106

日本小児放射線学会雑誌

特集 循環器の画像診断
2 . 心臓 CT
金丸
日本大学医学部

浩，君島正一1），麦島秀雄

小児科学系小児科学分野，日本大学医学部附属板橋病院

放射線部門 1）

Pediatric cardiac computed tomography- Focusing on pediatric coronary computed tomographic angiography Hiroshi Kanamaru, Shoichi Kimijima1）, Hideo Mugishima
Department of Pediatrics and Child Health, Nihon University School of Medicine
Radiation department, Nihon University Itabashi Hospital1）

Abstract
Coronary computed tomographic angiography (CCTA) has been widely used not only for
adult patients but also for children. Pediatric CCTA can provide much information on the diagnosis
including congenital coronary anomaly and coronary arterial lesions after Kawasaki disease (KD).
Three drawbacks of CCTA should be discussed such as use of beta-blockade, use of contrast
medium, and radiation exposure. Beta-blockade (Metprolol or Atenolol) is administered at a doseof 0.6 to 0.8 ㎎/㎏ without additional use for heart rate control in pediatric CCTA. Lower concentration and viscosity of contrast medium such as Ioversol 320 ㎎I/㎖ could be sufficient to facilitate
excellent coronary visualization compared with conventional concentration of 350 to 370 ㎎I/㎖ in
the pediatric population. It is important for lowering radiation exposure to use low voltage condition of 80 kV especially for children with body weight of less than 25 ㎏.
Pediatric CCTA is often used for the evaluation of coronary arterial lesions especially morphology of calcified giant aneurysm and collateral arteries after KD. We perform combined evaluation of coronary arterial disease including KD using CCTA and myocardial perfusion imaging,and decide the follow-up schedule based on the findings. Further combined evaluation needs tobe planned in 6 to 12 months, if discordant findings are ascertained between CCTA and myocardial perfusion imaging.
Pediatric cardiac CCTA should be performed aggressively if those CT scans have diagnostic
benefit, although radiation exposure concerning CT use for children should be considered.
Keywords：Beta-blockade, Contrast medium, Coronary, Kawasaki disease
Radiation exposure

はじめに

常の評価に有用であり，外科治療が可能な施設に小児の心臓 CT 診断は先天性心疾患の評価と冠必須の撮影であるだけでなく，外科治療が可能な動脈の評価に大別される．先天性心疾患に対して施設へ搬送する際に診断確定の検査としても有用

は心内奇形だけでなく大血管の形態および位置異である．冠動脈評価は川崎病後遺症や冠動脈奇形

18Vol.27 No.2, 2011の評価として有用であり，地域医療を実践してい

Table 1 小児で冠動脈評価の対象となる疾患

る病院にとって川崎病の診療機会は多く，ニーズの高い評価法である反面で，心電図同期が基本と先天性冠動脈奇形

左冠動脈肺動脈起始症
冠動脈瘻
単一冠動脈

先天性心疾患

大血管転位症術前，術後ファロー四徴症術前後天性冠動脈異常

川崎病冠動脈障害
血管炎による冠動脈障害なっている点など評価対象も細部であり撮影方法に繊細な点が多い．本稿では小児冠動脈評価をテーマとして，1 ．小児冠動脈評価になぜ CT を用いるのか，2 ．当院における冠動脈 CT 造影検査
（以107

下 CCTA）の実際，3 ．CCTA の欠点克服のために，
4 ．川崎病巨大冠動脈瘤の自然歴と CCTA 読影のポイント，5 ．冠動脈障害の複合評価～核医学とことが多く，患者さんの身体的，時間的，経済的の複合評価の実際～について述べていく．また，負担の軽減を考慮すると心臓カテーテル検査を回

日本大学医学部附属板橋病院小児科の CCTA 撮影

避できる利点は大きい．川崎病冠動脈障害の評価の特徴として，医師主導，技師主導ではなく医師

では，遠隔期評価のみのツールであった CCTA がと技師が常に協調をして撮影を行っている．
“2 ．

急性期評価への応用が可能となった．CT と MRI

当院における CCTA の実際”の項では，技師からの選択については，筆者は対象疾患と冠動脈の何みた評価の実際として当院の放射線技師から直接を診たいのかを考えモダリティを選択するべきでにコメントをさせていただく．

