【保険者の皆さまへ】「オンラインによる請求前の資格確認」のご案内
1 「オンラインによる請求前の資格確認」とは医療機関等から提出された電子レセプトについて、支払基金から保険者へ請求する前に、保険者において、患者氏名等の「資格情報」を点検していただき、「資格情報」に不備が確認された場合には、当該処理月に医療機関等に返戻する仕組みです。
※ 資格情報とは、患者氏名、保険者番号、記号・番号及び請求点数等の情報です。

資格確認運用期間※
毎月15日～25日

２ 「オンラインによる請求前の資格確認」のメリット
メリット1（事務処理負担の軽減）◎ 資格誤りレセプトの再審査事務作業が軽減されます。
保険者の皆さまからの感想
・ 再審査等請求内訳票等の作成が不要となった。
・ 早期に医療機関に返戻されることから、実施前より同一被保険者の資格誤り件数が減少した。（※1）◎ 医療機関との電話連絡等作業が減少します。
保険者の皆さまからの感想
・ 医療機関において、早期に資格誤りが判明するため、保険者に対する被保険者の資格に関する問い合わせが減少した。

メリット2（立替払いの減少・防止）◎ 診療報酬と事務費を一旦支払ってから数か月後に精算されることを防ぐことができます。
保険者の皆さまからの感想
・ 資格誤りレセプトに対する立替払いがなくなった。
（特に入院分などの高額なレセプトについて効果があるとの感想）

メリット3（再請求の迅速化）◎ 迅速に医療機関から正しいレセプトが提出されることにより、保険者へ早期にレセプトが届きます。これにより、被保険者等に係る医療費（診療報酬）の確定が早くなります。

保険者の皆さまからのそのほかの感想
・ 再審査を支払基金へ申出する時の経費が削減できた。
（レセプト印刷時の用紙代や郵送時に掛かる切手代等の費用）
・ 翌月に支払う診療報酬が概算であるが把握できるようになった。 （※２）
・ 請求前資格確認の実施により、システムマッチングにおいて対応ができるようになった。
・ 前倒しで資格返戻の処理が可能となり、他の作業に労力の振り分けが可能となった。
・ 資格喪失後の受診が請求前資格確認時に確認できるので、証の未回収者への早期対応が可能となった。
・ 資格誤りレセプトが早期に返付されることについて医療機関から感謝された。
※１ 資格誤りレセプトを早期の段階（保険者への請求前）で医療機関へ返戻しますので、医療機関において、請求月の翌月には当該レセプトの確認及び訂正が可能となります。
これにより、翌月診療分から正しいレセプトが提出されるようになるため、資格誤りレセプトそのものが減少します。
※２ 請求前の資格確認では、電子レセプトから資格情報ファイルを作成し、保険者へ配信します。この資格情報ファイルには「請求点数」が記録されていますので、次月に支払うこととなる診療報酬額の概算などに活用できます。

３ システムの改修と費用対効果
請求前の資格確認を実施している保険者のうち、平成２９年度に２５の保険者を訪問させていただき、システム改修の有無と費用対効果について伺いました。

システム改修の有無
システム改修
改修あり

改修なし

回答なし

6 保険者

11 保険者

8 保険者
約4割の保険者において、システム改修を行わず、汎用アプリケーション等（Excel、Access）を活用し、請求前資格確認を行っているとの回答をいただきました。

費用対効果（システム改修ありと回答した保険者）
効果あり効果なし

まだ分からない

回答なし

5 保険者

0 保険者

1 保険者

0 保険者

システム改修を実施した約８割の保険者の皆さまから、システム改修による費用対効果が得られたとの回答をいただきました。

４ オンラインによる請求前の資格確認の申込状況

未申込健保組合
未申込健保組合
未申込共済組合
未申込共済組合
協会けんぽ
合計

保険者数
730
816
251
761
47
2,605

割合
28.0%
31.3%
9.6%
29.2%
1.8%
100.0%

注１ 保険者数は、令和2年4月1日に支払基金と契約している保険者の窓口数を表します。
注２ 申込み保険者数は、 令和2年4月に請求前の資格確認の申込みをしている保険者の窓口数を表します。
注３ 請求前の資格確認の申込みをしている保険者を「申込組合」、申込みをしていない保険者を「未申込組合」と表します。
注４ 協会けんぽは、47支部全て請求前の資格確認を実施しています。

