FAX
番号

FAX 『おまかせBiz500』
仮審査申込書株式会社 福島銀行 御中

保証委託先024-536-5266

株式会社 クレディセゾン御中

FAXでのお申込みは「24時間年中無休」で受付しております。
番号はお間違いのないようにご送信ください。

■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

1. 下記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」を確認し、同意のうえお申込ください。
2. この申込書は「仮審査申込書」となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
3. この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので、予めご了承ください。
4. 審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。
5. ご提出いただきました書類はご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
6. この仮審査申込書に関して、銀行ならびに保証会社よりご勤務先、ご自宅へ確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
■ 商品内容をご確認いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人さまがはっきり正確にご記入ください。 ■ お申込金額が300万円超の場合は、所得証明書類をあわせてご送信ください。

お申込日

平成年日

お申込経緯万円

ご返済
希望回数

月

●１０万円〜５００万円(１0万円単位)０

お借入希望額
ご返済方法

A.テレビ B.ラジオ C.新聞 D.雑誌 E.新聞チラシ F.ATMコーナー
J.銀行窓口 K.銀行職員 L.交通広告 Z.その他（）●６回〜１２０回以内※お借入金額が300万円以下の場合は84回以内となります。

お住まい

〒−

ご利用目的

事業性資金（運転資金、設備資金）

携帯電話※アパート・マンション・団地名、号までご記入ください。

A.持家（本人名義） B.持家（ローン中、本人名義） M.持家（家族名義） C.公営住宅
H.賃貸マンション J.アパート K.借間 L.寮

有・無●市外局番からご記入ください携帯・無●携帯電話をお持ちの方はご記入ください

ご自宅

フリガナ
ご自宅
住 所

年

D.公務員住宅ー

生年月日

昭和 ・ 平成

配偶者

1.有

E.借上住宅

F.社宅

フリガナ
職

お勤め先名

業

（または屋号）

フリガナ

事業内容

お勤め先
所在地

（業種）

お勤め先電話番号

代表・直通（社員数

1. 500人以上

当行とのお取引１．あり）−

２. 100人以上

２．
なし

（内線

３. 10人以上）役

ー
年

お取引店（お取引希望店）

A.ご自宅
B.お勤め先
C.携帯

月日

２.無
G.借家

居住年月

１．
個人事業主
２．
会社役員

年

税込年収

ヶ月万円

１．
農業・林業・漁業 ２．鉱業 ３．土木・建築 ４.製造
５．
卸売・小売・飲食店６．金融・保険 ７．不動産
８．
運輸・通信 ９．電気・ガス・水道 A．サービス B．公務

勤続年数

４．10人未満日

職

支店・出張所当行からの借入状況
借入の種類

ーー

I.知人

月

希望連絡先

２.女）

お電話番号

（旧姓：印

1.男

別

お名前

性

お届印

フリガナ

お借入希望日回● 毎月返済のみ

G.インターネット H.ダイレクトメール

年ヵ月

ご返済用口座番号
他社からの借入状況

年間返済額

借入残高

借入先

借入残高

年間返済額

万円

万円

他金融機関

万円万円

万円

万円

銀行系カードローン万円万円万円

万円

信販･流通系クレジット万円万円万円万円

消費者金融系ローン万円万円万円万円

他（万円万円

）個人情報の取扱いに関する同意条項
株式会社福島銀行 御中
１．
申込者（以下、「私」といいます。
）
は、株式会社福島銀行（以下、「銀行」といいます。
）
が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を銀行が取得、保有、利用することに同意します。
２．私は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
３．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
４．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター℡．03-3214-5020 ℡．0120-540-558㈱日本信用情報機構（JICC） http://www.jicc.co.jp/ ℡．0570-055-955②同機関と提携する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp/ ℡．0570-666-414
５．私は、銀行が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、銀行の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問合せ窓口】（銀行の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社福島銀行 お客様相談所〒960-8625 福島県福島市万世町2番5号 ℡．0120-294091

株式会社クレディセゾン（保証会社）
御中
１．申込者（以下、「私」といいます。）は、私と株式会社福島銀行との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレデ
ィセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、株式会社福島銀行との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。）の与信判断及び与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。）を保証会社が所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
①本シートに記載された私の氏名、年齢、生年月日、性別、住所、電話番号、Eメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況及び本シート以外で私が保証会社に届出た事項②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報③本契約に関する私の支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況④本契約において私からの問合せにより保証会社が知り得た情報（通話情報を含む）⑤法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報⑥官報や電話帳等一般に公開されている情報

２．個人信用情報機関への登録・利用(1)私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」といいます。）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。
(2)私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定めるとおり加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
(3)加盟個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号、登録情報及び登録期間は下記の通りです。
㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）http://www.cic.co.jp/〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階 ℡．0570-666-414
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後5年間③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後5年間㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） http：//www.jicc.co.jp〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1℡．0570-055-955
登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名及びその数量等、支払回数等、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：①本契約にかかる申込みをした事実は、申込日から6ヶ月を超えない期間②本人を特定するための情報は、契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間③契約内容及び返済状況に関する情報は､契約継続中及び完済日から5年を超えない期間④取引事実に関する情報は、当該事実の発生日から5年を超えない期間⑤延滞情報は延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から1年を超えない期間(4) 提携個人信用情報機関は、下記の通りです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC）http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 ℡．03-3214-5020 ℡．0120-540-558
３．本同意条項に不同意の場合保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
４．本契約が不成立の場合
本 契 約が 不 成 立の 場 合 にも、そ の 不 成 立の 理 由 の 如 何を 問 わず、本 申 込 み をした事 実 は、項 番1及び 項 番
2(1)(2)に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【お問合せ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38F ℡．03-5992-3351

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