2018.4 No.27

産業医大通信UOEH◆慢性腎臓病と低栄養〜ペウってなに？〜◆全く聞こえない耳を人工内耳によって回復させる！

産業医科大学通信
University of Occupational andEnvironmental Health, Japan
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TEL 093-603-1611（代表）http://www.uoeh-u.ac.jp/
2018年4月20日発行（隔月20日発行）

Contents◆慢性腎臓病と低栄養〜ペウってなに？〜◆全く聞こえない耳を人工内耳によって回復させる！
掲載記事等の紹介（3/19（3/26西日本新聞）
西日本新聞）

報道機関で紹介された
産業医科大学（2/4〜3/26）

産業医科大学
モバイルサイトこちらから！
http://www.uoeh-u.ac.jp/

北九州市立白野江植物公園（門司区）

健康の広場①
2018.4 No.27

慢性腎臓病と低栄養〜ペウってなに？〜腎センター

腎臓病の患者さんや透析患者さんとよく食事について話をします。「血圧が高めです。塩分に注意してください」「今月はカリウムが高いですね。生ものを控えましょう」「リンが高いです。お肉や乳製品、お菓子を食べ過ぎないように」といった具合です。透析をしていない腎臓病の患者さんには「たんぱく質を減らしましょう」と言うこともあります。
「どうやったら減らせるか？」について、管理栄養士や看護師から具体的な指導を受けていただきます。食べたいもの、飲みたいものを制限することは簡単なことではありません。しかし、多くの患者さんが腎臓を守るため、透析を継続するためにその「大変なこと」を実行されています。一方、同じ腎臓病の患者さんに「もっとお肉を食べてください」「なんでもいいから食べて」とお願いすることがあります。特に透析患者さんには、「〜を控えましょう」より「もっと食べて！」と言うことの方が多いです。
今回はこの「もっと食べて！」のお話をさせていただきます。
腎臓病のなかでも、腎臓の機能が60％以下に低下した状態、またはたんぱく尿など腎臓の異常が３ヵ月以上続く場合を慢性腎臓病（ChronicKidney Disease: CKD）と呼んでいます。CKDにはステージがあり、血中クレアチニン濃度と年齢、性別から算出する推算糸球体濾過量（eGFR）の値をもとに、腎機能のステージがG1からG5まであります。さらに、尿たんぱくの量をもとにス
テージA1からA3まであります（図１）。透析を行っている方は、ステージG5Dになります［DはDialysis（透析）の頭文字です］。腎臓の機能が30％以下（ステージG4（高度）以上）になると、塩分・水分、老廃物が体に溜まりやすくなります。老廃物が溜まると尿毒症の症状が認められることがあり、食欲低下や倦怠感もその一つです。そして、ステージG4より進行したCKD患者さんでは、低栄養のリスクが高まります。
CKD患者さんの低栄養状態を表す言葉として「サルコペニア」や「フレイル」、そして「蛋白質・エ2UOEH

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図１

副部長

宮本哲

慢性腎臓病（CKD）の重症度分類

ネルギー低栄養状態（Protein Energy Wasting）」があります。Protein Energy Wastingは頭文字をつなげてPEW（ペウ）と呼びます。これは、体蛋白質とエネルギー源（筋肉や脂肪）が減ってしまう栄養障害のことで、CKD患者さんに認められる低栄養状態の特徴を言い表しています。PEWは次ページの表に示す血液検査、体格指標、筋肉量、食事摂取量の４項目から判断します。「サルコペニア」は筋肉量の減少、筋力・身体機能の低下で定義されます。PEWとサルコペニアは同様の病態であることが多いですが、サルコペニアはより筋肉に注目しているのに対して、PEWは筋肉以外の要因にも注目しています。「フレイル」は筋力低下や体重減少に加えて、身体活動性の低下や疲労感など精神面の要素も考慮して判断します。PEWやサルコペニアは、身体的フレイルと捉えることができます。本邦の外来透析患者さんのPEW合併率は高く、15%程度とされています。PEWを合併したCKD患者さんは合併していない患者さんと比較して、明らかにQOLが低く生命予後が悪いことがわかっています。高度の腎障害を伴うCKD患者さんは、特に栄養状態により生命予後が規定されやすい患者さんの一群と言えます。
CKD患者さんがPEWやサルコペニアに陥りやすい原因は多岐にわたります（図２）。その多くは、栄養摂取不足と身体活動性の低下に起因しま

