写保医発０６３０第２号
平成２８年６月３０日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成28年７月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成28年７月１日から平成28年８月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成28年９月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成28年９月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZY00028000

インテグラ

インテグラ

4560221973058 ダイレックス・ジャパン株式会社

219ABBZX00238000

ｉ－Ｌａｂ カートシステム

ｉＬａｂ カートシステム

8714729755791 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761235

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）

8714729761266

219ABBZX00238000

ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７

8714729842521

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ

8714729946069

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ

8714729890010

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ

8714729939580

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ

8714729952916

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ

8714729939603

ｉＬａｂ カートシステム

8714729755791

超音波検査装置（Ⅳ）

8714729761235
8714729761266

219ABBZX00239000

ｉ－Ｌａｂ インストールシステム

ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７

8714729842521

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ

8714729946069

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ

8714729890010

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ

8714729939580

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ

8714729952916

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ

8714729939603

ｉＬａｂ インストールシステム

8714729119593 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761969

ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７

8714729842514

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ

8714729946090

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ

8714729890010

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ

8714729939580

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ

8714729952916

1

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号219ABBZX00239000

ｉ－Ｌａｂ インストールシステム

219ABBZX00239000

製品名

製品コード

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

8714729939603 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729119593
超音波検査装置（Ⅳ）

ｉＬａｂ インストールシステム

8714729761969
ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７

8714729842514

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ

8714729946090

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ

8714729890010

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ

8714729939580

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ

8714729952916

ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ

8714729939603

プリズマ ＣＲ

4050384264334 エマーゴ・ジャパン株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZI00016000

プリズマ ＣＲ

4050384264334

在宅人工呼吸器（Ⅳ）

22800BZI00016000

プリズマ ＣＲ

4050384264334

人工呼吸器

22800BZI00016000

プリズマ ２０Ａ

4050384264310

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZI00016000

プリズマ ２０Ａ

4050384264310

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22800BZI00016000

プリズマ ２０Ａ

4050384264310

人工呼吸器

レーザコンソール ６０Ｈｚ対応

4571460171129 株式会社日本ルミナス

レーザー手術装置（Ⅰ）

レーザコンソール ５０Ｈｚ対応

4571460171136

レーザコンソール ６０Ｈｚ対応

4571460171129

レーザコンソール ５０Ｈｚ対応

4571460171136
4582359883221 エレクタ株式会社

22800BZI00016000

22800BZX00150000

プリズマ ライン

Ｌｕｍｅｎｉｓ パルス １２０Ｈ

22800BZX00150000

レーザー手術装置（Ⅲ）

22800BZX00163000

フレキシトロン ＨＤＲ

フレキシトロン ＨＤＲ

22800BZX00165000

フレキシソース

ＦＬＥＸＩＳＯＵＲＣＥ Ｉｒ－１９２

22800BZX00170000

エンドヴィーナス クロージャー システム ３

ＣｌｏｓｕｒｅＲＦＧジェネレータ ３0884521196547 コヴィディエンジャパン株式会社

ＣｌｏｓｕｒｅＦａｓｔカテーテル （６０ｃｍ）

0884521174927

株式会社千代田テクノル

腔内照射装置
組織内照射線源
レーザー手術装置（Ⅳ）

0884521058074
ＣｌｏｓｕｒｅＦａｓｔカテーテル （１００ｃｍ）
22800BZX00182000

ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０５

0884521058050

ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０５

澁谷工業株式会社

2（別紙）

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

製品名

22800BZX00193000

ＣＰＲ アシスト ＣＰＲ－１１００

ＣＰＲ アシスト ＣＰＲ－１１００

22800BZX00203000

Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０３

Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０３

22800BZX00217000

フローサイン－２ ＦＳ－０２

フローサイン－２ ＦＳ－０２

4589515491016 株式会社アイム

注入ポンプ（Ⅲ）

228AABZX00017000

ＡＩＲＯ ＣＴスキャナ

Ａｉｒｏ モバイル ｉＯＰ ＣＴ

4571300145341 ブレインラボ株式会社

ＣＴ撮影装置Ａｉｒｏ モバイル ＣＴ

4571300145358

ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００

4987892038334 テルモ株式会社

承認番号又は認証番号228AABZX00053000

ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００

製品コード

保険適用希望者

4931921128671 日本光電工業株式会社
澁谷工業株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
心マッサージ器
皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

パルスオキシメータ

4987892040818
4987892040696
4987892040672
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535
4987892040559
228AABZX00053000

ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００

4987892038334
4987892040870
4987892040917
4987892040931
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535

3

（別紙）

光トポグラフィー１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

228AABZX00053000

ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００

ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００

4987892040559 テルモ株式会社

光トポグラフィー

228AABZX00058000

ペンタカム ＡＸＬ

ペンタカム ＡＸＬ

4560342110905 中央産業貿易株式会社

角膜形状解析装置

228AABZX00060000

経皮血液ガスモニタ ＴＣＭ５

経皮血液ガスモニタ ＴＣＭ５

5700693935003 ラジオメーター株式会社

経皮血中ガス分圧モニタ

5700693935003

パルスオキシメータ

228AABZX00060000
228ABBZX00033000
228ABBZX00057000
228ACBZX00002000
228ACBZX00002000
228ADBZX00050000

ＩＱｏｎ スペクトラル ＣＴ

ＩＱｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａｌ ＣＴ

4580473944118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ ＣＴ撮影装置
パン
ＯＥＳ 膀胱腎盂ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＯＥＳ 膀胱腎盂ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ 4953170919244 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
ＣＹＦ－Ｙ００１４
ＣＹＦ－Ｙ００１４
血管造影Ｘ線診断装置 Ａｌｌｕｒａ Ｃｅｎｔｒｏｎ
Ａｌｌｕｒａ Ｃｅｎｔｒｏｎ
4580473944170 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 診断用Ｘ線装置
パン4580473944170
デジタル撮影装置
誘発反応測定装置

228ADBZX00050000

神経機能検査装置 ＭＥＥ－２０００ ニューロマス 神経機能検査装置 ＭＥＥ－２０００ ニューロマス 4931921118054 日本光電工業株式会社
ター Ｇ１
ター Ｇ１
4931921118054

228ADBZX00070000

ＥＥＧヘッドセット ＡＥ－１２０Ａ

脳波計

228ADBZX00075000

パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ 4931921129173 日本光電工業株式会社
シパル Ｒ
シパル Ｒ ＯＬＶ－４２０１
パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ 4931921129180
シパル Ｒ ＯＬＶ－４２０２
Ｃａｒｄｉｏｓｐｙ 心電図検査 システム
ＥＣ－１２Ｒ
4560161120475 株式会社パラマ・テック

228AFBZX00056000

ＥＥＧヘッドセット ＡＥ－１２０Ａ

4931921129739 日本光電工業株式会社

ＥＣ－１２Ｒ／Ｓ

4560161120482

ＥＣ－１２ＲＭ

4560161120499
4986255105027 株式会社ホーマーイオン研究所

228AGBZX00036000

Ｇ－ＴＥＳ （ジーテス）

Ｇ－ＴＥＳ （ジーテス）

228AGBZX00048000

デジタルラジオグラフィー Ｍａｔｒｉｘｉａ

デジタルラジオグラフィー Ｍａｔｒｉｘｉａ

228AGBZX00053000

さざなみ

さざなみ

株式会社イメージリサーチ

228AGBZX00053000

筋電計（Ⅱ）

パルスオキシメータ

心電計（Ⅱ）

低周波治療器
デジタル撮影装置

4571470800941 株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

4571470800941

酸素供給調節器

228AKBZX00044000

ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ

ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ

4048551347782 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4048551347843

22400BZI00010000

サーモガードシステム

装置本体

0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社※ 留意事項● サーモガードシステム（１）本品を用いる場合、G005-2に掲げる中心静脈注射用カテーテル挿入はL008-2に含まれ、別に算定できない。

4

（別紙）

経皮的体温調節装置システム

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00022000

涙道ファイバースコープ

製品名

製品コード

涙道ファイバースコープ

4526833001589

保険適用希望者
ファイバーテック株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡

4526833001596
219ABBZX00238000

219ABBZX00239000

ｉ－Ｌａｂ カートシステム

ｉ－Ｌａｂ インストールシステム

ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７

8714729842521

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ

8714729946069

ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７

8714729842514

Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ

8714729946090

22000BZX00768000

レクセル ガンマナイフ パーフェクション

Ｌｅｋｓｅｌｌ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉfｅ Ｉｃｏｎ

220ABBZX00103000

診断用Ｘ線装置 Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ

Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ

4540217054275

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置（Ⅳ）
会社
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置（Ⅳ）
会社
６０

エレクタ株式会社

治療用定位コバルト 密封線源装置

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000

Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ

4540217054275

据置型アナログ式汎用Ｘ線診断装置

4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000

Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ

4540217054275

据置型デジタル式汎用Ｘ線診断装置

4540217054282
4540217054299
4540217054305
22400BZI00010000

サーモガードシステム

スタートアップキット

0849111050029

旭化成ゾールメディカル株式会社

経皮的体温調節装置システム

スタートアップキット ＥＸ

0849111050081

226AABZX00137000

エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００

エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００4582430130190

ＨＯＹＡサービス株式会社

内視鏡

22700BZX00311000

ＬＳＯ１４７０ レーザー

リングライトファイバープローブ

3760227850129

株式会社メディコスヒラタ

レーザー手術装置（Ⅳ）

日本コヴィディエン株式会社

植込型医薬品注入器

3760227850136
22600BZX00459000

マイクロニードル ポート

マイクロニードルポート

0884521532703
0884521532710
4987458240003
4987458240010

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号15700BZY01207000

販売名ジェルコＩ．Ｖ．カテーテルⅡ

製品名
ジェルコ （ラジオペーク）

製品コード

保険適用希望者

5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分
001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型

償還価格
(円)
¥89

5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ （クリアタイプ）

5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250

ジェルコプラス （ラジオペーク）

5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335

16000BZZ01561000

ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針

別表１のとおり20300BZY00272000

プロテクティブＩ．Ｖ．カテーテル

プロテクティブＩ．Ｖ．カテーテル

ハナコメディカル株式会社
4546027409038 スミスメディカル・ジャパン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,880001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型¥95005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① 標
準型 ｲ 輸液又はﾍﾟｰｼﾝｸﾞﾘｰﾄﾞ用ﾙｰﾒﾝあり
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② 混合静脈血酸素飽和度ﾓﾆﾀｰ機能あり
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ③ ﾍﾟｰ
ｼﾝｸﾞ機能あり¥25,200

4546027409045
4546027409052
4546027409069
4546027409083
4546027409106
4546027409120
4546027409144
4546027409151
20400BZY00109000
20400BZY00109000
20400BZY00109000

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ルスワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ルスワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ルスワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル0690103003031 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197358
0690103197334

6¥51,400¥41,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
製品名
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ

0690103197372 エドワーズライフサイエンス株式会社

005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ③ ﾍﾟｰ
ｼﾝｸﾞ機能あり
4545428035129 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
ス③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4545428035143¥41,500

21700BZZ00138000

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテルマイクロカテーテル

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494255658 株式会社ジェイ・エム・エス¥144,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ カニューレ

4544753094894 泉工医科工業株式会社

22700BZX00091000

ＡＬＰＳ ハンド システム

２．５ｍｍ コンプレッション ワッシャー

4562336057418 ジンマー・バイオメット合同会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ

22700BZX00306000

ＰＥＰＡダイアライザーＦＬＸ

ＦＬＸ－０８4987671011749 日機装株式会社¥1,590

ＦＬＸ－１０4987671011756

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

ＦＬＸ－１２4987671011763

ＦＬＸ－１５4987671011770¥1,530

ＦＬＸ－１８4987671011787

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)ＦＬＸ－２１4987671011794

ＦＬＸ－０８4987671011749

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,590

ＦＬＸ－１０4987671011756

ＦＬＸ－１２4987671011763

ＦＬＸ－１５4987671011770

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,530

ＦＬＸ－１８4987671011787

ＦＬＸ－２１4987671011794

ＦＬＸ－０８4987671011749¥1,590

ＦＬＸ－１０4987671011756

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

ＦＬＸ－１２4987671011763

ＦＬＸ－１５4987671011770¥1,530

ＦＬＸ－１８4987671011787

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)ＦＬＸ－２１4987671011794

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt １

4547327112895 朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用¥19,400

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt ２4547327112918

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt ３4547327112932

カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

4540778138902 株式会社カネカ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ① 一般型¥162,000

20400BZY00109000

22700BZX00306000

22700BZX00306000

22700BZX00306000

22700BZX00306000

22700BZX00306000

22700BZX00307000

22700BZX00384000

ガイドワイヤー Ｖ

カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

製品コード4540778138919

7

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格
(円)

販売名

承認番号又は認証番号¥55,400¥3,450¥2,640新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00384000

カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

製品名
カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

製品コード

保険適用希望者

4540778138926 株式会社カネカ

決定機能区分

償還価格(円)

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ① 一般型¥162,000

001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型¥954540778138940
4540778138957
4540778138964
4540778138988
4540778138995
4540778139008
227AIBZX00030000

ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル

ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル

0351688082643 スミスメディカル・ジャパン株式会社
0351688082650
0351688082667
0351688082674
0351688082681
0351688082698
0351688082704

22800BZX00204000

Persona Vivacit-E MCサーフェイス

別表２のとおり22800BZX00022000

ファインネフロンＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ

4987458655968 ニプロ株式会社

ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ

4987458655982

ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ

4987458656002

ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656026

ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ

4987458656040

ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ

4987458656064

ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ

4987458656088

ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656125

ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ

4987458655968

ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ

4987458655982

ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ

4987458656002

ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656026

ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ

4987458656040

ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ

4987458656064

22800BZX00022000

22800BZX00022000

22800BZX00022000

ジンマー・バイオメット合同会社

8058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥71,700

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,670040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,670新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00022000

ファインネフロン

22800BZX00022000

22800BZX00022000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ

4987458656088 ニプロ株式会社

ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656125

ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ

4987458655968

ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ

4987458655982

ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ

4987458656002

ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656026

ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ

4987458656040

ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ

4987458656064

ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ

4987458656088

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,670011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,670ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ

4987458656125
4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
ス② 特殊型
4987350870292 テルモ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4987892055478 テルモ・ビーエスエヌ株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
4987892055492¥111,000

22800BZX00090000

ロゴスイッチＬＯＧＯＳＳＷＩＴＣＨ

22800BZX00113000

ヘッドウェイＤｕｏ

ヘッドウェイＤｕｏ

22800BZX00120000

キュティメド シルテック

キュティメドシルテック¥55,400
1㎠当たり\104987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000

キュティメドシルテック

4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553

9101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00120000

販売名
キュティメド シルテック

製品名
キュティメドシルテック

製品コード

保険適用希望者

4987892055577 テルモ・ビーエスエヌ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\104987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000

キュティメドシルテック

4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690

22800BZX00144000

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル （ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル （ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）

0690103197327 エドワーズライフサイエンス株式会社

005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 連続心拍出量
測定機能あり ② 混合静脈血酸素飽和度ﾓﾆﾀｰ
機能なし¥46,000

22800BZX00167000

マスターグラフト グラニュルス

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ０．５ＣＣ

0643169662346 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １．０ＣＣ

0643169662353

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３．０ＣＣ

0643169662360

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５．０ＣＣ

0643169662377

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５ＣＣ

0643169662421

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １０ＣＣ

0643169662438

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １５ＣＣ

0643169662445

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３０ＣＣ

0643169662452

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00167000

22800BZX00169000

販売名
マスターグラフト グラニュルス

エドワーズオキシメトリーＣＶ カテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ０．５ＣＣ

0643169662384 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g\当たり\13,300

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １．０ＣＣ

0643169662391

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３．０ＣＣ

0643169662407

ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５．０ＣＣ

0643169662414

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５ＣＣ

0643169662469

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １０ＣＣ

0643169662476

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １５ＣＣ

0643169662483

ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３０ＣＣ

0643169662490

エドワーズオキシメトリーＣＶカテーテル

0690103197419 エドワーズライフサイエンス株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機
能付き¥36,000

0690103197426
22800BZX00175000

ＯＷＬロッキングプレート

ＯＷＬ２ロッキングプレート内側

22800BZX00176000

カバードバイルラッシュ

Ｃｏｖｅｒｅｄ Ｂｉｌｅ Ｒｕｓｈ

4946329294286 ミズホ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
4545428035006 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永ス
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
4545428035013¥77,500¥239,000

4545428035020
4545428035037
4545428035044
4545428035051
4545428035068
4545428035075
4545428035082
4545428035099
22800BZX00189000

22800BZX00189000

22800BZX00189000

22800BZX00189000

旭中空糸型ダイアライザーＡＰＳ-ＭＡ

ＡＰＳ－１１ＭＡ

4537693005969 旭化成メディカル株式会社

ＡＰＳ－１３ＭＡ

4537693005976

ＡＰＳ－１５ＭＡ

4537693005983

ＡＰＳ－１８ＭＡ

4537693005990

ＡＰＳ－２１ＭＡ

4537693006003

ＡＰＳ－１１ＭＡ

4537693005969

ＡＰＳ－１３ＭＡ

4537693005976

ＡＰＳ－１５ＭＡ

4537693005983

11006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,590006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,530040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,590040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,530新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

旭中空糸型ダイアライザーＡＰＳ-ＭＡ

22800BZX00189000

22800BZX00189000

22800BZX00190000

ＬＰＳ－Ｋスパイナルシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＡＰＳ－１８ＭＡ

4537693005990 旭化成メディカル株式会社

ＡＰＳ－２１ＭＡ

4537693006003

ＡＰＳ－１１ＭＡ

4537693005969

ＡＰＳ－１３ＭＡ

4537693005976

ＡＰＳ－１５ＭＡ

4537693005983

ＡＰＳ－１８ＭＡ

4537693005990

ＡＰＳ－２１ＭＡ

4537693006003

別表３のとおり株式会社ロバート・リード商会

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,530011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,590011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,530064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥42,600

22800BZX00190000

別表４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22800BZX00190000

別表５のとおり064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① 標
準型 ｱ 標準型¥12,300

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機
能付き¥36,000

015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用¥24,500

22800BZX00191000

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル／ＰＵスワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル／ＰＵ

0690103197310 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197365

22800BZX00195000

ＣＶオキシメトリーカテーテル・ペディアサット

ＣＶオキシメトリーカテーテル・ペディアサット

0690103197464 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197471
0690103197495
0690103197501

22800BZX00196000

バルブワイヤー

別表６のとおり

東レ・メディカル株式会社

22800BZX00198000

デュアルＳ．Ｃ．Ⅱスクリューシステム

別表７のとおりＫｉＳＣＯ株式会社

22800BZX00198000

別表８のとおり22800BZX00198000

ＮｅｃｋＬｏｃｋプレート

4560289005173
4560289005180
4560289005197
4560289005203
4560289005210
4560289005227
4560289005234
4560289005241
4560289005258

12

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥5,970¥103,000¥53,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00198000

デュアルＳ．Ｃ．Ⅱスクリューシステム

製品名
ＮｅｃｋＬｏｃｋプレート

製品コード

保険適用希望者

4560289005265 ＫｉＳＣＯ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥53,500

062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞ
ｽｸﾘｭｰ
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥95,400

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥123,000

4560289005272
4560289005289
22800BZX00198000

別表９のとおり22800BZX00198000

別表１０のとおり

22800BZX00200000

キンクレスケーブル

キンクレスケーブル

22800BZX00201000

ＡＩ－ワイヤリングシステム ゼロ

別表１１のとおり

22800BZX00205000

ＰＲＯＦＥＭＵＲ® ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム

別表１２のとおり

22800BZX00205000
22800BZX00206000

別表１３のとおり
エクリス アセンドフレックス セメンテッド

22800BZX00206000
22800BZX00210000

別表１４のとおり
別表１５のとおり

ＩＶＲガイドワイヤーⅢ

ＡＳＡＨＩ Ｍｅｉｓｔｅｒ Ｓ１４

4529831013585 株式会社AimedicMMT
株式会社AimedicMMT

マイクロポート・オーソペディックス・ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
パン株式会社腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸＷｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Japan株式会社
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃ
ﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
4547327112970 朝日インテック株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥60,500¥40,000¥314,000¥96,000¥279,000¥210,000¥15,000

4547327112987
4547327112994
22800BZX00214000

前腕骨圧迫プレートⅣ

22800BZX00214000

22800BZX00215000

メイラフックピンネイル

前腕骨圧迫プレートⅣ ３５ｍｍ ３穴

4946329258790 ミズホ株式会社

前腕骨圧迫プレートⅣ ４５ｍｍ ３穴

4946329258806

前腕骨圧迫プレートⅣ ５５ｍｍ ４穴

4946329258813

前腕骨圧迫プレートⅣ ６５ｍｍ ４穴

4946329258820

前腕骨圧迫プレートⅣ ７５ｍｍ ５穴

4946329258837

前腕骨圧迫プレートⅣ ８５ｍｍ ６穴

4946329258844

前腕骨圧迫プレートⅣ ９５ｍｍ ７穴

4946329258851

前腕骨圧迫プレートⅣ １０５ｍｍ ８穴

4946329258868

前腕骨圧迫プレートⅣ １１５ｍｍ ９穴

4946329258875

ネイル

4582144667265 メイラ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,400

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)¥27,600

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥152,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥15,500

4582144667272
4582144667289
4582144667296
22800BZX00215000

ディスタールスクリュー4582144667470
4582144667487

13新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00215000

販売名
メイラフックピンネイル

製品名
ディスタールスクリュー

製品コード

保険適用希望者

4582144667494 メイラ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥15,500

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥38,800

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用 ② MRI対応型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度ｾﾝｻｰ付き¥188,000

4582144667500
4582144667517
4582144667524
4582144667531
22800BZX00215000

フックピン4582144667357
4582144667364
4582144667371
4582144667388
4582144667395
4582144667401
4582144667418
4582144667425
4582144667432

22800BXZ00216000
22800BZX00219000

ＬＩＦＥＳＴＥＮＴ ＳＯＬＯ バスキュラーステントシス 別表１６のとおり
テム
Ａｍｐｌｉａ ＭＲＩ ＣＲＴ－Ｄシリーズ
Ｃｏｍｐｉａ ＭＲＩ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄ（ＩＳ４／ＤＦ４）

株式会社メディコン

22800BZX00224000

Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） 4580176777013 日本アメリケア株式会社

0643169715110 日本メドトロニック株式会社¥4,500,000¥90,200

4580176777020
22800BZX00225000

コメットプレッシャーガイドワイヤ

Ｃｏｍｅｔ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕｉｄｅｗｉｒｅ

228ADBZX00018000

内視鏡ガイドワイヤー

Ｍ－Ｔｈｒｏｕｇｈ8714729904403 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (1) 血管造影用
式会社
圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
4547327116442 朝日インテック株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ
4547327116459

228ADBZX00064000

プレバイパスフィルターＨＢ

プレバイパスフィルターＨＢ

4589975610330 平和物産株式会社¥162,000¥18,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,000

4589975610347
4589975610354
4589975610361
22800BZX00078000

ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ

ダブルルーメン

4965838907210 東洋紡株式会社
4965838907227
4965838907234
4965838907241

14新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00078000

販売名ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ

製品名
ダブルルーメン

製品コード

保険適用希望者

4965838907319 東洋紡株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,000

127 人工心肺回路（６） 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,1704965838907326
4965838907333
4965838907340
トリプルルーメン

4965838907258
4965838907265
4965838907272
4965838907289
4965838907357
4965838907364
4965838907371
4965838907388

22800BZX00125000

クエスト レトロガード

クエスト レトロガード

0634624471009 コスモテック株式会社

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号15700BZY01207000

販売名ジェルコＩ．Ｖ．カテーテルⅡ

製品名
ジェルコ （ラジオペーク）

製品コード

保険適用希望者

5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型

償還価格
(円)
¥89

5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ （クリアタイプ）

5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250

ジェルコプラス （ラジオペーク）

5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

ＭＯＵＬ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116179 ハナコメディカル株式会社

Ｃ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116230

ＪＣ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116247

ＪＣ３－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116254

ＭＫ１Ａ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116278

ＭＫ１Ｂ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116285

６２１－５０－Ｔ－４００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116223

ＳＨＫ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116261

ＲＲＡ－６０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116292

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30015900BZZ00499000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＴＦ－ＳＨＤ

4543043115806 ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,41016000BZZ00855000

ハナコ・ディスポーザブル長針

ＬＮＡ－２０－３００－Ｄ

4543043115585 ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰ
ｽあり

¥2,620

ＬＮＡ－２０－２２０－Ｄ

4543043115561

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16000BZZ00978000
16100BZZ00636000

製品名

ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リー ＨＳＳ－３Ｊ－０２８－１５０－９２０－ＳＴ
ドワイヤー
ヘパリン人工心肺回路
５２００４１２６

製品コード031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

4987488072223 川澄化学工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

５２００４１２６4987488072223

16100BZZ00636000

５２００４１２６4987488072223

16100BZZ00636000

５２００４１２６4987488072223

16100BZZ00636000

５２００４１２６4987488072223

16100BZZ00636000

５２００４１２６4987488072223

メディキット血管造影カテーテル

別表１７のとおり

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

決定機能区分

4543043115554 ハナコメディカル株式会社

16100BZZ00636000

16100BZZ01089000

保険適用希望者

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

4560245676638 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用会社
4560245676645

償還価格
(円)
¥2,410¥126,000¥74,000¥133,000¥15,400¥12,300¥5,170¥2,300¥35,000

4560245676652
4560245676669
20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＭＵＣ２－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116186 ハナコメディカル株式会社

ＶＳ－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116216

６２１－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116346

５０１－５０－ＤＪ６０－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116360

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300３７１－４２－ＳＴＥＸＤＪ３０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043116353
20200BZZ00035000

