（お客様→信用金庫→信金中央金庫）

御中
（TO：

）

送金依頼日 DATE

お支払方法

口座振込

(ADVISE&CREDIT)

外国送金依頼書（APPLICATION FOR REMITTANCE）

奈良中央 信用金庫

太枠内を活字体でご記入下さい｡ （PLEASE FILL IN THE THICK-LINED SPACE IN BLOCK LETTER.）□欄は該当のものに×印をして下さい｡ （PLEASE MARK WITH “ × ” IN NECESSARY COLUMNS）
ご送金種類 TYPE

送金資金支払方法 METHOD□ 電信送金□ 国内他行向け送金□ 店内振替□ 円貨払（SPOT）□ 外貨払（NOEX）□ 円貨払（為替予約）（NO.

送金通貨 CURRENCY

□ JPY
□ USD
□ EUR
） □ (

支払銀行手数料（経由銀行手数料含む）PAYING BANK’S CHARGE IF ANY, ARE FOR

支店

ご送金金額 AMOUNT

)

SAR
QAR
AED
MYR
ZAR
BRL
PLN
MXN
VND
PHP
TWD
INR
CNY
KRW
IDR
THB
SGD
HKD
NZD
AUD
SEK
NOK
DKK
CHF
CAD
GBP

円貨相当額

※ご送金金額を記入しない場合のみ※海外の銀行によっては、本手数料とは別に独自の基準でお受取人より手数料を徴求することがあります。(EVEN IF APPLICANT BOX
IS CHECKED, SOME FOREIGN BANKS WILL STILL CHARGE
THE BENEFICIARY BASED ON THEIR INTERNAL RULES.)□ お受取人負担（BENEFICIARY）□ ご依頼人負担（APPLICANT）

円➡

□ 送金金額のみ□ 手数料を含む

お受取人 BENEFICIARY

お受取人口座番号または IBAN（BENEFICIARY’S A/C NO.）

為替相場
EX. RATE

お受取人名（BENEFICIARY’S NAME）

円貨換算額
EQUIVALENT

お受取人住所（BENEFICIARY’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

送金手数料
REMIT. CHG.
支払銀行手数料（コルレス手数料）
PAYING BANK’S CHG.

お受取人に特に通知を要する文言（INFORMATION TO THE BENEFICIARY, IF ANY.）※必要な場合

取引手数料（リフティングチャージ）
LIFT. CHG.
手数料合計
CHG. TOTAL

支払銀行（お受取人取引銀行）PAYING BANKSWIFT CODE（BIC）□ ABA NO.

□ SORT CODE □ その他（OTHER NO.）

合計額
TOTAL AMOUNT

銀行名・支店名（PAYING BANK・BRANCH）

取次信用金庫使用欄

住所（PAYING BANK’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

金庫顧客番号（CIF.NO）
支払又は支払の受領□ 不要に関する報告書□ 要（信金中金提出）

信金中金への依頼日※必要な場合ご送金目的等 PURPOSE OF REMITTANCE ETC.

□ 輸入（IMPORT）※英文でご記入下さい□ 仲介貿易（INTERMEDIARY TRADE）

具体的な商品・内容（DETAILS）

外為法・犯収法上の本人確認・取引時確認□ 口座振替取引□ 通帳□ 払戻請求書□ 面識あり□ その他（□ 小規模為替取引
確認方法

経由銀行（THROUGH BANK）□ その他（OTHERS）

原産地（国）（PLACE OF ORIGIN）
船積地（PLACE OF SHIPMENT）
仕向地※仲介貿易の場合（FINAL DESTINATION）

外為法上の許可等が必要な場合（番号・日付）

ご依頼人 APPLICANT

ご依頼人口座番号（APPLICANT’S A/C NO.）

ご依頼人英文名（APPLICANT’S NAME）

国外送金等調書提出制度（本人確認・番号確認）□ 本人確認・□ 100万円以下の特定送金（番号管理口座）
番号確認不要 □ 公共法人等（確認不要）□ 100万円超の特定送金（番号管理口座）□ 番号確認のみ要➡ 下欄の「②番号確認」のいずれかをチェック□ 依 頼人の氏名・名称、住所、マイナンバーのうち一つでも未確認の口座➡ 下欄の「①本人確認」および「②番号確認」□ 本人確認・の両方をチェック
番号確認要「①本人確認」が顔写真なしのもの（健康保険証等）の場合は、書類２点が必要（番
号法）
①
本人
確認

ご依頼人英文住所（APPLICANT’S ADDRESS）

ご表明およびご同意される場合は×印をご記入下さい。※信金中金 HP は、お客様控の二次元コードからご確認下さい。

□ 本依頼書に基づく取引について、信金中央金庫ホームページ記載の「外国送金等外国為替取引をご利用のお客様へ」の内容を確認□ 本依頼書に基づく取引に伴い、個人情報を含む取引データが「外国銀行等の第三者」に移転することについて、信金中央金庫ホームページ掲載の「個人情報の移転先の外国法制度等について」の内容を確認のうえ、同意いたします。

