令和４年９月２２日
職業リハビリテーション研究発表会（広島）

高次脳機能障害者の障害理解と職業リハビリテーション支援に関する研究
ー自己理解の適切な捉え方と支援のあり方ー

障害者職業総合センター 社会的支援部門
竹内大祐

本日の内容の流れ
１

研究の背景と目的

２

第1次フォーカスグループインタビュー（第1次FG）の結果

３

文献調査の結果

４

支援仮説の整理５

第2次フォーカスグループインタビュー（第2次FG）の結果

６ 支援ポイント
７

意見交換

８

研究成果物の紹介
1

１

研究の背景と目的背景：職リハと「自己理解」の支援「自己理解」
影響
不適応の
解消
訓練意欲

エンパワー
メント
主体性の尊重

現実的選択

自己決定

職リハにおいて「自己理解」に着目することは重要
3

背景：「自己理解」の支援の難しさ
こんな経験はありませんか？
支援者の思うようには深まらない

対象者がメンタル不調に陥り、かえって事態が複雑化

対象者が不信感を抱き、関係が途切れてしまった 「自己理解」に着目した支援は重要であるが、「自己理解」を深めることがリスクにつながる可能性もある
4背景：職リハにおける「自己理解」とは？
ここで、少し考えてみてください 職リハ支援現場において、「自己理解」が深まった（促進された・十分な）状態とはどういう状態を指すのでしょうか？

 高次脳機能障害者の「自己理解」を理解する上で、どのようなことに着目すればよいのでしょうか？

5背景：高次脳機能障害者の「自己理解」をどのように捉え、支援するか？
そもそも・・・

職リハ支援現場において高次脳機能障害者の「自己理解」について必ずしも共通理解があるとは言えない現状がある
 高次脳機能障害者の「自己理解」をどのように捉えればよいのか？整理が必要
捉え方（アセスメントのポイント）を整理した上で、支援の仕方を検討する

6

本調査研究の目的
職リハ支援実務者
が「自己理解」をどのように捉え、支援しているか？

医療等領域では、「障害理解」について、どのような知見があるのか？

統合・整理

高次脳機能障害者の「自己理解」と職リハ支援の望ましい支援のあり方を明らかにする7

「自己理解」「障害理解」の用語の定義
用語「自己理解」 ••「障害理解」 ••内容
我が国の職業リハに関連する文脈で使用。
人と自己や自己を取り巻く環境を客観的に把握し、それらを現実のこととして受容すること。 (日本職業リハビリテーション学会, 2002)
国内外の高次脳機能障害者の医療等領域に関連した文脈で使用。
自己の障害やそれに関連する問題についての理解を生物・心理・社会環境的な視点か
ら広く捉える。①障害に関する知識、②仕事や日常生活における障害の機能的意味合い、③現実的な目標を設定する能力(Fleming &Strong, 1995)を含む。

＊これらの定義に統一見解はありません。本調査研究において採用した定義です。

8

「自己理解」「障害理解」のイメージ整理
自己理解（例）家庭人としての自己理解（例）余暇人としての自己理解「障害理解」

障害認識（病識）

職リハにおける「自己理解」

受け入れる（受容）＊統一見解はありません。本調査研究における整理です。

9

調査研究の流れ（目的と方法）
目的：高次脳機能障害者の「自己理解」と職リハ支援の望ま
しいあり方及び残る課題を明らかにする
支援ポイント：「自己理解」を捉え支援するプロセス
第２次FG結果を踏まえた「支援仮説」の修正

方法③第２次フォーカスグループインタビュー（第２次FG）
職業リハ従事者の意見を集約

支援仮説：「自己理解」を捉え支援するプロセス
方法①第１次FG
職リハ従事者が高次脳機能障害者の支援で用いている「自己理解」の捉え方や支援の実態を明らかにする

方法②文献調査
両結果
を踏まえて

医療等領域における「障害理解」の概念や支援に関する知見や動向を整理する
10

２

第1次フォーカスグループインタビュー（第1次FG)