あると考えている．CT の利点として空間解像度

小児冠動脈評価に
なぜ CT を用いるのか
1999 年に国内で多列検出器型 CT が出現し，臨床応用可能な心臓 CT 診断の世界が到来した．これにより成人領域の冠動脈形態の診断が，心臓カテーテル検査による選択的冠動脈造影を施行せずが優れており，CCTA は冠動脈血流そのものを診ている検査であり，側副血行路や冠動脈バイパス術後の評価に有用である．逆に血栓や内膜肥厚の評価については，2011 年現在では MRI が有用かもしれない．

当院における CCTA の実際に可能となった．2002 年に筆者の施設でも多列検

小児，特に乳幼児の冠動脈を撮影する上で問題

出器型 CT を利用して，遠隔期川崎病重症冠動脈点となるのは，多列検出器型 CT であっても，再構障害の撮影を施行し臨床応用に成功した1）．しか成には複数心拍のデータを必要とするため，通常

し，当時の多列検出器型 CT では酸素投与下で約 40の胸部 CT と比較しても被ばく線量が多くなってし

秒の息止めが必要であり，被ばく線量も多く冠動まうことである．さらに高心拍の場合，複数心拍脈描出が可能となったレベルであった．また息止からのデータで再構成を行う（セグメント再構成）

めと心拍数コントロールの問題から，当時の小児必要があるが，小児では意思の疎通がうまくいか

領域の応用としては中学生への施行が限界であっない場合も多く，呼吸停止不良や体動によるアー

た．この小児 CCTA の夜明け時代には，小学生以チファクトにより冠動脈の評価が困難な場合もあ下の冠動脈評価は臨床応用として不可能であり，る．当院では面検出器 CT を使用しており，検出

Table 1 に示す小児で冠動脈評価の対象となる疾器が体軸方向に 320 列並び最小スライス厚 0.5 ㎜

患の多くは，心臓カテーテル検査による冠動脈造であることから，寝台を移動することなく最大影を施行せざるをえなかった．しかし最近では先

16 ㎝の幅を X 線管 1 回転で撮影することが可能で

天性冠動脈奇形 2），大血管転位 3）や川崎病冠動脈ある．これにより成人の心臓であっても 1 心拍の障害 での CCTA に関する報告も散見される．現データで全体の再構成が可能となる．以下，日本

在では撮影時間の高速化などに伴い，CCTA の対大学医学部附属板橋病院での CCTA のプロトコル

象が乳幼児にまで低年齢化してきている．川崎病

および工夫について述べる．

冠動脈障害の経過観察や先天性心疾患に伴う冠動撮影プロトコル：320 列面検出器 CT では基本的脈評価では，経過中に複数回の検査を強いられるに心拍数により 1 心拍での再構成（ハーフ再構成）
，

4）

19

108

日本小児放射線学会雑誌

Table 2 日本大学医学部附属板橋病院での小児 CCTA 撮影条件
身長 120 ㎝未満，体重 25 ㎏未満
身長 120 ㎝以上 150 ㎝未満，体重 25 ㎏以上 50 ㎏未満
身長 150 ㎝以上，体重 50 ㎏以上
＊1

管電圧

管電流＊1

回転速度

80 kV
100 kV
120 kV150 〜 350 mA
200 〜 330 mA
200 〜 270 mA

0.35 秒固定
0.35 秒固定
0.35 秒固定

小焦点撮影がよい

Table 3 管電圧と小焦点撮影と右室が同時に見える断面）でリアルタイムヘリ

管電圧

小焦点撮影となる管電流

カルにてモニタリング（ボーラストラッキング）を

80 kV
100 kV
120 kV

410 mA まで
330 mA まで
270 mA まで

して，左室が造影剤で染まり始める時相でスキャンを行っている．撮影心拍数は心拍の変動が無い場合は 1 心拍による再構成を基本とし，心拍の変動が大きい場合は 2 心拍撮影を行い低い心拍のまた複数心拍による再構成（セグメント再構成）
をデータから，レトロスペクティブに再構成を行っ行う．患者の呼吸練習時に装置が心拍を読み取りている．R－R 間隔におけるスキャン範囲は，特に最良の時間分解能を取得するために，撮影心拍数

高心拍の場合ほぼ全体をカバーする範囲とし，収と撮影時間をオートで表示する機能がある．乳幼縮末期，拡張中期のデータで再構成が行えるため，

児は高心拍であることが多いが，β遮断薬を使用

冠動脈ごとの静止位相（異なるデータ）で再構成表

しても心拍が低下することがあまり期待できな示することが可能となる．その他の工夫点として，い．そこで時間分解能を考慮するとセグメント再心臓の大きさに合わせて撮影範囲を決定し X 線の構成となるが，多くは呼吸を意図的に止めること