□ 私／当社は信金中央金庫所定の外国送金取引規定に同意のうえ、上記の送金を依頼します。
信金中央金庫に対しても私の情報の提供につき同意いたします。

□ 運転免許証 □ パスポート □ 個人番号カード□ 在留カード □ その他（

）法人□ 登記事項証明書（※）□ 国税・地方税領収書（※）□ 納税証明書（※）□ その他（）□ 個人番号カード□ 通知カード個人□ 住民票（番号付き）（※）□ 信用金庫管理の番号との照合
法人□ 法人番号印刷書類 □ 法人番号通知書□ 信用金庫管理の番号との照合（※）金融機関に提示する日前6か月以内に作成されたものに限る
確認日（

）

部署／店（

）犯収法上の通知義務（SIGNATURE）
ご依頼人名 ･ 署名（または記名押印）

信用金庫保存の
本人確認記録と照合済

ご依頼人住所（ADDRESS）〒

斡旋確認印

信金中金への依頼方法

担当者□ 私／当社は「お客様控」に記載の貴金庫の信金中央金庫代理業について説明を受け、その内容について確認・同意するとともに、

②
番号
確認

個人

担当者

し、法令等に基づく規制（「外国為替および外国貿易法」および「米国 OFAC 規制等の各国経済制裁関連法令・規制」）の対象取引に該当しないことを表明いたします。

）

個人間移転
□ 個人間送金・贈与等□ 留守宅送金□ 引揚げ資金・その他□ FAX（別途原本送付）□ 原本

資産凍結等経済制裁対象者検索 外為法17条 検印

依頼人 受取人

信金中金使用欄

電話番号（PHONE NO.）※日中連絡可能なもの
確認済
省略
確認済
省略

係

照合

処理日
REF. NO.

（信金中央金庫）外－ 307 a 2022.11 保 10

外国送金依頼書（APPLICATION FOR REMITTANCE）（お客様→信用金庫）

御中
（TO：

太枠内を活字体でご記入下さい｡ （PLEASE FILL IN THE THICK-LINED SPACE IN BLOCK LETTER.）□欄は該当のものに×印をして下さい｡ （PLEASE MARK WITH “ × ” IN NECESSARY COLUMNS））

送金依頼日 DATE

お支払方法

口座振込

(ADVISE&CREDIT)

奈良中央 信用金庫

ご送金種類 TYPE

送金資金支払方法 METHOD□ 電信送金□ 国内他行向け送金□ 店内振替□ 円貨払（SPOT）□ 外貨払（NOEX）□ 円貨払（為替予約）（NO.

送金通貨 CURRENCY

□ JPY
□ USD
□ EUR
） □ (

支払銀行手数料（経由銀行手数料含む）PAYING BANK’S CHARGE IF ANY, ARE FOR□ お受取人負担（BENEFICIARY）□ ご依頼人負担（APPLICANT）

支店

ご送金金額 AMOUNT

)

SAR
QAR
AED
MYR
ZAR
BRL
PLN
MXN
VND
PHP
TWD
INR
CNY
KRW
IDR
THB
SGD
HKD
NZD
AUD
SEK
NOK
DKK
CHF
CAD
GBP

円貨相当額

※ご送金金額を記入しない場合のみ※海外の銀行によっては、本手数料とは別に独自の基準でお受取人より手数料を徴求することがあります。(EVEN IF APPLICANT BOX
IS CHECKED, SOME FOREIGN BANKS WILL STILL CHARGE
THE BENEFICIARY BASED ON THEIR INTERNAL RULES.)円➡

□ 送金金額のみ□ 手数料を含む

お受取人 BENEFICIARY

お受取人口座番号または IBAN（BENEFICIARY’S A/C NO.）

為替相場
EX. RATE

お受取人名（BENEFICIARY’S NAME）

円貨換算額
EQUIVALENT

お受取人住所（BENEFICIARY’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

送金手数料
REMIT. CHG.
支払銀行手数料（コルレス手数料）
PAYING BANK’S CHG.

お受取人に特に通知を要する文言（INFORMATION TO THE BENEFICIARY, IF ANY.）※必要な場合

取引手数料（リフティングチャージ）
LIFT. CHG.
手数料合計
CHG. TOTAL

支払銀行（お受取人取引銀行）PAYING BANKSWIFT CODE（BIC）□ ABA NO.

□ SORT CODE □ その他（OTHER NO.）

合計額
TOTAL AMOUNT

銀行名・支店名（PAYING BANK・BRANCH）

取次信用金庫使用欄

住所（PAYING BANK’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

金庫顧客番号（CIF.NO）
支払又は支払の受領□ 不要に関する報告書□ 要（信金中金提出）

信金中金への依頼日※必要な場合ご送金目的等 PURPOSE OF REMITTANCE ETC.

