介護サービス第三者評価事業

様式 ７ア ド バイ ス・レ ポ ート
平成２５年５月８日
平 成 ２ ５ 年 ２月 ２ ６ 日 付け で 第 三 者 評 価 の 実 施 を お 申 込 み い た だい た療 法 人三 幸 会 北 山 病 院

医に つ き ま し て は 、 第 三 者 評 価 結 果 に 基 づき 、 下 記 のと お りア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ービ ス の 提 供に 役 立て て く だ さ い 。
記
Ⅰ： 介 護サ ー ビス の 基 本方 針 と組 織
Ⅱ： 組 織の 運 営管 理（ 通 番３ ） 事業 計 画 等の 策 定
・ 職員 か ら の 意 見 等 を 反 映し た 、 ア ク シ ョ ン 計 画（ 事 業 計画 ） を 作 成 して い ま す 。 上 意 下 達 では な く 、 職 員 で 目標を 立 案 さ れ 、目 標 達 成 に 向 け て 、 各種 委 員 会 や 病 棟 ごとで 話 し 合 い が頻 繁 に 行 わ れ て い ま す。 半 期 ご と に 見 直しがな さ れ、 職 員全 員 が 積極 的 に参 加 して い ま した 。

特に良かった点とそ の 理由 (※ )Ⅲ： 適 切な 介 護サ ー ビ スの 実 施（ 通 番２ １ ）多 職 種 協働・ 全職 種 で カ ン フ ァ レ ン スを 開 催 し 、 ２ ケ 月 に １回 個 別 援助計 画 等の 見 直し が 行 われ て いま し た。また 、専門 職（ 特に 医 師 ） が 地域 の 勉 強 会 や 講 習 会 等に 積 極 的 に 参 加 される 等 、 地 域 から 強 く 信 頼 さ れ て い るこ と が う か が え ました。
Ⅳ： 利 用者 保 護の 観 点（ 通 番３ ０ ）人 権 の 尊重・ 重度 の 認 知 症 利 用 者 の 施設 と し て 、 精 神 保 健 福祉 法 、 高齢 者 虐 待 法 等を 遵 守 さ れ 、 身 体 拘 束者 に 関 し て は １ 日２回 の 診 療 、 週１ 回 の カ ン フ ァ レ ン ス等 を 開 催 し 、 家 族等
へ 理 解 を 促 す等 、 個 人 の 尊 厳 を 保 持し よ う と す る 姿 が、全職 種 ・事 業 所全 体 か ら感 じ まし た 。

介護サービス第三者評価事業

Ⅰ： 介 護サ ー ビス の 基 本方 針 と組 織
（ 通 番５ ） 法令 遵 守 の取 り 組み
・ 自主 点 検 を 年 に ２ 回 実 施し て い ま す が 、 上 位 で実 施 さ れて い る た め 、よ り 多 く の 職 員 で 実 施さ れ る と 良 い と 思われま す 。

特 に 改善 が望まれる点とそ の 理 由 (※ )Ⅳ： 利 用者 保 護の 観 点（ 通 番３ ５ ）第 三 者 への 相 談機 会 の確 保・ 第三 者 の 相 談 窓 口 が あ りま せ ん で し た 。 第 三 者の オ ン ブ
ズ マ ン を 配 置す る こ と で 、 さ ら に 意見 が 入 り や す く なりま す 。 事 業 所と し て 意 見 を 受 け 入 れる こ と が 、 サ ー ビスの質 向 上に つ なが る と 考え ま す。
（ 通 番３ ８ ）評 価 の 実施 と 課題 の 明確 化
・今 回 の第 三 者 評 価受 診 は、平成 １ ８ 年 以来 で あっ た ため 、第 三 者 の 意 見を 取 り 入 れ る た め に も、 受 診 さ れ て は いかがで し ょう か 。

・ 多 く のス タ ッ フ で 情 報 を 共 有す る た め に も 、 一 般 職を 交 え て
実施 さ れる と さら に 有 効と 考 えま す 。

具体的なアドバイス

・第 三 者の オ ンブ ズ マ ンを 導 入さ れ るこ と を お勧 め しま す 。
・第 三 者評 価 を受 診 し 、３ 年 に１ 回 は、 外 部 から の 違う 評 価や刺激 を 受け ら れ、 サ ー ビス の 質向 上 につ な げ るこ と をお 勧 めしま す 。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号10601631

