介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成26年11月5日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成26年9月11日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた老人保健施設 白寿様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記
質の高い人材の確保
・人材確保のＰＲ活動のため、法人内の若手職員を中心にプロジェクトチーム「ブリッジ思いやりの会」を組織されていました。就職説明会で職場の魅力を伝える活動が、職員のモチベーションアップにも繋がっており、今後は大学や専門学校にも出向く計画がありました。広く社会に“介護の魅力”を発信できる良い取り組みだと感じました。
継続的な研修・ＯＪＴの実施
・法人の研修計画に基づき、階層別研修(新人・中堅・中間管理者)を実施されていました。また、「業務別力量一覧表」で職種や業務内容別の職員の習熟度を把握することができ、人員配置や研修計画作成に活用されていました。外部研修の報告書には施設長のコメント欄が設けられており、組織として一人ひとりの職員の育成に力を入れておられました。

特に良かった点とその理由(※）

ストレス管理・法人が運営している近隣の総合病院内に相談室が設置されており、産業カウンセラーや臨床心理士が職員の悩みやストレスをサポートできる体制がありました。職員は休憩時間に病院の食堂で昼食を摂ることも可能であり、施設の休憩室は現場から離れてゆっくり休息できる環境がありました。職員のストレスを解消することにより、笑顔で利用者に寄り添うことができる環境にあると感じました。
評価の実施と課題の明確化
・ISO－9001（品質マネジメントシステム）の認証取得・維持をされています。法人内の各事業所からISO－9001の内部監査員を任命・教育・組織し、年２回の内部監査を実施されていました。指摘事項については２週間程度で業務内容の修正がなされ、事業所の提供するサービスの向上が図られていました。
事業計画等の策定・単年度の事業計画は作成されていますが、中・長期計画については明確にされていませんでした。

特に改善が望まれる点とその理由（※）

管理者等によるリーダーシップの発揮
・管理者は事業の実施状況を随時把握でき、スーパービションが行われる体制にありましたが、管理者の行動が職員から信頼を得ているかどうかを把握・評価・見直しをするための具体的な方法がありませんでした。
災害時発生時の対応
・災害時マニュアルの作成はされていましたが、地域との連携を意識したマニュアル作成・訓練などは行われていませんでした。

事業計画等の策定
・法人理念の実現に向けた中長期(３年後・５年後等)の計画的な目標を明確にし、具体的に策定されてはいかがでしょうか。施設の健全な運営とサービスの質の向上に向けた活動が長期に渡り継続されていくのではないでしょうか。

具体的なアドバイス

管理者等によるリーダーシップの発揮
・定期的に管理者が職員からの評価を得るために、職員ヒアリング時のシートに管理者評価の項目を設けたり、一般職員の意見を聴く機会作りを検討されてはいかがでしょうか。多面的な評価の実施は、管理者層の強化や次世代の管理者人材の育成に繋がるのではないでしょうか。
災害時発生時の対応
・災害時における地域に対しての施設の役割を明確にし、事業所機能の活用方法等についてマニュアルに記載されてはいかがでしょうか。また、地域が主催される防災訓練等に参加することで、地域とのさらなる連携強化に繋がるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート

事業所番号2650980119

事業所名

老人保健施設受診メインサービス（1種類のみ）介護老人保健施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)(介護予防)通所リハビリテーション 訪問看護
(介護予防)短期入所療養介護
居宅介護支援訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

白寿

平成26年10月17日
一般社団法人京都府介護福祉士会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及A
A
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2
AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1・組織の理念(真心を込め、そして信頼を)、基本方針(健全な施設運営・職務の研鑽・地域連携強化・在宅復帰支援など)を明文化し、年１回の法人全体研修で全職員に周知されていました。
（評価機関コメント）
2・理事会や福祉事業部会議、事業所会議や委員会など、案件別の意志決定方法が定められていました。また「組織職務分掌権限規程」で各職務の責任を明確にされていました。
理念の周知と実践

1(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AB

A

A

3・単年度の事業計画は作成されていましたが、中・長期計画は明確にされていませんでした。
（評価機関コメント） 4・事業計画に基づき、各業務レベルにおいて課題が設定され、「年度方針展開表」を用いて具体的な取り組みを記載されていました。課題の達成状況について、半期に１度の評価をされていました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AB

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA

5・「コンプライアンス・倫理規程」を作成し、研修が行われていました。
6・管理者自らを評価する具体的な方法はありませんでした。
（評価機関コメント）
7・緊急対応マニュアルや業務携帯等を活用し、運営管理者は事業の実施状況を随時把握できる体制になっていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10
AAしている。
れ
8・若手職員を中心にチームを組織し、職場の魅力を伝えるＰＲ活動を実施されることで、人材確保に努めておられました。
9・法人の研修計画に基づき、階層別研修(新人・中堅・中間管理者)を実施されていました。
（評価機関コメント）「業務別力量一覧表」で職種や業務内容別の職員の習熟度を把握することができ、人員配置や研修計画に活用されていました。
10・実習生受け入れマニュアルに基づき、介護福祉士や看護師の実習を受け入れておられました。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働労働環境への配11
AA環境に配慮している。
慮
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12AA
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11・年１回職員の就労状況や意向を把握するためのヒアリングがあり、育児・介護休業の取得実績もありました。
12・職員互助会に対して法人からの費用負担があり、各種クラブ活動や慰安旅行等が（評価機関コメント）行われていました。また、法人が運営する近隣の総合病院内に相談室が設置されており、産業カウンセラーや臨床心理士が、職員の悩みやストレスをサポートできる体制がありました。

