郵送による任意代理人開示申込の手続きにあたって
開示

申込に必

要な書類等

１．信用情報開示申込書(任意代理人用)
２．本人確認書類および必要書類(1) 開示対象者 ･･･ ①委任状、②印鑑登録証明書、③本人確認書類 1 点(2) 任意代理人 ･･･ 本人確認書類 2 点
３．開示手数料※1,500 円分の「開示利用券」（コンビニチケット[商品番号：０２６２２９４]）
または「定額小為替証書」
１．信用情報開示申込書（任意代理人用）■「記入見本」を参照し、もれがないようご記入ください。
・情報をお調べするのに必要な項目に記入もれがある場合は、受付できません。
・ご記入の「カナ氏名・生年月日・電話番号または運転免許証番号」が一致した情報が報告されます。
・生年月日は、対象年号の□に✔をご記入ください。
・電話番号は、クレジット契約等に使用した電話番号をお調べになりたい順番にご記入ください。
電話番号が一致しない場合は開示対象となりません。
※当社に「本人申告情報」を登録した方は、登録時の電話番号を＜電話番号 1＞欄にご記入ください。
※日本貸金業協会および全国銀行個人信用情報センターに「貸付自粛」を登録した方は、登録時の電話番号を＜電話番号 1＞欄にご記入ください。

２．本人確認書類および必要書類（開示対象者・代理人）(1)開示対象者■下記①～③をお送りください。
① 委任状（別添の当社所定の委任状をご利用ください）・委任者（開示対象者）がご記入のうえ、実印を捺印してください。
・開示対象者の氏名・現住所・電話番号、代理人の氏名・現住所・電話番号と、開示対象者と任意代理人との関係をご記入ください。
・委任状へは印鑑登録証明書の印影と同じ印鑑を捺印してください。
※ 委任状への記入もれなどの不備がある場合、委任状としての効力を有しないため受付できません。

・当社所定の委任状以外を利用される場合、当社所定の委任状に準じた内容（信用情報の開示等の申込みに関する権限など）にしてください。
② 印鑑登録証明書
・委任状に捺印した実印の印鑑登録証明書をお送りください。
・委任者（開示対象者）の現住所が記載されているものをお送りください。
※ 記載住所が現住所ではない場合、印鑑登録証明書が無効となるため、受付できません。

・発行日から 3 ヵ月以内の原本またはコピーをお送りください。

F31

2023.9

③ 本人確認書類 ・下記 1.～10.から 1 点をお送りください。
氏名・生年月日・住所の記載がある面のコピー
発行日から３ヵ月以内の原本またはコピー（有効期限内または現在有効なもの）
9.住民票〔注 2〕
10.戸籍謄本または抄本（除籍、附票不可）〔注 2〕

1.運転免許証または運転経歴証明書〔注 1〕
2.マイナンバーカード（写真付表面のみ）
3.パスポート
4.各種健康保険証〔注 2〕5.写真付住民基本台帳カード〔注 1〕
6.各種年金手帳〔注 2〕
7.各種障がい者手帳
8.在留カードまたは特別永住者証明書〔注 1〕〔注 1〕住所等に変更がある場合は裏面もコピーしてください。裏面にご自身で手書きしたものはご利用いただけません。
〔注 2〕本籍地・個人番号・基礎年金番号・保険証の記号番号が記載されている場合、お手数ですが塗りつぶしてください。

(2)任意代理人 ・下記 1.～11.から 2 点をお送りください。
氏名・生年月日・住所の記載がある面のコピー（有効期限内または現在有効なもの）

発行日から３ヵ月以内の原本またはコピー

9.住民票〔注 2〕
10.戸籍謄本または抄本（除籍、附票不可）〔注 2〕
11.印鑑登録証明書（現住所記載のもの）

1.運転免許証または運転経歴証明書〔注 1〕
2.マイナンバーカード（写真付表面のみ）
3.パスポート
4.各種健康保険証〔注 2〕5.写真付住民基本台帳カード〔注 1〕
6.各種年金手帳〔注 2〕
7.各種障がい者手帳
8.在留カードまたは特別永住者証明書〔注 1〕〔注 1〕住所等に変更がある場合は裏面もコピーしてください。裏面にご自身で手書きしたものはご利用いただけません。
〔注 2〕本籍地・個人番号・基礎年金番号・保険証の記号番号が記載されている場合、お手数ですが塗りつぶしてください。

