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第\7回日本小児放射線学会ワークショップより|特集|Wl31のIvR

3o胆道閉鎖術後の肝内胆管拡張に対する経皮ドレナージ：
手技の工夫野坂俊介，宮崎治，岡田良行，本名敏郎')，黒田達夫')，宮坂実木子，鹿島恭子
堤義之，北村正幸，正木英一

国立成育医療センター放射線診療部、同外科'）

PercutaneouslTanshepaticDrainageofIntrahepaticBiliaryCystsAfter
HepaticPortoenterostomyforBiliaryAtresia：WithSpecialAttentionto
TechnicalAspects
ShunsukeNosaka,OsalnuMiyazaki,YoshiyukiOkada,ToshiroHonna1),TatsuoKuroda1】
MikikoMiyasaka,]KVokoKashima,YoshiyukiTsutsumi,MasayukiKitamura
HidekazuMasaki

ｌルpal･ＩＩｎｃｎｔｏｆＲａ〔liologyandSurgeryl】,NationalCcnLcr「(〕rChildl-Iealtl1andDevelopmGnt‐(Abs”。，
Ｐｕｒｐｏｓｅ：Ｔｏｄｅｍ()nstratetechnicalaspectso［percutaneousLranshepaticdrainageof
intrahepaticbiliarycystsafLerhepaticl)〔)rl()ellterostomy[()rbilialyatresia(BA)．
Materials：Ｉｎｔｈｅｒｅｃｅｎｔ３ｙｅａｒｓ，５patientsunderwentpercutaneoustranshepatic
procedures、Ofthese,３patientswith41esionsunderwenll)ercutaneousaspirationandcontrast
injection,flndtheremaining2palientswith31esionsunde】wentpercutaneousdrainagecatheter
placement・Thelatter2patientsarelhematerialso[thissiudy・
Ｔｈｅｗａｙｏｆｄｒａｉｎａｇｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ：ＬＤｅｔｅｒｍｉｎｅ［ｈｅｌｅｓｉｏｎｓｔｏｂｅｌ)uncturedusing
ultrasound・Then,punctureofthecystwithuseofshealhedneedleunderultrasoundguidance、
2.ConhrmthecontentofthecysL3､P1aceaguidewireinIo(hecystthroughtheneedlesheathanddilale【hetract､４．Placedrainagecatheter・Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：Thereisvariousequipmentavailabletoenhancethe
success()fIhetechnique、TheseinclLl(leusesheathedpL1nctul-eneedlewithclearsheath，anglographysheathintroducer,J-cul-ve(lme1allicguidewire,ａｎｄl〕igtailcatheterwiLhlocking
systemUseofsuchequipmentisenectivefOrcatheterexchangeaswelL
Conclｕｓｉｏｎｓ：Toachievesuccessfuldrainageofinlrahepaticbiliarycystsafterhepatic
portoenter()stomy，ｃｏｍｂｉｎｅｄｕｓｅ（)［ｔｈｅａｂｏｖｅｄｅｓｃｒｉｂｅｄｅｑｕｉｐｍｅｎｔａｌｌｏwstechnicalimprovemGntnotonlyl０１．catheterplacemenlbutalsoR)rcalheterexchange．
KbYwoﾉ･〔ん：Biliaryatresia,Intrahepaticbiliarycysts，Ｐｅｒcｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｄｒａｉｎａｇｅ

1９1181-1本小児放射線学会雑総ll1管嚢胞状拡脹例に対する経皮｢１，F技施行例について．それらの手技|その工夫を'''心に解説する．

はじめに胆道1J|･Ｉ鎖症(BA)術後症例において．111:|ﾉﾘ1111笹肝内胆管襄胞状拡張に対する経皮的手技の対象となった症例の内訳と経過がしばしば拡張を示し，」二行性1111笹炎に似た症状を呈し，１１｢機能のさらなる悠化を来すことが知られている')．Kimuraら2)は，1980年にBAiilii後９｜)fl院以来，ＢＡ術後の'11:1ﾉlll111y鍵胞状|広りl§に対例に対して行った経皮経111:１１１１)１１造形(PTC)ル『1,ＡをⅥ階している．９例１１１５例に対して総皮絲111:1111