□ 輸入（IMPORT）※英文でご記入下さい□ 仲介貿易（INTERMEDIARY TRADE）

具体的な商品・内容（DETAILS）□ その他（OTHERS）

原産地（国）（PLACE OF ORIGIN）
船積地（PLACE OF SHIPMENT）
仕向地※仲介貿易の場合（FINAL DESTINATION）

外為法上の許可等が必要な場合（番号・日付）

ご依頼人 APPLICANT

ご依頼人口座番号（APPLICANT’S A/C NO.）

ご依頼人英文名（APPLICANT’S NAME）

ご依頼人英文住所（APPLICANT’S ADDRESS）

ご表明およびご同意される場合は×印をご記入下さい。※信金中金 HP は、お客様控の二次元コードからご確認下さい。

□ 本依頼書に基づく取引について、信金中央金庫ホームページ記載の「外国送金等外国為替取引をご利用のお客様へ」の内容を確認□ 本依頼書に基づく取引に伴い、個人情報を含む取引データが「外国銀行等の第三者」に移転することについて、信金中央金庫ホームページ掲載の「個人情報の移転先の外国法制度等について」の内容を確認のうえ、同意いたします。

□ 私／当社は信金中央金庫所定の外国送金取引規定に同意のうえ、上記の送金を依頼します。

（SIGNATURE）
ご依頼人名 ･ 署名（または記名押印）

国外送金等調書提出制度（本人確認・番号確認）□ 本人確認・□ 100万円以下の特定送金（番号管理口座）
番号確認不要 □ 公共法人等（確認不要）□ 100万円超の特定送金（番号管理口座）□ 番号確認のみ要➡ 下欄の「②番号確認」のいずれかをチェック□ 依 頼人の氏名・名称、住所、マイナンバーのうち一つでも未確認の口座➡ 下欄の「①本人確認」および「②番号確認」□ 本人確認・の両方をチェック
番号確認要「①本人確認」が顔写真なしのもの（健康保険証等）の場合は、書類２点が必要（番
号法）
①
本人
確認

②
番号
確認

個人

□ 運転免許証 □ パスポート □ 個人番号カード□ 在留カード □ その他（

）法人□ 登記事項証明書（※）□ 国税・地方税領収書（※）□ 納税証明書（※）□ その他（）□ 個人番号カード□ 通知カード個人□ 住民票（番号付き）（※）□ 信用金庫管理の番号との照合
法人□ 法人番号印刷書類 □ 法人番号通知書□ 信用金庫管理の番号との照合（※）金融機関に提示する日前6か月以内に作成されたものに限る
確認日（

）

部署／店（

）犯収法上の通知義務
担当者□ 私／当社は「お客様控」に記載の貴金庫の信金中央金庫代理業について説明を受け、その内容について確認・同意するとともに、信用金庫保存の
本人確認記録と照合済
信金中金への依頼方法

ご依頼人住所（ADDRESS）〒

電話番号（PHONE NO.）※日中連絡可能なもの
信用金庫本部使用欄
検印
係印

信用金庫営業店使用欄
検印
係印

）

担当者

し、法令等に基づく規制（「外国為替および外国貿易法」および「米国 OFAC 規制等の各国経済制裁関連法令・規制」）の対象取引に該当しないことを表明いたします。

信金中央金庫に対しても私の情報の提供につき同意いたします。

外為法・犯収法上の本人確認・取引時確認□ 口座振替取引□ 通帳□ 払戻請求書□ 面識あり□ その他（□ 小規模為替取引
確認方法

経由銀行（THROUGH BANK）

個人間移転□ 個人間送金・贈与等□ 留守宅送金□ 引揚げ資金・その他□ FAX（別途原本送付）

□ 原本

信用金庫控

（SHINKIN BANK COPY）（信金中央金庫）外－ 307 b 2022.11

（お客様用）

御中
（TO：

）

送金依頼日 DATE

お支払方法

口座振込

(ADVISE&CREDIT)

外国送金依頼書（APPLICATION FOR REMITTANCE）

奈良中央 信用金庫

太枠内を活字体でご記入下さい｡ （PLEASE FILL IN THE THICK-LINED SPACE IN BLOCK LETTER.）□欄は該当のものに×印をして下さい｡ （PLEASE MARK WITH “ × ” IN NECESSARY COLUMNS）
ご送金種類 TYPE

送金資金支払方法 METHOD□ 電信送金□ 国内他行向け送金□ 店内振替□ 円貨払（SPOT）□ 外貨払（NOEX）□ 円貨払（為替予約）（NO.

送金通貨 CURRENCY

□ JPY
□ USD
□ EUR
） □ (

支払銀行手数料（経由銀行手数料含む）PAYING BANK’S CHARGE IF ANY, ARE FOR□ お受取人負担（BENEFICIARY）□ ご依頼人負担（APPLICANT）

支店

ご送金金額 AMOUNT

)

SAR
QAR
AED
MYR
ZAR
BRL
PLN
MXN
VND
PHP
TWD
INR
CNY
KRW
IDR
THB
SGD
HKD
NZD
AUD
SEK
NOK
DKK
CHF
CAD
GBP

円貨相当額

※ご送金金額を記入しない場合のみ※海外の銀行によっては、本手数料とは別に独自の基準でお受取人より手数料を徴求することがあります。(EVEN IF APPLICANT BOX
IS CHECKED, SOME FOREIGN BANKS WILL STILL CHARGE
THE BENEFICIARY BASED ON THEIR INTERNAL RULES.)円➡

□ 送金金額のみ□ 手数料を含む

お受取人 BENEFICIARY

お受取人口座番号または IBAN（BENEFICIARY’S A/C NO.）

為替相場
EX. RATE

お受取人名（BENEFICIARY’S NAME）

円貨換算額
EQUIVALENT

お受取人住所（BENEFICIARY’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

送金手数料
REMIT. CHG.
支払銀行手数料（コルレス手数料）
PAYING BANK’S CHG.

