630

小児保健研究(630-641)

研

究

心肺蘇生法の重要性を再認識させられた
濁水の3例
一心肺蘇生法教育の重要性と電話での口頭指導の有用性について長村 教生1),橋井小田部 修l),伊藤沢田淳l),家原智子1),山森亜紀l)陽里重),清沢伸幸1)知子2),吉岡博2)〔論文要旨〕

発見者による現場での人工呼吸によって自発呼吸再開に成功し救命できた濁水を3例経験した。症例
1(11か月,自宅浴槽)は母が,症例2(7歳,川)は一般市民が独力で人工呼吸を施行し,症例3(1

歳8か月,自宅浴槽)では母が消防センター係貝の電話による口頭指導で人工呼吸を実施していた。今回の経験を通して一般市民への心肺蘇生法の普及の重要性を再認識させられた。乳幼児の溺水の多くは家庭の浴槽で起こるため,発見者となる機会の多い保護者,特に母親への心肺蘇生法教育が今後重要と考えられた。また電話による口頭指導も溺水の予後改善のためには有用な方法の-つであり,今後普及を進めていくべきであると思われた。

Keywords:小児,濁水,心肺蘇生法教育,口頭指導

事故の特徴は2歳の誕生日までの浴槽での溺死

I.はじめにが多いことが挙げられる1)

。

-14歳)

水田3)が1991年に実施した小児濁水事故604の年間溺死者は282名1)で,不慮の事故死亡の例の全国調査によると,浸水時間は不明の206

中では交通事故に次いで多く,子どもの事故死

例を除くと80.9%が5分以内となっていたが,全体の22.2%に相当する。また,年齢別にみる

病院収容時に心停止を認めた場合の予後良好例

4歳以下

は4.8%,呼吸停止を認めた場合のそれは17.6%の溺死は全体の48.2%に達している。国際比較にすぎなかった。もちろん溺水の予後を決めるをしてもわが国における乳児の溺水の死亡率は最大の因子は浸水時間であるが,たとえ浸水時

イギリスの1.2倍,フランスの2.3倍,ドイツの間が短くても病院搬入時に心肺停止のみられた

4.7倍,イタリアの7倍高い2〉。さらに,発生症例の予後は絶望的であり,現場での心肺蘇生場所をみると0歳と1歳の溺死者は全体のの成否が予後を左右する重要な因子となってい30.1%を占めるがタその92.9%が浴槽での溺死た。よって溺水の予後改善のためには発見者がである。つまり,わが国における子どもの溺水

その場で心肺蘇生法を正しくかつ速やかに施行

1998年度におけるわが国の子ども(0と不慮の溺死者は1歳代が最も多くタ

Three

Cases

of

Resuscitation

Toshio

Child

(CPR)

OsAMURA,

Nobuyuki

Near-drowning:

andSatokoKIYOSAWA,

SpreadofTsuBAI,

Tadashi

Necessity

Bmergency

Aki

SAWADA,ofCPR

YAMAMORI,

TomokoEducation

Telephone

OTABE,

HisatoIEHARA,

Hiroshi

YosHIOKA

1,

ITO,2)とも小児科医

京都第二赤十字病院小児科〒602-8026京都府京都市上京区釜座通丸太町上ル春帯町355-5
Tel

O75-231-5171

Fax

O75-256-3451〔1273〕

Cardiopulmonary

via

Osamu

l)京都第二赤十字病院小児科l),京都府立医科大学小児科2)

別刷請求先:長村教生

inInstruction

受付00.12.

採用01.

