保 医 発 0305 第 ２ 号
令 和 ２ 年 ３ 月 ５ 日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（公

印

省

略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（公

印

省

略）

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて標記については、本日、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（令和２年厚生労働省告示第57 号）の公布に伴い、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（令和２年厚生労働省告示
第 58 号）が公布され、令和２年４月１日より適用されることとなったところであるが、保険医療機関からの届出を受理する際には、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、従前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 3
0 年３月５日保医発 0305 第２号）は、令和２年３月 31 日限り廃止する。
記第１ 基本診療料の施設基準等
基本診療料の施設基準等については、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」による改正後の「基本診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 62 号）に定めるものの他、下記のとおりとし、下記の施設基準を歯科診療について適合する場合にあっては、必要に応じて、当該基準中「医師」とあるのは、「歯科医師」と読み替えて適用するものとする。
１

初・再診料の施設基準等は別添１のとおりとする。

２

入院基本料等の施設基準等は別添２のとおりとする。

３

入院基本料等加算の施設基準等は別添３のとおりとする。

４

特定入院料の施設基準等は別添４のとおりとする。
- 1 -

５

短期滞在手術等基本料の施設基準等は別添５のとおりとする。

６

基本診療料の施設基準等及び本通知において規定する診療科については、医療法施行令（昭和23 年政令第 326 号）及び医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号）の規定に基づき、当該診療科名に他の事項を組み合わせて標榜する場合も含むものであること。

７

診療等に要する書面等は別添６のとおりである。
なお、当該書面による様式として示しているものは、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されている様式であれば、別添６の様式と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該様式の作成や保存方法等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点から各
保険医療機関において工夫されたい。

８

基本診療料の施設基準等における常勤配置とは、従事者が労働基準法（昭和 22 年法律第 49号）第 65 条に規定する休業（以下「産前産後休業」という。）、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第 76 号。以下「育児・介護休業法」という。）第２条第１号に規定する育児休業（以下「育児休業」という。）、同条第２号に規定する介護休業（以下「介護休業」という。）、同法第 23 条第２項の育児休業に関する制度に準ずる措置又は同法第 24 条第１項（第２号に係る部分に限る。）の規定により同項第２号に規定する育児休業に関する制度に準じて講ずる措置による休業（以下「育児休業に準ずる休業」という。）を取得中の期間において、当該施設基準等において求められる資質を有する複数の非常勤従事者の常勤換算後の人員数を原則として含めるものであること。
また、正職員として勤務する者について、育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては、週 30 時間以上の勤務で常勤扱いとすること。

第２ 届出に関する手続き
１

基本診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機
関単位で行うものであること。

２「基本診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関の開設者は、当該保険医療機関の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添７の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を１通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。また、当該保険医療機関は、提出した届出書の写しを適切に保管するものであること。

３

届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「基本診療料の施設基準等」及び本通知の第１に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。
なお、この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間は除く。）とするものであること。

４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。ただし、次に掲げる入院料に係る実績については、それぞれ以下に定めるところによること。なお、特に規定するものの他、単なる名称変更、移転等で実体的に開設者- 2 -及び従事者に変更がないと考えられるものについては実績を要しない。
精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準については届出前４か月、回復期リハビリテーション病棟入院料１、回復期リハビリテーション病棟入院料２、回復期リハビリテーション病棟入院料３、回復期リハビリテーション病棟入院料４及び回復期リハビリテーション病棟入院料５の施設基準については届出前６か月、地域移行機能強化病棟入院料の施設基準については届出前１年間の実績を有していること。
５

基本診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。
(１) 当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関である場合。
(２) 当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成 18 年厚生労働省告示第 107 号）に違反したことがある保
険医療機関である場合。
(３)

地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成 18 年厚生労働省
告示第 104 号）に該当している保険医療機関である場合。
(４) 当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 78 条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）（以下「高齢者医療確保法」という。）第 72 条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成 12 年５月 31 日
保発第 105 号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。
６

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理
番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。なお、入院基本料等区分があるものについては、区分も付して通知すること。
機能強化加算（機能強化）第号（歯初診）第号

時間外対応加算１（時間外１）第号

時間外対応加算２（時間外２）第号

時間外対応加算３（時間外３）第号

地域包括診療加算（地包加）第号

地域歯科診療支援病院歯科初診料（病初診）第号

歯科外来診療環境体制加算１（外来環１）第号

歯科外来診療環境体制加算２（外来環２）第号

歯科診療特別対応連携加算（歯特連）第号

オンライン診療料（オン診）第号

一般病棟入院基本料（一般入院）第号

療養病棟入院基本料（療養入院）第号

初診料（歯科）の注１に掲げる基準- 3 -結核病棟入院基本料（結核入院）第号

精神病棟入院基本料（精神入院）第号

特定機能病院入院基本料（特定入院）第号

専門病院入院基本料（専門入院）第号

障害者施設等入院基本料（障害入院）第号

有床診療所入院基本料（診入院）第号

有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算（診入帰）第号

有床診療所療養病床入院基本料（診療養入院）第号

有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算（診療養入帰）第号

総合入院体制加算１（総合１）第号

総合入院体制加算２（総合２）第号

総合入院体制加算３（総合３）第号

救急医療管理加算（救急医療）第号

超急性期脳卒中加算（超急性期）第号

診療録管理体制加算１（診療録１）第号

診療録管理体制加算２（診療録２）第号

医師事務作業補助体制加算１（事補１）第号

医師事務作業補助体制加算２（事補２）第号

急性期看護補助体制加算（急性看補）第号

看護職員夜間配置加算（看夜配）第号

特殊疾患入院施設管理加算

（特施）第

号

看護配置加算（看配）第号

看護補助加算（看補）第号

療養環境加算（療）第号

重症者等療養環境特別加算

（重）第

号

療養病棟療養環境加算１（療養１）第号

療養病棟療養環境加算２（療養２）第号

療養病棟療養環境改善加算１（療養改１）第号

療養病棟療養環境改善加算２（療養改２）第号

診療所療養病床療養環境加算（診療養）第号（診療養改）第号

無菌治療室管理加算１（無菌１）第号

無菌治療室管理加算２（無菌２）第

号

（緩診）第

号

有床診療所緩和ケア診療加算（診緩診）第号

精神科応急入院施設管理加算

（精応）第

号

精神病棟入院時医学管理加算（精入学）第号

精神科地域移行実施加算（精移行）第号

精神科身体合併症管理加算（精合併加算）第号

精神科リエゾンチーム加算（精リエ）第号

診療所療養病床療養環境改善加算

緩和ケア診療加算- 4 -重度アルコール依存症入院医療管理加算（重アル）第号

摂食障害入院医療管理加算（摂食障害）第号

栄養サポートチーム加算（栄養チ）第号

医療安全対策加算１（医療安全１）第号

医療安全対策加算２（医療安全２）第号

感染防止対策加算１（感染防止１）第号

感染防止対策加算２（感染防止２）第号

患者サポート体制充実加算（患サポ）第号

褥瘡ハイリスク患者ケア加算（褥瘡ケア）第号

ハイリスク妊娠管理加算（ハイ妊娠）第号

ハイリスク分娩管理加算（ハイ分娩）第号

精神科救急搬送患者地域連携紹介加算（精救急紹介）第号

精神科救急搬送患者地域連携受入加算（精救急受入）第号（呼吸チ）第号

後発医薬品使用体制加算１（後発使１）第号

後発医薬品使用体制加算２（後発使２）第号

後発医薬品使用体制加算３（後発使３）第号

病棟薬剤業務実施加算１（病棟薬１）第号

病棟薬剤業務実施加算２（病棟薬２）第号

データ提出加算（データ提）第号

入退院支援加算（入退支）第号

認知症ケア加算（認ケア）第号（せん妄ケア）第号（精疾診）第号（精急医配）第号（排自支）第号

地域医療体制確保加算（地医確保）第号

地域歯科診療支援病院入院加算（地歯入院）第号

救命救急入院料１（救１）第号

救命救急入院料２（救２）第号

救命救急入院料３（救３）第号

救命救急入院料４（救４）第号

特定集中治療室管理料１

（集１）第

号

特定集中治療室管理料２

（集２）第

号

特定集中治療室管理料３

（集３）第

号

特定集中治療室管理料４

（集４）第

号

ハイケアユニット入院医療管理料１（ハイケア１）第号

ハイケアユニット入院医療管理料２（ハイケア２）第号

脳卒中ケアユニット入院医療管理料（脳卒中ケア）第

号

（小集）第

号

呼吸ケアチーム加算

せん妄ハイリスク患者ケア加算
精神疾患診療体制加算
精神科急性期医師配置加算
排尿自立支援加算

小児特定集中治療室管理料- 5 -新生児特定集中治療室管理料１

（新１）第

号

新生児特定集中治療室管理料２

（新２）第

号

総合周産期特定集中治療室管理料

（周）第

号

新生児治療回復室入院医療管理料（新回復）第号

一類感染症患者入院医療管理料

（一類）第

号

特殊疾患入院医療管理料

（特入）第

号

小児入院医療管理料１（小入１）第号

小児入院医療管理料２（小入２）第号

小児入院医療管理料３（小入３）第号

小児入院医療管理料４（小入４）第号

小児入院医療管理料５（小入５）第号

回復期リハビリテーション病棟入院料１

（回１）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料２

（回２）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料３

（回３）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料４

（回４）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料５

（回５）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料６

（回６）第

号

地域包括ケア病棟入院料１及び地域包括ケア入院医療管理料１（地包ケア１）第号

地域包括ケア病棟入院料２及び地域包括ケア入院医療管理料２（地包ケア２）第号

地域包括ケア病棟入院料３及び地域包括ケア入院医療管理料３（地包ケア３）第号

地域包括ケア病棟入院料４及び地域包括ケア入院医療管理料４（地包ケア４）第号

特殊疾患病棟入院料１（特疾１）第号

特殊疾患病棟入院料２（特疾２）第号

緩和ケア病棟入院料１

（緩１）第

号

緩和ケア病棟入院料２

（緩２）第

号

精神科救急入院料１（精救１）第号

精神科救急入院料２（精救２）第号

精神科急性期治療病棟入院料１（精急１）第号

精神科急性期治療病棟入院料２（精急２）第号

精神科救急・合併症入院料（精合併）第号

児童・思春期精神科入院医療管理料（児春入）第

号

（精療）第

号

認知症治療病棟入院料１（認治１）第号

認知症治療病棟入院料２（認治２）第号

特定一般病棟入院料１（特般１）第号

特定一般病棟入院料２（特般２）第号

地域移行機能強化病棟入院料（移機強）第号

短期滞在手術等基本料１（短手１）第号

短期滞在手術等基本料２（短手２）第号

精神療養病棟入院料

７

各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診- 6 -

療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。なお、令和２年４月 20 日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるものとする。
８

届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者に対して通知するものであること。

第３ 届出受理後の措置等
１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準の届出区分が変更となった場合には、保険医療機関の開設者は遅滞な
く変更の届出等を行うものであること。また、病床数に著しい増減があった場合にはその都度届出を行う。（病床数の著しい増減とは、病棟数の変更や、病棟の種別ごとの病床数に対して１割以上の病床数の増減があった場合等のことであるが、これに該当しない病床数の変更の場合であっても、病床数の増減により届出の基準を満たさなくなった場合には、当然、変更の届出は必要である。）
ただし、次に掲げる事項についての一時的な変動についてはこの限りではない。
(１) 平均在院日数及び月平均夜勤時間数については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(２) 医師と患者の比率については、暦月で３か月を超えない期間の次に掲げる範囲の一時的な変動
ア

医療法に定める標準数を満たしていることが届出に係る診療料の算定要件とされている場合
当該保険医療機関における医師の配置数が、医療法に定める標準数から１を減じた数以上である範囲イ「基本診療料の施設基準等」第五の二の(１)のイの②の３、四の(１)のイの④及び六の(２)のイの⑤の場合常勤の医師の員数が、当該病棟の入院患者数に 100 分の 10 を乗じて得た数から１を減
じた数以上

(３)

１日当たり勤務する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看護師（以下「看護職員」という。）の数に対する看護師の比率については、暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(４)

医療法上の許可病床数（感染症病床を除く。）が 100 床未満の病院及び特別入院基本料（月平均夜勤時間超過減算により算定する場合を除く。）を算定する保険医療機関にあっては、１日当たり勤務する看護要員の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護職員の数に対する看護師の比率については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(５) 算定要件（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡ（以下「重症度、医療・看護
必要度Ⅰ又はⅡ」という。）の評価方法を用いる要件は除く。）中の該当患者の割合については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。

- 7 -(６) 算定要件中の紹介率及び逆紹介率については、暦月で３か月間の一時的な変動。
２

１による変更の届出は、１のただし書の場合を除き、届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に速やかに行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の入院基本料等を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の入院基本料等を算定すること。

３

届出を受理した保険医療機関については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の適正を期するものであること。

４

基本診療料の施設基準等に適合しないことが判明した場合は、所要の指導の上、変更の届出を行わせるものであること。その上で、なお改善がみられない場合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関の開設者に弁明を行う機会を与えるものとすること。

５

届出を行った保険医療機関は、毎年７月１日現在で施設基準の適合性を確認し、その結果について報告を行うものであること。

６

地方厚生（支）局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

７

届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生（支）局において閲覧（ホームページへの掲載等を含む。）に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関においても、保険医療機関及び保険医療
養担当規則（昭和 32 年厚生省令第 15 号）及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和 58 年厚生省告示第 14 号）の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

（掲示例）(１) 入院患者数 42 人の一般病棟で、一般病棟入院基本料の急性期一般入院料７を算定している病院の例「当病棟では、１日に 13 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」(２)

・

朝９時から夕方 17 時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。

・

夕方 17 時から深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は 14 人以内です。

・

深夜１時から朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は 14 人以内です。
有床診療所入院基本料１を算定している診療所の例「当診療所には、看護職員が７人以上勤務しています。」

第４ 経過措置等
１

第２及び第３の規定にかかわらず、令和２年３月 31 日現在において入院基本料等の届出が受理されている保険医療機関については、次の取扱いとする。
令和２年３月 31 日において現に表１及び表２に掲げる入院基本料等以外の入院基本料等を算定している保険医療機関であって、引き続き当該入院基本料等を算定する場合には、新たな届出- 8 -を要しないが、令和２年４月以降の実績により、届出を行っている入院基本料等の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。

表１

新たに施設基準が創設されたことにより、令和２年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
オンライン診療料（頭痛患者の診療に係る規定を満たすことにより算定する場合に限る。）
結核病棟入院基本料の注７に掲げる重症患者割合特別入院基本料（重症度、医療・看護必要度に係る基準及び常勤の医師の員数の基準に該当する場合に限る。）
緩和ケア診療加算（別添３の第 14 の１の（1）に規定する緩和ケアチームのうち身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師が第 14 の１の（5）のウに規定する研修のみ終了している者である場合に限る。）
入退院支援加算の注８に掲げる総合機能評価加算
認知症ケア加算２
せん妄ハイリスク患者ケア加算
精神科急性期医師配置加算１
精神科急性期医師配置加算３
排尿自立支援加算
地域医療体制確保加算
特定集中治療室管理料の注５に掲げる早期栄養介入管理加算
緩和ケア病棟入院料１
表２

施設基準の改正により、令和２年３月 31 日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であっても、令和２年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの認知症ケア加算３（令和２年３月 31 日において、現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という。）別表第一区分番
号Ａ２４７に掲げる認知症ケア加算２に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和２年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科急性期医師配置加算２のイ及びロ（令和２年３月 31 日において、現に旧算定方法別表第一区分番号Ａ２４９に掲げる精神科急性期医師配置加算に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和２年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る）。
一般病棟入院基本料（急性期一般入院料７、地域一般入院基本料を除く。）（急性期一般入院料１、２、３、５及び６については令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合、急性期
一般入院料４については令和３年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
療養病棟入院基本料（当該入院料の施設基準における「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針を策定していること。」及び「適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。」について既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
療養病棟入院基本料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和２年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13- 9 -対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料５若しくは６を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200
床未満であり、データ提出加算に係る届出を行う事が困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和４年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
結核病棟入院基本料（７対１入院基本料に限る。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）（７対１入院基本料に限る。）（令和２年 10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本料の注５に掲げる看護必要度加算（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料（７対１入院基本料に限る。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料の注３に掲げる看護必要度加算（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
総合入院体制加算（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
救急医療管理加算
急性期看護補助体制加算（急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料に限る。）（令和２年
10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護職員夜間配置加算（急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料に限る。）（令和２年 10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護補助加算１（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
データ提出加算
入退院支援加算３（「入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」の規定を満たすことにより令和３年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料１（管理栄養士の配置に係る規定に限る。）（令和３年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料１又は３（リハビリテーションの実績の指数に係る規定に限る。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料（許可病床数が 200 床未満の医療機関に限る。）（デー
タ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和２年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院
基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若し
くは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料５若しくは６を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200 床未満であり、データ提出加算に係る届出を行う事が困難であることについて正当な理由- 10 -

があるものを除く。）（令和４年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア病棟入院料（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア入院医療管理料（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア病棟入院料（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和３年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア入院医療管理料（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和３年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科救急入院料（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科急性期治療病棟入院料（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科救急・合併症入院料（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定一般病棟入院料の注７（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。）（令和２年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定一般病棟入院料の注７（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和３年４月１日移行に引き続き算定する場合に限る。）
２

精神病棟入院基本料の特別入院基本料の施設基準のうち「当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上であること」については、看護職員の確保が特に困難であると認められる保険医療機関であって、看護職員の確保に関する具体的な計画が定められているものについては、当該施設基準の規定にかかわらず、なお従前の例によることができる。

- 11 -

別添１

初・再診料の施設基準等
第１ 夜間・早朝等加算
１ 夜間・早朝等加算に関する施設基準等(１) １週間当たりの表示診療時間の合計が 30 時間以上の診療所である保険医療機関であること。なお、一定の決まった日又は決まった時間に行われる訪問診療の時間については、その実施する時間を表示している場合に限り、１週間当たりの表示診療時間に含めて差し支
えない。
(２)

(１)の規定にかかわらず、概ね月１回以上、当該診療所の保険医が、客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関に赴き
夜間・休日の診療に協力している場合は、１週間当たりの表示診療時間の合計が 27 時間以
上でよいこと。また、当該診療所が次のイ及びウの保険医療機関である場合も同様に取り扱うものであること。
ア

地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）

イ

救急病院等を定める省令（昭和 39 年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は救急診療所ウ「救急医療対策の整備事業について（昭和 52 年医発第 692 号）」に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている
保険医療機関(３)(１)及び(２)の規定にかかわらず、表示診療時間とされる場合であって、当該診療所が常態として医師が不在となる時間（訪問診療に要する時間を除く。）は、１週間当たりの表
示診療時間の合計に含めない。
(４) 診療時間については、当該保険医療機関の建造物の外部かつ敷地内に表示し、診療可能な時間を地域に周知していること。なお、当該保険医療機関が建造物の一部を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の外部に表示していること。
２

届出に関する事項
夜間・早朝等加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の２
１

機能強化加算機能強化加算に関する施設基準
次のいずれにも該当すること。
(１) 診療所又は許可病床数が 200 床未満の病院であること。
(２) 次のいずれかに係る届出を行っていること。
ア

区分番号「Ａ００１」の注 12 に規定する地域包括診療加算イ

区分番号「Ｂ００１－２－９」に掲げる地域包括診療料

ウ

区分番号「Ｂ００１－２－11」に掲げる小児かかりつけ診療料

エ

区分番号「Ｃ００２」に掲げる在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所（区分番号「Ｂ００４」退院時共同指導料１に規定する在宅療養支援診療所をいう。以下同じ。）又- 12 -

は在宅療養支援病院（区分番号「Ｃ０００」往診料の注１に規定する在宅療養支援病院をいう。以下同じ。）に限る。）
オ

区分番号「Ｃ００２－２」に掲げる施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所
又は在宅療養支援病院に限る。）(３) 地域におけるかかりつけ医機能として、健康診断の結果等の健康管理に係る相談、保健・福祉サービスに関する相談、夜間・休日の問い合わせへの対応及び必要に応じた専門医又は専門医療機関への紹介を行っている医療機関であることを、当該医療機関の見やすい場所に掲示していること。
また、医療機能情報提供制度を利用してかかりつけ医機能を有する医療機関等の地域の医療機関を検索できることを、当該医療機関の見やすい場所に掲示していること。
(４) （３）に基づき掲示している内容を記載した文書を当該保険医療機関内の見やすい場所に置き、患者が持ち帰ることができるようにすること。また、患者の求めがあった場合には、当該文書を交付すること。
２

届出に関する事項
機能強化加算の施設基準に係る届出は、別添７の２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。

第２ 時間外対応加算１

通則(１) 診療所であること。
(２) 標榜時間外において、患者からの電話等による問い合わせに応じる体制を整備するとともに、対応者、緊急時の対応体制、連絡先等について、院内掲示、連絡先を記載した文書の配布、診察券への記載等の方法により患者に対し周知していること。

２

時間外対応加算１に関する施設基準
診療所を継続的に受診している患者からの電話等による問い合わせに対し、原則として当該診療所において、常時対応できる体制がとられていること。また、やむを得ない事由により、電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であっても、速やかに患者にコールバック
することができる体制がとられていること。

３

時間外対応加算２に関する施設基準(１) 診療所を継続的に受診している患者からの電話等による問い合わせに対し、標榜時間外の
夜間の数時間は、原則として当該診療所において対応できる体制がとられていること。また、標榜時間内や標榜時間外の夜間の数時間に、やむを得ない事由により、電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であっても、速やかに患者にコールバックすることができる体制がとられていること。
(２) 休診日、深夜及び休日等においては、留守番電話等により、地域の救急医療機関等の連絡先の案内を行うなど、対応に配慮すること。

４

時間外対応加算３に関する施設基準(１) 診療所（連携している診療所を含む。）を継続的に受診している患者からの電話等による問い合わせに対し、複数の診療所による連携により対応する体制がとられていること。
(２) 当番日については、標榜時間外の夜間の数時間は、原則として当該診療所において対応で- 13 -

きる体制がとられていること。また、標榜時間内や当番日の標榜時間外の夜間の数時間に、やむを得ない事由により、電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であっても、速やかに患者にコールバックすることができる体制がとられていること。
(３) 当番日以外の日、深夜及び休日等においては、留守番電話等により、当番の診療所や地域の救急医療機関等の案内を行うなど、対応に配慮すること。
(４) 複数の診療所の連携により対応する場合、連携する診療所の数は、当該診療所を含め最大で３つまでとすること。
５

届出に関する事項
時間外対応加算に係る届出は、別添７の様式２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。

第２の２
１

明細書発行体制等加算

明細書発行体制等加算に関する施設基準(１) 診療所であること。
(２)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求又は光ディスク等を用いた診療報酬請求を行っていること。
(３) 算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者に無料で交付していること。また、その旨の院内掲示を行っていること。
２

届出に関する事項
明細書発行体制等加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第２の３
１

地域包括診療加算

地域包括診療加算１に関する施設基準(１)から(９)までの基準を全て満たしていること。
(１) 診療所であること。
(２) 当該医療機関に、慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師（以下「担当医」といいう。）を配置していること。
(３) 健康相談を実施している旨を院内掲示していること。
(４)

当該患者に対し院外処方を行う場合は、24 時間対応をしている薬局と連携をしていること。
(５) 当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、次の基準を満たしていること。
ア

当該保険医療機関の敷地内が禁煙であること。

イ

保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

(６) 介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示し、かつ、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、以下のいずれか一つを満たしていること。
ア

介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者の指定を受けており、かつ、常勤の介護支援専門員（介護保険法第７条第５項に規定するものをいう。）を配置していること。

- 14 -

イ

介護保険法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導又は同条第 10 項に規定する短期入所療養介護等を提供した実績があること。

ウ

当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所（介護保険法に規定する事
業を実施するものに限る。）を併設していること。

エ

担当医が「地域包括支援センターの設置運営について」（平成 18 年 10 月 18 日付老計発 1018001 号・老振発 1018001 号・老老発 1018001 号厚生労働省老健局計画課長・振興課長・老人保健課長通知）に規定する地域ケア会議に年１回以上出席していること。

オ

介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条第５項に規定する訪問リハビ
リテーション、同条第８項に規定する通所リハビリテーション、第８条の２第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーション、同条第６項に規定する介護予防通所リハビリ
テーションに限る。）を提供していること。（なお、要介護被保険者等に対して、維持期の運動器リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料又は廃用症候群
リハビリテーション料を原則として算定できないことに留意すること。）

カ担当医が、介護保険法第 14 条に規定する介護認定審査会の委員の経験を有すること。

キ

担当医が、都道府県等が実施する主治医意見書に関する研修会を受講していること。

ク

担当医が、介護支援専門員の資格を有していること。

(７) 在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の往診等の体制を確保していること。（「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号）の第９在宅療養支援診療所の施設基準の１の (１)）に規定する在宅療養支援診療所以外の診療所については、連携医療機関の協力を得て行うものを含む。）(８) 以下のいずれか１つを満していること。
ア

時間外対応加算１、２又は３の届出を行っていること。

イ

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師であること。

ウ

在宅療養支援診療所であること。

(９)ア

外来診療から訪問診療への移行に係る実績について、以下の全てを満たしていること。
直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、区分番号「Ｃ０００」
往診料、区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイに場合に限る。）を算定した患者の数の合計が、在宅療養支援診療所については 10 人以上、在宅療養支援診療所以外の診療所については３人以上であること。

イ

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が 70％未満であること。

２

地域包括診療加算２に関する施設基準
以下の全てを満たしていること。
(１) １の(１)から(６)まで及び(８)を満たしていること。
(２) 在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の連絡体制を確保していること。

３

届出に関する事項
地域包括診療加算１又は２の施設基準に係る届出は、別添７の様式２の３を用いること。

- 15 -

第２の４
１

認知症地域包括診療加算

認知症地域包括診療加算１に関する基準
第２の３に掲げる地域包括診療加算１の届出を行っていること。

２

認知症地域包括診療加算２に関する基準
第２の３に掲げる地域包括診療加算２の届出を行っていること。

３

届出に関する事項
地域包括診療加算１又は２の届出を行っていればよく、認知症地域包括診療加算１又は２として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第２の５
１

特定妥結率初診料、特定妥結率再診料及び特定妥結率外来診療料

保険医療機関と卸売販売業者との価格交渉においては、「「医療用医薬品の流通改善に向けて
流通関係者が遵守すべきガイドライン」について」（平成 30 年１月 23 日医政発 0123 第９号、
保発 0123 第３号）に基づき、原則として全ての品目について単品単価契約とすることが望まし
いこと、個々の医薬品の価値を無視した値引き交渉、医薬品の安定供給や卸売業者の経営に影響を及ぼすような流通コストを全く考慮しない値引き交渉を慎むこと等に留意するとともに、医薬品価格調査の信頼性を確保する観点から、妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況を報告すること等について規定しているものであり、具体的な取扱いについては以下のとおり
とする。
（１）

妥結率の報告における妥結とは、取引価格が決定しているものであり、契約書等の遡及条項により、取引価格が遡及し変更することが可能な場合には未妥結とする。また、取引価格は決定したが、支払期間が決定しないなど、取引価格に影響しない契約事項が未決定の場
合は妥結とする。
※

妥結率の計算については、下記のとおりとする。
妥結率＝卸売販売業者（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）医薬品医療機器等法第 34 条第３項に規定する卸売販売業者をいう。以下同じ。)と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したもの）／当該保険医療機関において購入された医療用医薬品の薬価総額（２）単品単価契約とは、「品目ごとに医療用医薬品の価値を踏まえて価格を決定した契約」

をいう。
※

単品単価契約率の計算については、下記のとおりとする。
単品単価契約率＝単品単価契約に基づき取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額/

卸売販売業者と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（３）

一律値引き契約とは、「卸売販売業者と当該保険医療機関との間で取引価格が定められた医療用医薬品のうち、一定割合以上の医療用医薬品について総価額で交渉し、総価額に見合うよう当該医療用医薬品の単価を同一の割合で値引きすることを合意した契約」をいう。
この場合、一定割合以上とは、以下の計算により得られた割合が５割以上であることとし、全ての医療用医薬品が一律値引きにより価格決定した場合を含むものとする。また、一律値引き契約に係る状況については、一律値引き契約の該当の有無及び該当有りとした場合にあっては、取引卸売販売業者ごとの当該契約における値引き率（薬価と取引価格（税込み）と- 16 -

の差を薬価で除し、これに 100 を乗じて得た率）を報告すること。
※

一律値引き契約における割合の計算については、下記のとおりとする。
総価額で交渉し、総価額に見合うよう当該医療用医薬品の単価を同一の割合で値引きすることを合意した契約に基づき取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額/卸売販売業者と当該保険医療機関との間で取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額
２妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況について、別添７の様式２の４により、毎年 10 月１日から 11 月末日までに、同年４月１日から９月 30 日までの期間における実績を地方厚生（支）局長へ報告することとし、11 月末日までの報告に基づく特定妥結率初診料、特定妥結率再診料及び特定妥結率外来診療料は、12 月１日から翌年 11 月末日まで適用す
る。
第２の６
１

オンライン診療料

オンライン診療料に関する施設基準(１) 厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有す
る保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関内に脳神経外科又は脳神経内科の経験を５年以上有する医師又は頭痛患者に対する情報通信機器を用いた診療に係る研修を修了した医師を配置していること（頭痛患者に対して情報通信機器を用いた診療を行う場合に限る。）。
(３) 当該保険医療機関において、１月当たりの区分番号「Ａ００１」再診料（注９による場合は除く。）、区分番号「Ａ００２」外来診療料、区分番号「Ａ００３」オンライン診療料、
区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び区分番号「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の算定回数に占める区分番号「Ａ００３」オンライン診療料の算定回数の割
合が１割以下であること。

２

届出に関する事項
オンライン診療料の施設基準に係る届出は、別添７の様式２の５を用いること。

第２の７
１

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準(１) 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な院内感染防止対策を講じていること。
(２) 感染症患者に対する歯科診療に対応する体制を確保していること。
(３) 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る研修を４年に１回以上、定期的に受講している常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
(４) 職員を対象とした院内感染防止対策にかかる標準予防策等の院内研修等を実施していること。
(５) 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。
(６) 年に１回、院内感染対策の実施状況等について、様式２の７により地方厚生（支）局長に報告していること。
(７) 令和２年３月 31 日において、現に歯科点数表の初診料の注１の届出を行っている保険医- 17 -

療機関については、令和２年６月 30 日までの間に限り、１の（４）の基準を満たしている
ものとみなす。
２

届出に関する事項(１) 歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準に係る届出は、別添７の様式２の６を用いること。
(２) 当該届出については、届出にあたり実績を要しない。ただし、様式２の７により報告を行うこと。

第３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等
１ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等(１) 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における文書により紹介された患者の数及び当該保険医療機関における初診患者の数については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いる。
(２) 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における手術の数については、届出前１年間（暦年）の数値を用いる。
(３) 歯科医療を担当する病院である保険医療機関において、歯科点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定した患者の月平均患者数については、届出前３か月間（暦月）の月平均の数値を用いる。
(４)(１)の「文書により紹介された患者の数」とは、別の保険医療機関等からの文書（別添６の別紙１又はこれに準ずる様式）により紹介されて歯科、小児歯科、矯正歯科又は口腔外科を標榜する診療科に来院し、初診料を算定した患者（当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関からの紹介患者は除く。）の数をいい、当該保険医療機関における「初診の患者の数」とは、当該診療科で初診料を算定した患者の数（時間外、休日又は深夜に受診した６歳未満の患者を除く。）をいう。単に電話での紹介を受けた場合等は紹介患者には該当しない。
(５) 「特別の関係にある保険医療機関」とは「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）の別添１第１章第２部通則７の(３)に規定する特別の関係にある保険医療機関をいう。
(６) 当該病院が当該病院の存する地域において、歯科医療を担当する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。
(７) 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な院内感染防止対策を講じていること。
(８) 感染症患者に対する歯科診療に対応する体制を確保していること。
(９) 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る研修を４年に１回以上、定期的に受講している常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
(10) 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。
２

届出に関する事項(１) 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出は、別添７の様式３を用いること。
(２) 届出受理後の措置については、毎年７月末日までに、前年１年間（暦年）の実績について- 18 -

別添７の様式３による報告を行い、必要があれば区分の変更を行う。
第４ 歯科外来診療環境体制加算１及び歯科外来診療環境体制加算２１

歯科外来診療環境体制加算１及び歯科外来診療環境体制加算２に関する施設基準(１) 歯科外来診療環境体制加算１に関する施設基準
ア

歯科医療を担当する保険医療機関（歯科点数表の地域歯科診療支援病院歯科初診料にかかる施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関を除く。）で
あること。

イ

歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準の届出を行っていること。

ウ

偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

エ

歯科医師が複数名配置されていること又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ一名以上配置されていること。

オ

患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有していること。また、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）については保有していることがわ
かる院内掲示を行っていること。
(イ) 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）(ロ) 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）(ハ) 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）(ニ) 血圧計(ホ) 救急蘇生セット(ヘ) 歯科用吸引装置

カ

診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保されていること。ただし、医科歯科併設の保険医療機関にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制が確保されている場合は、この限りでない。

キ

歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯牙の切削や義歯の調整、歯の被せ物の調
整時等に飛散する細かな物質を吸収できる環境を確保していること。

ク

当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。

(２) 歯科外来診療環境体制加算２に関する施設基準
ア

歯科点数表の地域歯科診療支援病院歯科初診料の届出を行った保険医療機関であること。

イ(１)のウからクまでの施設基準をすべて満たすこと。

ウ

歯科外来診療において発生した医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制を整備していること。

２

届出に関する事項
歯科外来診療環境体制加算１又は歯科外来診療環境体制加算２の施設基準に係る届出は、別添
７の様式４を用いること。また、偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書を添付すること。

第５ 歯科診療特別対応連携加算- 19 -

１

歯科診療特別対応連携加算に関する施設基準(１) 歯科診療特別対応連携加算に関する基準における歯科診療報酬点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定している月平均外来患者数については、届出前３か月間（暦月）の数値を用いる。
(２) 当該患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次に掲げる十分な装置・器具を有していること。
ア

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）

イ

経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ

酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）

エ

救急蘇生セット(３) 緊急時に円滑な対応ができるよう別の医科診療を担当する病院である保険医療機関との連携体制が整備されていること。ただし、病院である医科歯科併設の保険医療機関にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制が整備されている場合は、この限りでない。
２

届出に関する事項
歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式４の２を用いること。

- 20 -

別添２

入院基本料等の施設基準等
第１ 入院基本料（特別入院基本料、月平均夜勤時間超過減算、夜勤時間特別入院基本料及び重症患者割合特別入院基本料（以下「特別入院基本料等」という。）及び特定入院基本料を含む。）及び特定入院料に係る入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、次のとおりとする。
１

入院診療計画の基準(１) 当該保険医療機関において、入院診療計画が策定され、説明が行われていること。
(２) 入院の際に、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定し、患者に対し、別添６の別紙２又は別紙２の３を参考として、文書により病名、症状、治療計画、検査内容及び日程、手術内容及び日程、推定される入院期間等について、入院後７日以内に説明を行うこと。ただし、高齢者医療確保法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟における入院診療計画については、別添６の別紙２の２を参考にすること。なお、当該様式にかかわらず、入院中から退院後の生活がイメージできるような内容であり、年月日、経過、達成目標、日ごとの治療、処置、検査、活動・安静度、リハビ
リ、食事、清潔、排泄、特別な栄養管理の必要性の有無、教育・指導（栄養・服薬）・説明、退院後の治療計画、退院後の療養上の留意点が電子カルテなどに組み込まれ、これらを活用し、患者に対し、文書により説明が行われている場合には、各保険医療機関が使用している様式で差し支えない。
(３) 入院時に治療上の必要性から患者に対し、病名について情報提供し難い場合にあっては、可能な範囲において情報提供を行い、その旨を診療録に記載すること。
(４)

医師の病名等の説明に対して理解できないと認められる患者（例えば小児、意識障害患者）については、その家族等に対して行ってもよい。
(５) 説明に用いた文書は、患者（説明に対して理解できないと認められる患者についてはその家族等）に交付するとともに、その写しを診療録に添付するものとする。
(６) 入院期間が通算される再入院の場合であっても、患者の病態により当初作成した入院診療計画書に変更等が必要な場合には、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要がある。
２

院内感染防止対策の基準(１) 当該保険医療機関において、院内感染防止対策が行われていること。
(２) 当該保険医療機関において、院内感染防止対策委員会が設置され、当該委員会が月１回程
度、定期的に開催されていること。なお、当該委員会を対面によらない方法で開催しても差し支えない。
(３) 院内感染防止対策委員会は、病院長又は診療所長、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染症対策に関し相当の経験を有する医師等の職員から構成されていること（診療所においては各部門の責任者を兼務した者で差し支えない。）。
(４) 当該保険医療機関内において（病院である保険医療機関においては、当該病院にある検査- 21 -

部において）、各病棟（有床診療所においては、当該有床診療所の有する全ての病床。以下この項において同じ。）の微生物学的検査に係る状況等を記した「感染情報レポート」
が週１回程度作成されており、当該レポートが院内感染防止対策委員会において十分に活用される体制がとられていること。当該レポートは、入院中の患者からの各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績のパターン等が病院又は有床診療所の疫学情報として把握、活用されることを目的として作成されるものであり、各病棟からの拭き取り等による各種細菌の検出状況を記すものではない。
(５) 院内感染防止対策として、職員等に対し流水による手洗いの励行を徹底させるとともに、各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されていること。ただし、精神病棟、小児病棟等においては、患者の特性から病室に前項の消毒液を設置することが適切でないと判断される場合に限り、携帯用の速乾式消毒液等を用いても差し支えないものとする。
３

医療安全管理体制の基準(１) 当該保険医療機関において、医療安全管理体制が整備されていること。
(２) 安全管理のための指針が整備されていること。
安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法等が文書化されていること。
(３) 安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されていること。
院内で発生した医療事故、インシデント等が報告され、その分析を通した改善策が実施される体制が整備されていること。
(４) 安全管理のための委員会が開催されていること。
安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていること。なお、安全管理の責任者が必ずしも対面でなくてよいと判断した場合においては、当該委員会を対面によらない方法で開催しても差し支えない。
(５) 安全管理の体制確保のための職員研修が開催されていること。
安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的とするものであり、研修計画に基づき、年２回程度実施されていること。

４

褥瘡対策の基準(１) 当該保険医療機関において、褥瘡対策が行われていること。
(２) 当該保険医療機関において、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームが設置されていること。
(３) 当該保険医療機関における日常生活の自立度が低い入院患者につき、別添６の別紙３を参考として褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については、(２)に掲げる専任の医師及び専任の看護職員が適切な褥瘡対策の診療計画の作成、実施及び評価を行うこと。ただし、当該医師及び当該看護職員が作成した診療計画に基づくものであれば、褥瘡対策の実施は、当該医師又は当該看護職員以外であっても差し支えない。また、様式については褥瘡に関する危険因子評価票と診療計画書が別添６の別紙３のように１つの様式ではなく、それぞれ独立した様式となっていても構わない。
(４) 褥瘡対策チームの構成メンバー等による褥瘡対策に係る委員会が定期的に開催されていることが望ましい。
(５) 患者の状態に応じて、褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する- 22 -

体制が整えられていること。
(６) 毎年７月において、褥瘡患者数等について、別添７の様式５の４により届け出ること。
５

栄養管理体制の基準(１)

当該病院である保険医療機関（特別入院基本料等を算定する病棟のみを有するものを除く。）内に、常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること。
(２) 管理栄養士をはじめとして、医師、看護師、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備し、あらかじめ栄養管理手順（栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、定期的な評価等）を作成すること。
(３) 入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載していること。
(４)(３)において、特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について、栄養状態の評価を行い、医師、管理栄養士、看護師その他の医療従事者が共同して、当該患者ごとの栄養状態、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画（別添６の別紙 23 又はこれに準じた様式とする。）を作成していること。なお、救急患者や休日に入院した患者など、入院日に策定できない場合の栄養管理計画は、入院後７日以内に策定することとする。
(５) 栄養管理計画には、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法、特別食の有無等）、
栄養食事相談に関する事項（入院時栄養食事指導、退院時の指導の計画等）、その他栄養管理上の課題に関する事項、栄養状態の評価の間隔等を記載すること。また、当該計画書又はその写しを診療録等に添付すること。
(６) 当該患者について、栄養管理計画に基づいた栄養管理を行うとともに、当該患者の栄養状
態を定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画を見直していること。
(７) 特別入院基本料等を算定する場合は、(１)から(６)までの体制を満たしていることが望ましい。
(８)(１)に規定する管理栄養士は、１か月以内の欠勤については、欠勤期間中も(１)に規定す

る管理栄養士に算入することができる。なお、管理栄養士が欠勤している間も栄養管理のための適切な体制を確保していること。
(９) 当該保険医療機関（診療所を除く。）において、管理栄養士の離職又は長期欠勤のため、(１)に係る基準が満たせなくなった場合、地方厚生（支）局長に届け出た場合に限り、当該届出を行った日の属する月を含む３か月間に限り、従前の入院基本料等を算定できる。
６

医科点数表第１章第２部通則第８号及び歯科点数表第１章第２部入院料等通則第７号に規定する基準
当該保険医療機関内に、非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されているこ
と。

第１の２

歯科点数表第１章基本診療料第２部入院料等通則第６号ただし書に規定する入院基本料（特別入院基本料等を含む。）及び特定入院料に係る入院診療計画、院内感染防止対策、医療安
全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、次のとおりとする。
１

第１の１から４までのいずれにも該当するものであること。

- 23 -

２

栄養管理体制の基準(１) 当該保険医療機関内（診療所を除く。）に、栄養管理を担当する管理栄養士が１名以上配置されていること。
(２) 管理栄養士をはじめとして、歯科医師、看護職員、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備し、あらかじめ栄養管理手順（栄養スクリーニングを含む栄養状態の評
価、栄養管理計画、定期的な評価等）を作成すること。
(３) 入院時に患者の栄養状態を歯科医師、看護師、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載していること。
(４)(３)において、特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について、栄養状態の評価を行い、歯科医師、管理栄養士、看護師その他の医療従事者が共同して、当該患者ごとの栄養状態、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画（別添６の別紙 23 又はこれに準じた様式とする。）を作成していること。なお、救急患者や休日に入院した患者など、入院日に策定できない場合の栄養管理計画は、入院後７日以内に策定することとする。
(５) 栄養管理計画には、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法、特別食の有無等）、
栄養食事相談に関する事項（入院時栄養食事指導、退院時の指導の計画等）、その他栄養管理上の課題に関する事項、栄養状態の評価の間隔等を記載すること。また、当該計画書又はその写しを診療録等に添付すること。
(６) 当該患者について、栄養管理計画に基づいた栄養管理を行うとともに、当該患者の栄養状
態を定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画を見直していること。
(７) 特別入院基本料等及び短期滞在手術等基本料１を算定する場合は、(１)から(６)までの体制を満たしていることが望ましい。
(８)(１)に規定する管理栄養士は、１か月以内の欠勤については、欠勤期間中も(１)に規定す

る管理栄養士に算入することができる。なお、管理栄養士が欠勤している間も栄養管理のための適切な体制を確保していること。
(９) 当該保険医療機関（診療所を除く。）において、管理栄養士の離職又は長期欠勤のため、(１)に係る基準が満たせなくなった場合、地方厚生（支）局長に届け出た場合に限り、当該届出を行った日の属する月を含む３か月間に限り、従前の入院基本料等を算定できる。
第２ 病院の入院基本料等に関する施設基準病院である保険医療機関の入院基本料等に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１

病棟の概念は、病院である保険医療機関の各病棟における看護体制の１単位をもって病棟として取り扱うものとする。なお、高層建築等の場合であって、複数階（原則として二つの階）を１病棟として認めることは差し支えないが、三つ以上の階を１病棟とすることは、２の(３)の要件を満たしている場合に限り、特例として認められるものであること。また、感染症病床が別棟にある場合は、隣接して看護を円滑に実施できる一般病棟に含めて１病棟とすることができる。
平均入院患者数が概ね 30 名程度以下の小規模な結核病棟を有する保険医療機関については、
一般病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料又は障害者施設等入院基本料を算定する病棟）と結核病棟を併せて１看護単位とする
ことはできるが、看護配置基準が同じ入院基本料を算定する場合に限る。ただし、結核病床を- 24 -

構造上区分すること等医療法で規定する構造設備の基準は遵守するものとし、平均在院日数の計算に当たっては、一般病棟のみにより計算するものとし、一般病棟が急性期一般入院基本料、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料の届出を行う病棟である場合及び結核病棟が７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料の届出を行う病棟である場合には、原則として一般病棟及び結核病棟で別々に重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの評価を行うものとするが、７対１入院基
本料の結核病棟のみで重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの基準を満たせない場合に限り、両病棟全体で重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの評価を行い、重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの基準を満たすことで差し支えないものとする。
２

１病棟当たりの病床数に係る取扱いについては、次のとおりとする。

(１) １病棟当たりの病床数については、①効率的な看護管理、②夜間における適正な看護の確保、③当該病棟に係る建物等の構造の観点から、総合的に判断した上で決定されるものであり、原則として 60 床以下を標準とする。ただし、精神病棟については、70 床まではやむを得ないものとする。
(２)(１)の病床数の標準を上回っている場合については、①２以上の病棟に分割した場合には、片方について１病棟として成り立たない、②建物構造上の事情で標準を満たすことが困難である、③近く建物の改築がなされることが確実である等、やむを得ない理由がある場合に限り、認められるものであること。
(３) 複数階で１病棟を構成する場合又は別棟にある感染症病床を含めて１病棟を構成する場合についても上記(１)及び(２)と同様であるが、いわゆるサブナース・ステーションの設置
や看護要員の配置を工夫すること。
３ 平均在院日数については次の点に留意すること。
(１) 平均在院日数を算出するに当たり対象となる入院患者は、保険診療に係る入院患者（「基本診療料の施設基準等」の別表第二に規定する入院患者を除く。）であること。
(２) 平均在院日数については、直近３か月間の数値を用いて別添６の別紙４により計算すること。なお、平均在院日数は小数点以下は切り上げること。また、短期滞在手術等基本料３を算定した患者であって６日以降も入院する場合は、入院日から起算した日数を含めて平均在院日数を計算すること。
４ 入院患者の数及び看護要員の数等については下記のとおりとする。
(１)

入院患者の数については、次の点に留意する。
ア

入院患者の数は、当該日の 24 時現在当該病棟に入院中の患者をいい、当該病棟に入院してその日のうちに退院又は死亡した者を含むものである。また、保険診療に係る入院患者のほか、正常の妊産婦、生母の入院に伴って入院した健康な新生児又は乳児、人間ドックなどの保険外診療の患者であって、看護要員を保険診療を担当する者と保険外診療を担当する者とに明確に区分できない場合の患者を含むものであること。なお、救急患者として受け入れ、処置室、手術室等において死亡した患者について入院料を算定する場合であっても、当該患者については、入院患者の数に計上しない。

イ

入院患者の数については、届出時の直近１年間（届出前１年から６か月の間に開設又は増床を行った保険医療機関にあっては、直近６か月間とする。）の延入院患者数を延日数で除して得た数とし、小数点以下は切り上げる。
なお、届出前６か月の間に開設又は増床した病棟を有する保険医療機関に係る入院患- 25 -

者の数の取扱いについては、便宜上、開設又は増床した病床数に対し、一般病棟にあっては一般病棟の病床数の 80％、療養病棟にあっては療養病棟の病床数の 90％、結核病棟にあっては結核病棟の病床数の 80％、精神病棟にあっては精神病棟の病床数の 100％を、実績の値に加えた数とする。
また、一般病棟に感染症病床がある場合は、届出時の直近１年間の入院患者数が０であっても、感染症病床数の５％をもって感染症病床に係る入院患者の数とすることができる。
ウ

届出前１年の間に減床を行った保険医療機関については、減床後の実績が３か月以上ある場合は、減床後の延入院患者数を延日数で除して得た数とする。なお、減床後から３か月未満の期間においては、減床後の入院患者数の見込みをもって届出を行うことができるものとするが、当該入院患者数が、減床後３か月の時点での減床後の延入院患者
数を延日数で除して得た数を満たしていないことが判明したときは、当該届出は遡って無効となり、変更の届出を行わせること。

エ

病棟単位で算定する特定入院料（区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料
を除く。）、「基本診療料の施設基準等」の別表第三に規定する治療室、病室及び短期滞在手術等基本料１に係る回復室に入院中の患者については、入院患者の数から除く。

(２)

看護要員の数については、次の点に留意する。
ア

看護要員の数は、届出時の看護要員の数とする。

イ

当該届出病棟に配置されている看護要員の数は、１勤務帯８時間で１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たりの要件を満たしていること。なお、出産、育児又は家族介護に関する休業等が確保されるよう配慮を行うこと。

ウ

看護要員の数は、病棟において実際に入院患者の看護に当たっている看護要員の数であり、その算定に当たっては、看護部長等（専ら、病院全体の看護管理に従事する者をいう。）、当該保険医療機関附属の看護師養成所等の専任教員、外来勤務、手術室勤務
又は中央材料室勤務等の看護要員の数は算入しない。

エ病棟勤務と外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務又は集中治療室勤務等を兼務する場
合は、勤務実績表による病棟勤務の時間を看護要員の数に算入する。

オ

臨時職員であっても継続して勤務に服する者は、給与の支払方式が日給制であるか否かにかかわらず、看護要員の数に算入することができる。ただし、継続勤務については、
特に被保険者証等により確認する必要はなく、実態に応じて判断すること。なお、職業安定法（昭和 22 年法律第 141 号）の規定に基づき、職業紹介事業を行う者からの紹介又は労働者供給事業を行う者からの供給により看護要員を雇用した場合、労働者派遣事業の適切な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律（昭和 60 年法律第88 号）に基づき、紹介予定派遣として派遣された場合及び産前産後休業、育児休業、育児休業に準ずる休業又は介護休業中の看護職員の勤務を派遣労働者が代替する場合は、雇用期間にかかわらず看護要員の数に算入することができる。また、看護補助者の雇用形態は問わない。（派遣職員を含むが、指揮命令権が当該保険医療機関にない請負方式
等を除く。）

カ

病棟単位で算定する特定入院料（区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料を除く。）に係る病棟並びに「基本診療料の施設基準等」の別表第三に規定する治療室、- 26 -

病室、短期滞在手術等基本料１に係る回復室及び外来化学療法に係る専用施設に勤務す
る看護要員の数は、兼務者を除き算入できない。
キ

看護補助者の数については、次の点に留意する。
(イ)

看護補助者の数を算出するに当たっては、看護職員を看護補助者とみなして差し支えない。なお、入院基本料等の施設基準に定める必要な数を超えて配置している
看護職員を看護補助者とみなす（以下「みなし看護補助者」という。）場合には、看護職員の勤務実績に基づいて、実際に勤務した看護職員の総勤務時間数から、当該届出区分において勤務することが必要となる看護職員数の総勤務時間数を差し引いた数を、看護補助者の勤務時間数として算入する。
(ロ)

小児病棟又は特殊疾患入院施設管理加算を算定している病棟等において小児患者の保育に当たっている保育士は、看護補助者の数に算入することができる。ただし、小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士については、看護補助者として算入することはできない。
(ハ)

主として事務的業務を行う看護補助者を配置する場合は、常時、当該病棟の入院患者の数が 200 又はその端数を増すごとに１以下であること。
主として事務的業務を行う看護補助者の数の算出に当たっては、当該保険医療機関の院内規程において、看護補助者が行う事務的業務の内容を定めた上で、１人の看護補助者の延べ勤務時間数のうち事務的業務が５割以上を占める看護補助者を、「主として事務的業務を行う看護補助者」として算入すること。また、主として事務的業務を行う看護補助者については、当該病棟において事務的業務以外の業務を行った時間数も含めて、当該看護補助者の勤務時間数を算入すること。
ク

１か月以上長期欠勤の看護要員、身体障害者（児）に対する機能訓練指導員及び主として洗濯、掃除等の業務を行う者は看護要員に算入しない。

(３) 夜間における勤務（以下「夜勤」という。）については、次の点について留意する。
ア「夜勤」とは、各保険医療機関が定める午後 10 時から翌日の午前５時までの時間を含めた連続する 16 時間（以下「夜勤時間帯」という。）の間において、現に勤務することをいい、当該夜勤時間帯に現に勤務した時間数を「夜勤時間数」という。なお、各保険
医療機関において、当該夜勤時間帯を定める場合には、夜勤時間帯以外の時間帯（以下「日勤帯」という。）が、夜勤時間帯と重なる時間が、当該日勤帯の２分の１以下とすること。

イ

看護要員の名簿及び勤務実績表により、各病棟（精神病棟入院基本料の特別入院基本料等以外の特別入院基本料等を算定する病棟を除く。）ごとに次の要件が満たされていること。
(イ) 看護要員は、常時２人以上であること。
(ロ)

一般病棟、結核病棟及び精神病棟においては、看護職員を２人以上配置していること。（精神病棟入院基本料の特別入院基本料等を除く。）(ハ)

療養病棟においては、看護職員１人と看護補助者１人の計２人以上の配置であっても差し支えない。
(ニ)(イ)から(ハ)までの要件を満たしている場合は、曜日や時間帯によって、夜勤の従事者が変動することは差し支えない。

- 27 -

ウ

特定入院料（地域包括ケア入院医療管理料を除く。また、小児入院医療管理料４、特殊疾患入院医療管理料又は児童・思春期精神科入院医療管理料については、病棟単位で算定する場合に限る。）を算定している病棟に係る看護要員は、夜勤時間数の計算対象としないこと。

エ夜勤に従事する看護要員の月当たり延べ夜勤時間数は、１か月又は４週間の当該夜勤時間帯に従事した時間数をいう。

オ

月平均夜勤時間数は、同一の入院基本料を算定する病棟全体（同一の入院基本料を算定する複数の病棟（看護単位）を持つ病院にあっては、当該複数の病棟を合わせた全体）で届出前１か月又は４週間の夜勤時間帯に従事する看護職員の延夜勤時間数を夜勤
時間帯に従事した実人員数で除して得た数とし、当該月当たりの平均夜勤時間数の直近
１か月又は直近４週間の実績の平均値により、72 時間以下であること。すなわち、月平
均夜勤時間数は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で計算するものであり、病棟（看護単位）ごとに計算するものではないため、病棟（看護単位）ごとに月平均夜勤時
間数が 72 時間以下である必要はないものであること。
また、新規届出直後においては、当該病棟の直近３か月間又は 12 週間の実績の平均値
が要件を満たしていれば差し支えない。
なお、療養病棟入院基本料を算定する病棟の看護職員については、この限りではないこと。

カ

月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延べ夜勤時間数については、次の点に留意する。
(イ) 専ら夜勤時間帯に従事する者（以下「夜勤専従者」という。）は、実人員数及び延べ夜勤時間数に含まないこと。
(ロ) 夜勤時間帯に看護職員が病棟勤務と外来勤務等を兼務する場合は、当該看護職員が夜勤時間帯に当該病棟で勤務した月当たりの延べ時間を、当該看護職員の月当たりの延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務の時間を含む。）で除して得た数を、夜勤時間帯に従事した実人員数として算入すること。
(ハ) 急性期一般入院基本料、７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料の病棟の実人員数及び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間数が 16 時間未満の者は含まないこと。ただし、短時間正職員制度を導入している保険医療機関の短時間正職員については、月当たりの夜勤時間数が 12 時間以上のものを含む。
(ニ) 急性期一般入院基本料、７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料以外の病棟の実人員数及び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間数が８時間未満の者は含まないこと。
(ホ) 夜勤時間帯の中で申し送りに要した時間は、申し送った看護職員の夜勤時間から除いて差し支えない。ただし、当該申し送りに要した時間の除外の有無については、原則として、同一の入院基本料を算定する病棟全体において、月単位で選択すること。

キ

週当たりの所定労働時間は、40 時間以内であること。

ク

夜勤専従者の夜勤時間については、夜勤による勤務負担が過重とならないよう十分配
慮すること。

ケ

上記(２)のアからクまで及び(３)のアからクまでに係る看護要員の配置数、人員構成- 28 -

及び夜間勤務に係る具体的な算出方法等については、別添６の別紙５の例を参考とすること。
(４)

看護の勤務体制は、次の点に留意する。
ア

看護要員の勤務形態は、保険医療機関の実情に応じて病棟ごとに交代制の勤務形態を
とること。

イ

同一の入院基本料を算定する病棟全体で１日当たり勤務する看護要員の数が所定の要件を満たす場合は、24 時間一定の範囲で傾斜配置することができる。すなわち、１日当たり勤務する看護要員の数の要件は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で要件を満たしていればよく、病棟（看護単位）ごとに要件を満たす必要はないため、病棟（看護単位）ごとに異なる看護要員の配置を行うことができるとともに、１つの病棟の中でも 2
4 時間の範囲で各勤務帯において異なる看護要員の配置を行うことができるものであること。なお、各勤務帯に配置する看護職員の数については、各病棟における入院患者の状態（重症度、医療・看護必要度等）について評価を行い、実情に合わせた適正な配置数が確保されるよう管理すること。

ウ

特別入院基本料を算定している保険医療機関については、各病棟の看護要員数の２割を看護師とすることが望ましい。

(５) 看護要員の配置に係る情報提供は、次の点に留意する。
ア

各勤務帯のそれぞれで、１人の看護要員が、実際に受け持っている入院患者の数を各病棟内に掲示すること。また、複数の病棟間で傾斜配置をしている場合には、各病棟の看護要員の配置状況を掲示すること。

イ(６)アの掲示については、第３「届出受理後の措置等」の７の掲示例によること。
看護の実施は、次の点に留意する。

ア

看護は、当該保険医療機関の看護要員のみによって行われるものであり、当該保険医療機関において患者の負担による付添看護が行われてはならない。ただし、患者の病状により、又は治療に対する理解が困難な小児患者又は知的障害を有する患者等の場合は、医師の許可を得て家族等患者の負担によらない者が付き添うことは差し支えない。なお、患者の負担によらない家族等による付添いであっても、それらが当該保険医療機関の看護要員による看護を代替し、又は当該保険医療機関の看護要員の看護力を補充するようなことがあってはならない。

イ①病状の観察、②病状の報告、③身体の清拭、食事、排泄等の世話等療養上の世話、④診察の介補、⑤与薬・注射・包帯交換等の治療の介助及び処置、⑥検温、血圧測定、検査検体の採取・測定、検査の介助、⑦患者、家族に対する療養上の指導等患者の病状に直接影響のある看護は、看護師又は看護師の指示を受けた准看護師が行うものである。
看護補助者は、看護師長及び看護職員の指導の下に、原則として療養生活上の世話（食事、清潔、排泄、入浴、移動等）、病室内の環境整備やベッドメーキングのほか、病棟内において、看護用品及び消耗品の整理整頓、看護職員が行う書類・伝票の整理及び作成の代行、診療録の準備等の業務を行うこととする。
なお、看護補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成 19 年 12 月 28 日医政発第 1228001 号）にある、「２

役割分担の具体例(１)医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分- 29 -

担」に基づく院内規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備していること。
ウ

個々の患者の病状にあった適切な看護が実施されていること。また、効果的な医療が提供できるよう患者ごとに看護計画が立てられ、その計画に沿って看護が実施されるよう配慮すること。

エ

看護に関する記録としては、看護体制の１単位ごとに別添６の別紙６に掲げる記録がなされている必要がある。なお、これらの記録の様式・名称等は各病院が適当とする方法で差し支えないが、記録の作成に際しては、重複を避け簡潔明瞭を旨とすること。

オ

当該届出に係る各病棟の看護単位ごとに看護の責任者が配置され、看護チームによる交代制勤務等の看護が実施され、ナース・ステーション等の設備を有し、看護に必要な器具器械が備え付けられていること。

４の２

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料、10 対１入院基本料及び地域一般入院基本料（地域一般入院料１に限る。）に係る重症度、医療・看護必要度については、次の点に留意する。
(１) 急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟を除く。）及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料）及び地域一般入院料１を算定する病棟は、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に入院している全ての患者の状態を別添６の別紙７の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて測定を行い、その結果に基づいて評価を行っていること。なお、許可病床数 400 床以上の保険医療機関であって急性期一般入院基本料（急性期一般入院料７を除く。）を算定する病棟及び７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。））を算定する病棟については、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行うこと。
(２) 急性期一般入院基本料（急性期一般入院料７を除く。）及び７対１入院基本料（結核病棟
入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）については、測定の結果、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において入院している患者全体（延べ患者数）に占める重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、別表１のいずれかに該当する患者（以下「基準を満たす患者」という。）をいう。）の割合が、別表２の基準以上であること。また、急性期一般入院料７、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（結核病棟入院基本料に限る。））、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料）及び地域一般入院料１については、別添６の別紙７により、直近３月において入院している全ての患者の状態を継続的に測定し、その結果に基づいて評価を行っていること。ただし、許可病床数 200 床未満の保険医療機関であって、令和２年３月 31 日時
点で旧算定方法別表第一区分番号Ａ１００に掲げる急性期一般入院料１又は２の届出を行っている病棟にあっては、急性期一般入院料２及び３の基準を満たす患者の割合、当該時点で旧算定方法別表第一区分番号Ａ１００に掲げる急性期一般入院料３の届出を行っている病棟にあっては、急性期一般入院料３の基準を満たす患者の割合、当該時点で旧算定方法別表第一区分番号Ａ１００に掲げる急性期一般入院料４の届出を行っている病棟にあっては、急性期一般入院料４の基準を満たす患者の割合が、本文の規定にかかわらず、それぞれ別表３の基準以上であること。

- 30 -

別表１
Ａ得点が２点以上かつＢ得点が３点以上の患者Ａ得点が３点以上の患者Ｃ得点が１点以上の患者

別表２
一般病棟用の重症度、医療一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの割合

・看護必要度Ⅱの割合

急性期一般入院料１

３割１分

２割９分

急性期一般入院料２

２割８分

２割６分

急性期一般入院料３

２割５分

２割３分

急性期一般入院料４

２割２分

２割

急性期一般入院料５

２割

１割８分

急性期一般入院料６

１割８分

１割５分

７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限

２割８分

る。））
７対１入院基本料（専門病院入

３割

２割８分

１割１分

0.9 割

一般病棟用の重症度、医療一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの割合

・看護必要度Ⅱの割合

急性期一般入院料２

２割６分

２割４分

急性期一般入院料３

２割３分

２割１分

急性期一般入院料４

２割

１割８分

院基本料）
７対１入院基本料（結核病棟入
院基本料）

別表３

(３) 第２の１にある小規模な結核病棟を有し、一般病棟と併せて１看護単位としている病棟において、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料を算定している
場合、重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの評価は一般病棟と結核病棟とで重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれか同一の評価票を用いて別々に行い、それぞれの病棟において（２）の割合を満たすものとする。ただし、７対１入院基本料の結核病棟のみで重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの基準を満たせない場合に限り、両病棟全体で重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの評価を行い、一般病棟における重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡの基準を満たすことで差し支えないものとする。
(４)

評価に当たっては、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する

患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手- 31 -

術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は、対象から除外すること。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外すること。
(５)

10 対１入院基本料であっても、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料、障害者施設

等入院基本料、特定機能病院入院基本料（結核病棟及び精神病棟に限る。）については、評価を行っていなくても差し支えない。
(６) 重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。ただし、別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。実際に、患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で確認を行うこと。
(７) 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院基本料の届出時に併せて届け出ること。なお、評価方法のみの変更を行う場合については、
別添７の様式 10 を用いて届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新
たな評価方法への切り替えは４月又は 10 月（以下「切替月」という。）のみとし、切替月の 10 日までに届け出ること。
(８) 毎年７月において、直近３月の評価の結果を別添７の様式 10 により地方厚生（支）局長に報告すること。
(９) 旧算定方法別表第一区分番号「Ａ１００」急性期一般入院基本料（急性期一般入院料４及び７を除く。）及び７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）の経過措置については、令和２年３月 31 日に
おいて、現に急性期一般入院基本料（急性期一般入院料４及び７を除く。）及び７対１入院
基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院
入院基本料）に係る届出を行っている病棟であって、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前（令和２年度改定前）の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす病棟については、令和２年９月 30 日までは令和２年度改定後の別表２又は３の重症度、医療・看護必要度の基準をそれぞれ満たすものとみなすものであること。なお、急性期一般入院料
４の経過措置については、令和２年３月 31 日において、現に急性期一般入院料４に係る届出を行っている病棟であって、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前（令和２年度改定前）の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす病棟については、令和３年３月 31 日までは令和２年度改定後の別表２又は３の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。また、令和２年３月 31 日時点で急性期一般入院料７、地域一般入院料１、特定機能病院入院基本料の７対１入院基本料（結核病棟に限る。）若し
くは 10 対 1 入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料の 10 対１入院基本料の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定
前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30
年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて評価をしても差し支えないこと。

- 32 -

４の３

急性期一般入院料１及び７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く。）に係る入院患者数及び医師の数については、次の点に留意すること。
(１) 急性期一般入院料１及び７対１入院基本料に係る患者数４の(１)によること。
(２) 常勤の医師の数
ア

医師数は、常勤（週４日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 32 時
間以上であることをいう。ただし、正職員として勤務する者について、育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては、所定労働時間が週 30 時間以上であること）の医師の他、非常勤医師の実労働時間数を常勤換算し算入することができる。

イ

ウの医師数の計算方法における医師数は、届出時の医師数とする。

ウ

急性期一般入院料１及び７対１入院基本料に係る医師数の計算方法(イ) 急性期一般入院料１及び専門病院入院基本料の７対１入院基本料に係る医師数
医療法上の一般病床（感染症病床を含む。）に入院する患者数から急性期一般入院料１及び７対１入院基本料を算定する病棟に入院する患者数を減じた数を 16 で除した数、結核病床に入院する患者数を 16 で除した数、療養病床に入院する患者数を48 で除した数及び精神病床に入院する患者数を 48 で除した数を合計した数を病院全体の医師数から減じた数(ロ) 結核病棟入院基本料の７対１入院基本料に係る医師数
医療法上の一般病床（感染症病床を含む。）に入院する患者数を 16 で除した数、療養病床に入院する患者数を 48 で除した数及び精神病床に入院する患者数を 48 で除した数を合計した数を病院全体の医師数から減じた数(３) 「基本診療料の施設基準等」第五の二の(１)のイの②の３及び六の(２)のイの⑤については以下のとおりとする。
(２)のウの(イ)による医師数が、(１)による患者数に 100 分の 10 を乗じた数以上。ただし、当該病棟に係る入院患者数が 30 人未満の場合は、３人以上。
(４) 「基本診療料の施設基準等」第五の四の(１)のイの④については以下の通りとする。
(２)のウの(ロ)による医師数が、(１)による患者数に 100 分の 10 を乗じた数以上。ただし、当該病棟に係る入院患者数が 30 人未満の場合は、３人以上。
４の４

急性期一般入院料１、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）

及び専門病院入院基本料）に係る自宅等に退院するものの割合について(１) 急性期一般入院料１、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）
及び専門病院入院基本料）に係る自宅等に退院するものとは、他の保険医療機関（地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料を含む。）、回復期リハビリテーション病棟入院料、療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料を算定する病棟及び病室を除く。）に転院した患者以外の患者をいう。
(２) 当該病棟から退院した患者数に占める自宅等に退院するものの割合は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近６か月間において、当該病棟から退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者、同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外- 33 -

の病棟への転棟患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、自宅等に退院するものの数
イ

直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者、同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者及び死亡退院した患者を除く。）

４の５

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料（特定機能病院入院基

本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）並びに療養病棟入院基本料を届け出ている
病棟においては、データ提出加算に係る届出を行っていること。ただし、令和２年３月 31 日に
おいて、現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前（令和２年度度改定前）の療養病棟入院基本料に係る届出を行っている保険医療機関については、令和４年３月 31 日までの間令和２年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテー
ション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料５若しくは６を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものは、当分の間、当該基準を満たしているものとする。なお、当該基準については、別添７の様式 40 の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。
４の５の２「基本診療料の施設基準等」第五の二の(１)のイの③の３及び第五の二の(１)のイの④の３について急性期一般入院料２又は３を算定する保険医療機関については、厚生労働省が入院医療を担う
保険医療機関の機能や役割について分析・評価するために行う調査に適切に参加すること。ただし、やむを得ない事情が存在する場合には、この限りでない。
４の５の３ 許可病床数 400 床以上の保険医療機関であって急性期一般入院基本料（急性期一般入院料２及び３を除く。）を算定するもの又は７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。））を算定する保険医療機関については、厚生労働省が入院医療を担う保険医療機関の機能や役割について分析・評価するために行う調査に適切に参加することが望ましい。
４の５の４ 基本診療料の施設基準等第五の二の（１）のイの①の４について
急性期一般入院料７を届け出る場合その他やむを得ない事情とは、新たに保険医療機関の指定を受け、入院基本料の施設基準に係る届出を行う場合、又は急性期一般入院基本料１から７のいずれかを既に届け出ている保険医療機関であって第 26 の４の４（３）の規定によりデータ提出
加算を算定できなくなった場合は、新たに保険医療機関を指定する日又はデータ提出加算に係る施設基準を満たさなくなった日の属する月の翌月から起算して１年に限り、急性期一般入院料７について、データ提出加算に係る届出を行っているものとみなすことができる。
４の６

月平均夜勤時間超過減算による入院基本料及び夜勤時間特別入院基本料を算定する病棟については、次の点に留意する。
(１) 月平均夜勤時間超過減算による入院基本料
ア

一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料及び障害者施設等入院- 34 -

基本料を算定する病棟において、別に厚生労働大臣が定める基準（夜勤を行う看護職員の１人当たりの月平均夜勤時間数が 72 時間以下であること）のみを満たせなくなった場合、当該基準を満たせなくなってから直近３月に限り、算定できるものであること。ただし、病棟の種別にかかわらず、月平均夜勤時間超過減算による入院基本料又は夜勤時間特別入院基本料を最後に算定した月から起算して１年以内は、当該減算による入院基本料の算定はできないものであること。
イ

本通知の第３の１の(１)に規定する一時的な変動に該当する場合には、当該一時的な変動に該当しなくなってから直近３月に限り、算定できるものであること。

ウ

月平均夜勤時間超過減算により入院基本料を算定する場合は、看護職員の採用活動状況
等に関する書類を毎月 10 日までに地方厚生（支）局長に提出すること。

(２) 夜勤時間特別入院基本料
ア

一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料及び精神病棟入院基本料を算定する病棟において、別に厚生労働大臣が定める基準（夜勤を行う看護職員の１人当たりの月平均夜勤時
間数が 72 時間以下であること。）のみを満たせなくなった場合、当分の間、算定できるものであること。

イ

夜勤時間特別入院基本料を算定する場合は、医療勤務環境改善支援センターに相談し、その相談状況に関する書類及び看護職員の採用活動状況等に関する書類を毎月 10 日までに地方厚生（支）局長に提出すること。

(３) 月平均夜勤時間超過減算による入院基本料又は夜勤時間特別入院基本料を算定する保険医療機関においては、保険医療機関及び保険医療養担当規則第 11 条の２に規定されているよ
うに、保険医療機関は、看護を実施するに当たって必要な看護職員の確保に努めなければならないこととされており、看護職員定着のための処遇改善等についてなお一層の努力をすること。また、月平均夜勤時間超過減算による入院基本料又は夜勤時間特別入院基本料の算定期間中は、看護職員の夜勤時間について規定がないため、特定の看護職員に夜勤時間が偏重することがないように配慮すること。
(４) 月平均夜勤時間超過減算による入院基本料又は夜勤時間特別入院基本料の届出を行う場合
は、別添７の様式６及び様式９を用いること。
４の７

看護必要度加算及び一般病棟看護必要度評価加算を算定する病棟については、次の点に留

意する。
(１)

10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）及び 13 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）を算定する病棟は、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果に基づいて評価を行っていること。10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）を算定す
る病棟については、評価の結果、４の２（２）別表１のいずれかに該当する患者の割合が別表４のとおりであること。
別表４
一般病棟用の重症度、医療- 35 -

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ

・看護必要度Ⅱ

看護必要度加算１

２割２分

２割

看護必要度加算２２割

１割８分

看護必要度加算３

１割８分

１割５分

(２)

評価に当たっては、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する

患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外すること。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外すること。
(３) 重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。ただし、別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。実際に、患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で確認を行うこと。
(４) 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院基本料の届出時に併せて届け出ること。なお、評価方法のみの変更を行う場合については、
別添７の別紙 10 を用いて届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新
たな評価方法への切り替えは切替月のみとし、切替月の 10 日までに届け出ること。
(５) 毎年７月において、直近３月の評価の結果を別添７の様式 10 により地方厚生（支）局長に報告すること。
(６) 看護必要度加算の経過措置について、令和２年３月 31 日において、現に看護必要度加算
１、２又は３を算定するものにあっては、令和２年９月 30 日まではそれぞれ令和２年度改
定後の看護必要度加算１、２若しくは３の基準を満たすものとみなすものであること。
(７) 一般病棟看護必要度評価加算の経過措置について、令和２年３月 31 日において、現に一般病棟看護必要度評価加算の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添６の別紙７の一般病
棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて評価をしても差し支えな
いこと。
４の８

ＡＤＬ維持向上等体制加算の施設基準

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）又は 10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）を算定する病棟において、以下の基準を満たすこと。
(１) 当該病棟に、専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士（以下「理学療法士等」という。）が２名以上配置されていること又は専従の理学療法士等が１名、かつ、専任の理学療法士等１名以上が配置されていること。なお、複数の病棟において当該加算の届出を行う場合には、病棟ごとにそれぞれ専従の理学療法士等が配置されていること。また、- 36 -

当該理学療法士等（専従のものに限る。）は、区分番号「Ｈ０００」心大血管疾患リハビリ
テーション料、区分番号「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１－２」廃用症候群リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００２」運動器リハビリテーシ
ョン料、区分番号「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００４」摂食機能療法、区分番号「Ｈ００５」視能訓練、区分番号「Ｈ００６」難病患者リハビリテーショ
ン料、区分番号「Ｈ００７」障害児（者）リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００７－２」がん患者リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００７－３」認知症患者リハビリテーシ
ョン料及び区分番号「Ｈ００８」集団コミュニケーション療法料（以下(１)において「疾患別リハビリテーション等」という。）を担当する専従者との兼務はできないものであること。
当該理学療法士等（専従のものに限る。）がＡＤＬ維持向上等体制加算の算定を終了した当
該病棟の患者に対し、引き続き疾患別リハビリテーション等を算定すべきリハビリテーショ
ンを提供する場合は、１日６単位まで算定できる。
ただし、当該病棟内に区分番号「Ａ３０８－３」に規定する地域包括ケア入院医療管理料１、２、３又は４を算定する病室がある場合には、当該病室における理学療法士等の業務について兼務しても差し支えない。
(２) 当該保険医療機関において、以下のいずれも満たす常勤医師が１名以上勤務していること。
ア

リハビリテーション医療に関する３年以上の経験を有していること。

イ

適切なリハビリテーションに係る研修を修了していること。

(３)(２)の要件のうちイにおけるリハビリテーションに係る研修とは、医療関係団体等が開催する急性期のリハビリテーション医療に関する理論、評価法等に関する総合的な内容を含む研修であり、２日以上かつ 10 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものである。なお、当該研修には、次の内容を含むものである。
ア

リハビリテーション概論について（急性期リハビリテーションの目的、障害の考え方、
チームアプローチを含む。）

イ

リハビリテーション評価法について（評価の意義、急性期リハビリテーションに必要な評価を含む。）

ウ

リハビリテーション治療法について（運動療法、作業療法、言語聴覚療法、義肢装具療法及び薬物療法を含む。）

エリハビリテーション処方について（リハビリテーション処方の実際、患者のリスク評価、
リハビリテーションカンファレンスを含む。）

オ

高齢者リハビリテーションについて（廃用症候群とその予防を含む。）

カ

脳・神経系疾患（急性期）に対するリハビリテーションについてキ

心臓疾患（CCU でのリハビリテーションを含む。）に対するリハビリテーションについてク

呼吸器疾患に対するリハビリテーションについてケ

運動器系疾患のリハビリテーションについてコ

周術期におけるリハビリテーションについて（ICU でのリハビリテーションを含む。）(４)

当該病棟の直近１年間の新規入院患者のうち、65 歳以上の患者が８割以上、又は、循環器系、新生物、消化器系、運動器系若しくは呼吸器系の疾患の患者が６割以上であること。
(５) アウトカム評価として、以下の基準を全て満たすこと。患者のＡＤＬは、基本的日常生活- 37 -

活動度（Barthel Index）（以下「ＢＩ」という。）を用いて評価することとする。
ア

直近１年間に、当該病棟を退院又は転棟した患者（死亡退院を除く。）のうち、退院又は転棟時におけるＡＤＬ（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１の２の別紙様式７の２の合計得点をいう。以下(５)において同じ。）が入院時と比較して低下した患者の割合が３％未満であること。なお、入院日から起算して４日以内に外科手術を行い、当該外科手術の日から起算して３日目のＡＤＬが入院時より 30 以上低下した場合は、退院又は転棟時におけるＡＤＬは、入院時のＡＤ
Ｌとではなく当該外科手術の日から起算して３日目のＡＤＬと比較するものとする。
なお、新規に届出をする場合は、直近３月間の実績が施設基準を満たす場合、届出することができる。なお、施設基準を満たさなくなったため所定点数を加算できなくなった後、再度届出を行う場合については新規に届出をする場合には該当しない。

イ

当該病棟の入院患者のうち、院内で発生した褥瘡（DESIGN-R 分類 d２以上とする。）
を保有している入院患者の割合が 2.5％未満であること。なお、その割合は、次の(イ)に掲げる数を(ロ)に掲げる数で除して算出する。ただし、届出時の直近月の初日（以下この項において「調査日」という。）における当該病棟の入院患者数が 80 人以下の場合は、本文の規定にかかわらず、当該病棟の入院患者のうち、院内で発生した褥瘡を保有している入院患者が２人以下であること。
(イ)

調査日に褥瘡を保有する患者数のうち、入院時既に褥瘡保有が記録された患者を除いた患者数(ロ)

調査日の入院患者数（調査日の入院又は予定入院患者は含めず、退院又は退院予定患者は含める。）
なお、届出以降は、別添７の様式５の４に基づき、院内で発生した DESIGN-R 分類 d２以上の褥瘡を保有している入院患者の割合を調査すること。
(６) 疾患別リハビリテーション料又はがん患者リハビリテーション料の届出を行っていること。
４の９

障害者施設等入院基本料に係る７対１入院基本料を算定する病棟について「基本診療料の施設基準等」第五の七の(２)のイの③については、直近１か月における当該病棟に入院する超重症児（者）及び準超重症児（者）の数の和の１日平均を、直近１か月における当該病棟に入院する患者数の１日平均で除して算出する。
４の 10

精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）を算定する病棟について(１) ７対１入院基本料（特定機能病院の精神病棟に限る。）又は 10 対１入院基本料を算定す
る病棟については、以下の基準を満たすこと。
当該病棟の直近３か月間の新規入院患者の５割以上が入院時においてＧＡＦ尺度 30 以下であること。
(２)
ア

13 対１入院基本料を算定する病棟については、以下の基準を満たすこと。
当該病棟の直近３か月間の新規入院患者の４割以上が、入院時においてＧＡＦ尺度 30
以下又は区分番号Ａ２３０－３に掲げる精神科身体合併症管理加算の対象となる患者で
あること。

イ

身体合併症を有する患者の治療が行えるよう、必要に応じて、当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制が確保されていること。

- 38 -

４の 11「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの⑥に規定する「適切な意思決定支援に関する指針」について「適切な意思決定支援に関する指針を定めていること」とは、当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、意思決定支援に関する指針を定めていることをいう。
４の 12「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの⑦に規定する「中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分な体制」について
中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分な体制として、次の体制を整備していること。
ア中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針を策定していること。

イ

当該療養病棟に入院する個々の患者について、中心静脈注射用カテーテルに係る感染症の発生状況を継続的に把握し、その結果を「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の所定の欄に記載すること。

５

療養病棟入院料１及び２を算定する病棟の入院患者に係る「基本診療料の施設基準等」の別表第五の二に掲げる疾患及び状態にある患者（以下別添２において「医療区分３の患者」という。）及び別表第五の三の一及び二に掲げる疾患及び状態にある患者及び同表の三に掲げる患者（以下別添２において「医療区分２の患者」という。）の割合の算出方法等
医療区分３及び医療区分２の患者の割合については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近３か月における各病棟の入院患者ごとの医療区分３の患者及び医療区分２の患者に該当する日数の和イ
６

直近３か月における各病棟の入院患者ごとの入院日数の和「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(２)に規定する区分
当該療養病棟に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票

評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の所定の欄に記載すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。
７

医療区分２に定める「褥瘡に対する治療を実施している状態」については、入院又は転院時既に褥瘡を有していた患者に限り、治癒又は軽快後も 30 日に限り、引き続き医療区分２として取り扱うことができる。ただし、当該取扱いを行う場合においては、入院している患者に係る褥瘡の発生割合について、当該患者又は家族の求めに応じて説明を行うこと。なお、褥瘡の発生割合とは、当該病棟の全入院患者数に占める当該病棟内で発生した褥瘡患者数（入院又は転院時既に発生していた褥瘡患者を除く。）の割合である。

８「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの④に規定する褥瘡の発生割合等の継続的な測定及び評価
当該療養病棟に入院する個々の患者について、褥瘡又は尿路感染症の発生状況や身体抑制の実施状況を継続的に把握し、その結果を「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の所定の欄に記載すること。

- 39 -

９

療養病棟入院基本料の注 10 に規定する在宅復帰機能強化加算について
次の施設基準を全て満たしていること。
(１) 療養病棟入院料１を届け出ている保険医療機関であること。
(２) 次のいずれにも適合すること。
ア

当該病棟から退院した患者（当該保険医療機関の他病棟（療養病棟入院基本料を算定していない病棟に限る。）から当該病棟に転棟した患者については、当該病棟に入院した期間が１月以上のものに限る。以下この項において同じ。）に占める在宅に退院した患者の割合が５割以上であり、その割合は、次の(イ)に掲げる数を(ロ)に掲げる数で除して算出するものであること。なお在宅に退院した患者とは、同一の保険医療機関の当該加算に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者を除く患者をいい、退院した患者の在宅での生活が１月以上（医療区分３の患者については 14 日以上）継続する見込みであることを確認できた患者をいう。
(イ)

直近６月間に退院した患者（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、在宅に退院した患者数(ロ)

直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、病状の急性増悪等により、他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。）での治療が必要になり転院した患者を除く。なお、
当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧を、届出の際に添付の上提出する。）
イ

在宅に退院した患者の退院後１月以内（医療区分３の患者については 14 日以内）に、当該保険医療機関の職員が当該患者の居宅を訪問することにより、又は当該保険医療機
関が在宅療養を担当する保険医療機関から情報提供を受けることにより、当該患者の在宅における生活が１月以上（退院時に医療区分３である場合にあっては 14 日以上）継続する見込みであることを確認し、記録していること。

(３) 当該保険医療機関又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は地域包括ケア病棟入院料を算定するものに限る。）から当該病棟に入院し、在宅に退院した１年間の患者数（当該保険医療機関の他病棟から当該病棟に転棟して１か月以内に退院した患者は除く。）を、当該病棟の１年間の１日平均入院患者数で除した数が 100 分の 15以上であること。
10

療養病棟入院基本料の注 11 の規定により入院料を算定する病棟については、次の点に留意する。療養病棟入院基本料の注１に規定する病棟以外の病棟であって、療養病棟入院料２の施設基
準のうち、別に厚生労働大臣が定めるもの（当該病棟において１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 20 若しくはその端数を増すごとに１以上であることと若しく
は当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が20 若しくはその端数を増すごとに１以上であること又は当該病棟に入院している患者のうち、医療区分３の患者と医療区分２の患者との合計が５割以上であること）のみを満たせなくなった
場合（いずれも満たせなくなった場合を含む。）に、令和２年３月 31 日時点で旧算定方法別表- 40 -

第１に掲げる療養病棟入院基本料の注 11 又は注 12 に係る届出を行っていた病棟に限り、算定できる。ただし、別に厚生労働大臣が定めるもののうち、「当該病棟において１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 20 又はその端数を増すごとに１以上であること」又は「当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 20 若しくはその端数を増すごとに１以上であること。」を満たせなくなった場合については、令和２年３月 31 日時点で旧算定方法別表第１に掲げる療養病棟入院基本料の注 11 又は
注 12 に係る届出を行っていた病棟であることに加え、当該病棟において１日に看護を行う看護
職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上及び当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上である必要があること。
11

療養病棟入院基本料の注 12 に規定する夜間看護加算の施設基準(１) 当該病棟において、夜勤を行う看護要員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 16 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。ただし、看護要員の配置について
は、療養病棟入院基本料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
なお、当該病棟において、夜勤を行う看護要員の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護要員の数は、前段の規定にかかわらず、看護
職員１を含む看護要員３以上であることとする。ただし、看護要員の配置については、同一の入院基本料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
(２) 夜間看護加算を算定するものとして届け出た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占めるＡＤＬ区分３の患者の割合が５割以上であること。
(３) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。
ア

当該保険医療機関内に、看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関し、当該保険医療機関に勤務する看護職員の勤務状況を把握し、その改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

イ

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議（以下この項において「委員会等」という。）を設置し、「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成すること。当該委員会等は、当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。なお、当該委員会等は、当該保険医療機関における労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）第 19 条に規定する安全衛生委員会等、既存の委員会を活用することで差し支えない。

ウ

イの計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取組み内容と目標達成年次等を含めた看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とすること。
また、当該計画を職員に対して周知徹底していること。

エ

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。

(４) 夜間看護加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、以下の基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。なお、アについては、内容に変更がない場合は、２回目以降の受講は省略して差し支えない。
ア

医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解イ

医療チーム及び看護チームの一員としての看護補助業務の理解- 41 -

ウ

看護補助業務を遂行するための基礎的な知識・技術

エ

日常生活にかかわる業務オ

守秘義務、個人情報の保護

カ

看護補助業務における医療安全と感染防止

等(５) 当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年１回以上見直しを行うこと。また、次に掲げる所定の研修を修了した（修了証が交付されているもの）看護師長等が配置されていることが望ましいこと。
ア

国、都道府県又は医療関係団体等が主催する研修であること（５時間程度）

イ

講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護補助者の活用に関する制度等の概要(ロ) 看護職員との連携と業務整理(ハ) 看護補助者の育成・研修・能力評価(ニ) 看護補助者の雇用形態と処遇等

12

精神病棟入院基本料の注４及び特定機能病院入院基本料の注４に規定する重度認知症加算の施設基準
精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）を算定する患者について加算できる施設基準等は以下のとおりである。
(１) 精神病棟入院基本料の注４の施設基準等
ア「基本診療料の施設基準等」の第五の四の二の(５)のイの基準を満たしていること。

イ

算定対象となる重度認知症の状態とは、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成 18 年４月３日老発第 0403003 号。別添６の別紙 12 及び別紙 13 参照）におけるランクＭに該当すること。ただし、重度の意識障害のある者（ＪＣＳ（Japan Coma Scale）でⅡ－３（又は 30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態にある者）を除く。

(２) 特定機能病院入院基本料の注４の基準(１)のイの基準を満たしていること。
13

精神病棟入院基本料の注７に規定する精神保健福祉士配置加算の施設基準(１) 当該病棟に、専従の常勤精神保健福祉士が１名以上配置されていること。
(２) 当該保険医療機関内に退院支援部署を設置し、当該部署に専従の常勤精神保健福祉士が１名以上配置されていること。なお、当該病棟に専従する精神保健福祉士と退院支援部署に専従する精神保健福祉士は兼任できないが、退院支援部署は、退院調整加算又は精神科地
域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室と同一でもよい。
(３) 措置入院患者、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成 15 年法律第 110 号。以下「医療観察法」という。）第 34 条第１項若しくは第 60 条第１項に規定する鑑定入院の命令を受けた者又は第 37 条第５項若しくは第 62 条第２項に規定する鑑定入院の決定を受けた者（以下「鑑定入院患者」という。）及び第 42 条第１項第１号若しくは第 61 条第１項第１号に規定する同法による入院（以下「医療観察法入院」という。）の決定を受けた者として当該保険医療機関に入院となった患者を除いた当該病棟の入院患者のうち９割以上が入院日から起算して１年以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は障害者- 42 -

の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）に規定する障害福祉サービスを行う施設又は福祉ホーム（以下「精神障害者施設」という。）へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。また、退院後に、医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は、移行した者として計上しない。
14 「基本診療料の施設基準等」の第五の六専門病院入院基本料の施設基準の(１)の通則の主として悪性腫瘍患者又は循環器疾患患者を当該病院の一般病棟に７割以上入院させ、高度かつ専門的な医療を行っている病院とは、具体的には、次の各号に掲げる基準を満たすものをいう。
(１)

悪性腫瘍に係る専門病院について
ア

200 床以上の一般病床を有していること。

イ

一般病棟（障害者施設等入院基本料及び特定入院料（救命救急入院料、特定集中治療
室管理料及び緩和ケア病棟入院料を除く。）を算定する病棟を除く。以下この項において同じ。）に勤務する常勤の医師の員数が許可病床（当該一般病棟に係るものに限る。）数に 100 分の６を乗じて得た数以上であること。

ウ

リニアック等の機器が設置されていること。

エ

一般病棟の入院患者の７割以上が悪性腫瘍患者であること。

オ

外来患者の３割以上が紹介患者であること。

(２)

15

循環器疾患に係る専門病院についてア

特定集中治療室管理の施設基準に係る届出を行い受理された病院であること。

イ

一般病棟の入院患者の７割以上が循環器疾患患者であること。

ウ(１)のア、イ及びオを満たしていること。

「基本診療料の施設基準等」の第五の七障害者施設等入院基本料の対象となる病棟は、次のいずれかの基準を満たすものをいう。ただし、７対１入院基本料の対象となる病棟は、次の(１)のいずれかの基準を満たすものに限る。なお、(２)の要件を満たすものとして届出を行う場合には、
別添７の様式 19 を用いること。
(１) 次のいずれかに該当する一般病棟
ア

児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 42 条第２号に規定する医療型障害児入所施設（主として肢体不自由のある児童又は重症心身障害児（同法第７条第２項に規定する
重症心身障害児をいう。以下同じ。）を入所させるものに限る。）

イ

児童福祉法第６条の２の２第３項に規定する指定発達支援医療機関(２) 次のいずれにも該当する一般病棟
ア

重度の肢体不自由児（者）（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以下単に「重度の肢体不自由児（者）」という。）、脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以下単に「脊髄損傷等の重度障害者」という。）、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等を概ね７割以上入院させている病棟であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
(イ)

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は 30）以上又はＧＣＳ- 43 -

（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者(ロ) 無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）
イ

当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 10 又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護
職員及び看護補助者の数は、前段の規定にかかわらず、看護職員１を含む２以上である
こととする。

16

障害者施設等入院基本料の注９に規定する看護補助加算について(１) 当該病棟において、１日に看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 30 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２)

当該病棟において、夜勤を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 75

又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(３) 看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、同一の入院基本料を届け出ている病棟間を含め、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できる。
(４) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、11 の(３)の例による。
(５) 看護補助加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。なお、研修内容については、11 の(４)の例による。
(６) 当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年１回以上見直しを行うこと。また、所定の研修を修了した（修了証が交付されているもの）看護師長等が配置されていることが望ましいこと。なお、所定の研修の内容については、11 の（５）の例による。
17

障害者施設等入院基本料の注 10 に規定する夜間看護体制加算について
次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、４項目
以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤
務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、(１)及び(３)から(10)までのうち、４項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様であること。
(１) 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。
(２) ３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。
(３) 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。
(４) 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。

- 44 -

(５) 当該病棟の看護要員について、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。
(６) 当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があること。
(７) 当該加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者の業務のうち５割以上が療養生活上の世話であること。
(８) 当該病棟において、みなし看護補助者を除いた看護補助者の比率が５割以上であること。
(９) 当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること。
(10) 当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。
18

一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料、専門病院入院基本料、障害者施設等入院基本料における夜間看護体制特定日減算について
当該減算は、許可病床数が 100 床未満の病院において、夜間、病棟の看護職員が一時的に救急外来で勤務する間、病棟の看護職員体制は、看護職員１名を含め看護職員と看護補助者を合わせて２名以上であること。ただし、当該時間帯の入院患者数が 30 人以下の場合は、看護職員１名で差し支えない。加えて、当該時間帯に当該病棟の看護職員が一時的に救急外来で勤務する間、当該病棟の看護に支障がないと当該病棟を担当する医師及び看護の管理者が判断した場合に限ること。
第３ 診療所の入院基本料等に関する施設基準
診療所である保険医療機関の入院基本料等に関する基準は、「基本診療料の施設基準等」並びに第２の４の(１)のア及びイ、(２)のア及びオ、キの(イ)及び(ロ)、ク並びに(６)のア及びイの他、下記のとおりとする。
１

看護関連記録が整備され、勤務の実態が明確であること。なお、看護関連記録の様式、名称等
は、各診療所が適当とする方法で差し支えない。

２

看護職員の数は、入院患者の看護と外来、手術等の看護が一体として実施されている実態を踏
まえ、当該診療所に勤務しその業務に従事する看護師又は准看護師の数とする。

３

個々の患者の病状にあった適切な看護が実施されていること。また、効果的な医療が提供できるよう、看護計画が策定されていること。

４

当該保険医療機関においてパートタイム労働者として継続して勤務する看護要員の人員換算の方法は、パートタイム労働者の１か月間の実労働時間
常勤職員の所定労働時間による。ただし、計算に当たって１人のパートタイム労働者の実労働時間が常勤職員の所定労働時間を超えた場合は、所定労働時間以上の勤務時間は算入せず、「１人」として算出する。
なお、常勤職員の週当たりの所定労働時間が 32 時間未満の場合は、32 時間を所定労働時間として計算する。
- 45 -

５

有床診療所入院基本料の施設基準(１) 有床診療所入院基本料１の施設基準
ア

当該診療所（療養病床を除く。）における看護職員の数が、７以上であること。

イ

次の施設基準のうち、（イ）に該当すること又は（ロ）から（ル）までのうち２つ以上に該当すること。

(イ) 過去１年間に、介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条第８項に規定する通所リハビリテーション又は同法第８条の２第８項に規定する介護予防通所リハビ
リテーション）、同法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導、同条第 10 項に規定
する短期入所療養介護、同条第 23 項に規定する複合型サービス、同法第８条の２第６項に規定する介護予防居宅療養管理指導若しくは同条第 10 項に規定する介護予防短期入所療養介護を提供した実績があること、同法第８条第 29 項に規定する介護医療院を併設していること、又は同法第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者若しくは同法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者であること。
(ロ) 在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
(ハ) 過去１年間の急変時の入院件数が６件以上であること。なお、「急変時の入院」とは、患者の病状の急変等による入院を指し、予定された入院は除く。
(ニ) 注６に規定する夜間看護配置加算１又は２の届出を行っていること。
(ホ) 区分番号「Ａ００１」に掲げる再診料の注 10 に規定する時間外対応加算１の届出を行っていること。
(ヘ) 過去１年間の新規入院患者のうち、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が１割以上であること。なお、急性期医療を担う病院の一般病棟とは、一般病棟入院基
本料、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院
入院基本料に限る。）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、13 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）又は 15 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）を算定する病棟であること。ただし、地域一般入院基本料、13 対１入院基本料又は 15 対１入院基本料を算定する保険医療機関にあっては区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算の算定を行っている場合に限るものとする。
(ト) 過去１年間の当該保険医療機関内における看取りの実績が２件以上であること。
(チ) 過去１年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数（分娩を除く。）が 30 件以上であること。
(リ) 区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料の注１に規定する厚生労働大臣が定める地域に所在する有床診療所であること。
(ヌ) 過去１年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む。）が 30 件以上であること。
(ル) 過去１年間に、区分番号「Ａ２０８」に掲げる乳幼児加算・幼児加算、区分番号「Ａ２１２」に掲げる超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算又は区分番号「Ａ２２１－２」に掲げる小児療養環境特別加算を算定した実績があること。
(２) 有床診療所入院基本料２の施設基準
ア

当該診療所（療養病床を除く。）における看護職員の数が、４以上７未満であること。

イ(１)のイを満たしていること。

- 46 -

(３) 有床診療所入院基本料３の施設基準
ア

当該診療所（療養病床を除く。）における看護職員の数が、１以上４未満であること。

イ(１)のイを満たしていること。

(４) 有床診療所入院基本料４の施設基準(１)のアを満たしていること。
(５) 有床診療所入院基本料５の施設基準(２)のアを満たしていること。
(６) 有床診療所入院基本料６の施設基準(３)のアを満たしていること。
６

有床診療所入院基本料１、２、４又は５の届出をしている診療所にあっては、看護師を１人以上配置することが望ましいこと。

７

夜間（当該診療所が診療応需の態勢を解除している時間帯で概ね午後６時から午前８時までをいう。）における緊急時の体制を整備することとし、看護要員を１人以上配置していること。

８

有床診療所一般病床初期加算の施設基準
次のいずれかに該当すること。
(１) 在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
(２)

全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30件以上であること。
(３) 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所であること。
(４) 「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している有床診療所であること。
(５) 区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定していること。
(６) 注６に規定する夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需態勢を確保していること。
９

医師配置加算の施設基準(１) 医師配置加算１については、次のいずれかに該当する診療所であること。
ア

在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。

イ

全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30 件以上であること。

ウ

救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所であること。

エ「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している有床診療所であること。

オ

区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定していること。

カ

注６に規定する夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需態勢を確保していること。

(２) 施設基準に係る当該有床診療所における医師数は、常勤の医師（週４日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 32 時間以上である者をいう。）の他、非常勤医師の実労働時間数を常勤換算し算入することができる。
10

看護配置に係る加算の施設基準(１) 看護配置加算１については、看護職員の数が、看護師３名を含む 10 名以上であること。

- 47 -

(２) 看護配置加算２については、看護職員の数が 10 名以上であること。ただし、看護配置加算１に該当する場合を除く。
(３) 夜間看護配置加算１については、夜間の看護要員の数が、看護職員１名を含む２名以上であること。なお、２名のうち１名は当直で良いが、看護職員が１名のみである場合には、当該看護職員については当直によることはできないものであること。
(４) 夜間看護配置加算２については、夜間の看護職員の数が１名以上であること。ただし、夜間看護配置加算１に該当する場合を除く。なお、当該看護職員については、当直でも良い。
(５) 看護配置加算１と看護配置加算２は併算定できないものであること。また、夜間看護配置
加算１と夜間看護配置加算２も同様に併算定できないものであること。
11

看護補助配置加算の施設基準(１) 看護補助配置加算１については、当該診療所（療養病床を除く。）における看護補助者の数が２名以上であること。
(２) 看護補助配置加算２については、当該診療所（療養病床を除く。）における看護補助者の数が１名であること。
(３) 看護補助配置加算１と看護補助配置加算２は併算定できないものであること。

12

看取り加算の施設基準
当該診療所における夜間の看護職員の数が１以上であること。ただし、有床診療所入院基本料と有床診療所療養病床入院基本料のいずれも届け出ている保険医療機関においては、届出を行っているいずれかの病床で夜間の看護職員の数が１以上であること。

13

栄養管理実施加算の基準
栄養管理を担当する常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること。

14

療養病床を有する場合は、長期にわたり療養を必要とする患者にふさわしい看護を行うのに必要な器具器械が備え付けられていること。
15

有床診療所療養病床入院基本料を算定する病床の入院患者に対する「基本診療料の施設基準等」の医療区分３の患者及び医療区分２の患者の割合の算出方法等(１) 医療区分３及び医療区分２の患者の割合については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近３か月における当該有床診療所の療養病床の入院患者ごとの医療区分３の患者及び医療区分２の患者に該当する日数の和イ

直近３か月における当該有床診療所の療養病床の入院患者ごとの入院日数の和(２) 当該病床の入院患者のうち、医療区分３と医療区分２の患者の合計が８割以上に該当することとなった場合は、有床診療所療養病床入院基本料にあっては「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のロの「４対１配置保険医療機関」への変更の届出を翌月速やかに行うこと。この場合、同月１日に遡って受理したものとして処理すること。また、当該変更の届出前において、４対１配置保険医療機関の実績を要する必要はないこと。
(３) 当該病床の入院患者のうち、医療区分３と医療区分２の患者の合計が８割以上の場合であって、次のいずれかに該当しない場合にあっては、入院基本料Ｅを算定する病床の届出を翌月速やかに行うものとする。この場合、同月１日に遡って受理したものとして処理すること。
ア

当該有床診療所に雇用され、その療養病床に勤務することとされている看護職員の数- 48 -

は、当該療養病床の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること。
イ

当該有床診療所に雇用され、その療養病床に勤務することとされている看護補助者の数は、当該療養病床の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること。

16「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のロに規定する区分
別添２の第２の６と同様に取り扱うものであること。

