別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

年

2 生年月日Nationality/Region

月

Year

Date of birth日MonthDay

3 氏 名
Name

Family name男

4 性 別MaleSex

女・Female/Given name

5 出生地

有

6 配偶者の有無

Place of birth

MarriedMarital status

7 職 業

無・Single/

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

10 旅券

Cellular phone No.

(1)番 号

Passport"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」□ Ｊ 「文化活動」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（1号）」□ Ｐ 「留学」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)"年

12 入国予定年月日

Year

Date of entry□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)"月Month□ Ｕ 「その他」"Highly Skilled Professional(i)(c)"日"Dependent""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)""Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"■ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｑ 「研修」"Student""Entertainer"□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )""Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ""Journalist"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」"Specified Skilled Worker ( i ) "Day

□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care"

日Month

Purpose of entry: check one of the followings"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"

月Year

Date of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｎ 「介護」

年(2)有効期限

NumberOthers

13 上陸予定港

Day

Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay

Accompanying persons, if any

有 ・ 無Yes/No

16 査証申請予定地

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

time(s)年

直近の出入国歴月Year

The latest entry from日MonthDay

から
to年

Year

月日

MonthDay有 ・ 無

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴
Past history of applying for a certificate of eligibility/

Yes（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No回

回数time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

）

有 （具体的内容

Yes ( Detail:・ 無)20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

有 ・ 無

Yes

回数/No回

time(s)年

直近の送還歴The latest departure by deportation

Year月Month日Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２ Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族），（EPA家族），（本邦大卒者家族）」）
For applicant, part 2 R （"Dependent" / "Dependent who intends to live with their supporter

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA / Graduate from a university in Japan)"）

22 配偶者については婚姻，子については出生又は縁組の届出先及び届出年月日
Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration(1)日本国届出先
Japanese authorities

届出年月日
Date of registration

年

月

Year

Month日Day(2)本国等届出先
Foreign authorities

届出年月日
Date of registration

年

月

Year

Month日Day

23 滞在費支弁方法
Method of support□ 親族負担□ 外国からの送金□ 身元保証人負担

Remittances from abroad

Relatives

Guarantor□ その他 （）Others24 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

携帯電話番号

電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注 意Attention

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名(2)住 所Name(3)所属機関等

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

扶養者等作成用 １ Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族），（EPA家族），（本邦大卒者家族）」）
在留資格認定証明書用

For supporter, part 1 R （"Dependent" / "Dependent who intends to live with their supporter

whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA / Graduate from a university in Japan)"）For certificate of eligibilit

1 扶養される家族（申請人）の氏名
Name of the family member to be supported (applicant)2 扶養者 Supporter(1)氏 名Name(2)生年月日
Date of birth

年月

YearMonth日

Day(3)国 籍・地 域
Nationality/Region(4)在留カード番号
Residence card number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期間の満了日
Date of expiration

年

月

Year

Month

(8)申請人との関係 （続柄） Relationship with the applicant□夫□妻□父Husband□ 養父
Foster fatherWifeFather□ 養母□ その他 （Foster mother日Day□母Mother）

Others(9)勤務先名称（留学生を除く）(10)法人番号（13桁）

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

Place of employment (excluding international students)(11)支店・事業所名
Name of branch(12)勤務先所在地
Address※ (12)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (12), give the address and telephone number of your principal place of employment.

電話番号
Telephone(13)年 収Annual income円Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
扶養者の署名／申請書作成年月日
Signature of the supporter or guarantor ／ Date of filling in this form

（扶養者と申請人が同時に入国予定の場合，扶養者の通学先，勤務先又は所属機関名，代表者氏名の記名）
In cases where the applicant is to enter Japan with a supporter or guarantor, fill in the name of the place of study, work or the organization to which
the supporter or guarantor belongs and the name of the representative of such place.

年月日

YearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，扶養者が変更箇所を訂正し，署名すること。
（扶養者と申請人が同時に入国予定の場合，扶養者の所属機関等が変更箇所を訂正すること。）
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the supporter or guarantor mustcorrect the part concerned on the correction.
(In cases where the applicant is to enter Japan with a supporter or guarantor, the organization to which the supporter or guarantor belongs mustcorrect the part concerned on the correction.)