重要事項及びサービス内容説明書

短期入所生活介護事業所清鈴園

1短期入所生活介護事業所清鈴園
重要事項及びサービス内容説明書
EA（短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護共通説明書）
利用者（以下「甲」と言う）と短期入所生活介護事業所清鈴園（以下「乙」と言う）とは、乙の甲に対する短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始にあたり，乙が説明すべき事項は次のとおりです。
なお、＊印付で介護予防（＊介護予防）と記載のある箇所は、要支援１または要支援２の方に提供する介護予防給付についてのみの説明です。それ以外は、介護給付と介護予防給付両方に共通する説明です。
１．事業者
事業者の名称

社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団

法人の所在地広島県廿日市市原１０３６２番地の２

代表者氏名

理事長

電話番号

０８２９－３８－００１１

設立年月日

１９６７（昭和４２）年３月２８日

２．ご利用の施設
施設の名称
施設の所在地
施設長の氏名定 員
電話番号
ファクシミリ番号
介護保険事業所番号藤田修

短期入所生活介護事業所清鈴園
広島県廿日市市原３６２番地の２
園長 香川 誠二
４名
０８２９－３８－００１１
０８２９－３８－１１９２
第３４７２７００２２２号（併設型）

介護保険事業所番号 第３４７２７００２６３号（空床型）

３．通常の送迎実施地域
送迎実施地域
廿日市市（旧廿日市市地区、旧大野町地区）
４．事業者が実施するその他の事業
介護保険サービス
広島県知事の事業指定
サービスの種類
指定年月日又は事業開始日
介護保険事業所番号
介護老人福祉施設

１９７１（昭和４６）年７月２９日

第 3472700263 号

通所介護サービス

２０００（平成１２）年３月１６日

第 3472700214 号

2

利用
定員

５８人
２０人

介護保険外サービス
老人介護支援センター

２００６年度

５．事業の目的と運営の方針
＊介護予防
事業の目的

施設運営の方針

事業の目的

施設運営の方針

介護保険法の定めるところにより，ご契約者（利用者）が可能な限りその居宅において，その能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び日常生活動作訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
事業の運営，サービスの提供にあたっては関係法令，省令及び告示に適合することはもとより，次のことを基本的方針とします。
（1）利用者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，必要な日常生活上の支援及び日常生活動作訓練を行なうと共に，心身機能の維持回復を図ります。
（2）利用者及びその家族（以下「利用者等」という）の自己決定を尊重し、選択利用に必要な情報を適切に提供し，意向に沿ったサービスの提供に努めます。
（3）正当な理由なくサービス提供を拒まずまた，サービス提供にあたっては地域包括支援センター及び福祉，保健，医療公私のサービスと連携し効果的なサービス提供に努めます。

介護給付
介護保険法の定めるところにより，ご契約者（利用者）が可能な限りその居宅において，豊かでかつその能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援すると共に，ご家族の心身の負担の軽減を図ることを目的とします。
事業の運営，サービスの提供にあたっては関係法令，省令及び告示に適合することはもとより，次のことを基本的方針とします。
（1）利用者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，必要な日常生活上の援助及び機能訓練を行うと共に，利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。
3

（2）利用者及びその家族（以下「利用者等」という）の自己決定を尊重し選択利用に必要な情報を適切に提供し，意向に沿ったサービスの提供に努めます。
（3）正当な理由なくサービス提供を拒まずまた，サービス提供にあたっては居宅介護支援事業者及び福祉，保健，医療公私のサービスと連携し効果的なサービス提供に努めます。
６．施設の概要（１）敷地および建物
敷地
建物
構造
延べ床面積
利用定員

２,５２６.３３㎡
鉄筋コンクリート造陸屋根４階建
２,１３２．７６㎡
４名（特養）５８名

（２）居室
居室の種類
４人部屋

面
積
３３．８２㎡

1 人あたりの面積８．４５㎡（３）主な設備（特別養護老人ホームと共用）
数
面
積
設備の種類
食堂・機能訓練室
１室
２８２．１４㎡
浴室・脱衣室
１室
７２．００㎡

