Vol､２２Ｎ0.2,2006141

症
症|例報Ⅲ告’小児生体肝移植後早期肝動脈合併症に対しｌＶＲを行った１例
吉|Ⅱ慶之，｜||元龍''116,1;|亘|原敏則，杉本英治，水'11緋－１)，河原崎秀雄'）「l治|兇科入学放射線科．同移I1IIi外科'）

lnterventionalRadiologyfOrHepaticArterialComplicationsinanInfantduringEarlyPosboperativeStageofLivingrelatedLiverTransplantation：
ACaseReport

YoshiyukiYoshida,TatsuyaYamamo(0,ToshinoriAihara,HideharuSugimoto

KoichiMizuta1),HideoKawarasaki1）

DeparlmenlofRadiologyandTransplantSurgery1】,JichiMe(licalUnive】･sily

AbsかαCｌADS"αC／｜Althoughintelven(i(〕nalradiologyfOrcomplicationsinthehepaticarteryhasbeenreported

inadultswi[hlivel-Lransl〕lanlation,eXperienceininfantshasrarelybeenreported・Herein,wereportal)atientwh()llndelwel〕IsuccessfL1Iintewcnti()naII〕roceduresk)rbilialyalresi【１，Ircatc(lwithlivingrelated
livertransplantati〔〕n,buldevel()1〕edocclusi()nofthehel〕aticartelyintheearlypostPoperativeperiodOurcasesuggestedthatintelventionalproceduressuchaspercutaneoustrallsluIninalangioplaslyappearedtol)ｅｓａｆｅａｎ(１【easible，ａｎ〔Ｉｃａｌｌｂｃｌ〕erl()rnledrepeatedlyevenintheearlyposLcperativel〕criodafter
implantation．

KCvwo'ぬPe応uianeoLﾉｓ７)臼ns/Ｌ１ｍｉｎａ/Angiop｜astWﾉﾌねnt,LMng-ﾉe/aねdLjver7)anSpla/7ta加、はじめに
小児生体111二膨植におけるIiZI11li後IIWlll｢lIiD脈狭窄・ｍｌ栓症といった111:吻脈今Ijr症は，手術枝術の向上などにより少なくなっているものの，文献的に1.7-11％と#ｌＪＩｌｉされている'~3)．岐悪の場合，
秘'1111肝の喪失やレシピエントのﾀﾋﾟに直結するた非侵襲的治療として，成人では肝移植後肝動脈合併症に対してのIVR治旅による良好な成績7)がiill告されているが，小児例での報告は極めて少な
い8)．今lIll，我々は先天性I1ll道閉鎖症に対する小児生体111:脇Iiiij後２週lll1以内という比絞的早期に発生した''1:1,1脈合I)「症に対し，IVR治療を行い，良好な成紙が得られたので．これを報告する．

め，IiL期に対応する必腰がある．一般には，１%]腹症例

１，.IiL栓溶解・除ムiilliやｌＭＷｉ吻ｲHiliiが行われることが多いがI5)，旭児に対する|止襲度がini<、再度111:IIiD脈合|)ｉｈｉｉが生じうる．ＩＩｊ脇Ｉｉ１Ｉｉを行ってもIHI

９力１１の男ﾘｉＬ体Ii16.4kg・ＡＢＯ血液型不適合）ii：例である．′|i後1271］１１に１１１!〕ii閉鎖）ｉｉｉの診断に

檀;令Ｉ１ｉ症に'1;う再脇'1,1[の]う後はkＷではない6)．て葛iIi手術が行われた．１１１:,磯能異常が遷延して肝原稿受付１１：2005fﾄﾞ1211211」，１１鵬受付|｜：2006年３１１３１」
別lIlII請求先：〒329-0498下11'i1丁雛｢ll1i寺3311-1自治医科大学放射線科古Ｈ１隆之
４９

