日本小児放射線学会雑誌

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総 説

第 45 回日本小児放射線学会 ランチョンセミナーより

小児分野におけるダブルバルーン内視鏡の活用
山本博徳
自治医科大学光学医療センター，富士フイルム国際光学医療講座

Usefulness of double-balloon endoscopy in pediatric patients
Hironori Yamamoto
Endoscopy Center, Department of Endoscopic Research and International Education, Jichi Medical University

Abstract

Double-balloon endoscopy（DBE）is a relatively new diagnostic and therapeutic modalitythat has enabled endoscopic approach to all segments of the small intestine. It has been used not only inadult but also in pediatric patients. It has been shown to be safe and effective in pediatric patients as well.
In several pediatric diseases such as Meckel’s diverticulum and Peutz-Jeghers syndrome, DBE enabled
non-surgical diagnosis and/or treatment. Moreover, DBE enabled an endoscopic approach to the biliary
tract in patients with Roux-en-Y anastomosis. Biliary stenosis after living-donor liver transplantation canbe managed with endoscopic balloon dilatation and stent placement using DBE.
DBE is a clinically useful endoscopic procedure in pediatric patients as well.

Keywords Double-balloon endoscopy (DBE), Meckel’s diverticulum, Peutz-Jeghers syndrome

はじめに

また，生体肝移植後の肝空腸吻合部胆道狭窄ダブルバルーン内視鏡は小腸全域の内視鏡観は比較的頻度の高い合併症と考えられているが，察を可能とするために著者が考案し1），フジノン

Roux-en-Y 吻合による再建のために従来の内視鏡株式会社（現富士フイルム株式会社）が開発した新では内視鏡的アプローチがほとんど不可能であり，たな挿入原理に基づく内視鏡である2）．従来の内経皮経肝的アプローチしか選択はなく，治療に難視鏡に比べて内視鏡そのものの構造には大差は無渋することが多かったようである．ダブルバルー

いが，内視鏡先端とそれにかぶせて使用するオーン内視鏡はその優れた挿入性と挿入後の優れたバーチューブの先端に腸管把持用のバルーンを設操作性を発揮し，Roux-en-Y 吻合術後の輸入脚へけることにより従来の内視鏡では出来なかった優の内視鏡挿入を高率に可能とし，術後再建腸管をれた挿入性と操作性を実現させた．

持った患者の ERCP などの胆道系処置にも応用さ小児科の領域においてもメッケル憩室からの小れている．我々の施設では小児外科，移植外科と腸出血，Peutz-Jeghers 症候群に伴う小腸ポリー

消化器内科の協力の下，生体肝移植後の肝空腸吻プ，誤嚥による小腸異物などこれまでは内視鏡検合部胆道狭窄に対する内視鏡的拡張術やステント査の適応外と考えられ，開腹手術が行われてきた留置などの治療を行い良好な成績を収めている．

疾患があるが，ダブルバルーン内視鏡の利用でこ

本総説ではダブルバルーン内視鏡の原理から特れらの疾患に対しても内視鏡的アプローチが可能に小児領域での活用を中心に解説させていただく．となっている．

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ダブルバルーン内視鏡の原理

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バーチューブ先端が抜けてくることを防止するのである．オーバーチューブ自体は柔軟に屈曲する

ダブルバルーン内視鏡の挿入原理の発想はプッ

一方で伸展はしないため，屈曲やループが存在しシュ式の挿入法で挿入困難となる理由は何かといてもオーバーチューブ先端のバルーンで把持されう疑問から始まった．ている腸管も同様に伸展しない．このため，内視小腸内に内視鏡を挿入していく際にプッシュ式鏡シャフトを挿入した長さが腸管の伸展のためにの挿入法では内視鏡が複雑なループを形成し，内費やされることなく有効に内視鏡先端に伝わるこ視鏡に加えた挿入の力が内視鏡先端に伝わらなくととなり，オーバーチューブ先端のバルーンを固なってしまう．これまではループを形成すること定点として内視鏡を深部へ進めることが可能となが挿入困難となる原因だと考えられ，深部挿入をる（Fig.1 下段）．