17

医療区分２に定める「褥瘡に対する治療を実施している状態」については、入院又は転院時既に褥瘡を有していた患者に限り、治癒又は軽快後も 30 日間に限り、引き続き医療区分２として取り扱うことができる。ただし、当該取扱いを行う場合においては、入院している患者に係る褥瘡の発生割合について、当該患者又は家族の求めに応じて説明を行うこと。なお、褥瘡の発生割合とは、有床診療所療養病床入院基本料を算定する全入院患者数に占める褥瘡患者数（入院又は転院時既に発生していた褥瘡患者を除く。）の割合である。
18

救急・在宅等支援療養病床初期加算の施設基準

在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
19「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のイの③に規定する褥瘡の発生割合等の継続的な測定及び評価
当該施設（療養病床に限る。）に入院する個々の患者について、褥瘡又は尿路感染症の発生
状況や身体抑制の実施状況を継続的に把握していること。なお、その結果を「診療報酬の算定方
法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１の２の別紙様式２の「医療区分・ＡＤ
Ｌ区分等に係る評価票」の所定の欄に記載することが望ましい。
20

有床診療所入院基本料の注 11 に規定する在宅復帰機能強化加算の施設基準
次の施設基準を全て満たしていること。

(１) 有床診療所入院基本料１、有床診療所入院基本料２又は有床診療所入院基本料３を届け出ている保険医療機関であること。
(２) 次のいずれにも適合すること。
ア

当該病床から退院した患者に占める在宅に退院した患者の割合が７割以上であり、その割合は、次の(イ)に掲げる数を(ロ)に掲げる数で除して算出するものであること。なお、在宅に退院した患者とは、他の保険医療機関へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者を除く患者をいい、退院した患者の在宅での生活が１月以上継続する見込みであることを確認できる患者をいう。
(イ) 直近６月間に退院した患者（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、在宅に退院した患者数(ロ) 直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。
ただし、病状の急性増悪等により、他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。）での治療が必要になり転院した患者を除く。なお、当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧を、届出の際に添付の上提出する。）

イ

在宅に退院した患者の退院後１月以内に、当該患者の在宅における生活が１月以上継続する見込みであることを確認し、記録していること。なお、当該確認は、当該保険医療機
関の職員が当該患者の居宅を訪問すること、当該保険医療機関が在宅療養を担当する保険医療機関から情報提供を受けること、又は当該患者が当該保険医療機関を受診した際に情- 49 -

報提供を受けることによって行うことを原則とするが、当該患者の居宅が遠方にある場合
等、これらの方法によりがたい場合には、電話等により確認することができる。
(３) 平均在院日数が 90 日以内であること。
21

有床診療所療養病床入院基本料の注 11 に規定する在宅復帰機能強化加算の施設基準(１)

当該病床から退院した患者に占める在宅に退院した患者の割合が５割以上であること。

なお、その割合を算出するに当たっては、有床診療所入院基本料の注 11 に規定する在宅復帰機能強化加算に係る算出方法によるものであること。
(２) 在宅に退院した患者の退院後１月以内に、当該患者の在宅における生活が１月以上（医療区分３の患者については 14 日以上）継続する見込みであることを確認し、記録していること。なお、当該確認は、当該保険医療機関の職員が当該患者の居宅を訪問すること、当該保険医療機関が在宅療養を担当する保険医療機関から情報提供を受けること又は当該患者が当該保険医療機関を受診した際に情報提供を受けることによって行うことを原則とするが、当該患者の居宅が遠方にある場合等、これらの方法によりがたい場合には、電話等により確認することができる。
(３) 平均在院日数が 365 日以内であること。
22 有床診療所入院基本料の「注 12」に規定する介護連携加算１の施設基準
次の施設基準を全て満たしていること。
(１) 有床診療所入院基本料１又は有床診療所入院基本料２を届け出ている保険医療機関であること。
(２) ５の（１）のイの（イ）を満たしていること。
23 有床診療所入院基本料の「注 12」に規定する介護連携加算２の施設基準
次の施設基準を全て満たしていること。
(１) 有床診療所入院基本料３を届け出ている保険医療機関であること。
(２) ５の（１）のイの（イ）を満たしていること。
第４ 削除
第５ 入院基本料の届出に関する事項
１

病院の入院基本料の施設基準に係る届出について(１) 病院の入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式５から様式 11（様式 11 については、一般病棟において感染症病床を有する場合に限る。）までを用いること。なお、別添
７の様式６の２については、療養病棟入院基本料を届け出る場合に用い、別添７の様式 10、様式 10 の２及び様式 10 の５については、急性期一般入院料１及び７対１入院基本料を届け出る場合に用い、別添７の様式 10 については、急性期一般入院料２から７まで、10 対１入院基本料、看護必要度加算又は一般病棟看護必要度評価加算を届け出る場合に用い、別添７の様式５の５については、ＡＤＬ維持向上等体制加算を届け出る場合に用い、別添７の様式
10 の８については、在宅復帰機能強化加算を届け出る場合に用い、別添７の様式 10 の７については、精神保健福祉士配置加算を届け出る場合（精神病棟入院基本料を算定している病院に限る。）に用いること。また、当該病棟に勤務する看護要員の名簿については別添７の様式８を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる- 50 -

場合は、様式８を省略することができること。ただし、一般病棟、療養病棟及び結核病棟の特別入院基本料等の届出は、別添７の様式６及び様式７を用いること。
(２) 令和２年 10 月１日以降において、急性期一般入院料２から６までの届出を行うに当たっては、現に急性期一般入院基本料を届け出ている病棟であって、重症度、医療・看護必要度に係る基準以外の施設基準を満たしている場合に限り、(１)の規定にかかわらず、様式 10のみを用いて届け出れば足りることとする。
(３) 療養病棟入院基本料の注 12 に規定する夜間看護加算及び障害者施設等入院基本料の注９に規定する看護補助加算を届け出る場合は、別添７の様式９、様式 13 の３及び様式 18 の３を用い、当該加算に係る看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、毎年７月において、前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状
況を評価するため、別添７の様式 13 の３を届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり直近の７月に届け出た内容と変更がない場合は、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が要件にない場合に限り様式 13 の３の届出を略すことができること。
(４)

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）又は療養病棟入院基本料を届け出る際にはデータ提出加算の届出の写しを添付すること。
(５) 療養病棟入院基本料の施設基準における「適切な意思決定支援に関する指針」及び「中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分な体制」に係る第２の４の１２のアの届出については、別添７の様式５の６を用いること。
２

一般病棟入院基本料（特別入院基本料を除く。）、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料を算定する病棟のうち、当該病棟に 90 日を超えて入院する患者について、療養病棟入院料１の例により算定を行う病棟については、別添の様式 10 の６により
地方厚生（支）局長に届け出ること。

３

診療所の入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式５及び様式 12 から様式 12 の 10までを用いること。ただし、有床診療所（療養病床に限る。）の特別入院基本料の届出は、別添７の様式 12 を用い、有床診療所の栄養管理実施加算の届出は、別添７の様式 12 の８を用いること。また、有床診療所の在宅復帰機能強化加算の届出は入院基本料の届出とは別に行うこととし、一般病床については別添７の様式 12 の９を用い、療養病床については別添７の様式 1
2 の 10 を用いること。

４

管理栄養士の離職又は長期欠勤のため栄養管理体制の基準を満たせなくなった病院については、
栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった保険医療機関として、別添７の様式５の３及び様式
６を用いて届出を行うこと。

５

届出は、病院である保険医療機関において、全病棟包括的に行うことを原則とするが、一般病棟、療養病棟、結核病棟及び精神病棟を有する保険医療機関については、一般病棟、療養病棟、結核病棟及び精神病棟につき、それぞれ区分し、当該病棟種別の病棟全体につき包括的に届出を行う。

６５の規定にかかわらず、別紙２に掲げる医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する
保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く。）において、- 51 -

一般病棟入院基本料の届出を行う場合には、病棟全体で包括的に届出を行うのではなく、看護配
置が異なる病棟ごとに届出を行っても差し支えない。
７

病棟内に特定入院料の各区分に該当する入院医療を行う病床を有する場合（特殊疾患入院医
療管理料、小児入院医療管理料４及び地域包括ケア入院医療管理料１、２、３又は４を算定している病床を除く。）は、これらの病床以外の病棟全体（複数の病棟種別がある場合は、当該病床種別の病棟全体）を単位として行う。

８

有床診療所入院基本料の届出は、当該診療所の全病床（療養病床に係る病床を除く。）について包括的に行い、有床診療所療養病床入院基本料の届出は、療養病床に係る病床について包括的に行う。

９

入院基本料等の施設基準の届出に当たっては、届出を行おうとする基準について、特に規定がある場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。なお、届出前１か月の実績は、例
えば一般病床である特殊疾患病棟入院料を算定していた病棟を、療養病床に転換し療養病棟入院基本料の施設基準の届出を行う場合に、特殊疾患病棟入院料を算定していた期間の人員配置
基準を実績として用いるなど、入院料の種別の異なる期間の実績であっても差し支えないこと。
なお、有床診療所入院基本料の夜間看護配置加算１又は２の届出を行う場合の届出前１か月の実績には、入院患者がいない日を除くことができるものとする。
10

平均在院日数の要件は満たしていないものの、看護職員の数及びその他の要件を全て満たしている保険医療機関の開設者から、届出直後の３か月間における平均在院日数を所定の日数以内とすることができることを明らかにした病棟運営計画書を添付した場合には、届出の受理を行うことができる。この場合、届出直後の３か月間における平均在院日数が、所定の日数以内とならなかったことが判明したときには、当該届出は無効となる。
11

新たに開設された保険医療機関が入院基本料の施設基準に係る届出を行う場合は、届出時点で、精神病棟入院基本料の特別入院基本料の基準を満たしていれば、実績がなくても入院基本料の特別入院基本料の届出を行うことができる。また、有床診療所入院基本料にあっては、有床診療所
入院基本料６の基準を満たしていれば、実績がなくても有床診療所入院基本料６の届出を行うことができる。ただし、この場合は、１か月後に適時調査を行い、所定の基準を満たしていないことが判明したときは、当該届出は無効となる。
12

当該保険医療機関が届け出ている入院基本料を算定する病棟において、増床又は減床が行われ、届出の内容と異なる事情等が生じた場合には、速やかに変更の届出を行うこと。なお、増床に伴い、既に届け出ている入院基本料以外の入院基本料の届け出の必要が生じた場合には、実績がな
くても基準を満たす入院基本料の届け出を行うことができる。ただし、この場合は、１か月後に適時調査を行い、所定の基準を満たしていないことが判明したときは、当該届出は無効となる。
13

第２の２の(１)の１病棟の病床数の標準を上回る場合の届出に係る取扱いは次のとおりであること。
(１) 第２の２の(２)に該当することが確認された場合には、届出を受理する。なお、当該事情が解消され次第、標準規模の病棟になるよう指導すること。
(２) 既に標準を超えた規模で届出が受理されている病棟については、新たな届出を行う際に改善をさせた上で届出を受理するものとする。ただし、第２の２の(２)の①から③までに掲
げたやむを得ない理由が存在する場合には、届出を受理しても差し支えないものとする。
なお、当該事情が解消され次第、標準規模のものとなるよう指導するものとする。

- 52 -

14

医療法及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114号）（以下「感染症法」という。）の規定に基づき、感染症指定医療機関の指定を受けようとす
る保険医療機関は、その旨を届け出ること。

- 53 -

別添３

入院基本料等加算の施設基準等
入院基本料等加算に関する基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。なお、病棟単位で届出を行う入院基本料等加算を算定する病棟が複数ある場合であっても、それぞれの病棟において当該入院基本料等加算の施設基準の要件を満たすことが必要であること。
第１ 総合入院体制加算
１ 総合入院体制加算１に関する施設基準等(１) 一般病棟入院基本料を算定する病棟を有する保険医療機関であること。
(２) 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。
ただし、地域において質の高い医療の提供体制を確保する観点から、医療機関間で医療機能の再編又は統合を行うことについて地域医療構想調整会議（医療法第 20 条の 14 第１項に規定する協議の場をいう。）で合意を得た場合に限り、小児科、産科又は産婦人科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行っていない場合であっても、施設基準を満たしているものとする。
なお、精神科については、24 時間対応できる体制を確保し、医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床を有していること。また、区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料、
区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟
入院料、区分番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料、区分番号「Ａ３１１－４」
児童・思春期精神科入院医療管理料又は区分番号「Ａ３１８」地域移行機能強化病棟入院料のいずれかの届出を行っており、現に精神疾患患者の入院を受け入れていること。
(３)

全身麻酔による手術件数が年 800 件以上であること。また、以下のアからカまでを全て満たしていること。
ア

人工心肺を用いた手術40 件／年以上

イ

悪性腫瘍手術400 件／年以上

ウ

腹腔鏡下手術100 件／年以上

エ

放射線治療（体外照射法）4000 件／年以上

オ

化学療法

1000 件／年以上

カ

分娩件数

100 件／年以上(４) 手術等の定義については、以下のとおりであること。
ア

全身麻酔
全身麻酔とは、医科点数表第２章第 11 部に掲げる麻酔のうち区分番号「Ｌ００７」開
放点滴式全身麻酔又は区分番号「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔をいう。また、手術とは、医科点数表第２章第 10 部に掲げる手術（輸血管理料を除く。）をいう。

イ

人工心肺を用いた手術
人工心肺を用いた手術とは、医科点数表第２章第 10 部に掲げる手術のうち、区分番号- 54 -

「Ｋ５４１」から「Ｋ５４４」まで、「Ｋ５５１」、「Ｋ５５３」、「Ｋ５５４」から「Ｋ５５６」まで、「Ｋ５５７」から「Ｋ５５７－３」まで、「Ｋ５５８」、「Ｋ５６０」、「Ｋ５６０－２」、「Ｋ５６８」、「Ｋ５７０」、「Ｋ５７１」から「Ｋ５７４」まで、「Ｋ５７６」、「Ｋ５７７」、「Ｋ５７９」から「Ｋ５８０」まで、「Ｋ５８２」から「Ｋ５８９」まで及び「Ｋ５９２」から「Ｋ５９４」までに掲げる人工心肺を用いた手術をいう。
ウ

悪性腫瘍手術
悪性腫瘍手術とは、医科点数表第２章第 10 部に掲げる悪性腫瘍手術をいう。（病理診断により悪性腫瘍であることが確認された場合に限る。）

エ

腹腔鏡下手術
腹腔鏡下手術とは、医科点数表第２章第 10 部に掲げる手術のうち、区分番号「Ｋ５２４－３」、「Ｋ５２６」の「３」、「Ｋ５３０－２」、「Ｋ５３２－３」、「Ｋ５３４－
３」、「Ｋ５３７－２」、「Ｋ６２７－２」、「Ｋ６２７－３」、「Ｋ６２７－４」、「Ｋ６３３－２」、「Ｋ６３４」、「Ｋ６３６－３」、「Ｋ６３６－４」、「Ｋ６３９－３」、「Ｋ６４２－２」、「Ｋ６４２－３」、「Ｋ６４３－２」、「Ｋ６４７－２」、「Ｋ６４９－２」、「Ｋ６５４－３」、「Ｋ６５５－２」、「Ｋ６５５－５」、「Ｋ６５６－２」、「Ｋ６５７－２」、「Ｋ６５９－２」、「Ｋ６６０－２」、「Ｋ６６２－２」、「Ｋ６６４」、「Ｋ６６５」の「１」（腹腔鏡によるものに限る。）、「Ｋ６６６－２」、「Ｋ６６７－２」、「Ｋ６７１－２」、「Ｋ６７２－２」、「Ｋ６７４－２」、「Ｋ６８４－２」、「Ｋ６９２－２」、「Ｋ６９５－２」、「Ｋ６９７－２」の「１」、「Ｋ６９７－３」の「１」のイ、「Ｋ６９７－３」の「２」のイ、「Ｋ７００－３」、「Ｋ７０２－２」、「Ｋ７０３－２」、「Ｋ７１１－２」、「Ｋ７１４－２」、「Ｋ７１５－２」、「Ｋ７１６－２」、「Ｋ７１８－２」、「Ｋ７１９－２」、「Ｋ７１９－３」、「Ｋ７２５－２」、「Ｋ７２６－２」、「Ｋ７２９－３」、「Ｋ７３４－２」、「Ｋ７３５－３」、「Ｋ７４０－２」、「Ｋ７４２－２」、「Ｋ７５１－３」、「Ｋ７５４－２」、「Ｋ７５４－３」、「Ｋ７５５－２」、「Ｋ７５６－２」、「Ｋ７６９－２」、「Ｋ７６９－３」、「Ｋ７７０－２」、「Ｋ７７０－３」、「Ｋ７７２－２」、「Ｋ７７２－３」、「Ｋ７７３－２」、「Ｋ７７３－３」、「Ｋ７７３－５」、「Ｋ７７８－２」、「Ｋ７７９－３」、「Ｋ７８５－２」、「Ｋ８０２－４」から「Ｋ８０２－６」まで、「Ｋ８０３－２」、「Ｋ８０３－３」、「Ｋ８０４－２」、「Ｋ８０９－３」、「Ｋ８２３－４」、「Ｋ８３４－２」、「Ｋ８３６－２」、「Ｋ８４３－２」、「Ｋ８４３－３」、「Ｋ８４３－４」、「Ｋ８５９－２」、「Ｋ８６３」、「Ｋ８６５－２」、「Ｋ８７２－２」、「Ｋ８７６－２」、「Ｋ８７７－２」、「Ｋ８７８－２」、「Ｋ８７９－２」、「Ｋ８８６」の「２」、「Ｋ８８７」の「２」、「Ｋ８８７－２」の「２」、「Ｋ８８７－３」の「２」、「Ｋ８８７－４」、「Ｋ８８８」の「２」、「Ｋ８８８－２」の「２」、「Ｋ８９０－３」、「Ｋ９１２」の「２」又は「Ｋ９１３－２」の「２」をいう。

オ

放射線治療（体外照射法）
放射線療法とは、医科点数表第２章第 12 部に掲げる放射線治療（血液照射を除く。）
をいう。

カ

化学療法

- 55 -

化学療法とは、悪性腫瘍に対する抗腫瘍用薬、ホルモン療法、免疫療法等の抗腫瘍効果を有する薬剤（手術中の使用又は退院時に処方されたものは含まない。）を使用するものとし、抗生剤のみの使用、Ｇ-ＣＳＦ製剤、鎮吐剤等の副作用に係る薬剤のみの使用及び内服薬のみの使用等は含まない。
キ

分娩件数
当該医療機関において分娩を行った総数（帝王切開術を含む。）とする。

(５)

24 時間の救急医療提供として、「救急医療対策事業実施要綱」（昭和 52 年７月６日医発第 692 号）に定める第３「救命救急センター」又は第４「高度救命救急センター」を設置している保険医療機関であること。
(６) 外来を縮小するに当たり、次の体制を確保していること。
ア

病院の初診に係る選定療養の届出を行っており、実費を徴収していること。

イ

地域の他の保険医療機関との連携のもとに、区分番号「Ｂ００９」診療情報提供料(Ⅰ)の「注８」の加算を算定する退院患者数及び転帰が治癒であり通院の必要のない患者数が直近１か月間の総退院患者数（ただし、外来化学療法又は外来放射線療法に係る専門外来
並びにＨＩＶ等に係る専門外来の患者を除く。）のうち、４割以上であること。

(７) 病院の医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。なお、医師事務作業補助体制加算や急性期看護補助体制加算等を届け出ている保険医療機関において、勤務医又は看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備する場合は、当該加算に係る体制と合わせて整備して差し支えない。
ア

当該保険医療機関内に、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関し、当該病院に勤務する医療従事者の勤務状況を把握し、その改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

イ

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議（以下この項において「委員会等」という。）を設置し、「医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成すること。当該委員会等は、当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。また、当該委員会等において、当該保険医療機関の管理者が年１回以上出席すること。なお、当該委員会等は、当該保険医療機関における労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）第 19 条に規定する安全衛生委員会等、既存の委員会を活用することで差し支えない。

ウ

イの計画は、医療従事者の現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取組み内容と目標達成年次等を含めた医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とすること。また、当該計画を職員に対して周知徹底していること。

エイの計画には次に掲げる項目のうち少なくとも３項目以上を含んでいること。
(イ) 外来診療時間の短縮、地域の他の保険医療機関との連携などの外来縮小の取組（許可病床数が 400 床以上の病院では、必ず本項目を計画に含むこと。）(ロ) 院内保育所の設置（夜間帯の保育や病児保育の実施が含まれることが望ましい。）(ハ) 医師事務作業補助者の配置による医師の事務作業の負担軽減(ニ) 医師の時間外・休日・深夜の対応についての負担軽減及び処遇改善(ホ) 保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関において行われる研修を修了した看護師の複数名の配置及び活用- 56 -

による医師の負担軽減(ヘ) 院内助産又は助産師外来の開設による医師の負担軽減(ト) 看護補助者の配置による看護職員の負担軽減
オ

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。

(８) 地域の他の保険医療機関との連携体制の下、円滑に退院患者の受入れが行われるための地
域連携室を設置していること。
(９) 画像診断及び検査を 24 時間実施できる体制を確保していること。
(10) 薬剤師が、夜間当直を行うことにより、調剤を 24 時間実施できる体制を確保していること。
(11) 当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、次の基準を満たしていること。
ア

当該保険医療機関の敷地内が禁煙であること。

イ

敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。

ウ

保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

エ

緩和ケア病棟入院料、精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、
精神療養病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料を算定している病棟を有する場合は、敷地内に喫煙所を設けても差し支えない。

オ

敷地内に喫煙所を設ける場合は、喫煙場所から非喫煙場所にたばこの煙が流れないことを必須とし、さらに、適切な受動喫煙防止措置を講ずるよう努めること。喫煙可能区域を設定した場合においては、禁煙区域と喫煙可能区域を明確に表示し、周知を図り、理解と協力を求めるとともに、喫煙可能区域に未成年者や妊婦が立ち入ることがないように、措置を講ずる。例えば、喫煙可能区域において、たばこの煙への曝露があり得ることを注意喚起するポスター等を掲示する等の措置を行うこと。

(12) 次のいずれにも該当すること。
ア

区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料又は区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料を含む。）の届出を行っていない保険医療機関であること。

イ

当該保険医療機関と同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院
又は介護療養型医療施設を設置していないこと。ただし、平成 30 年３月 31 日時点で総合入院体制加算に係る届出を行っている保険医療機関であって、当該施設（介護医療院を除く。）を設置している保険医療機関については、当該時点で設置している当該施設（介護医療院を除く。）を維持することができる。

(13) 総合入院体制加算を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該加算を算定するものとして届け出
た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙
７による評価の結果、下記別表１のいずれかに該当する患者をいう。以下「基準を満たす患者」という。）の割合が別表２のとおりであること。ただし、産科患者、15 歳未満の小- 57 -

児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は測定対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一
入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。評価にあたっては、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のⅠ又はⅡのいずれかを選択し届け出た上で評価すること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いた評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出る他、評価方法の変更のみを届け出る場合、変更の届出は、新たな評価方法を適用する月の 10 日までに届け出ること。なお、評価方法の変更のみを行う場合について、新たな評価方法の適用を開始するのは毎年４月及び 10 月とする。
別表１
Ａ得点が２点以上の患者Ｃ得点が１点以上の患者

別表２
一般病棟用の重症度、医療一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの割合

・看護必要度Ⅱの割合

総合入院体制加算１、２

３割５分

３割３分

総合入院体制加算３

３割２分

３割

(14) 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。ただし、別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。実際に、患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で確認を行うこと。
(15)

公益財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている病院又はこれに準ずる病院とは、二次医療圏等の比較的広い地域において急性期医療を中心に地域医療を支える基幹的病院であるとして日本医療機能評価機構が定める機能評価を受けている病院
又は当該評価の基準と同等の基準について、第三者の評価を受けている病院をいう。
２

総合入院体制加算２に関する施設基準等(１) 総合入院体制加算１の施設基準（(１)、(６)から(10)まで、(12)から(15)までに限る。）
を満たしていること。
(２) 全身麻酔による手術件数が年 800 件以上であること。なお、併せて以下のアからカまでの全てを満たすことが望ましいものであり、少なくとも４つ以上を満たしていること。手術等の定義については、１の(４)と同様である。
ア

人工心肺を用いた手術

イ

悪性腫瘍手術40 件／年以上400 件／年以上- 58 -

ウ

腹腔鏡下手術100 件／年以上

エ

放射線治療（体外照射法）4000 件／年以上

オ

化学療法

1000 件／年以上

カ

分娩件数

100 件／年以上(３) 救急用の自動車（消防法（昭和 23 年法律第 186 号）及び消防法施行令（昭和 36 年政令第37 号）に規定する市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車並びに
道路交通法（昭和 35 年法律第 105 号）及び道路交通法施行令（昭和 35 年政令第 270 号）に規定する緊急自動車（傷病者の緊急搬送に用いるものに限る。）をいう。）又は救急医療用
ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法（平成 19 年法律第 103 号）第２条に規定する救急医療用ヘリコプターによる搬送件数が、年間で 2000 件以上であること。
(４)ア

24 時間の救急医療提供として、以下のいずれかを満たしていること。
「救急医療対策事業実施要綱」に定める第２「入院を要する（第二次）救急医療体制」、
第３「救命救急センター」、第４「高度救命救急センター」又は「疾病・事業及び在宅医
療に係る医療提供体制について」（平成 29 年３月 31 日医政地発 0331 第３号）の別紙「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制の構築に係る指針」に規定する「周産期医療の体制構築に係る指針」（以下「周産期医療の体制構築に係る指針」という。）による総合
周産期母子医療センターを設置している保険医療機関

イアと同様に 24 時間の救急患者を受け入れている保険医療機関(５) 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。ただし、精神科について
は、24 時間対応できる体制（自院又は他院の精神科医が、速やかに診療に対応できる体制を含む。）があれば、必ずしも標榜し、入院医療を行う体制を必要としないものであるが、この場合であっても、以下のいずれも満たすものであること。
ア

区分番号「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算又は区分番号「Ａ２４７」認知症
ケア加算１の届出を行っていること。

イ

区分番号「Ａ２４８」精神疾患診療体制加算２の算定件数又は救急患者の入院３日以内
における区分番号「Ｉ００１」入院精神療法若しくは区分番号「Ａ３００」救命救急入院料の注２に規定する加算の算定件数が合計で年間 20 件以上であること。

３

総合入院体制加算３に関する施設基準等(１) 総合入院体制加算１の施設基準（(１)、(６)から(10)まで、（12）のイ、（13）及び(14)に限る。）を満たしていること。
(２) 総合入院体制加算２の施設基準（(４)に限る。）を満たしていること。
(３) 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。ただし、精神科について
は、24 時間対応できる体制（自院又は他院の精神科医が、速やかに診療に対応できる体制も含む。）があれば、必ずしも標榜し、入院医療を行う体制を必要としないものであるが、以下のいずれかを満たすものであること。
ア

区分番号「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算又は区分番号「Ａ２４７」認知症
ケア加算１の届出を行っていること。

イ

区分番号「Ａ２４８」精神疾患診療体制加算２の算定件数又は救急搬送患者の入院３日- 59 -

以内における区分番号「Ｉ００１」入院精神療法若しくは区分番号「Ａ３００」救命救急
入院料の注２に規定する加算の算定件数が合計で年間 20 件以上であること。
(４) 全身麻酔による手術件数が年 800 件以上であること。なお、併せて以下のアからカまでの全てを満たすことが望ましいものであり、少なくとも２つ以上を満たしていること。手術等の定義については、１の(４)と同様である。
ア

人工心肺を用いた手術40 件／年以上

イ

悪性腫瘍手術400 件／年以上

ウ

腹腔鏡下手術100 件／年以上

エ

放射線治療（体外照射法）4000 件／年以上

オ

化学療法

1000 件／年以上

カ

分娩件数

100 件／年以上(５) 区分番号「Ａ１０１」療養病棟入院基本料又は区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料を含む。）の届出を行っていない保険医療機関であること。ただし、平成 26 年３月 31 日以前に総合入院体制加算に係る届出を行っている場合には、当該基準は適用しない。
４ 総合入院体制加算について、令和２年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている
保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間、令和２年度改定後の総合入院体制加算の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。
５

総合入院体制加算の医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について令和２年３月 31 日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、令和３年３月
31 日までの間に限り、令和２年度改定後の当該加算の当該基準を満たすものとみなすものであること。

６

届出に関する事項(１) 新規届出時における退院患者数の割合については、届出前３か月間の実績を有していること。
(２) 総合入院体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 10、様式 13 及び様式 13 の２を用いること。
(３) 毎年７月において、前年度における手術件数等及び医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、別添７の様式 13 及び様式 13 の２により届け出ること。なお、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、令和２年７月の届出においては令和２年度改定前の基準で届け出ても差し支えないが、令和３年７月以降の届出においては、令和２年度改定後の基準で届け出ること。
(４) 当該加算の変更の届出に当たり、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の２の届出を略すことができること。
(５) 地域医療構想調整会議で合意を得て、小児科、産科又は産婦人科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行わない場合は、当該加算の届出に当たり、合意を得た会議の概要を書面にまとめたものを提出すること。なお、当該書面は届出を行う保険医療機関が作成したものでも差し支えない。

- 60 -

第２ 臨床研修病院入院診療加算１

臨床研修病院入院診療加算に関する施設基準（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）(１) 基幹型の施設基準
ア

指導医は臨床経験を７年以上有する医師であること。

イ

研修医 2.5 人につき、指導医１人以上であること。

ウ

当該保険医療機関の医師の数は、医療法に定める標準を満たしていること。

エ

加算の対象となる保険医療機関は、臨床研修病院であって研修管理委員会が設置されている基幹型臨床研修病院（医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第３条第１号に規定する基幹型臨床研修病院をいう。）又は基幹型相当大学病院（医師法第 16 条の２第１項に規定する医学を履修する課
程を置く大学に付属する病院のうち、他の病院又は診療所と共同して臨床研修を行う病院であって、当該臨床研修の管理を行うものをいう。以下同じ。）であること。

オ

当該保険医療機関の全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機
関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実施される場合を除く。）
が年２回以上実施されていること。

カ

研修医数は、病床数を 10 で除した数又は年間の入院患者数を 100 で除して得た数を超えないものであること。

(２) 協力型の施設基準
ア

協力型臨床研修病院（医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令第３条第２号に規定する協力型臨床研修病院をいう。）又は協力型相当大学病院（医師法第 16 条の２第１項に規定する医学を履修する課程を置く大学に付属する病院のうち、他の病院と共同して臨床研修を行う病院（基幹型相当大学病院を除く。）をいう。）であって、１の(１)のアからウまで及びカを満たしていること。

イ

研修医が基幹型臨床研修病院又は基幹型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていること。

２

臨床研修病院入院診療加算に関する施設基準（歯科診療に係るものに限る。）(１) 単独型又は管理型の施設基準
ア

指導歯科医は歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令に基づく指導歯科医の資格要件を満たす歯科医師であること。

イ

研修歯科医２人につき、指導歯科医１人以上であること。

ウ

当該保険医療機関の歯科医師の数は、医療法に定める標準を満たしていること。

エ

加算の対象となる病院である保険医療機関は、臨床研修施設であって研修管理委員会が設置されている単独型臨床研修施設（歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 17 年厚生労働省令第 103 号）第３条第１号に規定する単独型臨床研
修施設をいう。）若しくは管理型臨床研修施設（同条第２号に規定する管理型臨床研修施設をいう。）又は単独型相当大学病院（歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する歯学若
しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、単独で若しくは歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令第３条第１号に規定する研修協力施設と共同して臨床研修を行う病院をいう。以下同じ。）若しくは管理型相当大学病院（歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する歯学若- 61 -

しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、他の施設と共同して臨床研修を行う病院（単独型相当大学病院を除く。）
であって、当該臨床研修の管理を行うものをいう。以下同じ。）であること。
オ

当該保険医療機関の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実施される場合を除く。）が年２回以上実施されていること。

(２) 協力型の施設基準
ア

協力型臨床研修施設（歯科医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令
第３条第３号に規定する協力型臨床研修施設をいう。）又は協力型相当大学病院（歯科医
師法第 16 条の２第１項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、他の施設と共同して臨床研修を行う
病院（単独型相当大学病院及び管理型相当大学病院を除く。）であって、２の(１)のアからウまでを満たしていること。

イ

研修歯科医が単独型臨床研修施設若しくは管理型臨床研修施設又は単独型相当大学病院
若しくは管理型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていること。

３

届出に関する事項
臨床研修病院入院診療加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第２の２
１

救急医療管理加算

救急医療管理加算に関する施設基準(１) 休日又は夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる
保険医療機関であって、医療法第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている救急医療機関であること若しくは都道府県知事又は指定都市市長の指定する精神科救急医療施設であること。
ア

地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）

イ

救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所

ウ「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群輪番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院
なお、精神科救急医療施設の運営については、「精神科救急医療体制整備事業の実施について」（平成 20 年５月 26 日障発第 0526001 号）に従い実施されたい。
(２) 第二次救急医療施設として必要な診療機能及び専用病床を確保するとともに、診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受入れに対応できる医師等を始めとする医療従事者を確保していること。
(３) 夜間又は休日において入院治療を必要とする重症患者に対して救急医療を提供する日を地
域の行政部門、医師会等の医療関係者及び救急搬送機関等にあらかじめ周知していること。
２

届出に関する事項
救急医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の２を用いること。

第３ 超急性期脳卒中加算- 62 -

１ 超急性期脳卒中加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関において、専ら脳卒中の診断及び治療を担当する常勤の医師（専ら脳卒中の診断及び治療を担当した経験を 10 年以上有するものに限る。）が１名以上配置されており、日本脳卒中学会等の関係学会が行う脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習会を受講していること。
(２) 脳外科的処置が迅速に行える体制が整備されていること。
(３) 脳卒中治療を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。ただし、ＩＣＵやＳＣＵと兼用であっても構わないものとする。
(４) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、これらの装置及び器具を他の治療室と共有していても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

心電計

エ

呼吸循環監視装置(５) コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影等の必要な脳画像撮影及び診断、一般血液検査及び凝固学的検査並びに心電図検査が常時行える体制であること。
２ 届出に関する事項
超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 15 を用いること。
第３の２
１

妊産婦緊急搬送入院加算

妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準(１) 産科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。
(２) 妊産婦である患者の受診時に、緊急の分娩について十分な経験を有する専ら産科又は産婦人科に従事する医師が配置されており、その他緊急の分娩に対応できる十分な体制がとられていること。
(３) 妊産婦である患者の受診時に、緊急に使用可能な分娩設備等を有しており、緊急の分娩にも対応できる十分な設備を有していること。

２

届出に関する事項
妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４ 診療録管理体制加算
１ 診療録管理体制加算１に関する施設基準(１) 診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。
(２)

中央病歴管理室が設置されており、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（平成 29 年５月厚生労働省）（以下、「医療情報システムの安全管理に関するガイド
ライン」という。）に準拠した体制であること。
(３) 診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること。

- 63 -

(４) 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。
(５) 年間の退院患者数 2,000 名ごとに１名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち１名以上が専従であること。なお、診療記録管理者は、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計（ＩＣＤ10 による疾病分類等）を行うものであり、診療報酬の請求事務（ＤＰＣのコーディングに係る業務を除く。）、窓口の受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない。なお、当該専従の診療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務
作業補助者を兼ねることはできない。
(６) 入院患者についての疾病統計には、ＩＣＤ（国際疾病分類）上の規定に基づき、４桁又は５桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされていること。
(７) 以下に掲げる項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できること。なお、当該データベースについては、各退院患者の退院時要約が作成された後、速やかに更新されていること。また、当該一覧表及び診療記録に係る患者の個人情報の取扱いについては、「医療・介護関係事業者
における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（平成 29 年４月 14 日（個人情報保護委員会、厚生労働省））「以下「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」という。」に基づく管理が実施されていること。
ア

退院患者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所（郵便番号を含む。）

イ

入院日、退院日ウ

担当医、担当診療科

エＩＣＤ（国際疾病分類）コードによって分類された疾患名

オ

手術コード（医科点数表の区分番号）によって分類された当該入院中に実施された手術(８) 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。また、前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して 14 日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月９割以上であること。なお、退院時要約については、全患者について退院後 30 日以内に作成されていることが望ましい。
(９) 患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。なお、この場合、「診療情報の提供
等に関する指針の策定について」（平成 15 年９月 12 日医政発第 0912001 号）を参考にすること。
２

診療録管理体制加算２に関する施設基準(１) １の(１)から(４)まで及び(９)を満たしていること。
(２) １名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。
(３) 入院患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。
(４) 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。
(５) 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。

３ 届出に関する事項
診療録管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 17 を用いること。
第４の２
１

医師事務作業補助体制加算

通則- 64 -

(１) 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。なお、総合入院体制加算や急性期看護補助体制加算等を届け出ている保険医療機関において、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制又は看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備する場合は、当該加算に係る体制と合わせて整備して差し支えない。
ア

当該保険医療機関内に、医師の負担の軽減及び処遇の改善に関し、当該保険医療機関に勤務する医師の勤務状況を把握し、その改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

イ

特別の関係にある保険医療機関での勤務時間も含めて、医師の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握していること。その上で、業務の量や内容を勘案し、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系を策定し、職員に周知徹底していること。

ウ

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議（以下この項において「委員会等」という。）を設置し、「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成すること。当該委員会等は、当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。また、当該委員会等において、当該保険医療機関の管理者が年１回以上出席すること。なお、当該委員会等は、当該保険医療機関における労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）第 19 条に規定する安全衛生委員会等、既存の委員会を活用することで差し支えない。

エウの計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取組み内容と目標達成年次等を含めた医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とすること。また、当該計画を職員に対して周知徹底していること。

オ

当該計画には以下の項目を含むこと。
医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（例えば、初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指導など）について計画に記載し、医療機関内の職員に向けて周知徹底するとともに、ウに規定する委員会等で取組状況を定期的に評価し、見直しを行うこと。

カ

当該計画には、医師の勤務体制等に係る取組について、次に掲げる項目のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。
①

勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施②

前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）③

予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮④

当直翌日の業務内容に対する配慮⑤

交替勤務制・複数主治医制の実施⑥

育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用

キ

医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。

(２)(１)のウの計画に基づき、診療科間の業務の繁閑の実情を踏まえ、医師の事務作業を補助する専従者（以下「医師事務作業補助者」という。）を、15 対１補助体制加算の場合は当該加算の届出を行った病床数（以下この項において同じ。）15 床ごとに１名以上、20 対１- 65 -

補助体制加算の場合は 20 床ごとに１名以上、25 対１補助体制加算の場合は 25 床ごとに１
名以上、30 対１補助体制加算の場合は 30 床ごとに１名以上、40 対１補助体制加算の場合は
40 床ごとに１名以上、50 対１補助体制加算の場合は 50 床ごとに１名以上、75 対１補助体
制加算の場合は 75 床ごとに１名以上、100 対１補助体制加算の場合は 100 床ごとに１名以上配置していること。また、当該医師事務作業補助者は、雇用形態を問わない（派遣職員を含むが、指揮命令権が当該保険医療機関にない請負方式などを除く。）が、当該保険医療機関の常勤職員（週４日以上常態として勤務し、かつ所定労働時間が週 32 時間以上である者をいう。ただし、正職員として勤務する者について、育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては、所定労働時間が週 30 時間以上であること。）と同じ勤務時間数以
上の勤務を行う職員であること。なお、当該職員は、医師事務作業補助に専従する職員の常勤換算による場合であっても差し支えない。ただし、当該医療機関において医療従事者として勤務している看護職員を医師事務作業補助者として配置することはできない。
(３) 保険医療機関で策定した勤務医負担軽減策を踏まえ、医師事務作業補助者を適切に配置し、医師事務作業補助者の業務を管理・改善するための責任者（医師事務作業補助者以外の職員であって、常勤の者に限る。）を置くこと。当該責任者は適宜勤務医師の意見を取り入れ、
医師事務作業補助者の配置状況や業務内容等について見直しを行い、実際に勤務医の事務作業の軽減に資する体制を確保することに努めること。なお、医師事務作業補助者が実際に勤務する場所については、業務として医師の指示に基づく医師の事務作業補助を行う限り問わないことから、外来における事務補助や、診断書作成のための部屋等における勤務も可能であること。ただし、医師事務作業補助体制加算１を算定する場合は、医師事務作業補助者の延べ勤務時間数の８割以上の時間において、医師事務作業補助の業務が病棟又は外来において行われており、当該業務の内容・場所・時間等が適切に記録されていること。なお、医師の指示に基づく診断書作成補助、診療録の代行入力及び医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理、院内がん登録等の統計・調査、医師等の教育や研修・カンファ
レンスのための準備作業等）に限っては、当該保険医療機関内における実施の場所を問わず、病棟又は外来における医師事務作業補助の業務時間に含めることができる。
(４) 当該責任者は、医師事務作業補助者を新たに配置してから６か月間は研修期間として、業
務内容について必要な研修を行うこと。なお、６か月の研修期間内に 32 時間以上の研修（医師事務作業補助者としての業務を行いながらの職場内研修を含む。）を実施するものとし、当該医師事務作業補助者には実際に医師の負担軽減及び処遇の改善に資する業務を行わせるものであること。研修の内容については、次の項目に係る基礎知識を習得すること。また、職場内研修を行う場合には、その実地作業における業務状況の確認及び問題点に対する改善の取組みを行うこと。
ア

医師法、医療法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 33 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）、健康保険法等の関連法規の概要

イ

個人情報の保護に関する事項

ウ

当該医療機関で提供される一般的な医療内容及び各配置部門における医療内容や用語等

エ

診療録等の記載・管理及び代筆、代行入力- 66 -

オ

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）(５) 医療機関内に次の診療体制がとられ、規程を整備していること。
ア

医師事務作業補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成 19 年 12 月 28 日医政発第 1228001 号）にある、「２ 役割分担の具体例 (１)医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担
１)書類作成等」に基づく院内規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備していること。

イ

診療記録（診療録並びに手術記録、看護記録等）の記載について、「診療録等の記載について」（昭和 63 年５月６日総第 17 号）等に沿った体制であり、当該体制について、規程を文書で整備していること。

ウ

個人情報保護について、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に準拠した体制であり、当該体制について、規程を文書で整備していること。

エ

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に準拠した体制であり、当該体制について、規程を文書で整備していること。特に、「成りすまし」がないよう、電子カルテシステムの真正性について十分留意していること。医師事務作業補助者が電子カルテシステムに入力する
場合は代行入力機能を使用し、代行入力機能を有しないシステムの場合は、業務範囲を限定し、医師事務作業補助者が当該システムの入力業務に携わらないこと。

２

医師事務作業補助体制加算１の施設基準
医師事務作業補助者の延べ勤務時間数の８割以上の時間において、医師事務作業補助の業務が病棟又は外来において行われており、かつ、それぞれの配置区分ごとに、以下の(１)から(４)までの基準を満たしていること。
病棟及び外来の定義については、以下のとおりであること。
ア

病棟とは、入院医療を行っている区域をいい、スタッフルームや会議室等を含む。ただし、医師が診療や事務作業等を目的として立ち入ることがない診断書作成のための部屋及び医事課等の事務室や医局に勤務している場合は、当該時間に組み込むことはできない。

イ

外来とは、外来医療を行っている区域をいい、スタッフルームや会議室等を含む。ただし、医師が診療や事務作業等を目的として立ち入ることがない診断書作成のための部屋及び医事課等の事務室や医局に勤務している場合は、当該時間に組み込むことはできない。
ただし、前段の規定にかかわらず、医師の指示に基づく診断書作成補助、診療録の代行入力

及び医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理、院内がん登録等の統計・調査、医師等の教育や研修・カンファレンスのための準備作業等）に限っては、当該保険医療機
関内における実施の場所を問わず、病棟又は外来での医師事務作業補助の業務時間に含めることができる。
(１)

15 対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。

ア「救急医療対策事業実施要綱」に規定する第三次救急医療機関、小児救急医療拠点病院
又は「周産期医療の体制構築に係る指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。

- 67 -

イ(２)

年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する病院であること。
20 対１、25 対１、30 対１及び 40 対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。

ア

「(１)

15 対１補助体制加算の施設基準」を満たしていること。

イ「災害時における医療体制の充実強化について」（平成 24 年３月 21 日医政発 0321 第２号）に規定する災害拠点病院、「へき地保健医療対策事業について」（平成 13 年５月
16 日医政発第 529 号）に規定するへき地医療拠点病院又は地域医療支援病院の指定を受けていること。

ウ「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関であること。エ

年間の緊急入院患者数が 200 名以上又は全身麻酔による手術件数が年間 800 件

以上の実績を有する病院であること。
(３)

50 対１、75 対１及び 100 対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。

ア

「(１)

15 対１補助体制加算の施設基準」又は「(２)20 対１、25 対１、30 対１及び40 対１補助体制加算の施設基準」を満たしていること。
イ

年間の緊急入院患者数が 100 名以上（75 対１及び 100 対１補助体制加算については 50名以上）の実績を有する病院であること。

(４)

緊急入院患者数とは、救急搬送（特別の関係にある保険医療機関に入院する患者を除く。）により緊急入院した患者数及び当該保険医療機関を受診した次に掲げる状態の患者であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要と認めた重症患者のうち、緊急入院した患者数の合計をいう。なお、「周産期医療対策整備事業の実施について」（平成８年５月 10
日児発第 488 号）に規定される周産期医療を担う医療機関において救急搬送となった保険診療の対象となる妊産婦については、母体数と胎児数を別に数える。
ア

吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態

イ

意識障害又は昏睡

ウ

呼吸不全又は心不全で重篤な状態

エ

急性薬物中毒オ

ショック

カ

重篤な代謝異常（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）

キ

広範囲熱傷

ク

外傷、破傷風等で重篤な状態

ケ

緊急手術を必要とする状態

コ「ア」から「ケ」までに準ずる状態又はその他の重症な状態であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認めた重症患者

３

医師事務作業補助体制加算２の施設基準
それぞれの配置区分ごとに、２の(１)から(４)までの基準を満たしていること。

４

届出に関する事項(１) 医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 13 の４、様式 18 及び様式 18 の２を用いること。
(２) 毎年７月において、前年度における医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組- 68 -

状況を評価するため、別添７の様式 13 の４により届け出ること。
(３) 当該加算の変更の届出に当たり、医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の４の届出を略すことができること。
第４の３
１

急性期看護補助体制加算

通則(１) 年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院又は「周産期医療の体制構築に係る指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。
緊急入院患者数については、第４の２の２(４)と同様に取り扱うものであること。
(２) 年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送人数を把握していること。
(３) 次のいずれかを算定する病棟であること。
ア

急性期一般入院基本料

イ

特定機能病院入院基本料（一般病棟）の７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料

ウ

専門病院入院基本料の７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料(４) 急性期看護補助体制加算を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該加算を算定するものとして届け出た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙
７による評価の結果、下記別表のいずれかに該当する患者をいう。以下「基準を満たす患者」という。）の割合が急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料を算定する病棟においては一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰで 0.7 割以上、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱで 0.6 割以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。評価にあたっては、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のⅠ又はⅡのいずれかを選択し届け出た上で評価すること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いた評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出る他、評価方法の変更のみを届け出る場合、変更の届出は、新たな評価方法を適用する月の 10 日までに届け出ること。なお、評価方法の変更のみを行う場合について、新たな評価方法の適用を開始するのは毎年４月及び 10 月とする。
別表
Ａ得点が２点以上かつＢ得点が３点以上の患者Ａ得点が３点以上の患者Ｃ得点が１点以上の患者(５)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入については、第１の１の（1- 69 -

4）と同様であること。
(６) 急性期看護補助体制加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。なお、院内研修の内容については、別添２の第２の 11 の（４）の例による。
(７) 当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年１回以上見直しを行うこと。また、所定の研修を修了した（修了証が交付されているもの）看護師長等が配置されていることが望ましいこと。なお、所定の研修の内容については、別添２の第２の 11 の（５）の例による。
(８) 看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、同一の入院基本料を届け出ている病棟間を含め、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できる。
(９) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の（３）の例による。
２

25 対１急性期看護補助体制加算（看護補助者５割以上）の施設基準(１) 当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２) 当該加算の届出に必要な看護補助者の最小必要数の５割以上が看護補助者（みなし看護補助者を除く。）であること。

３

25 対１急性期看護補助体制加算（看護補助者５割未満）の施設基準(１) 当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２)

当該病棟において、届出の対象となる看護補助者の最小必要数の５割未満が看護補助者（みなし看護補助者を除く。）であること。
４

50 対１急性期看護補助体制加算の施設基準
当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 50 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。

５

75 対１急性期看護補助体制加算の施設基準
当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 75 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。

６

夜間 30 対１急性期看護補助体制加算の施設基準
当該病棟において、夜間の看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 30 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。

７

夜間 50 対１急性期看護補助体制加算の施設基準
当該病棟において、夜間の看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 50 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。

８

夜間 100 対１急性期看護補助体制加算の施設基準
当該病棟において、夜間の看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 100 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。

９

夜間看護体制加算の施設基準(１) 夜間 30 対１急性期看護補助体制加算、夜間 50 対１急性期看護補助体制加算又は夜間 100- 70 -

対１急性期看護補助体制加算のいずれかを算定している病棟であること。
(２) 次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、３項目以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、ア及びウからケまでの
うち、３項目以上を満たしていること。
ア

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。

イ

３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する
看護要員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。

ウ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。

エ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。

オ

当該病棟において、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。

カ

当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があること。

キ

当該病棟において、みなし看護補助者を除いた看護補助者の比率が５割以上であること。

ク

当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること。

ケ

当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。

(３)(２)のアからエまでについては、届出前１か月に当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の各勤務のうち、やむを得ない理由により各項目を満たさない勤務が0.5 割以内の場合は、各項目の要件を満たしているとみなす。(２)のキについては、暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動は要件を満たしているとみなす。(２)のクについては、院内保育所の保育時間に当該保険医療機関が定める夜勤時間帯のうち４時間以上が含まれること。ただし、当該院内保育所の利用者がいない日についてはこの限りではない。(２)のケについては、使用機器等が看護要員の業務負担軽減に資するかどうかについて、
１年に１回以上、当該病棟に勤務する看護要員による評価を実施し、評価結果をもとに必要に応じて活用方法の見直しを行うこと。
10

急性期看護補助体制加算について、令和２年３月 31 日において、現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間は、令和２年度改定後の急性期看護補助体制加算の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。

11

届出に関する事項(１)

急性期看護補助体制加算、夜間急性期看護補助体制加算及び夜間看護体制加算に関する

施設基準に係る届出は別添７の様式８、様式９、様式 10、様式 13 の３及び様式 18 の３を- 71 -

用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、
様式８を省略することができること。なお、９の(２)に掲げる項目のうち３項目以上満たしている間は、満たす項目の組合せが変更になった場合であっても夜間看護体制加算に関する変更の届出は不要であること。また、入院基本料等の施設基準に係る届出と当該施設基準を併せて届け出る場合であって、別添７の様式８及び９を用いる場合は、それぞれの様式にまとめて必要事項を記載すれば、当該各様式について１部のみの届出で差し支えない。
(２) 毎年７月において、前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、別添７の様式 13 の３を届け出ること。
(３) 当該加算の変更の届出にあたり、看護職員の負担軽減及び処遇の改善に資する体制について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が要件にある場合を除き様式 13 の３の届出を略すことがで
きること。
第４の４
１

看護職員夜間配置加算

看護職員夜間 12 対１配置加算１の施設基準(１) 年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院又は「周産期医療の体制構築に係る指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。
緊急入院患者数については、第４の２の２(４)と同様に取り扱うものであること。
(２) 年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送人数を把握していること。
(３) 次のいずれかを算定する病棟であること。
ア

急性期一般入院基本料

イ

特定機能病院入院基本料（一般病棟）の７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料

ウ

専門病院入院基本料の７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料(４) 看護職員夜間配置加算を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において、入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該加算を算定するものとして届け出た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙
７による評価の結果、下記別表のいずれかに該当する患者をいう。以下「基準を満たす患者」という。）の割合が急性期一般入院料７又は 10 対１入院基本料を算定する病棟においては重症度、医療・看護必要度Ⅰで 0.7 割以上、重症度、医療・看護必要度Ⅱで 0.6 割以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する
患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。評価にあたっては、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のⅠ又はⅡのいずれかを選択し届け出た上で評価すること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いた評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出る他、評価方法の- 72 -

変更のみを届け出る場合、変更の届出は、新たな評価方法を適用する月の 10 日までに届け出ること。なお、評価方法の変更のみを行う場合について、新たな評価方法の適用を開始す
るのは毎年４月及び 10 月とする。
別表
Ａ得点が２点以上かつＢ得点が３点以上の患者Ａ得点が３点以上の患者Ｃ得点が１点以上の患者(５)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入については、第１の１の（14）と同様であること。
(６) 当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が12 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。ただし、同一の入院基本料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。なお、当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護職員の数は、前段の規定にかかわらず、３以上であることとする。
(７) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の(３)の例による。
(８) 次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、４項目以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、ア及びウからコまでのうち、４項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様であること。
ア

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。

イ

３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する
看護職員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。

ウ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。

エ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。

オ

当該病棟において、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。

カ

当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績がある
こと。

キ

夜間 30 対１急性期看護補助体制加算、夜間 50 対１急性期看護補助体制加算又は夜間 1- 73 -

00 対１急性期看護補助体制加算を届け出ている病棟であること。
ク

当該病棟において、みなし看護補助者を除いた看護補助者の比率が５割以上であること。

ケ

当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置していること。

コ

当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。

２

看護職員夜間 12 対１配置加算２の施設基準
１の(１)から(７)までを満たすものであること。

３ 看護職員夜間 16 対１配置加算１の施設基準(１) １の(１)から(５)まで、(７)及び(８)までを満たすものであること。
(２) 当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。ただし、同一の入院基本料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。なお、当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護職員の数は、前段の規定にかかわらず、３以上であることとする。
４ 看護職員夜間 16 対１配置加算２の施設基準（１） １の（１）、（２）、（５）及び（７）並びに３の（２）を満たすものであること。
（２）５

急性期一般入院料２から６までのいずれかを算定する病棟であること。

看護職員夜間配置加算について、令和２年３月 31 日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間、令和２年度改定後の看護職員
夜間配置加算の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。

６

届出に関する事項(１) 看護職員夜間配置加算に関する施設基準に係る届出は別添７の様式８、様式９、様式 10、様式 13 の３及び様式 18 の３を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式８を省略することができること。なお、１の(８)に掲げる項目のうち４項目以上満たしている間は、満たす項目の組合せが変更になった場合であっても変更の届出は不要であること。また、入院基本料等の施設基準に係る届出と当該施設基準を併せて届け出る場合であって、別添７の様式８及び９を用いる場合は、それぞれの様式にまとめて必要事項を記載すれば、当該各様式について１部のみの届出で差し支えない。
(２) 毎年７月において、前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取込状況を評価するため、別添７の様式 13 の３を届け出ること。
(３) 当該加算の変更の届出にあたり、看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が要件にある場合を除き様式 13 の３の届出を略すことができること。
第４の５

削除

第５ 特殊疾患入院施設管理加算
１ 特殊疾患入院施設管理加算に関する施設基準- 74 -

(１) 病院である保険医療機関の一般病棟（障害者施設等一般病棟に限る。）、精神病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）を単位とすること。
(２) 当該病棟又は当該有床診療所（一般病床に限る。）における直近１か月間の入院患者数の概ね７割以上が、重度の肢体不自由児（者）、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者であること。
(３) 重度の意識障害者とは、次に掲げる者をいう。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は 30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者

イ

無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(４) 神経難病患者とは、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾ
ーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎又はもやもや病（ウイリス動脈輪閉塞症）に罹患している患者をいう。
２ 届出に関する事項
特殊疾患入院施設管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 19 及び様式 20 を用いること。また、当該管理の行われる病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）の平面図を添付すること。
第６ 超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算
超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算に規定する状態
１

超重症児（者）とは判定基準による判定スコアが 25 点以上であって、介助によらなければ座位が保持できず、かつ、人工呼吸器を使用する等、特別の医学的管理が必要な状態が６月以上継続している状態であること。ただし、新生児集中治療室又は新生児特定集中治療室を退室した患児であって当該治療室での状態が引き続き継続する患児については、当該状態が１月以上継続する場合とする。なお、新生児集中治療室又は新生児特定集中治療室を退室した後の症状増悪又は新たな疾患の発生については、その後の状態が６月以上継続する場合とする。
２

準超重症児（者）とは判定基準による判定スコアが 10 点以上であって、超重症児（者）に準ずる状態であること。
３「基本診療料の施設基準等」における超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準による判定スコアについては、別添６の別紙 14 を参照のこと。
第６の２

看護配置加算１ 看護配置加算に関する施設基準(１) 地域一般入院料３、障害者施設等入院基本料 15 対１入院基本料又は結核病棟入院基本料
若しくは精神病棟入院基本料の 15 対１入院基本料、18 対１入院基本料若しくは 20 対１入院基本料を算定する病棟であること。
(２) 当該病棟において、看護職員の最小必要数の７割以上が看護師であること。

- 75 -

２

届出に関する事項
看護配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８及び様式９を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式８を省略することができること。なお、入院基本料等の施設基準に係る届出と当該施設基準を併せて届け出る場合であって、別添７の様式８及び９を用いる場合は、それぞれの様式にまとめて必要事項を記載すれば、当該各様式について１部のみの届出で差し支えない。

第７ 看護補助加算
１

看護補助加算に関する施設基準(１) 看護補助加算１を算定するものとして届け出た病床（地域一般入院料１若しくは地域一般入院料２を算定する病棟又は 13 対１入院基本料を算定する病棟に限る。）に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、下記別表のいずれかに該当する患者をいう。以下「基準を満たす患者」という。）の割合が重症度、医療・看護必要度Ⅰで 0.6 割以上、重症度、医療・看護必要度Ⅱで 0.5 割以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在
手術等基本料を算定する患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設
基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。評価にあたっては、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のⅠ又はⅡのいずれかを選択し届け出た上で評価すること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いた評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出る他、評価方法の変更のみを届け出る場合、変更の届出は、新たな評価方法を適用する月の 10 日までに届け出ること。なお、評価方法の変更のみを行う場合について、新たな評価方法の適用を開始するのは毎年４月及び 10 月とする。
別表Ａ得点が２点以上かつＢ得点が３点以上の患者Ａ得点が３点以上の患者Ｃ得点が１点以上の患者(２)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入については、第１の１の（14）と同様であること。
(３)

看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、同一の入院基本料を届け出ている病棟間を含め、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。
- 76 -

(４) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の（３）の例による。
（５)

看護補助加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。なお、院内研修の内容については、別添
２の第２の 11 の（４）の例による。
(６) 当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年１回以上見直しを行うこと。また、所定の研修を修了した（修了証が交付されているもの）看護師長等が配置されていることが望ましいこと。なお、所定の研修の内容については、別添２の第２の 11 の（５）の例による。
(７)

看護補助加算１について、令和２年３月 31 日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間は、令和２年度改定後の看護補
助加算１の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。
２

夜間 75 対１看護補助加算の施設基準
次のいずれかを算定する病棟であること。
（１） 地域一般入院料１又は地域一般入院料２（２） 専門病院入院基本料、障害者施設等入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院
基本料又は特定機能病院入院基本料（結核病棟及び精神病棟に限る。）の 13 対１入院基
本料

３

夜間看護体制加算の施設基準(１) 看護補助者を夜勤時間帯に配置していること。
(２) 次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、４項目以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、ア及びウからコまでのうち、４項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様であること。
ア

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。

イ

３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する
看護要員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。

ウ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。

エ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。

オ

当該病棟において、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。

カ

当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があること。

- 77 -

キ

当該加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者の業務のうち５割以上が療養生活上の世話であること。

ク

当該病棟において、みなし看護補助者を除いた看護補助者の比率が５割以上であること。

ケ

当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること。

コ

当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。

４

届出に関する事項（１）

看護補助加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式 13 の３及び様式

18 の３を用いるが、地域一般入院料１若しくは地域一般入院料２又は 13 対１入院基本料を算定する病棟において看護補助加算１を届け出る場合さらに別添７の様式 10 も用いること。
この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式８を省略することができること。なお、３の(２)に掲げる項目のうち４項目以上満たしている間は、満たす項目の組合せが変更になった場合であっても変更の届出は不要であること。また、入院基本料等の施設基準に係る届出と当該施設基準を併せて届け出る場合であって、別添７の様式８及び９を用いる場合は、それぞれの様式にまとめて必要事項を記載すれば、当該各様式について１部のみの届出で差し支えない。
（２）

毎年７月において、前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する取組状

況を評価するため、別添７の様式 13 の３を届け出ること。
（３）

当該加算の変更の届出にあたり、看護職員の負担の軽減及び処遇の改善の取組状況について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の３の届出を略すことができること。
第８ 地域加算
一般職の職員の給与に関する法律（昭和 25 年法律第 95 号）第 11 条の３第１項に規定する人事院規則で定める地域及び当該地域に準じる地域は、別紙１のとおりであること。
第９ 療養環境加算
１ 療養環境加算に関する施設基準(１) 病棟を単位とすること。
(２) 病室に係る病床の面積が、内法による測定で、１病床当たり８平方メートル以上であること。ただし、当該病棟内に１病床当たり 6.4 平方メートル未満の病室を有する場合には算定できない。
(３) 要件となる１病床当たり面積は、医療法上の許可等を受けた病床に係る病室（特別の療養環境の提供に係る病室を除く。）の総床面積を当該病床数（特別の療養環境の提供に係る病室に係る病床を除く。）で除して得た面積とすること。
(４) 病棟内であっても、診察室、廊下、手術室等病室以外の部分の面積は算入しないこと。なお、病室内に付属している浴室・便所等の面積は算入の対象となるものであること。
(５) 特別の療養環境の提供に係る病床又は特定入院料を算定している病床若しくは病室については、当該加算の対象から除外すること。

- 78 -

(６) 当該病院の医師及び看護要員の数は、医療法に定める標準を満たしていること。
(７) 平成 26 年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている保険医療機関については、
当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。
２ 届出に関する事項
療養環境加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 22 を用いること。また、当該保険医療機関の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等が分かるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第 10 重症者等療養環境特別加算
１ 重症者等療養環境特別加算に関する施設基準(１) 病院である保険医療機関の一般病棟（特殊疾患入院施設管理加算に係る病棟を除く。）における特定の病床を単位として行うこと。
(２) 当該基準の届出の対象となる病床は次のいずれにも該当すること。
ア

個室又は２人部屋である。

イ

重症者等の容態が常時監視できるような設備又は構造上の配慮がなされている。（心拍監視装置等の患者監視装置を備えている場合又は映像による患者観察システムを有する場
合を含む。）

ウ

酸素吸入、吸引のための設備が整備されている。

エ特別の療養環境の提供に係る病室でないこと。

(３) 当該基準の届出の対象となる病床数は、当該保険医療機関の一般病棟に入院している重症者等（重症者等療養環境特別加算を算定できる入院料に係る届出を行っている病床に入院している患者に限る。）の届出前１月間の平均数を上限とする。ただし、当該保険医療機関の当該加算を算定できる入院料に係る届出を行っている病床の平均入院患者数の８％未満とし、当該保険医療機関が特別の診療機能等を有している場合であっても、当該加算を算定できる
入院料に係る届出を行っている病床の平均入院患者数の 10％を超えないこと。
２ 届出に関する事項
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 23 及び様式 23 の２を用いること。また、当該届出に係る病棟の平面図（当該施設基準に係る病床及びナースステーションが明示されているもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第 11 療養病棟療養環境加算
１ 療養病棟療養環境加算に関する施設基準(１)

療養病棟療養環境加算１に関する施設基準
ア

当該療養病棟に係る病室の病床数は、１病室につき４床以下であること。

イ

当該療養病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メ
ートル以上であること。

ウ

当該療養病棟に係る病室に隣接する廊下の幅は、内法による測定で、1.8 メートル以上であること。ただし、両側に居室（両側にある居室の出入口が当該廊下に面している場合に限る。）がある廊下の幅は、2.7 メートル以上であること。なお、廊下の幅は、柱等の- 79 -

構造物（手すりを除く。）も含めた最も狭い部分において、基準を満たすこと。
エ

当該病院に機能訓練室を有しており、当該機能訓練室の床面積は、内法による測定で、40 平方メートル以上であること。なお、当該機能訓練室には、長期にわたる療養を行うにつき必要な器械・器具を備えていること。必要な器械・器具とは、例えば訓練マットとその付属品、姿勢矯正用鏡、車椅子、各種杖、各種測定用具（角度計、握力計等）である。

オ

療養病棟に係る病床に入院している患者１人につき、内法による測定で１平方メートル
以上の広さを有する食堂が設けられていること。

カ

療養病棟の入院患者同士や入院患者とその家族が談話を楽しめる広さを有する談話室が設けられていること。ただし、オに規定する食堂と兼用であっても差し支えない。

キ

当該保険医療機関内に、身体の不自由な患者の利用に適した浴室が設けられていること。

ク

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、16 平方メートル以上であること。なお、病棟床面積の算定に当たっては、当該病棟内にある治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等を面積に算入しても差し支えない。

(２)

療養病棟療養環境加算２に関する施設基準(１)のアからキまでを満たしていること。

２ 届出に関する事項(１) 療養病棟療養環境加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添７の様式 24 及び様式 24 の２を用いること。また、当該病棟の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等が分かるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
(２) 平成 26 年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている保険医療機関については、
当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。
第 11 の２
１

療養病棟療養環境改善加算

療養病棟療養環境改善加算に関する施設基準(１) 療養病棟療養環境改善加算１に関する施設基準
ア

当該療養病棟に係る病室の病床数は、１病室につき４床以下であること。

イ

当該療養病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メ
ートル以上であること。

ウ

当該病院に機能訓練室を有しており、当該機能訓練室の床面積は、内法による測定で、40 平方メートル以上であること。なお、当該機能訓練室には、長期にわたる療養を行うにつき必要な器械・器具を備えていること。必要な器械・器具とは、例えば訓練マットとその付属品、姿勢矯正用鏡、車椅子、各種杖、各種測定用具（角度計、握力計等）である。

エ

療養病棟に係る病床に入院している患者１人につき、内法による測定で１平方メートル
以上の広さを有する食堂が設けられていること。

オ

療養病棟の入院患者同士や入院患者とその家族が談話を楽しめる広さを有する談話室が設けられていること。ただし、エに規定する食堂と兼用であっても差し支えない。

カ

当該保険医療機関内に、身体の不自由な患者の利用に適した浴室が設けられていること。

キ

当該加算を算定できる期間については、当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間とする。

- 80 -

(２) 療養病棟療養環境改善加算２に関する施設基準
ア(１)のエからカまでを満たしていること。

イ

当該病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.0 平方メート
ル以上であること。

ウ

当該病院に機能訓練室を有していること。

エ

当該加算の対象病棟については、平成 24 年３月 31 日において、現に療養病棟療養環境加算４に係る届出を行っている病棟のみとする。

オ

当該加算を算定できる期間については、当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間とする。

(３) 平成 26 年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている保険医療機関については、
当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。
２

届出に関する事項
療養病棟療養環境改善加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添７の様式 24 及び様式 24 の２を用いること。また、当該病棟の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等が分かるもの。）
を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
また、当該病棟の療養環境の改善に資する計画を、別添７の様式 24 の３に準じて策定し、届
け出るとともに、毎年７月にその改善状況について地方厚生（支）局長に報告すること。

第 12 診療所療養病床療養環境加算
１ 診療所療養病床療養環境加算に関する施設基準(１) 診療所である保険医療機関において、当該療養病床を単位として行う。
(２) 当該療養病床に係る病室の病床数は、１病室につき４床以下であること。
(３) 当該療養病床に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メー
トル以上であること。
(４) 当該療養病床に係る病室に隣接する廊下の幅は、内法による測定で、1.8 メートル以上であること。ただし、両側に居室（両側にある居室の出入口が当該廊下に面している場合に限る。）がある廊下の幅は、2.7 メートル以上であること。なお、廊下の幅は、柱等の構造物（手すりを除く。）も含めた最も狭い部分において、基準を満たすこと。
(５) 当該診療所に機能訓練室を有していること。なお、当該機能訓練室には、長期にわたる療養を行うにつき必要な器械・器具を備えていること。必要な器械・器具とは、例えば訓練マ
ットとその付属品、姿勢矯正用鏡、車椅子、各種杖、各種測定用具（角度計、握力計等）であること。
(６) 療養病床に係る病床に入院している患者１人につき、内法による測定で１平方メートル以上の広さを有する食堂が設けられていること。
(７) 当該診療所内に、療養病床の入院患者同士や入院患者とその家族が談話を楽しめる広さを有する談話室が設けられていること。ただし、(６)に定める食堂と兼用であっても差し支えない。
(８) 当該診療所内に、身体の不自由な患者の利用に適した浴室が設けられていること。
２ 届出に関する事項- 81 -

(１) 診療所療養病床療養環境加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 25 を用いること。
また、当該診療所の平面図（当該加算を算定する病床の面積等が分かるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
(２) 平成 26 年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている保険医療機関については、
当該病床の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。
第 12 の２
１

診療所療養病床療養環境改善加算

診療所療養病床療養環境改善加算に関する施設基準(１) 診療所である保険医療機関において、当該療養病床を単位として行う。
(２) 当該療養病床に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.0 平方メー
トル以上であること。
(３) 当該診療所に機能訓練室を有していること。
(４) 当該加算を算定できる病床については、平成 24 年３月 31 日時点で診療所療養病床療養環
境加算２を算定している病床のみとする。
(５) 当該加算を算定できる期間については、当該病床の増築又は全面的な改築を行うまでの間とする。
(６) 平成 26 年３月 31 日において、現に当該加算の届出を行っている保険医療機関については、
当該病床の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

２

届出に関する事項
診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 25 を用いること。
また、当該診療所の平面図（当該加算を算定する病床の面積等が分かるもの。）を添付すること。
なお、当該加算の届出については実績を要しない。
また、当該病床の療養環境の改善に資する計画を、別添７の様式 25 の２に準じて策定し、届
け出るとともに、毎年７月にその改善状況について地方厚生（支）局長に報告すること。

第 12 の３
１

無菌治療室管理加算

無菌治療室管理加算に関する施設基準(１) 無菌治療室管理加算１に関する施設基準
ア

当該保険医療機関において自家発電装置を有していること。

イ

滅菌水の供給が常時可能であること。

ウ

個室であること。

エ

室内の空気清浄度が、患者に対し無菌治療室管理を行っている際に、常時ＩＳＯクラス
６以上であること。

オ

当該治療室の空調設備が垂直層流方式、水平層流方式又はその双方を併用した方式であること。

(２) 無菌治療室管理加算２に関する施設基準
ア

室内の空気清浄度が、患者に対し無菌治療室管理を行っている際に、常時ＩＳＯクラス
７以上であること。

イ(１)のア及びイを満たしていること。

- 82 -

２

届出に関する事項(１) 無菌治療室管理加算１及び無菌治療室管理加算２の施設基準に係る届出は、別添７の様式
26 の２を用いること。
(２) 当該保険医療機関の平面図（当該届出に係る自家発電装置が分かるもの）を添付すること。
(３) 当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室が明示されており、滅菌水の供給場所
及び空調設備の概要が分かるもの）を添付すること。

第 13 重症皮膚潰瘍管理加算
１ 重症皮膚潰瘍管理加算に関する施設基準(１) 個々の患者に対する看護計画の策定、患者の状態の継続的評価、適切な医療機器の使用、
褥瘡等の皮膚潰瘍の早期発見及び重症化の防止にふさわしい体制にあること。
(２) その他褥瘡等の皮膚潰瘍の予防及び治療に関して必要な処置を行うにふさわしい体制にあること。
２ 届出に関する事項
重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
第 14 緩和ケア診療加算
１ 緩和ケア診療加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、以下の４名から構成される緩和ケアに係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア

身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師

イ

精神症状の緩和を担当する専任の常勤医師

ウ

緩和ケアの経験を有する専任の常勤看護師

エ

緩和ケアの経験を有する専任の薬剤師
なお、アからエまでのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。
また、緩和ケア診療加算の注２に規定する点数を算定する場合には、以下の４名から構成される緩和ケアチームにより、緩和ケアに係る専門的な診療が行われていること。
オ

身体症状の緩和を担当する常勤医師

カ

精神症状の緩和を担当する医師

キ

緩和ケアの経験を有する看護師

ク

緩和ケアの経験を有する薬剤師(２) 緩和ケアチームの構成員は、外来緩和ケア管理料に係る緩和ケアチームの構成員と兼任であって差し支えない。
また、緩和ケアの特性に鑑みて、専従の医師にあっても、緩和ケア診療加算を算定すべき
診療及び外来緩和ケア管理料を算定すべき診療に影響のない範囲において、専門的な緩和ケ
アに関する外来診療を行って差し支えない。（ただし、専門的な緩和ケアに関する外来診療に携わる時間は、所定労働時間の２分の１以下であること。）(３)(１)のア又はオに掲げる医師は、悪性腫瘍の患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象- 83 -

とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であること。なお、末期心不全の患者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であっても差し支えない。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医
師（悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する医師に限る。（末期心不全の患者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であっても差し支えない。））を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が緩和ケア
チームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(４)(１)のイ又はカに掲げる医師は、３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する者であること。なお、イに掲げる常勤医師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する医師に限る。）を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が緩和ケアチームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(５)(１)のア及びイに掲げる医師のうち、悪性腫瘍の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う

場合には、以下のア又はイのいずれかの研修を修了している者であること。また、末期心不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には、ア、イ又はウのいずれかの研修を修了している者であること。なお、後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には下記研修を修了していなくてもよい。
ア

がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会

イ

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等

ウ(６)

日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニングコース(１)のウ又はキに掲げる看護師は、５年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了している者であること。なお、ここでいう緩和ケア病棟
等における研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）

イ

緩和ケアのための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ) ホスピスケア・疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療(ハ) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程(ニ) 緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ホ) セルフケアへの支援及び家族支援の方法- 84 -

(ヘ) ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ(ト) ホスピスケア・緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(チ) コンサルテーション方法(リ) ケアの質を保つためのデータ収集・分析等について
エ(７)

実習により、事例に基づくアセスメントとホスピスケア・緩和ケアの実践(１)のエ又はクに掲げる薬剤師は、麻薬の投薬が行われている悪性腫瘍患者に対する薬学的管理及び指導などの緩和ケアの経験を有する者であること。
(８)(１)のア及びイに掲げる医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師と兼任ではないこと。ただし、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師が複数名である場合は、緩和ケアチームに係る業務に関し専任である医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師と兼任であっても差し支えないものとする。
(９)

症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う医師、看護師、薬剤師などが参加していること。
(10) 当該医療機関において緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること。
(11) 院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。
(12)

緩和ケア診療加算の注４に規定する点数を算定する場合には、緩和ケアチームに、緩和ケ

ア病棟において緩和ケアを要する患者に対する患者の栄養食事管理に従事した経験又は緩和ケア診療を行う医療機関において栄養食事管理に係る３年以上の経験を有する専任の管理栄養士が参加していること。
(13)

がん診療の拠点となる病院とは、「がん診療連携拠点病院等の整備について」（平成 30

年７月 31 日健発 0731 第１号厚生労働省健康局長通知）に規定するがん診療連携拠点病院等（がん診療連携拠点病院（都道府県がん診療連携拠点病院及び地域がん診療連携拠点病院）、特定領域がん診療連携拠点病院及び地域がん診療病院）又は「小児がん拠点病院の整備について」（平成 30 年７月 31 日健発 0731 第２号厚生労働省健康局長通知）に規定する小児がん拠点病院をいう。特定領域がん診療連携拠点病院については、当該特定領域の悪性腫瘍の患者についてのみ、がん診療連携拠点病院に準じたものとして取り扱う。以下同じ。
また、がん診療の拠点となる病院又は公益財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機
能評価を受けている病院に準じる病院とは、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院又は公益財団法人日本医療機能評価機構が定める機能評価（緩和ケア病院）と同等の基準について、第三者の評価を受けている病院をいう。
２ 届出に関する事項
緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 27 を用いること。
第 14 の２
１

有床診療所緩和ケア診療加算

有床診療所緩和ケア診療加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、身体症状、精神症状の緩和を担当する常勤医師及び緩和ケアの経験を有する常勤看護師が配置されていること。
(２)(１)に掲げる医師は、悪性腫瘍の患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした１年以上の経験を有する者であること。なお、末期心不全の患- 85 -

者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした
１年以上の経験を有する者であっても差し支えない。
(３)(１)に掲げる看護師は、３年以上悪性腫瘍の患者の看護に従事した経験を有する者である

こと。
(４)

(１)に掲げる医師又は看護師のいずれかが所定の研修を修了している者であること。ただし、後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療又は看護を行う場合は、この限りではない。
(５)①(４)に掲げる「所定の研修を修了している」とは次のとおりであること。
(１)に掲げる医師については、悪性腫瘍の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には、以下のア又はイのいずれかの研修を、末期心不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には、ア、イ又はウのいずれかの研修を修了していること。
ア

がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会

イ

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等

ウ②

日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニングコース(１)に掲げる看護師については、次の事項に該当する研修を修了していること。

ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。（２日以上かつ 10 時間の研修期間で、修了証が交付されるもの）

イ

緩和ケアのための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ) 緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ) 緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ハ) セルフケアへの支援及び家族支援の方法(６) 当該診療所における夜間の看護職員の数が１以上であること。
(７) 院内の見やすい場所に緩和ケアが受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。
２

届出に関する事項
有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 27 の２を用いること。

第 15 精神科応急入院施設管理加算
１ 精神科応急入院施設管理加算に関する施設基準(１) 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号。以下「精神保健福祉法」という。）第 18 条第１項の規定により指定された精神保健指定医（以下「精神保健指定医」という。）１名以上及び看護師、その他の者３名以上が、あらかじめ定められた日に、適時、同法第 33 条の４第１項及び同法第 34 条第１項から第３項までの規定により移送される患者（以下「応急入院患者等」という。）に対して診療応需の態勢を整えていること。
(２) 当該病院の病床について、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数
は、常時、当該病床を含む当該病棟の入院患者の数が 20 又はその端数を増すごとに１以上- 86 -

であること。ただし、当該病床を含む当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病床を含む当該病棟における夜勤を行う看護職員及び看護補助者の数は、前段の規定にかかわらず、看護職員１を含む２以上であることができる。 また、看護職員の数が最小必要数の８割以上であり、かつ、看護職員の２割以上が看護師であること。ただし、地域における応急入院患者等に係る医療及び保護を提供する体制の確保を図る上でやむを得ない事情がある
場合は、この限りでない。
(３) 応急入院患者等のための病床として、あらかじめ定められた日に１床以上確保していること。
(４) 応急入院患者等の医療及び保護を行うにつき必要な検査が速やかに行われる態勢にあること。
２ 届出に関する事項
精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）及び様式 28 を用いること。また、当該届出に係る病棟の平面図（当該管理に係る専用病床が明示されていること。）並びに精神保健福祉法第 33 条の７第１項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知書の写しを添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第 16 精神病棟入院時医学管理加算
１ 精神病棟入院時医学管理加算の施設基準(１) 病院である保険医療機関の精神病棟を単位とすること。
(２) 精神科救急医療施設の運営については、「精神科救急医療体制整備事業の実施について」（平成 20 年５月 26 障発第 0526001 号に従い実施されたい。
２ 届出に関する事項
精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 29 を用いること。
第 16 の２
１

精神科地域移行実施加算

精神科地域移行実施加算の施設基準(１) 精神科を標榜する病院である保険医療機関において病棟を単位として行うものとすること。
(２) 区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（15 対１入院基本料、18 対１入院基本料及び20 対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（15 対１精神病棟入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ３１２」精神療養病棟入院料のいずれかを算定している病棟であること。
(３) 当該病院に専門の部門（以下この項において「地域移行推進室」という。）が設置され、地域移行推進のための体制が院内に確保されていること。
(４) 地域移行推進室に常勤の精神保健福祉士が１名以上配置されていること。なお、当該精神保健福祉士は、入院患者の地域移行支援に係る業務（当該患者又はその家族等に対して、退院後地域で生活するに当たっての留意点等について面接等を行うなどの業務）に専従していることが必要であり、業務を行う場所が地域移行推進室である必要はないこと。また、当該
精神保健福祉士は、区分番号「Ａ３１２」に掲げる精神療養病棟入院料の「注５」等に規定- 87 -

する退院支援部署と兼務することができ、地域移行推進室と退院支援部署は同一でも差し支えない。
(５) 当該保険医療機関における入院期間が５年を超える入院患者数のうち、退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。）の数が１年間で５％以上の実績（以下この項において「退院に係る実績」という。）があること。
(６) 退院に係る実績は、１月から 12 月までの１年間における実績とし、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。従って、１月から 12 月までの１年間の実績において、要件を満たさない場合には、翌年の４月１日から翌々年の３月末日までは所定点数を算定できない。なお、退院に係る実績については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

１月１日において入院期間が５年以上である患者のうち、１月から 12 月までの間に退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。）数イ(７)

１月１日において入院期間が５年以上である患者数(６)にかかわらず、当該施設基準の届出を初めて行う場合は、届出を行う月の前月から遡って１年間における退院に係る実績が５％以上であれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所
定点数を算定することができるものとする。また、月の初日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該初日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。
なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、(６)によるものであること。
(８) 死亡又は他の医療機関への転院による退院については、退院に係る実績に算入しない。
(９)(６)のアの期間内に入院期間が５年以上となり、かつ退院した患者については次年度の実績として算入する。
２

届出に関する事項
精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 30 を用いること。

第 16 の３
１

精神科身体合併症管理加算

精神科身体合併症管理加算の施設基準(１) 精神科を標榜する病院であって、当該病棟に専任の内科又は外科の医師が１名以上配置されていること。
(２) 区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（10 対１入院基本料、13 対１入院基本料及び15 対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（精神病棟である７対１入院基本料、10 対１入院基本料、13 対１入院基本料及び 15 対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟入院料及び区分番号「Ａ３１４」認知症治療病棟入院料のいずれかを算定している病棟であること。
(３) 必要に応じて患者の受入れが可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携（他の保険医療機関を含む。）が確保されていること。

２

届出に関する事項
精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 31 を用いること。

- 88 -

第 17 精神科リエゾンチーム加算
１

精神科リエゾンチーム加算の施設基準(１) 当該保険医療機関内に、以下の３名以上から構成される精神医療に係る専門的知識を有した多職種からなるチーム（以下「精神科リエゾンチーム」という。）が設置されていること。
ア

５年以上の勤務経験を有する専任の精神科の医師（他の保険医療機関を主たる勤務先とする精神科の医師が対診等により精神科リエゾンチームに参画してもよい。）

イ

精神科等の経験を３年以上有する、所定の研修を修了した専任の常勤の看護師（精神科等の経験は入院患者の看護の経験１年以上を含むこと。）

ウ

精神科病院又は一般病院での精神医療に３年以上の経験を有する専従の常勤薬剤師、常勤作業療法士、常勤精神保健福祉士又は常勤公認心理師のうち、いずれか１人。ただし、当該精神科リエゾンチームが診察する患者数が週に 15 人以内である場合は、精神科病院
又は一般病院での精神医療に３年以上の経験を有する専任の常勤薬剤師、常勤作業療法士、常勤精神保健福祉士又は常勤公認心理師のうち、いずれか１人で差し支えない。この場合であっても、週 16 時間以上精神科リエゾンチームの診療に従事する必要があること。

(２)(１)のイに掲げる看護師は、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了した者であること。
なお、ここでいう研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。

ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（600 時間以上の研修期間であって、修了証が交付されるもの）。

イ

精神看護関連領域に係る専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修で
あること。

ウ

講義及び演習は、次の内容を含むものである。
(イ) 精神看護関連領域に必要な理論及び保健医療福祉制度等の概要(ロ) 精神症状の病因・病態、治療(ハ) 精神看護関連領域における倫理的課題と対応方法(ニ) 精神看護関連領域に関するアセスメントと援助技術(ホ) 患者・家族の支援、関係調整(ヘ) ケアの連携体制の構築（他職種・他機関との連携、社会資源の活用）(ト) ストレスマネジメント(チ) コンサルテーション方法

エ実習により、事例に基づくアセスメントと精神看護関連領域に必要な看護実践を含むものであること。

(３) 精神科リエゾンチームが設置されている保険医療機関の入院患者の精神状態や算定対象となる患者への診療方針などに係るカンファレンスが週１回程度開催されており、精神科リエ
ゾンチームの構成員及び必要に応じて当該患者の診療を担当する医師、看護師などが参加していること。
(４) 精神科リエゾンチームによる診療実施計画書や治療評価書には、精神症状等の重症度評価、治療目標、治療計画等の内容を含んでいること。
(５) 精神科リエゾンチームによる当該診療を行った患者数や診療の回数等について記録していること。

- 89 -

(６) 平成 31 年４月１日から当分の間、以下のいずれかの要件に該当する者を公認心理師とみ
なす。

２

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

届出に関する事項
精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 32 を用いること。

第 17 の２
１

強度行動障害入院医療管理加算

強度行動障害入院医療管理加算の施設基準
次の各号のいずれかに該当する病棟であること。
(１) 児童福祉法第 42 条第２号に規定する医療型障害児入所施設（主として重症心身障害児を入所させるものに限る。）又は同法第６条の２の２第３項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働大臣の指定するものに係る障害者施設等入院基本料を算定する病棟であること。
(２) 児童・思春期精神科入院医療管理料を算定する病棟であること。

２

強度行動障害入院医療管理加算の対象患者「基本診療料の施設基準等」における強度行動障害スコア、医療度判定スコアについては、別
添６の別紙 14 の２を参照のこと。

３

届出に関する事項
強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 17 の３
１

重度アルコール依存症入院医療管理加算

重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準(１) 精神科を標榜する保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関に常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている精
神保健指定医である非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、当該常勤医師の勤務時
帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。
(３) 当該保険医療機関にアルコール依存症に係る適切な研修を修了した医師１名以上及び看護師、作業療法士、精神保健福祉士又は公認心理師がそれぞれ１名以上配置されていること。
ただし、看護師、作業療法士、精神保健福祉士又は公認心理師については少なくともいずれ
か 1 名が研修を修了していること。
研修については、以下の要件を満たすものであること。
ア

医師の研修については、アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する医師の養成を目的とした 20 時間以上を要する研修で、次の内容を含むものであること。
(イ) アルコール精神医学(ロ) アルコールの公衆衛生学(ハ) アルコール依存症と家族- 90 -

(ニ) 再飲酒防止プログラム(ホ) アルコール関連問題の予防(ヘ) アルコール内科学及び生化学(ト) 病棟実習イ

看護師の研修については、アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する看護師の養成を目的とした 25 時間以上を要する研修で、次の内容を含むものであること。
(イ) アルコール依存症の概念と治療(ロ) アルコール依存症者の心理(ハ) アルコール依存症の看護・事例検討(ニ) アルコール依存症と家族(ホ) アルコールの内科学(ヘ) 病棟実習ウ

精神保健福祉士・公認心理師等の研修については、アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する精神保健福祉士・公認心理師等の養成を目的とした 25 時間以上を要する研修で、次の内容を含むものであること。
(イ) アルコール依存症の概念と治療(ロ) アルコール依存症のインテーク面接(ハ) アルコール依存症と家族(ニ) アルコールの内科学(ホ) アルコール依存症のケースワーク・事例検討(ヘ) 病棟実習(４) 必要に応じて、当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制が確保されていること。
(５) 平成 31 年４月１日から当分の間、以下のいずれかの要件に該当する者を公認心理師とみ
なす。

２

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

届出に関する事項
重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 32 の３を用いること。

第 17 の４１

摂食障害入院医療管理加算

摂食障害入院医療管理加算の施設基準(１) 摂食障害の年間新規入院患者数（入院期間が通算される再入院の場合を除く。）が 10 人以上であること。
(２) 摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤の医師、管理栄養士及び公認心理師がそれぞれ１名以上当該保険医療機関に配置されていること。なお、摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤の医師の配置について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間
が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（摂食障害の専門的治療の経験を有する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこ- 91 -

れらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(３) 精神療法を行うために必要な面接室を有していること。
(４) 平成 31 年４月１日から当分の間、以下のいずれかの要件に該当する者を公認心理師とみ
なす。

２

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

届出に関する事項
摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 32 の４を用いること。

第 18 がん拠点病院加算
１

がん拠点病院加算の１のイに関する施設基準「がん診療連携拠点病院等の整備について」に基づき、がん診療連携拠点病院（地域がん診療
連携拠点病院（特例型）を除く。）の指定を受けていること。なお、キャンサーボードについて
は、看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい。

２

がん拠点病院加算の１のロに関する施設基準「がん診療連携拠点病院等の整備について」に基づき、地域がん診療連携拠点病院（特例型）
又は地域がん診療病院の指定を受けていること。

３

がん拠点病院加算の２に関する施設基準「小児がん拠点病院の整備について」（平成 30 年７月 31 日健発 0731 第２号厚生労働省健康局長通知）に基づき、小児がん拠点病院の指定を受けていること。なお、キャンサーボードについては、看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい。

４

がんゲノム拠点病院加算に関する施設基準「がんゲノム医療中核拠点病院等の整備について」（令和元年７月 19 日健発 0719 第３号厚生
労働省健康局長通知）に基づき、がんゲノム医療中核拠点病院又はがんゲノム医療拠点病院の指定を受けていること。

５

届出に関する事項
がん拠点病院加算又はがんゲノム医療拠点病院の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 19 栄養サポートチーム加算
１

栄養サポートチーム加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、以下から構成される栄養管理に係るチーム（以下「栄養サポートチーム」という。）が設置されていること。また、以下のうちのいずれか１人は専従であること。ただし、当該栄養サポートチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。
ア

栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤医師

イ

栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師

ウ

栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤薬剤師

エ

栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤管理栄養士- 92 -なお、アからエまでのほか、歯科医師、歯科衛生士、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、言語聴覚士が配置されていることが望ましい。
注２に規定する点数を算定する場合は、以下から構成される栄養サポートチームにより、栄養管理に係る専門的な診療が行われていること。
オ

栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤医師

カ

栄養管理に係る所定の研修を修了した看護師

キ

栄養管理に係る所定の研修を修了した薬剤師

ク

栄養管理に係る所定の研修を修了した管理栄養士(２)(１)のア及びオにおける栄養管理に係る所定の研修とは、医療関係団体等が実施する栄養管理のための専門的な知識・技術を有する医師の養成を目的とした 10 時間以上を要する研修であること。なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
ア

栄養不良がもたらす影響

イ

栄養評価法と栄養スクリーニング

ウ

栄養補給ルートの選択と栄養管理プランニングエ

中心静脈栄養法の実施と合併症及びその対策

オ

末梢静脈栄養法の実施と合併症及びその対策

カ

経腸栄養法の実施と合併症及びその対策

キ

栄養サポートチームの運営方法と活動の実際
また、（１）のア又はオに掲げる常勤医師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（栄養管理に係る所定の研修を修了した医師に限る。）を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が栄養サポートチームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(３)(１)のイ、ウ、エ、カ、キ及びクにおける栄養管理に係る所定の研修とは、次の事項に該当する研修であること。
ア

医療関係団体等が認定する教育施設において実施され、40 時間以上を要し、当該団体より修了証が交付される研修であること。

イ

栄養管理のための専門的な知識・技術を有する看護師、薬剤師及び管理栄養士等の養成を目的とした研修であること。なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
(イ) 栄養障害例の抽出・早期対応（スクリーニング法）(ロ) 栄養薬剤・栄養剤・食品の選択・適正使用法の指導(ハ) 経静脈栄養剤の側管投与法・薬剤配合変化の指摘(ニ) 経静脈輸液適正調剤法の取得(ホ) 経静脈栄養のプランニングとモニタリング(ヘ) 経腸栄養剤の衛生管理・適正調剤法の指導(ト) 経腸栄養・経口栄養のプランニングとモニタリング(チ) 簡易懸濁法の実施と有用性の理解(リ) 栄養療法に関する合併症の予防・発症時の対応(ヌ) 栄養療法に関する問題点・リスクの抽出- 93 -

(ル) 栄養管理についての患者・家族への説明・指導(ヲ) 在宅栄養・院外施設での栄養管理法の指導(４) 当該保険医療機関において、栄養サポートチームが組織上明確に位置づけられていること。
(５) 算定対象となる病棟の見やすい場所に栄養サポートチームによる診療が行われている旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。
２

届出に関する事項
栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 34 を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。

第 20 医療安全対策加算
１

医療安全対策加算１に関する施設基準(１) 医療安全管理体制に関する基準
ア

当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、ここでいう
適切な研修とは、次に掲げる全ての事項に該当するものをいう。また、既に受講している研修がこれらの事項を満たしていない場合には、不足する事項を補足する研修を追加受講することで差し支えない。
(イ) 国又は医療関係団体等が主催するものであること。
(ロ) 医療安全管理者としての業務を実施する上で必要な内容を含む通算して 40 時間以上のものであること。
(ハ) 講義又は具体例に基づく演習等により、医療安全の基礎的知識、安全管理体制の構築、医療安全についての職員に対する研修の企画・運営、医療安全に資する情報収集と分析、対策立案、フィードバック、評価、事故発生時の対応、安全文化の醸成等について研修するものであること。

イ

医療に係る安全管理を行う部門（以下「医療安全管理部門」という。）を設置していること。

ウ

医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の具体的な業務内容が整備されていること。

エ

医療安全管理部門に診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等の全ての部門の専任の職員が配置されていること。

オ

医療安全管理者が、安全管理のための委員会（以下「医療安全管理対策委員会」という。）と連携し、より実効性のある医療安全対策を実施できる体制が整備されていること。

カ

当該保険医療機関の見やすい場所に医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が行われていること。

(２) 医療安全管理者の行う業務に関する事項
ア

安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行うこと。

イ

定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。

ウ

各部門における医療事故防止担当者への支援を行うこと。

エ

医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行うこと。

- 94 -

オ

医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること。

カ相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援すること。

(３) 医療安全管理部門が行う業務に関する基準
ア

各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録していること。

イ

医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内
容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録していること。

ウ

医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスが週１回程度開催されており、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加していること。なお、当該カンファレンスを対面によらない方法で開催しても差し支えない。

２

医療安全対策加算２に関する施設基準(１) 医療安全管理体制に関する基準
ア

当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、ここでいう
適切な研修とは、１の(１)のアに掲げる研修である。

イ１の(１)のイからカまでの基準を満たすこと。

(２) １の(２)及び(３)の基準を満たすこと。
３ 医療安全対策地域連携加算１の施設基準(１) 医療安全対策加算１に係る届出を行っていること。
(２) 当該保険医療機関内に、医療安全対策に３年以上の経験を有する専任の医師又は医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の医師が医療安全管理部門に配置されていること。な
お、ここでいう適切な研修とは、１の(１)のアに掲げる研修である。
この場合、１の(１)のアの規定に関わらず、当該専任医師が医療安全管理者として配置され、１の(１)のアに規定された専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理部門に配置されていることとしても差し支えない。
(３) 他の医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関及び医療安全対策加算２に係る届出を行っている保険医療機関と連携し、それぞれ少なくとも年１回程度、医療安全対策地域連携加算１に関して連携しているいずれかの保険医療機関に赴いて医療安全対策に関する評価を行い、当該保険医療機関にその内容を報告すること。また、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携している医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関より評価を受けていること。なお、感染防止対策地域連携加算を算定している保険医療機関については、当該加算に係る評価と医療安全対策地域連携加算１に係る評価とを併せて実施しても差し支えない。
(４)ア(３)に係る評価については、次の内容に対する評価を含むものである。
医療安全管理者、医療安全管理部門及び医療安全管理対策委員会の活動状況(イ)

医療安全対策の実施状況の把握・分析、医療安全確保のための業務改善等の具体的な対策の推進- 95 -

(ロ)当該対策や医療安全に資する情報の職員への周知（医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の実施を含む）(ハ)イ

当該対策の遵守状況の把握

当該保険医療機関内の各部門における医療安全対策の実施状況
具体的な評価方法及び評価項目については、当該保険医療機関の課題や実情に合わせて連携する保険医療機関と協議し定めること。その際、独立行政法人国立病院機構作成の「医療安全相互チェックシート」を参考にされたい。

４

医療安全対策地域連携加算２の施設基準(１) 医療安全対策加算２に係る届出を行っていること。
(２) 医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関と連携し、少なくとも年１回程
度、医療安全対策地域連携加算２に関して連携しているいずれかの保険医療機関より医療安
全対策に関する評価を受けていること。なお、感染防止対策地域連携加算を算定している保険医療機関については、当該加算に係る評価と医療安全対策地域連携加算２に係る評価とを併せて実施しても差し支えない。
(３)５(２)に係る評価については、３の（４）に掲げる内容に対する評価を含むものである。

届出に関する事項(１) 医療安全対策加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 35 を用いること。
(２) 医療安全対策地域連携加算１及び医療安全対策地域連携加算２の施設基準に係る届出は、別添７の様式 35 の４を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。

第 21 感染防止対策加算
１

感染防止対策加算１の施設基準(１) 感染防止に係る部門（以下「感染防止対策部門」という。）を設置していること。この場
合において、第 20 の１の(１)のイに規定する医療安全対策加算に係る医療安全管理部門をもって感染防止対策部門としても差し支えない。
(２)(１)に掲げる部門内に以下の構成員からなる感染制御チームを組織し、感染防止に係る日常業務を行うこと。
ア

感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師（歯科医療を担当する保険医療機関にあっては、当該経験を有する専任の常勤歯科医師）

イ

５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師

ウ

３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師

エ

３年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師
アに定める医師又はイに定める看護師のうち１名は専従であること。なお、感染制御チームの専従の職員については、抗菌薬適正使用支援チームの業務を行う場合には、感染制御チームの業務について専従とみなすことができる。
当該保険医療機関内に上記のアからエまでに定める者のうち１名が院内感染管理者として配置されていること。なお、当該職員は区分番号「Ａ２３４」に掲げる医療安全対策加算に規定する医療安全管理者とは兼任できないが、第２部通則７に規定する院内感染防止対策に掲げる業務は行うことができる。

- 96 -また、アに掲げる常勤医師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（感染症対策に３年以上の経験を有する医師に限る。）を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が感染制御
チームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(３)ア(２)のイにおける感染管理に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
国又は医療関係団体等が主催する研修であること。（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）

イ

感染管理のための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ) 感染予防・管理システム(ロ) 医療関連感染サーベイランス(ハ) 感染防止技術(ニ) 職業感染管理(ホ) 感染管理指導(ヘ) 感染管理相談(ト) 洗浄・消毒・滅菌とファシリティマネジメント等について(４) 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感染制御チームの具体的な業務内容が整備されていること。
(５)(２)に掲げるチームにより、最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布していること。
なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ改訂すること。
(６)(２)に掲げるチームにより、職員を対象として、少なくとも年２回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行っていること。なお当該研修は別添２の第１の３の(５)に規定する
安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うこと。
(７)(２)に掲げるチームにより、感染防止対策加算２に係る届出を行った医療機関と合同で、少なくとも年４回程度、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録していること。
(８)(７)に規定するカンファレンスは、（２）のアからエ及び２の（３）のアからエの構成員

それぞれ１名以上が直接対面し、実施することが原則であるが、以下のアからウを満たす場
合は、リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（以下「ビデオ通話」という。）が可能な機器を用いて参加することができる。
ア

ビデオ通話によりカンファレンスを行う場合は、主として当該カンファレンスにおいて取り上げる内容に関わる感染制御チームの構成員は、対面で参加していること。

イ（２）に掲げるチームと２の（３）に掲げる感染制御チームは、４回中１回以上一堂に会し直接対面するカンファレンスを行っていること。なお、感染制御チームを構成する各職種は、それぞれ１名以上当該カンファレンスに参加していればよいこと。

ウ

感染制御チームを構成する各職種が４回中２回以上直接対面するカンファレンスに参加- 97 -

していること。
(９)

当該保険医療機関又は感染防止対策加算２に係る届出を行った医療機関が「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、DPC 対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く。）の場合は、以下のア及びイを満たすときに限り、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア

ビデオ通話によりカンファレンスを行う場合は、主として当該カンファレンスにおいて取り上げる内容に関わる感染制御チームの構成員は、対面で参加していること。

イ

感染制御チームを構成する各職種が４回中１回以上直接対面するカンファレンスに参加
していること。

(10) ビデオ通話を用いる場合において、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する
際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報シ
ステムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。
(11)(２)に掲げるチームにより、感染防止対策加算２を算定する医療機関から、必要時に院内感染対策に関する相談等を受けていること。
(12) 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有すること。特に、特定抗菌薬（広域ス
ペクトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる
こと。
(13)

(２)に掲げるチームにより、１週間に１回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行うこと。
(14) 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策に関する取組事項を掲示していること。
(15) 公益財団法人日本医療機能評価機構等、第三者機関による評価を受けていることが望ましい。
(16) 院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）等、地域や全国のサーベイランスに参加していること。
２