５ 資格返戻件数及び金額の比較【請求前の資格確認実施保険者】【請求前の資格確認未実施保険者】

注１ 資格返戻件数と再審査資格返戻件数には紙レセプトによる返戻件数を含みます。
注２ グラフ上の年月は、医療機関から請求されたレセプト（原審査）及び保険者から再審査請求されたレセプト（再審査）を返戻処理した年月を表します。

請求前の資格確認により、正しいレセプトが早期に届きます。
６ 資格関係誤りレセプトの流れ【オンラインによる請求前の資格確認を実施していない場合】（例）
4月

月

医療機関

5月

6月

7月

電子
レセプト
④

8月

電子
レセプト
（誤）

支払基金

③ 保険者は、支払基金へ資格関係誤りのある電子レセプトを再審査請求します。

電子
レセプト
（正）

④ 支払基金は、医療機関へ資格関係誤りのある電子レセプトを返戻します。

③②

※1

保険者

電子レセプト（誤）⑤ 医療機関は、支払基金へ資格情報を訂正した電子レセプトを再提出します。

⑥再審査請求※2電子レセプト（正）⑥

4か月後に正しいレセプトが届きます。

※3

保険者により再審査請求する時期は異なります

※１
※２
※３

11月

② 支払基金は、保険者へ翌月8日から10日までに電子レセプトを配信します。

⑤
電子
レセプト
（誤）

10月

① 医療機関は、支払基金へ電子レセプトを提出します。

①
電子
レセプト

9月

誤ったレセプトは、一旦保険者へ請求することになります。
正しいレセプトは、当初医療機関から提出された月の4か月後に届きます。
保険者が再審査請求するまでの間は、診療報酬等の立替払いが続きます。

【オンラインによる請求前の資格確認を実施している場合】（例）
4月

月

医療機関

5月
⑤

電子
レセプト

6月

7月

8月

電子
レセプト

返戻情報
返戻情報
ファイル
ファイル

② 支払基金は、15日に保険者へ「資格情支払基金は、15日に保険者へ「資格情②報ファイル」を配信します。
報ファイル」を配信します。

⑥③ 保険者は、資格確認運用期間（15日か保険者は、資格確認運用期間（15日か③ら21日頃）に支払基金へ「返戻情報ら25日頃）に支払基金へ「返戻情報ファファイル」を送信します。
イル」を送信します。

※3

③
⑦

②
保険者

資格情報ファイル
15日

※１
※２
※３

④

11月

電子レセプト（誤）

電子レセプト（正）15日～21日頃
15日～25日頃

10月① 医療機関は、支払基金へ電子レセプト
医療機関は、支払基金へ電子レセプト①を提出します。
を提出します。

※1

①

支払基金

9月

結果情報ファイル
8日～月末※2

電子レセプト（正）④ 保険者は、「返戻情報ファイル」を送④ 保険者は、「返戻情報ファイル」を送信信した翌月の8日から月末までに「結果した翌月の8日から月末までに「結果情情報ファイル」を取得します。
報ファイル」を取得します。
⑤ 支払基金は、医療機関へ資格関係誤り⑤ 支払基金は、医療機関へ資格関係誤りの電子レセプトを返戻します。の電子レセプトを返戻します。
⑥ 医療機関は、支払基金へ資格情報を訂⑥ 医療機関は、支払基金へ資格情報を訂正した電子レセプトを再提出します。
正した電子レセプトを再提出します。
⑦ 2か月後に正しいレセプトが届きます。
⑦ 2か月後に正しいレセプトが届きます。

誤ったレセプトは、医療機関から提出された月の翌月に返戻します。
正しいレセプトは、当初医療機関から提出された月の2か月後に届きます。
請求前の資格確認の実施前より、正しいレセプトの請求時期が2か月以上短縮されます。

◎支払基金ホームページでは、「オンラインによる請求前の資格確認」に係る届出関係や記録条件仕様などの情報についても掲載を行っています。
ご不明な点がありましたら、社会保険診療報酬支払基金○○支部 △△部△△課 ℡000－000－0000（内線□□□）へ照会願います。
検索◎支払基金ホームページ（https://www.ssk.or.jp/） 支払基金
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