医療法人アガぺ会
倫理及びリスク管理とコンプライアンス等に関する規程
第１章

総 則

（目的）
第１条 この規程は、医療法人アガぺ会（以下「本法人」という）の組織運営、諸事業の推進に関わる全ての関係者が、本法人の社会的使命と役割を理解し、本法人の目的、事業執行 の公正さに対する社会からの疑惑や不信を招くような行為及び違法、不正又は不当な行為（以下 「違法行為」という）の早期発見、是正を行い、もって本法人の社会的信頼の維持及び業務運営の公 正性を確保することを目的に定める。
（定義）
第２条
この規程において「職員」とは、本法人の職員及び雇用期間に定めのある全ての職員を いう（以下「職員」という）。
２ この規程において「役職員等」とは、本会の理事・監事及び評議員と職員をいう（以下「役職員 等」という）。
（適用範囲）
第３条 この規程は、本法人の役職員等すべてに適用されるものとする。
第２章

倫 理 （基本的人権の尊重）

第４条

本法人は、関連法令及び法人の定款はじめ各規程等を厳格に遵守し、社会的規範にそむくこ となく、適正に事業を運営しなければならない。
２ 本法人は、反社会的勢力との取引を一切行ってはならない。 ただし、応召義に基づく診療についてはこの限りではない。
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役職員等は、不正もしくは、不適切な行為又はそのおそれがある行為を認めた場合には、躊躇 することなく本規程に則り対応しなければならない。

（私的利益追求の禁止）
第5条

第6条

役職員等は、その職務や地位を自己又は第三者の私的な利益の追求のために利用すること があってはならない。

役職員等は、その職務の執行に際し、本会との利益相反取引が生じる可能性がある場合に は、直ちにその事実の開示、その他本法人が定める所定の手続きに従わなければならない。
２ 本法人は、役職員に対し、定期的に「利益相反に該当する事項」に関する自己申告

1をさせるととも に、総務担当はその内容確認を徹底し、迅速な発見、是正を図るよう努める。
（特別の利益を与える行為の禁止）
第7条

役職員等は、特定の個人又は団体の利益のみの増大を図る活動を行う者に対し、寄附その他の特別な利益を与える行為を行ってはならない。

（情報開示及び説明責任）
第8条

本法人は、その事業活動に関する透明性を確保するため、活動状況、運営内容、財務資料等 を積極的に開示し、社会の理解と信頼の向上に努めなければならない。

（個人情報の保護）
第9条

本法人は、業務上知りえた個人的な情報の保護に万全を期すとともに、個人の利益の尊重に も十分配慮しなければならない。
第３章コンプライアンス役職員等の責務）
第 10 条役職員等は、コンプライアンスの重要性を深く認識し、法令等を誠実に遵守して、常に公 平かつ公正な業務遂行に努めなければならない。
２ 役職員等は、社会的規範・社会的良識に則して行動しなければならない。

3 役職員等は、自らの職務に関する法令等について正しい知識を習得するよう努めなければなら ない。
（禁止事項）
第 11 条 役職員等は、次に掲げることをしてはならない。
（１）自ら法令等に違反する行為をすること。
（２）他の役職員等に対し、法令等に違反することをさせること。
（３）他の役職員等に対し、法令等に違反することを教唆すること。
（４）他の役職員等の法令違反行為を黙認すること。
（５）虚偽の通報や他人を誹謗中傷する通報を行うこと。
（罰則）

第 12 条2

本会は、次に掲げる行為を行った職員に対し、就業規則に基づいて制裁処分することがで きる。
（１）本法人諸規程等の定めに故意、又は重大な過失により違反した場合（２）法令違反行為に関与したことが明らかとなった場合

（免責の制限）第 13 条役職員等は次に掲げることを理由として、自ら行ったコンプライアンス違反行為の責任を 免れることはできない。
（１）法令等について正しい知識がなかったこと。
（２）法令等に違反しようとする意思がなかったこと。
（３）本法人の利益を図る目的で行ったこと。

