発表事項
１

令和2事業年度事業状況及び決算⑴ 一般会計⑵ 医療機関等情報化補助関係特別会計等⑶ 前期高齢者関係特別会計等

２

診療報酬等確定状況（令和2年4月診療分～令和3年3月診療分）

３

審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）（令和3年4月審査分の審査状況）

４

特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

５

令和3年5月審査分の特別審査委員会審査状況

６

本部監事監査結果報告

７

審査委員会規程（省令）の一部改正

８

令和3年6月審査委員改選の状況

９

その他
Change,Challenge,Chance0

４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

原審査受付状況
受付件数

対前年度伸び率

合計

52,806 件+ 11.3 ％医科

50,931 件+ 11.7 ％歯科

1,501 件

+漢方

374 件

DPC（再掲）

令和2年度8.8 ％▲ 15.0 ％24,961 件＋7.1 ％▪ 医科の主な増加理由
新規疾患（新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９））レセプトの増加（1,171件増加:医科対前年度伸び率+11.7％中＋2.5％分）

高額医薬品の新規保険適用や効能効果の追加に伴うレセプトの増加（2,195件増加:医科対前年度伸び率+11.7％中+4.8％分）（例）発作性夜間ヘモグロビン尿症に対する「ユルトミリス点滴静注」使用症例
視神経脊髄炎又は重症筋無力症に対する「ソリリス点滴静注」使用症例 等（参考）ユルトミリス点滴静注（＠730,894）

ソリリス点滴静注（＠604,716）▪ 歯科の主な増加理由
顎変形症に係る手術が含まれるレセプトが168件増加▪ 漢方
前年度から66件の減少ではあるが、全体件数が少ないため対前年度伸び率が大きく減少
Change,Challenge,Chance1

４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

年度別原審査受付状況
令和2年度▪ 医科・歯科の件数増（平成29年度に比し合計件数で約1.5倍）

医科

合計

単位:件

単位:件

（＋20.5％）

対前年度伸び率（＋11.7％）

対前年度伸び率（＋11.3％）（＋16.0％）（＋7.1％）

対前年度伸び率（＋7.1％）

ＤＰＣ（再掲）※歯科

平成30年11月審査から医科の合計点数を「40万点以上」から「38万点以上」に拡大

単位:件漢方※ 平成30年11月審査から医科の合計点数を「40万点以上」から「38万点以上」に拡大

単位:件

対前年度伸び率（＋8.8％）
対前年度伸び率（▲15.0％）Change,Challenge,Chance2４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

医科の主たる疾患別原審査受付状況の推移（１/2）
令和2年度▪ 血液疾患及びその他の疾患の増加が顕著▪ 対前年度伸び率（血液疾患:+12.4％、その他の疾患:+46.9％）単位:件

凡例
総件数
対前年度伸び率（11.7％）

45,60937,65450,931

注2対前年度伸び率（46.9％）【20.1】【15.3】

32,391【11.1】【12.8】【14.0】【 9.8】【11.7】【12.5】

対前年度伸び率（12.4％）【31.4】
構成割合（単位:％）【31.6】
構成割合（単位:％）

Change,Challenge,Chance3４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

医科の主たる疾患別原審査受付状況の推移（2/2）
令和2年度▪ 令和元年度と令和2年度の比較対比（件数が増加した主な疾患）
区分
血液疾患

その他の疾患疾患名
発作性夜間ヘモグロビン尿症

令和元年度

令和2年度

増加件数

1,259件2,287件

1,028件新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ-19）

1件

1,172件

1,171件視神経脊髄炎

※

30件

695件

665件

重症筋無力症※816件

1,318件

502件

超低出生体重児2,538件2,854件

316件

計3,385件6,039件2,654件※※ 高額医薬品使用例が増加（発作性夜間ヘモグロビン尿症に対するユルトミリス点滴静注、重症筋無力症・視神経脊髄炎に対するソリリス点滴静注）

