障害基礎年金・障害厚生年金の診断書作成の留意事項	

《腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害》	

表面	（平成27年6月1日改正）	
様式第120号の6-(2)

国 民 年金
厚生年金保険内①欄 障害の原因となった傷病名	 
障害年金の支給を求める傷病名を記入してください。	 

診氏名

住所

住所地の郵便番号都道
府県①
障害の原因となった
傷 病 名⑫３欄 人工透析療法	 
人工透析療法を実施している場合は、血液透析、腹膜透析または血液濾過のうち、実施したもの全てに○をつけ、最初に実施した人工透析療法の開始日を記入してください。	 

年

月年

月

郡市区
②
傷病の発生年月日

昭和平成③ ①のため初めて医師の診療を受けた日

昭和
平成⑤既存
障害日）

日生 (歳）

性別

年

月日

年

月日

診本（診本
（男 ・ 女療 録 で人 の 申年月
療 録 で人 の 申年月

確 認
立 て日 ）
確 認
立 て日 ）

本「人診の療申録立でて確の認場」
合ま
はた、は
そ「れ本を人聴の取申し立たて年」
月の日ど
ちを記ら
入� かしを○てくでだ囲
さみ、い。

⑥ 既往症

傷病が治っている場合 ・・・・・・・・・・ 治った日

平成年

傷病が治っていない場合 ・・・・・・・・ 症状のよくなる見込

有

月・無日

確・不明

認

⑧ 診断書作成医療機関における初診時所見
初診年月日

⑨欄

（変更）	 

書
昭和
平成

生年月日

④傷病の原因又は誘因初診年月日（昭和・平成⑦
傷病が治った（症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含む。）かどうか。

現在までの治療の内容、期間、	 経過、その他参考となる事項	 
現在までの治療の内容などは参考となる事項をできるだけ詳しく記入してください。	 
また、診療回数は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。
なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。	 

断（フリガナ）

腎疾患・肝疾患の障害用
糖尿病（昭和・平成	 年	 月 	  日）

⑨

診療回数

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項
⑩計測

㎝kg

身長(平成年間回、月平均回

年日）

手 手術名 （術歴 手術年月日（年月日計測）

体重脈拍

血最 大回／分 圧最 小）

mmHg
mmHg

月降圧薬服用無 ・ 有

お ⑪ 一 般 状 態 区 分 表 （平成年月日） （該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）
願いア 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの
臨
床所
見等
は

イ 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの

エ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの
障

診
療 ⑫ 腎 疾 患 （平成録に １ 臨 床 所 見
基づ (1)自 覚 症 状
いてわ
かる
範
囲で記
入してくだ
さ
い

例えば、軽い家事、事務など

ウ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の50％以上は起居しているもの

年

月

害の状

(3) 検 査 成 績(2)他 覚 所 見

悪 心 ・ 嘔 吐（無・有・著）

浮腫（無・有・著）

食 欲 不 振（無・有・著）貧血（無・有・著）

頭（無・有・著）

・検査項目

痛（無・有・著）

アシドーシス（無・有・著）

腎不全に基づく 神 経 症 状 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）視 力 障 害 （無・有・著）

２ 腎 生 検無 ・ 有

検査年月日（平成年１日尿蛋白量月日）所見

３ 人工透析療法
無 ・ 有 （血液透析・腹膜透析･血液濾過）（平成年月日）(3)人工透析（腹膜透析を除く）実施状況

回数・回／週、１回

時間(4)人工透析導入後の臨床経過・・・・・g／日

尿蛋白/尿クレアチニン比 g/gCr

尿 蛋 白（定性）

赤血球数× １０⁴/㎕

ヘモグロビンｇ/dℓ

白血球数/㎕

血小板数

× １０⁴/ ㎕

血清総蛋白(2)人工透析開始日

g/dℓ

血清アルブミンg/dℓeGFR
無 ・ 有mg/dℓmℓ/分/1.73㎡

１日尿量mℓ /日

内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ mℓ /分−動脈血(HCO₃) mEq/ℓ
動脈血（HCO₃）mEq/ℓ

