介護サービス第三者評価事業
様式７
アドバイス・レポート
令和 ４年 ６月 １日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和３年１２月２４日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた社会福祉法人城陽市社会福祉協
議会訪問介護センター・居宅介護支援事業所につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記≪理念の周知と実践≫
パンフレットを更新し、事業所概要をわかりやすく記載し、各自の名刺の裏には事業所のスローガン「思いやりのこころと笑顔で寄り添う」を印刷して利用者や関係者への挨拶の際は、必ず読み上げて周知することを兼ねて紹介する工夫をされています。
≪地域での協働≫
城陽市で立ち上げられた「城陽市介護事業所連絡協議会」に参画され、合同の避難所運営訓練では福祉避難所の開設訓練、車椅子の移送、段ボールベッ
特に良かった点とその理由（※）

ドの組み立て、ＬＰガスの復旧訓練等を実施、コロナワクチンの職域接種で約 1,000 名の関係者の接種を行うなど、行政を巻き込んだ実践的で先駆的な取り組みはこれからも期待される活動です。
≪職員間の情報共有≫
居宅介護支援事業所は毎週の「ケアマネ会議」、訪問介護事業所は毎週の「サ責会議」で担当利用者の支援内容の協議をされ、月 1 回の「常勤会議」で事務員を含めて個別事例の共有をされています。さらにヘルパー（31 名）を含めた全員を対象にした「月例会」を毎月 2 日間設定され、全員にどちらかの日程に参加してもらうなど情報共有に徹しておられます。ここでは法人理念の周知、年間計画に沿った各研修やマニュアルの共有がなされ、すべての職員が同じ方を向いて進めるようにされています。また、ビジネスチャットツールを導入され、即時性のある効率的な情報共有を心掛けておられます。

介護サービス第三者評価事業≪課題の定期評価≫
業務レベルにおける課題は策定されていますが、達成状況は定期的に評価されていませんでした。
≪業務マニュアルの見直し≫
ケアマネジャーの業務マニュアルに関して通常年 1 回見直しをされていると特に改善が望まれる点とその理由（※）のことでしたが、見直しにあたり利用者アンケートの結果や苦情、事故報告から今後の業務に活かせる内容を汲み取るという作業ができていませんでした。
≪ご意見等と利用者満足度向上の取り組みとフィードバックについて≫
満足度調査は実施され、「常勤会議」にて結果の検討をされていますが、その結果から具体的な対策や行った対策により改善されたか？について評価をする仕組みがありません。また、受け付けた利用者からのご意見・要望・苦情の改善状況を公開されていませんでした。
≪課題の定期評価≫
居宅介護支援事業所において策定した年次計画と一緒に、把握されている課題を半期・年度末等時期を定め、評価・検討する機会を持ち、計画の実効性や目標の達成状況を評価し、見直しの必要の有無について検討し、目標達成の確実性を高める取り組みを期待します。
≪業務マニュアルの見直し≫
業務マニュアルは年に一度見直すことになっています。見直す視点としては、毎年行っておられる利用者アンケートの結果を協議分析した中で得られるこ具体的なアドバイスとが必ずあると思います。また事故、苦情報告についても「ケアマネジャーにとっての事故とは何か」という視点に立ち考えることでマニュアルに活かせることが見えてくるのではないかと思います。
今年度の業務マニュアルの見直しに役立てていただくことをお勧めします。
≪ご意見等と利用者満足度向上の取り組みとフィードバックについて≫受け付けた利用者からのご意見・要望・苦情については検討され、改善に結びつけられています。さらに満足度調査を実施され常勤会議にて結果の検討を行われていますので、双方の結果については、ご利用者・家族や事業所等へ改善の取り組みやその結果の報告をＨＰで公開する等フィードバックの仕組みを構築されることをお勧めいたします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2672800022
社会福祉法人 城陽市社会福祉協議会
訪問介護センター・居宅介護支援事業所

