書式①

受付 No.
（西暦）

年

月

日

菌株分譲願・誓約書
国立大学法人 東京大学 医科学研究所
感染症国際センター
教授 川口 寧 殿

依頼者
職名・氏名

印

所属機関・部門
所在地

(〒

-

)

TEL
FAX
E-mail責任者 (研究室の教授等またはそれに相当する統括責任者)
職名・氏名

印

所属機関・部門
所在地

(〒

-

)

TEL
FAX
E-mail

下記の菌株の分譲をお願いします。分譲された菌株の使用に当たっては、下記細菌の分譲と使用に関する同意書に記載の要項を遵守します。
＊） 感染症法特定病原体に該当する場合に、分類を記入。

1

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*

種

主

感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

2

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

書式①A-1

3

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*

種

主

感染症法特定病原体*

種

主

感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

4

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

5

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

細菌の分譲と使用に関する同意書
1. 国立大学法人 東京大学 医科学研究所 感染症国際センター 病原微生物資源室（以下資源室）は、細菌の分譲を受けようとする者（依頼者）が、本菌株分譲願・誓約書（本資源室が発行するもの）をもって細菌の分譲を依頼した場合において、資源室が依頼の目的を適当と認めた場合、当該依頼者へ分譲をおこなうことに同意します。また分譲にあたって発生する費用を負担することに同意し、別途発行される請求書に従い支払いします。
2. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、その細菌の危険度に基づいて、微生物及び DNA に関する日本国の法令、ガイドライン、諸規則等、特に「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」および「感染症の予防並びに感染症の患者に対する医療に関する法律」を遵守するものとします。
3. 依頼者は、分譲された細菌が潜在的な危険性を有すること、当該細菌の取り扱い保管その他の行為が第三者にもその危険性が及ぶことを認識し、自らの責任において必要な一切の措置を講ずる義務を負うこととします。
4. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物を第三者へ譲渡あるいは使用させないことを承諾します。
5. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物が不用となった場合には、速やかに滅菌処理し廃棄することを承諾します。
6. 依頼者は、依頼した細菌の分譲を受けたときは、速やかに受領書を提出するものとします。
7. 依頼者は、分譲を受けた細菌を用いて学会発表、論文発表する場合には、本資源室、あるいは当該資源室より指示された分離責任者（機関）由来であることを表示するものとします。また、その発表の写しを本資源室に送付するものとします。本資源室は、事業の成果としてそれを公表することができます。
8. 依頼者は、分譲した細菌の遺伝学的、生物学的性状等に不備を認めた場合、本資源室は、依頼者から細菌を入手した
日から 30 日以内に連絡を受ければ、その理由が適当と判断された場合には、分譲した細菌に代替する細菌を依頼者へ再送付します。
9. 依頼者は、分譲した細菌の取り扱い、複製、保管、管理等一切の行為に起因し、又はこれに関連して依頼者あるいは第三者に何らかの損害が生じた場合においても、一切の責任を負わないことに同意します。
10. 依頼者は、細菌の分譲により本資源室あるいは分離責任者に帰属する当該細菌が保有する知的財産権その他一切の権利が、依頼者に譲渡されるものではないことを異議なく承諾します。
11. 依頼者は、分譲菌株を宿主等とした遺伝子組換え生物の作出は、より危険な生物の創成につながることを十分に理解し、遺伝子組換えの操作を行わないことを原則とします。ただしやむをえず、分譲を受けた細菌あるいはその複製物を宿主等とした遺伝子組換え生物を作出する場合には、依頼者は、本資源室に連絡し「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」に従いその取扱いについて別途協議するものとします。その場合、依頼者は取扱いの安全性に関して第二種使用等機関承認番号と内容を別書式等で本資源室に報告するものとします。
その操作により生じた知的財産権等の取扱いについては本資源室と協議するものとします。
12. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、当該細菌の寄託者から別紙１、及び別紙により指定された条件につき理解し、これを遵守するものとします。

書式①A-2

別紙 1
東京大学と細菌の提供者である、the Justus-Liebig University of Giessen との MTA における細菌の受領における依頼者の義務について。
添付の別紙２の内容に関して下記のとおり要約を示す。別紙２の内容と以下の要約とが異なる場合又は記載のない場合
は、別紙２の内容を正とする。
（要約）使用条件
東京大学（Recipient）とアカデミア機関（依頼者:Researchers）との間で締結される菌株分譲誓約書に含むべき契
約条項
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

