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日本小児放射線学会雑誌

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
1．小児外科の現状と今後
岩中督

東京大学大学院医学系研究科

生殖・発達・加齢医学専攻

小児医学講座小児外科学

The present and future of pediatric surgery in Japan
Tadashi Iwanaka
Department of Pediatric Surger y, University of Tokyo Graduate School of Medicine

Abstract
There are 244 board-certified pediatric surgeons and 211 pediatric surgical instructors lessthan 65 years old in Japan. Board-certified general surgeons wishing to become board-certified
pediatric surgeons have to perform an additional 150 pediatric surgical procedure including morethan 20 neonatal operations. Board-certified pediatric surgeons also need to keep performing 100
pediatric operations in each 5-year period in order to maintain their board certification. Recently,
the number of children is decreasing and the number of pediatric surgical procedures is also
decreasing. In this situation, young pediatric surgeons need to share surgical opportunities andboard-certified instructors should start to discuss how to teach young pediatric surgeons inuniversity hospitals and children’s medical centers, dispatch them to suburban and rural clinicalhospitals, and help them maintain a good quality of life in busy hospitals. The present and futureof pediatric surgery in Japan are described.
Keywords：Pediatric surgery，Pediatric radiology，Specialty certification system

はじめに

我が国の小児外科医療の現状

第 45 回日本小児放射線学会が，去る平成 21 年

国民皆保険制度の充実を目的に，各都道府県

6 月 26～ 27 日に香川県高松市において，大塩猛人

最低 1 校の医学部・医科大学が設置され，医学部会長のもとで開催された．大塩会長は，小児放射の定員が 7,000 人を超えて久しい．しかしながら線学と強いつながりを持つ様々な小児医療系学会

OECD 加盟国の医師平均数をいまだ大きく下回り，との連携・情報交換を目的に「間口をより広く，安全でレベルの高い医療を充分に国民に提供でき奥行きを更に深く」の主題のもと，特別企画としているとは言い難い．厚生労働省「医師・歯科医てこれら関係学会の現状を取り上げられた．本稿

師・薬剤師調査」の経年的変遷をみると，医師数は，その企画に感銘を受け日本小児外科学会理事

全体では微増しているものの，外科医師数は明ら長の立場で講演させていただいた要旨であるが，かに減少傾向にある．特に病院勤務の外科医師の日本小児外科学会の現状ならびに小児外科領域に減少は著しい（Fig.1）．一方，同調査において「主おける放射線診断学の進歩について私見を述べさたる診療科目」を小児外科とした医師数は，Fig.2

せていただく．の如くわずかずつであるものの増加傾向にある．
この調査は，現役医師・リタイアした医師（育児休4Vol.26 No.1, 2010

日本小児外科学会の会員・専門医などTable 1

暇中の女性医師なども含む）を区別せず，修練中の医師もすべて含んでいる．専門医制度上日本外科

5● 特定非営利活動法人

学会を基盤学会とする subspecialty の領域では，● 会員総数

2292 名（H21.3）309 名● 65 歳未満の現役指導医 211 名（H17）
現役専門医 244 名（H17）● 5 年間の指導医増加数
9～19 名 / 年（平均 12.4 名）
専門医増加数 14～26 名 / 年（平均 19.4 名）● 指導医・専門医の地域偏在
指導医不在 7 県
専門医不在 2 県
● 評議員数

小児外科，心臓血管外科，呼吸器外科など細分化された専門領域の医師数は増加傾向にあるが，いわゆる一般外科医が著減していることになる．しかしながら，実際の臨床現場において，小児外科医が充足しているとは感じられず，毎月 6 ～ 7 回近くの当直を余儀なくされている施設も多い．
Table 1 に日本小児外科学会が把握している我が国の小児外科医の現状を示す．会員数は約 2,300名で，心臓血管外科領域の医師などの退会により少しずつ減少傾向にある．現役の指導医・専門医

