介護老人保健施設

パストラールとよさと〈重要事項説明書〉
通所リハビリテーション（デイケア）

〈重要事項説明書〉“介護老人保健施設
1.施設の概要(1)施設の名称等
・施設
名・開 設 年 月 日
・所在地
・電 話 番 号
・管 理 者 名
・介護保険指定番号

パストラールとよさと”のご案内

介護老人保健施設 パストラールとよさと
平成 8 年 6 月 1 日
滋賀県犬上郡豊郷町石畑 212
0749(35)3002
・ファックス番号 0749(35)3122
施設長 奥 田 和 美
介護老人保健施設(2551880012)(2)介護老人保健施設の経営理念・基本方針・目的〔経営理念〕“施設を通じて地域社会に密着し、人間らしく心豊かに暮らせるよう仁愛の精神で奉仕し、生活文化向上に役立ち社会に貢献する”〔基本方針〕
1.自立支援と家庭復帰をめざす
2．明るい家庭的雰囲気作り
3.施設・地域・家庭の結びつき重視
4.親切・快適・安心・満足・可能性の追求〔目的〕
要介護者で入院治療を必要としない人に対して、看護・介護・リハビリ等の医療ケアと日常生活サービスを提供し、心身諸機能の改善や日常生活の向上につとめ家庭復帰を目指す。
(3)施設の職員体制
通所リハビリテーション（含 介護予防） (2024 年 4 月 1 日現在)
施設長 1 名副施設長 1 名
看護師・准看護師 1 名
介護職員 5.5 名
理学療法士 0.5 名
作業療法士 0.5 名
支援相談員 0.5 名
管理栄養士 1 名(兼務)
事務職員 1 名
その他 5 名(4)通所定員20 名/日(介護及び介護予防通所リハビリテーションを含む)-1-

2.サービス内容（通所リハビリテーション含 介護予防）① 通所リハビリテーション計画の立案② 食事及び栄養管理 心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
昼
食 12 時 00 分～13 時 00 分
食事サービス提供時間
夕
食 18 時 00 分～19 時 00 分
③ 入浴一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。ただし、利用者の身体状態に応じて清拭となる場合があります。
④ 医学的管理・看護⑤ 介護⑥ 機能訓練(リハビリテーション、レクリエーション)⑦ 相談援助サービス⑧ 送迎サービス⑨ 基本時間外施設利用サービスについては、サービス計画に基づいて行います。料金については利用料金表をご参照ください。
⑩ その他
3.利 用 料 金
（１）通所リハビリテーション基本料金（別紙料金表をご覧下さい）〔6 時間以上 7 時間未満の場合〕が当施設の基本であって料金は料金表をご覧ください。
入浴･個別リハビリ加算･食費ならびに基本時間外利用料金等は料金表をご参照ください。
（２）その他の料金（別途料金表をご覧下さい）（３）支払い方法
・毎月、前月分の請求書を発行しますので、その月にお支払ください。
お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・尚お支払い方法は、現金又は口座引き落としとなります。現金でお支払いの方は、当施設事務所窓口までお願いします。営業時間は月～金 8 時 30 分～16 時 50 分、土 8 時 30 ～12 時40 分です。(デイケア利用時にご持参くださっても結構です。)
4.協 力 医 療 機 関 等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関・協力歯科医療機関
名
称 公益財団法人 豊郷病院
住所 滋賀県犬上郡豊郷町八目 12◇緊急時及び事故発生時における対応
サービス提供中に急変または事故発生の時は、利用者の家族・主治医・住所地市町居宅介護支援事業所等に速やかに連絡します。
◇緊急時の連絡先 緊急の場合には｢契約書｣にご記入の連絡先に連絡します。
5.施設利用に当たっての留意事項
別途パンフレット｢介護老人保健施設のごあんない｣をご覧ください。
6.非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火栓の設備完備
年２回-2-7.禁 止 事 項
当施設では多くの方に安心して療養生活を送っていただくために､職員は誠意をもって介護にあたっておりますので､不当な要求や職員への暴言やハラスメント行為等や他の利用者等に対して､利用継続が困難となる背信行為又は反社会的行為を行わないようにお願いします。
8.要望及び苦情等の相談
当施設には相談の専門員として支援相談員が勤務していますので､お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは､支援相談担当者にお寄せいただければ､速やかに対応いたします。