感染防止対策加算２の施設基準(１) 当該保険医療機関の一般病床の数が 300 床以下を標準とする。
(２) 感染防止対策部門を設置していること。ただし、第 20 の１の(１)イに規定する医療安全対策加算に係る医療安全管理部門をもって感染防止対策部門としても差し支えない。
(３)(２)に掲げる部門内に以下の構成員からなる感染制御チームを組織し、感染防止に係る日常業務を行うこと。
ア

感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師（歯科医療を担当する保険医療機関にあっては、当該経験を有する専任の常勤歯科医師）

イ

５年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師

ウ

３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師

エ

３年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師
当該保険医療機関内に上記のアからエまでに定める者のうち１名が院内感染管理者として配置されていること。なお、当該職員は第 20 の１の(１)アに規定する医療安全対策加算に- 98 -

係る医療安全管理者とは兼任できないが、第２部通則７に規定する院内感染防止対策に掲げる業務は行うことができる。
(４) 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者若しくは感染制御チームの具体的な業務内容が整備されていること。
(５)(３)に掲げるチームにより、最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布していること。
なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ改訂すること。
(６)(３)に掲げるチームにより、職員を対象として、少なくとも年２回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行っていること。なお当該研修は別添２の第１の３の(５)に規定する
安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うこと。
(７)(３)に掲げるチームは、少なくとも年４回程度、感染防止対策加算１に係る届出を行った

医療機関が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに参加していること。なお、感染防止対策加算１に係る届出を行った複数の医療機関と連携する場合は、全ての連携している医療機関が開催するカンファレンスに、それぞれ少なくとも年１回程度参加し、合
わせて年４回以上参加していること。
(８)(７)に規定するカンファレンスは、（３）のアからエ及び１の（２）のアからエの構成員

それぞれ１名以上が直接対面し、実施することが原則であるが、以下のアからウを満たす場
合は、ビデオ通話を用いて参加することができる。なお、患者の個人情報の取扱いについては、１の（10）の例による。
ア

ビデオ通話によりカンファレンスを行う場合は、主として当該カンファレンスにおいて取り上げる内容に関わる感染制御チームの構成員は、対面で参加していること。

イ（３）に掲げるチームと１の（２）に掲げる感染制御チームは、４回中１回以上一堂に会し直接対面するカンファレンスを行っていること。なお、感染制御チームを構成する各職種は、それぞれ１名以上当該カンファレンスに参加していればよいこと。

ウ

感染制御チームを構成する各職種が４回中２回以上直接対面するカンファレンスに参加
していること。

(９) 当該保険医療機関又は感染防止加算１に係る届出を行った医療機関が、「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、DPC 対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く。）の場合は、以下のア及びイを満たすときに限り、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア

ビデオ通話によりカンファレンスを行う場合は、主として当該カンファレンスにおいて取り上げる内容に関わる感染制御チームの構成員は、対面で参加していること。

イ

感染制御チームを構成する各職種が４回中１回以上直接対面するカンファレンスに参加
していること。

(10) 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有すること。特に、特定抗菌薬（広域ス
ペクトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる
こと。
(11)

(３)に掲げるチームにより、１週間に１回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の- 99 -

把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行うこと。
(12) 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策に関する取組事項を掲示していること。
(13) 公益財団法人日本医療機能評価機構等、第三者機関による評価を受けていることが望ましい。
(14) 地域や全国のサーベイランスに参加していることが望ましい。
３

感染防止対策地域連携加算の施設基準(１) 感染防止対策加算１に係る届出を行っていること。
(２) 他の感染防止対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関と連携し、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの保険医療機関に相互に赴いて別添６の別
紙 24 又はこれに準じた様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該保険医療機関にその内容を報告すること。また、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携している
いずれかの保険医療機関より評価を受けていること。なお、医療安全対策地域連携加算１又は２を算定している保険医療機関については、当該加算に係る評価と感染防止対策地域連携加算に係る評価とを併せて実施しても差し支えない。

４

抗菌薬適正使用支援加算の施設基準(１) 感染防止対策加算１に係る届出を行っていること。
(２) 以下の構成員からなる抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行うこと。
ア

感染症の診療について３年以上の経験を有する専任の常勤医師（歯科医療を担当する保険医療機関にあっては、当該経験を有する専任の常勤歯科医師）

イ

５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師

ウ

３年以上の病院勤務経験を持つ感染症診療にかかわる専任の薬剤師

エ

３年以上の病院勤務経験を持つ微生物検査にかかわる専任の臨床検査技師
アからエのうちいずれか１人は専従であること。なお、抗菌薬適正使用支援チームの専従の職員については、感染制御チームの専従者と異なることが望ましい。また、抗菌薬適正使用支援チームの専従の職員については、感染制御チームの業務を行う場合には、抗菌薬適正使用支援チームの業務について専従とみなすことができる。
また、アに掲げる常勤医師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（感染症の診療について３３年以上の経験を有する医師に限る。）を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師
が感染制御チームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすこと
ができる。
(３)

(２)のイにおける感染管理に係る適切な研修とは、１の（３）に掲げる研修である。

(４) 抗菌薬適正使用支援チームは以下の業務を行うこと。
ア

抗ＭＲＳＡ薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を施設の状況に応じて設定する。

- 100 -

イ

感染症治療の早期モニタリングにおいて、アで設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を診療録等に記載する。

ウ

適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアン
チバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。

エ抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。

オ

当該保険医療機関の外来における過去１年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。

カ

抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を少なくとも年２回実施する。なお、当該院内研修については、感染防止対策加算に係る院内感染対策に関する研修と併せて実施しても差し支えない。また、院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。当該院内研修及びマニュアルには、「抗微生物薬適正使用の手引き」（厚生労働省健康局結核感染症課）を参考に、外来における抗菌薬適正使用に係る内容も含めること。なお、令和２年３月 31 日時点で抗菌薬適正使用支援加算の届出を行っている保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、当該基準を満たしているものとみなす。

キ

当該保険医療機関内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について医療機関内での使用中止を提案する。

ク

１の（12）に規定する院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制に係る業務については、施設の実態に応じて、感染制御チームではなく、抗菌薬適正使用支援チームが実施しても差し支えない。

(５) 抗菌薬適正使用支援チームが、抗菌薬適正使用支援加算を算定していない医療機関から、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制を整備していること。また、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制があることについて、１の（７）に規定する定期的なカンファレンスの場を通じて、他の医療機関に周知すること。
５

届出に関する事項(１) 感染防止対策加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添７の様式 35 の２を用いること。
(２) 感染防止対策地域連携加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 35 の３を用いること。
(３) 抗菌薬適正使用支援加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 35 の５を用いること。
また、抗菌薬適正使用支援に係る実績等について、別添７の様式 35 の６により毎年７月に地方厚生（支）局長に報告すること。

（４）（１）から（３）までに係る当該加算の届出についてはいずれも実績を要しない。
第 21 の２
１

患者サポート体制充実加算

患者サポート体制充実加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に患者又はその家族（以下「患者等」という。）からの疾病に関する
医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等、様々な相談に対応する窓口を設置していること。

- 101 -

(２)(１)における当該窓口は専任の医師、看護師、薬剤師、社会福祉士又はその他医療有資格者等が当該保険医療機関の標榜時間内において常時１名以上配置されており、患者等からの相談に対して相談内容に応じた適切な職種が対応できる体制をとっている必要がある。なお、当該窓口は区分番号「Ａ２３４」に掲げる医療安全対策加算に規定する窓口と兼用であっても差し支えない。
(３)(１)における相談窓口に配置されている職員は医療関係団体等が実施する医療対話仲介者の養成を目的とした研修を修了していることが望ましい。
(４) 当該保険医療機関内に患者等に対する支援体制が整備されていること。なお、患者等に対する支援体制とは以下のことをいう。
ア

患者支援体制確保のため、(１)における相談窓口と各部門とが十分に連携していること。

イ

各部門において、患者支援体制に係る担当者を配置していること。

ウ

患者支援に係る取組の評価等を行うカンファレンスが週１回程度開催されており、必要に応じて各部門の患者支援体制に係る担当者等が参加していること。

エ各部門において、患者等から相談を受けた場合の対応体制及び報告体制をマニュアルとして整備し、職員に遵守させていること。

オ(１)における相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の患者支援に関する実績を記録していること。 また、区分番号「Ａ２３４」に掲げる医療安全対策加算を算定している場合は、医療安全管理対策委員会と十分に連携し、その状況を記録していること。

カ

定期的に患者支援体制に関する取組みの見直しを行っていること。

(５) 当該保険医療機関内の見やすい場所に、(１)における相談窓口が設置されていること及び患者等に対する支援のため実施している取組を掲示していること。また、当該保険医療機関の入院患者について、入院時に文書等を用いて(１)における相談窓口について説明を行っていること。
(６) 公益財団法人日本医療機能評価機構等、第三者の評価を受けていることが望ましい。
２

届出に関する事項
患者サポート体制充実加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 36 を用いること。

第 22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
１褥瘡ハイリスク患者ケア加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を５年以上有する看護師等であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者を褥瘡管理者として専従で配置していること。なお、ここでいう褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修とは、次の内容を含むものをいうこと。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であって、褥瘡管理者として業務を実施する上で必要な褥瘡等の創傷ケア知識・技術が習得できる 600 時間以上の研修

イ

講義及び演習等により、褥瘡予防管理のためのリスクアセスメント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施する研修
注２に規定する点数を算定する場合は、褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を５- 102 -

年以上有する看護師等であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修（ア及びイによるもの。）を修了した者を褥瘡管理者として配置していること。
(２) 褥瘡管理者は、その特性に鑑みて、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定すべき患者の管理等に影響のない範囲において、オストミー・失禁のケアを行う場合には、専従の褥瘡管理者とみなすことができる。
(３) 別添６の別紙 16 の褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づく重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録していること。
(４) 褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント実施件数、褥瘡
ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数を記録していること。
(５) 褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う医師、看護師等が参加していること。
(６) 総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施していること。
(７) 重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥瘡リスクアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うにふさわしい体制が整備されていること。
(８) 毎年７月において、褥瘡患者数等について、別添７の様式 37 の２により届け出ること。
２

褥瘡管理者の行う業務に関する事項(１) 褥瘡管理者は、院内の褥瘡対策チームと連携して、所定の方法により褥瘡リスクアセスメ
ントを行うこと。
(２)(１)の結果、特に重点的な褥瘡ケアが必要と認められる患者について、当該患者の診療を担う医師、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して褥瘡の発生予防等に関する予防治療計画を個別に立案すること。
(３) 当該計画に基づく重点的な褥瘡ケアを継続して実施し、その評価を行うこと。
(４)(１)から(３)までの他、院内の褥瘡対策チーム及び当該患者の診療を担う医師と連携して、院内の褥瘡発生状況の把握・報告を含む総合的な褥瘡管理対策を行うこと。
３

届出に関する事項褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 37 を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない。

第 22 の２
１

ハイリスク妊娠管理加算

ハイリスク妊娠管理加算に関する施設基準(１) 産婦人科又は産科を標榜する保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関内に、専ら産婦人科又は産科に従事する医師が、１名以上配置されていること。
(３) 緊急の分娩に対応できる十分な体制及び設備を有していること。
(４) 公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施していること。

- 103 -

２

届出に関する事項
ハイリスク妊娠管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 38 を用いること。

第 23 ハイリスク分娩管理加算
１

ハイリスク分娩管理加算に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、専ら産婦人科又は産科に従事する常勤の医師が、３名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時
間以上の勤務を行っている専ら産婦人科又は産科に従事する非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、当該常勤の医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。
ただし、常勤換算し常勤医師数に算入することができるのは、常勤の医師のうち２名までに限る。
(２) 当該保険医療機関内に、常勤の助産師が３名以上配置されていること。
(３) １年間の分娩件数、配置医師数及び配置助産師数を当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
(４) 公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施していること。

２

届出に関する事項
ハイリスク分娩管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 38 を用いること。

第 24 から第 24 の４まで 削除
第 24 の５
１

精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

精神科救急搬送患者地域連携紹介加算に関する施設基準(１) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定する紹介元の保険医療機関と精神科救急搬送
患者地域連携受入加算を算定する受入先の保険医療機関とが、精神科救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携していること。
(２) 区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病
棟入院料又は区分番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料に係る届出を行っている
保険医療機関であること。
(３) 精神科救急搬送患者地域連携受入加算の届出を行っていない保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
精神科救急搬送患者地域連携紹介加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 39 の３を用いること。

第 24 の６
１

精神科救急搬送患者地域連携受入加算

精神科救急搬送患者地域連携受入加算に関する施設基準(１) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定する紹介元の保険医療機関と精神科救急搬送
患者地域連携受入加算を算定する受入先の保険医療機関とが、精神科救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携していること。

- 104 -

(２) 区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料、区分番号「Ａ３１１－４」児童・思春期精神科入院医療管理料、区分番号「Ａ３１２」精神療養病棟入院料又は区分番号「Ａ３１４」認知症治療病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関であること。
(３) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算の届出を行っていない保険医療機関であること。
２

届出に関する事項
精神科救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 39 の３を用いること。

第 25 削除
第 26 呼吸ケアチーム加算
１

呼吸ケアチーム加算の施設基準(１) 当該保険医療機関内に、以下の４名から構成される人工呼吸器離脱のための呼吸ケアに係るチーム（以下「呼吸ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア

人工呼吸器管理等について十分な経験のある専任の医師

イ

人工呼吸器管理や呼吸ケアの経験を有する専任の看護師

ウ

人工呼吸器等の保守点検の経験を３年以上有する専任の臨床工学技士

エ

呼吸器リハビリテーション等の経験を５年以上有する専任の理学療法士(２)(１)のイに掲げる看護師は、５年以上呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事し、呼吸ケアに係る適切な研修を修了した者であること。なお、ここでいう研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）

イ

呼吸ケアに必要な専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習は、次の内容を含むものであること。
(イ) 呼吸ケアに必要な看護理論及び医療制度等の概要(ロ) 呼吸機能障害の病態生理及びその治療(ハ) 呼吸ケアに関するアセスメント（呼吸機能、循環機能、脳・神経機能、栄養・代謝
機能、免疫機能、感覚・運動機能、痛み、検査等）(ニ) 患者及び家族の心理・社会的アセスメントとケア(ホ) 呼吸ケアに関する看護技術（気道管理、酸素療法、人工呼吸管理、呼吸リハビリテーション等）(へ) 安全管理（医療機器の知識と安全対策、感染防止と対策等）(ト) 呼吸ケアのための組織的取組とチームアプローチ(チ) 呼吸ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(リ) コンサルテーション方法

エ実習により、事例に基づくアセスメントと呼吸機能障害を有する患者への看護実践(３) 当該患者の状態に応じて、歯科医師又は歯科衛生士が呼吸ケアチームに参加することが望ましい。

- 105 -

(４) 呼吸ケアチームによる診療計画書には、人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーション等の内容を含んでいること。
(５) 呼吸ケアチームは当該診療を行った患者数や診療の回数、当該患者のうち人工呼吸器離脱に至った患者数、患者の１人当たりの平均人工呼吸器装着日数等について記録していること。
２

届出に関する事項
呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の２を用いること。

第 26 の２
１

後発医薬品使用体制加算

後発医薬品使用体制加算の施設基準(１) 病院では、薬剤部門において後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ薬事委員会等で後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていること。
有床診療所では、薬剤部門又は薬剤師が後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていること。
(２) 当該保険医療機関において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量（以下「規格単位数量」という。）に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が、後発医薬品使用体制加算１にあっては 85％以上、後発医薬品使用体制加算２にあっては 80％以上 85％未満、後発医薬品使用体制加算３にあっては 70％以上 80％未満であること。
(３) 当該保険医療機関において調剤した薬剤（(４)に掲げる医薬品を除く。）の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が 50％以上であること。
(４) 後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に除外する医薬品
ア

経腸成分栄養剤
エレンタール配合内用剤、エレンタール P 乳幼児用配合内用剤、エンシュア・リキッド、
エンシュア・H、ツインライン NF 配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用液、エネーボ配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用半固形剤及びイノラス配合経腸用液

イ

特殊ミルク製剤フェニルアラニン除去ミルク配合散「雪印」及びロイシン・イソロイシン・バリン除去
ミルク配合散「雪印」

ウ

生薬（薬効分類番号 510）

エ

漢方製剤（薬効分類番号 520）オ

その他の生薬及び漢方処方に基づく医薬品（薬効分類番号 590）

(５) 入院及び外来において後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいる旨を当該保険医療機関の入院受付、外来受付及び支払窓口の見やすい場所に掲示していること。
２

届出に関する事項
後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の３を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない。

- 106 -

第 26 の３
１

病棟薬剤業務実施加算

病棟薬剤業務実施加算１の施設基準(１) 当該保険医療機関に常勤の薬剤師が、２名以上配置されているとともに、病棟薬剤業務の実施に必要な体制がとられていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、
所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤薬剤師を２名組み合わせることにより、当該常勤薬剤師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤薬剤師が配置されている場合には、これらの非常勤薬剤師の実労働時間を常勤換算し常勤薬剤師数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤薬剤師に算入することができるのは、常勤薬剤師のうち１名までに限る。
(２)

病棟薬剤業務を行う専任の薬剤師が当該保険医療機関の全ての病棟（区分番号「Ａ１０６」障害者施設等入院基本料又は特殊疾患病棟入院料等の特定入院料（病棟単位で行うものに限る。）を算定する病棟を除く。）に配置されていること。ただし、この場合において、複数の薬剤師が一の病棟において病棟薬剤業務を実施することを妨げない。
病棟の概念及び１病棟当たりの病床数に係る取扱いについては、別添２の第２の１及び２によるものであること。
なお、病棟薬剤業務実施加算を算定できない手術室、治療室及び特殊疾患病棟入院料等の特定入院料（病棟単位で行うものに限る。）を算定する病棟においても、病棟薬剤業務の実施に努めること。
(３) 当該保険医療機関において、病棟専任の薬剤師による病棟薬剤業務の直近１か月の実施時間が合算して１週間につき 20 時間相当に満たない病棟（区分番号「Ａ１０６」障害者施設
等入院基本料又は特殊疾患病棟入院料等の特定入院料（病棟単位で行うものに限る。）を算定する病棟を除く。）があってはならないこと。
(４) 病棟薬剤業務の実施時間には、薬剤管理指導料及び退院時薬剤情報管理指導料算定のための業務に要する時間は含まれないものであること。
(５) 医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設（以下「医薬品情報管理室」という。）を有し、院内からの相談に対応できる体制が整備されていること。なお、院内からの相談に対応できる体制とは、当該保険医療機関の医師等からの相談に応じる体制があることを当該医師等に周知していればよく、医薬品情報管理室に薬剤師が常時配置されている必要はない。
(６) 医薬品情報管理室が、病棟専任の薬剤師を通じて、次のアからウまでに掲げる情報を積極的に収集し、評価するとともに、一元的に管理し、当該情報及びその評価した結果について、有効に活用されるよう分かりやすく工夫した上で、関係する医療従事者に速やかに周知していること。
ア

当該保険医療機関における医薬品の投薬及び注射の状況（使用患者数、使用量、投与日数等を含む。）

イ

当該保険医療機関において発生した医薬品に係る副作用（医薬品医療機器等法第 68 条の 10 第２項に規定されている厚生労働大臣に報告しなければならない副作用をいう。なお、同法第 68 条の 10 第１項に規定されている副作用についても、同様の体制を講じていることが望ましい。）、ヒヤリハット、インシデント等の情報

ウ

公的機関、医薬品製造販売業者、卸売販売業者、学術誌、医療機関外の医療従事者等外- 107 -

部から入手した医薬品の有効性、安全性、品質、ヒヤリハット、インシデント等の情報（後発医薬品に関するこれらの情報も含む。）(７) 医薬品安全性情報等（(６)アからウまでに掲げるものをいう。以下同じ。）のうち、迅速な対応が必要となるものを把握した際に、電子媒体に保存された診療録、薬剤管理指導記録等の活用により、当該医薬品を処方した医師及び投与された患者（入院中の患者以外の患者を含む。）を速やかに特定でき、必要な措置を迅速に講じることができる体制を有していること。
(８) 病棟専任の薬剤師と医薬品情報管理室の薬剤師が必要に応じカンファレンス等を行い、各病棟での問題点等の情報を共有するとともに、各薬剤師が病棟薬剤業務を実施するにつき必要な情報が提供されていること。
(９) データベースの構築などにより医療従事者が、必要な時に医薬品情報管理室で管理している医薬品安全性情報等を容易に入手できる体制を有していること。
(10) 上記(６)から(９)までに規定する内容の具体的実施手順及び新たに入手した情報の重要度に応じて、安全管理委員会、薬事委員会等の迅速な開催、関連する医療従事者に対する周知方法等に関する手順が、あらかじめ「医薬品の安全使用のための業務に関する手順書（医薬品業務手順書）」に定められており、それに従って必要な措置が実施されていること。
(11) 区分番号「Ｂ００８」薬剤管理指導料に係る届出を行っていること。
(12) 病棟専任の薬剤師の氏名が病棟内に掲示されていること。
２

病棟薬剤業務実施加算２の施設基準(１) 病棟薬剤業務実施加算１に係る届出を行っていること。
(２) 病棟薬剤業務を行う専任の薬剤師が当該加算を算定する治療室に配置されていること。
(３) 当該保険医療機関において、治療室専任の薬剤師による病棟薬剤業務の直近１か月の実施
時間が合算して１週間につき 20 時間相当に満たない治療室があってはならないこと。
(４) 病棟薬剤業務の実施時間には、薬剤管理指導料及び退院時薬剤情報管理指導料算定のための業務に要する時間は含まれないものであること。
(５) 医薬品情報管理室が、治療室専任の薬剤師を通じて、１の(６)のアからウまでに掲げる情報を積極的に収集し、評価するとともに、一元的に管理し、当該情報及びその評価した結果について、有効に活用されるよう分かりやすく工夫した上で、関係する医療従事者に速やかに周知していること。
(６) 治療室専任の薬剤師と医薬品情報管理室の薬剤師が必要に応じカンファレンス等を行い、各治療室での問題点等の情報を共有するとともに、各薬剤師が病棟薬剤業務を実施するにつき必要な情報が提供されていること。

３

届出に関する事項(１) 病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の４を用いること。
(２) 調剤、医薬品情報管理、薬剤管理指導、在宅患者訪問薬剤管理指導又は病棟薬剤業務のいずれに従事しているかを（兼務の場合はその旨を）備考欄に記載する。

第 26 の４
１

データ提出加算

データ提出加算の施設基準(１) 区分番号「Ａ２０７」診療録管理体制加算に係る届出を行っている保険医療機関であるこ- 108 -

と。
ただし、次のアからウの保険医療機関にあっては、区分番号「Ａ２０７」の診療録管理体
制加算１又は２の施設基準を満たしていれば足りること。
ア

回復期リハビリテーション病棟入院料のみの届出を行う保険医療機関

イ

地域包括ケア病棟入院料のみの届出を行う保険医療機関

ウ

回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料のみの届出を行う
保険医療機関(２)

厚生労働省が毎年実施する「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」（以下「ＤＰＣ調査」という。）に適切に参加できる体制を有すること。また、厚生労働省
保険局医療課及びＤＰＣ調査事務局と常時電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず２名指定すること。
(３) ＤＰＣ調査に適切に参加し、ＤＰＣ調査に準拠したデータを提出すること。なお、データ
提出加算１及び３にあっては、入院患者に係るデータを、データ提出加算２及び４にあっては、入院患者に係るデータに加え、外来患者に係るデータを提出すること。
(４) 「適切なコーディングに関する委員会」（以下「コーディング委員会」という。）を設置し、年２回以上当該委員会を開催すること。
コーディング委員会とは、標準的な診断及び治療方法について院内で周知を徹底し、適切なコーディング（適切な国際疾病分類に基づく適切な疾病分類等の決定をいう。）を行う体制を確保することを目的として設置するものとし、コーディングに関する責任者の他に少な
くとも診療部門に所属する医師、薬剤部門に所属する薬剤師及び診療録情報を管理する部門
又は診療報酬の請求事務を統括する部門に所属する診療記録管理者を構成員とする委員会のことをいう。
なお、病院内の他の委員会において、目的及び構成員等がコーディング委員会の要件を満たしている場合には、当該委員会をコーディング委員会と見なすことができる。ただし、当該委員会の設置規定等に適切なコーディングに関する事項を明記し、適切なコーディングに関するテーマについて、年２回以上、委員会を開催しなければならない。
２

データ提出に関する事項(１) データの提出を希望する保険医療機関（ＤＰＣ対象病院又はＤＰＣ準備病院である病院を除く）は、令和２年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、令和３年２月 22 日、５月 20 日、
８月 20 日、11 月 22 日又は令和４年２月 21 日までに別添７の様式 40 の５について、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長へ届出すること。
(２)(１)の届出を行った保険医療機関は、当該届出の期限となっている月の翌月から起算して２月分のデータ（例として、令和２年７月に届出を行った場合は、令和２年８月 20 日の期限に合わせた届出となるため、試行データは令和２年９月及び 10 月の２月分となる。）（以下「試行データ」という。）を厚生労働省が提供するチェックプログラムにより作成し、ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査実施説明資料（以下「調査実施説明資料」という。）に定められた方法に従って厚生労働省保険局医療課が別途通知する期日までに厚生労働省がＤＰ
Ｃ調査の一部事務を委託するＤＰＣ調査事務局（以下「ＤＰＣ調査事務局」という。）へ提出すること。
(３) 試行データが適切に提出されていた場合は、データ提出の実績が認められた保険医療機関- 109 -

として、厚生労働省保険局医療課より事務連絡（以下「データ提出事務連絡」という。）を１の（２）の担当者宛てに電子メールにて発出する。
なお、当該連絡のあった保険医療機関においては、この連絡以後、データ提出加算の届出を行うことが可能となる。
３

提出データ評価加算に関する事項(１) データ提出加算２のロ又は４のロの届出を行っていること。
(２）

診療内容に関する質の高いデータが継続的かつ適切に提出されているものとして、次のいずれにも該当すること。
ア

当該加算を算定する月の前６か月間に１度もデータ提出の遅延等がないこと。

イ

当該加算を算定する月の前月以前に提出した直近３か月分のデータ及び提出データと同じ期間における未コード化傷病名の割合の基準を満たすこと。

(３)(２)のデータ提出の遅延等とは、調査実施説明資料に定められた期日までに、当該医療機関のデータについて、ＤＰＣ調査事務局宛てに提出されていない場合（提出時刻が確認できない手段等、調査実施説明資料にて定められた方法以外で提出された場合を含む。）、提出されたデータが調査実施説明資料に定められた提出すべきデータと異なる内容であった場合（データが格納されていない空の媒体が提出された場合を含む。）をいう。（以下、第 26の４において、同じ。）(４)(２）のイに規定する未コード化傷病名の割合の基準を満たす場合とは、次のいずれにも該当する場合をいう。
ア

調査実施説明資料に定められた様式１へ入力されたレセプト電算処理用の傷病名コードの総数に対する未コード化傷病名のコード（レセプト電算処理用の傷病名コード：000099
9）の割合が２％未満

イ

調査実施説明資料において定められた外来ＥＦファイルへ入力された傷病名コードの総数に対する未コード化傷病名のコード（レセプト電算処理用の傷病名コード：0000999）の割合が２％未満

ウ

医科の全ての診療報酬明細書（ＤＰＣ対象病院においては、入院、入院外及びＤＰＣを、
ＤＰＣ対象病院以外の病院においては、入院及び入院外）に記載された傷病名コードの総数に対する未コード化傷病名のコード（レセプト電算処理用の傷病名コード：0000999）の割合が 10％未満

４

届出に関する事項(１) データ提出加算の施設基準に係る届出は別添７の様式 40 の７を用いること。
(２) 入院患者に係るデータを提出する場合はデータ提出加算１及び３、入院患者に係るデータに加え、外来患者に係るデータを提出する場合はデータ提出加算２及び４を届け出ること。
なお、データ提出加算１及び３の届出を行っている保険医療機関が、新たに外来患者に係るデータを提出するものとしてデータ提出加算２及び４の届出を行うことは可能である。ただし、データ提出加算２及び４の届出を行っている保険医療機関が外来患者に係るデータを提出しないものとして、データ提出加算１及び３へ届出を変更することはできない。
(３) 各調査年度において、累積して３回のデータ提出の遅延等が認められた場合は、適切なデータ提出が継続的に行われていないことから、３回目の遅延等が認められた日の属する月に速やかに変更の届出を行うこととし、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月からは算- 110 -

定できないこと。
(４) データ提出を取りやめる場合、１の基準を満たさなくなった場合及び(３)に該当した場合については、別添７の様式 40 の８を提出すること。なお、様式 40 の８を提出しデータ提出
加算に係る届出を辞退した場合、当該加算の届出が施設基準の 1 つとなっている入院基本料等も算定できなくなること。
(５)(４)の届出を行い、その後に再度データ提出を行う場合にあっては、２の手続きより開始

すること。
(６) 基本診療料の施設基準等第十一の九に掲げる、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由がある場合とは、電子カルテシステムを導入していない場合や「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定する物理的安全対策や技術的安全対策を講ずることが困難である場合等が該当する。
第 26 の５
１

入退院支援加算

入退院支援加算１に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、入退院支援及び地域連携業務を担う部門（以下第 26 の５において「入退院支援部門」という。）が設置されていること。
(２) 当該入退院支援部門に、入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。更に、専従の看護師が配置されている場合には入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の社会福祉士が、専従の社会福祉士が配置されている場合には入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師が配置されていること。（ただし、区分番号「Ａ307」小児入院医療管理料（精神病棟に限る。）又は区分番号「Ａ309」特殊疾患病棟入院料（精神病棟に限る。）
を算定する病棟の患者に対して当該加算を算定する入退院支援を行う場合には、社会福祉士に代えて精神保健福祉士の配置であっても差し支えない。以下、第 26 の５において同じ。）なお、当該専従の看護師又は社会福祉士（以下この項において「看護師等」という。）については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤看護師等（入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する看護師等に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤看護師等と同じ時間帯にこれらの非常勤看護師等が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすことができる。
(３) 入退院支援及び地域連携業務に専従する看護師又は社会福祉士が、当該加算の算定対象となっている各病棟に専任で配置されていること。当該専任の看護師又は社会福祉士が配置される病棟は１人につき２病棟、計 120 床までに限る。なお、20 床未満の病棟及び治療室については、病棟数の算出から除いてよいが、病床数の算出には含めること。また、病棟に専任の看護師又は社会福祉士が、入退院支援部門の専従の職員を兼ねることはできないが、専任の職員を兼ねることは差し支えない。
(４) 転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行い、連携する保険医療機関、介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者等（以下- 111 -

「連携機関」という。）の数が 20 以上であること。また、(２)又は(３)の職員と、それぞれの連携機関の職員が年３回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っていること。なお、面会には、個別の退院調整に係る面会等を含めて差し支えないが、年３回以上の面会の日付、担当者名、目的及び連携機関の名称等を一覧できるよう記録すること。
(５) （４）に規定する連携機関の職員との年３回の面会は、対面で行うことが原則であるが、当該３回中１回（当該保険医療機関又は連携機関が、「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数
が 400 床以上の病院、DPC 対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般
入院料１のみを届け出ている病院を除く。）又は連携機関の場合、当該３回中３回）に限り、リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な機器を用いて面会することができる。なお、患者の個人情報の取扱いについては、第 21 の１の（10）の例による。
(６) 過去 1 年間の介護支援等連携指導料の算定回数と過去１年間の相談支援専門員との連携回
数（区分番号「Ａ307」小児入院医療管理料を算定する患者に対する支援に限る。）の合計
回数が、以下のア及びイを合計した数を上回ること。
ア「イ

一般病棟入院基本料等の場合」の算定対象病床数（介護支援等連携指導料を算定できるものに限る。）に 0.15 を乗じた数と「ロ療養病棟入院基本料等の場合」の算定

対象病床数（介護支援等連携指導料を算定できるものに限る。）に 0.1 を乗じた数の合計
イ「イ

一般病棟入院基本料等の場合」の算定対象病床数（区分番号「Ａ307」小児入院

医療管理料を算定する病床に限る。）に 0.05 を乗じた数
なお、相談支援専門員との連携は、相談支援専門員と共同して、患者に対し、患者の心身の状況等を踏まえ導入が望ましいと考えられる障害福祉サービス、地域相談支援又は障害児通所支援や、当該地域において提供可能な障害福祉サービス、地域相談支援又は障害児通所支援等の情報を提供すること。
(７) 病棟の廊下等の見やすい場所に、患者及び家族から分かりやすいように、入退院支援及び地域連携業務に係る病棟に専任の職員及びその担当業務を掲示していること。
２

入退院支援加算２に関する施設基準(１) １の(１)及び(２)の施設基準を満たしていること。
(２) 有床診療所の場合は、当該入退院支援部門に、入退院支援に関する経験を有する専任の看護師、准看護師又は社会福祉士が１名以上配置されていること。

３

入退院支援加算３に関する施設基準(１) １の(１)の施設基準を満たしていること。
(２) 当該入退院支援部門に入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師又は入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有する専任の看護師及び専従の社会福祉士が配置されていること。なお、当該専従の社会福祉士は、週 30 時間以上入退院支援に係る業務に従事していること。また、当該専従の社会福祉士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤社会福祉士を２名
以上組み合わせることにより、常勤社会福祉士と同じ時間帯にこれらの非常勤社会福祉士が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすことができる。

- 112 -

(３)ア(２)に掲げる適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
国、都道府県又は医療関係団体等が主催する研修であること。（修了証が交付されるもの）イ

小児の在宅移行支援に必要な専門的知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修で
あること。

ウ

講義及び演習は、次の内容について９時間以上含むものであること。
(イ) 小児の在宅療養に係る社会資源に関する知識(ロ) 医療的ケア児とその家族への援助技術(ハ) 家族や多職種との調整やコミュニケーション方法(ニ) 在宅移行支援に伴う倫理的問題への対応方法(ホ) 医療的ケア児の在宅等の療養環境に関する知識

４

地域連携診療計画加算に関する施設基準(１) あらかじめ疾患や患者の状態等に応じた地域連携診療計画が作成され、連携機関と共有されていること。
(２) 連携機関の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画に係る情報交換のために、年３回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しが適切に行われていること。
(３) 入退院支援加算に係る施設基準の届出を行っている保険医療機関であること。

５

入退院支援加算の「注５」に規定する施設基準(１) １の(１)の施設基準を満たしていること。
(２) 当該入退院支援部門に、入退院支援に関する十分な経験を有する専任の看護師及び専任の社会福祉士が配置されていること。

６ 入院時支援加算に関する施設基準(１) 入退院支援加算１又は２を届け出ている場合にあっては１の（２）で、入退院支援加算３を届け出ている場合にあっては３の(２)で求める人員に加え、入院前支援を行う者として、
当該入退院支援部門に、入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する専従の看護師が１名以上又は入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する専任の看護師
及び専任の社会福祉士がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、当該入院前支援を行う専従の看護師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が 2
2 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤看護師（入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する看護師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤看護師と同じ時間帯にこれらの非常勤看護師が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすことができる。ただし、許可病床数が 200 床未満の保険医療機関にあっては、入退院支援に関する十分な経験を有する専任の看護師が１名以上配置されていること。当該専任の看護師が、入退院支援加算１又は２を届け出ている場合にあっては１の（２）で、入退院支援
加算３を届け出ている場合にあっては３の(２)で求める専任の看護師を兼ねることは差し支えない。
(２) 転院又は退院体制等について、連携機関とあらかじめ協議し、地域連携に係る十分な体制が整備されていること。
７

総合機能評価加算に関する施設基準- 113 -

(１)

当該保険医療機関内に総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した常勤の医師若しく

は歯科医師又は総合的な機能評価の経験を１年以上有する常勤の医師若しくは歯科医師が１名以上いること。
(２) 総合的な機能評価に係る適切な研修とは、次のものをいう。
ア

医療関係団体等が実施するものであること。

イ

研修内容に高齢者に対する基本的な診察方法、高齢者の病態の一般的な特徴、薬物療法、終末期医療等の内容が含まれているものであること。

ウ

研修内容に総合的な機能評価、薬物療法等のワークショップが含まれたものであること。

エ

研修期間は通算して 16 時間程度のものであること。

(３)

当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施することが望ましい。
８

届出に関する事項(１) 入退院支援加算、地域連携診療計画加算、入院時支援加算及び総合機能評価加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の９を用いること。
(２) 地域連携診療計画加算に係る届出は、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式 12 を用いること。これに添付する地域連携診療計
画は、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式 12 の２に準じた様式を用いること。
(３)３の(２)に掲げる「小児患者の在宅移行に係る適切な研修」の規定については、令和２年３月 31 日において、現に入退院支援加算３に係る届出を行っている保険医療機関であって、当該保険医療機関に「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」による改正前（令和２
年度改定前）の基本診療料の施設基準等における当該加算の施設基準の規定により、同時点で配置されている「入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有する専
従の看護師」については、令和３年３月 31 日までの間に限り、当該研修を修了しているものとみなす。
第 26 の６１認知症ケア加算

認知症ケア加算１の施設基準(１) 当該保険医療機関内に、以下から構成される認知症ケアに係るチーム（以下「認知症ケアチーム」という。）が設置されていること。このうち、イに掲げる看護師については、原則
週 16 時間以上、認知症ケアチームの業務に従事すること。
ア

認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師

イ

認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、認知症看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

ウ

認知症患者等の退院調整について経験のある専任の常勤社会福祉士又は常勤精神保健福祉士
なお、アからウまでのほか、患者の状態に応じて、理学療法士、作業療法士、薬剤師、管理栄養士が参加することが望ましい。

(２)(１)のアに掲げる医師は、精神科の経験を３年以上有する医師、神経内科の経験を３年以上有する医師又は認知症治療に係る適切な研修を修了した医師であること。なお、ここでい- 114 -

う適切な研修とは、国、都道府県又は医療関係団体等が主催する研修であり、認知症診断について適切な知識・技術等を修得することを目的とした研修で、２日間、７時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものであること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（精神科の経験を３年以上有する医師、神経内科の経験を３年以上有する医師又は認知症治療に係る適切な研修を修了した医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名以上の非常勤医師
が認知症ケアチームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(３)(１)のイに掲げる認知症看護に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）

イ

認知症看護に必要な専門的知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習は、次の内容を含むものであること。
(イ) 認知症の原因疾患・病態及び治療・ケア・予防(ロ) 認知症に関わる保健医療福祉制度の変遷と概要(ハ) 認知症患者に特有な倫理的課題と対応方法(ニ) 認知症看護に必要なアセスメントと援助技術(ホ) コミュニケーションスキル(ヘ) 認知症の特性を踏まえた生活・療養環境の調整方法、行動・心理症状（BPSD）への対応(ト) ケアマネジメント（各専門職・他機関との連携、社会資源の活用方法）(チ) 家族への支援・関係調整エ

実習により、事例に基づくアセスメントと認知症看護関連領域に必要な看護実践を含むものであること。

(４)(１)のウに掲げる社会福祉士又は精神保健福祉士は、認知症患者又は要介護者の退院調整の経験のある者又は介護支援専門員の資格を有する者であること。
(５) 認知症ケアチームは、以下の業務を行うこと。
ア

認知症患者のケアに係るカンファレンスが週１回程度開催されており、チームの構成員及び当該患者の入院する病棟の看護師等、必要に応じて当該患者の診療を担う医師などが参加していること。

イ

チームは、週１回以上、各病棟を巡回し、病棟における認知症患者に対するケアの実施状況の把握や病棟職員への助言等を行うこと。

ウ

チームにより、身体的拘束の実施基準や鎮静を目的とした薬物の適正使用等の内容を盛り込んだ認知症ケアに関する手順書（マニュアル）を作成し、保険医療機関内に周知し活用すること。なお、認知症ケアの実施状況等を踏まえ、定期的に当該手順書の見直しを行うこと。

エチームにより、認知症患者に関わる職員を対象として、認知症患者のケアに関する研修- 115 -

を定期的に実施すること。
(６) 認知症患者に関わる全ての病棟の看護師等は、原則として年に１回、認知症患者のアセス
メントや看護方法等について、当該チームによる研修又は院外の研修を受講すること（ただし、既に前年度又は前々年度に研修を受けた看護師等にあってはこの限りではない）。また、原則として、全ての病棟（小児科など身体疾患を有する認知症患者が入院しない病棟及び精神病床は除く。）に、２の(４)に掲げる認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受けた看護師を１名以上配置することが望ましい。
(７) 当該保険医療機関において、当該チームが組織上明確に位置づけられていること。
２認知症ケア加算２の施設基準(１) 当該保険医療機関に、認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師又は認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、認知症看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師を配置すること。
(２)(１)に掲げる医師については、１の(２)を満たすものであること。また、(１)に掲げる

認知症看護に係る適切な研修については、１の(３)の例による。
(３) 原則として、全ての病棟（小児科など身体疾患を有する認知症患者が入院しない病棟及び精神病床は除く。）に、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修を受けた
看護師を３名以上配置すること。
(４)(３)に掲げる認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。ただし、(３)に掲げる３名以上の看護師のうち１名については、
次の事項に該当する研修を受けた看護師が行う認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る院内研修の受講をもって満たすものとして差し支えない。
ア

国、都道府県又は医療関係団体等が主催する研修であること。（修了証が交付されるもの）イ

認知症看護に必要な専門的知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習は、次の内容について９時間以上含むものであること。
(イ) 認知症の原因疾患と病態・治療(ロ) 入院中の認知症患者に対する看護に必要なアセスメントと援助技術(ハ) コミュニケーション方法及び療養環境の調整方法(ニ) 行動・心理症状（BPSD）、せん妄の予防と対応法(ホ) 認知症に特有な倫理的課題と意思決定支援(５)(１)の医師又は看護師は、病棟における認知症患者に対するケアの実施状況を定期的に把握し、病棟職員に対して必要な助言等を行うこと。
(６)(１)の医師又は看護師を中心として、身体的拘束の実施基準や鎮静を目的とした薬物の適正使用等の内容を盛り込んだ認知症ケアに関する手順書（マニュアル）を作成し、保険医療機関内に周知し活用すること。
(７)(１)の医師又は看護師を中心として、認知症患者に関わる職員に対し、少なくとも年に１回は研修や事例検討会等を実施すること。
３

認知症ケア加算３の施設基準(１) ２の(３)及び(４)の施設基準を満たしていること。

- 116 -

(２) 身体的拘束の実施基準や鎮静を目的とした薬物の適正使用等の内容を盛り込んだ認知症ケ
アに関する手順書（マニュアル）を作成し、保険医療機関内に周知し活用すること。
(３) ２の(３)に掲げる認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修を受けた看護師を中心として、病棟の看護師等に対し、少なくとも年に１回は研修や事例検討会等を実施すること。
４

届出に関する事項(１)

認知症ケア加算１の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の 10 を用いること。

(２) 認知症ケア加算２又は３の届出は、保険医療機関単位で届け出るが、その際、小児科など
身体疾患を有する認知症患者が入院しない病棟及び精神病床を除いて届け出ることができること。また、施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の 11 を用いること。
第 26 の６の２
１

せん妄ハイリスク患者ケア加算

せん妄ハイリスク患者ケア加算の施設基準(１) 区分番号「Ａ１００」一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、区分番号「Ａ３００」救命救
急入院料、区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０１－２」ハイケ
アユニット入院医療管理料又は区分番号「Ａ３０１－３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料のいずれかを算定する病棟であること。
(２) せん妄のリスク因子の確認のためのチェックリスト及びせん妄のハイリスク患者に対するせん妄対策のためのチェックリストを作成していること。

２

届出に関する事項
せん妄ハイリスク患者ケア加算に係る届出は別添７の２を用いること。

第 26 の７
１

精神疾患診療体制加算

精神疾患診療体制加算に関する施設基準(１) 内科及び外科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関の精神病床に係る許可病床数が当該保険医療機関全体の許可病床数の 50％未満であること。
(３)ア

24 時間の救急医療提供として、以下のいずれかを満たしていること。
「救急医療対策事業実施要綱」に定める第２「入院を要する（第二次）救急医療体制」、
第３「救命救急センター」、第４「高度救命救急センター」又は「周産期医療の体制構築に係る指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関

イ
２

アと同様に 24 時間の救急患者を受け入れている保険医療機関

届出に関する事項
精神疾患診療体制加算に係る届出は別添７の様式 40 の 12 を用いること。

第 26 の８
１

精神科急性期医師配置加算

通則
当該病棟における常勤の医師は、当該病棟の入院患者の数が 16 又はその端数を増すごとに１- 117 -

以上配置されていること。なお、当該病棟における常勤の医師は、他の病棟に配置される医師と兼任はできない。
２

精神科急性期医師配置加算１に関する基準(１) 措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院の決定を受けた者（以下「医療観察法入院患者」という。）及びクロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち６割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。また、退院後に、
医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は、移行した者として計上しない。
(２) 当該病棟においてクロザピンを新規に導入した実績が年間６件以上であること。
(３) 精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における外来診療（電話等再診を除く。）件数が年間 20 件以上であり、かつ、入院件数が年間８件以上であること。

３

精神科急性期医師配置加算２のイに関する施設基準
区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（10 対 1 入院基本料及び 13 対１入院基本料に限る。）及び区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（精神病棟の７対１入院基本料、10対１入院基本料及び 13 対１入院基本料に限る。）を算定する病棟については、以下の要件を満たしていること。
(１)

精神病床を除く当該保険医療機関全体の許可病床数が 100 床（「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 80 床）以上であって、内科、外科、耳鼻科、眼科、整形外科及び精神科を標榜する保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関の精神病床に係る許可病床数が当該保険医療機関全体の許可病床数の 50％未満かつ届出を行っている精神病棟が２病棟以下であること。
(３)ア

24 時間の救急医療提供として、以下のいずれかを満たしている保険医療機関であること。
「救急医療対策事業実施要綱」に定める第２「入院を要する（第二次）救急医療体制」、
第３「救命救急センター」、第４「高度救命救急センター」又は「周産期医療の体制構築に係る指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関

イアと同様に 24 時間の救急患者を受け入れている保険医療機関(４) 区分番号「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算に係る届出を行っていること。
(５) 当該病棟の直近３か月間の新規入院患者の５％以上が入院時に区分番号「Ａ２３０－３」
精神科身体合併症管理加算の対象となる患者であること。
(６) 当該保険医療機関の精神科医が、救急用の自動車（消防法及び消防法施行令に規定する市
町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車並びに道路交通法及び道路交通法施行令に規定する緊急自動車（傷病者の緊急搬送に用いるものに限る。）をいう。）又は救急医療用ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法第２条に規定する救急医療用ヘリコプターにより搬送された患者であって、身体疾患又は負傷とともに精神疾患
又はせん妄・抑うつを有する者を速やかに診療できる体制を有し、当該保険医療機関到着後
12 時間以内に毎月５人以上（直近３か月間の平均）診察していること。

- 118 -

４

精神科急性期医師配置加算２のロに関する施設基準
２の（１）及び（３）を満たすものであること。

５

精神科急性期医師配置加算３に関する施設基準(１) 措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。なお、当該要件にかかる留意点については２の（１）と同様であること。
(２) 当該病棟においてクロザピンを新規に導入した実績が年間３件以上であること。
(３) ２の（３）を満たすものであること。

６

届出に関する事項
精神科急性期医師配置加算に係る届出は別添７の様式 40 の 13 及び様式 53 を用いること。

第 26 の９１

排尿自立支援加算

排尿自立支援加算に関する施設基準(１) 保険医療機関内に、以下から構成される排尿ケアに係るチーム（以下「排尿ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア

下部尿路機能障害を有する患者の診療について経験を有する医師

イ

下部尿路機能障害を有する患者の看護に従事した経験を３年以上有し、所定の研修を修了した専任の常勤看護師

ウ

下部尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の常勤作業療法士(２)(１)のアに掲げる医師は、３年以上の勤務経験を有する泌尿器科の医師又は排尿ケアに係る適切な研修を修了した者であること。なお、他の保険医療機関を主たる勤務先とする医師（３年以上の勤務経験を有する泌尿器科の医師又は排尿ケアに係る適切な研修を修了した医師に限る。）が対診等により当該チームに参画しても差し支えない。また、ここでいう適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

下部尿路機能障害の病態、診断、治療、予防及びケアの内容が含まれるものであること。

ウ

通算して６時間以上のものであること。

(３)(１)のイに掲げる所定の研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。

ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

下部尿路機能障害の病態生理、その治療と予防、評価方法、排尿ケア及び事例分析の内容が含まれるものであること。

ウ

排尿日誌による評価、エコーを用いた残尿測定、排泄用具の使用、骨盤底筋訓練及び自己導尿に関する指導を含む内容であり、下部尿路機能障害患者の排尿自立支援について十分な知識及び経験のある医師及び看護師が行う演習が含まれるものであること。

エ通算して 16 時間以上のものであること。

(４) 排尿ケアチームの構成員は、区分番号「Ｂ００５－９」外来排尿自立指導料に規定する排尿ケアチームの構成員と兼任であっても差し支えない。
(５) 排尿ケアチームは、対象となる患者抽出のためのスクリーニング及び下部尿路機能評価の- 119 -

ための情報収集（排尿日誌、残尿測定）等の排尿ケアに関するマニュアルを作成し、当該保険医療機関内に配布するとともに、院内研修を実施すること。
(６) 包括的排尿ケアの計画及び実施に当たっては、下部尿路機能の評価、治療及び排尿ケアに関するガイドライン等を遵守すること。
２

届出に関する事項
当該加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の 14 を用いること。

第 26 の 10１

地域医療体制確保加算

地域医療体制確保加算に関する施設基準(１)

区分番号「Ａ１００」一般病棟入院基本料（地域一般入院基本料を除く。）、区分番号「Ａ１０２」結核病棟入院基本料（７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料に限る。）、
区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（10 対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料に限る。）、
区分番号「Ａ１０５」専門病院入院基本料（７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ３００」救命救急入院料、区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０１－２」ハイケアユニット入院医療管理料、区分番号「Ａ３０１－
３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料、区分番号「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０３－２」新生児治療回復室入院医療管理料、区分番号「Ａ３０５」一類感染症患者入院医療管理料、区分番号「Ａ３０７」小児入院医療管
理料（小児入院医療管理料５を除く。）、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料又は区分
番号「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料を算定する病棟であること。
(２) 救急医療に係る実績として、救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる搬送件数
が、年間で 2,000 件以上であること。
(３) 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。なお、総合入院体制加算、医師事務作業補助体制加算又は急性期看護補助体制加算等を届け出ている保険医療機関において、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制又は看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備する場合は、当該加算に係る体制と合わせて整備して差し支えない。
①

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善のため、病院勤務医の勤務状況の把握とその改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

②

病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握していること。

③

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議を設置し、「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成すること。また、当該委員会等は、当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。

④③の計画は、現状の病院勤務医の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とするとともに、定期的に評価し、見直しを行うこと。

⑤③の計画の作成に当たっては、次に掲げるア～キの項目を踏まえ検討した上で、必要な- 120 -

事項を記載すること。
ア

医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（例
えば、初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指導など）

イ

勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施

ウ

前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インター
バル）エ

予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮

オ

当直翌日の業務内容に対する配慮

カ

交替勤務制・複数主治医制の実施

キ

育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用⑥

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。

(４)(２)の救急医療に係る実績は、１月から 12 月までの１年間における実績とし、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。
２

届出に関する事項(１) 地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 40 の 15 及び様式 40 の 16を用いること。
(２) 毎年７月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、別添７の様式 40 の 16 により届け出ること。

第 27 地域歯科診療支援病院入院加算
１

地域歯科診療支援病院入院加算に関する施設基準(１) 歯科診療報酬点数表の初診料の注２に規定する地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行った病院である保険医療機関であって、次の要件を満たしていること。
ア

連携する別の保険医療機関において歯科診療報酬点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定している患者若しくは歯科訪問診療料を算定している患者に対して、入院して歯科診療を行う体制を確保していること。

イ

連携する別の保険医療機関との調整担当者を１名以上配置していること。

(２) 地域において歯科訪問診療を実施している別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。
２

届出に関する事項
地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 41 を用いること。

- 121 -

別紙１
人事院規則で定める地域及び当該地域に準じる地域
人事院規則九－四九第２条に規定する地域
級地区分

都 道 府 県

地

域

１級地

東京都

特別区

２級地

茨城県

取手市、つくば市

埼玉県

和光市

千葉県

袖ケ浦市、印西市

東京都

武蔵野市、調布市、町田市、小平市、日野市、国分寺市、狛江市、清瀬市、多摩市

３級地

神奈川県

横浜市、川崎市、厚木市

愛知県

刈谷市、豊田市

大阪府

大阪市、守口市

茨城県

守谷市

埼玉県

さいたま市、志木市

千葉県

千葉市、成田市

東京都

八王子市、青梅市、府中市、東村山市、国立市、福生市、稲城市、
西東京市

４級地

５級地

神奈川県

鎌倉市

愛知県

名古屋市、豊明市

大阪府

池田市、高槻市、大東市、門真市

兵庫県

西宮市、芦屋市、宝塚市

茨城県

牛久市

埼玉県

東松山市、朝霞市

千葉県

船橋市、浦安市

東京都

立川市

神奈川県

相模原市、藤沢市

三重県

鈴鹿市

京都府

京田辺市

大阪府

豊中市、吹田市、寝屋川市、箕面市、羽曳野市

兵庫県

神戸市

奈良県

天理市

宮城県

多賀城市

茨城県

水戸市、日立市、土浦市、龍ケ崎市

埼玉県

坂戸市

千葉県

市川市、松戸市、佐倉市、市原市、富津市

東京都

三鷹市、あきる野市

神奈川県

横須賀市、平塚市、小田原市、茅ヶ崎市、大和市- 122 -

６級地

愛知県

西尾市、知多市、みよし市

三重県

四日市市

滋賀県

大津市、草津市、栗東市

京都府

京都市

大阪府

堺市、枚方市、茨木市、八尾市、柏原市、東大阪市、交野市

兵庫県

尼崎市、伊丹市、三田市

奈良県

奈良市、大和郡山市

広島県

広島市

福岡県

福岡市、春日市、福津市

宮城県

仙台市

茨城県

古河市、ひたちなか市、神栖市

栃木県

宇都宮市、大田原市、下野市

群馬県

高崎市

埼玉県

川越市、川口市、行田市、所沢市、飯能市、加須市、春日部市、羽生市、鴻巣市、深谷市、上尾市、草加市、越谷市、戸田市、入間市、久喜市、三郷市、比企郡滑川町、比企郡鳩山町、北葛飾郡杉戸町

千葉県

野田市、茂原市、東金市、柏市、流山市、印旛郡酒々井町、印旛郡
栄町

神奈川県

三浦市、三浦郡葉山町、中郡二宮町

山梨県

甲府市

長野県

塩尻市

岐阜県

岐阜市

静岡県

静岡市、沼津市、磐田市、御殿場市

愛知県

岡崎市、瀬戸市、春日井市、豊川市、津島市、碧南市、安城市、犬山市、江南市、田原市、弥富市、西春日井郡豊山町

三重県

津市、桑名市、亀山市

滋賀県

彦根市、守山市、甲賀市

京都府

宇治市、亀岡市、向日市、木津川市

大阪府

岸和田市、泉大津市、泉佐野市、富田林市、河内長野市、和泉市、藤井寺市、泉南市、阪南市、泉南郡熊取町、泉南郡田尻町、泉南郡
岬町、南河内郡太子町

７級地

兵庫県

明石市、赤穂市

奈良県

大和高田市、橿原市、香芝市、北葛城郡王寺町

和歌山県

和歌山市、橋本市

香川県

高松市

福岡県

太宰府市、糸島市、糟屋郡新宮町、糟屋郡粕屋町

北海道

札幌市

宮城県

名取市

- 123 -

茨城県

笠間市、鹿嶋市、筑西市

栃木県

栃木市、鹿沼市、小山市、真岡市

群馬県

前橋市、太田市、渋川市

埼玉県

熊谷市

千葉県

木更津市、君津市、八街市

東京都

武蔵村山市

新潟県

新潟市

富山県

富山市

石川県

金沢市、河北郡内灘町

福井県

福井市

山梨県

南アルプス市

長野県

長野市、松本市、諏訪市、伊那市

岐阜県

大垣市、多治見市、美濃加茂市、各務原市、可児市

静岡県

浜松市、三島市、富士宮市、富士市、焼津市、掛川市、藤枝市、袋
井市

備考

愛知県

豊橋市、一宮市、半田市、常滑市、小牧市、海部郡飛島村

三重県

名張市、伊賀市

滋賀県

長浜市、東近江市

兵庫県

姫路市、加古川市、三木市

奈良県

桜井市、宇陀市

岡山県

岡山市

広島県

三原市、東広島市、廿日市市、安芸郡海田町、安芸郡坂町

山口県

周南市

徳島県

徳島市、鳴門市、阿南市

香川県

坂出市

福岡県

北九州市、筑紫野市、糟屋郡宇美町

長崎県

長崎市

この表の「地域」欄に掲げる名称は、平成 27 年４月１日においてそれらの名称を有する市、町又は特別区の同日における区域によって示された地域を示し、その後におけるそれらの名称の変更又はそれらの名称を有するものの区域の変更
によって影響されるものではない。

人事院規則で定める地域に準じる地域
級地区分

都道府県

３級地

東京都

東久留米市

愛知県

大府市

千葉県

習志野市

東京都

昭島市

４級地

地

神奈川県 愛川町、清川村- 124 -

域

５級地

茨城県

阿見町、稲敷市、つくばみらい市

千葉県

八千代市、四街道市

東京都

小金井市、羽村市、日の出町、檜原村

神奈川県 座間市、綾瀬市、寒川町、伊勢原市、秦野市、海老名市

６級地

愛知県

東海市、日進市、東郷町

京都府

八幡市

大阪府

島本町、摂津市、四條畷市

兵庫県

川西市、猪名川町

奈良県

川西町、生駒市、平群町

広島県

安芸郡府中町

宮城県

利府町、七ヶ浜町

茨城県

東海村、那珂市、大洗町、坂東市、境町、五霞町、常総市、利根町、
河内町

栃木県

さくら市

群馬県

明和町

埼玉県

八潮市、吉川市、松伏町、幸手市、宮代町、白岡市、蓮田市、桶川市、川島町、蕨市、新座市、富士見市、三芳町、狭山市、鶴ヶ島市、日高市、毛呂山町、越生町、ときがわ町

千葉県

我孫子市、白井市、鎌ケ谷市、大網白里市、長柄町、長南町、香取市

東京都

奥多摩町

神奈川県 逗子市、大磯町、中井町
愛知県

蒲郡市、幸田町、知立市、尾張旭市、長久手市、扶桑町、あま市、蟹江町、愛西市

三重県

東員町、朝日町、川越町、木曽岬町

滋賀県

湖南市、野洲市

京都府

精華町、井手町、城陽市、久御山町、長岡京市、南丹市、宇治田原
町、和束町、笠置町

大阪府

松原市、大阪狭山市、高石市、忠岡町、貝塚市、河南町、千早赤阪
村、豊能町

奈良県

御所市、葛城市、斑鳩町、上牧町、広陵町、五條市、三郷町

和歌山県 かつらぎ町、紀の川市、岩出市

７級地

福岡県

古賀市、久山町

佐賀県

佐賀市

宮城県

村田町

茨城県

城里町、茨城町、桜川市、石岡市、下妻市、結城市、八千代町、潮来
市

栃木県

日光市、芳賀町、上三川町、壬生町、佐野市、野木町

群馬県

伊勢崎市、沼田市、東吾妻町、玉村町、吉岡町、榛東村、桐生市、大泉町、千代田町、みどり市、板倉町- 125 -

埼玉県

吉見町、嵐山町

千葉県

富里市、山武市、大多喜町、鴨川市

東京都

東大和市、瑞穂町

神奈川県 箱根町、山北町、大井町
富山県

南砺市

石川県

津幡町

山梨県

甲斐市、昭和町、中央市、市川三郷町、北杜市、早川町、南部町、身延町、富士河口湖町

長野県

上田市、筑北村、大町市、長和町、茅野市、下諏訪町、岡谷市、箕輪町、辰野町、南箕輪村、朝日村、木祖村、木曽町、大鹿村、飯田市

岐阜県

土岐市、八百津町、坂祝町、関市、岐南町、笠松町、羽島市、瑞穂市、高山市、御嵩町、海津町

静岡県

小山町、裾野市、長泉町、清水町、函南町、川根本町、島田市、森
町、湖西市

愛知県

新城市、東浦町、阿久比町、武豊町、大口町、岩倉市、北名古屋市、清須市、高浜市、稲沢市

備考

三重県

菰野町、いなべ市

滋賀県

米原市、多賀町、愛荘町、日野町、竜王町、高島市

京都府

南山城村

兵庫県

加東市、小野市、稲美町、播磨町、高砂市、加西市

奈良県

山添村、吉野町、明日香村、田原本町、曽爾村、安堵町、河合町

岡山県

備前市

広島県

世羅町、安芸高田市、安芸太田町、竹原市、熊野町、呉市

山口県

岩国市

徳島県

小松島市、勝浦町、松茂町、北島町、藍住町

香川県

綾川町

福岡県

須惠町、志免町、飯塚市、大野城市、那珂川町、篠栗町

この表の「地域」欄に掲げる名称は、平成 27 年４月１日においてそれらの名称を有する市、町又は村の同日における区域によって示された地域を示し、その後におけるそれらの名称の変更又はそれらの名称を有するものの区域の変更によって影響されるものではない。

- 126 -

別紙２
医療を提供しているが、医療資源の少ない地域

都道府県

二次医療圏
南檜山
日高

北海道

宗谷

市

町

村

江差町、上ノ国町、厚沢部町、乙部町、奥尻町
日高町、平取町、新冠町、浦河町、様似町、えりも町、新ひだか町
稚内市、猿払村、浜頓別町、中頓別町、枝幸町、豊富町、礼文町、利尻町、利尻富士町、幌延町
帯広市、音更町、士幌町、上士幌町、鹿追町、新得町、清十勝

水町、芽室町、中札内村、更別村、大樹町、広尾町、幕別町、池田町、豊頃町、本別町、足寄町、陸別町、浦幌町

根室

青森県

岩手県

秋田県

西北五地域

根室市、別海町、中標津町、標津町、羅臼町
五所川原市、つがる市、鯵ヶ沢町、深浦町、鶴田町、中泊町

下北地域

むつ市、大間町、東通村、風間浦村、佐井村

岩手中部

花巻市、北上市、遠野市、西和賀町

気仙

大船渡市、陸前高田市、住田町

宮古

宮古市、山田町、岩泉町、田野畑村

久慈

久慈市、普代村、野田村、洋野町

北秋田

北秋田市、上小阿仁村

大仙・仙北

大仙市、仙北市、美郷町

湯沢・雄勝

湯沢市、羽後町、東成瀬村

山形県

最上

東京都

島しょ

新庄市、金山町、最上町、舟形町、真室川町、大蔵村、鮭
川村、戸沢村
大島町、利島村、新島村、神津島村、三宅村、御蔵島村、八丈町、青ヶ島村、小笠原村

魚沼

十日町市、魚沼市、南魚沼市、湯沢町、津南町

佐渡

佐渡市

福井県

奥越

大野市、勝山市

山梨県

峡南

市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町

新潟県

長野県

木曽

木曽郡（上松町、南木曽町、木祖村、王滝村、大桑村、木
曽町）

大北

大町市、北安曇野郡（池田町、松川村、白馬村、小谷村）

岐阜県

飛騨

高山市、飛騨市、下呂市、白川町

愛知県

東三河北部

新城市、設楽町、東栄町、豊根村

滋賀県

湖北

長浜市、米原市

湖西

高島市- 127 -

五條市、吉野町、大淀町、下市町、黒滝村、天川村、野迫

奈良県

南和

兵庫県

但馬

豊岡市、養父市、朝来市、香美町、新温泉町

雲南

雲南市、奥出雲町、飯南町

大田

大田市、邑智郡（川本町、美郷町、邑南町）

隠岐海士町、西ノ島町、知夫村、隠岐の島町

小豆

小豆郡（土庄町、小豆島町）

五島

五島市

上五島

小値賀町、新上五島町

壱岐

壱岐市

対馬

対馬市

熊毛

西之表市、熊毛郡（中種子町、南種子町、屋久島町）

島根県

香川県

長崎県

鹿児島県

川村、十津川村、下北山村、上北山村、川上村、東吉野村

奄美市、大島郡（大和村、宇検村、瀬戸内町、龍郷町、喜奄美

界町、徳之島町、天城町、伊仙町、和泊町、知名町、与論
町）

沖縄県

宮古

宮古島市、多良間村

八重山

石垣市、竹富町、与那国町

上記のほか、離島振興法（昭和 28 年法律第 72 号）第２条第１項の規定により離島振興対策実施地域として指定された離島の地域、奄美群島振興開発特別措置法（昭和 29 年法律第 189 号）
第１条に規定する奄美群島の地域、小笠原諸島振興開発特別措置法（昭和 44 年法律第 79 号）第４条第１項に規定する小笠原諸島の地域及び沖縄振興特別措置法（平成 14 年法律第 14 号）第３条第三号に規定する離島の地域に該当する地域- 128 -

別添４

特定入院料の施設基準等
特定入院料に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１

特定入院料の施設基準に係る届出は、各入院料につき個別に規定するもののほか、別添７の様式
５、様式６及び様式７を用いること。

２

特定入院料の施設基準は、治療室、病床又は病棟ごとに要件を満たすことが必要であること。

３

特定入院料を算定する病棟及び治療室等のみの保険医療機関又は特定入院料を算定する病棟及び治療室等以外に算定する入院基本料等が特別入院基本料等のみの保険医療機関において、届出及び算定可能な特定入院料は、回復期リハビリテーション病棟入院料１、２、３、４、５及び６、地域包括ケア病棟入院料１、２、３及び４（地域包括ケア入院医療管理料を含む。）、精神科救急入院料１及び２、精神科急性期治療病棟入院料１及び２、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料
１及び２、地域移行機能強化病棟入院料、特定一般病棟入院料１及び２、小児入院医療管理料５、特殊疾患病棟入院料１及び２、緩和ケア病棟入院料１及び２、精神科救急・合併症入院料、児童・
思春期精神科入院医療管理料に限る。このうち精神科急性期治療病棟入院料１及び２は、他の特定入院料を届け出ている場合に限る。なお、小児入院医療管理料５、特殊疾患病棟入院料１及び２、
緩和ケア病棟入院料１及び２、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料については、当該保険医療機関において、このうち２種類の特定入院料まで、かつ、これらの届出病床数の合計が 200 床までに限るものであること。

第１ 救命救急入院料
１ 救命救急入院料１に関する施設基準(１) 専任の医師が、午前０時より午後 12 時までの間常に（以下「常時」という。）救命救急
治療室内に勤務しているとともに、手術に必要な麻酔科医等が緊急時に速やかに対応できる体制がとられていること。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。
(２) 重篤な救急患者に対する手術等の診療体制に必要な看護師が常時治療室内に勤務していること。
(３) 重篤な救急患者に対する医療を行うのに必要な次に掲げる装置及び器具を治療室内に常時備え付けていること。ただし、ウからカまでについては、当該保険医療機関内に備え、必要な際に迅速に使用でき、緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

ペースメーカーエ

心電計

オ

ポータブルエックス線撮影装置

カ

呼吸循環監視装置- 129 -

(４) 自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。なお、当該治療室以外の病床を有しない病院は、一般病棟入院基本料の届出も同時に行うこと。
(５) 当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(６) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙 17 の「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて測定し評価すること。ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件満たす場合に限る。）は対象から除外する。
(７) 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。
２

救命救急入院料２に関する施設基準
救命救急入院料１の（１）から（５）までの施設基準を満たすほか、特定集中治療室管理料
１又は３の施設基準を満たすものであること。

３

救命救急入院料３に関する施設基準(１) 救命救急入院料１の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわ
しい治療室を有しており、当該治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15 平方メ
ートル以上であること。また、平成 26 年３月 31 日において、現に当該入院料の届出を行っている保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。
(２) 当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

４

救命救急入院料４に関する施設基準(１) 救命救急入院料２の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわ
しい治療室を有しており、当該治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15 平方メ
ートル以上であること。また、平成 26 年３月 31 日において、現に当該入院料の届出を行っている保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。
(２) 当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

５

救命救急入院料の「注３」に掲げる加算の施設基準(１) 救急体制充実加算１の施設基準「救命救急センターの新しい充実段階評価について」（平成 30 年２月 16 日医政地発 021
6 第１号。以下「新評価基準」という。）の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ｓであるものであること。
(２) 救急体制充実加算２の施設基準
新評価基準の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ａであるものであること。

- 130 -

(３) 救急体制充実加算３の施設基準
新評価基準の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ｂであるものであること。
６

救命救急入院料の「注４」に掲げる加算の施設基準「救急医療対策事業実施要綱」（昭和 52 年７月６日医発第 692 号）第４に規定する高度救命
救急センターであること。

７

救命救急入院料の「注６」に掲げる小児加算の施設基準
専任の小児科の医師が常時配置されている保険医療機関であること。

８ 届出に関する事項(１) 救命救急入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 及び様式 43 を用いること。また、当該治療室の平面図（面積等の分かるもの。）を添付すること。なお、当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及び診療エックス線技師については、別添７の様式 20 を用いること。
(２) 令和２年３月 31 日時点で救命救急入院料の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添６の別
紙 17 の特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票を用いて評価をしても差し支えないこと。
第２ 特定集中治療室管理料
１ 特定集中治療室管理料１に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。当該専任の医師に、特定集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。
(２) 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要とする患者の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師を当該治療室内に週 20 時間以上配置すること。なお、専任の常勤看護師を２名組み合わせることにより、当該治療室内に週20 時間以上配置しても差し支えないが、当該２名の勤務が重複する時間帯については１名についてのみ計上すること。また、ここでいう「適切な研修」とは、国又は医療関係団体等が主催する 600 時間以上の研修（修了証が交付されるもの）であり、講義及び演習により集中治療を必要とする患者の看護に必要な専門的な知識及び技術を有する看護師の養成を目的とした研修又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関
において行われる集中治療を必要とする患者の看護に係る研修であること。
(３) 専任の臨床工学技士が、常時、院内に勤務していること。
(４) 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 20 平方メートル以上であること。ただし、新生児用の特定集中治療室にあっては、１床当たり９平方メートル以上であること。
(５) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を特定集中治療室内に常時備えていること。ただし、ウからカについては、当該保険医療機関内に備え、必要な際に迅速に使- 131 -

用でき、緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

ペースメーカーエ

心電計

オ

ポータブルエックス線撮影装置

カ

呼吸循環監視装置(６) 新生児用の特定集中治療室にあっては、(５)に掲げる装置及び器具のほか、次に掲げる装置及び器具を特定集中治療室内に常時備えていること。
ア

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置

イ

酸素濃度測定装置

ウ光線治療器(７) 自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。
(８) 原則として、当該治療室内はバイオクリーンルームであること。
(９) 当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している
時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(10) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙 17 の「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて測定及び評価し、その結果、基準を満たす患者が８割以上いること。ただし、短期滞在
手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。
(11) 「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。
２

特定集中治療室管理料２（広範囲熱傷特定集中治療管理料）に関する施設基準(１) 特定集中治療室管理料１の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわしい治療室を有しており、当該治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 20
平方メートル以上であること。
(２) 当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

３

特定集中治療室管理料３に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。
(２) 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15 平方メートル以上であること。ただし、新生児用の特定集中治療室にあっては、１床当たり９平方メートル以上であること。
(３) 特定集中治療室管理料１の(５)から(９)まで及び(11)を満たすこと。

- 132 -

(４) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙 17 の「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて測定及び評価し、その結果、基準を満たす患者が７割以上いること。ただし、短期滞在
手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。
４

特定集中治療室管理料４（広範囲熱傷特定集中治療管理料）に関する施設基準(１) 特定集中治療室管理料３の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわしい治療室を有しており、当該治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15
平方メートル以上であること。
(２) 当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

５

特定集中治療室管理料の「注２」に掲げる小児加算の施設基準
専任の小児科の医師が常時配置されている保険医療機関であること。

６

特定集中治療室管理料の「注４」に掲げる早期離床・リハビリテーション加算の施設基準(１) 当該治療室内に、以下から構成される早期離床・リハビリテーションに係るチームが設置されていること。
ア

集中治療に関する５年以上の経験を有する専任の医師

イ

集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要とす
る患者の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

ウ

急性期医療を提供する保険医療機関において５年以上従事した経験を有する専任の常勤
理学療法士又は専任の常勤作業療法士(２) 当該保険医療機関内に複数の特定集中治療室が設置されている場合、(１)に規定するチームが複数の特定集中治療室の早期離床・リハビリテーションに係るチームを兼ねることは差し支えない。
(３)(１)のアに掲げる専任の医師は、特定集中治療室に配置される医師が兼ねることは差し支えない。また、特定集中治療室を複数設置している保険医療機関にあっては、当該医師が配置される特定集中治療室の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、別の特定集中治療室の患者に対する早期離床・リハビリテーションに係るチームの業務を実施すること
ができる。
(４)

(１)のイに掲げる集中治療を必要とする患者の看護に係る適切な研修とは、国又は医療関係団体等が主催する 600 時間以上の研修（修了証が交付されるもの）であり、講義及び演習により集中治療を必要とする患者の看護に必要な専門的な知識及び技術を有する看護師の養成を目的とした研修又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号の規定による指定研修機関において行われる集中治療を必要とする患者の看護に係る研修であること。
(５)(１)のイに掲げる専任の常勤看護師は、特定集中治療室管理料１及び２を届け出る治療室に配置される１の(２)の看護師が兼ねることは差し支えない。また、特定集中治療室を複数設置している保険医療機関にあっては、当該看護師が配置される特定集中治療室の患者の看護に支障がない体制を確保している場合は、別の特定集中治療室の患者に対する早期離床・リハビリテーションに係るチームの業務を実施することができる。

- 133 -

(６)(１)のウに掲げる専任の常勤理学療法士又は専任の常勤作業療法士は、救命救急入院料、

特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料又は脳卒中ケアユニット入院医療
管理料を届け出た病棟（以下「特定集中治療室等」という。）を有する保険医療機関で５年以上の経験を有すること。ただし、特定集中治療室等を有する保険医療機関での経験が５年に満たない場合は、回復期リハビリテーション病棟に専従で勤務した経験とあわせて５年以上であっても差し支えない。
(７) 特定集中治療室における早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルを整備していること。なお、早期離床・リハビリテーションの実施状況等を踏まえ、定期的に当該プロト
コルの見直しを行うこと。
(８) 区分番号「Ｈ０００」心大血管疾患リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料又は区分番号「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料に係る届出を行っている保険医療機関であること。
７ 特定集中治療室管理料の「注５」に掲げる早期栄養介入管理加算の施設基準(１) 特定集中治療室に次の要件を満たす管理栄養士が専任で配置されていること。
ア

別添２の第 19 の１の（３）に規定する研修を修了し、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る３年以上の経験を有すること

イ

特定集中治療室における栄養管理に係る３年以上の経験を有すること(２) （１）に掲げる管理栄養士は、以下の知識及び技能を有していることが望ましい。
ア

特定集中治療室への入室翌日までに入室患者全員の栄養スクリーニングを実施し、重点的な栄養管理を必要とする患者を特定することができること

イ

腸管機能として腸蠕動音、鼓音及び腹部膨満等を確認するとともに、Refeeding Syndro
me、Over feeding についてのアセスメント及びモニタリングをすることができること

ウ

栄養管理に係る計画及び治療目的を多職種と共有し、アセスメントによって把握された徴候及び症状を勘案し、可能な限り入院前の日常生活機能等に近づけるよう栄養補給について立案することができること

エ経腸栄養投与継続が困難と評価した場合は、担当医に報告し、栄養管理に係る計画を再考することができること

オ

経口摂取移行時においては、摂食嚥下機能について確認し、必要に応じて言語聴覚士等との連携を図ることができること(３) 特定集中治療室管理料を算定する一般病床の治療室における管理栄養士の数は、当該治療室の入院患者の数が 10 又はその端数を増すごとに１以上であること。
(４) 早期栄養介入管理加算を算定した患者の数等について、別添７の様式 42 の５を用いて、地方厚生（支）局長に報告すること。
８

１から４までに掲げる内法の規定の適用について、平成 26 年３月 31 日において、現に当該管理料の届出を行っている保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。

９

届出に関する事項(１) 特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 及び 43 を用いること。
また、当該治療室の配置図及び平面図（面積等の分かるもの。）を添付すること。なお、当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放- 134 -

射線技師及び診療エックス線技師については、別添７の様式 20 を用いること。
(２) 早期離床・リハビリテーション加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 の３を用いること。
(３) 早期栄養介入管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 の４を用いること。
(４) 令和２年３月 31 日時点で特定集中治療室管理料の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添
６の別紙 17 の特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票を用いて評価をしても差し支えないこと。
第３ ハイケアユニット入院医療管理料
１ ハイケアユニット入院医療管理料１に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、専任の常勤医師が常時１名以上いること。
(２) 当該保険医療機関の一般病床に、ハイケアユニット入院医療管理を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。
(３) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が特定集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を特定集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

心電計

エ

呼吸循環監視装置(４) 当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(５) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙 18 の「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて毎日測定及び評価し、その結果、基準を満たす患者が８割以上いること。ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞
在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。
(６) 「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。
２

ハイケアユニット入院医療管理料２に関する施設基準(１) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙 18 の「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて毎日測定及び評価し、その結果、基準を満たす患者が６割以上いること。ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞- 135 -

在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。
(２) １の(１)から(４)まで及び(６)の施設基準を満たしていること。
３

届出に関する事項(１) ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 44 を用いること。また、当該治療室に勤務する従事者については、別添７の様式 20 を用いること。
(２) 令和２年３月 31 日時点でハイケアユニット入院医療管理料の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添６の別紙 18 のハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票を用いて評価をしても差し支えないこと。

第４ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
１

脳卒中ケアユニット入院医療管理料に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、神経内科又は脳神経外科の経験を５年以上有する専任の医師が常時１名以上いること。ただし、夜間又は休日において、神経内科又は脳神経外科の経験を５年以上有する医師が、当該保険医療機関の外にいる場合であって、当該医師に対して常時連絡することや、頭部の精細な画像や検査結果を含め診療上必要な情報を直ちに送受信することが可能であり、かつ、当該医師が迅速に判断を行い、必要な場合には当該保険医療機関に赴くことが可能である体制が確保されている時間に限り、当該保険医療機関内に、神経内科又は脳神経外科の経験を３年以上有する専任の医師が常時１名以上いればよいこととする。なお、患者の個人情報を含む医療情報の送受信に当たっては、端末の管理や情報機器の設定等を含め、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し、安全な通信環境を確保すること。
(２) 脳卒中ケアユニット入院医療管理を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。
(３) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が特定集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を特定集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

心電計

エ

呼吸循環監視装置(４) 当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(５) 脳血管疾患等リハビリテーションの経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の常勤作業療法士が１名以上、当該治療室に勤務していること。なお、当該理学療法士又は当該作業療法士は、疾患別リハビリテーションを担当する専従者との兼務はできないものであること。
(６) 当該治療室の入院患者数の概ね８割以上が、脳梗塞、脳出血又はくも膜下出血の患者であること。
(７) コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影、脳血管造影等の必要な脳画- 136 -

像撮影及び診断が常時行える体制であること。
(８) 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出を行っていること。
(９) 当該入院料を算定するものとして届け出ている治療室に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価
票Ⅰ又はⅡを用いて測定し評価すること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等
基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。
(10) 重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。ただし、別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う
項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。
２

届出に関する事項(１) 脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 10 及び様式
45 を用いること。
(２) １の(１)及び(５)に掲げる医師及び理学療法士又は作業療法士の経験が確認できる文書を添付すること。
(３) １の(１)、(４)及び(５)に掲げる医師、看護師及び理学療法士又は作業療法士の勤務の態様（常勤・非常勤、専従・専任の別）及び勤務時間を、別添７の様式 20 を用いて提出すること。
(４) 令和２年３月 31 日時点で脳卒中ケアユニット入院医療管理料の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305
第２号）の別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて評価をしても差し支えないこと。

第４の２
１

小児特定集中治療室管理料

小児特定集中治療室管理料に関する施設基準(１) 小児入院医療管理料１の届出を行っている医療機関であること。
(２) 専任の医師が常時、小児特定集中治療室内に勤務していること。当該専任の医師に、小児の特定集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。
(３) 小児特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の小児特定集中治療室を有しており、当該治療室の病床数は、８床以上であること。また、当該小児特定集中治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15 平方メートル以上であること。
(４) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を特定集中治療室内に常時備えてい- 137 -

ること。ただし、ウからカについては、当該保険医療機関内に備え、必要な際に迅速に使用でき、緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）

イ

除細動器

ウ

ペースメーカーエ

心電計

オ

ポータブルエックス線撮影装置

カ

呼吸循環監視装置

キ

体外補助循環装置

ク

急性血液浄化療法に必要な装置(５) 自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。
(６) 原則として、当該治療室内はバイオクリーンルームであること。
(７) 当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している
時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(８) 次のいずれかの基準を満たしていること。
ア

当該治療室において、他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者（転院時に他の保険医療機関で区分番号「Ａ３００」救命救急入院料、区分番号「Ａ３０１」
特定集中治療室管理料を算定するものに限る。）が直近１年間に 20 名以上であること。

イ

当該治療室において、他の保険医療機関から転院してきた患者（転院時に他の保険医療機関又は当該保険医療機関で区分番号「Ｃ００４」救急搬送診療料を算定したものに限る。）が直近１年間に 50 名以上（そのうち、当該治療室に入室後 24 時間以内に人工呼吸（５時間以上（手術時の麻酔や検査のために実施した時間を除く。）のものに限る。）を実施した患者（当該治療室に入室後又は当該他の保険医療機関で開始されたものに限られ、日常的に人工呼吸を実施している患者は含まない。）が 30 名以上）であること。

２

１の(３)に掲げる内法の規定の適用について、平成 26 年３月 31 日において、現に当該管理料の届出を行っている保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。

３

届出に関する事項
小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 43、43 の２及び 48 を用いること。また、当該治療室の平面図（面積等の分かるもの。）を添付すること。なお、
当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及び診療エックス線技師については、別添７の様式 20 を用いること。

第５ 新生児特定集中治療室管理料
１ 新生児特定集中治療室管理料１に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、新生児特定集中治療室内に勤務していること。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障が- 138 -

ない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。
(２) 新生児特定集中治療室管理を行うのにふさわしい専用の新生児特定集中治療室を有しており、当該新生児特定集中治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり７平方メートル以上であること。また、平成 26 年３月 31 日において、現に当該管理料の届出を行ってい
る保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。
(３) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を新生児特定集中治療室内に常時備
えていること。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット）

イ

新生児用呼吸循環監視装置

ウ

新生児用人工換気装置

エ

微量輸液装置オ

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置

カ

酸素濃度測定装置

キ

光線治療器

(４)

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。

(５)

原則として、当該治療室はバイオクリーンルームであること。

(６)

当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、治療室又は治療室、中間室及び回復室からなる病棟（正常新生児室及び一般小児病棟は含まれない。）以外での当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。

(７) 次のいずれかの基準を満たしていること。
ア

直近１年間の出生体重 1,000 グラム未満の新生児の新規入院患者数が４件以上であること。

イ

直近１年間の当該治療室に入院している患者について行った開胸手術、開頭手術又は開腹手術の年間実施件数が６件以上であること。

２

新生児特定集中治療室管理料２に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、当該保険医療機関内に勤務していること。なお、当該医師のみで対応できない緊急時には別の医師が速やかに診療に参加できる体制を整えていること。
(２) １の(２)から(５)までの施設基準を満たしていること。
(３) 当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(４) 直近１年間の出生体重 2,500 グラム未満の新生児の新規入院患者数が 30 件以上であること。

３

新生児特定集中治療室管理料の届出を行っている病床数を一時的に超えて入院患者を受け入れた場合（超過する病床数は２床を上限とする。）であっても、他の医療機関において受入困難な状況での緊急入院などのやむを得ない事情がある場合には、次に掲げる要件を満たす場合に限り、新生児特定集中治療室管理料を算定できるものとする。また、常態として届け出た病床数を超えて患者を受け入れている場合には、新生児特定集中治療室管理料を算定する病床数の変更の届出- 139 -

を行うこと。
(１) 常時４対１以上の看護配置（当該治療室内における助産師又は看護師の数が、常時、当該治療室の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること）よりも手厚い看護配置であること。
(２)(１)の看護配置について、常時３対１以上の看護配置（当該治療室内における助産師又は看護師の数が、常時、当該治療室の入院患者の数が３又はその端数を増すごとに１以上であること）の基準を満たせなくなってから 24 時間以内に常時３対１以上の看護配置に戻すこと。
(３) 定員超過した病床数、時刻及びその際の看護配置状況等について記録を備えておくこと。
４

届出に関する事項
新生児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 の２及び様式 20 を用いること。

第６ 総合周産期特定集中治療室管理料
１ 総合周産期特定集中治療室管理料に関する施設基準(１) 母体・胎児集中治療室管理料に関する施設基準
ア「疾病・事業及び在宅医療に係る医療提供体制について」（平成 29 年３月 31 日医政地発 0331 第３号）に規定する総合周産期母子医療センター又は地域周産期母子医療センタ
ーのいずれかであること。

イ

専任の医師が常時、母体・胎児集中治療室内に勤務していること。ただし、患者の当該治療室への入退室などに際して、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に当該治療室から離れても差し支えない。

ウ

母体・胎児集中治療室管理を行うにふさわしい専用の母体・胎児集中治療室を有しており、当該集中治療室の広さは、内法による測定で、１床当たり 15 平方メートル以上であること。また、当該治療室に３床以上設置されていること。

エ帝王切開術が必要な場合、30 分以内に児の娩出が可能となるよう保険医療機関内に、医師その他の各職員が配置されていること。

オ

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を母体・胎児集中治療室内に常時備えていること。ただし、(ロ)及び(ハ)については、当該保険医療機関内に備え、必要な際に迅速に使用でき、緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
(イ) 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）(ロ) 心電計(ハ) 呼吸循環監視装置(ニ) 分娩監視装置(ホ) 超音波診断装置（カラードップラー法による血流測定が可能なものに限る。）

カ

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。

キ

原則として、当該治療室はバイオクリーンルームであること。

ク

当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での- 140 -

当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(２) 新生児集中治療室管理料に関する施設基準
ア「疾病・事業及び在宅医療に係る医療提供体制について」（平成 29 年３月 31 日医政
地発 0331 第３号）に規定する総合周産期母子医療センター又は地域周産期母子医療セン
ターのいずれかであること。

２

イ

第５の１の(１)から(７)までを全て満たしていること。

ウ

当該治療室に病床が６床以上設置されていること。

新生児集中治療室管理料について、届出を行った病床数を一時的に超えて入院患者を受け入れた場合（超過する病床数は２床を上限とする。）は、第５の３の規定と同様に取り扱うものであること。

３１の(１)のウに掲げる内法の規定の適用について、平成 26 年３月 31 日において、現に当該管理料の届出を行っている保険医療機関については、当該治療室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、当該規定を満たしているものとする。

４ 届出に関する事項
総合周産期特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 42 の２及び様式 20を用いること。
第７ 新生児治療回復室入院医療管理料
１

新生児治療回復室入院医療管理料に関する施設基準(１) 病院である保険医療機関の一般病棟における特定の治療室を単位とすること。
(２) 当該保険医療機関内に、専任の小児科の常勤医師又は週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間上の勤務を行っている専任の小児科の非常勤医師が常時１名以上配置されていること。
(３) 当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が新生児特定集中治療室又は新生児集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を新生児特定集中治療室又は新生児集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りでない。
ア

救急蘇生装置（気管内挿管セット）

イ

新生児用呼吸循環監視装置

ウ

新生児用人工換気装置

エ

微量輸液装置オ

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置

カ

酸素濃度測定装置

キ

光線治療器(４) 自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。
２

届出に関する事項
新生児治療回復室入院医療管理料に関する施設基準に係る届出は、別添７の様式 45 の２、様式 20 及び様式 42 の２を用いること。

- 141 -

第８ 一類感染症患者入院医療管理料
１ 一類感染症患者入院医療管理料に関する施設基準
当該治療室を有する医療機関は感染症法第６条第 13 項に規定する特定感染症指定医療機関又は同法第６条第 14 項に規定する第一種感染症指定医療機関であること。
２ 届出に関する事項
一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20 様式 46を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 を省略することができること。
第９ 特殊疾患入院医療管理料
１ 特殊疾患入院医療管理料に関する施設基準(１) 当該病室の入院患者数の概ね８割以上が、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は 30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者

イ

無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(２) 当該病室を有する当該病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。
(３) 当該病室に係る病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、6.4 平方メートル以上であること。
２ 届出に関する事項
特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20 及び様式 47 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 を省略することができること。また、当該病棟の平面図（面積等が分かるもの。）を添付すること。
第 10 小児入院医療管理料
１ 小児入院医療管理料に関する施設基準(１) 小児入院医療管理料１、２、３又は４と小児入院医療管理料５の双方を算定することはできないものであること。
(２) 小児入院医療管理料において、小児科の常勤の医師とは、小児科又は小児外科を専任する
常勤の医師のことをいう。
(３) 小児入院医療管理料において、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間
が週 22 時間以上の勤務を行っている小児科又は小児外科の非常勤医師を２人以上組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、これらの非常勤医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。ただし、小児入院医療管理料１を算定する病棟にお- 142 -

いて、常勤換算し常勤医師数に算入することができるのは、常勤の医師のうち 10 名までに限る。
２ 小児入院医療管理料１、２、３及び４の施設基準(１) 一般病棟入院基本料又は専門病院入院基本料に係る届出を行っている保険医療機関であること。なお、小児入院医療管理料１、２及び３を算定しようとする保険医療機関であって、他に一般病棟入院基本料を算定すべき病棟がない場合には、小児入院医療管理料を算定しようとする病棟に関し、一般病棟入院基本料に係る届出を行うこと。
(２) 当該病棟においては、看護職員による複数夜勤体制がとられていること。
(３) 同一保険医療機関内に小児入院医療管理料１、２及び３を算定すべき病棟と、小児入院医
療管理料４を算定すべき病室を持つ病棟とは混在することができるものであること。
(４) 小児入院医療管理料１を算定しようとする保険医療機関では、次に掲げる要件を全て満たしていること。
ア

新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う手術件数が年間 200 件以上であること。

イ

区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料又は区分番号「Ａ３０３の２」新生児集中治療室管理料の届出を行っていること。

ウ

年間の小児緊急入院患者数が 800 件以上であること。なお、小児緊急入院患者数とは、次に掲げる患者数の合計をいう。
(イ)

救急搬送（特別の関係にある保険医療機関に入院する患者又は通院する患者を除く。）により緊急入院した 15 歳未満の患者数(ロ)

当該保険医療機関を受診した患者であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要と認めた 15 歳未満の患者数(ハ) 出生直後に集中治療のために入院した新生児の患者数(５) 小児入院医療管理料２を算定しようとする保険医療機関では、入院を要する小児救急医療の提供を 24 時間 365 日行っていること。
３ 小児入院医療管理料の注２に規定する加算の施設基準(１) 当該病棟に小児入院患者を専ら対象とする保育士が１名以上常勤していること。
(２) 内法による測定で 30 平方メートルのプレイルームがあること。プレイルームについては、
当該病棟内（小児入院医療管理料５においては、主として小児が入院する病棟）にあることが望ましい。
(３) プレイルーム内には、入院中の小児の成長発達に合わせた遊具、玩具、書籍等があること。
４

小児入院医療管理料の注４に規定する加算の施設基準(１) 小児入院医療管理料３、４又は５を届け出ている保険医療機関であること。
(２) 当該病棟に小児入院患者を専ら対象とする保育士が１名以上常勤していること。
(３) 内法による測定で 30 平方メートルのプレイルームがあること。プレイルームについては、
当該病棟内（小児入院医療管理料５においては、主として小児が入院する病棟）にあることが望ましい。
(４) プレイルーム内には、入院中の小児の成長発達に合わせた遊具、玩具、書籍等があること。
(５) 当該病棟において、他の保険医療機関から転院してきた患者（転院前の保険医療機関において新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集- 143 -

中治療室管理料を算定した患者に限る。）が直近１年間に５名以上であること。
(６)

当該病棟において、15 歳未満の超重症児又は準超重症児（医療型短期入所サービス費又は医療型特定短期入所サービス費を算定する短期入所の者を含む。）が直近１年間に 10 名
以上入院していること。なお、入院期間が通算される入院については、合わせて１名として計上すること。
５

届出に関する事項
小児入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20、様式 48 から様式 48の３までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場
合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。

第 11 回復期リハビリテーション病棟入院料１

通則(１) 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)
若しくは(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)又は呼吸器リハビリテーシ
ョン料(Ⅰ)の届出を行っていること。
(２) 回復期リハビリテーション病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メートル以上であること。
(３) 患者の利用に適した浴室及び便所が設けられていること。
(４) 病室に隣接する廊下の幅は内法による測定で、1.8 メートル以上であることが望ましい。
ただし、両側に居室がある廊下の幅は、2.7 メートル以上であることが望ましい。
(５) 別添６の別紙 19 又は別紙 20 に基づきリハビリテーションの実施計画の作成の体制及び適切な当該リハビリテーションの効果、実施方法等を定期的に評価する体制がとられていること。
(６) 当該病棟への入院時等に測定する日常生活機能評価については、別添６の別紙 21 を用いて測定すること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。当該日常生活機能評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）又は評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）

イ

講義及び演習により、次の項目を行う研修であること（イ）

日常生活機能評価の考え方、日常生活機能評価票の構成と評価方法（ロ）

日常生活機能評価に係る院内研修の企画・実施・評価方法(７) 毎年７月において、１年間（前年７月から６月までの間。）に当該入院料を算定する病棟に入院していた患者の日常生活機能評価について、別添７の様式 49 の４により地方厚生（支）局長に報告を行うこと。また、毎年７月において、各年度４月、７月、10 月及び１月において「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の- 144 -

Ａ３０８の（11）のア及びイで算出した内容等について、別紙様式 45 を用いて地方厚生（支）局長に報告を行うこと。
(８) 回復期リハビリテーションを要する状態の患者に対する１日当たりリハビリテーション提供単位数は平均２単位以上であること。なお、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院する回復期リハビリテーションを要する状態の患者(「基本診療料の施設基準等」別表第九の二に掲げる状態の患者。以下同じ。)に対して提供された心大血管疾患リハビリテーション、脳血管疾患等リハビリ
テーション、廃用症候群リハビリテーション、運動器リハビリテーション及び呼吸器リ
ハビリテーションの総単位数（その費用が回復期リハビリテーション病棟入院料に含まれるもの及び選定療養として行われたものを除く。）

イ

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回復期リハビリテーシ
ョンを要する状態の患者の延入院日数(９) 他の保険医療機関へ転院した者等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のことをいう。なお、退院患者のうちの他の保険医療機関へ転院した者等を除く者の割合は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

直近６か月間に退院した患者数（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

イ

直近６か月間に退院した患者数（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）へ転棟した患者及び他の保険医療機関に転院した患者（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）を除く。なお、当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧を、届出の際に添付の上提出すること。）(10) 次に掲げるものを少なくとも３か月ごとに当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。
ア

前月までの３か月間に当該保険医療機関の回復期リハビリテーション病棟から退棟した患者の数及び当該退棟患者数の基本診療料の施設基準等別表第九の二に掲げる回復期
リハビリテーションを要する状態の区分別内訳

イ

回復期リハビリテーション病棟における直近のリハビリテーション実績指数（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部第３
節Ａ３０８（11）イに示す方法によって算出したものをいう。以下第 11 において同じ。）(11) 特定機能病院（医療法第４条の２第１項に規定する特定機能病院をいう。以下同じ。）以- 145 -

外の保険医療機関であること。
２

回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２の施設基準(１) リハビリテーション科を標榜しており、当該病棟に専任の医師１名以上、専従の理学療法士３名以上、作業療法士２名以上、言語聴覚士１名以上、専任の管理栄養士１名以上（回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定するものに限る。）及び在宅復帰支援を担当する専任の社会福祉士等１名以上の常勤配置を行うこと。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士の勤
務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士がそれぞれ配置されている場合には、これらの非常勤理学療法士、非常勤作業療法士
又は非常勤言語聴覚士の実労働時間を常勤換算し常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士又は常勤作業療法士数に算入することができるのは、常勤配置のうち理学療法士は２名、作業療法士は１名までに限る。
また、回復期リハビリテーション病棟入院料２を算定しようとする病棟では、当該病棟に専任の管理栄養士１名以上の常勤配置を行うことが望ましいこと。
なお、複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合には、病棟ごとにそれぞれの従事者が配置されていること。
(２)(１)に規定する理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、次のいずれも満たす

場合に限り、当該病棟において現に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定している患者及び当該病棟から同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者であって、当該保険医療機関に入院中の患者に限る。）に対する退院前の訪問指導並びに当該病棟を退棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリ
テーション病棟入院料を算定した患者に限る。ただし、保険医療機関に入院中の患者又は介護老人保健施設に入所する患者を除く。）に対する外来におけるリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指導を実施しても差し支えないものとする。
ア

届出を行う月及び各年度４月、７月、10 月及び１月に算出したリハビリテーション実績指数が 40 以上であること。

イ

当該保険医療機関において、前月に、外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リ
ハビリテーション指導を実施していること。

(３)(２)のア又はイのいずれかを満たさない場合には、(１)に規定する理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士は、当該月以降、(２)の業務を実施できないこととする。なお、その後、別の月（４月、７月、10 月又は１月以外の月を含む。）において、ア及びイのいずれも満たす場合には、当該月以降、(２)の業務を実施しても差し支えないものとする。
なお、(２)のア及びイについては、毎年７月に別紙様式 45 を用いて地方厚生（支）局長に報告することとするが、ア及びイのいずれも満たす場合からア又はイのいずれかを満たさなくなった場合及び、その後、別の月（４月、７月、10 月又は１月以外の月を含む。）にア及びイのいずれも満たすようになった場合には、その都度同様に報告する。

- 146 -

(４)当該病棟が回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２を算定する場合、重症の患者（別添６の別紙 21 に定める日常生活機能評価で 10 点以上又は機能的自立度評価法（Functional Independence Measure、以下「ＦＩＭ」という。）得点で 55 点以下の患者をいう。
以下この項において同じ。）が新規入院患者のうち３割以上であること。なお、その割合
は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

直近６か月間に当該回復期リハビリテーション病棟に新たに入院した患者（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者を除く。）のうちの重症の患者数

イ

直近６か月間に当該回復期リハビリテーション病棟に新たに入院した患者数（第２部
通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者数を除く。）(５) 直近６か月間に当該病棟を退院した患者であって、入院時の判定で重症であったもの（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者を除く。）のうち、３割以上の患者が退院時において入院時と比較して日常生活機能評価で４点以上又はＦＩＭ総得点で 16点以上改善していること。
(６) 当該保険医療機関において、休日を含め全ての日において、リハビリテーションを提供できる体制を備えていること。なお、リハビリテーションの提供体制については、当該保険医療機関のその他の病床におけるリハビリテーションの実施状況を踏まえ、適切な体制をとることとするが、回復期リハビリテーションが提供される患者に対し、休日の１日当たりリハビリテーション提供単位数も平均２単位以上であるなど、曜日により著しい提供単位数の差がないような体制とすること。
(７) 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士若しくは（１）に規定する常勤換算の対象となる専従の非常勤の理学療法士又は専従の常勤作業療法士若しくは（１）に規定する常勤換算の対象となる専従の非常勤作業療法士のうち１名以上がいずれの日においても配置されていること。
(８) 当該病棟において看護又は看護補助を行う看護要員の配置が当該保険医療機関の休日においてもリハビリテーションを提供する支障とならないよう配慮すること。
(９) 回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定しようとする場合は、届出を行う月及び各年度４月、７月、10 月及び１月に算出したリハビリテーション実績指数が 40 以上であること。
(10) データ提出加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。また、当該基準については別添７の様式 40 の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。
３

回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５及び６の施設基準(１) リハビリテーション科を標榜しており、当該病棟に専任の医師１名以上、専従の理学療法士２名以上及び作業療法士１名以上の常勤配置を行うこと。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士がそれぞれ配置されている場合には、これらの非常
勤理学療法士又は非常勤作業療法士の実労働時間を常勤換算し常勤従事者数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数に算入することができるのは、- 147 -

常勤配置のうち理学療法士は１名までに限る。
なお、複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合には、病棟ごとにそれぞれの従事者が配置されていること。
また、当該病棟に専任の管理栄養士１名以上の常勤配置を行うことが望ましいこと。
(２)(１)に規定する理学療法士及び作業療法士については、次のいずれも満たす場合に限り、当該病棟において現に回復期リハビリテーション病棟を算定している患者及び当該病棟から同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者であって、当該保険医療機関に入院中の患者に限る。）に対する退院前の訪問指導並びに当該病棟を退棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者に限る。ただし、保険医療機関に入院中の患者又は介護老人保健施設に入所する患者を除く。）に対する外来におけるリハビリテーション又は訪問リハビリテー
ション指導を実施しても差し支えないこととする。
ア

