（別紙様式１）
提出日 令和特別養護老人ホーム清鈴園

年月日

入所申込書

施設に入所したいので，次のとおり申し込みます。

施設入所の円滑化に資するため，入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り，当該施設が広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等に対し，入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し，また広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等が，当該施設に対して，入所判定に必要な個人情報を提供することに同意します。

同意欄

令和
（月日

氏名－）

申連
請絡
者先

〒
住所

年

㊞

氏名

電話

（）

携

帯（）

入所申込者との関係

ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ

別 保険者
被 保 険 者 番 号
印 男・女
氏名
要介護状態区分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）入 生 年 月 日 明・大・昭
年月日
〒―年
月日から
要 介 護 認 定 平成
現 住 所
有 効 期 間 平成年月日まで所□自宅で一人で暮らしている □自宅で家族と暮らしている□老健などの施設や病院に入っている（入所、入院中の方は下記項目にご記入ください）※施設名または病院名：状況申※所在地：※入所又は入院時期：平成年月頃から込□車いすを使用しているが，住居の廊下等の構造が適していないため，介護が困難
住環境 □住居の便所，浴室，階段等の形態や構造が適していないため，介護が困難□その他（）者〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕の 特例入所性※施設以外での生活が著しく困難な理由を記載（認知症・知的障害・精神障害等，単身世帯・同居家族が高齢等により，施設以外では生活が困難な状態であることがわかるように）の理由

状
入所希望時期

況医療の状況

□今すぐ入所したい□平成年月頃（まで・以降）に入所したい□経管栄養 □胃ろう □中心静脈栄養（ＩＶＨ） □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（）□当該施設のみの申請□他の施設にも申請している（申請している施設名：性 別 入所申込者との関係
主 ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ
特養申請状況

介 氏
名男・女 生 年 月 日 明・大・昭・平護者 同 居 有 無 □同居 □別居（□同一市内 □県内市外 □県外） □その他（その他の介護者

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外））

年月日）
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係

（別紙様式１）【自由記述】〔※本人の在宅生活が困難な理由（本人の状況や，家族等による介護が困難な状況等を具体的に記載）〕

入所の必
要性

備 担当ケア □いる ※事業所名（考 マネジャー □いない）名前（）【施設記入欄】

お願い
入所申込者の要介護度や転居による住所変更など，本入所申込書に記載した事項等に変更があった場合，死亡された場合，あるいは他の特別養護老人ホーム等に入所された場合は，必ず当施設に連絡してください。
連絡がいただけない場合は，入所決定を行えないことがあります。

（別紙様式２-1）

調査票

入所申込者との関係

氏 名記

所属名

入所属住所

〒者
記入日 令和年月日

電 話()

フリガナ□□□

生年月日

氏 名―
明治大正月年日性 別昭和

□□

男女

〒現住所

入
現在治療中の病名
所 医
申 療 主治医病院名・状込 況
病院住所・担当医師名者の状 在宅サービス利用率
況既往歴（わかる範囲で）※申込日の属する月の前３月について，〔利用単位合計÷支給限度額合計〕（小数以下％ 四捨五入）により算出

要介護 （ 1 2 3 4 5 ）□ 〔介護保険負担割合 □ 1 □ 2 〕□ 〔介護保険負担限度額認定
手帳 身体障害者手帳 □ 無 □ 有 （種級 障害名の□ 有 （等級：） 療育手帳
□ 無 □ 有 （等級：有 精神障害者保健福祉手帳 □ 無無療育手帳
被爆者手帳□ 無 □ 有 （等級：）□無 □有入所□ 1ｍ程度 □ 目の前視 □ 普通
力 □ ほぼ見えない □ 判断不能

着脱衣

□ やっと □ かなり大声
聴 □ 普通力 □ ほとんど聞こえない □ 判断不能

□ Pトイレ□ オムツ
排 □ トイレ泄 （□ 自立 □ 声かけ誘導 □ 一部介助 □ 全介助）

申意 □ 可 □ ときどき可思□ 困難疎込 通移動））

特記

□ 全介助

□ 歩行

□ ほとんど困難□ 見守り □ 一部介助

□ 自立段階〕（□ 自力□ 車椅子 （□ 自力□杖□ 歩行器）

□ 介助）

□ ほぼベッド上

食 □ 自立 □ 見守り □ 一部介助者 事 □ 全介助

入浴洗 面： □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助
整の歯磨き： □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助
容入れ歯： □ 有 □ 無□ 独居 □ 同居 □ 老健や病院などの施設
その 施設名または病院名：
他
年月日 から 入院または入所、施設利用中

身認知症 □ 無□有□ 自立〔認知症高齢者の日常生活自立度□ 一部介助〕□ 全介助※必ずご記入ください

認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ） □ 無□有認
知的障害 □ 無 □ 有
体 知 精神的障害 □ 無 □ 有症 ※上記項目（ＢＰＳＤや知的・精神障害）に該当がある場合は，下欄に認知症や知的・精神的障害に伴う行動や症状等を具体的に記載・状 精神状態況 等等□ 特になし介□ 介護者が就業等で介護が困難

主介護者が就労して生計中心者 □ 無□有護 □ 複数の要介護者がいるため介護が困難者□ 介護者が要支援状態・高齢等で十分な介護が困難□ 介護者が要介護状態・障がいを有するなど，十分な介護が困難の□ 介護者が病気等により長期入院中で，介護が困難

状 □ 身寄りや介護者が誰もいない※ 該当する状況にチェックしてください（複数回答可）
況介 在宅生活が困難な理由（次の該当する選択肢にチェックし，具体的内容を記載）□ 本人の心身の状況
護支

内容：

医療の状況

□無□有

□ 経管栄養 □ 胃ろう □ 中心静脈栄養（ＩＶＨ） □ インシュリン注射 □ 在宅酸素
□ じょく瘡（床ずれ） □ 人工肛門
□ 人工膀胱 □ バルーンカテーテル
その他（）□ 気管切開援□ 経済的理由□ 国民年金□

厚生年金・共済年金等 □ その他

内容：

専□ 家族の介護負担
門内容：

員 □ 住環境

住宅改修の有無 □ 無 □ 有

内容：

等

□ その他
内容：のその他特記事項
意見□ ありありの場合のみご記入ください申－
請 連 〒絡住所者（連絡先の変更）

確 先認欄
ご家族等の入所に対する意向□ 今すぐ入所したい

□ なし氏

名

電話

携帯
入所申込者との関係□ 在宅生活をできるだけ続けたい□ その他※各項目については，原則介護支援専門員，病院・施設の相談員等，入所申込者の状況を把握している者が記入すること。

（別紙様式３）

介護支援専門員等の意見書〔介護支援専門員等 ⇔清鈴園〕

居宅介護支援事業所・施設・病院名（担当ケアマネジャー，相談員等）
所 属 名（施設名・病院名）

所 属 住 所
電 話 番 号
記入年月日

令和年

月

（）

－日 記入者氏名

介 被保険者番号
フリガナ

生年月日

明 ・大 ・昭年月日

入所申込者
氏 名
護
現在の生活状況で特記すべき事項（住環境、医療・身体・精神的状況など，在宅生活が困難な状況の要因を記入してください。）【 緊急性： □有 □無虐待： □有 □無 】

支援専

入所についての本人及び家族の意思
門員等

その他特記すべき事項等の意

見※深刻な虐待が疑われる場合等，介護支援専門員，病院・施設の相談員等が特に必要と判断する場合に作成し，施設に直接提出する。（作成は任意であり，入所申込時に添付する必要はない）