30000
25000
20000
外科医総数（主）外科医（病院）
外科医（診療所）

15000
10000
5000
01994

1996

1998

200020022004

2006

Fig.1 外科医師数の変遷（厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」より集計）

800700600500

小児外科医総数（主）小児外科医（病院）
小児外科医（診療所）

400300200
10001994

19961998

2000200220042006

Fig.2 小児外科医師数の変遷（厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」より集計）

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数はあわせておよそ 500 名弱であり，約 130 施設のの如く，専門医より更に長い修練期間，研究実績，日本小児外科学会認定施設あるいは教育関連施診療実績が要求されている．数千人に 1 人の出生設を中心に活動している．これら指導医・専門医にみられる稀な消化管奇形や悪性腫瘍などの小児は，それぞれ毎年十数名から20 名ずつ増えつつあ外科疾患を充分経験しておらねばならず，この資り，現役小児外科医数は維持できているが，残念格を有するものが名実とも「小児外科医」であり，ながら地域格差がみられ，指導医不在が 7 県，専国民の誰もが「手術をしてもらうならこの人」と門医不在が 2 県存在する．小児外科専門医の申請いう小児外科医に該当する．昨今の少子化にとも要件をTable 2 に示す．専門医を取得するためにない，充分な手術経験を積むことは簡単でなく，は，専門医試験に合格することはもちろん，一般

規則通りに小児外科経験 10 年という最低年限では外科を含め最低でも 7 年以上の外科・小児外科の資格を取得できない小児外科医が増えつつある．

修練を必要とする．研究業績，診療実績を満たし

このように述べると小児外科医をめざす若手医師

専門医を名乗るためには，それなりの修練期間がの大半は思わず悲観してしまいそうになるが，逆必要である．一般に外科領域では，その代名詞とにこの資格を得ることで開ける自らの将来に期待もいわれる「3K」（きつい，きびしい，きけん）に加を抱き，夢と熱意を持って取り組んでいただきた

え，内科より長い修練期間，訴訟リスクの高さないと考えている．

ど，若い医師の参入を抑制する悪い条件が多々み

さて，資格を得た小児外科医が果たす役割を考られるが，幸いにも小児外科領域では全体に右肩えてみたい．成人領域では外科学も細分化され，上がりの傾向がある（Fig.2）．女性医師の増加がそ臓器別・疾患別診療科体制が拡がりつつある．小の理由の一つに挙げられているが，今後学会でそ児外科医は専門医ではあるものの，その対象とすの傾向などを分析するとともに，女性医師の妊娠・る疾患，臓器，小児の年齢や体格などは様々で，出産・育児などが支援できる体制を構築していく

先天性疾患から炎症やがんなどの後天性疾患，心必要が痛感される．一方で Fig.2 に示す如く，診療臓を除くほぼ躯幹の臓器すべてを診療するととも所で一次診療を中心に担当している小児外科医数に，数百グラムの低出生体重児から70 ㎏を超えるは大変少なく，50 名以下である．今後はこれらプ思春期の患児まで多岐にわたる．我々の位置づけ

ライマリーケアを担当できる小児外科医も増加す

は小児の一般外科医であり，日常診療においてはることが予想され，病診連携を含めた地域医療の小児科医とともに行動し，多くの施設では外科病あり方について，学会として積極的に取り組むと棟ではなく小児病棟に患者を入院させている．こともに，手術治療を中心とした外科医療を担当しのような状況の下で小児外科診療を行っているている小児外科医に保証される専門医資格のありが，その活動の基盤も，先端的医療・研究的医療方についても検討をしていく必要がある．また小をも実施する高次医療機関から，地域医療を支え児外科には，専門医の上位に位置する指導医といる自治体病院などを中心とした地域中核病院，一う資格が存在する．この資格の取得には Table 3

次診療を中心とした診療所まで様々である．日本

Table 2

小児外科専門医の申請要件

Table 3

小児外科指導医の申請要件● 専門医筆記試験に合格していること● 通算 15 年以上の外科医経験● 研究業績

● 研究業績

● 通算 7 年以上の外科医経験

筆頭著者論文 3 編以上
学会発表
3 回以上
● 外科専門医であること● 診療実績
小児外科手術 150 例以上の執刀
新生児手術 10 例以上の執刀，10 例以上の助手

6● 通算 10 年以上の小児外科医経験

筆頭著者論文 10 編以上
学会発表
10 回以上● 診療実績
新生児指定疾患を 40 例以上執刀
乳幼児指定疾患を 40 例以上執刀

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小児科学会や厚生労働省が整備に強い意欲を抱い由な交流の促進，多施設共同研究などを支援するている小児救急医療体制の中でも重要な役割を果仕組みなどの構築に取り組んでいく予定である．

たす必要があり（Fig.3），日本小児外科学会内に臨床，研究以外に学会が取り組むべき極めて重一昨年より小児救急医療検討委員会を立ち上げ，要な課題は，後進の育成である2）．本年 6 月に大阪

