山下洋（岩手県立中部病院外科）
Erlangen 大学、Karlsruhe 市立病院研修報告
Distal bypass workshop に参加後、ドイツ臨床研修のお誘いをいただきました。海外で手術をみる機会などなかなかないなので、二つ返事で手をあげました。弘前大学福田教授より、Erlangen 大学血管外科（Lang 教授）、Karlsruhe 市立病院呼吸器血管外科（Storck 教授）を紹介していただきました。ベストシーズンと薦められた 6 月に、１週間ずつ訪問しました。
両施設とも年間約 1,400 例の手術件数を有する血管治療センターであり、私が滞在中も 1 週間で Erlangen 大学では計 12 例（I 型人工血管置換術 2、EVAR 1、下肢バイパス術 5、動脈内膜血栓摘除術 3、下肢切断術 1）、
Karlsruhe 市立病院では計 13 例
（EVAR1、下肢バイパス術 1、動脈内膜血栓摘除術 1、血栓摘出術 1、シャント関連手術 4、下肢切断術 1、仮性動脈瘤修復術 1、その他 3）と十分な症例を経験することができました。初日から手術に参加し、途中からは第一助手もさせていただきました。環境も手技も新鮮で、いまだにどの手術も鮮明に思い出すことができます。帰国後、取り入れていることも多くあります。一日平均 3 件の手術に参加しました。当初はどんなに夜遅くなるのかと思っていましたが、16 時過ぎには仕事は終わるので、22 時過ぎまで明るいドイツを楽しむことができました。Lang 教授も、Storck 教授も、大変親切なかたで、日本人以上に日本的な（ドイツ的な？）おもてなしには感激いたしました。
Erlangen 大学については久米先生の、Karlsruhe 市立病院については工藤先生の的確かつ充分な研修報告がすでに公開されています。両病院、ドイツの血管外科に興味のある方は是非ご一読ください。今回の報告については冗長の感はありますが、滞在中の日記を付記することにしました。ドイツ研修の楽しさが少しでも伝わり、一人でも多くの血管外科医が実際に体感されることを願っています。
最後にはなりますが、貴重な機会を与えていただいた、血管外科学会、および弘前大学福田教授には心より御礼申し上げます。

Erlangen 大学、Karlsruhe 市立病院、臨床研修詳記
2016/6/19（日）羽田から、直通便で Frankfurt に昨日到着。今日は Erlangen まで移動。Frankfurt 中
央駅から、Nurnberg まで ICE（InterCityExpress EU 新幹線）で 2 時間、そこから local
train で 30 分。駅まで Lang 教授が迎えにきてくれていて、ホテルまで送ってくれた。
明日の朝 7:10 に迎えにきてくださるそう。とりあえず Erlangen の町を散策。石畳がかわいい小さい町。旧市街を病院群が飲み込んでいる印象。歩道にはカフェがたくさん出ていてにぎわっている。
2016/6/20（月）7:10 に Lang 教授が自転車でホテルまで迎えにきてくれた。病院までは徒歩 3 分。教授室でオリエンテーション。年間 1,400 例近くの血管手術を行っている。スタッフは 4名。研修医などが 6 人。ギリシャ、ハンガリーと国籍も様々。写真はどこを撮ってもいいとのこと。アメリカに比べるとずいぶん自由な印象。7:30 からのミーティングで自己紹介。早速 8:30 から EVAR。患者さんは 140kg。手術室が狭く感じる。術中の会話はもちろんドイツ語だが、Lang 教授がポイントを英語で説明してくださる。昼食は手術室内の食堂でいただく。したがい、一日中手術室で手術漬けの感じ。午後は、スタッフによる F-P バイパス術。てっきり外から見学かと思ったら、入ってねとあっさりいわれた。僕は事前にマーキングするけど、マーキングもなしで大伏在静脈の採取が始まった。
術中は、ほとんどメッテンバウム剪刀で鋭的にすすめていく。大胆かつ繊細。ルーペはつけているが、マイクロ用の鑷子、持針器なども使わないし、道具は至ってシンプル。
日本は神経質すぎるのかなぁ。2 時間ちょっとで終了。なんと 16 時には夕回診も終了。
教授夫妻と病院近くのレストランで夕食をごちそうになった。ソーセージとビール、付け合わせのわさび（名物）もおいしい。帰ったら、まだ明るいと思ったけど 22 時だった。

