保医発0930第２号
平成23年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成23年10月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号218ABBZX00123000
22300BZX00296000

販売名

製品名

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３５５型
ニューパック ＶＲ１

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３５５型
ＶＲ１エアミックス

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

富士フイルム株式会社

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

スミスメディカル・ジャパン株式会社

人工呼吸器

ＶＲ１スタンダード
22300BZX00330000

オリジン人工呼吸器 Ｐｕｐｐｙ－Ｘ

オリジン人工呼吸器 Ｐｕｐｐｙ－Ｘ

4580302322209

オリジン医科工業株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22300BZX00335000

Ｃｏｏｌ－ｔｉｐ ＲＦＡ システム Ｅ シリーズ

ＣＯＯＬ－ＴＩＰ ＲＦＡ ジェネレータ Ｅ シリーズ

0667085013051

コヴィディエン ジャパン株式会社

ラジオ波手術器

22300BZX00374000

エバーゴー

エバーゴー

22300BZX00330000

人工呼吸器
フィリップス・レスピロニクス合同会社

22300BZX00374000

酸素供給装置（Ⅰ）
酸素供給調節器

シーメンス・ジャパン株式会社

223AABZX00092000

モビレット ミラ

モビレット ミラ

223AABZX00103000

スペキュラーマイクロスコープ ＣＥＭ－５３０

ＣＥＭ－５３０ スペキュラーマイクロスコープ

4987669605233

株式会社ニデック

角膜内皮細胞検査装置

223AABZX00104000

オート無散瞳眼底カメラ ＡＦＣ－３３０

オート無散瞳眼底カメラ ＡＦＣ－３３０4987669605240

株式会社ニデック

眼底カメラ（Ⅰ）

診断用Ｘ線装置

223ABBZX00034000

膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－ＶＨＡ 膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－ＶＨＡ 4953170310485

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

223ABBZX00097000

超音波診断装置 ＧＭ－７２Ｐ００Ａ

パナソニックヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

223ABBZX00105000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

223ABBZX00107000

多用途細径ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ ＴＹ 多用途細径ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ ＴＹ 4953170918421
ＰＥ Ｙ０００５
ＰＥ Ｙ０００５気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ Ｙ００４１ 気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ Ｙ００４１ 4953170918438

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

223ACBZX00017000

オーピー３００

オーピー３００

株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

ＣＴ撮影装置

223AGBZX00137000

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ Ｐｌｕｓ

眼底カメラ

キヤノン株式会社

眼底カメラ（Ⅱ）

223AGBZX00154000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－５０１Ｃ

デジタルラジオグラフィ

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

223AGBZX00155000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－５０１Ｇ

デジタルラジオグラフィ

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

223AGBZX00170000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－７０Ｇ Ｗｉｒｅｌｅｓｓ

デジタルラジオグラフィ

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

223AGBZX00173000

パルスオキシメータ パルスフィット ＢＯ－６５０

パルスオキシメータ

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

223AIBZI00002000

硬性内視鏡

パノビュウプラステレスコープ ０°

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

株式会社ティーアンドエス

デジタル撮影装置

ＧＭ－７２Ｐ００Ａ

4984824941366

4548178446627

4571375132673
4571375132697
4571375132710
4571375132741
4571375131164

パノビュウプラステレスコープ ３０°4571375132680
4571375132703
4571375132727
4571375132758
4571375132772
4571375131171

パノビュウプラステレスコープ ５０°4571375132734
4571375132765
4571375132789
4571375132796

ミニファイバーテレスコープ ０°4571375132802
4571375132819

223ALBZX00023000

胸部診断用Ｘ線画像処理装置 Ｔ－ＤＲＣ

胸部診断用Ｘ線画像処理装置 Ｔ－ＤＲＣ

4571332600207

1

（別紙）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109034826
ト4560109034901

21400BZZ00497000

保険適用希望者
大研医器株式会社

4560109034826

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

携帯型注入ポンプ

4560109034901
21400BZZ00497000

4560109034826

精密持続点滴装置

4560109034901
218ABBZX00202000

Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217036059

診断用Ｘ線装置

4540217036066
4540217036073
4540217036080
4540217036097
4540217036103
4540217036110
4540217036127
218ABBZX00202000

ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ

4540217036059

デジタル撮影装置

4540217036066
4540217036073
4540217036080
4540217036097
4540217036103
4540217036110
4540217036127
22200BZX00741000

バイオセンス ＣＡＲＴＯ ３

ＦＧ５４００００Ｍ

4987482790581

ＦＧ５４００００Ｊ

4987482791830

2ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

販売名
ハイドラジャグワイヤー

製品名

製品コード

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

3

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型 の一部※

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

220ABBZX00040000

販売名
ハイドラジャグワイヤー

製品名

製品コード

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

4

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時会社
留置型 の一部

償還価格
(円)
※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ① ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ④ 十二指腸乳頭切開機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型 の一部※

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00040000

販売名
ハイドラジャグワイヤー

220ABBZX00040000

製品名

製品コード

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 ＢＸ２8714729648437

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648444

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648451

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２６０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648468

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 ＢＸ２8714729648475

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 ＢＸ２

8714729648482

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－直 硬 ＢＸ２8714729648499

Ｈｙｄｒａ Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ４５０ 直－曲 硬 ＢＸ２8714729648505

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

220ABBZX00041000

パスファインダーガイドワイヤー

220ABBZX00041000
220ABBZX00117000

ゼブラ ガイドワイヤー

パスファインダー ＢＸ２8714729156116

ゼブラウロロジカルガイドワイヤー ＢＸ５8714729191216

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
会社
ｶﾃｰﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型 の一部

157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ の一部

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ の一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ の一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり の一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型 の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ① ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ④ 十二指腸乳頭切開機能付き の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ の一部
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型 の一部
157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ の一部

償還価格
(円)
※

※

※
※
※
※
※
※
※
※
※
※
※
※
※

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 の一部
会社※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型の一部※

8714729191223
8714729191230
8714729191247
8714729191254
8714729191261
8714729155232
8714729191278
220ABBZX00117000

ゼブラウロロジカルガイドワイヤー ＢＸ５8714729191216
8714729191223
8714729191230
8714729191247

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00117000

販売名
ゼブラ ガイドワイヤー

製品名
ゼブラウロロジカルガイドワイヤー ＢＸ５

製品コード8714729191254

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
会社
の一部

※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型 の一部※

8714729191261
8714729155232
8714729191278
220ABBZX00117000

ゼブラウロロジカルガイドワイヤー ＢＸ５8714729191216
8714729191223
8714729191230
8714729191247
8714729191254
8714729191261
8714729155232
8714729191278

220ABBZX00118000

スタンダード ガイドワイヤー

ＰＴＦＥ コーディングガイドワイヤー

8714729005711

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 の一部
会社※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型の一部※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型 の一部※

8714729005735
8714729056676
220ABBZX00118000

ＰＴＦＥ コーディングガイドワイヤー

8714729005711
8714729005735
8714729056676

220ABBZX00118000

ＰＴＦＥ コーディングガイドワイヤー

8714729005711
8714729005735
8714729056676

220ABBZX00120000

センサー ガイドワイヤー

センサー ガイドワイヤー

8714729302650

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 の一部
会社※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型の一部※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型 の一部※

8714729302667
8714729257318
8714729257325
センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8714729302681
8714729302612
8714729257349
8714729302629

220ABBZX00120000

センサー ガイドワイヤー

8714729302650
8714729302667
8714729257318
8714729257325

センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8714729302681
8714729302612
8714729257349
8714729302629

220ABBZX00120000

センサー ガイドワイヤー

8714729302650
8714729302667
8714729257318
8714729257325

センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8714729302681
8714729302612

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

220ABBZX00120000

センサー ガイドワイヤー

センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8714729257349

220ABBZX00192000

ジャグワイヤーＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
会社
準型 の一部※

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部※

8714729302629

8714729415190
8714729415206
ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00192000

販売名
ジャグワイヤー

製品名

製品コード

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部※

8714729172192
8714729172208
8714729172215
ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00192000

販売名
ジャグワイヤー

製品名
ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２

製品コード8714729415183

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時会社
留置型 の一部

償還価格
(円)
※

8714729415190
8714729415206
ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ① ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

8714729415190
8714729415206
ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00192000

販売名
ジャグワイヤー

製品名
ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２

製品コード8714729172192

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
会社
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ④ 十二指腸乳頭切開機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ の一部※

8714729172208
8714729172215
ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00192000

販売名
ジャグワイヤー

製品名

製品コード

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
会社
ｶﾃｰﾃﾙ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型 の一部※

157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ の一部※

8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178
ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

220ABBZX00192000

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268680
8714729268697
8714729268703
8714729268710

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５220ABBZX00192000

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729268734
8714729415183
8714729415190
8714729415206

ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729501374
8714729339151
8714729501398
8714729172154
8714729172161
8714729172178

ＲＸ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２8714729172185
8714729172192
8714729172208
8714729172215

