2022 年 5 月 10 日更新
2022 年 3 月 11 日発行

日本循環器学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン

2022 年改訂版

末梢動脈疾患ガイドライン
JCS/JSVS 2022 Guideline on the Management of Peripheral Arterial Disease

合同研究班参加学会
日本循環器学会
日本形成外科学会

日本血管外科学会

日本血管内治療学会

日本心臓血管外科学会

日本インターベンショナルラジオロジー学会

日本血栓止血学会

日本心臓病学会

日本透析医学会

日本フットケア・足病医学会

日本脈管学会

日本心血管インターベンション治療学会
日本糖尿病学会

日本動脈硬化学会

日本老年医学会

班長

東信良

旭川医科大学
外科学講座血管外科学分野

副班長

飯田

修

関西労災病院
循環器内科

曽我

芳光

尾崎

峰

後藤

信哉

重松

邦広

冨山

博史

三井

信介

小倉記念病院
循環器内科

班員

大浦

紀彦

河原田

修身

駒井

宏好

田中

康仁

西尾

善彦

横井

宏佳

杏林大学医学部形成外科

かわらだ
心臓足血管クリニック
関西医科大学総合医療センター血管外科
奈良県立医科大学
整形外科
鹿児島大学大学院
糖尿病・内分泌内科学

大木

隆生

吉川

公彦

古森

公浩

寺師

浩人

林

宏光

東京慈恵会医科大学
血管外科
奈良県立医科大学
放射線診断・IVR 学講座
名古屋大学大学院血管外科

神戸大学形成外科

日本医科大学放射線医学

杏林大学医学部形成外科

東海大学医学部
内科学系循環器内科学
国際医療福祉大学
三田病院血管外科
東京医科大学循環器内科

済生会八幡総合病院血管外科

川本

篤彦

小林

修三

髙原

充佳

中村

正人

森下

竜一

神戸医療産業都市推進機構
医療イノベーション推進センター
湘南鎌倉総合病院
腎臓病総合医療センター
大阪大学大学院医学系研究科
糖尿病病態医療学寄附講座
東邦大学医療センター大橋病院
循環器内科
大阪大学大学院医学系研究科
臨床遺伝子治療学

福岡山王病院
循環器センター1

末梢動脈疾患ガイドライン

協力員

市橋

成夫

奈良県立医科大学
放射線診断・IVR 学教室

大竹

剛靖

菊地

信介

出口

順夫

藤原

昌彦

松本

拓也

山田

哲也

湘南鎌倉総合病院
腎臓病総合医療センター
旭川医科大学
外科学講座血管外科学分野
埼玉医科大学総合医療センター
血管外科
岸和田徳洲会病院
循環器内科
国立病院機構福岡東医療センター・血管外科
春岡通クリニック

伊東

啓行

上田

済生会福岡総合病院
血管外科

岡崎

仁

児玉

章朗

仲間

達也

保坂

晃弘

深山

紀幸

渡部

芳子

達夫

日本医科大学放射線医学

小倉記念病院
血管外科

尾原

秀明

宿澤

孝太

布川

雅雄

保科

克行

孟

真

木村

剛

南都

伸介

慶應義塾大学外科

名古屋大学大学院血管外科

東京慈恵会医科大学
外科学講座血管外科

東京ベイ・浦安市川医療センター
循環器内科

宇都宮

東邦大学医療センター大橋病院循環器内科

大三

白記

達也

林

久恵

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学
愛知淑徳大学
健康医療科学部

東京大学血管外科

関西医科大学総合医療センター
血管外科

川﨑

森之宮病院
下肢救済センター（循環器内科）

杏林大学医学部心臓血管外科

東京都立多摩総合医療センター
血管外科

誠

TOWN 訪問診療所城南院・

細井

温

山岡

輝年

笹嶋

唯博

宮田

哲郎

杏林大学医学部
心臓血管外科

横浜南共済病院
心臓血管外科

松山赤十字病院血管外科

川崎医科大学生理学 1

外部評価委員

荻野

均

種本

和雄

室原

豊明

東京医科大学
心臓血管外科学分野
川崎医科大学
心臓血管外科学

門脇

孝

筒井

裕之

国家公務員共済組合連合会
虎の門病院

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学西宮市立中央病院
循環器内科

江戸川病院血管外科

国際医療福祉大学
医学部医学教育統括センター

名古屋大学循環器内科（五十音順，構成員の所属は 2022 年 3 月現在）

目次

改訂にあたって

第1章

10
図1

本ガイドラインで扱う「末梢動脈疾患」

10

表1推奨クラス分類11

表2

エビデンスレベル11

末梢動脈疾患の定義・分類

12

1. 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12
2. 分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 122

表3

発症時期による PAD の分類

12

第2章

下肢閉塞性動脈疾患に対する検査

1. 機能検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

2. 画像検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

第3章

14
表4

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）の機能検査

14

図2

オシロメトリック法を用いた ABI 測定結果を解釈する上での留意点16

表5

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）の画像検査

17急性下肢動脈閉塞

191. 疾患概念 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19
2. 病因 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19
3. 臨床症状と診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
4. 急性下肢動脈閉塞の治療方針 ‥‥‥‥‥‥ 22

第4章

表6

急性下肢虚血（ALI）の診断

21

表7

急性下肢虚血の臨床分類

21

表8

急性下肢虚血（ALI）の治療方針

22

図3

急性下肢動脈閉塞の診断と治療アルゴリズム

23

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

25

1. 疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25
1.1 有病率 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25
1.2 有病率に影響するリスクファクター・疾患‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25
1.3 患肢の予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27
1.4 患者の予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27
2. リスクファクター・背景疾患の管理 ‥‥‥ 28
2.1 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

表9

LEAD の高血圧の管理

2.2 肥満症・メタボリックシンドローム ‥ 30

表 10 LEAD の肥満症・メタボリックシンドロームの管理

30

2.3 脂質異常症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

表 11 LEAD の脂質異常症の管理30

2.4 糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31

表 12 LEAD の糖尿病の管理

31

2.5 喫煙 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

表 13 LEAD の喫煙の管理

32

表 14 禁煙のアプローチ33

2.6 腎不全・透析 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

表 15 LEAD の腎不全・透析患者の管理

33

2.7 抗血栓療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

表 16 LEAD の抗血小板療法

35

表 17 LEAD の抗凝固療法

35

3.1 頸動脈病変への対応 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 37

表 18 LEAD の頸動脈病変の管理37

3.2 冠動脈病変への対応 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 37

表 19 LEAD における冠動脈疾患の管理38

表 20 無症候性 LEAD の管理39

表 21 間歇性跛行を呈する LEAD の下肢・血管病変の
管理

41

図4

42

29

3. 合併する他臓器動脈疾患の管理 ‥‥‥‥‥ 37

4. 慢性下肢動脈閉塞に対する診断・治療

症候別アプローチ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

4.1 無症候性慢性下肢動脈閉塞 ‥‥‥‥‥ 39
4.2 間歇性跛行を呈する慢性下肢動脈閉塞

404.2.1 病態生理，診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
4.2.2 患者・下肢・血管病変評価 ‥‥‥‥ 41

LEAD 診断のアルゴリズム

3末梢動脈疾患ガイドライン

表 22 間歇性跛行の鑑別診断

43

表 23 間歇性跛行を呈する主な LEAD

44

4.2.3 併存疾患の評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

表 24 間歇性跛行を呈する LEAD の併存疾患の管理

444.2.4 治療総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

図5

45

4.2.5 治療各論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

表 25 間歇性跛行を呈する LEAD の保存的治療45

表 26 間歇性跛行を呈する LEAD の血行再建術

46

表 27 跛行肢における総大腿動脈病変の管理47

間歇性跛行を有する LEAD に対する治療アルゴリ
ズム

表 28 跛行肢における大腿膝窩動脈病変の管理47

表 29 跛行肢における膝下動脈病変の管理

50

4.3 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）‥‥‥ 51
4.3.1 病態生理，診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

4.3.2 患者・下肢・血管病変評価 ‥‥‥‥ 55

表 30 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の管理

51

表 31 WIfI 分類における wound grading52

表 32 WIfI ischemic grade に対応する SPP 値（推奨）

53

図6

54

左第 I 〜 III 足趾の虚血による壊疽で，創傷周囲に
red ring sign がみられる

表 33 WIfI 分類における ischemic grading54

表 34 WIfI 分類における foot infection grading55

表 35 CLTI の下肢血管病変の管理55

図7

PLAN コンセプトに基づく CLTI の治療法決定のア57

図8

予測 1 年後大切断リスクに基づく米国血管外科学
会 WIfI 臨床的下肢ステージ58

図9

虚血重症度と WIfI stage からみた血行再建の有用性

58

ルゴリズム

図 10 GLASS 分類：FP 領域（左）と IP 領域（右）59

表 36 FP grade と IP grade の組み合わせによる GLASS

60

stage
図 11 IM 病変の GLASS 分類

60

4.3.3 併存疾患の評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60

表 37 CLTI を呈する LEAD の併存疾患の管理

60

4.3.4 治療総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60

表 38 CLTI を呈する LEAD の治療方針

61

4.3.5 血行再建 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61

表 39 CLTI を呈する LEAD の血行再建

62

図 12 バイパスに利用可能な自家静脈材料を有し，平均的リスクの症例における鼠経靭帯以下末梢病変に対する初回血行再建戦略の決め方

62

表 40 CLTI における総大腿動脈病変の管理62

表 41 CLTI における大腿膝窩動脈病変の管理63

表 42 CLTI における下腿足部動脈病変の管理64

表 43 CLTI における創傷治療

67

図 13 CLTI 治療アルゴリズム

68

図 14 CLTI の感染創に対する対応方法

69

図 15 単純 X 線写真および MRI による骨髄炎画像診断

70

表 44 CLTI のリハビリテーション71

表 45 これまでの CLI に対する遺伝子治療のまとめ

74

表 46 下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）に対する細胞治療に関する主な無作為化比較試験

75

4.3.6 創傷治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67

4.3.7 リハビリテーション ‥‥‥‥‥‥‥ 71
4.3.8 薬物療法・補助療法 ‥‥‥‥‥‥‥ 72
4.3.9 再生医療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

4

4.3.10 大切断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75

表 47 CLTI における大切断術後の管理

75

図 16 LEAD への血行再建術後の薬物療法とその投与
期間

78

4.4 血行再建術後の薬物療法 ‥‥‥‥‥‥ 77
4.5 血行再建術後の予後と二次予防 ‥‥‥ 80

第5章

頸動脈・椎骨動脈83
表 48 頸動脈狭窄の診断

83

表 49 症候性頸動脈狭窄の治療基準

84

表 50 無症候性頸動脈狭窄の治療基準84

表 51 頭蓋外椎骨動脈狭窄の管理

85

第6章

血管腫・血管奇形（血管形成異常）

86

第7章

血管損傷

88
表 52 血管損傷の管理

第8章

第9章

腹部内臓動脈91
表 53 急性腸間膜動脈閉塞の診断

91

表 54 急性腸間膜動脈閉塞の治療

91

表 55 非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の診断

92

表 56 非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の治療

92

表 57 慢性腸間膜動脈閉塞の診断

92

表 58 慢性腸間膜動脈閉塞の治療

93

腎動脈狭窄

94
表 59 腎動脈狭窄（RAS）の管理

第 10 章

第 11 章

高安動脈炎

94

96
表 60 高安動脈炎の管理96

図 17 血管病変の分布による高安動脈炎の分類と頻度

97

ベーチェット病（Behçetʼs disease）
表 61 ベーチェット病の動脈病変に対する管理第 12 章88

バージャー病（Buerger disease）

101
101

102
表 62 バージャー病の管理102

表 63 バージャー病の臨床症状103

表 64 バージャー病に対する検査方法

1035末梢動脈疾患ガイドライン

第 13 章図 18 バージャー病の動脈閉塞と側副血行路の様式

104

表 65 バージャー病の診断

105

その他の血管炎

105
表 66 小型血管炎と大・中型血管炎の臓器症状

第 14 章糖尿病性足病変106

107
表 67 糖尿病性足病変の管理107

図 19 糖尿病性足潰瘍に至るプロセス

108

表 68 糖尿病性足病変における末梢神経障害と末梢血管 108
障害における臨床的特徴
図 20 神戸分類の Type の典型例

108

図 21 糖尿病性足病変の精査と治療のアルゴリズム

109

図 22 糖尿病性足潰瘍の治療のアルゴリズム

109

第 15 章動脈の機能性疾患

110

第 16 章

胸郭出口症候群・鎖骨下動脈閉塞症

111
表 69 鎖骨下動脈閉塞症の管理

第 17 章

第 18 章

第 19 章膝窩動脈外膜嚢腫

114
表 70 膝窩動脈外膜嚢腫の管理

114

図 23 膝窩動脈外膜嚢腫（術中所見）114

図 24 膝窩動脈外膜嚢腫の画像所見

114

膝窩動脈捕捉症候群

116
表 71 膝窩動脈捕捉症候群の管理

116

図 25 膝窩動脈捕捉症候群の分類

116

図 26 膝窩動脈捕捉症候群（II 型）の造影 CT 検査所見

117

遺残坐骨動脈118
図 27 遺残坐骨動脈完全型の造影 CT 検査所見

第 20 章6

112

市民・患者への情報提供

119

121
表 72 臨床症状による下肢閉塞性動脈硬化症の重症度
分類123

図 28 血管内治療前後の血管造影像

126

図 29 外科的血行再建術

127

図 30 足趾潰瘍 / 壊死をきたした虚血肢の血行再建前後
の足の外観

128

付表

班構成員の利益相反（COI）に関する開示 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 130

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 135（無断転載を禁ずる）

推奨とエビデンスレベル7末梢動脈疾患ガイドライン

略語一覧

8

ABI

ankle-brachial (pressure) index

足関節上腕血圧比ADL

activities of daily living

日常生活動作

AFS

amputation-free survival

AIOD

EBR

evidence based
revascularization―

大切断回避生存率

eGFR

estimated glomerular filtration
rate

推算糸球体濾過量（値）

aorto-iliac occlusive disease

大動脈−腸骨動脈閉
塞病変

ePTFE /
EPTFE

expanded
polytetrafluoroethylene

延伸ポリテトラフル
オロエチレン

ALI

acute limb ischemia

急性肢虚血 / 急性下
肢虚血

EVT

endovascular therapy /endovascular treatment

血管内治療

AP

ankle pressure

足関節血圧

FMD

fibromuscular dysplasia

線維筋性異形成AS

aortic valve stenosis

大動脈弁狭窄症

ASO

arteriosclerosis obliterans

閉塞性動脈硬化症

G-CSF

granulocyte-colony stimulating
factor

顆粒球コロニー刺激因子

AVF

arteriovenous fistula

動静脈瘻

GLASS

Global Anatomic Staging
System―BMI

body mass index

体格指数

GNRI

geriatric nutritional risk index―

BNP

brain natriuretic peptide

脳性ナトリウム利尿
ペプチド

GSV

great saphenous vein

大伏在静脈

CA

celiac artery

腹腔動脈

GVG

Global Vascular Guideline―

coronary artery bypass
grafting

冠動脈バイパス術

HBOT

hyperbaric oxygen therapy

高気圧酸素療法

CABG

HD

hemodialysis

血液透析

CAD

coronary artery disease

冠動脈疾患

HIT

heparin-induced
thrombocytopenia

ヘパリン起因性血小
板減少症

CAS

carotid artery stenting

頸動脈ステント留置術

IMA

inferior mesenteric artery

下腸間膜動脈CEAcarotid endarterectomy

頸動脈内膜剥離術

intermittent pneumatic
compression

間歇的空気圧迫療法

common femoral artery

総大腿動脈

IPC

CFA
CIN

contrast-induced nephropathy

造影剤誘発性腎障害

IVUS

intravascular ultrasound

血管内超音波

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

IWGDF

CLI

critical limb ischemia

重症下肢虚血International working group on
the diabetic foot

糖尿病足病変に関す
る国際ワーキンググ
ループ

CLTI

chronic limb-threatening
ischemia

包括的高度慢性下肢
虚血

JCLIMB

JAPAN Critical Limb Ischemia
Database―

CONUT

controlling nutrition status―

LBP

limb based patency―CTcomputed tomography

コンピュータ断層撮
影

LEAD

lower extremity artery disease

下肢（閉塞性）動脈疾患

CTA

CT angiography

コンピュータ断層血
管造影

MACE

major adverse cardiovascular
event

主要有害心血管事象

CTO

chronic total occlusion

慢性完全閉塞MALE

major adverse limb event

主要有害下肢事故

CVD

cerebrovascular disease

脳血管疾患

MDCT

multidetector [row] CT

多列検出器 CT

DAPT

dual anti-platelet therapy

抗血小板薬 2 剤併
用療法

MNC

mononuclear cell

単核球

MNMS

drug-coated balloon

myonephropathic metabolic
syndrome

筋腎代謝症候群

DCB

薬剤コーティングバ
ルーン

multiplanar reconstruction /DESdrug-eluting stent

薬剤溶出性ステント

多断面再構成像DFA

deep femoral artery

大腿深動脈

MRA

magnetic resonanceangiography

磁気共鳴血管造影DIC

disseminated intravascular
coagulation syndrome

播種性血管内凝固症
候群

MRI

magnetic resonance imaging

磁気共鳴画像診断（法）

DSA

digital subtraction angiography

デジタルサブトラク
ション血管造影

MSC

mesenchymal stem cell

間葉系幹細胞DVA

distal venous arterialization―

NASCET

North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial―

MPR（multiplanar reformation）

NIRS

near infrared spectroscopy

近赤外分光法

SAPT

single anti-platelet therapy

抗血小板薬単剤療法

NOMI

non-occlusive mesentericischemia

非閉塞性腸管虚血症

SCS

spinal cord stimulation

脊髄刺激療法negative pressure woundtherapySGstent graft

ステントグラフト

NPWT

局所陰圧閉鎖療法

SMA

superior mesenteric artery

上腸間膜動脈NSF

nephrogenic systemic fibrosis

腎性全身性線維症

Surgical Versus Endovascular
Revascularization for Critical
Limb Ischemia

重症下肢虚血に対するバイパス術と血管内治療に関する多施設共同観察研究

NSTEMI

non ST-elevation myocardial
infarction

非 ST 上昇型心筋梗
塞

SPINACH

OMT

optimal medical therapy

至適薬物療法

SPPskin perfusion pressure

皮膚灌流圧

PAD

peripheral arterial (artery)disease

末梢動脈疾患SSI

surgical site infection

手術部位感染

PAU

penetrating atherosclerotic
ulcer

穿通性動脈硬化性潰瘍TAO

thromboangi[i]tis obliterans(Buerger's disease)

閉塞性血栓血管炎（バージャー病）

percutaneous coronary
intervention

経皮的冠動脈イン
ターベンション

TAP

target artery pathway

―

PCI

TASC

―

PLAN

Patients risk estimation, Limb
Staging, ANatomic pattern ofdiseaseTransAtlantic Inter-Society
Consensus―

TBI

toe brachial pressure index

足趾上腕血圧比

total contact cast

―

POBA

plain old balloon angioplasty

古典的バルーン血管
形成術

TCC
tcPO2

経皮酸素分圧PSA

persistent sciatic artery

遺残坐骨動脈transcutaneous oxygen
tensionthromboendarterectomy

血栓内膜摘除術

peak systolic velocity

収縮期最高血流速度

TEA

PSV

TOS

thoracic outlet syndrome

胸郭出口症候群

PTA

percutaneous transluminal
angioplasty

経皮的血管形成術TP

toe pressure

足趾血圧

PTRA

percutaneous transluminal
renal angioplasty

経皮 [ 経管 ] 的腎動
脈形成術

tPA

tissue plasminogen activator

組織プラスミノーゲ
ン活性化因子QOL

quality of life

生活の質

UEAD

upper extremity artery disease

RAA

renin-angiotensin-aldosterone

レニン・アンジオテ
ンシン・アルドステ
ロン

上肢（閉塞性）動脈疾患

US

ultrasonography

超音波検査

RAS

renal artery stenosis

腎動脈狭窄

VR

vascular rehabilitation

血管リハビリテーション

RCT

randomized controlled trial

無作為化比較試験

WBP

wound bed preparation―

ROC

receiver operating
characteristic

―

WIfI

wound, ischemia, and footinfection―9末梢動脈疾患ガイドライン

改訂にあたって「末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン」の初版がるが，その中でも大部分を占めるアテローム硬化性の末梢2009 年に刊行され，2015 年に改訂版が発刊され，今回で 2動脈疾患を動脈硬化性 LEAD と表現することとした．動

回目の改訂を迎えた．この間，末梢動脈疾患（peripheral

脈硬化性 LEAD は，従来からわが国で用いられてきた下arterial disease: PAD）の疾病構造の変化とそれに伴う疾患

肢閉塞性動脈硬化症（下肢 arteriosclerosis obliterans：下概念の変遷，新たな診断アルゴリズムや分類法の登場，治肢 ASO）と同義である．

療デバイスの進歩，患者背景にある生活習慣病管理やその

第 3 版における主な改訂点は，第一に，第 20 章として治療薬の進歩など，さまざまな変革があり，この度は大幅「市 民・患 者 への情 報 提 供」の章を設けたことである．

な改訂となる．

PAD は，冠動脈疾患や脳血管疾患に比べてはるかに国民第 3 版は，日本循環器学会と日本血管外科学会との合同の認知度が低く，そのため，発症しても血管の病気である作成という形をとり，第 2 版までに参加した日本インターと認識できず，診断に時間を要することも多く，認知度のベンショナルラジオロジー学会，日本形成外科学会，日本

低さゆえ，予防や早期発見が遅れている．そのため，啓発

血管内治療学会，日本血栓止血学会，日本心血管インターを目的として，この度の改訂で PAD 特に生活習慣病に伴ベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病

う LEAD を中心に概説した．

学会，日本糖尿病学会，日本動脈硬化学会，日本脈管学

第二に，各章あるいは各節の冒頭で，その章で診療の基会，日本老年医学会に加えて，第 3 版では，日本透析医学本となるエッセンスを「ステートメント」として紹介し，読会と日本フットケア・足病医学会が新たに加わって，これ者にわかりやすいガイドラインを目指している．

ら参加学会代表者を含めた班員構成を行い，ガイドライン
改訂作業が進められた．
本ガイドラインで扱う「末梢動脈疾患」は，初版，第 2

第三に，第 2 版発行時から大きな変化があった分野について，特に，各疾患における血管内治療の役割の拡大，新たに進歩・普及した抗血栓薬や糖尿病治療薬・脂質異常版と同様，冠動脈以外の末梢動脈である四肢動脈，頸動脈，腹部内臓動脈，腎動脈，および大動脈の閉塞性疾患

冠動脈疾患
（CAD）

．閉塞性動脈疾患の病態は，動脈硬化や血管である（図1）炎，外傷，解剖学的走行異常，形成異常など原因がさまざ

大動脈拡張性疾患まであり，多くの疾患が本稿に含まれるが，拡張性疾患は対象としていない．なお，血管炎については，日本循環器

大動脈閉塞性疾患学会で発行している「血管炎症候群の診療ガイドライン」との重複をできるだけ避けるため，本ガイドラインにおける血管炎の章では，主に末梢動脈に関する部分について記述する方針とした．
」は広義では上記のような定義で「末梢動脈疾患（PAD）
用いられ，狭義では上下肢動脈疾患の呼称として一般に用上肢閉塞性動脈疾患（UEAD）
本ガイドラインで扱う
末梢動脈疾患（PAD）

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）

いられている．しかし，広義の PAD を扱う本ガイドライン
では，どちらを指しているのか不明確になるため，第 3 版

腹部内臓動脈閉塞性疾患

では，下肢閉塞性動脈疾患については lower extremity

artery disease（LEAD）と称し，上肢閉塞性動脈疾患につ

末梢動脈
拡張性疾患

いては upper extremity artery disease（UEAD）と称することとした．LEAD を生じる原因疾患・病態はさまざまであ

10

頸動脈・椎骨動脈
閉塞性疾患

図1本ガイドラインで扱う「末梢動脈疾患」

改訂にあたって

治療薬・再生医療やその他の補助療法など，および，患者日までに発表されたものとしたが，その後に発表された本

背景でますます重要度を増している腎機能障害などについガイドラインに不可欠と判断された文献については，班員て，ページ数を割く，あるいは，項目を新設するなどして，のコンセンサスを得て採用した．

詳述につとめた．

本ガイドラインは，前述のように多くの関連学会の支援第四として，practical question（PQ）として，12 個の臨のもと，多くの診療科の医師が一堂に会し，PAD の定義，

床的話題をとりあげ，実臨床でいまだ明確な方針が示され検査，診断，治療方針の決定，保存的治療，侵襲的治療，ていない臨床的課題について解説した．

周術期管理，創傷管理，リハビリテーション，予防，サーガイドラインを作成するうえで問題となったのは，このベイランスなどを包括したものとして作成した．わが国に領域におけるエビデンスレベルの高いデータの少なさであおける PAD 診療の良きガイドとなることを期待している．

る．対象群には緊急治療を要する患者や生命予後が不良

一方，上述のように患者の多様性は著しく，本ガイドライの患者が多く含まれており，RCT の対象となりにくいほか，ンで記述した治療方針では規定できない病状がある場合背景となっている生活習慣病の種類や重症度の違い，保有や，本ガイドラインに記載のない別の治療方法や新しい治する全身リスクの違いといった患者側の多様性や，専門医療法が各施設の倫理委員会の承認の下に実施されることもの少なさ，治療環境の地域差，病院間格差などが，一様にありうる．実際の診療は，あくまで施設や医師ごとの判断

高い推奨度で治療を推奨できない要因となっている．さらに委ねられるものとする．

に，PAD は前述のように非常に範囲の広い領域であり，共本ガイドラインが，わが国における PAD 診療の質の向通の文献検索式によるシステマティックレビューが難しい

上と患者の啓発に繋がることを，本ガイドライン改訂にあ対象であることから，Minds 形式は採用しなかった．本ガ

たった関係者を代表して，心から望むものである．

イドラインでは，日本循環器学会が推奨する表1，2 の基準に基づき，班員と協力員が 14 領域に分かれてグループ

用語についてごとに文献検索を行い，会議を繰り返し，複数回のメール

1）CLIとCLTI

会議と 4 度の班員・協力員全体会議を経て，全員のコンセ

LEAD の背景にある生活習慣病，特に糖尿病や腎不全

ンサスを形成した．対象とした文献は，原則 2021 年 3 月末の増加といった疾病構造の変化から，本ガイドラインでは，」という用語「重症下肢虚血（critical limb ischemia: CLI）

表1

推奨クラス分類よりも近年の実臨床を反映した「包括的高度慢性下肢虚血クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがある，または見解が広く一致している．

」という用語を（chronic limb-threatening ischemia: CLTI）

クラス IIa

エビデンス・見解から , 有効・有用である可能性が高い．

ビデンスの多くが，CLI 患者集団を対象に構築されている

クラス IIb

エビデンス・見解から，有効性・有用性がそれほど確立されていない．

いう用語を使わざるを得ない場面も少なくない．CLI とクラス IIINo benefit

手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある，
あるいは見解が広く一致している．

クラス III
Harm

手技・治療が，有害であるとのエビデンスがある，あるいは見解が広く一致している．

使うことを推奨している．しかし，これまで蓄積されたエことから，当該データが構築された背景によっては CLI とCLTI が混在する文章が存在することで，読者には難解になる可能性を承知しつつも，正確な記述のため，CLI という用語をあえて残すこととした．
2）監督下運動療法
従来，監視下運動療法という用語が一般に使用されてきたが，患者が受ける印象として，「監視」よりも「監督」が適切であると考えられることから，班会議にて，新たに「監表2

エビデンスレベルレベル A

複数の無作為介入臨床試験またはメタ解析で実証され
たもの．

レベル B

単一の無作為介入臨床試験または大規模な無作為介入でない大規模な臨床試験で実証されたもの．

レベル C

無作為介入でない小規模な臨床試験，後ろ向き研究，
登録研究などの結果，または専門家の間での合意に基づくもの．

督下運動療法」という用語を本ガイドラインから提案することとした．
3）略語については，p.8 〜 9 を参照されたい．

11末梢動脈疾患ガイドライン

第1章

末梢動脈疾患の定義・分類

1.

2.

定義

分類

末梢動脈疾患（peripheral arterial disease: PAD）は本来

2.1

冠動脈以外の末梢動脈に病変が生じる疾患の総称である 1）．
その他の総称として peripheral artery disease，peripheral

発症時期による分類（表 3）

vascular disease や peripheral arterial occlusive disease

2.1.1（PAOD）などが文献上使用されており，ESC/ESVS の 2017

急性虚血

年ガイドラインでは下肢末梢動脈疾患を lower extremity

急性虚血は，側副血行路の発達していない状態で動脈

artery disease（LEAD）と称している 2）．本ガイドラインでが突然閉塞し，動脈灌流が急速に低下する病態である．血は，冠動脈以外の末梢動脈の狭窄・閉塞性疾患を PAD と定流の改善が認められない場合は臓器不全に至る 3）．その原

義し，下肢閉塞性動脈疾患を LEAD，上肢閉塞性動脈疾患

因として動脈塞栓症や動脈解離もしくは内膜病変部に生じを upper extremity artery disease（UEAD）と表記する．

る動脈血栓症，外傷などが原因となる．発症部位は四肢や腹部内臓動脈を含め多岐にわたる．
慢性虚血症状のある状態で，局所の血栓形成や塞栓により突然増悪して急性虚血症状を呈する場合を「慢性虚血の急性増悪」とし，治療のタイミングや治療方法選択において塞栓症や慢性虚血と異なる場合があることから区別されるべきある 4, 5）．

表3

発症時期による PAD の分類
病態

急性虚血

慢性虚血

急性動脈閉塞慢性虛血の急性増悪

主な原因

血栓症・塞栓症
外傷・解離など

既存の動脈病変に生じる血栓症・塞栓症

既存の慢性臨床症状なし

既存の重度動脈病変

なし

あり

あり

側副血行路

乏しい

あり（発達程度はさまざま）発達している

主な血行再建法

血栓除去＊

血栓除去
血管内治療・バイパス

保存的治療
血管内治療・バイパス

なし

または

あり

動脈硬化性病変
血栓症・塞栓症
なし

または

あり

動脈閉塞を，発生する時間的要素によって急性動脈閉塞と慢性動脈閉塞に分類し，慢性虚血の急性増悪を急性虚血に分類している．
＊
病態によっては，血管内治療あるいはバイパス等外科的修復を要する．

12

第1章

末梢動脈疾患の定義・分類

ル治療の際に動脈壁の血栓・アテロームが剥がれて塞栓症

2.1.2

慢性虚血

の原因となる場合や，穿刺部の血栓症を起こす場合がある．

虚血の原因は器質的な動脈病変が原因で生じることが多く，生活習慣病による動脈硬化性病変がその大半を占める．
動脈病変の緩徐な進行によって発達する側副血行路の存あるいは，さまざまな診療科における手術での動脈損傷による虚血などが挙げられる 18）．
2.2.2

在が急性虚血との大きな違いである．末梢組織において血機能的病変流の需要と供給のバランスが崩れた際に症状が出現する

一般的に末梢動脈は温度などの環境刺激，血流変化，が，間歇性跛行のような安静時に血流が保持されるものの脳からの信号によって，拡張，収縮する．機能的 PAD は運動時に虚血が生じる状態から，安静時にも虚血症状が出

この収縮や拡張が過度に生じることによって発症し，動脈現する重症虚血まで症状は多岐にわたる 6 – 8）．そのバラン壁構造に器質的な異常を認めないことが特徴であり，器質

9）スが崩れず無症候性で経過する症例も少なくない ．

的 PAD に比べてその頻度は低い 19, 20）．原因として，アクソ
シアニン症，交感神経失調，神経障害，薬剤，肢端紅痛症，

2.2

Raynaud（レイノー）現象，振動病などがある．

動脈病変の成因による分類

2.3

2.2.1

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）の
症候別分類

器質的病変
a. 動脈硬化性疾患

PAD の原因となる動脈硬化病変は，病理学的には粥状

PAD の中で最も多くかつ重要な疾患である LEAD は症

硬化（内膜病変）と中膜硬化（Mönkeberg 硬化）に大別され状や虚血の程度により治療方針が大きく変化するため，そる．硬化性病変にしばしば存在する石灰化病変は，臨床治の症候による分類は非常に重要である．

療成績を不良とする大きな要因の一つである 10, 11）．中膜硬化は主として糖尿病によって形成され，下腿動脈に好発す
12）

2.3.1

無症候性 LEADるとされている ．加えて，近年膝下動脈病変における血生理機能検査や画像診断からは動脈の狭窄，閉塞所見

栓形成や，足部領域の動脈病変の臨床的意義が着目され始があるが，自覚症状に乏しいものをいう．一般に下肢の予めている 13, 14）．糖尿病性足潰瘍では，足部動脈病変の併存後は良好であるため血行再建の適応はないが，生命予後はが創傷治癒不全，小切断率や大切断率の増加に寄与してい症候性と変わらないため生活習慣の改善や動脈硬化症リス15）ることが報告されている ．動脈硬化とも関連のある末梢クの管理は必要である 21）．一方で，無症状ではあるが虚血動脈瘤は瘤内血栓の塞栓をきたすことで，急性もしくは慢は高度な潜 在的重症下肢虚血（subclinical critical limb．
性虚血の原因となる（第 3 章 2.1「塞栓性」を参照）

ischemia）が一部含まれるため注意が必要である 22）．

b. 非動脈硬化性疾患

2.3.2

非動脈硬化性疾患は血管炎や発生異常を含むさまざま

間歇性跛行
歩行により下肢痛が生じ，休息すれば症状が消失する一な病態を含んでいる．
血管炎では，バージャー病，高安動脈炎，膠原病関連血連の症状をいう．筋肉の虚血を表す下肢血流障害の重要な管炎などが PAD の原因として挙げられる．遺残坐骨動脈症状であるが，神経性疾患との鑑別診断が重要である．

は，閉塞性病変を生じ下肢虚血の原因となる場合や瘤が形成され下肢への塞栓源となることがある．線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）は腎動脈に生じることが多い．

2.3.3

包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia: CLTI）

外的圧迫による動脈狭窄では，外膜嚢腫，膝窩動脈捕捉

虚血による安静時痛や下肢潰瘍，壊死が少なくとも 2 週症候群，胸郭出口症候群が挙げられるが，これらの疾患に間以上改善せず持続するものをいう．以前は critical limb

おいては，動脈硬化性疾患に比べて若年発症が多く，動脈ischemia（CLI）と称されていたが，近年の糖尿病患者の16, 17）．急性虚血の増加等により，虚血に加えて，創の部位や大きさ，感染が場合は，心腔内血栓や中枢側動脈病変，動脈瘤から末梢下肢予後を大きく左右する要因となり，そうした疾病構造

動脈への塞栓症，凝固異常症などが原因として挙げられる．

においてより，的確に下肢切断リスクを反映する概念とし硬化リスクファクターのない症例が多い

医原性動脈閉塞も重要な閉塞原因であり，各種カテーテて CLTI が受け入れられている 2, 23）．

13

末梢動脈疾患ガイドライン

第2章

下肢閉塞性動脈疾患に対する検査

ステートメント●下 肢 閉 塞 性 動 脈 疾 患（lower extremity arterydisease: LEAD）において，無侵襲診断による機能評価（血流の量的評価）は，病態の評価，ならびに治療方針の決定や治療効果の判定に有用である．
●

安 静 時 ABI（ankle-brachial［pressure］index）は
異 常 低 値（0.90 以 下）
，ボーダーラ イ ン（0.91 〜●B

間歇性跛行の重症度評価として，歩行距離測定や，トレッドミル運動負荷 ABIを考慮する 35, 43, 44）．

Ⅱa

B

画像ではとらえきれない血流機能の評価法として 2021
年時点で保険適用があるのは，四肢血圧測定，皮膚灌流区分する．

圧（skin perfusion pressure: SPP）測 定，経 皮 酸 素 分 圧治療の適応や治療法の選択のために必要と判断さ（transcutaneous oxygen tension: tcPO2）測定と指尖容積脈各画像検査の特徴，長所・短所を理解したうえで，

波検査であるが，画像検査と機能検査を組み合わせて総合的に評価することで，より精度の高い診断が可能となる．
1.1

最適な検査法を選択する．
●

I

0.99）
，正常（1.00 〜 1.40），異常高値（＞ 1.40）にれた場合に，画像検査を行う．
●

LEAD の患者では，病態評価および治療方針の決定や治療効果の判定のために，
ABI，TBI，皮膚血流検査などの無侵襲診断による機能評価を行う 35, 39 − 42）．

血管内超音波（intravascular ultrasound: IVUS）は

四肢血圧測定血管内治療（endovascular therapy: EVT）の際に従来法である超音波ドプラ法と 35, 45），簡便に測定可能な有用な情報を与える．

オシロメトリック法があり 46 − 50），臨床にて最も簡便かつ有用である .
1.1.1

足関節血圧（ankle pressure: AP）

1.

機能検査

ドプラ法では，足首を 12 cm 幅のマンシェットで駆血し，ドプラ聴診器を用いて足背動脈と後脛骨動脈の収縮期血圧を測定する．オシロメトリック法では，足首に伝わる動表4

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）の機能検査の推奨とエビデンスレベルLEAD のスクリーニングおよび診断のために，安静時 ABI 測定を行う 24 − 29）．
LEAD が疑われ ABI が 1.40 よりも高値の患者には，TBI，皮膚血流検査（tcPO2や SPP），指尖容積脈波などの追加検査

よって収縮期血圧を求める．健常肢は上腕収縮期血圧と同等もしくは若干高い値となる．虚血性安静時疼痛は，一般

推奨
クラス

エビデンス
レベル

的に AP 50 mmHg 未満で生じうる 40, 51, 52）．潰瘍や壊疽を有IB血の関与が示唆される 51, 53, 54）．慢性腎不全や糖尿病など，する患者においては，AP が 70 mmHg 未満であれば，虚動脈の石灰化が著明な患者ではマンシェットによる駆血がI

Bを行う 27, 30 − 34）．

間歇性跛行を呈し，安静時の ABI に異常を認めない場合は，運動後の ABI 測定を行う 35 − 38）．

脈拍動をカフ内圧の振動としてとらえ，その強さの変化に十分にできず異常高値を示し，正確性に欠ける 34）.
1.1.2

足関節上腕血圧比（ABI）
I

B

ABI は足関節収縮期血圧（ドプラ法では足背動脈・後脛骨動脈のいずれか高い値）は，左右のうち高い値の上腕収縮期血圧で算出される．0.90 以下では主幹動脈の狭窄や閉

14

第2章

塞，1.40 より高値では動脈の高度石灰化の存在が疑われる 24, 45, 55, 56）．有意な変化は，複数の測定精度調査からの 2
標準偏差（2 SD）値に相当する 0.15 以上の変動，あるいはABI 以外のパラメーターと合わせて判断する場合には 0.10

下肢閉塞性動脈疾患に対する検査

1.2

近赤外分光法（near infrared spectroscopy: NIRS）

以上の変動とされている 57）．ACCF/AHA ガイドラインで

近赤外光のもつ組織透過性を利用して組織内のオキシは，脳心血管イベントの予測指標としての意味が加味され，ヘモグロビンやデオキシヘモグロビンの経時的変化を測定

標準値は 1.00 〜 1.40 で，0.91 〜 0.99 はボーダーラインとさする．生体の酸素化状態を無侵襲に，簡便かつ連続的に直

56）

れた ．

接モニターできる．定量化にはまだ解決すべき問題がある

日本やアジアで汎用されているオシロメトリック法によが，虚血の評価や 61, 62），間歇性跛行の重症度評価あるいはる 4 カフ式 ABI 測定装置では，同時に容積脈波図（pulse

治療効果の判定に用いられる．トレッドミル歩行を行うとvolume recording: PVR）が記録される．閉塞性病変より虚血のある筋内ではオキシヘモグロビンは減少し，デオキ

末梢側では波形が平坦化し，基線より上の脈波面積を底辺

シヘモグロビンは逆に増加する．歩行終了後に再び両者が上で均したときの高さを振幅で除した値（% mean artery

交差するまでの時間を回復時間として評価する 63）．

pressure: %MAP）は高値になる．また，脈波の立ち上がり
からピークに達するまでの時間（upstroke time: UT）が延

1.3

長する．UT は大動脈弁狭窄症や心拍数などの影響を受け

皮膚血流る．血圧や ABI 値が良好に検出されたかを PVR と振動信

1.3.1

（血管機能の非侵襲的評価法
号も確認して判読する（図2）

経皮酸素分圧（tcPO2）に関するガイドライン II 章 1.3 測定の実際，1.4 測定結果

皮膚を加温し，充血状態における酸素分圧を経皮的に測の解釈を参照 57）．オシロメトリック法では低い血圧が正確定する．駆血負荷や酸素負荷，運動負荷なども用いられる．

に測定できないが，スクリーニングに便利である 46, 47, 50）．

安静時 60 mmHg 未満は虚血，30 mmHg 未満は重症虚血間歇性跛行や安静時痛といった病歴，足部動脈触知不良と考えられる 23, 52）．安静時の tcPO2 は年齢とともに低下すや難治性潰瘍・壊疽，血管雑音聴取といった理学所見かるとの報告がある 64）．CLTI における潰瘍治癒の可能性の

ら LEAD が疑われる患者や，動脈硬化症のリスクを有する評価や肢切断部位の決定のほか，治療効果の判定にも有患者（第 4 章「4.2 間歇性跛行を呈する慢性下肢動脈閉塞」

用である 40, 52, 54, 56, 65）．

図4

LEAD診断のアルゴリズムを参照）に対してスクリー

1.3.2

ニング目的で行われる．

皮膚灌流圧（SPP）

a. 歩行負荷試験

目的部位にレーザードプラセンサーとカフを装着し，皮膚間歇性跛行の重症度評価には，歩行距離（無症状歩行距

表面から約 1 mm の深さの灌流圧を測定する．虚血の診，トレッドミル歩断 56）とともに，虚血性潰瘍や切断端における治癒の可能性

行による運動負荷後の ABI 回復時間の測定が有用であの評価にも有用である 66, 67）．一般に，SPP が 30 〜 40 mmHg

る 35, 58, 59）．運動負荷 ABI 測定は，神経性跛行と血行性跛行

未満では創傷治癒の可能性は低いとされる 65, 67−70）．測定値の鑑別診断にも有用である．
（第 4 章「4.2.1 病態生理，診の信憑性を測定画面で確認する．

離，最大歩行距離）の測定とともに

43, 44）

断」を参照）

1.4

1.1.3

足趾血圧（toe pressure: TP）と足趾上腕血圧比（TBI）

サーモグラフィー
人体から出る赤外線を受動的に検出し，体表面を二次元

足趾レベルの動脈は足関節レベルに比べ高度石灰化が温度分布として画像に表現する．皮膚の温度低下が色調少ない．そのため腎不全や糖尿病の患者のように AP が正で表示される．両側の虚血であれば診断的価値は低いが，確に測定できない場合には，足趾血圧測定が有用であ

薬物療法の効果をみる際には短時間の経時的変化の観察

る

39, 56）．ただし寒冷などによって血管が収縮しやすいため，安静状態で保温した後に測定する．TP 60 mmHg 未満は虚血と考えられるが可能である．Raynaud 現象の診断における冷水負荷試
験にも用いられる．

52, 54）．TBI の虚血肢診断のためのカットオ

フ値は，0.6 〜 0.7 前後とされる 39, 53, 57, 60）．

15

末梢動脈疾患ガイドライン

①

容積脈波
（PVR）

upstroke time（UT）％MAP

振動信号の見方＊① カフに伝わる拍動の強さ（レベルメータ）② 収縮期血圧の決定点
振動信号

振動信号の見方＊a) 良好な測定が行われた例．

まず①カフに伝わる拍動の強さ（レベルメータ）の黒塗り部分が 5 割以上あること，すなわちカフに十分な強さの拍動が伝わっており，カフ内圧の振動（オシロメトリック信号）の変化が捉えやすい状態であることを確認する．次に②収縮期血圧の決定点が，信号の強さの変曲点を捉えているかを見る．こうすることで，測定値の信憑性を確認することができる．
b) 振動が微弱で十分に感知されていない例．
c) 動脈の駆血が不完全で，信号強度に明瞭な変曲点がない例．
左足首（オレンジ色枠）はPVRも振動信号も微弱で，収縮期血圧の検出が不良である．このような場合，
血圧値もABI値も正確とはいえない．

②
①

②
③

④

振動信号
① 脈波振幅レベル：
脈波振幅基準レベルよりも上方にあるほど，安定な計測ができたことを示す．
② 脈波振幅基準レベル③ 拡張期血圧の決定点④ 収縮期血圧の決定点

容積脈波
（PVR）

upstroke time（UT）
％MAP

図2

16

オシロメトリック法を用いた ABI 測定結果を解釈する上での留意点 （ABI 測定レポート例

①，②）

第2章

下肢閉塞性動脈疾患に対する検査

1.5

2.1

指尖容積脈波

DSA

ヘモグロビンが近赤外線をよく吸収することを利用し，治療を前提とした DSA は血流速度，狭窄部の圧較差の指尖に赤外線を照射して透過光や反射光を受光し容積変測定，細かな側副血行路の状態，病変部末梢側の run-off化を測定する．絶対値は得られず室温などに影響されるたの評価には有用な検査である．加えて，高度の石灰化病変

め，スクリーニング検査として利用される．手指や足趾のを伴う場合や，足部における動脈病変の診断に有用である．
一方，DSA はヨード造影剤および放射線被曝を伴う検査

虚血の診断に有用である．

であり，後述する点に留意する必要がある．

2.

2.2

画像検査

CTA
LEAD の CT では，単純 CT，造影早期相の撮像を必須と

表5

下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）の画像検査の推奨とエビデンスレベルPAD の 画 像 診 断 で は，MDCT に よ る
CTA や造影 MRA を考慮する 2, 52, 71, 73 − 75,．

82, 84）腎機能が低下した患者では，US や非造
影 MRA を含めた他の検査法で代替することを考慮する 86, 87）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa

B

Ⅱa

B

し，症例に応じて造影後期相を追加する．CTA での画像評
価は 体 軸断 像，任 意断 面 表 示である多断 面 再 構 成 像，任意曲線に沿った平面（multiplanar reconstruction: MPR）
，三次元像である maximum
再構成像（curved MPR: CPR）

intensity projection（MIP）および volume rendering 法を用いて行う．

LEAD を有する患者は複数領域動脈病変を合併する頻度が高いため，必要に応じて下肢の検査のみならず広範囲の画像検索も考慮する．

LEAD における CTA の診断能を検討したメタアナリシ

従来，LEAD に対するスクリーニング検査および治療前検スにおいては，大動脈・腸骨動脈領域で感度 96%，特異査はデジタルサブトラクション血管造影（digital subtraction

度 98%，大腿膝窩動脈領域は感度 97%，特異度 94%，下

angiography: DSA）が主体であったが，その侵襲性と合併

腿動脈領域は感度 95%，特異度 91% と報告されている 73）．

症リスク，他の低侵襲的画像検査の進歩により，近年は多4 列以下の MDCT では感度 92%，特異度 93%，16 列・64

列検出器 CT（multidetector［row］CT: MDCT）を用いたコ

列の MDCT では感度 97%，特異度 98% であり，有意に 16，
ンピュータ断 層（CT）血 管 造 影（CT angiography: CTA）

列・64 列が優れていた．64 列 MDCT による報告では，大磁 気 共 鳴 血 管 造 影（magnetic resonance angiography:

動脈・腸骨動脈領域と大腿・膝窩動脈領域で感度 100%，，超音波検査（ultrasonography: US）が主軸を担っMRA）

特異度 99%，下腿動脈領域で感度 97%，特異度 99% であ71）ている ．欧米のガイドラインにおいても，画像検査が必り 74），EVT や手術の治療方針決定にも有用であったとされ要と判断された場合において，これらの検査を行うことがる 75）．

推奨されている 2, 52）．一方，血管内超音波（intravascular

2.2.1

ultrasound: IVUS）は EVT の際に有用な情報を与える．
LEAD の画像診断で得られる情報として，治療前には，①動脈の狭窄形態と狭窄率の判断，②病変前後の血管走

ヨード造影剤を使用する際の注意事項
a. 造影剤誘発性腎障害（contrast-induced nephropathy: CIN）

行，③石灰化やプラークなどの血管壁の性状の評価，④多腎機能が低下した患者に対する造影剤の使用には CIN

発合併病変の診断，⑤側副路の有無と病変部末梢側のrun-を起こすリスクがあり，その使い方には注意が必要である．

off の評価，⑥潰瘍病変，解離，動脈瘤の有無などに関す

CIN はヨード造影剤投与後，72 時間以内に血清クレアチニる事項が挙げられる．加えて治療後では，①治療効果の判

ン値が前値より 0.5 mg/dL 以上または 25% 以上増加した場

定，②新たな病変の検索などの経過観察に有用である 72）．

合と定義されている 76）．CIN のリスクファクターとしては
検査前腎不全，高齢，糖尿病，腎毒性物質の投与，脱水，大量の造影剤使用，うっ血性心不全があげられる 77）．造影剤の減量は CIN 発症のリスクを減少させる可能性があるた

17

末梢動脈疾患ガイドライン

め，特に CIN のリスクが高い患者では，診断能を維持でき

2.3.1のリスクが高い腎機能不全患者では CIN を予防するため，

CTA と MRA の比較
CLTI と間歇性跛行を伴う LEAD における CTA と造影
MRA の診断能を検討したメタアナリシスにおいては，CTA
では感度 96%，特異度 95%，造影 MRA では感度 93%，特異度 94% であり，両者に有意差はみられなかった 84）．CTAと比較した際の MRA の利点としては，①放射線被曝を伴

等張性輸液である 0.9% 食塩水（生理食塩水）や等張性重わない，②重度の腎機能障害例でも非造影検査ならば可曹輸液などを造影検査の前後に点滴静注することが推奨さ

能，③高度の石灰化病変においても内腔の評価が可能，なる範囲内で最小限の造影剤使用量とすることが推奨される．造影剤を減量する場合には，低管電圧 CT 撮影と逐次近似画像再構成の併用が望ましい．また，短期間（24 〜 48時間）内での造影 CT 検査の反復は CIN のリスクを増大させる可能性があるため，十分に留意する必要がある．CINれる

78, 79）．

どがあげられる．一方，欠点としては，①空間分解能に劣b. X 線を用いた検査における放射線被曝

る，②石灰化情報が得られない，③ステント留置後では材

X 線による画像診断で用いる電離放射線は生物学的影響

質によっては内腔情報が得られない，④検査所要時間が長を伴うため，医療における有効利用を目的としていても，

く救急対応が困難，などがある 85）．頭蓋内器具，脊髄刺激

適切な放射線防護の原則を遵守しなければならない．放射装置，一部を除く心臓ペースメーカ，人工内耳などの患者線防護の原則は「正当化」「最適化」「線量限度」の 3 つであでは MRI は禁忌となる．個々の体内植込み装置や金属なる．放射線診療における正当化は，放射線利用から得られどの安全性については，参考文献，インターネット上の医る利益が放射線被曝のリスクを上回ることである．最適化

療機器の MR 適合性検索システム（https://www.medie.jp/

は正当化された放射線診療において不要な被曝を回避し，，ならびに最新の添付文書による確認が必solutions/mri）

患者に最大の利益を保証する線量を用いることを意味す

要である．

る．X 線を用いた造影検査では，正当化され最適化された

2.3.2

放射線利用であっても，人体へのリスクに配慮して，一定80）の線量レベルを超えないように実施していく必要がある ．

ガドリニウム造影剤を使用する際の注意事項
a. 腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis: NSF）

2.3

重篤な腎障害のある患者へのガドリニウム造影剤使用にMRA関連した NSF の発症が報告されている．NSF はガドリニウ

造影剤を使用する造影 MRA と，造影剤を使用しない非ム造影剤投与の数日から数ヵ月後，時に数年後に皮膚の腫

造影 MRA とに大別される．造影 MRA はガドリニウム造影

脹や硬化，疼痛などにて発症する疾患であり，進行すると剤による血液の T1 短縮効果を利用して血管腔を高信号と四肢関節の拘縮が生じ，死亡例も報告されている．原則として描出する方法で，通常は gradient echo（GRE）系の 3D

して①長期透析が行われている末期腎障害患者，②非透析

高速撮像法が使用される．血流の速度や方向，または乱流患者で GFR が 30 mL/min/1.73 m2 未満の慢性腎不全患者，に影響されにくく，比較的短時間で広範囲の撮像が可能で③急性腎不全などの腎機能低下患者では，非造影 MRA を81）あるという特徴がある ．非造影 MRA には time-of-flight法，phase-contrast 法，fresh blood imaging 法などの撮像法があり，CTA や造影 MRA と比較して診断能はやや劣る
ものの，腎機能低下，ヨードアレルギー患者に対しても施行可能であるという特徴を有する．

含めた他の検査法で代替すべきである 86, 87）．
2.4

US
US は簡便で利便性の高い非侵襲的な検査法である．断

造影 MRA の診断能を検討したメタアナリシスにおいて層法にて血管の走行を同定し，血管径，瘤の有無，石灰化は，大動脈・腸骨領域で感度 93.5%，特異度 96.3%，大腿などのプラークの性状を評価する．カラードプラ法，パル膝窩は感度 95.3%，特異度 95.6%，下腿領域は感度 92.2%，

スドプラ法にて狭窄・閉塞の評価を行う．欠点としては施82）

特異度 93.3% と報告されている ．一方，非造影 MRA の行者の技量に依存すること，下腿動脈の詳細な全体像は把

診断能は撮像法によってさまざまではあるが，感度・特異握が困難であること，などがあげられる 88）．バイパス術後度ともに 90% 程度とされている 83）．

や EVT 後 のサーベイランスにも広く使 用され ている．

LEAD における duplex US の診断能を検討したメタアナリ
シスにおいては，感度 88%，特異度 96% と報告されている 89）．

18

第3章

急性下肢動脈閉塞

使用することで適切なバルーンやステント径の選択，さらに2.5

病変拡張後の拡張不良部の評価にも役立つ．IVUS で計測

IVUSされた血管径は血管造影で計測された血管径より大きく90），

IVUS はカテーテル先端に小型化された超音波プローブ

IVUS 計測に基づいたデバイス選択により EVT 後の開存率が装着されたもので，先端プローブから 20 〜 60 MHz の超が向上したという報告も見られる 90, 91）．また，近年，浅大

音波が放射され，血管壁から反射されたエコーをプローブ

腿動脈から膝下動脈領域における光干渉断層診断 OFDIが受信し，画像化される．血管の内面から血管壁の構造を（optical frequency domain imaging）システムが承認され観察でき，血管性状の評価やガイドワイヤーの走行部位のた．IVUS に比べて約 10 倍解像度が高く，プラーク性状，把握に役立っている．IVUS の適応としては頭蓋内動脈を除解離，血栓や石灰化の程度，ステントの留置状態などを詳く末梢動脈で認可されており，LEAD においては腸骨動脈，細に観察できることが期待される．

大腿膝窩動脈，膝下動脈での使用が可能である．IVUS を第3章

急性下肢動脈閉塞断と適切な治療を行わなければ，肢のみならず生命予後もステートメント●

急 性 動 脈 閉 塞 によ る 急 性 下 肢 虚 血（acute limb

ischemia: ALI）は，迅速な診断と適切な治療を行わなければ，肢のみならず生命予後も不良となる疾患である．
●

患者の原因疾患を念頭に置いた治療戦略と全身管理が求められる．

●

デバイスや血栓溶解療法の制限のあるわが国では，
基本的には外科的血栓除去術が第一選択となる．

●

高度な動脈硬化が合併している，または，施設・時間的制約から，外科的血栓除去術が困難な場合は，血管内治療（endovascular therapy: EVT）やハイ
ブリッド治療での血行再建が選択される．

不良となる疾患である 92）．ALI は通常，急性発症から進行性に増悪する 2 週間以内の虚血肢であるが，心・脳血管疾
患等の併存疾患や虚血再灌流障害のため，いまだ 15 〜

20% という高い死亡率が報告されており 53, 93），局所治療のみならず，患者の高齢化や併存疾患など，さまざまなリス
クファクターを念頭に置いた慎重な全身管理を要する疾患である．本稿では特段のことわりがない限り ALI を急性下肢虚血として論ずる．

2.

病因
病因は術式，臨床経過，治療成績に大きく影響する．人口 1 万人あたりの ALI の発症率は，1 年間で 1 〜 2.3 人と欧米から報告されている 93−95）．病因は外傷性，医原性を除外す

1.

ると塞栓症と血栓症に分類され，最近，英国から，その頻度

疾患概念

は塞栓症が 46%，閉塞性動脈硬化病変の血栓症 24%，複合的要因 20%，ステントまたはグラフト血栓症が 10%と報告された 93）．National Clinical Database（NCD）登録症例に基ALI は，その原因に関わらず肢切断に至る可能性のある53）

急激な肢虚血を呈する病態と定義されており ，迅速な診づく日本血管外科学会による血管外科手術アニュアルレ
ポート2014 年では，塞栓症が45.0%，血栓症が55.0% であっ19

末梢動脈疾患ガイドライン

た 96）．塞栓症はしばしば再発するため，再発予防には塞栓源の同定と除去が肝要である 97）．

2.1.2

非心原性塞栓症

2.1

a. アテローム塞栓症

塞栓症

通 性 動 脈 硬 化 性 潰 瘍（penetrating atherosclerotic ulcer:

塞栓子が末梢動脈を突然閉塞し，組織虚血に陥る病態，あるいは大 動 脈 瘤壁からの粥 腫や血 小 板 血 栓
PAU）である．塞栓源により心原性塞栓症と非心原性塞栓症に分（platelet-rich thrombus）塞栓の頻度も増加しつつある 102）．

大血管の広範囲な不整粥状硬化病変（shaggy aorta）や穿類される．塞栓閉塞は末梢血管の分岐部に起こりやすく，

これらの病態は足趾に突然強い疼痛とともに色調変化をき

どの末梢動脈でも起こりうる．塞栓症の発症部位について，

たす微細塞栓症（blue toe syndrome）の原因にもなる．血中血管外科手術アニュアルレポート 2014 年では上肢 21.5%，

好酸球増多が参考になるほか，血栓や組織の病理診断で，大動脈腸骨動脈領域 15.4%，大腿膝窩動脈領域 55.8%，3

コレステロール結晶の証明によって確定診断される．大動分岐以下 19.5% と報告されている 96）．特に大きな塞栓子は脈瘤に対するステントグラフト治療などの EVT の発展に伴腹部大動脈の分岐部で閉塞を起こし，いわゆる鞍上塞栓

い，デバイス留置やカテーテル操作による医原性塞栓症も（saddle emboli）とよばれ，両下肢の急性動脈閉塞の原因

増加している 103）．

となる．塞栓症は側副血行路の発達がないため，臨床症状

b. 膝窩動脈瘤は劇的で，経過とともに二次血栓を生じる．
2.1.1

壁在血栓により膝窩動脈以下末梢への遠位塞栓を生じる．
2.2

心原性塞栓症

血栓症（thrombosis）

a. 心房細動，弁膜症
塞栓症はそのほとんどが心原性の塞栓子で，その中でも大部分を占めるのが心房細動によって生じる左房内血栓で98）

a. acute on chronic arterial thrombus
閉塞性動脈硬化症などの慢性閉塞性病変が，脱水，心あり ，しばしば弁膜症に合併する．心房細動で血栓好発

拍出量低下，あるいはプラークの破綻などによって急性閉部位の左心耳は造影 CT の早期相（動脈層）では造影効果

塞に陥ることをいう．慢性虚血による側副血行路の発達のが不十分であり，遅延相の追加撮影が有用である．機械弁ため，塞栓症の劇的な発症様式とは異なり，比較的緩徐なによる人工弁置換術後には弁に血栓が付着することがあ

経過を呈する．既往に間歇性跛行が存在することが多い．

り，術後の塞栓症が問題となる．

狭窄病変に塞栓子が詰まることもまれではなく，塞栓症とb. 左室内血栓血栓症の明確な鑑別はしばしば困難である．慢性虚血肢に

心筋梗塞に起因する左室瘤や拡張型心筋症など心筋症

対する治療介入後の血栓性閉塞では側副路も退縮していに伴う左室壁在血栓による塞栓症に留意し，無症候性心筋ることがあるので注意が必要である．

梗塞の存在も念頭におく．わが国でも増加しつつあり，低b. 膝窩動脈瘤

心機能を伴う患者では生命予後は不良である．
c. 奇異性塞栓

急性下肢虚血症例の 3.5% が血栓化した膝窩動脈瘤が原因であったとの報告や 104），膝窩動脈瘤の約半数が急性下深部静脈血栓症が塞栓原因で，静脈系の血栓が開存卵

肢虚血で発症するとされており 105），急性下肢虚血では常円孔および心房中隔二次孔欠損［subclinical atrial septalに念頭に置くべき疾患のひとつである．血行再建を行ってdefect（ASD）を含む］を通過して左心系に到達することにも 8 〜 18% が肢切断となる肢予後不良の疾患であり 106, 107），

よって，動脈塞栓症を併発する．奇異性塞栓による急性下迅速な診断と適切な治療選択が要求される 101）．

肢虚血を検討したシステマティックレビューでは，82% に

c. 血管炎99）

肺塞栓が併存していたと報告されている ．
d. その他の原因
感染性心内膜炎，心臓 / 大動脈腫瘍（肉腫）100），左房粘液腫などがある．心臓腫瘍は若年者に比較的多い．不整脈のない原因不明の塞栓症に外科的治療を行った場合は，摘出した塞栓子を病理検体に提出して腫瘍との鑑別を行う101）．

バージャー病，ベーチェット病，高安動脈炎，各種膠原病など．障害された動脈に血栓性閉塞をきたす．
2.3

その他の原因大動脈解離，ステントやバイパスグラフト閉塞，外傷，過凝固状態，担癌状態，ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-

induced thrombocytopenia: HIT）などがあげられる．

20

第3章

急性下肢動脈閉塞

3.2

3.

病歴と既往の聴取

臨床症状と診断

塞栓症と血栓症の鑑別診断を行うため，間歇性跛行・心疾患・不整脈・脳梗塞の既往，カテーテル検査・外傷・

表6

血行再建手術の病歴を聴取する．また，血栓溶解療法を考

急性肢下虚血（ALI）の診断の推奨と慮する際には脳出血や消化管出血など出血性疾患の病歴もエビデンスレベル

ALI が疑われる患者には，末梢動脈のドプラ聴診を行う 53）．

ALI が疑われる患者には，画像診断として造影 CT 検査による全身の動脈検索を行う 4）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

C

重要である．
3.3

検査
心電図，胸部単純 X 線写真，血算，生化学，凝固系，尿I検査に加え，血中・尿中ミオグロビン，CK，LDH，血液ガC

ス分析を行う．画像検査として血管エコー検査，心エコー図検査，造影 CT 検査を施行する．ALI は肢のみならず生3.1

命予後も不良な疾患であり，閉塞部位の範囲，原疾患や塞身体所見栓源の精査および多発塞栓症の鑑別のため，下肢のみなら急性に発症し進行する患肢の疼痛（pain），知覚鈍麻

ず頭部から胸腹部・骨盤を含めた造影 CT 検査を可能な限，蒼 白（p a l l o r / p a l e n e s s）
，脈 拍 消 失（p a r e s t h e s i a）

り施行する 4）．高度腎機能障害やアレルギーのため造影検，運 動 麻 痺（paralysis/paresis）の 5P が（pulselessness）

査がどうしても施行不可能な場合は，単純 CT 検査だけでも特徴である．また，これに虚脱（prostration）を加えて 6P

動脈瘤や動脈壁石灰化などの重要な情報が得られる．

とする場合もある．さらに，筋肉硬直，水疱形成，壊疽の状態を把握する．また，大腿・膝窩動脈の拍動や腫瘤の触3.4診（動脈瘤の有無の確認），ドプラ法による足背・後脛骨

重症度

動脈の聴診を行う．初期病変から二次性血栓が進展すると重症度分類として Rutherford が提唱し，TASC II で改症状はさらに悪化する．虚血に対する耐性は組織によって変された急性下肢虚血の分類（SVS 分類）が汎用されてお異なり，一般に発症から 4 〜 6 時間で神経→筋→皮膚の順

り 53, 108, 109），知覚障害，筋力低下，ドプラ音聴取の可否をで不可逆的変化に陥る．知覚神経障害や，腓骨神経麻痺

もとに 4 群に分類されている（表 7）108, 109）．知覚神経は障害に起因する drop foot を認める場合は緊急性が高い．

されているが，運動神経障害が軽度ないし中等度にとど

表7

急性下肢虚血の臨床分類

カテゴリー

予後

I. 救肢可能所見

ドプラ信号＊

感覚消失

筋力低下

動脈

静脈

即時性なし

なし

なし

聴取可能

聴取可能

a. 境界型

ただちに治療すれば救肢可能軽度（足趾のみ）
またはなし

なし（しばしば）聴取不能

聴取可能

b. 即時型

即時の血行再建により救肢可能足趾以外にも，安静時疼痛を伴う軽度〜中等度（通常は）聴取不能

聴取可能

III. 不可逆性

広範囲な組織欠損
または恒久的な神経障害が不可避重度〜感覚消失

重度〜麻痺（硬直）

聴取不能

聴取不能

II. 危機的重症例では罹患した動脈の血流速度が非常に遅いため，ドプラ音を検出できない場合がある．動脈と静脈の血流信号の見分けが肝要である．
動脈の血流信号は律動音（心拍動と同期）であるのに対して，静脈の信号はより一定で，呼吸運動に影響されたり末梢のミルキングで増強したりする（ドプラプローベで血管を圧迫しないように注意が必要）．

＊（Rutherford RB, et al. 1997 108). TASC II Working Group, 日本脈管学会 編訳 . 2007109) より）
Copyright (1997) Society for Vascular Surgery and International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter., with permission from Elsevier.

21末梢動脈疾患ガイドライン

まっていれば，救済可能（緊急の血行回復が必要）である
一方，知覚神経・運動神経ともに高度障害を受け，かつ，

4.1

足部において動脈・静脈ともにドップラ血流音を聴取しな

初期治療

ければすでに不可逆性であることが示されている．

診断が確定次第，禁忌でない限り，可及的速やかに未分
画ヘパリン 5,000 単位あるいは 70 〜 100 単位 /㎏の静注を4.

行う．ヘパリン投与によって二次血栓の進展を予防すると急性下肢動脈閉塞の治療方針（図 3）

ともに，抗炎症作用が期待される 4, 110）．HIT と診断されている症例，あるいは疑われる症例では，ヘパリンに替えてアルガトロバンの投与を考慮する 4）．

表8

急性下肢虚血（ALI）の治療方針の推奨と4.2

エビデンスレベルALI と診断された患者には，速やかにヘ
パリンを投与する 4, 110）．

ALI に対しては，血管造影が可能な手術室で手術を行う 111）．

ALI の手術では，血行再建後に血管造影を行う．

111, 112）

動脈硬化性病変の合併により，血栓除去カテーテルの挿入が困難，もしくは困難なことが予想される場合は，EVT，もしくはハイブリッド治療での血行再建を考慮する 113, 114）．

エビデンス
レベル

I

C

の手段としては，手術（血栓塞栓除去術またはバイパス手IC績が報告されているが，その多くでは，わが国で ALI に対

I

C

IIa

B

して使用できない組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）
製剤や，わが国の保険上で使用可能な上限を大きく超えた

EVT を比較したメタアナリシスでは両者の成績に差はないとされているが 126），わが国では使用可能な薬剤が限られ
脈硬化性疾患が合併し，手術による血栓除去が困難な場

C

コンパートメント症候群と診断された
場合は，早急に筋膜切開等の治療を行う 115, 116）．

IC

ALI 患者において，再発防止および塞栓24 時間心電図，源検索のため，心エコー，大動脈の CT 撮影などを行う 4）．

I

B合や，患者の全身状態，時間的制約などで手術による血栓除去が困難な場合は，代替療法として EVT が選択される．
4.3

手術
バルーンカテーテルによる血栓塞栓除去を行う．大腿動脈からのアプローチの場合，局所麻酔下での施行も可能であるが，鎮痛，鎮静，再灌流時の不整脈などに備え，可能I

B

な限り麻酔科医の管理の下で施行する 4）．オーバーザワイ
ヤー血栓除去カテーテルを用いて，血管造影を行いながら血栓塞栓除去を行う 111）．血栓塞栓除去が困難な症例では，急性動脈閉塞の治療後，塞栓源が指摘されなくても，再発防止のため抗凝固療法を考慮してもよい 4, 118）．

IIb

動静脈血栓が認められた場合は，悪性疾
患や血栓性素因の検索を考慮する 4, 119, 120）．

IIa

動脈硬化が原因の急性動脈閉塞患者には，通常の末梢動脈疾患患者と同様に，二次予防目的にて抗血小板薬，スタチンの投与を行う 121）．

術）と EVT が選択肢になる．欧米からは EVT の良好な成るため，手術による血行再建が第一選択となっている．動IIb

摘されれば，長期間の抗凝固療法を行う 4, 117, 118）．

カテゴリー IIa，IIb の症例は 6 時間以内，カテゴリー I の
症例は 24 時間以内の血行再建が必要である 110）．血行再建

量のウロキナーゼ製剤が使用されている 122−125）．手術と患者の全身状態や時間的制約などにより，手術による血栓除去が困難な状況においては，EVT での血行再建を考慮してもよい 113, 114）．

ALI の治療後，心房細動や心内血栓が指血行再建の手段推奨
クラス

C

EVT の追加あるいはバイパス手術が必要になる場合もある．血行再建後には血管造影を行い，残存閉塞や追加治療Cを要する動脈病変の有無などを評価する 4, 111, 112）．
4.4

I

A

EVT
米国の入院患者のナショナルデータベースから抽出された 10,484 人の患者（外科手術：5,476 件，EVT：5,008 件）
においては，同等の大 切断回避 率（4.7% vs. 5.1%，P ＝0.43）が示された 113）．また，院内死亡率（2.8% vs. 4.0%，

22

第3章

急性下肢動脈閉塞

急性の下肢痛臨床所見，末梢動脈・静脈ドプラ音聴取
急性下肢動脈閉塞
ヘパリン静注（5,000単位あるいは70〜100単位/kg

カテゴリーI
救肢可能カテゴリーIIa
危機的（境界型）

カテゴリーIIb
危機的（即時型）

カテゴリーIII
不可逆的

画像診断
保存的加療
待機的血行再建
緊急で血行再建＊

準緊急で血行再建＊

切断

MNMSと診断→重炭酸塩・利尿薬投与・血液透析など
虚血再灌流障害の兆候について評価

コンパートメント症候群と診断→減張切開を速やかに施行＊＊

塞栓・血栓の原因疾患・背景病態への対応
＊
＊＊

図3

血栓塞栓除去手術は，血管造影が可能な手術室でオーバーザワイヤー血栓除去カテーテルを用いて透視下で行う
内圧測定に関して，減張切開を行うカットオフ値に関して一定の見解はない

急性下肢動脈閉塞の診断と治療アルゴリズム

P ＝ 0.002），急性腎障害（10.5% vs. 11.9%，P ＝ 0.043）など
において，EVT 群が外科手術群より良好なアウトカムを示したが，血管合併症の発生率が高かった（1.4% vs. 0.7%，
P ＝ 0.002）と報告されている．しかしながら，前述のようが 車 椅 子 以 下，特 に 21.7% の 患 者 が ベッド 上 の ADL（activities of daily living）であり，23.9% が膝下動脈の病変であった 114）．全身状態が悪く，血栓除去カテーテルの挿入が難しい病変において，EVT が選択されている事をに，高用量のウロキナーゼ製剤，機械的血栓除去デバイス

表すデータである．このレジストリーにおいては，2.3%が承認されていないわが国とは状況が違うことを理解しての院内死亡を含む，6.1% の合併症率が報告された．同レ

結果を解釈すべきである．大量の血栓を伴う病変において

ジストリーにおける，症候性末梢動脈疾患患者に対するは，EVT のみで血行再建を完遂する事は困難なことが多く，

EVT の合併症率は 2.0%（院内死亡 0.2%）であり，通常の

基本的に手術治療が第一選択とされるべきである．

EVT よりも非常にリスクが高い手技であることを理解しわが国における現状として，①動脈硬化性疾患の重症度が高く，血栓除去カテーテルの挿入が困難な場合，②全身状態が手術療法に適さない場合，③迅速な手術による血栓ておく必要がある 113）．
4.5

除去が困難な場合，などにおいて，代替療法として，EVT

ハイブリッド治療

での血行再建が選択されている．

外科的な血栓塞栓除去後に血栓や狭窄性病変が残存す2015 〜 2018 年の日本心血管インターベンション治療学

る場合には，引き続き EVT（経カテーテル的血栓溶解療法

会の EVT レジストリー（J-EVT）では，2,398 件の急性動や血管形成術）を施行することで肢の予後が改善する可能

脈閉塞に対する EVT が登録され，そのうち約半数の患者性がある 127）．

23

末梢動脈疾患ガイドライン

ト内圧測定によって診断される．

4.6

症状としては，安静時痛，他動的伸展時の痛み，腫脹，

虚血再灌流障害

感覚・運動障害が挙げられる．臨床所見による診断は，特虚血状態の組織に血流が再開すると，局所で産生された異度は高いものの感度が低いとされ，とくに意識レベルが毒性物質により局所性，全身性の重篤な障害が惹起される（虚血再灌流障害）．急性下肢動脈閉塞に対する血行再建
後には，以下の 2 つの病態に注意が必要である．

低下した症例では難しい場合もある 115）．
臨床所見のみで診断が困難な場合には，コンパートメン
ト内圧を測定する．内圧測定の正確性については議論があるが，触診単独に比べ内圧測定を行うことで診断精度が向4.6.1

上するとの報告もあり，診断の一助として測定する意義

筋腎代謝症候群（myonephropathic metabolic syndrome:
MNMS）

はある 116, 128, 129）．

虚血時間が長くなると，筋肉など軟部組織の細胞壊死がると，組織の灌流圧が低下するため筋膜切開術が必要と考

一般的には，コンパートメント内圧が 30 mmHg 以上にな進行し，乳酸，カリウム，ミオグロビン，クレアチンキナー

えられている．一方で，内圧が 30 mmHg 台の症例の多くでゼなどが局所に蓄積される．治療により血流が再開すると，は筋膜切開をせずに保存的加療で経過観察可能であったと

これらの代謝物質が全身に放出され，代謝性アシドーシス，する報告もあり，筋膜切開術の適応として内圧 40 mmHg 以

高カリウム血症，致死的不整脈，急性腎不全，呼吸不全な上，50 mmHg 以上，拡張期血圧と内圧の差が 30 mmHg 未．MNMS のどの重篤な多臓器障害を引き起こす（MNMS）

満，などさまざまな基準が提唱されている 115, 116, 130）．

発症予防や治療として確立された方法はなく，予兆があれば重炭酸塩や利尿薬の投与を行い，乏尿やカリウム高値を認めれば血液透析の導入を考慮する．
4.6.2

コンパートメント症候群

4.7

血行再建後 後療法
急性下肢動脈閉塞の治療後は，再発を防ぐために原因

虚血によって障害された組織に血流が再開すると，筋検索が必要である．最も一般的なの心房細動や心筋梗塞を肉などの組織の浮腫が生じ，筋膜に囲まれたコンパートメ

背景とした心原性塞栓，そして大動脈の壁在血栓による塞ントの内圧が上昇して，組織の灌流圧が低下し虚血が進栓に代表されるアテローム塞栓症であり，その検索のため

行する（コンパートメント症候群）．

に心エコー検査，24 時間心電図，胸腹部の造影 CT 検査な患肢の疼痛や腫脹から本症候群が疑われた場合には，どが推奨される．また，患者が比較的若年（60 歳以下）の必要に応じて各コンパートメントの内圧を測定して診断を場合は，悪性疾患と血栓性素因の検索を積極的に考慮す確定する．筋組織の内圧は通常 8 mmHg 以下であり，20

る 119, 120）．

〜 30 mmHg 以上で本症候群と診断する．本症候群による

心原生塞栓による急性下肢動脈閉塞症患者に対する抗虚血が 6 〜 12 時間以上持続すると，筋肉や神経に不可逆凝固療法の有効性は確立している 117）．古くからワルファリ的な変化が生じる．したがって，本症候群と診断されたンが用いられてきたが，昨今では，出血性合併症が低い

場合には発症から 6 時間以内の可及的早期に筋膜切開を

direct oral anticoagulants（DOAC）の使用を積極的に考慮施行する必要がある

4, 115）．なお，筋膜切開後は感染や切開創治癒遅延などに留意して管理する 4）．

PQ 1

コンパートメント症候群に対する筋膜切開術の適応決定のためにコンパートメント内圧を測定すべきか？

する 4, 118）．心内血栓やその原因が確認されていない患者に対する抗凝固療法は確立した治療ではないが，考慮してもよい 4, 121）．
動脈硬化（および膝窩動脈瘤）が原因とされる急性下肢
動脈閉塞患者においては，通常の二次予防としての抗血小板薬投与やスタチンの投与が推奨される 45）．また，血行再Answer

建方法として EVT が選択された場合，EVT で用いたデバ

臨床所見でコンパートメント症候群の診断や筋膜切開

イスに準じた抗血栓療法を行うことを考慮するが，複数の術の適応決定が困難な場合には，コンパートメント内

抗血栓薬を使用する場合は，出血リスクを十分に勘案すべ圧を測定することが望ましい．

きである．

VOYAGER PAD 試験において，血行再建（外科的バイコンパートメント症候群は，臨床所見とコンパートメン

24

パス手術もしくは EVT）後に，アスピリン 100 mg/ 日に少第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

量のリバーロキサバン（2.5 mg/1 日 2 回）を加えると，大出

認だが，低用量の DOAC が今後の薬物療法の主軸になる血を増やさずに，急性下肢虚血を含む複合アウトカムの発可能性もある．

生を低下させることが報告された131）．現時点でわが国未承第 4 章 慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）
この章では，慢性下肢動脈閉塞をきたす疾患のうち，従有病率評価に使用するのが一般的である 35）．ABI 測定には来からわが国では下肢閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis

2 種類が臨床応用されており，従来法であり主に欧米で使

obliterans: ASO）とよばれてきた動脈硬化性の下肢閉塞性用されるドプラ法と，簡便に測定可能で，わが国を中心に動脈疾患（lower extremity artery disease: LEAD）を扱う．

アジアで使用されているオシロメトリック法がある 35）．疫

動脈硬化性 LEAD は，日常診療における LEAD の大部分

学研究では，ABI 測定法の差異に注意する必要があるが，を占め，一般的に LEAD と言えば動脈硬化性 LEAD を指両者の相関は良好であり使用機器の差異は LEAD 有病率すことから，本章では動脈硬化性 LEAD を LEAD としてには影響しないと考える 49）．また，ABI 0.90 未満 / 以下と述べる．動脈硬化性以外の LEAD については，第 6 章以降

するかは研究により異なり注意が必要である．

を参照されたい．
ステートメント●

LEAD には無症候性と症候性がある．

●

LEAD の有病率は保有するリスク因子により異なる．

●

LEAD の患肢の予後不良には，自立歩行不能，糖尿病，維持透析などが関連する．

●

LEAD では脳梗塞，心筋梗塞，突然死などの全身の血管イベントリスクが高い．

1.1.1

一般住民
米国で実施されたメタ解析では，40 歳以上でのABI 0.90未満の頻度は 5.8% であり，アフリカ系米国人で頻度が高く，アジア系米国人で頻度が少ない 132）．わが国の 5 つの一般住民コホートのデータが統合されたメタ解析（平均年齢61 歳，喫煙率 17%，降圧薬服用率 23%，男性比率 40%，
HbA1c 平均 5.5%）では，オシロメトリック法測定で ABI
0.90 以下の合併率は 1.1% と低い 133）．
1.2

1.

疫学

有病率に影響するリスクファクター・
疾患
末梢動脈疾患（peripheral arterial disease: PAD）に対する国際的システマティックレビューは，年齢，喫煙，高血1.1

圧，糖尿病，脂質異常症，脳心血管疾患合併が LEAD 発症の主要リスクであることを確認した 134）．わが国の疫学研

有病率

究では，リスクファクター保有率は喫煙 16.2%，高血圧

LEAD の有病率は，動脈硬化のリスクファクター保有の61.5%，糖尿病 38.3%，脂質異常症 38.8%，心疾患 29.7%，

有無で異なる．ゆえに，本稿では有病率を一般住民，リス

脳血管疾患 17.1%，慢性腎臓病（chronic kidney disease:

ク保有患者について個々に記載する．LEAD の診断では，

CKD）14.3% であった 135）．以下，個々のリスクファクター

足関節上腕血圧比（ankle-brachial index: ABI）が最も簡についてわが国の知見を中心にまとめる．

便で有用な方法であり，疫学研究では同診断法を LEAD

25

末梢動脈疾患ガイドラインも確認された 147）．わが国でも糖尿病や LEAD を疑う患者に

1.2.1

年齢・性

おいて軽・中等症腎機能障害と LEAD 合併の有意な関連がわが国の一般住民では ABI 0.90（未満 / 以下）の頻度は確認されている 148, 149）．LEAD 患者における腎不全，透析の60 歳以上 1 〜 3%，70 歳以上 2 〜 5% であり，男性は女性に管理については，「2.6.1 腎不全・透析と LEAD」を参照．

比し 2 倍前後 LEAD 有病率が高い

136 – 138）

．

1.2.7

亡が増加する．わが国の疫学研究では，喫煙の LEAD 合

poly-vascular disease と LEAD
LEAD は下肢の血管に限局した疾患ではなく，脳心血管イベントの発症に関連する全身病（poly-vascular disease）と捉えることが重要である．LEAD では CAD，脳血管疾併に対するオッズ比は 3.8 倍であり，20 年以上継続禁煙者

患，に加え頸動脈，腸管動脈，腎動脈各狭窄の合併頻度

1.2.2

喫煙

喫煙本数増加と LEAD の重症度は関連し，肢切断や死ではオッズ比が非喫煙者と同等に低下する

139）

．

1.2.3

糖尿病

脳血管疾患患者では 19%151），CAD 患者では 16% であっわ が 国 の LEAD 患 者，冠 動 脈 疾 患（coronary arterydisease: CAD）患者のデータベースを用いたメタ解析では，た 152）．
上腕血圧左右差の確認は簡便で日常一般診療でも実践

糖尿病は CAD 合併より LEAD 合併に強く影響することが可能でき，高血圧診療ガイドラインでも初診時評価を推奨確認された 140）．平均年齢 61 歳の糖尿病患者を対象としたしている 153）．わが国の一般住民において上腕血圧左右差検討では ABI 0.90 未満の頻度は 7.0% であり，さらに 65 歳

10 mmHg 以上では LEAD 有病率は 7.1% であり 154），poly-以上の患者では 12.7% に上昇した 141）．また，糖尿病でvascular disease の一表現型として捉え LEAD 合併の確認

ABI が 0.90 〜 1.00 の患者は将来 LEAD に移行するリスクが推奨される．

が高く，注意深い経過観察が必要である 142）．
1.2.4

高血圧

1.2.8

その他
その他のリスクファクターとしてC反応性蛋白（C-reactive

2015 年に実施されたPADに対する国際的システマティッ

protein: CRP）高値，高ホモシステイン血症，血漿フィブリ

クレビューでは，高血圧は糖尿病と同等の LEAD のリスク

ノーゲン高濃度などが挙げられているが，わが国でもであり 134），わが国の高血圧患者における ABI 0.90 未満有

Tsurugaya 研究において CRP 高値が有意なリスクファク

病率は 4.7% であった

143）

．

1.2.5

脂質異常症
高コレステロール血症，低 HDL コレステロール血症や高トリグリセライド血症は，独立した LEAD のリスクファターであることが示された 155）．近年，高齢化に伴いフレイルが社会的問題となっている．フレイルを合併した LEAD
患者は非合併患者に比べて予後不良であり 156），フレイル
自体が LEAD のリスクファクターとの報告もある 157）．
1.2.9

クターであり 134），わが国でも KOPS 研究や端野・壮瞥研

ABI 高値究においてこれら脂質異常症は有意なリスクファクターでドプラ法で測定された ABI 1.40 以上は高度の下肢動脈あった

136, 144）．

壁硬化を反映すると考えられ，ABI 0.90 未満と同様に全身の血管障害と関連し心血管疾患発症の予測指標である 35）．

1.2.6

CKD・透析
2014 年に発刊された日本循環器学会「血管機能の非侵オシロメトリック法測定で ABI では 1.30 以上が脳心血管疾襲的評価法に関するガイドライン」では，わが国で血液透えられる．わが国の一般住民における ABI 1.30 以上の頻析患者が多いことから，透析患者は ABI 測定を考慮する

度は 0.8% であるが 133），透析患者では 10% であった 146）．

対象とされた 57）．わが国の透析患者においてオシロメトリック法で測定された ABI 0.90 未満の頻度は 10 〜 20% であった

26

が 高いことが REACH-registry 研 究など で 示され てい
る 150）．逆にわが国の個々の疾患における LEAD 有病率は，145, 146）．

患発症のリスクであり 133），全身の血管障害と関連すると考1.2.10

日常一般診療LEAD は poly-vascular disease の一表現型として存在す

全世界で実施された 21 件の疫学研究のメタ解析では，ることも多く，日常一般診療では上腕血圧左右差を認めた

軽・中等症腎機能障害も LEAD のリスクファクターである

場合は，LEAD 合併の確認も重要である．また，病変が高ことが示され，また，蛋白尿は下肢切断のリスクであること

度狭窄でない患者や側副血行路の発達した患者では ABI

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

が 0.90 以上を示すことがあり，高度動脈石灰化を有する患

骨格筋の代謝順応性の改善，患者の歩き方の変化などによ者では逆に ABI は 1.30（または 1.40）以上の高値を示すこると推定されている．メタ解析によると，間歇性跛行患者

とがある．
1.3

患肢の予後
本項では主に自然歴について述べる．血行再建術後のにおける症状 悪化もしくは CLTI 進展の発 生率は 46.6
（95%CI 26.0 〜 67.2）/1000 人年で，5 年累積発生率は 21%（95%CI 12% 〜 29%）と報告されている 161）．また，間歇性跛行患者が下肢大切断に至るリスクは 5 年で 1 〜 3% とされる 160）．間歇性跛行患者の追跡研究では，ABI の低下速

予後については，「4.5 血行再建術後の予後と二次予防」を

度は平均 0.014/ 年で，10 年後の潰瘍発生率は 23%，安静

参照のこと．一般に患肢の予後は，虚血の重症度や側副血時痛発生率は 30% であった 165）．

行路の発達と深く関連する．ABI が低値であるほど 5 年の1.3.3

観察期間で 6 分間歩行が不能になるリスクが高かったとい

CLTI

う報告がある 158）．また，喫煙や糖尿病など LEAD 発症に通常，CLTI に対しては血行再建術を含む治療介入が可

かかわる動脈硬化リスク因子の多くが LEAD の病状進行及的速やかに行われるため，患肢の自然予後を知るのはにも関連することが知られている 159, 160）．

困難である．また，患肢の予後は創の大きさや深さ，虚血1.3.1

無症候性 LEADの程度，感染の合併などにも大きく影響されるため 23），
調 査 対 象によって予後 が 大きく異なる可能 性 がある．

無症候性 LEAD の患肢が血行再建術を要する虚血肢にTransAtlantic Inter-Society Consensus（TASC）によると，

まで進行する確率は一般的に低いとされる．一般住民にお血行再建術が非適応ないし不成功の CLTI 患者を対象としける無症候性 LEAD 集団では，間歇性跛行の発生率はた介入試験の偽薬群における 6 ヵ月切断率は 40% であっ15.1（95% 信 頼 区 間［confidential interval: CI］8.1 〜

た 166）．血行再建術不適応の潰瘍肢に対する別の研究でも，

22.4）/1000 人年，5 年累積発生率 7%（95%CI 4 〜 11%）で1 年切断率は 23% であり，とくに ABI ＞ 0.5 の群では 15%，あり，血行再建術の施行率は1.74（95%CI 0.36 〜 4.19）/1000

ABI ＜ 0.5 の群では 34% であった 167）．2015 年に発表され人年であった 161）．ただし，無症候性 LEAD はさまざまなた系統的レビューによると，観察期間中央値 12 ヵ月におい段階の虚血が混在した病態であり，重度の虚血を呈する症て切断率 22%，創傷悪化率 35% であり，研究間のバラつ

例では小外傷などを契機に急速に包括的高度慢性下肢虚きは大きいものの，以前より患肢の自然予後は改善してい血（chronic limb-threatening ischemia: CLTI）に陥ることたと報告されている 168）．詳細な理由は不明であるが，薬

．無症
がある（
「4.1 無症候性慢性下肢動脈閉塞」を参照）

物治療や併存疾患の治療が進んだことも要因かもしれな

候性 LEAD の中に重度の虚血症例がどれくらい混在してい，と著者らは述べている 168）．わが国では，日常生活動作

いるかによって，その集団の予後は左右される．糖尿病合（activities of daily living: ADL）または認知機能が低下し併無症候性 LEAD 患者を対象とした介入試験の偽薬群でた血行再建非適応症例の 1 年切断率が 14% であったことがは，6 年間で間歇性跛行の出現が 15%，CLTI の発症が報告されている 169）.

3%，CLTI による下肢大切断の施行が 2% であった 162）．ま

多くの透析患者を抱えるわが国では，透析合併 CLTI もた無症候で ABI ＜ 1.0 の維持透析患者 139 名において，平重要な病態である．透析開始後 5 年の CLTI 発症率は 15%

均観察期間 3.2 ± 1.2 年の間に 25 名（18%）が CLTI を発症程度にのぼるとの報告もある 170）．透析歴平均 6.8 年の潰したとの報告がある 163）．Hawaii Study Group によると，

瘍・壊疽症例の後ろ向き調査では，CLTI 群は非 CLTI 群に下腿切断術を受けた患者の半数以上がその 6 ヵ月前まで無比べて救肢率が低かったことが報告されている 171）．

症候であった 163）．わが国でも，CLTI を発症した症例の約半数が間歇性跛行の既往がなく，特に自立歩行不能症例，

1.4

糖尿病症例，維持透析症例でその頻度が高かったことが患者の予後報告されている 164）．

本項では主に自然歴，もしくは血行再建術症例を含む動

1.3.2

間歇性跛行
間歇性跛行の症状は発症 1 年以内が最も進行しやす

脈硬化性 LEAD 患者全体の疫学について触れる．血行再建術後の予後については，「4.5 血行再建後の予後と二次予防」を参照のこと．

い 160）．1 年を過ぎると症状悪化率は減少し，また一部ではLEAD 患者の予後については，REACH registry150, 172– 175）

経過中に症状の改善も認める．これは側副血行路の発達，が多くの情報を呈示した．この国際共同研究では，CAD，

27

末梢動脈疾患ガイドライン

脳血管疾患（cerebrovascular disease: CVD）
，LEAD（ABI

人年，5 年累積発生率 9%（95%CI 7 〜 12%）であり，ハザー＜ 0.9 の間歇性跛行，または血行再建か肢切断の既往），ま

ド比は 1.94（95%CI 1.29 〜 2.91）倍であった 161）．こうしたリたは動脈硬化リスク因子を 3 つ以上有する 45 歳以上の患者

スクの高さは症候性 LEAD と大きく変わらないとする報告

67,888 例が登録された．LEAD 症例は 8,273 例で，このうちもある 182）．また，維 持 透 析 症 例においても，無 症 候 性

50% 以上が CAD を，25% が CVD を併発し，また 14% がLEAD は総死亡リスクが 1.963（95%CI 1.012 〜 3.740）倍高

CAD と CVD の両方を併発していた 172）．なお，日本から登かったと報告されている 183）.