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）居宅介護支援併せて評価を受けたサービス(複数記入可)令和4年4月14日

訪問調査実施日

公益社団法人

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

訪問介護

京都府介護支援専門員会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

法人の理念「あの人の幸せを私の幸せに」は入口に掲示、事業所のスローガンを「思いやりのこころと笑顔で寄り添う」を名刺の裏に印刷し、ご利用者や家族へお渡しする際に声に出して挨拶をする取り組みをされています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

Ａ

Ａ

業務レベルにおける課題の設定

4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＢ（評価機関コメント）「地域福祉活動計画Ⅴ」において2018年度～2022年度の中長期計画を策定し、行動指針や年次の事業計画に反映されています。また、計画の評価や話合は、法人が行う事務局会議、事業所で行う「常勤会議」（月1回）、「月例会」で協議される体制をとられています。業務レベルにおける課題の達成状況の定期的評価については課題であると認識されています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ｂ

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

管理者等による状況把握

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

把握すべき法令については、WAMネット京都センターにて把握されています。また事務局会議でも法改正に関する情報は周知・共有されています。情報の共有はビジネスチャットツールの活用をされています。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ａ

Ａ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

職員の研修については、「ケアマネ会議」「年間予定表」、「年間研修予定表」、「個別研修計画表」、「個人目標及び研修計画」を作成し、計画的にとりくまれています。
実習については、介護支援専門員、社会福祉士の受入れをされています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＡＡ

職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろ
ストレス管理12Ａ
Ａ
げ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
当該年度の有給休暇はほぼ100%取得、超過勤務時間はありますが、労働環境へ配慮され職員の納得の範囲でされています。勤務を9時～と10時～のシフト制とし、9時～18時ま（評価機関コメント）
では誰かが勤務しているように体制をとり、一人ひとりが効率的な働き方を意識しておられることをヒアリングからも伺えます。

(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13地域への貢献

14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

季刊誌「社協だより」を地域に配布し、広報されています。城陽市介護事業所連絡協議会に参画し、避難所運営訓練やコロナワクチンの職域接種を実施するなど、市内の介護事者での協働が活発に行われています。また、社協の地域福祉係が窓口となり、地域の会合等には積極的に参加されて情報の提供・共有等をおこなわれています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ「城陽市社会福祉協議会の介護保険事業」として居宅介護支援事業と訪問介護事業を説明したリーフレットがあります。また社協のホームページでも事業所の情報提供をされています。城陽市が年刊で発行する「介護サービス事業所情報」を用いて地域のサービス事業所の紹介ができるように準備されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

重要事項説明書及び、事業所内に掲示されている「ご利用者向け説明文書」において内容や料金（保険外サービス含む）について分かりやすく説明し契約されています。判断能力に支障がある場合の成年後見制度による代理人の契約も複数事例確認しました。成
年後見制度や日常生活自立支援事業を説明するための資料を常備し活用しておられます。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施

17

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

ＡＡ

利用者・家族の希望尊重

18

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

ＡＡ

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

個別援助計画等の見直し

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）「居宅サービス計画ガイドライン」を用いて見直しの時期の基準を定めアセスメントをされています。ケアプランの作成に当たってはサービス担当者会議において利用者、家族の希望を確認し、主治医、他多職種の意見を取り入れながら検討されています。利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析には「課題整理総括表」を新規利用者のケアプラン作成時に活用するよう心がけておられました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

入退院時、入退所時等の連携はコロナ禍において電話やファックスで行うなど工夫をしておられました。また訪問診療のタイミングで主治医と直接会う機会を持つようにされていました。虐待事例などは地域包括支援センター、行政等と連携し対応しておられる記録を確認しました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立22
支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ｂ