事業所名

医療法人三幸会 北山病院

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目中項目小項目

介護療養型医療施設短期入所療養介護訪問調査実施日

平成25年3月13日

評価機関名

京都私立病院協会

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

A

A

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

理念及び運営方針は明文化され、入院時にも患者に説明されています。８つの委員会（病院全体）と2つの委員会（看護部）で意思決定がなされ、その内容を責任者に報告しています。運営方針の決定は透明性があります。

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

部署毎に事業計画（アクションプラン）を作成し、半期毎に達成度の評価がしっかり行われています。病棟においても課題について２ヵ月毎に目標設定し、取り組んでいる姿がうかがえました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

自主点検を年２回、法人監査を年１回受診し、評価を受け、課題を明確にして取り組まれています。自主点検は上位で実施されています。今後はより多くのスタッフで実施されると更に情報の共有ができると思います。なお、地形上、土砂災害警戒地域であるため、災害発生対策の取り組みを行い、緊急事態に備えていました。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

法人全体で人材育成の内容が明文化されています。なお、看護においては、プリセプターを施行され、ＯＪＴもしっかりされていました。また、実習指導者のフォローアップ研修も参加され、マニュアルも整備されており、積極的に実習生を受け入れ、養成されていました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

AA

法人の外部顧問に精神科医がおり、相談対応がしやすい環境が整備されていました。
また、有給休暇の消化率も高く、働きやすい環境がうかがえました。休憩場所をより広く確保されるとさらに良いと考えます。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

A

A

AA

年１回「三幸会ふれあいまつり」を実施され、地域と交流されています。また地域の講習会にも積極的に参加され、法人内の事業所と連携を取るだけでなく、岩倉地域のケア会議にも出席されていました。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

A

A

ホームページ、パンフレットはわかりやすく作成され、問い合わせ・見学等は、見学記録に記載されています。なお、問い合わせ等は北山病院総合受付で統括され、個々人の希望・適性に基づき、的確な事業所で対応していました。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

重要事項説明書により利用料金の説明がなされ、成年後見制度、福祉サービス利用援助事業の案内等についても相談員等により説明が行われていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17

A

A

A

A

A

A

A

A

ＭＤＳ方式により、アセスメントが行われていました。なお、家族等の希望も聴取され、患者とかかわる職種がカンファレンスに出席し、意見を出し合い、計画書に反映されていました。その後も２ヶ月に一回、多職種によりモニタリングを行い、しっかりと見直しが行われていることから、手厚いプランと感じました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

医師が地域で講習会や勉強会の講師をされる等、積極的に活躍されています。他の関係機関からも信用され、連携している姿が印象的でした。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等
25
AAを行っている。との情報交換業務マニュアル等は多種に渡り整備され、そのマニュアルについても業務検討委員会で協議される等、日々サービスの向上に努めています。また、家族ともなるべく会っ（評価機関コメント）て説明される等、常に利用者・家族目線でのサービスを提供する姿勢がうかがえました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA

A

A

院内感染防止対策マニュアルが整備され、職員に周知されています。なお、その時々の病院の状況に合わせて、頻回に委員会を開催される等、二次感染予防についての心構えが真剣な様子がうかがえました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AA

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AA（評価機関コメント）

医療安全管理マニュアル、災害防止マニュアルが作成されています。なお、地域とも消防訓練を実施される等、地域とともに積極的に事業運営している様子がうかがえました。なお、インシデント等は報告書にて情報を共有されていますが、患者本人・家族に対しての説明内容や、理解の度合い等を記載する欄がありませんでした。報告書にその欄を追加されることで事業所運営がより安定すると考えられますので、修正されてはいかがでしょうか。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

人権等を尊重し、患者・家族本位で、プライバシーにも配慮したサービス提供が行われていることがうかがえました。精神科適応にならないケースではその理由を説明し、個々人に見合った施設を紹介していました。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
第三者への相談機会の確保

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

６ヶ月に１回家族面接を行い、意見・要望・苦情を聴取し丁寧に対応しています。苦
情等は１ヶ月間院内に掲示され公開されていました。しかし、第三者の相談窓口は設置されていませんでした。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37Ａ

ＡＡＡ

Ｂ

Ｂ

利用者満足度調査は年１回実施されていました。全職種参加のサービス向上委員会を月１回開催し、職員全体でサービスの質向上に努めるため、会議の内容を職員全体に周知されていました。なお、第三者評価は平成１８年度以来の受診でした。