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表

PEWの診断基準す。CKD患者さん、特に透析患者さんは合併症をお持ちのことが多いです。感染症やがん、心臓病、脳卒中、うつ病などの気分障害、認知症など様々な併存症から食欲不振を招き、栄養摂取不足になります。過度の食事制限も栄養摂取不足の原因となります。腎臓病といえば「たんぱく質を減らさなくては」というイメージがあるかもしれません。しかし、このたんぱく質制限がPEWを招くことがあります。たんぱく質を制限する場合は、糖質や脂質で十分にカロリーを摂取する必要があります。たんぱく質を減らしてカロリー摂取が不十分だと筋肉量が減り、栄養状態が悪化するリスクが高まります。特に高齢の方では注意が必要です。PEWになってしまうと、低たんぱく治療で得られるメリットよりもデメリットの方が大きくなります。画一的な指導は行わず、個々の患者さんの病態や年齢、合併症、アドヒアランスなどを総合的に判断して、低たんぱく治療を行うかどうか慎重に決定しています。
一方、栄養摂取不足や身体活動性低下に起因しないPEWやサルコペニアの原因もあります（図２の下半分）。腎不全に関連したホルモンの異常・インスリン抵抗性・酸化ストレス・透析中の栄養素喪失などです。これらはCKD患者さんに特徴的で、単独でPEWやサルコペニアをもたらすことは稀ですが他の要因と相乗的にじわじわ効いていると考えられ、CKD患者さんが低栄養状態になりやすい背景となっています。
PEWやサルコペニアに対する介入としては、食欲不振の原因となっている併存症の治療、経口摂取量を増やすための工夫（経口補助食品の利用など）、筋力トレーニングを含む運動療法、アミノ酸製剤の補給、透析方法の調整などが挙げられます。
そしてなにより低栄養リスクを定期的に評価し、早期に介入することが大事です。上記の介入では予防や現状維持には有効です
が、重症化したPEWやサルコペニアを回復させることは至難の業です。
CKD患者さんには低栄養となりやすい原因が多々あり、複数の要因でそうなっていることもあります。主な要因をつきとめることが簡単ではないケースもありますが、PEWの診断基準にあるよ
うに複数の項目で評価を行い、経時的に変化を追うことで早期に気づくことができるかもしれません。栄養状態悪化自体もADL低下、合併症の重症化、認知機能の低下などをもたらすため、悪循環に陥り生命予後の短縮につながります。PEWを早期に見抜き、様々なアプローチで適切な管理につなげることは、CKD患者さんにとってとても大切です。

図２

CKD患者における低栄養の原因

UOEH

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健康の広場②
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全く聞こえない耳を人工内耳によって回復させる！
耳鼻咽喉科・頭頸部外科学 教授 鈴木 秀明です。しかし両側高度難聴（聴力レベル≧90dB）

難聴を引き起こす病気と治療法
耳に病気が発生すると、多くの場合難聴を来たや両側の聴力が全くない全聾に対しては、中耳手します。中耳炎などの中耳疾患では、内耳まで音術や薬で治療する方法はありません。また、補聴が伝わらなくなるために伝音難聴という状態にな器の効果も期待できません。

ります。伝音難聴に対する治療法としては、鼓室形成術という中耳の手術がよく行われます。

人工内耳植込術

これに対して内耳の疾患では、音を電気信号としかし、こうした状態の患者さんでも人工内耳して感知する音センサーそのものが障害され、感を体内に植え込むことにより、聴力を改善させる

音難聴という状態になります。この場合には、中ことが期待できます。人工内耳は、音を弱い電気耳の手術を行っても聞こえは回復しません。内耳に変換し、内耳に挿入した電極から聴神経に送りの機能を回復させるのにステロイド薬を使うこと込む装置です。もありますが、効果は限定的です。もし音セン（１）有効性サーの機能がある程度残っていれば、補聴器に全く聞こえなかった状態から聴力が改善

よって音の大きさを増幅して対処するのが一般的

し、聴取訓練を通じて会話ができるレベル

人工内耳は次のような原理で作動します。
❶❷❸は補聴器のように耳に装着する体外装置です。
❹❺❻が手術によって体内に植え込む体内装置（インプラント）です。

❶体外装置であるサウンドプロセッサーに付いているマイクが音を拾います。

3❷サウンドプロセッサーは、その音を電気信号に変換します。

4❸送信コイルが電気信号を磁気に変換し、2皮膚を通して体内装置であるインプラントへ送ります。
❹インプラントの受信コイルは、受け取っ516た磁気を電気信号に戻します。
❺電気信号は、電線を伝わって蝸牛内に挿入された電極のほうへ送られます。
❻蝸牛内の電極に伝えられた電気信号が聴神経を刺激し、脳で音として認識されます。

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まで語音弁別能（音を言語として聞き取るしてその装置から伸びる電極を、中耳を経能力）を獲得することが期待できます。語由して内耳に挿入します。予定手術時間は音弁別能の獲得には、聴取訓練に対するご約４時間です。概ね、術後７日目で抜糸本人の意欲や、ご家族をはじめとする周囲し、傷口が安定していることを確認して、の方々の理解と協力が重要です。これらの術後10日〜２週間で退院となります。術後状況や、聴力を失った・低下した時期（言３週目ごろから音の聴取を開始します。

