Journal of Japanese Society ofPediatric Radiology
Edited by

JJSPR
VOL.26 NO.1
2010

Editor in Chief : Eiji Oguma, M.D.
Editorial Board :Hiroshi Kanamaru, M.D.
Masahiko Urao, M.D.
Masataka Higuchi, M.D.
Takeshi Mouri, M.D.
Tatsuo Kono, M.D.
Yutaka Tanami, M.D.

CONTENTS
Special Articles A special lecture-I presented by related medical fields at the 45th annual
meeting of the Japanese society of pediatric radiology

Introduction ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Takehito Oshio ‥‥ 3
1. The present and future of pediatric surgery in Japan ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Tadashi Iwanaka ‥‥ 4
2. Pediatric radiology in childhood cancer : Present situation and future prospects‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Eiso Hiyama ‥‥ 11
3. Pediatric endoscopy －The present and the future－ ‥‥‥‥‥‥‥‥ Shoichiro Kamagata ‥‥ 17
4. Diagnostic imaging of Kawasaki disease : the present state and the future‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Yukishige Yanagawa ‥‥ 21
5. The present and future of pediatric urology ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Hiroki Shima ‥‥ 26
6. Present and future of perinatal and neonatal medicine ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Akio Kubota ‥‥ 28
7. Present and future of fetal therapy ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Akio Kubota ‥‥ 33

General Remarks
Imaging in children with anomalies of the kidney and the urinary tract with reference
to the outcome of renal function‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Kenji Shimada ‥‥ 39
Efficacy and limitations of prenatal diagnosis ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Tatsuo Kuroda ‥‥ 45
Usefulness of double-balloon endoscopy in pediatric patients ‥‥‥‥‥ Hironori Yamamoto ‥‥ 52

Case Reports
A case of 123I-MIBG radio-guided navigation surgery for progressive neuroblastoma‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Masatoshi Hirasawa, et al. ‥‥ 58

日本小児放射線学会雑誌
Journal of Japanese Society of

VOL.26 NO.1
2010

Pediatric Radiology

目特集

第 45 回日本小児放射線学会

JJSPR

次
特別企画Ⅰの講演について特集を企画するにあたって ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 大塩猛人‥‥ 3

1．小児外科の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 岩中

‥‥ 4

督

2．小児がんの現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 檜山英三 ‥‥ 11
3．小児内視鏡の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 鎌形正一郎 ‥‥ 17
4．川崎病の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 柳川幸重 ‥‥ 21
5．日本小児泌尿器科学会の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 島

博基 ‥‥ 26

6．周産期・新生児医療の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 窪田昭男 ‥‥ 28
7．胎児診断の現状と今後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 窪田昭男 ‥‥ 33

総 説 第 45 回日本小児放射線学会 教育講演，ランチョンセミナーより
先天性腎尿路疾患の画像診断，とくに腎機能予後との関連‥‥‥‥‥‥‥

島田憲次 ‥‥ 39

出生前診断の限界と有用性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 黒田達夫 ‥‥ 45
小児分野におけるダブルバルーン内視鏡の活用 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 山本博徳 ‥‥ 52症 例 報 告進行神経芽細胞腫に対し 123I-MIBG ラジオナビゲーション手術を施行した症例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 平澤雅敏，他 ‥‥ 58

日本小児放射線学会第 2 回理事会議事録‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64
日本小児放射線学会雑誌投稿規定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

Vol.26 No.1, 2010

3

第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
A special lecture-I presented by related medical fields at the 45th
annual meeting of the Japanese society of pediatric radiology

特集を企画するにあたって
大塩

第 45 回日本小児放射線学会

猛人
会長

Takehito Oshio
Department of Surgery, National Kagawa Children’s Hospital

日本小児放射線学会は，主として放射線科，小現状と今後についてご講演を依頼しました．すな

児外科，小児科などの放射線医学に関係する複数

わち，日本小児外科学会から岩中の診療科の医師で構成されています．これらの診本小児がん学会から檜山英三理事長，日本小児内督理事長，日

療科医師が参加して「小児放射線医学並びにこれ視鏡研究会から鎌形正一郎代表世話人，日本小児に関連する研究の促進及び連絡提携を図り，もっ循環器学会から柳川幸重元本学会学術集会会長，て学術の発展と小児の健康増進に寄与する」こと

日本小児泌尿器科学会から島を目的としています．そこで今回小児外科医が周産期・新生児医学会から窪田昭男理事，日本胎学術集会を担当するに当たり，日常の小児診療を児治療学会から窪田昭男前同学術集会会長にご講行っている関連学会や研究会に門戸を広げ，更に演を依頼しました．

博基理事長，日本

より深く理解を深める意味を込めて，学術集会のここに，各先生方のご講演内容を執筆いただいテーマとして「間口をより広く，奥行きを更に深ております．拝読するにつれ，ご発表当時を鮮明

く」としました．演題数は 58 題で，放射線科 23 題，に思い出し感謝の気持ちでいっぱいであります．

小児外科 18 題，小児科 13 題，呼吸器科 2 題，新生各先生方のご講演は関連する小児放射線医学のみ

児科 1 題，泌尿器科 1 題でありました．

ならず，各学会や研究会のそれぞれの問題点も含
み極めて内容の深いものとなっています．

学術集会のテーマを具体化する目的の一つとし各先生方の更なるご活躍およびそれぞれの学会て特別企画Ⅰにおいて，小児放射線医学が特に深や研究会が今後益々ご発展することを祈念いたし

く関連する学会や研究会でご活躍されている 7 人

ます．

を代表者として選び，それぞれの学会や研究会の3

4

日本小児放射線学会雑誌

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
1．小児外科の現状と今後
岩中督

東京大学大学院医学系研究科

生殖・発達・加齢医学専攻

小児医学講座小児外科学

The present and future of pediatric surgery in Japan
Tadashi Iwanaka
Department of Pediatric Surger y, University of Tokyo Graduate School of Medicine

Abstract
There are 244 board-certified pediatric surgeons and 211 pediatric surgical instructors lessthan 65 years old in Japan. Board-certified general surgeons wishing to become board-certified
pediatric surgeons have to perform an additional 150 pediatric surgical procedure including morethan 20 neonatal operations. Board-certified pediatric surgeons also need to keep performing 100
pediatric operations in each 5-year period in order to maintain their board certification. Recently,
the number of children is decreasing and the number of pediatric surgical procedures is also
decreasing. In this situation, young pediatric surgeons need to share surgical opportunities andboard-certified instructors should start to discuss how to teach young pediatric surgeons inuniversity hospitals and children’s medical centers, dispatch them to suburban and rural clinicalhospitals, and help them maintain a good quality of life in busy hospitals. The present and futureof pediatric surgery in Japan are described.
Keywords：Pediatric surgery，Pediatric radiology，Specialty certification system

はじめに

我が国の小児外科医療の現状

第 45 回日本小児放射線学会が，去る平成 21 年

国民皆保険制度の充実を目的に，各都道府県

6 月 26～ 27 日に香川県高松市において，大塩猛人

最低 1 校の医学部・医科大学が設置され，医学部会長のもとで開催された．大塩会長は，小児放射の定員が 7,000 人を超えて久しい．しかしながら線学と強いつながりを持つ様々な小児医療系学会

OECD 加盟国の医師平均数をいまだ大きく下回り，との連携・情報交換を目的に「間口をより広く，安全でレベルの高い医療を充分に国民に提供でき

奥行きを更に深く」の主題のもと，特別企画としているとは言い難い．厚生労働省「医師・歯科医てこれら関係学会の現状を取り上げられた．本稿

師・薬剤師調査」の経年的変遷をみると，医師数は，その企画に感銘を受け日本小児外科学会理事

全体では微増しているものの，外科医師数は明ら長の立場で講演させていただいた要旨であるが，かに減少傾向にある．特に病院勤務の外科医師の

日本小児外科学会の現状ならびに小児外科領域に減少は著しい（Fig.1）．一方，同調査において「主おける放射線診断学の進歩について私見を述べさたる診療科目」を小児外科とした医師数は，Fig.2

せていただく．

の如くわずかずつであるものの増加傾向にある．
この調査は，現役医師・リタイアした医師（育児休4Vol.26 No.1, 2010

日本小児外科学会の会員・専門医など

Table 1

暇中の女性医師なども含む）を区別せず，修練中の医師もすべて含んでいる．専門医制度上日本外科

5● 特定非営利活動法人

学会を基盤学会とする subspecialty の領域では，● 会員総数

2292 名（H21.3）309 名● 65 歳未満の現役指導医 211 名（H17）
現役専門医 244 名（H17）● 5 年間の指導医増加数
9～19 名 / 年（平均 12.4 名）
専門医増加数 14～26 名 / 年（平均 19.4 名）● 指導医・専門医の地域偏在
指導医不在 7 県
専門医不在 2 県
● 評議員数

小児外科，心臓血管外科，呼吸器外科など細分化された専門領域の医師数は増加傾向にあるが，いわゆる一般外科医が著減していることになる．しかしながら，実際の臨床現場において，小児外科医が充足しているとは感じられず，毎月 6 ～ 7 回
近くの当直を余儀なくされている施設も多い．
Table 1 に日本小児外科学会が把握している我が国の小児外科医の現状を示す．会員数は約 2,300
名で，心臓血管外科領域の医師などの退会により少しずつ減少傾向にある．現役の指導医・専門医

30000
25000
20000
外科医総数（主）外科医（病院）
外科医（診療所）

15000
10000
5000
0

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Fig.1 外科医師数の変遷（厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」より集計）

800
700
600
500

小児外科医総数（主）小児外科医（病院）
小児外科医（診療所）

400

300
200
100
0

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Fig.2 小児外科医師数の変遷（厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」より集計）

5日本小児放射線学会雑誌

6

数はあわせておよそ 500 名弱であり，約 130 施設のの如く，専門医より更に長い修練期間，研究実績，

日本小児外科学会認定施設あるいは教育関連施診療実績が要求されている．数千人に 1 人の出生設を中心に活動している．これら指導医・専門医にみられる稀な消化管奇形や悪性腫瘍などの小児は，それぞれ毎年十数名から20 名ずつ増えつつあ

外科疾患を充分経験しておらねばならず，この資り，現役小児外科医数は維持できているが，残念格を有するものが名実とも「小児外科医」であり，ながら地域格差がみられ，指導医不在が 7 県，専

国民の誰もが「手術をしてもらうならこの人」と門医不在が 2 県存在する．小児外科専門医の申請いう小児外科医に該当する．昨今の少子化にとも要件をTable 2 に示す．専門医を取得するためにない，充分な手術経験を積むことは簡単でなく，は，専門医試験に合格することはもちろん，一般

規則通りに小児外科経験 10 年という最低年限では外科を含め最低でも 7 年以上の外科・小児外科の資格を取得できない小児外科医が増えつつある．

修練を必要とする．研究業績，診療実績を満たし

このように述べると小児外科医をめざす若手医師

専門医を名乗るためには，それなりの修練期間がの大半は思わず悲観してしまいそうになるが，逆必要である．一般に外科領域では，その代名詞とにこの資格を得ることで開ける自らの将来に期待もいわれる「3K」（きつい，きびしい，きけん）に加を抱き，夢と熱意を持って取り組んでいただきた

え，内科より長い修練期間，訴訟リスクの高さないと考えている．

ど，若い医師の参入を抑制する悪い条件が多々み

さて，資格を得た小児外科医が果たす役割を考られるが，幸いにも小児外科領域では全体に右肩えてみたい．成人領域では外科学も細分化され，上がりの傾向がある（Fig.2）．女性医師の増加がそ

臓器別・疾患別診療科体制が拡がりつつある．小の理由の一つに挙げられているが，今後学会でそ児外科医は専門医ではあるものの，その対象とすの傾向などを分析するとともに，女性医師の妊娠・る疾患，臓器，小児の年齢や体格などは様々で，出産・育児などが支援できる体制を構築していく

先天性疾患から炎症やがんなどの後天性疾患，心必要が痛感される．一方で Fig.2 に示す如く，診療臓を除くほぼ躯幹の臓器すべてを診療するととも所で一次診療を中心に担当している小児外科医数に，数百グラムの低出生体重児から70 ㎏を超えるは大変少なく，50 名以下である．今後はこれらプ

思春期の患児まで多岐にわたる．我々の位置づけ

ライマリーケアを担当できる小児外科医も増加す

は小児の一般外科医であり，日常診療においてはることが予想され，病診連携を含めた地域医療の小児科医とともに行動し，多くの施設では外科病

あり方について，学会として積極的に取り組むと棟ではなく小児病棟に患者を入院させている．こともに，手術治療を中心とした外科医療を担当しのような状況の下で小児外科診療を行っているている小児外科医に保証される専門医資格のありが，その活動の基盤も，先端的医療・研究的医療方についても検討をしていく必要がある．また小をも実施する高次医療機関から，地域医療を支え

児外科には，専門医の上位に位置する指導医といる自治体病院などを中心とした地域中核病院，一う資格が存在する．この資格の取得には Table 3

次診療を中心とした診療所まで様々である．日本

Table 2

小児外科専門医の申請要件

Table 3

小児外科指導医の申請要件● 専門医筆記試験に合格していること● 通算 15 年以上の外科医経験● 研究業績

● 研究業績

● 通算 7 年以上の外科医経験

筆頭著者論文 3 編以上
学会発表
3 回以上
● 外科専門医であること● 診療実績
小児外科手術 150 例以上の執刀
新生児手術 10 例以上の執刀，10 例以上の助手

6● 通算 10 年以上の小児外科医経験

筆頭著者論文 10 編以上
学会発表
10 回以上● 診療実績
新生児指定疾患を 40 例以上執刀
乳幼児指定疾患を 40 例以上執刀

Vol.26 No.1, 2010

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小児科学会や厚生労働省が整備に強い意欲を抱い

由な交流の促進，多施設共同研究などを支援するている小児救急医療体制の中でも重要な役割を果仕組みなどの構築に取り組んでいく予定である．

たす必要があり（Fig.3），日本小児外科学会内に臨床，研究以外に学会が取り組むべき極めて重一昨年より小児救急医療検討委員会を立ち上げ，

要な課題は，後進の育成である2）．本年 6 月に大阪

1）

日本小児救急医学会とともに小児救急医療の教で開催された第 46 回日本小児外科学会総会（福澤育・研修目標を策定するとともに，関係領域に精正洋会長）
で「小児外科育成に関する要望」がパネ力的に発信を始めている．

ルディスカッションで取り上げられた．前述した小児外科領域の基礎・臨床研究も小児外科医に如く，少子高齢化の社会で，小児外科医による治科せられた重要な役割である．約半世紀前に欧米療を必要とする疾患を有する患児の数は明らかにからの輸入で始まった我が国の小児外科医療は，減少傾向にある．限られた症例数で効率よく専門

先人たちの血のにじむような努力の結果徐々に発医・指導医を育成するために，現在の認定施設の展を遂げ，今では欧米と肩を並べるばかりか，一

あり方を再考する時期に来ている．現在 130 施設部の領域では間違いなく欧米をリードしている．

あまりの認定施設・教育関連施設があるものの，この領域を担当する本学会の委員会は，悪性腫瘍

すべての施設で重症患児の治療を日夜行っていて委員会や学術・先進医療検討委員会であるが，ホーは，症例は分散し勤務医は疲弊する．たとえば，

ムページなどを利用して新しい医療，特に最近で日常，市民の窓口になって中等症までの小児外科

は分子標的治療や胎児治療の最前線，再生医療や疾患を扱う診療所や地域中核医療施設と，重症の低侵襲ロボット手術などを紹介するとともに，こ患児を集め高次医療を提供しつつ専門医の育成もれら研究を更に発展させるために，研究者間の自担当する高次医療機関を，明確に区分すべきであ日本小児科学会 − わが国の小児医療・救急医療提供体制の改革に向けて −高度専門医療周産期センター
小児救急科
小児 ICU
救急搬送

中核病院

１次

入院・救急の集約化
救急・入院医療の広域化
病診連携の強化
身近な医療の継続
女性医師の増加
労働条件への配慮

3次救急

地域小児科センター １次２次救急±NICU
小児科診療所

１次
医師当番

過疎地病院小児科
小児科診療所
一般病院小児科

Fig.3 日本小児科学会が提唱する小児救急医療提供体制

7

8

日本小児放射線学会雑誌

る．そして高次医療機関に重症症例を集約し，その施設の小児外科医の定員を増員し，効率の良い

小児外科医療と放射線診断学

医療を展開する．またこの高次医療機関で若い医

小児放射線診断学の発展は，小児外科疾患の診師の育成ができれば，短期間で多岐にわたる疾患

断・治療に大きな変革を与えた．小児外科診療をの経験が可能となる．そのためには，比較的規模行っている高次医療機関の多くは，CT 検査や MRIの小さい一部の認定施設や教育関連施設を，より検査などの実施・読影の大半を放射線科医に全面

地域に密着した施設に発展的にさらに縮小させ，的に任せるようになりつつある．小児外科疾患の高次医療機関の医師定員数を増加させる必要があ

うち典型的な疾患の多くでその診断はほぼ的中る．しかしながら現在の医療施設は，その設置母し，手術適応，術式の選択などその治療法に問題体も関連する医育施設（いわゆる学閥など）も異なが生じる機会は少なくなった．また最近では術前るため，施設が個々の連携を深めた上で機能分化の board meeting にて外科医と放射線科医の間のを遂げ，役割分担を変えていくには多大な努力を意思疎通が充分できている場合も増え，両者間に必要とするが，将来の我が国の小児外科医療の展齟齬が生じる状況は限りなく少なくなっている．

開のためには，そろそろ議論を始めねばならない

しかしながら，放射線科医は疾患の診断に重点をと思われ，田口副理事長を委員長とする総合調整

置き，外科医は診断の上実施する外科治療の方法

委員会でこの問題の検討を始めていただくこととに重点を置くため，ひと言で読影といっても放射した．施設間における医師の交流，専門医の適正

線科医と外科医の読影は大きく異なる．実例をあ配置と適正数，小児外科医の新たな領域への展開

げる．

など様々な懸案事項も含めて議論を開始したいと

症例 1）3 歳，男児考えている．

診断名：左副腎原発神経芽腫

病期Ⅳ

いずれにせよ，外科医を取り巻く環境は崩壊の

症例は 3 歳の男児で，貧血を主訴に来院．腹部危機に面している．外科医療の再生にむけ，本年

超音波検査，CT（Fig.4）で病期Ⅳの左副腎原発神4 月の第 109 回日本外科学会（田中雅夫会長）でも，経芽腫と診断された．進行神経芽腫であり，原発「危機に瀕する外科医療を救うために」「忙しすぎ，

腫瘍ならびにリンパ節転移もそれほど大きくなくる外科医：労働環境改善への取り組み」，「医療事

摘出も可能と診断したが，化学療法を優先させた．

故への対応」，「外科医の技術と評価のあり方」「女，

4 クール実施後の腹部 CT を Fig.5 に示す．原発巣，性外科医が働き続けるために：現状と今できるこ

リンパ節転移も縮小し比較的安全に摘出可能と判と」などが企画され，多くの会員たちによって熱断され具体的な手術術式が検討された．腹腔鏡手心な議論が展開された．これら懸案事項に対して術を実施するためには，①巨大な原発巣の摘出はその改善策を講じるためには，充分な財源が必要

困難，②極めて広範囲のリンパ節郭清は不可能，であるが，医療に充てられている財源は，医療費③大動脈，下大静脈裏面の郭清は困難，という条抑制政策が始まって以来ほとんど増加していない．

件はあるものの，経験を積んだ施設では，①主た

小児外科医を含め小児医療に携わるすべての医療る腹腔内血管周囲の安全な剥離，②腎門部の郭清，人が，ゆとりと誇りを持って診療，研究，教育を③原発腫瘍を含めた小切開での体外への腫瘍摘出，実践できるように，行政や立法府と意見交換をしは可能と考えている．この条件で，Fig.5 に示すていかねばならないと考えている．小児外科医をCT 画像を外科医が読影した結果，本症例では腹腔めざす若い医師達に小児外科学の研究や臨床を通鏡下左副腎神経芽腫摘出ならびに周囲リンパ節郭して小児外科学の持つ魅力を見せ，病んでいるこ

清術が実施された（Fig.6）．私自身は，このようなども達を何が何でも治したいという熱意を維持さ

読影を手術数日前と手術直前に行っている．そのせ，夢を与え続けることを可能にする小児外科学

読影では，手術時に現れるであろう手術野の光景会であり続けたいと考えている．

を 3 次元的に事前に頭の中にイメージし，そして仮想手術（virtual surgery）を行う，というプロセ
スを経て具体化させている．本症例の手術は4ポー8

Vol.26 No.1, 2010

9

Fig.4 Abdominal computed tomography while in admission in case 1. A left adrenal tumor
with calcification（a）and a few paraaortic and renal lymph nodes metastases（b）areshown.

a b

Fig.5 Abdominal computed tomography after chemotherapy in case 1. Because the size ofmetastatic lymph nodes had become smaller, laparoscopic resection of adrenal tumor
and lymph node metastases was performed.

a b

Fig.6 Intraoperative findings at laparoscopic resection. Paraaortic lymph nodes were
resected by LCS（a ; superior mesenteric artery（arrowhead）and left renal vein（arrow）,
b ; retroperitoneal space after tumor resection, left renal arteries（arrowheads））.

a b

9

日本小児放射線学会雑誌

10

トでイメージ通りに実施され，手術時間 4 時間 25

領域との関連について私見を述べた．いずれにせ分，出血量30㎖であった．術後経過は順調であり，よ，小児外科学の進歩・展開には小児放射線医学

現在すべての治療が終了し外来にて経過観察中でとの相互の連携が不可欠である．小児専門施設である．

は，小児放射線科医の充足をめざすこと，大学病

悪性腫瘍に限らず，このような手術術式の選択

院などの総合病院では，小児放射線科医の必要性

や手術実施の時期などを判断するための，手術とを訴えるとともに，気軽に連携できるような環境直結する画像診断読影能力は，外科医にとって不整備をめざしていきたい．

可欠である．放射線画像と手術所見を常に対比させること，放射線科医との board meeting などを利用した読影修練などを，小児外科教育に取り込
んでいく必要がある．

まとめ
以上，小児外科医の立場から，現在の小児外科
医療の状況，小児外科医の育成，小児放射線医学10●文献1） 日本小児科学会理事会：小児医療提供体制改革の 目 標 と 作 業 計 画．http://jpsmodel.umin.jp/
ACTIONPLAN20050219.htm
2） 岩中 督：サブスペシャルティの立場から見た
卒後外科教育と専門医制度－小児外科専門医－．
日外会誌 2009 ; 110 : 128 - 132.

