下記の項目をご確認いただき予診票の記入を必ずご自宅で済ませてきてください。

①

記入漏れや確認事項があった場合、受付の順番が遅くなります。
チェック□①体温について②

来院直前に体温測定をして記入してきてください。
３７．５℃以上ある場合は当日の接種はできません。予約時間までにお電話ください。

③□②保護者氏名について保護者のお名前を忘れずに記入してください。
□③接種当日の体調について１週間以内に発熱があった、咳込みがひどい、など体調が悪い場合には接種できません。前日までに予約の変更をしてください。また、インフルエンザワクチン枠では一般診察や処方はできません。
他院を受診し治療・内服中の場合、接種日までに受診先に接種可能かどうかの確認をお願いします。
確認ができていないと、予約日に接種できない場合があります。
□④本人（保護者）記入欄について接種を希望される方は同意しますに○をつけ、保護者の名前でご署名ください。
続柄の記載も忘れないようにしてください。

当日の持ち物

診察券（受付の際に必要です）
記入済みの予診票母子手帳（接種歴確認のため中学３年生までは必ず必要です。

④

忘れた場合は接種できません。）
支払いについて年齢・回数に関係なく１回４,０００円（税込）です。お釣りが出ないようご用意ください。
お支払いは現金または PayPay のどちらかになります（クレジットカードは使えません）。

インフルエンザHAワクチン予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみご記入ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※お子さんの接種を希望される場合は、健康状態をよく把握している保護者の方がご記入ください。

住フ所
リガ

診察前の体温TEL  （ナ男・女受ける人の氏名（保 護 者 の 氏 名）

任意接種用）

生年
月日

分

月日生

－年
（

質問事項度歳

回答欄

医師記入欄

1.

今日受けるインフルエンザの予防接種について説明文（裏面）を読んで理解いいえ
しましたか

2.

今日、普段と違って具合の悪いところがありますかはい3.

現在、何かの病気で医師にかかっていますか
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか

はい 病名（）いいえ
はい いいえ 特に尋ねていない4.

最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか

はい（病名） いいえ5.

特別な病気（先天性異常、心臓・腎臓・肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、はい血液疾患、その他）にかかったことがありますか（病名） いいえ6.

薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか7.

けいれんを起こしたことがありますか8.

今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことはいはありますか9.

今日受けるインフルエンザ予防接種は、今シーズン1回目ですか

いいえ

10. インフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなったことはありますかはい11. インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか

はい（
予防接種名

12. 1ヵ月以内に予防接種を受けましたかはい（接種日13. 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか

はいはい（具体的に） いいえ

はい（
薬名・食品名）はい（（最後はいいえ（前回の接種月日）

はいいいえ） いいえ月日））

いいえ
いいえ

14. 1ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん（はしか）、風しん、水痘（みずぼうそう）、 はい
おたふくかぜなどにかかった方はいますか
（
病名）

はい

16.【接種を受けられる方がお子さんの場合】
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか
（）
出生体重g

いいえ回ぐらい）いいえ年月ごろ）（
予防接種名

15.【女性の方に】現在妊娠していますかヵ月）

いいえ
いいえ

はい

（具体的に）いいえ

17. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的にご記入ください
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせた方が良い ）と判断します。
本人又は、保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。

大塚

医師の署名又は記名押印

岳人

本人（保護者）記入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で接種することに（ 同意します ・ 同意しません ）。
署名（代筆者の場合：続柄

使用ワクチン名

用法・用量

実施場所・医師名・接種日時□ インフルエンザHAワクチン「KMB」

皮下接種

実施場所：

Lot No.：□ 0.5mL（3歳以上）

医 師 名：

カルテNo.：（販売：Meiji Seika ファルマ株式会社）□ 0.25mL（6ヵ月以上3歳未満）

お被接種者が自署できない場合は代筆者が   （ な署名し、被接種者との続柄を記載してください。）

）

接種日時：

ご記入いただきました個人情報はインフルエンザワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

おおつかこどもクリニック院長 大塚 岳人
年月日時分インフルエンザHAワクチンの接種について任意接種用インフルエンザHAワクチンの接種に当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。お子さんの接種を希望される場合は、健康状態をよく把握している保護者の方がご記入ください。

ワクチンの効果と副反応
インフルエンザHAワクチンの接種により、インフルエンザを予防したり、症状を軽くすることが期待されます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱などがみられることがありますが、数日以内に自然に消失します。また、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、咳、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下などが起こることがあります。過敏反応として、発疹、蕁麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管性浮腫などが起こることもあります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、失神、血管迷走神経反応、ブドウ膜炎、振戦が現れることがあります。強い卵アレルギーなどのある方は強い過敏反応を生じる可能性がありますので、接種前に必ず医師に申し出てください。重大な副反応としては、次のような副反応が起こることがあります。
（1）ショック、アナフィラキシー（蕁麻疹、呼吸困難、血管性浮腫など）、（2）
急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、（3）脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（4）ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、（5）けいれん（熱性けいれん含む）、（6）肝機能障害、黄疸、
（7）
喘息発作、
（8）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（9）血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）、（10）間質性肺炎、（11）皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、急性汎発性発疹性膿疱症、（12）ネフローゼ症候群（いずれも頻度不明）。その他にも不明・不安な症状が現れたり、これらの疾患が疑われるような場合には、接種医又はお近くの医療機関にご相談ください。

予防接種を受けることができない人
1.  明らかに発熱のある人（37.5℃以上の人）

2.  重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人

3.  過去にインフルエンザHAワクチンの接種を受けて、アナフィラキシー（通常接種後30分以内に出現する呼吸困難、全身性の蕁麻疹などを伴う重症のアレルギー反応）を起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
4.  その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
1.  心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人

2.  発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人

3.  過去に予防接種を受けた時に、2日以内に発熱、発疹、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
4.  薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
5.  過去にけいれんを起こしたことがある人

6.  過去に免疫不全の診断がなされている人及び近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
7.  妊娠の可能性がある人

8.  間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
1.  インフルエンザHAワクチンの接種を受けたあと30分間は、急な副反応（息苦しさ、蕁麻疹、咳など）が起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
2.  接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
3.  接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。

4.  万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

日（）時分頃 おこしください

医療機関名

接種予定日

当日は受付に月

インフルエンザHAワクチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用したにもかかわらず、その副反応により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害が生じた
場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行う制度があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧ください。問合せ先は右記のとおりです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）
URL：https://www.pmda.go.jp/relief-services/adr-sufferers/0020.html