※受付№※受理年月日R6
第 １ 希 望放課後児童クラブ

第 ２ 希 望放課後児童クラブ

第 ３ 希 望過去２ 年間の児童クラブ利用

放課後児童クラブ※児 童放課後児童クラブ）番 号

無 ・ 有 （藍住町放課後児童クラブ入会登録申請書
年

藍住町長

月日

殿住所

藍住町

字（ｱﾊﾟｰﾄ・部屋番号）

保護者
（申請者）

（ふりがな）

氏 名
電㊞

話

（自宅）
（携帯）

（続柄)

月日

放課後児童クラブ入会につき、実施要領を確認の上、次のとおり申請します。
ふりがな

男児 童 氏 名

女

学校

名

藍住小学校

利用開始希望日年月

児 童 の生年月日

平成

利用年度における学年

年

年

年生

から利用希望 長期休暇だけ希望 春 （ 4/1 ～ 4/ 末 ） 夏 （ 終 業 日 ～ 8/ 末 ）１日 ※原則月の初日

１個に○印）

平 熱冬 （ 終 業 日 ～ 1/ 末 ） 春 （ 終 業 日 ～ 3/ 末 ）

申請理由
無 ・ 有（児童の健康状況既往症等注意点

かかりつけの病院（特別支援学級

在籍していない ・ 在籍している アレルギー

特別な支援の必要

無 ・ 有（TEL）

無 ・ 有（））①氏名（続柄） 電話(必ず連絡が取れる方 ②氏名をお願いします。）（続柄） 電話（続柄） 電話

緊急連絡先

③氏名
曜 日

放課後児童クラブを利用しない曜日

理 由

備 考曜日
曜日

支払方法

口座振替 （ 新口座 ・ 前年度と同じ口座（新２年生以上） ・ 別の口座 ） ・ 納付書

同居家族の氏名

続柄

職業・学年

自宅～放課後児童クラブ（児童館） 略図 ★詳しく記入

同居家族

注１） 裏面も記載してください
注２） 児童の健康状況、既往症等、支援、アレルギーは詳しく御記入ください注３）※印の欄は記入しないでください
注４）記載がないまたは添付書類が未提出の場合、入所判定の優先順位が下がることがあります。

保護者等（父・母・父母不在の場合は養育者）の状況
保護者氏名

続柄
利用が必要な事由（該当にレ印）□ 就労による場合（通勤時間：片道

父 ・ 母 ・ 父母以外養育者 （必要な添付書類）分）□ 正社員（職員）、派遣、パート・アルバイト、非常勤・臨時職員、内職、自営業の手伝い□ 就労・内職証明書（就労先・事業主が証明）□ 自営で保護者が事業主（右記２つの書類が必要となります）□ 就労・内職証明書（事業主が証明）□ 事業を行っていることを証明する書類の写し（例 確定申告書、営業許可証などの写し）□ 求職活動による場合□ 求職活動の申立書または職業安定所の登録書□ 疾病・障がい等による場合□ 申立書及び診断書又は障害者手帳等の写し□ 同居親族の介護・看護に従事している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 介護・看護を必要とする方の要介護証明や障害者手帳の写し又は診断書の写し□ 介護・看護状況の申立書□ 技術習得等により通学している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 在学証明書、合格通知、学生証等の写し□ 時間割等がわかる書類の写し□ 出産による場合□ 名前及び分娩予定日記載部分の母子健康手帳の写し

保護者氏名

続柄
利用が必要な事由（該当にレ印）□ 就労による場合（通勤時間：片道

父 ・ 母 ・ 父母以外養育者 （必要な添付書類）分）□ 正社員（職員）、派遣、パート・アルバイト、非常勤・臨時職員、内職、自営業の手伝い□ 就労・内職証明書（就労先・事業主が証明）□ 自営で保護者が事業主（右記２つの書類が必要となります）□ 就労・内職証明書（事業主が証明）□ 事業を行っていることを証明する書類の写し（例 確定申告書、営業許可証などの写し）□ 求職活動による場合□ 求職活動の申立書または職業安定所の登録書□ 疾病・障がい等による場合□ 申立書及び診断書又は障害者手帳等の写し□ 同居親族の介護・看護に従事している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 介護・看護を必要とする方の要介護証明や障害者手帳の写し又は診断書の写し□ 介護・看護状況の申立書□ 技術習得等により通学している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 在学証明書、合格通知、学生証等の写し□ 時間割等がわかる書類の写し□ 出産による場合□ 名前及び分娩予定日記載部分の母子健康手帳の写し

ひとり親世帯の場合
児童扶養手当（ひとり親手当）□ 認定を受けている（証書番号：）□ 認定を受けていない□ ひとり親世帯であることが確認できる書類（戸籍謄本、ひとり親家庭等医療費助成受給者証 など）□ 単身赴任している□ 就労・内職証明書
赴任者：
赴任期間：年

月

赴任先：
日 ～ 年 月日 まで

きょうだいで同時に申込みをされる場合
下の該当する項目どちらかにチェックをしてください。（きょうだいで統一すること）□１人だけでも入会できる場合、先に入会を希望（低学年を優先）□きょうだい全員が同じ月からの入会を希望（高学年が待機になる場合、低学年も待機となる。）（備考：自由記載欄）（申請書裏面）

誓約書及び同意書
藍住町長 殿
私は、（児童氏名）の放課後児童クラブ利用について、下記の事項に誓約し、同意します。

□ 申請書、添付書類、申立書及び各証明書（以下「申請書類」という。）の内容を、勤務先等に連絡して確認し、実態と異なる場合は、利用許可が取り消されることがあります。
□ 申請書類の内容に変更があった場合、遅滞なく放課後児童クラブに申し出ます。
□ 放課後児童クラブの利用にあたり、必要な場合は小学校等関係機関へ情報提供及び共有されることに同意します。
□ 原則、利用料の日割りはありません。退会届の提出が期日に間に合わなかった場合も、利用料が発生することに、異議を申し立てません。
□ 特別な理由がなく利用料を滞納したとき及び出席日数が著しく少ない月が続いたときは、退会となることに異議を申し立てません。
□ 利用料を滞納したまま退会、または利用許可の取り消しとなった場合、児童手当法第２１条第１項又は第２項の規定に基づき、町長より支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付）の額から未納分への支払いに充てることに同意します。
□ 児童または保護者が「職員の指導に従わない」、「職員・他の児童への暴力・迷惑行為」等、クラブの運営に支障を及ぼす行為が続く場合は、入会許可を取り消すこととなります。
□ 納期が到達している未納の利用料があり、２重納付等により還付（返還金）が発生した際は未納利用料に充当することに同意します。
□ 放課後児童クラブは、必ず入会できるとは限りません。入会できなかった場合の対応についてもご検討ください。
令和年月日

保護者

住所

氏名㊞

※受付№
※受理年月日R6
第 １ 希 望奥野

放課後児童クラブ

第 ２ 希 望放課後児童クラブ

第 ３ 希 望放課後児童クラブ

過去２ 年間の児童クラブ利用

無 ・ 有 （放課後児童クラブ）

記載例※児 童番 号

藍住町放課後児童クラブ入会登録申請書
令和 ６年 １月１２日

藍住町長

殿住所

奥野藍住町

字 矢上前５２番地１（ｱﾊﾟｰﾄ・部屋番号）

保護者
（申請者）

（ふりがな）
あいずみ

氏 名
電藍㊞
住いちろう

藍住 一郎

話

（自宅）
（携帯）

000-1234-5678（続柄 父 )

放課後児童クラブ入会につき、実施要領を確認の上、次のとおり申請します。
ふりがな

あいずみ

児 童 氏 名
学校

名

男たろう

藍住 太郎

南藍住

利用開始希望日

女

令和 ６年

小学校
４月

児 童 の生年月日

平成 ２９ 年 ４ 月 ２ 日

利用年度における学年

１ 年 年生から利用希望 長期休暇だけ希望 春 （ 4/1 ～ 4/ 末 ） 夏 （ 終 業 日 ～ 8/ 末 ）１日 ※原則月の初日

１個に○印

冬 （ 終 業 日 ～ 1/ 末 ） 春 （ 終 業 日 ～ 3/ 末 ）

申請理由

両親ともに就労しており、放課後は家庭に児童のみとなるから。

児童の健康状況
既往症等注意点

無 ・ 有（かかりつけの病院（ 富本小児科内科

特別支援学級

在籍していない ・ 在籍している アレルギー

特別な支援の必要

無 ・ 有（緊急連絡先①氏名

就労証明書等に記載され(必ず連絡が取れる方 ②氏名をお願いします。）ている日中家庭に保護者③氏名がいない日のみ原則利用
曜 日
可能です。
放課後児童クラブを利用しない曜日
支払方法

同居家族）

35.5℃

平 熱
TEL

０８８－６９２－７２２８

無 ・ 有（））

藍住 花子（続柄母） 電話 000-9876-5432

藍住 一郎（続柄父） 電話 000-1234-5678

藍住 一子（続柄祖母 ） 電話 123-4567-8910

理 由

備 考

水曜日

土曜日

習い事(水泳)母が休み

口座振替 （ 新口座 ・ 前年度と同じ口座（新２年生以上） ・ 別の口座 ） ・ 納付書同居家族の氏名

続柄

職業・学年

藍住 一郎

父自営業

藍住 花子

母パート

藍住 太郎

児童１年生

藍住 一子

祖母パート

自宅～放課後児童クラブ（児童館） 略図 ★詳しく記入

同じ敷地内に住んでいる全員を記入してください。
単身赴任している方も記入して下さい。

注１） 裏面も記載してください
注２） 児童の健康状況、既往症等、支援、アレルギーは詳しく御記入ください注３）※印の欄は記入しないでください
注４）記載がないまたは添付書類が未提出の場合、優先順位が下がることがあります。

保護者等（父・母・父母不在の場合は養育者）の状況
保護者氏名 藍住 一郎
利用が必要な事由（該当にレ印）☑ 就労による場合（通勤時間：片道

続柄

父 ・ 母 ・ 父母以外養育者 （必要な添付書類）

30 分）☑ 正社員（職員）、派遣、パート・アルバイト、非常勤・臨時職員、内職、自営業の手伝い☑ 就労・内職証明書（就労先・事業主が証明）□ 自営で保護者が事業主（右記２つの書類が必要となります）□ 就労・内職証明書（事業主が証明）□ 事業を行っていることを証明する書類の写し（例 確定申告書、営業許可証などの写し）□ 求職活動による場合□ 求職活動の申立書または職業安定所の登録書□ 疾病・障がい等による場合□ 申立書及び診断書又は障害者手帳等の写し□ 同居親族の介護・看護に従事している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 介護・看護を必要とする方の要介護証明や障害者手帳の写し又は診断書の写し□ 介護・看護状況の申立書□ 技術習得等により通学している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 在学証明書、合格通知、学生証等の写し□ 時間割等がわかる書類の写し□ 出産による場合□ 名前及び分娩予定日記載部分の母子健康手帳の写し

保護者氏名 藍住 花子
利用が必要な事由（該当にレ印）☑ 就労による場合（通勤時間：片道

続柄

父 ・ 母 ・ 父母以外養育者 （必要な添付書類）分）□ 正社員（職員）、派遣、パート・アルバイト、非常勤・臨時職員、内職、自営業の手伝い☑ 就労・内職証明書（就労先・事業主が証明）☑ 自営で保護者が事業主（右記２つの書類が必要となります）☑ 就労・内職証明書（事業主が証明）☑ 事業を行っていることを証明する書類の写し（例 確定申告書、営業許可証などの写し）□ 求職活動による場合□ 求職活動の申立書または職業安定所の登録書□ 疾病・障がい等による場合□ 申立書及び診断書又は障害者手帳等の写し□ 同居親族の介護・看護に従事している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 介護・看護を必要とする方の要介護証明や障害者手帳の写し又は診断書の写し□ 介護・看護状況の申立書□ 技術習得等により通学している場合（右記２つの書類が必要となります）□ 在学証明書、合格通知、学生証等の写し□ 時間割等がわかる書類の写し□ 出産による場合□ 名前及び分娩予定日記載部分の母子健康手帳の写し

ひとり親世帯の場合児童扶養手当（ひとり親手当）□ 認定を受けている（証書番号：）□ 認定を受けていない□ ひとり親世帯であることが確認できる書類（戸籍謄本、ひとり親家庭等医療費助成受給者証 など）☑ 単身赴任している☑ 就労・内職証明書
赴 任 者 ： 藍住 一郎
赴任先：東京都
赴任期間： R３年 ４月 １日 ～年 月 日 ・ 未定

きょうだいで同時に申込みをされる場合下の該当する項目どちらかにチェックをしてください。（きょうだいで統一すること）□１人だけでも入会できる場合、先に入会を希望（低学年を優先）□きょうだい全員が同じ月からの入会を希望（高学年が待機になる場合、低学年も待機となる。）（備考：自由記載欄）（申請書裏面）

誓約書及び同意書

記載例

藍住町長 殿
私は、（児童氏名）

藍住 太郎の放課後児童クラブ利用について、下記の事項に誓約し、同意します。

☑ 申請書、添付書類、申立書及び各証明書（以下「申請書類」という。）の内容を、勤務先等に連絡して確認し、実態と異なる場合は、利用許可が取り消されることがあります。
☑ 申請書類の内容に変更があった場合、遅滞なく放課後児童クラブに申し出ます。
☑ 放課後児童クラブの利用にあたり、必要な場合は小学校等関係機関へ情報提供及び共有されることに同意します。
☑ 原則、利用料の日割りはありません。退会届の提出が期日に間に合わなかった場合も、利用料が発生することに、異議を申し立てません。
☑ 特別な理由がなく利用料を滞納したとき及び出席日数が著しく少ない月が続いたときは、退会となることに異議を申し立てません。
☑ 利用料を滞納したまま退会、または利用許可の取り消しとなった場合、児童手当法第２１条第１項又は第２項の規定に基づき、町長より支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付）の額から未納分への支払いに充てることに同意します。
☑ 児童または保護者が「職員の指導に従わない」、「職員・他の児童への暴力・迷惑行為」等、クラブの運営に支障を及ぼす行為が続く場合は、入会許可を取り消すこととなります。
☑ 納期が到達している未納の利用料があり、２重納付等により還付（返還金）が発生した際は未納利用料に充当することに同意します。
☑ 放課後児童クラブは、必ず入会できるとは限りません。入会できなかった場合の対応についてもご検討ください。
令和6年

1月 １2日保護者

住所

藍住町奥野字矢上前５２－１

氏

名

藍住 一郎

藍住㊞