14211本小児放射線学会雑誌

不全状態となり，ノ|晶後25611に１１｢左蛇をⅢいて'|《,｢J流速(以ｌｆＶｍａｘ）は6.0cm/sであり、resistive

体部分肝移'１'１i術が施↑】:された．

iI1dex（以「ＲＩ）は0.586と低''11【を示していた

脇IilIi後４１１１１に．超音波検慌にてＢ２．Ｂ:,の'１１１
籍|広張を認め．Ｂ:}よりＰＴＢＤ（PercuLaneous腿とした１１１管造影を全身Ili1i酢~|｢で行った．白大腿TranshepaticBiliaryDrainagc：以下I）TBD）が施行された．膨植後５１１月に，腹部ドプラ超ilf波
検Tlfで11｢動脈Ⅱ1'流'1Ｗを認めたため，｜;M11H1fに肝助脈造影が施行され，動脈１１１霧がIilli,認された．

(Fig.1)．IIjllMllXの危険を砦慮し，ＩＶＲ淌旅をIji
11i1)脈を穿ＩＩｉｌｌし．４Frショートシース（メディキット，東(()を詔IiiY後，４Frコブラカテーテル(テルモ，火)j〔）を|Ⅱいて行った腹腔lli1)脈造彩では総肝
lIi11脈は'１１'i,１１１されたが，１１１:|ﾉﾘ動脈はlWi出されなかっFogarlyカテーテルによるlHllit除去と組織プラス
ミノーゲンアクティベーターによるＩｌＭ栓溶解旅法
が(『われ，llr動脈の''7開通がｉｌｄＬられた．またl1ilII､ｆに111噸空11%|ii吻合術が施行された．
秘liIi後８１１１三|にもlIjび肝1Ii1)脈血流llli下がみられた(Fig.2)．移I11Ii外科l侭に吻合形態を確認しながた．その際のドプラ超音波でのlm流[;|･Hlllでは．１，ｔＷﾗしたところ，１１｢動脈IliL』始部がわずかに猫,'１１，さら，｜ＩＭＩ脈起始NlIW1､'１１､|･近まで．2.3Frマイクロカテーテル（スナイパー２．クリニカル・サプラ

イ．岐Ｉ１Ｌ)を進めて，ＩＭＩ;拡張ﾊﾞﾘIiiIi駿イソソルビ

ド0.25mgとⅡilI;t濡解剤ウロキナーゼ３ｍ１１位を.↑Ｓ肩、４，+Ｒ、１．
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Ⅱ．

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Figl
DoppIerultrasound（US）

ｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅｈｅｐａｔｉｃ
ａｒｔｅｒｙｉｎｔｈｅｈｅpatic
graftOn8afterlivertrans‐
plantatiomDopple「USshowsamaximumvelocity(Vmax)ｏｆ6.0cm/sanda
resistiveindex（Ｒ|）Ｃｌ０．５８６ｑ|,ｖ

戸￣Ｌ4４

Fig2

Aceliacangiogramshowsthatthenative

属 ＤＡcommonhepaticartery(CHA)ispatenl(arrow）butthehepaticarteryofthetransplantedliveriscompletelyoccIuded、
ｌｔｒｅｖｅａｌｓｓｐａｓｍｓｉｎＣＨＡｄｕｅｔｏｔｈｅ￣

