山口県医師会報

令和 5 年 3 月

第 1951 号

第 54 回若年者心疾患・生活習慣病対策協議会総会と き 令和 5 年 1 月 29 日（日）9：30 ～ 15：30
ところ 高知会館[

報告：専務理事 伊藤 真一
常任理事 河村 一郎]

ワークショップⅠにて無症状の心筋症、特発性肺高血圧症と診断さ①高知県の学校心臓検診の概要

年の個人情報保持の風潮により、2008 年以降の高知県における学校心臓検診の取り組みれた例があるなど心臓検診の意義は大きいが、近学校管理下での突然死例の詳細が不明となってお高知県学校心臓検診運営委員会会長／
高知県学校心臓検診専門委員会委員長 白石泰資

高知県における学校健診は、1973 年学校保健法改正 / 学校心臓検診の義務化以降、県下各地域バラバラであった検診活動を一本化すべく、1981 年に高知県学校検診委員会を設立し、運営委員・専門委員の協力のもと健診の精度構築と運営管理を行っている。当委員会は県医師会・県り、検査精度検証に feedback できず対応に苦慮している。

②専門医の立場から
高知大学医学部小児思春期医学講座
講師

山本雅樹

学校心臓検診における専門医の役割は、医療や市町村教育委員会・検診機関（高知県総合保健経過観察を必要とする疾患を発見し、学校生活におり、現在高知県下の検診対象者の大半（小中突然死を予防することにある。検診では心電図検協会）
・高知大学 / 医療機関専門医で構成されて95 ～ 97％、高 88％）の検診を本委員会が担当・実施している。

検診の具体的方式としては、一次検診（心電図検査、問診票、校医の診察）のいずれかで異常を指摘された場合、二次医療機関を受診することになる。

現在、心電図検査は当初の省略 4 誘導から標準 12 誘導となり、判読を自動解析と臨床検査技師の判定から、専門医による判読へ切り替えている。

一 次 検 診 受 診 率 は 小 1 が 99.2 ％、 中 1 が98.3％、高 1 が 99％と高いレベルを維持しており、要再検率は小 1 が 6.1％、中 1 が 6.5％、高1 が 7％であった。二次検診未受診者・不明者は毎年一定数存在しており（小 6.6％、中 15.2％、高 6.1％）、特に不登校生の多い中学生でその傾向が顕著である。要精査生徒で管理区分 D 以上は少数だが、最近 Fontan 術後例が増加しており、専門医との連携が必須となる。また、小 1 検診

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おける適切な管理指導を行い、疾患の悪化防止と査、問診票、診察が実施され要精査者を抽出しているが（高知県での要精査者の割合は平均で 5 ～7％を推移）、先天性心疾患の多くは、新生児・乳児期に診断されていることが多く、学校心臓検診

では後天性疾患である心筋症、不整脈が発見され、その中には突然死のリスクが高い疾患が含まれている。その中で頻度の多い疾患として QT 延長症候群がある。通常は心電計にて QTc は自動計測されるが、T 波の形態異常などにより過小評価されることもあり注意が必要である。実際に要精査となる QT 延長は 450msec 以上であるが、無症状で QTc が 450 ～ 480ms の境界域がほとんどであり、運動制限の必要性など管理方法に苦慮することが多い。経過とともに正常化する例が多い

一方、経時的に QT 延長が明らかとなることもあり、判断がつかない場合は思春期まで経過観察する必要があるため、小中高間の情報共有は必須である。

2009 年以降、QT 延長のため要精査となり、

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高知大学を受診した 31 例のうち、多くは経過とで、生徒の情報がタブレットに表示されるため、伝子検査にて QT 延長症候群と確定診断された。

理可能となった。以前は心電図の判読を心電計のともに QT 時間は短縮傾向となったが、5 例が遺5 例中 3 例でイベント発生を認めたが、全例で内服や経過観察が中断されていた。このように無症状だが心イベント発生のリスクがある患者には、保護者と生徒に十分な説明が重要である。しかしながら、日本スポーツ振興センターによる学校管理下における生徒の心臓突然死の報告によると、事前診断の有無で死亡者数に差を認めなかった。

