書式①

受付 No.
（西暦）年月日

菌株分譲願・誓約書
国立大学法人 東京大学 医科学研究所
感染症国際研究センター 病原微生物資源室
室長 川口 寧 殿

依頼者
職名・氏名

印

所属機関・部門
所在地

(〒-)

TEL
FAXE-mail責任者 (研究室の教授等またはそれに相当する統括責任者)
職名・氏名

印

所属機関・部門
所在地

(〒-)

TEL
FAX
E-mail

下記の菌株の分譲をお願いします。分譲された菌株の使用に当たっては、下記細菌の分譲と使用に関する同意書に記載の要項を遵守します。
＊） 感染症法特定病原体に該当する場合に、分類を記入。

1

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*

種

主感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

2

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

書式①-1

3

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*種

主感染症法特定病原体*種

主感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

4

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

5

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

細菌の分譲と使用に関する同意書
1. 国立大学法人 東京大学 医科学研究所 感染症国際研究センター 病原微生物資源室（以下資源室）は、細菌の分譲を受けようとする者（依頼者）が、本菌株分譲願・誓約書（本資源室が発行するもの）をもって細菌の分譲を依頼した
場合において、資源室が依頼の目的を適当と認めた場合、当該依頼者へ分譲をおこなうことに同意します。また分譲にあたって発生する費用を負担することに同意し、別途発行される請求書に従い支払いします。
2. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、その細菌の危険度に基づいて、微生物及び DNA に関する日本国の法令、ガイドライン、諸規則等、特に「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」および「感染症の予防並びに感染症の患者に対する医療に関する法律」を遵守するものとします。
3. 依頼者は、分譲された細菌が潜在的な危険性を有すること、当該細菌の取り扱い保管その他の行為が第三者にもその危険性が及ぶことを認識し、自らの責任において必要な一切の措置を講ずる義務を負うこととします。
4. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物を第三者へ譲渡あるいは使用させないことを承諾します。
5. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物が不用となった場合には、速やかに滅菌処理し廃棄することを承諾します。
6. 依頼者は、依頼した細菌の分譲を受けたときは、速やかに受領書を提出するものとします。
7. 依頼者は、分譲を受けた細菌を用いて学会発表、論文発表する場合には、本資源室、あるいは当該資源室より指示された分離責任者（機関）由来であることを表示するものとします。また、その発表の写しを本資源室に送付するものとします。本資源室は、事業の成果としてそれを公表することができます。
8. 依頼者は、分譲した細菌の遺伝学的、生物学的性状等に不備を認めた場合、本資源室は、依頼者から細菌を入手した日から 30 日以内に連絡を受ければ、その理由が適当と判断された場合には、分譲した細菌に代替する細菌を依頼者へ再送付します。
9. 依頼者は、分譲した細菌の取り扱い、複製、保管、管理等一切の行為に起因し、又はこれに関連して依頼者あるいは第三者に何らかの損害が生じた場合においても、一切の責任を負わないことに同意します。
10. 依頼者は、細菌の分譲により本資源室あるいは分離責任者に帰属する当該細菌が保有する知的財産権その他一切の権利が、依頼者に譲渡されるものではないことを異議なく承諾します。
11. 依頼者は、分譲菌株を宿主等とした遺伝子組換え生物の作出は、より危険な生物の創成につながることを十分に理解し、遺伝子組換えの操作を行わないことを原則とします。ただしやむをえず、分譲を受けた細菌あるいはその複製物を宿主等とした遺伝子組換え生物を作出する場合には、依頼者は、本資源室に連絡し「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」に従いその取扱いについて別途協議するものとします。その場合、依頼者は取扱いの安全性に関して第二種使用等機関承認番号と内容を別書式等で本資源室に報告するものとします。
その操作により生じた知的財産権等の取扱いについては本資源室と協議するものとします。
以下 余白

