福祉サービス等第三者評価事業［様式９－１］

福祉サービス等第三者評価結果

総 合 評 価
施設
種別

受診施設名

ケアハウス美山

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

軽費老人ホーム

２０２０年２月２０日

社会福祉法人北桑会 は、「『共に生きる』利用者と共に 地域と共に 仲間と共 に」を法人理念に掲 げ、地域に根ざした 取り組みを行っておら れます。長年関わっておられるボランティ
アとの連携を図り、 施設環境の整備を行 っておられます。
当事業所は、令和 元年９月に施設長が交代され、伝統を引 き継ぎつつ、新たな体制で事業に取り組ま れています。職員の 新規人材確保が難しく、利用者ニーズが多様化する中、利用者 、家族、地域住民、職員からの多くの声を 活かし、単年度の細 か
総評
なアクションプラン を作成しておられま す。また、定期的に 行われる会議で状況報告や意見交換等を行 い、事業計画に反 映されています。
職員に対しては個人面談を年２回実施 しています。そこで 、上司との意見交換の 機会や要望を伝える ことができる機会を 設けています。
毎年、「美山やす らぎホーム ふるさとまつり」を開催し 、地域住民に参加していただいており、地域からの理解を得な がら交流を深めている 施設です。
〇経営環境
月１回開催される 主任会議などから現況 を汲み取り、管理職会議で単年度の 計画に反映するアクションプランを作成 されています。アクションプランでは、 事業計画や研修、戦 略プランを立て全職員 に周知しています 。細かに計画された アクションプランを も とに活動されてい ることが伺えました 。
〇利用者と地域との 交流を広げるための 取り組み
毎月１回、施設の 食堂を開放し、交流喫 茶「ほっと満福」を開催しています。 地域住民と利用者 の交流が図れる機会 の確保に力を入れてお られます。また、 より多くの方に周知で特 に 良か っ た 点 (※ )きるよう、地域包括 支援センター等に チラシを配布してい ます。「地域と共に 」 という理念にもと づき意欲的に活動さ れております。
〇事業所が有する機能を地域に還元
地域の独居高齢者 が豪雪のため雪かき が できなかったた
め、体験利用を通常 は１か月のところ 、本人の要望もあり 、積雪が終わる３カ月間の利用と対応さ れたことがあるなど 、地域の高齢者が安心 に生活できるよう 、地域性に特化した 対応をされています。

福祉サービス等第三者評価事業

特 に 改善 が望 ま れる 点 (※ )〇中・長期計画の策定
アクションプラン で単年度計画を詳細 に 作成されており、長いスパンで計画さ れている老朽化対策、地元小学校の跡 地活用などが検討さ れ ておりますが、中長期計画が策定され ていません。中長期 的 な視点をもとに、 中・長期計画に策定 されることを期待し ています。
〇苦情解決の公表
年に１回の家族懇談会や利用者アンケートなどから意見を汲み取っておられ、 集計されておりま すが、個人情報以外 で共有できる苦情、 相談の内容が公表で きていませんでした 。
要望や苦情への対応 により改善された 内容を公表されては いかがでしょうか。
〇定期的に福祉サービス実施計画の評価、見直し
個別処遇計画書を 作成されておられま す が、定期的な見直しはできておりま せ ん。日々の経過な どを記録し、職員で 情報共有はできてい ま すので、個別処遇計画書を具体的な見 直しの手順や周知の 手順を定めてサービス の質の向上につな げていかれることを 期待します。

※ そ れ ぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に 絞 っ て 掲 載 し て い ま す 。 評 価 項 目 毎 の コ メ ン ト は 「 評 価 結 果 対 比 シ ー ト」の「自由記述欄」に記載しています。

京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【共通評価基準】
評価結果対比シート

受診施設名

ケアハウス美山

施設種別

軽費老人ホーム評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

訪問調査日

2019年12月12日

評価結果対比シート（共通）Ⅰ

福祉サービスの基本方針と組織
評価分類

Ⅰ-１
理念・基本方針

評価項目

通番

評

価

細目

Ⅰ-１-(１)
理念、基本方針が確立・周知されている。

1① 理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

評価結果
自己評価

第三者評価aa[自由記述欄]

1．法人理念・基本方針はホームページ、パンフレットなどで文書化しており、年3回開催している拠点での全体職員会議において周知を図っています。利用者には契約書などで周知しています。

評価分類

Ⅰ-２
経営状況の把握

評価項目

通番

評

価

細目

Ⅰ-２-(１)
経営環境の変化等に適切に対応している。

2

①

3

② 経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。

事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

評価結果
自己評価

第三者評価aaaa[自由記述欄]

