Vol.26 No.1, 2010

総 説

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第 45 回日本小児放射線学会 教育講演より

先天性腎尿路疾患の画像診断，とくに腎機能予後との関連
島田憲次
大阪府立母子保健総合医療センター

泌尿器科

Imaging in children with anomalies of the kidney and the urinary tract withreference to the outcome of renal function
Kenji Shimada
Department of Urology, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health

Abstract

The purposes of imaging in children with urinar y tract infections include detectionof renal parenchymal damage and the pathology of lower urinar y tract. Ultrasonography, voiding
cystourethrography（VCUG）, and radionuclide study currently dominate pediatric imaging to establish
appropriate management options. Vesicoureteral reflux is the most common and important underlying
disorder to result in UTI, and is detected through VCUG. Renal damage associated with reflux（refluxnephropathy）is closely related to the functional outcome. Children with bilateral renal scarring, unilateralrenal scarring and contralateral hypoplastic kidney, or bilateral hypoplastic kidney are at great risk toproceed to renal impairment. For the evaluation of asymptomatic hydronephrosis, ultrasonography
and radionuclide study are useful to assess the severity of renal collecting dilatation and separate renalfunction. There is still no agreement as to the indication for surgery in asymptomatic hydronephrosis.

Keywords Imaging, Pediatric urology, Renal function

小児泌尿器科領域で治療方針の選択に用いられ

ここでは私たちが扱う主要な２疾患，尿路感染

る画像診断は単一の検査法によることは少なく，症と無症候性に発見された水腎症に対する画像診複数の検査法を組み合わせ，より良い情報が得ら断の進め方と腎機能予後について述べる．

れる工夫が重ねられてきた．このため多くの新しるには費用および放射線被ばく，用いられる造影尿路感染症（urinary tract infection : UTI）

剤に対するアレルギー，そして小児では眠剤の必UTI は小児で腎尿路画像診断を必要とする最もい検査法が開発されているが，臨床で実際に用い要性も考慮にいれながら，どんな情報が必要なの頻度が高い症状の一つである．有熱性UTIは小児か？という基本に常にフィードバックする必要がとくに乳幼児では症状が激烈で，腎機能を低下さある．欧米のように専任の小児放射線科医が常在せる不可逆的変化（scar）を引き起こす危険性があする施設が少ない我が国の現状を考えれば，このるため，腎機能を保護し腎瘢痕の形成を最小に抑領域の疾患を扱う施設の大部分では泌尿器科医あえるためにも，時期を失することなく適切な画像

るいは小児科医，小児外科医が検査法を選択し実診断で基礎病態を確定し，有効な対応が必要であ施しているのが現状であろう．

る．そのため画像診断の目的は上部尿路病変と下39日本小児放射線学会雑誌

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部尿路機能を評価することになる．上部尿路病のが VUR であるが，施設によってはいまだに小児変には活動性腎盂腎炎や腎膿瘍の存在，それによの検査に難渋しているところも少なくない．欧米る腎瘢痕の有無と程度，そして上部尿路通過障害

では主に放射線科医が施行しているが，本邦ではや尿路結石の有無が含まれ，画像診断としては泌尿器科医が成人を対象に行うことが多い．小児

超音波検査と RI 検査が中心となる．下部尿路（膀UTI に対する VCUG を誰が行うかについて，筆者

胱，尿道）の機能と形態を画像的に評価するにははすでに 20 年以上前から小児科医が施行して欲排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography :しいと機会があるごとに述べており，私たちの施VCUG）が最も多い情報を与えてくれる．小児 UTI 症

設に紹介される小児 VUR の実に 80％はすでに小例では膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux : VUR）

児科医により VCUG が加えられている時代となっに加え，膀胱壁肉柱形成，膀胱内の陰影欠損所見ている．慣れれば簡便で，小児科の先生方に多くと膀胱憩室，尿道の形態，狭窄の有無，残尿などの情報を与えてくれる検査である．

が調べられる．

VCUG 検査時の注意点は，①バルンカテーテルは1）
超音波検査尿流を障害するため用いない，②小児の年齢から腎尿路のスクリーニングには非侵襲的で簡便な，おおよその膀胱容量を計算し，造影剤を注入する，そして造影剤や眠剤が不要な超音波検査が多用さ③蓄尿時のみでなく排尿時の観察も行う，④尿道ている．有熱性 UTI のみでなく下部尿路感染症にの形態と排尿の勢いに注意する．VUR については対しても積極的に行われることが望まれる．年長

蓄尿時のみに出現する逆流もあれば，排尿時，そ児の UTI は排尿機能の問題と密接な関わりがある

れも排尿終末時のみに出現する VUR もあるため，ため，膀胱の所見は重要である．また，尿路閉塞見落とさない注意が必要である．本邦では RI を用や結石の有無も同時に検出できる利点がある．

