Vol.26 No.1, 201017

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
3．小児内視鏡の現状と今後
鎌形正一郎
日本小児内視鏡研究会，東京都立小児総合医療センター

外科

Pediatric endoscopy －The present and the future－
Shoichiro Kamagata
Department of Surger y, Tokyo Metropolitan Kiyose Children’s Hospital

Abstract
The Society of Japanese Pediatric Endoscopy was founded at 1974, and a meeting is held
annually with the participation of pediatric surgeons, pediatricians and adult endoscopists. Whenendoscopic procedures are performed in children, safe and definitive diagnosis and appropriate
treatment are mandatory. But the problems in Japan are 1）the small total volume of endoscopic
procedures in each institute, 2）the lack of training systems in pediatric endoscopy and 3）thelack of guidelines for pediatric endoscopy. To solve these problems, cooperation with an expert
adult endoscopist designated to perform and supervise procedures is essential. Also, new devices
like the capsule endoscope and double-balloon enteroscope may facilitate more precise diagnosis
and effective treatment in children.
Keywords：Pediatric, Endoscopy, Children

はじめにできるようになりわが国においても急速に普及し日本小児内視鏡研究会は 1974 年に第 1 回研究会

た．内視鏡の機種も胃カメラの時代からファイが開催された．研究会は，当初日本小児外科学会

バースコープへと進化し，直接消化管の内腔を観のイブニング・セッションとして小児の内視鏡検察することができるようになった1）．これらの時査における問題点を討議することから始まった代背景とともに小児に対する内視鏡検査の必要性が，2009 年 7 月に第 35 回目を迎え参加施設は 63，を痛感した小児外科医，成人内視鏡医らが集まり，その構成は小児外科 47，小児科 10，成人内視鏡内視鏡メーカーの協力体制を得て機器の細径化な科 6 となっている．

ど小児用スコープの開発がなされ，性能の向上や研究会が発足した1970 年代は，胃の二重造影法が確立するとともに早期胃癌の診断が飛躍的に改善し，成人の内視鏡検査が積極的に行われるようになった時代である．胃内視鏡検査は初期には硬処置内視鏡など機能の面で大きな進歩があった．

現状

第 1 回から 10 回までは，小児における内視鏡性鏡であり患者の苦痛は大きく，その後にできた検査の実技に重点が置かれ，麻酔科や呼吸器科，軟性胃鏡でも普及はしなかった．1950 年代になり泌尿器科の医師が参加し，1）小児用機器の開発，胃カメラができさらに Hirschowitz らによりファ2）安全な麻酔・鎮静，3）
小児の合併症，4）
特殊内イバースコープが開発されると，直接胃内を観察視鏡などが議論されている．第 11 回（1984 年）か17日本小児放射線学会雑誌18

らは日本小児内視鏡研究会として独立し，臨床応なるといえる．これらの点をふまえ，小児内視鏡用の拡大，成人消化器内視鏡医との交流を積極的

研究会は小児科医，小児外科系医師，成人内視鏡に行いつつ，機器の改良を図った時期であった．

医が協力して支えて行く必要がある．

第 21 回よりは小児科医の参加が増加し，小児消小児内視鏡研究会では小児内視鏡の現状と偶発化器疾患の病態解明・治療などにおいて内視鏡の症について研究会参加施設にアンケートをとり，普及がさらに進んだが，一方で成人内視鏡医の参5 年ごとに報告してきた2，3，4）．2000 ～ 2004 年の 5 年加が少なくなっているのが現状である．