1 人あたりの面積
４．５５㎡
１．１６㎡

室

数
１室

特殊浴槽２台

便所・洗面整容室
医務室
療
養室
A

２個所
１室
２室

E

３３．８２㎡
１５．５６㎡
４９．６９㎡

０．５４㎡
０．２５㎡
９．９３㎡

（注１）食堂・機能訓練室の指定基準は１人あたり３㎡です。
７．職員体制（２０２４.4.１）

従業者の職種

員
数

施

長

1

区
常勤
専 兼従 務１

生 活 相 談 員

11

介 護 職 員看 護 職 員
機能訓練指導員

2431163

介護支援専門員

11医
栄

1
1設

養師士

1分
常勤換
事業者の非常勤
保 有 資 格算後の指定基準
専 兼人員
従 務
11
介護支援専門員

7
1

1

1 以上

24.4

20

2

1 以上

1

1
1

1８．職員の勤務体制
4

1 以上

社会福祉士・介護福祉士
介護支援専門員

介護福祉士 20 名
正・准 看護師 3 名
理学療法士
介護福祉士
専門員

介護支援

内科（嘱託）
管理栄養士

従業者の職種
管理者
生活相談員
介護職員

看護職員
機能訓練指導員
介護支援専門員
栄養士
嘱託医

勤務体制 職務内容
正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務。
正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務。
・早番，日勤，遅番，夜勤の４直体制で勤務します。
・夜間（１９：３０～翌日７：００）は，原則として夜勤職員２名で勤務します。
（特別養護老人ホームと一体で運用します。）
・正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務。
・夜間については交代で自宅待機を行い，緊急時に備えます。
週1日（９：００～１２：００ ）勤務
正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務。
正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務
週２日、火，金曜日（１３：３０～１４：３０）勤務

嘱託医氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
診療科
契約の概要

半明晃二
半明内科クリニック
廿日市市宮内４丁目－１０－２３
０８２９－３９－０１１１
内科 リハビリテーション科
当施設と半明内科クリニックとは、嘱託医契約を締結しています。
当施設は半明晃二医師に、入所者に病状の急変があった時等、往診などにより対応していただくことができます。

９．営業日および営業時間
年中無休（但し、１２月２９日から１月３日までは除く）
営業日
ご利用の予約は，利用を希望される期間の初日の６カ月前ご予約の方法から受け付けております。
10．施設サービスの概要（１）介護保険給付サービス（２）介護保険給付外サービス
別添「サービス内容説明書」による。
11．サービス利用にあたってご留意いただく事項
面会の時間はおおよそ午前９：００～午後８：００です。
来訪・面会面会の際は、１階事務室前で面会カードへのご記入をお願いします。
なお食品のもちこみは原則お断りいたします。持参された場合はご本人にお渡しになる前に職員に告げてください。
外出・外泊は自由ですが、健康状態を考慮する必要があり外出・外泊ますので事前に申し出て、必ず届出書にご記入下さい。
行き先と帰宅時間を職員に申し出てください。
嘱託医師以外の医療 主治医又は嘱託医の指示があるか，ご本人，ご家族のご希機関への受診望により受診の便宜をはかります。
居室・設備・器具の 施設内の居室や設備，器具は本来の用法にしたがってご利利用用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合，
5喫煙・飲酒

迷惑行為等
所持品の管理現金等

貴重品

宗教活動・政治活動動物飼育
サービス提供の記録

賠償していただくことがございます。
喫煙は決められた場所で行い火の始末には細心の注意をはらってください。飲酒は医師の禁酒指導がないかぎり、夕食時のみお飲みいただけます。自己管理がむずかしい場合は園でお預かりも可能です。
騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また，むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。
利用開始時に所持品を確認し預り品確認書に記録します。
在園中は所定の名札つきのカゴに入れて管理します。利用終了時に預り品確認書により確認してお返しいたします。
多額の金額や高価なものは所持しないようにして下さい。
施設内で他の入所者に対する宗教活動および政治活動、又これに類似する行為はご遠慮ください。
施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。
ご利用者の求めがある時は、サービス提供の記録を開示します。

