Vol.26 No.1, 2010

総 説

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第 45 回日本小児放射線学会 教育講演より

出生前診断の限界と有用性黒田達夫
国立成育医療センター

外科

Efficacy and limitations of prenatal diagnosis
Tatsuo Kuroda
Department of Surger y, National Center for Child Health and Development

Abstract

Recent advance of prenatal diagnostic techniques has enabled more precise assessmentof fetal diseases than before. Fetal images and their perinatal courses in the representative surgicaldiseases treated in our department were reviewed and presented in the current study. On the otherhand, evaluation of fetal imaging is not yet reliable enough to predict the perinatal risks accurately insome of the diseases. In fetal lung abnormalities, 55％ of the cystic lesions were diagnosed as CCAM
in our series ; however, pathological study confirmed that only 60％ of these lesions actually showedadenomatoid histology. Nevertheless, real CCAM lesions appeared to be associated with high risk more
frequently than non-CCAM lesions. In abdominal abnormalities, intestinal atresias and imperforate
anus were correctly diagnosed in only 60～70％ of the suspected cases. Complicated genitourinar yabnormalities were hardly assessed prenatally, especially in females. Knowledge is still lacking regarding
the peculiar images and perinatal courses in many fetal diseases. Further investigation should be directed
to build an imaging database in relation to the natural history of fetal diseases. More predictive prenataldiagnosis may evoke a drastic development of prenatal intervention in some of these diseases.

Keywords Prenatal diagnosis, Fetal imaging, Fetal intervention

はじめに今日の出生前診断技術の進歩は，より詳細な胎断の限界と有用性について考えたい．

児に対する周産期治療は，実験的な試行錯誤の段頸部腫瘍と EXIT（ex utero intrapartum therapy）階から，エビデンスの集積による治療戦略の評価

胎児の上気道およびその近傍の病変による気児疾患の評価を可能にした．これに基づいて，胎の段階に入っているように思われる．一方で，出道閉塞性病態を CHAOS（Congenital High Airway

生前診断の精度や限界に関する検討も重要な問題

Obstruction Syndrome）として総称する概念は 1994となる．出生前診断の modality は限られ，病変の年 Hedrick ら1）によって提唱された．CHAOS は気情報が十分に把握しきれない場合もある．出生前管の内因性疾患や頸部・喉頭の腫瘍性疾患が中核評価により，生後の重症度や危険が十分に予測でをなす．このような病態に対して，分娩時に臍帯きないこともある．本稿では，出生前診断・評価

血流を温存したまま胎児の気道を確保し，その後の難しい症例を中心に自験例を紹介し，出生前診に臍帯を結紮・切断する EXIT と呼ばれる治療手4546

日本小児放射線学会雑誌

技が 1997 年に報告されている2）．そもそもは先天胸部の異常性横隔膜ヘルニアに対する出生前治療として気管閉塞が行われた症例で，出生直前に気管閉塞の解1）
嚢胞性肺疾患の評価除が必要なために開発された手技であった．今日出生前診断される肺病変の多くは，嚢胞性肺疾