Vol.26 No.1, 201011

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
2．小児がんの現状と今後
檜山英三
広島大学病院

小児外科

Pediatric radiology in childhood cancer :Present situation and future prospects
Eiso Hiyama
Department of Pediatric Surger y, Hiroshima University Hospital

Abstract
Radiation diagnosis and radiation therapy are indispensable tools for diagnosis and treatmentof childhood cancer. In this review, I introduce the present situation and future prospects ofradiological fields concerning childhood cancers in the Japanese Society of Pediatric Oncology. In
the radiation diagnosis for neuroblastoma, IDRF（Image Defined Risk Factors）will be introduced
in risk grouping and 123I-MIBG scintigraphy is an extremely useful tool for diagnosis. In
hepatoblastoma, POSTEXT staging will be also introduced in the evaluation for chemotherapeutic
reaction and indication for liver transplantation. In radiation therapy for childhood solid cancers,a standard guideline will be proposed for neuroblastoma, nephroblastoma, rabdomyosarcoma,
Ewing sarcoma, and retinoblastoma. Pediatric radiologists and pediatric oncologists shouldcollaborate in improving the survival rates of patients with pediatric cancer and diminishing thecomplications of radiotherapy in these patients.
Keywords：Pediatric cancer, Diagnosis, Radiotherapy

はじめにて学会活動を行ってきた．その中で，日本小児がん学会としての放射線領域関連では，基礎研究，

日本小児がん学会は，昭和 45 年以降に，主に，臨床診断（画像診断）
および放射線療法についてそ日本小児科学会および日本小児外科学会の両悪性れぞれ取り組んできた．基礎研究については他項

腫瘍委員会の協議により毎年実施してきた研究会

やそれぞれの報告に委ねることとし，本章では，を基盤として，会員制により組織化することとし，臨床の立場として，臨床診断（画像診断）および放昭和 59 年 12 月 1 日から日本小児がん研究会が発射線療法について近年の検討課題や知験も含めて足し，それを基盤として平成 2 年 11 月 30 日に日紹介する．

本小児がん学会として名称変更した．さらに，専門医制度構築と公正な運営をめざして，平成 19

臨床診断（画像診断）への取り組み

年 3 月には特定非営利活動法人として法人格を取現在，日本小児がん学会では，日本癌治療学会得した．本学会は，小児がん特に固形がんを中心の依頼を受けて，小児がんの診療ガイドラインをにその基礎研究から，臨床診断，治療，さらに晩作成し，ほぼ完成しており，近い将来公開する予期障害も含めたトータルケアをスローガンに掲げ定である．対象疾患は，神経芽腫，腎腫瘍，肝腫

11

12

日本小児放射線学会雑誌

瘍，ユーイングファミリー腫瘍，横紋筋肉腫，胚現在，学会で議論となっている事項の IDRF，細胞腫，網膜芽腫，骨腫瘍，緩和ケアの 9 項目に

MIBG シンチグラフィと POSTEXT を取り上げる．

ついてそれぞれクリニカルクエスチョン方式で作成されている．まずは，これらのどの腫瘍におい1. 神経芽腫における画像診断ても，画像診断が重要であることは言うまでもな

神経芽腫の画像診断として，IDRF（Image De-い．超音波検査，CT 画像や MRI 画像，シンチグ

fined Risk Factors）という概念が提唱されている．

ラフィを駆使した放射線診断には放射線科専門医

これは，従来，この腫瘍の国際病期分類（INSS）の協力が不可欠である．さらに，最近では，血管が手術所見によって行われており，確実な病期分造影は腫瘍破裂などのオンコロジーエマージェン

類は術後に確定していた．これに対して，欧米とシーなどの特殊な症例を除いては必須な検査では

日本の神経芽腫の有識者からなる INRG（Interna-ない時代となっている．造影 CT などで血管構築を

tional Neuroblastoma Risk Grouping）が開催され，行うことで十分に情報が得られる．また，網膜芽これを診断時の画像診断によって病期（new INRG腫では治療開始前の眼部画像診断は重要で，眼球

staging system：INRGSS）を分類することが提唱

外浸潤を疑う場合，画像検査は必須であり，MRI

1）
された（Table 1）．原発巣の状況によって，IDRFの診断価値が高いとされている．

のない腫瘍は診断し，術前から計画的な治療プ

Table 1IDRF − Image Defined Risk Factors1）

Ipsilateral tumor extension within two body compartments
Neck-chest, chest-abdomen, abdomen-pelvis
Neck :
Tumor encasing carotid and/or vertebral artery and/or internal jugular vein
Tumor extending to base of skull
Tumor compressing the trachea
Cervico-thoracic junction :Tumor encasing brachial plexus roots
Tumor encasing subclavian vessels and/or vertebral and/or carotid artery
Tumor compressing the trachea
Thorax :Tumor encasing the aorta and/or major branches
Tumor compressing the trachea and/or principal bronchi
Lower mediastinal tumor, infiltrating the costo-vertebral junction between T9 and T12
Thoraco-abdominal :Tumor encasing the aorta and/or vena cava
Abdomen/pelvis :Tumor infiltrating the porta hepatis and/or the hepatoduodenal ligament
Tumor encasing the branches of the SMA at the mesenteric root
Tumor encasing the origin of the celiac axis, and/or of the SMA
Tumor invading one or both renal pedicles
Tumor encasing the aorta and/or vena cava
Tumor encasing the iliac vessels
Pelvic tumor crossing the sciatic notch
Intraspinal tumor extension, whatever the location, provided that :More than one third of the spinal canal in the axial plane is invaded
and/or the perimedullary leptomeningeal spaces are not visible
and/or the spinal cord signal is abnormal
Infiltration of adjacent organs/structures :Pericardium, diaphragm, kidney, liver, duodeno-pancreatic block and mesentery

12Vol.26 No.1, 201013

ロトコールを遂行するためのリスク分類を行う．

分 類 が 用 い ら れ て お り， こ の 分 類 は Couinaud

IDRF としては，20 因子が掲げられそのうち一つシステムに基づいており，区域は 4 つのセクショでもあれば L2 とし，IDRF を認めないものを L1 とン
（左側・中間区域・右前・後区域）へ分けられる．

している．INRGSS のもととなった欧米および日

PRETEXT 数は腫瘍によって占められている区域数

本のデータでは，限局性の神経芽腫で L1 と L2 ので表示される．この数は外科的処置の難易度のお90％± 3％と 78％± 4％（p ＝ .0010）と報告されておよその評価であり，標準リスク（PRETEXT Ⅰ－Ⅲ）

いる．現在，L2 腫瘍に対しては，初回に生検を行または高リスク（PRETEXT Ⅳ）に患者を分類する

い，その後化学療法を行い，二期的手術を行うプのに利用されている3）．さらに最近，生体肝移植がロトコールが試みられようとしている．その意味

肝芽腫治療の保険適応となり，肝移植療法の適応でも，術前の IDRF の有無についての詳細な診断を決定するためにも，正しい PRETEXT 分類が要が重要となっている．

求されるようになってきた．また，化学療法施行

もう一つの神経芽腫の画像診断の話題は 123I-

後に肝切除にて摘出可能か否かの判定を行い，摘MIBGシンチグラフィである．神経芽腫の術前診断

出不能例には十分な余裕をもって肝移植を準備すには必須であり，2009 年になって 123I-MIBG の使用

るためにも，2 クール後に再度 PRETEXT 分類を行が保険適応となった． I では診断に値するだけのう Postchemotherapeutic PRETEXT“POSTEXT”

画像が得られがたく，123I を用いることが必須であが提唱されている（Fig.2）．腫瘍の大きさのみならる．さらに，病変の広がりから I-MIBG によるスコ

ず，肝の脈管構築などを充分理解して分類するこ

2）
アリングを行う試みが始まっている（Fig.1）．現在，とが肝要である．

131

123

欧米でスコアリングシステムを統一化し，その有効性を検証する臨床研究が検討される予定である．

放射線療法への取り組み
肝芽腫や胚細胞性腫瘍を除き，放射線療法は手

2. 肝芽腫における画像診断：POSTEXT

術療法，化学療法とならんで重要な治療手段であ肝芽腫は，小児に特有で，小児悪性肝腫瘍の 8

る．放射線療法においても，放射線治療専門医の割以上を占める．病期分類は，日本小児外科学会

協力が是が非でも必要であることはいうまでもな

分類などが使用されてきたが，現在は PRETEXT

い．現在，学会のガイドラインとして掲げている（Pre-treatment assessment of tumor extension）

項目を列記する．

1）head2）cervicothoracic spine3）lumbosacral spine4）ribs, sternum, and scapula5）pelvis
6）upper arms
7）forearms and hands
8）upper legs
9）lower legs and feet.

0, no pathologic localization
1, abnormal localization in one locus
2, abnormal localization in more than
one locus but less than 50% of
the zone involved
3, abnormal localization in 50% of
the skeletal zone

Fig.1 Scoring of 123I-MIBG scintigraphy2）

13日本小児放射線学会雑誌

14

1. 神経芽腫治療ガイドラインでは，進行神経芽腫の腫瘍床ている8，9）．また，照射開始時期は術後 10 日以上遅延しても有意な再発率の上昇はないと報告さに対する術後照射と骨転移部への局所療法としれ，術後 8 ～ 12 日としている．局所の腫瘍の散布て，放射線治療を行うことで予後の改善が得られ（spillage）に関しても，病期Ⅲとして局所照射とる．体外照射の放射線治療の有効性を検証した介化学療法である10）．

入試験の報告では，化学療法単独よりも局所の放予後良好型の多発性肺転移に対する肺照射とし射線治療併用が 1 歳以上の進行神経芽腫で長期生ては，全肺照射（12 Gy / 8 分割）が推奨され，その存に寄与していた4）．また放射線治療は，生命を治療成績は良好であるが，化学療法で消失した肺

脅かす，または臓器不全症状をもたらす腫瘍があ転移巣やCT のみで検出される転移巣への有効性にり，化学療法に十分迅速に反応しない患者，またついては明らかでないのが現状である．肝転移につは腫瘍の生物学的特性が不良で，完全切除できず

いても外科的切除が不可能な時に全肝照射を行う．

化学療法にも完全には反応しない中リスク患者に予後不良型腎芽腫の中では，退形成型では病期Ⅰも使用される．さらに，原発部位への術中放射線での照射を組み入れた臨床試験が，明細胞肉腫で治療や局所放射線治療は，完全切除の場合でさは病期Ⅰでは照射を省略した臨床試験が欧米で進えも，高リスク患者の予後改善に寄与していると行中である．腎ラブドイド腫瘍では照射が行われの報告 5，6），局所への体外放射線照射 10Gy と幹細るが予後は極めて不良であるのが現状である．

胞移植時の全身放射線照射（TBI）10Gy が予後を改善したとの報告があるが，明らかなエビデンス
ではない．神経芽腫においては放射線療法が一つ有効なツールであることに間違いはない 7）．

3. 横紋筋肉腫
外科的な一期的切除度合いと局所の再発率はある程度相関するため，通常，グループ 1 の胎児型を除き，全例に術後放射線療法が施行される．詳細

2. 腎芽腫は，各臨床試験プロトコールを参照されたいが 11），腎芽腫では，NWTS（National Wilms Tumor

通常治療期間は，治療開始 3 ～ 12 週の間で行わStudy）によると原発巣には病期Ⅰ，Ⅱまでは照れ，腫瘍浸潤のあった部位とその周囲 2 ㎝を標的射しないが，Ⅲでは 10.8 Gy / 6 分割照射を推奨し容積としている．線量は，36～41.4Gy を基本としRepeat CT Scan after 2nd
cycle chemotherapy=

POSTEXT

Consult liver team to prepare
for transplant or heroic
resectionby 4th cycle

Liver Transplantation

1）multifocal POSTEXT III
2）POSTEXT III +V, +P
3）POSTEXT IV

Resection after 2nd cycle

1）POSTEXT I
2）POSTEXT II if there is > 1㎝
Radiographic margin on middle
hepatic vein and portal bifurcation

Resection after 4th cycle（Trisegmentectomy）

1）POSTEXT II < 1㎝ margin
2）POSTEXT III

Fig.2 Repeat CT scan after 2nd cycle chemotherapy（Hepatoblastoma Surgical
Resection Guidelines）

14Vol.26 No.1, 2010

15ており，肉腫残存のあるグループ 3 では照射野を米国の遺伝性網膜芽細胞腫症例 963 例の解析で絞って 50.4 Gy 投与することも行われているが 12），は，50 年の時点で放射線治療群が非照射群に比臓器の耐容線量を超える場合は合併症に留意する．

べ有意に二次がんの発症率が高かった（38.2％ vs17）
21.0％）．放射線照射時の年齢と二次がんの頻度

4. ユーイング肉腫ファミリー腫瘍に関しては意見が分かれているが，米国の両眼性

ユーイング肉腫ファミリー腫瘍は，高度に放射816 例の検討で，放射線照射時の年齢が 12か月以

線感受性腫瘍である．限局例においては，50 ～前の群は，非照射群に比べ，その後の二次がんの60Gy が根治量であるとされており，広範切除によ頻度有意に高くなるが，12か月以後の照射では非る完全切除で組織反応性が高い場合を除いては，照射群と有意差はないことから，1 歳前の放射線

術後放射線療法を併用した方が予後良好である13）．

照射を避けることが推奨されている18）．よって放また，組織反応性が高い腫瘍への低線量放射線療

射線照射による二次がんの危険性が認識されてき法の有効性についてのエビデンスはない．胸壁原

たため，現在初期治療として放射線照射を行うこ

発例では，周囲に重要臓器があり，胸壁の放射線とは減少している．しかし，初期治療として放射照射は二次がんや慢性肺線維症，心筋疾患，冠動線照射を行った場合，腫瘍の再発は 7％にとどま脈疾患を発症する危険性がある．こうした放射線

り，全例 40 か月までに生じる19）．放射線照射は，療法の合併症を減少するために，化学療法を先行単独治療としては，全身化学療法に比べ圧倒的にさせてその後に外科的切除を行うことが推奨され高い局所制御率がある事も事実である．

ている14）．また，脊髄原発の限局例も，外科的治

網膜芽腫の放射線治療には，リニアックを用い療に制限があり可能な限り手術で除去するが，そた X 線治療にかわり，近年は強度変調放射線照射の前後に放射線療法が推奨されている．また，肺（intensity modulated radiation therapy：IMRT）や転移例に対しては，化学療法で完全寛解が得られ陽子線治療の有効性が検討されている．強度変調たとしても，全肺照射（12～14Gy）を実施した方が放射線照射は，鋸状縁と硝子体の線量を維持しつ予後良好である ．また，再発例に対しても，局

つ眼窩および涙腺の線量を減らすことが可能で 20），

所再発は手術・化学療法と放射線療法を行うこと

陽子線治療は，IMRT 以上に眼窩骨および眼窩内で予後が期待されるが，複数部位の再発は予後不の被ばく線量を減らしつつ均一な線量分布を作る

良である．

ことが可能であるが，実際の治療効果については

15）

まだ明らかでない．

5. 網膜芽腫
網膜芽腫の眼球摘出後の後療法として，放射線6. 放射線治療による障害

照射，全身化学療法が行われる．切除断端陽性で放射線照射による急性反応としては，骨髄，皮あった場合の追加切除もしくは眼窩内容除去の有膚，消化管，唾液腺，生殖腺など分裂が盛んな組

効性は未確立で，このような場合放射線照射を併織や臓器から発生する．さらに，治療後 6 か月以用した全身化学療法が行われ，再発を生じるのは上を経過して発生する晩期合併症の対応も重要

半数に満たない 16）．今後，追加切除や術後放射線で，特に耐容線量を超えての照射が必要な場合で療法の適応を検討する必要がある．また，小児には合併症への対応が必要で，骨の成長障害などに対する放射線治療は，二次がんの可能性を高める

は細心の注意が必要である．また，耐容線量とはことが分かっている．家族性網膜芽細胞腫の場合別に少ない線量でも発症する二次がんにも留意す

生殖細胞系列の RB1 遺伝子変異があり，二次がんる必要がある．

の確率が更に高くなる．原病に対する生命予後は90％以上を達成しているものの二次がんは長期予おわりに後を悪化させる大きな原因であり，放射線治療の小児がんの診断，治療は，的確かつ迅速な診断

適応は慎重に判断することが望まれている．二次とそれに基づく最良の治療が必要で，そのなかでがんは，年齢と共に累積発症頻度が増加するが，放射線診断はなくてはならない大きなツールであ

15

16

日本小児放射線学会雑誌

り，また放射線治療は，手術などの外科療法，化学療法，緩和ケアと並んで大きな柱である．現在，診断から治療，治療後のケア，さらに社会環境や家族へのサポートまでを含んだトータルケアを中心に小児がん関連の医師や医療関係者が一団となって取り組んでいる．ぜひとも，小児領域の放射線医学の方々にもこの一翼を担っていただき，
小児がんに罹患した子供が一人でも治癒し，健やかに成人生活を過ごせることを願っている．
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Vol.26 No.1, 201017

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
3．小児内視鏡の現状と今後
鎌形正一郎
日本小児内視鏡研究会，東京都立小児総合医療センター

外科

Pediatric endoscopy －The present and the future－
Shoichiro Kamagata
Department of Surger y, Tokyo Metropolitan Kiyose Children’s Hospital

Abstract
The Society of Japanese Pediatric Endoscopy was founded at 1974, and a meeting is held
annually with the participation of pediatric surgeons, pediatricians and adult endoscopists. Whenendoscopic procedures are performed in children, safe and definitive diagnosis and appropriate
treatment are mandatory. But the problems in Japan are 1）the small total volume of endoscopic
procedures in each institute, 2）the lack of training systems in pediatric endoscopy and 3）thelack of guidelines for pediatric endoscopy. To solve these problems, cooperation with an expert
adult endoscopist designated to perform and supervise procedures is essential. Also, new devices
like the capsule endoscope and double-balloon enteroscope may facilitate more precise diagnosis
and effective treatment in children.
Keywords：Pediatric, Endoscopy, Children

はじめにできるようになりわが国においても急速に普及し日本小児内視鏡研究会は 1974 年に第 1 回研究会

た．内視鏡の機種も胃カメラの時代からファイが開催された．研究会は，当初日本小児外科学会

バースコープへと進化し，直接消化管の内腔を観のイブニング・セッションとして小児の内視鏡検察することができるようになった1）．これらの時査における問題点を討議することから始まった代背景とともに小児に対する内視鏡検査の必要性

が，2009 年 7 月に第 35 回目を迎え参加施設は 63，を痛感した小児外科医，成人内視鏡医らが集まり，その構成は小児外科 47，小児科 10，成人内視鏡

内視鏡メーカーの協力体制を得て機器の細径化な科 6 となっている．

ど小児用スコープの開発がなされ，性能の向上や研究会が発足した1970 年代は，胃の二重造影法が確立するとともに早期胃癌の診断が飛躍的に改善し，成人の内視鏡検査が積極的に行われるようになった時代である．胃内視鏡検査は初期には硬処置内視鏡など機能の面で大きな進歩があった．

現状

第 1 回から 10 回までは，小児における内視鏡

性鏡であり患者の苦痛は大きく，その後にできた検査の実技に重点が置かれ，麻酔科や呼吸器科，

軟性胃鏡でも普及はしなかった．1950 年代になり

泌尿器科の医師が参加し，1）小児用機器の開発，

胃カメラができさらに Hirschowitz らによりファ2）安全な麻酔・鎮静，3）
小児の合併症，4）
特殊内イバースコープが開発されると，直接胃内を観察

視鏡などが議論されている．第 11 回（1984 年）か17日本小児放射線学会雑誌18

らは日本小児内視鏡研究会として独立し，臨床応なるといえる．これらの点をふまえ，小児内視鏡用の拡大，成人消化器内視鏡医との交流を積極的

研究会は小児科医，小児外科系医師，成人内視鏡に行いつつ，機器の改良を図った時期であった．

医が協力して支えて行く必要がある．

第 21 回よりは小児科医の参加が増加し，小児消小児内視鏡研究会では小児内視鏡の現状と偶発化器疾患の病態解明・治療などにおいて内視鏡の症について研究会参加施設にアンケートをとり，普及がさらに進んだが，一方で成人内視鏡医の参