依頼者は事前に提示した研究用にのみ非商業的に使用し、提供されたマテリアルを分析しないこと。
東京大学は Giessen 大学から使用料なしでマテリアル提供されている。これに応えてマテリアルを使用した研究により発明が出た場合、東京大学を経由して速やかに Giessen 大学に通知しその取扱い、特に特許出願について協議するものとする。Giessen 大学は非独占でその発明を無償で使用することが許されている。
提供されたマテリアルは試験研究用であり、一切、直接にも間接にも人間に使用してはいけない。使用後は返却するか焼却せねばならない。
提供されたマテリアルについては一切の保証をしないものとする。また依頼者は一切の紛争に関して Giessen 大
学を完全に免責するものとする。試験結果については速やかに Giessen 大学に連絡すること。
依頼者はもし秘密情報の提供を受けた場合、本契約有効期間終了後５年間、それを第三者に開示しないこと。
依頼者が論文を投稿する場合、３０日以上前にその内容を通知し、要求された箇所について修正すること。さらに特許申請のために必要な期間、発表を待つこと。口頭、あるいは書面による発表に際しては Giessen 大学の貢献を記載すること。事前の承認なしにデータを公表することは避けること。
依頼者は提供を受けたマテリアルに関するすべての紛争について、Giessen 大学を免責とすること。
契約有効期間は２０１６年９月を超えない。
東京大学と Giessen 大学の合意のない修正は無効である。
東京大学と Giessen 大学との契約にともなう権利は第三者への譲渡は出来ない。
当事者間の紛争に関しては信義誠実をもって解決する。

以上

書式①A-3

別紙 2
Material Transfer Agreement
betweenthe Justus-Liebig University of Giessen,
andthe University of TokyoTERMS TO BE INCLUDED IN MTA BETWEENUNIVERSITY AND ACADEMIC MEMBER（Partial Reference）
1. The Material shall only be used for non-commercial research purposes by the Researchers in his/herlaboratory during the term of this agreement and for the research project which shall be confirmed by
Recipient before. The Recipient and Researchers will not analyse the Material.
2. The Univ. of Giessen will transfer to the Recipient the Material free of royalties. In return, the Recipient will
provide the results or findings of the investigations to the Univ. of Giessen promptly. In case of any
discovery or invention (whether patentable or not patentable), the Recipient will immediately disclose
those to the Univ. of Giessen. After disclosure, the Univ. of Giessen and the Recipient will negotiate about
their rights to the inventions/discoveries, particularly with regard to: filing industrial property rights,
charges and fees, split of the revenues. In this respect, the Univ. of Giessen is always granted a
non-exclusive license to utilise the invention/discovery for its own research and development purposes.
But notwithstanding the foregoing, the Univ. of Giessen owns all rights concerning the Material as such, inparticular the right to file industrial property rights.
3. The Material provided is for experimental purposes only, and the Recipient and Researchers shall not use
the Material in direct or indirect administration to human beings, or in animals to be used for humanconsumption. The Material remains the property of the Univ. of Giessen, and shall be returned or certified
as destroyed, on expiry or earlier termination of this Agreement, unless otherwise agreed in writing.
4. The Material is provided “as is”, without any warranty of any kind, express or implied, including any
warranty of merchantability or fitness for a particular purpose. The Univ. of Giessen makes norepresentation or warranty that the use of the Material will not infringe any patent or other proprietary
right. The Recipient agrees that the Univ. of Giessen will have no liability in connection with the use of theMaterial. As stated above the Material is suitable for testing solely and to the exclusion of other purposes.
It cannot be excluded that this Material has hazardous and toxicological properties. The Recipient andResearchers will handle this material properly and will inform the Univ. of Giessen in writing of any adverse
effects experienced by persons handling the material. The Recipient and Researchers will hold the Univ. of
