大切な人と
最期まで

ぬ

自分らしい
生き方

ち

命しるべ

話し合う

い の ち の 道標 パ ン フ レ ッ ト

私の想い

自分で決めたい

相談

もくじ
はじめに
１【要支援】これからのことを相談したいさぁ～………………… 4２【要介護1-2】自分の生活にあったサービスを探したいさぁ～… … 6
３【認知症】自分らしい生き方を大切な人と話し合う…………… 8４【要介護３】安心して暮らせる住まいを選びたいさぁ～
５【看取り】これからのことを自分で決めたいさぁ～
わたしの今の希望シート（情報共有シート）

最

期ま

で

自分ら

しく

楽し

く生

編集・発行

きるコツ ♪
沖縄県

那覇市

沖縄県医師会

那覇市医師会…… 12………… 14

はじめに生活をするうえで、お手伝いが必要な体の状況となったとき（介護を受けるとき）や、
自分で自分自身のことを決めることが難しくなったとき、どのようにしたら自分らしくいられるでしょうか？
これからの人生において、自分の大事にしていること、やりたいことなどの希望をもちながら自分らしく生活してゆくために、知っておきたいことがあります。
このパンフレットは、えみさんというおばあさんの生活が変わってゆくようすをたどることで、そのときどきに必要な知識が得られるようになっています。パンフレットの最後には、あなた自身やあなたの大事な方の体の状況が変わったときにどうして欲しいか、記入するページもあります。わからないことがあれば、かかりつけ医やケアマネジャーなど医療介護の専門職といっしょに記入しておくと、あなたにもしものことが起こったときに、周りの人があなたの希望を大事にする判断ができるようになります。
巻末には、お住まいの地域の医療介護情報を付け加えることができるようなページがあります。いろいろ記入したり資料を貼ることで、自分だけのパンフレットにしていきましょう。
あなた自身が自分らしく生活していくことについて考えるきっかけや、またご家族や
あなたの大事な方・信頼している方、あるいは医療・介護関係者と話し合うきっかけとして、このパンフレットをご活用いただけると幸いです。
それでは、次のページからえみさんの人生の物語をご覧ください。

2

えみさん（76 歳）は、昨年夫を亡くし一人で生活しています。
買い物や月１回のかかりつけ医への受診は、近くに住む長女のゆかさんが手伝ってくれます。庭木や花の手入れが趣味で、時々、孫や友達が訪ねて来たときに、おしゃべりすることが楽しみです。

3

最期まで
自分らしく
楽しく
生きるコツ

1 相 談 し た い さぁ ～Story

これからのことを要支援

えみさん（76 歳）は、ある日家の庭で転んで右の太ももを骨折し入院して手術を受けました。リハビリをしましたが歩くのが不安定で、一人暮らしをすることが難しいため、さらに転院してリハビリを頑張りました。
退院のめどがたったある日、友達が病院に見舞いに来ました。

長女
ゆかさん

えみさん
（76 歳）

大丈夫ねえ～どうしているかね～と思って ･･･
友達よねさん

良くなっているよ～。もうすぐ家に帰れるのは嬉しいけど、また転ぶんじゃないかと心配さぁ～
えみさん

一人暮らしだし、入院前より歩くのが不安定になってしまって ･･･
自分のことも前みたいにはできないし ･･･
Poin
t

えみさん

でも自分の家がいいね～。やっぱり家で暮らしたいさぁ
お父さんの仏壇もあるしね～

長女
ゆかさん

そう言うけどフラフラしているし、やっぱり一人暮らしはもう無理じゃない？

長女
ゆかさん

えみさん、あきらめたらダメだよ！
Poin ○丁目の比嘉さんは 93 歳で手術の後も一人暮らしをしているよ
ち いきほうかつ し えんt

そうだ！ 地域包括支援センターへ相談してみたら？
きっと良い方法がみつかるはずよ！

友達
よねさん

▲
▲
▲

その後のえみさんの生活は

病院の医療ソーシャルワーカーにも相談し、長女のゆかさんが役所でよう し えんち いき ほう かつ し えん

介護保険を申請し、要支援２と認定されました。地域包括支援センターと相談し、ホームヘルパーとデイサービスを利用しながら一人暮らしを続けることになりました。

4

えみさん

ヘルパー

Point

何もわからないけど ･･･ 誰に相談すればいいですか？
▲

相談先はいろいろかかりつけ医市町村担当職員、
地域包括支援センター職員

病院の職員、担当医や担当看護師、医療ソーシャルワーカー等

介護を本人や家族だけで抱えこまずに、まずはあなたの身近にいる医療関係者やお住まいの地域を担当する地域包括支援センターに相談しましょう！
早めの相談が適切な対応につながります。

一人で悩まず、まわりに相談することでいろいろなサポートと出会えます！

Point

ち いきほうかつ し えん

地域包括支援センターとは？
お住まいのすべての市町村に設置され、保健師や社会福祉士、主任ケアマネジャーが中心となって、介護だけでなく、医療、保健などさまざまな関係機関と連携し、地域の高齢者とその家族の暮らしを総合的にサポートします。
（お住まいの住所によって、担当の地域包括支援センターが異なります。
）

地域包括支援センターは、“高齢者のためのよろず相談所” です！

Point

介護が必要にならないよう元気に過ごしたい！
お住まいの市町村では、これからも元気に生活ができるよう様々な介護予防・日常生活
支援総合事業に取り組んでいます。
サービス内容はお住まいの市町村によって異なります。

