福祉サービス等第三者評価事業［様式９−１］

福祉サービス等第三者評価結果

総 合 評 価
施設
種別

受診施設名

ケアハウス西院

軽費老人ホーム（ケアハウス）

評価機関名

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

平成２９年１２月１５日
2005年 （平 成11年 ） の 開設 時 には 特 定28床 ・ 一般 27床だ っ たもの
が、 現 在で は 特定 48床 ・一 般7床 に変 化 する な ど、 ニ ーズ に 合わ せて柔軟 に 施設 形 態を 変 え てこ ら れま し た。 「 高 齢者 の 方に や すらぎのある暮 ら しを 」 をス ロ ー ガン に 、自 立 支援 を 支 援の 原 則に 掲 げ、自分ででき る こと は 自分 で や って い ただ く とい う 姿 勢が 施 設全 体 に浸透していま し た。 市 内で は 数 少な い 特定 施 設入 居 者 生活 介 護型 の ケアハウスとし て 重介 護 者も 受 け 入れ 、 様々 な 医療 機 関 と連 携 し、 看 取り支援も実施 さ れて い ます 。 ま た、 徘 徊さ れ るご 利 用 者が お られ た としても、ＧＰ Ｓ を持 っ てい た だ いた 上 で出 入 りの 自 由 は担 保 する と いったように、 支 援内 容 への こ だ わり を 貫い て おら れ ま す。
総評
また 、 書道 や 合唱 、 園 芸な ど 様々 な サー ク ル 活動 が 活発 に 行われていま す 。ご 利 用者 の 参 加率 も 高く 、 ヒア リ ン グで は 「と に かく楽しく
過ご さ せて も らっ て い ます 」 とい っ た声 も 聞 かれ る など 、 ともすれば単調 に なり が ちな 施 設 生活 が 充実 し たも の に なる よ う、 外 出レクリエーシ ョ ンな ど にも 積 極 的に 取 り組 ん でお ら れ まし た 。
また 、 職員 専 用の 食 堂 や整 理 整頓 さ れた 宿 直 室な ど 、働 き やすい境
整備 が なさ れ てお り 、 有給 休 暇の 消 化率 ほ ぼ 100％ 、 残業 も ほぼ ないなど 、 法人 と して 労 働 環境 へ の配 慮 を意 識 さ れて い るこ と が見て取れまし た 。
１）質の向上に関する取り組み
サ ー ビス の 質の 向 上 を図 る とい う 観点 か ら 、年 ４ 回、 多 職種 が参加する Ｃ Ｓ委 員 会を 開 催 され て いま し た。 運 営 面で の 課題 か ら小さな苦情ま で 、様 々 な課 題 に 対応 し 、改 善 を図 ろ う とす る 姿勢 は 素晴らしいと思 い ます 。 可能 な ら 年４ 回 と言 わ ず毎 月 の よう に 開催 さ れるとともに、 施 設長 も メン バ ー とし て 参加 さ れる と 、 より 大 きな 視 点からの改善や 質 の向 上 が進 め て いけ る と思 い ます 。 ま だま だ 大き な 可能性を秘めた 取 り組 み であ る こ とを 実 感し 、 さら な る 発展 を 遂げ ら れることを期待 い たし ま した 。
２）情報共有の仕組み
建 物 構造 上 、一 人 の 職員 が ３〜 ４ フロ ア を 担当 し なけ れ ばな らない
特 に 良 か っ た 点(※ ) こと か ら、 情 報共 有 の 有機 的 な仕 組 みの 構 築 が欠 か せな い 環境です
が、 ネ ット ワ ーク シ ス テム を 活用 し て各 階 に パソ コ ンを 設 置し、ご利用者 の 身体 状 況や 生 活 状況 を すべ て の職 員 が 容易 に 共有 で きる仕組み
が確 立 され て いま し た 。さ ら に、 特 に重 要 な 情報 に つい て は、毎日実施さ れ る夕 礼 にお い て 確実 に 申し 送 られ る よ うシ ス テム 化 されていました 。
３）地域との関わり
地域 と の関 わ りを で き るだ け 多く し よう と 心 掛け て おら れ ました。
例え ば 、学 区 社協 と 連 携し オ レン ジ サロ ン を 定期 的 に開 催 されたり、地域 ケ ア会 議 にも 積 極 的に 参 加さ れ るな ど 、 社会 資 源の 一 つとして施設機 能 を地 域 に還 元 し よう と する 意 思が 感 じ られ ま した 。 今後とも、地域 に なく て はな ら な い施 設 とし て 、高 齢 者 のみ な らず 様 々な層の社