お受取人に特に通知を要する文言（INFORMATION TO THE BENEFICIARY, IF ANY.）※必要な場合

取引手数料（リフティングチャージ）
LIFT. CHG.
手数料合計
CHG. TOTAL

支払銀行（お受取人取引銀行）PAYING BANKSWIFT CODE（BIC）□ ABA NO.

□ SORT CODE □ その他（OTHER NO.）

合計額
TOTAL AMOUNT

銀行名・支店名（PAYING BANK・BRANCH）
住所（PAYING BANK’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）□ 要（信金中金提出）

信金中央金庫の外為業務にかかる代理業について経由銀行（THROUGH BANK）※必要な場合ご送金目的等 PURPOSE OF REMITTANCE ETC.

□ 輸入（IMPORT）

支払又は支払の受領□ 不要に関する報告書※英文でご記入下さい□ 仲介貿易（INTERMEDIARY TRADE）

具体的な商品・内容（DETAILS）□ その他（OTHERS）

原産地（国）（PLACE OF ORIGIN）
船積地（PLACE OF SHIPMENT）
仕向地※仲介貿易の場合（FINAL DESTINATION）

外為法上の許可等が必要な場合（番号・日付）

ご依頼人 APPLICANT

ご依頼人口座番号（APPLICANT’S A/C NO.）

ご依頼人英文名（APPLICANT’S NAME）

1．代理業の内容（1）外国為替取引の媒介
信金中央金庫の外国為替取引（仕向外国送金取引）について、お客様との取引などに関する業務を媒介しています。
（2）当金庫における金銭等の受領
当金庫では、信金中央金庫の代理業を行うにあたり、お客様から金銭の受領等を受ける権限が信金中央金庫から付与されています。
なお、当金庫では、お客様からお預りをした金銭等を分別して管理しています。
2．お客様に関する情報の取扱い（1）当金庫では、信金中央金庫の代理業を行うにあたり、お客様からご提供いただいた情報（個人情報を含む。
）を、当金庫との他の取引（預金・為替・融資等）に利用させていただく場合があります。
また、当金庫とお客様との取引（預金・為替・融資等）に関する情報を、信金中央金庫代理業に利用させていただく場合があります。
（2）当金庫では、お客様からご提供いただいた情報（個人情報を含む。）を信金中央金庫の商品・サービス、当金庫との他の取引（預金・為替・融資等）及び各種サービスのご提案・ご提供等に利用させていただく場合があります。
（3）個人情報の取扱いに関する詳細につきましては、当金庫または信金中央金庫ホームページ等をご覧ください。
3．苦情処理措置及び紛争解決措置の内容（1）苦情処理措置
信金中央金庫は、お客様からの相談・苦情等を以下の窓口で受け付けております。

ご依頼人英文住所（APPLICANT’S ADDRESS）

ご表明およびご同意される場合は×印をご記入下さい。※信金中金 HP は、お客様控の二次元コードからご確認下さい。

□ 本依頼書に基づく取引について、信金中央金庫ホームページ記載の「外国送金等外国為替取引をご利用のお客様へ」の内容を確認し、法令等に基づく規制（「外国為替および外国貿易法」および「米国 OFAC 規制等の各国経済制裁関連法令・規制」）の対象取引に該当しないことを表明いたします。

□ 本依頼書に基づく取引に伴い、個人情報を含む取引データが「外国銀行等の第三者」に移転することについて、信金中央金庫ホームページ掲載の「個人情報の移転先の外国法制度等について」の内容を確認のうえ、同意いたします。

□ 私／当社は信金中央金庫所定の外国送金取引規定に同意のうえ、上記の送金を依頼します。
□ 私／当社は「お客様控」に記載の貴金庫の信金中央金庫代理業について説明を受け、その内容について確認・同意するとともに、信金中央金庫に対しても私の情報の提供につき同意いたします。

（SIGNATURE）
ご依頼人名 ･ 署名（または記名押印）

ご依頼人住所（ADDRESS）〒

外国為替取引に関する相談・苦情等【信金中央金庫 海外業務推進部 外国為替センター 窓口】
TEL：0120 － 528 － 596
受付時間：平日 8：45 ～ 17：15（2）紛争解決措置
以下の弁護士会が設置運営する仲裁センター等で紛争の解決を図ることも可能です。遠方のお客様は、①近隣地域の弁護士会にて東京の弁護士会とテレビ会議等により共同で紛争の解決を図る方法（現地調停）、②当該地域の弁護士会に紛争を移管し解決する方法（移管調停）もあります。
ご利用を希望される場合は、以下の仲裁センターまたは上記の信金中央金庫窓口までお申し出ください。
東京弁護士会
第一東京弁護士会 第二東京弁護士会
紛争解決センター 仲裁センター
仲裁センター〒 100-0013〒 100-0013〒 100-0013
東京都千代田区
東京都千代田区
東京都千代田区
霞が関 1-1-3
霞が関 1-1-3
霞が関 1-1-3
TEL：03-3581-0031 TEL：03-3595-8588 TEL：03-3581-2249
平日 ( 祝日、年末年始除く ) 平日 ( 祝日、年末年始除く ) 平日 ( 祝日、年末年始除く )9：30 ～ 12：00 10：00 ～ 12：00
9：30 ～ 12：00
13：00 ～ 15：00 13：00 ～ 16：00 13：00 ～ 17：00

