お申込みは[FAX の場合]

FAX:024-536-5266●この申込書をそのままご送信ください。

[ ご郵送の場合 ]〒960-8625◎最寄りの営業店窓口まで、直接お持ちいただいても結構です。

福島市万世町２番５号（金融機関）株式会社 福島銀行 御中（保証会社）株式会社 オリエントコーポレーション

福島銀行

コールセンター宛

無担保住宅ローン「ナイスアシスト」
仮審査申込書御中※お申込みにあたっての留意事項
１．
下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申し込みください。
２. この申込書はローンの「仮審査申込み」です。
ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
審査結果ご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
3．
必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。
この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
4．
この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
5．
このローンは、審査結果によってご案内する金利コース（３段階）が異なりますので、予めご了承ください。

私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
借入希望日

年月日

印

住居

１．自己所有２．家族所有

名称

職種

ご職業者

業種

住所）

月日（）様方 ３．無ー歳）

−

９．その他

居住所属） 部課年）様方 ３．無ー電話−

７．アパート
８．寮

１．公務員 ３．会社員 ７パート・アルバイト
２．公的資格者 ５．自営業 10.派遣

福島銀行との取引状況

資金使途

業種

ー

職種

電話

名称

ご職業

住居

３．社宅・官舎
５．賃貸マンション
４．借家（民間一戸建） ６．公営・公団

９．その他

−

１．男

２．女

ー

その他の収入を含め

１．自己所有２．家族所有年 ヶ月−

ー

ご自身 税込年収の年収）

勤続年数

出向・派遣されている方はご記入ください

申込者歳） との関係

日（

１．自宅 ２．呼出（ー万円

人

性別

ご住所
連帯保証人予定者

印

月

ヵ月

従業員数

１．小売 ４．建築・工事 ７．陸運 10.接客・娯楽 出向
２．サービス ５．不動産 ８．製造 11.医療機関
派遣先
３．教育 ６．金融 ９．飲食 12.その他

昭和・平成
年

２．女

他 社 （住宅ローンを除く）
ローン
残 高万円

１．公務員 ３．会社員 ７パート・アルバイト ご自身 税込年収
２．公的資格者 ５．自営業 10.派遣の年収

生年
月日

１．男ー

その他の収入を含め※自著下さい

２．有人）

日ー

携帯（名）

７．アパート
８．寮

内線（電話

お名前（姓）

ー

お届け印

フリガナ

ご家族

年

３．社宅・官舎
５．賃貸マンション
４．借家（民間一戸建） ６．公営・公団
電話込２．有人）（〒配偶者 １．無同居家族（月）

フリガナ

フリガナ

昭和・平成

１．自宅 ２．呼出（ーフリガナ

（〒年

性別

ご住所
お申

配偶者 １．無同居家族（ご家族申込日

携帯生年月日※自著下さいフリガナ

支店名0513

電話

お名前お届け印（名）（〒支店番号

１．テレビ ２．ラジオ ３．新聞 ４．リビング誌 ５．新聞チラシ ６．ATMコーナー ７．インターネット
８．ダイレクトメール ９．知人 10.銀行窓口 11.銀行職員 12.交通広告 13.その他（）

申込経緯

フリガナ

（姓）

銀行番号万円居住

勤続年数年 ヶ月
年ヵ月

１．小売 ４．建築・工事 ７．陸運 10.接客・娯楽
２．サービス ５．不動産 ８．製造 11.医療機関
３．教育 ６．金融 ９．飲食 12.その他

取引開始日

年月

借入希望額万円

既住借入額

毎月返済希望額万円

ボーナス時増額返済希望額万円

１．普通・当座・定期・定積 ２．財形・財形年金 ３．給与・年金・配当金振込
４．住宅ローン・カードローン・その他ローン
５．自振（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他）
６．その他（）

支払希望額回数

年ヶ月（回）（１ヶ月単位）担保有りのお借入れ万円

担保なしのお借入れ万円

本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１. 個人情報の収集、利用、保有
申込者は、株式会社福島銀行（以下「銀行」という）ならびに株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を銀行ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に銀行ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２. 個人信用情報機関への登録・利用（1）申込者は、本申込みに関して銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
以下同じ。）のために、利用することに同意します。
（2）銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（KSC） ℡03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・㈱シー・アイ・シー（CIC） ℡0120-810-414 https://www.cic.co.jp/
・㈱日本信用情報機構（JICC） ℡0120-441-481 https://www.jicc.co.jp/③CIC および KSC ならびに JICC は相互に提携しています。
（3）銀行または保証会社がこの申込みに関して、銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等が、同機関に右表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

登録情報
本契約に係る申込をした
事実

登録期間
KSC

CIC

JICC

銀行が信用情報を利用した日から１年を超えない期間

保証会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間保証会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間を超えない期間

３. 個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、銀行および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の銀行および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
４. 個人情報の開示・訂正・削除（1）申込者は、個人情報について銀行および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（2）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
５. 本条項に不同意の場合
銀行及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
６．本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記 1 に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が銀行及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。
７. お問合せ窓口（1）銀行のお問合せ窓口 株式会社福島銀行（https://www.fukushimabank.co.jp/）
CS 向上室〒960-8625 福島県福島市万世町2-5 TEL0120-294-091（2）
保証会社お問合せ窓口 株式会社オリエントコーポレーション（https://www.orico.co.jp/）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町 5-2-1 ℡03-5275-0211