届出を行う月及び各年度４月、７月、10 月及び１月に算出したリハビリテーション実績指数が 35（回復期リハビリテーション病棟入院料５又は６にあっては、30）以上であること。

イ

当該保険医療機関において、前月に、外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リ
ハビリテーション指導を実施していること。

(３)(２)のア又はイのいずれかを満たさない場合には、(１)に規定する理学療法士及び作業療法士は、当該月以降、(２)の業務を実施できないこととする。なお、その後、別の月（４月、７月、10 月又は１月以外の月を含む。）において、ア及びイのいずれも満たす場合には、当該月以降、(２)の業務を実施しても差し支えないものとする。
なお、(２)のア及びイについては、毎年７月に別紙様式 45 を用いて地方厚生（支）局長に報告することとするが、ア及びイのいずれも満たす場合からア又はイのいずれかを満たさなくなった場合及び、その後、別の月（４月、７月、10 月又は１月以外の月を含む。）にア及びイのいずれも満たすようになった場合には、その都度同様に報告する。
(４) 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４を算定しようとする病棟では、次に掲げる要件を全て満たしていること。
ア

重症の患者が新規入院患者のうち２割以上であること。

イ

直近６か月間に当該病棟を退院した患者であって、入院時の判定で重症であったもの（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者を除く。）のうち、３割以上の患者が退院時において入院時と比較して日常生活機能評価で３点以上又はＦＩＭ
総得点で 12 点以上改善していること。

(５) 回復期リハビリテーション病棟入院料３を算定しようとする場合は、届出を行う月及び各年度４月、７月、10 月及び１月に算出したリハビリテーション実績指数が 35 以上であること。
(６) 回復期リハビリテーション病棟入院料５を算定しようとする場合は、届出を行う月及び各年度４月、７月、10 月及び１月に算出したリハビリテーション実績指数が 30 以上であること。
(７) データ提出加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。また、当該基準につい- 148 -

ては別添７の様式 40 の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。ただし令和２年３月 31 日において現に回復期リハビリテーション病棟入院料５又は６に係る届出を行っている保険医療機関（許可病床数が 200 床未満のものに限る。）につ
いては、令和４年３月 31 日までの間に限り、令和２年３月 31 日において急性期一般入院
基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域
包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料５若しくは６を算定する
病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものは、当分の間、当該基準を満たしているものとみなすものであること。
４

休日リハビリテーション提供体制加算の施設基準(１) 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５又は６の届出を行っていること。
(２) 当該保険医療機関において、休日を含め全ての日において、リハビリテーションを提供できる体制を備えていること。なお、リハビリテーションの提供体制については、当該保険医療機関のその他の病床におけるリハビリテーションの実施状況を踏まえ、適切な体制をとることとするが、回復期リハビリテーションが提供される患者に対し、休日の１日当たりリハビリテーション提供単位数も平均２単位以上であるなど、曜日により著しい提供単位数の差がないような体制とすること。
(３) 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士若しくは３の（１）に規定する常勤換算対象となる専従の非常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士若しくは３の（１）に規定する常勤換算の対象となる専従の非常勤作業療法士のうち１名以上がいずれの日においても配置されていること。
(４) 当該病棟において看護又は看護補助を行う看護要員の配置が当該保険医療機関の休日においてもリハビリテーションを提供する支障とならないよう配慮すること。

５

体制強化加算１の施設基準(１) 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の届出を行っていること。
(２) 当該病棟に専従の常勤医師１名以上及び専従の常勤社会福祉士１名以上が配置されていること。
(３)(２)に掲げる医師については、次のいずれも満たすこと。

ア

リハビリテーション医療に関する３年以上の経験を有していること。

イ

適切なリハビリテーションに係る研修を修了していること。

(４)(３)のイに掲げるリハビリテーションに係る研修とは、医療関係団体等が開催する回復期のリハビリテーション医療に関する理論、評価法等に関する総合的な内容を含む数日程度の研修（修了証が交付されるもの）であり、研修期間は通算して 14 時間程度のものをいう。
なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
ア

回復期リハビリテーションの総論

イ

脳血管リハビリテーション- 149 -

ウ

運動器リハビリテーション

エ

回復期リハビリテーションに必要な評価

オ

高次脳機能障害カ

摂食嚥下、口腔ケア

キ

地域包括ケア(５)(２)に掲げる社会福祉士については、退院調整に関する３年以上の経験を有する者であること。
６

体制強化加算２の施設基準(１) 体制強化加算１の(１)、(３)から(５)まで及び(２)において「専従の常勤医師１名以上」を「専従の常勤医師２名以上」と読み替えたものを満たすこと。
(２) 当該病棟に専従する常勤医師のうち２名は、以下のアからエまでの全てを満たしていれば、当該病棟の業務に従事するとされていない日や時間において、当該保険医療機関における他の業務に従事できる。なお、当該医師について、いずれも他の施設基準において専従医師として届け出ることはできない。
ア

当該保険医療機関において、前月に、外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リ
ハビリテーション指導を実施していること。

イ

当該２名の医師それぞれについて、当該病棟の業務に従事する曜日、時間等をあらかじ
め決めていること。

ウ

週のうち 32 時間以上において、当該２名の医師のうち少なくともいずれか１名が当該病棟業務に従事していること。

エ７

当該２名の医師は、いずれも当該病棟業務に週に８時間以上従事していること。

届出に関する事項(１) 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20、様式 49 から様式 49 の７（様式 49 の４を除く。）までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。
(２) 異なる区分の回復期リハビリテーション病棟入院料を組み合わせて届出を行う場合にあっては、別表１のいずれかに該当する組み合わせであること。
(３) 新たに回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行う場合は、回復期リハビリテーシ
ョン病棟入院料５又は６を届け出ることとし、その届出から６月間に限り、（２）の規定にかかわらず、別表２のいずれかに該当する組み合わせによる届出を行うことができること。
なお、回復期リハビリテーション病棟入院料５又は６の算定から６月が経過し、当該病棟が回復期リハビリテーション病棟入院料１、２、３又は４の施設基準を満たさないことが明らかな場合に、別表２のいずれかに該当する組み合わせによる届出を行うことはできない。

別表１※○：組み合わせての届出可、－：組み合わせての届出不可
入院料１

入院料１
入院料２

－

入院料３

○

入院料２

入院料３

入院料４

入院料５

入院料６

－

○

－

－

－

○

○

－

－

－

－

－

○
- 150 -

入院料４

－

○

－

－

入院料５

－

－

－

－

入院料６

－

－

－

－

－
－

－

別表２
入院料１及び入院料５

入院料２及び入院料５

入院料２及び入院料６

入院料３及び入院料５

入院料４及び入院料６

入院料１、入院料３及び入院料５

入院料２、入院料３及び入院料５

入院料２、入院料４及び入院料６

第 12 地域包括ケア病棟入院料１

地域包括ケア病棟入院料の施設基準(１) 当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 13 又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員が本文に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病棟における夜勤を行う看護職員の数は、本文の規定にかかわらず、２以上であること。また、看護職員の最小必要数の７割以上が看護師であること。なお、注２の届出を行う場合にあっては、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う
看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 15 又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員が本文に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病棟における夜勤を行う看護職員の数は、本文の規定にかかわらず、２以上であること。また、看護職員の最小必要数の４割以上が看護師であること。
(２) 当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に、直近３月において入院している全ての患者の状態について、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要
度Ⅰ又はⅡに係る評価票におけるモニタリング及び処置等の項目（Ａ項目）及び手術等の医学的状況の項目（Ｃ項目）を用いて測定し、その結果、当該病床又は当該病室へ入院する患者全体に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、看護必要度評価票Ａ
項目の得点が１点以上の患者又はＣ項目の得点が１点以上の患者をいう。）の割合が、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰで１割４分以上、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱで１割１分以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場
合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料
２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入（別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目は除く。）は、院内研修を受けたものが行うものであること。また、一般病棟用の重症度、医- 151 -

療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出ること。なお、評価方法のみの変更を行う場合については、別添７の様式 10 を用いて届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新たな評価方法への切り替えは切替月のみとし、切替月の 10 日までに届け出ること。
(３) 当該保険医療機関内に入退院支援及び地域連携業務を担う部門が設置されていること。当該部門に入退院支援及び地域連携に係る業務に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が配置されていること。当該部門に専従の看護師が配置されている場合にあっては専任の社会福祉士が、専従の社会福祉士が配置されている場合にあっては専任の看護師が配置されていること。なお、当該専従の看護師又は社会福祉士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤の看護師又は社会福祉士（入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する
看護師又は社会福祉士に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤看護師等と同じ時間帯にこれらの非常勤看護師等が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすことができる。
また、当該病棟又は病室を含む病棟に、専従の常勤理学療法士、専従の常勤作業療法士又は専従の常勤言語聴覚士（以下「理学療法士等」という。）が１名以上配置されていること。
なお、当該理学療法士等は、疾患別リハビリテーション等を担当する専従者との兼務はできないものであり、当該理学療法士等が提供した疾患別リハビリテーション等については疾患
別リハビリテーション料等を算定することはできない。ただし、地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合に限り、当該理学療法士等は、当該病室を有する病棟におけるＡＤＬ維持
向上等体制加算に係る専従者と兼務することはできる。なお、注２の届出を行う場合にあっては、専任の常勤理学療法士、専任の常勤作業療法士又は専任の常勤言語聴覚士が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士がそれぞれ配置されている場合には、それぞれの基準を満たすこととみなすことができる。
(４) データ提出加算に係る届出を行っていること。また、当該基準については別添７の様式 4
0 の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。
(５) 特定機能病院以外の保険医療機関であること。
(６) 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)
若しくは(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)、呼吸器リハビリテーション
料(Ⅰ)又はがん患者リハビリテーション料の届出を行っていること。
(７)(６)のリハビリテーションを提供する患者については、１日平均２単位以上提供していること。ただし、１患者が１日に算入できる単位数は９単位までとする。なお、当該リハビリテーションは地域包括ケア病棟入院料に包括されており、費用を別に算定することはできな
いため、当該病棟又は病室を含む病棟に専従の理学療法士等が提供しても差し支えない。また、当該入院料を算定する患者に提供したリハビリテーションは、疾患別リハビリテーショ
ンに規定する従事者１人あたりの実施単位数に含むものとする。なお、リハビリテーション- 152 -

の提供に当たっては、当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考にリハビリテー
ションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること。
(８) 病室に隣接する廊下の幅は内法による測定で、1.8 メートル以上であることが望ましい。
ただし、両側に居室がある廊下の幅は、2.7 メートル以上であることが望ましい。なお、廊下の幅が 1.8 メートル（両側居室の場合は 2.7 メートル）に満たない医療機関については、
全面的な改築等を行うまでの間は 1.8 メートル（両側居室の場合は 2.7 メートル）未満であっても差し支えないが、全面的な改築等の予定について年１回報告を行うこと。
(９) 当該病棟若しくは病室を含む病棟に、又は当該医療機関内における当該病棟若しくは病室を含む病棟の近傍に患者の利用に適した浴室及び便所が設けられていること。
(10) 次のいずれかの基準を満たしていること。
ア「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 14 の２に規定する在宅療養支援病院の届出を行っていること。

イ「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 16 の３に規定する在宅療養後方支援病院の届出を行っており、直近１年間の在宅患者の受入実績が３件以上（区分番号「Ａ２０６」在宅患者緊急入院診療加算の１を算定したものに限る。）であること。

ウ

医療法第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること。

エ

救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。

オ

訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。

(11) 許可病床数が 400 床以上の病院にあっては、当該病棟における、入院患者に占める、同一の保険医療機関の一般病棟から転棟したものの割合が６割未満であること。なお、一般病棟から転棟した患者とは、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料若しくは 10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症
患者入院医療管理料、特殊疾患入院医療管理料又は小児入院医療管理料を算定する病棟又は病室から転棟した患者のことをいう。
(12)

同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者の占める割合は、直近３か月間に一般病棟から転棟した患者を直近３か月に当該病棟に入棟した患者の数で除して算出するもの
であること。
(13)

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ

ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。
２

地域包括ケア病棟入院料１の施設基準(１) 当該病棟において、退院患者に占める、在宅等に退院するものの割合が７割以上であること。地域包括ケア病棟入院料に係る在宅等に退院するものとは、次のアからウまでのいずれにも該当しない患者をいう。

- 153 -

ア

他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）に転院した患者

イ

介護老人保健施設に入所した患者

ウ

同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者(２) 当該病棟から退院した患者数に占める在宅等に退院するものの割合は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近６か月間において、当該病棟から退院又は転棟した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、在宅等に退院するものの数

イ

直近６か月間に退院又は転棟した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）(３) 当該病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メートル以上であること。なお、平成 27 年３月 31 日までの間に、床面積について、壁芯による測定で届出が行われたものについては、平成 27 年４月１日以降も有効なものとして取扱う。
(４) 許可病床 200 床未満（「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する
保険医療機関にあっては 280 床）の保険医療機関であること。
(５) 当該病棟に入棟した患者のうち、自宅等から入棟した患者の占める割合が１割５分以上であること。なお、自宅等から入棟した患者とは、自宅又は介護医療院、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型グループホーム若しくは有料老人ホーム等（以下「有料老人ホーム等」という。）から入棟した患者のことをいう。ただし、当該入院料を算定する病棟を有する病院に有料老人ホーム等が併設されている場合は当該有料老人ホーム等から入棟した患者は含まれない。
(６) 自宅等から入棟した患者の占める割合は、直近３か月間に自宅等から入棟した患者を直近３か月に当該病棟に入棟した患者の数で除して算出するものであること。
(７) 当該病棟において自宅等からの緊急入院患者の受入れが直近３か月間で６人以上であること。自宅等からの緊急入院患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者で、かつ、予定された入院以外の患者のことをいう。
(８) 次に掲げる項目のうち少なくとも２つを満たしていること。
ア

当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数が直近３か月間で 30 回以上であること。

イ

当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）の算定回数が直近３か月間で 60 回以上であること。

ウ

当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーション
において訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近３か月間
で 300 回以上であること。

エ

当該保険医療機関において区分番号「Ｃ００６」在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近３か月間で 30 回以上であること。

オ

当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業所が、介護保険法
第８条第２項に規定する訪問介護、同条第４項に規定する訪問看護、同条第５項に規定- 154 -

する訪問リハビリテーション、同法第８条の２第３項に規定する介護予防訪問看護又は同条第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーションの提供実績を有していること。
カ

当該保険医療機関において区分番号「Ｂ００５」退院時共同指導料２の算定回数が直近３か月間で６回以上であること。

(９)３

病院の一般病棟又は療養病棟の病棟単位で行うものであること。

地域包括ケア入院医療管理料１の施設基準(１) 当該病室において、退院患者に占める、在宅等に退院するものの割合が７割以上であること。当該病室から退院した患者数に占める在宅等に退院するものの割合は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近６か月間において、当該病室から退院又は転棟した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、在宅等に退院するものの数

イ

直近６か月間に退院又は転棟した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）(２) 当該病室に入室した患者のうち、自宅等から入室した患者の占める割合が１割５分以上であること。ただし、当該病室が 10 床未満の場合については自宅等から入室した患者を前３月において６人以上受け入れていること。なお、自宅等から入室した患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入室した患者のことをいう。ただし、当該入院料を算定する病室を有する病院に有料老人ホーム等が併設されている場合は当該有料老人ホーム等から入棟した患者は含まれない。
(３) 自宅等から入室した患者の占める割合は、直近３か月間に自宅等から入室した患者を直近３か月に当該病室に入室した患者の数で除して算出するものであること。
(４) 当該病室において自宅等からの緊急入院患者の受入れが直近３か月間で６人以上であること。自宅等からの緊急入院患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者で、かつ、予定された入院以外の患者のことをいう。
(５) 病院の一般病棟又は療養病棟の病室単位で行うものであること。
(６) ２の(３)、(４)及び(８)を満たすものであること。
４

地域包括ケア病棟入院料２の施設基準(１)

病院の一般病棟又は療養病棟の病棟単位で行うものであること。

(２) ２の(１)から(３)までを満たすものであること。
(３) 許可病床数 400 床未満の保険医療機関であること。
５

地域包括ケア入院医療管理料２の施設基準(１) 病院の一般病棟又は療養病棟の病室単位で行うものであること。
(２) ２の(３)及び(４)並びに３の(１)を満たすものであること。

６

地域包括ケア病棟入院料３の施設基準(１) 病院の一般病棟又は療養病棟の病棟単位で行うものであること。
(２) ２の(４)から(８)までを満たすものであること。

７ 地域包括ケア入院医療管理料３の施設基準(１) 病院の一般病棟又は療養病棟の病室単位で行うものであること。
(２) ２の(４)及び(８)並びに３の(２)から(４)までを満たすものであること。

- 155 -

８ 地域包括ケア病棟入院料４の施設基準(１) 病院の一般病棟又は療養病棟の病棟単位で行うものであること。
(２) ４の（３）を満たすものであること。
９ 地域包括ケア入院医療管理料４の施設基準(１) 病院の一般病棟又は療養病棟の病室単位で行うものであること。
(２) ２の(４)を満たすものであること。
10

地域包括ケア病棟入院料の「注３」に掲げる看護職員配置加算の施設基準(１) 当該病棟（地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を有する病棟）において、１日に看護を行う看護職員の数が、当該入院料の施設基準の最小必要人数に加え、常時、当該病棟の入院患者の数が 50 又はその端数を増すごとに１以上であること。なお、看護職員の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。
(２) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の（３）の例による。
11

地域包括ケア病棟入院料の「注４」に掲げる看護補助者配置加算の施設基準(１) 当該病棟（地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を有する病棟）において、１日に看護補助を行う看護補助者の数が、当該入院料の施設基準の最小必要人数に加え、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上であること。
なお、当該加算は、みなし看護補助者を除いた看護補助者の配置を行っている場合のみ算定できる。
また、看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。
(２) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の（３）の例による。
(３) 看護補助者配置加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。なお、院内研修の内容については、
別添２の第２の 11 の(４)の例による。
(４)

当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年１回以上見直しを行うこと。また、所定の研修を修了した（修了証が交付されているもの）看護師長等が配置されていることが望ましいこと。なお、所定の研修の内容については、別添２の第２の 11 の(５)の例による。
12

地域包括ケア病棟入院料の「注７」に掲げる看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟（地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を有する病棟）において、夜勤を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 16 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２)認知症等の患者の割合は、当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に入院している全ての患者に対し別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価票の患者の状況等の項目（Ｂ項目）のうち、認知症及びせん妄状態に関する項目（「14．診療・療養上の指示が通じる」又は「15．危険行動」）に該当する患者の割合が、３割以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を- 156 -

算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。
(３)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の(３)の例による。
13

地域包括ケア病棟入院料の「注８」に掲げる夜間看護体制特定日減算について
当該減算は、許可病床数が 100 床未満の病院において、夜間、病棟の看護職員が一時的に救急外来で勤務する間、病棟の看護職員体制は、看護職員１名を含め看護職員と看護補助者を合わせて２名以上であること。ただし、当該時間帯の入院患者数が 30 人以下の場合は、看護職員１名で差し支えない。加えて、当該時間帯に当該病棟の看護職員が一時的に救急外来で勤務する間、当該病棟の看護に支障がないと当該病棟を担当する医師及び看護の管理者が判断した場合に限ること。

14

届出に関する事項
地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 10、様式 20、様式 50 から様式 50 の３までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。また、１の(８)のなお書きに該当する場合は、年１回、全面的な改築等の予定について別添７の様式 50 又は 50 の２により地方厚生（支）局長に報告すること。
「注３」、「注４」、「注７」及び「注９」に規定する看護職員配置加算、看護補助者配置
加算、看護職員夜間配置加算及び地域包括ケア病棟特別入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 13 の３、様式 18 の３、様式 20、様式 50 及び様式 50 の２を用いること。
なお、看護職員配置加算、看護補助者配置加算及び看護職員夜間配置加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、毎年７月において別添７の様式 13 の３を届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、当該様式の届出を略すことができること。
また、急性期一般入院料１又は７対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）に係る届出を行っている病棟が当該届出を行う場合に限り、２の(１)及び(２)又は３の(１)について実績を要しない。
なお、平成 26 年３月 31 日時点で 10 対１入院基本料（一般病棟入院基本料若しくは専門病院
入院基本料に限る。）、13 対１入院基本料（一般病棟入院基本料若しくは専門病院入院基本料に限る。）又は 15 対１入院基本料（一般病棟入院基本料に限る。）を算定する病院において、
地域包括ケア病棟入院料の届出を行った場合には、当該入院料の届出を行っている期間において、急性期一般入院料１又は７対１入院基本料の届出を行うことはできない。
許可病床数が 400 床以上の保険医療機関については、地域包括ケア病棟入院料の届出を行う
ことはできない。ただし、令和２年３月 31 日時点で地域包括ケア病棟入院料を届け出ている保険医療機関であって、現に許可病床数が 400 床以上のものについては、当該時点で現に届け出ている病棟を維持することができる。
また、以下の場合にあっては、届出をすることができる病棟は１病棟に限る。ただし、(３)について、平成 28 年１月１日時点で地域包括ケア病棟入院料１若しくは２を２病棟以上届け出- 157 -

ている保険医療機関であって、 (３)に掲げる施設基準を届け出ている保険医療機関については、
当該時点で現に届け出ている複数の病棟を維持することができる。
(１) 療養病床により届出を行う場合(２) 許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する
保険医療機関にあっては 280 床）未満の保険医療機関であって、地域包括ケア入院医療管
理料１、２、３又は４の届出を行う場合(３) 区分番号「Ａ３００」救命救急入院料、区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、区分番号「Ａ３０１－２」ハイケアユニット入院医療管理料、区分番号「Ａ３０１－３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は区分番号「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関であって、地域包括ケア病棟入院料１、２、３又は４の届出を行う場合
第 13 特殊疾患病棟入院料
１ 特殊疾患病棟入院料に関する施設基準(１) 特殊疾患病棟入院料１又は２の施設基準
ア

当該病棟に専任の医師が常勤していること。

イ

当該病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置
されており、そのうち１名以上は看護職員であること。

ウ

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、16 平方メートル以上であること。なお、病棟床面積の算定に当たっては当該病棟内にある治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等の面積を算入しても差し支えない。

(２) 特殊疾患病棟入院料１の施設基準
当該病棟の入院患者数の概ね８割以上が、脊髄損傷等の重度障害者（平成 20 年 10 月１日以降は、脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。）、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は 30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者

イ

無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(３) 特殊疾患病棟入院料２の施設基準
次のいずれかの基準を満たしていること。
ア

次のいずれかに該当する一般病棟又は精神病棟(イ) 児童福祉法第 42 条第２号に規定する医療型障害児入所施設（主として肢体不自由のある児童又は重症心身障害児（同法第７条第２項に規定する重症心身障害児をいう。以下同じ。）を入所させるものに限る。）(ロ) 児童福祉法第６条の２の２第３項に規定する指定発達支援医療機関

イ

当該病棟の入院患者数の概ね８割以上が、重度の肢体不自由児（者）（日常生活自立度のランクＢ以上に限る。）等の重度の障害者（ただし、(２)に掲げる脊髄損傷等の重- 158 -

度障害者、筋ジストロフィー患者、神経難病患者、脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者（平成 20 年 10 月１日以降に限る。）を除く。）であること。
２ 届出に関する事項
特殊疾患病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20、様式 24 の２及び様式 51 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合
は、様式 20 を省略することができること。また、当該病棟の平面図（面積等の分かるもの。）
を添付すること。
第 14 緩和ケア病棟入院料
１

緩和ケア病棟入院料１に関する施設基準等(１) 主として悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群に罹患している患者を入院させ、緩和ケ
アを行う病棟を単位として行うこと。
(２) 夜間において、看護師が複数配置されていること。
(３) 当該病院の医師の員数は、医療法に定める標準を満たしていること。
(４) 当該病棟内に緩和ケアを担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合には、病棟ごとに１名以上の常勤医師が配置されていること。
(５)(４)に掲げる医師は次のいずれかの研修を修了している者であること。

ア「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」（平成 29 年 12月１日付け健発 1201 第２号厚生労働省健康局長通知）に準拠した緩和ケア研修会（平成29 年度までに開催したものであって、「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠したものを含む。）

イ(６)

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主催）等
当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、30 平方メートル以上であり、病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、８平方メートル以上であること。
(７) 当該病棟内に、患者家族の控え室、患者専用の台所、面談室、一定の広さを有する談話室を備えていること。
(８) 当該病棟は全室個室であって差し支えないが、特別の療養環境の提供に係る病床の数が５割以下であること。
(９) 入退棟に関する基準が作成されていること。
(10) 緩和ケアの内容に関する患者向けの案内が作成され、患者・家族に対する説明が行われていること。
(11) 緩和ケア病棟入院料を算定する保険医療機関は、地域の在宅医療を担う保険医療機関と連携し、緊急時に在宅での療養を行う患者が入院できる体制を保険医療機関として確保していること。
(12) 緩和ケア病棟入院料を算定する保険医療機関は、連携している保険医療機関の患者に関し、緊急の相談等に対応できるよう、24 時間連絡を受ける体制を保険医療機関として確保していること。
(13) 緩和ケア病棟においては、連携する保険医療機関の医師、看護師又は薬剤師に対して、実- 159 -

習を伴う専門的な緩和ケアの研修を行っていること。
(14) がん診療の拠点となる病院は、別添３の第 14 の１の(13)と同様であること。
また、がん診療の拠点となる病院又は公益財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機
能評価を受けている病院に準じる病院とは、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院又は公益財団法人日本医療機能評価機構が定める機能評価（緩和ケア病院）と同等の基準について、第三者の評価を受けている病院をいう。
(15)

当該病棟への入院を希望する患者の紹介を受けた場合に、(４)の医師が入院の適応を判断し、当該医師又は当該医師の指示を受けた看護職員が入院までの待機期間や待機中の緊急時の対応方針等について、患者に説明を行う体制を設けること。
(16) 以下のア又はイを満たしていること。
ア

当該病棟直近１年間の入院患者について、以下の（イ）から（ロ）までの期間の平均が14 日未満であること。
(イ)(４)の医師又は当該医師の指示を受けた看護職員から説明を受けた上で、患者等が文書又は口頭で入院の意思表示を行った日(ロ) 患者が当該病棟に入院した日
イ

直近１年間において、退院患者のうち、次のいずれかに該当する患者以外の患者が 15％以上であること。
(イ) 他の保険医療機関（療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料を算定する病棟及び病室を除く。）に転院した患者(ロ) 同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟（療養病棟入院基本料を算定する病棟を除く。）への転棟患者(ハ) 死亡退院の患者(17) 次のいずれかに係る届出を行っていること。
ア

区分番号「Ａ２２６－２」に掲げる緩和ケア診療加算

イ

区分番号「Ｂ００１」「２４」に掲げる外来緩和ケア管理料

ウ

区分番号「Ｃ００３」に掲げる在宅がん医療総合診療料(18) 毎年７月において、前年度に当該入院料を算定する病棟に入院していた患者の(16)のアに掲げる期間の平均及びイに掲げる割合について、別添７の様式 52 の２により地方厚生（支）局長に報告を行うこと。
２

緩和ケア病棟入院料２に関する施設基準等
１の(１)から(14)までを満たしていること。

３

届出に関する事項
緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20 及び様式 52 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の
当該看護要員のみを省略することができること。また、当該病棟の平面図（面積等が分かるもの。）を添付すること。

第 15 精神科救急入院料
１ 精神科救急入院料に関する施設基準等(１) 医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の- 160 -

入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該保険医療機関内に、精神保健指定医が５名以上常勤していること。
(３) 当該保険医療機関内に他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟入院基本料の 10 対１入院基本料、13 対１入院基本料、15 対１入院基本料、18 対１入院基本料若しくは 20 対１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならないこと。
(４) 当該各病棟における常勤の医師の数は、当該病棟の入院患者の数が 16 又はその端数を増すごとに１以上であること。
(５) 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていること。
(６) 当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては、看護師が常時２名以上配置されていること。
(７) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり 60 床以下であること。
(８) 当該病棟の病床のうち、隔離室を含む個室が半数以上を占めていること。
(９) 必要な検査及びＣＴ撮影が必要に応じて速やかに実施できる体制にあること。ただし、Ｃ
Ｔ撮影については、他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されていれば足りるものとする。
(10) １月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数であること。
(11) 当該病棟の年間の新規患者のうち６割以上が措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院、鑑定入院及び医療観察法入院のいずれかに係るものであること。
(12) 以下の地域における直近１年間における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として４分の１以上、又は 20 件以上の患者を当該病棟において受け入れていること。
ア

当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）

イ

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、当該
圏域(13) 当該病棟の病床数は、当該保険医療機関の精神病床数が 300 床以下の場合には 60 床以下であり、当該保険医療機関の精神病床数が 300 床を超える場合にはその２割以下であること。ただし、平成 30 年３月 31 日時点で、現に当該基準を超えて病床を有する保険医療機関にあっては、令和４年３月 31 日までの間、当該時点で現に届け出ている病床数を維持することができる。
２

精神科救急入院料１に関する施設基準等(１) 当該保険医療機関が、精神科救急医療体制整備事業において基幹的な役割を果たしていること。具体的には、次のいずれも満たしていること。
ア

常時精神科救急外来診療が可能であり、精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における診療（電話等再診を除く。）件数の実績が年間 150 件以上、又は１の(12)のア又はイの地
域における人口１万人当たり 1.87 件以上であること。そのうち初診患者（精神疾患について過去３か月間に当該保険医療機関に受診していない患者）の件数が 30 件以上又は２割以上であること。

イ

精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における入院件数の実績が年間 40 件以上又はア- 161 -

の地域における人口１万人当たり 0.5 件以上であること。そのうち８件以上又は２割以上
は、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口（精神科救急医療体制整備事業）、救急
医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする。以下この項において同じ。）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼であること。
ウ

複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合については、ア及びイの「件以上」を「に届出病棟数を乗じた数以上」と読み替えること。

エ

全ての入院形式の患者受入れが可能であること。

(２) 当該病棟において、措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち６割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する障害福祉サービスを行う施設又は福祉ホーム（以下「精神障害者施設」という。）へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
（以下この項において同じ。）
３

精神科救急入院料２に関する施設基準等(１) 当該保険医療機関が、精神科救急医療体制整備事業において基幹的な役割を果たしていること。具体的には、次のいずれも満たしていること。
ア

常時精神科救急外来診療が可能であり、精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における診療（電話等再診を除く。）件数の実績が年間 120 件以上、又は１の(12)のア又はイの地
域における人口１万人当たり 1.5 件以上であること。そのうち初診患者（精神疾患について過去３か月間に当該保険医療機関に受診していない患者）の件数が 25 件以上又は２割以上であること。

イ

精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における入院件数の実績が年間 30 件以上又はアの地域における人口１万人当たり 0.37 件以上であること。そのうち６件以上又は２割以上は、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口（精神科救急医療体制整備事業）、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）
からの依頼であること。

ウ

複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合については、ア及びイの「件以上」を「に届出病棟数を乗じた数以上」と読み替えること。

エ

全ての入院形式の患者受入れが可能であること。

(２) 当該病棟において、措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することである。
４

看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２) 行動制限最小化に係る委員会において次の活動を行っていること。

- 162 -

ア

行動制限についての基本的考え方や、やむを得ず行動制限する場合の手順等を盛り込んだ基本指針の整備

イ

患者の病状、院内における行動制限患者の状況に係るレポートをもとに、月１回程度の病状改善、行動制限の状況の適切性及び行動制限最小化のための検討会議の開催

ウ

当該保険医療機関における精神科診療に携わる職員全てを対象とした、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機予防のための介入技術等に関する研修会の年２回程度の実施(３) 次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、２項目以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、ア及びウからクまでのうち、２項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様であること。
ア

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。

イ

３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する
看護職員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。

ウ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。

エ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。

オ

当該病棟において、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。

カ

当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があること。

キ

当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること。

ク

当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。

(４) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の(３)の例による。
５ 届出に関する事項(１)

精神科救急入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式 53 及び様式 54 を用いることとし、当該病棟の配置図（隔離室の位置が分かるもの。）を添付すること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。なお、当該入院料に係る精神科救急医療体制の整備等に係る実績を評価するため、毎年７月において様式 53 及び様式 54 を届け出ること。

- 163 -

(２) 「注５」に規定する看護職員夜間配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 13 の３、様式 20 及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式 48 を用いること。なお、当該加算の様式 48 に係る届出については、
医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。ただし、当該加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、毎年７月において様式 13 の３を届け出ること。
第 16 精神科急性期治療病棟入院料
１ 精神科急性期治療病棟入院料に関する施設基準等(１) 同一保険医療機関内に精神科急性期治療病棟入院料１を算定すべき病棟と精神科急性期治療病棟入院料２を算定すべき病棟が混在することはできない。
(２) 精神科急性期治療病棟入院料１又は２の施設基準
以下のアからコまでのいずれも満たすこと。
ア

医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。

イ

当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１人以上は看護師であること。

ウ

当該保険医療機関に他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟
入院基本料の 10 対１入院基本料、13 対１入院基本料、15 対１入院基本料、18 対１入院
基本料若しくは 20 対１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならな
いこと。

エ当該各病棟に精神保健指定医及び精神保健福祉士又は公認心理師が常勤していること。

オ

当該保険医療機関が精神科救急医療システムに参加していること。

カ

当該病棟の病床数は、当該保険医療機関の精神病床数が 300 床以下の場合には 60 床以下であり、当該保険医療機関の精神病床数が 300 床を超える場合にはその２割以下であること。

キ

当該病棟の病床数は、１看護単位当たり 60 床以下であること。

ク

当該病棟に隔離室があること。

ケ

１月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数であること。

コ

当該病棟において、措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピ
ンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。また、退院後に、医科
点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は、移行した者として計上しない。

- 164 -

(３) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみなす。
ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

２ 届出に関する事項
精神科急性期治療病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）及び様式 53 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。また、当該病棟の配置図（隔離室の位置が分かるもの。）を添付すること。
第 16 の２
１

精神科救急・合併症入院料

精神科救急・合併症入院料に関する施設基準等(１) 医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該保険医療機関内に、精神科医師が５名以上常勤していること。
(３) 当該保険医療機関内に当該入院料を算定する病棟以外の他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟入院基本料の 10 対１入院基本料、13 対１入院基本料、15対１入院基本料、18 対１入院基本料若しくは 20 対１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならない。
(４) 当該各病棟における常勤の医師の数は、当該病棟の入院患者の数が 16 又はその端数を増すごとに１以上であること。
(５) 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていること。
(６) 当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては、看護師が常時２人以上配置されていること。
(７) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり 60 床以下であること。
(８) 当該病棟に以下に定める合併症ユニットを有しており、当該病棟の病床のうち、隔離室を含む個室が半数以上を占めること。なお、合併症ユニットの病床は個室として算入することができる。
ア

当該病棟の治療室単位であり、当該病棟の病床数の２割以上であること。

イ

当該治療室に入院する患者は、常時８割以上が下記の身体疾患を持つ精神障害者であ
ること。
(イ)

呼吸器系疾患（肺炎、喘息発作、肺気腫、間質性肺炎の急性増悪、肺塞栓又は気胸）(ロ)

心疾患（New York Heart Association の心機能分類のⅢ度、Ⅳ度相当の心不全、虚血性心疾患又はモニター監視を必要とする不整脈）(ハ) 手術又は直達・介達牽引を要する骨折(ニ) 脊髄損傷(ホ)

重篤な内分泌・代謝性疾患（インスリン投与を要する糖尿病、専門医の診療を要する内分泌疾患又は肝硬変に伴う高アンモニア血症）- 165 -

(ヘ) 重篤な栄養障害（Body Mass Index 13 未満の摂食障害）(ト)

意識障害（急性薬物中毒、アルコール精神障害、電解質異常、代謝性疾患によるせん妄等）(チ) 全身感染症（結核、後天性免疫不全症候群、梅毒１期、２期又は敗血症）(リ) 中枢神経系の感染症（髄膜炎、脳炎等）(ヌ) 急性腹症（消化管出血、イレウス等）(ル) 劇症肝炎又は重症急性膵炎(ヲ) 悪性症候群又は横紋筋融解症(ワ) 広範囲（半肢以上）熱傷(カ) 手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍(ヨ)

重篤な血液疾患（ヘモグロビン 7g/dl 以下の貧血又は頻回に輸血を要する状態）の患者(タ) 急性かつ重篤な腎疾患（急性腎不全、ネフローゼ症候群又は糸球体腎炎）の患者(レ) 人工透析中又は腎不全で透析導入を要する状態(ソ) 手術室での手術を必要とする状態(ツ) 合併症妊娠・出産(ネ) 膠原病（専門医による管理を必要とする状態）
ウ

身体合併症管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該病棟内に常時備えていること。
(イ) 救急蘇生装置(ロ) 除細動器(ハ) 心電計(ニ) 呼吸循環監視装置(９) 必要な検査及びＣＴ撮影が必要に応じて速やかに実施できる体制にあること。
(10) １月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数であること。
(11) 当該病棟において、措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。また、退院後に、医科点数表第１章
第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は、移行した者として計上しない。
(12) 精神科救急医療体制整備事業において基幹的な役割を果たしていること。具体的には、以下のアからウまでのいずれも満たしていること。
ア

常時精神科救急外来診療が可能であり、精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における診療（電話等再診を除く。）件数が年間 200 件以上又は次の地域における人口１万人
当たり 2.5 件以上であること。

- 166 -

(イ) 当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）(ロ) １精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、当該圏域
イ

精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における入院件数が年間 20 件以上であること。

ウ

全ての入院形式の患者受入れが可能であること。

(13) 当該病棟の年間の新規患者のうち６割以上が措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院、鑑定入院、医療観察法入院及び合併症ユニットへ入院する身体疾患を有する精神障害者のいずれかに係るものであること。
(14) 以下の地域における直近１年間における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として４分の１以上又は 20 件以上の患者を当該病棟において受け入れていること。
ア

当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）

イ

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例
えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、
当該圏域

２

看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
(２) 行動制限最小化に係る委員会において次の活動を行っていること。
ア

行動制限についての基本的考え方や、やむを得ず行動制限する場合の手順等を盛り込んだ基本指針の整備

イ

患者の病状、院内における行動制限患者の状況に係るレポートをもとに、月１回程度の病状改善、行動制限の状況の適切性及び行動制限最小化のための検討会議の開催

ウ

当該保険医療機関における精神科診療に携わる職員全てを対象とした、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機予防のための介入技術等に関する研修会の年２回程度の実施(３) 次に掲げる夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、２項目以上を満たしていること。ただし、当該加算を算定する病棟が２交代制勤務又は変則２交代制勤務を行う病棟のみで構成される保険医療機関である場合は、ア及びウからクまでのうち、２項目以上を満たしていること。なお、各項目の留意点については、別添３の第４の３の９の（３）と同様であること。
ア

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間が 11 時間以上であること。

イ

３交代制勤務又は変則３交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する
看護職員の勤務開始時刻が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成であること。

ウ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護職員の連続して行う夜勤の数が２回以下であること。

エ

当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が- 167 -

確保されていること。
オ

当該病棟において、夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること。

カ

当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間での業務標準化に取り組み、過去一年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があること。

キ

当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績があること。

ク

当該病棟において、ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。

(４) 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の 11 の(３)の例による。
３

届出に関する事項(１)

精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式 53 及び様式 55 を用いることとし、当該病棟の配置図（合併症ユニット及び隔離室の位置が分かるもの。）を添付すること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式
20 の当該看護要員のみを省略することができること。なお、精神科救急医療体制の整備等に係る実績を評価するため、毎年７月において様式 53 及び様式 55 を届け出ること。
(２) 「注５」に規定する看護職員夜間配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 13 の３、様式 20 及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式 48 を用いること。なお、当該加算の様式 48 に係る届出については、
医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。ただし、当該加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、毎年７月において様式 13 の３を届け出ること。
第 16 の３
１

児童・思春期精神科入院医療管理料

児童・思春期精神科入院医療管理料に関する施設基準(１) 精神科を標榜する病院において精神病棟又は治療室を単位とすること。
(２)

当該病棟又は治療室における直近１か月間の入院患者数の概ね８割以上が、20 歳未満の精神疾患を有する患者（精神作用物質使用による精神及び行動の障害の患者並びに知的障害の患者を除く。）であること。
(３) 当該病棟又は治療室に小児医療及び児童・思春期の精神医療の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、うち１名は精神保健指定医であること。
(４) 当該病棟又は治療室に専従の常勤の精神保健福祉士及び常勤の公認心理師がそれぞれ１名以上配置されていること。
(５)

当該保険医療機関内に学習室が設けられていること。

(６) 当該治療室の病床は 30 床以下であり、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、便所、- 168 -

学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されていること。
(７) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみ
なす。

２

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

届出に関する事項
児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20 及び様式 57 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場
合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。また、学習室が設けられていることが確認できる当該施設の平面図を添付すること。

第 17 精神療養病棟入院料
１ 精神療養病棟入院料の施設基準等(１) 医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該病棟に精神科医師である常勤の専任医師及び常勤の作業療法士又は作業療法の経験を有する常勤の看護職員が配置されていること。
なお、作業療法の経験を有する看護職員とは、専門機関等が主催する作業療法又は生活技能訓練に関する所定の研修を修了したものであること。
(３) 当該病棟における専任の精神科医師は他の病棟に配置される医師と兼任はできない。また、当該医師の外来業務及び他病棟の入院患者の診療業務への従事は週２日以内とすること。
(４)

当該病棟に医療法施行規則第 19 条第１項第１号に定める医師の員数以上の員数が配置されていること（当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上である場合は除く。）。
(５) 当該各病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。
(６) 当該保険医療機関に、精神保健福祉士又は公認心理師が常勤していること。
(７) 当該病棟の入院患者の退院に向けた相談支援業務等を行う者（以下「退院支援相談員」という）を、平成 26 年４月１日以降に当該病棟に入院した患者１人につき１人以上、入院した日から起算して７日以内に指定し、当該保険医療機関内に配置していること。なお、退院支援相談員は、次のいずれかの者であること。
ア

精神保健福祉士

イ

保健師、看護師、准看護師、作業療法士又は社会福祉士として、精神障害者に関する業務に従事した経験を３年以上有する者(８) １人の退院支援相談員が同時に担当する患者の数は 60 以下であること。また、退院支援相談員が担当する患者の一覧を作成していること。
(９) 退院支援相談員の担当する当該病棟の入院患者について退院に向けた支援を推進するための委員会（「退院支援委員会」という）を設置していること。
(10) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり 60 床以下であること。
(11) 当該病棟に係る病室の病床数は、１病室につき６床以下であること。

- 169 -

(12) 当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で 18 平方メートル以上であり、病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、5.8 平方メートル以上であること。
なお、病棟床面積の算定に当たっては当該病棟内にある治療室、食堂、談話室、面会室、浴室、廊下、ナースステーション及び便所等の面積を算入しても差し支えない。
(13) 当該病棟に、当該病棟の入院患者同士が使用できる談話室、食堂、面会室、浴室（又はシャワー室）及び公衆電話が設けられている。ただし、談話室、食堂、面会室については兼用であっても差し支えない。
(14) 当該病棟に鉄格子がないこと。ただし、既存の病棟については、届出後１年間の経過措置を認める。
(15) 当該保険医療機関内に、専用の作業療法室又は生活機能回復訓練室を有していること。
(16) 病棟における患者の金銭管理が適切に行われていること。
(17) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみ
なす。

２

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

重症者加算１の施設基準
当該病棟を有する保険医療機関が次のいずれかの要件を満たすこと。
(１) 精神科救急医療体制整備事業の常時対応型精神科救急医療施設、身体合併症対応施設、地域搬送受入対応施設又は身体合併症後方搬送対応施設であること。
(２) 精神科救急医療体制整備事業の輪番対応型精神科救急医療施設又は協力施設であって、ア又はイのいずれかに該当すること。
ア

時間外、休日又は深夜における入院件数が年４件以上であること。そのうち１件以上は、精神科救急情報センター・精神医療相談口（精神科救急医療体制整備事業）、救急
医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする。以下重症者加算１において同じ。）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼であること。

イ

時間外、休日又は深夜における外来対応件数が年 10 件以上であること。なお、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口（精神科救急医療体制整備事業）、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼の場合は、日中の対応であっても件数に含む。

(３) 当該保険医療機関の精神保健指定医が、精神科救急医療体制の確保への協力を行っていること。具体的にはア又はイのいずれかに該当すること。
ア

時間外、休日又は深夜における外来対応施設（自治体等の夜間・休日急患センター等
や精神科救急医療体制整備事業の常時対応型又は輪番型の外来対応施設等）での外来診
療又は救急医療機関への診療協力（外来、当直又は対診）を年６回以上行うこと。（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行うこと。）

イ

精神保健福祉法上の精神保健指定医の公務員としての業務（措置診察等）について、都道府県に積極的に協力し、診察業務等を年１回以上行うこと。具体的には、都道府県に連絡先等を登録し、都道府県の依頼による公務員としての業務等に参画し、(イ)から(ホ)までのいずれかの診察あるいは業務を年１回以上行うこと。

- 170 -

(イ) 措置入院及び緊急措置入院時の診察(ロ) 医療保護入院及び応急入院のための移送時の診察(ハ) 精神医療審査会における業務(ニ) 精神科病院への立入検査での診察(ホ) その他都道府県の依頼による公務員としての業務３

退院調整加算の施設基準(１) 当該保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士及び専従する１人の従事者（看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士又は公認心理師のうちいずれか１名）が勤務し、退院支援計画の作成等の退院調整を行っていること。また、当該精神保健福祉士は、精神科地域移行実施加算の地域移行推進室と兼務することができ、区分番号「Ａ３１８」に掲げる地域移行機能強化病棟入院料等の施設基準において、退院支援部署に配置することとされている専従の従事者とみなすことができる。なお、退院支援部署と地域移行推進室は同一でもよい。
(２) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみ
なす。

４

ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

精神保健福祉士配置加算の施設基準(１) 当該病棟に、専従の常勤精神保健福祉士が１名以上配置されていること。
(２)

当該保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士が１名以上配置されていること。なお、当該病棟に専従する精神保健福祉士と退院支援部署に専従する精神保健福祉士は兼任できないが、退院支援部署は、退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室と同一でもよい。
(３) 措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院患者として当該保険医療機関に入院となった患者を除いた当該病棟の入院患者のうち７割５分以上が入院日から起算して１年以内に退院し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、介護老人保健施設
介護医療院又は精神障害者施設へ移行することである。なお、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。また、退院後に、医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は、移行した者として計上しない。
５

届出に関する事項
精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（作業療法等の経験を有する看護職員については、その旨を備考欄に記載すること。）、様式 24 の２、様式 55 の２及び様式 55 の３を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。（作業療法等の経験を有する看護職員を除く。）また、当該病棟の平面図（面積並びに談話室、食堂、面会室、浴室及び公衆電話の位置等が分かるもの。）を添付すること。

第 18 削除- 171 -

第 19 認知症治療病棟入院料
１ 認知症治療病棟入院料の施設基準等(１) 精神科を標榜している病院である保険医療機関であること。
(２) 同一保険医療機関内に認知症治療病棟入院料１を算定すべき病棟と認知症治療病棟入院料２を算定すべき病棟が混在することはできない。
(３) 認知症治療病棟入院料１の施設基準
ア

当該保険医療機関内に、精神科医師及び認知症治療病棟に専従する作業療法士がそれぞれ１人以上勤務していること。

イ

当該病棟に勤務する看護職員の最小必要数の半数以上は、精神病棟に勤務した経験を有する看護職員であること。

ウ

当該病棟に勤務する看護補助者の最小必要数の半数以上は、精神病棟に勤務した経験を有する看護補助者であること。

エ

当該保険医療機関内に、専従する精神保健福祉士又は専従する公認心理師がいずれか
１人以上勤務していること。

オ

当該病棟における１看護単位は、概ね 40 から 60 床までを上限とすること。

カ

当該病棟の患者１人当たりの面積は、内法による測定で、18 平方メートル（管理部分を除く。）を標準とすること。ただし、平成 20 年３月 31 日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、内法による測定で、16 平方メートル（治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等の面積を含む。）であっても、認めることとする。

キ認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしいデイルーム等の共有空間がある等高齢者の行動しやすい廊下を有していること。

ク

認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしい、広さ 60 平方メートル以上（内法による測定に基づく。）の専用の生活機能回復訓練室（平成 20 年３月 31 日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、代用的に生活機能回復訓練等が行える場所（デイルーム等））を有し、当該病棟に入院している全ての患者に対して、次に掲げる生活機能回復訓練等を行うこと。
(イ)

医師の指導監督の下で、作業療法士、看護師、精神保健福祉士の従事者により、精神症状等の軽快及び生活機能の回復を目的に看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行う。
(ロ)

医師の診療に基づき心理検査の結果等を踏まえて作成した患者ごとの治療計画に基づき、看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行うとともに、定期的にその評価を行う等計画的な治療を行う。
(ハ)

生活機能回復のための訓練及び指導を、生活機能回復訓練室等において患者１人当たり１日４時間、週５回行う。ただし、当該訓練及び指導は患者の状態に応じて行うものとし、認知症患者リハビリテーション料又は精神科作業療法を算定した場
合は、その時間を含めて差し支えない。
(４) 認知症治療病棟入院料２の施設基準
ア(３)のイからエまでを満たしている。

- 172 -

イ

当該保険医療機関内に、精神科医師及び認知症治療病棟に専従する作業療法士がそれぞれ１名以上勤務している。ただし、認知症患者の作業療法の経験を有する看護師が１人以上勤務する認知症治療病棟にあっては、作業療法士が週１回以上当該病棟において患者の作業療法についての評価を行う場合には、当分の間、作業療法士が１人以上勤務していることとみなす。なお、作業療法の経験を有する看護師とは、専門機関等が主催する認知症指導に関する所定の研修を修了した者である。この場合、当該看護師は当該入院料を算定する際の看護師の員数には算入しない。

ウ

当該病棟における１看護単位は、概ね 60 床を上限とする。

エ

当該病棟の患者１人当たりの面積は、内法による測定で、18 平方メートル（管理部分を除く。）以上とする。ただし、平成 20 年３月 31 日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、内法による測定で、16平方メートル（治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナース
ステーション、便所等の面積を含む。）であっても、認めることとする。

オ

認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしい、広さ 60 平方メートル以上（内法による測定に基づく。）の専用の生活機能回復訓練室（平成 20 年３月 31 日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、代用的に生活機能回復訓練等が行える場所（デイルーム等））を有し、当該病棟に入院している全ての患者に対して、次に掲げる生活機能回復機能訓練等を行うこと。
(イ)

医師の指導監督の下で、作業療法士、看護師又は精神保健福祉士の従事者により、精神症状等の軽快及び生活機能の回復を目的に看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行う。
(ロ)

医師の診療に基づき心理検査の結果等を踏まえて作成した患者ごとの治療計画に基づき、看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行うとともに、定期的にその評価を行う等計画的な治療を行う。
(ハ)

生活機能回復のための訓練及び指導を、生活機能回復訓練室等において患者１人当たり１日４時間、週５回行う。ただし、当該訓練及び指導は患者の状態に応じて行うものとし、認知症患者リハビリテーション料又は精神科作業療法を算定した場
合は、その時間を含めて差し支えない。
(５) 退院調整加算の施設基準
当該保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士及び専従する１人の従事者（看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士又は公認心理師のうちいずれか１名）が勤務しており、退院支援計画の作成等の退院調整を行っていること。また、当該専
従精神保健福祉士は、精神科地域移行実施加算の地域移行推進室と兼務することができ、区分番号「Ａ３１２」に掲げる精神療養病棟入院料の「注５」等の施設基準において、退院支援部署に配置することとされている専従の従事者とみなすことができる。なお、退院支援部
署と地域移行推進室は同一でも良い。
(６) 認知症夜間対応加算の施設基準
ア

認知症治療病棟入院料１、認知症治療病棟入院料２のいずれの場合も、夜勤を行う看護要員が３名以上の場合に算定できる。

イ

行動制限最小化に係る委員会において次の活動を行っていること。

- 173 -

(イ) 行動制限についての基本的考え方や、やむを得ず行動制限する場合の手順等を盛り込んだ基本指針の整備(ロ) 患者の病状、院内における行動制限患者の状況に係るレポートをもとに、月１回程
度の病状改善、行動制限の状況の適切性及び行動制限最小化のための検討会議の開催(ハ)当該保険医療機関における精神科診療に携わる職員全てを対象とした、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機予防のための介入技術等に関する研修会の年２回程度の実施(７)(３)及び(４)の内法の規定の適用については、平成 26 年３月 31 日において、現に当該入院料の届出を行っている保険医療機関については、当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)及び(４)の内法の規定を満たしているものとする。
(８) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみなす。
ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

２ 届出に関する事項
認知症治療病棟入院料に係る施設基準の届出は、別添７の様式９、様式 20 及び様式 56 を用いることとし、当該病棟の平面図を添付すること。また、「注３」に規定する認知症夜間対応
加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20 及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式 48 を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。なお、認知症夜間対応加算の様式 48 に係る届出については、
医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
第 20 特定一般病棟入院料１

特定一般病棟入院料の施設基準等(１) 医療提供体制の確保の状況に鑑み、「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関のうち、一般病棟が１病棟で構成される病院である保険医療機関であること。
(２) 特定一般病棟入院料１の施設基準
当該病室を有する病棟において、常時 13 対１以上の看護配置（当該病棟における看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 13 又はその端数を増すごとに１以上であること。）よりも手厚い看護配置であること。ただし、夜勤を行う看護職員の数は、２以上であること。
(３) 特定一般病棟入院料２の施設基準
当該病室を有する病棟において、常時 15 対１以上の看護配置（当該病棟における看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 15 又はその端数を増すごとに１以上であること。）よりも手厚い看護配置であること。ただし、夜勤を行う看護職員の数は、２以上であること。
(４) 一般病棟看護必要度評価加算の施設基準- 174 -

注５に掲げる一般病棟看護必要度評価加算を算定する病棟は、当該加算を算定するものとして届け出た病棟に、直近３月について入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票のⅠ又はⅡを用いて継続的に測定し、その結果に基づいて評価を行っていること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。なお、重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入（別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目は除く。）は、院内研修を受けたものが行うものであること。
(５) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１）の施設基準等
ア

注７に規定する地域包括ケア入院医療管理を行う病室を有する病棟において、常時 15
対１以上の看護配置（当該病棟における看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が 15 又はその端数を増すごとに１以上であること。）よりも手厚い看護配置であること。ただし、夜勤を行う看護職員の数は、２以上であること。

イ

当該病室を有する病棟において、病室を含む病棟に、専任の常勤理学療法士、専任の常勤作業療法士又は専任の言語聴覚士（以下「理学療法士等」という。）が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤理学療法士、専任の非常勤作業療法士又は専任の非常勤言語聴覚士をそれぞれ２人以上組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士がそれぞれ配置されている場合には、それぞれの基準を満たすこととみなすことができる。

ウ

当該保険医療機関内に入退院支援及び地域連携業務を担う部門が設置されていること。
当該部門に入退院支援及び地域連携に係る業務に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が配置されていること。当該部門に専従の看護師が配置されている場合にあっては専任の社会福祉士が、専従の社会福祉士が配置されている場合にあっては専任の看護師が配置されていること。なお、当該専従の看護師又は社会福祉士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤の看護師又は社会福祉士（入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する看護師又は社会福祉士に限る。）を２名組み合わせることにより、常勤看護師等と同じ時間帯にこれらの非常勤看護師等が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすことができる。

エ心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)若しくは(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)、呼吸器リハビリテ
ーション料(Ⅰ)又はがん患者リハビリテーション料の届出を行っていること。

オ

エのリハビリテーションを提供する患者については、１日平均２単位以上提供してい- 175 -

ること。なお、リハビリテーションの提供に当たっては、当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考にリハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録等に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること。
カ

当該病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4 平方メートル以上であること。なお、平成 27 年３月 31 日までの間に、床面積について、壁芯による測定で届出が行われたものについては、平成 27 年４月１日以降も有効なものとして取り扱う。

キ病室に隣接する廊下の幅は内法による測定で、1.8 メートル以上であることが望ましい。
ただし、両側に居室がある廊下の幅は、2.7 メートル以上であることが望ましい。なお、廊下の幅が 1.8 メートル（両側居室の場合は 2.7 メートル）に満たない医療機関については、全面的な改築等を行うまでの間は 1.8 メートル（両側居室の場合は 2.7 メート
ル）未満であっても差し支えないが、全面的な改築等の予定について年１回報告を行うこと。

ク

当該病室を含む病棟に、又は当該医療機関内における当該病室を含む病棟の近傍に患者の利用に適した浴室及び便所が設けられていること。

ケ

当該入院料を算定するものとして届け出ている病室に、直近３月において入院している全ての患者の状態について、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ
又はⅡに係る評価票におけるモニタリング及び処置等の項目（Ａ項目）及び手術等の医学的状況の項目（Ｃ項目）を用いて測定し、その結果、当該病棟又は当該病室へ入院する患者全体に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、看護必要度評価票
Ａ項目の得点が１点以上の患者又はＣ項目の得点が１点以上の患者をいう。）の割合が重症度、医療・看護必要度Ⅰで１割４分以上又は重症度、医療・看護必要度Ⅱで１割１分以上であること。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は対象から除外する。また、重症度、医療・看護必要度
Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票の記入（別添６の別紙７の別表１に掲げる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いて評価を行う項目は除く。）は、院内研修を受けたものが行うものであること。また、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出ること。なお、評価方法のみの変更を行う場合については、別添７の様式 10 を用いて届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新たな評価方法への切
り替えは切替月のみとし、切替月の 10 日までに届け出ること。令和２年３月 31 日において、現に当該入院料の届出を行っている保険医療機関にあっては、令和２年９月 30 日までの間、令和２年度改定後の当該入院料の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすものとみなすものであること。

コ

次のいずれかの基準を満たしていること。
①「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添- 176 -

１の第 14 の２に規定する在宅療養支援病院の届出を行っていること。
②「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添
１の第 16 の３に規定する在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上（区分番号「Ａ２０６」在宅患者緊急入院診療加算の１を算定したものに限る。）であること。

③

医療法第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること。

④

救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。

⑤

訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。

サ

当該病室を退院した患者に占める在宅等に退院するものの割合が７割以上であること。
この場合における在宅等に退院するものとは、次の①及び②のいずれにも該当しない患者をいう。
①

他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の（１）のイの（イ）に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）に転院した患者②
シ

介護老人保健施設に入所した患者
当該病室から退院した患者数に占める在宅等に退院するものの割合は、次の①に掲げる数を②に掲げる数で除して算出する。
①

直近６か月間において、当該病室から退院した患者数（第２部「通則５」に規定す
る入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、自宅等に退院するものの数②

直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）

ス

データ提出加算の届出を行っていること。また、当該基準については別添７の様式 40の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。

セ

当該病室に入室した患者のうち、自宅等から入室した患者の占める割合が１割５分以上であること。ただし、当該病室が 10 床未満の場合については自宅等から入室した患者を前３月において６人以上受け入れていること。なお、自宅等から入室した患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入室した患者のことをいう。ただし、当該入院料を算定する病棟又は病室を有する病院に有料老人ホーム等が併設されている場合は当該有料老人ホーム等から入棟した患者は含まれない。

ソ

自宅等から入室した患者の占める割合は、直近３か月間に自宅等から入室した患者を直近３か月に当該病棟に入室した患者の数で除して算出するものであること。

タ

当該病室において自宅等からの緊急入院患者の受入れが直近３か月間で６人以上であること。自宅等からの緊急入院患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者で、かつ、予定された入院以外の患者のことをいう。

チ

次に掲げる項目のうち少なくとも２つを満たしていること。
①

当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数が直近３か月間で 30 回以上であること。

②

当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）の算定回数が直近３か月間で 60 回以上である- 177 -

こと。
③

当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーション
において訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近３か月間
で 300 回以上であること。

④

当該保険医療機関において区分番号「Ｃ００６」在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近３か月間で 30 回以上であること。

⑤

当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業所が、介護保険法
第８条第２項に規定する訪問介護、同条４項に規定する訪問看護、同条第５項に規定する訪問リハビリテーション、同法第８条の２第３項に規定する介護予防訪問看護又は同条第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーションの提供実績を有していること。

⑥

当該保険医療機関において区分番号「Ｂ００５」退院時共同指導料２の算定回数が直近３か月間で６回以上であること。

ツ

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ

ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。
テ

許可病床 280 床未満の保険医療機関であること。

(６) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア２）の施設基準等(５)のアからスの基準を満たしていること。
(７) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア３）の施設基準等(５)のカ、サ及びシを除く全ての基準を満たしていること。
(８) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア４）の施設基準等(５)のアからオ、キからコ及びスの基準を満たしていること。
２

届出に関する事項(１) 特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９及び様式 57 の２を用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合
は、様式８を省略することができること。
(２)

注５に規定する一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式 10を用いること。
(３) 注７又は注９に規定する地域包括ケアに係る病室の施設基準に係る届出は、別添７の様式
９、様式 10、様式 20、様式 50 から様式 50 の３までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。
(４) 当該病棟に 90 日を超えて入院する患者について、療養病棟入院料１の例により算定を行う病棟については、別添７の様式 57 の３により地方厚生（支）局長に届け出ること。
(５) 一般病棟看護必要度評価加算の経過措置について、令和２年３月 31 日において、現に一般病棟看護必要度評価加算の届出を行っている病棟にあっては、令和２年９月 30 日までの間に限り、令和２年度改定前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年３月５日保医発第 0305 第２号）の別添６の別紙７の一般病
棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票を用いて評価をしても差し支えな
いこと。

- 178 -

第 21 地域移行機能強化病棟入院料１

地域移行機能強化病棟入院料の施設基準等(１) 医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該保険医療機関に医療法施行規則第 19 条第１項第１号に定める医師の員数以上の員数が配置されていること。
(３) 当該病棟に精神科医師である常勤の専任医師及び常勤の専任作業療法士又は作業療法の経験を有する常勤の看護職員が配置されていること。なお、作業療法の経験を有する看護職
員とは、専門機関等が主催する作業療法又は生活技能訓練に関する所定の研修を修了したものであること。
(４) 当該病棟における専任の精神科医師は他の病棟に配置される医師と兼任はできない。また、当該医師の外来業務及び他病棟の入院患者の診療業務への従事は週２日以内とすること。
(５) 当該各病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員、作業療法士及び精神保健福祉士が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。
(６) 当該病棟において、看護要員の病棟勤務時間を算出する際には、当該保険医療機関内及び当該保険医療機関外で、退院支援業務に従事している時間を含めることができること。従事している時間に含めることができる当該保険医療機関外での退院支援業務は、患者家族等への訪問指導、障害福祉サービス又は介護保険サービスの事業所及び市役所、区役所又は町村役場等で患者が行う諸手続への同行及び障害福祉サービス事業所担当者等、退院後の患者の日常生活の支援を行う者との調整に限られること。
(７) 当該保険医療機関に常勤の公認心理師が配置されていること。
(８) 当該病棟に１名以上の専従の常勤精神保健福祉士及び１名以上の専任の常勤精神保健福祉士（入院患者の数が 40 を超える場合は２名以上）が配置されていること。ただし、当該病棟の入院患者の数が 40 を超える場合であって、身体合併症等を有する患者の退院支援業務のために必要な場合には、１名以上の専従の常勤精神保健福祉士、１名以上の専任の常勤
精神保健福祉士及び１名以上の専任の常勤社会福祉士が配置されていればよいこと。
(９) 当該保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従する１人の従事者（看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士又は公認心理師のうちいずれか１名）が配置されていること。退院支援部署と精神科地域移行実施加算の地域移行推進室は同一でもよい。当該専従の従事者は、区分番号「Ａ３１２」に掲げる精神療養病棟入院料の「注５」等の施設基準において、退院支援部署に配置することとされている専従の従事者とみなすことができる。また、退院支援部署に専従する従事者が精神保健福祉士の場合には、当該精神保健福祉士は、精神科地域移行実施加算の地域移行推進室と兼務することができる。
(10) 当該病棟の入院患者の退院に向けた相談支援業務等を行う者（以下「退院支援相談員」という）を、当該病棟に入院した患者１人につき１人以上指定し、当該保険医療機関内に配置していること。なお、退院支援相談員は、次のいずれかの者であること。
ア

精神保健福祉士（当該病棟専従の者でも可）イ

保健師、看護師、准看護師、作業療法士又は社会福祉士として、精神障害者に関する業務に従事した経験を３年以上有する者- 179 -

(11) １人の退院支援相談員が同時に担当する患者の数は 20 以下であること。また、退院支援相談員が担当する患者の一覧を作成していること。
(12) 退院支援相談員の担当する当該病棟の入院患者について退院に向けた支援を推進するための委員会（「退院支援委員会」という）を設置していること。
(13) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり 60 床以下であること。
(14) 届出時点で、次のいずれの要件も満たしていること。
ア

届出前月に、以下の（イ）又は（ロ）いずれか小さい値を（ハ）で除して算出される
数値が 0.85 以上であること。なお、届出に先立ち精神病床の許可病床数を減少させることにより 0.85 以上としても差し支えないこと。

イ（イ）

届出前月の当該保険医療機関全体の精神病棟における平均入院患者数（ロ）

届出前１年間の当該保険医療機関全体の精神病棟における平均入院患者数（ハ）届出前月末日時点での精神病床に係る許可病床数

以下の式で算出される数値が 2.4%以上であること。なお、自宅等への退院とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう。ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
当該保険医療機関に１年以上入院していた患者のうち、当該病棟から自宅等に退院した患者の数の１か月当たりの平均（届出の前月までの３か月間における平均）÷当該病
棟の届出病床数×100（％）(15) 算定開始以降、各月末時点で、以下の式で算出される数値が 2.4%以上であること。
当該保険医療機関に 1 年以上入院していた患者のうち、算定開始以降に当該病棟から自宅等に退院した患者数の１か月当たりの平均（地域移行機能強化病棟入院料を算定した全期間における平均）÷当該病棟の届出病床数×100（％）(16) 算定開始以降、１年ごとに１回以上、当該保険医療機関全体の精神病床について、当該保険医療機関の所在する都道府県に許可病床数変更の許可申請を行っていること。算定開始
月の翌年以降の同じ月における許可病床数は、以下の式で算出される数値以下であること。
届出前月末日時点での精神病床の許可病床数－（当該病棟の届出病床数の 30％×当該病棟の算定年数）(17) 地域移行機能強化病棟入院料に係る届出を取り下げる際には、許可病床数が以下の式で算出される数値以下であること。
届出前月末日時点での精神病床の許可病床数－（当該病棟の届出病床数の 30％×当該病棟の算定月数÷12）(18) 地域移行機能強化病棟入院料に係る届出を取り下げた後、再度地域移行機能強化病棟入院料を届け出る場合には、今回届出前月末日時点での精神病床の許可病床数が、直近の届出を取り下げた時点の精神病床の許可病床数以下であること。
(19) 保健所、市区町村の障害福祉担当部署、指定特定相談支援事業者及び指定一般相談支援事
業者と連携を有していること。当該保険医療機関の担当者をあらかじめ指定し、その連絡先を保健所等に文書で情報提供するとともに、保健所等の担当者の氏名及び連絡先の提供を受けていること。

- 180 -

(20) 平成 31 年４月１日から当分の間、次のいずれかの要件に該当する者は、公認心理師とみなす。
ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者(21) 令和２年３月 31 日において現に地域移行機能強化病棟入院料の届出を行っている病棟については、(14)から(17)までの規定に限り、なお従前の例による。
２

重症者加算１の施設基準
当該病棟を有する保険医療機関が次のいずれかの要件を満たすこと。
(１) 精神療養病棟入院料の重症者加算１の届出を行っていること。
(２) 次のいずれかの要件を満たすこと
ア

精神科救急医療体制整備事業の常時対応型精神科救急医療施設、身体合併症対応施設、
地域搬送受入対応施設又は身体合併症後方搬送対応施設であること。

イ

精神科救急医療体制整備事業の輪番対応型精神科救急医療施設又は協力施設であって、(イ)又は(ロ)のいずれかに該当すること。
(イ)

時間外、休日又は深夜における入院件数が年４件以上であること。そのうち１件

以上は、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口（精神科救急医療体制整備事
業）、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする。以下重症者加算１において同じ。）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼であること。
(ロ) 時間外、休日又は深夜における外来対応件数が年 10 件以上であること。なお、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口（精神科救急医療体制整備事業）、救急
医療情報センター、他の医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）等からの依頼の場合は、日中の対応であっても件数に含む。
ウ

当該保険医療機関の精神保健指定医が、精神科救急医療体制の確保への協力を行っていること。具体的には(イ)又は(ロ)のいずれかに該当すること。
(イ)

時間外、休日又は深夜における外来対応施設（自治体等の夜間・休日急患センター等や精神科救急医療体制整備事業の常時対応型又は輪番型の外来対応施設等）での外来診療又は救急医療機関への診療協力（外来、当直又は対診）を年６回以上行うこと。（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行うこと。）(ロ)

精神保健福祉法上の精神保健指定医の公務員としての業務（措置診察等）について、都道府県に積極的に協力し、診察業務等を年１回以上行うこと。具体的には、都道府県に連絡先等を登録し、都道府県の依頼による公務員としての業務等に参画し、①から⑤までのいずれかの診察又は業務を年１回以上行うこと。

３①

措置入院及び緊急措置入院時の診察②

医療保護入院及び応急入院のための移送時の診察③

精神医療審査会における業務④

精神科病院への立入検査での診察⑤

その他都道府県の依頼による公務員としての業務届出に関する事項
地域移行機能強化病棟入院料に係る届出は、別添７の様式９、様式 20（作業療法等の経験- 181 -

を有する看護職員及び専任の社会福祉士（身体合併症等を有する患者の退院支援業務のために１名以上の専従の常勤精神保健福祉士及び 1 名以上の専任の常勤保健福祉士に加えて配置する場合に限る。）については、その旨を備考欄に記載すること。）及び様式 57 の４を用いること。作業療法士及び精神保健福祉士を看護配置に含める場合には、様式９の勤務実績表
において、当該作業療法士及び当該精神保健福祉士を准看護師として記入すること。また、
当該届出は令和６年３月 31 日までに限り行うことができるものであること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。（作業療法等の経験を有する看護職員を除く。）なお、重症者
加算１について、精神療養病棟入院料の重症者加算１の届出を行っている場合は、地域移行
機能強化病棟入院料の重症者加算１として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

- 182 -

別添５

短期滞在手術等基本料の施設基準等
短期滞在手術等基本料に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１

短期滞在手術等基本料１に関する施設基準(１) 術後の患者の回復のために適切な専用の病床を有する回復室が確保されていること。ただし、当該病床は必ずしも許可病床である必要はない。
(２) 看護師が常時患者４人に１人の割合で回復室に勤務していること。
(３) 当該保険医療機関が、退院後概ね３日間の患者に対して 24 時間緊急対応の可能な状態にあること。又は当該保険医療機関と密接に提携しており、当該手術を受けた患者について 24 時
間緊急対応が可能な状態にある保険医療機関があること。
(４) 短期滞在手術等基本料に係る手術が行われる日において、麻酔科医が勤務していること。
(５) 術前に患者に十分に説明し、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」における別紙様式８を参考として同意を得ること。

２

短期滞在手術等基本料２に関する施設基準(１)

当該保険医療機関が病院にあっては、一般病棟入院基本料若しくは７対１入院基本料、10対１入院基本料、13 対１入院基本料、15 対１入院基本料、18 対１入院基本料又は 20 対１入院基本料のいずれかの基準を、有床診療所にあっては有床診療所入院基本料１又は４の基準を満たしていること。ただし、平成 22 年３月 31 日において現に届出を行っている有床診療所については、(２)及び(３)の施設基準を満たしている間に限り、当該基準を満たしている
ものとみなす。
(２) １の(３)及び(４)を満たしていること。
(３) 術前に患者に十分に説明し、短期滞在手術等基本料１の例により同意を得ること。
３

届出に関する事項
短期滞在手術等基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式 58 を用いること。

- 183 -

別添６

＜通則＞
医科診療報酬点数表に記載する診療等に要する書面等は別紙のとおりである。
なお、当該別紙は、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されていれば、当該別紙と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該別紙の作成や保存等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点か
ら各保険医療機関において工夫されたいこと。
自筆の署名がある場合には印は不要であること。

※別紙9、10、11、15、22は欠番である。

別紙１
紹介先医療機関等名
担当医

科

殿
年

月

日

紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号

医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日
職業

性別

年

月

日（

男

・

印
女

歳）

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方

備考

備考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。

別紙２

入（患者氏名）

院

診

療

計 画

書

殿
年

月

日

病 棟 （ 病 室 ）主治医以外の担当者名
在宅復帰支援担当者名 ＊病名（他に考え得る病名）
症

治

状

療

計

画

検査内容及び日程

手術内容及び日程推定される入院期間

特 別 な栄 養管理 の必要 性

有

・

無

（どちらかに○）

そ
の
他
・看
護
計
画
・リハビリテーション
等の計画
在宅復帰支援計画 ＊総合的な機能評価◇

注１） 病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２） 入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３） ＊印は、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）を算定する患者にあっては必ず記入すること。
注４） ◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注５） 特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、その他欄に記載してもよい。
（主治医氏名）印（本人・家族）別紙２の２

入（患者氏名）

院

診

療

計

画

書

殿
年

病

棟

月

日

（ 病 室 ）

主治医以外の担当者名
病名（他に考え得る病名）症
状
治療により改善す べ き 点 等

全 身 状 態 の 評 価（ADLの評価を含む）

治療
計
画（定期的検査、日常
生活機能の保持・回復、入院治療の目標等を含む）
リハビリテーションの計
画（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画（特別な栄養管理の必要性：

有

・

無

）

感染症、皮膚潰瘍等の皮膚疾患に関する対策（予 防 対 策 を 含 む）
そ
の
他
・看護計画
・退院に向けた支援計画
・入院期間の見込み等

注） 上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るものである。
（主治医氏名）印（本人・家族）別紙２の３

入（患者氏名）

院 診

療 計

画 書

殿
年

病

棟

（

病

室

月

日

）

主治医以外の担当者名
選任された
退院後生活環境相談員の氏名
病名（他に考え得る病名）
症
治

状
療

計

画

検 査 内 容 及 び 日 程
手 術 内 容 及 び 日 程
推定される入院期間（うち医療保護入院による入院期間） （うち医療保護入院による入院期間：

特別な栄養管理の必要性
そ

の

有

・

無

）
（どちらかに○）他

・看護計画
・リハビリテーション
等の計画
退 院 に 向 け た 取 組

総合的な機能評価◇

注１）病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２）入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３）◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注４）特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、その他欄に記載してもよい。
（主治医氏名）（本人・家族）印

別紙3

褥瘡対策に関する診療計画書
殿

氏 名
年

月

なし

病 棟
記入医師名
記入看護師名歳）あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

Ｊ（1，2）

日常生活自立度・基本的動作能力
危
険
因
子
の
評
価

（

女

2．過去
なし あり
＜日常生活自立度の低い入院患者＞

褥瘡の有無

1．現在

日 生

男

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

計画作成日

.

.

褥瘡発生日

.

.

対処

Ｃ（1，2）(ベッド上 自力体位変換）

できる

できない

(イス上 坐位姿勢の保持、除圧)

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下なしあり・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（浮腫)なしあり

・皮膚の脆弱性（スキン－テアの保有、既往）なしあり「あり」もしくは「できない」が１
つ以上の場
合、看護計画を立案し実施する＜褥瘡に関する危険因子のある患者及びすでに褥瘡を有する患者＞
深さ

褥
瘡
の
状
態
の
評
価

滲出液

(

炎症・感染

D
E
S
I
G
N
|
R

大きさ（㎝2）※両括弧内は点数)(0)皮膚損傷 ・発赤なし(1)持続する発赤 (2)真皮までの損傷(3)皮下組織ま
での損傷

(0)なし

(1)少量：毎日の交換を要しない(3)中等量：1日1回の交換(6)多量：1日2回以上の交換(0)皮膚損傷なし(3)4未満(8)16以上
36未満(12)64以上
100未満(0)局所の炎 症
徴候なし(1)局所の炎症徴候あり（創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼
痛）(3)局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭）(9)全身的影響あり（発熱など）(0)創閉鎖又は
創が浅い為
評価不可能

(1)創面の90%以上を占める(4)創面の10%以上50%未満を占める(6)全く形成さ
れていない

(0)なし

(3)柔らかい壊死組織あり(0)なし(6)４未満(6)4以上16未満(4)皮下組織をこえる損傷(9)36以上
64未満(5)関節腔、体腔 (U)深さ判定が
に至る損傷
不能の場合

(15)100以上

長径×長径に直交する最大径（持続する発赤の範囲も含む）

肉芽形成
良性肉芽が占める割合(3)創面の50%
以上90%未満を占める(5)創面の10%
未満を占め
る

合
計
点

(6)硬く厚い密着した壊死組織あり

壊死組織
ポケット（㎝2）(9)4以上16未満(12)16以上36未満(24)36以上

潰瘍面も含めたポケット全周(ポケットの長径×長径に直交する最大径)－
潰瘍面積※該当する状態について、両括弧内の点数を合計し、「合計点」に記載すること。ただし、深さの点数は加えないこと。
留意する項目圧迫，ズレ力の排除

計画の内容
ベッド上

（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、車椅子姿勢保持等）

イス上

看
護
計
画

スキンケア

栄養状態改善リハビリテーション［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。
２ 日常生活自立度がＪ１～Ａ２である患者については、当該評価票の作成を要しないものであること。

別紙４

平均在院日数の算定方法

１

入院基本料等の施設基準に係る平均在院日数の算定は、次の式による。
①に掲げる数②に掲げる数①

当該病棟における直近３か月間の在院患者延日数②（当該病棟における当該３か月間の新入棟患者数＋当該病棟における当該３か月間の新退棟患者数）／２
なお、小数点以下は切り上げる。

２

上記算定式において、在院患者とは、毎日24時現在当該病棟に在院中の患者をいい、当該病棟に入院してその日のうちに退院又は死亡した者を含むものである。なお、患者が当該病棟から他の病棟へ移動したときは、当該移動した日は当該病棟における入院日として在院患者延日数に含める。

３

上記算定式において、新入棟患者数とは、当該３か月間に新たに当該病棟に入院した患者の数（以下「新入院患者」という。）及び他の病棟から当該病棟に移動した患者数の合計をいうが、当該入院における１回目の当該病棟への入棟のみを数え、再入棟は数えない。
また、病棟種別の異なる病棟が２つ以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の入棟のみを新入棟患者として数える。
当該３か月以前から当該病棟に入院していた患者は、新入棟患者数には算入しない。
当該病院を退院後、当該病棟に再入院した患者は、新入院患者として取り扱う。

４

上記算定式において、新退棟患者数とは、当該３か月間に当該病棟から退院（死亡を含む。）
した患者数と当該病棟から他の病棟に移動した患者数をいう。ただし、当該入院における１回目の当該病棟からの退棟のみを数え、再退棟は数えないこととする。
病棟種別の異なる病棟が２以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の退棟のみを新退棟患者として数えるものとする。

５「基本診療料の施設基準等」の別表第二に規定する入院患者は１の①及び②から除く。

６

短期滞在手術等基本料３を算定した患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者であって６日以降も入院する場合は、①及び②に含めるものとし、入院日から起算した日数を含めて平均在院日数を計算すること。

別紙５

看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）急性期一般入院基本料の場合の例【

１病棟（１看護単位）入院患者数 40 人で急性期一般入院料２の届出を行う場合○】

１勤務帯８時間、１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たり必要となる看護職員の数が 12 人以上であること。

○

当該届出区分において、月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員（看護師及び准看護師をいう）の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が 70％以上であること。

○

当該病棟が交代制の勤務形態であること。

○

夜間勤務の看護職員配置については、看護師１人を含む２人以上であること。

○

当該病棟の平均在院日数が 21 日以内であること。

(１)

看護職員配置の算出方法①

各勤務帯に従事している看護職員の１人当たりの受け持ち患者数が 10 人以内であること。
（40 人×１／10）×３＝当該病棟に１日当たり 12 人（小数点以下切り上げ）以上の看護職員が勤務していること。

②

月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が 70％を満たすこと。
当該病棟の月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数が 12 人の場合、実際に勤務する月平均１日当たりの看護師は 8.4 人以上であること。
12 人×70％＝8.4 人(２)○

看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数の算出方法
各病棟において、夜勤時間帯に従事した看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数が 72 時間
以下であること。
当該病棟の看護職員の月延夜勤時間数
月平均夜勤時間数＝
夜勤時間帯の従事者数（夜勤専従者及び夜勤 16 時間未満の看護職員を除く）① 当該保険医療機関で夜勤時間帯を設定：16 時から翌朝８時まで（16 時間）② 夜勤時間と従事者数：２人以上の看護職員が配置されている。
16 時～24 時 30 分（看護師３人、計３人）
０時～８時 30 分（看護師２人、准看護師１人

計３人）③ １月当たり夜勤時間帯に従事する実人員数：23 人（８人＋11 人＋４人）
８人×72 時間（夜勤を月９日） ＝ 576 時間(a)

11 人×64 時間（夜勤を月８日） ＝ 704 時間(b)

４人×40 時間（夜勤を月５日） ＝ 160 時間

(c)

※

※

夜勤時間帯の中で申し送りに要した時間（24 時から 24 時 30 分）
は申し送った従事者の夜勤時間及び夜勤帯に病棟以外で勤務した

時間は夜勤時間には含めていない。
④ 月延夜勤時間数：1,440 時間（(a)～(c)の合計）⑤ 月平均夜勤時間数:72 時間以下である。
1,440 時間

÷

23 人

＝

62.6 時間（小数点２位以下切り捨て)別紙６

入院基本料に係る看護記録

入院基本料の届出を行った病棟においては、看護体制の１単位ごとに次に掲げる記録がなされている必要がある。ただし、その様式、名称等は各保険医療機関が適当とする方法で差し支えない。

１

患者の個人記録(１)

経過記録
個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を看護要員が記録するもの。
ただし、病状安定期においては診療録の温度表等に状態の記載欄を設け、その要点を記録する程度でもよい。
(２)

看護計画に関する記録
個々の患者について、計画的に適切な看護を行うため、看護の目標、具体的な看護の方法及び評価等を記録するもの。

２

看護業務の計画に関する記録(１)

看護業務の管理に関する記録
患者の移動、特別な問題を持つ患者の状態及び特に行われた診療等に関する概要、看護要員の勤務状況並びに勤務交代に際して申し送る必要のある事項等を各勤務帯ごとに記録するもの。
(２)

看護業務の計画に関する記録
看護要員の勤務計画及び業務分担並びに看護師、准看護師の受け持ち患者割当等について看護

チームごとに掲げておくもの。看護職員を適正に配置するための患者の状態に関する評価の記
録。

別紙７

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）

２点

なし

あり

2

呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

なし

あり

3

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

4

心電図モニターの管理

なし

あり

5

シリンジポンプの管理

なし

あり

6

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

7

専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③ 麻薬の使用（注射剤のみ）、④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療）

なし

あり

8

救急搬送後の入院（５日間）

なし

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

9

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

10

移乗

自立

一部介助

全介助

11

口腔清潔

自立

要介助

12

食事摂取

自立

一部介助

13

衣服の着脱

自立

一部介助

14

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

15

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

×

点
ある

点

Ｂ得点

Ｃ 手術等の医学的状況

０点

１点

16

開頭手術（13日間）

なし

あり

17

開胸手術（12日間）

なし

あり

18

開腹手術（７日間）

なし

あり

19

骨の手術（11日間）

なし

あり

20

胸腔鏡・腹腔鏡手術（５日間）

なし

あり

21

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

なし

あり

22

救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療、②経皮的心筋焼灼術等の治療、③侵襲的な消化器治療）

なし

あり

23

別に定める検査（２日間）

なし

あり

24

別に定める手術（６日間）

なし

あり
Ｃ得点

注） 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価にあたっては、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき、以下のとおり記載した点数について、Ａ～Ｃそれぞれ合計する。
・Ａ（Ａ７①から④まで及び⑥から⑨までを除く。）については、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の点数を記載する。
・Ａ（Ａ７①から④まで及び⑥から⑨までに限る。）及びＣについては、評価日において、別紙１に規定するレセプト電算処理システム用コードのうち、Ａ又はＣ項目に該当する項目の点数をそれぞれ記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱに係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）

２点

なし

あり

2

呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

なし

あり

3

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

4

心電図モニターの管理

なし

あり

5

シリンジポンプの管理

なし

あり

6

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

7

専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③ 麻薬の使用（注射剤のみ）、④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療）

なし

あり

8

緊急に入院を必要とする状態（５日間）

なし

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

9

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

10

移乗

自立

一部介助

全介助

11

口腔清潔

自立

要介助

12

食事摂取

自立

一部介助

13

衣服の着脱

自立

一部介助

14

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

15

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

×

点
ある

点

Ｂ得点

Ｃ 手術等の医学的状況

０点

１点

16

開頭手術（13日間）

なし

あり

17

開胸手術（12日間）

なし

あり

18

開腹手術（７日間）

なし

あり

19

骨の手術（11日間）

なし

あり

20

胸腔鏡・腹腔鏡手術（５日間）

なし

あり

21

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

なし

あり

22

救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療、②経皮的心筋焼灼術等の治療、③侵襲的な消化器治療）

なし

あり

23

別に定める検査（２日間）

なし

あり

24

別に定める手術（６日間）

なし

あり
Ｃ得点

注） 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱに係る評価にあたっては、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票
以下のとおり記載した点数について、Ａ～Ｃそれぞれ合計する。
・Ａ及びＣについては、評価日において、別表１に規定するレセプト電算処理システム用コードのうち、Ａ又はＣ項目に該当する項目の合計点数をそれぞれ記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。

評価の手引き」に基づき、

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票

評価の手引き＜一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、急性期一般入院基本料（許可病床数400床以上の保険医療機関であって急性期一般入院基本料（急性期一般入院料７を除く。）の届出を行っている場合を除く。）、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（結核病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、地域一般入院料１、総合入院体制加算（一般病棟入院基本料、特定一般病棟入院料）、看護補助加算１（地域一般入院基本料、13対１入院基本料）、一般病棟看護必要度評価加算（専門病院入院基本料、特定一般病棟入院料）、脳卒中ケアユニット入院医療管理料並びに地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料及び特定一般病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理が行われる場合）を算定する場合も含む。以下「地域包括ケア病棟入院料等」という。）
を届け出ている病棟に入院している患者であり、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
評価は、患者に行われたモニタリング及び処置等（Ａ項目）、患者の状況等（Ｂ項目）並びに手術等の医学的状況（Ｃ項目）について、毎日評価を行うこと。
ただし、地域包括ケア病棟入院料等については、Ａ項目及びＣ項目のみの評価とし、毎日評価を行うこと。
３．評価対象時間
評価対象時間は、０時から24時の24時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時間の観察を行うことができない患者の場合であっても、当該病棟に在棟していた時間があった場合は、評価の対象とすること。ただし、評価対象日の０時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
退院日は、当日の０時から退院時までを評価対象時間とする。退院日の評価は行う
が、基準を満たす患者の算出にあたり延べ患者数には含めない。ただし、入院した日に退院（死亡退院を含む）した患者は、延べ患者数に含めるものとする。
４．評価対象場所
原則として、当該病棟内を評価の対象場所とし、当該病棟以外で実施された治療、処置、看護及び観察については、評価の対象場所に含めない。ただし、Ａ項目の専門的な治療・処置のうち、放射線治療及びＣ項目の手術等の医学的状況については、当該医療機関内における治療を評価の対象場所とする。
５．評価対象の処置・介助等
当該病棟で実施しなければならない処置・介助等の実施者、又は医師の補助の実施者
は、当該病棟に所属する看護職員でなければならない。ただし、一部の評価項目におい- 1 -て、薬剤師、理学療法士等が当該病棟内において実施することを評価する場合は、病棟所属の有無は問わない。
なお、Ａ項目の評価において、医師が単独で処置等を行った後に、当該病棟の看護職員が当該処置等を確認し、実施記録を残す場合も評価に含めるものとする。
Ａ項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で実施する行為は評価の対象に含めないが、Ｂ項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても評価の対象に含めるものとする。
Ａ項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとする。
６．評価者
評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
ただし、Ａ項目及びＣ項目のうち、別表１に規定する「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」（以下、コード一覧という。）を用いて評価を行う項目については、当該評価者により各選択肢の判断を行う必要はない。
７．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ｂ項目共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
８．評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場
合は評価できないため、Ａ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。Ａ項目（Ａ７「専門的な治療・処置等」の⑤、⑩及び⑪に限る。）の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師及び当該病棟の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び病棟の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、Ｂ項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。

Ａ モニタリング及び処置等
１ 創傷処置項目の定義
創傷処置は、①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置のいずれかの処置について、看護職員が医師の介助をした場合、あるいは医師又は看護職員が自ら処置を実施した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
創傷処置のいずれも実施しなかった場合をいう。
「あり」
創傷処置のいずれかを実施した場合をいう。

- 2 -判断に際しての留意点
創傷処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
① 創傷の処置（褥瘡の処置を除く）【定義】
創傷の処置（褥瘡の処置を除く）は、創傷があり、創傷についての処置を実施した
場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう創傷とは、皮膚又は粘膜が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。
縫合創は創傷処置の対象に含めるが、縫合のない穿刺創は含めない。粘膜は、鼻、口腔、膣及び肛門の粘膜であって、外部から粘膜が破綻をきたしている状態である
ことが目視できる場合に限り含める。気管切開口、胃瘻及びストーマ等については、造設から抜糸までを含め、抜糸後は、滲出液が見られ処置を必要とする場合を含める。
ここでいう処置とは、創傷の治癒を促し感染を予防する目的で、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。
また、陰圧閉鎖療法、眼科手術後の点眼及び排泄物の処理に関するストーマ処置は含めない。
② 褥瘡の処置【定義】褥瘡の処置は、褥瘡があり、褥瘡についての処置を実施した場合に評価する項目
である。
【留意点】
ここでいう褥瘡とは、NPUAP分類Ⅱ度以上又はDESIGN-R分類d2以上の状態をいう。
この状態に達していないものは、褥瘡の処置の対象に含めない。
ここでいう処置とは、褥瘡に対して、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、陰圧閉鎖療法は
含めない。
【参考】
NPUAP分類（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）Ⅱ度以上
DESIGN-R分類（日本褥瘡学会によるもの）d2 以上
２ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）
項目の定義
呼吸ケアは、酸素吸入、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいず
れかの処置に対して、看護職員等が自ら行うか医師の介助を行った場合、あるいは人工換気が必要な患者に対して、看護職員等が装着中の人工呼吸器の管理を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準

- 3 -

「なし」
呼吸ケアを実施しなかった場合をいう。
「あり」
呼吸ケアを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
喀痰吸引のみの場合は呼吸ケアの対象に含めない。
呼吸ケアにおける時間の長さや回数は問わない。酸素吸入の方法は問わない。
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は人工呼吸器の使用に含める。
なお、気管切開の患者が喀痰吸引を行っているだけの場合は含めない。また、エアウェイ挿入、ネブライザー吸入は呼吸ケアには含めない。
３ 点滴ライン同時３本以上の管理
項目の定義
点滴ライン同時３本以上の管理は、持続的に点滴ライン（ボトル、バッグ、 シリン
ジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下に対する点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を３本以上同時に使用し、看護職員が管理を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
同時に３本以上の点滴の管理を実施しなかった場合をいう。
「あり」
同時に３本以上の点滴の管理を実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。
２つのボトルを連結管で連結させて１つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは１つとして数える。１カ所に刺入されていても三方活栓等のコネクターで接続された
点滴ラインは本数に数える。これら点滴ラインを利用して、側管から持続的に点滴する場合は数えるが、手動で注射を実施した場合は、持続的に使用しているといえない
ため本数に数えない。
スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため本数に数えない。PCA（自己調節鎮痛法）による点滴ライン（携帯用を含む）は、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ本数に数える。
４ 心電図モニターの管理
項目の定義
心電図モニターの管理は、持続的に看護職員が心電図のモニタリングを実施した場
合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。
- 4 -判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類や誘導法の種類は問わない。
機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示により、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護職員による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合は含めない。ホルター心電図は定義に従い、看護職員による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。
５ シリンジポンプの管理
項目の定義
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプ
を使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場
合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）
によるシリンジポンプは、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
６ 輸血や血液製剤の管理
項目の定義
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況
を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は
含める。
- 5 -

７ 専門的な治療・処置
項目の定義
専門的な治療・処置は、①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、②抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③麻薬の使用（注射剤のみ）、④麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、⑤放射線治療、⑥免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧
抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ドレナージの管理、⑪無菌治療室での治療のいずれかの治療・処置を実施した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
専門的な治療・処置を実施しなかった場合をいう。
「あり」
専門的な治療・処置を一つ以上実施した場合をいう。ただし、①から④まで及び⑥から⑨までについては、評価日において、コード一覧に掲載されているコードが入力されている場合をいう。
判断に際しての注意点
専門的な治療・処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
なお、①から④まで及び⑥から⑨までについては、内服薬のコードが入力されていな
い日に当該コードに該当する内服を指示した場合や、事前に処方や指示を行っており内
服当日には当該コードが入力されていない場合等は、評価の対象とはならない。手術や麻酔中に用いた薬剤は評価の対象となる。また、検査や処置等、その他の目的で用いた薬剤については、ＥＦ統合ファイルにおけるデータ区分コードが20番台（投薬）、30番
台（注射）、50番（手術）及び54番（麻酔）の薬剤に限り、評価の対象となる。
① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理【留意点】
コード一覧を参照のこと。
③ 麻薬の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
④麻薬の内服、貼付、坐剤の管理【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑤ 放射線治療【定義】
放射線治療は、固形腫瘍又は血液系腫瘍を含む悪性腫瘍がある患者に対して、病変部にＸ線、ガンマ線、電子線等の放射線を照射し、そのＤＮＡ分子間の結合破壊(電離作用)により目標病巣を死滅させることを目的として実施した場合に評価する項目で
ある。
【留意点】
- 6 -

照射方法は、外部照射と内部照射（腔内照射、小線源治療）を問わない。放射線治療の対象には、エックス線表在治療、高エネルギー放射線治療、ガンマナイフ、直線加速器（リニアック）による定位放射線治療、全身照射、密封小線源治療、放射性同位元素内用療法を放射線治療の対象に含める。
外部照射の場合は照射日のみを含めるが、外部照射の場合であっても、院外での実施は含めない。
外部照射か内部照射かは問わず、継続して内部照射を行なっている場合は、治療期間を通して評価の対象に含める。
放射線治療の実施が当該医療機関内であれば評価の対象場所に含める。
⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用【留意点】
コード一覧を参照のこと。
⑩ ドレナージの管理【定義】
ドレナージの管理とは、排液、減圧の目的として、患者の創部や体腔に誘導管（ドレーン）を継続的に留置し、滲出液や血液等を直接的に体外に誘導し、排液バッグ等に貯留する状況を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
【留意点】
誘導管は、当日の評価対象時間の間、継続的に留置されている場合にドレナージの管理の対象に含める。当日に設置して且つ抜去した場合は含めないが、誘導管を設置した日であって翌日も留置している場合、又は抜去した日であって前日も留置している場合は、当日に６時間以上留置されていた場合には含める。
胃瘻（PEG）を減圧目的で開放する場合であっても定義に従っていれば含める。
体外へ直接誘導する場合のみ評価し、体内で側副路を通す場合は含めない。また、腹膜透析や血液透析は含めない。経尿道的な膀胱留置カテーテルは含めないが、血尿がある場合は、血尿の状況を管理する場合に限り評価できる。陰圧閉鎖療法は、創部に誘導管（パッドが連結されている場合を含む）を留置して、定義に従った処置をしている場合は含める。
定義に基づき誘導管が目的に従って継続的に留置されている場合に含めるものであるが、抜去や移動等の目的で、一時的であればクランプしていても良いものとする。
⑪ 無菌治療室での治療【定義】
無菌治療室での治療とは、移植後、白血病、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、重症複合型免疫不全症等の患者に対して、無菌治療室での治療が必要であると医師が判断し、無菌治療室での治療を６時間以上行った場合に評価する項目である。

- 7 -【留意点】
無菌治療室とは、室内を無菌の状態に保つために十分な体制が整備されている必要があり、当該保険医療機関において自家発電装置を有していることと、滅菌水の供給が常時可能であること。また、個室であって、室内の空気清浄度が、患者に対し無菌
治療室管理を行っている際に、常時ＩＳＯクラス７以上であること。
無菌治療室に入室した日及び無菌治療室を退室した日は評価の対象とする。
８．救急搬送後の入院
項目の定義
救急搬送後の入院は、救急用の自動車（市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車に限る）又は救急医療用ヘリコプターにより当該医療機関に搬送され、入院した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター以外により搬送され入院した場合
をいう。
「あり」
救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターにより搬送され入院した場合をいう。
判断に際しての留意点
救急搬送後の患者が、直接、評価対象病棟に入院した場合のみを評価の対象とし、救命救急病棟、ICU等の治療室に一旦入院した場合は評価の対象に含めない。ただし、手術室を経由して評価対象病棟に入院した場合は評価の対象に含める。
入院当日を含めた５日間を評価の対象とする。

Ｂ 患者の状況等
Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わり、異なる状態の記録が存在する場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果をもとに「患者の状態」を評価すること。動作の確認をできなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「自立」とする。
４．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、各選択肢の留意点を参考に評価する。この場合、医師の指示に係る記録があること。ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「自立」とする。
５．Ｂ10「移乗」、Ｂ11「口腔清潔」、Ｂ12「食事摂取」、Ｂ13「衣服の着脱」について
は、「患者の状態」と「介助の実施」とを乗じた点数とすること。
９ 寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作であ

- 8 -

る。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
医師の指示により、自力での寝返りを制限されている場合は「できない」とする。
１０ 移乗
項目の定義
移乗時の介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る必要がある場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が必要な場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が必要な場合をいう。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具の使用が必要な場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行うことができている（力が出せる）場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されている場合は「全介助」とする。また、介助による移乗も制限されている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。
１１ 口腔清潔- 9 -項目の定義口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、１人でできない場
合に看護職員等が見守りや介助を実施したかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「要介助」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
医師の指示により、自力での口腔清潔が制限されている場合は「要介助」とする。
また、介助による口腔清潔も制限されている場合は、「要介助」かつ「実施なし」とする。
１２ 食事摂取項目の定義
食事介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部に介助が必要な場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
- 10 -

「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助が必要な場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要する場合は｢全介助｣とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行う必要がある場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行うことができる場合
は「自立」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等を行う必要がある場合は｢一部介助｣とする。
医師の指示により、食止めや絶食となっている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢実施なし｣とする。
１３ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱について、介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりすることができる場合をいう。
自助具等を使って行うことができる場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が必要な場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げる必要がある場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助する必要はないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示を行う必要がある場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が必要な場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行うことができても、着脱行為そのものを患者が行うことができず、看護職員等がすべて介助する必要がある場合も「全介助」とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
- 11 -

通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１４ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診療・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１５ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

- 12 -

Ｃ 手術等の医学的状況
Ｃ項目共通事項
１．コード一覧に掲載されているコードについて、評価日における入力の有無及び当該コードに係る手術等の実施当日からの日数によって判断すること。
２．各選択肢の判断基準に示された手術等の実施当日からの日数については、実施当日を含む日数であること。
１６ 開頭手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 13 日間の場合、「あり」とする。
１７ 開胸手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 12 日間の場合、「あり」とする。
１８ 開腹手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から７日間の場合、「あり」とする。
１９ 骨の手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から 11 日間の場合、「あり」とする。
２０ 胸腔鏡・腹腔鏡手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２１ 全身麻酔・脊椎麻酔の手術
選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２２ 救命等に係る内科的治療
選択肢の判断基準①から③の各項目について、評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る治療の実施当日から５日間の場合、「あり」とする。
２３ 別に定める検査選択肢の判断基準- 13 -

評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る検査の実施当日から２日間の場合、「あり」とする。
２４ 別に定める手術選択肢の判断基準
評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る手術の実施当日から６日間の場合、「あり」とする。

＜一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟、結核病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、10
対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、地域一般入院料１、総合入院体制加算（一般病棟入院基本料、特定一般病棟入院料）、看護補助加算１（地域一般入院基本料、13対１入院基本料）、一般病棟看護必要度評価加算（専門病院入院基本料、特定一般病棟入院料）、脳卒中ケアユニット入院医
療管理料並びに地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料及び特定一般病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理が行われる場合）を算定する場合も含む。以下「地域包括ケア病棟入院料等」という。）を届け出ている病棟に入院している患者であり、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。また、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）についても評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ（以下「必要度Ⅰ」という。）における記載内容を参照のこと。
３．評価対象時間
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
４．評価対象場所
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
５．評価者
Ｂ項目の評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
６．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ａ・Ｂ・Ｃの各項目の共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
- 14 -

