第１号様式（第５条関係）
令和

京都府知事 西脇 隆俊 様

所在地 宇治市○○○１０番地（フリガナ）
申請者

団体名

一般社団法人 ●●●●
（フリガナ）

職名

代表者

代表理事

氏名

○○○○

令和５年度京都府文化力チャレンジ補助金交付申請書
文化力チャレンジ補助金交付要綱に基づき、下記のとおり、補助金の交付を申請します。

事業名を必ず記載してください。
記
1
事業の ○○○○○○
名称2

別紙１の３「補助金交付申請額」の「G」の金額を記入。

補助金交付申請額 金200000 円

3
事業計画書

別紙１のとおり

4
事業収支
予算書
5

月

定款又は定款に類する規約に定められた所在地を記載。

郵便番号 000-0000

団体を代表する方の職名を必ず記載してください。
（「代表」「理事長」「実行委員長」「会長」等）。
法人は定款、任意団体は定款に類する規約等で定められている役職名を記載してください。
団体を代表する方以外の方の申請は認めません。

年

別紙２のとおり・法人の場合は定款。任意団体の場合は定款に類する規約等及び代表者本人確認書類
・団体の文化活動の実績が客観的に確認できる告知物等
添付資料 ・団体構成メンバー一覧

日第１号様式

別紙１

事業計画書
１

申請者の概要申請者

団体名 一般社団法人
担当者名 ●●

連絡先

郵便物の送付先住所

電話番号
E-mail２

実務担当者と必ず連絡がとれる連絡先（電話番号、メールアドレス等）を記載してください。郵便物

●●●●

●●

郵便番号

600-0000090

住所

マンション名、●●様方等

宇治市●●・・・
000―
●●●●

―0000

FAX番号

075

―000―0000

＠ ●●●●●●

事業内容等

事業の名称

○○○○○○（なぜこの事業に取り組むのかを記述）

申請書（第１号様式）の「事業の名趣旨

開催日時

令和５年●月●日

実施場所
（会場）

京都府宇治市（ギャラリー●●●）

参加見込人数

スタッフの人数は含めないでください

事業内容※書き切れない場合

●時～●時

○○○人

（何をどんな風に実施する事業かを記述）
例１●●をテーマとした演劇「●●」を公演する。
●月●日～●日まで、●時間の公演を●回実施し、各回●人の参加を見込む。
例２●●を題材とした、日本画の展示会を開催する。
●月●日～●日まで、●●寺の庭園において、●●の作品を●点展示する。
また、展示のほか、●月●日には、作者の●●により、日本画に関して●●を行うワークショップを●回実施し、各回●人の参加を見込む。

※書き切れない場合は、別紙を添付してください。

（誰を対象とした事業か及び広く府民を対象としているかを記述）

内容

例１
公演にあたっては、●歳以下を無料として●席設け、次世代を中心に鑑賞してもらう。また、ファミリー層向けにウェブ広告を掲出する。
例２
文化芸術のイベント開催実績の少ない●●市の●●寺において事業実施することで、地域の方の文化芸術の鑑賞機会を増やす。
開催にあたっては、チラシ●枚を作成し、地域に配布するとともに、●●市の掲示板でのポスター掲示でも周知する。また、実施団体でSNSを開設し、広くお知らせする。

（事業の新規性を記述）
例１●●市のみで活動を行ってきたが、文化芸術イベントの開催の少ない地域での鑑賞機会を増やすため、初めて●●市へ遠征して公演する。
例２
これまで継続して●●を行ってきたが、●●という課題があり、今回●●を改善するため、初めて●●を・・・する。

事業着手日（発注や契約はこの日付以降）「事前着手届」の「事前着手日」と一致させてくださ

事業実施により見込まれる効果

令和5年4月1日

事業完了日（納品書・請求書の日付はこれ以前）

令和6年2月13日（事業の実施により、どのように文化芸術による地域活性化が図られるかを記述）
例１
文化芸術イベントの開催の少ない地域で事業を実施することで、地域の方の鑑賞機会を増やす。
例２●●寺で集客力のある●●を実施することで、地域に●●を生み出す。
文化芸術に興味のある層と、文化財に興味のある層が出会う機会となり、それぞれに文化芸術、文化財の魅力を知るとともに、地域の●●の●●な魅力を発見する機会となる。

（事業実施地域において、どのように府民の文化芸術の鑑賞・体験機会の増加が図られるかを記述）
例１
地域の身近な●●において、●●の展示を実施するだけでなく、●●のワークショップも行うことで、実際に体験してもらい、・・・となる。
例２
文化芸術イベントの開催の少ない地域で事業を実施することで、地域の方の鑑賞機会を増やす。

（事業が単発のイベントとして終わらず、引き続き、文化芸術による地域活性化につながるものとなっているかを記述）

事業の持続可能性

例１
地域の身近な●●において実施することで、地域の方とのつながりをつくり、来年度以降、●●を実施することを目指す。
例２
地域の方を対象とした●●を実施することで、・・・となり、継続して●●を実施することができる。

