は下腿外旋か MRI からの検討, 日本整形外科スポーツ医学会 雑 誌 (1340-8577)27 巻 4 号 , pp.423-428,
2008.06
２）福田潤：前十字靱帯損傷時の脛骨後内側高輝度病変と内側半月損傷の関係．日本整形外科スポーツ医学会雑誌(1340-8577)29 巻 3号, pp.146151, 2009.07３）Noyes FR et al: Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence ofanterior cruciate tears and other injuries. J Bone
Joint Surg Am, 62(5): 687-95, 757, 1980
４）松本秀男ほか: 膝関節の外科. 膝関節前外側回
旋不安定性 とくにpivot shift の原因と治療法について. 別冊整形外科 別冊22:12-16, 1992.

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