2023.2.15 版

令和年

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月日mmdd

渡航確認書（学生版）
Confirmation on overseas travel and return to Japan (Student Version)
以下の確認事項について□欄にチェック及び必要な内容を記入してください。
Please check the box or write our required information.
1． □ 外務省による危険情報レベルを確認し、自らの判断と責任で渡航します。
I confirm the Information of the Travel Advice and Warning as stipulated by the Japanese Ministry ofForeign Affairs (MOFA). Under such conditions, I travel at my own discretion and responsibility.
渡航先 Destination［］
外務省海外安全情報 MOFA's Overseas Travel Safety Information about infection or safety
感染症危険情報レベル Infection Warning Level［］
危険情報レベル Safety Warning Level［］

2．□

新型コロナワクチンを２回以上接種し、２回目の接種後２週間以上経過しました。

なお、出入国の検疫手続きについては理解しています。
I confirm that I have received more than two (2) COVID-19 vaccinations and that two (2) weeks havepassed since I last received the second vaccination.
And I understand the quarantine regulations on immigration.
3．□

渡航中における新型コロナウイルス感染症等への感染については、自らの責任として対処します。

I will take responsibility for health care if infected with COVID-19 and others in the destination country.
4．□

渡航中の疾病に対し、海外旅行保険及び危機管理サービスに加入します。

（留学等の大学派遣プログラムの場合は、本学指定の海外旅行保険加入必須）I will arrange overseas travel insurance for illness, injury, and other travel-related incidents to cover
the round-trip as well as my temporary stay at the destination country.
加入保険会社・名 insurance company name []5.

□ 渡航先国・地域で感染の疑いが生じた場合、濃厚接触者として指定された場合、感染した場合に渡航先国・地域において取るべき行動及び相談先について
Outline the actions or consultations that ought to be taken in the destination country if you aredesignated as a person who had close contact with an infected person, or if you are suspected orconfirmed to be infected.
[]

6．□

渡航先国・地域の政府からの指示や在外公館からの通知に注意を払い、現地の法令を遵守するとともに、責任のある行動をとります。
I will pay attention to instructions from the authorities at the destination country, and to notices issued
by Japanese diplomatic missions abroad. I will also comply with local laws and regulations, and to act
in a responsible manner.

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7．□

帰国時の防疫措置の把握や帰国ルートの確保については万全を期しています。

I am aware that I need to comprehend the latest border enforcement measures in Japan and to makeappropriate travel arrangements upon my return to Japan.
8．□

渡航先国・地域の治安や感染症の状況により、渡航の中止・延期又は帰国勧告を決定する場合があることを理解し、その場合は速やかに指示に従います。

I understand that I need to immediately follow instructions whenever they are announced, and tocancel or postpone travelling due to circumstances involving security and the COVID19 pandemic andothers in the destination country.
9.

□ 渡航開始前に本学の開催する危機管理セミナーを指示された方法で受講します。
Before traveling, I will attend the crisis management seminar held by the university as instructed.

10．□ 帰国・再入国時は、その時点での日本における水際対策措置に従うとともに、本学の各種方針等に基づき対応します。
When I return to Japan or re-enter Japan, I will follow the latest border enforcement measures inJapan and the various policies of the university
11．□ 渡航開始から終了までの状況について、指示された方法に基づき定期的に報告します。
As instructed by the university, from the start of my travel to the completion of re-entry procedures,
I will periodically report on the situation.
12.

□ 渡航先国・地域滞在中における現地及び本学との緊急連絡体制について
Describe your emergency contact system[13.

]□ 学修等に支障があると判断された場合には、渡航を中止又は延期をします。
I will cancel or postpone this abroad travel when would be judged not appropriate.

所属学部等・学籍番号Faculty/Graduate School・Student ID No.

氏名（自署）Name (Signature)
保護者等保証人氏名（自署）Name of guarantor (Signature)
指導教員等氏名（自署）Supervisor (Signature)2023.2.15 版

以下は、感染症危険情報レベル２又は３の国・地域へ渡航する場合のみ回答してください。
Please answer if you will visit country or area where has Infection Warning level 2-3 of MOFA's
Overseas Travel Safety Information.
And you need the agreement of Dean of Faculty/Graduate School.

留学先国・地域に渡航する以外に当初の留学目的が達成できない理由について（渡航の重要性や渡航する以外に当初の留学目的が達成できない理由を明確に記載すること。また、根拠資料があれば添付すること。
）
Outline the reason why you have no alternative but to study in the destination country or regionin order to achieve your initial purpose. (Specify the importance of traveling abroad, and thereason why you can’t accomplish your initial purpose without traveling abroad. Attach supporting
documents, if any.)[]

渡航先大学等における学修を継続するための防疫措置について
Epidemic prevention measures to continue studying at the host organization.
[]

所属学部長（研究科長）氏名（自署）
Dean of the Faculty/Graduate School (Signature)