では，横隔膜ヘルニアの出生前治療の機会は限定患の範疇に入る．嚢胞性肺疾患の詳細な概念や分され，頸部腫瘍による CHAOS に対する治療戦略

類については諸説があり5），今日，未確立の部分としての報告が多い3，4）．Fig.1 に示す症例では頸部が多いが，出生前診断の観点から最も有名な疾患に不均一な内部構造の巨大な腫瘍性病変を認め，は CCAM（Congenital Cystic Adenomatoid Malfor-羊水過多も見られる．これより奇形腫による上気mation）である．Stocker は 6）本疾患の嚢胞壁の特道閉塞が示唆され，気道の確保には EXIT 下の腫徴的な腺腫様組織所見に基づいて1970 年代に初め瘍切除が必要と考えられた．しかしながら異なるて CCAM の疾患概念を提唱したが，今日では，肺冠状断画像では，Fig.1b に見るように，気管は分発生初期のpsuedo-glandular stage にみられる組織岐部より上方で大きく右側に圧排され，腫瘍の右所見との類似性から，肺分化の遅延・停止に病因縁を通って開存していることが分かる．この症例を求める考え方が広まりつつある．CCAM には可では，実際には EXIT 下に経口腔的な気管内挿管視的な嚢胞が多発する macrocystic type と海綿状が可能で，生後に腫瘍を切除して intact survival との microcystic type がある．いずれも病変が大きいなっている．子宮を弛緩させたまま胎児処置を行場合，胎児循環不全，胎児水腫を併発して子宮内なう EXIT では母体に出血のリスクを負わせるこ

胎児死亡にいたるか，生直後に重篤な呼吸障害をとから，時間的な制限がある．そのため出生前画呈して死亡する危険がある．小児の代表的な嚢胞像による気管の詳細な評価は，EXIT の適応や胎性肺疾患としてはこのほかにも肺分画症が挙げら児処置の決定の上で非常に重要である．

れる．これは，肺葉内もしくは肺葉外に，正常の気管支系とは異なる気管支系を持った肺組織が形成されるもので，分画肺には肺動脈系ではなく大動脈系からの弾性血管が流入する．出生前診断される胎児肺の異常にはこれらの疾患のほか，気管支閉鎖症，肺葉性肺気腫など多彩なものが含まれる7 ～ 11）．
しかしながら胎児肺に異常が見られた場合，圧trachea

倒的に高い頻度で CCAM の出生前診断が付されており，自験例の検討でも約 55％の胎児肺異常はCCAM とされていた12）．手術などにより肺病変の組織診断が確定した症例についてみると，出生前診断と病理診断が一致した症例は 60％（15 例／ 25例）であった．このうち迷入動脈という形態的特徴をもつ肺分画症に関しては全例で診断が一致していたが，CCAM と診断された 13 例中，組織学的にも CCAM であったものは 8 例（61.5％）に過ぎなかった．興味ある所見として，胎児水腫や生直後Fig.1 Fetal MRI images of giant cervicalteratoma
The trachea is severely compressed by the giant inhomogeneous tumor on the right.

46a bの重症呼吸障害など重篤な経過をとった症例は，ほぼ全例が CCAM であった12）．胎児肺の組織学的背景を画像から評価することには限界がある．一方で，われわれは多くの嚢胞性肺病変の体積が妊娠後期に相対的に縮小するのに対して，high risk

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症例では縮小がみられないことを報告した13）．胎隔膜ヘルニアも挙げられるが，出生前の予後予測

児肺病変のリスク評価では，一時点の画像診断よ因子に関しても多くの報告があり，詳細は他稿へりも経時的な病変の計測が，より有用な情報を提譲る．

供する可能性が考えられる．

腹部の異常2）
出生前診断される肺葉外肺分画症
胎児肺病変の評価における問題点の一つは，従1）腹壁の異常来知られた生後発見例の自然史と異なる周産期経腹壁の異常は形態学的に比較的，出生前診断が過をとるものがあることである．肺葉外肺分画症

容易で，発見される頻度も高い．主なものは臍帯

は，生後診断例では無症状で偶然に発見されるこヘルニア，腹壁破裂，膀胱総排泄腔外反症などでとが多いが，出生前診断例では多量の胸水貯留かある．Fig.3 は臍上部型の破裂性臍帯ヘルニアのら胎児水腫に陥るものも見られる．今日ではこ症例であったが，こうした症例では肝臓の脱出やれに対して胎児胸水の吸引や胸腔羊膜腔シャン形態から腹壁閉鎖が技術的に難しいことがある．

トチューブの留置が行われる．Fig.2 は，シャントまた胸部・横隔膜の合併奇形を伴う頻度も高いた

チューブ留置後に胎児水腫が改善し，生後に分画め，出生前評価の段階からどの型の腹壁異常かを肺を切除して救命し得た症例の胎児画像の変化を詳細に診断して治療戦略をたてることが重要と思示す．われわれの初期の経験では 5 例中 4 例に出われる．