要望・苦情窓口について要望や苦情等はパストラールとよさと支援相談室（窓口）にお寄せいただければ速やかに対応いたします。ＴＥＬ0749(35)3002
要望・苦情窓口
尚、現在お住まいの市又は町の介護保険担当窓口又は国民健康保険団体連合会
ＴＥＬ077(510)6605 でも窓口受付け出来ます。
彦根市
豊郷町
多賀町
甲良町
愛荘町
東近江市

（高齢福祉推進課）（医 療 保 険 課）
（福 祉 保 健 課）
（保 健 福 祉 課）（福祉課）
（長 寿 福 祉 課）

TEL：0749(24)0828
TEL：0749(35)8117
TEL：0749(48)8115
TEL：0749(38)5151
TEL：0749(42)7691
TEL：0748(24)5645

9.賠 償 責 任
サービス提供に伴って事故が発生した場合､当施設は､利用者及び契約者に対して､速やかに連絡し誠意をもって話し合い､施設が法律上の損害賠償責任を負う場合には責任をもって対応します。
利用者の責に帰すべき事由によって､当施設が損害を被った場合､利用者及び契約者は､連帯して当施設に対して､その損害を賠償するものとします。
事故発生の時は市・町にも報告し対応を協議します。
10.個人情報の保護
当施設とその職員は、業務上知り得た契約者又は連帯保証人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施
設は、契約者及び連帯保証人から、予め同意を得た上で行うこととします。
① サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例検討発表等。なお、この場合、契約者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。また前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとなります。
11. 第三者による評価の実施状況
第三者による評価は実施いたしておりません。
12.そ の 他
当施設についての詳細は､パンフレットを用意してありますので､ご請求ください。
-3-デイケア利用料金表
基本料金日額(円)

介
護
保
険
サービス
（日額）
（６―７Ｈ）

介
護
予
防
サービス
（月額）

要介
護
１
要介
護
２
要介
護
３
要介
護
４
要介
護
５
リハビリテーション提供体制加算
入 浴 介 助 加 算 ( Ⅰ )入 浴 介 助 加 算 ( Ⅱ )リハビリテーションマネジメント加算(A)ロ(6 ヵ月以内)
リハビリテーションマネジメント加算(A)ロ(6 ヵ月超)
リハビリテーションマネジメント加算(B)ロ(6 ヵ月以内)
リハビリテーションマネジメント加算(B)ロ(6 ヵ月超)
短期集中個別リハビリテーション実施加算(3 月以内)
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)(3 月以内)
中 重 度 ケ ア 体 制 加 算
重 度 療 養 管 理 加 算
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント加算
栄 養 改 善 加 算
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)
口腔機能向上加算(Ⅰ)
口腔機能向上加算(Ⅱ)
科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
移 行 支 援 加 算
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等ベースアップ等支援加算
送迎を行わない場合(片道につき)
8 時間以上 9 時間未満の延長
9 時間以上 10 時間未満の延長
要 支 援 １
利用開始月から 12 ヶ月超の利用
要支援 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
要 支 援 ２
利用開始月から 12 ヶ月超の利用
要支援 2 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
運 動 器 機 能 向 上 加 算
若年性認知症利用者受入加算栄養アセスメント加算
栄 養 改 善 加 算
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)
口腔機能向上加算(Ⅰ)
口腔機能向上加算(Ⅱ)
科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等ベースアップ等支援加算