３

補助金交付申請額

補助対象経費（予算書の(i)の金額）

Ａ

1,375,920

当該補助対象事業に係る収入（予算書の(ⅲ)＋（ⅳ）の金額）

Ｂ

430,000

差引額（Ａ－Ｂ）

Ｃ

945,920

Ｃ×補助率（３分の２)（京都市内で実施する事業は２分の１）

Ｄ

630,613

補助限度額

Ｅ200,000

ＤとＥのいずれか少ない額

Ｆ200,000

補助金交付申請額

Ｇ200,000※注１ Ａ欄は、「別紙2事業収支予算書」の「支出の部」の「補助対象経費計(i)」欄の額を記入※注２ Ｂ欄は、「別紙2事業収支予算書」の「収入の部」の「市町村等補助金（ⅲ）」と「補助金事業に係る収入（ⅳ）」欄の合計額を記入※注３ Ｄ欄は、１円未満の端数を切り捨てた額を記入※注４ Ｇ欄は、Ｆの欄の1,000円未満を切り捨てた額を記入※欄に書き切れない場合は、セルの高さを広げるか、別紙を添付してください。

第１号様式別紙２事業収支予算書
１

収入の部（単位：円）
区分

予算額

文化力チャレンジ補助金

内訳
同一の経費について、国や京都府が助成する他の補助金等と重複して対象とすることはできません（別紙１「事業計画書」の「G」の金額）

200,000

市町村等補助金（ⅲ）※事業に関する協賛金を含む

100,000 ※本申請時点で他に申請中の補助金については、併用が可能かを確認の上、補助対象事業に係る収入（ⅳ）

330,000 参加者負担金3000×10人

自己資金545,920

その他※団体運営全般に対する寄付金等

200,000 寄付金○○市文化振興補助金
必ずここで申告しておいてください。
チケット1000円×300人

合計
２

1,375,920 ★

予算の積算根拠が分かるように、単価や数量を記載するようにしてください。

支出の部（単位：円）
区分

予算額

内訳（数量・単価など）

225,000 展示アーティスト在廊・ギャラリートーク出演謝金 25000円×3日×3人

補助対象経費
報償費

収入と支出の合計額は必ず一致させてください。

30,000 記録冊子原稿作成謝金 10000円×3人

展示アーティスト在廊・ギャラリートーク出演

79,920 １往復×３人

旅費（東京～京都新幹線）

旅費

需用費・原材料費40,000 チラシ印刷代（8円×5000枚）
75,000 記録冊子印刷代（250円×300冊）
10,000 消耗品費（紙代、文具代）
20,000 展示台材料費（木材）

役務費

6,000 印刷物発送費
20,000 作品運搬費
60,000 会場設営・撤去作業費（2名×1000円×6時間×5日
30,000 翻訳代

委託費

50,000 記録冊子デザイン費30,000 チラシデザイン費

使用料

補助対象経費計（ⅰ）

550,000 特設ＷＥＢページ制作費（添付の参考見積書参照）
高額の委託料は、参150,000 会場使用料（50000円×3日）
考見積を添付してください。

1,375,920 →別紙１「事業計画書」の「A」の欄に記入する金額

補助対象外経費（ⅱ）

合計（ⅰ＋ⅱ）
注

1,375,920 ★

１の「合計」欄の額と２の「合計（ⅰ＋ⅱ）」の欄の額は一致させてください（★印の額を一致させる）※欄に書き切れない場合は、セルの高さを広げたり、行数を増やしてください。また、内訳については、参考様式を活用して、別紙として添付いただいても結構です。

参考様式１
令和年月日

京都府知事 西脇 隆俊 様
郵便番号

申請書（第１号様式）の申請者と同一の内容となるようにしてください。

所在地

申請者
☆
ゆうちょ銀行の場合
は、通帳に記載の記号・番号ではなく、「振込用の支店・口座名・口座番号」を記入してください。

（フリガナ）
団体名（フリガナ）

職名

代表者

氏名

口座振替依頼書京都府文化力チャレンジ補助金については、下記口座に振り込んでください。
金融機関名
支店名
口座種別

いずれかに○を付けてください→ 普通預金 ／ 当座預金

口座番号
団体代表者や団体会計担当者等、個人の名義の口座の場合は、委任状が必要です。

（フリガナ）

口座名義★

※通帳に記載されている内容を十分に確認の上、正確に記載してください。
※口座情報に誤りがある場合には、振込ができません。

※口座名義(★)が、補助申請者(☆)と異なる場合等は、下記の委任状の記入が必要となります。
※任意団体等で、団体代表者や団体会計担当者の個人名義の口座を、団体の経理用の口座として運用している場合は、委任状が必要になりますので、御注意ください。（☆と★が一致していない場合は委任状を提出してください。）
申請書（第１号様式）の申請者と同一の内容となるようにしてください。

口座名義人が、補助金申請者と異なる場合には、必ず委任状を提出してくださ

委任状
委任者

所在地

（申請者☆）※「口座振替依頼書」の「申請者☆」と同一の内容としてください。

団体名

団体の代表者印を押してください。

職名

代表者

氏名

京都府文化力チャレンジ補助金の受領に関する権限を、下記の者に委任します。
住所
受任者 口座名義★
※「口座振替依頼書」の「口座名義★」と同一の内容としてください。

団体
代表者の印