介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２４年 １月 ２７日
平成 ２ ３年 １０月 １日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ムは なぞの ）様 につ きま し ては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供 に役 立てて くだ さい。
記

特 に良 かった 点とその 理 由 (※)1)地域 との関 わり
毎年第 三者評 価を受 診され、三年連 続して 訪 問させて 頂きました が、 年々 地域 社会 との 連携 を深 めら れ、 地 域社 会の 中でのは なぞ のの 役割 を着 実に 築い てこ られ てい る とい う印 象を一層 強く 持ち まし た。 とり わけ 施設 とし て、 と いう 訳で はなく、 開所 記念 日の 行事 の企 画で ユニ ット の職 員 が、 吹奏 楽の演奏 や屋 台の 出店 等を 地域 に自 発的 に声 をか け る等 、職 員の中に 積極 的に 地域 と関 わり と持 とう とい う動 き が見 られ たという こと で、 施設 自体 もま た職 員自 身も 、は な ぞの 開設 後の短い 期間 で地 域社 会の 一員 とし ての 地歩 を確 実 に重 ねて こられている ことが 感じら れまし た。
2)「家 」とし ての施 設
施設自 体のし つらえ と、館内 の雰囲 気が家 庭 的で訪れ るたびに家 にい る時 のよ うな 寛ぎ を感 じま す。 特に 調 理を され ているユ ニッ トで は調 理の にお いが 家庭 的な 雰囲 気 を高 めて いました 。全 ユニ ット 靴を 脱ぐ とい うの も、 日本 の 一般 的な 家の雰囲 気に 繋が って いる と思 われ まし た。 全体 に 職員 の雰 囲気
もゆ った りと して 施設 全体 にご 入居 者が 寛げ る 「家 」を 感じました。
3)第三 者評価 結果の 活用
前回の 評価の 結果に 基づき 事故発 生時の時 間 帯を記録 し、ユニッ トに 職員 が一 人の 時よ りも 二人 いる 時の 方 が事 故が 発生して いて 職員 の連 携等 に課 題が ある とい う分 析 をさ れて いました 。そ の他 の、 見学 やヒ アリ ング の中 での 細 部に わた る指
摘にもき め細か く対応 されて いて、第 三者評 価 を毎年受 診し、その 結果 を丁 寧に サー ビス 提供 上の 改善 につ な げて いく という施設と しての 姿勢が 窺えま した。

介護サービス第三者評価事業

特に 改 善が望ま れ る点とその 理 由 (※)

具体的 な アド バイ ス

1)ユニ ットの 職員間 の実践 ・取 組み等 の共有
職員ヒ アリン グの中 で、ユ ニット 毎にやり 方 が違って いた
り、様々 な実践 や取組 みが行 われて いるけれ ど も、他の ユニットの職 員同士 で話し 合える 場がな い、とい う 声があり ました。自分 のユニ ットで の方法 と違う 方法があ る ことを知 った
り、いい 取組み の実践 などを 他ユニ ットの職 員 間で共有 する
ことは、 ケアの 幅を広 げ、互 いに向 上しあう 機 会ともな るのではない でしょ うか。
2)アセ スメン ト、ケ アプラ ン工 夫、意 向の聴 き取 り
「２ ４時間シ ート 」や「暮ら しのアン ケート 」を使 ってアセスメント に役立 ててお られま すが、 全体的に は 統一でき てな
いとの事 でした 。ケア プラン はリー ダーを通 じ て一般職 員に周知され ていま すが、 職員が ケアプ ランに沿 っ てケアを 提供できる仕 組みを 整える 必要が あると 思われま す 。また、 利用者・家族 の意向 の聴き 取りは 、個々 の職員が 日 常的に聴 き取れるよう になっ たとの ことで すが、 来園の少 な い家族の 意向の聴き取 りなど 、施設 として 適切に 意向を確 認 できる仕 組みを整えて おく必 要があ るので はない かと思い ま す。
3)マニ ュアル 類の整 備、業 務手 順の確 認各種業 務マニ ュアル を整備 してユ ニットに 配 置し、毎 年見直しされて います が、十 分活用 されて ないとの 事 でした。 マニ
ュアル類 を整備 ・配置 するだ けでな く、職員 の 中で業務 手順の確認の 手引き として 日常的 に活用 されるた め に、職員 が常にマニュ アルの 存在を 意識化 できる ような仕 掛 けが必要 と思われます 。
1)ユニ ットの 職員間 の実践 ・取 組み等 の共有
個々の ユニッ トの実 践や取 組みは、リーダ ー 間で共有 され各ユニット に伝え る方法 を採ら れてい ますが、 職 員同士で 直接意見交換 し、実 際にそ の取組 みを見 ることは 更 に職員の モチ
ベーショ ンを高 めるこ とにも つなが ると思い ま す。各ユ ニットの職員 がお互 いに実 践を報 告しあ える会議 や 勉強会を 企画したり、 ユニッ ト間で の交換 研修等 も検討さ れ てはいか がでしょうか 。
2)アセ スメン ト、ケ アプラ ン工 夫、意 向の聴 き取 り
一般職 員も、 利用者 の何を 重視し てアセス メ ントが行 われ、目標や課 題が設 定され 、プラ ンが作 成された か 明確に意 識できるよう にする ことで 、ケア プラン に沿った ケ アが有効 に提供される のでは ないで しょう か。ア セスメン ト から、目 標・課題、プ ランを 、一般 職員が 明確に 意識し共 有 できるよ うな
簡便な様 式を検 討した り、職 員に対 するケア プ ランの研 修会や勉強会 を実施 されて はいか がでし ょうか。 そ うするこ とで利用者の 何に重 きを置 いてケ アを提 供するの か 共有する ことができる のでは ないで しょう か。利 用者・家 族 の意向の 聞き取りも、 ご利用 者の日 常の性 格状況 や提供し て いるケア の現状を伝え た上で 、施設 で提供 可能な サービス 内 容を提案 する形の「提 案型」 の聴き 取りも 有効で はないか と 考えます が、一般職員 がプラ ン作成 のプロ セスに 参加しア セ スメント から
プランま での流 れと考 え方を 共有す ることで 、 より充実 した現場から の提案 を引き 出すこ とにも つながる の ではない でしょうか。