照射範囲を極力小さくして撮影すること，逐次近が出来ないために，呼吸停止不良によるアーチ

似法を応用した再構成法（AIDR）により，線量をファクトが発生する．また 3 心拍，4 心拍分撮影

下げても画質の悪化なく撮影が行えるようになるを行うことで被ばく線量が増加してしまう．これなど，放射線被ばく低減につながる技術を積極的らのことを考慮して，当院では個々の患者の状況に使用し検査を行っている．幼児の撮影を覚醒しに応じて撮影プロトコルを決定している．

た状態で行う場合，撮影室の中で一人になること

撮影条件および工夫点：撮影条件の決定においで不安となり心拍数が安定しないなど，スムーズて装置の設置当初は，管電圧 120 kV 一定で撮影しな検査を行えないことをしばしば経験する．当院ていた．しかし当科のこれまでのデータを見直し

では患者のそばにいて声かけをするなど，検査にた結果，乳幼児から思春期前の小児では同年齢で関わるすべてのスタッフが検査中の不安を与えな

ほぼ体格（身長，体重）が同じ場合が多く，ある一

いように努力をしている．このような小さな配慮

定範囲内の体格までは被ばく線量を考慮し管電圧

も幼児を中心とした低年齢層の CCTA 施行上で重80 kV，100 kV を使用している（Table 2）．また管要であると考える．

電流は空間分解能を考えると小焦点での撮影が望ましい（Table 3）．造影方法に関して基本的に造CCTA の欠点克服のために

影剤は，ヨード濃度 320 ㎎I/㎖の中濃度製剤を使

心臓カテーテル検査の選択的冠動脈造影に代わ用し，総投与量は 0.6 ～ 0.8 ㎖/㎏としている．22

る次世代冠動脈評価として，冠動脈 MRI が存在す

ゲージの留置針でルート確保を行い，インジェク

る．MRI との比較で CCTA の欠点は，β遮断薬のターを使用し造影剤と同量の生食で後押しを行う．

使用，造影剤の使用，放射線被ばくの問題があげ

注入速度は 2.0 ～ 3.0 ㎖/秒で，体重 20 ㎏の場合でられる．これらの問題点について日本大学医学部

は造影剤総投与量は 12～16 ㎖であり，3.0 ㎖/秒で附属板橋病院での経験をふまえて述べる．

注入すると注入時間は約 4 ～ 5 秒となる．撮影タイ
ミングは体軸方向の撮影範囲で中心の断面（左室20

Vol.27 No.2, 2011

1 ．β遮断薬の使用

109

科ではβ遮断薬服用前から CCTA 撮影後の外来診

CCTA はβ遮断薬を使用せずに施行でき，臨床察まで，全例に副作用チェックシート（Fig.2）を用的に十分な画像が得られる．一定の心拍数以上のいて小児科医が経過観察を行っており，β遮断薬

患者のみにβ遮断薬を使用する報告もある5）．β遮および造影剤に関する副作用早期発見およびその断薬を使用しない高心拍下の撮影で画質が良好と対応の配慮を行っている．

なる代償は，放射線被ばくの増大である．良好な画質を得るために何をどれだけ犠牲にするかは，

2 ．造影剤の使用

現在のところ各施設にゆだねられている状況であCCTA を施行するには造影剤使用は不可欠であるが，当科での 2010 年 12 月まで 40 人を対象としる．欠点克服のためには造影剤の種類と投与量おた 15 歳以下の小児に対する経験では，全例にβ遮よび注入速度を工夫する必要がある．造影剤の断薬を CCTA 撮影前に使用している．筆者が小児

種類に関しては，これまで成人領域の CCTA ではに対してβ遮断薬の使用を推奨する理由としては，

ヨードイオン濃度 350 ㎎I/㎖以上の高濃度製剤が第一に小児を含む若年者は交感神経亢進状態にあ用いられてきたが 6），高濃度製剤とヨードイオン

ることであり，この特徴に対するβ遮断薬使用は濃度 320 ㎎I/㎖以下の低・中濃度製剤の比較で低・理論的といえる．第二に特に乳幼児に対する使用中濃度製剤の使用により十分な造影効果を認めるに関して，先天性心疾患の一つであるファロー四徴症の無酸素発作予防にβ遮断薬（プロプラノロー
ルなど）が使用される．当科ではこれまでβ遮断（bpm）