ａｎgiography(arrowhead)．
ＳＰＡ：splenicartery
GDA：gastroduodenalarteⅣV()122Ｋ0.2.20()６１４３れた．（).()l4inchマイクロガイドワイヤー（トランれた（Fig.3)．ドプラ超音波では流速の攻i'#が認センド，ボストン・サイエンティフィック．』〔Ii(）められた(Ｖｍａｘ２４､3cm/s)．しかし動脈波形の改を用いてマイクロカテーテルを111:lﾉﾘへと１１(１１[に進}'ｻﾞはi1lLられなかった．ＲＩは，（).368とlIRく狭窄はめ’造形したところ，lll:|ﾉﾘ11M)脈のＩｉ１１ｉ｝||を末|:i1iまで1認めた．さらに'11:1ﾉ､111W１１１Ｋより，ｌＭｉ:拡張剤やlml;１１溶解剤をl1illlt追加投lj､後，マイクロカテーテルを残(“ていると勝えられた．
それ,lik，このまま狭窄を残しては．Ｉｌｊ１ｌＺ助脈血Ｉ;ｔｌ,i;を′１２ずると柵ｌ１ｌｌされた．移lirj後５１１’１にＩｌＭ腹総肝動脈まで引き1（し．１Ｍ認造'１１/をi｣:った．吻介部近傍には，２筒)iFのわずかなﾘﾘ(宋'''５変化がある

れため，Ｉ､縛形jjkilii(Percu[ane()usTranS1umina］

も．１m繊造影上は，１１１:|ﾉ､l動脈ｲｶﾞｉ１１ｌｌの改涛が,栂めらAI】giol〕lasty：以「PTA）を施ifすることとした．

しており．ilj度の|ﾙ|腹1<での処''１&は１１１Mmが1？恕さ■■￣、■￣■■Ｉ｛プＬ」 Ｌ」
Fig.３Ahepaticangiogramafteruseofvasodilato「andurokinaseshowsthatthehepaticartery
ofthetransplantedliverisrecanalized,bulthestenoses（arrowandarrowhead）arestillpresent．

~三F言罵早三景2亀￣

Ｍｆ￣騨■

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薑ヨー「

Fig.４AhepaticangiogramafterpercutaneoustransluminalangioplasWshowsimprovementofstenoses.↑４ｓ･ｓｏ！

１１１１「--7.．

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ＬＳ乞。ロ

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Ｆｉｇ５

＄。n口Ｉ １１Ｗ''１ ｓｈｏｗｓａｐｕｌｓａｔｉｌｅｗａｖｅ
ＡＤｏｐｐｌｅ「ｓｏｎｏｇｒａｍ■

ＭＥロ三Ｕ任巨

ｐａｔｔｅｍａｎｄｍａｒｋｅｄｉｎ－ｃｒｅａｓｅｉｎｔｈｅｆlowvelocity
Vnlax=40ｊｃｍ/ｓ；Ｒ|=0.738.

4５

14411本小児放射線学会雑紬

血管径が2.9mmであったため､３mm経×20mm長の１１１:動脈血流低下とＲＩが0.6未満の場合，木症を強セミコンプライアントバルーン（サブマリンプラく疑う'1)．

ス，ゲッツブラザーズ，Ⅱ(」i(）をⅢい，PTAを５治臓の第一逃,１１(は，呪征では|ﾉｶﾞ腹下でのlil栓除気圧３０秒×31111,7気１１；３０秒×３１H1を実施し去術・溶解術であり．IIj吻合術が行なわれることた．ＰＴＡは吻合部と苫えられる部位(Fig.3矢印）と手術操作に|Ｉくう狭窄と思われる部位(Fig.３矢もある4.5)．秘植111:の状態によっては，ＩＩｉ`移植が必痩となるｊｌｌｊ谷がある6)．しかし，外科的lIil栓除頭)の２箇所の''１１を一度に行った．その後のlil認去術・ill吻合を11$った｣幼什でも，今'111の症例のよ造影では狭窄部の良好な拡り!§が↑(｝られ。ⅢMKi1ﾉ脈