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00192000

販売名
ジャグワイヤー

製品名
ＥＸＴＥＮＤＡＢＬＥ ＪＡＧＷＩＲＥ ＢＸ２

製品コード8714729268680

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ の一部
会社

償還価格
(円)
※

8714729268697
8714729268703
8714729268710
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

Ｊａｇｗｉｒｅ ０．０３５Ｘ２００ ＢＸ５8714729268734

オキシア人工心肺回路

4987494078530

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥49,200

4987494079759
4987494080359
221ABBZX00025000

ジップワイヤージップワイヤー8714729761761

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 の一部
会社※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型の一部※

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型 の一部※

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ の一部※

8714729761778
8714729755333
8714729761785
8714729755326
8714729761792
8714729761808
221ABBZX00025000

ジップワイヤー8714729761761
8714729761778
8714729755333
8714729761785
8714729755326
8714729761792
8714729761808

221ABBZX00025000

ジップワイヤー8714729761761
8714729761778
8714729755333
8714729761785
8714729755326
8714729761792
8714729761808

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

ドリームワイヤー

Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２

12

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

販売名
ドリームワイヤー

製品名

製品コード

Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２

13

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
会社
ﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部※

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型 の一部※

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

販売名
ドリームワイヤー

製品名

製品コード

Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２

14

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時会社
留置型 の一部

償還価格
(円)
※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ① ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ④ 十二指腸乳頭切開機能付き の一部※

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

221ABBZX00240000

販売名
ドリームワイヤー

製品名

製品コード

Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777816
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777847
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＳＴ 8714729777830
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／２６０ｃｍ／ＡＮ 8714729777823
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777885
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｎｄ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777878
Ｇ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＳＴ 8714729777861
Ｒ ＢＸ２
Ｄｒｅａｍｗｉｒｅ Ｆ／Ｇ ．０３５／Ｓｔｉｆｆ／４５０ｃｍ／ＡＮ 8714729777854
Ｇ ＢＸ２

15

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
会社
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ④ 十二指腸乳頭切開機能付き の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ の一部※

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄ
ｶﾃｰﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型 の一部※

157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ の一部※

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号22200BZX00087A02

販売名

製品名

製品コード

ＰＴＣＡバルーンカテーテルＪ２

ＰＴＣＡバルーンカテーテルＪ２4540778136557

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥100,000

4540778136564
4540778136571
4540778136588
4540778136595
4540778136601
4540778136618
4540778136625
4540778136632
4540778136649
4540778136656
4540778136663
4540778136670
22200BZX00671A01

マイクロワイヤ ＰＬＣ

ＴＥＮＲＯＵ

4545985000745

日本ライフライン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

22300BZI00022000

オーソフィックス エイトプレートシステム

エイトプレート ソリッドスクリュー

8033509856412

小林メディカル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,790060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･Ｓ)¥20,000

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥89,200

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥5,040

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥108,000

ニプロ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥57,900

旭化成クラレメディカル株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,710040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,7108033509856429
22300BZI00022000

エイトプレート キャニュレイティッドスクリュー

8033509852629
8033509852643
8033509852667

22300BZI00022000

エイトプレート

8033509852636
8033509852650

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753015608

22300BZX00146A01

ＰＴＡバルーンカテーテル Ｓ３

ＰＴＡバルーンカテーテル Ｓ３4540778137431

4544753015615

4540778137455
4540778137462
4540778137639
4540778137646
4540778137653
4540778137677
22300BZX00187000

ニプロＴＶＡＣ ＴＹＰＥ－Ⅱ

ＴＶＡＣ２－６Ｂ
ＴＶＡＣ２－６Ｓ

4987458241079

22300BZX00325000

旭中空糸型透析器ＡＰＳ－ＭＤ

ＡＰＳ－１２ＭＤＮｅｗ

4537693005563

ＡＰＳ－１５ＭＤＮｅｗ

4537693005570

ＡＰＳ－１８ＭＤＮｅｗ

4537693005587

22300BZX00325000

4987458241062

ＡＰＳ－２１ＭＤＮｅｗ

4537693005594

22300BZX00325000

ＡＰＳ－１２ＭＤＮｅｗ

4537693005563

22300BZX00325000

ＡＰＳ－１５ＭＤＮｅｗ

4537693005570

ＡＰＳ－１８ＭＤＮｅｗ

4537693005587

16¥1,760¥1,760新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22300BZX00325000

旭中空糸型透析器ＡＰＳ－ＭＤ

ＡＰＳ－２１ＭＤＮｅｗ

4537693005594

旭化成クラレメディカル株式会社

22300BZX00326000

旭中空糸型透析器ＡＰＳ－ＥＬ

ＡＰＳ－１２ＥＬＮｅｗ

4537693005600

旭化成クラレメディカル株式会社

ＡＰＳ－１５ＥＬＮｅｗ

4537693005617

ＡＰＳ－１８ＥＬＮｅｗ

4537693005624

ＡＰＳ－２１ＥＬＮｅｗ

4537693005631

22300BZX00326000

ＡＰＳ－１２ＥＬＮｅｗ

4537693005600

22300BZX00326000

ＡＰＳ－１５ＥＬＮｅｗ

4537693005617

ＡＰＳ－１８ＥＬＮｅｗ

4537693005624

22300BZX00326000

22300BZX00346000

ＥＶＯＬＩＳ セメンテッド人工膝関節システム

ＡＰＳ－２１ＥＬＮｅｗ

4537693005631

ＥＶＯＬＩＳ 大腿骨コンポーネント ＣＲ セメント

7640142740735

メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,760040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,830¥1,830¥1,940¥1,940058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥306,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥182,000058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)¥44,700

7640142740742
7640142740759
7640142740766
7640142740773
7640142740780
7640142740797
7640142740803
7640142740810
7640142740827
7640142740834
7640142740841
22300BZX00346000

ＥＶＯＬＩＳ 脛骨ベースプレート セメント

7640142740902
7640142740919
7640142740926
7640142740933
7640142740940
7640142740957

22300BZX00346000

ＥＶＯＬＩＳ インセット パテラ

7640142741718
7640142741725
7640142741732

ＥＶＯＬＩＳ リサーフェース パテラ

7640142741794
7640142741800
7640142741817
7640142741824

22300BZX00346000

別表１のとおり22300BZX00346000

ＥＶＯＬＩＳ エクステンションステム

22300BZX00346000

ＥＶＯＬＩＳ 脛骨スクリュー7640142741855

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥67,400

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥69,500

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)¥15,400

7640142741862
7640142741909
7640142741916

17新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
22300BZX00346000

販売名
ＥＶＯＬＩＳ セメンテッド人工膝関節システム

製品名
ＥＶＯＬＩＳ 脛骨スクリュー製品コード7640142741923

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)¥15,400

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥306,000

7640142741930
7640142741947
7640142741954
22300BZX00347000

ＥＶＯＬＩＳ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ．

ＥＶＯＬＩＳ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント

7640142741992
7640142742005
7640142742012
7640142742029
7640142742036
7640142742043
7640142742050
7640142742067
7640142742074
7640142742081
7640142742098
7640142742104

22300BZX00347000
22300BZX00348000

別表２のとおりＢｉ－Ｓｕｒｆａｃｅ人工膝関節セメントレスタイプ

22300BZX00348000

22300BZX00349000

Ｂｉ－Ｓｕｒｆａｃｅ人工膝関節セメントタイプ

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＸＳＭＬ

4547898194481

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898194498

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＳＭＬ

4547898194504

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898194511

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＳＴＤ

4547898194528

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898194535

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＬＡＧ

4547898194542

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898194559

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｒ：ＸＬＡＧ

4547898194566

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＸＳＭＬ

4547898194573

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898194580

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＳＭＬ

4547898194597

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898194603

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＳＴＤ

4547898194610

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898194627

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＬＡＧ

4547898194634

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898194641

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／ＣＬ Ｌ：ＸＬＡＧ

4547898194658

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／ＣＬ ＸＳＭＬ

4547898194849

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／ＣＬ ＳＭＬ

4547898194856

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／ＣＬ ＳＴＤ

4547898194863

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／ＣＬ ＬＡＧ

4547898194870

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／ＣＬ ＸＬＡＧ

4547898194887

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＳＭＬ

4547898194665

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898194672

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＭＬ

4547898194689

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898194696

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＴＤ

4547898194702

18

日本メディカルマテリアル株式会社

日本メディカルマテリアル株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥67,400

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥309,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｱ 標準型¥192,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥306,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
22300BZX00349000

販売名
Ｂｉ－Ｓｕｒｆａｃｅ人工膝関節セメントタイプ

22300BZX00349000

22300BZX00349000
22300BZX00350000

製品名

製品コード

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898194719

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＬＡＧ

4547898194726

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898194733

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＬＡＧ

4547898194740

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＳＭＬ

4547898194757

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898194764

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＭＬ

4547898194771

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898194788

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＴＤ

4547898194795

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898194801

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＬＡＧ

4547898194818

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898194825

ＢＳ５ ＰＳ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＬＡＧ

4547898194832

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／Ｃ ＸＳＭＬ

4547898194894

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／Ｃ ＳＭＬ

4547898194900

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／Ｃ ＳＴＤ

4547898194917

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／Ｃ ＬＡＧ

4547898194924

ＢＳ５ ＴＲＡＹ／Ｃ ＸＬＡＧ

4547898194931

保険適用希望者
日本メディカルマテリアル株式会社

別表３のとおり電極カテーテル リフレクションシリーズ

22300BZX00350000

電極カテーテル リフレクションシリーズ

4931921505496

電極カテーテル リフレクションシリーズ

4931921505502

4545985411138

日本光電工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥306,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥182,000058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥67,400