第１次FG：実施方法
10年～20年の業務経験がある障害者職業カウンセラー計15名
３グループに分け、フォーカスグループインタビュー
インタビュー内容質問１：普段の業務で、「自己理解」をどのような意味で使っていますか？
質問２：高次脳機能障害者の支援を行う上で、支援対象者の「自己理解」に関連して、あなたが難しさを感じることはありますか？また、そのような状況に対し、あなたが工夫をしたことがあれば教えてください。
質問３：支援対象者の「自己理解」が、あなたから見て十分ではなかったが、就職や復職、職場定着が上手くいった事例を経験したことはありますか？その成功を支えたのは何だと思いますか？
（一部省略・統合して提示）
12

第１次FG：「自己理解」をどのように捉えているか？
捉え方の例

ポイント

対象者にとって、（障害の）受容は長期間かつ苦しい作業であり支援の仕方に苦慮する

時間をかけて変わっていくもの（長期的視点が必要）

グループA

グループB

特に対象者の困りが少ない場合は継続支援が難しい

対象者の「困り」により変わるもの（受け止め方で変化）

グループC

家族や他職種（医師等）が自己理解についてどのように捉えているか考える
必要性

周囲の理解・関わりによっても変わるもの（環境との相互作用）13第１次FG：どのような支援を行っているか？
支援で意識していること（例）

ポイント

グループA

• 障害を突きつけず、対象者が納得いくように共に考える• 医療者や仲間（ピア）と共に行う

 一緒に考える姿勢
 様々なチャンネルを
用いる

グループB

• 各機関と共通理解を持ち連携• ターゲット行動に目を向けた支援や職場の環境整備

 多機関連携 目標達成支援 環境への支援

グループC• 一緒に考える姿勢で、会社の障害への理解や、対象者の意欲・残存欲力・長所に着目 一緒に考える姿勢
 周囲の理解 できることに着目
14

第１次FG：支援で感じる難しさ
困難なこと（例）ポイント• 「自己理解」に対する見立てが必ずしも正確ではないという自覚から、今までの対応を不安に思う 「自己理解」の捉え
にくさ

グループA

グループB

• 支援できる期間は短期間であるため、「自己理解」を十分に進められない 支援できる期間の限
界

グループC

・客観的事実や周囲の認識との折合いに苦慮

 周囲との共通理解の難しさ
 現実との折合いの難しさ

15

第１次FG：全体を統合した結果
「
の自
捉己
え理
方解
」

難
し
さ
・
課
題

支
援
の
考
え
方
・
工
夫

支援対象者の「困り」が「自己理解」に影響「自己理解」は苦しいものであり、長期的に考える必要がある「自己理解」は幅広い概念

支援機関の立場の難しさ「自己理解」の支援の難しさ
環境や周囲の関わり方により大きく状態像が変わる「自己理解」
そのものが捉えにくい「自己理解」が影響を与える問題
周囲（職場・家族・支援者）と対象者の見立ての違いによる共通理解の難しさ
様々なチャンネルを用いたアプローチ（関係者・機関を取り込む）

障害特性に起因する難しさ（記憶・注意・失語症・感情コントロー
ル等）

支援でき
る期間に
は限りが
ある

基盤となって（対象者の）社会的立場・キャリ
ア等への考えと現実との折り合いの難しさ
支援体制を整える（職場の理解促進、環境整備、支援体制整備）

対象者の目標達成に向けた対象者と一緒に考える姿勢＋ 信頼関係の構築⇒ （ターゲット行動に目を向けた）支援16

３ 文献調査

文献調査：「障害理解」の捉え方
３つの階層と、その程度に応じた補完手段
予期的理解（障害の結果として予期的補完認識（きっかけ）補完
状況に応じた（習慣的）補完
外部補完（環境調整）