録された LEAD 症例 627 名では，30% が CAD を，21% がCVD を，また 7% が CAD と CVD を両方有していた 150）．

間歇性跛行

本研究における LEAD 症例の 1 年予後は，総死亡率が10 年間のコホート研究では，間歇性跛行集団の死亡率

3.76%（95%CI 3.27 〜 4.25%），心 血 管 死 亡 率 が 2.51%

は 82.7%（71.7 〜 95.5）で あり，対 照 集 団（非 LEAD）の（95%CI 2.10 〜 2.92%），心血管死亡・脳卒中・心筋梗塞の27.6（26.0 〜 29.3）/1000 人年よりも高く，年齢 調整済 ハ

複合エンドポイントの発現率は5.35%（95%CI 4.77 〜 5.97%）

ザード比は 2.0（1.7 〜 2.3）倍であった 180）．また，心血管死であった 173）．ちなみに同集団の下肢関連イベントとしては，の発生率は，対照集団が 8.6（7.8 〜 9.6）/1000 人年であっ，バイパス術施行
下肢切断術 1.63%（95%CI 1.22 〜 2.04%）

たのに対し，間歇性跛行集団は 38.7（31.4 〜 47.8）/1000 人，血管内治療（endovascular
率 3.66%（95%CI 3.04 〜 4.28%）

年であり，年齢調整済ハザード比は 2.6（2.1 〜 3.4）倍でtherapy: EVT）施行率 5.01%（95%CI 4.30 〜 5.70%）であっあった 180）．1990 〜 2014 年の間に専門施設を受診した ABI

173）．なお，1 年間の脳心血管イベント発症率は，CAD や＜ 0.9 の初発間歇性跛行症例 1,107 例（保存的治療 36.9%，

CVD の合併がなくリスク因子の管理が良好な 1,373 例では血管内治療 47.4%，バイパス術 15.7%）を登録したわが国

2.66%（95%CI 1.45 〜 3.86%）であったのに対し，CAD やの単施設前向き観察研究によると，5 年生存率 73.3%，10

CVD を有しリスク因子の管理が不十分な2,124 例では7.73%

年生存率 47.8%，15 年生存率 28.1%，20 年生存率 14.9%

た（95%CI 6.05 〜 9.38）と高かった

174）．LEAD を有する者はLEAD を有さない者に比べて死亡リスク・心血管イベントリスクが高いことに注意が必要である 175）．一方，REACH

であり，主要心血管事故回避率は 5 年 63.0%，10 年 35.6%，

15 年 18.5%，20 年 5.7% であった 184）．
1.4.3

registry では，日本からの登録が 4 年以内の心血管イベント

CLTI

発生率が低いことと関連していたことも報告されており176），

実臨床において CLTI は血行再建術が速やかに適用され日本人は動脈硬化の進行が欧米人より遅いことも示唆されることが多いため，CLTI の自然歴の報告は極めて少ない．

る．LEAD に関する臨床データの多くは欧米のものであり，

TASC によると，血行再建 術が非適 応ないし不成功の日本人患者と欧米人患者の予後の差異を注意深く検証する

CLTI 患者を対象とした介入試験の偽薬群における 6 ヵ月必要がある．LEAD 患者の生命予後不良にはフレイル，サ

死亡率は高くて 20% であった 166）．また系統的レビューで177– 179）

ルコペニア，低栄養の関連が指摘されている．

は観察期間中央値 12 ヵ月において死亡率は 22% であったと報告されている 168）．しかし，こうした予後は症例背景に

1.4.1

無症候性 LEAD

大きく左右される可能性がある．わが国で ADL または認

無症候性 LEAD であっても非 LEAD 患者集団より死亡

知機能が低下した CLTI を登録した観察研究では，血行再リスク・心血管イベントリスクは高く，そのハザード比は

建非適応 CLTI 症例の 1 年死亡率は 49% であり，死亡原因．2016 年に発表されは感染症が最も多く，次いで心血管疾患であった 169）．またコホート研究のメタ解析によると，対象コホートの異質た維持透析症例においても CLTI 合併は総死亡リスクの上性の点で限界はあるものの，対照集団（非 LEAD）の死亡

昇と関連していたとの報告がある 170）．

1.5 〜 2 倍程度と報告されている

180, 181）

率は 27.6（95%CI 21.6 〜 31.8）/1000 人年，5 年累積死亡率

13%（95%CI 10 〜 15%）で あった の に 対 し，無 症 候 性LEAD の死亡率は 41.3（95%CI 37.4 〜 45.1）/1000 人年，5年累積死亡率 19%（95%CI 17 〜 20%）であり，ハザード比は 1.53（95%CI 1.18 〜 1.99）倍であった 161）．また，心血管死の発生率は，対照集団が 10.1（95%CI 7.5 〜 12.8）/1000
人年，5 年累積発症率 5%（95%CI 4 〜 6%）であったのに対し，無症候性 LEAD では 19.8（95%CI 14.7 〜 24.9）/1000

28

1.4.2

2.

リスクファクター・
背景疾患の管理
ステートメント●

LEAD は心血管イベントのリスクが高く，動脈硬化

第4章

●

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

に対するリスク因子管理は診療の基本である．

圧は下肢虚血症状の改善に対して無効な場合が多いが，至適薬物療法（optimal medical therapy: OMT）に禁煙をはじめとする危険因子の除去とともに，脳心血管病

加え，禁煙，運動，体重管理など包括的な管理が必須である．

イベントを予防するうえにおいて重要であることが TASCII で 示され て いる 1）．糖 尿 病 患 者 950 例を 対 象としたABCD（Appropriate Blood pressure Control in Diabetes

リスク因子の重複によって LEAD の発症リスクは 1.5 倍

study）研 究 で は，LEAD を 有 す る 拡 張 期 血 圧 80 〜 89

から 10 倍に増大し 185），LEAD は CAD，CVD などの動脈

mmHg の患者 53 例において，積極的降圧治療（平均血圧

硬化疾患の合併が多く，年齢で調整後も心血管イベントの128/75 mmHg）はプラセボ投与（同 137/81 mmHg）に比べ発症リスクが 1.5 〜 2 倍高い 161）．このため，包括的なリスて有意に心血管疾患の発症を減少させ，積極的降圧を行っク因子の管理が LEAD の発症，増悪防止に加え予後改善ても下肢の症状は増悪しないことが確認された 193）．一方，のために必須である．しかし，実臨床において LEAD は過平均年齢 67.4 歳，男性 59.7%，糖尿病合併 36.2%，平均血少評価されており，LEAD と診断されても管理は不十分で

圧 146/84 m m H g の 33,357 名 を 平 均 4.3 年 観 察 し た

172, 186 – 188）

．薬物治療のみでなく，運

A L L H AT（A n t i h y pe r t e n si v e a n d L i pid -L o w e r i n g

動，禁煙等包括的なリスク管理は PAD 診療の基盤である

treatment to prevent Heart Attack Trial）における検討ではと認識すべきである．

1,489 名に PAD 発症（4.5%）を認め，収縮期血圧が 120 〜あると報告されている

129 mmHg であった群に比し，120 mmHg 未満では1.26 倍，

2.1

160 mmHg 以上では 1.21 倍，拡張期血圧 60 mmHg 未満で高血圧
表91.72 倍の発症を認めたほか，脈圧が 45 〜 54 mmHg であっ

LEAD の高血圧の管理の推奨とエビデンスレベル

75 歳未満の降圧目標は 130/80 mmHg
未満，75 歳以上では 140/90 mmHg 未満とする 143）．

LEAD で優先すべき降圧薬はなく，病態，
合併疾患などに基づいて薬剤選択を考慮する 189, 190）．

虚血性心疾患合併例にはβ遮断薬の投与も考慮する 191）．＊

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

A

た群に比し，45 mmHg 未満で1.21 倍，65 〜 74 mHg で1.29
倍，75 mmHg 以上で 1.49 倍と U 字型の相関が示されている 194）．

LEAD 患者では抗血栓薬（抗血小板薬，抗凝固薬）が投与されることも多いが，頭蓋内出血を予防するためにも，
脳，心臓，腎 臓などの虚血症状，所見に注意しながら

IIa

A

IIa

A

130/80 mmHg 未満を目指して降圧することが望ましい 53）．
2.1.2

降圧薬の選択下肢冷感・疼痛，間歇性跛行など PAD に関連した症状

β遮断薬による下肢症状増悪は比較検討試験で否定されており，投薬禁忌とはならない．

の降圧治療による軽減の効果は明らかではないが，β遮断

高血圧は動脈硬化の重要なリスクファクターであるが，作為化比較試験（randomized controlled trial: RCT）で問＊53）

TASC II では LEAD に対するオッズ比は 1.5 〜 2 倍とされており，LEAD への関与度は CVD に対する関与ほど強くはない．中国で行われた LEAD のメタ解析

192）

薬投与が下肢虚血症状を悪化させる懸念については，無題ないことが示されている 195）．

LEAD 患者の降圧薬治療効果に関するメタ解析では，では，高脳心血管疾患の発症予防効果に薬剤間で有意な差がな

血圧のLEAD に対するオッズ比は1.94（95%CI 1.48 〜 2.53）

い 189），下肢虚血は悪化させない 190）といった報告に留まっと喫煙（オッズ比 2.62）に次いで高く，糖尿病（同 1.71）をていたが，最近になり，71,917 名の患者を用いた RCT の上回る．わが国で高血圧関連臓器疾患の合併率を検討した

メタ解析において，Ca 拮抗薬がコントロール群に比し，研究では，高血圧患者 296 例（平均年齢 61 歳）のうち 14 例

オッズ比 0.70（95%CI 0.58 〜 0.86）と有意な PAD 発症予防

（4.7%）に LEAD（ABI ＜ 0.90 と定義）を認めた 143）．

効果を示すことが示されている 196）．

2.1.1

降圧目標
日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン 2019（JSH2019）
では，LEAD を含めた脳心血管疾患を有する高血圧患者
での降圧目標を 75 歳未満では 130/80 mmHg 未満に，75 歳
以上では 140/90 mmHg 未満に設定している 153）．厳格な降29

末梢動脈疾患ガイドライン

2.2

2.3

肥満症・メタボリックシンドローム

脂質異常症

表 10 LEAD の肥満症・メタボリックシンドロームの管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス
肥満症やメタボリックシンドロームを有する LEAD 患者では，食事療法・運動療法・行動療法を基本として生活習慣を是正し，体重・内臓脂肪蓄積の減少を図る 197）．

I

表 11 LEAD の脂質異常症の管理の推奨とエビデンスレベル

エビデンス
レベル

C

13,988 名を 24 年間追跡した ARIC（Atherosclerosis risk

推奨
クラス

エビデンス
レベル

すべての動脈硬化性 LEAD 患者にスタチンを処方する 210, 211）．

I

B

スタチンで LDL コレステロールの十分なコントロールが得られない場合は，小腸コレステロールトランスポーター阻害剤や PCSK9 阻害薬との併用を考慮
する 212, 213）．

IIa

B

in community）研 究 に お い て，体 格 指 数（body mass
，ウエスト周囲長，ウエスト・ヒップ比の増index: BMI）

2.3.1

大は，年齢・性別・人種・喫煙・心血管疾患とは独立して，疫学的背景

LEAD に関係する入院のリスクと関連していた 197）．これら

高 LDL コレステロール血症，高中性脂肪および低 HDLの関連の強さは，媒介因子と考えられる肥満関連代謝指標

コレステロールは LEAD 発症・増悪のリスクであることが．肥満症やメタボリックシンド

示されている 134, 214）．わが国で実施された断面解析でもこロームが PAD 発症のリスクを上昇させ，その主な機序としれら脂質異常が LEAD 合併に密接に関連することが確認て，肥満症やメタボリックシンドロームに起因する代謝異されている 136, 144）．

等で調整すると減衰した197）

常が媒介していることが推測される．

2.3.2

一般に肥満症やメタボリックシンドロームでは，食事療治療アウトカム法・運動療法・行動療法を基本として生活習慣を是正し，LEAD は脳心血管疾患発症のリスクであり LEAD 治療

体重・内臓脂肪蓄積の減少を図ることが重要である 198）．

のアウトカムは脳心血管疾患発症予防と虚血肢の症状（間LEAD を合併した肥満症やメタボリックシンドロームの症歇性跛行など）・予後の改善に大別される 210, 211, 215）．脂質

例でも同様と考えられる．ただし LEAD 合併症例に限定し異常症治療の主目的は前者であるが，わが国も参加したた集団で，こうした介入効果が十分に検証されているわけ

REACH registry を含め両アウトカムにその有用性が示さではない．

れている 210, 215, 216）．

一方，少なくともわが国において，LEAD 患者集団では，一般の糖尿病・脂質異常症・高血圧患者集団より肥満が

2.3.3

治療の現状

少ない可能性がある．血行再建術の適応となった LEAD

LEAD 患者では，CAD など他の脳心血管疾患患者に比患者における BMI ≧ 25 kg/m2 の頻度は 2 割前後と報告さべてスタチンを含む OMT 達成率が低い 217, 218）．Teramoto られており 199 – 202），むしろ，やせや低栄養が予後不良因子とは，日本人 LEAD 患者でも他の脳心血管疾患患者に比べて199, 200, 203– 208）

．LEAD 患者におけ

LDL コレステロールの良好なコントロール率が低いことをる体重減少は腓腹筋量の減少と関連していたとする報告も報告している 219）．このようにわが国でも LEAD 患者においある 209）．適正な栄養管理と筋肉量維持が重要である．

て，脂質異常症治療を含めた OMT 実施の周知徹底が望まして問題となる場合も多い

れる．
2.3.4

スタチン
脂質異常症治療の基本は生活習慣の改善であり，高血圧・循環器病予防療養指導士などと協力し，チーム医療として指導することが有用である．そして，同時に薬物治療を検討する．
最近発刊された 3 つの PAD 診療ガイドラインのいずれ

30

第4章

もが，すべての PAD 患者へのスタチン処方を推奨している 45, 220, 221）．特 に，2017ESC Guidelines on the Diagnosis

and Treatment of Peripheral Arterial Diseases で は，治 療
開始前 LDL コレステロールが 70 〜 135 mg/dL の症例では，70 mg/dL 未満または 50% 以上の低下を推奨している 45）．

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

2.4

糖尿病
表 12 LEAD の糖尿病の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

食事，運動，禁煙，肥満の是正などの生活習慣の改善により大血管症に由来するイベントの予防を行う 229 − 232）．

IC

糖尿病に伴う大血管合併症に由来する
イベントや死亡の予防には，血糖のみならず，血圧，脂質を含めた包括的リスク管理を行う 229 − 232）．

IΒ

厳格な血糖コントロールは大血管症によるイベントの抑制につながるが，治療強化による重症低血糖や肥満の増大につながる可能性に留意する 233 − 239）．

I

A

リスク低減効果として，イベント高リ
ス ク 患 者 で は SGLT2 阻 害 薬 や GLP-1
作動薬を考慮する 240 − 247）．

IIa

Β

IIa

C

2.3.5

リスク評価として，糖尿病患者に対して，下肢動脈の閉塞病変に対しては ABIの測定を，硬化性病変に対しては PWV／ CAVI の測定を考慮する 248, 249）．

エイコサペンタエン酸（eicosapentaenoic acid: EPA）製

2.4.1

そして，2019ESC/EAS Guidelines for the management ofdyslipidemia では，これら研究結果も踏まえて，PAD はvery high risk 症例とし，一次予防・二次予防においてもLDL コレステロール 55 mg/dL 未満または 50% 以上の低下を推奨している 222）．
わが国において，動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症診療ガイド 2018 年版では，PAD は高リスクとし LDL
コレステロール 120 mg/dL 未満を治療目標として推奨している 223）．さらに，日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予「二 次 予 防において，
防ガ イドライン 2017 年 版」では，

PAD を含む高リスク病態を合併する糖尿病患者の二次予
防では LDL コレステロール 70 mg/dL 未満という管理目標
値を考慮する」とした 224）．具体的な目標値については 2022
年に発刊される日本動脈硬化学会脂質異常症診療ガイドラ
インを参考にされたい．

その他の薬剤剤に関しては，わが国で実施された JELIS 試験のサブ解析

スクリーニング

で，PAD 患者においてもスタチンと EPA 製剤の併用によ糖尿病患者では末梢神経障害を有する患者も多く，

り CAD 発症が有意に抑えられた

225）．最近，PAD および

LEAD と並存することで足病変が生じやすい 250）．LEAD

poly-vascular disease 症例では小腸コレステロールトランの評価として閉塞性病変に対しては ABI の測定が，動脈スポーター阻害剤や proprotein convertase subtilisin/kexin

血管壁硬化の評価には脈波伝播速度（pulse wave velocity:

type 9（PCSK9）阻害薬による LDL コレステロールの積極

PWV）/ 心臓足首血管指数（cardio-ankle vascular index:的低下治療が脳心血管疾患発症予防に有用であることがCAVI）の測定が非侵襲的で有効であり 248），糖尿病患者の報告された 212, 213）．ゆえに，スタチンで十分なコントロール

大血管症予後の評価にも有用である 249）．また，糖尿病患が得られない場合は，小腸コレステロールトランスポー者では末梢神経障害により虚血症状が自覚しにくいため，

ター阻害剤や PCSK9 阻害薬との併用を検討する．しかし，

ABI および PWV/CAVI 測定によるスクリーニングを年 1 回

これら併用療法とスタチンと EPA 製剤の併用との有効性の程度行うことが望ましい．

対 比 は 検 討 さ れ て い な い．フィブ ラートに 関 し て は，LEAD 症例における脳心血管疾患発症予防への有効性は確認されていないが226），フェノフィブラートは下肢切断の2.4.2

包括的リスク管理
糖尿病患者における大血管合併症に由来するイベントのリスクを軽減することが報告されている．その機序として抑制には血糖コントロールのみならず，高血圧症，脂質異脂質代謝改善以外の作用が推察されている 227）．LDL ア常症などのリスクファクターを早期から包括的かつ厳格に

フェレーシスも LEAD 症例の下肢虚血症状を軽減するとす

介入することが重要であることが示されている 229 – 232）．日

228）

る報告がある（「4.3.7 薬物療法・補助療法」を参照） ．

本における前向き介入研究である J-DOIT3 では厳格介入群（目標 HbA1c ＜ 6.2%，血圧＜ 120/75 mmHg，LDL コレ
ステロール＜ 80 mg/dL）で脳血管イベントが通常治療群に比較して 58% 低下することが示された 232）．

31

末梢動脈疾患ガイドライン

2.4.3

2.5

これまでの研究のメタ解析では HbA1c 1% ポイントの増喫煙

血糖コントロール加が大血管症の発症を 1 型糖尿病患者で 15%，2 型糖尿病患者で 18% 増加させると報告されている 233）．血糖コント

表 13 LEAD の喫煙の管理の推奨とエビデンスレベル

ロール強化療法に関しては，心筋梗塞，下肢切断の発症リ
スクを低下させることが示されている 234, 235）が，単独のLEAD に関しては血糖コントロールによる予防効果を示す

PAD 症例に対して受動喫煙防止を含めた禁煙指導を行う 139, 257, 258）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

B

エビデンスはない．UKPDS や VADT では厳格な血糖コン
トロールの有意な大血管症発症抑制効果は介入期間終了後
236, 237）

多くの横断的な研究で喫煙と動脈硬化疾患との関連性，より早期からが示されているが，なかでもLEAD との関連性が特に強く，の治療介入の重要性が示唆される．また，DCCT/EDIC 研

あらゆるカテゴリーの LEAD において喫煙との関係性が示究で観察されたように，高血糖以外の心血管リスク因子のされている 175）．ARIC 研究では動脈硬化疾患のない 45 〜

少ない 1 型糖尿病でも血糖コントロール強化介入 15 年後以64 歳，13,355 例において，26 年間の観察期間中に LEADの追跡期間になってようやく認められ後に総死亡の減少が見られている

238）．一方，厳格な血糖239）

は 492 例，CAD は 1798 例，脳卒中は 1106 例発症した．喫，低血糖の煙量，喫煙歴の長さは 3 疾患発症の独立したリスク因子で発症リスクを増加させる 234）．特に，SU 薬やインスリンをあり，喫煙による疾患発症リスク上昇，禁煙による発症リ

用いた治療においてその傾向が強く注意を要する 239）．

スク低下効果は LEAD で最も高かったと報告している．加コントロールは糖尿病患者の肥満を助長し血糖降下薬の種類により大血管症予防効果が異なる可

えて，禁煙により LEAD 発症リスクは低下するものの非喫能性がある．UKPDS では肥満を伴う 2 型糖尿病患者にお煙者に比し発症リスクが高い状態は禁煙後も 30 年間持続いてメトホルミン単独治療による大血管症抑制効果が示さしていた 259）．また，受動喫煙によっても曝露量依存的に，最近のメタ解析の結果では単独治療での大血

LEAD の発症リスクが高まることが報告されている 260 – 263）．

管症抑制効果は示されていない 252）．DPP-4 阻害薬に関し

これら一連の報告は，LEAD 発症における喫煙の関連性を

れたが

251）

てもこれまでに行われたすべての大規模試験においてプラ強く示唆するものであり，早期禁煙の重要性を再認識させセボに対して非劣性を示すものの大血管症の抑制を示す効るものである．

果は認めていない 253– 256）．GLP-1（glucagon-like peptide 1）

LEAD 症状に対する禁煙の効果としては，下肢症状・歩受容体作動薬に関しては心血管イベントを抑制する成行距離の改善 139），LEAD の進行を遅延させ CLTI への移が 認められる一方，抑 制を認めない報 告もあ行，下肢切断リスクを減らす効果や 264），下肢動脈バイパる 243, 244）．SGLT2（sodium glucose cotransporter 2）阻害薬

ス術グラフト不全を減らす効果などが報告されている．こに関する大規模試験では一次エンドポイントに設定されたのように，禁煙は LEAD 症例の症状，下肢の予後に大きく複 合 心 血 管 イベント抑 制に関して，二 次 予 防 研 究 のかかわっている．加えて，LEAD 喫煙者の心血管死は非喫245）

煙者よりも 2 倍高いと報告されており 265），心血管疾患発症績

240 – 242）

EMPA-REG OUTCOMECANVAS 試験や 二 次 予 防 を 7割 含 む

246）

では抑制効果を認めたものの一次予防を防止の観点からも禁煙が必要である 257, 266）．

6 割含む DECLAIR-TIME 試験 247）では有意な抑制効果を

禁煙意欲のある患者であっても，独力での長期禁煙成功

示さなかった．いずれの試験においてもその抑制効果は心率は 10% 以下に留まる 258）．その一方で，集中的禁煙治療に不全による入院の抑制が顕著であり，逆に CANVAS 試験

よって禁煙成功率は 30% 近くにも達する．このため，医療者のみではあるが下肢切断リスクの増加を認めており
肢病変の高リスク症例では注意が必要である．

246）

，下

の介入は重要である．LEAD 患者の多くは禁煙する意思をもっており，医師からの直接のアドバイスは禁煙治療への足がかりとなり，禁煙意欲のない患者であっても禁煙の動機付けとなる．実際，LEAD 症例を対象とした試験において通常診療よりも禁煙外来受診者の方が禁煙率は有意に高かったとの報告がある 267）．したがって，可能であれば禁煙外来受診が推奨される．禁煙へのアプローチには薬物による介入と，
非薬物による介入があるが，具体的には「5A アプローチ」という 5 つのステップが推奨されている（表14）268）．禁煙治療

32

第4章

表 14 禁煙のアプローチ
Step 1: Ask

診察のたびに，喫煙状況を問う．

Step 2: Advise

すべての喫煙者に禁煙の必要性を説く．

Step 3: Assess

禁煙への意思を評価する．

Step 4: Assist

禁煙希望がある患者を支援する．禁煙治療
薬の導入，カウンセリングを行う．

Step 5: Arrange

経過観察日を決める．

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

表 15 LEAD の腎不全・透析患者の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

透析治療により水分管理のみならず溶質除去も十分に行う 272, 273）．

I

B（US Department of Health and Human Services. 2008 Update268）より作表）

早期発見のためのスクリーニング検査を定期的に行うとともに，医療連携による重症化予防策を行う 272）．

I

C

としては，ニコチン依存に有効な禁煙補助薬としてのニコチ

生命予後改善のため，併存する心血管合併症管理を行う 171, 274 − 282）．

IC

血管石灰化進展抑制や微小循環障害改善を目的とした薬物治療を考慮す
る 283 − 290）．

IIa

C

透析治療中は急激な血圧低下に注意し，回避できるような管理を考慮する 291）．

IIa

C

ン代替療法剤（ニコチンガムとニコチンパッチ）とバレニクリ
ンによる置換が有効であり，異なった種類の組み合わせはさらに有益であることが 5 万例以上のメタ解析から示されている 269），ただしニコチン代替療法剤と喫煙を併用することは，
ニコチンの過剰摂取につながるため原則禁煙となる．また，心筋梗塞や脳卒中の急性期，妊婦にはニコチン代替療法剤の使用は禁忌である．バレニクリンはわが国初の経口禁煙補助薬であり，ニコチン性コリン受容体部分作動薬として腎不全・透析と LEAD
a. 病態

．なお，禁煙

腎不全は PAD の独立危険因子である 292）．PAD 発症進展

補助薬が禁煙に有用であることは明らかであるが，禁煙補助には，インドキシル硫酸などの尿毒症物質，酸化ストレス，薬と心血管イベントの関連性を検討した臨床試験は少なく，炎症，インスリン抵抗性，カルシウム・リン代謝異常などがLEAD 症例における有効性も示されている

270）

2.6.1

エビデンスに乏しいのが現状である．また，医師による励ま

関与し，血管内皮細胞障害や血管石灰化が惹起される．血しは禁煙に有益であり 271），職場のみならず家庭内において

管石灰化は，中膜平滑筋細胞の骨芽細胞への形質転換によも継続した禁煙が達成できるように，医師患者関係を構築す

る能動的石灰化により促進され，リンや尿毒症物質の蓄積ることが重要である．

がその誘因となる．動脈硬化は CKD 保存期からすでに進行

2.6

腎不全・透析
ステートメント●

腎不全・透析は LEAD 発症の独立した危険因子である．

●

腎不全・透析患者の LEAD は頻度が高く，症状に乏しいまま急速に進行することがあるため注意を
要する．

●

●

している．血管石灰化は CKD 保存期，特に G3b（推算糸球
体 濾 過 量［estimated glomerular filtration ratio: eGFR］45

mL/min/1.73 m2 未満）以降に進展し 293），透析患者ではさらに顕著となる．透析患者では下肢動脈石灰化は LEAD の臨
床的重症度と関連する 283）．
b. 有病率わが国における腎不全患者の LEAD 合併頻度は，透析導入期 24.3%294），維持期 37.2%295）と非常に高い．また多くが無症候であり，透析導入期に LEAD を有する患者の約 70% は無症候であるが 294），症状が乏しいまま急速に重早期発見のため，より末梢の循環障害を評価する．

症化する場合があるため注意が必要である．わが国におけ

血管石灰化のため ABI は高値となりやすく ABI のる血行再建治療を要する CLTI 患者の半数以上は透析患者

評価には注意を要する．

であり，腎不全の関与が大きい 164, 296, 297）．

CLTI を有する透析患者の血行再建後の生命予後，

c. 診断についての注意

下肢切断率，切断回避生存率はいずれも非透析患者と比較し不良である．

ABI による透析患者 LEAD 検出感度は，カットオフ値
ABI ＜ 0.9 を用いた場合 29.9% であり 295），スクリーニング
検査法として十分な感度を有さない．オシロメトリック法
による ABI 測定は血管石灰化の影響を受けるため，透析患者での至適カットオフ値は一般人と異なり 1.05 未満 145）
あるいは 1.06 未満 283）とされる．より末梢の循環障害を評

33

末梢動脈疾患ガイドライン

価するため足趾上腕血圧比（toe brachial pressure index:

polymethylmetacrylate（PMMA）膜はサイトカイン除去にTBI）や皮膚灌流圧（skin perfusion pressure: SPP）の測定

優れた特性を有する 301）．

が重要である．TBI はカットオフ値 0.6 を用いた場合，感b. 血管石灰化進展抑制

度 45.2%，特異度 100%，SPP はカットオフ値 50 mmHg をカルシウム・リン代謝異常は血管石灰化と関連し，下肢用いた 場 合，感 度ならびに特 異 度はそれ ぞ れ 84.9%，

動脈石灰化は透析患者の PAD 重症度と関連するため 283），

76.9% である

295）．

カルシウムやリンの管理，特にリンのコントロールが大切

d. 予後 / 治療後予後である 284）．リン吸着薬は，カルシウム非含有製剤の方がカ

透析導入期 LEAD は死亡の独立危険因子である 274）．まルシウム含有製剤より血管石灰化の進展ならびに死亡率とた虚血性足潰瘍を有する透析患者の生存率は 1 年，5 年でも低く，カルシウム非含有製剤が推奨される 284, 285）．ワルそれぞれ 65.2%，23.4%，救肢率は 1 年，5 年でそれぞれ

ファリンは透析患者では出血のリスクを上げるだけではな

68.9%，53.8% であり生存率と救肢率に乖離が認められ

く 286），血管石灰化を促進するため 287），透析患者ではワルる 171）．海外メタ解析では，eGFR 60 mL/min/1.73 m2 未

ファリン使用は推奨されない．ただしワルファリン投与の満あるいは透析を要する患者では，大切断リスク（オッズ

有用性が高いと判断される場合には PT-INR（prothrombin，治療後 30 日以内の早期死亡リスク（オッズ比比 1.97）time - international normalized ratio）を 1.5 〜 2.0 にコント2.55）とも，eGFR 60 mL/min/1.73 m 以上の患者と比較ロールし慎重にフォローする 272）．

し不良である 275）．一方，わが国の検討では，透析は，鼠c. 栄養管理2

径靭帯以遠重症下肢虚血（critical limb ischemia: CLI）に血清アルブミン低値は HD 患者における血行再建治療後

対する EVT 施行後 3 年以内の死亡，大切断の独立危険因の AFS277）や死亡率 302 – 304）と関連する．したがって，十分子である（ハザード比 2.91）276）．下腿病変に対する血行再な食事摂取や栄養改善による血中アルブミン維持が重要で建では EVT 後再狭窄率が高い 298）．下腿病変治療後 1 年のある．

大 切 断 回 避 生 存 率（amputation-free survival: AFS）は

d. 薬物治療277）

で，治療後 1 年

シロスタゾールは，CLTI 透析患者の主要有害心血管事

半以内に約 35% の死亡が報告されている 279）．血行再建治象（major adverse cardiovascular event : MACE）を 回 避療を受けた CLTI 透析患者の生命予後，救肢率，切断回し長期予後を改善する 288）．ただし，心拍数増加作用を有避生存率は，いずれも非透析患者と比較し不良である（海するため虚血性心疾患を有する透析患者ではその使用はEVT65.7%，外科的バイパス術 60%

278）

299）

外メタ解析） ．

慎重に判断する．プロスタグランジン I2 アナログや 5HT2

2.6.2

LEAD を有する腎不全 / 透析患者の管理
a. 透析管理透析患者へのリバーロキサバンの投与は禁忌，腎不全患者

十分な透析量を確保した血液透析（hemodialysis: HD）

への投与は慎重投与とされているが，RCT でリバーロキが行われ，過剰な水分除去とともに十分な溶質除去が行わ

サバンがワルファリンに対して効果と安全性においてともれる必要がある（Kt/V 1.4 以上，血中β 2 ミクログロブリンに有用であることが報告された 305）．

272）

30 mg/L 以下） ．血圧管理に関しては，特に透析中低血
圧は透析患者の CLTI 関連イベント（死亡あるいは血行再291）

e. LDL アフェレーシス

LDL アフェレーシスは，LDL 除去作用のみでなく，フィ．このため，透析間体重ブリノーゲン吸着除去，血液流動性改善，血管拡張物質増加を適正な範囲（中 2 日で体重の 6% 未満）に抑える 273）．

（ブラジキニンや一酸化窒素）産生促進，抗炎症作用など

また，十分な透析時間が必要であり，さらに膜の選択や血を介して血流を改善する 306）．分離した血漿を灌流する従建治療）の独立危険因子である流量への配慮も必要である．通常の HD のみならず血液透

来型リポソーバーシステムと，最近一般診療で使用可能と析濾過（hemodiafiltration: HDF）など透析 modality につなった全血直接灌流型カラム（血中コレステロール値の制

いても検討する．PAN（polyacrylonitrile）膜は陰性荷電を約なし）を用いる方法がある．

有しブラジキニンの産生を刺激し血管拡張をもたらすとと

f. 併発する心血管合併症管理

もに，アルブミン漏出も少なく，血中膠質浸透圧の維持に

34

拮抗薬は，心拍増加がなく LEAD 合併透析患者の SPP を
シロスタゾールと同程度に改善する 289, 290）．わが国では，LEAD 合併透析患者では CLTI，non-CLTI に関わらず心よる微小循環維持作用や栄養状態を悪化させない点で有血管合併症頻度が高く，約 50% に虚血性心疾患，20 〜 35%

利である．ビタミン E 固定化ダイアライザーは，赤血球変に脳血管障害を合併し 283），CLTI 患者では心血管合併症によ形 能 改 善 効 果 や 酸 化 ストレス軽 減 効 果を有 する 300）．

る死亡が多いため 280, 281），併存する心血管合併症の管理が必第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

要である．透析患者では，大動脈弁狭窄症（aortic valve

た．症候性 LEAD を対象としてチカグレロールとクロピド

stenosis: AS）は 1.5 〜 8.0%/ 年の発症率を有し，0.23 cm / 年

グレルの有効性，安全性を比較する EUCLID 試験が施行

2．AS 進展スピードにはされた 312）．13,885 例を対象とした RCT では心血管イベン

カルシウム・リン代謝異常やβ 2ミクログロブリンの蓄積が関トの発症に群間差を認めなかった．重症虚血肢の発現率に与するため十分な溶質除去を行う必要がある．重度の AS はも差を認めなかった 312）．

透析管理を困難とし末梢循環障害を悪化させるため，AS 合c. そのほかの抗血小板薬の早いスピードで狭窄が進行する

282）

併の有無や進展に留意し手術や経カテーテル的大動脈弁留PDE（phosphodiesterase）-3 阻害薬であるシロスタゾー

置術（transcatheter aortic valve implantation: TAVI）などのルには抗血小板効果もあるため日本では抗血小板薬に分類

治療適応を適時考慮する．

される．シロスタゾールは，末梢血管疾患による間歇性跛
行の歩行距離を延ばすエビデンスがある 313）．脈拍数増加

2.6.3

定期的スクリーニングと病診連携による心不全の増悪などが懸念されたが，長期安全性試験

早期発見のため，定期的な ABI や SPP などによるスクにおいてシロスタゾール服用群と非服用群の死亡率に差はリーニングを行う

272）．
「透析患者の下肢末梢動脈疾患指導なかった 314）．

管理加算」が設定されており，透析クリニックと基幹病院

トロンビン 受 容 体 阻 害 薬 vorapaxar は CAD，CVD，間で早い時期から連携することで重症化予防に努めること

LEAD において標準治療と有効性，安全性の検証が行なわが重要である．また，普段からのフットケアが重要である．

れた 315）．LEAD として登録された約 14% における心血管イ
ベントのハザード比は 0.94（95%CI 0.78 〜 1.14）であった．

2.7

2.7.2

抗血栓療法

抗凝固療法
表 17 LEAD の抗凝固療法の推奨とエビデンスレベル

2.7.1

抗血小板療法

推奨
クラス

エビデンス
レベル

心房細動を有し，CHA2DS2-VASC スコ
ア＞ 2 の LEAD 患者には，抗凝固薬（ビタミン K 拮抗薬ないし DOAC）を投与する 45）．

I

A

症候性あるいは無症候性 LEAD 患者の
二 次 予 防 と し て， 他 疾 患（ 心 房 細 動，
機械弁置換後，静脈血栓症など）のために長期抗凝固療法を要する場合には，
抗 凝 固 薬（ ビ タ ミ ン K 拮 抗 薬 な い しDOAC）の単独投与を考慮する 45）．

IIa

B

表 16 LEAD の抗血小板療法の推奨とエビデンスレベル

症候性 LEAD に対して抗血小板薬を使用する 307）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

C

a. アスピリン
アスピリンは各種動脈硬化疾患の心血管死亡・心筋梗
塞・脳梗塞予防について膨大な臨床エビデンスを有する 308, 309）．しかし，LEAD のみを対象とした大規模な RCTは行なわれていない．LEAD におけるアスピリンの有効性を検証したメタ解析では，18 の試験の 5,269 例にてアスピリンの心血管イベント予防における有効性を確認できな
かった 310）．LEAD では CAD，CVD の合併症例にて心血174）

CHA2DS2-VASCスコア＝うっ血性心不全＋高血圧＋年齢 75 歳以上（2点）＋糖尿病＋脳卒中ないし一過性脳虚血発作（2 点）＋血管疾患（心筋梗塞の既往，PAD，大動脈プラーク）＋年齢 65 〜 74 歳＋女性．

a. ワルファリン．CAD，CVD におけるア

脳動脈血栓疾患の発生をワルファリン高強度群（PT-INR

スピリンの有効性は証明されている．しかし，LEAD 単独

2 〜 4.5）と抗血小板薬群で比較した RCT のメタ解析では，

ではアスピリンの心血管イベント発症予防効果のエビデン

ワルファリン高強度群において脳・心血管イベントの抑制

スは十分ではない．

効果が大きいものの重篤な出血イベントも多かった 316）．下b. クロピドグレル，その他の P2Y12 ADP 受容体阻害薬

肢バイパス術後の RCT でも，静脈グラフト使用例ではワ

クロピドグレルは CAD，CVD，LEAD を対象としてアルファリン（PT-INR 3 〜 4.5）のほうがグラフト閉塞や動脈管イベント発症リスクが高い

307）．LEAD のみを対象とし血栓のリスクが低かったが，重篤な出血リスクが多かった試験ではないためサブ解析の域を出ない．2001 年にクロた 317）．PAD（下肢 / 頸動脈 / 鎖骨下動脈）において抗血小スピリンに勝る有効性を示した（adenosine
ピドグレルの薬効標的P2Y12アデノシン二リン酸

板薬単剤と抗血小板薬・ワルファリン（PT-INR 2 〜 3）併

diphosphate : ADP）受容体がクローニングされ 311），その用療法を比較した RCT では，併用群では脳・心血管イベ

選択的阻害薬としてチカグレロル，cangrelor が開発されント抑制効果の改善なく出血リスクだけが高まった 318）．ま35

末梢動脈疾患ガイドライン

た下肢バイパス術後の LEAD を対象とした RCT でも，ア5.6%，出血高リスク，重度腎不全，すでに抗血栓療法中

スピリン単剤と比較し，アスピリン・ワルファリン（PT-の患者などは除外）を対象に行われた．本試験は，試験途

INR 1.4 〜 2.8）併用療法では死亡と出血イベントが多く，中にてアスピリン・微量リバーロキサバン併用群におけるバイパス開存の改善効果は細径人工血管の場合に限られ有効性の優越性に基づいて，早期中止された 329）．

た 319）．これらに基づき，2016 年 AHA/ACC PAD ガイドラ

アスピリン・微量リバーロキサバンの併用群では MACE

インは，抗凝固薬は二次予防の目的では用いないとした（心血管死亡 / 脳卒中 / 心筋梗塞の複合）が有意に抑制され（クラス III Harm，レベル A）56）．2017 年 ESC/ESVS PAD．一方で併用群では，低用量リバーロ
た（4.1% vs. 5.4%）

ガイドラインは，症候性あるいは無症候性 LEAD 患者の二キサバン単独群における結果と同様に，modified ISTH

次予防に関して，他疾患（心房細動，機械弁，静脈血栓症（International Society on Thrombosis and Haemostasis：など）のために長期抗凝固療法を要する場合には，抗血小国際血栓止血学会）による大出血イベント（致死的出血 / 重

板薬を加えず抗凝固薬（ビタミン K 拮抗薬ないし直接経口

要臓器の症候性出血 / 再手術を要する手術部位への出血 /）の単独投与抗凝固薬［direct oral anticoagulant: DOAC］

出血による入院）が増加した（2.3% vs. 1.9%）328）．出血のを推奨した（クラス I 〜 IIa）45）．

出血，重要臓器の症候性出血では有意差もなかった．正味出血が欧米人よりも多い 320）．心房細動の脳卒中予防では，の利益（net clinical benefit: NCB）として，複合リスク（心高齢者では PT-INR 1.6 〜 2.6 を標的とするなど緩やかな血管死亡 / 脳卒中 / 心筋梗塞 / 致死的出血 / 重要臓器の症候

PT-INR 管理が行われている 321）．日本人の脳・心血管疾患性出血）は，アスピリン・微量リバーロキサバンの併用群患者では，ワルファリン単独投与は PT-INR 中央値が 2 程．
でアスピリン単独群よりも低かった（4.7% vs. 5.9%）度であっても，抗血小板薬 1 剤（大半が低用量アスピリン

サブ解析で PAD 患者（有症候 LEAD/ABI ＜ 0.9 を有す

100 mg/ 日）よりも出血合併症が多かった 322）．LEAD 患者

る CAD/ 頸動脈狭窄）においては，併用はアスピリン単独

はさらに出血リスクが高い集団である 323）．現時点ではワル，と比較し，出血イベントを増加させたが（3.1% vs. 1.9%）

ファリンによる二次予防のエビデンスはない．

MACE（5.1% vs. 6.9%）だ け で なく主 要 有 害 下 肢 事 故

b. DOAC（大切断 / 新たな急性な（major adverse limb event: MALE）

LEAD 患者は腎機能低下の合併が多い．腎臓から排泄さいし慢性下肢虚血）の発症率が低かった（1% vs. 2%）330）．

れる DOAC は，腎機能が低下した患者では減量投与が必

さらに，LEAD 患 者（有 症 候 あ る い は ABI ＜ 0.9）で は要である．透析患者では，PK/PD 試験（pharmacokinetics/

MALE の発生を 43% 減少させ（1.5% vs 2.6%），観血的治

pharmacodynamics study）に基づきアピキサバンが米国で療を含めた下肢イベントを抑制した 331）．

適応を得たほかは禁忌である
325）

324）

．中和薬としてダビガトラ
326）

が，Xa 阻害薬には decoy

続いて 2015 年から行われた VOYAGER PAD（Vascularが開発されOutcomes Study of Acetyl Salicylic Acid Along With

たが，高価である．実臨床では Xa 阻害薬による頭蓋内出Rivaroxa ban in Endovascular or Surgical Limb

血は，中和薬よりも血漿製剤により治療されている 327）．

Revascularization for Peripheral Artery Disease）試 験 は，

ン過剰には抗体2018 年，Xa 阻害薬リバーロキサバンは，欧州では症候性日本も参加した，下肢血行再建術が成功した術後 10 日以LEAD と虚血性イベントのリスクが高い CAD に対し，アス内の患者を対象とした RCT である 131）．低用量アスピリン

ピリンと併用する条件で，アテローム血栓イベントの抑制に＋微量リバーロキサバンは，アスピリン＋プラセボとの比

ついて適応症の承認を得た．米国でも，微量リバーロキサ

較で，主要複合評価項目（急性下肢虚血 / 血管疾患が原因

バン（2.5 mg を 2 回 / 日）と低用量アスピリン（75 〜 100 mg/の大切断術 / 心筋梗塞 / 虚血性脳卒中 / 心血管死）の推定発日）の併用療法が，慢性 CAD と動脈硬化性 LEAD の心血．大出血の推定発生
生率を低下させた（17.3% vs. 19.9%）

管イベントのリスク抑制に対して承認された．根拠となった

率 は，ISTH 基 準 で は 併 用 群 が 高 かった が（5.94% vs.

のは，2013 年 から 行 わ れ た COMPASS（Cardiovascular，TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）
4.06%）

Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies）試

分類（大出血 / 小出血）では有意差がなかった（2.65% vs.

験である

36

多くは消化管出血（1.5 vs. 1.0%）で，致死的出血，頭蓋内日本人などのアジア人は，ワルファリン使用時の頭蓋内328）．低用量アスピリン（100 mg/ 日）・微量リバー．
1.87%）

ロキサバン併用療法群，低容量アスピリン単独群，低用量

LEAD は全身性の動脈硬化のためそれ自体が出血高リ

リバーロキサバン（5 mg を 2 回 / 日）単独群の RCT が，安スクとされ323），患者にはさらに高齢，フレイル，透析患者，

定期の CAD（90.6%）および / あるいは閉塞性動脈硬化症

低体重などのリスクが重なる 322, 332, 333）．米国では，アスピ（頸動脈病変ないし症候性 LEAD：27.3%）の患者（日本人

リンを内服中で虚血性心疾患と肢虚血が共に高リスク（下第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

肢血行再建術の既往，ABI ＜ 0.6 など）の患者に限定で，

2 領域以上にわたる動脈疾患を有する多領域併発動脈疾

脳・心・下肢虚血の二次予防強化として，微量リバーロキ

患は，単一の動脈疾患に比べて生命予後が悪いことが知ら

334）

．

れている．加えて，LEAD 患者における頸動脈狭窄の併存

COMPASS 試験のMACE 予防に関して，アジア人（ハザーは，心血管予後の独立した危険因子であることが REACH

ド比 0.64）においても併用による効果は有意であったが，registry のサブ解析により示された 335）．一方，LEAD 患者

75 歳以上（ハザード比 0.89），低体重（60kg 以下；ハザー

における頸動脈狭窄の併存は，下肢予後に影響を与えるエ

サ バンの 追 加 投 与を 考 慮してよいと提 案 され た

ド比 0.83）では有意でなかった

328）

．

ビデンスはない．多領域併発動脈疾患の発見を目的とした

日本では現時点では LEAD の二次予防に対する DOACの保険適用はなく，微量製剤も販売されていない．

スクリーニング検査に関しては，現時点では推奨されない．
その根拠となる RCT は，CAD 患者を対象に全身の動脈疾
患のスクリーニング検査を施行するか否かで一次エンドポ

3 .

イントである死亡および虚血イベント発生率を比較したも合併する他臓器動脈疾患の管理のであるが，2 年間の観察期間で一次エンドポイントに有意差は示されなかった 338）．したがって，原則として，臨床症状や身体所見によって他領域の動脈疾患が疑われた場合に精査を行えばよい．しかしながら，上述のごとく PAD 患

3.1

者に頸動脈狭窄の合併頻度は高いため，術前に頸動脈超音

頸動脈病変への対応

波検査（ultrasonography: US）を行うことを考慮する 339）．

LEAD 患者が頸動脈狭窄を合併した場合の両疾患の治

ステートメント●

大規模レジストリーでは LEAD 患者の 25% に症候性 CVD を合併していたと報告されている．

●

LEAD 患者が頸動脈狭窄を合併した場合の治療方
針に関しては，両疾患の重症度に応じて症例ごとに血行再建の優先度を決定すべきであり，一般的には症候性の疾患を優先する．
（頸動脈狭窄症の治療に関しては第 5 章「頸動脈・椎骨動脈」を参照）

LEAD 患者に頸動脈 US を行うことを考慮する 150, 335）．

に応じて症例ごとに優先度を決定すべきであり，一般的には症候性の疾患を優先する．無症候性 LEAD に治療適応はないことを考えると，無症候性の高度頸動脈狭窄を合併
した LEAD 治療が臨床上問題となるが，全身麻酔リスクの程度，CLTI か否かを加味し治療順序を計画していく必要
がある．
3.2

表 18 LEAD の頸動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

療方針に関しては，現時点では明確なエビデンスは存在しない．したがって，血行再建に関しては，両疾患の重症度

冠動脈病変への対応
エビデンス
レベル

ステートメント●

IIaCartery bypass grafting: CABG）に際しては，自家静脈を将来下肢動脈に使用する可能性を考慮する

LEAD 患者において頸動脈狭窄の併存頻度は高く，過べきである．

去のメタ解析では LEAD 患者の 14% に 70% を超す頸動脈狭窄を認め 336），また，集団研究では，LEAD 患者の 19%に 50% を超す頸動脈狭窄を認めたと報告している 337）．まLEAD 患者に対する冠動脈バイパス手術（coronary●

CAD 患者では，自家静脈を用いたCABG に先立ち，
LEAD のスクリーニング検査を行うべきである．

た，REACH registry では，LEAD 患者の 25% が CVD を有し 172），わが国から登 録された PAD 患者では 21% がCVD を合併していたと報告している 150）．さらに，レジス
トリー全 体 でみると，CVD の 合 併は，LEAD 患 者 では

CAD 患者のおよそ 2 倍の頻度であったが，同レジストリー
では CVD を一過性脳虚血発作と虚血性脳梗塞と定義しており，実臨床ではより高頻度に無症候性頸動脈狭窄を合併していることが予想される．

37

末梢動脈疾患ガイドライン

表 19 LEAD における冠動脈疾患の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

LEAD 患者に冠動脈造影（CAG）や経皮的冠動脈インターベンション（PCI）
を行う時は撓骨動脈アプローチを第一選択とする 340）．

I

リスク層別化を目的として，CAD 患者に対する ABI を用いたスクリーニング
検査を考慮してもよい 338, 341, 342）．

IIbが必要な時は下肢動脈の術前評価，血管超音波ガイド下穿刺が必要となる．
エビデンス
レベル

vein: GSV）の使用は慎重である必要がある 353）．長い浅大腿動脈閉塞病変や膝下動脈病変における下肢バイパス手C術の長期開存率は GSV の存在に依存する．また，重症

LEAD 患者の GSV 採取においては創傷治癒の遷延に関係Bする．したがって，CABG に際し GSV を採 取する時はLEAD の存在をスクリーニングすることが求められる．

3.2.1

CAD 患者における LEADCAD 患者は労作時胸痛や呼吸困難のため運動を制限するので，LEAD の自覚症状は検出されにくいが，13 〜 16%に PAD（ABI ＜ 0.9）が 合 併 す る こ と が 報 告 さ れ て い
る 152, 343）．左主幹部病変や多枝疾患の存在は LEAD 合併の独立した危険因子である．LEAD を合併した CAD 患者はよりびまん性に動脈硬化が進展しており，石灰化を伴う複雑病変を有することが多い 344）．

CAD に LEAD が合併すると予後不良となることが報告されている．PEGASUS 研究では LEAD の存在が 2 倍，心345）

CABG 術後の心臓リハビリにおいても LEAD の存在は術前無症候性であっても阻害因子になる可能性がある 354）．
以上より，レベルの高いエビデンスは確立されていない
が，CAD 患者の予後層別化のために，ABI による LEAD
スクリーニングは低侵襲で安価な方法であると思われる．
3.2.2

LEAD 患者における CAD
外科手術が必要になる LEAD 患者は，その 50 〜 60% に
CAD の合併を認め 355, 356），30 日以内に心血管合併症（心臓死・心筋梗塞）が 5% 以上生じる高リスク患者といわれている 339）．

．19,867 例の経皮的冠動脈

LEAD の 3 分の 1 の症例に CAD の既往または虚血性心インターベンション（percutaneous coronary intervention:

電図変化を認め，3 分の 2 の症例に負荷検査で虚血性変化

血管イベントを増加させた

PCI）患者における RCT のメタ解析において 8% に LEADを認め，70% の症例に冠動脈造影で少なくとも 1 枝に有意を合併していたが，LEAD は 30 日，6 ヵ月，1 年の死亡率

狭窄病変を認める 188, 312）．CONFIRM regitry では 7,590 例の独立した危険因子であった 346）．わが国からの報告でもの LEAD 患者に冠動脈 CT 検査を施行し 25% に冠動脈にPCI 施行患者に LEAD を合併すると 2 年間の心血管イベン

無症候性有意狭窄病変を認めた 357）．REACH regitry にお

347）

いては PAD 患者の 57% に CAD の合併が報告されてい348）

る 358）．LEAD の 重 症 度 と CAD 合 併 率 に 関 連 が あり，

トは有意に高率であった
おいても報告されている．同様の報告が CABG 患者に．

PAD を合併した CAD 患者には厳格なリスク管理が必要であるが，そのイベント抑制効果に明らかなエビデンスはない．CHARISMA 試 験 のサブ 解 析

349）

CLTI 患者の 90% に CAD を認めている．
LEAD 患者の下肢の予後に CAD の存在が関与しているにおいて CAD，かは明らかではないが，CONFIRM registry おいて CAD

LEAD，CVD を合併した患者はアスピリン単剤よりも抗血を合併する患者の死亡率は 1.6% と CAD を併発しない患者

小板薬 2 剤併用療法（dual anti-platelet therapy: DAPT）治の 0.7% より高率であった 357）．

療にて有意に非致死的心筋梗塞が低下したが，出血性合CAD 合併症例においては LEAD の症状，重症度に応じ併症は DAPT 治療で増加しており，さらなる検討が必要でて冠動脈血行再建術の優先度を判断する．CLTI 患者はある．

CAD が安定した患者（慢性冠症候群 : CCS）であれば，

冠血行再建術（PCI，CABG）が必要な PAD 患者においLEAD の血行再建術を優先する．血行再建術が EVT ではて CLTI 患者を除けば，CAD 治療が優先される．LEAD を困難なため全身麻酔下に下肢バイパス手術が必要な時や，合併する CAD 患者の冠血行再建術に PCI と CABG のどち

広範囲な心筋虚血を有する場合には，冠動脈血行再建術

350, 351）．

を優先する．冠動脈血行再建術は可能であれば PCI が望ま

PCI を施行する際，大腿動脈アプローチは下肢虚血，塞しく，できれば撓骨動脈アプローチで施行する．解剖学的栓症のリスクを増大させ，穿刺部に止血器具を用いた時をに CABG が必要な時は GSV を使用しない動脈グラフトを含め穿刺部合併症発生率が高率となるため，撓骨動脈ア

用いたバイパス手術が望ましい．

らを選択するかは幾つかの点を考慮する必要がある

プローチが推奨される

38

CABG を施 行 する際，重 症 LEAD 患 者（重 度 跛 行 や
CLTI 患 者）に お い て は，大 伏 在 静 脈（great saphenous

352）．どうしても大腿動脈アプローチ

LEAD 患者に対する CAD のスクリーニング（機能的虚第4章

血評価または冠動脈 CT）は心血管イベントのリスク層別化

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

える．

を考える上で有効であると思われるが，予後を改善するエ

治療の順位としては，下肢動脈の EVT が困難で全身麻ビデンスは明らかではない．しかし，LEAD の重症度の高酔下の下肢バイパス手術が必要な時には冠動脈血行再建

い CLTI 患者には，CAD 合併率も高く，最適な血行再建術

術を優先する．PCI であれば撓骨動脈アプローチで完全血を含めた包括的管理のために，CAD スクリーニングは必行再建を目指す．解剖学的に CABG が必要な時は GSV を要であると思われる．

使用しない動脈グラフトを用いた CABG，人工心肺を用い

PQ 2

症候性 LEAD に合併した無症候性重症 CADに積極的冠動脈血行再建術を行うべきか？

ないオフポンプバイパス手術が望ましい．補助循環などが必要な症例は下肢の虚血，再灌流障害などへの影響も考慮する必要がある．

Answer

解剖学的に重症な冠動脈疾患で長期予後改善が見込ま4.

れる症例は積極的に冠血行再建を考慮すべきである .

慢性下肢動脈閉塞に対する診断・治療 症候別アプローチ

いわゆる polyvascular disease 症例では症候を有する疾患の治療が優先される．合併疾患の治療においては疾患の不安定性と重症度評価が重要である．病態の不安定性は

4.1

症状，画像評価，生化学的マーカーなどから総合的に判断され，不安定な病態と判断されれば可及的早期の血行再建

無症候性慢性下肢動脈閉塞が望ましい．冠動脈病変の重症度評価は，病変の解剖学的ステートメント

局在，狭窄度，病変形態を加味した SYNTAX score や核●医学検査などでの広範囲にわたる灌流低下，負荷時の一過

総じて下肢の予後が良好であるが，一部には下肢虚血が重度な，いわゆる「潜在的重症下肢虚血性左室拡大，左室機能低下，肺野集積増加などの所見が（subclinical critical limb ischemia）」も含まれ，そ参考となる．運動耐容能が低い症例も重症にあたる．高度の場合，CLTI 発症の前段階にある可能性がある．

跛行例は運動が制限されているために，重症冠動脈疾患であっても日常生活では無症候である場合がある点は留意が●生命予後は症候性と変わらず不良であるため，生活習慣の改善，動脈硬化症リスクの管理を行うべ必要である．一方，下肢閉塞性動脈硬化症においてはきである．

CLTI が不安定な病態に該当し，血行動態的な重症度も判断の参考となる．不安定な病態や，解剖学的に重症冠動脈●

下肢病変の予防的血行再建術は行うべきではない．

疾患であれば，冠血行再建の恩恵は大きく，無症候であっても血行再建を前提とし戦略を考えることが望ましい．

表 20 無症候性 LEAD の管理の推奨とエビデンスレベル

冠動脈血行再建の臨床的な意義は症候，QOL の改善と

推奨
クラス

エビデンス
レベル

無症候性 LEAD 患者は総じて下肢の予後が良好であるが，一部には高度下肢虚血症例も含まれることを念頭において診療を行う 164, 359）．

I

C

無症候性 LEAD 患者に，動脈硬化のリスク管理を行う 360）．

I

C

III

C

長期予後の改善にあるため，無症候性重症冠動脈疾患に対する血行再建は長期予後の改善効果が期待できるか否かにかかっている．すなわち，血行再建に伴う周術期リスクと，予想される生命予後改善を勘案することとなる．

CABG に伴う周術期の死亡リスク，合併症発生リスクはSTS スコア，EURO スコア II，Japan スコアなどで予測可能である．一方，CABG，PCI による血行再建で期待され

無 症 候 性 LEAD 患 者 の 下 肢 動 脈 病 変に対して血行再建術を行うべきではな
い 359, 361 − 364）. ＊る 4 年生存率は SYNTAX score II から推定可能である（欧米の成績である点に注意）．なお，SYNTAX score II において PAD 合併は慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive，クレアチニンクリアランス，
pulmonary disease: COPD）
年齢，左室機能などの因子に加えて生命予後を規定する一
351）

＊

Harm

ただし血行再建後の患者に対しては個々に対応を考慮する．

LEAD 患者の中では無症候の患者の割合が最も高く，症候性の 2 〜 5 倍と見積もられている 45, 56）．

．これは，冠動脈疾患の治

血管病変や虚血が軽微であれば無症候となることは想療における PAD 診断の臨床的意義を示唆するものと言像に難くない．しかし，無症候だからといって血管病変や因子として採用されている

39

末梢動脈疾患ガイドライン

虚血が軽微であるとは限らない．たとえば下肢筋肉のエネ

リスク低下と有意に関連した（ハザード比 0.80 vs. 0.81）こルギー効率が良い患者は，歩行による虚血症状，すなわちとが観察研究で示されており 360），無症候性 LEAD 患者に

間歇性跛行が現れにくい．神経障害のため疼痛を感じにく

おいてもスタチンの投与が MACE・総死亡リスク低下に

いこともある．また，歩行に支障をきたすほどの下肢虚血有効な可能性はある．一方，無症候性 LEAD 患者に対すが存在しても，日常生活で歩行する機会がなければ，間歇

る抗血小板薬の有用性は，現時点では証明されていな性跛行を訴えることはない．さらに，創傷治癒に支障をきい 162, 365, 366）．このように無症候性 LEAD に対する管理戦略

たすほどの重度の下肢虚血を呈していても，受傷さえしなと介入効果が十分に立証されていない現状において，無症

ければ無症候にとどまる．このように，無症候性 LEAD と候の集団を対象に ABI 等を用いてスクリーニングすることはさまざまな段階の血管病変や虚血が混在した病態であが予後改善を含めた臨床成績の向上につながるかは証明さる．無症候性 LEAD 全体でみれば血管病変や虚血が軽微れていない 367）．費用対効果の観点から ABI によるスクリーな症例が大多数を占めるが，そのなかには血管病変や虚血ニングの対象をハイリスク集団に限定した方が良い可能性

が極めて重症な症例が一部含まれていることに注意が必要も指摘されている 368）．一方で，ハイリスク患者ではすでにである．

心血管リスクが高いことが明らかであることから，ABI の

とくに，創傷治癒に支障をきたすほどの重度の下肢虚血結果を問わず，しかるべき心血管リスク管理を受けるべきを呈していながら無症候でいる状態，すなわち「潜在的重だとする意見もある 367）．ABI 検査はわが国では海外以上」は，本来，症下肢虚血（subclinical critical limb ischemia）に広く普及しており，今後，無症候性 LEAD の積極的な発他の無症候性 LEAD とは区別されなければならない．実見に使用すべきかどうか，議論が必要である．

際，こうした状態は CLTI の重要な発生母地となっており，わが国でも CLTI を発症した症例の約半数が間歇性跛行の既往を欠いていた 164）．とくに，自立歩行不能症例，糖尿病症例，維持透析症例では，間歇性跛行を経ず，突然「4.5
無症候性例から発症した CLTI の予後については，
血行再建術後の予後と二次予防」を参照のこと．
4.2

CLTI を発症することがあり 164），注意深い管理が重要と考間歇性跛行を呈する慢性下肢動脈閉塞

えられる．

ステートメント

無症候性 LEAD 集団の中から下肢症状が悪化する症例●は一定の頻度で出現しうる（「1.3 患肢の予後」を参照）が，無症候性 LEAD に対する「予防的」な血行再建術が将来のCLTI 発症，下肢切断，機能障害等のリスクを減少させる

詳細な問診と身体診察を行う．
●の機序を判断する．

管病変や虚血が軽微な症例が大多数を占めており，全体としては下肢の予後は良好である．観血的治療には手技関連合併症などのリスクが一定頻度伴うことを踏まえると●間歇性跛行に対する血行再建の要否は，日常生活の障害の程度を評価したうえで決定する．

361– 364），こうした「予防的」な観血的治療を現時点で積極的に推奨することはできない．今後，無症候性 LEAD のな
かから重症化する可能性のある患者，つまり「潜在的重症
下肢虚血」を選別できる方法が開発されるべきである．

40

機能検査や画像検査の結果と，問診や身体診察の所見から，総合的に下肢虚血の程度や間歇性跛行

かは証明されていない．上述のとおり無症候性 LEAD は血359）

間歇性跛行を訴える患者には，鑑別診断も兼ねた

4.2.1

病態生理，診断間歇性跛行とは，特定の筋肉の怠さや痛みのため歩行継無症候性 LEAD 患者の下肢の予後は良好と言えるが，続が不能になり，少し休むと可能になる，再現性のある状心血管イベント発症についてはハイリスク群であり（「1.4態を指す 365）．神経性と血行性があり鑑別を要する．血行患者の予後」を参照），その管理目標は動脈硬化性疾患の性は，主に動脈硬化を起因とする末梢動脈狭窄・閉塞によ発症予防および進行抑制と位置づけられる．したがって，り，歩行による筋肉酸素需要増大に血流供給が不足するた

LEAD を有さない一般集団と同様，無症候性 LEAD 患者

めに生じる 369）．速い歩行や坂道など，通常の歩行よりも酸においても，禁煙指導を含め，動脈硬化のリスク管理を行

素需要が大きいと症状が出やすい．しかし，ABI 値と自覚うことが推奨される．ただし，無症候性 LEAD 患者に限定

症状の相関は必ずしも強くなく 370），跛行症状は血流供給した集団でこうした介入の有効性が実際に証明されている能力だけでなく，歩行習慣・ADL にも影響される．実際，ものは少ない．明らかな心血管疾患を有しない無症候性運動による閉塞部の周囲の血圧や血流量低下の増強 371），

LEAD 患者において，スタチン服用が MACE と総死亡の血管内皮機能低下による末梢血管拡張の減少 372），血管新第4章生の阻害 373），微小還流量の低下 374）なども認められ，単に慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

a. 病歴聴取と身体診察

動脈病変の結果としての血流供給不足以外の要因も関係しLEAD のリスクファクター（図4）を有し，間歇性跛行ている．さらに，慢性の血流低下により下腿骨格筋の構造などの下肢症状や下肢機能低下がみられる患者には，鑑別や代謝が変化し 375），細胞レベルではミトコンドリア機能が診断（表22，23）も兼ねた詳細な病歴の聴取と身体診察を

低下する

376）

など，筋自体の変化も間歇性跛行の病態生理に関与している．

行う．神経性の跛行症状を呈する腰部脊柱管狭窄症や，下肢の関節疾患は，いずれも高齢者で頻度が高く，LEAD

症候性 LEAD のうち，70 〜 80% が間歇性跛行を主訴とと併存していることも多い 53, 365, 377 – 380, 387）．慢性虚血を示唆する．血管狭窄・閉塞部位は腸骨・大腿動脈に好発し，腓する所見には，下肢の動脈拍動の減弱，四肢の皮膚の色調

腹部に症状が出やすいが，内腸骨動脈では臀部（臀筋跛行）や温度の変化，汗腺の機能障害に基づく乾燥肌，筋萎縮，に，下腿動脈より末梢に病変があるバージャー病では足底発毛の遅れ，爪の肥厚や成長遅延などがある．診察で部に症状が出やすい．しかし，CLTI の患者が全身の動脈

LEAD が疑われる場合は，機能検査や画像検査によって硬化症を有しているように，間歇性跛行の患者でも，全身診断を確定する．動脈硬化性 LEAD は全身性動脈硬化のの動脈硬化症の 1 つの病態を診ているに過ぎない 365）という一部分症であるため，頸動脈や上肢の動脈の拍動や血管ことも認識しておく必要がある．したがって，間歇性跛行

雑音も確認する．

の患者に対しては，足の症状の治療と同等に脳心血管リス

b. 機能検査

クの低減が治療の骨格となる．

（第 2 章「1. 機能検査」を参照）

ABI 測定は，間歇性跛行症状を呈する他の疾患との鑑別

4.2.2

患者・下肢・血管病変評価

診断にも有用である．安静時 ABI の正常値は 1.00 〜 1.40

表 21 間歇性跛行を呈する LEAD の下肢・血管病変の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス
動脈硬化症のリスクを有する患者や，
間歇性跛行や下肢機能低下のある患者
では，血管疾患を疑って病歴と症状の聴取を行う 150, 152, 172, 377, 378）．

volume recordings: PVR）を用いた装置では，波形と振動信号に減弱がないかもチェックする．可能であれば TBI も測定する．ABI が 0.91 以上で PVR，振動信号，TBI に明ら

I

B

かな異常値がなくても，下肢虚血が疑われる場合は，運動負荷後の ABI を測定する 35– 38）．虚血肢では，運動負荷によって足関節血圧あるいは ABI が低下する．運動負荷には動脈硬化症のリスクを有する患者や下肢機能低下のある患者では，末梢動脈の触診や聴診を含めた下肢の診察を行う 150, 152, 172, 377, 378）．

I

病歴または診察所見から LEAD を疑う患者には，ABI 測定を含む客観的検査を行う 24 − 29, 377 − 380）．

I

B

トレッドミル歩行を用いることが多い．トレッドミルの設定
は，TASC II においては，3.5 km/ 時で傾斜角 12%，ESC
ガイドラインでは 3 km/ 時で傾斜角 10% が一般的とされ，

B

ABI が 20% 以上低下もしくは足関節血圧（ankle pressure:AP）が 20 mmHg 以上低下した場合を異常としている（図45, 53, 56）

間歇性跛行を呈し，安静時の ABI に異常を認めない場合は，運動後の ABI 測定を行う 35 − 38）．

I間 歇 性 跛 行 を 呈 す る LEAD 患 者 に は，下肢機能の評価を目的に，運動後 ABIの回復時間測定や歩行距離検査を考慮する 35, 43, 44, 381）．

IIa

血行再建術を考慮する症候性患者では，
CTA，MRA，血管造影検査などの画像診断を行う 73, 82, 382, 383）．

I

治療方針の決定にあたり，画像診断による病変形態のデータは，症状や機能検査の結果と併せて分析を行う 35, 43 − 45,
53, 381）．

I

画像検査では，同時に腹部大動脈瘤のスクリーニングを考慮する 45, 384 − 386）．

エビデンス
レベル

で，0.91 〜 0.99 はボーダーライン，0.90 以下は異常低値，

1.40 より高値は異常高値である．容 積脈波記録（pulse

B

4）．わが国におけるトレッドミル設定は，2.4 km/ 時，

傾斜角 12%とする場合が多い．歩行時間は最長 5 分以内で，施設によってさまざまである 388– 391）．歩行速度は，他者とのB比較が不要な場合には，患者の歩行能力と安全性に応じて減速してよい．歩行が困難な患者では，他の運動方法（足関節屈伸運動など）を考慮する 56, 392 – 394）．

C間歇性跛行の重症度評価には，比較対象間で統一した
運動負荷量を用いて行う歩行検査が有用である．運動療法や血行再建術後の治療効果の判定にも，治療前と同一のC

運動負荷量を用いる．客観的評価には，運動負荷後 ABIの回復時間の測定 35, 381）や近赤外分光法 395, 396）がある．歩行後に低下した ABI は時間経過とともに負荷前値に戻る

IIaC

が，その回復時間は虚血に対する代償機能を反映しており遅いほど機能障害が強い 397）．安静時 ABI 値が同等の患者

41末梢動脈疾患ガイドライン

でも歩ける距離に差があるのは，代償機能の差に由来する．

て，動脈病変を詳細に把握する．造影剤の使用や被曝を含

主観的評価には歩行距離検査（疼痛出現距離測定や最大歩め，侵襲的な検査はその利害を十分考慮したうえで，必要

行距離測定）がある

43– 45, 56）と判断される場合に施行する 150, 378）．血行再建術の予定が（いずれも保険収載なし）．

ABI や TBI，PVR などに明らかな異常値がなくても間歇ない患者には，侵襲的な画像検査は必須ではない．治療方性跛行などの下肢症状があり，運動負荷 ABI が行えない針の決定においては，動脈閉塞の程度よりも日常生活の障場合，あるいは ABI 測定が不可能で下肢症状がある場合害の程度を重視する．

には，画像診断による血管病変の評価を考慮してよい．
c. 画像検査（第 2 章「2. 画像検査」を参照）
虚血由来の間歇性跛行と診断されれば，必要に応じて画像検査を行う．大動脈瘤の有無を含めた血管病変や周辺臓器を含めた全体マッピングには，CT や MRI が適す
る．血行再建術を考慮する患者には，画像検査が必須である．ドプラ超音波検査，コンピュータ断層血管造影（CT，磁 気 共 鳴 血 管 造 影（magnetic
angiography: CTA）
，血管造影検査などによっ
resonance angiography: MRA）

動脈硬化症のリスクを有する患者＊や，間歇性跛行や下肢症状のある患者
65歳以上．
50〜64歳で粥状硬化の危険因子（糖尿病，喫煙歴，脂質異常症，高血圧など）あるいは家族歴がある．
50歳未満で糖尿病+1つ以上粥状硬化の危険因子がある．
他に粥状硬化性の疾患（冠動脈，頸動脈，腎動脈，腸間膜動脈，の狭窄，あるいは腹部大動脈瘤）がある．

不可能で下肢症状（+）

安静時ABI

ABI＞0.9

0.9≧ABITBI（SPP/TcPO2）or PVR ＊または振動信号＊＊
明らかな所見なし

下肢症状（‑）

下肢症状（+）
画像診断（CT，MRI，
エコー）

不可能

運動負荷ABI陰性

TBI：足趾上腕血圧比
PVR：容積脈波記録
SPP：皮膚灌流圧
TcPO2：経皮酸素分圧：必要に応じて

図4

42

PVR異常＊ または
振動信号不良＊＊有意狭窄（‑）

陽性
ABI低下＞20％以上または
足関節血圧低下＞20 mmHg

TBI＜0.7
SPP＜30〜40 mmHg
TcPO2＜30 mmHg

有意狭窄（+）

LEADは否定的

LEAD 診断のアルゴリズム

LEAD疑いLEAD
間歇性跛行の重症度評価

運動負荷ABIの回復時間測定，歩行距離検査

PVR：upstroke time（UT）≧180 msec
（大動脈弁狭窄症でも延長するので注意）または％mean artery pressure（％MAP）≧45％＊＊
振動信号の乱れ（不整脈や体動などによる乱れ
にも注意）
＊

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

表 22 間歇性跛行の鑑別診断
歩行による
症状

痛みを生じる歩行距離

動脈硬化性は中高年以降 .
若年者に好発する疾患もある.

疼痛，だるさ，
こむらがえり，しびれを伴うことがある .

一定の距離で
発現 .

数分で軽減

なし

限局性の腸骨動脈病変では足部動脈の触知が正常なことがある .
内腸骨動脈病
変では勃起障害を 伴うことがある .

臀部から下肢後面が多い .
片側性が多い .

中高年以降 .

疼痛，しびれ，
だるさ（単根性）.

日 に よって 距離に変動がみられる .
自転車や前屈歩行では症状が出にくい .

数分で軽減 .
立って い る だけ，座 り 続 けでも痛む .

同上

腰 痛，変 形 性脊 椎 症，変 性
すべり症の既往.

臀部から下肢後面が多い .
両側性が多い .

中高年以降 .

同上および脱力
神経根型よりも症状が重く広 範 囲（多 根
性）.

同上

同上

同上

同上
直腸膀胱障害や会陰部の感覚障害を伴うことがある .

下 肢 全 体，と
くに下腿が
多い .

若年では
少ない .

疼痛，圧迫感，
緊 満 感，だ るさ.

ゆっく り と 軽減.
立って い る だけ，座 り 続 けでも痛む .

下肢挙上で改善.

深部静脈血栓症の既往
静脈うっ滞，
下肢静脈瘤，
浮腫 .

変形性
股関節症

股関節，臀部，
大 腿 部，膝 関
節.

中年以降の女性に多い .

疼痛，だるさ，鈍痛 .

立ち上がるときや歩行開始時にも痛むことがある .

すぐには軽減しない .

体重をかけない姿勢で改善安静時でも痛むことがある .

先天性股関節症，大 腿 骨 骨折，関 節 リ ウ
マチの既往 .
関節可動域の
制限 .

足部・
足関節疾患

足関節，足部，
足底アーチ .

さまざま .

疼痛，だるさ，
鈍痛，しびれ .

立ち上がるときや歩行開始時にも痛むことがある .

すぐには軽減しない .

体重をかけない姿勢でも改善しないことが多い .

しばしば足部の変形を伴う .

慢 性 コ ン パー
トメント
症候群

下 腿 部（と くに前脛骨筋部）が多い .
50 〜 70% が両側性 .

若年で筋肉量の 多 い 人（スポーツ 選 手 など）.

疼痛，圧迫感，
緊 満 感，だ る
さ.

運動開始後に徐々に発現 .

軽減に時間がか か る（10 分
以上）.

なし

しばしば腫脹や圧痛，感覚・運動麻痺（dropfoot）を伴う.

疾患

症状発現部位

好発年齢

患者ごとに特定の部位 .

腰部脊柱管狭窄 症（神 経 根型）

腰部脊柱管狭窄症（馬尾型）

休憩の効果

体位の影響

その他の特徴

虚血性

LEAD

神経性

静脈性
慢性静脈不全
症

運動機能性

43

末梢動脈疾患ガイドライン

表 23 間歇性跛行を呈する主な LEAD

4.2.4

治療総論

・ 動脈硬化性 LEAD（閉塞性動脈硬化症 )・ バージャー病・ 大動脈縮窄症（先天性および後天性）
・ 高安動脈炎・ ベーチェット病・ 末梢動脈塞栓症の慢性期・ 膝窩動脈瘤（血栓閉塞，塞栓症）
・ 膝窩動脈外膜嚢腫
・ 膝窩動脈捕捉症候群
・ 過去の外傷，慢性外傷，放射線照射障害
・ 血管形成異常（線維筋性異形成，遺残坐骨動脈など）
・ 血管腫瘍
・ 弾性線維性仮性黄色腫

ステートメント●

運動療法や薬物療法による跛行の改善効果が不十分，もしくは不十分と予測される場合には血行再建術の適応を考慮する●

間歇性跛行によって，日常生活や患者にとって重要な活動が阻害される場合，血行再建術の適応を考慮する

間歇性跛行を有する LEAD 患者に対しては，全身の動脈硬化に対するリスクファクターの治療と生活習慣の改善が基本的治療である（「2. リスクファクター・背景疾患の管4.2.3

併存疾患の評価理」を参照）．

表 24 間歇性跛行を呈する LEAD の併存疾患の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス
間歇性跛行の患者では，血行再建術を検討する前に，血流改善によって歩行機能の改善が見込まれるか，血流が改善されても術前と同程度に運動を制限するような合併疾患（狭心症，心不全，
慢性呼吸器障害，または筋骨格系の制限や神経障害など）の評価を行う 27）．

エビデンス
レベル

考慮する．血行再建術の適応条件として以下の 5 項目を満たしているか患者とともに検討する必要がある．
①跛行によって，日常生活もしくは患者にとって重要な活動が阻害されていること

IC②良好な治療効果と予後が予測されること③運動を制限するような他の疾患（CAD や COPD など）を有さないこと④運動療法や薬物療法によっても跛行改善効果が不十

間歇性跛行に対する血行再建の目的は，歩行機能の回分であったこと，もしくは不十分と予測されること復である．歩行や運動を制限する疾患（狭心症，心不全，⑤低いリスクで実施でき，長期開存が期待できる解剖学

慢性呼吸器障害，または筋骨格系の制限や神経障害など）的形態であることを有する患者では，血行を改善しても歩行機能の回復が望加えて，跛行肢が CLTI に移行することは一般に少ない

めない場合があり，このような例では一般に血行再建の適ことを患者に伝えた上で，患者が抱えている歩行障害につ応はない．したがって血行再建を前提とした侵襲的検査をいてどのような価値観を有しているかを確認し，患者とと行う前には，上記のような併存疾患を評価する必要がある．

もに治療方針を決定することが推奨される．

また血行再建後，跛行が改善して患者の活動性が高まり，一方で血管内治療の進歩は日進月歩で，その適応は大き心血管イベントを発症することもあるので，合併疾患の評く広がっている．薬剤コーティングバルーン（drug-coatedballoon: DCB）や薬剤溶出性ステント（drug-eluting stent:

価が大事である．

ABI の低下は，将来の脳心血管イベントの強力な予知因DES）の登場で初期成績に関しては，高い開存率が示され，子である．心血管疾患による10 年死亡率を ABI 低値群（≦

外科的血行再建に匹敵する成績が期待される．しかしなが0.90）と正常群で比較すると，男性（18.7% vs. 4.4%），女ら十分な長期的データの蓄積はないことから，EVT と外科性（12.6% vs. 4.1%）であり，ABI 低値群で有意に死亡率

的血行再建の選択においては精通したチームによって十分が高かった．このため，PAD 患者では合併頻度の高いに検討されるべきである．無症候性患者に予防的治療とし

27）

CAD や CVD に十分留意する必要がある ．

44

跛行症状に対しても，第一選択として運動療法と薬物療法を行い，十分な効果が得られない場合に血行再建術を．
ての血行再建術の適応はない（図5）第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

血行性間歇性跛行を有するLEAD患者①動脈硬化リスクファクター（喫煙，高血圧，脂質異常症，糖尿病）の是正②薬物療法（シロスタゾール，
スタチン，抗血小板療法）③運動療法（トレッドミル，
トラック歩行）＊監督下が望ましい
継続

症状の改善

症状の改善が不十分

患者背景/価値観・下肢動脈病変の評価
血行再建＊

大動脈・腸骨動脈病変

大動脈単独病変腸骨動脈単独病変

大腿膝窩動脈病変

大動脈から腸骨動脈の長区域閉塞病変長＜25 cm

膝下動脈単独病変

病変長≧25 cm

総大腿動脈病変＊＊

外科手術ハイリスク
良好な静脈資源（-）

外科手術ハイリスク

外科手術ハイリスク

血管内治療

外科手術

血管内治療

外科手術

外科的内膜摘除

血行再建後のリスクファクターの是正，運動療法は継続して行う．
＊
大動脈・腸骨動脈病変から大腿膝窩病変にまたがる多分節病変は，近位部病変から治療し症状の改善を確認する．
＊＊
総大腿動脈病変を含む腸骨動脈または浅大腿動脈の連続病変の場合はHybrid治療を考慮する．

図5

間歇性跛行を有する LEAD に対する治療アルゴリズム

4.2.5

治療各論
a. 保存的治療（薬物療法・運動療法）
ステートメント●

血行再建の有無に関わらず，薬物療法・運動療法を行う．

●

運動療法は跛行症状や QOL の改善のみならず，リスクファクターを改善する効果も期待される．

表 25 間歇性跛行を呈する LEAD の保存的治療の推奨とエビデンスレベル

間歇性跛行患者に対して，脳心血管イベント予防を目的として，アスピリンもし
くはクロピドグレルを投与する 307, 309, 310）．

すべての動脈硬化性 LEAD 患者にスタチンを投与する 216, 398 − 400）．

IA

心不全のない間歇性跛行患者に，シロスタゾールを投与する 314, 401, 402）．

IA間歇性跛行患者に，初期治療として監督下運動療法を行う 403 − 406）．

I

A

監督下運動療法を行うのが難しい場合には，非監督下運動療法を行う 404, 407)）．

I

B

血行再建術後にも継続して運動療法を行う 408 − 410）．

I

B

i. 薬物療法

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

A

動脈硬化性 LEAD 患者に対する薬物治療の主目的は，
脳心血管イベント予防目的であり，原則として抗血小板薬
ないし抗凝固療法の投与を行う．跛行症状の改善効果が期待できる以下の薬剤を検討する．わが国で使用可能でエビデンスを有する薬物はシロスタゾールである．3 〜 6 ヵ月投与によるトレッドミル歩行能と QOL の双方の改善が示され45

末梢動脈疾患ガイドラインている 401）．最も大規模な RCT では，跛行治療におけるシ術を行った後においても，運動療法継続の有効性が証明さ

ロスタゾールおよびペントキシフィリン（初の跛行治療薬とれている 408– 410）．

して 1984 年に米国 FDA（Food and Drug Administration）＊

承認を得た薬物）の効用が比較され，シロスタゾール群で有意に最大歩行距離の延長が示された

411）．心不全がない場合の跛行症状改善の第一選択とされてきた．
一方，わが国では LEAD に対する保険適用はないものの，SVS2015 や ESC2017 のガイドラインにおいて高い推
奨度とエビデンスレベルに位置づけられているのがスタチンである 2, 365）．LEAD 患者の全死亡や脳心血管イベントのわが国では「supervised exercise therapy」の邦訳として「監視下運動療法」という用語が慣例的に使用されているが，より適切な「監督下運動療法」を本ガイドラインから採用した．

b. 血行再建術（EVT，外科的血行再建）
ステートメント●腸骨動脈病変は EVT を第一選択とする．

●

総大腿動脈病変は外科的内膜摘除術を第一選択とする．

減少が示されていることがこのような位置づけになった根拠である 398– 400）．スタチンは跛行改善効果が示された薬剤●区域病変は外科的血行再建を第一選択とする．

のなかで，最も歩行距離の延長が期待できるとされているが412 – 414）

，欧米では用法用量が大きく異なることを留意す●

運動療法は，跛行症状や QOL を改善し，最大歩行距離を延ばすことが示され，高いエビデンスを有する 415）．2012
年に報告された CLEVER 試験では，大動脈 – 腸骨動脈病変を有する跛行患者を薬物療法単独群，薬物療法＋監督
下運動療法＊群，薬物療法＋血管内治療群に無作為に割り付け，6 ヵ月の時点で薬物療法＋監督下運動療法群で最も跛行肢に対する膝下動脈病変の血行再建は推奨されない．

る必要がある．
ii. 運動療法

大腿膝窩動脈病変は，短〜中区域病変は EVT，長●動脈硬化リスクファクターの是正，薬物療法，運動療法を検討，実施していない跛行患者に血行再建術を行うことは推奨されない．

表 26 間歇性跛行を呈する LEAD の血行再建術の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

5 cm 未満の腸骨動脈閉塞病変は EVT を行う 419）．

IC

重篤な併存疾患を有する長区間または両側性腸骨動脈閉塞病変は EVT を考慮
する 420, 421）．

IIa

B

provisional stenting より primary stentingを考慮する 420 − 422）．

IIa

B

経験豊富なチームが行い将来起こりうる外科手術の妨げにならなれば大動脈を含む腸骨動脈閉塞病変は EVT を考慮してもよい 423, 424）．

IIb

B

腎動脈直下に及ぶ広範囲大動脈腸骨動
脈閉塞で，手術リスクの低い跛行患者に対しては解剖学的な大動脈 – 両大腿（もしくは腸骨）動脈バイパス術を考慮する 424 − 426）．

IIa

B

非解剖学的バイパス術は，解剖学的バイパスや EVT が困難な場合に考慮してよい 427, 428）．

IIb

C

歩行時間の延長を認めた 416）．運動療法は ABI を改善させるものではないが，その効果発現のメカニズムには既存の側副血行路の発達，血管新生，一酸化窒素による微小循環改善，骨格筋の代謝順応性改善などが関与するとされる417）．加えて，運動療法には，リスクファクターを改善す

る効果も期待される．
運動内容に関しては，歩行（トレッドミルまたはトラッ
ク歩行）が他の運動（サイクリング，階段昇降，動的・静的下肢運動など）よりも優れている 418）．跛行を生じる強度
で歩行し，痛みが中等度になれば休むことを繰り返し，1
回 30 〜 60 分間行い，週 3 回少なくとも 3 ヵ月間行うことが推奨されている．運動療法には患者のコンプライアンスが必須であり，監督下運動療法が非監督下よりも跛行改善効
果が大きいことが示され 403, 405），可能であれば監督下運動療法が推奨される．しかし，わが国では保険で認可された監督下運動療法施設が非常に少ないことが課題である．
現時点では，間歇性跛行を有する LEAD 患者に対しては，運動療法＋薬物療法が第一選択である．一方，運動療46

法の障壁となり得る心肺機能障害や ADL 低下を呈する患i. 大動脈腸骨動脈領域者や超高齢者が少なくなく，これら 3 ヵ月に及ぶ継続的な

1）EVT

運動療法の適応となりにくい患者群に対するマネジメント

大動脈腸骨動脈領域は足部への流入動脈であり EVT には今後の課題であり，責任病変が近位部であれば血行再よる間歇性跛行の改善が期待できる．多分節病変に対して建術を第一選択に考慮することもある．いかなる血行再建

はまず流入動脈から血行再建を行い間歇性跛行の改善が第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

得られているか確認してから鼠径靱帯以下の病変に対する

ii. 総大腿動脈

血行再建の適応を決める．5 cm 未満の短い狭窄・閉塞病

表 27 跛行肢における総大腿動脈病変の管理の変においては EVT の合併症リスクは低く，5 年で 90% 以上の長期開存が示されている

推奨とエビデンスレベル419）．大動脈腸骨動脈閉塞病変

推奨
クラス

エビデンス
レベル

総大腿動脈病変を主因とする跛行患者に対しては血栓内膜摘除を行う 437, 438）．

IB

総大腿動脈病変を合併した腸骨動脈病
変には，両者とも有意病変であれば，総大腿動脈の内膜摘除と腸骨動脈の EVTを併用するハイブリッド血行再建を行う 439）．

I

C

においては大動脈腸骨動脈分岐部に対するカバードステン
トを用いた EVT の有効性（1 年開存率 87.3%，2 年開存率

82.3%）が報告されている

423）．2,147 名が登録されたわが国のレジストリーでは手技成功率 97.6%，合併症発生率

6.4%，30 日死亡率 0.7% と安全であり，効果は 5 年 1 次開
存率 77.5%，5 年 2 次開存率は 98.5% と良好であり開存率は患者重症度，病変重症度に依存しなかった 429）．また わ が 国 の 多 施 設 前 向き 研 究（893 名）を 対 象 とし た

1）EVT

OMOTENASHI 試験では，単純病変から複雑病変まで含以前より孤立性総大腿動脈病変に対する EVT は，ステン

まれていたにもかかわらず初期成功率 99.4%，30 日主要有トフラクチャーやアクセスサイトである場所にステントを入害事象 0.9%，1 年 1 次開存率 83.8%，3 年 1 次開存率 71.4%

れる事への懸念より避けられてきたが近年，デバイスの進と良好な成績を示した

430, 431）．

歩もあり外科的内膜摘除に変わる治療法としてステント留大動脈腸骨動脈領域の複雑病変に関しては，予期せぬ置による EVT に期待が寄せられている 440）．総大腿動脈単血管破裂，末梢塞栓にすぐに対応でき，経験豊富なチー独病変に対する EVT と外科的内膜摘除術の RCT において

ムが行い将来起こりうる外科手術の妨げにならないので2 年まで開存率に両群で差を認めなかった 441）．一方でわがあ れ ば primary stent による EVT を 第 一 選 択 に 考 慮 す

国からも孤立性総大腿動脈病変に対する EVT（バルーン治る

420 – 422, 424）療）の成績が報告 442）されているが，長期開存率は満足でき

総大腿動脈病変を合併した腸骨動脈病変は腸骨動脈のるものではなく適応は限定的である．

．

ステント留置による EVT と総大腿動脈内膜摘除術または，バイパス術の併用を考慮する

432）

．

2）外科的血行再建

2）外科的血行再建
内膜摘除は，低い侵襲性で 5 年 1 次開存率は 90% を超える安定した有効性を認める 437, 438）．わが国の多施設研究で大動脈を中枢吻合部とする解剖学的バイパス術は，そのは，跛行症例における開存率は 5 年 100% で，周術期死亡

開存性は長期にわたり高く，跛行症例では 10 年のグラフト

なく，マイナーな周術期合併症を 10% 程度に認めるのみで開存率は 80% 以上と極めて良好であるが，手術侵襲は相あった 443）．EVT の長期的な結果は得られておらず，総大対的に高く，手術死亡率 3 〜 4%，周術期合併症率 20% と腿動脈病変を主因とする跛行例において，本術式を第一選

425, 433, 434）

．本領域における血行再建術（EVT

択治療として行うべきである．また，腸骨動脈病変合併例と外科的血行再建）として系統的な RCT ないものの，多くにおいては，ハイブリッド血行再建術の有効性も高い 439）．

報告されているの症例において EVT が第一選択治療と考えられ，外科的iii. 大腿膝窩動脈病変領域

バイパス手術の役割は限定的となっている．腎動脈直下に

表 28 跛行肢における大腿膝窩動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル

及ぶ大動脈閉塞などの複雑病変における EVT の有効性・安全性の報告はあるが 435, 436），高い技術が必要で，経験豊

推奨
クラス

エビデンス
レベル

25 cm 未満の病変は，EVT を行う 444）．

I

C

経験豊富なチームが行い将来起こりうる外科手術の妨げにならなれば 25 cm
以 上 の 病 変 に は EVT を 考 慮 し て も よ
い 445）．

IIb

C

ステント内再狭窄病変に対して DCB を考慮してもよい 446, 447）．

IIb

B

富なチームからの報告であるため，第一選択とは言えない．
手術リスクの低い若年者においては，10 年以上の長期開存が担保された解剖学的な大動脈 – 両大腿（腸骨）動脈バイパスを考慮する 426）．また，非解剖学的バイパス（交叉性大腿 – 大腿動脈バイパス，腋窩−大腿動脈バイパスなど）は，侵襲性は解剖学的バイパスに比べ低いものの，開存性は劣るため 427, 428），その適応はさらに限定的となる．EVT や解剖学的バイパスが実質困難な場合に考慮しても良い．

47

末梢動脈疾患ガイドライン

25 cm 以上の病変にはバイパス術を考慮する．

448 − 451）

IIa

C

I

A

）の比較試験においては平均病変長が約 7 cm の病変
PTA］においては standard care に比べて 5 年にわたる DCS の一

膝上，膝下に因らず，大腿膝窩動脈バ
イパス術における代用血管には伏在静脈グラフトを行う 448 − 451）．

次開存率は有意に高かった（DCS 66.4% vs. standard care

43.4%）459）．

大腿膝窩動脈バイパスに先立ち，大伏在 静 脈 の 状 態 を 画 像 診 断（duplex 超
音波ないし MDCT）にて評価を考慮す
る 452, 453）．

IIaC4）薬 剤 溶 出 性 ステント（polymer-coated paclitaxeleluting stent: DES）

RCT で行われた IMPERIAL 試験は DES の DCS に対す
る非劣性試験であった．平均病変長が約 9 cm の病変にお高度な石灰化，末梢側血管径 5 mm 以
下，ステント再閉塞例で手術リスクの低い患者に対してはバイパス術を考慮する 454, 455）．

IIa

大腿 – 膝上膝窩動脈バイパス術において適切な伏在静脈グラフトがない場合には，代用血管として人工血管を考慮する 319, 451, 456）．

IIaC

いて 24 ヵ月一次開存率は DES と DCS は同等であった．
（DES 83.0% vs. DCS 77.1%，P ＝ 0.10）460）．IMPERIAL のJapan cohort に お い て も DES の 12 ヵ月 一 次 開 存 率 はA

90.9% と良好であり DCS とは 6.3% の差があった 461）．長区間病変に対しての DES の有効性も IMPERIAL のサブ試験で 12 ヵ月一次開存率 87% と良好で，現在わが国の DES が

19 cm まで使用可能な根拠となっている 462）．2 年後の効果

1）EVT
運動療法，薬物療法で跛行症状の改善が望めない症例についても DES の効果は持続すると報告されており，注目では EVT が選択される機会は多い．問題の遠隔期開存率

されている慢性期ステント周囲の低エコーについても検討に関しては新規デバイスの登場により改善してきたため，されているが，DES 周囲への血液の流入サインはなく，有25 cm 未満の病変に対しては EVT を第一選択とし 444），25

害事象との関連は認めなかった 460）．また，ステント周囲のcm 以上の病変に対しては自家静脈を用いたバイパス術を

低エコーサインに関しては，DES 以外でも報告されており，第一選択とする．バイパス術が困難な患者病変背景がある

結論は得られていない 463）．

症例では経験豊富なチームが行い，将来起こりうる外科手術の妨げにならないのであれば 25 cm 以上の病変に対して

EVT を考慮しても良い

445）．しかしながら，2 年以上の長期

DES の 12 ヵ月後 の血 管 造 影による late lumen loss は
DCS に比べて有意に低かった 464）．
5）薬剤コーティングバルーン（drug-coated balloon:

成績に関するエビデンスが不足していることには留意する

DCB）

必要がある．

IN.PACT（パクリタキセル量 3.5 µg/mm2）：RCT で行わ

2）ヘ パリン 結 合 ス テ ント グ ラフト（heparin-bonded

RCT で行われた VIASTAR 試験

れた IN.PACT SFA 試験では従来のバルーン治療（PTA）と

DCB の比較が行われ，約 90 mm の病変において 12 ヵ月一stentgraft）
444）

で長区間病変に対す

次開存率は有意に DCB で高かった（IN.PACT 82.2% vs.