(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利地域への情報公13
用者と地域との関わりを大切にしている。
開A

A

14 事業所が有する機能を地域に還元している。

AA

地域への貢献13・毎月広報誌「ほのぼの」を発行し、利用者や地域に配布されていました。法人が主催する地域向けのコンサート行事に、ボランティアとともに利用者の参加を支援し（評価機関コメント） ておられました。
14・併設の高齢サポート醍醐南部(地域包括支援センター)と共同し、オレンジカフェや認知症サポーター研修等を開催されていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
事業所情報等の15している。
提供（評価機関コメント）

AA

15・施設入口にパンフレットや広報誌「ほのぼの」を設置し、施設の雰囲気が伝わりやすいよう、写真を多く掲載する工夫をされていました。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明16用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
示と説明（評価機関コメント）

AA

16・契約書、重要事項説明書は、行間を広く取り読みやすく作成されていました。料金についてもわかり易い表示で説明し、同意を得ておられました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの17
スメントを行っている。
実施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
希望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

AAAA

AA

A

A

17・法人独自のアセスメント書式「くらしデザインシート」(入所前の生活歴を重視し、入所後に繋げる)を活用し、詳細に記入されていました。
18・個別援助計画の作成にあたり、老人保健施設の機能である生活機能の向上を目標に利用者や家族の意向を聞き取り、計画に反映されていました。
（評価機関コメント）
19・サービス担当者会議には、主治医や関係職種（リハビリの専門職など）が参加し、多職種が連携できる体制がありました。
20・「モニタリング総括表」に関係職員の意見を集約し、３ヶ月または必要に応じて個別援助計画を見直されていました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21・日常的な電話連絡に加え「医療機関用診療情報提供表」「サマリー（看護要（評価機関コメント） 約）」で情報交換が行われていました。病院が開催する地域連携会議に出席し、連携を図られていました。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアル
22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっての作成いる。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてお係る記録と情報 23
り、管理体制が確立している。の保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交利用者の家族等25換を行っている。との情報交換

AAA

A

AA

A

A

22・業務マニュアルや手順書を整備し、年に１回見直しをされていました。
23・記録管理規程（保管・保存・持ち出し・廃棄）に基づき、適切に管理されていました。
（評価機関コメント）
24・朝夕のカンファレンス(申送り)時に利用者の情報を共有しておられました。
25・家族の面会時や電話連絡にて情報交換し、３ヶ月に一度は家族との面談の機会を設けておられました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員感染症の対策及26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていび予防る。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等

AAA

A

26・感染褥瘡対策委員会にてマニュアルを作成し、研修を実施されていました。感染（評価機関コメント） 症のある利用者についても、対策を講じた上で受け入れておられました。

27・整理整頓分担表を作成し、施設内の衛生管理に活用されていました。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１事故・緊急時の28A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29
A
Aのために活用している。
等
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回災害発生時の対30
A
B以上、必要な研修又は訓練が行われている。
応
28・緊急時対応マニュアルに基づき、研修を実施されていました。
29・コールバック（事故報告書）、ほっと報告書（ひやりはっと報告書）を分析し、（評価機関コメント） 事故の再発防止に取り組まれていました。
30・災害時マニュアルは作成されていましたが、地域との連携は行われていませんでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってプライバシー等
32
サービスの提供を行っている。の保護
利用者の決定方
33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
法
人権等の尊重

31

A

A

AAA

A

31・安全対策委員会にて、高齢者の尊厳(権利擁護や身体拘束禁止)について研修が実施されていました。
32・利用者のプライバシーや羞恥心に配慮した接遇について、研修やカンファレンス（評価機関コメント） が開催されていました。
33・入所に関する判定については基準を作成し、多職種（医師・相談員・看護師・リハビリ専門職など）が参加する利用判定会議にて、公平・公正の視点で検討されていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦34
組みが整備されている。
情の受付
意見・要望・苦利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、情等への対応と 35サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
36
びその家族に周知している。
機会の確保

AAA

A

A

B

34・ご意見箱の設置、満足度調査の実施、家族交流会の開催により、利用者の意見を収集しておられました。
35・利用者から寄せられた意向には、毎日のカンファレンスやフロア会議で対応策を（評価機関コメント）検討し、広報誌や施設内掲示により対応結果を公表されていました。
36・公的な相談窓口は周知されていましたが、第三者相談窓口の設置については整備中とのことでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対す
38
各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
る検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
題の明確化

AAAA

B

A

37・満足度調査を年１回実施し、利用者の満足度向上に取り組まれていました。
38・運営会議、フロア会議、ＱＭＳ(品質マネジメント)委員会でサービスの質の向上（評価機関コメント） に取り組まれていました。
39・法人にて内部監査を年２回実施され、課題の明確化を図っておられました。ISO
認証取得に伴う外部評価を定期的に受けておられました。