6 月 21 日（火）7:20 に Lang 教授のオフィスに。そのまま、8:30 まで朝カンファと回診。手術室のむかえに麻酔室があって、そこで麻酔をかけて、手術室に運ばれてくるというシステム。
だから退出するときには次の患者さんに麻酔がすでにかかっていて、次々運ばれてくる。
非常に合理的。8:30 から頸動脈の血栓内膜摘除術。早い！皮切から再建まで 40 分。そのまま同室で 10:00 から AAA の I 型人工血管置換術。ほとんど鋭的に組織を切離し、出血はピンポイントでつまみ看護師さんが電気メスを鑷子にあてて止血していく。これも合理的。中枢も末梢もパラシュート吻合。1 時間半で終了。出血量は 350mL。13:00から、SFA-PTA バイパス術。大伏在静脈採取も 20 分かからずあっという間に終わる。
中枢吻合もパラシュートだけど、運針は動脈の性状がよければ順序にはこだわってないとのこと。運針がなんせ早くて正確。最後に造影して確認。これも 1 時間半。3 件の手術があっという間に終わり、予定通り、16 時には全てが終了。サッカードイツチームの応援に行くようにいわれて本日は終了。駅前のパブリックビューイングの大きなモニターでビール片手に応援。ドイツ勝った！

6 月 22 日（水）Lang 教授から、自己紹介用のプレゼンを作ってといわれていた。できれば、東日本大震災の写真もあるといいな、ということ。さすがに昨日はまだ時差ぼけ＆サッカー応援で帰室してバタンキュー。早めに起きてプレゼンを作り、7:20 に病院へ。朝回診後、9:00 から大腿動脈の血栓内膜摘除術。人工血管 Patch を使って 45 分で終了。11:00 から、人工血管で CFA-ATA バイパス術。1 時間半で終了。次の手術までの間、昼食をとりながら手術のこつをじっくり説明していただいた。午後は 13:30 から、レジデント執刀の自家静脈で膝下への F-P バイパス術。さすがに教授のようにはいかないが、それでも 3 時間で終了。
夕回診後にプレゼンして、17 時には終了。
6 月 23 日（木）いつも通りに、7:20 に出勤。9:00 から内頸動脈の血栓内膜摘除術。手術室にいくと誰も Dr がいない。うろうろしていると、教授が早く手を洗ってとのこと。こないだみたからできるでしょ、ということで第一助手。何せ、道具の名前がよくわからないけど、見よう見まねでなんとかなった（のかなぁ？）。9:45 には終わって、11:00 から生後二週間の先天性血流傷害の子供の大腿切断。これも第一助手をしたけど、なんだかいたたまれないね。
午後教授は学生の試験なので、スタッフの CFA-PTA バイパス術に入った。
夕方から、教授夫妻と Nurnberg まで観光。Erlangen はシーメンスの本拠地。途中はシーメンス関連施設でいっぱい。スタッフから教授の運転は早いよ、200km/hr は普通だと聞いていた。が、残念なことに高速は通らなかったため体験できず。Nurnberg は中世の城郭都市の風情いっぱい。まず、お城を散策し、オープンカフェで骨付きポークの郷土料理をいただいた。気温も 35 度を超えていてビールがうまい。ポークも柔らかくてうまい！
6 月 24 日（金）あっというまに最終日。今日はオペがない予定だったが、症候性腹部大動脈瘤が急遽入った。もちろん、入らせていただく。相変わらず剪刀でどんどん切り進んで、中枢クランプまで 10 分。I 型とはいえ、1 時間 15 分で手術が終わってしまった。前回はあまりの早さにあっけにとられて終わったけど、今回はじっくり見学できた。午後はフリーだったので市内を散策し、16 時の最後のミーティングに参加して、教授とスタッフにお礼をいって終了。本当にいい経験になった。
第一部終了！
6 月 26 日（日）今日は移動日。Frankfurt から Karlsruhe までは ICE で 1 時間。17 時に、Storck 教授がホテルまで迎えにきてくれた。ご夫妻と自宅近くのイタリアレストランへ。教授は熱狂的なサッカーファン。ドイツ対スロバキア戦で盛り上がる。2-0 で勝利。