るステントグラフト（stent graft: SG）とベアメタルステン

PTA 52.4%）465）．現在わが国の IN.PACT DCB が 20 cm まト（bare metal stent: BMS）の 12 ヵ月一次開存率を比較し，で使用可能になった根拠となるわが国での RCT では，3 年

20 cm 以上の長区間病変において SG の開存率は BMS に比後までの IN.PACT DCB の効果が報告されており，20 cm，わがべて有意に良好であり（SG 73.3% vs. BMS 33.3%）以下の病変において IN.PACT DCB は有意に PTA 群に比べ

国 に お い ても長 区 間 病 変 に 対 す る SG の 有 効 性 が 報て開存率は高かった（IN.PACT 68.9% vs. PTA 46.9%）466）．

告454, 457）されている．留置に際しては適切な径のサイジン

20 cm 以上の病変に関しては IN.PACT Global 試験で平均

グ

458）

，両ステントエッジの正常部位への着地，側副血行病変長が約 23 cm で 12 ヵ月一次開存率は 85.3% と良好で路への影響を考慮する必要がある．再狭窄はステントエッあったが，provisional stent 率が 46.8% と高く，わが国でジ付近に生じることが多く再閉塞すると血栓の関与などで

DCB 後の provisional stent が認められていない背景を考慮

治療に難渋するため，再血行再建のタイミングは厳密なすると 20 cm 以上の病変に対する DCB の使用は慎重に考US によるフォローを行いながら慎重に決める必要がある．

慮されなければならない 446）．また，IN.PACT DCB のステ

3）薬 剤 コーテッド ス テ ント（polymer free paclitaxel-

ント内再狭窄に対する効果も期待されている 447, 467）．

coated stent: DCS）

48

血 管 形 成 術［percutaneous transluminal angioplasty:

Lutonix（パクリタキセル量 2.0 µg/mm2）：海外で実施さ

RCT で 行 わ れ た DCS（primary DCS ＋ provisional

れた RCT（LEVANT II 試験）において Lutonix の 12 ヵ月

DCS）と standard care（provisional BMS ＋ optimal 経皮的一次開存率は PTA 群に比べて有意に高かった（Lutonix

第4章

65.2% vs. PTA 52.6%）468）．
RANGER（パクリタキセル量 2.0 µg/mm2）：RCT で行
われた Ranger II SFA 試験では PTA と DCB の比較が行わ
れ，約 8 cm の病変において 12 ヵ月一次開存率は有意に470）

DCB で高かった（RANGER 82.9% vs. PTA 66.3%） ．まPQ 3

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

間歇性跛行症例に対してパクリタキセルデバ
イスは安全か？

Answer

安全性に関する懸念は完全には払拭されていない．

た COMPARE 試験では，IN.PACT に対する RANGER の12 ヵ月の一次開存率における非劣性（IN.PACT 81.5% vs.
対 RANGER 83.0%）が報告された

471）

．

パクリタキセルコーティングバルーン及びステント（以下PTX 機器）使用の際の留意点．

6）金属製ナイチノールステント（bare-nitinol stent:

2018 年 12 月に大腿膝窩動脈における PTX 機器を用いてBNS）治療を受けた患者群は対照群に比し 5 年で約 2 倍死亡リス

BNS の長期開存に関して満足できるデータがなく，特にクが高いとのメタ解析の結果が報告された 480）．その後さ女性，慢性腎不全，糖尿病，長区間病変，慢性完全閉塞

まざまな PTX 機器と生命予後の関連性に肯定的，否定的

病変，末梢 run-off 不良例に対する BNS の使用は慎重に考な報告がされたが，2.5 年の追跡では生命予後に差が無慮されなければならない 472 – 474）．BNS やバルーン治療後のかったとする質の高い臨床試験の結果がスウェーデンから長期開存率維持にシロスタゾールの効果を検証するために報告された 481）．わが国においては日本人 2,581 例の匿名化

わが国で行われた STOP-IC 試験の結果が報告されており，された個人レベルデータを第三者が独自にメタ解析を行っ

3 年後の一次開存率はシロスタゾール投与群（69%）で非た結果，患者背景調整後の PTX 機器と非 PTX 機器使用群

投与群（54%）に比べて有意に高かった

475）．一方，サルポの 5 年の生命予後に有意な差は認めず（ハザード比 1.01，

グレラートによる再狭窄抑制効果は認められず，術後の漫95%CI 0.39 〜 2.58，P ＝ 0.99），わが国では非 PTX 機器の然とした継続投与は避けるべきである 476）．実臨床におい使用に比し PTX 機器使用による死亡リスクの上昇は認めては 8 mm 以上の血管径や血栓成分を多く含む病変であるられなかったという結論であり臨床現場においては以下を場合には BNS に一定の効果は期待できる．

推奨している 482）．

7）編み込み型ナイチノールステント（Interwoven
nitinol stent）
高い圧迫抵抗力，柔軟性，耐フレクチャー性能を持った＊ 患者状態に鑑みリスクベネフィットを考慮して PTX 機器を使用すること．海外における情報と合わせ，わが国の代表的な成績を用いたインフォームドコンセントを行うこと．

Supera ステントは，SUPERB 試験において平均病変長約80 mm，高度石灰化病変が 45% を含んだ病変において12 ヵ月一次開存率は 78.9% でありフラクチャーは認めな
かった

477）

．透析患者の多いわが国では高度石灰化病変と

9）外科的血行再建
長区間閉塞や高度石灰化病変，末梢側血管径が小径，
ステント閉塞病変において EVT 成績は満足いくのもでは

耐キンク性に期待が寄せられている．

なく 448, 454, 471– 473），バイパス術の果たす役割は少なくない．

8）その他

バイパスにおいて，その代用血管が遠隔期成績に大きく関

血管内超音波はわが国において大腿膝窩動脈病変に対与しており，大腿 – 膝上膝窩動脈バイパスにおける大伏在する EVT 時に併用し，正確な血管径，病変形態を把握し静脈グラフトとポリテトラフルオロエチレン（polytet-

適切なデバイス選択を行うことで治療成績が向上する可能

rafluoroethylene: PTFE）人工血管による RCT で，5 年一性を示唆する報告が散見される

91, 478）．

次開存率は静脈グラフト 75.6%，PTFE 51.9% と，静脈グ

慢性完全閉塞病変に対する intraluminal angioplasty とラフトの優位性は明らかで，将来の再血行再建を憂慮して

subintimal angioplasty アプローチの慢性期開存率に与える

自家静脈を温存する必要はないと報告された 449, 450）．また，一定の見解はなく 455, 479），病変形態によっては intraluminal

RCT を含めたメタ解析においても，5 年一次開存率は，静angioplasty にこだわり過ぎるあまり手技時間の延長，造影脈グラフトによる膝上膝窩動脈バイパスで 77.2%，膝下膝剤使用量，デバイス使用量そして患者負担の増加につなが窩動脈バイパスにおいても 64.8% と良好で，人工血管によるため適切な状況判断がなされるべきである．

る膝上膝窩動脈バイパス 57.4% と比べ有意に良好であった 451）．さらに，バイパス閉塞時の重篤な虚血進展に関して
は人工血管バイパスで多く 319），この点を踏まえても伏在静脈グラフトが代用血管として第一選択である．また，ヘパリン活性を有する PTFE による膝上膝窩動脈バイパスの良49

末梢動脈疾患ガイドライン

好な成績の報告 456）が近年，散見され，わが国 483）からも多も短期〜中期開存性に差がなく，EVT 群での周術期合併

施設前向き研究で，2 年一次開存率 82.7% と報告されてお症の低さ，入院期間の短さが報告されているが，長期的成り，大伏在静脈グラフトが利用できない場合，膝上膝窩動績に関しては明らかではない．加えて，これらの研究では，

脈バイパスでは，人工血管の使用を考慮する．しかしなが

EVT が適さない総大腿動脈病変の合併例や重度石灰化病

ら，人工血管による膝下膝窩動脈バイパスの遠隔期成績は変は含まれておらず，画一的に人工血管による AKFP に比不良であり 452），その適応は慎重になるべきである．また，

べ EVT が優れているとは言えない．一方で，ヘパリン結安易な人工血管バイパスの選択とそれに伴う遠隔期での患

合人工血管による AKFP の良好な成績が，総大腿動脈病者不利益が米国から報告453）されており，バイパス術前にエコーないし CT484）による伏在静脈の評価を行う必要がある．

変の合併も含め，多施設前向研究でわが国から報告されている 483）．
以上から，総大腿動脈病変の合併がなく，重度石灰化を

449）

では大伏在静脈径は中枢部で 4 mm 以上，

伴わないようであれば EVT を，その逆の条件では，人工末梢部で 3 mm 以上が対象とされ，また，CLTI が対象で膝血管による AKFP を考慮し，それに加えて，跛行肢なのか

前述の RCT窩動脈・下腿動脈・足部動脈バイパスを含めた大規模多施

CTLI なのか，患者の外科手術リスクも踏まえて治療法を設研究である PREVENT Ⅲ研究 485）では，single segment の選択する必要がある．

大伏在静脈・静脈グラフト径 3.5 mm 以上でグラフト開存率が良好であり，小伏在静脈や上肢静脈，また，spliced graftiv. 膝下動脈病変領域

では開存率が低下すると報告されている．以上から良好な

表 29 跛行肢における膝下動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル静脈グラフトの定義としては，①大伏在静脈，②静脈径 3〜 3.5 mm 以上，③ single segment である．

推奨
クラス

また，下肢静脈瘤を合併し大伏在静脈に病的拡張や炎症による壁硬化を認める場合，縫縮やラッピングなどの付加的処理を加えての使用報告

486）

はあるが，一般的には不適当と判断される．

PQ 4

十分な自家グラフトの採取が困難と考えられ
る大腿膝窩動脈閉塞への治療選択をいかに決定すべきか？

間歇性跛行の改善を目的とした EVT は推奨されない 298）．
人工血管による大腿 – 下腿動脈バイパ
スは，跛行に対する治療として行うべきではない 490, 491）．

エビデンス
レベル

Ⅲ

C

Ⅲ

C

No benefit

Harm

1）EVT
間歇性跛行を有する膝下単独病変に対する EVT を支持

Answer

する十分なエビデンスはない．現状，EVT の手段としてわ

総大腿動脈病変の合併や重度石灰化の有無を考慮し，が国ではバルーン治療しかなく，高い再狭窄率 298），繰りEVT と 人 工 血 管 で の 大 腿―膝 上 膝 窩 動 脈 バ イ パ ス

返す再治療，CLTI への増悪懸念を考慮すると症状の改善（ a b o v e - k n e e f e m o ro - p o p l i t e a l b y p a s s : A K F Pを目的とした EVT は推奨されない（将来の外科的血行再建

bypass）を選択する．

．
への影響については「4.3.4 血行再建」を参照）
2）外科的血行再建

本ガイドラインにて，大腿膝窩動脈の広範囲閉塞では外下腿動脈分岐を含む広範囲膝窩動脈病変では，しばし科的バイパスを考慮し，かつ，代用血管は，静脈グラフト

ば，高度の跛行を呈し，適応は限定的ではあるが，外科的を強く推奨している．また，静脈グラフト利用不可の場合

バイパス術では脛骨腓骨幹動脈を含む下腿動脈へのバイに人工血管の使用が考慮されるが，一方で，長区間病変にパス術が必要となる．下腿動脈以下へのバイパス術は，おける EVT の成績向上

454, 457）を受けて，EVT 選択も条件

CLTI 症例に対する自家静脈グラフトが原則であるが，跛付きで許容している．これらの点から，実臨床において，行症例であっても，以下の条件をみたす場合にはバイパス

静脈資源が十分でない場合，血行再建方法の選択には混術による長期的な効果 490, 491）の可能性があり考慮しても良乱が生じる．人工血管による膝下膝窩動脈バイパスの成績

い．
（十分な薬物運動療法を行っても極めて重度な跛行症

は不良であり，その役割は臨床上，限定的であるため，こ状の残存，全身状態良好，良好な大伏在静脈グラフトの存

こでは AKFP と EVT の選択に関して以下に論じる．

在，良好な run-off を有する吻合可能な下腿動脈の存在）

人工血管 AKFP バイパスと SG ないしパクリタキセルス
テントを使用する EVT の RCT が複数あり 487 – 489），いずれ

50

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

v. 血行再建後の薬物療法

2 年以降は 6 ないし 12 ヵ月おきに評価することが多い 365）．

「4.4 血行再建術後の薬物療法」を参照．

一方，人工血管バイパスでのエコーフォローによるその効

vi. 血行再建後の運動療法

果を示すエビデンスはない．

EVT 後に監督下運動療法を組み合わせると EVT 単独に比べて有意に歩行距離の延長が見られるため，監視下運

4.3

動療法の実施が難しい場合でも EVT 後の患者には継続し包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）

た適度な運動を指導すべきである 408）．

4.3.1

大動脈腸骨動脈領域および鼠径靭帯以下領域のバイパ

病態生理，診断ス術後に監督下運動療法を加えることで，バイパス術単独

ステートメントよりも最大歩行距離の延長が得られるため 409, 410），監督下●運動療法が現実的ではないとしても，動脈硬化症のリスク

リスクをもち，治療介入が必要な下肢病変を総称す

是正の観点からもバイパス術後の継続した運動を指導すべる概念である．

きである．
●

vii. 術後のフォローアップ

CLTI とは，下肢虚血，組織欠損 , 感染などの肢切断

CLTI の診断では，まず虚血の有無および程度を診断する．

1）EVT 後EVT 施行後 30 日以内に効果判定，安全性の評価のため●

CLTI の治療方針を決定する際には，全身のリスク評に外来フォローをすべきである．評価項目は間歇性跛行改価，WIfI 分類での局所評価，解剖学的評価を総合し，善の程度，穿刺部の確認，少なくとも ABI による血流評価

検討すべきである．

を行うことが望ましい．大腿膝窩動脈病変に対する BNS（bare-nitinol stent）留置後の再狭窄のピークは 1 年程度 492）

a. 症候，機能検査・画像検査の適応に生じる．DES に関しては，再狭窄のピークは BNS よりも

表 30 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の管理の推奨とエビデンスレベル

延 長されるものと考えられる．heparin-bonded covered

stent に関しては 3ヵ月ごとのエコーによるフォローが推奨さ

推奨
クラス

エビデンス
レベル

CLTI の診断にあたっては , 症候 , 画像所
見 , 生理機能検査を総合的に検討する 52）．

IC

医師とコメディカルは積極的に CLTI の早期発見を行う 498, 499）．

IC

れているが明確な根拠はない．一般的には術後 30 日，6 ヵ
月，12 ヵ月，その後 1 年ごとに ABI，エコー検査による治療
部位の判定（収縮期最高血流速度［peak systolic verbocity:，収縮期最高血流速度比［peak systolic velocity ratio:
PSV］）と新規病変の評価を行う．ステント留置症例に対
PSVR］
してはフラクチャーが再狭窄の原因となることから，X 線検査によるフラクチャーの有無を評価する

493）

．

2）外科的血行再建

i. 定義と診断
包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ische-mia: CLTI）とは，下肢虚血，組織欠損，神経障害，感染なバイパス術後のフォローアップは，確実に実施する必要

どの肢切断リスクをもち，治療介入が必要な下肢を総称すがある．術後 1 ヵ月以内に創傷合併症の有無，症状改善のる概念である．これまで用いられた重症下肢虚血（critical

有無，ABI，内服状況の確認は必須である．以降は3 〜 6 ヵ

limb ischemia: CLI）は，高度虚血の観点からのみ定義さ

月おきの外来フォローを継続する．

れており，肢の自然予後が必ずしも正確に反映されていな

エコー検査による静脈グラフトサーベイランスに関してかった．CLTI では WIfI 分類（表31）23, 52, 500）を用いて，対は，CLTI 症例において多くの報告があり，有意狭窄を検象肢を，組織欠損，虚血，足部感染の 3 要素で評価する．

出した場合に追加処置（外科的修復，血管内治療的修復）客観的に LEAD と診断された成人で，以下のいずれかのを行うことで長期開存性が向上するとの報告が大半であ臨床症候を有していることが CLTI の条件となる 2）．

る 494 – 497）．跛行例の限定したエビデンスはないが，静脈グラフト狭窄は術後 2 年以内にその多くが発生することと，・血行動態検査で確定された（WIfI grade 3 の虚血）安静時疼痛

血栓閉塞をきたした場合の追加処置は非常に複雑となるた・糖尿病性潰瘍または 2 週間以上継続する下肢潰瘍

め，跛行例に関しても静脈グラフトのエコー評価は検討す

・下腿または足部の壊疽べきと考える．エコー検査の実施スケジュールに関しては

ただし，静脈性潰瘍，外傷，急性動脈閉塞症（発症後 2

十分なエビデンスはないが，一般的に初年度は 3 ヵ月おき，週間以内）や非動脈硬化性慢性動脈疾患（血管炎，バー51

末梢動脈疾患ガイドライン

表 31 WIfI 分類における wound grading
Grade
0

Ulcer

Gangrene

潰瘍なし

壊死なし

臨床的描写：虚血性安静時痛で創はなし（ischemic grade 3 に加えて典型的症状を必要とする）

足または下肢末梢に小さくて浅い潰瘍を認
める：骨露出を認めない（末節骨の露出はあってもよい）1

壊死はなし，または末節骨に限局するもの

臨床的描写：小組織欠損，足趾（2 本以内）の切断または植皮にて救肢可能な状態

足部（踵を除く）の骨，関節，あるいは腱が露出した深い潰瘍．または，踵骨を巻き込まない踵の浅い潰瘍

2

足趾に限局した壊死性変化

臨床的描写：大組織欠損．足趾（3 本以上）の切断または標準的 TMA 切断±植皮にて救肢可能な状態

前足部や中足部の広範で深い潰瘍．あるいは全層におよぶ踵部潰瘍（踵骨に達してい
てもよい）

3

前足部あるいは中足部におよぶ広範な壊死．あるいは全層におよぶ踵部壊死（踵部に達していてもよい）

臨床的描写：広範組織欠損．複雑な足部形成術（非古典的中足骨切断，ショパールまたはリスフラン
切断）や皮弁被覆あるいは複雑な創管理を行うことでのみ救済可能な状態
もし創の状態が 2 つの創グループに跨るような場合には，上記「臨床的描写が最終的にどちらのグレードにあてはめるかの決め手となる．
（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

ジャー病など）は除外される 52）．

られる 53）．潰瘍・壊疽は，通常は足趾先端や踵部から始ま

CLTI の診断にあたっては，症候，画像所見，生理機能
52）

検査を総合的に検討する ．

下腿に始まるものもある．糖尿病患者では，靴擦れや深爪

ii. 症候などの軽微な外傷から進行することが多い．これは創傷の自他覚症状は，虚血を合併した下肢末端の安静時疼痛

ない組織の生存維持に比べ，組織の修復には多くの血流がと潰瘍・壊疽であり，この症状が 2 週間以上持続し，改善必要であるためと考えられる．感染を併発すると局所の酸しない．Fontaine 分類では III，IV 度，Rutherford 分類で素消費量が増え，相対的な虚血が生じる． したがって，虚は 4，5，6 度に相当する．

血性潰瘍の治癒には，血行再建が必要となることが多く，

CLTI は必ずしも間歇性跛行から移行しない．間歇性跛

限られた症例（WIfI grade 1）以外は血行再建が推奨され行から 5 年以内に CLTI に進行するものは 2 〜 5%167, 184），逆る 52）．組織欠損が持続すると外部からの感染が問題となる．

に間歇性跛行の既往のない CLTI も 37 〜 50% あり，糖尿糖尿病，透析，ステロイド使用，低栄養患者などは免疫力病，透析症例に多く 164, 501），既往のある症例に比較し予後の低下があり，感染がより危惧される．発赤，疼痛，浮腫

は不良であるとの報告もある 502）．

などの炎症症状が虚血により不顕化されている可能性もあ

安静時疼痛は典型的には足趾にみられ，挙上により増悪

る．感染が全身に及ぶと，発熱，脈拍上昇，呼吸数上昇な

し，下垂によって改善する．これは静水圧による血流増加

どを伴い，敗血症に至る（WIfI grade 3 の感染）こともある．

のためである．患者は足を下垂する姿勢をとりがちで，下iii. 血行動態503）．夜間や透析時には疼痛

CLTI の責任動脈病変の分布は，動脈硬化の背景リスクが増強することがあり，血圧低下や循環血液量減少によるによっても異なるが，糖尿病や透析の患者が多い日本人で肢浮腫が著明になることもある

52

り中枢側に進行するが，外傷を原因として，足背，足底，

虚血増悪のためと考えられる．神経性疼痛との鑑別診断には，腸骨・大腿動脈病変に加え，下腿動脈病変を合併しては血流評価を行う．糖尿病患者では神経障害と虚血の両方いることが多い 504）．下腿動脈には主灌流領域（いわゆるを合併している例も多く，客観的指標の慎重な解釈が求め

angiosome）があり，1 枝が閉塞しても互いの交通によって第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

他領域から血流が補われるが，多枝が閉塞するとその灌流

場合には ABI は足部の血流を反映しない．また，マン領域もしくは分水嶺にあたる領域に虚血が生じ，側副血行シェットを巻く部位の主幹動脈に高度石灰化が存在する場

路の発達が不十分の場合には潰瘍や壊死に陥る可能性が合，加圧しても動脈が閉塞できないと血圧測定ができない，高くなる．治療にあたっては angiosome を考慮して血行再もしくは，できたとしても AP の数値が不正確となる．

建を行うことがより効果的との報告がある 505, 506）．一方で，足部末梢の血流を直接評価するための方法として，TP，

angiosome に基づく血行再建でなくとも改善が期待できる

TcPO2，SPP などが現在一般の診療で使用可能であり，そとの報告もみられ 507, 508），その臨床的意義にはいまだ議論

れらは相互に概ね良好な相関を有している 69）．透析患者でがある．

足趾レベルの動脈まで石灰化があるような例があるが，各腸骨，大腿，下腿動脈の 2 領域以上に血流障害があると

CLTI に陥ることが多いが52）

わが国に多い糖尿病や透析を種測定法の中で SPP が透析患者において最も虚血重症度の診断能が高いと報告されている．295）

背景に持つ患者では，膝下単独病変で CLTI に至ることも2014 年に提唱された WIfI 分類において，3 つのコンポー

多く，約半数が膝下単独病変であるという報告もある 509）．

ネントのうち，“I grade”は，ABI，AP，TP，TcPO2 によっJapan Critical Limb Ischemia Database（JCLIMB）の集計て区分されている（SPP 値については定 義されていなで，外科的バイパス術の 50% 以上を下腿動脈バイパスがい）．23）WIfI 分類はその後複数のガイドラインでもその利占めることも，それを反映している 362）．また大腿深動脈は用が推奨され，日本でも広く普及されつつある一方，日本

浅大腿動脈閉塞時の重要な側副血行路であるため，浅大で広く普及している SPP 値による区分がなされていないこ腿動脈に加えて大腿深動脈が閉塞していると下腿以遠のとは日常診療で WIfI 分類や WIfI grade を決定する際に甚虚血がより重症となる 510）．同様に膝窩部のネットワークもだ不便である．

重要で，下腿 3 枝閉塞においては，膝窩動脈から分岐する

このような背景から，本ガイドラインがその区分を提唱

腓腹動脈などが唯一の側副血行路となっていることもあする役割を担う必要があると考え，これまで SPP 測定に関る 511）．

するエビデンスを集積し 67 − 69, 512），WIfI 分類で提示されてiv. 機能検査

いる ABI，AP，TP，TcPO2 値との比較や創傷治癒可能性（第 2 章「下肢閉塞性動脈疾患に対する検査」を参照）との検討を加え，その結果，表32 の SPP 値を本ガイドラ

CLTI の機能評価には，足関節血圧（AP）や足趾血圧インとして提唱する．

，経 皮 酸 素 分 圧（transcutaneous oxygen tension:（TP），皮膚灌流圧（SPP）などの無侵襲検査で得られる
tcPO2）
測定値の絶対値を用いる．tcPO2 や SPP はより皮膚に近い表 32 WIfI ischemic grade に対応する SPP 値（推奨）
WIfI ischemic grade

SPP value

I-0≧ 50 mmHg

I-1

40 〜 49 mmHg

I-2

30 〜 39 mmHg

I-3

＜ 30 mmHg

部分の血流を反映し，CLTI の良い指標となるが，測定条
件によって影響されることもある．潰瘍や切断端などの創治癒においては TP と SPP を組み合わせることでより予測しやすくなり 69），WIfI 分類の虚血重症度判定にも，AP，TP，tcPO2 だけでなく，SPP も考慮することにより精度の）PQ6 参照）．
向上が期待できる 67（

PQ 5

CLTI 症 例 の 虚 血 評 価 に お い て ABI（anklebrachial index）評価で十分であるか？

Answerv. 画像検査
理学的所見から推定される血管病変部位を画像検査で確認する．病変の広がりが単区域か多区域か明らかにし，血流障害の責任病変を推定することができる．非侵襲的検査にはドプラ超音波法，CTA，MRA がある 84, 513）．患者背ABI 評価で不十分な場合（動脈高度石灰化例や足部動脈景，各施設の特徴，各検査法の利点欠点を考慮して選択病変例など）は，TP，TcPO2，SPP など，他の血流評する．ドプラ超音波法は最も非侵襲的であり血流速度によ価法を用いることを推奨する．

り血行動態の評価を行えるが，使用機器や術者によって精SPP は，足部の血流評価に加え，潰瘍治癒予測指標と度が異なる．またドプラ超音波は石灰化病変に対しては音して有用である．

響陰影のため十分な評価ができず 514），下腿から足部動脈病変の正確な評価は困難である．CTA や MRA の精度は向AP は文字通り足首にマーシェットを巻いて測定して求上しているが，ヨード系造影剤による造影剤腎症やガドリめるものであるので，足関節以下に有意動脈病変を認める

ニウム系造影剤による腎性全身性線維症のリスクがある．

53

末梢動脈疾患ガイドライン

また CTA や MRA も下腿から足部動脈病変の正確な評価ある．創傷の深達度，範囲のほか感染の評価が欠かせない．

は困難である．最終的には血管造影法により確定診断を行

虚血創では，通常，創傷周囲に毛細血管拡張が認められ，

う．血管造影法はカテーテルにより選択的撮影を行うこと

red ring sign という（図6）519）．赤みが血流良好であると判ができ，多方向からの撮影や病変部圧較差の評価も可能で断されるため，肉芽とは異なり注意を要する．積極的にある．石灰化病変や下腿動脈病変では，デジタルサブトラ

SPP や tcPO2 などによる創傷周囲の血流検査をすべきであ

クション血管造影（DSA）撮影を行うことで狭窄度の評価

る．局 所 感 染 の 診 断 に は，白 血 球 数，CRP 値 の ほ か，をより正確に行うことができる．血行再建を考慮する場合）
Probe-to-bone test 520（ゾンデ法）
で創傷が骨に到達していには血管造影法が必須と考えられる．

れば，単純 X 線写真や MRI にて骨髄炎の有無を判断す

vi. 糖尿病・透析患者の特殊性る 521）．MRI による骨髄炎の診断は，血行再建後に評価する方が感度は高い 522）．また，感染のため CRP 値が 4 mg/

わが国では CLTI の約 70 〜 80% が糖尿病患者，約 50%504）．

dL 以上であれば，末梢血行再建術後の感染の拡大を来た

糖尿病患者，透析患者の血管病変は多区域性病変や石灰しやすく注意を要する 523）．壊死部分を少しずつ除去する化病変が多く，下腿動脈から足部動脈にかけて高度な病変

maintenance debridement が推奨される 524）．

が透析患者であり

515），欧米諸国と比較し頻度は高いを有する特徴がある

516）．したがって，AP や ABI は高値を

CLTI の治療方針の決定には，創傷の状態，虚血，感染52, 517）の総合的な検討が必要であり，WIfI 分類による Staging が示すことが多く，TP や TBI で評価する必要がある．

提唱されている（表31，33，34）23, 52, 500）．

その一方，歩行の機会が少ないことや感覚神経障害を有していることから，下肢虚血が進行していても無症状である
無症候性重症下肢虚血患者が存在し，先行する跛行症状を認めず突然 CLTI を発症することがある 164）．また，血管病変に加え，微小循環障害，自律神経障害を合併しやすく，
足変形や創部の細菌感染を合併することも多い 518）．透析
患者においては，透析中のベッド上安静によっても足部に外部から圧迫が加わることでより虚血が増悪し，創部悪化を助長し，急激に症状が進行しやすく敗血症にいたりやす
い 518）．血行再建後の創傷治癒率は，非糖尿病・非透析患者より低く，治癒に要する時間も 2 〜 3 倍を要する．また糖尿病・透析患者は，全身に重篤な合併症を有していることが多いことから，生命予後も非糖尿病・非透析患者に比べ，明らかに不良である 515, 516）．糖尿病・透析患者では，その特殊性をよく理解したうえで CLTI の判定を行うべきである 35, 504）．

図6vii. 虚血創の評価

左第 I 〜 III 足趾の虚血による壊疽で，創傷
周囲に red ring sign がみられる

CLTI においては血行動態に加えて創傷の評価が重要で（寺師浩人．2016519）より）

表 33 WIfI 分類における ischemic grading
Grade

ABI

Ankle systolicpressureTP，TcPO20≧ 0.80＞ 100 mmHg

≧ 60 mmHg

10.6 〜 0.79

70 〜 100 mmHg

49 〜 59 mmHg

20.4 〜 0.59

50 〜 70 mmHg

30 〜 39 mmHg

＜ 50 mmHg＜ 30 mmHg≦ 0.39

3
52）

500）

（Conte MS, et al. 2019 , 東信良ほか. 2021

より）

SPP 値による Ischemic grading については，PQ５および表 32 を参照．
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

54

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

表 34 WIfI 分類における foot infection grading
SVS

IDSA/PEDIS
infection severity

感染兆候なし0

Uninfected

下記の少なくとも 2 つの兆候を有する限局性感染

1

Mild

Clinical manifestation of infection

・局所の腫脹や硬結・潰瘍周囲の発赤＞ 0.5 〜≦ 2 cm
・局所の圧痛や痛み
・局所の熱感・膿汁の排泄（濃い濁った白色または血性混じりの浸出液）
皮膚または皮下組織に限局した局初感染（より深部の組織を巻き込まない，かつ，下記の全身性兆候を伴わないもの）．
他の原因（外傷，痛風，急性シャルコー神経・関節症，骨折，血栓症，静脈うっ滞）による皮膚の炎
症性反応は除外する．
広範な局所感染（発赤＞ 2 cm）あるいは皮膚・皮下より深部の構造物を巻き込む感染（膿瘍，骨髄炎，敗血症性関節炎，筋膜炎）で全身性の炎症兆候（下記を伴わないもの）

2

Moderate

局所感染を伴う全身感染兆候で，下記兆候の 2 つ以上を保有して
SIRS の兆候を有するもの

3

Severea

・体温＞ 38 ℃または＜ 36 ℃
・心拍数＞ 90 回 / 分
・呼吸数＞ 20 回 / 分または PaCO2 ＜ 32 mmHg
・白血球数＞ 12,000 または＜ 4,000 cells/mm3 または 10% を超える幼若球の出現
虚血は感染を複雑にしたり感染を重症化したりすることがある．全身性感染は時に，上記とは異なる兆候，
即ち血圧低下，錯乱，嘔吐，あるいはアシドーシスや低血糖，高窒素血症などの代謝異常などとして症状を現わす．
（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

viii. チーム医療の重要性

CLTI の早期診断・早期治療において関連する診療科やコメディカルによるチーム医療が重要である．特に糖尿病患者や慢性腎疾患の患者では，あらゆる医療職種による定4.3.2

患者・下肢・血管病変評価表 35 CLTI の下肢血管病変の管理の推奨とエビデンスレベル

期的観察やフットケアが早期発見に繋がる 498）．家庭医は

推奨
クラス

エビデンス
レベル

血行再建の適応となる CLTI 患者においては，周術期リスクや生命予後を評価する 203, 205, 525 − 532）．

IC

救肢の適応となるすべての CLTI 患者の病期を分類するため，WIfI 分類のような包括的な肢重症度分類システムを使用をする 52, 533 − 538）．

IC

血 行 再 建 方 法 を 決 定 す る に あ た り，
GLASS 分類を考慮してもよい 539, 540）．

IIb

C

外科的バイパス術を行う CLTI 患者のすべてにおいて，使用可能な静脈を，超音波を用いて mapping する 485, 541, 542）．

IC

虚血症状を把握して日々の診療を行い，CLTI を疑った時の速やかな専門医へのコンサルトが患者の生命予後改善に繋がるため，常日頃から家庭医と専門医の連携が求められる 499）．

55

末梢動脈疾患ガイドライン

従来，Fontaine 分類，Rutherford 分類による重症度評価

このため血行再建の有効性の有無が WIfI stage と ischemic

ならびに TASC，TASC II による血管病変の評価が行われてgrade で層別化され（図9）52, 500），これにより血行再建の可きたが，感染や患者のリスク評価などは医療者個々の経験否を考慮することが推奨される 534, 535, 537）．創治癒が遷延すに委ねられてきた．しかし CLTI において QOL を維持したる場合には再評価し，再度治療方針を決める．新出のテク

救肢には，血管病変のみではなく，感染を含めた下肢重症ノロジーや治療方法の評価には，対象肢の重症度を正しく度評価や生命予後を含めた包括的なリスク評価の上で術式評価しておくことが肝要であるが，WIfI 分類は対象症例を選択することが不可欠である．2014 年 WIfI 分類

23）

が発

表 さ れ，さ ら に 2019 年 G l o b a l Va s c u l a r G u i d e l i n e（GVG）52）において，症例のリスク，下肢の重症度，血管病
変の解剖学的複雑性の評価を行ったうえで治療方針を決めの重症度を揃えることにより異なった血行再建法を比較検討するための有効な分類法である．

PQ 6

WIfI 分類は有用か ?

る と い う PLAN（Patients risk estimation, Limb Staging,

AnswerANatomic pattern of disease）が提唱された（図7）52, 500）.

WIfI 分類は CLTI 患者における患肢の重症度を評価する

a. 患者リスク評価（Patients risk estimation）

ものであり，治療前の下肢の予後推定に有用であると考CLTI の治療目標は，肢切断回避，肢機能維持，疼痛除

えられるが，さらなるエビデンスの蓄積が必要である．

去と創治癒であり，CLTI が疑われ，緊急の大切断が不要な症例は , 血行再建医に紹介するべきである．一方，CLTI

WIfI 分類は 2014 年に米国血管外科学会から発表され，症例の多くは高齢者で，多くの併存疾患を合併し，かつフ

CLTI 患者の患肢を創（W；wound），虚血（I；ischemia），

レイルであるため，生命予後が限られた症例・歩行不能な感染（fI；foot infection）の 3 項目で点数化し，患肢の重症

症例・専門家の検討で救肢不能とされた症例には，血行再度をステージングするものである 23）．虚血だけではなく神建ではなく大切断や緩和治療が勧められる．

経障害や感染を合併する足病変が近年増加しており，足病

多くの合併症を有する高齢者が多数を占める CLTI 症例

変の重症度を客観的に判断できる指標が求められていた．

の最適な治療方針を決定するためには，症例のリスク，下有用性に関するシステマティックレビューは 1 報あり，外肢重症度，血管病変の解剖学的複雑性のすべてを包括的

科的血行再建もしくは血管内治療を行った 12 研究，2,669に評価するシステムが必須であり，PLAN に則った評価が人の CLTI 患者を対象としてメタ解析が行われた 546）．1 年

52）望ましい ．

後までの大切断率は WIfI ステージが上がるにつれ上昇し，血行再建のリスク評価と生命予後が evidence based

特に Stage 4 では 38% と高率であった．筆者は，WIfI ス

revascularization（EBR）では重要である. 従来の研究では，テージは大切断を予測する項目として重要であるが，2018，周術期合死亡率，大切断率，大切断回避生存率（AFS）

年までの時点ではエビデンスとしては十分ではなく，今後併症をエンドポイントとして CLTI に対するリスク評価がの蓄積が必要であると述べている．2019 年に提唱された

203, 205, 525– 532）

，危険因子として，高齢，腎機能低下，GVG においても，WIfI 分 類の有 用性 が 記 載されてい冠動脈病変，うっ血性心不全，糖尿病，喫煙，脳血管障

る 52）．10 研究，2,982 肢をまとめた報告が記載され，WIfI

行われ害，組織欠損，BMI，認知症，ADL などが使用されてきステージが上がるほど 1 年後までの大切断のリスクは上昇

た . その結果，周術期死亡 5% 未満で 2 年生存率が 50% をし，特に Stage 4 においては大切断率が 29% と高率であっ超えると想定される症例は手術に対する標準的な全身リスた．GVG では患肢の重症度判定を WIfI 分類を用いて行う

クと判定され，バイパス手術 /EVT のうち，より望ましい

ことを推奨しており（推奨グレード 1，エビデンスレベル

血行再建を行い，周術期死亡 5% 以上で 2 年生存率が 50%

C），これに加えて解剖学的な血管病変の複雑性を反映し以下と想定される症例の全身リスクは高いと判定され，血た Global Anatomic Staging System（GLASS）分類や患者行再建が必要な場合 EVT を考慮する（図7）と GVG

リスクなどを組み合わせて至適治療方針を決定することがで提唱された 52）．近年では，上記の危険因子に組み込まれ提唱されている．つまり WIfI 分類が治療方針決定にも重52, 500）ていなかったフレイル

156, 543）

や維持透析544, 545）

が CLTI の危

険因子の上位に位置すると報告されている．

患者を対象とした SPINACH 研究では WIfI 分類におけるb. 下肢重症度評価（Limb staging）

W3 や fl2 または 3 の場合は，外科的血行再建が血管内治

CLTI の下肢の重症度評価には，WIfI 分類の使用が推奨される（図8）52, 500, 533– 538）56

要な役割を果たしているといえよう．また，わが国の CLTI

療よりも好成績であったと報告された 547）．加えて，W3 は．虚血の重症度と血行再建の有効

血行再建後の生命予後不良因子であるとも報告されてい性は大切断のリスクと完全に一致しているわけではない．

る 206）．このように，WIfI 分類はステージだけでなく，各

取

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

CLTI患者

下肢重症度ステージング（Wlﬂ）

切断低リスク（Wlﬂ stage 1）

創傷ケア
悪化兆候の有無観察

切断中・高リスク（Wlﬂ stage≧2）

一次下肢切断NO

下肢救済可能？

対症療法/創ケア

YES
血行再建術リスク/
2年生存率の予測

いいえ or 不明瞭

血行再建の必要性考慮
No option（血行再建不可能）

YES
血行病変の解剖学的ステージング（GLASS）

血行再建可能高リスク患者
可能なら血管内治療

標準的リスク患者
代用血管としての静脈の評価（超音波マッピングなど）

適切な手段での血行再建（血管内治療または外科手術）＊

高リスクとは周術期死亡率≧5％または推定2年生存率≦50％．標準的リスク患者でかつ利用可能
な静脈材料がある場合の血行再建戦略は図12を参照．

図7

PLAN コンセプトに基づく CLTI の治療法決定のアルゴリズム（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for Vascular Surgery. with permission from
Elsevier.

項目などが大切断率以外の評価項目とも相関する可能性がある．

c. 血管病変の解剖学的複雑性の評価（Anatomicalpattern of disease）

以上から，WIfI 分類における WIfI ステージは大切断の全身リスクや下肢重症度のみならず，動脈病変の解剖学予測に有用であり，さらに WIfI 分類のさまざまな項目が的閉塞状況も EBR では考慮すべきである . 解剖学的閉塞パ

重症度を評価するツールとして有用である可能性がある

ターンや重症度は GLASS 分類（図10，表36 ）52, 500）に記載

が，今後のエビデンスの蓄積が必要であると考えられる．

されており 52），最適な血行再建法の決定に役立つ．EVTの技術的成功や EVT 後の肢の予後と GLASS stage には明57

末梢動脈疾患ガイドライン

Ischemia-0

Ischemia-1

Ischemia-2

Ischemia-3

W-0

1

1

2

3

1

2

3

4

2

2

3

4

2

3

3

4

W-1

1

1

2

3

1

2

3

4

2

3

4

4

3

3

4

4

W-2

2

2

3

4

3

3

4

4

3

4

4

4

4

4

4

4

W-3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

fI-0

fI-1

fI-2

fI-3

fI-0

fI-1

fI-2

fI-3

fI-0

fI-1

fI-2

fI-3

fI-0

fI-1

fI-2

fI-3

KEY：

I ＝ Ischemia

W ＝ WoundfI ＝ foot Infection

Clinical stage 1 or Very low risk
Clinical stage 2 or Low risk
Clinical stage 3 or Moderate risk
Clinical stage 4 or High risk
Clinical stage 5 = Unsalvageable limb
根拠：a. 創の重症度が増すごとに切断のリスクも高まる（Wlﬂ 分類，PEDIS 分類，UT 分類およびその他の創傷分類システム）b. PAD と感染は互いに悪化要因となる（Eurodiale 研究）；感染創 +PAD は，創治癒を得るために血行再建を必要とすることが多い．
c. Infection grade 3（全身感染 / 代謝不安定）：ほかの要因がどうであろうと大切断の中〜高リスクとなる（IDSA 感染症ガイドラインにより
評価済）．

図8

予測 1 年後大切断リスクに基づく米国血管外科学会 WIfI 臨床的下肢ステージ

Severity of ischemia（Wlﬂ ischemia grade）（東信良ほか. 2021500）より）

3

N/A

2

N/A

High beneﬁt

均的なリスクを有する CLTI 症例では，鼠径靭帯以下の血
Low/Nil beneﬁt

行再建が必要となる場合，使用可能な自家静脈（特に大伏在静脈）の存在をバイパス手術前に確認しておく必要があ1

る 485, 541, 542）．

0

初期技術的成功となる足部への直接的な血流再開が行わ

ほとんどの CLTI では解剖学的には血行再建可能であり，
1

2

3

4

Limb severity（Wlﬂ stage）
Wlﬂ stage 1の下肢はischemic grade 2，3を有しないので，N/A（非該当）と表記している.

図9

らかに相関がある 539, 540）．バイパス手術の候補者となる平虚血重症度と WIfI stage からみた血行再建の有用性（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for
Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

れる．ただし，安静時痛を呈する症例や WIfI stage 2 のよ
うな組織欠損が限られている症例では，中枢側の inflow
病変や大腿膝窩動脈領域のみの血行再建を行い，下腿から足部へ連続する血行再建を行わなくとも症状改善が得られる可能性がある．このため，no-option とされる症例は，

WIfI stage 3，4 で，足関節から足部レベルの足背動脈や足底動脈などが確認できない GLASS P2 modifier に限られる（図11）52, 500）．血管造影でこれらの動脈が確認できない場合でも，US で開存を確認して血行再建を行い救肢できる症例もある 548, 549）.

58

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

0

軽度ないし有意でない SFA 病変（狭窄度 50% 未満）

0

軽度あるいは有意でない治療対象動脈経路の病変

1・SFA 総病変長が＜ 1/3（＜ 10 cm）
・SFA 起始部を含まな
い単独の SFA 限局性閉塞（＜ 5 cm）
・軽度あるいは有意でない膝窩動脈病変

1・下腿動脈の限局性狭窄病変＜ 3 cm

2・SFA 総 病 変 長 が 1/3〜 2/3（10 〜 20 cm）
・SFA 総 閉 塞 長 ＜ 1/3（10 cm）ただし，SFA起始部閉塞は含まない・下 腿 3 分 岐 に 及 ば な
い限局性膝窩動脈狭窄（＜ 2 cm）

2・狭窄病変長が対象動脈全長の 1/3 以下・限局性閉塞（＜ 3 cm）
・脛骨腓骨動脈幹あるいは下腿動脈の起始部を含まない病変

3・SFA 総病変長が＞ 2/3（20 cm）
・SFA 起 始 部 か ら のSFA 閉 塞（＜ 20 cm）
または起始部を含まな い SFA 閉 塞（10 〜
20 cm）・下 腿 3 分 岐 に 及 ば な
い短区間の膝窩動脈狭窄病変（2 〜 5 cm）

3・病変長が動脈全長の2/3 まで・全 長 の 1/3 に 及 ぶ 閉
塞病変（下腿動脈起始部を含んでよいが脛
骨腓骨動脈幹は含まない）

4・SFA 総閉塞長が＞ 20

4・びまん性狭窄病変長が動脈全長の＞ 2/3・閉塞病変長が全長の＞ 1/3（下腿動脈起始部を含むことあり）
・脛骨腓骨動脈幹の閉塞（前脛骨動脈が治療対象でない場合）cm

・膝窩動脈病変＞ 5 cm
または下腿3分岐に及ぶ膝窩動脈狭窄病
変・膝窩動脈閉塞

CTO，chronic total occlusion；SFA，superﬁcial femoral artery；TP，tibioperoneal

図 10 GLASS 分類：FP 領域（左）と IP 領域（右）（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

59

末梢動脈疾患ガイドライン

表 36 FP grade と IP grade の組み合わせによる GLASS
stage

足関節部 / 足部動脈の病変分類

P0

FP grade
4

III

III

III

III

III

P1

3

II

II

II

III

III

P2

2

I

II

II

II

III

1

I

I

II

II

III

0

NA

I

I

II

III

0

1

2

3

4

完全な pedal arch を伴い，標的血管が足部まで開存

pedal arch は閉塞あるいは高度狭窄を有するが，標的
血管が足部まで開存

足部まで連なる標的血管なし

IP grade
52）（Conte MS, et al. 2019 , 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for
Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

P0

P1

P2

代表的な血管造影写真：P0 病変パターン（左図），P1 病変パターン（中央），P2 病変パターン（右図）

4.3.3

併存疾患の評価

図 11 IM 病変の GLASS 分類

表 37 CLTI を呈する LEAD の併存疾患の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

CLTI 患者の併存疾患は跛行症例より重篤で，生命および下肢の予後に直結することが多く，個々の症例で綿密な評価を行う 206, 550 − 554）．

（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）

エビデンス
レベル

Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for
Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

全の重症度，栄養状態などを評価する必要がある．また凝IB

固線溶系異常や悪性腫瘍，膠原病なども下肢および生命予後に左右する可能性がある．
わが国では，高齢者人口の増加に伴い，フレイルや認知a. 他臓器の血管疾患の評価

CLTI は動脈硬化症の末期状態であることから，冠動脈，
頸動脈や脳動脈，腎動脈など他の部位に高度な動脈硬化症を合併した CLTI 患者も増えており，実臨床においては治療方針の決定に強く影響し，その評価も重要である．
c. スコア化によるリスク層別化性病変を合併している可能性が高く．REACH registry で

最近では，CAD 合併や糖尿病，透析などの併存疾患のは，LEAD の約 50% に CAD，約 25% に CVD を合併して有無などによって合併疾患の重症度をスコア化し，周術173）．これら合併する血管疾患は跛

期合併症，死亡や大切断などのリスクの層別化が行わ

行患者よりも重症度が高いことが示唆されている 550, 551）．

れ，FINNVASC score, modified PREVENT III score,いると報告されている

CAD が CLTI 患者の主要な死因であると報告したコホート

BASIL score, CRAB, VQI などの有用性が報告されてい研究もある 552）．一方，合併する動脈硬化性疾患に対して，

る 527, 528, 530 – 532）．わが国では透析患者の多さ，脂質代謝の生命予後改善や血管イベント予防の観点から確立された治違い，脳血管合併症の多さなどが欧米と異なり，リスク解療戦略はない．したがって現時点では，主要な他臓器の血析の方法には独自のものが必要で，各種術前データの入力

管疾患の評価は，その血管疾患の症候性の有無や全身状により，早期および晩期のアウトカムの予測値を算出する

態など個々の患者の病状に応じて検討することが望ましい

予測モデルが発表されている 206, 554）.

と考えられる．評価が必要な場合には，非侵襲的検査や血4.3.4

管造影を行い，血行再建を考慮する．

治療総論

b. 非血管疾患の評価

ステートメント

組織欠損を有する場合には，糖尿病や創部細菌感染，●心不全，慢性腎疾患や透析，アルブミン値などが創傷治癒や大切断と関連が深いとされている 508, 514, 515, 553）．従って，患肢予後の推定や改善の観点から耐糖能異常や糖尿病，透析の有無，創部感染の有無やその範囲，心機能や心不60

治療方針の決定と管理は，多診療科・職種により構成された集学的治療チームにより行う．

●

患肢重症度は傷の部位，大きさ，深さと虚血の程度，感染の有無で評価する．

第4章

●

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

患者リスク，患肢重症度，病変の解剖学的重症度の有無（foot Infection）から診断判断できる WIfI 分類を用を評価したうえでリスクを層別化し，外科的手術，いる 23, 52, 559– 561）．また，解剖学的重症度は原因となる，またEVT もしくは保存的治療を選択する．

価が提唱され，大腿膝窩動脈領域および下腿動脈領域の層表 38 CLTI を呈する LEAD の治療方針の推奨とエビデンスレベル別化を行うべきとされる 52）．広範囲の傷や重症感染合併例

推奨クラス
救肢のために可及的速やかに血行再建を行う 1, 23, 45, 52, 53）．

治療目標となる target arterial path が重要であるという考えの元，これまでの TASCII 分類に代えて GLASS 分類での評

I

エビデンス
レベル

A

および小切断の既往，治療抵抗性の CLTI，両側 CLTI は外科手術向きであり，血管疾患の治療抵抗性，貧血，糖尿病，透析や対側大切断患者は EVT 向きであるとする SPINACH
研究の結果は日本人の患者リスク層別化として有効である 547）．加えて SPINACH 研究は，データに基づいた日本人

患者リスクは，年齢，ADL，フレイリティ，
栄養状態に加え治療抵抗性心血管病，糖尿病，透析，貧血，対側肢の状態から評価することを考慮する 206, 547）．

IIa

使用可能な自家静脈の有無により外科的手術もしくは EVT を選択することを考慮する 23）．

IIa

C

CLTI 患者の生命予後予測モデルを提唱しており，生命予後に関わる年齢，BMI，腎機能，心機能，組織欠損の大きさ，および歩行能などによって患者リスクを評価することを推奨Aする 206）．外科的手術を選択するにあたっては自家静脈が使用可能か否かを評価する．初回血行再建が不成功に終わる
場 合を考 慮して，次 のオプションを残 すことも考 慮 す

CLTI 治療の目的は，大切断の回避および生命予後の改る 23, 45, 52, 559）．

善である．疼痛の軽減，組織欠損部位の治癒，歩行機能の血行再建が成功しても，薬物療法，周術期の適切なデ維持・改善も目標とされる 53）．第一選択治療は，血行再建

ブリードマン，小切断や適切な創傷管理，適切な栄養管理，術である 1, 45）．しかし，わが国の患者は海外と比較しても高適切な感染コントロールが治療成功には必須である．創傷

齢，やせ，低栄養，高い割合での糖尿病罹患や維持透析患

治癒が不良である場合には，創傷に対する血流を客観的に者，膝下以下単独病変など特殊な患者背景・病変背景があ確認，感染特に深部感染の有無を確認するとともに，創傷り，個々の症例を十分に検討したうえで治療方法の選択を治癒困難例については各種薬剤，高気圧酸素療法，LDL

するべきである．高齢患者や寝たきり・進行した認知症患

アフェレーシス，あるいは再生医療などの補助療法の併用

者，極度のやせ，透析患者および心脳血管障害を有する患を考慮する．

者の生命予後は 2 年程度かそれ以下とされ205），血行再建施行そのものが困難な患者や恩恵が少ない患者も実在する

555）．血行再建を行うべきか，血行再建により症状改善が乏しい，もしくは生命予後が短い場合は一次切断を行うべ

4.3.5

血行再建
ステートメント●きか，疼痛緩和や感染制御を主体とした緩和的治療を行う

存疾患，および自家静脈の有無から総合的に判断し，べきかを十分に検討すべきである 169）．近年，多専門職がい決定されるべきである．

わゆる集学的治療チームを構成し治療介入をすることが治療効果の改善を促すとされる 556, 557）．一方で高度虚血を●細な血管造影評価が必要である．

ischemia に対しては原則血行再建術の適応にはならな
い．

CLTI 患者において適応があると判断した場合は，外科的手術か EVT もしくはその両方のハイブリッド血行再建を選択する．Global Vascular Guideline52）においては PLAN ア

足首以下病変の存在は，CLTI の臨床転機に影響を与えるため，血行再建施行前に，足部レベルまでの詳有するも無症状である，いわゆる subclinical critical limb
365, 558）

CLTI への血行再建方法は，予想される生命予後，併●血行再建術を施行する際の標的病変選択は，虚血性創傷への flow や run-off，血管径，狭窄度，石灰化重症度等で決定される．

，患肢重症
プローチが提唱され，患者リスク（Patient risk）
度（Limb severity）お よ び 解 剖 学 的 重 症 度（ANatomic

stage）において血行再建術のリスクを層別化したうえで外科手術かEVTを選択することが推奨された．患肢重症度は，，虚血の程度（Ischemia）および感染傷の大きさ（Wound）

61

表 39 CLTI を呈する LEAD の血行再建の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

平均的な全身リスクの CLTI で，動脈病
変の複雑性が高い，あるいは創傷範囲が広い場合には外科的バイパス手術を考慮する 547, 562）．

IIaB

平均的な全身リスクの CLTI で，動脈病変が複雑でない，あるいは創傷範囲が小さい場合は，EVT を考慮する 509, 547, 562, 563）．

IIa

B

全身リスクが高く，手術が困難な CLTI では EVT を考慮してもよい 509, 547, 562, 563）．

IIb

B

Anatomic complexity（GLASS stage）

末梢動脈疾患ガイドライン

Open bypass
Indeterminate
Endovascular
No revascularization

III
II
I
1

2

3

4

Limb severity（Wlﬂ stage）

CLTI への血行再建は，①創部に対する迅速かつ十分な

図 12 バイパスに利用可能な自家静脈材料を有し，平均的リスクの症例における鼠経靭帯以下末梢病変に対す
る初回血行再建戦略の決め方（Conte MS, et al. 201952）, 東信良ほか. 2021500）より）
Copyright (2019) by the Society for Vascular Surgery and European Society for
Vascular Surgery. with permission from Elsevier.

血流量，②低侵襲，③長期開存，が求められる．標準的治療であった外科的バイパス手術に対し，手技の洗練および間歇性跛行患者での選択と同様である．
（「4.2.5.b.i 大動脈

デバイス開発から EVT の初期・遠隔期成績の改善が認め

腸骨動脈領域」を参照）

られ，CLTI に対する EVT が血行再建手法として認められ

i. 外科手術てきた歴史的背景がある．

外科的手術の術式として，①大動脈 - 両側大腿（腸骨）

鼠径靭帯以下の病変を有する severe limb ischemia への動脈バイパス，②大動脈 - 大腿（腸骨）動脈バイパス，③

外科的手術と EVT を比較した BASIL 試験 562）の報告以降，

交叉性大腿（腸骨）動脈 - 大腿動脈バイパス［＋腸骨動脈

鼠径靭帯以下への EVT が積極的に施行されるようになっ，④腋窩 - 両側大腿動脈バイパスの 4 種（流入動脈）EVT］

た．わが国における外科的バイパス手術と EVT を前向きに大別される．全身状態のよい高位大動脈閉塞病変は手術に比較した SPINACH 研究では，各治療群間で 3 年の AFSのよい適応である 45）．基本的には解剖学的バイパスとよばに差はなかった（52% vs. 52%，P ＝ 0.26）547）．この結果かれる①および②が推奨されるが，手術リスクが高い患者にら，鼠径靭帯以下の病変を原因とする CLI において，適切おいては③，④の非解剖学的バイパスを考慮して良い．

な患者選択にて施行された外科的バイパス手術と EVT に

ii. EVT

おいて，AFS に差がないことが示された．外科的バイパス

低侵襲性と安全性・有効性が示された EVT が，多くの手術と EVT の比較に関する結論は，現在欧米で進行中の病変で第一選択となる 429, 430）．高位大動脈閉塞に関する十大規模 RCT である BASIL2564）や BEST-CLI556）の結果が待分な安全性と有効性の報告もあり 565, 566），経験豊富なチー

たれる．しかし，CLTI に透析患者が多いわが国の特異的ムであれば EVT による治療を考慮してもよい．動脈瘤合な臨床状況を考慮すると 509, 547, 563），エビデンスレベルの高併症例に対しても，SG で治療可能な場合もあるが，解剖い海外データのみにこだわらず，SPINACH 研究を代表と学的な要因に左右される．適応などは本稿では割愛し，大する，国内のリアルワールドデータを踏まえ，「適切な患者

動脈瘤のガイドラインに譲る．

選択」を行い，血行再建を施行することが望ましい．すな

iii. ハイブリッド血行再建

わち，各治療の優劣を競うのでなく，それぞれの治療の利

総大腿動脈（common femoral artery: CFA）病変合併時点・欠点，得意・不得意な領域を理解し，外科的治療とに積極的に検討されるべきである．詳細は次項に譲る．

EVT がそれぞれ補完しあえることが，適切な血行再建選

b. 総大腿動脈病変への血行再建術

択へ繋がる（図12）

表 40 CLTI における総大腿動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル

52, 500）．

a. 大動脈腸骨動脈病変への血行再建術
大動脈腸骨動脈（aorto-iliac: AI）領域単独で CLTI をきたすことはまれだが，inflow 病変として，評価・治療が必要である．AI 領域においては，低侵襲性と安全性・有効性が示された EVT が第一選択の治療となることが多いが 429, 430），高位大動脈閉塞や動脈瘤合併病変は外科的手術
臨床所見，末梢動脈・静脈ドプラ音聴取
45）

が第一選択とされる ．解剖学的重症度を考慮した推奨は，

62

孤立性 CFA 病変に対しては，内膜摘除術を行う 437, 440, 443）．

AI から CFA に連続する病変に対して，
ハイブリッド治療を行う 439）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

A

I

B

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

CFA 病変は，高度石灰化合併が多く，血栓内膜摘除術

生する．間歇性跛行患者とは異なり，単独大腿膝窩動脈（thromboendarterectomy: TEA）が第一選択となる．大腿（femoropopliteal: FP）病変のみが原因となることはまれで，深動脈（deep femoral artery: DFA）は浅大腿動脈病変の進

多くは膝下動脈（infrapopliteal: IP）病変との複合病変であ行時に重要な側副血行路源となるため血流維持は重要でる 509, 547, 563）．CLTI，特に組織欠損を伴う患者においては，ある．CFA は再血行再建時の穿刺部位，バイパスが必要

FP と IP を複合病変として，効率的な血行再建方法が選択になった際の吻合部となるため，ステント留置は原則的にされるべきである．2018 年に発表された Global Vascularは推奨されず non stenting zone と定義される 440）．

Guideline（GVG 2018）において，FP と IP を包括的に考え

i. 外科手術た target artery pathway（TAP）および limb based patency

CFA および DFA 中枢側に有意病変があれば，TEA（＋（LBP）という概念が提唱された 52）が，この概念を考慮にパッチ形成術）を行う．TEA 施行後 5 年開存率は 90% を超入れた FP 病変における血行再建方法の選択に関して，まえ極めて良好である

437, 443）．DFA 起始部の連続病変には，だ一定の見解はない．
昨今のデバイスの進歩により EVT の適応が拡大してい大腿深動脈形成術を付加する．

る．ESC/ESVS 2017 では，病変長 25 cm 以下を短区域病

ii. EVTCFA は TEA が第一選択であるが，実臨床においては変と定義し，EVT が第一選択とされた 45, 568）．GVG 2018

EVT も施行されることがある 567）．欧州で実施された主にでは，EVT が不向きの解剖学的特徴として，病変長（20間歇性跛行症例に合併した CFA 病変へのステント留置と，膝窩動脈の5 cm 以上（特に膝下 3 分岐に達する）
cm 以上）TEA の RCT では，周術期安全性においてステント留置がの狭窄，そして膝窩動脈の閉塞を挙げている 52）．CLTI に

TEA に勝り，2 年における有効性は同等であった 441）．長期

合併した FP 病変に対しては，患者・患肢の状態，病変部予後が限られる CLTI もしくは CFA に対して複数回外科処，及び自家静脈の有無を位（FP のみならず IP まで含めて）置を受けている CLTI においては，ステントを併用した

勘案し，治療戦略を決定する必要がある 45, 52, 488）．CLTI のEVT も代替治療として考慮しても良いが，長期成績が不生命予後は跛行肢とくらべ不良である，重度併存疾患も多明なため，ステント留置を施行しうる患者は限定される．

いため，EVT への期待は大きい．

iii. ハイブリッド血行再建

i. 外科手術

CFA に AI 病変を併存する場合，AI 領域への EVT およ遠位吻合部が膝上，膝下であるかによらず，大腿 ‐ 膝

び CFA への TEA を行うことで，低侵襲で良好な開存率を窩動脈バイパスの代用血管としては，自家静脈の使用が推得ることができ，積極的に検討すべきである 439）．

奨される 569）．使用できる自家静脈が存在しない場合，膝c. 大腿膝窩動脈病変への血行再建術

上膝窩動脈バイパスでは人工血管の使用も許容される．近表 41 CLTI における大腿膝窩動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル

年登場した，ヘパリンコーティング延伸ポリテトラフルオ

25 cm 以上の大腿膝窩動脈閉塞に対して，自家静脈を用いたバイパス手術を行う 45, 488）．

25 cm 以下の大腿膝窩動脈閉塞に対して，EVT を行う 45, 568）．
25 cm 以上の大腿膝窩動脈閉塞に対して，自家静脈がない，もしくは全身リ
スクが高い場合，EVT を考慮する 45）．

ロ エ チ レ ン（expanded polytetrafluoroethylene: ePTFE）

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

A

I

C

グラフト（Propaten®）は非コーティング ePTFE グラフトよりも開存率は良好であり，代用血管としての活躍が期待される 456）．しかし，膝上膝窩動脈へのバイパスでは比較的良好な開存率が報告されているが，膝下以下のバイパスにおける成績は自家静脈より不良である 483, 570）．また，CLTIへの人工血管使用は，人工血管感染のリスクであるという報告もあり，自家静脈がない場合に，感染のリスクを考慮

IIa

B

膝窩動脈へのバイパスは，膝上膝下にかかわらず，使用可能であれば自家静脈グラフトを用いたバイパスを行う 569）．

IA

膝下膝窩動脈へのバイパスで，使用可
能な自家静脈がない場合，人工血管グ
ラフトの使用を考慮してもよい 483, 570）．

IIb

し，慎重に使用される必要がある 571）．
ii. EVT

DCB，DES や SG など新規デバイスの登場により，長期成績が向上した結果，FP に対するEVT の適応は拡大した．
しかし，これらの治療成績の多くは間歇性跛行患者を含む

B

データであり，CLTI に対する FP 病変における各デバイスの使用に関した一定の見解はない．CLTI への DCB 使用に関しては，パクリタキセルとその担体による末梢塞栓（ダCLTI は通常，マルチレベルの閉塞性病変に起因して発ウンストリーム効果）による臨床経過の悪化が危惧される

63

末梢動脈疾患ガイドライン（PQ3 参照）．動物実験でのダウンストリーム効果に関する考察は散見されるが 572），実臨床における根拠はない．わが国から報告された RADISH 研究では，DCB 群において，
非 DCB 群と比較して同等の創傷治癒率が報告され，ダウンストリーム効果が臨床的予後を悪化させない可能性が示された 573）．

DES，DCB の他に，わが国において FP 領域で使用可

臨床的重症度が高く，特に創傷治癒遅延が予想される，もしくは創傷治癒遅延をきたしている CLTI に対しては，複数の膝下動脈病変への EVT を考慮してもよい 579, 580）．

IIb

B

創 傷 治 癒 遅 延 を き た し て い る CLTI のIM 病変に対して，EVT を考慮してもよい 563, 581）．

IIb

C

能なデバイスとして，ベアナイチノールステント（bare-

CLTI に合併した膝下動脈病変に対する古典的バルーン，SG，編み込み型ナイチノールステ
nitinol stent: BNS）

血管形成術（plain old balloon angioplasty: POBA）によるント（interwoven stent: IWS）が挙げられる．患者・患肢EVT は広く行われているが，その長期開存は極めて限定

背景を勘案しデバイスが選択されるべきである．

的である．個々の CLTI における患者リスク，動脈病変のiii. ハイブリッド血行再建

複雑性，足病変重症度の因子を検討して以下のいずれか

FP 病変単独でハイブリッド血行再建が選択されることを選択する．

はないが，CFA 病変合併，IP 病変合併の FP 病変においi. 外科治療ては，ハイブリッド治療の施行を考慮してよい．
（詳細は中枢吻合部はより中枢に有意な病変のない部位が選択さ「4.2.5.b.ii 総大腿動脈」を参照）れる．適切な選択であれば，総大腿動脈でなくても開存率

d. 下腿足部動脈病変への血行再建術に差はない 485）．グラフトは自家静脈の使用が強く推奨され

表 42 CLTI における下腿足部動脈病変の管理の推奨とエビデンスレベル

る 574）．大伏在静脈が望ましいが，不足する場合は小伏在下腿動脈へのバイパスには大伏在静脈を使用し，使用できない場合には他の下肢 / 上肢静脈を用いて行う 485, 574, 575）．

2 年以上の生命予後が期待され，使用可
能な自家静脈がある CLTI には，自家静脈バイパスを行う 562）．

2 年以上の生命予後が期待できない，もしくは使用可能な自家静脈がない CLTIには，膝下動脈に対する EVT を考慮す

静脈や上肢の静脈が使用可能である 485, 575）．これら 2 本以

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

B

外科的バイパス術において，末梢吻合部は，足部動脈までの間に閉塞性病変がない下腿動脈，あるいは足部動脈において行う 577）．

る．これらの使用法として，reversed 法と in-situ 法を含む

non-reversed 法があり，吻合部動脈と静脈グラフトの口径差が大きい場合は後者が好んで選択される．RCT のサブ解析によると reverse と non-reversed 法，中枢吻合部位にIBおいて開存率に有意差は認めなかったが，spliced vein/arm vein と single great saphenous vein 使用，グラフト径，
グラフト長は開存率に関与することが示された 485）．十分なIIa

C

自家静脈が存在しない場合，ePTFE グラフトを使用し静脈ICる 582）．

る 509, 562）．

外科的バイパス術において，中枢吻合部は体血圧との圧較差が 10 mm 未満である最遠位部動脈で行う 577）．

上の静脈を組み合わせた spliced vein での使用も許容されカフや動静脈瘻（arteriovenous fistula: AVF）を付加して開存率を改善させる報告もあるが，きわめて限定的であ外科的バイパス手術の終了時には術中画像評価（血管撮影もしくは duplex US または両者）を行い，重大な技術

I

B的な問題があった場合には可能であれば術中に修復す
る 583, 584）．
ii. EVT

大切断が迫っている患者で自家静脈が使用できない場合は，人工血管による
下腿動脈バイパスに加え，静脈カフあるいは動静脈瘻造設などの補助手段を講じることを考慮してもよい 567）．

IIb

臨床的重症度が高く，創傷治癒遅延が予想される CLTI に対しては，アンギオサ
ムに基づいた EVT を考慮してもよい 578）．

IIbB1）標的血管の選択
足関節以下（infra-malleolar: IM）病変は臨床転機に大きな影響を与えるため，詳細な血管造影が必要である 14, 45, 515）．

IP 病変への EVT の標的血管選択の基本は，解剖学的に最Bも治療難易度の低い血管を 1 本再疎通させること（in-line

flow to the foot）である 52）．しかし，その 1 本が臨床的に十分なアウトカムをもたらすか否かは，さまざまな要素が関係し，単純な予想は難しい．現時点で，IP 病変の EVT 施行時

64

第4章

の標的血管の選択に関する統一した見解はまだない．患者・患肢背景に加え，①手技成功率，②得られる血流量，③期

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

iii. ハイブリッド血行再建

EVT と外科的血行再建を組み合わせて行うものである．

待される遠隔期開存，④将来の外科的バイパス術に与える

外科的血行再建単独での治療と比較し，①手術時間の短影響などを勘案し，選択されるべきである．

縮と出血量の減少，②術後創関連合併症リスクの低減，③2）EVTの実際使用するグラフト長の短縮，により術後合併症頻度や在院複雑な IP 病変では，順行性アプローチのみでは十分な期間を短くすることが期待される．また EVT 単独での治

手技成功率は得られず，逆行性アプローチが必要となる．

療と比較し，① EVT の技術的初期成功率の改善，②長期

逆行性アプローチでの第一選択は，標的血管の遠位真腔を開存性の改善，③創傷治癒率・創傷治癒期間の改善，が逆行性に穿刺する distal puncture である 585）．穿刺部の多く可能となりうる．ハイブリッド治療にはこうした役割が期は外科的バイパス手術の吻合部と一致するため，穿刺によ待されるが，EVT，バイパスの特徴，長所・短所を理解す

る血管障害を考慮する必要がある．一方，「経側副血行路ることが肝要である．AI への EVT は，解剖学的複雑性にアプローチ」は，前述の穿刺部合併症のリスクを負うことかかわらず，治療成績が良好であることが知られているた586）

が，側副血行路の傷害により，手技不成功

め，この領域の EVT に CFA への TEA や鼠経靭帯以下の時や遠隔期の足部血流を手技前より悪化させる危険性が否

バイパスを行うことは推奨される．また FP の EVT を施行

定できず，またリスクに関するまとまった報告はない．複した上で膝窩動脈を inflow とするバイパス術を行うことはなく行える

雑な側副血行路を経由したガイドワイヤーは操作性に劣る

理にかなっていると考えられるが，EVT 後の長期開存が事が多く，第一選択とし難い．遠位部穿刺が困難・不可能期待できる病変であることが前提である．しかし，どのよな症例に対して考慮してもよい．

うな 病 変 へ の EVT が，バ イ パ スにとって 信 頼 で きる

技術やデバイスの進歩に伴い，IP 領域の手技成功率はinflow となりうるか，まだ一定の見解はない 589）．

向上したが，手技不成功に終わる症例も散見される．わが国から報告された J-BTK CTO スコアによると，①遠位真腔が可視できるかどうか，②病変長，③血管径，④近位閉

PQ 7

塞端の石灰化の有無，⑤エントリーの形状，から層別化をAnswer

CLTI に対して外科的バイパス術と EVT をいかに選択すべきか？

行ったところ複雑な病変はガイドワイヤーの通過率が低い

CLTI に対する血行再建術選択は，①全身状態と予想さことが示された 587）．

れる生命予後，②グラフト使用可能な自家静脈の有無，

3）複数の下腿動脈病変に対する介入③創傷及び解剖学的重症度，により決定される．

IP 病変のうち 1 本に対して EVT を行うことが CLTI に対する血行再建の基本であり，多枝に及ぶ IP 病変の治療介

CLTI に対する血行再建術選択は，EVT にて許容可能な入に関しては明確なコンセンサスはない．海外で施行され治療成績を得られるようになった今日において，外科的バ

た RCT では複数枝への治療が，高い創傷治癒率を示した

イパス術に適した症例をいかに見極めるかが重要となる．

が，手技時間，造影剤量，放射線被曝量が増加した 579）．

2005 年に報告された BASIL 試験結果より，予想される生わが国からの単施設研究でも同様に高い創傷治癒率が示さ

命予後が 2 年以上かつ使用可能な自家静脈を有する severe

れたが 580），欧州からの報告は相反する結果 588）であり，複limb ischemia 症例が，外科的バイパス術の恩恵を受ける

数枝治療の有効性や介入のタイミングに関する結論は出て可能性があることが報告された 562）．2017 年に発表された

いない．

ESC/ESVS ガイドラインでは，長区域の閉塞があり，かつ

4）足関節以下病変に対する介入

大伏在静脈が使用可能で，かつ手術に適する（手術の非適わが国から報告された RENDEZVOUS 研究では，IM応でなく，適切な吻合部位・run-off が存在する）症例が，病変への EVT で大切断回避率，AFS の改善は見られな

外科的バイパス術が第一選択治療とされている 45）．ここでかったが，創傷治癒率・創傷治癒期間は有意に改善しは，創傷の重症度は加味されていない．一方で，2019 年に

た

563）

．またシステマティックレビューにおいても創傷治癒581）発表された GVG においては，PLAN（patient, lower limb

．透析・糖尿病の罹

and anatomical complexity）approach にて血行再建術手患率の高いわが国の CLTI では IM 病変の合併率が高く，法を選択すべきとされている 52）．GVG では，血行再建術

これら病変の取り扱いや治療介入の必要性，介入時期に関の適応があり，推定 2 年生存率が 50% 以下または周術期死しては，データの蓄積が待たれる．

亡率が 5% 以上の高リスク CLTI 症例は EVT を考慮し，そ率を改善させる可能性が示された

れ以外の標準的リスク患者では，代用血管としての静脈の65

末梢動脈疾患ガイドライン

評価をしたうえで，適切な血行再建術を選択することが推例もある．CLTI は抗血小板剤の内服や腎不全の併存等，奨されている．この標準的リスク患者における血行再建術

硬膜外・脊椎麻酔時の出血リスクが高く，全身麻酔下で行の選択方法としては，WIfI 分類と GLASS 分類で層別化さわれてきた．しかし近年，より麻酔侵襲を少なくする目的

れた創傷及び解剖学的重症度マトリックスで判定すること

で神経ブロック下もしくは併用での下肢バイパスを行う施が提唱されており，より重度な症例は外科的バイパス術が，設もみられる．エビデンスはまだ非常に乏しいが，単施設軽度な症例は EVT が望ましいとされている．グラフト使用

後ろ向き研究では，US 下坐骨・大腿神経ブロック下での可能な自家静脈の存在は外科的バイパス術選択の重要なバイパス術は全身麻酔下と比較し，術中補液量，術後心合選択基準であると同時に，その存在自体が予後良好である

併症・せん妄発生頻度が有意に少なく良好であったと報告

ことのサロゲートマーカとの報告もある 590）．

されている 591）．今後のさらなる研究が待たれる．

わが国における CLTI 症例の血行再建術選択は，わが国

f. Angiosome concept と標的血管の選択で構築されたエビデンスに基づいて判断できることが望ま

i. 外科治療

しい．わが国で実施された SPINACH 研究では，より外科

バイパスの末梢吻合部は，足部動脈までの間に閉塞性病

的バイパス術が望ましい因子として，① WIfI 分類の W-3，

変がない下腿動脈，あるいは足部動脈におくことが推奨され② fI-2/3，③同側の小切断歴，④ CLTI 発症後の血行再建

る．実際には虚血性創傷への flow や run-off，動脈径や質，歴，⑤両側 CLTI が示唆されている．一方で，同研究では石灰化の有無等で末梢吻合部が決定される 577）．その際にEVT に比して外科的血行再建術の良さが減弱する背景因

angiosome（アンギオサム）をどう取り入れるかについては，子として，⑥糖尿病，⑦腎不全，⑧貧血，⑨過去の心血管

まだ 議 論 の 余 地 が ある 508, 594）．観 察 研 究 のみからなるリスク治療中断歴，⑩対側の大切断が示唆されており，患systematic review によると，アンギオサムに基づいた direct肢が重度なほど外科的バイパス術の選択が好ましく，全身

revascularization は EVT 例 も 含 め た 検 討 で は wound

状態が 不良なほど EVT の選択が望ましい可能性があ

healing，limb salvage において indirect revascularization よ

る

547）

．実臨床では，患肢が重症であるが同時に全身状態り良好であった．しかしバイパス例のみで検討するとこの有が不良な症例も少なくなく，血行再建術の選択の判断に迷意性は失われていた 595）．

うことも多い．こうした症例に対しては神経ブロック下で

ii. EVT591）．わが国の医療

前述のように，IP への EVT の基本は in-line flow to the体制の特性上，CLTI 診療がセンター化されているわけで

foot であるが，大切断回避，創傷治癒に至るには不十分なはないため，病院ごとに血行再建術や併存症管理に対する場合がしばしばある．創傷部位が属する血流支配域を考慮の外科的バイパス術も選択肢となりうる

得手不得手があることは事実である．自施設で治療を完結に入れて EVT を施行するアンギオサムコンセプトに基づできない可能性が高いと判断された場合には，速やかに適いた血行再建で大切断回避や創傷治癒率が高いとの報告

切な医療機関（血行再建術と創傷加療を単一病院もしくはもあるが，まだ一定の見解はない 578, 595）．臨床的重症度が高く，創傷治癒遅延が予想される症例においては，アンギ病病連携で可能な病院）への転院を考慮する．

オサムコンセプトに基づいた血行再建を考慮してもよい
e. 外科手術の低侵襲化が，前述の J-BTK CTO スコア 587）などを併用し，手技の妥

EVT よりも外科手術の侵襲が大きい要因として術創合当性を検討すべきである．

併症が挙げられる．SPINACH 研究では，血行再建後 30

g. No option 症例への対応

日以内死亡，心血管，腎，脳血管合併症は EVT とバイパ

再生医療の適応となることが多い（「4.3.8 再生医療」を参照）

ス両群で有意差がなかったものの手術部位感染（surgicalが，足部深部静 脈の動脈 化（distal venous arterialization:site infection: SSI）発生率は 4.7% であった 547）．外科医はDVA）が行われる場合がある．DVA とは，血行再建が不可術創をなるべく小さくし，皮弁壊死に至らないよう留意

能な患者に対して，足部の深部静脈に動脈血を流し，酸素

すべきである．そうしたなか内視鏡を使用することで，静化された血液を組織に逆行性に供給する治療であり，外科592）

的，経皮的どちらも報告がある 596 – 599）．今後のエビデンスの脈を採取する術創を小さくする試みがなされている．

systematic review では内視鏡的静脈採取法は SSI 発生頻蓄積が待たれる．

度を減少させず，さらに開存率も不良であったとしていた

h. 血行再建後の薬物療法が，近年，相反する報告もなされており一定の見解はな「4.4 血行再建術後の薬物療法」を参照 .

い 592, 593）．

i. 血行再建後のサーベイランスと再介入のタイミング

また全身麻酔施行困難のため手術不能と判断される症

66

バイパス術後静脈グラフトの定期的サーベイランスは重第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

要で，定期的な臨床評価（末梢動脈の拍動の触診，血管雑バイパス術）施行症例においては，高齢者，低アルブミン

音の聴取，血行動態指標の測定）を実施することが推奨さ

血症，低心機能，非歩行，フレイル，透析などを有する患れる．とくに静脈グラフトに関しては，上記の臨床的評価者は，死亡リスクが高く注意深く患者を選択する必要があに加えて duplex US（DUS）による定期的サーベイランス

る 205, 303）．

が重要である．ABI ≧ 0.15 の減少，症状の再発，脈の状

b. CLTI 評価法と治療項目態が変化した場合，また DUS で PSV ＞ 300 cm/s かつ PSV

近年，GVG などのいくつかのガイドラインにおいて，ratio ＞ 3.5 であった静脈グラフト病変あるいは低流速（グWIfI（創傷，虚血，足部感染）分類を使用して評価すること

ラフト中央部 PSV ＜ 45 cm/s）のグラフトに対して再介入が推奨されている 21, 23, 52, 610, 613）．実際には WIfI の W にあた

495, 600）．グラフト狭窄の発生時にる創傷の深さや部位や壊死組織などは創傷治療医により適は外科的修復あるいは EVT が行われる．一方，人工血管切に評価されることが多いので，血行再建医にとって重要

グラフトにおける DUS サーベイランスの有用性についてはな評価項目は，虚血重症度と足部感染の有無の 2 つである．

エビデンスが乏しい 601）．EVT 後，特に大腿膝窩動脈領域

CLTI の創傷管理において，治療アルゴリズムは，虚血に関しては，静脈グラフトと同様に DUS による定期的サー

）
図13）
．CLTI
と感染を評価する創傷評価から始まる 614, 615（

ベイランスが慣習的に行われるが，有用性のエビデンスはの悪化は急速に発生するため，これら 2 つの評価を迅速に乏しい．DUS で検出された有意狭窄（PSVR ＞ 2.4）に対し実行し，その結果をできるだけ早く治療経路にのせる必要を行うことが推奨されるて，無症候の時点で EVT での再介入に関して有効性が示がある．診断・評価の遅延が創傷増悪を引き起こし，遂にされなかったという報告がある 602）．

は大切断リスクを上昇させるので，原則として観察待機は

4.3.6

行わない．

ステートメント科・職種により構成されたチームにて集学的治療を行うこ

創傷治療●

CLTI の治療において大切断を回避するために，多診療

CLTI の創傷評価において WIfI（創傷，虚血，足部感染）を用いて行う．

●

創傷治療と血行再建のタイミングは，創傷治療医と血行再建医が病態を総合的に評価し決定する．

●●

CLTI の大切断を回避するには，多診療科・職種によとは重要である 52, 603, 604）．

CLTI では感染または虚血が存在することが多く，外科的治療（デブリ―ドマンと小切断），血行再建術が必要である．実際には，CLTI の診断・治療は次の 8 項目に分けて，② wound bed
考 え る．① 創 傷 の 評 価（虚 血 / 感 染）

preparation/ デブリ―ドマンと小切断 605, 616, 617），③血行再り構成された集学的治療チームによる治療を行う.