20200BZZ00079000

20500BZZ00648000

ニプロ 補助人工心臓セット

ハイレックスグラフト

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

ニプロＶＡＤセット

4987458800511 ニプロ株式会社

ニプロＶＡＤセット（Ｎ）

4987458800528

ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ５０Ｎ－Ａ

4560249951311 株式会社ハイレックスコーポレーション

ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ３０Ｎ－Ａ

4560249951328

ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ５０Ｎ－Ａ

4560249951335

ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ４０Ｎ－Ａ

4560249951342

ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ３０Ｎ－Ａ

4560249951359

ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ２０Ｎ－Ａ

4560249951366

別表１８のとおり

20500BZZ00648000

別表１９のとおり

20500BZZ00648000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

テルモ株式会社

4987350688583

17

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型 ① 成人用¥3,210,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特 1㎝\当たり\2,230
殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行
血管用
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,600¥3,410¥2,440製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名
ベセルフューザー

製品コード

保険適用希望者

4548263120166 オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり\131

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分
岐なし ⅰ 標準型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1
分岐 ⅰ 標準型¥125,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2
分岐以上 ⅰ 標準型¥287,000

4548263120173
ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160087
4548263160094

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263120166
4548263120173

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160087
4548263160094

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263120166
4548263120173

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160087
4548263160094

20800BZY00571000

ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

ヘマシールド ウーブン ファブリック

0384401018803 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
0384401018810
0384401018827

20800BZY00571000

別表２０のとおり

20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １ 0384401018537
分岐管0384401018544¥192,000

0384401018551
0384401018568
0384401018575
0384401018582
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018612
分岐（アーチ）
0384401018629
0384401018636
0384401018643
0384401018650
0384401018667

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号20800BZY00571000

販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

製品名

製品コード

保険適用希望者

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018704 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
分岐（アーチ）
0384401018711

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2
分岐以上 ⅰ 標準型¥287,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅰ 標準型¥146,000

0384401018728
0384401018735
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018766
分岐（ＴＡＡＡ）
0384401018773
0384401018780
0384401018797
ヘマシールドプラチナ・ウーブン・ダブルベロア ３ 0384401018742
分岐管
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ 0384401018421
字管
0384401018438

20800BZY00571000

0384401018445
0384401018452
0384401018469
0384401018483
0384401018476
0384401018490
0384401018506
0384401018513
0384401018520
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア
直管0384401018148

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

0384401018155
0384401018308
0384401018315
0384401018322
20800BZY00572000

ミードックス ヘマシールド ニットグラフト

ヘマシールド ニット ファブリック

0384401017899 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
0384401017912
0384401017929

19

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり\131製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号20800BZY00572000

販売名
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト

製品名

製品コード

保険適用希望者

ヘマシールド ニット ファブリック

0384401017936 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

ヘマシールド プラチナ フィネス

0384401017974

決定機能区分

償還価格(円)

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり\131

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分
岐なし ⅰ 標準型

¥125,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅰ 標準型¥146,000

0384401017950
20800BZY00572000

ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017394
ア 直管
0384401017400
0384401017417
0384401017424
0384401017431
0384401017639

20800BZY00572000

ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017684
ア Ｙ字管
0384401017691
0384401017707
0384401017714
0384401017721
0384401017738
0384401017769
0384401017752
0384401017776
0384401017783
0384401017790
0384401017806

20800BZY00572000

ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017592
ア 直管
0384401017608
0384401017615
0384401017622
0384401017455
0384401017486
0384401017479

20

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZY00572000

ミードックス ヘマシールド ニットグラフト

製品名

製品コード

保険適用希望者

ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017677 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ア 直管
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017844
ア ｈ字管
0384401017813

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

0384401017820
20900BZZ00803000

スワンエクセルワイヤー

スワンエクセルワイヤー

4580131265654 オーベクス株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3004580131265661
20900BZZ00803A01

エクセルメドエクセルメド4580131265609 オーベクス株式会社
4580131265616
4580131265623
4580131265630
4580131265647
4580131265678

20900BZZ00803A01

エクセルメド4580131265685
4580131265692
4580131265708

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043110105 株式会社グッドマン
4544043110075
4544043110082
4544043110099

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037834 大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037834

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037834

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450¥31,400¥100,000¥14,600

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494271061 株式会社ジェイ・エム・エス

21300BZZ00273000

イントラフォーカスⅡ

イントラフォーカスⅡ

4987350386434 テルモ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043110259 株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

4544043110266
4544043110273
4544043110280

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043110242 株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット

4560109038930 大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット
4560109038930

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット
4560109038930

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021500BZY00256000

クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
別表２１のとおり
スーガン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃ
ﾙ031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥5,830031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔
針033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥5,710127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥130,000

スケータードレナージカテーテルセット

21500BZY00256000

別表２２のとおり

21500BZY00256000

別表２３のとおり

21500BZY00256000

別表２４のとおり

21500BZＹ00336000

クックガイドワイヤー （ヘパリンなし）

ハイワイヤー ハイドロフィリック ガイドワイヤー

0827002363342 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社¥3,800¥1,880¥2,4100827002362833
0827002362796
0827002362826
0827002362918
0827002362864
0827002362901
0827002363243
0827002363250
0827002362772
0827002362819
0827002362840
0827002363007
0827002362932
21500BZZ00093000

人工心肺回路５２００４１２５4987488072209 川澄化学工業株式会社

21500BZZ00093000

５２００４１２５4987488072209

21500BZZ00093000

５２００４１２５4987488072209

22¥15,400¥4,740製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ ＮＥＯ２

21600BZZ00094000

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ

21600BZZ00536000

パイオラックス親水性ガイドワイヤーＬＺ

Ｐａｔｈｃｏｕｒｓｅ

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

21600BZZ00598A01
21700BZZ00011000

21700BZZ00138000

マイクロカテーテル
ニプロ ヘパリンコーティング補助人工心臓セット ニプロ ＶＡＤ セット Ｈ

マイクロカテーテル

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4545985105426 日本ライフライン株式会社

償還価格
(円)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
4562382434171 株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4562382434263
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4545428033262 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
ス
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
4571156352450 株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4571156352467¥191,000

4571156352474¥31,400

4987458800535 ニプロ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型 ① 成人用

ニプロ ＶＡＤ セット Ｈ－（Ｎ）

4987458800542

ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ

4545428035112 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
ス① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4545428035136¥41,800¥55,400¥2,410¥41,800¥3,210,000¥41,800

4545428035150
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987350868299 テルモ株式会社
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853

23

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

製品コード

保険適用希望者

4987892054839 テルモ株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用¥144,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥68,600

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350868299
4987350868275
4987892055430
4987892054839
4987892054730
4987892055393
4987892055379
4987892055355
4987892055331
4987892055010
4987892054990
4987892054938

21800BZX10056000

別表２５のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054839¥70,900

4987892055393
4987892055416
4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054198
4987892055317

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054013
4987892055430
4987892054372

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

製品コード

保険適用希望者

4987892055294 テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

4987892054853
4987892054877
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054150
4987892055256
4987892055270

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350868299
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853

21800BZX10056000

別表２６のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054013
4987892054198
4987892054297
4987892054310

25¥4,740製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

製品コード

保険適用希望者

4987350868299 テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰ (1) 一般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥15,400

4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892055119
4987892055096
4987892055072
4987892055171
4987892055157
4987892055133
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892054198
4987892055317

21800BZX10056000

別表２７のとおり

21800BZZ10008000

エフエムディ ＰＴＣＡガイドワイヤー

ＡＢＹＳＳ ＤＣＡ Ｌｉｇｈｔ Ｓｕｐｐｏｒｔ ３００4987458640902 株式会社エフエムディ

21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブＭＸ３０

スーパーフィクソーブＭＸ３０

4907077851305 タキロン株式会社

21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

ＳＭＡＣプラス

0884521702656 日本コヴィディエン株式会社
0884521702601
0884521702618
0884521702625

26¥33,700¥7,190製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

製品名
ＳＭＡＣプラス

製品コード

保険適用希望者

0884521702632 日本コヴィディエン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥42,600

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥98,000

0884521702649
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521700362 日本コヴィディエン株式会社
0884521700379
0884521663407
0884521705985
0884521705992
0884521706005
0884521705954
0884521706012
0884521705961
0884521705978

22100BZX00249000

ＡＯ Ｓｙｎａｐｓｅ システム （滅菌）シナプス ストレートロッド

7611819955738 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

テーパーロッド

7611819328754
7611819328761
7611819328778
7611819365094
7611819328785

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317656262 三矢メディカル株式会社
4547317556104

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317656262
4547317556104

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317656262
4547317556104

22100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス

オキシア人工心肺回路

4987494275724¥126,000

4987494275755
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494255658

27

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

製品名

製品コード

保険適用希望者

オキシア人工心肺回路

4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス

オキシア人工心肺回路

4987494251032

決定機能区分
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り

償還価格
(円)
¥74,000¥133,000

4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494255658¥70,900

4987494270231

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494275724

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200¥16,200

4987494275755
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494270248

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271054

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽

¥10,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

4987494275724
4987494275755
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494269358
4987494270231

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494270231

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271054

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

4987494275779
22200BZX00152000

模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７００００4058863003245 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00152000

模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ

22200BZX00152000

22200BZX00152000

製品名4037691998657 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００4058863003269

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００－Ｊ

4037691997858

ＢＯ－ＶＫＭＯ ５００００4058863003665

ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００4058863003698

ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００－Ｊ

4037691998671

ＨＭＯ ７００００4037691971032

ＨＭＯ ７００００－Ｊ

4037691990781

ＨＭＯ ７１０００4037691972374

ＨＭＯ ７１０００－Ｊ

4037691996059

ＨＭＯ ５００００4037691984995

ＨＭＯ ５００００－Ｊ

4037691997520

ＨＭＯ ５１０００4037691997070

ＨＭＯ ５１０００－Ｊ

4037691990804

ＨＭＯ ７１０００4037691972374

ＨＭＯ ７１０００－Ｊ

4037691996059

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００4058863003269

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００－Ｊ

4037691997858

ＨＭＯ ５１０００4037691997070

ＨＭＯ ５１０００－Ｊ

4037691990804

ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００4058863003698

ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００－Ｊ

4037691998671
4582140629755 センチュリーメディカル株式会社

Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント

ＢＳ１２０７ＦＷ 両側フレアタイプ

22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

別表２８のとおり

22200BZX00860000

アパセラム－Ｇ

Ｇ－Ｌ１－１０２０－０．５ （０．２５Ｇ＊２）

222AIBZX00045000

ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用 ＢＯ－ＶＨＫ １１０００

メラエクセライン回路Ｎ２

保険適用希望者

ＢＯ－ＶＫＭＯ ７００００－Ｊ

22200BZX00699000

22300BZX00049000

製品コード

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4582428446142 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4037691665726 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社

ＢＯ－ＶＨＫ ３１０００4037691665733

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753101295 泉工医科工業株式会社

29

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥239,000078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

1g\当たり\6,270

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000¥35,000¥30,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺

製品コード

保険適用希望者

4544753101493 泉工医科工業株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000¥98,000

4544753101523
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753101516

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753101523

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753101295

22300BZX00049000

別表２９のとおり

22300BZX00049000

別表３０のとおり

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

22300BZX00049000

別表３１のとおり127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,670127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

4544753101219¥49,400¥74,000¥130,000¥16,200

4544753101257
4544753101080
4544753101738
4544753101882
4544753101912
4544753101950
4544753100502
4544753100588
4544753098151
4544753100809
4544753100908
4544753100939
4544753101011
4544753100847
4544753096409
4544753098151
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753100861
4544753097970

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753101516

30

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名

製品コード

別表３２のとおり

22300BZX00049000

別表３３のとおり

22300BZX00049000

別表３４のとおり

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

4544753102001

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥10,800¥15,400¥4,740¥12,300

4544753102018
4544753101288
4544753101295
4544753101493
4544753101516
4544753101523
4544753100250
4544753100267
4544753022620
4544753079082
22300BZX00049000

別表３５のとおり127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

22300BZX00049000

別表３６のとおり127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用¥126,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥68,600

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

22300BZX00251000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753101349 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753101189¥144,000

4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753088107

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753100854¥74,000

4544753062626
4544753101189
4544753054256
22300BZX00251000

別表３７のとおり

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753097413
4544753100403

31¥70,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

製品コード

保険適用希望者

4544753100427 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥70,900

4544753100434
4544753101189
4544753101196
4544753101202
4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路

4544753098540

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753100410

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,670127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥30,000

4544753098540
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753101356
4544753101455
4544753101998
4544753100670
4544753100687
4544753100694
4544753098502
4544753094900
4544753098557

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753100281
4544753097413
4544753097437

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753101530

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753101332
4544753101349
4544753101356
4544753101554
4544753101561

32¥15,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

製品コード

保険適用希望者

4544753100281 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

4544753062626
4544753101455
4544753100694
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098502
4544753094900
4544753098625
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753101318
4544753101325
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753078092
4544753098526
4544753098533

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753101530
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753100717
4544753100724

33

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

製品コード

保険適用希望者

4544753100854 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用¥2,600124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098540
4544753098625
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753098540
4544753098557

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753101530
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100717
4544753100724
4544753100854
4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098519
4544753098540

224ADBZX00001000

22400BZX00076000

メリット ミニアクセスキット

メラエクセライン回路ＴＰＣ

ＭＡＫ４０１－Ｄ

0884450008782 スーガン株式会社

Ｓ－ＭＡＫ４０１－Ｃ

0884450012611

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753034777 泉工医科工業株式会社34

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名

製品コード

別表３８のとおり保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753036597

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753037433

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥144,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型¥3,450127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥133,000¥152,000¥68,600