する経皮ilリ１１枚は５例７》荊変(女|岨11ﾀﾞ１１，リ)性１

道|ルナージ(PTCD）を↑j:い、そのうち１１ﾀﾞ１１は３週|Alにわたってのドレナージとなり，１１１１柵炎ﾘ,ii》|ﾉ〈の,liK快ならびにｉｉｾﾞﾘ(〔の攻ili;がえられたという2)．
Kimuraら2)は，ＢＡ術後例に対するＰＴＣならびにPTCDは，胆遊糸のIiVi11jl，各111検索ｌ１ｉＩ９の''１１汁採取，Ｉ１ｌ１管炎に対する祓接的Wlk物r'『投与．1111汁うっ淵の解除などが得られ，イ1111であると報fliして例)で，｜ﾉ､|i沢は穿りill服ﾘ|および造形が３例４ﾘ1吋
変，穿!|illおよび1ルナージが２１ﾀﾞ１１３】)j変である．
5例のｲ14齢は'１２後５力１１から27ﾙljiで，初'''1111:'１１１空||脇Ⅱjｿ合術からのlUIlﾊIは３力１１から27ｲＩｉ・今''11の検討の対象は|ルナージを行った２１ｹ１１３》)j変である．ドレナージ実施'1$のlmiIIiビリルビンＩ１ｉＹは，それぞれ総ビリルビン／１１'〔接ビリルビンの'11,で，Caselでは11.3/7.7mg/(１０．Ｃａｓｅ２では9.6/7.8いる．また、Tsuchidaら3)は．ＢＡ術後例に対すmg/doである．対象２例の|ﾉﾘii1<は，２５歳７力llW）

る１１１１道造形所見を分類しＪ１剛;拡張の形態をＡ型，性に認めた感染を|､１２つたＩ１ｆ１ﾉﾘ1111符嚢胞状l1j;張およＢ型，Ｃ型としている（Fig.１)．また，それぞれの型は経過１１１に移行することもわかっている')．

櫛鍵胞)|ﾉ(拡張である(Tablela～c,Fig.２)．なお．

ＢＡ術後の肝|ﾉﾘ１１１１橘;獲胞ｊｌｆＩｊＭ：の）１，度は，対象２例は，雌終的に''１:秘||(Iの適応と1;１１断され，Takahashiら`')によると4011illlll71ﾘﾘに認められ，１８％であったという．また，TakallashiらＩ)は，ともに他施,没にて/'二体部分１１|:剛Ilif｣|芝施となった．

び７ヵ月女児に認めた１１１:'''１%附近の２１１(1のl1M111l

手技の詳細

災|ﾘ1にわたるllM1111符鍵１１('』状llj《脹例は，’'1:`剛ｉ１Ｉｉの適応であると結論している．

ｉ)ii述のKimuraら2)のPTCならびにＰＴＣＤの＃（経１文経111二lwlリドレナージＦ彼のﾘﾐ際は，Sel〔linger法で実施することが」,“である．光ず，ドレナー(IF以来，ＢＡ術後の111:Iﾉ､1111噸;拡り)ｉに対するドレナ

ジする蕊胞を決定し，，Iidlff波ガイド1〈に鍵胞を穿ージの際に川いる器材も変化してきたと思われ111Ｉする．排液をIilIi認した後，造形する．次に．ガる．本稿では」jil立成行医疲センター|jll院以来，イドワイヤを進め，鍵胞内腔に確実にガイドワイ３年間のllMに経験した．ＢＡ術後の感染合ljiI11:lﾉﾘ

ヤがあることを確認した後に．リ吸孔を拡帳する．

TｙｐｅＡ

TｙｐｅＢ

TｙｐｅＣ

Ｎｏｎ－ＣｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇＣｙｓｔ

ＣｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇＣｙｓｔ

CysticDilatatio1r1

FiglCholangiographicclassificationofthecysticdilatationofintrahepaticbilia｢ysystem3)．
2０