取違いのリスクが軽減し、容易に生徒の情報が管自動解析にて行っていたが、現在は専門医による判読へ切り替えている。

④学校教諭（養護教諭）の立場から
高知県立幡多農業高等学校養護教諭（高知県養護教員協会会長） 岩井

由里

学校心臓検診は、正しい指導区分による生活管検診の結果で、突然死の危険性を指摘されている理を行い、過度に制限することなく、かつすべて関係者も心構えと対策が、一方で、危険性を指摘である。各校種 1 年生を対象に一次検診（心電生徒（予測群）に突然死が起こる事例については、されていなかった事例（非予測群）では、その発生状況の傾向を知っておくことで今後の体制作りの一助となる可能性を考え、学校内での BLS やAED 実践の取り組みが必須と考えられる。

図検査、問診票、校医の診察）を行い、異常を指摘された場合に精密検査を指示している。校内では管理が必要な生徒の情報は共有しており、体育の授業や学校行事の安全管理に活用している。高
知県養護教員協会では、毎年「高知県児童生徒心③検診機関の立場から臓調査」を実施しており、昨年度調査は 40 回を迎えた。

（公財）高知県総合保健協会
検査業務課課長の生徒が安全に学校生活を送るために重要な検診

川村由佳

第 1 回調査（1982 年）では、心臓検診実施率

高知県総合保健協会では、突然死を来す心疾患は小 32.8％、中 22.9％、高 0％と極めて低調で管理・指導を目的に、1981 年 4 月より心臓検診実施率は向上し、1991 年には 100％に達した。

や日常問題となる疾患の早期発見に努め、事後のを開始した。高知県学校検診運営委員会、専門委員会が設立され、当施設内に事務局を設置し運営を行っている。現在、高知県 34 市町村（11 市、17 町、6 村）の教育委員会から委託を受け、県あり、実施方法も統一されていなかったが、年々本調査では、①新入生に対する心電図検査結果、② 2 年生以上の経過観察者の実態、③校医検診による実態、④川崎病既往について調査している。
2020 年の調査では 380 校、66,732 人を対象

下の小中高 340 校（全体の 97％）の検診を 2 かに調査を行い、心疾患罹患児は 896 人（1.34％）

検査を実施している。検診は小中高の 1 年生を調査・集計を行い、会誌『養護』での毎年の誌面

所の検診センターにて、一次検診として心電図対象に行っているが、全学年を対象に毎年検診を実施する熱心な地域も存在する。検診はフローチャートに沿って行われ、集められたデータの集計・解析を行い、年に一度関係者による運営委員会を開催している。検査は各々の学校に臨床検査技師 3 名が来校し、衝立などを用い、生徒のプライバシーに十分な配慮を行ったうえで心電図検査を行っている。事前に学校から生徒の情報を電子データとして送っていただき、その情報を電子カードに書き込んだのち生徒に配付する。検診時には生徒がカードリーダーにカードを置くことであった。これらの調査は、本協会研究部が毎年発表、5 年ごとの研究協議大会にて情報を会員と共有している。各校養護教諭は、高知県下の状況と照らし合わせて実態を分析し、精密検査未受診者への指導方法などに取り組んでいる。
⑤教育委員会の立場から
高知県教育委員会事務局保健体育課チーフ（食育・学校給食・保健担当） 廣田

志保

高知県では、各学校における安全教育の確実な実施及び質の向上を目的として「高知県安全教育プログラム」を作成し、AED 使用を含む BSL を161

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学習する等、系統的・計画的な実践に取り組んで

大 / 心室の拡大や収縮能低下 / 拡張能低下などのは、1 校当たり平均 2.68 台となっており、小規別した後、肥大型心筋症、拡張型心筋症、不整脈いる。2022 年 9 月の時点での AED の配備状況
模校 6 校を除き複数配備されている。3 台以上配備されている学校は 46.9％であった。配備場所
は各学校の校舎の構造などを踏まえ、傷病者が発生してから 5 分以内に使用可能な場所に配備しており、校舎内（玄関、事務室、保健室など）と体育館が 86.0％であった。また、寄宿舎をはじめ、形態・機能変化を認めた場合、二次性心筋症を鑑
原性右室心筋症、拘束型心筋症の 4 つに診断される。今回、学校心臓検診で遭遇する可能性の高い、肥大型心筋症（1/500 人に存在）、及び不整脈原性右室心筋症（1/1,000 ～ 5,000 人）について解説する。

