資料７

介護保険事業者の皆さまへ

令和６年度
縦覧・医療情報との突合点検について

福島県国民健康保険団体連合会 介護福祉課
令和６年４月

介護給付適正化事業について■保険者（市町村）が行う介護給付適正化事業
介護給付適正化の取り組みは、福島県、保険者、関係機関が一体となって推進している事業です。
これまで保険者は、国の「第5期介護給付適正化計画に関する指針」で示されている主要適正化５事業を地域の実情に応じて実施していたところです。
実施している保険者の割合が上昇傾向にある中、保険者の事務負担軽減を図りつつ、より効果的な事業を効率的に実施するために次のとおり主要３事業に再編成されました。
《主要適正化３事業》①要介護認定の適正化：
介護事業者等が実施した区分変更認定及び更新認定に係る認定調査の内容を市町村職員等が訪問又は書面等により点検。
②ケアプランの点検・住宅改修等の点検 ：介護支援専門員が作成したサービス計画内容の点検及び住宅改修費の実態確認、福祉用具購入貸与利用調査。
③縦覧・医療情報との突合点検：
複数月にまたがる請求明細書の確認、医療と介護の給付情報を突合し整合性の確認。
《任意事業》
介護給付費通知：利用者本人（又は家族）に対してサービスの請求状況及び費用等について通知。
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【参照】老介発０９１２第１号令和５ 年９ 月1 2 日「介護給付適正化の計画策定に関する指針について」（参考資料）適正化主要５事業の見直し■国保連合会が行う介護給付適正化事業
本会では、平成28年度から県内全保険者の委託を受けて、介護給付適正化主要３事業のうち、③縦覧・医療情報との突合点検を開始しております。

2福島県国保連合会HP「介護保険事業所等の皆様へ」にも掲載しております。
http://www.fukushima-kokuho.jp

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処理日程フロー図について
点 検
期 間

Ｎ月

Ｎ月＋1月15日

15日

Ｎ月＋2月
31日 1日

Ｎ月＋3月

20日

25日

必要に応じて再請求明細書作成

事業

Ｎ月＋4月
10日

Ｎ月＋5月
5日

25日

④再請求

②「確認表」回答所⑤伝送5日＿郵送25日「過誤決定通知書」

Ｎ
月
～Ｎ
月
＋
5
月

国
保連
合会

保険
者

「確認表」
作成・点検

①「確認表」
送付

回答内容
について確認③「過誤申立情報一覧表」
作成・送付

保険者点検（確認）

過誤調整（相殺処理）「過誤決定通知書」※フロー図の①～⑤は、Ｐ2ページ「日程表」中の番号と同じ番号（内容）です。

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介護保険事業所における処理の流れ

連合会から確認表が届いたら・・・・
5月末

連合会へ確認表を返送

7月25日

過誤する or

過誤申立情報一覧を受信しないを記入して回答2カ月後

過誤すると回答したものについて「過誤申立情報一覧表」より確認

8月10日

必要に応じて再請求請求明細書の再請求

翌月10日※過誤すると回答した場合は、確認表をもって過誤申立書を受領したとみなし（⇒5月末）、本会において過誤処理を実施（⇒8月）いたしますので、事業所から保険者への過誤申立は行わないでください。
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縦覧点検する４帳票について介護給付適正化事業における縦覧点検には10帳票ありますが、このうち効果が高いとされる次の4帳票の点検を県内保険者より委託を受けて実施しています。
なお、この4帳票の点検実施は令和6年度保険者機能強化推進交付金等にかかる新たな指標として示されています。

居宅介護支援請求におけるサービス実施一覧表•サービス実施の有無チェック

重複請求縦覧チェック一覧表（サービス間・事業所間の整合性の確認）•請求明細書の重複チェック（サービス種類の相互関係）•1人の利用者に対し1事業所のみ算定可能なサービスのチェック•（介護予防）居宅療養管理指導に対する重複チェック

算定期間回数制限縦覧チェック一覧表•最大連続入所日数に対するチェック（短期入所生活介護、短期入所生活介護長期利用減算等）•「新規計画作成時等」に対するチェック①（居宅介護支援、介護予防支援〈初回加算〉）•「新規計画作成時等」に対するチェック②（（予防）訪問介護、（予防）訪問看護〈初回加算〉）•「短期集中リハビリテーション実施加算」に対するチェック（訪問リハ、通所リハ、老健施設）