12．利用料（１）利用料の額は介護報酬告示の額とします。その１割が自己負担となります。ただし、一定以上の所得のある方はサービス利用時の負担割合が１割から２割または３割になります。これは介護保険負担認定証に記載されていますのでご確認下さい。
（２）利用料の額添付した別紙「短期入所生活介護 福祉施設サービスの利用料表」に掲載しています。
13．利用料及び支払い方法
１）甲は乙に対して，乙から提供を受ける介護保険給付サービスならびに介護保険給付外サービスについて，別表による単価により作成された請求書のとおり利用料等を支払います。
２）乙は，甲が支払うべき短期入所生活介護サービスに要した費用について，甲が介護サービス費として市町より支給を受ける額の限度において，甲にかわって市町より支払いを受けます。（以下「法定代理受領サービス」といいます。）
３）乙は甲に対し，サービス利用最終日後に当該サービスの利用料等の請求書を交付します。請求書には，甲が利用した各種サービスにつき，種類毎に利用回数，利用単位の内訳，介護保険適用の有無，法定代理受領の有無等を明示します。
４）甲は，乙に対し，利用料等を原則として金融機関引き落としで支払います。
５）乙は，甲から利用料等の支払いを受けたときは，甲に対して，領収証を交付します。領収証には，乙が提供する各種サービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別，領収金額の内訳を明示します。

6

14．保険給付請求のための証明書の交付
１）乙は、法定代理受領サービスに該当しない短期入所生活介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、甲に対してサービス提供証明書を交付します。
２）サービス提供証明書には、提供した短期入所生活介護サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
15．苦情等申立先
お客様相談室

介護相談員
ご意見箱

受付担当者
時
間方
法

嘉屋 幸代（介護支援専門員）
毎月曜日から土曜日 ９時～１８時
電話（０８２９－３９－８７８７）でお聞かせいただくか，当方から訪問させていただきます。
苦情解決責任者 香川 誠二（園長）
月１回定期的に来園し、お話を伺っています。
玄関にお客様ご意見箱を設置しております。

苦情の解決における第三者委員
氏名・連絡先

西浦紘子

今石正人

時
方間
法

〒７３２－００３２
廿日市市峰高１丁目８－２５
電話（０８２９－３８－６６３０）〒７３９－１７３４
広島市安佐北区口田２－１５－２０
電話（０８２－８４３－５７５５）
毎月曜日から土曜日 ９時～１８時
希望により苦情解決の際に、立ち会ってもらうことができます。

なお，下記においても受け付けております。
廿日市市市役所
福祉保健部高齢介護課
広島県国民健康保険団体連合会
介護保険課

所在地
廿日市市下平良１丁目１１－１
電話番号
０８２９－３０－９１５５
ご利用時間平日 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで
所在地

電話番号
広島県福祉サービス運営適正化 所在地
委員会
電話番号

7

広島市中区東白島町１９－４９
国保会館
０８２－５５４－０７８３
広島市南区比治山本町１２－２
広島県社会福祉会館内
０８２－２５４－３４１９

別表
苦情処理の体制
利用者

各部署苦情対応者

苦情・要望申し出→→ 事実上の対応者↓↓
一時対応→→→→→
即時対応【合意せず】→→→→→→→→→→→→→→↑↑

解決案←←←↓↓↓↓↓→→→→→【合意する】

対応結果報告受領

16．協力医療機関
医療機関の名称
所在地
電話番号
契約の概要

医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
契約の概要

苦情受付担当者

苦情処理制度上の受付担当者↓↓↓↓

苦情対応←←←←←←←↓

苦情解決責任者

→→
↓↓
↓
報告受領
対応の指示

↓

【解決案提示】←←←←←←←←

解決案の実施検証
↓
↓
解決↓
↓
←←←←

←←←
（第三者委員）
①事実確認
②要因分析
③解決策
④予防策
解決案の実施検証↓↓
解決→→→→→→→→↓↓↓↓
予防策の実施検証
対応結果報告受領↓
法人サービス向上委員会（第三者委員）↓
情報公開

ＪＡ広島総合病院
廿日市市地御前１丁目３－３
０８２９－３６－３１１１
当施設とＪＡ広島総合病院とは，入所者に病状の急変があった場合など、救急対応していただくことを契約しています。
いわい歯科クリニック
岩井進悟
廿日市市上平良１３０７－２
０８２９－３８－７７８８
歯科
当施設といわい歯科クリニックとは、入所者に病状の急変があった時など、相談等により対応していただくことを契約しています。
8