【本人確認書類の注意事項】
・日本国内の官公庁等（健康保険組合を含む）が発行したもので、有効期限内または現在有効なものに限ります。
・氏名、生年月日、住所、有効期限等がはっきりわかるようにコピーしてください。
※個人番号に関する「通知カード」は、「本人確認書類としてご利用いただけません。
個人番号が記載された書類のコピーをお送りいただいた場合は、ただちに復元できないようにマスキングし、細断廃棄をいたします。
※お送りいただいた書類は返却いたしませんので、ご了承ください。

３．開示手数料

1,500 円（税込）

・「開示利用券」（コンビニチケット）または「定額小為替証書」の 2 種類のお支払い方法がありますので、いずれかを選択してください。
・有効期限内（発行日から 6 ヵ月以内）のものをお送りください。

■開示利用券（コンビニチケット）

商品番号：０２６２２９４

・「開示利用券」は、セブン-イレブン・ファミリーマートのマルチコピー機、またはローソン・ミニストップの Loppi でお買い求めください。（商品番号は各コンビニエンスストア共通です。
）
・ご購入の際は開示手数料 1,500 円に発行手数料が含まれた金額がメニューに表示されます。
・利用券購入後の返金はできませんのでご注意ください。
・領収書を必要とされる方は、JTB HTA 販売センター(0570-016088)にお問合せください。
（CIC からは発行されません。）

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■定額小為替証書
・「定額小為替証書」は、ゆうちょ銀行でお買い求めください。
・ご購入の際は、額面金額とは別に、ゆうちょ銀行所定の発行手数料(*)がかかります。
(*)ゆうちょ銀行の定額小為替証書の発行手数料に準じます。（2023.4 月現在 @200 円/1 枚）「定額小為替証書」の購入額面の組み合わせにより発行手数料が異なります。
例：1,500 円を 1,000 円分 1 枚、500 円分 1 枚で購入する場合の支払額 (1,000＋200)＋(500＋200)＝1,900 円
・「定額小為替証書」には何も記入せず、そのままお送りください。

４．開示結果（信用情報開示報告書）の通知について■開示結果（信用情報開示報告書）は代理人ではなく、開示対象者（本人）の現住所へ 簡易書留 かつ親展で郵送します。
※宛名の建物名については、省略させていただく場合がございますのでご了承ください。
※お申込みから報告書の送付まで 1 週間から 10 日程度の日数を要します。

５．オプション手続きについて(1)旧姓等（旧姓や通称名）の開示をご希望の方（追加料金）
旧姓等で の開示 をご希望 の方は、 信用情 報開示申 込書の「 旧姓等 開示希望 欄」に旧 姓名（ 漢字 とフリガナ）をご記入いただくことで、旧姓等の情報を追加で開示いたします。
・お名前 1 件ごとに開示手数料 1,500 円分が必要となります。
・開示対象者の旧姓などが確認できる資料（戸籍謄本等）を必ずお送りください。

① 「開示利用券」で複数件の開示手数料をご購入される場合、１件目は郵送手段付（簡易書留等）のメニ
ューをご購入いただき、２件目以降の開示利用券は「追加氏名用」のメニューを選択してください。
例 1：現姓＋旧姓２つ（合計３氏名）を希望する場合⇒簡易書留開示利用券＋追加氏名用開示利用券×２
例２：現姓＋旧姓２つ（合計３氏名）を速達で希望する場合⇒速達開示利用券＋追加氏名用開示利用券×２② お名前分の開示手数料および旧姓等が確認できる資料が同封されていない場合は、旧姓等での開示の受付はできません。現姓のみの開示となりますのでご了承ください。
③ 旧姓等のみでの開示をご希望の場合、「旧姓等のみ開示を希望」にチェックを入れてください。
④ 「旧姓等開示希望欄」への旧姓等のご記入がない場合、【オプション手続き】欄へのチェック内容にかかわらず、現氏名のみの開示とさせていただきます。
(2)速達・本人限定受取郵便での開示結果の通知をご希望の方（有料）「速達」または「本人限定受取郵便」をご希望の場合は有料になります。
信用情報開示申込書の【速達・本人限定受取郵便をご希望の方】欄のご希望の郵送種別の□にチェックを入れ、郵送オプション分を合算した金額の「開示利用券」等を同封のうえ、お申込みください。