5 年ごとに報告してきた2，3，4）．2000 ～ 2004 年の 5 年

加が少なくなっているのが現状である．

間で 39 施設からの報告では，1 年間で上部消化管

この 30 年間に，ファイバースコープが電子内が 1000 例，下部消化管が 350 例程度であり偶発症が 12 例，0.12％であった（Table 1）．

視鏡になり特殊内視鏡や硬性鏡についても小児用の機器が開発され細径のスコープや処置具の改良によって，観察や診断目的だけでなく内視鏡的処

今後の課題

置や治療を行うことができるようになった．消化小児の内視鏡で問題になるのは，1 施設あたり

管・気道狭窄の拡張，食道・胃静脈瘤の硬化療法・の症例数が少ないこと，専門医・指導医などの教

endoscopic variceal ligation（EVL），消化性潰瘍の育システムが不十分であることである．小児専門

止血，ポリープ切除，レーザー治療，胃瘻造設な施設では小児科医あるいは小児外科医が検査を担

どはそのよい例である．また，内視鏡処置と手術当するのに対して，総合病院では成人内視鏡医がの境界がなくなりつつあるのも，近年の特徴とい施行する場合が多いと思われ，年齢（特に新生児，える．成人と同様に診断・処置を小児科医が受け乳幼児）や小児特有の疾患あるいは鎮静・麻酔を持つ施設も増加しており，外科領域では鏡視下手含めた管理について配慮することが望まれる．一術の飛躍的な発展とともに日本小児内視鏡外科・方で，内視鏡検査の手技については成人内視鏡医

手術手技研究会が設立されることになった．

のほうが経験は豊富であり，特殊な検査や治療の小児内視鏡検査の対象となる疾患は成人と異な場合には彼らの指導が望まれる．

り先天性疾患が多いが，消化管出血，炎症性腸疾

本研究会が抱える課題としては以下のようなも患など成人と共通の課題も多い．小児内視鏡研究のがある．

会の役割として，小児に特有な疾患・病態に対す

1）トレーニングる検査・治療法の確立や小児用機器の開発は大き小児内視鏡の教育・トレ－ニングについては，な命題である．しかし，成人内視鏡医との連携が我が国ではまだ十分な体制が整っているとは言い求められる領域は非常に多く，小児科医や小児外難い．成人領域においては日本消化器内視鏡学会

科医のみで全てを解決することは不可能である．

の専門医・施設基準があり（Table 2），内視鏡専門

成人で確立した手技を小児に応用する必要性は過医が年間 700～800 人程度，指導医が年間に 200 人

去・現在とも変わっていないし，今後とも必要に程度誕生している．しかし，小児の内視鏡専門医

Table 1
2000

2001

2002

2003

2004

計

上部
下部
ERCP
気管支鏡

1122
382
42
492

1053
404
54
474

972
360
49
659

974
356
44
687

928
359
49
671

5049
1861
238
2983

計

2038

1985

2040

2061

2007

10131

腹腔鏡
胸腔鏡

513
54

689
69

758
104

849
112

783
129

3593
468

大塩

18

内視鏡検査施行件数

小児内視鏡研究会アンケート報告（39/60 回答）

Vol.26 No.1, 2010

資格はなく成人の基準を小児に当てはめると，わ192）小児内視鏡検査のガイドライン

が国では 1 施設で 10 年かかっても専門医ができな

新生児や乳幼児の内視鏡検査にあたっては，小いことになり現実的ではない．これは大塩らの集児に特有の病態があり原疾患に対する理解だけで計したアンケートのボリュームからも明らかであなく鎮静や麻酔に対しても配慮する必要がある．

る．症例の少なさという問題を解決するためには，また，前処置やプレパレーション，使用する機種・検査・処置を施行する施設の集約化をするか，成器具なども成人と異なっており，成人に比してよ

人内視鏡医と連携して施行するかであるが，わがり慎重な対応が求められる．ちなみに日本消化器国においては後者が実際的であると考えられる．

内視鏡学会のガイドラインでは，第 1 版（1999 年）

特に治療内視鏡については，小児を診る医師のみ

および第 2 版（2002 年）で小児のガイドラインが記で教育を行うことは非常に難しいと言わざるを得載されているが，第 3 版（2006 年）ではこれが削除

ない．いくつかの施設でトレーニングシステムがされた8）．これに対しては小児内視鏡研究会とし試行されており，堀内らの提唱する駒ヶ根プログて対応する必要があり，今後の検討課題である．

ラムは優れた方法と思われる ．また，北米小児

3）新しい手技，機器について

5）

消化器栄養学会（NASPGN）ガイドライン6，7）によ新しい検査法として，カプセル内視鏡やダブルる基礎トレーニング（level 1）の基準はわれわれにバルーン内視鏡が登場し小腸の病変に対しても診も参考になる（Table 3）．特に小児の内視鏡検査

断や治療が可能となった．原因不明の消化管出血を施行する医師は，少なくともこの level 1 の経験や Peutz-Jeghers 症候群，炎症性腸疾患などの診が必要と思われる．また，level 2（Table 4）につい断・治療に有効であることが報告されており，小ては，各施設の状況に応じて成人内視鏡医との連児ではまだ多くの報告がないが今後有力な武器に携を行いないながら施行するのがよいと考える．

なると考える．カプセル内視鏡は 2000 年に報告されて以来9），欧米で多数の臨床使用がなされその有用性が報告されている．米国消化器内視鏡学

Table 2 日本消化器内視鏡学会 専門医・施設基準
専門医の診療実績基準
上部消化管1000 例以上
下部消化管
100 例以上
治療内視鏡20 例以上

どであり，有所見率が 42 ～ 81％といわれる10，11）．
ダブルバルーン内視鏡は Yamamoto らにより考案

NASPGN のガイドライン− 1

Level 1 − basic training
上部診断
治療（異物摘出を含む）
下部
flexible sigmoidoscopycolonoscopy
治療（ポリープ切除を含む）

ローン病疑診例，3. 小腸腫瘍疑いあるいはポリポーシスのサーベイランス，4. 吸収不良症候群な

施設基準
独立した内視鏡室
年間検査数：上部 1200 以上，下部 250 以上
指導医 1 名，専門医 2 名以上，病理検査ができる

Table 3

会による適応は，1. 原因不明の消化管出血，2. ク

100a
5
10
100b
20

a : 50 例は 12 歳未満
b : 25 例は 12 歳未満
下部のうち 10 例は 2 歳未満

され，適応は 1. 消化管出血（十二指腸 Vater 乳頭部
Table 4

NASPGN のガイドライン− 2

Level 2 − advanced training
上部治療（EVS，EVL）
15
PEG
10
食道拡張
15
出血
（静脈瘤を除く）の治療
20
transpyloric tube 挿入
5
幽門・十二指腸狭窄の拡張
5
enteroscope
5下部
治療（狭窄の拡張）
15
注入・焼却
20
ERCP
（乳頭切開・拡張，ステント，結石除去）150
EVS：endoscopic variceal sclerotherapy
PEG：percutaneous endoscopic gastrostomy

19日本小児放射線学会雑誌20

肛門側より回腸末端部）の診断と治療，2. カプセ
ル内視鏡所見の精査，3. 狭窄病変の内視鏡診断・治療，4. 腫瘍・腫瘤性病変，5. 異物回収などである12，13）．
同時に，内視鏡観察としては色素を用いた画像
強調法や，拡大内視鏡観察などとともに超音波内視鏡が臨床で用いられ，分子イメージングなど
今後の発展が期待される領域がある．成人では治療内視鏡として，乳頭切開や EMR（endoscopic
mucosal resection），ESD（endoscopic submucosal
dissection）がルーチンに行われ，胃食道逆流症への内視鏡的襞形成術も試みられている．
一方，内視鏡検査は時に全身麻酔を必要とし侵襲的な場合がある．近年になって超音波検査や3DCT など画像診断が急速に進歩している．診断的な ERCP のほとんどが MRCP で可能となり，気道異物や腸管の腫瘤性病変に対しても virtual 内視鏡による診断がなされつつある．小児の報告も少なからずあり，画質の改善があればその低侵襲性から普及する可能性がある．今後より安全で侵襲の少ない検査が期待されると同時に，内視鏡検
査と放射線診断の役割分担が求められる．

まとめ
小児内視鏡における現状と今後の課題について述べた．内視鏡検査・治療を必要とする症例は成人に比して遥かに少ないが，その重要性については言うまでもない．成人の内視鏡トレーニングを受け，基本手技に習熟した小児科医が検査を行うのが望ましいが，成人内視鏡医と連携して検査を施行することも大切なことと考える．成人で開発された手技，診断・治療法を小児の領域に移設するとともに，より低侵襲な検査・治療を目指すことが必要であり，CT による画像診断や内視鏡手術との棲み分けが重要になると思われる．
●文献1） 丹羽寛文：ファイバースコープの開発とその後の発展．Gastroenterol Endosc 2009 ; 51 : 2392 - 2412.

202） 長島金二：最近 5 年間における小児内視鏡施行の現状並びに偶発症．日小外会誌 1993 ; 29 : 267 271.
3） 河野澄男：小児内視鏡の現状と偶発症－ 1995 ～1999 の統計．日小外会誌 2005 ; 41 : 67 - 772.
4） 大塩猛人：小児内視鏡施行の現状並びに偶発症－ 2000 ～ 2004 年間の集計報告－．日小外会誌
2009 ; 45 : 711 - 718.
5） 堀内 朗，中山佳子：一般病院における小児科医の小児内視鏡検査研修法 駒ヶ根モデル．日小外会誌 2006 ; 42 : 702.
6） Hassall E : Requirements for training to ensurecompetence of endoscopists performing invasive
procedures in children. Training and educationcommittee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition（NASPGN）,
the ad hoc pediatric committee of American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）, andthe executive council of NASPGN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 ; 24 : 345 - 347.
7） Rudolh CD, Winter HS : NASPGN guidelines fortraining in pediatric gastroenterology. NASPGN
executive council, NASPGN training and educationcommittee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 ; 29
suppl 1 : S1 - 26.
8） 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会：消化器
内視鏡ガイドライン 第 3 版．医学書院 2006.
9） Iddan,G Mwron G, Glukohvsky A, et al : Wirelesss
capsule endoscopy. Nature 2000 ; 105 : 417.
10）Mishkin DS, Chuttani R, Croffie J, et al : Technlogy status evaluation report : wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006 ; 63 : 539 - 545.
11）Gay G, Delvaux M, Rey JF : The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of digestive diseases : a review of current possibilities. Endoscopy
2004 ; 36 : 913 - 920.
12）Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al : Total
enteroscopy with a nonsurgical steerable duoubleballoon method. Gastrointest Endosc 2001 ; 53 :216 - 220.
13）Pohl J, Blancas JM, Cave D, et al : Consensus
repor t of the 2nd International Conference on
double balloon endoscopy. Encdoscopy 2008 ; 38 :73 - 75.

Vol.26 No.1, 201021

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
4．川崎病の現状と今後
柳川幸重
帝京大学

小児科

Diagnostic imaging of Kawasaki disease : the present state and the future
Yukishige Yanagawa
Separtment of Pediatircs, Teikyo University School of Medicine

Abstract
The histor y of diagnostic imaging in Kawasaki disease started with the development of
ultrasonographic diagnosis. Accurate echocardiographic assessment of the coronary arteries
made the indication of coronary angiography suitable for the patient’s case, according to severity.
In this century, there appeared several new diagnostic imaging techniques, such as myocardial
SPECT, multi-slice spiral CT（MSCT）and Magnetic Resonance Coronary Angiography（MRCA）.
These new techniques are promising, although there remain some difficulties in using them foryoung children. In the near future, we hope to find the proper combination of these diagnostic
imaging techniques to clarify the problems of each patient, from infancy to adult age.
Keywords：Kawasaki disease, Ultrasonographic diagnosis, MSCT, MRCA, SPECT

川崎病の患児数はこの 20 年間年々増加してい川崎病における冠動脈瘤および突然死が世界的る．川崎病の治療も変化しつつあるが，ここではに一般に認知され始めたのは川崎富作と柳澤正義

画像診断の歴史と現状と今後について述べる．

が 1974 年に Pediatrics に発表してからである．冠川崎病の画像診断の歴史は，小児循環器学にお動脈病変の発生が明らかになっても川崎病既往児

ける画像診断の歴史そのものである．言い換えれ全例に冠動脈造影を行うのは現実的ではなく，どば，小児循環器学における画像診断法は川崎病とのような症例に冠動脈造影を行うべきか悩む時代

いう新たに現れた疾患のおかげで進歩してきた．

が続いた．その後 1980 年代に入り，心エコー診

先天性心疾患のみを診療対象としていたのでは断装置の発達とともに，川崎病の冠動脈瘤の画像

購入してもらえないような高額の超音波画像診断

診断の時代が始まった．超音波画像診断装置はこ装置 2D エコー機器（以下心エコー機）
を，「冠動脈の後めざましく発達し，より微細な構造も描出さ瘤の発見には必須の診断装置であり，心エコーをれるようになり，心エコーによる川崎病画像診断

行うことなく冠動脈瘤を見逃すと間違いなく医は現在でも急性期の画像診断装置としてもっとも療訴訟で敗北する」という言葉を殺し文句に心エ用いられる検査法の位置を保っている．

コー機を購入してもらった思い出を持つ小児科医は多いであろう．そして，この心エコー機が先天性心疾患の診断，ひいては小児心臓診断学にも大きく貢献していった．

超音波画像診断（心エコー・ドプラ診断）
心エコー診断の長所は，その簡便性にあり，ベッドサイドでいつでも行える点であるが，短所の第21日本小児放射線学会雑誌

22

一は検査する個人の技術により信頼度が異なるこ門とする医師が冠動脈の選択的造影検査に習熟すとである．川崎病による心臓合併症には，冠動るようになり，これも危険を少なくすることに貢

脈病変，心筋障害，弁膜障害があるが（Table 1），

献した．冠動脈造影画像は，心エコー画像に比べ心エコー診断が信頼できるのは冠動脈病変中のると素人にも（すなわち保護者にも）理解しやすい拡張病変のみであることが，第二の短所となる画像であり，かつ狭窄病変の検出にも優れている（Table 2, Fig.1, 2）．心膜液貯留の評価にも心エので，冠動脈評価のもっとも信頼できる標準的検コーはもっとも良い評価法である．カラードプラ

査法の位置を確立した．この検査法の短所は，検検査を用いることにより，川崎病の合併症である

査リスクが高いこと，とくに心血管以外の脳神経

弁閉鎖不全の診断・評価も容易になり，心筋収縮系障害などのリスクがあること，検査法に習熟し力の評価とともに，機能的な診断・評価が可能でたものが行う必要があることであるが，専門施あるのも心エコー・ドプラ診断法の長所である．

設で行う限りこの短所は小さい（Table 3, Fig.3）．

超音波診断法は，川崎病を疑った段階での最初

よ り 詳 細 に 冠 動 脈 の 状 態 を 見 る 目 的 で digitalの心臓の状態を把握するための画像診断法である

subtraction angiography が用いられることもある

ことは今後も変化がないと思われる．

（Fig.4）．この例では，この完全閉塞した右冠動

冠動脈造影・心血管造影
心エコー診断の発達により，冠動脈造影の適応を容易に決められることになり，不適切な危険を避けられるようになった．同時に小児循環器を専Table 1

川崎病の心臓合併症

・冠動脈病変−拡張病変；冠動脈瘤−狭窄病変；心筋虚血・梗塞，突然死
・心筋障害 心筋炎
・弁膜疾患 弁閉鎖不全

Fig.1 Bilateral coronary artery aneurysms
Short axis image at aorta level
Huge RCA（right coronary aneurysm）and
LCA（left coronary aneurysm）are recorded on both sides of the aorta.

22

脈瘤の中を新生血管がスパイラル状に出現した画

Table 2

超音波診断（心エコー）

・長所：ーベッドサイド検査が容易である
ー心機能，弁逆流等の機能的情報も得られる
ー身体の小さい子ほどとりやすい・（川崎病は幼児の疾患であり検査に適している）

・短所：
ー検査に習熟が必要
ーエコー記録者により信頼性が異なるー（恣意的な画像作成も可能）

ー冠動脈狭窄の評価が困難

Fig.2 Aneurysm of the left descending artery
Short axis image at the aorta level
Huge aneurysm of the left descending
artery is seen on the right upper side of
the aorta.

Vol.26 No.1, 2010

23

像が 13 年後の冠動脈造影で見られている（Fig.5）．

dual source や 320 列まで短期間に開発されてきて冠動脈造影・血管造影法による冠動脈と心臓のいる．この多列化により立体画像を構成する立方

評価は，年齢の若い患児においては状態が落ち着体（ボクセル）が 1 ㎜以下のボックスになり，空間いた段階で行っておくべき評価法の一つとして，分解能が飛躍的に増大した．ガントリ回転速度も今後も用いられていくと思われる．

非常に速くなるとともに，半分の回転において同

マルチスライス CT（MSCT；multiple
slice CT）
（または MDCT：multi-detectorrow CT）による冠動脈の評価

期した同じ時相の数心拍を組み合わせて画像構成を行うマルチセクタ再構成という技法を用いて，時間分解能も 60 mS に近づいているものが実用化されている．

MSCT（MDCT）による心臓の評価の進歩は著しい．1998 年に 4 列の検出器として開発された
MDCT は 2004 年 に は 64 列 に な り，2007 年 に はTable 3冠動脈造影・心血管造影・長所：−素人にも分かりやすい画像
・保護者への説明責任を果たせる−狭窄病変の確実な診断−画像の客観性の保証
・短所：−検査リスクが高い−造影剤の使用−専門施設での検査が必要である

Fig.4 Right coronary angiography（DSA ;Digital subtraction angiography）
DSA picture of right coronary artery
Right coronary aneurysm is visualized as oval in shape. There is noartery seen distally, suggesting its
complete obstruction.

Fig.3 Left coronary angiography
Coronary aneurysm of the left descending artery and the stenosis distal to it are
visualized.

Fig.5 Right coronary angiography of thepatient of Fig. 5, performed 13 years
later. New collateral artery like acorkscrew is seen in the old aneurysm.

23日本小児放射線学会雑誌24

この進歩のお陰で，小児科領域でも MDCT がた，心筋の評価に関しては非常に有効であるとの実用的になってきている．しかしながら，呼吸を知見が出てきていて，今後期待できる検査法であ止めておくことが出来ない幼児においては，
まだ，る（Table 5, Fig.7）．

一般的ではない．この方法は，長期的なフォロー，すなわち呼吸のコントロールが出来る年齢になった患児には，非常に有用な診断技術であると言える（Fig.6）．

心臓核医学検査，心筋血流検査（SPECT：Single Photon emission CT）
心臓核医学検査は 1970 年代から行われている

心臓および冠動脈 MRI（MRCA：Magnetic
Resonance Coronary Angiography）

心筋血流評価法であり，運動・薬剤負荷との組み合わせによる心筋虚血の評価の有用性が豊富なエ
ビデンスの蓄積とともにあることが検査法として

MRCA による乳幼児における冠動脈の描出も，の大きな強みである．しかし，このエビデンスの2007 年度の本学会における鈴木淳子の教育講演

蓄積は成人を対象としたものであり，小児に関しのように，冠動脈造影に匹敵するほどの繊細な画てはエビデンスの蓄積は少ない（Table 6, Fig.7）．

像情報を与えてくれるようになってきている．まTable 4Multi-detector-row CT（MDCT）
Multi slice CT（MSCT）

・長所：−低侵襲性検査である− 3D ボリュームデータを短時間で撮影
・短所：−被ばく量が多い（減らす努力が行われている）−造影剤の使用−動きによるアーティファクトの発生−呼吸停止ができない時は困難−作像における恣意的な創りの発生

Fig.6 Image of MSCTAn aneurysm of the left coronary
artery is seen in the center of thispicture.

24

Table 5冠動脈 MRA・長所：−被ばくを伴わない−非侵襲的である−造影剤が不要である
・短所：−検査時間が長い（長い眠りが必要）
・大きな音で目覚めやすい−設定条件の個別化が必要
・オペレーターの習熟が必要
・今のところ限定的な施設のみで可能

Fig.7 Multiple coronary aneurysms in
the images of MRA

Vol.26 No.1, 2010

Table 6心筋シンチグラフィ（負荷なし）

心筋血流 SPECT・長所：−豊富なエビデンスの蓄積がある−心筋の viability 判定ができる・再分布を示さない部位でも viability はあることがある・短所：
ー体重が異なる小児では判定が難しいことがある
ー設備が必要，長時間の鎮静が必要

ANT

BASE

川崎病画像診断の今後

・心エコー図・ドプラ−急性期および経過観察の中心となる検査法
・冠動脈造影−拡大病変には一度は行っておくべき検査
・心筋シンチグラフィー−心筋の状態の確認
・マルチスライス CT または MRI−思春期以降の川崎病既往児

ANT

BASE

defect

SEPT

１ヶ月後
POST

SEPT

POST

APEX

ANT
BASE

３ヶ月後

APEX

ANT

BASE

defect
SEPT

SEPT
APEX

POST

Table 725

２０１ TlPOST

APEX

123 I -BMIPP

Fig.8 心筋シンチグラフィ（負荷なし）

た小児科医のみがこの恩恵に浴している状態のように思えるが，今後に期待したい．
また，ここでは川崎病における冠動脈変化の診断について話題を絞ってきたが，川崎病は全身の血管炎である．当然，心臓以外の病変も起こり得

まとめ
冠動脈病変の画像診断に関しては，急性期のベッドサイド診断としての 2D 心エコーの役割は，その簡便性から今後も変わることはないと思われることを忘れてはならない．すぐに生命に関わることはないが，腎臓や，脳血管における変化などが報告されつつある．これも今後注意を集める領域となるかもしれない．

る．長期経過観察において，または虚血が疑われ●文献る際の検査として SPECT，MSCT，MRCA の検査

1） Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, et al : Increasing incidence of Kawasaki disease in Japan : nationwide survey. Pediatr Int 2008 ; 50 : 287 - 290.
2） Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al : A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node
syndrome（MLNS）prevailing in Japan. Pediatrics
1974 ; 54 : 271 - 276.
3） Yanagisawa M, Kobayashi N, Matsuya S : Myocardial infarction due to coronary thromboarteritis,
following acute febrile mucocutaneous lymph node
syndrome（MLNS）in an infant. Pediatrics 1974 ;
54 : 277 - 280.