介護サービス第三者評価事業

3)マニ ュアル 類の整 備、業 務手 順の確 認
職員自 身が、業 務手順 を確認 する手 掛かり と してマニ ュアルを意識で きるた めに 、例え ば職員 間で 、統一 で きてない ケア、基本を確 認して するケ ア、課 題と考 えている ケ ア等を出 し合って、業 務の標 準とな る手引 きを取 りまとめ て 行くよう な、職員が参 加した 形での マニュ アルの 整備を検 討 してみら れてはいかが でしょ うか。 その作 業を有 効に進め る ためにも 、ユニット間 の職員 が実際 に行っ ている ケアの方 法 や、取組 み等の成果を 自由に 交換で きる、 会議や 勉強会等 の 場を設定 するのが望ま しいの ではな いでし ょうか 。
4)【そ の他】
全体的に家庭 的な施 設内の 雰囲気 の中で、少 し職員の ジャージ姿に違 和感を 感じま した。 課題点 の指摘と い うことで はありません が、働 く職員 を含め て「 家」と いう居 住環境や 、「作業」では なく「 生活の 中での ケア」 という職 員 への意識 という点で職 員の服 装も検 討して もいい のではな い かという 感想を持ちま した。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670700703

事業所名

特別養護老人ホームはなぞの受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

2011年10月21日

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員AＡが、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意AＡ志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)昨年度より取り組まれているキャリアパスと連動した研修システムを今年度本格実施し、理念に基づく実践の取組みや成果を研修の中で共有する形で理念の浸透を図られています。2)
施設内での各種会議での意思決定の他、法人全体でも今年度総括マネジャー、園長が参加する幹部会議を持ち施設の監督職の意見が反映される仕組みを整えられています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課AＡ題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達AＡ成に取り組んでいる。
3)法人レベルだけでなく、施設レベルでもリーダー、サブマネジャー等の意見を集約して事業計画を策定されています。施設レベルでは地域を意識した意見も見られるところにはなぞのの特徴が見られます。4)ユニット単位の課題設定の他、栄養管理、看護職でも目標設定を行われています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AＡ5)職員にとって必要な法令はインターネットや福祉関連書籍の設置等でアクセスできる環境を整えられ、また全体研修の中で法令遵守に関する研修を実施されています。6)経営会議で経営責任者より経営・運営の方向性・姿勢を示し、各部署のマネジャーにより施設内の各部署をまとめ質の高いサービスの提供に向けてＯＪＴ等を実施されています。7)今年度よりサブマネジャーもメールアドレスを持つようになり連絡体制の強化を図られています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な9 知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8