（コンプライアンス体制）
第 14 条 コンプライアンス責任者は、本法人理事長（以下「理事長」という）があたる。
２ 理事長は次に掲げる役割を担う。
（１）コンプライアンス違反行為が発生、又は役職員等からの通報若しくは相談があった場合、 コンプライアンス調査委員会の設置（２）コンプライアンス違反行為が発生した場合、速やかな対応の検討・実施及び再発防止策の 実施と公表による周知徹底（３）重大なコンプライアンス違反行為があった場合、理事会へ報告
３ コンプライアンス担当者は 各施設長とし、その業務の一部を総務係に指示して行う。
４ コンプライアンス担当者は次の役割を担う。
（１）コンプライアンスに関する対応及び責任者への報告（２）コンプライアンスに関する法人諸規程等の周知徹底（３）業務に関連する法令等の制定・改正・廃止等に関する情報の収集及び周知（4）コンプライアンスに関する教育・研修の実施（コンプライアンス調査委員会）
第 15 条本法人におけるコンプライアンスに関する必要な事項を検討するため、コンプライアンス調 査委員会（以下「委員会」という）を設置することができる。
２ 委員会は次に掲げる役割を担う。
（１）コンプライアンス状況の監査に関すること（２）コンプライアンス推進のための方策に関すること（３）コンプライアンス違反行為に関する原因究明、対策、再発防止とその公表に関すること（４）コンプライアンス違反事案又はその恐れのある事案に関する役職員等への情報提供に関 すること
（５）その他のコンプライアンスの推進に関すること（組織及び運営）3

第 16 条 委員会は委員長及び委員もって組織する２ 委員長は理事長とし、会務を掌理し、委員会を代表する
３ 委員は各施設長及び施設事務責任者をあてる
４ 委員長は必要があると認めたときは、外部の有識者等の臨時の委員を指名することができる（会議）

第 17 条（庶委員会の会議は委員長が招集し、議長となる務）

第 18 条委員会の庶務は、総務において行う（通報・相談処理体制）
第 19 条 役職員等からの通報・相談を受付ける窓口は、本部総務とする
２ 役職員等は、次に掲げる状況が発生した場合、速やかに事務局長及び総務に通報若しくは 相談し、指示を仰がなければならない。
（１）第 11 条各号に該当する行為、若しくはそのおそれのある行為を行った場合、又は発見し た場合（２）利用者や関係機関等からの重大な苦情等があり、コンプライアンス違反の可能性が判明 した場合
３ 通報を受けた者は、速やかに理事長に報告しなければならない。
第４章リスク管理（リスクの定義）
第 20 条

この規程において「リスク」とは、本法人に物理的、経済的若しくは信用上の損失又は不利 益を生じさせるすべての可能性をいい「具体的なリスク」とは、不祥事の発生、本法人に関する誤っ た情報の流布、財政の悪化、法人内部の係争、外部からの侵害、自然災害の発生その他の要因又は 原因の如何を問わず、上記の損失又は不利益の発生の具体的可能性を伴うすべての事象をいう。

（基本的責務）
第 21 条役職員等は業務の遂行にあたって、法令、定款、規程等、本法人の定めるリスク管理に関す るルールを遵守しなければならない。

（具体的リスクの回避等の措置）
第 22 条4

役職員等は、その職務を遂行するに際し、具体的リスクの発生を積極的に予見し、その内容及び程 度を適切に評価するとともに、本法人にとって最小のコストで最良の結果が得られるよう、その回避、軽減及び 移転その他必要な措置（以下「回避等措置」という）を事前に講じなければならない。
２ 役職員等は、上位者を含む他の役職員に対し、業務に関する指示を仰ぐ場合又は意見を求める場合には、 当該業務において予見される具体的リスクを自発的に明らかにするとともに、当該具体的リスクに係る回避 等措置について具申しなければならない。
（具体的リスク発生時の対応）
第 23 条役職員等は、具体的リスクの発生を認知した場合には、これに伴い生じる本法
人の物理的、経済的又 は、信用上の損失や不利益を最小にするため、必要と認められる範囲内で、十分な注意をもって初期対応 を行う。この場合において、役職員等は、当該具体的リスクに起因する別の具体的リスクの有無を検討した上、必要に応じ、その回避等措置も併せて講じる
２ 職員は、具体的リスクの発生を認知した後、速やかに事務局長に必要な報告をするとともに、その後の処 理について関係部署と協議を行い、事務局長の指示に従う（具体的なリスク処理後の報告）
第 24 条役職員等は、具体的リスクの処理が完了した場合には、処理の経過及び結果について記録を作成 し、理事長に報告しなければならない（クレームなどへの対応）
第 25 条