1 割負担

2 割負担

3 割負担

710
1,420
2,130
844
1,688
2,532
974
1,948
2,922
1,129
2,258
3,387
1,281
2,562
3,843
2448
72
40
80
120
60
120
180
593/月
1,186/月
1,779/月
273/月
546/月
819/月
863/月
1,726/月
2,589/月
543/月
1,048/月
1,572/月
110
220
330
240
480
720
2040
60
100
20030060120
180
50 /月100/月150/月
200 /回400/回600/回20/6 月
40/6 月60/6 月
5/6 月
10/6 月15/6 月150 /回300/回
450/回160 /回
320/回
480/回
40 /月
80/月
120/月
22
4466
1224
36
1 ヶ月のサービス総額の 47/1000
1 ヶ月のサービス総額の 20/1000
1 ヶ月のサービス総額の 10/1000
－47
－94
－141
50
100
150
100
200
300
2,053
4,106
6,159
－20
－40
－60
88
176
264
3,999
7,998
11,997
－40
－80
－120
176
352
528
225
450
675
240
480
720
50
100
150
200
400
600
20/6 月40/6 月60/6 月
5/6 月
10/6 月15/6 月
150
300
450
160
320
480
40
80
120
1 ヶ月のサービス総額の 47/1000
1 ヶ月のサービス総額の 20/1000
1 ヶ月のサービス総額の 10/1000-4-

其 他 料 金 日 額（円）
食費

750

日 用 品 費50

教 養 娯 楽 費 実費相当額
加算料金日額(必要者のみ)（円）
文書料
2,200(内税 200)
（一通）
1,100

証 明 書 料

(内税 100)

10コピー代(白黒)
紙おむつ代

（非課税）

実

令和５年４月～費（非課税）

加算項目詳細
項
要
要
要
要
要

介
介
介
介
介

護
護
護
護
護()

日額
（６―７Ｈ）

介
護
予
防
サー
ビス
（月額）

詳

細１２３４５

リハビリテーション提供体制加算

介
護
保
健
サー
ビス

目

常時配置されているセラピストの合計数が１名以上の場合
入 浴 介 助 加 算 （ Ⅰ ） 計画により入浴を実施したとき
入 浴 介 助 加 算 （ Ⅱ ） (Ⅰ)に加え、セラピストが利用者宅を訪問し、浴室の環境等を踏まえた入浴計画を作成したときリハビリテーションマネジメント加算(Ａ)ロ(６カ月以内)
医師を含む多職種で会議を定期的に行い、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ計画を作成し、実施・評価を行い、リハビリテーションマネジメント加算(Ａ)(６カ月超) ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ計画の情報を厚労省に提出し、ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸを受けること。
A に加え通所リハビリテーション計画について医師が利用者又は家族に説
リハビリテーションマネジメント加算(B)ロ(６カ月以内)
リハビリテーションマネジメント加算(B)ロ(６カ月超) 明し同意を得ること
短期集中個別リハビリテーション実施加算(３月以内) 個別リハビリテーションを集中的に行った場合 2 日/1Ｗ以上
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)(３月以内) 認知症の利用者に計画に基づき 2 日/1Ｗ限度
中 重 度 ケ ア 体 制 加 算 職員体制の要件を満たし､要介護 3･4･5 の方の割合が要件を満たした場合
重 度 療 養 管 理 加 算 要介護 3･4･5 の厚生労働大臣が定める状態の方に計画的な医学管理のもと継続的に行った場合若年性認知症利用者受入加算
若年性認知症と判断された方の特性に応じたサービスを行った場合
栄 養 ア セ ス メ ン ト 加 算 管理栄養士を配置し、多職種共同で栄養アセスメントを実施した場合
栄養改善
加算 厚生労働大臣の定める基準に適合し、個別的に栄養管理を行った場合
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)
口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、情報を介護支援専門員に提供していること
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)
口腔の健康状態または栄養状態について確認を行い、情報を介護支援専門員に提供していること
口 腔 機 能 向 上 加 算 ( Ⅰ ) 厚生労働大臣が定める状態に該当する方で口腔機能向上サービスの提供の必要な場合
口 腔 機 能 向 上 加 算 ( Ⅱ ) (Ⅰ)に加え口腔機能管理指導計画等の情報を厚労省に提出し、必要な情報を活用していること
科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 利用者ごとの、ADL 値、心身の状況に係る基本的な情報等を厚労省に提出し、必要な情報を活用していること
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
介護職員総数のうち介護福祉士の割合が 70％以上または勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が 25％以上の場合
移行支援
加算 厚生労働大臣が定める基準以上、指定介護事業所等にサービスを移行できた場合
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 ( Ⅰ ) 厚生労働大臣が定める基準
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ） 厚生労働大臣が定める基準
介護職員等ベースアップ等支援加算
厚生労働大臣が定める基準
送迎を行わない場合(片道につき) 施設にて送迎を行わなかった場合
8 時間以上 9 時間未満の延長
８時間以上利用の前後に連続して 1 時間延長のとき
要支援1
利用開始月から 12 ヶ月超の利用
利用開始日の属する月から 12 ヶ月を超えた場合
要支援１サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
介護職員総数のうち介護福祉士の割合が 70％以上または勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が 25％以上の場合
要支援
2
利用開始月から 12 ヶ月超の利用
利用開始日の属する月から 12 ヶ月を超えた場合
要支援 2 サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
介護職員総数のうち介護福祉士の割合が 70％以上または勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が 25％以上の場合
運 動 器 機 能 向 上 加 算 厚生労働大臣が定める基準に適合し､運動器機能向上を目的としたリハを個別的に行った場合
栄 養 ア セ ス メ ン ト 加 算 管理栄養士を配置し、多職種共同で栄養アセスメントを実施した場合
栄養改善加
算 厚生労働大臣の定める基準に適合し、個別的に栄養管理を行った場合
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)
口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、情報を介護支援専門員に提供していること
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)
口腔の健康状態または栄養状態について確認を行い、情報を介護支援専門員に提供していること
口 腔 機 能 向 上 加 算 ( Ⅰ ) 厚生労働大臣の定める基準に適合し､個別的に口腔機能向上サービスを行った場合
口 腔 機 能 向 上 加 算 ( Ⅱ ) (Ⅰ)に加え口腔機能管理指導計画等の情報を厚労省に提出し、必要な情報を活用していること
科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 若年性認知症と判断された方の特性に応じたサービスを行った場合
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 ( Ⅰ ) 厚生労働大臣が定める基準
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ） 厚生労働大臣が定める基準
介護職員等ベースアップ等支援加算
厚生労働大臣が定める基準-5-