福祉サービス等第三者評価事業

会的 ニ ーズ に 応え て い かれ る こと が 期待 で き ると 感 じま し た。

特に改善が望 ま れ る 点 (※ )１）中長期計画を踏まえた事業計画の策定
５ 年 を区 切 りと し た 長期 計 画が 策 定さ れ て いま す が、 実 現性 に乏しい内 容 であ り 、単 年 度 の事 業 計画 に も反 映 さ れて い ませ ん でした。また、 事 業計 画 は単 な る 行事 計 画に 留 まっ て お り、 施 設と し ての方向性が感 じ られ な いも の に なっ て いま し た。 ま ず 、ト ッ プが 中 長期的に明確な 方 針を 示 し、 そ の 方針 を 具体 化 する た め に各 セ クシ ョ ンが立案した計 画 を集 約 する 形 で 事業 計 画を 編 まれ て は いか が でし ょ うか。そうする こ とで 、 職員 や ご 利用 者 にも ５ 年後 、10年後 の 施設 の 姿がイメー
ジで き るよ う にな り 、 単年 度 の計 画 に対 す る 進捗 状 況の 評 価もしやす
くな る と思 い ます 。
２）職員ヒアリングの実施
前回 （ 平成 25年） の 第 三者 評 価で も 同様 の 指 摘が な され て いますが、 職 員に 対 する 施 設 長の ヒ アリ ン グが 実 施 され て いま せ んでした。
施設 長 は就 任 １年 目 と のこ と で、 今 後ヒ ア リ ング を 実施 さ れる予定とのこ と でし た が、 今 回 の職 員 への 聞 き取 り で は、 意 見を 吸 い上げてもらう 仕 組み が ない 、 と いう 声 も聞 か れま し た 。契 約 職員 や 非常勤職員が多 い 状況 の 中、 正 職 員だ け でな く 、施 設 で 働く 全 ての 職 員の思いを汲み 上 げ、 事 業運 営 に 反映 す る仕 組 みの 構 築 が求 め られ ま す。
３）広報活動のあり方
広 報 誌を 四 半期 ご と に発 行 され て おら れ ま すが 、 地域 に 向け ての配布は さ れて い ませ ん で した 。 また 、 内容 に つ いて も 、施 設 方針の表明や苦 情 ・事 故 への 対 応 結果 、 地域 と の関 わ り に係 る 活動 な ど、せっかく実 施 され て いる 様 々 な取 り 組み を 発信 す る ため の ツー ル と位置付け
たほ う が、 施 設の 立 ち 位置 や 存在 意 義を 広 く 知っ て もら う ことができると 思 いま す 。第 三 者 評価 の 受診 結 果も 含 め 、施 設 の透 明 性を高める
こと に よっ て 、結 果 的 に施 設 の評 判 を高 め て いた だ くこ と が期待されます 。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントは「評価結果対比シート」の「自由記述欄」に記載しています。

京都府福祉サービス等第三者評価事業【様式 9-2】【共通評価基準】
評価結果対比シート

受 診 施 設 名 ケアハウス西院
施設

種別 ケアハウス

評 価 機 関 名 一般社団法人京都市老人福祉施設協議会
訪 問 調 査 日 2017 年 10 月 30 日

【共通評価基準 評価結果対比シート】

Ⅰ

福祉サービスの基本方針と組織
評価結果
№

評価分類

１Ⅰ-１
理念・基本方針

評価項目

評価細目

Ⅰ-１-(１)
理念、基本方針が確立・①

周知されている。
２

３

Ⅰ-２
経営状況の把握６に対応している。

中・長期的なビジョンと計画が明確にされていⅠ-３
事業計画の策定①

経営環境の変化等に適切

Ⅰ-３-(１)

４５Ⅰ-２-(１)る。
Ⅰ-３-(２)②①②①

事業計画が適切に策定さ
７８

９Ⅰ-４福祉サービスの質の向上への組織的・計画的な取組れている。

②

Ⅰ-４-(１)①

質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。

②

理念、基本方針が明文化され周知が図られている。
事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。
経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。
中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。
中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。
事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。
福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。
評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