建術，④創傷治癒を促進する治療，⑤再建軟組織の切断，

CLTI に合併した骨髄炎診断は，画像診断は補完的に⑥免荷装具 618），⑦リハビリテーション，および⑧再発の予用い，臨床症状を含め総合的に行う．

防 / 予防的フットケア 619）．
i. 創傷の評価

表 43 CLTI における創傷治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

壊死組織や感染を伴う CLTI の創傷治療においては wound bed preparation を行うことを考慮する 603 − 606）．

IIa

B

比較的大きな創傷では，局所陰圧閉鎖療法（NPWT）を考慮してもよい 522, 607 − 612）．

IIb

CLTI の創傷管理では虚血の有無を適切に評価することが重要である．CLTI に対して積極的治療を施行する場合，創傷治癒過程は，血行再建が成功しなければ開始されない
ため，デブリ―ドマンなどの局所治療を開始する前あるは同時に血行再建術を実施する必要がある 606）．血行再建術を行わずに虚血状態で外科的デブリードマンを行うと，虚Ca. 治療目標の設定
わが国の CLTI 治療において高齢者，透析合併等のハイリスク患者が対象となることが多い．CLTI の治療では血血 性 壊 死 が 進 行 す ることが ある．ABI，SPP，およびTcPO2 は，TBI，TP などが客観的虚血の指標として使用される．透析症例では高度石灰化病変が多く，ABI 値が正常を示す場合が多いため，現在は石灰化があっても虚血の評価が可能な SPP が使用されることが多い．

行再建術が第一選択であるが，治療を開始する前に，積極

TcPO2，足趾血圧，SPP が 40 mmHg 未満の場合，創傷

的に血行再建術を施行して下肢救済を目標とするのか，一

治癒が遅延するため，血行再建術はこれらの評価法で 40

次大切断術，あるいは疼痛緩和や感染制御を主体とした緩mmHg 以上に改善することを目的として行われる 610）．

和的治療を行うかを決める必要がある．血行再建術（EVT・次に感染に関して，広範囲の高度感染症例では，創傷へ67末梢動脈疾患ガイドラインの早期介入が重要である．血流が比較的保たれている場

正常に進行しない慢性創傷に対する管理として世界的に使合，高度感染がしばしば観察され，ガス壊疽または敗血症

用されている 617 – 619）．WBP は，壊死組織（tissue），炎症 /への進行を防ぐためにデブリ―ドマンまたは大切断が緊急

感染（infection/inflammation），滲出液の創傷治癒に関連に行われる 620, 621）．

，創縁のポケット
するサイトカインの不均衡（moisture）

創傷に対しては，明らかな感染のある組織のみを先ず切（edge of wound）などの 4 つの項目（TIME）に関して体系除し，再建せずに創傷を閉じることのないダメージコント

的に治療介入し，慢性創傷を通常の治癒経過をたどるよう

ロール手術が施行される．その後，全身状態が安定した後，な創傷へ転換させる 618, 619）．CLTI における WBP では，壊軟部組織再建手術を行う．外科的デブリードマンに加えて死組織除去と感染管理が特に重要である．最初に，小切断抗菌薬の全身投与も必須である．

と壊死領域の切除を行い，その後，創傷を洗浄し，外用抗創傷評価は，創傷治癒期間が異なるため，創傷の部位と創傷の深さで行うべきである

23, 52）．特に深い潰瘍や骨露出

症例では probe-to-bone test を行って，骨髄炎について評

菌薬を使用して局所感染を制御する 613）．創処置ごとに行
うメンテナンスデブリードマンは，創傷治癒期間を短縮す
る 609）．

価すべきである 52, 622）．

小切断における切断レベルは，創傷治癒，血流状態およ低アルブミン，低 BMI は，CLTI のリスク因子であるとび歩行機能の観点から決定される 610）．

ともに，創傷治癒障害の重要な因子である 276, 508）．栄養状
態は PQ9 で述べるスコアを用いて評価する

607, 608, 623）．

前足部病変の場合，第 1 中足骨と第 2 中足骨の間の外側足底動脈と背側動脈との連絡枝である動脈弓，このネット

ii. wound bed preparation/ 外科的デブリ―ドマンとワークは可能な限り温存する必要がある．足部に至る1 本の小切断術

in-line flow しか血行再建ができない場合でも，このネット

wound bed preparation（WBP）の概念は，血行再建後ワークを介して逆行性に血行再建が可能になるためである．

の十分な血流が確保された CLTI などの，創傷治癒機転がそこでこの近傍のデブリ―ドマンにおいては，創傷治療
CLTI

治療のゴールADL/年齢/栄養状態/心機能

積極的治療

一次切断・緩和医療

創傷評価
虚血

ABI/SPP

虚血高度（≧ischemia grade 2）

感染あり

感染

wound bed preparetion#

虚血軽度（≦ischemia grade 1）

感染なし

感染あり

感染なし

血行再建

（デブリードマン・小切断）+ 血行再建

感染と虚血のいずれかより重症な方の治療を優先して行うことを原則とし，いずれかを先行する場合は，両者の間隔はできるだけ短くすべきである＃

wound bed preparation
ガス壊疽や壊死性軟部組織感染症がある場合には，早期に対応する

デブリードマン小切断
創傷治癒を促進する治療

再建術（植皮・皮弁）

図 13 CLTI 治療アルゴリズム

68

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

滲出液の排出，浮腫軽減などの効果を有する 624）．最近，陰医と血行再建医の綿密な連携が必要である．
足底組織は体重の負荷に耐えることができる解剖学的お圧閉鎖療法に周期的自動洗浄液注入器を付加した negative

よび生体力学的構造を持っているため，創面切除の場合にpressure wound therapy with instillation and dwell time

は，足底組織を可能な限り温存する．しかし足底腱膜の下（NPWTi-d）が使用可能となった 626）．さらに近年 reticulatedに膿貯留を認める場合，足底腱膜と筋膜を除去し足底のコ

open-cell foam dressing with through holes；ROCF-CC．一般的
ンパートメントを切開して膿を排出する（図14）

dressing（V.A.C. Veraflo cleanse choice dressing®）が 使 用に骨髄炎の有無は単純 X 線または MRI で評価する（図できるようになった．これは海外のガイドラインでもデブリ

522）15） が，CLTI の骨髄炎においては，画像診断のみでな―ドマンが可能な NPWT とされ 627, 628），従来の NPWT と比く，臨床的・総合的に診断する．

較して，WBP の 4 項目（TIME）すべてに対して明確な治療効果を示すため，壊死組織が遺残している WBP の時期か骨髄炎が見つかった場合は病変を完全に切除し抗菌薬を投与する．

ら NPWT を使用することが可能になった．

iii. 血行再建術

2）創傷被覆材「4.3.4 血行再建」を参照．

閉鎖環境を提供し湿潤環境を維持することを利用する創感染と虚血の両者を認める場合の治療

傷被覆材も標準治療である 629, 630）．
創傷被覆材は，比較的小さな創傷や NPWT 後の治療に感染と虚血の両者がある場合，特に高度感染を認める場
合，虚血の血行再建術を優先すると，敗血症または虚血再適応があり，上皮化を促進させる，すなわち二次治癒させ

灌流障害のために患者の全身状態が急速に悪化する可能る目的で使用される．しかし，感染しやすい糖尿病を基礎性があることに留意する 621）．

疾患に持つ場合には，創傷を閉鎖環境にするため，創傷被iv. 創傷治癒を促進するための治療

覆材を使用すると感染を起こすことがあるので，注意が必

1）局所陰圧閉鎖療法（NPWT）

要である．これを回避するには，創傷内の滲出液の量と創傷の形態に応じて創傷被覆材を選択する 616）．

比較的大きな創傷では，壊死組織が除去され感染が制

3）栄養療法御された後，局所陰圧閉鎖療法（negative pressure woundtherapy: NPWT）な ど 使 用 し て 肉 芽 形 成 を 促 進 さ せ

CLTI において栄養療法によって下肢を救済することが可611, 612）．NPWT は，線維芽細胞などの創傷治癒に関与す能となるエビデンスはないが，創傷治癒の観点から，栄養サる細胞に機械的ストレスをかけ，細胞の分裂と増殖を促進

ポートチーム（nutrition support team: NST）と協働で適切なさせる機序による，慢性創傷における世界的標準治療法で栄養管理を実施したうえで，アルギニン，ビタミン C，亜鉛

るある

612, 624, 625）などを強化した栄養補助食品を付加する栄養療法を行う631）．

．臨床的には，創傷の収縮，肉芽形成の促進，

a

b

c

a 第 2 足趾末節骨部に黒色の乾燥壊死を認めたが，demarcation されるまで待機する方針とした．

b 待機中に足底に発赤を認めた．
c 足底の中央隔壁の感染と考えられたため，第 2 足趾を MTP 関節で離断し，中足骨頭を切除し，足底筋膜を切開し屈筋腱に沿って皮膚軟部組織を開放し排膿した．

図 14 CLTI の感染創に対する対応方法

69

末梢動脈疾患ガイドラインの GNRI が死亡リスクと関連したことがわが国多施設前向感染（骨髄炎）き研究結果から報告されており，血行再建後においても適炎症（骨髄浮腫）る 207）．とはいえ，これは観察研究であり現在のところ，切な栄養管理により予後が改善する可能性も示唆されてい

CLTI 血行再建後の栄養介入が予後を改善するかについての詳細な検討はない．
他の慢性創傷治癒と栄養介入については，いくつか介入試験がある．例えば，糖尿病性足病変患者の潰瘍治癒効
果について，ビタミン，ミネラル，微量元素とともに 20 gaのたんぱくを投与した場合，6 ヵ月後の創傷治癒効果が良ba 単純 X 線写真所見：末節骨に透亮像を認めた．
b EVT 後の MRI（T1 強調）所見：末節骨に骨髄炎像と骨髄浮腫像を認めた．

好であったとの RCT がある 637）．また褥瘡においても栄養介入によって治癒が改善したとの RCT がある 638）．CLTI においても同様の研究が待たれるが，わが国の CLTI 患者は透析患者が半数以上を占めるため，たんぱく投与量に関し

図 15 単純 X 線写真および MRI による骨髄炎画像診断てもこうした他疾患でのプロトコールをそのまま使用する

PQ 8

CLTI に対する栄養状態のゴールをいかに設定すべきか？

には問題がある．

CLTI 治療には多職種チームで治療が有用であることは知られ，栄養士もこのチームに加わることが望ましい 52）．

Answer

血行再建後の患者に栄養カンファレンスを行い，併存疾患

栄養への介入が CLTI 予後を改善することにおいてのエにより腎臓内科，糖尿内科医師とも相談しながら，食事量，ビデンスは乏しく，具体的な栄養マーカーの数値目標

栄養指標マーカー等をもとにしばしば適切な補助栄養を付

設定は現段階では困難である．栄養士も含めた多職種

加する．アルギニン含有補助栄養に関しては足部感染の有チームにて定期的に，患者ごとの栄養状態を把握し介無も判断し考慮することとなる．このように栄養介入にあ入していくことが望まれる．

たっても職種によるチーム医療の実践が必要である．しかし，医療者側の提案どおり，なかなか思うように栄養がと

本ガイドラインでも記載されているように CLTI におけるれないケースもしばしばあり，プレアルブミン，トランス

低栄養状態と患肢および生命予後悪化との関連については

フェリン，コレステロール等適宜栄養スコアをモニタリン

多くの報告がある 14, 199, 508, 632, 633）．栄養状態評価指標としてグしながら，定期的に再検討することが重要と考える．

は，従来，BMI，アルブミン値が使用されており，これら研

上記のように CLTI に対する栄養管理についてはエビデ究でのカットオフとして BMI 18.5 kg/m ，血清アルブミン値

ンスも少なく不明なことが多い．また CLTI においては併

2.8 〜 3.0 g/dL が使用されてきた．また近年では複合的栄養存疾患等患者リスク，患肢の状態も多岐にわたるため，患2評価である geriatric nutritional risk index（GNRI: 血清ア

者ごとで必要なエネルギー，脂質，タンパク，微量元素等

ルブミン値と体重〔対理想体重〕から算出）や controllingも異なると考えられる．栄養状態のゴールをいかに設定すnutrition status（CONUT: 血清アルブミン，総コレステロー

るか，というのは非常に難しいが，「併存疾患，患肢の状554, 607, 634, 635）．

態（創傷の大きさ，感染の有無），ADL・廃用の程度，患CONUT においては原著 636 に基づき栄養状態を層別化し者の嗜好性等をもとに多職種で検討して，目標を決定する．

ル，リンパ球数から算出）が使用されているているが207, 634, 635）

したもの

554, 635），GNRI においては，先行文献から群分けや研究コホートの中央値

607）

や ROC 曲線に基づいて 623）決定したもの等，そのカットオフ値は 82 〜 92 とさ
まざまである．これらの研究では，血行再建時の栄養状態をもとに検討している．しかし併存疾患の重症度・罹患歴
や，虚血性創傷の程度，罹患期間等がこれらの指標に影響を与える可能性が考えられ，栄養の介入が予後を改善するかは不明であった．
しかし最近，血行再建時 GNRI とは独立して血行再建後70

その後も食事量，栄養指標をモニタリングしながら継続していくことで少しでも栄養状態の改善をめざす」が肝要と
考える．

第4章

c. 潰瘍治癒過程におけるリハビリテーション

4.3.7

リハビリテーション

足 部 潰 瘍 の 治 療 過 程 で は，off loading が 必 要 で ある 56, 643）．虚血のない糖尿病性足潰瘍に対する免荷装具のステートメント●

CLTI に対するリハビリテーションは，病期に応じて行う．

●

足部潰瘍を有する CLTI 患者に対し，歩行・移乗の練習を行う場合は，患部の除圧・免荷を行う．

●

CLTI に対するリハビリテーションは，予防から大切
断後に至るまで多職種専門家の連携の下に行う．

有用性について糖尿病足病変に関する国際ワーキンググ
ループ（International working group on the diabetic foot:IWGDF）のガイドラインでは，total contact cast（TCC）
が第一選択とされている 644）．
神経障害を伴う足底潰瘍治療過程では，TCC の着用により，転帰が改善することが示されているが 645, 646），TCCの禁忌として，軟部組織の感染，骨髄炎，重篤な血管疾患，
重篤な下肢または足部の浮腫が挙げられており 647），CLTI

表 44 CLTI のリハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

CLTI の治療過程において歩行能力の維持・改善にむけたリハビリテーションを考慮する 639 − 641）．

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

を対象に TCC の効果を検証した RCT はない．しかし，AP

80 mmHg 以 上，足 趾 血 圧 74 mmHg 以 上，ABI・TBI が
推奨
クラス

エビデンス
レベル

IIa

B

0.55 以上であれば TCC を使用できることが報告されている 648）．このため，CLTI において上記の動脈灌流圧が保たれている場合や血行再建術により血行動態の改善が得られた場合は TCC が使用できる可能性があるが，TCC 着用時
は下肢の関節が固定され，動作が不安定になる点を考慮

a. 集学的治療とリハビリテーション

し 649），対象者の年齢や下肢機能を含め適応を判断する．

CLTI に対しては，多職種専門家の連携によるリハビリ
56）

テーションを含めた集学的治療が推奨される ．糖尿病性TCC の適応がない場合の除圧方法として，アウトソールに加工を施した治療用サンダルの着用が挙げられる．治療

足病変・虚血性潰瘍による入院患者において早期リハビリ用サンダル着用により，歩行時の最大圧は前足部・中足テーションが歩行再獲得および自宅退院を予測する因子で部・踵の全領域で軽減することが報告されている 650）．わあることが示されている 639）．

が国ではこの方法が一般的に行われている．

b. CLTI に対する血行再建術後のリハビリテーション

JCLIMB の報告では，自立歩行頻度は外科的バイパス術後に低下する（術前 56%，術後 1 ヵ月 53%）ことが示さ
362）

CLTI の治療過程で，小切断（足趾や足部の切断）が行われた後は，歩容の左右非対称性が顕著となるため，対側下肢の負荷量を評価し off loading を行う 651, 652）．

．CLTI に対する外科的バイパス術後，歩行練治療用サンダルの使用が困難な場合は，歩行補助具を習・物理療法・日常生活指導を含む包括的な血管リハビリ使用する．歩行時に足底にかかる最大負荷（体重比）は，れている

テーション（vascular rehabilitation: VR）に より，退 院 時

健常者において松葉杖で 50%，ロフストランド杖で 56%，

70%，観察終了時 90% が自立歩行可能であったが，術後歩行器で 64% に軽減されることが報告されている 653）．

VR を施行しなかった群の自立歩行獲得率は退院時・観察終了時ともに 30% であった．また術後 VR 実施群では，潰瘍増悪などの有害事象は観察されず，QOL・ADL および

PQ 9

CLTI に対する血行再建術後早期にリハビリテーションを開始すべきか？

脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide:

Answer

BNP）値が良好であったことが示されている 640）．一般的にCLTI に対する血行再建術後に，多職種専門家の連携のベッド上安静は，廃用を助長し，機能回復を遅延させる懸下で早期リハビリテーションを開始することで，術後念があるため642），禁忌を除くすべての CLTI 症例において患部の off loading と併せて血行再建術後早期から歩行能ADL 改善が期待される．ただし感染創を有する症例においては，関節運動を制限する必要がある．

力や ADL 維持を目的としたリハビリテーションが考慮されるべきである．ただし，血行再建術適応症例の 77% は対SPINACH 研究のサブ解析にて，術前歩行障害は術後の側に下肢虚血を有し，22% は対側に CLTI を認めるとの報

生命予後を予測する独立した因子であることが示されてい告もあり 362），術後は対側下肢の評価から運動強度を設定

る 206）．また，歩行機能は下肢切断・再手術の予測因子とする必要性がある．

なることも示されており 544, 654），CLTI 重症度分類に，術前歩行機能に関する項目を追加する提案がなされている 655）．

71

末梢動脈疾患ガイドライン

CLTI について知識を有するリハビリテーションスタッフ

し実臨床では血行再建術に適さない，もしくは血行再建をが，専門医との連携の下，術後早期よりリハビリテーショ

行っても虚血の改善が十分ではない症例は多く存在し，そンを行うことで有害事象なく歩行能力および ADL の改善

れらに対しては薬物治療や補助療法が行われている．これが得られたことが報告されている 640）．術後早期のリハビリ

らにより症状緩和や潰瘍治癒を目指すことになるが，エビテーションにより，患肢の浮腫軽減や，廃用予防が可能とデンスは十分ではない 662, 663）．

なるが，装具の着用や生活動作（正座や胡坐，床からの立a. 薬物療法

ち上がり等）で再建後の血流が阻害されないよう注意すi. プロスタグランジン製剤

る

656）

．

細胞膜上のアデニル酸シクラーゼを活性化することでサ感染創を有する場合，関節運動は相対的禁忌となる．腱イクリック AMP（cAMP）を増加させることで末梢血管拡上膜が破壊されると，細菌が腱に侵入し，単一線維に沿っ張作用および抗血小板作用を発現する 664）．かつては，プて細菌が近位側に拡散することが検証されている（in-ラセボを対象としたいくつかの研究のメタ解析において，

vitro）657）．したがって，感染症状がみられる創については，

潰瘍治癒，疼痛緩和，AFS においてプロスタグランジン

歩行あるいは他動運動により腱が伸張され感染が拡大する（PG）製剤使用による良好な結果が示されていた 665, 666）．し可能性があるため，感染が収束するまでは腱の移動を伴う

かし近年発表されたコクランレビューおよびメタ解析にて運動を制限する．

PG 製剤はプラセボと比較し安静時疼痛や潰瘍治癒に有効

d. 大切断後のリハビリテーションなかった．また統計学的に有意な副作用出現が認められ性を示したが大切断や死亡に対する効果は示すことができ
一次切断後は，疼痛の緩和や下肢関節の拘縮予防，歩た 664, 667, 668）．CLTI に対して血行再建が不十分であった場

行再建が可能な場合は，移動能力の維持・歩行獲得を目合に残存する疼痛緩和や潰瘍治癒の促進を目的として PG

的にリハビリテーションを行う（予後・歩行獲得率は「4.3.9製剤の使用は考慮されるが，血行再建術が不可能な患者大切断」を参照）．大切断が決まった時点で術前から理学に対する CLTI 患者の大切断を減らすための PG 製剤の使

，作業療法士（OT），義肢装具士（PO）が関わ療法士（PT）

用を支持するデータは乏しい．よって，特に血行再建適応ることで移動能力が高く保たれることから 641）リハビリテーが考えられる CLTI に対しては，専門医紹介前に PG 製剤

ションスタッフを含むチームにて集学的治療を行うことが継続投与による創傷治癒を期待し適切な治療タイミングを推奨されている 52）．

逸することは厳に慎むべきである．

切断術後に歩行が可能となった場合，在宅での運動や

ii. シロスタゾール

行動変容介入によって，退院後も 1 日あたりの歩数の増加

シロスタゾールによる跛行改善効果は明らかで，かつ多と座位時間の短縮が得られることが報告されている 658）．

くの研究が存在するが，CLTI に対する研究は多くはない．

大切断後のリハビリテーションの進行は幻肢痛の有無にしかし，いくつかの比較試験でシロスタゾール非使用群とよって左右される．大切断後の幻肢痛の出現頻度は 78.8%

比 較 し AFS が 改 善 し た と す る 結 果 も 報 告 さ れ て いに及ぶとの報告もあり 659），神経障害性疼痛に対する治る 669 – 671）．潰瘍治癒に有益であったとする報告 672 – 676）や療 660）が必要となる．幻肢痛に対する鏡療法・仮想現実を

SPP が上昇するとする報告 670）があるが評価方法が一定で用いたフィードバックに関するシステマティックレビュー

はなく，大規模な研究データは十分ではない 506, 671, 677）．

では下肢切断後の幻肢痛改善効果も示されているため 661），

b. 補助療法

大切断後の CLTI 患者に対しても適応可能かもしれない．

i. LDL アフェレーシス

4.3.8

LDL アフェレーシスは，血漿を分離した後にリポソー

薬物療法・補助療法

バーシステムもしくは二次膜を用いたシステムにより LDL

ステートメント

コレステロールを分離，除去する治療法である．LDL コレ●

CLTI に対して薬物療法や補助療法のみで予後を改善したエビデンスはない．

●

CLTI に対する薬物療法や補助療法は，補完的な役割である．

，
ステロールだけでなく VLDL コレステロールや Lp（a）
フィブリノーゲンも除去されることで酸化ストレス改善効
果 678– 680）や血液粘度・血液流動性の改善 681），抗炎症作用 678, 681），血管拡張物質の産生 682, 683），内皮機能改善 680）な
どの効果が報告されている．LEAD 患者に対して跛行症状の改善による歩行距離の延長効果が認められているが，

CLTI に対する第一選択治療は血行再建術である．しか72

潰瘍を有する CLTI 患者に対して単独治療での潰瘍改善効

第4章

果は明らかではない 684）．わが国において 2021 年 3 月には閉塞性動脈硬化症用吸着式血液浄化用浄化器が保険収載

では施行できない．
4.3.9

された．血行再建が不適応もしくは不応答な病変を有する

再生医療潰瘍に対して使用し，従来治療より高い病変治癒率が得ら

ステートメントれた．従来の LDL アフェレーシスは高 LDL 血症がなけれ●ば使用できなかったが，LDL の値に関係なく使用可能となった 685）．
ii. 脊髄刺激療法（spinal cord stimulation: SCS）
難治性慢性疼痛の治療に使用されていた SCS であるが，慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

CLTI に対する遺伝子 / 細胞治療では，虚血組織における微小循環の改善が期待される．

●

CLTI に対する遺伝子 / 細胞治療の一部は，わが国で保険診療や先進医療として受けることができる．

LEAD にも使用可能である．
電極を腰部硬膜外腔に挿入し，感覚線維を刺激し鎮痛

LEAD 患者に対する血管再生治療として，1990 年代よ効 果を 発 揮 する 686）．2013 年 のコクランレビューでは，り血管増殖因子のタンパク・遺伝子治療，2000 年代からは

CLTI での SCS の効果について分析されている．救肢率は細胞治療が試みられてきた．これらに共通する治療コンセ

SCS 使用群で有意に高い結果であり，疼痛緩和効果も見ら

プトは，患肢における新規血管形成による微小循環の改善

れたが潰瘍治癒率には有意差は見られなかった 687）．

である．

iii. 高気圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy:

2017 年 ESC ガイドライン 2）では，遺伝子治療及び細胞

HBOT）

治療の推奨度はクラス III とされた．2019 年 GVG52）におい

HBOT のメカニズムは赤血球の数とは無関係な血漿でのて，遺伝子治療及び細胞治療の推奨度は，登録された臨酸素輸送，白血球酸素依存性ペルオキシダーゼシステムの，エビデ床試験における限定使用がグレード 1（強い推奨）

機能改善などである 688）．また細菌感染がある場合，細菌ンスレベル B（中等度）とされた．

の細胞構造を破壊するフリーラジカルを生成し，抗生物質689）

わが国では，「医薬品，医療機器等の品質，有効性及び．CLTI を対象とした RCT

安全性の確保等に関する法律」で再生医療等製品という審においては，虚血に対する治療を行った上での HBOT は査カテゴリー，条件および期限付承認制度が新設され，まの酸素依存性輸送を改善する

微小循環の改善および潰瘍治癒，大切断回避において有た「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」，「先進医効性を示した 690 – 692）．しかし大規模研究において HBOT の療制度」，「先駆け審査指定制度」等の法整備により，再生有効性を示せない，もしくは大切断の増加と関連すると結医療の薬事承認・実用化が推進されている．

693, 694），その評価は一定ではない．

わが国での薬事承認事例，先進医療・治験実施事例の議論の余地は残るが HBOT を使用して，従来の創傷ケア臨床試験について，海外での RCT も加えて紹介するが，に反応しなかった軽度虚血糖尿病性潰瘍の治癒を加速す

いずれの臨床試験も CLTI という概念が導入される以前に論づけられた研究もありる役割があるかもしれない．ただし，HBOT は単独治療でCLI 患者あるいは LEAD 患者を対象に実施されたものであ

四肢大切断を防ぐものではなく，CLTI 患者の血行再建術

り，本項では CLI として表記する．

の代替として使用すべきではない．

a. 遺伝子治療iv. 腰部交感神経節ブロック

i. 肝細胞増殖因子（hepatocyte growth factor:

腰部交感神経節ブロックは，交感神経の過緊張を低下さHGF）せることにより，疼痛緩和と側副血行路の血管拡張からの血管新生作用を有する HGF を発現するプラスミド DNA

下肢血流増加を目的とする 695）．CLTI を対象とした研究でを下肢筋肉細胞内に取り込ませ，細胞内で転写・翻訳され疼痛緩和の報告はあるが，切断のリスクを軽減する明確エて，HGF の産生・分泌を促す．

ビデンスはない

696, 697）．

わが国での CLI 患者に対する第 I/II 相試験では，2 ヵ月

v. 間歇的空気圧迫療法（intermittent pneumatic

後から 2 年後に及ぶ ABI，潰瘍サイズ，下肢疼痛の改善 702, 703）が報告された．米国 704）およびわが国 705）での二重

compression: IPC）

IPC は，下腿あるいは足部の間歇的な圧迫によって動静盲検無作為化試験では，下肢切断率に有意な差は認めら

脈圧較差の増大や血管拡張物質の放出および側副血行路

れていないが，安静時疼痛・ABI・潰瘍サイズ等の改善をの形成を促進すると考えられている 698, 699）．CLTI を対象と704 – 706）
．これらの臨床試験では，特記すべき認めた（表 45）

した研究で，疼痛緩和や足趾血圧の上昇
の上昇

701）

700）

，潰瘍治癒率等の報告はあるが，わが国において保険診療下

副反応は報告されていない．

2019 年にわが国では初の HGF 遺伝子治療薬ベペルミノ

73

末梢動脈疾患ガイドライン

ゲン ペルプラスミドが「標準的な薬物治療の効果が不十分

i. 自家骨髄 MNC，G-CSF 動員自家末梢血 MNC

で血行再建術の施行が困難な閉塞性動脈硬化症（ASO）及

1）自家骨髄MNC

びバージャー病における潰瘍の改善」を効能・効果又は性

CLI 患者に対する二重盲検無作為化試験（PROVASA 試能として，条件および期限付で承認され，公的医療保険の験）707）では，ABI，救肢率および AFS は，骨髄 MNC およ適用対象となった．

びプラセボの両群間に差がなかったが，骨髄 MNC 移植に

ii. 線維芽細胞増殖因子（fibroblast growth factor:

よる用量依存性の潰瘍治癒と有意な安静時痛改善が認められた．第 II 相（JUVENTAS）試験 708）では，治療後 6 ヵ月

FGF）

FGF は，線維芽細胞をはじめ，血管内皮細胞，血管平の大切断率は，骨髄 MNC およびプラセボの両群間に差がなかった（表 46）708, 711, 714）．

滑筋細胞などに対し増殖，遊走の促進，保護，分化誘導

わが国では，TACT 試 験の成績 709）を基に，2003 年に効果を惹起する．
塩基性線維芽細胞増殖因子（basic FGF: FGF-2）遺伝子

CLI に対する骨髄 MNC の下肢筋肉内移植が高度先進医療を搭載した F 遺伝子欠損非伝搬型組換えセンダイウイルスに承認された．先進医療制度の下で骨髄 MNC 移植を受けベクターを用い，PAD 患者を対象とした第 I/IIa 相試験 706）

た CLI 患者での移植後 10 年の AFS は，ASO および膠原病で，高い認容性・安全性が確認され，安静時疼痛の消失と関連血管炎に比し，TAO で最も高かった 710）ため，2018 年

歩行機能の改善が見られた（表 45）704 – 706）．これを受け，から TAO に対する先進医療 B に引き継がれている．

高度間歇性跛行患者 30 例を対象にプラセボ対照，並行群

2）G-CSF 動員自家末梢血MNC

間用量探索第 IIb 相治験を実施中である．

G-CSF 動員自家末梢血 MNC 治療も 2005 年にわが国で

b. 細胞治療

高度先進医療に承認された．その後，LEAD 患者に対す

多くの臨床試験で，EVT やバイパス手術等の血行再建術

る IMPACT 試験 711）では，1 年後の非増悪生存率は，対照の適応外，または血行再建術を試みても CLI が遷延する症

群 に 比し て 細 胞 治 療 群 で 改 善 傾 向 が 認 めら れ た（表例を対象にしている．自家細胞が用いられることが多く，細46）

胞源は骨髄，末梢血（顆粒球コロニー刺激因子［granulocyte-

ii. G-CSF 動員自家末梢血 CD34 陽性細胞

708, 711, 714）．

，皮
colony stimulating factor: G-CSF］動員または非動員）

わが国での CLI 患者に対する第 I/IIa 相試験 712）では，細下脂肪組織，または胎盤であるが，骨髄が最も多い．細胞

胞治療後 1 年以内の死亡・下肢大切断は発生せず，潰瘍・採取・処理方法には，①骨髄液の濃縮，②比重勾配遠心分

壊死サイズ，虚血性疼痛等の改善が認められ，CLI からの離法または血液成分分離法による単核球（mononuclear

離脱率は治療後 1 年で 88% であった．医師主導治験でも，

cell: MNC）分離，③ CD34 抗原等に特異的な磁気ビーズ付

第 I/IIa 相試 験の成績がほぼ 再 現された 713）．米国でのき抗体を用いた磁気細胞分離法による血管内皮前駆細胞

ACT34-CLI 試験 714）で，細胞移植群ではプラセボ群に比し（MNC 中に 0.1 〜 2% 含有）純化，④骨髄，皮下脂肪組織又708, 711, 714）
．わて，下肢切断率が低い傾向を認めた（表 46）

は胎盤を細胞源とする間葉系幹細胞（mesenchymal stem

が国において 2017 年より CD34 陽性細胞の薬事承認を目指

cell: MSC）培養，および非培養等がある．投与経路として，した多施設共同無作為化試験（NCT02501018）を実施中で，

主に筋肉内または動脈内が用いられる．

厚生労働省より先駆け審査指定を受けた．
また，維持透析中の CLI 患者に対する第 II 相試験 715）で

表 45 これまでの CLI に対する遺伝子治療のまとめ試験または報告者名

ベクター / プロモーター

投与経路

相

被験者数

主な結果

HGF-STAT704)

phHGF/ MIEhCMV

筋肉内

II

104

観察期間 6 カ月．高用量群で TcPO2，安静時疼痛の改善．
下肢切断率に有意差なし．

TREAT-HGF705)

phHGF/ MIEhCMV

筋肉内

III

40

観察期間 3 カ月．安静時疼痛・ABI の改善と皮膚潰瘍縮小．下肢切断率に有意差なし．

米満 706)

rSeV/dF-hFGF2

筋肉内

I//IIa12

観察期間 6 カ月．安静時疼痛の改善，絶対跛行距
離の延長．

CLI, critical limb ischemia, ABI, ankle-brachial index; MIEhCMV, major immediate-early enhancer/promoter from humancytomegalovirus; rSeV/dF, recombinant Sendai virus/fusion-gene-deleted; TcPO2, transcutaneous oxygen pressure.

74

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

表 46 下肢閉塞性動脈疾患（LEAD）に対する細胞治療に関する主な無作為化比較試験
試験または
報告者名

JUVENTUS

708)

IMPACT711)

ACT34-CLI

相

投与細胞種

II

自家骨髄単
核球

III

714)

I/IIa

G-CSF 動員自家末梢血単核球

G-CSF 動員自家末梢血 CD34 陽
性細胞

投与経路

重症度

動脈内

Rutherford
3〜6

筋肉内

筋肉内

Fontaine
II 〜 IV

Rutherford
4〜5

原因疾患

ASO

被験者数

160

ASO
TAO

107

ASO
TAO

28

主な結果
主要評価項目

その他評価項目

観察期間 6 カ月
・大切断率：両群間差なし

観察期間 6 カ月
・QOL, 安静時疼痛，ABI, TcPO2：両群間差なし

観察期間 1 年
・非増悪生存率：改善傾向（P = 0.07
対標準治療）

観察期間 1 年
・Fontaine II 〜 III
度の非増悪生存率：改善
・細胞治療に関連する重 篤 な 有 害 事
象なし

観 察 期 間 6カ月及び1年
・安全性：治療に関連 する 有 害 事 象なし
・大 切 断 発 生 率 の減少傾向（6 カ月：
P = 0.125, 1 年：
P = 0.058 対 プ
ラセボ）

AFS, amputation-free survival; ASO, arteriosclerosis obliterans; CLI, critical limb ischemia; G-CSF, granulocyte-colony stimulating
factor; PAD, peripheral artery disease; QOL, quality of life; TAO, thromboangitis obliterans; TBI, toe brachial index

は，細胞治療に関連する重大な有害事象はなく，治療後4.3.10

52 週の CLI 離脱率は 83% であった．2017 年より維持透析

大切断

治療中の CLI に対し先進医療 B が実施されている．

ステートメントiii. MSC●

現在，わが国で先進医療や治験段階まで開発が進んでいるものはない．
iv. メタ解析

とつである．
●

骨髄 MNC，自家骨髄 MSC，G-CSF 動員自家 CD34 陽性細胞，G-CSF 動員自家 CD133 陽性細胞等が混在している．
両報告で，大切断率および AFS について細胞治療の評価が分かれる結果となり，生存率については細胞治療の効果

CLTI に対する下肢の大切断術は，周術期合併症リスクは高い．

LEAD 患者を対象にした RCT の代表的なメタ解析が 2
報 716, 717）あり，投与された細胞は，自家骨髄濃縮液，自家

CLTI に対する下肢一次大切断術は，治療選択肢のひ●

CLTI に対する大切断決定からリハビリテーション完
遂までは，多職種専門家で行う．

表 47 CLTI における大切断術後の管理の推奨とエビデンスレベルが示されなかった．一方，ABI，TcPO2 および安静時疼痛
については，細胞治療の効果が示唆された．これらのメタ解析の問題点として，各臨床試験における細胞種，投与経路，重症度，評価項目，および観察期間などの不均一性がある．今後，細胞治療の更なるエビデンス構築のため，使大切断を受けた患者に対して，対側肢の疾患進行および至適薬剤治療が施行されているかの評価を，少なくとも年 1回行う 718, 719）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

C

用細胞種ごとに適切にデザインされた，より高品質なメタ解析が望まれる．

CLTI に対する下肢の大切断（膝下もしくは膝上切断）術は，周術期リスクが高い外科手術の一つである 720）．また，
膝下もしくは膝上切断である大切断も CLTI に対する重要75

末梢動脈疾患ガイドラインな治療である 52）．CLTI に対する大切断の主目的は，虚血態に早期に戻せる可能性がある．

性疼痛の緩和と病変組織，感染巣，壊死組織の除去であb. 治療の選択と意思決定る．繰り返される再治療と長い治療期間からの解放，可能大切断は CLTI 治療の一つの選択肢であることは間違い

であれば歩行維持を目的とした義肢の作製やリハビリテー

ない．一次大切断と二次大切断を比較した研究は複数報

ションを大切断術により提供されるべきである．

告あるが，バイパス術不成功後の死亡率が高いとの報告も

a. 大切断の適応ある 552, 734）．患者の意思決定を支援し適切な治療法を選択

CLTI に対しては血行再建術が第一選択治療であるが，することを可能にするためには，各治療法の期待される結以 下 の 状 況 に お い て は 大 切 断（一 次 大 切 断［primary果と予想される期間について正しく情報が共有されるべき：血行再建術を施行せず大切断，二次大切断
amputation］

である．下肢切断を受けた患者に対する調査研究では，意：血行再建術を施行も不成功のた［secondary amputation］

思決定プロセスと QOL に関わる要因として，切断のタイミ

め大切断）を検討する．

ング，shared decision making，切断後のサポートが重要①再建不可能な血管疾患を有する状態であったとする報告がある 735）．また他の下肢切断を受け大切断が選択される主たる理由として，血行再建術の不た患者への調査研究で，臨床経過においてより早い段階で成功もしくは血行再建困難な場合が一般的である 721）．CLTIの切断を希望していた患者群も存在しているとする研究もの最大 20%に血行再建が困難なoutflow disease（below-the-あった 736）．

ankle disease: BTA）を認めるとされている 722, 723）．足関節以

長期にわたるハイリスクな治療再介入の繰り返しや，創下 run-off が不良であると，EVT およびバイパス術での成傷ケアの継続，疼痛の持続は患者の目標と必ずしも一致し績が低下するため 724 – 727），治療戦略を決定する際に血管病ない場合もあり，予見される治療効果や期間などの情報を変の適切な評価を行うとともに血行再建以外の治療方針に共有し，適切な意思決定を支援していくことは極めて重要ついても検討されるべきである．

である．治療の各段階においても大切断や緩和医療を含め②非機能肢（神経損傷や脳卒中による麻痺がある状態やたあらゆる選択肢について話し合われるべきである．

関節拘縮により下肢機能が著しく障害された状態）
血行再建術の適応は限定的であり，大切断は有効な治
療である．

PQ 10

すべての非機能肢・血行再建術困難症例に対しては大切断術をすべきか？

③足部の主要な運動負荷部位の壊死または制御不能なAnswer

感染

非機能肢・血行再建術困難症例に対して，大切断術（一足の主領域の破壊は CLTI による広範な壊死に加え創部

次・二次）ではなく緩和医療を選択する場合もある．

の感染によって引き起こされることが多い．重症の創部感
染は糖尿病に伴う末梢神経障害と関連が大きい 728, 729）．中CLTI の治療では血行再建術が第一選択である．しかし，足骨レベルでの切断では治癒が見込めない壊死・感染の

わが国の CLTI 患者は高齢，るい痩，低栄養，フレイルを拡がりや骨髄炎・深部感染症，踵を含む広範な壊死では大伴うことが多く，糖尿病や維持透析患者の割合も多く，膝下以下単独病変など特殊な患者背景・病変背景を有する．

切断が考慮されるべきである．
④重篤な併存疾患や限られた生命予後しかない状態に高齢患者や寝たきり・進行した認知症患者，極度のるい痩，

対し回復まで長い期間を要するハイリスク手術の回避．

透析患者および心脳血管障害を有する CLTI 患者の生命予

重篤な併存疾患を有する患者や長期生存が見込めない

後は 2 年程度またはそれ以下とされ 205），血行再建術施行

患者においては大切断が適応となる場合がある．これにはが困難な患者や血行再建術の恩恵が少ない患者もいるの

非歩行患者や認知症の患者が含まれる．日常生活を送るたが現実である 555）．そこで血行再建術により症状改善が困めに何らかのサポートを必要とする患者など 1 年間の生命難な場合，あるいは生命予後が短い場合は，一次大切断

予後が 50% 程度しか見込めない患者群においては血行再術を行うか，緩和医療を行うことを検討する必要があ

建による恩恵が得られないとの報告もある

76

169, 730）．治癒率る 169）．

が低い治療を複数回行うことは重篤な合併症を引き起こす

大切断術 30 日後死亡率は，諸外国では 4 〜 22%，大切

リスクを高 め 52, 731），長 期 入 院 は 生 活 の 質を 低 下させ断後 5 年の生命予後は諸外国では 30 〜 70% と報告されてる 732, 733）．これに対して一次大切断は長期にわたって繰りいる 737, 738）．わが国では，単施設の報告であるが，二次大返される再治療や長期に創傷ケアを必要とする状態を回避

切断術 30 日後死亡率は 9%，二次大切断後 2 年の生命予後することで入院期間を短縮し，生活のレベルを治療前の状は 49.6% であった．二次大切断後 2 年のリスク因子は高齢

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）（≧ 80 歳）と低アルブミン（＜ 3.0 g/dL）であった 739）．さらいた大切断後の周術期予後調査では，周術期死亡は 9.1%に二次大切断後 2 年の歩行率は 25% であった．わが国におに認めた．また周術期死亡上昇に関与する独立予測因子は，ける後ろ向き観察研究による歩行維持率に関する検討で①緊急手 術，②両側手 術，③年齢，④ ASA（American

は，膝下切断後では 33%，膝上切断後では 0% との報告がSociety of Anesthesiologistʼs grade）スコア，⑤術前心電ある 740）．わが国の CLTI 患者は，高齢で，長期間透析によ

図異常，⑥白血球上昇もしくはクレアチニンの上昇，でるアミロイドーシスによって手の巧緻性が失われ，糖尿病あった．一方，周術期死亡に対して保護的な因子は，①膝網膜症によって視力低下も認められる患者が多いため，義，②アルブミン値上昇，③高体重下切断（vs. 膝上切断）

足装着が困難な患者も多く，その結果諸外国の報告に比較，④同側肢に対する切断歴，であった 749）．周（vs. 低体重）

して歩行維持率は低い傾向にある．したがって若年者の事

術期死亡に至らなかった大切断後患者の晩期予後に関して故や腫瘍切除後の患者のように，大切断術後に義足をつけは，1 年で 30 〜 50%，5 年で 56 〜 77% の死亡率と報告さて歩行が可能であるとの考え方は，わが国の CLTI 患者にれている 737）．晩期予後予測因子は，①年齢，②どこからおいては当てはまらない．このように歩行機能が失われる，③血管手術歴，④小切断歴，入院したか（施設 vs. 自宅）

可能性が高くなることや，創離開や周術期合併症があるた⑤脳血管疾患既往，⑥腎疾患既往，⑦心疾患既往，が報め，安易に大切断を選択できない．

告されている 718）．

透析患者において大切断を選択し大切断によって歩行切断部位が高位になれば，その後の歩行維持率は低下

機能が失われると，外来透析クリニックへの通院が困難にする．諸外国と比較しわが国の CLTI は高齢及び維持透析なり，透析ができる施設へ入所するなど患者の社会的な環合併率が高く 169, 747），大切断後予後は不良である．後ろ向境が大きく変化する．大切断によって在宅での生活が失わき観察研究による歩行維持率に関する検討では，CLTI にれる可能性も十分考慮する必要がある．したがって患者が対する膝下切断後では 33%，膝上切断後では 0% との報告

在宅での生活を強く希望する場合には，創傷と付き合いなもあり 740），諸外国の報告に比較して歩行維持率は低い．

がら疼痛管理と感染制御などの緩和医療を在宅で行うとい

また特に低心機能症例は大切断に対する耐術能が低く，周うことも，わが国においては選択する場合もある．

術期死亡リスクは上昇する 739）．安易な大切断選択により不測の転機を辿る症例も少なくないため，これらすべての

c. 小 / 大切断後の創傷治癒率点に鑑み大切断の適応を適切に検討すべきである．

切断部位により追加のデブリードマンや切断は 4 〜 40%に必要とされる

741– 743）

e. 大切断術後の対側肢予後．足趾・足部切断後の再入院率は約

大切断術後の対側肢大切断率に関する報告はさまざま

741– 743）．

で 2.2% から 44% と報告されている．また大切断術後の対潜在的にリハビリ困難症例に対して，複数回処置を必要と側肢大切断リスクは，①腎不全，②動脈硬化性疾患（糖尿する切断は推奨されない．一方で，膝下切断後の一次治癒，③初回切断が大切断
病性神経症の合併有 / 無いずれも）20% と報告され，その大半は 1 ヵ月以内とされる．膝上（小切断ではない）とされている 718）．対側肢大切断の主な切断は最も一次治癒率が高い切断手法であり，歩行機能維

理由は，動脈硬化性疾患の進行である．一側大切断後症率は約 60% であり，15% で膝上切断を要する

741, 744）

持可能性が低い症例においては検討すべきである．近年の例において，抗血小板薬やスタチン服薬が約 1/3 で施行さ米国からの報 告では，膝下切断 後 12.6%，膝上切断 後れていない報告がある 719）．大切断後症例に対しては，至8.1%，英国からの報告では，膝下切断後 1/6，膝上切断後

適薬剤服薬下に少なくとも年 1 回のフォローは，対側肢大1/8 に術後 30 日での治癒不全を認めた

745, 746）．

d. 大切断術後の生命予後（周術期及び晩期）
大切断術 30 日後死亡率は 4 〜 22%，大切断後 5 年の生命切断予後を防ぐ観点でも重要である．
4.4

予後は 30 〜 70% と報告されている 737– 739）．また膝下切断術

血行再建術後の薬物療法（図 16）

後より膝上切断術後で予後は悪く，両側切断後の 5 年予後

症候性 LEAD 患者に対する血行再建後抗血栓療法の目は 40% 未満とされる

747）．これら予後不良の要因は，複数の的は，心血管・下肢・血管イベント抑制である．上述通り併存疾患やフレイルに起因する．糖尿病を併発した CLTI 症

抗血小板薬単剤療法（single anti-platelet therapy: SAPT）

例の大切断後予後は，非糖尿病症例より悪く，切断後生命は，二次予防目的で終生投与が推奨される．一般的にアス

予後は 1，3，5，10 年で，78%，61%，44%，19% と報告さ

ピリンもしくはクロピドグレルが投与される（アスピリンはれている 748）．

わが国において下肢閉塞性動脈硬化症に保険適用がなく，

2020 年に報告された UK national vascular registry を用CAD を併発している患者に投与されることが多い）．一方77

末梢動脈疾患ガイドライン

で，治療肢の早期血栓性閉塞防止目的に抗血小板薬 2 剤併

a. PTA や BNS 留置後に関して

用療法（DAPT）が投与されることがある．アスピリンとク

1 〜 3 ヵ月の DAPT が望ましいとされている（各デバイス

ロピドグレルが一般的に使用されるが，DAPT の種類や投の臨床試験に基づき［instruction for use: IFU］での規定は与期間等は，使用される EVT デバイスや外科手術時のグラ異なる）．大腿膝窩動脈病変に対して，6 ヵ月 DAPT 群（アフト種類により推奨が異なり，現時点で一定の見解はない．

スピリン＋クロピドグレル）が SAPT 群（アスピリン）に比

近年 VOYAGER PAD 試験において，血行再建（外科的べ有意に 1 年後の target lesion revascularization（TLR）がバイパス手術もしくは EVT）後症例に対し，アスピリン単少ないとの報告がある 751）．大腿膝窩動脈病変においてシ剤に少量のリバーロキサバン（2.5 mg 1 日 2 回）追加投与にロスタゾールの再狭窄予防効果が報告されており，PTA やて，大出血を増やさずに急性下肢虚血を含む複合アウトカ

BNS 留置後には追加が考慮されるべきである 475, 752, 753）．まムの発生を低下させたと報告された 131）．現時点でわが国た CLTI 患者の大切断回避に寄与する可能性が報告されて未承認だが，今後の薬物療法の主軸になる可能性がある．

おり，考慮すべきである 670）．

4.4.1

b. DCB 使用後に関して

冠動脈ステント血栓症予防の研究 750）を参考に，EVT 後しいとされている 754）．DCB failure に対してステント追加留の抗血栓療法として治療後一定期間のDAPT が慣例となっ

置症例においては少なくとも 3ヵ月の DAPT としている．

ているが，十分なエビデンスはない．① DAPT の必要性，

c. DES 留置後に関して

EVT 後抗血栓療法

国内試験結果より，少なくとも1ヵ月以上の DAPT が望ま②至適 DAPT 期間，③経口抗凝固薬内服患者に対する投国際共同治験結果から2 ヵ月（DCS）もしくは3ヵ月（DES）

与，④高出血リスク患者に対する投与，⑤高血栓リスク患の DAPT 投与が望ましいとされている 755, 756）．DAPT 継続群者に対する投与，に関しての検討が必要である．一般的にがステント血栓症の発生率が低いとの報告 757, 758）もあり，血DAPT とはアスピリンに P2Y12 受容体拮抗薬（クロピドグ

栓リスクが高い患者群に対しては，より長期の DAPT 継続レル）を加えたものを指す．シロスタゾールは含めない．

を考慮すべきである．

動脈硬化性LEAD

症候性（非血行再建例）

血管内治療例
PTA/BMS/DCB/DES

投与期間

入院中
3ヵ月
6〜9ヵ月
1〜2年

Cil

＊

12M

SAPT

DAPT 1〜3M
Class IIa
Level C

外科的血行再建例
SG

DAPT
6〜9M
Class IIa
Level C

人工血管

自家静脈

DAPT

6〜24M
Class IIb
Level CClass I
Level ASAPTClass IIb
Level BSAPTClass IIa
Level CSAPTClass IIa
Level CSAPTClass IIb
Level B

長期
BMS: bare-metal stent（bare-nitinol stent を 含 む）, Cil: cilostazol, DAPT: dual anti-platelet therapy, DCB: drug-coatedballoon, DES: drug-eluting stent, PTA: percutaneous transluminal angioplasty,SAPT: single anti-platelet therapy, SG
stent graft＊
cilostazol は大腿膝窩動脈病変に対する PTA もしくは bare-nitinol stent 留置後に考慮される．

図 16 LEAD への血行再建術後の薬物療法とその投与期間

78

第4章

d. SG 留置後に関して
大腿膝窩動脈病変に対する SG 治療後は，国内試験結果から少なくとも 6 ヵ月以上の DAPT 継続投与が望ましいとされている

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

LEAD に対するカテーテル治療後に全身麻酔

PQ 11 下の非心血管手術を行う際，抗血小板薬は中
止可能か？

457）

．バルーン拡張型ステントグラフト（VBX，Lifestream）に関しては，国内試験の結果から 6 〜 9 ヵ月程

Answer

度の DAPT が望ましいと考えられる．

手術に伴う出血のリスクと治療部の血栓閉塞のリスク

至適 DAPT 期間に関しては，患者や病変の血栓リスク及に鑑み症例ごとに決定する．

び出血リスク等を勘案し決定されるたべきである．一方でわが国におけるリスク評価に関する検討は十分とは言えな

LEAD に対する EVT 後抗血小板療法の目的は，①心血い．また，CAD・頸動脈疾患合併例や同時期の治療例，

管イベント低減，②標的病変部における血栓症予防，であ

抗凝固療法内服患者，外科的手術等に伴う抗血栓薬の一る．すなわち，非心血管手術を行う際の抗血小板薬の休薬

時休止に関してもエビデンスの蓄積が必要と考えられ，今にて，周術期の心血管イベントと標的病変部の血栓症リス後の検討が待たれる．

クが上昇する可能性があることを忘れてはならない．抗血小板薬休薬の必要性を決定するポイントは手術の緊急性，

4.4.2

外科的バイパス術後抗血栓療法

出血リスク，心血管イベントリスク評価の 3 点にある．

鼠経靭帯以上動脈領域に対する人工血管を用いた外科

1）心血管イベントリスクについて

的バイパス術後グラフト閉塞予防に対する抗血小板剤投与

症候性 LEAD 患者に対する EVT 後には，心血管イベンの要否について明確なエビデンスはない．一方で，鼠経靭ト抑制のため，アスピリンまたは P2Y12 受容体拮抗薬 1 剤

帯以下動脈人工血管 抗血小板剤（アスピリン）は，鼠経靭の終生投与（SAPT）が推奨される．また，PAD 患者は，帯以下のバイパスグラフトの 1 年開存率を改善すると報告

高率に CAD を合併する事が知られており PCI やバイパスされているが，その効果は主に人工血管バイパスにおいて手術の既往をもつことも少なくない．このため PAD に対す

759）．バイパス術後の開存率改善目的に施行

る治療後非心臓手術における抗血小板療法は，下記に示すされたアスピリン単独（SAPT）とアスピリン＋クロピドグ

PCI 後 の 症 例に 対 する推 奨（2020 年 JCS ガイドライン

レル（DAPT）併用の RCT では，DAPT の優位性は認めらフォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血れなかった．しかしながら，人工血管バイパスのサブグ

栓療法 762））に準ずることが妥当である．

のみであったループ解析にて DAPT による開存率改善効果が認められ心血管疾患を有しアスピリンを服薬している症例に対すており人工血管による鼠経靭帯以下バイパスでは，術後 6る非心臓手術は，アスピリン継続による心血管イベント抑制〜 24 ヵ月での DAPT 投与を考慮しても良い 760）．バイパスのメリットが出血リスクのデメリットを上回り利益をもたら後のワルファリンを用いた経口抗凝固療法の開存率改善効すため 763, 764），原則として SAPT 継続（アスピリン投与）下で果について，複数の RCT が行われたが，人工血管グラフの手術が基本となる 762）．この例外としては，出血リスクがト開存への効果は限定的であった．一方で，出血性イベン

著しく高い，もしくは周術期出血が重篤な状況を引き起こす

317, 319, 759, 761）

．よっ可能性が高い頭蓋内手術や脊椎手術，泌尿器科手術，膵頭

て外科手術後に，アスピリン内服に恒常的な抗凝固薬追加

十二指腸切除術などが挙げられる．手術 7日前からのアスピ投与は推奨されない 2, 319）．

リン中止を考慮しても良い．逆に，出血リスクの低い処置

トは明らかに増加することが報告された

自家静脈グラフトに関しては，人工血管グラフトと比較（体表手術，内視鏡的検査，歯科処置など）では血栓リスク

し抗血栓療法に関するエビデンスが乏しいが，SAPT の長を考慮した DAPT の継続も許容される．CAD の治療歴，心期投与が推奨される

759）．抗凝固薬に関しては，前述のよ筋梗塞の既往などを有する症例は抗血小板薬中止による心うに静脈グラフト開存への効果は認めず推奨されないが，

血管イベントリスクが特に高く，周術期の SAPT 中止の判断

spliced vein graft や poor runoff といったグラフト閉塞リス

は慎重にすべきである．アスピリンに代わってクロピドグレ

クの高い患者では出血リスクが低ければ追加投与を考慮しルが心血管イベント抑制のために継続投与される事も少なく

てもよい

759）

．

ない 307）が，P2Y12 受容体拮抗薬継続下における非心血管手術周術期の出血リスクに関する十分なエビデンスはなく，今後のエビデンスの蓄積が待たれる．
2）標的病変部における血栓症に関して

EVT 後の DAPT 期間は，デバイスごとに 1 ヵ月〜半年の79

末梢動脈疾患ガイドライン

DAPT 継続が推奨されている．PCI とは異なり，DAPT 期
間短縮の安全性に関する十分なエビデンスはないため，

4.5.1

間歇性跛行に対する血行再建後の症状再発リスク

EVT 術後に緊急性を要さない非心臓血管手術を施行する

間歇性跛行に対する血行再建術後の症状再発リスクは，場合は，少なくともこれらの推奨される DAPT 期間が終了

治療血管の狭窄・閉塞リスクと密接に関連しうる．大腿膝するまで手術を延期することが望ましい．治験症例より複窩動脈領域の血行再建術を受けた間歇性跛行症例 218 名

雑な背景を持つリアルワールドの患者群においては，より（2001 〜 2009 年のバイパス術症例 113 例と 2005 〜 2009 年

長い（〜 12 ヵ月等）DAPT 期間がしばしば選択されていの EVT 症例 105 例）の後ろ向き検討では 765），3 年の症状再る 757, 758）．これらの患者において，非心臓血管手術のため発率がバイパス術例 30%，EVT 例 64% であり，3 年の一に抗血小板薬を中止する場合には，各専門領域の医師との次開 存 喪 失（loss of primary patency）率（バイパス術 例

合議によって症例ごとに，手術の緊急性を考慮して適切な27%，EVT 例 58%）と同程度であった．一般に大腿膝窩動

手術の時期，周術期の抗血小板療法について決定する事が脈領域の EVT の一次開存率はバイパス術に劣るものの 766），

望ましい．一般的に，長区間病変 757），小血管 757），石灰化

近年デバイスの発達に伴い，高い一次開存率が報告される病変，血栓性病変，SG の留置などは抗血小板薬中止によようになった．開存率向上に伴い，症状再発リスクも低減

る血栓症リスクが高いと考えられるが，十分なエビデンス

していくことが期待される．バイパス術例において，喫煙はない．今後のエビデンスの蓄積が望まれる領域である．

が一次開存喪失・主要有害下肢事故（MALE）のリスク上昇と関連していることが報告されており 767, 768），喫煙者に

4.5

血行再建術後の予後と二次予防
ステートメント●

動脈硬化性 LEAD に対する血行再建術後は，患肢の再発リスクに加え，対側肢の発症リスク，心血管イ
ベント・死亡リスクにも注意が必要である．

対する禁煙指導が開存率向上，ひいては症状再発リスク軽減につながる可能性がある．
症状の再発は，治療部位の開存喪失のみならず，新規
血管病変の出現でも起こりうる．1990 〜 1998 年に EVT を受けた間歇性跛行例 271 名（腸骨動脈領域 208 病変・大腿膝窩動脈領域 123 病変）の後ろ向き検討によると，252 名の手技成功例において，標的病変に対する再血行再建術の 累 積 実 施 率 は 5 年 で 17.9%，10 年 で 21.0%，15 年 で22.2% であったのに対し，新規病変に対する血行再建術の本項ではとくに症候性 LEAD に対する血行再建術後の累積実施率は 5 年で 9.4%，10 年で 20.3%，15 年で 32.3%

遠隔期予後について述べる．動脈硬化症 LEAD の自然予であった 769）．血行再建術は症候性病変に適用されること後，血行再建術の周術期リスク，薬物治療，運動療法，創を踏まえると，遠隔期になるほど，標的病変の再狭窄より，「2. リスクファクター・背傷管理については，「1. 疫学」

新規病変の出現により症状が再発するリスクが高くなるこ景疾患の管理」，「4.2. 間歇性跛行を呈する慢性下肢動脈閉とが示唆される．

」を参照のこ塞」，「4.3. 包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）
と．

4.5.2

間歇性跛行に対する血行再建後の対側肢の予後

血行再建術後の患肢の予後は血行再建術の開存成績に1990 〜 1995 年に間歇性跛行に対して血行再建術を施行左右される．また，LEAD 患者は心血管イベント・死亡のされた 150 例の検討では，術後 2 年で 38% に対側肢の虚血リスクが高いことに加え，対側肢に新たに症状が発生する

症状を認め，このうち 95% が間歇性跛行で 5% が CLTI でリスクも高い．患者本人や家族にもこうしたリスクを十分あったと報告されている 770）．対側肢に虚血症状が出現すに説明しておく必要がある．現時点では，血行再建症例にるリスクは高く，遠隔期のフォローに際しては患肢のみな特化して生命予後改善効果が証明された介入はない．一らず対側肢の観察も重要である．

方，生命予後と関連する術前因子はいくつか同定されてお4.5.3

握し，血行再建戦略や術後の管理方針を決定することが重間歇性跛行に対する血行再建後の心血管イベント・死亡リスク要である．

わが国の多施設後ろ向き検討では，腸骨大腿動脈領域

り，こうした情報をもとに患者の死亡リスクを術前から把の血管内治療を受けた2,930 名の間歇性跛行症例において，MACE の累積発生率は 1 年で 3.3%，3 年で 11.4%，5 年で22.7% であった 771）．より長期の報告として，1990 〜 1998

80

第4章

慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）

年 に EVT を 受 け た 間 歇 性 跛 行 例 271 名 の 検 討 で は，85% 程度と報告により差がある 508, 779, 782, 783）．一般に組織

MACE の累積発生率は 5 年で 30.2%，10 年で 51.2%，15欠損の広がり・大きさや深達度，感染の合併が重症なほ

年で 66.5% であった

769）

．

ど，また，膝下動脈，とくに足関節以下の血管病変が重生命予後については，わが国・海外を問わず，EVT・外症なほど創傷治癒率は低くなる 14, 508, 779, 782 – 785）．組織欠損

科的血行再建術とも，術後 3 年の累積死亡率は 10 〜 15%の発生から受療までの期間が長かった症例ほど，組織欠程度と報告されている 765, 771– 773）．また EVT 後 5 年の累積死損の広がり・大きさや深達度が重症であり，血行再建術

亡率は 20% 前後と報告されている

769, 771, 774）

．これらの報告

後の予後も不良であったことが，わが国から報告されての多くは 2000 〜 2015 年の血行再建症例が対象となっていいる 786）．CLTI 患者の受療遅延は決して珍しい問題ではる．より長期の検討では，1990 〜 1998 年に EVT を受けた

ない．同じ研究で，組織欠損を呈する CLTI 症例の 58.2%

271 名の累積死亡率は 5 年で 26.6%，10 年で 42.2%，15 年（53.2 〜 63.1%）は，発症から受療までの期間が 1 ヵ月をで 56.8% であった

769）

．主な死因は心血管疾患であり，全体の半数から 3 分の 2 程度を占める 769, 771）．

超えており，さらに 15.9%（12.4 〜 19.4%）は 3 ヵ月を超えていたことが報告されている 786）．組織欠損が重症化す

死亡リスク上昇と関連する因子としては，高齢，CAD，る前に早期に治療介入ができれば予後も改善する可能性

心不全，糖尿病，腎障害，慢性閉塞性肺疾患，腸骨・大があり，CLTI 発症後の受療遅延を防ぐ取り組みが欠かせ腿両血管病変，膝下動脈病変，術後血腫形成，喫煙などない．

1, 769, 771, 774, 775）

．心疾患に関しては，左室EVT と外科的血行再建術を比べると，最終的な大切断機能低下の重症度よりも CAD の重症度の方が死亡リスク

リスクや総死亡リスクは同等とする報告が多い一と関連したという報告もある 776）．喫煙については，死亡リ

方 547, 778），創傷治癒は外科的血行再建術の方が早期かつスク上昇と関連するという報告がある一方 767, 774），関連し高率に達成されやすい 547, 779）．これは足部への十分な血行が報告されている

768, 769, 775）

，一定の見解は得られてい動態確保という点では外科的血行再建術の方が優れていない．年齢に関しては，間歇性跛行に対する血行再建症例るからと考えられる．わが国の前向き観察研究に登録さの中では高齢ほど死亡リスクが高いとされるが，同年代のれた EVT 271 名・外科的血行再建術 130 名の後ろ向き検一般集団（国民平均）と比較すると，むしろ若年の患者ほ討では，SPP で評価した LBP（SPP 上昇 10 mmHg 以上のないという報告もあり

201）

，若

維持と定義）は術後 3 ヵ月時点で EVT 例が 46.2%（38.5 〜

年の患者ほど生命予後改善の余地が残されているとも言え53.8%）であったのに対し，外科的血行再建術例は 73.8%

る．

（63.4 〜 84.2%）と有意に高かった 787）．ABI で評価した

ど死亡の相対リスク比が高いことも指摘されており

4.5.4

3 ヵ月時点の LBP（ABI 上昇 0.1 以上の維持と定義）も，

CLTI に対する血行再建後の患肢の予後
CLTI に対する血行再建術後の下肢大切断リスクはとくに術後 1 年以内に集中し，それ以降は比較的低率にとどまる．術後 1 〜 3 年の大切断の累積発生率は 10 〜 20% 程度とた血行再建戦略の方が，創傷治癒率が高いとの報告もあ報告されている 773, 777, 779）．大切断のリスク因子としては，る 14, 788）．

EVT 例 44.0%（37.3 〜 50.7%）に対し，外科的血行再建術
例は 71.5%（61.8 〜 81.2%）と有意に高かった 787）．膝下動脈に対する血管内治療では，アンギオサム概念に基づい組織欠損やその重症度，血管病変の重症度や血行再建既創傷治癒遅延に関連する全身背景因子としては，自立歩往，糖尿病，腎障害，ADL の低下，若年などが報告され

行不能，心不全，糖尿病，腎障害，低アルブミン血症など．糖尿病合併 CLTI 患者では HbA1c 高値が報告されている 14, 508, 779, 784）．こうした因子はとくに組織

780）

，

欠損が重症の症例で創傷治癒遅延と関連するとの報告もあ血糖管理が下肢予後の改善につながる可能性もある．血行り 783），組織欠損が重症であっても全身状態が低リスクで再建時点の栄養状態と血行再建後の大切断リスクとの関連あれば比較的高い創傷治癒率が得られやすい一方，組織に つ い ては，必 ずしも一 定 の 見 解 は 得られ て いな い

欠損が軽症であれば，全身状態に左右されることなく一定ている

540, 778, 780, 781）

が大切断リスク上昇と関連することも指摘されておりが207, 607, 635）

，術後追跡期間中の栄養状態は大切断リスクと207）の創傷治癒率が得られる可能性もある．

，栄養状態の改善・

血行再建術後にいったん創傷治癒が得られても CLTI が維持は下肢大切断リスク軽減につながることが期待さ再発することもある．CLTI 再発率は創傷治癒後 1 年で 2 〜

負に関連することが報告されておりれる．

8%，2 年で 6 〜 13%，3 年で 9 〜 17% であったとの報告が組織欠損症例では，救肢に加え，創傷治癒を得ることある 779, 789）．別の報告では，血行再建術後 3 年時点の大切も重要な治療目標となる．術後 1 年の創傷治癒率は 55 〜

断回避生存率は 50 〜 55% 程度であったが，このうちの 1081

末梢動脈疾患ガイドライン〜 20% 程度（全体の 5 〜 10% 程度）は組織欠損を有する状態で生存していた

276, 547）．創傷治癒が得られた後も CLTI

再発のリスクに注意して観察する必要がある．
4.5.5

CLTI に対する血行再建後の対側肢の予後
片側性に CLTI を呈する患者が，術後の経過中に対側肢に CLTI を発症することは珍しいことではない．1990 〜
1995 年に片側 CLTI に対して血行再建術が施行された 382
例において，術後 2 年の対側 CLTI の累積発症率は 20% であった 770）．わが国の片側 CLTI 96 名の検討では，対側肢の CLTI 発 症 率 は 1 年 で 20.8%，3 年 で 44.8%，5 年 で54.2%，創傷発生率は 1 年で 8.7%，3 年で 21.2%，3 年で21.2% であり，SPP 40 mmHg 未満・透析が創傷発生と関連していた 790）．糖尿病合併 CLTI 症例 533 例（95.3% が血が，海外の報告では 80% 未満のことも多い．また，末期腎不全の頻度も，わが国では 40 〜 50% 程度に対し，海外では 1 〜 10% 程度のことが多い 203, 204, 206, 208, 276, 773, 777, 778, 791）．こうした違いが報告される死亡率に差をもたらしている可能性はある．CLTI 患者の死因は，心血管関連死（心臓死，脳血管障害，腸管虚血を含む）が約半数，感染（敗血症，
肺炎を含む）が約 3 分の 1 を占めている 204, 206, 208, 780）．

CLTI の治療戦略を立てるうえで死亡リスクは重要な判断材料となるため，その予測モデルがいくつか提唱されている203, 204 – 206, 791）．死亡リスク上昇に関連する因子としては，
高齢，組織欠損やその重症度，低栄養状態，ADL 低下，腎障害，心不全（または左室機能低下）などが挙げられ
る 199, 203– 206, 208, 778, 780, 791, 792）．
低栄養状態に関しては，BMI 低値 199, 203– 206, 208），低アル行再建術を施行）を対象とした海外の検討では，対側肢のブミン血症 199, 780, 792），低中性脂肪値 199），低コリンエステ

CLTI 発 生 率 は，1 年 で 17.9%（14.9% 〜 21.4%），3 年 でラーゼ値 206）などと死亡リスク上昇との関連が報告されて28.8%（25.0% 〜 33.0%），5 年 で 42.3%（36.7% 〜 48.3%）

いるほか，総合的な栄養指標である GNRI（血清アルブミ

であった

PQ 12

791）

．

ン値と体重［対理想体重］から算出）や CONUT（血清アル片側 CLTI 患者における無症候対側肢に対しリスクと関連するとの報告もある 207, 635）．これらの報告はてどのように対処すべきか？

ブミン，総コレステロール，リンパ球数から算出）が死亡
いずれも血行再建時の値と術後遠隔期の死亡リスクとの関Answer連を検討したものであるが，術後追跡期間中の GNRI が血

将来 CLTI を発症するリスクが高く，慎重な経過観察を

行再建時の GNRI とは独立して死亡リスクと関連したこと要する．ただし無症候肢に予防的な手術治療は原則行も報告されており 207），適切な栄養介入が生命予後の改善

うべきではない．

につながる可能性もある．

ADL 低下は多くの報告で移動能（自立歩行が可能かど
片側 CLTI 患者では対側肢にも重度の虚血が存在する可うか）により評価されているが 203, 204, 206, 208, 780, 791, 792），移動能性は高く，近い将来，対側肢に CLTI を発症することは能に限らない ADL 全般の指標である Barthel index632）や，

まれではない 770, 790, 791）．ただし無症候肢に予防的な手術治

フレイルの側面から評価した Clinical Frailty Scale156）を用療を行うことは原則推奨されていない（「4.1 無症候性慢性

いて死亡リスクとの関連を示した報告もある．また，大腿下肢動脈閉塞」を参照）．対側肢の慎重な経過観察が求め筋肉量で評価したサルコペニアが死亡リスク上昇と関連しられる．また患肢の保護・免荷に際しては，対側肢に過剰たとも報告されている 793）．介助を要する CLTI 症例の検討な負荷がかかり受傷の誘因となることのないよう十分な配では，併存疾患や下肢の重症度よりもフレイルの重症度が慮も大切である．

死亡リスクと大きく関連していた 794）．
糖 尿 病は 生 命 予 後と関連しないとする報 告 が 多い
が 199, 203– 206, 208, 780），米国の Vascular Quality Initiative に登録

4.5.6

CLTI に対する血行再建後の心血管イベント・
生命予後された 38470 名の後ろ向き検討では，糖尿病は死亡リスク

CLTI に対する血行再建術後の死亡率は，1 年で 15 〜

［95%CI 1.01 〜 1.13］）791）．喫煙，慢性閉塞性肺疾患，CAD，

20% 程度，2 年で 20 〜 30% 程度，3 年で 30 〜 50% 程度とCVD については死亡リスク上昇と関連するという報告もあ203, 204, 206, 208, 276, 773, 777, 778, 791）

．報告によって差る一方，関連しないとする報告もある 199, 203205, 208, 780, 791）．心を認めるのは，症例背景の違いによる可能性がある．後述

疾患に関しては，CAD の重症度よりも左室駆出率で評価しするように，組織欠損や末期腎不全は死亡のリスク因子とた心機能の方が死亡リスクと関連したという報告もある 776）．

して知られるが，わが国と海外ではこれらの頻度が異なる．

下肢血管病変や血流障害の重症度と生命予後との関連につわが国では組織欠損例が 80% を超えることも珍しくない

いては，関連を示唆する報告がある一方 203），関連がないと報告されている82のわずかな上昇と関連していた（調整済みハザード比 1.07

第5章

頸動脈・椎骨動脈する報告もある 199, 208, 540）．とくに下肢血管病変の重症度と生る 199, 203, 796）．スタチン服用は，CLTI 全集団では死亡リスク

命予後との関連性は，その評価方法に依存する可能性もあと関連がなかったが，自立歩行可能例では死亡リスク低下

る

203, 540）と関連していたとする報告もある 797）．

．

年齢に関しては，血行再建術を受けた CLTI 集団の中で4.5.7

は高齢ほど死亡リスクが高いとされるが 199, 203– 206, 208, 780, 791），

無症候性 LEAD から発症した CLTI の予後

同年代の一般集団（国民平均）と比較すると，むしろ若年間歇性跛行の既往なく CLTI を発症した症例が，間歇性の患者ほど死亡の相対リスク比が高いことも指摘されてお跛行を経て CLTI を発症した症例と予後が異なるのかにつ

り

795）

，若年の患者ほど生命予後改善の余地が残されていいて結論は出ていない．CLTI に対する血行再建症例 520
名を対象とした検討では，間歇性跛行の既往は 3 年間の総るとも言える．

CLTI に対する血行再建症例を対象に薬剤の死亡リスク

死亡リスクと再血行再建リスクに有意な関連を示さなかっ軽減効果を示した介入試験はない．服用薬剤と死亡リスク

た 206, 798）．一方，CLTI に対する血行再建例 140 名を対象ととの関連を検討した観察研究はいくつか報告されている

した検討では，平均 35 ± 24 ヵ月の観察期間中，跛行既往が，一定の見解は得られていない．β遮断薬服用は死亡リ

は大切断と有意な関連を認めなかったが，大切断回避生存

スク上昇と，スタチン服用と抗血小板薬服用は死亡リスク率と生存率は，跛行既往を有さない群で有意に低く，特に低下とそれぞれ関連したとする報告がある一方

791）

，これら

3 年目以降で大切断回避生存率の差が開いていた 502）．

の薬剤と生命予後との関連はなかったとする報告もあ第5章

頸動脈・椎骨動脈

ステートメント●

頸動脈狭窄の評価に頸動脈カラードプラ超音波検査が有用である．

●

1.

頸動脈狭窄

狭窄率 50% 以上の症候性頸動脈狭窄，狭窄率 60%以上の無症候性頸動脈狭窄に対しては，頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy: CEA）の禁忌がない限り頸動脈ステント留置術（carotid arterystenting: CAS）よりも CEA を選択する．

1.1

頸動脈狭窄の診断
表 48 頸動脈狭窄の診断の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

頸動脈狭窄の診断ならびに狭窄度評価には頸動脈カラードプラ超音波検査を行う 799）．

I

B

大動脈弓の形態評価，頸動脈分岐部なら び に 遠 位 内 頸 動 脈 の 評 価， 頭 蓋 内Willis 動脈輪の評価には CTA や MRA を行う 799）．

I

B

頸動脈狭窄度の表記法はいくつかあるが，ここでは83

末梢動脈疾患ガイドライン

N A SC E T（N o r t h A m e r i c a n S y m p t o m a t i c C a r o t i dEndarterectomy Trial）狭窄率を基準とする 800）．
頸動脈狭窄率：（1 −狭窄部の最小内腔径 / 内頸動脈が平行になった部位での内腔径）× 100（%）
まず行うべき検査は無症候性，症候性とも，頸動脈カラー

1.3

無症候性頸動脈狭窄に対する治療基準
表 50 無症候性頸動脈狭窄の治療基準の推奨とエビデンスレベル

ドプラ超 音波 検 査である．超 音波 検 査では PSV（peak

推奨
クラス

エビデンス
レベル

狭 窄 率 60% 以 上 の 無 症 候 性 頸 動 脈 狭窄 に 対 し て は，3 〜 5 年 の 生 命 予 後 が期待され，周術期脳梗塞／死亡が 3%以下と考えられる場合，CEA を考慮す
る 806）．

IIaB

狭窄率 60% 以上の無症候性頸動脈狭窄に対しての CAS の有用性を支持するエビデンスは十分ではなく，合併症率が3% 以下であることが証明されたハイボ
リュームセンターにおいて，慎重に選択された患者に対してのみ考慮してもよい 807）．

IIb

B

III

C

systolic velocity）が狭窄度の指標として有用であり，PSV
230 cm/sec で NASCET 70 〜 79% に相当する 801）．頸動脈分岐部よりも中枢側，あるいは末梢側の病変評価が必要な場
合は，超音波検査に加えて CTA（CT angiography）あるい
は MRA（magnetic resonance angiography）を行う．石灰化によって狭 窄度 が 評 価困難な場 合には DSA（digital

subtraction angiography）を考慮する．症候性頸動脈狭窄
とは，6 ヵ月以内の脳梗塞，TIA（transient ischemic attack）を伴う頸動脈狭窄を指す．
1.2

症候性頸動脈狭窄に対する治療基準

無症候性頸動脈閉塞に対する血行再建は行うべきではない 808）．

表 49 症候性頸動脈狭窄の治療基準の推奨とエビデンスレベル

欧米では全脳梗塞のうち，狭窄率 50 〜 99% の頸動脈狭推奨クラス

狭窄率 50% 以上の症候性頸動脈狭窄に
対しては，非代償性心疾患や脳神経障害のリスクが高くなる手術既往や外照射により頸部組織が瘢痕化しているな
どの CEA の禁忌がない限り，CAS よりも CEA を選択する．周術期合併症と死亡が 6% 以下でなければ，手術の有効性は失われる 800, 802）．

Harm

エビデンス
レベル

窄症から脳梗塞が引き起こされる確率は 10 〜 15% とされるが 45），わが国でも，動脈硬化に起因する脳梗塞は増加しており，頸動脈病変を適切に治療することは極めて重要である．頸動脈狭窄症の治療目的は，脳梗塞や一過性脳虚IA

血発作の予防であり，その治療法は内科治療と，外科治療である CEA，血管内治療（endovascular therapy: EVT）である CAS とに分類される．内科治療には，抗血小板療法に加え，高血圧，脂質異常症，糖尿病，喫煙などのリスクファクターに対する治療が含まれる．

狭窄率 50% 以上の症候性頸動脈狭窄で永久気管瘻を有する場合，頸部組織が以前の手術や外照射のため瘢痕化し線
維化している場合，脳神経障害の既往がある場合，第 2 頸椎より末梢まで病変が存在する場合は，CEA より CAS を考慮する 803）．

IIa

症候性頸動脈狭窄で手術適応の患者には，症状出現後 2 週間以内に手術を行う 802）．

I

狭窄率 50% 以上の症候性頸動脈狭窄で治療できない CAD，うっ血性心不全，
あるいは慢性閉塞性肺疾患を伴っている患者では，CEA より CAS を行うことを考慮してもよい 804, 805）．

IIb狭窄率 50% 未満の患者の手術は行うべきではない 802）．

III

CEA の有効性は複数の無作為化比較試験（randomized
B

controlled trial: RCT）で 証 明 さ れ て い る 800, 806, 809 – 812）．
一方，CAS はいくつかの RCT で CEA との非劣性が示されているが，その効果とエビデンスレベルは限定的である．

SAPPHIRE 試験により，CEA ハイリスク群における CAS
Aの CEA に対する非劣性が示されたが，CAS 群で composite

endpoint の 一 つ で あった NSTEMI（non ST-elevation
myocardial infarction）の減少が多く見られ，塞栓合併症

Bを比較していないという問題点が指摘されている 803）．その後，欧州で CEA 通常リスク群の症候性病変を対象として
実 施 さ れ た RCT で あ る EVA-3S 試 験 813, 814），SPACE 試

Harm

A

験 815），ICSS 試験 816）では，いずれも CAS は CEA に劣る結果であった．これらの試験では，遠位塞栓保護デバイスの使用率の低さと CAS 実施医基準が厳格でなかったことが課題としてあがった．これらの問題点を克服した CREST
試験が米国で行われた．同試験は狭窄率 50% 以上の症候

84

第5章

頸動脈・椎骨動脈性病変と狭窄率 60% 以上の無症候性病変を対象としてお現時点では，すべての RCT で CAS では周術期脳梗塞のり，一次複合エンドポイント（周術期脳梗塞 / 心筋梗塞 / 全発生率が CEA より高いことが示されており，標準治療と死亡またはランダム化 4 年以内の同側脳梗塞）において，して CEA が CAS より優れていることは明らかである．わCAS の CEA に対する非劣性が示された．周術期成績ではが国では欧米に比べて頸動脈分岐部が高位である傾向に脳梗塞は CAS 群で有意に多く，NSTEMI を含む心筋梗塞あることと，CEA ハイボリュームセンターが少ない事を考は CEA 群で有意に多い結果であった．症候性の有無や性慮し，CAS が選択される症例が欧米に比して高い 822, 823）．

別による差を認めない一方，前述した SAPPHIRE 試験でその一方で，近年の内科治療の進歩も目覚ましく，狭窄率

CEA ハイリスクとして含まれていた高齢者については，一50% 以上の無症候性頸動脈狭窄への内科治療に伴う同側

次複合エンドポイントの発生率が 70 歳以上では CEA の方

脳卒中の年間発症率は減少傾向にある 824）．治療に伴う合が低いという結果が報告された 817）．2016 年に EVA-3S・併症の発生率が高いと，手術の有用性が失われ，内科治SPACE・ICSS・CREST の統合解析が報告され，70 歳以療を選択したほうが安全で治療効果が高いということにな

上の症候性病変では CEA は CAS と比較し有意に成績良好

る．ガイドラインが定める基準よりもそれぞれの施設でのであり，これは 70 歳以上の CAS 群において周術期合併症

周術期合併症が高い場合は，治療適応の判断，治療方法，（脳卒中 / 死亡）が CEA 群と比較して有意に高いことに起治療技術に問題がないかを検討し，合併症率をガイドライ

因していた 818）．

ンの基準以下に抑えるよう努力する．

前述した RCT の結果をもとに，狭窄率 50% 以上の症候性狭窄病変に対して，SVS ガイドライン，ESVS ガイドラ

2.

インともに CEA が標準治療で，CAS に対して慎重な姿勢

頭蓋外椎骨動脈狭窄

をとっており，CAS を行う際には塞栓症の予防デバイス使用を考慮すべきと言及している 2, 808, 819）．症候性頸動脈狭窄で手術適応の患者には，手術の効果を最大限化するために症状出現後 2 週間以内に手術を行う 820）．50% 狭窄以上の症候性病変のうち，永久気管瘻，同側頸部手術の既表 51 頭蓋外椎骨動脈狭窄の管理の推奨とエビデンスレベル

往，頸部放射線治療の既往，脳神経損傷の既往，鎖骨より中枢または第 2 頸椎より末梢に及ぶ病変，重症冠動脈病
変，重症心不全，慢性閉塞性肺疾患を有し，治療介入の適応がある場合は CAS が考慮される 819）．
狭窄率 60% 以上の無症候性頸動脈狭窄に対して血行再建を行う際には，CEA が第一選択であるが，周術期死亡 /脳卒中発生率が 3% 未満の施設で治療が求められる 806, 821）．
無症候性頸動脈狭窄に対する CEA と CAS を比較したメタ

抗血栓薬，脂質降下薬，その他のリスクファクターの治療薬などによる内科的治療にもかかわらず症状が治まらない症候性頭蓋外椎骨動脈狭窄に対して，EVT，バイパス手術を考慮してもよい 825）．
狭窄度に関係なく，無症候性椎骨動脈狭窄の血行再建術は行うべきではない 2）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

IIb

B

III

C

Harm

アナリシスでは，長期成績に両群で差を認めないものの，

椎骨動脈狭窄に対する治療適応は頸動脈狭窄ほど厳密

周術期でのすべての脳卒中，後遺障害を伴わない脳卒中，には規定されていないが，頭蓋内血流の改善や椎骨動脈か死亡では CAS で多い傾向にあったと報告されている 807）．

らの塞栓予防を目的として治療が行われる．頭蓋外椎骨動

無症候性で CEA がハイリスクと判断される場合には，そ

脈狭窄を認め，内科的治療にもかかわらず椎骨脳底動脈領の自然歴の良さゆえに薬物療法を選択するのが適切と判断

域の虚血症状が持続する場合や，TIA や脳梗塞を繰り返す

されることが多い．

患者には，侵襲的治療の適応があると考えられる 825, 826）．

85末梢動脈疾患ガイドライン

第6章

血管腫・血管奇形（血管形成異常）

ステートメント●

血管腫・血管奇形の診療では，治療の選択に際して専門的な知識を必要とするため，可能な限り血管腫・血管奇形の診療を専門とした医師へのコン
サルトを考慮する．

走行，血管径，弁の異常，胎生期血管遺残などが列挙されている．その他，血管以外の種々の先天異常を併発する病変を症候群として分類している．
1.2

脈管性腫瘍
先天的な形態異常とは異なり，脈管細胞の増殖による腫瘍性病変である．腫瘍であるため起源となる細胞の状態に

1.

より種々の病変が存在する．視覚的には脈管奇形病変と類定義と分類似した病変もあり，このことが臨床での混乱を招く原因のひとつになっている．しかし，病変の成因が脈管奇形と異なることは治療方針に大きく影響を与えることになる．

「いわゆる血管腫」とよばれる脈管病変は大きく脈管奇また，脈管性腫瘍は良性，悪性，境界型の 3 つに分類さ形と脈 管 性 腫 瘍に 分 類され る．このことは 1982 年にれ，良性群に乳児血管腫などが，悪性群として血管肉腫なMulliken と Glowacki が乳児血管腫と脈管奇形が異なる

どが含まれている．なお，わが国においても ISSVA 分類に病態であることを示した報告に端を発している 827）．その基づいた診療ガイドラインが発行されている 830）．

後，International Society f or the Study of VascularAnomalies（ISSVA）が創設され，これまで多岐にわたる

2.

病名が存在していた「いわゆる血管腫」の分類用語の統一

主な病変と病態を目的に．1996 年に ISSVA 分類が提唱された．
1.1

脈管奇形
脈管形成は胎生 3 〜 6 週頃に始まるとされる 828）．脈管形成の過程において，遺伝的因子や薬物，感染症，放射線被曝などの外的因子を原因とするさまざまな異常が発生す

脈管性腫瘍（狭義の血管腫）
2.1.1

乳児血管腫（いちご状血管腫）

る．人体には脈管成分は豊富に存在し，動脈系，静脈系，脈管性腫瘍の代表的疾患である．生後 1 週間頃から発毛細血管系，リンパ管系とそれぞれ多様な形態と機能を有生し，次第に増大する病変であり，罹患率は 1% 程度と一している．そのため，これらの脈管を起源とする奇形病変

般的な病変である．生後 6 ヵ月頃から増大は停止し，退縮にも多様性があり，このことから診断の困難さ，治療方針

期に入り色調も隆起も次第に改善する．そのため，経過観の不確定さが生じている．

察でよいとされていたが，近年，早期および晩期合併症

2018 年に改訂された ISSVA 分類 829）では，脈管奇形を構の回避を目的に色素レーザーを用いた早期レーザー治療

成される脈管に応じて毛細血管奇形，リンパ管奇形，静脈がわが国において施行されつつある．なお，咽頭部の巨奇形，動静脈奇形と分類している．しかし，それぞれの病

大病変による気道狭窄例や眼瞼部病変による視性刺激遮

変は孤立性に発生するのみでなく，それぞれが複合して発断弱視例などは alarming hemangioma と呼称され，早急生する場合もある．また，血管外科領域では主要血管の形な治療が必要とされる．

態異常を伴う病変がその性状により分類されており，起始，

86

2.1

第6章

2.1.2

カサバッハメリット現象

血管腫・血管奇形（血管形成異常）

2.2.4

動静脈奇形

生後早期に発覚することが多い播種性血管内凝固症候群

動脈から毛細血管網を経由せずに直接静脈に流出する（disseminated intravascular coagulation syndrome: DIC）

動静脈シャント（nidus）の存在により病変が形成されていを発 症する凝固異 常 症である．房 状 血 管 腫（tufted an-る．動脈に由来するため高流速型の病変であり，着実にgioma）やカポジ肉腫様血管内皮腫（Kaposiform heman-

進行し病状の変化を認める．そのため，本病変特有の病

gioendothelioma）に伴う特徴的な現象とされる．致死率は期分類が存在し，Stage I では紅斑，皮膚温上昇，Stage II

高く，専門的な治療を要する．一方，その他の巨大血管性では隆起，拍動などを認め，Stage III では疼痛，潰瘍，

病変に伴う凝固異常症は LIC（localized intravascular co-出血を生じるようになる．Stage III になると積極的な治療

agulopathy）とよばれ，DIC とは異なる病態である．LIC で介入が必須となり，場合によっては致死的な結果に至る．

は術後出血などで治療に難渋する場合があるので注意を要

なお StageIV は高拍出性心不全である．その場合は病変する．

への血液流入量を減じる必要が生じる．

2.2

2.3

非中枢性の脈管奇形

主要血管の血管奇形（血管の形成異常）

2.2.1

2.3.1

分類上は血管奇形となるが，他の血管奇形病変と異な膝窩動脈の走行異常や腓腹筋の付着異常などにより膝り比較的一般的な先天性の紅斑である．浅在性の毛細血窩動脈が捕捉されることで，狭窄や閉塞が生じ下肢に血管の形態異常であるため，主に色素レーザーの照射が治

流障害が生じる．若年発症の間歇性跛行が主な症状であ療の中心となる．

．
る（第 18 章「膝窩動脈捕捉症候群」を参照）

毛細血管奇形2.2.2

リンパ管奇形膝窩動脈捕捉症候群

2.3.2

遺残坐骨動脈病変を構成する嚢胞の大きさによってさらに細かく分類

坐骨動脈は胎生期に内腸骨動脈を起始として膝窩動脈

され，嚢胞が大きい macrocystic 型（嚢胞状）と嚢胞の小以遠の動脈を形成しているが，胎生 3 ヵ月頃から大腿動脈，そし て 両 者 が 混 在 す る
さい microcystic 型（海 綿 状）が発達することで坐骨動脈は消退する．大腿動脈の発達mixed cystic 型の 3 つに分類される．それぞれ治療方針が不全や坐骨動脈の消退不良により坐骨動脈が遺残するこ異なるため，この分類の意義は大きい．macrocystic 型のとがある．遺残坐骨動脈はしばしば瘤化し，坐骨神経の場合は硬化療法が治療の第一選択となることが多く，圧迫や瘤の血栓塞栓症で急性下肢虚血を認めることがあ

microcystic 型の場合は切除術が選択されることが多い．

．
る（第 19 章「遺残坐骨動脈」を参照）

しかし，リンパ管奇形は病変の部位や大きさ，そして構成

2.3.3

される形状により種々の病態と症状を呈するため，治療がナットクラッカー症候群

困難となる症例も多い．

左腎静脈捕捉症候群ともよばれる．大動脈と上腸間膜

2.2.3

動脈により解剖学的に腎静脈が挟まれ狭窄を生じること

静脈奇形により発生する．血尿を認め，左精索静脈や左卵巣静脈病変の形態が海綿状であることから海綿状血管腫とよの逆流による骨盤内うっ滞症候群の原因となることがあばれていた病変である．全身のいたるところに発生し，多る 831）．

発することもあり，部位と大きさにより無症状のものから

2.3.4

さまざまな症状を呈するものまである．主な症状は疼痛と病変の腫大による変形であり，治療法として圧迫療法や線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia: FMD）

切除術，そして硬化療法が選択される．硬化療法の際に腎動脈や頸動脈に好発する中・小動脈の非動脈硬化性，用いられる硬化剤として，わが国ではモノエタノールアミ

非炎症性の動脈疾患であり，動脈壁の線維性肥厚およびンオレイン酸塩，ポリドカノール，無水エタノールなどが平滑筋の不規則な増生と変性を特徴とする．このため，あるが，各薬剤の特徴を熟知した専門家による治療が推動脈狭窄，動脈閉塞，動脈瘤，動脈解離を形成する．女奨される．

性に多く発症し，部位別発生率は腎動脈 60 〜 75%，脳血87

末梢動脈疾患ガイドライン

管 25 〜 30% で，四肢の動脈やその他の部位は比較的まれとされている

832）．症侯は無症候も多いが発症部位や形態して毛細血管奇形（紅斑）を 3 徴とする症候群である．患
肢肥大に伴う整容性の障害のほか，皮膚病変（血性リンパにより異なり，2 次性高血圧症，脳卒中が多い．四肢では小嚢胞）による出血，蜂窩織炎，静脈うっ滞症状などを認

腸骨動脈瘤，膝窩動脈瘤，それら病変の血栓閉塞による下めるため，治療介入が必要になることが多い．

肢虚血が出現する．診断は，動脈硬化リスクの少ない若年，CT（computed者の発症で本症を疑い，超音波検査（US），MRA（magnetic resonance angiography），
tomography）

2.4.2

パークスウェーバー症候群（Parkes Weber syndrome）

血管造影で特徴的な string of beads とよばれる動脈の狭クリッペル・トレノネー症候群の類似疾患であるが，構窄と拡張が連続した所見を認めることで診断する（第 9 章

成する脈管奇形病変が動静脈瘻を伴っている．そのため，「腎動脈狭窄」を参照）．

病状が進行するに従い動静脈奇形に準じたさまざまな症状が生じる．四肢末梢におけるスチール（盗血）現象もしば

2.4

しば発生し，四肢末端の虚血および壊死を認めることもあ

脈管奇形を伴う症候群

る．難治性疾患であり，外科的治療や EVT を駆使した集学的治療が必要になる．

2.4.1

クリッペル・トレノネー症候群（Klippel -Trenaunay syndrome）
静脈やリンパ管を主成分とする脈管奇形と患肢肥大，そ

第7章の仮性瘤の報告もある 844）．

ステートメント●

血管損傷の原因として交通外傷や労働災害，スポー
ツに伴う鈍的損傷，医原性損傷があり，近年では医原性損傷が過半数を占める．

●

1.

発症機序

動脈損傷に対しての血管内治療（endovasculartherapy: EVT）の 際 に ス テ ン ト グ ラ フト（stent
graf: SG）が使用可能となった．

深部の血管損傷が疑われる患者には，
CTA による評価を行う 833 − 836）．

エビデンス
レベル

血小板凝集，フィブリンによる血栓の安定化 845），血管攣

IBすく，不完全断裂では起こりにくい 840）．鈍的損傷では内837, 838），近年では外科手術や EVT に伴う医原性損傷が多くを占める

837 – 843）

鋭的損傷で動脈が断裂すると内膜下の基質が露出し，推奨
クラス

わが国では交通事故，労働災害，スポーツによる鈍的
外傷が多く

1.1

急性血管損傷表 52 血管損傷の管理の推奨とエビデンスレベル

88

血管損傷

．頻度は少ないが，鍼治療後縮によって止血される．血管攣縮は完全断裂で起こりや膜損傷，内膜弁状剥離，内中膜過伸展断裂，壁内出血，
攣縮 840）などが起こり損傷部に血小板が凝集して血栓を形
成する．

第7章

1.2

血管損傷

3.

慢性血管損傷
動脈損傷部周囲の血腫が線維性被膜に被われ，その内治療方針

部に動脈から連続した血流を有する腔が形成されると，仮性動脈瘤（仮性瘤）となる 840）．動静脈穿通創では時に下肢穿通性動脈損傷のガイドライン 833）と上肢穿通性動

動静脈瘻（arteriovenous fistula: AVF）が形成され 840），受脈損傷の管理法の論文 849）はエビデンスレベル B の論文に

傷後遠隔期に心不全症状，四肢静脈うっ滞症状などで診基づいているが，以下文献を添えた記述の多くはレベル C断される．反復する鈍的損傷では内膜肥厚，瘤状拡張，である．末梢動脈損傷は hard sign と soft sign に分類され末梢塞栓が生じることがある 839, 840, 846）．

ることがある．hard sign は動脈拍動の消失，明らかな末梢虚血症状，活動性の出血，増大する血腫，血管雑音の1.3

聴取などを指し，soft sign は出血の現病歴，骨折や脱臼

医原性血管損傷部近傍の動脈の存在，脈拍減弱，末梢神経の脱落所見を

医原性損傷では外科手術や EVT による血管損傷のほか，
動脈誤穿刺による医原性損傷も増加している

847）．EVT による合併症として，カテーテル，ガイドワイヤー，バルー
ン拡張による穿孔，解離，内膜損傷，仮性瘤，AVF などが生じうる 837, 843）．穿刺手技による仮性瘤や AVF では，多指す．hard sign が認められた場合は EVT を含めた速やかな侵襲的介入が求められる．
3.1

診断法

くは圧迫しにくい深部の動脈や動脈の側壁寄りに穿孔部が末梢動脈損傷は，骨折，脱臼，筋挫滅による疼痛や神ある．内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際，動経損傷による麻痺との鑑別を要することがある．仮性動

脈誤穿刺は 6.3 〜 9.5% に発生し，またカテーテル誤挿入は脈瘤は拍動を伴う腫瘤や血腫として触知される．血流障

0.17% に起こると報告されている

848）

．

害の診断では前述の 6P 所見が有用である．血流障害のス
クリーニングには ABI 測定も有用である 850）．画像検査と2.

，CTA（CT angiography），血管
しては超音波検査（US）

病態

造影などがある．外傷の既往があり健側に比べ拍動が減弱していれば，CTA が第一選択の診断法で，他の合併損傷の評価も可能である 833 – 836）．

出血，血腫，血流低下，ショックなどの多彩な症状を呈し，感染や多発骨折，頭部・胸腹部・骨盤部の多発外傷を3.2伴うことが多い．救命を第一として，診断と治療は優先順

手術適応位を考慮しながら迅速に行う 840）．多くは急性動脈閉塞の体幹部血管損傷は救命のため，四肢動脈損傷は救肢の，脈拍消失［pulselessness］，蒼白［pallor/
症状（疼痛［pain］

ために手術適応となることが多い．多発骨折や多臓器損傷，知覚鈍麻［paresthesia］，運動麻痺［paralysis/
paleness］の合併例では，重症度に応じて治療順序を決定する．動脈，虚脱［prostration］； 5［虚脱を除く］or 6 P ）を
paresis］

損傷による血流障害は急性循環不全をきたす．4 〜 6 時間

呈するが，拍動があっても健側より減弱しているときは血が ゴールデンタイム 840）とされるので，損傷部と虚血の管損傷を疑う．上肢では上腕動脈が多く，側副血行路が良程度によって迅速に手術適応を決定する．上肢は虚血に強好で神経損傷がなければ予後はよい

840, 849）．下肢では浅大く 849），下腿は損傷動脈が 1 本で足部循環が良好なら経過腿動脈が最も多い．膝関節脱臼では膝窩動脈閉塞が起こり観察できることが多いが，膝窩動脈閉塞は側副血行路が期やすく840），迅速に血行を再建しないと下肢切断リスクが高待できず切断率は高く 837, 840, 841），迅速な再建を要する 840）．

まる 837, 840, 841）．

また，手術時に認めた静脈損傷を修復したほうが機能的予後は改善するとの報告がある 840）．カテーテル穿刺後の拍動性血腫は慎重に観察しながらの適切な圧迫で治癒させう
るが，圧迫止血が不可能であった場合や，筋膜下血腫による神経麻痺や仮性瘤などがみられる場合などは，EVT による塞栓術や外科手術適応となる．

89

末梢動脈疾患ガイドラインを確保する方法があるが 833, 840），膝窩動脈損傷では腓骨神4.