可能とするためには内視鏡の直線化ばかりが考えより深部に内視鏡を進めるためには内視鏡先端られてきた．しかし内視鏡挿入が困難となる本当が深部に挿入されたら再びオーバーチューブも内の理由は内視鏡の屈曲そのものではなく，屈曲し視鏡に沿わせて深部に進めなくてはいけない．そた腸管が伸展されるためだと考えたのである．つの際内視鏡先端が抜けてくるのを防止する目的でまり，通常のプッシュ式挿入では Fig.1 上段に示す

内視鏡先端にもバルーンが装着されダブルバルーように内視鏡シャフトを挿入しても，挿入した長ン内視鏡の形となっている．

さが腸管の伸展のために費やされてしまうため，このように二つのバルーンで交互に腸管を把有効に内視鏡先端に伝わらず，内視鏡先端は進ま持，固定しながら内視鏡を挿入していく手技は単ない．この問題を解決するために先端にバルーンに腸管の伸展を防止するのみでなく，腸管を積極がついた柔軟なオーバーチューブを用い，内視鏡的に短縮しながら形状を整え，内視鏡挿入に有利

先端が既に通過した部分の腸管の伸展を抑制するな形として挿入を進めていけるため小腸深部へのこととした．オーバーチューブ先端のバルーンを内視鏡挿入を可能とした．

膨らませることで，腸管を内側から把持し，オーFig.1
Upper column, Stretchingof a curved intestine during
insertion of an endoscope.
Lower column, Inhibition ofstretching the intestine by theballoon-attached overtube.

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ダブルバルーン電子内視鏡システム

ダブルバルーン内視鏡の特徴

先端にバルーン装着を可能とした専用内視鏡，ダブルバルーン内視鏡の特徴は優れた挿入性にバルーン付きオーバーチューブ，バルーンの拡張・加え，深部小腸でも保たれる優れた操作性にある．

脱気用ポンプから構成されている（Fig.2）．専用内

ダブルバルーン内視鏡は内視鏡先端のバルーン

視鏡は有効長 200 ㎝，外径 8.5 ㎜，鉗子口径 2.2 ㎜とオーバーチューブ先端のバルーンで腸管を交互の汎用内視鏡（EN-450P5/20 : Fujifilm），有効長に把持しながら挿入していく．この挿入の過程で200 ㎝，外径 9.4 ㎜，鉗子口径 2.8 ㎜の処置用内視オーバーチューブ先端を内視鏡先端まで進めた際，鏡（EN-450T5 : Fujifilm），有効長 152 ㎝，外径 9.4

両者のバルーンを拡張して腸管を把持した上で㎜，鉗子口径 2.8 ㎜の大腸・術後腸管処置用内視オーバーチューブを内視鏡とともに軽く引くこと鏡（EC-450BI5 : Fujifilm）の 3 種類が市販されていによりすでに挿入された腸管をオーバーチューブる．いずれの内視鏡も先端バルーンのためのエア上に畳み込んで短縮し，これから挿入していく腸ルートを内蔵している．オーバーチューブは小腸管を伸展して単純化する．この操作により内視鏡用が長さ 145 ㎝，大腸・術後腸管用は 105 ㎝の軟の有効長を最大限に利用するのみならず内視鏡挿性チューブで先端にバルーンが装着されており，入が容易な形に腸管の形を整えた上での挿入が可

チューブの内・外面は親水コーティングが施され能となる（Fig.3）．このようにダブルバルーン内ている．P5 用のオーバーチューブは外径 12.2 ㎜，視鏡では腹腔内で固定されずに可動性のある小腸T5，BI5 用は 13.2 ㎜である．バルーンはどちらもの性質を利用して短縮した上で挿入の容易な形に厚さ 0.1 ㎜のラテックス製で非常に柔らかいもの整えて深部挿入を進めていくため従来のプッシュである．バルーンへの送気，脱気は専用ポンプに方式とは比べ物にならない挿入性を実現した．まより拡張圧をモニターしながらワンタッチで行え