Giessen harmless against any and all claims, lawsuits or judgements made against the Univ. of Giessen,which are caused by research and/or using the Material and/or its results. In no case shall the Univ. of
Giessen be liable for damages caused by handling/using the material not carefully.
Furthermore, the Recipient and Researchers will promptly inform the Univ. of Giessen of any test results
which suggest a significant risk for human beings or mutagenicity.
5. The Recipient and Researchers agrees that the Material and/or other confidential research information
will not be transferred or otherwise disclosed to any person except its employees, consultants, or
subcontractors to whom disclosures or transfer are necessary for the purpose described separately.
“Confidential research information” shall mean any and all information disclosed by the Univ. of Giessen to
the Recipient in oral, visual, written, or electronic form under the terms of this Agreement. It shall alsomean any and all technical or non-technical information obtained in any form by the Recipient duringobservation or examination of the Material, which may include, but is not limited to, technical processes,
specifications, instrumentation, chemical formulae, or manufacturing techniques. The Recipient shallrestrict the access to the Confidential Information to those employees or consultants who must use theInformation and who are aware of the restrictions imposed on the Recipient and are obligated to the
Recipient to abide on its behalf by such restrictions. The obligations set forth in this section shall remain in
effect for five (5) years after termination or expiration of this agreement.
6. Prior to publication of any work relating to the use of the Material provided hereunder, the Recipient andResearchers shall furnish the Univ. of Giessen with copies of any such proposed presentation or
publication at least thirty (30) days in advance of the submission of same to a committee, reviewer, journal
editor or any other third party in order to allow the Univ. of Giessen to comment on same, and to provide
such data to relevant governmental agencies, as may be appropriate, and, if deemed necessary by the
Univ. of Giessen. Further, the Recipient agrees to make reasonable changes to any such proposed
publication if so requested by the Univ. of Giessen. The Recipient and Researchers shall defer any
publication or presentation if the Univ. of Giessen needs additional time to seek patent or other appropiate
protection. The Univ. of Giessen will appropriately take the Recipient́s and Researcherʼs interests into
consideration.
In all oral presentations or written publications relating to a use of the Material provided herein, the Recipientand Researchers shall acknowledge the Univ. of Giessen ́s contribution of the Material, unless specificallyadvised to the contrary by the Univ. of Giessen. The Recipient and Researcherʼs shall not publish orotherwise disseminate results arising from the Material or the confidential research information, or any
raw data generated thereby without the prior and express written permission of the Univ. of Giessen.
7. The Recipient and Researchers will indemnify and hold the Univ. of Giessen harmless against any and all
claims, lawsuits or judgements made against the Univ. of Giessen, which are caused by breach of theterms above.
書式①A-4