起こりそうな問題を予測する能力）

体験的理解

認識（きっかけ）補完
状況に応じた（習慣的）補完
外部補完（環境調整）（問題が実際に生じているときにそのことを察知する能力）

状況に応じた（習慣的）補完
外部補完（環境調整）

知的理解（障害についての理解）

外部補完（環境調整）
Crosson et al.(1989)のピラミッド型モデル

18文献調査：「障害理解」の捉え方
３つの階層と、その程度に応じた補完手段
Q：どの段階に当てはまるだろうか？？
①記憶の障害はありますが、メモを取る必要があるレベルではありません。
②高次脳機能障害はあるかもしれま
せんが、営業の仕事（受傷前の仕事）に復職すれば、配慮はなくても今まで通り仕事はできます。

③注意障害があるので、何度も確認をしています（実際には必要と思われる場面で確認せず）。

予期的理解（障害の結果として起こりそうな問題を予測する能力）

体験的理解（問題が実際に生じている
ときにそのことを察知する
能力）

知的理解
（障害についての理解）
Crosson et al.(1989)のピラミッド型モデル
19文献調査：「障害理解」の捉え方
様々な要因との相互作用を考慮する
メタ認知的知識
領域
身体
認知/知覚
対人
感情
機能

潜在的-意識的課題固有-普遍的状況の認識/含意

同意（オンライン：課題や状況の中で活性化）

課題や状況に対する評価と概念化課題の知識
課題の性質・やり方・対処法の知識

自己知識、信念
認識の深さ

オンラインの認識（オフライン：長期記憶に保存）（実際の課題や状況に先立って存在）（自分の能力と限界≒知的理解）障害や精神機能の知識
強みと限界の認識
自己効力感 など

困惑影響

（予期的理解）

相
互
作
用

（経験）

セルフモニタリング（経験的理解）＝エラーモニタリング / 自己調整

認知障害
感情状態
疲労
意欲
課題の難易
度・性質
価値・重要性
文脈・文化

自己評価=自分のパフォーマンスに関する信念や認識

フィードバックの反応
驚き
混乱
無関心
抵抗

反感

怒り

Toglia ＆ Kirk(2000)のダイナミック相互作用モデル20文献調査：「障害理解」の捉え方
様々な要因との相互作用を考慮する
Q：どのようなアセスメントができるだろうか？？
領域

メタ認知的知識

身体
認知/知覚
対人
感情
機能

（オフライン：長期記憶に保存）

課題の知識
課題の性質・やり方・対処法の知識
自己知識、信念

認識の深さ
潜在的-意識的課題固有-普遍的状況の認識/含意（自分の能力と限界≒知的理解）障害や精神機能の知識
強みと限界の認識
自己効力感 など

オンラインの認識
課題や状況に対する評価と概念化（予期的理解）

相
互
作
用

（経験）

セルフモニタリング（経験的理解）＝エラーモニタリング / 自己調整

影響
認知障害
感情状態
疲労
意欲
課題の難易度・性質
価値・重要性
文脈・文化

自己評価=自分のパフォーマンスに関する信念や認識記憶障害は自覚。課題に初めて取組時は「こんな課題できないはずがない」と言うが、実際行ってみると見落としが多く、自身でもミスが出ていることに気が付く。その場で対処法を教えると素直に対応。上達はする。しかし、振り返りの際には、見落としがあったことは認めるが、注意障害に起因する可能性を指摘しても、「そんなことありません。たまたまです。初めての課
題でちょっと戸惑っただけです」と答える。
21