いた方法は一般的ではなく，VUR の診断はもっぱ

検査はまず骨盤内の観察から始める．これは年少児では先に腎部にプローべを当てるとその刺激

ら VCUG で行われる．
3）
腎実質病変と分腎機能の評価：RI 検査

で排尿が起こり，膀胱の情報が得られなくなるたUTI の画像診断で VCUG と並んで重要なのが RIめである．膀胱壁の厚さは蓄尿量により変化する検査である．RI 検査が普及していなかった頃にはが，明らかに厚くエコー輝度も高いときには膀胱静脈性腎盂造影（IVP）により判定され，VUR に伴壁の肥厚ならびに器質化を生じていると推測され，う腎病変は Smellie 分類 1） が国際的に用いられて後部尿道弁などの器質的尿路通過障害や神経因性いた．現在はこれに代わり，形態の描出が鮮明な膀胱のような機能的通過障害を疑う．急性炎症の99mTc-DMSA を用いた腎静態検査が一般に用い時期には粘膜のみならず筋層も浮腫状となり肥厚られている．この腎シンチグラムは原因不明の有しており，腫瘍状病変のように見えることもある．

熱性疾患の際に，それが急性腎盂腎炎によるもの

膀胱底部から後面にかけて嚢胞状陰影が見えるこかを判断するにも有用である2）．UTI 急性期の診とがあり，膀胱内であれば尿管瘤，後面であれば断は実際には難しい場合もあり，血液検査所見や拡張した下部尿管やミュラー管遺残物を疑う．ま造影 CT，造影 MRI，超音波ドプラ検査なども有た，糞塊が著しく多いときには排便状態にも注意効と言われているが，なかでも腎シンチグラムのする．腎の観察では腎盂腎杯拡張の程度に加え，診断率が最も高いとされている．

腎の大きさ，実質のエコー輝度に注意する．急性UTI を発症した小児に対し，VCUG を優先する

腎盂腎炎では浮腫のため腎は腫大している．腎盂のか，RI 検査を先に行うのかについて議論がみ

腎杯壁が肥厚しているときには VUR による間欠られるが，画像診断の目的を UTI 再発予防とする的な上部尿路拡張も考慮する．上腎のみが拡張しならば VUR の有無を調べる VCUG を優先させる．ているときには尿管開口部異常を伴う重複尿管と一方，腎病変の発見を急ぐのであればまず腎シン考え，膀胱所見と合わせて診断する．

チグラムを先に行うのも選択肢となる．

2）
排尿時膀胱尿道造影（VCUG）

4）
膀胱尿管逆流と腎機能予後

UTI の基礎疾患として最初に考えねばならない

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UTI を発症した小児のうち，VCUG で VUR が証

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明されるのは 30 ～ 50％とされている3）．VUR と期・幼児期から腎機能障害が始まり，成長障害をは膀胱内の尿が膀胱充満時あるいは排尿時に尿管，示すことがある．このようにして始まった腎機能腎盂腎杯，さらには腎実質内に逆流する現象をさ障害は不可逆的に進行し，末期腎不全に陥ることし，ヒトでは新生児でもVUR が存在すれば病的とがある．学校検尿で蛋白尿陽性者や年長児の高血見なされる．UTI を繰り返す小児の腎にはしばし圧が発見のきっかけとなることも少なくない．逆ば腎実質の瘢痕が認められ，このような瘢痕に対流性腎症が進行し，糸球体障害が発生する機序にしては逆流性腎症（reflux nephropathy : RN）といは残存ネフロンへの過負荷，いわゆる残存糸球体う用語が使われている4）．腎実質病変の発生に関への hyperfiltration 説がある8）．これは腎瘢痕のた

しては VUR による水力学的作用と腎実質への細め機能するネフロン数が減少しているところに，菌感染，および先天性の腎形成不全が複雑に絡み思春期近くとなり急に身体が発育し摂取蛋白量が合っている．腎瘢痕のリスクファクターの一つに増えるため，相対的に残存ネフロンに過負荷がか

5）があり，VCUG腎内逆流（intra-renal reflux : IRR）かるとの考えである．初期には残された糸球体の画像を注意すれば捉えることができる．IRR の発肥大が観察されるが，その後単位糸球体当たりの生には 10 歳を越えると腎盂内圧が 40 ㎝H2O までGFR が増加し，糸球体毛細管圧の上昇により糸球上がることが必要であるが，新生児期にはわずか体での蛋白透過性が変化し，メサンギウムへの蛋に 3 ㎝H2O に上昇するだけで発生するとされ，腎白沈着・変性をきたすとの考えである．