Change,Challenge,Chance4４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

原審査の状況
▪ 請求点数の増加はレセプト件数増加に伴うもの
令和2年度▪ 査定点数の減少は令和2年5月審査において新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、算定ルールに関するコンピュータチェック分のみの処理を実施したこと（審査委員⾧一任による審査決定）が一因（参考）【令和2年5月審査】請求点数21億8,156万点

査定点数74万点

令和2年5月審査対象分については、6月以降にレセプトを取り寄せ、改めて審査を実施
点数

対前年度伸び率

請求点数

286億8,006万点＋17.1 ％

査定点数

3億1,571万点▲ 2.2 ％

合計

110.1 点

▲ 16.4 ％医科

109.8 点

▲ 16.9 ％歯科

133.2 点

＋ 36.6 ％漢方

11.9 点▲ 21.2 ％DPC（再掲）

159.2 点

▲ 10.5 ％請求１万点当たり査定点数（査定点数／請求点数×10,000）▪
▪

受付件数の増加に伴い請求点数も増加しており、血液疾患、その他の疾患の増加が顕著
請求1万点当たりの査定点数における対前年度伸び率が大きく変動している要因は以下のとおり―医科は、発作性夜間ヘモグロビン尿症に対する「ユルトミリス点滴静注」の使用、視神経脊髄炎に対する「ソリリス点滴静注用」使用
例等、高額医薬品が請求の大部分を占めるレセプトが増加しており、当該部分の査定はほとんどないことから全体として減少―歯科は顎変形症に対する手術施行のレセプト増加に伴い、手術、特定保険医療材料等の査定点数が増加―漢方は請求点数、査定点数ともに少ないため、変動の幅が大きい―ＤＰＣは出来高請求部分（査定となる診療行為等）のない超低出生体重児のレセプト等が増加
Change,Challenge,Chance5４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）（参考）令和2年4月及び5月審査対象分レセプトの処理状況
令和2年度▪ 令和2年4月及び5月審査において算定ルールに関するコンピュータチェック分のみの処理を実施したことを踏まえ、6月以降に保険者からレセプトを取り寄せて審査を実施▪ 令和3年2月審査でレセプト取り寄せに係る処理を終了▪ レセプト取り寄せに係る査定件数・査定点数の合計は1,163件の3,629万点
審査対象月保険者から取り寄せて査定した
レセプト ※

査定件数

査定点数

令和2年4月630件

18,080,062点

令和2年5月

533件

18,214,377点

計1,163件

36,294,439点※保険者からの再審査申出事項とは別に審査委員会で査定した診療行為等があったレセプトの件数・点数を含む

Change,Challenge,Chance6４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

年度別請求１万点当たり原審査査定点数の状況
令和2年度▪ 医科の減により、直近４年間の数値は合計で減少傾向（令和2年4月・5月審査分ともに6月以降に取り寄せて査定した点数は含んでいない）

医科

合計
単位:点

単位:点ＤＰＣ（再掲）

対前年度伸び率（▲10.5％）

対前年度伸び率（▲16.9％）

対前年度伸び率（▲16.4％）

歯科※ 平成30年11月審査から医科の合計点数を「40万点以上」から「38万点以上」に拡大

単位:点漢方※平成30年11月審査から医科の合計点数を「40万点以上」から「38万点以上」に拡大

単位:点対前年度伸び率（+36.6％）

対前年度伸び率（▲21.2％）

Change,Challenge,Chance7

４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

保険者再審査の状況【医科歯科計】▪ 原審査の受付件数増加に応じて再審査処理件数も増加▪ 令和2年4月及び5月において新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、算定ルールに関する令和2年度

コンピュータチェック分のみの処理を実施したことを踏まえ、6月以降に保険者からレセプトを取り寄せ審査を実施 → 取り寄せる前に保険者から再審査申出があったレセプトについては、当該再審査に併せて審査を実施したため、再審査査定件数・点数等が増加（682万点／1,721万点）