17.非常災害時の対策
非常時の対応近隣との協力関係

平常時の訓練等

防災設備（特別養護老人ホームと共通）

消防計画等

別途定める「特別養護老人ホーム清鈴園 消防計画」にのっとり対応を行います。
施設の屋上に非常用サイレンを設置し，これが鳴った場合には近隣居住者が施設に救援に来てもらうように依頼してあります。
別途定める「特別養護老人ホーム清鈴園 消防計画」にのっとり総合消防訓練の他，年２回夜間を想定した避難訓練を入所者の方も参加して実施します。
個数等
設備名称
個数等
設備名称
スプリンクラーあり
防火扉・ｼｬｯﾀｰ
４箇所
避難階段
１箇所 屋内消火栓
７箇所
自動火災報知機あり
非常通報装置あり誘導灯
18 箇所 非常用電源あり
ガス漏れ報知機あり
カーテン，布団等は防炎性能のあるものを使用しております。
消防署への届出日：平成２２年 ６月２１日（変更届）
防火管理者：香川 誠二18.その他
１）担当職員の変更①甲はいつでも担当の職員の変更を申し出ることができます。
その場合，変更を拒む正当な理由がない限り，変更の申し出に応じます。
②乙は，担当の職員が退職する等正当な理由がある場合に限り，担当の職員を変更することがあります。その場合には，事前に甲の了解を得ます。
２）利用説明及び契約者について①当事業所利用希望者との間に利用契約を行うにあたっては、本「重要事項及びサービス内容説明書」の説明を行い、その内容を了解した場合に書面をもって行います。
②利用契約を行うにあたって認知症高齢者等，意思能力に瑕疵がある利用者の場
合には，成年後見人制度を利用するか,またその程度にいたらない利用者の場合も、契約の理解に難がある場合は，家族や地域福祉権利擁護制度の「生活支援員」等の立ち会いを求めることがあります。
３）利用の中止
止むをえず利用を中止する場合は、電話等による連絡をして下さい。当事業所が何らかの理由で営業を中止する場合は、甲に速やかに連絡し、利用の代替となる方策等を講じます。
４）事故発生時の対応
介護サービスを提供している際に事故が発生した場合は、速やかに当該利用のご家族や主治医、居宅介護支援事業所等に連絡するなどの必要な措置を講ずるとともに、管理者及び市町等関係機関に報告します。
9

１９.事故発生時の対応及び賠償責任（１）サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の保険者及び関係各機関並びにご家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に賠償すべき事故が発生した場合は、不可抗力による場合や利用者相互の問題に基づき生じた利用者の損害による場合を除き、誠意を持って速やかに損害賠償を行います。但し、当該事故の発生につき利用者の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。また、当事業所に故意過失がなかった場合は、この義務はありません。
（３）当事業所は、あいおい損害保険会社の社会福祉・介護保険施設総合保険に加入しております。
２０.身体拘束の禁止（１）施設及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、下記のような緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。
（２）緊急やむを得ず身体拘束を実施する場合は、利用者やその家族に拘束の内容、目的、理由拘束の時間、期間等について説明し文書による同意を得ることとします。
＊「緊急やむを得ない場合」
利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合
身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がない場合
身体拘束その他の行動制限が一時的なものである場合
２1．第三者評価の実施状況
実施の有無
実施した直近の年月日
実施した評価期間の名称
評価結果の開示状況

無（２０２４年４月現在）
－－
無

10

短期入所生活介護サービス サービス内容説明書
１．介護保険給付サービス＊介護予防種類内容
食事の支援
・栄養士の立てる献立表により，栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるように配慮します。
（食事時間）
朝食
７：３０から昼食 １１：４０から
夕食 １７：３０から排せつの支援・利用者の状況に応じて適切な排せつ支援を行うとともに，排せつの自立についても適切な支援を行います。
・おむつを使用する方に対しては，１日６回定時交換を行うとともに，必要に応じて随時交換を行います。
入浴の支援