F312023.9ご希望の郵送オプション

開示利用券（コンビニチケット

定額小為替[商品番号：０２６２２９４]）

オプションなし（簡易書留）(1,500 円＋発行手数料)
速達(250 円＋1,500 円＋発行手数料)
本人限定受取郵便（特例型）(300 円＋1,500 円＋発行手数料)
速達＋本人限定受取郵便（特例型）(550 円＋1,500 円＋発行手数料)

1,650 円

1,500 円＋発行手数料(＊)

1,925 円

1,750 円＋発行手数料(＊)

1,980 円

1,800 円＋発行手数料(＊)

2,255 円

2,050 円＋発行手数料(＊)(*)定額小為替は、ゆうちょ銀行窓口にて購入時に別途手数料がかかります。コンビニチケットは発行手数料込の料金です。

① 郵送オプションの指定がある場合であっても、郵送オプション分を合算した金額の「開示利用券」等が同封されていない場合、「簡易書留」かつ「親展」で郵送いたします。
② 郵送オプション分を合算した金額の「開示利用券」等が同封されており、郵送種別の□にチェックが入っていない場合「本人限定受取郵便」の取扱いを優先させていただきますのでご了承ください。
③ 郵送オプション分として「開示利用券」、「定額小為替証書」以外（切手・現金・印紙等）が同封されていた場合、オプションの受付はせず、「簡易書留」かつ「親展」で開示報告書を郵送し、同封されていた切手等は返却いたします。
④ 郵送オプションにおいて余剰分・超過分が発生した場合、切手もしくは定額小為替証書で返却いたします。

６．開示手続きに関するお問合せ先
全国共通ダイヤル 0570‐666‐414
月曜日～金曜日（土・日・祝日・年末年始は受付できません）10：00 ～ 16：00

７．申込書等の送付先■上記 1.～3.の書類等を同封のうえ下記【送付先】へお送りください。
※当社への申込書等の郵送料はお客様のご負担となります。必ず切手をお貼りください。料金不足の場合は受領いたしません。
※『申込書の住所と本人確認書類記載の住所が一致していない』『必要書類や手数料が同封されていない』『本人確認書類の有効期限が経過している』 など、書類の不備や不足がある場合は受付できません。
この場合、お送りいただいたすべての書類を返却させていただきますのでご了承ください。
※お申込み受付後のキャンセルはできません。
※申込書等は簡易書留等の配達記録が残る方法での郵送をお奨めします。

【送付先】〒160‐8375
東京都新宿区西新宿 1‐23‐7
新宿ファーストウエスト 15 階にそって切り取り、封筒に貼付してください。

株式会社 シー・アイ・シー
郵送開示センター 行

F312023.9

別紙※必ずお読みください。
※ 開示申込み時にご記入のお客様の個人情報は、下記のとおり取扱いいたしますので、ご確認のうえ、申込書のご記入をお願いいたします。

個人情報の取扱いに関する事項
第 1 項（取得する個人情報の利用目的）
本開示請求で当社が取得する個人情報の利用目的は、下記のとおりです。
利用目的
1

お客様の依頼に基づく、信用情報の開示における本人確認および依頼事項への対応

2

お客様からのお問い合わせ対応

3

信用情報の登録・照会・開示等における統計調査

利用する個人情報

当社所定の様式に記載いただいた氏名、生年月日、郵便番号、住所、電話番号等の個人情報

第 2 項（保管・管理）
当社は、個人情報を厳正に管理し、お客様のプライバシー保護に十分に注意を払い保管いたします。
取得した個人情報は、取得日から 2 ヵ月以内の期間保有し、期間経過後は速やかに廃棄します。
第 3 項（第三者提供）
当社は、下記のいずれかの場合を除いて、個人情報を第三者へ提供することはありません。
①本人が同意している場合②法令に基づく場合③人の生命、身体または財産の保護の為に必要である場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき④国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき⑤収集・利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の取扱いを委託する場合
第 4 項（開示）
当社は、お客様より提供された個人情報について、当社の定める手続き方法に従い、お客様から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の求めに応じます。
第 5 項（個人情報提供の任意性）
当社への個人情報の提供は任意ですが、当社の業務に必要な情報が提供されない場合、ご要望に沿えない場合があることを予めご承知おきください。
＜個人情報保護管理者＞