6 月 27 日（月）1789 年創立の市立病院は、なんだか中世にタイムスリップしてしまったかのような感じ。7:30 から回診、8:00 から朝カンファ。8:45-9:15、バイパス後のリンパ漏の閉創手術を教授と一緒に。11:00-12:50、下肢人工血管バイパス閉塞の血栓摘除術の第一助手。14:00-15:00、シャントの第一助手。いきなり初日からの第一助手はびっくりしたが、先週すこし覚えたのと、手をだすと適切な道具を的確に渡してもらえるので、まあ何とかなった。
今日は教授のお宅で BBQ。「よく食べてよく飲むのがいい外科医だ」、とおっしゃるので、ソーセージ３本、ステーキ３枚をいただき、ほめていただいた。

6 月 28 日（火）7:30 から回診、8:00 から朝カンファ。もちろんドイツ語でだけど、教授が英語で解説してくれる。9:00-9:50、人工血管シャント閉塞の血栓除去術。10:30-11:00、感染創のデブリードマン。14:00-14:40、シャント瘤の手術。14:45-15:00、足趾切断。局所手術がメインだったけど、これはこれで興味深い。Erlangen と同様に、ほとんど電メスを使わず、剪刀で切り込んですすめていく。15:30 から夕カンファで終了。夕食は、外科スタッフの Dr. Weber と街中のオープンカフェに。そのあとアイスクリームを食べながら小一時間ほど Karlsruhe の街を案内してもらい帰室。

6 月 29 日（水）Storck 教授の教室は呼吸器外科も担当している。9:00-10:30、下葉切除後のドレナージ。12:30-13:30、大腿の仮性動脈瘤の瘻孔閉鎖術。今日は比較的ゆっくりできた。18時から、Storck 教授とドライブ。BMW のオープンカーでアウトバーンをかっとばす。
教授自宅近くのレストランで夕食。やっぱり今日も帰室が 22 時をまわっていい感じ。
6 月 30 日（木）9:00-10:30、EVAR。10:30-12:00、Storck 教授執刀で肺切除術。その後、病院内の食堂で教授と昼食をご一緒した。14:00-15:00、大腿動脈血栓内膜摘除術、腸骨動脈ステント留置術。15:00 からシャント瘤の手術に入ったが、面倒な症例で結局 18:30 に終わった。教授が夕方からミュンヘンの会議に出かけるので、16:30 に挨拶に伺う予定だったが、お会いできなかった。残念に思っていたが、携帯にいっぱい教授からの着信履歴が。
19 時過ぎにも電話をいただいて、Kaiser Garten というビアガーデンがいいのでいってねとのこと。うれしいなぁ。そのビアガーデンでビール＆白ワインを堪能した。
7 月 1 日（金）ドイツ研修最終日。9:00-12:00、CIA-SFA バイパス術。バイパス閉塞後の再手術なので、解剖がわかりにくくなっているが、剪刀でどんどんきりすすんで、前回のグラフトを露出していく。早いもんです、2 時間ちょっと。午後はスタッフの Dr. Wiegel と一緒に古都 Heidelberg 観光。4 ヶ月前から Karlsruhe に移ったばかりで、自宅はまだHeidelberg。アウトバーンをドライブし、17 才の息子さんと市内で合流した。昼食をご一緒し、息子さんが市内を案内してくれた。夜に、教授から電話をいただいた。今日もサッカーがあるので、Kaiser Garten にいって観戦しながら食事をとってね、とのこと。
本当に、なにからなにまでお世話になりました。