様式第 5 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）
委

任状
令和

飯塚商工会議所

年

月日

様（委任した者）所在地又は住所〒

商号又は名称代表者役職・氏名印

空き店舗リノベーション事業費補助金の申請について私、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿は、空き店舗リノベーション事業費補助金の申請について、下記の者を自身に代わる空き店舗リノベーション事業費補助金交付申込者として委任します。
委任されたもの
住所〒

商号又は名称代表者役職・氏名印

様式第1号(第5条関係)

空き店舗リノベーション事業費補助金に係る交付申込書
令和飯塚商工会議所

年月日

様（申込者）所在地又は住所〒

商号又は名称代表者役職・氏名印

空き店舗リノベーション事業費補助金につき、募集要領の交付条件等のすべてに同意の上、下記のとおり申し込みます。
記
1

補助事業の区分空き店舗リノベーション事業2

空き店舗所在地＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3

補助事業等内容
別紙「事業計画書（様式第2号）」のとおり

4

補助対象事業費別紙「事業計画書（様式第2号）」のとおり

5

交付を受けようとする補助金等の額及びその算出の基礎
別紙「事業計画書（様式第2号）」のとおり

6

添付書類
裏面のとおり※所有者以外の申請の場合においては、委任状に加え、賃貸借契約書の写し、または管理業務委託に伴う契約書の写しが必要となります。

交付申込書添付書類
補助事業の区分

添付書類

空き店舗リノベーション事業□事業計画書（様式第2号）□空き店舗の位置図（様式第3号）□誓約書及び同意書（様式第4号-1）□同意書（様式第4号-2）（空き店舗の共有名義者がいる場合）□委任状（第5号）□※委任状を用いての申請の場合賃貸借契約書の写し、または管理委託に伴う契約書の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の改装に係る図面□【申込者の手配書類】空き店舗の改装に係る経費の工事内訳及び工期を明記した2者以上の見積書の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の現状（着工前の内観・外観）の写真□【申込者の手配書類】空き店舗と往来が可能な道路と店舗の位置関係が分かる写真□【申込者の手配書類】直近の確定申告書（本補助金の申込者）もしくは決算書（申込者が法人となる場合）の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の登記事項証明書の写し

様式第 2 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）

事業計画書【空き店舗リノベーション事業】
1．空き店舗所有者情報
所在地〒

法人：本店所在地
個人事業主：住民票住所

商号又は名称
代表者役職・氏名
設立年月
常時使用する従業員数（人）※年月日

資本金(千円)（うちパートアルバイト等：人人）

支店・店舗数千円

業種及び主要事業内容

役職・氏名

担当者
連絡先

電話番号
FAX番号
E-mail※常時使用する従業員数：労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」の人数を記載。（法人の場合は役員、個人の場合は事業主と同一生計を営む3親等内の親族は含まれません。）

2．空き店舗情報
〒空き店
舗
情報

所在地
店舗面積
店舗家賃

月額円

空き店舗とな 賃貸物件として募集開始した日：っている期間 募集方法：

空き店舗の所在する地区の商店街団体名年月日

３．事業内容（応募者多数の場合、こちらのシートは重要な審査項目となります）
空き店舗の課題
改装の必要性

店舗改装工事の内容

当該店舗における改装の効果

地域（商店街）へ与える効果

その他（本補助事業を使用するにあた
り、考えている構想等があればご記載ください。）

スケジュール（予定）

改装工事期間：2022年12月
施工業者名：

日～年月日

4．改装に必要な資金の調達と使途（予算）（1）資金調達内訳
区分

自己資金

項

目

金

額（千円）

資金調達先

貯蓄等
親族等からの借入・出資借入金
金融機関借入本補助金額

飯塚商工会議所

補助金
他の補助金
合計（A）

（2）資金運用（使途）内訳
項

目

詳

細金額（千円）

備考

店舗改装費

処分費その他合計（B）（注）資金調達内訳と資金使途内訳の合計は一致（A）＝（B）、税込価格で記載ください。

（3）補助金申込経費
補助経費内容税抜き(円)