文献調査：「障害理解」の捉え方
生物・心理・社会環境的な要因の影響を考慮する

生物学的
要因

心理的
要因

「障害理解」

社会環境的要因

Ownsworth & Clare(2006）生物・心理・社会環境モデル
22文献調査：「障害理解」の捉え方～生物学的要因～

局所性の病態失認
 身体・感覚・認知的な局所性の障害理解に影響（右半球・頭頂葉領域の損傷）

生物学的
要因

心理的要
因

「障害理解」

全般性の病態失認
 認知・行動・情緒などの障害理解に影響（前頭葉－頭頂葉シス
テムの損傷）

社会環境的要因

遂行機能又は比較測定メ
カニズムの障害
 オンラインの認識（セルフモニタリング）に影響 自分と他者の比較（社会的比
較）に影響
23

文献調査： 「障害理解」の捉え方～心理的要因～

生物学
的要因

心理的
要因

【障害の否認（心理的否認）】• 防衛的反応：否認・回避・
抵抗・最小化 変化を脅威と感じて（無意識的に）否認「障害理解」

社会環境的要因• 受障前からの性格や対処傾向 部分的に変化を感じていているが、受障前の考え方、反応を踏襲（抜け
出せない）

24

文献調査：「障害理解」の捉え方～社会環境的要因～
生物学的
要因

心理的
要因

「障害理解」
社会環境的要因

 開示することで得るものより失うものが大きいと感じられる環境や状況 変化を認識するために必要な情報または機会の不足
 文化的な価値観 （評価）課題が障害理解を適切に測れていない
25

文献調査： 「障害理解」の捉え方
生物学的要因と心理的要因の臨床的特徴の比較
臨床的場面•
フィードバックに対•する感情的な反応
病気や障害に関する•
質問に対する答え•
臨床状態に関する•
フィードバックに対する防衛的反応••

支援者の介入に対する態度

生物学的要因による「障害理解」の問題
反応は鈍い•
病気や障害に対する関心 •が薄れている•
答えを避けない
防衛的反応を示さない•
支援者の更なる質問を思 •いとどまらせるような態
度は取らない•支援の介入に抵抗しない
なぜその支援が必要かについて、混乱や当惑の兆 •候を示しながらも、提案は受動的に受け入れることが多い

心理的反応としての「障害の否認」「鈍化」していない
通常、不安や怒りの兆候を示す
答えることを避けようとする
防衛的反応を示す
支援者の更なる質問を思いとどまらせるような態
度を取る
支援の介入に積極的に抵抗し、支援は必要ないと力説する
時間の経過とともに支援を受け入れるようになることもあるが、同時にこれ以上の支援は必要ないと表明する

Prigatano(2020）職リハ関連部分の抜出、一部改変

26文献調査：「障害理解」の捉え方～評価法～• 全般的な「障害理解」は１つの手法では測れない。
• “正確な”「障害理解」も存在しない。
評価法の種類
自己評価と他者評価の比較
支援対象者の報告内
容を評価
補完手段活用の増減で評価

具体例
チェックリストなど用いて、支援対象者と重要他者（家族・支援者・職場の同僚等）との評価の違いを見る面談の場面などでの支援対象者が語った内容で評価する
課題遂行場面での補完手段の活用状況を観察する

エラーの減少で評価

課題遂行場面でのエラーの減少（パフォーマンス
の良化）に着目する

パフォーマンス予測の正確さで評価

課題実行前に、支援対象者に結果予測をしてもらい、実際の結果との差をみる
27

文献調査：「障害理解」の支援手法
メタ認知的知識（知的理解）を深めるには？
 メタ認知的知識（知的理解）の向上（≒気づきの言語化）に効果があるのは…
 日常的な場面を通したフィードバックや心理教育（Schrinemakers et al.,2014）

ポイント① 親近性があり本人の能力を超えない課題（Toglia＆Kirk,2000）② 周囲が敬意ある態度で、経験の意味を説明すること③ 障害を受け入れてくれる仲間の存在があること(以上、O’Callaghan et.al.,2006)28文献調査：「障害理解」の支援手法
メタ認知的知識（知的理解）を深めるには？
 フィードバックの手法
効果が示されている手法：
 ビデオフィードバック（Schmidt et al., 2012） ソクラテス式質問法を用いる（Schrinemakers et al.,2014）

