山口県医師会報

令和 5 年 3 月

第 1951 号

令和 4 年度 第 2 回
全国メディカルコントロール協議会連絡会と き 令和 5 年 1 月 27 日（木）14：00 ～ 17：00
ところ 広島市文化交流会館（ハイブリッド開催）[ 報告：常任理事
全国メディカルコントロール協議会連絡会は年

前川恭子 ]

広島県尾三圏域 MC 協議会は、指導救命士が中2 回開催され、第 1 回連絡会は日本臨床救急医学心となり「救急隊長研修」を年 3 回集合で行い、ウムと合同開催される。今回の連絡会開催に先立

急隊員総合シミュレーション訓練」で各隊の技術会学術集会と、第 2 回は全国救急隊員シンポジ
ち、都道府県や地域のメディカルコントロール協議会（以下、「MC 協議会」）から「指導救命士」屋根瓦方式で各隊の訓練を進める。年 1 回の「救等評価し、フィードバックし次につなげている。
広 島 県 福 山・ 府 中 圏 域 MC 協 議 会 は、PROST

制度の充実に向けた取り組みを募り、7 題が選出

（Prehospital Orbital Simulation Training） の 想 定「指導救命士」は、救急救命士を含む救急隊員導救命士が企画している。研修の指導内容だけでされた。の教育や指導、MC 協議会等との調整等の役割を担う指導的立場の救急救命士であり、実務や特定行為の施行経験等推薦の要件が定められる。令和4 年 8 月時点、全国で約 2,700 名、山口県では約 70 名の指導救命士が活動している。
第1部

我らの地域のメディカルコントロール取組事例

発表“各地域における指導救命士制度の充実に向けた取組事例”

を用いたオリジナルのシミュレーション研修を指なくフィードバックもマニュアルを活用し、指導者が変わっても一定の質を保てるようにしている。
福岡県筑豊地域救急業務 MC 協議会では、新型コロナ流行などの状況に合わせ、救命士の再教育研修内容及び実施方法を指導救命士が調整した。
多数傷病者訓練では消防本部ごとの指揮や機材の使い方等の違いが明らかとなり、現場レベルと指導者レベルそれぞれが危機感を持ち、連携を深めることができた。

大阪府泉州地域 MC 協議会は、MC 協議会消防

兵庫県 MC 協議会は、兵庫県消防学校での調査部会の下部組織として指導救命士ワーキンググ

疎地域まで、地域に合わせた研修等を実践してい動をしていたが、同グループに意思決定権はなから指導救命士の課題を挙げ、県内都市部から過る。

三重県 MC 協議会は、プロトコルの周知や医療機関との連携を図るイベントとして、MIELS（ 三 重 県 救 急 救 命 標 準 化 教 育 統 合 コ ー ス：MieIntegrated Emergency Life Support）を指導救命士が中心となって開催している。コロナ禍ではループを設置、再教育やプロトコル改正などの活かった。消防部会に上申し、MC 協議会直轄で指導救命士が主体的に活動できる「指導救命士主導病院前救護活動検討小委員会」を設け、課題解決の迅速化を図れるようになった。

7 題の発表の後、課題解決に資する観点からオンラインによる仮想集合研修を行った。作成し現地参加者及び Web 視聴者が投票を行い、全国あった。

地域 MC 協議会が最優秀活躍団体として選出された場面設定の動画には臨場感があり、大変好評で
広島県 MC 協議会は、指導救命士の更新制度について全国調査を行い、更新要件（特に病院実習について）の見直しを行っている。

172

MC 協議会連絡会世話人会が審査し、大阪府泉州た。第 2 部の講演の後の表彰では、賞状とともに広島の大しゃもじが授与された。

山口県医師会報

令和 5 年 3 月

第2部

講演

救急活動における LVO スケールの標準化に向けた研究結果〇脳卒中センターの整備

坂井下に短縮できるよう、情報収集や連携を工夫することである。

〇主幹動脈閉塞（LVO）予測スケール

神戸市立医療センター中央市民病院
脳血管治療研究部部長・参事

第 1951 号

信幸

主幹動脈閉塞による脳梗塞急性期、虚血コア周辺のペナンブラを救い残存障害を減じるため、閉塞血管の速やかな再開通が望ましい。発症早期の虚血性脳血管障害で適応される tPA 静注療法及脳卒中疑いの傷病者発生現場に到着した救急隊が、LVO スケールを使用し主幹動脈閉塞を疑った場合、傷病者は TSC/CSC に搬送される。使用される病前スケールは地域により異なり、スケールの比較検討や一般化はされてこなかった。