職員は、口頭又は文書により個人、各種関係団体、その他の利害関係者からクレーム、異議等を 受けた場合には、それらが重大な具体的リスクにつながるおそれがあることを鑑み、直ちに事務局長に報告 し、指示を受ける
２ 前項の報告受けた事務局長は、クレーム、異議等の重要度を判断し、関係部署と協議の上、適切に対応 しなければならない（対外文書の作成）
第 26 条役職員等は、本法人の外部に発信する文書（以下「対外文書」という）の作成にあたっては、常にリス ク管理を意識し、その内容が具体的リスクの発生を招くものでないことを確認しなければならない。
２ 職員は、対外文書の作成にあたり、事務局長の指示に従わなければならない（守秘義務）
第 27 条5

役職員等は、この規程に基づくリスク管理に関する計画、システム、措置等を立案又は実施する過 程において取得した本会及び本会の関係者に関する情報に関して、秘密を保持しなければならず、第１条 の目的に照らし、正当な理由がある場合を除き、この法人の内外を問わず開示し、又は漏洩してはならない（緊急事態への対応）
第 28 条本法人は次条の規程に定める緊急事態が発生した場合、理事長をリスク管理統括責任者として、緊急 事態に対応する体制をとる。

（緊急事態の範囲）
第 29 条

この規程において緊急事態とは、次の各号に掲げる事象によって、本法人又は役職員等に急迫の事 態が生じ、又は生じるおそれがあり、本会を挙げた対応が必要である場合をいう。
（１）自然災害 ①地震、風水害等の災害（２）事故 ①爆発、火災、建物倒壊等の重大な事故 ②本会の活動に起因する重大な事故③役職員に係る重大な人身事故（３）感染症パンデミック（４）犯罪 ①建物の爆破、放火、誘拐、恐喝その他の外部からの不法な攻撃 ②本会の法令違反等の摘発等を目的とした官公庁による立入調査 ③内部者による背任、 横領等の不祥事（５）機密情報の漏えいや情報システムへの不正なアクセス（６）その他、上記に準ずる法人運営上の緊急事態（緊急事態の通報）
第 30 条

緊急事態の発生を認知した役職員等（以下「情報認知者」という）は、速やかに定めたところにより通 報を行う。
２ 緊急事態が発生した場合の通報（以下「緊急事態通報」という）は、原則として以下次の経路によって行う ものとする。
（１）情報認知者は、緊急事態通報する場合は、原則、各係長又は総務係へ行う（２）前号で通報を受けた各係長または総務係は速やかに事務局長に報告するとともに、必要あれば関係 部署に対して情報共有する。
（3）前号で通報を受けた事務局長は、その内容を精査し速やかに会長に報告するとともに、必要あれば関 係所管官公庁へも報告し、その対応方法について助言を受ける。
３ 緊急事態通報にあたっては、迅速性を最優先し、口頭又は電話で行う。又、前項の経路における直接の 通報先が不在の場合は、当該通報先の次の通報先へ通報するものとする。又、緊急性が極めて高い場合 には、前項の経路における直接の通報先のみならず、その先の通報先まで同時に通報する等、臨機の措 置をとることを要する

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４ 通報に関する情報の正確性に確証がない場合であっても、その旨を伝えた上で、適時に通報するものとし、 その確証を得ることを待たないものとする（情報管理）
第 31 条