単独請求明細書における準受付審査チェック一覧表•「入所日から」に対するチェック（小規模多機能型居宅介護、定期巡回、認知症対応型共同生活介護、介護福祉施設、特定施設入居者生活介護〈初期加算等〉）•「退所につき（入所1月超）」又は「1月つき」に対するチェック

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医療情報との突合点検する２帳票について

医療給付情報突合リスト（国民健康保険分）

医療給付情報突合リスト（後期高齢者医療分）•医療機関に入院中では受けることのできない介護サービスを受けていないかチェック•医療機関に入院中の福祉用具貸与について、福祉用具貸与日数等のチェック•医療と介護で同様のサービスを受けていないかチェック

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縦覧・医療情報との突合点検における留意事項について①：本会から送付した縦覧・医療情報との突合点検の「確認表」等については、通常の審査支払では正常でしたが、複数月や他事業所のサービス内容とあわせて点検した結果、請求内容の確認が必要となった情報です。
実日数や開始年月日の記載誤り等が原因で出力されている場合もありますので、請求明細書上では判断できない内容について確認させていただきます。
②：「確認表」等の内容は、「介護給付費縦覧審査/医療突合審査の手引き」を参考に、過誤する/しないに○をつけて、郵送で本会宛に返送してください。 ※8ページ、12ページ参照
また、必要に応じて「サービス提供日/入所日確認表」を記入し「確認表」と一緒に提出してください。※9ページ参照③：「確認表」に過誤すると回答した場合は、本会において過誤処理を実施いたしますので、事業所から保険者への過誤申立は行わないでください。
既に過誤調整を実施済の場合は、「確認表」に「〇月〇日 〇〇市へ過誤調整依頼済み」と記入し、お知らせください。

④：伝送事業所の「確認表」等の受信方法は、各伝送通信ソフトにより取得方法が異なりますので、各ソフト会社もしくは代行業者にご確認ください。※10ページ参照
また、本会から確認表送信日には、該当事業所宛に「確認表を受信してください」と記載されたＦＡＸを送信し、お知らせしておりますので、速やかに「確認表」のご確認をお願いします。
※FAX送信票の上部分に該当事業所番号を記載しております。
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【参考記入例】

縦覧審査確認表（請求事業所）※確認表記入者名と電話番号を記入の上、「過誤する・しない」どちらかに○をつけて、郵送で提出してください。

9【参考記入例】サービス提供日/入所日確認表
サービス提供日／入所日確認表
事業所番号（07）事業所名（対応番号

対象
帳票

証記載保険者番号
証記載保険者名

被保険者番号
被保険者名

サービス
提供年月

サービス

21123456789

0700001 算定・重複・単独）

28年

1 月

●●●●市
１２３４５６７８

９

１０〇〇〇

〇〇

退入〇〇

〇

〇

〇

１４１５１６

１７１８１９午前
午後
１１１２１３午前
午後
２１２３２４２５２６午前

入〇〇自午後〇〇〇

自サービス実日数
入所実日数２２13日

外泊日数記入例： サービス提供した日（午前・午後）→○退所日→退自費扱い日→自２７２８２９〇

退入短期入所
介護２０
入所している時間
帯に○をつけ入所日には「入」退所日には「退」３０３１と記入してください。

〇日

入所日→入外泊日→外※各事業所で記入し、必要に応じて「確認表」と一緒に提出してください。

10【参考】国保中央会

伝送通信ソフトからの取得方法「介護給付費縦覧審査確認表」「介護給付費医療突合審査確認表」の受信は、伝送通信ソフトの連絡文書に格納されます。

こちらの「連絡文書」に入ります

確認表送付日基準15日の15時以降取得できます。

＜メール本文＞
連絡電文情報（縦覧点検・医療突合）を送付します。
事業所名称：XXXXXXXXX御中処理対象年月：YYYY/MM分（データ種別）X46：介護給付費縦覧審査確認表
X62：介護給付費医療突合審査確認表＜圧縮添付ファイル＞
X46_全事業所連番.zip＝介護給付費縦覧審査確認表
X62_全事業所連番zip＝介護給付費医療突合審査確認表※注 意：電子請求受付システムからは連絡電文を参照しないでください。伝送通信ソフトで受信するより前に電子請求受付システムで参照すると、既読の状態となり伝送通信ソフトでは受信できなくなります。（伝送通信ソフトでは未読の分のお知らせを受信します。）
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ホームページの活用について①②③■検索「福島県国保連合会」➡トップページ➡介護サービス事業所等の皆様へ➡適正化事業の手引き（縦覧・突合点検）等