4544753053778
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753068192
4544753091718
4544753091725
4544753031332
4544753071079
4544753038188
4544753092340
4544753092357
4544753035941
4544753092395
4544753066037
4544753064439
4544753092500
4544753053877
4544753057813
4544753071611
4544753075275
4544753057004
4544753075886

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ カニューレ

4544753091718
4544753091725

22400BZX00076000

別表３９のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753036597
4544753034913

35¥70,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

製品コード

保険適用希望者

4544753053839 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥70,900

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

4544753057004
4544753053778
4544753034500
4544753046213
4544753091701
4544753075886
4544753071512
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753057790
4544753092395
4544753096324

22400BZX00076000

別表４０のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753036580
4544753049269
4544753037433
4544753028646
4544753096201
4544753096300
4544753096317

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753034500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,67022400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753049269

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥30,500

4544753096287
4544753036306
4544753037341
22400BZX00076000

別表４１のとおり

22400BZX00076000

別表４２のとおり

22400BZX00076000

別表４３のとおり

22400BZX00076000

別表４４のとおり36¥15,400¥4,740¥12,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

製品コード

保険適用希望者

4544753057790 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺ
ｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用¥111,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥126,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥118,000

4544753050609
4544753096324
4544753096355
22400BZX00076000

別表４５のとおり

22400BZX00294000

Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム

別表４６のとおり

22400BZX00418000

模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 新生児・小児用

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ

4037691854298 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ

4037691854311

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００ Ｊ

4037691836461

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００ Ｊ

4037691836485

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３００００4037691736457

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００－Ｊ

4037691736747

ＢＯ－ＶＫＭＯ １００００4037691736754

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００－Ｊ

4037691736761

ＨＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ

4037691852348

ＨＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ

4037691852386

ＨＭＯ １１０００ Ｊ

4037691836355

ＨＭＯ ３１０００ Ｊ

4037691836393

ＨＭＯ ３００００4037691508955

ＨＭＯ ３１０００4037691549071

ＨＭＯ １００００4037691504568

ＨＭＯ １１０００4037691537344

ＨＭＯ ３１０００4037691549071

ＨＭＯ １１０００4037691537344

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００－Ｊ

4037691736747

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００－Ｊ

4037691736761

ＮＡＶＩＤシステム １Ｄ型頬骨用延長器

4562195877875 株式会社メディカルユーアンドエイ

22400BZX00418000

22400BZX00418000

22500BZX00207000

ＮＡＶＩＤ システム

株式会社メディコスヒラタ

4562195877882

37¥132,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00207000

ＮＡＶＩＤ システム

製品名
ＮＡＶＩＤシステム １Ｄ型頬骨用延長器

製品コード

保険適用希望者

4562195877899 株式会社メディカルユーアンドエイ

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥118,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長
期留置型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎¥30,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ③ 再狭窄抑制型¥77,500

4562195877905
225AIBZX00044000

マッケ ハードシェルリザーバー

ＢＯ－ＶＨＫ ７１０００4037691838663 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

22600BZX00135000

プロヴォックス Ｖｅｇａ

別表４７のとおり

株式会社アトスメディカルジャパン

22600BZX00160000

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

別表４８のとおりＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

22600BZX00198000

Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム

ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク
リュー4562195877790 株式会社メディカルユーアンドエイ¥44,600¥5,970¥3,1704562195877806
4562195877813
22600BZX00384000

ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム

別表４９のとおり

22700BZX00224000

アルチマスターアルチマスタージンマー・バイオメット合同会社
4987892047077 テルモ株式会社¥226,000

4987892047091
4987892047114
4987892047138
4987892047152
4987892047176
4987892047190
4987892047213
22700BZX00078000

テルモマイクロカテーテル

プログレートλ4987892032417 テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3004987892032431
4987892032455
4987892032479
4987892032493
4987892032516
4987892032530
4987892032578
4987892032431
22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＭＯＵＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116162 ハナコメディカル株式会社

６３０－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116209

38

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00008000

22800BZX00052000

販売名
ハナコ・ＩＲカテーテル

シルバーラセン入気管切開チューブ

製品名

4543043116391 ハナコメディカル株式会社

ＣＡ１－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043116377

ＴＲＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043116384

別表５０のとおり
別表５１のとおり

22800BZX00052000

別表５２のとおり

22500BZX00403000

ＲＥＬＩＮＥ スパイナルシステム

アテイン パフォーマリード

保険適用希望者

ＢＡＧＭ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０

22800BZX00052000

22800BZX00087000

製品コード

ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ５．５ｍｍ ＬＰアジャスタブ
ル ３５－４２ｍｍ
ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ５．５／６．０ｍｍ ＬＰア
ジャスタブル ３５－４２ｍｍ
ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ６．０ｍｍ ＬＰアジャスタブ
ル ３５－４２ｍｍ
アテイン パフォーマリード

富士システムズ株式会社

0887517534682 ニューベイシブジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥4,120¥4,120¥4,120¥65,500

0887517534743
0887517535054
0643169275478 日本メドトロニック株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥139,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥139,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥139,000

0643169275485
22500BZX00404000

アテイン パフォーマストレートリード

アテイン パフォーマストレートリード

0643169275492 日本メドトロニック株式会社
0643169275508

22700BZX00071000

アテイン パフォーマＳリード

アテイン パフォーマＳリード

0643169531161 日本メドトロニック株式会社
0643169531178

39新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00033000

ＴＭスペーサー

製品名
ＴＭフュージョンスペーサー

決定機能区分

暫定価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547038248005

ジンマー・バイオメット合同会社

059 オプション部品（５）人工股関節用部品 ①骨盤用（I）¥200,000

旭化成ゾールメディカル株式会社

133 血管内手術用カテーテル（20）体温調節用カテーテル¥79,800

4547038248036
4547038248067
4547038248012
4547038248043
4547038248074
4547038248029
4547038248050
4547038248081
ＴＭインターポジショナルスペーサー

4547038248098
4547038248104
4547038248111
4547038248128
4547038248135
4547038248142
4547038248159
4547038248166
4547038248173
4547038248180
4547038248197
4547038248203

22800BZI00008000

Quattro・ICY IVTMカテーテル

Quattroカテーテルキット

0849111050050

ICYカテーテルキット

0849111050043※ 留意事項● Quattro・ICY IVTMカテーテル（１）本品は、投薬のみを目的として使用した場合は算定できない。
（２）本品は、目標体温を35℃以下として体温管理を行った場合に限り算定できる。

40

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

製品名

製品コード

ＳＯＬＩＯ ＸＺ

保険適用希望者

4560217094989 朝日レントゲン工業株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

228AABZX00061000

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

228AABZX00061000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

228AABZX00061000

デンタルＸ線撮影装置

228AABZX00061000

パノラマ断層撮影装置

228AABZX00061000

ＣＴ撮影装置228ACBZX00003000

エクセラ

エクセラ

株式会社吉田製作所

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

228ACBZX00003000

パノラマ断層撮影装置

228ACBZX00003000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

228ACBZX00003000

歯科ＣＴ撮影装置

228ACBZX00003000
228AFBZI00068000

ＣＴ撮影装置レイスキャン α＋

レイスキャン α＋

4580198175958 株式会社ＩＣＳＴ41

歯科ＣＴ撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号224AABZI00065000

シロナ ＳＩＮＩＵＳ

製品名

製品コード

別表５３のとおり保険適用希望者
シロナデンタルシステムズ株式会社

42

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16000BZZ00012000

オーソソルダー

製品名
オーソソルダー

製品コード

保険適用希望者

4987741043854 デンツプライ三金株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

013 歯科用銀ろう(JIS適合品)

1g\243048 歯科用合着･接着材料Ⅲ(粉末･液)1g\234987741043861
21300BZZ00394000

22300BZX00336000

224AFBZX00159000

226AFBZX00138000

ジーシー フリージノールテンポラリーパック

ネオ アンカー

グラシックス プラス

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ

フリージノール テンポラリーパック

4548161071447 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

フリージノール テンポラリーパック ベース

4548161078293

フリージノール テンポラリーパック アクセ

4548161078309

プラス ＭＳＳ１４０８

4571149856125 有限会社ウィルデント

プラス ＭＳＳ１４１０

4571149856132

プラス ＭＳＳ１５０８

4571149856606

プラス ＭＳＳ１５１０

4571149856613

プラス ＭＳＳ１６０８

4571149856170

プラス ＭＳＳ１６１０

4571149856187

プラス ＭＳ１４０８

4571149856224

プラス ＭＳ１４１０

4571149856231

プラス ＭＳ１５０８

4571149856620

プラス ＭＳ１５１０

4571149856637

プラス ＭＳ１６０８

4571149856279

プラス ＭＳ１６１０

4571149856286

Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ セット

4571224473728 株式会社スマートプラクティスジャパン

Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．２ｍｍ×１０4571224473735

Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．５ｍｍ×１０4571224473742

Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．８ｍｍ×１０4571224473759

Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト ２．０ｍｍ×１０4571224473766

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ１

4548162184146 株式会社松風

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ２4548162184153

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ２Ｏ

4548162184221

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３4548162184160

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３．５

4548162184177

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３Ｏ

4548162184238

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ４4548162184184

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｂ２4548162184191

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｂ３4548162184207

43040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

１本\3,710

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用1本\892049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号226AFBZX00138000

販売名
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ

製品名

4548162184252 株式会社松風

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｃ３4548162184214

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ ＩＮＣ

4548162184245

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック

別表５４のとおり

228ADBZX00053000

マックスセム エリート クロマ

マックスセム エリート クロマ クリア

ＯＴ ＥＱＵＡＴＯＲ キャップ

保険適用希望者

ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ ＢＷ

228ACBZX00004000

228AFBZI00055000

製品コード

株式会社ヨシダ決定機能区分049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

058 CAD/CAM冠用材料

マックスセム エリート クロマ ホワイト4560248580055 カボデンタルシステムズジャパン株式会 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
社
系
4560248580062

マックスセム エリート クロマ イエロー4560248580079

リテンティブキャップ

4571271064313 株式会社プラトンジャパン
4571271064306
4571271064290
4571271064283

44

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ)

償還価格
(円)
1g\724

1個\3,820
1g\453¥3,340製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名21700BZY00556000

トクヤマＦＲポスト

トクヤマＦＲポスト １．０ｍｍ

22800BZX00052000

シルバーラセン入気管切開チューブ

別表５５のとおり

製品コード

保険適用希望者

4548190346820 株式会社トクヤマデンタル
富士システムズ株式会社

45

決定機能区分

償還価格(円)

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用1本\892030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120

別表１

別表２
製品名

ＮＤＡ－１８－１５０

製品コード4543043072383

ＮＤＡ－１８－２００
ＮＤＡ－１８－９０

製品名
Persona Vivacit-E MCサーフェイス

製品コード
製品名
4547038240665 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＭＣサーフェイス

製品コード4547038241945

4543043072390

4547038240672

4547038241952

4543043113598

4547038240689

4547038241969

ＮＤＡ－２０－１５０4543043072420

4547038240696

4547038241976

ＮＤＡ－２０－２００4543043072437

4547038240702

4547038241983

ＮＤＡ－２１－１５０4543043072444

4547038240719

4547038241990

ＮＤＡ－２１－２００4543043072451

4547038240726

4547038242003

ＮＤＡ－２２－１５０4543043072475

4547038240733

4547038242010

ＮＤＡ－２２－２００4543043072482

4547038241549

4547038241143

ＮＤＢ－１８－１５０－ＭＮ

4543043106590

4547038241556

4547038241150

ＵＳＡ－１８－１５０4543043072536

4547038241563

4547038241167

ＵＳＡ－１８－２００4543043072543

4547038241570

4547038241174

ＵＳＡ－１８－２００－ＵＭ

4543043090523

4547038241587

4547038241181

ＵＳＡ－１９－２００4543043072567

4547038241594

4547038241198

ＵＳＡ－２０－１５０4543043072581

4547038241600

4547038241204

ＵＳＡ－２０－２００4543043072598

4547038241617

4547038241211

ＵＳＡ－２１－１５０4543043072604

4547038240740

4547038242027

ＵＳＡ－２１－２００4543043072611

4547038240757

4547038242034

ＵＳＡ－２１－２００－ＵＭ

4543043090530

4547038240764

4547038242041

ＵＳＡ－２１－９０4543043072628

4547038240771

4547038242058

ＵＳＡ－２２－１５０4543043072635

4547038240788

4547038242065

ＵＳＡ－２２－２００4543043072642

4547038240795

4547038242072

ＵＳＢ－１８－１５０4543043072659

4547038240801

4547038242089

ＵＳＢ－１８－２００4543043072666

4547038240818

4547038242096

ＵＳＢ－２１－１５０4543043072673

4547038241624

4547038241228

ＵＳＢ－２１－２００4543043072680

4547038241631

4547038241235

ＵＳＣ－２０－１７０4543043072710

4547038241648

4547038241242

ＵＳＣ－２１－２００4543043072727

4547038241655

4547038241259

ＵＳＣ－ＴＨＳ－２１－１７０4543043072734

4547038241662

4547038241266

4547038241679

4547038241273

4547038241686

4547038241280

4547038241693

4547038241297

4547038240825

4547038242102

4547038240832

4547038242119

4547038240849

4547038242126

4547038240856

4547038242133

4547038240863

4547038242140

4547038240870

4547038242157

4547038240887

4547038242164

4547038240894

4547038242171

4547038241709

4547038241303

4547038241716

4547038241310

4547038241723

4547038241327

4547038241730

4547038241334

4547038241747

4547038241341

4547038241754

4547038241358

4547038241761

4547038241365

4547038241778

4547038241372

4547038240900

4547038242188

4547038240917

4547038242195

4547038240924

4547038242201

4547038240931

4547038242218

4547038240948

4547038242225

4547038240955

4547038242232

4547038240962

4547038242249

4547038240979

4547038242256

4547038241785

4547038241389

4547038241792

4547038241396

4547038241808

4547038241402

4547038241815

4547038241419

4547038241822

4547038241426

4547038241839

4547038241433

4547038241846

4547038241440

4547038241853

4547038241457

4547038240986

4547038242263

4547038240993

4547038242270

4547038241006

4547038242287

4547038241013

4547038242294

4547038241020

4547038242300

4547038241037

4547038242317

4547038241044

4547038242324

4547038241051

4547038242331

4547038241860

4547038241464

4547038241877

4547038241471

4547038241884

4547038241488

4547038241891

4547038241495

4547038241907

4547038241501

4547038241914

4547038241518

4547038241921

4547038241525

4547038241938

4547038241532

4547038241068

4547038242348

4547038241075

4547038242355

4547038241082

4547038242362

4547038241099

4547038242379

4547038241105

4547038242386

4547038241112

4547038242393

4547038241129

4547038242409

4547038241136

4547038242416

46

別表３
製品名
ロッド

製品コード
4987755047749 ロッド

製品名

製品コード
4987755048623 プリベントロッド

製品名

製品コード
4987755049507

4987755047756

4987755048630

4987755049514

4987755047763

4987755048647

4987755049521

4987755047770

4987755048654

4987755049538

4987755047787

4987755048661

4987755049545

4987755047794

4987755048678

4987755049552

4987755047800

4987755048685

4987755049569

4987755047817

4987755048692

4987755049576

4987755047824

4987755048708

4987755049583

4987755047831

4987755048715

4987755049590

4987755047848

4987755048722

4987755049606

4987755047855

4987755048739

4987755049613

4987755047862

4987755048746

4987755049620

4987755047879

4987755048753

4987755049637

4987755047886

4987755048760

4987755049644

4987755047893

4987755048777

4987755049651

4987755047909

4987755048784

4987755049668

4987755047916

4987755048791

4987755049675

4987755047923

4987755048807

4987755049682

4987755047930

4987755048814

4987755049699

4987755047947

4987755048821

4987755049705

4987755047954

4987755048838

4987755049712

4987755047961

4987755048845

4987755049729

4987755047978

4987755048852

4987755049736

4987755047985

4987755048869

4987755049743

4987755047992

4987755048876

4987755049750

4987755048005

4987755048883

4987755049767

4987755048012

4987755048890

4987755049774

4987755048029

4987755048906

4987755049781

4987755048036

4987755048913

4987755049798

4987755048043

4987755048920

4987755049804

4987755048050

4987755048937

4987755049811

4987755048067

4987755048944

4987755049828

4987755048074

4987755048951

4987755049835

4987755048081

4987755048968

4987755048098

4987755048975

4987755048104

4987755048982

4987755048111

4987755048999

4987755048128

4987755049002

4987755048135

4987755049019

4987755048142

4987755049026

4987755048159

4987755049033

4987755048166

4987755049040

4987755048173

4987755049057

4987755048180

4987755049064

4987755048197

4987755049071

4987755048203

4987755049088

4987755048210

4987755049095

4987755048227

4987755049101

4987755048234

4987755049118

4987755048241

4987755049125

4987755048258

4987755049132

4987755048265

4987755049149

4987755048272

4987755049156

4987755048289 プリベントロッド

4987755049163

4987755048296

4987755049170

4987755048302

4987755049187

4987755048319

4987755049194

4987755048326

4987755049200

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4987755049217

4987755048340

4987755049224

4987755048357

4987755049231

4987755048364

4987755049248

4987755048371

4987755049255

4987755048388

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4987755048395

4987755049279

4987755048401

4987755049286

4987755048418

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4987755049323

4987755048456

4987755049330

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4987755048470

4987755049354

4987755048487

4987755049361

4987755048494

4987755049378

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4987755049385

4987755048517

4987755049392

4987755048524

4987755049408

4987755048531

4987755049415

4987755048548

4987755049422

4987755048555

4987755049439

4987755048562

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4987755048579

4987755049453

4987755048586

4987755049460

4987755048593

4987755049477

4987755048609

4987755049484

4987755048616

4987755049491

47

別表４①
製品名
ポリアクシャルスクリュー

製品コード
製品名
4987755044007 ポリアクシャルスクリュー

製品コード
製品名
4987755044885 リダクションスクリュー

製品コード4987755045769

4987755044014

4987755044892

4987755045776

4987755044021

4987755044908

4987755045783

4987755044038

4987755044915

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4987755045806

4987755044052

4987755044939

4987755045813

4987755044069

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4987755045820

4987755044076

4987755044953

4987755045837

4987755044083

4987755044960

4987755045844

4987755044090

4987755044977

4987755045851

4987755044106

4987755044984

4987755045868

4987755044113

4987755044991

4987755045875

4987755044120

4987755045004

4987755045882

4987755044137

4987755045011

4987755045899

4987755044144

4987755045028

4987755045905

4987755044151

4987755045035

4987755045912

4987755044168

4987755045042

4987755045929

4987755044175

4987755045059

4987755045936

4987755044182

4987755045066

4987755045943

4987755044199

4987755045073

4987755045950

4987755044205

4987755045080

4987755045967

4987755044212

4987755045097

4987755045974

4987755044229

4987755045103

4987755045981

4987755044236

4987755045110

4987755045998

4987755044243

4987755045127

4987755046001

4987755044250

4987755045134

4987755046018

4987755044267

4987755045141

4987755046025

4987755044274

4987755045158

4987755046032

4987755044281

4987755045165

4987755046049

4987755044298

4987755045172

4987755046056

4987755044304

4987755045189

4987755046063

4987755044311

4987755045196

4987755046070

4987755044328

4987755045202

4987755046087

4987755044335

4987755045219

4987755046094

4987755044342

4987755045226

4987755046100

4987755044359

4987755045233

4987755046117

4987755044366

4987755045240

4987755046124

4987755044373

4987755045257

4987755046131

4987755044380

4987755045264

4987755046148

4987755044397

4987755045271

4987755046155

4987755044403

4987755045288

4987755046162

4987755044410

4987755045295

4987755046179

4987755044427

4987755045301

4987755046186

4987755044434

4987755045318

4987755046193

4987755044441

4987755045325

4987755046209

4987755044458

4987755045332

4987755046216

4987755044465

4987755045349

4987755046223

4987755044472

4987755045356

4987755046230

4987755044489

4987755045363

4987755046247

4987755044496

4987755045370

4987755046254

4987755044502

4987755045387

4987755046261

4987755044519

4987755045394

4987755046278

4987755044526 リダクションスクリュー

4987755045400

4987755046285

4987755044533

4987755045417

4987755046292

4987755044540

4987755045424

4987755046308

4987755044557

4987755045431

4987755046315

4987755044564

4987755045448

4987755046322

4987755044571

4987755045455

4987755046339

4987755044588

4987755045462

4987755046346

4987755044595

4987755045479

4987755046353

4987755044601

4987755045486

4987755046360

4987755044618

4987755045493

4987755046377

4987755044625

4987755045509

4987755046384

4987755044632

4987755045516

4987755046391

4987755044649

4987755045523

4987755046407

4987755044656

4987755045530

4987755046414

4987755044663

4987755045547

4987755046421

4987755044670

4987755045554

4987755046438

4987755044687

4987755045561

4987755046445

4987755044694

4987755045578

4987755046452

4987755044700

4987755045585

4987755046469

4987755044717

4987755045592

4987755046476

4987755044724

4987755045608

4987755046483

4987755044731

4987755045615

4987755046490

4987755044748

4987755045622

4987755046506

4987755044755

4987755045639

4987755046513

4987755044762

4987755045646

4987755046520

4987755044779

4987755045653

4987755046537

4987755044786

4987755045660

4987755046544

4987755044793

4987755045677

4987755046551

4987755044809

4987755045684

4987755046568

4987755044816

4987755045691

4987755046575

4987755044823

4987755045707

4987755046582

4987755044830

4987755045714

4987755046599

4987755044847

4987755045721

4987755046605

4987755044854

4987755045738

4987755046612

4987755044861

4987755045745

4987755046629

4987755044878

4987755045752

4987755046636

48

別表４②
製品名
リダクションスクリュー

別表５
製品コード
4987755046643

別表７

製品名
トランスバースコネクター

製品コード4987755047169

製品名
コーティカルスクリュー

製品コード4560289005425

4987755046650

4987755047176

4560289005432

4987755046667

4987755047183

4560289005449

4987755046674

4987755047190

4560289005456

4987755046681

4987755047206

4560289005463

4987755046698

4987755047213

4560289005470

4987755046704

4987755047220

4560289005487

4987755046711

4987755047237

4560289005494

4987755046728

4987755047244

4560289005500

4987755046735

4987755047251

4560289005517

4987755046742

フィックスド・クロスコネクター（センター）

4987755047268

4560289005524

4987755046759

4987755047275

4560289005531

4987755046766

4987755047282

4987755046773

4987755047299

4987755046780

4987755047305

4560289005302

4987755046797

4987755047312

4560289005319

4987755046803

4987755047329

4560289005326

4987755046810

4987755047336

4560289005333

4987755046827

4987755047343

4560289005340

4987755046834

4987755047350

4560289005357

4987755046841

4987755047367

4560289005364

4987755046858

4987755047374

4560289005371

4987755046865

4987755047381

4560289005388

4987755046872

4987755047398

4560289005395

4987755046889

4987755047404

4560289005401

4987755046896

4987755047411

4560289005418

4987755046902

4987755047428

4987755046919
4987755046926

4560289005548
ロッキングコーティカルスクリュー4560289005296

4987755047435
フィックスド・クロスコネクター（サイド）4987755047442

4987755046933

4987755047459

別表８4987755046940

4987755047466

4987755046957

4987755047473

製品名
ＮｅｃｋＬｏｃｋスクリュー

4987755046964

4987755047480

4560289005067

4987755046971

4987755047497

4560289005074

4987755046988

4987755047503

4560289005081

4987755046995

4987755047510

4560289005098

4987755047008

4987755047527

4560289005104

4987755047015

4987755047534

4560289005111

4987755047022

4987755047541

4560289005128

4987755047039

4987755047558

4560289005135

4987755047046

4987755047565

4560289005142

4987755047053

4987755047572

4560289005159

4987755047060

4987755047589

4987755047077

4987755047596

4987755047084

4987755047602

4560289005562

4987755047091

4987755047619

4560289005579

4987755047107

4987755047626

4560289005586

4987755047114

4987755047633

4560289005593

4987755047121

4987755047640

4560289005609

4987755047138

4987755047657

4560289005616

4987755047145

4987755047664

4560289005623

4987755047152

4987755047671

4560289005630

4987755047688

4560289005647

4987755047695

4560289005654

製品コード4560289005050

4560289005166
ＴｒｅｓＬｏｃｋスクリュー4560289005555

4560289005661

別表６ＶＳ－３２２６ＳＳ

製品名

製品コード
4987356400684

ＶＳ－３２２６Ｓ

4987356400691

ＶＳ－３２３０ＳＳ

4987356400707

4560289005685

ＶＳ－３２３０Ｓ

4987356400714

4560289005692

ＶＬ－３２２６ＳＳ

4987356400721

4560289005708

ＶＬ－３２２６Ｓ

4987356400738

4560289005715

ＶＬ－３２３０ＳＳ

4987356400745

4560289005722

ＶＬ－３２３０Ｓ

4987356400752

4560289005739

ＶＪ－３２２６ＳＳ

4987356400769

4560289005746

ＶＪ－３２２６Ｓ

4987356400776

4560289005753

ＶＪ－３２３０ＳＳ

4987356400783

4560289005760

ＶＪ－３２３０Ｓ

4987356400790

4560289005777

ＶＳ－３５２６ＳＳ

4987356400806

ＶＳ－３５２６Ｓ

4987356400813

ＶＳ－３５３０ＳＳ

4987356400820

4560289005807

ＶＳ－３５３０Ｓ

4987356400837

4560289005814

ＶＬ－３５２６ＳＳ

4987356400844

4560289005821

ＶＬ－３５２６Ｓ

4987356400851

4560289005838

ＶＬ－３５３０ＳＳ

4987356400868

4560289005845

ＶＬ－３５３０Ｓ

4987356400875

4560289005852

ＶＪ－３５２６ＳＳ

4987356400882

4560289005869

ＶＪ－３５２６Ｓ

4987356400899

4560289005876

ＶＪ－３５３０ＳＳ

4987356400905

4560289005883

ＶＪ－３５３０Ｓ

4987356400912

4560289005890

別表９
製品名
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（左）製品コード4560289005678