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殿後に．ドレナージカテーテルをfWIifIiし，皮満に穿刺後に呼吸による先端の秘助・逸脱が少なく内腔も広い5)．また，テフロン針の外套部分は半透llllで」ﾙ液|ﾉﾘ群のIi碓紹が容易である5)(Fig.４b)．

値1定して終「となる．

１２記のＦ･技の際の|:犬として，１ルナージカテー
テル留ｉｒＩｉの場合．穿111'１針は続くＦ技が容易なテフ

さらに，テフロン針の外套は比校的柔軟なため，ロン針(Fig.３)を他川すると災い5)．テフロン針

ガイドワイヤに沿わせて鍵胞|ﾉﾘ鵬に進めることがによる穿ＩＩｊＩからガイドワイヤＩ１ｌｉ人までの操作を可能である5)（Fig4c,ｄ)．しかし，テフロン針Fig.４に,パした．テフロンillは金Ijjfl.と比鮫して，は一般｢Ｉ９なＰＴＣ針と比校すると．ＵＳ下での穿刺

TablelaSummaryoIthecaseswithpercutaneousdrainage
CasoA月ｅ／Genderｌ)urali(〕ｌｌｌｒ()ｍｉｎｉｌｉａｌｓｕｌ･Ｒｅｒｙ

111(Iicl11i()、（)ｆｔｌｌｅ〔11.ainll閂ｃｌ２５ｙ７ｍ／Ｍａｌｅ25y4１１１

Cysticdilatationo｢lheintrahel)aticbilialysystemwilhsignsofin[eclion２８ｍ／Ｆｅｍａｌｅ

6ｍ"nvolesions()Icysticdilata[i()ｎｏ〔theintrahepatic
bilialysyslemwilhpasthisL(〕Iyofcholangitis

TablelbSummaryofthecaseswithpercutaneousdrainage
ＣｎＲＧ

Previ()ushisl()ｒｖ()fsurgicalor
percul8lnc()usinlel･vcnti()nｓ

ＴｙｐｅｏｆｌｈｅｄｒａｉｌＭ１典ｅ(Pilllletel。

Yes率

6FrJ-shaped／８．３Frpigtai］

１ＮＣ

６Ｆr／７Frl〕iH(ail２-ＮｕｍｂｅｒｏＩ【Bnlhcl【Ⅷ．

１９］*：Surge1yat3y/ｏａｌ１ｄｌ３ｙ/(〕,I〕TＣａ小!y/0,PTCI)atl5y/ｏＴａｂｌｅｌｃＳｕｍｍａ｢yofthecaseswithpercutaneousdrainaqeＣ()mplicati()、（luring〔11．ililM哨ｃＮｕｍｂｅｒ〔)f

Casecatheterexchangc
cathcterl〕Iaccmcnl
Cathetel･kinking,Cathcterl)isl()dgcmen(＊'wCaihetel･()bslrucUon２８1l)ｕｒａｌｉ()ｎｏｌ()l1tcomc

ｄｒａｉｌＭｌｇｃ
２．５１１１

Livertransplantation

１１ｍ

Livertransplanlation*＊：Nothappenedafiel･intr()ductionoII0ckingpigtailcatheter

、
■

麺■

￣、

￣戸′￣￣

■

・処』
Ⅱ

西口副■■

一一一歪

Casel

Case2

Fig2Cl1olangiographicfindingsofthetwocasesunde｢goingpe｢cutaneousdrainagecatheterplacement２７

１２０１]木小児放刎線学会雑誌の際に，先端部分がやや確認しにくいという欠点があるので注意しなければならない．
蕊胞が小さいか数珠状に連続するためガイドワスがｲ｢111(Fig.５)で．ガイドワイヤを瀧胞内腔内に残したまま造影も可能である(Fig.５b)．また，イヤを充分に進められない場合は．１m槽造形IIlシーめ．ガイドワイヤ先端の位置を変災することも可