留意点： ポジティブフィードバックを心がける（山口，2011） 成功しやすい方法に気づきが得られるようにする＊欠点を直接的に認めさせようとするアプローチは総じて効果が出ていない（Toglia et.al.,2010）＊言葉での振り返りは効果が明らかでない(Fleming,2020)

29文献調査：「障害理解」の支援手法
オンラインの認識を深めるには？
オンラインの認識の向上に効果（≒行動・態度・社会参加レベルの変化）に効果があるのは？

 メタ認知的方略トレーニング（Goverover et al.,2007；Engel et al., 2019）
・課題実行中の自身のパフォーマンスへの気づきを高めること（セルフモニタリングの向上）ができるよう構造化された訓練を通して、課題をうまく行うための対処方略（自己調整）を身につける訓練
補完手段・解決策
（案）
差の比較
自己予測

自己評価

課題の実施
（セルフモニタリング・自己調整）
課題の設定
（支援者）

一緒に検討
（支援者）
フィードバック（支援者）

作業中の言葉かけ（支援者）
30

文献調査：「障害理解」を深めるリスクと支援の限界
メタ認知的知識（知的理解）向上の限界• ある程度の抽象的推論能力、記憶機能が必要（Crosson et al.,1989；Schrijimemaekers et al.,2014）

オンラインの認識向上の限界• 類似性の低い課題での般化に関するエビデンスがあるとはいえない（Goverver et al. ,2007）

「障害理解」の深化と心理的ストレス増大の関係• 自己の能力低下について判断可能となることで自尊心、
自己効力感低下⇒抑うつ・不安（岡村，2012）31文献調査：「障害理解」の支援の大前提「障害理解」の支援を行う上での前提を踏まえることが重要① 信頼関係を築き、良好な協働関係を確立する（Ownsworth et al.,2017）② 「障害理解」は目的ではなく、手段である⇒支援本来の目的を意識することが重要（Toglia & Maeir, 2018）（例）できることが増える、就職・定着、生活の質向上、満足度幸福度向上32文献調査：生物・心理・社会環境的要因を考慮した総合的支援の重要性支援の例
生 • 日加をこなせるようになることを目指し、補完手段の使用を促す物 • 反復学習による習慣形成に重点を置く• 不適応行動の修正ではなく、まず適応的な対処法を教える
心 • コントロール感を高めるため、選択肢を複数提示し、対象者が選択
理 • 変化を受け入れようとする言動を認め、強化しながら、目標を徐々に修正• 本人の家族や友達と話し合いの場を作り、共通理解を深める社• 重要な他者に理解を求め、適切なフィードバックとサポートができ
会る環境を整備環• ピアグループなど、肯定的な人間関係を感じることができる場所を境
情報提供
Fleming & Ownsworth 2006 より抜粋、一部改変

33

４

支援仮説の整理ここまでの情報を踏まえて話し合ってみてください 「自己理解」をアセスメントするときに、どんなことがポイントになると感じましたか？

 「自己理解」の支援をすることに、どんなことがポイントになると感じましたか？

35

第1次FGと文献調査を踏まえた支援仮説～「自己理解」を捉えるための視点～「自己理解」を多様な側面から捉える
障害・苦手についての知識障害が及ぼす影響についての知識「自己理解」に影響を与える
要因の考慮
生物学的要因（機能障害、神経認知的影響）

現実的予測の知識
課題についての知識

心理的要因（障害の否認、受傷前からの性格など）

方略についての知識
セルフモニタリング（エラーモニタリング・自己調整）

社会環境的要因（課題実行中の）課題の理解とパフォーマンスの予測（開示の社会的影響、文化的価値観、認識に必要な機会の不足など）「自己理解」の支援の目的を十分に検討
36

第1次FGと文献調査を踏まえた支援仮説～支援方法の選択～
前提として持っておくべき
考え方・取組方• 気持ちに寄り添った支援⇒信頼関係構築• 対象者の目的達成に向けた支援• 様々なチャンネルを用いたアプロー
チ• 支援体制を整える