うに再度l1rliIlllRIil・栓)iiiを1,Lすることも少なくな末梢まで十分ＩＷｉ１１ｌＩされるようになった（Fig.4)．

い5)．仮にIIL101,諺１Ｍし，｜ﾙ111随下に11}吻合した場合

ドプラ超音波でも，Ｖｍａｘは4().lclll/sとなり，ＲＩ

でも|Ⅲ笹吻合の際に－'1↑１１ﾘにllM1脈1H1流が途絶えるは0.738と改善を認めた(Fig.5)．その後，111:助脈ため！:移Iiililll:に'ｺﾞえる彩辨は人きく，また患児への異常は認めず，雌終的にはPTBＤチューブは抜の催襲度も,｢iい、診断迷延例での予後は悪く、去となり，移Ｉｉｌｉ後40711の時点で臨床的に１８１題はSheinerらは111:､)脈合I)｢ｌiii諺1Mi:遅延lｸﾞ||における１ｆＭﾐ存率は65％であり，１１jﾙjWiしても死亡率が認めていない．

考察高いと報告している'2)．一般に小児'Ｍｲﾘ''二移植における１flﾐＷｒ率が85％とＷ１ｌｌｉされていることか小ﾘﾑ生体肝移IilIiにおける111:１１i､脈合併1朧，特に肝らも，肝助脈合|)樅はｒ後に大きく影粋する'3)．

動脈liil栓症は、秘I1i1iF術手技の|(リ'二に伴い蹴度は欧米ではTI榊Ｉｉ１１ｉが多く行われているが，本邦での減少しているが，文献的に1.7～11％と報i1iされＩ1二移植がほとんど''二体１１１:『ZIW1iで行われている実`情を考慮すると１１１脇Ｉｉ１１ｉという沿療の逃択は極めてている1~3)．肝細胞はlli11脈lm流と|Ⅲ1脈Im流に支配されているが，’''1)iu系はlIiD1111(１m流文IWdである．そのため，111:動脈合|)「症は1111/Wllillmをもたらしｌｌｌ１管炎U11汁漏，胆)１１狭窄，111:lMi狂や111:膿ｿ易などの合治旅報告例は，１例だけであった8)．この報告で併症を生じさせる9)．特に，;ﾄﾞZl111iIIl:ではI1iDlllRl1Il|(iillは，移植後１５１１１１に１縦女児のIll:動脈狭窄に対lii,行路の形成がliL1U1に乏しく，２)ullA]|iii後で発達してくると報告されている'0)．そのため，岐悠のしてＰＴＡを↑↑い，良好な結1,'4が得られている．
一方．成人でのIVR治iI｣i1i1liMI1iは小ﾘﾑに比べて多場合，移植肝の喪失やレシピエントの死に１１１１:結すく，まとまったﾈI1iliでは，Oronsらが２１例を報るため，早急に対》ijする必班性がある2)．過去のfL了し,８１％の成りj率としている7)．しかし，小児|ｲ《ｌｌｉｋである．

我々が検索しえたiiitillllでは．小児におけるⅣＲ報告から，肝動脈合併症の危険lklrLとしては，年例ではレシピエントのIIL柵恭が細いことや1m管箪

齢が３歳未満，体WI10kgｲﾐ満．ｌＩｌ管径が細い(特に２ｍｍ未満），ＡＢＯｌｎｌ液型不適今，長いcold縮もﾉﾋじやすいことなどから．仮にIVR治療を実ischemictime，手1illi操作(101流遮１１７，内1脚l11jjなやすいと考えられ，またIMW器に対する妓適なバど）や吻合形態，１，M術101の仇凝ｌ１ｌｉｌ状態が挙げられルーンを選１１(するという雌しさも存ｲ[することかる1,2,10)．今回の我々の症例では，年齢，体重，ABoIm液型不適合’手術操作などの要'１１が襖維ら，猿極的に行われなかったと考えられる．一般に秒'11Y後のＰＴＡは|Ｍ１;破裂嫌の合IjMiiが起こりに関係したものと'111われる．また，木Hii例のよううるため，数週IAlは施イルないかがよいと搬告さな111211M)脈狭窄が''1:lIi11脈IIll;<ﾐﾂii:を生じさせるlj(|人|とれている7)．－〃]外科｢'9ｌｌｉ吻合術にUMしては，なりうるが，111:吻脈狭窄の､'２数以|Kは↑吻谷部位

