手続きがすぐに完了するオンラインでのお申込みがおすすめです！

お申込みは、オンラインまたは加入依頼書のいずれかを選択できます。

オンラインによるお申込み方法のご案内
加入依頼書にて申込いただく場合は不要です。
在校生の方ですでにご加入の方は、新たにお申込みいただく必要はございません。

あらかじめ口座番号のわかるものをお手元にご用意いただき、スマートフォンやタブレットで、二次元コードを読み込むか下記URLにアクセスしてください。
https://www-515.aig.co.jp/adver?sd=plzvihcq-24
https://www-515.aig.co.jp/adver?sd=plzvihcq-24

Step1

Step2

Step3

お申込み完了・ 加入プランの選択
・メールアドレスの登録

・ お申込み内容の入力

・ 掛金振替口座の登録「ご加入手続き完了のご連絡」がメールで届きます。
※５※お申込み手続き用のURLが届きます。 ※１
※２

※1
※2
※3
※4

ご登録のメールアドレスに届いたURLにアクセスしてお申込み手続きを進めてください。
※3

三菱UFJファクター社の画面に切り替わります。
情報を入力してください。
※4

加入者証到着まで大切に保管してください。

あらかじめ、@aig.co.jp からのメール受信の許可設定をしていただきますようお願いいたします。
お申込みが完了する前に同一のメールアドレスで４回以上登録はできません。
1 時間を経過すると URL は無効となります。
以下の金融機関はオンラインでのお申込みをご利用いただけません。 別の金融機関をご利用いただくか、加入依頼書にてお申込みください。
JA バンク（信連・農協）のご利用可能時間は平日 8:00 ～ 20:00 となります。

【オンライン申込みでご利用できない金融機関】● JF マリンバンク（信漁連・漁協）※5● 一部の信用組合● 信託銀行他（三菱 UFJ 信託銀行・みずほ信託銀行・三井住友信託銀行・SMBC 信託銀行・商工中金）

 間が経ってもお手続き完了のメールが届かない場合は、再度オンラインお申込みいただくか、書面でお申込みをお願いい時たします。

申込方法

オンライン申込み申 込 締 切 日

2024 年 3 月 31 日（日）この日までに上記「お申込み完了」までの手続が必要です。

2024 年 4 月 1 日 午前０時から2025 年 4 月 1 日 午後４時まで補償期間（保険期間）掛金口座振替日

2024 年 6 月 27 日（木）お申込みの時期によって振替月が翌月になる場合があります。

※申込締切日以降もお申込み可能ですが、補償開始日等の詳細はパンフレット記載の取扱代理店・扱者までお問い合わせください。
※加入者証の到着時期はパンフレットをご確認ください。

動作確認について以下動作確認環境でのご利用を推奨いたします。

ブラウザ ＜ P
C ＞ Google Chrome 最新安定バージョン
Microsoft Edge 最新安定バージョン
Safari 最新安定バージョン（Mac）＜モバイル＞ Android ： Google Chrome 最新安定バージョン
iOS ： Safari 最新安定バージョン【オンライン口座振替についてのお問い合わせ】

三菱 UFJ ファクター株式会社 カスタマーセンター

無料ダイヤル 0120-171-222

9:00 ～ 17:00（土日・祝日を除く）

受付時間にかかわらず、右記お問い合わせフォームからもお問い合わせいただけます。https://www.muf.bk.mufg.jp/info/general
S-240244（2025-03）

千葉市PTA連絡協議会

株式会社エーワイエージェントお申込みは、オンラインまたは加入依頼書のいずれかを選択できます。

加入依頼書によるお申込み方法のご案内
オンラインにて申込いただく場合は不要です。
在校生の方ですでにご加入の方は、新たにお申込みいただく必要はございません。

Step1

Step2

お手続き完了

返信用封筒に入れてご送付ください。

加入依頼書にご記入・ご署名ください。
必要事項をもれなくご記入ください。
※金融機関お届出印をお忘れなく！

加入者証到着まで加入依頼書お客さま控は大切に保管してください。

同封の返信用封筒に入れてポストへご投函ください。

加入依頼書の3枚目は、お客さま控としてお手元に保管してください。

申込方法

加入依頼書申込み

申込締切日

第１次締切日 2024 年 3 月 31 日（日）最 終 締 切 日 2024 年 4 月 18 日（木）補償期間（保険期間）

第 1 次締切 2024 年 4 月 1 日午前０時から 2025 年 4 月 1 日午後４時まで
最 終 締 切 2024 年 4 月19日午前０時から 2025 年 4 月 1 日午後４時まで