Ｂ

サービス提供に係る記録と情報の保護

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

職員間の情報共有

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

Ａ

Ａ

利用者の家族等との情報交換

25

ＡＡ

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

（評価機関コメント）「ケアマネマニュアル」に居宅介護支援の手順が記載されていましたが、年1回見直しすべきところ内容の見直しに不十分なところが見受けられました。利用者アンケートの結果や事故や苦情の結果を反映してマニュアルを見直すという視点がありませんでした。また感染症や災害マニュアルの見直しについては現在検討中とのことでした。記録については保管、保存、持ち出し、廃棄に関する規程があり、個人情報保護の視点から研修を毎年行っておられました。動きのある事例について「ケアマネ会議」（週1回）で申し送りを行い誰もが対応できるように情報共有されるとともに訪問介護と共同の「常勤会議」（月1回）でも個別事例の共有をされていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＢＢ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

今般特にコロナ禍においてガウンやフェイスシールドの装着など感染対策をしながらモニタリング訪問することもあったとヒアリングでもお聞きしました。感染対策マニュア
ルについては新型コロナ対応資料を添付した形で作っておられましたが、不十分な所を検討し更新途中とのことでした。またガウンテクニック等研修の機会がなく、ｅラーニングの利用を準備されているとのことでした。事業所内はきちんと整理整頓され、倉庫に必要な物品が備えられていました。委託した業者による週2回の清掃が行われています。また破棄される書類ファイルや不燃物も溶解処理を業者委託でされています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応

28

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＡＡ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＡ

災害発生時の対応

30

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＢＢ（評価機関コメント）「緊急時マニュアル」「事故等対応報告書」があり、事故が起きた時の対応や手順については居宅介護支援、訪問介護と共同で行われる「月例会」で全職員に伝えられています。居宅介護支援においての事故とは、という視点で事故をとらえる仕組みがやや不十分で、まずはヒヤリハット報告から挙げていこうとされていました。災害マニュアルと体制づくり（BCP）については現在検討中だということでしたが、「城陽市介護事業所連絡協議会」で行われる災害時の避難所の運営に関する研修（訓練）を年1回実施されています。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

人権等の尊重31

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

ＡＡ

プライバシー等の保護32

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

利用者の決定方
法

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護（評価機関コメント）

組織の基本理念のもと、訪問介護と共同の「月例会」の場で全職員対象に「ヘルパー活動手引き」を使って年1回人権研修をされています。プライバシー保護について訪問介
護では利用者個人の「介護手順書」に詳細に記載されています。ケアマネジャーとしては担当者会議などで本人が恥ずかしいと感じることは言葉を選んで状況を考えて伝えるなど配慮しているとのことでした。居宅介護支援の新規依頼については基本はどんなケースでも断らない方針ですが、上限人数（45名）を超える場合に断ったケースもあるとのことでした。その場合は「受入れ困難表」に理由とともに記録されていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ｂ

第三者への相談機会の確保

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ（評価機関コメント）

日常の面談記録や苦情があった場合には「苦情等報告書」で利用者、家族からの意見、要望、苦情を汲み取ってマニュアルに従って対応、処理されています。しかし苦情の対応結果を個人情報保護に留意して何らかの形で事業所として公開するという作業ができていませんでした。重要事項説明書に行政の苦情受付窓口の紹介がされていました。また社会福祉協議会には法人全体の第三者委員が設置されており、ホームページで周知されていました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

質の向上に対する検討体制

38

評価の実施と課
題の明確化

39（評価機関コメント）

Ａ

Ｂ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。

ＡＡ

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＡＢ

年1回利用者へアンケート調査を行っておられますが、その結果について職員間で回覧はされていましたが、結果を受けての検討、業務マニュアルへの反映ができていませんでした。「サービス評価委員会」を年数回開催し、苦情や意見の情報共有、サービス改善のための検討がされています。また城陽市の居宅介護支援事業所や地域包括支援セン
ターとの事例検討会や意見交換会、「城陽市介護事業所連絡協議会」に出席し情報を取り入れておられました。第三者評価は3年に一度受けられていますが、事業所が提供しているサービス全般に対する自己評価については仕組みがありませんでした。