秘'１''１後数'1は''１.能であるが，それ以降は，血管のに樅じるとされている9｣(1)．／|ﾊﾟﾘ,ii例の２櫛Ⅲ｢の狭脆嚇ＩｖＩ;から|ｲ《|雌であるとされている8)．これらの窄性変化もこれらによるものと!L(われる．

MliM告をふまえ．剛ｉｌ１ｉ後数'１のIlMUlIK合|)樅に対して早)＃]肝動脈１Ｍ:症の診断はベッドサイドで容易施しても1ﾉﾘ1側ljljJや1m櫛破裂などの合ｌｊｒ症を生じは外科的な処lr11もIIJ能であると思われるが、我々に施行できるドプラ,超祥波がｲ｢効であり，肝機能の症例のように秘Iil1i後５１１１１以降であれば，拡張異常が,'|}現する1ｍに指Iiljiすることが可能である．

)]2によってバルーン雁を1iMliWiできるセミコンプラ

4６VoL22No,2,2006145

イアントバルーンを選択し、低い拡脹lj;でPTAを施行すれば，ＩＶＲは極めて有効な治臓であると考えられる．今'''1のｿiii例の場合，移li11i後81111に3）ＭｏｒｉＫ，Nagatal，YamagataS，ｅ【ａｌ：The
introductionofmicrovascularsurgerytohepatic

artely1℃ｃ()nstructi()ｎｉｎｌｉｖｉｎｇ－(l()norliver

PTAを行っているが，これは器質的な狭窄に対する拡張効果を１９１侍しているが，これよりも[ｉＵＵｊtransplantaU()、：itssurgicaladvantagescomparedwithconventionalprocedures､Transplantationの場合は．lllll;trl体の破砕効果も期待することができる．また，ＰＴＡに伴う1111管破裂や解離の合併症の報告もあるが．必ずしも移植後ｌ１Ｌ１Ｉ１に実施した例に合併ﾘ,i｛が生じているわけではなく，時艸１が早いからといって合併症の頻度が,(､ljくなるわけ

4）Garcia-GallontR,Ｂａ脛NathanN,ＳｈaharabaniE,ｅｔ

ではない7)．さらに，外科的手術と比べて，ＩＶＲは繰り返し行うことが１１J能な治療法である．成人
例では，動脈蛇行のため不成功に終わった例もあるが7)，小ﾘL例では蛇行は少なく，また近ｲ'二IVR
治療器具は発達し，より安全にⅣＲを行うことが可能になってきている．

以上の症例経験をふまえ，当院での秘IilIi後'｢ﾘﾘ｜肝動脈合併ｿiiiiに対する沿療は以１，.のように↑jうこととし，適応となる症例の出現に備えている．臨
床経過および超脅波所見から，１m腿や炎）iii;などが除外でき，1IiI脈1m栓症が疑われる場合，速やかに確定診断とⅣR治療目的に血管造影を行う．確定診断が得られた場合には，術後早期でもⅣR治療を治療の第一選択とする．

結論l992；５４：263-268.

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ⅣR治療を行い合併症なく良好な結果を得るこ

10）WozneyP,ZaikoAB,ＢｒｏｎＫＭ,ｅｔａｌ：Vascularcomplicationsafterlivertransplantalion：ａ５－yearとができた．ⅣR治療は合併症や被ばくというリスクはあるが，低催襲で繰り返し行える沿旅法であり，生体Ｈ１:移IiiIi11ﾘW111X動脈合併症に対しては最初に実施されてもよい治療法である．

11）KanekoJ，SugawaraY,AkamatsuN，ｅｔａｌ：
Ｐｒｅｄｉｃ(ｉｏｎｏＩｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｂｙ
prol0colDopplerultrasonographyinpediatl･iclivin息。()norlivertl-ansplantation､Abd()ｍｌｍａｇｉｎｇ

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