軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書
申請日
居宅（介護予防）サー
ビス計画作
成者

地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所の名称
計画作成者名

被保険者
番号

対象者

住所

坂出市
□

1

確
認を必
要とす
る
福該
祉当
用す
具る
及状び態
像

□

特殊寝台及び特殊寝台付属品□ 床ずれ防止用具及び体位変換器□

認知症老人徘徊
感知機器□

移動用リフト（つり具の部分を除く）□

自動排泄処理装置

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

要支援（）

認定期間

年

月

丁目番番地

号

町

車いす及び車いす付属品

月日

連絡先

要介護状態区分氏名年

要介護（日～日常的に歩行が困難な者
日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者

）

年

申請中

月日

基本調査の結果、該当がない場合の判断根拠（○をつける）

ⅰ

ⅱ

ⅲ

日常的に起き上がりが困難な者
日常的に寝返りが困難な者
日常的に寝返りが困難な者
意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者で、移動において全介助を必要としないもの
日常的に立ち上がりが困難な者
移乗が一部介助又は全介助を必要とする者
生活環境において段差の解消が必要と認められる者

排便が全介助を必要とするものおよび移乗が全介助を必要とするもの≪判断根拠≫
疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に利用者等告示第三十一号のイに該当する。（例 パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象）
疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第利用者等告示第三十一号のイに該当することが確実ⅱ）に見込まれる。（例 がん末期の急速な状態悪化）
疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から第利用者等告示第三十一号
ⅲ） のイに該当すると判断できる。（例 ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）ⅰ）2

福祉用具の必要性を判断するために用いた方法

3

□
□
□

医師の診断書
医師からの所見を聴取

福祉用具の開始年月日

年□4

主治医意見書添付書
類

サービス計画に関する資料□※判断箇所にマーカーを引いてください。

□月日

居宅サービス計画書（第1.2.4.5表）
介護予防サービス支援計画書
介護予防支援経過記録
サービス担当者会議等の記録の写し
医師の診断書・医師からの意見を聴取した所見の記録（主治医意見書から判断した場合は、資料提出はありません。）※ 坂出市確認印をもって「決定通知書」とします。
新たに認定結果がでて、軽度者に対する福祉用具貸与に該当する場合は再度書類を提出してください。

坂出市確認印≪坂出市記入欄≫
軽度者の福祉用具貸与が必要な状態に該当すると判断されていることを□確認します□確認できません

上記のとおり決定します。
年月日

要介護１以下（※要介護3以下）の方の福祉用具貸与の考え方
Ｒ6.7※要介護3以下…自動排泄処理装置

種目

貸与の対象となる者
日常的に歩行が困難な者

車いす及び車いす付
属品

床ずれ防止用具及び体位変換器

1-7「3.できない」

確認事項
基本調査票の写しで確認
通院や買い物等日常生活の範囲において、移動の支援が特に必要と認められるかどうかを確認

日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者

日常的に起き上がりが困難な者
特殊寝台及び特殊寝台付属品

基本調査の結果

坂出市かいご課

1-4「3.できない」
基本調査票の写しで確認

日常的に寝返りが困難な者

1-3「3.できない」

日常的に起き上がりが困難な者

1-4「3.できない」以外

日常的に寝返りが困難な者

1-3「3.できない」以外

日常的に寝返りが困難な者

1-3「3.できない」

基本調査票の写しで確認

日常的に寝返りが困難な者

1-3「3.できない」以外

医師の医学的な所見に基づき、判断根拠（ⅰ ⅱ ⅲ）のいずれかに該当するかどうかを確認

医師の医学的な所見に基づき、判断根拠（ⅰ ⅱ ⅲ）のいずれかに該当するかどうかを確認

次のいずれにも該当する者

認知症老人徘
徊感知機器（一）意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者（二）移動において全介助を必要としない者

次のいずれかに該当する者

3-1「1.調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外、
又は 3-2～3-7のいずれか「2.できない」
又は 3-8～4-15のいずれか「1.ない」以外
その他、主治医意見書において認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む