AＡ

A

Ａ

A

Ａ

8)職員採用に当たってヘルパー2級を基礎とし有資格者、経験者を優先する他、常勤雇用についても有資格、フルシフト、異動可、協調性という、施設として明確な条件を持っておられます。9)キャリアパスに基づく研修体制を整えられ今年度より本格実施されています。10)社会福祉士、介護福祉士の実習指導者研修それぞれ受講し、実習受入体制を整えられ、様々な実習を受け入れられています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフ
AＡの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充ストレス管理
12AＡ分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)勤務が偏らないように連続勤務や夜勤回数の適正化に力を入れ、リーダー以上で相談しながら必要な人員配置も検討されています。12)職員の希望に応じて法人で専門職を紹介で（評価機関コメント）きる体制を整えられています。ヘルスキーパー事業を受け入れ、職員の心身のストレス解消に効果を上げられています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目小項目

A

Ａ

A

Ａ

13)今年度、一般市民向けの法人全体のホームページの刷新に取り掛かられています。ボラン
ティアによる俳句教室、水墨画教室等があり、地域の方も参加されています。１４）施設を健康相談や介護予防、救急救命講習、すこやか教室の会場として提供されています。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AＡ15)パンフレット等を玄関に設置し、必要に応じて生活相談員により随時事業情報などの説明を行われています。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示
16
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

A16)わかりやすい重要事項説明書により、料金等きめ細かく説明を行われています。

Ａ

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアアセスメントの実
17
AＡ
セスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希
18
B
Ｂて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照A
Ａる意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AＡる。の見直し
17)24時間シートを用いてアセスメントを実施されていますが、ユニットにより統一されてないとのことでした。生活事実の確認だけでなく、課題を共有できる簡便な様式を検討されてはいかがでしょうか。18)サービス担当者会議は面会時に随時実施されていますが、特に専門職を集（評価機関コメント）めてということは実施されていませんでした。19)医師や歯科医師の意見を日常ケアに反映されています。常勤の理学療法士を配置され、カンファレンス等への参加が期待されます。20)3カ月に一度個別援助計画の見直しを行われています。

(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AＡ21)医師を2名配置され、往診日以外も携帯電話等で常に連携できる体制が取られています。

(5)サービスの提供事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの
22
AＡ
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AＡり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等
25
AＡ換を行っている。との情報交換
22)業務毎にマニュアルを作成し、毎年見直しを行われています。基本手順書を更に活用するために統一できてないケアや基本を確認したいケア等の視点からの見直しをされてもいいの（評価機関コメント）
ではないでしょうか。23)記録は基本的にパソコンで適正に管理されています。24)記録はパソコンで管理され職員はパソコン画面で記録を確認して勤務に就くことになっています。25)面会時、また電話により随時家族と意見交換を行われています。

感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AＡBＢ

26)感染症マニュアルを整備し、新入職員、採用時研修では感染症に関する研修を実施されています。27)施設内はおおむね清潔に保たれていましたが、キッチン周りや居室の水回りに難があるとの事でした。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
事故・緊急時等の28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われてい対応る。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防事故の再発防止
29
止のために活用している。
等（評価機関コメント）

A

Ａ

A

Ａ28)年二回地域の消防分団の協力を得て防災研修を実施されています。29)事故記録、事故分析に発生の時間帯も記録されるようになった結果、ユニットに複数の職員がいる時間帯の方が事故が起こっていて、時間帯で職員の連携が課題となっていることが明らかになったとの事でした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AＡ

AＡA

Ａ

30)法人の研修計画の中の人権研修の中で高齢者虐待防止、身体拘束防止も内容に含まれています。31)全体研修の中でプライバシー保護の研修が実施される他、具体的なケアの場面でプライバシーや羞恥心に配慮したケアが行われるよう助言やＯＪＴを実施されています。
32)施設独自の優先入所指標を見直し、より適正に利用者の決定を行われています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AＡ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AＡ

35（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者AＡ及びその家族に周知している。
33)各フロアへの意見箱の設置、ケアプランと一緒に送る意向確認用紙、訪問カードの意見記入欄、意向調査等、様々な利用者の意向を確認する機会を設けられています。34)意見箱の要望等への対応状況は、意見箱の横に利用者にもわかるように公開されています。35)一昨
年度より介護相談員を受け入れ、利用者の苦情・要望を聞き取る仕組みとして活用されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていBＢる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
37
AＡ
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
38
A
Ａとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
36)毎年一回利用者アンケートを実施されていますが、集計レベルに止まり分析・検討にまで至ってないとの事でした。37)運営会議、リーダーミーティング等、施設内の各種会議でサービ（評価機関コメント）
スの質の向上に向けた検討を行われています。38)毎年第三者評価を受診され、アドバイス結果等を参考にサービスの向上に役立てられています。

利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

36