1）

日本小児救急医学会とともに小児救急医療の教で開催された第 46 回日本小児外科学会総会（福澤育・研修目標を策定するとともに，関係領域に精正洋会長）
で「小児外科育成に関する要望」がパネ力的に発信を始めている．

ルディスカッションで取り上げられた．前述した小児外科領域の基礎・臨床研究も小児外科医に如く，少子高齢化の社会で，小児外科医による治科せられた重要な役割である．約半世紀前に欧米療を必要とする疾患を有する患児の数は明らかにからの輸入で始まった我が国の小児外科医療は，減少傾向にある．限られた症例数で効率よく専門先人たちの血のにじむような努力の結果徐々に発医・指導医を育成するために，現在の認定施設の展を遂げ，今では欧米と肩を並べるばかりか，一あり方を再考する時期に来ている．現在 130 施設部の領域では間違いなく欧米をリードしている．

あまりの認定施設・教育関連施設があるものの，この領域を担当する本学会の委員会は，悪性腫瘍すべての施設で重症患児の治療を日夜行っていて委員会や学術・先進医療検討委員会であるが，ホーは，症例は分散し勤務医は疲弊する．たとえば，ムページなどを利用して新しい医療，特に最近で日常，市民の窓口になって中等症までの小児外科は分子標的治療や胎児治療の最前線，再生医療や疾患を扱う診療所や地域中核医療施設と，重症の低侵襲ロボット手術などを紹介するとともに，こ患児を集め高次医療を提供しつつ専門医の育成もれら研究を更に発展させるために，研究者間の自担当する高次医療機関を，明確に区分すべきであ日本小児科学会 − わが国の小児医療・救急医療提供体制の改革に向けて −高度専門医療周産期センター
小児救急科
小児 ICU
救急搬送

中核病院

１次入院・救急の集約化
救急・入院医療の広域化
病診連携の強化
身近な医療の継続
女性医師の増加
労働条件への配慮

3次救急

地域小児科センター １次２次救急±NICU
小児科診療所

１次医師当番

過疎地病院小児科
小児科診療所
一般病院小児科

Fig.3 日本小児科学会が提唱する小児救急医療提供体制

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る．そして高次医療機関に重症症例を集約し，その施設の小児外科医の定員を増員し，効率の良い小児外科医療と放射線診断学医療を展開する．またこの高次医療機関で若い医

小児放射線診断学の発展は，小児外科疾患の診師の育成ができれば，短期間で多岐にわたる疾患断・治療に大きな変革を与えた．小児外科診療をの経験が可能となる．そのためには，比較的規模行っている高次医療機関の多くは，CT 検査や MRIの小さい一部の認定施設や教育関連施設を，より検査などの実施・読影の大半を放射線科医に全面

地域に密着した施設に発展的にさらに縮小させ，的に任せるようになりつつある．小児外科疾患の高次医療機関の医師定員数を増加させる必要があ

うち典型的な疾患の多くでその診断はほぼ的中る．しかしながら現在の医療施設は，その設置母し，手術適応，術式の選択などその治療法に問題体も関連する医育施設（いわゆる学閥など）も異なが生じる機会は少なくなった．また最近では術前るため，施設が個々の連携を深めた上で機能分化の board meeting にて外科医と放射線科医の間のを遂げ，役割分担を変えていくには多大な努力を意思疎通が充分できている場合も増え，両者間に必要とするが，将来の我が国の小児外科医療の展齟齬が生じる状況は限りなく少なくなっている．

開のためには，そろそろ議論を始めねばならない

しかしながら，放射線科医は疾患の診断に重点をと思われ，田口副理事長を委員長とする総合調整置き，外科医は診断の上実施する外科治療の方法

委員会でこの問題の検討を始めていただくこととに重点を置くため，ひと言で読影といっても放射した．施設間における医師の交流，専門医の適正線科医と外科医の読影は大きく異なる．実例をあ配置と適正数，小児外科医の新たな領域への展開げる．など様々な懸案事項も含めて議論を開始したいと