消費税(円)

小計(円)123456
合計(C)＜補助金額＞① 補助対象経費（税抜）円（上記（C）の金額）

×

補助率（２／３）×２／３＝円・・・（ア）② 補助申込額（ア）の千円未満を切り捨てた額を記入※ただし、補助限度額（2,000,000円）を超える場合は、「2,000,000円」と記入
円

様式第 3 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）

空き店舗の位置図（1）所在地：（2）空き店舗付近の地図（3）店舗と往来が可能な道路から見た配置図

様式第4号―1（第5条関係、別表第2関係）
令和年月日

誓約書及び同意書
飯塚商工会議所

様（空き店舗所有者）所在地又は住所（委任された者）

商号又は名称代表者役職・氏名
所在地又は住所
商号又は名称代表者役職・氏名〒印〒印

私は、空き店舗リノベーション事業費補助金の交付申込みを行うにあたり、空き店舗リノベーション事業費補助金交付要綱を確認し、下記事項を守ることを誓約します。
なお、誓約した内容が事実と相違することが判明した場合には、補助金の交付を受けられないこと又は補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消されることになっても異議はありません。また、これにより生じた損害については、当方が一切の責任を負うものとします。
☐☐☐
□
☐☐☐
☐
☐☐
□
□
□

飯塚市市税の滞納はありません。（新型コロナウイルス感染症等の影響により、税の徴収猶予を受けている者を含む。）
当該店舗で行う営業活動は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23 年法律第 122 号）第 2 条第 5 項から第 10 項及び政治活動及び宗教活動には該当しません。
飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第５号）第 2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員ではありません。
上記、暴力団、暴力団員に関与するものではありません。
補助事業者の要件審査のため、飯塚商工会議所が必要な場合は、飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号から第 2 号に規定するものではないか警察機関へ照会することを承諾します。
国、県その他の団体の補助又は飯塚市の他の補助制度において補助を受けた同一の補助対象経費は含まれていません。
建築基準法、消防法その他関係法令を遵守します。
当該地域の商店街活動や地域の活性化に積極的に協力します。
飯塚商工会議所が行う現地確認等に協力します。
虚偽の申込、報告など、本補助金の交付に関して不正行為を行いません。
本補助事業利用後は、募集開始日より 1 年間の借主募集を行うことを誓約します。
本補助事業利用後は、同申請場所では今後、空き店舗リノベーション事業費補助金の申請は出来ないことを確認いたしました。
上記項目すべてに同意し、かつ空き店舗リノベーション事業費補助金交付要綱を確認いたしました。

様式第4号－2（第5条関係、別表第2関係）

同意書【空き店舗リノベーション事業（共有名義の場合）】
飯塚商工会議所

様

下記に所在地する店舗の空き店舗リノベーション事業費補助金（以下「本補助金」という）の申込みに当たって、次の事項について共有名義人として同意します。

1．共有名義人の情報
所在地又は住所〒

商号又は名称
代表者役職・氏名

2．補助金申込店舗の所在地

3．同意事項○私は、上記「2．補助金申込店舗」に係る同一の補助金の交付申込みをいたしません。
○補助金対象となる改装について、同意します。
○飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員ではありません。
○補助事業者の要件審査のため、飯塚商工会議所が必要な場合は、飯塚市暴力団排除条
例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号から第 2 号に規定するものではないか警察機関へ照会することを承諾します。
（共有名義人 1）令和年月日

住所

氏名（共有名義人 2）令和印

年月日

住所

氏名印

記入例
様式第1号(第5条関係)

法人：代表者印（丸印）※社印（角印）ではありません
個人事業主：私印※委任状を用いての申請の場合、委任されたものが申込者となるもの。

空き店舗リノベーション事業費補助金に係る交付申込書
令和飯塚商工会議所●年×月△日

様（申込者）所在地又は住所
法人：本店所在地
個人事業主：代表者の住民票住所を記入してください※委任状を用いての申請の場合、委任されたものが申込者となるもの。

商号又は名称
代表者役職・氏名〒○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番株式会社 ○○○
代表取締役 ○○ ○○印印