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥111,000¥241,000

4931921505519
22300BZX00352000

Ｔｗｉｎ－Ｐａｓｓ貫通カテーテル

Ｔｗｉｎ－Ｐａｓｓ貫通カテーテル

22300BZX00359000

リジェネレックス ポーラス ニーシステム

22300BZX00362000

スキッパー

リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット ４ 4560229932927
０ＭＭ
リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット ８ 4560229932934
０ＭＭ
ＳＫＩＰＰＥＲ（ｏｘｙ ＰＣ ｃｏａｔｅｄ ｏｎｌｙ）
4580236783992

22300BZX00362000
22300BZX00364000

リフレクションカテーテル

22300BZX00364000

ＯＸＹＧＥＮＡＴＯＲ Ｍｏｄｕｌｅ（ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）

4580236784012

リフレクションカテーテル

4544881149428

リフレクションカテーテル

4544881149404

日本ライフライン株式会社
バイオメット・ジャパン株式会社

株式会社バイタル

セント・ジュード・メディカル株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥51,200

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥157,000¥69,500¥138,000¥111,000¥241,000

4544881149411
22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔデタッチャブルコイル

別表４のとおり22300BZX00368000

Ｎｕｃｌｅｕｓ ＣＰ８１０ サウンドプロセッサ

ＣＰ８１０用プロセシングユニット

9321502021128

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
会社
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
株式会社日本コクレア
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処
理装置¥133,000¥1,060,000

9321502021081
9321502021098
9321502021104
9321502021111
22300BZX00368000

ＣＰ８１０用プロセシングユニット

9321502021128
9321502021081
9321502021098
9321502021104

19090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
22300BZX00368000

販売名
Ｎｕｃｌｅｕｓ ＣＰ８１０ サウンドプロセッサ

22300BZX00368000

製品名

製品コード

ＣＰ８１０用プロセシングユニット

9321502021111

ＣＰ８１０用送信コイル

9321502016940

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②
送信ｺｲﾙ

償還価格
(円)
¥38,400¥10,700

9321502016957
9321502016964
9321502016971
9321502021050
22300BZX00368000

別表５のとおり22300BZX00368000

別表６のとおり22300BZX00369000

22300BZX00375000

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ

インバテックＰＴＡバルーンカテーテル －１－１

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ４．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 白青
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ４．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 青黒
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ５．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 白青
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ５．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 青黒
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ５．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ３本付 白青黒
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ６．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 白青
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ６．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ２本付 青黒
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ ＰＫ ６．５ｍｍ ２号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩＤ ３本付 白青黒
インバテックＰＴＡ バルーンカテーテル －１－１

4580110404975

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型¥2,680¥7,710¥34,300

4580110405026
4580110404982
4580110405033
4580110404999
4580110405002
4580110405040
4580110405019
0643169034693

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥108,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
会社
再狭窄抑制型
セント・ジュード・メディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥345,000

0643169034686
0643169034679
0643169034662
0643169048713
0643169034655
0643169034648
0643169034631
0643169034624
0643169034617
0643169034600
0643169034594
0643169034587
0643169034570
0643169034563
0643169034556
0643169034549
0643169034532
22300BZX00378000

タクサス エレメント ステントシステム

別表７のとおり22300BZX00379000

ＳＪＭ ＰＴＡ カテーテル ＨＰ

ＣＲＥＳＴ ＨＰ ＰＴＡ Ｂａｌｌｏｏｎ

4544881145949
4544881145956
4544881145963
4544881149152
4544881145970

20¥58,100

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
22300BZX00379000

販売名
ＳＪＭ ＰＴＡ カテーテル ＨＰ

製品名
ＣＲＥＳＴ ＨＰ ＰＴＡ Ｂａｌｌｏｏｎ

製品コード4544881145987
4544881145994
4544881149169※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。

21

保険適用希望者
セント・ジュード・メディカル株式会社

決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥58,100

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

15400BZZ00906000

メディソーバＤＨＰ

ＤＨＰ－１

4537693900820

旭化成クラレメディカル株式会社

15400BZZ00906A01

ヘモソーバＣＨＳ

ＣＨＳ－３５０4537693005549

旭化成クラレメディカル株式会社

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットガイドワイヤー

4543527216609

東郷メディキット株式会社

20300BZZ00510000

東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト

ベントカニューレ２

4965838905575

決定機能区分

償還価格(円)

048 吸着式血液浄化用浄化器(肝性昏睡用又は薬物中毒用)
048 吸着式血液浄化用浄化器(肝性昏睡用又は薬物中毒用)
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥60,000

東洋紡績株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3) ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ② ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ¥4,300046 血漿交換療法用特定保険医療材料 (1) 血漿交換用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ選択的血漿成分吸着器(劇症
肝炎用)
046 血漿交換療法用特定保険医療材料 (1) 血漿交換用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ選択的血漿成分吸着器(劇症
肝炎用)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥70,600¥60,000¥4,6304965838905582
4965838905599
20300BZZ00626000

メディソーバＢＬ

ＢＬ－３００4537693900813

旭化成クラレメディカル株式会社

20300BZZ00626A01

プラソーバＢＲＳ

ＢＲＳ－３５０4537693005532

旭化成クラレメディカル株式会社

20400BZZ00465000

Ｋ－ＭＡＸ 骨頭 ＨＨ－０２

コツトウ ＨＨ キンゾク ３６－９ －６4547898217609

日本メディカルマテリアル株式会社

コツトウ ＨＨ キンゾク ３６－９ －３4547898217616

コツトウ ＨＨ キンゾク ３６－９ ＋０4547898217623

コツトウ ＨＨ キンゾク ３６－９ ＋３4547898217630

20500BZZ00501000

ペルナック

コツトウ ＨＨ キンゾク ３６－９ ＋６4547898217647

ペルナック

4523783417460

グンゼ株式会社

102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ¥70,600¥111,000

1㎠当たり\4504523783417477
20600BZZ00373000

ファンサックⅡ

ファンサックⅡ

4543334180476

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,43020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110143

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,000019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型¥3,510008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,0004548263110136
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110143
4548263110136

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110143
4548263110136

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

21200BZY00296000

コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー 4987482199704
ＳＲＡ－０２１７
ナデシコ
ナデシコ
4987494189588

21200BZZ00459000

ＧＣＳ４－ＹＵＭＩＣＬ

4544043093088

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥4,730株式会社ジェイ・エム・エス¥50,300

4987494189663
4987494078035
21300BZZ00351000

スナイパー２

スナイパー２4543334180490

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

4543334180483

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430

ＨＴ４－ＹＡＭＡＣＢＫ

4544043093057

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430

ＨＴ４－ＹＵＵＫＩ

4544043093095
4544043093064

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,0004543334180506

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＭＰＡ１

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109034826
ト4560109034901

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109034826
ト4560109034901

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙＰＣＡ用装置¥1,29021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109034826
ト4560109034901

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型¥3,51022

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109034826
ト（ＢＪフィラー付き）
4560109034901

大研医器株式会社

21500BZY00559000

ＯＡＳＹＳサービカルシステム

別表８のとおり日本ストライカー株式会社

決定機能区分
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

償還価格
(円)
¥4,000064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000

21500BZY00559000

ＯＡＳＹＳ オフセット コネクター

4546540596130

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

21500BZY00559000

ＯＡＳＹＳ トランスバース コネクター

4546540596086

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

ナカシマメディカル株式会社

067 人工手関節･足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料¥327,000

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

4546540596093
ＯＡＳＹＳ クロス コネクター

4546540596109
4546540596116
4546540596123

21500BZZ00164A01

ＦＩＮＥ人工足関節

距骨コンポーネント

4547081080935

21500BZZ00370000

ガイディングカテーテルＨＡ

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＴＣＡガイディングカテーテル

4547327086967

4547081080942
4547327086974
4547327086981
4547327086998
4547327087001
4547327087018
4547327087025
4547327087032
4547327087049
4547327087056
4547327087063
4547327087070
4547327087087
4547327087094
21600BZZ00251000

プレートＴ

プレートＴ

4545428021566

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,940061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥15,300

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥94,400

4545428021573
4545428021580
4545428021597
4545428021603
4545428021610
4545428021627
21600BZZ00251000

プレートＴ

4545428021405

4545428021412
4545428021429
4545428021436
4545428021443
4545428021450
4545428021467
21600BZZ00251000

プレートＴ

4545428021511

4545428021528
4545428021535

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00251000

販売名
プレートＴ

製品名
プレートＴ

製品コード
4545428021474

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥20,200

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)¥138,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥87,500

