建 設系公務員賠償責任保険

払 込 取 扱 票（ 兼 加 入 依 頼 書 ）ご加入の際は、下欄「払込取扱票」を切り離し郵便局にてお手続きください。

記入例

払座記号

番

扱号

千

※

3 5 2 5 3 4

建 栄サービス株 式 会 社

通常払込料金加 入 者 負 担票
百十万

千

備考

百十円

６５００

△△協会

０３－ ××××－××××
トウキョウトチヨダクサ ンバ ンチ ョ ウ６ －４〒 １０２－８０１４

1 9 ７ ０年

６月２ ３日

はいいいえ

2.

はいいいえ

他の保険契約・共済契約あり日なし◆払込締切日（パンフレットＰ２参照）から、

3. 具体的な内容

保険会社名

保険等の種類

附印

支払限度額（保険金額）

裏 面の注 意 事 項をお読みください。
（ゆうちょ銀 行 ）（承認番号東第53661号）

ご記入いただく箇所①地方協会名を記入②記名法人にご所属の省庁、地方公共団体（派遣されている場合は派遣元）を記入③所属部署名を記入④本人の氏名・住所・電話番号を記入⑤生年月日を記入（一社）全日本建設技術協会
建設系公務員賠償責任保険集金者

千百※

十万千百

十保険料表

円

６５００（加入日）
払込締切日

おなまえ※

全建日

太郎
附

印

ACB

（8月1日）
6月28日 6,500円 5,710円 5,130円（9月1日）
7月31日 5,960円 5,230円 4,700円（10月1日）
8月30日 5,420円 4,760円 4,280円（11月1日）
9月30日 4,880円 4,280円 3,850円（12月1日）
10月31日 4,330円 3,810円 3,420円（1月1日）
11月29日 3,790円 3,330円 2,990円（2月1日）
12月27日 3,250円 2,860円 2,570円（3月1日）
1月31日 2,710円 2,380円 2,140円（4月1日）
2月28日 2,170円 1,900円 1,710円（5月1日）
3月31日 1,630円 1,430円 1,280円（6月1日）
950円 860円
4月30日 1,080円（7月1日）
円
540480円 430円
5月29日

様考※保険加入と同時に全建の新規会員となる方は、全建の「入会申込書」を、払込（申込）締切日までに必ず、全建までご提出いただく必要があります。

3 5 2 5 3 4備

１ヶ月前までの間に、所属の地方協会を通じて全建の「入会申込書」を全建へ（※）
これより下 部 には何も記 入しないでください。
された方は○印。
提出満期日者 負 担

金★ 告知事項申告欄︵質問は裏面をご覧ください︶東京都千代田区三番町６－４1.

保険料は保険料表より該当するものを選択して下さい

3 料金加入建栄サービス株式会社

料

住所

太郎

Aタイプ Bタイプ Cタイプ

（保険料は保険料表より該当するものを選択してください）

通常払込

0 0 1 9 0

ご依頼人

TEL

記入例「◆」に該当する方は○印

ご加入タイプ

全建

被保険者署名欄
ご加入時の確認事項
確認署名兼用□□局□□課

タロウ

生年月日

☆ 氏名

フリガナ

○○○○

ゼンケン

フリガナ

切 り 取 ら ないで お 出 し く だ さい ︒

私は（一社）全日本建設技術協会の正会員の公務員であることを確認の上、契約者に対して加入を依頼します。また、私（加入依頼者）は、裏面記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容についても同意します。加入依頼日は日附印の通りです。
☆ 記名
所 属
法人部署名

★ 他の保険契約等※ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄

印 欄 は ︑ご 依 頼 人 において 記 載 し て く だ さい ︒※

（一社）全日本建設技術協会 建設系公務員賠償責任保険集金者
ご加入時の確認事項
地 方
協会名

保険料は2ヶ所にご記入ください。

振替払込請求書兼受領証記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒

加入者名

各 票の3取口座記号番号 加入者名 金 額

口

0 0 1 9 0

込

金額 料金

東京

02

この 受 領 証は、大 切 に 保 管してください 。

⑥保険加入と同時に新規会員となる方のみ○⑦ご加入タイプを選択しいずれかに○⑧告知事項申告欄を記入⑨他の保険契約等を記入⑩中途加入の方のみ＜備考欄＞に保険料表の中途加入日を記載してください。

※ATM利用の場合は、必ず払込取扱票をATMに差し込んでください。 ※ATMをご利用の場合は、ご利用明細票が受領証のかわりになります。

上記項目が欠けている場合、保険金をお支払いできない場合があります。必ず、全項目に記入願います。
払込時には必ず、下欄の払込取扱票をご使用ください。

払座

3号

番扱号

千※

3 5 2 5 3 4建栄サービス株式会社

通常払込料金加 入 者 負 担

票
百十万

千

百十Aタイプ Bタイプ Cタイプ

1 9年月日

フリガナ

住所

〒いいえ

はい

いいえ

ありなし

保険会社名

満期日

者 負 担

建栄サービス株式会社（一社）全日本建設技術協会
建設系公務員賠償責任保険集金者

千

百十万

千

百十円

おなまえ※

日

附

金

裏 面の注 意 事 項をお読みください。
（ゆうちょ銀 行 ）（承認番号東第53661号）

備

これより下 部 には何も記 入しないでください 。

印

支払限度額
（保険金額）

3 料金加入3 5 2 5 3 4※料保険等の種類附

3. 具体的な内容

他の保険契約・共済契約

日

はい2.

★ 他の保険契約等★ 告知事項申告欄︵質問は裏面をご覧ください︶1.

保険料は保険料表より該当するものを選択して下さい

通常払込

0 0 1 9 0

ご依頼人

TEL

ご加入タイプ

記入例「◆」に該当する方は○印

被保険者署名欄
ご加入時の確認事項
確認署名兼用

生年月日

フリガナ

☆ 氏名

切 り 取 ら ないで お 出 し く だ さい ︒

私は（一社）全日本建設技術協会の正会員の公務員であることを確認の上、契約者に対して加入を依頼します。また、私（加入依頼者）は、裏面記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容についても同意します。加入依頼日は日附印の通りです。
☆ 記名
所 属
法人
部署名

考

記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒

ご加入時の確認事項
地 方
協会名※ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄

印 欄 は ︑ご 依 頼 人 において 記 載 し て く だ さい ︒※（一社）全日本建設技術協会 建設系公務員賠償責任保険集金者

19-T00531

振替払込請求書兼受領証円

備考

加入者名

各 票の0 0 1 9 0

記取

口座記号番号 加入者名 金 額

口込

金額 料金

東京02

2019年5月作成

この 受 領 証は、大 切 に保 管してください 。

印様個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。東京海上日動火災
保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
① 本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること② 契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③ 東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④ 再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること⑤ 質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ（www.tokiomarine-nichido.co.jp）をご参照ください。

★ 告 知事項

1. 本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます）。

2. 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます）。

3. 上記1〜2のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な内容を記載してください。

※告知いただいた内容に関連した事故は補償の対象外となります。

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合や、これらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合、被保険者の所属する記名法人が変更となった場合および記名法人の職員でなくなった場合（その日付が通知事項）には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。また、ご変更の内容によってご契約を解除することがあります。

（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。
・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。
・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。
・ご依頼人様からご提出いただきました
払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。
・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。

収 入 印 紙
課税相当額以上
貼付印

この場 所には、何も記 載しないでください。