（様式５）入 札 参 加 申 込 書
年月日

（宛先）
名古屋市上下水道局長（申込者）所 在 地
商号又は名称
代 表 者
役職・氏名印※ 主たる所在地・名称を記入、代表者印を押印してください。

入札説明書に定める参加資格（裏面に記載）を有することを誓約し、入札説明書及び契約条項を承知の上、年度第 回上下水道局施設における災害時応援協力特約付公有財産貸付（清涼飲料水等自動販売機設置）（一般競争入札方式）に申し込みます。

記
１ 借受を希望する物件 （別紙のとおり）

２ 使用目的

自動販売機設置

３ 入札参加書送付先
住 所氏 名
上記以外のE-mail アドレス備 考
① この申込書は、年月日（ ）から年月日（ ）までに、必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課まで持参又は郵送（期限内必着）してください。
② 申込者印は、鮮明に押印してください。
③ 申込後の名義変更はできません。
④ 必要書類の添付されていないものは受付できません。

注 意
入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「入札参加者の資格」を印刷し、表示してください。

入札参加者の資格
入札に参加できるのは、次に該当しない個人又は法人です。
(１) 入札に係る契約を締結する能力を有しない方、破産者で復権を得ない方及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴対法」という。
）第32条第１項各号に掲げる者(２) 次のいずれかに該当する方でその事実があった後３年を経過していない方（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱（平成15年３月11日上下水道局長決裁）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている方を除きます。
）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若
しくは数量に関して不正の行為をした方
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた方又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した方
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた方エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた方オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった方カ アからオまでのいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない方を契約の履行にあたり代理人、支配人又はその他の使用人として使用した方(３) 次のいずれかに該当する方。ただし、更生手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い、当該参加資格があるとの認定を受けた方を除きます。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている方
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている方(４) 本入札の入札公告日から落札決定までの間に指名停止の期間がある方(５) 本入札の入札公告日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年１月28日付名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）
及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日上下水道局長決裁）に基づく排除措置を受けている方(６) 国税及び地方税の滞納がある方(７) 貸付期間中の貸付料を納める資力、能力等を有しない方(８) 本入札案内書記載の貸付条件及び法令等を遵守できない方

（別紙）
入札参加

物件番号
１
２３
４
５
６
７
８
９
10
11121314
151617所在地
名古屋市港区いろは町
５丁目 14名古屋市港区いろは町
５丁目 14名古屋市東区葵一丁目
２番 32 号
名古屋市西区城西三丁
目 11 番 23 号
名古屋市中川区富川町
２丁目１番
名古屋市港区港明一丁
目 10 番 13 号
名古屋市守山区小幡一丁目 305 番
名古屋市守山区小幡一丁目 305 番
名古屋市天白区横町
713 番地名古屋市港区中川本町
二丁目１番地２名古屋市港区中川本町
二丁目１番地２春日井市鷹来町 4957 番
地
名古屋市南区忠次一丁目９番 24 号
名古屋市中村区黄金通
一丁目 20 番７号
名古屋市中村区竹橋町3514
名古屋市中区富士見町
406 番
名古屋市北区名城一丁目３番３号
名古屋市千種区月ヶ丘
一丁目１番 44 号

設置箇所
技術教育センター
事務所棟１階技術教育センター
屋内実技棟入口

貸付面積
1.70 ㎡
1.44 ㎡

料金課東分室２階廊下

1.80 ㎡

西サービスステーション
２階休憩室

1.38 ㎡

中川営業所１階廊下

2.16 ㎡

港営業所２階玄関

1.89 ㎡

守山営業所駐車場

3.00 ㎡

守山営業所２階休憩室

1.60 ㎡

天白サービスステーショ
ン玄関入口
西部管路センター本館２階休憩室
西部管路センター新館１階入口外
春日井浄水場本館
1 階搬入通路
山崎汚泥処理場２階休養室横2.05 ㎡
1.31 ㎡
2.90 ㎡
1.89 ㎡
1.26 ㎡

中村ビル玄関1.50 ㎡

竹橋ビル南側1.30 ㎡

富士見ビル玄関脇

1.20 ㎡

下水道科学館玄関

1.50 ㎡

水の歴史資料館
南通路階段前5.00 ㎡※入札参加申込する物件について、入札参加欄に「○」を記入してください。本申込に記載がない物件には、入札できません。

（様式５）

記載例（申込書）

入 札 参 加 申 込 書
令和元年１２月２０日（宛先）
名古屋市上下水道局長（申込者）所在地
商号又は名称代
表者
役 職 ・ 氏 名

名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号
名古屋株式会社
名古屋 一郎代表取締役 名古屋 一郎
印※ 主たる所在地・名称を記入、代表者印を押印してください。