自己評価

第三者
評価bababbbbbbbbbbbabb【自由記述欄】

１）理念や基本方針は、会議の場などを通じて職員に継続的に周知が図られ、また、パンフレットや生活のしおり等を用いて入居者に説明がなされたり、夏祭りの際などにご家族等へも周知されていました。
２）京都市老人福祉施設協議会の各種会議や地域ケア会議などへの出席、学区社協の役員との連携を通じて、制度や地域の動向を把握しておられました。また、法人役員会や施設長会議で予算の執行状況等を確認されていました。
３）職員採用や物品購入など、法人本部と調整を図りながら進めておられました。また、経営改善のための会議はされていますが、具体的な取り組みにまでは踏み込めていないとのことでした。
４）長期計画は策定されていますが実現性に乏しい内容であり、そのための具体的な取り組みはされておらず、収支計画も策定されていませんでした。
５）単年度計画は各セクションから年間計画を募って集約されていましたが、内容は行事計画に留まっており、長期計画とも連動していませんでした。
６）事業計画を掲示するなどして職員に周知されており、また、ＣＳ委員会において進捗状況を確認しておられましたが、見直しまでは実施されていませんでした。

７）月一回の利用者会議において事業計画を口頭で説明されているとのことですが、家族への周知なども含め、改善の余地があるのではないでしょうか。
８）ＣＳ委員会を年４回開催し、様々な観点からサービスの質の向上が図られていました。職員会議において課題の共有化及び改善プロセスの話し合いがなされていました。年に１度利用者アンケートも実施されていました。
９）アンケート結果などから顕在化した苦情などには対応されていましたが、潜在的な課題への対応は不十分に感じられました。前回（平成 25 年）受診された第三者評価の結果も事業運営に反映されていませんでした。

Ⅱ

組織の運営管理
評価結果
№

10

11

評価分類
Ⅱ-１

Ⅱ-１-(１)

管 理 者の 責 任 と管理者の責任が明確にさリーダーシップれている。

Ⅱ-１-(２)

12

管理者のリーダーシップが発揮されている。

13Ⅱ-２
14

評価項目

福祉人材の確保・育成

評価細目①②①②Ⅱ-２-(１)
福祉人材の確保・育成計

備されている。

②Ⅱ-２-(２)職員の就業状16況に配慮がなされていに対して表明し理解を図っている。
遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。
福祉サービスの質の向上に意欲をもちその取組に指導力を発揮している。

経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している。

第三者
評価bbbabbbbbbbbbabbbbbbba

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的①

画、人事管理の体制が整
15

管理者は、自らの役割と責任を職員

自己評価

な計画が確立し、取組が実施されている。

総合的な人事管理が行われている。

職員の就業状況や意向を把握し、働きや①すい職場づくりに取組んでいる。

る。
17

18

Ⅱ-２-(３)
職員の質の向上に向けた体制が確立されている。

19①②③Ⅱ-２-(４)実習生等の福祉サ

20ービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。

職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。
職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。
実習生等の福祉サービスに関わる専①

門職の教育・育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。

212223

24

25

26

Ⅱ-３

Ⅱ-３-(１)運 営 の透 明 性 の運営の透明性を確保する確保ための取組が行われている。

Ⅱ-４Ⅱ-４-(１)

地域との交流、地地域との関係が適切に確域貢献保されている。

Ⅱ-４

Ⅱ-４-(２)関係機関との地域との交流、地連携が確保されている。

域貢献

Ⅱ-４-(３)27

地域の福祉向上のための取組を行っている。

①②

①②

①

①②

運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。
公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。
ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。
福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