・週２回以上の入浴または清拭を行います。
・機械を用いての入浴が可能です。

着替え等の支援・寝たきり防止のため，できる限り離床に配慮します。
・個人としての尊厳に配慮し，適切な整容が行われるよう支援します。
・シーツの交換は週１回行います。

介護予防支援・入所者の状況に適合した日常生活動作支援を行い，生活機能の維持・改善に努めます。

健康管理

・嘱託医師により，週２回診察日を設けて健康管理に努めます。また，緊急時等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関に責任をもって引き継ぎます。
・入所者が外部の医療機関に通院する場合は，その介添えについてできるだけ配慮します。
・（当施設の嘱託医師）
氏 名：半明晃二
診療科：内科 リハビリ科
診療日：毎週火，金曜日

相談および援助・利用者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ，可能な限り必要な支援を行うよう努めます。

送迎・身体状況等一定の基準に該当する方で，ご自分で来所が困難な方は，リフト付きの送迎車で入退所の送迎を行います。

11１．介護保険給付サービス
種類
内
容
食事の介助
・栄養士の立てる献立表により，栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるように配慮します。
（食事時間）
朝食
７：３０から昼食 １１：４０から
夕食 １７：３０から排せつの介助・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに，排せつの自立についても適切な援助を行います。
・おむつを使用する方に対しては，１日４～５回定時交換を行うとともに，必要に応じて随時交換を行います。

入浴の介助

・週２回以上の入浴または清拭を行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は機械を用いての入浴も可能です。

着替え等の介助

・寝たきり防止のため，できる限り離床に配慮します。
・個人としての尊厳に配慮し，適切な整容が行われるよう援助します。
・リネンの交換は週１回実施します。

機能訓練・入所者の状況に適合した日常生活動作訓練を行い，心身機能の維持・改善に努めます。

健康管理

・嘱託医師により，週２回診察日を設けて健康管理に努めます。
また，緊急時等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。
・入所者が外部の医療機関に通院する場合は，その介添えについてできるだけ配慮します。
（当施設の嘱託医師）
氏 名：半明晃二
診療科：内科 リハビリ科
診療日：毎週火，金曜日

相談および援助・利用者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ，可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

送迎・リフト付きの車両で、来所帰宅の送迎を行うことができます。

12２．介護保険給付外サービス
種類
内容
利用料
・実費
特別な送迎
・当施設の通常の送迎実施地域外の方，あるいは境界から１Ｋm２０円
実施地域内で特に送迎をご希望の方に、リフト 施設から１Ｋm２０円車での送迎を実施します。
・３７０円/日・光熱水費相当分です。第一段階の方は無料。
滞在費
・８５５円/日
第４段階の方は全額です。
食事の提供
・管理栄養士による食材の検収により食事を提供 ・負担段階限度額
第１段階３００円します。
第２段階
６００円
第３段階① １０００円
第３段階② １３００円
第４段階
１６２０円

教 養 娯 楽 施 設 の ・当施設では教養娯楽活動を整えております。
利用
クラブ活動（書道，音楽レク，ピアノ演奏会など）喫茶コーナー（毎週 火曜日）
レ ク リ エ ー シ ョ ・ご希望により併設の特別養護老人ホーム入所者
ン行事と同様のレクリエーションをご利用いただけます。（外出，買物等）
個 別 の 希 望 に よ ・カロリー食 食事にとろみをつけるもの等。
り提供した食費

13・実費

・施設外レクリエーショ
ンについて実費（交通費・入場料等）

個人情報保護に対する基本方針
１基本方針
社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業団は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適正な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。

２個人情報の適切な収集・利用・提供の実施(1) 個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って、適切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
(2) 個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
(3) 個人情報の紛失、漏洩、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。

３安全性確保の実践(1) 当法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規程類を明確にし、必要な教育を行います。
(2) 個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。

４個人情報保護に関するお問い合わせ窓口
当法人が保有する個人情報についてのご質問やお問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼について、以下の窓口でお受けいたします。
【個人情報保護管理者】