の役割が増えていくだろう．とくに，身体が大きくなるためにエコービームが入りにくくなり心エ
コーでの冠動脈描出が困難になる学童期以降の患児においては，MSCT，MRCA に期待するところが大きい．
これらの新しい診断方法における問題点は，既に述べた呼吸運動の制限の問題とともに，美しい画像を撮るためには，高額な機械の設置と心臓 ･冠動脈画像作成に熱意を持つ放射線科医および放射線技師が必要なことである．今のところ限られ25日本小児放射線学会雑誌

26

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
5．日本小児泌尿器科学会の現状と今後
島博基

日本小児泌尿器科学会

前理事長，兵庫医科大学

名誉教授

The present and future of pediatric urology
Hiroki Shima
Former president of the Japanese Society of Urology
Professor emeritus, Hyogo College of Medicine

Abstract
The Japanese Society of Pediatric Urology（JSPU）was established in 1992 with great
contribution by Prof. Kazuo Otaguro, Prof. Fumihiko Ikoma and et al. The number of Society
members reached 758 and there were 93 certified pediatric urologists in 2008. The present andfuture of pediatric urology are described.
Keywords：Pediatric urology, Medical association, Certified doctor

要約小児泌尿器科学会の大きな特徴は泌尿器科医，

日本における小児泌尿器科学の開祖は 1962 年に小児外科医，小児科医，看護師の混成部隊になっ“小児泌尿器科の臨床”を書かれた故辻一郎名誉ていることです．これは本会の性質上，泌尿器科，教授と駿河敬次郎名誉教授です．その後 1972 年に小児外科，小児科，看護部門が患児の裨益のため

駿河敬次郎，故太田黒和夫，生駒文彦の 3 人の先に総合的な治療を行なう必要があるからですが，生が世話人となり小児泌尿器科勉強会が始まりま関連領域間の密度を高める努力が更に必要です．

した．同年に太田黒・生駒両教授が世話人となり

VUR，多嚢腎，腎盂尿管移行部閉塞症などを例

小児泌尿器科研究会が開催され，この研究会が土に挙げるまでもなく，小児泌尿器科疾患の治療の台となり1992 年に日本小児泌尿器科学会が両先生

考え方も大きく変わってきました．画像分野ではのご尽力で設立されました．爾来，16 年の年月がMRU，US，3D-CT の進歩が疾患の診断，治療に過ぎました現在では，会員の努力により，大変充

貢献しています．

実した学会となってきています．また，大塩猛人

今後は，学会活動を通じて小児泌尿器科認定医

先生と関係各位のご努力により，懸案の小児泌尿

の知識・技術体系を更に深めたいと考えています．

器科認定医制度が 2007 年に始まりました1）．2008

また，領域が専門的に深くなればなるほど，小児

年 9 月 1 日現在での本会の会員数は 758 名です．ま泌尿器科認定医と一般医および他科専門医との関た小児泌尿器科認定医有資格者は 93 名です．

係を密にしながら，subspeciality として門戸を広また，学術委員長であった林 祐太郎先生にガイドライン委員会を立ち上げて頂き，小児泌尿器
科学会として停留精巣のガイドラインを発行することができました2）．

26

く開くことが大事であると考えています．

日本小児泌尿器科学会の現状
平成 20 年（2008）9 月の時点で小児泌尿器科学会

Vol.26 No.1, 201027の会員数は 758 名であり，小児泌尿器科認定医数の指導医に治療を依頼する．この制度はまだ過渡

は 93 名である．評議員数は 79 名であり，内訳は期のものであるため，数年後に制度の見直しが必泌尿器科40名，小児外科19名．
小児科他4名であり，要であると考えている．

委嘱評議員数は 16 名である．

4. ガイドラインの制定

1. 設立への過程と学会の記録

1995 年に停留精巣のガイドラインを小児泌尿器1972 年に駿河敬次郎，故大田黒和夫，生駒文科学会として発行した2）．停留精巣のガイドライ彦が世話人となり小児泌尿器科勉強会が開催されンは世界で初めての試みであり，小児泌尿器科医

たのが最初である．同年に勉強会は故大田黒和夫，

を始めとして多くの医師の治療に貢献していると

生駒文彦により小児泌尿器科研究会となった．

推察する．

1992 年に第 1 回日本小児泌尿器科学会が故大田黒和夫（名古屋市立大学泌尿器科）
を会長として名日本小児泌尿器科学会の今後

古屋で開催された．本学会の会長である大塩猛人

現在でも VUR，水腎症，包茎などの治療にま（香川小児病院外科）が第 17 回（2008 年）日本小児だ多くの解決すべき問題がある．EBM に基づく

泌尿器科学会を香川で開催している．

臨床データを土台にこれらの問題を解決していく

2. 理事長制の決定ために以下に述べる学会主導の積極的な活動が必2007 年第 16 回日本小児泌尿器科学会（会長博基

島兵庫医科大学泌尿器科）でこれまで学会会長が理事長を兼任していた制度を改め，新しく理事長制に移行し，初代理事長として島要と考えている．
1. 情報の共有化
患者さんの認知と裨益の増大のために懸案のHP博基がを始める（http://www.ktis.jp/jspu/top.html）．また就任した．これは向後本学会の発展のために継続

DSD コンサルタントドクター制度を立ち上げる．

的な指導が必要であると理事会が考えたからであDSD とは Disorder（s）of Sex Development の略称

る．なお 2009 年 10 月 4 日より新理事長は野々村であり，いわゆる性分化異常症の疾患を診察したと

克也（北海道大学腎・泌尿器科）である．

きに医師が相談できる専門医である．これは日本小3. 小児泌尿器科認定医

児内分泌学会（藤枝憲二理事長：http://jspe.umin.

認定医は 2007（平成 19）年に始まった．現在認定医は 93 名である．基本的には各々の認定医は親jp/）からの依頼で検討が始まったものである．
2. 世界的認知学会とも言うべき母集団（日本泌尿器科学会，日本

停留精巣ガイドラインの英文化を学術委員会で小児外科学会，日本小児科学会など）に属してい

検討している．また欧米アジア各学会への積極的る．また認定医はそれぞれの学会の専門医あるい働きかけを計画している．

は指導医でもある．認定医の検討は第 11 回（2002

3. ガイドラインの策定

年）総会会長青山興司（現独立行政法人国立病院機
構岡山医療センター）に始まり，窪田正幸（新潟大

UTI に関するガイドラインを検討する．
4. 教育システムの充実

学小児外科）が教育委員長として，その任を務めこれまで，学会毎にセミナーを開催していたが，2003（平成 15）
年 1 月 22 日の第 1 回の委員会以来委さらに系統的に充実したセミナーを開催し，学会

員間で日本小児泌尿器科学会認定医制度について

員のレベルを上げる計画を実施する．

討論を尽くした．この討論を基に後に大塩猛人が教育委員長となり認定医制度を立ち上げることが
できた ．
1）

本認定医制度の目的は，小児泌尿器科疾患を持つ患児のご両親が安心して相談できる医師を内外に公示することにある．また相談された認定医は
自分の実力内では現場で患児を治療し，実力外の場合は然るべき指導医に相談し，必要であればそ●文献
1） 島 博基，青山興司，窪田正幸，他：特別寄稿
日本小児泌尿器科学会雑誌 2006；15：8 - 16.
2） 林祐太郎，生野 猛，岩村喜信，他 日本小児泌
尿器科学会学術委員会編：停留精巣診療ガイド
ライン．日本小児泌尿器科学会雑誌 2006；14：
117 - 152.

27

日本小児放射線学会雑誌28

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
6．周産期・新生児医療の現状と今後
窪田昭男
日本周産期・新生児医学会 理事，第 46 回日本周産期・新生児医学会
大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

会長，

Present and future of perinatal and neonatal medicine
Akio Kubota
The Congress Presidentof the 46th Annual Congress of Japan Society of Perinatal & Neonatal Medicine
Board Member of the Japan Society of Perinatal & Neonatal Medicine
Department of Pediatric Surger y, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health

Abstract
The purpose of perinatal and neonatal medicine is to help mothers and children to guidetheir new lives toward a healthy and happy future［the presidential address of JSPNM］. In, 1965,
the first annual congress of the Japan Society of Neonatal Medicine was held, in 1983, the firstannual meeting of the Japan Society of Perinatal Medicine was held, and then, in 2004, bothsocieties were combined to form the Japan Society of Perinatal and Neonatal Medicine. Before
1980, the congress presidents were chosen from obstetricians and pediatricians by turns, but
after 1980, non-obstetric, non-pediatric members, mostly pediatric surgeons, have been serving
it once every 5 years. The JSPNM consists of approximately 6,100 members ; obstetricians andpediatricians account for approximately 46％ each, and pediatric surgeons 4.6％. JSPNM has four
major tasks : the first is to organize two scientific meetings, one general congress in summer and
one perinatal symposium in winter ; the second is to approve two kinds of medical specialists, one
for the mother & fetus, the other for the neonate ; the third is to hold a short course in neonatal
resuscitation and issue certification ; and the fourth is social contribution. The main themes of
the 46th annual congress of JSPNM include : 1. To determine what an interdisciplinary congressshould be ; 2. how to contribute to the society, 3. how to become an international meeting ; and 4.
ethical considerations.
Keywords：Neonatal Medicine, Perinatal medicine

はじめに児医学会は周産期・新生児医療の更なる進歩のために，その医療の根底となっている日本新生児医

周産期・新生児医療は母として子としてのス

学と日本周産期医学が 2004 年に併合して発足し，タートを，健康で幸せな未来に向けて切ってもら

同年，第40回の学術集会が開催されて，今日に至っ

うための医療と言える（日本周産期・新生児医学ている．

会 HP より名取理事長の挨拶）．日本周産期・新生

28

Vol.26 No.1, 201029

一方，日本産婦人科学会は，「新生児専門部会」

日本周産期・新生児医学会のあゆみの翌年（1963 年）に専門部会として「胎児臨床委

2004 年に日本新生児医学会と周産期医学会が員会」を創設した．1965 年，学術集会として初

合併して日本周産期・新生児医学会となった時にの「胎児臨床委員会」（会長：足高善雄）が開催さ発行された『日本周産期・新生児医学会発足記念れた．招請講演を行った Saling 教授はタイトルに誌』の記載を基に日本周産期・新生児医学会のあ“Perinatology”を用いた．これが本邦における「周ゆみを簡単に述べる．

産期医学」という概念の始まりである．1983 年，

日本新生児医学会は，1962 年に日本産婦人科学

第 1 回日本周産期学会（会長：坂本正一）が開催さ

会の専門部会であった「新生児専門部会」に小児れた．2004 年，日本新生児学会と周産期学会が科医の有志が加わって「新生児研究会」（発起人：九合併し日本周産期・新生児医学会となり，第 40

嶋勝司他）が発足したのが始まりである．1963 年回日本周産期・新生児医学会が開催された（会長：

および 64 年に「新生児研究会」が開催され，1965多田裕）（Table 1, 2）．

年に，世界初の新生児学会として第 1 回日本新生一方，日本未熟児新生児学会は，1955 年に愛児学会（会長：高津忠夫）が開催された．母体が日育会病院の中に進駐軍の指導でできた「未熟児研

本産婦人科学会の分科会「新生児専門部会」であ究会」が起源だとされている．1958 年に第 1 回未ることより，実質的には世界最初の周産期医学会

熟児懇談会（会長：高井俊夫）が発足し，1960 年であったとも言える．学会の理念として，健常新に未熟児研究会（第 3 回）となり，1964 年に小児科

生児は母子同室で観ること，学会発表は臓器別に学会の分科会として未熟児新生児研究会（第 8 回）行うことが謳われていた．
「産科」「新生児科」の枠（会長：高津忠夫），1986 年に未熟児新生児学会（第を取り払い，専門分野別（臓器別）に議論しようと31 回），1991 年には日本未熟児新生児医学会（第する明瞭な意図が読み取れる．

36 回）となり，今日に至っている（Table 1, 2）．

Table 1

周産期・新生児医学会のあゆみ（1）

1955 年頃 「未熟児研究会」（愛育会，小児科学会内←進駐軍の指導）1958 年
第１回未熟児懇談会（会長：高井俊夫）
1960 年
第 3 回未熟児研究会（会長：小川次郎）
1962 年
新生児専門部会（日産婦専門部会）＋小児科医→新生児研究会発足（発起人：九嶋勝司他）
1963 年
新生児研究会開催
胎児臨床委員会（日産婦専門部会）
1964 年
新生児研究会開催
第 8 回未熟児新生児研究会（会長：高津忠夫）:
小児科学会の分科会
1965 年
第 1 回日本新生児学会（会長：高津忠夫）：
現在の周産期学をカバー
世界初の新生児学会，正常新生児は母子同室，
臓器別発表
1965 年
胎児臨床委員会（会長：足高善雄）
招請講演：Prof. Saling；“Perinatology”使用（「周産期医学」）
1983 年
第 1 回日本周産期学会（会長：坂本正一）
1986 年
第 31 回未熟児新生児学会→第 36 回日本未熟児新生児学会
2004 年
新生児学会と周産期学会が合併→第 40 回日本周産期・新生児医学会
2009 年
第 45 回日本周産期・新生児医学会→第 54 回日本未熟児新生児学会

Table 2

周産期・新生児医学会のあゆみ（2）1962 年
1965 年
1968 年
1980 年
1984 年1991 年

新生児研究会
第 1 回日本新生児学会
第１回ヨーロッパ周産期学会
第１回アジア・オセアニア周産期学会
第 1 回日本周産期学会
第 1 回国際周産期学会

Table 3

周産期・新生児医学会の会頭・会長
産科 小児科 その他

日本新生児学会
第１～ 15 回（1965 ～ 1979）７（第１回 会頭：高津忠夫）
第 16 ～ 39 回（1980 ～ 2003） 10（第 16 回 会頭：駿河敬次郎）（第 21 回 会頭：岩井誠三）
日本周産期・新生児医学会
第 40 ～ 46 回（2004 ～ 2009）（第 40 回 会長：多田 裕）（第 41 回 会長：水田祥代）

3

8

0

10

5
4（小外）
1（麻酔）

2

1
1（小外）

29

日本小児放射線学会雑誌30

日本周産期・新生児医学会の現況（2）周産期専門医を世に送り出すこと，（3）
新生児蘇生法講習会および（4）社会への貢献ということ

小児外科学会と周産期新生児医学会の関係を観ができる（Table 6）．学術集会は毎年 7 月に行われると，第 15 回までは産科と小児科が交互に会頭る総会と 1 月に行われる周産期学シンポジウムでを務めていたが，第 16 回に初めて小児外科医（会ある．前者は会長が企画一切を行うが，後者は周頭：駿河敬次郎）が会頭を務めて以来，5 年に 1 回，

産期学シンポジウム委員会が企画する（Table 7）．

その他の領域（実際には 1 回だけ麻酔科医＝岩井2007 年に最初の周産期専門医（新生児）が，2009

誠三が務めた以外は小児外科医が務めている）が年には最初の周産期専門医（母胎・胎児）が誕生し会頭を務めることになった．第 40 回から周産期・た．これらの専門医は高度のレベルが必要とされ新生児医学会となったが，産科 2 回，小児科 2 回る異常妊産婦や病的新生児の医療に大きく貢献すに対しその他の領域 1 回の割合で会長を務める原るものと期待されている．また，2007 年には新則は変わっていない．

生児蘇生法講習会が開始され，新生児医療のボト

日本周産期・新生児医学会の会員数は，2009

ムアップに寄与している．両学会が併合したもう年 3 月の時点で 6,119 人，内訳は A 領域（産科医）

一つの重要な目的は「社会への貢献」であり，実と B 領域（小児科医）がほぼ同数の 46％前後で，際に大きく貢献してきた．しかしながら，わが国小児外科医はこれらの約 1/10 の 4.7％であったの周産期死亡率，新生児死亡率が世界の最高レベ（Table 4）．各領域に割り当てられている理事のルであるにも拘わらず（Fig.1），今，周産期・新生

定数は 5：5：1（45％：45％：9％）となっている

児医療は産科医および新生児科医不足のために危ので，小児外科医の 4.7％は少ないことになる．

機に瀕しており，今後も今まで通り社会に貢献出

評議員に占める割合も 6％と少ない（Table 5）．

来るか危ぶまれている．

学会の主たる業務・目標は（1）
二つの学術集会，
Table 4
一般会員

周産期・新生児医学会の会員構成
2005 年 3 月現在

A 領域（産科）
2,081（39.0％）
B 領域（小児科） 2,703（50.9％）
C 領域（その他）
452（8.5％）
小児外科
280（5.3％）
麻酔科7（0.1％）
病理科
8（0.2％）
その他
157（2.9％）
医師計5,236（98.2％）
非医師
総

計

97（1.8％）2009 年 3 月現在
2,856 ↑
（46.7％）
2,802 ↑
（45.8％）
358（5.9％）283 →（4.6％）10（0.2％）6（0.1％）
59（1.0％）6,016 ↓
（98.3％）
103（1.7％）

5,333

6,119 ↑

Table 5
A 領域（産科）
B 領域（小児科）
C 領域（その他）
小児外科

30

Table 6

周産期・新生児医学会の業務・目標

1 ．学術集会
総会（7 月頃），周産期学シンポジウム（1 月頃）
2 ．周産期専門医の認定
目的：高度のレベルが要求される異常妊産婦，病的新生児の医療に貢献する専門医を世に送り出す
周産期専門医（新生児）：2007 年；76 人，2008 年；
63 人
周産期専門医（母胎・胎児）；2009 年より
3 ．新生児蘇生法講習会
新生児医療のボトムアップを図る；2007 年より
4 ．社会への貢献
スペシャルシンポジウム「突然のハイリスク分娩に対応可能な周産期・新生児医療システムを構築する」
第 45 回日本周産期新生児医学会（2009.7.12）

周産期・新生児医学会の役員構成

理事（配分割合）

評議員（配分割合）

一般会員（割合）

5（5）
5（5）
1（1）
1

109（5）
133（6）
22（1）16

2,856（47.5％）
2,802（46.6％）358（6.0％）283（4.7％）

計

11

264

6,016

小児外科の割合

1/11（9％）16/264（6％）

283/6119（4.7％）

Vol.26 No.1, 2010

31

的貢献，
（3）
国際化，
（4）倫理的検討（Table 8）．

今後の展望

従来，胎児と出生直後の新生児は産科医が診て今後の課題と展望に関しては，次の 4 項目を挙きた．しかし，出生直後とは言え新生児は新生児

げたい．
（1）
「周産期」であることの意味，（2）社会科医が診るべきものであり，産科医が診てきた出生直後の，あるいは健常新生児と新生児科医が診Table 7

るべき病的新生児の間に境界があるわけもなく，周産期・新生児医学会の主題と
会長講演名
（
『 』内）

臨床の場で産科医と新生児科医が協同で行う周産期医療が出現したのは自然の成り行きであった．

第 40 回（多田 裕：新生児科）
周産期医学・医療の新たな発展に向けて『周産期からの親子支援−新生児聴覚スクリーニングと早期療育から考える』
第 41 回（水田祥代：小児外科）
周産期・新生児医療の− Quo Vadis? −『新生児外科の治療成績と長期予後』
第 42 回（池ノ上克：産科）『周産期の脳発達とその障害』
第 43 回（仁志田博司：新生児科）
周産期・新生児医療から学ぶあたたかい心『低出生体重児医療から学ぶあたたかい心』
第 44 回（岡井 崇：産科）
母と子の笑顔『胎児機能不全の取り扱い指針』
第 45 回（戸苅 創：新生児科）
エコロジー・サイエンス・イノベーション−日本の周産期・新生児医療を護る−『地球温暖化と胎児新生児の脳科学』
第 46 回（窪田昭男：小児外科）
小さないのちを救い，大きなみらいを支える−エビデンスとナラティブ−『小さないのちを救い，大きなみらいを支える− EBM と NBM −』また，近年急速に発達してきた胎児診断は，新生児科をして近い将来自分の患児となる胎児に興味を抱かせるのは当然であるが，その治療は母体を通じてしか行えないので産科医が担うことになり，この意味においても産科医と新生児科医は協
同で患者
（胎児）
を診る周産期医療が必要になったのにも必然性があった．この様な背景で共通の議Table 8

今後の課題と展望

1．
「周産期」であることの意味を問い続ける
未熟児新生児医学会との違いはなにか
2 ．社会的貢献
周産期医療は極めて高い社会性を帯びている．
如何に社会に貢献するか問い続ける
3 ．国際化世界トップレベルの周産期医療レベルをどう維
持し，どう伝えてゆくか？
4 ．倫理的考察
周産期医療は高い倫理性なしには成り立たない＊第 40 回は周産期・新生児医学会としての第 1 回である

Perinatal Mortality Rates of High-income Countries
Trend 1952 - 2004
100

Japan (45.6)

Australia
Canada10.Italia (6.8)
4.Germany (5.9)

Italia (51.3)
Germany (48.8)

3.USA (5.6)

10

Denmark
FranceGermany
Hungary
Italy
Japan
Netherlands
New ZealandSweden2.Sweden (5.3)
1.Japan (3.7)

UK
USA

1
1950

1960

1970

1980

1990

2000

2004

Fig.1 周産期死亡率
（WHO）

31

日本小児放射線学会雑誌

32

題を議論しようと周産期学会と新生児学会は合併

今後はわが国が持っている進んだ医療・医学を発したが，果たしてそのように機能しているであろ展途上国に教える責務があるように思われる．同うか？多数の会場で，産科，新生児科あるいは小時に周産期医療に携わる医師の不足，低い出生率，