7

5.29

第60巻

第5号,

631

2001

する必要がある。特に子どもの浴槽での溺水は

当時運転免許教習所に通っており,1か月前に保護者がちょっと目を離したすきに発生してい心肺蘇生法の講習を受けたばかりだったので発ることが多い4)ため,保護者(なかでも母親)見時には無我夢中で気道確保をして人工呼吸をを中心に広く一般市民にいたるまで濁水事故の始めたが,その時の脈拍の有無についてはよく発見者になりうる全ての人に心肺蘇生法を普及

わからなかったとのことであった。

していくことが望まれる。

最近では,わが国でもプレホスピタルケアの重要性が認識されるようになり,

1994年より高2.症例2
7歳の男児。

1999年8月22日午後3時頃丹波等学校や運転免許教習所で心肺蘇生法教育が開

地方の山中で友人と2人だけで川で遊泳中に行始され,各組織や団体による心肺蘇生法の講習会が行われる機会も増加してきた。さらに京都

方不明となった。息児がいないことに気づいた
友人が周囲に助けを求めたところ,偶然同地へ市消防局では1999年10月1日から生命の危機に

キャンプに来ていて川で釣りをしていた中年男

あると判断された症例に対して,性が約10分後に水深2119番通報時mの川底に沈んでいる息に発見・通報者によって救急車が到着するまで児を発見して引き上げた。男性がその場で水をに心肺蘇生法を開始してもらうために,消防セ

吐かせてから人工呼吸(口対ロ呼吸法)を開始

ンター係員による電話での心肺蘇生法の口頭指すると息児は速やかに自発呼吸を再開し,救急導を開始した。そのプロトコールは図1に示し

車で酸素投与をうけながら3時間後に当科搬入

た通りであるが,2000年9月30日までの1年間となった。搬送中は鼻腔吸引が適宜行われたが,に計147例に対して口頭指導が行われ,この内15

息児は5回嘔吐した。来院時には名前や年齢は歳未満の小児例は10例であった。なお小児例10

言えるものの傾眠傾向がみられた。来院時の血例の中で実際の心肺蘇生法適応患者は4例で,液検査には特に異常はなく胸部Ⅹ線(図2-A)

2例が死亡し,は両肺門部中心に透過性が低下していたが,2例が救命されていた。

今回,我々は発見現場での心肺蘇生法の重要日後(図2-B)にはほぼ改善し,意識も清明

性を再認識させられた溺水を3例経験し,わがとなった。またタ入院時の頭部CT国における心肺蘇生法の啓蒙普及の現状と問題

では軽度の脳浮腫をびまん性に認めだがタ点について考察したので報告する。

後の再検(図3-C,

Ⅱ.症

D)で

(図3-A,

B)
8日

は消失しており,現在まで後遺症は認めていない。発見者である男

例

性は病院に勤める栄養士で,以前に心肺蘇生法の講習を受けたことがあり,救急隊員の話によ1.症例1
11か月の男児.

3

1999年8月11日午後8時頃息児は母と一緒に入浴し,母が洗髪を始める時にると慣れた感じで冷静に人工呼吸を行っていたとのことであった。

は浴室の洗い場にいた。そして約5分後に洗髪を終えた母は浴槽内に横向きに浮かんでいる息児を発見した。母はあわてて息児を宙づりにし

3.症例3
1歳8か月の男児。

2000年6月13日午後2時て背中を叩いたが反応がないため,その場で直頃母は残し湯をしていた浴槽の栓を抜き部屋のちに人工呼吸(口対ロ呼吸法)を開始した。母を嘔吐してから泣き出して自発呼吸を再開し,掃除を始めたが,その時息児が一人で浴室に入っていくのを目撃していた。約5分後に母が浴室へ見に行った時,浴槽内でうつ伏せに浮いそれとともに顔色が戻り,浸水15分後には救急ている児を発見した。母は直ちに119番通報し,車で当科へ搬入された。来院時の意識レベルはコードレス電話を首にはさんだ状態で消防セン

JCS20で,脳浮腫対策を開始したところ翌朝にター係員から口頭指導をうけながら気道確保とが4,5回息を吹き込んだ時,息児は風呂の湯は意識清明となり,合併症もみられず3日後に人工呼吸(口対ロ呼吸法)を行った。母が数回退院したが,現在まで後遺症は認められていな

息を吹き込んだ時,息児は嘔吐とともに自発呼い。浴槽の高さは36.5cmであった。

吸を再開,顔色が回復して浸水から15分後に当29歳の母は)