実質内に感染尿が侵入し瘢痕を形成しやすくなる．

逆流性腎症による腎障害がいつから発生するか逆流性腎症にみられる腎実質病変は先天性の腎異については長期的な研究が少ないが，腎不全症例形成あるいは低形成であり，発生学的にみて VURあるいは高血圧症例を 10～40 年に亘り観察したに随伴しやすい腎の形成異常であるとの考え方も報告では，その実に 90％近くの症例が既に初診時従来より提唱されていた．IVP で逆流腎の形態をから血清 Cr 値が上昇していたと述べられている．

詳細に検討し，いわゆる small kidney の 40 ～50％

わが国でもVUR と逆流性腎症に関する研究会がすではもともと低形成腎であったとの成績も出されでに 20 年以上続けられており，その中の意見ではている6）．1980 年代後半から出生前診断や新生児RN による腎機能障害の主たる原因はいまだに診期スクリーニングで早期に先天性疾患が発見され断の遅れと尿路管理の不徹底にあると考えられてるようになり，これに伴い UTI 既往のない VUR 症

おり，小児 UTI をいかに的確に診断し，リスクファ例にもすでに腎病変が認められることが明らかとクターをもつ症例に適切な画像診断を施行し治療なった．VUR は先天性疾患であり，腎組織が未熟方針を決める必要性が強調されている．

な胎児期からすでに逆流尿による影響を受けていたことを考慮すれば，高度の逆流に晒された胎児無症候性「水腎症」に対する画像診断

腎では出生後とは異なった変化をうけることが推

出生前画像診断が普及する以前には先天性水腎測されていた．高度の VUR を伴った胎児剖検症例症（腎盂尿管移行部狭窄）発見のきっかけは UTI，の検討では，腎被膜下の糸球体は嚢胞状に変化し，腹部腫瘤，腹痛などの臨床症状であったが，最尿細管の外に尿が流出した所見と間質の器質化，

近の 10 数年間ではその 60 ～ 70％はすでに胎児エ糸球体数の減少，などが観察されている7）．

コーで発見されるようになった．このように臨床逆流性腎症による長期的な合併症には，腎機能症状を示す前に異常が発見される症例が増加する

障害・腎不全，高血圧，そして女性であれば妊娠と，確かに早期発見の目的は達せられるが，その中の異常が含まれる．腎瘢痕が両側性の場合や，反面，このような子供をどのように評価し治療方

一側性であっても反対側の腎がもともと低形成の針を決めればよいのか，という新しい疑問が起場合には，たとえ逆流防止術後であっても思春期きている．無症候性水腎症の診断には従来からの近くになり身長，体重が急に増加する頃から徐々IVP，CT，そして尿流量・腎盂内圧測定という検に総腎機能が低下し始めることがある．あるいは

査が加えられていたが，腎機能の定量的評価が難

VUR に伴う両側低形成腎症例ではもっと早く乳児しいことや，検査自体が侵襲的なこと，あるいは41

日本小児放射線学会雑誌42

被ばく量の点から現在では使用されることは稀と鮮明で正確な像が得られる．Gd-DTPA と利尿剤をなり，これらに代わり超音波検査，核医学検査が用いた MRU dynamic study も RI renography に遜主役となっている．

色がないという報告もある11）．

1）
超音波検査

利尿レノグラフィーの一つの鍵となる利尿剤投水腎症の超音波検査では腎盂腎杯の拡張程度と与のタイミングについては意見が多く，RI を静注腎実質の菲薄化を共に評価する SFU 分類を基にし前にラシックスを投与する方法（F －15）
，同時にた日本小児泌尿器科学会分類によりgrade 1～4 に投与する方法（F 0），腎盂が RI で充満したとき（F分ける9）．このなかで grade 1，2 では患側腎の機能＋20～＋40）などが施行され，各施設でそれに則っ低下はほとんど認めないため，尿検査と超音波検た結果が集積されている12）．

査のみで経過観察を続けるのが一般的である．超ドレナージカーブの解析では，この利尿剤投与

音波検査で腎実質に異常がみられたり，下部尿管のタイミングが重要な要素になるが，その他にはの拡張所見や UTI を発症したときには VUR の合併

腎盂の大きさ，ROI の設定の方法，そして患側腎を疑い，VCUG を施行する．Grade 1，2 の全例に機能も複雑に関与している．このためドレナージ

VCUG を加える必要があるかについては意見が分不良の所見のみをとりあげ尿路通過障害との評価かれている．超音波検査の頻度は乳児期を過ぎれを下すことは単純過ぎると考えられる．

ば半年～ 1 年に 1 回程度で良いと思われるが，い3）分腎機能つまで検査が必要なのかは結論が出ていない．私腎シンチグラムあるいはレノグラムによる分腎たちの施設では無症候性水腎症の数％のみが保存機能評価で手術の適応を決めるという意見で，患観察中に増悪し手術適応となった結果から，4 ～側の分腎機能が40％以下を有意の機能低下と捉え