経 麻 痺 の 発 生 率 や 下 肢 の 切 断 率 が 高くな るとい わ

治療手技

れ 837, 840, 841），血行再建を優先するのがよいとの意見がある 837）．病変部が 2 〜 3 cm と短い損傷あるいは鋭的損傷では，病変部を切除しても端々吻合が可能な場合もあるが 840），
吻合してテンションがかかる場合には graft interposition が4.1推奨される 833）．鈍的損傷では，内膜損傷部を残すと閉塞す

止血ることがしばしばあるので，病変部の切除，十分な血栓除救急外来では，出血部での盲目的な鉗子操作はなるべ

去，バイパス術などで対処する 839, 840）．開放創では感染のく回避し，出血部位を直接圧迫しつつ手術室へ移送して，おそれから，自家静脈グラフトの使用を原則とする．また，損傷部の中枢と末梢を露出させた後に損傷部を修復する

ePTFE（expanded polytetrafluoroethylene）などの感染にのが望ましいとの意見がある 840）．四肢の出血は，中枢を抵抗性の人工血管を使用せざるを得ない場合は特に，血流やバルーンカテーテルでコントロールすることが豊富な軟部組織で被覆するように努める 833）．4 〜 6 時間もできる．鋭的損傷や出血を生じたカテーテル穿刺部などの虚血が疑われる症例，特に膝窩動脈など下肢動脈例ではは，中枢と末梢を遮断して連続ないし結節縫合により閉鎖

積極的な筋膜切開が推奨される．

駆血帯

833）

できることが多い

842, 843）．血管壁の挫滅がある場合は，切除と端々吻合ないしグラフト移植を要することが多い 840）．
外傷では，致命傷となる他臓器損傷の修復が優先される
場合には，止血優先で動脈結紮も考慮される 851）．
4.2

EVT
到達しにくい深部の出血や仮性瘤・AVF に対しては，

EVT が選択肢となることも多い 833, 849, 852, 853）．血管損傷に対する EVT として，その動脈の血流を温存しなければな

血栓除去らない場合は SG 留置，温存しなくても良い場合には塞栓

損傷血管は内膜損傷や攣縮によって末梢に二次血栓を術も適応となる．これまで末梢動脈損傷への EVT の大規生じることがあり，その場合は血行再建前にバルーンカ

模な研究はない．末梢動脈損傷 28 名に SG を使用したテーテルで血栓除去を行う．バルーン圧を調節しつつ愛EVT の報告では 853），11% が頸動脈，25% が鎖骨下動脈，護的に操作し，内膜損傷に注意する．逆流が得られても22% が腋窩動脈，11% が腸骨動脈，32% が浅大腿動脈や血栓が除去しきれたとは限らないため，繰り返し可能な限膝窩動脈に損傷が見られ，動脈損傷の所見としては，活動り血栓を除去し 840），可能ならば術中血管造影で末梢の血性動脈出血が 32%，仮性動脈瘤が 32%，動脈閉塞が 22%，

流改善を確認することが望ましい．

AVF 形成が 14% だった．全例で SG 留置に成功し，良好な

4.3

90

4.4

動脈血流温存と止血が得られた．4 例で SG の血栓閉塞が見られ，二期的にバイパス術が施行された．血管損傷では，外科的血行再建

感染制御と循環動態の安定化を図りつつ，虚血時間と重症

四肢の急性動脈閉塞では，迅速な血行再建が必要であ

度に応じて血行再建後（外科的，EVT 問わず）の筋腎代謝

る．骨折を伴っている場合には，骨折治療を先行させると症候群などの再灌流障害やコンパートメント症候群に注意

術野が安定しグラフト長を決めやすいが，虚血時間が延長する．乏尿・無尿，高カリウム血症には血液透析を，筋腫する．しかし，血行再建を先行させると骨折整復時にグラ

脹，強い疼痛，麻痺出現時には筋膜切開を行う 833, 840）．周フトや吻合部に負荷がかかり，新たな損傷を起こすおそれ

術期の抗凝固療法やマンニトール投与が再灌流障害の軽がある．前者の場合，内シャントを挿入して末梢への血流減に有用であるという報告もある 854, 855）.

第8章

第8章

腹部内臓動脈査結果や X 線検査所見はないが，メタ解析から D-dimer は

ステートメント●

発症時に腹膜刺激症状を伴わない激しい腹痛を呈し急性腸間膜動脈閉塞を疑われる場合には緊急造
影 CT を行う．

●

腹部内臓動脈

非閉塞性腸管虚血症（non-occlusive mesentericischemia: NOMI）は循環不全状態で生じることが多く，診断には積極的に NOMI を疑うことが必要である．

急性腸間膜動脈閉塞症において特異度は低い（40%）が，感度が高い（96%）とされる 856）．非侵襲的な超音波検査（US）は，腸間膜動脈描出や詳細な評価に高い技術を要する点で汎用性に劣り，必ずしも推奨されない 1）．造影 CT 検
査は診断に非常に有用で，メタ解析で感度 94% 特異度

95% を示しており 857），本疾患が疑われた場合には thinslice の造影 CT 撮像を行う．単純 CT における腸管虚血所
見は腸管血管の動脈硬化所見，動脈内血栓，小腸拡張，腹腔動脈起始部症候群では虚血以外に膵十二指腸

腸管壁肥厚，腹水貯留などであり，腸管気腫，門脈ガス像

アーケードの動脈瘤形成に注意する．

はどちらも発症後期に認められる．

1.

されることもあったが，現在造影 CT 検査により血管撮影に●

確 定 診 断 に 引 き 続 い て 血 管 内 治 療（endovasculartherapy: EVT）に移行できるという点から血管撮影が考慮

急性腸間膜動脈閉塞

劣らない画像診断が速やかに得られることに加えて，腸管並びに腹腔内の状況が得られることから血管撮影は診断という点では重要性が低下している 45）．

主な原因は心原性塞栓症，カテーテル操作に伴う塞栓症や動脈血栓症，動脈硬化による慢性狭窄病変による血栓症，急性動脈解離である．腹膜刺激症状が発現する前に，まず激しい腹痛を訴える．腹部膨満，筋性防御など
は発症後数時間で認められるようになり腸管穿孔などに起

1.2

治療
表 54

急性腸間膜動脈閉塞の治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

血栓症による急性腸間膜動脈閉塞症例には EVT を血行再建の第一選択として考慮する 859 − 862）．

IIa

B

塞栓症による急性腸間膜動脈閉塞症例には EVT と開腹手術のどちらも治療手段として考慮する 859 − 862）．

IIa

B

開腹血行再建後では，腸管虚血の有無を確認するために second look operationを考慮する 860 − 863）．

IIa

C

因するショック状態などは日単位の後に陥る．
1.1

診断
表 53

急性腸間膜動脈閉塞の診断の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

急性腸間膜動脈閉塞が疑われる症例には緊急 CTA を行う 856, 857）．

I

B

急性腸間膜動脈閉塞が疑われる症例には D-dimer の測定を考慮する 856, 858）．

IIa

B

上腸間膜動脈（superior mesenteric artery: SMA）の急性閉塞を生じた場合，塞栓症症例を主として 20 〜 30% で血行再建行わず腸切除のみで生存しうるが，それ以外で

臍周囲の激しい痛みをほとんどの症例で認めるが，はじは速やかな血行再建が必要となる．外科的治療として開めは腹膜刺激症状を認めない．急性腸管虚血に特異的な検

腹下の血栓除去やバイパス術，血行再建後の腸管虚血評

91

末梢動脈疾患ガイドライン

価，壊死腸管切除などが含まれる．一方 EVT には，血栓吸引，血栓溶解療法，狭窄部に対するステント留置などが含まれる．血行再建前後の腸管の viability の直視下確
認や逆行性ステント留置などの観点から両者を組み合わせたハイブリッド治療も有用である．塞栓症に対しては開2.2

治療
表 56 非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の治療の推奨とエビデンスレベル

腹外科的治療と EVT の治療成績はほぼ同等であるが，血栓症の場合に EVT の成績が優ると報告されている 859 – 862）．
腸管壊死の判断が困難な場合もあり，EVT 症例においても開腹して腸管の viability の確認が必要となる場合も多い．開腹術後においても腸管虚血の有無を確認するた
めに初回手術後 24 〜 48 時間後の second look operation を考慮する 860 – 863）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

C

重症な NOMI 症例は，血管拡張剤の動注，腸切除などの開腹手術を行うことが可能な環境において治療を行う 870）．

まず循環不全状態を改善することが重要である．血管造影による確定診断後，留置カテーテルから血管拡張剤を投与して腸間膜動脈血流の改善を図る 870）．①血管閉塞

2.

がないため直接修復できない，②早期の腸切除は高率にNOMI

長し増悪させることがある，などから発症早期の手術適縫合不全を生じる，③麻酔や手術によって循環不全を助応はないことが多い．しかし腹膜刺激症状を認める症例

NOMI は，器質的な血管閉塞は存在せず，主幹動脈のや発症後 12 時間以上の症例では腸管壊死の可能性が高く，開存にもかかわらず，腸管虚血をきたし腸管壊死にも至る

広範囲の腸管切除に至ることが多い．内科的治療を行っ予後不良な疾患である．心不全，ショック，脱水，維持透ても腹部症状が持続する際には速やかに開腹術や腸管切析，周術期低拍出量症候群などが誘因となる場合が多除が推奨される 869, 870）が，予後は極めて不良である．

く864 – 867）

，低灌流状態が一定期間持続すると末梢辺縁動脈の交感神経が反応して血管攣縮を引き起こし，腸管虚血が

3.

生じる．

慢性腸間膜動脈閉塞

2.1

診断

腹腔動脈（celiac artery: CA）や腸間膜動脈には動脈硬化に伴う狭窄・閉塞病変がしばしば認められるが，CA，

表 55 非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の診断の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス
低心拍出量例や心原性ショック例，血管収縮剤が投与されている症例では，臨床症状から診断として NOMI を考慮
する 868, 869）．

NOMI が疑われる症例では最も信頼できる診断検査法として CTA や血管撮影を考慮する 870）．

SMA，下 腸 間 膜 動 脈（inferior mesenteric artery: IMA）
エビデンス
レベル

それぞれの間のネットワークによって血流が維持されるために慢性腸管虚血の臨床症状が出現することはまれである．慢性腸管虚血は女性にやや多く，40 〜 60 歳に好発し，

IIa

C

典型的な症状は食後の腹痛，体重減少，便通異常である．
脳心血管系疾患の既往を有し，冠動脈や下肢末梢動脈バ
イパス手術を既往に有する患者が多い 1）．

IIa

C

NOMI は循環不全状態で発症するが，積極的に疑わないと診断できない 868, 871）．意識状態が悪い場合には腹痛を訴えず診断が遅れる．基礎疾患を治療しても速やかに改

3.1

診断
表 57

慢性腸間膜動脈閉塞の診断の推奨とエビデンスレベル

善が見られない患者には，CTA（CT angiography）や血管造影を行う．血管造影では特徴的な血管の攣縮が描出
でき 869），血管拡張薬を動脈内に直接投与することが有用な場合がある 870）．

92

慢性腸間膜動脈閉塞の初期診断には USを行う 872）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

B

第8章

腹部内臓動脈狭窄率と再治療率が高いことも示されており，開腹手術の

慢性腸間膜動脈閉塞が疑われる場合には閉塞病変の確認や他疾患を鑑別するために CTA を行う 873）．

I

慢性腸間膜動脈閉塞が疑われる場合，腎機能低下症例などでは画像診断として MRA を考慮してもよい 873）．

IIb

C

方が良好な遠隔期成績を示している 862）．従来のステントに加えて，ステントグラフト（SG）も使用可能となり，後C者では再狭窄率が低いことも示されてきたが 875），現時点
ではわが国では保険収載されていない．EVT 不成功例，
広範な閉塞症例，高度な石灰病変を伴う症例や若年の非診断に特異的に有用な血液検査所見はない．病変は起始部に形成されることが多く，高度狭窄病変では腹部に bruitを聴取する．US による描出も可能であり，熟練者では 70%

動脈硬化性病変などはバイパス術を主体とする外科的な血行再建が選択される 45）．

以上の狭窄または閉塞病変の正診率は約 90% とされる 872）．

4.

CTA や MRA（magnetic resonance angiography）も診断目

腹腔動脈起始部圧迫症候群

的として行われることが多いが，末梢領域の描出は困難である 873）．血管造影では確定診断が得られやすいが，画像診断 機 器の発 達に伴い，診断的 価 値は低 下している．

正中弓状靭帯による圧迫で CA に血流障害を生じ，腹痛

Riolan 弓の発達は，SMA もしくは IMA いずれかの狭窄やなどの虚血症状をきたす疾患である．解剖学的な腹腔動閉塞による血流低下ともう一方が側副血行の供給となって脈の圧迫変形は全人口の 20 〜 70% に存在するとされるいることを示している．このため 1 本の病変で有症状になるが 876），SMA からの側副血行によって臓器虚血症状を認めことはまれで，CA，SMA，IMA の 3 本すべてに高度な狭ない場合が多く，CA 圧迫による血行障害と腹腔動脈起始

窄性病変がある場合に自然予後が悪いことが示されてい部圧迫症候群が同義ではない．CA 系に SMA からの側副る 874）．

血流が増加することにより膵十二指腸アーケード領域の内臓動脈瘤が頻出し，注意深い観察が必要である．

3.2

治療
表 58

4.1

慢性腸間膜動脈閉塞の治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

診断
典型的症状は食後の腹痛で 80% 以上の症例に認められ，腹満（40%），体重減少
る．そのほか嘔吐・嘔気（56%）（50%）を認める 877, 878）．CTA では弓状靭帯による圧迫を反症候性の複数動脈の閉塞を呈する慢性
腸間膜動脈閉塞症例には，血行再建を行う 874）．

I

血行再建が必要な症例においては，開腹手術の良好な長期成績と EVT の良好な術早期成績を考慮して治療選択を行う 862）．

I

B

映して，CA 起始部の急峻な尾側への走行と狭窄・閉塞が認められる．血管造影でも同様に側面，斜位像で CA の狭B

無症状症例への予防的血行再建は適応とはならず，有症状症例においては，栄養状態の改善・腸管壊死予防を目的に速やかな血行再建が推奨される．

窄・閉塞が認められ，特に深呼吸時に狭窄が高度となれば有意な所見である．
4.2

治療
腹部症状の原因として他疾患が否定され，血管造影で画像技術の進歩により診断が多くされるようになるとと明らかな狭窄所見を認める患者では，手術治療も考慮する．

もに，低侵襲を理由として慢性腸管虚血に対する EVT 数

CA 根部の露出と正中弓状靭帯の切開が第一選択であるが，862）．術後早期死亡が開腹手術に比べて少十分な血流改善が得られない場合にはバイパス術も考慮すないため，多くの施設で経皮的血管形成術（PTA）やステる．腹腔鏡下正中弓状靭帯の切開も可能である．術後 85%

ント留置が第一選択となっており，開腹手術は EVT の不の症例で症状改善が認められると報告されるが 879），術後成功症例に行われるようになってきた．しかし EVT の再症状が消失しない患者が少なからず存在する．

が急増している93

末梢動脈疾患ガイドライン

第9章

腎動脈狭窄

RAS を認めたという報告がある 880, 887, 888）．また，病変の部

ステートメント●腎動脈狭窄（renal artery stenosis: RAS）に対して
は，禁煙指導，脂質異常症，糖尿病，高血圧，肥満の管理など動脈硬化のリスク管理を行う．

●

RAS による降圧治療は，アンジオテンシン変換酵
素（angiotensin converting enzyme inhibitor:

ACE）阻害薬，アンジオテンシン II 受容体拮抗薬

位としては，動脈硬化性 RAS は腎動脈入口部から近位部

1 cm で，両側性が 20 〜 30% である．RAS は，線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia: FMD）や，高安動脈炎，腎動脈解離，外傷でも発生する．

FMD は，非動脈硬化性，非炎症性の小・中動脈疾患で，内腔への血管壁の増殖を特徴とし，原因は不明である 881）．

FMD は腎動脈に多いが，頸動脈などの他の動脈にも発生（angiotensin II receptor blocker: ARB）
，カルシウ

する．82% は女性で，平均年齢 46 歳，86% は高血圧を呈

ム拮抗薬またはβ遮断薬を組み合わせる．

する 889）．病変は腎動脈の中央から末梢 1/3 に起こりやすく

表 59 腎動脈狭窄（RAS）の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス
両 側 RAS の 場 合，ACE 阻 害 薬 ま た は
ARB の使用を考慮してもよい．ただし，腎機能悪化があり得るため監視下で使用する 1, 880, 881）．

エビデンス
レベル

string of beads の形態が特徴である．病態は，腎動脈狭窄による renin-angiotensin-aldosterone（RAA）系の活性化による治療抵抗性・悪性の高血圧であり，脳心血管
合併症や腎機能低下を引き起こす．一方，病変の自然消退も報告されている．

IIb

B

1.1

自然経過

動脈硬化性の RAS に対する血行再建は，
III
下記のような特段の理由がない場合に
No benefit
882 − 885）．
は推奨されないA

動脈硬化性の場合，薬物療法でコント
ロール困難な高血圧，心不全の既往，
進行性腎機能障害に対して腎動脈ステント留置を考慮する 882 − 885）．

IIa

B

腎機能低下もしくは高血圧を認める
FMD で は， バ ル ー ン 拡 張 術 を 考 慮 する 886）．

IIa

RAS の自然経過は進行性とは限らず，特に無症候性の患者ではほとんど病変が進行しないという報告がある．一方，全身の動脈硬化が強い高血圧や腎機能低下などの患者群は進行するという報告がある．
1.2

B

病態
RAS の主病態は進行性の腎血流の低下による腎障害とRAA 系の活性である．RAA 系の活性で，心臓や全身の血1.

管に remodeling が起こりさらに血圧上昇が増悪する．ま疾患の概要

た，腎血流の低下により腎内での糸球体濾過機能の障害や炎症反応の惹起による細胞障害が腎機能低下を招くとされるが，慢性状態においてどのプロセスが主要な働きをしてRAS は，腎動脈内腔が狭小化（一般的に 60% 以上）し2）

腎臓への血流障害をきたす疾患である ．その 90% 以上
は動脈硬化性であり，大動脈，冠動脈，など全身の動脈硬化の一環で発現している 1）．欧米では 65 歳以上で 6.8%に RAS がみられたという報告 2）があり，わが国では心臓カテーテル検 査を受けた患者の 7%，欧 米では 30% に

94

いるかは不明である 890）．

第9章

腎動脈狭窄

ない，RAS の狭窄度が高度で腎機能低下が著しい，レニン

2.

活性の増加による心不全や肺水腫をおこした既往がある）

診断など限定条件下では PTRA が考慮される 892）．バイパス手術は，その侵襲の大きさと薬物療法の進化のため，現在あまり行われていない．

Duplex 体表超音波検査は低侵襲スクリーニング検査として有用である 9）が，患者の体型により診断が困難となる．

3.2，
MRA（magnetic
腎機能正常例にはCTA（CT angiography）

薬物治療

resonance angiography）検査は有用である．臨床症状がACE 阻害薬は片側性 RAS に伴う高血圧治療に有効で疑わしい，または非侵襲検査では確定診断に至らない場合ある．カルシウム拮抗薬と ARB は片側性 RAS に，β遮断は，血管造影検査が有用である．

薬は RAS に伴う高血圧治療に有効である 1, 893）．両側性

RAS に対する明確な有効薬ははっきりしないが，ACE 阻

3.

害薬，ARB は腎機能低下に注意する必要があるが，降圧治療という点では有効と考えられている．
3.3

PTRA

3.1

動脈硬化性 RAS の治療において，薬物治療のみに比べ

治療方針

PTRA が有用であるということは，現時点では証明されて治療の目的は，腎機能保護と，長期的な心血管合併症のいない．無症状の予防的 PTRA は自然経過から考えて適回避である．そのため，動脈硬化性 RAS の治療は，動脈硬応はない．ただ，薬物療法でコントロール困難な高血圧，化による脳心血管合併症の軽減が柱となる．狭窄部に対し

RAS による心不全の既往，両側 RAS による進行性腎機能ては，薬物療法のみか血行再建を追加するかが問題となる．

障害に対して PTRA が考慮される．一方，FMD の治療に

経皮［経管］的腎動脈形成術（percutaneous transluminal

おいて，バルーン拡張術の効果は認められている 886）．

renal angioplasty: PTRA）に関しては，これまで 3 つの RCT（CORAL study882），ASTRAL trial883），STAR trial884））が行

3.4

われたが，腎機能保護においても，心血管合併症や予後の腎動脈バイパス手術

改善でも腎動脈ステントに優位性は見られなかったが，軽度

薬物療法の進化により現在ほとんど手術はされない傾向の RAS 症例の登録など多くの問題が指摘された．しかし，であるが，腎動脈バイパスの開存率は良好であり 894），手

885）

試験が行わ

術前の高血圧が著明である症例では腎機能の回復が期待れたが，PTRA は薬物療法に追加する効果を示せていない．

される傾向があるという報告もあり，手術のリスクの少な

一方，観察研究では腎動脈ステントは有効であり 891），一定

い患者において適応が残る可能性はある 895）．

腎血流が低下している症例のみで RADARの重症患者（3 剤の降圧剤を使用しても降圧効果が得られ95

末梢動脈疾患ガイドライン

第 10 章ともあったが，現在は高安動脈炎という病名で統一されてステートメント●高安動脈炎の症状の発症・再発予防および外科的治療の予後改善には，炎症のコントロールが重要
である．

●

高安動脈炎

同疾患が疑われる場合には画像評価を中心とした早期の診断と治療が必須であり，また活動期が過ぎても新規・再発病変の有無を追跡しなくてはならない．

いる 907）．

2015 年までの特定疾患医療受給者証所持者数からは，わが国では現在約 7,000 例の患者が存在し，新規発症者は150 〜 200 例 / 年と推定される．男女比は平成 10（1998）年頃には 1：9 であったが，最近の新規登録者では男性患者が増え 1：5 となっている．新規登録患者の初発年齢は，女性では 15 〜 20 歳代に大きなピークを認めるものの 60 歳
代まではどの年齢層にも一定の発症者があり，40 歳以上の表 60 高安動脈炎の管理の推奨とエビデンスレベル

発症が 4 割を占めている．一方で男性では発症年齢に明ら

推奨
クラス

エビデンス
レベル

高安動脈炎が疑われる患者では，CTA
や MRA とその断層像で大動脈およびそのすべての分枝と肺動脈の病変の評価を行う 896 − 898）．

IB

活動期には強力な内科的治療を行う．
第一選択薬は副腎皮質ステロイドで，難治例には免疫抑制薬，生物学的製剤を用いて疾患をコントロールし，動脈病変の進行を防ぐ 899 − 901）．

I

内科的治療が主軸であるが，臓器障害
あるいは動脈瘤の破裂が危惧される患者には，外科的治療を考慮する．外科的治療は原則として炎症の非活動期に行うことを考慮する 899, 902, 903）．

IIa

炎症の活動期が過ぎても，長期にわたってきめ細かく患者の追跡を行う 903 − 906）．

I

かなピークはなく，若齢から高齢まで発症が認められた 899）．

2.

病因と病態
B

2.1

血管障害の機序
C

免疫学的には T 細胞やマクロファージや NK 細胞などが主体となった細胞性免疫にサイトカイン異常が加わり，外膜側から動脈壁が傷害されると推定されているが，詳細Bは未解明である 908 – 911）．ある種のタンパク質が自己免疫の標的となるとの報告もある 912）．
また免疫学的異常をきたす最初の引き金として，感染などのストレスが原因となっている可能性があるが，誘因と

1.

疾患の概要

なる病原体は同定されていない．
さらに複数の遺伝的要因が複合的に関与していると考えられる．疾患感受性に関連するものとして HLA-B 領域，
中でも HLA-B*52 やが HLA-B*67 知られているほか，そ高安動脈炎とは，大動脈およびその主要分枝，冠動脈，の近 傍にある MICA や，最 近 では 非 HLA 領 域にある肺動脈に生ずる非特異性炎症による諸症状を総括したもの

IL12B や MLX などとの関連が報告されている 913 – 917）．潰

であり，独立した疾患である．若年女性に多くみられる．

瘍性大腸炎とのあいだに遺伝的類似性（HLA-B*52:01 な

地域的にはアジアと南米に多いといった特徴があるため，

ど）を認め，合併することが少なくない 918）．

これまでわが国がこの疾患の研究の中心となってきた．以前は大動脈炎症候群（aortitis syndrome）と呼称されるこ96

第 10 章高安動脈炎は 40 〜 50% に認められるとも報告されている 930 – 934）．その

2.2

ほかに難聴や耳鳴り，結節性紅斑などの皮疹を認めること

動脈硬化症との関連がある．

高安動脈炎は動脈硬化症とは病態が異なっているが，

I型：弓分枝閉塞型（頭部と上肢の虚血症状）

動脈壁の炎症，治療薬（副腎皮質ステロイド）の影響，病頭部虚血では視力障害，めまい，失神発作といった脳虚態として発生する高血圧などによって動脈硬化が促進さ血症状が出現する．血行障害が著しい患者では顔面の萎れる可能性が示唆されている 919）．

縮（bird face）や鼻中隔穿孔がみられる．頸動脈洞反射が亢進すると，顔を上に向けたときに視力低下や失神発作が2.3生じる．これは，炎症性変化で被刺激状態にある頸動脈洞

病理学的特徴神経に頸動脈内圧の低下，脳の低酸素状態が加わって生マクロ所見では狭窄性病変が主体であるが，15 〜 30%

じるものと推定される．この状態の患者は常にうなだれたに拡張性病変や大動脈弁閉鎖不全がみられる 907, 920）．病変

姿勢をとっているのが特徴である．上肢動脈の閉塞では，の中心は肺動脈幹を含む主幹部動脈であり，1997 年には脈の欠損や血圧の左右差が出現する．上肢のしびれ，脱力

わが国から，血管造影をもとにした分類法が提唱された（図17）921, 922）．病変部の内腔面は粗造で，瘢痕期には鉛管病変部位による分類 921）

状の石灰化を生じる．
初期には vasa vasorum 周囲への単核球浸潤を伴った，外膜への細胞浸潤が見られる．炎症期には肉芽腫性炎症やびまん性増殖炎症を呈し，那須が閉塞性増殖性幹動脈炎と表現したような多核巨細胞を含む像のほか 923），リンパ球や形質細胞も浸潤し多彩な組織像を呈する．瘢痕期には内膜が二次的に肥厚して血管内腔の狭窄や閉塞が生じ，石灰化も出現する．中膜では弾性線維が断裂，変性，消失し，巣状の中膜壊死を伴い 虫食い状 を呈する．外膜は著明な増殖肥厚，線維化を示す．

I

IIa

IIb

III

IV

V

I 型：大動脈弓分枝血管
IIa 型：上行大動脈．大動脈弓ならびにその分枝血管
IIb 型：IIa 病変＋胸部下行大動脈
III 型：胸部下行大動脈，腹部大動脈，腎動脈
IV 型：腹部大動脈，かつ / または，腎動脈
V 型：IIb ＋ IV 型（上行大動脈．大動脈弓ならびにその分枝血管，胸部下行大動脈に加え，腹部大動脈，かつ / または，腎動脈）

3.

症候と診断
3.1

分類ごとの頻度初期症状
初期の自覚症状は全身の炎症に伴う不定愁訴で，発熱，

分類

頻度（%）

Type I

28.0 〜 35.9

Type IIa

9.4 〜 16.3

899）

．

Type IIb

8.5 〜 16.6

器質的変化が出現し，虚血や高血圧などによる症状を呈Type III

0.9 〜 7.3

Type IV

1.9 〜 5.9

Type V

25.8 〜 43.4

食欲不振，全身倦怠感，体重減少，関節痛，頭頸部や胸腹部など多彩な部位での疼痛，易疲労感などである
してくるのは進行期になってからである

924 – 926）．

3.2

進行期の症状：臓器虚血症状
臨床的には以下の 4 型に分けることが多い 927）．加えて，肺動脈病変は 8 〜 15%，冠動脈病変は 3 〜 10% に認められるとの報告がなされていたが 907, 927 – 929），最近の CT や MRI

沼野らによる血管造影所見に基づく分類．上記のローマ数字およびアルファベット小文字（I，IIa，IIb，III，IV，V）に，冠動脈病
変ありの場合は C(+) を，肺動脈病変ありの場合は P(+) を付する．

図 17 血管病変の分布による高安動脈炎の分類と頻度（Hate A, et al. 1996921）, 日本循環器学会 . 2017922）より）Copyright (1996), with permission from Elsevier.

を用いた検討では，肺動脈病変は 50 〜 86%，冠動脈病変

97

末梢動脈疾患ガイドライン

感，冷感が生じる患者もある．高血圧を合併する患者では，上肢血圧は体血圧を反映しないことに留意する．
II型：胸腹部閉塞型（高血圧を中心とした多彩な症状）
胸腹部大動脈や腎動脈の狭窄病変による高血圧が問題

b. 画像診断所見
若年女性に単純 X 線写真で大動脈の石灰化がみられた
場合は，本症の疑いが濃厚である．確定診断となるのは血，MRA（magnetic
管画像診断で，CTA（CT angiography）となり（異型大動脈縮窄症，腎血管性高血圧），患者は頭，DSA（digital subtraction
resonance angiography）

痛や心悸亢進を訴える．異型大動脈縮窄症では，わずかな

angiography）で大動脈の内腔不整，大動脈およびその主運動でも 200 mmHg を超える高血圧がみられる．高血圧が要分枝の閉塞性病変，動脈の拡張性病変を認める 935）．多コントロールされずに長期間続くと心不全につながり，生発病変が多いため，大動脈とそのすべての分枝で病変の命予後に影響を及ぼす．大動脈の狭窄病変では下肢虚血有無を確認する必要がある 936, 937）．断層像による評価も重に伴う間歇性跛行が，上腸間膜動脈や腹腔動脈の閉塞性要で，造影 CT 平衡相 – 後期相や造影 MRI では，狭窄・拡病変では腹部アンギーナ症状が出現することがある．

張性病変が生じる前でも動脈の壁肥厚を検出できることがIII型：広範囲閉塞型

ある．造影 CT では同時に肺動脈病変の有無も評価する．

I 型と II 型が合併した複雑な病態である．
IV 型：動脈瘤型

病変のある動脈には高度の内膜肥厚が認められ 938– 940），超音波検査（US）も有用である．頸動脈エコー検査での所見

大動脈瘤の大部分を占める変性による動脈瘤と比較しは「マカロニサイン」とよばれる．

て，高安動脈炎の動脈瘤は胸部大動脈とその分枝に発生

FDG-PET を用いた大動脈の炎症の画像化が診断およびすることが多い．破裂するまで症状がないことが多い点は，病状評価で有用視されている 941）．18F-FDG の集積の程度

変性による動脈瘤の場合と同様である．また，上行大動脈は，臨床的活動度と相関するともされている 942）．わが国での拡張による弁輪拡大ないし弁尖自体の変性による大動脈は 2018 年の診療報酬改定に伴い，18F-FDG の大型血管炎

弁閉鎖不全を約 3 分の 1 の患者に認める907）．大動脈弁閉鎖への保険適用が加えられた．ただ，すでに診断がついてい不全は心不全につながり，本疾患の予後に大きな影響を与てほかの検査によって病変部位や活動性の判断がつかない

える．
3.3

診断の指針

場合に適用となること，また大血管炎疑い症例のスクリー
ニングには使えないことを留意しなくてはならない．
c. 眼底所見
高安動脈炎に特徴的な眼底所見として，宇山の分類が初期においては症状が非特異的であるため，診断が困ある 943）．慢性に進行する脳血圧低下によって毛細血管が難な場合が多い．進行期においては閉塞された血管によっ拡張する．さらに進行すると毛細血管瘤が耳側周辺部眼て多彩な臨床症状を示す．本来確定診断は病理組織所見底から始まり，眼底全体にみられるようになる．重度の虚によるが，外科的治療の対象は瘢痕期の病変であるうえ

血では動静脈吻合が形成され，視神経乳頭を取り巻いてに，標本を得ることも困難なため，血管画像診断が最も役

馬蹄形または花環状となる．

立 つ．厚 生 労 働 省の難 治 性 血 管 炎に関する調 査 研 究

3.3.2

班 896），米国リウマチ学会 897）などから診断基準が示されて

鑑別診断

いる．

鑑別疾患としては，狭窄・閉塞・瘤化を伴う病変として

3.3.1

動脈硬化症が真っ先にあげられる．また梅毒，結核といっ

検査所見

た特異性炎症および感染による血管炎に加えて，巨細胞性a. 血液検査所見

動脈炎を念頭におく必要がある．海外では高安動脈炎より本症に特異的な血液検査所見はない．非特異的炎症所も巨細胞性動脈炎の頻度が高く，大動脈炎としてその違い見である赤沈亢進，白血球増多，軽度の貧血，γグロブリを示した文献が多い．両者の予後は異なり，高安動脈炎のン上昇，CRP 上昇などで高安動脈炎の活動性を評価する．

方が狭窄病変を対象とした再治療が多く，巨細胞性動脈炎

保険適用外ではあるが，血中ペントラキシン（pentraxin:は瘤形成しやすいが寛解もしやすいという報告がある 944）．

PTX）-3 の値が疾患活動性のマーカーとしてより優れてい

組織学的には高安動脈炎の方が，大動脈壁が厚く肉芽形るとの報告もある 898）．このほかリウマチ因子陽性，抗核抗成が多く内膜の炎症が少ない．外膜の scarring は巨細胞性体陽性を呈する患者もある．HLA-B*52 陽性例では陰性動脈炎にはないことは鑑別の手がかりになりうる 945）．先天例に比較して病変の程度が強いとの見解もある．

性血管異常は大動脈縮窄を認めるが，壁は平滑であり炎症所見の差異から鑑別が可能である．炎症性腹部大動脈瘤98

第 10 章および IgG4 関連大動周囲炎，血管型ベーチェット病も鑑別に上がる．

高安動脈炎

意見もある．
4.1.2

臓器不全に対する治療

4.

高安動脈炎で臓器灌流動脈の閉塞性病変が完成すると，治療・予後血流不全による臓器障害が問題となる．とくに心不全と脳梗塞は患者の予後の規定因子となっており，その発症予防および発症後の管理が重要となる．虚血性イベントを患者数が限られており，RCT（randomized controlled

発症した群と非発症群を比較した観察研究で，抗血小板trial）がほとんどなされていないためエビデンスレベルは薬は虚血予防の因子として抽出された報告がある 947）．そ

低いが，治療に関しては従来の副腎皮質ステロイドの他のほか高安動脈炎に対する明確な有効性のエビデンスはに，免疫学的製剤や生物学的製剤の治療効果が明らかにないが，抗凝固薬としてワルファリンが投与されることもなってきており，その使用方法について検討されてきていある 948）．

る．予後に関しては French Takayasu network による症例

高血圧は異型大動脈縮窄症や腎動脈狭窄が原因となっ集積など 905），徐々にではあるが明らかになりつつある．

ている場合が 4 分の 3 を占め，外科的治療が適応となることが多い 946）．障害血管のコンプライアンス低下や圧受容

4.1

体の機能障害が原因と考えられる場合は，降圧薬でコント

内科的治療

ロールせざるをえない．

高安動脈炎のコホート解析においては，副腎皮質ステ
ロイドが第一選択であり続けてきた．

4.1.3

難治例に対する治療

早期に副腎皮質ステロイド治療を行うことで，臓器障害ステロイドの単独投与では，長期では 70% 以上で再発を生じる前に疾患をコントロールすることが可能になっをきたすことが知られている 949）．ステロイド抵抗性や減量

946）．ただしステロイドを減量する過程で，寛解状態をが困難な患者，ステロイド合併症が生じた患者などにはス維持するために免疫抑制薬を追加使用しなくてはならな

テロイドと併用して，免疫抑制薬および生物学的製剤の投いことも多かった．昨今はヒト化抗ヒト IL-6 レセプターモ

与を検討する 950）．

ノクローナル抗体（トリシズマブ）がその安全性と効果の

a. 免疫抑制剤

た

高さで，内科的治療ストラテジーの一角に入ってきた．現ステロイドと併用されてきた免疫抑制薬はメトトレキ

在保険適用となっているプレドニゾロン，アザチオプリン，

サートやアザチオプリンであり，メトトレキサートが無効

シクロホスファミド，トシリズマブ，抗血小板薬を中心にであった場合などにも使用されていた 929, 949, 951, 952）．またシ記載する．

クロホスファミドは古くから用いられ重症度の高いものに使用される傾向がある 952, 953）．

4.1.1

副腎皮質ステロイド

b. 生物学的製剤

疾患活動性の血管炎の存在を示唆する①全身炎症症状，

高安動脈炎に対する生物学的製剤の有効性は，近年多② ESR 亢進，③血管虚血症状，④血管画像所見の 4 項目

くのデータが示されてきている．高安動脈炎では患者血のうち 2 つ以上が新出または増悪した場合（Kerr の基

清中の IL-6 濃度が活動性と相関しているというデータが946）

準） にステロイド治療を検討する．この報告ではステロ
イド単独での有効率は約 50% であった

946）

．パルス療法は緊急度の高い場合，もしくは難治再発症例を中心に 1 g もしくは 15 mg/kg × 3 日で行われる．

あるなか 954, 955），トシリズマブはわが国発のヒト化抗ヒト

IL-6 受容体モノクローナル抗体であり，その効果が期待されてきた 956, 957）．
わが国では RCT が行われている（TAKT study）900）．ス

ステロイドへの反応は良好であるが，減量時に再燃がテロイドで症状寛解をえた患者をリクルートし，トシリズ生じることが問題となる．減量のスピードが再燃と関連す

マブ群とプラセボ群にランダム割り付けしたもので，プラ929）

よいとされる．最低限の維持量は 5 〜 10 mg と考えられ，

セボ 群に対するハザード比は 0.41（95%CI 0.15 〜 1.10，
P ＝ 0.0596）でぎりぎり有意性は示すことはできなかった

可能であれば離脱を試みる 922）．また，HLA-B*52 陽性例

が，トシリズマブで死亡や深刻な感染はなく，安全性は担はステロイド抵抗性を示すとの報告があり 913, 947），ステロ

保されているとしている．さらに TAKT study を完遂した

イド治療前に HLA タイピングを行うことが望ましいとの患者にトシリズマブを最大 96 週まで投与してフォローしるとの報告があり，減量は注意深くゆっくりと行うのが99

末梢動脈疾患ガイドライン

た報告がある 901）．46.4% の患者が再発時の半量未満に炎は panarteritis であり，SG により血管壁内層が血流からなっており，画像評価およびSF-36の結果も改善していて，隔離されることで慢性炎症の消退に繋がるのではないか

難治性症例のステロイド代替療法として第一選択となりつと考察している964）．ただ，病変部位によって成績は変わっ

つあることが示された 901）．

てくる．外科手術と EVT を比較したメタアナリシスでは，

TNF 阻害薬には抗 TNF- α抗体のインフリキシマブなど

再狭窄リスクにおいて外科手術に分があったが，大動脈があり，ステロイドに併用して多く使用されてきた 958）．し

近位分枝の病変がある場合は外科手術でより stroke のリ

かし長期の有効性が維持できるかどうかは検討課題でスクが高いことが示された 963）．
ま た DES（drug-eluting stent）も し く は DCB（drug-

ある．

coated balloon）に関しては理論的には局所の炎症を抑制

4.2するという意味において有効であることが予想されるが，治療および手術適応

症例報告レベルでしか報告がない．今後のまとまった症

4.2.1

例数の報告を待ちたい．

内科的治療が原則であるが，狭窄や拡張性病変などのとが治療の成績を上げるために重要であることは，外科

動脈病変が完成した患者には，臓器血流障害の改善や動手術同様である．血管治療介入を行った症例 79 例の後方外科的治療

いずれの EVT においても，高安動脈炎を寛解に導くこ脈瘤の破裂予防を目的とした外科的治療が必要になる．

視的解析で，炎症が高い場合には術後 5 年間での血管関

外科的治療は炎症の非活動期に行うことが望ましいが，連合併症率が 7 倍に増えるというデータからもわかる 902）．

症状が重いために手術を急ぐ場合には，ステロイド治療
で炎症を鎮静化させつつ施行せざるをえないこともある．
高安動脈炎患者の生命予後は比較的良好であり，術後 30

予後年以上生存することもまれではないため，超長期の予後も1955 〜 1995 年に施行された 106 例の手術症例の報告で959）．とくに人工は，10 年および 20 年での累積生存率はそれぞれ 83.6% お

血管移植後長期になると吻合部動脈瘤の発生頻度が高く

よび 73.5% であった．ただ吻合部瘤の再発率は 10 年およ考慮して手術術式を決定する必要がある

なるため，定期的な検査を行うことが望ましい 904）．外科び 20 年でそれぞれ 8.4% および 13.8% と，長期でのフォ的治療の対象となる患者は全体の約 20% である．閉塞性

ローアップが欠かせないことが示唆された 959）．

病変に対しては一般に内膜摘除術の成績は不良とされ，フランスの多施設研究は 2014 年までに診療した高安動バイパス術が標準術式となる．分枝血管閉塞に対しては

脈炎 318 症例を後方視的に解析したものであるが，累積生人工血管ではなく，動脈グラフトあるいは静脈グラフトを

存率は 5 年で 98.1%，10 年で 96.1% と良好であった．人種

用いることで遠隔期の吻合部動脈瘤の発生が減ったとの，喫煙が有意な死亡関連リスクであり，年齢・（caucasian）

報告もある

960）

．

4.2.2

血管内治療（endovascular therapy: EVT）
分枝病変は完全閉塞，長い病変，壁が硬い病変が多い
こともあり，EVT の成績は外科的バイパス術に比較して

100

4.3

性別でマッチングすると，健常人の 2.7 倍の死亡率である
ことが報告された 903）．また無再発生存率は 5 年および 10
年でそれぞれ 58.6% および 47.7% であり，10 年のうちに半分の患者が再発することがわかった 905）．
わが国の 120 例の報告では，進行性の病態，35 歳以降で不良とする報告が多く，とくに若年者に対して治療手段のの診断，診断と発症に 2 年以上空いていること，合併症第一選択とするには注意を要する 961– 963）．ただ昨今のデバ（網膜症，高血圧，大動脈弁不全，大動脈瘤）などが生存イスの発展に伴い，EVT の選択肢は十分に考慮されうる．

率に影響する予後不良因子として挙げ，スコア化して 15

高安動脈炎 25 例に対してステントおよびステントグラフ

年生存率での差を示した 906）．これらの因子に対し，近年

ト（stent graf: SG）で治療した報告では，ステント治療ではより早く正確な診断ができるようになり，治療選択肢もはステント内再狭窄が高率に起こるとしている．高安動脈

増加しており，将来的にはよりよい予後が期待される．

第 11 章

ベーチェット病（Behçetʼs disease）

第 11 章 ベーチェット病（Behçetʼs disease）
ベーチェット病の動脈病変は，本症患者の 1 〜 12% でステートメント●

ベーチェット病に合併した動脈閉塞性病変は，保存的加療で経過観察可能なことが多く，血管内治療（endovascular therapy: EVT）や外科的血行再建術は再閉塞・仮性動脈瘤形成などの術後合併症のリスクが高いため適応を慎重に判断する．

出現すると報告されており，圧倒的に男性に多い．性差が見られる原因は不明であるが，ホルモンあるいは遺伝的な要因が考えられている．深部静脈血栓症や皮下の血栓性 静 脈 炎などの静 脈 病変を同時に合 併する症 例も多い 965, 966, 969, 975 – 979）．ベーチェット病発症から概ね 4 〜 10 年程度で動脈病変が現れるが，動脈症状がベーチェット病の初発症状であるケースもある 965, 966, 969, 977 – 982）．

表 61 ベーチェット病の動脈病変に対する管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

ベーチェット病に合併した動脈閉塞性病変に対しては，抗血小板薬やステロ
イド・免疫抑制剤による保存的加療を考慮する 965 − 968）．

IIa

C

ベーチェット病に合併した動脈閉塞性病変に対しては，術後合併症のリスクを踏まえた上で，血行再建術を考慮してもよい 969 − 972）．

IIb

2.

動脈病変
動脈病変は，動脈閉塞と動脈瘤に分類される．免疫学的機序による血管内皮細胞障害に加え，凝固線溶系の異常が伴うことによって動脈閉塞性病変が形成されると考えられていCる 983）．動脈病変合併患者の予後は，5 年生存率 90%，20 年
生存率 73% と，動脈病変非合併患者に比べ不良である 965）．
動脈瘤は胸部・腹部大動脈に多く見られ，動脈閉塞は上下肢の動脈，腸間膜動脈，冠動脈など中小動脈に発症す

1.

ることが多い．動脈瘤は破裂予防のため外科的治療が必要

疫学になることが多いが，動脈閉塞は保存的治療で経過観察可能な場合が多い．

ベーチェット病は，口腔粘膜のアフタ性潰瘍，外陰部潰瘍，眼症状，皮膚症状を主症状とする慢性再発性の炎症性疾患である．本症は主に日本や韓国を中心とした東アジ

3.

動脈閉塞性病変に対する治療

ア，およびトルコやサウジアラビアなどの中近東に多く見られる．わが国では特定疾患治療研究事業の対象となってベーチェット病の動脈閉塞性病変に対する治療法についおり，北海道，東北地方に多く，本症の 2018 年度末時点ては，症例が少ないため大規模な比較試験が困難であり，の特定疾患医療受給者は約 15,000 人である．20 〜 40 歳でいまだ確立したものはない．保存的治療としては，ステロ

発症することが多く，30 代前半にピークを示す．男女比はイドやシクロフォスファミド，アザチオプリンなどの免疫

ほぼ 1：1であるが，男性のほうが重症化しやすいとされる．

抑制剤が有効であるとの報告がある 965– 967）．また，ベー

病理学的所見としては，全身の動静脈，毛細血管を侵す血チェット病患者では血液中の活性化血小板が健常者に比．遺伝的な背景に加えて，細菌・べ多いため，抗血小板薬の有効性が示唆されている 968）．

ウィルス感染や他の環境因子によって自己免疫が活性化さ

重度の虚血症状が出現することはまれであるが，その場合管炎が主体である

973, 974）

れることが主な要因と考えられている

974）

．

は血行再建が必要になる．

101

末梢動脈疾患ガイドライン

動脈閉塞に対する EVT については，ほとんど報告され脈病変を合併する患者の場合，すでに広範囲にわたって動ていないのが現状である．動脈瘤を含めた動脈病変合併症

脈壁が脆弱化していることが多く，術後半年から 2 年程度

例での EVT に関する報告では，再閉塞，アクセス部の仮の比較的早期に吻合部仮性動脈瘤が形成されることがしば性動脈瘤形成，ステントグラフト感染などの合併症のリスしばある 971, 980）．また，宿主動脈の内皮細胞障害や凝固クが高いとされており，適応を慎重に判断する必要があ

線溶系異常に伴い，グラフト閉塞も比較的高頻度に見られる 969 – 972）．

る 965, 969, 981）．術後合併症の予防には，ステロイドや免疫抑外科的な血行再建にあたっては，ベーチェット病患者で制剤の投与が有効である可能性が示唆されている 969, 971, 981）．

は静脈にも炎症性変化を伴っていることが多いため，感染術後合併症が致命的となることもあるため，手術適応につのリスクが低ければグラフトとしては自家静脈よりも人工いては慎重な判断が必要である．

血管を選択すべきであるとする報告が多い 971, 981, 982, 984）．動

第 12 章 バージャー病（Buerger disease）
ステートメント●

若年喫煙者に好発する四肢末端部を主座とした虚血性疾患で，ときに静脈炎を伴う．

●

1.

疾患概要

他の血管炎などとの鑑別を含め，適切な診断と治療法の選択が必要であるため，専門医へ受診させる．

表 62 バージャー病の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

喫煙は病状進行に大きく関わるため，積極的に禁煙指導を行う 985-991）．

I

B

薬物療法として，抗血小板薬や血管作動 性 薬 PGE1（alprostadil），PGE1 誘導体（limaprost），PGI2 誘導体（iloprost）
を考慮してもよい 992）．

IIb

重度の虚血肢に対しては，可能であれば血行再建術を考慮してもよい 987, 988, 993）．

IIb

C

重度の虚血肢でバイパス術が困難な場
合 に は， 血 管 内 治 療 を 考 慮 し て も よ
い 990, 994-998）．

IIb

C

血行再建術の適応のない場合には，交感神経遮断手術も考慮してもよい 999）．

IIb

C

閉塞性血栓血管炎（thromboangiitis obliterans: TAO）ともよぶ．四肢末梢の動脈と静脈に，分節的に炎症性の血栓閉塞を生じる．発症は 30 〜 40 歳代前後の男性に多く，喫煙との関連が深い．虚血によってしばしば四肢末端部に潰瘍や壊疽を生じ，ときに遊走性 / 逍遥性静脈炎を伴う．生命予後は良好だが，禁煙できなければ症状が進行する．指趾や肢の切断に至れば QOL（quality of life）が著しく低下

Bすることも多い．

2.

疫学
わが国での発生頻度は，1970 年代後半より急速に減少し，2010 年代前半では人口 10 万人あたり 0.1 人程度と推定される 1000）．2014 年の指定難病受給者証保持者数は 7,043 人である．典型的には若年発症で，ヘビースモーカーの男性に好発するが，壮年期の発症と推定される患者や，受動喫煙を含め喫煙歴が明らかでない患者もある 1000）．女性の割合も102

第 12 章増加傾向がみられ，女性喫煙者の増加との関連が示唆されている

1000 – 1002）．患者分布は，タバコが多飲されるアジア，中近東，地中海地域といった亜熱帯，温帯地方に多い．

バージャー病（Buerger disease）

歇性跛行，指趾の虚血性紅潮（Buergerʼs color），遊走性 /
逍遥性静脈炎である．上肢の罹患は閉塞性動脈硬化症との鑑別に役立つ一方で，膠原病，および心原性や胸郭出口症候群による塞栓症との鑑別を要する．下腿動脈に閉塞の2.1

主座があるために生じる足底筋跛行は，膠原病患者でも出発生機序現することがある．上肢の労作時痛も同様に，しばしば手原因は明らかでない．喫煙は発症と病状進行に強く関与
985– 990, 1003）

部から生じる．虚血性紅潮は四肢を下垂することなく体幹．他の要因としては感染，栄養障害，HLAと水平な状態でもみられ，肢端静脈系の血液うっ滞を示唆（human leukocyte antigen）に関連した自己免疫，血管内する．安静時痛は激しく，睡眠を妨害することも多い．潰する皮細胞の障害やれている

1004 – 1010），慢性歯周感染症の関与も指摘さ

1011– 1013）．

2.2

病理組織学的所見
内弾性板は構造が保たれる，炎症性細胞浸潤はおもに

瘍・壊死病変は爪周囲に生じやすい．些細な外傷などが誘因で生じ，しばしば急速に進行する．潰瘍は初診時の患者の半数近くに見られる 1000）．遊走性静脈炎は一部の患者で認められ，疼痛と硬結を伴う線状発赤を呈し，すでに陳旧化し色素沈着となっている場合もある．また，長い罹患期間中に出現しうる 1000, 1002, 1018）．

内腔の血栓と内膜に認められる，中膜の線維化を欠く外膜の線維化，外弾性板直下の浮腫，vasa vasorum の内皮細4.

胞の肥厚，再疎通血管の内皮細胞の玉ねぎ様重層化など

身体診察と検査（表 63，64）が特徴とされる 1014, 1015）．

3.

臨床症状（表 63）
動脈病変は通常，下腿以遠や前腕以遠の動脈に始まり，
中 枢 側 へと進 展 する．罹 患 肢 は 上 肢よりも下 肢 が 多い991, 1000, 1016, 1017）．症状の多くは慢性動脈閉塞症と共通だが，本疾患に比較的特徴的なのは，上肢の罹患，足底筋の間表 63 バージャー病の臨床症状

特異的な診断法はなく，一般的な慢性動脈閉塞症に対する身体診察や検査を行う．ただし，上腕や足関節の血圧では手指や足趾の血流低下を十分に評価できないため，指趾表 64 バージャー病に対する検査方法
A. 動脈機能検査
アレンテスト，下肢挙上下垂テスト
血流音のドプラ聴診
四肢：血圧，足関節上腕血圧比（ABI），脈波図
指趾：血圧，足趾上腕血圧比（TBI）

A. 自覚症状，経皮酸素分圧（tcPO2）
皮膚血流：皮膚灌流圧（SPP）① 四肢の冷感，しびれ感，色調変化（発赤，レイノー現象，チア
ノーゼ，など）負荷や治療薬への反応性：サーモグラフィー，レーザードプラ
血流画像② 間歇性跛行

神経性間歇性跛行との鑑別，治療効果の評価：運動負荷 ABI，
運動負荷近赤外分光法（保険適用外）③ 指趾の安静時疼痛
④ 指趾の潰瘍，壊死⑤ 遊走性 / 逍遥性静脈炎（皮下静脈の発赤，硬結，疼痛など）およびその既往B. 身体所見① 視診：四肢末端部の筋萎縮，爪の発育不良，体毛の減少，皮膚の色調変化，色素沈着② 聴診：血管雑音③ 触診：四肢末端部の皮膚温低下，末梢動脈拍動の減弱・消失④ 負荷テスト：アレンテスト陰性（異常），四肢の挙上下垂テス
ト陽性

B. 画像診断
デュプレックス超音波検査（血流波形，動脈硬化の有無）
血管造影：CT 血管造影（CTA)，磁気共鳴血管造影 (MRA)，デ
ジタルサブトラクション血管造影 (DSA)＊下肢では膝関節よりも末梢側に，上肢では肘関節よりも末梢側に病変がある．以下の像が特徴的．
・多発的分節的病変
・閉塞は途絶状ないし先細り状・動脈壁は平滑・二次血栓の延長による慢性閉塞像・コルクの栓抜き状・樹根状・橋状の側副血行路の発達＊動脈硬化性の閉塞（動脈壁の不整，虫食い像，石灰化など）と
鑑別する．

103

末梢動脈疾患ガイドライン

表 65 バージャー病の診断
診断：
発症時に A. のうち 1 項目以上＋ B. 検査所見のうち①を含む 2 項目
以上を満たし，C の鑑別すべき疾患を除外できる．

A. 症状① 四肢の冷感，しびれ感，色調変化，チアノーゼ，レイノー現象② 間歇性跛行
③ 指趾の安静時疼痛
④ 指趾の潰瘍，壊死（＊項目には含まないが，遊走性静脈炎（皮下静脈の発赤，硬結，疼痛など）およびその既往も主要な症状のひとつである．
）

B. 画像診断① 途 絶 (abrupt occlusion)，② 限 局 性 狭 窄 (localized stenosis)，③虫喰い (moth-eaten)，④不整 (irregularity)，⑤橋状の側副血行路 (bridging collaterals)，⑥コルクの栓抜き状の側副血行路 (corkscrew collaterals)，⑦樹根状の側副血行路 (tree root collaterals)，⑧拡張 (dilatation)，⑨早期静脈出現 (early venous ﬁlling)

図 18 バージャー病の動脈閉塞と側副血行路の様式（阪口周吉ほか. 19771019）より）

血管画像診断 a 所見：四肢末梢の動脈 b を含む四肢動脈に検出される閉塞性病変．以下の所見がみられる．
① 四肢末梢動脈病変に，動脈硬化性の壁不整がない（虫食い像，
石灰化沈着など）② 多発的分節的閉塞③ 二次血栓の延長による慢性閉塞の像④ 閉塞が途絶状・先細り状⑤ コイル状，樹根状，ブリッジ状の側副血行路: デジタルサブトラクション血管造影法 (DSA)，CT
angiography，MR angiography など
b: 下肢では膝関節より末梢，上肢では肘関節より末梢の動脈aC. 鑑別すべき疾患の検査も併用する．複数肢が罹患していることが多いため，訴えがある肢だけでなく，全肢を評価する．血液検査では
通常，CRP や赤血球沈降速度は正常範囲内である．
血管画像検査は診断に重要である．下肢では膝関節より末梢，上肢では肘関節より末梢に必ず病変がある．動脈の閉塞様式は途絶（abrupt occlusion）型，先細り（tapering），樹根状（tree型が多く，コルクの栓抜き状（cork screw），橋状（bridge）となった側副血行路の発達が特徴的root）である（図18）1019）．蛇腹様所見（accordion-like appearance）

１ . 閉塞性動脈硬化症
２ . 外傷性動脈血栓症
３ . 膝窩動脈捕捉症候群
４ . 膝窩動脈外膜嚢腫
５ . 膠原病および類縁疾患
６ . 血管ベーチェット病
７ . 胸郭出口症候群
８ . 塞栓症（心原性など）
注釈：女性，喫煙歴が明らかでない患者，50 歳代以上の発症者，動脈硬化の危険因子（糖尿病，高血圧，脂質異常症など）を有する患者では，他疾患との鑑別をより厳密に行う．

を呈することもあり，動脈が柔らかく攣縮しやすいことを意味する．閉塞性動脈硬化症との鑑別は比較的容易である

としては典型的であるが，病気が進行し症状が出揃った状が，膠原病およびその類縁疾患とは画像のみで鑑別するの態とも言える．臨床で全項目を満たす患者は，塩野谷もはしばしば難しく，他の検査所見と併せて判断する．

30% 程度としており 1022），わが国で近年新たに本疾患の難病認定を受けた患者では 12% であった 1000）．本疾患として

5.

相違ない症状を呈し，血管画像検査などの所見が本疾患

診断（表 65）の特徴と合致し，他の疾患と鑑別できれば，バージャー病の診断が可能である．膠原病および類縁疾患など他の血管炎を，各疾患の診断マーカーなどの検査で否定する（『血

世界的に合意された診断基準はなく，さまざまな基準が提唱されている104

1016, 1017, 1020, 1021）．塩野谷の臨床診断基準

1017）』922）を参管炎症候群の診療ガイドライン（2017 年改訂版）
照）．壮年発症者や喫煙歴が明らかでない患者もあるが，

すなわち「（1）50 歳未満の発症，（2）喫煙歴を有する，（3）

真の発症時期や受動喫煙の有無の厳密な確認は難しい．ま膝窩動脈以下の閉塞がある（4）上肢の動脈閉塞がある，また近年では高血圧，脂質異常，糖尿病など動脈硬化の危

たは遊走性静脈炎の既往がある，（5）喫煙以外に動脈硬化

険因子の発現が若齢化している．これらの患者では，他疾の危険因子を有さない，の 5 項目を全て満たす」は臨床像

患との厳密な鑑別が求められる．

第 13 章その他の血管炎性跛行には適応がない．

6.

標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行

治療が困難な場合に対しては，血管新生療法として，肝細胞増禁煙が必要である．症状は禁煙と四肢の保護によってし保険適用となった 1024）．研究段階の血管新生治療（保険適ばしば改善し，喫煙の継続によって増悪する 985– 991）．薬物療用外）でも 710, 1025– 1031），臨床症状の改善が報告されている．

殖因子（HGF）をコードする遺伝子治療薬 Beperminogene

perplasmid が，条件および期限付で承認され，2019 年に，
法としては，抗血小板薬や血管作動性薬PGE1（alprostadil）

これらの治療で改善しない潰瘍や疼痛，広範囲な壊死やPGE1 誘導体（limaprost），PGI2 誘導体（iloprost）を考慮し荷重がかかる部位の壊死，制御できない感染を伴う場合なてよい．PG 製剤の非経口投与の有効性は少数の患者に限どでは，肢切断もやむをえない．

られる

992）

．

重度の虚血肢に対しては，可能であれば血行再建術を行う．下腿や足部動脈への血行再建術は，禁煙と薬物療法により厳格な患者管理を行えば比較的良好な開存率が得7.

予後られる 987, 988, 993）．ただし吻合先として適切な動脈がない，
良質な静脈グラフトが得られない，などの理由から困難な症状の再発再燃により四肢切断を繰り返す患者は 20%場合も多い 1012）．バイパス術が困難な場合には血管内治療程度とされる．60 歳を超えれば疾患の再燃による肢切断例も考慮してよい．しばしば反復治療を要するが，のちに閉

は ま れ で あ る 989）．生 命 予 後 へ の 直 接 的 な 影 響 は な塞しても潰瘍治癒と救肢に有効でありうる 990, 994 – 998）．間歇

く 1003, 1032），日本人においても一般人の生命予後と差はな

性跛行にまで血行再建術の適応を拡大する必要はない．血い 987, 989）．生命予後が著しく不良との米国の報告もあるが，行再建術の適応のない重度の虚血肢には，内視鏡的交感

対象に偏りがあるため参考にならない 1033）．長期的には喫神経焼灼術などの交感神経遮断手術も考慮してよい

999）

．

ただし足関節血圧が 60 mmHg 未満や ABI が 0.3 未満では煙に関連する動脈硬化性疾患，悪性腫瘍，慢性閉塞性肺疾患などの合併に注意を払う 989）．

効果は期待しづらい 1023）．筋血流量は増加しないため間歇

第 13 章その他の血管炎

ステートメント●

一見脈絡のない多彩な症状を呈する発熱患者では血管炎を疑い，早期にリウマチ膠原病内科の専門医への紹介を考慮する．

●

動脈閉塞に伴う虚血症状に対しては血管画像検査を積極的に行い，閉塞病変に対する外科的治療も状況により考慮する．

径の動脈に罹患することが多く，臨床の場では四肢末梢の潰瘍や壊死の形で直面することも多い．罹患範囲が小さい
場合はその時顕在化した虚血部位は小さくなるが，全身性の血管炎の初期症状の場合もある．適切な治療を行わないと生命予後の不良な疾患も含まれ，また治療法も日進月歩なので早期の専門医の介入が必要で，リウマチ膠原病内科の専門医との連携が重要である．
大型ないし中型血管炎のうち，高安動脈炎やバージャー
病，ベーチェット病は本ガイドラインで別項目として扱わ

血管炎あるいは膠原病関連疾患の血管病変は比較的小れている．巨細胞性動脈炎や結節性多発動脈炎，小径の105

末梢動脈疾患ガイドライン

血管が罹患する疾患については，血管炎症候群の診療ガ
イドライン

922）

を参照いただきたい．

原 発 性 血 管 炎 は，1994 年 の Chapel Hill Consensus

Conference（CHCC）で国際的な分類法が提唱され，ANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎の概念が取り入れられた．2013 年には改訂版（CHCC2012）907）が発表
され，分類・病名の変更，疾患定義の修正が行われた．

CHCC2012 以後，わが国でもこれに則ったガイドライン
が関連学会から発行されている 922, 1034）．診断と治療に関し各疾患で多岐にわたるので，個々の疾患に関して適宜参照する必要がある．

1.

罹患血管のサイズと血管炎分類
近年では，大型血管炎の診断や活動性判定に FDG-PETが導入されるなど画像診断の進歩があり，ANCA 測定試
薬の精度向上がみられ，リツキシマブなどの生物学的製剤が適用されるなど血管炎の研究・診療の進歩には目覚まし

表 66 小型血管炎と大・中型血管炎の臓器症状
I. 小型血管炎による臓器症状
網状皮斑，皮下結節，紫斑，皮膚潰瘍，肢端壊死
皮膚：
末梢神経：多発性単神経炎
筋痛
筋肉：
関節痛
関節：
壊死性（半月体形成性）糸球体腎炎
腎臓：
消化管： 消化管潰瘍，消化管出血
心筋炎，不整脈
心臓：
肺胞出血
肺：心膜炎，胸膜炎
漿膜：
網膜出血，強膜炎
眼：II. 大・中型血管炎による臓器症状
総頚動脈： めまい，頭痛，失神発作
咬筋跛行
顎動脈：
失明
眼動脈：
鎖骨下動脈： 上肢の痺れ，冷感，易疲労性，上肢血圧左右差，脈なし
高血圧，腎機能障害
腎動脈：
腸間膜動脈： 虚血性腸炎
狭心症，心筋梗塞
冠動脈：咳，血痰，呼吸困難，肺梗塞
肺動脈：（日本循環器学会 . 20081035）より）

いものがある．
血管炎の症状は，炎症による全身症状と臓器の虚血や出血による局所症状に分けられる．罹患血管サイズと罹患

2.1

臓器・動脈別の症状を（表 66）1035）に示す．すべての疾患

症状において内科的治療が基本である．外科的対応に関しては，

身体のあらゆる部位の動静脈に血栓が生じるが，多くは小型血管の障害では壊死部の小切断を要することがある．

下肢を中心とした静脈血栓症であり，再発が多い．しばし

中型〜大型血管の障害では，血管内治療（EVT）や末梢動ば肺塞栓症を合併し，血栓塞栓の繰り返しから肺高血圧と脈へのバイパス術などが適応となる症例もある．疾患や病なる．肝静脈血栓症による Budd-Chiari 症候群，腎静脈血態が多彩であるため，手術に関する一定の推奨事項はなく，栓症，副腎静脈血栓症による副腎機能低下，網膜中心静個々の症例に応じて適応を検討することになる．

脈血栓症による視力障害が生じる．

2.

抗リン脂質抗体症候群（anti-phospholipid syndrome:
APS）
APS は全身性エリテマトーデス（SLE）患者に最も多くみら（antiphospholipid
れる．SLE患者の約 40%で抗リン脂質抗体

antibodies: aPL）が陽性で，追跡中に半数程度に APSを発症するとされる．習慣性流産の原因となるが，静脈血栓の2.2

治療
動・静脈血栓症の急性期には通常の血栓症の治療に準じて血栓溶解療法，抗凝固療法を行い，慢性期には血栓再発防止のため経口抗凝固療法と少量のアスピリンの投与
を行う．
2.3

劇症型 APS

みならず動脈・静脈いずれにも血栓を生じ再発が極めて多

きわめて急激な経過をとり致死率の高い激症型抗リン脂い．動脈血栓症の 90% 以上が脳血管障害で，動脈硬化の．重症感染症や外科的侵質抗体症候群（catastrophic APS）

危険因子のない若年性脳血管障害の最大の原因であり，同襲，抗凝固治療の中止などを契機に発症し多発性の微小様に若年者の虚血性心疾患の原因となる．

血栓症により多臓器不全となり約半数が死亡する．播種性
血管内凝固症候群（DIC）や血栓性血小板減少性紫斑病

106

第 14 章（TTP）と臨床症状は類似するが aPL の検出で鑑別される．
早期診断・治療が重要でステロイドのパルス療法に加え，第 14 章

ヘパリンによる抗凝固療法，血漿交換療法，免疫グロブリン静注療法の併用が推奨される 1036）．

糖尿病性足病変表 67 糖尿病性足病変の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

糖尿病性足病変エビデンス
レベル

糖尿病性足病変では，虚血の有無を判定する 23, 1037, 1038）．

I

B

糖尿病を有する CLTI 患者では，可能であれば末梢血行再建術を行う 23, 1037 −1039）．

I

B

神経障害や血流障害を認めるハイリ
スク患者には，予防的フットケアを行うことを考慮する 1038）．

IIa

C

運動神経すべてが障害され，創傷発症と創傷治癒遅延の原因となる．
自律神経障害による発汗減少が足底の乾燥と亀裂の原因となる．また，足の動静脈シャント不全による骨・関節の温度上昇を招き，同組織の脆弱性から Charcot 関節症の原因となり，その結果足底圧の分布異常へと繋がる．知覚神経障害では，胼胝や鶏眼の放置から創傷発症の原因となるばかりか，低温熱傷や軽微な外傷を来たしやすくなる．
運動神経障害では足部の内在筋萎縮による claw/hammer

toe を来たすことで，靴擦れを起こしやすくなり，足趾運動障害による趾間不衛生から足白癬を助長するため細菌感

1.

染の土壌を作る．

実態

3.

糖尿病患者の三大合併症（神経障害，網膜症，腎症）の

糖尿病性足潰瘍の分類

うち，神経障害は最も頻度が高く約半数に認められる 1040）．
欧米では糖尿病患者が障害で足潰瘍を起こす可能性は

糖尿病性足潰瘍の分類は，Wagner 分類 1045）や Texas 大

25% であり，その半数以上が感染し，そのうち 20 〜 65%

学の創傷分類 1037），包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）では．また，下肢の軟部組織・骨感染

WIfI 分類 23），さらに感染の重症度については IWGDF/を生じる確率は健 常人の 10 倍 高いことが 知られていIDSA の分類 1046）が有名であるが，複雑で治療に直接結びは骨髄炎に進行する

1041）

る 1042）．わが国の厚生労働省健康局が行った平成 14 年度の付きにくく，肥満を伴う欧米の糖尿病患者向けである．欧

糖尿病実態調査報告では，足潰瘍は他の合併症（腎症，神米にある足病医（podiatrist）が存在せず，糖尿病性足潰瘍

経障害，網膜症）より発症年齢は遅いが，70 歳以上の患者に対する後進国である日本において，より簡潔で治療へのでは約 3% に認められている

1043）

．

アルゴリズムがわかり易い分類として提唱されたのが神戸
分類 1039）である．神戸分類は糖尿病性足潰瘍を生じる三つ2.

，②末梢血管障害の病因である，①末梢神経障害（PN）

糖尿病性末梢神経障害の概要，③感染症に着目して足潰瘍の病態を 4 つのカテ
（LEAD）
ゴリーに分類し，治療の基本方針を掲げている．

Type I：PN により生じる足趾の変形と，知覚障害による
糖尿病性末梢神経障害は足潰瘍を生じる最も危険な病因であり，両側性対称性である

1044）．自律神経，知覚神経，

胼胝や靴擦れから生じる潰瘍．

Type II：LEAD（lower extremity artery disease）を主病

107

末梢動脈疾患ガイドライン

因 と す る 潰 瘍（Fontaine IV 度），い わ ゆ るType II：末梢血行再建術を優先する．

CLTI の潰瘍．

Type III：デブリードマンを優先する．

Type III：PN が原因で潰瘍を形成し，創部からの軟部Type IV：末梢血行再建術とデブリードマンを同時に組織感染症や骨髄炎に陥った潰瘍．

施行するか，症例に応じて検討する．

Type IV：軟部組織感染症を契機に悪化した LEAD によ糖尿病性足病変の精査と治療のアルゴリズムを（図21）に，足潰瘍の治療のアルゴリズムを（図22）に示す 1038）．

る潰瘍．
糖尿病性足潰瘍に至るプロセスを（図19）に示す．

Type IV では，感染のため CRP 値が 4 mg/dL 以上であまた，PN と LEAD を主 体とする足 の臨 床 的 特 徴 を，末梢血行再建術後の感染の拡大を来たしやれば（図22）（表 68）に示し，それぞれの Type の典型例を（図20）にすく注意を要する 523）．その際は，壊死部分を少しずつ除示す．

去する maintenance debridement が推奨される 524）．

治療の基本方針Type I：フットウェアを優先する．
糖尿病
TypeⅠ
神経障害

透析

血管障害

TypeⅡ

運動神経

感覚神経

自律神経

内在筋萎縮

知覚障害
胼胝

乾燥 A-V shunt 開大
亀裂

Type I

Charcot足hammer/claw toe
関節可動制限Type II

石灰化

血流障害
足底接触圧上昇TypeⅢ

感染Type III
潰瘍形成

感染Type IV

図 20 神戸分類の Type の典型例

図 19 糖尿病性足潰瘍に至るプロセス

表 68 糖尿病性足病変における末梢神経障害と末梢血管障害における臨床的特徴
末梢神経障害108

末梢血管障害

触診

なま温かい

冷たい

視診（足背）毛がある

毛がない

視診（表面）

胼胝，亀裂

平滑，てかっている

視診（変形）

骨・関節の変形

変形が少ない

創傷部位

足底

足趾，踵

創傷の性状

湿性

乾燥（壊死はミイラ化）

感染

急性転化しやすい（壊死性筋膜炎など）併発で慢性化しやすい症状

無痛

疼痛（虚血性）主たる治療

感染でデブリードマン

末梢血行再建術禁忌（注意）

末梢血行再建術

血行再建前のデブリードマン

Type IV

第 14 章糖尿病性足病変糖尿病

末梢神経障害の精査

知覚神経障害

自律神経障害

末梢血管障害の精査

運動神経障害Fontaine I度II度

Fontaine III度IV度

糖尿病性足病変フットケア+フットウェアの推進・患者教育

末梢血行再建術

神戸分類へ

Charcot足に対するTCCや創傷発症予防手術

内服加療

hammer/claw toe
に対する創傷発症予防手術
糖尿病性足潰瘍

図 21 糖尿病性足病変の精査と治療のアルゴリズム

糖尿病性足潰瘍

Type I

Type II

Type III

Type IV

歩行可

歩行不可

リハビリテーション 介入

フットウェア
外来通院

入院治療Type II

Type III末梢血行再建術

デブリードマンWBPType IV
CRP＜4 mg/dL

CRP≧4 mg/dL

末梢血行再建術

デブリードマン

デブリードマン

末梢血行再建術創閉鎖（保存的加療，植皮術，皮弁術，切断術など）

図 22 糖尿病性足潰瘍の治療のアルゴリズム

109末梢動脈疾患ガイドライン

第 15 章動脈の機能性疾患

ステートメント●動脈の機能性疾患が疑われる患者は病態の正しい評価・診断と治療を要するため，専門医を受診させる．

候群）との鑑別診断が必要となる．後者には膠原病に合併する血管炎や，胸郭出口症候群などが背景疾患として挙げられる．
一次性 Raynaud 現象は器質的閉塞性病変を認めないため，指趾に潰瘍・壊死を来たすことは少ない．治療では，
まず寒冷刺激を避け，禁煙をすることが重要でこれにより動脈の機能性疾患とは，四肢主幹動脈から指趾末梢動

軽快することも多い 1047）．保存的な治療が有効でない場合

脈に器質的な閉塞性病変を認めないが，血管攣縮や拡張には，カルシウム拮抗薬を用いる 1048）．十分な効果が得らのために四肢の末端でさまざまな臨床症状を生じる疾患でれない場合には，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬 1049）やある．

アンジオテンシン変換酵素阻害薬 1050），選択的セロトニン

基本的には血管運動神経系の異常による血管攣縮と血受容体拮抗薬（わが国では未承認）1051），αブロッカー 1052）に

管拡張により，攣縮では皮膚蒼白・チアノーゼ・冷感，拡加えて抗血小板薬，プロスタグランジン製剤投与を中心と張では発赤・灼熱感・浮腫・疼痛等が臨床症状として挙げする薬物療法を行うが，改善を見ることは少ない 1053）．壊られ る．代 表 的 な 疾 患として 血 管 攣 縮 に 分 類され る死に陥った場合には，内科的治療では疼痛コントロールもRaynaud（レイノー）現象と，血管拡張に分類される肢端困難であることが多く，交感神経節ブロックないし交感神紅痛症，複合性局所痛痛症候群が挙げられる．

経節切除を行うことになるが長期にわたる効果にはエビデンスはない．

1.

Raynaud 現象

膠原病を背景疾患とする場合には，原疾患が活動性の場合には原疾患に対する治療を行いつつ上記内科的治療が無効な場合には交感神経節切除を考慮する．膠原病のなかで活動性の SLE を合併している症例には，原病である

寒冷時に発作として動脈攣縮に起因する指趾蒼白，続い

全身性エリテマトーデス（SLE）に対する治療としてアフェて反応性充血によるチアノーゼを認め，元に復する一連のレーシスを行うことが保険適用とされており，有効性を見症状を指す．寒冷曝露の機会の多い上肢に認められることる症例もある．ボセンタンが強皮症関連の Raynaud 現象にが多い．

伴う潰瘍の新規発生を抑制するが，潰瘍治癒には寄与しな

病態の本質である細動脈の攣縮の発症機序はいまだ明

いとの報告も見られ 1054），わが国では認可されていない．

らかでない．当初は，血管運動中枢による異常興奮とした説と血管の寒冷刺激に対する感受性の亢進とした説が報2.

告されてきた．近年では内皮機能自身の異常やそれに伴う肢端紅痛症（erythromelalgia）

血管拡張障害，血管収縮増強，さらには神経学的な血管拡張障害や血管収縮増強，遺伝的要因や各種ホルモンの関与などがその原因として挙げられ，単一の原因で Raynaud現象の発症機序を説明することはいまだ困難である．
動 脈に 器 質 的 病 変を認 めない 一 次 性 Raynaud 現 象

110

肢端紅痛症は，うっ血を伴った発赤した四肢と灼熱感を特徴とし，未治療の場合疼痛を来たす肢端紫藍症や壊死を生じることもある．

（primary Raynaud phenomenon；従 来 の Raynaud 病）と重症症例においても足背動脈，後脛骨動脈，橈骨動脈，

器質的病変を来たす背景疾患を有する二次性 Raynaud 現

尺骨動脈等の主幹動脈の開存は保たれ，良好に拍動触知象（secondary Raynaud phenomenon；従来の Raynaud 症

する．真性多血症症例に認められるとの報告がなされてお第 16 章胸郭出口症候群・鎖骨下動脈閉塞症

り，血小板数との関係が報告されてきた 1055）．それとともかに刺激となった出来事と不釣り合いな強い症状を示す．

に 1970 年代からアスピリンが治療に有効であることは報告

その病因として，外傷に対する局所の過大な炎症，交感神

されており，それに伴い活性化された血小板のプロスタグ

経系の異常調節，虚血再灌流障害説，中枢神経の鋭敏化

ランジン代謝により症状を呈すると報告される 1056）．活性説，神経外傷に由来，自己免疫障害，遺伝的要因や精神的化した血小板により血小板由来増殖因子が産生されたり，要因などが提唱されているが，いまだ上記のいずれか単独

血小板凝集が惹起されると，内膜肥厚や指趾動脈等の細ですべてを解明することはできない．

動脈の血栓閉塞が引き起こされ，肢端紫藍症に至ったり，

診断は Budapest criteria1058）によってなされるが，画像

指趾壊死を来たしたりする．治療は，低用量アスピリン内所見や検査結果ではなく，徴候と症状によってなされ，疼

服（100 mg/day）に代表される抗血小板療法が有効であ痛の専門医による詳細な診察に基づく診断が必要である．

り 1057），無効な場合には交感神経節切除やブロック等を考治療の目的は患肢の除痛と機能維持になるが，本疾患は慮する．ナトリウムチャンネルの遺伝的な原因で本疾患を多元的な症候群であり，治療は患者教育から薬物療法，理呈する場合にはブロッカーであるリドカインが有用である

学療法から心理的なサポートまで多岐にわたり，絶対的なとの報告もされるが，現時点では臨床応用されていない．

治療法はない．本疾患の進行は多岐にわたり，治療によっ

肢端紫藍症に至ってしまった場合には，有効な治療法は少て改善するエビデンスはないが，治療が遅れて慢性期にいなく，まずアスピリンに加え血管拡張作用のある抗血小板

たらないように治療を進めるべきである．近年メタ解析で，薬を使用する．無効な場合には交感神経節切除を考慮する

症状発症 12 ヵ月以内であれば薬物療法としてまずビスホが，その効果に定まった評価はない．

スホネートを用い，次いでステロイドを用いることがよい

3.

とされる 1059）．また 12 ヵ月以上症状が継続している場合に複合性局所疼痛症候群（complex
regional pain syndrome: CRPS）

がよいと報告されている 1059）．薬物療法が有効でない場合には，交感神経ブロックや外科的な交換神経節切除などを従来からカウザルギーと称される外傷後疼痛症候群や反感じていることも指摘されており，精神心理学的な治療も

射性交感神経性萎縮症を含んだ症候群であり，前者を必要とされ，理学療法による機能障害への治療，精神心理

CRPS type2，後者を CRPS type1 と大別する．type2 は，学的な治療，疼痛に対する治療を並行して行うことが国際神経障害の結果生じるが，その痛みの範囲は必ずしも障害的にも推奨されている 1061）が，いまだ十分なエビデンスは神経の範囲にとどまらない．type1 は軽微な外傷後に発生得られていない．

は，カルシトニン，次いでビスホスホネートと血管拡張薬

考慮する 1060）．また CRPS は外傷後の経過について不安をし，単一の末梢神経の分布領域に限局せずに拡がり，明ら

第 16 章

胸郭出口症候群・鎖骨下動脈閉塞症

ステートメント●

上肢の痛み，しびれや脱力に加えて，後頭部・頸部・肩・腋窩・前胸部などの痛みを伴う場合には胸1.

胸郭出口症候群（TOS）

郭出口症候群（thoracic outlet syndrome: TOS）を念頭に，専門医への受診を勧める．

胸郭の出口の狭い部分で神経や血管が圧迫されるため

111

末梢動脈疾患ガイドラインに生じる，一連の症状を指す．
1.1

窄後拡張の所見がみられる．
造影 CT 検査が本症に対する gold standard と考えられ，
動脈瘤，動脈狭窄，動脈内血栓の存在を認めると共に，周解剖と病因

囲の筋骨格構造による圧迫所見を確認することができ

上肢の神経（腕神経叢）と動静脈（鎖骨下・腋窩動静脈）る 1065）．また頸椎疾患などを除外するためにも，整形外科

は，頸部および胸郭から上肢へと，骨・筋肉・靭帯などによって形成される間隙を走行し，①斜角筋間三角，②肋骨
鎖骨間隙，③小胸筋背側の 3 ヵ所で圧迫を受けやすい．と医との連携が重要である．
1.4

くに①や②など，内側部での障害が多いとされている 1062）．

治療

TOS は，もともと頸肋，第 1 肋骨形成異常，前および中斜神経性障害が主体の場合には，消炎鎮痛薬や筋緊張緩

角筋走行異常などの解剖学的変異のある者（これだけでは

和薬の内服と，頸部運動療法，姿勢の矯正，呼吸訓練など

大部分が無症状）において，交通事故，労働災害，スポーを試みる．保存的治療で改善がみられない場合には，周囲ツなどによる外傷をきっかけに発症することが多いといわからの圧迫に強く関与している第 1 肋骨切除と前および中れている 1063）．

斜角筋切除が行われることが多い 1068）．静脈性障害が主

1.2

病状

体の場合でも，保存的治療で改善がみられない場合に第 1肋骨切除や，静脈狭窄部に対して，PTA（percutaneoustransluminal angioplasty）やパッチ血管形成術を併施する

TOS は女性に多くみられる．圧迫による障害の主体にことを推奨する報告もある 1064, 1069, 1070）．動脈性障害が主体

よって神経性，静脈性，動脈性の 3 型に分けられ，共通のの場合には，しばしば頸肋がみられるので，前方鎖骨上経

症状は上肢の痛みである．神経性は全体の 90% 以上を占路でこれを切除し，同時に斜角筋切除を行って，動脈に対め，手のしびれや脱力，後頭部・頸部・肩・腋窩・前胸部する圧迫を解除する．動脈瘤や塞栓源となる病変部動脈がの痛みを伴う．静脈性の頻度は約 3% とされ，肋骨鎖骨間あれば，これを切除する．さらに腋窩−上腕動脈バイパス

隙部での鎖骨下静脈の狭窄または閉塞によるうっ血になどによる上肢末梢への血行再建を行うとともに，末梢により，患側上肢の腫脹やチアノーゼが生じる．これには塞栓症がみられる場合には，可能な限り塞栓除去を行

Paget-Schroetter 症候群として診断されているものも含ま

う 1065, 1066, 1071– 1073）．

れる 1064）．本ガイドラインで最も問題となる動脈性 TOS は
さらに少なく，TOS 中の 1% 以下であり，多くは頸肋か第 12.

肋骨の形成異常を伴っている．鎖骨下動脈狭窄，末梢へ

鎖骨下動脈閉塞症の 動 脈 塞 栓 症 により上 肢 に 虚 血 症 状（冷 感，しび れ，Raynaud 現象，労作時痛，手指の壊疽）が生じる 1062, 1065）．
1.3

診断
鎖骨上の前斜角筋部の圧痛がほとんどの患者で陽性で，外転外旋させると，上肢の痛みが増強したり，上肢を 90°．単純 X
橈骨動脈の拍動が減弱したりする（Wrightʼs test）
線検査で，頸肋の存在や鎖骨・第 1 肋骨の形成異常 1066），
横突起の肥大，鎖骨・肋骨の仮骨形成などがないかを確

ステートメント●鎖 骨 下 動 脈 閉 塞 症 に よ る subclavian steal

syndrome は血行再建の適応となるが，subclavian
steal phenomenon は無症候性であり，保存的治療の適応である．
表 69 鎖骨下動脈閉塞症の管理の推奨とエビデンスレベル

認する．骨格異常の約 8 割は先天的なものと考えられ，残りは外傷性に骨格異常をきたし，胸郭出口症候群の原因となったと考えられる 1067）．静脈性胸郭出口症候群では，さらに超音波検査（US）や静脈造影を行うと鎖骨下静脈の閉塞を認めたり，上肢の外転外旋位で鎖骨下静脈の狭窄を証明したりすることができる．動脈性胸郭出口症候群のUS や動脈造影では，斜角筋間三角部での狭窄・閉塞や狭112

上肢の血圧差を呈するのみで，無症候性の症例に対しては保存的治療を考慮する 1074, 1075）．

推奨
クラス

エビデンス
レベル

IIa

C

第 16 章胸郭出口症候群・鎖骨下動脈閉塞症脱力）が特徴的である．冠状動脈からの盗血の場合には胸脳虚血症状を認め，画像検査で盗血現象が証明される場合や，上肢の虚血に伴う自覚症状が強い場合には，上肢の血行再建術を考慮する 1074, 1075）．

IIa

血行再建を考慮する場合，病変の状態と患者のリスクに応じて血管内治療，または外科的血行再建を考慮する 1074, 1075）．

IIa

C

痛が生ずる．
2.3

C治療
上肢血圧の左右差が見られるのみであれば，血行再建の適応はなく，抗血小板薬投与などの保存的治療で経過

無症候性であっても，患側に血液透析に関わる動静脈瘻，患側内胸動脈を用いた冠動脈バイパスが予定，あるいはすでに作成されている場合には血行再建を考慮する 1074, 1075）．

IIa

両側鎖骨下動脈病変の場合，正確な血圧測定を行う目的において，血行再建を考慮してもよい 1074, 1075）．

IIb

C

観察とすべきである．健側での血圧測定を習慣づけるよう指導する．脳虚血症状を認め画像検査で盗血現象が証明される場合や，上肢の虚血が強い場合などの有症状の場
合には，患側上肢の血行再建術の適応を考慮する．無症

C

候性鎖骨下動脈病変であっても，患側上肢に血液透析用
動静脈瘻や，患側内胸動脈を用いた冠動脈バイパスが予定，あるいはすでに造設されている場合，両側の狭窄・閉
塞病変を認め，正確な血圧評価が困難である場合，各種イ2.1

ンターベンションのためのアクセス確保が必要な場合には病態

血行再建の適応を検討する 1074, 1075）．

鎖骨下動脈（多くは左側）の椎骨動脈分岐より近位部に

外科的血行再建には，鎖骨下動脈 transposition，総頸高度狭窄または閉塞があると，逆行性に椎骨動脈から上肢

動脈−鎖骨下動脈バイパスや，鎖骨下部切開による腋窩 –へ血流が流れる subclavian steal phenomenon をきたす．

腋窩動脈バイパス 1079）か，鎖骨上部切開による鎖骨下 – 鎖

患側上肢の運動に際して，subclavian steal phenomenon

骨下動脈バイパスなどの非解剖学的バイパス術が行われるによる脳底動脈循環不全の症状が生ずる病態を，鎖骨下ことが多い．最近では，鎖骨下動脈近位部の限局性狭窄ま動脈盗血症候群（subclavian steal syndrome）という．または閉塞に対する PTA やステント留置術の報告が増えてた同様の機序によって，内胸動脈を用いた冠動脈バイパス

いる 1077, 1079, 1080）．血管内治療については，椎骨動脈から上術後に，鎖骨下動脈への盗血現象が生じて内胸動脈グラ肢へ血液が流れている状態であることから，脳循環に対す

フト血流の低下から心筋虚血をきたす冠状動脈−鎖骨下動る塞栓症のリスクは小さいとされているが，脳梗塞発症例

脈盗血症候群の報告もみられる

1074 – 1076）．

鎖骨下動脈閉塞の原因はほとんどが動脈硬化であった

今日 TEVAR の 26 〜 40% において，意図的な左鎖骨，近年では胸部大 動脈ステントグラフト内挿 術

下動脈閉鎖が行われている 1082）．2009 年に発表された（TEVAR）施行に際して，左鎖骨下動脈を意図的に閉塞さSociety for Vascular Surgery（SVS）のガイドライン 1083）にせたことに起因する患者もしばしばみられる 1078）．

おいてもすでに左鎖骨下動脈閉鎖時には血行再建の併施

が

1077）

の報告もみられ注意が必要である 1081）．

2.2が推奨されていたが，2021 年に発表された SVS によるTEVAR ガイドラインにおいても上肢虚血，脳梗塞，脊椎症状

虚血に対する予防から血行再建併施が強く推奨された 1084）．

subclavian steal phenomenon のみでは上肢の血圧左右

このなかでは，上述の血行再建適応に加えて，腹部大動脈差が見られるが，基本的には無症候である．subclavian

手術・腹部大動脈ステントグラフト留置術の既往，下行大steal syndrome では上肢運動時の脳虚血症状（頭痛，眼前動脈への治療長 15 cm 以上，内腸骨動脈閉塞例などが挙げ

暗黒感，めまい）と上肢虚血症状（運動時の痛み，しびれ，られている 1084）．

113末梢動脈疾患ガイドライン

第 17 章膝窩動脈外膜嚢腫

発生原因に関してはいまだ定説に至っていない．比較的若ステートメント●

下肢の虚血症状を呈する動脈硬化リスクのない若
年〜中年の患者では膝窩動脈外膜嚢腫を念頭に置く．

穿刺吸引療法・EVT は再発率が高いため行うべきではない 1086 − 1090）．

状が急速に進行することがある一方で，突然自然消失することもあるなど，症状の消長を認めることが特徴である 1085, 1091）．

表 70 膝窩動脈外膜嚢腫の管理の推奨とエビデンスレベル

間歇性跛行を呈する若年〜中年の患者
では，膝窩動脈外膜嚢腫を念頭において画像診断を考慮する 1085 − 1087）．

年の男性に好発し，大部分が間歇性跛行にて発症する．症

推奨
クラス

エビデンス
レベル

IIa

C

III

Harm

C

2.

診断
間歇性跛行を主訴として受診した若年〜中年の患者では本症を念頭におく．間歇性跛行を呈する膝窩動脈病変には，他に閉塞性動脈硬化症，バージャー病，膝窩動脈捕捉症
候群，膝窩動脈瘤の閉塞，塞栓症による膝窩動脈閉塞などがあげられる．身体所見としては，膝関節の屈曲によって

1.

