様式第１号（第３条関係）

助 成 金 交 付 申 請 書
第社会福祉法人
兵庫県社会福祉協議会会長 様

法人で文書番号を取っている場合はその番号を記入してください。
無い場合は記入不要です

住団年 月 日押印は不要となりました。
電話番号とＥ：ｍａｉｌをご記入ください

所 〒体

令和号

名

代表者 職名
氏名
電話

（）

－番

電子メール

令和 年度において、ひょうごボランタリー基金中間支援活動助成事業（基本事業）を下記のとおり実施したいので、助成金円を交付願いたく助成金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１ 収支予算書（別記）２ 添付書類・中間支援活動助成 事業計画書（別紙様式１号）
・別添書類（添付書類一覧・表紙、各書類１～１１）

（別紙様式 1 号）

中間支援活動助成(基本事業) 事業計画書
１ 団体について（ふりがな）
団 体 名

とくていひえいりかつどうほうじん ひょうごのかい

特定非営利活動法人 ひょうごの会〒650-0044

所 在 地

神戸市中央区東川崎町１－１－３

代 表 者（職名）理事長

団体の主な
活動内容

・地域課題の解決のため、地縁団体間（自治会、婦人会、老人クラブ、子ども会等）と連携を密にし、地域の活性化や防災、防犯に係る取組を展開する。
・前記の目的のため、地域の見守り活動（高齢者、児童）、助け合い活動、防災活動などを実施し、地域のコミュニティ力をコーディネートして、住民の共助の心と取組を引き出す。

ふりがな

ひょうごたろう（氏名）兵庫 太郎

設立年月

平成１０年 ４月

構成員(会員)数

会計年度

４月 ～ ３月

今年度の総会日程

団体のＷｅｂ等 有 ・ 無

１０人
５月 １０日団体のＷｅｂ等 有 ・ 無
ふりがな

ご こく

はなこ

（職名）事務局長（事務局員） （氏名）五国 花子

担 当 者(連 絡 先)

固定電話: 078-360-8845
携帯電話: 080-1234-5678

電子メール

ＦＡＸ

固定電話: 078-360-8845
携帯電話: 080-1234-5678

v-plaza@hyogo-wel.or.jp

記入上の注意事項
1 担当者欄には、申請書の内容を含め、確認・連絡事項等がある場合に使用しますので、日中確実に連絡の取れる方の職氏名、ＴＥＬ・ＦＡＸ番号、電子メールアドレスを記入してください。
2 指定の行数を超えないように記載してください。やむを得ず超過する場合は要点を絞った簡潔な記載をお願いします。記入欄は必要に応じて、拡大、縮小してください。
3 マイクロソフト社のワードで（収支予算書はエクセル)作成してください。（一太郎等に変換しないでください）文字サイズは１０．５ポイント以上で作成してください。
4 添付書類は、添付書類一覧を参照してください。
5 この事業計画書に記載された個人情報は、本事業以外の目的で使用することはありません。

10.5 ポイント以上で作成してください

２ 事業名等事 業 名

助成金申請額事業対象地域（市区町・地域）

事業名は申請後は変更できませんのでご注意ください
申請金額を記入金円○○市 ○○町 ○○地域 など 事業を実施する地域を記入〇

３ 事業目的と事業概要
社会的背景、地域特有の課題などを踏まえ、事業を実施する目的と、事業の概要を簡潔に記載してください。

〔事業目的〕【5 行以内】

〔事業概要〕【5 行以内】

・ 社会的背景、地域特有の課題、いずれも現状のことです。現状がこういう状態のため、このような問題があるので、問題を解決するための課題を設定し、事業を実施することでこれらの課題がこのように解決される（目的）という流れで記載してください。
・ 「５ 事業内容」を踏まえたうえ、事業の概要を簡潔にまとめてください

４ 業務体制や連携
中間支援活動業務に従事する実人員数人

うち、ＮＰＯ等の運営について相談・助言できる人員
ＮＰＯ等の運営について相談・助言できる外部スタッフ（確保の見込みも含む）
事業について連携、協働する団体と連携する内容等を記載してください

地縁団体：
NPO 法人：
行政機関：
その他団体：人有 ・ 無・連携する団体と、連携する内容を具体的に記載してください。その団体と連携することで課題や問題点がどうやって解決されるのか、連携して取り組む団体の特性は何か、それが申請事業にどう活かされるのかなど、連携の利点を整理して記載してください。
・連携する団体が多ければ良いというわけではありませんので、少しだけ関与している団体を思いつくままに記載するのではなく、連携や協働を密にし、事業実施のうえで重要な連携団体について、詳しく連携内容を記載してください。