必要に応じ1m櫛造影用カテーテルをシース内に進一

瞳瞳鑿髪讓舅篝三養室=＝

一一－－託～Ｔ匹匹」耳一Teflonsheathedpuncture（９１塑

needle：MedikitCO.，ＬＴＤ
Tokyo,Japan

Fig.３Teflonsheathedpunctureneedle

a・仁屋雪雲b。

￣■
1⑤

cｏ－Ｅ｡。■

￣
￣

Ｆｉｇ．４

ｓＣｈｅｍａｏｆｔｈｅｗａｙｔｏｕｓｅｔｈｅ
Ｔｅｆｌｏｎｓｈｅａｔｈedpunctureneedle
andguidewire．

ａ．

b、

Ｃ。

｡。

Fig.５
Sｃｈｅｍａｏｆｔｈｅｗａｙｔｏｕｓｅ
ＤｃｎｅｍａｏＴＩｎｅｗａｙＩｏｕｓｅａｎｇＩｏ‐graphysheathwithcombineduseoi

guidewireandangiographycatheter．
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能である(Fig.５.)．小僅嚢胞のドレナージでは，親水性ガイドワイヤより先端JLl1kiE1Ui製ガイドワイヤの方が，ガイドワイヤの逸脱が少なく安全である．

カテーテル|ﾉﾘ腱が広い．先端Nlj分のI1Ill化が大きい，小さい腱胞腔にも適合する小慌のpigtail型のカテーテルがラインナップされている，といった点があげられる．

ドレナージカテーテルは．カテーテル|ﾉﾘに金属ドレナージカテーテル留Miiの際の全身糠理に関製内套が附IfIjした』｝MあるいはpigIailJl1カテーテル(Fig.６)を鍵胞の人きさにあわせて逃択する．金属製内套がllMjiした』型あるいは'〕iglailﾉｌｌカテー

しては,初ｌＩ１ｌのみ成人以外は全身麻酔下とし，麻酔科医にすべてを一任している．カテーテルよりの造形やカテーテル交換は，’11,11外１１３Ⅱ災と|;Ⅱ談しテルを11ｌいた場合のWliifi時から抜｣iまでの一巡のながらIlljI別に対応している．

操作をFig.７にﾉﾊﾟした．最近縦･荷らは，SKATER
drainagecathetel･(ＳＨＥＥＮＭＡＮＣＯ.,ErD,Osaka，Japan）をIli川しているが，その}iM11lとしては，●c-i亭司魑７

症例提示
Case2におけるカテーテル交換のﾘﾐ際を提示す】■■■■■■■■■■－－~－－－－－－H▼T~

雷ムーニ室

~◎
SKATERdrainageｮcatheterIＳＨＥＥＮＭＡＮＣＯ ,，ＬＴＤ，Osaka,Ｊａｐａｒｌ

Fig.６Lockingpigtailcathete｢withstraightener鉦T#二』戸ｒ

芒うFig7

Schemaofthewaytousepigtail
catheterwithstraiqhtener．

2３

122日本小児放射線学会雑誌

lii’

戸一Ｉ‐Ⅲ

『１■■□割ⅢⅡ

ﾄﾞﾉ、。

－－４３１、Ⅲ■切凹皿ⅢⅢⅢ叩ⅡⅡⅢＩ●円●■、＿’■ｒＩ

『▲》

ｆ

肝にＬ。

－－．綴ii劇｡」＝

Fig.８ExchangeofthecatheterinCase2
2４

‘

【■。

ロVoL22No22006123、一戸ノ１内。

１１、ﾄＡ」

Fig.８ExchangeofthecatheterinCase2

１る（Fig.８a～j)．Ｃａｓｅ２に関する臨床経過の,;齢'１１

111:的ドレナージを２例にｉｊ:った．この-F技は．テについては，Ｔａｂｌｅｌａ～cに記Ililiの〕１１１〕である．

フロン針，１m禰;造lIl21Ijシース．’111柵:近影111カテー

経過観察時に搬影した腹部iii純Ｘ線Mii影においテル，金鴨製ガイドワイヤ．および金偶製|ﾉﾘ愛|､I・て，111:(｢集に冊綴したカテーテルが逸脱していることが､'1'11リルたため．カテーテル交換ｿﾐ施となっる．また，これらの手技はカテーテル交換１１↑にもた．造形前のスカウト像(Fig.８a)では．(『蝿のカ(｢111であるカテーテルをI11いることで．安全1M：ﾘﾐに笈施できテーテル逸脱がlU11M(である．このカテーテルに机ガli411''111本小ﾘﾑ放射線学会におけるワーク