Ａ モニタリング及び処置等
１．評価日において、各選択肢のコード一覧に掲載されているコードが入力されている場
合を「あり」とする。ただし、Ａ８「緊急に入院を必要とする状態」については、評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合に、入院当日を含めた５日間を「あり」とする。なお、地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料においては、当該コードを評価対象に含めない。
２．内服薬のコードが入力されていない日に当該コードに該当する内服を指示した場合
や、事前に処方や指示を行っており内服当日には当該コードが入力されていない場合
等は、評価の対象とはならない。
３．手術や麻酔中に用いた薬剤は評価の対象となる。また、検査や処置等、その他の目的で用いた薬剤については、ＥＦ統合ファイルにおけるデータ区分コードが 20 番台（投薬）、30 番台（注射）、50 番（手術）及び 54 番（麻酔）の薬剤に限り、評価の対象となる。
４．臨床試験で用いた薬剤は評価の対象となる。
５．Ａ３「点滴ライン同時３本以上の管理」及びＡ６「輸血や血液製剤の管理」で共通するコードが入力されている場合には、それぞれの選択肢において評価の対象としてよい。
Ｂ 患者の状況等
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
Ｃ 手術等の医学的状況
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。

- 15 -

別紙７

別表１

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧
重症度、医療・看護必要度の項目
A 1 創傷処置（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く））

A 1 創傷処置（②褥瘡の処置）

Ａ 2 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

Ａ 3 点滴ライン同時３本以上の管理

Ａ 4 心電図モニターの管理

Ａ 5 シリンジポンプの管理
Ａ 6 輸血や血液製剤の管理

レセプト電算処理システム用コード
140000610
140000710
140000810
140000910
140001010
140032010
140032110
140032210
140036510
140036610
140034830
140034930
140035030
140035130
140035230
140035430
140035530
140035630
140035730
140035830
140036030
140036130
140036230
140036330
140036430
140048610
140048710
140048810
140048910
140049010
140700110
140005610
140005750
140005810
140005910
140037810
140006050
140057410
140009310
140023510
140039850
140039950
140009450
140023650
140009550
140023750
140009650
140023850
140009950
140024150
140009750
140023950
140039550
140039650
140009850
140024050
130004410
130010670
150247310
150255670
150224810
150286210
150224910
150286310
150327510
150327610
150247010
150254810
150390610
150225010
150225210
150225110
150366370
150225310
150225410
150247110
150278910
150225510
150225610
150404970
150366470
150225850
150287450
160073510
160102510
160165510
160165610
160073750
160102750
160165950
160166050
160073850
160102850
160166150
160166250
130000210
620004744
620004745
620004679
620004680
621609201
621609301
621609401
621609501
621609601
621609701
622191301
622191401
622191101
622191201
621772801
621772901
621772601
621772701
622192101
622190901
622191001
621609801
621609901
621610001
621772001
621772101
621602201
621602301
621602401
621602501
621602601
621602701
621602801
621602901
621603001
622191701
622191801
622191901
622192001
622191501
622191601
622487001
622487101
621151301
621151601
621151701
621449901
621152901
621153301
621450001
646340035
621153508
646340065
621153607
646340492
621153804
621153808
646340493
640431015
621153904
621153909
646340494
646340495
621154003
621154006
622454900

診療行為名称
創傷処置（１００ｃｍ２未満）
創傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
創傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
創傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
創傷処置（６０００ｃｍ２以上）
熱傷処置（１００ｃｍ２未満）
熱傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
熱傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
熱傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
熱傷処置（６０００ｃｍ２以上）
電撃傷処置（１００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
電撃傷処置（６０００ｃｍ２以上）
薬傷処置（１００ｃｍ２未満）
薬傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
薬傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
薬傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
薬傷処置（６０００ｃｍ２以上）
凍傷処置（１００ｃｍ２未満）
凍傷処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
凍傷処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
凍傷処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
凍傷処置（６０００ｃｍ２以上）
重度褥瘡処置（１００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（１００ｃｍ２以上５００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（５００ｃｍ２以上３０００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（３０００ｃｍ２以上６０００ｃｍ２未満）
重度褥瘡処置（６０００ｃｍ２以上）
長期療養患者褥瘡等処置
酸素吸入
突発性難聴に対する酸素療法
酸素テント
間歇的陽圧吸入法
鼻マスク式補助換気法
体外式陰圧人工呼吸器治療
ハイフローセラピー（１５歳以上）
人工呼吸
人工呼吸（５時間超）
閉鎖循環式麻酔器使用気管内挿管下酸素吸入
閉鎖循環式麻酔器使用気管内挿管下酸素吸入（５時間超）
無水アルコール吸入療法
無水アルコール吸入療法（５時間超）
人工呼吸（閉鎖循環式麻酔装置）
人工呼吸（閉鎖循環式麻酔装置）（５時間超）
酸素吸入（マイクロアダプター）
酸素吸入（マイクロアダプター）（５時間超）酸素加圧（気管内挿管下に閉鎖循環式麻酔器）
酸素加圧（気管内挿管下に閉鎖循環式麻酔器）（５時間超）
人工呼吸（半閉鎖式循環麻酔器）
人工呼吸（半閉鎖式循環麻酔器）（５時間超）
人工呼吸（鼻マスク式人工呼吸器）
人工呼吸（鼻マスク式人工呼吸器）（５時間超）
レスピラトール療法
レスピラトール療法（５時間超）中心静脈注射
血漿成分製剤加算（中心静脈注射）
硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入
精密持続注入加算（硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入）
自家採血輸血（１回目）
自家採血輸血（２回目以降）
保存血液輸血（１回目）
保存血液輸血（２回目以降）
自己血貯血（６歳以上）（液状保存）
自己血貯血（６歳以上）（凍結保存）
自己血輸血（６歳以上）（液状保存）
自己血輸血（６歳以上）（凍結保存）
希釈式自己血輸血（６歳以上）
交換輸血
骨髄内輸血加算（その他）
骨髄内輸血加算（胸骨）血管露出術加算
血液型加算（ＡＢＯ式及びＲｈ式）
不規則抗体加算
ＨＬＡ型検査クラス１加算（Ａ、Ｂ、Ｃ）
ＨＬＡ型検査クラス２加算（ＤＲ、ＤＱ、ＤＰ）
血液交叉試験加算
間接クームス検査加算
コンピュータクロスマッチ加算
血小板洗浄術加算
自家製造した血液成分製剤を用いた注射の手技料（１回目）
自家製造した血液成分製剤を用いた注射の手技料（２回目以降）
呼吸心拍監視呼吸心拍監視（３時間超）（７日以内）
呼吸心拍監視（７日超１４日以内）
呼吸心拍監視（１４日超）カルジオスコープ（ハートスコープ）
カルジオスコープ（ハートスコープ・３時間超）（７日以内）
カルジオスコープ（ハートスコープ）（７日超１４日以内）
カルジオスコープ（ハートスコープ）（１４日超）カルジオタコスコープ
カルジオタコスコープ（３時間超）（７日以内）
カルジオタコスコープ（７日超１４日以内）
カルジオタコスコープ（１４日超）
精密持続点滴注射加算
人全血液－ＬＲ「日赤」
人全血液－ＬＲ「日赤」
照射人全血液－ＬＲ「日赤」
照射人全血液－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
合成血液－ＬＲ「日赤」
合成血液－ＬＲ「日赤」
解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
赤血球液－ＬＲ「日赤」
赤血球液－ＬＲ「日赤」
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」１２０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」２４０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」４８０
洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射合成血液－ＬＲ「日赤」
照射合成血液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
献血ベニロン－Ｉ静注用５００ｍｇ
献血ベニロン－Ｉ静注用１０００ｍｇ
献血ベニロン－Ｉ静注用２５００ｍｇ
献血ベニロン－Ｉ静注用５０００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用５００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用２５００ｍｇ
献血グロベニン－Ｉ静注用５０００ｍｇ
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン筋注１０００単位／５ｍＬ「ＪＢ」
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
抗ＨＢｓ人免疫グロブリン筋注２００単位／１ｍＬ「ＪＢ」
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンファクトＦ注射用２５０
クロスエイトＭＣ静注用２５０単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンコエイト－ＨＴ
コンファクトＦ注射用５００
クロスエイトＭＣ静注用５００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子
コンファクトＦ注射用１０００
クロスエイトＭＣ静注用１０００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅷ因子1

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード622454901
646340510
621154101
621154105
646340451
621154207
621154201
646340500
621154301
646340501
646340502
621154501
646340503
621356303
620009135
621755301
621755403
621155501
621155202
621155307
620008814
620008815
620009136
621450201
621645901
621156607
620009137
621157401
621157302
621155407
646340028
621157504
646340054
621157601
621157602
621157617
621157604
621384801
621384901
620007377
646340456
646340188
621158404
622607401
621158701
621560801
646340261
621159004
621159001
646340262
621159104
621159101
646340491
620001350
621159206
621159207
640453060
620001351
620003071
620003432
620009201
621758002
621758102
621758202
622192202
622192302
622523501
622683601
622683701
622683801
621159901
621160201
621160501
621490001
622235601
622534401
622534501
622534601
622534701
622534801
646340497
620009263
622408201
646340499
620009264
622408301
622034100
622034200
622408401
620009198
621769701
621769801
621769901
621984102
622440101
622623801
629903301
629903401
629903501
629903601
629903701
629903801
640412173
621161703
640412174
621161803
622366301
622366401
622366501
622366601
640443038
640453163
621450602
620006788
621971601
621971701
621971801
622273601
622288001
622288101
622288201
622333001
622333101
622333201
622333301
622333401
622333501
622364101
622364201
622364301
622364401
622426501
622608701
622402801
622402901
622403001
622403101
622403201
622403301
622403401
622682501
622424901
622442001
622583901
622473101
622473201
622473301
622623201
622623501
622623601
622623701
622646001
622646101
622489301
622489401
622489501
622489601
622489701
622526101
622526201
622526301
622526401
629900101
622608201
622608301
622608401
622608501
622608601

診療行為名称
クロスエイトＭＣ静注用２０００単位
乾燥抗Ｄ（Ｒｈｏ）人免疫グロブリン
抗Ｄグロブリン筋注用１０００倍「ニチヤク」
抗Ｄ人免疫グロブリン筋注用１０００倍「ＪＢ」
乾燥抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリン筋注用２５０単位
破傷風グロブリン筋注用２５０単位「ニチヤク」
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体
ＰＰＳＢ－ＨＴ静注用２００単位「ニチヤク」
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体
ＰＰＳＢ－ＨＴ静注用５００単位「ニチヤク」
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体
献血アルブミン５％静注５ｇ／１００ｍＬ「ＪＢ」
アルブミナー５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ
献血アルブミン５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン５％静注１２．５ｇ／２５０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０％静注４ｇ／２０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２０％静注４ｇ／２０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０「ＫＭＢ」
献血アルブミン２５％静注５ｇ／２０ｍＬ「ベネシス」
献血アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ「ベネシス」
アルブミナー２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ
赤十字アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ
献血アルブミン２５％静注１２．５ｇ／５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２５「ＫＭＢ」
アルブミン－ベーリング２０％静注１０．０ｇ／５０ｍＬ
献血アルブミン２０％静注１０ｇ／５０ｍＬ「ニチヤク」
献血アルブミン２０％静注１０ｇ／５０ｍＬ「ＪＢ」
献血アルブミン２０「ＫＭＢ」
乾燥人フィブリノゲン
フィブリノゲンＨＴ静注用１ｇ「ＪＢ」
人免疫グロブリン
ガンマグロブリン筋注４５０ｍｇ／３ｍＬ「ニチヤク」
ガンマグロブリン筋注１５００ｍｇ／１０ｍＬ「ニチヤク」
グロブリン筋注４５０ｍｇ／３ｍＬ「ＪＢ」
グロブリン筋注１５００ｍｇ／１０ｍＬ「ＪＢ」
ファイバ静注用５００
ファイバ静注用１０００
テタガムＰ筋注シリンジ２５０
抗破傷風人免疫グロブリン人ハプトグロビン
ハプトグロビン静注２０００単位「ＪＢ」
ガンマガード静注用５ｇ
献血アルブミネート４．４％静注４．４ｇ／１００ｍＬ
献血アルブミネート４．４％静注１１ｇ／２５０ｍＬ
乾燥抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリン筋注用２００単位
乾燥ＨＢグロブリン筋注用２００単位「ニチヤク」
乾燥抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリン筋注用１０００単位
乾燥ＨＢグロブリン筋注用１０００単位「ニチヤク」
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
献血ノンスロン５００注射用
アンスロビンＰ５００注射用
ノイアート静注用５００単位
乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ
献血ノンスロン１５００注射用
ノイアート静注用１５００単位
アンスロビンＰ１５００注射用
ベリナートＰ静注用５００
献血ポリグロビンＮ５％静注０．５ｇ／１０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ５％静注２．５ｇ／５０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ５％静注５ｇ／１００ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注５ｇ／５０ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注１０ｇ／１００ｍＬ
献血ポリグロビンＮ１０％静注２．５ｇ／２５ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注５ｇ／５０ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注１０ｇ／１００ｍＬ
ピリヴィジェン１０％点滴静注２０ｇ／２００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注０．５ｇ／１０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ／５０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注１ｇ／２０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注５ｇ／１００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ／２００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注０．５ｇ／５ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２．５ｇ／２５ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注５ｇ／５０ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注１０ｇ／１００ｍＬ
献血ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２０ｇ／２００ｍＬ
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
クリスマシンＭ静注用４００単位
ノバクトＭ静注用５００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
クリスマシンＭ静注用１０００単位
ノバクトＭ静注用１０００単位
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
乾燥濃縮人血液凝固第Ⅸ因子
ノバクトＭ静注用２０００単位
フィブロガミンＰ静注用
アドベイト静注用２５０
アドベイト静注用５００
アドベイト静注用１０００
アドベイト静注用２０００
アドベイト静注用１５００
アドベイト静注用３０００
アドベイト静注用キット２５０
アドベイト静注用キット５００
アドベイト静注用キット１０００
アドベイト静注用キット１５００
アドベイト静注用キット２０００
アドベイト静注用キット３０００
ポリエチレングリコール処理抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリンＩＨ静注２５０単位
ポリエチレングリコール処理抗破傷風人免疫グロブリン
テタノブリンＩＨ静注１５００単位
ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用８ｍｇ シリンジ
注射用アナクトＣ２，５００単位
ポリエチレングリコール処理抗ＨＢｓ人免疫グロブリン
ヘブスブリンＩＨ静注１０００単位
メドウェイ注２５％
ベネフィクス静注用５００
ベネフィクス静注用１０００
ベネフィクス静注用２０００
ベネフィクス静注用３０００
ハイゼントラ２０％皮下注１ｇ／５ｍＬ
ハイゼントラ２０％皮下注２ｇ／１０ｍＬ
ハイゼントラ２０％皮下注４ｇ／２０ｍＬ
ノボエイト静注用２５０
ノボエイト静注用５００
ノボエイト静注用１０００
ノボエイト静注用１５００
ノボエイト静注用２０００
ノボエイト静注用３０００
オルプロリクス静注用５００
オルプロリクス静注用１０００
オルプロリクス静注用２０００
オルプロリクス静注用３０００
オルプロリクス静注用２５０
オルプロリクス静注用４０００
イロクテイト静注用２５０
イロクテイト静注用５００
イロクテイト静注用７５０
イロクテイト静注用１０００
イロクテイト静注用１５００
イロクテイト静注用２０００
イロクテイト静注用３０００
イロクテイト静注用４０００
ノボサーティーン静注用２５００
アコアラン静注用６００
アコアラン静注用１８００
リクスビス静注用１０００
リクスビス静注用２０００
リクスビス静注用３０００
アディノベイト静注用キット２５０
アディノベイト静注用キット５００
アディノベイト静注用キット１０００
アディノベイト静注用キット２０００
アディノベイト静注用キット１５００
アディノベイト静注用キット３０００
コバールトリイ静注用２５０
コバールトリイ静注用５００
コバールトリイ静注用１０００
コバールトリイ静注用２０００
コバールトリイ静注用３０００
イデルビオン静注用２５０
イデルビオン静注用５００
イデルビオン静注用１０００
イデルビオン静注用２０００
イデルビオン静注用３５００
ヘムライブラ皮下注３０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注６０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注９０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１０５ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１５０ｍｇ

2重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用

注射剤のみ）

レセプト電算処理システム用コード
622647001
622647101
622647201
622658001
622658101
622658201
622658301
629905101
629905201
629905301
629905401
629905501
622367201
622250701
620009152
622507301
622504701
622522901
620009153
622507401
622504801
622523001
622352101
622352201
622352301
642490105
640443027
640462004
620555101
620555201
622298301
622266501
620555301
622298401
622266601
620555401
621495301
622444901
620005691
620008225
620005692
620008226
621657601
622351301
622354701
622356301
622355401
622360401
622358301
622344201
622337201
622388201
622342601
622216901
622354601
622351401
622338001
622360301
622358401
622344301
622337301
622391001
622342701
622518601
622136501
622239101
640453101
644210037
644210058
620009116
644210020
644210021
620003750
644210065
644210066
640451006
621982101
622041101
622518501
622374501
620007515
622221301
644210049
644210048
620004748
644210046
622047901
622412601
622229101
622412501
620003714
620003715
620003716
620003717
620003718
620003713
621972001
622283001
622282901
620914301
620914401
620914501
622202401
622487701
622202501
622487801
622460401
622460501
640454013
621970201
621973401
622028601
622019601
622098901
622062103
622393001
640454012
621970301
621973501
622028701
622019701
622099001
622062203
622393101
620002600
620004850
621932601
620005897
622250601
620000328
620000329
620007299
620003799
620003800
620005223
620005224
620005148
620005176
620004851
621995301
621995401
620003675
621983201
621983301
622014001
620003762
620005206
620003763
620005207
622513101
620003790
620009523
621966401
620003791
620009526
621966601
620003792
620007224
620008174
620003793
620007225
620008175
620008800
640462038
640462039
620007499
640454006
644240002

診療行為名称
レフィキシア静注用５００
レフィキシア静注用１０００
レフィキシア静注用２０００
ジビイ静注用５００
ジビイ静注用１０００
ジビイ静注用２０００
ジビイ静注用３０００
イスパロクト静注用５００
イスパロクト静注用１０００
イスパロクト静注用１５００
イスパロクト静注用２０００
イスパロクト静注用３０００
バイクロット配合静注用
ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ
サンドスタチン皮下注用５０μｇ
オクトレオチド皮下注５０μｇ「ＳＵＮ」
オクトレオチド皮下注５０μｇ「あすか」
オクトレオチド酢酸塩皮下注５０μｇ「サンド」サンドスタチン皮下注用１００μｇ
オクトレオチド皮下注１００μｇ「ＳＵＮ」
オクトレオチド皮下注１００μｇ「あすか」
オクトレオチド酢酸塩皮下注１００μｇ「サンド」サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット１０ｍｇ
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット２０ｍｇ
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇ
ゾラデックス３．６ｍｇデポ
ゾラデックス１．８ｍｇデポ
ゾラデックスＬＡ１０．８ｍｇデポ
リュープリン注射用３．７５ｍｇ
リュープリン注射用１．８８ｍｇ
リュープロレリン酢酸塩注射用キット１．８８ｍｇ「ＮＰ」
リュープロレリン酢酸塩注射用キット１．８８ｍｇ「あすか」
リュープリン注射用キット１．８８ｍｇ
リュープロレリン酢酸塩注射用キット３．７５ｍｇ「ＮＰ」
リュープロレリン酢酸塩注射用キット３．７５ｍｇ「あすか」
リュープリン注射用キット３．７５ｍｇ
リュープリンＳＲ注射用キット１１．２５ｍｇ
リュープリンＰＲＯ注射用キット２２．５ｍｇ
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用１５ｍｇ「Ｆ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用１５ｍｇ「サワイ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用３０ｍｇ「Ｆ」
パミドロン酸二Ｎａ点滴静注用３０ｍｇ「サワイ」
ゾメタ点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「Ｆ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／５ｍＬ「サワイ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「サンド」ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「日医工」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ニプロ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／５ｍＬ「ファイザー」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ヤクルト」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「ＳＮ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／５ｍＬ「テバ」
ゾメタ点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬ
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ＮＫ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「サノフィ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「トーワ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「日医工」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ニプロ」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ファイザー」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「ヤクルト」
ゾレドロン酸点滴静注液４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「サワイ」
ゾレドロン酸点滴静注４ｍｇ／１００ｍＬバッグ「テバ」
リクラスト点滴静注液５ｍｇ
ランマーク皮下注１２０ｍｇ
プラリア皮下注６０ｍｇシリンジ
注射用エンドキサン１００ｍｇ
注射用エンドキサン５００ｍｇ
注射用イホマイド１ｇ
ブスルフェクス点滴静注用６０ｍｇ
ニドラン注射用２５ｍｇ
ニドラン注射用５０ｍｇ
ダカルバジン注用１００
注射用サイメリン５０ｍｇ
注射用サイメリン１００ｍｇ
アルケラン静注用５０ｍｇ
テモダール点滴静注用１００ｍｇ
トレアキシン点滴静注用１００ｍｇ
トレアキシン点滴静注用２５ｍｇ
ザノサー点滴静注用１ｇ
メソトレキセート点滴静注液２００ｍｇ
メソトレキセート点滴静注液１０００ｍｇ
注射用メソトレキセート５ｍｇ
注射用メソトレキセート５０ｍｇ
フトラフール注４００ｍｇ
注射用フトラフール４００
５－ＦＵ注１０００ｍｇ
フルオロウラシル注１０００ｍｇ「トーワ」
５－ＦＵ注２５０ｍｇ
フルオロウラシル注２５０ｍｇ「トーワ」
キロサイド注２０ｍｇ
キロサイド注４０ｍｇ
キロサイド注６０ｍｇ
キロサイド注１００ｍｇ
キロサイド注２００ｍｇ
キロサイドＮ注４００ｍｇ
キロサイドＮ注１ｇ
シタラビン点滴静注液１ｇ「テバ」
シタラビン点滴静注液４００ｍｇ「テバ」
サンラビン点滴静注用１５０ｍｇ
サンラビン点滴静注用２００ｍｇ
サンラビン点滴静注用２５０ｍｇ
ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５ｍＬ「サンド」ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２５ｍＬ「サンド」ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２５ｍＬ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注液２００ｍｇ／５．３ｍＬ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注液１ｇ／２６．３ｍＬ「ホスピーラ」
ジェムザール注射用２００ｍｇ
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「タイホウ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ヤクルト」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「サワイ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「ＴＹＫ」
ゲムシタビン点滴静注用２００ｍｇ「日医工」
ジェムザール注射用１ｇ
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「タイホウ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ヤクルト」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ＮＫ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ホスピーラ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「サワイ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ＴＹＫ」
ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「日医工」
フルダラ静注用５０ｍｇ
アリムタ注射用５００ｍｇ
アリムタ注射用１００ｍｇ
アラノンジー静注用２５０ｍｇ
エボルトラ点滴静注２０ｍｇ
マイトマイシン注用２ｍｇ
マイトマイシン注用１０ｍｇ
コスメゲン静注用０．５ｍｇ
ブレオ注射用５ｍｇ
ブレオ注射用１５ｍｇ
ペプレオ注射用５ｍｇ
ペプレオ注射用１０ｍｇ
アクラシノン注射用２０ｍｇ
ダウノマイシン静注用２０ｍｇ
ドキシル注２０ｍｇ
ドキソルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ「サンド」ドキソルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ「サンド」アドリアシン注用１０
ドキソルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「ＮＫ」
ドキソルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「ＮＫ」
アドリアシン注用５０
テラルビシン注射用１０ｍｇ
ピノルビン注射用１０ｍｇ
テラルビシン注射用２０ｍｇ
ピノルビン注射用２０ｍｇ
ピノルビン注射用３０ｍｇ
ファルモルビシンＲＴＵ注射液１０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ／５ｍＬ「サワイ」
ファルモルビシンＲＴＵ注射液５０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ／２５ｍＬ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ／２５ｍＬ「サワイ」
ファルモルビシン注射用１０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射用１０ｍｇ「サワイ」
ファルモルビシン注射用５０ｍｇ
エピルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射用５０ｍｇ「サワイ」
イダマイシン静注用５ｍｇ
カルセド注射用２０ｍｇ
カルセド注射用５０ｍｇ
マイロターグ点滴静注用５ｍｇ
オンコビン注射用１ｍｇ
注射用ビンブラスチン硫酸塩

3重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
620001335
644210059
644210060
620004777
620004760
620008173
622101701
622220501
620007257
620009515
620009516
620009518
620919501
622019401
622059701
622258901
622236901
622230201
622470401
620007258
620009519
620009520
620009522
620919701
622019501
622059801
622259001
622237001
622230301
622470501
620919801
622295501
620919901
622295601
622068501
622294901
622283101
622272001
622354801
622356401
622429301
622435002
622408501
622068601
622295001
622283201
622272101
622354901
622356501
622429401
622435102
622408601
622215301
622285201
622215401
622285301
622285401
620003751
620004170
620005688
622082001
622259101
622375001
620003752
620004171
620005689
622082101
622259201
622375101
620005690
640432004
621954401
640432005
621954501
620005197
621970101
622364601
620003247
620003248
620004129
620008946
620923301
620923202
620004130
620008947
620923701
620923602
620004131
620008948
620924101
620924002
620001919
620002591
640454032
644290005
620004117
620004118
620004732
620007254
622098103
621754502
620004119
620004120
620004733
620007255
622098203
621754602
620004121
620004122
620004734
620007256
622098303
621754702
620007300
640407072
640407073
640407074
622069801
622069901
640462007
620002417
622617800
621932201
622388601
622383201
622374801
622371101
622373201
622385701
622389801
622394701
622371801
622393201
622392001
622437201
622476900
621932301
622388701
622383301
622374901
622371201
622373301
622385801
622389901
622394801
622371901
622393301
622392101
622437301
622617900
622189401
622437401
622428001
622426801
622414601
622434901
622431101
622432401
622411901
622437001
622439101
622461701
622460601
620004428
620004872
620004873
620006806
620008443

診療行為名称
エクザール注射用１０ｍｇ
注射用フィルデシン１ｍｇ
注射用フィルデシン３ｍｇ
ラステット注１００ｍｇ／５ｍＬ
ベプシド注１００ｍｇ
エトポシド点滴静注液１００ｍｇ「サンド」エトポシド点滴静注１００ｍｇ「タイヨー」
エトポシド点滴静注液１００ｍｇ「ＳＮ」
カンプト点滴静注４０ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ＮＫ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「サワイ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「タイホウ」
トポテシン点滴静注４０ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ホスピーラ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「タイヨー」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ＮＰ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「トーワ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「日医工」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液４０ｍｇ「ハンルイ」
カンプト点滴静注１００ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ＮＫ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイホウ」
トポテシン点滴静注１００ｍｇ
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ホスピーラ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイヨー」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ＮＰ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「トーワ」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「日医工」
イリノテカン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ハンルイ」
タキソテール点滴静注用２０ｍｇ
ドセタキセル点滴静注用２０ｍｇ「サワイ」
タキソテール点滴静注用８０ｍｇ
ドセタキセル点滴静注用８０ｍｇ「サワイ」
ワンタキソテール点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ケミファ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「テバ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「トーワ」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／１ｍＬ「ＮＫ」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／１ｍＬ「サワイ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ＥＥ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ニプロ」
ドセタキセル点滴静注２０ｍｇ／１ｍＬ「ヤクルト」
ワンタキソテール点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ケミファ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「テバ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「トーワ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／４ｍＬ「ＮＫ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／４ｍＬ「サワイ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ＥＥ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ニプロ」
ドセタキセル点滴静注８０ｍｇ／４ｍＬ「ヤクルト」
ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／２ｍＬ「サンド」ドセタキセル点滴静注液２０ｍｇ／２ｍＬ「ホスピーラ」
ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／８ｍＬ「サンド」ドセタキセル点滴静注液８０ｍｇ／８ｍＬ「ホスピーラ」
ドセタキセル点滴静注液１２０ｍｇ／１２ｍＬ「ホスピーラ」
タキソール注射液３０ｍｇ
パクリタキセル注３０ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
パクリタキセル注射液３０ｍｇ「サワイ」
パクリタキセル点滴静注液３０ｍｇ「サンド」パクリタキセル注射液３０ｍｇ「ＮＰ」
パクリタキセル点滴静注液３０ｍｇ／５ｍＬ「ホスピーラ」
タキソール注射液１００ｍｇ
パクリタキセル注１００ｍｇ／１６．７ｍＬ「ＮＫ」
パクリタキセル注射液１００ｍｇ「サワイ」
パクリタキセル点滴静注液１００ｍｇ「サンド」パクリタキセル注射液１００ｍｇ「ＮＰ」
パクリタキセル点滴静注液１００ｍｇ／１６．７ｍＬ「ホスピーラ」
パクリタキセル注射液１５０ｍｇ「サワイ」
ナベルビン注１０
ロゼウス静注液１０ｍｇ
ナベルビン注４０
ロゼウス静注液４０ｍｇ
ハイカムチン注射用１．１ｍｇ
アブラキサン点滴静注用１００ｍｇ
ジェブタナ点滴静注６０ｍｇ
ロイナーゼ注用５０００
ロイナーゼ注用１００００
シスプラチン注１０ｍｇ「日医工」
ランダ注１０ｍｇ／２０ｍＬ
シスプラチン点滴静注１０ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液１０ｍｇ「ファイザー」
シスプラチン注２５ｍｇ「日医工」
ランダ注２５ｍｇ／５０ｍＬ
シスプラチン点滴静注２５ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液２５ｍｇ「ファイザー」
シスプラチン注５０ｍｇ「日医工」
ランダ注５０ｍｇ／１００ｍＬ
シスプラチン点滴静注５０ｍｇ「マルコ」
シスプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ファイザー」
動注用アイエーコール１００ｍｇ
動注用アイエーコール５０ｍｇ
ノバントロン注２０ｍｇ
ノバントロン注１０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液５０ｍｇ「日医工」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液１５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液１５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液１５０ｍｇ「日医工」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「サワイ」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「サンド」パラプラチン注射液４５０ｍｇ
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「ＮＫ」
カルボプラチン点滴静注液４５０ｍｇ「ＴＹＫ」
カルボプラチン注射液４５０ｍｇ「日医工」
コホリン静注用７．５ｍｇ
アクプラ静注用１０ｍｇ
アクプラ静注用５０ｍｇ
アクプラ静注用１００ｍｇ
ハーセプチン注射用６０ハーセプチン注射用１５０
ロイスタチン注８ｍｇ
トリセノックス注１０ｍｇ
オキサリプラチン５０ｍｇ１０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液５０ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ホスピーラ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注５０ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液５０ｍｇ／１０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン１００ｍｇ２０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液１００ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ホスピーラ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注１００ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液１００ｍｇ／２０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン２００ｍｇ４０ｍＬ注射液
エルプラット点滴静注液２００ｍｇ
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ＫＣＣ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ケミファ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＦＦＰ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ＮＫ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「サワイ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「テバ」
オキサリプラチン点滴静注２００ｍｇ「トーワ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「日医工」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ「ニプロ」
オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「サンド」オキサリプラチン点滴静注液２００ｍｇ／４０ｍＬ「ホスピーラ」
ベルケイド注射用３ｍｇ
アバスチン点滴静注用１００ｍｇ／４ｍＬ
アバスチン点滴静注用４００ｍｇ／１６ｍＬ
ゼヴァリン イットリウム（９０Ｙ）静注用セット
アービタックス注射液１００ｍｇ

4重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（②抗悪性腫瘍剤の内服の管理）

レセプト電算処理システム用コード
621954001
621985901
622086201
622003801
622045001
622085201
622101401
622149401
622244301
622244401
622255101
622335601
622264401
622264501
622364801
622364901
622662201
622388101
622417901
622418001
622440501
622449301
622449401
622489201
622509501
622509601
622514701
622514801
622515801
622582401
622594601
629900601
622628901
622630701
622629001
622630801
622633201
622633301
622659701
622659801
622679201
622679301
629901901
629905901
629906001
629904901
629905001
620004740
620004741
620004742
620004743
620003834
620007468
620001918
621162801
621163001
621163701
621163801
640453025
640453024
646390065
621385201
621997701
612460005
610407122
612470008
620009249
620005136
610461132
612470037
620004573
620537001
620536512
620536526
620536509
620536524
620537101
620537302
610454075
620537901
621285301
620537802
612470030
610454076
620538201
610433122
620008693
620538401
620006975
612490039
620005941
622181601
620904101
620005912
620004939
622576801
622576901
620004353
620004354
620008778
614210098
620005087
620004566
614210004
614210003
614210128
614210129
610470009
622656401
622677701
622674301
622679001
622700101
622695801
614220011
614220012
614220010
620004870
621929901
621930001
621930101
620915001
620009353
622430801
622434701
620009354
622430901
622434801
622243001
622497901
622487301
622537501
622243101
622498001
622487401
622537601
622397101
622397301
622397201
622397401
620915501
622256001
622254901
622285701
622275701
620915601
622256101
622255001
622285801
622275801
620003642
620006119
620003643
620006120
620002680
620920403
620001885
620003593
620921501
620920504
620921701
620921005
622671201
622317900
620003594
622053001
622075101
622041701

診療行為名称
ミリプラ動注用７０ｍｇ
ベクティビックス点滴静注１００ｍｇ
ベクティビックス点滴静注４００ｍｇ
トーリセル点滴静注液２５ｍｇ
ビダーザ注射用１００ｍｇ
ハラヴェン静注１ｍｇ
フェソロデックス筋注２５０ｍｇ
ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ
アーゼラ点滴静注液１００ｍｇ
アーゼラ点滴静注液１０００ｍｇ
パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ
アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ
カドサイラ点滴静注用１００ｍｇ
カドサイラ点滴静注用１６０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
マブキャンパス点滴静注３０ｍｇ
サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ
ヤーボイ点滴静注液５０ｍｇ
ヨンデリス点滴静注用０．２５ｍｇ
ヨンデリス点滴静注用１ｍｇ
ゾーフィゴ静注
カイプロリス点滴静注用１０ｍｇ
カイプロリス点滴静注用４０ｍｇ
エムプリシティ点滴静注用３００ｍｇ
エムプリシティ点滴静注用４００ｍｇ
キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
バベンチオ点滴静注２００ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＮＫ」
イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「第一三共」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ファイザー」
ポートラーザ点滴静注液８００ｍｇ
ベバシズマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」
ベバシズマブＢＳ点滴静注４００ｍｇ「ファイザー」
ベバシズマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「第一三共」
ベバシズマブＢＳ点滴静注４００ｍｇ「第一三共」
ピシバニール注射用０．２ＫＥ
ピシバニール注射用０．５ＫＥ
ピシバニール注射用１ＫＥ
ピシバニール注射用５ＫＥ
レンチナン静注用１ｍｇ「味の素」
フォトフリン静注用７５ｍｇ
注射用レザフィリン１００ｍｇ
フエロン注射用１００万
フエロン注射用３００万
スミフェロン注ＤＳ３００万ＩＵ
スミフェロン注ＤＳ６００万ＩＵ
イムノマックス－γ注１００
イムノマックス－γ注５０
イムネース注３５
ベタフェロン皮下注用９６０万国際単位
レナデックス錠４ｍｇ
メチルテストステロン錠
メチルテストステロン錠
エチニルエストラジオール錠
プロセキソール錠０．５ｍｇ
ルトラール錠２ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル２５ｍｇ錠
プロスタール錠２５
プロスタット錠２５ｍｇ
ロンステロン錠２５ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「タイヨー」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「ＹＤ」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「日医工」
クロルマジノン酢酸エステル錠２５ｍｇ「ＫＮ」
プロスタールＬ錠５０ｍｇ
クロルマジノン酢酸エステル徐放錠５０ｍｇ「ＫＮ」
プロゲストン錠２．５ｍｇ
プロベラ錠２．５ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２．５ｍｇ「トーワ」
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２．５ｍｇ「Ｆ」
ヒスロン錠５
プロゲストン錠５ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠５ｍｇ「Ｆ」
プロゲストン錠２００
ヒスロンＨ錠２００ｍｇ
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠２００ｍｇ「Ｆ」
チオデロンカプセル５ｍｇ
オペプリム
エンドキサン錠５０ｍｇ
経口用エンドキサン原末１００ｍｇ
マブリン散１％
アルケラン錠２ｍｇ
エストラサイトカプセル１５６．７ｍｇ
テモゾロミド錠２０ｍｇ「ＮＫ」
テモゾロミド錠１００ｍｇ「ＮＫ」
テモダールカプセル２０ｍｇ
テモダールカプセル１００ｍｇ
ロイケリン散１０％
メソトレキセート錠２．５ｍｇ
フトラフール腸溶顆粒５０％
フトラフールカプセル２００ｍｇ
５－ＦＵ錠５０協和
５－ＦＵ錠１００協和
フルツロンカプセル１００
フルツロンカプセル２００
ゼローダ錠３００
カペシタビン錠３００ｍｇ「サワイ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「トーワ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「日医工」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ヤクルト」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ＪＧ」
カペシタビン錠３００ｍｇ「ＮＫ」
スタラシドカプセル５０
スタラシドカプセル１００
ハイドレアカプセル５００ｍｇ
フルダラ錠１０ｍｇ
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１５０
ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００
ユーエフティ配合カプセルＴ１００
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０
エスエーワン配合顆粒Ｔ２０
エヌケーエスワン配合顆粒Ｔ２０
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５
エスエーワン配合顆粒Ｔ２５
エヌケーエスワン配合顆粒Ｔ２５
ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エスエーワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エヌケーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０
ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エスエーワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エヌケーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２５
ＥＥエスワン配合錠Ｔ２０
エスワンケーケー配合錠Ｔ２０
ＥＥエスワン配合錠Ｔ２５
エスワンケーケー配合錠Ｔ２５
ティーエスワン配合カプセルＴ２０
エスエーワン配合カプセルＴ２０
エヌケーエスワン配合カプセルＴ２０
エスワンメイジ配合カプセルＴ２０
テメラール配合カプセルＴ２０
ティーエスワン配合カプセルＴ２５
エスエーワン配合カプセルＴ２５
エヌケーエスワン配合カプセルＴ２５
エスワンメイジ配合カプセルＴ２５
テメラール配合カプセルＴ２５
ラステットＳカプセル２５ｍｇ
ベプシドカプセル２５ｍｇ
ラステットＳカプセル５０ｍｇ
ベプシドカプセル５０ｍｇ
塩酸プロカルバジンカプセル５０ｍｇ「中外」
塩酸プロカルバジンカプセル５０ｍｇ「ＴＹＰ」
タモキシフェンクエン酸塩１０ｍｇ錠
ノルバデックス錠１０ｍｇ
タモキシフェン錠１０ｍｇ「明治」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「日医工」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「サワイ」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「ＭＹＬ」
タモキシフェン錠１０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
タモキシフェンクエン酸塩２０ｍｇ錠
ノルバデックス錠２０ｍｇ
タモキシフェン錠２０ｍｇ「サワイ」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「日医工」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「明治」

5重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
620921905
622671301
620007083
620007084
610463172
620006876
621484703
620005101
610407022
620004006
610407023
622169001
620003534
620009414
620009415
620009412
620009413
620009411
620009420
620009409
620009410
620009416
620009417
620009421
620009422
620009423
621938701
621927301
621979301
621912301
622087501
621897501
622671501
622265601
622492601
622487201
622502901
622482001
622498101
622501501
622507101
622502701
622513701
622671401
622689100
620003507
622192601
622213401
622204401
622202701
622208701
622211201
622220301
622198501
622218301
622215501
622195501
622195001
622208401
622222701
622180501
622238501
622671101
622610600
620002511
622291501
622292801
622287101
622298801
622348701
622357601
622340201
622380201
622388501
622389601
622414301
622437501
622411601
622436501
622417501
622496001
622306802
622357701
622340301
622375401
622411701
622436601
622457401
610462026
622115801
622118801
622158301
610462027
622668001
622684501
622672301
622679701
622682601
622674401
622679101
620002491
622475600
620003467
622427401
622429201
622429901
622413201
622422101
622433901
622435201
622418401
622427901
622431001
622432001
622412801
622436701
622438901
622417401
622420001
622411401
622418402
620005890
620005891
620005892
620006778
620006801
620008558
621984001
622267801
620009095
620009096
620009097
622048101
622585501
621911601
621980901
622216801
622226301
622226401
621927401
622456401
622087401
622149601
622149701
622183301
622183401
622201801
622225801
622307101
622307201
622307301
622307401
622623001
622623101
622443801
622363801
622365001
622545301
622363701
622374701
622394901
622415001
622415101
622415201
622415301
622416001
622416101
622441601

診療行為名称
タモキシフェン錠２０ｍｇ「ＭＹＬ」
タモキシフェン錠２０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
ペラゾリン細粒４００ｍｇ
ペラゾリン細粒８００ｍｇ
フルタミド錠１２５「ＫＮ」
オダイン錠１２５ｍｇ
フルタミド錠１２５ｍｇ「ファイザー」
ベサノイドカプセル１０ｍｇ
フェアストン錠４０
トレミフェン錠４０ｍｇ「サワイ」
フェアストン錠６０
トレミフェン錠６０ｍｇ「サワイ」
カソデックス錠８０ｍｇ
ビカルタミド錠８０ｍｇ「Ｆ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＫＮ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＮＫ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＮＰ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＳＮ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＴＣＫ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「あすか」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「アメル」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「サワイ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「サンド」ビカルタミド錠８０ｍｇ「日医工」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「マイラン」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「明治」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＪＧ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「オーハラ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「トーワ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ケミファ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ファイザー」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「テバ」
ビカルタミド錠８０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
カソデックスＯＤ錠８０ｍｇ
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＫＮ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＮＫ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「あすか」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ケミファ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「サワイ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「日医工」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ニプロ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「明治」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「トーワ」
ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
アナストロゾール１ｍｇ錠
アリミデックス錠１ｍｇ
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＥＥ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「Ｆ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＪＧ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＫＮ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＮＫ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＮＰ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＳＮ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ケミファ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「サワイ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「サンド」アナストロゾール錠１ｍｇ「テバ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「トーワ」
アナストロゾール錠１ｍｇ「日医工」
アナストロゾール錠１ｍｇ「マイラン」
アナストロゾール錠１ｍｇ「明治」
アナストロゾール錠１ｍｇ「アメル」
アナストロゾール錠１ｍｇ「ＤＳＥＰ」
イマチニブメシル酸塩１００ｍｇ錠
グリベック錠１００ｍｇ
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＥＥ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＫＮ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＮＫ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ヤクルト」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＤＳＥＰ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ニプロ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「明治」
イマチニブ錠１００ｍｇ「オーハラ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ケミファ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「サワイ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＪＧ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＴＣＫ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「トーワ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「日医工」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ファイザー」
イマチニブ錠１００ｍｇ「テバ」
イマチニブ錠１００ｍｇ「ＫＭＰ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「ニプロ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「明治」
イマチニブ錠２００ｍｇ「ヤクルト」
イマチニブ錠２００ｍｇ「トーワ」
イマチニブ錠２００ｍｇ「日医工」
イマチニブ錠２００ｍｇ「サワイ」
アロマシン錠２５ｍｇ
エキセメスタン錠２５ｍｇ「ＮＫ」
エキセメスタン錠２５ｍｇ「マイラン」
エキセメスタン錠２５ｍｇ「テバ」
イレッサ錠２５０
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＤＳＥＰ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＪＧ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ＮＫ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「サワイ」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「サンド」ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「日医工」
ゲフィチニブ錠２５０ｍｇ「ヤクルト」
アムノレイク錠２ｍｇ
レトロゾール２．５ｍｇ錠
フェマーラ錠２．５ｍｇ
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＤＳＥＰ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＥＥ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「Ｆ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＦＦＰ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＪＧ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＫＮ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ＮＫ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「アメル」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ケミファ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「サワイ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「テバ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「トーワ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「日医工」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ニプロ」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ファイザー」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「明治」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「ヤクルト」
レトロゾール錠２．５ｍｇ「サンド」タルセバ錠２５ｍｇ
タルセバ錠１００ｍｇ
タルセバ錠１５０ｍｇ
ネクサバール錠２００ｍｇ
スーテントカプセル１２．５ｍｇ
サレドカプセル１００
サレドカプセル５０
サレドカプセル２５
スプリセル錠２０ｍｇ
スプリセル錠５０ｍｇ
タシグナカプセル２００ｍｇ
タシグナカプセル１５０ｍｇ
タシグナカプセル５０ｍｇ
タイケルブ錠２５０ｍｇ
アフィニトール錠５ｍｇ
アフィニトール錠２．５ｍｇ
アフィニトール分散錠２ｍｇ
アフィニトール分散錠３ｍｇ
レブラミドカプセル５ｍｇ
レブラミドカプセル２．５ｍｇ
ゾリンザカプセル１００ｍｇ
ザーコリカプセル２００ｍｇ
ザーコリカプセル２５０ｍｇ
インライタ錠１ｍｇ
インライタ錠５ｍｇ
ヴォトリエント錠２００ｍｇ
スチバーガ錠４０ｍｇ
ジオトリフ錠２０ｍｇ
ジオトリフ錠３０ｍｇ
ジオトリフ錠４０ｍｇ
ジオトリフ錠５０ｍｇ
イクスタンジ錠４０ｍｇ
イクスタンジ錠８０ｍｇ
アレセンサカプセル１５０ｍｇ
ザイティガ錠２５０ｍｇ
ジャカビ錠５ｍｇ
ジャカビ錠１０ｍｇ
ラパリムス錠１ｍｇ
ボシュリフ錠１００ｍｇ
ゼルボラフ錠２４０ｍｇ
ポマリストカプセル１ｍｇ
ポマリストカプセル２ｍｇ
ポマリストカプセル３ｍｇ
ポマリストカプセル４ｍｇ
レンビマカプセル４ｍｇ
レンビマカプセル１０ｍｇ
ファリーダックカプセル１０ｍｇ

6重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（③麻薬の使用 注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（④ 麻薬の内服・貼付、坐剤の管理）

レセプト電算処理システム用コード622441701
622441001
622483501
622487901
622697301
622485301
622472001
622472101
622484901
622485001
622485101
622485201
622483401
622654801
622653201
622653301
622669101
622669201
622668801
622668901
622676901
622688401
622688501
622679401
622679501
622696201
622696301
622696401
620007080
620007081
622336001
622336101
648110008
620009272
648110009
620003067
620009277
628504000
628504304
640407022
620003068
620009278
628504500
628504804
640453051
620001373
620009279
628505102
628505304
620004181
622135601
622685701
622135701
622685801
622625401
622625501
648110014
648110001
648110002
648110010
648110012
648110006
648210005
628512804
648210006
628513304
620009577
621208101
621899203
620009578
621627101
621899303
620009579
621899403
620004422
622486801
620004423
622486901
621208201
648210004
648210007
610462034
620000567
620000568
612240008
620000569
610450010
620005838
620009310
620392409
620392429
620392403
620000182
620005841
621567604
610462036
620000575
620000576
612240010
610450011
620005844
620009316
620392509
620392528
620392532
618110006
628500001
618110004
628500501
618110002
628501001
618110014
618110025
618110015
618110017
620009255
618110016
620008346
620009256
610453130
610453131
618110023
618110024
610406378
610453027
610453028
610453029
620003165
620003166
620003167
610470010
610470011
618110011
620009226
628505804
618110009
620009227
628506001
610462035
620009225
628506500
618110012
628507001
628507304
610462037
628507501
628507804
620003630
622016901
622017001
622017101
622303901
622540101
622540201
622540301
622540401
622521701
622521801
622521901
622522001
622576301
622685301
622576401
622685401
622576501
622685501
622576601
622685601

診療行為名称
ファリーダックカプセル１５ｍｇ
カプレルサ錠１００ｍｇ
タルグレチンカプセル７５ｍｇ
イムブルビカカプセル１４０ｍｇ
ジカディア錠１５０ｍｇ
ジカディアカプセル１５０ｍｇ
タグリッソ錠４０ｍｇ
タグリッソ錠８０ｍｇ
タフィンラーカプセル５０ｍｇ
タフィンラーカプセル７５ｍｇ
メキニスト錠０．５ｍｇ
メキニスト錠２ｍｇ
アイクルシグ錠１５ｍｇ
ゾスパタ錠４０ｍｇ
ローブレナ錠２５ｍｇ
ローブレナ錠１００ｍｇ
ビジンプロ錠１５ｍｇ
ビジンプロ錠４５ｍｇ
ビラフトビカプセル５０ｍｇ
メクトビ錠１５ｍｇ
アーリーダ錠６０ｍｇ
ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ
ヴァンフリタ錠２６．５ｍｇ
ロズリートレクカプセル１００ｍｇ
ロズリートレクカプセル２００ｍｇ
ベネクレクスタ錠１０ｍｇ
ベネクレクスタ錠５０ｍｇ
ベネクレクスタ錠１００ｍｇ
ベスタチンカプセル１０ｍｇ
ベスタチンカプセル３０ｍｇ
ロンサーフ配合錠Ｔ１５
ロンサーフ配合錠Ｔ２０
アヘンアルカロイド塩酸塩注射液
パンオピン皮下注２０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注１０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇ「タケダ」
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注５０ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ「タケダ」
モルヒネ塩酸塩注射液
アンペック注２００ｍｇ
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「第一三共」
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「シオノギ」
モルヒネ塩酸塩注射液２００ｍｇ「タケダ」
プレペノン注１００ｍｇシリンジ
オキファスト注１０ｍｇ
オキシコドン注射液１０ｍｇ「第一三共」
オキファスト注５０ｍｇ
オキシコドン注射液５０ｍｇ「第一三共」
ナルベイン注２ｍｇ
ナルベイン注２０ｍｇ
複方オキシコドン注射液
アヘンアルカロイド・アトロピン注射液
アヘンアルカロイド・スコポラミン注射液
弱アヘンアルカロイド・スコポラミン注射液
複方オキシコドン・アトロピン注射液
モルヒネ・アトロピン注射液
ペチジン塩酸塩注射液
ペチジン塩酸塩注射液３５ｍｇ「タケダ」
ペチジン塩酸塩注射液
ペチジン塩酸塩注射液５０ｍｇ「タケダ」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「第一三共」
フェンタニル注射液０．１ｍｇ「テルモ」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「第一三共」
フェンタニル注射液０．２５ｍｇ「テルモ」
フェンタニル注射液０．５ｍｇ「ヤンセン」
フェンタニル注射液０．５ｍｇ「テルモ」
アルチバ静注用２ｍｇ
レミフェンタニル静注用２ｍｇ「第一三共」
アルチバ静注用５ｍｇ
レミフェンタニル静注用５ｍｇ「第一三共」
タラモナール静注
ペチロルファン注射液
弱ペチロルファン注射液
コデインリン酸塩散１％
リン酸コデイン散１％〈ハチ〉
リン酸コデイン散１％「フソー」
リン酸コデイン散１％「ホエイ」
リン酸コデイン散１％「イワキ」
リン酸コデイン散１％「メタル」
コデインリン酸塩散１％「シオエ」
コデインリン酸塩散１％「第一三共」
コデインリン酸塩散１％「タケダ」
リン酸コデイン散１％「日医工」
コデインリン酸塩散１％〈ハチ〉
コデインリン酸塩錠
コデインリン酸塩錠５ｍｇ「シオエ」
リン酸コデイン錠５ｍｇ「ファイザー」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％
リン酸ジヒドロコデイン散１％〈ハチ〉
リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「ホエイ」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「メタル」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「シオエ」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「第一三共」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％「タケダ」
リン酸ジヒドロコデイン散１％「日医工」
ジヒドロコデインリン酸塩散１％〈ハチ〉
アヘン末
アヘン末「第一三共」
アヘン散
アヘン散「第一三共」
アヘンチンキ
アヘンチンキ「第一三共」
アヘンアルカロイド塩酸塩
パンオピン「タケダ」
エチルモルヒネ塩酸塩水和物
モルヒネ塩酸塩錠
モルヒネ塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」
モルヒネ塩酸塩水和物
モルヒネ塩酸塩水和物「第一三共」原末
モルヒネ塩酸塩水和物「タケダ」原末
モルペス細粒２％
モルペス細粒６％ＭＳコンチン錠１０ｍｇ
ＭＳコンチン錠３０ｍｇ
ＭＳコンチン錠６０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル１０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル３０ｍｇ
ＭＳツワイスロンカプセル６０ｍｇ
パシーフカプセル３０ｍｇ
パシーフカプセル６０ｍｇ
パシーフカプセル１２０ｍｇ
オプソ内服液５ｍｇ
オプソ内服液１０ｍｇ
コデインリン酸塩錠
コデインリン酸塩錠２０ｍｇ「第一三共」
コデインリン酸塩錠２０ｍｇ「タケダ」
コデインリン酸塩水和物
コデインリン酸塩水和物「タケダ」原末
コデインリン酸塩水和物「第一三共」原末
コデインリン酸塩散１０％
コデインリン酸塩散１０％「タケダ」
コデインリン酸塩散１０％「第一三共」
ジヒドロコデインリン酸塩
ジヒドロコデインリン酸塩「第一三共」原末
ジヒドロコデインリン酸塩「タケダ」原末
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％「第一三共」
ジヒドロコデインリン酸塩散１０％「タケダ」
メテバニール錠２ｍｇ
オキノーム散２．５ｍｇ
オキノーム散５ｍｇ
オキノーム散１０ｍｇ
オキノーム散２０ｍｇ
オキシコドン錠２．５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠１０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン錠２０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠５ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠１０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠２０ｍｇ「第一三共」
オキシコドン徐放錠４０ｍｇ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠５ｍｇ
オキシコドン徐放錠５ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠１０ｍｇ
オキシコドン徐放錠１０ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠２０ｍｇ
オキシコドン徐放錠２０ｍｇＮＸ「第一三共」
オキシコンチンＴＲ錠４０ｍｇ
オキシコドン徐放錠４０ｍｇＮＸ「第一三共」

7

重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑤ 放射線治療）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑥ 免疫抑制剤の管理

注射剤のみ）

レセプト電算処理システム用コード622303501
622303601
622303701
622303801
622550201
622550301
622550501
622549801
622549901
622550001
622550101
618110001
618110027
618210001
622293501
622293601
622293701
622264901
622265001
622265101
622265201
622265301
622265401
622212701
622212801
622350501
622350601
622350701
668110001
668110002
660432005
618120001
620009281
620007678
622177901
622228201
622628101
622305202
620007679
622178001
622228301
622628201
622305302
620007680
622178101
622228401
622628301
622305402
620007681
622178201
622228501
622628401
622305502
620007682
622178301
622228601
622628501
622305602
622041901
622505001
622042001
622505101
622042101
622505201
622042201
622505301
622042301
622505401
622700801
622700901
622701001
622701101
622701201
621988502
622643101
622696801
621988602
622643201
622696901
621988702
622643301
622697001
621988802
622643401
622697101
621988902
622643501
622697201
622645901
180008810
180019410
180020710
180020810
180020910
180021010
180021110
180021210
180021310
180021410
180021510
180021610
180021710
180021810
180021910
180022010
180031910
180025270
180043270
180054970
180009270
180016970
180054870
180054770
180054670
180035270
180018910
180019710
180035310
180026750
180035470
180035570
180055110
180055010
180055310
180055210
180046970
180047070
180012710
180009410
180017010
180032110
180009510
180027110
180018610
180032310
180009610
180009710
180027270
180018770
180018870
180047170
620007335
620008818
620007332
620008819
620007333
620008816
620007334
620008817
620004661
620004660
620002613
620003829
620002614
620003830
620002615
620003831
620002616
620002617
620007336
620525001
620525101
620525201
620525301
620525401
620525801
620525601
620525701

診療行為名称
オキシコドン徐放カプセル５ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル１０ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル２０ｍｇ「テルモ」
オキシコドン徐放カプセル４０ｍｇ「テルモ」
ナルラピド錠１ｍｇ
ナルラピド錠２ｍｇ
ナルラピド錠４ｍｇ
ナルサス錠２ｍｇ
ナルサス錠６ｍｇ
ナルサス錠１２ｍｇ
ナルサス錠２４ｍｇ
アヘン・トコン散
ドーフル散
ペチジン塩酸塩
アブストラル舌下錠１００μｇ
アブストラル舌下錠２００μｇ
アブストラル舌下錠４００μｇ
イーフェンバッカル錠５０μｇ
イーフェンバッカル錠１００μｇ
イーフェンバッカル錠２００μｇ
イーフェンバッカル錠４００μｇ
イーフェンバッカル錠６００μｇ
イーフェンバッカル錠８００μｇ
メサペイン錠５ｍｇ
メサペイン錠１０ｍｇ
タペンタ錠２５ｍｇ
タペンタ錠５０ｍｇ
タペンタ錠１００ｍｇ
アンペック坐剤１０ｍｇ
アンペック坐剤２０ｍｇ
アンペック坐剤３０ｍｇ
コカイン塩酸塩
コカイン塩酸塩「タケダ」原末
デュロテップＭＴパッチ２．１ｍｇ
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ２．１ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ４．２ｍｇ
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ４．２ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇ
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ８．４ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ１２．６ｍｇ
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ１２．６ｍｇ「テイコク」
デュロテップＭＴパッチ１６．８ｍｇ
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「ＨＭＴ」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「明治」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「トーワ」
フェンタニル３日用テープ１６．８ｍｇ「テイコク」
ワンデュロパッチ０．８４ｍｇ
フェンタニル１日用テープ０．８４ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ１．７ｍｇ
フェンタニル１日用テープ１．７ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ３．４ｍｇ
フェンタニル１日用テープ３．４ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ５ｍｇ
フェンタニル１日用テープ５ｍｇ「明治」
ワンデュロパッチ６．７ｍｇ
フェンタニル１日用テープ６．７ｍｇ「明治」
ラフェンタテープ１．３８ｍｇ
ラフェンタテープ２．７５ｍｇ
ラフェンタテープ５．５ｍｇ
ラフェンタテープ８．２５ｍｇ
ラフェンタテープ１１ｍｇ
フェントステープ１ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ１ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ１ｍｇ「テイコク」
フェントステープ２ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ２ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ２ｍｇ「テイコク」
フェントステープ４ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ４ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ４ｍｇ「テイコク」
フェントステープ６ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ６ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ６ｍｇ「テイコク」
フェントステープ８ｍｇ
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ８ｍｇ「第一三共」
フェンタニルクエン酸塩１日用テープ８ｍｇ「テイコク」
フェントステープ０．５ｍｇ
体外照射（エックス線表在治療）（１回目）
体外照射（エックス線表在治療）（２回目）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（１門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（非対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（３門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（４門以上の照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（運動照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（１回目）（原体照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（１門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（非対向２門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（３門照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（４門以上の照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（運動照射）
体外照射（高エネルギー放射線治療）（２回目）（原体照射）
体外照射（ＩＭＲＴ）
施設基準不適合減算（放射線）（１００分の７０）
１回線量増加加算（全乳房照射）
１回線量増加加算（前立腺照射）
術中照射療法加算
体外照射用固定器具加算
画像誘導放射線治療加算（腫瘍の位置情報）
画像誘導放射線治療加算（骨構造の位置情報）
画像誘導放射線治療加算（体表面の位置情報）
体外照射呼吸性移動対策加算
ガンマナイフによる定位放射線治療
直線加速器による放射線治療（定位放射線治療）
直線加速器による放射線治療（１以外）
直線加速器による放射線治療（定位放射線治療・体幹部に対する）定位放射線治療呼吸性移動対策加算（動体追尾法）
定位放射線治療呼吸性移動対策加算（その他）
粒子線治療（希少な疾病）（陽子線治療）
粒子線治療（希少な疾病）（重粒子線治療）
粒子線治療（１以外の特定の疾病）（陽子線治療）
粒子線治療（１以外の特定の疾病）（重粒子線治療）
粒子線治療適応判定加算
粒子線治療医学管理加算
全身照射
密封小線源治療（外部照射）
密封小線源治療（腔内照射）（高線量率イリジウム照射）
密封小線源治療（腔内照射）（新型コバルト小線源治療装置）
密封小線源治療（腔内照射）（その他）
密封小線源治療（組織内照射）（前立腺癌に対する永久挿入療法）
密封小線源治療（組織内照射）（高線量率イリジウム照射）
密封小線源治療（組織内照射）（新型コバルト小線源治療装置）
密封小線源治療（組織内照射）（その他）
密封小線源治療（放射性粒子照射）
線源使用加算（密封小線源治療）（前立腺癌に対する永久挿入療法）
食道用アプリケーター加算（密封小線源治療）
気管、気管支用アプリケーター加算（密封小線源治療）
画像誘導密封小線源治療加算
ソル・コーテフ注射用１００ｍｇ
サクシゾン注射用１００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用２５０ｍｇ
サクシゾン注射用３００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用５００ｍｇ
サクシゾン静注用５００ｍｇ
ソル・コーテフ静注用１０００ｍｇ
サクシゾン静注用１０００ｍｇ
ケナコルト－Ａ皮内用関節腔内用水懸注５０ｍｇ／５ｍＬ
ケナコルト－Ａ筋注用関節腔内用水懸注４０ｍｇ／１ｍＬ
リンデロン注２ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液２ｍｇ（０．４％）
リンデロン注４ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液４ｍｇ（０．４％）
リンデロン注２０ｍｇ（０．４％）
リノロサール注射液２０ｍｇ（０．４％）
リンデロン注２０ｍｇ（２％）
リンデロン注１００ｍｇ（２％）
ソルコート静注液１００ｍｇ
デカドロン注射液１．６５ｍｇ
デキサート注射液１．６５ｍｇ
オルガドロン注射液１．９ｍｇ
デカドロン注射液３．３ｍｇ
デキサート注射液３．３ｍｇ
オルガドロン注射液３．８ｍｇ
デカドロン注射液６．６ｍｇ
デキサート注射液６．６ｍｇ

8重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑦ 昇圧剤の使用 注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑧ 抗不整脈剤の使用 注射剤のみ）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用）

レセプト電算処理システム用コード620525901
620003832
642450087
640454024
620007356
640454025
620007357
640454026
620007358
620001310
620007359
620007381
620007382
642450115
642450169
620530402
642450116
642450170
620530502
642450171
642450171
620894001
643990141
622047401
620008850
620008829
620008445
620009011
620009010
620008805
640461008
620002175
620003427
620005804
620005858
620008381
620244722
620244718
620244732
620244701
620002174
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640461010
620245102
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622060501
622033602
620002179
620003205
620002180
620003207
620003194
620003195
620004105
642110084
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621365316
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620004161
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620002594
642450005
620517902
642450071
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621371901
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628704802
641210020
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641210094
641210021
641210096
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641210099
641210100
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641210102
641210103
641210024
641210105
620166503
641210025
621670602
642120014
620008355
642120015
620008356
642120006
621494801
622094701
622422801
640462042
620004782
620005243
620009200
620008940
620004636
620262301
620007361
620002584
640443003
620002610
620004876
622609302
620332902
620333102
640407031
620333401
621403902
621958501
620333501
621958601
620333601
621406001
621267001
621405904
620002948
620002974
620003192
621734701
620002252
620812203
621824702
621824802
621825002
621824902
621825102
622458001
621933401
643330011
620812504
620006725
621825302
620006728
621825802
621825602
621825704
621825502
620006734
621826102
621826004
620006739
621826402
620006312
621832801
621701902
621699702
620006328
621757301
621673901
621757401
620812701
621702702
621673102
620007360
621994801
621994901
621995001

診療行為名称
オルガドロン注射液１９ｍｇ
リメタゾン静注２．５ｍｇ
リンデロン懸濁注
注射用ソル・メルコート４０
ソル・メドロール静注用４０ｍｇ
注射用ソル・メルコート１２５
ソル・メドロール静注用１２５ｍｇ
注射用ソル・メルコート５００
ソル・メドロール静注用５００ｍｇ
注射用ソル・メルコート１，０００
ソル・メドロール静注用１０００ｍｇ
デポ・メドロール水懸注２０ｍｇ
デポ・メドロール水懸注４０ｍｇ
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン１０ｍｇ
プレドニゾロンコハク酸エステルＮａ注射用１０ｍｇ「Ｆ」
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン２０ｍｇ
プレドニゾロンコハク酸エステルＮａ注射用２０ｍｇ「Ｆ」
注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
水溶性プレドニン５０ｍｇ
サンディミュン点滴静注用２５０ｍｇ
プログラフ注射液５ｍｇ
プログラフ注射液２ｍｇ
スパニジン点滴静注用１００ｍｇ
シムレクト静注用２０ｍｇ
シムレクト小児用静注用１０ｍｇ
ステロネマ注腸３ｍｇ
ステロネマ注腸１．５ｍｇ
エホチール注１０ｍｇ
ドパミン塩酸塩１００ｍｇ５ｍＬ注射液
イノバン注１００ｍｇ
カコージン注１００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「アイロム」
ドパミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「タイヨー」
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「ＫＮ」
ツルドパミ点滴静注１００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「ＮＰ」
ドパミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「ファイザー」
ドパミン塩酸塩点滴静注１００ｍｇ「イセイ」
イノバン注５０ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注液５０ｍｇ「タイヨー」
ツルドパミ点滴静注５０ｍｇ
カコージン注５０ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注５０ｍｇ「ＮＰ」
ドパミン塩酸塩２００ｍｇ１０ｍＬ注射液
ツルドパミ点滴静注２００ｍｇ
カコージン注２００ｍｇ
ドパミン塩酸塩点滴静注液２００ｍｇ「タイヨー」
ドパミン塩酸塩点滴静注２００ｍｇ「ＮＰ」
塩酸ドパミン注キット２００
カコージンＤ注０．１％
塩酸ドパミン注キット６００
カコージンＤ注０．３％
イノバン注０．１％シリンジ
イノバン注０．３％シリンジ
イノバン注０．６％シリンジ
ドブトレックス注射液１００ｍｇ
ドブタミン点滴静注１００ｍｇ「アイロム」
ドブタミン塩酸塩点滴静注液１００ｍｇ「サワイ」
ドブタミン点滴静注１００ｍｇ「ＡＦＰ」
ドブタミン点滴静注液１００ｍｇ「Ｆ」
ドブタミン点滴静注液１００ｍｇ「ファイザー」
ドブトレックスキット点滴静注用２００ｍｇ
ドブトレックスキット点滴静注用６００ｍｇ
ドブポン注０．１％シリンジ
ドブポン注０．３％シリンジ
ドブポン注０．６％シリンジ
ネオシネジンコーワ注１ｍｇ
ネオシネジンコーワ注５ｍｇ
アドレナリン注射液
ボスミン注１ｍｇ
ノルアドレナリン注射液
ノルアドリナリン注１ｍｇ
アドレナリン注０．１％シリンジ「テルモ」
エピペン注射液０．１５ｍｇ
エピペン注射液０．３ｍｇ
リドカイン注射液
キシロカイン注射液０．５％
リドカイン注「ＮＭ」０．５％
リドカイン注射液
キシロカイン０．５％筋注用溶解液
リドカイン注射液
キシロカイン注射液１％
リドカイン注「ＮＭ」１％
リドカイン注射液
キシロカイン注射液２％
リドカイン注「ＮＭ」２％
リドカイン注射液
静注用キシロカイン２％
リドカイン静注液２％「タカタ」
リドカイン注射液
リドカイン点滴静注液１％「タカタ」
プロカインアミド塩酸塩注射液
アミサリン注１００ｍｇ
プロカインアミド塩酸塩注射液
アミサリン注２００ｍｇ
インデラル注射液２ｍｇ
オノアクト点滴静注用５０ｍｇ
コアベータ静注用１２．５ｍｇ
オノアクト点滴静注用１５０ｍｇ
ブレビブロック注１００ｍｇ
リスモダンＰ静注５０ｍｇ
ワソラン静注５ｍｇ
ベラパミル塩酸塩静注５ｍｇ「タイヨー」
メキシチール点滴静注１２５ｍｇ
アスペノン静注用１００
シベノール静注７０ｍｇ
タンボコール静注５０ｍｇ
シンビット静注用５０ｍｇ
サンリズム注射液５０
リドカイン静注用２％シリンジ「テルモ」
アンカロン注１５０
アミオダロン塩酸塩静注１５０ｍｇ「ＴＥ」
ジルチアゼム塩酸塩静注用１０ｍｇ「日医工」
ジルチアゼム塩酸塩静注用５０ｍｇ「日医工」
ヘルベッサー注射用２５０
ジルチアゼム塩酸塩注射用２５０ｍｇ「サワイ」
ジルチアゼム塩酸塩静注用２５０ｍｇ「日医工」
ヘルベッサー注射用１０ジルチアゼム塩酸塩注射用１０ｍｇ「サワイ」
ヘルベッサー注射用５０ジルチアゼム塩酸塩注射用５０ｍｇ「サワイ」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「サワイ」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「日医工」
アルガトロバン注射液１０ｍｇ「ＳＮ」
スロンノンＨＩ注１０ｍｇ／２ｍＬ
ノバスタンＨＩ注１０ｍｇ／２ｍＬ
アルガトロバン注シリンジ１０ｍｇ「ＮＰ」
アルガトロバン注１０ｍｇシリンジ「ＳＮ」
チトラミン液「フソー」－４％
ヘパリンＣａ皮下注２万単位／０．８ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム注１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＣａ注射液２万単位／２０ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム注５万単位／５０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＣａ注射液５万単位／５０ｍＬ「サワイ」
ヘパリンＣａ注射液１０万単位／１００ｍＬ「サワイ」
ヘパリンＣａ皮下注１万単位／０．４ｍＬ「サワイ」
ヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注Ｎ５千単位／５ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注Ｎ１万単位／１０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注１万単位／１０ｍＬ「ニプロ」
ヘパリンＮａ注１万単位／１０ｍＬ「モチダ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注５万単位／５０ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンナトリウム注５万単位／５０ｍＬ「ニプロ」
ヘパリンナトリウム注射液
ヘパリンナトリウム注１０万単位／１００ｍＬ「ＡＹ」
ヘパリンＮａ透析用２５０単位／ｍＬ「フソー」２０ｍＬ
ヘパリンＮａ透析用２５０単位／ｍＬ「ＮＳ」２０ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日新」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「ＫＣＣ」
リザルミン静注５０００単位／５ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５千単位／５ｍＬ「ＨＫ」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日医工」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「日本臓器」
フラグミン静注５０００単位／５ｍＬ
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「サワイ」
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／５ｍＬ「ＡＦＰ」
ダルテパリンＮａ静注５千単位／５ｍＬシリンジ「ＨＫ」
ダルテパリンＮａ静注２５００単位／１０ｍＬシリンジ「ニプロ」
ダルテパリンＮａ静注３０００単位／１２ｍＬシリンジ「ニプロ」
ダルテパリンＮａ静注４０００単位／１６ｍＬシリンジ「ニプロ」

9重症度、医療・看護必要度の項目

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑩ ドレナージの管理）

Ａ 7 専門的な治療・処置（⑪ 無菌治療室での治療）
Ｃ 16 開頭手術（13日間）

Ｃ 17 開胸手術（12日間）

レセプト電算処理システム用コード
621995101
620006789
621373901
620006203
620006202
620006204
620006267
643950056
643950059
643950057
643950060
643950058
643950061
620007270
620007271
140032310
140032410
140051810
140051910
140052010
140052170
140052270
140052370
140004110
140004310
140004510
140052710
140007010
190106570
190146510
150067010
150067210
150335610
150067410
150397510
150067510
150291010
150068010
150314910
150291110
150291210
150291310
150068310
150068910
150069050
150069110
150069210
150069410
150069510
150069610
150069710
150069850
150069950
150070010
150070110
150070210
150070310
150070510
150284510
150372470
150370470
150071110
150071310
150243410
150243510
150243610
150243710
150243810
150243910
150344370
150397670
150072010
150072210
150335810
150067710
150067850
150068410
150068510
150068610
150068710
150068850
150150310
150299250
150152510
150123810
150123910
150124150
150124250
150124410
150124510
150124610
150124710
150127350
150125910
150126610
150126710
150316810
150316910
150127210
150357110
150127510
150127610
150127810
150128210
150260550
150128310
150292710
150294710
150374110
150128510
150128610
150357410
150129010
150129310
150374410
150129710
150129810
150129910
150130010
150130110
150317110
150357810
150357910
150358010
150358110
150358210
150358310
150358410
150358510
150374510
150386610
150317510
150399270
150336510
150336610
150336710
150131210
150131310
150131610
150131710
150131810
150253410
150132210
150132410
150132510
150132610
150346310
150133110
150133710
150133810
150133910
150253610
150134110
150134210
150135010
150359010
150135110
150135210
150136610
150136810
150136950
150137150
150137210
150137410
150137910
150138110
150138210
150138310

診療行為名称
ダルテパリンＮａ静注５０００単位／２０ｍＬシリンジ「ニプロ」
リコモジュリン点滴静注用１２８００
オルガラン静注１２５０単位
ウロナーゼ静注用６万単位
ウロナーゼ冠動注用１２万単位
ウロナーゼ静注用２４万単位
デフィブラーゼ点滴静注液１０単位
アクチバシン注６００万グルトパ注６００万
アクチバシン注１２００万グルトパ注１２００万
アクチバシン注２４００万グルトパ注２４００万クリアクター静注用４０万クリアクター静注用８０万
ドレーン法（ドレナージ）（持続的吸引）
ドレーン法（ドレナージ）（その他）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（１００ｃｍ２未満）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（１００ｃｍ２以上）
局所陰圧閉鎖処置（入院）（２００ｃｍ２以上）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（１００ｃｍ２未満）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（１００ｃｍ２以上）
初回加算（局所陰圧閉鎖処置）（入院）（２００ｃｍ２以上）
持続的胸腔ドレナージ
胃持続ドレナージ
持続的腹腔ドレナージ
持続的難治性下痢便ドレナージ
イレウス用ロングチューブ挿入法
無菌治療室管理加算１
無菌治療室管理加算２
頭蓋開溝術
試験開頭術
減圧開頭術（キアリ奇形、脊髄空洞症）
減圧開頭術（その他）
後頭蓋窩減圧術
脳膿瘍排膿術広範囲頭蓋底腫瘍切除・再建術
機能的定位脳手術（片側）
機能的定位脳手術（両側）顕微鏡使用によるてんかん手術（焦点切除術）
顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術）
顕微鏡使用によるてんかん手術（脳梁離断術）
脳切截術（開頭）脳神経手術（開頭）
頭蓋内微小血管減圧術
頭蓋骨腫瘍摘出術
頭皮、頭蓋骨悪性腫瘍手術
頭蓋骨膜下血腫摘出術
頭蓋内血腫除去術（開頭）（硬膜外）
頭蓋内血腫除去術（開頭）（硬膜下）
頭蓋内血腫除去術（開頭）（脳内）
脳血管塞栓摘出術
脳血管血栓摘出術
脳内異物摘出術脳膿瘍全摘術
頭蓋内腫瘤摘出術
脳切除術
頭蓋内腫瘍摘出術（松果体部腫瘍）
頭蓋内腫瘍摘出術（その他）脳腫瘍覚醒下マッピング加算
原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算
脳動静脈奇形摘出術
脳・脳膜脱手術
脳動脈瘤被包術（１箇所）
脳動脈瘤被包術（２箇所以上）
脳動脈瘤流入血管クリッピング（開頭）（１箇所）
脳動脈瘤流入血管クリッピング（開頭）（２箇所以上）
脳動脈瘤頸部クリッピング（１箇所）
脳動脈瘤頸部クリッピング（２箇所以上）
ローフローバイパス術併用加算
ハイフローバイパス術併用加算
髄液漏閉鎖術
頭蓋骨形成手術（硬膜形成を伴う）
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴う）
耳性頭蓋内合併症手術
耳科的硬脳膜外膿瘍切開術
延髄における脊髄視床路切截術
三叉神経節後線維切截術
視神経管開放術
顔面神経減圧手術（乳様突起経由）
顔面神経管開放術
動脈形成術、吻合術（頭蓋内動脈）
脳新生血管造成術
血管移植術、バイパス移植術（頭、頸部動脈）
胸壁悪性腫瘍摘出術（胸壁形成手術を併施）
胸壁悪性腫瘍摘出術（その他）
胸骨悪性腫瘍摘出術（胸壁形成手術を併施）
胸骨悪性腫瘍摘出術（その他）胸壁瘻手術
漏斗胸手術（胸骨挙上法）
漏斗胸手術（胸骨翻転法）
試験開胸術
試験的開胸開腹術
胸腔内（胸膜内）血腫除去術
醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（１肺葉に相当する範囲以内）
醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（１肺葉に相当する範囲を超える）
胸膜外肺剥皮術（１肺葉に相当する範囲以内）
胸膜外肺剥皮術（１肺葉に相当する範囲を超える）
膿胸腔有茎筋肉弁充填術
膿胸腔有茎大網充填術
胸郭形成手術（膿胸手術）（肋骨切除を主とする）
胸郭形成手術（膿胸手術）（胸膜胼胝切除を併施する）
胸郭形成手術（肺切除後遺残腔を含む）
乳糜胸手術
胸腔・腹腔シャントバルブ設置術
縦隔腫瘍、胸腺摘出術
縦隔切開術（経胸腔）縦隔切開術（経腹）拡大胸腺摘出術
縦隔郭清術
縦隔悪性腫瘍手術（単純摘出）
縦隔悪性腫瘍手術（広汎摘出）
肺膿瘍切開排膿術
気管支異物除去術（開胸手術）
気管支瘻孔閉鎖術
肺切除術（楔状部分切除）
肺切除術（区域切除（１肺葉に満たない））肺切除術（肺葉切除）
肺切除術（複合切除（１肺葉を超える））
肺切除術（１側肺全摘）
肺切除術（気管支形成を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（部分切除）
肺悪性腫瘍手術（区域切除）
肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超える）
肺悪性腫瘍手術（肺全摘）
肺悪性腫瘍手術（隣接臓器合併切除を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管分岐部切除を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（気管分岐部再建を伴う肺切除）
肺悪性腫瘍手術（胸膜肺全摘）
肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除、横隔膜心膜合併切除を伴う）
同種死体肺移植術
両側肺移植加算（生体部分肺移植術）
移植用部分肺採取術（生体）生体部分肺移植術
生体部分肺移植術（提供者の療養上の費用）加算
肺剥皮術
気管支瘻閉鎖術
肺縫縮術
気管支形成手術（楔状切除術）
気管支形成手術（輪状切除術）
先天性気管狭窄症手術
食道縫合術（穿孔、損傷）（開胸手術）
食道周囲膿瘍切開誘導術（開胸手術）
食道周囲膿瘍切開誘導術（胸骨切開）
食道周囲膿瘍切開誘導術（その他）
食道空置バイパス作成術
食道異物摘出術（開胸手術）
食道憩室切除術（開胸）食道切除再建術（頸部、胸部、腹部の操作）
食道切除再建術（胸部、腹部の操作）
食道腫瘍摘出術（開胸又は開腹手術）
食道悪性腫瘍手術（単に切除のみ）（頸部食道）
食道悪性腫瘍手術（単に切除のみ）（胸部食道）
先天性食道閉鎖症根治手術
先天性食道狭窄症根治手術
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（頸部、胸部、腹部の操作）
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（胸部、腹部の操作）
横隔膜縫合術（経胸）横隔膜縫合術（経胸及び経腹）横隔膜レラクサチオ手術（経胸）横隔膜レラクサチオ手術（経胸及び経腹）胸腹裂孔ヘルニア手術（経胸）胸腹裂孔ヘルニア手術（経胸及び経腹）
食道裂孔ヘルニア手術（経胸）食道裂孔ヘルニア手術（経胸及び経腹）心膜縫合術
心筋縫合止血術（外傷性）

10

重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 18 開腹手術（７日間）

レセプト電算処理システム用コード
150138410
150138510
150138710
150140510
150140610
150140710
150140810
150318010
150317810
150318110
150317910
150318210
150140010
150145710
150145810
150145910
150146010
150302770
150318410
150318510
150143010
150143110
150318610
150318710
150319010
150319310
150318810
150319110
150319410
150318910
150319210
150319510
150141010
150279510
150279610
150141410
150141610
150141710
150359470
150387210
150143610
150143710
150143810
150141510
150375570
150375670
150375770
150319610
150292910
150139310
150244910
150359510
150359610
150245010
150150010
150359710
150359810
150359910
150275910
150150110
150264810
150375870
150375970
150376070
150381550
150381650
150381750
150381850
150381950
150382050
150151810
150139110
150319810
150319910
150138810
150151910
150320010
150320110
150144110
150320210
150320310
150139410
150320410
150142910
150320510
150145110
150376210
150376310
150144910
150142410
150141810
150141910
150142050
150142110
150142210
150142310
150142810
150144010
150320710
150144550
150147410
150147510
150320810
150320910
150146510
150146610
150321010
150321110
150376470
150321210
150146910
150146810
150321310
150142510
150145310
150139510
150147010
150376570
150321410
150321510
150376670
150147310
150321810
150141310
150321910
150376770
150321610
150146710
150321710
150293010
150145510
150145410
150322010
150322110
150144310
150346610
150144810
150253810
150253910
150275610
150322310
150322410
150322510
150322610
150387710
150175810
150107210
150109910
150287750
150147610
150266110
150360110
150148310
150149010
150150410
150152210
150152310
150154610
150400510
150158010
150158410
150158510
150158610
150158810
150158910
150159010
150159110
150159210

診療行為名称
心膜切開術
心膜嚢胞、心膜腫瘍切除術
収縮性心膜炎手術
試験開心術
心腔内異物除去術
心房内血栓除去術
心腫瘍摘出術（単独）
心腔内粘液腫摘出術（単独）
心腫瘍摘出術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心腔内粘液腫摘出術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心腫瘍摘出術（冠動脈血行再建術（２吻合以上））
心腔内粘液腫摘出術（冠動脈血行再建術（２吻合以上））
開胸心臓マッサージ
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）（１箇所）
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）（２箇所以上）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（１吻合）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（２吻合以上）
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）併施加算
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺不使用）（１吻合）
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺不使用）（２吻合以上）
心室瘤切除術（単独）
心室瘤切除術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心室瘤切除術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
左室形成術（単独）
心室中隔穿孔閉鎖術（単独）
左室自由壁破裂修復術（単独）
左室形成術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
心室中隔穿孔閉鎖術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
左室自由壁破裂修復術（冠動脈血行再建術（１吻合）を伴う）
左室形成術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
心室中隔穿孔閉鎖術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
左室自由壁破裂修復術（冠動脈血行再建術（２吻合以上）を伴う）
弁形成術（１弁）
弁形成術（２弁）
弁形成術（３弁）
弁置換術（１弁）
弁置換術（２弁）
弁置換術（３弁）
心臓弁再置換術加算（弁置換術）
経カテーテル大動脈弁置換術（経心尖大動脈弁置換術）
大動脈弁狭窄直視下切開術
大動脈弁上狭窄手術
大動脈弁下狭窄切除術
弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（１弁）
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（２弁）
心臓弁再置換術加算（弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術）（３弁）
ＤＫＳ吻合を伴う大動脈狭窄症手術
ロス手術（自己肺動脈弁組織による大動脈基部置換術）
閉鎖式僧帽弁交連切開術
大動脈瘤切除術（上行）（弁置換術又は形成術）
大動脈瘤切除術（上行）（人工弁置換を伴う基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行）（自己弁温存型基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行）（その他）
大動脈瘤切除術（弓部）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（弁置換術又は形成術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（人工弁置換を伴う基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（自己弁温存型基部置換術）
大動脈瘤切除術（上行・弓部同時）（その他）
大動脈瘤切除術（下行）大動脈瘤切除術（胸腹部大動脈）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（１弁）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（２弁）
心臓弁再置換術加算（大動脈瘤切除術（吻合又は移植含む））（３弁）
オープン型ステントグラフト内挿術（弓部）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁置換・形成）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁・基部置換）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、弁温存置換術）
オープン型ステントグラフト内挿術（上行・弓部同時、その他）
オープン型ステントグラフト内挿術（下行）動脈管開存症手術（動脈管開存閉鎖術（直視下））
肺動脈絞扼術
血管輪又は重複大動脈弓離断手術
巨大側副血管手術（肺内肺動脈統合術）
体動脈肺動脈短絡手術（ブラロック手術、ウォーターストン手術）
大動脈縮窄（離断）症手術（単独）大動脈縮窄（離断）症手術（心室中隔欠損症手術を伴う）
大動脈縮窄（離断）症手術（複雑心奇形手術を伴う）
大動脈肺動脈中隔欠損症手術（単独）
大動脈肺動脈中隔欠損症手術（心内奇形手術を伴う）
三尖弁手術（エプスタイン氏奇形、ウール氏病手術）
肺動脈狭窄症手術（肺動脈弁切開術（単独））
純型肺動脈弁閉鎖症手術（肺動脈弁切開術（単独））
肺動脈狭窄症手術（右室流出路形成又は肺動脈形成を伴う）
純型肺動脈弁閉鎖症手術（右室流出路形成又は肺動脈形成を伴う）
肺静脈還流異常症手術（部分肺静脈還流異常）
肺静脈還流異常症手術（総肺静脈還流異常）（心臓型）
肺静脈還流異常症手術（総肺静脈還流異常）（その他）
肺静脈形成術
心房中隔欠損作成術（心房中隔欠損作成術）
心房中隔欠損閉鎖術（単独）
心房中隔欠損閉鎖術（肺動脈弁狭窄を合併する）
三心房心手術
心室中隔欠損閉鎖術（単独）
心室中隔欠損閉鎖術（肺動脈絞扼術後肺動脈形成を伴う）
心室中隔欠損閉鎖術（大動脈弁形成を伴う）
心室中隔欠損閉鎖術（右室流出路形成を伴う）
バルサルバ洞動脈瘤手術（単独）バルサルバ洞動脈瘤手術（大動脈閉鎖不全症手術を伴う）
右室二腔症手術
不完全型房室中隔欠損症手術（心房中隔欠損パッチ閉鎖術（単独））
不完全型房室中隔欠損症手術（心房中隔欠損パッチ閉鎖及び弁形成術）
完全型房室中隔欠損症手術（心房及び心室中隔欠損パッチ閉鎖術）
完全型房室中隔欠損症手術（ファロー四徴症手術を伴う）
ファロー四徴症手術（右室流出路形成術を伴う）
ファロー四徴症手術（末梢肺動脈形成術を伴う）
肺動脈閉鎖症手術（単独）
肺動脈閉鎖症手術（ラステリ手術を伴う）
人工血管等再置換術加算（肺動脈閉鎖症手術）
肺動脈閉鎖症手術（巨大側副血管術を伴う）
両大血管右室起始症手術（単独）
両大血管右室起始症手術（右室流出路形成を伴う）
両大血管右室起始症手術（タウシッヒ・ビング奇形手術）
大血管転位症手術（マスタード・セニング手術）
大血管転位症手術（ジャテーン手術）
大血管転位症手術（心室中隔欠損閉鎖術を伴う）
大血管転位症手術（ラステリ手術を伴う）
人工血管等再置換術加算（大血管転位症手術）
修正大血管転位症手術（心室中隔欠損パッチ閉鎖術）
修正大血管転位症手術（根治手術（ダブルスイッチ手術））
人工血管等再置換術加算（修正大血管転位症手術）
総動脈幹症手術
単心室症手術（両方向性グレン手術）
三尖弁閉鎖症手術（両方向性グレン手術）
単心室症手術（フォンタン手術）
人工血管等再置換術加算（単心室症又は三尖弁閉鎖症手術）
三尖弁閉鎖症手術（フォンタン手術）
単心室症手術（心室中隔造成術）
三尖弁閉鎖症手術（心室中隔造成術）
左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）
冠動静脈瘻開胸的遮断術
冠動脈起始異常症手術
心室憩室切除術
心臓脱手術
肺動脈塞栓除去術
肺動脈血栓内膜摘除術
肺静脈血栓除去術
不整脈手術（副伝導路切断術）
不整脈手術（心室頻拍症手術）
不整脈手術（メイズ手術）
移植用心採取術
同種心移植術
移植用心肺採取術
同種心肺移植術
骨格筋由来細胞シート心表面移植術
肝膿瘍切開術（開胸）気管異物除去術（開胸手術）
気管形成手術（開胸又は胸骨正中切開）
肺縫縮術（肺気腫に対する正中切開）（楔状部分切除）
人工心肺（初日）
補助人工心臓（初日）
植込型補助人工心臓（非拍動流型）（初日）
血管結紮術（開胸を伴う）
動脈塞栓除去術（開胸を伴う）
動脈形成術、吻合術（胸腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（大動脈）血管移植術、バイパス移植術（胸腔内動脈）
胸管内頸静脈吻合術
肺静脈隔離術腹壁瘻手術（腹腔に通ずる）
腹壁瘢痕ヘルニア手術
半月状線ヘルニア手術
白線ヘルニア手術
臍ヘルニア手術
臍帯ヘルニア手術
鼠径ヘルニア手術
大腿ヘルニア手術
腰ヘルニア手術11重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150159310
150251110
150251210
150159410
150160010
150347410
150160110
150160210
150160310
150160410
150160610
150160810
150160950
150161110
150161310
150161410
150161510
150161610
150162310
150162610
150162710
150245310
150162910
150163010
150163110
150163710
150164110
150164210
150323210
150165210
150168010
150347770
150165650
150337210
150337310
150165910
150166110
150168110
150170110
150170210
150170310
150170610
150170710
150170810
150171210
150171310
150171510
150171810
150171910
150172010
150172110
150172210
150296610
150172310
150172410
150173110
150173210
150169950
150362210
150324010
150324110
150324210
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150388510
150347810
150347910
150173710
150173910
150174110
150174210
150174810
150175610
150175710
150175910
150176110
150176210
150362610
150362710
150362810
150362910
150363010
150363110
150363210
150177210
150177310
150284410
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150348210
150277310
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150177910
150348310
150389110
150296810
150178110
150348410
150178210
150277410
150277510
150178410
150296910
150297010
150297110
150297210
150178710
150179010
150179110
150179310
150179410
150179550
150179610
150324610
150324810
150179710
150179810
150180010
150180110
150180210
150181110
150181210
150297310
150181310
150181610
150337510
150181710
150181810
150181910
150363810
150183110
150297410
150183510
150184110
150184310
150184410
150184510
150184610
150184710
150184810
150184910
150364110
150185210
150185310
150185410
150185510
150185610
150185710
150185810
150185910
150186010
150402310
150186110
150186710
150187010
150187110
150245410
150297510
150187210
150187510
150187710
150187910
150264010
150191610
150191710
150192310
150245510
150245610

診療行為名称
閉鎖孔ヘルニア手術
坐骨ヘルニア手術
会陰ヘルニア手術
内ヘルニア手術
試験開腹術
ダメージコントロール手術
限局性腹腔膿瘍手術（横隔膜下膿瘍）
限局性腹腔膿瘍手術（ダグラス窩膿瘍）限局性腹腔膿瘍手術（虫垂周囲膿瘍）
限局性腹腔膿瘍手術（その他）
骨盤腹膜外膿瘍切開排膿術
急性汎発性腹膜炎手術
結核性腹膜炎手術
腸間膜損傷手術（縫合、修復のみ）
腸間膜損傷手術（腸管切除を伴う）
大網切除術
大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術（腸切除を伴わない）
大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術（腸切除を伴う）
後腹膜悪性腫瘍手術
臍腸管瘻手術（腸管切除を伴わない）
臍腸管瘻手術（腸管切除を伴う）
骨盤内臓全摘術
胃血管結紮術（急性胃出血手術）
胃縫合術（大網充填術又は被覆術を含む）
胃切開術
胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）
胃捻転症手術胃、十二指腸憩室切除術・ポリープ切除術（開腹）胃局所切除術
胃切除術（単純切除術）
胃切除術（悪性腫瘍手術）
有茎腸管移植加算
十二指腸窓（内方）憩室摘出術
噴門側胃切除術（単純切除術）
噴門側胃切除術（悪性腫瘍切除術）
胃縮小術
胃全摘術（単純全摘術）
胃全摘術（悪性腫瘍手術）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（単独）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（ドレナージを併施）
食道下部迷走神経切除術（幹迷切）（胃切除術を併施）
食道下部迷走神経選択的切除術（単独）
食道下部迷走神経選択的切除術（ドレナージを併施）
食道下部迷走神経選択的切除術（胃切除術を併施）
胃冠状静脈結紮及び切除術
胃腸吻合術（ブラウン吻合を含む）
十二指腸空腸吻合術
幽門形成術（粘膜外幽門筋切開術を含む）
噴門形成術
胃横断術（静脈瘤手術）
胆管切開術
胆嚢切開結石摘出術
胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含む）
胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含まない）
胆嚢摘出術
胆管形成手術（胆管切除術を含む）
総胆管拡張症手術
胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢に限局するもの（リンパ節郭清を含む））
胆嚢悪性腫瘍手術（肝切除（亜区域切除以上））
胆嚢悪性腫瘍手術（肝切除（葉以上）を伴う）
胆嚢悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除を伴う）
胆嚢悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴う）
胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴う）
胆管悪性腫瘍手術（その他）
肝門部胆管悪性腫瘍手術（血行再建あり）
肝門部胆管悪性腫瘍手術（血行再建なし）
胆嚢胃（腸）吻合術
総胆管胃（腸）吻合術
胆嚢外瘻造設術
胆管外瘻造設術（開腹）先天性胆道閉鎖症手術
肝縫合術
肝膿瘍切開術（開腹）肝嚢胞切開又は縫縮術
肝内結石摘出術（開腹）肝嚢胞、肝膿瘍摘出術
肝切除術（部分切除）
肝切除術（亜区域切除）
肝切除術（外側区域切除）
肝切除術（１区域切除（外側区域切除を除く））
肝切除術（２区域切除）
肝切除術（３区域切除以上）
肝切除術（２区域切除以上で血行再建）
肝内胆管（肝管）胃（腸）吻合術
肝内胆管外瘻造設術（開腹）移植用部分肝採取術（生体）
生体部分肝移植術
生体部分肝移植術（提供者の療養上の費用）加算
同種死体肝移植術
急性膵炎手術（感染性壊死部切除を伴う）
急性膵炎手術（その他）
膵結石手術（膵切開）膵結石手術（経十二指腸乳頭）膵中央切除術膵腫瘍摘出術
膵破裂縫合術膵体尾部腫瘍切除術（膵尾部切除術）（脾同時切除）
膵体尾部腫瘍切除術（膵尾部切除術）（脾温存）膵体尾部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う腫瘍切除術）
膵体尾部腫瘍切除術（周辺臓器の合併切除を伴う腫瘍切除術）
膵体尾部腫瘍切除術（血行再建を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（膵頭十二指腸切除術）
膵頭部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（十二指腸温存膵頭切除術）
膵頭部腫瘍切除術（周辺臓器の合併切除を伴う腫瘍切除術）
膵頭部腫瘍切除術（血行再建を伴う腫瘍切除術）
膵全摘術
膵嚢胞胃（腸）吻合術
膵管空腸吻合術膵嚢胞外瘻造設術（開腹）膵管外瘻造設術膵管誘導手術膵瘻閉鎖術
同種死体膵移植術
同種死体膵腎移植術
脾縫合術（部分切除を含む）
脾摘出術
破裂腸管縫合術
腸切開術
腸管癒着症手術
腸重積症整復術（観血的）小腸切除術（悪性腫瘍手術以外の切除術）
小腸切除術（悪性腫瘍手術）
小腸腫瘍、小腸憩室摘出術（メッケル憩室炎手術を含む）
虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）
虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）
結腸切除術（小範囲切除）
結腸切除術（結腸半側切除）
結腸切除術（全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術）
全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術
結腸腫瘍摘出術（回盲部腫瘍摘出術を含む）
結腸憩室摘出術
結腸ポリープ切除術（開腹）
腸吻合術
腸瘻造設術
虫垂瘻造設術人工肛門造設術
腹壁外腸管前置術
腸狭窄部切開縫合術
腸閉鎖症手術（腸管切除を伴わない）
腸閉鎖症手術（腸管切除を伴う）
多発性小腸閉鎖症手術
小腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴わない）
小腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴う）
結腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴わない）
結腸瘻閉鎖術（腸管切除を伴う）
人工肛門閉鎖術（腸管切除を伴わない）
人工肛門閉鎖術（腸管切除を伴う）
盲腸縫縮術
腸回転異常症手術
先天性巨大結腸症手術
腸管延長術
人工肛門形成術（開腹を伴う）
直腸異物除去術（開腹）直腸腫瘍摘出術（経腹及び経肛）直腸切除・切断術（切除術）
直腸切除・切断術（低位前方切除術）
直腸切除・切断術（超低位前方切除術）（経肛門的結腸嚢肛門吻合）
直腸切除・切断術（切断術）
直腸狭窄形成手術
直腸脱手術（直腸挙上固定）
直腸脱手術（腹会陰（腸切除を含む））
肛門悪性腫瘍手術（直腸切断を伴うもの）
鎖肛手術（腹会陰式）
鎖肛手術（腹仙骨式）
副腎摘出術
副腎腫瘍摘出術（皮質腫瘍）
副腎腫瘍摘出術（髄質腫瘍（褐色細胞腫））12重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 19 骨の手術（11日間）

レセプト電算処理システム用コード
150192810
150193010
150193150
150193210
150193410
150193510
150193610
150193710
150193810
150194410
150194610
150194810
150195010
150195210
150195910
150402910
150196110
150196210
150196310
150196570
150338610
150196410
150196810
150196910
150197110
150248950
150197210
150197310
150197410
150197510
150197810
150197910
150403210
150198110
150198310
150198410
150198510
150198810
150199210
150199310
150199510
150199610
150245810
150348910
150162150
150162250
150200510
150200610
150245910
150246010
150246110
150201010
150403910
150404010
150201510
150201610
150404210
150201810
150201950
150202010
150202110
150264310
150349010
150349110
150246310
150246510
150206010
150365610
150214810
150214910
150215010
150215410
150216910
150217050
150217410
150217510
150409010
150217610
150217710
150218210
150219410
150219710
150219850
150219650
150220010
150409410
150220150
150220250
150220450
150220710
150220910
150222110
150222210
150222810
150222910
150223010
150223110
150223310
150132310
150133210
150134010
150271050
150267550
150374610
150135310
150328650
150386970
150135510
150135710
150135810
150136110
150136210
150136350
150136710
150137050
150137310
150137810
150138010
150245110
150245210
150148410
150148910
150150510
150152410
150154210
150154810
150156910
150306650
150165850
150180350
150180550
150180650
150299350
150401610
150401710
150401810
150180750
150180850
150180950
150197750
150208810
150209010
150209310
150326910
150218310
150218410
150219010
150349310
150019410
150019610
150019810
150352210
150352410
150352610
150021410
150021610
150021810
150021910
150022010
150022210
150022510
150022610
150022710
150022810
150022910
150023010
150023110
150023410

