介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 ４月 １２ 日
平成 ２ ２年 １１月 ９日 付け で第三 者 評価の 実施を お申 込みい ただ いた
特 別養 護老人 ホー ム「 ヴィラ 多国 山」に つきま しては 、第 三者 評価結 果に 基づ
き 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので、今後 の事業 所の 運営及 びサ ー
ビ スの 提供に 役立 ててく ださ い。
記（通番 ５法 令遵 守の取 組み ）遵守すべき法令を踏まえて作成された「業務の手引き」「介護マ ニュア ル」は全職 員がす ぐに閲 覧でき るよう 、各ユ
ニットに 備え置 かれ、研 修により、周知、徹 底 が図られ ていました。

（通番 １３、 １４

地域 との 交流 ）施設内１ 階の大 ホール を活用 し、地域 との交 流 が図られ ています。ま た、介護教 室の開 催や、地 域の介 護 教室に参 加するなど、施設が持 ってい る専門 的機能 を地域 に 還元され ています。

（通番 ２３サー ビス提 供に 係る 記録と 情報 の保護 ）利用者一人ひとりの記録等の書面が整備され、規定等に記特に 良かっ た点 と関しても適切に策定、管理されている状況が確認できましそ の理 由 (※)

た。記録の管理についても個人情報保護・情報開示の観点から全職 員に対 して研 修が行 われて います。

（通番 ３０人権 等の尊 重）

理念にも 謳われ ている とおり 、常 に利用 者本位 、利用 者尊重の意識 を持っ てサー ビスを 提供す る努力が さ れていま す。
特に「 利用者 への言 葉遣い 」と いう点 におい て 丁寧な配 慮が見受けら れます。家庭的 な雰囲 気や利 用者と の 友好的な 関係を築くた めには、砕けた 言葉で 親しく 話すこ と が有効な 場合もありま すが、そ れが行 き過ぎ ると馴 れ馴れ し くなりす ぎて尊厳を損 ねると いうこ とが起 こりか ねません 。そういっ た危
機感をは っきり と意識 して気 を配り、利用者 の 尊厳を損 ねる
ことのな いよう に早め 早めに 指導し ていくと い う、現場 リー
ダーのき め細か い心配 りが感 じられ 、好感が 持 てました 。

介護サービス第三者評価事業（通番 ３事 業計 画等の 策定 ）単年度の 事業計 画につ いては、利 用者、家 族、職員を対 象に行うア ンケー トをも とに作 成され、各方面 か らの意見 が反映されて いまし たが 、中・長期 計画の 策定ま で には至っ てお特に改 善がりません 。

望 まれ る点とそ の理 由 (※)（通番 ３５第三 者への 相談 機会 の確保 ）第三者委 員を設 置し、 契約書 、重要 事項説明 書 等にも記載され、 目につ きやす いとこ ろに掲 示されて い ますが、 利用者やそ の家族 がそれ を知り 、理解 し、有効 活 用できる よう、より 一層の 啓発に 努めら れるこ とを期待 し ます。

特別養護 老人ホ ーム「ヴ ィラ多国 山」は、同 じ 建物内に 同法人が運営 するケ アハウ スが併 設され ており、隣 にはグル ープホームが設 置され ていま す。毎月１ 回、建物１ 階 の大ホー ルを地域の方に 開放し 、映 画の上 映会を 行うな ど、地 域住民の 方々にとって 、事業 所が身 近な存 在であ る印象 を受け ました 。この たび、第三者 評価の 受診を 通して、各 部門が 連携 を強め、現 状を丁寧に見 直し 、改善 策を考 え、工夫を 重ねて こ られたこ とが感じられま した 。職員 が一丸 となっ て、日々行 っ ているサ ービスの質の向 上に真 摯に取 り組み、努力さ れてい る ことに敬 意を払
いつつ 、以下 のこと につい て、工夫を 加え改 善 されるよ うにアドバイス します 。

具体的 な アド バイ ス

・単年 度の事業 計画に ついて は、利用者 、家族 、職員 の意見を丁寧に汲 み取っ た上で 作成さ れてい ます。単 年 度の事業 計画が長期的に 連続性 を持っ た計画 となる ためにも 、中・長 期的な ビジョンを さらに 明確に 描いて みては いかがで し ょうか。職員一人ひとり が日々 行って いる実 践が中・長期的 な 計画に反 映されるよう 、職員 同士が 将来の ビジョ ンを自 由に語 り合い 、共有 できる機会 を設け ること もその 一つで はないか と 考えます 。