日本脳卒中学会では「LVO Scale 標準化プロ

び機械的脳血栓回収療法は、有意に患者の転帰をジェクト」として、2019 年から前向き観察研究に行うため、アメリカでは 2003 年から Primary

整・共同偏視・半側空間無視・失語・構音障害・改善すると示されている。これらの治療を効果的Stroke Center（PSC、一次脳卒中センター：常時 tPA 治療を行える医療機関）の認定が、2012

年 か ら Comprehensive Stroke Center（CSC、 包括的脳卒中センター：常時機械的血栓回収療法を行え、同時に複数の介入的治療も行える医療機関）、2015 年 か ら Acute Stroke-Ready Hospital（ASRH、急性期脳卒中応需病院）、2018 年からThrombectomy-capable Stroke Center（TSC、 血栓回収脳卒中センター：CSC と PSC の中間に位置し、常時機械的血栓回収療法を行える医療機関）の認定が開始された。日本でも脳卒中学会により脳卒中センターが認定され、一次脳卒中センターについては全県に配置されてきた。PSC Core として機械的血栓回収療法可能な施設が医療資源の豊富な地域に配置され、2024 年度からは TSC として運用される。
〇施設間連携TSC/CSC に近い場所で発症した脳卒中患者は、直接 TSC/CSC に搬送される（mother ship）。では、TSC/CSC から遠い場所で発見された患者は、まず近くの PSC で tPA 治療された後 TSC/CSC に搬送される（Drip & ship）のが良いのか、搬送を行った。脳卒中を疑う傷病者の搬送の際、脈不顔面麻痺・上肢麻痺の 7 項目を、救急隊収容時及び病院到着時に観察する。病院到着後の検査で傷病者の LVO の有無を確認し、JUST スコアなどの既存スケール及び先の 7 項目の LVO 検出力を評価した。感度・特異度・陽性適中率・陰性適中率から、以下のように考える。

①救急隊が脳卒中患者を収容する際、脈不整・共同偏視・半側空間無視・失語・顔面麻痺・上肢麻痺の 6 項目の観察を推奨する。

②地域の医療資源・医療提供体制により、6 項目のうち何項目が陽性の場合 LVO を疑うかを選択する。医療資源が充実している地域では、感度 /陰性適中率を重視し 2 項目陽性の広めのスクリーニングを行い、観察精度を高め医療資源を集中させたい地域では、特異度 / 陽性適中率を重視し 3項目陽性で判断するなど、地域 MC 協議会が弾力的に運用する。

在 宅 医 療 及 び 医 療・ 介 護 連 携 に お け る ACP・
DNAR の現状と今後について

北九州市立八幡病院参与・名誉院長〇 COVID-19 と DNAR伊藤重彦

令和 4 年夏、北九州市の COVID-19 第 7 波でに時間がかかっても TSC/CSC に直接搬送されたは軽症若年層の救急搬送要請も多く、受入先がら、適切に症例を選び適切に搬送すれば、Drip &不搬送となった。第 7 波の北九州市の COVID-19方が良いのか。複数の文献及び自地域での研究か
ship でも患者転帰に有意差がないことが判った。
Drip & ship で大切なのは、病院到着から転院搬送開始まで（door-in door-out time）を 45 分以ないため緊急性のない搬送要請事案の約 30％は感染者数は第 6 波の 3 倍、それに併せ、介護施設のクラスターも第 6 波の 3 倍発生、搬送困難事案も増加した。北九州市消防では 75 歳以上の高173