2．施設長は法人本部で毎週開催される定例会に出席し、経営環境や課題などの把握、分析を行っています。
3．拠点施設全体で毎月主任会議を開催し、経営環境や職員体制等の課題や問題点を明らかにし、改善策を講じています。主任会議にて把握した課題等は、職員会議において職員に周知しています。

評価分類

評価項目

Ⅰ-３-(１)
中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。

通番評

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

4

① 中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

bc

5② 中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

bc6①

aa

7② 事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。

ab

Ⅰ-３
事業計画の策定
Ⅰ-３-(２)
事業計画が適切に策定されている。

価

事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

[自由記述欄]

4．単年度の事業計画をより具体化した「アクションプランシート」作成しており、「アクションプランシート」において目標数値や収支計画を設定していますが、中・長期計画は策定していません。
5．単年度事業計画と共に、数値目標を盛り込み、より具体化された「アクションプランシート」を作成していますが、中・長期計画は作成していないため、反映していません。
6．職員会議にて職員からの意見を集約し、事業計画に反映しています。また、毎月の主任会議で事業計画の進捗状況を確認し、必要に応じて修正、変更しています。
7．毎月月末に発送している請求書と共に月間行事予定を郵送しています。「ケアハウス美山懇談会」において、事業計画を口頭で利用者に伝達していますが、事業計画を分かりやすく説明した資料作成は行っていません。

評価分類

評価項目

Ⅰ-４
Ⅰ-４-(１)
福祉サービスの質質の向上に向けた取組が組織的・の向上への組織計画的に行われている。
的・計画的な取組

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

8①

福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

bb

9②

評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

bb[自由記述欄]8．主任会議において問題点を明らかにし、改善策を講じています。ただし、組織的に評価を行う体制は整備されていません。
9．主任会議において評価結果の分析や検討の改善する機会はありますが、評価を行う改善計画を策定する仕組みは定まっていません。

1 ページ

評価結果対比シート（共通）Ⅱ

組織の運営管理評価分類

評価項目

Ⅱ-１-(１)
管理者の責任が明確にされている。
Ⅱ-１
管理者の責任とリーダーシップ
Ⅱ-１-(２)
管理者のリーダーシップが発揮されている。

通番

評価細目

評価結果
自己評価

第三者評価

10①

管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

aa11② 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

aa12①

福祉サービスの質の向上に意欲をもちその取組に指導力を発揮している。

aa13②

経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している。

ba[自由記述欄]

10．施設長や主任は公用携帯電話を所持しており、常に連絡がとれる体制を整備しています。有事の際は「消防隊編成表」において管理者の役割と責任について明確に記載しています。
11．施設長、主任が集団指導や法令関連の研修会に参加しています。法令が変更された場合、主任会議で周知し、その後職員会議において職員に向けて伝達、周知を図っています。
12．施設長は法人内の各種会議に出席しています。主任会議において四半期に1回「アクションプランシート」の評価、分析を行い福祉サービスの現状把握等に努めています。6、12月に個人面談を行い、「面接記録表」を用いて、職員の意見や要望を収集しています。
13．施設長は主任会議において、人事や労務、財務等の分析を行っています。その後全体職員会議で現状報告を行い、改善に向けて取り組んでいます。

評価分類

Ⅱ-２
福祉人材の確保・育成

評価項目

通番

Ⅱ-２-(１)
福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。

14①

15

② 総合的な人事管理が行われている。

16①Ⅱ-２-(２)職員の就業状況に配慮がなされている。

評価

細目

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている。

職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取組んでいる。

評価結果
自己評価

第三者評価bababb[自由記述欄]

14．「アクションプランシート」に、有資格者や人員体制について計画し、明確に記載しています。ハローワークでは求人票を出したり、就職フェアなどに出展しています。
15．期待する職員像は「職員倫理綱領」に記載しています。年に2回実施される職員面談において、職員の意向や意見等を把握し、必要に応じて助言や指導を行っています。
16．お誕生日休暇や年に２回職員検診を実施しています。ストレスチェック等、検診結果については、産業医と連携をとり、面談報告などで職員の働やすい環境を整えています。職員体制で年休がとりづらい状態であり、有給休暇の取得率や時間外労働の把握などデータ化はできていません。

評価分類評価項目

Ⅱ-２-(３)
職員の質の向上に向けた体制が確立されている。
Ⅱ-２
福祉人材の確保・育成
Ⅱ-２-(４)
実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。

通番

評価

細目

17

① 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

18

②

19

③ 職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。

20①

職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の教育・育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。

評価結果
自己評価

第三者評価

ｂｂｂｂｂaｂｂ[自由記述欄]