電話番号（PHONE NO.）※日中連絡可能なもの
信金中央金庫ホームページ閲覧用「外国送金等外国為替取引をご利用のお客様へ」「個人情報の移転先の外国法制度等について」

https://www.shinkin-central-bank.jp/footer/gaitamehou.html

https://www.shinkin-central-bank.jp/footer/
privacyforeign.html

お客様控（CUSTOMER COPY）（信金中央金庫）外－ 307 c 2022.11

国外送金等にかかる告知書（お客様→信用金庫→信金中央金庫）

御中
（TO：

）

送金依頼日 DATE

お支払方法

口座振込

(ADVISE&CREDIT)

奈良中央 信用金庫（Notice for Cross Border Payments and Receipts）

支店

信金中央金庫は、個人番号または法人番号を『国外送金等取引に関する法定書類作成事務のため』に利用します。
ご送金種類 TYPE

送金資金支払方法 METHOD□ 電信送金□ 国内他行向け送金□ 店内振替□ 円貨払（SPOT）□ 外貨払（NOEX）□ 円貨払（為替予約）（NO.

送金通貨 CURRENCY

□ JPY
□ USD
□ EUR
） □ (

支払銀行手数料（経由銀行手数料含む）PAYING BANK’S CHARGE IF ANY, ARE FOR□ お受取人負担（BENEFICIARY）□ ご依頼人負担（APPLICANT）

ご送金金額 AMOUNT

)

SAR
QAR
AED
MYR
ZAR
BRL
PLN
MXN
VND
PHP
TWD
INR
CNY
KRW
IDR
THB
SGD
HKD
NZD
AUD
SEK
NOK
DKK
CHF
CAD
GBP

円貨相当額

※ご送金金額を記入しない場合のみ※海外の銀行によっては、本手数料とは別に独自の基準でお受取人より手数料を徴求することがあります。(EVEN IF APPLICANT BOX
IS CHECKED, SOME FOREIGN BANKS WILL STILL CHARGE
THE BENEFICIARY BASED ON THEIR INTERNAL RULES.)円➡

□ 送金金額のみ□ 手数料を含む

個人番号・法人番号

お受取人 BENEFICIARY

お受取人口座番号または IBAN（BENEFICIARY’S A/C NO.）

個人番号
（12桁）
または

お受取人名（BENEFICIARY’S NAME）
お受取人住所（BENEFICIARY’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

法人番号
（13桁）
個人番号を有しない理由□ 海外在住で一時帰国中

お受取人に特に通知を要する文言（INFORMATION TO THE BENEFICIARY, IF ANY.）※必要な場合□ その他

支払銀行（お受取人取引銀行）PAYING BANKSWIFT CODE（BIC）□ ABA NO.

□ SORT CODE □ その他（OTHER NO.）

銀行名・支店名（PAYING BANK・BRANCH）※顧客が個人番号を記入した場合は、信用金庫が番号確認後、本告知書を直ちに封緘してください。

住所（PAYING BANK’S ADDRESS）

国名（COUNTRY）

経由銀行（THROUGH BANK）※必要な場合ご送金目的等 PURPOSE OF REMITTANCE ETC.

□ 輸入（IMPORT）※英文でご記入下さい□ 仲介貿易（INTERMEDIARY TRADE）

具体的な商品・内容（DETAILS）□ その他（OTHERS）

原産地（国）（PLACE OF ORIGIN）
船積地（PLACE OF SHIPMENT）
仕向地※仲介貿易の場合（FINAL DESTINATION）

外為法上の許可等が必要な場合（番号・日付）

ご依頼人 APPLICANT

ご依頼人口座番号（APPLICANT’S A/C NO.）

ご依頼人英文名（APPLICANT’S NAME）

取次信用金庫使用欄

国外送金等調書提出制度（本人確認・番号確認）□ 本人確認・□ 100万円以下の特定送金（番号管理口座）
番号確認不要 □ 公共法人等（確認不要）□ 100万円超の特定送金（番号管理口座）□ 番号確認のみ要➡ 下欄の「②番号確認」のいずれかをチェック□ 依 頼人の氏名・名称、住所、マイナンバーのうち一つでも未確認の口座➡ 下欄の「①本人確認」および「②番号確認」□ 本人確認・の両方をチェック
番号確認要「①本人確認」が顔写真なしのもの（健康保険証等）の場合は、書類2点が必要（番
号法）
①
本人
確認

ご依頼人英文住所（APPLICANT’S ADDRESS）

ご表明およびご同意される場合は×印をご記入下さい。※お客様控の二次元コードからご確認下さい。

□ 本依頼書に基づく取引について、信金中央金庫ホームページ記載の「外国送金等外国為替取引をご利用のお客様へ」の内容を確認

上記のとおり「内国税の適正な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律」第 3 条に定める告知を行います。