お住まいの地域包括支援センターや市町村担当課にお問い合わせください！

Point「要支援１・２」に認定…どのようなサービスが受けられますか？
自立した生活が送れるよう支援するため、ヘルパーや予防デイサービス、ショートスティ、
住環境の改善などの「介護予防サービス」があります。

お住まいの地域包括支援センターや市町村担当課にお問い合わせください！

5自分の生活にあった

自分らしく
楽しく
生きるコツ

2 サ ー ビス 探し
Story

最期まで

を

要介護１－２た い さぁ ～えみさんは 80 歳 になりました。地域のミニデイサービスに友 達と 楽 し く 参 加 し て い ま す。 時 々、 長 女 の ゆ か さ ん が 様 子 を 見 に
自宅を訪ねてきます。その時孫に会えるのが何よりの楽しみです。
そんな中、風邪をこじらせて肺炎で入院となり、その間に足腰がPoin

弱くなってしまいました。

ち いき ほう かつ し えんt

退院後の生活を心配したゆかさんが、地 域 包 括 支 援 センターによう かい ご相談し、介護保険の区分変更申請を行い要介護 2 と認定されました。
きょ たく かい ご

えみさん

し えん

担当が地域包括支援センターから居宅介護支援事業所へ変更にな
り、これからの生活について相談するために担当のケアマネジャー

Poin

が家をたずねてきました。

えみさん、退院できて良かったですね～
家に戻ってから何か気になることがありますか？
ケアマネジャー
仲村さん

えみさん

t

ありがとうね～仲村さん、やっぱり家が一番さ～！
この家でずっと暮らしたいけど…一人では食事の準備も大変になってるさぁ
でも介護サービスを頼んだらお金がかかるでしょ～Poin
これ以上、子ども達にも迷惑かけたくないしねぇ
どうしたらいいか…本当は心配だよ～。 何かいい方法はないかねぇ？
Poin

サービスを探 し て 、 一 人 で も 安心して暮らしていけるようにみんなでお手伝いをしますから！
一度、娘さんたちも一緒に話し合ってみませんか？

えみさん

そうだね～子どもたちと話してみるさぁ～
仲村さん、あんたも一緒にお願いね～▲▲▲

その後のえみさんの生活は「住み慣れた自分の家で家事がしたい」という本人の要望を受け、介護保険を利用し、訪問介護（ヘルパー）や通所リハビリ（デイケア）
でリハビリを受けながら、以前のように住み慣れた自宅で自分で家事をしながら元気に過ごしています。

6t

えみさん大丈夫よ～。 えみさんの望む生活に合った

ケアマネジャー
仲村さんt（80 歳）

ケアマネジャー
仲村さん

Point「介護保険」のサービスを利用するには？
支援や介護が必要になった高齢者等が、１～ 3 割の自己負担でさまざまな介護サービスを受けられる「介護保険」。まず、本人や家族等が、介護保険被保険者証を持ってお住まいの市町村の介護保険担当窓口に行き、要介護（要支援）認定の申請をします。
「どのような介護がどの程度必要か」で７つの区分（要支援１・２、要介護１～５）のいずれかに認定された方が介護保険のサービスを利用することができます。
介護認定が出たら、居宅介護支援事業所を選び、契約し、担当のケアマネジャーを決めます。

介護認定は、早めの申請が不可欠です !

Point「ケアマネジャー」とはどんな人？
介護認定を受けた本人や家族の相談を受け、心身の状況に応じ、介護サービスを受けられるよ
うに介護サービス等の提供についての計画（ケアプラン）の作成や、市町村・サービス事業・施設、家族などとの連絡調整を行います。利用者は事業所リストから自由にケアマネジャーが従事する居宅介護支援事業所を選択することができます。本人、家族が何でも相談できるようケアマ
ネジャーと信頼関係を築くことはとても大切です。居宅介護支援事業所のリストは、市町村の担当窓口や地域包括支援センターで提供していますのでご相談ください。

高齢者が「自分らしい生活」を送れるよう支援します。

Point

要介護認定後に「介護保険」で受けられるサービスは？
介護認定の区分（要支援 1・2、要介護 1 ～ 5）によって利用できるサービスも変わります。
▲

各種サービス■ 介護サービスの利用にかかる相談、ケアプランの作成■ 自宅で利用するサービス（ホームヘルプ、訪問看護、訪問リハビリ等）■ 自宅から通って利用するサービス（デイサービス、デイケアなど）■ 施設等で短期間、宿泊して受けられるサービス（ショートスティ）■ 地域密着型サービス（訪問・通い・宿泊の組み合わせ、認知症高齢者を対象にしたサービス）■ 生活環境を整えるサービス（福祉用具の貸与、販売や住宅改修）■ 施設系サービス（グループホーム、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院など）

Point

▲
▲
▲

詳細は

沖縄県介護サービス情報公表システム

検索

介護不安を解消、介護にかかるお金を正しく知ろう！
介護は、自分や家族だけで乗り切ることはできません。自分たちで抱え込まずに、チームを組むことが大切です。どのような支援サービスを受けられるのか、専門職にはどのような人がいるのか、支えてくれる人は、どんなことができるのか、かかる時間
や費用はどれくらいなのか、情報を集めて整理をし、具体的な介護プランを担当ケア
マネジャーや地域包括支援センターと一緒に考えていくことが大切です。