掛金
口座振替日

お申込みの時期によって振替月が翌月になる場合があります。

2024 年 6 月 27 日（木）※申込締切日以降もお申込み可能ですが、補償開始日等の詳細はパンフレット記載の取扱代理店・扱者までお問い合わせください。
※加入者証の到着時期はパンフレットをご確認ください。

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加入依頼者のお名前（ご署名）・生年月日・性別・電話番号・住所をご記入ください。
お名前は20文字以内でご記入ください。

加 住（漢字） 都道府県名は不要です。
入所依頼者□□市○○○町1-2-3（チ（カナ）

保（漢字）姓
護氏 （自署）者）

名

バ

ハナ

千 葉

名

コ

性別

男 １昭 平○○ 年××月△△日

上部☆の事項を必ずご確認のうえ、氏名欄にフルネームでご署名ください。
扶養者とお子さまとの続柄

千 葉
千 葉

（漢字）正式名称でご記入ください

性別ヤ

男 １平 令）年

お客さま控（３枚目）をお手元に保管し、保険会社用（上２枚）を ご 提 出 く だ さ い｡

いずれかの口座をご指定ください｡○○ 年××月△△日（学校コード／会社使用欄）᪂ᑠ᪂ᑠ

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納業

名銀行
以
外の金融機
関永愛

ご指定
口 座

56

5$5%

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ゆう
ち
銀
行,円

領収証番号

初年度現金領収の場合の記入欄

漁協 労働金庫

チ（カナ）

バ

引受保険会社

領収日 20

年月

店

出 張 所
本店

預金種目

本店営業部

タ

契約種別
コード

記

１６ ６ ３ ０ １

日

３１０－０７（ロウ太 朗番号１

００１４０－９－６５４５５３

払込先加入者名

三菱UFJファクター株式会社

ゆうちょ銀行の場合

１２日・２７日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
制度掛金
開始年月

※ゆうちょ銀行を除く

１．銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合には自動払込み規定が適用されます。

以上

年

月

※この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJファクター株式会社へご返送ください。

1.印鑑相違2.預金種目相違
3.印鑑不鮮明
4.名義人相違

5.口座番号相違
6.預金取引なし
7.支店名相違
8.その他（）＜不備返却先＞〒101-8637 東京都千代田区神田淡路町2-101
ワテラスタワー三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
ＴＥＬ03-3251-8091