17．スタッフ職務評価表を使用し人事考課制度を行っています。個人面接カードを用いて、1回目は主任、2回目は部長で個人面談を行います。個人面談から職員が望む取り組みや目標を確認しています。ただし、目標期限は明確にできていません。
18．個別面接時に個別計画を立てて評価、目標の見直しを行っていますが、目標通りには研修に参加できていない状況です。
19．外部研修の情報提供を行っています。研修費用などは施設が負担しています。新人職員がいない状態ですが、OJTのカリキュラムは作成できています。
20．実習生対応マニュアルを作成し、教育や育成を明文化しています。指導者の研修や学校側との連携を図る仕組みはできています。プ
ログラムは作成できていません。

2 ページ

評価結果対比シート（共通）
評価分類

評価項目

Ⅱ-３
Ⅱ-３-(１)
運営の透明性の確 運営の透明性を確保するための取保組が行われている。

通番

評

価

細目

21

① 運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

22②

公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

評価結果
自己評価

第三者評価aｂaa[自由記述欄]

21．ホームページなどで施設の理念、事業方針、第三者評価の受診結果などを公表しています。市役所、社会福祉協議会、地域の診療所へ機関誌を配布しています。苦情の内容は公表できていません。
22．会計事務所と契約し、年２回外部監査を受けています。内部監査も実施し、適正な経営、運営の透明性が図れています。職務分掌と権限、責任が明確にしています。

評価分類

評価項目

Ⅱ-４-(１)
地域との関係が適切に確保されている。
Ⅱ-４Ⅱ-４-(２)地域との交流、地 関係機関との連携が確保されてい域貢献る。
Ⅱ-４-(３)
地域の福祉向上のための取組を行っている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

aa23

① 利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。

24②

ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

ｂｂ

25

①

福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

aｂ26① 福祉施設・事業所が有する機能を地域に還元している。

aa27

②ｂa

地域の福祉ニーズにもとづく公益的な事業・活動が行われている。

[自由記述欄]

23．「地域と共に」の理念をもとに活動しています。毎月、「ほっと満福」という地域交流喫茶行事を行っています。利用者は、近隣のお店で買い物や「ふるさとまつり」という地域祭りを開催し、地域の方がたくさん参加しています。
24．ボランティア受け入れマニュアルを作成しており、基本姿勢や、学校教育への協力などが整備できています。ボランティアに対しての研修は行っていません。
25．冬の豪雪に備えて、独居老人が安全に生活できる様、3カ月間利用できる工夫をされています。地域ケア会議に参加し情報を共有しています。持ち帰った情報は主任会議にて取りまとめて、地域資源や注意喚起を利用者に促しています。独居生活者の対応など、地域の課題解決に向けて協働した取り組みはできていません。
26．事業所のスペースを開放し、月に1回定期的に交流喫茶「ほっと満腹」を開催しています。地域包括支援センターから開催案内用紙を配布して貰っています。ふるさとまつりでサークル活動の発表の場をしています。地域の行事では卓球台や車いすを貸し出しするなど地域に貢献しています。災害時の福祉避難所に指定されています。
27．2か月に1回、民生委員と会議を行い、状況報告を行っています。また、施設体験利用や交流喫茶を行っています。地域福祉ニーズに基づいた事業活動をしています。

3 ページ

評価結果対比シート（共通）Ⅲ

適切な福祉サービスの実施
評価分類

評価項目

Ⅲ-１-(１)
利用者を尊重する姿勢が明示されている。

Ⅲ-１
利用者本位の福祉サービス
Ⅲ-１-(２)
福祉サービスの提供に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

28

①

利用者を尊重した福祉サービス提供について共通の理解をもつための取組を行っている。

ｂa29

②

利用者のプライバシー保護等の権利擁護に配慮した福祉サービ
ス提供が行われている。

aｂ30

①

利用希望者に対して福祉サービス選択に必要な情報を積極的に提供している。

aa31

②

福祉サービスの開始・変更にあたり利用者等にわかりやすく説明している。

aa32

③

福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉サービスの継続性に配慮した対応を行っている。

ｂｂ[自由記述欄]28．理念や基本方針を明示し、理念研修を行っています。排泄、入浴、プライバシー保護研修、身体拘束研修を行い人権の配慮を行っています。
29．プライバシー保護マニュアルを整備し研修を実施しています。ただし、不適切な事案が発生した場合の対応方法が明示できていません。
30．理念や基本方針を明記したパンフレットを近隣の診療所や社会福祉協議会、地域包括支援センターなどに配布し、情報提供しています。見学、体験入所を適宜行っています。パンフレットは５年を目処に見直しています。
31．入居前は家族と同伴で説明を行い、施設案内や実際はの部屋を見てもらってから契約を行っています。また、入居中の方が認知症の悪化に伴う自己判断困難な状態になったときには、担当ケアマネジャーや行政と協力して後見人をつけるなど、本人の権利を守る取り組みを行っています。
32．サービスの変更があった場合は、職員間の情報共有を行っていますが、退去時の引き継ぎに際しての文書は定めていません。

