Vol.26 No.1, 201021

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
4．川崎病の現状と今後
柳川幸重
帝京大学

小児科

Diagnostic imaging of Kawasaki disease : the present state and the future
Yukishige Yanagawa
Separtment of Pediatircs, Teikyo University School of Medicine

Abstract
The histor y of diagnostic imaging in Kawasaki disease started with the development of
ultrasonographic diagnosis. Accurate echocardiographic assessment of the coronary arteries
made the indication of coronary angiography suitable for the patient’s case, according to severity.
In this century, there appeared several new diagnostic imaging techniques, such as myocardial
SPECT, multi-slice spiral CT（MSCT）and Magnetic Resonance Coronary Angiography（MRCA）.
These new techniques are promising, although there remain some difficulties in using them foryoung children. In the near future, we hope to find the proper combination of these diagnostic
imaging techniques to clarify the problems of each patient, from infancy to adult age.
Keywords：Kawasaki disease, Ultrasonographic diagnosis, MSCT, MRCA, SPECT

川崎病の患児数はこの 20 年間年々増加してい川崎病における冠動脈瘤および突然死が世界的る．川崎病の治療も変化しつつあるが，ここではに一般に認知され始めたのは川崎富作と柳澤正義

画像診断の歴史と現状と今後について述べる．

が 1974 年に Pediatrics に発表してからである．冠川崎病の画像診断の歴史は，小児循環器学にお動脈病変の発生が明らかになっても川崎病既往児ける画像診断の歴史そのものである．言い換えれ全例に冠動脈造影を行うのは現実的ではなく，どば，小児循環器学における画像診断法は川崎病とのような症例に冠動脈造影を行うべきか悩む時代いう新たに現れた疾患のおかげで進歩してきた．

が続いた．その後 1980 年代に入り，心エコー診先天性心疾患のみを診療対象としていたのでは断装置の発達とともに，川崎病の冠動脈瘤の画像購入してもらえないような高額の超音波画像診断診断の時代が始まった．超音波画像診断装置はこ装置 2D エコー機器（以下心エコー機）
を，「冠動脈の後めざましく発達し，より微細な構造も描出さ瘤の発見には必須の診断装置であり，心エコーをれるようになり，心エコーによる川崎病画像診断行うことなく冠動脈瘤を見逃すと間違いなく医は現在でも急性期の画像診断装置としてもっとも療訴訟で敗北する」という言葉を殺し文句に心エ用いられる検査法の位置を保っている．

コー機を購入してもらった思い出を持つ小児科医は多いであろう．そして，この心エコー機が先天性心疾患の診断，ひいては小児心臓診断学にも大きく貢献していった．

超音波画像診断（心エコー・ドプラ診断）
心エコー診断の長所は，その簡便性にあり，ベッドサイドでいつでも行える点であるが，短所の第21日本小児放射線学会雑誌

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一は検査する個人の技術により信頼度が異なるこ門とする医師が冠動脈の選択的造影検査に習熟すとである．川崎病による心臓合併症には，冠動るようになり，これも危険を少なくすることに貢脈病変，心筋障害，弁膜障害があるが（Table 1），献した．冠動脈造影画像は，心エコー画像に比べ心エコー診断が信頼できるのは冠動脈病変中のると素人にも（すなわち保護者にも）理解しやすい拡張病変のみであることが，第二の短所となる画像であり，かつ狭窄病変の検出にも優れている（Table 2, Fig.1, 2）．心膜液貯留の評価にも心エので，冠動脈評価のもっとも信頼できる標準的検コーはもっとも良い評価法である．カラードプラ査法の位置を確立した．この検査法の短所は，検検査を用いることにより，川崎病の合併症である査リスクが高いこと，とくに心血管以外の脳神経弁閉鎖不全の診断・評価も容易になり，心筋収縮系障害などのリスクがあること，検査法に習熟し力の評価とともに，機能的な診断・評価が可能でたものが行う必要があることであるが，専門施あるのも心エコー・ドプラ診断法の長所である．