4560289005784
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（右）4560289005791

4560289005906

49

別表１０

別表１２

製品名
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（左）ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（右）ＮｅｃｋＬｏｃｋ プレート

製品コード4560289005678

別表１３

製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃステム

製品コード4582454715236

ＡＩ－ピン ミニ4582454715243

4582454715243

4560289005692

4582454715250

4582454715250

4560289005708

4582454715267

4582454715267

4560289005715

4582454715274

4582454715274

4560289005722

4582454715281

4582454715281

4560289005739

4582454715298

4582454715298

4560289005746

4582454715304

4582454715304

4560289005753

4582454715311

4582454715311

4560289005760

4582454715328

4582454715328

4560289005777

4582454715335

4582454715335

4560289005784

4582454715342

4582454715342

4560289005791

4582454714994

4582454714994

4560289005807

4582454715007

4582454715007

4560289005814

4582454715014

4582454715014

4560289005821

4582454715021

4582454715021

4560289005838

4582454715038

4582454715038

4560289005845

4582454715045

4582454715045

4560289005852

4582454715052

4582454715052

4560289005869

4582454715069

4582454715069

4560289005876

4582454715076

4582454715076

4560289005883

4582454715083

4582454715083

4560289005890

4582454715090

4582454715090

4560289005906

4582454715106

4582454715106

4560289005173

4582454715359

4582454715359

4560289005180

4582454715366

4582454715366

4560289005197

4582454715373

4582454715373

4560289005203

4582454715380

4582454715380

4560289005210

4582454715397

4582454715397

4560289005227

4582454715403

4582454715403

4560289005234

4582454715410

4582454715410

4560289005241

4582454715427

4582454715427

4560289005258

4582454715434

4582454715434

4560289005265

4582454715441

4582454715441

4560289005272

4582454715458

4582454715458

4560289005289

4582454715465

4582454715465

4582454715113

4582454715113

4582454715120

4582454715120

4582454715137

4582454715137

4582454715144

4582454715144

製品コード4529831013653

4582454715151

4582454715151

4582454715168

4582454715168

4529831013660

4582454715175

4582454715175

4529831013677

4582454715182

4582454715182

4529831013684

4582454715199

4582454715199

4529831013691

4582454715205

4582454715205

4529831013707

4582454715212

4582454715212

4529831013714

4582454715229

4582454715229

4529831013721
4529831013738
4529831013745
4529831013752
4529831013769
4529831013776
4529831013783
4529831013790
4529831013806
4529831013813
4529831013820
4529831013837
4529831013844
4529831013851
ＡＩ－ピン シングル

製品コード4582454715236

4560289005685

別表１１
製品名

製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃステム

4529831013868
4529831013875
4529831013882
4529831013899
4529831013905
4529831013912
4529831013929
4529831013936
4529831013943
4529831013950
4529831013967
4529831013974
4529831013981
4529831013998
4529831014001
4529831014018
4529831014025
4529831014032
4529831014049

スタンダード・スリーブ（ステンレススチール）

4529831014056

把持部無スタンダード・スリーブ

4529831014063

50

別表１４
製品名
アセンドフレックス スタンダード セメントステム

アセンドフレックス ロング セメントステム

別表１６

別表１７

製品コード
4589556320016

製品名
ＥＸ０６０４０１ＪＬ

製品コード4987664103055

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード4543527129107

4589556320023

ＥＸ０６０６０１ＪＬ

4987664103062

4543527129220

4589556320030

ＥＸ０６０８０１ＪＬ

4987664103079

4543527129237

4589556320047

ＥＸ０６１００１ＪＬ

4987664103086

4543527129466

4589556320054

ＥＸ０６１２０１ＪＬ

4987664103093

4543527129473

4589556320061

ＥＸ０６１５０１ＪＬ

4987664103109

4543527129480

4589556320078

ＥＸ０６１７０１ＪＬ

4987664103116

4543527130127

4589556320085

ＥＸ０６２００１ＪＬ

4987664103123

4543527132084

4589556320092

ＥＸ０７０４０１ＪＬ

4987664103130

4543527132190

4589556320108

ＥＸ０７０６０１ＪＬ

4987664103147

4543527132206

4589556320115

ＥＸ０７０８０１ＪＬ

4987664103154

4543527132992

4589556320122

ＥＸ０７１００１ＪＬ

4987664103161

4543527135610

4589556320139

ＥＸ０７１２０１ＪＬ

4987664103178

4543527140553

4589556320146

ＥＸ０７１５０１ＪＬ

4987664103185

4543527141185

4589556320153

ＥＸ０７１７０１ＪＬ

4987664103192

4543527141253

4589556320160

ＥＸ０７２００１ＪＬ

4987664103208

4543527142137

4589556320177

ＥＸ０６０４０３ＪＬ

4987664103215

4543527142236

4589556320184

ＥＸ０６０６０３ＪＬ

4987664103222

4543527142304

4589556320191

ＥＸ０６０８０３ＪＬ

4987664103239

4543527142854

4589556320207

ＥＸ０６１００３ＪＬ

4987664103246

4543527143301

4589556320214

ＥＸ０６１２０３ＪＬ

4987664103253

4543527145558

4589556320221

ＥＸ０６１５０３ＪＬ

4987664103260

4543527146739

4589556320238

ＥＸ０６１７０３ＪＬ

4987664103277

4543527147439

4589556320245

ＥＸ０６２００３ＪＬ

4987664103284

4543527148627

4589556320252

ＥＸ０７０４０３ＪＬ

4987664103291

4543527149112

4589556320269

ＥＸ０７０６０３ＪＬ

4987664103307

4543527149402

4589556320276

ＥＸ０７０８０３ＪＬ

4987664103314

4543527149419

4589556320283

ＥＸ０７１００３ＪＬ

4987664103321

4543527152969

4589556320290

ＥＸ０７１２０３ＪＬ

4987664103338

4543527154079

4589556320306

ＥＸ０７１５０３ＪＬ

4987664103345

4543527155151

4589556320313

ＥＸ０７１７０３ＪＬ

4987664103352

4543527158381

4589556320320

ＥＸ０７２００３ＪＬ

4987664103369

4543527158435

4589556320337

4543527160025

4589556320344

4543527160728

4589556320351

4543527161978

4589556320368

4543527162494

4589556320375

4543527162975

4589556320382

4543527165464

4589556320399

4543527166294

4589556320405

4543527168090

4589556320412

4543527168380

4589556320429

4543527169912

4589556320436

4543527169950

4589556320443

4543527170352

4589556320450

4543527171618

4589556320467

4543527171670

4589556320474

4543527172332

4589556320481

4543527172950
4543527172967
4543527172974
4543527238106
4543527238113

別表１５
製品名
アセンドフレックス ヘッド

4543527238120

製品コード4589556320498

4543527238137

4589556320504

4543527238144

4589556320511

4543527238151

4589556320528

4543527238168

4589556320535

4543527238175

4589556320542

4543527238182

4589556320559

4543527238199

4589556320566

4543527238205

4589556320573

4543527238212

4589556320580

4543527238229

4589556320597

4543527238236

4589556320603

4543527238243

4589556320610

4543527238250

4589556320627

4543527238267

4589556320634

4543527238274

4589556320641

4543527238281

4589556320658

4543527238298

4589556320665

4543527238304

4589556320672

4543527238311

4589556320689

4543527238328

4589556320696

4543527238335

4589556320702

4543527238342

4589556320719

4543527238359

4589556320726

4543527238366
4543527238373
4543527238380
4543527238397

51

別表１８
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4987350634030 4987350677426 4987350101990 4987350103314 4987350634078
4987350676856 4987350679802 4987350688163 4987350679000 4987350678249
4987350679765 4987350687425 4987350688125 4987350687524 4987350680778
4987350678560 4987350677808 4987350687128 4987350678881 4987350688620
4987350687821 4987350100498 4987350678904 4987350678843 4987350680815
4987350634191 4987350100511 4987350102751 4987350687029 4987350687982
4987350687265 4987350679109 4987350102195 4987350680006 4987350678645
4987350676894 4987350679789 4987350688200 4987350678584 4987350680853
4987350690487 4987350688323 4987350991874 4987350677105 4987350634290
4987350687340 4987350678089 4987350688385 4987350676849 4987350680327
4987350676979 4987350678300 4987350678102 4987350695451 4987350695598
4987350678386 4987350680228 4987350688361 4987350678409 4987350680976
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4987350100153 4987350101099 4987350687326 4987350102850 4987350685315
4987350686947 4987350688347 4987350686985 4987350679567 4987350685339
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4987350100238 4987350678065 4987350678201 4987350680174 4987350680105
4987350100337 4987350678041 4987350679604 4987350633873 4987350680167
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4987350103437 4987350679628 4987350689825 4987350680334 4987350688088
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4987350688644 4987350679147 4987350680266 4987350689061 4987350679529
4987350100450 4987350101938 4987350688026 4987350680419 4987350688576
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4987350688446 4987350687463 4987350688507 4987350680518
4987350687203 4987350101976 4987350687807 4987350102935

52

別表１９
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

製品コード
製品コード
製品コード
4987350105110 4987350681706 4987350681294
4987350681102 4987350681409 4987350682406
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4987350104892 4987350681003 4987350681812
4987350681669 4987350681881 4987350681911
4987350676917 4987350682246 4987350682338
4987350105097 4987350681140 4987350105011
4987350680907 4987350682482 4987350682833
4987350682703 4987350681485 4987350682857
4987350676993 4987350682567 4987350685414
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4987350681249 4987350105219 4987350681645
4987350677457 4987350682826
4987350677532 4987350681942
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4987350104953 4987350682147
4987350682024 4987350104717
4987350104793 4987350682741
4987350681867 4987350105233
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4987350103932 4987350104731
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4987350681065 4987350682581
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4987350681805 4987350104755
4987350682604 4987350681461
4987350682345 4987350682789
4987350104816 4987350682048
4987350103994 4987350681904
4987350680969 4987350104779
4987350682543 4987350681829
4987350682642 4987350682420
4987350682260 4987350682109
4987350681423 4987350681980
4987350682444 4987350681362
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4987350680549 4987350680945
4987350680587 4987350681225
4987350682208 4987350682383
4987350681508 4987350681843
4987350680501 4987350681164
4987350682666 4987350681348
4987350681522 4987350105172
4987350104090 4987350682123
4987350104113 4987892048920
4987350680884 4987350680440
4987350682161 4987350680440
4987350682680 4987350682765
4987350104854 4987350682321
4987350682062 4987350680464
4987350681744 4987350680822
4987350681768 4987350682369
4987350680624 4987350680648
4987350680747 4987350634450
4987350681027 4987350681584
4987350681706 4987350681324
4987350681409 4987350105158
4987350680983 4987350634436
4987350681003 4987350681607
4987350681881 4987350681386
4987350682246 4987350105134
4987350681140 4987350680112
4987350682482 4987350680136
4987350681485 4987350104915
4987350682567 4987350105073
4987350682307 4987350634412
4987350681546 4987350682727
4987350682680 4987350634474
4987350104854 4987350105257
4987350682062 4987350680532
4987350681744 4987350104878
4987350681768 4987350680785
4987350680624 4987350681034
4987350680747 4987350681058
4987350681027 4987350105271