【家族のみなさんへ】
介護をしているあなたの兄弟姉妹や親族だけでなく、身近にいるかかりつけ医などの医療職やケアマネジャー、ヘルパーなどの介護職も含めて本人を支えるチームです。
訪問介護や通所介護、ショートスティ（短期のお泊り）などサービスを上手に利用して、家族の負担を軽くすることが介護を長続きさせるコツです。

7

最期まで
自分らしく
楽しく
生きるコツ

3 自分らしい 生 き 方
Story

認知症

大切な人

1 家族 に相談するのが一番さぁ～
えみさんは 85 歳になりました。自宅での生活はなんとかできていますが、しだいに物忘れをするようになりました。これからのことが気になったえみさんは、お盆で長男夫婦が帰ってきた機会に、えみさん（85 歳）

自分のこれからのことについて家族で話し合うことにしました。

“ 人生会議 ”「人生会議」とは、本人が家族や信頼できる人たち、
医療ケアチームと輪を囲ん
で、人生の最終段階における医療・ケアおよび自分ら
しい生き方について繰り返し話し合うという取り組み（ACP ＝アドバンス・ケア・
プランニング）の愛称です。
長男の嫁 ひでこさん

最近物忘れが多くてねぇ、体もだんだんきつくなってPoin
きているから、今後のことを話しておきたいさぁ

t

えみさん

長男 いちろ～さん

お母さん、急にそんな縁起でもないことを ･･･
長男
いちろ～さん

Point

Poin
t

えみさん

人生いつ何があるかわからないしね、
今のうちにちゃんと言っておいた方が私も安心だし、あんた達もいざというときに悩まないで済むさぁ

なぜ元気なうちに今後のことを話し合った方がいいのかな？
1. 将来、上手に自分の思いを伝えることができなくなった時に備えて、自分の気持ちや思いを家族や医療介護職者に伝えておくことで、最期まで自分らしく穏やかに生きることができます。
2. 今後のことを話し合っておくことで、将来、自分の代わりに難しい決断をしなければいけない家族の負担を軽くしてあげることができます。

8

を大切な人と話し合う
私の大切にしている

２ 想いや 希望を伝えたいさぁ～
じゃあ お母さんはこれから
どんな風に生きたいと思っているの？
長男
いちろ～さん

Poin

えみさん

t

私はゆんたくするのが大好きだから、最期まで話せるといいねぇ○○さんの最期のように、意識がないままずっと管につながれて生きるのはいやさぁ

お母さんは食べることも大好きさぁ
もし食べれんくなったらどうする？ 胃ろうといって、胃に管を入れて栄養をとる方法もあるらしいけど ･･･

えみさん

Point

Poin
t

もしそれをして話ができるようになるんだったらやってもいいけど ･･･
誰ともしゃべれんくなったら意味がないさぁ。しないでいいよ長男
いちろ～さん

まずは自分が大切にしていることを伝えましょう！
自分がこれまでどう生きてきて、何を大切にしてきて、これからどう生きたいか、などを話し合うことが大切です。

将来病気になった時、どんな治療やケアを望むか話し合います
自分が大切にしていることを参考にしながら、将来、病気になった時、どのような治療・ケアを受けたいか、自分で歩けなくなり介助が必要になった時、どこでどのように過ごし
たいか、最期の時間をどこで、誰と、どのように過ごしたいかを話し合いましょう！
■ １日でも長く生きられるような治療を受けたい

どんな病気であっても治したい■ 治療してみて、それから考えたい■ 痛みや苦しみを和らげて欲しい■ 延命は望まず自然な形で最期を迎えたい■■ 病院で過ごしたい■ 最期は自宅で過ごしたい■ 長期入院は望まない■ 縛られたくない（抑制は望まない）

などなど

9

自分のことを伝えて３ 考えてほしいさぁ～
お母さんの希望は
ぼくがしっかり ･･･
伝えるからねいちろ～
あんたがちゃんと
私の気持ちを伝えるんだよ

えみさん

長男

いちろ～さんt

私がもし誰とも話もできない状態になったときは、 Poin
私のことを一番よく知っているあんたが「母はこう言っていました」と先生に伝えるんだよ～

えみさん

Point

長男
いちろ～さんPoint

わかったさぁ
でもね、今の医療は日々進歩しているから「やっぱりカジマヤ～までは ･･･」とか「孫の結婚式を見るまで ･･･」とか、その時々でお母さんの考え方も変わるはずよ～だから気持ちが変わったらいつでも知らせてね

誰に判断をお願いすればよいのかな？
将来、自分で決めることができなくなる時に備えて、今のうちから、自分の思いやひととなりを最もよく知っていて、自分の代わりに判断してもらう人を決めておきましょう。
自分の大切にしていることや信念・価値観等、話し合った内容を代理決定者と共有しておくことで、いざという時にも迷わず自信をもって、あなたの望んだ判断を実行してもらうことができるようになります。
代理決定者には以下のような人が考えられます。

配偶者（夫、妻）、子ども、きょうだい、親戚（姪・甥など）、友人、親、医療・介護従事者

決めたこと、話し合ったことはいつでも変更できます。
一度決めた「人生の最期」に向けた考えは絶対ではなく、時間の経過や病状の変化等によっても常に揺らぐものであり、話し合う中で変わっていくことが多いでしょう。
この話し合いの結果は、いつでも何度でも変更することができます。