8. This agreement shall expire 10 years from the last signature date indicated below (Actually September2006), unless earlier terminated by either party upon one (1) monthʼs prior written notice.
9. This agreement and the attachments hereto contain the entire agreement between the parties. No
amendments or modifications to this agreement shall be effective unless made in writing and signed byauthorized representatives of each of the parties.
10. Neither the Recipient nor the Univ. of Giessen shall assign this agreement to any other person without
the prior written consent of the other, and any purported assignment without such consent shall be void.
11. Both parties shall discuss in good faith to enable the amicable resolution of matters, arising in connection
with the interpretation and performance hereof, as well as the matters which are not expressly set forth in
this AGREEMENT.
End of Agreement

書式①A-5

3

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

感染症法特定病原体*

種

主

感染症法特定病原体*

種

主

感染症法特定病原体*

種

主

菌株名
使用目的
使用場所

4

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

5

Strain No.

日本細菌学会

IID

BSL

菌株名
使用目的
使用場所

細菌の分譲と使用に関する同意書

1. 国立大学法人 東京大学 医科学研究所 感染症国際研究センター 病原微生物資源室（以下資源室）は、細菌の分譲を受けようとする者（依頼者）が、本菌株分譲願・誓約書（本資源室が発行するもの）をもって細菌の分譲を依頼した
場合において、資源室が依頼の目的を適当と認めた場合、当該依頼者へ分譲をおこなうことに同意します。また分譲にあたって発生する費用を負担することに同意し、別途発行される請求書に従い支払いします。
2. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、その細菌の危険度に基づいて、微生物及び DNA に関する日本国の法令、ガイドライン、諸規則等、特に「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」および「感染症の予防並びに感染症の患者に対する医療に関する法律」を遵守するものとします。
3. 依頼者は、分譲された細菌が潜在的な危険性を有すること、当該細菌の取り扱い保管その他の行為が第三者にもその危険性が及ぶことを認識し、自らの責任において必要な一切の措置を講ずる義務を負うこととします。
4. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物を第三者へ譲渡あるいは使用させないことを承諾します。
5. 依頼者は、分譲を受けた細菌およびその複製物が不用となった場合には、速やかに滅菌処理し廃棄することを承諾します。
6. 依頼者は、依頼した細菌の分譲を受けたときは、速やかに受領書を提出するものとします。
7. 依頼者は、分譲を受けた細菌を用いて学会発表、論文発表する場合には、本資源室、あるいは当該資源室より指示された分離責任者（機関）由来であることを表示するものとします。また、その発表の写しを本資源室に送付するものとします。本資源室は、事業の成果としてそれを公表することができます。
8. 依頼者は、分譲した細菌の遺伝学的、生物学的性状等に不備を認めた場合、本資源室は、依頼者から細菌を入手した
日から 30 日以内に連絡を受ければ、その理由が適当と判断された場合には、分譲した細菌に代替する細菌を依頼者へ再送付します。
9. 依頼者は、分譲した細菌の取り扱い、複製、保管、管理等一切の行為に起因し、又はこれに関連して依頼者あるいは第三者に何らかの損害が生じた場合においても、一切の責任を負わないことに同意します。
10. 依頼者は、細菌の分譲により本資源室あるいは分離責任者に帰属する当該細菌が保有する知的財産権その他一切の権利が、依頼者に譲渡されるものではないことを異議なく承諾します。
11. 依頼者は、分譲菌株を宿主等とした遺伝子組換え生物の作出は、より危険な生物の創成につながることを十分に理解し、遺伝子組換えの操作を行わないことを原則とします。ただしやむをえず、分譲を受けた細菌あるいはその複製物を宿主等とした遺伝子組換え生物を作出する場合には、依頼者は、本資源室に連絡し「遺伝子組換え生物の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」に従いその取扱いについて別途協議するものとします。その場合、依頼者は取扱いの安全性に関して第二種使用等機関承認番号と内容を別書式等で本資源室に報告するものとします。
その操作により生じた知的財産権等の取扱いについては本資源室と協議するものとします。
12. 依頼者は、本資源室から分譲を受けた細菌の取り扱いにおいて、当該細菌の寄託者から別紙１、及び別紙により指定された条件につき理解し、これを遵守するものとします。

書式①A-2

別紙 1
東京大学と細菌の提供者である、the Justus-Liebig University of Giessen との MTA における細菌の受領における依頼者の義務について。
添付の別紙２の内容に関して下記のとおり要約を示す。別紙２の内容と以下の要約とが異なる場合又は記載のない場合
は、別紙２の内容を正とする。
（要約）使用条件
東京大学（Recipient）とアカデミア機関（依頼者:Researchers）との間で締結される菌株分譲誓約書に含むべき契
約条項
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

依頼者は事前に提示した研究用にのみ非商業的に使用し、提供されたマテリアルを分析しないこと。
東京大学は Giessen 大学から使用料なしでマテリアル提供されている。これに応えてマテリアルを使用した研究により発明が出た場合、東京大学を経由して速やかに Giessen 大学に通知しその取扱い、特に特許出願について協議するものとする。Giessen 大学は非独占でその発明を無償で使用することが許されている。
提供されたマテリアルは試験研究用であり、一切、直接にも間接にも人間に使用してはいけない。使用後は返却するか焼却せねばならない。
提供されたマテリアルについては一切の保証をしないものとする。また依頼者は一切の紛争に関して Giessen 大
学を完全に免責するものとする。試験結果については速やかに Giessen 大学に連絡すること。
依頼者はもし秘密情報の提供を受けた場合、本契約有効期間終了後５年間、それを第三者に開示しないこと。
依頼者が論文を投稿する場合、３０日以上前にその内容を通知し、要求された箇所について修正すること。さらに特許申請のために必要な期間、発表を待つこと。口頭、あるいは書面による発表に際しては Giessen 大学の貢献を記載すること。事前の承認なしにデータを公表することは避けること。
依頼者は提供を受けたマテリアルに関するすべての紛争について、Giessen 大学を免責とすること。
契約有効期間は２０１６年９月を超えない。
東京大学と Giessen 大学の合意のない修正は無効である。
東京大学と Giessen 大学との契約にともなう権利は第三者への譲渡は出来ない。
当事者間の紛争に関しては信義誠実をもって解決する。

