St. Georg Klinikum Eisenach
血管外科見学記

東京都保健医療公社	  大久保病院一般外科（血管外科）
市野瀬	  剛寮の外観

この度，Distal Bypass Workshop のドイツ血管外科施設見学で，ドイツ連邦共和国テューリンゲン州のアイゼナハにある，St. Georg Klinikum の血管外科へ見学に行ってまいりました。

昼までかかってすべての患者の処置が終了し，寮へ入りました。寮は 4 人の unit で，医師 2 年目の泌尿器科レジデントと一緒でした。

10 月より 1 年 3 ヶ月お世話になった菅野範英先生の大久保病院一般外科（血管外科）より，東京医科歯科大学血管外科への異動と，シルバーウィークと夏休みを合わせて，2 週間を確保しました。	  St. Georg Klinikum は，イエナ大学の関連施設で，アイゼナハにあった 3 つの病院（市営，教会立）を統合して出来た病院です。病床数は 500，職員は 900名の地域で唯一の入院施設です。

血管外科のメンバー	  血管外科医は部長(Chef Arzt)の Grube 先生，上 級 医 （ Oberarzt ） の Retzlaff 先 生 ， 同 じ く
Oberärztin の Schmidt 先生の３人体制でした。超音波診断専門の内科医 1 名，血管外科レジデント 3 名，血管ナース 1 名，創傷ナース１名がチームとなっていました。Weekday は毎日 7 時に全員集合し，握手をかわしてから回診していました。

到着＆入寮	  9 月 20 日（土），大久保病院最終日に緊急手術を終え，羽田を夜中に出発。フランクフルト空港から電車で 2 時間と少し，Eisenach 駅につくと，Grube 先生が迎えに来てくれていて，そのまま病院へ直行しました。Grube 先生が日曜の処置当番だったので，一緒に包交回診しました。
血管外科の患者は約 30 名で，重症虚血肢，末梢動脈疾患，AAA，リンパ浮腫，慢性静脈不全，シャルコー足，など多彩な患者が入院していました。

手術	  1 ヶ月に約 80 件の手術，PTA があり，3 年前から 4 倍に増えたそうです。Grube 先生は，赴任後，近隣すべての開業医の先生へ手紙を送り，挨拶に行き，様々な研究会へ顔を出して，紹介患者を増やしたそうです。	  手術室は Zeego が入っている Hybrid 室があり，水曜日以外は血管外科が使用していました。
Stentgraft の時は位置確認の際に回転しながら透視し，立体的に Stentgraft の位置を把握できるようにしていました。

St. Georg Klinikum 正門

2 週間の手術，研究会	 	  吻合は，日本の血管外科医と同様，native arteryは必ず内外でかけます。吻合が終わると，ニトロセルロース綿を大量におき，ゲンタマイシンのシート製剤をおき，必ずドレーン留置して閉創，２日後にドレーン抜去，と定型化されていました。Keep it
simple and stupid! (Kiss!)という方針が徹底され，定型化が重視されていました。	  手術時間は，開腹 AAA で 3 時間弱，F-P バイパ
スは 2 時間台，Distal Bypas も 2−4 時間といった所です。もちろん症例によっては 6 時間以上かかることもありました。
Hybrid 室	  今までに経験したことがないものとしては，総大腿動脈から膝下膝窩動脈・下腿 3 分岐近位へのバ	  手術の内訳は上記表の通りです。

イパスの際，膝上に 5 cm 程度の皮膚切開をおいて，	  手術の実際ですが，皮膚切開は日本と比べると大膝窩動脈を露出し，解剖学的経路を通して vein graft

きいです。マーキングは無し。上前腸骨棘などのメを誘導するということがありました。グラフトが屈ルクマールを元に皮切します。Saphena が皮膚直下曲しないということを重視して，解剖学的経路を選にあるとき以外は，皮下組織まで一気に切開します。 択するということでした。頸動脈内膜的除は，局所筋膜まで皮膚切開をしたメスを上に向けて，どんど麻酔で行い，患者に数字を数えさせながら Carotid

ん鋭的に行きます。多少の出血は気にせずどんどんartery を遮断し，少しでもおかしい時はストレートいって血管を確保してから止血。

シャントを使っていました。

Grube 先生は，再手術の癒着が高度な血管の剥離が非常にうまく，3 回目の総大腿動脈露出をものの病棟管理10 分で終えてしまうという技量を持っていました。	  前述のメンバーで毎朝 7 時より回診です。回診でGrube 先生のメッツェンの持ち方や，彼の剥離の考は創処置が行われ，その後は，主にレジデントが病え方を教えて頂きました。

棟業務を行っていました。1 名はコソボ，1 名はルーマニア，1 名はドイツの医学部を卒業し，血管外科を学びに St. Georg Klinikum へ来ていました。全員卒後 3 年未満でしたので手術執刀は下肢静脈瘤やminor amputation，分層植皮といった状況でした。
数年前よりドイツの血管外科専門医制度は一般外科から独立し，独自のカリキュラムとなっていました。レジデントの労働時間は法律でかなり厳しく制限されており，病棟業務のため，あまり手術室へ来ることが出来ないようでした。

外来	  毎週水曜日に血管外科外来がありました。	  外来ブースで Grube 先生がエコーをし，同時に看護師 2 名で ABI 測定。手術の予約まで非常にスムーズでした。ただし，保険ではエコー検査は片足ずつ3 ヶ月おきで両内頚動脈，両下肢動脈を評価すると12 ヶ月かかります。Grube 先生は 1 度に全部診て評価し，治療を組むため，患者に好評でした。	  院内で糖尿病足病変のチームがあり，糖尿病科のSchlecht 先生，創ケア専門ナース 3 名で外来ブース
ストレートシャント