□ 運転免許証 □ パスポート □ 個人番号カード□ 在留カード □ その他（

）法人□ 登記事項証明書（※）□ 国税・地方税領収書（※）□ 納税証明書（※）□ その他（）□ 個人番号カード□ 通知カード個人□ 住民票（番号付き）（※）□ 信用金庫管理の番号との照合
法人□ 法人番号印刷書類 □ 法人番号通知書□ 信用金庫管理の番号との照合（※）金融機関に提示する日前6か月以内に作成されたものに限る
確認日（

）

部署／店（

）担当者

し、法令等に基づく規制（「外国為替および外国貿易法」および「米国 OFAC 規制等の各国経済制裁関連法令・規制」）の対象取引に該当しないことを表明いたします。

②
番号
確認

個人

備 考

（SIGNATURE）
ご依頼人名 ･ 署名（または記名押印）

ご依頼人住所（ADDRESS）〒

電話番号（PHONE NO.）※日中連絡可能なもの
処理日
REF. NO.

（信金中央金庫）外－ 307 d 2022.11

外

国

送

金

１ .（適用範囲）
外国送金依頼書による次の各号に定める外国送金取引については、この規定により取扱います。
① 外国向送金取引② 国内にある本中金の本支店または他の金融機関にある受取人の預金口座への外貨建送金取引③ 外国為替法規上の（非）居住者と非居住者との間における国内にある本中金の本支店または他の金融機関にある受取人の預金口座への円貨建送金取引④ その他前各号に準ずる取引
２ .（定義）
この規定における用語の定義は、次のとおりとします。
① 外国向送金取引
送金依頼人の委託にもとづき、本中金が行う次のことをいう。
ａ．送金依頼人の指定する外国にある他の金融機関にある受取人の預金口座に一定額を入金することを委託するための支払指図を、関係銀行に対して発信すること
ｂ．外国にある受取人に対して一定額の支払いを行うことを委託するための支払指図を、関係銀行に対して発信すること② 支払指図送金依頼人の委託にもとづき、本中金が、一定額を受取人の処分可能にすることを委託するために関係銀行に対して発信する指示をいう。
③ 支払銀行
受取人の預金口座への送金資金の入金または受取人に対する送金資金の支払いを行う金融機関をいう。
④ 関係銀行
支払銀行および送金のために以下のことを行う本中金の本支店または他の金融機関をいう。
ａ．支払指図の仲介
ｂ．銀行間における送金資金の決済
３ .（送金の依頼）（1） 送金の依頼は、次により取扱います。
① 送金の依頼は、窓口営業時間内に受付けます。
② 送金の依頼にあたっては、本中金所定の外国送金依頼書を使用し、送金の種類、支払方法、支払銀
行名・店舗名、受取人名、受取人口座番号または受取人の住所、送金金額、依頼人名、依頼人の住所・電話番号、関係銀行手数料の負担区分など本中金所定の事項を正確に記入し、署名または記名押印のうえ、提出してください。
③ 本中金は前号により外国送金依頼書に記載された事項を依頼内容とします。
（2） 送金の依頼を受付けるにあたっては、外国為替関連法規上所定の確認が必要ですので、次の手続きをしてください。
① 外国送金依頼書に、送金原因その他所定の事項を記入してください。
② 所定の公的書類により本人確認済みの送金依頼人の預金口座から送金資金を振替える場合等を除
き、本中金所定の告知書に必要とされる事項を記入し提出してください。
③ 所定の公的書類により本人確認済みの送金依頼人の預金口座から送金資金を振替える場合等を除
き、運転免許証等所定の本人確認書類を提示してください。
④ 許可等が必要とされる取引の場合には、その許可等を証明する書面を提示または提出してください。
（3） 送金の依頼を受付けるにあたっては、マネー・ローンダリングおよびテロ資金調達の防止に関連する法目的を達成するために、本中金は送金依頼人に、送金資金の源泉を立証する書類の提示を求めることがあります。
（4） 送金の依頼にあたっては、送金依頼人は本中金に、送金資金の他に、本中金所定の送金手数料・関係銀行手数料その他この取引に関連して必要となる手数料・諸費用（以下「送金資金等」といいます｡）
を支払ってください。なお、小切手その他の証券類による送金資金等の受入れはしません。