診療行為名称
副腎悪性腫瘍手術
腎破裂縫合術腎破裂手術
腎周囲膿瘍切開術
腎切半術
癒合腎離断術
腎被膜剥離術
腎固定術
腎切石術
腎盂切石術
腎部分切除術
腎嚢胞切除縮小術
腎摘出術
腎（尿管）悪性腫瘍手術
腎（腎盂）皮膚瘻閉鎖術
腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（その他）
腎盂形成手術
移植用腎採取術（生体）同種死体腎移植術
死体腎移植加算
生体腎移植術
生体腎移植術（提供者の療養上の費用）加算
尿管切石術（上部及び中部）
尿管切石術（膀胱近接部）
残存尿管摘出術
尿管剥離術
尿管膀胱吻合術尿管尿管吻合術
尿管腸吻合術尿管腸膀胱吻合術
尿管皮膚瘻造設術
尿管皮膚瘻閉鎖術
尿管腸瘻閉鎖術（その他）
尿管腟瘻閉鎖術
尿管口形成手術
膀胱破裂閉鎖術
膀胱周囲膿瘍切開術
膀胱結石摘出術（膀胱高位切開術）
膀胱壁切除術膀胱憩室切除術
膀胱単純摘除術（腸管利用の尿路変更を行う）
膀胱単純摘除術（その他）
膀胱腫瘍摘出術
膀胱脱手術（メッシュ使用）
膀胱後腫瘍摘出術（腸管切除を伴わない）
膀胱後腫瘍摘出術（腸管切除を伴う）
膀胱悪性腫瘍手術（切除）膀胱悪性腫瘍手術（全摘（尿路変更を行わない））膀胱悪性腫瘍手術（全摘（尿管Ｓ状結腸吻合利用で尿路変更を行う））
膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管利用で尿路変更を行う））
膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱利用で尿路変更を行う））
尿膜管摘出術膀胱皮膚瘻造設術
導尿路造設術膀胱皮膚瘻閉鎖術膀胱腟瘻閉鎖術
膀胱腸瘻閉鎖術（その他）膀胱子宮瘻閉鎖術膀胱尿管逆流手術
ボアリー氏手術
腸管利用膀胱拡大術
回腸（結腸）導管造設術
排泄腔外反症手術（外反膀胱閉鎖術）
排泄腔外反症手術（膀胱腸裂閉鎖術）
尿道悪性腫瘍摘出術（摘出）尿道悪性腫瘍摘出術（尿路変更を行う場合）
尿失禁手術（恥骨固定式膀胱頸部吊上術を行うもの）
人工尿道括約筋植込・置換術
子宮位置矯正術（アレキサンダー手術）
子宮位置矯正術（開腹による位置矯正術）
子宮位置矯正術（癒着剥離矯正術）
子宮脱手術（腟壁形成手術及び子宮全摘術）（腟式、腹式）
子宮筋腫摘出（核出）術（腹式）
痕跡副角子宮手術（腹式）
子宮腟上部切断術
子宮全摘術
子宮全摘術（性同一性障害）
広靱帯内腫瘍摘出術
子宮悪性腫瘍手術
腹壁子宮瘻手術
子宮附属器癒着剥離術（両側）（開腹）
卵巣部分切除術（開腹）卵管結紮術（両側）（開腹）卵管口切開術（開腹）子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（開腹）子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（開腹）（性同一性障害）
卵管全摘除術（両側）（開腹）
卵管腫瘤全摘除術（両側）（開腹）子宮卵管留血腫手術（両側）（開腹）子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）卵管形成手術（卵管・卵巣移植、卵管架橋等）
帝王切開術（緊急帝王切開）
帝王切開術（選択帝王切開）
子宮破裂手術（子宮全摘除を行う）
子宮破裂手術（子宮腟上部切断を行う）
子宮破裂手術（その他）
妊娠子宮摘出術（ポロー手術）
子宮内反症整復手術（腹式）（観血的）
食道縫合術（穿孔、損傷）（開腹手術）
食道異物摘出術（開腹手術）
食道切除再建術（腹部の操作）
胸壁外皮膚管形成吻合術（腹部操作）
胸壁外皮膚管形成吻合術（バイパスのみ作成）
非開胸食道抜去術（消化管再建手術を併施）
食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（腹部の操作）
有茎腸管移植加算（食道悪性腫瘍手術）
血行再建加算（食道悪性腫瘍手術）
食道アカラシア形成手術
食道切除後２次的再建術（皮弁形成）
食道切除後２次的再建術（消化管利用）
食道・胃静脈瘤手術（血行遮断術を主とする）
食道・胃静脈瘤手術（食道離断術を主とする）
食道静脈瘤手術（開腹）横隔膜縫合術（経腹）横隔膜レラクサチオ手術（経腹）胸腹裂孔ヘルニア手術（経腹）後胸骨ヘルニア手術
食道裂孔ヘルニア手術（経腹）大動脈瘤切除術（腹部大動脈（分枝血管の再建））
大動脈瘤切除術（腹部大動脈（その他））
血管結紮術（開腹を伴う）
動脈塞栓除去術（開腹を伴う）
動脈形成術、吻合術（腹腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（腹腔内動脈）
静脈血栓摘出術（開腹を伴う）
静脈形成術、吻合術（腹腔内静脈）
リンパ節群郭清術（後腹膜）
先天性胆管拡張症に対する手術（胃切除、総胆管切除等併施）
胆嚢摘出術と十二指腸空腸吻合術
腸閉塞症手術（腸管癒着症手術）
腸閉塞症手術（腸重積症整復術）（観血的）腸閉塞症手術（小腸切除術）（悪性腫瘍手術以外の切除術）
腸閉塞症手術（小腸切除術）（悪性腫瘍手術）
移植用部分小腸採取術（生体）生体部分小腸移植術
生体部分小腸移植術（提供者の療養上の費用）加算
腸閉塞症手術（結腸切除術）（小範囲切除）
腸閉塞症手術（結腸切除術）（結腸半側切除）
腸閉塞症手術（結腸切除術）（全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術）
腎部分切除術（腎空洞切開術・腎盂尿管移行部形成術併施）
前立腺膿瘍切開術
前立腺被膜下摘出術
前立腺悪性腫瘍手術
腟断端挙上術（腟式、腹式）
重複子宮手術双角子宮手術
奇形子宮形成手術（ストラスマン手術）
性腺摘出術（開腹）骨折観血的手術（下腿）骨折観血的手術（膝蓋骨）骨折観血的手術（足）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（大腿）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（下腿）観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（足）骨部分切除術（肩甲骨）骨部分切除術（大腿）骨部分切除術（下腿）骨部分切除術（鎖骨）骨部分切除術（膝蓋骨）骨部分切除術（足）腐骨摘出術（肩甲骨）腐骨摘出術（上腕）腐骨摘出術（大腿）腐骨摘出術（前腕）腐骨摘出術（下腿）腐骨摘出術（鎖骨）腐骨摘出術（膝蓋骨）骨全摘術（肩甲骨）13重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150023510
150023610
150023710
150023810
150023910
150024010
150024110
150024210
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150024810
150024910
150025010
150025110
150025210
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150026610
150026710
150026810
150026910
150027010
150027110
150027210
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150027610
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150308910
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150028810
150028910
150029010
150309010
150029110
150029210
150029310
150029410
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150029810
150030010
150030210
150030410
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150295010
150031710
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150050010
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150051110
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150051310
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150051610
150051710
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150052110
150052210
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150052410
150052510
150052610
150053810
150053910
150059310
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150059810
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150060810
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150064210
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150064710
150064810
150314510
150354910
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150282610
150368970
150314610
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150314710
150369170
150355010
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150344010
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150314810
150397210
150397310
150397410
150066110

診療行為名称
骨全摘術（上腕）骨全摘術（大腿）骨全摘術（前腕）
骨全摘術（下腿）骨全摘術（鎖骨）骨全摘術（膝蓋骨）
骨全摘術（手）骨全摘術（足その他）骨腫瘍切除術（肩甲骨）骨腫瘍切除術（上腕）骨腫瘍切除術（大腿）骨腫瘍切除術（前腕）骨腫瘍切除術（下腿）骨腫瘍切除術（鎖骨）骨腫瘍切除術（膝蓋骨）
骨悪性腫瘍手術（肩甲骨）
骨悪性腫瘍手術（上腕）骨悪性腫瘍手術（大腿）骨悪性腫瘍手術（前腕）骨悪性腫瘍手術（下腿）骨悪性腫瘍手術（鎖骨）骨悪性腫瘍手術（膝蓋骨）
骨悪性腫瘍手術（手）骨悪性腫瘍手術（足その他）
骨切り術（肩甲骨）
骨切り術（上腕）骨切り術（大腿）骨切り術（前腕）骨切り術（下腿）骨切り術（鎖骨）骨切り術（膝蓋骨）
骨切り術（手）骨切り術（足）骨切り術（その他）
患者適合型変形矯正ガイド加算（骨切り術）
大腿骨頭回転骨切り術
大腿骨近位部（転子間を含む）骨切り術
偽関節手術（肩甲骨）偽関節手術（上腕）偽関節手術（大腿）偽関節手術（前腕）偽関節手術（下腿）偽関節手術（手舟状骨）
偽関節手術（鎖骨）偽関節手術（膝蓋骨）
偽関節手術（手（舟状骨を除く））
偽関節手術（足）偽関節手術（その他）
変形治癒骨折矯正手術（大腿）変形治癒骨折矯正手術（下腿）変形治癒骨折矯正手術（膝蓋骨）
変形治癒骨折矯正手術（足）骨長調整手術（骨端軟骨発育抑制術）
骨長調整手術（骨短縮術）
骨長調整手術（骨延長術）（指以外）骨移植術（軟骨移植術を含む、自家骨移植）
骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、生体）骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、非生体、特殊）骨移植術（軟骨移植術を含む、同種骨移植、非生体、その他）
骨移植術（軟骨移植術を含む）（自家培養軟骨移植術）
関節鏡下自家骨軟骨移植術
関節切除術（肩）関節切除術（股）関節切除術（膝）関節切除術（胸鎖）関節切除術（肘）関節切除術（足）関節切除術（肩鎖）関節内骨折観血的手術（股）関節内骨折観血的手術（膝）関節内骨折観血的手術（足）関節形成手術（肩）関節形成手術（股）関節形成手術（膝）関節形成手術（胸鎖）関節形成手術（肘）関節形成手術（手）
関節形成手術（足）関節形成手術（肩鎖）人工骨頭挿入術（肩）人工骨頭挿入術（股）人工骨頭挿入術（肘）人工骨頭挿入術（手）人工骨頭挿入術（足）人工骨頭挿入術（指）人工関節置換術（肩）人工関節置換術（股）人工関節置換術（膝）人工関節置換術（胸鎖）人工関節置換術（肘）人工関節置換術（手）人工関節置換術（足）人工関節置換術（肩鎖）人工関節置換術（指）人工関節抜去術（肩）人工関節抜去術（股）人工関節抜去術（膝）人工関節抜去術（胸鎖）人工関節抜去術（肘）人工関節抜去術（手）人工関節抜去術（足）人工関節抜去術（肩鎖）人工関節抜去術（指）人工関節再置換術（肩）人工関節再置換術（股）人工関節再置換術（膝）人工関節再置換術（胸鎖）人工関節再置換術（肘）人工関節再置換術（手）人工関節再置換術（足）人工関節再置換術（肩鎖）人工関節再置換術（指）自家肋骨肋軟骨関節全置換術
四肢切断術（上腕）四肢切断術（前腕）四肢切断術（手）四肢切断術（大腿）四肢切断術（下腿）四肢切断術（足）四肢関節離断術（肩）四肢関節離断術（股）四肢関節離断術（膝）四肢関節離断術（肘）四肢関節離断術（手）四肢関節離断術（足）断端形成術（骨形成を要する）（その他）
切断四肢再接合術（四肢）脊椎骨掻爬術
骨盤骨掻爬術
脊椎、骨盤脱臼観血的手術
仙腸関節脱臼観血的手術
恥骨結合離開観血的手術
腸骨翼骨折観血的手術
寛骨臼骨折観血的手術
骨盤骨折観血的手術（腸骨翼及び寛骨臼骨折観血的手術を除く）
内視鏡下椎弓切除術
脊椎腫瘍切除術
骨盤腫瘍切除術
脊椎悪性腫瘍手術
骨盤悪性腫瘍手術
腫瘍脊椎骨全摘術
骨盤切断術
脊椎骨切り術
骨盤骨切り術
臼蓋形成手術
寛骨臼移動術
脊椎制動術
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（前方椎体固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（前方椎体固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（後方又は後側方固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（後方又は後側方固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（後方椎体固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（後方椎体固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（前方後方同時固定）
多椎間又は多椎弓実施加算（前方後方同時固定）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（椎弓切除）
多椎間又は多椎弓実施加算（椎弓切除）
脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術（椎弓形成）
多椎間又は多椎弓実施加算（椎弓形成）
脊椎側彎症手術（固定術）
脊椎側彎症手術（矯正術）（初回挿入）脊椎側彎症手術（矯正術）（交換術）
脊椎側彎症手術（矯正術）（伸展術）
内視鏡下脊椎固定術（胸椎又は腰椎前方固定）
内視鏡下椎弓形成術
歯突起骨折骨接合術
腰椎分離部修復術
仙腸関節固定術14重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 20 胸腔鏡・腹腔鏡の手術（５日間）

レセプト電算処理システム用コード
150095010
150095210
150095310
150096210
150096350
150104210
150344810
150345010
150111510
150113610
150115410
150115510
150115610
150115710
150115810
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150116110
150116210
150116310
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150123610
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150357010
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150317010
150357210
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150406210
150374810
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150387070
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150296310
150366910
150359110
150275110
150359210
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150361710
150377210
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150364710
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150325910
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150379010
150379110
150379210
150379310
150407510
150403310
150407610
150403410
150403510
150407710
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150338810
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150264510
150390410
150294110
150366010
150272250
150327210
150379810
150409310

診療行為名称
中耳、側頭骨腫瘍摘出術
中耳悪性腫瘍手術（切除）中耳悪性腫瘍手術（側頭骨摘出術）
アブミ骨摘出術
アブミ骨可動化手術
咽頭悪性腫瘍手術
副咽頭間隙腫瘍摘出術（経側頭下窩（下顎離断を含む））
副咽頭間隙悪性腫瘍摘出術（経側頭下窩（下顎離断を含む））
頬粘膜悪性腫瘍手術
口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術
顎骨腫瘍摘出術（長径３ｃｍ未満）
顎骨腫瘍摘出術（長径３ｃｍ以上）
下顎骨部分切除術
下顎骨離断術下顎骨悪性腫瘍手術（切除）下顎骨悪性腫瘍手術（切断）上顎骨切除術上顎骨全摘術上顎骨悪性腫瘍手術（掻爬）
上顎骨悪性腫瘍手術（切除）上顎骨悪性腫瘍手術（全摘）胸骨切除術
骨折観血的手術（大腿）胸腔鏡下試験開胸術
胸腔鏡下試験切除術
胸腔鏡下醸膿胸膜又は胸膜胼胝切除術
胸腔鏡下膿胸腔掻爬術
胸腔鏡下胸管結紮術（乳糜胸手術）
胸腔鏡下縦隔切開術
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下肺切除術（肺嚢胞手術（楔状部分切除））
胸腔鏡下肺切除術（その他）
胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術
胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下良性胸壁腫瘍手術
胸腔鏡下肺縫縮術
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（部分切除）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超える）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除、１肺葉超・手術用支援機器使用）
胸腔鏡下食道憩室切除術
腹腔鏡下食道憩室切除術
胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治手術
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部の操作）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸、胸、腹部操作・手術用支援機器使用）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（胸部、腹部の操作）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（胸部、腹部の操作・手術用支援機器使用）
有茎腸管移植加算（胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術
腹腔鏡下食道アカラシア形成手術
腹腔鏡下食道静脈瘤手術（胃上部血行遮断術）
胸腔鏡下（腹腔鏡下を含む）横隔膜縫合術
腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術
胸腔鏡下心膜開窓術
胸腔鏡下弁形成術（１弁）
胸腔鏡下弁形成術（１弁）（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下弁形成術（２弁）
胸腔鏡下弁形成術（２弁）（内視鏡手術用支援機器使用）
胸腔鏡下弁置換術（１弁）
胸腔鏡下弁置換術（２弁）
胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術
腹腔鏡下骨盤内リンパ節群郭清術
腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術
腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術
腹腔鏡下ヘルニア手術（腹壁瘢痕ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（大腿ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（半月状線ヘルニア、白線ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（臍ヘルニア）
腹腔鏡下ヘルニア手術（閉鎖孔ヘルニア）
腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）腹腔鏡下試験開腹術
腹腔鏡下試験切除術
腹腔鏡下大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術
腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔縫合術
腹腔鏡下胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）
腹腔鏡下胃捻転症手術
腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡処置を併施）
腹腔鏡下胃局所切除術（その他）
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術）
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術）（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）
腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）（内視鏡手術用支援機器使用）
腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術）
腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍切除術）
腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除）
腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術）
腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術）
腹腔鏡下食道下部迷走神経切断術（幹迷切）腹腔鏡下食道下部迷走神経選択的切除術
腹腔鏡下胃腸吻合術
腹腔鏡下幽門形成術
腹腔鏡下噴門形成術
腹腔鏡下胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含む）
腹腔鏡下胆管切開結石摘出術（胆嚢摘出を含まない）
腹腔鏡下胆嚢摘出術
腹腔鏡下総胆管拡張症手術
腹腔鏡下肝嚢胞切開術
腹腔鏡下胆道閉鎖症手術
腹腔鏡下肝切除術（部分切除）
腹腔鏡下肝切除術（外側区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（１区域切除（外側区域切除を除く））
腹腔鏡下肝切除術（２区域切除）
腹腔鏡下肝切除術（３区域切除以上）
腹腔鏡下膵腫瘍摘出術
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾同時切除）
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（脾温存）腹腔鏡下脾摘出術
腹腔鏡下小腸切除術（悪性腫瘍手術以外の切除術）
腹腔鏡下小腸切除術（悪性腫瘍手術）
腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）
腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）
腹腔鏡下結腸切除術（小範囲切除、結腸半側切除）
腹腔鏡下結腸切除術（全切除、亜全切除）
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術
腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術
腹腔鏡下人工肛門造設術
腹腔鏡下腸閉鎖症手術
腹腔鏡下腸回転異常症手術
腹腔鏡下先天性巨大結腸症手術
腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術）
腹腔鏡下直腸切除・切断術（低位前方切除術）
腹腔鏡下直腸切除・切断術（切断術）
腹腔鏡下副腎摘出術
腹腔鏡下小切開副腎摘出術
腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）
腹腔鏡下副腎悪性腫瘍手術
腹腔鏡下腎部分切除術
腹腔鏡下小切開腎部分切除術
腹腔鏡下腎嚢胞切除縮小術
腹腔鏡下腎嚢胞切除術
腹腔鏡下腎摘出術
腹腔鏡下小切開腎摘出術
腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる）
腹腔鏡下腎盂形成手術
腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）
腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術
腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術
腹腔鏡下膀胱部分切除術
腹腔鏡下膀胱脱手術
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（腸管等利用し尿路変更なし・通則１８）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、腸管等利用し尿路変更なし）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（回腸等導管利用尿路変更あり・通則１８）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、回腸結腸導管利用し尿路変更あり）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘、代用膀胱利用し尿路変更あり）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（代用膀胱利用し尿路変更あり・通則１８）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、腸管等利用尿路変更なし）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、回腸等利用尿路変更あり）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘、代用膀胱利用尿路変更あり）
腹腔鏡下尿膜管摘出術
腹腔鏡下膀胱内手術
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる）
腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術
腹腔鏡下仙骨腟固定術
腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術
腹腔鏡下子宮腟上部切断術
腹腔鏡下腟式子宮全摘術
腹腔鏡下広靱帯内腫瘍摘出術
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る・手術用支援機器使用）15重症度、医療・看護必要度の項目

Ｃ 21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（①経皮的血管内治療）

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（②経皮的心筋焼灼術等の治療）

Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（５日間）（③侵襲的な消化器治療）

Ｃ 23 別に定める検査（２日間）

Ｃ 24 別に定める手術（６日間）

レセプト電算処理システム用コード
150299850
150336310
150274710
150317710
150361610
150389410
150271550
150389510
150365510
150264610
150264710
150267650
150270010
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150268150
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150378410
150378610
150365810
150325510
150403610
150403710
150403810
150326410
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150403410
150403510
150407510
150407610
150407710
150364610
150264910
150232910
150332510
150332610
150332710
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150332910
150333010
150333110
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160064510
160064610
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150100010
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150116810
150072610
150046210
150047010
150386110
150268710
150344910
150070810
150274310
150344250
150326310
150156710
150133610
150386310
150020350
150058210
150119910
150314310
150058110
150290910
150353610
150047210
150036110
150277910
150133010
150398010
150398110
150268610
150114450
150336210
150108710
150058010

診療行為名称
腹腔鏡下多嚢胞性卵巣焼灼術
漏斗胸手術（胸腔鏡）
食道腫瘍摘出術（腹腔鏡下）
食道腫瘍摘出術（胸腔鏡下）
腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術
腹腔鏡下腸管癒着剥離術
腹腔鏡下腸重積症整復術
腹腔鏡下尿失禁手術
子宮附属器癒着剥離術（両側）（腹腔鏡）
卵巣部分切除術（腹腔鏡）
卵管結紮術（両側）（腹腔鏡）
子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（腹腔鏡）
子宮卵管留血腫手術（両側）（腹腔鏡）
卵管腫瘤全摘除術（両側）（腹腔鏡）
卵管全摘除術（両側）（腹腔鏡）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍ以内）（腹腔鏡）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍを超える）（腹腔鏡）
腹腔鏡下造腟術
腹腔鏡下鎖肛手術（腹会陰式）
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下腹腔内停留精巣陰嚢内固定術
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（回腸又は結腸導管を利用して尿路変更を行うもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（全摘（代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの））（内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合）
腹腔鏡下直腸脱手術
子宮外妊娠手術（腹腔鏡）
脊椎麻酔
閉鎖循環式全身麻酔１（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔１
閉鎖循環式全身麻酔２（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔２
閉鎖循環式全身麻酔３（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔３
閉鎖循環式全身麻酔４（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔４閉鎖循環式全身麻酔５（麻酔困難な患者）
閉鎖循環式全身麻酔５
硬膜外麻酔併施加算（頸・胸部）
硬膜外麻酔併施加算（腰部）
硬膜外麻酔併施加算（仙骨部）
術中経食道心エコー連続監視加算（心臓手術又は冠動脈疾患・弁膜症）
術中経食道心エコー連続監視加算（カテーテル使用経皮的心臓手術）
臓器移植術加算
神経ブロック併施加算
非侵襲的血行動態モニタリング加算
超急性期脳卒中加算
脳血管内手術（１箇所）
脳血管内手術（２箇所以上）
脳血管内手術（脳血管内ステント）
経皮的脳血管形成術
経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術（頭蓋内脳血管）
経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術（頸部脳血管）（内頸、椎骨動脈）
経皮的脳血栓回収術
経皮的脳血管ステント留置術
経皮的冠動脈形成術（急性心筋梗塞）
経皮的冠動脈形成術（不安定狭心症）
経皮的冠動脈形成術（その他）
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテル）
経皮的冠動脈形成術（エキシマレーザー血管形成用カテーテル）
経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞）
経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症）
経皮的冠動脈ステント留置術（その他）
冠動脈内血栓溶解療法
経皮的冠動脈血栓吸引術
ステントグラフト内挿術（血管損傷）
ステントグラフト内挿術（胸部大動脈）ステントグラフト内挿術（腹部大動脈）ステントグラフト内挿術（腸骨動脈）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（止血術）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（選択的動脈化学塞栓術）
血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）（その他）
経カテーテル大動脈弁置換術（経皮的大動脈弁置換術）
経皮的カテーテル心筋焼灼術（心房中隔穿刺、心外膜アプローチ）
経皮的カテーテル心筋焼灼術（その他）
三次元カラーマッピング加算
磁気ナビゲーション加算
経皮的中隔心筋焼灼術
体外ペースメーキング術
ペースメーカー移植術（心筋電極）
ペースメーカー移植術（経静脈電極）
両心室ペースメーカー移植術
植込型除細動器移植術（経静脈リード）
植込型除細動器移植術（皮下植込型リード）
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術
経皮的大動脈遮断術
内視鏡的食道粘膜切除術（早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術）
内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術（早期悪性腫瘍粘膜下層）
内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ＥＮＢＤ）
内視鏡的胆道結石除去術（胆道砕石術を伴う）
内視鏡的胆道結石除去術（その他）
内視鏡的胆道拡張術
内視鏡的乳頭切開術（乳頭括約筋切開のみ）
内視鏡的乳頭切開術（胆道砕石術を伴う）
内視鏡的胆道ステント留置術
内視鏡的膵管ステント留置術
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍ以内）（その他）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍを超える）（その他）
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
内視鏡的消化管止血術
内視鏡的乳頭拡張術
経皮的針生検法
ＥＵＳ－ＦＮＡ
縦隔鏡
腹腔鏡
胸腔鏡
関節鏡
関節鏡
心カテ（右心）心カテ（左心）眼窩内異物除去術（深在性）（眼窩尖端）
後鼻孔閉鎖症手術（複雑）（骨性閉鎖）
経皮的腎盂腫瘍切除術
下顎関節突起骨折観血的手術（両側）腟壁裂創縫合術（直腸裂傷を伴う）
人工中耳植込術
縦隔気管口形成手術
顎関節授動術（開放授動術）
喉頭狭窄症手術（前壁形成手術）
門脈体循環静脈吻合術（門脈圧亢進症手術）
観血的関節固定術（股）外耳道造設術・閉鎖症手術
上鼓室乳突洞開放術
造腟術（腟断端挙上）
動脈血栓内膜摘出術（大動脈に及ぶ）
象皮病根治手術（下腿）
顎関節脱臼観血的手術
鼻性頭蓋内合併症手術
総腸骨静脈及び股静脈血栓除去術
上咽頭悪性腫瘍手術
上顎骨形成術（複雑な場合及び２次的再建の場合）
減圧脊髄切開術
観血的関節制動術（股）観血的関節固定術（肩）内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術（両葉）下顎骨形成術（再建）
副咽頭間隙悪性腫瘍摘出術（経頸部）
経耳的聴神経腫瘍摘出術
頬骨変形治癒骨折矯正術
脊椎側彎症手術（矯正術）（交換術）（胸郭変形矯正用材料使用）
膀胱尿管逆流現象コラーゲン注入手術
リンパ節群郭清術（胸骨旁）食道憩室切除術（頸部手術）
内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
象皮病根治手術（大腿）母指化手術
副甲状腺（上皮小体）悪性腫瘍手術（広汎）内視鏡下椎間板摘出（切除）術（前方摘出術）
裂足手術
デュプイトレン拘縮手術（４指以上）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（肘）観血的関節固定術（膝）先天性股関節脱臼観血的整復術
仙尾部奇形腫手術
食道異物摘出術（頸部手術）
脊髄刺激装置植込術（脊髄刺激電極を留置した場合）
脊髄刺激装置植込術（ジェネレーターを留置した場合）
下顎骨形成術（伸長）鼻咽腔閉鎖術
下顎骨形成術（骨移動を伴う）
喉頭狭窄症手術（前方開大術）
裂手手術

16

重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150353010
150095910
150102510
150292110
150386210
150211110
150072950
150109010
150315210
150345610
150072510
150372610
150082610
150392050
150336110
150352110
150121910
150073410
150206810
150213210
150274410
150045310
150109810
150373110
150387610
150404110
150404210
150029710
150191210
150191510
150398310
150398410
150246910
150096610
150242550
150316310
150092910
150011510
150055410
150011710
150246410
150005110
150113110
150120610
150190710
150404510
150404610
150346410
150045710
150345410
150099510
150345510
150355510
150295410
150366210
150344710
150011610
150047910
150204950
150108110
150011910
150063310
150316410
150315310
150262610
150064410
150255110
150348610
150072810
150035410
150206710
150347310
150045810
150253110
150353210
150117810
150313310
150373710
150111210
150116710
150211010
150076010
150316710
150334010
150386510
150268510
150260150
150119810
150322810
150049250
150115210
150099410
150384710
150063110
150387510
150274210
150046310
150004210
150354210
150054010
150035210
150364910
150118410
150118310
150255010
150365410
150073310
150071010
150035310
150264210
150112210
150315010
150052850
150109310
150110810
150029910
150156410
150384410
150345310
150046110
150354110
150108210
150110910
150371710
150301610
150114210
150389810
150107810
150316610
150121810
150045610
150260050
150045410
150062910
150387810
150308710
150107910
150052950
150204810
150011810
150372210
150384210
150333910
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150243210
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150112110
150373010
150386410
150149510
150362410
150372310
150009010
150371810
150053050
150354310
150042610
150045210
150285610
150119310
150197010
150120410

診療行為名称
難治性感染性偽関節手術（創外固定器）
中耳根治手術経上顎洞的翼突管神経切除術
経上顎洞的顎動脈結紮術
内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）女子外性器悪性腫瘍手術（皮膚移植（筋皮弁使用））
骨形成的片側椎弓切除術と髄核摘出術
気管狭窄症手術
神経交差縫合術（その他）
下顎関節突起骨折観血的手術（片側）
脊髄硬膜切開術
空洞・くも膜下腔シャント術（脊髄空洞症）
眼窩悪性腫瘍手術
骨移植術（自家骨又は非生体同種骨移植と人工骨移植の併施、特殊）
上顎骨形成術（骨移動を伴う）
観血的整復固定術（インプラント周囲骨折）（上腕）乳腺悪性腫瘍手術（拡大乳房切除術（郭清を併施する））
脊髄血管腫摘出術
陰茎悪性腫瘍手術（陰茎全摘）
腟壁悪性腫瘍手術
下顎骨折観血的手術（両側）観血的関節授動術（股）気管形成手術（管状気管、気管移植等）（頸部から）網膜再建術
経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いない）
膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）
膀胱腸瘻閉鎖術（その他のもの）
変形治癒骨折矯正手術（上腕）肛門括約筋形成手術（組織置換）
鎖肛手術（仙骨会陰式）
仙骨神経刺激装置植込術（脊髄刺激電極を留置した場合）
仙骨神経刺激装置植込術（ジェネレーターを留置した場合）
後部尿道形成手術
内リンパ嚢開放術
経皮的僧帽弁拡張術
口唇裂形成手術（両側）（口唇裂鼻形成を伴う）
外耳道悪性腫瘍手術
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（肩）足三関節固定（ランブリヌディ）手術
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（前腕）尿道悪性腫瘍摘出術（内視鏡）
顔面神経麻痺形成手術（動的）口唇悪性腫瘍手術
頸部悪性腫瘍手術
肛門悪性腫瘍手術（切除）腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）
腟腸瘻閉鎖術（その他のもの）
経皮的大動脈形成術
観血的関節授動術（手）嚥下機能手術（喉頭全摘術）
鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（全摘）
顎・口蓋裂形成手術（顎裂を伴う）（両側）迷走神経刺激装置植込術
眼窩骨折整復術
内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術
副咽頭間隙腫瘍摘出術（経頸部）四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（上腕）靱帯断裂形成手術（十字靱帯）
陰茎形成術
喉頭悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部等の操作による再建を含む）
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（下腿）椎間板摘出術（側方摘出術）
口唇裂形成手術（両側）（鼻腔底形成を伴う）
重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ設置術
頸部郭清術（両）脊椎披裂手術（神経処置を伴う）
脳刺激装置植込術（片側）経肛門的内視鏡下手術（直腸腫瘍）
脊髄硬膜内神経切断術
関節脱臼観血的整復術（膝）陰茎悪性腫瘍手術（陰茎切除）
経皮的胸部血管拡張術（先天性心疾患術後）
観血的関節授動術（足）小耳症手術（軟骨移植による耳介形成手術）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（肩）顎下腺悪性腫瘍手術
関節鏡下靱帯断裂縫合術（十字靱帯）
内視鏡下鼻・副鼻腔手術５型（拡大副鼻腔手術）
口腔底悪性腫瘍手術
上顎骨形成術（単純な場合）
女子外性器悪性腫瘍手術（切除）神経移植術
動脈（皮）・筋（皮）弁を用いた乳房再建術（乳房切除後）（二次的）全層植皮術（２００ｃｍ２以上）
乳腺悪性腫瘍手術（乳頭乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴う））
下顎骨形成術（短縮）
経皮的肺動脈弁拡張術
副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術（副甲状腺全摘、一部筋肉移植）
リンパ節群郭清術（骨盤）内反足手術
顔面多発骨折観血的手術
鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（切除）内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術（頭蓋底脳腫瘍（下垂体腫瘍を除く））
椎間板摘出術（前方摘出術）
経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いる）
鼻骨変形治癒骨折矯正術
観血的関節制動術（膝）皮膚悪性腫瘍切除術（広汎切除）
肩腱板断裂手術（複雑）
切断四肢再接合術（指）関節脱臼観血的整復術（肩）腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固）
耳下腺悪性腫瘍手術（全摘）耳下腺悪性腫瘍手術（切除）内耳窓閉鎖術膀胱尿管逆流症手術（治療用注入材）
脊髄腫瘍摘出術（髄内）
経鼻的下垂体腫瘍摘出術
関節脱臼観血的整復術（股）経尿道的腎盂尿管腫瘍摘出術
舌悪性腫瘍手術（亜全摘）
脳刺激装置植込術（両側）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（肩）喉頭形成手術（筋弁転位術、軟骨転位術、軟骨除去術）
顎・口蓋裂形成手術（硬口蓋に及ぶ）
変形治癒骨折矯正手術（前腕）リンパ節群郭清術（頸部）（深在性）関節鏡下股関節唇形成術
嚥下機能手術（喉頭気管分離術）
観血的関節制動術（肩）関節鏡下靱帯断裂形成手術（内側膝蓋大腿靱帯）
下咽頭悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部等の操作による再建を含む）
顎・口蓋裂形成手術（顎裂を伴う）（片側）遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付き）（乳房再建術）
水頭症手術（脳室穿破術）（神経内視鏡手術による）
口唇裂形成手術（片側）（鼻腔底形成を伴う）
直腸脱手術（経会陰）（腸管切除を伴う）
喉頭悪性腫瘍手術（切除）
動脈（皮）・筋（皮）弁を用いた乳房再建術（乳房切除後）（一次的）乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術・胸筋切除を併施する）
観血的関節授動術（肘）経皮的大動脈弁拡張術
観血的関節授動術（膝）黄色靱帯骨化症手術
血管移植術、バイパス移植術（膝窩動脈）
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（躯幹）
喉頭悪性腫瘍手術（全摘）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（股）尿道下裂形成手術
四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術（大腿）定位脳腫瘍生検術
関節鏡下肩関節唇形成術（腱板断裂を伴う）
全層植皮術（１００ｃｍ２以上２００ｃｍ２未満）
関節鏡下関節内骨折観血的手術（膝）人工内耳植込術
血管移植術、バイパス移植術（下腿、足部動脈）
腎血管性高血圧症手術（経皮的腎血管拡張術）
経皮的心房中隔欠損閉鎖術
体外式脊椎固定術
自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付き）
皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術（１００ｃｍ２以上）
耳下腺腫瘍摘出術（耳下腺深葉摘出術）
舌悪性腫瘍手術（切除）緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術）（プレートあり）
乳腺悪性腫瘍手術（乳頭乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わない））
動脈血栓内膜摘出術（その他）
超音波内視鏡下瘻孔形成術（腹腔内膿瘍）
内視鏡下脳内血腫除去術
筋（皮）弁術
遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付き）（その他）
化膿性又は結核性関節炎掻爬術（膝）関節鏡下肩腱板断裂手術（複雑）関節内骨折観血的手術（肩）観血的関節授動術（肩）尿失禁手術（その他）
バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）経尿道的尿管狭窄拡張術
頸部郭清術（片）17重症度、医療・看護必要度の項目

レセプト電算処理システム用コード
150073210
150384610
150346510
150194010
150008810
150006710
150086210
150384310
150322710
150089410
150118110
150119510
150094110
150043010
150119410
150262710
150337110
150365710
150379610
150301710
150314410
150343810
150398510
150398610
150121710
150373610
150063210
150313710
150392150
150316510
150373510
150303110

診療行為名称
脊髄腫瘍摘出術（髄外）
内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術（下垂体腫瘍）
経皮的肺動脈形成術
経皮的尿路結石除去術
動脈（皮）弁術
分層植皮術（２００ｃｍ２以上）
角膜移植術
関節鏡下肩関節唇形成術（腱板断裂を伴わない）
動脈血栓内膜摘出術（内頸動脈）
網膜復位術
耳下腺腫瘍摘出術（耳下腺浅葉摘出術）
甲状腺悪性腫瘍手術（全摘及び亜全摘）
乳突削開術
関節内骨折観血的手術（肘）甲状腺悪性腫瘍手術（切除）乳腺悪性腫瘍手術（乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴う））
経皮的頸動脈ステント留置術
経尿道的レーザー前立腺切除術（ホルミウムレーザー）
経尿道的前立腺手術（電解質溶液利用）
水頭症手術（シャント手術）
内視鏡下椎間板摘出（切除）術（後方摘出術）
関節鏡下肩腱板断裂手術（簡単）
鼓室形成手術（耳小骨温存術）
鼓室形成手術（耳小骨再建術）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術・胸筋切除を併施しない）
内視鏡下鼻・副鼻腔手術４型（汎副鼻腔手術）
椎間板摘出術（後方摘出術）
関節鏡下靱帯断裂形成手術（十字靱帯）
骨移植術（自家骨又は非生体同種骨移植と人工骨移植の併施、その他）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房切除術（腋窩部郭清を伴わない））
内視鏡下鼻・副鼻腔手術３型（選択的（複数洞）副鼻腔手術）
乳腺悪性腫瘍手術（乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わない））

18

別紙８
医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票 評価の手引き「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。また、各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。
なお、「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。ただし、判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録にその根拠を記載すること。

Ⅰ．算定期間に限りがある区分（１） 【医療区分３（別表第五の二）】
1．２４時間持続して点滴を実施している状態
項目の定義
２４時間持続して点滴を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう２４時間持続して点滴を実施している状態とは、経口摂取が困難な場合、循環動態が不安定な場合又は電解質異常が認められるなど体液の不均衡が認められる場合に限るものとする。（初日を含む。）
また、連続した 7 日間を超えて２４時間持続して点滴を行った場合は、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

(2) 【医療区分２（別表第五の三）】2．尿路感染症に対する治療を実施している状態
項目の定義
尿沈渣で細菌尿が確認された場合、もしくは白血球尿（＞10/HPF）であって、尿路感染症に対する治療を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
連続する１４日間を限度とし、１５日目以降は該当しない。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

3．傷病等によりリハビリテーションが必要な状態（原因となる傷病等の発症後、３０日以内の場合で、実際にリハビリテーションを行っている場合に限る。）
項目の定義
傷病等によりリハビリテーションが必要な状態（原因となる傷病等の発症後、３０日以内の場合で、実際にリハビリテーションを行っている場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
実施されるリハビリテーションは、医科点数表上のリハビリテーションの部に規定されるものであること。
リハビリテーションについては、継続的に適切に行われていれば、毎日行われている必要はないものとする。

4．脱水に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
脱水に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態

評価の単位
１日毎

留意点
発熱に対する治療を行っている場合に限る。
尿量減少、体重減少、BUN／Cre 比の上昇等が認められ、脱水に対する治療を実施している状態。
連続した 7 日間を超えて脱水に対する治療を行った場合は、８日目以降は該当しない。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

5．消化管等の体内からの出血が反復継続している状態
項目の定義
消化管等の体内からの出血が反復継続している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう消化管等の体内からの出血が反復継続している状態とは、例えば、黒色便、コーヒー残渣様
嘔吐、喀血、痔核を除く持続性の便潜血が認められる状態をいう。
出血を認めた日から７日間まで、本項目に該当するものとする。

6．頻回の嘔吐に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
頻回の嘔吐に対する治療を実施している状態（１日に複数回の嘔吐がある場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
発熱に対する治療が行われている場合に限る。
嘔吐のあった日から 3 日間は、本項目に該当する。

7．せん妄に対する治療を実施している状態
項目の定義
せん妄に対する治療を実施している状態（せん妄の症状に対応する治療を行っている場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
「せん妄の兆候」は、以下の６項目のうち「この７日間は通常の状態と異なる」に該当する項目が１つ以上ある場合、本項目に該当するものとする。
a.注意がそらされやすい
b.周囲の環境に関する認識が変化する
c.支離滅裂な会話が時々ある
d.落ち着きがない
e.無気力
f.認知能力が１日の中で変動する
７日間を限度とし、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

8．経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ、発熱又は嘔吐を伴う状態
項目の定義
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ、発熱又は嘔吐を伴う状態

評価の単位
１日毎

留意点
発熱又は嘔吐に対する治療を行っている場合に限る。
連続する７日間を限度とし、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

9．頻回の血糖検査を実施している状態
項目の定義
頻回の血糖検査を実施している状態（1 日 3 回以上の血糖検査が必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
糖尿病に対するインスリン製剤又はソマトメジンＣ製剤の注射を１日１回以上行い、1 日 3 回以上の頻回の血糖検査が必要な状態に限る。なお、検査日から 3 日間まで、本項目に該当するものとする。

Ⅱ．算定期間に限りがない区分(1) 【医療区分３（別表第五の二）】10．スモン
項目の定義
スモン（「特定疾患治療研究事業について」（昭和 48 年４月 17 日衛発第 242 号）に定めるものを対象とする。）に罹患している状態
評価の単位
－

留意点
特定疾患医療受給者証の交付を受けているもの又は過去に当該疾患の公的な認定を受けたことが確認できる場合等をいう。

11．欠番
12．医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態
項目の定義
循環動態および呼吸状態が不安定なため、常時、動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等のバイタルサインを観察する必要がある等、医師及び看護職員により、２４時間体制での監視及び管理を必要とする
状態

評価の単位
１日毎

留意点
少なくとも連続して２４時間以上「項目の定義」に該当する状態にあること。（初日を含む。）
動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等のバイタルサインが、少なくとも 4 時間以内の間隔で観察されていること。ただし、医師による治療方針に関する確認が行われていない場合は該当しない。
なお、当該項目は、当該項目を除く医療区分３又は医療区分２の項目に、１つ以上の該当項目がある場
合に限り医療区分３として取り扱うものとし、それ以外の場合は医療区分２として取り扱うものとする。

13．中心静脈栄養を実施している状態
項目の定義
中心静脈栄養を実施している状態

評価の単位
１日毎
留意点
本項目でいう中心静脈栄養とは、消化管の異常、悪性腫瘍等のため消化管からの栄養摂取が困難な場
合に行うものに限るものとし、単に末梢血管確保が困難であるために行うものはこれに含まない。ただし、
経管栄養のみでカロリー不足の場合については、離脱についての計画を作成し実施している場合に限り、経管栄養との一部併用の場合も該当するものとする。
なお、毎月末において、当該中心静脈栄養を必要とする状態に該当しているか確認を行い、その結果を診療録等に記載すること。

14．人工呼吸器を使用している状態
項目の定義
人工呼吸器を使用している状態

評価の単位
１日毎

留意点
診療報酬の算定方法の別表第一第２章第９部の「Ｊ０４５ 人工呼吸」の「３ ５時間を超えた場合（１日につき）」を算定している場合に限る。

15．ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態
項目の定義
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
胸腔または腹腔のドレーン又は洗浄を実施しているものに限る。

16．気管切開又は気管内挿管が行われており、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
気管切開又は気管内挿管が行われており、かつ、発熱を伴う状態

評価の単位
１日毎
留意点
投薬、処置等、発熱に対する治療が行われている場合に限る。

17．酸素療法を実施している状態（密度の高い治療を要する状態に限る。）
項目の定義
酸素療法を実施している状態であって、次のいずれかに該当するもの
・常時流量３L/分以上を必要とする場合
・肺炎等急性増悪により点滴治療を実施した場合
・NYHA 重症度分類のⅢ度又はⅣ度の心不全の状態である場合

評価の単位
１日毎

留意点
酸素非投与下において、安静時、睡眠時、運動負荷いずれかで動脈血酸素飽和度が 90％以下となる状態であって、以下の(１)又は(２)の状態。
(１) 安静時に３Ｌ／分未満の酸素投与下で動脈血酸素飽和度 90％以上を維持できないが、３Ｌ／分以上で維持できる状態。
(２) 安静時に３Ｌ／分未満の酸素投与下で動脈血酸素飽和度 90％以上を維持できる状態であって、肺炎
等急性増悪により点滴治療を実施した場合又は NYHA 重症度分類のⅢ度若しくはⅣ度の心不全の状態である場合。なお、肺炎等急性増悪により点滴治療を実施した場合については、点滴を実施した日から 30 日間まで、本項目に該当するものとする。
なお、毎月末において当該酸素療法を必要とする状態に該当しているか確認を行い、その結果を診療録等に記載すること。
18．感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態
項目の定義
感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
感染症に対する治療又は管理が行われている期間に限る。

（２） 医療区分２（別表第五の三）19．筋ジストロフィー
項目の定義
筋ジストロフィー（難病の患者に対する医療等に関する法律第５条に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）として定めるものを対象とする。）に罹患している状態
評価の単位
－
留意点
筋ジストロフィーに罹患している患者であって、医療受給者証を交付されているもの、又は、特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態にあることを医療機関において確実に診断されるものに限る。
20．多発性硬化症
項目の定義
多発性硬化症（難病の患者に対する医療等に関する法律第５条に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）として定めるものを対象とする。）に罹患している状態
評価の単位
－
留意点
多発性硬化症に罹患している患者であって、医療受給者証を交付されているもの、又は、特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態にあることを医療機関において確実に診断されるものに限る。

21．筋萎縮性側索硬化症
項目の定義
筋萎縮性側索硬化症（難病の患者に対する医療等に関する法律第５条に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）として定めるものを対象とする。）に罹患している状態
評価の単位
－

留意点
筋萎縮性側索硬化症に罹患している患者であって、医療受給者証を交付されているもの、又は、特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態にあることを医療機関において確実に診断されるものに限る。

22．パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））
項目の定義
パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤー
ルの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））に罹患している状態。
進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病については、難病の患者に対する医療等に関する法律第５条に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）として定めるものを対象とする。
評価の単位
－
留意点
進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症又はパーキンソン病に罹患している患者であって、医療受給者証を交付されているもの、又は、特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態にあることを医療機関において確実に診断されるものに限る。また、パーキンソン症候群は含まない。

23．その他の指定難病等
項目の定義
以下の(１)、(２)又は(３)に掲げる疾患に罹患している状態。
(1) 難病の患者に対する医療等に関する法律第５条に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）。ただし、筋ジストロフィー、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症及びパーキンソン病関連疾患を除く。
(2) 「特定疾患治療研究事業について」（昭和 48 年４月 17 日衛発第 242 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに限る。）。ただし、スモンを除く。
(3) 「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要綱について」（平成元年７月 24 日健医発第 896号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに限る。）
評価の単位
－

留意点
(１)については、指定難病に罹患している患者であって、医療受給者証を交付されているもの、又は、特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態にあることを医療機関において確実に診断されるものに限る。
(２)及び(３)については、受給者証の交付を受けているものに限る。

24．脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）
項目の定義
脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）

評価の単位
－

留意点
留意点
頸椎損傷の場合に限り該当するものとする。

25．慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）
項目の定義
慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）

評価の単位
－

留意点
－

26．人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を実施している状態
項目の定義
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を実施している状態

評価の単位
月1回

留意点
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法について、継続的に適切に行われていれば、毎日行われている必要はないものとする。

27．欠番
28．省略
29．悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）
項目の定義
悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
ここでいう医療用麻薬等とは、WHO's pain ladder に定められる第 2 段階以上のものをいう。

30．肺炎に対する治療を実施している状態
項目の定義
肺炎に対し画像診断及び血液検査を行い、肺野に明らかな浸潤影を認め、血液検査上炎症所見を伴い、治療が必要な状態

評価の単位
１日毎

留意点
－

31．褥瘡に対する治療を実施している状態（DESIGN-R 分類ｄ２以上の場合又は褥瘡が２カ所以上に認められる場合に限る。）
項目の定義
褥瘡に対する治療を実施している状態（DESIGN-R 分類ｄ２以上に該当する場合若しくは褥瘡が２か所以上に認められる状態に限る。）
d0：皮膚損傷・発赤無し
d1：持続する発赤d2：真皮までの損傷
D3：皮下組織までの損傷
D4：皮下組織を超える損傷
D5：関節腔、体腔に至る損傷
DU：深さ判定が不能の場合

評価の単位
１日毎
留意点
部位、大きさ、深度等の褥瘡の程度について診療録に記載し、それぞれについての治療計画を立て治療を実施している場合に該当するものとする。
ただし、入院又は転院時既に発生していた褥瘡に限り、治癒又は軽快後も30日間に限り、引き続き医療区分２として取り扱うことができる。ただし、当該取り扱いを行う場合については、入院している患者に係る褥瘡の発生割合について、患者または家族の求めに応じて説明を行うこと。

32．末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療を実施している状態
項目の定義
末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療を実施している状態（以下の分類にて第２度以上に該当する場合に限る。）
第１度：皮膚の発赤が持続している部位があり、圧迫を取り除いても消失しない（皮膚の損傷はない）
第２度：皮膚層の部分的喪失：びらん、水疱、浅いくぼみとして表れる
第３度：皮膚層がなくなり潰瘍が皮下組織にまで及ぶ。深いくぼみとして表れ、隣接組織まで及んでいることもあれば、及んでいないこともある
第４度：皮膚層と皮下組織が失われ、筋肉や骨が露出している

評価の単位
１日毎

留意点
－

33．うつ症状に対する治療を実施している状態
項目の定義
うつ症状に対する治療を実施している状態（精神保健指定医の処方によりうつ症状に対する薬を投与している場合、入院精神療法、精神科作業療法及び心身医学療法など、「診療報酬の算定方法」別表第一第２章第８部の精神科専門療法のいずれかを算定している場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
留意点
「うつ症状」は、以下の７項目のそれぞれについて、うつ症状が初めてみられた日以降において、３日間のうち毎日観察された場合を２点、１日又は２日観察された場合を１点として評価を行う。
a.否定的な言葉を言った
b.自分や他者に対する継続した怒りc.現実には起こりそうもないことに対する恐れを表現した
d.健康上の不満を繰返した
e.たびたび不安、心配事を訴えた
f.悲しみ、苦悩、心配した表情
g.何回も泣いたり涙もろい
本評価によって、３日間における７項目の合計が４点以上であり、かつ、うつ症状に対する治療が行われている場合に限る。
なお、医師を含めた当該病棟（床）の医療従事者により、原因や治療方針等について検討を行い、治療方針に基づき実施したケアの内容について診療録等に記載すること。

34．他者に対する暴行が毎日認められる状態
項目の定義
他者に対する暴行が毎日認められる状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう他者に対する暴行が毎日認められる状態とは、例えば、他者を打つ、押す、ひっかく等が認められる状態をいう。なお、医師又は看護師の合計２名以上（ただし、少なくとも１名は医師であることとする）により「他者に対する暴行が毎日認められる」との判断の一致がある場合に限る。
なお、医師を含めた当該病棟（床）の医療従事者により、原因や治療方針等について検討を行い、治療方針に基づき実施したケアの内容について診療録等に記載すること。

35．１日８回以上の喀痰吸引を実施している状態
項目の定義
1 日 8 回以上の喀痰吸引を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう１日８回以上の喀痰吸引とは、夜間を含め３時間に１回程度の喀痰吸引を行っていることをいう。

36．気管切開又は気管内挿管が行われている状態（発熱を伴う状態を除く。）
項目の定義
気管切開又は気管内挿管が行われている状態（発熱を伴う状態を除く。）

評価の単位
１日毎

留意点
－

37．創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症に対する治療を実施している状態
項目の定義
創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症に対する治療を実施している状態（1 日２回以上、ガーゼや創傷被覆材の交換が必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点－
38．酸素療法を実施している状態（密度の高い治療を要する状態を除く。）
項目の定義
酸素療法を実施している状態

評価の単位
１日毎
留意点
酸素非投与下において、安静時、睡眠時、運動負荷いずれかで動脈血酸素飽和度が 90％以下となる状態であって、医療区分３に該当する状態を除く。すなわち、安静時に３Ｌ／分未満の酸素投与下で動脈血
酸素飽和度90％以上を維持できる状態（肺炎等急性増悪により点滴治療を要した状態（点滴を実施した日から 30 日間までに限る。）及び NYHA 重症度分類のⅢ度又はⅣ度の心不全の状態を除く。）をいう。なお、毎月末において当該酸素療法を必要とする状態に該当しているか確認を行い、その結果を診療録等に記載すること。

Ⅲ．ＡＤＬ区分
当日を含む過去３日間の全勤務帯における患者に対する支援のレベルについて、下記の４項目（ａ．～ｄ．）に０～６の範囲で最も近いものを記入し合計する。新入院（転棟）の場合は、入院（転棟）後の状態について評価する。

項目

内容

支援のレベルa．ベッド上の可動性横になった状態からどのように動くか、寝返りをうったり、起き上
がったり、ベッド上の身体の位置を調整する

b．移乗

ベッドからどのように、いすや車いすに座ったり、立ち上がるか（浴槽や便座への移乗は除く）

c．食事

どのように食べたり、飲んだりするか。
（上手、下手に関係なく）経管や経静脈栄養も含む

ｄ．トイレの使用

どのようにトイレ（ポータブルトイレ、便器、尿器を含む）を使用するか。
排泄後の始末、おむつの替え、人工肛門またはカテーテルの管理、衣服を整える（移乗は除く）（合計点）

0 自立 ：手助け、準備、観察は不要または１～2
回のみ
１ 準備のみ ：物や用具を患者の手の届く範囲に置くことが 3 回以上
2 観察 ： 見守り、励まし、誘導が 3 回以上
3 部分的な援助 ：動作の大部分（50%以上）は自分でできる・四肢の動きを助けるなどの体重（身体）を支えない援助を 3 回以上
4 広範な援助 ： 動作の大部分（50%以上）は自分でできるが、体重を支える援助（たとえば、四肢や体幹の重みを支える）を 3 回以上
5 最大の援助 ：動作の一部（50%未満）しか自分でできず、体重を支える援助を 3 回以上
6 全面依存 ：まる 3 日間すべての面で他者が全面援助した（および本動作は一度もなかった場合）

ボディタッチは必要か

必要なし

０．自立
１．準備のみ２．観察必要なし

３．部分的な援助

必要ある
体重を支える必要はあるかい
必要ある
本動作の半分以上を自力でできているかできる

４．広範な援助

している

５．最大の援助できない
少しでも本動作に参加しているか

していない
６．全面依存Ⅳ．その他
91．身体抑制を実施している
項目の定義
次のいずれかの行為を１つでも行った場合
・四肢の抑制・体幹部の抑制・ベッドを柵（サイドレール）で囲む・介護衣（つなぎ服）の着用
・車いすや椅子から立ち上がることができないようにする（抑制のための腰ベルトや立ち上がることができない椅子の使用）・ミトンの着用（手指の機能抑制）
・自分の意思で開けることのできない居室等への隔離

留意点
身体抑制を実施する場合は、身体抑制実施に係る３つの要件（切迫性・非代替性・一時性）に該当すること。また、３つの要件の該当状況、実施した身体抑制の行為、目的、理由及び抑制時間に関して、診療録等に記録すること。

別紙12

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（抜粋）
ランク
Ⅰ

Ⅱ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲ

Ⅲa

Ⅲb
Ⅳ

M

判定基準
見られる症状・行動の例
何らかの認知症を有するが、日常
生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
家庭外で上記Ⅱの状態が見られ たびたび道に迷うとか、買いる。
物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立
つ等
家庭内でも上記Ⅱの状態が見ら 服薬管理ができない、電話のれる。
応対や訪問者との対応などひとりで留守番ができない等
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
日中を中心として上記Ⅲの状態 着替え、食事、排便・排尿がが見られる。
上手にできない・時間がかかる
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行
為等
夜間を中心として上記Ⅲの状態 ランクⅢaに同じが見られる。
日常生活に支障を来すような症 ランクⅢに同じ状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

著しい精神症状や周辺症状ある せん妄、妄想、興奮、自傷・
いは重篤な身体疾患が見られ、専 他害等の精神症状や精神症状
門医療を必要とする。
に起因する問題行動が継続する状態等「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成１８年４月３日老発第0403003号） 厚生省老人保健福祉局長通知別紙13

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋）生活
自立

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
ランクＪ
１ 交通機関等を利用して外出する
２ 隣近所へなら外出する
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しな
準
い寝
１ 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生た ランクＡ活する
き
２ 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしりている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
ランクＢ
１ 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
寝２ 介助により車椅子に移乗する
たき
１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を
り
要する
ランクＣ
１ 自力で寝返りをうつ
２ 自力で寝返りもうたない※判定に当たっては補装具や自助具等の器具を使用した状態であっても差し支えない。
「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成3年11月18日 老健第102－2号） 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知別紙 14
超重症児（者）
・準超重症児（者）の判定基準
以下の各項目に規定する状態が 6 か月以上継続する場合※１に、それぞれのスコアを合算する。
1．運動機能：座位まで（スコア）

2．判定スコア※２（1）レスピレーター管理（2）気管内挿管，気管切開

＝10
＝ 8

（3）鼻咽頭エアウェイ（4）O2 吸入又は SpO290％以下の状態が 10％以上

＝ 5
＝ 5

（5）1 回／時間以上の頻回の吸引
6 回／日以上の頻回の吸引

＝ 8
＝ 3

（6）ネブライザー 6 回／日以上または継続使用（7）IVH＝ 3＝10（8）経口摂取（全介助）※３
経管（経鼻・胃ろう含む）※３

＝ 3
＝ 5

（9）腸ろう・腸管栄養※３
持続注入ポンプ使用（腸ろう・腸管栄養時）

＝ 8
＝ 3

（10）手術・服薬にても改善しない過緊張で、発汗による更衣と姿勢修正を 3 回／日以上＝ 3（11）継続する透析（腹膜灌流を含む）（12）定期導尿（3 回／日以上）※４

＝10
＝ 5

（13）人工肛門（14）体位交換 6 回／日以上

＝ 5
＝ 3

〈判 定〉
1 の運動機能が座位までであり、かつ、2 の判定スコアの合計が 25 点以上の場合
を超重症児（者）、10 点以上 25 点未満である場合を準超重症児（者）とする。
※１

新生児集中治療室を退室した児であって当該治療室での状態が引き続き継続
する児については、当該状態が 1 か月以上継続する場合とする。ただし、新生児集中治療室を退室した後の症状増悪、又は新たな疾患の発生についてはその後の状態が 6 か月以上継続する場合とする。

※２

毎日行う機械的気道加圧を要するｶﾌﾏｼﾝ・NIPPV・CPAP などは、レスピレー
ター管理に含む。

※３（8）（9）は経口摂取、経管、腸ろう・腸管栄養のいずれかを選択。
人工膀胱を含む※４

別紙 14 の２

強度行動障害児(者)の医療度判定基準

Ⅰ 強度行動障害スコア
行動障害の内容

行動障害の目安の例示

１点

３点

週１回

日１回

以上

以上

月１回

週１回

１日に

以上

以上

頻回

週１回

日１回

１日に

以上

以上

頻回

月１回

週１回

１日に

以上

以上

頻回

昼夜が逆転してしまっている、ベッドについていられず人や物に

月１回

週１回

ほぼ

危害を加えるなど。

以上

以上

毎日

週１回

ほぼ

ほぼ

以上

毎日

毎食

月１回

週１回

ほぼ

迫的に排尿排便行為を繰り返すなど。

以上

以上

毎日

身体・生命の危険につながる飛び出しをする。目を離すと一時も

月１回

週１回

ほぼ

座れず走り回る。ベランダの上など高く危険なところに上る。

以上

以上

毎日

１日中

絶えず

１ ひどく自分の体を叩いた 肉が見えたり、頭部が変形に至るような叩きをしたり、つめをはり傷つけたりする等の行為

ぐなど。

２ ひどく叩いたり蹴ったり 噛みつき、蹴り、なぐり、髪ひき、頭突きなど、相手が怪我をしする等の行為かねないような行動など。
強く指示しても、どうしても服を脱ぐとか、どうしても外出を拒

３ 激しいこだわり

みとおす、何百メートルも離れた場所に戻り取りに行く、などの行為で止めても止めきれないもの。
ガラス、家具、ドア、茶碗、椅子、眼鏡などをこわし、その結果

４ 激しい器物破損

危害が本人にもまわりにも大きいもの、服をなんとしてでも破ってしまうなど。

５ 睡眠障害

６ 食べられないものを口に テーブルごとひっくり返す、食器ごと投げるとか、椅子に座って入れたり、過食、反すう等 いれず、皆と一緒に食事できない。便や釘・石などを食べ体に異の食事に関する行動常をきたした偏食など。

７ 排せつに関する強度の障 便を手でこねたり、便を投げたり、便を壁面になすりつける。強害
８ 著しい多動

９ 通常と違う声を上げた たえられない様な大声を出す。一度泣き始めると大泣きが何時間り、大声を出す等の行動
10 パニックへの対応が困難も続く。
一度パニックが出ると、体力的にもとてもおさめられずつきあっていかれない状態を呈する。

ほぼ
毎日

５点
１日中

困難

11 他人に恐怖感を与える程 日常生活のちょっとしたことを注意しても、爆発的な行動を呈し、度の粗暴な行為があり、対 かかわっている側が恐怖を感じさせられるような状況がある。
応が困難

困難

Ⅱ 医療度判定スコア
１ 行動障害に対する専門医療の実施の有無① 向精神薬等による治療② 行動療法、動作法、TEACCH などの技法を取り入れた薬物療法以外の専門医療

５点
５点

２ 神経・精神疾患の合併状態① 著しい視聴覚障害（全盲などがあり、かつ何らかの手段で移動する能力をもつ）② てんかん発作が週 1 回以上、または 6 ヶ月以内のてんかん重積発作の既往③ 自閉症等によりこだわりが著しく対応困難④ その他の精神疾患や不眠に対し向精神薬等による治療が必要

５点
５点
５点
５点

３ 身体疾患の合併状態① 自傷・他害による外傷、多動・てんかん発作での転倒による外傷の治療（6 ヶ月以内に）② 慢性擦過傷・皮疹などによる外用剤・軟膏処置（６ヶ月以内に１ヶ月以上継続）③ 便秘のため週２回以上の浣腸、または座薬（下剤は定期内服していること）④ 呼吸器感染のための検査・処置・治療（6 ヶ月以内にあれば）⑤ その他の身体疾患での検査・治療（定期薬内服による副作用チェックのための検査以外、６ヶ月以内にあれば）４ 自傷・他害・事故による外傷等のリスクを有する行動障害への対応① 行動障害のため常に１対１の対応が必要② 行動障害のため個室対応等が必要（１対１の対応でも開放処遇困難）③ 行動障害のため個室対応でも処遇困難（自傷、多動による転倒・外傷の危険）※） いずれか一つを選択
５ 患者自身の死亡に繋がるリスクを有する行動障害への対応① 食事（異食、他害につながるような盗食、詰め込みによる窒息の危険など）② 排泄（排泄訓練が必要、糞食やトイレの水飲み、多動による転倒・外傷の危険）③ 移動（多動のためどこへ行くか分からない、多動による転倒・外傷の危険）④ 入浴（多動による転倒・外傷・溺水の危険、多飲による水中毒の危険）⑤ 更衣（破衣・脱衣のための窒息の危険、異食の危険）※） 次により配点・常時１対１で医療的観察が必要な場合及び入院期間中の生命の危機回避のため個室対応や個別の時間での対応を行っている場合（5 点）
・時に１対１で医療的観察が必要な場合（3 点）

注）「強度行動障害児(者)の医療度判定基準 評価の手引き」に基づき評価を行うこと。
「Ⅰ」が１０点以上、かつ「Ⅱ」が２４点以上。

３点
３点
３点
３点
３点

３点
５点
10 点

３．５点
３．５点
３．５点
３．５点
３．５点

「強度行動障害児(者)の医療度判定基準」評価の手引き

Ⅰ 強度行動障害スコア
１ 行動障害は、過去半年以上その行動が続いている場合を評価する。周期性のある行動障害についても半年を基準に、その行動の出現有無でチェックする。例えば、情緒不安定でパニックを起こしても評価時から６ヵ月以前の行動であれば該当しない。
２ 定期薬服用者は服用している状態で評価する（向精神薬・抗てんかん薬など）。
３ 頓服の不穏時薬・不眠時薬・注射等は使用しない状態で評価する。
４ 現在身体疾患で一時的にベッド安静などの場合は、半年以内であれば治癒・回復を想定して評価する。半年以上継続していれば現在の状態で評価する。
５ 評価は年１回以上定期的に行い、複数職種（医師、児童指導員、看護師など）でチェックを行う。
６ 項目別留意点(1) 「１ ひどい自傷」は、自傷行為を防ぐための装具(ヘッドギアなど)は着用していない状態を想定して評価する。
(2) 「４ はげしい物壊し」は、器材や玩具などを自由に使用できる環境を想定して評価する。
(3) 「５ 睡眠の大きな乱れ」は、問題行動があって個室使用している場合は大部屋を想定して評価する。
(4) 「６ 食事関係の強い障害」は、離席や盗食防止のための身体拘束があれば、開放状態を想定して評価する。問題行動のために食事場所を変える・時間をずらすなどの状態であれば本来の場所・時間を想定して評価する。
(5) 「７ 排泄関係の著しい障害」は、オムツ使用であればその状態で評価する。つなぎなどの予防衣使用者は着用していない状態を想定して評価する。
(6) 「８ 著しい多動」の項目は、開放病棟・行動制限なしの状況で評価する。

Ⅱ 医療度判定スコア
１ 患者特性に応じた個別的治療をチームとして統一性と一貫性のある計画的な診療を行うため、次を実施することを前提として配点(1) 多面的な治療を計画的に提供するため、医師、看護師、児童指導員、保育士、臨床心理士、作業療法士等から構成されるチームにより、カンファレンスを実施し、患者の治療・観察必要性の評価、治療目標の共有化を図り、各職種の専門性を生かした診療計画を立案。
(2) 当該診療計画の実施について、当該チームによる定期的なカンファレンスを実施し、評価を行い、診療録に記載。
(3) 患者の状態に応じ、当該診療計画に見直しも行いつつ、評価、計画、実施、再評価のサイク
ルを重ねる。
２ 行動障害に対する専門医療の実施有無(1) ①の「向精神薬等」とは、抗精神病薬、抗うつ薬、抗躁薬、抗てんかん薬、気分安定薬（moodstabilizers）、抗不安薬、睡眠導入剤のほか、漢方薬なども含む。
(2) ②は行動療法・動作法・TEACCH などの技法を取り入れた薬物療法以外の治療的アプローチによる行動修正を行う専門医療。
３ 神経・精神疾患の合併状態(1) ③の「自閉症等」とは広汎性発達障害全般（自閉症スペクトラム障害全般）を指す。
(2) ④の「その他の精神疾患」とは、統合失調症、気分障害などを指す。
「向精神薬等」は２－(1)と同様。
４ 身体疾患の合併状態(1) ①は抗生剤等の内服・点滴、創部処置、縫合を含む。
(2) ④は胸部レントゲン検査や抗生剤内服または点滴治療などを含む。
(3) ⑤の「その他の身体疾患」とは、低体温、GER・反すうを繰り返すことによる嘔吐・誤嚥、眼科・耳鼻科疾患、婦人科的疾患、循環器疾患、骨折やその他の整形外科的疾患、機能悪化・維持・改善のためのリハビリなども含む。
５ 自傷・他害・事故による外傷等のリスクを有する行動障害への対応(1) ①、②、③はいずれか一つをチェックする。
(2) ②の「個室対応等」とは、個別の環境設定やスケジュール調整などにより、本来は個室使用が必要な患者を個室以外で保護・重点観察している場合も含める。
６ 患者自身の死亡に繋がるリスクを有する行動障害への対応
現在患者が生活している環境で評価するが、各項目に関連する理由で個室対応や個別の時間での対応を行っている場合は５点とみなす。

別紙 16褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書

氏

名：

様

生年月日：

（

診 断 名：

歳）

病棟 評価日性 別

男・女褥瘡の有無（現在） 有・無

年

月

日

評価者名
褥瘡の有無（過去）有・無褥瘡ハイリスク項目〔該当すべてに○〕
ベッド上安静、ショック状態、重度の末梢循環不全、麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要、６時間以上の手術（全身麻酔下、特殊体位）、強度の下痢の持続、極度な皮膚の脆弱（低出生体重児、
ＧＶＨＤ、黄疸等）、医療関連機器の長期かつ持続的な使用（医療用弾性ストッキング、シーネ等）、
褥瘡の多発と再発
その他の危険因子〔該当すべてに○〕
床上で自立体位変換ができない、いす上で座位姿勢が保持できない、病的骨突出、関節拘縮、栄養状態
低下、皮膚の湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）、浮腫（局所以外の部位）
褥瘡の発生が予測される部位及び褥瘡の発生部位
正面
Ｒ

左側面
Ｌ

右側面

リスクアセスメント結果

背面
Ｌ

Ｒ

重点的な褥瘡ケアの必要性
要 ・ 不要褥瘡管理者名褥瘡予防治療計画 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの開始年月日

褥瘡ケア結果の評価 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの終了年月日

年

年

月

月

日〕

日〕

別紙17

特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1

心電図モニターの管理

なし

あり

2

輸液ポンプの管理

なし

あり

3

動脈圧測定（動脈ライン）なし

4シリンジポンプの管理なし

5中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

なし

あり

6

人工呼吸器の管理

なし

あり

7

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

8

肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

特殊な治療法等なし

9（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定,ECMO）

２点

あり
あり

あり
Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

０

１

実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

評価

10

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

11

移乗

自立

一部介助

全介助

12

口腔清潔

自立

要介助

13

食事摂取

自立

一部介助

全介助

実施なし

実施あり

点

14

衣服の着脱

自立

一部介助

全介助

実施なし

実施あり

点

15

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

16

危険行動

ない

点

×

点
点

×

点
ある

点

Ｂ得点
注） 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
・Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
＜特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が４点以上かつ患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が３点以上。

特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票

評価の手引きアセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、救命救急入院料及び特定集中治療室管理料を届け出ている治療室に入院している患者であり、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
評価は、患者に行われたモニタリング及び処置等（Ａ項目）、患者の状況等（Ｂ項目）について、毎日評価を行うこと。
３．評価対象時間
評価対象時間は、０時から24時の24時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時間の観察を行うことができない患者の場合であっても、当該治療室に在室していた時間があった場合は、評価の対象とすること。ただし、評価対象日の０時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
退室日は、当日の０時から退室時までを評価対象時間とする。退室日の評価は行うが、基準を満たす患者の算出にあたり延べ患者数には含めない。ただし、入院した日に退院（死亡退院を含む）した患者は、延べ患者数に含めるものとする。
４．評価対象場所
当該治療室内を評価の対象場所とし、当該治療室以外で実施された治療、処置、看護及び観察については、評価の対象場所に含めない。
５．評価対象の処置・介助等
当該治療室で実施しなければならない処置・介助等の実施者、又は医師の補助の実施者は、当該治療室に所属する看護職員でなければならない。ただし、一部の評価項目に
おいて、薬剤師、理学療法士等が治療室内において実施することを評価する場合は、治療室所属の有無は問わない。
なお、Ａ項目の評価において、医師が単独で処置等を行った後に、当該治療室の看護職員が当該処置等を確認し、実施記録を残す場合も評価に含めるものとする。
Ａ項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で実施する行為は評価の対象に含めないが、Ｂ項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても評価の対象に含めるものとする。
Ａ項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとする。
６．評価者
評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
７．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ｂ項目共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
８．評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場
合は評価できないため、Ａ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。
Ａ項目の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く

根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師及び当該治療室の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び当該治療室の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、Ｂ項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。

Ａ モニタリング及び処置等
１ 心電図モニターの管理
項目の定義
心電図モニターの管理は、持続的に看護職員が心電図のモニタリングを実施した場
合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類や誘導法の種類は問わない。
機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示により、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護職員による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合は含めない。ホルター心電図は定義に従い、看護職員による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。
２ 輸液ポンプの管理
項目の定義
輸液ポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注
射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプを使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をしなかった場合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点

末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
携帯用であっても輸液ポンプの管理に含めるが、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
３ 動脈圧測定（動脈ライン）
項目の定義
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
動脈圧測定を実施している場合をいう。
４ シリンジポンプの管理
項目の定義
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプ
を使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場
合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）
によるシリンジポンプは、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
５ 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）
項目の定義
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。

選択肢の判断基準「なし」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施していない場合をいう。
「あり」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても中心静脈圧測定（中心静脈ライン）の対象に含める。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。
６ 人工呼吸器の管理
項目の定義
人工呼吸器の管理は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用し管理した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
人工呼吸器を使用していない場合をいう。
「あり」
人工呼吸器を使用している場合をいう。
判断に際しての留意点
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は含める。
７ 輸血や血液製剤の管理
項目の定義
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況
を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は含める。
８ 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）項目の定義
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
肺動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
肺動脈圧測定を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても
肺動脈圧測定の評価に含める。
９ 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP 測定,ECMO）
項目の定義
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定,ECMO（経皮的肺補助法）を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
特殊な治療法等のいずれも行っていない場合をいう。
「あり」
特殊な治療法等のいずれかを行っている場合をいう。

Ｂ 患者の状況等
Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わり、異なる状態の記録が存在する場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果をもとに「患者の状態」を評価すること。動作の確認をできなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「自立」とする。
４．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、各選択肢の留意点を参考に評価する。この場合、医師の指示に係る記録があること。ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「自立」とする。
５．Ｂ11「移乗」、Ｂ12「口腔清潔」、Ｂ13「食事摂取」、Ｂ14「衣服の着脱」について
は、「患者の状態」と「介助の実施」とを乗じた点数とすること。

１０ 寝返り項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
医師の指示により、自力での寝返りを制限されている場合は「できない」とする。
１１ 移乗
項目の定義
移乗時の介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る必要がある場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が必要な場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が必要な場合をいう。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。

判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具の使用が必要な場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行うことができている（力が出せる）場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されている場合は「全介助」とする。また、介助による移乗も制限されている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。
１２ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、１人でできない場
合に看護職員等が見守りや介助を実施したかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「要介助」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
医師の指示により、自力での口腔清潔が制限されている場合は「要介助」とする。
また、介助による口腔清潔も制限されている場合は、「要介助」かつ「実施なし」とする。
１３ 食事摂取項目の定義
食事介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子へ

の移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部に介助が必要な場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助が必要な場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要する場合は｢全介助｣とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行う必要がある場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行うことができる場合
は「自立」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等を行う必要がある場合は｢一部介助｣とする。
医師の指示により、食止めや絶食となっている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢実施なし｣とする。
１４ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱について、介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりすることができる場合をいう。
自助具等を使って行うことができる場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が必要な場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げる必要がある場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助する必要はないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示を行う必要がある場合

等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が必要な場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行うことができても、着脱行為そのものを患者が行うことができず、看護職員等がすべて介助する必要がある場合も「全介助」とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１５ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診療・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１６ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」

過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

別紙18

ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等
1
2

０点

１点

創傷処置
（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置）なし

あり

蘇生術の施行

なし

あり

呼吸ケア
3

（喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸器の装着の場
合を除く）

なし

あり

4

点滴ライン同時３本以上の管理

なし

あり

5

心電図モニターの管理

なし

あり

6

輸液ポンプの管理

なし

あり

7

動脈圧測定（動脈ライン）

なし

あり

8

シリンジポンプの管理

なし

あり

9

中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

なし

あり

10

人工呼吸器の管理

なし

あり

11

輸血や血液製剤の管理

なし

あり

12

肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

特殊な治療法等

なし

あり

13

（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定,ECMO）

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

患者の状態

介助の実施

０点

１点

２点

14

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

15

移乗

自立

一部介助

全介助

16

口腔清潔

自立

要介助

17

食事摂取

自立

一部介助

18

衣服の着脱

自立

一部介助

19

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

20

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

×

点
ある

点

Ｂ得点
注） ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
・Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
＜ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が３点以上かつ患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が４点以上。

ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票

評価の手引きアセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、ハイケアユニット入院医療管理料を届け出ている治療室に入院している患者であり、短期滞在手術等基本料を算定する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（基本
診療料の施設基準等第十の三（３）及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料に係る要件を満たす場合に限る。）は評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
評価は、患者に行われたモニタリング及び処置等（Ａ項目）、患者の状況等（Ｂ項目）について、毎日評価を行うこと。
３．評価対象時間
評価対象時間は、０時から24時の24時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時間の観察を行うことができない患者の場合であっても、当該治療室に在室していた時間があった場合は、評価の対象とすること。ただし、評価対象日の０時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
退室日は、当日の０時から退室時までを評価対象時間とする。退室日の評価は行うが、基準を満たす患者の算出にあたり延べ患者数には含めない。ただし、入院した日に退院（死亡退院を含む）した患者は、延べ患者数に含めるものとする。
４．評価対象場所
当該治療室内を評価の対象場所とし、当該治療室以外で実施された治療、処置、看護及び観察については、評価の対象場所に含めない。
５．評価対象の処置・介助等
当該治療室で実施しなければならない処置・介助等の実施者、又は医師の補助の実施者は、当該治療室に所属する看護職員でなければならない。ただし、一部の評価項目に
おいて、薬剤師、理学療法士等が治療室内において実施することを評価する場合は、治療室所属の有無は問わない。
なお、Ａ項目の評価において、医師が単独で処置等を行った後に、当該治療室の看護職員が当該処置等を確認し、実施記録を残す場合も評価に含めるものとする。
Ａ項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で実施する行為は評価の対象に含めないが、Ｂ項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても評価の対象に含めるものとする。
Ａ項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとする。
６．評価者
評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
７．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ｂ項目共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
８．評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場
合は評価できないため、Ａ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。
Ａ項目の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く

根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師及び当該治療室の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び当該治療室の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、Ｂ項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。

Ａ モニタリング及び処置等
１ 創傷処置項目の定義
創傷処置は、①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置のいずれかの処置について、看護職員が医師の介助をした場合、あるいは医師又は看護職員が自ら処置を実施した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
創傷処置のいずれも実施しなかった場合をいう。
「あり」
創傷処置のいずれかを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
創傷処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
① 創傷の処置（褥瘡の処置を除く）【定義】
創傷の処置（褥瘡の処置を除く）は、創傷があり、創傷についての処置を実施した
場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう創傷とは、皮膚又は粘膜が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。
縫合創は創傷処置の対象に含めるが、縫合のない穿刺創は含めない。粘膜は、鼻、口腔、膣及び肛門の粘膜であって、外部から粘膜が破綻をきたしている状態であることが目視できる場合に限り含める。気管切開口、胃瘻及びストーマ等については、造設から抜糸までを含め、抜糸後は、滲出液が見られ処置を必要とする場合を含める。
ここでいう処置とは、創傷の治癒を促し感染を予防する目的で、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。
また、陰圧閉鎖療法、眼科手術後の点眼及び排泄物の処理に関するストーマ処置は含めない。
② 褥瘡の処置【定義】褥瘡の処置は、褥瘡があり、褥瘡についての処置を実施した場合に評価する項目である。

【留意点】
ここでいう褥瘡とは、NPUAP分類Ⅱ度以上又はDESIGN-R分類d2以上の状態をいう。この状態に達していないものは、褥瘡の処置の対象に含めない。
ここでいう処置とは、褥瘡に対して、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入及び塗布、ガーゼやフィルム材等の創傷被覆材の貼付や交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、陰圧閉鎖療法は含めない。
【参考】
NPUAP分類（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）Ⅱ度以上
DESIGN-R分類（日本褥瘡学会によるもの）d2 以上
２ 蘇生術の施行
項目の定義
蘇生術の施行は、気管内挿管・気管切開術・人工呼吸器装着・除細動・心マッサー
ジのいずれかが、蘇生を目的に施行されたかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
蘇生術の施行がなかった場合をいう。
「あり」
蘇生術の施行があった場合をいう。
判断に際しての留意点
当該治療室以外での評価は含まないため、手術室、救急外来等で蘇生術が行われたとしても、当該治療室で行われていなければ蘇生術の施行の対象に含めない。
蘇生術の施行に含まれている人工呼吸器の装着とは、いままで装着していない患者が蘇生のために装着したことであり、蘇生術以外の人工呼吸器管理は、「Ａ－10 人
工呼吸器の管理」の項目において評価される。
３ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸器の装着の場合を除く）
項目の定義
呼吸ケアは、酸素吸入、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいず
れかの処置に対して、看護職員等が自ら行うか医師の介助を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
呼吸ケアを実施しなかった場合をいう。
「あり」
呼吸ケアを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
喀痰吸引のみの場合は呼吸ケアの対象に含めない。
呼吸ケアにおける時間の長さや回数は問わない。酸素吸入の方法は問わない。
なお、気管切開の患者が喀痰吸引を行っているだけの場合は含めない。また、エアウェイ挿入、ネブライザー吸入は呼吸ケアには含めない。
４ 点滴ライン同時３本以上の管理

項目の定義点滴ライン同時３本以上の管理は、持続的に点滴ライン（ボトル、バッグ、 シリン
ジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下に対する点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を３本以上同時に使用し、看護職員が管理を行った場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
同時に３本以上の点滴の管理を実施しなかった場合をいう。
「あり」
同時に３本以上の点滴の管理を実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。
２つのボトルを連結管で連結させて１つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは１つとして数える。１カ所に刺入されていても三方活栓等のコネクターで接続された
点滴ラインは本数に数える。これら点滴ラインを利用して、側管から持続的に点滴する場合は数えるが、手動で注射を実施した場合は、持続的に使用しているといえない
ため本数に数えない。
スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため本数に数えない。PCA（自己調節鎮痛法）による点滴ライン（携帯用を含む）は、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ本数に数える。
５ 心電図モニターの管理
項目の定義
心電図モニターの管理は、持続的に看護職員が心電図のモニタリングを実施した場
合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。
判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類や誘導法の種類は問わない。
機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示により、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護職員による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合は含めない。ホルター心電図は定義に従い、看護職員による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。
６ 輸液ポンプの管理
項目の定義
輸液ポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注
射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプを使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。

選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をしなかった場合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
携帯用であっても輸液ポンプの管理に含めるが、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
７ 動脈圧測定（動脈ライン）
項目の定義
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
動脈圧測定を実施している場合をいう。
８ シリンジポンプの管理
項目の定義
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプ
を使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場
合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）
によるシリンジポンプは、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。

９ 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）
項目の定義
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施していない場合をいう。
「あり」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても中心静脈圧測定（中心静脈ライン）の対象に含める。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。
１０ 人工呼吸器の管理
項目の定義
人工呼吸器の管理は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
人工呼吸器を使用していない場合をいう。
「あり」
人工呼吸器を使用している場合をいう。
判断に際しての留意点
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は含める。
１１ 輸血や血液製剤の管理
項目の定義
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況
を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点

輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は含める。
１２ 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）項目の定義
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
肺動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
肺動脈圧測定を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても
肺動脈圧測定の評価に含める。
１３ 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定,ECMO）
項目の定義
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定、ECMO（経皮的肺補助法）を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
特殊な治療法等のいずれも行っていない場合をいう。
「あり」
特殊な治療法等のいずれかを行っている場合をいう。

Ｂ 患者の状況等
Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わり、異なる状態の記録が存在する場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果をもとに「患者の状態」を評価すること。動作の確認をできなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「自立」とする。
４．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、各選択肢の留意点を参考に評価する。この場合、医師の指示に係る記録があること。ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「自立」とする。
５．Ｂ15「移乗」、Ｂ16「口腔清潔」、Ｂ17「食事摂取」、Ｂ18「衣服の着脱」について
は、「患者の状態」と「介助の実施」とを乗じた点数とすること。
１４ 寝返り項目の定義寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
医師の指示により、自力での寝返りを制限されている場合は「できない」とする。
１５ 移乗
項目の定義
移乗時の介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る必要がある場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が必要な場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が必要な場合をいう。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点

患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具の使用が必要な場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行うことができている（力が出せる）場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されている場合は「全介助」とする。また、介助による移乗も制限されている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。
１６ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、１人でできない場
合に看護職員等が見守りや介助を実施したかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「要介助」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
医師の指示により、自力での口腔清潔が制限されている場合は「要介助」とする。
また、介助による口腔清潔も制限されている場合は、「要介助」かつ「実施なし」とする。
１７ 食事摂取項目の定義
食事介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部に介助が必要な場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助が必要な場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要する場合は｢全介助｣とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行う必要がある場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行うことができる場合
は「自立」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等を行う必要がある場合は｢一部介助｣とする。
医師の指示により、食止めや絶食となっている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢実施なし｣とする。
１８ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱について、介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりすることができる場合をいう。
自助具等を使って行うことができる場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が必要な場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げる必要がある場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助する必要はないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示を行う必要がある場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が必要な場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行うことができても、着脱行為そのものを患者が行うことができず、看護職員等がすべて介助する必要がある場合も「全介助」とする。
（介助の実施）「実施なし」評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１９ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診療・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
２０ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

別紙19

リハビリテーション総合実施計画書
計画評価実施日
患者氏名
リハ担当医

ＰＴ

原因疾患（発症・受傷日）

ＯＴ

合併疾患・コントロール状態

日常生活自立度 ： J1，J2，A1，A2，B1，B2，Ｃ１，Ｃ２□意識障害：(3-3-9：□認知症：□知的障害：□精神障害：□中枢性麻痺
（ステージ・グレード）右上肢：
左上肢：□筋力低下（部位，ＭＭＴ：□不随意運動・協調運動障害：
基 立位保持（装具：
本 平行棒内歩行（装具：動 訓練室内歩行（装具：
作

月

日（

ＡＤＬ・ASL等

右・右（矯正）・左認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 ：Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳ，Ｍ

評価項目・内容（コロン（：）の後に具体的内容を記入）） □知覚障害（□視覚，□表在覚，□深部覚，□その他：□音声・発話障害（□構音障害，□失語症）（種類：□失行・失認：□摂食機能障害：右手指：
右下肢：□排泄機能障害：左手指：
左下肢：□呼吸・循環機能障害：） □拘縮：□褥瘡：□疼痛：） □手放し，□つかまり，□不可））

日□起立性低血圧□静脈血栓））□独立 ，□一部介助，□全介助□独立 ，□一部介助，□全介助

日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣自立度歳） 利き手

月

ＳＴ
看護
ＳＷ等
廃用症候群 □軽度 □中等度 □重度 リハビリテーション歴（高血圧，心疾患，糖尿病等）

心
身
機
能
・
構
造

年

男 ・ 女 生年月日 （明・大・昭・平・令）

主治医

年

自 監 一 全 非訓練時能力：｢できる“活動”｣
独 監 一 全 非部

姿勢・実行場所

介

介助内容

介 実 使用用具
杖・装具
立 視 助 助 施

等

部

姿勢・実行場所

介

介助内容

介 実 使用用具
杖・装具
立 視 助 助 施

屋外歩行
階段昇降
廊下歩行
病棟ﾄｲﾚへの歩行

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

病棟トイレへの車椅子駆動(昼)

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

用具：

用具：

便器：

便器：

便器：

便器：

移動方法・姿勢：

移動方法・姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

浴槽：

浴槽：

車椅子･ﾍﾞｯﾄﾞ間移乗
椅子座位保持活 ﾍﾞｯﾄﾞ起き上がり
食事
動
排尿（昼）
排尿（夜）
整容
更衣
装具・靴の着脱
入浴等

コミュニケーション
活動度 日中臥床：□無，□有（時間帯：理由
日中座位：□椅子（背もたれなし），□椅子（背もたれあり），□椅子（背もたれ，肘うけあり），□車椅子，□ベッド上，□ｷﾞｬｯﾁｱｯﾌﾟ

身長#1：（）cm，体重：（）kg，BMI#1：（）kg/m2 #1 身長測定が困難な場合は省略可
栄養補給方法（複数選択可）： □経口（□食事， □補助食品）， □経管栄養， □静脈栄養（□末梢， □中心）
嚥下調整食の必要性： □無， □有（学会分類コード：）
栄 栄養状態： □問題なし， □低栄養， □低栄養リスク， □過栄養， □その他（）
養※【「問題なし」以外に該当した場合、以下も記入】

必要栄養量： （）kcal， たんぱく質（
総摂取栄養量#2（経口・経管・静脈全て含む）： （）g）kcal， たんぱく質（）g#2 入院直後等で不明の場合は総提供栄養量でも可

職業 （□無職，□病欠中，□休職中，□発症後退職，□退職予定
参
加

心
理

（職種・業種・仕事内容：

経済状況（
障害の受容（□ショック期 ，□否認期，□怒り・恨み期，□悲観・抑うつ期，□解決への努力期，□受容期）
機能障害改善への固執（□強い，□中程度，□普通，□弱い）

同居家族：
環
境 親族関係：） 社会参加（内容・頻度等））） 余暇活動（内容・頻度等）

依存欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）
独立欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）
家屋
：
家屋周囲：
交通手段：

第 発病による家族の変化
不 三 □社会生活：
利 者 □健康上の問題の発生：の□心理的問題の発生：※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入のこと（本計画書上段に管理栄養士の氏名も記入）

）

基本方針

本人の希望

家族の希望
リスク・疾病管理（含：過用・誤用）
リハビリテーション終了の目安・時期

外泊訓練の計画

目標（到達時期）

具体的アプローチ

退院先 □自宅 □親族宅 □医療機関 □その他：□現職復帰 □転職 □不可 □その他：［ 復職
主 （仕事内容：
参目
加 標 通勤方法の変更 □無 □有：
家庭内役割：］ 社会活動：趣味：
自宅内歩行 □不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
屋外歩行□不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
交通機関利用 □不可 □自立 □介助：（
す （種類：
べ 車椅子 □不要 □電動 □手動 （使用場所：て （駆動 □自立 □介助）（移乗 □自立 □介助：
活
実 排泄 □自立：形態 □洋式 □和式 □立ち便器 □その他
動 行
□介助：
状 食事 □箸自立 □フォーク等自立 □介助：
況 整容 □自立 □介助：
） 更衣 □自立 □介助：
入浴 □自宅浴槽自立 □介助：
家事 □全部実施 □非実施 □一部実施：
書字 □自立 □利き手交換後自立 □その他：
コミュニケーション □問題なし □問題あり：
基本動作（訓練室歩行等）
心
・
身
構
機
造 要素的機能（拘縮・麻痺等）
能
心
理

）

）
）
）
）
）

機能障害改善への固執からの脱却：
自宅改造 □不要 □要：福祉機器 □不要 □要：社会保障サービス □不要 □身障手帳 □障害年金 □その他：
介護保険サービス □不要 □要：退院後の主介護者 □不要 □要：
不 家族構成の変化□不要 □要：利 家族内役割の変化 □不要 □要：家族の社会活動変化 □不要 □要：

環
境
第
三
者
の

退院後又は終了後のリハビリテーション計画（種類・頻度・期間）

本人・家族への説明

年月日 本人サイン

備考

家族サイン

説明者サイン（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）
1．日常生活自立度の欄については、「「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 老健第102－2号）厚生省
大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクJ1,J2,A1,A2,B1,B2,C1又はC2に該当するものであること。
2．認知症高齢者の日常生活自立度判定基準の欄については、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成５年10月26日 老健第135号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又はMに該当するものであること。
3．日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣の欄については、自宅又は病棟等における実生活で実行している状況についてであること。
4．訓練時能力：｢できる“活動”｣の欄については、機能訓練室又は病棟等における訓練・評価時に行うことができる能力についてであること。

別紙 20

リハビリテーション総合実施計画書
患者氏名：
主治医

男・女
リハ担当医

ＰT

診断名、障害名（発症日、手術日、診断日）：

日常生活自立度：

生年月日(西暦)

年
ＯＴ

J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2

看護

ST

ＳＷ等

リハビリテーション歴：

合併症（コントロール状態）：

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ｍ

評価項目・内容 （コロン(:)の後ろに具体的内容を記入）

心
身
機
能
・
構
造

月

計画評価実施日 ：年 月 日日（歳） 利き手 右 ･ 右（矯正） ･ 左

短期目標 （ヶ月後）具体的アプローチ□意識障害 （JCS、GCS）：□見当識障害：□記銘力障害：□運動障害：□感覚障害：□摂食障害：□排泄障害：□呼吸、循環障害：□音声、発話障害（構音、失語）：□関節可動域制限：□筋力低下：□褥瘡：□疼痛：□半側空間無視：□注意力障害：□構成障害：
□その他：
基
本
動
作

寝返り （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：起き上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：座位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：立ち上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：活動度 （安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて）

ADL（B．I．
）

自立

一部
全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容
介助

食事

１０

５

移乗

１５

１０ ←監視下座れるが移れない→

活
動

０

５

０

整容

５

０

０

トイレ動作

１０

５

０

入浴

５

０

０

平地歩行

１５

車椅子操作が可能

１０←歩行器等 歩行：
→ ５

０

階段

１０

５

０

更衣

１０

５

０

排便管理

１０

５

０

排尿管理

１０

５

０

合計（0～１00 点）

車椅子：

点
理解

コミュニケーション
表出

短期目標

具体的アプローチ

評価

短期目標
退院先 （□自宅、□親族宅、□医療機関、□その他）
復職 （□現職復帰、□転職、□配置転換、□復職不可、□その他
）
復職時期：
経済状況：
参加
仕事内容：
社会参加（内容、頻度等）：
通勤方法：
家庭内役割：
余暇活動（内容、頻度等）：
社会活動：
趣味：
身長#1：（）cm、体重：（）kg、
摂取栄養量：（目標：kcal）
BMI#1：（）kg/m2 #1 身長測定が困難な場合は省略可 体重増加/減量：（目標：kg）
栄養補給方法（複数選択可）：□経口（□食事、□補助食品）
栄養補給方法（複数選択可）：□経管栄養、□静脈栄養（□末梢、□中心）□経口（□食事、□補助食品）
嚥下調整食の必要性：□経管栄養□無、□有（学会分類コード：）□静脈栄養（□末梢、□中心）
栄養
栄養状態： □問題なし、□低栄養、□低栄養リスク（※）□過栄養、□その他（） その他：
職業 （□無職、□病欠中、□休職中、□発症後退職、□退職予定）
職種・業種・仕事内容：【「問題なし」以外に該当した場合、以下も記入】

必要栄養量： （）kcal、たんぱく質（
総摂取栄養量#2（経口・経管・静脈全て含む）：（）kcal、たんぱく質（）g）g#2 入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可

抑うつ：
心理 障害の否認：
その他：
同居家族：
親族関係：
環境

家屋：
家屋周囲：
交通手段：
発病による家族の変化
社会生活：

第三
者の
不利

健康上の問題の発生：心理的問題の発生：

１ヵ月後の目標：

自宅改造□不要、□要：
福祉機器□不要、□要：社会保障サービス□不要、□身障手帳、□障害年金□その他：
介護保険サービス□不要、□要：退院後の主介護者□不要、□要：
家族構成の変化□不要、□要：家族内役割の変化□不要、□要：家族の社会活動変化□不要、□要：本人の希望：
家族の希望：

リハビリテーションの治療方針：

退院時の目標と見込み時期 ：退院後のリハビリテーション計画 （種類・頻度・期間）：

外泊訓練計画：

具体的アプローチ

退院後の社会参加の見込み：

本人・家族への説明：

年

説明者署名：

月日 説明を受けた人：本人、家族（） 署名：（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）
１． 日常生活自立度の欄については、「「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年１１月１８日 老健第１０２－２号）厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクＪ１，Ｊ２，Ａ１，Ａ２，Ｂ１，Ｂ２，Ｃ１又はＣ２に該当するものであること。
２． 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準の欄については、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成５年 10 月 26 日 老健第 135 号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又は Mに該当するものであること。
３． 活動の欄におけるＡＤＬの評価に関しては、Barthel Index に代えてＦＩＭを用いてもよい。
※ 回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は、「栄養」欄も必ず記入のこと（本計画書上段に管理栄養士の氏
名も記入）

別紙21

日常生活機能評価票
得

点

患者の状況
０点

１点

床上安静の指示なし

あり

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

できる

できない

寝返り

できる

何かにつかまれ
ばできる

起き上がり

できる

できない

座位保持

できる

支えがあれば
できる

できない

移乗

介助なし

一部介助

全介助

移動方法

２点

できない

介助を要しな 介助を要する移動（搬送を含む）
い移動

口腔清潔

介助なし

介助あり

食事摂取

介助なし

一部介助

全介助

衣服の着脱

介助なし

一部介助

全介助

他者への意思の伝達

できる

できる時と
できない時がある

できない

診療・療養上の指示が
通じる

はい

いいえ

危険行動

ない

ある

※
※

得点：０～１９点
得点が低いほど、生活自立度が高い。

合計得点

点

日常生活機能評価票

評価の手引き１．評価の対象は、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病棟に入院している患者とし、日常生活機能評価について、入院時と退院時又は転院時に評価を行うこと。ただし、産科患者、 15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者
及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（入院した日から起算して５日までに退院した患者に限る。）
は評価の対象としない。
２．評価対象時間は、０時から 24 時の 24 時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
３．評価は、院内研修を受けた者が行うこと。院内研修の指導者は、関係機関あるいは評価に習熟した者が行う指導者研修を概ね２年以内に受けていることが望ましい。
４．評価の判断は、項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
５．評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。
６．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
７．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
８．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
９．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果を評価すること。動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
10．ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「介助なし」とする。
11．日常生活機能評価に係る患者の状態については、看護職員、理学療法士等によって記録されていること。
１

床上安静の指示
項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する項目である 。『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されていないことである。
選択肢の判断基準「なし」
床上安静の指示がない場合をいう。
「あり」
床上安静の指示がある場合をいう。
判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的にでもベッドから離れることが許可されている指示は「床上安静の指示」とみなさない。
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビ
リテーション等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるた
め「あり」とする。

２

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
項目の定義『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていくことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め、「手」とは手関節から先と定める。座位、臥位等の体位は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位ではできなくても、臥位ではできる場合は、「できる」とする。
「できない」
評価時間帯を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げられない場合をいう。
判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。上肢の安静・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は「できない」とする。評価時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかった場合は、この行為を促して観察する。
３

寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。

判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
４

起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレー
ル等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
選択肢の判断基準

「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である
場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
５

座位保持
項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、患者自身の手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。

判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ 60 度以上を目安と
する。
６

移乗
項目の定義
移乗時の介助の状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具を使用する場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護職員等が介助を行っている場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「全介助」とする。
移乗が制限されていないにもかかわらず、看護職員等が移乗を行わなかった場合は「介助なし」とする。
７

移動方法
項目の定義
『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。
選択肢の判断基準｢介助を要しない移動｣
杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合、あるいは、杖、手すり、歩行器
等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む）」
搬送（車椅子、ストレッチャー等）を含み、介助によって移動する場合をいう。
判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるた
め、本人が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣とする。

８

口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、あるいは看護職員等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「介助あり」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
判断に際しての留意点

口腔内の清潔には 、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにもかかわらず、看護職員等による口腔清潔がされなかった場合は、「介助なし」とする。
９

食事摂取
項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場
合は、食事の動作を制限しているとはいえず、介助は発生しないため｢介助なし｣とする。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、
蓋をはずす等）が行われている場合をいう。患者の心身の状態等かの理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が行う、パンの袋切
り、食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。

１０ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱を看護職員等が介助する状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場

合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助はしていないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護職員等がすべて介助した場合も「全介助」とする。
判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１１ 他者への意思の伝達
項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー
等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」
患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、その内容や状況等によって、できる時とできない時がある場合をいう。例えば、家族には通じるが、看護職員等に通じない場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」
どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
１２ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。

判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診察・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１３ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における「危険行動」には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

別紙 23

栄養管理計画書
計画作成日

.

.