た，ダブルバルーン内視鏡の特徴はこの挿入性のるようになっており，45mmHg の圧設定で使用してみならず，深部挿入された後でも保たれる内視鏡いる．この 45mmHg の圧力は動物実験で求めた内の操作性にあるといえる．なぜなら内視鏡の動き視鏡挿入に必要な把持力を持たせるための必要最はオーバーチューブのバルーンによる小腸の固定小限の圧であり，バルーンの拡張により被検者が点を基点としてコントロールされるため深部小腸苦痛や不快を訴えることがない程の低圧である．

においても優れた操作性が発揮されるのである．

a b
Fig.2 a : Double-balloon endoscopeb : Balloon controller with balloon
monitor54

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このバルーンによる固定点はどこでも自由に置く出来ないような癒着症例においても全大腸内視鏡事ができるので小腸の任意の部位で往復観察が可観察が可能となる．また，バルーンで腸管を閉塞能である．また，四方向のアングル操作が可能でして造影剤の逆流を防止した上での選択的造影 X

鉗子口も備えているため狙撃生検や内視鏡治療も線検査も可能である．

可能である．
この挿入原理は腸管蠕動に頼るものではない

小児分野における活用

のでダブルバルーン内視鏡は経口的，経肛門的の2000 年 9 月から 2008 年 10 月までの間で我々のいずれのアプローチでも挿入可能であり，病変の施設で 825 症例に対して DBE が施行されたが，存在部位が予測される場合は近いほうからのアプ

そのうち 48 症例に対する 92 回の検査が 18 歳以下ローチを選択できる．また，両方のアプローチをの小児に対する検査であった．これらの経験に基組み合わせることにより高率に全小腸の内視鏡観づくデータを分析し，DBE は小児においても安察が可能である3）．

全に施行可能で有用性の高い検査であることを報そのほかの特徴としては Roux-en-Y 吻合の輸入告した5）．

脚など手術でバイパスされた腸管への挿入も可能

1. メッケル憩室であり ，これまで内視鏡到達ができなかったよ

小腸内視鏡検査の適応として最も頻度が高いの

うな術後腸管での ERCP にも応用可能である．大が通常の上下部消化管内視鏡で出血源が不明であ4）

腸内視鏡の挿入困難例に対する大腸内視鏡検査とる消化管出血，いわゆる obscure gastrointestinal

しても有用であり，通常の方法では内視鏡挿入がbleeding（OGIB）である．小児分野においてはそFig.3 a : Insertion images through the mouth（Copyright Tomonori Yano, Jichi MedicalUniversity）
b : Insertion images through the anus.（Copyright Tomonori Yano, Jichi MedicalUniversity）

a b55

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56の原因となる代表的な疾患にメッケル憩室があ

2. Peutz-Jeghers 症候群

る．これまではメッケル憩室からの出血が臨床

Peutz-Jeghers syndrome（PJS）は口唇，口腔内的に疑われても小腸を直接観察する手段が無く，などの色素沈着と消化管の過誤腫性ポリポーシス

CT・小腸二重造影などでもメッケル憩室によるをきたす疾患であり，PJS における消化管ポリー潰瘍を同定することは非常に困難であり開腹手術

プは食道を除くすべての消化管に認められ，とくを経て診断されることが多かった．メッケル憩室に小腸で頻度が高いことが知られている．消化器の検査としてメッケルシンチがあるが，メッケル症状をきたす前に，色素沈着を指摘され小児期にシンチは感度が不十分で，陰性でも存在を否定で診断されることは多いが，小児期には検査が難しきないだけでなく，陽性でも潰瘍の有無まではわいこともあり，多発する小腸ポリープの増大によからず，出血源と断定することも出来ない．現在，り腸重積，出血をきたし，緊急手術を余儀なくさ

小腸出血疑いの際の小腸検査法としてカプセル内れてきた．

視鏡が保険適応となり広く活用されている．しかダブルバルーン内視鏡により，小腸の内視鏡検し，カプセル内視鏡では出血をとらえることは出査が可能になったのみならず，小腸における内視来てもメッケル憩室自体の診断や，それに伴う潰鏡治療も行えるようになった．PJS においても小瘍の有無までを確実に鑑別することは困難であ腸内に発生したポリープに対してダブルバルーンり，憩室に滞留してしまう可能性もある．