5 歳で水腎の程度が変わらなければ間欠性水腎症

る意見が多いが 13），他にもさまざまな意見があり，の危険性と症状とを詳しく述べ，定期的な診察を統一された値はない．

終了している．

4）
分腎機能の推移

Grade 3，4 の中等度から高度の拡張を示す水腎最初の評価で分腎機能の低下が認められてもす症では腎機能低下の危険性を抱えるため，超音波ぐには手術を施行せず，複数回検査を繰り返し，検査のみでなく尿流通過状態あるいは／および分腎機能が低下する症例のみを手術の対象とする方腎機能を評価する．

法もある．Delayed inter vention の初期の報告で

2）利尿レノグラフィー（diuretic renography：DR）は外科的治療により腎機能は回復すると述べられの washout patternていたが，その後に出された報告では不可逆性の以前には静脈性腎盂造影が水腎症の診断に用い腎機能障害が残った症例も無視できないことが示られていたが，現在ではそれに代わり腎盂腎杯かされている14）．SFU 分類 3 度以上の水腎症で利尿らの尿ドレナージと分腎機能評価ができる RI 利レノグラムでは閉塞型を示し，さらに分腎機能が尿レノグラフィーを施行する施設が多い．この検40％以上の症例を follow した結果，手術時期が遅査法では患児の年齢，水分負荷，利尿剤の量と投れた症例では腎機能の回復がみられなかったこと

与時間，膀胱ドレナージなどを統一するためのガから，利尿レノグラムで閉塞型を示す高度水腎でイドラインとプロトコールが提唱されている には積極的な手術を推奨する意見も見られる．

も拘らず，いまだに施設間での成績を比較するの

5）
無症候性水腎症の腎機能予後

9）が難しい現状にある．最初に用いられた 99mTc-無症候性水腎症に対する手術適応がいまだに確

DTPA は糸球体排泄物質のため成人では GFR 測定

立されていない理由は，自然経過にさまざまな型が可能であるが，腎からは投与量の 20％程度しかがあるためと，外科的治療の長期成績が不十分な排泄されないため background RI が多くなり，鮮ことがある．無症候性に発見される水腎症が増加

明な画像が得られなかった．最近用いられているするに従い，腎機能が次第に低下し不可逆的障害

99mTc-MAG3 は尿細管から分泌され，excretionに進行する症例から，長期に亘り腎機能が保たれfraction が 50％でかつ RI は血管内に残留するため，る症例，あるいは逆に腎機能が改善する症例まで，

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本疾患の臨床経過と予後が実に様々であることが●文献分かってきた．このため出生前超音波診断が普及

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して 20 年以上が経過するが，現在でもなお外科的治療の適応について議論が続いており，そのこと自体が本疾患の複雑さを示していることに外ならない．水腎症の治療方針・手術適応を決めるには，超音波検査，利尿レノグラムの washout pattern，分腎機能とその推移が単独，あるいはさまざまに組み合わせて用いられている．
腎盂形成術後に必要な観察期間とその間の検査についても意見の統一は見られない．手術の成功
不成功の指標には画像上での腎盂腎杯拡張の改善，患側腎機能の安定，washout time の短縮などが挙げられる．症候性水腎症では症状再発の有無も含まれる．これまで腎盂形成術後の経過について述べられた報告は多いが，成功率は 85 ～ 100％と報告者によりばらつきが見られる15）．
術後の腎盂腎杯拡張の推移はほぼ一定した傾向があり，観察期間が長期に亘るほど拡張も改善するが，全く正常の腎実質の厚さや腎杯形態が戻ることは稀である．
手術側分腎機能の推移についてはさまざまな報告が見られるが，術後に複数回の RI 検査を繰り返した私たちの成績では腎機能回復について悲観的な結果が得られている．術後半年～ 1 年目の評価
で術前より分腎機能が 5％以上改善した症例や，術前と同じ値を示した症例の内にも数年後の再評価では再び術前と同じ値に戻ったり，徐々に腎機能が悪化してくる症例が少なからず見られた16）．
無症候性水腎症に対する手術適応を確定するにはこのように術後長期の複数回の腎機能評価が必要であろう．

おわりに小児泌尿器科では治療方針決定に画像診断が占める責任は大きく，不十分な情報による不適切な治療のため患児が不可逆的な腎障害を被ることも起こりかねない．尿路動態と腎機能，なかでも分腎機能の評価はとくに重要で，そのためには基礎疾患ごとに超音波検査，VCUG，そして RI 検査を上手く組み合わせ，患児の負担の少ない方法を工夫せねばならない．

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