５ 事業内容 ①から④は必須 【行数制限なし】
次の①から⑤の取り組み・業務内容について、前年度の取組と今年度の予定について記載してください。
今年度の計画において、内容を充実した取組、新たに実施する取組など、特にアピールしたいポイントには下線（アンダーライン）を入れてください。

① 相談業務
相談方法、回数、場所、対象者等について具体的に記載※実績について、情報の内容が分かるもの、機関紙や相談台帳のコピーなどを必要に応じて添付してください

令和４年度（実績）

令和５年度（計画）・「①相談業務」「②情報提供・ネットワークの構築」「③人材育成の取組」「④書類作成指導業務」の４つの事業は引き続き必須の事業です。
・事業内容について、これまでの様式と記載内容は変わっていませんが、前年度の実績と当該年度の計画を並んで記載するようにし、比較を容易にしました。
前年度から見直した点、改善を目指す点については、下線（アンダーライン）を入れるなどして強調してください。

② ネットワークの構築・情報提供
今後期待できるネットワーク及び情報発信内容、方法、対象者、回数の現状などについて具体的に記載※実績について示すことができる資料等を必要に応じて添付してください

令和４年度（実績）

令和５年度（計画）・事業内容については、計画、実績ともに具体的に記載していただくとともに、実績として示すことができる資料等があれば必要に応じて添付してください。

③ 人材育成（講座の開設等）
実施済みの講座や研修会、今後実施予定の講座や研修会等について（対象者、回数、場所等）具体的に記載※講座開設実績が分かる資料〔チラシ・パンフレット・講義録等〕を必要に応じて添付してください

令和４年度（実績）

令和５年度（計画）④ 書類作成指導
指導方法、指導内容、対象者等について具体的に記載してください

令和４年度（実績）

令和５年度（計画）⑤ その他（調査研究など）
その他、団体として特有の取組があれば記載してください

令和４年度（実績）

令和５年度（計画）

・①～④までの事業に含まれない種別の事業を実施する場合に記載してください。
・⑤、または①～④に該当する事業で、基本規模が大きく、基本事業に織り込んでも助成金額が変動しないという事業、すなわち旧企画立案事業に相当する事業については、基本事業とは別の事
業として打ち出し、地域づくり活動ＮＰＯ事業助成（第 19 号 ＮＰＯの運営、ＮＰＯ活動の支援の分野）にて申請して下さい。

記載例
①相談

面談・電話・E-mail 等による NPO 等団体設立・運営相談②情報提供・ﾈｯﾄﾜｰｸ

ホームページ等、その他の方法を活用した地域団体の情報発信、交流会③人材育成

団体運営に関わる人材の基礎知識等を身につける講座等④書類作成指導助成申請書類等の作成指導・助言

６ 貴団体の活動の基本理念や強みや特徴などについて、また事業を実施しての成果など、アピールポイントを記載してください。【１０行以内】

・事業の優位性、特徴などを記載していただくアピールの項目です。選考にあたり委員が重視するポイントですので、熟考いただき、特に選考委員に主張したい特徴、優位性などを記載してください。
・他の中間支援団体と比較して特段の先駆性、優位性などを見出すのが難しい場合は、地域の特性や事情などを交えたり、地域や団体からのニーズがある、期待されているというように、切り口の見方を変えてまとめてください。

【参考】ひょうごボランタリー基金助成 過去の実施状況〔実績 有 ・ 無 〕 有の場合は下表も記入してください
助 成 事 業 名
年度

助成額計（円）助 成 金 内 訳

令和４

□ 中間支援・基本□ 中間支援・創設□ 地域づくり
活動分野番号（ ）□ 地域づくり
活動分野番号（ ）円円円□ 中間支援□ 先導先駆□ 連携重視

令和３円
令和２円

円

□ 中間支援□ 連携重視□ 先導先駆・過去にひょうごボランタリー基金助成事業の交付を受けた団体は、標題横の〔実績 有・無〕の有に〇のうえ、金額等を記入してください。
円
円
円
・該当がない団体は標題横の〔実績 有・無〕の無に〇をしてください。
□ 中間支援□ 連携重視□ 先導先駆令和元円□ 中間支援円□ 連携重視円□ 先導先駆平成 30円円円※県民ボランタリー活動助成除く※活動分野番号は申請書の活動分野番号（1～19）を記載して下さい。

「〇行以内」という要件を設けている欄が複数ありますが、記入内容が冗長にならないようにという観点からであり、少しだけ書けばよいという趣旨ではありません。
必要な場合は「〇行以内」の制限を多少超えても結構です（ただし、繰り返しになりますが冗長にならないようご留意ください）

