Kamol Hospital Evaluation Form
ガモン・ホスピタル問診票
注意：可能なかぎり英語で記入してください。
英語がわからないところはインターネットで Google 翻訳などすれば、ほぼわかります。
必ずすべての項目に回答を記入してお持ち下さい。

Patient’s Name:患者の名前(ローマ字)Last Name(名前)First Name(苗字)〒Address (Home):現住所
Address (Mailing):郵送先(現住所とは別の郵送先がある場合のみ記入)
Phone: 電話番号
(国番号や国際電話番号は不要)（）

Fax:ファックス番号（無ければ未記入）（）

E-mail: メールアドレス
Expected Date of Surgery:
手術日

Expected List of Surgery:
希望する手術名(右の項目を○で囲んでください。無い場合は記入して下さい。)

＠Day(日)Month(月)Years(年/西暦)

MTF・造膣なし=SRS1（No vagina）
・陰茎+陰嚢皮膚移植法=SRS2（Scrotal Skin Graft Technique）
・開腹法による S 字結腸=SRS3（Open technique）
・腹腔鏡による S 字結腸法=SRS（Laparoscopic technique）
・豊胸=Mammaplasty ・内視鏡による豊胸=Mammaplasty（Endoscope）
・顔の女性化手術=FFSFTM
・乳房切除= Mastectomy
・開腹による子宮卵巣摘出= Oophorectomy and Hysterectomy by OpenTechnique
・腹腔鏡による子宮卵巣摘出= Oophorectomy and Hysterectomy byEndoscope
・膣式による子宮卵巣摘出= Oophorectomy and Hysterectomy by VTechnique
・陰核陰茎形成(ミニペニス)=Metoidioplasty
Vaginal Closure 膣閉鎖/ Scortoplasty 陰嚢形成 / Urethra Lenghtening 尿道延長Preparing urethra at forearm / fibula flap 尿道形成・下腿皮弁陰茎形成= Fibula Phalloplasty / 前腕皮弁陰茎形成= Forearm
Phalloplasty
・大腿陰茎形成= Thigh flap Phalloplasty
その他：

Personal Background:個人情報
Date of Birth:誕生日
Gender:ジェンダー（パスポート上の性別）
Place of Birth: 生まれた場所(City, State/Province, Country)

Day(日)

Month(月)Male (男性)/Years(年/西暦)

Female (女性)City (市町村)

Province (県)Nationality/Citizenship: 国籍

Japanese (日本)

Ethnicity: 民族Japanese (日本)

Height: 身長cm

Weight: 体重kg

Date Began Full-Time Real Life (RLT):
フルタイムの開始日(自認性で生活を初めた日)

Month (月)No

Current Clinical Treatment:(if yes, Clinician’s Name):
治療中のクリニック名と医師名Clinical Diagnosis of Gender
Dysphoria or Transsexualism: (Doctor’name)
Psychiatrist (MD), psychiatric social
worker (PhD), or clinical psychologist(PhD).
ジェンダークリニック名と医師やカウンセラーの名前Yes

Clinic(病院名)Doctor(医師名)
No/

Yes

Clinic(病院名)Doctor(医師名)

Date Began Hormones and Trademark
Name:
ホルモン治療暦とホルモン名
Preoperative Conditions:(Not circumcised/Circumcised)
割礼(包茎手術)の有無
Other General Surgery:
一般外科手術経験(if yes, details)ある場合は手術名
Other Previous Plastic Surgery:美容整
形の経験（ある場合は手術部位）/

Years (年)Years(年)

No/

Yes

No/

Yes

No/

YesHave Biological Brothers/Sisters:(ifyes, how many) 兄弟姉妹の有無と人数

No/YesHave Biological Daughters/Sons:
実子の有無（娘 / 息子）(if yes, howmany)ある場合は人数

No/YesMarital Status: 婚姻状態
(Single, Married, Separated, or Divorced)

Single(独身)Hormone name(ホルモン名)Persons(人)Married(既婚)Separated or Divorced((離婚又は死別)

Contact Person: 緊急連絡先(Address, E-mail, Tel, Fax in Case ofEmergency)

Address(住所)Tel,Medical Background:医学的情報
Medical Conditions: 既往症(現在治療中の病気)(if yes, details and medication) ある場合は病名と状態
Previous Stroke: 脳梗塞(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態
Previous Deep Vein Thrombosis (DVT): 深部静脈血栓症(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態High Blood Pressure: 高血圧(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態
Diabetes: 糖尿病(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態
Psychiatric Conditions: 精神病（GID を除く）
(if yes, details) ある場合は病名Heart Disease: 心臓病(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態
Haemolytic Disease: 血液に関する病気の有無(if yes, details and medication) ある場合は病名と状態
Asthma: 喘息(if yes, details and medication) ある場合は症状と状態
Allergic Conditions: アレルギーの有無(e.g. Food, Drug, etc)食べ物や薬など
Hair Removal: 脱毛歴の有無(if yes, details)ある場合は部位名
Smoking: 喫煙Alcohol: 飲酒No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No/

Yes

No
No/
/

Yes
Yes

Currently taking or using drugs ：現在服用または使用中の薬（商品や製品名ではなく薬剤名か成分名を英語で記入して下さい。英語名がわからない場合はインターネットで検索すればわかります。）

Allergic to medication or food:
食べ物や薬のアレルギーの有無（Yeｓの場合はアレルギーを起こす薬剤
名や食材名を記入して下さい。

No/

Yes

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