４ その他の所見(1)人工透析療法の実施の有無
腎移植 無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成年月（変更）	 
⑫１(3)欄 検査成績	 
過去６カ月における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。	  
●「血清アルブミン」については、Ｂ 	 ＣＧ法、ＢＣＰ法または改良型ＢＣ 	 Ｐ法のいずれかを○で囲んでくださ	 い。	 
●血清クレアチニンの検査数値等をも	 とに「ｅＧＦＲ」の値を記入してく	 ださい。	  

mg/dℓ

血液尿素窒素（BUN） mg/dℓ

所見

記入
漏れがないように
記
入してくだ
さい

初診年月日と現症日の記入漏れがない	 ようお願いします。	 

BCG法・BCP法・改良型BCP法

総コレステロール

血清クレアチニン(5)長期透析による合併症（記入上の注意を参照）

検 査 日

呼 吸 困 難(1)人工透析療法の実施の有無

太文
字の欄
は態

腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄にも必要事項を記入�してください。

日現症）

お願い

③欄 初めて医師の診療を受けた日	 
この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入してください。	 

日））

経過(2)その他

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（
無関係な欄は、斜線により抹消してください。）※ 氏名・生年月日・住所など記入漏れがないかご確認ください。	  

〈お願い〉	  この診断書は、障害年金の障害等級を判定するために、作成をお願いしているものです。	  
過去の障害の状態については、当時の診療録に基づいて記入してください。	  
診断書に記入漏れや疑義がある場合は、作成された医師に照会することがありますので、ご了承ください。	  裏面	⑬２欄 Child-Pughによるgrade	 
該当する点数を○で囲んでください。	 

障⑬ 肝 疾 患（平成年月害の状

１ 臨 床 所 見(3)検 査 成 績(1)自 覚 症 状（無・有・著）

肝萎縮（無・有・著）

検査項目

発熱（無・有・著）

脾腫大（無・有・著）

ＡＳＴ（ＧOＴ）

特発性細菌性腹膜炎その他
肝硬変症に付随する病態の治療歴	 
「４ 食道・胃などの静脈瘤」と「５ ヘパトーマ治療歴」以外の治療歴があれば治療経過などを記入してください。	 	 	 欲不（無・有・著）

浮腫（無・有・著）

ＡＬＴ（ＧＰＴ）

IU/ℓ（無・有・著）

腹水（無 ・ 有 ・

γ-ＧＴＰ

IU/ℓ

皮膚そう痒感（無・有・著）有（難治性））

血清総ビリルビン mg/㎗

有痛性筋痙攣

（無・有・著）黄疸（無・有・著）

ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ IU/ℓ

吐 血 ・ 下 血（無・有・著）

腹壁静脈怒張（無・有・著）

血清総蛋白

肝 性 脳 症

（無・有（血清アルブミン ｇ/㎗

出 血 傾 向（無・有・著）度））（５ ・ ６）Ｂ

３ 肝 生 検無 ・ 有所見（グレードＣ

検査年月日（平成年）

ステージ

検査年月日（平成（ １０ ・ １１ ・ １２以上 ）月・●「血清アルブミン」については、ＢＣ	 
Ｇ法、ＢＣＰ法または改良型ＢＣＰ法	 のいずれかを○で囲んでください。	 
●アルコール性肝硬変の場合は、⑬の欄	 の｢１ 臨床所見｣の(3)検査成績の	 ｢180日以上アルコールを摂取していな	 い。｣と｢継続して必要な治療を実施し	 ている。｣の○または×のいずれかを検	 査日ごとに○で囲んでください。	 