薬としてメトプロロールやアテノロールを使用し110ておりβ遮断薬の種類こそ異なるが，β遮断薬が小児において歴史的に長期にわたり使用され臨床的に安全性が確認されている事実がある．当科での初期経験として十分な心拍数低下が認められない場合にβ遮断薬の追加投与を積極的に行っていた．すなわち初回投与を 0.8 ㎎/㎏で行い，追加投与をその半量 0.4 ㎎/㎏の目標で行っていた．この方法で副作用を認めたのは 20 人中 1 人であり，その 1 人は体重 109 ㎏の肥満であり立ちくらみを認めた．肥満患者のβ遮断薬投与量換算に注意を要する経験であった．Fig.1 は初期経験 20 人を対象としたβ遮断薬追加投与に関する検討結果であり，β遮断薬追加投与をしたほとんどで追加投与前後の心拍数に変動を認めなかった．これらの経験に基づき 2011 年 6 月現在の当科のβ遮断薬投与の方針としては，最近の喘息発作既往などの合併症がある患者を除き積極的にβ遮断薬 0.6 ～ 0.8 ㎎/㎏
投与を行い，基本的には追加投与を行わないこととしている．また特定の心拍数以上の患者への選択的使用については，本撮影直前に精神的動揺か
ら心拍数の増加を認める患者も少なくからず存在
し全患者への投与を原則としている．この方法で2010 年 12 月までの 40 人の経験では，初期の肥満例の副作用出現以外の副作用経験はない．また当

Additional beta
No addition

100
90
80
70
60
50

Before beta

After beta

Fig.1 A comparison of heart rate level before
and after the administration of betablockade on pediatric CCTA : Twenty
children with coronary arterial lesions
after Kawasaki disease were enrolled forthe evaluation of CCTA in the pediatricdepartment of Nihon University Itabashi
Hospital. Heart rate level went down to
the ideal level in one of seven children
administered additional beta-blockade,while no heart rate variation was observed in the other six before and after
the administration of beta-blockade.
#CCTA : coronary computed tomographic
angiography

21

110

日本小児放射線学会雑誌

氏名

撮影日： 平成23年

ID
時刻

イベント

：

初回測定時

β遮断薬（量）

心拍数

血圧

身長
体重

月

蕁麻疹

日
cm
kg
その他副作用

/

：

/

：

/

：

/

：

β内服前

：

β内服

：

β内服後

/
/

：

/

：

/
/

：
β再投与
（あり，なし）
：

β再投与前

：

β再投与

：

β再投与後

/
/

：
：

/
/

入室時

/

：
：

/

検査後

：

/

：

/

Fig.2 Checking sheet for the evaluation of unexpected events on pediatric CCTA: Blood pressure,heart rate, and general conditions including allergic reactions are checked for by thepediatrician with present checking sheet during CCTA.
#CCTA : coronary computed tomographic angiographyとの検討も散見される7，8）．高齢者の造影では腎障増加に関して，イオベルソール 320 ㎎I/㎖はイオ

害に対しての配慮が重要であり，小児でも同様で

ヘキソール 300 ㎎I/㎖と比較して循環血液量増加ある．また小児では循環血液量が成人と比較しての割合が少なかったとの報告がある10）．これらの少量であり，造影剤濃度に加えて粘稠度への配慮

事項を参考に，小児領域の CCTA では造影効果とが重要である．Fig.3 は各製剤の粘稠度の比較であ

副作用の側面から低・中濃度製剤の使用が妥当とり，低・中濃度製剤では高濃度製剤と比較して粘考えた．また川崎病冠動脈障害の 15 歳以下の小稠度が低くなっている．選択的冠動脈造影での注

児 20 人を対象として，低・中濃度製剤中ではヨー入圧と粘稠度に関する報告によれば，小径のカテー

ドイオン濃度が高いイオベルソール 320 ㎎I/㎖を

テルでは注入圧の負荷がかかりやすく低粘稠度造

用いて CCTA を施行し画質の妥当性と投与量につ影剤が安全であるとしている ．幼児を対象としいての検討を行い，全例で良好な画質が得られ平た CCTA では，20 ゲージ留置針の挿入は物理的に均造影剤投与量は 0.8 ㎖/㎏であった．注入速度に困難なことが多く22 ゲージ留置針による造影が中ついては 2.0 ～ 3.0 ㎖/秒で行い，この速度であれ心となり，幼児では粘稠度の低い低・中濃度製剤ば 22 ゲージ留置針であっても過剰注入圧に達すの使用が望ましいと考える．造影剤の循環血液量