小児保健研究632

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第60巻

第5号,

2001

633

症例2の胸部Ⅹ線

図2

A:入院時,

科へ搬入された。事故発生から嘩急隊到着までの詳しい経過を図4に示した。

B:3日後

浴槽の高さは症例1と同様36.5cmであった。

13mmol/し)を認めた。来院時には全身性強直

発見時浴槽内には残し湯がほとんど残っていて,息児が投げ込んだと思われる風呂桶や石鹸箱などが浮かんでいた。そして浴槽内では投げ込まれたシャンプーの容器が逆向きになって浴槽の吸水口にはまり込んで栓をした形になって性けいれんもみられ,脳浮腫対策と呼吸管理(自おり,残し湯が流れ出なくなっていた。また,発呼吸がみられたのでCPAPを施行)を開始し36歳の母が運転免許を取得した15年前には心肺た。入院時の胸部Ⅹ線(図5-A)では特に異蘇生法の講習はまだ実施されておらず,母は売、常を認めなかったが,肺蘇生法のやり方を全く知らず,脈拍の有無も来院時の意識レベルはJCS200で,呼吸音は

粗く湿性ラ音を聴取した。血液検査では高血糖(388m9/dl)とアシドーシス(pH7.084,BE-

2時間30分後(図5-B)には肺門部を中心に両側に浸潤影が出現して肺水腫と考えサーファクタントによる気管内洗浄を行ったところタ 20時間後(図5-C)には透わからなかったとのことであった。

Ⅲ.考察

過性は改善していた。まだ 入院時の脳波(図正常体温下では心停止により脳血流が遮断さ6-A)では徐波傾向を認めたが,翌日(図6-B)

れ,酸素が供給されない状態が数分以上続くとには消失していた。

不可逆性の脳障害をきたず〉。ドリンカー曲線

3病日には開眼し,には意識清明,寝返り可能となり,
Vojta訓練を開始した。

後に独歩,

10病日

25病日より34病日に座位,

3か月「マンマ」のみ発語可能となり,

4か

月後には訓練を終了し,現在は療育のみ継続中

119番通報後

救急車の現場到着までには全国平均で5-6分(図7-A,

B)を要する6)。つまり,後遺症なき脳蘇生のためには心停止より4分以内の心肺蘇生法(一次救1か月後(図7-C,

D)に

命処置),

である。なお,入院時の頭部CTは正常であったが,によ.ると呼吸停止からの時間が4分を過ぎると救命率は50%以下になる。一方,は萎縮が明らかとなりタ

3か月後(図7-且,F)には改善傾向を認めた。

8分以内の二次救命処置が必要とされている7)。従って,溺水のため意識障害,呼吸停止状態(発見時の心停止の有無については
I

小児保健研究

634

図3

A,

症例2の頭部CT

B:入院時,

C,

D:8日後

確認できていないことザ多い)の子どもの予後

2,477名を対象に行った調査8)によると,心肺を改善するためには,何よりもまず発見者が現蘇生法を「知っている」と答えた者が52.8%で場で直ちに心肺蘇生法を開始することが不可欠あったのに対して,心肺蘇生法を「できる」とである。実際,自験例が救命できたのも3例と答えた者は3.1%,

も発見者による現場での人工呼吸によって自発は31.8%であったというのが現状である。これ

呼吸再開に成功した上で病院へ搬入できたことに対して,米国ワシントン州シアトル市では全が要因と考えられ,今回の経験を通して心肺蘇市民の75%が心肺蘇生法を実施可能であるとさ生法の一般市民への普及の重要性を再認識させれている9)。またタられた。

1995年の年間院外心肺停止716,750例の内で市

わが国における心肺蘇生法の普及度について

は,田中らが保育園または幼稚園児の保護者「できると思う」と答えた者

わが国の消防統計によると民による応急処置が行われていたのは1.3%にすぎなかっだ0)が,米国の報告1】,12〉では50-

第60巻

第5号,

635

2001

5分後に浴槽に浮いている児を発見,直ち弓こ119番通報l

母「風呂に落ちた」

係貝「今どんな状態か,脈はあるか)