リスク・コンプライアンス部 担当役員

＜本件に関する問合せ先＞
株式会社シー・アイ・シー
全国共通ダイヤル 0570‐666‐414
月曜日～金曜日（土・日・祝日・年末年始は受付できません）10：00～16：00
E8

2021.10

信用情報開示申込書記入見本

信用情報開示申込書（任意代理人用）
株式会社シー・アイ・シー（CIC）
宛
私は、開示対象者（本人）から開示の申込みを委任されたため、任意代理人としてCICの定める手続き方法に従い、「カナ氏名」は必ずご記入ください。
マスが足りない場合、余白にご記入ください。
別紙記載の「個人情報の取扱いに関する事項」に同意のうえ、開示対象者の信用情報の開示を申込みます。

旧姓等の開示をご希望の方は、下記「旧姓等開示希望欄」【オプション手続き】にもご記入ください。

Ⅰ.開示対象者
（本人）

タロウ

（姓）

（名）

必須
※
生年月日

カイジ

カナ氏名
※必須
現 氏 名
※必須

※機械で読み込みいたしますので、ボールペンを使用し、自筆にてはっきりとご記入ください。

※濁点・半濁点のある文字も1マスで、ご記入ください。

開示太郎

大正

昭和

平成

5 7年 0 9月 2 7日
対象の元号の□に を〒 1 6 0 − 8 3 7 5 ※報告書は現住所に送付します。現住所は本人確認書類で確認できることが必要です。
記入してください。
※住所は都道府県からご記入ください。

東京

都
府

103

− ○○○○ − ××××

20 2 2 2 − ×××× − △△△△

5

ご記入ください。
−−

3090− △△△△ − ○○○○

6−

−

現 住 所
※必須

電話番号
※必須

道
県新宿区西新宿 1-23-7○△マンション ○号

4 アパート− ××××− △△△△
0 8 0
・マンション名も忘れず※1 電話番号はクレジット契約等でご使用の番号（携帯・自宅）を、お調べになりたい順番にご記入ください。
※2 カナ氏名・生年月日・電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます。 ※3 住所による検索は行っておりません。

運転免 許 証番号

※運転免許証番号が分かる場合は、必ずご記入ください。
カナ氏名※1 旧姓等開示ご希望の場合のみ、ご記入ください。 ※2 濁点・半濁点のある文字も1マスで、ご記入ください。【オプション手続き】
希望する□にをご記入ください。

シンヨウタロウ

（姓）

（名）

氏名

旧姓等開 示希望欄

1 2 3 4− 5 6 7 8− 9 0 0 0

信用現氏名＋旧姓等の開示を希望（追加料金）

旧姓等のみ開示を希望太郎※お名前ごとに1,500円分の開示利用券等が必要です。
「旧姓」等の開示をご希望の場合、旧姓等のご記入※旧姓等を確認できる書類を添付してください。
（カナ氏名・漢字氏名）と【オプション手続き】欄のが、記入および実印を捺印した委任状と印鑑登録証明書原本を添付してください。※太枠内はすべてご記入ください。
Ⅱ.任意代理人欄 ※開示対象者（本人）希望する□にを記入してください。

カナ氏名
※必須

氏名
※必須

シンヨウハナコ

（姓）

（名）

信用

生年月日 ※必須□ 大正□ 昭和□ 平成花子

〒 1 6 0− 8 3 7 5
現 住 所
※必須

東京

都
府

道
県

5 月 10 日

新 宿 区 西新宿 1-23-7 ○△マンション ○号

速達・本人限定受取郵便をご希望の方は、いずれかにを記入してください。
日中の連絡先電話番号【速達・本人限定受取郵便をご希望の方】
（有料）

60 年

◆希望種別の□にのうえ開示手数料と合算した利用券等を同封してください。

速※必須達

250円

090− 1 2 3 4 − ○○○○

本人限定受取郵便300円

速達＋
本人限定550円

任意代理人とは、開示対象者（本人）の申込み手続きを委任された方をいいます。
※開示結果は、代理人ではなく開示対象者（本人）のご住所へ 簡易書留 かつ 親展 で郵送します。

