記載例
平成 28 年○○月○○日
環境省
殿所

在 地

商号又は名称 □□□の会
代表者氏名

平成 28 年度

印

理事長 協働 太郎

地域活性化に向けた協働取組の加速化事業（申請書）

標記の件について、次のとおり必要書類を添えて申請します。
１

応募様式

２

事業の費用の内訳

３

構想各メンバーの組織概要

４

その他必要書類
・定款もしくは寄付行為
・収支決算書・活動実績 等（担当者）
※応募の内容について対応ができ、通常の勤務時間内に連絡の取れる方を記入してください。
所属部署名：□□□の会
役職名：事務局長
氏名：活性 花子
TEL：○○○○○○
FAX：○○○○○○
E－mail：○○○○○○

平成 28 年度 地域活性化に向けた協働取組の加速化事業（応募様式）
応募団体の組織概要
組織名

所在地□□□の会－○○○○○○理事長）

電話○○○○○○

FAX○○○○○○○○○○ @○○○e-mail○名

会員○名

専従者（従業員）○名

ボランティア○名

パートタイム

○名

創

○年

役
組織体制

協働 太郎

（役職名） （〒ホームページ

代表者名

員

立年

その他

（○名）

○年

法人設立年

これまでの＜例＞

環境活動の平成○○年○○○を目的とし、任意団体として設立

実績

平成○○年

□□事業を開始

平成○○年

特定非営利活動法人認可※法人格については、名称・取得月日を正確に記入してください（所得予定含む）
過去５年間に○○活動（○○助成事業）受けた補助金や助成金等の※応募する活動と類似の活動又は公的機関の補助、助成、委託等を受けた活動の実績

名称及び金額があれば、必ず記入してください。

応募概要

事業名

○○地域

△△活動（活動内容がわかる具体的な名称を記入）

○○○

該当地方

進行状況

事業分野

□Ａタイプ

☒Ｂタイプ

すでに一定程度の協働取組の実法に基づく協定等の締結や連携

績はあるが、協働取組の成功事を超えた協働取組を展開するに例にまで発展するまでの支援をは至っておらず、支援を要望す要望する事業る事業。

☒低炭素社会☒
循環型社会☐
自然共生社会

応募内容等について、以下の項目について記入してください。
要望額

地方

☐その他
（）
□,□□□千円（事業の費用の内訳は、別紙１のとおり）

①

事業実施地域（協働取組を実施する範囲を具体的にお書きください）□□県○○地域（××市、△△町にまたがる約●ha の森林地域）② 地域の課題（課題については、「○○が○○な状態である」というように簡潔かつ明確にお書きください）＜例＞□□県○○地域は、・・・・・であり、・・・・・について、・・・・・のような課題がある。

※活動を行う地域の状況・活動の背景について、現状・課題がわかるように記入してください。
③ 協働取組の目的とテーマ＜例＞□□県○○地域におけるごみ問題解決を目的として、□□と協力して「ごみ減量」という課題に取り組むとともに、循環型社会の構築を目指した、資源リサイクル活動を行う。
※活動を行う目的、意義等を簡潔に記入してください。
④ 課題解決にむけたアイディアと協働プロセス＜例＞○○地域に本拠地のある株式会社○○は、△△を製造しているが、そのプロセスでだされる廃棄物を○○中学校においてリサイクルボックスに活用している。この取組を○○地域全域に広げることができれば、環境教育や循環システムの構築ができるのではないかと考える。
更に、住民の意識を向上させていくために□□市、○○NPO センター、NPO 法人○○と連携し、具体策の検討及び地域での試行を行ったうえで、○○地域循環プランを作成し、実践していく。
※どの組織がどのような協働体制を構築することによって、地域の課題解決に資する見通しなのかを具体的に記入してください。
⑤ 協働取組の体制構想（想定している事業主体の構成と現時点での見込み。なお、各事業主体の詳細は、別紙２のとおり）
組織名

