介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート2011 年 4 月 26 日
第三 者 評価 の実施 をお 申込 みいた だい た特別 養護老 人ホ ーム天 橋の 郷に つき まし ては、第三者 評価 結果に 基づ き、下記の とおり アド バイス をい たし ますの で、 今後の 事業 所の運 営及 びサ ービス の提供 に役立 てて くださ い。
記（ 通番12 ス トレス 管理）
前回の第 三者評 価で課 題とな ってい た休憩室 は 、職員が 十分休憩が取 れるよ うに整 備され 、有 効に活 用され ていまし た。また、所定 の様式を 利用し て行う 管理者 との面 接 や人事考 課制度を通じて 、職 員の意 見や要 望を汲 み取る 仕組み を構築し て、職員が働く やすい 環境を 整えて いまし た。

特 に良 かった 点とそ の理 由(※)（ 通番20 個 別計画 等の見 直し ）各利用者 のサー ビス提 供記録 をもと に、定期的 な評価 、見直しが行わ れてい ました 。そ の見直 しのも ととな る記録は 、パ ソ
コンを有 効に活 用し、施 設の実 態に合 わせて 入 力がしや すく工夫されて いまし た。また 、見直 しによ り個別 支 援計画が 変更される場合 は、利用者 等の希 望を尊 重する ととも に、多 職種の 意
見により 多角的 な視野 のもと 変更さ れていま し た。
（ 通番27事業 所内の 衛生管 理等 ）施設内全 体的に 清潔感 があり、備品等 も整理 整 頓が整え られていまし た。特に清 掃は 、施設 内の清 掃一覧 表 を作成し て徹底した管理 を行っ ておら れまし た。また 、オゾ ン 脱臭装置 等を設置して臭 気対策 を行う など、組 織とし て衛生 管 理に取り 組まれているこ とが確 認でき ました 。

介護サービス第三者評価事業（ 通番2 組織 体制 ）理事会・評議 員会が 定期的 に開催 されて いまし た。施 設内においては、職員の 意見を 収集した 上で、主 任・リーダー 以上が参加する 業務運 営会議 を開催 してい ましたが 、案件別の 意志決定を定め る職務 権限規 定等は 確認で きません で した。

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由(※)（ 通番22 業 務マニ ュアル の作 成）
業務マニ ュアル は、開設 当時に 法人内 の既存 施 設のマニ ュアルを収集 して作 成され ていま した 。その 後、見 直しの機 会がな
く、現 在 、必要な 部分と そうで ない部 分の整 理 を始めて いる段
階とのこ とでし た。

（ 通番36 利 用者満 足度の 向上 の取り 組み）
施設 が提 供す るサ ービ スの 満足 度に つい ては 、 9つの ユニ ッ
トの うち1つの ユニ ット で試 行 的に 実施 され て いま した 。今後は、施 設全体 で実施 してい く予定 と伺い ました が、施 設全体 での満足度 の把握 ・検討 の状況 は確認 できませ ん でした。