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000¥33,000

4545428021481
4545428021498
4545428021504
21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238

4987494062096
21600BZZ00294000

4987494062096
21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238
4987494062096

21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494062096

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494062096

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥11,200

21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238¥37,700

21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥18,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,960¥50,300¥18,900

4987494062096
21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238

21600BZZ00294000

ＯＸＩＡカスタムセット

4987494073238

4987494062096
4987494062096
21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494077410

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

21600BZZ00395000

ＥＰカテーテル

Ｃｈｒｏｎｏ－Ｃａｔｈ4545985600631

日本ライフライン株式会社¥241,000

21600BZZ00564000

ラクロス ＰＴＣＡ バルーンカテーテル

別表９のとおり株式会社グッドマン

21600BZZ00598000

キャリー

別表１０のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥50,300

21600BZZ00347000

21600BZZ00598000

キャリー4562150373596¥17,600¥100,000¥50,300¥36,000

4562150373602
4562150373619
4562150373626
4562150373633
21600BZZ00598A01
21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

別表１１のとおり
マイクロカテーテル

株式会社ユー・ティー・エム
4571156332858
4571156332865
4571156332872
4571156332889
4571156332896
4571156332902
4571156332919
4571156332926
4571156332933
4571156332940
4571156332957

24¥36,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598A01

販売名
マイクロカテーテル

21600BZZ00598A01

製品名

製品コード

マイクロカテーテル

4571156332964

マイクロカテーテル

4571156360349

保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

償還価格
(円)
¥36,000¥63,200

4571156360356
4571156360363
4571156360370
4571156360387
4571156360394
4571156360400
4571156360417
4571156360424
4571156360431
4571156360448
4571156360455
4571156360462
4571156360479
4571156360486
4571156360493
21700BZZ00328000

テルモガイディングシースＧＳ－１

テルモガイディングシースＧＳ－１

4987350489975

テルモ株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,950132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥25,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

4987350489999
4987350490193
4987350490216
21700BZZ00328000

テルモガイディングシースＧＳ－１

4987350489975
4987350489999
4987350490193
4987350490216

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｍ１Ｓ－ 4560249950062
００２
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｍ１Ｓ－ 4560249950079
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｍ１Ｍ－ 4560249950086
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｌ１Ｓ－ 4560249950093
００２
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｌ１Ｓ－ 4560249950109
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｌ１Ｍ－ 4560249950116
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｓ１Ｓ－ 4560249950123
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｓ１Ｍ－ 4560249950130
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｓ１Ｓ－ 4560249950147
００２
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｓ１Ｍ－ 4560249950154
００２
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣＶ２９Ｓ１Ｓ 4560249950161－ＯＭ
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｍ１Ｓ－ 4560249950178
ＭＲＴ
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣＨ２９Ｓ１Ｓ 4560249950185－０１

25

株式会社ハイレックスコーポレーション

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
21700BZZ00471000

21800BZY10114000

販売名
マイクロカテーテル２セルシウスカテーテル

製品名

製品コード

ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣＨ２９Ｍ１Ｓ－０１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣＨ２９Ｓ１Ｓ－ＯＭ
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２７Ｌ１Ｍ－
００１
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣＶ２９Ｍ１Ｓ－ＯＭ
ゴールドクレストマイクロカテーテル ＫＣ２９Ｓ１Ｓ－
ＭＲＴ
セルシウスカテーテル

4560249950192

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型¥175,000株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

4560249950208
4560249950222
4560249950581
4560249950604
4987482791861
4987482791878
4987482791885
4987482791892
4987482791908

21800BZZ10007000

エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ

ＩＮＳＰＩＲＥ

4582233912351
4582233912368
4582233912375

ＮＥＸＵＳ

4582233912405
4582233912412
4582233912429
4582233912436

ＩＭＰＵＬＳＥ

4582233912504
4582233912511
4582233912528
4582233912535

21800BZZ10055000

アパセラム－ＡＸ

Ａ－Ｄ ０８２１（１．１２６ＭＬ＊１）

4961333211654

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体

21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブＭＸ３０

スーパーフィクソーブＭＸ３０

4907077850957

タキロン株式会社

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077850933

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用
080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅰ)

21800BZZ10103000

ＰＴＣＡガイドワイヤーＰＬＣ

ＡＴＨＬＥＴＥ ＳＰＩＤＥＲ

4545985000707

1mL当たり\16,000¥35,400¥74,000

4907077850940

ＡＴＨＬＥＴＥ ＪＯＫＥＲ

4545985000714

ＡＴＨＬＥＴＥ ＷＩＺＡＲＤ ６4545985000721

ＡＴＨＬＥＴＥ ＷＩＺＡＲＤ Ｘ

4545985000738

21900BZX01168000

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード

0643169058774

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

4987578127642

日本ライフライン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥25,100

日本メドトロニック株式会社

118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥975,000

日本シャーウッド株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,930

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

0643169058781
4987578127628
4987578127604
4987578127581
4987578127543
4987578127666
4987578127567
22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

クオリア ＱＣ１７－１３５ＳＴ

4560249950451

クオリア ＱＣ１７－１５０ＳＴ

4560249950468

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号22000BZX01650000

販売名
フロースター

製品名
フロースター

製品コード4987494080090

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(4) 持続緩徐式血液濾過器¥25,800

富士システムズ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥4,080株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)¥138,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥87,500

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥82,400

4987494080120
4987494080137
4987494080144
220ADBZX00111000

膀胱瘻バルーンカテーテル

ＸＳフラット4544050078757
4544050078788
4544050078795
4544050078801
4544050078818
4544050078825
4544050092173

ＸＬ

4544050078832
4544050078849
4544050078856
4544050078863
4544050078870
4544050078764
4544050092180

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494078158
4987494078554
4987494078028
4987494078172
4987494078189
4987494073764
4987494078622
4987494079148
4987494079292
4987494079704
4987494079278
4987494079285
4987494079674
4987494079247
4987494080328
4987494079964
4987494080076

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078172
4987494079148
4987494073764
4987494079278
4987494079247
4987494079643
4987494080328
4987494079964

22100BZX00959000

別表１２のとおり

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494079247

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494079643

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥82,400

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥23,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥33,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥11,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥34,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥5,040127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥18,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,9604987494080489
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078028
4987494080465

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078486
4987494078158
4987494078189
4987494079278
4987494080168
4987494080434

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494079148
4987494079643
4987494080489

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047062

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078158¥37,700

4987494078554
4987494078028
4987494078172
4987494078189
4987494073764
4987494078622
4987494079148
4987494079292
4987494079704
4987494079278
4987494079285
4987494079674
4987494080328
4987494079964
4987494080076
22100BZX00959000

別表１３のとおり

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078028
4987494078547
4987494078066
4987494078189
4987494079148
4987494079131
4987494080328

22100BZX00959000

別表１４のとおり

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078028¥18,100

4987494080359
4987494080465
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494078486
4987494078158

28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494078028

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,960

セント・ジュード・メディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥58,100

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥557,000

4987494078547
4987494078172
4987494078066
4987494078189
4987494073764
4987494079094
4987494079704
4987494079131
4987494079322
4987494079339
4987494079346
4987494079278
4987494079766
4987494080410
4987494080328
4987494079964
22200BZX00232000

ＳＪＭ ＰＴＡカテーテル

ＣＲＥＳＴ ＰＴＡ Ｂａｌｌｏｏｎ

4544881146052
4544881146069
4544881146076
4544881146137
4544881146144
4544881146151
4544881146243
4544881146250
4544881146267
4544881146328
4544881146335
4544881146342

22200BZX00280000

テーパーロックフェモラルステム

別表１５のとおり

22200BZX00628000

ＪＬＬ ＲＸＨＰカテーテル１

ＪＬＬ ＲＸＨＰカテーテル１4540778137936

株式会社カネカ¥100,000

4540778137943
4540778137950
4540778138216
4540778138223
4540778138230
22200BZX00699000

22200BZX00811000

22200BZX00894000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

アパセラム－Ｌ４

ＷＥＤＧＥ ＥＬＢＯＷ 人工関節

ストレートタイプ ＢＳＤ０６０６Ｆ

4582140607456

ストレートタイプ ＢＳＤ０６１０Ｂ

4582140607401

ストレートタイプ ＢＳＤ１０１２Ｂ

4582140607418

両側フレアタイプ ＴＳＤ１２０２ＦＷ

4582140607784

Ｌ４－０５１－ＪＢ－０００－２３８９4961333201037

Ｌ４－０５１－ＪＢ－０００－２５８９4961333201044

Ｌ４－０５１－ＪＤ－１３７－２３８９4961333201105

Ｌ４－０５１－ＪＤ－１３８－２５８９4961333201112

上腕骨コンポーネント

4547081080959

29

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥239,000

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥41,900

ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥340,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22200BZX00894000

ＷＥＤＧＥ ＥＬＢＯＷ 人工関節

上腕骨コンポーネント

4547081080966

ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料

222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード）

4987350488190

クリエートメディック株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥340,000¥4,710

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥23,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥18,100