間で 39 施設からの報告では，1 年間で上部消化管

この 30 年間に，ファイバースコープが電子内が 1000 例，下部消化管が 350 例程度であり偶発症が 12 例，0.12％であった（Table 1）．

視鏡になり特殊内視鏡や硬性鏡についても小児用の機器が開発され細径のスコープや処置具の改良によって，観察や診断目的だけでなく内視鏡的処今後の課題置や治療を行うことができるようになった．消化小児の内視鏡で問題になるのは，1 施設あたり管・気道狭窄の拡張，食道・胃静脈瘤の硬化療法・の症例数が少ないこと，専門医・指導医などの教

endoscopic variceal ligation（EVL），消化性潰瘍の育システムが不十分であることである．小児専門

止血，ポリープ切除，レーザー治療，胃瘻造設な施設では小児科医あるいは小児外科医が検査を担

どはそのよい例である．また，内視鏡処置と手術当するのに対して，総合病院では成人内視鏡医がの境界がなくなりつつあるのも，近年の特徴とい施行する場合が多いと思われ，年齢（特に新生児，える．成人と同様に診断・処置を小児科医が受け乳幼児）や小児特有の疾患あるいは鎮静・麻酔を持つ施設も増加しており，外科領域では鏡視下手含めた管理について配慮することが望まれる．一術の飛躍的な発展とともに日本小児内視鏡外科・方で，内視鏡検査の手技については成人内視鏡医

手術手技研究会が設立されることになった．のほうが経験は豊富であり，特殊な検査や治療の小児内視鏡検査の対象となる疾患は成人と異な場合には彼らの指導が望まれる．

り先天性疾患が多いが，消化管出血，炎症性腸疾

本研究会が抱える課題としては以下のようなも患など成人と共通の課題も多い．小児内視鏡研究のがある．

会の役割として，小児に特有な疾患・病態に対す

1）トレーニングる検査・治療法の確立や小児用機器の開発は大き小児内視鏡の教育・トレ－ニングについては，な命題である．しかし，成人内視鏡医との連携が我が国ではまだ十分な体制が整っているとは言い求められる領域は非常に多く，小児科医や小児外難い．成人領域においては日本消化器内視鏡学会科医のみで全てを解決することは不可能である．の専門医・施設基準があり（Table 2），内視鏡専門

成人で確立した手技を小児に応用する必要性は過医が年間 700～800 人程度，指導医が年間に 200 人

去・現在とも変わっていないし，今後とも必要に程度誕生している．しかし，小児の内視鏡専門医

Table 1
2000

2001

2002

2003

2004

計

上部
下部
ERCP
気管支鏡

1122
382
42492

1053
404
54474

972
360
49659

974
356
44687

928
359
49671

5049
1861
238
2983

計2038

1985

2040

2061

2007

10131

腹腔鏡
胸腔鏡

513
54689
69758
104

849
1127831293593
468

大塩

18

内視鏡検査施行件数

小児内視鏡研究会アンケート報告（39/60 回答）

Vol.26 No.1, 2010

資格はなく成人の基準を小児に当てはめると，わ192）小児内視鏡検査のガイドライン

が国では 1 施設で 10 年かかっても専門医ができな新生児や乳幼児の内視鏡検査にあたっては，小いことになり現実的ではない．これは大塩らの集児に特有の病態があり原疾患に対する理解だけで計したアンケートのボリュームからも明らかであなく鎮静や麻酔に対しても配慮する必要がある．

る．症例の少なさという問題を解決するためには，また，前処置やプレパレーション，使用する機種・検査・処置を施行する施設の集約化をするか，成器具なども成人と異なっており，成人に比してよ

人内視鏡医と連携して施行するかであるが，わがり慎重な対応が求められる．ちなみに日本消化器国においては後者が実際的であると考えられる．

内視鏡学会のガイドラインでは，第 1 版（1999 年）

特に治療内視鏡については，小児を診る医師のみ

および第 2 版（2002 年）で小児のガイドラインが記で教育を行うことは非常に難しいと言わざるを得載されているが，第 3 版（2006 年）ではこれが削除ない．いくつかの施設でトレーニングシステムがされた8）．これに対しては小児内視鏡研究会とし試行されており，堀内らの提唱する駒ヶ根プログて対応する必要があり，今後の検討課題である．

