資料１

富津市高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について
（概 要）

１

実施の背景と目的
高齢化が進む中、人生100年時代を迎え、国の経済財政運営と改革の基本方針において、全ての世代の方々が安心できる持続可能な全世代型社会保障の実現に向けて取り組む必要性が示されました。これを踏まえ、令和６年度までに全市町村において、この保健事業と介護予防の一体的な実施を展開することを目指すこととされました。
本市では、令和５年度より事業を開始いたしました。複数の慢性疾患を持ち、フレイル状態に陥りやすい高齢者に対し、健診結果等を活用して地域の健康課題を把握し、医療専門職が積極的に関わることで、きめ細やかな支援を実施し、高齢者が住み慣れた地域で可能な限り、自立した生活と社会参加ができるよう目指しています。
事業にあたっては、後期高齢者医療を管轄する国民健康保険課と、介護予防事業を管轄する介護福祉課、そして、保健師、管理栄養士、歯科衛生士等の医療専門職が所属する健康づくり課の3課が連携し、一体的に事業を進めています。

２

事業実施主体高齢者の医療の確保に関する法律第125条の２第１項の規定により、市町村は、当該事業を、後期高齢者医療広域連合から委託を受け実施します。
受託した市町村は、被保険者に対する高齢者保健事業の効果的かつ効率的な実施を図るため、国民健康保険保健事業及び地域支援事業との一体的な実施の在り方を含む基本的な方針を定め、事業に係る経費を委託料として収入し、事業を運営、実施します。

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資料２
富津市高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業における基本方針

令和５年４月３日制定

１

目的
この方針は、高齢者の医療の確保に関する法律第 125 条の２第１項の規定により、千葉県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）から高齢者保健事業を受託して実施するに当たり、広域連合と連携をとりながら、高齢者が抱える健康課題を適切に把握し、フレイル予防や生活習慣病の重症化予防等に取り組むことで、健康寿命の延伸及び医療費・介護費の適正化を図ることを目的とする。

２推進体制
高齢者保健事業を行うに当たっては、後期高齢者医療制度を所管する国民健康保険課が事務主担当、保健衛生を所管する健康づくり課が事業実施主担当とし、地域支援事業を所管する介護福祉課とが横断的に連携し事業を推進する。
また、事業の円滑な実施のため、医療関係団体等との調整、情報共有等を図る。

３

具体的な事業内容(１)事業の企画調整等
医療専門職により、ＫＤＢシステム等を活用して医療レセプト・健診・介護レセプトのデータ等の分析を行い、健康課題を明確化する。庁内外の関係者間と共有や調整、地域の医療関係団体との連携を進め、事業全体の企画・調整・分析等を行う。
(２)医療関係団体等との連絡調整
医師会等の医療関係団体等と連携し事業企画等の相談を進め、事業の実施後も今後の事業展開につなげるため実施状況等についての報告を行う。
(３)高齢者に対する支援内容
健診結果等を活用した保健指導、かかりつけ医との連携した重症化予防、運動・栄養・口腔等のフレイル予防等の健康教育、健康相談、適切な受診勧奨等総合的な取組を行う。

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資料２

① 高齢者に対する個別的支援（ハイリスクアプローチ）
ア

低栄養防止・生活習慣病等の重症化予防
健診の結果を基に対象者を抽出し、保健師や管理栄養士による健診結果の説明、受診勧奨等の保健指導を実施する。その後、概ね 3 か月後に医療機関への受診状況等を確認し、未受診の場合は再勧奨を行うなど必要時、保健指導を実施する。

② 通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）
ア

フレイル予防などの健康教育・健康相談の実施
通いの場等において、フレイル予防等に関する健康教育・健康相談を実施する。併せて、質問票等を活用してフレイル状態にある高齢者や健康状態等の把握に努める。
イ

高齢者の状況に応じた健診・医療への受診勧奨等
アで把握した高齢者の状況に応じて、健診の受診勧奨、医療機関への受診勧奨、地域包括支援センター等への連絡を行う。

４

個人情報の適切な管理等事業の実施に関して知り得た個人情報を取り扱う場合は、個人情報を含む情報資産の保護の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律その他の法令、個人情報の保護に関する法律施行条例及び情報セキュリティポリシー等の遵守並びに適正な情報セキュリティ対策を実施するとともに、個人の権利利益を侵害することのないように個人情報を適正に取り扱う。
また、一部業務を外部機関等へ再委託する際には、当該機関が個人情報を適切に管理し、適正な目的で使用していることを監督するものとする。

令和５年４月３日施行

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資料３

令和５年度富津市高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業
活動報告
高齢者に対する個別支援（ハイリスクアプローチ）
１．実施状況と事業評価① 低栄養（管理栄養士）