評価分類

評価項目

通番

Ⅲ-１-(３)
利用者満足の向上に努めている。

33①34① 苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

35②36③Ⅲ-１
利用者本位の福祉 Ⅲ-１-(４)サービス
利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

評価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

aaac

利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備し、利用者等に周知している。

aｂ

利用者からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

aｂ

利用者満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っている。

[自由記述欄]

33．利用者の嗜好調査を年1回実施し、要望を聞き取っています。返信率は9割で、結果を職員会議にて検討して懇談会の場で家族にも説明を行っています。その結果、ご飯を柔らかく炊くように改善したケースがあります。
34．御意見箱の設置や第三者委員の連絡先は食堂に分かりやすく掲示しています。しかし、苦情解決の仕組みは対応をしていましたが、公表はできていません。
35．1日1回は施設長が施設を回り、利用者に声をかけたり、月一回懇談会で話を伺い相談しやすい雰囲気を作り出しています。
36．御意見箱や嗜好調査など利用者の声を聞く仕組み作りはできています。また、懇談会でも要望を聞き取り、対応をしています。しかし、相談の対応マニュアルの整備は無く、職員間での統一した動きにはなっていません。

4 ページ

評価結果対比シート（共通）
評価分類

評価項目

Ⅲ-１-(５)Ⅲ-１
安心・安全な福祉サービスの提供
利用者本位の福祉のための組織的な取組が行われてサービスいる。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

37①

安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスクマネジメント体制が構築されている。

aa

38②

感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

aa

39③

災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。

ｂa[自由記述欄]

37．2ヶ月に1回行う事故対応委員会と年2回行う各リスクをとりまとめたリスクマネジメント全体会議で、緊急対応マニュアルを作成し、マニュアルの見直しや事故発生時の対応体制を構築しています。また、全職員が研修を受けられるよう2回に分けて研修を行っています。
38．感染症対策委員会で感染症予防対策マニュアルを作成し、勉強会を実施しています。また、夏と冬に業者を呼んでの手洗いの仕方やノロウイルスの勉強会をしています。インフルエンザが発生した際には緊急で委員会を招集し、対応を検討しています。
39．消防計画や土砂災害に関する避難確保計画を作成し、主任が責任者として職員の安否確認の連絡網や入居者の安否を確認するよう災害発生時の対応を検討しています。防災訓練は年2回開催し、1回は消防署と合同で行っています。また、非常時の備蓄品としてリストを作成し、施設内の3カ所に分けて保管するなど、被害を最小限にする取り組みをしています。

評価分類

評価項目

Ⅲ-２-(１)
提供する福祉サービスの標準的な実施方法が確立している。

Ⅲ-２-(２)Ⅲ-２
適切なアセスメントにより福祉福祉サービスの質
サービス実施計画が策定されていの確保る。

Ⅲ-２-(３)
福祉サービス実施の記録が適切に行われている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

40

①

提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

aa41②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

ac42

①

アセスメントにもとづく個別的な福祉サービス実施計画を適切に策定している。

aa43② 定期的に福祉サービス実施計画の評価・見直しを行っている。

ｂｂ44

①

利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

ｂｂ45② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

aｂ[自由記述欄]

40．職務遂行レベル一覧表にて、標準的な実施方法を記載しており、新人研修やフォローアップ研修にて周知できるように指導しています。習熟度は人事考課を通して確認し、目標達成に至っていない時は個人面談などで指導を行っています。見直しができておりません。
41．職務遂行レベル一覧表は作成してから10年以上が経過しており、見直しができておらず、見直しの計画もありません。
42．主任がアセスメントを行い、課題にもとづいて個別処遇計画を作成し、サービス担当者会議を行っています。職員会議や日々の申し送りでモニタリングをしています。個別処遇計画には本人のニーズ欄があり、アセスメントで得たニーズが明記しています。
43．個別処遇計画は期間が1年で定めてあり、見直しの時期を定めています。しかし、具体的な見直しの手順や周知の手順は定まっていません。
44．定められた書式でケース記録は記入しており、職員が自由に閲覧できるよう本棚に配置しています。また、職員会議でも共有化を行っています。しかし、記録の書き方についてはルールが無く、記入した職員により差異が見られます。
45．法人の個人情報保護管理規則や文書管理規程で責任者の設置、保管、保存、廃棄、情報提供について規定しています。また、個人情報保護とプライバシー保護の研修を行い、周知に努めています。しかし、個人情報の取り扱いについては家族に対しての説明の義務は無く、同意を得ていません。

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