支援効果の限界とリスク• 認知機能障害の影響によりメタ認知的知識の向上に限界がある可能性• 類似性が低い場面での般化に限界• 不用意な直面による心理的リスク増大を避ける必要性考慮した上で選択

支援方法：「自己理解」深化自体に焦点• 日常的な活動の中でフィードバック
や心理教育• 課題実行中の自身のパフォーマンス
に対する気づきを高める訓練

支援方法：「自己理解」深化以外に焦点••••

習慣形成に重点を置いたアプローチ
心理面に配慮したアプローチ
支援等への動機を高めるアプローチ
環境・周囲へのアプローチ

37

５

第2次フォーカスグループインタビュー（第２次FG)

第２次FG：実施方法
 方法：10年～20年の業務経験がある障害者職業カウンセラー 計17名
３グループに分け、フォーカスグループインタビュー
第１次FGの結果、文献調査の結果、支援仮説をまとめた資料を用いて詳細な説明を行った上でインタビュー実施
インタビュー内容質問１：高次脳機能障害者の「自己理解」の定義やモデルについて、これまでの経験を踏まえ、共感できる点、実感と異なると感じる点を教えてください。
 質問２：『「自己理解」を捉え、支援を選択するプロセス』（支援仮説）
について質問です。このように「自己理解」を捉え、支援を選択する過程
は、普段の業務の中で活用できそうですか。
質問３：普段の業務の中で感じる「自己理解」に関連する難しさのうち、残る課題と考えられるところはどのようなところですか。また、その課題に関してどのような支援ができそうですか。これまでの経験を踏まえた考えを教えてください。
（一部省略して提示。本スライド用に一部加筆） 39

第２次FG：結果

支援仮説を踏まえた支援の有用性（挙がった意見のまとめ）• 実行中の課題における理解（オンラインの認識）に着目した支援の有用性•

生物・心理・社会環境的視点から「自己理解」を捉えることの重要性•

対象者との目標共有の工夫（の重要性）•

社会環境的側面への支援（環境調整、周囲のサポート）の重要性•

社会資源の活用や職員間の連携を行う必要性

40第２次FG：結果

支援仮説に明記すべきポイント（挙がった意見のまとめ、例）• 残存能力や、補完手段によってできるようになることに着目（例）会社には、環境調整の依頼と同時に対象者の強味や努力を伝え、会社の負担感を軽減する（例）自己理解は、「できないことを分かる」ではなく、「障害の部分」と「残存能力」と「補完手段によってできること」を総合して「自己理解」• フィードバックの工夫（問題の外在化や一般化を意識する、記録などを用いて一貫性のある相談をする、仕事に関連付けて補完手段を提案する）（例）チェックリストの活用（例）相談内容を書き出し、次回共に振り返る（例）解決策は、受傷前に職場で行っていたことに関連付けて提示する
41

第２次FG：結果

残る課題（挙がった意見のまとめ、例）• 社会資源の活用や連携における課題（社会資源の不足や、支援機関間での共通認識の難しさ）• 継続的な支援の難しさ（例）対象者或いは家族に「障害があるらしい」程度の認識がなければ社会資源にもつながらない（例）感情コントロール等の課題も合わさり、サポートと疎遠に• 障害を就職（復職）先に開示することの工夫と難しさ（例）自他評価にズレがあることを含め、対象者の了承を得て復職先に伝えることが基本ではあるが、対象者の不利益に繋がることもある。

• 心理的、社会的側面の把握や見極めの難しさ（例）健康状態や体調・疲労・感情面の把握が難しい対象者がいる
42

6

支援ポイントの整理

第２次FGの結果を踏まえ作成した「支援ポイント」～「自己理解」を捉えるための視点～①「自己理解」を多様な側面から捉える
自己の（障害）特性についての知識
自己の特性が及ぼす影響についての知識②「自己理解」に影響を与える
要因の考慮