児外科がそれぞれの専門分野の発表・討論をして医療費の突出など共通の課題も多い．これまで本いることが多い．第 46 回学術集会では，一般演

学会は，これら共通の問題を議論し，進んだ医療

題は全て示説とし，ポスターは会期中貼りっぱなを共有するための国際化に積極的に取り組んでこしにして，あらゆる分野の発表を観ることができなかった．第 46 回学術集会では国際化を大きなるようにしたいと考えている．

テーマと据えている．

周産期死亡率が世界一低いレベルに達したこと

周産期医療は，“The fetus as a Patient”を認める

は，大きな社会貢献であるが，安心して子供を産ところから始まるが，治療は常に母体を通じてでめる環境を整備することも本学会の責務である．

あり，重篤な後遺症が発生した場合，そのハン

第 45 回学術集会ではスペシャルシンポジウムとディーを生涯に亘って背負うのは母親であるこして「突然のハイリスク分娩に対応可能な周産期・と，胎児診断の不確か性を考えると周産期医療は新生児医療システムを構築する」を取り上げた．

倫理的考察なしには成り立たない．

第 46 回学術集会でも「社会的問題としての周産期医療」（仮題）を企画する予定である．
現在，わが国の医療水準，特に周産期医療の水準は世界のトップレベルにあるが，嘗て我が国に比べ圧倒的に進んでいた欧米諸国の医学・医療を学んだことが今日に繋がっていると考えられる．

32●文献1） 日本周産期・新生児医学会記念事業実行委員会（編）日本周産期・新生児医学会発足念誌 日本新生児学会40年と周産期学会22年のあゆみ，メディカルビュー社，東京．

Vol.26 No.1, 201033

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
7．胎児診断の現状と今後
窪田昭男
日本胎児治療学会

前会長，大阪府立母子保健総合医療センター

小児外科

Present and future of fetal therapy
Akio Kubota
Ex-organizing Chairman of the Japan Society of Fetal Therapy
Department of Pediatric Surger y, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health

Abstract
The Japanese Society of Fetal Therapy was founded in 2003. The organizing chairmen were
three obstetricians, one anesthesiologist, one pediatric surgeon and one pediatric cardiologist.
Topics presented at the meetings included 1. medical therapy, e.g. anti-arrhythmics, 2. newtechniques, e.g. fluorescein-endoscopy, laser-endoscopy, 3D-telescopy, and high-intensity focusedultrasound for fetal cardiac surgery, 3. fetoscopic laser photocoagulation（FLP）for twin to twintransfusion syndrome（TTTS）/ twin reversed arterial perfusion（TRAP）, 4. thoraco- and cystoamniotic shunt, 5. ex-utero intra-partum treatment（EXIT）for congenital high-airway obstruction,
cervical or oropharyngeal tumor, and 6. anesthesiology. Although new techniques have beendeveloping rapidly, their practical application has been scantily reported.
To make fetal therapy a common practice for congenital disease, its indications should beestablished and ethical problems associated with it should also be continuously discussed. To
establish the indications, two major projects are currently being carried on. One is to review theachieved fetal therapies and categorize them into three ranks; rank A includes those in whichefficacy was proved by clinical studies, rank B includes those in which efficacy is expected
but not proved, and rank C includes those in which efficacy is unclear. The other project is todistinguish those conditions which cannot be saved by conventional therapies after birth, and inwhich fetal therapy is indispensable to save them without serious sequelae.
Keywords：Fetal diagnosis, Fetal therapy, Fetoscopy, EXIT, Thoraco-amniotic shunt,
Cysto-amniotic shuntが低いために適切な胎児治療によって救命され，はじめにあるいは後遺症をなくすことができる多くの胎児

わが国は，超音波検査を中心とした出生前診断が失われている．胎児も患者としての人格と治療の技術・普及率においても新生児医療のレベルにを受ける権利が認められるべきだとの認識から，おいても世界のトップクラスにあり，周産期死亡

1984 年に The Fetus as a Patient 国際学会が設立さ率は世界で最も低い．しかしながら胎児を患者とれ，わが国でも1987 年および1993 年に同学会が開みる認識や胎児治療に対する医学的，社会的認識

催され，『The Fetus as a Patient ’
93 宣言』が採択さ33日本小児放射線学会雑誌

34

れた（Table 1）．しかし，わが国での胎児治療は限られた施設で散発的に行われてきたに過ぎない．

Table 1The Fetus as a Patient 宣言

2004 年，福岡で同学会（会長：中野仁雄）が開かれ，The Fetus as a Patient ’
93 宣言『The Fetus as a Patient 2004 福岡宣言』が宣言され

第 9 回 The Fetus as a Patient 国際学会
（国際胎児病学会），1993 年，富士吉田

たのを機に 2003 年に日本胎児治療学会が設立され，わが国でも胎児治療の気運が高まった（Table1）．

胎児治療学会のあゆみと現況
2003 年に中野仁雄教授，千葉嘉英部長が発起人

一 . 将来の人類となるべき胎児は，医療の対象，患者として扱われるべきである．
一 . 医師，医療に携わる人々，及び社会は，患者である胎児に対して，適正な診断と治療を提供する真摯な義務を有する．

となって第 1 回日本胎児治療研究会（会長：中野仁

The Fetus as a Patient 福岡宣言雄，産科医）が九大構内で開催された（Table 2）．

第 10 回 The Fetus as a Patient 国際学会
（福岡．会長：中野仁雄）

演題で最も多かったのは内科的治療であったが，外科的治療としては twin to twin transfusion syndrome（TTTS）/ twin reversed arterial perfusion（TRAP）に対する胎児鏡下吻合血管レーザー凝固術（FLP）や胸腔羊水腔シャント，膀胱羊水腔シャントが発表された（Table 3）．2004 年，第 2 回研究会が会長：千葉嘉英（産科医）で開催され，「胎児

一 . 将来の人類となるべき胎児は，医療の対象，患者として扱われるべきである．
一 . 医師，医療に携わる人々，及び社会は，患者である胎児に対して，適正な診断と治療を提供する真摯な義務を有する．
一 . 胎児に対する診断，治療に際して，母親の人権と判断は充分に尊重されるべきである．

腔水症」がシンポジウムとして取り上げられた．

Table 2

胎児治療学会のあゆみ

2004 年 第 20 回国際胎児病学会（The Fetus as a Patient）開催
会長：中野仁雄→福岡宣言
2003 年 The Fetus as a Patient 福岡宣言を実践するための研究会を設立（発起人：中野仁雄，千葉喜英）
2003 年 第 1 回日本胎児治療研究会（会長：中野仁雄；産科）
シンポジウム : 胎児治療・レビュー＆トピックス
2004 年 第２回日本胎児治療研究会（会長：千葉喜英；産科）
シンポジウム：胎児腔水症の治療
特別講演：胎児治療とロボット開発（古荘阪大工学部教授）
2005 年 第３回日本胎児治療学会（会長：名取道也；産科）
シンポジウム：先天性横隔膜ヘルニア
2006 年 第 4 回日本胎児治療学会（会長：小久保荘太郎；麻酔科）
シンポジウム（1）：TTTS に対する FLP の今後の課題
シンポジウム（2）：TTTS に対する FLP の麻酔管理
特別講演：子宮・胎盤・胎児血流と麻酔（照井克生 : 産科麻酔科）
2007 年 第 5 回日本胎児治療学会（会長：窪田昭男；小児外科）
シンポ（1）：胎児治療と倫理
シンポ（2）：超重症 CDH に対する出生後治療の限界と胎児治療の適応
招待講演（1）：Scot Adzick ; Current status and future of fetal therapy
招待講演（2）：Jan Deprest ; Prediction of outcome in CDH and its consequences for fetal therapy
2008 年 第 6 回日本胎児治療学会（会長：川滝元良；新生児科）
シンポ（1）：胎児診断・治療をうけること～当事者の立場から
シンポ（2）：母性内科医の役割
会長講演：胎児心疾患の遠隔成績
特別講演：胎児治療と臨床試験（大橋靖雄：東大生物統計学教授）

34Vol.26 No.1, 201035

2005 年，第 3 回胎児治療学会（研究会から学会とて初めて筆者が会長を務めた．筆者らは先天性横改称された）が開催され，「先天性横隔膜ヘルニ

隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia：

ア」がシンポジウムとして取り上げられた．2006

CDH）の成績向上を大きなテーマとして取り組ん

年，初めて非産科医の会長のもとで第 4 回胎児治できており，新しい治療法を提唱してきたが，肺療学会（会長：小久保荘太郎，麻酔科医）
が開催さ

低形成が高度の 5 ～ 10％の症例は出生後の治療でれた．
「TTTS に対する FLP の今後の課題」およびは救命できないか救命されても高度の障害を残「TTTS に対する FLP の麻酔管理」がシンポジウム

1，
2）
すことがほぼ明らかとなったので（Fig.1），このとして取り上げられた．この年から「新技術」の

超重症 CDH は胎児治療の適応と考えていた．わ

発表がなされるようになったが，いまだ臨床に応が国で胎児治療を治療法として確立させるには，用されたという報告はない．また，この年初めて「胎児治療の適応＝出生後治療の限界」と「胎児治EXIT の発表があった．2007 年，小児外科医とし療に係わる倫理」を明らかにすることが不可欠で胎児治療学会の演題でみる変遷

Table 3
学会回数
（西暦）

１回
（2003）

３回（2003）

４回（2006）

５回（2007）

６回（2008）

新技術
内科疾患（不整脈 / 他）
産科TTTS・TRAP・他
外科疾患
CDH
胸部（胸水シャント）
腹部（腹壁 / 腫瘤）
仙尾部奇形腫泌尿器科疾患（シャント）
麻酔
EXIT
TTTS・他
倫理
その他

0
11

0
５

7
8

5
3

6
9

8

8

11（5 ＊）

7

7

1
6（3）

４
5（3）

0
4（4）

10（6 ＊）
4（2）
1
1
6（2）

1
2（2）
1

1
4（2）

2（2）

1

4
4（3 ＊）1（唇裂）

1（臍帯潰瘍）01
15（3 ＊母性内科）

6＊＊シンポジウム演題

Period(1996 2005)

*

*

*

Survived
Died* with ECMO*

Survival=24/28(86%)* ***Period(1988 1995)

0

0.05

0.1

Survival=5/12(42%)

***

0.15

0.2

Okuyama H, Kubota A, et al
J Pediatr Surg, 2002

0.25

0.3

0.35

(L/T)

Inamura N, Kubota A, et al
J Pediatr Surg, 2005

Fig.1 先天性横隔膜ヘルニア胎児診断例の予後35日本小児放射線学会雑誌36

あると考え，第 5 回の本学会で「超重症 CDH に対Tocolysis はあまり大きな問題になっていない．子

する出生後治療の限界と胎児治療の適応」と「胎宮切開による手術では麻酔が問題となるであろう

児治療の倫理」をシンポジウムとして取り上げたが，米国などの胎児治療先進国ではある程度克服（Table 4）．同時に CDH に関する胎児治療の第一されているように思われる．機器に関しては，細人者 2 人を招聘し，胎児治療への理解を広めよう

径ロボット鉗子，3D 硬性内視鏡，高密度収束超音と考えた．2008 年の第 6 回胎児治療学会は初めて

波（HIFU）など年々目覚ましい進歩が本学会でも内科系の会長（川滝元良，新生児科医）
によって開報告されているが，臨床への応用が遅れている．

催された．新生児科医として，初めて患者（母親）

胎児治療の適応に関しては，胎児治療の有用性の立場から胎児治療を捉えるシンポジウム「胎児を胎児治療を行わなかった対照例と RCT を用い診断・治療をうけること－当事者の立場から」をた比較によって明らかにする必要がある．筆者は取り上げた．同時に「母性内科医の役割」に関す

CDH に対する胎児治療の適応を検討するために，

るシンポジウムも企画された．以上の如く，胎児

上記シンポジウム「超重症横隔膜ヘルニアに対す治療に係わる多面的な討論がなされるようになっる出生後治療の限界と胎児治療の適応」
において，たが，外科的治療の進歩は遅々として進まないの多数施設でのレジストリーによって出生後治療のが現状である．

限界を明らかにすることを提唱した．これは，そ胎児治療学会の展望の後厚生労働省科学研究：科学的根拠に基づく胎児治療法の臨床応用に関する研究「胎児診断によ胎児治療を先天性疾患の治療法として確立する

り出生直後から治療し得た先天性横隔膜ヘルニアには，（1）
安全な麻酔（確実な子宮収縮抑制など）との治療成績」（左合班）へと発展し，現在，研究は（2）低侵襲手術のための技術と機器の進歩は不可進んでいる（Table 4）．一方，過去の成績から胎児欠であり当然のことであるが，その前に（3）胎児治療の適応を決定する試みも重要である．左合ら治療の適応と（4）倫理的な課題を解決する必要がは自験例および文献的考察から，胎児治療を「臨ある．
胎児鏡下あるいは超音波ガイド下の手術では床試験で有用性が証明されている」ランク A,「有用性が期待できる」ランクB,「有用性が不明」ラン
ク C にランキングした（Table 5）．これは現時点

Table 4 横隔膜ヘルニアに対する胎児治療を行うために（第５回胎児治療学会，2007.
10. 19 〜 20，大阪）
シンポジウム 1： 超重症横隔膜ヘルニアに対する出生後治療の限界と胎児治療の適応
厚生労働科学研究：科学的根拠に基づく胎児治療
法の臨床応用に関する研究「胎児診断により出生直後から治療し得た先天性
横隔膜ヘルニアの治療成績」（左合班：成育医療センター，府立母子センター，阪大，九大等）
シンポジウム 2： 胎児治療と倫理
第 45 回日本小児外科学会（会長：金子道夫，2008.5，つくば）特別プログラム「小児外科と倫理」
第 44 回日本周産期・新生児医学会（会長：岡井 崇，2008.7，横浜）
シンポジウム「周産期の倫理問題」
第 45 回日本周産期・新生児医学会（会長：戸刈 創，2009.7，名古屋）
ワークショップ「倫理問題」

36

Table 5 胎児治療の評価ランク付け 2008（左合）
疾患
貧血
TTTS
無心体
胸部
胸水
CCAM
横隔膜ヘルニア
心
PSVT
AS/PS
泌尿器 尿路閉鎖
双胎腫瘍

仙尾部奇形腫

脊椎

脊髄髄膜瘤

胎児治療

評価

胎児輸血
A
胎児鏡下レーザー凝固術 AA
胎児内血流遮断術
A
胸腔・羊水腔シャント術 A
直視下切除術C
胎児鏡下気管閉塞術
B
抗不整脈薬
A
バルーン弁形成術B膀胱・羊水腔シャント
B
胎児鏡下閉塞解除術
C
直視下手術
C
RFA ／レーザー凝固術
C
直視下修復術C

A：臨床試験で有用性が証明
B：有効性が期待
C：有用性が不明
CCAM；congenital cystic adenomatoid malformation,
PSVT；paroxysmal supraventricular tachycardia, AS；aortic stenosis, PS；pulmonary stenosis, RFA；radiofrequency
ablationVol.26 No.1, 201037での胎児治療の適応と倫理を検討する上で非常

実験的胎児治療か中絶かであった．倫理問題の多に有用である．第 5 回本学会で行ったシンポジウ

くは，従来，公の場での検討はタブー視されてきム「胎児診断の倫理」は第 45 回日本小児外科学会

たが，胎児治療を進める上で避けては通れない重の金子道夫会長に注目され，小児外科学会で初め要な課題であり，今後ますます学会の場で討論さて倫理問題が企画プログラムとして取り上げられれるようになるであろう．Table 6, 7 に筆者らがた．また，日本周産期・新生児医学会（第 44 回お経験した「胎児診断の光と陰」を示す．
「光」とはよび第 45 回）でも初めて「倫理問題」がシンポジウ

従来救命困難であったあるいは救命されても重篤ムあるいはワークショップとして取り上げられたな後遺症が残ると予想された症例が胎児診断に（Table 4）．第 45 回日本小児外科学会でのテーマ

よって良好な治療成績が得られた症例である．一は，（1）胎児診断の光と陰，（2）
胎児治療の適応と限方，「陰」は胎児診断によって不必要な妊娠中絶を界，（3）予後不良，確定診断・予後予測困難症例を受けたり，治療成績に悪影響を与えた症例である．

どうするか，（4）染色体異常児（21-trisomy あるいは

胎児珍談・治療が「光」になるのも「陰」になるの

18-trisomy）をどうするか，（5）
産科的課題：保険・も倫理的考察が大きく関与しており，今後出生前法律・社会通念上胎児は患者か，（6）
胎児緩和ケア：

診断が普及するに従って，「光」とも「陰」ともな

Table 6

出生前診断の光

胎児診断

症例

出生後診断・処置等

GA

診断名

GA

診断名

処置など

1（男）

29w

食道閉鎖

37w

喉頭閉鎖症
食道閉鎖

気管切開

2（女）

21w

上気道閉鎖

30w

喉頭閉鎖症
十二指腸閉鎖症

EXIT：気管切開

3（男）

23w

口腔内腫瘍

33w

上顎体（奇形腫）

EXIT：気管切開

4（女）

29w

肺葉外肺分画症

39w

肺葉外肺分画症

胸水羊水腔シャント

5（男）

26w

肺葉外肺分画症

38w

肺葉外肺分画症

胸水羊水腔シャント

6（男）

20w

巨大腹壁破裂37w

巨大腹壁破裂予定帝切・手術

Table 7症例

出生前診断の陰

胎児診断
GA

診断名

出生後診断・処置等
診断名

受入など

7（女）

20w

総排泄腔遺残症
膣子宮留水症
致死的肺低形成

総排泄腔遺残症＋膣子宮留水症

治療拒否（「致死的」と説明）→受入・溺愛8（男）23w

横隔膜ヘルニア
DD-twin
Down 症

横隔膜ヘルニア
DD-twin
Down 症

治療拒否→「neglect?」と説得→受入・溺愛→死亡（「3 年生きれた」）

9（男）

18w

臍帯ヘルニア
左多嚢腎

臍帯ヘルニア・左多 治療拒否「聞いてない」
嚢腎，染色体異常→母：出奔 !
奇形症候群
→父：受入

10（?）

21w

巨大臍帯ヘルニア（腹壁欠損）

人工中絶（「中絶なら 22 週まで」）

11（?）

14w

頸部嚢胞性リンパ管
腫「奇形」

人工中絶

37

日本小児放射線学会雑誌

38

腹壁欠損孔

躯幹
脊椎

腸管

肝臓

Fig.2 巨大腹壁破裂（在胎 20 週）の胎児超音波所見る症例が益々増えるであろう．胎児治療に携わる者はすべからく倫理的課題に対応できる準備をしておく必要がある．
最後に，胎児治療の適応を決める上で決定的に重要なことは正確な胎児診断である．特に重症疾Fig.3 巨大腹壁破裂症例（3 歳半）（写真の掲載についてはご家族の承諾を得ています）患，稀な疾患，長期予後不明な疾患においては，●文献

不正確な胎児診断は不必要な人工中絶をもたらす

1） Okuyama H, Kubota A, Oue T, et al : Inhaled nitricoxide with early surgery improves the outcome ofantenatally diagnosed congenital diaphragmatic
hernia. J Pediatr Surg 2003 ; 37 : 1188-1190.
2） Inamura N, Kubota A, Tohru Nakajima, et al : A
proposal of new therapeutic strategy for antenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. J
Pediatr Surg 2005 ; 40 : 1315 - 1319.
3） 左合治彦，林 聡，穴見 愛：出生前診断と胎児治療 . 小児外科 2009 ; 41 : 457 - 460.
4） 窪田昭男，川原央好，奧山宏臣，他：胎児診断における倫理的諸問題 . 小児外科 2008 ; 40 : 1102 1111.

こともあり，逆に生涯に亘る重篤な後遺症をもたらすこともあり得る．Fig.2 の症例は，在胎 20 週時，産科医より「超重症であり，救命は困難である．22 週までなら合法的に人工中絶できる」と説明された．両親は妊娠の継続を希望した．患児は救命され，多期的手術により腹壁は閉鎖された．
軽度の発育障害を認めるものの，3 歳の現在，元
気に歩き回っている（Fig.3）．胎児治療はあらゆる医療分野の中で最も正確な画像診断が要求される領域の一つである．

38

Vol.26 No.1, 2010

総 説

39

第 45 回日本小児放射線学会 教育講演より

先天性腎尿路疾患の画像診断，とくに腎機能予後との関連
島田憲次
大阪府立母子保健総合医療センター

泌尿器科

Imaging in children with anomalies of the kidney and the urinary tract withreference to the outcome of renal function
Kenji Shimada
Department of Urology, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health

Abstract

The purposes of imaging in children with urinar y tract infections include detectionof renal parenchymal damage and the pathology of lower urinar y tract. Ultrasonography, voiding
cystourethrography（VCUG）, and radionuclide study currently dominate pediatric imaging to establish
appropriate management options. Vesicoureteral reflux is the most common and important underlying
disorder to result in UTI, and is detected through VCUG. Renal damage associated with reflux（reflux
nephropathy）is closely related to the functional outcome. Children with bilateral renal scarring, unilateralrenal scarring and contralateral hypoplastic kidney, or bilateral hypoplastic kidney are at great risk toproceed to renal impairment. For the evaluation of asymptomatic hydronephrosis, ultrasonography
and radionuclide study are useful to assess the severity of renal collecting dilatation and separate renal
function. There is still no agreement as to the indication for surgery in asymptomatic hydronephrosis.