入札説明書に定める参加資格（裏面に記載）を有することを誓約し、入札説明書及び契約条項を承知の上、年度第 回上下水道局施設における災害時応援協力特約付公有財産貸付（清涼飲料水等自動販売機設置）（一般競争入札方式）に申し込みます。

記
１ 借受を希望する物件 （別紙のとおり）

２ 使用目的

自動販売機設置

３ 入札参加書送付先
住 所 〒460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号
氏 名 名古屋株式会社 営業課 甲野乙郎
上記以外の052-972-XXXX
090-1234-XXXX

E-mail アドレス nagoyaichiro@nagoya.com

備 考① この申込書は、令和元年 12 月 20 日（金）から令和２年１月 20 日（月）までに、必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課まで持参又は郵送（期限内必着）してください。
② 申込者印は、鮮明に押印してください。
③ 申込後の名義変更はできません。
④ 必要書類の添付されていないものは受付できません。

注 意
入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「入札参加者の資格」を印刷し、表示してください。

入札参加者の資格
入札に参加できるのは、次に該当しない個人又は法人です。
(１) 入札に係る契約を締結する能力を有しない方、破産者で復権を得ない方及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴対法」という。
）第32条第１項各号に掲げる者(２) 次のいずれかに該当する方でその事実があった後３年を経過していない方（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱（平成15年３月11日上下水道局長決裁）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている方を除きます。
）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若
しくは数量に関して不正の行為をした方
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた方又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した方
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた方エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた方オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった方カ アからオまでのいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない方を契約の履行にあたり代理人、支配人又はその他の使用人として使用した方(３) 次のいずれかに該当する方。ただし、更生手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い、当該参加資格があるとの認定を受けた方を除きます。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている方
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている方(４) 本入札の入札公告日から落札決定までの間に指名停止の期間がある方(５) 本入札の入札公告日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年１月28日付名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）
及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日上下水道局長決裁）に基づく排除措置を受けている方(６) 国税及び地方税の滞納がある方(７) 貸付期間中の貸付料を納める資力、能力等を有しない方(８) 本入札案内書記載の貸付条件及び法令等を遵守できない方

（別紙）
入札参加

物件番号

所在地

名古屋市港区いろは町
５丁目 14名古屋市港区いろは町
２５丁目 14名古屋市東区葵一丁目
３２番 32 号
名古屋市西区城西三丁
４目 11 番 23 号
名古屋市中川区富川町
５２丁目１番名古屋市港区港明一丁
６目 10 番 13 号
名古屋市守山区小幡一
７丁目 305 番
名古屋市守山区小幡一
８丁目 305 番
名古屋市天白区横町
９713 番地
入札参加申込する物件に○を付けて名古屋市港区中川本町ください。 10二丁目１番地２
参加予定の物件すべてに○を付けて名古屋市港区中川本町
11いただくようお願いします。
二丁目１番地２春日井市鷹来町 4957
12番地
名古屋市南区忠次一丁
13目９番 24 号
名古屋市中村区黄金通
14一丁目 20 番７号
名古屋市中村区竹橋町
153514
名古屋市中区富士見町
16406 番名古屋市北区名城一丁目３番３号
17
名古屋市千種区月ヶ丘
一丁目１番 44 号

○

○

○

１

設置箇所
技術教育センター
事務所棟１階技術教育センター
屋内実技棟入口

貸付面積
1.70 ㎡
1.44 ㎡

料金課東分室２階廊下

1.80 ㎡

西サービスステーショ
ン２階休憩室1.38 ㎡

中川営業所１階廊下

2.16 ㎡

港営業所２階玄関

1.89 ㎡

守山営業所駐車場

3.00 ㎡

守山営業所２階休憩室

1.60 ㎡

天白サービスステーション玄関入口
西部管路センター本館
２階休憩室
西部管路センター新館
１階入口外
春日井浄水場本館
1 階搬入通路
山崎汚泥処理場２階休養室横2.05 ㎡
1.31 ㎡
2.90 ㎡
1.89 ㎡
1.26 ㎡

中村ビル玄関1.50 ㎡

竹橋ビル南側1.30 ㎡

富士見ビル玄関脇

1.20 ㎡

下水道科学館玄関

1.50 ㎡

水の歴史資料館
南通路階段前5.00 ㎡※入札参加申込する物件について、入札参加欄に「○」を記入してください。本申込に記載がない物件には、入札できません。