４ .（送金委託契約の成立と解除等）（1） 送金委託契約は、本中金が送金の依頼を承諾し、送金資金等を受領した時に成立するものとします。
（2） 前項により送金委託契約が成立したときは、本中金は、その契約内容に関して、外国送金計算書等を交付します。なお、この外国送金計算書等は、解除や組戻しの場合など、後日提出していただくことがありますので、大切に保管してください。
（3） 第１項により送金委託契約が成立した後においても、本中金が関係銀行に対して支払指図を発信する前に次の各号の事由の一にでも該当すると認めたときは、本中金から送金委託契約の解除ができるものとします。この場合、解除によって生じた損害については本中金は責任を負いません。
① 取引等の非常停止に該当するなど送金が外国為替及び外国貿易法（以下「外国為替法」といいます。）や米国財務省外国資産管理室による規制（以下「OFAC 規制」といいます。
）、その他日本および外国の外国為替関連法規に違反するとき② 戦争、内乱、もしくは関係銀行の資産凍結、支払停止などが発生し、またはそのおそれがあるとき③ 送金が犯罪にかかわるものであるなど相当の事由があるとき（4） 前項による解除の場合には、送金依頼人から受取った送金資金等を返却しますので、本中金所定の受取書等に、外国送金依頼書に使用した署名または印章により署名または記名押印のうえ、第２項に規定する外国送金計算書等とともに提出してください。この場合、本中金所定の本人確認資料または保証人を求めることがあります。
（5） 受取書等に使用された署名または印影を、外国送金依頼書に使用された署名または印影と相当の注
意をもって照合し、相違ないものと認めたうえ、送金資金等を返却したときは、これによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
５ .（支払指図の発信等）（1） 本中金は、送金委託契約が成立したときは、前条第３項により解除した場合を除き、送金の依頼内
容にもとづいて、遅滞なく関係銀行に対して支払指図を発信します。
（2） 本中金は、送金実行のために、日本および海外の関係各国の法令・制度・勧告・習慣、関係銀行所
定の手続き、または外国送金に用いられる伝達手段における要件等に従って、次の各号の情報のいずれか、または全てを支払指図に記載して関係銀行に伝達します。また、関係銀行からの求めに応じて、送金実行のために、情報を伝達する場合があります。なお、それらの情報は、関係銀行によってさらに受取人に伝達されることがあります。
① 外国送金依頼書に記載された情報② 送金依頼人の口座番号・住所、取引番号、その他送金依頼人を特定する情報③ 受取人の口座番号・住所、その他受取人を特定する情報（3） 支払指図の伝送手段は、本中金が適当と認めるものを利用します。また、関係銀行についても、送金依頼人が特に指定した場合を除き、同様とします。
（4） 次の各号のいずれかに該当するときには、本中金は、送金依頼人が指定した関係銀行を利用せず、本中金が適当と認める関係銀行によることができるものとします。この場合、本中金は送金依頼人に対してすみやかに通知します。
① 本中金が送金依頼人の指定に従うことが不可能と認めたとき② 送金依頼人の指定に従うことによって、送金依頼人に過大な費用負担または送金に遅延が生じる場
合などで、他に適当な関係銀行があると本中金が認めたとき（5） 前 3 項の取扱いによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
６ .（手数料・諸費用）（1） 送金の受付にあたっては、本中金所定の送金手数料・関係銀行手数料その他この取引に関連して必要となる手数料・諸費用をいただきます。なお、このほかに、関係銀行に係る手数料・諸費用を後日いただくこともあります。
（2） 照会、変更、組戻しの受付にあたっては、次の各号に定める本中金および関係銀行の所定の手数料・諸費用をいただきます。この場合、前項に規定する手数料等は返却しません。なお、このほかに、関係銀行に係る手数料・諸費用を後日いただくこともあります。
① 照会手数料② 変更手数料③ 組戻手数料