ラムは優れた方法と思われる ．また，北米小児

3）新しい手技，機器について

5）

消化器栄養学会（NASPGN）ガイドライン6，7）によ新しい検査法として，カプセル内視鏡やダブルる基礎トレーニング（level 1）の基準はわれわれにバルーン内視鏡が登場し小腸の病変に対しても診も参考になる（Table 3）．特に小児の内視鏡検査断や治療が可能となった．原因不明の消化管出血を施行する医師は，少なくともこの level 1 の経験や Peutz-Jeghers 症候群，炎症性腸疾患などの診が必要と思われる．また，level 2（Table 4）につい断・治療に有効であることが報告されており，小ては，各施設の状況に応じて成人内視鏡医との連児ではまだ多くの報告がないが今後有力な武器に携を行いないながら施行するのがよいと考える．

なると考える．カプセル内視鏡は 2000 年に報告されて以来9），欧米で多数の臨床使用がなされその有用性が報告されている．米国消化器内視鏡学

Table 2 日本消化器内視鏡学会 専門医・施設基準
専門医の診療実績基準
上部消化管1000 例以上
下部消化管
100 例以上
治療内視鏡20 例以上

どであり，有所見率が 42 ～ 81％といわれる10，11）．
ダブルバルーン内視鏡は Yamamoto らにより考案

NASPGN のガイドライン− 1

Level 1 − basic training
上部診断
治療（異物摘出を含む）
下部flexible sigmoidoscopycolonoscopy
治療（ポリープ切除を含む）

ローン病疑診例，3. 小腸腫瘍疑いあるいはポリポーシスのサーベイランス，4. 吸収不良症候群な施設基準
独立した内視鏡室
年間検査数：上部 1200 以上，下部 250 以上
指導医 1 名，専門医 2 名以上，病理検査ができる

Table 3会による適応は，1. 原因不明の消化管出血，2. ク

100a510100b20a : 50 例は 12 歳未満
b : 25 例は 12 歳未満
下部のうち 10 例は 2 歳未満

され，適応は 1. 消化管出血（十二指腸 Vater 乳頭部
Table 4

NASPGN のガイドライン− 2Level 2 − advanced training
上部治療（EVS，EVL）
15PEG
10
食道拡張
15出血
（静脈瘤を除く）の治療
20
transpyloric tube 挿入
5幽門・十二指腸狭窄の拡張
5enteroscope
5下部
治療（狭窄の拡張）15注入・焼却
20
ERCP（乳頭切開・拡張，ステント，結石除去）150
EVS：endoscopic variceal sclerotherapy
PEG：percutaneous endoscopic gastrostomy

19日本小児放射線学会雑誌20肛門側より回腸末端部）の診断と治療，2. カプセ
ル内視鏡所見の精査，3. 狭窄病変の内視鏡診断・治療，4. 腫瘍・腫瘤性病変，5. 異物回収などである12，13）．
同時に，内視鏡観察としては色素を用いた画像強調法や，拡大内視鏡観察などとともに超音波内視鏡が臨床で用いられ，分子イメージングなど今後の発展が期待される領域がある．成人では治療内視鏡として，乳頭切開や EMR（endoscopicmucosal resection），ESD（endoscopic submucosaldissection）がルーチンに行われ，胃食道逆流症への内視鏡的襞形成術も試みられている．
一方，内視鏡検査は時に全身麻酔を必要とし侵襲的な場合がある．近年になって超音波検査や3DCT など画像診断が急速に進歩している．診断的な ERCP のほとんどが MRCP で可能となり，気道異物や腸管の腫瘤性病変に対しても virtual 内視鏡による診断がなされつつある．小児の報告も少なからずあり，画質の改善があればその低侵襲性から普及する可能性がある．今後より安全で侵襲の少ない検査が期待されると同時に，内視鏡検査と放射線診断の役割分担が求められる．

まとめ
小児内視鏡における現状と今後の課題について述べた．内視鏡検査・治療を必要とする症例は成人に比して遥かに少ないが，その重要性については言うまでもない．成人の内視鏡トレーニングを受け，基本手技に習熟した小児科医が検査を行うのが望ましいが，成人内視鏡医と連携して検査を施行することも大切なことと考える．成人で開発された手技，診断・治療法を小児の領域に移設するとともに，より低侵襲な検査・治療を目指すことが必要であり，CT による画像診断や内視鏡手術との棲み分けが重要になると思われる．
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