肥大型心筋症はイギリスで 60 年前に初めて報校舎から離れた実習場所やグラウンドへ配備する

告された疾患であり、約半数の患者でサルコメアされた学校安全の取り組み状況に関するアンケー

遺伝子診断が保険収載）を認める。左室ないしは等、臨機応変に対応している。2021 年度に実施

トによると、AED 使用を含む BSL について児童生徒を対象とした実技学習を行っている学校は小46.0％、中 64.1％、高 40.0％、特別支援学校 7.1％であった。また、教職員を対象とした実技研修を実施している学校は小 73.3％、中 57.3％、高54.3％、特別支援学校 85.7％であった。

系統的・計画的な安全教育の実践は、児童生徒が自ら進んで安全・安心な社会づくりへ参加し、貢献できる力と態度を養うことにつながる。児童生徒の命を守り、安全な学生生活を維持するため、今後も教職員一人一人が児童を取り巻く様々なリスクを認識し、迅速かつ適切な対応を実践していく必要がある。
特別講演Ⅰ

心筋症と突然死

高知大学医学部老年病・循環器内科学教授／

遺伝子変異（2022 年より肥大型心筋症における右室の心筋肥大と肥大に基づく左室拡張能低下を認める疾患群であり、当初は 5％ / 年の突然死を来す予後不良の疾患とされていたが、現在は適切な管理を行えば比較的予後良好な疾患と考えられている。しかしながら、多くの症例は自覚症状が軽微であり、致死性不整脈による突然死が初発の心事故であることも多いため、心臓検診による早期発見が極めて重要となる。突然死のハイリスク
群では植込み型除細動器の適応だが、児童生徒に除細動器を植え込むという選択は、肉体的・精神的に大きな困難を伴う。最近は若年者の場合には皮下植込み型除細動器を用いることが多いが、いずれにしても、その適応は慎重に検討する必要がある。

不整脈原性右室心筋症は、30 年前にフランスで提唱された概念で、右室心筋の線維脂肪化によって生じる右室拡大と収縮能低下、右室起源の高知県学校心臓検診運営委員会副会長 北岡 裕章

心室性不整脈を特徴とする疾患である。約半数にCPA で救急搬送され、そのうち約 8 万人が循環デスモグレイン 2 遺伝子などの細胞間接着因子

2017 年 の デ ー タ に よ る と、 年 間 12 万 人 が器疾患であったと報告されている。大多数が 70歳以上の高齢者であり、原疾患は急性心筋梗塞を含む虚血性心疾患であった。20 歳未満の CPA 例は年間 2,000 名程度で推移しており、原疾患は高齢者と異なり、肥大型心筋症や不整脈原性右室心筋症等の心筋症、心筋炎、先天性冠動脈走行異常、遺伝性不整脈、術後を含む先天性心疾患が多いとされる。

心筋症は、心筋症診療ガイドラインにて「心機能障害を伴う心筋疾患」と定義される。心肥162家族内発症を認め、プラスコフィン -2 遺伝子やであるデスモゾーム蛋白をコードする遺伝子変異が原因であるとされる。前述の肥大型心筋症と比較して罹患率は低いが、突然死の割合は同程度であり、非常に重篤な疾患である。運動により不整脈が誘発されるため、学校での運動制限が突然死予防に有効と考えられるため、心臓検診での早期の発見（心電図にて V1 ～ V2 誘導での陰性 T 波が特徴）は極めて重要である。