Keywords Imaging, Pediatric urology, Renal function

小児泌尿器科領域で治療方針の選択に用いられ

ここでは私たちが扱う主要な２疾患，尿路感染

る画像診断は単一の検査法によることは少なく，症と無症候性に発見された水腎症に対する画像診

複数の検査法を組み合わせ，より良い情報が得ら断の進め方と腎機能予後について述べる．

れる工夫が重ねられてきた．このため多くの新しるには費用および放射線被ばく，用いられる造影

尿路感染症（urinary tract infection : UTI）

剤に対するアレルギー，そして小児では眠剤の必UTI は小児で腎尿路画像診断を必要とする最もい検査法が開発されているが，臨床で実際に用い要性も考慮にいれながら，どんな情報が必要なの頻度が高い症状の一つである．有熱性UTIは小児か？という基本に常にフィードバックする必要が

とくに乳幼児では症状が激烈で，腎機能を低下さある．欧米のように専任の小児放射線科医が常在せる不可逆的変化（scar）を引き起こす危険性があする施設が少ない我が国の現状を考えれば，このるため，腎機能を保護し腎瘢痕の形成を最小に抑領域の疾患を扱う施設の大部分では泌尿器科医あえるためにも，時期を失することなく適切な画像

るいは小児科医，小児外科医が検査法を選択し実診断で基礎病態を確定し，有効な対応が必要であ施しているのが現状であろう．

る．そのため画像診断の目的は上部尿路病変と下39日本小児放射線学会雑誌

40

部尿路機能を評価することになる．上部尿路病のが VUR であるが，施設によってはいまだに小児

変には活動性腎盂腎炎や腎膿瘍の存在，それによの検査に難渋しているところも少なくない．欧米る腎瘢痕の有無と程度，そして上部尿路通過障害

では主に放射線科医が施行しているが，本邦ではや尿路結石の有無が含まれ，画像診断としては

泌尿器科医が成人を対象に行うことが多い．小児

超音波検査と RI 検査が中心となる．下部尿路（膀UTI に対する VCUG を誰が行うかについて，筆者

胱，尿道）の機能と形態を画像的に評価するにははすでに 20 年以上前から小児科医が施行して欲排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography :しいと機会があるごとに述べており，私たちの施

VCUG）が最も多い情報を与えてくれる．小児 UTI 症

設に紹介される小児 VUR の実に 80％はすでに小例では膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux : VUR）

児科医により VCUG が加えられている時代となっに加え，膀胱壁肉柱形成，膀胱内の陰影欠損所見ている．慣れれば簡便で，小児科の先生方に多くと膀胱憩室，尿道の形態，狭窄の有無，残尿などの情報を与えてくれる検査である．

が調べられる．

VCUG 検査時の注意点は，①バルンカテーテルは

1）
超音波検査

尿流を障害するため用いない，②小児の年齢から腎尿路のスクリーニングには非侵襲的で簡便な，

おおよその膀胱容量を計算し，造影剤を注入する，そして造影剤や眠剤が不要な超音波検査が多用さ③蓄尿時のみでなく排尿時の観察も行う，④尿道ている．有熱性 UTI のみでなく下部尿路感染症にの形態と排尿の勢いに注意する．VUR については対しても積極的に行われることが望まれる．年長

蓄尿時のみに出現する逆流もあれば，排尿時，そ

児の UTI は排尿機能の問題と密接な関わりがある

れも排尿終末時のみに出現する VUR もあるため，ため，膀胱の所見は重要である．また，尿路閉塞

見落とさない注意が必要である．本邦では RI を用や結石の有無も同時に検出できる利点がある．

いた方法は一般的ではなく，VUR の診断はもっぱ

検査はまず骨盤内の観察から始める．これは年少児では先に腎部にプローべを当てるとその刺激

ら VCUG で行われる．
3）
腎実質病変と分腎機能の評価：RI 検査

で排尿が起こり，膀胱の情報が得られなくなるたUTI の画像診断で VCUG と並んで重要なのが RIめである．膀胱壁の厚さは蓄尿量により変化する検査である．RI 検査が普及していなかった頃にはが，明らかに厚くエコー輝度も高いときには膀胱

静脈性腎盂造影（IVP）により判定され，VUR に伴壁の肥厚ならびに器質化を生じていると推測され，

う腎病変は Smellie 分類 1） が国際的に用いられて後部尿道弁などの器質的尿路通過障害や神経因性いた．現在はこれに代わり，形態の描出が鮮明な

膀胱のような機能的通過障害を疑う．急性炎症の99mTc-DMSA を用いた腎静態検査が一般に用い時期には粘膜のみならず筋層も浮腫状となり肥厚られている．この腎シンチグラムは原因不明の有しており，腫瘍状病変のように見えることもある．

熱性疾患の際に，それが急性腎盂腎炎によるもの

膀胱底部から後面にかけて嚢胞状陰影が見えるこかを判断するにも有用である2）．UTI 急性期の診とがあり，膀胱内であれば尿管瘤，後面であれば断は実際には難しい場合もあり，血液検査所見や拡張した下部尿管やミュラー管遺残物を疑う．ま造影 CT，造影 MRI，超音波ドプラ検査なども有

た，糞塊が著しく多いときには排便状態にも注意効と言われているが，なかでも腎シンチグラムのする．腎の観察では腎盂腎杯拡張の程度に加え，診断率が最も高いとされている．

腎の大きさ，実質のエコー輝度に注意する．急性UTI を発症した小児に対し，VCUG を優先する

腎盂腎炎では浮腫のため腎は腫大している．腎盂

のか，RI 検査を先に行うのかについて議論がみ

腎杯壁が肥厚しているときには VUR による間欠られるが，画像診断の目的を UTI 再発予防とする的な上部尿路拡張も考慮する．上腎のみが拡張しならば VUR の有無を調べる VCUG を優先させる．

ているときには尿管開口部異常を伴う重複尿管と一方，腎病変の発見を急ぐのであればまず腎シン

考え，膀胱所見と合わせて診断する．

チグラムを先に行うのも選択肢となる．

2）
排尿時膀胱尿道造影（VCUG）

4）
膀胱尿管逆流と腎機能予後

UTI の基礎疾患として最初に考えねばならない

40

UTI を発症した小児のうち，VCUG で VUR が証

Vol.26 No.1, 201041

明されるのは 30 ～ 50％とされている3）．VUR と期・幼児期から腎機能障害が始まり，成長障害をは膀胱内の尿が膀胱充満時あるいは排尿時に尿管，示すことがある．このようにして始まった腎機能腎盂腎杯，さらには腎実質内に逆流する現象をさ障害は不可逆的に進行し，末期腎不全に陥ることし，ヒトでは新生児でもVUR が存在すれば病的とがある．学校検尿で蛋白尿陽性者や年長児の高血見なされる．UTI を繰り返す小児の腎にはしばし圧が発見のきっかけとなることも少なくない．逆ば腎実質の瘢痕が認められ，このような瘢痕に対流性腎症が進行し，糸球体障害が発生する機序にしては逆流性腎症（reflux nephropathy : RN）といは残存ネフロンへの過負荷，いわゆる残存糸球体う用語が使われている4）．腎実質病変の発生に関への hyperfiltration 説がある8）．これは腎瘢痕のた

しては VUR による水力学的作用と腎実質への細め機能するネフロン数が減少しているところに，

菌感染，および先天性の腎形成不全が複雑に絡み

思春期近くとなり急に身体が発育し摂取蛋白量が合っている．腎瘢痕のリスクファクターの一つに増えるため，相対的に残存ネフロンに過負荷がか

5）があり，VCUG
腎内逆流（intra-renal reflux : IRR）

かるとの考えである．初期には残された糸球体の画像を注意すれば捉えることができる．IRR の発肥大が観察されるが，その後単位糸球体当たりの生には 10 歳を越えると腎盂内圧が 40 ㎝H2O まで

GFR が増加し，糸球体毛細管圧の上昇により糸球上がることが必要であるが，新生児期にはわずか体での蛋白透過性が変化し，メサンギウムへの蛋に 3 ㎝H2O に上昇するだけで発生するとされ，腎白沈着・変性をきたすとの考えである．

実質内に感染尿が侵入し瘢痕を形成しやすくなる．

逆流性腎症による腎障害がいつから発生するか

逆流性腎症にみられる腎実質病変は先天性の腎異については長期的な研究が少ないが，腎不全症例

形成あるいは低形成であり，発生学的にみて VUR

あるいは高血圧症例を 10～40 年に亘り観察したに随伴しやすい腎の形成異常であるとの考え方も報告では，その実に 90％近くの症例が既に初診時

従来より提唱されていた．IVP で逆流腎の形態をから血清 Cr 値が上昇していたと述べられている．

詳細に検討し，いわゆる small kidney の 40 ～50％

わが国でもVUR と逆流性腎症に関する研究会がすではもともと低形成腎であったとの成績も出されでに 20 年以上続けられており，その中の意見ではている6）．1980 年代後半から出生前診断や新生児

RN による腎機能障害の主たる原因はいまだに診期スクリーニングで早期に先天性疾患が発見され断の遅れと尿路管理の不徹底にあると考えられてるようになり，これに伴い UTI 既往のない VUR 症

おり，小児 UTI をいかに的確に診断し，リスクファ

例にもすでに腎病変が認められることが明らかとクターをもつ症例に適切な画像診断を施行し治療なった．VUR は先天性疾患であり，腎組織が未熟方針を決める必要性が強調されている．

な胎児期からすでに逆流尿による影響を受けていたことを考慮すれば，高度の逆流に晒された胎児

無症候性「水腎症」に対する画像診断

腎では出生後とは異なった変化をうけることが推

出生前画像診断が普及する以前には先天性水腎測されていた．高度の VUR を伴った胎児剖検症例症（腎盂尿管移行部狭窄）発見のきっかけは UTI，の検討では，腎被膜下の糸球体は嚢胞状に変化し，

腹部腫瘤，腹痛などの臨床症状であったが，最尿細管の外に尿が流出した所見と間質の器質化，

近の 10 数年間ではその 60 ～ 70％はすでに胎児エ

糸球体数の減少，などが観察されている7）．

コーで発見されるようになった．このように臨床

逆流性腎症による長期的な合併症には，腎機能症状を示す前に異常が発見される症例が増加する

障害・腎不全，高血圧，そして女性であれば妊娠と，確かに早期発見の目的は達せられるが，その中の異常が含まれる．腎瘢痕が両側性の場合や，反面，このような子供をどのように評価し治療方

一側性であっても反対側の腎がもともと低形成の針を決めればよいのか，という新しい疑問が起場合には，たとえ逆流防止術後であっても思春期きている．無症候性水腎症の診断には従来からの近くになり身長，体重が急に増加する頃から徐々IVP，CT，そして尿流量・腎盂内圧測定という検に総腎機能が低下し始めることがある．あるいは

査が加えられていたが，腎機能の定量的評価が難

VUR に伴う両側低形成腎症例ではもっと早く乳児しいことや，検査自体が侵襲的なこと，あるいは41日本小児放射線学会雑誌42

被ばく量の点から現在では使用されることは稀と鮮明で正確な像が得られる．Gd-DTPA と利尿剤をなり，これらに代わり超音波検査，核医学検査が用いた MRU dynamic study も RI renography に遜

主役となっている．

色がないという報告もある11）．

1）
超音波検査

利尿レノグラフィーの一つの鍵となる利尿剤投水腎症の超音波検査では腎盂腎杯の拡張程度と与のタイミングについては意見が多く，RI を静注

腎実質の菲薄化を共に評価する SFU 分類を基にし前にラシックスを投与する方法（F －15）
，同時にた日本小児泌尿器科学会分類によりgrade 1～4 に投与する方法（F 0），腎盂が RI で充満したとき（F分ける9）．このなかで grade 1，2 では患側腎の機能＋20～＋40）などが施行され，各施設でそれに則っ低下はほとんど認めないため，尿検査と超音波検た結果が集積されている12）．

査のみで経過観察を続けるのが一般的である．超ドレナージカーブの解析では，この利尿剤投与

音波検査で腎実質に異常がみられたり，下部尿管のタイミングが重要な要素になるが，その他にはの拡張所見や UTI を発症したときには VUR の合併

腎盂の大きさ，ROI の設定の方法，そして患側腎を疑い，VCUG を施行する．Grade 1，2 の全例に機能も複雑に関与している．このためドレナージ

VCUG を加える必要があるかについては意見が分不良の所見のみをとりあげ尿路通過障害との評価

かれている．超音波検査の頻度は乳児期を過ぎれを下すことは単純過ぎると考えられる．

ば半年～ 1 年に 1 回程度で良いと思われるが，い

3）
分腎機能

つまで検査が必要なのかは結論が出ていない．私腎シンチグラムあるいはレノグラムによる分腎たちの施設では無症候性水腎症の数％のみが保存機能評価で手術の適応を決めるという意見で，患観察中に増悪し手術適応となった結果から，4 ～側の分腎機能が40％以下を有意の機能低下と捉え

5 歳で水腎の程度が変わらなければ間欠性水腎症

る意見が多いが 13），他にもさまざまな意見があり，の危険性と症状とを詳しく述べ，定期的な診察を統一された値はない．

終了している．

4）
分腎機能の推移

Grade 3，4 の中等度から高度の拡張を示す水腎最初の評価で分腎機能の低下が認められてもす症では腎機能低下の危険性を抱えるため，超音波

ぐには手術を施行せず，複数回検査を繰り返し，検査のみでなく尿流通過状態あるいは／および分腎機能が低下する症例のみを手術の対象とする方腎機能を評価する．

法もある．Delayed inter vention の初期の報告で

2）利尿レノグラフィー（diuretic renography：DR）

は外科的治療により腎機能は回復すると述べられの washout patternていたが，その後に出された報告では不可逆性の以前には静脈性腎盂造影が水腎症の診断に用い腎機能障害が残った症例も無視できないことが示られていたが，現在ではそれに代わり腎盂腎杯かされている14）．SFU 分類 3 度以上の水腎症で利尿らの尿ドレナージと分腎機能評価ができる RI 利

レノグラムでは閉塞型を示し，さらに分腎機能が尿レノグラフィーを施行する施設が多い．この検40％以上の症例を follow した結果，手術時期が遅査法では患児の年齢，水分負荷，利尿剤の量と投れた症例では腎機能の回復がみられなかったこと

与時間，膀胱ドレナージなどを統一するためのガから，利尿レノグラムで閉塞型を示す高度水腎でイドラインとプロトコールが提唱されている には積極的な手術を推奨する意見も見られる．

も拘らず，いまだに施設間での成績を比較するの

5）
無症候性水腎症の腎機能予後

9）が難しい現状にある．最初に用いられた 99mTc-

無症候性水腎症に対する手術適応がいまだに確

DTPA は糸球体排泄物質のため成人では GFR 測定

立されていない理由は，自然経過にさまざまな型が可能であるが，腎からは投与量の 20％程度しかがあるためと，外科的治療の長期成績が不十分な

排泄されないため background RI が多くなり，鮮ことがある．無症候性に発見される水腎症が増加

明な画像が得られなかった．最近用いられているするに従い，腎機能が次第に低下し不可逆的障害

99mTc-MAG3 は尿細管から分泌され，excretionに進行する症例から，長期に亘り腎機能が保たれ

fraction が 50％でかつ RI は血管内に残留するため，る症例，あるいは逆に腎機能が改善する症例まで，

42

Vol.26 No.1, 201043

本疾患の臨床経過と予後が実に様々であることが●文献分かってきた．このため出生前超音波診断が普及

1） Smellie J, Edwards D, Hunter N : Vesicouretericreflux and renal scarring. Kidney Int 1975 ; 8 (suppl
4) : s65 - 72．
2） Majd M, Shalaby-Rana E, Blask A, et al : Diagnosis
of experimental pyelonephritis in piglets : comparison of 99mTc-DMSA SPECT, spiral CT, MRI
and power Doppler sonography (abstr). Radiology
1997 ; 205 : 348.
3） Chand DH, Rhoades T, Poe SA, et al : Incidence
and severity of vesicoureteral reflux in children
related to age, gender, race and diagnosis. J Urol
2003 ; 170 : 1548 - 1550.
4） Bailey RR : The relationship of vesicoureteric reflux
to urinary tract infection and chronic pyelonephritis- reflux nephropathy. Clin Nephrol 1973 ; 1 :132 - 141.
5） Ransley PG, Risdon RA : Renal papillary morphology in infants and young children. Urol Res 1975 ;3 : 111 - 113.
6） Shimada K, Arima M, Ioma F : Renal growth andprogression of reflux nephropathy in children withvesicoureterl reflux. J Urol 1988 ; 140 : 1097 - 1100.
7） 島田憲次，細川尚三，東田 章：胎児水腎症の組織学的検討：胎児治療に対する病理学的背景，日泌尿会誌 1988 ; 79 : 501 - 506.
8） Brenner DM, Meyer TW, Hostetter TH : Dietary
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ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med
1982 ; 307 : 652 - 659.
9） 小児泌尿器科学会学術委員会：周産期，乳児期に発見される腎盂，腎盂尿管拡張の診断基準：1，
超音波断層法を用いた腎盂，腎盂尿管拡張の記載
方法，2，利尿レノグラフィー実施のための標準プロトコール，日小泌尿会誌 1999 ; 8 : 96 - 99.
10）Matsui F, Shimada K, Matsumoto F, et al : Late
reccurence of symptomatic hydronephrosis inpatients with prenatally detected hydronephrosis
and spontaneous improvement. J Urol 2008 ; 180322 - 325.
11）Chu WCW, Lam WWM, Chan KW : Dynamic
gadolinium-enhanced magnetic resonance urography for assessing drainage in dilated pelvicalyceal
systems with moderate renal function: preliminary
results and comparison with diuresis renography.
BJU Int 2004 ; 93 : 830 - 834.

して 20 年以上が経過するが，現在でもなお外科的治療の適応について議論が続いており，そのこと自体が本疾患の複雑さを示していることに外ならない．水腎症の治療方針・手術適応を決めるには，
超音波検査，利尿レノグラムの washout pattern，
分腎機能とその推移が単独，あるいはさまざまに組み合わせて用いられている．
腎盂形成術後に必要な観察期間とその間の検査についても意見の統一は見られない．手術の成功
不成功の指標には画像上での腎盂腎杯拡張の改善，
患側腎機能の安定，washout time の短縮などが挙げられる．症候性水腎症では症状再発の有無も含まれる．これまで腎盂形成術後の経過について述べられた報告は多いが，成功率は 85 ～ 100％と報告者によりばらつきが見られる15）．
術後の腎盂腎杯拡張の推移はほぼ一定した傾向があり，観察期間が長期に亘るほど拡張も改善す
るが，全く正常の腎実質の厚さや腎杯形態が戻る
ことは稀である．
手術側分腎機能の推移についてはさまざまな報
告が見られるが，術後に複数回の RI 検査を繰り返した私たちの成績では腎機能回復について悲観的な結果が得られている．術後半年～ 1 年目の評価
で術前より分腎機能が 5％以上改善した症例や，術前と同じ値を示した症例の内にも数年後の再評
価では再び術前と同じ値に戻ったり，徐々に腎機能が悪化してくる症例が少なからず見られた16）．
無症候性水腎症に対する手術適応を確定するにはこのように術後長期の複数回の腎機能評価が必要
であろう．

おわりに
小児泌尿器科では治療方針決定に画像診断が占める責任は大きく，不十分な情報による不適切な治療のため患児が不可逆的な腎障害を被ることも起こりかねない．尿路動態と腎機能，なかでも分腎機能の評価はとくに重要で，そのためには基礎疾患ごとに超音波検査，VCUG，そして RI 検査を
上手く組み合わせ，患児の負担の少ない方法を工夫せねばならない．

43

44

日本小児放射線学会雑誌12）Carr MC, El-Ghoneimi A : Anomalies and surgeryof the ureteropelvic junction in children. Campbell’sUrology（9ed）, Ed by Wein JW, Kavoussi LR, Novick
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successful pyeloplasty in children with unilateralantenatally detected hydronephrosis. IJ Urol 2007 ;14 : 488 - 490.

Vol.26 No.1, 2010

総 説

45

第 45 回日本小児放射線学会 教育講演より

出生前診断の限界と有用性黒田達夫
国立成育医療センター

外科

Efficacy and limitations of prenatal diagnosis
Tatsuo Kuroda
Department of Surger y, National Center for Child Health and Development

Abstract

Recent advance of prenatal diagnostic techniques has enabled more precise assessmentof fetal diseases than before. Fetal images and their perinatal courses in the representative surgicaldiseases treated in our department were reviewed and presented in the current study. On the other
hand, evaluation of fetal imaging is not yet reliable enough to predict the perinatal risks accurately insome of the diseases. In fetal lung abnormalities, 55％ of the cystic lesions were diagnosed as CCAM
in our series ; however, pathological study confirmed that only 60％ of these lesions actually showedadenomatoid histology. Nevertheless, real CCAM lesions appeared to be associated with high risk more
frequently than non-CCAM lesions. In abdominal abnormalities, intestinal atresias and imperforate
anus were correctly diagnosed in only 60～70％ of the suspected cases. Complicated genitourinar yabnormalities were hardly assessed prenatally, especially in females. Knowledge is still lacking regarding
the peculiar images and perinatal courses in many fetal diseases. Further investigation should be directed
to build an imaging database in relation to the natural history of fetal diseases. More predictive prenatal
diagnosis may evoke a drastic development of prenatal intervention in some of these diseases.