11大切な人と一緒に

４ 話し合う時間を大事にしたいねぇ～！
長男
いちろ～さんt

お母さん、今日は話せて良かったよ～
お母さんにとって、ゆんたくできることがこんなに大切だったってこと、初めて知ったなぁ
Poin
僕もこれからはできる限り話をしに来ようね

えみさん

Point

そ う だ ね ～ 私 も 初 め て こ ん な 話 し た け ど ･･･ 最 近 は ね「物忘れも多くなって、これからどうなるのかね～」と心配ばかりしてたけど、あんた達と話して自分の気持ちが言えてスッキリしたよ～！ 元気が出てきたさぁ！

「私をぬきに私のことを決めないで」
大切なのは「何を決めたか」ではなく「どれだけ話し合って一緒に決められたか」です！
認知症が進行してしまうと、知らず知らずのうちに、家族の思いだけで治療やケアの方針が決まってしまい、肝心の本人が置き去りになることが多いと言われています。
たとえ認知症が進行した後もあなたが自分らしく生きていくことができるように、自分の思いや願いを家族や親しい人と事前に十分に話し合っておくことが大切です。その場合、「こういう時はこういう治療をして欲しい」とか「こうなった場合は治療をして欲しくない」といった具体的な指示を決めておくことはもちろん大切です。しかしながら、このような話し合う機会を通して、ご家族に自分のことをよりよく伝えることが、実は最も大切なことです。なぜなら、将来自分が認知症になり自分で自分のことを決定できなくなり、ご家族が難しい決断をしなければならなくなった時に、「以前、父はこういうことを言っていたから、きっとこうして欲しいにちがいない」とか「母はきっとこう言
うにちがいない」という具合に、様々な状況に応じて自分の意思を推定する「助け」になるからです。なによりも、このような話合いをすることで、私たちは「来るべき時」に備えて「よい準備」をすることができるのです。

11

4 住まい 選
Story

最期まで

安心して暮らせる

自分らしく
楽しく
生きるコツ

を

要介護 3

び た い さぁ ～えみさんは 88 歳になりました。食事中にむせることが増えて、更に薬の飲み忘れも増えてきました。
ある日、熱と咳が出て大きな病院の救急外来を受診したとこ
ご えん せい はい えん

ろ、誤嚥性肺炎と言われました。入院している間にリハビリを受けましたが、歩くのは難しく車いすで動くのがほとんどです。
長女のゆかさんは仕事をしているため同居は難しい状況です。
長女
ゆかさん

えみさん
（88 歳）

ケアマネジャー
仲村さん

えみさんの希望で退院後は近所のかかりつけ医に診てもらうことに決まっています。退院後の生活の場所をどうするか悩んだ
えみさんとゆかさんはケアマネジャーに相談してみました。

えみさ～ん。家に帰ったら不安や心配なことはありますか？

一人になるから不安さあ。特に夜がねぇ

ケアマネジャー
仲村さん

えみさん

家に一人でいるのは心配です。私も家庭があるので何度も母の家に行くことができません

長女
ゆかさん

もう一人暮らしは無理かね～ 誰か見てくれる所があったら安心さぁ
えみさん

Poin
t

そうですね、今の状況だと施設で暮らすのが安心かなと思います。そういえば、かかりつけ医の先生は、お家や施設に来て診療をしてくれる はずですよ。一緒に相談してみましょう

ケアマネジャー
仲村さん

そうだねぇ～
えみさん▲▲▲

その後のえみさんの生活はサービス利用を見直し、しばらく自宅で暮らした後にえみさんは介護付き有料老人ホームに入所しました。入所後も引き続きかかりつけ医から訪問診療を受け、訪問看護を利用しました。施設での暮らしは当初、不安や戸惑いもありましたが、今では同じ施設に住む利用者さんとも仲良くなり安心して過ごしています。

11

Poin
t

すぐに施設入所ではなく、もう少し家での暮らしを続けてみ
たいとえみさんやご家族が望むなら、ヘルパーの利用時間や回数を増やしたり、体調や薬の管理は訪問看護を利用して、住み慣れた家でも暮らすことができますよ。えみさんが安心して生活できるよう考えましょうね～

ケアマネジャー
仲村さん

Point

高齢者向けの住まいの選択肢はいろいろあります。
高齢者向けの施設や住宅には、その目的や提供するサービスの違いなどによってさまざまなものがあります。
（主な施設 )■ ケアハウス■ 認知症高齢者グループホーム■ 有料老人ホーム■ サービス付き高齢者向け住宅■ 特別養護老人ホーム■ 介護老人保健施設
介護が必要な方が、自宅や老人ホーム等での生活への復帰を目指し、看護・介護のケアやリハビリテーションなどの支援を受ける施設です。
但し、施設によって入所要件が異なります。
詳細は、個々の施設、あるいは市町村の福祉及び介護保険担当窓口にお問い合わせください。
また、本人や家族が望むなら住み慣れた家で暮らしつづけることもできます。ケアマネジャーと相談しましょう。

Point

在宅医療とは？
在宅医療とは、通院が困難な患者さんに対して、医師や看護師、リハビリ従事者などが、ご自宅または施設に訪問して提供する医療サービスのことです。
但し、医師が訪問する診療には、下記の 2 種類があり、異なる医療サービスとなっています。
『訪問診療』 …