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
年

月

殿 （男・女）病日生（

担 当 医 師 名

歳）

入院日；

棟

担当管理栄養士名

入院時栄養状態に関するリスク

栄養状態の評価と課題

栄養管理計画目標

栄養補給に関する事項
栄養補給量・ｴﾈﾙｷﾞｰ

栄養補給方法kcal ・たんぱく質

・水分

・

・

・

g

□経口

□経腸栄養

□静脈栄養

嚥下調整食の必要性□なし□あり（学会分類コード：

）

食事内容
留意事項

栄養食事相談に関する事項
入院時栄養食事指導の必要性 □なし□あり（内容実施予定日：

月日

栄養食事相談の必要性□なし□あり（内容実施予定日：

月日

退院時の指導の必要性□なし□あり（内容実施予定日：

月日

備考

その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項

栄養状態の再評価の時期

実施予定日：

退院時及び終了時の総合的評価

月

日

別紙24

感染防止対策地域連携加算チェック項目表
評価基準

評価実施日：

A：適切に行われている、あるいは十分である
B：適切に行われているが改善が必要、あるいは十分ではない
C：不適切である、あるいは行われていない
X：判定不能(当該医療機関では実施の必要性がない項目、確認が行えない項目等)

年

月

日

評価対象医療機関名：

A．感染対策の組織
１．院内感染対策委員会

評価

コメント

評価

コメント

１）委員会が定期的に開催されている

２）病院長をはじめとする病院管理者が参加している

３）議事録が適切である

２．感染制御を実際に行う
１）専任の院内感染管理者を配置、感染防止に係る部門を設置している組織（ICT）※医師または看護師のうち２）感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師がいる
1人は専従であること
３）感染対策に5年以上の経験を有し，感染管理に関わる適切な研修を修了した専任看護師がいる

４）3年以上の勤務経験を有し、感染対策に関わる専任の薬剤師がいる

５）3年以上の勤務経験を有し、感染対策に関わる専任の検査技師がいる

B．ICT活動１．感染対策マニュアル

１）感染対策上必要な項目についてのマニュアルが整備されている

２）必要に応じて改定がなされている

２．教育

１）定期的に病院感染対策に関する講習会が開催されている

２）講習会に職員1名あたり年2回出席している

３）必要に応じて部署ごとの講習会や実習が行われている

４）全職員に対し院内感染について広報を行う手段がある

５）外部委託職員に教育を実施している（または適切に指導している）
３．サーベイランスとインターベンション

１）部署を決めて必要なサーベイランスが行われている

２）サーベイランスデータを各部署にフィードバックしている

３）サーベイランスのデータに基づいて必要な介入を行っている４）アウトブレイクに介入している

５）検査室データが疫学的に集積され，介入の目安が定められている

４．抗菌薬適正使用

１）抗菌薬の適正使用に関する監視･指導を行っている

２）抗MRSA薬の使用に関する監視･指導を行っている

３）抗菌薬の適正使用に関して病棟のラウンドを定期的に行っている
４）抗MRSA薬やカルバペネム系抗菌薬などの広域抗菌薬に対して使用制限や許可制を含めて使用状況を把握している

５．コンサルテーション

１）病院感染対策に関するコンサルテーションを日常的に行っている

２）コンサルテーションの結果が記録され、院内感染対策に活用されている

３）迅速にコンサルテーションを行うシステムが整っている

６．職業感染曝露の防止

１）職員のHBｓ抗体の有無を検査している

２）HB抗体陰性者にはワクチンを接種している

３）結核接触者検診にＱＦＴを活用している

４）麻疹，風疹，ムンプス，水痘に関する職員の抗体価を把握し，必要に応じてワクチン接種を勧奨している

５）針刺し、切創事例に対する対応，報告システムが整っている

６）安全装置付きの機材を導入している

７．ICTラウンド

１）定期的なICTラウンドを実施している

２）感染対策の実施状況についてチェックを行っている

３）病棟のみならず、外来、中央診療部門等にもラウンドを行っている

C．外 来
１．外来患者の感染隔離

評価
１）感染性の患者を早期に検出できる（ポスターなど）

２）感染性の患者に早期にマスクを着用させている

３）感染性の患者とそれ以外の患者を分けて診療できる

２．外来診察室

１）診察室に手洗いの設備がある

コメント

２）各診察室に擦式速乾性手指消毒薬がある

３）各診察室に聴診器などの医療器具の表面を消毒できるアルコール綿などがある

３．外来処置室

１）鋭利器材の廃棄容器が安全に管理されている（廃棄容器の蓋が開いていない、など）

２）鋭利器材の廃棄容器が処置を行う場所の近くに設置してある

３）検査検体が適切に保管してある

４．抗がん化学療法外来

１）薬剤の無菌調製が適切に実施されている

２）咳エチケットが確実に実施されている

３）患者および職員の手指衛生が適切に行われている

D．病 棟
１．病室

評価
１）部屋ごとに手洗い場がある

２）床や廊下に物品が放置されていない

３）必要なコホーティングが行われている

４）隔離個室の医療器具は専用化されている

５）隔離個室には必要なＰＰＥが準備されている

６）空調のメンテナンスが行われ、HEPA filterが定期的に交換されている

２．スタッフステーション

１）水道のシンク外周が擦拭され乾燥している

２）鋭利機材の廃棄容器が適切に管理されている

３）鋭利機材の廃棄容器が必要な場所に設置されている

４）臨床検体の保存場所が整備されている

３．処置室

１）清潔区域と不潔区域を区別している

２）滅菌機材が適切に保管され，使用期限のチェックが行われている３）包交車が清潔と不潔のゾーニングがなされている

４）包交車に不要な滅菌機材が積まれていない

コメント

４．薬剤の管理

１）清潔な状況下で輸液調整が実施されている

２）希釈調製したヘパリン液は室温に放置されていない

３）薬品保管庫の中が整理されている

４）薬剤の使用期限のチェックが行われている

５）薬剤開封後の使用期限の施設内基準を定めている

６）保冷庫の温度管理が適切になされている

E．ICU
１．着衣および環境

評価

コメント

評価

コメント

評価

コメント

１）入室時に手指衛生を実施している

２）処置者は半そでの着衣である

３）処置者は腕時計をはずしている

４）ベッド間隔に十分なスペースがある

５）手洗いや速乾式手指消毒薬が適切に配置されている

F．標準予防策
１．手洗い

１）職員の手指消毒が適切である

２）職員の手洗いの方法が適切である

３）手袋を着用する前後で手洗いを行っている

４）手指消毒実施の向上のための教育を継続的に行っている

２．手袋

１）手袋を適切に使用している

２）手袋を使用した後、廃棄する場所が近くにある

３．個人防護具(PPE)１）必要なときにすぐ使えるように個人防護具（PPE)が整っている２）マスク、ゴーグル、フェイスシールド、キャップ、ガウンなどのPPEの使用基準、方法を職員が理解している

３）個人防護具(PPE)の着脱方法を教育している

G．感染経路別予防策
１．空気感染予防策

１）結核発症時の対応マニュアルが整備されている*

２）陰圧個室が整備されている

３）麻疹発症時の対応マニュアルが整備されている*

４）水痘発生時の対応マニュアルが整備されている*

５）N95マスクが常備してある

２．飛沫感染予防対策

１）インフルエンザ発症時の対応マニュアルが整備されている*

２）風疹発症時の対応マニュアルが整備されている*

３）流行性耳下腺炎発症時の対応マニュアルが整備されている*

４）可能ならば個室隔離としている

５）個室隔離が困難な場合、コホーティングしている

６）ベッド間隔が１メートル以上取られている

７）サージカルマスクの着用が入室前に可能である

８）飛沫感染対策が必要な患者であることが職員に周知されている

３．接触感染予防策

１）MRSAが検出された場合の対応マニュアルが整備されている*

２）手袋が適切に使用されている

３）必要なPPEが病室ごとに用意されている

４）処置時にはディスポのエプロンを用いている

５）処置時必要な場合はマスクを着用している

６）必要な場合には保菌者のスクリーニングを行っている

７）シーツやリネン類の処理が適切である＊マニュアルの評価項目：連絡体制。感受性者サーベイランスの期間、範囲が明瞭である。ワクチンやγ‐グロブリンの接種対象者が明確である。
消毒薬の選択と実施方法、接触感受性職員の就業制限が規定してある、などを確認する

H．術後創感染予防

評価1）除毛は術直前に行っている

２）周術期抗菌薬がマニュアルで規定されている

コメント３）必要な場合，抗菌薬の術中追加投与が行われている

４）バンコマイシンをルーチンに使用していない（または使用基準がある）

I．医療器材の管理
１．尿道カテーテル

評価

コメント

評価

コメント

１）集尿バッグが膀胱より低い位置にあり、かつ床についていない

２）閉塞や感染がなければ、留置カテーテルは定期的に交換しない

３）集尿バッグの尿の廃棄は、排尿口と集尿器を接触させない

４）尿の廃棄後は患者毎に未滅菌手袋を交換している

５）日常的に膀胱洗浄を施行していない

６）膀胱洗浄の際に抗菌薬や消毒薬をルーチンに局所に用いることはな
い

２．人工呼吸器

１）加湿器には滅菌水を使用している

２）気管内吸引チューブはディスポのシングルユース又は閉鎖式である

３）定期的に口腔内清拭を行っている

３．血管内留置カテーテル １）中心静脈カテーテル管理についてのマニュアルがある

２）中心静脈カテーテルの挿入はマキシマルバリアプリコーション（滅菌手袋、滅菌ガウン、マスク、帽子、大きな覆布）が行われている
３）高カロリー輸液製剤への薬剤の混入はクリーンベンチ内で行っている
４）輸液ラインやカテーテルの接続部の消毒には消毒用エタノールを用いている

５）ラインを確保した日付が確実に記載されている

６）ライン刺入部やカテ走行部の皮膚が観察できる状態で固定されている
７）末梢動脈血圧モニタリングにはディスポーザブルセットを使用している

J．洗浄・消毒・滅菌
１．医療器具１）病棟での一次洗浄、一次消毒が廃止されている（計画がある）

２）生物学的滅菌保証・化学的滅菌保証が適切に行われている

３）消毒薬の希釈方法、保存、交換が適切である

４）乾燥が適切に行われている

２．内視鏡

１）内視鏡洗浄・管理が中央化されている（計画がある）

２）専任の内視鏡検査技師もしくは看護師が配置されている

３）用手洗浄が適切に行われている

４）管腔を有する内視鏡は消毒ごとにアルコールフラッシュを行っている

５）消毒薬のバリデーションが定期的に行われている

６）自動洗浄・消毒機の管理責任者がいる

７）自動洗浄・消毒機の液の交換が記録されている

８）自動洗浄・消毒機のメインテナンスの期日が記録されている

９）内視鏡の保管が適切である

１０）内視鏡の表面に損傷がない

K．医療廃棄物

評価

コメント

評価

コメント

１）廃棄物の分別、梱包、表示が適切である

２）感染性廃棄物の収納袋に適切なバイオハザードマークが付いている

３）最終保管場所が整備されている

４）廃棄物の処理過程が適切である

L．微生物検査室
１．設備・機器1）安全キャビネット（クラスⅡ以上）を備えている

２）安全キャビネットは定期点検（HEPAフィルターのチェック・交換等）が行われている

３）菌株保存庫（冷凍庫等）は、カギを掛けている

４）検査材料の一時保管場所が定められている

２．検査業務１）安全対策マニュアル等が整備されている

２）業務内容によりN95マスク、手袋、専用ガウン等を着用している

３）抗酸菌検査、検体分離等は安全キャビネット内で行っている

４）遠心操作は、安全装置付き遠心機を使用している

５）感染性検査材料用輸送容器が準備されている

６）廃棄容器にバイオハザードマークが表示されている

７）感染防止のための手洗い対策が適正である

８）感染性廃棄物が適正に処理されている

９）関係者以外の立ち入りを制限している

評価実施医療機関名：(評価責任者名：[記載上の注意]
1) チェック項目について、当該医療機関の実情に合わせて適宜増減しても差し支えない。
2) 評価を受ける医療機関は、当日までに根拠となる書類等を準備しておくこと。
3) 評価を実施する医療機関は、コメント欄で内容を説明すること。特にB、Ｃ判定については、その理由を説明すること。
4) 評価を実施した医療機関は、できるだけ早期に本チェック項目表を完成させ、報告書として評価を受けた医療機関へ送付すること。また、評価を実施した
医療機関は、報告書の写しを保管しておくこと。

別添７

基本診療料の施設基準等に係る届出書

保険医療機関コード
又は保険薬局コード

届 出 番 号

連絡先
担 当 者 氏 名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］ の施設基準に係る届出□

当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□

当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□

当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□

当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機
関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名

殿

備考１ ［
］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。
２ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
３ 届出書は、１通提出のこと。

印

別添７の２

基本診療料の施設基準等に係る届出書
連 絡先
担 当 者 氏 名：
電 話 番 号：

保険医療機関コード
又は保険薬局コード（届出事項）□

機能強化加算（※機能強化第号）□

救急医療管理加算（※救急医療第号）□

せん妄ハイリスク患者ケア加算（※せん妄ケア第号）□

当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□

当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□

当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□

当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記のすべてに適合し、施設基準を満たしているので、届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名

殿

備考１ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
２ ※は記載する必要がないこと。
３ 届出書は、１通提出のこと。

印

（参考）
※

本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

第1の2 機能強化加算

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

□

□

年

月

□

（別添７の２）

2 時間外対応加算

□

□

年

月

□

様式2

2の3 地域包括診療加算

□

□

年

月

□

様式2の3

2の6 オンライン診療料

□

□

年

月

□

様式2の5

□

□

年

月

□

様式2の6,2の8

3 地域歯科診療支援病院歯科初診料

□

□

年

月

□

様式2の8,3

4 歯科外来診療環境体制加算

□

□

年

月

□

様式4

4の2 歯科診療特別対応連携加算

□

□

年

月

□

様式4の2

5 一般病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 療養病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 結核病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 精神病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～115 特定機能病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 専門病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 障害者施設等入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11,19

5 有床診療所入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

5 有床診療所療養病床入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

第1 総合入院体制加算

□

□

年

月

□

様式10,13,13の2

2の2 救急医療管理加算

□

□

年

月

□

（別添７の２）3 超急性期脳卒中加算

□

□

年

月

□

様式15

4 診療録管理体制加算

□

□

年

月

□

様式17

4の2 医師事務作業補助体制加算

□

□

年

月

□

様式13の4,18,18の2

4の3 急性期看護補助体制加算

□

□

年

月

□

様式8,9,13の3,18の3

4の4 看護職員夜間配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

□

□

年

月

□

様式9,19,20

6の2 看護配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9

7 看護補助加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

9 療養環境加算

□

□

年

月

□

様式22

10 重症者等療養環境特別加算

□

□

年

月

□

様式23,23の2

11 療養病棟療養環境加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

11の2 療養病棟療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

2の7

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準

5 特殊疾患入院施設管理加算

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

12 診療所療養病床療養環境加算

□

□

年

月

□

様式25

12の2 診療所療養病床療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式25

12の3 無菌治療室管理加算

□

□

年

月

□

様式26の214 緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式27

14の2 有床診療所緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式27の215 精神科応急入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,20,28

16 精神病棟入院時医学管理加算

□

□

年

月

□

様式29

16の2 精神科地域移行実施加算

□

□

年

月

□

様式30

16の3 精神科身体合併症管理加算

□

□

年

月

□

様式31

17 精神科リエゾンチーム加算

□

□

年

月

□

様式32

17の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の317の4 摂食障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の419 栄養サポートチーム加算

□

□

年

月

□

様式34

20 医療安全対策加算

□

□

年

月

□

様式35,35の421 感染防止対策加算

□

□

年

月

□

様式35の2,35の3

21 抗菌薬適正使用支援加算

□

□

年

月

□

様式35の521の2 患者サポート体制充実加算

□

□

年

月

□

様式36

□

□

年

月

□

様式37,37の2

22の2 ハイリスク妊娠管理加算

□

□

年

月

□

様式38

23 ハイリスク分娩管理加算

□

□

年

月

□

様式38

24の5 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

□

□

年

月

□

様式39の324の6 精神科救急搬送患者地域連携受入加算

□

□

年

月

□

様式39の326 呼吸ケアチーム加算

□

□

年

月

□

様式40の226の2 後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

様式40の326の3 病棟薬剤業務実施加算

□

□

年

月

□

様式40の426の4 データ提出加算

□

□

年

月

□

様式40の5,40の7,40の8

26の5 入退院支援加算

□

□

年

月

□

様式40の9(特掲別添2)様式12,12の2

26の6 認知症ケア加算

□

□

年

月

□

様式40の10,40の11

□

□

年

月

□

（別添７の２）26の7 精神疾患診療体制加算

□

□

年

月

□

様式40の1226の8 精神科急性期医師配置加算

□

□

年

月

□

様式40の13,53

26の9 排尿自立支援加算

□

□

年

月

□

様式40の1426の10 地域医療体制確保加算

□

□

年

月

□

様式40の15,40の16

27 地域歯科診療支援病院入院加算

□

□

年

月

□

様式41

第1 救命救急入院料

□

□

年

月

□

様式20,42,43

2 特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42,42の3,42の4,43

3 ハイケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,4422 褥瘡ハイリスク患者ケア加算

26の6の2 せん妄ハイリスク患者ケア加算

施設基
準通知

名

称

4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

今回
届出

算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない

既届出

□

□

年

月

□

様式10,20,45

□

□

年

月

□

様式20,43,43の2,48

5 新生児特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

6 総合周産期特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

7 新生児治療回復室入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2,45の2

8 一類感染症患者入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式8,9.46

9 特殊疾患入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,20,47

10 小児入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,48～48の3

11 回復期リハビリテーション病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,49～49の7(49の4を除く｡)

12 地域包括ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3,20,50～50の313 特殊疾患病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

14 緩和ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,52,52の2

15 精神科救急入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,13の3,20,53,54,(特掲別添2)様式48

16 精神科急性期治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,53

16の2 精神科救急・合併症入院料

□

□

年

月

□

様式9,13の3,20,53,55(特掲別添2)様式48

16の3 児童・思春期精神科入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,57

17 精神療養病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,55の2,55の3

19 認知症治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,56,(特掲別添2)様式48

20 特定一般病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,50～50の3,57の2,57の3,(特掲別添2)様式10

21 地域移行機能強化病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,57の4

短期滞在手術等基本料１

□

□

年

月

□

様式58

短期滞在手術等基本料２

□

□

年

月

□

様式58

4の2 小児特定集中治療室管理料※様式1,2の2,5の2,9の2,9の3,9の4,10の4,13の4,14,14の2,16,21,26,32の2,33,39,
39の2,40,53の2は欠番

様式２

時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出※該当するものに○

２

標榜診療科

３

当該診療所の・時間外対応加算１・時間外対応加算２

・時間外対応加算３

対応医師の氏名４

当該診療所の標榜
診療時間
医師の携帯・自宅電話へ転送

５

あらかじめ患者に留守録による応答後、速やかにコールバック

伝えてある電話に応答できない場合の体制

その他※ 該 当 す る も の に ○（ 複 数 可 ）

６

他の医療機関との
連携 ※

７

連携
医療
機関
名

患者への周知方法（電話番号、連携医療機関等）

８

備考※ 【他の医療機関との連携について】
時間外対応加算１又は時間外対応加算２の届出をする場合やむを得ない事情により、当該医療機関で対応ができない場合には、十分な情報提供の上で連携医療機関において対応する。
時間外対応加算３の届出をする場合
輪番により連携する医療機関数は３以下とする。
（注 ）具 体的 な内 容に つい ては 「８ 備考 」欄 に記 載 のこ と（ 連携 体制 、診 療情 報の 共有 方法 、連 携医 療機 関にお ける 対応 体制 等） 。

様式２の３

地域包括診療加算に係る届出書
地域包括診療加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
①

診療所名

②

研修を修了した医師の氏名③

健康相談を実施している旨を院内掲示している④

院外処方を行う場合の連携薬局名⑤

敷地内が禁煙であること□⑥

介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示している□

要介護認定に係る主治医意見書を作成している□■下記のいずれか一つを満たす-

居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等の提供□

地域ケア会議に年１回以上出席□

居宅介護支援事業所の指定□⑥-2 介護保険による通所リハビリテーション等の提供

⑦

□

□

介護サービス事業所の併設□

介護認定審査会に参加□

主治医意見書に関する研修会を受講□

医師が介護支援専門員の資格を有している□■下記のいずれか一つを満たす-

時間外対応加算１又は２の届出を行っていること□

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師であること。

□

退院時共同指導料１に規定する在宅療養支援診療所であること□

地域包括診療加算１に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の往診等の体制を確保している□⑧
連携医療機関名⑨

直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、在宅患者訪問診療料(Ⅱ) （注１のイの場合に限る。）又は人

往診料を算定した患者の数の合計
直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施⑨-2 した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合％

地域包括診療加算２に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）⑩

在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の連絡体制を確保している□[記載上の注意]
１．研修受講した修了証の写しを添付すること。
２．⑤について、建造物の一部分が保険医療機関の場合、当該保険医療機関が保有又は借用している部分が禁煙であることで満たす。
３．⑥-2 について、確認できる資料の写しを添付のこと。
４．⑦について、確認できる資料の写しを添付のこと。
５．届出する地域包括診療加算の区分に従い、⑧及び⑨又は⑩のいずれかを選択して記入すること。
６．本届出は、２年以内に再度届け出ることとし、届出の際には、直近の研修の修了証の写しを添付すること。

様式２の４妥結率等に係る報告書
報告年月日：

年

月

日

１．妥結率
当該保険医療機関において購入された医療用医薬品の薬価総額（①）
円
卸売販売業者と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（②）
円
妥結率（②／①）％％

２．単品単価契約率
卸売販売業者と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（②の再掲）
円
単品単価契約に基づき取引価格が定められた医療用医薬品の薬価
総額（③）

円

単品単価契約率（③／②）％％

３．一律値引き契約の状況（１）一律値引き契約の該当の有無
☐ 有

☐ 無

（２）
（１）で有とした場合、当該契約における値引き率を取引卸売販売業者ごとに報告すること。
取引卸売販売業者名

値引き率（税込み）
％
％
％
％
％
％
％
％

［記載上の注意］
１ 医療用医薬品とは、薬価基準に収載されている医療用医薬品をいう。
２ 薬価総額とは、各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したものをいう。
３

規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。
４

単品単価契約とは、品目ごとに医療用医薬品の価値を踏まえて価格を決定した契約をいう。

５

一律値引き契約とは、卸売販売業者と当該保険医療機関との間で取引価格が定められた医療用医薬品のうち、一定割合以上の医療用医薬品について総価額で交渉し、総価額に見合うよう当該医療用医薬品の単価を同一の割合で値引きすることを合意した契約をいう。この場
合、一定割合以上としては、５割以上とし、全ての医療用医薬品が一律値引きにより価格決定した場合を含むものとする。

６

値引き率とは、薬価と取引価格（税込み）との差を薬価で除し、これに 100 を乗じて得た率をいう。

７ １．から３．までの報告については、報告年度の当年４月１日から９月 30 日の実績を報告
年度の 10 月１日から 11 月末までに報告すること。報告しない場合は、特定妥結率初診料、特定妥結率再診料及び特定妥結率外来診療料により算定されることに留意すること。

様式２の５
オンライン診療料に係る届出書添付書類

１ 診療体制等
要件

該当

(１)

厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有していること。

□(２)

１月当たりの次に掲げるものの算定回数の合計に占める、
オンライン診療料の算定回数の割合が１割以下であること。

①②

再診料（注９による場合は除く）
外来診療料

③
④
⑤

オンライン診療料
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）
在宅患者訪問診療料（Ⅱ）□

２ 医師の配置状況
配置医師の氏名経験等□

脳神経外科又は脳神経内科の経験年数□

頭痛患者に対する情報通信機器を用いた診療に係る研修の受講（）年□［記載上の注意］
１ 「２」については頭痛患者に対して情報通信機器を用いた診療を行う場合に限り記入する。また、当該診療に係る研修を受講した医師を配置する場合は、受講を確認できる文書を添付する。
２ □には適合する場合「✓」を記入すること。

様式２の６

歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
１ 当該保険医療機関の滅菌の体制について
概要１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制

２．中央滅菌部門において滅菌（病院の場合に限る）（該当する番号に○）３．外部の業者において滅菌（業者名：）１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器届出番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌器の使用回数

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上

２ 当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数※

要１．１０人未満

２．１０人以上２０人未満（歯科訪問診療の患者

３．２０人以上３０人未満

４．３０人以上４０人未満を含む）

５．４０人以上５０人未満

６．５０人以上

新規開設のため、実績がない場合は省略して差し支えない。この場合において、翌年度の７月に当該様式により実績について届出すること。

３ 当該保険医療機関の保有する機器について
機器名

概

歯科用ハンドピース（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数
※

要

保有数

本

保有数

台

歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称である機器の保有数の合計を記載する
こと。歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアング
ルハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース

４ 常勤歯科医師の院内感染防止対策に関する研修の受講歴等
受講者名

研修名

（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

当該研修会の主催者※4 年以内の受講を確認できる文書を添付すること。
※研修の修了証等により内容を確認できる場合は受講者名以外の記載を省略して差し支えない。
［記入上の注意］○

当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式２の７

歯科点数表の初診料の注１の施設基準に係る報告書（７月報告）
１ 当該保険医療機関の平均患者数及び滅菌体制の実績（該当する番号に○）
概 要
１日平均患者数

１．10 人未満

２．10 人以上 20 人未満（届出前３ヶ月間）

３．20 人以上 30 人未満 ４．30 人以上 40 人未満
５．40 人以上 50 人未満 ６．50 人以上

滅菌体制

１．診療室内に設置した滅菌器を使用（該当する番号に○）２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名： ）「１．診療室内に設置した滅菌器を使用」に該当する場合は以下について記載
滅菌の体制について

１．１日１回

２．１日２回（１日あたりの滅菌

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上の実施回数）
２ 当該保険医療機関に設置されている歯科用ハンドピース・ユニットの保有状況
機器名

概 要

歯科用ハンドピース

保有数（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

保有数※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記載すること。歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングル
ハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース

３

常勤歯科医師の院内感染防止対策に関する研修の受講歴等（4 年以内の受講について記入すること）
受講者名

研修名（常勤歯科医師名）

（テーマ）

４

受講年月日

当該研修会の主催者

当該保険医療機関における院内研修の実施状況（該当する□に「✓」を記入）□ 受講すべき職員がいない（雇用している職員がいない場合を含む）□ 職員に対する院内研修を実施した（実施内容等を下表に記入。複数選択可。
）
方法□院内研修を実施

内容□標準予防策□環境整備□医療機器の洗浄・消毒・滅菌□手指衛生□職業感染防止□感染廃棄物の処理□その他（□院外研修を受講）

様式２の８

院内感染防止対策の研修に係る届出書添付書類○ 常勤歯科医師名と院内感染防止対策に関する研修の受講歴等
受講者名
研修名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者（常勤歯科医師名）※４年以内の受講を確認できる文書を添付すること。
※研修の修了証等により内容を確認できる場合は受講者名以外の記載を省略して差し支えない。
※届出を行った日の属する月の翌月から起算して４年が経過するまでに当該様式を用いて再度の届出を行うこと。

様式３
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書
１ 常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数
常勤歯科医師数
年

月

看護職員数

歯科衛生士数名

名

名

２ 次の（１）～（５）のうち、該当するものに記入すること。
（１） 紹介率
年・月
年

初診の患者

文書により紹介されの数①た患者の数②

月

名

紹介率（＝②／①×100）％名％（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
区分

歯科点数表
区分

件 数

J０１３の４
J０１６
J０１８
J０３１
J０３２
J０３５
J０３６

件
件
件
件
件
件
件

歯科点数表
区分

件 数

J０３９
J０４２
J０４３
J０６６
J０６８
J０６９
J０７０

件
件
件
件
件
件
件

件
件 数

J０７２
J０７２－２
J０７５
J０７６
J０８７

件
件
件
件
件

（３）別の保険医療機関において基本診療料に係る歯科診療特別対応加算及び歯科訪問診療料を算定している患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数
年

月 ～ 年 月歯科診療特別対応加算
歯科訪問診療料

名

名
月平均

名

（４）基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の数
年

月 ～

年 月

名

月平均

名

（５）周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）
、周術期等口腔機能管理料（Ⅱ）又は周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）のいずれかを算定した患者の数
年

月 ～

年 月

名

月平均

名

３ 院内感染防止対策の状況（１）当該保険医療機関の滅菌の体制について
概要１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制（該当する番号に○）２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：）１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器認証番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌の実施回数

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上（２）当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数

要１．10 人未満

２．10 人以上 20 人未満

３．20 人以上 30 人未満

４．30 人以上 40 人未満

５．40 人以上 50 人未満

６．50 人以上（３）当該保険医療機関の保有する機器について
機器名

概

歯科用ハンドピース（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

要

保有数
保有数

※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の医療機器の保有数の合計を記載すること。
（歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングルハン
ドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース）

４

常勤歯科医師の院内感染防止対策に関する研修の受講歴等
受講者名

研修名

（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

当該研修会の主催者【記載上の注意】
１．
「２の（１）」については、届出前１か月間の数値を用いること。
２．
「２の（２）」については、届出前１年間の数値を用いること。
３．
「２の（３）、（４）及び（５）並びに３の（２）」については、届出前３か月間の数値を用いること。
４．
「２の（１）、（２）、（３）又は（４）」に該当する場合は常勤歯科医師数２名以上、「２の（５）」に該当する場合は、常勤歯科医師数１名以上であること。
５．
「３の（２）」について、実績がない場合は省略して差し支えない。この場合において、翌年度の７月に当該様式により実績について報告すること。
６．４については、４年以内の受講を確認できる文書を添付すること。また、研修の修了証等により内容を確認できる場合は受講者名以外の記載を省略して差し支えない。

様式４

歯科外来診療環境体制加算１
歯科外来診療環境体制加算２の施設基準に係る届出書添付書類

届出を行う施設基準（該当するものに○を付けること）
歯科外来診療環境体制加算１（１から４までの項目について記載）
歯科外来診療環境体制加算２（全ての項目を記載）
１ 常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名（常勤歯科医師名）※

講習名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者

研修の受講を確認できる文書を添付すること。

２ 歯科医師、歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
歯科医師氏名 （常勤・非常勤）
歯科衛生士氏名 （常勤・非常勤）
1．
（常勤・非常勤） 1．
（常勤・非常勤）
2．
（常勤・非常勤） 2．
（常勤・非常勤）

３ 当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
自動体外式除細動器（AED）

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
その他

４ 緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称：所
在地：
開 設 者 名 ：担 当 医 名 ：連 絡 方 法 ：搬 送 方 法 ：５ 医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制
地域歯科診療支援病院歯科初診料
受理番号：（病初診）
安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
委員会の開催回数
回／月
委員会の構成メンバー
安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況
年回
研修の主な内容等

様式４の２

歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書
1 次の（１）、（２）のうち、該当するものに○をつけ、記載すること。
（１）地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている
保険医療機関
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施

年

設基準の届出年月日

月日（２）歯科診療所である保険医療機関
基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の数
届出前３か月間年

月～

年

名 （月平均月名）

２ 当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)酸素
救急蘇生キット３

別の医科診療の保険医療機関（医科併設の保険医療機関にあっては医科診
療科）との連絡調整を担当する者
氏名

職種等

氏名

４ 緊急時の連絡・対応方法

５ 緊急時の連携する医科診療の保険医療機関
① 名
② 所

称
在

地

③ 開 設 者 氏 名④ 担 当 医 師 名⑤ 調整担当者名
⑥ 連

絡 方

法

（注）医科併設の保険医療機関は④から⑥のみを記入すること。

職種等

様式５

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
下記について、適合する場合は□に「✓」し、内容を記載すること。
□

当該保険医療機関において、別添６の別紙２及び別紙２の２を参考として入院診療計画を策定し、入院患者に対して説明を行っている。

□

当該保険医療機関において、院内感染防止対策が行われ、院内感染防止対策委員会設置要綱、委員会議事録を作成している。
①院内感染防止対策委員会の活動状況
開催回数

回／月

委員会の構成メンバー②水道・消毒液の設置状況
病室数

室

水道の設置病室数（再掲）

室

消毒液の設置病室数（再掲）

室

消毒液の種類「成分名」

・室※成分ごとに記載のこと

・室③感染情報レポートの作成・活用状況
作成回数

回／週

活用状況

□

当該保険医療機関において、医療安全管理体制が整備され、安全管理の体制確保のための委員会設置要綱、委員会議事録を作成している。
①安全管理のための指針の整備状況
指針の主な内容②安全管理の体制確保を目的とした医療事故等の院内報告制度の整備状況③安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
開催回数

回／月

委員会の構成メンバー④安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況
研修の主な内容等

年回

□

当該保険医療機関において、褥瘡対策が行われ、別添６の別紙３を参考として「褥瘡対策に関する診療計画書」を作成している。
(１)褥瘡対策チームの活動状況
従事者

専任の医師名専任の看護職員名

活動状況（施設内での指導状況等）(２)褥瘡対策の実施状況（届出前の 1 ヶ月の実績・状況）①

褥瘡に関する危険因子の評価を実施した患者数人②①のうち、褥瘡に関する危険因子を有す、或いは人

既に褥瘡を有していた患者数③

褥瘡に関する診療計画を作成した患者数人④

体圧分散マットレス等に関する体制の整備状況□

当該保険医療機関において、栄養管理体制が整備されている。
（病院に限る）
栄養管理を担当する常勤の管理栄養士
氏 名

勤

務 時 間

備

栄養管理を担当する常勤の管理栄養士が配置されていない場合
非常勤の管理栄養士の有無（どちらかに〇）常勤の栄養士の有無（どちらかに〇）

有

無

有

無

考

様式５の３

栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
保険医療機関名
郵便番号
住所１

常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった日
年

２

月

日

常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった理由(1) 離職のため(2) 出産、育児、介護に伴う長期休暇のため
(3)

３

その他（

）

非常勤の管理栄養士の有無（どちらかに○）
有４

無３か月以内に常勤の管理栄養士が確保できる見通し（どちらかに○）
有５

無常勤の管理栄養士の確保が困難な理由（最も該当するもの一つに○）(1) 求人を行っているが応募がないため(2) 人件費の確保が困難なため(3) 離職が多いため(4) その他（［記載上の注意］
様式６を添付すること。

）

様式５の４

褥瘡対策に係る報告書

褥瘡対策の実施状況（報告月の前月の初日における実績・状況）① 入院患者数（報告月の前月の初日の入院患者数）名② ①のうち、ｄ１以上の褥瘡を有していた患者数（褥瘡保有者数）名③ ②のうち、入院時に既に褥瘡を有していた患者数（入院時褥瘡保有者数）名④ ②のうち、入院中に新たに褥瘡が発生した患者数名⑤ 体圧分散マットレス等に関する体制の整備状況⑥ 褥瘡の重症度

入院時の褥瘡（③の患者の 院内発生した褥瘡（④の患者の入院時の状況）発見時の状況）

ｄ１

名

名

ｄ２

名

名

Ｄ３

名

名

Ｄ４

名

名

Ｄ５

名

名

ＤＵ

名

名

［記載上の注意］
１．①については、報告月の前月の初日の入院患者数を記入する（当該日の入院または入院予定患者は含めないが、当該日の退院または退院予定患者は含める。
）。
２．②については、①の患者のうち、DESIGN-R 分類ｄ１以上を有する患者数を記入す
る（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数える。）。
３．③については、②の患者のうち、入院時に、DESIGN-R 分類ｄ１以上を有する患者数を記載する（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者数１名として数える。
）。
４．④については、②の褥瘡保有者数から③の入院時褥瘡保有者数を減じた数を記入する。
５．⑥については、③の入院時褥瘡保有者について、入院時の褥瘡の重症度、④の入院中に新たに褥瘡が発生した患者について、発見時の重症度を記入する。

様式５の５

ADL 維持向上等体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．入院基本料、職員（□には、適合する場合「✓」を記入のこと）□ 急性期一般入院基本料 （□ 急性期一般入院料１・□ 急性期一般入院料２・ □ 急性期
一般入院料３・ □ 急性期一般入院料４・ □ 急性期一般入院料５・ □急性期一般入院料６・ □急性期一般入院料７）□ ７対１入院基本料 （□ 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）・□ 専門病院入院基本料）□１０対１入院基本料
職種
医師□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士（□ 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）・□ 専門病院入院基本料）
氏名

勤務時間 専従・専任
時間
時間

□専従
□専任

時間

□専従
□専任

時間

□専従
□専任

時間

□専従
□専任

時間

□専従
□専任

経験年数
研修受講
年
□

２．入院患者の構成
算出期間 （直近１年間）（
年 月 日～
年
当該病棟の新規入院患者数①①のうち、６５歳以上の患者数②①のうち、循環器系、新生物、消化器系、運動器系若しくは呼吸器系の疾患の患者数③②／① （８割以上）④③／① （６割以上）⑤※④、⑤いずれかの要件を満たしていればよく、両方記載する必要はない

月

日）
名
名
名
％
％

３．アウトカム評価
１）患者のＡＤＬ
算出期間 （直近１年間もしくは３月間）

（

年

月

日～

当該病棟を退院又は転棟した患者数（死亡退院を除く） ⑥⑥のうち、退院又は転棟時における ADL が入院時等と比較して低下した患者数⑦⑦／⑥ （３％未満）⑧
２）褥瘡の院内発生率
調査日（届出時の直近月の初日）の当該病棟の入院患者数（調査日の入院又は予定入院患者は含まず、退院又は退院予定の患者は含める）⑨
調査日に褥瘡（DESIGN－R 分類 d２以上）を保有する患者のうち、入院時既に褥瘡保有が記録された患者を除いた患者数 ⑩

年

月

日）
名
名
％

名

名

⑩／⑨ （２．５％未満）⑪％※⑨の入院患者数が 80 人以下の場合は、⑩が 2 人以下であること。この場合、⑪は記載する必要はない。
※⑧及び⑪（⑨の入院患者数が 80 人以下の場合は⑩）いずれの要件も満たす必要がある。
４. 疾患別リハビリテーション又はがん患者リハビリテーション料の届出適合する場合は、□に「✓」を記入すること。
□ 疾患別リハビリテーション料を届け出ている。
□ がん患者リハビリテーション料を届け出ている。

[記載上の注意]
１．医師、理学療法士等は当該保険医療機関に常勤配置であること。理学療法士等について、病棟に専従配置又は専任で配置するものについては該当する□に「✓」を記入のこと。なお、専従及び専任のいずれでもなくとも、当該病棟で６時間以上勤務したことをもって本加算を算定しようとする理学療法士等（上限５名）全員について記入すること。
２．勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３．入院患者の構成における③の疾患は、ICD-10（平成 27 年総務省告示第 35 号（統計法第 28 条及び附則第３条の規定に基づき、疾病、傷害及び死因に関する分類の名称及び分類表を定める件）の「３」の「（１） 疾病、傷害及び死因の統計分類基本分類表」に規定する分類をいう）を参考にすること。
４．ＡＤＬ評価の算出期間は直近１年間であるが、新規届出をする場合は、直近３月間の実績が施設基準を満たす場合、届出することができる。なお、施設基準を満たさなくなったため所定点数を加算できなくなった後、再度届出を行う場合については新規に届出をする場合には該当しない。

５．届出以降は、別添７の様式５の４に基づき、院内で発生した DESIGN-R 分類 d２以上の褥瘡を保有している入院患者の割合を調査すること。
６．医師はリハビリテーションに係る研修を受講した修了証の写しを添付すること。

様式５の６

療養病棟入院基本料における「適切な意思決定支援に関する指針」
及び「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」の施設基準に係る届出書添付書類

１．
「適切な意思決定支援に関する指針」を定めている場合は、□に、
「✓」を
記入のこと

□

適切な意思決定支援に関する指針を保険医療機関として定めている。

２．
「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」を定めている場合は、□に、「✓」を記入のこと□

中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針を保険医療機関として定めている。

[記載上の留意事項]
当該指針に関する資料の添付は不要である。

様式６

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類□

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全対策、褥瘡対策及び栄養管理体制について、「基本診療料の施設基準等」の第四の基準に適合していること。
（ 適 合 す る 場 合 は 、 □ に 「 ﾚ」 を 記 入 す る こ と 。 ）

該
当
に
〇

今回の届出

届出

病棟数

病床数

入院患者数

区分

入院基本料等
病棟数

病床数

院日数
届出時

１日平均
入院患者数

総病床数
一般病棟入院基本料
一般病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
一般病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
一般病棟入院基本料（特別入院基本料）
療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料（ 注 11に 係 る 届 出 ）療養病棟入院基本料（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
結核病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
結核病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
結核病棟入院基本料（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料（重症患者割合特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
精神病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
精神病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
精神病棟入院基本料（特別入院基本料）
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料

平均在

障害者施設等入院基本料
障害者施設等入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
救命救急入院料
特定集中治療室管理料
ハイケアユニット入院医療管理料
脳卒中ｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料
小児特定集中治療室管理料
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中

母体・胎児治療室管理料

新生児

新生児治療回復室入院医療管理料
一類感染症患者入院医療管理料
特殊疾患入院医療管理料（再掲）
小児入院医療管理料（５は再掲）

回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料
地域包括ケア病棟入 病棟入院料
院料

病棟入院料（注９に係る届出）入院医療管理料

特殊疾患病棟入院料
緩和ケア病棟入院料
精神科救急入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
児童・思春期精神科入院医療管理料
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料
特定一般病棟入院料
地域移行機能強化病棟入院料※１日平均入院患者数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

※平均在院日数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

※１つの特定入院料について、複数の届出を行う場合には、全て別に記載すること。

[記 載 上 の 注 意 ]１

今回の届出に係る病棟に関しては左端の欄に○を記入すること。

２

病棟数及び病床数については、「今回の届出」の欄にのみ記載すること。

３「届出区分」の欄は、下表の例により記載すること。
入院基本料

区分等

一般病棟入院基本料

急１，急２，急３，急４，急５，急６，急７，地１，地２，地３

療養病棟入院基本料

１，２

結核病棟入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１，18対１，20対
１

精神病棟入院基本料

10対１，13対１，15対１，18対１，20対１

特定機能病院入院基本料
一般病棟 ７対１，10対１,
結核病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１
精神病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１

４

専門病院入院基本料

７対１，10対１，13対１,

障害者施設等入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１

特定入院料の区分は下表の例により記載すること。
救命救急入院料

１，２，３，４

特定集中治療室管理料

１，２，３，４

ハイケアユニット入院医療管理料

１，２

新生児特定集中治療室管理料

１，２

小児入院医療管理料

１，２，３，４，５

回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

１，２，３，４，５，６

地域包括ケア病棟入院料
地域包括ケア病棟入院料 １，２，３，４
地域包括ケア入院医療管理料 １，２，３，４

５

特殊疾患病棟入院料

１，２

緩和ケア病棟入院料

１，２

精神科救急入院料

１，２

精神科急性期治療病棟入院料

１，２

認知症治療病棟入院料

１，２

特定一般病棟入院料

１，２

栄養管理体制に関する基準（常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること）を満たさないが、非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されており、入院基
本 料 、 特 定 入 院 料 又 は 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 の 所 定 点 数 か ら １ 日 に つ き 40 点 減 算 さ れる対象の保険医療機関である。
該当する

６

該当しない

療養病棟入院基本料の届出を行う場合にあっては、各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分三の患者」と「医療区分二の患者」との合計の割合、又は各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分一の患者」の割合が分かる資料として様式６の２を添付すること。
７ 「１日平均入院患者数」は、直近１年間の数値を用いて、別添２の第２の４に基づき算出すること。
８ 「平均在院日数の算定期間」は、直近３か月間の数値を用いて、別添２の第２の３に基づき算出すること。

様式6の2

療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表

年

月

年

月

年

月

年 月～ 年 月（直近３か月の合計）① 医療区分１② 医療区分２③ 医療区分３

④ 合

計

⑤ ②＋③

⑤ / ④

[記載上の注意]
１ ②医療区分２には、「基本診療料の施設基準等」の別表第五の三の一及び二に掲げる疾患及び状態にある患者及び同表の三に掲げる患者の延べ日数を記載すること。
２ ③医療区分３には、「基本診療料の施設基準等」の別表第五の二に掲げる疾患及び状態にある患者の延べ日数を記載すること。
３ 直近３か月の医療区分の患者割合が分かる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えないこと。

様式７

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類○専従・専任等の看護職員配置状況（届出があり、専従・専任の看護職員配置している場合には氏名を記入すること）
褥瘡対策チーム専任看護職員

区分

緩和ケア診療加算

精神科リエゾンチーム加算
がん拠点病院加算
栄養サポートチーム加算

氏名看護職員の配置悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
における研修を修了した専従の常勤看護師
悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
における研修を修了した専任の常勤看護師
精神科等の経験を有する、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専従の常勤看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師

医療安全対策加算１

医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師

医療安全対策加算２

医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師

感染防止対策加算１

感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専従の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師

感染防止対策加算２

感染管理に従事した経験を有する専任の看護師

感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な抗菌薬適正使用支援加算（感 研修を修了した専従の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な染防止対策加算の注３）
研修を修了した専任の看護師
患者等からの相談に対して適切な対応ができる専任の看患者サポート体制充実加算
護師褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を有し、褥瘡褥瘡ハイリスク患者ケア加算 等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した褥瘡管理者である専従の看護師
呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事した経験を有し
呼吸ケアチーム加算、呼吸ケアに係る適切な研修を修了した専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従の看護師
入退院支援加算１・２
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任
入退院支援加算３の看護師
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有す
る専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従
入院時支援加算１・２（入退 の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任院支援加算の注７）の看護師
認知症患者の看護に従事した経験を有し、認知症看護に
認知症ケア加算１・２
係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
下部尿路機能障害を有する患者の看護に従事した経験を
排尿自立支援加算有し、所定の研修を修了した専任の常勤看護師
早期離床・リハビリテーショ 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を有しン加算（特定集中治療室管理 、集中治療の看護に係る適切な研修を修了した専任の常
勤看護師
料の注４）

氏

名

ウイルス疾患指導料

HIV感染者の看護に従事した経験を有する専任の看護師

喘息治療管理料

専任の看護職員

糖尿病合併症管理料

糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を有し、糖尿病
足病変の指導に係る適切な研修を修了した専任の看護師

がん患者指導管理料イ・ロ

外来緩和ケア管理料

移植後患者
指導管理料

臓器移植後

がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者へのカ
ウンセリング等に係る適切な研修を修了した専任の看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了した専任の常勤看護師
臓 器 移 植 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、移 植 医 療 に 係 る 適 切 な 研 修を修了した専任の常勤看護師

造 血 幹 細 胞 移 造血幹細胞移植に従事した経験を有し、移植医療に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
植後

糖尿病透析予防指導管理料

糖尿病指導の経験を有する専任の 看 護 師 又 は 保 健 師

乳腺炎重症化予防ケア・指導 乳腺炎の重症化及び再発予防並びに母乳育児に係るケア及び 指 導 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、医 療 関 係 団 体 等 か ら 認 証 さ れ料た専任の助産師
院内トリアージ実施料

救急医療に関する経験を有する専任の看護師

救急搬送看護体制加算１・２（夜間休日救急搬送医学管理 救急患者の受入への対応に係る専任の看護師
料の注３）
外来放射線照射診療料

専従の看護師

ニコチン依存症管理料

禁煙治療に係る専任の看護職員

相談支援加算（療養・就労両立支援指導料の注２）
外来排尿自立指導料
遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料の注２）

専任の看護師下部尿路機能障害を有する患者の看護に従事した経験を有し、所定の研修を修了した専任の常勤看護師
呼吸器科についての経験を有する看護師

在宅経肛門的自己洗腸指導管 脊髄障害を原因とする排便障害を有する患者の看護の経験を有する専任の看護師
理料
外来化学療法加算

化学療法の経験を有する専任の看護師

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の心大血管疾患リハビリテーシ 常勤看護師
ョン料（Ⅰ）

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専任の看護師

心大血管疾患リハビリテーシ 心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の看護師
ョン料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料 適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した専従の常勤看護職員（Ⅱ）
難病患者リハビリテーション
料

専従の看護師

障害児（者）リハビリテーシ 障害児（者）リハビリテーションの経験を有する専従の
常勤看護師
ョン料
リンパ浮腫複合的治療料
救急患者精神科継続支援料

資格取得後２年以上経過し、リンパ浮腫の複合的治療に関する研修を修了した専任の常勤看護師
自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課
題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤看護師

認知療法・認知行動療法２

認 知 療 法 ・ 認 知 行 動 療 法 に 係 る 経 験 を 有 し 、認 知 療 法 ･認知行動療法についての研修を修了した専任の看護師

依存症集団療法

専任の看護師

精神科ショート・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ケア

専従の看護師

精神科ナイト・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ナイト・ケア

専従の看護師

重度認知症患者デイ・ケア料 専従の看護師
粒子線治療医学管理加算（粒

放射線治療に専従する常勤の看護師

子線治療）
画像誘導密封小線源治療加算

放射線治療を専ら担当する常勤の看護師（密封小線源治療の注８）

勤
３交代制

日 勤

（

２交代制

日 勤

）
（

：

～

：

務

体

制

準夜勤

（

：

～

：

夜

（

：

～

：

：

～

：

勤

：

～

：

）

：

～

：

（

）

深夜勤

（

：

～

：

）

（

：

～

：

（

：

～

：

）

（

：

～

：

）

）
その他

日

勤

（
）

）

）

申し送り時間
３交代制

日 勤

（

：

～

：

）

準夜勤

（

：

～

：

）

２交代制
その他

日 勤

（

：

～

：

）

夜

（

：

～

：

）

日

（

：

～

：

）

勤

勤

（

：

～

：

）

深夜勤

様式８

看

護

要

員

の

名

［病棟名等：
No

職

種

氏

名

勤

務

常

簿
］

の

態

様

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

勤

務

時

間

当該病棟以外との兼任［記載上の注意］
１ 入院基本料等の届出を行う場合、届出書に添付すること。
２ 病棟（看護単位）・治療室ごと、職種ごとに区分して記入すること。
３ 職種の欄には、看護師、准看護師又は看護補助者と記入すること。
４ 勤務時間については就業規則等に定める週当たりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
５ 当該病棟以外との兼任の欄には、外来等と兼務する者について○を記載す
ること。

様式９

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名

１．入院基本料・特定入院料の届出
届出入院基本料・特定入院料（届出区分）□ 病棟ごとの届出 ※（医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関の場合に限る）（□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

本届出の病棟数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）□ 入院基本料・特定入院料の届出区分の変更なし （□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

２．看護要員の配置に係る加算の届出（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記
入のこと。
）
新規
届出

既
届出

□

□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

□

□

項目名
夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）
急性期看護補助体制加算
25 対１（看護補助者５割以上）
25 対１（看護補助者５割未満）
50 対１
75 対１
夜間 30 対１
夜間 50 対１
夜間 100 対１
看護配置加算看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）
看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）
看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７）

新規
届出

既
届出

□

□

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

項目名
看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）
看護職員夜間配置加算
12 対１配置加算１
12 対１配置加算２
16 対１配置加算１
16 対１配置加算２
看護補助加算看護補助加算１
看護補助加算２
看護補助加算３
夜間 75 対１看護補助加算
看護職員夜間配置加算（精神科救急入院料の注５）
看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注５）
認知症夜間対応加算（認知症治療病棟入院料の注３）

３．入院患者の数及び看護要員の数① １日平均入院患者数〔Ａ〕

人（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ② 月平均１日当たり看護職員配置数人 〔Ｃ／（日数×８）〕※小数点以下第２位以下切り捨て（参考）1 日看護職員配置数(必要数)：③ 看護職員中の看護師の比率＝〔（Ａ／配置区分の数）×３ 〕※小数点以下切り上げ％〔月平均１日当たり看護職員配置数のうちの看護師数／1 日看護職員配置数〕

④ 平均在院日数日（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ⑤ 夜勤時間帯（１６時間）

時⑥ 月平均夜勤時間数

時間

分 ～

時

分

〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕※小数点第２位以下切り捨て⑦ 月平均１日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職員配置数人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護職員配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合に記載≫（参考）最小必要数以上の看護職員配置数(必要数)：⑧ 月平均１日当たり看護補助者配置数人＝〔（Ａ／５０）×３ 〕※小数点以下切り上げ※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 急性期看護補助体制加算、A214 看護補助加算、看護補助者配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注４）を届け出る場合に記載≫（参考）１日看護補助者配置数(必要数)：⑨ 月平均１日当たり看護補助者夜間配置数＝〔（Ａ／配置区分の数）×３〕※小数点以下切り上げ

人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 夜間急性期看護補助体制加算、A214 夜間 75 対１看護補助加算を届け出る場合に記載≫（参考）夜間看護補助者配置数(必要数)：＝〔Ａ／配置区分の数〕※小数点以下切り上げ⑩ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数人 〔Ｆ／（日数×８）〕※小数点第３位以下切り捨て（参考）主として事務的業務を行う看護補助者配置数（上限）：＝〔（Ａ／２００）×３〕※小数点第３位以下切り捨て

４．勤務実績表
夜勤の有無
番 病
種別※１
棟 氏名
号 名

雇用・
※２

勤務形態

看護補助者
の業務※３

常勤･短時間･非常勤･兼務（該当する一夜勤従事者 １日 ２日 ３日 ････
曜 曜 曜
つに○）※４数※５

有･無･夜専看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務

常勤･短時間･非常勤･兼務

准看護
師

看護補
助者

常勤･短時間･非常勤･兼務

日付別の勤務時間数※６ 月延べ勤務時 （再掲）月平間数
均夜勤時間数

有･無･夜専有･無･夜専有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専日曜の計算に含まない者の夜勤
時間数 ※７

夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ夜勤時間数〔Ｄ－Ｅ〕

月延べ勤務時間数
月延べ夜勤時間数（中段の計）（必要数）※１０

主として事務的業務を行う看護補助者配置数

〔Ｄ〕※８

〔Ｅ〕

〔Ｆ〕※９

（再掲） 主として事務的業務を行う看護補助者の月延べ勤務時間数の計

１日看護職員配置数〔Ｃ〕（上段と中段の計）〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕 月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔Ｆ／（日数×８）〕〔（Ａ／２００）×３〕（上限）

注１）１日看護職員配置数 ≦ 月平均１日当たり看護職員配置数
注２）主として事務的業務を行う看護補助者配置数 ≧ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補
助者配置数〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕〔Ｃ〕-〔１日看護職員配置数×日数×８〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助者配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を含む）〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を除く）〔Ｋ※１２〕〔Ｇ／（日数×８）〕

夜間看護補助者配置数（必要数）※１０

Ａ／配置区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数〔 I ／（日数×１６）〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔（Ｋ／Ｊ）×１００〕〔看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合の看護職員数の算出方法〕
１日看護職員配置数（必要数）※１０〔Ｌ〕※１３〔（Ａ／13）×３〕

月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職
員配置数〔｛Ｃ－（Ｌ×日数×８）｝／（日数×８）〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。
看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。
※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外（外来等）に従事する場合又は病棟の業
務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の者は「事務的業務」に〇を記入すること。
配置数の上限〔（Ａ／２００）×３〕を超える主として事務的業務を行う看護補助者は様式９に記載しないこと。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、急性期一般入院基本料、7 対 1 及び 10 対 1
入院基本料を算定する病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、急性期一般入
院基本料、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。
ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。

※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②急性期一般入院基本料、7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たりの夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、③急性期一般入院基本料、7 対
１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「配置区分の数」とは、当該届出に係る入院基本料又は加算において求める看護配置数（例えば、急性期一般
入院料１の場合「７」、10 対１入院基本料の場合「10」、25 対１急性期看護補助体制加算の場合「25」、夜間 30 対１
急性期看護補助体制加算の場合「30」）をいう。
※１２ 地域包括ケア病棟入院料の注４に掲げる看護補助者配置加算は、みなし看護補助者を除いて要件を満たす必要がある。
※１３ 地域包括ケア病棟入院料を届け出る場合には、13 対１の「13」で計算するが、地域包括ケア病棟入院料の注２の届出を行う場合にあっては、15 対１の「15」で計算すること。
※１４ 地域移行機能強化病棟入院料を届け出る場合には、作業療法士及び精神保健福祉士を看護職員配置数に含める
ことができること。この場合、当該作業療法士及び当該精神保健福祉士は、勤務実績表において准看護師として記入すること。
※１５ 特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料又は精神療養病棟入院料を届け出る場合には、「月平均１日当たり看護職員配置数」は「月平均１日当たり看護職員及び看護補助者配置数」、「1 日看護職員配置数(必要数)」は「1日看護職員及び看護補助者配置数(必要数)」と読み替えること。この場合、看護職員数及び看護補助者数の合計が基準を満たすこと。

〔届出上の注意〕
１ 医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関において、看護配置が異なる病棟ごとに届出を行う場合は、一般病棟入院基本料の届出は、同一の看護配置の病棟ごとにそれぞれ本届出を作成すること。
２ 届出前１か月の各病棟の勤務実績表を添付すること。
３ 月平均夜勤時間超過減算を算定する場合には、看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
４ 夜勤時間特別入院基本料を算定する場合には、医療勤務環境改善支援センターに相談し、相談状況に関する書類及び看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
５ 夜間看護加算（A101 療養病棟入院基本料の注 12）、A207-4 看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算（A308-3
地域包括ケア病棟入院料の注７、A311 精神科救急入院料の注５、A311-3 精神科救急・合併症入院料の注５）は、常時
16 対１（A207-4 看護職員夜間配置加算は、12 対１の場合も含む。
）を満たす必要があるため、日々の入院患者数によって夜間の看護配置数が異なるものである。そのため、届出の際には、届出前１か月の日々の入院患者数により夜間の看護職員の配置状況が分かる書類（様式 9 の 2 を参照）を添付すること。

様式9-2

（
1
病棟名
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟

深夜

2
準夜

深夜

3
準夜

深夜

4
準夜

深夜

5
準夜

深夜

6
準夜

深夜

7
準夜

深夜

8
準夜

深夜

9
準夜

深夜

10
準夜

深夜

準夜

年

11
深夜

準夜

12
深夜

準夜

月） 夜 間 看 護 職 員 配 置 状 況
13
深夜

準夜

14
深夜

準夜

患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
①患者数

合計

②看護職員数①／②[記載上の注意]
１ 患者数については、各勤務帯の最大の患者数を記載すること。
２ 看護職員については、各勤務帯の勤務者数を記載し、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付すること。
３ 各病棟の記載欄は、病棟数に応じて適宜追加すること。
４ 「①／②」については、小数点以下を切り上げること。
５ ２交替、３交替以外の交替勤務を行っている場合は、各勤務帯の従事者と看護職員数がわかるように様式を変更すること。
６ 勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えないこと。

15
深夜

準夜

16
深夜

準夜

17
深夜

準夜

18
深夜

準夜

19
深夜

準夜

20
深夜

準夜

21
深夜

準夜

22
深夜

準夜

23
深夜

準夜

24
深夜

準夜

25
深夜

準夜

26
深夜

準夜

27
深夜

準夜

28
深夜

準夜

29
深夜

準夜

30
深夜

準夜

31
深夜

準夜

様式 10

急性期一般入院基本料
７ 対 １ 入 院 基 本 料
10 対 １ 入院 基 本 料
地 域 一 般 入 院 料 １
看 護 必 要 度 加 算
一般病棟看護必要度評価加算
総 合 入 院 体 制 加 算
急性期看護補助体制加算
看護職員夜間配置加算
看 護 補 助 加 算 １
脳卒中ケアユニット入院医療管理料
地域包括ケア病棟入院料
特定一般病棟入院料の注７
１の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（新規・７月報告）（該当するものを○で囲むこと）

入院基本料等(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）(3) 直近３月の実績
入院患者の状況（直近３月）
（
①

届出

届出

届出の

入院料

区分

加算

届出

（該当に

（該当に

（該当に

病床数

◯）

◯）

◯）

入院患者
延べ数

年

専 門 病 院
入院基本料
(がん･循環器)

急性期一般入院料３

又は急性期一般入院料６

特定機能
病院入院
基本料

急性期一般入院料７

又は

７対１

結核病棟入
院基本料
（７対１）

10 対１

急性期一般入院料４

～

年

月）

重症度、医療・看護

重症度、医療・看護

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

②

③

④

⑤

①のうち基

該当患者割

①のうち基

該当患者割

準を満たす

合

準を満たす

合

患者の延べ

（②／①）

患者の延べ

（④／①）

数

一 般 病 棟
急性期一般入院料１
入院基本料
急性期一般入院料２
又は

月

数

看護必要
度加算
一般病棟
看護必要
度評価加
算

急性期一般入院料５

地域一般 入院料１

13 対１

急性期看
護補助体
制加算
看護職員
夜間配置
加算
看護補助
加算１

床

名

名

％

名

％

２

総合入院体制加算(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）(3) 直近３月の実績
入院患者の状況（直近３月）（
①

届出の
加算
（該当に◯）

べ数

病床数

月

～

年

月）

重症度、医療・看護

重症度、医療・看護

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

入院患者延

届出

年

②

③

④

⑤

①のうち基準該当患者割合①のうち基準該当患者割合を満たす患者（②／①）

を満たす患者

（④／①）

の延べ数

の延べ数

総合入院体制加算１
総合入院体制加算２

床

名

名

名

％

％

総合入院体制加算３

３

特定入院料(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）(3) 直近３月の実績
入院患者の状況（直近３月）
（
①

届出
入院料
（該当に◯）

届出

入院患者延

区分

届出

（該当に

病床数

べ数

◯）

年

又は
地域包括ケア病棟
入院料又は特定一般病棟入院料
又は特定一般病棟入院
料の注７

～

年

月）

重症度、医療・看護

重症度、医療・看護

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

②

③

④

⑤

①のうち基

該当患者割

①のうち基

該当患者割

準を満たす

合

準を満たす

合

患者の延べ

（②／①）

患者の延べ

（④／①）

数
脳卒中ケアユニット
入院医療管理料

月

数

入院料１
管理料１
入院料２
管理料２
入院料３
管理料３
入院料４
管理料４
一般病棟看護
必要度評価加算

床

名

名

％

名

％

４

院内研修の実施状況

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る院内研修の実施状況

実
年

施

日
月

日

〔記載上の注意〕
１ 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票について、Ⅰ又はⅡを〇で囲むこと。
２ 届出事項について、「入院料等の届出の変更」、「入院料等の届出及び評価方法の変更」又は「評価方法の変更」のいずれかを○で囲むこと。
３ 看護補助加算１のうち、当該様式の届出を要するのは、地域一般入院料１又は２若しくは 13 対１入院基本料であること。
４ 届出入院料欄の専門病院入院基本料に該当する場合には、必ずがん又は循環器のいずれかあてはまるほうを○で囲むこと。
５ 入院患者延べ数とは、算出期間中に当該届出区分を算定している病棟に入院している延べ患者数をいう。なお、①の患者数に、産科、15 歳未満の小児の患者、短期滞在手術等基本料及び基本診療料の施設基準等（平成 20 年厚生労働省告示第 62 号）の別表第二の二十三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った場合（基本診療料の施設基準等第十の三(３)及び四に係る要件以外の短期滞在手術等基本料２又は３に係る要件を満たす場合に限る。）は含めない。また、退院日の患者については、入院患者延べ数に含めない。重症度、医療・看護必要度Ⅱに当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は含めない。
６ 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者とは、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票Ⅰ又はⅡを用いて評価を行い、入院料等の基準に該当する患者をいう。
７ 一般病棟と結核病棟を併せて１看護単位としている場合、重症度、医療・看護必要度の算出にあたっては、結核病棟に入院している患者を一
般病棟の入院患者とみなし、合わせて計算することができる。
８ ７月報告時には、評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票について、Ⅰ又はⅡを〇で囲むこと。なお、Ⅱを選択する場合には、直近３月の実績に関する報告は不要であること。

様式 10 の２

急性期一般入院料１７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類

届出する入院基本料の欄にチェックし、（Ａ）～（Ｄ）に係る事項について記載すること。

欄

届出入院料（Ａ）病棟数（Ｂ）病床数（Ｃ）１日平均（Ｃ）×（10/100） （Ｄ）医師数※２

入院患者数
※１

一般病棟
入院基本料
又は
専門病院
入院基本料
結核病棟
入院基本料

※１ 算出に係る期間を記入（※２ （Ｄ）医師数 ① － ②

年

月

日 ～

年

月

日）

①＝当該病院における全体の常勤の医師数名②＝急性期一般入院料１及び７対１入院基本料以外の病床に係る医師数名(1)

一般病棟又は専門病院入院基本料の場合の②の計算方法｛（ア－イ）／16 ＋ ウ／16 ＋ エ／48 ＋ オ／48｝
ア 一般病床（感染症病床も含む。
）に入院する患者数名
イ 急性期一般入院料１及び７対１入院基本料を算定する病棟に入院する患者数名
ウ 結核病床に入院する患者数名
エ 療養病床に入院する患者数名
オ 精神病床に入院する患者数名(2)

結核病棟入院基本料の場合の②の計算方法｛ア／16 ＋ イ／48 ＋ ウ／48}
ア 一般病床（感染症病床も含む。）に入院する患者数
イ 療養病床に入院する患者数
ウ 精神病床に入院する患者数名
名
名

様式 10 の５

急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付書類

①

（再掲）

直近６月間における退院患者数名（１） 在宅（自宅及び居住系介護施設等）

名（２） 介護老人保健施設名（３） 有床診療所名（４） 他院の療養病棟

名（５） 他院の回復期リハビリテーション病棟名（６） 他院の地域包括ケア病棟又は病室

名（７） （４）～（６）を除く病院名

自宅等に退院するものの割合（８０％以上）②％（（１）＋（２）＋（３）＋（４）＋（５）＋（６））／①※

算出に係る期間を記入（

年

月

日～

年

月

日）

様式 10 の６

一般病棟入院基本料の「注 11」に規定する
90 日を超えて入院する患者の算定に係る届出書
90 日超えて入院している患者について、療養病棟入院料１の例により算定を行う病棟
の概要
病棟名：
（

）病棟

病床数：
（

）床

届出を行う病棟［記載上の注意事項］
届け出る病棟が複数ある場合には、届け出る全ての病棟について記載すること。

様式 10 の７

精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類

区分

氏名

①

病棟に配置されている精神保健福祉士②

退院支援部署に配置されている精神保健福祉士

勤務時間

届出前月の１年前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数（措置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
年

月～
月 （a）

（b）

名

上記患者のうち、１年以内に退院し自宅等へ移行※した患者数（c）（c）

名（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう（ただし、死亡退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は除く。
）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した
場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記入上の注意］
１．病棟及び退院支援部署に配置される精神保健福祉士の氏名を氏名欄に記入すること。
２．②については、精神療養病棟入院料の退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室の精神保健福祉士と同一でも良い。
３．勤務時間については就業規則等に定める所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
４．
（a）には、算出に係る期間を記入する。算出に係る期間とは、届出前月の１年前から起算して過去６月間の期間を言う。例えば平成 26 年４月からの届出の場合、平成 24 年 10 月～平成 25 年３月となる。
５．当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b）≧ 0.9

様式 10 の８

在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出を行う病棟の状況届出を行う病棟

病棟名

（

）病棟

病床数

床

病棟名

（

）病棟

病床数

床

病棟名

（

）病棟

病床数

床

病棟名

（

）病棟

病床数

床

病棟名

（

）病棟

病床数

床

病棟名

（

）病棟

病床数

床

２．退院患者の状況
直近６月間における退院患者数（他病棟から当該病棟に転棟した患者のうち①

当該病棟での入院期間が１月未満の患者、再入院患者及び死亡退院患者

名

を除く）
（１）在宅

名

（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上（医療区分３の患
（再掲）

②

名

者については１４日以上）継続する見込みであることを確認できた患者（３）介護老人保健施設名（４）同一の保険医療機関の当該加算に係る病棟以外の病棟名（５）他の保険医療機関

名

在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）％

３．病床の利用状況
算出期間（直近１年間）

（

年

月

日～

年

月

日）

当該保険医療機関又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基
本料、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医③

療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は地域包括ケア病棟入院名料を算定するものに限る。
）から当該病棟に入院した患者であって、１年間に在宅に退院した患者数（当該保険医療機関の他病棟から当該病棟に転棟して１月以内に退院した患者は除く。
）
当該病棟の直近１年間における１日平均入院患者数（小数点以下は切り上
④

げる）

名

※１年間の延入院患者数を１年間の日数で除したもの⑤③／④ （０．１５以上）※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を参考にすること。

様式 10 の９

精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。
）の施設基準に係る届出書添付書類
１ ７対１入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準①

当該病棟の直近３か月の新規入院患者数名②

上記入院患者のうち、GAF 尺度 30 以下の患者数名② ÷ ① × 100（50％以上）％

２ 13 対 1 入院基本料に係る施設基準①

当該病棟の直近３か月の新規入院患者数
上記入院患者のうち、GAF 尺度 30 以下又は区分番
号「Ａ２３０－３」に掲げる精神科身体合併症管理加算の対象の患者数名②② ÷ ① × 100（40％以上）

名％

様式 11

感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類

病棟数

病床区分

院

出

時

患

病 床 数
届

病及
棟び
・平
病均
床在
・院
入日
院数
患
者
数

入

者

数

平 均 在 院

１日平均

日

入院患者数

感染症病床

床

名

名

一般病床

床

名

名

一般病棟

床

名

名

合計

合計

合計

数

日

合計

一般病棟

看 護 要 員 現 員 数
看
看及
護び
師看
・護
准補
看助
護者
師数

師

准

病棟勤務

病棟以外
との兼任

病棟勤務

病棟以外
との兼任

病棟勤務

病棟以外
との兼任

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

感染症病床を有する
一
般
病
棟
一
一

般

病

般

病

合

計

護

看

護

師

看 護 補 助 者

棟
棟

合計
名

名

名

＊１日平均入院患者数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

＊平均在院日数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

［記載上の注意］１

一般病床とは、感染症病床を有する一般病棟における感染症病床以外の病床をいう。

２「平均在院日数」の欄には、一般病棟（感染症病床を含む。）を包括した平均在院日数を記載すること。
３「合計」の欄には、感染症病床、一般病床及び一般病棟の病床数、入院患者数、看護要員現員数の合計を記載すること。
４

感染症病床を有する一般病棟について、別添７の様式９を記載し添付すること。

様式 12

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床
入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
入
区

入 病

総

分

病

床

院

患

数

者

数

届 出 時

１日平均
入院患者数

数

床

名

名

者 及

内
訳

一般病床

床

名

名

数 び

療養病床

床

名

名

看護師・准看護師

護

補

助

者

入 院 患 者 に 入 院 患 者 以 入院患者 に 入 院 患 者 以
対する勤務 外との兼務 対する勤務 外との兼務

看
護

看

考

１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
～
年
月
日

院 床
患 数

備

総

数

名

名

名

名

一般病床

名

名

名

名

療養病床

名

名

名

名

要
員
数

勤

内
訳

上記以外の勤務

名

務

時

形

態

（該当するものに○印）（時間帯を記入）

当直制
（

：

～

有 床診 療所 入院基 本料 の
夜 間緊 急体 制確保 加算 に係 る夜 間の 緊急体 制確 保の実施の有無

：

名
間

・
）

（

（

帯

区

交代制
：

～

有

・

：

分
・

）

無

（

その他
：

～

：

）

）

[記載上の注意]
１ 一般病床の区分欄には１から６のいずれかを記入する。
２ 療養病床の区分欄には「８割以上」、「８割未満」又は「特別」を記入する。
３ 療養病床、その他の病床及び外来との兼務を行う場合の看護要員の人数については、時間割比例計算により算入する。
４ 様式 12 の２を添付すること。
５ 注の加算に係る施設基準を届け出る場合には、併せて様式12の３から12の６までを添付すること。

様式 12 の２

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）
職

種

氏

名

勤

務

形

態

勤

務

時

間

一

般

病

床

療
養
病
床

[記載上の注意]
１ 「職種」欄には、看護師、准看護師、看護補助者の別を記載すること。
２ 「勤務形態」欄には、常勤、パートタイム等及び外来との兼務等の勤務形態を記載すること。
３ 「勤務時間」欄には、パートタイム等のものについては、１日当たりの平均勤務時間を記載すること。

様式 12 の３

有床診療所入院基本料１、２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
有床診療所入院基本料１，２又は３の施設基準に係る事項
次の該当する項目に○をつけること（（イ）に該当すること又は（ロ）から（ル）までのうち２つ以上に該当すること）。
過去１年間に、介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条第８項に規定する通所リハビリテーション又は同法第８条の２第８項に規定する介護予防通所リハビリテーション）、介護保険法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導、同法第８条の２第６項に規定する介護
予防居宅療養管理指導、同法第８条第 10 項に規定する短期入所療養介（イ）

護、同法第８条の２第 10 項に規定する介護予防短期入所療養介護若し
くは同法第８条第 23 項に規定する複合型サービスを提供した実績があること、介護保険法第８条第 29 項に規定する介護医療院を併設していること、又は介護保険法第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事
業者若しくは同法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者であること。

（ロ）

在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
過去１年間の急変時の入院件数が６件以上であること。
ここでいう、「急（ハ）変時の入院」とは、患者の病状の急変等による入院を指し、予定された入院は除く。

（ニ）（ホ）

有床診療所入院基本料「注６」に規定する夜間看護配置加算１又は２の届出を行っていること。
区分番号「Ａ００１」に掲げる再診料の注 10 に規定する時間外対応加算１の届出を行っていること。
過去１年間の新規入院患者のうち、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が１割以上であること。なお、急性期医療を担う病院の一
般病棟とは、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（特定機能病院（ヘ）

入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、
10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、地域一般入院基本料、13 対１入院
基本料（専門病院入院基本料に限る。）又は 15 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）を算定する病棟であること。ただし、地域一

般入院基本料、13 対１入院基本料及び 15 対１入院基本料を算定する保
険医療機関にあっては区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算の届出を行っている場合に限るものとする。
（ト）

（チ）

（リ）

（ヌ）

過去１年間の当該保険医療機関内における看取りの実績が２件以上であること。
過去１年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数（分娩を除く。）が 30 件以上であること。
区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料の注１に規定する厚生労働大臣が定める地域に属する有床診療所であること。
過去１年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む）が 30 件以上であること。
過去１年間に、区分番号「Ａ２０８」に掲げる乳幼児加算・幼児加算、（ル）

区分番号「Ａ２１２」に掲げる超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算又は区分番号「Ａ２２１－２」に掲げる小児療養
環境特別加算を算定した実績があること。

[届出上の注意]○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

様式12の４

有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類

Ｎｏ

保険医登録番号

医療機関名

氏

名

担当する曜日・時間帯〔記載上の注意〕
１ 有床診療所入院基本料の届出書の写しを添付すること。
２ 当該診療所の医師の場合は氏名を、他の医療機関と連携して実施する場合は医療機関名を記入すること。
３ 入院患者への説明のための文書の例について添付すること。

様式 12 の５

有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。

１

医師配置加算１ ・ 医師配置加算２２

医師配置加算１に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。

夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保している。

３

医師の名簿（２名以上）№

保険医登録番号

氏

名

勤務の態様
常

週平均
勤務時間数

１日平均
勤務時間数

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤

所定労働時間[届出上の注意]「１」について、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

時間／週様式 12 の６

有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

看護配置加算１）以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
看護配置加算１ ・ 看護配置加算２・ ２）氏名の記入一般病床に係る看護職員の氏名を記入すること。
・ 看護配置加算１を算定する場合は、看護師の氏名もあわせて記入すること。

看護職員氏名（再掲）看護師氏名２

夜間看護配置加算、看取り加算

１） 以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
（１） 夜間看護配置加算１ ・ 夜間看護配置加算２（２） 看取り加算
２） 夜間の看護職員の配置数
・ 夜間の看護職員の配置数を記入すること。
・ 夜間看護配置加算１を算定する場合は、必要に応じて夜間の看護補助者数及び当直の看護要員数もあわせて記入すること。

夜間の看護職員数

夜間の看護補助者数

名

名（再掲）当直の看護要員数名[記載上の注意]
夜間看護職員が１名である場合には、当該職員を当直として計上できないものであること。
３

看護補助配置加算
１）以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
看護補助配置加算１ ・ 看護補助配置加算２・ ２）氏名の記入一般病床に係る看護補助者の氏名を記入すること。

看護補助者氏名職種[記載上の注意]１

看護配置加算の施設基準に定める必要な数を超えて、一般病床に配置している看護職員については、看護補助者とみなして計算することができる。

２

看護配置加算の施設基準に定める必要な数として記載した職員氏名を、看護補助配
置加算算定のため、重複して記載することはできない。
例）看護配置加算算定の欄に、A、B、C の３名の氏名を記載し、看護補助配置加算算
定の欄に、C の氏名を再度記載することは不可。

様式 12 の７

有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援
療養病床初期加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

有床診療所入院基本料を算定する診療所に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。
夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保している。

２

有床診療所療養病床入院基本料を算定する診療所に係る事項
次の事項に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。

[届出上の注意]
１又は２において、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

様式 12 の８

栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）
１

栄養管理を担当する常勤の管理栄養士
氏名

２

勤務時間

備考

その他（次の要件を満たす項目に〇をつけること。
）（イ)

入院患者ごとの栄養状態に関するリスクを入院時に把握すること（栄養スクリーニング）。

（ロ)

栄養スクリーニングを踏まえて栄養状態の評価を行い、入院患者ごとに栄養管理計画（栄養管理計画の様式は、別添６の別紙 23 又はこれに準じた様式とする。）
を作成すること。

（ハ)

栄養管理計画には、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法、特別食の有無等）、栄養食事相談に関する事項（入院時栄養食事指導、退院時の指導の計画等）、その他栄養管理上の課題に関する事項、栄養状態の評価の間隔等を記載すること。また、当該計画書又はその写しを診療録に添付すること。

（ニ)

医師又は医師の指導の下に管理栄養士、薬剤師、看護師その他の医療従事者が栄養管理計画を入院患者に説明し、当該栄養管理計画に基づき栄養管理を実施す
ること。

（ホ)

栄養管理計画に基づき患者の栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直していること。

[記載上の注意]
栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書を添付すること。

様式 12 の９

在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出病床の状況
一般病床数（床）２．退院患者の状況①

直近６月間における退院患者数（再入院患者、死亡退院患者を除く）

名（１）在宅（自宅及び居住系介護施設等）

名（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上継続する見込
（再掲）

②

名

みであることを確認できた患者（３）介護老人保健施設名（４）同一の保険医療機関の療養病床名（５）他の保険医療機関

名

在宅復帰率 （２）／① （７０％以上）％

３．病床の利用状況
算出期間

（

年

月

日～

年

月

日）

③

当該病床における直近３月間の在院患者延べ日数日④

当該病床における当該３月間の新入院患者数名⑤

当該病床における当該３月間の新退院患者数（死亡退院を含む）

名⑥（④＋⑤）／２

名⑦

平均在院日数 ③／⑥（90 日以内）
（小数点以下は切り上げる）

日※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を参考にすること。

様式 12 の 10

在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出病床の状況
療養病床数（床）２．退院患者の状況①

直近６月間における退院患者数（再入院患者、死亡退院患者を除く）

名（１）在宅（自宅及び居住系介護施設等）

名（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上継続する見込みで
（再掲）

②

名

あることを確認できた患者（３）介護老人保健施設名（４）同一の保険医療機関の一般病床

名（５）他の保険医療機関

名

在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）％

３．病床の利用状況
算出期間

（

年

月

日～

年

月

日）

③

当該病床における直近３月間の在院患者延べ日数日④

当該病床における当該３月間の新入院患者数名⑤

当該病床における当該３月間の新退院患者数（死亡退院を含む）

名⑥（④＋⑤）／２

名⑦

平均在院日数 ③／⑥（365 日以内）
（小数点以下は切り上げる）

日※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を参考にすること。

様式 13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届 出

・総合入院体制加算１※該当するものに○で・総合入院体制加算２囲むこと。

・総合入院体制加算３
該当するものに○で囲むこと。

２

標榜し入院医療を提供している診療科

１ 内科

２ 精神科

３ 小児科

５ 整形外科 ６ 脳神経外科

４ 外科

７ 産科又は産婦人科

次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。
１ 当該保険医療機関の担当精神科医師名：
２ 連携保険医療機関の名称及び担当精神科医師名
・ 名称
３

精神科医師が２４時間対応できる体制

・ 担当精神科医師名
３ 医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床数（※３及び４について
は総合入院体制加算）床４ 次の届出している入院料に○をつけ、届出時点の該当病棟に入院している人数を記入すること。

１の届出の場合、５・精神病棟入院基本料（）人及び６については総・精神科救急入院料（）人

合入院体制加算２又・精神科急性期治療病棟入院料（）人は３の届出の場合に・精神科救急・合併症入院料（）人

記入すること。

・児童・思春期精神科入院医療管理料 （）人・地域移行機能強化病棟入院料）人（

５ 次の届出している加算に○をつけること。
・精神科リエゾンチーム加算
・認知症ケア加算１
６ １年間の算定実績
・精神疾患診療体制加算２（）件

・入院精神療法（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）（）件

・救急救命入院料の注２に規定する加算（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）
（

）件

４

２４時間の救急医
療体制※ 総合入院体制加算１の届出の場
合、２又は３であ

１ 第２次救急医療機関

２ 救命救急センター

３ 高度救命救急センター ４ 総合周産期母子医療センター
５ その他（）

ること。
１ 初診に係る選定療養（実費を徴収していること）の有無
（ 有

無 ）

２ 診療情報提供料等を算定する割合 （②＋③）／①×10

５

外来縮小体制

（

）割

（

）件

① 総退院患者数② 診療情報提供料（Ⅰ）の注「７」の加算を算定する退
院患者数

（

）件

③ 転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者数（
６

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

７）件

様式 13 の２に記載すること。
※ 直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する
場合「✓」を記入□ 届出を省略

全身麻酔による手術件数８

地域連携室の設置

９

２４時間の画像及

件

び検査体制
10

（

有

無 ）

（

有

無 ）

（

有

無 ）

薬剤師の当直体制を含めた 24 時間の調剤体制
該当するものに○で囲むこと。
１．敷地内禁煙

11

禁煙の取扱

２．屋内又は敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。
３．分煙している病棟があれば、その入院料を○で囲むこと。

緩和ケア病棟入院料、精神病棟入院基本料、精神科救急入院料、特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）、 精
神療養病棟入院料、 精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料、地域移行機
能強化病棟入院料
４ ３に該当した場合、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置
（

12

13

手術等の件数ア 人工心肺を用いた手術（）件

イ 悪性腫瘍手術

（）件

ウ 腹腔鏡手術（）件

エ 放射線治療（体外照射法）（）件

オ 化学療法

（

）件

カ 分娩

（

）件

アからカのうち基準を満たす要件の数（）

外部評価について※総合入院体制加算１
及び２の届出の場合に記入すること。
14）

該当するものに○で囲むこと。
・日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価
・上記に準じる評価（）

救急用の自動車等による搬送実績※総合入院体制加算２

１年間の救急用の自動車等による搬送件数 （）件の届出の場合に記入
すること。

15

その他

療養病棟入院基本料の届出

（ 有 無

）

地域包括ケア病棟入院料の届出

（ 有 無

）

（地域包括ケア入院医療管理料を含む）
同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設の設置 （ 有無 ）〔記載上の注意〕
１「３」の１および２については、総合入院体制加算２及び３の届出において、「２」の「２ 精神科」に該当しない場合に記載すること。
２ 「４」の５を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する
書類を添付すること。
３ 様式 13 の２を添付すること。

様式13の２

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
年
月
日時点の医療従事者の負担の軽減に対する体制の状況（１） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者

氏名：

職種：

イ 医療従事者の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間の具体的な把握方法□ タイムカード、ＩＣカード□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（自己申告）□ その他（具体的に：）(イ) 勤務時間以外についての勤務状況の把握内容□ 年次有給休暇取得率□ 育児休業・介護休業の取得率□ 年次有給休暇取得率□ その他（具体的に：
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

開催頻度：
参加人数：平均）回／年（うち、管理者が出席した回数

参加職種（
エ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画

回）

人／回
）

□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知

オ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開 □ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法）（２） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容(イ)～(ト)のうち少なくとも３項目以上を含んでいること。
□ (イ) 外来診療時間の短縮、地域の他の保険医療機関との連携などの外来縮小の取組□ 外来診療時間の短縮※ 許可病床数が 400床以上の病院では、必ず本項目を計画に含むこと。

□ 地域の他の保険医療機関との連携□ その他□ (ロ) 院内保育所の設置（夜間帯の保育や病児保育の実施が含まれることが望ましい）□ 夜間帯の保育の実施□ 病児保育の実施□ (ハ) 医師事務作業補助者の配置による医師の事務作業の負担軽減□ (ニ) 医師の時間外・休日・深夜の対応についての負担軽減及び処遇改善□ (ホ) 特定行為研修修了者の複数名の配置及び活用による医師の負担軽減□ 特定行為研修修了者：□ (ヘ) 院内助産又は助産師外来の開設による医師の負担軽減□ 院内助産□ 助産師外来□ (ト) 看護補助者の配置による看護職員の負担軽減〔記載上の注意〕
１ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ 当該加算の変更の届出に当たり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。

名様式13の３

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
１ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既
新規
既
項目名
届出年月日
項目名
届出年月日
届出 届出
届出 届出
夜間看護加算看護補助加算 １ ・ ２ ・ ３
年 月 日 □
年 月□□□
（療養病棟入院基本料の注12）（該当するものに〇をつけること）
看護補助加算

日

年

月

日

□

□

夜間75対１看護補助加算

年

月

日

年

月

日

□

□

夜間看護体制加算（看護補助加算）年月日

急性期看護補助体制加算
（
対１）

年

月

日

□

□

年

月

日

□

夜間急性期看護補助体制加算
（
対１）

年

月

日

□

□

年

月

日

□

□

夜間看護体制加算（急性期看護補助体制加算）

年

月

日

□

□

年

月

日

□

□

看護職員夜間12対１配置加算 １・２（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

年

月

日

□

□

看護職員夜間16対１配置加算 １・２（該当するものに〇をつけること）

年

月

日

□

□

年

月

日

□

□

□

□

□

□

□

（障害者施設等入院基本料の注９）

夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注10）

看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）

看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）

看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７）

看護職員夜間配置加算（精神科救急入院料の注５）
看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注５）

２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年月日時点の看護職員の負担の軽減に対する体制の状況（１） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 看護職員の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間(イ) 2交代の夜勤に係る配慮(ウ) 3交代の夜勤に係る配慮

ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

エ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画
オ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項
の公開

氏名：

職種：

平均週
時間
（うち、時間外労働□ 勤務後の暦日の休日の確保□ 仮眠２時間を含む休憩時間の確保□ 16時間未満となる夜勤時間の設定□ その他（具体的に：□ 夜勤後の暦日の休日の確保□ その他（具体的に：
開催頻度：回／年
参加人数：平均人／回
参加職種（□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法：

時間）

）

）

）

）

（２） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的な取組内容
ア 業務量の調整
イ 看護職員と他職種との業務分担

ウ 看護補助者の配置
エ 短時間正規雇用の看護職員の活用
オ 多様な勤務形態の導入
カ 妊娠・子育て中、介護中の看護職員に対する配慮

キ 夜勤負担の軽減□ 時間外労働が発生しないような業務量の調整□ 薬剤師□ リハビリ職種(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)□ 臨床検査技師□ 臨床工学技士□ その他（職種）□ 主として事務的業務を行う看護補助者の配置□ 看護補助者の夜間配置□ 短時間正規雇用の看護職員の活用□ 多様な勤務形態の導入□ 院内保育所□ 夜間保育の実施□ 夜勤の減免制度□ 休日勤務の制限制度□ 半日・時間単位休暇制度□ 所定労働時間の短縮□ 他部署等への配置転換□ 夜勤従事者の増員□ 月の夜勤回数の上限設定

（３） 夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）① 交代制勤務の種別 （□３交代、 □変則３交代、 □２交代、 □変則２交代 ）② 夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理
１）夜間看護 ２）急性期看
体制加算
護補助体制
（障害者施設 加算
等入院基本料 （夜間看護体
の注10）
制加算）

３）看護職員夜間配置加算４）看護補助加算（夜間看護体（12対１配置１・ 制加算）
16対１配置１）

５）看護職員夜間配置加算６） １）から
５）のいずれかの加算を算（精神科救急 定する病棟以入院料の注５ 外／精神科救急・合併症入院料の注５）

ア 11時間以上の勤務間隔の確保

□

□

□

□

□

□

イ 正循環の交代周期の確保（３交代又は変則３交代のみ）

□

□

□

□

□

□

ウ 夜勤の連続回数が２連続（２回）まで

□

□

□

□

□

□

エ 暦日の休日の確保

□

□

□

□

□

□

オ 早出・遅出等の柔軟な勤務体制の工夫

□

□

□

□

□

□

カ 夜間を含めた各部署の業務量の把握・調整するシステムの構築

□

□

□

□

□

□

(ア)過去１年間のシステムの運用

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

(イ)部署間における業務標準化

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

キ 看護補助業務のうち５割以上が療養生
活上の世話

□

□

ク 看護補助者の夜間配置

□

□

□

ケ みなし看護補助者を除いた看護補助者
比率５割以上□□□□コ 夜間院内保育所の設置

□

□

□

□

□

□

サ ICT、AI、IoT等の活用による業務負担
軽減

□

□

□

□

□

□

該当項目数
（参考）満たす必要がある項目数

（

）

４項目以上

（

）

３項目以上

（

）

４項目以上

（

□

）

４項目以上

（

）

２項目以上

〔記載上の注意〕
１ ２（１）イ(ア)の勤務時間の算出に当たっては、常勤の看護職員及び週32時間以上勤務する非常勤の看護職員を対象とすること。
２ ２（３）①の交代制勤務の種別は、当該保険医療機関において当てはまるもの全てに「✓」を記入すること。
３ ２（３）②カは、夜間30対１急性期看護補助体制加算、夜間50対１急性期看護補助体制加算又は夜間100対１急性期看護補助体制加算を届け出ている場合、□に「✓」を記入すること。
４ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注10）、看護職員夜間12対１配置加算１、看護職員夜間16対１配置加算１又は看護職員夜間配
置加算（精神科救急入院料の注５又は精神科救急、合併症入院料の注５に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、以下の書類を添付すること。
・アからエについては、届出前１か月の各病棟の勤務実績（１）、２）又は４）は看護要員、３）又は５）は看護職員）が分かる書類
・オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前１か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
・カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
・ク及びケについては、様式９・コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前１か月の利用実績が分かる資料
・サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類
５ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注10）、看護職員夜間12対１配置加算１、看護職員夜間16対１配置加算１又は看護職員夜間配
置加算（精神科救急入院料の注５又は精神科救急、合併症入院料の注５に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目に関して、加算を算定するに当たり必要な項目数を満たしている間は、満たす項目の組合せが変更になった場合であっても、変更の届出は不要であるが、変更になった月及び満たす項目の組合せについては、任意の様式に記録しておくこと。
６ ２（３）②の６）は、１）から５）のいずれの加算も届け出ていない病棟における、夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理の状況について、□に「✓」を記入すること。
７ 各加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。
ただし、２（３）②の夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等１）～５）を届け出る場合を除く。
８ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。

様式13の４

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既
新規
既
項目名
届出年月日
項目名
届出年月日
届出 届出
届出 届出
医師事務作業補助体制加算１
医師事務作業補助体制加算２
年 月 日 □
年 月□□□（
対１補助体制加算）（
対１補助体制加算）□□

処置の休日加算１、時間外加算
１、深夜加算１

年

月

日

□

□

手術の休日加算１、時間外加算
１、深夜加算１

年月

２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年月日時点の病院勤務医の負担の軽減に対する体制の状況（１） 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 医師の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間の具体的な把握方法

氏名：

職種：

□ タイムカード、ＩＣカード□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（自己申告）□ その他（具体的に：）(イ) 勤務時間以外についての勤務状況の把握内容□ 年次有給休暇取得率□ 育児休業・介護休業の取得率□ 年次有給休暇取得率□ その他（具体的に：）(ウ) 勤務時間
平均週時間（うち、時間外・休日時間）(エ) 当直回数
平均月当たり当直回数回(オ) その他□ 業務の量や内容を把握した上で、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系の策定□ 上記の勤務体系の職員への周知
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議
開催頻度：
回／年（うち、管理者が出席した回数回）
参加人数：平均人／回
参加職種（）
エ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知
オ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法）（２） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容
ア 必ず計画に含むもの□ 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担□ 初診時の予診の実施□ 静脈採血等の実施□ 入院の説明の実施□ 検査手順の説明の実施□ 服薬指導□ その他
イ ①～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。ただし、処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当たっては、必ず③を計画に含み、かつ、①②及び④～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。
□ ① 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施□ ② 前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）□ ③ 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮※ 処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当たっては、必ず本項目を計画に含むこと。
□ ④ 当直翌日の業務内容に対する配慮□ ⑤ 交替勤務制・複数主治医制の実施□ ⑥ 育児・介護休業法第23条第１項、同条第３項又は同法第24条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用〔記載上の注意〕
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ ２（１）イ(ウ)勤務時間及び(エ)当直回数の算出に当たっては、常勤の医師及び週24時間以上勤務する非常勤の医師を対象とすること。
３ 各加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。
４ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。

日
日

様式 15超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類
専ら脳卒中の診断及び治療を担当する常勤医師に係る
事項

医

師 氏

名

脳卒中の診断及び治療の経験年数

年
脳卒中治療を行うにふさわしい専用の治療室に常設されている装置・器具の名
称・台数等台
救急蘇生装置
除細動器

台

心電計

台

呼吸循環監視装置

台

検査を常時行える体制（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
ＣＴ撮影
□
ＭＲＩ撮影
□
一般血液検査及び
凝固学的検査心電図検査□□［記載上の注意］日本脳卒中学会等が行う、脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習会等の受講が確認できる文書を添付すること。

様式 17

診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 診療録管理体制加算の届出区分（該当区分に〇をつけること）

加算１

・

加算２

２ 中央病歴管理室
場

所

３ 診療録管理部門の有無

（ 有

・ 無 ）

４ 診療規則管理委員会の設置
開催回数

参加メンバー回／月
５ 診療記録の保管・管理のための規定の有無

（

有 ・ 無

）

６ 診療記録が疾病別に検索・抽出できる体制

（

有 ・ 無

）

以下の項目は加算１を届け出ている場合に記入すること① 診療記録について電子的な一覧
表を有している

有

・

無

月

～

年

④ 郵便番号有・

無⑤ 入退院日有・

無⑥ 担当医氏名有・

無⑦ 担当診療科

有・無⑧ ICD（国際疾病分類）コード

有

・

無

⑨ 手術コード（医科診療報酬点数表の区分番号）

有・

無② 一覧表に登録されている患者デ
ータの期間

年

③ 一覧表が作成されているソフト
ウェアの名称月

７ 専任の診療録管理者
職 種

氏

名

直近１年間の
退院患者数

勤

務 の 態 様

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

常

勤

専

従

非常勤

専

任

年

月

～

勤務時間

年

月
名

８ 疾病統計に用いる疾病分類
ＩＣＤ（国際疾病分類）上の規定に基づく細分類
項目（４桁又は５桁）

・

ＩＣＤ大分類程度

９

全患者に対する退院時要約の作成（加算１を届け出ている場合に記入する
こと）
対象期間

月

①１月間の退院患者数名② ①のうち、退院日の翌日から起算して14 日以内に退院時要約が作成され中央病歴管理室に提出された患者数

名

②

10

年

／

①

の値

患者に対する診療情報の提供

［記載上の注意］
１ 中央病歴管理室の平面図を添付すること。
２ 「３」で有とした場合は、当該診療録管理部門がわかる組織図を添付すること。
３ 「４」は、「３」で無とした場合に記載すること。
４ 診療記録の保管・管理のための規定を添付すること。
５ 「７」の勤務時間は、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
６ 「10」は、どのような情報提供方法をとっているか簡潔に記載すること。

様式 18
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
医師事務作業補助体制加算１

医師事務作業補助体制加算２（該当区分に○をつけること。）
１

医師事務作業補助体制加算の届出区分 （該当区分に数値を記入すること。）
イ：当該加算の届出を行う病床数①②

ロ：配置基準ハ：医師事務作業補助者の数以下の②及び③以外の病床

特定機能病院入院基本料算定病床

床

対１

名

床

対１

名

床

対１

名

（加算１に限る）③

50 対１、75 対１又は 100 対１に限り算定できる病床※ 配置基準は 15 対 1・ 20 対 1・ 25 対 1・ 30 対１・ 40 対 1・ 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 のうち該当するものを記入（③及び④は 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 に限る。）すること。
※ ハで記載した値が、イ／（ロで記載した値）で小数点第一位を四捨五入した値以上であること。

２

医師事務作業補助者の配置責任者
医師事務作業補助者の配置責任者の氏名

３

４

医師事務作業補助者を配置するにあたっての研修計画
最低６ヶ月間の研修計画を作成している

はい ・ いいえ

上記研修期間内に３２時間の研修を行う計画がある

はい ・ いいえ

院内規定の整備について（満たしているものに○をつける）①

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

②

計画に基づき、医師事務作業補助者を配置している。

③

医師事務作業補助者の業務範囲について、関係法令に基づき規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備している。

④

診療記録の記載について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑤

個人情報保護について、関係法令に基づき院内規程を文書で整備している。

⑥

医療機関内に電子カルテシステム又はオーダリングシステムを導入しており、そのシステム上において、７の③に規定する業務を医師事務作業補助者に行わせることとしている場合は、以下の体制を整備している（次の事項を満たしている場合に□に✓をつけること。
）。

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。
）について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。
□ 電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。
）□ 電子カルテシステムのみ□ オーダリングシステムのみ

５

医療実績等に関する事項①第三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する医療機関

年間名⑤災害拠点病院⑥へき地医療拠点病院⑦地域医療支援病院⑧「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関⑨年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

年間

件

⑪年間の緊急入院患者数が 100 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑫年間の緊急入院患者数が 50 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑩年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有す
る医療機関（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数の算出期間：
年
月
日～
年

月

日）

[記載上の注意]
１ 届出区分に応じて必要な箇所を記載すること。
２ 様式 18 の２「医師事務作業補助者の名簿」を添付すること。
３ 「３」については、医師事務作業補助員の研修計画の概要について分かる資料を添付すること。
４ 「４」の①については、様式 13 の４「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の４の添付を略すことができる。
５ 「４」の②から⑤については、計画書及び規程文書の写しを添付すること。

６ 「４」の⑥については、規程文書の写しを添付し、併せて、医療機関内における電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。
）における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定す
る真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が分かる一覧表を添付すること。
７ 15 対 1 補助体制加算を届け出る場合には「５」の①～④のいずれかを満たすこと。20 対 1、25 対 1、30
対 1 又は 40 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑩のいずれかを満たすこと。50 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑪のいずれかを満たすこと。75 対 1 又は 100 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑫のいずれかを満たすこと。
８ 年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。
９ 「５」の①～③、⑤～⑦に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。

様式 18 の２
医師事務作業補助者の名簿
勤務曜日とうち病棟又は外来

氏名

1 週間の勤務時間
勤務時間

における勤務時間

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

月

：

木

：

火

：

金

：

水

：

土

：

日

：

[記載上の注意]
１．医療従事者として勤務している看護職員は医師事務作業補助者として届出することはできない。
２．病棟とは、入院医療を行っている区域をいい、スタッフルームや会議室等を含む。ただし、医師が診療や事務作業等を目的として立ち入ることがない診断書作成のための部屋及び医事課等の事務室や医局に勤務している場合は、当該時間に組み込むことはできない。
３．外来とは、外来医療を行っている区域をいい、スタッフルームや会議室等を含む。ただし、医師が診療や事務作業等を目的として立ち入ることがない診断書作成のための部屋及び医事課等の事務室や医局に勤務している場合は、当該時間に組み込むことはできない。
４．２及び３の規定にかかわらず、医師の指示に基づく診断書作成補助、診療録の代行入力及び医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理、院内がん登録等の統計・調査、医師等の教育や研修・カンファレンスのための準備作業等）に限っては、当該保険医療機関内における実施の場所を問わず、病棟又は外来における勤務時間に組み込むことができる。

様式 18 の３
夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）
看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）
急性期看護補助体制加算
看護職員夜間配置加算
看護補助加算看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）

１に係る届出書添付書類

届出区分（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
届出

既
届出

区分

新規
届出

既
届出

□

□

夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）

□

□

区分

急性期看護補助体制加算（
対１）
看護職員夜間配置加算□□

看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）□□（12 対１配置加算（

１

・

２

）
、

16 対１配置加算（

１

・

２

）
）

（いずれか該当するものに○をつけること）

□

２

□

看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）□

看護補助加算（ １ ・ ２ ・ ３ ）（いずれか該当するものに○をつけること）

療養病棟における入院患者の状況①

当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1 か月）

３

□

年

月）

名

②

①のうちＡＤＬ区分３の患者の延べ数

名③

ＡＤＬ区分３の患者の割合（②／①）％

急性期医療を担う医療機関の体制
１） 次の区分のいずれかに該当する病院 （該当する区分の全てに○をつけること。
）① 年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院
期
間
：
年 月～
年
月
緊急入院患者数：名② 総合周産期母子医療センターを有する医療機関
２）

年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送受入人数
うち入院患者数

人／年
人／年

４

看護補助者に対する研修
月日
看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を 実施日：
（複数日ある場合は複数日）習得するための院内研修の実施状況
研修の主な内容等
・
・
・
・
・
・
２回目以降の受講の看護補助者に対して「ア 医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解」を省略している場合、該当する□に「✓」を記入□ 全看護補助者のうち、２回目以降の受講の看護補助者のみ省略□ 全看護補助者が２回目以降の受講のため、全ての研修で省略

５

看護補助者の活用に関する研修
看護補助者の活用に関する研修を修了した看護師長等の配置

６

研修修了者数人

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
様式 13 の３に記載すること。
※ 直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する場合、□に「✓」を記入（ただし、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が要件にある場合は省略することができないものであること。
）□ 届出を省略[記載上の注意]
１ 「２」の療養病棟における入院患者の状況は、夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）を届け出る
場合のみ記入すること。
２ 「３」の急性期医療を担う医療機関の体制は、急性期看護補助体制加算又は看護職員夜間配置加算を届
け出る場合のみ記入すること。
３ 「３」の１）の①に該当する場合は、直近一年間の緊急入院患者数を記入するとともに、各月の緊急入院患者数が分かる資料を添付すること。
４ 「３」の１）の②に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。
５ 「４」の看護補助者に対する研修は、看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を習得するための院内研修であること。なお、看護職員夜間配置加算を届け出る場合は、「４」及び「５」の記載は不要である。
６ 看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容の文書を添付すること。（看護職員
夜間配置加算を届け出る場合は不要である。
）

様式 19

障 害者施 設等入院 基本 料の施設基準に係る届出書添付書類
特殊疾患入院施設管理加算

届

出

区

分

（
（

（届け出をする項目に○をすること）

病
病
棟
の
状

病

棟
床

障害者施設等入院基本料
特殊疾患入院施設管理加算

名種別

入院基本料区分

況

病

床

数

床

床

床

①

名

名

名

重度肢体不自由児等

名

名

名

脊

名

名

名

名

名

名

名

名

名

病

名

名

名

②

名

名

名

％

％

％

１日平均入院患者数

入
院
患
者
の
状
況

）
）

髄

損

傷

等

①
重 度 意 識 障 害の再
筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー
掲
神

経

小
割

難
計

合

②／①

［記載上の注意］
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
なお、有床診療所（一般病床に限る。
）については、「病棟の状況」の「病床数」のみ記載すること。
２ 入院患者の状況は、１日平均入院患者数は直近１年間、特殊疾患の患者数は直近１ヶ月間の実績を用いること。
３ 届出に係る病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）ごとに様式９を添付すること。
４ 当該届出を行う病棟の平面図を添付すること。

様式 20［No.