ご記入時の注意事項「記入もれ」があった場合、受付できないことがありますので必ずご確認ください。

F31

信用情報開示申込書（任意代理人用）
株式会社シー・アイ・シー（CIC）
宛
私は、開示対象者（本人）から開示の申込みを委任されたため、任意代理人としてCICの定める手続き方法に従い、別紙記載の「個人情報の取扱いに関する事項」に同意のうえ、開示対象者の信用情報の開示を申込みます。

Ⅰ.開示対象者
（本人）

現 氏 名
※必須

必須
※
生年月日

カナ氏名
※必須

※機械で読み込みいたしますので、ボールペンを使用し、自筆にてはっきりとご記入ください。

※濁点・半濁点のある文字も1マスで、ご記入ください。
（姓）

（名）

大正昭和年

〒月日※住所は都道府県からご記入ください。
※報告書は現住所に送付します。現住所は本人確認書類で確認できることが必要です。

−
都
府

現 住 所
※必須

電話番号
※必須

平成道
県

1−−

4−

−

2−

−

5−

−

3−

−

6−−

※1 電話番号はクレジット契約等でご使用の番号（携帯・自宅）を、お調べになりたい順番にご記入ください。
※2 カナ氏名・生年月日・電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます。 ※3 住所による検索は行っておりません。

運
転免 許 証番号−※運転免許証番号が分かる場合は、必ずご記入ください。
カナ氏名

旧姓等開 示希望欄−※1 旧姓等開示ご希望の場合のみ、ご記入ください。 ※2 濁点・半濁点のある文字も1マスで、ご記入ください。【オプション手続き】
希望する□にをご記入ください。

現氏名＋旧姓等の開示を希望（追加料金）
旧姓等のみ開示を希望

（名）

氏名

（姓）

※お名前ごとに1,500円分の開示利用券等が必要です。
※旧姓等を確認できる書類を添付してください。

Ⅱ.任意代理人欄 ※開示対象者（本人）が、記入および実印を捺印した委任状と印鑑登録証明書原本を添付してください。※太枠内はすべてご記入ください。
カナ氏名
※必須

氏名
※必須

生年月日 ※必須
（姓）

□ 大正
□ 昭和
□ 平成

（名）

〒年月日

−
都
府

現 住 所
※必須

道
県

【速達・本人限定受取郵便をご希望の方】（有料）

速◆希望種別の□にのうえ開示手数料と合算した利用券等を同封してください。

−※必須

日中の連絡先電話番号

達

本人限定受取郵便250円

−

300円

速達＋
本人限定550円

任意代理人とは、開示対象者（本人）の申込み手続きを委任された方をいいます。
※開示結果は、代理人ではなく開示対象者（本人）のご住所へ 簡易書留 かつ 親展 で郵送します。

〈CIC使用欄〉※こちらの欄には記入しないでください。
添付書類

有効期限委本人

免

保住個

住基

年

パ

戸

手在他

代 理 人

免

保住個住基

年

パ戸印

手在受領金額

コ件

送付手段
返 却 物ケ円

切手円

02件

本人限定

小為替
旧TEL 確

漢弁司印

合計

ヒ原他円

速達＋本人限定円

ア

弁司

キ他申

確

他

HP

封

他

認

0 1 5 0住

チ

他

確

コ件
速達

通封

カ附

開連印

F31

西暦
株式会社 シー・アイ・シー

年月日

行

委任状

【委任者】
〒－

現住所

フリガナ

実印

氏 名
※実印を押してください

電話番号－－

私は、下記の者を代理人と定め、私の「信用情報の開示等の申込みに関する権限」を委任します。
また、別紙記載の「個人情報の取扱いに関する事項」に同意のうえ、署名します。
【代理人】 ※ 代理人欄も委任者が記入してください。
〒－

住所〔代理人の本人確認書類などで確認可能な住所（自宅住所や事務所の住所等）を記入してください〕

委任者との関係

フリガナ
氏 名
電話番号－－

1.委任者の実印欄は、実印を押印し、印鑑登録証明書（現住所記載かつ発行日から 3 ヶ月以内の注原本またはコピー）を添付してください。
意
2.印鑑登録証明書の住所が現住所と異なる場合、無効となるため、受付できません。
事
項 3.ボールペン等を使用し、委任者がすべての項目を自筆ではっきりと記入してください。
4.記入漏れなどの不備がある場合、受付できないケースがありますのでご注意ください。

F14