記入例
申請書（申請者に関する情報）協力金 3/7～3/21
京都府知事

西脇 隆俊 様様式１

（申請日） 令和４年

● 月 ● 日

受付番号 ※※受付番号は、記入しないでください。
申請区分

□ 法人
□ 個人事業主（※いずれかにチェック）

□ 大企業

ﾌﾘｶﾞﾅ

カブシキカイシャ○○○○○○○○○

法人名

株式会社

○○○○○
○○○○○○○

フリガナ【法人】代表者
役職・氏名【個人】氏名代表取締役社長

法人代表者・個人
S：昭和
生年月日
〒 0申
請者に関す 【法人】所在地
る 【個人】自宅住所
情報□みなし大企業□ 中小企業等（※いずれかにチェック）

H：平成35年

0 0 0 0 0 0○○町１１－１１

○○○○
2

月1

京都日
都・道・府・県○○

市・区・町・村○○ビル３階※番地や建物名まで記載してください

電話番号０７５－○○○－○○○○担当者名○○○○

担当者電話番号

０７５－○○○－△△△△

連絡先
メールアドレス

aaaaa@aaaaaaa.co.jp

常時使用する
従業員数（人）
法人番号※

25人

資本金額※

10,000,000円

９９９９９９９９９９９９９※資本金額及び法人番号は、申請者が法人の場合に記入してください。

申請する店舗数※様式１－１に施設ごとの情報を記載してください。

2

店舗

申請書（施設に関する情報）協力金 3/7～3/21
法人名又は個人事業主名

株式会社

様式1-1

記入例

○○○○

施設番号

令和３年２月８日以降に実施した新型コロナウイルス感染症拡大防止に係る措置に対する協力金について、該当するものにチェックしてください。

(4から始まる7桁の番号)□ 本施設について、申請したことがある。【施設番号を記載してください】➡
□ 本施設について、申請していない。

４○○○○○○

フリガナ

施設名称（店舗名等）

レストラン△△△△

営業許可番号

京保 セ 第 ○ ○ ○ 号〒 000000（元号）

営業許可証の有効期限

施設コード（P８参照）

京都府

0令和 ○

年 ○ 月 ○ 日

１１０１

飲食店

○○市○○町○○番地 ○○○ビル○階１０１
所在地
認証番号は、京都府ホームページ（https://www.pref.kyoto.jp/kikikanri/corona_3rdninsho.html）でも確認できます。

認証ステッカー送付時の知事名の通知（見本は別添を参照）を確認してください。
なお、通知の添付は不要です。

※番地、ビル名、階、部屋番号まで記載してください。

施設電話番号０００－０００－００００※施設の種類を具体的に記入してください。

時短要請の対応状況
京都府新型コロナウイルス感染防止対策
認証制度の認証の有無 （どちらかにチェック）

令和４年

□

認証あり

認証番号○○○○○○□

認証日 令和○年 ○ 月 ○ 日

時短要請に協力した日数及び営業時間
３月
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月

酒類提供せず20時まで時短
定
○○○定○
○○○定○
又は休業した場合21時まで時短した場合○○○○（酒提供は11:00～20:30）

認証なし

協力日数Ａ
4 日 B
8日

各行の「○」の合計数を記入してください。支給額計算書の「協力日数A」「協力日数Ｂ」の記入欄に、対応する日数を記載してください。

時短要請に応じた日は、該当する協力パターンに「○」をつけてください。
定休日等の店休日は、「定」を記入してください。支給対象とならない営業日は空欄にしてください。

「営業時間・支給額対応表」及び「よくある質問と回答」を参照してください。

令和３年(3/8～3/22)、令和２年(3/9～3/23)又は平成31年（3/11～3/25）の営業日数等いずれかの年を選択し、営業日数の実績を記載してください。
↓選択してください
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月
３月
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22□令和3年○○○○定○○○○○○定定○○□令和2年□平成31年
定休曜日