空き店舗リノベーション事業費補助金につき、募集要領の交付条件等のすべてに同意の上、下記のとおり申し込みます。
記1
2

補助事業の区分空き店舗リノベーション事業費補助金
空き店舗所在地
飯塚市○○××丁目◇◇番

飯塚商工会議所ホームページに掲載
している募集要領をご一読のうえ、申込ください。

3

補助事業等内容
別紙事業計画書のとおり

4

補助対象事業費
別紙事業計画書のとおり

5

交付を受けようとする補助金等の額及びその算出の基礎
別紙事業計画書のとおり

6

添付書類
裏面のとおり※各書類は、消えるボールペン、修正液、修正テープ等を使用しないでください。
※訂正する場合は、訂正印が必要です。

※所有者以外の申請の場合においては、委任状に加え、賃貸借契約書の写し、または管理業務委託に伴う契約書の写しが必要となります。

記入例

交付申込書添付書類
補助事業の区分空き店舗リノベーション事業すべて添付
してください

添付書類□事業計画書（様式第2号）□空き店舗の位置図（様式第3号）□誓約書及び同意書（様式第4号-1）□同意書（様式第4号-2）（空き店舗の共有名義者がいる場合）□委任状（第5号）□※委任状を用いての申請の場合賃貸借契約書の写し、または管理委託に伴う契約書の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の改装に係る図面□【申込者の手配書類】空き店舗の改装に係る経費の工事内訳及び工期を明記した2者以上の見積書の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の現状（着工前の内観・外観）の写真□【申込者の手配書類】空き店舗と往来が可能な道路と店舗の位置関係が分かる写真□【申込者の手配書類】直近の確定申告書（本補助金の申込者）もしくは決算書（申込者が法人となる場合）の写し□【申込者の手配書類】空き店舗の登記事項証明書の写し

記入例

様式第 2 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）

事業計画書【空き店舗リノベーション事業】
1．空き店舗所有者情報
所在地
法人：本店所在地〒○○○-○○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番

個人事業主：住民票住所

商号又は名称

株式会社○○○

代表者役職・氏名

代表取締役

○○

○○

設立年月

平成○年○月○日

資本金(千円)

常時使用する従業員数（人）※○人
支店・店舗数（うちパートアルバイト等： ○人）※会社全体の事業内容を記入してください。

（法人のみ記入）○○○○○千円△

業種及び主要事業内容

役職・氏名

担当者
連絡先

○○部

△△

△△

電話番号

△△△-△△△-△△△△

FAX番号＊＊＊-＊＊＊-＊＊＊＊

E-mail△△△△＠△△

書類不備・不足等がある場合に連絡しますので、日中連絡のつく電話番号を記入してください※常時使用する従業員数：労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」の人数を記載。（法人の場合は役員、個人の場合は事業主と同一生計を営む3親等内の親族は含まれません。）

2．空き店舗情報
空き店
舗
情報

所在地

〒△△△-△△△△
飯塚市○○××丁目◇◇番

店舗面積△△△㎡

店舗家賃

月額○○○○○〇円

空き店舗とな 賃貸物件として募集開始した日：令和〇年っている期間 募集方法：△△不動産に依頼

空き店舗の所在する地区の商店街団体名

○○商店街

○月○日

3．事業内容（応募者多数の場合、こちらのシートは重要な審査項目となります）
空き店舗の課題（例）
改装の必要性
店舗建設時から、○○のように環境が変わり、顧客が○○を中心となった。
店舗規模や家賃のミスマッチから長期間にわたり借り手がつかない状態にあるため、●店舗（店舗数）に分割するもの
店舗改装工事の内容※改装の必要性に基づき、改装工事の具体的内容を記入してください。