福祉施設・事業所が有する機能を地域に還元している。
地域の福祉ニーズにもとづく公益的な事業・活動が行われている。

bbbbbaaabababb【自由記述欄】

１０）組織図や職務分担表により管理者をはじめ職員及び職種における役割と責任が明文化されていましたが、一部責任の所在が不明瞭なものもありました。
１１）法令順守のための研修は実施されていませんが、必要な法令・法規を収集し、全体研修の場で説明されていました。
１２）正職員に対し、半年に一度能力評価シートを提出させ、それをもとに今後職員ヒアリングを実施していく予定とのことでした。施設が抱える様々な課題についてＣＳ委員会で検討されていますが、施設長は参加されていませんでした。
１３）限られた権限の中で改善のための取り組みを行っておられますが、施設長就任１年目ということもあり、主体的な体制整備等の取り組みへの関与は確認できませんでした。
１４）無資格職員には初任者及び実務者研修を受講させるなど、人材育成に努めておられました。全員常勤化を長期目標で掲げておられ、今年が達成年度ですが、実現は困難とのことです。
１５）職種ならびに役職に応じた自己評価票が作成されており、キャリアパス制度も構築されていますが、処遇や異動に反映するまでには至っていませんでした。
１６）介護業界の例に洩れず人材確保には苦心されていますが、有給休暇の消化率はほぼ 100％、時間外勤務も月平均 2〜3 時間とのことで、職員専用の食堂や設備の整った宿直室など、労務環境には配慮されていました。クラブ活動に援助をするなど、独自の福利厚生を実施されています。
１７）正職員に対して個人目標を提出させる仕組み（能力評価シート）がありますが、達成度の確認等は不十分でした。今年度施設長が代わられ、今後ヒアリング等実施される予定とのことでした。
１８）内部・外部問わず研修参加を促し、伝達研修で全体にフィードバックされていましたが、研修計画の評価・見直しはされていませんでした。
１９）基礎研修、ＯＪＴ、外部研修への参加の促しなど学びの機会の確保に努めておられましたが、新人指導をパート職員に任せているなどの点は、改善の余地があるように思いました。

２０）実習生受入マニュアルの中で基本姿勢を明らかにし、個々の特性に応じたプログラムを準備されていました。口頭や文書で職員に対しても周知が図られ、学校とも連携を取って実習受入れを行っておられます。
２１・２２）第三者評価の受診結果、改善状況などの公表はされていませんでした。広報誌を四半期ごとに発行されていますが、地域に向けての配布はされていませんでした。外部監査等の仕組みも確認できませんでした。
２３）事業計画の中に地域との関わりについて言及がありました。地域ケア会議や民生委員等から情報収集を図り、地域の社会資源の活用や地域住民との交流を図っておられました。
２４）地域支え合い活動支援員からの紹介で多数のボランティアを受け入れ、初回や導入時に研修を実施されています。
２５）事業者連絡会や地域ケア会議に積極的に参加し、そこで得た情報を職員会議等で共有されています。地
域の地図を入居者に配布するなど、情報発信に努めておられます。
２６）施設スペースを活用したオレンジサロンの実施、そこでの各種講座の開催などを通じ、施設機能を地域に還元しておられます。福祉避難所として指定され、備蓄などに取り組まれています。地域のバザー等にも参加されています。
２７）相談会なども行い地域のニーズの把握に努めておられますが、そこから具体的な取り組みにまでは踏み出せていない状況なので、今後の取り組みが期待されます。

Ⅲ

適切な福祉サービスの実施
評価結果
№

評価分類
Ⅲ-１

28

評価項目

評価細目

Ⅲ-１-(１)

利 用者 本 位 の福

利用者を尊重する姿勢が祉サービス明示されている。

①

通の理解をもつための取組を行っている。
利用者のプライバシー保護等の権利擁護に配②ab

慮した福祉サービス提供が行われている。

baaaaaaaaabb

利用希望者に対して福祉サービス選択に

Ⅲ-１-(２)
福祉サービスの提供に関①する説明と同意（自己決31

第三者
評価

利用者を尊重した福祉サービス提供について共2930

自己評価定）が適切に行われてい必要な情報を積極的に提供している。
福祉サービスの開始・変更にあたり利用②者等にわかりやすく説明している。

る。
福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉32③
Ⅲ-１-(３)33

34

利用者満足の向上に努めている。
Ⅲ-１-(４)
利用者が意見等を述べやサービスの継続性に配慮した対応を行っている。

利用者満足の向上を目的とする仕組①①

みを整備し、取組を行っている。
苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

すい体制が確保されてい35る。

利用者が相談や意見を述べやすい環境を②整備し、利用者等に周知している。

利用者からの相談や意見に対して、36③Ⅲ-１-(５)37

安心・安全な福祉サービ
スの提供のための組織的38な取組が行われている

39

40

②③Ⅲ-２

Ⅲ-２-(１)