ボルケーノ・ジャパン株式会社

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ)¥128,000

株式会社メディコン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥58,100

4987350488213
4987350488237
4987350488251
4987350488275
4987350488299
4987350488312
4987350488336
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753015608
4544753015615

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753015608
4544753015615
4544753015608
4544753015615

22300BZX00055000

イーグルアイプラチナム

イーグルアイプラチナムＳＴ （８５９００ＰＳＴ）

22300BZX00337000

ＢＡＲＤ ＲＩＶＡＬ ＰＴＡバルーンカテーテル

別表１６のとおり0845225002312

30新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22300BZX00233000

コンプリヘンシブ ショルダー リビジョンステム

ハイブリッド グレノイド ポスト リジェネレックス

22300BZX00234000

Ａｑｕａｌａライナー

別表１７のとおり

22300BZX00269000

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

Ｐｅｎｕｍｂｒａ再灌流カテーテル

製品コード

保険適用希望者

4560229910895

バイオメット・ジャパン株式会社
日本メディカルマテリアル株式会社

0814548010304

株式会社メディコスヒラタ

決定機能区分
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ② 人
工関節固定強化部品(Ⅱ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑥ ﾗｲﾅｰ(Ⅳ)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型

償還価格
(円)
¥15,400¥77,500¥430,000

0814548010311
0814548010328
0814548010335
Ｐｅｎｕｍｂｒａセパレーター

0814548010359
0814548010366
0814548010373
0814548010380

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月１日
薬事法承認番号
22300BZX00110000
22300BZX00143000

販売名
アキュナビ
サウンドスター

薬事法承認番号

製品名

製品コード

ＡｃｕＮａｖ ８Ｆ－９０4987482791588

ＡｃｕＮａｖ ８Ｆ－９０（ＧＥ）

4987482791595

ＳｏｕｎｄＳｔａｒ １０Ｆ－９０4987482791564

ＳｏｕｎｄＳｔａｒ １０Ｆ－９０（ＧＥ）

4987482791571

製品名

製品コード

販売名

保険適用希望者

決定機能区分ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準型¥293,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 磁気ｾﾝｻｰ付き¥320,000

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00816000

エンドパット２０００

エンドパット２０００4580359840114

株式会社ＣＣＩ

22100BZX00816000

ＰＡＴプローブ

エンドパット２０００用ＰＡＴプローブ

4580359840121

株式会社ＣＣＩ

体液量等測定装置（Ⅴ）

22300BZX00065000

フィブロスキャンフィブロスキャン

株式会社インターメディカル

超音波検査装置（Ⅱ）

22300BZX00123000

ＶＩＳＩＣＯＩＬ マーカ プレロード

ＶＩＳＩＣＯＩＬ マーカ プレロード

セティ株式会社

病変識別マーカ

4571206273100
4571206273209
4571206273308
4571206275050
4571206275104
4571206275203
4571206275302
4571206277054
4571206277108
4571206277207
4571206277306
4571206271052
4571206271106
4571206271205
4571206271304

31

償還価格
(円)

体液量等測定装置（Ⅴ）

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号
223ACBZX00017000

販売名

製品名

オーピー３００

オーピー３００

アイエックスアイエックス

製品コード4548178446627

保険適用希望者
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

223ACBZX00017000
223ACBZX00059000

特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社モリタ製作所

32

デンタルＸ線撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

保険適用希望者
有限会社バルビゾン

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

スリーエム ヘスルケア株式会社

003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\17920800BZY00102000

ニッケルチタンワイヤー

別表１８のとおり

220AKBZX00024000

リンガル アタッチメント

０８０－２１１ リンガルシース ０３６0652221024718

０８０－２３１ リンガルシース ０３６0652221024763

０８０－２４２ リンガルシース ０３６ Ｌ

0652221024787

222AKBZX00123000

ＯＤＰ メタルブラケット

222AKBZX00123000
223AFBZX00100000

０８０－２４３ リンガルシース ０３６ Ｒ

0652221024794

０８０－２４５ リンガルシース ０３６ Ｌ

0652221024800

０８０－２４６ リンガルシース ０３６ Ｒ

0652221024817

０８０－２１０ リンガルシース ０３６0652221024701

０８０－２２０ リンガルシース ０３６0652221024749

０８０－２３０ リンガルシース ０３６0652221024756

０８０－２４０ リンガルシース ０３６0652221024770

０８０－２５１ リンガルシース ０３６ Ｈ

0652221024824

０８０－２５２ リンガルシース ０３６ Ｈ

0652221024831

０８０－２５３ リンガルシース ０３６ Ｈ

0652221024848

０８０－２５４ リンガルシース ０３６ Ｈ

0652221024855

０８０－２７０ リンガルシース ０３６ Ｖ

0652221024862

０８０－１００ ＬＡＳ リンガルシース ０３６0652221024633

別表１９のとおり有限会社バルビゾン

別表２０のとおり
トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス

トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス

4548190174553

株式会社トクヤマデンタル

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\179004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\900004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\2864548190174539
4548190174973
トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス
粉トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス

223AFBZX00100000

4548190174577
4548190174553
4548190174539
4548190174973

223AFBZX00102000

アドバンスセラミックアタッチメント

トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス
粉
別表２１のとおり4548190174577
フィード株式会社

33

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年10月1日
薬事法承認番号220AKBZX00079000

223AFBZX00053000

販売名
ベラシア ＳＡ ポステリア

ＧＨ スプリングコイル

製品名
ベラシア ＳＡ ポステリア キュービックパック １２組（上顎） Ａ２－Ｓ３２
ベラシア ＳＡ ポステリア キュービックパック １２組（下顎） Ａ２－Ｓ３２
ベラシア ＳＡ ポステリア キュービックパック １２組（上顎） Ａ３－Ｓ３２
ベラシア ＳＡ ポステリア キュービックパック １２組（下顎） Ａ３－Ｓ３２
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ４５ＬＴ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ４５ＭＤＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ４５ＨＶＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ６ＬＴ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ６ＭＤ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ６ＨＶ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ９ＬＴ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ９ＭＤ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ９ＨＶ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ１２ＬＴ
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ１２ＭＤＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング ＣＣ
ＯＴ１２ＨＶＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリング２００
グラムキットＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニュースプリングス
ターターセット
ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイルス
ターターセット

製品コード

保険適用希望者

4548162123978 株式会社滋賀松風

決定機能区分

償還価格(円)

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

8本1組\773

039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ

1個\4504548162123985
4548162124036
4548162124043
4582275927498 山八歯材工業株式会社
4582275927504
4582275927511
4582275927528
4582275927535
4582275927542
4582275927559
4582275927566
4582275927573
4582275927580
4582275927597
4582275927603
4582275927627
4582275928044
4582275928037

