介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年２月８日
平成 ２ ４年 ９月２ ６日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ムも もやま ）様 につ きま し ては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供に役立ててください。

記特に良かった点とその理由(※)

1)施 設 と 地 域 の 連 続 性 の 実 現
廊下と空間的に隔てなく設けられた１階の地域交流スペー
スは 、職 員や 、デ イサ ービ スの 利用 者や 家族 、 隣接 する 児童館の子ど もたち が始終 通り、常 に人の 動きが 感 じられま した。
また、廊下 を挟ん で厨房 や喫茶コ ーナー、売店 、相談ブー ス、会議 室、 その 先に デイ サー ビス や児 童館 があ り 、あ たか も施設の 中に 街が 実現 した よう な環 境に なっ てい ま す。 窓の 外にはJRが通 り、 常に 人の 気配 と日 常生 活と の連 続 性を 感じ る空
間と なっ てい て、 ボラ ンテ ィア によ る催 しが 自 然な 形で 行な
われ 、訪 問者 が自 然に 立ち 寄れ る「 居場 所」 に なっ てい ました。 特養 の入 居者 も自 然な 形で 出か けら れる 「 地域 」と もなって いて 、施 設と 地域 の連 続性 が施 設の 中で 実 現さ れて いました 。こ のこ とは 「す べて の世 代の 広場 に」 と いう もも やまの理 念の 実践 でも あり 、施 設の あり 方の ひと つ の方 向性 を実現されていると思います。
2)シ ョ ー ト ス テ イ と 特 養 の 一 体 的 運 営
従来は在宅サービスの一環としてデイサービスと一体的に運営 され てき たシ ョー トス テイ を、 利用 者の 情 報と 課題 を共有す るた めに 、今 年度 から 、特 養と 一体 的に 運 営す るこ ととされ てい ます 。こ のこ とは 、特 養職 員が より シ ョー ト利 用者を理 解し 、ま た、 ショ ート 利用 者の ２４ 時間 ３ ６５ 日の 生活を職 員が 意識 し、 ショ ート ステ イ滞 在中 の生 活 だけ でな く、在宅 での 生活 やそ の継 続に まで も職 員の 意識 を 向け るこ とにもつながる、大変有効な取り組みと思います。
3)ユ ニ ッ ト の し つ ら え の 見 直 し以前から施設 内の環 境改善 に取り 組まれ てき ています が、今年度 特に 、施 設が 入居 者の 「住 まい 」と なっ て いる か、 という視 点で 、チ ェッ クポ イン トに 基づ いて ユニ ッ トの しつ らえの見 直し に取 り組 まれ まし た。 質の 高い 介護 が その 介護 の根
拠性 や介 護の 考え 方を 正し く理 解し てい るこ と で確 保さ れるのと 同様 に、 環境 の介 護力 とい う観 点か ら、 な ぜそ の場 所にその 物が 置か れる か、 必然 性の 確認 が必 要と 思 われ ます 。漫然と 家具 を並 べる こと が家 庭的 なの では なく 、 利用 者の 視点
で居 住環 境を 見直 すこ とは 、開 所当 時よ りユ ニ ット ケア に取り組 んで こら れた もも やま のケ アの ひと つの 帰 着点 にな っているように思います。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス

1)サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 へ の 本 人 ・ 家 族 の 参 加
サービス担当 者会議 への家 族の参 加は、少 し ずつ取り 組まれてきていますが、まだ一部の参加可能な家族に止まっているとのことでした。文書や電話ではなく入居者が日々暮らしておられる施設環境の中で実際に面談して家族の意向を確認することは、入居者の生活に対する家族の思いを確認する上で有効と思います。同じ意味で、同時に入居者本人の担当者会議への参加の促進も検討されてはいかがでしょうか。
2)２ ４ 時 間 シ ー ト の 活 用
アセスメントに入居者の生活のリズムとそれぞれの生活場面に対する入居者の意向を詳細に確認する２４時間シートを活用し、入居者の意向を確認しケアプランに繋げる大変有効な取り組みをされていますが、ユニットによってアセスメン
トシートとして使っている所や、ケアプラン代わりに使っている所があるなど、シートの理解と活用が施設内で統一されてないように思われました。
3)意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 へ の 対 応 状 況 の 公 開
苦情と 苦情へ の対応 は適宜 行い、施 設内で 共 有されて いますが、対応状況はプライバシーへの配慮から当事者以外には明らかにされていませんでした。苦情に到らない要望レベルの事柄もあることや、苦情も内容によって対応状況まで明らかにすることがむしろ施設の透明性を確保することに繋がる場合もあることを考えれば、施設に対する要望・苦情は原則として公開することとして、公開に積極的に取り組まれてはいかがでしょうか。
1)サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 へ の 本 人 ・ 家 族 の 参 加
家族が参加しやすい日時に合わせてサービス担当者会議を設定し、関係職員が出席出来るよう調整する形で随時担当者会議を実施されてはいかがでしょうか。また場合によっては入居者の居室で、本人は発言できない状況でも、そこで暮らされる本人の様子や居住環境を見ながら行う会議の機会を持たれれば、家族の新たな意向を引き出すことにも繋がるのではないでしょうか。
2)２ ４ 時 間 シ ー ト の 活 用
入居者の意向を一日の生活の中で詳細に確認する２４時間
シートと、生活目標を立ててそれに向けて課題を解決するケアプランの役割の違いを明確にし、２４時間シートとケアプランの関係、書き分けを整理して使い方の原則を施設内で統一すれば、プランの目標達成に意向のどの部分を反映させるのかがより明らかになり、両者の機能が一層活かせるのではないでしょうか。
3)意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 へ の 対 応 状 況 の 公 開
苦情の レベル に到ら ない意 見・要望 等は対 応 方法も含 めて原則そのまま公開することとし、苦情もプライバシーに配慮して個人を特定できない工夫をしたり、どうしても個人が特定できるようなケースでもできるだけ具体性を損なわない範囲で一般的な表現を用いるなどして、公開することを原則とされてはいかがでしょうか。そうすることにより、小さな要望から大きな苦情まで誠実に対応する施設として利用者からの信頼に繋がことと思われます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900444

事業所名

特別養護老人ホームももやま

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
訪問介護、短期入所生活介護、通所介護
2012年10月12日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理AA念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)ももやまの理念の実践の取り組みを事例検討会や法人の全職員の発表の場である全体研修で報告することにより、組織の理念の周知・共有化を図られています。2)法人レベルでは、法人内各事業の監督職で構成される幹部会議に各事業所の意見が反映される体制を取られ、施設内では、各職位に応じた会議体制を整えられ体系的な意思決定を行なわれています。

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAAA3)法人全体で事業計画を策定される他、施設でも課題等が月一回の運営会議で検討され、半期に一度の運営会議で振り返りを行い、次年度の事業計画にも反映されています。4)経営会議、運営会議等で各事業レベルの課題を設定し、ユニット毎や、管理栄養士、看護師など専門職毎にも年間の事業目標を設定されています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
5)インターネット、書籍の配置などで職員が必要な法令にアクセスできる環境を整えられ、全体研修でも法令、法令遵守の重要性に対する理解を深められています。6)各部署のマネジャーにより具体的場面で職員にOJTを実施され、週一回の経営会議では経営責任者から各部署のマネジャーにスーパービジョンを行なわれています。7)事故・苦情等、各種案件毎に対応体制を整えられています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なAA人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・Ｏ
9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAAＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10AAしている。
れ8)介護職員はヘルパー２級を標準とし、入職後も資格取得支援の研修会・実技講習などを実施されています。9)キャリアパスに基づく研修体系を法人で整備し実施されています。外部研（評価機関コメント）
修も研修稟議の仕組みにより積極的に参加できるようになっています。10)実習受入プロジェ
クトを立ち上げ、実習受入のマニュアル整備などを行なわれています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA
労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12AA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)深夜勤務、シフト勤務は連続勤務にならないよう勤務調整するなど、ストレスマネジメントの配慮をされています。12)職員のストレス対応については、リーダー、サブマネジャー、マネ（評価機関コメント）ジャーにより積極的に職員に声をかけることを重視されています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAAA

13)法人全体のホームページを一新され、ももやまの事業所の情報を詳しく発信されています。14)健康相談、介護予防の講演などに会場の提供を行ない、また中学校にユニットのリーダーを社会人講師として派遣するなど地域社会への人的貢献にも取り組まれています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

15)一新されたホームページに事業所のサービス内容など詳しく載せられています。ケアマネジャーにショートステイの空床案内をされています。

（評価機関コメント）(2)利用契約内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA16)重要事項説明書により、契約者に対してサービス内容等詳しく説明されている他、一般市民に対しても、地域担当マネジャーを施設の玄関横のインフォメーションに配置し説明できるようにされています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセAAスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
B
B
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してAA
意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し17)入所時にアセスメントを行い一ヶ月後に再アセスメントしてプランの修正を行なわれています。生活のアセスメントとして２４時間シートを併用されています。18)一部の家族は担当者会議に参加されていますが、より多く参加しやすい工夫が不十分とのことでした。19)カンファレ（評価機関コメント）
ンスには管理栄養士、看護師、理学療法士など各専門職が参加して行なわれています。20)
三ヶ月毎に２４時間シートを評価しプランに反映させる形で計画の見直しを行なわれています。

アセスメントの実
施利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)入退所時には、相談員、サブマネジャーにより医療機関や他事業所など関係機関との連携を図られています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25BBを行っている。の情報交換
22)年一回現場職員で職場の実態に即して課題を検討し業務マニュアルの見直しを行なわれています。23)記録類はパソコンで一括管理し、全職員に個人のIDパスワードを設定されて（評価機関コメント）います。24)申し送りは出勤時随時行なわれ、パソコン画面で利用者の状況等を確認して業務に入ることとされています。25)利用者の状況等は家族に意識的に伝達するようにされていますが、特別に面談の機会は設けられていませんでした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AAAA26)感染症研修は新入職員研修で実施し、感染症の季節には各ユニットの会議で看護師により勉強会を実施されています。27)今年度利用者の住まいという視点から、チェックポイントを用いてユニットのしつらえの見直しに取り組まれています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

AA

A

A

28)今年度実際に使えるマニュアルという観点からマニュアルの見直しを行なわれています。
行方不明への対応などシミュレーション訓練も実施されています。29)事故の発生状況は一ヶ月単位で集計しユニットリーダーに報告し課題など検証されています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AAAAAA30)新入職員研修、採用時職員研修に「尊厳」を盛り込まれている他、全体研修の中でも個人の尊厳を取り上げられています。31)全体研修の中の人権研修の中にプライバシー研修も位置づけ実施されています。32)毎月一回の入所検討委員会には第三者委員も毎回出席され適正に入所判定を行なわれています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
AA組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
BBサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
AA
びその家族に周知している。
機会の確保
33)特別に面接の機会を設定するのではなく、面会時等家族の声を聴き取りやすい状況の設定に配慮されています。34)意見・要望等への対応状況は当事者以外には公開されていませ（評価機関コメント）んでした。35)家族を含む傾聴ボランティアを導入し利用者の声の聴き取りに活用されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AAAAAA36)年一回利用者アンケートを実施しサービスの質の向上に役立てられています。37)運営会
議他様々な会議の中でサービスの質の向上について検討を行われています。38)毎年第三者評価を受診し、第三者評価に合わせて自己評価を行なわれています。