祝日、木

営業日数

３月
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

12 日
３月
選択した年の営業日に「○」をつけ、合計数
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 を営業日数欄に記載してください。
定休日等の店休日は、「定」を記入してください。
通常の営業時間曜日

１１：００～２３：００

令和４年３月７日（月）から時短要請に応じることが困難な場合は、その事情を以下の記載欄に記載してください。
記載欄

令和３年(3/8～3/22)、令和２年(3/9～3/23)又は平成31年（3/11～3/25）と要請期間の営業日数が異なる場合には、理由書（様式４）を提出してください。

□理由書（様式4）を提出します。
複数施設（店舗）を申請する場合、様式１－１をコピーして各施設（店舗）に関する情報（１施設（店舗）につき１枚ずつ）を記入してください。

【注意】 添付書類（「別表２」⑦～⑭）の表紙として使用し、１施設（店舗）ごとに提出書類をまとめて提出するようにしてください。「○○屋四条店」など、どの施設（店舗）か分かるように記載してください。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-2「支給額フローチャート」【１】の場合（売上高方式の下限額）
記入例
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
時短協力日数Ａ30,000円 ×8

支給額Ａ日 ＝①240,000円※様式1-1に記載の協力日数A
時短協力日数Ｂ25,000円 ×4

支給額Ｂ日 ＝②100,000円※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
支給額Ａ①240,000

支給額Ｂ円 ＋②支給額合計100,000円 ＝340,000円□ 上記内容で申請します。
「支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き）
H３１又はＲ２又はＲ３年の３月の売上高計円 ÷ 31 日

2,500,000①で算出された
売上高

H３１又はＲ２又はＲ３年の３月の1日当たり売上高＝①80,645

1日当たり支給単価Ａ

千円未満切上げ前の支給単価Ａ

× 0.4 ＝32,259円円※ 「支給額フローチャート」の①～③にあてはめて確認してください。

千円未満②切上33,000円※最大１０万円※様式1-1に記載の協力日数A
時短協力日数A

1日当たり支給単価Ａ②円 ×33,000①で算出された
売上高

8日 ＝③24,194円

千円未満④切上※２．５万円を下回る場合は、２．５万円と記入してください。

※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
時短協力日数Ｂ

1日当たり支給単価Ｂ④25,000円 ×支給額Ａ③264,0004日 ＝⑤支給額Ｂ円 ＋⑤100,000264,000円

1日当たり支給単価Ｂ

千円未満切上げ前の支給単価Ｂ

× 0.3 ＝支給額Ａ25,000円※最大７.５万円※下限２.５万円
支給額Ｂ100,000円

支給額合計円 ＝364,000円□ 上記内容で申請します。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-3「支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）
記入例
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き）
Ｒ４年３月の売上高計

H３１又はＲ２又はＲ３年の３月の売上高①

12,345,678 円 －2,222,222

Ｒ４年３月の売上高減少額②

Ｒ４年３月の売上高減少額

円 ＝ ② 10,123,456 円
Ｒ４年３月の１日当たり売上高減少額

10,123,456 円 ÷ 31 日 ＝ ③③で算出された売上高減少額326,563円
１日当たり支給単価Ａ

千円未満切上げ前の支給単価Ａ

× 0.4 ＝千円未満
円 切上 ④130,626

131,000円※最大２０万円
１日当たり支給単価Ａ④※様式1-1に記載の協力日数A時短協力日数Ａ

131,000 円 ×8

H３１又はＲ２又はＲ３年の３月の売上高

①日 ＝⑤

売上高

1,048,000円

H３１又はＲ２又はＲ３年の３月の１日当たり売上高

12,345,678 円 ÷ 31 日 ＝ ⑥⑥で算出された支給額Ａ398,248

１日当たり支給単価

千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝

119,475円

千円未満円 切上 ⑦120,000円④又は⑦のいずれか低い単価

１日当たり支給単価Ｂ120,000※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
時短協力日数Ｂ円 ×支給額Ａ⑤1,048,000