[ 報告：伊藤真一 ]令和 5 年 3 月

山口県医師会報第 1951 号

特別講演Ⅱ

ワークショップⅡ

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

１．生活リズムチェックの結果

重症心疾患児の学校生活を考える
小児医科学 IVR センター准教授

高知県における生活習慣病

馬場健児

重症先天性心疾患児は出生前あるいは直後に診断され、厳密な管理下で就学を迎えるものの、個

高知県教育委員会事務局生涯学習課課長補佐兼社会教育支援担当チーフ

吉岡栄作

高知県は平成 20 年の小中学生の学力調査で全人差が大きく学校生活において配慮が必要となる

国平均に比べかなり低く、高知県教育委員会では、一昔前には就学可能年齢まで生存不能であった重動」＋「読書」に取り組み、平成 25 年度から県ことも多い。手術成績、周術期管理の向上により、症先天性心疾患児の多くが就学可能となり、学校生活を送れるようになっているが、肺形成不全、心機能低下などの合併があると就学前に死亡することもある。

左心低形成症候群のフォンタン手術後に学校生活を送っている子もいるが、個人差が大きい。心機能はいくら鍛えても正常までは到達しない。適度の運動は可能であるが、潜水、息をこらえ、金PTA と協働して、「早寝早起き朝ごはん」＋「運民の健康づくりを推進する取組「よさこい健康プラン 21」と連携して「生活リズムチェックカード」を作成し、生活習慣に関わる項目についてチェックし、目標をクリアした児童・生徒には「生活リズム名人」認定証が授与できるようになっている。
県内の幼稚園・保育園には年 1 回、小学校には年 2 回配付し、生活リズムチェックを行っている。
このカードを使用する園・学校は年々増加し、管楽器を吹くなどは胸腔内圧を上げるため、避け令和 3 年度は 70.2％が使用しており、「家庭におなく、顔色や全身状態を見極めて登校させるとよいい機会になった」「生活リズムを意識する子どておいた方がよい。登校前の SpO2 の測定は必要い。
抗凝固療法を行っている子は外傷に注意する。
総肺静脈還流異常の術後では、鼻腔カニューレで酸素投与しながら登校している子もいる。重症
肺高血圧があり、もやもや病を合併している子が2 人いた。もやもや病を合併していたので肺移植は適応がなかった。肺高血圧が悪化したため、1人は 5 か月入院し、1 人はなるべく入院させずに自宅で過ごせるようにした。いずれも就学前に死亡したが、入院した方が長くは生きられるが、どちらがよかったのかわからない。

先天性冠動脈奇形に関しては、心エコーなどの画像診断なしには発見困難であり、就学後急変する場合もある。13 歳男児で失神時胸痛があり、診断された子がいる。学校健診では指摘しづらい。
いずれの疾患にしても、急変時の救急蘇生やAED が必要であり、することは一緒である。急ける子どもの様子や生活習慣の基準などを知るもが増えた」という意見をいただいている。ただ、令和 3 年度は令和 2 年度に比べて生活リズ

ム名人認定率は低下し（43.7％→ 39.9％）、コロナ禍でゲーム・インターネットに費やす時間の増加が要因の一つとして考えられた。令和 4 年は平日 4 時間以上ゲームをしている子が、小学生で16.1％→ 18.1％に増加し、中学生では 20.2％→19.0％と減少していた。ただ、SNS・動画視聴が平日 1 時間以上という子が小学生 50.3％、中学生 76.9％となっており、中学生はゲームからSNS・動画視聴に移行している可能性がある。

２．小児生活習慣病予防健診「とさっ子健診」について

土佐市健康づくり課保健師

森本典子

土佐市では平成 24 年度から市内在住の小学校変時の対応のため親の付添いを学校側が要望する5 年生と中学校 2 年生を対象に、小児生活習慣病をさせるべきである。楽しい学校生活が送れるよは肥満傾向児の出現率が高く、全国や県の平均をこともあるが、親が希望している場合のみ付添いうに環境を整えることが重要である。