Keywords Prenatal diagnosis, Fetal imaging, Fetal intervention

はじめに
今日の出生前診断技術の進歩は，より詳細な胎断の限界と有用性について考えたい．

児に対する周産期治療は，実験的な試行錯誤の段

頸部腫瘍と EXIT
（ex utero intrapartum therapy）

階から，エビデンスの集積による治療戦略の評価

胎児の上気道およびその近傍の病変による気児疾患の評価を可能にした．これに基づいて，胎の段階に入っているように思われる．一方で，出道閉塞性病態を CHAOS（Congenital High Airway

生前診断の精度や限界に関する検討も重要な問題

Obstruction Syndrome）
として総称する概念は 1994となる．出生前診断の modality は限られ，病変の年 Hedrick ら1）によって提唱された．CHAOS は気

情報が十分に把握しきれない場合もある．出生前管の内因性疾患や頸部・喉頭の腫瘍性疾患が中核評価により，生後の重症度や危険が十分に予測でをなす．このような病態に対して，分娩時に臍帯きないこともある．本稿では，出生前診断・評価

血流を温存したまま胎児の気道を確保し，その後の難しい症例を中心に自験例を紹介し，出生前診に臍帯を結紮・切断する EXIT と呼ばれる治療手

45

46

日本小児放射線学会雑誌

技が 1997 年に報告されている2）．そもそもは先天

胸部の異常

性横隔膜ヘルニアに対する出生前治療として気管閉塞が行われた症例で，出生直前に気管閉塞の解1）
嚢胞性肺疾患の評価

除が必要なために開発された手技であった．今日

出生前診断される肺病変の多くは，嚢胞性肺疾

では，横隔膜ヘルニアの出生前治療の機会は限定

患の範疇に入る．嚢胞性肺疾患の詳細な概念や分され，頸部腫瘍による CHAOS に対する治療戦略

類については諸説があり5），今日，未確立の部分としての報告が多い3，4）．Fig.1 に示す症例では頸部が多いが，出生前診断の観点から最も有名な疾患に不均一な内部構造の巨大な腫瘍性病変を認め，は CCAM（Congenital Cystic Adenomatoid Malfor-

羊水過多も見られる．これより奇形腫による上気

mation）である．Stocker は 6）本疾患の嚢胞壁の特道閉塞が示唆され，気道の確保には EXIT 下の腫

徴的な腺腫様組織所見に基づいて1970 年代に初め瘍切除が必要と考えられた．しかしながら異なるて CCAM の疾患概念を提唱したが，今日では，肺冠状断画像では，Fig.1b に見るように，気管は分発生初期のpsuedo-glandular stage にみられる組織

岐部より上方で大きく右側に圧排され，腫瘍の右所見との類似性から，肺分化の遅延・停止に病因縁を通って開存していることが分かる．この症例を求める考え方が広まりつつある．CCAM には可では，実際には EXIT 下に経口腔的な気管内挿管

視的な嚢胞が多発する macrocystic type と海綿状が可能で，生後に腫瘍を切除して intact survival との microcystic type がある．いずれも病変が大きい

なっている．子宮を弛緩させたまま胎児処置を行場合，胎児循環不全，胎児水腫を併発して子宮内なう EXIT では母体に出血のリスクを負わせるこ

胎児死亡にいたるか，生直後に重篤な呼吸障害をとから，時間的な制限がある．そのため出生前画呈して死亡する危険がある．小児の代表的な嚢胞像による気管の詳細な評価は，EXIT の適応や胎性肺疾患としてはこのほかにも肺分画症が挙げら

児処置の決定の上で非常に重要である．

れる．これは，肺葉内もしくは肺葉外に，正常の気管支系とは異なる気管支系を持った肺組織が形成されるもので，分画肺には肺動脈系ではなく大動脈系からの弾性血管が流入する．出生前診断される胎児肺の異常にはこれらの疾患のほか，気管支閉鎖症，肺葉性肺気腫など多彩なものが含まれる7 ～ 11）．
しかしながら胎児肺に異常が見られた場合，圧trachea

倒的に高い頻度で CCAM の出生前診断が付されており，自験例の検討でも約 55％の胎児肺異常はCCAM とされていた12）．手術などにより肺病変の組織診断が確定した症例についてみると，出生前診断と病理診断が一致した症例は 60％（15 例／ 25
例）であった．このうち迷入動脈という形態的特徴をもつ肺分画症に関しては全例で診断が一致していたが，CCAM と診断された 13 例中，組織学的にも CCAM であったものは 8 例（61.5％）に過ぎなかった．興味ある所見として，胎児水腫や生直後Fig.1 Fetal MRI images of giant cervicalteratoma
The trachea is severely compressed by the giant inhomogeneous tumor on the right.

46

a b

の重症呼吸障害など重篤な経過をとった症例は，ほぼ全例が CCAM であった12）．胎児肺の組織学的背景を画像から評価することには限界がある．一方で，われわれは多くの嚢胞性肺病変の体積が妊娠後期に相対的に縮小するのに対して，high risk

Vol.26 No.1, 201047

症例では縮小がみられないことを報告した13）．胎隔膜ヘルニアも挙げられるが，出生前の予後予測

児肺病変のリスク評価では，一時点の画像診断よ因子に関しても多くの報告があり，詳細は他稿へりも経時的な病変の計測が，より有用な情報を提譲る．

供する可能性が考えられる．

腹部の異常

2）
出生前診断される肺葉外肺分画症
胎児肺病変の評価における問題点の一つは，従

1）
腹壁の異常

来知られた生後発見例の自然史と異なる周産期経

腹壁の異常は形態学的に比較的，出生前診断が過をとるものがあることである．肺葉外肺分画症

容易で，発見される頻度も高い．主なものは臍帯

は，生後診断例では無症状で偶然に発見されるこヘルニア，腹壁破裂，膀胱総排泄腔外反症などでとが多いが，出生前診断例では多量の胸水貯留かある．Fig.3 は臍上部型の破裂性臍帯ヘルニアのら胎児水腫に陥るものも見られる．今日ではこ症例であったが，こうした症例では肝臓の脱出やれに対して胎児胸水の吸引や胸腔羊膜腔シャン

形態から腹壁閉鎖が技術的に難しいことがある．

トチューブの留置が行われる．Fig.2 は，シャントまた胸部・横隔膜の合併奇形を伴う頻度も高いた

チューブ留置後に胎児水腫が改善し，生後に分画

め，出生前評価の段階からどの型の腹壁異常かを肺を切除して救命し得た症例の胎児画像の変化を詳細に診断して治療戦略をたてることが重要と思示す．われわれの初期の経験では 5 例中 4 例に出われる．

生前処置を要し，3 例でシャントチューブを留置

2）
胎便性腹膜炎の出生前自然史

したが 13），最近，これらの処置にもかかわらず生
直後に死亡した症例も経験した．

胎便性腹膜炎は胎児期の消化管穿孔による化学性腹膜炎で，線維癒着型と嚢胞型がある．われわ
れは以前に，線維癒着型では腹水貯留が在胎 30 週

出生前診断の重要な胸部疾患として，先天性横pleuraleffusion

normal lungsequestratedlungascites

前後から描出され，35 週頃までに見られなくなる

normal lungsequestratedlungsequestrated
lungFig.2 Fetal MRI images before and after placement of pleuro-amniotic shuntfor extra-lobar bronchopulmonary sequestration
Massive pleural effusion and ascites dramatically decreased in size
after shunting at 27th gestational week.
a : 27th gestational week（before shunting）
b : 28th gestational week（after shunting）
c : 33rd gestational week

a b c

47

48

日本小児放射線学会雑誌

ことを報告した14）．腹水消失後に腸管の拡張が顕描出され，強い腹膜炎を伴って満期に到らずに出著になる症例が見られる一方，出生直前まで消化生する症例が多かった．このような胎便性腹膜炎

管拡張の見られなかった 1 例では，腹膜の石灰化の周産期自然史は，近年の出生前診断の普及によなど胎便性腹膜炎所見があるにも関わらず，生後

り明らかにされてきた．さらに，重篤な腹膜炎かに消化管の通過障害は見られなかった．これに対ら早期産や子宮内胎児死亡となる症例がある可能

して，嚢胞型の症例では在胎 30 週前後より嚢胞が性も考えられる．こうした“hidden mortality”の可能性は，一部の胎便性腹膜炎に対する出生前治療の選択肢をも示唆するかもしれない．
3）
泌尿器系の異常と Potter 症候群
水腎症や低形成腎など上部・下部の泌尿器系の異常も出生前評価が重要な領域である．Fig.4a はherniated liver

食道閉鎖症，直腸肛門奇形などとともに右腎の水腎症と左腎の低形成を呈した症例で，Fig.4b に示
すように，生後の腎盂カテーテルからの造影では拡張した尿管や複雑な下部泌尿器奇形が描出された．さらに Fig.4a では羊水がほとんど描出されていない．尿路の通過障害では羊水過少となり，最終的に胎児肺の分化が遅延する（Potter 症候群）．
生後の呼吸不全で救命出来ない症例も多い．この症例では人工羊水の注入により妊娠を継続させて出産し，呼吸は安定したが，下部尿路・生殖系のFig.3 Fetal MRI image of omphalocele（supra-umbilical type）

再建，腎機能障害などいまだに多くの課題を抱えている．女児の複雑な泌尿生殖系の異常は，出生

dilated upper
esophagus

right hydronephrosis

a b

Bladder ?

48

Fig.4 Potter syndromea : Fetal abdominal MRI images
MRI demonstrates severe right hydronephrosis and hypoplastic
bladder, suggesting complicated genitourinary malformations.
Amniotic fluid is hardly recognized in the image.
b : Postnatal urography through the pyelotomy tube
Postnatal pyelography demonstrates megaureters and complicated urinary anomalies.

Vol.26 No.1, 201049

前評価も生後の修復も極めて困難な場合がある．

ないことから先天性食道閉鎖症が疑われていた

こうした症例の将来像については出生前に可及的が，拡張した上部食道は描出されていない．生後に十分な評価を行い，当事者へ情報提供を行う必には Gross C 型の食道閉鎖症と診断され，かつ鎖要がある．

肛を合併していた．近位消化管に閉鎖があるため

4）
腹部疾患の評価

か，鎖肛を示唆するような直腸の拡張は明らかで

食道閉鎖症，小腸閉鎖症や鎖肛など，機械的なない．同様に Fig.6 は近位空腸と思われる拡張し消化管通過障害の出生前評価は，近位腸管の拡張た腸管が数ループみられ，比較的高い位置の空腸から推定される15）．しかしながら消化管の拡張が閉鎖症と考えられたが，生後開腹時には合計 17ヵ

病的なものか否かの評価は難しく，またこのよう所の多発性小腸閉鎖がみられた．

な間接的所見が必ずしも明らかに描出されない場

Fig.7 は自験例における出生前診断の精度を模合もある．Fig.5 に示す症例では，胃泡が見られ式的に表したものであるが，上に述べたように消Fig.5
Fetal MRI images of tracheoesophageal fistula（type C）andimperforate anus
Fetal MRI failed to demonstratestomach and dilated rectum inthis case.

upper jejunum

distal intestines

a b
Fig.6 Multiple intestinal atresias
a : Fetal MRI images
Fetal MRI demonstrates dilated upper jejunal loops and collapsed distal intestines.
b : Operative finding49日本小児放射線学会雑誌

50

meconium peritonitis

78.6 %

adominal wall defects

100 %intestinal atresias

70.0 %

anorectal malformations

60.0 %

esophageal atresia

80.0 %

intra-abdominal cysts

100 %sacrococcygeal teratoma

100 %
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.7 Accuracy of prenatal diagnosis in abdominal diseases
化管の機械的閉鎖の評価は難しく，特に直腸肛門らかになりつつある．しかしながら現時点では，

奇形では正診率は下がる傾向がみられた．これに多くの疾患の胎生期における自然史に関する知見

対して形態学的に特徴のある腹壁や体幹の異常では十分とは言えず，そのために周産期の予後を出は正診率が高い．また，腹腔内嚢胞の存在に関し生前に精確に予測することには限界がある．将来ては診断率が高いが，嚢胞の由来や鑑別には限界的に胎児画像情報を臨床情報と関連させて蓄積しがあるように思われる．腹部疾患の出生前評価にていくことにより，より精確で詳細な出生前評価

あたり，こうした診断の限界についても念頭におく必要がある．

特異な嚢胞性画像の診断
前節で述べたように，嚢胞性病変の原発臓器に関して，出生前における詳細な鑑別診断は難しい．
その中で，特異な出生前画像を呈するものも見られる．Fig.8 は中隔のような構造を伴うほぼ左右対称の腹部嚢胞性病変を示すが，これは直腸総排
泄腔瘻における水子宮の像である．また Fig.9 は，胸腔の大部分を占拠するようにみえる嚢胞性病変

hydrometrocolpos
uterine septum

で，辺縁の一部に小円形の異なるシグナルが見られる．生後の診断は，胸腺原発の成熟奇形腫であった．このような特徴的な所見を呈する特異な画像に関しては，今後，各疾患の出生前画像をデータベースとして蓄積していくことにより診断率の向上が期待出来るものと思われる．

おわりに
MRI を中心にした自験例の胎児画像を紹介し，出生前画像評価の有用性と限界について述べた．
出生前診断技術の進歩と普及により，これまで見られなかった，胎児病変の出生前の姿や経過が明50

Fig.8 Fetal MRI image of hydrometrocolpos incloacal malformation
Fetal MRI demonstrates a characteristic
huge cystic lesion with a midline septumin the lower abdomen, suggestinghydrometrocolpos with septum of thebicornuate uterus.

Vol.26 No.1, 2010

51

a b

Fig.9
Giant thoracic cyst
a : Fetal MRI imagesb : Operative finding ; mature
mediastinal teratoma
が可能になるものと思われる．さらに信頼度の高い出生前評価を基にして，新たな出生前治療の展開の可能性もあるものと思われる．
謝辞
本稿の胎児画像は当センターの左合治彦先生，
林聡先生（胎児診療科），野坂俊介先生（放射線診断科）ほか多くの方々のご協力で掲載させて頂きました．深く感謝申し上げます．

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51

日本小児放射線学会雑誌

52

総 説

第 45 回日本小児放射線学会 ランチョンセミナーより

小児分野におけるダブルバルーン内視鏡の活用
山本博徳
自治医科大学光学医療センター，富士フイルム国際光学医療講座

Usefulness of double-balloon endoscopy in pediatric patients
Hironori Yamamoto
Endoscopy Center, Department of Endoscopic Research and International Education, Jichi Medical University

Abstract

Double-balloon endoscopy（DBE）is a relatively new diagnostic and therapeutic modalitythat has enabled endoscopic approach to all segments of the small intestine. It has been used not only inadult but also in pediatric patients. It has been shown to be safe and effective in pediatric patients as well.
In several pediatric diseases such as Meckel’s diverticulum and Peutz-Jeghers syndrome, DBE enabled
non-surgical diagnosis and/or treatment. Moreover, DBE enabled an endoscopic approach to the biliary
tract in patients with Roux-en-Y anastomosis. Biliary stenosis after living-donor liver transplantation canbe managed with endoscopic balloon dilatation and stent placement using DBE.
DBE is a clinically useful endoscopic procedure in pediatric patients as well.

Keywords Double-balloon endoscopy (DBE), Meckel’s diverticulum, Peutz-Jeghers syndrome

はじめに

また，生体肝移植後の肝空腸吻合部胆道狭窄ダブルバルーン内視鏡は小腸全域の内視鏡観は比較的頻度の高い合併症と考えられているが，察を可能とするために著者が考案し1），フジノン

Roux-en-Y 吻合による再建のために従来の内視鏡

株式会社（現富士フイルム株式会社）が開発した新では内視鏡的アプローチがほとんど不可能であり，たな挿入原理に基づく内視鏡である2）．従来の内経皮経肝的アプローチしか選択はなく，治療に難視鏡に比べて内視鏡そのものの構造には大差は無渋することが多かったようである．ダブルバルー

いが，内視鏡先端とそれにかぶせて使用するオーン内視鏡はその優れた挿入性と挿入後の優れた

バーチューブの先端に腸管把持用のバルーンを設

操作性を発揮し，Roux-en-Y 吻合術後の輸入脚へけることにより従来の内視鏡では出来なかった優の内視鏡挿入を高率に可能とし，術後再建腸管をれた挿入性と操作性を実現させた．

持った患者の ERCP などの胆道系処置にも応用さ小児科の領域においてもメッケル憩室からの小れている．我々の施設では小児外科，移植外科と腸出血，Peutz-Jeghers 症候群に伴う小腸ポリー

消化器内科の協力の下，生体肝移植後の肝空腸吻プ，誤嚥による小腸異物などこれまでは内視鏡検

合部胆道狭窄に対する内視鏡的拡張術やステント

査の適応外と考えられ，開腹手術が行われてきた

留置などの治療を行い良好な成績を収めている．

疾患があるが，ダブルバルーン内視鏡の利用でこ

本総説ではダブルバルーン内視鏡の原理から特れらの疾患に対しても内視鏡的アプローチが可能に小児領域での活用を中心に解説させていただく．

となっている．

52

Vol.26 No.1, 2010

ダブルバルーン内視鏡の原理

53

バーチューブ先端が抜けてくることを防止するのである．オーバーチューブ自体は柔軟に屈曲する

ダブルバルーン内視鏡の挿入原理の発想はプッ

一方で伸展はしないため，屈曲やループが存在しシュ式の挿入法で挿入困難となる理由は何かといてもオーバーチューブ先端のバルーンで把持されう疑問から始まった．

ている腸管も同様に伸展しない．このため，内視小腸内に内視鏡を挿入していく際にプッシュ式

鏡シャフトを挿入した長さが腸管の伸展のためにの挿入法では内視鏡が複雑なループを形成し，内費やされることなく有効に内視鏡先端に伝わるこ視鏡に加えた挿入の力が内視鏡先端に伝わらなくととなり，オーバーチューブ先端のバルーンを固なってしまう．これまではループを形成すること

定点として内視鏡を深部へ進めることが可能となが挿入困難となる原因だと考えられ，深部挿入をる（Fig.1 下段）．

可能とするためには内視鏡の直線化ばかりが考えより深部に内視鏡を進めるためには内視鏡先端られてきた．しかし内視鏡挿入が困難となる本当が深部に挿入されたら再びオーバーチューブも内の理由は内視鏡の屈曲そのものではなく，屈曲し視鏡に沿わせて深部に進めなくてはいけない．そた腸管が伸展されるためだと考えたのである．つの際内視鏡先端が抜けてくるのを防止する目的でまり，通常のプッシュ式挿入では Fig.1 上段に示す

内視鏡先端にもバルーンが装着されダブルバルー

ように内視鏡シャフトを挿入しても，挿入した長ン内視鏡の形となっている．

さが腸管の伸展のために費やされてしまうため，

このように二つのバルーンで交互に腸管を把有効に内視鏡先端に伝わらず，内視鏡先端は進ま持，固定しながら内視鏡を挿入していく手技は単ない．この問題を解決するために先端にバルーンに腸管の伸展を防止するのみでなく，腸管を積極がついた柔軟なオーバーチューブを用い，内視鏡的に短縮しながら形状を整え，内視鏡挿入に有利

先端が既に通過した部分の腸管の伸展を抑制するな形として挿入を進めていけるため小腸深部へのこととした．オーバーチューブ先端のバルーンを内視鏡挿入を可能とした．

膨らませることで，腸管を内側から把持し，オー

Fig.1
Upper column, Stretchingof a curved intestine during
insertion of an endoscope.
Lower column, Inhibition ofstretching the intestine by theballoon-attached overtube.