山口県医師会報

令和 5 年 3 月

齢者の救急搬送が増加し、施設職員が通報者となることも年々増えていた。

第 7 波で介護施設入所中の高齢感染者の入院調整が難しい中、受入先の医療機関からは当該第 1951 号

利益に関わる代理者の意思決定を受け、蘇生に成功する可能性が低い中で蘇生のための処置を試みない指示を医師が行うことである。

2016 年の調査では、介護施設の多くで入所者患者に DNAR 指示があるかの確認が増えていた。の看取り計画が立てられているとあったが、本人提で、搬送される高齢者が心肺停止に至るとは考DNAR 指示を対する担当医師との連絡手順は十分

要請元の施設では、入院治療で病態が改善する前えていない。逆に、受入先の医療機関は心肺停止まで想定している。

〇介護施設における心肺停止時の DNAR 対応マ
ニュアルACP（Advance Care Planning） は 将 来 の 自 身の変化に備え、将来の医療やケアについて、本人を主体に、家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合い、本人による意思決定を支援するプロセスのことである。DNAR（do notattempt resuscitation）は、患者本人又は患者の図

174の DNAR の意思に基づく医師の事前指示書及び整備されていない可能性がある。高齢者急変時に医師や看護師が傍にいない施設で、救命医療やDNAR 指示への対応には指針を要する。また、介護施設等から救急搬送を要請された救急隊は、法的に効力のある DNAR の対応指針が示されない限りは、救命処置を途中で中断することは業務規定から困難であり、これに関しても指針作成が望ましい。

2017 年に「地域包括ケアシステムにおける高齢者救急搬送の適正化及び DNAR 対応に関する研究」として、関係する医療関係者へのアンケー

伊藤重彦先生講演資料抜粋

令和 5 年 3 月

山口県医師会報トを行い、介護施設での DNAR 対応マニュアル

第 1951 号

搬送要請された救急隊は、DNAR 指示の有無にを作成、介護施設での対応に関する指針についてかかわらず、傷病者を心肺蘇生しながら搬送する

アンケートは北九州市・下関市の医療関係者に判断は、心肺停止を来した本人の DNAR の意思提言した。

行い、職域別に回答を整理した。DNAR 事前指示書を作成しておくことに回答者の 94％が賛成したが、介護職員の賛成の割合は低かった。DNAR事前指示書の法的拘束力には 60％が反対したが、ことが原則とされる。不搬送や心肺蘇生の中止の及び担当医師の DNAR 指示が確認されることが前提で、運用は地域の MC 協議会と予め協議をしておく。

DNAR の意思が示されている者の心肺停止時消防機関職員の賛成はその半数を超えた。に、家族や施設職員が慌てて 119 番通報しない的判断を要件とする。DNAR 指示に効力があるか止を職員が発見した時点で、当該入所者の DNARDNAR 指示の成立は、最善の利益に基づく医学どうかは、意思及び指示撤回の有無の確認や効力を有する期間であるかの確認を要する。そして、自殺・虐待・外因等による急死でなく、もともとの DNAR 指示が適応されると予測できる範囲のことがまず重要である。施設で入所者の心肺停の意思の有無は明らかではない。心肺蘇生を含めた応急手当を行いながら DNAR 対応するという、両輪を回す意識を持っていただきたい（図）。

心肺停止かの判断が必要であり、結局 DNAR 指〇今後の課題本人の DNAR 意思、②医師の DNAR 指示の法的行い、本人の意思に反して慌てて救急搬送を要請

心肺停止となった高齢入所者を救急搬送する必要施設の実状を確認しながら、地域医師会と連携し示の効力を担保できるのは医師のみといえる。①
効力及び持続期間が明確な場合には、介護施設ではない。

ここで問題となるのが、②医師の DNAR 指示の確認の方法である。医師が施設に赴き直接確認する、医師に連絡し電話等で確認できれば良いが、介護施設では職員に対し ACP・DNAR の研修をしないよう訓練をすすめる。救急隊としては介護DNAR 対応を協議いただきたい。また、消防救急車以外の搬送車を活用した、看取りのための搬送手段や搬送先の選定をお考えいただきたい。

連絡が取れない場合の DNAR 指示の条件の設定が必要となる。心肺停止の数日前に本人の DNAR意思が確認され、医師の DNAR 指示が記載されていれば、介護施設等での法的効力はあると考える。

175