当該店舗における改装の効果（例）改装の必要性で上げた課題を解決するためには、○○することにより、ミスマッチが解消され早期の入居者獲得につながる。

地域（商店街）へ与える効果※当該店舗の所在する地域や商店街の活性化のためにどのように取組まれるか具体的に記載してください。

その他（本補助事業を使用するにあたり、考えている構想等があればご記載ください。）※本事業に申し込まれようと考えた、きっかけとなる思い、考えなどをご記載ください。

スケジュール（予定）

改装工事期間：令和〇年
施工業者名：◎◎◎◎会社◆月◆日～令和〇年◇月

他、別添見積書のとおり◇日

4．改装に必要な資金の調達と使途（予算）記入例（1）資金調達内訳
区分

自己資金

項

目

金

貯蓄等額（千円）

資金調達先

××××千円

親族等からの借入・出資
借入金
金融機関借入××××千円 ○○銀行

本補助金額△△△△千円 飯塚商工会議所

他の補助金

×××千円 ●●補助金

補助金
合計（A）

×××××千円（2）資金運用（使途）内訳
項

目

店舗改装費

処分費

その他

詳

細○○工事
××工事

例、冷蔵庫他 16 件の撤去費用合計金額が一致すること×××

合金額（千円）次ページの5（３）補助金申込経費の「②補助申込額」を本補助金額
備 考欄に記入してください

××××千円 それ以外の補助金がある場合
××××千円 は、「他の補助金欄」に金額と、補助金名を記入してください×××千円 上限 30 万円

×××千円

計（B）

×××××千円（注）資金調達内訳と資金使途内訳の合計は一致（A）＝（B）、税込価格で記載ください。

記入例（3）補助金申込経費
補助経費内容税抜き(円)

消費税(円)

小計(円)

1

○○工事

×××××××円 ××××××円

×××××××円

2

××工事

×××××××円 ××××××円

×××××××円

3

処分費用

×××××××円

4

×××××××円
×××××円
前ページの「（2）資金運用（使途）内訳」のうち、補助対象となる経費を抽出してく
ださい

5※補助対象経費は、必ず募集要領でご確認ください

6合計(C)□□□□□□□円 ××××××円＜補助金額＞①
補助対象経費（税抜）□,□□□,□□□ 円（上記（C）の金額）②××
２／３

×××××××円

補助率（2／3）＝△,△△△,△△△円・・・（ア）

補助申込額（ア）の千円未満を切り捨てた額を記入※ただし、補助限度額（2,000,000円）を超える場合は、「2,000,000円」と記入△,△△△,000円

この金額を前ページの４（１）資金調達内訳の「本補助金額」欄に記入してください様式第 3 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）

記入例

空き店舗の位置図（1）所在地：飯塚市○○××丁目◇◇番（2）空き店舗付近の地図※インターネットの地図サイト等を印刷し別添でも可

隣接店舗との境目が分からない縮尺図については、受付「不可」。
例図については、受付「可」。

（3）店舗と往来が可能な道路から見た配置図※立面図ではなく、平面図を記載すること

記入例
様式第4号－1（第5条関係、別表第2関係）
令和

誓約書及び同意書
飯塚商工会議所様●年×月△日法人：代表者印（丸印）※社印（角印）ではありません
個人事業主：私印※様式第１号と同じ印（空き店舗所有者）所在地又は住所〒○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番
法人：本店所在地
商号又は名称株式会社 ○○○
個人事業主：代表者の住民票住所
代表者役職・氏名 代表取締役 ○○ ○○印印を記入してください（委任された者）
所在地又は住所〒○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番
商号又は名称株式会社 ○○○
代表者役職・氏名 代表取締役 ○○ ○○印

私は、空き店舗リノベーション事業費補助金の交付申込みを行うにあたり、空き店舗リノベーション事業費補助金交付要綱を確認し、下記事項を守ることを誓約します。
なお、誓約した内容が事実と相違することが判明した場合には、補助金の交付を受けられないこと又は補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消されることになっても異議はありません。また、これにより生じた損害については、当方が一切の責任を負うものとします。
☑
☑