4日 ＝⑧支給額Ｂ円 ＋⑧480,000

支給額Ｂ480,000円

支給額合計円 ＝1,528,000円□ 上記内容で申請します。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-4

令和２年３月２日以降に開店し、令和３年３月に時短要請に応じていた場合や、月別売上高が分からない場合など、年間売上高を用いて申請することもできます。

記入例「支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き） いずれかに○をつけてください。（令和２年２月29日が含まれる場合は366日）
H３１又はＲ２又はＲ３年の１日当たり売上高

H31～R３年の連続した１年間の年間売上高計

365日＝①÷円
366日60,000,000①で算出された
売上高

164,384

1日当たり支給単価Ａ

千円未満切上げ前の支給単価Ａ

× 0.4 ＝65,754円円※ 「支給額フローチャート」の①～③にあてはめて確認してください。

千円未満②切上66,000円※最大１０万円※様式1-1に記載の協力日数A
時短協力日数A

1日当たり支給単価Ａ②円 ×66,000①で算出された
売上高

8日 ＝③49,316円

千円未満
④切上

※２．５万円を下回る場合は、２．５万円と記入してください。

※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
時短協力日数Ｂ

1日当たり支給単価Ｂ④50,000円 ×

支給額Ａ③528,000

4日 ＝⑤支給額Ｂ円 ＋⑤200,000528,000円

1日当たり支給単価Ｂ

千円未満切上げ前の支給単価Ｂ

× 0.3 ＝支給額Ａ50,000円※最大７.５万円※下限２.５万円
支給額Ｂ200,000円

支給額合計円 ＝728,000円□ 上記内容で申請します。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-5

令和２年３月２日以降に開店し、令和３年３月に時短要請に応じていた場合や、月別売上高が分からない場合など、年間売上高を用いて申請することもできます。

記入例「支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き）いずれかに○をつけてください。（令和２年２月29日が含まれる場合は366日）
H３１又はＲ２又はＲ３年の1日当たり売上高

H３１～R３年の連続した１年間の年間売上高計

365日
120,000,000 円 ÷＝①366日
Ｒ４年３月の売上高

H３１又はＲ２又はＲ３年の1日当たり売上高

327,869③で算出された売上高減少額円

Ｒ４年３月の１日当たり売上高円 ÷ 31 日 ＝ ②

1,000,000①327,869

32,258

Ｒ４年３月の１日当たり売上高円 －②32,258

Ｒ４年３月の１日当たり売上高減少額

円 ＝③118,245295,611円

１日当たり支給単価Ａ

千円未満切上げ前の支給単価Ａ

× 0.4 ＝円

千円未満
円 切上 ④119,000円※最大２０万円
１日当たり支給単価Ａ④※様式1-1に記載の協力日数A時短協力日数Ａ

119,000 円 ×①で算出された
売上高

8

支給額Ａ日 ＝⑤98,361円

１日当たり支給単価

千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝952,000⑥円 千円未満
切上99,000円④又は⑥のいずれか低い単価

１日当たり支給単価Ｂ99,000※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
時短協力日数Ｂ円 ×

支給額Ａ⑤952,000

4日 ＝⑦支給額Ｂ円 ＋⑦396,000

支給額Ｂ396,000円

支給額合計円 ＝1,348,000円□ 上記内容で申請します。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-6

令和３年３月２日以降に開店した店舗については､開店日から令和４年２月２８日までの売上高を用いて申請することもできます。

開店日 ：令和３年４月１日

記入例「支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き）
開店日から令和４年２月末までの売上高①※開店日から令和４年２月末までの日数を記入してください。
①の日数※開店日以降の1日当たり売上高