ることなく安全であり十分な造影効果を期待でき9）22

Vol.27 No.2, 2011

111

Viscosity（mPa・s）
12
10
8
6
4
2

e3
70
om
id

l3
50
ro

m
ep

pr
Io

l3
50
Io

he

xo

37
0
Io

ol
m
id

pa
Io

Io

ve

rs

ol

35
0

e3
00
om
id

l3
00
ro

m
ep

pr
Io

l3
00
Io

xo
he
Io

ol
m
id

pa
Io

Io

ve

rs

ol

32
0

30
0

0

Fig.3 A comparison of viscosity of the contrast medium for CCTA
Vertical axis shows viscosity of the each contrast medium at a temperatureof 37 degrees Celsius. Viscosity of the contrast medium with low
concentration is lower than that with high concentration. Data concerning
viscosity of the contrast medium are selected from the drug information
provided with each agent.
#CCTA : coronary computed tomographic angiography
る．造影剤減量にむけて今後 time-density curve の狭窄および退縮傾向にある小冠動脈瘤の判定は，効果的な利用が必要であるが，成人と異なり小児

ボリュームレンダリング像だけでは不十分であでは年齢，体重によるバリエーションが多くプロ

り multiplanar recontraction（MPR）像や trans-axial

トコル作成での課題が多い．

像による冠動脈内部の観察が重要である．小児

3．
放射線被ばくCCTA の放射線被ばくで考慮されるべき事項の第一として“冠動脈の何を診たいかを明確にする”

CT 撮影で放射線被ばくをゼロにすることは不ことである．特に撮影担当の放射線技師，読影を可能である．どのレベルの放射線被ばくが許容さ担当する放射線科医師と主治医である小児科医にれるかについては，診断に有用な画質を確保できよる診療が独立している施設では，現場の放射線るレベルということになる．国際放射線防護委員

技師に対して必ず“冠動脈の何を診たいか”を事会（ICRP）の勧告によれば“放射線の使用は必ず損前に情報提供することが重要である．

失より利益の大きいもののみに使用すること”とCCTA では呼吸静止が良好な画質を獲得する上しており，筆者の考えはこれを基本としている．

で重要であるが，呼吸静止が不可能な乳児の撮影

重要なことは小児 CCTA における“診断に有用なではより高度な撮影が要求される．しかし重要な画質”の解釈である．CCTA では成人の場合，石灰ことは芸術的な画像ではなく，診断に利益が生ず化レベル，プラーク性状やステント内狭窄の判定

る画像を目指すことである．例えば乳児の川崎病が目的となることが多い．小児では冠動脈奇形の

冠動脈瘤の評価では瘤形成部位である近位部冠動有無や川崎病冠動脈瘤の有無の判定であれば，ボ脈の観察ができれば十分であり，冠動脈末梢まで

リュームレンダリング像による全体像が把握でき

鮮明に描出される画像は臨床的に要求されない．

れば十分である．側副血行路形成による完全閉塞

小児 CCTA の放射線被ばくで考慮されるべき事項

後再疎通，高度石灰化を伴う巨大冠動脈瘤前後のの第二として“年齢と必要な臨床情報を考えて撮

23

112

日本小児放射線学会雑誌

Table 4 小児 CCTA の放射線被ばくで考慮され
るべき事項
1
2
3
4

冠動脈の何を診たいかを明確にする
年齢と必要な臨床情報を考えて撮影方法を工夫する
累積検査被ばくの概算量を知る
被ばく低減への意識を持ち実践をする

product は 120 kV 群と 80 kV 群で各々 402 mGy・㎝，
77 mGy・㎝と有意差を認めたが，両群間で画質に差を認めなかった．80 kV による低電圧撮影でも画質を保持しての撮影が可能であることが小児
CCTA で臨床的に実証された．1 施設の成績であるが低電圧撮影による小児 CCTA で，“診断に有用な画質”を得るための線量レベルを知るための指影方法を工夫する”ことである．