対象者：9 人評価

・80 歳未満
・栄養指導の実施率
・前年度健診結果にて「BMI21.5 以下」か9/9 人（100％）
つ後期高齢者健診質問票から「2〜3kg の ・体重維持、増加した者
体重減少がある」と回答した者
6/9 人（67％）
このうち健診結果、前年度体重比−2kg※ 居所不明者
1名
以上で介護認定を受けていない者）
がんによる死亡
介護施設短期入所者

1名
1名≪令和 6 年度に向けて≫
１、同等の対象者を引き続き実施する
２、KDB での受診情報から既往歴を考慮し対象者を選出する（悪性新生物等）② その他の重症化予防（保健師）

対象者：41 人

評価・80 歳未満

・保健指導実施率
24/41 人（58.5％）
・前年度健診結果にて「Ⅱ度高血圧以上」 ・受診につながったもの 20/24 人（83.3％）の高血圧未治療者と治療中断者で介護認 家庭血圧を測っている者が多く、その結果を持って医療受診し、医師に相談しているもの
定を受けていない者が多かった。
・前年度健診結果にて「HbA1c8.0 以上」の※高血圧未治療者と治療中断者で介護認定を受けていない者※Ⅱ度高血圧とは
160-179ｍｍHg/100-109mmHg≪令和 6 年度に向けて≫
１、同等の対象者を引き続き実施する。
２、血圧においては家庭血圧の測定が重要であることから、家庭血圧測定する者を評価として加えることを検討する。

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通いの場等への積極的な関与(ポピュレーションアプローチ)
集団健康教育1．実施状況
令和6年3月末現在
登録団体数
実施団体数

37団体
29団体
事業説明実施団体

実施日数（延）67日

実施回数（延）91回

実施人数（延）

1001人

【内容】
事業説明
栄養1回目

34団体

（実）
開始年度にあたり、各百歳体操の会場を回り、事業概
要、事業内容の説明

筋肉量測定または指輪っか、イレブンチェックシート

34件

325人

22件

243人

22件

258人

3件

39人

3件

33人

4件

39人

3件

56人

指輪っか
栄養2回目 10食品群チェックシート
バランス食について食の講座

オーラルフレイル予防とは
歯科1回目

誤嚥性肺炎について説明
口腔周囲筋の体操
唾液腺マッサージ歯科2回目 1回目の応用

保健師

血圧管理に関する健康教育
健診受診勧奨医師講演 人生100年時代到来！国が考えた健康維持の秘訣-5-２．事業評価全体対象とした会場での参加率

76.0％(延 668 人/登録者数 879 人)

健診を受診及び受診予定の者の割合

83.5％(274 人/2 回目参加者数 328 人)

・できる限り参加者の健診データを事前に把握し、その方の健診データに沿った指導ができるよう健診項目をチェックして臨む。そのためにも健診受診率が向上するよう働きかけが重要である。
1）栄養フレイル予防
会場

評価課題

（1）通いの場 16 会場（登録者数 256 人）

イレブンチェックシートを活用し自分の健康状態（フレイル状態を確認できた人）
194 人/256 人（76％）

フレイル状態は変化するため、参加者自身が自分事化できるようになるためには、今後も支援が必要なのではないか。

（2）通いの場 6 会場
（登録者数 74 人）

筋肉量測定を実施し、自分の四肢 筋 肉 量 測 定 は 有 意 義 で は あ る
筋肉の割合を理解した人が、測定に時間を要するため会
59 人/74 人（80％）
員数の多いグループでの実施はむずかしかった。簡便に測定でき、自分自身の筋肉量の変化が確認できたらよいと思う。

（3）通いの場 22 会場（登録者数 330 人）

指輪っかテストの方法を理解した 自分自身の筋肉量の変化をふく人
らはぎの周囲長で確認できるこ
248/330 人（75％）とを知り、計測の仕方を理解し、自分でも確認しながら、継続していけることの支援が必要か。

（4）通いの場 22 会場（登録者数 330 人）

10 食品群チェック表を実施し、バ 食品の摂り揃え方には、入手方
ランス食を理解した人法など様々な要因が影響するた
213/330 人（65％）
め、その地域にあった食材の利用の仕方などをともに考え栄養がまんべんなく摂取できる支援につなげていければよいのではないか≪令和 6 年度に向けて≫フレイル予防1、今年度の指輪っかテストや筋肉量測定に加え、筋肉の力を知るために、簡便に計測できる握力測定を加える。（R6.握力計購入予定）
2、食の講座では、バランス食の理解に加え、富津市の健康課題としての「高血圧」にり患している方が多い実情から、その要因のひとつである塩分摂取についての内容も含め健康教育を実施する。
-6-2）歯科衛生士
会場