以上

書式①A-3

別紙 2
Material Transfer Agreement
betweenthe Justus-Liebig University of Giessen,
andthe University of TokyoTERMS TO BE INCLUDED IN MTA BETWEENUNIVERSITY AND ACADEMIC MEMBER（Partial Reference）
1. The Material shall only be used for non-commercial research purposes by the Researchers in his/herlaboratory during the term of this agreement and for the research project which shall be confirmed by
Recipient before. The Recipient and Researchers will not analyse the Material.
2. The Univ. of Giessen will transfer to the Recipient the Material free of royalties. In return, the Recipient will
provide the results or findings of the investigations to the Univ. of Giessen promptly. In case of any
discovery or invention (whether patentable or not patentable), the Recipient will immediately disclose
those to the Univ. of Giessen. After disclosure, the Univ. of Giessen and the Recipient will negotiate about
their rights to the inventions/discoveries, particularly with regard to: filing industrial property rights,
charges and fees, split of the revenues. In this respect, the Univ. of Giessen is always granted a
non-exclusive license to utilise the invention/discovery for its own research and development purposes.
But notwithstanding the foregoing, the Univ. of Giessen owns all rights concerning the Material as such, inparticular the right to file industrial property rights.
3. The Material provided is for experimental purposes only, and the Recipient and Researchers shall not use
the Material in direct or indirect administration to human beings, or in animals to be used for humanconsumption. The Material remains the property of the Univ. of Giessen, and shall be returned or certified
as destroyed, on expiry or earlier termination of this Agreement, unless otherwise agreed in writing.
4. The Material is provided “as is”, without any warranty of any kind, express or implied, including any
warranty of merchantability or fitness for a particular purpose. The Univ. of Giessen makes norepresentation or warranty that the use of the Material will not infringe any patent or other proprietary
right. The Recipient agrees that the Univ. of Giessen will have no liability in connection with the use of theMaterial. As stated above the Material is suitable for testing solely and to the exclusion of other purposes.
It cannot be excluded that this Material has hazardous and toxicological properties. The Recipient andResearchers will handle this material properly and will inform the Univ. of Giessen in writing of any adverse
effects experienced by persons handling the material. The Recipient and Researchers will hold the Univ. of
Giessen harmless against any and all claims, lawsuits or judgements made against the Univ. of Giessen,which are caused by research and/or using the Material and/or its results. In no case shall the Univ. of
Giessen be liable for damages caused by handling/using the material not carefully.
Furthermore, the Recipient and Researchers will promptly inform the Univ. of Giessen of any test results
which suggest a significant risk for human beings or mutagenicity.
5. The Recipient and Researchers agrees that the Material and/or other confidential research information
will not be transferred or otherwise disclosed to any person except its employees, consultants, or
subcontractors to whom disclosures or transfer are necessary for the purpose described separately.
“Confidential research information” shall mean any and all information disclosed by the Univ. of Giessen to
the Recipient in oral, visual, written, or electronic form under the terms of this Agreement. It shall alsomean any and all technical or non-technical information obtained in any form by the Recipient duringobservation or examination of the Material, which may include, but is not limited to, technical processes,
specifications, instrumentation, chemical formulae, or manufacturing techniques. The Recipient shallrestrict the access to the Confidential Information to those employees or consultants who must use theInformation and who are aware of the restrictions imposed on the Recipient and are obligated to the
Recipient to abide on its behalf by such restrictions. The obligations set forth in this section shall remain in
effect for five (5) years after termination or expiration of this agreement.
6. Prior to publication of any work relating to the use of the Material provided hereunder, the Recipient andResearchers shall furnish the Univ. of Giessen with copies of any such proposed presentation or
publication at least thirty (30) days in advance of the submission of same to a committee, reviewer, journal
editor or any other third party in order to allow the Univ. of Giessen to comment on same, and to provide
such data to relevant governmental agencies, as may be appropriate, and, if deemed necessary by the
Univ. of Giessen. Further, the Recipient agrees to make reasonable changes to any such proposed
publication if so requested by the Univ. of Giessen. The Recipient and Researchers shall defer any
publication or presentation if the Univ. of Giessen needs additional time to seek patent or other appropiate
protection. The Univ. of Giessen will appropriately take the Recipient́s and Researcherʼs interests into
consideration.
In all oral presentations or written publications relating to a use of the Material provided herein, the Recipientand Researchers shall acknowledge the Univ. of Giessen ́s contribution of the Material, unless specificallyadvised to the contrary by the Univ. of Giessen. The Recipient and Researcherʼs shall not publish orotherwise disseminate results arising from the Material or the confidential research information, or any
raw data generated thereby without the prior and express written permission of the Univ. of Giessen.
7. The Recipient and Researchers will indemnify and hold the Univ. of Giessen harmless against any and all
claims, lawsuits or judgements made against the Univ. of Giessen, which are caused by breach of theterms above.
書式①A-4