2 つ使い足病変外来。シャルコー足や CLI などを診察し，ナースがデブリードマンします。免荷のため	  せっかく Zeego があるのに，吻合後の造影はせの靴や装具制作の専門家 Hermann さんも参加し，ず，血流は術後落ち着いたところで超音波専門の内採寸します。装具はすべて保険でカバーされていま科医により評価されていました。

した。	  術中の議論ですが，Grube 先生は日本語も英語も堪能で，全くコミュニケーションに不自由なかったです．その他の血管外科医やコメディカルは，出来る限り英語でのコミュニケーションを取ろうとシて下さいました。術中の大事な議論はもちろん完全にドイツ語でしたので，理解できないことが残念でしたが，あとから Grube 先生に伺い，術中の判断やトラブルシューティングについていろいろと教えていただくことが出来ました。

DM 足病変外来のメンバーと血管専門看護師

Haus というバッハ博物館がありました。朝から夜まで手術で，その後は Grube 先生と食事に行くとい	  ドイツには，緩和ケアナース，創傷管理ナースなう毎日で，アイゼナハの街はあまり見ておりません

どと同列に血管専門ナースがあります。

が，ときおり我に返って，バッハが生まれ育った街ナースになるには直接病院へ就職し，看護助手をしながらナースになるというカリキュラムだそうにいるのか，と感慨深かったです。
週末は Grube 先生の自宅へ招待いただき，さらに，で，日本のような看護学部は無いということでした。 イエナ，ヴァイマールを案内して頂きました。歴史ある程度経験を積んだら専門看護師養成学校へ 2 年や文化を感じる物が至る所に溢れ，ドイツという国通って血管専門ナースになるそうです。

は，非常に興味深いと思いました。

血管専門看護師の業務の内容としては，ABI などの各種検査，デブリードマンやドレン抜去などの創処置，圧迫療法，手術助手があるようです。St. Georg
Klinikum の血管専門看護師は Zeego の操作が非常に上手でした。

まとめ
St. Georg Klinikum 血管外科は血管外科領域の手術は全て網羅し，かなり activity の高い血管外科でした。
やはりドイツ語は難しくほとんど理解できなかったですが，たくさんの手術に入らせてもらい，一部執刀研究会させて頂き，指導を受けることができ，血管外科医と日本と同じように，学会の単位になるような研究して良い経験が出来たと思います。施設紹介して頂き会が所々で開催されており，Grube 先生と参加してました弘前大学心臓血管外科の福田幾夫先生を始め，きました。

血管外科学会の諸先生方に深く御礼申し上げます。

内容も日本の研究会と同じようなもので興味深

今回の見学を通じて，St. Georg Klinikum 血管外科

かったです。Grube 先生は笹嶋先生の distal venous

は手術件数が多く，担当地域の血管外科領域の患者をarterialization を，自験例を含め presentation してお拾い上げ治療につなげる非常に洗練されたシステムられたのが印象に残っています。

があると感じました。手術に関しては，日本の外科医の手術は，繊細で丁寧です。仕上がりの見た目も日本人外科医の勝ちだなと心のなかで思っていました。
日本も透析患者の増加や，生活の欧米化で PAD の患者が増加しています．特に透析患者に対する血行再建については日本特有の事情もありますので，我々日本の血管外科医が責任を持って世界へ発信していくべき立場にあると思います。
Grube 先生との交流や，国際学会を通じて，世界の中での立ち位置を把握し，日本の血管外科医として，頑張っていこうと思います。

研究会で発表される Grube 先生

St. Georg Klinikumの諸先生方，本当にあアイゼナハについてドイツの歴史で重要な城 Wartburg 城があり，Grube 先生に案内して頂きました。アイゼナハは，J.S.バッハが生まれ 16 才まで過ごした街で，Bachりがとうございました。

《事務局にて追記》
市野瀬先生の施設見学について、受け入れ先の Thomas Grube 先生から福田幾夫委員長へ宛てたメールを下記に引用させていただきます。

Dear Ikuo,I hope you and your family are fine doing. Today I will send you a short summary of thewonderfull time together with Tsuyoshi Ichinose in my hospital.
After getting off the train we went to the hospital to visit our patients. From monday webecame very busy. In addition to traditional bypass surgery we perform all interventions byourself. In these two weeks we operated several bypasses, particulary BTK. We supplied anaortic aneurysm interventionally with EVAR and treated an distal aortic occlusion withbifurcated bypass. Dr. Ichinose saw his first carotid thrombendarteryectomy in local
anaesthesia. He was also able to compare his experiences in vascular access surgery withours.
In addition we applied an ileostomy and performed a thoracoscopy.
At the weekened we went to my house and have visited my family, Weimar and Jena (myuniversity), wathced a dog show (Great Danes) and have eaten a lot of Thuringian sausages
and other delicacies.

With Dr. Ichinose a young, friendly and hardworking colleague came to my clinic. My entire
team is still talking about the good experiences in conversation with him. ( For me it was
additionally a good refresher course in japanese!!!)I would hope very much that in the future more japanese collegues will come to hospitationin the St. Georg Hospital of Eisenach.
You are hereby again invited!

Sincerely Thomas