45,000,000 円 ÷ 334 日 ＝ ②②で算出された売上高134,731

1日当たり支給単価Ａ

千円未満切上げ前の支給単価Ａ× 0.4 ＝53,893円

円※ 「支給額フローチャート」の①～③にあてはめて確認してください。

千円未満③切上54,000円※最大１０万円※様式1-1に記載の協力日数A1日当たり支給単価Ａ③円 ×54,000②で算出された
売上高

時短協力日数A

8支給額Ａ

日 ＝④40,420円

円

1日当たり支給単価Ｂ

千円未満切上げ前の支給単価Ｂ

× 0.3 ＝

432,000

千円未満⑤切上※２．５万円を下回る場合は、２．５万円と記入してください。

41,000円※最大７.５万円※下限２.５万円※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
1日当たり支給単価Ｂ⑤41,000

時短協力日数Ｂ円 ×支給額Ａ④432,000

4支給額Ｂ

日 ＝⑥支給額Ｂ円 ＋⑥164,000

164,000円

支給額合計円 ＝596,000円□ 上記内容で申請します。

申請書（支給額計算書）

協力金 3/7～3/21

様式1-7

令和３年３月２日以降に開店した店舗については､開店日から令和４年２月２８日までの売上高を用いて申請することもできます。

開店日 ：令和３年４月１日

記入例「支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
※店内飲食事業の売上高（税抜き）※開店日から令和４年２月末までの日数を記入してください。
①の日数※開店日以降の1日当たり売上高

開店日から令和４年２月末までの売上高① 100,000,000円 ÷ 334 日 ＝ ②

Ｒ４年３月の売上高

開店日以降の1日当たり売上高299,401④で算出された売上高減少額円

Ｒ４年３月の１日当たり売上高円 ÷ 31 日 ＝ ③

1,000,000②

299,40132,258

Ｒ４年３月の１日当たり売上高円 －③32,258

Ｒ４年３月の１日当たり売上高減少額

円 ＝④106,858

267,143円

１日当たり支給単価Ａ千円未満切上げ前の支給単価Ａ

× 0.4 ＝円

千円未満円 切上 ⑤107,000円※最大２０万円※様式1-1に記載の協力日数A
１日当たり支給単価Ａ⑤

時短協力日数Ａ

107,000 円 ×②で算出された
売上高

8支給額Ａ

日 ＝⑥89,821円

１日当たり支給単価

千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝

856,000⑦円 千円未満
切上90,000円⑤又は⑦のいずれか低い単価※様式1-1に記載の協力日数Ｂ
１日当たり支給単価Ｂ90,000円 ×支給額Ａ⑥856,000

時短協力日数Ｂ

4支給額Ｂ

日 ＝⑧支給額Ｂ円 ＋⑧360,000360,000円

支給額合計円 ＝1,216,000円□ 上記内容で申請します。

【見本】認証ステッカー送付時の通知※添付は不要

飲食店事業者 様

認証日は、ここに記載されている日付を転記してください。

令和○年○ 月 ○ 日

京都府知事 西 脇 隆 俊

京都府新型コロナウイルス感染防止対策認証制度に係る認証の決定について申請のあった下記の施設について、京都府新型コロナウイルス感染防止対策認証店として認証しましたので、通知します。
つきましては、別添の認証ステッカーを交付しますので、認証施設において利用者の見やすい場所に掲示されるようお願いします。
記
認証番号○○○○○○

店舗名

レストラン△△△△

店舗所在地

京都府

認証番号は、ここに記載されている６桁の番号を転記してください。

（留意事項）
・ 新型コロナウイルス感染症の状況等により、認証基準が更新されることがありますので、その際は新たな基準に沿った対策をお願いします。（必要に応じて訪問調査を行います。）
・認証された施設において新型コロナウイルス感染症の集団発生があった場合など、認証に係る感染症予防対策の実施状況を点検する必要があると認める場合、訪問調査等を行います。
・認証後、認証基準に定めた感染防止対策が実施されていないことが判明した場合のほか、新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく営業時間短縮等の要請に反していることが判明した場合など、必要と認める場合に、認証の効力を一時的に休止したり、認証を取り消すことがあります。