再審査処理・査定件数
医科・歯科計処理件数
査定件数
原審査請求1万件当たり査定件数

医科
処理件数
査定件数
原審査請求1万件当たり査定件数

歯科処理件数
査定件数
原審査請求1万件当たり査定件数

再審査査定点数件数

対前年度伸び率

14,588 件＋ 29.8%

1,913 件

＋ 55.0%429.6 件

＋ 52.9%

医科・歯科計査定点数

点数
17,209,416 点
6.3 点

原審査請求1万点当たり査定点数

医科件数

対前年度伸び率

14,350 件＋ 30.2%

1,842 件

＋ 55.1%

査定点数

424.6 件

＋ 50.3%

原審査請求1万点当たり査定点数

点数

対前年度伸び率

238 件＋ 9.7%

71 件＋ 54.4%

査定点数

617.2 件

＋ 73.7%

原審査請求1万点当たり査定点数＋ 117.3%＋ 104.5%
対前年度伸び率

16,653,538 点＋ 113.8%

6.2 点＋ 97.5%点数

対前年度伸び率555,878 点＋ 327.7%

18.5 点＋ 380.8%

歯科件数

対前年度伸び率

原審査請求1万件（点）当たりの査定件数（点数）は、4か月～6か月前平均原審査請求件数（点数）に対するものである。
Change,Challenge,Chance8４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）

医療機関再審査の状況【医科歯科計】▪再審査処理件数は11.0％増加▪復活点数は38.9％増加
医科においては、原審査時に確認できなかった詳細な理由が医療機関から提出（手術記録、画像データ、検査データ等）され、総合的に判断した結果、復活となる事例が増加

令和2年度（例）循環器疾患、脳疾患における高額の特定保険医療材料（大動脈用ステントグラフト等）

歯科においては、件数、点数ともに総数が少ないため、変動の幅が大きい（復活件数7件→3件、復活点数14.5万点→1.3万点）

再審査処理・復活件数

再審査復活点数

医科・歯科計件数

再審査処理件数
復活件数

2,593 件

＋ 11.0%201 件
45.1 件＋ 25.6%+ 23.9%

医科件数

対前年度伸び率

再審査処理件数
復活件数

2,553 件

＋ 12.0%198 件＋ 29.4%

復活点数

45.6 件+ 25.4%

原審査請求1万点当たり復活点数

原審査請求1万件当たり復活件数

原審査請求1万件当たり復活件数

歯科
再審査処理件数
復活件数
原審査請求1万件当たり復活件数

件数

対前年度伸び率

対前年度伸び率

医科・歯科計点数

復活点数

4,079,808 点
1.5 点

原審査請求1万点当たり復活点数

医科点数▲ 28.6%

3 件▲ 57.1%

復活点数

26.1 件▲ 51.8%

原審査請求1万点当たり復活点数＋ 38.9%+ 30.7%
対前年度伸び率

4,066,926 点＋ 46.3%

1.5 点+ 35.2%

歯科40 件

対前年度伸び率点数

対前年度伸び率

12,882 点▲ 91.8%0.4 点▲ 90.8%

原審査請求1万件（点）当たりの復活件数（点数）は、4か月～6か月前平均原審査請求件数（点数）に対するものである。
Change,Challenge,Chance

9４ 特別審査委員会の審査状況（令和2年5月審査分～令和3年4月審査分）（参考）特別審査委員会の審査対象明細書
令和2年度【特別審査委員会対象明細書】▪ 医科診療報酬明細書のうち合計点数（心・脈管に係る手術を含む診療に係るものについては特定保険医療材料に係る点数を除いた合計点数）が38万点以上のもの▪ 合計点数に関わらず、肺移植、心移植、肝移植に係る手術を含む診療に係るもの▪ 歯科診療に係る診療報酬明細書のうち合計点数が20万点以上のもの▪ 診療報酬明細書の全件数のうち漢方製剤の処方及び調剤を含む診療報酬明細書の件数が過半数を占める医療機関における漢方製剤の処方及び調剤を含む入院外の診療報酬明細書のうち、投薬料の点数が4千点以上のもの

Change,Challenge,Chance10