別 記

記 入 例

収 支 予 算 書
（ 収 入 ）
項目

金額の内容・積算根拠

中間支援活動助成事業

500,000

助成金△△事業収入＠2,000 円×60 人

自己資金
計A 645,000※助成金額については千円未満切捨て（ 支 出 ）

アルバイト賃金@6,000 円×15 日90,000

備品 ※１

調理台

200,000

100,000

謝金

講師料（○○教授）＠10,000 円×5 回

50,00050,000

講師旅費 20,000 円

30,00030,000100,000

100,000

B 470,000

370,000

目

旅費交通費

金額の内容・積算根拠

200,000 円

金額（円）

スタッフ交通費 10,000 円○○イベント会場設営 50,000 円

委託費
小○○に係る調査と分析 50,000 円
計

同 額

経理担当者人件費@8,000 円×2 日×5 ヶ月

80,00080,000

通信費

電話代、切手、宅急便

20,00010,000

会議費

打合せ室料、打合せ資料代

15,00010,000

印刷費

資料印刷に係る印刷代、コピー代

40,00020,000

消耗品費

用紙、インク、事務用品

20,00010,000C 175,000

D 130,000

B＋C 645,000

500,000

小合留意点

同 額

人件費、謝金、旅費等は、単価や額の基準を定めた旅費規程、謝金規程、給与規程等が必要

左のうち助成対象金額90,000項

区分（間一般接
管理経費）費120,000
25,000合

直接経費

金 額（円)

計
計

助成対象金額は必ず事
業費の内数となるように① Ａ（収入合計）＝Ｂ（直接経費支出）＋Ｃ（間接経費支出）② Ｃ（間接経費）≦ 助成の対象となる経費×３０％ （間接経費として支出した執行状況の確認を行います。間接経費の書類を区分し、合理的な割合で按分するなど一定の整理をお願いします）③ Ｄ（間接経費）≦ 助成額×３０％④ 対象外経費（事務所費用（事務所の家賃、光熱水費等）、備品（※１。助成額の２０％をこえる部分）、飲食費等）あり。
（打ち合わせ時等の茶菓子は対象となるが、常識の範囲で）⑤ 人件費助成は、根拠となる人件費等支給規定を事業実績報告時に添付すること。なお、団体関係者が講師となる場合は人件費で計上すること。
⑥ 根拠資料として、領収書、引き落としが確認できる通帳コピー等、支払ったことが分かるものを添付

（別紙様式２号）

複数事業同時申請に係る添付書類提出の申立書
令和年 月 日社会福祉法人
兵庫県社会福祉協議会会長 様団 体 名
代 表 者 名・２事業、３事業など複数の事業を同時に申請する場合、添付書類一式の添付を省略する方の申請書に、当該様式を添付してください。
・

事 業 名

ひょうごボランタリー基金助成事業申請における当事業の添付書類一式は、同時申請する下記申請事業の方で提出しますので、そちらを参照いただきますようお願いします。

記

１ 添付書類一式を提出している事業名
中間支援活動助成・地域づくり活動ＮＰＯ事業助成
事業名（）

複数事業を同時申請する場合、添付資料一式は 1 部提出いただければ済むようにする申立書です。複数事業を同時申請する場合に、添付書類を省略する事業の方に添付してください。

令和５年度 ひょうごボランタリー基金
中間支援活動助成 助成金交付申請書添付書類一覧
申請団体名・添付資料は、この様式を表紙とし、表の順番どおりクリップで綴じてください。
・提出期限にご注意いただき、提出に漏れがないようにお願いします。
・申請書類は、A4 サイズ、片面で印刷してください。
チェック欄

提出期限

添付書類

団体

1

設立趣旨書

2

定款

3

助成申
請
書と同時に提出

備 考

役員名簿(職業､就任年月を記載したもの)

4

令和５年度の事業計画書5

令和５年度の収支予算書

6

令和４年度の事業報告書

7

令和４年度の収支決算書

8

令和４年度の貸借対照表

9

監査状況の報告

申請時に未作成の場合
は下記の①～③を提出し、5 月 31日までに４～８を提出ください。
下記の※を必ず確認。

（別紙様式 3 号）

10 助成金申請補助資料 （別紙様式 4 号）
１１は新規申請団体のみの提出となりました。既存 で 良 い難も～のが申
あ れ ば そなれ８をお請使いください。の場時新規団体は選考に
委 員 も 団合体提のこ上と が よ くは分出からな い 場 合提はが採点記に影響するので、出困４
分かりやすいものを添付してください。 後 助に 成提 決
出 定の事務局