書式①-2

3

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*

種

主感染症法特定病原体*

種

主感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

4

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

5

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

細菌の分譲と使用に関する同意書

1. 国立大学法人 東京大学 医科学研究所 感染症国際研究センター 病原微生物資源室（以下資源室）は、細菌の分譲を受けようとする者（依頼者）が、本菌株分譲願・誓約書（本資源室が発行するもの）をもって細菌の分譲を依頼した場合において、資源室が依頼の目的を適当と認めた場合、当該依頼者へ分譲をおこなうことに同意します。また分譲にあたって発生する費用を負担することに同意し、別途発行される請求書に従い支払いします。
2. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、その細菌の危険度に基づいて、微生物及び DNA に関する日本国の法令、ガイドライン、諸規則等、特に「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」および「感染症の予防並びに感染症の患者に対する医療に関する法律」を遵守するものとします。
3. 依頼者は、分譲された細菌が潜在的な危険性を有すること、当該細菌の取り扱い保管その他の行為が第三者にもその危険性が及ぶことを認識し、自らの責任において必要な一切の措置を講ずる義務を負うこととします。
4. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物を第三者へ譲渡あるいは使用させないことを承諾します。
5. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物が不用となった場合には、速やかに滅菌処理し廃棄することを承諾します。
6. 依頼者は、依頼した細菌の分譲を受けたときは、速やかに受領書を提出するものとします。
7. 依頼者は、分譲を受けた細菌を用いて学会発表、論文発表する場合には、本資源室、あるいは当該資源室より指示された分離責任者（機関）由来であることを表示するものとします。また、その発表の写しを本資源室に送付するものとします。本資源室は、事業の成果としてそれを公表することができます。
8. 依頼者は、分譲した細菌の遺伝学的、生物学的性状等に不備を認めた場合、本資源室は、依頼者から細菌を入手した日から 30 日以内に連絡を受ければ、その理由が適当と判断された場合には、分譲した細菌に代替する細菌を依頼者へ再送付します。
9. 依頼者は、分譲した細菌の取り扱い、複製、保管、管理等一切の行為に起因し、又はこれに関連して依頼者あるいは第三者に何らかの損害が生じた場合においても、一切の責任を負わないことに同意します。
10. 依頼者は、細菌の分譲により本資源室あるいは分離責任者に帰属する当該細菌が保有する知的財産権その他一切の権利が、依頼者に譲渡されるものではないことを異議なく承諾します。
11. 依頼者は、分譲菌株を宿主等とした遺伝子組換え生物の作出は、より危険な生物の創成につながることを十分に理解し、遺伝子組換えの操作を行わないことを原則とします。ただしやむをえず、分譲を受けた細菌あるいはその複製物を宿主等とした遺伝子組換え生物を作出する場合には、依頼者は、本資源室に連絡し「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」に従いその取扱いについて別途協議するものとします。その場合、依頼者は取扱いの安全性に関して第二種使用等機関承認番号と内容を別書式等で本資源室に報告するものとします。
その操作により生じた知的財産権等の取扱いについては本資源室と協議するものとします。
以下 余白

書式①-2

書式②

受付No.
（西暦）

年月日 現在分譲菌株取扱現場責任者（または実験担当者）申告書（該当項目の□にチェックして記入してください。）

略歴
氏名

印

所属機関・部門
職名
大学院・大学・専門学校：
最終学歴

取得学位
臨床病理関連資格（保有している場合資格名と取得年を記入）

課程：専攻・コース：

年：□修了・□卒業・□中退

大学：

取得年：

学位：

□博士・□修士・□学士□二級臨床検査士（微生物）・取得年：□その他（）・取得年：

病原細菌取扱い技術を習得した
主な機関・部門名
病原体取扱経験BSL２＊１）病原細菌取扱い経験（取扱い経験のある菌種名を記入）

BSL3＊１）病原細菌取扱い経験□有（年）・□無主な菌種名：□有（年）・□無（取扱い経験のある菌種名を記入）

主な菌種名：

感染症法＊２）特定病原細菌取扱□二類（い経験（取扱い経験のある菌種名を記入）

年）・□三類（年）・□四類（年）・□経験無

主な菌種名：

施設・設備・感染症法対応
分譲菌株を用いる実験実施場所のガイドラインに基づいた認定
配置図添付確認クラス□P１・□P２・□P３

承認：□有（機関名：取得年：）□無実験室概要、安全キャビネット、オートクレーブ、その他バイオセーフティー関連設備設置状
況がわかる配置図の添付：□済（ページ数：）

記帳用帳簿の作成（二種, 三種）法56条の23, 施行規則第31条の26□有・□無
省令基準に適合した施設・設備（二〜四種）法56条の24, 施行規則第31条の28〜30
感染症法＊２）への対応□有・□無
省令基準に適合した保管体制（二〜四種）法56条の25, 施行規則第31条の32〜34□有・□無
災害時の応急措置体制（二〜四種）法56条の29, 施行規則第31条の38□有・□無微生物安全管理体制
バイオセーフティ委員会等の微生物管理のための委員会
上記委員会がある場合□有・□無
分譲を依頼している菌についての委員会の承認・届出状況：□承認済 [□証明書類の写し添付済（ページ数：書式②）]・□届出済・□未手続き

書式③

菌株受領票 「依頼者」から「東大医科研資源室」へ

受 付 No.

菌株を受領したら東大医科研資源室へ本票を送付してください。
〒108-8639

東京都港区白金台 4-6-1

東京大学医科学研究所 感染症国際研究センター 病原微生物資源室 宛

国立大学法人 東京大学医科学研究所 感染症国際研究センター 御中
当該菌株を受領しました。
(西暦)

年月

所属機関・職名
氏名印

書式③日