Vermutete Unerwünschte Arzneimittelwirkung(UAW) / Sicherheitsinformation

MW01-FOR03.02

BITTE AUSGEFÜLLT ZURÜCKSCHICKEN AN: GUERBET AG, Thurgauerstr. 32, CH-8050 Zürich
Medical Infoline (24h): 043 255 18 18

Tel: 043 255 18 00

BERICHTERSTATTER:

E-Mail: vigilance@guerbet.ch

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GUERBET INTERN/PHARMAKOVIGILANZ:FUNKTION:VORNAME, NACHNAME:REFERENZ-N°: ________________________DATUM: I___I___I I___I___I I_____I NOTIFIZIERUNGS-DATUM (= TAG 0):
I___I___I I___I___I I_____IEINGANGSDATUM:UNTERSCHRIFT:
I___I___I I___I___I I_____I

SPITAL / INSTITUTADRESSE:ORT:
TELEFON / E-MAIL:

SCHWERWIEGEND: JA PATIENTENANGABEN:

MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE / ANAMNESE:

NAME: I___I(ERSTER BUCHSTABE)VORNAME: I___I(ERSTER BUCHSTABE)GEBURTSDATUM (JAHRGANG):
I_JJJJ__I

ALTER BEIM AUFTRETEN D. NW:
I___I___I JAHREGESCHLECHT: W GEWICHT: I___I___I___I KG

M(INSBESONDERE ALLERGIE, KARDIOVASKULÄR, RENALE ANAMNESE, GRUNDU. BEGLEITERKRANKUNGEN, CHIRURGISCHE VORGESCHICHTE)FRÜHERE KONTRASTMITTELUNTERSUCHUNGEN:GRÖSSE: I___I___I___I CMJ A: SCHWANGERSCHAFT: JA NEIN NEIN I___I IM ? MONATDATUM DER LETZTEN MENSTRUATION: I___I___I I___I___I I_____I

 CT

KONTRASTMITTEL / UNTERSUCHUNG: _____________WURDE EINE NW BEOBACHTET? JA WENN JA, BITTE NW PRÄZISIEREN:ART DER DURCHGEFÜHRTEN KM- UNTERSUCHUNG:INDIKATION: ____________________NEIN: NEIN UNTERSUCHUNGS-DATUM: I___I___I I___I___I I_____I

 MR

 DSA

 CARDIO

 ARTHRO GASTRO-INT.

_______________

 VERDÄCHTIGE ARZNEIMITTEL, EINSCHLIESSLICH KONTRASTMITTEL (ORAL, I.V.):(Z.B. PRÄMEDIKATION! KEINE ARZNEIMITTEL ZUR BEHANDLUNG DER UAW)
NAME – WIRKSTOFF
VERABREICHUNGSWEGDOSISDATUM / ZEIT / APPL.-DAUERCHARGE

12345KOMMENTAR:WURDE EINE OBEN GENANNTE MEDIKATION VORZEITIG BEENDET?
KEINE ANGABEN  NEIN  JA  N° N° N° N° N°

FAND EINE REEXPOSITION STATT?
KEINE ANGABEN  NEIN  JA  N°

HÖRTE DIE NEBENWIRKUNG NACH BEENDIGUNG DER MEDIKATION AUF?
KEINE ANGABEN  NEIN  JA  N° N° N° N° N°

TRAT DIE NEBENWIRKUNG NACH DER REEXPOSITION ERNEUT AUF?
KEINE ANGABEN  NEIN  JA  N° N° N° N° N°

N°

N°

N°

N°

LAUFENDE MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG (VOR DER UNTERSUCHUNG)
NAME - WIRKSTOFF

VERABREICHUNGSWEGDOSIERUNG

BEGINNENDE

INDIKATION

6789KOMMENTAR:
Guerbet AG - Medical Infoline: 043-2551818 - 043-2551800 – Fax: 043-2551850 – E-Mail: info@guerbet.ch oder vigilance@guerbet.ch
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Version: 02
Datum: 22.11.2021

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Vermutete Unerwünschte Arzneimittelwirkung(UAW) / Sicherheitsinformation

MW01-FOR03.02

INFORMATIONEN ZUR UAW RESPEKTIVE SICHERHEITSINFORMATION:REAKTION (DIAGNOSE FALLS GEKLÄRT, ANDERE ANZEICHEN, SYMPTOME) / SICHERHEITSINFORMATION:BESCHREIBUNG UND BEGLEITUMSTÄNDE DES EREIGNISSES (KLINIK, KASUISTIK, HEILUNG):

AUFGETRETEN AM: I___I___I I___I___I I_____I

WANN NACH DER VERABREICHUNG (FALLS < 24H DANACH): I_____I MIN.

AUSGEHEILT AM:

DAUER DER NEBENWIRKUNG (FALLS <24H DANACH): I_____I MIN.

INTENSITÄT:I___I___I I___I___I I_____I

LEICHT MÄSSIG STARK 

BEHANDLUNG DER UNERWÜNSCHTEN ARZNEIMITTELWIRKUNG:JA NEIN UNBEKANNT WENN JA, BITTE PRÄZISIEREN (MEDIKAMENTE, DOSIS, VERABREICHUNGSWEG, VERLAUF, HEILUNG):

BEURTEILUNG DES SCHWEREGRADESAUSGANG / FOLGESCHWERWIEGEND:  JA  NEINWENN JA, WEIL: TOD / LETAL LEBENSBEDROHEND HOSPITALISIERUNG ODER VERLÄNGERUNG INVALIDITÄT / BEHINDERUNG / ARBEITSUNFÄHIGKEIT KONGENITALE MALFORMATION / ANOMALIE DES NEUGEBORENEN
 MEDIZINISCH BEDEUTSAM / VORÜBERGEHEND SCHWER
BEEINTRÄCHTIGT KEINE HEILUNG HEILUNG
 NOCH IM HEILUNGSPROZESS HEILUNG MIT FOLGESCHÄDEN UNBEKANNT TOD  URSACHE: _____________________________DATUM: I___I___I I___I___I I_____I
 BEZUG ZUR GEMELDETEN REAKTION:Ja  NEIN  MÖGLICH  UNBEKANNT KAUSALZUSAMMENHANG MIT GUERBET PRÄPARAT KEINEN - AUSGESCHLOSSEN
 UNWAHRSCHEINLICH MÖGLICH
 WAHRSCHEINLICH
 SEHR WAHRSCHEINLICH
 NICHT ZU BEURTEILENANDERE MÖGLICH URSACHEN UND ERGÄNZENDE UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE(LABORERGEBNISSE, ERGÄNZENDE UNTERSUCHUNGEN, HILFSMATERIALIEN, KATHETER ETC... GGF. ANONYMISIERTE BEFUNDE, ENTLASSUNGS- ODERAUTOPSIEBERICHTE BEIFÜGEN)KOMMENTARE:WURDE DIE UNERWÜNSCHTE REAKTION BEREITS EINER REGIONALEN PHARMAKOVIGILANZ.-MELDEZENTRALE ODER SWISSMEDIC GEMELDET?
 JA  NEINBITTE NAMEN UND GGF. ADRESSE DER MELDESTELLE ANGEBEN:
Guerbet AG - Medical Infoline: 043-2551818 - 043-2551800 – Fax: 043-2551850 – E-Mail: info@guerbet.ch oder vigilance@guerbet.ch
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