別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY法

務大臣

写 真殿

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍・地 域

2 生年月日Nationality/Region

Date of birth年月YearMonth日Day

3 氏 名Name

4 性 別Sex

Family name

Given name

男 ・ 女

6 職 業

有 ・ 無

5 配偶者の有無

Married / Single

Marital status

Male/Female

7 本国における居住地

Occupation

Home town/city

8 住居地

Address in Japan

9 電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

10 旅券

Passport

Cellular phone No.

(1)番 号

11 現に有する在留資格
Status of residence

在留期間の満了日
Date of expiration

年(2)有効期限

Number年月
Month日MonthDay

在留期間

家族滞在 Dependent
Year

月

Year

Date of expiration
Period of stay日Day

12 在留カード番号
Residence card number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在留 カ ー ド 番
特別永住者証明書番号
Residence card number号

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２ Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族），（EPA家族），（本邦大卒者家族）」）
For applicant, part 2 R （"Dependent" / "Dependent who lives with their supporter
whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA / Graduate from a university in Japan)"）

在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status

17 配偶者については婚姻，子については出生又は縁組の届出先及び届出年月日
For a spouse, the place and date of notification of marriage, and for a child, the place and date of notification of birth or adoption.

(1)日本国届出先
Japanese authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay(2)本国等届出先
Foreign authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay

18 滞在費支弁方法
Method of support□ 親族負担Relatives□ 外国からの送金□ 身元保証人負担

Remittances from abroad

Guarantor□ その他 （）Others有・無19 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiple companies)*anotherpaper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容Type of work

支店・事業所名

(2)名称
Name

Name of branch

電話番号
Telephone No.

(3)週間稼働時間時間(4)報 酬

Work time per week

Hour(s)Salary20 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名円 （ □ 月額 □ 日額 ）YenMonthly

Daily

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legalrepresentative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

扶養者等作成用 １ Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族），（EPA家族），（本邦大卒者家族）」）
在留期間更新・在留資格変更用For supporter, part1 R（"Dependent" / "Dependent who lives with his or her supporter

For extension or change of status

whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA/ Graduate from a university in Japan)"）

1 扶養している家族（申請人）の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner to be supported (applicant)(1)氏 名
Name(2)在留カード番号
Residence card number

2 扶養者 Supporter(1)氏 名Name(2)生年月日

年月日(3)国 籍・地 域

Date of birth

Year

MonthDay

Nationality/Region(4)在留カード番号
Residence card number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

YearMonthDay(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻Husband□ 養父
Foster father

Relationship with the applicant□父WifeFather□ 養母□ その他 （Foster mother□母Mother）

Others(9)勤務先名称（留学生を除く）(10)法人番号（13桁）

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

Place of employment(excluding international students)(11)支店・事業所名
Name of branch(12)勤務先所在地
Address※ (12)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (12), give the address and telephone number of your principal place of employment.

電話番号Telephone(13)年 収Annual income円
Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
扶養者の署名／申請書作成年月日
Signature of supporter or guarantor ／ Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，扶養者が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the supporter or guarantor
must correct the changed part .