生物学的要因（機能障害、神経認知的影響）

現実的予測の知識
課題についての知識

心理的要因（障害の否認、受障前からの性格など）

方略についての知識
セルフモニタリング（エラーモニタリング・自己調整）

社会環境的要因（課題実行中の）課題の理解とパフォーマンスの予測（開示の社会的影響、文化的価値観、認識に必要な機会の不足など）③「自己理解」の支援の目的を十分に検討＊赤字が支援仮説からの修正点

44

第２次FGの結果を踏まえ作成した「支援ポイント」～支援方法の選択～④前提として持っておくべき
考え方・取組方• 信頼関係、協働関係の構築• 対象者の目的達成に向けた支援• 残存能力や「できようになったこと」に焦点• 様々なチャンネルを用いたアプローチ• 長期的な視点を持ち支援体制を整える• 支援内容や活動の記録を見える化して共有支援効果の限界とリスク• 認知機能障害の影響によりメタ認知的知識の向上に限界がある可能性• 類似性が低い場面での般化に限界• 不用意な直面による心理的リスク増大を避ける必要性考慮した上で選択⑤支援方法：「自己理解」深化自体に焦点• 日常的な活動の中でフィードバック
や心理教育• 課題実行中の自身のパフォーマンス
に対する気づきを高める訓練＊赤字が支援仮説からの修正点⑥支援方法：「自己理解」深化以外に焦点••••

習慣形成に重点を置いたアプローチ
心理面に配慮したアプローチ
支援等への動機を高めるアプローチ
環境・周囲へのアプローチ45

【支援ポイントの内容】①「自己理解」を多様な側面から捉える要素「自己理解」の側面

例

自己の（障害）特性について
記憶の障害があり、覚えることが苦手
の知識
メ
タ
認
知
的
知
識

オ
ン
ラ
イ
ン
の
認
識

自己の特性が及ぼす影響につ 覚えることが苦手なため、業務で指示内いての知識
容を忘れることが多い
現実的予測の知識

受障前に担当していた職務は、今もできると思う

課題（職務）についての知識

接客は、臨機応変な対応が必要だ

方略についての知識

指示内容を忘れないように、メモを取るとよい

セルフモニタリング（課題実行中に）手順が分からなくなり、（エラーモニタリング・自己指示者に確認に行く
調整）（課題実行中に）この指示内容はメモを（課題実行中の）課題の理解取らなければ忘れてしまいそうだと気がとパフォーマンスの予測つく46

【支援ポイントの内容】②「自己理解」に影響を与える要因の考慮（例）• 前頭葉－頭頂葉システムの損傷• 遂行機能（オンラ
インの認識≒セル
フモニタリング）
の障害

生物学
的要因

（例）
• 開示により得るものより失う
ものが大きいという状況（経済・地位・立場等）• 変化を認識する（フィード
バックを受ける）機会が少なかった• 課題の性質の問題（複雑すぎる、馴染みがない、興味を持てる内容ではない）• 障害やキャリアに対する価値
観

心理的
要因
「自己理
解」

社会環境
的要因

（例）
• 心理的苦痛への対処法としての否認（部分的・暗黙的には認識）• 肯定的な自己イ
メージを維持するための対処法• 受障前の性格やコーピングの傾向
が継続

Ownsworth, Clare & Morris (2006)を参考に作成

47

【支援ポイントの内容】③「自己理解」の支援の目的を十分に検討「自己理解」を深める目的の例
補完手段習得のため（仕事の）パフォーマンス向上のため
現実的な就職（復職）先の検討のため障害の開示や、開示内容の検討のため関係者（上司や同僚など）と共通理解を持つため（必要だと考えられる）支援を継続していく動機づけのため（一部省略して提示）48

【支援ポイントの内容】④前提として持っておくべき考え方・取組方
考え方・取組方の内容
信頼関係、協働関係の構築
支援対象者の目標達成に向けた支援具体例（第１次FG、第２次FGより）
•
•
•
•
•