母(意識はあるか,呼吸はしているか,?」「顔色が悪くてグックリしている,返事はしない,呼吸数は脈はわからない」→「(最終的に)息をしていない」
l

係員の判断で混乱している母に心臓マッサージは無理と考え,気道確保と人工呼吸のみ指導したl

母がコードレス電話を首に挟みながら一つの動作をする度に指示を仰ぐという形で人工呼吸を数回行ったところ,児は嘔吐と共に哺泣し自発呼吸を再開した
l

その時,救急車のサイレンが聞こえてきた

係員「もう子どもは大丈夫だからタ早く家の外へ出て救急車を呼びに行きなさい」
1

事故発生から10分後に救急隊到着
事故発生から15分後に当科搬入
図4

症例3の事故発生から救急隊到着までの経過

60%と半数以上で市民による心肺蘇生法が実施が重要とされている14)が,わが国では溺水,されている。即ち,院外心肺停止患者の救命率

SIDS,気管異物,急性細気管支炎,先天性心が諸外国の1/2以下13〉というわが国におけるプ

疾患,喘息重積発作など乳幼児の突然の心肺停

レホスピタルケアの最大の問題点は一般市民へ

止はその多くが家庭内で起こるため,主な発見の心肺蘇生法の啓蒙タ 普及に関する外国との格者は母親になる。そこで我々は当院で出産直後差10・14)にあると考えられる。このような現状に産科入院中の母親を対象に子どもへの応急処

認識の下に,わが国では1994年春より高等学校

置教育を行い15),

や運転免許教習所で心肺蘇生法教育が開始され認し16),

るようになり,,最近は消防庁や日本赤十字社でように繰り返し手法を変えて応急処置教育を試も一般市民への講習会がこれまで以上に積極的みたことを先に報告した。その結果,出産1年に行われるようになってきた。その結果,症例後の講演会前には35%だった心肺蘇生法の普及

1の母は運転免許教習所で,症例2の発見者は率が講習会終了後には100%になった。我々の消防署の諮習会で学んだことを思い出して,そ試みが有効であった要因としては,の場で直ちにかつ適切に心肺蘇生法を開始し,後の講演会で心肺蘇生法の時間的切迫性を強調

速やかに蘇生に成功して2例とも後遺症を残さして,その必要性を十分に動機付けしたこと,ず回復した。よって,今後わが国においても心(㊤それに引き続いての諮習会で一人数分間かけ肺蘇生法の啓蒙,普及ができるだけ多くの一般て訓練用人形を使い個別指導したことが挙げら市民に拡大していけば 溺水児の予後についてれよう。このように,心肺蘇生法を出産後の母もかなりの改善が期待できよう。

親に教育することは教育・指導の方法と教材の1か月後にその教育効果を確

1年後に諦演・講習会を行う17)という①出産1年

心肺蘇生法を効果的に普及していくためには確保が十分であれば決して難しいことではな

必要意識の高い人を重点的に講習していくこと

く,乳幼児の溺水の予後改善のためにも今後さ)小児保健研究636

図5
A:入院時,

B:

症例3の胸部Ⅹ線
2時間30分後,

C:20時間後

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637

各cG人ふ「し「しふ「\十二。\̲し∴」「トトし」」」

図6

症例3の脳波

A:入院時,

B:翌日らに普及を進めていくべき有用な方法と考えらの意味での意識改革は国民3世代が共通の価値れた。

観を継承するという経過を経ないと達成困難で心肺蘇生法の技術,知識を持っていても,そはないかと考える。しかし,それは決して不可れを実行しなければ意味がないということで,能なことではなく,田中ら20)も生命や友情のわが国に心肺蘇生法が普及しにくい理由を「人大切さ,助け合いの必要性などを導入として教が倒れたら救急車を呼べば十分と考えている,