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【参考】介護給付費縦覧審査/医療突合審査の手引き「確認表」の照会内容や回答方法（記入方法）等の詳細については、手引きをご参照ください。

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【参考】福祉用具貸与事業者の皆様へ
縦覧点検、医療との突合点検において、本会から貸与日数誤りに係る「確認表」が送付される場合があります。
請求時には下記のとおり記載要領に従い、現に行った日数、サービス実日数を記載してください。
介護給付費請求書・明細書の記載要領（抜粋）【回数日数】
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
【サービス実日数】
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防含む。）、通所サービス（介護予防含む。）又は地域密着型サービス（介護予防含む。）のいずれかを実施した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。

平成15年6月30日付事務連絡「介護報酬に係るＱ＆Ａ（vol.２）」（抜粋）（厚生労働省老健局老人保健課）【福祉用具貸与】「Ｑ：月途中でサービス提供の開始及び中止を行った場合の算定方法について」
Ａ：福祉用具貸与の介護報酬については、公定価格を設定せず、歴月単位の実勢価格としている。福祉用具貸与の開始月と中止月が異なり、かつ、当該月の貸与期間が一月に満たない場合については、当該開始月及び当該中止月は日割り計算を行う。
ただし、当分の間、半月単位の計算方法を行うことも差し支えない。いずれの場合においても、居宅介護支援事業所による給付管理が適切になされるよう、その算定方法を運営規定に記載する必要がある。

縦覧点検・医療との突合点検において多い事例【縦覧点検】【突合点検】

介護老人保健施設入所が15日間にも関わらず、福祉用具貸与の実日数が31日となっている
医療機関入院が15日間にも関わらず、福祉用具貸与の実日数が31日となっている

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■介護給付適正化（縦覧・医療突合審査）確認
表等の送付の際には、左記「送付書」に記入のうえ、郵送にて提出してください。
■縦覧と医療突合点検の両方が該当している事
業所は、それぞれの「確認表」に漏れがないように添付してください。

≪提出書類の送付先≫〒960-8043 福島市中町3番7号
福島県国保連合会 介護福祉課
適正化業務担当 行

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■本事業の問い合わせにつきましては、左記「問合せ票」に記入して、FAXにて照会してください。
本会で内容を確認後、折り返しご連絡いたします。

≪本事業の問い合わせ先≫
福島県国保連合会 介護福祉課
適正化業務担当 行
FAX 024-528-0989

16介護給付費等の請求受付締切日時について介護給付費等の請求受付締切日は、土日祝日に関わらず毎月10日になります。
請求期間を過ぎると、当該月として請求データを受付ることができない場合や受付されていても翌月の受付分として処理される場合がありますので、請求漏れや期間外請求がないよう十分にご注意ください。

請求方法
伝送事業所

インターネット請求

受付締切日
土日祝日に関わらず毎月10日の24時まで請求データを送信完了※送信時にエラーが発生したことにより正常に受付されていないことがあります。請求データを送信後は、必ず伝送通信ソフトの送信結果確認画面から到達結果及び受付結果の確認を行ってください。

その他事業所

ＣＤ‐Ｒ等媒体請求紙請求（例外規定該当のみ）

土日祝日に関わらず毎月10日の17時まで請求明細書等を送付（必着）※10日が土日祝日であっても本会館にて受付を行っております。
※現在、フロッピーディスクにより介護給付費等が請求された場合、磁気媒体の劣化等により読み込み（登録）ができない事象が多く発生しております。
本会にて読み込みできない場合、再提出などに早急な対応が必要となり、送料等も追加でご負担いただくこととなります。
つきましては、早急にインターネット請求またはＣＤでの請求に切り換えてくださいますようご協力をお願いします。
なお、ＣＤへの切り換えに関しましては、特に国保連合会への届け出は必要ありません。

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