・サー ビス計 画の内 容や利 用者個 人の記 録に関 して、関わる 職員が共有 し、定期的 にケア カンフ ァレン スが行 われ、職員間 の連携が図 られて いるシ ステム がある ことは確 認 できます が、事業所規模 や繁雑 な勤務 体系を 鑑みる と、コン ピ ューター の導入などもう 一歩踏 み込ん だシス テムの 構築を考 え る必要が あるようにも 見受け られま す。

介護サービス第三者評価事業・第三者委 員を設 置し、契約 書、重要 事項説 明 書等にも 記載され、事 業所内 にも掲 示され ていま すが 、利用 者 やその家 族がそれを知り、理解し、有 効活用 できる よう、利 用 者の家族 等に向けた広報 紙や、4月開設 予定の ホーム ページ に もわかり やすい形で掲載 されて みては いかが でしょ うか 。また 、介護 相談員 や市民オン ブズマ ンなど 第三者 への相 談機会を 確 保するこ とにより、さ らなるサ ービス の質の 向上を 図られ て みてはい かがでしょうか 。

・あら ゆるマ ニュア ルがき ちんと 整備さ れ、各 種委員会 をはじめとする 検討体 制が確 固たる システ ムとして 構 築されて おり、高く評価 できま す。この点 は「 利用者 を尊重 し た利用者 本位のサービス 提供」を 実現し 持続し ていく ために は 不可欠な 部分です。事 業所と しては ８年目 を迎え 、今 後さら に 次のステ ップへと移行し ていく 中で、整 えられ てきた マニュ ア ルやシス テムが形骸化し たり 、現場 と乖離 してい くこと のない ように 、常に 誰のための マニュ アル 、シス テムな のかを 問いか けつつ 、ステ ッ
プアップ してい かれる ことを 期待い たします 。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671500250

事業所名

特別養護老人ホーム「ヴィラ多国山」

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護（介護予防）、認知症対応型共同生活介護（介護予防）

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成23年2月23日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＢA

1．法人理念及び運営方針については、事業所内に掲示されており、パンフレット等にも明示されている。職員の名札の裏には理念が明示されており、職員は常時携行している。また、機関誌「アイリスたより」を通して、利用者の家族等に理解を深めてもらう取り組みがなされている。
2．組織体制については、「施設会議」「介護部会議」をはじめとした各種委員会等が月に各1回以上開かれており、会議内容については議事録により職員へ周知されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

Ｂ

B

Ｂ

A

3．単年度の事業計画については、利用者、家族、職員を対象にしたアンケートを行い、その内容を分析した上で、目標を設定し、半期ごとに達成度の確認が行われている。「サービス評価委員会」や「職員アンケート」により、職員の意見を汲み上げ、計画に反映されている。単年度の事業計画は作成されているものの、中・長期計画の作成については、今後の取り組みとしている。
4．業務レベルにおける課題の設定については、各部門ごと（介護部においては各ユニット単位で）課題が設定されており、非常勤職員についても、管理職員との面談やアンケートを通して、意見が反映されている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5．管理職員は外部研修等へ参加し、法令等の把握に努めている。「業務の手引き」「介護マニュアル」は遵守すべき法令を踏まえたものであり、各階のステーションや各ユニットに備え置き、全職員が閲覧できる状態であった。
6．施設長は毎月初めに朝礼で運営方針やビジョンなど通達しており、職員からの意見等については、「意見交換会」や「職員アンケート」により、把握、評価、見直しを行っている。
7．経営責任者は「管理日誌」等により現状を把握している。緊急事態が発生した場合は、「緊急時連絡手順」により責任体制と対応手順が明示されている。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＢA

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

8．人員体制については、理事会及び評議員会において、常勤・非常勤職員数を一定に保つ方針が決定され、事業計画に定められている。「職員組織図」により、常勤・非常勤職員数の比率ならびに有資格者の配置を常に確認している。介護職については常勤職員の採用条件を介護福祉士有資格者とするなどの基準があり、資格取得のための事前研修も行われている。
9．職員個々に目標を設定し、介護副主任（ユニットリーダー）による面談が行われている。
10．担当者は「介護福祉士実習指導者講習会」を受講し、実習生には実習中にミーティングを行うなど、実習の受け入れ体制が整えられている。

（評価機関コメント）

労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＢA

ＢA

11．残業については適切に管理されている。また、個々の職員が時間内で仕事を終えられるよう工夫し、協力し合っていることをヒアリングにより確認した。
12．職員用の食堂、休憩室が整備されており、産業医を確保している。また、リーダーはメンタルヘルス研修に参加し、日々の仕事の中で職員の悩みに応じ、アドバイスやサポートを行っている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAAA

13．施設内１階の大ホールにて毎月１回映画の上映会を開催し、近隣地域の人も自由に参加している。大ホールを社会福祉協議会の敬老会等にも無料で貸し出し、活用されている。
14．介護教室を開催したり、地域の介護教室に参加するなど、介護についての講演や実技指導を行い、技術も提供している。

（評価機関コメント）大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

A

A

15．パンフレットには、理念・方針・事業等、事業所の情報が適切に表記されており、施設内の写真も多様に組み入れられて見やすくなっている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

Ｂ

A

16．介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金については、「重要事項説明書」に明記されており、介護保険外サービス等についても説明と同意が適切に行われている。利用者の権利擁護についても資料等が揃えられており、必要な場合に活用されていることを確認した。

(3)個別状況に応じた計画策定利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＢ
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18Ｂ
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡA意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＢAる。の見直し
17～20．利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況についてのアセスメントや個別支援計
画の策定は、利用者自身（家族を含む）の希望を踏まえ、専門家（主治医等）の意見を反映（評価機関コメント）し、適切に策定されている状況を聞き取ることができた。また、個別支援計画には目標が設定されており、計画の見直し等も定められた時期・必要に応じて行われている状況を確認した。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AＡ

21．入所時に「診療情報提供書」を受け、かかりつけ医との連絡体制が確保されている状況を聞き取った。入退院時における情報提供・共有等の連携も適切に図れている。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

事業所内の衛生管理等

A

AA

BA

B

A

22．標準的な業務マニュアルが策定されており、ユニットごとに事故防止対策が図られている。
23．利用者一人ひとりの記録について書面が整備されている状況や、保管・保存・破棄に関する規定が確認できた。
24．個人情報保護や情報開示の観点から研修が行われている状況も確認できた。
25．カンファレンスの際には家族と連絡をとり、必要に応じて面接を行っている。ショートステ
イの利用者については、利用ごとに家庭での様子と施設での様子について情報交換を行っている。また、「アイリスたより」を定期的に発行し、施設での行事などを利用者の家族等に伝えている。

（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防

Ｂ

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡAＢA

26．感染対策委員会が定期的及び必要が生じた場合随時開催され、マニュアルが整備されており、見直しは年1回行なわれている。利用者に感染症が発生した場合は、家族の面会時には別室を使うなどして拡大を防いでいる。
27．臭気対策としてオゾン消臭機が各トイレ、コーナーごとに設置されている。また、茶葉を再利用して各所に吊り下げるなど工夫がなされている。排泄物の処理についても適切に処置できている。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＢA

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡA（評価機関コメント）

28．各種マニュアルが整備され緊急時の指揮命令系統が明確に表示されている。夜間を想定した模擬訓練他総合訓練、消火訓練も実際に地域との連携を意識しながら行っており、独自に「離施設者捜索に係るマニュアル」を整備し、訓練も実施している。
29．実際に発生した事故については報告書、記録がきちんと作成され、事故防止対策委員会で再発防止のための検討が定期的に行なわれている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢA

A

A

A

A

30．法人理念において、利用者本位のサービス提供と利用者の基本的人権の尊重が明確に示されている。拘束、虐待についての研修を毎年行い、職員の意識向上が図られている。
31．プライバシー保護について定期的に研修を実施し、マニュアルにおいても明確化している。共有スペースのトイレは入り口扉の内側に、更に暖簾を吊るなど、十分な配慮がなされている。
32．基本的にどのような条件の利用者であっても受け入れる姿勢であり、利用者の決定は公正・中立に実施されている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢA

Ｂ

A

B

B

33．利用者の意見・要望・苦情を聞き取ってサービス向上につなげようという意識を常に持っている。その例としては、御意見箱の設置、苦情窓口の掲示等があり、利用者、家族には申込み時の聞き取りを始め、ケアマネジャーと相談部が連携して個別面談を行なっている。また、様々な行事を催して家族の参加を促しており、自然な形で意見要望を聞き取る機会となっている。
34．意見、要望、苦情への対応はマニュアル等に明示されており、苦情についての報告書の作成ならびに公開も行っている。
35．第三者委員は置いているが、市民オンブズマンや介護相談員の受け入れについては検討中である。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＢAA

A

B

B

36．「サービス評価委員会」を設置し、「顧客満足度調査」を実施した結果を分析し、サービスの質の向上に役立てている。
37．他の事業所とも意見交換会を行い、情報収集に努めている。ユニット相互評価を実施す
ると共に自己評価を12月に実施し、来年度の事業計画に反映する予定である。
38．第三者評価については、開所以来初めての受診ということで、今後も受診されることが望まれる。