水性ガイドワイヤを挿入し，逸脱したカテーテル

シヲッブの後，ｌｌｉ１１Ｉ/:成育|侭療センターでは．′１２体をわずかに進めた（Fig.８b)．この時点で，造Ｍ２

lWj分１１１:脇ＩｌｌＩｉがｌＥＪｔにスタートした．今後は，BA

すると|ﾉﾘ腱が縮小した蝿胞腔が確認できたため

iilii後の感染谷|〃lll:lﾉﾘ1111管鍵胞状拡り｣§例にｽﾞけるマ(Fig.８c）’’１１びガイドワイヤを挿入した（Ｆｉｇ．

ネイジメント〃法も変化するものと'１１１われる．

8.)．ガイドワイヤが艇胞lﾉﾘ鵬にあることを透ｉｌｌｌｒにWi1iMlした後、カテーテルを抜去し(Fig.８e)．
ガイドワイヤにlｲﾄわせてlil管造１１杉111シースを'''1人した(Fig8f)．造影下にシースの外套先端部分が鍵胞|ﾉﾘ鵬にあることをＭ１認した後．ガイドワイヤに沿わせて1,1:造彩川カテーテルを挿入し、親ﾉI〈性ガイドワイヤから先端J型金属製ガイドワイヤに交換した（Fig.８９)．llil管造影用シースならびにカテーテルを抜去し，ガイドワイヤのみとし．

金.幌製|ﾉl蔭が附lMilしたI〕iglail型カテーテルを|iii人し(Fig.８h)，カテーテル|ﾉlの金鵬製内獲を.|IHI.$しながらカテーテルのみをすすめ，褒胞|ﾉﾘでpiglailを形成させた(Fig.８i)．岐終119にガイドワイヤを抜去し，造１１杉を行い，カテーテル先端('1分がＩｉ化'ノミに艇胞向に位Ｗｌｌしていることを1iii調し（Fig.８j)１Ｆ技を終「とした．

●文献l）IzIII淵'1/|，，(lilWii篇，鈴ﾉ|<【1ﾘﾉ<・他：ＩＩｌ１〕iill1鎖
ルiiiiIIi磯における１１１:lﾉlUlW1i;撞胞》ｌｆｌＭ：．小ﾘﾘﾄﾄﾞＩ
１９９９：３１：266-272.

2）Ｉ〈imlIraK,IIashimotoS,NishijimaE,(､ｌａｌ：ＰｅｒｃｕｌａｎｅｏｕｓｌＩ･anshepaliccholangio〔lr【li11age
anerhepaticp()rLoentel･oslomylbrbilialyatresia、JPedialrSurgl980；１５：811-816,

3）Tsuclli(1ａＹ．Ｉ[()ｎｎａＴ,KawarasakilI：Cystic（iilalation（)「lheintrahepaticbiliarysyst(Jminbiliary【ltresiaa｢lerhepalicporL()cnterost()ｍｙ・Ｊ１〕cdinlrSurgl994；２９：630-634.

4）TakabashiA,TsuchidaY,Suzuk癖,ｅｌａｌ：
Il1trall(1)【llicbi]ialycysLin1)ilialyflI1･esiaiI1l11cGrfI〔)「livcl･lrallsl〕lanLation・JPediatr（}astr()entel･()lNutr20()３；３６：608-612.

5）Ｍ)l(|蝿j１－，粁|;|くり|【人．１ﾉﾄﾞ｣)Ｉ実木｣'.，他：絲皮的
｜ルナージおよびこれに関連した治旅法．’1小まとめ放Ｍｉｌ９９９；１５：38-44.

ＢＡ術後の''１:|ﾉﾘ１１[1管礎11包状拡りlﾐに対する経皮絲2５