H23.4.8 Ver.5

現地無料診断相談シート（検査員記入）相談受付番号（平成（記載日））

年月日

１．検査員情報
相談日

Ｈ

年

月

検査員名

日

所属会社

相談所要時間
移動時間（往復）

所属保険法人

：～：

行き：～：

帰り：～：

（時間分）

計 （時間分）２．相談者情報
相談者名

県

相談者住所
（TEL

連絡先）

－

□戸建

住宅種別

県階 約
□共同ＦＡＸ

損傷部位

坪

（構造）
約
□空室有り（賃貸の場合
□津波

□液状化

□火災

□建物の傾き□浸水による断熱材の汚損□外壁材の亀裂／剥離／ズレ□ボード・合板の損傷□建具・サッシの損傷□屋根材・防水材の損傷□外構（ブロック塀、門扉等）の損傷□トイレの損傷□給排水設備の損傷

戸）

□空室無し

□不明

□その他（□建替 □傾き補正 □その他

（例：地盤の液状化による傾斜、地震によるねじれ等）□躯体改修 □断熱材交換 □その他

（例：浸水による断熱材への含水・異臭等）□改修 □消毒 □その他

（例：浸水による壁紙や畳の汚れ等）□全面改修 □一部改修 □その他

（例：地震の揺れによる開口部周辺の亀裂等）□全面改修 □一部改修 □その他

（例：地震の揺れによるボードの亀裂、ズレ等）□全面改修 □一部改修 □その他

（例：地震の揺れによるクロスの亀裂等）（例：地震の揺れによるサッシ枠の損傷、ガラスの破損等）□全面交換 □一部交換 □その他
□全面改修 □一部改修 □その他

（例：棟瓦の落下、下屋の防水層の損傷等）（例：地震による塀の傾斜、液状化による門扉の傾斜等）□全面改修 □一部改修 □その他
□便器・タンクの交換 □その他

（例：便器・タンクの破損等）□全面改修 □一部改修 □その他

（例：液状化による下水管の損傷、浄化槽の損傷等）□電気・ガス設備等の損傷（電気給湯機設備、給湯器、灯油ﾀﾝｸ等）

戸 /全

応急危険度判定結果□建替 □全面改修 □一部補修 □その他

（例：倒壊、金物の損傷等）□内装材の損傷（壁、天井、床）年想定される補修方法□浸水による内外装・床下の汚れ（壁、天井、床）－□木造（軸組／枠組） □S造 □RC造 □SRC造□その他（） □不明

損傷の具体的な状況□構造材の損傷（小屋組、柱、梁、筋交い、土台、基礎等））

市・区・町・村

築年数□持ち家 □賃貸 □不明
利用関係
４．相談内容／結果
損傷原因□地震（@E-mail３．対象住宅情報
所在地（2.の相談者住所と異なる場合のみ記入）

建物概要 （階数・面積）

市・区・町・村□全面改修 □一部改修 □その他

（例：電気給湯機設備の倒壊、給湯器の漏水等）□その他

結果記入欄 （助言した補修等の概要／今後の方向性など）

概算修補費用※改修の詳細は次ページに記載ください。
相談者の意向５．業者紹介について
業者紹介希望の有無
紹介した業者￥その他の場合
有無※複数社を紹介した場合は、全て記載下さい。

希望業者

地元

大手

検査員所属会社
業者リストNo

その他

特に無し

H23.3.30 Ver.1

相談内容詳細
相談受付番号（（記載日））

相談者名

備考

※必要に応じ、本シートをコピーしてお使いください。

記入者名

平成年

月日

H23.3.30 Ver.1

現場写真
相談受付番号（）

相談者名（※必要に応じ、本シートをコピーしてお使いください。

）

（記載日）

平成年月日

補修方法と概算見積
H23.4.8 Ver.5
損傷内容

補修方法
建替

補修方法（詳細）
全面的な撤去＋新築□構造材の損傷①（外壁側からの）耐力壁面材の交換（小屋組、柱、梁、筋交い、 一部補修 ②基礎クラックの補修
土台、基礎等）③根継ぎ、金物による補強□建物の傾き

概算見積（当該地域での輸送コストや調達コスト等は加味していない）
撤去費用（約１００～２００万円）＋新築費用（５０～７０万円／坪 ※外部給排水を除く）①壁一か所につき約２０万円②一か所につき約５万円③一か所につき約５万円（内外装仕上げ等を除く）

その他①防蟻処理の再施工②耐震診断①約２０万円程度②約２０万～３０万程度（構造計算と補強提案まで）

建替

全面的な撤去＋新築撤去費用（約１００万～２００万円）＋新築費用（５０～７０万円／坪）

傾き補正①アップコン（特殊ｳﾚﾀﾝ樹脂注入工法）②ダブルロック（ｸﾞﾗｳﾄ注入）③アンダーピニング（鋼管杭圧入工法）①４５０～６００万円程度②４５０～６００万円程度③５００～１０００万円程度（深さによる）その他
躯体改修 ①（室内側からの）躯体も含めた改修□浸水による断熱材の汚損 断熱材交換①断熱材のみ交換①１５０～３００万円程度①３０～７０万円程度（内外装仕上げ等を除く）