2-2「4.全介助」以外
1-8「3.できない」（一）日常的に立ち上がりが困難な者（二）移乗が一部介助又は全介助を必要とする者

基本調査票の写しで確認

基本調査票の写しで確認
2-1「3.一部介助」又は「4.全介助」

移動用
リフト（つり具の部分を除く）（三）生活環境において段差の解消が必要と認められる者

生活環境において、段差の解消が必要かどうか確認（一）日常的に立ち上がりが困難な者

1-8「3.できない」以外（二）移乗が一部介助又は全介助を必要とする者

2-1「3.一部介助」又は「4.全介助」以外

医師の医学的な所見に基づき、判断根拠（ⅰ ⅱ ⅲ）のいずれかに該当するかどうかを確認

次のいずれにも該当する者
自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く)

2-6「4.全介助」（一）排便が全介助を必要とする者（二）移乗が全介助を必要とする者（一）排便が全介助を必要とす
る者（二）移乗が全介助を必要とする者

基本調査票の写しで確認
2-1「4.全介助」

2-6「4.全介助」以外

2-1「4.全介助」以外

医師の医学的な所見に基づき、判断根拠（ⅰ ⅱ ⅲ）のいずれかに該当するかどうかを確認

軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書
申請日
居宅（介護予防）サー
ビス計画作
成者

地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所の名称
計画作成者名

被保険者
番号

対
象
者

認定調査票や現在の状態
で選択

氏名
住所

坂出市
□

1

確
認を必
要とす
る
福該
祉当
用す
具る
及状び態
像

□

特殊寝台及び特殊寝台付属品□ 床ずれ防止用具及び体位変換器□

認知症老人徘徊
感知機器□

移動用リフト（つり具の部分を除く）□

要介護状態区分

自動排泄処理装置□□

要支援（ １・２ ）

認定期間

年

丁目

月番番地

要介護（ １・２ ）日～日

年

申請中

月日

号
基本調査の結果、該当がない場合の判断根拠（○をつける）

日常的に歩行が困難な者
日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者□□□□

日常的に起き上がりが困難な者□□□

日常的に立ち上がりが困難な者□月

自動排泄処理装置の対象者は要介護３、４

連絡先

町

車いす及び車いす付属品

年ⅰⅱ

ⅲ

日常的に寝返りが困難な者
日常的に寝返りが困難な者
意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者で、移動において全介助を必要としないもの
移乗が一部介助又は全介助を必要とする者
生活環境において段差の解消が必要と認められる者

排便が全介助を必要とするものおよび移乗が全介助を必要とするもの≪判断根拠≫
疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に利用者等告示第三十一号のイに該当する。（例 パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象）
疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第利用者等告示第三十一号のイに該当することが確実
ⅱ）に見込まれる。（例 がん末期の急速な状態悪化）ⅰ）

疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から第利用者等告示第三十一号
ⅲ） のイに該当すると判断できる。（例 ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）

2

□□
□

福祉用具の必要性を判断するために用いた方法

3

医師からの所見を聴取

年□4

医師の診断書

福祉用具の開始年月日
添付書類

新規の開始日更新の開始日

主治医意見書サービス計画に関する資料□※判断箇所にマーカーを引いてください。

□月日

居宅サービス計画書（第1.2.4.5表）
介護予防サービス支援計画書
介護予防支援経過記録
サービス担当者会議等の記録の写し
医師の診断書・医師からの意見を聴取した所見の記録（主治医意見書から判断した場合は、資料提出はありません。）※ 坂出市確認印をもって「決定通知書」とします。
新たに認定結果がでて、軽度者に対する福祉用具貸与に該当する場合は再度書類を提出してください。

坂出市確認印≪坂出市記入欄≫
軽度者の福祉用具貸与が必要な状態に該当すると判断されていることを□確認します□確認できません

上記のとおり決定します。
年月日