必ず各項目の内容を確認したうえで、☑してください

飯塚市市税の滞納はありません。（新型コロナウイルス感染症等の影響により、税の徴収猶予を受けている者を含む。）
補助事業者の要件審査のため、飯塚市市税の納付状況について照会することを承諾します。

☑

当該店舗で行う営業活動は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23 年法律第 122 号）第 2 条第 5 項から第 10 項及び政治活動及び宗教活動には該当しません。
☑ 飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員ではありません。
☑ 上記、暴力団、暴力団員に関与するものではありません。
☑ 補助事業者の要件審査のため、飯塚商工会議所が必要な場合は、飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号から第 2 号に規定するものではないか警察機関へ照会することを承諾します。
☑ 国、県その他の団体の補助又は飯塚市の他の補助制度において補助を受けた同一の補助対象経費は含まれていません。
☑ 建築基準法、消防法その他関係法令を遵守します。
☑ 当該地域の商店街活動や地域の活性化に積極的に協力します。
☑
☑
☑
☑

飯塚商工会議所が行う現地確認等に協力します。
虚偽の申込、報告など、本補助金の交付に関して不正行為を行いません。
本補助事業利用後は、募集開始日より 1 年間の借主募集を行うことを誓約します。
本補助事業利用後は、同申請場所では今後、空き店舗リノベーション事業費補助金の申請は出来ないことを確認いたしました。
☑ 上記項目すべてに同意し、かつ空き店舗リノベーション事業費補助金交付要綱を確認いたしました。

様式第4号－2（第5条関係、別表第2関係）

記入例
同意書

【空き店舗リノベーション事業（共有名義の場合）】
飯塚商工会議所

様

下記に所在地する店舗の空き店舗リノベーション事業費補助金（以下「本補助金」という）の申込みに当たって、次の事項について共有名義人として同意します。

1．共有名義人の情報
所在地又は住所
商号又は名称
代表者役職・氏名〒○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番株式会社 ○○○
代表取締役 ○○ ○○※空き店舗（建物）の共有名義人がいる場合のみ提出※
共有名義人から同意をとったうえでご提出ください

2．補助金申込店舗の所在地
飯塚市○○××丁目◇◇番

3．同意事項○私は、上記「2．補助金申込店舗」に係る同一の補助金の交付申込みをいたしません。
○補助金対象となる改装について、同意します。
○飯塚市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員ではありません。
○補助事業者の要件審査のため、飯塚商工会議所が必要な場合は、飯塚市暴力団排除条
例（平成 22 年 3 月 29 日飯塚市条例第 5 号）第 2 条第 1 号から第 2 号に規定するものではないか警察機関へ照会することを承諾します。

（共有名義人 1）令和 〇年 ×月 ◇日
住所

××××××

氏名

××××××（共有名義人 2）令和〇年×月

法人：代表者印（丸印）※社印（角印）ではありません
個人事業主：私印

印
印

■日

住所

■■■■■■

氏名■■■■■■

印
印

様式第 5 号（第 5 条関係、別表第 2 関係）

委

飯塚商工会議所

様

記入例
任状

法人：代表者印（丸印）※社印（角印）ではありません
令和年月日
個人事業主：私印※様式第１号と同じ印（委任した者）所在地又は住所〒○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇番
商号又は名称株式会社 ○○○
代表者役職・氏名 代表取締役 ○○ ○○印
印

空き店舗リノベーション事業費補助金の申請について私、 代表取締役 ○○ ○○ は、空き店舗リノベーション事業費補助金の申請について、下記の者を自身に代わる空き店舗リノベーション事業費補助金交付申込者として委任します。
委任されたもの
住所〒 ○○○-○○○
飯塚市○○××丁目◇◇
商号又は名称 有限会社〇〇○不動産

法人：代表者印（丸印）※社印（角印）ではありません
個人事業主：私印

代表者役職・氏名印