その他□浸水による内外装・床下の汚れ（壁、天井、床）改修①内装材（クロス、畳、天井等）の全面交換②外装材（サイディング、モルタル、漆喰壁等）の全面改修①クロス（５０～１００万円）、床（５０～１００万円）②外装材の全面改修（１００～２００万円程度）

消毒①クロス、フローリングの消毒②床下の消毒

①②１０～４０万円程度（消毒範囲による）

その他①外壁の再塗装②洗浄、クリーニング①約８０万円～②１０～３０万円

全面改修 ①外装材（サイディング、漆喰等）の全面改修□外壁材の亀裂／剥離／ズレ一部改修 ①外装材の損傷部分の交換・補修②コーキング打ち替え
その他①外壁の再塗装①石こうボードの交換
全面改修②下地合板の交換□ボード・合板の損傷①外装材の全面改修（１００～２００万円程度）①約５万円（一部分）～②掃出し窓一か所で２～３万円程度①約８０万円～①３０～５０万円程度（仕上げ等を除く）②５０～６０万円程度（仕上げ等を除く）

一部改修 ①損傷部分のみの石膏ボード・下地合板の交換 ①約５万円（一部分）～
その他
全面改修□内装材の損傷（壁、天井、床）①内装材（クロス、畳、天井等）の全面交換①クロス（５０～１００万円）、床（５０～１００万円）※下地補修を含む②外装材（サイディング、漆喰壁等）の全面改修 ②外装材の全面改修（１００～２００万円程度）

一部改修 ①内装材の一部の張替、交換等①約５万円（一部分）～

その他□建具・サッシの損傷

全面改修 ①枠、障子、ガラス全て交換①掃き出しサッシ（一か所あたり１５～３０万円程度）、小さい窓（１０～１５万円程度 足場別）

一部交換 ①ガラスのみ交換①掃き出しサッシの場合（一か所あたり２～１０万円程度）※ペアガラスや網入りガラス等の場合は２～３倍程度

その他①２５～６０万円程度①玄関扉交換全面改修 ①屋根瓦、防水下地の全面改修□屋根材・防水材の損傷

一部改修①棟瓦のみの改修②下屋の下地＋瓦交換

その他①雨樋等の交換①ブロック塀の全面改修
全面改修②門扉の全面改修□外構（ブロック塀、門扉等）①ブロック塀の一部改修の損傷
一部改修②庭石等の転び直し
その他□トイレの損傷□給排水設備の損傷□電気・ガス設備等の損傷（電気給湯機設備、給湯器、灯油ﾀﾝｸ等）□その他①既製品門柱の全面改修①瓦屋根（２００万円程度）、スレート（１００～１５０万円程度）、
金属屋根（１００～１５０万円程度）①４５～６０万円程度（足場込み）②５～１０万円程度（①の工事に伴う追加費用）①１０～２０万円程度①撤去（約５０万円）＋再施工（約１５０万円）※鉄筋入り、約５０ｍの場合②撤去（約５万円）＋再施工（約３０万円程度）※一般的な門扉の場合①撤去（約５万円）＋再施工（約１５万円）※５ｍ程度の場合②１０～２０万円程度①３０万円程度

便器・タン①便器・タンクの交換
クの交換①床材の交換その他②給水管、排水管の交換①２万～５万円（便器の取り外し取り付けは別途）②給水管、排水管それぞれ一箇所あたり５万円程度

全面改修 ①給排水管の全面改修①新築＋既存部分の解体・撤去（４０万円程度）①１５～３０万円程度（和式、洋式等の形式により金額に幅あり）

一部改修①下水設備の補修②合併処理浄化槽の交換①勾配補正のみの場合（２０万円程度）②３０～４０万円程度（処分費等を除く）

その他①流し台、洗面台、便器、浴槽等の交換②排水枡の交換①流し、洗面１０万円程度～、便器２０万円程度～、浴槽（UBの場合）１００～１５０万円程度

全面改修 ①給湯設備の全面改修①フルオート給湯機一式への交換（１００万円程度）①電気給湯機設備貯湯タンクの補修②ガス給湯器（２４号）の交換
一部改修 ③灯油タンク、灯油ボイラーの交換④電気工事（点検を含む）⑤床暖房の交換⑥ソーラーパネルの交換
その他①貯湯タンク等の耐震補強①３０～６０万円程度②２５万円程度③灯油タンク３０万円程度～、灯油ボイラー５０万円程度～④５～１５万円程度⑤５０～１５０万円程度（８帖間の場合）⑥２００万円程度～①５～１５万円程度