原票コード

３１０－０７

ゆうちょ銀行お届けの名義を正確にご記入ください。
（フリガナも忘れずにご記入ください。）

コ ユ ア マ
ご記入時の下の線をしっかりと注意事項 留めてください

Ｂ-230560

２筆目をしっかりと払ってください

ワ ク
１筆目を若 干内 側に留め２筆目をゆっくり払ってください

フリガナ（カタカナ）の明記にご協力ください。

ツ シ シ ミ
１～３筆目の始点を上に揃えてください

下の線をしっかりと跳ね上げてください

リ ソ

ナ メ

ソ ン

２筆目をまっすぐ下ろしてから払ってください

１筆目を真横に引いてください

ソは１・２筆目の始 点を上にンは左に揃えてください

普段お取引のあるゆうちょ銀行の通帳記号・通帳番号をご記入ください。
（通帳番号は右からつめてご記入ください。）
ゆうちょ銀行お届出印を忘れずにご捺印ください。

金融機関お届出印の押印について金融機関お届けの印鑑をご確認のうえ、鮮明に押印してください。
なお、鮮明でない場合は、再度余白部分に押印してください。

受付できない押印の例

千葉
千葉

保護者・お子さまのご氏名を読み間違えないためにご注意

金融機関お届出印を忘れずにご捺印ください。
（サイン登録の場合は登録サインを記載ください。印鑑レス口座の場合は「なし」と記載ください。）

金融機関
お届出印

印

振替日・払込日金
融 印鑑照合機
関使
用
欄 受付印（右詰めでご記入ください）

※

（漢字）

払込先口座番号

検 印

金融機関
お届出印
サイン
暗証印

（カナ）
口座名義人））0 0 0 0 0 0 0号

０

口座番号

数字のみ右づめでご記入ください

1 普 通
総合口座を含む（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）

口座引落日は、2024年6月27日（木）です。
（6月に引落しができなかった場合7月29日（月）に再度引落し致します。）

領収あり支店 舗 コ ー ド千 葉）

預金口座振替規定

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原票コード

C-180080（口座振替用）○○

農協 信用組合（口座名義人 （漢字）預 金 者のお名前

種目コード

銀行 信用金庫

料金等の種類

死亡保険金受取人は法定相続人となります。保険期間はパンフレット記載のとおりです。
共同保険契約の場合には「共同保険に関する特約」がセットされます。

領収金額

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

金融機関コード記
入不要

普段お取引のある金融機関・支店名・預金種目・口座番号をご記入ください。
（銀行コードは記入不要です。）
金融機関お届けの名義を正確にご記入ください。
（フリガナも忘れずにご記入ください。）

御中企

ご加入プランを○で囲んでください（プランの内容はパンフレットでご確認ください。）＜当制度に関するお問合せ＞

ご加入プランに○印をお付けください。

収預貯金通帳を見ながら正確に記入してください。（訂正がある場合は２重線で消して、通帳印を押印してください。）

女 ２᪂ᑠ

CDゆうちお 校
子 名
さ
2024年４月からの新学年を○印で囲んでください
ま学号ᰴᘧ఍♫ ࢚࣮࣡࢖࢚࣮ࢪ࢙ࣥࢺ 

金融機関お届出印をご捺印ください。

生年月日

和 也番

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（収 加）

ょ（学カズ
名

代理店・扱者／仲立人（所定のゴム印使用）

会社使用欄

下記指定金融機関

太 朗

バ

者

いずれか一方をお選びください。

チ（カナ）

氏

入

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預貯金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行払込を除く｡）

扶 氏 加入依頼者と同一の場合は、「続柄」のみご記入ください。 必ずご記入ください（カナ）
父 母 その他（カタカナ）養チバタロウ
者 名 （漢字）姓名
１ ２（漢字）姓
被保 名
険者

加

千葉

お子さま（被保険者）の生活費を負担している親権者の方委託者番号ຍධ౫㢗᭩ࡣ
㏉ಙ⏝ᑒ⟄࡟࡚
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女 ２

生年月日

花 子

名

AIG

お申込みについて

000 － 123 － 4567
090 － ×××× － ○○○○

電話番号0 0 0 － 0 0 0 0 携帯電話番号

体༓ⴥᕷ㹎㹒㸿㐃⤡༠㆟఍

3月 2 7日

2 0 2 4 年

すでに当制度にご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。
必ずご記入ください

団

加入依頼日

☆以下の事項に同意のうえ、加入を依頼します。
１.上記団体の加盟校（単位PTA）に通学する児童・生徒であること。
２.
「重要事項説明書（個人情報の取扱い含む）」の内容を確認したこと。
３.更新時に当方または契約団体から特段の申し出がない限り自動更新手続きを取ること。

〒

お子さまのお名前・生年月日・性別・学校名（正式名称）をご記入ください。
※学年は4月1日時点の新学年をご記入ください。
お名前は20文字以内でご記入ください。

御中会社受付印（始期以降受付の場合）

ょ

携帯電話番号か日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。

サブ組織コード：

加入依頼書）

保険会社用

民間金融機関の預金口座 または ゆうちょ銀行口座の※消せないペンでご記入ください。

扶養者のお名前（20文字以内）・被保険者との続柄をご記入ください。
（扶養者と加入依頼者が同じ場合は、続柄のみご記入ください。）

民間金融機関の場合

加入依頼日（記入日）を必ずご記入ください。

不鮮明

重ね押し

【ご注意】訂正について…ご記入の場合、必ず二重線で消してから、訂正印（お届印）を押印してください。