日本小児放射線学会雑誌

58症 例 報 告

進行神経芽細胞腫に対しI-MIBG ラジオナビゲーション手術を施行した症例

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平澤雅敏，宮本和俊
旭川医科大学

外科学講座

小児外科

A case of 123I-MIBG radio-guided navigation surgery for progressiveneuroblastoma
Masatoshi Hirasawa, Kazutoshi Miyamoto
Department of Surger y, Division of Pediatric Surger y, Asahikawa Medical CollegeAbstract

For surgical resection of progressive neuroblastoma（NB）, it is difficult to distinguish viable

tumor from scar tissue after multidisciplinary therapy.
A 4 year old girl with stage 4 NB underwent subtotal resection of a huge retroperitoneal primary tumor,followed by 3 courses of chemotherapy. On inspection after surgery, a viable tumor remained visible on
CT and 123I-MIBG. A routine scintigram dose of 123I-MIBG was injected 24 hours prior to the operation.
A scintigram was obtained 23 hours later. The residual tumor was not visible at the operative site, but it
was detectable using a gamma probe（Tyco GPS navigator）. 123I-MIBG navigation is an effective tool todetermine the surgical area for a complete resection.
After 2 additional courses of chemotherapy, the recurrent tumor was detected by CT and 123I-MIBG.
Additional radiation and chemotherapy were performed, but the additional therapy was not effective. We
therefore performed a 2nd 123I-MIBG navigation surgery. After the 2nd surgery, the recurrent tumor was
too small to be seen with a gamma probe and we could not perform a complete resection.
123

I-MIBG navigation is an effective tool for surgical resection, but it may be difficult to find small

tumors or recurrent tumors after multidisciplinary therapy.

Keywords Neuroblastoma, Radio-guided navigation surgery, 123I-MIBGに切除することである．しかし進行症例では，化

はじめに学療法や放射線療法後の切除範囲の決定は肉眼的

神経芽細胞腫の集学的治療における外科的切除に変性した部分の判別が難しく，また転移リンパの役割は，不要な侵襲を避けて病巣部のみを的確

節を判別できないため，リンパ節転移郭清の切除

原稿受付日：2009 年 12 月 7 日，最終受付日：2010 年 1 月 25 日
別刷請求先：〒 078－8510 旭川市緑が丘東 2 条 1 丁目 1 － 1
旭川医科大学

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外科学講座

小児外科

平澤雅敏

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neuroblastoma stage 4 であった（Fig.1）．

範囲の決定に苦慮することが多い．
今回我々は巨大な神経芽細胞腫の摘出術後，約入院後経過：画像診断より一期的切除は不可能

2 年の治療経過の間に I-metaiodobenzylguanidineと判断し開腹腫瘍生検を施行した．摘出標本の病（123I-MIBG）を用いたラジオナビゲーション手術を

理診断では，腫瘍は N/C 比の高い小円形細胞腫瘍

1232 度施行することにより残存腫瘍の大部分を摘出で一部に神経線維様の線維成分やロゼット様配する事ができた症例を経験したので，その適応と列が認められた．間質のシュワン様細胞の形成限界について考察を加え報告する．に乏しく，比較的神経節細胞方向に分化した，神症

経線維を有する腫瘍細胞の増殖像が主体を占め，

例

mitosis-karyorrhexis index（MKI）は場所によって患者：4 歳女児高い場所も認められたが，平均すると70 前後であ

主訴：発熱，下肢痛り，INPC 分 類で neuroblastoma，differentiating，家族歴・既往歴：特記すべき事なし．

MKI ＝ 70（ 軽 度 ），Shimada 分 類 で favorable his-

現病歴：発熱，下肢痛が初発症状で，その後にtology．予後因子は MYCN 増幅なし，染色体異常貧血が進行してきたため，2 か月後に精査目的では認めず，1.5 歳以上であるが MKI 軽度で予後良前医入院となった．精査の結果，腹腔動脈，上腸行群であった．

間膜動脈，左右腎動静脈を巻き込んだ巨大な後腹腫瘍生検後に 98 newA1 プロトコール（CPM 1200㎎/㎡ day1，VCR 1.5 ㎎/㎡ day1，THP-ADR 40 ㎎/㎡