53

別表２０

別表２３

別表２５

製品名
製品コード
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管 0384401018162

７５６００６０２０

製品コード0886333006205

0384401018179

７５６００６０２５0886333000227

4987350868299

0384401018186

７５６００７０２０0886333006212

4987350868275

0384401018193

７５６００７０２５0886333000241

4987892054297

0384401018209

７５６００８０２０0886333000258

4987892054310

0384401018216

７５６００８０２５0886333006243

4987892055430

0384401018223

７５６０１００２０0886333000272

4987892054334

0384401018230

７５６０１００２５0886333006236

4987892054457

0384401018247

７５６０１２０２０0886333000296

4987892054433

0384401018254

７５６０１２０２５0886333006229

4987892054730

0384401018261

７５６０１４０２０5706025019571

4987892054372

0384401018278

７５６０１４０２５0848782001293

4987892055010

0384401018285

７５６０１６０２５0848782001309

4987892054976

0384401018339

７５６５０６０２０0886333006335

4987892055034

0384401018346

７５６５０６０２５0886333006359

4987892055119

0384401018353

７５６５０７０２０0886333006342

4987892055096

0384401018360

７５６５０７０２５0886333006328

4987892055072

0384401018377

７５６５０８０２０0886333000357

4987892055171

0384401018384

７５６５０８０２５0886333006311

4987892055157

0384401018391

７５６５１００２０0886333000388

4987892055133

７５６５１００２５0848782000395

4987892054990

７５６５１２０２０0886333000418

4987892054952

７５６５１２０２５0886333006274

4987892054938

７５６５１４０２０5706025019496

4987892054891

７５６５１４０２５0886333006250

4987892054853

７５６５１６０２５0848782001330

4987892054877

別表２１
製品名

製品名

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987892054013

７５６００６０２０

製品コード0886333006205

７５６００６０２５0886333000227

７５６００７０２０0886333006212

７５６００７０２５0886333000241

７５６００８０２０0886333000258

７５６００８０２５0886333006243

７５６０１００２０0886333000272

７５６００６０２０

製品コード0886333006205

７５６０１００２５0886333006236

７５６００６０２５0886333000227

4987350868299

７５６０１２０２０0886333000296

７５６００７０２０0886333006212

4987350868275

７５６０１２０２５0886333006229

７５６００７０２５0886333000241

4987892054297

７５６０１４０２０5706025019571

７５６００８０２０0886333000258

4987892054310

７５６０１４０２５0848782001293

７５６００８０２５0886333006243

4987892055430

７５６０１６０２５0848782001309

７５６０１００２０0886333000272

4987892054457

７５６５０６０２０0886333006335

７５６０１００２５0886333006236

4987892054433

７５６５０６０２５0886333006359

７５６０１２０２０0886333000296

4987892054730

７５６５０７０２０0886333006342

７５６０１２０２５0886333006229

4987892054372

７５６５０７０２５0886333006328

７５６０１４０２０5706025019571

4987892055256

７５６５０８０２０0886333000357

７５６０１４０２５0848782001293

4987892055010

７５６５０８０２５0886333006311

７５６０１６０２５0848782001309

4987892054976

７５６５１００２０0886333000388

７５６５０６０２０0886333006335

4987892055034

７５６５１００２５0848782000395

７５６５０６０２５0886333006359

4987892055171

７５６５１２０２０0886333000418

７５６５０７０２０0886333006342

4987892055157

７５６５１２０２５0886333006274

７５６５０７０２５0886333006328

4987892055133

７５６５１４０２０5706025019496

７５６５０８０２０0886333000357

4987892054990

７５６５１４０２５0886333006250

７５６５０８０２５0886333006311

4987892054952

７５６５１６０２５0848782001330

７５６５１００２０0886333000388

4987892054938

７５６５１００２５0848782000395

4987892054891

７５６５１２０２０0886333000418

4987892054853

７５６５１２０２５0886333006274

７５６５１４０２０5706025019496

７５６５１４０２５0886333006250

７５６５１６０２５0848782001330

別表２２
製品名
７５６００６０２０

製品コード0886333006205

７５６００６０２５0886333000227

７５６００７０２０0886333006212

７５６００７０２５0886333000241

７５６００８０２０0886333000258

７５６００８０２５0886333006243

７５６０１００２０0886333000272

７５６０１００２５0886333006236

７５６０１２０２０0886333000296

７５６０１２０２５0886333006229

７５６０１４０２０5706025019571

７５６０１４０２５0848782001293

７５６０１６０２５0848782001309

７５６５０６０２０0886333006335

７５６５０６０２５0886333006359

７５６５０７０２０0886333006342

７５６５０７０２５0886333006328

７５６５０８０２０0886333000357

７５６５０８０２５0886333006311

７５６５１００２０0886333000388

７５６５１００２５0848782000395

７５６５１２０２０0886333000418

７５６５１２０２５0886333006274

７５６５１４０２０5706025019496

７５６５１４０２５0886333006250

７５６５１６０２５0848782001330

別表２４

別表２６
製品名

54

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987892054013

別表２７
製品名
キャピオックスカスタムパック

別表３０
製品コード
4987892054013

別表３２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

製品コード4544753102025

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

製品コード4544753102025

4987350868299

4544753102032

4544753101141

4987350868275

4544753101141

4544753102049

4987892054297

4544753102049

4544753102056

4987892054310

4544753102056

4544753101158

4987892055430

4544753101158

4544753101578

4987892054334

4544753101578

4544753101585

4987892054457

4544753101585

4544753101592

4987892054433

4544753101592

4544753101042

4987892054730

4544753101042

4544753101059

4987892054372

4544753101059

4544753101066

4987892055232

4544753101066

4544753101608

4987892055010

4544753101608

4544753101363

4987892054976

4544753101363

4544753097017

4987892055034

4544753101615

4544753101622

4987892055119

4544753097017

4544753101639

4987892055096

4544753101622

4544753101646

4987892055072

4544753101370

4544753100298

4987892055171

4544753101639

4544753101387

4987892055157

4544753101646

4544753100304

4987892055133

4544753100298

4544753100311

4987892054990

4544753101387

4544753100328

4987892054952

4544753100304

4544753100335

4987892054938

4544753100311

4544753100342

4987892054891

4544753100328

4544753100366

4987892054853

4544753100335

4544753100755

4987892054877

4544753100342

4544753101028

4544753100359

4544753100816

4544753100366

4544753100823

4544753100373

4544753100830

別表２８
製品名
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６４－１１０７ＳＳ

製品コード4582428446340

4544753101165

4544753098038

4544753100755

4544753097116

Ｌ４－２５０－ＣＪ－１６２－３０８Ａ

4582428446203

4544753100762

4544753098069

Ｌ４－２５０－ＣＪ－１６３－３０８Ｂ

4582428446210

4544753101028

4544753097017

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２７６－Ｓ4582428446302

4544753100861

4544753037228

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２７７－Ｍ

4582428446319

4544753100816

4544753098083

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２７８－Ｌ

4582428446326

4544753100823

Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０６－１０９Ｇ

4582428446227

4544753100830

Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０７－１２７Ｇ

4582428446234

4544753098038

Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０８－１２９Ｇ

4582428446241

4544753097116

別表３３

Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０９－１５３Ｇ

4582428446258

4544753097932

Ｌ４－１５７－ＸＵ－３７８－ＳＫ１６4582428446272

4544753098069

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

Ｌ４－１５７－ＸＵ－３７９－ＳＫ１７4582428446289

4544753097017

4544753101493

Ｌ４－１５７－ＸＸ－３７６－１３4582428446180

4544753037228

4544753101516

Ｌ４－１５７－ＸＺ－３７７－ＥＬ

4582428446197

4544753097123

4544753101523

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２５－０６１２

4582428446159

4544753098076

4544753100250

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２６－０８１４4582428446166

4544753097994

4544753100267

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２７－１０１６4582428446173

4544753098083

4544753100274

Ｌ４－１５８－ＺＪ－５０５－１８６4582428446296

4544753097130

4544753100748

Ｌ４－２５７－ＧＦ－０５９－１９Ｎ

4582428446265

4544753101622

Ｌ４－２５０－ＴＳ－１６１－１５６4582428446333

4544753100304

製品コード4544753101295

4544753100762
4544753101028

別表３１
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

別表２９
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

製品コード4544753101516

4544753101219
4544753101950

製品コード4544753102001

4544753100274

4544753100502

4544753102063

4544753100588

4544753102018

4544753102070

4544753098151

4544753101134

4544753102087

4544753100809

4544753101288

4544753101653

4544753101011

4544753101462

4544753101660

4544753100847

4544753101479

4544753101394

4544753097987

4544753101486

4544753101073

4544753098038

4544753101295

4544753100380

4544753099585

4544753101493

4544753100397

4544753101516

4544753101172

4544753101523

4544753098144

4544753100250

4544753100779

4544753100267

4544753100786

4544753100274

4544753100793

4544753100748

4544753101035

4544753097987

4544753213424

4544753022620

4544753037563

4544753079082

4544753037570

4544753099615

4544753092951

4544753097901

4544753098144

4544753097918

4544753098045

4544753097925

55

別表３４
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

別表３６
製品コード
4544753101462

製品コード4544753102001

4544753101479

4544753102018

4544753101486

4544753101134

4544753101370

4544753101288

4544753101639

4544753101462

4544753100298

4544753101479

4544753100304

4544753101486

4544753100311

4544753101295

4544753100328

4544753101493

4544753100335

4544753101516

4544753100342

4544753101523

4544753100359

4544753100250

4544753100861

4544753100267

4544753100816

4544753100748

4544753100823

4544753022620

4544753100830

4544753079082

4544753097987

4544753099615

4544753022620

4544753097901

4544753097123

4544753097918

4544753098076

4544753097925

別表３５
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

別表３７
製品コード
4544753102025

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

製品コード4544753101530

4544753101141

4544753101318

4544753102049

4544753101325

4544753102056

4544753101332

4544753101158

4544753101349

4544753101578

4544753101554

4544753101585

4544753101561

4544753101592

4544753100281

4544753101042

4544753100700

4544753101059

4544753100717

4544753101066

4544753100724

4544753101608

4544753100854

4544753101363

4544753062626

4544753101615

4544753094894

4544753097017

4544753078092

4544753101622

4544753098519

4544753101639

4544753098526

4544753101646

4544753098533

4544753100298

4544753098540

4544753101387

4544753098625

4544753100304
4544753100311
4544753100328
4544753100335

別表３８4544753100342

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753100359

製品コード4544753032025

4544753100366

4544753056816

4544753100373

4544753031332

4544753101165

4544753071109

4544753100755

4544753035064

4544753101028

4544753028622

4544753100861

4544753028288

4544753100816

4544753092395

4544753100823

4544753064439

4544753100830

4544753023009

4544753101882

4544753031394

4544753098038

4544753035040

4544753097116

4544753053877

4544753097932

4544753032568

4544753098069

4544753051880

4544753097017

4544753033114

4544753037228

4544753053839

4544753097123

4544753057004

4544753098076

4544753053778

4544753097994

4544753075886

4544753098083
4544753097130

56

別表３９
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

製品コード
製品コード
4544753028080 4544753035040
4544753071482 4544753036337
4544753075961 4544753049252
4544753075978 4544753049269
4544753075985 4544753051842
4544753075992 4544753053877
4544753076142 4544753057813
4544753032025 4544753075527
4544753075503 4544753092326
4544753076005 4544753071611
4544753086004 4544753032568
4544753086011 4544753032575
4544753086028 4544753034647
4544753096171 4544753034852
4544753056816 4544753051880
4544753049160 4544753064453
4544753049177 4544753096287
4544753064149 4544753023672
4544753096263 4544753034784
4544753096270 4544753027755
4544753028004 4544753049221
4544753035347 4544753023016
4544753035354 4544753028523
4544753035361 4544753028646
4544753036580 4544753028653
4544753046497 4544753036306
4544753086240 4544753037341
4544753035118 4544753064262
4544753049115 4544753086202
4544753066068 4544753086219
4544753066075 4544753086349
4544753066082 4544753053754
4544753064477 4544753029032
4544753068192 4544753029049
4544753075435 4544753036030
4544753086141 4544753056960
4544753091718 4544753075275
4544753091725 4544753075787
4544753033947 4544753033114
4544753050586 4544753034388
4544753050593 4544753053815
4544753054614 4544753064330
4544753057790 4544753075466
4544753076029 4544753075664
4544753086288
4544753086424
4544753092449
4544753035927
4544753031332
4544753071079
4544753071109
4544753071567
4544753075541
4544753035064
4544753036320
4544753066006
4544753066013
4544753076043
4544753086158
4544753028622
4544753086172
4544753086189
4544753028288
4544753029209
4544753037051
4544753092494
4544753031301
4544753034777
4544753038188
4544753056229
4544753064125
4544753092340
4544753092357
4544753037181
4544753075800
4544753035941
4544753037068
4544753092395
4544753066037
4544753050609
4544753064439
4544753092500
4544753057769
4544753066105
4544753086080
4544753023009
4544753031394
4544753033770

57

別表４０
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

別表４２
製品コード
4544753035347

別表４３

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

製品コード4544753071482

4544753035354

4544753076142

4544753064149

4544753035361

4544753032025

4544753035347

4544753036597

4544753076005

4544753035354

4544753066068

4544753086004

4544753035361

4544753066075

4544753086011

4544753035118

4544753066082

4544753086028

4544753049115

4544753075435

4544753096171

4544753064477

4544753054614

4544753056816

4544753068192

4544753086288

4544753028004

4544753075435

4544753092449

4544753036580

4544753091718

4544753075541

4544753064477

4544753091725

4544753035941

4544753075435

4544753033947

4544753092395

4544753033947

4544753057790

4544753057769

4544753057790

4544753076029

4544753034647

4544753086288

4544753086424

4544753051880

4544753086424

4544753092449

4544753034784

4544753092449

4544753071109

4544753027755

4544753031332

4544753076043

4544753086349

4544753071109

4544753031301

4544753036030

4544753035064

4544753064125

4544753033114

4544753036320

4544753050609

4544753034388

4544753028622

4544753031394

4544753075466

4544753086172

4544753035040

4544753075664

4544753028288

4544753051842

4544753091701

4544753037051

4544753071611

4544753092494

4544753034852

4544753034777

4544753023672

4544753037181

4544753027755

4544753035941

4544753023016

別表４１
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

製品コード4544753075978

製品コード4544753032025

4544753092395

4544753028523

4544753064439

4544753036306

4544753056816

4544753057769

4544753037341

4544753036597

4544753023009

4544753064262

4544753031332

4544753031394

4544753086202

4544753071079

4544753033770

4544753086219

4544753071109

4544753035040

4544753029032

4544753035064

4544753049252

4544753029049

4544753028622

4544753049269

4544753036030

4544753028288

4544753051842

4544753056960

4544753092395

4544753053877

4544753075275

4544753050609

4544753075527

4544753064439

4544753092326

4544753092500

4544753032568

4544753023009

4544753032575

4544753031394

4544753037433

4544753035040

4544753034852

4544753036337

4544753051880

4544753053877

4544753064453

4544753075527

4544753096287

4544753071611

4544753023672

4544753032568

4544753049221

4544753037433

4544753023016

4544753051880

4544753028523

4544753036306

4544753028646

4544753037341

4544753028653

4544753086202

4544753036306

4544753086219

4544753037341

4544753075275

4544753086349

4544753033114

4544753029032
4544753036030
4544753075787
4544753033114
4544753034388
4544753064330
4544753075466
4544753096317