標となるであろう．低電圧撮影で良好な画質が得

放射線防護と管理が十分に行われている医療放られることに関する K 吸収端理論によれば，ヨー

射線被ばくは低線量放射線被ばくである．低線量

ド の K 吸 収 端 は 33.4 keV で 管 電 圧 120 kV，80 kV

放射線被ばくによる確率的影響では，組織・臓器での実行エネルギーは各々 48.5 keV，41.6 keV で障害のしきい値が存在しない．例えば小児の川崎ある．これは管電圧 80 kV による撮影が 120 kV 撮病冠動脈障害の経過観察では，過去は心臓カテー

影よりもよりコントラストを獲得しやすいことをテル検査による選択的冠動脈造影が，現在では意味しており，当科では体重 25 ㎏未満の患者にCCTA を反復している施設が増加していると予測

対して積極的に管電圧 80 kV による撮影を行ってされる．確率的影響を完全に排除することは不可いる．

能であるが，反復して検査被ばくを受ける可能性

小児 CCTA の放射線被ばくで考慮されるべき 4のある小児については，どれだけの放射線被ばくつの事項（Table 4）については，筆者が日常臨床が生じているかの概算量を知り検査計画をたてるで意識していることであり，小児 CCTA 撮影に関必要がある．確率的影響を考慮するのであれば，係する放射線技師，小児放射線科医および小児科

家族へのインフォームドコンセントを含めて累積医にも参考にしていただきたい事項と考えている．

検査被ばく量を把握しておくことが重要である．

＊構築画像についての補足：ボリュームレンダリ

小児 CCTA の放射線被ばくで考慮されるべき事項

ング像とは Fig.4a に示すような全体像である．

の第三として“累積検査被ばくの概算量を知る”

Multiplanar reconstraction（MPR）像は Fig.4b にことである．

示すような冠動脈中心部を起始から末梢まで追実効線量が臓器別に異なること，同様な撮影条跡した縦断面像である．Trans-axial 像は Fig.4c

件であっても成人と小児では被ばく量が異なるこに示すような冠動脈走行の軸に対しての横断面

とも，放射線被ばくを考える上で重要なことであ像である．

る．実効線量を算出する上で撮影部位別の係数を想的な係数が使用されているかどうかの問題があ

川崎病巨大冠動脈瘤の自然歴とCCTA 読影のポイント

る．また成人と小児の比較として日本医学放射線小児 CCTA の対象（Table 1）として最も多い疾学会，日本放射線技術学会，日本小児放射線学会

患は川崎病冠動脈障害である．その自然歴を知るによる小児 CT ガイドライン11）によれば，成人とことは，小児科医だけでなく放射線科医や放射線利用するが，心臓は胸部として一括されており理同様な撮影条件の場合では小児の被ばく量は成人技師にとっても有益な情報で，CCTA 読影の際にの 2 から 5 倍になると表記されている．小児 CCTA

役立つ情報である．Fig.5に川崎病巨大冠動脈瘤のの放射線被ばくで考慮されるべき事項の第四とし自然歴を示す．冠動脈内径が 8 ㎜を越える冠動脈て“被ばく低減への意識を持ち実践をする”こと

瘤を巨大瘤と定義しているが 12），巨大瘤形成例でである．

は退縮をすることは稀で，高度狭窄や完全閉塞に

川崎病冠動脈障害の評価目的で CCTA を施行しよる冠動脈急性閉塞に進展する．特に右冠動脈病

た 15 歳未満 22 人を対象として，管電圧 120 kV 設

変では無症候性に完全閉塞をきたし，側副血行路

定群と 80 kV 設定群で dose length product と画質形成による閉塞後再疎通を認める例が少なくない．

についての比較検討を行った．平均 dose length

また巨大冠動脈瘤は経過中に内膜肥厚から高度石24

Vol.27 No.2, 2011

a

113

b
c

Fig.4 Fifteen-year-old girl with a concentric calcified giant coronary aneurysm after Kawasaki disease : A giant aneurysm（arrow）at theproximal right coronary artery is visualized in the volume rendering image ⒜. The giant aneurysm includes severe calcification in
the multiplanar reconstructed image ⒝. The severe calcified aneurysm is covered with concentric calcification in the trans-axial
image.