生前処置を要し，3 例でシャントチューブを留置

2）
胎便性腹膜炎の出生前自然史

したが 13），最近，これらの処置にもかかわらず生直後に死亡した症例も経験した．

胎便性腹膜炎は胎児期の消化管穿孔による化学性腹膜炎で，線維癒着型と嚢胞型がある．われわ
れは以前に，線維癒着型では腹水貯留が在胎 30 週

出生前診断の重要な胸部疾患として，先天性横pleural
effusion

normal lungsequestratedlungascites

前後から描出され，35 週頃までに見られなくなる

normal lungsequestratedlungsequestrated
lungFig.2 Fetal MRI images before and after placement of pleuro-amniotic shuntfor extra-lobar bronchopulmonary sequestration
Massive pleural effusion and ascites dramatically decreased in size
after shunting at 27th gestational week.
a : 27th gestational week（before shunting）
b : 28th gestational week（after shunting）
c : 33rd gestational weeka b c47

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日本小児放射線学会雑誌

ことを報告した14）．腹水消失後に腸管の拡張が顕描出され，強い腹膜炎を伴って満期に到らずに出著になる症例が見られる一方，出生直前まで消化生する症例が多かった．このような胎便性腹膜炎

管拡張の見られなかった 1 例では，腹膜の石灰化の周産期自然史は，近年の出生前診断の普及によなど胎便性腹膜炎所見があるにも関わらず，生後り明らかにされてきた．さらに，重篤な腹膜炎かに消化管の通過障害は見られなかった．これに対ら早期産や子宮内胎児死亡となる症例がある可能して，嚢胞型の症例では在胎 30 週前後より嚢胞が性も考えられる．こうした“hidden mortality”の可能性は，一部の胎便性腹膜炎に対する出生前治療の選択肢をも示唆するかもしれない．
3）
泌尿器系の異常と Potter 症候群
水腎症や低形成腎など上部・下部の泌尿器系の異常も出生前評価が重要な領域である．Fig.4a はherniated liver

食道閉鎖症，直腸肛門奇形などとともに右腎の水腎症と左腎の低形成を呈した症例で，Fig.4b に示すように，生後の腎盂カテーテルからの造影では拡張した尿管や複雑な下部泌尿器奇形が描出された．さらに Fig.4a では羊水がほとんど描出されていない．尿路の通過障害では羊水過少となり，最終的に胎児肺の分化が遅延する（Potter 症候群）．
生後の呼吸不全で救命出来ない症例も多い．この症例では人工羊水の注入により妊娠を継続させて出産し，呼吸は安定したが，下部尿路・生殖系のFig.3 Fetal MRI image of omphalocele（supra-umbilical type）

再建，腎機能障害などいまだに多くの課題を抱えている．女児の複雑な泌尿生殖系の異常は，出生

dilated upper
esophagus

right hydronephrosis

a bBladder ?

48

Fig.4 Potter syndromea : Fetal abdominal MRI images
MRI demonstrates severe right hydronephrosis and hypoplastic
bladder, suggesting complicated genitourinary malformations.
Amniotic fluid is hardly recognized in the image.
b : Postnatal urography through the pyelotomy tube
Postnatal pyelography demonstrates megaureters and complicated urinary anomalies.