膜腫瘍が発見された．
入院時現症：91 ㎝，13.05 ㎏，体表面積 0.563 ㎡

day3，CDDP 18 ㎎/㎡ day1-5）に従い化学療法を開

検査所見：血液検査所見は Table 1 に示す．

始し，腫瘍の縮小を認めたが，2 クール後と 3 クー

画像所見：99mTc-HMDP 骨シンチグラム，およル後の画像を比較して腫瘍の縮小を認めなくなっ

I-MIBG シンチグラムにて多発骨髄転移が疑たため，3 クール終了後に腫瘍摘出術を施行した．

われ，CT で横隔膜面から腹部大動脈分岐部にか腫瘍摘出には約 11 時間を要し術後にリンパ漏をけて内部に石灰化を伴う巨大な腫瘍を認めた．原

発症した．術中所見ではほぼ全摘できたと判断し発巣は肝門部，傍大動脈，両側腎門部の転移性リていたが，術後精査の 123I-MIBG シンチグラムにび

123ンパ節と一塊になっており，主病巣のサイズは左て約 4 ㎝大の残存腫瘍が指摘され，術後化学療法

右径 6.8 ㎝×前後径 6.1 ㎝，上下径 18 ㎝であり，腫（98 newA1）2 クール追加施行したが腫瘍は縮小せ瘍内を腹腔動脈，上腸間膜動脈，両側腎動脈，左ず，治療後の 123I-MIBG シンチグラムにても描出腎静脈が貫通し， I-MIBG シンチグラム，CT にに変化が無いため 1 回目のラジオナビゲーションて原発巣以外の転移巣として右眼窩内転移，およ手術を施行した（Fig.2）．

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び左鎖骨下リンパ節転移を認めた．術前診断はTable 1WBCRBC
HbHt
PLT6460 /μℓ326×104 /μℓ
8.1 g/㎗
25.1 %
38.3×104 /μℓ

PT
APTT
FIB
D-dimer
AT- Ⅲ

14.1 sec
41.6 sec
535 ㎎/㎗
5.69 ㎍/㎗
100 %Feritin

274 ng/㎖

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I-MIBG の投与は入室の 24 時間前に通常診断

Laboratory data on admission

TPAlb
T-Bil
D-Bil
CHE
AST
ALT
LDH
ALP
CK
BUN
Cre
UA

7.0 g/㎗
3.8 g/㎗
0.6 ㎎/㎗
0.1 ㎎/㎗
292 IU/L
36 IU/L
8 IU/L621 IU/L
463 IU/L
53 IU/L
9.0 ㎎/㎗
0.21 ㎎/㎗
5.4 ㎎/㎗

IgG
IgA
IgM
IgE
CRP

1413 ㎎/㎗
218.7 ㎎/㎗
171.9 ㎎/㎗
2 IU/㎗
3.14 ㎎/㎗

AFPCEA
HCG
sIL-2RNSE
VMA/CreHVA/Cre2 ng/㎖
0.7 ng/㎖
0.1 ng/㎖
848 U/㎖
380 ng/㎖
601.4 ㎍/㎎ Cre
207.1 ㎍/㎎ Cre59

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量 74 MBq 投与し，投与 4 時間後にガンマカメラ

で，バックグラウンド 30 ～ 40 カウント前後（手背）で腫瘍への集積を確認し手術施行した．

であり病変部で周囲の約 2 倍のカウントを認めた．

開腹後に画像で腫瘍を認める周囲を検索しても摘出後の腫瘍は 90 ～ 100 カウントであり，病変摘肉眼や触診では腫瘍の局在がはっきりせず，携帯出部は 70 ～ 80 カウントに低下し，周囲との差が型ガンマプローブ（Tyco 社製 Navigator GPS システ無くなることを確認し手術を終了した（Fig.3）．

ム）を用いて初めて瘢痕に埋もれた病変部が確認

また，手術時に手術スタッフの被ばく予防にはできた．反応部位を検索すると，腹腔内は 80 ～プロテクターを使用し，術後に使用した手術器械

100 カウントであり，病変部は 150 ～ 170 カウント及び病理検体は院内 RI 取り扱い規定に従い半日Fig.1 a, b : 123I-MIBG scintigram shows multiple metastasis.
c - f : Enhanced CT. Many vessels（celiac artery, SMA, both renal arteries, lt
renal vein）pass through the huge retroperitoneal primary tumor.