えていけば 小学校3年生以上であるなら心肺大声で助けを呼ぶ勇気がない,他人との関わり

蘇生法は十分教育可能であると述べている。重を避けたい,余計なことはしたくない,人工呼

要なことはそれを継続していく努力であろう。

吸には不潔感がある」などといった日本人の国

実際,一般市民への心肺蘇生法の普及率が高い

民性に求める意見もある14・18)。沢木19)によれば

ノルウェー,スウェーデン,ベルギー,英国と英国では幼稚園児に対して「倒れている人を見いった国々では心肺蘇生法を繰り返して学んでたら,誰か人を呼びなさい」と教え,いくカリキュラムが小学生の年代から開始され「お年寄りに席を譲る,うそをついてはいけない」といっている21)。

た道徳教育の一環として救命救急教育を行って症例3は母が消防センター係員から電話によいるという。つまり,英国では「生命の危機にる口頭指導を受けながら人工呼吸を行って自発ある人に対して,手を差し伸べる精神は子ども呼吸を再開したものの,搬入時には重度の意識の頃から教えなければ身につかない」と考えら障害を認め,軽度の後遺症を残した。症例1,

れており,わが国においてもこのような意識が

3とも自宅浴槽の溺水で浸水時間も約5分とほ国民共通のものとして定着しない限り,心肺蘇生法の普及率における外国との格差は半永久的

とんど変わらず 人工呼吸を数回施行した時に自発呼吸を再開したところまで同じであるにもに縮まらないのかもしれない。私見では,本当かかわらず,蘇生後の経過および予後が異なっI

小児保健研究

638

図7

A,

B:入院時,

症例3の頭部CTC,

D:1か月後,E,

F:3か月後た原因としては,症例3では母が人工呼吸のや指導が有用であったと評価できよう。なおタ 残り方を知らずかつ混乱状態であったため症例1りの1例は屋外の側溝で発見された1歳男児に比較して人工呼吸の開始が遅れた上に,一つで,浸水時間は15分以内で母が現場で心肺蘇生の行動をとる度に電話の指示を仰ぐという対応に成功し,来院時に自発呼吸,心拍を認めて後をしていたので処置に時間を要し,さらに不正遺症なく回復していた。

確な手技になっていたといった可能性が考えら

電話による心肺蘇生法の口頭指導は米国ではれた。石田ら22)は心停止症例の救命率を上げ

1980年代より開始されており,るためには心肺蘇生法が早く,正しく開始されは院外心肺停止患者のうち一般市民によって心なければならないと述べており,

Eisenbergら

肺蘇生法が行われた割合は電話による口頭指導

11)も心肺蘇生法が心停止後4分以内に開始さにより45%から56%に増加したと述べており,れたかどうかで救命率は5倍位変化すると報告

Cullyら12)は32%から54%に増加したと報告ししている。ただし,当科では最近15年間に溺水ている。わが国でも秋田市消防本部が1993年よ

症例を症例3以外に21例経験しているが,搬入

り口頭指導を開始しているが,院外心肺停止患

時の意識レベルが200-300であったのは5例

者の中で一般市民による心肺蘇生法実施率はで,そのうち4例は搬入時に心肺停止状態で全17.3%

例死亡していた。その意味で軽度の後遺症を残米国に比べるとなお低値である幻。京都市消防

しながらも救命できた症例3は電話による口頭局でも1999年10月より電話による口頭指導を開Eisenbergら11)(そのうち53.8%は口頭指導による)と

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2001

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始し,開始後1年間に通報時JCS300で呼吸停

現場から離れた場所にあって電話を移動できな止状態であった小児例は症例3を含めて4例でい場合や携帯電話からの通報の場合には口頭指あった。他の3例はSIDS2例,

導が十分に行えない状況も予想され,今後の課

ALTEl例で,いずれも1歳以下の乳児であった。従って濁水

題といえよう。

の小児が口頭指導の対象となったのはまだ今回

Kellermanら27〉は心肺蘇生法を知っている人の症例3のみであるが,少なくとも本例に関しに口頭指導をする方が全く知らない人に指導すては先にも述べたように口頭指導が有効であるよりも効果的であったと述べている。この結り,電話による口頭指導は今後溺水児の予後を果は円山ら幻が指摘しているように,電話に改善していく上で有用な方法の一つと思われよる心肺蘇生法の口頭指導によって救命率を高た。