緊急事態通報を受けた事務局長は、情報管理上必要な措置等につき適切な指示を行う（緊急事態の発生時における対応の基本方針）
第 32 条

緊急事態の発生時においては、当該緊急事態の対応を行う部署は、次の各号に掲げる基本方針 に従い、対応するものとする。ただし、事情の規定により緊急事態対策室（以下「対策室」という）が設置され る場合、当該部署は対策室の指示に従い、対策室と協力した対応するものとする（１） 地震、風水害等の自然災害①生命及び身体の安全を最優先とする②（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する③災害対策の強化を図る（２）事故①爆発、火災、建物倒壊等の重大な事故 ・生命及び身体の安全を最優先とし、環境破壊の防止にも努める ・（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する ・事故の再発防止を図る②この法人の活動に起因する重大な事故 ・生命及び身体の安全を最優先とする ・（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する ・事故の再発防止を図る③役職員等に係る重大な人身事故 ・生命及び身体の安全を最優先とする ・（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する ・事故の再発防止を図る（３）感染症パンデミック ・生命及び身体の安全を最優先とし、伝染防止にも努める ・（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する ・集団感染の予防を図る（４）犯罪①建物の爆破、放火、誘拐、恐喝、脅迫その他の外部からの不法な攻撃 ・生命及び身体の安全を最優先とする ・不当な要求に安易に屈せず、警察と協力して対処す
る ・再発防止を図る②本法人の法令違反等の摘発等を目的とした官公庁による立入調査 ・本会の損失の最小化を図る観点から適切な対応を検討する ・再発防止を図る③内部者による背任、横領等の犯罪及び不祥事 ・本会の損失の最小化を図る観点から適切な対応を検討する ・（必要に応じ）所管官公庁へ連絡する ・再発防止を図る（５）機密情報の漏えいや情報システムへの不正なアクセス ・被害状況（機密情報漏えいの有無、この法人外への被害拡大や影響の有無）の把握 ・被害の最小化を図る観点から適切な対応を検討する ・（必要に応じて）所管官公庁へ連絡する ・再発防止を図る（6）その他、本法人の損失の最小化を図る観点から適切な対応をする （対策室） 第 33

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条 緊急事態が発生した場合、又はその発生が予想される場合、理事長は緊急事態対策室（以下「対策 室」という）を設置するものとする。
（対策室の構成）
第 34 条

対策室は、理事長を室長とし、事務局長と各課長、総務で構成する。ただし、理事長が必要と認めた 場合、理事から代表して若干名を参加させることができる。

（対策室会議の開催）
第 35 条

室長は、必要があると認めた場合、対策室会議を招集し、招集後直ちに出席可能な者の出席により開催する。

（対策室の実施事項）
第 36 条 対策室の実施事項は、次のとおりとする（１）情報の収集、確認及び分析（２）初期対応の決定及び指示（３）原因の究明及び対策基本方針の決定（４）対外広報又は対外連絡の内容、時期、窓口及び方法の決定（5）本会の内部での連絡の内容、時期及び方法の決定（6）対策室から指示、連絡、又は命令ができないときの代替え措置の決定（7）対策実施上の役割分担等の決定、対策実施の指示及びその実施状況の確認（8）その他、必要事項の決定（役職員等への指示及び命令）
第 37 条

対策室は、緊急事態を解決するにあたって、必要と認められるときは、職員に対して一定の行動を 指示又は命令することができる。
２ 職員は、対策室から指示又は命令が出た時は、当該指示又は命令に従って行動しなければならない。

（報道機関への対応）
第 38 条

緊急事態に関して、報道機関から取材の申し入れがあった場合は、緊急事態の解決に支障を来さ ない範囲において取材に応じる。
２ 報道機関への対応は、事務局長及び総務係長の職務とする。

（届出）
第 39 条

緊急事態のうち、所管官公庁への届出を必要とするものについては、迅速に所管官公庁に届け出 るものとする。
２ 前項に規定する届出は、事務局長がこれを行う。

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３ 事務局長は、第１項に規定する届出の内容について、予め会長の承認を得なければならない。
（理事会への報告）
第 40 条

対策室は、緊急事態解決策を実施した時は、その直後の理事会で次の事項を報告しなければなら ない。
（１）実施内容（２）実施に至る経緯（３）実施に要した費用（４）懲罰の有無及びあった場合はその内容（5）今後の対策方針（対策室の解散）
第 41 条