ANT60c defPOSTFig.2 a, b : I-MIBG scintigram after operation. The image show the residual tumor（arrow）.
c - f : Enhanced CT after operation. The residual tumor is seen under theinferior vena cava（arrow）.
123a ba bc def

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間放置し，ガンマプローブで周辺環境との差が無1.5 ㎎/㎡ day1，CPM 300 ㎎/㎡ day8）施行し，Highくなってから処理しスタッフの被ばくを予防した．

MEC 前処置後に自家末梢血造血幹細胞移植を施

1 回目のナビゲーション手術後の画像診断で行した．しかし追加治療後も再発部位の 123I-MIBG

I-MIBG の取り込みは消失し，腫瘍は全摘できたの取り込みに変化がないため，2 回目のラジオナ123と判断したが，術後化学療法（98 newA1）2 クールビゲーション手術を施行した（Fig.4）．

後の画像診断で，右腎静脈近傍に石灰化を伴う軟

2 回目手術では病変部が小さいため，手術室入部組織が薄く広がり（長径約 2 ㎝）
， I-MIBG 画像室の 24 時間前に 123I-MIBG を 111 MBq 投与し，投で同部位に取り込みを認め，腫瘍の再発と判断し，

与 4 時間後と 23 時間後の 2 回ガンマカメラで腫瘍

腹部照射 30 Gy/15 f に加え，追加化学療法（VCRへの集積を確認し，SPECT/CT を撮影し病変部

123a bcFig.3
a : Gamma probe shows 150-170
counts at the operative site.
b : After resection, this count decreased to 70-80 at the resectedsite.
c : Resected tumor shows 90-100
counts. Background shows 30-40
counts.

abcFig.4a, b : 123I-MIBG scintigram afterradio-guided navigation
surgery. The image shows
residual tumor over rt
renal artery（arrow）.
c : Enhanced CT after radioguided navigation surgery.
The residual tumor remained over the rt renalartery（arrow）.

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62を絞り込み手術施行した．手術は化学療法や放射自然被ばく線量 2.4 mSv 以下にとどまる7）とされ線照射の影響で，高度の癒着と瘢痕を認め，易出ており，電離放射線障害防止規則による放射線血性であり， I-MIBG ナビゲーションを用いて業務従事者の被ばく限度の年間 50 mSv と比較し，も術創内は全体的に 40 ～ 60 カウントで，前回手術者の被ばく量も許容範囲と考えられた．

123

術時よりカウント数が少なく，再発腫瘍はバック

1 回目の手術ではガンマプローブで病変部の診グラウンドと判別できず SPECT/CT 上で病変部断が可能であったが，2 回目の手術では，病変部を認める部位の瘢痕部を切除し終了した．

が扁平で小さな領域のため，バックグラウンドと術後 1 か月目の 123I-MIBG で右腎静脈近傍の腫の差が無く病変部の診断は不能であった．堀田ら瘍の残存を認め，ナビゲーションを用いても腫瘍は化学療法後の根治手術の際に径 5 ㎜大のリンパは切除できておらず，更に化学療法で消失してい節転移も同定可能であった9）と述べているが，病た左鎖骨下リンパ節転移の再発と，骨盤内に多発変部の化学療法および放射線療法による修飾でガリンパ節転移が出現していた．このため傍大動ンマカメラでは検出できるが，術野からのガンマ脈，右骨盤，左鎖骨下に追加照射施行し，全身照プローブでは病変部の検出が出来なかったと考射後に（TBI ＋ TERA ＋ VP-16）で前処置し HLA fullえられる．また，2 回目の手術時には RI 投与量をmatchの他家臍帯血造血幹細胞移植を施行したが，74 MBq から 111 MBq に増量したが，123I-MIBG が移植後も病巣の改善無くサイトメガロウイルスに取り込まれる病変部が小さく，取り込まれなかっよる間質性肺炎，multiple organ failure（MOF）をた 123I-MIBG が腎臓から排泄されてしまい，結果併発し，治療開始より 1 年 9 か月で永眠された．