「介護保険負担限度額認定について」○ 利用者負担は、所得などの状況から第 1～第 4 段階に分けられ、国が定める第 1～第 3 段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が｢利用者負担｣のどの段階に該当するかは市町が決定します｡第 1～第 3 段階の認定を受けるには、ご利用者ご本人(あるいは代理人の方)が､ご本人の住所地の市町に申請し､市町より｢介護保険負担限度額認定証｣を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、｢認定証｣の提示がないと、いったん｢第 4 段階｣の利用料をお支払いただくことになります。

利用者の所得に応じて利用者負担の段階が設けられます。

利用者負担の段階

該当要件

・老齢福祉年金受給者
・生活保護受給されている方第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

預貯金等が単身・合計所得金額と年金収入金額の合計額が で 650 万円（夫【共通要件】
80 万円以下
婦で 1650 万円）
本人・世帯全員・本
以下
人と同一の世帯に属しない配偶者が預貯金等が単身住民税非課税・合計所得金額と年金収入金額の合計額が で 550 万円（夫80 万円超 120 万円以下婦で 1550 万円）
以下預貯金等が単身・合計所得金額と年金収入金額の合計額が で 500 万円（夫

第 3 段階②

第 4 段階

預貯金等が単身で 1000 万円（夫婦で 2000 万円）
以下

120 万円超婦で 1500 万円）
以下

上記に該当しない方

施設の食費や居住費(滞在費)の負担限度額は、この段階に応じて、定められます。
○ その他詳細については、市町村窓口でおたずねください。
-6-介護老人保健施設重要事項説明書
重要事項説明書に基づき、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解しました。
なお、この本書を２通作成し、ご本人・事業所説明者が署名、押印の上、１通ずつ保有するものとします。

年月日＜ 利用区 分＞通所リハビリテーション(デイケア)

＜説明者＞
説明者氏名

印

重要事項説明書
私は担当者の説明を受け、十分に理解しました。
年
氏名

続柄月日
印

□本人

□家族()

□代理人()