Vol.26 No.1, 201033

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
7．胎児診断の現状と今後
窪田昭男
日本胎児治療学会

前会長，大阪府立母子保健総合医療センター

小児外科

Present and future of fetal therapy
Akio Kubota
Ex-organizing Chairman of the Japan Society of Fetal Therapy
Department of Pediatric Surger y, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health

Abstract
The Japanese Society of Fetal Therapy was founded in 2003. The organizing chairmen were
three obstetricians, one anesthesiologist, one pediatric surgeon and one pediatric cardiologist.
Topics presented at the meetings included 1. medical therapy, e.g. anti-arrhythmics, 2. newtechniques, e.g. fluorescein-endoscopy, laser-endoscopy, 3D-telescopy, and high-intensity focusedultrasound for fetal cardiac surgery, 3. fetoscopic laser photocoagulation（FLP）for twin to twintransfusion syndrome（TTTS）/ twin reversed arterial perfusion（TRAP）, 4. thoraco- and cystoamniotic shunt, 5. ex-utero intra-partum treatment（EXIT）for congenital high-airway obstruction,
cervical or oropharyngeal tumor, and 6. anesthesiology. Although new techniques have beendeveloping rapidly, their practical application has been scantily reported.
To make fetal therapy a common practice for congenital disease, its indications should beestablished and ethical problems associated with it should also be continuously discussed. Toestablish the indications, two major projects are currently being carried on. One is to review theachieved fetal therapies and categorize them into three ranks; rank A includes those in whichefficacy was proved by clinical studies, rank B includes those in which efficacy is expected
but not proved, and rank C includes those in which efficacy is unclear. The other project is todistinguish those conditions which cannot be saved by conventional therapies after birth, and inwhich fetal therapy is indispensable to save them without serious sequelae.
Keywords：Fetal diagnosis, Fetal therapy, Fetoscopy, EXIT, Thoraco-amniotic shunt,
Cysto-amniotic shuntが低いために適切な胎児治療によって救命され，はじめにあるいは後遺症をなくすことができる多くの胎児

わが国は，超音波検査を中心とした出生前診断が失われている．胎児も患者としての人格と治療の技術・普及率においても新生児医療のレベルにを受ける権利が認められるべきだとの認識から，おいても世界のトップクラスにあり，周産期死亡

1984 年に The Fetus as a Patient 国際学会が設立さ率は世界で最も低い．しかしながら胎児を患者とれ，わが国でも1987 年および1993 年に同学会が開みる認識や胎児治療に対する医学的，社会的認識催され，『The Fetus as a Patient ’
93 宣言』が採択さ33日本小児放射線学会雑誌

34

れた（Table 1）．しかし，わが国での胎児治療は限られた施設で散発的に行われてきたに過ぎない．

Table 1The Fetus as a Patient 宣言

2004 年，福岡で同学会（会長：中野仁雄）が開かれ，

The Fetus as a Patient ’
93 宣言『The Fetus as a Patient 2004 福岡宣言』が宣言され

第 9 回 The Fetus as a Patient 国際学会
（国際胎児病学会），1993 年，富士吉田たのを機に 2003 年に日本胎児治療学会が設立され，わが国でも胎児治療の気運が高まった（Table1）．

胎児治療学会のあゆみと現況
2003 年に中野仁雄教授，千葉嘉英部長が発起人

一 . 将来の人類となるべき胎児は，医療の対象，患者として扱われるべきである．
一 . 医師，医療に携わる人々，及び社会は，患者である胎児に対して，適正な診断と治療を提供する真摯な義務を有する．となって第 1 回日本胎児治療研究会（会長：中野仁The Fetus as a Patient 福岡宣言雄，産科医）が九大構内で開催された（Table 2）．

第 10 回 The Fetus as a Patient 国際学会
（福岡．会長：中野仁雄）

演題で最も多かったのは内科的治療であったが，外科的治療としては twin to twin transfusion syndrome（TTTS）/ twin reversed arterial perfusion（TRAP）に対する胎児鏡下吻合血管レーザー凝固術（FLP）や胸腔羊水腔シャント，膀胱羊水腔シャントが発表された（Table 3）．2004 年，第 2 回研究会が会長：千葉嘉英（産科医）で開催され，「胎児一 . 将来の人類となるべき胎児は，医療の対象，患者として扱われるべきである．
一 . 医師，医療に携わる人々，及び社会は，患者である胎児に対して，適正な診断と治療を提供する真摯な義務を有する．
一 . 胎児に対する診断，治療に際して，母親の人権と判断は充分に尊重されるべきである．