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前評価も生後の修復も極めて困難な場合がある．

ないことから先天性食道閉鎖症が疑われていた

こうした症例の将来像については出生前に可及的が，拡張した上部食道は描出されていない．生後に十分な評価を行い，当事者へ情報提供を行う必には Gross C 型の食道閉鎖症と診断され，かつ鎖要がある．

肛を合併していた．近位消化管に閉鎖があるため

4）
腹部疾患の評価

か，鎖肛を示唆するような直腸の拡張は明らかで食道閉鎖症，小腸閉鎖症や鎖肛など，機械的なない．同様に Fig.6 は近位空腸と思われる拡張し消化管通過障害の出生前評価は，近位腸管の拡張た腸管が数ループみられ，比較的高い位置の空腸から推定される15）．しかしながら消化管の拡張が閉鎖症と考えられたが，生後開腹時には合計 17ヵ

病的なものか否かの評価は難しく，またこのよう所の多発性小腸閉鎖がみられた．

な間接的所見が必ずしも明らかに描出されない場

Fig.7 は自験例における出生前診断の精度を模合もある．Fig.5 に示す症例では，胃泡が見られ式的に表したものであるが，上に述べたように消Fig.5
Fetal MRI images of tracheoesophageal fistula（type C）andimperforate anus
Fetal MRI failed to demonstratestomach and dilated rectum inthis case.

upper jejunum

distal intestines

a b
Fig.6 Multiple intestinal atresias
a : Fetal MRI images
Fetal MRI demonstrates dilated upper jejunal loops and collapsed distal intestines.
b : Operative finding49

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50

meconium peritonitis

78.6 %

adominal wall defects

100 %intestinal atresias

70.0 %

anorectal malformations

60.0 %

esophageal atresia

80.0 %

intra-abdominal cysts

100 %sacrococcygeal teratoma

100 %0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.7 Accuracy of prenatal diagnosis in abdominal diseases
化管の機械的閉鎖の評価は難しく，特に直腸肛門らかになりつつある．しかしながら現時点では，奇形では正診率は下がる傾向がみられた．これに多くの疾患の胎生期における自然史に関する知見

対して形態学的に特徴のある腹壁や体幹の異常では十分とは言えず，そのために周産期の予後を出は正診率が高い．また，腹腔内嚢胞の存在に関し生前に精確に予測することには限界がある．将来ては診断率が高いが，嚢胞の由来や鑑別には限界的に胎児画像情報を臨床情報と関連させて蓄積しがあるように思われる．腹部疾患の出生前評価にていくことにより，より精確で詳細な出生前評価あたり，こうした診断の限界についても念頭におく必要がある．

特異な嚢胞性画像の診断
前節で述べたように，嚢胞性病変の原発臓器に関して，出生前における詳細な鑑別診断は難しい．
その中で，特異な出生前画像を呈するものも見られる．Fig.8 は中隔のような構造を伴うほぼ左右対称の腹部嚢胞性病変を示すが，これは直腸総排泄腔瘻における水子宮の像である．また Fig.9 は，胸腔の大部分を占拠するようにみえる嚢胞性病変

hydrometrocolpos
uterine septumで，辺縁の一部に小円形の異なるシグナルが見られる．生後の診断は，胸腺原発の成熟奇形腫であった．このような特徴的な所見を呈する特異な画像に関しては，今後，各疾患の出生前画像をデータベースとして蓄積していくことにより診断率の向上が期待出来るものと思われる．

おわりに
MRI を中心にした自験例の胎児画像を紹介し，出生前画像評価の有用性と限界について述べた．
出生前診断技術の進歩と普及により，これまで見られなかった，胎児病変の出生前の姿や経過が明50

Fig.8 Fetal MRI image of hydrometrocolpos incloacal malformationFetal MRI demonstrates a characteristic
huge cystic lesion with a midline septumin the lower abdomen, suggestinghydrometrocolpos with septum of thebicornuate uterus.

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a bFig.9
Giant thoracic cyst
a : Fetal MRI imagesb : Operative finding ; mature
mediastinal teratoma
が可能になるものと思われる．さらに信頼度の高い出生前評価を基にして，新たな出生前治療の展開の可能性もあるものと思われる．
謝辞
本稿の胎児画像は当センターの左合治彦先生，林聡先生（胎児診療科），野坂俊介先生（放射線診断科）ほか多くの方々のご協力で掲載させて頂きました．深く感謝申し上げます．

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