症例 1）3 歳，男児考えている．

診断名：左副腎原発神経芽腫

病期Ⅳ

いずれにせよ，外科医を取り巻く環境は崩壊の

症例は 3 歳の男児で，貧血を主訴に来院．腹部危機に面している．外科医療の再生にむけ，本年

超音波検査，CT（Fig.4）で病期Ⅳの左副腎原発神4 月の第 109 回日本外科学会（田中雅夫会長）でも，経芽腫と診断された．進行神経芽腫であり，原発「危機に瀕する外科医療を救うために」「忙しすぎ，腫瘍ならびにリンパ節転移もそれほど大きくなくる外科医：労働環境改善への取り組み」，「医療事摘出も可能と診断したが，化学療法を優先させた．

故への対応」，「外科医の技術と評価のあり方」「女，4 クール実施後の腹部 CT を Fig.5 に示す．原発巣，性外科医が働き続けるために：現状と今できるこリンパ節転移も縮小し比較的安全に摘出可能と判と」などが企画され，多くの会員たちによって熱断され具体的な手術術式が検討された．腹腔鏡手心な議論が展開された．これら懸案事項に対して術を実施するためには，①巨大な原発巣の摘出はその改善策を講じるためには，充分な財源が必要

困難，②極めて広範囲のリンパ節郭清は不可能，であるが，医療に充てられている財源は，医療費③大動脈，下大静脈裏面の郭清は困難，という条抑制政策が始まって以来ほとんど増加していない．

件はあるものの，経験を積んだ施設では，①主た小児外科医を含め小児医療に携わるすべての医療る腹腔内血管周囲の安全な剥離，②腎門部の郭清，人が，ゆとりと誇りを持って診療，研究，教育を③原発腫瘍を含めた小切開での体外への腫瘍摘出，実践できるように，行政や立法府と意見交換をしは可能と考えている．この条件で，Fig.5 に示すていかねばならないと考えている．小児外科医をCT 画像を外科医が読影した結果，本症例では腹腔めざす若い医師達に小児外科学の研究や臨床を通鏡下左副腎神経芽腫摘出ならびに周囲リンパ節郭して小児外科学の持つ魅力を見せ，病んでいるこ清術が実施された（Fig.6）．私自身は，このようなども達を何が何でも治したいという熱意を維持さ読影を手術数日前と手術直前に行っている．そのせ，夢を与え続けることを可能にする小児外科学

読影では，手術時に現れるであろう手術野の光景会であり続けたいと考えている．

を 3 次元的に事前に頭の中にイメージし，そして仮想手術（virtual surgery）を行う，というプロセスを経て具体化させている．本症例の手術は4ポー8

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Fig.4 Abdominal computed tomography while in admission in case 1. A left adrenal tumorwith calcification（a）and a few paraaortic and renal lymph nodes metastases（b）areshown.

a b

Fig.5 Abdominal computed tomography after chemotherapy in case 1. Because the size ofmetastatic lymph nodes had become smaller, laparoscopic resection of adrenal tumor
and lymph node metastases was performed.

a b

Fig.6 Intraoperative findings at laparoscopic resection. Paraaortic lymph nodes wereresected by LCS（a ; superior mesenteric artery（arrowhead）and left renal vein（arrow）,
b ; retroperitoneal space after tumor resection, left renal arteries（arrowheads））.

a b9

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トでイメージ通りに実施され，手術時間 4 時間 25

領域との関連について私見を述べた．いずれにせ分，出血量30㎖であった．術後経過は順調であり，よ，小児外科学の進歩・展開には小児放射線医学

現在すべての治療が終了し外来にて経過観察中でとの相互の連携が不可欠である．小児専門施設である．

は，小児放射線科医の充足をめざすこと，大学病悪性腫瘍に限らず，このような手術術式の選択院などの総合病院では，小児放射線科医の必要性や手術実施の時期などを判断するための，手術とを訴えるとともに，気軽に連携できるような環境直結する画像診断読影能力は，外科医にとって不整備をめざしていきたい．

可欠である．放射線画像と手術所見を常に対比させること，放射線科医との board meeting などを利用した読影修練などを，小児外科教育に取り込んでいく必要がある．

まとめ
以上，小児外科医の立場から，現在の小児外科医療の状況，小児外科医の育成，小児放射線医学

10●文献1） 日本小児科学会理事会：小児医療提供体制改革の 目 標 と 作 業 計 画．http://jpsmodel.umin.jp/
ACTIONPLAN20050219.htm
2） 岩中 督：サブスペシャルティの立場から見た
卒後外科教育と専門医制度－小児外科専門医－．
日外会誌 2009 ; 110 : 128 - 132.