11 団体又は代表者の活動経歴 A4 で 2 枚まで

新規申請のみ① 令和４年度の事業計画書

４～８が申請時に提出できない場合に提出ください。
下記の※を必ず確認。

② 令和４年度の収支予算書③ 令和３年度の貸借対照表
法人の登記事項証明書12 （謄本写し）のコピー※令和５年 4 月 1 日以降に取得したもの

４～８は申請書提出の段階では完成していない団体も多いと思われるので、提出ができない場合は仮のものとして①～③の旧年度のものを提出し、5 月 31 日までに差し替えとして４～８を提出して下さい。
役員名簿、前年度の事業報告書、貸借対照表は、この時期に所管庁、すなわち兵庫県か神戸市に提出が求められていると思いますので、それをお使いください。
事業計画書、収支予算書は総会の際の年間予定として作られるところが多いと思いますので、それを使っていただいて結構です。
また、９月決算の団体は、最新のものをご提出願います（３月で会計を締めてわざわざ作成いただく必要はありません）

決定を受けた団体に別途ご依頼します※ 申請書提出時に、４～８を未作成として①～③を提出した場合は、５月３１日までに４～８を提出して下さい。５月３１日時点で総会で未承認の場合は、「案」で結構ですので提出して下さい。
なお、４～８を承認前の「案」で提出し、その後修正が生じた場合は、修正後のものを都度提出して下さい。

（別紙様式 3 号）
令和

年月日

監査状況の報告
団体名
理事長（電話番号）

監 事（電話番号）

特定非営利活動促進法第 18 条の規定に基づき行われた、直近の会計年度における業務執行と会計の状況についての監査状況は、下記のとおりです。
・ 監査対象の会計年度：第期（令和・ 監査実施日（令和月年年月日～令和年月日）日）

１ 業務監査項目

監 事 所 見定款に定める議題が付議・決定されている
総会議事録が作成されている理事会が定期的に開催されている

理 事 会

法令順守

□特に問題はありません

定款に定める議題が適切に付議・決定されている決定事項が議事録等により確認できる□以下の問題あり

NPO 法の規定はすべて順守されている（）

個人情報保護のルールが順守されている
委託事業等の契約書、事業計画書、完了報告書が整っている

２ 会計監査項
会計の原則

目

監 事 所 見NPO 法第 27 条の各号に掲げる原則に従って処理されている
委託事業等の収支は、契約書や交付要綱に基づき正□特に問題はありません

しく処理されている収入及び支出収入及び支出の証憑が適切に整理保存されている□以下の問題あり

事業ごとに事業費が内訳の科目に分けて記載されて （いる事業計画書及び事業計画書及び予算に示された目標と方針が、ほぼ予算との整合性順調に達成されている※特定非営利活動促進法第 18 条（監事の職務）
監事は、次に掲げる職務を行う。
一 理事の業務執行の状況を監査すること。
二 特定非営利活動法人の財産の状況を監査すること。

以下略）（別紙様式 4 号）

助成金申請補助資料
団体名記入責任者氏名
電話番号

電子メール

１ 次の項目についてお答えください（表や枠については適宜広げてください）。
（１） 総会の開催
令和４年 4 月以降の総会の開催について、下の表に記入してください。
総会の名称（例）第 7 回定期総会

開催

日

出席した正会員の人数
出席正会員 25 名

令和 4 年 4 月 24 日

（うち委任状 12 名）

令和５年度総会はまだ開かれていない場合は、開催予定日と出席見込み人数を記入してください。開催予定日が確定してない場合は昨年の開催実績を参考に「５月中旬予定」というように概ねの日程と出席見込み人数を記入してください。

（２） 理事会の開催
令和４年 4 月以降の理事会の開催について下の表に記入してください。
理事会の名称（例）第 7 回理事会総会

開催

日出席した理事の人数
出席理事 5 名

令和 4 年 4 月 8 日（うち書面表決者 2 名）

（３） 刊行物の会報や報告書等の発行状況
令和４年 4 月以降に発行された会報や報告書について下の表に記入してください。
名称（例）会報第 14 号

発
令和 4 年 4 月

行日

発行部数600 部

（４） 財務の状況
直近 3 期分の財務状況について、下記の表に記入してください。
（単位：円）
経常収入合計額

経常支出合計額

正味財産増加額

直近年次
1 期 前
2 期 前
※ 直近年次分については、総会議決以前でも差し支えありません。

（５） 借入金
現在借入金があれば、借入先、資金使途等その内容について記入してください。

（６） 競争的資金の獲得状況
令和３年４月以降に獲得した競争的資金（公募による委託金、助成金等）の実績について下の表に記入してください。
資金の名称
（交付者）
（例）
○○調査研究助成（△△財団）テーマ

××地域における□□に関する調査研究

金額

100 万円事業実施期間

令和 3 年 4 月～
令和 4 年 3 月

成果物

調査報告書