農地法第３条の規定による許可申請書
年
幸田町農業委員会会長

月日

殿

当事者
＜譲渡人＞

＜譲受人＞

住所

住所

氏名

氏名

所有権
下記農地(採草放牧地)について賃借権設定(期間移転を使用貸借による権利その他使用収益権（年間)）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。(該当する内容に○を付してください。)
記
１ 当事者の氏名等（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）
当事者

氏名

年齢

職業

国籍等 在 留 資 格

住所又は特別永住者

譲渡人
譲受人

２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
所在・地番

地目
登 記 簿 現況

計

田
畑

面積(㎡)

対価、賃料等の額（円）

所有者の氏名又は名称現所有者が登記〔10a当たりの額〕
簿と異なる場合

（）

（）

（）

（）

（）

/10a) （）(/10a)(/10a)(/10a)(/10a)(/10a)(所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類、 権利者の氏名又内容は名称

３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
当 事 者
権
利移転の事

由譲 渡 人

譲 受 人

４ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
権

利の種

類

権利を移転し、又は設定しようとする時期

許 可 日 又 は 令 和年

月日

土地の引き渡しをしようとする時期

許 可 日 又 は 令 和年月日

契令 和日 か ら年

約期

備間年

月

考

５ その他参考となるべき事項（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２ 国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を合わせて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は「日本」）を記載してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４ 記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、備考欄に水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利

用の状況
農地面積
（㎡）

田

畑

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

自作地
所
有地

貸付地
地目所在・地番

登記簿

現況

非耕作地

農地面積
（㎡）

田

畑

借入地
所
有地
以外の土地

貸付地

所在・地番

地目
登記簿

現況

非耕作地

（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１-２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田畑

採草
放牧地

樹園地

合計

作付(予定)作物
権利取得後の面積(㎡)(2) 大農機具又は家畜
種類

数量

所 有

確保しているもの

リース
所 有導入予定のもの

リース（資金繰りについて）（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦年② 世帯員等その他常時雇用している労働力(人)農業技術修学暦
現在：年その他（）（農作業経験の状況：）

増員予定： （農作業経験の状況：）③ 臨時雇用労働力(年間延人数)

現在：（農作業経験の状況：）

増員予定： （農作業経験の状況：）④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
平均

距

離平均

時

㎞ 自 動 車 ・ 自 転 車 ・ 徒 歩 （（記載要領）
１ 平均時間の「自動車・自転車・徒歩」には、該当する欄に○印を記入してください。

間） 分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容等
信託契約の有・無 信 託 契 約 の 内 容（信託契約が有の場合のみ記載して下さい。）
有・
無＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名等

世
帯員等

常時従事者の氏名 年 齢

主たる職業

権利取得者との関係

農 作 業 従 事 日 数

アイウエ(2) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「← →」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
その行う耕作又は養畜の事
業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間

アイウエ（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）(1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝(㎡)(2) 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝(㎡)

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。

＜農地法第３条第３項第２号関係＞
７

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）

＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
８

その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
氏

名そ の 者 の 耕 作 又 は 養 畜 の 事 業 へ の 従 事 状 況役 職 名 その法人が耕作又は養畜の事業（労務管 そのうちその者が該当事業に参理や市場開拓等も含む）を行う期間 画 ・ 関 与 し て い る 期 間

年か月

年か月

年年年年年か月年年か月（直近の実績）
か月（見込み）か月（直近の実績）
か月（見込み）か月（直近の実績）
か月（見込み）Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
９ 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法（明治29年法律第89号）第269条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄に記載してください。）□ 農業協同組合法（昭和22年法律第132号）第10条第２項に規定する事業を行う農業協同組合
若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第11条の31第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合□

権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（令和16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)(2) 以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)、２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研
究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合

(3) 以下の場合は、Ⅰの２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）

上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）

農地所有適格法人としての事業等の状況（別紙）＜農地法第２条第３項第１号関係＞
１-１ 事業の種類
農業
区分

生産する農畜産物

関連事業等の内容

左記農業に該当しない事業の内容

現在(実績又は見込み)

権利取得後(予定)

１-２

売上高
年度
３年前(実績)２年前(実績)１年前(実績)申請日の属する年(実績又は見込み)
２年目(見込み)

３年目(見込み)農業

左記農業に該当しない事業

＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２

構成員全ての状況(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)
在留資

氏名又は名称 住 所 又 は 主 た
る 事 務 所 の 所 国籍等 格 又 は特別永
在地
住者

議決権の数

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
農地等の農業への年間従事 農作業
提供面積(㎡) 日数
委託の内容（権利の 面積
直近実績
見込み
種類

議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：日(2) 農業関係者以外の者（（1）以外の者）

氏名又は名称

住所又は主たる事務所の所在地

国籍等

在留資格又は特別永住者

議決権の数

議決権の数の合計
農業関係者以外の者の議決権の割合（留意事項）
構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。
なお、農林漁業法人等に対する投資の円滑化に関する特別措置法（令和14年法律第52号）第5条に規定する承認会社を構成員とする農地所有適格法人である場合には、「その構成員が承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し」を添付してください。

＜農地法第２条第３項第３号及び第４号関係＞
３

理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業への従事状況

氏名

４

住所

在留資
国籍等 格又は特別永住者

役職

農業への従年間従事
日数

必要な農作業への年間従事日数

直 近 実績 見 込 み直近実績見 込 み

重要な使用人の農業への従事状況

在留資
氏名

住所国籍等 格又は特別永住者

役職必要な農作業
農 業 へ の 従 年 間 従 への年間従事日数事日数
直 近 実 績見 込 み 直近実績 見 込 み２の住所又は重たる事務所の所在地及び国籍等並びに３の国籍等並びに４の国籍等の各欄については、所有権を移転する場合にのみ記載してください。（ただし、２の住所又は主たる事務所の所在地及び国籍等の各欄については、総株主の議決権の100分の5以上を有する株主又は出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者に限る。）。
国籍等は、住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してくだ
さい。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
なお、４については、３の理事等のうち、法人の農業に従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。

（記載要領）１「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等も含みます。
(1) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物若しくは林産物を変換して得られる電気又は農畜産物若しくは林産物を熱源とする熱の供給
ウ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
エ 農業生産に必要な資材の製造
オ 農作業の受託
カ

農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
キ 農地に支柱を立てて設置する太陽光を電気に変換する設備の下で耕作を行う場合における当該設備による電気の供給(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
２「１－１事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に3つの農畜産物の名称を記載してください。
３「１－２売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。
「１年前」から「３年前」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合は空欄）、「申請日の属する年」から「３年目」の各欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
４ 「２(1)農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。
５

農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「２（１）農業関係者」の「農地等の提供面積（㎡）」の「面積」欄には、その構成員が農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。