定期的・計画的に訪問する『往診』 ……

状態悪化などの患者さんの要請を受けて訪問する※ ここでいう在宅とは、自宅のみを意味するのではなく、サービス付き高齢者住宅や有料老人ホームなどを含みます。

『訪問診療』『訪問看護』『訪問リハビリ』

医師、歯科医師や看護師だけでなく、リハビリ従事者や薬剤師、管理栄養士なども訪問サービスを提供します。
■ 病気の種類や年齢による制限はありません。
（原則として、すべての病気・年齢が対象となります）■ 病院に通うのと同じように各種保険（医療保険、介護保険）が適用されます。
■ お薬の処方や注射・医療処置、リハビリテーションも自宅で受けることができます。
■ 地域の中にある病院との連携を取ることで、在宅医療では治療ができない・検査が必要であるという時にその連携している病院に連絡をし、適切な治療や検査を受けることが可能です。連携医療機関との提携により安心して在宅医療を受けていただける体制が構築されています。
■

11

最期まで
自分らしく
楽しく
生きるコツ

5 こ れ か ら の こと を
Story

看取り

いつかご飯が食べられなくなった時どうするか 自分 で 決 めたいさぁ～
ご えん せい はい えん

えみさんは 92 歳になりました。年に数回誤 嚥 性 肺 炎 で入退院を繰り返しています。普段は老人ホームで穏やかに生活していますが、難しい話はできなくなってきています。
今年何度目かの肺炎で入院した時、治療で熱はさがって肺炎は良くなり食べるリハビリもしていますが、食事の量が減ってきました。
えみさん

介護士

（92 歳）

Point

どうしたら良いのかわかりません…
どんな方法がありますか？
お口から食事を取るかわりに、胃に穴を開けて管を通して栄養をいれる『胃ろう』という方法があります。
ただ、元気になるわけではないので延命処置ということになると思います

長男
長女
いちろ～さん ゆかさん

Point

かかりつけ医
Dr. 沖

Poin
t

長男
長女
いちろ～さん ゆかさん

ご飯が食べられなくなってきていますね。今は少しずつ食べていますけど、いずれ全く食べられなくなるときが来るでしょう
そのときにどうしたらいいのか、ご相談させてください

かかりつけ医Dr. 沖

私たちには、とてもすぐには決められません…

延命処置とは？
病気や老衰などで回復の見込みがない方に対し、延命を目的に行う処置のことです。
病院などで「延命処置は希望されますか？」のように質問されることがあります。延命処置という言葉がでてきた時は、医師をはじめとする医療者は「処置を行っても元の状態かそれに近い状態で退院することは難しい」ことを考えながら質問しています。
延命処置を行ってのびる余命については、その人によって異なるので医師に確認してください。
※医療者は、回復（入院して医療処置を行えば、元の状態かそれに近い状態で退院できること）の可能性が高いと考えられる時や救急受診時など回復の可能性の判断ができない時に行う処置を救命処置と呼ぶことが多いです。

11

自分で決めたいさぁ～！

Point

すぐには決められないですよね。私もとても悩みます。えみさんのお考えを知りたいと思います。もしえみさんが、昔と同じようにお話ができるとしたら『お食事が自分でとれなくなったときに、どのようにしてほしいですか？』との質問にどんなふうに答えると思いますか？

それで良いのか、みなさんが家族として悩むのは当然だと思います。えみさんの考えも変わっていくことも考えられますので、それで良いのかどうか、えみさんの表情やお体の様子を見守りな
がら、一緒に考え続けていきましょう

Poin
t

長男
長女
いちろ～さん ゆかさん

そういえば、「誰とも話ができなくなっていたら意味がない。意識がなくなっていたら、管につながれて生きていたくない』と言っていた覚えがあります
ただ、本当にそれで良いんでしょうか …

かかりつけ医Dr. 沖

かかりつけ医
Dr. 沖

▲
▲
▲

その後のえみさんの生活は

その後、ご家族とかかりつけ医、ケアマネジャー、老人ホームの介護スタッフが集まり、今後のえみさんの医療とケアについての方針をくり返し話し合いました。話し合いの結果、えみさんの考えを大事にして、胃ろうは作らず、えみさんが次に熱をだした時には老人ホームでできる検査や点滴などの治療を行い、病院へは搬送しないこととしました。また、ご家族の心配や不安も聞きながらこれからも支え合っていくことを決めました。

Point

最後に選べること
人生の最終段階にいたったと判断されたあとでも、どのような医療や看護や介護などのケアを受けたいかは選べます。そして、希望して選んだ医療処置やケアを受けるには、過ごす場所を変えることが必要な場合もあります。
医療やケアを選んだあと、具体的に予想されることについては医師に確認をしてくだ
さい。

▲

11

選べる医療について 16 ページ

最期まで “自分らしく” 暮らすために
人生の最終段階として看取りが近いと判断された方が、それでも最期まで自分らしく生活することができます。どんなところでの生活を選ぶのか、
本人と家族などの本人にとって大切な方を中心とした医療・
介護ケアチームでよく話し合うことが大切です。