具体的 な アド バイ ス

特別養護 老人ホ ーム天 橋の郷 は、「一 人一人 の 生きる力 を支える」とい う施設 理念の もと、平成 17年5月に 開設され、9つのユニット により、入所及 び短期 入所利 用者へ の サービス 提供を行ってい ます 。利用 する人 たちが 、い つまで も 目標を持 って生活ができ るよう な支援 に努め、職員が 一人ひ と りの利用 者に価値観を持 ち、個々を 大切に して介 護（支援）に臨 んでいま した。
そのため 、個別 支援計 画では 、「トイレ に行く こと」など１つの行為を 目標に 掲げる のでは なく 、「 その人 が 人生を全 うするまでに 、何を してい きたい のか 」とい う大き な 視点で目 標を掲げ、その 目標達成 のため 多職種 がそれ ぞれの 立 場で意見 を出し合い、多 角的な 検討の 上で計 画策定 をしてい る とのこと でした。
その介護（ 支援）を支 える職 員へは、人事考 課 シートに より人員に対 しての 基本的 な考え 方を示 すととも に 、法令遵 守や危険回避以 外は自 由に発 想でき る環境 を整え、職 員からの 提案を施設運営 や利用 者支援 に取り 入れて いました 。また、前回の 第三者評価 で課題 となっ ていた 休憩室 は、職員 が 心身とも に休息できる環 境とし て改善 整備さ れると ともに、リ フレッシ ュ休暇の導入や 施設内 託児所 設置の 検討を するなど 、職員がや りがいを持って 働くこ とがで きる環 境が整 えられて い ました。
今後は 、今ま で歩ん でこら れた5年 間を振 り 返り、こ れからの5年間に 「天橋 の郷」 が進む べき道 を施設 全 体で検討 され、その目標 として 中長期 計画を 策定し、現 在の介 護（支援）及 び
職員の労 働環境 の更な る充実 を図ら れること を 期待いた します。
以下、今 回の評 価で気 が付い たこと を記載し ま す。
・理事会・評 議員会が 定期的 に開催 され、施 設 長が役員 として参加し施 設の状 況を報 告する ととも に、法人 と しての方 針を施設内に伝 達され ていま した。施設 内では、主任・リーダー 以上の職員が 参加す る業務 運営会 議が開 催され、そ れぞれの ユニットや部門 からの 意見を 集約し て、施設 運営に 必 要な案件 につい介護サービス第三者評価事業て検討さ れてい ました。しかしな がら、施 設長 や主任・リ ーダー等の役 職者の 担当範 囲や責 任所在、それぞ れ の案件に ついての決裁権 限など、意志決 定を定 める規 定が整 備 されてい ませんでした 。対比 シート に従っ てお話 をお聞 きした 際に、出席さ れた職員の 方から も課題 として 認識さ れている と 伺いまし た。それぞれの 案件に 対して 責任権 限を明 確にする こ とは、組 織としての透明 性の確 保につ ながる ととも に、役職 員 に対する 責任感の向上や 意欲に 繋がる と思わ れます。職務権 限 規定等の 整備をされては いかが でしょ うか。
・業務 マニュ アルは 、開 設当時 に法人 内の既 存 施設のマ ニュアルを収集 して作 成して から、見 直しの 機会が な く現在に 至っているとの ことで した。 開設か ら5年が 経過し 、 利用者介 護（支援）に 一定の 基準が 整って きたこ とから 、現 在 実施して いる介護（支援）に 必要な部 分とそ うでな い部分 の整 理を行い、段階的にマニ ュアル 整備を してい くと伺 いました 。施設を組 織的に運営して いくた めには、基礎と なる部 分の共 有 化が必要 となります。基本部 分をマ ニュア ルとし て整備 し、そ こから職 員の個々の能力 に合わ せて発 展させ ること が、施設 全 体のサー ビス向上に繋が ると思 われま す。マニ ュアル 類の見 直 し整備が 望まれます。
・日常 や敬老 会など 家族の 集まる 行事を 利用し て、相 談員を 中心に利用 者やそ の家族 から、施 設に対 しての 意 見や要望 を聞くとともに 、介 護相談 員を受 け入れ るなど 、施 設 サービス の質向上に向け た取組 みがさ れてい ました 。し かしな がら、客観的 な指標とな る利用 者満足 度に関 するア ンケート は 、9つのユ ニッ
ト中1つの ユニッ トでの み試行 された 状況と 伺 いました 。匿名性を確保 した上 で、利用 者から 満足度 のアン ケ ートを実 施することは、小さな声 や少数 意見を 吸い上 げるこ と や施設の 気づきに繋がり 、利用者 の意向 に沿っ たサー ビスに 役 立つと考 えられます。施 設全体 で満足 度調査 の実施 を期待し ま す。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672100092

事業所名

特別養護老人ホーム 天橋の郷

受診メインサービス
介護老人福祉施設
（1種類のみ）短期入所生活介護事業、介護予防短期入所
併せて評価を受けたサービス(複数記入可) 生活介護、通所介護、介護予防通所介護

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

小項目通番

2011年3月11日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＢＢ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

Ａ

Ｂ

1.「1人1人の生きる力を支える」という施設理念を明文化していた。職員会議を通じて全職員に周知されていたが、利用者やその家族へは明確に周知されていることを確認できなかった。
2.理事会・評議員会が定期的に開催されていた。施設内においては、職員の意見を収集した上で、主任・リーダー以上が参加する業務運営会議を開催していた。案件別の意志決定を定める職務権限規定等は確認できなかった。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＢ

Ｂ

Ａ

3.毎年、施設の事業計画が策定されていたが、中長期計画の策定状況は確認できなかった。
4.事業計画に基づきユニットごとの目標設定がされ、その実践のための具体策が明確に示されていた。その達成状況は、ユニット会議やリーダー会議で検討され、事業報告書に記載するとともに次年度の事業計画に反映される仕組みがあった。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5.京都府集団指導に各部署担当者が出席して、遵守すべき法令について情報収集を行っていた。また、職員に倫理規定を配布するとともに、組織として法令遵守に取り組んでいた。
6.管理者は、年1回職員と面接の機会を設け、職員からの意見を聞いている。その際、所定の様式を用意して、自己アピールや異動希望を記載をさせていた。
7.管理者は、施設で実施される会議に必ず出席するとともに、日常の出来事はパソコン上の業務日誌やケース記録等を通じて事業の状況を把握していた。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ｂ

Ａ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＢＢ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

8.人事考課シートにより、施設に必要な人材等の基本的考えが明文化されていた。採用後、資格取得を希望する職員に対しては、介護福祉士取得講座を斡旋するなどの支援を行っていた。
9.各委員会において研修計画を立て、なるべく多くの職員が研修に参加できるよう、外部講師を招聘して研修会を実施するなど工夫をしていた。職員からの企画や提案を活かせる環境を整えていた。
10.実習生の受け入れについての基本姿勢を明文化していた。実習指導者に対する研修の実施は確認できなかった。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＢＡ

ＢＡ

11.安全衛生委員会を組織して、職員の就業状況等について検討していた。有給休暇が計画的に取得できるよう、リフレッシュ休暇を取り入れるなどの工夫を行い、職員の労働環境の維持に努めていた。
12.前回の第三者評価で課題となっていた休憩室は、職員が十分休憩が取れるように整備され、有効に活用されていた。所定の様式を利用して行う管理者との面接や人事考課制度を利用して、職員の意見や要望を汲み取る仕組みがあった。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開

13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＢＡ

Ａ

Ａ

13.ホームページや広報誌を利用して、地域への情報発信を行っていた。また、施設内にある喫茶店は、地域のボランティアに運営を委託するとともに、地域住民にも開放するなど、地域との関わりを大切にした取り組みを行っていた。
14.施設において、地域の介護者を対象に介護講習会を実施するなど、施設の有する機能を活用した取り組みを実施していた。また、地域の中学や高校と交流を行い、次世代の担い手を育成するための取り組みを実施していた。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

15.パンフレット、ホームページを通じてく施設の紹介や説明されていた。ホームページは、写真を多く使用することによって、具体的な様子がわかりやすくなるように工夫されていた。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16.重要事項説明書を使用して説明がされていた。利用者の権利擁護のために、成年後見制度を活用されていた。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17ＡＡ

Ａ

Ａ

ＡＡ

ＢＡ

17.アセスメントシートを利用して、利用者のニーズを明確に捉えていた。入所前の状況を的確に把握する仕組みが構築されていた。
18.個別支援計画は、アセスメントに基づき策定されていた。その計画には、利用者やその家族から聴取した希望等が反映されるよう努められていた。
19.個別援助計画は、主治医や栄養士など専門職員の意見を取り入れ策定されていた。
20.各利用者のサービス提供記録をもとに、定期的な評価、見直しが行われていた。見直しにより個別支援計画が変更される場合は、利用者等の希望や多職種の意見が反映されるよう努めていた。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21）入所に際しての面接は、相談員が中心となるが看護師や必要な場合は介護職も交えて、多職種が協働して実施されていた。また、入院が必要になった場合は、相談員が窓口になり、嘱託医師を交えた関係機関と連携を取りながら進められていた。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

ＡＡＢ

Ａ

22.業務マニュアルは、開設当時に法人内の既存施設のマニュアルを収集して作成された。
現在、マニュアルの見直しの必要性を認識され、準備を始めているとお聞きした。
23.毎日の記録は、ケアプランに沿って実施の有無や評価を記入していた。記録の保管や廃棄に関する規程は確認できなかった。
24.パソコンを利用して情報共有をしていた。会議に際しては、出席者が議案や内容を予め共有した上で実施していた。
25.各ユニットにおいて、利用者ごとに「便り」を作成して家族に送付したいた。その内容は、写真を多く使い、日常の様子がわかりやすく伝わるよう工夫や配慮がされていた。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡ

Ａ

26.感染症マニュアルを整備して、その予防と対策を実施していた。二次予防に留意した上で、感染症にり患した利用者を受入れていた。
27.施設は、清掃が行きわたり清潔感が保たれていた。また、オゾン脱臭装置等を利用して、臭気対策が実施されていた。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＢＢ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＡ（評価機関コメント）

28.事故や緊急時の対応に関するマニュアルが整備されていた。地元消防団との合同避難訓練が予定されていたが、災害時の地域連携は課題と認識されていた。
29.事故予防に関する委員会を設置して、介護・看護と調理部門等のヒヤリハットを分析・検討を行い、再発防止に努めていた。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢＡ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

30.人権尊重は、理念に基づき利用者支援に努めていた。
31.利用者一人ひとりのプライバシーが確保できるよう、ユニットを基本に個室・個人浴槽等が整備されていた。プライバシーをテーマにした研修会の実施は、確認できなかった。
32）利用者の決定は、入所判定委員会において公正中立のもと実施されていた。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢＡ

Ａ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

33.相談員が中心となり、日常的に利用者や家族の意見や要望を聞いていた。また、家族が多く集まる敬老会など行事を通じて、家族に意見や要望を聞く機会を設けていた。
34.利用者や家族からの意見や苦情に関しては、マニュアルを整備してその解決を図っていた。しかし、その改善の状況について公開した記録は確認できなかった。
35.施設関係者以外の相談者として介護相談員を受入れていた。しかし、第三者や公的機関等の相談窓口の連絡先の周知状況は、確認できなかった。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＣＢ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

36.利用者満足度調査は、1つのユニットで試行的に実施されていた。今後は、施設全体で実施していく予定と伺った。
37.サービスの質に関する検討は、サービス評価委員会や業務運営会議において、全職員の意見を集約して検討されていた。
38.3年前に第三者評価を受診して、課題となった事項について改善に取り組んでいた。1年に1回以上、京都府自主点検表を用いた点検は行っていたが、自己評価実施の状況は確認できなかった。