Vermutete Unerwünschte Arzneimittelwirkung(UAW) / Sicherheitsinformation

MW01-FOR03.02

VEUILLEZ RETOURNER À: GUERBET AG, Thurgauerstr. 32, CH-8050 Zürich
Medical Infoline (24h): 043 255 18 18

Tel: 043 255 18 00

RAPPORTEUR:

E-Mail: vigilance@guerbet.ch

GUERBET INTERNE/PHARMACOVIGILANCE:FONCTION:PRÉNOM, NOM:

N° DE RÉFÉRENCE:______________________
DATE: I___I___I I___I___I I_____IHÔPITAL / INSTITUT:ADRESSE:

SIGNATURE:

LIEU:
TÉLEPHONE / E-MAIL:

PRÉNOM: I___I(PREMIERE LETTRE)DATE DE NAISSANCE (ANNÉE):

ÂGE AU MOMENT DE LA RÉACT.:I_AAAA__I

I___I___I ANSM(EN PARTICULIER ANTÉCÉDENTS ALLERGIQUES, CARDIOVASCULAIRES,RÉNAUX, CHIRIRGICAUX)POIDS: I___I___I___I KG

EXAMEN ANTÉRIEUR AVEC PRODUIT DE CONTRASTE:TAILLE: I___I___I___I CMNON NON ANTÉCEDENTS MÉDICAUX:NOM: I___I(PREMIERE LETTRE)GROSSESSE: OUI DATE DE PRISE CONNAISSANCE DU CAS (= J 0):
I___I___I I___I___I I_____I
DATE DE RÉCEPTION:
I___I___I I___I___I I_____I
CAS SÉRIEUX: OUI RENSEIGNEMENTS PATIENT:SEXE: F Fax: 043 255 18 50

OUI: NON:  PRODUIT DE CONTRASTE/TYPE D’EXAMEN: _________Y A-T-IL EU UNE RÉACTION?
SI OUI, PRÉCISEZ:

I___I MOIS DE GROSSESSE

Oui NON DATE DES DERNIÈRES RÈGLES: I___I___I I___I___I I_____I
EXAMEN RÉALISÉ:DATE DE L‘EXAMEN: I___I___I I___I___I I_____I
INDICATION: ____________________

 CT IRM

 ANGIO NUM

 CARDIO

 ARTHRO GASTRO-INT. ___________ PRODUITS CONCERNÉS (RELATIFS À L’EXAMEN):(PRODUITS DE CONTRASTE, PRÉMÉDICATIONS, MÉDICAMENTS SUSPECTÉS ETC.; EXCLUS CEUX DU TRAITEMENT DE L'EFFET INDÉSIRABLE)
NOM – PRINCIPE ACTIFVOIE D’ADMINISTRATIONDOSEDATE/HEURE/DURÉE DE L’ADMINISTRATN°DE LOT12345COMMENTAIRE:UN OU DES PRODUITS ONT-ILS ÉTÉ ARRÊTÉS?
SANS INFORMATION  NON  OUI  N°N°N°N°N°

DISPARITION DE LA RÉACTION APRÈS L’ARRÊTE D’UN OU DES PRODUITS?
SANS INFORMATION  NON  OUI  N° N° N° N° N°

UN OU DES PRODUITS ONT-ILS ÉTÉ RÉINTRODUITS?
SANS INFORMATION  NON  OUI  N°N°

N°N°N°

RÉAPPARITION DE LA RÉACTION APRÈS RÉINTRODUCTION?
SANS INFORMATION  NON  OUI  N° N° N°N°N°

AUTRES TRAITEMENTS EN COURS (AVANT L‘EXAMEN)
NOM – PRINCIPE ACTIFVOIE D’ADMINISTRATIONDOSEDÉBUTFIN

INDICATION

6789COMMENTAIRE:Guerbet AG - Medical Infoline: 043-2551818 - 043-2551800 – Fax: 043-2551850 – E-Mail: info@guerbet.ch ou vigilance@guerbet.ch
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Version: 02
Datum: 22.11.2021

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MW01-FOR03.02

INFORMATION CONCERNANT LA REACTION OU LA SÉCURITÉ:
RÉACTION (DIAGNOSTIC ET/OU SIGNES ET SYMPTÔMES) / INFORMATION DE SÉCURITÉ:DESCRIPTIONS DES FAITS CONCOMITANTS (CLINIQUE, ÉVOLUTION, GUÉRISON?):DATE D‘APPARITION:

I___I___I I___I___I I_____I

DÉLAI D’APPARITION APRÈS ADMINISTRATION (LORSQUE < DE 24H): I_____I MIN.

DATE DE GUÉRISON:

I___I___I I___I___I I_____I

DURÉE DE LA RÉACTION (LORSQUE< DE 24H APRÈS): I_____I MIN.

INTENSITÉ:FAIBLE 

MOYENNE 

TRAITEMENT DE LA RÉACTION:OUI SÉVÈRE NON SANS INFORMATION SI OUI, PRÉCISEZ (MÉDICAMENTS, DOSES, VOIE D’ADMINISTRATION, GUÉRISON):GRAVITÉ DE LA RÉACTIONÉVOLUTIONSÉRIEUX: OUI  NON SI OUI, EN RAISON DE:
 DÉCÈS MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL HOSPITALISATION OU PROLONGATION D‘HOSPITALISATION INVALIDITÉ OU INCAPACITÉ IMPORTANTE OU DURABLE
 MALFORMATION CONGÉNITALE/ANOMALIE DU NOUVEAU- NÉ MÉDICALEMENT SIGNIFICATIF / TEMPRAIREMENT GRAVEMENTAFFECTÉ SUJET NON RÉTABLI GUÉRISON GUÉRISON EN COURS GUÉRISON AVEC SÉQUELLES INCONNU DÉCÈS  CAUSE: _____________________________DATE: I___I___I I___I___I I_____I
 LIÉ À LA RÉACTION:Oui  NON  POSSIBLE  INCONNU RELATION CAUSALE AVEC LE PRODUIT GUERBET
 EXCLUE DOUTEUSE POSSIBLE
 PROBABLE TRÈS VRAISSEMBLABLE
 N’EST PAS JUGEABLERECHERCHE D’AUTRES CAUSES ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES(MENTIONNEZ LE RÉSULTAT DES EXAMENS BIOLOGIQUES, DES INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES. JOINDRE LE DOUBLE DES COMPTE-RENDUSD’HOSPITALISATION, DE BIOPSIE, D’AUTOPSIE, ETC)COMMENTAIRES:LE CAS, A-T -IL ÉTÉ DÉCLARÉ À UN CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE OU À SWISSMEDIC?
OUI  NON SI OUI, LEQUEL (NOM ET ADRESSE):
Guerbet AG - Medical Infoline: 043-2551818 - 043-2551800 – Fax: 043-2551850 – E-Mail: info@guerbet.ch ou vigilance@guerbet.ch
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