Point

チームで支える
本人が自宅や老人ホームなどの住まい（13 ページ point 参照）で人生の最期の時間を過ごしたいと希望された時、家族として「本当にできるのだろうか？」と不安になることでしょう。生活をする上でお手伝いが必要な体の状況になっていることが見込まれる
ので介護の支援が必要ですし、症状や看取り等のケアについては 24 時間対応できる看護師の関与と往診をする医師の支援が必須です。病気によってはもともと痛みなどのつらい症状がある場合があり、看取りが近づいた時には食事の量が減る、血圧が下がるなどの変化があらわれます。本人にとってつらい症状がある場合は症状を軽くするための治療が必要ですが、看取りが近い方の体調の変化は本人にとってつらくはない場合があり、医療処置によってかえってつらい症状を起こしてしまうことがあります。薬の内服や点滴などの現在受けている医療を継続する必要があるかどうか、医療・介護ケアチーム
で検討する必要があります。このようなチームの支援を受けることで、住み慣れた住ま
いで最期まですごす療養環境を作ることができます。

Point

医療を受けながら療養する
医療・介護ケアチームにより、住まいにおける生活が困難な程度の医療が必要と判断された場合、以下のような医療を受ける施設で療養することもできます。ただし各施設ともに入院要件があり、受けている、もしくは受けたい医療処置によっては入院できない場合がありますので、かかりつけ医を始めとした医療者、ケアマネジャーや病院等の相談員に確認してください。相談先が思いつかない場合は、巻末に記載しているお近くの地域包括支援センターへご相談ください。
介護医療院：従来の介護療養型病床に変わる施設として、2018 年に新設されました。介護と医療が必要な方に対して、日常的な医学管理や看取りの機能をもち、生活を支える施設です。
医療療養型病床：医師及び看護師により、常時監視・管理を受けることが必要な方が対象です。医療区分と呼ばれる入院基準があります。
地域包括ケア病棟：急性期病院から退院した方や、自宅や老人ホーム等で療養されている方で医療が必要な方が、生活への復帰を目指す病棟です。入院日数の制限、在宅復帰率などの条件があります。
緩和ケア病棟：『がん』『後天性免疫不全症候群』で、痛みなど症状の緩和が必要な方が対象です。平均入院期間は約 30 日です。
急性期病棟 ( 救急病院 )：緊急・重症な状態にある方に対し、高度で專門的な医療を 24 時
間体制で提供する病院です。病名によって入院期間が概ね決まっていて、急性期病棟での治療が終了したら退院や他の医療施設へ転院が必要です。
延命治療を希望し、自宅や施設等から救急車を呼ぶと搬送される病院です。

11

延命処置の種類
Point

心肺蘇生（しんぱいそせい） ～心臓も呼吸も止まった場合～呼吸が止まり、心臓も動いていない人へ行います。心臓マッ
サージといわれる肋骨中央付近の胸骨を圧迫し、人工呼吸を行います。高齢者の場合、心臓マッサージで肋骨が折れる方がいます。人工呼吸法は、自分の力で呼吸ができなくなった場合に、呼吸のための通り道を確保するため小さな管を口から気管に入れ、機械で肺に空気を送ります。

Point

経管栄養（けいかんえいよう）
鼻からチューブを入れる、または胃ろうといわれる胃に穴を開ける手術をして必要な栄養を直接胃に注入することです。
「鼻からチューブを入れる」は頻繁な交換が必要で、苦痛が伴います。また、抜いてしまわないように手を縛ることもあります。長期的に経管栄養を行うのであれば、「胃ろう」の方が苦痛を少なくできます。いずれも合併症の可能性があり、認知症で食事が取れなくなってきている方の場合は胃ろうを作っても作らなくても余命は変わらず、誤嚥性肺炎の危険性も変わらないと言われています。

Point

中心静脈栄養（ちゅうしんじょうみゃくえいよう）
心臓の近くにある中心静脈という太くて血液量が多い血管に「カテーテル」という細い管を刺して、輸液をします。抹消輸液より栄養の濃度が高い輸液ができ、食事の代わりになる場合もあります。カテーテルから細菌に感染する可能性があるので、十分な配慮が必要です。

Point

末梢静脈栄養（まっしょうじょうみゃくえいよう）
腕や足の静脈に、カテーテルを刺して血管に栄養を注入する方法で、一般的に『点滴』という言葉でイメージされるものです。
たいていは腕にある静脈を使います。この方法だけで十分な栄養を補給することは難しいです。炎症を起こして痛くなったり、輸液の注入時に血管痛が出たりすることがあります。

11

長男

いちろ～さん

長女

ゆかさん
孫

長男の嫁

ひでこさん

孫

たろうくん りなちゃん

かかりつけ医
Dr. 沖

看護師

えみさん
（92 歳）

老人ホームに帰り、食事をとらなくなって 3 週間後のある日、えみさんは目を開けなくなりました。訪問看護師が呼ばれ、血圧などの様子を見た後にかかりつけ医に連絡しました。
かかりつけ医の診察後、『お別れの時に一緒にいたい希望があれば、ご家族
どなたかが付き添ったほうがいい時期だと思います』との説明がありました。
えみさんは、3 日後に穏やかに息を引き取りました。
自分の希望を伝えて、最期まで自分らしく生きることを選んできたえみさんのお顔は、優しく微笑んでいるように見えました。
家族はえみさんとのお別れにさみしい気持ちを感じながらも、『これでよかった
んだ』と思えました。

11えみおばぁを支えたみなさん

長男
いちろ～さん

長男の嫁
ひでこさん

ま
最期

長女
ゆかさん

ケアマネジャー
仲村さん

うち な ぁ～
え み お ばぁ ので市町村担当職員、
地域包括支援センター職員

自分らしく
楽しく

生きるコツ

♪

友達
よねさん

介護職

えみさん

薬剤師

病院の職員、担当医や担当看護師、医療ソーシャルワーカー等
看護師
かかりつけ医Dr. 沖

元気なうちに自分の希望を伝え、大切な人と話し合うことは最期まで " 自分らしく生きるコツ " ですね !