腔水症」がシンポジウムとして取り上げられた．

Table 2

胎児治療学会のあゆみ

2004 年 第 20 回国際胎児病学会（The Fetus as a Patient）開催
会長：中野仁雄→福岡宣言
2003 年 The Fetus as a Patient 福岡宣言を実践するための研究会を設立（発起人：中野仁雄，千葉喜英）
2003 年 第 1 回日本胎児治療研究会（会長：中野仁雄；産科）
シンポジウム : 胎児治療・レビュー＆トピックス
2004 年 第２回日本胎児治療研究会（会長：千葉喜英；産科）
シンポジウム：胎児腔水症の治療
特別講演：胎児治療とロボット開発（古荘阪大工学部教授）
2005 年 第３回日本胎児治療学会（会長：名取道也；産科）
シンポジウム：先天性横隔膜ヘルニア
2006 年 第 4 回日本胎児治療学会（会長：小久保荘太郎；麻酔科）
シンポジウム（1）：TTTS に対する FLP の今後の課題
シンポジウム（2）：TTTS に対する FLP の麻酔管理特別講演：子宮・胎盤・胎児血流と麻酔（照井克生 : 産科麻酔科）
2007 年 第 5 回日本胎児治療学会（会長：窪田昭男；小児外科）
シンポ（1）：胎児治療と倫理
シンポ（2）：超重症 CDH に対する出生後治療の限界と胎児治療の適応
招待講演（1）：Scot Adzick ; Current status and future of fetal therapy
招待講演（2）：Jan Deprest ; Prediction of outcome in CDH and its consequences for fetal therapy
2008 年 第 6 回日本胎児治療学会（会長：川滝元良；新生児科）
シンポ（1）：胎児診断・治療をうけること～当事者の立場から
シンポ（2）：母性内科医の役割
会長講演：胎児心疾患の遠隔成績
特別講演：胎児治療と臨床試験（大橋靖雄：東大生物統計学教授）

34Vol.26 No.1, 201035

2005 年，第 3 回胎児治療学会（研究会から学会とて初めて筆者が会長を務めた．筆者らは先天性横改称された）が開催され，「先天性横隔膜ヘルニ隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia：ア」がシンポジウムとして取り上げられた．2006

CDH）の成績向上を大きなテーマとして取り組ん

年，初めて非産科医の会長のもとで第 4 回胎児治できており，新しい治療法を提唱してきたが，肺療学会（会長：小久保荘太郎，麻酔科医）
が開催さ

低形成が高度の 5 ～ 10％の症例は出生後の治療でれた．
「TTTS に対する FLP の今後の課題」およびは救命できないか救命されても高度の障害を残「TTTS に対する FLP の麻酔管理」がシンポジウム1，2）すことがほぼ明らかとなったので（Fig.1），このとして取り上げられた．この年から「新技術」の超重症 CDH は胎児治療の適応と考えていた．わ

発表がなされるようになったが，いまだ臨床に応が国で胎児治療を治療法として確立させるには，用されたという報告はない．また，この年初めて「胎児治療の適応＝出生後治療の限界」と「胎児治EXIT の発表があった．2007 年，小児外科医とし療に係わる倫理」を明らかにすることが不可欠で胎児治療学会の演題でみる変遷

Table 3
学会回数
（西暦）

１回
（2003）

３回（2003）

４回（2006）

５回（2007）

６回（2008）

新技術
内科疾患（不整脈 / 他）
産科TTTS・TRAP・他
外科疾患
CDH
胸部（胸水シャント）
腹部（腹壁 / 腫瘤）
仙尾部奇形腫泌尿器科疾患（シャント）
麻酔
EXIT
TTTS・他
倫理その他

0110５7853698811（5 ＊）

77

1
6（3）

４5（3）

04（4）

10（6 ＊）
4（2）
1
16（2）

12（2）
1

14（2）

2（2）

144（3 ＊）1（唇裂）

1（臍帯潰瘍）01
15（3 ＊母性内科）

6＊＊シンポジウム演題Period(1996 2005)***

Survived
Died* with ECMO*

Survival=24/28(86%)* ***Period(1988 1995)

00.05

0.1

Survival=5/12(42%)

***

0.15

0.2

Okuyama H, Kubota A, et al
J Pediatr Surg, 2002

0.25

0.3

0.35

(L/T)

Inamura N, Kubota A, et al
J Pediatr Surg, 2005

Fig.1 先天性横隔膜ヘルニア胎児診断例の予後35日本小児放射線学会雑誌36

あると考え，第 5 回の本学会で「超重症 CDH に対Tocolysis はあまり大きな問題になっていない．子

する出生後治療の限界と胎児治療の適応」と「胎宮切開による手術では麻酔が問題となるであろう児治療の倫理」をシンポジウムとして取り上げたが，米国などの胎児治療先進国ではある程度克服（Table 4）．同時に CDH に関する胎児治療の第一されているように思われる．機器に関しては，細人者 2 人を招聘し，胎児治療への理解を広めよう

径ロボット鉗子，3D 硬性内視鏡，高密度収束超音と考えた．2008 年の第 6 回胎児治療学会は初めて波（HIFU）など年々目覚ましい進歩が本学会でも内科系の会長（川滝元良，新生児科医）によって開報告されているが，臨床への応用が遅れている．

催された．新生児科医として，初めて患者（母親）

胎児治療の適応に関しては，胎児治療の有用性の立場から胎児治療を捉えるシンポジウム「胎児を胎児治療を行わなかった対照例と RCT を用い診断・治療をうけること－当事者の立場から」をた比較によって明らかにする必要がある．筆者は取り上げた．同時に「母性内科医の役割」に関すCDH に対する胎児治療の適応を検討するために，るシンポジウムも企画された．以上の如く，胎児

上記シンポジウム「超重症横隔膜ヘルニアに対す治療に係わる多面的な討論がなされるようになっる出生後治療の限界と胎児治療の適応」
において，たが，外科的治療の進歩は遅々として進まないの多数施設でのレジストリーによって出生後治療のが現状である．

限界を明らかにすることを提唱した．これは，そ胎児治療学会の展望の後厚生労働省科学研究：科学的根拠に基づく胎児治療法の臨床応用に関する研究「胎児診断によ胎児治療を先天性疾患の治療法として確立する

り出生直後から治療し得た先天性横隔膜ヘルニアには，（1）
安全な麻酔（確実な子宮収縮抑制など）との治療成績」（左合班）へと発展し，現在，研究は（2）低侵襲手術のための技術と機器の進歩は不可進んでいる（Table 4）．一方，過去の成績から胎児欠であり当然のことであるが，その前に（3）胎児治療の適応を決定する試みも重要である．左合ら治療の適応と（4）倫理的な課題を解決する必要がは自験例および文献的考察から，胎児治療を「臨ある．
胎児鏡下あるいは超音波ガイド下の手術では床試験で有用性が証明されている」ランク A,「有用性が期待できる」ランクB,「有用性が不明」ラン
ク C にランキングした（Table 5）．これは現時点

Table 4 横隔膜ヘルニアに対する胎児治療を行うために（第５回胎児治療学会，2007.
10. 19 〜 20，大阪）
シンポジウム 1： 超重症横隔膜ヘルニアに対する出生後治療の限界と胎児治療の適応
厚生労働科学研究：科学的根拠に基づく胎児治療法の臨床応用に関する研究「胎児診断により出生直後から治療し得た先天性横隔膜ヘルニアの治療成績」（左合班：成育医療センター，府立母子センター，阪大，九大等）
シンポジウム 2： 胎児治療と倫理
第 45 回日本小児外科学会（会長：金子道夫，2008.5，つくば）特別プログラム「小児外科と倫理」
第 44 回日本周産期・新生児医学会（会長：岡井 崇，2008.7，横浜）
シンポジウム「周産期の倫理問題」
第 45 回日本周産期・新生児医学会（会長：戸刈 創，2009.7，名古屋）
ワークショップ「倫理問題」

36

Table 5 胎児治療の評価ランク付け 2008（左合）
疾患
貧血
TTTS
無心体
胸部胸水CCAM
横隔膜ヘルニア
心PSVTAS/PS泌尿器 尿路閉鎖双胎腫瘍

仙尾部奇形腫

脊椎脊髄髄膜瘤

胎児治療

評価

胎児輸血
A
胎児鏡下レーザー凝固術 AA
胎児内血流遮断術
A
胸腔・羊水腔シャント術 A
直視下切除術C
胎児鏡下気管閉塞術
B
抗不整脈薬
A
バルーン弁形成術B膀胱・羊水腔シャントB
胎児鏡下閉塞解除術
C直視下手術CRFA ／レーザー凝固術
C
直視下修復術C

A：臨床試験で有用性が証明
B：有効性が期待
C：有用性が不明
CCAM；congenital cystic adenomatoid malformation,PSVT；paroxysmal supraventricular tachycardia, AS；aortic stenosis, PS；pulmonary stenosis, RFA；radiofrequency
ablationVol.26 No.1, 201037での胎児治療の適応と倫理を検討する上で非常実験的胎児治療か中絶かであった．倫理問題の多に有用である．第 5 回本学会で行ったシンポジウ

くは，従来，公の場での検討はタブー視されてきム「胎児診断の倫理」は第 45 回日本小児外科学会たが，胎児治療を進める上で避けては通れない重の金子道夫会長に注目され，小児外科学会で初め要な課題であり，今後ますます学会の場で討論さて倫理問題が企画プログラムとして取り上げられれるようになるであろう．Table 6, 7 に筆者らがた．また，日本周産期・新生児医学会（第 44 回お経験した「胎児診断の光と陰」を示す．
「光」とはよび第 45 回）でも初めて「倫理問題」がシンポジウ