34

別表１

別表２

別表３①

製品名

製品コード

製品名

製品コード

ＥＶＯＬＩＳ 脛骨インサート ＣＲ

7640142741015

ＥＶＯＬＩＳ 脛骨インサート ＰＳ

7640142742166

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ９4547898194993

7640142741022

7640142742173

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１１

4547898195006

7640142741039

7640142742180

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１３

4547898195013

7640142741046

7640142742197

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１５4547898195020

7640142741053

7640142742203

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１７

4547898195037

7640142741060

7640142742210

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１９4547898195044

7640142741077

7640142742227

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＳＭＬ２１

4547898195051

7640142741084

7640142742234

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ９

4547898195068

7640142741091

7640142742241

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ１１

4547898195075

7640142741107

7640142742258

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ１３

4547898195082

7640142741114

7640142742265

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ１５4547898195099

7640142741121

7640142742272

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ１７

4547898195105

7640142741138

7640142742289

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ１９4547898195112

7640142741145

7640142742296

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＭＬ２１

4547898195129

7640142741152

7640142742302

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ９4547898195136

7640142741169

7640142742319

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ１１

4547898195143

7640142741176

7640142742326

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ１３

4547898195150

7640142741183

7640142742333

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ１５

4547898195167

7640142741190

7640142742340

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ１７

4547898195174

7640142741206

7640142742357

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ１９4547898195181

7640142741213

7640142742364

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＳＴＤ２１

4547898195198

7640142741220

7640142742371

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ９4547898195204

7640142741237

7640142742388

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ１１

4547898195211

7640142741244

7640142742395

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ１３4547898195228

7640142741251

7640142742401

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ１５4547898195235

7640142741268

7640142742418

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ１７4547898195242

7640142741275

7640142742425

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ１９4547898195259

7640142741282

7640142742432

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＬＡＧ２１

4547898195266

7640142741299

7640142742449

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ９4547898195273

7640142741305

7640142742456

ＥＶＯＬＩＳ 脛骨インサート ＵＣ

製品名

製品コード

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１１

4547898195280

7640142741367

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１３4547898195297

7640142741374

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１５4547898195303

7640142741381

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１７4547898195310

7640142741398

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１９4547898195327

7640142741404

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｒ：ＸＬＡＧ２１

4547898195334

7640142741411

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ９4547898195341

7640142741428

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１１

4547898195358

7640142741435

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１３

4547898195365

7640142741442

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１５4547898195372

7640142741459

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１７

4547898195389

7640142741466

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１９4547898195396

7640142741473

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＳＭＬ２１

4547898195402

7640142741480

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ９

4547898195419

7640142741497

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ１１

4547898195426

7640142741503

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ１３

4547898195433

7640142741510

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ１５4547898195440

7640142741527

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ１７

4547898195457

7640142741534

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ１９4547898195464

7640142741541

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＭＬ２１

4547898195471

7640142741558

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ９4547898195488

7640142741565

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ１１

4547898195495

7640142741572

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ１３

4547898195501

7640142741589

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ１５

4547898195518

7640142741596

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ１７

4547898195525

7640142741602

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ１９4547898195532

7640142741619

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＳＴＤ２１

4547898195549

7640142741626

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ９4547898195556

7640142741633

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ１１

4547898195563

7640142741640

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ１３4547898195570

7640142741657

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ１５4547898195587

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ１７4547898195594

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ１９4547898195600

35

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＬＡＧ２１

4547898195617

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ９4547898195624

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１１

4547898195631

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１３4547898195648

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１５4547898195655

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１７4547898195662

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１９4547898195679

ＢＳ５ ＰＬ／Ｐ－ＣＳ Ｌ：ＸＬＡＧ２１

4547898195686

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ９4547898195693

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１１

4547898195709

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１３

4547898195716

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１５4547898195723

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１７

4547898195730

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ１９4547898195747

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＳＭＬ２１

4547898195754

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ９

4547898195761

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ１１

4547898195778

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ１３

4547898195785

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ１５4547898195792

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ１７

4547898195808

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ１９4547898195815

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＭＬ２１

4547898195822

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ９4547898195839

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ１１

4547898195846

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ１３

4547898195853

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ１５

4547898195860

別表３②

別表４

製品名

製品コード

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ１７

4547898195877

別表５
製品名

製品コード

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ８

8714729781370

製品名
ＣＰ８１０用送信ケーブル

製品コード9321502016988

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ１９4547898195884

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ２

8714729781332

9321502016995

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＳＴＤ２１

4547898195891

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ３ｘ８

8714729781493

9321502017008

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ９4547898195907

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ８ｘ３０8714729781905

9321502017015

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ１１

4547898195914

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １２ｘ３０8714729781677

9321502017022

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ１３4547898195921

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ４ｘ８

8714729782070

9321502017039

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ１５4547898195938

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ９ｘ２０8714729781639

9321502017046

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ１７4547898195945

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ４

8714729781356

9321502017053

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ１９4547898195952

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ４ｘ１０8714729782087

9321502017060
9321502017077

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＬＡＧ２１

4547898195969

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ７ｘ２０8714729781875

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ９4547898195976

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ３ｘ４

8714729782025

9321502017084

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１１

4547898195983

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ５ｘ１５8714729782117

9321502017091
9321502017107

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１３4547898195990

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ７ｘ１５8714729781868

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１５4547898196003

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ４ｘ６

8714729781455

9321502017114

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１７4547898196010

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ３ｘ１０8714729781448

9321502017121

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ１９4547898196027

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ６ｘ１５8714729781837

9321502017138

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｒ：ＸＬＡＧ２１

4547898196034

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ４ｘ８

8714729781769

9321502017145
9321502017152

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ９4547898196041

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ３ｘ６

8714729782032

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１１

4547898196058

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ４ｘ１５8714729781523

9321502017169

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１３

4547898196065

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ７ｘ１５8714729781585

9321502017176

8714729781820

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１５4547898196072

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ６ｘ１０

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１７

4547898196089

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ２ｘ６

8714729782001

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ１９4547898196096

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ９ｘ３０8714729781929

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＳＭＬ２１

4547898196102

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ２ｘ３

8714729781981

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ９

4547898196119

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ５ｘ１５8714729781806

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ１１

4547898196126

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ３ｘ１０8714729781745

別表６製品名ＣＰ８１０用送信マグネット

製品コード9321502017183

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ１３

4547898196133

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ８ｘ２０8714729781899

9321502017190

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ１５4547898196140

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １４ｘ３０8714729781691

9321502017206

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ１７

4547898196157

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ３ｘ８

8714729781738

9321502017213

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ１９4547898196164

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ３ｘ６

8714729781424

9321502017220

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＭＬ２１

4547898196171

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ３ｘ１０8714729782056

9321502017237
9321502017244

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ９4547898196188

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ３ｘ８

8714729782049

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ１１

4547898196195

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ８ｘ３０8714729781622

9321502017251

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ１３

4547898196201

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ４ｘ１５8714729782094

9321502017268

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ１５

4547898196218

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ １１ｘ３０8714729781943

9321502017275

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ１７

4547898196225

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２．５ｘ４

8714729781394

9321502017282

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ１９4547898196232

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ４ｘ１５8714729781783

9321502017299

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＳＴＤ２１

4547898196249

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ６ｘ３０8714729781851

9321502017305
9321502017312

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ９4547898196256

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ３ｘ６

8714729781721

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ１１

4547898196263

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ １４ｘ３０8714729781974

9321502017329

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ１３4547898196270

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ７ｘ２０8714729781592

9321502017336
9321502017343

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ１５4547898196287

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ７ｘ３０8714729781608

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ１７4547898196294

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ４ｘ６

8714729782063

9321502017350

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ１９4547898196300

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １０ｘ３０8714729781653

9321502017367

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＬＡＧ２１

4547898196317

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ３

8714729781349

9321502017374

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ９4547898196324

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ６ｘ１５8714729781554

9321502017381

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１１

4547898196331

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２．５ｘ３8714729781387

9321502017398

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１３4547898196348

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ２ｘ４

8714729781714

9321502017404

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１５4547898196355

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ８ｘ２０8714729781615

9321502017411

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１７4547898196362

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ７ｘ３０8714729781882

9321502017428

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ１９4547898196379

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ４ｘ１５8714729781479

9321502017435

ＢＳ５ ＰＬ／ＰＳ Ｌ：ＸＬＡＧ２１

4547898196386

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １５ｘ４０8714729781707

9321502017442

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ６ｘ２０8714729781561

9321502017459

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ５ｘ１０8714729781790

9321502017466

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ５ｘ２０8714729781813

9321502017473

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ １３ｘ３０8714729781967

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２．５ｘ６

8714729781400

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ４ｘ６

8714729781752

別表７

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ３ｘ６

8714729781486

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １１ｘ３０8714729781660

製品名

製品コード

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ９ｘ３０8714729781646

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ８ｍｍｘ２．５０ｍｍ

8714729774075

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ５ｘ２０8714729781547

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ８ｍｍｘ２．７５ｍｍ

8714729773870

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ １２ｘ３０8714729781950

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ８ｍｍｘ３．００ｍｍ

8714729773924

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ５ｘ１５8714729781530

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ８ｍｍｘ３．５０ｍｍ

8714729774020

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ６ｘ３０8714729781578

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １２ｍｍｘ２．５０ｍｍ 8714729773214

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ３ｘ４

8714729781417

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １２ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773221

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ６

8714729781363

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １２ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773078

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ １０ｘ３０8714729781936

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １２ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773252

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ６ｘ２０8714729781844

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １６ｍｍｘ２．５０ｍｍ 8714729773054

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ２．５ｘ４

8714729782018

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １６ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773115

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ２ｘ１

8714729781325

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １６ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773009

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ４ｘ８

8714729781462

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ １６ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773092

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ４ｘ１０8714729781776

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２０ｍｍｘ２．５０ｍｍ 8714729773085

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ５ｘ１０8714729782100

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２０ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773108

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｕｌｔｒａ ２ｘ４

8714729781998

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２０ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773016

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｏｆｔ ９ｘ２０8714729781912

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２０ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773146

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ １３ｘ３０8714729781684

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２４ｍｍｘ２．５０ｍｍ 8714729773320

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ４ｘ１０8714729781516

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２４ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773269

Ｔａｒｇｅｔ ３６０ Ｓｔａｎｄａｒｄ ４ｘ８

8714729781509

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２４ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773122

Ｔａｒｇｅｔ Ｈｅｌｉｃａｌ Ｕｌｔｒａ ３ｘ８

8714729781431

ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２４ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773498
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２８ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773245
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２８ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773283
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ２８ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773580
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ３２ｍｍｘ２．７５ｍｍ 8714729773061
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ３２ｍｍｘ３．００ｍｍ 8714729773023
ＴＡＸＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ ＭＲ ＯＵＳ ３２ｍｍｘ３．５０ｍｍ 8714729773481