設で行う限りこの短所は小さい（Table 3, Fig.3）．

超音波診断法は，川崎病を疑った段階での最初

よ り 詳 細 に 冠 動 脈 の 状 態 を 見 る 目 的 で digitalの心臓の状態を把握するための画像診断法である

subtraction angiography が用いられることもある

ことは今後も変化がないと思われる．

（Fig.4）．この例では，この完全閉塞した右冠動

冠動脈造影・心血管造影
心エコー診断の発達により，冠動脈造影の適応を容易に決められることになり，不適切な危険を避けられるようになった．同時に小児循環器を専Table 1

川崎病の心臓合併症

・冠動脈病変−拡張病変；冠動脈瘤−狭窄病変；心筋虚血・梗塞，突然死
・心筋障害 心筋炎
・弁膜疾患 弁閉鎖不全

Fig.1 Bilateral coronary artery aneurysms
Short axis image at aorta level
Huge RCA（right coronary aneurysm）andLCA（left coronary aneurysm）are recorded on both sides of the aorta.

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脈瘤の中を新生血管がスパイラル状に出現した画

Table 2

超音波診断（心エコー）

・長所：ーベッドサイド検査が容易である
ー心機能，弁逆流等の機能的情報も得られる
ー身体の小さい子ほどとりやすい・（川崎病は幼児の疾患であり検査に適している）

・短所：
ー検査に習熟が必要
ーエコー記録者により信頼性が異なるー（恣意的な画像作成も可能）

ー冠動脈狭窄の評価が困難

Fig.2 Aneurysm of the left descending artery
Short axis image at the aorta level
Huge aneurysm of the left descending
artery is seen on the right upper side ofthe aorta.

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像が 13 年後の冠動脈造影で見られている（Fig.5）．

dual source や 320 列まで短期間に開発されてきて冠動脈造影・血管造影法による冠動脈と心臓のいる．この多列化により立体画像を構成する立方評価は，年齢の若い患児においては状態が落ち着体（ボクセル）が 1 ㎜以下のボックスになり，空間いた段階で行っておくべき評価法の一つとして，分解能が飛躍的に増大した．ガントリ回転速度も今後も用いられていくと思われる．

非常に速くなるとともに，半分の回転において同マルチスライス CT（MSCT；multipleslice CT）（または MDCT：multi-detectorrow CT）による冠動脈の評価期した同じ時相の数心拍を組み合わせて画像構成を行うマルチセクタ再構成という技法を用いて，時間分解能も 60 mS に近づいているものが実用化されている．

MSCT（MDCT）による心臓の評価の進歩は著しい．1998 年に 4 列の検出器として開発された
MDCT は 2004 年 に は 64 列 に な り，2007 年 に はTable 3冠動脈造影・心血管造影・長所：−素人にも分かりやすい画像・保護者への説明責任を果たせる−狭窄病変の確実な診断−画像の客観性の保証
・短所：−検査リスクが高い−造影剤の使用−専門施設での検査が必要である

Fig.4 Right coronary angiography（DSA ;Digital subtraction angiography）
DSA picture of right coronary artery
Right coronary aneurysm is visualized as oval in shape. There is noartery seen distally, suggesting its
complete obstruction.

Fig.3 Left coronary angiography
Coronary aneurysm of the left descending artery and the stenosis distal to it arevisualized.

Fig.5 Right coronary angiography of thepatient of Fig. 5, performed 13 years
later. New collateral artery like acorkscrew is seen in the old aneurysm.

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この進歩のお陰で，小児科領域でも MDCT がた，心筋の評価に関しては非常に有効であるとの実用的になってきている．しかしながら，呼吸を知見が出てきていて，今後期待できる検査法であ止めておくことが出来ない幼児においては，まだ，る（Table 5, Fig.7）．

一般的ではない．この方法は，長期的なフォロー，すなわち呼吸のコントロールが出来る年齢になった患児には，非常に有用な診断技術であると言える（Fig.6）．

心臓核医学検査，心筋血流検査（SPECT：Single Photon emission CT）
心臓核医学検査は 1970 年代から行われている

心臓および冠動脈 MRI（MRCA：MagneticResonance Coronary Angiography）

心筋血流評価法であり，運動・薬剤負荷との組み合わせによる心筋虚血の評価の有用性が豊富なエビデンスの蓄積とともにあることが検査法としてMRCA による乳幼児における冠動脈の描出も，の大きな強みである．しかし，このエビデンスの2007 年度の本学会における鈴木淳子の教育講演