11

ぬ

ち

命しるべ
～ い の ち の道標パンフレット～
これからのページでは、あなたのそのときの希望を書いていってください。

パンフレットの前半の物語を読んで、あなたの大切なひとと話し合ってください。

できれば、かかりつけ医やケアマネジャーなどあなたに関係する専門職の方にも見せて相談してみてください。

◆現在の医療情報◆予想される緊急病態

そのときのあなたのかかりつけ医の先生に書いてもらってください。

◆わたしの今の気持ち

そのときのあなたの気持ちを書くところです。

あなたの大切なひと、大事にしている（してきた）こと、趣味などについて書いてみてください。

そのために受けたい医療について、考えてみてください。搬送を希望する病院は、かかりつけ医の先生と相談した方が良いでしょう。

医療介護連携先

あなたに関わっている方に書いてもらってください。

もしわからなければ、ケアマネジャーやかかりつけ医に相談してください。

◆基本情報
フリ

性

ガナ

氏

名

住

所

男・女

連 絡 先
電話番号

生年月日

◆家族等連絡先
氏

別

名

年齢

明治・大正・昭和・平成
年

続

柄

月

日

（

所

住

22

年

歳
月

日現在）

電話番号

わたしの今の希望
記載日

年

月

日

フリガナ

氏

現在の住居

□自宅

情報共有シート□介護施設：※本人が記載できないときの代理記載者（関係）名◆わたしの今の気持ち
わたしがいま大事にしていることは：□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたい□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたいが、つらい検査・治療が必要なら医療関係者とよく相談したい

そのために受けたい医療□ 検査で病気は知りたいが、つらい検査・治療を受けて長く生きることより、負担のない治療や苦しさを減らすための治療を受けたい□ 治る見込みが無いと医師が判断したら、病気がわかる検査や長く生きること
より、苦しさを減らすための治療を自宅や施設で受けたい□ 今は決められない搬送を希望する病院□ かかりつけ医から病院受診を進められ、受診したことがあるからその病院に搬送を希望する理由□ 定期受診している先生がいる病院だから□ 家の近くにある大きな病院だから□ その他：◆現在の医療情報※あなたの現在の状況はこのパンフレットで Story（）にあたります。

現在治療中の傷病名
経過処方及び治療内容
介護区分

支援（

意思決定を行うための
認知能力

)・介護（

)

自立・いくらか困難・
見守りが必要・判断できない歩行

自立・見守り・補助歩行・全介助（車椅子）食事

自立・一部介助・全介助／
介助経口・その他（）◆予想される緊急病態

医療介護連絡先
機関名
担当者
緊急時連絡先かかりつけ医ケアマネジャー

訪問看護ステーション

薬局

介護事業所

メモ

わたしの今の希望
記載日

年

月

日

フリガナ

氏

現在の住居

□自宅

情報共有シート□介護施設：※本人が記載できないときの代理記載者（関係）名◆わたしの今の気持ち
わたしがいま大事にしていることは：□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたい□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたいが、つらい検査・治療が必要なら医療関係者とよく相談したい

そのために受けたい医療□ 検査で病気は知りたいが、つらい検査・治療を受けて長く生きることより、負担のない治療や苦しさを減らすための治療を受けたい□ 治る見込みが無いと医師が判断したら、病気がわかる検査や長く生きること
より、苦しさを減らすための治療を自宅や施設で受けたい□ 今は決められない搬送を希望する病院□ かかりつけ医から病院受診を進められ、受診したことがあるからその病院に搬送を希望する理由□ 定期受診している先生がいる病院だから□ 家の近くにある大きな病院だから□ その他：◆現在の医療情報※あなたの現在の状況はこのパンフレットで Story（）にあたります。

現在治療中の傷病名
経過処方及び治療内容
介護区分

支援（

意思決定を行うための
認知能力

)・介護（

)

自立・いくらか困難・
見守りが必要・判断できない歩行

自立・見守り・補助歩行・全介助（車椅子）食事

自立・一部介助・全介助／
介助経口・その他（）◆予想される緊急病態

医療介護連絡先
機関名
担当者
緊急時連絡先かかりつけ医ケアマネジャー

訪問看護ステーション

薬局

介護事業所

メモ

わたしの今の希望
記載日

年

月

日

フリガナ

氏

現在の住居

□自宅

情報共有シート□介護施設：※本人が記載できないときの代理記載者（関係）名◆わたしの今の気持ち
わたしがいま大事にしていることは：□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたい□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたいが、つらい検査・治療が必要なら医療関係者とよく相談したい

そのために受けたい医療□ 検査で病気は知りたいが、つらい検査・治療を受けて長く生きることより、負担のない治療や苦しさを減らすための治療を受けたい□ 治る見込みが無いと医師が判断したら、病気がわかる検査や長く生きること
より、苦しさを減らすための治療を自宅や施設で受けたい□ 今は決められない搬送を希望する病院□ かかりつけ医から病院受診を進められ、受診したことがあるからその病院に搬送を希望する理由□ 定期受診している先生がいる病院だから□ 家の近くにある大きな病院だから□ その他：◆現在の医療情報※あなたの現在の状況はこのパンフレットで Story（）にあたります。