36

別表８

別表１０
製品名

ＯＡＳＹＳ ポリアクシャルスクリュー

製品コード4546540596147

別表１１
製品名

製品コード

キャリー

4562150373312

製品名
マイクロカテーテル

製品コード

製品コード

4571156331417 4571156332292

4546540596154

4562150373329

4571156331424 4571156332308

4546540596161

4562150373336

4571156331431 4571156332315

4546540596178

4562150373343

4571156331448 4571156332322

4546540596185

4562150373350

4571156331455 4571156332339

4546540596192

4562150373367

4571156331462 4571156332346

4546540596208

4562150373374

4571156331479 4571156332353

4546540596215

4562150373381

4571156331486 4571156332360

4546540596222

4562150373398

4571156331493 4571156332377

4546540596239

4562150373404

4571156331509 4571156332384

4546540596246

4562150373411

4571156331516 4571156332391

4546540596253

4562150373428

4571156331523 4571156332407

4546540596260

4562150373435

4571156331530 4571156332414

4546540596277

4562150373442

4571156331547 4571156332421

4546540596284

4562150373459

4571156331554 4571156332438

4546540596291

4562150373466

4571156331561 4571156332445

4546540596307

4562150373473

4571156331578 4571156332452

4546540596314

4562150373480

4571156331585 4571156332469

4546540596321

4562150373497

4571156331592 4571156332476

4546540596338

4562150373503

4571156331608 4571156332483

4546540596345

4562150373510

4571156331615 4571156332490

4546540596352

4562150373527

4571156331622 4571156332506

4546540596369

4562150373534

4571156331639 4571156332513

4546540596376

4562150373541

4571156331646 4571156332520

4546540596383

4562150373558

4571156331653 4571156332537

4546540596390

4562150373565

4571156331660 4571156332544

4546540596406

4562150373572

4571156331677 4571156332551

4546540596413

4562150373589

4571156331684 4571156332568

4546540596420

4571156331691 4571156332575

4546540596437

4571156331707 4571156332582

4546540596444

4571156331714 4571156332599

4546540596451

4571156331721 4571156332605

4546540596468

4571156331738 4571156332612

4546540596475

4571156331745 4571156332629

4546540596482

4571156331752 4571156332636

4546540596499

4571156331769 4571156332643

4546540596505

4571156331776 4571156332650
4571156331783 4571156332667
4571156331790 4571156332674
4571156331806 4571156332681