病変部の血管圧排が増強し下肢末梢動脈の拍動が消失す

病態る 石 川 の サ イ ン（Ishikawa ʼs sign） が 知 ら れ て い
る 1092, 1093）．CT（computed tomography）では膝窩動脈またはその近傍に嚢腫性病変が認められ，きわめて有用である

外膜嚢腫は，動脈外膜と中膜の間にコロイド様物質（嚢．血管造影では砂時計様狭窄，三日月様の緩や（図24 左）腫）が貯留（図23）して動脈内腔の狭窄もしくは閉塞をき

かな狭窄を呈し，動脈硬化性病変は認めないとされている

たし，下肢に虚血症状が生じる病態であり，膝窩動脈に好が，狭窄が軽度の場合には明らかな狭窄像を示さず，造影発する非動脈硬化性の比較的まれな疾患である．嚢腫の．また，膝関節剤が薄くなるだけの所見となる（図24 右）の過屈曲位において膝窩動脈が M 字に屈曲するのも特徴

114

左：診断目的に嚢腫壁に小切開を加えて嚢腫を圧排すると，粘稠度の高いゼリー状の内容物が排出．
右：嚢腫壁を切開したところ．

右：血管造影では左膝窩動脈に有意な狭窄像はないものの，造影剤が薄く見える所見を認める．
左：造影 CT では，膝窩動脈に嚢腫性病変が認められた．

図 23 膝窩動脈外膜嚢腫（術中所見）

図 24 膝窩動脈外膜嚢腫の画像所見

第 17 章膝窩動脈外膜嚢腫とされる．MRI では嚢腫内容の性状把握が可能という利散見されるが，中期成績は不良である 1088, 1101）．嚢腫は多房点があり 1094），膝窩動脈捕捉症候群との鑑別も可能であ性であることも多く内容物も粘稠度が高いことから，穿刺

る

1095）

．最近では超音波検査機器と技術の進歩により，膝窩動脈内腔の狭窄と周囲に血流信号を認めない嚢胞性腫瘤を描出することで，超音波検査（US）で最初に外膜嚢腫を診断することも可能となっている 1096）．US は簡便で繰り返し施行可能であり，症状が自然軽快した際に，US で嚢吸引のみでは根治性が低く再発率も高い 1087, 1089, 1090）．
4.2

EVT
外膜嚢腫内腔への粘液貯留によって早期に再狭窄が生じ，満足できる結果は得られていない 1087, 1102）．また，完全腫消失の有無を迅速に確認することもできる．

閉塞症例で血栓が新鮮な場合には，血栓溶解療法の後に

3.

EVT を施行した報告が散見されるが，早期に再狭窄もし治療方針の選択

くは閉塞をきたしている 1104）．
4.3

狭窄性病変の場合には穿刺吸引，嚢腫切除，開放術など

嚢腫切開 / 切除術が，閉塞性病変の場合には自家静脈による血行再建が考慮

動脈が血栓閉塞していない場合に適応となる．以前は術されるが，嚢腫壁の完全切除あるいは動脈切除＋自家静脈前診断が確定しないことが多く，下記の動脈切除＋自家静置換などの外科的治療が原則である 1085, 1086, 1097– 1100）．CT ガイ

脈置換術が施行される傾向にあったが，本症と確定診断さ

1102）

れ内腔が血栓閉塞していなければ，嚢腫壁を切開し開放すなどの低侵襲的治療も報告されるようになってきている

る術式も用いられるようになった 1089）．CT や MRI によって

ド下穿刺

1101）

，血管内治療（endovascular therapy: EVT）
1100）

，閉塞

嚢腫の範囲，単房性か多房性かを正確に評価した上で，嚢例には動脈切除＋自家静脈置換術を推奨する報告が多腫の遺残がないよう嚢腫壁を全周性に完全切除し，必要なが，原則として狭窄例には嚢胞壁の完全切除をい1086, 1097 – 1099, 1103）．過去の報告例からは，全体として予後およびグラフト開存率は良好である 1085, 1086, 1099）．

場合は血管壁のパッチ形成を行うことで良好な成績が報告されている 1090, 1098, 1100, 1105, 1106）．本術式を選択した場合は，術中血管撮影検査あるいは術中超音波にて病変部の残4.

存狭窄がないことを確認して手術を終了することが望ま

治療

しい．

4.1

4.4

動脈切除＋自家静脈置換術
主に閉塞例で適応となる．閉塞した動脈を嚢腫ととも

超音波 /CT ガイド下での穿刺吸引術に切除し，自家静脈で置換する．遠隔成績は良好であ

超音波ガイド下や CT ガイド下での穿刺吸引術の報告がる 1085, 1086, 1097, 1099, 1103, 1106）．

115

末梢動脈疾患ガイドライン

第 18 章膝窩動脈捕捉症候群

類される（図25）1114）．文献的には Type II が多い傾向にあステートメント●

若年者やスポーツ選手に間歇性跛行が生じた場合には膝窩動脈捕捉症候群を念頭に置く．

表 71

膝窩動脈捕捉症候群の管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

間歇性跛行を呈する若年患者やスポーツ
選手には，膝窩動脈捕捉症候群を念頭において画像診断を考慮する 1107 − 1114）．

IIa

C

有症状の患者には病型に応じた外科的治療を考慮する 1109, 1111, 1112, 1113 − 1117）．

IIaC

EVT は行うべきではない 1110 − 1112）．

III

C

Harm

り 1109, 1110, 1124），わが国での 35 肢の報告によると，40% がType II であった 1111）．

2.

臨床像
若年男性やスポーツ選手に間歇性跛行が生じた場合には，PAES を疑う．30 歳以下で腓腹部痛または足部痛を主訴とする間歇性跛行の 40% が本症に起因する．男女比は4：1 で，発症は突然である．多くは間歇性跛行で発症するが，安静時痛または潰瘍を 10% 前後に認める 1110）．身体所見としては足関節部の脈拍欠如を 60%，低下を 10% に認
め，15% 前後では正常に触知するが，足関節の他動的背1.

病態
膝窩動静脈は膝窩部で腓腹筋間を通過するが，時に腓Type I
膝窩動脈Type II膝窩動脈膝窩静脈腓腹筋内側頭腹筋の付着異常や異常筋，線維束によって偏位し，これらによって膝窩動静脈が捕捉あるいは圧迫される．下肢の運動による膝窩動脈のある程度の圧迫所見は一般人口の 30〜 50% に見られるとの報告もあるが 1107），膝窩動脈捕捉症

副腓腹筋

候 群（popliteal artery entrapment syndrome: PAES）は，

腓腹筋内側頭膝窩部の解剖学的異常による捕捉の繰り返しによって，膝窩動脈に内皮傷害が生じ，最終的には閉塞して下肢の虚血性障害を引き起こす疾患である 1107, 1118）．脛骨神経の圧迫による症状を伴うこともある．膝窩静脈も捕捉される場合があり，異常筋腹か過剰筋によって圧迫され静脈うっ滞から下腿腫脹をきたし，さらに進行すると弁不全や静脈血栓症にいたる 1119, 1120）．無症候性患者における静脈圧迫の頻度は超音波検査（US）では 25 〜 100%1108, 1121），MRI（magnetic

膝窩静脈

膝窩動脈

異常繊維束
によって圧迫された膝窩動脈Type III

Type IV膝窩筋

I 型：膝窩動脈は腓腹筋内側頭のさらに内側を走行し，同筋より深部を走行する．

II 型：I 型と同様の走行異常であるが，腓腹筋内側頭がやや中央寄りに付着するため，膝窩動脈の走行は I 型より中央寄りとなる．
III 型：II 型と同様の走行異常であるが，腓腹筋内側頭から分離した
副腓腹筋（いわゆる腓腹筋第 3 頭）によって圧排される．
IV 型：膝窩動脈は通常よりやや内側を走行し，膝窩筋または異常繊
維束同筋によって圧迫される .
V 型：I 〜 IV 型に膝窩静脈の捕捉を伴う．

resonance imaging）では 37.5% とされている 1122, 1123）．膝窩

図 25 膝窩動脈捕捉症候群の分類

動脈単独の捕捉は筋の起始異常や動脈走行によって I 〜（Levien LJ, et al. 19991114）より引用）

IV 型に分類され，膝窩静脈の捕捉を伴うものは V 型に分

116

膝窩動脈

Copyright (1999) Society for Vascular Surgery and International Society for
Cardiovascular Surgery, North American Chapter., with permission from Elsevier.

第 18 章屈や能動的底屈によって消失する 1125）．約 1/4 の症例が両側性である

1109, 1111, 1112）．膝窩静脈の捕捉は肥満者やスポー

ツ選手での報告も散見され，若年者に生じた下腿浮腫では膝窩動脈捕捉症候群

で膝窩静脈の走行異常や解剖学的異常（腓腹筋の異常など）が認められる．US では，解剖学異常とともに足関節の他動的背屈による膝窩静脈径の変化を評価できる．

膝窩静脈の捕捉を疑う．

4.
3.

診断

治療方針の選択日本血管外科学会の血管外科手術アニュアルレポート 96）

PAES においては，ドプラ音を足背動脈か後脛骨動脈でによると，2014 年にわが国で施行された PAES に対する外聴取しつつ，足関節の他動的背屈および能動的底屈を行う

科的治療はわずか 28 例であり，そのうち 24 例に血行再建と，音が減弱するか消失する．ただし陽性となるのは全例

術が施行されていた．本症は若年者に多く，長期的には狭ではなく，また健常者でもみられることがある．US では，

窄後拡張からの塞栓症や限局性閉塞による下肢虚血症状

腹臥位で膝窩動脈の偏位や膝窩静脈との間の異常筋腹の有をきたすことから，症状があり本症と診断した場合には，無を評価する．足関節の他動的背屈および能動的底屈で膝積極的に手術を勧めるとの意見が多く 1113– 1117），また良好な

窩動脈が圧迫され，ジェット血流が認められる．Duplex 法

手術成績が報告されている 1109, 1111, 1112）．発症から間もない，

では，同様の負荷によって狭窄した部位で流速波形の収縮

あるいは無症状の段階であれば基本的には筋腹や線維束

期 最 大 流 速 が 有 意に上 昇 するか，逆に 有 意に 低 下 すの切離ないしは可及的切除のみで良好な結果が得られる

1126 – 1128）．膝窩動脈の拡張や動脈瘤を認めた場合は，壁在が，術前画像検査で狭窄がなくとも内膜変性を生じている

血栓の有無と狭窄度を算出する．造影 CT では，膝窩動脈ことがあり，その場合には術後早期に狭窄をきたす可能性，あるいは動静脈の間に腓腹筋内の内側への偏位（図26）がある 1111, 1112）．狭窄や限局的閉塞に対して血管内治療

側頭または異常筋腹がみられる．進行すると動脈拡張や動（endovascular therapy: EVT）を施行した症例が散見され脈瘤，限局性閉塞が認められ，その近位側に異常筋腹が認るが，本症の病因は血管外からの筋腹や線維束による捕捉められる．筋腹の起始部を確認して病型を決定する（図であるため，きわめて早期に再閉塞をきたすことが多く，

1114, 1129, 1130）．血管造影では，安静肢位で膝窩動脈の内側25）

原則禁忌である．V 型に対しては，不全穿通枝が出現するへの偏位がみられ，足関節の他動的背屈および能動的底屈

前に手術することが望ましい 1132）．踵の高い靴を履くこと

にて血管が圧迫される．限局性閉塞や狭窄後拡張が認めらによって症状はある程度軽減する．弾性ストッキングを併れれば本症を疑う．とくに I 型，III 型の限局性閉塞例では，

用する．

る

閉塞の中枢側と末梢側の膝窩動脈の中心軸にずれが認められる．長 期間に及ぶと閉塞 範囲が 広範になることもあ5.

る1115, 1127, 1131）．膝窩動脈領域の疾患として，膠原病，塞栓症，治療

膝窩動脈瘤，外膜嚢腫を鑑別する．V 型では，CT や MRI

本症では術前の術式決定が困難なことも少なくない．最終的な術式決定には，術中所見および術中血管撮影検査
や US による膝窩動脈内腔の評価が必要である．閉塞はもとより，内膜肥厚による狭窄や血栓付着を認める場合には，適切な血行再建を行う．通常，膝窩部 S 字切開による後方アプローチで膝窩動脈，および周囲組織の解剖学的異常を確認して捕捉を解除する．
5.1
左：右膝窩動脈は，やや中央に付着する腓腹筋内側頭の内側を走行
右：右膝窩動脈は，圧排による狭窄

図 26 膝窩動脈捕捉症候群（II 型）の造影 CT 検査所見

腓腹筋内側頭あるいは異常筋腹や繊維束の切離・ないしは可及的切除
膝窩動脈が開存しており狭窄や狭窄後拡張をきたしてい117

末梢動脈疾患ガイドライン

ない場合に適応となる．術中は総腓骨神経麻痺をきたさな

走行と同様とし，病変部を切除し端々吻合するか自家静脈

いように開創器や鈎による不用意な圧迫を避ける．V 型でで置換する．

は，保存的治療では下肢腫脹が軽快しない場合に適応となる．筋切離ないしは可及的切除後，術中血管撮影検査ある

5.3

いは US を行い，他動的背屈で膝窩動・静脈の圧迫の解除

バイパス術を確認する．

閉塞がほぼ膝窩動脈全長に及ぶほど広範な場合に選択する．このような病変は，EVT や血栓内膜摘除術後の再5.2

発例などでみられる．自家静脈を用いて，閉塞部分の中枢

自家静脈置換術

側から末梢側までをバイパスする．閉塞長が長く，筋束切狭窄や狭窄後拡張，動脈瘤形成をきたしている患者では，異常筋腹や線維束による圧迫を解除し瘤状変化をきた

離を行わないバイパス術の場合は内側アプローチが選択される 1111）．

した動脈を切除する．再建経路は原則として従来の動脈の第 19 章遺残坐骨動脈ステートメント●大腿動脈の拍動が減弱または消失し，膝窩動脈や足部動脈の拍動が触知される場合には，遺残坐骨動 脈（persistent sciatic artery: PSA）を疑い画 像診断を行う．

●

完全型では，臀部や大腿部における動脈瘤の形成に注意を払う．

●

瘤形成に伴う血栓閉塞や末梢塞栓により下肢虚血に軸動脈起始部の中枢側で外腸骨動脈が発生し，体長 12mm になると下腹壁動脈と大腿動脈になる．大腿動脈は伏在神経の内側を走行して外側枝と内側枝を分枝し，体長14 mm になると外側枝が軸動脈と結合する．この結合部の末梢で軸動脈は分岐して下腿の貫通枝（ramus perforans

cruris）を生じる．このようにして軸動脈は 3 つの部分に分けられ，中枢側は坐骨動脈，中央部は膝窩動脈の一部，末 梢 側 は 腓 骨 動 脈 の 一 部（deep popliteal artery）（interosseal artery）になる．その後，軸動脈は退化して細を呈する場合があり，急性動脈閉塞の診断時には，くなるが大腿動脈は発達して太くなり，体長 22 mm になる

頻度は低いが PSA の可能性も念頭に置く．

と，軸動脈と大腿動脈との交通が途切れて下腿への血流は
大腿動脈のみになり，坐骨動脈は退化して一部は下臀動脈として残存する 1133）．この発生・発達の過程で異常が生じ

1.

病態
胎生期における下肢動脈の発達過程において，本来ると坐骨動脈が遺残する 1134）．

2.

頻度と分類

退化すべき坐骨動脈が残存したものを PSA とよぶ．体長 6118mm の胎生初期には，臍帯動脈の背側 root から軸動脈

PSA はまれで 0.025 〜 0.05% 程度とされ，約 20% で両側（axial artery）が発生し，体長 8.5 mm になると軸動脈は下性に見られる 1135）．PSA は内腸骨動脈から内陰部動脈を分

肢の背側を走行して plantar plexus を形成する．この時期

枝した後，梨状筋の下で大坐骨孔を通って大臀筋の下に至第 19 章遺残坐骨動脈り，大内転筋の後面を走行して膝窩動脈となるが，その遺は，先天的な弾性線維の低形成や座位をとる際に反復する残状態は患者によって異なる．PSA が膝窩動脈と連続して鈍的外力の影響から，中年以降に瘤化する頻度が高いとさいて下腿への主な血行路となっているものを完全型，PSAれる．動脈瘤に伴う臨床症状として，臀部の拍動性腫瘤やが膝窩動脈と連続せずに細い分枝として遺残し，浅大腿動圧迫による坐骨神経障害もみられるが，瘤の血栓閉塞や末脈が膝窩動脈と連続しているものを不完全型とする Bower

梢への塞栓による下肢虚血症状の報告が多い．特に急性ら 1136）の分類は，臨床的に簡便な分類として用いられてい動脈閉塞の診断時には，頻度は低いが PSA の可能性も念る．いくつかのレビューでは，完全 型の発 生率は 63 〜

頭に置いておくことが重要である．画像検査で内腸骨動脈

79% と報告されている

1137 – 1140）．また最近では，浅大腿動から膝窩動脈へ連続して走行する異常な血管像を認めた場

脈の発達の程度，PSA と膝窩動脈との連続性，動脈瘤併．CTA（CT angiography）
合には PSA と診断される（図27）

存の有無の 3 つの項目に着目した新たな分類も提案されてや MRA（magnetic resonance angiography）は，PSA が走

いる

1141）

．

行する骨盤内での周囲組織との位置関係のほか，瘤形成の有無や壁在血栓の程度なども評価できるため，有用であ3.

る 1143）．

診断

4.

多くは無症状であるが，大腿動脈拍動が減弱または消失

治療

しているにもかかわらず，膝窩動脈や足部動脈の拍動を触知する場合には PSA が疑われる（Cowieʼs sign）1142）．PSA

治療は，動脈瘤に対する処置と下肢虚血に対する処置と3D 画像で内腸骨動脈から膝窩動脈へ連続する動脈を認め，短軸像でそれが骨盤背面を走行する
遺残坐骨動脈であることが示されている．

図 27 遺残坐骨動脈完全型の造影 CT 検査所見119末梢動脈疾患ガイドラインに分けられる．瘤に対する術式として瘤切除や縫縮，空置があげられるが，直逹手術では術中の坐骨神経損傷に注

下肢虚血に対する血行再建では，外腸骨 – 大腿動脈系の意を要する．完全型で浅大腿動脈の発達が不良な場合に発達の程度に応じて至適な中枢側吻合部位を決定すること

は，瘤の処置に加えて下肢への血行を確保するためにバイが重要である．総大腿動脈が低形成で径が細い場合には，パス術が必要である．最近では，コイルやプラグによる塞十分な血流を確保できる総腸骨・内腸骨動脈を選択し，同栓術やステントグラフト内挿術などの血管内治療も行われ部が正常に発達していれば大腿–膝窩動脈バイパスを行う．

ており

120

いる 1146）が，長期的な耐久性が今後の課題である．

1144, 1145），良好な手技成功率や短期成績が報告されて

第 20 章

第 20 章市民・患者への情報提供

市民・患者への情報提供

本ガイドラインは，末梢動脈疾患について，上下肢，腹部内臓や頸動脈などを含む広範囲の閉塞性動脈疾患について診療指針を記述しておりますが，末梢動脈疾患の検査や治療を受けられる患者さんやそのご家族にも病気のことをよく知っていただく必要があると考え，今回の改訂版から本章を設けました．末梢動脈疾患のなかで，患者数が多く，近年特に増え続けている
動脈硬化性の慢性下肢動脈閉塞について，全部で 12 問の設問を設けて，診断や治療について情報を提供させていただきます．この章を通じて，末梢動脈疾患が広く国民に認知され，それによって重症例が減少する一助となることを願っております．

Q1

下肢閉塞性動脈硬化症とは，どんな病気ですか？
各臓器が十分に働くためには，酸素や栄養が必要です．動脈はこれらを全身に運ぶ血管です．
動脈は，高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙・加齢などの危険因子により動脈硬化を呈します．
動脈硬化の進行は，動脈の柔軟性を失い，内腔の狭小化を生じます．内腔が 50% 以上狭くなるとその先の各臓器への血流が低下して機能が十分発揮できなくなります．動脈硬化は全身の動脈に生じますが，歩く場合には下肢の筋肉では安静時に比べて 10 倍以上の血液が必要となるため，歩行を主とする運動時に動脈狭小化の影響を大きく受けます．脚への血液供給する腹部大動脈より足部に至る動脈に動脈硬化による狭窄が生じた場合，歩行時に脚が痛むなどの症状を生じるために，下肢閉塞性動脈硬化症とよばれます（このガイドラインでは第 4 章で「慢性下肢動脈閉塞（下肢閉塞性動脈硬化症）」として詳しく記載しています）．下肢への血液供給に関与している血管は，腹部大動脈から足先に向かって，腸骨動脈，大腿動脈，膝窩動脈，下腿動脈となります．どの動脈にも閉塞性病変は生じ得ますが，複数の病変を生じると症状は高度になります．しかしこれらの血管が閉塞しても足部への血液供給は，供給量は減るものの側副血行路と称される脇道で行われ，ほとんどの場合閉塞＝壊死という状況には陥りません．高速道路
が通行止めになった時に，手前のインターチェンジから一般道へ回避する車の流れが増加することを考えると理解しやすいでしょう．
動脈硬化は全身の血管に等しく生じるため，下肢閉塞性動脈硬化症の患者さんに対しては，動脈硬化が原因となる心筋梗塞・狭心症や脳梗塞などについて心臓や脳血管の検査を考慮することになります．

Q2

下肢閉塞性動脈硬化症は，どんな人がなりやすいですか？
タバコを吸う人，糖尿病がある人，じん臓が悪く透析を受けている人は，下肢閉塞性動脈硬化症になるリスクが高いことが知られています．
下肢閉塞性動脈硬化症は，動脈硬化が原因で，脚（足）の血管が細くなったり詰まったりす
る病気です（Q1「下肢閉塞性動脈硬化症は，どんな病気ですか？」をご覧ください）
．したがっ

121

末梢動脈疾患ガイドラインて，一般に，動脈硬化を起こしやすい人がこの病気になりやすいと言えます．動脈硬化の原因はいくつか知られていますが，なかでも，タバコ，糖尿病，透析は動脈硬化を強力に進めることが知られています．
ただし，タバコを吸うとすぐに下肢閉塞性動脈硬化症になるわけではありません．タバコを吸い続けているうちにだんだんと血管の動脈硬化が進んでゆき，何年もたってから下肢閉塞性動脈硬化症を発症することになります．何も症状がないからと言って安心してタバコを吸い続けていると，知らず知らずのうちに，下肢閉塞性動脈硬化症になるリスクを高めてしまうことになります．しかも，一度進んだ動脈硬化は元には戻りません．下肢閉塞性動脈硬化症になってからタバコを止めても，脚（足）の動脈硬化が消えたり下肢閉塞性動脈硬化症が完治したりすることはありません．
糖尿病や透析に関しても同様です．糖尿病になったり腎臓が悪くなったりしたとたんに下肢閉塞性動脈硬化症になるわけではありません．糖尿病の状態や腎臓が悪い状態が長く続くと，だんだんと血管の動脈硬化が進んでゆき，何年もたってから下肢閉塞性動脈硬化症を発症することになります．ただし，糖尿病や腎臓病自体は初期には症状がないことが多く，定期的に血液や尿の検査を受けていないと，いつ糖尿病や腎臓病になったのか分からないこともあります．
実は何年も前に糖尿病や腎臓病になっていたけれども，それに気づかず放置していたという場合，糖尿病や腎臓病をはじめて指摘されたときには動脈硬化がかなり進んでいて，すでに下肢
閉塞性動脈硬化症になっていたということも起こりえます．
一度動脈硬化が進んでしまうとそれを消し去ることは困難であり，注意が必要です．下肢閉塞性動脈硬化症が疑われる場合には，ABI 検査を行い，早期発見につなげることが重要です（Q5「下肢閉塞性動脈硬化症は，簡単に診断できますか？」をご覧ください）．

Q3

下肢閉塞性動脈硬化症は，なぜ深刻な病気ですか？
下肢閉塞性動脈硬化症のために病的な動脈硬化が腹部から脚への動脈に生じると，脚への血流が低下することで，歩行時に脚が痛くなり歩けなくなり，少し休むとまた歩けるようになる症状（間歇性跛行）が出現します．
このような患者さん 100 人を 5 年間調査すると，足の傷が治らなくなり足の切断が必要になった方は 5 人でしたが，30 人の方が亡くなっていました．亡くなった方の 75% は心筋梗塞，脳卒中が原因でした．また，生存しておられる方の 25% が心筋梗塞，脳卒中を発病していました．
すなわち，下肢閉塞性動脈硬化症が生じると，脚が壊疽になって，脚を切らないといけない
ことも深刻ですが，それ以上に心筋梗塞，脳卒中で命を落とす危険が高くなるということが深刻です．
動脈硬化は下肢へ血液を供給する脚への血管のみに生じるわけではなく，全身の血管に等しく生じます．このため，下肢閉塞性動脈硬化症を認めた場合，同じ動脈硬化症が原因となる心臓を栄養する血管である冠動脈に生じる心筋梗塞や，脳を栄養する脳血管に生じる脳梗塞などのリスクを抱えていると考えなければなりません．冠動脈は冠動脈 CT 検査や冠動脈造影検査，
脳血管は頸動脈エコー検査や脳 MRI/MRA 検査で動脈硬化の有無を調べることができます．
また，脚への血管に病的動脈硬化が見つかった患者さんは，深刻な病気（心筋梗塞，脳卒中，
下肢壊疽）を発病しないように，食事，運動，禁煙といった生活習慣改善や高血圧，脂質異常，
糖尿病に対する薬物治療を徹底し，全身の動脈硬化の予防に努めることが重要です．
足の血管に生じる動脈硬化を早くに見つけて，動脈硬化予防の生活習慣改善を行うことで，命に関わる，心筋梗塞，脳卒中の予防が可能になります．

122

第 20 章Q4

市民・患者への情報提供

下肢閉塞性動脈硬化症は，どんな症状を認めますか？
（間歇性跛行，安静時疼痛，潰瘍・壊疽）
下肢閉塞性動脈硬化症は，下肢への血液供給が滞ることによって生じます．初期には自覚症状を認めませんが，進行すると（表 72）に示される症状を呈します．4 段階の Fontaine（フォンテイン）分類が簡便で理解しやすいと思います．Rutherford（ラザフォード）分類はさらに詳しくした分類で，専門家が病状を詳しく分類するために使われます．
初発の自覚症状は，歩くと脚（特にふくらはぎ）が痛くなって歩けなくなるが，しばらく休憩するとまた歩けるようになる間歇性跛行（フォンテイン II 度）です．閉塞性病変により血液供給が制限され，歩行時の下肢筋肉で需要が急増する酸素が不足するために，ふくらはぎを主とする下肢の筋肉に痛みを生じます．病変が進行すると，一度に歩ける距離（跛行距離）が短くなります．
間歇性跛行からさらに病変が進行すると，酸素をそれほど必要としない安静時においても血液供給が不足し，安静時にも痛みを生じる（フォンテイン III 度）状態に至ります．安静時痛を認める場合，臥床時に痛みが増強し，下肢下垂の状況で痛みが改善するため，椅子に座って睡眠をとっていることが多くなります．
さらに進行すると，皮膚の組織を維持したり，傷を治すだけの血液供給が不足する状況に至り，足趾や足部を中心に皮膚が壊死に陥り，外傷時には傷が治らずに難治性の潰瘍を形成します（フォンテイン IV 度）．安静時痛も継続しており，痛みと壊死・潰瘍の両者の対応が必要になります．
表 72 臨床症状による下肢閉塞性動脈硬化症の重症度分類
Fontaine 分類
I度
II 度

Q5

無症状

間歇性跛行

III 度

虚血性安静時疼痛IV 度潰瘍または壊疽

Rutherford 分類
0群

無症状

1群

軽度の間歇性跛行2群

中等度の間歇性跛行

3群

重度の間歇性跛行

4群

虚血性安静時疼痛5群

小さな組織欠損6群

大きな組織欠損

下肢閉塞性動脈硬化症は，簡単に診断できますか？
体のさまざまな情報をもたらす血圧は人間ドックや健康診断で測定されており，腕で測定するのが定番ですが，足の血圧と腕の血圧を同時に測り，腕の血圧に比べて足の血圧がどの程度かを調べる検査が ABI 検査です．ABI は ankle brachial pressure index の略語で，足首と腕の血圧の比率（足首収縮期血圧÷上腕収縮期血圧）のことです．正常は 0.90 以上で手の血圧よりも足の血圧が高いことが普通ですが，足の血管に石灰化というカルシウムの沈着が起こる
透析患者さんは，血管が硬くなり正確に評価することができないことがあります．
脚の動脈に病的動脈硬化が生じていても 40% の方は無症状で経過し，進行すると歩くと足が痛くて歩けない症状や，足が冷たい，しびれる症状で初めて病気に気づきます．足の病気に気123

末梢動脈疾患ガイドライン

づく前に，全身の動脈硬化が進行し，心筋梗塞や脳卒中を発病し，命を落とす方もおられます．
ABI 検査は症状のない早期の足の動脈硬化を発見するのに役立ちます．両腕と両足首の 4 箇所に腕の血圧計と同じく血圧計の布（カフ）を巻くだけで，所要時間は 5 分程度で検査は終了します．痛くない，安全で簡単な検査です．
足は全身の血管の中で最も簡単に血管を見ることが出来る窓なのです．心臓や血管の病気にかかるリスクの高い 50 歳以上で喫煙歴のある男性，糖尿病，腎臓病をお持ちのかた，65 歳以
上の人には年に 1 回 ABI 検査を受けてほしいと思います．
足の血圧を測って，あなたの心筋梗塞，脳卒中のリスクを知りましょう．ABI が異常であれ
ば，医療機関（循環器科，血管外科）を受診し，食事・運動・禁煙の生活習慣改善に努めてく
ださい．

Q6

下肢閉塞性動脈硬化症の画像診断を教えて下さい．
画像検査により，血管病変，例えば動脈の狭窄や閉塞の有無，病変の範囲や程度，血管の状態など，血管の詳しい情報を得ることできます．画像診断により得られた情報を元に，より正確な診断，治療方法の決定，治療効果の判定などを行うことができます．主な画像検査として，
超 音 波，CT（computed tomography），MRI（magnetic resonance imaging）が あ り，それぞれ以下のような特徴があります．
超音波検査：人間の耳には聞こえない高い周波数の音波である超音波を利用し，コンピュー

タ処理で画像化するのが超音波検査です．別名エコー検査ともよばれます．音波を出す探触子（プローブ）とよばれる部分を皮膚に押し当てて検査を行います．超音波を用いて足や腕の動脈を直接観察することで，血管の狭窄や閉塞の有無や程度，血液の流れの状態を詳しく調べることができます．非侵襲かつ放射線被ばくがないため，くり返し安全に行うことができ，スクリーニング検査や経過観察にも適しています．ただし，超音波で観察できる範囲は限られており，全体を一度に評価することは困難であること，施行者の技術に依存する検査であるという欠点もあります．
方向から収集された情報を集め
CT：CT とは，エックス線管球が身体の周りを回転して 360°て，その情報をコンピュータ解析し，身体のあらゆる部位の輪切りの画像を作り出す診断装置
です．CT は短時間で身体の広範囲の部位を撮影することでき，かつ診断や治療に必要な詳細な情報を得ることが可能です．造影剤を使用しない単純 CT と，造影剤を静脈注射してから行う造影 CT に分けられます．造影 CT の方が，血管の情報をより詳しく得られるため，閉塞性動脈硬化症の画像診断では造影 CT を行う方が望ましいですが，造影剤は腎臓に負担がかかるた
め，腎臓の機能が悪い人に行う際には慎重な判断が必要です．また，CT は放射線被ばくを伴う検査であるため放射線被ばく量を考慮しながら検査を行う必要があります．
MRI：MRI とは，磁力と電磁波の力によって，人体のあらゆる部分の断面像を撮ることができる画像診断装置です．頭から足先まで全身を検査でき，精度の高い検査を行うことが可能で，病気の形態を描出するだけでなく，その詳細な広がりや性状の判断にも使用されます．造影剤を使用しない非造影 MRI と，造影剤を静脈注射してから行う造影 MRI に分けられます．造影MRI の方が非造影 MRI よりも詳しい情報が得られますが，CT と同様に造影剤は腎機能が悪い
人には使用することができません．MRI は X 線を使用しないので放射線被ばくの心配はありま
せんが，CT よりも検査時間は長くかかります．また，筒型の狭い装置の中に入って撮影する
ため，閉所恐怖症の人には行うことができず，検査室には強い磁場が発生しているため，体内に磁場に反応する金属が埋め込まれている人には行うことができません．

124

第 20 章Q7

市民・患者への情報提供

下肢閉塞性動脈硬化症の進行を抑えることはできますか？
生活習慣の改善，薬物療法によって下肢閉塞性動脈硬化症は発症，進行を抑制することができます．このため，薬物療法と生活習慣を含めた包括的な管理を実践してください．
生活習慣是正の中心は，禁煙，運動，体重管理ですが，特に禁煙，運動が重要です．禁煙によって，下肢症状や歩行距離は改善し，病気の進行を遅延させます．下肢壊疽，下肢切断のリスクも減じます．喫煙量，喫煙歴の長さがリスクに関係するため，下肢閉塞性動脈硬化症の診断を受けたら直ちに禁煙しましょう．また，受動喫煙によっても曝露量依存的にリスクが高まることが報告されていますので，家庭内，職場内での禁煙に対する協力も必要になります．しかし，禁煙成功率は禁煙意欲のある人でも決して高くありません．禁煙の際，禁煙補助薬も有効であることがわかっていますので主治医の先生と相談してみてください．禁煙外来を受診するのもよい方法です．
薬物療法では，糖尿病，脂質異常症，高血圧症，慢性腎臓病などの疾患の管理が必要です．
これらの疾患は下肢閉塞性動脈硬化症発症のリスク因子であり，下肢閉塞性動脈発症硬化症の重症化防止のためには厳格な管理が求められます．これらリスク因子は重複によって下肢閉塞性動脈硬化症のリスクがさらに高くなるため，すべてのリスク因子を包括的に管理することが求められます．これらのリスク因子の中でしばしば勘違いされているのが悪玉コレステロールとよばれるLDL コレステロールの管理です．たとえ，LDL コレステロール値が低い場合であってもスタチンとよばれる脂質異常改善薬の服薬が必要になります．スタチンは下肢の予後を改善するのみならず歩行距離も改善させることが知られているからです．下肢閉塞性動脈硬化症を有する患者におけるリスク管理は冠動脈疾患を有している患者さんに比べ不十分であることも知られています．包括的な管理の意義をよく理解して，服薬を継続ください．

Q8

下肢閉塞性動脈硬化症の治療として血管内治療があると聞きますが，どんな治療でしょうか？
血管内治療とは，いわゆるカテーテル治療のことを指します．カテーテル治療は，従来の外科的治療と比べ，傷口が小さく（低侵襲），入院期間も短期間ですむことが多いことから，近年，広く行われるようになりました．カテーテルとは，丈夫で細長いストローのような管（くだ）で，鉛筆程度の太さです．脚の付け根や手から挿入し，治療すべき病変までもっていきます．
そして，その中に治療道具であるバルーンやステントを通過させて病変部を拡張することで血流を改善し治療します（図 28）．カテーテル治療には，主にバルーン治療（風船治療），ステン
ト治療があります．バルーンとは非常に細いカテーテルの先端にバルーンが付いており，それを狭窄（閉塞）部で膨らませ，その後，バルーンを萎（しぼ）ませて，抜くことで，病変部が拡そ けい張される治療のことです．主に脚の付け根（鼠径部）より下の大腿動脈（脚の付け根から膝くらいまでの動脈）や膝下動脈（膝から下の動脈）といった比較的細めの動脈で使用されることが多いです．大腿動脈病変では，1 年で 40 〜 50% 程度の再狭窄（治療した部位がまた狭くなること）があることが大きな問題でした．最近では，再狭窄を抑えるために薬（パクリタキセル）が塗られたバルーン（薬剤溶出性バルーン）が登場し，治療効果が改善し，広く使用されています．
ステント治療は金属の金網であるステントや人工血管であるステントグラフトを用いて病変を拡張する治療です．主に大動脈や腸骨動脈（足の付け根より上の動脈）や大腿動脈といった比較的太い動脈で使用されることが多いです．大腿動脈病変においては，近年，再狭窄を抑え125

末梢動脈疾患ガイドライン

るために薬（パクリタキセル）が塗られたステント（薬剤溶出性ステント）が登場し，再狭窄の減少が報告されています．
血管内治療は，上記のようにいくつかありますが，治療する病変の場所や性状によって変わりますので，一概にどれがいいというものはありません．また組み合わせて使われることも良くあります．治療が終われば，使用したカテーテルを抜いて，止血をして手技の終了となります．傷口がほとんど残らないことから短期間の入院が可能です．治療後は抗血小板療法といって血をサラサラにする薬を継続的に内服する必要があり，再狭窄予防のため定期的通院が必要になります．

閉塞

ステント

治療前

治療後

図 28 血管内治療前後の血管造影像
間欠性跛行で来院された患者さんです．太ももの動脈（浅大腿動脈）の閉塞を認め（左），血管内治療（ステント留置）を行い血流の再開に成功しました（右）．

Q9下肢閉塞性動脈硬化症の治療としてバイパス術があると聞きますが，どんな治療でしょうか？
下肢閉塞性動脈硬化症に対する血行再建術（虚血部分に直接血流を流す方法）としては，血管内治療（Q8 参照）と外科的血行再建術があります．外科的血行再建術には，閉塞した動脈に迂回路を作るバイパス手術（図 29A）と閉塞（または高度狭窄）した病変部分を直接取り除く血栓内膜摘除術があります（図 29B）
．バイパス手術は中枢（流入動脈）と末梢（流出動脈）に吻合できる動脈が存在すれば可能で，血管内治療と異なり，閉塞した動脈の病変の長さや性状（石灰化）は問題にはなりません．バイパス材料としては自家静脈（患者自身の静脈，最もよく用いられるものは大伏在静脈）と人工血管があり，バイパスを作る動脈部位により用いる材料は
そ けい異なります．鼠 径 部より上の動脈病変（大動脈・腸骨動脈）に対しては，人工血管が使用され
そ けい

ます．鼠 径 部より下の動脈（大腿・膝窩・下腿動脈）のバイパスでは自家静脈が用いられることが多く，長期成績も自家静脈が人工血管より優れています．ただし，静脈の大きさや性状によっては使用できないこともあります．血栓内膜摘除術とは，閉塞あるいは高度狭窄した動脈を直接切開し，血流障害の原因となった病変部分を取り除く手術（図 29 B1，2）です．その後，残った動脈の壁を直接縫合閉鎖するか部位によっては術後の狭窄を予防するため，自家静脈や人工血管，ウシ心膜でパッチを当てる（図 29 B3）処置を追加する（パッチ形成術）こともあり

126

第 20 章市民・患者への情報提供

ます．バイパスと異なり短い病変に対して行われ，特にステント留置（血管内治療）が有効で
そ けい

ない鼠径部の病変に対して行われることが多い手術です．手術範囲は小さく，局所麻酔下で治療可能であるため，バイパスに比較し侵襲は小さいです．
一般的に外科的血行再建術は血管内治療に比べ，長期の成績は優れているというメリットはあるものの，侵襲が大きく入院期間が長いというデメリットもあり，いずれの治療法を選択す
るかは患者の全身状態（手術に耐えられるかどうか , どの程度の生命予後が期待できるか），動脈閉塞病変の部位や長さ，足病変の重症度（潰瘍・壊死の有無・範囲）などを考慮して決める必要があります．
バイパス手術（A）

バイパス

A

血栓内膜摘除術（B1 〜 3）
B1
血流障害の原因である病変

B2

B3
バッチ形成術図 29 外科的血行再建術

どのような症状になれば血管内治療やバイパス手術を受けることにQ10 なるのでしょうか？

下肢の血流障害が高度で，足部の潰瘍や壊死が発生している状態（フォンテイン IV 度，Q4を参照）に至っている場合には，血管内治療（Q8 参照）やバイパス手術（Q9 参照）などの血行再建術が必要となります．フォンテイン IV 度には至っていないまでも，足趾・足部の安静時の痛み（フォンテイン III 度）がある場合にも，血流状態を精査した上で，血行再建術を行う対象になります．
歩行によって筋肉痛が生じる，いわゆる間歇性跛行の状態（フォンテイン II 度，Q4 参照）であれば，まず生活習慣の改善（禁煙や生活習慣病管理の徹底），運動療法や内服薬で一定期間経過をみて，それでも生活に著しく影響する歩行障害が改善しない場合に，血行再建を行うか，それとも，運動療法を継続してゆくかを主治医の先生と相談して決めてゆくことになります．
一方，血流の低下があっても，自覚症状がなければ血行再建の対象とはなりません．

Q11 血管内治療とバイパス術のどちらを受けると良いのでしょうか？
下肢閉塞性動脈硬化症に対する血行再建治療としては，血管内治療（Q8 参照）とバイパス術（Q9 参照）があります．二つの治療法には，長所・短所があり，一方の治療方法のみに固執することは，良くありません．
血管内治療の最大の長所は，侵襲性（身体的負担）が低く，局所麻酔にて治療が可能な点です．短所としては細い血管・石灰化などで硬すぎる血管・長い閉塞には治療が難しく成功しな
い場合や，仮に成功しても再発の可能性が高いことが挙げられます．バイパス術の最大の長所
は，病変血管がいかにひどい状態でも，病変の前後に正常な動脈が残っていれば治療が可能で，127

末梢動脈疾患ガイドライン

その後の再発も血管内治療に比べ少ないことです．短所としては，侵襲性が高く，多くの場合
で全身麻酔が必要なことが挙げられます．
また，治療すべき動脈が複数部位にある場合では，血管内治療とバイパス術のそれぞれの強みを生かして，併用するハイブリッド血行再建治療もあります．
閉塞性動脈硬化症で血行再建治療を受ける際には，治療する動脈の部位，下肢の症状，全身の状態を踏まえ，担当する医師に血管内治療とバイパス術の長所短所を確認し治療方法を決めていく必要があります．

足のゆびやかかとが黒く変色し壊死してしまい脚の切断を勧められました．

Q12 回避する方法はありますか？

足の指やかかとが黒く変色し壊死してしまった場合，脚の切断が必要となる場合があります．
しかし，専門病院で適切な治療（カテーテルの治療もしくは外科的なバイパス手術と創傷加療を単一病院もしくは病院間の連携で可能な病院：https://jfcpm.org/link_hospital.html）
を受けていただくことで，脚の切断を回避できる可能性があります．
足の壊死は，足の “ 心筋梗塞 ” として考えていただくと，理解しやすくなります．心筋梗塞＝命に直結しますが，足の壊死（足の心筋梗塞）＝足の命，つまり，足自体の機能含めた予後に直結します．壊死の小さい状態で専門医を受診して血行を再建できれば，足の大部分を残すことを期待できます（図 30）．ただし，足の壊死は，感染を併発して急激に進行する場合も少な
治療前

治療前

治療後

治療後

症例 A

症例 B

図 30 足趾潰瘍 / 壊死をきたした虚血肢の血行再建前後の足の外観症例 A．血行再建前には左第 4 趾に虚血性潰瘍があり．血行再建後，第 4 趾を切断して，断端は完治しています．創が大きくならないうちに血行再建を実施できたために足の大部分が救済されました．
症例 B．右第 3，4 趾は壊死して，前医ですでに切断されていますが，その断端が血流不全により治らず潰瘍化しており，第 2 趾先端も壊死していました．血行再建後に前足部切断を行い，完治しました．すでに大きな創に至ってから専門医を受診したため，足趾をすべて失いましたが，救肢することができ，歩行もできる状態になりました．

128

第 20 章市民・患者への情報提供

くありません．小さな壊死が数日で大きくなることもあります．足の心筋梗塞と考えればうな
ずけると思います．
足の壊死の主な原因は，“ 動脈硬化による血流不足 ” ですが，その原因は，加齢・糖尿病・慢性腎不全（透析）などが挙げられます．このような患者さんが，もし，脚の大切断（膝下もしく
は膝上での切断）を受けることになると，その後の日常生活は大きな影響を受けます．また，切断部位によっては，歩行できなくなる可能性が極めて高くなります．このため，あらゆる手段を講じて大切断を避けなければなりません．基本的に足の壊死に対する重症度評価は，①傷の大きさ，②血流の状態，③合併する感染の程度，にて行われます．適切な治療が行われたとしても，①傷みが制御できない，②血流改善治療が不十分，③感染が制御できない場合，に大切断が検討されることとなります．また大切断手術では周術期リスクが高いことが知られています．簡素な言葉で表現すると，切断後 30 日以内に死亡や重篤な合併症を発症するリスクが高い，ということです．したがって，不測の事態にも備えて，切断手術は単科病院のみで施行す
るのではなく，総合的に治療を判断できる病院で行うべきです．これらの判断は，極めて専門的な知識が必要であるため，安易に切断を勧められた場合，再考する必要があります．
以上のように，脚の切断を勧められた場合，必ず，適切な専門病院にて評価を行い，必要性を判断してもらいましょう．
（「足」とは，足首から先のことを意味し，「脚」とは下肢全体の意味です）．

129

末梢動脈疾患ガイドライン

付表 2022 年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する開示（2019 年 1 月 1 日〜 2021 年 12 月 31 日）
配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

班長：
東 信良

カー ディナル ヘ
ルスジャパンテルモ
ニプロ
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
カネカメディックス
日 本 ベ クト ン・
ディッキンソン
日本ゴア
日本メドトロニッ
ク

副班長：
曽我 芳光

ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
日本メドトロニック
カネカメディックス
テルモ
セ ン チュリーメ
ディカル
日本ゴア
メディコン

American Heart
Association

班員：
小林 修三

カネカ
バイエル薬品
中外製薬

班員：
駒井 宏好

第一三共

班員：
田中 康仁

130

寄附講座

ドクターネット ブラッコ・エー
健康支援 三恵 ザイ
奈良県健 康づく
り財団
テルモ

班員：
後藤 信哉

班員：
髙原 充佳

奨学寄附金

日本ゴア

班員：
吉川 公彦

班員：
古森 公浩

研究費

日本医療 研究開 バ イエ ル 薬
発機構
品
アンジェス
北彩都病院
東京医科大学
第一三共
北海道 厚生農 業 協同組
合連合会

副班長：
飯田 修

班員：
大木 隆生

原稿料

ブリストル・マイ サノフィ
ヤーズ スクイブ

第一三共
日本ゴア

MSD

ア ストラ ゼ ネ
カロッテ
小野薬品工業
大 正富山医 薬品
田辺三菱製薬日 本 ベ ーリン
ガーインゲルハ
イム
日本ストライ 栗岡学園
カー

その他 顧問株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

付表

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

班員：
冨山 博史

奨学寄附金

寄附講座

株 特許

研究費

奨学
寄附金

帝 人 フ ァ ー オムロン ヘル
マスケア
アサヒカルピスウェルネス班員：
中村 正人

バイエル薬品
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン

ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
テルモ

班員：
西尾 善彦

アストラゼネカ
小野薬品工業
協和キリン
興和
サノフィ
大日本住友製薬
武田薬品工業
田辺三菱製薬日 本 イー ライリリー
ノボ ノル ディスク ファーマ
バイエル薬品興和

日本ベーリンガー
インゲルハイム
アンジェス
内外情勢調査会

ペリオセラピア アンジェス アンジェス
ファンペップバ イエ ル 薬 ロート製薬
べネレ
品
塩野義製薬
日本医療 研究開 第一三共
グレースラボ発機構
田 辺 三 菱 製 ファンケル
薬
わかさ生活
森下仁丹
日 本 ベ ーリン
ガーインゲルハ
イム

班員：
横井 宏佳

アステラス・アムジ ェ ン・バ イ オ
ファーマ
アボットメディカ
ルジャパン
アムジェン
サノフィ
テルモ
バイエル薬品フィリップス・ジャパン
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
大塚製薬
第一三共
日本メドトロニッ
ク
武田薬品工業

第一三共

協力員：
宇都宮 誠

メディコン
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン

班員：
森下 竜一

その他 顧問所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）

SBI ホー フ ァン

ルディン ペップ
グス
アンジェ
ス
オハヨー
乳業
ノバ ル
テ ィス
ファーマ
佐 藤 学
園
アイ・ブ
レインサ
イエンス
アイメッ
ク RD
フ ァン
ペップ
ホープハ
ウスシス
テム

MSD

小野薬品工
業
大日本住 友製薬ノ ボ ノルデ ィ ス クファーマ

131

末梢動脈疾患ガイドライン

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
協力員：
尾原 秀明

協力員：
川﨑 大三

132

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

大塚製薬工場

研究費

奨学寄附金
大塚製薬工
場

寄附講座

その他 顧問株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金
旭 化 成
ファーマ
ヤクルト本
社
小野薬品
工業
大塚製薬
大鵬薬品
工業
中外製薬
武田薬品
工業

メディコ
ン
カーディ
ナル ヘ
ルスジャ
パン

協力員：
白記 達也

カー ディナル ヘ
ルスジャパン
アボット バスキュ
ラー ジャパンアボットメディカ
ルジャパン
アムジェン
ケーシーアイトーアエイヨーボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
大塚製薬
第一三共
日本メドトロニッ
ク

協力員：
仲間 達也

日 本 ベ クト ン・ オ ー バ
ディッキンソン ス ネ
Cook Japan
イ チメ
クックメディカル ディ カジャパンル
オーバ スネイチ
メディカル
カネカメディック
ス
カー ディナル ヘ
ルスジャパンセ ン チュリーメ
ディカル
テルモ
ニプロ
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
メディコン
日本メドトロニッ
ク

Biosense アボットメ
Webstar デ ィ カ ル

ブリストル・ ジャパン
マイヤーズ ジョンソン・
スクイブ エンド・ジョ
ンソン
ニプロ
ロシュ・ダ バイオトロ
イアグノス ニックジャ
ティックス パンボ ストン・
サイエン
ティフィッ
ク ジ ャパン
大塚製薬
日 本 バイオセンサーズ
日本 ベーリンガー インゲルハイム
日 本 メドト
ロニック
武田薬品
工業

付表

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

協力員：
保科 克行

日本ゴア
日本 ライフライ
ン
第一三共

協力員：
細井 温

バイエル薬品
ファイザー
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
第一三共
日本コヴィディエ
ン

協力員：
山岡 輝年

ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
日本ゴア
カネカメディック
ス
日本 ライフライ
ン

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

その他 顧問株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

日本 ライフライ 第一三共ン
大 塚 メディカル
デバイス

外部評価委員： ジ ェ イ・
荻野 均
シ ー・
ティ
テルモ
外部評価委員：門脇 孝

日 本 イー ライリ
リー
日本ベーリンガー
インゲルハイム
ノボ ノル ディスク ファーマアストラゼネカ
大日本住友製薬

サノフィ
朝日生命保険ノボ ノルディスク ファーマ
小野薬品工業
大日本住 友
製薬
第一三共
田辺三菱製
薬
日本ベーリンガーインゲル
ハイム
武田薬品工
業

MSD

帝人ファーマ帝人ヘルスケア
アボットジャパン
田辺三菱製薬武田薬品工業
小野薬品工業

外部評価委員：木村 剛

外部評価委員：
種本 和雄

アボット バスキュ
ラー ジャパンアボットメディカ
ルジャパン
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン
興和

EP クルーズ

ア ステ ラスエドワーズライフ 製薬
サイエンス
バ イエ ル 薬
バイエル薬品
品
ファイザー
大塚製薬
興和
第一三共
第一三共
田辺三菱製
薬
日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業
日 本 ライフライン
エドワーズライフ サイエンス

133

末梢動脈疾患ガイドライン

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

外部評価委員：筒井 裕之

アストラゼネカ 日本 臨 IQVIA サ ー ビ 聖 マ リ ア 病
ノ バ ル テ ィ ス 牀社
シーズ ジャパン 院
オムロン ヘルス 第一三共
ファーマ
バイエル薬品ケア
帝 人ファー
ファイザー
ジョンソン・エン マ
興和
ド・ジョンソン帝 人ヘ ルス
小野薬品工業メディカ ル イノ ケア
大塚製薬
ベーション九州 田 辺 三 菱 製
第一三共
メディネット薬帝人ファーマ興和
日本ベーリン
田辺三菱製薬第一三共
ガーインゲル
田辺三菱製薬ハイム
日本ベーリンガー
インゲルハイム
日本ベーリンガー
インゲルハイム
日本電気

外部評価委員：南都 伸介

MDK メディカル
日本 マー ケティ
ングリサー チ機構

ボ ストン・サ イ
エンティフィック
ジャパン

外部評価委員：宮田 哲郎

第一三共
バイエル薬品バイエル薬品

外部評価委員：室原 豊明

バイエル薬品
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム
ノボ ノル ディスク ファーマアストラゼネカ
興和

MSD

小野薬品工業ノバ ル ティスファーマ
武田薬品工業＊法人表記は略※以下の構成員については申告事項なし
班員：大浦 紀彦
班員：尾崎 峰班員：川本 篤彦
班員：河原田 修身
班員：重松 邦広
班員：寺師 浩人
班員：林 宏光
班員：三井 信介
協力員：市橋 成夫
協力員：伊東 啓行
協力員：上田 達夫
協力員：大竹 剛靖
協力員：岡崎 仁
協力員：菊地 信介
協力員：児玉 章朗
協力員：宿澤 孝太
協力員：出口 順夫
協力員：布川 雅雄
協力員：林 久恵
協力員：藤原 昌彦
協力員：保坂 晃弘
協力員：松本 拓也
協力員：深山 紀幸
協力員：孟 真協力員：山田 哲也
協力員：渡部 芳子
外部評価委員：笹嶋 唯博

134

大塚製薬
バ イエ ル 薬品
ア ステ ラス
製薬
第一三共
武田薬品工
業
田辺三菱製
薬
帝 人ファーマ

寄附講座

その他 顧問株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

文献

文献
1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. American Association for
Vascular Surgery. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A collaborative reportfrom the American Association for Vascular Surgery/Society for
Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society ofInterventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113: e463-e654. PMID:
16549646
2. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. Editorʼs Choice - 2017
ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 305-368.
PMID: 28851596
3. Acar RD, Sahin M, Kirma C. One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia. SAGE Open Med 2013 Dec 11.
doi: 10.1177/2050312113516110. PMID: 26770694
4. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. Editorʼs Choice - European
Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59: 173-218. PMID: 31899099
5. de Donato G, Pasqui E, Setacci F, et al. Acute on chronic limb ischemia: From surgical embolectomy and thrombolysis to endovascular
options. Semin Vasc Surg 2018; 31: 66-75. PMID: 30876643
6. Campia U, Gerhard-Herman M, Piazza G, et al. Peripheral Artery
Disease: Past, Present, and Future. Am J Med 2019; 132: 1133-1141.
PMID: 31150643
7. Habib A, Petrucci G, Rocca B. Pathophysiology of Thrombosis in
Peripheral Artery Disease. Curr Vasc Pharmacol 2020; 18: 204-214.
PMID: 30727897
8. Morley RL, Sharma A, Horsch AD, et al. Peripheral artery disease.
BMJ 2018; 360: j5842. PMID: 29419394
9. Ramos R, Quesada M, Solanas P, et al. REGICOR Investigators.
Prevalence of symptomatic and asymptomatic peripheral arterial
disease and the value of the ankle-brachial index to stratify cardiovascular risk. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 305-311. PMID:
19515589
10. Haitjema S, van Haelst STW, de Vries JPM, et al. Time-dependent
differences in femoral artery plaque characteristics of peripheral arterial disease patients. Atherosclerosis 2016; 255: 66-72. PMID:
27821353
11. van Koeverden ID, Scholtes VPW, den Ruijter HM, et al. The Impact of Diabetes and Time on the Atherosclerotic Plaque and Cardiovascular Outcome in Patients Undergoing Iliofemoral Endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 832-841. PMID:
30910497
12. Soor GS, Vukin I, Leong SW, et al. Peripheral vascular disease: whogets it and why? A histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases. Pathology 2008; 40: 385-391. PMID:
18446629
13. Das SK, Yuan YF, Li MQ. Predictors of delayed wound healing after successful isolated below-the-knee endovascular intervention inpatients with ischemic foot ulcers. J Vasc Surg 2018; 67: 1181-1190.
PMID: 29100807
14. Shiraki T, Iida O, Takahara M, et al. Predictors of delayed woundhealing after endovascular therapy of isolated infrapopliteal lesions
underlying critical limb ischemia in patients with high prevalence ofdiabetes mellitus and hemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg
2015; 49: 565-573. PMID: 25747344
15. Meloni M, Izzo V, Giurato L, et al. Below-the-ankle arterial disease
severely impairs the outcomes of diabetic patients with ischemic
foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract 2019; 152: 9-15. PMID:
31078668
16. Mintz AJ, Weinberg I. Nonatherosclerotic PAD: Approach to Exertional Pain in the Lower Extremities. Curr Cardiol Rep 2015; 17:
66. PMID: 26162862
17. Grunebach H, Arnold MW, Lum YW. Thoracic outlet syndrome.

Vasc Med 2015; 20: 493-495. PMID: 26432375
18. Stone PA, Campbell JE, AbuRahma AF. Femoral pseudoaneurysms
after percutaneous access. J Vasc Surg 2014; 60: 1359-1366. PMID:
25175631
19. Wollina U, Koch A, Langner D, et al. Acrocyanosis – A Symptom
with Many Facettes. Open Access Maced J Med Sci 2018; 6: 208212. PMID: 29484025
20. Heidrich H. Functional vascular diseases: Raynaud ʼ s syndrome,acrocyanosis and erythromelalgia. Vasa 2010; 39: 33-41. PMID:
20186674
21. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. GVG Writing Group for the
Joint Guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS), European Society for Vascular Surgery (ESVS), and World Federation of
Vascular Societies (WFVS). Global Vascular Guidelines on theManagement of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2019; 58 Suppl: S1-S109. PMID: 31182334
22. Azuma N. Impact of Demographic Changes on the Natural Course,
Features and Prognosis of Critical Limb Ischemia. Circ J 2015; 79:1453-1455. PMID: 26063082
23. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014; 59: 220-234. PMID: 24126108
24. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg
1969; 56: 676-679. PMID: 5808379
25. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial
disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA
2001; 286: 1317-1324. PMID: 11560536
26. Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou, et al. Sensitivity and specificity of
the ankle–brachial index to diagnose peripheral artery disease: astructured review. Vasc Med 2010; 15: 361-369. PMID: 20926495
27. Fowkes FG, Murray GD, et al. Ankle Brachial Index Collaboration.
Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to
predict cardiovascular events and mortality: A meta-analysis. JAMA
2008; 300: 197-208. PMID: 18612117
28. Wikström J, Hansen T, Johansson L, et al. Lower extremity arterystenosis distribution in an unselected elderly population and its relation to a reduced ankle-brachial index. J Vasc Surg 2009; 50: 330334. PMID: 19446989
29. Wikström J, Hansen T, Johansson L, et al. Ankle brachial index ＜0.9
underestimates the prevalence of peripheral artery occlusive diseaseassessed with whole-body magnetic resonance angiography in theelderly. Acta Radiol 2008; 49: 143-149. PMID: 18300136
30. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, et al. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;
56: 1506-1512. PMID: 20951328
31. Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al. Relationshipof ankle blood pressures to cardiovascular events in older adults.
Stroke 2008; 39: 863-869. PMID: 18258843
32. Aboyans V, Lacroix P, Tran MH, et al. The prognosis of diabetic patients with high ankle-brachial index depends on the coexistence ofocclusive peripheral artery disease. J Vasc Surg 2011; 53: 984-991.
PMID: 21215587
33. de Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, et al. The usefulness of alaser Doppler in the measurement of toe blood pressures. J Vasc
Surg 2000; 32: 1172-1179. PMID: 11107090
34. Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T, et al. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patientswith chronic renal failure: Requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002; 40: 472-479. PMID: 12200797
35. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: A scientiﬁc statement from theAmerican Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-2909.
PMID: 23159553
36. Mahe G, Pollak AW, Liedl DA, et al. Discordant Diagnosis of Lower Extremity Peripheral Artery Disease Using American Heart Association Postexercise Guidelines. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e1277. PMID: 26252297
37. Aday AW, Kinlay S, Gerhard-Herman MD. Comparison of different
exercise ankle pressure indices in the diagnosis of peripheral arterydisease. Vasc Med 2018; 23: 541-548. PMID: 29992854

135末梢動脈疾患ガイドライン

38. Stivalet O, Paisant A, Belabbas D, et al. Exercise testing criteria todiagnose lower extremity peripheral artery disease assessed by computed-tomography angiography. PLoS One 2019; 14: e0219082.
PMID: 31247050
39. Tehan PE, Santos D, Chuter VH. A systematic review of the sensitivity and specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease. Vasc Med 2016; 21: 382-389. PMID: 27165712
40. Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among
patients with foot ulcers in diabetes: A systematic review. Diabetes
Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3278. PMID: 32176442
41. Salaun P, Desormais I, Lapébie FX, et al. Comparison of Ankle
Pressure, Systolic Toe Pressure, and Transcutaneous Oxygen Pressure to Predict Major Amputation After 1 Year in the COPART Cohort. Angiology 2019; 70: 229-236. PMID: 30114947
42. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al. Performance ofprognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32 Suppl: 128-135. PMID:
26342129
43. McDermott MM, Criqui MH, Greenland P, et al. Leg strength in peripheral arterial disease: Associations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004; 39: 523-530. PMID:
14981443
44. Nicolaï SP, Viechtbauer W, Kruidenier LM, et al. Reliability oftreadmill testing in peripheral arterial disease: A meta-regression
analysis. J Vasc Surg 2009; 50: 322-329. PMID: 19631868
45. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines
on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, incollaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS):
Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid
and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries:
Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO): The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763816. PMID: 28886620
46. Herráiz-Adillo Á, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I, et al.
Diagnostic Accuracy Study of an Oscillometric Ankle-Brachial Index in Peripheral Arterial Disease: The Influence of Oscillometric
Errors and Calcified Legs. PLoS One 2016; 11: e0167408. PMID:
27898734
47. Catillon F, Tuffier S, Guilcher A, et al. Proficiency of Medical Students at Obtaining Pressure Measurement Readings Using Automated Ankle and Toe Measuring Devices for Diagnosis of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Ann Vasc Surg 2020; 65: 183189. PMID: 31705985
48. Høyer C, Strandberg J, Overvad Jordansen MK, et al. The Ability of
the Toe-Brachial Index to Predict the Outcome of Treadmill Exercise Testing in Patients with a Normal Resting Ankle-Brachial Index. Ann Vasc Surg 2020; 64: 263-269. PMID: 31639481
49. Koji Y, Tomiyama H, Ichihashi H, et al. Comparison of ankle-brachial pressure index and pulse wave velocity as markers of the presence of coronary artery disease in subjects with a high risk of atherosclerotic cardiovascular disease. Am J Cardiol 2004; 94: 868872. PMID: 15464667
50. Ichihashi S, Desormais I, Hashimoto T, et al. Accuracy and Reliability of the Ankle Brachial Index Measurement Using a Multicuff Oscillometric Device Versus the Doppler Method. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 60: 462-468. PMID: 32763120
51. Andersen CA. Noninvasive assessment of lower extremity hemodynamics in individuals with diabetes mellitus. J Vasc Surg 2010; 52
Suppl: 76S-80S. PMID: 20804937
52. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. GVG Writing Group. Global
vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening
ischemia. J Vasc Surg 2019; 69 Suppl: 3S-125S. PMID: 31159978
53. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. TASC II Working Group.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl: S5-S67. PMID:
17223489
54. Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classiﬁcation system. Semin Vasc Surg 2014; 27: 16-22. PMID: 25812755
55. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, et al. The correlation between
symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc Med 1996; 1: 65-71. PMID:
9546918
56. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC
Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity
Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of

136

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. Circulation 2017; 135: e726-e779. PMID:
27840333
57. 日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011-2012 年度合同研究班報告）：血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/
uploads/2020/02/JCS2013_yamashina_h.pdf
58. 太田敬，杉本郁夫，飛田研二，他．客観的評価に基づいた間歇
性跛行の治療の重要性．日血管外会誌 1998；7：455-460．
59. 正木久男，田淵篤，柚木靖弘，他．トレッドミル歩行による
ABPI検査を用いた閉塞性動脈硬化症の間歇性跛行の治療戦略．
脈管学 2006；46：543-547．
60. Høyer C, Sandermann J, Petersen LJ. The toe-brachial index in the
diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2013; 58: 231238. PMID: 23688630
61. Boezeman RP, Becx BP, van den Heuvel DA, et al. Monitoring ofFoot Oxygenation with Near-infrared Spectroscopy in Patients with
Critical Limb Ischemia Undergoing Percutaneous Transluminal Angioplasty: A Pilot Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 52: 650656. PMID: 27614555
62. Toya T, Fujita T, Fukushima S, et al. Efﬁcacy of regional saturationof oxygen monitor using near-infrared spectroscopy for lower limb
ischemia during minimally invasive cardiac surgery. J Artif Organs
2018; 21: 420-426. PMID: 29938392
63. 市来正隆，大内博．近赤外線分光法を臨床応用した間歇性跛行肢の重症度評価法．脈管学 1995；35：53-59．
64. 正木久男，稲田洋，村上泰治，他．経皮的酸素分圧測定法による阻血肢の末梢循環の評価．脈管学 1997；37：257-264．
65. Suzuki K, Birnbaum Z, Lockhart R. Skin Perfusion Pressure andWound Closure Time in Lower Extremity Wounds. J Am Coll Clin
Wound Spec 2017; 9: 14-18. PMID: 30591896
66. Adera HM, James K, Castronuovo JJ Jr, et al. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure. J Vasc Surg 1995;
21: 823-829. PMID: 7769741
67. Kimura T, Watanabe Y, Tokuoka S, et al. Utility of skin perfusionpressure values with the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection classiﬁcation system. J Vasc Surg 2019; 70:
1308-1317. PMID: 31113720
68. Castronuovo JJ Jr, Adera HM, Smiell JM, et al. Skin perfusion pressure measurement is valuable in the diagnosis of critical limb ischemia. J Vasc Surg 1997; 26: 629-637. PMID: 9357464
69. Yamada T, Ohta T, Ishibashi H, et al. Clinical reliability and utilityof skin perfusion pressure measurement in ischemic limbs ̶Comparison with other noninvasive diagnostic methods. J Vasc Surg
2008; 47: 318-323. PMID: 18241755
70. Pan X, You C, Chen G, et al. Skin perfusion pressure for the prediction of wound healing in critical limb ischemia: a meta-analysis.
Arch Med Sci 2018; 14: 481-487. PMID: 29765431
71. Patel MC, Levin DC, Parker L, et al. Have CT and MR Angiography Replaced Catheter Angiography in Diagnosing Peripheral Arterial Disease? J Am Coll Radiol 2015; 12: 909-914. PMID: 26160043
72. 林宏光．血管疾患の診断における画像診断の重要性：マルチス
ライス CT を中心に．外科 2006；68：1241-1250．
73. Met R, Bipat S, Legemate DA, et al. Diagnostic performance ofcomputed tomography angiography in peripheral arterial disease: A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301: 415-424.
PMID: 19176443
74. Shareghi S, Gopal A, Gul K, et al. Diagnostic accuracy of 64 multidetector computed tomographic angiography in peripheral vasculardisease. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 23-31. PMID:
19753637
75. Napoli A, Anzidei M, Zaccagna F, et al. Peripheral arterial occlusive
disease: Diagnostic performance and effect on therapeutic management of 64-section CT angiography. Radiology 2011; 261: 976-986.
PMID: 21969664
76. 日本腎臓学会，日本医学放射線学会，日本循環器学会 共同編集．
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2018．東京医学社 2018．
77. Toprak O. Conflicting and new risk factors for contrast induced nephropathy. J Urol 2007; 178: 2277-2283. PMID: 17936812
78. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomized comparison of 2 hydration
regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch
Intern Med 2002; 162: 329-336. PMID: 11822926
79. Zoungas S, Ninomiya T, Huxley R, et al. Systematic review: Sodium bicarbonate treatment regimens for the prevention of contrast-induced nephropathy. Ann Intern Med 2009; 151: 631-638. PMID:
19884624
80. 日本医学放射線学会．画像診断ガイドライン 2016年版．金原出
版 2016．

文献

81. Loewe C, Schoder M, Rand T, et al. Peripheral vascular occlusive
disease: Evaluation with contrast-enhanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 106 patients. AJR
Am J Roentgenol 2002; 179: 1013-1021. PMID: 12239057
82. Menke J, Larsen J. Meta-analysis: Accuracy of contrast-enhanced
magnetic resonance angiography for assessing steno-occlusions inperipheral arterial disease. Ann Intern Med 2010; 153: 325-334.
PMID: 20820041
83. Cavallo AU, Koktzoglou I, Edelman RR, et al. Noncontrast Magnetic Resonance Angiography for the Diagnosis of Peripheral Vascular
Disease. Circ Cardiovasc Imaging 2019; 12: e008844. PMID:
31088154
84. Jens S, Koelemay MJ, Reekers JA, et al. Diagnostic performance ofcomputed tomography angiography and contrast-enhanced magnetic
resonance angiography in patients with critical limb ischaemia andintermittent claudication: systematic review and meta-analysis. EurRadiol 2013; 23: 3104-3114. PMID: 23801421
85. 日本循環器学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会，日本血管外科学会．大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン 2020年
改訂版．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/
JCS2020_Ogino.pdf
86. Agarwal R, Brunelli SM, Williams K, et al. Gadolinium-based contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis: a systematic review
and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 856-863.
PMID: 18952698
87. 細谷龍男，岡田浩一，堀尾勝，ほか．腎障害患者におけるガド
リニウム造影剤使用に関するガイドライン（第2版:2009年9月2日改訂）．日腎会誌 2009；51：839-842． PMID: 19928554
88. 平井都始子，阪口昇二，東浦渉，ほか．末梢血管における超音波検査の進歩と現状．脈管学 2009；49：523-528．
89. Collins R, Burch J, Cranny G, et al. Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ 2007; 334: 1257.
PMID: 17548364
90. Fujihara M, Yazu Y, Takahara M. Intravascular Ultrasound-Guided
Interventions for Below-the-Knee Disease in Patients With Chronic
Limb-Threatening Ischemia. J Endovasc Ther 2020; 27: 565-574.
PMID: 32589120
91. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. Efficacy of intravascular ultrasound in femoropopliteal stenting for peripheral artery disease withTASC II class A to C lesions. J Endovasc Ther 2014; 21: 485-492.
PMID: 25101575
92. Cronenwett JL, Johnston KW, Rutherford RB. Rutherfordʼs vascularsurgery, 7th edn. Saunders Elsevier, 2010.
93. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Oxford Vascular Study.
Population-Based Study of Incidence, Risk Factors, Outcome, andPrognosis of Ischemic Peripheral Arterial Events: Implications forPrevention. Circulation 2015; 132: 1805-1815. PMID: 26350058
94. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Acute limb ischemia. N Engl
J Med 2012; 366: 2198-2206. PMID: 22670905
95. Korabathina R, Weintraub AR, Price LL, et al. Twenty-year analysisof trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism. Circulation 2013; 128: 115-121.
PMID: 23741056
96. The Japanese Society For Vascular Surgery Database Management
Committee Member, Ncd Vascular Surgery Data Analysis Team.
Vascular Surgery in Japan: 2014 Annual Report by the Japanese Society for Vascular Surgery. Ann Vasc Dis 2020; 13: 474-493. PMID:
33391576
97. 前田英明，根岸七雄，塩野元美，ほか．心房細動を伴う末梢血管疾患領域における経食道超音波心エコー法の有用性．脈管学
1999；39：243-246．
98. Higashitani M, Anzai H, Mizuno A, et al. Edo registryinvestigators.
One-year limb outcome and mortality in patients undergoing revascularization therapy for acute limb ischemia: short-term results ofthe Edo registry. Cardiovasc Interv Ther 2021; 36: 226-236. PMID:
32212046
99. Greenberg JW, Goff ZD, Mooser AC, et al. Acute Limb Ischemia
Secondary to Patent Foramen Ovale-Mediated Paradoxical Embolism: A Case Report and Systematic Review of the Literature. Ann
Vasc Surg 2020; 66: 668.e5-668.e10. PMID: 31904517
100. Shimogawara T, Ono S, Kobayashi K, et al. Aortic sarcoma mimicking a mycotic aneurysm in the thoracoabdominal aorta. J Vasc
Surg Cases Innov Tech 2019; 5: 593-596. PMID: 31872164
101. Obara H, Matsubara K, Kitagawa Y. Acute Limb Ischemia. Ann
Vasc Dis 2018; 11: 443-448. PMID: 30636997
102. Komatsu S, Yutani C, Ohara T, et al. Angioscopic Evaluation of
Spontaneously Ruptured Aortic Plaques. J Am Coll Cardiol 2018;
71: 2893-2902. PMID: 29929612

103. Toya N, Baba T, Kanaoka Y, et al. Embolic complications after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Surg Today 2014;
44: 1893-1899. PMID: 24276152
104. Byrne RM, Taha AG, Avgerinos E, et al. Contemporary outcomes ofendovascular interventions for acute limb ischemia. J Vasc Surg
2014; 59: 988-995. PMID: 24360240
105. Robinson WP 3rd, Belkin M. Acute limb ischemia due to popliteal
artery aneurysm: A continuing surgical challenge. Semin Vasc Surg
2009; 22: 17-24. PMID: 19298931
106. Cervin A, Tjärnström J, Ravn H, et al. Treatment of Popliteal Aneurysm by Open and Endovascular Surgery: A Contemporary Study of
592 Procedures in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50:
342-350. PMID: 25911500
107. Ravn H, Björck M. Popliteal artery aneurysm with acute ischemia in
229 patients. Outcome after thrombolytic and surgical therapy. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 690-695. PMID: 17275362
108. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards
for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version.
J Vasc Surg 1997; 26: 517-538. PMID: 9308598
109. TASC II Working Group，日本脈管学会 編訳．下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針II．メディカルトリビューン 2007．
110. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC
Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity
Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135:
e686-e725. PMID: 27840332
111. Lipsitz EC, Veith FJ. Fluoroscopically assisted thromboembolectomy: Should it be routine? Semin Vasc Surg 2001; 14: 100-106.
PMID: 11400085
112. Zaraca F, Stringari C, Ebner JA, et al. Routine versus selective useof intraoperative angiography during thromboembolectomy foracute lower limb ischemia: Analysis of outcomes. Ann Vasc Surg
2010; 24: 621-627. PMID: 20363108
113. Kolte D, Kennedy KF, Shishehbor MH, et al. Endovascular Versus
Surgical Revascularization for Acute Limb Ischemia: A Propensity-Score Matched Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2020; 13:e008150. PMID: 31948292
114. Tsujimura T, Takahara M, Iida O, et al. In-Hospital Outcomes after
Endovascular Therapy for Acute Limb Ischemia: A Report from aJapanese Nationwide Registry [J-EVT Registry]. J Atheroscler
Thromb 2021; 28: 1145-1152. PMID: 33229856
115. von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT, et al. Diagnosis andtreatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015;
386: 1299-1310. PMID: 26460664
116. Guo J, Yin Y, Jin L, et al. Acute compartment syndrome: Cause, diagnosis, and new viewpoint. Medicine (Baltimore) 2019; 98:
e16260. PMID: 31277147
117. Campbell WB, Ridler BM, Szymanska TH. Two-year follow-up after acute thromboembolic limb ischaemia: the importance of anticoagulation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 169-173. PMID:
10727366
118. De Haro J, Bleda S, Varela C, et al. Meta-analysis and adjusted indirect comparison of direct oral anticoagulants in prevention of acutelimb ischemia in patients with atrial ﬁbrillation. Curr Med Res Opin
2016; 32: 1167-1173. PMID: 26949899
119. Hultcrantz M, Björkholm M, Landgren O, et al. Risk for arterial andvenous thrombosis in patients with myeloproliferative neoplasms.
Ann Intern Med 2018; 169: 268. PMID: 30128518
120. Vig S, Chitolie A, Bevan D, et al. The prevalence of thrombophilia
in patients with symptomatic peripheral vascular disease. Br J Surg
2006; 93: 577-581. PMID: 16607693
121. Forbes TL, DeRose G, Harris KA. Is long-term anticoagulation after
acute thromboembolic limb ischemia always necessary? Can J Surg
2002; 45: 337-340. PMID: 12387535
122. The STILE Investigators. Results of a prospective randomized trial
evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower
extremity: The STILE trial. Ann Surg 1994; 220: 251-268. PMID:
8092895
123. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. A comparison of recombinanturokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial
occlusion of the legs. N Engl J Med 1998; 338: 1105-1111. PMID:
9545358
124. Kashyap VS, Gilani R, Bena JF, et al. Endovascular therapy foracute limb ischemia. J Vasc Surg 2011; 53: 340-346. PMID:
21050699
125. Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, et al. Comparative effectivenessof endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia. J Vasc Surg 2015; 61: 147-154. PMID: 25080883

137末梢動脈疾患ガイドライン

126. Darwood R, Berridge DC, Kessel DO, et al. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane
Database Syst Rev 2018: CD002784. PMID: 30095170
127. de Donato G, Setacci F, Sirignano P, et al. The combination of surgical embolectomy and endovascular techniques may improve outcomes of patients with acute lower limb ischemia. J Vasc Surg 2014;
59: 729-736. PMID: 24342067
128. Boody AR, Wongworawat MD. Accuracy in the measurement ofcompartment pressures: A comparison of three commonly used devices. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2415-2422. PMID: 16264116
129. Wong JC, Vosbikian MM, Dwyer JM, et al. Accuracy of measurement of hand compartment pressures: A cadaveric study. J Hand
Surg Am 2015; 40: 701-706. PMID: 25648783
130. White TO, Howell GE, Will EM, et al. Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture. J
Trauma 2003; 55: 1133-1138. PMID: 14676660
131. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020;
382: 1994-2004. PMID: 32222135
132. Allison MA, Ho E, Denenberg JO, et al. Ethnic-specific prevalenceof peripheral arterial disease in the United States. Am J Prev Med
2007; 32: 328-333. PMID: 17383564
133. Ohkuma T, Ninomiya T, Tomiyama H, et al. collaborative group for
the Japan Brachial-Ankle pulse wave VELocity individual participant data meta-analysis of prospective studies to examine the significance of the Ankle-Brachial Index (J-BAVEL-ABI). Ankle-brachialindex measured by oscillometry is predictive for cardiovascular disease and premature death in the Japanese population: An individual
participant data meta-analysis. Atherosclerosis 2018; 275: 141-148.
PMID: 29902702
134. Song P, Rudan D, Zhu Y, et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. Lancet Glob Health 2019; 7:e1020-e1030. PMID: 31303293
135. Higashi Y, Miyata T, Shigematsu H, et al. SEASON Investigators.
Baseline Characterization of Japanese Peripheral Arterial Disease
Patients: Analysis of Surveillance of Cardiovascular Events in Antiplatelet-Treated Arteriosclerosis Obliterans Patients in Japan (SEASON).
Circ J 2016; 80: 712-721. PMID: 26841805
136. Fujiwara T, Saitoh S, Takagi S, et al. Prevalence of asymptomatic
arteriosclerosis obliterans and its relationship with risk factors in inhabitants of rural communities in Japan: Tanno-Sobetsu study. Atherosclerosis 2004; 177: 83-88. PMID: 15488869
137. Ishida A, Miyagi M, Kinjo K, et al. Age- and sex-related effects onankle-brachial index in a screened cohort of Japanese: the Okinawa
Peripheral Arterial Disease Study (OPADS). Eur J Prev Cardiol
2014; 21: 712-718. PMID: 23033545
138. Kumakura H, Kanai H, Araki Y, et al. Sex-related differences inJapanese patients with peripheral arterial disease. Atherosclerosis
2011; 219: 846-850. PMID: 21920520
139. Cui R, Iso H, Yamagishi K, et al. Relationship of smoking andsmoking cessation with ankle-to-arm blood pressure index in elderly
Japanese men. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 243-248.
PMID: 16575279
140. Takahara M, Iida O, Kohsaka S, et al. J-EVT and J-PCI investigators. Diabetes mellitus and other cardiovascular risk factors in lower-extremity peripheral artery disease versus coronary artery disease: an analysis of 1,121,359 cases from the nationwide databases.
Cardiovasc Diabetol 2019; 18: 155. PMID: 31730004
141. Maeda Y, Inoguchi T, Tsubouchi H, et al. High prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by low ankle-brachial index in Japanese patients with diabetes: The Kyushu Prevention Study for Atherosclerosis. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: 378-382. PMID:
18930561
142. Natsuaki C, Inoguchi T, Maeda Y, et al. Association of borderline
ankle-brachial index with mortality and the incidence of peripheralartery disease in diabetic patients. Atherosclerosis 2014; 234: 360365. PMID: 24732575
143. Ito N, Ohishi M, Takagi T, et al. Clinical usefulness and limitationsof brachial-ankle pulse wave velocity in the evaluation of cardiovascular complications in hypertensive patients. Hypertens Res 2006;
29: 989-995. PMID: 17378371
144. Ohnishi H, Sawayama Y, Furusyo N, et al. Risk factors for and theprevalence of peripheral arterial disease and its relationship to carotid atherosclerosis: The Kyushu and Okinawa Population Study (KOPS).
J Atheroscler Thromb 2010; 17: 751-758. PMID: 20523009
145. Ogata H, Kumata-Maeta C, Shishido K, et al. Detection of peripheral artery disease by duplex ultrasonography among hemodialysis
patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 2199-2206. PMID:
20798256138

146. Ono K, Tsuchida A, Kawai H, et al. Ankle-brachial blood pressureindex predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1591-1598. PMID:
12761260147. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J, et al. Measures of chronic kidney disease and risk of incident peripheral artery disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017; 5: 718-728. PMID: 28716631
148. Tsunoda K, Shimajiri Y, Morita S, et al. Chronic kidney disease has
a more powerful impact on peripheral arterial disease than metabolic syndrome in Japanese type 2 diabetic patients. Metab Syndr Relat
Disord 2009; 7: 323-326. PMID: 19558271
149. Yamasaki S, Izawa A, Koshikawa M, et al. Association between estimated glomerular filtration rate and peripheral arterial disease. J
Cardiol 2015; 66: 430-434. PMID: 25881730
150. Yamazaki T, Goto S, Shigematsu H, et al. REACH Registry Investigators. Prevalence, awareness and treatment of cardiovascular risk
factors in patients at high risk of atherothrombosis in Japan. Circ J
2007; 71: 995-1003. PMID: 17587702
151. Hoshino H, Itoh Y, Yamada S, et al. Prevalence and clinical featuresof asymptomatic peripheral artery disease in Japanese stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 255-259. PMID:
22000526
152. Imori Y, Akasaka T, Ochiai T, et al. Co-existence of carotid arterydisease, renal artery stenosis, and lower extremity peripheral arterial
disease in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2014;
113: 30-35. PMID: 24157190
153. 日本高血圧学会．高血圧治療ガイドライン 2019．ライフサイエン
ス出版 2019．https://www.jpnsh.jp/data/jsh2019/JSH2019_noprint.
pdf
154. Tomiyama H, Ohkuma T, Ninomiya T, et al. collaborative group for
J-BAVEL-IAD (Japan Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity Individual Participant Data Meta-Analysis of Prospective Studies to Examine the Significance of Inter-Arm Blood Pressure Difference). Simultaneously Measured Interarm Blood Pressure Difference andStroke: An Individual Participants Data Meta-Analysis. Hypertension 2018; 71: 1030-1038. PMID: 29632099
155. Hozawa A, Ohmori K, Kuriyama S, et al. C-reactive protein and peripheral artery disease among Japanese elderly: the Tsurugaya Project. Hypertens Res 2004; 27: 955-961. PMID: 15894836
156. Takeji Y, Yamaji K, Tomoi Y, et al. Impact of Frailty on Clinical
Outcomes in Patients With Critical Limb Ischemia. Circ Cardiovasc
Interv 2018; 11: e006778. PMID: 30006333
157. Okuyama M, Takeuchi H, Uchida HA, et al. Peripheral artery disease is associated with frailty in chronic hemodialysis patients. Vascular 2018; 26: 425-431. PMID: 29402196
158. McDermott MM, Guralnik JM, Tian L, et al. Associations of borderline and low normal ankle-brachial index values with functional decline at 5-year follow-up: The WALCS (Walking and Leg Circulation Study). J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1056-1062. PMID:
19298919
159. Aboyans V, Criqui MH, Denenberg JO, et al. Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels.
Circulation 2006; 113: 2623-2629. PMID: 16735675
160. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication:risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999; 12: 123-137. PMID:
10777239
161. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The Risk of Disease Progressionin Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta-Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 395-403. PMID:
26777541
162. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.
BMJ 2008; 337: a1840. PMID: 18927173
163. Dormandy J, Belcher G, Broos P, et al. Hawaii Study Group. Prospective study of 713 below-knee amputations for ischaemia and theeffect of a prostacyclin analogue on healing. Br J Surg 1994; 81: 3337. PMID: 7508804
164. Takahara M, Iida O, Soga Y, et al. SPINACH study investigators.
Absence of Preceding Intermittent Claudication and its AssociatedClinical Freatures in Patients with Critical Limb Ischemia. J Atheroscler Thromb 2015; 22: 718-725. PMID: 25739923
165. Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, et al. Natural history of claudication: Long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J
Vasc Surg 2001; 34: 962-970. PMID: 11743546
166. Dormandy JA, Rutherford RB. TASC Working Group. Managementof peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society

文献Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 Suppl: S1-S296. PMID:
10666287
167. Marston WA, Davies SW, Armstrong B, et al. Natural history oflimbs with arterial insufﬁciency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006; 44: 108-114. PMID:
16828434
168. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, et al. The natural historyof untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 62:1642-1651. PMID: 26391460
169. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. PRIORITY Investigators. Prognostic Impact of Revascularization in Poor-Risk Patients With Critical Limb Ischemia: The PRIORITY Registry (Poor-Risk Patients
With and Without Revascularization Therapy for Critical Limb
Ischemia). JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1147-1157. PMID:
28595883
170. Koch M, Trapp R, Kulas W, et al. Critical limb ischaemia as a maincause of death in patients with end-stage renal disease: a single-centre study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2547-2552. PMID:
15266035
171. Orimoto Y, Ohta T, Ishibashi H, et al. The prognosis of patients on
hemodialysis with foot lesions. J Vasc Surg 2013; 58: 1291-1299.
PMID: 23810259
172. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA
2006; 295: 180-189. PMID: 16403930
173. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2007; 297: 1197-1206. PMID: 17374814
174. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I, et al. REACH Registry Investigators. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2009;
204: e86-e92. PMID: 19054514
175. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease.
Circ Res 2015; 116: 1509-1526. PMID: 25908725
176. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates
in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA
2010; 304: 1350-1357. PMID: 20805624
177. Singh S, Bailey KR, Noheria A, et al. Frailty across the spectrum of
ankle-brachial index. Angiology 2012; 63: 229-236. PMID:
21733950
178. McDermott MM, Liu K, Tian L, et al. Calf muscle characteristics,
strength measures, and mortality in peripheral arterial disease: Alongitudinal study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1159-1167. PMID:
22440216
179. Matsuo Y, Kumakura H, Kanai H, et al. The Geriatric Nutritional
Risk Index Predicts Long-Term Survival and Cardiovascular or
Limb Events in Peripheral Arterial Disease. J Atheroscler Thromb
2020; 27: 134-143. PMID: 31217396
180. Sartipy F, Sigvant B, Lundin F, et al. Ten Year Mortality in Different
Peripheral Arterial Disease Stages: A Population Based Observational Study on Outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 529536. PMID: 29478910
181. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, et al. The Cardiovascular
Health Study Group. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 538-545. PMID: 10073955
182. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, et al. German Epidemiological
Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Mortality and vascularmorbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic
peripheral artery disease. Circulation 2009; 120: 2053-2061. PMID:
19901192
183. Harada M, Matsuzawa R, Aoyama N, et al. Asymptomatic peripheral artery disease and mortality in patients on hemodialysis. Ren Replace Ther 2018; 4: 17.
184. Kumakura H, Kanai H, Hojo Y, et al. Long-term survival and fate of
the leg in de novo intermittent claudication. Eur Heart J Qual Care
Clin Outcomes 2017; 3: 208-215. PMID: 28838085
185. Eraso LH, Fukaya E, Mohler ER 3rd, et al. Peripheral arterial disease, prevalence and cumulative risk factor profile analysis. Eur J
Prev Cardiol 2014; 21: 704-711. PMID: 22739687
186. Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA, et al. Secondary prevention
and mortality in peripheral artery disease: National Health and Nutrition Examination Study, 1999 to 2004. Circulation 2011; 124: 1723. PMID: 21690489
187. Welten GM, Schouten O, Hoeks SE, et al. Long-term prognosis ofpatients with peripheral arterial disease: A comparison in patientswith coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1588-

1596. PMID: 18420103
188. Gallino A, Aboyans V, Diehm C, et al. Non-coronary atherosclerosis. Eur Heart J 2014; 35: 1112-1119. PMID: 24595865
189. Lane DA, Lip GY. Treatment of hypertension in peripheral arterial
disease. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD003075. PMID:
24307487
190. Thomas Manapurathe D, Krishna SM, Dewdney B, et al. Effect ofblood pressure lowering medications on leg ischemia in peripheralartery disease patients: A meta-analysis of randomised controlled
trials. PLoS One 2017; 12: e0178713. PMID: 28575088
191. Ahimastos AA, Walker PJ, Askew C, et al. Effect of ramipril on
walking times and quality of life among patients with peripheral artery disease and intermittent claudication: A randomized controlled
trial. JAMA 2013; 309: 453-460. PMID: 23385271
192. Song P, Rudan D, Wang M, et al. National and subnational estimation of the prevalence of peripheral artery disease (PAD) in China: asystematic review and meta-analysis. J Glob Health 2019; 9:010601. PMID: 30873278
193. Mehler PS, Coll JR, Estacio R, et al. Intensive blood pressure control reduces the risk of cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease and type 2 diabetes. Circulation 2003; 107: 753756. PMID: 12578880
194. Itoga NK, Tawfik DS, Lee CK, et al. Association of blood pressure
measurements with peripheral artery disease events: Reanalysis of
the ALLHAT data. Circulation 2018; 138: 1805-1814. PMID:
29930023
195. Radack K, Deck C. ß-adrenergic blocker therapy does not worsenintermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease:
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991; 151: 1769-1776. PMID: 1679624
196. Shetty S, Malik AH, Feringa H, et al. Meta-Analysis Evaluating
Calcium Channel Blockers and the Risk of Peripheral Arterial Disease in Patients With Hypertension. Am J Cardiol 2020; 125: 907915. PMID: 31959429
197. Hicks CW, Yang C, Ndumele CE, et al. Associations of Obesity
With Incident Hospitalization Related to Peripheral Artery Disease
and Critical Limb Ischemia in the ARIC Study. J Am Heart Assoc
2018; 7: e008644. PMID: 30369315
198. 日本肥満学会．肥満症診療ガイドライン 2016．ライフサイエン
ス出版 2016．
199. Murata N, Soga Y, Iida O, et al. Complex relationship of body massindex with mortality in patients with critical limb ischemia undergoing endovascular treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49:
297-305. PMID: 25524520
200. Senda K, Miura T, Minamisawa M, et al. Predictive Value of Underweight Status for Patients With Peripheral Artery Disease With
Claudication. Angiology 2018; 69: 513-522. PMID: 29088925
201. Takahara M, Soga Y, Fujihara M, et al. Association of Age with
Mortality Rate after Femoropopliteal Endovascular Therapy for Intermittent Claudication. J Atheroscler Thromb 2021 Feb 27. doi:
10.5551/jat.62356 PMID: 33642442
202. Takahara M, Iida O, Soga Y, et al. SPINACH study investigators.
Current and Past Obesity in Japanese Patients with Critical Limb
Ischemia Undergoing Revascularization. J Atheroscler Thromb
2021; 28: 44-51. PMID: 32188794
203. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL)
trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010; 51 Suppl: 52S-68S. PMID: 20435262
204. Shiraki T, Iida O, Takahara M, et al. Predictive scoring model ofmortality after surgical or endovascular revascularization in patientswith critical limb ischemia. J Vasc Surg 2014; 60: 383-389. PMID:
24726827
205. Soga Y, Iida O, Takahara M, et al. Two-year life expectancy in patients with critical limb ischemia. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:1444-1449. PMID: 25523536
206. Azuma N, Takahara M, Kodama A, et al. Predictive Model for Mortality Risk Including the Wound, Ischemia, Foot Infection Classification in Patients Undergoing Revascularization for Critical Limb
Ischemia. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12: e008015. PMID:
31771341
207. Shiraki T, Takahara M, Iida O, et al. SPINACH study investigators.
Baseline and Updated Information on Nutritional Status in Patients
With Chronic Limb Threatening Ischaemia Undergoing Revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 467-472. PMID:
33358104
208. Hata Y, Iida O, Asai M, et al. Risk Stratiﬁcation for 2-Year Mortality
in Patients with Chronic Limb-Threatening Ischemia Undergoing
Endovascular Therapy. J Atheroscler Thromb 2021; 28: 477-482.
PMID: 32713933