的に取り込まれた核種の総量が少なくなり，使用考したガンマプローブの感度によりバックグラウン

察ドとの差が捕らえにくくなった可能性が考えられ成人領域において開発された核種を用いたナビた．また病変部が小さい場合には Hishiki らの報告

ゲーション手術は術中の病変部位や転移リンパ節のように 14.8 MBq/㎏の投与を行うことにより病の確定に有用な手技となっている ．小児領域に変部の取り込み量を増やす方法も考えられる1）．こおいても 2002 年に堀田らが神経芽細胞腫に対しれらの経験から 123I-MIBG による病変部の検出は病I-MIBG を用いたナビゲーション手術 9）を発表し変が大きい初回摘出時では病変部や転移リンパ節てから数例 1 ～ 9）の報告がなされており，切除範囲の描出に有効であるが，再発等で病変部が小さいやリンパ節廓清の範囲決定に有用との報告がなさ場合や化学療法を繰り返した症例では同定が困難れている．

な事が示唆された．手術当時は従来の低解像度の

10）

123

核種の選択では Iを選択している例 もあるが，SPECT/CT しかなく病変部の同定は解像度が低く

今回は半減期，エネルギー量から通常神経芽細胞困難であったが，近年登場した 64 列の Multislice腫の診断に用いている

I-MIBG を選択した．投CTを併用した高分解能のSPECT/CTによるFusion

与時期は 123I の半減期が 13 時間であることから，画像等を用いれば，今回のような小さい病変にお131

5）

123

1 ～ 5，7 ～ 9）があるが，最いても病変部の正確な描出が可能となることも考も報告例が多い手術開始時刻の 24 時間前に投与えられ，新しいナビゲーションの手段の一つとなとした．投与量は患者の被ばくも考慮し通常診断ると考えられる．

文献上は 18 ～ 48 時間の報告

量 74 MBq ～ 111 MBq とした．
被ばくに対しては，患者の被ばくは核種の投与

結語

量 74 MBq ～ 111 MBq は通常診断量前後の投与で進行神経芽細胞腫の摘出術後に残存腫瘍・再発あるため，通常検査と同一とみなせる．術者の被腫瘍が認められた症例に対し，123I-MIBG を用いた

ばくはプロテクターを装着して被ばく線量の一層ラジオナビゲーション手術を施行することによりの低減に努めた．常盤らの報告によると 74 MBq

腫瘍の viability の判定が可能となり，最低限度の投与した患者の術野より 1ｍの距離で 6 時間曝露侵襲で残存腫瘍の大部分を摘出できた．しかし，された場合においても術者の被ばくは日本の年間病変部が小さく治療を繰り返した症例では，ラジ62

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オナビゲーションを用いても病変部の同定が困難で，その限界も明らかとなった．
なお本報告の趣旨は 2009 年の第 45 回の日本小児放射線学会学術集会で発表した．
●文献
1） Hishiki T, Saito T, Ter ui K, et al : 123 I-MIBGnavigated surgery in neuroblastoma. 日小外会誌
2009；45：455.
2） 下島直樹，堀田 亮，松藤 凡，他：RI navigation
による小児固形腫瘍に対するリンパ節郭清．小児がん 2007；44：239.
3） 平澤雅敏，宮本和俊 ,，笹嶋唯博，他：神経芽細胞腫に対してラジオナビゲーション手術を施行した 1 例．日小外会誌 2007；43：704.
4） 堀田 亮，松藤 凡，横山穣太郎，他：神経芽腫に対 する123I-MIBGを用いた navigation surgery の有用性と問題点．日小外会誌 2007；43：323.

635） 奥山直樹，窪田正幸，八木 実，他：進行神経芽細胞腫におけるナビゲーション手術の試み．日小児血液会誌 2005；19：332.
6） Shimotake T, Tsuda T, Aoi S, et al : Iodine 123
metaiodobenzylguanidine radio-guided navigation
surgery for recurrent medullary thyroid carcinoma
in a girl with multiple endocrine neoplasia type 2B.
J Pediatr Surg 2005 ; 40 : 1643 - 1646.
7） 常盤和明，深田良一，後藤幸子，他：小児固形腫
瘍の Translational Research：新しい診断法 神経芽細胞腫に対する navigation surgery の検討．小児がん 2004；41：539.
8） 堀田 亮，松藤 凡，横山穣太郎，他：神経芽腫に対する123I-MIBGを用いたnavigation surgery の有用性と問題点．小児がん 2002；39：445.
9） 堀田 亮，松藤 凡，横山穣太郎，他：神経芽腫に対する123I-MIBGを用いたnavigation surgery の有用性と問題点．日小外会誌 2002；38：418.
10）北川 亘，清水一雄，赤須東樹，他：副甲状腺機能亢進症に対するラジオナビゲーション手術．手術 2002；56：1487-1492.

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