別表９4571156331813 4571156332698

製品コード4571156331820 4571156332704

ＰＯＷＥＲＥＤ２ ラクロス ＰＴＣＡ バルーンカテーテル 4543660017064

4571156331837 4571156332711

4543660017071

4571156331844 4571156332728

4543660017088

4571156331851 4571156332735

4543660017095

4571156331868 4571156332742

4543660017101

4571156331875 4571156332759

4543660017118

4571156331882 4571156332766

4543660017125

4571156331899 4571156332773

4543660017132

4571156331905 4571156332780

4543660017149

4571156331912 4571156332797

4543660017156

4571156331929 4571156332803

4543660017163

4571156331936 4571156332810

4543660017170

4571156331943 4571156332827

4543660017187

4571156331950 4571156332834

4543660017194

4571156331967 4571156332841

4543660017200

4571156331974 4571156360165

4543660017217

4571156331981 4571156360172

4543660017224

4571156331998 4571156360189

4543660017231

4571156332001 4571156360196

4543660017248

4571156332018 4571156360202

4543660017255

4571156332025 4571156360219

4543660017262

4571156332032 4571156360226

4543660017279

4571156332049 4571156360233

4543660017286

4571156332056 4571156360240

4543660017293

4571156332063 4571156360257

4543660017309

4571156332070 4571156360264

4543660017316

4571156332087 4571156360271

4543660017323

4571156332094 4571156360288

4543660017330

4571156332100 4571156360295

4543660017347

4571156332117 4571156360301

4543660017354

4571156332124 4571156360318

4543660017361

4571156332131 4571156360325

4543660017378

4571156332148 4571156360332

4543660017385

4571156332155

4543660017392

4571156332162

4543660017408

4571156332179

4543660017415

4571156332186

4543660017422

4571156332193

4543660017439

4571156332209

4543660017446

4571156332216

4543660017453

4571156332223

4543660017460

4571156332230

4543660017477

4571156332247

4543660017484

4571156332254

4543660017491

4571156332261

製品名4571156332278
4571156332285

37

別表１２

別表１５
製品名

オキシア人工心肺回路

製品コード

オキシア人工心肺回路

製品コード

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２６－４４4547898208379

4987494078158

テーパーロック コンプリート ステム ６ＭＭ スタンダードオフセット 4560229938059

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２８－４６4547898208386

4987494078554

テーパーロック コンプリート ステム ７ＭＭ スタンダードオフセット 4560229938066

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２８－４８4547898208393

4987494078547

テーパーロック コンプリート ステム ８ＭＭ スタンダードオフセット 4560229938073

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２８－５０4547898208409

4987494078172

テーパーロック コンプリート ステム ９ＭＭ スタンダードオフセット 4560229938080

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２８－５２4547898208416

4987494078066

テーパーロック コンプリート ステム １０ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938097

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー２８－５４4547898208423

4987494078189

テーパーロック コンプリート ステム １１ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938103

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－５０4547898208430

4987494073764

テーパーロック コンプリート ステム １２ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938110

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－５２

4547898208447

4987494078622

テーパーロック コンプリート ステム １３ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938127

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－５４4547898208454

4987494079094

テーパーロック コンプリート ステム １４ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938134

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－５６4547898208461

4987494079148

テーパーロック コンプリート ステム １５ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938141

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－５８4547898208478

4987494079292

テーパーロック コンプリート ステム １６ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938158

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－６０4547898208485

4987494079308

テーパーロック コンプリート ステム １７ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938165

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－６２

4547898208492

4987494079704

テーパーロック コンプリート ステム １８ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938172

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３２－６４4547898208508

4987494079131

テーパーロック コンプリート ステム ２０ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938196

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－５４4547898208515

4987494079322

テーパーロック コンプリート ステム ２２ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938219

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－５６4547898208522

4987494079339

テーパーロック コンプリート ステム ２４ＭＭ スタンダードオフセット

4560229938233

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－５８4547898208539

4987494079346

テーパーロック コンプリート ステム ５ＭＭ ハイオフセット

4560229938240

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－６０

4547898208546

4987494079278

テーパーロック コンプリート ステム ６ＭＭ ハイオフセット

4560229938257

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－６２

4547898208553

4987494079285

テーパーロック コンプリート ステム ７ＭＭ ハイオフセット

4560229938264

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー３６－６４4547898208560

4987494079674

テーパーロック コンプリート ステム ８ＭＭ ハイオフセット

4560229938271

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー４０－５８4547898208577

4987494079766

テーパーロック コンプリート ステム ９ＭＭ ハイオフセット

4560229938288

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー４０－６０4547898208584

4987494080410

テーパーロック コンプリート ステム １０ＭＭ ハイオフセット

4560229938295

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー４０－６２

4547898208591

4987494080328

テーパーロック コンプリート ステム １１ＭＭ ハイオフセット

4560229938301

アクアラＱ５ ＳＴＤライナー４０－６４4547898208607

4987494079964

テーパーロック コンプリート ステム １２ＭＭ ハイオフセット

4560229938318

アクアラＱ５ ＭＸライナー２２－４２

4547898208614

4987494080076

テーパーロック コンプリート ステム １３ＭＭ ハイオフセット

4560229938325

アクアラＱ５ ＭＸライナー２６－４４4547898208621

テーパーロック コンプリート ステム １４ＭＭ ハイオフセット

4560229938332

アクアラＱ５ ＭＸライナー２８－４６4547898208638

テーパーロック コンプリート ステム １５ＭＭ ハイオフセット

4560229938349

アクアラＱ５ ＭＸライナー２８－４８4547898208645

テーパーロック コンプリート ステム １６ＭＭ ハイオフセット

4560229938356

アクアラＱ５ ＭＸライナー２８－５０4547898208652

テーパーロック コンプリート ステム １７ＭＭ ハイオフセット

4560229938363

アクアラＱ５ ＭＸライナー２８－５２4547898208669

製品コード

テーパーロック コンプリート ステム １８ＭＭ ハイオフセット

4560229938370

アクアラＱ５ ＭＸライナー２８－５４4547898208676

4987494078486

テーパーロック コンプリート ステム ２０ＭＭ ハイオフセット

4560229938394

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－５０4547898208683

4987494078158

テーパーロック コンプリート ステム ２２ＭＭ ハイオフセット

4560229938417

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－５２

4547898208690

4987494078554

テーパーロック コンプリート ステム ２４ＭＭ ハイオフセット

4560229938431

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－５４4547898208706

4987494078028

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－５６4547898208713

4987494078547

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－５８4547898208720

4987494078172

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－６０4547898208737

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－６２

4547898208744

製品コード

アクアラＱ５ ＭＸライナー３２－６４4547898208751

別表１６4987494078189

製品名

4987494078530

ＲＶ１３５１０２4987664098146

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－５４4547898208768

4987494073764

ＲＶ１３５１０４4987664098153

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－５６4547898208775

4987494078622

ＲＶ１３５４１０4987664097941

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－５８4547898208782

4987494079094

ＲＶ１３５４１５4987664097958

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－６０

4547898208799

4987494079148

ＲＶ１３５４２4987664097927

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－６２

4547898208805

4987494079292

ＲＶ１３５４４4987664097934

アクアラＱ５ ＭＸライナー３６－６４4547898208812

4987494079308

ＲＶ１３５５１０4987664098009

アクアラＱ５ ＭＸライナー４０－５８4547898208829

4987494079704

ＲＶ１３５５１５4987664098016

アクアラＱ５ ＭＸライナー４０－６０4547898208836

4987494079322

ＲＶ１３５５２4987664097965

アクアラＱ５ ＭＸライナー４０－６２

4547898208843

4987494079339

ＲＶ１３５５４4987664097972

アクアラＱ５ ＭＸライナー４０－６４4547898208850

4987494079278

ＲＶ１３５５６4987664097989

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２２－４０4547898207754

4987494079285

ＲＶ１３５５８4987664097996

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２２－４２

4547898207761

4987494079674

ＲＶ１３５６１０4987664098061

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２６－４４4547898207778

4987494079766

ＲＶ１３５６１５4987664098078

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－４６4547898207785

4987494080328

ＲＶ１３５６２4987664098023

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－４８4547898207792

4987494079964

ＲＶ１３５６４4987664098030

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－５０4547898207808

4987494080076

ＲＶ１３５６６4987664098047

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－５２4547898207815

4987494079759

ＲＶ１３５６８4987664098054

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－５４4547898207822

ＲＶ１３５８２4987664098085

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－５６4547898207839

ＲＶ１３５８４4987664098092

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－５８4547898207846

ＲＶ１３５８６4987664098108

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－６０4547898207853

ＲＶ１３５８８4987664098115

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－６２4547898207860

別表１４
製品名

製品名

テーパーロック コンプリート ステム ５ＭＭ スタンダードオフセット 4560229938042

4987494078066

オキシア人工心肺回路

製品コード4987494078486

別表１３
製品名

別表１７①
製品名

製品コード

ＲＶ１３５９２4987664098122

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー２８－６４4547898207877

4987494078486

ＲＶ１３５９４4987664098139

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－５０4547898207884

4987494078554

ＲＶ８０１０２4987664097903

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－５２

4547898207891

4987494078172

ＲＶ８０１０４4987664097910

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－５４4547898207907

4987494078066

ＲＶ８０５６4987664097798

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－５６4547898207914

4987494078189

ＲＶ８０５８4987664097804

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－５８4547898207921

4987494073764

ＲＶ８０６１０4987664097835

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－６０4547898207938

4987494078622

ＲＶ８０６１５4987664097842

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－６２

4547898207945

4987494079094

ＲＶ８０６６4987664097811

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３２－６４4547898207952

4987494079148

ＲＶ８０６８4987664097828

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－５４4547898207969

4987494078028

ＲＶ８０８２4987664097859

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－５６4547898207976

4987494079292

ＲＶ８０８６4987664097866

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－５８4547898207983

4987494079308

ＲＶ８０８８4987664097873

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－６０

4547898207990

4987494079131

ＲＶ８０９２4987664097880

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－６２

4547898208003

4987494079322

ＲＶ８０９４4987664097897

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー３６－６４4547898208010

4987494079339

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー４０－５８4547898208027

4987494079346

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー４０－６０4547898208034

4987494079285

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー４０－６２

4547898208041

4987494079674

アクアラＱ３ ＳＴＤライナー４０－６４4547898208058

4987494079766

アクアラＱ３ ＭＸライナー２２－４０4547898208065

4987494079643

アクアラＱ３ ＭＸライナー２２－４２

4547898208072

4987494080410

アクアラＱ３ ＭＸライナー２６－４４4547898208089

4987494080328

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－４６4547898208096

4987494080076

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－４８4547898208102

4987494079964

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－５０4547898208119

4987494080489

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－５２4547898208126

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－５４4547898208133

38別表１７②

別表1８
製品名

製品コード

別表２０①
製品名

製品コード

製品名
ＯＤＰメタルブラケット

製品コード

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－５６4547898208140

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１２4571271650011

4571271670385

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－５８4547898208157

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１２4571271650141

4571271670378

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－６０4547898208164

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１４4571271650028

4571271675403

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－６２4547898208171

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１４4571271650158

4571271675519

アクアラＱ３ ＭＸライナー２８－６４4547898208188

ニケッルチタンワイヤー 上顎 ０１６4571271650035

4571271670392

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－５０4547898208195

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１６4571271650165

4571271670408

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－５２

4547898208201

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１８4571271650042

4571271675502

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－５４4547898208218

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１８4571271650172

4571271675540

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－５６4547898208225

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０２０4571271650059

4571271675533

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－５８4547898208232

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０２０4571271650186

4571271675267

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－６０4547898208249

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１６ｘ０１６4571271650066

4571271670415

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－６２

4547898208256

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１６ｘ０１６4571271650196

4571271670422

アクアラＱ３ ＭＸライナー３２－６４4547898208263

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１６ｘ０２２4571271650073

4571271670545

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－５４4547898208270

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１６ｘ０２２4571271650202

4571271670439

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－５６4547898208287

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１７ｘ０２５4571271650080

4571271670446

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－５８4547898208294

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１７ｘ０２５4571271650219

4571271670453

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－６０

4547898208300

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１８ｘ０２５4571271658239

4571271675250

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－６２

4547898208317

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１８ｘ０２５4571271650226

4571271675281

アクアラＱ３ ＭＸライナー３６－６４4547898208324

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１９ｘ０２５4571271650103

4571271670460

アクアラＱ３ ＭＸライナー４０－５８4547898208331

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１９ｘ０２５4571271650233

4571271670477

アクアラＱ３ ＭＸライナー４０－６０4547898208348

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０２１ｘ０２５4571271650110

4571271670538

アクアラＱ３ ＭＸライナー４０－６２

4547898208355

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０２１ｘ０２５4571271650247

4571271670484

アクアラＱ３ ＭＸライナー４０－６４4547898208362

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０１８ｘ０１８4571271650127

4571271670491

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－４４4547898211508

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０１８ｘ０１８4571271650254

4571271670521

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－４６4547898211515

ニッケルチタンワイヤー 上顎 ０２０ｘ０２０4571271650134

4571271670514

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－４８4547898211522

ニッケルチタンワイヤー 下顎 ０２０ｘ０２０4571271650264

4571271670507

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－５０4547898211539

4571271674314

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－５２／５４4547898211546

4571271674321

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ２８－５６／５８4547898211553

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３２－４８4547898211621

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３２－５０4547898211638

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３２－５２／５４4547898211645

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３２－５６／５８4571271675274

別表１９4571271675397

製品コード4571271674338

4571271681497

4571271674345

4547898211652

4571271681503

4571271675380

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３２－６０／６６4547898211669

4571271681510

4571271680056

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３６－５２／５４4547898211744

4571271681527

4571271680063

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３６－５６／５８4547898211751

4571271681534

4571271680070

アクアラＡＭＳ ＳＴＤ ３６－６０／６６4547898211768

4571271681541

4571271674352

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－４４4547898211560

4571271681558

4571271674369

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－４６4547898211577

4571271681565

4571271674390

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－４８4547898211584

4571271681572

4571271674376

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－５０4547898211591

4571271681589

4571271674383

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－５２／５４4547898211607

4571271681596

4571271673867

アクアラＡＭＳ ＭＸ ２８－５６／５８4547898211614

4571271681602

4571271680087

アクアラＡＭＳ ＭＸ ３２－４８4547898211683

4571271681619

4571271680094

アクアラＡＭＳ ＭＸ ３２－５０4547898211690

4571271681626

4571271673300

アクアラＡＭＳ ＭＸ ３２－５２／５４4547898211706

4571271681633

4571271674413

アクアラＡＭＳ ＭＸ ３２－５６／５８4547898211713

4571271681640

4571271674291

アクアラＡＭＳ ＭＸ ３２－６０／６６4547898211720

4571271681657

4571271674420

4571271681664

4571271674437

4571271681671

4571271674468

4571271681688

4571271674444

4571271681695

4571271674451

4571271681701

4571271674505

4571271681718

4571271674512

4571271681725

4571271674529

4571271681732

4571271674536

4571271681749

4571271674543

4571271681756

4571271674567

4571271681763

4571271674574

4571271681770

4571271674581

4571271681787

4571271674598

4571271681794

4571271674604

4571271681800

4571271674611

4571271681817

4571271674628

4571271681824

4571271674635

4571271681831

4571271674642

4571271681848

4571271674659

4571271681855

4571271674666

4571271681862

4571271674673

4571271681879

4571271674680

4571271681886

4571271674697

製品名
ＯＤＰメタルブラケット

4571271674703
4571271674710
4571271674727
4571271674734
4571271674741
4571271674758
4571271674765
4571271674772
4571271674789
4571271674796
4571271674802
4571271674819
4571271674826
4571271674833
4571271674840
4571271674857
4571271674864

39別表２０②
製品名
ＯＤＰメタルブラケット

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

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4571271675632 4571271676417 4571271677292 4571271678176 4571271679050 4571271679937 4571271680285
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4571271675670 4571271676455 4571271677339 4571271678213 4571271679098 4571271679975 4571271680322
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4571271675694 4571271676479 4571271677353 4571271678237 4571271679111 4571271679999 4571271680346
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40

別表２１
製品名
アドバンスセラミックアタッチメント

製品コード4580231467002
4580231467019
4580231467026
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