予防健診「とさっ子健診」を実施している。本市上回っていたことなどから始められた。

健診の内容は、問診、計測（身長・体重・腹囲）、尿検査、血圧測定、診察、血液検査、歯周163山口県医師会報

令和 5 年 3 月

病予防の話となっており、血液検査の項目は、中第 1951 号

子どもの受動喫煙防止のための取組として、「子性脂肪、LDL コレステロール、HDL コレステロー

どもの前では喫煙しない」が最も多く、「路上喫年度まで実施）、Hb である。

もが同乗していない車内での喫煙」「家庭内で喫ル、HbA1c、AST、ALT、 尿 酸、e-GFR（ 令 和 2
受診率は令和 2 年度に小学 5 年生 51.1％、中煙対策」「子どもの受動喫煙教育を増やす」「子ど煙しない」も過半数が必要と思うと回答したが、

学 2 年生 29.1％と開始以来最も高くなっている。

「家庭内で喫煙しない」と答えたのは家庭内の喫た子どもの割合は小中学生とも 6 割程度で推移

今回の調査と高知県県民健康・栄養調査（平成結果判定が「要精密検査」「要経過観察」となっ煙者の有無により最も有意差が見られた。

し、うち要精密率は小中学生とも 3 割弱である。

28 年）の同年代の喫煙率がほぼ同値であったこ

肪、HbA1c、尿酸の順に多く、中学生は尿蛋白、びついている状態とは言えない結果であった。

令和 2 年度の有所見の内訳は、小学生は中性脂
HbA1c、中性脂肪、LDL コレステロールの順に多かった。

市内の中学生の就寝時刻は 10 時以降が半数程度あり、適切な睡眠、バランスのよい食事のモデルなどを指導している。とから、子どもがいることが理由となり禁煙に結４．コロナ禍における児童生徒の心身の変化
高知県教育委員会事務局
保健体育課チーフ廣田志保

スポーツ庁による全国体力・運動能力・運動習

当健診の実施によって、健康に対する正しい知慣等調査における 1 週間の総運動時間 60 分未満る。また、親子で自分たちの生活習慣について考度の推移をみると、全国では中学 2 年生を除き識の獲得や意識の変化といった効果が得られていえる貴重な機会となっている。の者の割合について、平成 30 年度から令和 3 年増加傾向にあるが、高知県では令和元年度を境に減少している。朝食の摂取率は全国と同様に減少

3．5 歳児の受動喫煙状況調査（報告）傾向が続いている。高知県では、小学 5 年生女子については肥満傾向児及び痩身傾向児が、中学

高知県須崎福祉保健所祥子

2 年生女子については痩身傾向児が減少していが 5.5％で 40 歳代の喫煙率は男性 35.6％、女性児童生徒の道徳性について、「自分にはよいと健康障害課主幹

柳本

高知県の喫煙率は現在、男性が 22.4％、女性た。

15.4％と全国に比べて高い。そこで令和 2 年 10ころがある」という自尊感情の質問については、及び幼稚園に在籍している年長組（5 歳児）の保比べると肯定的回答の割合が低下しているが、令月から 11 月の間に、高知市を除く県内の保育所
護者 2,421 世帯を対象として、受動喫煙状況の調査を実施した。回答数は 2,051 世帯（回収率84.7％）であった。同居している家族は、父親87.9％、母親 97.6％、祖父 8.9％、祖母 11.6％
で父母の年齢はいずれも 30 ～ 39 歳が過半数を占めている。

家庭内に喫煙者がいる割合は 40.2％で、同居する父親の喫煙率は 38.9％、母親は 10.5％、同居の祖父 18.6％、祖母 9.2％であった。喫煙場所

は「子どもがいる部屋でたばこを吸う人がいる」
家庭の割合は 32.2％で、主たる喫煙場所は「家の外（ベランダ・庭）」が 54.5％、「家の中」が39.2％、「家では吸わない」が 6.4％となっている。

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小学校では新型コロナウイルス感染症流行以前に
和 3 年度から 4 年度にかけて徐々に増加傾向にある。「将来の夢や目標を持っている」という夢や志の質問については、肯定的回答の割合は減少傾向にあり、コロナ禍をはじめとする将来を見通せない社会状況が影響していると考えられる。
[ 報告：河村一郎 ]