蓄積は成人を対象としたものであり，小児に関しのように，冠動脈造影に匹敵するほどの繊細な画てはエビデンスの蓄積は少ない（Table 6, Fig.7）．

像情報を与えてくれるようになってきている．まTable 4Multi-detector-row CT（MDCT）
Multi slice CT（MSCT）

・長所：−低侵襲性検査である− 3D ボリュームデータを短時間で撮影
・短所：−被ばく量が多い（減らす努力が行われている）−造影剤の使用−動きによるアーティファクトの発生−呼吸停止ができない時は困難−作像における恣意的な創りの発生

Fig.6 Image of MSCTAn aneurysm of the left coronary
artery is seen in the center of thispicture.

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Table 5冠動脈 MRA・長所：−被ばくを伴わない−非侵襲的である−造影剤が不要である
・短所：−検査時間が長い（長い眠りが必要）
・大きな音で目覚めやすい−設定条件の個別化が必要
・オペレーターの習熟が必要
・今のところ限定的な施設のみで可能

Fig.7 Multiple coronary aneurysms in
the images of MRA

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Table 6心筋シンチグラフィ（負荷なし）心筋血流 SPECT・長所：−豊富なエビデンスの蓄積がある−心筋の viability 判定ができる・再分布を示さない部位でも viability はあることがある・短所：
ー体重が異なる小児では判定が難しいことがある
ー設備が必要，長時間の鎮静が必要

ANT

BASE

川崎病画像診断の今後

・心エコー図・ドプラ−急性期および経過観察の中心となる検査法
・冠動脈造影−拡大病変には一度は行っておくべき検査
・心筋シンチグラフィー−心筋の状態の確認
・マルチスライス CT または MRI−思春期以降の川崎病既往児

ANT

BASE

defect

SEPT

１ヶ月後
POST

SEPT

POST

APEX

ANT
BASE

３ヶ月後

APEX

ANT

BASE

defect
SEPT

SEPT
APEX

POST

Table 725

２０１ TlPOST

APEX

123 I -BMIPP

Fig.8 心筋シンチグラフィ（負荷なし）

た小児科医のみがこの恩恵に浴している状態のように思えるが，今後に期待したい．
また，ここでは川崎病における冠動脈変化の診断について話題を絞ってきたが，川崎病は全身の血管炎である．当然，心臓以外の病変も起こり得

まとめ
冠動脈病変の画像診断に関しては，急性期のベッドサイド診断としての 2D 心エコーの役割は，その簡便性から今後も変わることはないと思われることを忘れてはならない．すぐに生命に関わることはないが，腎臓や，脳血管における変化などが報告されつつある．これも今後注意を集める領域となるかもしれない．

る．長期経過観察において，または虚血が疑われ●文献る際の検査として SPECT，MSCT，MRCA の検査

1） Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, et al : Increasing incidence of Kawasaki disease in Japan : nationwide survey. Pediatr Int 2008 ; 50 : 287 - 290.
2） Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al : A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph nodesyndrome（MLNS）prevailing in Japan. Pediatrics
1974 ; 54 : 271 - 276.
3） Yanagisawa M, Kobayashi N, Matsuya S : Myocardial infarction due to coronary thromboarteritis,
following acute febrile mucocutaneous lymph nodesyndrome（MLNS）in an infant. Pediatrics 1974 ;
54 : 277 - 280.の役割が増えていくだろう．とくに，身体が大きくなるためにエコービームが入りにくくなり心エコーでの冠動脈描出が困難になる学童期以降の患児においては，MSCT，MRCA に期待するところが大きい．
これらの新しい診断方法における問題点は，既に述べた呼吸運動の制限の問題とともに，美しい画像を撮るためには，高額な機械の設置と心臓 ･冠動脈画像作成に熱意を持つ放射線科医および放射線技師が必要なことである．今のところ限られ25