139末梢動脈疾患ガイドライン

209. Polonsky TS, Tian L, Zhang D, et al. Associations of Weight ChangeWith Changes in Calf Muscle Characteristics and Functional Decline in Peripheral Artery Disease. J Am Heart Assoc 2019; 8:
e010890. PMID: 31257970
210. Kokkinidis DG, Arfaras-Melainis A, Giannopoulos S, et al. Statin
therapy for reduction of cardiovascular and limb-related events incritical limb ischemia: A systematic review and meta-analysis. Vasc
Med 2020; 25: 106-117. PMID: 31964311
211. Sofat S, Chen X, Chowdhury MM, et al. Effects of Statin Therapy
and Dose on Cardiovascular and Limb Outcomes in Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2021; 62: 450-461. PMID: 34389230
212. Bonaca MP, Gutierrez JA, Cannon C, et al. Polyvascular disease,type 2 diabetes, and long-term vascular risk: a secondary analysis of
the IMPROVE-IT trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 934943. PMID: 30396865
213. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Low-Density Lipoprotein
Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients
With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial(Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibitionin Subjects With Elevated Risk). Circulation 2018; 137: 338-350.
PMID: 29133605
214. Emanuelsson F, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A, et al. Impact
of LDL Cholesterol on Microvascular Versus Macrovascular Disease: A Mendelian Randomization Study. J Am Coll Cardiol 2019;74: 1465-1476. PMID: 31514949
215. Westin GG, Armstrong EJ, Bang H, et al. Association between statin
medications and mortality, major adverse cardiovascular event, andamputation-free survival in patients with critical limb ischemia. J
Am Coll Cardiol 2014; 63: 682-690. PMID: 24315911
216. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, et al. REACH Registry Investigators. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J 2014; 35: 2864-2872. PMID: 24585266
217. Hira RS, Cowart JB, Akeroyd JM, et al. Risk Factor Optimization
and Guideline-Directed Medical Therapy in US Veterans With Peripheral Arterial and Ischemic Cerebrovascular Disease Compared
to Veterans With Coronary Heart Disease. Am J Cardiol 2016; 118:
1144-1149. PMID: 27553104
218. Colantonio LD, Hubbard D, Monda KL, et al. Atherosclerotic Risk
and Statin Use Among Patients With Peripheral Artery Disease. J
Am Coll Cardiol 2020; 76: 251-264. PMID: 32674789
219. Teramoto T, Uno K, Miyoshi I, et al. Low-density lipoprotein cholesterol levels and lipid-modifying therapy prescription patterns in
the real world: An analysis of more than 33,000 high cardiovascularrisk patients in Japan. Atherosclerosis 2016; 251: 248-254. PMID:
27419905
220. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC
Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity
Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1465-1508. PMID: 27851991
221. Abola MTB, Golledge J, Miyata T, et al. Asia-Pacific Consensus
Statement on the Management of Peripheral Artery Disease: A Report from the Asian Pacific Society of Atherosclerosis and Vascular
Disease Asia-Paciﬁc Peripheral Artery Disease Consensus Statement
Project Committee. J Atheroscler Thromb 2020; 27: 809-907.
PMID: 32624554
222. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines
for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020; 41: 111-188.
PMID: 31504418
223. 日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症診療ガイド 2018年版．2018．
224. 日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017年版．
2017．
225. Ishikawa Y, Yokoyama M, Saito Y, et al. JELIS Investigators. Preventive effects of eicosapentaenoic acid on coronary artery diseasein patients with peripheral artery disease: Subanalysis of the JELIS
trial . Circ J 2010; 74: 1451-1457. PMID: 20484828
226. Meade T, Zuhrie R, Cook C, et al. Bezafibrate in men with lower
extremity arterial disease: randomised controlled trial. BMJ 2002;
325: 1139. PMID: 12433762
227. Rajamani K, Colman PG, Li LP, et al. FIELD study investigators. Effect of fenoﬁbrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised
controlled trial. Lancet 2009; 373: 1780-1788. PMID: 19465233

140

228. Tsuchida H, Shigematsu H, Ishimaru S, et al. Effect of low-density
lipoprotein apheresis on patients with peripheral arterial disease. Peripheral Arterial Disease LDL Apheresis Multicenter Study (P-LAS).
Int Angiol 2006; 25: 287-292. PMID: 16878078
229. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention andcardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J
Med 2003; 348: 383-393. PMID: 12556541
230. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358: 580-591. PMID: 18256393
231. Grifﬁn SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011; 378: 156167. PMID: 21705063
232. Ueki K, Sasako T, Okazaki Y, et al. J-DOIT3 Study Group. Effect of
an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (J-DOIT3): an open-label,randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:
951-964. PMID: 29079252
233. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: Glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-431. PMID: 15381515
234. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality,
cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes:meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343:
d4169. PMID: 21791495
235. Hasan R, Firwana B, Elraiyah T, et al. A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic footsyndrome. J Vasc Surg 2016; 63 Suppl: 22S-28S. PMID: 26804364
236. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:
1577-1589. PMID: 18784090
237. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, et al. VADT Investigators.
Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type2 diabetes. N Engl J Med 2015; 372: 2197-2206. PMID: 26039600
238. Orchard TJ, Nathan DM, et al. Writing Group for the DCCT/EDIC
Research Group. Association between 7 years of intensive treatmentof type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA 2015; 313: 45-53.
PMID: 25562265
239. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared withconventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853. PMID:
9742976240. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. LEADER Trial
Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311-322. PMID: 27295427
241. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. SUSTAIN-6 Investigators.
Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 1834-1844. PMID: 27633186
242. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes(REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2019; 394: 121-130. PMID: 31189511
243. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. ELIXA Investigators. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015; 373: 2247-2257. PMID: 26630143
244. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. EXSCEL Study Group.
Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in
Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 1228-1239. PMID:
28910237
245. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. EMPA-REG OUTCOME
Investigators. Empagliﬂozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128. PMID:
26378978246. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal
Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644-657.
PMID: 28605608
247. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347-357. PMID: 30415602
248. Cardoso CRL, Melo JV, Santos TRM, et al. Traditional and non-traditional risk factors for peripheral artery disease development/progression in patients with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro type 2
diabetes cohort study. Cardiovasc Diabetol 2021; 20: 54. PMID:
33639945
249. Maeda Y, Inoguchi T, Etoh E, et al. Brachial-ankle pulse wave ve-

文献

locity predicts all-cause mortality and cardiovascular events in patients with diabetes: The Kyushu Prevention Study of Atherosclerosis. Diabetes Care 2014; 37: 2383-2390. PMID: 24898302
250. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, et al. High prevalence ofischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study.
Diabetologia 2007; 50: 18-25. PMID: 17093942
251. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications inoverweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;
352: 854-865. PMID: 9742977
252. Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of
metformin efﬁcacy in the treatment of type 2 diabetes: A meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med 2012; 9: e1001204.
PMID: 22509138
253. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascularoutcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
2013; 369: 1317-1326. PMID: 23992601
254. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. EXAMINE Investigators.
Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 1327-1335. PMID: 23992602
255. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. TECOS Study Group.
Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232-242. PMID: 26052984
256. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. CARMELINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular
Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular andRenal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA
2019; 321: 69-79. PMID: 30418475
257. Morris PB, Ference BA, Jahangir E, et al. Cardiovascular Effects of
Exposure to Cigarette Smoke and Electronic Cigarettes: Clinical
Perspectives From the Prevention of Cardiovascular Disease Section
Leadership Council and Early Career Councils of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1378-1391. PMID:
26383726
258. Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J
Med 2002; 346: 506-512. PMID: 11844853
259. Ding N, Sang Y, Chen J, et al. Cigarette Smoking, Smoking Cessation, and Long-Term Risk of 3 Major Atherosclerotic Diseases. J
Am Coll Cardiol 2019; 74: 498-507. PMID: 31345423
260. Agarwal S. The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease: results from NHANES 1999-2004. Angiology 2009; 60: 335-345. PMID: 19153101
261. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Secondhand smoke exposure and intermittent claudication: a Scotland-wide study of 4231 non-smokers.
Heart 2013; 99: 1342-1345. PMID: 23872592
262. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Association between level of exposure tosecondhand smoke and peripheral arterial disease: Cross-sectional
study of 5,686 never smokers. Atherosclerosis 2013; 229: 273-276.
PMID: 23880175
263. He Y, Lam TH, Jiang B, et al. Passive smoking and risk of peripheral arterial disease and ischemic stroke in Chinese women who neversmoked. Circulation 2008; 118: 1535-1540. PMID: 18809795
264. Young JC, Paul NJ, Karatas TB, et al. Cigarette smoking intensity
informs outcomes after open revascularization for peripheral arterydisease. J Vasc Surg 2019; 70: 1973-1983. PMID: 31176638
265. Amrock SM, Abraham CZ, Jung E, et al. Risk Factors for Mortality
Among Individuals With Peripheral Arterial Disease. Am J Cardiol
2017; 120: 862-867. PMID: 28734461
266. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, et al. Influence ofsmoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease.
J Vasc Surg 2004; 40: 1158-1165. PMID: 15622370
267. Hennrikus D, Joseph AM, Lando HA, et al. Effectiveness of asmoking cessation program for peripheral artery disease patients: A
randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 21052112. PMID: 21144971
268. US Department of Health and Human Services. Treating Tobacco
Use and Dependence: 2008 Update. 2008.
269. Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy
for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012:
CD000146. PMID: 23152200
270. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al. Efﬁcacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: A randomized trial. Circulation 2010; 121: 221-229. PMID:
20048210
271. Gorin SS, Heck JE. Meta-analysis of the efficacy of tobacco counseling by health care providers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2004; 13: 2012-2022. PMID: 15598756
272. Hirakata H, Nitta K, Inaba M, et al. Japanese Society for Dialysis

Therapy guidelines for management of cardiovascular diseases inpatients on chronic hemodialysis. Ther Apher Dial 2012; 16: 387435. PMID: 23046367
273. Watanabe Y, Kawanishi H, Suzuki K, et al. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for “Maintenance hemodialysis: hemodialysis prescriptions”. Ther Apher Dial 2015; 19 Suppl: 67-92.
PMID: 25817933
274. Morooka H, Tanaka A, Inaguma D, et al. Peripheral artery disease at
the time of dialysis initiation and mortality: a prospective observational multicenter study. BMJ Open 2020; 10: e042315. PMID:
33384396
275. Anantha-Narayanan M, Sheikh AB, Nagpal S, et al. Impact of Kidney Disease on Peripheral Arterial Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Nephrol 2020; 51: 527-533. PMID:
32570255
276. Iida O, Nakamura M, Yamauchi Y, et al. OLIVE Investigators. 3-Year
Outcomes of the OLIVE Registry, a Prospective Multicenter Studyof Patients With Critical Limb Ischemia: A Prospective, Multi-Center, Three-Year Follow-Up Study on Endovascular Treatment for Infra-Inguinal Vessel in Patients With Critical Limb Ischemia. JACC
Cardiovasc Interv 2015; 8: 1493-1502. PMID: 26404203
277. Nakano M, Hirano K, Iida O, et al. Clinical efﬁcacy of infrapopliteal endovascular procedures for hemodialysis patients with criticallimb ischemia. Ann Vasc Surg 2015; 29: 1225-1234. PMID:
26004963
278. Kumada Y, Nogaki H, Ishii H, et al. Clinical outcome after infrapopliteal bypass surgery in chronic hemodialysis patients with criticallimb ischemia. J Vasc Surg 2015; 61: 400-404. PMID: 25441673
279. Suematsu N, Iida O, Takahara M, et al. Prognostic Factors in Hemodialysis Patients Undergoing Endovascular Treatment for Critical
Limb Ischemia due to Isolated Below-the-Knee Disease. J Atheroscler Thromb 2015; 22: 404-414. PMID: 25346201
280. Yuo TH, Wallace JR, Fish L, et al. Editorʼs Choice - Comparison of
Outcomes After Open Surgical and Endovascular Lower Extremity
Revascularisation Among End Stage Renal Disease Patients on Dialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 248-257. PMID:
30385187
281. Higashitani M, Uemura Y, Mizuno A, et al. Toma-Code Registry Investigators. Cardiovascular Outcome and Mortality in Patients Undergoing Endovascular Treatment for Symptomatic Peripheral Artery Disease: Short-Term Results of the Toma-Code Registry. Circ J
2018; 82: 1917-1925. PMID: 29760308
282. Ureña P, Malergue MC, Goldfarb B, et al. Evolutive aortic stenosis
in hemodialysis patients: analysis of risk factors. Nephrologie 1999;
20: 217-225. PMID: 10480155
283. Ohtake T, Oka M, Ikee R, et al. Impact of lower limbsʼ arterial calciﬁcation on the prevalence and severity of PAD in patients on hemodialysis. J Vasc Surg 2011; 53: 676-683. PMID: 21211928
284. Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F, et al. CKD-MBD Guideline
Working Group. Clinical practice guideline for the management ofchronic kidney disease-mineral and bone disorder. Ther Apher Dial
2013; 17: 247-288. PMID: 23735142
285. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calcium-based
versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patientswith chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013; 382: 1268-1277. PMID: 23870817
286. Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, et al. Warfarin use associateswith increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial
fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2223-2233. PMID:
19713308
287. Elango K, Javaid A, Khetarpal BK, et al. The Effects of Warfarin
and Direct Oral Anticoagulants on Systemic Vascular Calciﬁcation:
A Review. Cells 2021; 10: PMID: 33807457
288. Ishii H, Aoyama T, Takahashi H, et al. Treatment with cilostazol improves clinical outcome after endovascular therapy in hemodialysis
patients with peripheral artery disease. J Cardiol 2016; 67: 199-204.
PMID: 26074442
289. Hidaka S, Kobayashi S, Iwagami M, et al. Sarpogrelate hydrochloride, a selective 5-HT2A receptor antagonist, improves skin perfusionpressure of the lower extremities in hemodialysis patients with peripheral arterial disease. Ren Fail 2013; 35: 43-48. PMID: 23110683
290. Ohtake T, Sato M, Nakazawa R, et al. Randomized pilot trial between prostaglandin I2 analog and anti-platelet drugs on peripheralarterial disease in hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2014; 18: 1-8.
PMID: 24499078
291. Matsuura R, Hidaka S, Ohtake T, et al. Intradialytic hypotension is
an important risk factor for critical limb ischemia in patients on hemodialysis. BMC Nephrol 2019; 20: 473. PMID: 31856757
292. OʼHare AM, Vittinghoff E, Hsia J, et al. Renal insufﬁciency and therisk of lower extremity peripheral arterial disease: Results from the141

末梢動脈疾患ガイドライン

Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). J Am
Soc Nephrol 2004; 15: 1046-1051. PMID: 15034108
293. Kobayashi S, Oka M, Maesato K, et al. Coronary artery calcification, ADMA, and insulin resistance in CKD patients. Clin J Am Soc
Nephrol 2008; 3: 1289-1295. PMID: 18562597
294. Ishioka K, Ohtake T, Moriya H, et al. High prevalence of peripheralarterial disease (PAD) in incident hemodialysis patients: screeningby ankle-brachial index (ABI) and skin perfusion pressure (SPP)
measurement. Ren Replace Ther 2018; 4: 27.
295. Okamoto K, Oka M, Maesato K, et al. Peripheral arterial occlusive
disease is more prevalent in patients with hemodialysis: Comparison
with the ﬁndings of multidetector-row computed tomography. Am J
Kidney Dis 2006; 48: 269-276. PMID: 16860193
296. Azuma N, Kikuchi S, Okuda H, et al. Recent Progress of Bypass
Surgery to the Dialysis-Dependent Patients with Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Dis 2017; 10: 178-184. PMID: 29147171
297. Iida O, Nakamura M, Yamauchi Y, et al. OLIVE Investigators. Endovascular treatment for infrainguinal vessels in patients with critical limb ischemia: OLIVE registry, a prospective, multicenter study
in Japan with 12-month follow-up. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6:
68-76. PMID: 23362307
298. Iida O, Soga Y, Kawasaki D, et al. Angiographic restenosis and its
clinical impact after infrapopliteal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2012; 44: 425-431. PMID: 22938944
299. Dawson DB, Telles-Garcia NA, Atkins JL, et al. End-stage renal
disease patients undergoing angioplasty and bypass for critical limb
ischemia have worse outcomes compared to non-ESRD patients:
Systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv
2021; 98: 297-307. PMID: 33825331
300. Kobayashi S, Moriya H, Aso K, et al. Vitamin E-bonded hemodialyzer improves atherosclerosis associated with a rheological improvement of circulating red blood cells. Kidney Int 2003; 63: 18811887. PMID: 12675867
301. Moriyama K, Kato Y, Hasegawa D, et al. Involvement of ionic interactions in cytokine adsorption of polyethyleneimine-coated polyacrylonitrile and polymethyl methacrylate membranes in vitro. J Artif Organs 2020; 23: 240-246. PMID: 32394409
302. Hokimoto S, Sakamoto K, Akasaka T, et al. High mortality rate inhemodialysis patients who undergo invasive cardiovascular procedures related to peripheral artery disease: Community-based observational study in Kumamoto Prefecture. Circ J 2015; 79: 12691276. PMID: 25787229
303. Shiraki T, Iida O, Takahara M, et al. Predictors of 2-Year Mortality
and Risk Stratification After Surgical or Endovascular Revascularization of Infrainguinal Artery Disease in Hemodialysis Patients
With Critical Limb Ischemia. J Endovasc Ther 2015; 22: 719-724.
PMID: 26276552
304. Ishii H, Aoyama T, Takahashi H, et al. Serum albumin and C-reactive
protein levels predict clinical outcome in hemodialysis patients undergoing endovascular therapy for peripheral artery disease. Atherosclerosis 2013; 227: 130-134. PMID: 23294924
305. De Vriese AS, Caluwé R, Van Der Meersch H, et al. Safety and Efﬁcacy of Vitamin K Antagonists versus Rivaroxaban in Hemodialysis
Patients with Atrial Fibrillation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2021; 32: 1474-1483. PMID:
33753537
306. Kobayashi S. Applications of LDL-apheresis in nephrology. Clin
Exp Nephrol 2008; 12: 9-15. PMID: 18175056
307. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).
Lancet 1996; 348: 1329-1339. PMID: 8918275
308. Antiplatelet Trialistsʼ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy invarious categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106. PMID:
8298418
309. Antithrombotic Trialistsʼ Collaboration. Collaborative meta-analysisof randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;
324: 71-86. PMID: 11786451
310. Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, et al. Aspirin for the preventionof cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: A
meta-analysis of randomized trials. JAMA 2009; 301: 1909-1919.
PMID: 19436018
311. Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D, et al. Identification of theplatelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs. Nature
2001; 409: 202-207. PMID: 11196645
312. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G, et al. EUCLID Trial Steering
Committee and Investigators. Ticagrelor versus Clopidogrel in
Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017; 376:

142

32-40. PMID: 27959717
313. Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, et al. Cilostazol has beneficial effects in treatment of intermittent claudication: Results from amulticenter, randomized, prospective, double-blind trial. Circulation
1998; 98: 678-686. PMID: 9715861
314. Hiatt WR, Money SR, Brass EP. Long-term safety of cilostazol inpatients with peripheral artery disease: The CASTLE study (Cilostazol:
A Study in Long-term Effects). J Vasc Surg 2008; 47: 330-336.
PMID: 18155871
315. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al. TRA 2P–TIMI 50
Steering Committee and Investigators. Vorapaxar in the secondary
prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2012; 366:
1404-1413. PMID: 22443427
316. De Schryver EL, Algra A, Kappelle LJ, et al. Vitamin K antagonists
versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor
ischaemic stroke of presumed arterial origin. Cochrane Database
Syst Rev 2012: CD001342. PMID: 22972051
317. Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin (BOA) Study Group.
Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or
Aspirin Study): a randomised trial. Lancet 2000; 355: 346-351.
PMID: 10665553
318. Anand S, Yusuf S, et al. Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation
Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy andperipheral arterial disease. N Engl J Med 2007; 357: 217-227.
PMID: 17634457
319. Johnson WC, Williford WO. Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy
to patients with peripheral arterial bypass procedures: A prospective
randomized study. J Vasc Surg 2002; 35: 413-421. PMID: 11877686
320. Shen AY, Yao JF, Brar SS, et al. Racial/ethnic differences in the riskof intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation. J
Am Coll Cardiol 2007; 50: 309-315. PMID: 17659197
321. Gómez-Molina M, Valdés M, Marín F. Oral anticoagulation in Japanese patients with atrial fibrillation – insight to the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Circ J 2015; 79: 292-294.
PMID: 25744746
322. Toyoda K, Yasaka M, Iwade K, et al. Bleeding with Antithrombotic
Therapy (BAT) Study Group. Dual antithrombotic therapy increases
severe bleeding events in patients with stroke and cardiovasculardisease: A prospective, multicenter, observational study. Stroke
2008; 39: 1740-1745. PMID: 18388341
323. Ducrocq G, Wallace JS, Baron G, et al. REACH Investigators. Risk
score to predict serious bleeding in stable outpatients with or at riskof atherothrombosis. Eur Heart J 2010; 31: 1257-1265. PMID:
20181681
324. Hylek EM. Apixaban for End-Stage Kidney Disease: More Questions for the Randomized Trials. Circulation 2018; 138: 1534-1536.
PMID: 30354524
325. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med 2017; 377:
431-441. PMID: 28693366
326. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al. ANNEXA-4 Investigators. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med 2019; 380: 1326-1335.
PMID: 30730782
327. Panos NG, Cook AM, John S, et al. Neurocritical Care Society (NCS)
Pharmacy Study Group. Factor Xa Inhibitor-Related Intracranial
Hemorrhage: Results From a Multicenter, Observational Cohort Receiving Prothrombin Complex Concentrates. Circulation 2020; 141:
1681-1689. PMID: 32264698
328. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular
Disease. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330. PMID: 28844192
329. Cairns JA, Eikelboom JW, Shestakovska O, et al. Monitoring
Emerging Data From the COMPASS Trial of an Antithrombotic Agent. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2769-2772. PMID: 31146821
330. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. COMPASS Investigators.
Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391: 219-229.
PMID: 29132880
331. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, et al. Major Adverse Limb
Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease:
The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2306-2315.
PMID: 29540326
332. Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining High Bleeding Risk
in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document From the Academic Research Consortium for High
Bleeding Risk Circulation 2019; 140: 240-261. PMID: 31116032

文献

333. Natsuaki M, Morimoto T, Yamaji K, et al. CREDO ‐ Kyoto PCI/CABG Registry Cohort 2, RESET, and NEXT trial investigators.
Prediction of Thrombotic and Bleeding Events After PercutaneousCoronary Intervention: CREDO-Kyoto Thrombotic and Bleeding
Risk Scores. J Am Heart Assoc 2018; 7: e008708. PMID: 29789335
334. Hess CN, Hiatt WR. Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery
Disease in 2018. JAMA 2018; 319: 2329-2330. PMID: 29860284
335. Sirimarco G, Amarenco P, Labreuche J, et al. REACH Registry Investigators. Carotid atherosclerosis and risk of subsequent coronary
event in outpatients with atherothrombosis. Stroke 2013; 44: 373379. PMID: 23306325
336. Ahmed B, Al-Khaffaf H. Prevalence of significant asymptomatic
carotid artery disease in patients with peripheral vascular disease: A
meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 262-271. PMID:
19058982
337. Razzouk L, Rockman CB, Patel MR, et al. Co-existence of vasculardisease in different arterial beds: Peripheral artery disease and carotid artery stenosis --Data from Life Line Screening®. Atherosclerosis
2015; 241: 687-691. PMID: 26122189
338. Collet JP, Cayla G, Ennezat PV, et al. AMERICA Investigators. Systematic detection of polyvascular disease combined with aggressive
secondary prevention in patients presenting with severe coronary artery disease: The randomized AMERICA Study. Int J Cardiol 2018;
254: 36-42. PMID: 29407124
339. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines
on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J
Anaesthesiol 2014; 31: 517-573. PMID: 25127426
340. Grenon SM, Vittinghoff E, Owens CD, et al. Peripheral artery disease and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease: Insights from the Heart and Soul Study. Vasc Med
2013; 18: 176-184. PMID: 23835937
341. Subherwal S, Bhatt DL, Li S, et al. Polyvascular disease and longterm cardiovascular outcomes in older patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 541-549. PMID: 22715460
342. Nakamura Y, Kunii H, Yoshihisa A, et al. Impact of peripheral arterydisease on prognosis in hospitalized heart failure patients. Circ J
2015; 79: 785-793. PMID: 25739573
343. Kim EK, Song PS, Yang JH, et al. Peripheral artery disease in korean patients undergoing percutaneous coronary intervention: Prevalence and association with coronary artery disease severity. J Korean Med Sci 2013; 28: 87-92. PMID: 23341717
344. Hussein AA, Uno K, Wolski K, et al. Peripheral arterial disease andprogression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1220-1225. PMID: 21371639
345. Bonaca MP, Bhatt DL, Storey RF, et al. Ticagrelor for prevention ofischemic events after myocardial infarction in patients with peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2719-2728. PMID:
27046162
346. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, et al. The inﬂuence of peripheral arterial disease on outcomes: A pooled analysis of mortality in eightlarge randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am
Coll Cardiol 2006; 48: 1567-1572. PMID: 17045889
347. Miura T, Soga Y, Doijiri T, et al. Prevalence and clinical outcome of
polyvascular atherosclerotic disease in patients undergoing coronary
intervention. Circ J 2013; 77: 89-95. PMID: 23018634
348. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, et al. Subclinical peripheral arterial
disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 815-820. PMID: 16139130
349. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, et al. CHARISMA Investigators.
Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial.
Eur Heart J 2009; 30: 192-201. PMID: 19136484
350. Hlatky MA, Boothroyd DB, Baker L, et al. Comparative effectiveness of multivessel coronary bypass surgery and multivessel percutaneous coronary intervention: A cohort study. Ann Intern Med
2013; 158: 727-734. PMID: 23609014
351. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical andclinical characteristics to guide decision making between coronary
artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for
individual patients: development and validation of SYNTAX score
II. Lancet 2013; 381: 639-650. PMID: 23439103
352. Dencker D, Pedersen F, Engstrøm T, et al. Major femoral vascularaccess complications after coronary diagnostic and interventional
procedures: A Danish register study. Int J Cardiol 2016; 202: 604608. PMID: 26447671
353. Neufang A, Dorweiler B, Espinola-Klein C, et al. Outcomes of com-plex femorodistal sequential autologous vein and biologic prosthesis
composite bypass grafts. J Vasc Surg 2014; 60: 1543-1553. PMID:
25238725
354. Spronk S, White JV, Ryjewski C, et al. Invasive treatment of claudication is indicated for patients unable to adequately ambulate during
cardiac rehabilitation. J Vasc Surg 2009; 49: 1217-1225. PMID:
19394551
355. Hur DJ, Kizilgul M, Aung WW, et al. Frequency of coronary arterydisease in patients undergoing peripheral artery disease surgery. Am
J Cardiol 2012; 110: 736-740. PMID: 22633203
356. Ishihara T, Iida O, Tosaka A, et al. Severity of coronary artery disease affects prognosis of patients with peripheral artery disease. Angiology 2013; 64: 417-422. PMID: 22773383
357. Cho I, Chang HJ, Sung JM, et al. CONFIRM Investigators. Coronary computed tomographic angiography and risk of all-cause mortality and nonfatal myocardial infarction in subjects without chest
pain syndrome from the CONFIRM Registry (coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: An international multicenter
registry). Circulation 2012; 126: 304-313. PMID: 22685117
358. Bhatt DL, Peterson ED, Harrington RA, et al. CRUSADE Investigators. Prior polyvascular disease: risk factor for adverse ischaemic
outcomes in acute coronary syndromes. Eur Heart J 2009; 30: 11951202. PMID: 19339264
359. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, et al. Incidence, natural history andcardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheralarterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996; 25:1172-1181. PMID: 9027521
360. Ramos R, García-Gil M, Comas-Cufí M, et al. Statins for prevention of cardiovascular events in a low-risk population with low ankle brachial index. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 630-640. PMID:
26868687
361. Sorber R, Alshaikh HN, Nejim B, et al. Quantifying the risk-adjusted hospital costs of postoperative complications after lower extremity bypass in patients with claudication. J Vasc Surg 2021; 73: 13611367. PMID: 32931872
362. The Japanese Society For Vascular Surgery Jclimb Committee, Ncd
Jclimb Analytical Team. Aggregated Data of JAPAN Critical Limb
Ischemia Database (JCLIMB) Annual Reports from 2013 to 2016.
Ann Vasc Dis 2019; 12: 412-436. PMID: 31636759
363. Iida O, Soga Y, Takahara M, et al. Perioperative complications after
aorto-iliac stenting: Associated factors and impact on follow-up cardiovascular prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47: 131138. PMID: 24611185
364. Sato K, Iida O, Takahara M, et al. Effect of perioperative complications after endovascular therapy in patients with peripheral arterydisease due to femoropopliteal lesions. J Vasc Surg 2015; 61: 12721277. PMID: 25925540
365. Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing
Group. Conte MS, Pomposelli FB, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of thelower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg 2015; 61: 2S-41S. PMID: 25638515
366. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, et al. Aspirin for prevention ofcardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: A randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:
841-848. PMID: 20197530
367. Alahdab F, Wang AT, Elraiyah TA, et al. A systematic review for thescreening for peripheral arterial disease in asymptomatic patients. J
Vasc Surg 2015; 61 Suppl: 42S-53S. PMID: 25721066
368. Itoga NK, Minami HR, Chelvakumar M, et al. Cost-effectivenessanalysis of asymptomatic peripheral artery disease screening with
the ABI test. Vasc Med 2018; 23: 97-106. PMID: 29345540
369. McDermott MM. Ankle brachial index as a predictor of outcomes inperipheral arterial disease. J Lab Clin Med 1999; 133: 33-40. PMID:
10385479
370. Long J, Modrall JG, Parker BJ, et al. Correlation between ankle-brachial index, symptoms, and health-related quality of life in patientswith peripheral vascular disease. J Vasc Surg 2004; 39: 723-727.
PMID: 15071432
371. Szuba A, Oka RK, Harada R, et al. Limb hemodynamics are notpredictive of functional capacity in patients with PAD. Vasc Med
2006; 11: 155-163. PMID: 17288121
372. Grenon SM, Chong K, Alley H, et al. Walking disability in patientswith peripheral artery disease is associated with arterial endothelial
function. J Vasc Surg 2014; 59: 1025-1034. PMID: 24423479
373. Cooke JP, Meng S. Vascular Regeneration in Peripheral Artery Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020; 40: 1627-1634. PMID:
32434408
374. Wu WC, Mohler E 3rd, Ratcliffe SJ, et al. Skeletal muscle microvascular flow in progressive peripheral artery disease: Assessment143末梢動脈疾患ガイドライン

with continuous arterial spin-labeling perfusion magnetic resonanceimaging. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2372-2377. PMID: 19539149
375. Schieber MN, Hasenkamp RM, Pipinos II, et al. Muscle strengthand control characteristics are altered by peripheral artery disease. J
Vasc Surg 2017; 66: 178-186. PMID: 28647034
376. Pipinos II, Sharov VG, Shepard AD, et al. Abnormal mitochondrial
respiration in skeletal muscle in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2003; 38: 827-832. PMID: 14560237
377. Uesugi K, Sekiguchi M, Kikuchi S, et al. Lumbar spinal stenosis associated with peripheral arterial disease: a prospective multicenter
observational study. J Orthop Sci 2012; 17: 673-681. PMID:
23053583
378. Imagama S, Matsuyama Y, Sakai Y, et al. An arterial pulse examination is not sufficient for diagnosis of peripheral arterial disease in
lumbar spinal canal stenosis: A prospective multicenter study. Spine(Phila Pa 1976) 2011; 36: 1204-1210. PMID: 21217453
379. Han SH, Jeon CH, Lee DH, et al. Clinical and radiological characteristics of concomitant peripheral arterial obstructive disease in patients with lumbar spinal stenosis. Pain Physician 2013; 16: 513520. PMID: 24077197
380. Han MH, Lee DH, Park KS, et al. Risk factors and incidence for peripheral arterial disease in patients with typical lumbar spinal stenosis. Korean J Spine 2014; 11: 183-187. PMID: 25346766
381. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, et al. Critical evaluation ofstress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery
1982; 91: 686-693. PMID: 7079971
382. Ouwendijk R, de Vries M, Stijnen T, et al. Multicenter randomized
controlled trial of the costs and effects of noninvasive diagnostic
imaging in patients with peripheral arterial disease: The DIPAD trial. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1349-1357. PMID: 18430854
383. Bui BT, Miller S, Mildenberger P, et al. Omniscan MRA Investigator Panel. Comparison of contrast-enhanced MR angiography to intraarterial digital subtraction angiography for evaluation of peripheral arterial occlusive disease: Results of a phase III multicenter
trial. J Magn Reson Imaging 2010; 31: 1402-1410. PMID: 20512893
384. Barba A, Estallo L, Rodríguez L, et al. Detection of abdominal aortic aneurysm in patients with peripheral artery disease. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005; 30: 504-508. PMID: 15963741
385. Giugliano G, Laurenzano E, Rengo C, et al. Abdominal aortic aneurysm in patients affected by intermittent claudication: prevalence
and clinical predictors. BMC Surg 2012; 12 Suppl: S17. PMID:
23173942
386. Daniel VT, Gupta N, Raffetto JD, et al. Impact of coexisting aneurysms on open revascularization for aortoiliac occlusive disease. J
Vasc Surg 2016; 63: 944-948. PMID: 26843353
387. Park JW, Lee JH. Prevalence and Risk Factors of Peripheral Arterial
Disease in Patients with Lumbar Spinal Stenosis and Intermittent
Claudication: CT Angiography Study. J Korean Med Sci 2020; 35:
e87. PMID: 32242344
388. 杉本郁夫，太田敬，石橋宏之，ほか．Vascular Lab の現状とその意義．日血外会誌 2011；20；761-766．
389. Masaki H, Tanemoto K. Evaluation of conservative therapy for intermittent claudication. Circ J 2012; 76: 1327-1328. PMID:
22498571
390. 露木和夫，河乃建仁，海老根東雄，ほか．運動負荷ABI試験における 1分間歩行の診断精度．脈管学 2012；52：175-179．
391. 藤岡顕太郎，江里健輔，中島伸之，ほか．間歇性跛行症例に対する薬効評価法：日本脈管学会間歇性跛行重症度評価小委員会
報告．脈管学 2000; 40: 851-857.
392. Tsuyuki K, Kohno K, Ebine K, et al. Exercise-ankle brachial pressure index with one-minute treadmill walking in patients on maintenance hemodialysis. Ann Vasc Dis 2013; 6: 52-56. PMID: 23641284
393. 中島里枝子．負荷ABI の有用性．検査と技術 2013；41：662666．
394. 山崎浩史，田邊康宏，金剛寺謙，ほか．負荷装置VSL-100A を用いた運動負荷ABI の有用性の検討．日臨生理会誌 2017；47：
81-86．
395. 重松邦広，宮田哲郎．治療法選択のためのアプローチ：血管外科医の指標．Heart View 2011；15：350-356．
396. Komiyama T, Shigematsu H, Yasuhara H, et al. An objective assessment of intermittent claudication by near-infrared spectroscopy. Eur
J Vasc Surg 1994; 8: 294-296. PMID: 8013679
397. 市来正隆．間歇性跛行肢に対する機能的評価法．脈管学 2005；
45：305-310．
398. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG, et al. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev
2007: CD000123. PMID: 17943736
399. Antoniou GA, Fisher RK, Georgiadis GS, et al. Statin therapy inlower limb peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis. Vascul Pharmacol 2014; 63: 79-87. PMID: 25446168

144

400. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of
the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral
vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with
peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc
Surg 2007; 45: 645-654. PMID: 17398372
401. Bedenis R, Stewart M, Cleanthis M, et al. Cilostazol for intermittent
claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD003748. PMID:
25358850
402. Stevens JW, Simpson E, Harnan S, et al. Systematic review of theefficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline forthe treatment of intermittent claudication. Br J Surg 2012; 99: 16301638. PMID: 23034699
403. Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD005263.
PMID: 23970372
404. Bäck M, Jivegård L, Johansson A, et al. Home-based supervised exercise versus hospital-based supervised exercise or unsupervised
walk advice as treatment for intermittent claudication: A systematic
review. J Rehabil Med 2015; 47: 801-808. PMID: 26435098
405. Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN, et al. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev
2018: CD005263. PMID: 29627967
406. Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V, et al. Supervised vs unsupervised exercise for intermittent claudication: A systematic review
and meta-analysis. Am Heart J 2015; 169: 924-937. PMID:
26027632
407. Al-Jundi W, Madbak K, Beard JD, et al. Systematic review ofhome-based exercise programmes for individuals with intermittent
claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46: 690-706. PMID:
24076079
408. Kruidenier LM, Nicolaï SP, Rouwet EV, et al. Additional supervised
exercise therapy after a percutaneous vascular intervention for peripheral arterial disease: A randomized clinical trial. J Vasc Interv
Radiol 2011; 22: 961-968. PMID: 21571547
409. Badger SA, Soong CV, O ʼ Donnell ME, et al. Benefits of a supervised exercise program after lower limb bypass surgery. Vasc Endovascular Surg ; 41: 27-32. PMID: 17277240
410. Lundgren F, Dahllöf AG, Lundholm K, et al. Intermittent claudication--surgical reconstruction or physical training? A prospective randomized trial of treatment efﬁciency. Ann Surg 1989; 209: 346-355.
PMID: 2647051
411. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al. A comparison of cilostazoland pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med
2000; 109: 523-530. PMID: 11063952
412. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: A systematic
review and meta-analysis of robust randomised controlled studies.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 463-474. PMID: 19586783
413. Mondillo S, Ballo P, Barbati R, et al. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J
Med 2003; 114: 359-364. PMID: 12714124
414. Aronow WS. Lipid-lowering therapy in high-risk persons. Compr
Ther 2006; 32: 68-73. PMID: 16845146
415. Lane R, Harwood A, Watson L, et al. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2017: CD000990. PMID:
29278423
416. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al. CLEVER Study Investigators. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: Six-monthoutcomes from the claudication: exercise versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation 2012; 125: 130-139.
PMID: 22090168
417. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, et al. Exercise training forclaudication. N Engl J Med 2002; 347: 1941-1951. PMID: 12477945
418. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for thetreatment of claudication pain: A meta-analysis. JAMA 1995; 274:975-980. PMID: 7674529
419. Jongkind V, Akkersdijk GJ, Yeung KK, et al. A systematic review ofendovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J
Vasc Surg 2010; 52: 1376-1383. PMID: 20598474
420. Bosiers M, Deloose K, Callaert J, et al. BRAVISSIMO: 12-monthresults from a large scale prospective trial. J Cardiovasc Surg (Torino)
2013; 54: 235-253. PMID: 23558659
421. Ye W, Liu CW, Ricco JB, et al. Early and late outcomes of percutaneous treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus class C
and D aorto-iliac lesions. J Vasc Surg 2011; 53: 1728-1737. PMID:
21609804

文献

422. Goode SD, Cleveland TJ, Gaines PA. STAG trial collaborators.
Randomized clinical trial of stents versus angioplasty for the treatment of iliac artery occlusions (STAG trial). Br J Surg 2013; 100:
1148-1153. PMID: 23842828
423. Grimme FA, Goverde PC, Verbruggen PJ, et al. Editorʼ s Choice First Results of the Covered Endovascular Reconstruction of the
Aortic Bifurcation (CERAB) Technique for Aortoiliac Occlusive
Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50: 638-647. PMID:
26343310
424. Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al. Clinical outcomes of 5358
patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment
for aortoiliac occlusive disease: A systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2013; 20: 443-455. PMID: 23914850
425. de Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for
aortoiliac occlusive disease: A meta-analysis. J Vasc Surg 1997; 26:558-569. PMID: 9357455
426. Ballotta E, Lorenzetti R, Piatto G, et al. Reconstructive surgery forcomplex aortoiliac occlusive disease in young adults. J Vasc Surg
2012; 56: 1606-1614. PMID: 23092642
427. Ricco JB, Probst H. French University Surgeons Association. Longterm results of a multicenter randomized study on direct versus
crossover bypass for unilateral iliac artery occlusive disease. J Vasc
Surg 2008; 47: 45-54. PMID: 17997269
428. Mohan CR, Sharp WJ, Hoballah JJ, et al. A comparative evaluationof externally supported polytetraﬂuoroethylene axillobifemoral andaxillounifemoral bypass grafts. J Vasc Surg 1995; 21: 801-809.
PMID: 7769738
429. Soga Y, Iida O, Kawasaki D, et al. REAL-AI investigators. Contemporary outcomes after endovascular treatment for aorto-iliac arterydisease. Circ J 2012; 76: 2697-2704. PMID: 22864278
430. Yamauchi Y, Takahara M, Shintani Y, et al. OMOTENASHI investigators. One-Year Outcomes of Endovascular Therapy for Aortoiliac
Lesions. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12: e007441. PMID:
30616363
431. Yamauchi Y, Takahara M, Shintani Y, et al. Three-Year Outcomes ofEndovascular Therapy for Aortoiliac Lesions. Circ Cardiovasc Interv 2020; 13: e009168. PMID: 32755323
432. Piazza M, Ricotta JJ 2nd, Bower TC, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive
disease. J Vasc Surg 2011; 54: 402-411. PMID: 21531527
433. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 460-471.
PMID: 20303805
434. Bredahl K, Jensen LP, Schroeder TV, et al. Mortality and complications after aortic bifurcated bypass procedures for chronic aortoiliac
occlusive disease. J Vasc Surg 2015; 62: 75-82. PMID: 26115920
435. Morisaki K, Yamaoka T, Iwasa K, et al. Outcomes of endovasculartherapy for infrarenal aortic occlusion of TASC II D classification
Ann Vasc Surg 2017; 43: 203-209. PMID: 28302474
436. Nanto K, Iida O, Fujihara M, et al. Five-year patency and its predictors after endovascular therapy for aortoiliac occlusive disease. J
Atheroscler Thromb 2019; 26: 989-996. PMID: 30996200
437. Kang JL, Patel VI, Conrad MF, et al. Common femoral artery occlusive disease: Contemporary results following surgical endarterectomy. J Vasc Surg 2008; 48: 872-877. PMID: 18639427
438. Ballotta E, Gruppo M, Mazzalai F, et al. Common femoral artery
endarterectomy for occlusive disease: An 8-year single-center prospective study. Surgery 2010; 147: 268-274. PMID: 19828166
439. Chang RW, Goodney PP, Baek JH, et al. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stentgrafting for occlusive disease. J Vasc Surg 2008; 48: 362-367.
PMID: 18572359
440. Changal KH, Syed MA, Dar T, et al. Systematic Review and Proportional Meta-Analysis of Endarterectomy and Endovascular Therapy with Routine or Selective Stenting for Common Femoral Artery
Atherosclerotic Disease. J Interv Cardiol 2019; 2019: 1593401.
PMID: 31772513
441. Gouëffic Y, Della Schiava N, Thaveau F, et al. Stenting or Surgery
for De Novo Common Femoral Artery Stenosis. JACC Cardiovasc
Interv 2017; 10: 1344-1354. PMID: 28683941
442. Soga Y, Tomoi Y, Sato K, et al. Clinical outcome after endovasculartreatment for isolated common femoral and popliteal artery disease.
Cardiovasc Interv Ther 2013; 28: 250-257. PMID: 23361951
443. Kuma S, Tanaka K, Ohmine T, et al. Clinical Outcome of SurgicalEndarterectomy for Common Femoral Artery Occlusive Disease.
Circ J 2016; 80: 964-969. PMID: 26902450
444. Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Heparin-bonded covered
stents versus bare-metal stents for complex femoropopliteal artery

lesions: The randomized VIASTAR trial (Viabahn endoprosthesis
with PROPATEN bioactive surface [VIA] versus bare nitinol stentin the treatment of long lesions in superficial femoral artery occlusive disease). J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1320-1327. PMID:
23831445
445. Scheinert D, Werner M, Scheinert S, et al. Treatment of complex
atherosclerotic popliteal artery disease with a new self-expanding
interwoven nitinol stent: 12-month results of the Leipzig SUPERA
popliteal artery stent registry. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 6571. PMID: 23347863
446. Tepe G, Micari A, Keirse K, et al. IN.PACT Global Study Investigators. Drug-Coated Balloon Treatment for Femoropopliteal Artery
Disease: The Chronic Total Occlusion Cohort in the IN.PACT Global Study. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 484-493. PMID:
30846089
447. Brodmann M, Keirse K, Scheinert D, et al. IN.PACT Global Study
Investigators. Drug-Coated Balloon Treatment for Femoropopliteal
Artery Disease: The IN.PACT Global Study De Novo In-Stent Restenosis Imaging Cohort. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 21132123. PMID: 29050631
448. Tosaka A, Soga Y, Iida O, et al. Classiﬁcation and clinical impact ofrestenosis after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2012;
59: 16-23. PMID: 22192663
449. Klinkert P, Schepers A, Burger DH, et al. Vein versus polytetraﬂuoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting: Fiveyear results of a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2003; 37:
149-155. PMID: 12514593
450. Klinkert P, Post PN, Breslau PJ, et al. Saphenous vein versus PTFE
for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 357-362. PMID: 15015183
451. Pereira CE, Albers M, Romiti M, et al. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufﬁciency. J Vasc
Surg 2006; 44: 510-517. PMID: 16950427
452. Piffaretti G, Dorigo W, Ottavi P, et al. PROPATEN Italian RegistryGroup. Results of infrainguinal revascularization with bypass surgery using a heparin-bonded graft for disabling intermittent claudication due to femoropopliteal occlusive disease. J Vasc Surg 2019;70: 166-174. PMID: 31113719
453. Humbarger O, Siracuse JJ, Rybin D, et al. Broad variation in prosthetic conduit use for femoral-popliteal bypass is not justiﬁed on thebasis of contemporary outcomes favoring autologous great saphenous vein. J Vasc Surg 2019; 70: 1514-1523. PMID: 31147137
454. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. One-Year Outcomes of Heparin-Bonded Stent-Graft Therapy for Real-World Femoropopliteal
Lesions and the Association of Patency With the Prothrombotic
State Based on the Prospective, Observational, Multicenter Viabahn
Stent-Graft Placement for Femoropopliteal Diseases Requiring Endovascular Therapy (VANQUISH) Study. J Endovasc Ther 2021;
28: 123-131. PMID: 32959718
455. Ishihara T, Takahara M, Iida O, et al. ZEPHYR Investigators. Comparable 2-Year Restenosis Rates Following Subintimal and Intraluminal Drug-Eluting Stent Implantation for Femoropopliteal Chronic
Total Occlusion. J Endovasc Ther 2016; 23: 889-895. PMID:
27566704
456. Samson RH, Morales R, Showalter DP, et al. Heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene femoropopliteal bypass grafts outperform expanded polytetraﬂuoroethylene grafts without heparin ina long-term comparison. J Vasc Surg 2016; 64: 638-647. PMID:
27139782
457. Ohki T, Kichikawa K, Yokoi H, et al. Outcomes of the Japanesemulticenter Viabahn trial of endovascular stent grafting for superficial femoral artery lesions. J Vasc Surg 2017; 66: 130-142. PMID:
28400218
458. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded
polytetraﬂuoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment ofSuperficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv
Radiol 2013; 24: 165-173. PMID: 23369553
459. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Zilver PTX Investigators. Durable Clinical Effectiveness With Paclitaxel-Eluting Stents in the
Femoropopliteal Artery: 5-Year Results of the Zilver PTX Randomized Trial. Circulation 2016; 133: 1472-83; discussion 1483. PMID:
26969758
460. Müller-Hülsbeck S, Benko A, Soga Y, et al. Two-Year Efficacy and
Safety Results from the IMPERIAL Randomized Study of the Eluvia Polymer-Coated Drug-Eluting Stent and the Zilver PTX Polymer-free Drug-Coated Stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2021; 44:368-375. PMID: 33225377
461. Soga Y, Fujihara M, Iida O, et al. Japanese Patients Treated in the145

末梢動脈疾患ガイドライン

IMPERIAL Randomized Trial Comparing Eluvia and Zilver PTX
Stents. Cardiovasc Intervent Radiol 2020; 43: 215-222. PMID:
31690980
462. Golzar J, Soga Y, Babaev A, et al. Effectiveness and Safety of a Paclitaxel-Eluting Stent for Superficial Femoral Artery Lesions up to
190 mm: One-Year Outcomes of the Single-Arm IMPERIAL Long
Lesion Substudy of the Eluvia Drug-Eluting Stent. J Endovasc Ther
2020; 27: 296-303. PMID: 31989856
463. Soga Y, Ando K. “ Low Echoic Area ” around stent after bare anddrug-coated stenting or stent graft placement for superﬁcial femoral
artery disease. SAGE Open Med Case Rep 2021 May 12. doi:
10.1177/2050313X211014519 PMID: 34026211
464. Soga Y, Fujihara M, Tomoi Y, et al. One-Year Late Lumen Loss between A Polymer-Coated Paclitaxel-Eluting Stent (Eluvia) and a
Polymer-Free Paclitaxel-Coated Stent (Zilver PTX) for Femoropopliteal Disease. J Atheroscler Thromb 2020; 27: 164-171. PMID:
31257301
465. Tepe G, Laird J, Schneider P, et al. IN.PACT SFA Trial Investigators. Drug-coated balloon versus standard percutaneous transluminal
angioplasty for the treatment of superﬁcial femoral and popliteal peripheral artery disease: 12-month results from the IN.PACT SFA
randomized trial. Circulation 2015; 131: 495-502. PMID: 25472980
466. Soga Y, Iida O, Urasawa K, et al. Three-Year Results of the IN.PACT SFA Japan Trial Comparing Drug-Coated Balloons With
Percutaneous Transluminal Angioplasty. J Endovasc Ther 2020; 27:946-955. PMID: 32865145
467. Horie K, Tanaka A, Suzuki K, et al. Long-term clinical effectivenessof a drug-coated balloon for in-stent restenosis in Femoropopliteal
lesions. CVIR Endovasc 2021; 4: 13. PMID: 33428019
468. Rosenfield K, Jaff MR, White CJ, et al. LEVANT 2 Investigators.
Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for Femoropopliteal Artery
Disease. N Engl J Med 2015; 373: 145-153. PMID: 26106946
469. deleted in proof.
470. Sachar R, Soga Y, Ansari MM, et al. RANGER II SFA Investigators.
1-Year Results From the RANGER II SFA Randomized Trial of theRanger Drug-Coated Balloon. JACC Cardiovasc Interv 2021; 14:1123-1133. PMID: 34016410
471. Steiner S, Schmidt A, Zeller T, et al. COMPARE: prospective, randomized, non-inferiority trial of high- vs. low-dose paclitaxel
drug-coated balloons for femoropopliteal interventions. Eur Heart J
2020; 41: 2541-2552. PMID: 31989155
472. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. Shared and differential factors inﬂuencing restenosis following endovascular therapy between TASC
(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) II class A to C and D lesions in the femoropopliteal artery. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:
792-798. PMID: 25060024
473. Soga Y, Takahara M, Iida O, et al. Relationship Between PrimaryPatency and Lesion Length Following Bare Nitinol Stent Placementfor Femoropopliteal Disease. J Endovasc Ther 2015; 22: 862-867.
PMID: 26438352
474. Soga Y, Iida O, Hirano K, et al. Utility of new classification basedon clinical and lesional factors after self-expandable nitinol stenting
in the superficial femoral artery. J Vasc Surg 2011; 54: 1058-1066.
PMID: 21880459
475. Soga Y, Hamasaki T, Edahiro R, et al. STOP-IC investigators. Sustained Effectiveness of Cilostazol After Endovascular Treatment ofFemoropopliteal Lesions: Midterm Follow-up From the Sufficient
Treatment of Peripheral Intervention by Cilostazol (STOP-IC)
Study. J Endovasc Ther 2018; 25: 306-312. PMID: 29706129
476. Soga Y, Shintani Y, Hamasaki T, et al. ESPALIER Investigators. Effectiveness of sarpogrelate after endovascular treatment for femoropopliteal artery disease: ESPALIER study. Cardiovasc Interv Ther
2017; 32: 325-332. PMID: 27456034
477. Garcia L, Jaff MR, Metzger C, et al. SUPERB Trial Investigators.
Wire-Interwoven Nitinol Stent Outcome in the Superficial Femoral
and Proximal Popliteal Arteries: Twelve-Month Results of the SUPERB Trial. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e000937. PMID:
25969545
478. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. A Novel Angiographic Risk Score
for Femoropopliteal Interventions. J Endovasc Ther 2020; 27: 967973. PMID: 32813589
479. Soga Y, Iida O, Suzuki K, et al. Initial and 3-year results after subintimal versus intraluminal approach for long femoropopliteal occlusion treated with a self-expandable nitinol stent. J Vasc Surg 2013;
58: 1547-1555. PMID: 23910456
480. Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, et al. Risk of Death Following
Application of Paclitaxel-Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2018; 7:e011245. PMID: 30561254

146

481. Nordanstig J, James S, Andersson M, et al. Mortality with Paclitaxel-Coated Devices in Peripheral Artery Disease. N Engl J Med
2020; 383: 2538-2546. PMID: 33296560
482. Nakamura M, Takata M, Yokoi H, et al. An Individual-Level Meta-Analysis Using Real-World and Pivotal Studies on Mortality
From the Use of Paclitaxel-Containing Devices in Japanese Femoropopliteal Disease Patients. Circ J 2021; 85: 2137-2145. PMID:
33952835
483. Shibutani S, Obara H, Matsubara K, et al. JMidterm Results of aJapanese Prospective Multicenter Registry of Heparin-Bonded Expanded Polytetraﬂuoroethylene Grafts for Above-the-Knee Femoropopliteal Bypass. Circ J 2020; 84: 501-508. PMID: 32062636
484. deFreitas DJ, Love TP, Kasirajan K, et al. Computed tomography
angiography-based evaluation of great saphenous vein conduit forlower extremity bypass. J Vasc Surg 2013; 57: 50-55. PMID:
22963811
485. Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, et al. Technical factors affecting autogenous vein graft failure: Observations from a large multicenter trial. J Vasc Surg 2007; 46: 1180-1190. PMID: 18154993
486. Neufang A, Espinola-Klein C, Savvidis S, et al. External polytetrafluoroethylene reinforcement of varicose autologous vein grafts inperipheral bypass surgery produces durable bypass function. J Vasc
Surg 2018; 67: 1778-1787. PMID: 29242066
487. McQuade K, Gable D, Hohman S, et al. Randomized comparison ofePTFE/nitinol self-expanding stent graft vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superﬁcial femoral artery occlusive
disease. J Vasc Surg 2009; 49: 109-116. PMID: 19028055
488. Reijnen MMPJ, van Walraven LA, Fritschy WM, et al. 1-year results of a multicenter randomized controlled trial comparing heparin-bonded endoluminal to femoropopliteal bypass. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 2320-2331. PMID: 29169500
489. Bosiers M, Setacci C, De Donato G, et al. ZILVERPASS study:
ZILVER PTX stent vs bypass surgery in femoropopliteal lesions. J
Endovasc Ther 2020; 27: 287-295. PMID: 31997715
490. Conte MS, Belkin M, Donaldson MC, et al. Femorotibial bypass forclaudication: do results justify an aggressive approach? J Vasc Surg
1995; 21: 873-881. PMID: 7776466
491. Mii S, Tanaka K, Kyuragi R, et al. Raison dʼetre of Tibial Artery Bypass for Intermittent Claudication in the Era of Endovascular Therapy. Circ J 2016; 80: 1460-1469. PMID: 27194373
492. Iida O, Uematsu M, Soga Y, et al. Timing of the restenosis following nitinol stenting in the superficial femoral artery and the factors
associated with early and late restenoses. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 78: 611-617. PMID: 21805562
493. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, et al. Prevalence and clinical impact
of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol
2005; 45: 312-315. PMID: 15653033
494. Lundell A, Lindblad B, Bergqvist D, et al. Femoropopliteal-crural
graft patency is improved by an intensive surveillance program: Aprospective randomized study. J Vasc Surg 1995; 21: 26-34. PMID:
7823359495. Mills JL Sr, Wixon CL, James DC, et al. The natural history of intermediate and critical vein graft stenosis: Recommendations forcontinued surveillance or repair. J Vasc Surg 2001; 33: 273-280.
PMID: 11174778
496. Moﬁdi R, Flett M, Nagy J, et al. Balloon angioplasty as the primary
treatment for failing infra-inguinal vein grafts. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2009; 37: 198-205. PMID: 19046905
497. Berceli SA, Hevelone ND, Lipsitz SR, et al. Surgical and endovascular revision of infrainguinal vein bypass grafts: Analysis of midterm outcomes from the PREVENT III trial. J Vasc Surg 2007; 46:
1173-1179. PMID: 17950564
498. Korzon-Burakowska A, Dziemidok P. Diabetic foot - the need forcomprehensive multidisciplinary approach. Ann Agric Environ Med
2011; 18: 314-317. PMID: 22216805
499. Smith L, Fox M, Seriki D. The role of the community clinician inearly detection, referral and treatment of critical limb ischaemia. Br
J Community Nurs 2014; 19: 266-272. PMID: 24902054
500. 東信良，重松邦広，尾原秀明，ほか．包括的高度慢性下肢虚血の診療に関する Global Vascular Guidelines ポケットガイド日本
語訳版．日血外会誌 2021；30：141-162．
501. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001; 6: 77-80. PMID: 11530968
502. Shirasu T, Hoshina K, Yamamoto S, et al. Poor prognosis in criticallimb ischemia without pre-onset intermittent claudication. Circ J
2015; 79: 1618-1623. PMID: 25925843
503. Khiabani HZ, Anvar MD, Rostad B, et al. The distribution of oedema in the lower limb of patients with chronic critical limb ischaemia: A study with computed tomography. Vasa 1999; 28: 265-270.
PMID: 10611844

文献504. 高原充佳．重症下肢虚血のわが国の特徴とその潜在リスク．脈管学 2017；57：139-144．
505. Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, et al. Revascularization of a speciﬁc angiosome for limb salvage: Does the target artery matter? Ann
Vasc Surg 2009; 23: 367-373. PMID: 19179041
506. Iida O, Soga Y, Hirano K, et al. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept
in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg 2012; 55: 363-370. PMID:
22051875
507. Kawarada O, Yasuda S, Nishimura K, et al. Effect of single tibial artery revascularization on microcirculation in the setting of criticallimb ischemia. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 684-691. PMID:
25138035
508. Azuma N, Uchida H, Kokubo T, et al. Factors influencing woundhealing of critical ischaemic foot after bypass surgery: Is the angiosome important in selecting bypass target artery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 322-328. PMID: 22237509
509. Iida O, Soga Y, Hirano K, et al. Midterm outcomes and risk stratification after endovascular therapy for patients with critical limb ischaemia due to isolated below-the-knee lesions. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2012; 43: 313-321. PMID: 22240338
510. Colborn GL, Mattar SG, Taylor B, et al. The surgical anatomy of the
deep femoral artery. Am Surg 1995; 61: 336-346. PMID: 7893102
511. Romiti M, Miranda F Jr, Brochado-Neto FC, et al. Importance of
the arteriographic anatomy of the descending genicular artery andsural arteries in patients with atherosclerotic occlusion of the popliteal artery. Vascular 2006; 14: 201-205. PMID: 17026910
512. Tsai FW, Tulsyan N, Jones DN, et al. Skin perfusion pressure of thefoot is a good substitute for toe pressure in the assessment of limb
ischemia. J Vasc Surg 2000; 32: 32-36. PMID: 10876204
513. Yagyu T, Funabashi S, Yoneda S, et al. Novel Evaluation Methodfor Lower Extremity Peripheral Artery Disease With Duplex Ultrasound - Usefulness of Acceleration Time. Circ J 2020; 84: 19901998. PMID: 32938899
514. Kawarada O, Hozawa K, Zen K, et al. Peak systolic velocity ratio
derived from quantitative vessel analysis for restenosis after femoropopliteal intervention: a multidisciplinary review from Endovascular Asia. Cardiovasc Interv Ther 2020; 35: 52-61. PMID:
31292931
515. Kawarada O, Fujihara M, Higashimori A, et al. Predictors of adverse clinical outcomes after successful infrapopliteal intervention.
Catheter Cardiovasc Interv 2012; 80: 861-871. PMID: 22431493
516. Kawarada O, Yokoi Y, Higashimori A, et al. Impact of end-stage renal disease in patients with critical limb ischaemia undergoing infrapopliteal intervention. EuroIntervention 2014; 10: 753-760.
PMID: 25330507
517. Farber A. Chronic limb-threatening ischemia. N Engl J Med 2018;
379: 171-180. PMID: 29996085
518. Kawarada O, Zen K, Hozawa K, et al. Contemporary critical limb
ischemia: Asian multidisciplinary consensus statement on the collaboration between endovascular therapy and wound care. Cardiovasc Interv Ther 2018; 33: 297-312. PMID: 29654408
519. 寺師浩人．糖尿病性足潰瘍の 100例．克誠堂出版 2016．
520. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Diagnostic Accuracy ofProbe to Bone to Detect Osteomyelitis in the Diabetic Foot: A Systematic Review. Clin Infect Dis 2016; 63: 944-948. PMID:
27369321
521. Fujii M, Armstrong DG, Armsrong DG, et al. Efficacy of magnetic
resonance imaging in diagnosing diabetic foot osteomyelitis in thepresence of ischemia. J Foot Ankle Surg 2013; 52: 717-723. PMID:
24160720
522. Fujii M, Terashi H, Yokono K. Surgical treatment strategy for diabetic forefoot osteomyelitis. Wound Repair Regen 2016; 24: 447453. PMID: 26844669
523. Fujii M, Terashi H, Yokono K, et al. The Degree of Blood Supply
and Infection Control Needed to Treat Diabetic Chronic
Limb-Threatening Ischemia with Forefoot Osteomyelitis. J Am Podiatr Med Assoc 2021; 111. doi: 10.7547/18-185. PMID: 33872358
524. Falanga V, Brem H, Ennis WJ, et al. Maintenance debridement in
the treatment of difﬁcult-to-heal chronic wounds. Recommendationsof an expert panel. Ostomy Wound Manage 2008; Suppl: 2-13.
PMID: 18980069
525. Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M, et al. Risk-scoring method forprediction of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc
registry study. World J Surg 2007; 31: 217-225. PMID: 17171494
526. Schanzer A, Mega J, Meadows J, et al. Risk stratification in criticallimb ischemia: Derivation and validation of a model to predict amputation-free survival using multicenter surgical outcomes data. J

Vasc Surg 2008; 48: 1464-1471. PMID: 19118735
527. Meltzer AJ, Graham A, Connolly PH, et al. The Comprehensive
Risk Assessment for Bypass (CRAB) facilitates efﬁcient perioperative risk assessment for patients with critical limb ischemia. J Vasc
Surg 2013; 57: 1186-1195. PMID: 23375435
528. Simons JP, Goodney PP, Flahive J, et al. A comparative evaluationof risk-adjustment models for benchmarking amputation-free survival after lower extremity bypass. J Vasc Surg 2016; 63: 990-997.
PMID: 26603547
529. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, et al. Determinants offunctional outcome after revascularization for critical limb ischemia: An analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J
Vasc Surg 2006; 44: 747-756. PMID: 16926083
530. Arvela E, Söderström M, Korhonen M, et al. Finnvasc score andmodified Prevent III score predict long-term outcome after infrainguinal surgical and endovascular revascularization for critical limb
ischemia. J Vasc Surg 2010; 52: 1218-1225. PMID: 20709482
531. Moxey PW, Brownrigg J, Kumar SS, et al. The BASIL survival prediction model in patients with peripheral arterial disease undergoingrevascularization in a university hospital setting and comparison
with the FINNVASC and modified PREVENT scores. J Vasc Surg
2013; 57: 1-7. PMID: 23040797
532. Simons JP, Schanzer A, Flahive JM, et al. Survival prediction in patients with chronic limb-threatening ischemia who undergo infrainguinal revascularization. J Vasc Surg 2019; 69 Suppl: 137S-151S.
PMID: 30497863
533. Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classiﬁcation system. J Vasc Surg 2014; 60: 1535-1541. PMID: 25282695
534. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system
based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates withrisk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg
2015; 61: 939-944. PMID: 25656592
535. Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery
limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation
prevention program. J Vasc Surg 2016; 63: 1563-1573. PMID:
27036309
536. Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of theSociety for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI)
classiﬁcation system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2016; 64: 616-622.
PMID: 27380993
537. Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with
the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg 2017; 66: 488-498. PMID: 28410924
538. Ramanan B, Ahmed A, Wu B, et al. Determinants of midterm functional outcomes, wound healing, and resources used in a hospital-based limb preservation program. J Vasc Surg 2017; 66: 17651774. PMID: 28823866
539. Tokuda T, Oba Y, Koshida R, et al. Prediction of the Technical Success of Endovascular Therapy in Patients with Critical Limb Threatening Ischaemia Using the Global Limb Anatomical Staging System. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 60: 696-702. PMID:
32595060
540. Kodama A, Meecham L, Popplewell M, et al. Editorʼs Choice - Relationship Between Global Limb Anatomic Staging System (GLASS)
and Clinical Outcomes Following Revascularisation for Chronic
Limb Threatening Ischaemia in the Bypass Versus Angioplasty in
Severe Ischaemia of the Leg (BASIL)-1 Trial. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2020; 60: 687-695. PMID: 32778491
541. Seeger JM, Schmidt JH, Flynn TC. Preoperative saphenous and cephalic vein mapping as an adjunct to reconstructive arterial surgery.
Ann Surg 1987; 205: 733-739. PMID: 3296973
542. Wengerter KR, Veith FJ, Gupta SK, et al. Inﬂuence of vein size (diameter) on infrapopliteal reversed vein graft patency. J Vasc Surg
1990; 11: 525-531. PMID: 2325213
543. Kraiss LW, Beckstrom JL, Brooke BS. Frailty assessment in vascular surgery and its utility in preoperative decision making. Semin
Vasc Surg 2015; 28: 141-147. PMID: 26655058
544. Kodama A, Sugimoto M, Kuma S, et al. Clinical outcomes after infrainguinal bypass grafting for critical limb ischaemia in patientswith dialysis-dependent end-stage renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 695-702. PMID: 25281532
545. Fallon JM, Goodney PP, Stone DH, et al. Outcomes of lower extremity revascularization among the hemodialysis-dependent. J Vasc
Surg 2015; 62: 1183-1191. PMID: 26254454
546. van Reijen NS, Ponchant K, Ubbink DT, et al. Editorʼs Choice - The

147

末梢動脈疾患ガイドライン

Prognostic Value of the WIfI Classiﬁcation in Patients with Chronic
Limb Threatening Ischaemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 58: 362-371. PMID:
31230866
547. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. SPINACH Investigators. ThreeYear Outcomes of Surgical Versus Endovascular Revascularization
for Critical Limb Ischemia: The SPINACH Study (Surgical Reconstruction Versus Peripheral Intervention in Patients With Critical
Limb Ischemia). Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: e005531. PMID:
29246911
548. Pomposelli FB Jr, Jepsen SJ, Gibbons GW, et al. Efficacy of thedorsal pedal bypass for limb salvage in diabetic patients: Short-term
observations. J Vasc Surg 1990; 11: 745-752. PMID: 2359188
549. Eiberg JP, Hansen MA, Jørgensen LG, et al. In-situ bypass surgery
on arteriographically invisible vessels detected by Doppler-ultrasound for limb salvage. J Cardiovasc Surg (Torino) 2004; 45: 375379. PMID: 15365518
550. Sukhija R, Aronow WS, Yalamanchili K, et al. Association of ankle-brachial index with severity of angiographic coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease and coronary arterydisease. Cardiology 2005; 103: 158-160. PMID: 15785021
551. Long TH, Criqui MH, Vasilevskis EE, et al. The correlation between
the severity of peripheral arterial disease and carotid occlusive disease. Vasc Med 1999; 4: 135-142. PMID: 10512592
552. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, et al. Long-term prognosis of diabetic
patients with critical limb ischemia: A population-based cohort
study. Diabetes Care 2009; 32: 822-827. PMID: 19223609
553. Willenberg T, Baumann F, Eisenberger U, et al. Impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients with critical limb ischemia undergoing endovascular revascularization. J Vasc Surg 2011;
53: 1589-1597. PMID: 21531529
554. Miyata T, Mii S, Kumamaru H, et al. Japanese Society for Vascular
Surgery JAPAN Critical Limb Ischemia Database (JCLIMB) Committee. Risk prediction model for early outcomes of revascularization for chronic limb-threatening ischaemia. Br J Surg 2021; 108:941-950. PMID: 33693591
555. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al. Drug-eluting balloon
versus standard balloon angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP randomized trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 15681576. PMID: 25301459
556. Menard MT, Farber A. The BEST-CLI trial: a multidisciplinary effort to assess whether surgical or endovascular therapy is better forpatients with critical limb ischemia. Semin Vasc Surg 2014; 27: 8284. PMID: 25812762
557. Chung J, Modrall JG, Ahn C, et al. Multidisciplinary care improves
amputation-free survival in patients with chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 61: 162-169. PMID: 25073577
558. Gray BH, Diaz-Sandoval LJ, Dieter RS, et al. Peripheral Vascular
Disease Committee for the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions. SCAI expert consensus statement for infrapopliteal arterial intervention appropriate use. Catheter Cardiovasc Interv
2014; 84: 539-545. PMID: 25045160
559. de Athayde Soares R, Matielo MF, Brochado Neto FC, et al. WIfI
Classification Versus Angiosome Concept: A Change in the Infrapopliteal Angioplasties Paradigm. Ann Vasc Surg 2021; 71: 338-345.
PMID: 32800883
560. Vera-Cruz PN, Palmes PP, Tonogan L, et al. Comparison of WIFi,
University of Texas and Wagner Classification Systems as Major
Amputation Predictors for Admitted Diabetic Foot Patients: A Prospective Cohort Study. Malays Orthop J 2020; 14: 114-123. PMID:
33403071
561. Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classiﬁcation independently predicts wound healing in diabetic foot ulcers. J
Vasc Surg 2018; 68: 1096-1103. PMID: 29622357
562. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. BASIL trial participants.
Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL):
multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 19251934. PMID: 16325694
563. Nakama T, Watanabe N, Haraguchi T, et al. Clinical Outcomes ofPedal Artery Angioplasty for Patients With Ischemic Wounds: Results From the Multicenter RENDEZVOUS Registry. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 79-90. PMID: 28057289
564. Popplewell MA, Davies H, Jarrett H, et al. BASIL-2 Trial Investigators. Bypass versus angio plasty in severe ischaemia of the leg - 2(BASIL-2) trial: study protocol for a randomised controlled trial.
Trials 2016; 17: 11. PMID: 26739146
565. Dohi T, Iida O, Okamoto S, et al. Mid-term clinical outcome following endovascular therapy in patients with chronic aortic occlusion.

148

Cardiovasc Interv Ther 2013; 28: 327-332. PMID: 23539356
566. Iida O, Takahara M, Yamauchi Y, et al. OMOTENASHI investigators. Impact of Hospital Volume on Clinical Outcomes after Aortoiliac Stenting in Patients with Peripheral Artery Disease. J Atheroscler Thromb 2020; 27: 516-523. PMID: 31588072
567. Siracuse JJ, Van Orden K, Kalish JA, et al. Endovascular treatmentof the common femoral artery in the Vascular Quality Initiative. J
Vasc Surg 2017; 65: 1039-1046. PMID: 28041804
568. Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Sustained benefit at 2
years for covered stents versus bare-metal stents in long SFA lesions: The VIASTAR trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38:
25-32. PMID: 25472936
569. Ambler GK, Twine CP. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2018: CD001487. PMID:
29429146
570. Dorigo W, Pulli R, Piffaretti G, et al. Results from an Italian multicentric registry comparing heparin-bonded ePTFE graft and autologous saphenous vein in below-knee femoro-popliteal bypasses. J
Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 53: 187-194. PMID: 22456641
571. Piffaretti G, Dorigo W, Ottavi P, et al. PROPATEN Italian RegistryGroup. Prevalence and risk factors for heparin-bonded expanded
polytetrafluoroethylene vascular graft infection after infrainguinal
femoropopliteal bypasses. J Vasc Surg 2019; 70: 1299-1307. PMID:
31147126572. Kolodgie FD, Pacheco E, Yahagi K, et al. Comparison of Particulate
Embolization after Femoral Artery Treatment with IN.PACT Admiral versus Lutonix 035 Paclitaxel-Coated Balloons in Healthy
Swine. J Vasc Interv Radiol 2016; 27: 1676-1685. PMID: 27641674
573. Hata Y, Iida O, Ito N, et al. Roles of Angioplasty With Drug-CoatedBalloon for Chronic Ischemia in Wound Healing. J Endovasc Ther
2021; 28: 778-787. PMID: 34152229
574. Almasri J, Adusumalli J, Asi N, et al. A systematic review and meta-analysis of revascularization outcomes of infrainguinal chronic
limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2018; 68: 624-633. PMID:
29804736
575. Arvela E, Venermo M, Söderström M, et al. Outcome of infrainguinal single-segment great saphenous vein bypass for critical limb
ischemia is superior to alternative autologous vein bypass, especially in patients with high operative risk. Ann Vasc Surg 2012; 26: 396403. PMID: 22285375
576. Tweedie JH, Ballantyne KC, Callum KG. Direct arterial pressure
measurements during operation to assess adequacy of arterial reconstruction in lower limb ischaemia. Br J Surg 1986; 73: 879-881.
PMID: 3790911
577. Bergamini TM, George SM Jr, Massey HT, et al. Pedal or peroneal
bypass: Which is better when both are patent? J Vasc Surg 1994; 20:347-356. PMID: 8084026
578. Hata Y, Iida O, Mano T. Is Angiosome-Guided Endovascular Therapy Worthwhile? Ann Vasc Dis 2019; 12: 315-318. PMID: 31636739
579. Biagioni RB, Biagioni LC, Nasser F, et al. Infrapopliteal Angioplasty of One or More than One Artery for Critical Limb Ischaemia: A
Randomised Clinical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55:
518-527. PMID: 29402670
580. Kobayashi N, Hirano K, Yamawaki M, et al. Clinical effects of single or double tibial artery revascularization in critical limb ischemia
patients with tissue loss. J Vasc Surg 2017; 65: 744-753. PMID:
27876517
581. Huizing E, Schreve MA, de Vries JPM, et al. Below-the-Ankle Angioplasty in Patients with Critical Limb Ischemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Vasc Interv Radiol 2019; 30: 1361-1368.
PMID: 31371138
582. Khalil AA, Boyd A, Griffiths G. Interposition vein cuff for infragenicular prosthetic bypass graft. Cochrane Database Syst Rev
2012: CD007921. PMID: 22972115
583. Bandyk DF, Mills JL, Gahtan V, et al. Intraoperative duplex scanning of arterial reconstructions: Fate of repaired and unrepaired defects. J Vasc Surg 1994; 20: 426-433. PMID: 8084036
584. Mills JL, Fujitani RM, Taylor SM. Contribution of routine intraoperative completion arteriography to early infrainguinal bypass patency. Am J Surg 1992; 164: 506-511. PMID: 1443378
585. Schmidt A, Bausback Y, Piorkowski M, et al. Retrograde Tibioperoneal Access for Complex Infrainguinal Occlusions: Short- andLong-Term Outcomes of 554 Endovascular Interventions. JACC
Cardiovasc Interv 2019; 12: 1714-1726. PMID: 31488299
586. Fusaro M, Agostoni P, Biondi-Zoccai G. “Trans-collateral” angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the tibial vessels:
A novel approach to percutaneous revascularization in critical lower
limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71: 268-272.
PMID: 18327847
587. Tan M, Ueshima D, Urasawa K, et al. Prediction of successful

文献

guidewire crossing of below-the-knee chronic total occlusions using
a Japanese scoring system. J Vasc Surg 2021; 74: 506-513. PMID:
33607205
588. Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Clinical results of single-vessel versus multiple-vessel infrapopliteal intervention. J Vasc
Surg 2016; 64: 1675-1681. PMID: 27590533
589. Conte MS. Challenges of distal bypass surgery in patients with diabetes: Patient selection, techniques, and outcomes. J Vasc Surg
2010; 52 Suppl: 96S-103S. PMID: 20804940
590. Hata Y, Iida O, Takahara M, et al. Saphenous vein size as a surrogate marker for mortality of patients with chronic limb-threatening
ischemia undergoing endovascular therapy. J Cardiol 2021; 78: 341346. PMID: 34039466
591. Kikuchi S, Yamaguchi T, Miyake K, et al. Effectiveness and Safetyof Ultrasound Guided Lower Extremity Nerve Blockade in Infragenicular Bypass Grafting for High Risk Patients With Chronic
Limb Threatening Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 58:
206-213. PMID: 31272780
592. Kronick M, Liem TK, Jung E, et al. Experienced operators achieve
superior patency and wound complication rates with endoscopic
great saphenous vein harvest compared with open harvest in lower
extremity bypasses. J Vasc Surg 2019; 70: 1534-1542. PMID:
31153700
593. Jauhari YA, Hughes CO, Black SA, et al. Endoscopic vein harvesting in lower extremity arterial bypass: A systematic review. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2014; 47: 621-639. PMID: 24642296
594. Spillerova K, Biancari F, Leppäniemi A, et al. Differential impact of
bypass surgery and angioplasty on angiosome-targeted infrapopliteal revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 412-419.
PMID: 25747173
595. Dilaver N, Twine CP, Bosanquet DC. Editor ʼ s Choice - Direct vs.
Indirect Angiosomal Revascularisation of Infrapopliteal Arteries, anUpdated Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56: 834-848. PMID: 30150071
596. Sasajima T, Azuma N, Uchida H, et al. Combined distal venous arterialization and free ﬂap for patients with extensive tissue loss. Ann
Vasc Surg 2010; 24: 373-381. PMID: 19765948
597. Kum S, Tan YK, Schreve MA, et al. Midterm Outcomes From a Pilot Study of Percutaneous Deep Vein Arterialization for the Treatment of No-Option Critical Limb Ischemia. J Endovasc Ther 2017;
24: 619-626. PMID: 28697694
598. Ichihashi S, Shimohara Y, Bolstad F, et al. Simpliﬁed Endovascular
Deep Venous Arterialization for Non-option CLI Patients by Percutaneous Direct Needle Puncture of Tibial Artery and Vein Under Ultrasound Guidance (AV Spear Technique). Cardiovasc Intervent Radiol 2020; 43: 339-343. PMID: 31797100
599. Nakama T, Obunai K, Kojima S, et al. Angiographic ﬁndings of thedevelopment of a reverse blood supply after percutaneous deep venous arterialization. JACC Cardiovasc Interv 2020; 13: 1489-1491.
PMID: 32222436
600. Humphries MD, Pevec WC, Laird JR, et al. Early duplex scanning
after infrainguinal endovascular therapy. J Vasc Surg 2011; 53: 353358. PMID: 20974524
601. Aune S, Pedersen OM, Trippestad A. Surveillance of above-knee
prosthetic femoropopliteal bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;
16: 509-512. PMID: 9894491
602. Utsunomiya M, Takahara M, Fujihara M, et al. Effect of Target Lesion Revascularization on Restenosis Lesions of the Superficial
Femoral Artery without Recurred Symptoms after Endovascular
Therapy. J Atheroscler Thromb 2021; 28: 643-655. PMID: 32908114
603. Armstrong DG, Bharara M, White M, et al. The impact and outcomes of establishing an integrated interdisciplinary surgical teamto care for the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 514518. PMID: 22431496
604. Fitzgerald RH, Mills JL, Joseph W, et al. The diabetic rapid response acute foot team: 7 essential skills for targeted limb salvage.
Eplasty 2009; 9: e15. PMID: 19436764
605. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: asystematic approach to wound management. Wound Repair Regen
2003; 11 Suppl: S1-S28. PMID: 12654015
606. Shannon AH, de Grijs DP, Goudreau BJ, et al. Impact of the Timingof Foot Tissue Resection on Outcomes in Patients Undergoing Revascularization for Chronic Limb-Threatening Ischemia. Angiology
2021; 72: 159-165. PMID: 32945173
607. Shiraki T, Iida O, Takahara M, et al. The Geriatric Nutritional Risk
Index is Independently Associated with Prognosis in Patients with
Critical Limb Ischemia Following Endovascular Therapy. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2016; 52: 218-224. PMID: 27357968
608. Mizobuchi K, Jujo K, Minami Y, et al. The Baseline Nutritional Status Predicts Long-Term Mortality in Patients Undergoing Endovas-

cular Therapy. Nutrients 2019; 11: 1745. PMID: 31362417
609. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of debridements andtime to heal: A retrospective cohort study of 312 744 wounds. JAMA
Dermatol 2013; 149: 1050-1058. PMID: 23884238
610. Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, et al. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on diagnosis,
prognosis, and management of peripheral artery disease in patientswith foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3276. PMID: 31958217
611. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast
Surg 1997; 38: 563-577. PMID: 9188971
612. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: amulticentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 17041710. PMID: 16291063
613. Lavery LA, Davis KE, Berriman SJ, et al. WHS guidelines update:Diabetic foot ulcer treatment guidelines. Wound Repair Regen 2016;
24: 112-126. PMID: 26663430
614. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome inindividuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The
EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: 747-755. PMID:
18297261
615. Edmonds M. Double trouble: Infection and ischemia in the diabetic
foot. Int J Low Extrem Wounds 2009; 8: 62-63. PMID: 19443892
616. Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation:
TIME for an update. Int Wound J 2016; 13 Suppl: 8-14. PMID:
27547958
617. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, et al. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012;9 Suppl: 1-19. PMID: 23145905
618. Bus SA, van Deursen RW, Armstrong DG, et al. International Working Group on the Diabetic Foot. Footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure inpatients with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev
2016; 32 Suppl: 99-118. PMID: 26342178
619. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers andTheir Recurrence. N Engl J Med 2017; 376: 2367-2375. PMID:
28614678
620. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines forthe diagnosis and management of skin and soft tissue infections:2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59: 147-159. PMID: 24947530
621. Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16
Suppl: S27-S32. PMID: 11054884
622. Marriage-Arcari R, McLaren AM. Critical appraisal of the probe tobone test to diagnose osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diabetic
Foot Canada 2016; 4: 16-20.
623. Luo H, Yang H, Huang B, et al. Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)
Independently Predicts Amputation Inchronic Criticallimb Ischemia(CLI). PLoS One 2016; 11: e0152111. PMID: 27010532
624. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE, et al. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: More to learn. Surgery 2009; 146:
40-51. PMID: 19541009
625. Scherer SS, Pietramaggiori G, Mathews JC, et al. The mechanism ofaction of the vacuum-assisted closure device. Plast Reconstr Surg
2008; 122: 786-797. PMID: 18766042
626. 松永洋明，大浦紀彦，匂坂正信，ほか．周期的自動洗浄液注入機能付き NPWT の有用性．日形会誌 2019；39：143-150．
627. Kim PJ, Applewhite A, Dardano AN, et al. Use of a Novel Foam
Dressing With Negative Pressure Wound Therapy and Instillation:
Recommendations and Clinical Experience. Wounds 2018; 30 Suppl: S1-S17. PMID: 29723142
628. Kim PJ, Attinger CE, Constantine T, et al. Negative pressure woundtherapy with instillation: International consensus guidelines update.
Int Wound J 2020; 17: 174-186. PMID: 31667978
629. Hinman CD, Maibach H. Effect of Air Exposure and Occlusion on
Experimental Human Skin Wounds. Nature 1963; 200: 377-378.
PMID: 14087904
630. Winter GD, Scales JT. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature 1963; 197: 91-92. PMID: 14001241
631. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, et al. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 979-987.
PMID: 16297506
632. Kodama A, Koyama A, Sugimoto M, et al. Association Between
Preoperative Frailty and Mortality in Patients With Critical Limb
Ischemia Following Infrainguinal Bypass Surgery - Usefulness of149

末梢動脈疾患ガイドライン

the Barthel Index. Circ J 2017; 82: 267-274. PMID: 28835590
633. Peacock MR, Farber A, Eslami MH, et al. Hypoalbuminemia Predicts Perioperative Morbidity and Mortality after Infrainguinal
Lower Extremity Bypass for Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg
2017; 41: 169-175. PMID: 28242402
634. Furuyama T, Yamashita S, Yoshiya K, et al. The Controlling Nutritional Status Score is Signiﬁcantly Associated with Complete Ulcer
Healing in Patients with Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg
2020; 66: 510-517. PMID: 31917224
635. Mii S, Guntani A, Kawakubo E, et al. Preoperative Nutritional Status is an Independent Predictor of the Long-Term Outcome in Patients Undergoing Open Bypass for Critical Limb Ischemia. Ann
Vasc Surg 2020; 64: 202-212. PMID: 31629848
636. Ignacio de Ulíbarri J, González-Madroño A, de Villar NG, et al.
CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation ina hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38-45. PMID: 15762418
637. Moore ZE, Corcoran MA, Patton D. Nutritional interventions fortreating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst
Rev 2020: CD011378. PMID: 32677037
638. Choo TS, Hayter M, Watson R. The effectiveness of nutritional intervention(s) and the treatment of pressure ulcers - A systematic literature review. Int J Nurs Pract 2013; 19 Suppl: 19-27. PMID:
23425376
639. Maeshige N, Hayashi H, Terashi H, et al. Effect of early rehabilitation on gait, wound and home discharge in lower extremity chronic
wound patients: A Japanese multicenter retrospective study. Int J
Low Extrem Wounds 2021 Aug 30. doi: 10.1177/15347346211039588.
PMID: 34459670
640. 土田博光．重症虚血肢症例に対する血管リハビリテーション．
日血外会誌 2011；20：927-932．
641. Czerniecki JM, Turner AP, Williams RM, et al. The effect of rehabilitation in a comprehensive inpatient rehabilitation unit on mobility outcome after dysvascular lower extremity amputation. Arch Phys
Med Rehabil 2012; 93: 1384-1391. PMID: 22465582
642. 日本循環器学会 / 日本心臓リハビリテーション学会．心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン 2021年改訂版．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/
JCS2021_Makita.pdf
643. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management ofdiabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical
Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg
2016; 63 Suppl: 3S-21S. PMID: 26804367
644. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, et al. Practical Guidelines
on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF
2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3266.
PMID: 32176447
645. Lazzarini PA, Jarl G, Gooday C, et al. Effectiveness of offloadinginterventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3275. PMID:
32176438
646. Bus SA, Armstrong DG, Gooday C, et al. International Working
Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on offloading
foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3274. PMID: 32176441
647. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD002302.
PMID: 23440787
648. Tickner A, Klinghard C, Arnold JF, et al. Total contact cast use inpatients with peripheral arterial disease: A case series and systematic
review. Wounds 2018; 30: 49-56. PMID: 29481330
649. Crews RT, Shen BJ, Campbell L, et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: A prospective
investigation. Diabetes Care 2016; 39: 1371-1377. PMID: 27271185
650. Bus SA, Maas JC, Otterman NM. Lower-extremity dynamics ofwalking in neuropathic diabetic patients who wear a forefoot-offloading shoe. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2017; 50: 21-26. PMID:
28985487
651. 清田成晃，近藤恵理子，石井達也，ほか．小切断後に対側足趾の潰瘍形成を認めた症例の歩行時前足部負荷量の評価．日本フットケア・足病医学会誌 2022；3：25-29．
652. 大塚未来子，古川雅英，松本健吾，ほか．小切断患者の歩行特性とリスクについて．日下肢救済足病会誌 2014；6：167-171．
653. Youdas JW, Kotajarvi BJ, Padgett DJ, et al. Partial weight-bearing
gait using conventional assistive devices. Arch Phys Med Rehabil
2005; 86: 394-398. PMID: 15759217
654. Lu K, Farber A, Schermerhorn ML, et al. The effect of ambulatory
status on outcomes of percutaneous vascular interventions and lower extremity bypass for critical limb ischemia in the Vascular Quality Initiative. J Vasc Surg 2017; 65: 1706-1712. PMID: 28216361

150

655. Khan T, Plotkin A, Magee GA, et al. Functional ambulatory status
as a potential adjunctive decision-making tool following wound,level of ischemia, and severity of foot infection assessment. J Vasc
Surg 2020; 72: 738-746. PMID: 32273222
656. 林久恵，大塚未来子．包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の重症化予防における理学療法．理学療法学 2019；46：457-464．
657. Sakakibara S, Tsuji Y, Hashikawa K, et al. Is immobilization of theankle and metatarsophalangeal joint effective in suppressing the
spread of infection in diabetic foot ulcers? Int J Low Extrem Wounds
2014; 13: 226-229. PMID: 25106445
658. Christiansen CL, Miller MJ, Murray AM, et al. Behavior-change intervention targeting physical function, walking, and disability after
dysvascular amputation: A randomized controlled pilot trial. Arch
Phys Med Rehabil 2018; 99: 2160-2167. PMID: 29746823
659. Richardson C, Glenn S, Nurmikko T, et al. Incidence of phantom
phenomena including phantom limb pain 6 months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. Clin
J Pain 2006; 22: 353-358. PMID: 16691088
660. Pacheco-Barrios K, Meng X, Fregni F. Neuromodulation techniquesin phantom limb pain: A ystematic review and meta-analysis. Pain
Med 2020; 21: 2310-2322. PMID: 32176286
661. Herrador Colmenero L, Perez Marmol JM, Martí-García C, et al.
Effectiveness of mirror therapy, motor imagery, and virtual feedbackon phantom limb pain following amputation: A systematic review.
Prosthet Orthot Int 2018; 42: 288-298. PMID: 29153043
662. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Asi N, et al. Nonrevascularization-based treatments in patients with severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 62: 1330-1339. PMID: 26409842
663. Martini R, Andreozzi GM, Deri A, et al. Amputation rate and mortality in elderly patients with critical limb ischemia not suitable forrevascularization. Aging Clin Exp Res 2012; 24 Suppl: 24-27.
PMID: 23160502
664. Vietto V, Franco JV, Saenz V, et al. Prostanoids for critical limb
ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018: CD006544. PMID:
29318581
665. Creutzig A, Lehmacher W, Elze M. Meta-analysis of randomised
controlled prostaglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive
disease stages III and IV. Vasa 2004; 33: 137-144. PMID: 15461065
666. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta-analysis ofrandomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiol 1994; 13: 133-142.
PMID: 7525794
667. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb
ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006544. PMID:
20091595
668. Lambert MA, Belch JJ. Medical management of critical limb ischaemia: where do we stand today? J Intern Med 2013; 274: 295-307.
PMID: 23795817
669. Neel JD, Kruse RL, Dombrovskiy VY, et al. Cilostazol and freedom
from amputation after lower extremity revascularization. J Vasc
Surg 2015; 61: 960-964. PMID: 25595396
670. Soga Y, Iida O, Hirano K, et al. Impact of cilostazol after endovascular treatment for infrainguinal disease in patients with criticallimb ischemia. J Vasc Surg 2011; 54: 1659-1667. PMID: 21872419
671. Ishii H, Kumada Y, Toriyama T, et al. Effects of oral cilostazol 100
mg BID on long-term patency after percutaneous transluminal angioplasty in patients with femoropopliteal disease undergoing hemodialysis: A retrospective chart review in Japanese patients. Clin Ther
2010; 32: 24-33. PMID: 20171408
672. Sheu JJ, Lin PY, Sung PH, et al. Levels and values of lipoprotein-associated phospholipase A2, galectin-3, RhoA/ROCK, and endothelial progenitor cells in critical limb ischemia: pharmaco-therapeuticrole of cilostazol and clopidogrel combination therapy. J Transl Med
2014; 12: 101. PMID: 24742198
673. Furuyama T, Onohara T, Yamashita S, et al. Prognostic factors of ulcer healing and amputation-free survival in patients with criticallimb ischemia. Vascular 2018; 26: 626-633. PMID: 30003829
674. Resnick KA, Gordon IL. Effects of cilostazol on arterial woundhealing: A retrospective analysis. Ann Vasc Surg 2014; 28: 15131521. PMID: 24561209
675. Mii S, Tanaka K, Kyuragi R, et al. Aggressive wound care by a multidisciplinary team improves wound healing after infrainguinal bypass in patients with critical limb ischemia. Ann Vasc Surg 2017; 41:
196-204. PMID: 28242396
676. Mii S, Guntani A, Kawakubo E, et al. Cilostazol improves woundhealing in patients undergoing open bypass for ischemic tissue loss:
A propensity score matching analysis. Ann Vasc Surg 2018; 49: 3038. PMID: 29455014
677. Soga Y, Takahara M, Iida O, et al. Efﬁcacy of CilostAzol for Belowthe-knee artery disease after Balloon AnGioplasty in patiEnts with