電話 ０８２９－３８－００１１
FAX ０８２９－３８－１１９２

２０１７年１月１日
社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団
理 事

14長

藤田 修

個人情報の利用目的
社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する｢個人情報に対する基本方針｣の下、ここに利用者の個人情報の｢利用目的｣を公表します。
【利用者への介護サービスの提供における利用目的】
１． 施設内部での利用目的① 施設が利用者等に提供する介護サービス② 介護保険事務③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・ 入退所等の管理 ・会計、経理
・ 介護事故、緊急時等の報告
・ 当該利用者の介護・医療サービスの向上
２． 他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的① 施設が利用者等に提供する介護サービスのうち・ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・ 家族等への心身の状況説明② 介護保険事務のうち・ 保険事務の委託（一部委託含む）
・ 審査支払い機関へのレセプトの提出
・ 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答③ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は提出等【上記以外の利用目的】
１． 施設内部での利用に係る利用目的① 施設の管理運営業務のうち・ 介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・ 施設等において行われる学生等の実習への協力
・ 施設において行われる事例研究等
２． 他の事業者等への情報提供に係る利用目的① 施設の管理運営業務のうち・ 外部監査機関、評価機関等への情報提供
・ 施設､設備の管理・保険事業者への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱う事はいたしません。
２０２１年 １月１日
社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業団
理事長 藤田 修

15個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり､私（）・家族（）は、社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団が、私または家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１． 利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２．利用目的（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し､円滑にサービスが提供される為に実施するサービス担当者会議での情報提供のため（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４） 利用者が､医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合（５） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７） その他サービス提供で必要な場合（８） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３． 使用条件（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
年月日
本人（利用者） 住所

氏
住名
所印

氏名印

続柄（利用者との関係）

家族

16

（２０２４．8．１）

短期入所生活介護

福祉施設サービスの利用料表

清鈴園＊介護報酬の告示では介護報酬額が単位で表示されており当施設地域では１単位＝１０．１７円です。よって下記の表では、単位を円に換算して表示しています。
１．基本介護サービス費
短期入所生活介護費（要介護１～５）介護予防短期入所生活介護費（要支援１，２）

当施設は、併設型短期入所生活介護費（Ⅱ）が適用されます。

単位/円

利用者負担割合と負担額
２割負担

要介護度

１割負担

３割負担

要支援１・要支援２

４５８・５７０

９１７・１１４１

１３７６・１７１１

要介護１６１３

１２２６１８３９

要介護２６８３

１３６６２０５０

要介護３

７５７

１５１５２２７２

要介護４８２８

１６５７２４８６

要介護５８９９１７９８２６９７２．加算利用料
単位/円（１日）

加算短期入所生活介護費加算

項目

夜勤職員配置加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
若年性認知症利用者受入加算
送迎加算（片道）

介護職員等処遇改善加算
※

１割負担

２割負担

３割負担

１３
１８１２２
１８７２６３６２４４
３７４３９５４３６６５６１

短期入所生活介護費と加算を合計した額の１４％

その他に、療養食を提供した場合に療養食加算などがあります。

加算介護予防短期入所生活介護費加算

項目

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
若年性認知症利用者受入加算
送迎加算（片道）

介護職員等処遇改善加算※

単位/日（１日）

１割負担

２割負担

３割負担

１８１２２
１８７３６２４４
３７４５４
３６６５６１

介護予防短期入所生活介護費と加算を合計した額の１４％

その他に、療養食を提供した場合に療養食加算などがあります。

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３．食費及び居住費（滞在費）

利用者負担段階円/１日

食費 の朝食

昼食

額
夕食

第１段階
380 円（朝）650 円（昼）590 円（夜）

第２段階
第３段階①
第３段階②
１日

第４段階

1620 円

朝

昼

夕

380 円 650 円

食費負担限度額

居住費（滞在費）
負担限度額

300 円

０円

600 円

４３０円

1000 円

４３０円

1300 円

４３０円

1620 円

９１５円

590 円

４．その他の費用の額①ご利用者の個別の希望により提供した食費等に要する費用は、実費負担となります。
② 理美容代実費③その他の原材料費等の実費

以上、重要事項及びサービス内容説明書について同意すること及びその説明を受けた証として、本書 2 通を作成し署名押印し、甲乙各自１通を保管する。

年月日

甲ご本人

印

ご家族代理人印

立会人

印

乙短期入所生活介護事業所清鈴園

説明者
18印