評価

会場名 (登録者数)(1)参加者数
・青木メロン会 2（16 人）
33 人/41 人（80％）
・富士見いきいきクラブ（11 人）(2) オーラルフレイル予防、・むつみ会（14 人）
誤嚥性肺炎予防には、口腔体操や唾液腺マッサージが有効であると理解した人
33/33 人（100％）

課題
会場で全員一緒に行うにはいいが、「自宅」で「継続」して行うとなると実践できない。
実践に繋げるための工夫（例えば百歳体操の時間に全員で行う等）が必要。

(3) 口腔体操や唾液腺マッサー
ジを自宅で継続実践した人
2/33 人（6％）≪令和 6 年度に向けて≫
１、会場数を増やし、オーラルフレイル予防をはじめとした歯科口腔保健に関する周知を歯科模型も活用しながら行う。（R6.歯周病模型購入予定）
２、口腔体操や唾液腺マッサージ継続実践できるよう支援をする

3）保健師
会場

評価

課題

会場名（登録者数）(1)参加者数
正しい血圧の測り方について知・西川さくら会（13 人）
39 人/62 人（63％）
らない人が多かった
・たちばな会 （19 人）
・いっしょう体操会(2)正しい血圧の測定方法が理(12 人)
解できた人
・田倉さくらの会（18 人）
39 人/39 人（100％）(3)自分の血圧計を持っている人
25 人/39 人（64％）≪令和 6 年度に向けて≫
・他の会場において正しい血圧の測り方についての周知をする。
・減塩指導について検討する。

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資料４

令和６年４月『令和 6 年度富津市高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業』 における取り組みについて
令和５年度から「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業」を開始し、令和６年度は２年目の活動となります。
事業を実施するにあたり、君津木更津医師会第４部会、君津木更津歯科医師会、君津木更津薬剤師会薬業会富津部会、地域包括支援センター等に、事業概要を説明させていただき、ご理解、ご協力を賜り取り組みます。
【主に担当する医療専門職】①企画・調整等を担当する一体的事業専門職
健康づくり課 健康づくり係 総括保健師 1 名②地域を担当する医療専門職
健康づくり課 健康づくり係
管理栄養士・栄養士・歯科衛生士・地区担当保健師【令和６年度

事業計画】

１．高齢者に対する個別支援（ハイリスクアプローチ）
年齢の若い順、重症度の高い方から順に実施する
対象者

低栄養予防

生活習慣病重症化予防

対象数：18 人（見込み）

対象数：46 人（見込み）

80 歳未満80 歳未満

前年度健診結果にて「BMI21.5 以・前年度健診結果にて「Ⅱ度高血圧以上」下」（参考：食事摂取基準）かつ後の高血圧未治療者と治療中断者（内介護期高齢者健診質問票から「2〜3 ㎏認定を受けていない者）の体重制限がある」と回答した者。 ・前年度健診結果にて「HbA1c8.0 以上」（内、健診結果、前年度体重比−2の糖尿病未治療者と治療中断者（内介護㎏以上で介護認定を受けていない認定を受けていない者）者）

・75 歳の特定健診要フォロー対象者（高血圧、糖尿病 延 58 人（見込み））

実施者

管理栄養士

保健師

実施時期

6〜1 月

6〜1 月

実施方法

訪問等による個別栄養指導

訪問等による個別保健指導

3〜6 か月後、食生活、体重等の確3〜6 か月後、治療受診状況の確認。必要認。必要に応じて、栄養指導を実施に応じて、保健指導を実施する。

する。

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資料４

２．通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）
いきいき百歳体操にて健康教育を実施する。

１）栄養士による健康教育（30 会場予定）
１カ所につき 2 回/年実施予定
対象者
栄１

内容
１回目（5〜9 月）

２回目（9〜2 月）

R6 年度、新規会場

フレイルチェック（簡易チフレイルチェック（簡易チェ（17 会場）ェック）ック）「指輪っかテスト」「指輪っかテスト」「イレブンチェック」

認

10 食品群チェックシート

10 食品群チェックシートをの説明活用し、バランス食について変化確

説明
栄２
栄3

R5 年度、筋肉量測定

・イレブンチェック実施会場（6 会場）

・指輪っかテスト

栄１、２以外・握力測定（7 会場）

・指輪っかテスト

・筋肉量測定・減塩について

２）歯科衛生士によるオーラルフレイル予防（6 会場予定）<内容>
・「健口体操」「唾液腺マッサージ」効果の説明と実施
・歯周病予防について（歯科模型活用）

3）保健師による血圧管理に関する健康教育（3 会場予定）<内容>
・血圧を管理する重要性について説明
・正しい家庭血圧の測り方について説明と実施

【担当者】

健康福祉部

健康づくり課

健康づくり係保健師

鹿島 亜希子電話 0439-80-1265
FAX 0439-80-1350（代）-9-