内視鏡を用いたポリペクトミー，EMR が可能で

メッケル憩室は回盲弁から約 1ｍまでと小腸であり（Fig.5），開腹せずにポリープを切除して腸は比較的近い距離に存在するためダブルバルー

重責，出血などの合併症を予防することができる

ン内視鏡の経肛門的挿入により通常容易に到達可ようになった 7）．

能である．ダブルバルーン内視鏡による観察では

3. 生体肝移植後 ERCP

メッケル憩室そのものの存在のみでなく，それに先天性胆道閉鎖症などの重篤な肝疾患に対して伴う潰瘍形成有無も診断できるため出血源として小児領域で肝移植が行われることはまれではなく

6）．術前に確定診断の診断に有用性が高い（Fig.4）

なっている．その際に日本では生体肝移植が行わをつけ，内視鏡下に点墨を置くことにより腹腔鏡れることが多く，生体肝移植後の吻合部胆道狭窄補助もしくは小切開の低侵襲な手術で治療が可能は比較的頻度の高い術後合併症である．生体肝移となる．

植が行われた場合，腸管は Roux-en-Y 吻合をなさ

Fig.4 a : Endoscopic image of Meckel’s diverticulum without ulcerationb : Endoscopic image of Meckel’s diverticulum with an ulcer at its opening56a bVol.26 No.1, 201057

植後の胆道狭窄など Roux-en-Y 再建後の胆道系疾患への内視鏡治療に有用性を発揮している．

●文献

Fig.5 Endoscopic image of a pedunculated
polyp in the jejunum
れていることが多い．この場合通常の内視鏡挿入
では肝空腸吻合部への内視鏡到達は極めて困難であり，内視鏡的治療ができないことが多かった．
DBE を用いると Roux-en-Y 吻合の輸入脚へ選択的に内視鏡を挿入し，肝空腸吻合に到達することが高率に可能となる．DBE により，吻合部胆道狭窄に対して内視鏡的バルーン拡張術やステント留置が可能となり，予後の改善に貢献している5，8）．

まとめ
DBE により小腸疾患の内視鏡検査，治療が可能となった．小児領域においても小腸疾患のためにこれまで開腹手術を余儀なくされてきた疾患があり，これらの疾患に対して内視鏡的治療が可能となったことは大きい進歩である．
また，通常の小腸検査としてのみならず，術後腸管への内視鏡挿入も可能となり，特に生体肝移

1） Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al : Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon
method. Gastrointest Endosc 2001 ; 53 : 216 - 220．
2） Yamamoto H, Yano T, Kita H, et al : New systemof double-balloon enteroscopy for diagnosis andtreatment of small intestinal disorders. Gastroenterology 2003 ; 125 : 1556 ; author reply - 7.
3） Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al : Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin
Gastroenterol Hepatol 2004 ; 2 : 1010 - 1016.
4） Kuno A, Yamamoto H, Kita H, et al : Double-balloon
enteroscopy through a Roux-en-Y anastomosis for
EMR of an early carcinoma in the afferent duodenallimb. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 1032 - 1034.
5） Nishimura N, Yamamoto H, Yano T, et al : Safety
and ef ficacy of double-balloon enteroscopy in
pediatric patients. Gastrointest Endosc 2009.
6） Shinozaki S, Yamamoto H, Ohnishi H, et al :Endoscopic observation of Meckel's diverticulum
by double balloon endoscopy : report of five cases.
J Gastroenterol Hepatol 2008 ; 23 : e308 - 311.
7） Ohmiya N, Taguchi A, Shirai K, et al : Endoscopic
resection of Peutz-Jeghers polyps throughout
the small intestine at double-balloon enteroscopy
without laparotomy. Gastrointest Endosc 2005 ; 61 :140 - 147.
8） Haruta H, Yamamoto H, Mizuta K, et al : A caseof successful enteroscopic balloon dilation for lateanastomotic stricture of choledochojejunostomy
after living donor liver transplantation. LiverTranspl 2005 ; 11 : 1608 - 1610.

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