職］に勤務する従事者の名簿
種氏

名

勤 務 の 態 様
常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

常

勤

専

従

専
専
専
｛
専
専
｛
専
専
｛
専
専
｛
専
専
｛
専
専
｛
専

従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任

勤務時間

備

考

｛ 非常勤 ｛専 任｛ 非常勤 ｛専 任
｛ 非常勤
｛ 非常勤
｛ 非常勤
｛ 非常勤
｛ 非常勤
｛ 非常勤
常 勤
非常勤
常 勤
｛
非常勤
常 勤
｛
非常勤
常 勤
｛
非常勤
常 勤
｛
非常勤
常 勤
｛
非常勤
常 勤
｛
非常勤

｛

｛専 任
｛専 任
｛専 任
｛専 任
｛専 任
｛専 任
｛

［記載上の注意］
１ ［］には、当該届出の施設基準の名称を記入すること。
２ 病棟（看護単位）
・治療室ごと、職種ごとに区分して記入すること。
３ 職種の欄には、医師、看護師又は准看護師等と記入すること。
４ 勤務時間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
５ 従事者が広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師である場合は、備考欄へ「熱傷」と記入すること。
（救命救急入院料３、救命救急入院料４又は特定集中治療室管理料２、４に係る届出を行う場合に限る。）
６ 従事者が小児科を担当する専任の医師である場合は、備考欄へ「小児科医」と記入すること。
（救命救急入院料又は特定集中治療室管理料に係る届出を行う場合に限る。）
７ 従事者が、特定集中治療の経験を５年以上有する医師については、備考欄へ「５年」と記入し、５年以上の経験が確認できる文書を添付すること。
（特定集中治療室管理料１、２に係る届出を行う場合に限る。）

様式 22

療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
届出事項

病届出に係る病棟

病院の全病棟届 出 に 係 る
病 棟 の 概 要

棟

数

病

床

数

（病棟の種別：病棟）

床（病棟の種別：

病棟
）

床

１床当たり
病 床 面 積病室の総床面積㎡㎡(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

医 師

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 保険医療機関の平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるもの）を添付すること。

様式 23

重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
届 出 事 項

届 出 病

重症者等療 個
養環境特別
加算に係る
２ 人
病床
① 合

入
院
患
者
数
及
び
重
症
者
数

部

床 の

内 訳

室

床

屋
計

床
床

② 当該加算を算定できる入院料に係る届出を行っている病床における１日平均
入院患者数（届出前１年間）
年 月
～ 年 月

名
③ 一般病棟における１日平均重症者数（当該加算を算定できる入院料に係る届出を行っている病床に入院している患者に限る。）（直近１ヶ月間）
年 月
～ 年 月

名
④ 割

合（①／②）×100％［記載上の注意］
１ ①≦③、かつ④＜８％（特別の診療機能を有している場合は④≦10％）
２ 様式 23 の２を添付すること。
３ 当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室及びナースステーションが明示されているもの。）を添付すること。

様式 23 の２

重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
期間
No.

年

月

性別 年齢

日

～

主たる傷病名期間中の入院患者の延べ数④
期間中の重症者の延べ数⑤
期間中の重症者で看護上担送扱いとされた患者の
延べ数

年

月
入院期間

日
転帰

備
人日 １

①
②
③
療養上の必要から
重 症 者 と し た 重 症 者 と し た 重 症 者 で 看 護 上 担 個室又は２人部屋
直接の原因期間送扱いとした期間に入院させた期間

考記載に当たっては、重症者についてのみ届出時直近１か月に限って記載すること。
人日 ２ ①の欄には、その原因が手術によるものである場合は手術名、その他の場合
は、例えば呼吸不全、肝不全のように記載すること。
３ ③の欄には、重症者に該当する者の期間についてのみ記載すること。
４ ②及び③の欄の記載に当たっては、特定集中治療室管理料、ハイケアユニッ
ト入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る治療室に入室し人日ていた期間については（）内に別掲し、④及び⑤の欄の記入に当たっては、
その期間を除いた期間について算定すること。

様式 24

療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類

届出を行う加算

療養病棟療養環境加算 療養病棟療養環境改善加算（該当するものを○で囲むこと）

医 師

の

数

(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

看 護 師 及 び (１) 現員数
准 看 護 師 の 数 (２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

名
名

名
名

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 届出に係る療養病棟の概要等について、様式 24 の２を添付すること。
３ 当該届出に係る病棟の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。

様式 24 の２

１ 届出に係る［
病棟］病棟の概要（病棟ごとに記載すること。）
名

病 室 の 状 況

病 棟

）病床数

床

個 室
室 ２人室
室 ３人室
５人室
室 ６人室以上
室
うち特別の療養環境の個 室提供に関する病室
３人室

室 ４人室

室

室 ２人室
室 ４人室

室
室

積

平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

病室部分に係る病 棟 面 積平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

廊

面

（

下

食
談

幅

片側室部分

堂
話

浴

メートル

両側室部分

メートル

平方メートル室有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

２ 届出に係る病棟設備の概要（精神療養病棟に係る届出時のみ記載すること。）
改造計画
鉄格子の有無 有 ・ 無
着工予定
年
月 完成予定
面 会

室

年

月

有 ・ 無

公衆電話 有 ・ 無

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

平方メートル

機能訓練室等に具備されている器具・器械［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病室部分に係る病棟面積の患者１人当たり面積については、最小となる室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。

様式 24 の３

療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（７月報告）
療養環境の改善計画の概要（病棟ごとに記載すること。）
病

棟

名

増築または全面的な改築の予定

増築または全面的な改築の具体的内容

（
着工予定
完成予定

）病棟
年
年

月
月

様式 25

診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 従事者の概要(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

医 師

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 当該届出に係る病床の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
２ 届出に係る病床の概要届出を行う加算

診療所療養病床療養環境加算
診療所療養病床療養環境改善加算（該当するものを○で囲むこと）

病 床 の 状 況

届出に係る病床床（全病床
特別の療養環境の個 室
提供に関する病室
３人室

病床部分に係る病 棟 面 積
廊

下

食
談
浴

幅

平方メートル （うち患者１人当たり
片側室部分

堂
話

床）
室 ２人室
室 ４人室

メートル

室
室

平方メートル）

両側室部分

メートル

平方メートル室有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

機能訓練室等に具備されている器具・器械

平方メートル

［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病床部分に係る面積の患者１人当たり面積については、最小となる病室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。

様式 25 の２診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（７月報告）
療養環境の改善計画の概要
増築または全面的な改築の予定

増築または全面的な改築の具体的内容

着工予定
完成予定

年
年

月
月

様式 26 の２

無菌治療室管理加算の施設基準に係る届出添付書類
届

出

事

項

空調設備方式・空気清浄度等

病

床

数

無菌治療室管理加算１
に係る病床

床

無菌治療室管理加算２
に係る病床

床

[記載上の注意]１

空調設備方式・空気清浄度等の異なる病床が存在する場合は、それぞれの内訳がわかるように記載すること。

２

保険医療機関の平面図（当該届出に係る自家発電装置がわかるもの）を添付
すること。

３

当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室が明示されており、滅菌水の供給場所や空調設備の概要がわかるもの。）を添付すること。

様式 27

緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係るチーム（□には、適合する場合「レ」を記入すること）

区

分

氏

名

経験

勤務

常勤・

専従・

年数

時間

非常勤

専任

□常勤

ア・オ 身体症状の緩

□専従

□常勤換算

和を担当する医師

□専任

□非常勤

□専従

□常勤換算

和を担当する医師□緩和ケア研修会等□基本的心不全緩和ケア□緩和ケア病棟□外来緩和ケアトレーニングコース□常勤

イ・カ 精神症状の緩

兼務

研修受講

□専任

□非常勤

ウ・キ 緩和ケアの経

□常勤

□専従

験を有する看護師

□非常勤

□専任

エ・ク 緩和ケアの経

□常勤

□専従

験を有する薬剤師

□非常勤

□専任

□

□

□緩和ケア病棟□外来緩和ケア□外来緩和ケア□外来緩和ケア□ 注２に規定する点数を算定する場合
２症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構 成

メ ン バ

ー（氏名・職種）回／週
３

患者に対する情報提供

４

外部評価について（該当するものに○を付ける。
）

アイ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院

ウ

ア、イに準じる病院［記載上の注意］
１ 「１」のア、イ、オ及びカについては、緩和ケアに関する研修を、ウ及びキについては、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。なお、緩和ケアに関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレー
ニングコースをいう。
２ 「１」は、ア～エのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場合
は、いずれも専任で差し支えない。
３ 「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。
４ 緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
５ 財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることが確認できる文書を添付すること。
６ 「１」の医師、看護師及び薬剤師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時間）を記載すること。なお、「１」のア、イ、オ及びカの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師とは兼任できないことから、当該担当する医師である場合は届出不可なこと。また、外来緩和ケア管理料に係る緩和ケアチー
ムと兼任する場合は、その旨がわかるように兼務欄に記載すること。
７ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定可能である。
８ 注２に規定する点数を算定する場合は、「１」のオからクについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。

様式 27 の 2

有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 緩和ケアに係る医療従事者（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
区

分

氏

名

経験

勤務

研修

年数

時間

受講
□緩和ケア研修会等

ア 身体症状、精神症状の緩和を担当する常勤医師

年

イ 緩和ケアの経験を有する
常勤看護師

年

時間

ウ 緩和ケアの経験を有する
薬剤師

年

時間

時間

□基本的心不全緩和ケア
トレーニングコース□

２ 症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構

成 メ ン

バ ー（氏名・職種）回／週

３

夜間の看護職員配置夜間の看護職員数名

夜間の看護補助者数（再掲）当直の看護要員数名

名

４ 患者に対する情報提供［記載上の注意］
１ 「１」のアは緩和ケアに関する研修の修了の有無が確認できる文書を添付すること。
また、イは緩和ケア病棟等における研修の修了の有無が確認できる文書を添付すること。
緩和ケアに関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレーニングコースをいう。
２ 勤務時間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時間）を記載すること。
３ 「４」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

様式 28

精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
応急入院等に係る精神保健指定医 日勤

名

当

直

名

その他

名

応急入院等に係る看護師

日勤

名

準夜勤

名

深夜勤

名

応急入院等に係るその他の者

日勤

名

当

名

その他

名

応急入院患者等のための病床

常時

床

直

当該管理のために必要な設備（機器等）の一覧（製品名及び台数）
コンピューター断層撮影装置
脳波計

酸 素 吸 入 装 置
吸

引

装

置

血液検査のための機器・器具
その他［記載上の注意］
１ 精神保健福祉法第 33 条の７第１項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知の写しを添付すること。
２ 当該加算を算定する病室を含む病棟について、様式９を添付すること。
３ 応急入院に係る精神保健指定医、看護師及びその他の者について、様式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。
）
を添付すること。
４ 当該届出に係る病棟の平面図（当該管理に係る専用病床が明示されていること。）を添付すること。

様式 29

精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

医 師

の

数

(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名（算定の基礎となる１日平均入院患者数（算定の基礎となる１日平均外来患者数

病 棟 数
届出に係る病棟

名）
名）

病 床
病棟

数
床

［記載上の注意］
１ 医師の現員数は、届出時の数を記入すること。
２ 医療法における標準の医師数は、医療法施行規則第 19 条第１項第一号（同号中「精神病床及び療養病床」とあるのは「療養病床」とする。
）に定める医師の員数を記入すること。
（精神病床において 16 名の入院患者に対して医師１名として計算すること。）
３ 「精神科救急医療体制整備事業の実施について」（平成 20 年５月 26 日
障発第 0526001 号に定められた精神科救急医療施設であることを示す書類を添付すること。

様式 30

精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 病棟の体制に係る要件
当該病棟で算定している入院基本料等
地域移行推進室に配置されている精神保健福祉士名（１名以上）
２ 実績に係る要件①

当該病院において、１月１日にお人

いて入院期間が５年以上である患者のうち、１月から 12 月までの間に退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。
）数②

当該病院において、１月１日において入院期間が５年以上である患者
数

人

①/②

％

様式 31

精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
病棟の体制に係る要件
当該病棟で算定している入院基本料等
当該保険医療機関に専任の内科又は外科の医師名（１名以上）
必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制［記載上の注意］
必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制とは、精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制について具体的に記載すること（他の保険医療機関の場合は当該保険医療機関名も併せて記載すること。
）。

様式 32

精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

精神科リエゾンに係る専従チーム
職

種

氏

名

勤務

勤務の態様

時間

研修

経験年数

受講

常勤・非常勤／専従・専任
ア精神科医師

時間

対診の場合

年

(
イ精神科等の経験時間を有する看護師
ウ精神医療の経験

時間

等

２

年
(入院

※専任の場合精神科リエゾン
チームの診療に従事する時間

）

年)

□

週

年

時間

精神症状の評価等に係るカンファレンス
開催頻度
回／週

３

常勤・非常勤／専従・専任
常勤・非常勤／専従・専任を有する薬剤師（職種)

１回当たり平均所用時間数
概ね

構成メンバー及び職種毎の参加人数

分

精神症状の評価等に係る回診
開催頻度

構成メンバー及び職種毎の参加人数

回／週

４

１週間当たりの算定患者数人

５

患者やチーム以外の医療従事者等からの相談に応じる体制
体制［記載上の注意］
１「１」のアについては、対診の場合は勤務の態様欄の（）に主たる勤務先医療機関名を記載すること。また、イについては、

精神科リエゾンに係る研修を修了していることがわかる書類を添付すること。なお、ウについては、職種欄の（）に当該従事者の職種を記載し、専任の場合は精神科リエゾンチームの診療に従事する時間を勤務の態様欄に記載すること。また、勤務時

間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」から「４」については、当該医療機関において予定しているものについて記載することでよく、所用時間数、算定患者数
については記載しない場合でも提出可能とする。ただし、「１」のウの薬剤師等を専任とする場合には、算定患者数を記載する必要があること。
３ ｢５」については、どのような体制をとっているかを簡潔に記載すること。
４ 精神科リエゾンに係る実施計画書及び治療評価書の写しを添付すること。

様式 32 の３

重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類氏名
１

当該保険医療機関常勤の精神保健指定医の氏名（２名以上）※ 非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む

研修受講
□
□
□
□

常勤換算
常勤換算
常勤換算
常勤換算

２

アルコール依存症に係る研修を修了した医師の氏名

３

看護師の氏名４

作業療法士の氏名

５

精神保健福祉士又は公認心理師
の氏名

□
□
□

６

必要に応じて患者の受入が可能
な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制［記載上の注意］
１ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている精神保健指定医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制」とは、精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制について具体的に記載すること。
３ 「３」、「４」又は「５」のうち、いずれか１名はアルコール依存症に係る研修を修了していること。
４ 「２」及び「３」、「４」又は「５」については、アルコール依存症に係る研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

様式 32 の４

摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

体制に係る要件

当該病棟で算定している入院基本料等
当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する医師名□ 常勤換算□ 常勤換算当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する公認心理師名
当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する管理栄養士名
２

実績に係る要件

当該保険医療機関における前年度の摂食障
害の入院患者数［記載上の注意］
１ 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。

様式34

栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 栄養サポートチームに係る構成員
区 分

氏 名

勤務形態

区 分

ア 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤医師

常勤・常勤換算

専従・専任

イ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤看護師

常勤・常勤換算

専従・専任

ウ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤薬剤師

常勤・常勤換算

専従・専任

エ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士

常勤・常勤換算

専従・専任

オ その他の栄養サポートチーム構成員（職種及び職種毎の人数を記載）□ 注２に規定する点数を算定する場合
２ 栄養管理に係るカンファレンス
１回当たり
平均所要時間数

開催頻度
回/週

概ね

構成メンバー及び職種毎の参加人数

分

３ 栄養管理に係る回診
１日当たり
平均症例数

開催頻度
回/週

概ね

構成メンバー及び職種毎の参加人数

症例４ 患者に対する情報提供体制

５ 保険医等からの相談に応じる体制
体制

６ 他チームとの合同カンファレンスの実施状況
チーム

開催頻度

褥瘡対策チーム

概ね回/月

感染制御チーム

概ね回/月

緩和ケアチーム

概ね

回/月

その他（

概ね

回/月

）チーム

構成メンバー[記載上の注意]
１ 「１」のア～エについて、医療関連団体等により交付された研修修了証の写しを添付すること。
２ 当該栄養サポートチームが診察する患者数が１日に15人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない
３ 「２」及び「３」については、当該医療機関において予定しているものについて記載することでよく、所要時間数、症例数については 記載しない場合でも提出可能とする。
４ 「４」「５」については、どのような体制をとっているかを簡潔に記載すること。
５ 医療機関内に栄養サポートチーム以外のチームが位置づけられており、定期的にカンファレンスが行われている又は行
われる予定の場合には、その頻度等について、記載すること。なお、当該項目については、届出にあたり必須ではない。
６ 栄養サポートチームが、当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
７ 第三者機関による外部評価を受けている場合は、認定証等の写しを添付すること。
８ 本添付書類は、１チームにつき１部作成すること。
９ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定可能である。
10 注２に規定する点数を算定する場合は、「２」のアからエについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。

様式 35

医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
アイ

医療安全対策加算１
医療安全対策加算２
氏

名

勤務時間

職

種

専従・専任

１ 医療安全管理者

２

患者に対する情報提供［記載上の注意］
１ 医療安全対策加算１又は医療安全対策加算２のいずれか届出を行うものを○で囲むこと。
２ 医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
３ 医療安全管理者を２名以上配置する場合は、それぞれについて必要事項を記載すること。
４ 医療安全管理部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。
５ 医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の業務内容が明記された文書を添付すること。
６ 「２」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

様式 35 の２

感染防止対策加算〔１〕に係る届出書添付書類

感染制御チーム（□には適合する場合「∨」を記入すること。）
区分

ア

氏

専従・専

名

経験年数

研修

任
年 □常勤

感染症対策に３年以□常勤換算上の経験を有する専任の

年 □常勤

常勤医師
イ

勤務形態

□常勤換算

５年以上感染管理に年□従事した経験を有する看

年

□

護師
氏

区分

名

勤務年数

３年以上の病院勤務経験をもつ

年

感染防止対策にかかわる専任の薬剤師

年エ

３年以上の病院勤務

年経験をもつ専任の臨床検

年

ウ

査技師
２院内感染管理者
氏

名

職

種

３抗菌薬適正使用のための方策

４連携保険医療機関名
医療機関名

開設者名

所在地

５サーベイランス事業の参加状況

事業名：
（

）

［記載上の注意］１

感染防止対策加算１を届け出る場合は、イに掲げる看護師が、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

２

感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。
（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい。
）

３

感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者並びに感染制御チームの業務内容が明記された文書を添付すること。
（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい。
）

４「３」は、院内の抗菌薬の適正使用を監視するにあたってどのような方策をとっているかを簡潔に記載すること。

５標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書を添付すること。

６「４」は、感染防止対策加算１を届け出る場合は、連携する感染防止対策加算２を算定する医療機
関名を記載し、感染防止対策加算２を届け出る場合は、連携する感染防止対策加算１の医療機関名を記載すること。

７「５」は、サーベイランス事業の参加状況がわかる文書を添付すること。

様式 35 の３

感染防止対策地域連携加算に係る届出書添付書類
１

届出保険医療機関が直接赴いて評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名
開設者名
所在地

２

届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名
開設者名

所在地

［記載上の注意］
１ 「１」には、感染防止対策地域連携加算に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関が直接赴いて評価を実施する保険医療機関について記載すること。
２ 「２」には、感染防止対策地域連携加算に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関について記載するこ
と。
３ 「１」
、
「２」については、届出保険医療機関について予定されているものを記載することでよく、少なくとも年１回程度、実施されていればよい。

様式 35 の４

医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
１

医療安全対策地域連携加算１(１) 医療安全管理部門に配置されている医師
氏名
経験年数
医療安全対策に３年以上の経験を有する
専任の医師又は医療年
安全対策に係る適切な研修を修了した専
任の医師

研修

□

(２)

届出保険医療機関が直接赴いて評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名
開設者名
所在地
医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関
医療安全対策加算２に係る届出を行っている保険医療機関(３) 届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。
）
医療機関名
開設者名
所在地

２

医療安全対策地域連携加算２
届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。
）
医療機関名
開設者名
所在地

［記載上の注意］
１ 「１の(１)」の医師について、医療安全対策の経験が３年未満の場合は医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
２ 「１の(２)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関が直接赴いて評価を実施する保険医療機関について記載すること。
３ 「１の(３)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。
）について記載すること。
４ 「２」には、医療安全対策地域連携加算２に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。
）について記載すること。
５ 「１の(２)」、「１の(３)」及び「２」については、届出保険医療機関について予定されているものを記載することでよく、少なくとも年１回程度、実施されていればよい。

様式 35 の５抗菌薬適正使用支援加算に係る届出書添付書類
抗菌薬適正使用支援加算チーム（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
区分
ア

感染症診療に３年以上の経験を有する専任の常勤
医師

氏

名

勤務形態

専従・専任

□常勤

経験年数

研修

年

□常勤換算
□常勤

年

□常勤換算
５年以上感染管理に従年□事した経験を有する看護師

年

□

ウ

年

イ

３年以上の病院勤務経験をもつ感染症診療にかかわる専任の薬剤師

年エ

３年以上の病院勤務経年験をもつ微生物検査にかか

年

わる専任の臨床検査技師［記載上の注意］
１イに掲げる看護師が感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

２

抗菌薬適正使用支援チームの業務内容が明記された文書を添付すること。

様式 35 の６

抗菌薬適正使用支援加算に係る報告書（７月報告）
集計期間：

年

月

日～

年 月

日（１年間）

１．抗菌薬適正使用に係る実績等①

抗ＭＲＳＡ薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団などに対する感人

染症治療の早期モニタリングにおいて、主治医へのフィードバッ
クを行った患者数②①のうち、主治医から事前に抗菌薬適正使用に係る相談を受けてフィードバックを行った患者数

③

人

①のうち、
主治医から事前に抗菌薬適正使用に係る相談がなく、特定の抗菌薬の使用や菌血症等の感染症兆候のモニタリングに基人

づいてフィードバックを行った患者数④①のうち、主治医へのフィードバックの結果、抗菌薬の抗菌薬
又は使用期間の短縮等の適正使用に繋がった患者数人

２．外来における経口抗菌薬の処方状況等①

外来における急性気道感染症（感冒、急性鼻副鼻腔炎、急性咽頭炎、急性気管支炎）の患者数②

外来における急性下痢症の患者数人
人③ 抗菌薬の処方状況
２の①に該当する患者
セファロスポリン系の経口抗菌薬が処方された患者数
キノロン系の経口抗菌薬が処方された患者数
マクロライド系の経口抗菌薬が処方された患者数
上記以外の種類の経口抗菌薬が処方された患者数

２の②に該当する患者
人

人

人

人

人

人

人

人

［記入状の注意］
１「２」については、それぞれ急性気道感染症又は急性下痢症と同義語の傷病名を含む
患者数及び抗菌薬の処方状況を記載する。

様式 36

患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類
１

相談窓口に配置される職員（□には、適合する場合「∨」を記入すること。
）
氏 名

勤務時間

職種

研修

研修名

□
□
□
□
□
□
□
２

患者支援に係るカンファレンス
開催頻度

構成メンバー（氏名、職種）回／週

３

患者に対する情報提供［記載上の注意］
１ 相談窓口に配置されている職員が研修を修了している場合は、確認できる文書を添付し、「研修名」欄に修了した研修の名称を記載すること。なお、研修は必ずしも必要ではなく、修了していない場合であっても届出を行うことはできる。
２ 相談窓口の設置及び組織上の位置づけが確認できる文書を添付すること。
３ 患者等からの相談に対応するために整備しているマニュアルを添付すること。
４ 「３」はどのような情報提供方法をとっているか簡潔に記載すること。

様式 37

褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 専従の褥瘡管理者
氏

名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

所属部署・診療科等

専任２ その他（次の要件を満たす項目に○をつけること。
）
ア 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づく
重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録している。
イ 褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント
実施件数、褥瘡ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数を記録している。
ウ 褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師等が参加している。
エ 総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施している。
オ 重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥
瘡リスクアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、
褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うにふさわしい体制が整備されている。
［記載上の注意］
１ 専従の褥瘡管理者の褥瘡等の創傷ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる文書を添付すること。
２ 褥瘡ハイリスク患者ケアに従事する専従の褥瘡管理者を２人以上配置する場合は、それぞれについて必要事項を記載すること。
３ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定可能である。
４ 注２に規定する点数を算定する場合は、褥瘡管理者について、専従でなくても差し支えない。この場合は、「１」の専任欄に○をつけること。

様式 37 の２

褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書
褥瘡対策の実績（報告月の前月の１ヶ月間の実績・状況）①

入院患者数（報告月の前月の１ヶ月間の入院患者数）②①のうち、褥瘡リスクアセスメント実施人数名③②のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数名

１．ショック状態のもの

名

２．重度の末梢循環不全のもの

名

３．麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要である
もの名

４．6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの

名

５．特殊体位による手術を受けたもの

名

６．強度の下痢が続く状態であるもの

名７．極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、GVHD、黄疸など）

名

８．医療関連機器の長期かつ持続的な使用（医療用弾性ストッキング、シーネ等）

名

９．褥瘡に関する危険因子（病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等）があって既に褥瘡を有するもの

名

本加算を算定した人数

名

褥
瘡
ハ
イ
リ
ス
ク
項
目

④

［記載上の注意］１ 褥瘡対策の実施状況については、報告月の前月の件数を記入すること。
ただし、１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数えることとする。
２ ①については、報告月の前月１ヶ月間に入院していた患者の実人数を記入する。
３ ②については、①のうち、褥瘡リスクアセスメントを実施した患者の実人数を記入する（１名の患者について複数回、褥瘡リスクアセスメン
トを実施した場合も、患者１名として数える）。
４ ③については、②のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の実人数を記入する（１名の患者について複数の褥瘡ハイリスク項目を有していても、患者１名として数える）。
５ ③のうち褥瘡ハイリスク項目の各項目については、１名の患者につき、複数の要因がある場合は、それぞれに１名として数えることとする（複
数回答）。

様式38

ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算
１

標榜診療科

２

年間分娩件数の施設基準に係る届出書添付書類

年間分娩件数件［記載上の注意］
年間分娩件数は、前年１年間（１月～12月）に行われた分娩件数であり、院内に掲示した分娩件数と同じ数字を用いること。
３

専ら産婦人科又は産科に従事する医師
氏名

常勤換算

診療科

勤務時間

勤務形態

1

□

時間

常勤・非常勤2□時間

常勤・非常勤

3□時間

常勤・非常勤4□時間

常勤・非常勤5□時間

常勤・非常勤※ ハイリスク妊娠管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する１名以上の医師を記載すること。
※ ハイリスク分娩管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する３名以上の常勤の医師を記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている専ら産婦人科又は産科に従事する非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
※ 勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４

常勤の助産師
氏

名

勤務時間

氏

名

勤務時間

1

時間 6

時間

2

時間 7

時間

3

時間 8

時間

4

時間 9

時間

5

時間 10

時間

※ 勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

５

公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の文書（産科医療補償責任保険加入者証の写し等）を添付すること。

※ ハイリスク妊娠管理加算の施設基準に係る届出のみを行う場合には、１及び３のみを記載し、５の書類を添付すること。

様式 38 の２

抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

氏

名

経

験

年

数
年

当該化学療法の専任の常勤医師

年
年
年［記載上の注意］
届出に当たっては、医師は、５年以上の化学療法の経験を有する者であること。

様式39 の3
精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
精神科救急搬送患者地域連携紹介加 の施設基準に係る届出書添付書類
精神科救急搬送患者地域連携受入加算※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 紹介元医療機関
１ 紹介元医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名

・連絡先
・担当医師名

２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神科救急入院料
・精神科急性期治療病棟入院料
・精神科救急・合併症入院料
２ 受入医療機関
１ 受入医療機関について
・保険医療機関の名称
・開設者名

・連絡先
・担当医師名

２ 以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・精神病棟入院基本料
・児童・思春期精神科入院医療管理料
・精神療養病棟入院料
・認知症治療病棟入院料
３ 連携保険医療機関
医療機関名

開設者名

所在地

［記載上の注意］
1 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を届け出る場合は「１」及び「３」、精神科救急搬送患者地域連携受入加算を届け出る場合は「２」及び「３」を記載すること。
２ 「３」については精神科救急搬送患者地域連携紹介・受入について連携している保険医療機
関名を記入すること。

様式 40 の２

呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 呼吸ケアに係る専任チーム
区

分

氏

名

経験年数

ア 人工呼吸器管理等について十分な経験のある医師

年

イ 人工呼吸器管理や呼吸ケアの経験を有する看護師

年

ウ 人工呼吸器等の保守点検の経験を３年以上有する臨床
工学技士

年

エ 呼吸器リハビリテーション等の経験を５年以上有する
理学療法士

年

２ 呼吸ケアチームによる活動状況 （年 月～ 年 月（

カ月間））①呼吸ケアチームによる診療を行った患者数人②呼吸ケアチームによる診療の延べ回数回③①の患者のうち人工呼吸器離脱に至った患者数人④③の患者の 1 人あたり平均人工呼吸器装着日数

平均

日／人

［記載上の注意］
１ イは呼吸ケアに係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
２ 専任チームの看護師が複数名いる場合は、それぞれについて必要な文書を添付すること。
３ 呼吸ケアチームによる診療計画書を添付すること。なお、当該計画書には人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーション等の内容が含まれていれば、その様式は問わない。
４「２」の①～④は実績がある場合に記載すること。

様式 40 の３

後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る後発医薬品使用体制加算の区分（いずれかに○を付す）（）

後発医薬品使用体制加算１（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）8 5 ％以上）（）

後発医薬品使用体制加算２（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）8 0 ％以上85％未満）（）

後発医薬品使用体制加算３(カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）7 0 ％以上80％未満)

２．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、安全性、安定供給体
制等の情報を入手・評価する手順３．医薬品の使用状況
全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
届出前１月の実績（

年月）

全医薬品の規格単位数量（①）
後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）
カットオフ値の割合（④）

（②／①）
（％）

後発医薬品の割合（⑤）

（③／②）
（％）

［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職
種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。
３ 後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」（令和２年３月５日保
医発 0305 第７号）を参照すること。

様式40の4

病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出に係る病棟薬剤業務実施加算の区分（届出を行うもの全てに○を付す）
（
（

２

）
）

病棟薬剤業務の実施体制
病棟名

３

病棟薬剤業務実施加算１
病棟薬剤業務実施加算２

当該病棟で算定している入院料

専任薬剤師の氏名

当該保険医療機関における医薬品の投薬及び注射の状況、副作用等の情報を把握し、収集した情報を関係する医療従事者に速やかに提供する方法

４

医薬品情報管理室の薬剤師と病棟薬剤業務を行う薬剤師の情報共有の方法

５

医薬品情報管理室で管理している情報を医療従事者が容易に入手する方法

６

迅速に適切な措置を講じることができる体制の概要［記載上の注意］
１ 「２」については、当該加算を算定する入院料（障害者施設等入院基本料を除く。）を算定しているすべての病棟の名称、算定している入院料及び専任の薬剤師の氏名（複数の場合は全ての氏名）を記載すること。
２ 「３」については、医薬品ごとの使用患者数、使用量、投与日数等の情報の把握方法及び発生した医薬品の副作用等の情報を積極的に収集するための体制について、具体的に記載すると
ともに、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例を添付すること。
３ 「４」については、共有する情報の内容及び情報共有の頻度についても記載すること。
４ 「５」については、データベースの概要等、医療従事者が情報を容易に入手できることが分かる資料を添付すること。
５ 「６」については、重大な副作用等の情報を得た際に迅速な措置を講じるための組織の体制及び情報伝達の流れが分かる資料を添付すること。
６ 上記「３」から「６」に係る業務手順書を添付すること。

様式 40 の５

データ提出開始届出書
１．試行データ作成開始日 （※１）
令和

年

月

日

２．ＤＰＣ調査事務局と常時連絡可能な担当者
事

担 当 者 １ （※２）

項

担 当 者 ２ （※２）

所 属 部 署役

職

氏

名

電 話 番 号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌ （※3）
〔記載上の注意〕※１ 試行データ作成開始日には、試行データの作成を開始する月の初日を記載すること（例えば、令和２年５月 20 日の提出期限に合わせて本届出書を提出する場合は、作成する試行データは令和２年６月及び７月のデータとなるため、本欄には令和２年６月１日と記載する。）。
※２ ＤＰＣ対象病院又はＤＰＣ準備病院である病院の場合は、データ提出に係る連絡担当者として既にＤＰＣ調査事務局に登録している担当者と同じ者を記載すること。
※３ 担当者は必ず２名を設定し、Ｅ－ｍａｉｌアドレスについては、可能な限り別々なものを記載すること。
〔届出上の注意〕
１ データの提出を希望する保険医療機関は、令和２年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、令和３
年２月 22 日、５月 20 日、８月 20 日、11 月 22 日又は令和４年２月 21 日までに、本届出書について、地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 様式 40 の８の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付すること。
上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所

開設者名
厚生労働省保険局医療課長

殿印

様式 40 の７

データ提出加算に係る届出書
１．Ａ245 データ提出加算に関する施設基準（該当する項目にチェックをすること。）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□

Ａ207診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。（※１）□

「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査」に適切に参加できる。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。

２．医療法上の許可病床数 （※２）
一般病床

床

精神病床

床

感染症病床

床

結核病床

床

療養病床

床

計

床

３．届出を行う項目（該当する項目にチェックをすること。） （※3）
データ提出加算１
データ提出加算３□イ（医療法上の許可病床数が200床以上）□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）

データ提出加算２
データ提出加算４□イ（医療法上の許可病床数が200床以上）□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）〔記載上の注意〕※１ 「Ａ207 診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。」の欄は、回復期リハ
ビリテーション病棟入院料又は地域包括ケア病棟入院料のいずれか又はその両方のみの届出を行う保険医療機関のみ、チェックをすること。
※２ 病床数は、医療法第７条第２項に規定する病床（医療法上の許可病床数）の種別ごとに数を記載すること。
※３ 入院データを提出する場合は、データ提出加算１及び３のイ又はロを選択すること。
入院データ及び外来データを提出する場合は、データ提出加算２及び４のイ又はロを選択すること。
上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

様式 40 の８

データ提出加算に係る辞退届

１．辞退年月日
令和

年

月

日

２．辞退理由〔届出上の注意〕
１ 再度データ提出を行う場合にあっては、様式 40 の 5「データ提出開始届出書」に加え、データを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付し、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 保険医療機関の廃止によりデータ提出加算を辞退する場合にも本届出書を提出すること。
上記のとおりデータ提出加算に係る届出を辞退します。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

名称保険医療機関の所在地住所

開設者名
厚生労働省保険局医療課長

殿（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail印

様式40の９

入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類※届出に係る入退院支援加算の区分（該当する区分に○を付すこと）（ ）入退院支援加算１（ ）入退院支援加算２（ ）入退院支援加算３（ ）地域連携診療計画加算（ ）入退院支援加算（注５の届出医療機関）（ ）入院時支援加算（ ）総合機能評価加算※該当する届出事項を○で囲むこと
入退院支援及び地域連携業務を担う部門（入退院支援部門）の設置の有無
１

入退院支援部門に配置されている職員
氏

名

（

有

・

無

）

（該当する□に「✔」を記入すること。）
専従・専任

入退院支援に関する経験を有する者

常勤・非常勤
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（

職

種

経験年数

入院前支援

研修

（加算３のみ） を行う担当

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

時間）

年

□

□

２ 退院支援に係る実績等
転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行っている連携機関の数が20以上（該当する場合には「✔」を記入すること）□

連携機関の職員と年3回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っている（該当する場合には「✔」を記入すること）□

介護支援専門員及び相談支援専門員との連携①

過去１年間の介護支援等連携指導料の算定回数

（

）回

②

過去１年間の相談支援専門員との連携回数（区分番号「A307」小児入院医療管理料を算定する患者に対する支援に限る。）

（

）回

③

①、②の合計

（

）回

病棟数

病床数

基準

「イ 一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援等連携指

病床数×0.15（）

「ロ 療養病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（介護支援連携等指病床数×0.15（）

「イ 一般病棟入院基本料等の場合」を算定する病棟数・病床数（区分番号「A307」

病床数×0.15（）④ 導料を算定できるものに限る。）⑤ 導料を算定できるものに限る。）⑥ 小児入院医療管理料を算定する病床に限る。）⑦ ④から⑥の「基準」の合計※③が⑦を上回ること。

３

各病棟に配置されている職員
病棟名

病床数

氏

当該病棟で算定している入院料名

職

入退院支援及び地域連携業務に専従に従事する者

４．地域連携に係る体制
連携機関名

直近の協議日直近に連携機関と行った転院又は退院体制等に関する協議

月日

５．総合機能評価に係る職員（□には該当する場合「✔」を記入すること。）
氏名

常勤の医師
又は歯科医師職種

総合的な機能評価の経験年数

研修受講

年

□

年

□

年

□

年

□

年

□

〔記載上の注意〕
１ 部門の設置が有る場合には、それを確認できる文書を添付すること。
２ 入退院支援加算１の届出の場合は「１」から「３」を、入退院支援加算２又は３の届出の場合は「１」を記載すること。入院時支援加算の届出の場合は「４」も、総合機能評価加算の届出の場合は「５」も記載すること。
３ 「１」について、非常勤職員を組み合わせて配置している場合は、「非常勤」に「✔」を記入し、（）に週当たりの勤務時間を記入すること。
４ 入退院支援加算３の届出について、「１」に「入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」を配置する場合は、「１」の「研修」に「✔」を記入し、当該研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
５ 連携機関の職員との面会頻度については、過去１年間の面会状況が分かる文書を添付すること。
６ 入退院支援加算の注５に規定する点数を算定する場合は、看護師及び社会福祉士について、専従でなくても差し支えない。
７ 総合機能評価加算の届出について、「５」に「総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した医師若しくは歯科医師を記入する
場合は、当該研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

種様式 40 の 10

認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
１ 認知症ケアに係るチームの構成員
区分

氏

ア 専任の常勤医師※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む

名

備考

□

常勤換算

□

常勤換算

イ 専任の常勤看護師
ウ 常勤社会福祉士又は常勤精神保健福祉士

精神科・神経内科
経験

年・研修受講

精神科・神経内科
経験

年・研修受講

経験

年

週

時間

経験

年

社会福祉士
精神保健福祉士
理学療法士・作業療法士

エ その他の者

薬剤師・管理栄養士

２ 認知症ケアに係るカンファレンス等の実施状況
カンファレンスの開催頻度

チームによる回診の頻度

回／週

回／週

３

認知症ケアチームによる認知症患者に関わる職員を対象とした研修の実施
回数回／年

４ 病棟看護師等のチームによる研修又は院外の研修の受講状況①認知症患者に関 ② ①のうち

③ ①のうち④ 受講率

わる全ての病棟の 前々年度以降に研修 今年度中に研修を受 （②＋③）／①
看護師等の数（人） を受講した看護師等 講する予定の看護師の数（人）等の数（人）％

５認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講した看護師の配置状況（原則全ての病棟に１名以上配置が望ましい）
研修の別
届出病棟名
氏
名

（該当するものに「✔」を記入）
□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

６ 認知症ケアに関する手順書（マニュアル）の作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成／配布

手順書に含まれている内容□作

成□身体的拘束の実施基準□周

知□鎮静を目的とした薬物の適正使用［記載上の注意］
１ 「１」のア～エについては、次の通りとすること。
ア 精神科もしくは神経内科の医師、あるいは研修を受講した医師のうち、該当する要件を〇で囲み、精神科もしく
は神経内科を主たる業務とした経験が３年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる文書を添付すること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を組み合わせて認知症ケアチーム業務を実施している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
イ 認知症看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。また、当該業務に従事する
週当たりの勤務時間を記入すること。
ウ 該当する職種を○で囲み、認知症患者又は要介護者の退院調整に係る経験がない場合は介護支援専門員証の写しを添付すること。
エ該当する者がいる場合に記入し、該当する職種を○で囲むこと。

２ 「２」及び「３」については、実施されている又は行われる予定の場合はその回数について、記載すること。
３ 「４」について、①には認知症患者に関わる病棟看護師等の数を記載し、②には、①のうち院内あるいは院外の研修を受講した数、③には受講予定数を記載すること。なお、③には②に計上した看護師等の数を含まないこと。
４ 「５」について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講していることが確認できる文書を添付すること。
５ 認知症ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけであることが確認できる文書を添付すること。

様式 40 の 11

認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出に係る区分（該当する区分に○を付すこと）（）認知症ケア加算２（）認知症ケア加算３
２ 専任の医師又は看護師の配置状況（認知症ケア加算２のみ）
区

分

氏（該当するものに○を付すこと）

（

（

名

）専任の常勤医師※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□ 常勤換算□ 常勤換算）専任の常勤看護師

３ 届出病棟数：

備考
精神科・神経内科
経験

年・研修受講

精神科・神経内科
経験

年・研修受講

経験

年

病棟
病棟名

４

認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修を受講した看護師の配置状況（原則全ての病棟に３名以上配置（うち１名は院内研修で可）
）
病棟名

氏

名

研修の別
（該当するものに「✔」を記入）
□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

５ 病棟職員を対象とした研修の実施回数：回／年

６ 認知症ケアに関する手順書（マニュアル）の作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成／配布

手順書に含まれている内容□作

成□身体的拘束の実施基準□周

知□鎮静を目的とした薬物の適正使用［記載上の注意］
１ 「２」の医師については、精神科もしくは神経内科の医師、あるいは研修を受講した医師のうち、該当する要件を〇で囲み、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が３年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる文書を添付すること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を組み合わせている場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「２」の看護師については、認知症看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
３ 「４」に掲げる看護師については、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講していることが確認できる文書を添付すること。認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る院内研修を受講している看護師が含まれる場合は、院内研修の実施状況が分かる書類を添付すること。
原則として、届出を行う全ての病棟において、配置されている研修を受けた看護師について記載すること。
４ 「５」については、届出の直近１年間において、実施されている又は行われる予定の場合はその回数について、医療機関全体の総数を記載すること。

様式 40 の 12
精神疾患診療体制加算に係る届出書添付書類

標榜し、入院医療を提供している診療科

許可病床数

２４時間の
救急医療提供体制

内科

（

有

・

無

）

外科

（

有

・

無

）

医療機関全体の許可病床数（①）

床

精神病床の許可病床数（②）

床②÷①×１００％

１

第２次救急医療機関

２

救命救急センター

３

高度救命救急センター

４

総合周産期母子医療センター

５

その他（

）

様式 40 の 13

精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
精神科急性期医師配置加算を算定する病棟数の合計

うち、精神病棟入院基本料算定病棟
病棟

病棟

精神科急性期治療病棟入院料１算定病棟
病棟

病棟名

1 日平均入院病棟種別 病床数

患者数※

医師氏名

勤務時間

医師氏名

勤務時間

医師氏名

勤務時間

病棟種別：
病床数：

床
病棟名

1 日平均入院病棟種別 病床数

患者数※

病棟種別：
病床数：

床
病棟名

1 日平均入院病棟種別 病床数

患者数※

病棟種別：
病床数：

床

※ 算出に係る期間を記入（

年

月

日 ～

年

月

日）

１

精神病棟入院基本料又は特定機能病院入院基本料の算定病棟について届け出る場合

標榜している
診療科１

内科 ２ 外科 ３ 耳鼻科 ４ 眼科 ５ 整形外科

医療機関全体の許可病床数（①）
許可病床数

うち、精神病床の許可病床数（②）

床②÷①×１００％

精神病棟の数
２４時間の救急医療体制精神科リエゾンチーム加算床病棟
１

第２次救急医療機関

２ 救命救急センター

３

高度救命救急センター

４ 総合周産期母子医療センター

５

その他（

届出

（

）
有

・

無

）

当該病棟における直近３ヶ月間の入院患者の数（③）

人

うち、入院時に精神科身体合併症管理加算を算定した患者の数（④）

人④÷③×１００％

身体疾患等と精神症状を併せ持つ救急搬送患者のうち、到着後 12 時間以内に当該保険医療機関の精神科医が診察した患者数人（直近３か月間におけるひと月あたりの平均患者数）２

精神科急性期治療病棟入院料１の算定病棟について届け出る場合

精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における外来診療（電話等再診を除く）の件数 （①）

件

精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における入院件数 （②）

件

当該病棟における年間のクロザピン新規導入件数 （③）

件［記載上の注意］
１．精神科急性期医師配置加算を算定する場合、算定する病棟数を記入すること。
２．１日平均入院患者数については、算出に係る期間を※に記入すること。
３．配置される医師数は、（１日平均入院患者数÷１６）を超える人員数であること。
４．勤務時間には、就業規則等に定める所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５．精神科急性期医師配置加算２のイ又はロを届け出る場合は、２の③は不要であること。
６．精神科急性期医師配置加算１を届け出る場合は、２の③≧６を満たすものであること。
７．精神科急性期医師配置加算３を届け出る場合は、２の③≧３を満たすものであること。

様式 40 の 14

排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 排尿自立指導に係るチームの構成員（□には、適合する場合「✔」を記入すること。）

区

分

氏

名

備考
□泌尿器科
□３年以上の経験
□自院
□他院

ア 医師

□その他の診療科
（

）

□研修受講
□自院
□他院
□研修受講

イ 専任の常勤看護師□３年以上の経験

ウ 専任の常勤理学療法士
又は専任の常勤作業療法士□経験（ 有 ・ 無 ）２ 排尿ケアに関するマニュアルの作成（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成／周知

マニュアルに含まれている内容□作

成□スクリーニングの方法□周知□膀胱機能評価の方法

３ 職員を対象とした院内研修の実施（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

実施
□実

内容
施

□実施予定

実施日

（

）

実施予定日（）［記載上の注意］
１ 「１」については、備考欄の該当するものに「✔」を記入すること。アに掲げる医師が、泌尿器科以外の医師の場合は担当する診療科を（ ）内に記載し、適切な研修を修了したことが確認できる文書を添付すること。イ
に掲げる看護師については、所定の研修を修了したことが確認できる文書を添付すること。ウについては、下部
尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験の有無を記載すること。
２ 「３」については、予定されている場合の記載でもよい。

様式 40 の 15

地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
入院基本料又は特定入院料

病棟（室）数

１ 当該加算の届出を

病床数

棟（室）

床

棟（室）

床

棟（室）

床

棟（室）

床

棟（室）

床

棟（室）

床

－

床

行う病棟の種別及び病床数

合計

２ 救急用の自動車等による搬送実績

期間：（）年１月～12 月

上記期間における救急用の自動車等による搬送件数：（）件

３ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改様式 40 の 16 に記載すること。

善に資する体制〔記載上の注意〕
１ 「１」については、「病棟（室）数」欄には入院基本料又は特定入院料の区分毎の病棟（室）数を、「病床数」欄には同一区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、「合計」
欄には、全ての区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、それぞれ記載すること。欄が足りない場合には余白等に追記すること。
２ 「２」については、届出を行う年度の前年１年間（2020 年度に届け出る場合は、2019
年１月～12 月の１年間）の救急用の自動車等による搬送件数を記載すること。
３ 様式 40 の 16 を添付すること。

様式40の16

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること）（１） 病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況の把握
ア 医療機関に勤務する医師数
常勤：
（
（令和

年

月

日時点）

）名

非常勤：

宿日直（＊１）を担当する医師 （（）名（うち非常勤（）名）名）＊１ 宿日直については、平日の平均的な１日における体制を記載すること）

イ 病院勤務医の勤務状況の把握等（令和年月分）(ア) 勤務時間の具体的な把握方法□ タイムカード、ＩＣカード□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）□ その他（具体的に：）(イ) 勤務時間以外についての勤務状況（＊２）の把握内容□ 年次有給休暇取得率□ 時短勤務実施者（＊３）数□ 育児休業・介護休業の取得率□ その他（具体的に：）＊２ 前年度の実績を記載。
＊３ 所定労働時間をあらかじめ減じた勤務体制としている者（ウ） 超過勤務時間（時間／月）（＊４）
平均：

（

）時間／月

80時間／月以上の者の人数：

（

）名

最大：

（

）時間／月

155時間／月以上の者の人数：

（

）名

最小：

（

）時間／月

＊４ 常勤医における値を記載。
＊４ 超過勤務時間： 法定休日以外の日において１日につき８時間を超えて労働した時間並びに１週について40時間を超えて労働した時間数
及び法定休日（週に１日、又は、４週につき４日付与する義務あり）において労働した時間の総和（エ） 宿日直（回／月）

平均：

（

）回／月

最大：

（

）回／月

最小：

（

）回／月

連日当直を実施した者の人数及び回数：（）名・のべ（）回（オ） その他（自由記載・補足等）（２） 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体（※初回届出時は、ア及びイについては届出後３か月以内、ウ及びエについては届出後６か月以内に提出すること。）
ア 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者

氏名：

イ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

開催頻度：

職種：

参加人数：平均

回／年
人／回

参加職種（
ウ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画□ 計画策定

）（初回の策定年月日：

年

月

日）

（直近の更新年月日：

年

月

日）

□ 職員に対する計画の周知
エ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開 □ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法）（３） 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容(ア)～(ク)の項目を踏まえ検討し、必要な事項を記載すること（記載した事項に✓すること）。（※初回届出時は、届出後６か月以内に提出すること。）□ （ア） 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容□ （イ） 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施□ （ウ） 勤務間インターバルの確保□ （エ） 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮□ （オ） 当直翌日の業務内容に対する配慮□ （カ） 主治医制の見直しの実施□ （ク） その他 （□ （キ） 短時間正規雇用医師の活用）※ その他取組の例： 所定労働時間内での病状説明の励行に係る掲示 等〔記載上の注意〕
１ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ 当該加算の変更の届出に当たり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出のうち（２）及び（３）を略すことができる。

様式 41

地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 別の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏

名

２ 連携保険医療機関（歯科診療所）
名

称

所

在

地

（１） 開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

名

称

所
（２）

号

在

地

開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

号

職

種 名

様式 42［］の施設基準に係る届出書添付書類
専

当 該 治 療 室

任

医

師

日勤

名

当直

当該病院に勤務する麻酔医

名

その他

名

その他

名

名

の 従 事 者看護

病 床 面 積

師
病

日勤

床 数

名

準夜勤

名

１床当たりの床面積

１日平均取扱患者数

平方メートル

名

当 該 治 療 室の概要平方メートル床

バイオクリーンルームの概要、機器の名称・形式、空気清浄度等
配 置 場 所
装置・器具

装置・器具の名称・台数等
治療室内

救

急

蘇

置

□

器

□

ー

□

□

計

□

□

ポータブルエックス線撮影装置

□

□

呼

置

□

□

置

□

□

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置

□

酸

置

□

器

□

装

置

□

□

装

置

□

□

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置

□

□

除
ペ

細
ー

ス

メ

ー

カ

電

吸

循

環

監

呼

吸

工

素

光

濃

度

線

微

量

超

音

自

装

動

心

人

生

病院内

視

測

装

定

療
輸
波

家

装

法
液

診

断

置

□

電 解 質 定 量 検 査 装 置

□

血

□

液

発

装

ガ

ス

電

分

装

析

装

置

救命救急センターに係る事項（該当するものに○をすること。複数該当の場合はいずれにも○をすること。
）
１
２
３
４
５

高度救命救急センターである。
充実段階がＳである。
充実段階がＡである。
充実段階がＢである。
新規開設のため、充実度評価を受けていない。

救命救急入院料３、救命救急入院料４及び特定集中治療室管理料２に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること。
）（）当該保険医療機関内に、当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務している。
（再掲）広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師数名

小児加算に係る事項（小児加算の施設基準に該当する場合○をすること。）（）当該保険医療機関内に、専任の小児科医が常時配置されている。

（再掲）専任の小児科医師数名

特定集中治療室管理料１又は２に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること。）（）特定集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと。
（再掲）経験を有する医師数（）集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要とする患者の看護に係る適切な研修を修了した専任の看護師が配置されている。
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
氏

（

名

名

勤 務 時 間経 験 年 数

研

修

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

週

時間

年

□

）当該保険医療機関内に、専任の臨床工学技士が常時配置されている。
専任の臨床工学技士数名［記載上の注意］
１ ［］内には、届出事項の名称（救命救急入院料１、救命救急入院料２、救命救急入院料３、救命救急入院料４、特定集中治療室管理料１、特定集中治療室管理料２、特定集中治療室管理料３又は特定集中治療室管理料
４のいずれか）を記入すること。
２ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
３ 救命救急入院料２又は救命救急入院料４の届出を行う場合においては、特定集中治療に係る部分について括弧書きで再掲すること。
４ 装置・器具の配置場所は、当該治療室内に常時設置している場合は「治療室内」の□を、当該治療室内に常時設置していないが、病院内に設置している場合は「病院内」の□に「チェック」を記入すること。なお、当該装置・器具を治療室内に設置している場合は、治療室内に設置している台数・名称等のみを記載すればよく、病院内に設置している場合は、当該治療室で使用することが想定される装置・器具の台数・名称等のみを記載すればよい。
５ 救命救急センター又は当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、
診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表
及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。また、特定集中治療室管理料
1 又は２の届出を行う場合は、臨床工学技士の勤務計画表（勤務実績）により臨床工学技士の配置状況が分かる
書類を添付すること。
なお、広範囲熱傷特定集中治療又は小児加算の届出を行う場合は、様式 20 の備考欄へそれぞれ「熱傷」又は「小児科医」、特定集中治療室管理料 1 又は２の届出を行う場合は、様式 20 の備考欄へ「5 年」と記載すること。
６ 特定集中治療室１又は２の届出を行う場合は、集中治療を必要とする患者の看護に係る適切な研修を修了した
看護師について記載すること。勤務時間は、１週間当たりの当該特定集中治療室における勤務時間数を記載するとともに、当該看護師の勤務状況が分かる書類を添付すること。経験年数の欄に、集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験年数を記入すること。また、適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
７ 当該届出に係る治療室又は救命救急センターの平面図（面積等がわかるもの。
）を添付すること。

様式 42 の２［］の施設基準に係る届出書添付書類
専

任

医

師

日勤

名 当

直

名

その他

名

当 該 治 療 室
当該病院に勤務する麻酔医

名の 従 事 者
看当 該 治 療 室の概
要護

病 床 面 積師
病

床 数

平方メートル

日勤

名 準夜勤

名

その他

名

１床当たりの床面積

１日平均取扱患者数

平方メートル

名床バイオクリーンルームの概要、機器の名
称・形式、空気清浄度等
直近１年間の出生体重 1,000g 未満の新生児の新規入院患者数（注１）

名

直近１年間の当該治療室入院患者に行った開胸手術、開頭手術又は開腹手術の年間実施件数（注１）件

直近１年間の出生体重 2,500g 未満の新生児の新規入院患者数
(注２)

名
配

置 場

所

装置・器具

装置・器具の名称・台数等
治療室内

救

急

蘇

置

□

器

□

ー

□

□

計

□

□

ポータブルエックス線撮影装置

□

□

呼

置

□

□

置

□

□

新 生 児 用 人 工 換 気 装 置□

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置

□

酸

置

□

器

□

除
ペ

細
ー

装

動

ス

メ

心

人

生

病院内

ー

カ

電

吸

循

監

呼

吸

工

環

素

光

濃

度

線

視

測

装
装

定

療

装

法

微

量

輸

液

装

置

□

分

娩

監

視

装

置

□

超

音

装

置

□

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置

□

自

波

家

診

□

電 解 質 定 量 検 査 装 置

□

血

□

ガ

ス

電

分

装

□

置

液

発

断

析

装

置

［記載上の注意］
１ ［］内には、届出事項の名称（新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室管理料２、総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料又は新生児集中治療室管理料）又は新生児治療回復室
入院医療管理料のいずれか）を記入すること。
２ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
３ 総合周産期特定集中治療室管理料については、母胎・胎児集中治療室管理料と新生児集中治療室管理料を別葉とすること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 当該届出に係る治療室の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
６ 装置・器具の配置場所は、当該治療室内に常時設置している場合は「治療室内」の□を、当該治療室内に常時設置していないが、病院内に設置している場合は「病院内」の□に「チェック」を記入すること。なお、当該装置・器具を治療室内に設置している場合は、治療室内に設置している台数・名称等のみを記載すればよく、病院内に設置している場合は、当該治療室で使用することが想定される装置・器具の台数・名称等のみを記載すればよい。なお、新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室管理料２、又は新生児治療回復室入院医療
管理料を届け出る場合は、新生児用呼吸循環装置は当該治療室内に常時備えていること。
７ 注１については、新生児特定集中治療室管理料１又は総合周産期特定集中治療室管理料（新生児集中治療室管理料）を届け出る場合のみ記載すること。
８ 注２については、新生児特定集中治療室管理料２を届け出る場合のみ記載すること。

様式 42 の３

特定集中治療室管理料「注４」に掲げる
早期離床・リハビリテーション加算に係る届出書添付書類
１ 早期離床・リハビリテーション加算に係るチームの構成員
職種

氏

名

経験年数

２ 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）
作成

見直し頻度

□作 成

年

回

［記載上の注意］
１ 職種の欄には、医師、看護師、理学療法士又は作業療法士と記入すること
２ 従事者が医師である場合は、経験年数の欄に集中治療に従事した経験年数を記入すること。
３ 従事者が看護師である場合は、経験年数の欄に集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験年数を記入すること。また、適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
４ 従事者が理学療法士又は作業療法士である場合は、経験年数の欄に以下の①を記入すること。なお、①の経験年数が５年に満たない場合は、①と②をそれぞれ記入すること。
① 救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料又は脳卒中ケアユニット入院医療管
理料を届け出ている病院における経験年数（異なる治療室等における経験を有する場合は、通算年数を記載すること。）② 回復期リハビリテーション病棟において専従で勤務した経験年数
５ 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルを添付すること。

様式 42 の４

特定集中治療室管理料「注５」に掲げる
早期栄養介入管理加算に係る届出書添付書類
１ 早期栄養介入管理加算の専任の管理栄養士の氏名
氏

名

栄養サポートチームでの経験年数

特定集中治療室での経験年数［記載上の注意］
１ 届出に当たっては、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る 3 年以上の経験かつ特定集中治療室での経験を 3年以上有すること。

様式 42 の５

早期栄養介入管理加算に係る報告書（７月報告）
報告年月日：
（期間：

年

月

日～

年 月

年７月

日

日）

特定集中治療室の入室総患者数
当該加算のために介入した患者数
48 時間以内に経腸栄養を開始した患者数名
名
名

48 時間以内に経①
腸栄養を開始できなかった理由②③④⑤［記載上の注意点］
１ 特定集中治療室に入室し、早期栄養介入管理加算の対象となる患者の総数とする。
２ 当該加算のために介入した患者とは、算定の有無にかかわらず、栄養
スクリーニング、栄養アセスメント等を実施した患者数とする。
３ 48 時間以内に経腸栄養を開始した患者数とする。なお、全ての栄養摂取を経腸栄養で実施する必要はなく、必要栄養量の一部を経腸栄養により摂取した患者数とする。
４ 患者数は、前年 4 月 1 日から当年の 3 月 31 日までとする。ただし、新規に当該加算の届出を行うなど、1 年に満たない場合は、その届出日以降から当年の 3 月 31 日までの期間とする。
５ 栄養スクリーニング、栄養アセスメントを実施したが、48 時間以内に経腸栄養を開始できなかった場合は、その主な理由を最大５つまで記載する。

様式 43

救命救急入院料・特定集中治療室管理料の施設基準に係る重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類

救命 救 急入 院 料（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４）
特 定 集 中治 療 室管 理 料（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ）※ 該 当 に◯

病

①

床

数

備

考

床

入室患者延べ数
名

入
室
患
者

②

入室患者延べ数の算出期間①のうち重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の延べ数

名

の
状
況

（１か月）
年

重 症 度 、医療・看 護必 要度 の 基 準を 満 たす

月

患 者 の 割合
（ ② ／① ）重症度、医療・看護必要度に係る院内研修の実施状況

％

実施年月日

年

月

日

［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、当該届出を行う治療室に入室した患者の延べ数をいう。退室した日及び短期滞在手術等基本料を算定する患者については入院患者延べ数に含めない。
３ 重症度、医療・看護必要度とは、別添６の別紙 17 の「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて評価を行い、「モニタリング及び処置等（Ａ項目）」に係る得点が「４点以上」、かつ「患者の状況等（Ｂ項目）」に係る得点が「３点以上」である患者をいう。

様式 43 の２

小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専

任

医

師

日勤

名

当直

名

その他

名

その他

名

専任医師のうち、小児の特定集中
名

当 該 治 療 室治療の経験を５年以上有する医師の 従 事 者
当該病院に勤務する小児科医
看護

病 床 面 積

名

師
病

床 数

日勤

名

準夜勤

１床当たりの床面積

名

１日平均取扱患者数

当 該 治 療 室の概要平方メートル床

平方メートル

名バイオクリーンルームの概要、機器の名
称・形式、空気清浄度等
配

置 場

所

装置・器具

装置・器具の名称・台数等
治療室内

救

急

置

□

器

□

ー

□

□

計

□

□

ポータブルエックス線撮影装置

□

□

呼

吸

循

環

監

視

装

置

□

□

対

外

補

助

循

環

装

置

□

急性血液浄化療法に必要な装置

□

除
ペ

蘇

生

細
ー

装

病院内

動

ス

メ

心

ー

カ

電

置

□

電 解 質 定 量 検 査 装 置

□

血

□

自

家

液

発

ガ

ス

電

分

装

析

装

置

転院時において前医において算定されていた入院料（注１）

他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数

救命救急入院料

名

特定集中治療室管理料

名

転入時において前医又は当院において算定された診療報酬（注１）
救急搬送診療料
24 時間以内に人工呼吸を実
施した患者

名
名

［記載上の注意］
１ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
２ 当該病院に勤務する小児科医については様式 48 を添付すること。
３ 他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数については、届出前直近 1 年間の実績を記載すること。該当する患者についての氏名、生年月日、転院日、前医での診療歴については、照会に対し、速やかに回答
可能なよう、医療機関で保管すること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 装置・器具の配置場所は、当該治療室内に常時設置している場合は「治療室内」の□を、当該治療室内に常時設置していないが、病院内に設置している場合は「病院内」の□に「チェック」を記入すること。なお、当該装置・器具を治療室内に設置している場合は、治療室内に設置している台数・名称等のみを記載すればよく、病院内に設置している場合は、当該治療室で使用することが想定される装置・器具の台数・名称等のみを記載すればよい。

６ 当該届出に係る治療室の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
７ 注１については、どちらかを記載すればよい。

様式 44

ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
ハイケアユニット入院医療管理料

１ ， ２

専任の常勤医師名
一般病棟の平均在院日数（≦19 日であること）

日(算出期間 年 月 日～ 年 月 日)

当該治療室の病床数床

当該治療室の入室患者の状況

入室患者延べ数の算出期間（１か月）
年月① 入室患者延べ数名②①のうち重症度、医療・看護
必要度の基準を満たす患者の延べ数
重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合 ②／①

名％

当該治療室の看護師数
当該治療室の勤務体制

名
日勤
準夜勤
深夜勤

名
名
名

当該治療室に常設されている装置・器具の名称・台数等
救急蘇生装置
除細動器
心電計
呼吸循環監視装置
重症度、医療・看護必要度に係る院内研修の実施状況
実

施日

診療録管理体制加算の届出

年
有

月
・

日
無

［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入室した患者の延べ数をいう。退室した日及び短期滞在手術等基本料を算定する患者については入室患者延べ数に含めない。
３ 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者とは、別添６の別紙 18 の「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて評価を行い、「モニタリング及び処置等（Ａ項目）」に係る得点が「３点以上」、かつ「患者の状況等（Ｂ項目）」に係る得点が「４点以上」である患者をいう。
４ 当該届出に係る治療室に勤務する従事者について、様式 20 を添付すること。
なお、
届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。

様式 45

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専任の医師

名

当該治療室の病床数床

当該治療室の入院患者の状況

年

入室患者延べ数の算出期間
月
日～
年
月

日

入室患者延べ数①

名①のうち脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の患者数②
脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の患者の割合（②／①）
看護師
当該治療室の
従事者

名
％
日勤

名

準夜勤

名

深夜勤

名

理学療法士
又は
作業療法士

名

当該治療室に常設されている装置・器具の名称・台数等
救急蘇生装置
除細動器
心電計
呼吸循環監視装置
当該治療室に常設されているＣＴ、ＭＲＩ、脳血管造影装置の名称・台数等
ＣＴ
ＭＲＩ
脳血管造影装置
当医療機関におけるリハビリテー
ションの施設基準の届出の有無

脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）有・無［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入院した延べ患者数をいう。
３ 当該届出の要件を満たす医師、看護師及び理学療法士又は作業療法士について、様式 20 を添付すること。なお、専任の医師の神経内科又は脳神経外科の経験年
数及び専任の常勤理学療法士又は専任の作業療法士の脳血管疾患等リハビリテーションの経験年数を備考欄に記載すること。
４ 届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類及び当該保険医療機関における専任の医師の配置状況がわかる書類を添付すること。

様式 45 の２

新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 病棟名及び治療回復室（番号）
病

床

数

床

専任の小児科の常勤医師数名

専任の小児科の非常勤医師数（週３日以上かつ 22 時間以上勤務）
看

治

療

室

勤

床

名

務

護

人

人

人

人

人

人

師
治療室以外との兼任
現
員
数

合

計

２ 新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料の届出
状況
届出を行っているものに○をすること。
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中治療室管理料［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ 届出に係る専任の小児科の常勤医師及び当該治療室内に常時備えている新生児治療回復室入院医療管理を行うために必要な装置等について、様式 42 の２を添付すること。
３ 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間
以上の勤務を行っている小児科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤医師数を記入すること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。

様式 46

一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

指定年月日［記載上の注意］
１ 様式９に合わせ日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
２ 感染症法第６条第 12 項に規定する特定感染症指定医療機関又は同法第６条第 13 項に規定する第一種感染症指定医療機関であることがわかる書類を添付すること。
３ 当該届出に係る治療室の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。

様式 47

特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病
病
棟
の
状
況

棟

名

備

及び病室名（番号）
入院基本料区分
病

床

１日平均
床

床

床

１日平均入院患者数 ①

名

名

名

１日平均入院患者数

名

名

名

数

②

当
該
病

脊

の

等

名

名

名

重 度 意 識 障 害

名

名

名

筋ジストロフィー

名

名

名

神

算出期間
年
月

日

～
年
月

日

再

患
者

傷

入院患者数

の

入
院

損

②

室
の

髄

考

経

難

病

名

名

名

計

③

名

名

名

③／②

％

％

％

掲
小

状
況

特殊疾患の割合［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ １日平均入院患者数は直近１年間、脊髄損傷等の患者数は直近１月間の実績を用いること。
３ 当該届出病室を含む病棟ごとに様式９を記載し添付すること。

様式 48

小児入院医療管理料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科

２ 小児科又は小児外科の医師の氏名
常勤
換算

氏名

勤務の形態

常勤
換算

氏名

常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□
常勤・非常勤□□３ 新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う年間手術件数
４ 年間小児緊急入院患者数
例

勤務の形態
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤件［記載上の注意］
１ 「２」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている小児科又は小児外科の非常
勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 小児入院医療管理料１の届出の際には新生児又は小児の集中治療を行う体制が確認できる書類を添付すること。また、様式９に合わせ日々の入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
３ 小児入院医療管理料２の届出の際には 24 時間 365 日小児救急医療の提供をしていることが確認できる書類を添付すること。
４ 小児入院医療管理料５の届出に係る結核病棟又は精神病棟については、
当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 15 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であり、看護職員の最小必要数の４割以上が看護師であることが確認できる、
入院基本料の届出の写しを添付すること。

様式 48 の２

小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
入院患者数
病棟数

及 病
び 棟 当該平 ・ 病棟
均 病
在 床
院 ・
日 入
数 院 その他
患 の病棟
者
数
合 計

病床区分

病床数

小児入院医
療管理病室

届出時

床

平均在院
日
数

１日平均
入院患者数

名

名
日

一般病床

床

名

名

小

計

床

名

名

一般病棟

床

名

名

合計

合計

合計

一般病棟
床

名

＊１日平均入院患者数（直近１年間）の算出期間
年月日～＊ 平均在院日数（直近３月間）の算出期間
年
月
日～

名

年

月

日

年

月

日

［記載上の注意］
１ 一般病床とは、小児入院医療管理料を算定する病室を有する一般病棟における小児入院医療管理料を算定する病室以外の病床をいう。
２ 「平均在院日数」の欄には、小児入院医療管理料に係る病室を含む病棟と他の一般病棟とを包括した平均在院日数を記載すること。
３ 「合計」の欄には、小児入院医療管理料を算定する病床、一般病床及び一般病棟の病床数、入院患者数の合計を記載すること。
４ 当該届出に係る病棟及び入院基本料届出について、それぞれ様式９を記載し添付すること。

様式 48 の３

小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る加算の区分（届出を行う加算に○を付す）（ ） 注２に規定する加算（ ） 注４に規定する加算（重症児受入体制加算）

２．病棟における体制の整備
区分

病

棟

名

保

育 士

名

プレイルーム面積(㎡)３．病棟における診療実績等
当該病棟における直近１年間の実績（算出に係る期間；

年

月

日～

年

月

日）

転院前の保険医療機関において新生児特定集中治療室管理料等を算定した転院患者の人数名

15 歳未満の超重症児又は準超重症児の入院患者数名［記載上の注意］
１ プレイルームの面積については、内法による測定での面積を記載すること。
２ 当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の平面図を添付すること。
３ プレイルーム内にある遊具及び玩具のリストを添付すること。
４ 「３」の診療実績等については、重症児受入体制加算の届出を行う場合にのみ記入すること。なお、新生児特定集中治療室管理料等とは、A302 新生児特定集中治療室管理料又は A303 総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料を指す。また、超重症児又は準超重症児の患者数については、医療型短期入所サービス費又は医療型特定短期入所サービス費を算定する短期入所の者を含み、入院期間が通算される入院患者を除く。

様式 49

回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕の施設基準に係る届出書添付書類
平均数算出期間年

当該病棟の１日平均入院患者数

入
院
患
者
の
構
成

常
勤
従
業
者

月

①

日～

年

月

日
名

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症、義肢装着訓練を要する状態又は手術後２か月以内（再掲）②
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の骨折の発症、二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後等２か月以内（再掲）③
外科手術又は肺炎等の治療時の安静により生じた廃用症候群を有しており、手術後又は発症後２か月以内（再掲）④
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後１か月以
内（再掲）
⑤

名

名

名

名

股関節又は膝関節の置換術後１か月以
内（再掲）
⑥

名

②～⑥に準ずるもの（再掲）⑦

名小計（②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦）⑧

名

入院患者の比率

％

⑧／①

職

種

医

師

氏

理学療法士

作業療法士
言語聴覚士
社会福祉士等
リハビリテーション
実績指数

前月の外来患者に対するリハ
ビリテーション又は訪問リハビリテーション指導の実施（あり ・ なし）

名

専従・専任

病棟名
病棟の種別（一般・療養）
病床数

床

病棟の面積

平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室部分の面積平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室に隣接する廊下幅

疾患別リハビリテーションの届出（該当の区分に○）メートル
心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）［記載上の注意］
１ 入院患者の構成は、直近１か月の実績について記載すること。
２ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組
み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。
３ リハビリテーション実績指数については、前月までの６か月間について算出した値を記入すること。前月までの６か月間についてのリハビリテーションの実績がない場合、記入は不要であること。
４ 「前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテー
ション指導の実施」については「あり」又は「なし」の該当するものを○で囲むこと。
５ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記入すること。
６ 当該届出に係る病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
７ 様式５から９及び様式 20 を添付すること。

様式49の２

回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類

１．施設基準に係る届出書添付書類①

直近６か月間における退院患者数名

他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

名

②

在宅復帰率

％

③

直近６か月間に当該病棟に新たに入院した患者数名④

上記③のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数名⑤

新規入院患者における重症者の割合％⑥

直近６か月間における退院患者のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者名⑦

上記⑥のうち、退院時（転院時を含む。）の日常生活機能評価が、入院時に比較して４点以上改善していた患者

名⑧

日常生活機能評価が４点以上改善した重症者の割合
⑦／⑥

％

（再掲）
(1)

(1)／①

④／③

２．当該病棟における休日の従事者の体制について
配置あり
・
配置なし

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の休日における配置
３．1日当たりリハビリテーション提供単位数
休日

休日以外

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回⑨ 復期リハビリテーションを要する状態の患者の休日又は休日以外の延入院日数日日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテー⑩ ションの休日・休日以外別総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位

単位

ⅰ 心大血管疾患リハビリテーション総単位数単位単位

ⅱ 脳血管疾患等リハビリテーション総単位数

単位

単位

再
ⅲ 廃用症候群リハビリテーション総単位数
掲

単位

単位

ⅳ 運動器リハビリテーション総単位数

単位単位ⅴ 呼吸器リハビリテーション総単位数

単位

単位

単位

単位

日

日

⑪ １日当たりリハビリテーション提供単位数（⑩/⑨）
算出期間における休日・休日以外の日数
（算出期間

：

年

月

日～

年

４.院内研修の実施状況
日常生活機能評価票に係る院内研修の実施状況

実施日：

年

月

日

月

日）

［記載上の注意］
１ 「１の①」の直近６か月間における退院患者数については、入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）へ転棟した患者及び他の保険医療機関に転院した患者（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）を除く。また、他の保険医療機関へ転院した者等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のことをいう。
２ 「⑥」について、区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の地域連携診療計画加算を算定する患者が当該病棟に転院してきた場合には、当該患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機能評価の結果を入院時の日常
生活機能評価としてみなす。
３ 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況がわかる書類を添付すること。
４ 当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制がわかる書類を添付すること。
５ 専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の配置については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所
定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士を組み合わせて配置している
場合についても、「配置あり」として差し支えない。

様式49の３

回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類

直近６か月間における退院患者数名

他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

名

②

在宅復帰率

％

③

直近６か月間に当該病棟に新たに入院した患者数名④

上記③のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数名⑤

新規入院患者における重症者の割合

％

①
（再掲）
（１）

⑥
⑦
⑧

(1)／①

④／③

直近６か月間における退院患者のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者
上記⑥のうち、退院時（転院時を含む。）の日常生活
機能評価が、入院時に比較して３点以上改善していた患者
日常生活機能評価が３点以上改善した重症者の割合⑦／⑥

日常生活機能評価票に係る院内研修の実施状況

実施日：

年

月

名
名
％

日

［記載上の注意］
１「①」の直近６か月間における退院患者数については、入院期間が通算される再入院患者
及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基
本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）へ転棟した患者及び他の保険医療機関に転院した患者（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）を除く。また、他の保険医療機関へ転院した者
等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のこ
とをいう。

２

「⑥」について、区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の地域連携診療計画加算を算定する患者が当該病棟に転院してきた場合には、当該患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機能評価の結果を入院時の日常生活機能評価としてみなす。

様式49の４

回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕に係る報告書
１ 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２を算定している場合①

１年間の総退院患者数
（

②

③

年

月

日～

年

月

日）

①のうち、入院時に日常生活機能評価が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の重症患者の数

名

名②のうち退院時（転院時を含む。）に日常生活機能評価が４点以上又はＦＩＭ
総得点が16点以上改善した人数名④

重症患者回復率（③/②）

％

⑤

在宅復帰率

％

２ 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５又は６を算定している場合①

１年間の総退院患者数
（

②

③

年

月

日～

年

月

日）

①のうち、入院時に日常生活機能評価が10点以上又はＦＩＭ総得点が55点以下の重症患者の数

名

名②のうち退院時（転院時を含む。）に日常生活機能評価が３点以上又はＦＩＭ
総得点が12点以上改善した人数名④

重症患者回復率（③/②）

％

⑤

在宅復帰率

％

［記載上の注意］
１、２における「①」について、算定期間は前年の７月１日から当年の６月30日までとする。ただし、新規に当該入院料の届出を行うなど、１年に満たない
場合は、その届出日以降の期間の結果について記入すること。

様式49の5

回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付書類
1日当たりリハビリテーション提供単位数
直近１ヶ月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回復期リハビ
リテーションを要する状態の患者の延入院日数日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテーションの総単② 位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位

①

ⅰ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅱ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテー
ションの総単位数単位

再直近１ヶ月に上記患者に対して提供された廃用症候群リハビリテーショ
ⅲ
掲
ンの総単位数単位ⅳ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの
総単位数

単位

ⅴ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの
総単位数

単位

③ １日当たりリハビリテーション提供単位数（②/①）
（算出期間

：

年

月

単位

日～

年

月

日）

［記載上の注意］
回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する場合にあっては、③が２単位以上であること。

様式49の6

回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる
休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類
１．当該病棟における休日の従事者の体制について
配置あり
・
配置なし

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の休日における配置
２．1日当たりリハビリテーション提供単位数
休日

休日以外

直近１ヶ月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回① 復期リハビリテーションを要する状態の患者の休日又は休日以外の延入院日数日日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテー② ションの休日・休日以外別総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位

単位

ⅰ 心大血管疾患リハビリテーション総単位数単位単位

ⅱ 脳血管疾患等リハビリテーション総単位数

単位

単位

再
ⅲ 廃用症候群リハビリテーション総単位数
掲

単位

単位

ⅳ 運動器リハビリテーション総単位数

単位単位ⅴ 呼吸器リハビリテーション総単位数

単位

単位

単位

単位

日

日

③ １日当たりリハビリテーション提供単位数（②/①）
算出期間における休日・休日以外の日数
（算出期間

：

年

月

日～

年

月

日）

［記載上の注意］
１ 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況がわかる書類を添付すること。
２

当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制がわかる書類を添付すること。

３ 専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の配置については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士を組み合わせて配置している場合についても、「配置あり」として差し支えない。

様式 49 の７

体制強化加算１の施設基準に係る届出書添付書類
体制強化加算２※該当する届出事項を○で囲むこと

１．病棟に配置される専従の常勤職員（□には、適合する場合「✓」を記入のこと）
経験
年数

勤務時間

① 医師

年

医師
② 社会福祉士

区分

氏名

研修受講

病棟外業務
（加算２のみ）

時間

□

□

年

時間

□

□

年

時間

２．体制強化加算２の要件等
前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指導の実施（あり・なし）
病棟外業務を行う専従常勤医師の氏名

病棟の業務に従事する曜日・時間等

上記の医師のうち少なくとも１名が従事している時間（実時間）：時間[記載上の注意]
１．
「１」の①の経験年数欄はリハビリテーション医療に関する経験年数を記載すること。
また研修受講した修了証の写しを添付すること。専従の常勤医師が３名以上いる場合
は、適宜行を追加して記載すること。
２．
「１」の②の経験年数欄は退院調整に関する経験年数を記載すること。
３．
「１」の勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４．「２」の病棟外業務を行う医師の氏名には、「１」で挙げた専従常勤医師の氏名をそれぞれ記入し、当該医師が病棟の業務に従事する曜日・時間等を記入すること。

様式50

地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類
病

棟

名

病床数

床

当該病棟

看護職員配置加算に係る届出□〔一般 ・ 療養〕

看護補助者配置加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置□

適切な意思決定支援に係る指針を定めていること□(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

当該病棟の病室部分の面積（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

当
該
病
棟
の
状
況

（専従となった年月：

年

月）

㎡
㎡）

名

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）％③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年
月
日～

内訳

年

月

日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(5)

(1)～(4)を除く病院④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年
月
日～

年

名
名

月

日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
□
□
□
□
□

名

(1)

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定
年
月
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
完成予定
年
月

医
療
状
機
況
関
の

年
月）

名
％

⑤

直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数回

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪□問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問□看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数

回

当
該
病
棟
の
状
況

⑥

□
入
院
料
１
・
３
に
係
る
要
件

医
療
機
関
の
状
況
（
い
ず
れ
か
２
つ
）

□

訪問介護

回

訪問看護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテー
ション、介護予防訪問看護又は介護予防訪 訪問リハビリテー
問リハビリテーションを提供している施設 ション□が同一の敷地内又は隣接する敷地内にあること。
介護予防訪問看護（直近３月間における提供実績を記載）
介護予防訪問リハ
ビリテーション
□

許
可
病
床
数
400
床
以
上
に
係
る
要
件

⑤
当
該
病
棟
の
状
況

データ提出加算の届出（適合する場合☑）

⑥

回
回
回
回

直近３月間における退院時共同指導料２の算定回数回

直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑤のうち同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者数名

同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

□

既届出

□

今回届出

疾患別リハビリテーショ
ンの届出（該当の区分に○）心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
３ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ,
所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士
を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。
４ 当該病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
５ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。

６ 注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

７ 看護職員配置加算、看護補助者配置加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。
８ 適切な意思決定支援に関する指針に関する資料については、添付不要である。

様式50の2

地域包括ケア入院医療管理料１・２・３・４（いずれかに○）等の施設基準に係る届出書添付書類
病
病
床
数

棟

名

当該入院医療管理
病床数及び病室番号

床
号室）

(

床

病床数（上記を含む）

当該病床届出病棟

看護職員配置加算に係る届出□〔一般 ・ 療養〕

看護補助者配置加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出

□

許

可 病

床 数

床

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置□

適切な意思決定支援に係る指針を定めていること□

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(A317特定一般病棟入院料の場合は専任でよい)
当該入院医療管理病室部分の面積

当
該
病
棟
・
入
院
医
療
管
理
届
出
病
床
の
状
況

(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

（専従となった年月：（１床当たり面積㎡㎡）① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月） 年 月）
（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

名② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年
月
日～

内訳

年

月

％
日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床(5)(1)～(4)を除く病院、診療所④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年
月
日～

□
□
□
□
□

名

(1)

年

月

名
名

日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
医
療
状
機
況
関
の

年
月）

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること

名

％

着工予定

年

月

完成予定

年

月

廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定

当
該
病
棟
の
状
況

入
院
医
療
管
理
料
１
・
３
に
係
る
要
件

⑤ 直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑥ ⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料
の算定回数

回

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住□者訪問看護・指導料又は精神科訪問看
護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの□訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護
基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビ
リテーション指導管理料の算定回数

回

□

医
療
機
関
の
状
況
（
い
ず
れ
か
２
つ
）

□

訪問介護

回

訪問看護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテー
ション、介護予防訪問看護又は介護予防 訪問リハビリ
訪問リハビリテーションを提供している テーション□
施設が同一の敷地内又は隣接する敷地内
介護予防訪問看にあること。
護（直近３月間における提供実績を記載）
介護予防訪問リ
ハビリテーション□

データ提出加算の届出（適合する場合☑）

疾患別リハビリテーションの届出（該当の区分に○）

直近３月間における退院時共同指導料２
の算定回数
□ 既届出

回
回
回
回
回

□

今回届出

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
３ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、
所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士
を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「 (常勤換算)」と記入すること。

４ 当該入院医療管理病床の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
５ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。
６ 注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以
上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

く）において、届出が可能である。

７ Ａ３１７特定一般病棟入院料の注７に係る病室の届出を行う場合は、『Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出』の□に「レ」を記入し、 『「注２」に規定する点数の届出』は記入しないこと。

８ 適切な意思決定支援に関する指針に関する資料については、添付不要である。

9 看護職員配置加算、看護補助者配置加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。

様式50の3

地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類① 直近３ヶ月間に疾患別リハビリテーション等を提供した患者数名② 直近３ヶ月間における上記患者における当該病室又は病棟の入院延べ日数

日

直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたリハビリテーションの総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ＋ⅵ）

単位ⅰ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅱ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅲ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された廃用症候群リハビリテーショ
ンの総単位数単位ⅳ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの
総単位数

単位

ⅴ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの
総単位数

単位

ⅵ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたがん患者リハビリテーション
の総単位数

単位

③

再
掲

④ １日当たりリハビリテーション提供単位数（③/②）

（算出期間

：

年

月

日～

単位

年

月

日）

様式 51

特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類

病
棟
・
病
床
及
び
入
院
患
者
数

総

病

棟

病棟数

病床数

１日平均入院患者数

病棟

床

名

一

般

病

棟

病棟

床

名

精

神

病

棟

病棟

床

名

療

養

病

棟

病棟

床

名

）病棟

病棟

床

名

病棟

床

名

内

考

１日平均入院
患者数算出期間
年

月

日

訳
その他（

特殊疾患病棟の届出に 係 る 病 棟
（再掲）

入

入
院
患
者
数
の
構
成

備

院

患

者

名

脊 髄 損 傷 等（再掲）②

名

重 度 意 識 障 害（再掲）③

名筋ジストロフィー（再掲）④

名

神

経

病（再掲）⑤名

小計（②＋③＋④＋⑤）⑥

名

重 度 肢 体 不 自 由 児（者）⑦＊日常生活自立度のランクＢ以上

入 院 患 者 の 比 率（⑥／①又は③＋⑦／①）

年

月

日

数

当 該 届 出 に 係 る 病 棟①

難

～

名
％

［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年 11 月 18 日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第 102-2 号）を参照すること。
２ ①には、直近１年間の当該病棟の１日平均入院患者数を、②～⑤及び⑦には、直近１月間のそれぞれの１日平均入院患者数を記載すること。
３ 当該届出に係る病棟ごとに様式９及び様式 20 を記載し添付すること。
４ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。

様式 52緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
名 算出期間（直近１年間）

入
院
患
者
の
状
況

当該病棟の１日平均入院患者数

医師数

病院全体の医療法標準数（届出日時点）名

当該病棟勤務医師数

常勤者数

悪性腫瘍

名

後天性免疫不全症候群

名

内
訳

年
年

名

病床数①

病

個

の

内

状
況

訳

月

日

％

非常勤者数（常勤換算）

名

研修の有無

病室数

当 該 病 棟 総 数

日

従事医師数
名
配置割合
（届出日時点）

常勤医師名

室

月
～

有

・ 無

有

・ 無

有

・ 無

有

・ 無

有

・ 無

有

・ 無

特別の療養環境の提供に係る病室
病室数

病床数②

室

床

室

床

室

室

床

室

床

２

人

室

室

床

室

床

３

人

室

室

床

室

床

４

人

室

室

床

室

床

５ 人 室 以 上

室

床

②／①
（％）

当 該 病 棟 の 面 積㎡（１床当たり㎡）

病 室 部 分 の 面 積㎡（１床当たり㎡）

家 族 の 控 え 室㎡

患 者 専 用 台 所

㎡

面

談

室

㎡

談

話

室

㎡

連
携
体
制

連携している保険医療機関からの緊急時の受け入れ体制の有無有・ 無

連携している保険医療機関から 24 時間連絡を受ける体制の有無

有・ 無

連携している保険医療機関の医師、看護師又は薬剤師に対しての研修の実施の有無

有・ 無

外部評価について（該当するものに○を付ける。）
ア 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価
イ がん診療の拠点となる病院
ウ ア、イに準じる病院
緩和ケア病棟入院料１の届出にあたり必要な事項
ア 患者等が文書又は口頭で入院の意思表示を行った日から入院までの期間の平均
イ 退院患者のうち、転院、転棟又は死亡のため退院した患者以外の患者の割合

日％［記載上の注意］
１ 悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者の状況は、直近１か月の１日平均の実績を記載すること。
２ 常勤医師名の欄には、緩和ケア病棟に勤務する常勤医師の氏名を記載すること。
３ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記入すること。
４ 当該届出に係る病棟の平面図（特別の療養環境の提供に係る病室の状況や面積等）がわかるものを添付すること。
５ 財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていること又はがん診療の拠点となる病院若しくはがん診療の拠点となる病院に準じる病院であることが確認できる文書を添付すること。
６ 当該病棟の患者の入退棟の判定を行うために作成している入退棟に関する基準を添付すること。
７ 緩和ケアの内容に関する患者向けの案内を添付すること。
８ 様式５から９及び様式 20 を添付すること。
９ 緩和ケアの研修に関しては実施している内容のわかる資料（実習の指導マニュアルなど具体的な内容のわかるもの）を添付すること。
10 悪性腫瘍の患者を診察する医師については緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
11 緩和ケア病棟入院料１の届出にあたり必要な事項については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)」の別添４の第 14 の１に基づき記載すること。

様式 52 の２

緩和ケア病棟入院料１に係る報告書
報告年月日：

年７月 日

１．前年度に当該病棟に入院した患者について、患者等が文書又は口頭で入院の意思表示を行った日から入院までの期間の平均日２．前年度に当該病棟から退院した患者について、転院、転棟又は死亡のため退院した患者以外の患者の割合
前年度に当該病棟から退院した全患者数①

人

転院又は転棟のため退院した患者数②

人

死亡のため退院した患者数③

人

前年度に当該病棟から退院した患者について、転院、転棟又は死亡のため退院した患者以外の患者の割合（ （①－②－③）／① ）％様式 53

精神科救急入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
新規患者（措置入院患者、鑑定 新規患者（措置入院患者、鑑定入院患者
入院患者及び医療観察法入院患 及び医療観察法入院患者を含む）以外の者を含む）の延べ入院日数 ② 当該病棟患者の延べ入院日数
③
①
月

年

日

日

②／(②＋③)＝ （ア）
３月前の延べ新規入院患者数（措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした患者を除く）⑤
④
月

年

名

上記の患者のうち、３月以内に退院し自宅等へ移行※した患者数 ⑥名⑥／⑤＝ （イ）※ 自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう。
（ただし、死亡退院及び精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料については退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は除く。
）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した
場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記載上の注意］
１
２③には、当該病棟患者の延べ入院日数から②の延べ入院日数を引いた日数を記入する。
④には、①の３月前の年月を記入する。例えば①が令和２年７月であれば、④は令和２年４月となる。令和２年４月の延べ新規入院患者数（措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした患者を除く。
）を⑤に記入し、そのうち３月以内に退院し在宅へ移行した患者数を⑥に記入する。
３ 当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（ア）≧ 0.4
４ 当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（１） 精神科救急入院料１、精神科急性期治療病棟入院料（精神科急性期医師配置加算を算定する病棟に限る）（イ）≧ 0.6（２） 精神科救急入院料２、精神科急性期治療病棟入院料（精神科急性期医師配置加算を算定する病棟を除く）、精神科救急・合併症入院料（イ）≧ 0.4
５ 当該届出に係る病棟について、様式９を記載し添付すること。

様式 54

精神科救急入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類（新規・７月報告）
１

病棟の体制に係る要件

当該病院に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定番号（5 名以上）必要な検査、ＣＴ撮影が必要に応じて実施できる体制

有無

２ 実績に係る要件（１） 届出病棟数①

当該病院における精神科救急入院料の届出病棟数

病棟（２） 精神科救急医療体制の整備等に係る実績
以下の②～⑫の数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
当該病院に
おける実績

② 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の診 ②
療件数又は、当該圏域における人口 1 万人当たりの時件
間外・休日・深夜の診療件数（いずれも電話等再診を
又は
除く。）
件／万人
③
③ ②のうち、初診患者（精神疾患について過去３か件
月間に当該保険医療機関に受診していない患者）の又は件数及び②に対する割合
割④④ 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の入件
院件数又は、当該圏域における人口 1 万人当たりの時又は間外・休日・深夜の入院件数件／万人⑤ ④のうち、精神科救急情報センター・精神医療相 ⑤
談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都
道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、件
保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数及び又は④に対する割合割⑥

精神科救急情報センター・
精神医療相談窓口

⑤の
再掲

複数の病棟
を届け出る
場合

要件を満たす場合、□に✓を記載

入院料１

入院料２

②÷①
件
又は
件／万人
③÷①
件

□(≧150)□(≧120)又は又は□(≧1.87） □(≧1.50)□(≧30)
又は□≧(２割)□(≧25)
又は□(≧２割)件 □(≧40)又は 又は件／万人 □(≧0.5)⑤÷①□(≧30)
又は□(≧0.37)

件 □(≧８)又は□(≧２割)□(≧６)
又は□(≧２割)④÷①

件 ⑦ 救急医療情報センター件⑧

他の医療機関件 ⑨ 都道府県・市町村

件

⑩

保健所

件 ⑪ 警察件⑫

消防（救急車）件

（３） 当該病棟における新規入院患者に係る実績
以下の⑬～⑳について、届出前１年間の患者数を記載すること。
⑬

当該入院料を算定する全病棟の新規患者数

人

⑭

措置入院

人 ⑮ 緊急措置入院⑯

医療保護入院

人⑱

鑑定入院

人 ⑲ 医療観察法入院人人人）⑰ 応急入院（うち、特定医師によるもの） （⑳ 当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数人
人

以下の（a）及び（b）又は（c）の数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
（⑭＋⑮＋⑰）（⑭＋⑮＋⑯＋⑰＋⑱＋⑲） □(a)
□(b)
÷
⑬

÷
⑳

％（≧60％）
又は⑭＋⑮＋⑰％（≧25％）□（c）人（≧20 人）［記載上の注意］
１ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、有に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
３ 精神科救急入院料１については、以下のいずれも満たすこと。
・ 「２の②」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 150 件以上又は 1.87 件／万人以上
・ 「２の③」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 30 件以上又は「２の③」の割合が２割以上
・ 「２の④」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 40 件以上又は 0.5 件／万人以上
・ 「２の⑤」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が８件以上又は「２の⑤」の割合が２割以上
４ 精神科救急入院料２については、以下のいずれも満たすこと。
・ 「２の②」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 120 件以上又は 1.5 件／万人以上
・ 「２の③」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 25 件以上又は「２の③」の割合が２割以上
・ 「２の④」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が 30 件以上又は 0.37 件／万人以上
・ 「２の⑤」の件数を「２の①」の病棟数で除した数が６件以上又は「２の⑤」の割合が２割以上
５ 当該入院料を算定する病棟は次の要件を満たしていることが必要である。(a)≧60％ (b)≧25％又は、（c）≧20 人
６ ⑳については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するものとするが、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、当該圏域の範囲等がわかる資料を添付すること。

様式 55

精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 病棟の体制に係る要件
当該病院に常勤する精神科を担当する医師の氏名及び保険医登録番号（5 名以上）と、当該病棟に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定番号（３名以上）必要な検査、ＣＴ撮影が必要に応じて実施できる体制

有無

２ 実績に係る要件① 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の受診患者数
又は、当該圏域における人口 1 万人当たりの時間外・休日・深夜の受診患者数

人
又は 人
/万人

② 当該病院の精神疾患にかかる時間外・休日・深夜の入院患者数人③ 当該病棟の新規患者数人④（③の再掲） ⑥⑧

措置入院

人 ⑤ 緊急措置入院

人

医療保護入院人 ⑦ 応急入院

人

鑑定入院

人 ⑨ 医療観察法入院

人⑩ 当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧＋⑨
③

④＋⑤＋⑦

(a)
％

⑪合併症ユニットに入院する身体合併症患者の割合

⑩

人
(b)
％
％

［記載上の注意］
１ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、有に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
３ 当該病棟は次の要件を満たしていることが必要である。(a)≧60％ (b)≧25％又は、④＋⑤＋⑦≧20 人
４ ⑩については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するものとするが、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、当該圏域の範囲等がわかる資料を添付すること。
５ ⑪の身体合併症患者とは、特定入院料の施設基準第 16 の 2(8)に掲げる疾患を有する患者であり、当該患者が合併症ユニットの 80％以上であることが必要である。

様式 55 の 2

精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書
１ 重症者加算１に係る要件□ 常時対応型精神科救急医療施設□ 身体合併症対応施設（１） 精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 地域搬送受入対応施設□ 身体合併症後方搬送対応施設□ 輪番対応型精神科救急医療施設

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 協力施設① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数件（≧４件）①のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数件（≧１件）② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件③ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日又は深夜の外来診療や、救急医療機関で診療協力（外来、当直、対診等）を行った回数回（≧６回）④ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回（≧１回）（２）（３）

２ 退院調整加算に係る要件
退院調整加算の届出の有無

有３ 退院支援部署に係る構成員
区分

・

無

氏名

ア 精神保健福祉士
イ 該当する□に「Ｖ」を記入すること。
□看護師□作業療法士 □精神保健福祉士□社会福祉士□臨床心理技術者

４ 精神保健福祉士配置加算に係る要件
区分
病棟配置の精神保健福祉士

氏名

勤務時間
時間

退院支援部署配置の精神保健福祉士

時間

届出前月の１年前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数（措置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
年

月～
月（a）

（b）

名

上記患者のうち、１年以内に退院し自宅等へ移行※した患者数（c）（c）

名（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう（ただし、死亡退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は除く。）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記載上の注意］
１．重症者加算１を届け出る場合、当該保険医療機関又は当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医の届
出前直近１年間の実績を記載し、（１）、（２）又は（３）のいずれかの要件を満たすこと。具体的には、（２）の場合、当該保険医療機関が精神科救急医療体制整備事業のいずれかの施設に該当し①又は②の要件を満たし、（３）の場合、③又は④の要件を満たすこと。実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。
２．「４」の精神保健福祉士配置加算に係る要件の、退院支援部署配置の精神保健福祉士については、精神療養病棟入院料の退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室の精神保健福祉士と同一でも良い。また、勤務時間については就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３．「４」の（a）には、算出に係る期間を記入する。算出に係る期間とは、届出前月の１年前から起算して過去６月間の期間を言う。例えば平成 26 年４月からの届出の場合、平成 24 年 10 月～平成 25 年３月となる。
４．「４」を届け出る場合、当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b） ≧ 0.75

様式 55 の 3
精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書
退院支援相談員に係る要件
精神療養病棟入院料を算定する病棟数
精神療養病棟入院料を算定する病床数
退院支援相談員氏名

職種

経験年数

［記載上の注意］
１．退院支援相談員に係る要件については、当該病棟の入院患者について指名されている全ての者の氏名、職種及び精神障害者に関する業務に従事した経験年数を記載すること。

様式56

認知症治療病棟入院料１、２の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科
精神科医師氏名作業療法士氏名

退院調整加算の届出の有無（ 有

退院支援部署に係る構成員
区分

・

無 ）

氏名

ア 精神保健福祉士
イ 看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士又は臨床心理技術者

氏名［記載上の注意］
退院支援部署に係る構成員のイについて、職種欄に職種を記載すること。

職種

様式 57

児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病棟（又は治療室）名病

床

数

入 ① １日平均入院患者数
院
患② ①のうち当該加算の者算定対象となる患者数の状
入院患者の比率況（ ②／① ）
当
該
病
棟
（
又
は
治
療
室
）
の
従
事
者

小児医療及び児童・思春期の精神医療の経験を有する常勤の医師
うち精神保健指定医
常勤の精神保健福祉士

備 考
床

床

名

名

床 １日平均
入院患者数
算出期間
名
年
月

名

名

日

名
～

％

％

％

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

年
月

日

常勤の臨床心理技術者［記載上の注意］
１ 届出に係る病室又は治療室ごとに記入すること。
２ 当該加算を算定する病棟又は治療室を有する病棟ごとに様式９を添付すること。
３ 当該病院内に設置されている学習室が確認できる当該病院の平面図を添付すること。
４ 当該加算を算定する治療室の場合は、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されていることが確認できる当該病院の平面図を添付すること。

様式 57 の２

特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類

届

出

□
□

特定一般病棟入院料１
特定一般病棟入院料２

保 険 医 療 機 関 名

住

病

所

床

数
床

［記載上の注意］
１ 当該届出を行う保険医療機関は、別紙２に定められた地域に所在する保険医療機関のうち１病棟（一般病棟に限る。）で構成される病院であること。
２ 様式５から９を添付すること。
３ 地域包括ケア入院医療管理に係る病室の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20、様式 50 から様式 50 の３までを用いること。
４ 当該病棟に 90 日を超えて入院する患者について、療養病棟入院基本料
１の例により算定を行う病棟については、別添の様式 57 の３により地方厚生（支）局長に届け出ること。

様式 57 の３

特定一般病棟入院料の「注 12」に規定する
90 日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書
90 日を超えて入院している患者について、療養病棟入院料１の例により算定を行う病棟の概要
病棟名：
（

）病棟

病床数：
（

）床

届出を行う病棟

様式 57 の 4

地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類
１

許可病床数と入院患者数に係る要件

ア 直近１ヶ月間の精神病棟の平均入院患者数人

イ 直近１年間の精神病棟の平均入院患者数人

ウ 精神病床の許可病床数

床

エ（ア又はイいずれか小さい値）÷ウ

２

長期入院患者の退院実績に係る要件

オ １年以上の入院患者のうち、届出病棟から自宅等に退院した患者の数（直近３か月間における１か月あたり平均）人

カ 地域移行機能強化病棟入院料の届出病床数床

キ オ÷カ×100

％

３

（％）

退院支援部署の専従の従事者に係る要件
氏名

職種

勤務時間
時間

４

退院支援相談員に係る要件
氏名

職種

経験年数
年
年
年

５ 重症者加算１に係る要件□ 常時対応型精神科救急医療施設□ 身体合併症対応施設（１） 精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 地域搬送受入対応施設□ 身体合併症後方搬送対応施設□ 輪番対応型精神科救急医療施設

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 協力施設① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数（２）件（≧４件）①のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数件（≧１件）② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件③ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日又は深夜の外来診療や、救急医療機関で診療協力（外来、当直、対診等）を行った回数回（≧６回）④ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回（≧１回）（３）［記載上の注意］
１ 「３」については、退院支援部署に専従の従事者について記載すること。勤務時間については、就業規則等に定められている週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「４」について、退院支援相談員に係る要件については、当該病棟の入院患者について指名されている全ての者の氏名、職種及び精神障害者に関する業務に従事した経験年数を記載すること。
３ 「５」について、精神療養病棟入院料の重症者加算１の届出を行っている場合は、地域移行機能強化病棟入院料の重症者加算１として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

様式 58

短期滞在手術等基本料の施設基準に係る届出書添付書類
当該保険医療機関が満たす基準（該当する区分に○）・一般病棟入院基本料
・７対１入院基本料
・10 対１入院基本料
・13 対１入院基本料
・15 対１入院基本料
・18 対１入院基本料
・20 対１入院基本料
・有床診療所入院基本料１・有床診療所入院基本料４
当該保険医療機関に勤務する麻酔科標榜医
氏 名
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
許 可 年 月 日
登 録 番 号
年 月 日

自院における緊急対応

勤務開始日
年

月 日

可・不可

（不可の場合、密接に提携している保険医療機関名）
当該回復室
の概要
当該回復室

回復室の面積㎡
看護師

病床数

１床当たり床面積

床

１日平均患者数

㎡
日勤

名

名
準夜勤

名

の従事者
［記載上の注意］
当該回復室の従事者及び概要は短期滞在手術等基本料１に係る届出の場
合のみ記入すること。