A／Ｇ比
血小板数 ×１０⁴/㎕日）（）

年

月無 ・ 有 （無 ・ 有プロトロンビン時間％mg/㎗

（日）

ＡＦＰ回）

ＰＩＶＫＡ-Ⅱ ｍAU/mℓ

無 ・ 有・ 局所療法
・ 化学療法	 ng/mℓ

180日以上アルコー
ルを摂取していな
アルコール性 い。

回）
回
回・ 動脈塞栓術

肝硬変の場合回（○・×） （○・×） （○・×）

継続して必要な治療（○・×）を実施している。

（○・×） （○・×）

６ 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴
８ その他の所見

所見(1) 肝移植

７ 治療の内容(1) 利無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成年月日））

経過尿剤（ 無 ・ 有 ） (4) アルブミン・血漿製剤（無・有）(2) 特殊アミノ酸製剤（ 無 ・ 有 ） (5) 血（無・有）(3) 抗 ウ イ ル ス 療 法（ 無 ・ 有 ） (6) そ小板

輸

血の他(2) その他（超音波 ・ ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （平成年月日）

具体的内容⑭ 糖 尿 病
１ 病

（平成型年月

３ 治療状況

(2) ２型糖尿病（病名⑭２欄

検査項目

ＨｂＡ１ｃ

（％）

空腹時血糖値（m g/㎗）(1)食事療法のみ(3)インスリンによる）

２ ヘモグロビンＡ１ｃ及び空腹時血糖値の推移 (記入上の注意を参照）
検査日

施設基準値

(1) 眼 合 併 症
・・・・・(2)経口糖尿病薬による（・ 単位 / 日（平成・ア視力イ

眼底所見年月裸眼日）
矯正（右）（左）(2) 神 経 障 害

年月回 / 日 ）４ 合 併 症５ その他の所見⑮ そ	 の	 他	 の	 代	 謝	 疾	 患	 	 	 （平成⑬８(1)欄 肝移植	 
移植を受けたものは、術後の症状、治療経過、検査成績を｢経過」に具体的に記入してください。	  
また、肝移植後の予後についても、「⑰予後」欄に記入してください。	  

日現症） （腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。）（いずれかの病型に○を付してください。）(1) １型糖尿病(3) その他の型⑭４欄 合併症	  過去３か月間において病状を最もよく表している検査の所見を記入してください。	

（症状 ・ 検査所見）⑯欄 現症時の日常生活活動能力及び	  労働能力	  現症時の日常生活活動能力については、介助が必要かどうか、また、労働能力についても必ず記入してください。	  

日現症）(自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等）⑰欄 予後	 
診断時に判断できない場合は、｢不詳｣と記入してください。	 

・血中アンモニア ㎍/㎗(2) 吐血・下血の既往

回
回・ｇ/㎗

総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(3) 治 療 歴・・改良型BCP法（７ ・ ８ ・ ９）

４ 食道 ・胃などの静脈瘤(1) 無 ・ 有・BCG法・BCP法

２ Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈによるｇｒａｄｅ
Ａ・⑬１(3)欄 検査成績	 
過去６カ月における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。	 	 

IU/ℓ

振術
・ 手・ 放射線療法

ヘモグロビンＡ1c及び空腹	 時血糖値の推移	 
過去６カ月における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。	 

施
設基準値

悪 心 ・ 嘔 吐５ ヘパトーマ治療歴⑬７欄 治療の内容	 
現症日時点の内容を記入してください。	 
また、｢具体的内容｣については、(1)～(6)の治療がある場合は、必要に応じて薬品名や｢(6)その他｣の内容などを記入してください。	 

（記入上の注意を参照）

検査日(2)他 覚 所 見

全 身 倦 怠 感
食⑬６欄

態
糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患（⑫）の欄にも必要事項を記入�してください。

日現症）⑯
現症時の日常生活活動能力及び労働能力	 （必ず記入してください。）⑰

予後(必ず記入してください。）⑱
備病院または診療所の名称だけではなく、所在地も忘れずに記入してください。	

考

上記のとおり、診断します。

平成年月日

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所

医師氏名

在地印

⑱欄 備考	  本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください。