様式１

記入例

提出日を必ず記入し入 札 参 加 申 込 書てください。

令和〇年〇月〇日（あて先）
名古屋市上下水道局長（申込者）

名古屋市中区三の丸三丁目１番１号
名古屋株式会社

住所（フリガナ）

氏名

ダイヒョウトリシマリヤク

代 表取締役

ナゴヤイチロウ名古屋一郎※ 法人の場合は主たる所在地・名称を記入してください。

別紙誓約事項を誓約し、入札説明書及び契約条項を承知の上、下記のとおり申し込みます。
記
１

買受けを希望する物件
物件番号

所在地番

地目

地積

１

昭和区石仏町1丁目20番

宅地

1,425.84

共同住宅用地

２

使用目的

３

入札参加書送付先
住所
氏名㎡〒460−8508

名古屋市中区三の丸三丁目１番１号

名古屋株式会社名古屋花子

052−972−××××
上記以外の備 考①

この申込書は、令和４年６月１日（水）から令和４年６月27日（月）までに、必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課まで持参又は郵送（期限内必着）してください。
②

申込後の名義変更、買受希望地の変更、申込みの取下げは一切できません。

③

必要書類の添付されていないものは受付けできません。

④

連名申込の場合は、申込者欄に申込者名を併記して下さい。

注

意

入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「誓約事項」を印刷し、表示してください。
-43-

（別紙）
誓約事項

申込みにあたり、次の事項を誓約します。
１

次の各号のいずれかに該当する者ではありません。
(1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。以下「暴対法」という。）第32条
第1項各号に掲げる者(2) 次のいずれかに該当する者でその事実があった後3年間経過していない者（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱(平成15年３月11日制定)に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている者は除く。）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若
しくは数量に関して不正の行為をした者
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の2第1項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者
オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
カ アからオまでの一に該当する事実があった後3年を経過しない者を契約の履行にあたり代理人、支配人その他の使用人として使用した者(3) 次のいずれかに該当する者。ただし、更生手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い認定を受けた者を除く。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(4) 公告の日から落札決定までの間に指名停止の期間中の者(5) 地方自治法第238条の３に規定する者(6) 公告の日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年1月28日付け名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日制定）に基づく排除措置を受けている者(7) 役員等（法人にあっては非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所の代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等、個人にあってはその者及び支店又は営業所を代表する者をいう。以下同じ。）に暴力団員等（暴力団（暴対法第2条第2号に規定するものをいう。以下同じ。）の構成員、及び暴力団と関係を持ちながら、その組織の威力を背景として暴力的不法行為等を行う者をいう。以下同じ。）がいる者(8) 暴力団員等がその経営又は運営に実質的に関与している者(9) 役員等又は使用人が、暴力団の威力若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等を利用するなどしている者(10) 役員等又は使用人が、暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(11) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者(12) 役員等又は使用人が、前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを利用するなどしている者(13) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等から、名古屋市が行う契約等において妨害（不法な行為等で、契約等履行の障害となるものをいう。）又は不当要求（金銭の給付等一定の行為を請求する権利若しくは正当な利益がないにもかかわらずこれを要求し、又はその要求の方法、態様若しくは程度が社会的に正当なものと認められないものをいう。）を受けたことを認識していたにもかかわらず、市への報告又は警察への被害届の提出を故意に又は正当な理由がなく行わなかった者

２

前項の誓約内容が、事実と相違することが判明したときは、当該事項に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

-44-

様式１

入 札 参 加 申 込 書
年月日

（あて先）
名古屋市上下水道局長
（申込者）

住所
（フリガナ）

氏名※ 法人の場合は主たる所在地・名称を記入してください。

別紙誓約事項を誓約し、入札説明書及び契約条項を承知の上、下記のとおり申し込みます。
記
１

買受けを希望する物件
物件番号

所在地番

地目

地積

１

昭和区石仏町１丁目20番

宅地

1,425.84

２

使用目的

３

入札参加書送付先

㎡

住所 〒
氏名
上記以外の備 考①

この申込書は、令和４年６月１日（水）から令和４年６月27日（月）までに、必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課まで持参又は郵送（期限内必着）してください。
②

申込後の名義変更、買受希望地の変更、申込みの取下げは一切できません。

③

必要書類の添付されていないものは受付けできません。

④

連名申込の場合は、申込者欄に申込者名を併記して下さい。

-45-

（別紙）
誓約事

項

申込みにあたり、次の事項を誓約します。
１

次の各号のいずれかに該当する者ではありません。
(1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。以下「暴対法」という。）第32条
第1項各号に掲げる者(2) 次のいずれかに該当する者でその事実があった後3年間経過していない者（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱(平成15年３月11日制定)に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている者は除く。）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若
しくは数量に関して不正の行為をした者
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の2第1項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者
オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
カ アからオまでの一に該当する事実があった後3年を経過しない者を契約の履行にあたり代理人、支配人その他の使用人として使用した者(3) 次のいずれかに該当する者。ただし、更生手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い認定を受けた者を除く。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(4) 公告の日から落札決定までの間に指名停止の期間中の者(5) 地方自治法第238条の３に規定する者(6) 公告の日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年1月28日付け名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日制定）に基づく排除措置を受けている者(7) 役員等（法人にあっては非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所の代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等、個人にあってはその者及び支店又は営業所を代表する者をいう。以下同じ。）に暴力団員等（暴力団（暴対法第2条第2号に規定するものをいう。以下同じ。）の構成員、及び暴力団と関係を持ちながら、その組織の威力を背景として暴力的不法行為等を行う者をいう。以下同じ。）がいる者(8) 暴力団員等がその経営又は運営に実質的に関与している者(9) 役員等又は使用人が、暴力団の威力若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等を利用するなどしている者(10) 役員等又は使用人が、暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(11) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者(12) 役員等又は使用人が、前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを利用するなどしている者(13) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等から、名古屋市が行う契約等において妨害（不法な行為等で、契約等履行の障害となるものをいう。）又は不当要求（金銭の給付等一定の行為を請求する権利若しくは正当な利益がないにもかかわらずこれを要求し、又はその要求の方法、態様若しくは程度が社会的に正当なものと認められないものをいう。）を受けたことを認識していたにもかかわらず、市への報告又は警察への被害届の提出を故意に又は正当な理由がなく行わなかった者

２

前項の誓約内容が、事実と相違することが判明したときは、当該事項に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

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