58

別表４４

別表４５
製品名

製品コード
製品コード
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル 4544753028080 4544753096287

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

製品コード
製品コード
4544753028080 4544753034784

4544753071482 4544753023672

4544753071482 4544753049221

4544753076142 4544753034784

4544753032025 4544753023016

4544753032025 4544753027755

4544753075503 4544753028523

4544753075503 4544753049221

4544753076005 4544753036306

4544753076005 4544753023016

4544753086004 4544753037341

4544753086004 4544753028646

4544753086011 4544753064262

4544753086011 4544753028653

4544753086028 4544753086202

4544753086028 4544753036306

4544753096171 4544753086219

4544753096171 4544753037341

4544753056816 4544753086349

4544753056816 4544753064262

4544753049160 4544753053754

4544753049160 4544753086202

4544753049177 4544753036030

4544753049177 4544753086219

4544753064149 4544753056960

4544753064149 4544753053754

4544753028004 4544753075275

4544753035347 4544753036030

4544753035347 4544753075787

4544753035354 4544753056960

4544753035354 4544753033114

4544753035361 4544753075275

4544753035361 4544753034388

4544753046497 4544753075787

4544753036580 4544753053815

4544753086240 4544753034388

4544753046497 4544753064330

4544753035118 4544753075466

4544753086240 4544753075466

4544753049115 4544753075664

4544753035118 4544753075664

4544753066068 4544753057004

4544753049115

4544753066075 4544753046213

4544753066068

4544753066082 4544753075886

4544753066075

4544753064477

4544753066082

4544753068192

4544753064477

4544753075435

4544753068192

4544753086141

4544753075435

4544753091718

4544753086141

4544753091725

4544753091718

4544753033947

4544753091725

4544753050586

4544753033947

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4544753050586

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4544753050593

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4544753054614

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4544753076029

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4544753086288

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4544753035927

4544753035927

4544753031332

4544753031332

4544753071079

4544753071079

4544753071109

4544753071109

4544753071567

4544753071567

4544753075541

4544753075541

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4544753076043

4544753086189

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4544753086172

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4544753028288

4544753031301

4544753029209

4544753034777

4544753037051

4544753038188

4544753031301

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4544753034777

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4544753092340

4544753056229

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4544753092340

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4544753075800

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4544753033770

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4544753035040

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4544753049252

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4544753049269

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4544753051842

4544753053877

4544753053877

4544753057813

4544753057813

4544753075527

4544753075527

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4544753092326

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4544753071611

4544753032568

4544753032568

4544753034647

4544753032575

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4544753034647

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4544753034852

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4544753051880

4544753096287

4544753064453

4544753023672

59

別表４６
製品名
ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ

ＳＭＡＲＴコイル Ｓｏｆｔ

製品コード
製品名
0814548017143 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｏｆｔ

製品コード
製品名
0814548014876 ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ

製品コード0814548015217

0814548017150

0814548014883

0814548015309

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0814548015132

0814548015323

0814548015590 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｔａｎｄａｒｄ

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0814548015330

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0814548014586

0814548015576

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0814548014692 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｔａｎｄａｒｄ

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0814548016856

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0814548014708

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0814548015996

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0814548015798

0814548014494

0814548017037

0814548015804

0814548014555

0814548017044

0814548015927

0814548014500

0814548017051

0814548015811

0814548014517

0814548016948

0814548015828

0814548014548

0814548016955

0814548015835

0814548014524

0814548016962

0814548016023

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0814548017129

0814548015866

0814548014364

0814548017136

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0814548015880

0814548014388

0814548017181

0814548015897

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0814548017198

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0814548015651

0814548014418

0814548017228

0814548015668

0814548014425 ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ0814548017273

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0814548017280

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0814548015965

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0814548017341

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0814548014265

0814548017358

0814548015743

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0814548017365

0814548015750

0814548014289

0814548017372

0814548015767

0814548014296

0814548017389

0814548016009

0814548014302

0814548017396

0814548016016

0814548014319

0814548015019

0814548014326

0814548015118

0814548014333

0814548015026

0814548014340

0814548015033 ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ0814548015163

0814548015040

0814548015187

0814548015057

0814548015194

0814548015064

0814548015507

0814548015071

0814548015514

0814548015088

0814548015170

0814548015095

0814548015255

0814548014999

0814548015262

0814548014937

0814548015279

0814548015149

0814548015286

0814548015156

0814548015293

0814548015101

0814548016030

0814548014944

0814548015545

0814548014951

0814548015552

0814548015002

0814548015484

0814548014968

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0814548014975

0814548015354

0814548014982

0814548015361

0814548014890

0814548015378

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0814548015491

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0814548015385

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0814548015392

0814548014906

0814548015408

0814548014753

0814548015583

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0814548015415

0814548014913

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0814548014777

0814548015439

0814548014784

0814548015446

0814548014920

0814548015453

0814548014791

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0814548014807

0814548015477

0814548014814

0814548015200

0814548014821

0814548015224

0814548014838

0814548015231

0814548014845

0814548015248

0814548014852

0814548015521

0814548014869

0814548015538

60

別表４７

別表４９

別表５２

製品名
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ４ｍｍ

製品コード7331791010095

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ６ｍｍ

7331791010101

4562336131682

4544050103909

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ８ｍｍ

7331791010118

4562336131798

4544050103916

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １０ｍｍ

7331791010125

4562336131699

4544050103923

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791010132

4562336131866

4544050103930

プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １５ｍｍ

7331791010149

4562336131767

4544050103947

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ４ｍｍ

7331791010156

4562336131774

4544050103954

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ６ｍｍ

7331791010163

4562336131675

4544050103961

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ８ｍｍ

7331791010170

4562336131804

4544050103978

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １０ｍｍ

7331791010187

4562336131705

4544050103985

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791010194

4562336131811

4544050104166

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １５ｍｍ

7331791010200

4562336131712

4544050103992

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ

7331791010217

4562336131859

4544050104005

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ

7331791010224

4562336131750

4544050104012

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ

7331791010231

4562336131828

4544050104029

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ

7331791010248

4562336131729

4544050104036

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791010255

4562336131835

4544050104043

プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ

7331791010262

4562336131736

4544050104050

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ ８ｍｍ

7331791005114

4562336131842

4544050104067

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005121

4562336131743

4544050104074

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １２．５ｍｍ

製品名

製品コード
4562336131781

ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム

製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ

製品コード4544050103893

7331791005138

4544050104081

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １５ｍｍ 7331791005145

4544050104098

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ ８ｍｍ

7331791005152

4544050104104

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005169

別表５０

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ

製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ

7331791005176

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791005183

4544050104111
4544050104128

製品コード4544050103893

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ

7331791005190

4544050103909

プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791005206

4544050103916

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010415

4544050103923

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010422

4544050103930

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010439

4544050103947

６３４８６０６

製品コード4571204918409

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １０ｍｍ

別表５３
製品名

7331791010446

4544050103954

ＳＳ－ＣＥＮ4571204939176

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791010453

4544050103961

ＳＳ－ＣＥＩＭ

4571204939183

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １５ｍｍ

7331791010460

4544050103978

ＳＳ－ＮＥＮ4571204939190

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010477

4544050103985

ＳＳ－ＮＥＩＭ

4571204939206

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010484

4544050104166

ＳＡ－ＣＥＮ4571204939244

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010491

4544050103992

ＳＡ－ＣＥＩＭ

4571204939251

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １０ｍｍ

7331791010507

4544050104005

ＳＡ－ＮＥＮ4571204939268

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791010514

4544050104012

ＳＡ－ＮＥＩＭ

4571204939275

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １５ｍｍ

7331791010521

4544050104029

ＳＩ－ＣＥＮ4571204939312

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010538

4544050104036

ＳＩ－ＣＥＩＭ

4571204939329

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010545

4544050104043

ＳＩ－ＮＥＮ4571204939336

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010552

4544050104050

ＳＩ－ＮＥＩＭ

4571204939343

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ 7331791010569

4544050104067

ＳＴＳ－ＮＥＮ4571204939435

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ

7331791010576

4544050104074

ＳＴＳ－ＣＥＮ4571204939459

プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ 7331791010583

4544050104081

ＳＴＳ－ＣＥＩＭ

4571204939473

4544050104098

ＳＴＡ－ＮＥＩＭ

4571204939480

4544050104104

ＳＴＡ－ＮＥＮ4571204939510

4544050104111

ＳＴＡ－ＣＥＮ4571204939534

4544050104128

ＳＴＡ－ＣＥＩＭ

4571204939558

製品コード4582428400373

ＳＴＡ－ＮＥＩＭ

4571204939565

ＳＴＩ－ＮＥＮ4571204939596

4582428400380

ＳＴＩ－ＣＥＮ4571204939619

ＳＴＩ－ＣＥＩＭ

4571204939633

ＳＴＩ－ＮＥＩＭ

4571204939640

別表４８
製品名
４．２テーパーロックピン

4582428400397

別表５１

4582428400403

製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ

4582428400410

製品コード4544050103893

4582428400427

4544050103909

4582428400434

4544050103916

4582428400441

4544050103923

4582428400458

4544050103930

4582428400465

4544050103947

4582428400472

4544050103954

4582428400489

4544050103961

4582428400496

4544050103978

4582428400502

4544050103985

4582428400519

4544050104166

4582428400526

4544050103992

4582428400533

4544050104005

4582428400540

4544050104012

4582428400557

4544050104029

4582428400564

4544050104036

4582428400571

4544050104043

4582428400588

4544050104050

4582428400595

4544050104067

4582428400601

4544050104074

4582428400618

4544050104081

4582428400625

4544050104098

4582428400632

4544050104104
4544050104111
4544050104128

61

別表５４

別表５５
製品名

製品コード
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ１ （５個） 4547937223028

製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ

製品コード4544050103893

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ２ （５個） 4547937223035

4544050103909

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ３ （５個） 4547937223042

4544050103916

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ１ （５個）

4547937223059

4544050103923

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ２ （５個）

4547937223066

4544050103930

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ３ （５個）

4547937223073

4544050103947

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ１ （５個） 4547937223080

4544050103954

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ２ （５個） 4547937223097

4544050103961

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ３ （５個） 4547937223103

4544050103978

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＤ２ （５個） 4547937223110

4544050103985

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＤ３ （５個） 4547937223127

4544050104166

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＥ （５個）

4547937223134

4544050103992

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ１ （５個） 4547937223141

4544050104005

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ２ （５個） 4547937223158

4544050104012

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ３ （５個） 4547937223165

4544050104029

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ３．５ （５個）

4547937223172

4544050104036

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ４ （５個） 4547937223189

4544050104043

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ１ （５個） 4547937223196

4544050104050

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ２ （５個） 4547937223202

4544050104067

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ３ （５個） 4547937223219

4544050104074

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ４ （５個） 4547937223226

4544050104081

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ１ （５個） 4547937223233

4544050104098

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ２ （５個） 4547937223240

4544050104104

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ３ （５個） 4547937223257

4544050104111

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ４ （５個） 4547937223264

4544050104128

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ２ （５個） 4547937223271
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ３ （５個） 4547937223288
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ４ （５個） 4547937223295
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＷ１ （５個）

4547937223301

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＷ２ （５個）

4547937223318

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ１ （５個）

4547937223325

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ２ （５個）

4547937223332

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ３ （５個）

4547937223349

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ１ （５個）

4547937223356

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ２ （５個）

4547937223363

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ３ （５個）

4547937223370

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ１ （５個）

4547937223387

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ２ （５個）

4547937223394

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ３ （５個）

4547937223400

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＤ２ （５個）

4547937223417

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＤ３ （５個）

4547937223424

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＥ （５個） 4547937223431
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ１ （５個）

4547937223448

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ２ （５個）

4547937223455

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ３ （５個）

4547937223462

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ３．５ （５個）

4547937223479

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ４ （５個）

4547937223486

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ１ （５個）

4547937223493

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ２ （５個）

4547937223509

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ３ （５個）

4547937223516

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ４ （５個）

4547937223523

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ１ （５個）

4547937223530

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ２ （５個）

4547937223547

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ３ （５個）

4547937223554

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ４ （５個）

4547937223561

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ２ （５個）

4547937223578

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ３ （５個）

4547937223585

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ４ （５個）

4547937223592

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＷ１ （５個）

4547937223608

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＷ２ （５個）

4547937223615

62