8. This agreement shall expire 10 years from the last signature date indicated below (Actually September2006), unless earlier terminated by either party upon one (1) monthʼs prior written notice.
9. This agreement and the attachments hereto contain the entire agreement between the parties. No
amendments or modifications to this agreement shall be effective unless made in writing and signed byauthorized representatives of each of the parties.
10. Neither the Recipient nor the Univ. of Giessen shall assign this agreement to any other person without
the prior written consent of the other, and any purported assignment without such consent shall be void.
11. Both parties shall discuss in good faith to enable the amicable resolution of matters, arising in connection
with the interpretation and performance hereof, as well as the matters which are not expressly set forth in
this AGREEMENT.
End of Agreement

書式①A-5

書式②

受付No.
（西暦）

年

月

日 現在

分譲菌株取扱現場責任者（または実験担当者）申告書（該当項目の□にチェックして記入してください。）

略歴
氏名

印

所属機関・部門
職名
大学院・大学・専門学校：
最終学歴

取得学位
臨床病理関連資格（保有している
場合資格名と取得年を記入）

課程：

専攻・コース：

年：□修了・□卒業・□中退

大学：

取得年：

学位：

□博士・□修士・□学士□二級臨床検査士（微生物）

・取得年：

□その他（

）・取得年：

病原細菌取扱い技術を習得した
主な機関・部門名
病原体取扱経験BSL２＊１）病原細菌取扱い経験（取扱い経験のある菌種名を記入）

BSL3＊１）病原細菌取扱い経験

□有（

年）・□無

主な菌種名：□有（年）・□無（取扱い経験のある菌種名を記入）

主な菌種名：

感染症法＊２）特定病原細菌取扱□二類（

い経験（取扱い経験のある菌種名を記
入）年）・□三類（年）・□四類（年）・□経験無主な菌種名：

施設・設備・感染症法対応
分譲菌株を用いる実験実施場所のガイドラインに基づいた認定
配置図添付確認クラス□P１・□P２・□P３

承認：□有（機関名：

取得年：

）

□無
実験室概要、安全キャビネット、オートクレーブ、その他バイオセーフティー関連設備設置状
況がわかる配置図の添付：□済（ページ数：）

記帳用帳簿の作成（二種, 三種）法56条の23, 施行規則第31条の26□有・□無
省令基準に適合した施設・設備（二〜四種）法56条の24, 施行規則第31条の28〜30
感染症法＊２）への対応□有・□無
省令基準に適合した保管体制（二〜四種）法56条の25, 施行規則第31条の32〜34□有・□無
災害時の応急措置体制（二〜四種）法56条の29, 施行規則第31条の38□有・□無微生物安全管理体制
バイオセーフティ委員会等の微生物管理のための委員会
上記委員会がある場合□有・□無
分譲を依頼している菌についての委員会の承認・届出状況：□承認済 [□証明書類の写し添付済（ページ数：
書式②）]・□届出済・□未手続き

書式③

菌株受領票 「依頼者」から「東大医科研資源室」へ

受 付 No.

菌株を受領したら東大医科研資源室へ本票を送付してください。
〒108-8639

東京都港区白金台 4-6-1

東京大学医科学研究所 感染症国際研究センター 病原微生物資源室 宛

国立大学法人 東京大学医科学研究所 感染症国際研究センター 御中
当該菌株を受領しました。
(西暦)

年

月

所属機関・職名
氏名印

書式③日