Giant aneurysm
Right

Left

IVUS

Total occlusion

Collateral arteries
recanalization

Concentric calcification

Stenotic lesion

Regression
Stenotic change
at the right coronary artery

Stenotic change
at the left coronary artery

Intimal hypertrophy

Fig.5 Natural history of giant aneurysms after Kawasaki disease: The clinical progress of the right giant coronary aneurysm at the upper column, the left giant
coronary aneurysm at the middle column, and coronary wall of the giant coronary aneurysm evaluated by the intravenous ultrasound at the lower column are
noted. The intimal hypertrophy with the giant aneurysm develops to a stenotic
lesion as the natural course after Kawasaki disease at the lower column.

25

114

日本小児放射線学会雑誌

Table 5 川崎病冠動脈障害の CCTA 読影ポイント
撮影時期

自然歴

読影ポイント

発症〜６か月冠動脈瘤形成，血栓形成

瘤内血栓の有無および性状
複数冠動脈枝に及ぶ瘤かどうかの判定

６か月〜２年

血栓形成，狭窄の進行，
完全閉塞，石灰化形成

瘤内血栓の有無および性状
狭窄の有無と進行状況
石灰化の有無と程度

２年〜遠隔期

狭窄の進行，完全閉塞，石灰化の進行，側副血行路形成

狭窄や石灰化の進行状況と程度
完全閉塞後の側副血行路形成の状況

遠隔期

新所見として有意狭窄，
完全閉塞

６か月から 1 年以内に再 CCTA を考慮
偽陽性の可能性が強ければ心カテ遠隔期

内科的インターベンション後インターベンション部位の開通程度
治療部位末梢の血流程度（造影効果）

遠隔期

冠動脈バイパス術後吻合部狭窄の有無
吻合部位末梢の血流程度（造影効果）
バイパス血管の過伸展の有無

灰化を伴い狭窄性病変に進展することが多く，狭の閉塞機転を修復するために側副血行路が発達

窄評価は治療方針の決定に重要である．高度石灰することが多い．側副血行路形成には braid-like

化近傍の狭窄評価では偽陽性を認めることがある

lesions, bridging vessels, pericoronary communi-

が，石灰化が全周性か辺在性であるかの CCTA に

cations（Fig.6）の 3 つのパターンがある．

よる判定は治療方針の決定に有用である13）．川崎

Table 5 に川崎病冠動脈障害の CCTA 読影ポイ

病冠動脈障害のもう一つの特徴として側副血行路ントを示すが，川崎病冠動脈障害の特徴と巨大冠形成がある．冠動脈瘤形成前後の血管はしばしば動脈瘤の自然歴を念頭に置くと理解しやすい．川高度狭窄を伴い完全に閉塞することもある．そ崎病罹患から 6 か月ぐらいまでの時期は，冠動脈a bFig.6 Twenty-year-old man with pericoronary communications after Kawasaki disease :Pericoronary communications are visualized from the left proximal coronary artery to
the right one in the volume rendering image ⒜ . Total occlusion（arrow）is detected
at the exit of the concentric calcified giant aneurysm in the multiplanar reconstructed image ⒝ .

26

Vol.27 No.2, 2011115

瘤自身の評価，とくに瘤内血栓の有無についての障害の患者および家族にとって，検査時間節約と評価が重要である．その後発症 2 年までに完全閉

して 1 日検査の意義は大きい．

塞を含む高度狭窄へ進展しやすく，狭窄性病変の

核医学検査の心筋血流イメージングによる心筋有無とその評価が重要となる．その後の遠隔期に血流評価の実際について述べる．Fig.9 に示すよ

関しては石灰化病変や側副血行路の評価が重要と

うに心筋血流イメージングは核種の違い，安静時

なってくる．内科的インターベンションや冠動脈と負荷撮像のタイミングでいくつかの方法に大別

バイパス術前では高度狭窄の評価が，術後では治される．当科では原則としてテクネシウム心筋血

療末梢の血流評価が重要であるが，しばしば側副流イメージング安静時先行1日法を施行している．

血行路形成など冠動脈形態評価では評価困難な心当科では従来安静時撮像を塩化タリウムで，負荷

筋血流バランスを生じている可能性もあり，核医撮像をテクネシウム心筋血流製剤で行っていた

学検査の心筋血流イメージングによる心筋血流評が 14），小児期から頻回の検査を強いられる患者へ価を併用することが重要と考える．有意狭窄や完の放射線被ばく低減の配慮から，安静時撮像を被全閉塞の新所見を認めた場合は，6 か月から 1 年