残存能力や「できるようになったこと」に焦•点
様々なチャンネルを用いたアプローチ•

長期的な視点をもち支 •援体制を整える
支援内容や活動の記録 •を見える化して共有

気持ちに寄り添った支援により信頼関係を構築
問題や目標に向けて一緒に考える姿勢をもつ
パフォーマンスの向上や社会参加を目標にする
ターゲット行動の解決に目を向けた支援をする
補完手段の活用によりできるようになったことが分かるようフィードバックする
就職（復職）先に「できていること」「こうすればできる」を伝える
家族、医療機関、仲間など支援対象者にとって重要な他者との関りを通じて「自己理解」を深められるように、社会資源等を活用する「自己理解」の支援は長期的に見ることが必要との認識をもち、支援機関との連携を図る
相談内容は紙面に書いて共有。次回相談時に、書いた内容を一緒に確認してから相談を始める（一部省略して提示）49

【支援ポイントの内容】⑤支援方法：「自己理解」深化自体に焦点
焦点をあ
てる要素

支援法の例（文献調査より）• 実際的な場面におけるパフォーマンスに対するフィード
バックと、経験の意味の説明（障害に関する心理教育）をメタ認知
組み合わせる• 支援対象者に気づきを与える質問（ソクラテス式質問）を的知識用いたフィードバックを行う。必要に応じてビデオフィー
ドバックを用いる O’callaghan et al.(2006);Schmidt et al.(2011);Schrijnemaekers et al.(2014)• メタ認知的方略トレーニングを行う。（支援対象者が自分のパフォーマンスをセルフモニタリングすることを教え、様々な方略を用いたフィードバックを使用し、セルフモニ
タリングと自己調整が行えるようにすることを目指す指
オンライ
導）
ンの認識
 課題内容は、支援対象者にとって親近性があり、誤りを自分自身で見つけられるような課題が適切
 課題内容は、徐々に（類似性の高い課題から低い課題へ）変化させる Toglia et al.(2010);Engel et al. (2019)50

【支援ポイントの内容】⑥支援方法：「自己理解」深化以外に焦点
支援の種類

支援法の例（第１次FG・第２次FG・文献調査より）習慣形成に重 •点を置いたア
プローチ•

支援対象者の目標とする行動の形成（又は減らすこと）に焦点をあて、反復学習・手順学習を行い習慣を形成する
目標を立て、相談内容を記録し、振り返ること自体を習慣化する•
心理的側面を •考慮したアプ •ローチ•

信頼関係に基づく協働関係構築に軸をおいて支援する「自己理解」よりも、困っていることへの対処に焦点をあてる
対象者に選択してもらうことでコントロール感を高める
支援対象者にとってある程度の親近性があり、能力を大きく超えないレベルの課題を設定する•
支援等への動•機を高めるア
プローチ•

支援対象者にある意欲を探し、適応的目標に繋げる
変化を受け入れようとする言動を認め、強化し、目標を徐々に修正していく
実際の仕事で必要となるスキルと関連付けて補完手段を提案する

環境・周囲の •ネットワークへのアプロー •チ

重要な他者に心理教育を行い、障害や関り方についての理解を深めてもらう
重要な他者のストレスを軽減するため、ニーズを聞き解決・解消法を検討する（一部省略して提示）

51

結論
1. 職リハにおける高次脳機能障害者の「自己理解」の捉え方
 「自己理解」は、メタ認知的知識とオンラインの認識のような多面的な側面があること、生物・心理・社会環境的要因の影響を受けて対象者の態度に表れるものであることを考慮して捉える必要がある

2. 職リハ支援の望ましいあり方 信頼関係構築及び支援対象者の目的達成に向けた支援が前提となる
 「自己理解」の多面性及び多要因の影響を考慮したアセスメントを行った結果、「自己理解」以外に焦点をあてた支援の選択が必要な場合があることを考慮する

3. 残る課題
 長期的な視点で支援を行うには、支援機関の充実・連携強化・ノウハ
ウ向上、職場における理解促進を更に進める必要がある
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参考文献
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