セクター

役割

現時点での調整状況（済・打診中・未調整）

○○市役所

行政

○○○○

済○○中学校

学校

○○○○

済

株式会社○○企業○○○○打診中○○NPO センター

中間支援組織○○○○打診中NPO 法人○○

NPO

○○○○

未調整

⑥ 実施体制（リーダー、連絡体制について記入して下さい。特に、本事業の責任者については、明確にして下さい。
）
＜例＞
責任者

協働主体

連携主体

○○市役所□□課△△

□□課△△

○○中学校

○○中学校 PTA

株式会社○○

株式会社○○○○NPO センター

地域の NPO□□□の会

理事長

NPO 法人○○⑦ 具体的な協働取組の内容とスケジュール＜例＞○○年○○月

第 1 回協議会の開催○○年○○月

アンケート調査 △件○○年××月～□□月

現地状況事前調査○○年○○月地域住民への啓発セミナー開催（第 1 回）○○年○○月

第２回協議会の開催○○年○○月～実証実験の開始

・・・・○○年××月～□□月

現地状況事後調査○○年○○月

第３回協議会の開催○○年○○月活動の取りまとめ、報告書の作成○○年○○月

報告会への参加○○年○○月関係機関への状況報告※平成 28 年度の実施スケジュールをできるだけ詳細に記述し、また、費用の概ねの支出予定時期がわかるようにしてください。必要に応じて、フローチャート・日程表等を添付してください。
⑧ 本取組の実施により、期待される環境及び地域活性化の効果＜例＞
ごみの減量という共通目標を持ち、住民が参加できる仕組みを作ることにより、・・・が、・・・のようになることが期待される。
※環境課題解決や地域活性化のために、取り組まれる協働取組で期待される効果を具体的に記入してください。

⑨ 事業の結果を測る指標（アウトプット）＜例＞
１） ○ヶ所の地区においてセミナーを開催し、□□人の参加を得る
２） ○ヶ所の地区において、リサイクルボックスを設置する。協議会を 3 回行い、国内事例の取りまとめ及び海外の動向調査・分析を実施する。
※事業実施に直接関連する指標（イベントの開催数や人数、行動計画など具体的な成果物の作成など）を記入してください。
⑩ 事業の効果を測る指標（アウトカム）＜例＞
１） 事業前と比較して当該地域住民のリサイクル意識が向上し、○年間でフォローアップ調査対象者で○％以上の住民が資源ごみを分別している状態にする。
２） 本事業の取組実績を踏まえ、市役所担当部局および関係者と市全体への活動拡大に向けた協議が本格化する。
※成果に関する指標（関係者の意識の変化、関係性の変化など）を記入してください。
⑪ 地方公共団体等が作成する環境教育等の行動計画、市民参加推進の指針、地方公共団体の政策課題等との関係＜例＞○○市には、□□条例があり、ごみの発生抑制が大きな課題となっている。また△△条例において、市民との協働による地域づくりが明記されている。
※本申請に記入された地域の課題や協働プロセスと直接関係のある行政の計画や指針、政策などを記入してください。
＊必要に応じて行を追加していただいて構いませんが、全体の頁数は6 頁以内にして下さい。
＊＊本記載例の作成に当たっては、平成25 年度 地球環境基金助成応募案内（独立行政法人 環境再生保全機構）を参考にしました。

別紙１：事業の費用の内訳（単位：円）
科目明

細人件費

スタッフ＠10,000×30 日＝300,000 円

謝金

講師謝金＠20,000×10 人日＝200,000 円

旅費

講師（東京―××）＠60,000×5 人日＝300,000
スタッフ（東京―××）＠40,000×5 人日＝200,000
アルバイト（東京―××）＠20,000×5 人日＝100,000

消耗品費

直接経費

印刷製本費

パンフレット印刷

＠200 円×1,000 部＝200,000

通信運搬費

切手代＠80×1,000 枚＝80,000

借料及び損料

レンタルバス

＠50,000×1 日＝50,000

会場借料

＠50,000×3 日＝150,000

会議費

会議お茶代

＠3,000×3 日＝9,000

賃金

アルバイト＠1,000×8 時間×7 日＝56,000

雑役労務費

翻訳（日→英）＠6,000×10 ページ＝60,000

その他経費
一般管理費
消費税

総額（合計）

金 額

別紙２：各事業主体の詳細
１○○市役所組織

所

在代表者名

名
地

（役職名） （〒－電話
FAX

ホームページe-mail役

組織体制員ボランティア）

名
名

○○中学校

組

織

名

所

在地

〒－FAX
e-mail員名

所

在地

専従者（従業員）
ボランティア）名名〒－FAXe-mail員名

所

在地

専従者（従業員）
ボランティア）

名
名

本事業の担当者

代表者名（役職名） （〒－）電話
FAX
e-mailホームページ
役
組織体制

@

名

○○NPO センター織）

電話

その他（組担当者（役職名） （役４

本事業の代表者名

ホームページ

組織体制@名株式会社○○織）電話

その他（組担当者（役職名） （役３

本事業の代表者名

ホームページ

組織体制@

名

専従者（従業員）

その他（２）員名

専従者（従業員）
ボランティアその他（）名名

本事業の担当者@