従来救命困難であったあるいは救命されても重篤ムあるいはワークショップとして取り上げられたな後遺症が残ると予想された症例が胎児診断に（Table 4）．第 45 回日本小児外科学会でのテーマ

よって良好な治療成績が得られた症例である．一は，（1）胎児診断の光と陰，（2）
胎児治療の適応と限方，「陰」は胎児診断によって不必要な妊娠中絶を界，（3）予後不良，確定診断・予後予測困難症例を受けたり，治療成績に悪影響を与えた症例である．

どうするか，（4）染色体異常児（21-trisomy あるいは胎児珍談・治療が「光」になるのも「陰」になるの18-trisomy）をどうするか，（5）
産科的課題：保険・も倫理的考察が大きく関与しており，今後出生前法律・社会通念上胎児は患者か，（6）
胎児緩和ケア：

診断が普及するに従って，「光」とも「陰」ともな

Table 6

出生前診断の光

胎児診断

症例

出生後診断・処置等

GA

診断名

GA

診断名

処置など

1（男）

29w

食道閉鎖

37w

喉頭閉鎖症
食道閉鎖気管切開

2（女）

21w

上気道閉鎖

30w

喉頭閉鎖症
十二指腸閉鎖症

EXIT：気管切開

3（男）

23w

口腔内腫瘍

33w

上顎体（奇形腫）

EXIT：気管切開

4（女）

29w

肺葉外肺分画症

39w

肺葉外肺分画症

胸水羊水腔シャント

5（男）

26w

肺葉外肺分画症

38w

肺葉外肺分画症

胸水羊水腔シャント

6（男）

20w

巨大腹壁破裂37w

巨大腹壁破裂予定帝切・手術

Table 7症例

出生前診断の陰

胎児診断
GA

診断名

出生後診断・処置等
診断名

受入など

7（女）

20w

総排泄腔遺残症
膣子宮留水症
致死的肺低形成

総排泄腔遺残症＋膣子宮留水症

治療拒否（「致死的」と説明）→受入・溺愛8（男）23w

横隔膜ヘルニア
DD-twin
Down 症

横隔膜ヘルニア
DD-twin
Down 症

治療拒否→「neglect?」と説得→受入・溺愛→死亡（「3 年生きれた」）

9（男）

18w

臍帯ヘルニア
左多嚢腎

臍帯ヘルニア・左多 治療拒否「聞いてない」
嚢腎，染色体異常→母：出奔 !
奇形症候群
→父：受入

10（?）

21w

巨大臍帯ヘルニア（腹壁欠損）

人工中絶（「中絶なら 22 週まで」）

11（?）

14w

頸部嚢胞性リンパ管腫「奇形」

人工中絶37日本小児放射線学会雑誌

38

腹壁欠損孔

躯幹
脊椎腸管

肝臓

Fig.2 巨大腹壁破裂（在胎 20 週）の胎児超音波所見る症例が益々増えるであろう．胎児治療に携わる者はすべからく倫理的課題に対応できる準備をしておく必要がある．
最後に，胎児治療の適応を決める上で決定的に重要なことは正確な胎児診断である．特に重症疾Fig.3 巨大腹壁破裂症例（3 歳半）（写真の掲載についてはご家族の承諾を得ています）

患，稀な疾患，長期予後不明な疾患においては，●文献

不正確な胎児診断は不必要な人工中絶をもたらす

1） Okuyama H, Kubota A, Oue T, et al : Inhaled nitricoxide with early surgery improves the outcome ofantenatally diagnosed congenital diaphragmatic
hernia. J Pediatr Surg 2003 ; 37 : 1188-1190.
2） Inamura N, Kubota A, Tohru Nakajima, et al : A
proposal of new therapeutic strategy for antenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. JPediatr Surg 2005 ; 40 : 1315 - 1319.
3） 左合治彦，林 聡，穴見 愛：出生前診断と胎児治療 . 小児外科 2009 ; 41 : 457 - 460.
4） 窪田昭男，川原央好，奧山宏臣，他：胎児診断における倫理的諸問題 . 小児外科 2008 ; 40 : 1102 1111.

こともあり，逆に生涯に亘る重篤な後遺症をもたらすこともあり得る．Fig.2 の症例は，在胎 20 週時，産科医より「超重症であり，救命は困難である．22 週までなら合法的に人工中絶できる」と説明された．両親は妊娠の継続を希望した．患児は救命され，多期的手術により腹壁は閉鎖された．
軽度の発育障害を認めるものの，3 歳の現在，元気に歩き回っている（Fig.3）．胎児治療はあらゆる医療分野の中で最も正確な画像診断が要求される領域の一つである．

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