現在治療中の傷病名
経過処方及び治療内容
介護区分

支援（

意思決定を行うための
認知能力

)・介護（

)

自立・いくらか困難・
見守りが必要・判断できない歩行

自立・見守り・補助歩行・全介助（車椅子）食事

自立・一部介助・全介助／
介助経口・その他（）◆予想される緊急病態

医療介護連絡先
機関名
担当者
緊急時連絡先かかりつけ医ケアマネジャー

訪問看護ステーション

薬局

介護事業所

メモ

わたしの今の希望
記載日

年

月

日

フリガナ

氏

現在の住居

□自宅

情報共有シート□介護施設：※本人が記載できないときの代理記載者（関係）名◆わたしの今の気持ち
わたしがいま大事にしていることは：□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたい□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたいが、つらい検査・治療が必要なら医療関係者とよく相談したい

そのために受けたい医療□ 検査で病気は知りたいが、つらい検査・治療を受けて長く生きることより、負担のない治療や苦しさを減らすための治療を受けたい□ 治る見込みが無いと医師が判断したら、病気がわかる検査や長く生きること
より、苦しさを減らすための治療を自宅や施設で受けたい□ 今は決められない搬送を希望する病院□ かかりつけ医から病院受診を進められ、受診したことがあるからその病院に搬送を希望する理由□ 定期受診している先生がいる病院だから□ 家の近くにある大きな病院だから□ その他：◆現在の医療情報※あなたの現在の状況はこのパンフレットで Story（）にあたります。

現在治療中の傷病名
経過処方及び治療内容
介護区分

支援（

意思決定を行うための
認知能力

)・介護（

)

自立・いくらか困難・
見守りが必要・判断できない歩行

自立・見守り・補助歩行・全介助（車椅子）食事

自立・一部介助・全介助／
介助経口・その他（）◆予想される緊急病態

医療介護連絡先
機関名
担当者
緊急時連絡先かかりつけ医ケアマネジャー

訪問看護ステーション

薬局

介護事業所

メモ

わたしの今の希望
記載日

年

月

日

フリガナ

氏

現在の住居

□自宅

情報共有シート□介護施設：※本人が記載できないときの代理記載者（関係）名◆わたしの今の気持ち
わたしがいま大事にしていることは：□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたい□ できるだけ長く生きることを優先した治療を受けたいが、つらい検査・治療が必要なら医療関係者とよく相談したい

そのために受けたい医療□ 検査で病気は知りたいが、つらい検査・治療を受けて長く生きることより、負担のない治療や苦しさを減らすための治療を受けたい□ 治る見込みが無いと医師が判断したら、病気がわかる検査や長く生きること
より、苦しさを減らすための治療を自宅や施設で受けたい□ 今は決められない搬送を希望する病院□ かかりつけ医から病院受診を進められ、受診したことがあるからその病院に搬送を希望する理由□ 定期受診している先生がいる病院だから□ 家の近くにある大きな病院だから□ その他：◆現在の医療情報※あなたの現在の状況はこのパンフレットで Story（）にあたります。

現在治療中の傷病名
経過処方及び治療内容
介護区分

支援（

意思決定を行うための
認知能力

)・介護（

)

自立・いくらか困難・
見守りが必要・判断できない歩行

自立・見守り・補助歩行・全介助（車椅子）食事

自立・一部介助・全介助／
介助経口・その他（）◆予想される緊急病態

医療介護連絡先
機関名
担当者
緊急時連絡先かかりつけ医ケアマネジャー

訪問看護ステーション

薬局

介護事業所

メモ

このパンフレットは、生活をしていくうえで他の人のお手伝いが必要になりつつある方とそのご家族、また自分自身やご家族の介護に不安を感じている方に読んでもらいたいと考えました。作成にあたっては、緩和ケアや訪問診療を専門とする医師、看護師、ケアマネジャー、医療ソーシャルワーカー、社会福祉士、臨床倫理の専門家で検討を行いました。
あなた自身が自分らしく生活していくことについて考えるきっかけやご家族、医療・介護関係者で話し合うきっかけとして、このパンフレットをご活用いただけると幸いです。

平成 30 年度在宅医療介護連携市町村支援事業
意思決定支援パンフレット作成 WG
編

集

城間

寛

沖縄県医師会理事（友愛会南部病院（院長））

笹良

剛史

友愛会南部病院（緩和ケア医）

金城隆展

琉球大学医学部附属病院地域医療部（臨床倫理士）

新屋洋平

沖縄徳洲会中部徳洲会病院（在宅・緩和ケア科医）

大城則子

南部地区医師会コーディネーター（社会福祉士・主任介護支援専門員）

樋口美智子

那覇市立病院（医療ソーシャルワーカー・社会福祉士）

崎枝

まなざし訪問看護ステーション（訪問看護師）

久美

事務局
●

沖縄県子ども生活福祉部高齢者福祉介護課●

沖縄県医師会事務局
平良

亮、儀間ちなみ、屋良

幸代

ぬ ち

命しるべ
～いのちの道標パンフレット～
2023 年３月

編集
沖縄県

発行

沖縄県医師会（2019 年３月 初版発行）

発行
一般社団法人 那覇市医師会
企画・デザイン・編集・印刷・製本
株式会社 国際印刷

ぬ

ち

命しるべ
い のち の 道 標 パ ン フ レット