ばく量の多い塩化タリウムからテクネシウム心筋

以内の再 CCTA を考慮する．Fig.7 は高度狭窄を認

血流製剤へ変更した．負荷方法についてはエルゴ

め治療適応と考えた 6 歳の男児であるが，管電圧80 kV で撮影し実効線量は 2.0 mSv であった．

当科では川崎病を中心とした冠動脈障害に対して複合評価を行っている．Fig.8 に当科の心臓 1
日検査のスケジュールを示す．心臓カテーテル検査による反復入院を強いられてきた川崎病冠動脈

Blood exam

冠動脈障害の複合評価
	～核医学との複合評価の実際～

Myocardial
Perfusion
Echo
Image
（Technetium-99m）

9:00 9:15

11:30

12:00

CCTA
14:00～
15:00

Fig.8 Time schedule of 1-day cardiac clinic in
the pediatrics department of Nihon University Itabashi Hospitala b
Fig.7 Six-year-old boy with left giant coronary aneurysm after Kawasaki disease : A giant aneurysm（arrows）at the proximal left coronary artery is visualized in the volume rendering image ⒜. Severe stenotic lesion（arrow）that should be treated is
detected at the exit of the giant aneurysm in the multiplanar reconstructed image ⒝.

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日本小児放射線学会雑誌

メーター運動負荷が可能な年齢では運動負荷を単れる患者または再現性の高い不一致を認めた場合

独で行い，運動負荷単独では負荷が不十分と予測では，心臓カテーテルによる選択的冠動脈造影をされる小学校低学年以下の小児では薬物負荷併用

積極的に行う方針としている．障害部位や病状にまたは薬物負荷単独で行う．鎮静が必要な乳幼児あったモダリティの選択が重要であり，その中ででは薬物負荷単独で行うが，虚血のリスクが高い

低侵襲性検査をどのように活用するかが小児の検またはリスク不明の患者には 2 日法として安静時査方針として重要である．

撮像単独と CT 撮影をまず施行し後日負荷撮像をおわりに行っている．薬物負荷には歴史的にジピリダモー
ル，ATP，ドブタミンによる方法があるが，本邦

心臓 CT 検査では造影剤使用，放射線被ばくので心臓疾患診断補助剤として認可をされているの不利益があり，CCTA ではこれに加えて β遮断薬

はアデノシンのみであり，当科ではアデノシンを使用の不利益がある．特に放射線被ばくに対して使用しており川崎病の小児に対する安全性の報告は，確率的影響を含め慎重に検査計画をたてる必もある ．

要がある．しかし心臓 CT 検査が有益である場面

15）

CT，心筋血流イメージングを中心とした複合は多く，利益がリスクを上回る状況では積極的に検査による総合評価として最も重要な点は，CT使用するべきである．その指標として CCTA であによる冠動脈形態評価と心筋血流イメージングにれば Table 4 のような放射線被ばくで考慮される

よる心筋血流評価の所見が一致しているかどうかべき事項を整理し，小児科医，放射線科医や放射である．当科では経過観察方法を決定するにあ線技師などの医療者側だけでなく患者家族が納得たり，これらの所見が不一致の場合，前回検査のいく撮影を施行することが必要である．

と比較して軽度の所見進行や軽症の新所見を認め小児心臓 CT に関する本稿の作成は，日本大学

る患者では 6 か月から 1 年以内に再複合検査を行医学部内科学系循環器内科学分野主任教授の平山う方針としている．前回検査と比較して著しい所

篤志博士，同放射線医学系画像診断学分野主任教

見進行，重症の新所見の出現や治療適応と考えら授の阿部 修博士，長年にわたり小児心臓病の指⑴ Technetium MPI（stress before rest）
Stress image⑵ Technetium MPI（rest before stress）
Rest image

Rest image

Stress image

StressStress⑷ Thallium at rest,
Technetium at stress MPI⑶ Thallium MPIStress image

Redistribution

Rest image

StressStress image
StressTechnetium-99m

Thallium chloride

Fig.9 Schedule of the myocardial perfusion image in each method : One-day schedulewith rest before stress myocardial perfusion image using technetium-99m is usually performed in the pediatrics department of Nihon University Itabashi Hospital.

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導をしていただいている小児科の住友直方博士，
唐澤賢祐博士，鮎澤衛博士および CT 検査室と核医学検査室の放射線技師の方々の理解と援助をいただいたおかげであり深謝いたします．
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