語習得前か後か）等の事情により個人差が（３）適応症例ありますが、小幅な改善も含めるとほぼ全両側とも90dB以上の高度難聴や聾の方例で効果が得られます。また、身体障害（身体障害のうちの聴覚障害２〜３級）が（聴覚障害）４級のボーダーラインである対象となります。人工内耳植込術に適する語音弁別能50%を基準にすると、これ以上かどうかについては、聴力検査、CT、が達成できるのは成人では58%、小児につMRI、平衡機能検査などの検査結果が判断いては93%との報告があります。

材料になります。人工臓器の中でも、人工（２）治療の内容

内耳は非常に安全で安定した治療効果をあ

耳介（耳たぶ）の後ろを切開し、人工内げることができるものですので、ぜひ一耳の装置を耳後部の皮下に植込みます。そ度、耳鼻咽喉科専門医にご相談ください。

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掲載記事等の紹介掲載された本学の記事

平成30年３月19日（月）2018.4 No.27

西日本新聞

朝刊

33面

（医療面）

産業医が診る働き方改革⑧残業減、号令だけでは…
精神保健学

廣尚典

記事掲載許諾期限切れのため、記事を削除しています。
6

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掲載記事等の紹介掲載された本学の記事

平成30年３月26日（月）2018.4 No.27

西日本新聞

朝刊

29面

（医療面）

産業医が診る働き方改革⑨隠れた病を早期発見
第１生理学

上田陽一

記事掲載許諾期限切れのため、記事を削除しています。

UOEH

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報道機関で紹介された産業医科大学

2018.4 No.27

本学ホームページにも最新情報を掲載しています。
「産業医大 報道」
で検索してください。
（TOP→報道機関への出演・掲載）〈平成30年２月４日（日）〜３月26日（月）〉（広告、開催案内等の記事除く）
日

時

媒 体 名

属氏

名

聞

患者塾 痛いのはがまんした方がいい？＜下＞
出席者として

第１外科学

平田敬治

聞

産業医が診る働き方改革④急な変革、ストレスに精神保健学廣尚典

聞世界希少・難治性疾患の日
ンポジウム

第１内科学

田中良哉

新

聞

産業医が診る働き方改革⑤「ストレス」の正体は？

第１生理学

上田陽一

本

新

聞

スポーツ振興で連携「北九州市と市内の９大学」の記事内での紹介

本

新

聞

産業医が診る働き方改革⑥自覚なく睡眠負債に

人間工学

藤木通弘

本

２月６日㈫

毎

２月12日㈪西

２月13日㈫毎

２月19日㈪西日本

２月23日㈮西日

２月26日㈪

西日

日

新

新本

日

新

新

産業医を全ての職場に」記事内

所「提論 明日へでの紹介

西

日

容聞

２月４日㈰

２月27日㈫日

内患者の支援考えるシ

産業医科大学

産業医科大学毎日

新聞

患者塾 「おひとりさま」が病気になったら＜上＞＜中＞出席者として

第１外科学

平田敬治

２月28日㈬静岡新聞

受動喫煙対策の実践を
健康はままつ21推進会議 企業、団体に呼び掛け

健康開発科学

大和浩

３月８日㈭

毎日

新

聞

気持ちよく働くためには究実施機関としての紹介

３月10日発行

週 刊 朝 日 M O O Ｋ 2016年の手術実績による全国・地域別病院ラン
手術数でわかる いい病院2018 キング

３月12日㈪西

３月13日㈫毎日

３月14日㈬読売

３月19日㈪西

３月19日㈪８：15〜８：54

Ｎ Ｈ Ｋ 総 合
こんなに深刻「 あ さ イ チ 」

３月21日㈬読

３月26日㈪

西

３月６日㈫

日

日

本本売

日

産業医科大学

産業医科大学病院

聞

産業医が診る働き方改革⑦睡眠の重要性、意識を

人間工学

藤木通弘

新

聞

医療の疑問にやさしく答える患者塾「おひとりさま」が病気になったら＜下＞

第１外科学

平田敬治

新聞 病院の実力新新新本運動プログラム調査研

新聞

九州・山口編

不整脈

産業医が診る働き方改革⑧残業減、号令だけでは…
受動喫煙の影響聞

すこやかカフェ 九州・山口発
スマホと目の病気 長時間の利用で障害も聞

産業医が診る働き方改革⑨隠れた病を早期発見

産業医科大学病院
精神保健学

廣尚典

健康開発科学

大和浩

眼科学

永田竜朗

第１生理学

上田陽一

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