めるためには口頭指導の普及を進めるだけでは電話による心肺蘇生法の口頭指導の問題点と①一般市民に心停止の確認は可能であ

及を積極的に進めていくことが不可欠であるこ(㊤一般市民は心肺蘇生法を十分に理解でとを裏付けるものでもある。症例1と3におけ

しては,
るか,

なく,同時に一般市民への心肺蘇生法の啓蒙普きるか,③口頭指導者の教育は十分かタ④現場

る入院後の経過の相違からも明らかなように,①について円

発見者が心肺蘇生法をマスターしていることがCarterら25)は最も望ましいことはいうまでもない。しかし,訓練をうけていない市民では脈の確認は難し

心肺蘇生法の講習をうけた市民が実際に蘇生のく,時間もかかりすぎるので指導要領から脈の機会に遭遇する率は2-10%とされてい確認は除いた方がよいと主張している。症例3

る礼29)。また,せっかく諦留をうけても一回きでも最終的に母には脈の確認は不可能で,意識りではやがて忘れてしまう可能性があるため,障害と呼吸停止を確認したところで口頭指導が心肺蘇生法の確実な修得のためには再教育を開始されていた。

(動こついては電話でのやりと行っていく必要性が強調されている29・00・31)。

りのみで蘇生を行うことになるため,指導する従って,今後溺水事故の予後を改善していくた方もされる方も不安な気持ちを抱きながらの処

めには,わが国においても口頭指導を行う者へ置になると想像される。しかし,EisenbergらIl)の教育と指導時のマニュアルが整備・体系化さは89%,円山ら抄は80%の人が口頭指導で心れて電話による口頭指導が全国各地でさらに普肺蘇生法を理解できたと報告しており,症例3

及していくことに加えて,心肺蘇生法の諮晋をでも結果的に蘇生に成功していた。また,

小学生の時から開始し,その後何回も繰り返し

救

再教育していくカリキュラムを作成・実施し急隊員による心肺蘇生,訓練をうけた市民によて,なるべく多くの一般市民に心肺蘇生法を修

る心肺蘇生について合併症を比較しても差はな得させる努力を同時並行して進めていく必要がの電話の形態などが挙げられる。
山ら2当主確認可能としているが,EisenbergらIl)は口頭指導による心肺蘇生タ

くタ

電話による口頭指導は安全であると指摘しあると考えられた。

③に関して,口頭指導ではできるだけわが国においては,子どもの事故死亡の原因

不必要な時間を省いて現場の状況を正確に把握として溺死の占める割合が高く,また救命例にしながら心肺蘇生法を迅速に開始させることがおいても重篤な後遺症を残す場合が多い。しか極めて重要であるため,口頭指導にあたる者にし,乳幼児の溺水事故の大部分は家庭内浴槽では蘇生の豊富な実体験や高度な医学知識が求め発生し予防可能な事例も多いと思われるので,られる。そのような意味では佐藤ら26)が述べ保護者に対する啓蒙・防止教育が重要であろているように,将来的には救命救急士が口頭指う。ところが一方で,溺水事故は完全に防止で導を行うことが望ましいのかもしれない。

④にきないこともまた事実である。我々は出産後のついては,症例3ではたまたまコードレス電話

母親への応急処置教育を通して,母親の中で応であったため,母は電話を溺水現場へ持ってい急処置の重要性に関する意識が高まってくる

き首にはさみながら人工呼吸が実施できた。しと,それは次の段階として事故防止への関心にかし,発見者一人しか現場にいない時に電話が発展していくこと・を報告しだ7〉。従って,溺

ている。

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小児保健研究640

水児のさらなる予後改善のためには我々が試み

Dispatcher-aSSisted

だ7)ように応急処置講演会に引き続いて心肺

1ay

and

蘇生法講習会を同時に行うような機会の中で,

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