53日本小児放射線学会雑誌54

ダブルバルーン電子内視鏡システム

ダブルバルーン内視鏡の特徴

先端にバルーン装着を可能とした専用内視鏡，

ダブルバルーン内視鏡の特徴は優れた挿入性にバルーン付きオーバーチューブ，バルーンの拡張・加え，深部小腸でも保たれる優れた操作性にある．

脱気用ポンプから構成されている（Fig.2）．専用内

ダブルバルーン内視鏡は内視鏡先端のバルーン

視鏡は有効長 200 ㎝，外径 8.5 ㎜，鉗子口径 2.2 ㎜とオーバーチューブ先端のバルーンで腸管を交互の汎用内視鏡（EN-450P5/20 : Fujifilm），有効長に把持しながら挿入していく．この挿入の過程で200 ㎝，外径 9.4 ㎜，鉗子口径 2.8 ㎜の処置用内視オーバーチューブ先端を内視鏡先端まで進めた際，鏡（EN-450T5 : Fujifilm），有効長 152 ㎝，外径 9.4

両者のバルーンを拡張して腸管を把持した上で㎜，鉗子口径 2.8 ㎜の大腸・術後腸管処置用内視オーバーチューブを内視鏡とともに軽く引くこと鏡（EC-450BI5 : Fujifilm）の 3 種類が市販されていによりすでに挿入された腸管をオーバーチューブ

る．いずれの内視鏡も先端バルーンのためのエア

上に畳み込んで短縮し，これから挿入していく腸ルートを内蔵している．オーバーチューブは小腸管を伸展して単純化する．この操作により内視鏡用が長さ 145 ㎝，大腸・術後腸管用は 105 ㎝の軟の有効長を最大限に利用するのみならず内視鏡挿性チューブで先端にバルーンが装着されており，入が容易な形に腸管の形を整えた上での挿入が可

チューブの内・外面は親水コーティングが施され能となる（Fig.3）．このようにダブルバルーン内ている．P5 用のオーバーチューブは外径 12.2 ㎜，

視鏡では腹腔内で固定されずに可動性のある小腸T5，BI5 用は 13.2 ㎜である．バルーンはどちらもの性質を利用して短縮した上で挿入の容易な形に

厚さ 0.1 ㎜のラテックス製で非常に柔らかいもの整えて深部挿入を進めていくため従来のプッシュである．バルーンへの送気，脱気は専用ポンプに方式とは比べ物にならない挿入性を実現した．まより拡張圧をモニターしながらワンタッチで行え

た，ダブルバルーン内視鏡の特徴はこの挿入性のるようになっており，45mmHg の圧設定で使用してみならず，深部挿入された後でも保たれる内視鏡いる．この 45mmHg の圧力は動物実験で求めた内の操作性にあるといえる．なぜなら内視鏡の動き

視鏡挿入に必要な把持力を持たせるための必要最はオーバーチューブのバルーンによる小腸の固定

小限の圧であり，バルーンの拡張により被検者が点を基点としてコントロールされるため深部小腸

苦痛や不快を訴えることがない程の低圧である．

においても優れた操作性が発揮されるのである．

a b
Fig.2 a : Double-balloon endoscopeb : Balloon controller with balloon
monitor54

Vol.26 No.1, 201055

このバルーンによる固定点はどこでも自由に置く出来ないような癒着症例においても全大腸内視鏡事ができるので小腸の任意の部位で往復観察が可観察が可能となる．また，バルーンで腸管を閉塞能である．また，四方向のアングル操作が可能でして造影剤の逆流を防止した上での選択的造影 X

鉗子口も備えているため狙撃生検や内視鏡治療も線検査も可能である．

可能である．
この挿入原理は腸管蠕動に頼るものではない

小児分野における活用

のでダブルバルーン内視鏡は経口的，経肛門的の2000 年 9 月から 2008 年 10 月までの間で我々のいずれのアプローチでも挿入可能であり，病変の施設で 825 症例に対して DBE が施行されたが，存在部位が予測される場合は近いほうからのアプ

そのうち 48 症例に対する 92 回の検査が 18 歳以下ローチを選択できる．また，両方のアプローチをの小児に対する検査であった．これらの経験に基組み合わせることにより高率に全小腸の内視鏡観づくデータを分析し，DBE は小児においても安察が可能である3）．

全に施行可能で有用性の高い検査であることを報そのほかの特徴としては Roux-en-Y 吻合の輸入

告した5）．

脚など手術でバイパスされた腸管への挿入も可能

1. メッケル憩室であり ，これまで内視鏡到達ができなかったよ

小腸内視鏡検査の適応として最も頻度が高いの

うな術後腸管での ERCP にも応用可能である．大が通常の上下部消化管内視鏡で出血源が不明であ4）

腸内視鏡の挿入困難例に対する大腸内視鏡検査とる消化管出血，いわゆる obscure gastrointestinal

しても有用であり，通常の方法では内視鏡挿入がbleeding（OGIB）である．小児分野においてはそ

Fig.3 a : Insertion images through the mouth（Copyright Tomonori Yano, Jichi Medical
University）
b : Insertion images through the anus.（Copyright Tomonori Yano, Jichi Medical
University）

a b

55

日本小児放射線学会雑誌

56の原因となる代表的な疾患にメッケル憩室があ

2. Peutz-Jeghers 症候群

る．これまではメッケル憩室からの出血が臨床

Peutz-Jeghers syndrome（PJS）は口唇，口腔内的に疑われても小腸を直接観察する手段が無く，などの色素沈着と消化管の過誤腫性ポリポーシス

CT・小腸二重造影などでもメッケル憩室によるをきたす疾患であり，PJS における消化管ポリー潰瘍を同定することは非常に困難であり開腹手術

プは食道を除くすべての消化管に認められ，とくを経て診断されることが多かった．メッケル憩室に小腸で頻度が高いことが知られている．消化器の検査としてメッケルシンチがあるが，メッケル

症状をきたす前に，色素沈着を指摘され小児期にシンチは感度が不十分で，陰性でも存在を否定で診断されることは多いが，小児期には検査が難しきないだけでなく，陽性でも潰瘍の有無まではわいこともあり，多発する小腸ポリープの増大によからず，出血源と断定することも出来ない．現在，

り腸重積，出血をきたし，緊急手術を余儀なくさ

小腸出血疑いの際の小腸検査法としてカプセル内れてきた．

視鏡が保険適応となり広く活用されている．しかダブルバルーン内視鏡により，小腸の内視鏡検し，カプセル内視鏡では出血をとらえることは出査が可能になったのみならず，小腸における内視来てもメッケル憩室自体の診断や，それに伴う潰鏡治療も行えるようになった．PJS においても小瘍の有無までを確実に鑑別することは困難であ腸内に発生したポリープに対してダブルバルーン

り，憩室に滞留してしまう可能性もある．

内視鏡を用いたポリペクトミー，EMR が可能で

メッケル憩室は回盲弁から約 1ｍまでと小腸であり（Fig.5），開腹せずにポリープを切除して腸は比較的近い距離に存在するためダブルバルー

重責，出血などの合併症を予防することができる

ン内視鏡の経肛門的挿入により通常容易に到達可ようになった 7）．

能である．ダブルバルーン内視鏡による観察では

3. 生体肝移植後 ERCP

メッケル憩室そのものの存在のみでなく，それに先天性胆道閉鎖症などの重篤な肝疾患に対して伴う潰瘍形成有無も診断できるため出血源として小児領域で肝移植が行われることはまれではなく

6）．術前に確定診断の診断に有用性が高い（Fig.4）

なっている．その際に日本では生体肝移植が行わをつけ，内視鏡下に点墨を置くことにより腹腔鏡れることが多く，生体肝移植後の吻合部胆道狭窄

補助もしくは小切開の低侵襲な手術で治療が可能は比較的頻度の高い術後合併症である．生体肝移となる．

植が行われた場合，腸管は Roux-en-Y 吻合をなさ

Fig.4 a : Endoscopic image of Meckel’s diverticulum without ulcerationb : Endoscopic image of Meckel’s diverticulum with an ulcer at its opening

56

a b

Vol.26 No.1, 201057

植後の胆道狭窄など Roux-en-Y 再建後の胆道系疾
患への内視鏡治療に有用性を発揮している．

●文献

Fig.5 Endoscopic image of a pedunculated
polyp in the jejunum
れていることが多い．この場合通常の内視鏡挿入
では肝空腸吻合部への内視鏡到達は極めて困難であり，内視鏡的治療ができないことが多かった．
DBE を用いると Roux-en-Y 吻合の輸入脚へ選択的に内視鏡を挿入し，肝空腸吻合に到達することが高率に可能となる．DBE により，吻合部胆道狭窄に対して内視鏡的バルーン拡張術やステント留
置が可能となり，予後の改善に貢献している5，8）．

まとめ
DBE により小腸疾患の内視鏡検査，治療が可能となった．小児領域においても小腸疾患のためにこれまで開腹手術を余儀なくされてきた疾患があり，これらの疾患に対して内視鏡的治療が可能となったことは大きい進歩である．
また，通常の小腸検査としてのみならず，術後腸管への内視鏡挿入も可能となり，特に生体肝移

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57日本小児放射線学会雑誌

58

症 例 報 告進行神経芽細胞腫に対し
I-MIBG ラジオナビゲーション手術を施行した症例

123

平澤雅敏，宮本和俊
旭川医科大学

外科学講座

小児外科

A case of 123I-MIBG radio-guided navigation surgery for progressive
neuroblastoma
Masatoshi Hirasawa, Kazutoshi Miyamoto
Department of Surger y, Division of Pediatric Surger y, Asahikawa Medical College

Abstract

For surgical resection of progressive neuroblastoma（NB）, it is difficult to distinguish viable

tumor from scar tissue after multidisciplinary therapy.
A 4 year old girl with stage 4 NB underwent subtotal resection of a huge retroperitoneal primary tumor,
followed by 3 courses of chemotherapy. On inspection after surgery, a viable tumor remained visible on
CT and 123I-MIBG. A routine scintigram dose of 123I-MIBG was injected 24 hours prior to the operation.
A scintigram was obtained 23 hours later. The residual tumor was not visible at the operative site, but it
was detectable using a gamma probe（Tyco GPS navigator）. 123I-MIBG navigation is an effective tool todetermine the surgical area for a complete resection.
After 2 additional courses of chemotherapy, the recurrent tumor was detected by CT and 123I-MIBG.
Additional radiation and chemotherapy were performed, but the additional therapy was not effective. We
therefore performed a 2nd 123I-MIBG navigation surgery. After the 2nd surgery, the recurrent tumor was
too small to be seen with a gamma probe and we could not perform a complete resection.
123

I-MIBG navigation is an effective tool for surgical resection, but it may be difficult to find small

tumors or recurrent tumors after multidisciplinary therapy.

Keywords Neuroblastoma, Radio-guided navigation surgery, 123I-MIBGに切除することである．しかし進行症例では，化はじめに学療法や放射線療法後の切除範囲の決定は肉眼的

神経芽細胞腫の集学的治療における外科的切除に変性した部分の判別が難しく，また転移リンパの役割は，不要な侵襲を避けて病巣部のみを的確

節を判別できないため，リンパ節転移郭清の切除

原稿受付日：2009 年 12 月 7 日，最終受付日：2010 年 1 月 25 日
別刷請求先：〒 078－8510 旭川市緑が丘東 2 条 1 丁目 1 － 1
旭川医科大学

58

外科学講座

小児外科

平澤雅敏

Vol.26 No.1, 201059

neuroblastoma stage 4 であった
（Fig.1）．

範囲の決定に苦慮することが多い．
今回我々は巨大な神経芽細胞腫の摘出術後，約入院後経過：画像診断より一期的切除は不可能

2 年の治療経過の間に I-metaiodobenzylguanidineと判断し開腹腫瘍生検を施行した．摘出標本の病（123I-MIBG）を用いたラジオナビゲーション手術を

理診断では，腫瘍は N/C 比の高い小円形細胞腫瘍

123

2 度施行することにより残存腫瘍の大部分を摘出で一部に神経線維様の線維成分やロゼット様配する事ができた症例を経験したので，その適応と列が認められた．間質のシュワン様細胞の形成限界について考察を加え報告する．

に乏しく，比較的神経節細胞方向に分化した，神症

経線維を有する腫瘍細胞の増殖像が主体を占め，

例

mitosis-karyorrhexis index（MKI）は場所によって患者：4 歳女児

高い場所も認められたが，平均すると70 前後であ

主訴：発熱，下肢痛り，INPC 分 類で neuroblastoma，differentiating，

家族歴・既往歴：特記すべき事なし．

MKI ＝ 70（ 軽 度 ），Shimada 分 類 で favorable his-

現病歴：発熱，下肢痛が初発症状で，その後に

tology．予後因子は MYCN 増幅なし，染色体異常

貧血が進行してきたため，2 か月後に精査目的では認めず，1.5 歳以上であるが MKI 軽度で予後良前医入院となった．精査の結果，腹腔動脈，上腸行群であった．

間膜動脈，左右腎動静脈を巻き込んだ巨大な後腹腫瘍生検後に 98 newA1 プロトコール（CPM 1200㎎/㎡ day1，VCR 1.5 ㎎/㎡ day1，THP-ADR 40 ㎎/㎡

膜腫瘍が発見された．
入院時現症：91 ㎝，13.05 ㎏，体表面積 0.563 ㎡

day3，CDDP 18 ㎎/㎡ day1-5）に従い化学療法を開

検査所見：血液検査所見は Table 1 に示す．

始し，腫瘍の縮小を認めたが，2 クール後と 3 クー

画像所見：99mTc-HMDP 骨シンチグラム，およル後の画像を比較して腫瘍の縮小を認めなくなっ

I-MIBG シンチグラムにて多発骨髄転移が疑たため，3 クール終了後に腫瘍摘出術を施行した．

われ，CT で横隔膜面から腹部大動脈分岐部にか腫瘍摘出には約 11 時間を要し術後にリンパ漏をけて内部に石灰化を伴う巨大な腫瘍を認めた．原

発症した．術中所見ではほぼ全摘できたと判断し

発巣は肝門部，傍大動脈，両側腎門部の転移性リていたが，術後精査の 123I-MIBG シンチグラムにび

123

ンパ節と一塊になっており，主病巣のサイズは左て約 4 ㎝大の残存腫瘍が指摘され，術後化学療法

右径 6.8 ㎝×前後径 6.1 ㎝，上下径 18 ㎝であり，腫（98 newA1）2 クール追加施行したが腫瘍は縮小せ瘍内を腹腔動脈，上腸間膜動脈，両側腎動脈，左ず，治療後の 123I-MIBG シンチグラムにても描出

腎静脈が貫通し， I-MIBG シンチグラム，CT にに変化が無いため 1 回目のラジオナビゲーションて原発巣以外の転移巣として右眼窩内転移，およ手術を施行した（Fig.2）．

123

び左鎖骨下リンパ節転移を認めた．術前診断はTable 1
WBC
RBC
Hb
Ht
PLT

6460 /μℓ
326×104 /μℓ
8.1 g/㎗
25.1 %
38.3×104 /μℓ

PT
APTT
FIB
D-dimer
AT- Ⅲ

14.1 sec
41.6 sec
535 ㎎/㎗
5.69 ㎍/㎗
100 %Feritin

274 ng/㎖

123

I-MIBG の投与は入室の 24 時間前に通常診断

Laboratory data on admission

TP
Alb
T-Bil
D-Bil
CHE
AST
ALT
LDH
ALP
CK
BUN
Cre
UA

7.0 g/㎗
3.8 g/㎗
0.6 ㎎/㎗
0.1 ㎎/㎗
292 IU/L
36 IU/L
8 IU/L621 IU/L
463 IU/L
53 IU/L
9.0 ㎎/㎗
0.21 ㎎/㎗
5.4 ㎎/㎗

IgG
IgA
IgM
IgE
CRP

1413 ㎎/㎗
218.7 ㎎/㎗
171.9 ㎎/㎗
2 IU/㎗
3.14 ㎎/㎗

AFP
CEA
HCG
sIL-2RNSE
VMA/CreHVA/Cre2 ng/㎖
0.7 ng/㎖
0.1 ng/㎖
848 U/㎖
380 ng/㎖
601.4 ㎍/㎎ Cre
207.1 ㎍/㎎ Cre

59

日本小児放射線学会雑誌60

量 74 MBq 投与し，投与 4 時間後にガンマカメラ

で，バックグラウンド 30 ～ 40 カウント前後（手背）で腫瘍への集積を確認し手術施行した．

であり病変部で周囲の約 2 倍のカウントを認めた．

開腹後に画像で腫瘍を認める周囲を検索しても摘出後の腫瘍は 90 ～ 100 カウントであり，病変摘肉眼や触診では腫瘍の局在がはっきりせず，携帯

出部は 70 ～ 80 カウントに低下し，周囲との差が型ガンマプローブ（Tyco 社製 Navigator GPS システ

無くなることを確認し手術を終了した（Fig.3）．

ム）を用いて初めて瘢痕に埋もれた病変部が確認

また，手術時に手術スタッフの被ばく予防にはできた．反応部位を検索すると，腹腔内は 80 ～プロテクターを使用し，術後に使用した手術器械

100 カウントであり，病変部は 150 ～ 170 カウント及び病理検体は院内 RI 取り扱い規定に従い半日

Fig.1 a, b : 123I-MIBG scintigram shows multiple metastasis.
c - f : Enhanced CT. Many vessels（celiac artery, SMA, both renal arteries, lt
renal vein）pass through the huge retroperitoneal primary tumor.

ANT

60

c d
e

f

POST

Fig.2 a, b : I-MIBG scintigram after operation. The image show the residual tumor（arrow）.
c - f : Enhanced CT after operation. The residual tumor is seen under theinferior vena cava（arrow）
.
123

a b

a b

c d
e

f

Vol.26 No.1, 201061

間放置し，ガンマプローブで周辺環境との差が無

1.5 ㎎/㎡ day1，CPM 300 ㎎/㎡ day8）施行し，High

くなってから処理しスタッフの被ばくを予防した．

MEC 前処置後に自家末梢血造血幹細胞移植を施

1 回目のナビゲーション手術後の画像診断で行した．しかし追加治療後も再発部位の 123I-MIBG

I-MIBG の取り込みは消失し，腫瘍は全摘できたの取り込みに変化がないため，2 回目のラジオナ123と判断したが，術後化学療法（98 newA1）2 クール

ビゲーション手術を施行した（Fig.4）．

後の画像診断で，右腎静脈近傍に石灰化を伴う軟

2 回目手術では病変部が小さいため，手術室入部組織が薄く広がり（長径約 2 ㎝）
， I-MIBG 画像

室の 24 時間前に 123I-MIBG を 111 MBq 投与し，投で同部位に取り込みを認め，腫瘍の再発と判断し，

与 4 時間後と 23 時間後の 2 回ガンマカメラで腫瘍

腹部照射 30 Gy/15 f に加え，追加化学療法（VCR

への集積を確認し，SPECT/CT を撮影し病変部

123

a b
c
Fig.3
a : Gamma probe shows 150-170
counts at the operative site.
b : After resection, this count decreased to 70-80 at the resectedsite.
c : Resected tumor shows 90-100
counts. Background shows 30-40
counts.

a

b
c

Fig.4
a, b : 123I-MIBG scintigram afterradio-guided navigation
surgery. The image shows
residual tumor over rt
renal artery（arrow）.
c : Enhanced CT after radioguided navigation surgery.
The residual tumor remained over the rt renalartery（arrow）.

61

日本小児放射線学会雑誌

62

を絞り込み手術施行した．手術は化学療法や放射自然被ばく線量 2.4 mSv 以下にとどまる7）とされ線照射の影響で，高度の癒着と瘢痕を認め，易出ており，電離放射線障害防止規則による放射線血性であり， I-MIBG ナビゲーションを用いて業務従事者の被ばく限度の年間 50 mSv と比較し，も術創内は全体的に 40 ～ 60 カウントで，前回手術者の被ばく量も許容範囲と考えられた．

123

術時よりカウント数が少なく，再発腫瘍はバック

1 回目の手術ではガンマプローブで病変部の診グラウンドと判別できず SPECT/CT 上で病変部断が可能であったが，2 回目の手術では，病変部を認める部位の瘢痕部を切除し終了した．

が扁平で小さな領域のため，バックグラウンドと術後 1 か月目の 123I-MIBG で右腎静脈近傍の腫の差が無く病変部の診断は不能であった．堀田ら瘍の残存を認め，ナビゲーションを用いても腫瘍は化学療法後の根治手術の際に径 5 ㎜大のリンパは切除できておらず，更に化学療法で消失してい節転移も同定可能であった9）と述べているが，病た左鎖骨下リンパ節転移の再発と，骨盤内に多発変部の化学療法および放射線療法による修飾でガ

リンパ節転移が出現していた．このため傍大動

ンマカメラでは検出できるが，術野からのガンマ脈，右骨盤，左鎖骨下に追加照射施行し，全身照プローブでは病変部の検出が出来なかったと考射後に（TBI ＋ TERA ＋ VP-16）で前処置し HLA full

えられる．また，2 回目の手術時には RI 投与量をmatchの他家臍帯血造血幹細胞移植を施行したが，74 MBq から 111 MBq に増量したが，123I-MIBG が移植後も病巣の改善無くサイトメガロウイルスに取り込まれる病変部が小さく，取り込まれなかっよる間質性肺炎，multiple organ failure（MOF）をた 123I-MIBG が腎臓から排泄されてしまい，結果併発し，治療開始より 1 年 9 か月で永眠された．

的に取り込まれた核種の総量が少なくなり，使用考したガンマプローブの感度によりバックグラウン

察ドとの差が捕らえにくくなった可能性が考えられ成人領域において開発された核種を用いたナビ

た．また病変部が小さい場合には Hishiki らの報告

ゲーション手術は術中の病変部位や転移リンパ節のように 14.8 MBq/㎏の投与を行うことにより病の確定に有用な手技となっている ．小児領域に変部の取り込み量を増やす方法も考えられる1）．こおいても 2002 年に堀田らが神経芽細胞腫に対しれらの経験から 123I-MIBG による病変部の検出は病I-MIBG を用いたナビゲーション手術 9）を発表し変が大きい初回摘出時では病変部や転移リンパ節てから数例 1 ～ 9）の報告がなされており，切除範囲の描出に有効であるが，再発等で病変部が小さいやリンパ節廓清の範囲決定に有用との報告がなさ場合や化学療法を繰り返した症例では同定が困難

れている．

な事が示唆された．手術当時は従来の低解像度の

10）

123

核種の選択では Iを選択している例 もあるが，SPECT/CT しかなく病変部の同定は解像度が低く

今回は半減期，エネルギー量から通常神経芽細胞

困難であったが，近年登場した 64 列の Multislice腫の診断に用いている

I-MIBG を選択した．投CTを併用した高分解能のSPECT/CTによるFusion

与時期は 123I の半減期が 13 時間であることから，画像等を用いれば，今回のような小さい病変にお

131

5）

123

1 ～ 5，
7 ～ 9）があるが，最いても病変部の正確な描出が可能となることも考も報告例が多い手術開始時刻の 24 時間前に投与

えられ，新しいナビゲーションの手段の一つとなとした．投与量は患者の被ばくも考慮し通常診断ると考えられる．

文献上は 18 ～ 48 時間の報告

量 74 MBq ～ 111 MBq とした．
被ばくに対しては，患者の被ばくは核種の投与

結語

量 74 MBq ～ 111 MBq は通常診断量前後の投与で進行神経芽細胞腫の摘出術後に残存腫瘍・再発あるため，通常検査と同一とみなせる．術者の被腫瘍が認められた症例に対し，123I-MIBG を用いた

ばくはプロテクターを装着して被ばく線量の一層

ラジオナビゲーション手術を施行することによりの低減に努めた．常盤らの報告によると 74 MBq

腫瘍の viability の判定が可能となり，最低限度の投与した患者の術野より 1ｍの距離で 6 時間曝露

侵襲で残存腫瘍の大部分を摘出できた．しかし，された場合においても術者の被ばくは日本の年間病変部が小さく治療を繰り返した症例では，ラジ62

Vol.26 No.1, 2010

オナビゲーションを用いても病変部の同定が困難
で，その限界も明らかとなった．
なお本報告の趣旨は 2009 年の第 45 回の日本小児放射線学会学術集会で発表した．
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63