福 祉サ ー ビ スの提供する福祉サービスの質の確保

標準的な実施方法が確立

41

している。
Ⅲ-２-(２)42

適切なアセスメントにより福祉サービス実施計画

4344①が策定されている。
Ⅲ-２

Ⅲ-２-(３)

福 祉サ ー ビ スの福祉サービス実施の記録質の確保が適切に行われている。

45

①②

①

②

①②

組織的かつ迅速に対応している。
安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスクマネジメント体制が構築されている。
感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。
災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。
提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。
アセスメントにもとづく個別的な福祉サービス実施計画を適切に策定している。

定期的に福祉サービス実施計画の評価・見直しを行っている。
利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

利用者に関する記録の管理体制が確立している。

bbbababbaaaaaaaaaaaaba【自由記述欄】

２８）職員倫理規定を定め、利用者本位のサービスの提供を掲げておられますが、定期的に状況を把握し、評価する仕組みは確認できませんでした。
２９）認知症介護研究・研修仙台センターのマニュアルを全職員に配布し、不適切ケアに関する研修も実施されています。
３０）施設のパンフレットの他、すこやか進行中などを常備し、適切に情報提供されています。
３１）サービスの利用開始や変更時には、契約書・重要事項説明書を用いて説明し、同意を得られています。
意思決定の困難な方には成年後見制度の利用も勧められています。
３２）サービスの移行にあたっては、契約書に定められたとおり、生活の継続性や個人情報に配慮して情報提供しておられます。
３３）年１回利用者アンケートを実施し、結果を掲示するとともに、問題点や課題を会議で検討されています。
ご利用者個別の聞き取りや利用者懇談会等での聞き取りを行い、サービスの向上に努められています。
３４）苦情対応マニュアルや体制は整備されています。苦情の検討結果もご利用者やご家族に説明されていましたが、その内容を公表されていることが確認できませんでした。
３５）相談窓口を設置し、重要事項説明書や施設内の掲示版で案内を行われていましたが、相談相手を選択できるなどの周知が不十分でした。
３６）ご利用者からの相談や意見に対してはマニュアルに基づき適切に対応され、マニュアルも定期的に見直されています。
３７）事故対策委員会を毎月開催するなど、リスクマネジメントに係るマニュアルや体制が整備され、対応策の検討や情報共有が組織的に図られています。
３８）感染症発生時のマニュアルが整備され、定期的に見直しをされていますが、役割や責任を明確にした管理体制の整備は不十分でした。
３９）非常災害時の体制整備は重要視されており、研修に参加して計画を策定し、自治会とも連携を図りながら安全確保に取り組まれています。
４０）各種業務マニュアルが整備され、それに基づいたサービスが提供されています。職員にも研修等で周知され、内容も尊厳やプライバシーの保護、権利擁護に関わる姿勢が窺えます。
４１）フロア会議や毎日行う夕礼時等でサービスについての検証や見直しを実施されています。また、各種マニュアルについてもフロア会議等で定期的に検証されています。さらに、状態変化等あれば随時見直しを行うとともに、職員やご利用者の意見が反映される仕組みとなっています。
４２）ケアマネジャーを中心に、アセスメントから計画策定、実施、評価、見直しといった一連のプロセスが適切に行われています。特に、毎月のフロア会議での意見を参考に、各専門職が担当者会議で評価や見直しを実施されています。
４３）心身の状況の変化や病院からの退院時にはＡＤＬの変化等の情報収集に努め、状態の変化に応じて随時見直しを行い、現状に即したサービス計画に変更されています。また、変更する場合の手順書も職員に周知されています。
４４）ネットワークシステムを利用して各階にパソコンを設置し、介護ソフトを使用して介護記録やご利用者の身体状況や生活状況等を入力し、どの職員も閲覧できるよう情報の共有を図られています。特に重要な情報については、毎日実施している夕礼時の申し送りでも情報共有を図られています。
４５）個人情報に関する基本規則が作成され、その規則に従って適切に運用されています。ご利用者やご家族に対する説明については、契約書や重要事項説明書で個人情報の取扱いの説明を行い、同意を得られています。