Daito Bunka University
大東文化大学交換留学生願書 Daito Bunka University Exchange Program Application◆留学希望年学期/Year & Semester(s) you will be attending at DBU◆
□ 1 年/1Year□第 1 学期/Spring□第 2 学期/Fall
DBU での志望学部学科/Desired Field of Study at DBU※5 ページ目を参照/See Page 5

学部・研究科名/Faculty/Graduate school

写真最近３ヶ月以内に撮影したもの。縦 4.0 ㎝×横3.0 ㎝。上半身、脱帽、裏面に氏名を記入すること。
Photo
Sized 4 ㎝ in height×3 ㎝
in width (taken within 3months, without a hat,withupper body, with full namewritten on the back)

学科・専攻科名/Department
氏名/Name
漢字もしくはアルファベット（パスポートと同じ表記）
In Kanji or Roman alphabet
Print Name as it appears on your passport

カタカナ（必ず記入）
In Katakana（Required）●生年月日 / Date of Birth
年Year月Month●性別 /Gender日Day●国籍 / Nationality●婚姻 / Marital Status□男性/Male□女性/Female□その他/Other●出生地/ Place of Birth● 住所/Address

・現住所/Current Address:

TEL:・帰省地/Permanent Address:

TEL:

Email:□ 未婚/Single□ 既婚/Married●所属大学 / Current Institution●

学歴/Education background
学校名 /Name of School

学校所在地/Location of School

在学期間/Period of Study
年
月から
From (Year) (Month)
年月まで
to (Year)(Month)
年
月から
From (Year) (Month)
年月まで
to (Year)(Month)年
月から
From (Year) (Month)
年月まで
to (Year)(Month)●日本語学習経験/Experience of Studying Japanese

学習期間
Study Period
年間
Years
年間
Years
年間
Years
●

学習機関
Institute of Study□優□良□可 □不可Excellent GoodFair□優□可 □不可□良

Excellent GoodFair

Poor
Poor

日本語能力/Japanese Language Proficiency

テスト名
Test Name
日本語能力試験

ＪＬＰＴ

実用日本語検定

Ｊ．ＴＥＳＴ

受験日
Test Date
年Year年●

熟達度
Proficiency□優□良□可 □不可Excellent Good Fair
Poor

Year

レベルまたはスコア
Level or Score

月Month日Day

月日MonthDay//

英語能力/English Language Proficiency

テスト名/Test Name受験日/Test Date

スコア/Score

TOEFL (iBT)

年
Year

月Month日
Total Score:Day

TOEIC (Listening and Reading)

年Year月Month日Total Score:Day

IELTS (Academic)

年Year

月Month日
Total Score:Day英語以外の言語学習経験/Experience of Studying Foreign Language(s) other than English●

言語Language●

期間
Period of Study

熟達度
Proficiency

年
From(Year)月～(Month) to年(Year)月 □優□良□可(Month) Excellent Good Fair

□不可年
From(Year)月～(Month) to年(Year)月 □優□良□可(Month) Excellent Good Fair

□不可Poor年
From(Year)月～(Month) to年(Year)月 □優□良□可(Month) Excellent Good Fair□不可

親もしくは保証人 / Parent or Guardian
氏名/Name

生年月日/Date of Birth

住所/Address

TEL:本人との関係/Relationship

職業/Occupation

勤務先名/Place of Employment

勤務先の所在地/Office Address

勤務先の電話番号/Office Phone Number●

家族 /FamilyNo.
1
2
3
4
5

氏名
Name

続柄
Relationship

年齢Age

職業
Occupation

住所Address

PoorPoor●

大東文化大学を希望する理由/Your reason(s) for applying to Daito Bunka University●

大東文化大学における学習計画/Plans of Study at Daito Bunka University

上記の通り相違ありません。
I hereby affirm the above to be true and correct in every detail.
日付/Date署名/Signature1 ページ目の志望する学部学科は下のリストを参考に記入してください。また、志望した学部学科が実際に所属する学部学科と異なることがあることをご了承ください。なお、原則として、所属学部学科以外の授業も履修できます。
Please refer to the following list to fill in your desired field of faculty/course and department on page 1.
Please note that it might differ your desired faculty/course and department from actual belonging faculty anddepartment. Generally, it is possible for exchange students to take any classes other than belonging facultyand department.

母国での所属大学

DBUでの志望可能学部・学科

学部レベルの所属を希望の場合 Applying for undergraduate course⚫

外国語学部 英語学科
(Faculty of Foreign languages,Department of English language)・・ジョージア大学(University of Georgia)
フィンドレー大学(University of Findlay)
ラヴァル大学(Université Laval)
サウスイーストミズーリ―大学(SoutheastMissouri State University)
トリアー大学(Universität Trier)
ライプツィヒ大学(Universität Leipzig)

・・

国立台湾芸術大学
首都師範大学⚫

文学部 書道学科(Faculty of Literature,Department of Calligraphy)

・

上海体育学院⚫

スポーツ健康科学科 スポーツ学科(Faculty of Sports and Health Science,Department of Sports Science)・

上記以外の大学の所属学生
Students from universities other than those listedabove

下記の4学科の中より選択
Select one from these 4 faculties anddepartments below⚫ 文学部 日本文学科(Faculty of Literature,Department of Japanese Literature)⚫ 外国語学部 英語学科
(Faculty of Foreign languages,Department of English language)⚫ 外国語学部 日本語学科(Faculty of Foreign languages,Department of Japanese language)⚫ 国際関係学部 国際関係学科(Faculty of International relations,Department of International relations)

・・・
・

大学院レベルの所属を希望の場合 Applying for graduate school course
右の QR コード先の情報を参考に、志望する研究科及び専攻を選んで下さい。（修士・博士の記入を忘れずに）
Please scan the QR code to choose and fill in yourdesired field of graduate school and policy (course).
(Please fill in and mention “Master degree program orPh.D program.)