取

引

規

定

④ 電信料、郵便料⑤ その他照会、変更、組戻しに関して生じた手数料・諸費用（3） 前 2 項の本中金所定の送金手数料等については、金融情勢の変化により変更する場合があります。
７ .（為替相場）（1） 送金の受付にあたり、送金資金を送金通貨と異なる通貨により受領する場合に適用する為替相場は、先物外国為替取引契約が締結されている場合を除き、本中金の計算実行時における所定の為替相場とします。
（2） 第４条第４項、第９条第 4 項、第 11 条第１項第３号の規定による送金資金等または返戻金の返却にあたり、本中金が送金依頼人にそれらの資金を送金通貨と異なる通貨により返却する場合に適用する為
替相場は、先物外国為替取引契約が締結されている場合を除き、本中金の計算実行時における所定の為替相場とします。
８ .（受取人に対する支払通貨）
送金依頼人が次の各号に定める通貨を送金通貨として送金を依頼した場合には、受取人に対する支払通
貨は送金依頼人が指定した通貨と異なる通貨となることもあります。この場合の支払通貨、為替相場および手数料等については、関係各国の法令、慣習および関係銀行所定の手続きに従うこととします。
① 支払銀行の所在国の通貨と異なる通貨② 受取人の預金口座の通貨と異なる通貨
９ .（取引内容の照会等）（1） 送金依頼人は、送金依頼後に受取人に送金資金が支払われていない場合など、送金取引について疑義のあるときは、すみやかに取扱店に照会してください。この場合には、本中金は、関係銀行に照会するなどの調査をし、その結果を送金依頼人に報告します。
なお、照会等の受付にあたっては、本中金所定の依頼書の提出を求めることもあります。
（2） 本中金が発信した支払指図について、関係銀行から照会があった場合には、送金の依頼内容について送金依頼人に照会することがあります。この場合には、すみやかに回答してください。本中金からの照会に対して、相当の期間内に回答がなかった場合または不適切な回答があった場合には、これによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
（3） 前項に規定する関係銀行からの照会に対して本中金が行う回答については、第 5 条第 2 項、同第 3 項
および同第 5 項の規定を準用します。
（4） 本中金が発信した支払指図について、関係銀行による支払指図の拒絶や OFAC 規制による資金凍結等により送金ができないことが判明した場合には、本中金は送金依頼人にすみやかに通知します。
この場合、本中金が関係銀行から送金に係る返戻金を受領したときには、直ちに返却しますので、第11 条に規定する組戻しの手続きに準じて、本中金所定の手続きをしてください。
10 .（依頼内容の変更）（1） 送金委託契約の成立後にその依頼内容を変更する場合には、取扱店の窓口において、次の変更の手続きにより取扱います。この他、送金金額、関係銀行を変更する場合には、次条に規定する組戻しの手続きにより取扱います。
① 変更の依頼にあたっては、本中金所定の内容変更依頼書に、外国送金依頼書に使用した署名または印章により署名または記名押印のうえ、第４条第２項に規定する外国送金計算書等とともに提出してください。この場合、本中金所定の本人確認資料または保証人を求めることがあります。
② 本中金が変更依頼を受けたときは、本中金が適当と認める関係銀行および伝送手段により、依頼書の内容に従って、変更の指図を発信するなど、遅滞なく変更に必要な手続きをとります。
（2） 前項の依頼内容の変更にあたっての内容変更依頼書の取扱いについては、第４条第５項の規定を準用します。また、前項第２号の取扱いによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
（3） 本条に規定する変更は、関係銀行による変更の拒絶、法令による制限、政府または裁判所等の公的機関の措置等により、その取扱いができない場合があります。変更ができず組戻しを行う場合には、次条に規定する組戻しの手続きをしてください。
11.（組戻し）（1） 送金委託契約の成立後にその依頼を取りやめる場合には、取扱店の窓口において、次の組戻しの手続きにより取扱います。
① 組戻しの依頼にあたっては、本中金所定の組戻依頼書に、外国送金依頼書に使用した署名または印章により署名または記名押印のうえ、第４条第２項に規定する外国送金計算書等とともに提出してください。この場合、本中金所定の本人確認資料または保証人を求めることがあります。
② 本中金が組戻しの依頼を受けたときは、本中金が適当と認める関係銀行および伝送手段により、組戻依頼書の内容に従って、組戻しの指図を発信するなど、遅滞なく組戻しに必要な手続きをとります。
③ 組戻しを承諾した関係銀行から本中金が送金に係る返戻金を受領した場合には、その返戻金を直ちに返却しますので、本中金所定の受取書等に、外国送金依頼書に使用した署名または印章により署名
または記名押印のうえ、提出してください。この場合、本中金所定の本人確認資料または保証人を求めることがあります。
（2） 前項の組戻しの依頼にあたっての組戻依頼書の取扱いおよび返戻金の返却にあたっての受取書等の取扱いについては、第４条第５項の規定を準用します。また、前項第２号の取扱いによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
（3） 本条に規定する組戻しは、関係銀行による組戻しの拒絶、外国為替法や OFAC 規制、その他日本および外国の外国為替関連法規による制限、政府または裁判所等の公的機関の措置等により、その取扱いができない場合があります。
12 .（通知・照会の連絡先）（1） 本中金がこの取引について送金依頼人に通知・照会をする場合には、外国送金依頼書に記載された住所・電話番号を連絡先とします。
（2） 前項において、連絡先の記載の不備または電話の不通等によって通知・照会をすることができなくても、これによって生じた損害については、本中金は責任を負いません。
13 .（災害等による免責）
次の各号に定める損害については、本中金は責任を負いません。
① 災害・事変・戦争、輸送途中の事故、外国為替法や OFAC 規制、その他日本および外国の外国為替関連法規による制限、政府または裁判所等の公的機関の措置等のやむをえない事由により生じた損害② 本中金が相当の安全対策を講じたにもかかわらず発生した、端末機、通信回線、コンピュータ等の障害、またはそれによる電信の字くずれ、誤謬、脱漏等により生じた損害③ 関係銀行が所在国の慣習もしくは関係銀行所定の手続きに従って取扱ったことにより生じた損害、または本中金の本支店を除いた関係銀行の責に帰すべき事由により生じた損害④ 受取人名相違等の送金依頼人の責に帰すべき事由により生じた損害⑤ 送金依頼人から受取人へのメッセージに関して生じた損害⑥ 送金依頼人と受取人または第三者との間における送金の原因関係に係る損害⑦ その他本中金の責に帰すべき事由以外の事由により生じた損害
14 .（譲渡、質入れの禁止）
本規定による取引にもとづく送金依頼人の権利は、譲渡、質入れすることはできません。
15 .（預金規定の適用）
送金依頼人が、送金資金等を預金口座から振替えて送金の依頼をする場合における預金の払戻しについては、関係する預金規定により取扱います。
16 .（法令、規則等の遵守）
本規定に定めのない事項については、日本および関係各国の法令、慣習および関係銀行所定の手続きに従うこととします。
17 .（規定の変更）（1） この規定の各条項その他の条件は、金融情勢の状況の変化その他相当の事由があると認められる場
合には、本中金のウェブサイトへの掲載による公表その他相当の方法で周知することにより、変更できるものとします。
（2） 前項の変更は、公表等の際に定める適用開始日から適用されるものとします。

以上（信金中央金庫）外－ 307 e 2022.11