文献

severe limb ischemia (CABBAGE Trial). Ann Vasc Surg 2017; 45:
22-28. PMID: 28600024
678. Tamura K, Tsurumi-Ikeya Y, Wakui H, et al. Therapeutic potentialof low-density lipoprotein apheresis in the management of peripheral artery disease in patients with chronic kidney disease. Ther Apher
Dial 2013; 17: 185-192. PMID: 23551675
679. Hara T, Kiyomoto H, Hitomi H, et al. Low-density lipoprotein
apheresis for haemodialysis patients with peripheral arterial disease
reduces reactive oxygen species production via suppression of NADPH oxidase gene expression in leucocytes. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3818-3825. PMID: 19617260
680. Tsurumi-Ikeya Y, Tamura K, Azuma K, et al. Sustained inhibition ofoxidized low-density lipoprotein is involved in the long-term therapeutic effects of apheresis in dialysis patients. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2010; 30: 1058-1065. PMID: 20203302
681. Kobayashi S, Oka M, Moriya H, et al. LDL-apheresis reduces P-Selectin, CRP and ﬁbrinogen - Possible important implications for improving atherosclerosis. Ther Apher Dial 2006; 10: 219-223. PMID:
16817784
682. Kizaki Y, Ueki Y, Yoshida K, et al. Does the production of nitric oxide contribute to the early improvement after a single low-density lipoprotein apheresis in patients with peripheral arterial obstructive
disease? Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10: 341-349. PMID:
10493215
683. Murashima J, Ueki Y, Matsunaga Y, et al. Removal of low-density
lipoprotein from plasma by adsorption increases bradykinin andplasma nitric oxide levels in patients with peripheral atherosclerosis.
Blood Coagul Fibrinolysis 1998; 9: 725-732. PMID: 9890715
684. Kobayashi S, Moriya H, Maesato K, et al. LDL-apheresis improves
peripheral arterial occlusive disease with an implication for anti-inflammatory effects. J Clin Apher 2005; 20: 239-243. PMID:
15880405
685. 医薬品医療機器総合機構．医療機器．https://www.pmda.go.jp/
review-services/drug-reviews/review-information/devices/0019.html
686. Naoum JJ, Arbid EJ. Spinal cord stimulation for chronic limb ischemia. Methodist Debakey Cardiovasc J 2013; 9: 99-102. PMID:
23805343
687. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst
Rev 2013: CD004001. PMID: 23450547
688. Stoekenbroek RM, Santema TB, Legemate DA, et al. Hyperbaric
oxygen for the treatment of diabetic foot ulcers: A systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47: 647-655. PMID:
24726143
689. Murad MH, Altayar O, Bennett M, et al. Using GRADE for evaluating the quality of evidence in hyperbaric oxygen therapy clarifies
evidence limitations. J Clin Epidemiol 2014; 67: 65-72. PMID:
24189086
690. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer: A randomized study. Diabetes Care 1996; 19: 13381343. PMID: 8941460
691. Abidia A, Laden G, Kuhan G, et al. The role of hyperbaric oxygentherapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind
randomised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:
513-518. PMID: 12787692
692. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, et al. Hyperbaric oxygen therapy
facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes.
Diabetes Care 2010; 33: 998-1003. PMID: 20427683
693. Margolis DJ, Gupta J, Hoffstad O, et al. Lack of effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for the treatment of diabetic foot ulcer andthe prevention of amputation: A cohort study. Diabetes Care 2013;
36: 1961-1966. PMID: 23423696
694. Santema KTB, Stoekenbroek RM, Koelemay MJW, et al. DAMO2CLES Study Group. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment ofischemic lower- extremity ulcers in patients with diabetes: Resultsof the DAMO2CLES multicenter randomized clinical trial. Diabetes
Care 2018; 41: 112-119. PMID: 29074815
695. Sanni A, Hamid A, Dunning J. Is sympathectomy of beneﬁt in critical leg ischaemia not amenable to revascularisation? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 478-483. PMID: 17670461
696. Barnes RW, Baker WH, Shanik G, et al. Value of concomitant sympathectomy in aortoiliac reconstruction: Results of a prospective,
randomized study. Arch Surg 1977; 112: 1325-1330. PMID: 921531
697. Cross FW, Cotton LT. Chemical lumbar sympathectomy for ischemic rest pain: A randomized, prospective controlled clinical trial.
Am J Surg 1985; 150: 341-345. PMID: 3898891
698. Moran PS, Teljeur C, Harrington P, et al. A systematic review of intermittent pneumatic compression for critical limb ischaemia. Vasc
Med 2015; 20: 41-50. PMID: 25270409

699. Labropoulos N, Wierks C, Suffoletto B. Intermittent pneumatic
compression for the treatment of lower extremity arterial disease: asystematic review. Vasc Med 2002; 7: 141-148. PMID: 12402994
700. Sultan S, Hamada N, Soylu E, et al. Sequential compression biomechanical device in patients with critical limb ischemia and nonreconstructible peripheral vascular disease. J Vasc Surg 2011; 54: 440447. PMID: 21571490
701. Kavros SJ, Delis KT, Turner NS, et al. Improving limb salvage incritical ischemia with intermittent pneumatic compression: A controlled study with 18-month follow-up. J Vasc Surg 2008; 47: 543549. PMID: 18295105
702. Morishita R, Makino H, Aoki M, et al. Phase I/IIa clinical trial oftherapeutic angiogenesis using hepatocyte growth factor gene transfer to treat critical limb ischemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2011; 31: 713-720. PMID: 21183732
703. Makino H, Aoki M, Hashiya N, et al. Long-term follow-up evaluation of results from clinical trial using hepatocyte growth factor
gene to treat severe peripheral arterial disease. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2012; 32: 2503-2509. PMID: 22904270
704. Powell RJ, Simons M, Mendelsohn FO, et al. Results of a double-blind, placebo-controlled study to assess the safety of intramuscular injection of hepatocyte growth factor plasmid to improve limb
perfusion in patients with critical limb ischemia. Circulation 2008;
118: 58-65. PMID: 18559703
705. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T, et al. Randomized, double-blind,placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid
for critical limb ischemia. Gene Ther 2010; 17: 1152-1161. PMID:
20393508
706. Yonemitsu Y, Matsumoto T, Itoh H, et al. DVC1-0101 to treat peripheral arterial disease: A Phase I/IIa open-label dose-escalation
clinical trial. Mol Ther 2013; 21: 707-714. PMID: 23319060
707. Walter DH, Krankenberg H, Balzer JO, et al. PROVASA Investigators. Intraarterial administration of bone marrow mononuclear cells
in patients with critical limb ischemia: A randomized-start, placebo-controlled pilot trial (PROVASA). Circ Cardiovasc Interv 2011; 4:
26-37. PMID: 21205939
708. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al. Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patientswith no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 2015; 131: 851-860. PMID: 25567765
709. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic
Angiogenesis using Cell Transplantation (TACT) Study Investigators. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia byautologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and arandomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 427-435. PMID:
12241713
710. Kondo K, Yanishi K, Hayashida R, et al. TACT Follow-up Study Investigators. Long-Term Clinical Outcomes Survey of Bone Marrow-Derived Cell Therapy in Critical Limb Ischemia in Japan. Circ
J 2018; 82: 1168-1178. PMID: 29386474
711. Horie T, Yamazaki S, Hanada S, et al. Outcome From a Randomized
Controlled Clinical Trial - Improvement of Peripheral Arterial Disease by Granulocyte Colony-Stimulating Factor-Mobilized Autologous Peripheral-Blood-Mononuclear Cell Transplantation (IMPACT).
Circ J 2018; 82: 2165-2174. PMID: 29877199
712. Kawamoto A, Katayama M, Handa N, et al. Intramuscular transplantation of G-CSF-mobilized CD34(+) cells in patients with critical limb ischemia: A phase I/IIa, multicenter, single-blinded,
dose-escalation clinical trial. Stem Cells 2009; 27: 2857-2864.
PMID: 19711453
713. Fujita Y, Kinoshita M, Furukawa Y, et al. Phase II clinical trial of
CD34+ cell therapy to explore endpoint selection and timing in patients with critical limb ischemia. Circ J 2014; 78: 490-501. PMID:
24257136
714. Losordo DW, Kibbe MR, Mendelsohn F, et al. A randomized, controlled pilot study of autologous CD34+ cell therapy for criticallimb ischemia. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 821-830. PMID:
23192920
715. Ohtake T, Mochida Y, Ishioka K, et al. Autologous Granulocyte
Colony-Stimulating Factor-Mobilized Peripheral Blood CD34 Positive Cell Transplantation for Hemodialysis Patients with Critical
Limb Ischemia: A Prospective Phase II Clinical Trial. Stem Cells
Transl Med 2018; 7: 774-782. PMID: 30059194
716. Peeters Weem SM, Teraa M, de Borst GJ, et al. Bone Marrow derived Cell Therapy in Critical Limb Ischemia: A Meta-analysis ofRandomized Placebo Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg
2015; 50: 775-783. PMID: 26460286
717. Rigato M, Monami M, Fadini GP. Autologous Cell Therapy for Pe-

151

末梢動脈疾患ガイドライン

ripheral Arterial Disease: Systematic Review and Meta-Analysis ofRandomized, Nonrandomized, and Noncontrolled Studies. Circ Res
2017; 120: 1326-1340. PMID: 28096194
718. Glaser JD, Bensley RP, Hurks R, et al. Fate of the contralateral limb
after lower extremity amputation. J Vasc Surg 2013; 58: 1571-1577.
PMID: 23921246
719. Bradley L, Kirker SG. Secondary prevention of arteriosclerosis inlower limb vascular amputees: A missed opportunity. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2006; 32: 491-493. PMID: 16934502
720. Waton S, Johal A, Heikkela K, et al. National Vascular Registry:
2016 annual report. Vascular Society of Great Britain and Ireland,
2016.
721. Abou-Zamzam AM Jr, Teruya TH, Killeen JD, et al. Major lower
extremity amputation in an academic vascular center. Ann Vasc Surg
2003; 17: 86-90. PMID: 12522704
722. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med 2008; 13: 281-291. PMID: 18687766
723. Baghdasaryan PA, Bae JH, Yu W, et al. “ The renal foot ” - Angiographic pattern of patients with chronic limb threatening ischemia
and end-stage renal disease. Cardiovasc Revasc Med 2020; 21: 118121. PMID: 31575468
724. Desai TR, Meyerson SL, Skelly CL, et al. Patency and limb salvage
after infrainguinal bypass with severely compromised (“blind”) outﬂow. Arch Surg 2001; 136: 635-642. PMID: 11386999
725. Biancari F, Albäck A, Ihlberg L, et al. Angiographic runoff score asa predictor of outcome following femorocrural bypass surgery. Eur
J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 480-485. PMID: 10375483
726. Higashimori A, Iida O, Yamauchi Y, et al. OLIVE Investigators.
Outcomes of One straight-line flow with and without pedal arch inpatients with critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv
2016; 87: 129-133. PMID: 26489531
727. Kawarada O, Yasuda S, Huang J, et al. Contemporary infrapopliteal
intervention for limb salvage and wound healing - Harmonization ofrevascularization and wound management. Circ J 2014; 78: 15401549. PMID: 24964979
728. Uçkay I, Aragón-Sánchez J, Lew D, et al. Diabetic foot infections:what have we learned in the last 30 years? Int J Infect Dis 2015; 40:
81-91. PMID: 26460089
729. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228. PMID: 15644549
730. Oresanya L, Zhao S, Gan S, et al. Functional outcomes after lower
extremity revascularization in nursing home residents: A national
cohort study. JAMA Intern Med 2015; 175: 951-957. PMID:
25844523
731. Bertges DJ, Neal D, Schanzer A, et al. The Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index for prediction of myocardial infarction after
vascular surgery. J Vasc Surg 2016; 64: 1411-1421. PMID:
27449347
732. Suckow BD, Goodney PP, Cambria RA, et al. Vascular Study Groupof New England. Predicting functional status following amputation
after lower extremity bypass. Ann Vasc Surg 2012; 26: 67-78.
PMID: 22176876
733. Schanzer A, Goodney PP, Li Y, et al. Vascular Study Group of
Northern New England. Validation of the PIII CLI risk score for theprediction of amputation-free survival in patients undergoing infrainguinal autogenous vein bypass for critical limb ischemia. J
Vasc Surg 2009; 50: 769-775. PMID: 19628361
734. Klaphake S, de Leur K, Mulder PG, et al. Mortality after major amputation in elderly patients with critical limb ischemia. Clin Interv
Aging 2017; 12: 1985-1992. PMID: 29200838
735. Suckow BD, Goodney PP, Nolan BW, et al. Domains that determine
quality of life in vascular amputees. Ann Vasc Surg 2015; 29: 722730. PMID: 25725279
736. Columbo JA, Davies L, Kang R, et al. Patient experience of recovery after major leg amputation for arterial disease. Vasc Endovascular Surg 2018; 52: 262-268. PMID: 29495957
737. Stern JR, Wong CK, Yerovinkina M, et al. A Meta-analysis of Longterm Mortality and Associated Risk Factors following Lower Extremity Amputation. Ann Vasc Surg 2017; 42: 322-327. PMID:
28389295
738. van Netten JJ, Fortington LV, Hinchliffe RJ, et al. Early Post-operative Mortality After Major Lower Limb Amputation: A Systematic
Review of Population and Regional Based Studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 248-257. PMID: 26588994
739. Ogaki T, Iida O, Hata Y, et al. The perioperative and long-term fatesof patients with chronic limb-threatening ischaemia who underwent
secondary major amputations. Int Wound J 2022; 19: 36-43. PMID:
33998127740. 辻依子，寺師浩人，田原真也．重症下肢虚血患者における下肢切
断レベルによる歩行機能への影響．日形会誌 2010；30：670-677．

152741. Dillingham TR, Pezzin LE, Shore AD. Reamputation, mortality, andhealth care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 480-486. PMID:
15759232
742. Kono Y, Muder RR. Identifying the incidence of and risk factors forreamputation among patients who underwent foot amputation. Ann
Vasc Surg 2012; 26: 1120-1126. PMID: 22840342
743. Beaulieu RJ, Grimm JC, Lyu H, et al. Rates and predictors of readmission after minor lower extremity amputations. J Vasc Surg 2015;
62: 101-105. PMID: 25827965
744. Taylor SM, Kalbaugh CA, Cass AL, et al. “Successful outcome” after below-knee amputation: an objective definition and influence ofclinical variables. Am Surg 2008; 74: 607-613. PMID: 18646478
745. OʼBrien PJ, Cox MW, Shortell CK, et al. Risk factors for early failure of surgical amputations: an analysis of 8,878 isolated lower extremity amputation procedures. J Am Coll Surg 2013; 216: 836-842.
PMID: 23521969
746. Waton S, Johal A, Heikkela K, et al. National Vascular Registry:
2015 annual report. Vascular Society of Great Britain and Ireland,
2015.
747. Inderbitzi R, Buettiker M, Enzler M. The long-term mobility andmortality of patients with peripheral arterial disease following bilateral amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 59-64. PMID:
12819649
748. Hoffmann M, Kujath P, Flemming A, et al. Survival of diabetes patients with major amputation is comparable to malignant disease.
Diab Vasc Dis Res 2015; 12: 265-271. PMID: 25920914
749. Ambler GK, Thomas-Jones E, Edwards AGK, et al. Prognostic Risk
Modelling for Patients Undergoing Major Lower Limb Amputation:
An Analysis of the UK National Vascular Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59: 606-613. PMID: 31883800
750. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. N Engl J Med
1998; 339: 1665-1671. PMID: 9834303
751. Strobl FF, Brechtel K, Schmehl J, et al. Twelve-month results of arandomized trial comparing mono with dual antiplatelet therapy inendovascularly treated patients with peripheral artery disease. J Endovasc Ther 2013; 20: 699-706. PMID: 24093324
752. Iida O, Yokoi H, Soga Y, et al. STOP-IC investigators. Cilostazol
reduces angiographic restenosis after endovascular therapy for femoropopliteal lesions in the Sufficient Treatment of Peripheral Intervention by Cilostazol study. Circulation 2013; 127: 2307-2315.
PMID: 23652861
753. Miura T, Miyashita Y, Soga Y, et al. Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stent Implantation With or Without Cilostazol in the Treatment of
the Superficial Femoral Artery: The DEBATE in SFA Study Circ
Cardiovasc Interv 2018; 11: e006564. PMID: 30354784
754. Iida O, Soga Y, Urasawa K, et al. MDT-2113 SFA Japan Investigators. Drug-Coated Balloon vs Standard Percutaneous Transluminal
Angioplasty for the Treatment of Atherosclerotic Lesions in the Superﬁcial Femoral and Proximal Popliteal Arteries: One-Year Resultsof the MDT-2113 SFA Japan Randomized Trial. J Endovasc Ther
2018; 25: 109-117. PMID: 29264999
755. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Zilver PTX Investigators. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty andbare metal stents in femoropopliteal disease: Twelve-month Zilver
PTX randomized study results. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 495504. PMID: 21953370
756. Gray WA, Keirse K, Soga Y, et al. IMPERIAL investigators. A polymer-coated, paclitaxel-eluting stent (Eluvia) versus a polymer-free,paclitaxel-coated stent (Zilver PTX) for endovascular femoropopliteal intervention (IMPERIAL): a randomised, non-inferiority trial.
Lancet 2018; 392: 1541-1551. PMID: 30262332
757. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. 1-Year Results of the ZEPHYRRegistry (Zilver PTX for the Femoral Artery and Proximal Popliteal
Artery): Predictors of Restenosis. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8:1105-1112. PMID: 26117463
758. Yokoi H, Ohki T, Kichikawa K, et al. Zilver PTX Post-Market Surveillance Study of Paclitaxel-Eluting Stents for Treating Femoropopliteal Artery Disease in Japan: 12-Month Results. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 271-277. PMID: 26847118
759. Bedenis R, Lethaby A, Maxwell H, et al. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD000535. PMID: 25695213
760. Belch JJ, Dormandy J, et al. CASPAR Writing Committee. Resultsof the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR)
trial. J Vasc Surg 2010; 52: 825-833. PMID: 20678878
761. Sarac TP, Huber TS, Back MR, et al. Warfarin improves the out-文献

come of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for failure. J
Vasc Surg 1998; 28: 446-457. PMID: 9737454
762. 日本循環器学会．2020年JCS ガイドライン フォーカスアップデー
ト版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法．https://www.j-circ.
or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Kimura_
Nakamura.pdf
763. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, et al. Low-dose aspirin forsecondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its
perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation- review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.
PMID: 15836656
764. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary arterydisease. Eur Heart J 2006; 27: 2667-2674. PMID: 17053008
765. Siracuse JJ, Giles KA, Pomposelli FB, et al. Results for primary bypass versus primary angioplasty/stent for intermittent claudication
due to superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg
2012; 55: 1001-1007. PMID: 22301210
766. Aihara H, Soga Y, Mii S, et al. RECANALISE Registry Investigators. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy
versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic
Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease. Circ J
2014; 78: 457-464. PMID: 24292129
767. Jones DW, Goodney PP, Eldrup-Jorgensen J, et al. Vascular Study
Group of New England. Active smoking in claudicants undergoing
lower extremity bypass predicts decreased graft patency and worse
overall survival. J Vasc Surg 2018; 68: 796-806.e1.. PMID:
29523437
768. Kalbaugh CA, Gonzalez NJ, Luckett DJ, et al. The impact of current
smoking on outcomes after infrainguinal bypass for claudication. J
Vasc Surg 2018; 68: 495-502. PMID: 29506947
769. Soga Y, Yokoi H, Urakawa T, et al. Long-term clinical outcome after
endovascular treatment in patients with intermittent claudication due
to iliofemoral artery disease. Circ J 2010; 74: 1689-1695. PMID:
20574137
770. de Vries SO, Donaldson MC, Hunink MG. Contralateral symptoms
after unilateral intervention for peripheral occlusive disease. J Vasc
Surg 1998; 27: 414-421. PMID: 9546226
771. Miura T, Soga Y, Miyashita Y, et al. Five-year prognosis after endovascular therapy in claudicant patients with iliofemoral artery disease. J Endovasc Ther 2014; 21: 381-388. PMID: 24915585
772. Giannopoulos S, Mustapha J, Gray WA, et al. Three-Year Outcomes
From the LIBERTY 360 Study of Endovascular Interventions for
Peripheral Artery Disease Stratified by Rutherford Category. J Endovasc Ther 2021; 28: 262-274. PMID: 33016805
773. Baubeta Fridh E, Andersson M, Thuresson M, et al. Amputation
Rates, Mortality, and Pre-operative Comorbidities in Patients Revascularised for Intermittent Claudication or Critical Limb Ischaemia: A Population Based Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;
54: 480-486. PMID: 28797662
774. Saraidaridis JT, Ergul EA, Clouse WD, et al. The Natural History
and Outcomes of Endovascular Therapy for Claudication. Ann Vasc
Surg 2017; 44: 34-40. PMID: 28479467
775. Mii S, Guntani A, Kawakubo E, et al. Impact of the Geriatric Nutritional Risk Index on the Long-Term Outcomes of Patients Undergoing Open Bypass for Intermittent Claudication. Circ J 2019; 83:1349-1355. PMID: 31019140
776. Tsujimura T, Iida O, Ishihara T, et al. The impact of coronary arterydisease and left ventricular ejection fraction on the prognosis of patients with peripheral artery disease. Intern Med J 2017; 47: 13131316. PMID: 29105269
777. Soga Y, Mii S, Aihara H, et al. ReCANALISE Investigators. Comparison of clinical outcome after bypass surgery vs. endovasculartherapy for infrainguinal artery disease in patients with critical limb
ischemia. Circ J 2013; 77: 2102-2109. PMID: 23628918
778. Bisdas T, Borowski M, Stavroulakis K, et al. Endovascular Therapy
Versus Bypass Surgery as First-Line Treatment Strategies for Critical Limb Ischemia: Results of the Interim Analysis of the
CRITISCH Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 2557-2565.
PMID: 28007205
779. Okazaki J, Matsuda D, Tanaka K, et al. Analysis of wound healing
time and wound-free period as outcomes after surgical and endovascular revascularization for critical lower limb ischemia. J Vasc Surg
2018; 67: 817-825. PMID: 29032905
780. Takahara M, Kaneto H, Iida O, et al. The inﬂuence of glycemic control on the prognosis of Japanese patients undergoing percutaneoustransluminal angioplasty for critical limb ischemia. Diabetes Care
2010; 33: 2538-2542. PMID: 20843974
781. Suzuki K, Iida O, Yamauchi Y, et al. Impact of Diabetes Mellitus on

Critical Limb Ischemia With Below the Knee Disease: Japan Below-the-Knee Artery Treatment Subanalysis. Angiology 2020; 71:444-451. PMID: 23966570
782. Hata Y, Iida O, Takahara M, et al. Infrapopliteal Anatomic Severity
and Delayed Wound Healing in Patients With Chronic Limb-Threatening Ischemia in the Era of the Global Limb Anatomic Staging
System. J Endovasc Ther 2020; 27: 641-646. PMID: 32571134
783. Hata Y, Iida O, Okamoto S, et al. Additional Risk Stratification Using Local and Systemic Factors for Patients with Critical Limb Ischaemia Undergoing Endovascular Therapy in the WIfI Era. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2019; 58: 548-555. PMID: 31409542
784. Kobayashi N, Hirano K, Nakano M, et al. Development and validation of a new scoring system to predict wound healing after endovascular therapy in critical limb ischemia with tissue loss. J Endovasc Ther 2015; 22: 48-56. PMID: 25775680
785. Utsunomiya M, Takahara M, Iida O, et al. OLIVE Investigators.
Wound Blush Obtainment Is the Most Important Angiographic Endpoint for Wound Healing. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 188194. PMID: 28104214
786. Takahara M, Iida O, Soga Y, et al. Duration from Wound Occurrence to Referral to a Vascular Center in Japanese Patients with
Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Dis 2020; 13: 56-62. PMID:
32273923
787. Utsunomiya M, Takahara M, Iida O, et al. Limb-Based Patency After Surgical vs Endovascular Revascularization in Patients with
Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Endovasc Ther 2020; 27:584-594. PMID: 32431246
788. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. Impact of angiosome-oriented revascularization on clinical outcomes in critical limb ischemia patients without concurrent wound infection and diabetes. J Endovasc
Ther 2014; 21: 607-615. PMID: 25290786
789. Kobayashi N, Hirano K, Nakano M, et al. Prognosis of critical limb
ischemia patients with tissue loss after achievement of complete
wound healing by endovascular therapy. J Vasc Surg 2015; 61: 951959. PMID: 25542618
790. Yamamoto K, Taniguchi R, Hosaka A, et al. Fate of the asymptomatic contralateral limb after initial intervention for ipsilateral criticallimb ischemia. Int Angiol 2013; 32: 526-531. PMID: 23903313
791. Faglia E, Clerici G, Mantero M, et al. Incidence of critical limb
ischemia and amputation outcome in contralateral limb in diabetic
patients hospitalized for unilateral critical limb ischemia during
1999-2003 and followed-up until 2005. Diabetes Res Clin Pract
2007; 77: 445-450. PMID: 17316866
792. Morisaki K, Matsumoto T, Matsubara Y, et al. Prognostic factor of
the two-year mortality after revascularization in patients with critical limb ischemia. Vascular 2017; 25: 123-129. PMID: 27206469
793. Morisaki K, Furuyama T, Matsubara Y, et al. Thigh sarcopenia andhypoalbuminemia predict impaired overall survival after infrainguinal revascularization in patients with critical limb ischemia. Vascular 2020; 28: 542-547. PMID: 32295496
794. Takahara M, Iida O, Soga Y, et al. Clinical Impact of Measures for
Frailty Severity in Poor-Risk Patients Undergoing Revascularization
for Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Atheroscler Thromb
2022; 29: 221-228. PMID: 33518553
795. Takahara M, Iida O, Soga Y, et al. Heterogeneity of Age and Its Associated Features in Patients with Critical Limb Ischemia. Ann Vasc
Dis 2020; 13: 300-307. PMID: 33384734
796. Soga Y, Iida O, Takahara M, et al. Beta-blocker Treatment Does Not
Worsen Critical Limb Ischemia in Patients Receiving Endovascular
Therapy. J Atheroscler Thromb 2015; 22: 481-489. PMID:
25445890
797. Tomoi Y, Soga Y, Iida O, et al. Efficacy of statin treatment after endovascular therapy for isolated below-the-knee disease in patientswith critical limb ischemia. Cardiovasc Interv Ther 2013; 28: 374382. PMID: 23756936
798. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. SPINACH investigators. The Association of Preoperative Characteristics with Reintervention Risk
in Patients Undergoing Revascularization for Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Atheroscler Thromb 2021; 28: 52-65. PMID:
32224557
799. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al. Accurate, practicaland cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. HealthTechnol Assess 2006; 10: 1-182. PMID: 16904049
800. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomaticpatients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325:
445-453. PMID: 1852179
801. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis:
gray-scale and Doppler US diagnosis - Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003; 229: 340-346.

153末梢動脈疾患ガイドライン

PMID: 14500855
802. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooleddata from the randomised controlled trials of endarterectomy for
symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-116. PMID:
12531577
803. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Stenting and Angioplasty
with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy inhigh-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501. PMID:
15470212804. Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. Long-term outcomes
after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic
carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS)
randomised trial. Lancet 2015; 385: 529-538. PMID: 25453443
805. Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al. CREST Investigators. LongTerm Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery
Stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1021-1031. PMID: 26890472
806. Halliday A, Mansﬁeld A, Marro J, et al. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled
trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502. PMID: 15135594
807. Moresoli P, Habib B, Reynier P, et al. Carotid Stenting Versus Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2017; 48: 2150-2157. PMID:
28679848
808. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editorʼs Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017
Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular
Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 3-81. PMID:
28851594
809. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425. PMID: 9811916
810. European Carotid Surgery Trialistsʼ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis.
Lancet 1991; 337: 1235-1243. PMID: 1674060
811. European Carotid Surgery Trialists ʼ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid
stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST)
Lancet 1998; 351: 1379-1387. PMID: 9593407
812. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.
JAMA 1995; 273: 1421-1428. PMID: 7723155
813. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671. PMID:
17050890
814. Mas JL, Trinquart L, Leys D, et al. EVA-3S investigators. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe
Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7: 885-892. PMID:
18774745
815. The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE
trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy insymptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet
2006; 368: 1239-1247. PMID: 17027729
816. International Carotid Stenting Study investigators. Carotid arterystenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim
analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 985997. PMID: 20189239
817. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. CREST Investigators.
Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23. PMID: 20505173
818. Howard G, Roubin GS, Jansen O, et al. Carotid Stenting Trialists ʼ
Collaboration. Association between age and risk of stroke or deathfrom carotid endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis ofpooled patient data from four randomised trials. Lancet 2016; 387:
1305-1311. PMID: 26880122
819. Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg 2011; 54: e1-31. PMID: 21889701
820. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.
Lancet 2004; 363: 915-924. PMID: 15043958
821. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. Asymptomatic Carotid Sur-

154

gery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention
after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis(ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 10741084. PMID: 20870099
822. 豊田章宏，島健，西田正博，ほか．頸部頸動脈分岐部の放射線学的検討̶邦人とハンガリー人の比較．脳と神経 1997；49:：
633-637． PMID: 9234251
823. Shukuzawa K, Ohki T, Kanaoka Y, et al. Outcomes of mini-incision
eversion carotid endarterectomy combined with nontouch isolation
technique of the internal carotid artery. J Vasc Surg 2018; 67: 490497. PMID: 28943006
824. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for
prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid
stenosis: Results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40: e573-e583. PMID: 19696421
825. Stayman AN, Nogueira RG, Gupta R. A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis. Stroke 2011; 42: 2212-2216. PMID: 21700936
826. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:
2160-2236. PMID: 24788967
827. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial
characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 412-422. PMID:
7063565828. Sadler TW，沢野十蔵，安田峯夫 訳．ラングマン人体発生学−
正常と異常 第6版． 医歯薬出版 1995: 189-206.
829. International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA).
ISSVA classiﬁcation for vascular anomalies© (Approved at the 20th
ISSVA Workshop, Melbourne, April 2014, last revision May 2018).
https://www.issva.org/classification
830. 平成26-28年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究
事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性血管腫・血管奇形・リンパ管腫・リンパ管腫症および関連疾患についての調査研究」班．
血 管 腫・ 血 管 奇 形・ リ ン パ 管 奇 形 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2017．
2017．https://fb64b181-5dde-4de0-a3a2-f61925a989e2.filesusr.
com/ugd/2a62b2_9e7d7fcffa394182b278e2afd782b764.pdf
831. 高井洋次．下肢静脈領域の稀な疾患に対するアプローチ．超音波医学 2019；46：543-550．
832. 岡崎仁，三井信介．大腿膝窩動脈 ﬁbromuscular dysplasia の 1例．
日血外会誌 2009；18：547-550．
833. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, et al. Evaluation and management ofpenetrating lower extremity arterial trauma: An Eastern Association
for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma
Acute Care Surg 2012; 73 Suppl: S315-S320. PMID: 23114487
834. Gakhal MS, Sartip KA. CT angiography signs of lower extremity
vascular trauma. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: W49-W57.
PMID: 19542383
835. Pieroni S, Foster BR, Anderson SW, et al. Use of 64-row multidetector CT angiography in blunt and penetrating trauma of the upperand lower extremities. Radiographics 2009; 29: 863-876. PMID:
19448121
836. Cellina M, Gibelli D, Martinenghi C, et al. CT angiography of lower
extremities from anatomy to traumatic and nontraumatic lesions: apictorial review. Emerg Radiol 2020; 27: 441-450. PMID: 32221718
837. 正木久男．血管外傷．稲田潔，松本興治，正木久男 編．血管疾患の臨床．金原出版 2002：:241-248．
838. 古屋隆俊，登政和，田中信孝．外傷．日本臨牀 1999；57：16531656． PMID: 10429473
839. Mattox K. Vascular trauma. In: Haimovici C. Haimoviciʼs vascularsurgery, 3rd edn. Appleton & Lange, 1989: 370-385.
840. Ledgerwood AL, Lucas CE. Vascular Injuries. In: Wilson RF, Walt
AJ, editors. Management of trauma: pitfalls and practice, 2nd edn.
Williams & Wilkins, 1996: 711-735.
841. 大城孟．血管外傷．図説血管外科．メディカルトリビューン，
日本アクセル・シュプリンガー出版 1992；36-43．
842. 日本血管外科学会．2009年および 2010年血管外科手術例数調査（修正最終版）．日血外会誌 2012；21：51-90．
843. 矢野浩巳，小長井直樹，前田光徳，ほか．カテーテル挿入による末梢血管損傷の検討―大腿部穿刺例を中心に．日心血外会誌
2002；31：33-36．
844. 中西直彦，松尾あきこ，松尾清成，ほか．鍼治療後に膝窩動脈に仮性動脈瘤 を形成しステントグラフトによる血管内治療が成功した 1例．J Cardiol 2007; 50: 213-218. PMID: 17941198
845. Berndt MC, Ward CM, De Luca M, et al. The molecular mechanismof platelet adhesion. Aust N Z J Med 1995; 25: 822-830. PMID:
8770359846. 古屋隆俊，多田祐輔，佐藤紀，ほか．上肢動脈病変を伴った胸文献

郭出口症候群．日血外会誌 1993；2：85-92．
847. 桑内慎太郎，善甫宣哉，坂下英樹，ほか．医原性右鎖骨下動脈
損傷に対する VIABAHN ステントグラフト留置術の 1例．日心臓血管外会誌 2020；49：86-89．
848. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous
catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133. PMID:
12646670
849. Van Waes OJ, Navsaria PH, Verschuren RC, et al. Management ofpenetrating injuries of the upper extremities. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013; 19: 405-410. PMID: 24214780
850. Lynch K, Johansen K. Can Doppler pressure measurement replace“exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma? Ann Surg 1991; 214: 737-741. PMID: 1741655
851. Teixeira PGR, DuBose J. Surgical Management of Vascular Trauma.
Surg Clin North Am 2017; 97: 1133-1155. PMID: 28958362
852. Katsanos K, Sabharwal T, Carrell T, et al. Peripheral endografts forthe treatment of traumatic arterial injuries. Emerg Radiol 2009; 16:
175-184. PMID: 18941810
853. Desai SS, DuBose JJ, Parham CS, et al. Outcomes after endovascular repair of arterial trauma. J Vasc Surg 2014; 60: 1309-1314.
PMID: 24997806
854. Wright JG, Kerr JC, Valeri CR, et al. Heparin decreases ischemia-reperfusion injury in isolated canine gracilis model. Arch Surg
1988; 123: 470-472. PMID: 3348738
855. Oyanagui Y, Sato S. Superoxide dismutases and anti-oxidants protected mice from no-reflow and necrotic damage induced by ischemia. Free Radic Res Commun 1993; 18: 147-157. PMID: 8319925
856. Cudnik MT, Darbha S, Jones J, et al. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg
Med 2013; 20: 1087-1100. PMID: 24238311
857. Lehtimäki TT, Kärkkäinen JM, Saari P, et al. Detecting acute mesenteric ischemia in CT of the acute abdomen is dependent on clinical suspicion: Review of 95 consecutive patients. Eur J Radiol
2015; 84: 2444-2453. PMID: 26413771
858. Akyildiz H, Akcan A, Oztürk A, et al. The correlation of the D-dimer
test and biphasic computed tomography with mesenteric computed
tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Am J Surg 2009; 197: 429-433. PMID: 19324109
859. Beaulieu RJ, Arnaoutakis KD, Abularrage CJ, et al. Comparison ofopen and endovascular treatment of acute mesenteric ischemia. J
Vasc Surg 2014; 59: 159-164. PMID: 24199769
860. Block TA, Acosta S, Björck M. Endovascular and open surgery foracute occlusion of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 2010;
52: 959-966. PMID: 20620006
861. Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatmentof acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011; 53: 698-705.
PMID: 21236616
862. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 19882006. J Vasc Surg 2009; 50: 341-348. PMID: 19372025
863. Björck M, Acosta S, Lindberg F, et al. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion. Br J
Surg 2002; 89: 923-927. PMID: 12081744
864. Ende N. Infarction of the bowel in cardiac failure. N Engl J Med
1958; 258: 879-881. PMID: 13541678
865. Björck M, Wanhainen A. Nonocclusive mesenteric hypoperfusion
syndromes: Recognition and treatment. Semin Vasc Surg 2010; 23:
54-64. PMID: 20298950
866. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World
Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care
Med 2013; 39: 1190-1206. PMID: 23673399
867. Kolkman JJ, Mensink PB. Non-occlusive mesenteric ischaemia: acommon disorder in gastroenterology and intensive care. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 457-473. PMID: 12763507
868. Groesdonk HV, Klingele M, Schlempp S, et al. Risk factors for nonocclusive mesenteric ischemia after elective cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 1603-1610. PMID: 23219496
869. Trompeter M, Brazda T, Remy CT, et al. Non-occlusive mesentericischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy. Eur Radiol
2002; 12: 1179-1187. PMID: 11976865
870. Ward D, Vernava AM, Kaminski DL, et al. Improved outcome byidentification of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis. Am J Surg 1995;
170: 577-581. PMID: 7492004
871. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal
aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41 Suppl:

S1-S58. PMID: 21215940
872. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, et al. Mesenteric duplex scanning:
A blinded prospective study. J Vasc Surg 1993; 17: 79-86. PMID:
8421345873. Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, et al. ACR AppropriatenessCriteria® imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging 2013;
38: 714-719. PMID: 23296712
874. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al. The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998; 27: 840844. PMID: 9620135
875. Oderich GS, Erdoes LS, Lesar C, et al. Comparison of covered
stents versus bare metal stents for treatment of chronic atherosclerotic mesenteric arterial disease. J Vasc Surg 2013; 58: 1316-1323.
PMID: 23827340
876. Szilagyi DE, Rian RL, Elliott JP, et al. The celiac artery compression syndrome: does it exist? Surgery 1972; 72: 849-863. PMID:
5087274877. Desmond CP, Roberts SK. Exercise-related abdominal pain as amanifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand J
Gastroenterol 2004; 39: 1310-1313. PMID: 15743013
878. Duncan AA. Median arcuate ligament syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008; 10: 112-116. PMID: 18325313
879. Jimenez JC, Harlander-Locke M, Dutson EP. Open and laparoscopic
treatment of median arcuate ligament syndrome. J Vasc Surg 2012;
56: 869-873. PMID: 22743019
880. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;
344: 431-442. PMID: 11172181
881. Weber BR, Dieter RS. Renal artery stenosis: epidemiology andtreatment. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7: 169-181. PMID:
24868169
882. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. CORAL Investigators.
Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014; 370: 13-22. PMID: 24245566
883. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962.
PMID: 19907042
884. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal
function: A randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 840-848.
PMID: 19414832
885. Zeller T, Krankenberg H, Erglis A, et al. RADAR Investigators. A
randomized, multi-center, prospective study comparing best medical
treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting inpatients with hemodynamically relevant atherosclerotic renal arterystenosis (RADAR) − one-year results of a pre-maturely terminatedstudy. Trials 2017; 18: 380. PMID: 28807045
886. Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al. First International Consensus
on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. Vasc
Med 2019; 24: 164-189. PMID: 30648921
887. Conlon PJ, Athirakul K, Kovalik E, et al. Survival in renal vasculardisease. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 252-256. PMID: 9527401
888. Yamashita T, Ito F, Iwakiri N, et al. Prevalence and predictors of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization.
Hypertens Res 2002; 25: 553-557. PMID: 12358140
889. Pappaccogli M, Di Monaco S, Warchoł-Celińska E, et al. The European/International Fibromuscular Dysplasia Registry and Initiative(FEIRI)-clinical phenotypes and their predictors based on a cohortof 1000 patients. Cardiovasc Res 2021; 117: 950-959. PMID:
32282921
890. Haller ST, Evans KL, Folt DA, et al. Mechanisms and treatments forrenal artery stenosis. Discov Med 2013; 16: 255-260. PMID:
24333404
891. Mochida Y, Ohtake T, Miyashita Y, et al. Long-term clinical outcome of patients with severe atherosclerotic renal artery stenosis after percutaneous transluminal renal angioplasty. Renal Replacement
Therapy 2018; 4: 5.
892. Bailey SR, Beckman JA, Dao TD, et al. ACC/AHA/SCAI/SIR/SVM
2018 Appropriate Use Criteria for Peripheral Artery Intervention: A
Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional
Radiology, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol
2019; 73: 214-237. PMID: 30573393
893. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, et al. Effect of inhibitors of
the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs onrenal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;
366: 2026-2033. PMID: 16338452
894. Marone LK, Clouse WD, Dorer DJ, et al. Preservation of renal function with surgical revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Surg 2004; 39: 322-329. PMID: 14743131

155末梢動脈疾患ガイドライン

895. Patel VI, Conrad MF, Kwolek CJ, et al. Renal artery revascularization: Outcomes stratiﬁed by indication for intervention. J Vasc Surg
2009; 49: 1480-1489. PMID: 19497511
896. 難病情報センター．高安動脈炎（指定難病40）．https://www.
nanbyou.or.jp/entry/141
897. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classiﬁcation of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-1134. PMID: 1975175
898. Wen X, Hou R, Xu K, et al. Pentraxin 3 is more accurate than C-reactive protein for Takayasu arteritis activity assessment: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021; 16: e0245612. PMID:
33529185
899. Watanabe Y, Miyata T, Tanemoto K. Current clinical features of newpatients with takayasu arteritis observed from cross-country researchin Japan: Age and sex speciﬁcity. Circulation 2015; 132: 1701-1709.
PMID: 26354799
900. Nakaoka Y, Isobe M, Takei S, et al. Efﬁcacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan (theTAKT study). Ann Rheum Dis 2018; 77: 348-354. PMID: 29191819
901. Nakaoka Y, Isobe M, Tanaka Y, et al. Long-term efﬁcacy and safetyof tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: final results of therandomized controlled phase 3 TAKT study. Rheumatology (Oxford)
2020; 59: 2427-2434. PMID: 31951279
902. Saadoun D, Lambert M, Mirault T, et al. Retrospective analysis ofsurgery versus endovascular intervention in Takayasu arteritis: A
multicenter experience. Circulation 2012; 125: 813-819. PMID:
22230484903. Mirouse A, Biard L, Comarmond C, et al. Overall survival and mortality risk factors in Takayasuʼs arteritis: A multicenter study of 318
patients. J Autoimmun 2019; 96: 35-39. PMID: 30122419
904. Miyata T, Sato O, Deguchi J, et al. Anastomotic aneurysms after
surgical treatment of Takayasu ʼs arteritis: A 40-year experience. J
Vasc Surg 1998; 27: 438-445. PMID: 9546229
905. Comarmond C, Biard L, Lambert M, et al. French Takayasu Network. Long-term outcomes and prognostic factors of complicationsin Takayasu arteritis: A multicenter study of 318 patients. Circulation 2017; 136: 1114-1122. PMID: 28701469
906. Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasuʼs disease: Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation 1994; 90: 1855-1860. PMID:
7923672907. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International
Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides.
Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. PMID: 23045170
908. Seko Y, Minota S, Kawasaki A, et al. Perforin-secreting killer cell
infiltration and expression of a 65-kD heat-shock protein in aortic
tissue of patients with Takayasuʼs arteritis. J Clin Invest 1994; 93:
750-758. PMID: 7906697
909. Seko Y, Sugishita K, Sato O, et al. Expression of costimulatory molecules (4-1BBL and Fas) and major histocompatibility class I
chain-related A (MICA) in aortic tissue with Takayasuʼs arteritis. J
Vasc Res 2004; 41: 84-90. PMID: 14752253
910. Seko Y, Takahashi N, Tada Y, et al. Restricted usage of T-cell receptor Vγ-Vδ genes and expression of costimulatory molecules in
Takayasuʼs arteritis. Int J Cardiol 2000; 75 Suppl: S77-S83. PMID:
10980341
911. Arnaud L, Haroche J, Mathian A, et al. Pathogenesis of Takayasuʼsarteritis: A 2011 update. Autoimmun Rev 2011; 11: 61-67. PMID:
21855656
912. Mutoh T, Shirai T, Ishii T, et al. Identiﬁcation of two major autoantigens negatively regulating endothelial activation in Takayasu arteritis. Nat Commun 2020; 11: 1253. PMID: 32152303
913. Takamura C, Ohhigashi H, Ebana Y, et al. New human leukocyte
antigen risk allele in Japanese patients with Takayasu arteritis. Circ
J 2012; 76: 1697-1702. PMID: 22664757
914. Terao C, Yoshifuji H, Yamano Y, et al. Genotyping of relapsingpolychondritis identified novel susceptibility HLA alleles and distinct genetic characteristics from other rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 1686-1692. PMID: 27241705
915. Matsumura T, Amiya E, Tamura N, et al. A novel susceptibility locus for Takayasu arteritis in the IL12B region can be a genetic marker of disease severity. Heart Vessels 2016; 31: 1016-1019. PMID:
25783557
916. Nakajima T, Yoshifuji H, Shimizu M, et al. A novel susceptibility
locus in the IL12B region is associated with the pathophysiology of
Takayasu arteritis through IL-12p40 and IL-12p70 production. Arthritis Res Ther 2017; 19: 197. PMID: 28874185
917. Saruhan-Direskeneli G, Hughes T, Aksu K, et al. Identification ofmultiple genetic susceptibility loci in Takayasu arteritis. Am J Hum

156

Genet 2013; 93: 298-305. PMID: 23830517
918. Terao C, Matsumura T, Yoshifuji H, et al. Takayasu arteritis and ulcerative colitis: High rate of co-occurrence and genetic overlap. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2226-2232. PMID: 25931203
919. Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1202-1207. PMID: 16439439
920. Mishima Y. Leriche Memorial Lecture at 24th World Congress
ʻTakayasuʼs arteritis in Asiaʼ. Cardiovasc Surg 2001; 9: 3-10. PMID:
11281115
921. Hata A, Noda M, Moriwaki R, et al. Angiographic findings of
Takayasu arteritis: New classiﬁcation. Int J Cardiol 1996; 54 Suppl:
S155-S163. PMID: 9119518
922. 日本循環器学会．血管炎症候群の診療ガイドライン（2017年改訂版））．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/
JCS2017_isobe_h.pdf
923. Nasu T. Takayasuʼs truncoarteritis. Pulseless disease or aortitis syndrome. Acta Pathol Jpn 1982; 32 Suppl: 117-131. PMID: 6139930
924. Lupi-Herrera E, Sánchez-Torres G, Marcushamer J, et al. Takayasuʼsarteritis. Clinical study of 107 cases. Am Heart J 1977; 93: 94-103.
PMID: 12655
925. Procter CD, Hollier LH. Takayasuʼs arteritis and temporal arteritis.
Ann Vasc Surg 1992; 6: 195-198. PMID: 1350919
926. Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, et al. Takayasuʼs arteritis
and its therapy. Ann Intern Med 1985; 103: 121-126. PMID:
2860834927. Ueno A, Awane Y, Wakabayashi A, et al. Successfully operated obliterative brachiocephalic arteritis (Takayasu) associated with theelongated coarctation. Jpn Heart J 1967; 8: 538-544. PMID:
5299711928. 小林靖，沼野藤夫，中島伸之．大型血管炎の臨床に関する小委
員会報告 高安動脈炎（大動脈炎症候群）．厚生省特定疾患難治性血管炎調査研究班難治性血管炎分科会 平成10年度研究報告書
1999；171-184．
929. Ohigashi H, Haraguchi G, Konishi M, et al. Improved prognosis of
Takayasu arteritis over the past decade - comprehensive analysis of
106 patients. Circ J 2012; 76: 1004-1011. PMID: 22301847
930. Isobe M. Takayasu arteritis revisited: Current diagnosis and treatment. Int J Cardiol 2013; 168: 3-10. PMID: 23415176
931. Kang EJ, Kim SM, Choe YH, et al. Takayasu arteritis: Assessmentof coronary arterial abnormalities with 128-section dual-source CT
angiography of the coronary arteries and aorta. Radiology 2014;
270: 74-81. PMID: 24009351
932. Peachell MB, Müller NL. Pulmonary vasculitis. Semin Respir Crit
Care Med 2004; 25: 483-489. PMID: 16088494
933. Soto ME, Meléndez-Ramírez G, Kimura-Hayama E, et al. Coronary
CT angiography in Takayasu arteritis. JACC Cardiovasc Imaging
2011; 4: 958-966. PMID: 21920333
934. Yamada I, Nakagawa T, Himeno Y, et al. Takayasu arteritis: Diagnosis with breath-hold contrast-enhanced three-dimensional MR angiography. J Magn Reson Imaging 2000; 11: 481-487. PMID:
10813857
935. Kissin EY, Merkel PA. Diagnostic imaging in Takayasu arteritis.
Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 31-37. PMID: 14673386
936. Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasuʼs arteriopathy. J Am Coll Cardiol 1988;
12: 964-972. PMID: 2901440
937. Zhu FP, Luo S, Wang ZJ, et al. Takayasu arteritis: imaging spectrum
a t m u l t i d e t e c t o r C T a n g i o g r a p h y. B r J R a d i o l 2012; 85:
e1282-e1292. PMID: 23175494
938. Cantú C, Pineda C, Barinagarrementeria F, et al. Noninvasive cerebrovascular assessment of Takayasu arteritis. Stroke 2000; 31: 21972202. PMID: 10978051
939. Schmidt WA, Nerenheim A, Seipelt E, et al. Diagnosis of early
Takayasu arteritis with sonography. Rheumatology (Oxford) 2002;
41: 496-502. PMID: 12011371
940. Song JK, Jeong YH, Kang DH, et al. Echocardiographic and clinicalcharacteristics of aortic regurgitation because of systemic vasculitis.
J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 850-857. PMID: 12878994
941. Tezuka D, Haraguchi G, Ishihara T, et al. Role of FDG PET-CT in
Takayasu arteritis: Sensitive detection of recurrences. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 422-429. PMID: 22498333
942. Soussan M, Nicolas P, Schramm C, et al. Management of large-vessel
vasculitis with FDG-PET: A systematic literature review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2015; 94: e622. PMID: 25860208
943. Uyama M, Asayama K. Retinal vascular changes in Takayasuʼs disease (pulseless disease), occurrence and evolution of the lesion. In:
De Laey JJ, editor. International Symposium on Fluorescein Angiography Ghent 28 March-1 April 1976. Springer Netherlands, 1976;
9: 549-554.
944. Vautier M, Dupont A, de Boysson H, et al. Prognosis of large vessel

文献

involvement in large vessel vasculitis. J Autoimmun 2020; 108:102419. PMID: 32035747
945. Stone JR, Bruneval P, Angelini A, et al. Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovascular Pathology: I. Inﬂammatory diseases. Cardiovasc Pathol 2015; 24: 267-278.
PMID: 26051917
946. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann
Intern Med 1994; 120: 919-929. PMID: 7909656
947. Moriwaki R, Numano F. Takayasu arteritis: follow-up studies for 20
years. Heart Vessels Suppl 1992; 7: 138-145. PMID: 1360960
948. de Souza AW, Machado NP, Pereira VM, et al. Antiplatelet therapy
for the prevention of arterial ischemic events in Takayasu arteritis.
Circ J 2010; 74: 1236-1241. PMID: 20467149
949. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitationsof therapy and a guarded prognosis in an American cohort of
Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007; 56: 1000-1009.
PMID: 17328078
950. Ohigashi H, Tamura N, Ebana Y, et al. Effects of immunosuppressive and biological agents on refractory Takayasu arteritis patientsunresponsive to glucocorticoid treatment. J Cardiol 2017; 69: 774778. PMID: 27567177
951. Bicakcigil M, Aksu K, Kamali S, et al. Takayasuʼs arteritis in Turkey- clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 Suppl: S59-S64. PMID: 19646348
952. Freitas DS, Camargo CZ, Mariz HA, et al. Takayasu arteritis: assessment of response to medical therapy based on clinical activity
criteria and imaging techniques. Rheumatol Int 2012; 32: 703-709.
PMID: 21152919
953. Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, et al. Role of immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu ʼ s arteritis. J Rheumatol 2003; 30: 17931798. PMID: 12913937
954. Tamura N, Maejima Y, Tezuka D, et al. Profiles of serum cytokine
levels in Takayasu arteritis patients: Potential utility as biomarkers
for monitoring disease activity. J Cardiol 2017; 70: 278-285. PMID:
27989502
955. Noris M, Daina E, Gamba S, et al. Interleukin-6 and RANTES in
Takayasu arteritis: A guide for therapeutic decisions? Circulation
1999; 100: 55-60. PMID: 10393681
956. Nishimoto N, Nakahara H, Yoshio-Hoshino N, et al. Successfultreatment of a patient with Takayasu arteritis using a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody. Arthritis Rheum 2008; 58: 11971200. PMID: 18383395
957. Salvarani C, Magnani L, Catanoso M, et al. Tocilizumab: a novel
therapy for patients with large-vessel vasculitis. Rheumatology (Oxford)
2012; 51: 151-156. PMID: 22075063
958. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis
factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis.
Arthritis Rheum 2004; 50: 2296-2304. PMID: 15248230
959. Miyata T, Sato O, Koyama H, et al. Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasuʼs arteritis. Circulation 2003;
108: 1474-1480. PMID: 12952846
960. Tada Y, Kamiya K, Shindo S, et al. Carotid artery reconstruction for
Takayasuʼs arteritis the necessity of all-autogenous-vein graft policy
and development of a new operation. Int Angiol 2000; 19: 242-249.
PMID: 11201593
961. Lee GY, Jeon P, Do YS, et al. Comparison of outcomes between endovascular treatment and bypass surgery in Takayasu arteritis.
Scand J Rheumatol 2014; 43: 153-161. PMID: 24134435
962. Perera AH, Youngstein T, Gibbs RG, et al. Optimizing the outcomeof vascular intervention for Takayasu arteritis. Br J Surg 2014; 101:
43-50. PMID: 24375298
963. Jung JH, Lee YH, Song GG, et al. Endovascular Versus Open Surgical Intervention in Patients with Takayasuʼs Arteritis: A Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 888-899. PMID: 29622513
964. Qureshi MA, Martin Z, Greenberg RK. Endovascular managementof patients with Takayasu arteritis: stents versus stent grafts. Semin
Vasc Surg 2011; 24: 44-52. PMID: 21718932
965. Saadoun D, Asli B, Wechsler B, et al. Long-term outcome of arterial
lesions in Behçet disease: A series of 101 patients. Medicine (Baltimore)
2012; 91: 18-24. PMID: 22198498
966. Fei Y, Li X, Lin S, et al. Major vascular involvement in Behçet ʼ sdisease: a retrospective study of 796 patients. Clin Rheumatol 2013;
32: 845-852. PMID: 23443336
967. Saba D, Saricaoğlu H, Bayram AS, et al. Arterial lesions in Behçetʼsdisease. Vasa 2003; 32: 75-81. PMID: 12945099
968. Akar S, Ozcan MA, Ateş H, et al. Circulated activated platelets andincreased platelet reactivity in patients with Behçetʼs disease. Clin
Appl Thromb Hemost 2006; 12: 451-457. PMID: 17000890

969. Liu Q, Ye W, Liu C, et al. Outcomes of vascular intervention
and use of perioperative medications for nonpulmonary aneurysms
in Behçet disease. Surgery 2016; 159: 1422-1429. PMID: 26765098
970. Yin H, Li S, Wang M, et al. The value of endografts in the surgicalmanagement of arterial lesions secondary to Behçet disease. J Vasc
Surg 2017; 65: 471-477. PMID: 27887853
971. Gaudric J, Jayet J, Saadoun D, et al. Factors influencing the recurrence of arterial involvement after surgical repair in Behçet disease.
J Vasc Surg 2020; 72: 1761-1769. PMID: 32482544
972. Eleshra A, Abdelgawwad M, Regal S, et al. Short-term outcome ofprimary stent graft for peripheral artery aneurysm in patients withBehçet disease. J Vasc Surg 2021; 73: 279-284. PMID: 32325230
973. Lakhanpal S, Tani K, Lie JT, et al. Pathologic features of Behçetʼs
syndrome: A review of Japanese autopsy registry data. Hum Pathol
1985; 16: 790-795. PMID: 4018777
974. Greco A, De Virgilio A, Ralli M, et al. Behçet ʼ s disease: New insights into pathophysiology, clinical features and treatment options.
Autoimmun Rev 2018; 17: 567-575. PMID: 29631062
975. Tohmé A, Aoun N, El-Rassi B, et al. Vascular manifestations of Behçetʼs disease. Eighteen cases among 140 patients. Joint Bone Spine
2003; 70: 384-389. PMID: 14563470
976. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, KayabalI M, et al. Vascular involvement in Behçetʼs disease: a retrospective analysis of 2319 cases. Int J Dermatol 2006; 45: 919-921. PMID: 16911374
977. Ideguchi H, Suda A, Takeno M, et al. Characteristics of vascular involvement in Behçetʼs disease in Japan: a retrospective cohort study.
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 Suppl: S47-S53. PMID: 21968236
978. Tascilar K, Melikoglu M, Ugurlu S, et al. Vascular involvement inBehçetʼs syndrome: a retrospective analysis of associations and thetime course. Rheumatology (Oxford) 2014; 53: 2018-2022. PMID:
24907156
979. Chung SW, Bae M, Lee CW, et al. Surgical Experience of BehcetʼsDisease Involving the Peripheral Artery. Ann Vasc Surg 2020; 69:
246-253. PMID: 32512111
980. Hosaka A, Miyata T, Shigematsu H, et al. Long-term outcome after
surgical treatment of arterial lesions in Behçet disease. J Vasc Surg
2005; 42: 116-121. PMID: 16012460
981. Tuzun H, Seyahi E, Arslan C, et al. Management and prognosis of
nonpulmonary large arterial disease in patients with Behçet disease.
J Vasc Surg 2012; 55: 157-163. PMID: 21944910
982. Hosaka A, Miyata T, Hoshina K, et al. Prognosis of arterial aneurysm after surgery in patients with Behçetʼs disease. Int Angiol 2014;
33: 419-425. PMID: 25294282
983. Kiraz S, Ertenli I, Oztürk MA, et al. Pathological haemostasis and“ prothrombotic state ” in Behçet ʼ s disease. Thromb Res 2002; 105:
125-133. PMID: 11958802
984. Iscan ZH, Vural KM, Bayazit M. Compelling nature of arterial manifestations in Behcet disease. J Vasc Surg 2005; 41: 53-58. PMID:
15696044
985. Iwai T, Inoue Y, Umeda M, et al. Oral bacteria in the occluded arteries of patients with Buerger disease. J Vasc Surg 2005; 42: 107-115.
PMID: 16012459
986. Lee T, Seo JW, Sumpio BE, et al. Immunobiologic analysis of arterial tissue in Buergerʼs disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:
451-457. PMID: 12713785
987. Ohta T, Ishioashi H, Hosaka M, et al. Clinical and social consequences of Buerger disease. J Vasc Surg 2004; 39: 176-180. PMID:
14718836
988. Sasajima T, Kubo Y, Inaba M, et al. Role of infrainguinal bypass in
Buergerʼs disease: An eighteen-year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 186-192. PMID: 9091153
989. Shigematsu H, Shigematsu K. Factors affecting the long-term outcome of Buergerʼs disease (thromboangiitis obliterans). Int Angiol
1999; 18: 58-64. PMID: 10392482
990. Modaghegh MS, Hafezi S. Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans (Buerger ʼ s Disease). Vasc Endovascular Surg
2018; 52: 124-130. PMID: 29237360
991. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buergerʼs disease). N Engl J
Med 2000; 343: 864-869. PMID: 10995867
992. Cacione DG, Macedo CR, do Carmo Novaes F, et al. Pharmacological treatment for Buerger ʼ s disease. Cochrane Database Syst Rev
2020: CD011033. PMID: 32364620
993. Kodama A, Takahashi N, Sugimoto M, et al. Three cases of dorsal
metatarsal artery bypass in patients with Buerger disease. J Vasc
Surg Cases Innov Tech 2018; 4: 185-188. PMID: 30148235
994. Kawarada O, Kume T, Ayabe S, et al. Endovascular Therapy Outcomes and Intravascular Ultrasound Findings in Thromboangiitis
Obliterans (Buergerʼs Disease). J Endovasc Ther 2017; 24: 504-515.
PMID: 28743226
995. Ye K, Shi H, Qin J, et al. Outcomes of endovascular recanalization157末梢動脈疾患ガイドライン

versus autogenous venous bypass for thromboangiitis obliterans patients with critical limb ischemia due to tibioperoneal arterial occlusion. J Vasc Surg 2017; 66: 1133-1142. PMID: 28697938
996. Lee CY, Choi K, Kwon H, et al. Outcomes of endovascular treatment versus bypass surgery for critical limb ischemia in patientswith thromboangiitis obliterans. PLoS One 2018; 13: e0205305.
PMID: 30300407
997. Firat A, Igus B. Endovascular Recanalization of Thromboangiitis
Obliterans (Buerger ʼ s Disease) in Twenty-Eight Consecutive Patients and Combined Antegrade-Retrograde Intervention in EightPatients. Cardiovasc Intervent Radiol 2019; 42: 820-828. PMID:
30834476
998. Soliman M, Mowafy K, Elsaadany NA, et al. Thromboangiitis obliterans: Aggressive angioplasty provides a potential solution (rand o m i z e d p i l o t s t u d y ) . S A G E O p e n M e d 2020 J u n 4. d o i :10.1177/2050312120927636. PMID: 32551111
999. Lee AD, Agarwal S, Sadhu D. A 7-year experience with thoracoscopic sympathectomy for critical upper limb ischemia. World J
Surg 2006; 30: 1644-1647. PMID: 16902742
1000. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, et al. Current Trends in Epidemiology and Clinical Features of Thromboangiitis Obliterans inJapan- A Nationwide Survey Using the Medical Support System
Database. Circ J 2020; 84: 1786-1796. PMID: 32879220
1001. Lie JT. Thromboangiitis obliterans (Buergerʼs disease) in women.
Medicine (Baltimore) 1987; 66: 65-72. PMID: 3492659
1002. Sasaki S, Sakuma M, Yasuda K. Current status of thromboangiitis
obliterans (Buergerʼs disease) in Japan. Int J Cardiol 2000; 75 Suppl: S175-S181. PMID: 10980360
1003. Le Joncour A, Soudet S, Dupont A, et al. Long-Term Outcome andPrognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans(Buerger ʼ s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients. J Am
Heart Assoc 2018; 7: e010677. PMID: 30571594
1004. 木村彰方．難治性動脈炎と HLA．日本組織適合性学会誌 2010；
17：185-196．
1005. Kobayashi M, Sugimoto M, Komori K. Endarteritis obliterans in thepathogenesis of Buergerʼs disease from the pathological and immunohistochemical points of view. Circ J 2014; 78: 2819-2826. PMID:
25298073
1006. Wei Z, Jiang W, Wang H, et al. The IL-6/STAT3 pathway regulates
adhesion molecules and cytoskeleton of endothelial cells in thromboangiitis obliterans. Cell Signal 2018; 44: 118-126. PMID:
29339086
1007. Wu S, Sun X, Wu W, et al. Effect of revascularization on IL-6 andTNF-α in patients with thromboangiitis obliterans. Exp Ther Med
2018; 15: 3947-3951. PMID: 29556267
1008. Sun XL, Law BY, de Seabra Rodrigues Dias IR, et al. Pathogenesisof thromboangiitis obliterans: Gene polymorphism and immunoregulation of human vascular endothelial cells. Atherosclerosis 2017;
265: 258-265. PMID: 28864202
1009. Shapouri-Moghaddam A, Mohammadi M, Rahimi HR, et al. The
Association of HLA-A, B and DRB1 with Buergerʼs Disease. Rep
Biochem Mol Biol 2019; 8: 153-160. PMID: 31832439
1010. Dehghani Firouzabadi F, Salimi J, Amirzargar A, et al. Human leukocyte antigen class I (A, B) and class II (DRB1) allele and haplotype frequencies in Iranian patients with Buergerʼs disease. Immun
Inﬂamm Dis 2020; 8: 434-440. PMID: 32567246
1011. Iwai T, Umeda M, Inoue Y. Are There Any Objections against Our
Hypothesis That Buerger Disease Is an Infectious Disease? Ann
Vasc Dis 2012; 5: 300-309. PMID: 23555529
1012. Igari K, Inoue Y, Iwai T. The Epidemiologic and Clinical Findingsof Patients with Buerger Disease. Ann Vasc Surg 2016; 30: 263-269.
PMID: 26370744
1013. Chen YW, Nagasawa T, Wara-Aswapati N, et al. Association between periodontitis and anti-cardiolipin antibodies in Buerger disease. J Clin Periodontol 2009; 36: 830-835. PMID: 19678860
1014. Kurata A, Franke FE, Machinami R, et al. Thromboangiitis obliterans: classic and new morphological features. Virchows Arch 2000;
436: 59-67. PMID: 10664163
1015. Kurata A, Machinami R, Schulz A, et al. Different immunophenotypes in Buerger ʼ s disease. Pathol Int 2003; 53: 608-615. PMID:
14507318
1016. Mills JL Sr. Buergerʼs disease in the 21st century: diagnosis, clinicalfeatures, and therapy. Semin Vasc Surg 2003; 16: 179-189. PMID:
12975757
1017. Shionoya S. Buergerʼs disease: Diagnosis and management. Cardiovasc Surg 1993; 1: 207-214. PMID: 8076031
1018. Shionoya S. Diagnostic criteria of Buergerʼs disease. Int J Cardiol
1998; 66 Suppl: S243-S245. PMID: 9951826
1019. 阪口周吉，三島好雄．血管造影所見報告．Buerger病について．
1976年度厚生省特定疾患系統的血管病変に関する調査研究班分

158

科会報告書．1977：1-38．
1020. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buergerʼs disease).
Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 18-24. PMID: 16344615
1021. Papa MZ, Rabi I, Adar R. A point scoring system for the clinical diagnosis of Buerger ʼ s disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11:335-339. PMID: 8601245
1022. 塩野谷恵彦．Buergerʼ s Disease: Pathology, Diagnosis and Treatment．名古屋大学出版会 1990：57-79．
1023. Agarwal P, Sharma D. Sympathectomy Revisited: Current Status inManagement of Critical Limb Ischemia. In: Dieter RS, Dieter RA
III, Nanjundappa A, editors. Critical Limb Ischemia: Acute andChronic. Springer, 2016: 459-464.
1024. Shigematsu H, Yasuda K, Sasajima T, et al. Transfection of human
HGF plasmid DNA improves limb salvage in Buergerʼs disease patients with critical limb ischemia. Int Angiol 2011; 30: 140-149.
PMID: 21427651
1025. Isner JM, Baumgartner I, Rauh G, et al. Treatment of thromboangiitis obliterans (Buergerʼs disease) by intramuscular gene transfer ofvascular endothelial growth factor: preliminary clinical results. J
Vasc Surg 1998; 28: 964-975. PMID: 9845647
1026. Mohamad Yusoff F, Kajikawa M, Takaeko Y, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cell Implantation in Patients With Severe Thromboangiitis Obliterans. CircJ 2020; 84: 650-655. PMID: 32132348
1027. 的場聖明．末梢動脈閉塞症に対する血管再生医療．京府医大誌
2016；125：759-766．
1028. Baran Ç, Durdu S, Özçınar E, et al. Long-term follow-up of patientswith Buergerʼs disease after autologous stem cell therapy. Anatol J
Cardiol 2019; 21: 155-162. PMID: 30821715
1029. Guo J, Guo L, Cui S, et al. Autologous bone marrow-derived mononuclear cell therapy in Chinese patients with critical limb ischemia
due to thromboangiitis obliterans: 10-year results. Stem Cell Res
Ther 2018; 9: 43. PMID: 29471870
1030. Fang G, Jiang X, Fang Y, et al. Autologous peripheral blood-derived
stem cells transplantation for treatment of no-option angiitis-induced critical limb ischemia: 10-year management experience. Stem
Cell Res Ther 2020; 11: 458. PMID: 33115517
1031. Minamino T, Toko H, Tateno K, et al. Peripheral-blood or bone-marrow mononuclear cells for therapeutic angiogenesis? Lancet 2002;
360: 2083-2084. PMID: 12504446
1032. Börner C, Heidrich H. Long-term follow-up of thromboangiitis obliterans. Vasa 1998; 27: 80-86. PMID: 9612110
1033. Cooper LT, Tse TS, Mikhail MA, et al. Long-term survival and amputation risk in thromboangiitis obliterans (Buergerʼs disease). J Am
Coll Cardiol 2004; 44: 2410-2411. PMID: 15607407
1034. 日本皮膚科学血管炎・血管障害診療ガイドライン改訂版作成委
員会．血管炎・血管障害診療ガイドライン 2016年改訂版．日皮会誌 2017；127：299-415．
1035. 日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006-2007年度合同研究班報告）：血管炎症候群の診療ガイドラ
イン．Circ J 2008; 72 Suppl IV: 1253-1318. PMID: 21263196
1036. 木村万希子，立石睦人．抗リン脂質抗体症候群．東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センター編．膠原病・リウマチ診療．
メジカルビュー社 2020：401-413．
1037. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic
wound classification system. The contribution of depth, infection,and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21: 855859. PMID: 9589255
1038. 寺師浩人．糖尿病足病変の治療方針―われわれはこうしている（1）．形成外科 2020；63：425-430．
1039. Terashi H, Kitano I, Tsuji Y. Total management of diabetic foot ulcerations - Kobe classification as a new classification of diabetic
foot wounds. Keio J Med 2011; 60: 17-21. PMID: 21460599
1040. 細川和広．糖尿病合併症の疫学研究の現状と課題−神経障害と足病変を中心に．糖尿病合併症 2006；19：35-36．
1041. Donovan A, Schweitzer ME. Current concepts in imaging diabetic
pedal osteomyelitis. Radiol Clin North Am 2008; 46: 1105-1124.
PMID: 19038616
1042. Gnanasegaran G, Chicklore S, Vijayanathan S, et al. Diabetes andbone: advantages and limitations of radiological, radionuclide andhybrid techniques in the assessment of diabetic foot. Minerva Endocrinol 2009; 34: 237-254. PMID: 19859046
1043. 厚生労働省健康局．平成14年度糖尿病実態調査報告（平成16年6月）．https://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s0318-15.html
1044. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive footexamination and risk assessment: A report of the task force of thefoot care interest group of the American Diabetes Association, withendorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31: 1679-1685. PMID: 18663232
1045. Wagner FW. Supplement: algorithms of foot care. In: Levin ME,

文献

OʼNeal LW, editors. The Diabetic Foot, 3rd edn. Mosby, 1983: 291302.
1046. Lipsky BA, Senneville É, Abbas ZG, et al. International Working
Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the diagnosis
and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF
2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl: e3280.
PMID: 32176444
1047. Landry GJ. Current medical and surgical management of Raynaudʼs
syndrome. J Vasc Surg 2013; 57: 1710-1716. PMID: 23618525
1048. Raynaud ʼ s Treatment Study Investigators. Comparison of sustained-release nifedipine and temperature biofeedback for treatmentof primary Raynaud phenomenon: Results from a randomized clinical trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2000; 160: 11011108. PMID: 10789602
1049. Dziadzio M, Denton CP, Smith R, et al. Losartan therapy for Raynaudʼs phenomenon and scleroderma: Clinical and biochemical ﬁndings in a fifteen-week, randomized, parallel-group, controlled trial.
Arthritis Rheum 1999; 42: 2646-2655. PMID: 10616013
1050. Rustin MH, Almond NE, Beacham JA, et al. The effect of captopril
on cutaneous blood flow in patients with primary Raynaudʼs phenomenon. Br J Dermatol 1987; 117: 751-758. PMID: 3322358
1051. Fernández-Codina A, Walker KM, Pope JE. Treatment Algorithms
for Systemic Sclerosis According to Experts. Arthritis Rheumatol
2018; 70: 1820-1828. PMID: 29781586
1052. Wollersheim H, Thien T, Fennis J, et al. Double-blind, placebo-controlled study of prazosin in Raynaudʼs phenomenon. Clin Pharmacol
Ther 1986; 40: 219-225. PMID: 3731684
1053. Wigley FM, Korn JH, Csuka ME, et al. Oral iloprost treatment inpatients with Raynaudʼs phenomenon secondary to systemic sclerosis: A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Arthritis
Rheum 1998; 41: 670-677. PMID: 9550476
1054. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, et al. Bosentan treatment
of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann
Rheum Dis 2011; 70: 32-38. PMID: 20805294
1055. Michiels JJ, Abels J, Steketee J, et al. Erythromelalgia caused byplatelet-mediated arteriolar inflammation and thrombosis in thrombocythemia. Ann Intern Med 1985; 102: 466-471. PMID: 3977194
1056. Michiels JJ. Erythromelalgia and thrombocythemia: A disease ofplatelet prostaglandin metabolism - Thesis, Rotterdam, 1981. Semin
Thromb Hemost 1997; 23: 335-338. PMID: 9263349
1057. Landolfi R, Marchioli R. European Collaboration on Low-dose Aspirin in Polycythemia Vera (ECLAP): A randomized trial. Semin
Thromb Hemost 1997; 23: 473-478. PMID: 9387206
1058. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, et al. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007; 8:326-331. PMID: 17610454
1059. Wertli MM, Kessels AG, Perez RS, et al. Rational pain management
in complex regional pain syndrome 1 (CRPS 1) - A network meta-analysis. Pain Med 2014; 15: 1575-1589. PMID: 25234478
1060. van Eijs F, Stanton-Hicks M, Van Zundert J, et al. Evidence-based
interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16.
Complex regional pain syndrome. Pain Pract 2011; 11: 70-87.
PMID: 20807353
1061. Stanton-Hicks MD, Burton AW, Bruehl SP, et al. An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS: Report of an expert panel.
Pain Pract 2002; 2: 1-16. PMID: 17134466
1062. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, et al. Thoracic outlet syndrome: A comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, andtreatment. Pain Ther 2019; 8: 5-18. PMID: 31037504
1063. Wehbé MA, Leinberry CF. Current trends in treatment of thoracic
outlet syndrome. Hand Clin 2004; 20: 119-121. PMID: 15005394
1064. Farrar TA, Rankin G, Chatﬁeld M. Venous thoracic outlet syndrome:
Approach to diagnosis and treatment with focus on affected athletes.
Curr Sports Med Rep 2014; 13: 81-85. PMID: 24614420
1065. Hussain MA, Aljabri B, Al-Omran M. Vascular thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2016; 28: 151-157. PMID:
27568153
1066. 笹田伸介，鬼塚誠二，安森 弘太郎，ほか．急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の 1例．日血外会誌 2006；15：409412．
1067. Weber AE, Criado E. Relevance of bone anomalies in patients withthoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 2014; 28: 924-932. PMID:
24316293
1068. Rochlin DH, Gilson MM, Likes KC, et al. Quality-of-life scores inneurogenic thoracic outlet syndrome patients undergoing ﬁrst rib resection and scalenectomy. J Vasc Surg 2013; 57: 436-443. PMID:
23182158
1069. Divi V, Proctor MC, Axelrod DA, et al. Thoracic outlet decompression for subclavian vein thrombosis: Experience in 71 patients. Arch

Surg 2005; 140: 54-57. PMID: 15655206
1070. Coletta JM, Murray JD, Reeves TR, et al. Vascular thoracic outlet
syndrome: successful outcomes with multimodal therapy. Cardiovasc Surg 2001; 9: 11-15. PMID: 11137802
1071. Davidovic LB, Kostic DM, Jakovljevic NS, et al. Vascular thoracic
outlet syndrome. World J Surg 2003; 27: 545-550. PMID: 12715220
1072. Patton GM. Arterial thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004; 20:
107-111. PMID: 15005392
1073. Brooke BS, Freischlag JA. Contemporary management of thoracic
outlet syndrome. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 535-540. PMID:
20838336
1074. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, et al. A review of subclavian steal
syndrome with clinical correlation. Med Sci Monit 2012; 18: RA57RA63. PMID: 22534720
1075. Cua B, Mamdani N, Halpin D, et al. Review of coronary subclavian
steal syndrome. J Cardiol 2017; 70: 432-437. PMID: 28416323
1076. 新谷恒弘，三岡博，吉田佳嗣，ほか．左鎖骨下動脈血管拡張術により順行性血流が回復した LITA-LAD グラフトの 1例．日血外会誌 2007；16：641-644．
1077. Brountzos EN, Malagari K, Kelekis DA. Endovascular treatment ofocclusive lesions of the subclavian and innominate arteries. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 503-510. PMID: 16729226
1078. Klocker J, Koell A, Erlmeier M, et al. Ischemia and functional statusof the left arm and quality of life after left subclavian artery coverage during stent grafting of thoracic aortic diseases. J Vasc Surg
2014; 60: 64-69. PMID: 24657299
1079. 南一司，種本和雄，金岡祐司，ほか．Subclavian steal syndromeに対する Axillo-axillary bypass及び PTA stent の経験．脈管学
2001；41：883-886．
1080. Peeters P, Verbist J, Deloose K, et al. Endovascular treatment strategies for supra-aortic arterial occlusive disease. J Cardiovasc Surg(Torino) 2005; 46: 193-200. PMID: 15956917
1081. Henry M, Amor M, Henry I, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. J Endovasc Surg 1999; 6: 33-41.
PMID: 10088888
1082. Feezor RJ, Lee WA. Management of the left subclavian arteryduring TEVAR. Semin Vasc Surg 2009; 22: 159-164. PMID:
19765526
1083. Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, et al. The Society for Vascular
Surgery Practice Guidelines: Management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2009; 50:
1155-1158. PMID: 19878791
1084. Upchurch GR Jr, Escobar GA, Azizzadeh A, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines of thoracic endovascularaortic repair for descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg
2021; 73 Suppl: 55S-83S. PMID: 32628988
1085. 野田寛，藤岡顕太郎，善甫宣哉，ほか．膝窩動脈外膜嚢胞の 1治
験例：本邦報告例の検討．日臨外医会誌 1992；53：203-208．
1086. Motaganahalli RL, Smeds MR, Harlander-Locke MP, et al. A
multi-institutional experience in adventitial cystic disease. J Vasc
Surg 2017; 65: 157-161. PMID: 27751735
1087. Desy NM, Spinner RJ. The etiology and management of cystic adventitial disease. J Vasc Surg 2014; 60: 235-245. PMID: 24970659
1088. Sieunarine K, Lawrence-Brown MM, Kelsey P. Adventitial cystic
disease of the popliteal artery: early recurrence after CT guided percutaneous aspiration. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; 32: 702704. PMID: 1939336
1089. Flanigan DP, Burnham SJ, Goodreau JJ, et al. Summary of cases ofadventitial cystic disease of the popliteal artery. Ann Surg 1979;
189: 165-175. PMID: 426549
1090. Wright LB, Matchett WJ, Cruz CP, et al. Popliteal artery disease: diagnosis and treatment. Radiographics 2004; 24: 467-479. PMID:
15026594
1091. Owen ER, Speechly-Dick EM, Kour NW, et al. Cystic adventitialdisease of the popliteal artery - A case of spontaneous resolution.
Eur J Vasc Surg 1990; 4: 319-321. PMID: 2354729
1092. 石 川 浩 一，三 島 好 雄， 小 林 茂． 膝 窩 動 脈 外 膜 嚢 腫． 日 外 会 誌
1960；61：264．
1093. Ishikawa K, Mishima Y, Kobayashi S. Cystic adventitial disease of
the popliteal artery: Report of a case. Angiology 1961; 12: 357-366.
PMID: 13718004
1094. 杉井重雄，池田浩之，高木良三，ほか．膝窩動脈外膜嚢腫の 1例−2例目の治験報告と画像診断について．日臨外医会誌 1990；
51：1584-1589．
1095. 伊藤勝陽，福岡治仁，内藤晃，ほか．膝窩動脈外膜嚢胞の 1例．
臨床放射線 1988；33：1159-1161． PMID: 3210341
1096. 田端強志，中神美奈，稲岡努，ほか．超音波検査が有用であった膝窩動脈外膜嚢腫の 2症例．超音波医学 2015；42：541-549．
1097. Inoue Y, Iwai T, Ohashi K, et al. A case of popliteal cystic degeneration with pathological considerations. Ann Vasc Surg 1992; 6: 525-159

末梢動脈疾患ガイドライン

529. PMID: 1463666
1098. 前田孝一，康雅博，川崎富夫，ほか．膝窩動脈外膜嚢腫の 1例．
日血外会誌 2007；16：571-574．
1099. 池 田 浩 之． 膝 窩 動 脈 外 膜 嚢 腫 の 1 例． 外 科 1987；49：10641068．
1100. Kikuchi S, Sasajima T, Kokubo T, et al. Clinical results of cystic excision for popliteal artery cystic adventitial disease: Long-term benefits of preserving the intact intima. Ann Vasc Surg 2014; 28: 1567.
e5-1567.e8. PMID: 24530570
1101. 中村俊一郎，益川邦彦，米山克也，ほか．CT ガイド下穿刺吸引療法による膝窩動脈外膜嚢腫の 1治験例．臨床外科 1993；48；
547-550．
1102. Fox RL, Kahn M, Adler J, et al. Adventitial cystic disease of the
popliteal artery: Failure of percutaneous transluminal angioplasty asa therapeutic modality. J Vasc Surg 1985; 2: 464-467. PMID:
3158751
1103. Jeong S, Kwon TW, Han Y, et al. Effectiveness of Surgical Treatment with Complete Cyst Excision for Cystic Adventitial Disease of
the Popliteal Artery. Ann Vasc Surg 2021; 72: 261-269. PMID:
32946995
1104. Samson RH, Willis PD. Popliteal artery occlusion caused by cystic
adventitial disease: Successful treatment by urokinase followed bynonresectional cystotomy. J Vasc Surg 1990; 12: 591-593. PMID:
22319731105. Stierli P, Mauch J, Koella C, et al. Circumferential removal of theadventitia for cystic degeneration of the popliteal artery. Br J Surg
2005; 92: 56-57. PMID: 15584061
1106. Mellière D, Ecollan P, Kassab M, et al. Adventitial cystic disease of
the popliteal artery: Treatment by cyst removal. J Vasc Surg 1988; 8:638-642. PMID: 3184317
1107. Pillai J. A current interpretation of popliteal vascular entrapment. J
Vasc Surg 2008; 48 Suppl: 61S-65S. PMID: 19084742
1108. Erdoes LS, Devine JJ, Bernhard VM, et al. Popliteal vascular compression in a normal population. J Vasc Surg 1994; 20: 978-986.
PMID: 7990194
1109. Igari K, Sugano N, Kudo T, et al. Surgical treatment for popliteal artery entrapment syndrome. Ann Vasc Dis 2014; 7: 28-33. PMID:
24719659
1110. Sinha S, Houghton J, Holt PJ, et al. Popliteal entrapment syndrome.
J Vasc Surg 2012; 55: 252-262. PMID: 22116047
1111. Fujimura N, Hosokawa K, Obara H, et al. Incidence, diagnosis andtreatment of popliteal artery entrapment syndrome in current vascular practice in Japan. Cardiovasc Interv Ther 2021; 36: 506-513.
PMID: 32989708
1112. Yamamoto S, Hoshina K, Hosaka A, et al. Long-term outcomes ofsurgical treatment in patients with popliteal artery entrapment syndrome. Vascular 2015; 23: 449-454. PMID: 25403571
1113. Lambert AW, Wilkins DC. Popliteal artery entrapment syndrome. Br
J Surg 1999; 86: 1365-1370. PMID: 10583279
1114. Levien LJ, Veller MG. Popliteal artery entrapment syndrome: Morecommon than previously recognized. J Vasc Surg 1999; 30: 587598. PMID: 10514198
1115. Rich NM, Collins GJ Jr, McDonald PT, et al. Popliteal vascular entrapment: Its increasing interest. Arch Surg 1979; 114: 1377-1384.
PMID: 534457
1116. Persky JM, Kempczinski RF, Fowl RJ. Entrapment of the popliteal
artery. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 84-90. PMID: 1866679
1117. 菅野範英，井上芳徳，広川雅之，ほか．後方アプローチによる
解剖学的捕捉解除および膝窩動脈血行再建術．手術 2006；60：
1617-1622．
1118. Forbes TL. Nonatheromatous popliteal artery disease. In: Cronenwett JL, Johnston KW, Rutherford RB, editors. Rutherfordʼs vascular surgery, 7th edn. Saunders Elservier, 2010: 1721-1727.
1119. Raju S, Neglen P. Popliteal vein entrapment: A benign venographic
feature or a pathologic entity? J Vasc Surg 2000; 31: 631-641.
PMID: 10753270
1120. Hirokawa M, Iwai T, Inoue Y, et al. Surgical treatment of popliteal
vein entrapment causing symptoms. Phlebology 2002; 17: 103-107.
1121. Leon M, Volteas N, Labropoulos N, et al. Popliteal vein entrapmentin the normal population. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 623-627. PMID:
14518181122. Di Cesare E, Marsili L, Marino G, et al. Stress MR imaging forevaluation of popliteal artery entrapment. J Magn Reson Imaging
1994; 4: 617-622. PMID: 7949691
1123. Forster BB, Houston JG, Machan LS, et al. Comparison of two-dimensional time-of-flight dynamic magnetic resonance angiography

160

with digital subtraction angiography in popliteal artery entrapment
syndrome. Can Assoc Radiol J 1997; 48: 11-18. PMID: 9030062
1124. Sirico F, Palermi S, Gambardella F, et al. Ankle Brachial Index inDifferent Types of Popliteal Artery Entrapment Syndrome: A Systematic Review of Case Reports. J Clin Med 2019; 8: PMID:
31779142
1125. Iwai T, Konno S, Soga K, et al. Diagnostic and pathological considerations in the popliteal artery entrapment syndrome. J Cardiovasc
Surg (Torino) 1983; 24: 243-249. PMID: 6863382
1126. Allen MJ, Barnes MR, Bell PR, et al. Popliteal entrapment syndrome: Misdiagnosed as a compartment syndrome. Eur J Vasc Surg
1993; 7: 342-345. PMID: 8513918
1127. di Marzo L, Cavallaro A, Sciacca V, et al. Surgical treatment of popliteal artery entrapment syndrome: A ten-year experience. Eur J
Vasc Surg 1991; 5: 59-64. PMID: 2009987
1128. MacSweeney ST, Cuming R, Greenhalgh RM. Colour Doppler ultrasonographic imaging in the diagnosis of popliteal artery entrapment syndrome. Br J Surg 1994; 81: 822-823. PMID: 8044592
1129. Williams LR, Flinn WR, McCarthy WJ, et al. Popliteal artery entrapment: Diagnosis by computed tomography. J Vasc Surg 1986; 3:
360-363. PMID: 3944939
1130. 飯田泰功，杉本努，三島健人，ほか．膝窩動脈捕捉症候群：64
列マルチスライス CT の有用性．日心臓血管外会誌 2007；36：
52-54．
1131. Collins PS, McDonald PT, Lim RC. Popliteal artery entrapment: An
evolving syndrome. J Vasc Surg 1989; 10: 484-490. PMID: 2810535
1132. Di Marzo L, Cisternino S, Sapienza P, et al. Entrapment syndromeof the popliteal vein: results of the surgical treatment. [in Italian]
Ann Ital Chir 1996; 67: 515-519. PMID: 9005769
1133. Senior HD. The development of the arteries of the human lower extremity. Am J Anat 1919; 25: 55-95.
1134. Endean ED. Embryology and developmental anatomy. In: Sidawy
AN and Perler BA, editors. Rutherfordʼs Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th edn. ELSEVIER, 2019: 20-22.
1135. OʼConnor DJ, Gargiulo NJ, Veith FJ. Complications and treatmentof persistent sciatic arteries. In: Stanley JC, Veith FJ, Wakeﬁeld TW,
editors. Current Therapy in Vascular and Endovascular Surgery, 5thedn. ELSEVIER, 2014: 594-596.
1136. Bower EB, Smullens SN, Parke WW. Clinical aspects of persistentsciatic artery: Report of two cases and review of the literature. Surgery 1977; 81: 588-595. PMID: 850875
1137. Williams LR, Flanigan DP, OʼConnor RJ, et al. Persistent sciatic artery: Clinical aspects and operative management. Am J Surg 1983;
145: 687-693. PMID: 6846710
1138. Martin KW, Hyde GL, McCready RA, et al. Sciatic artery aneurysms: Report of three cases and review of the literature. J Vasc
Surg 1986; 4: 365-371. PMID: 3761480
1139. Ikezawa T, Naiki K, Moriura S, et al. Aneurysm of bilateral persistent sciatic arteries with ischemic complications: Case report andreview of the world literature. J Vasc Surg 1994; 20: 96-103. PMID:
8028095
1140. van Hooft IM, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SM, et al. The persistent sciatic artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 585-591.
PMID: 19231248
1141. Ahn S, Min SK, Min SI, et al. Treatment strategy for persistent sciatic artery and novel classification reflecting anatomic status. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2016; 52: 360-369. PMID: 27369291
1142. Cowie TN, McKellar NJ, McLean N, et al. Unilateral congenital absence of the external iliac and femoral arteries. Br J Radiol 1960;
33: 520-522. PMID: 13812495
1143. Jung AY, Lee W, Chung JW, et al. Role of computed tomographic
angiography in the detection and comprehensive evaluation of persistent sciatic artery. J Vasc Surg 2005; 42: 678-683. PMID:
16242554
1144. Fearing NM, Ammar AD, Hutchinson SA, et al. Endovascular stentgraft repair of a persistent sciatic artery aneurysm. Ann Vasc Surg
2005; 19: 438-441. PMID: 15864474
1145. Mousa A, Rapp Parker A, Emmett MK, et al. Endovascular treatment of symptomatic persistent sciatic artery aneurysm: A case report and review of literature. Vasc Endovascular Surg 2010; 44:
312-314. PMID: 20403954
1146. Charisis N, Giannopoulos S, Tzavellas G, et al. Endovascular treatment of persistent sciatic artery aneurysms with primary stenting: A
systematic review of the literature. Vasc Endovascular Surg 2020;
54: 264-271. PMID: 31928171