緊急事態が解決し、かつ対策の実施が完了したとき、対策室を解散する。

第 5 章 公益通報者保護（各用語の定義 ）第 42 条 この規程において、次の各号に揚げる用語の意味は、以下に定めるとおりとする。
(1) 「公益通報」とは、役職員等が違法行為等の発生又はそのおそれを本会に通報することをい う。
(2) 「通報者」とは、公益通報を行う者をいう。
(3) 「被通報者」とは、公益通報者において通報行為等に関わっているとされをいう。 （る者（公益通報の窓口）
第 43 条 公益通報を受け付ける部署として、本法人事務局に、公益通報受付管理者(以下 「受付管理者」という。)2 名を置く。
２ 受付管理者は、事務局長及び総務をもって充てる。
(公益通報の手続き)
第 44 条 役職員等は、次の各号のいずれかに該当する違法行為等を役職員等が個人又は共同で行 っていると知ったとき又は行っていると思料するときは、受付管理者へ公益通報できる。
(1) 法令及び規程、要領等に違反し、又は違反するおそれのある行為(2) 個人の生命、身体、財産その他権利利益を害し、又は害するおそれのある行為 前 29号に揚げるもののほか、法人の業務運営を害し、又は害するおそれのある行為
２ 公益通報の方法は、電話・電子メール・ファクシミリ・面会・手続きとし、原則として通報者の 氏名 (所属部署等の名所を含む)を明確にした上で、違法行為等の内容、その他必要事項を通報する。ただし、前項に揚げる事項に該当することが確実であることを証する資料がある場合は、通報者の氏名を記載しないで公益通報することができる。
３ 受付管理者は、通報者の氏名を他の者に開示してはならない。ただし、公益通報の内容が次条 の規程に違反していると認めた場合及び通報者の同意を得た場合は、この限りではない。
（通報者の責務）
第 45 条（調通報者は、誠意をもって客観的で合理的根拠に基づく公益通報を行うものとし、人事上の 処遇の不満、誹謗中傷等の個人的な感情によって行ってはならない。

査）第 46 条 受付管理者は、公益通報を受けたときは、速やかに事実確認のための資料収集、事情聴取 等の調査方法を決定し、調査を行う。この場合において、必要と認めるときは、関連する部署のメンバーからなる調査チームを設置することができる。
(理事長への報告)
第 47 条 受付管理者は、前条の規程による調査が終了したときは、調査の結果を公益通報対応報告書に取りまとめ、会長に報告しなければならない。
（是正処置等）
第 48 条

理事長は、前条の報告を受けたときは、公益通報の内容が事実であるか否か確定し、事実で あると認めたときは、当該公益通報に係る違法行為等を是正するために必要な措置を講じなけれ ばならない。

２ 理事長は、公益通報の内容が事実であると認めたときには、違法行為等を行ったと認められる者に 対して、就業規則に従って処分を課すことができる。
（処分の減免）第 49 条

理事長は、通報者が事実と認められた公益通報の違反行為等に関与している職員等であると きは、就業規則に基づく懲戒処分を減免することができる。

（通報者の保護）10

第 50 条理事長は、通報者が相談又は通報したことを理由として、通報者に対して解雇その他のいか なる不利益行為も行ってはならない。
２ 理事長は、通報者が相談又は通報したことを理由として、通報者の職場環境が悪化する事が ないよう、適切な配置を執らなければならない。

（通報者への報告）
第 51 条

受付管理者は、第 44 条の規程により理事長が公益通報の内容が事実であると認め是正措等 をとったとき、又は、公益通報の内容の事実がないと認めたときには、通報者に対して、通報者の プライバシーに配慮しつつ、遅滞なくその旨を報告しなければならない。

（情報の記録と管理）
第 52 条

受付管理者は、公益通報に係る通報者の氏名及び公益通報等の経緯、内容、証拠等の記録 を厳重に保管し、これらの記録の漏えい、減失又はき損の防止に努めなければならない。

（秘密保持義務）第 53 条

受付管理者、調査協力者、その他、公益通報に関与した者は、公益に関して知ること のできた秘密を漏らしてはならない。

附 則 １．この規程は、令和 6 年 9 月 1 日から施行する

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