様式１

日付の記入漏れに注意してください。

令和４年 ○月○○日
岐阜県知事

様

岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金給付申請書
次のとおり岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金の給付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１

申請額

２

申請者

１００，０００円

中小法人等、個人事業者等で記入欄が違います。正しい記入欄に記入してください。

【中小法人等記入欄】
フリガナ

カブシキガイシャ ギフショウジ

法人名

株式会社

法人番号は右詰めにて記入してください。

岐阜商事
フリガナ

中 小法人等

代表者役職

代表取締役

法人番号

１(右詰め）

２

３

代表者氏名

４

５

６７

ギフタロウ

岐阜８太郎

９０

〒５００－８５７０

本店住所
担当者
所属部署

２

３

代表者以外の方が申請を担当して岐阜県岐阜市○○町○－○－○いる場合は記入してください。

フ リ ガ ナ

経理部

１

ギフハナコ

（代表者と同じ場合は記入不要）

担当者氏名

岐阜 花子

（日中に連絡を取ることができる連絡先を記入してください。※記入がない場合は受付できません。）

連絡先
固定電話 ０５８－○○○－○○○○

携帯電話 ０８０－○○○○－○○○○
連絡先の記入がない場合、受付できません。

【個人事業者等記入欄】
フリガナ

ギフ氏名

岐阜

記入漏れに注意してください。

イチロウ

一郎

個 人事業者等〒５００－８５７０

自宅住所

岐阜県岐阜市□□町△－△－△

フリガナ

ギフコウボウ屋号

岐阜工房

店舗・事業所所在地

〒

生年月日
（西暦）

○○○○年○○月○○日生－（自宅住所と異なる場合のみ記載）

同上（日中に連絡を取ることができる連絡先を記入してください。※記入がない場合は受付できません。）

連絡先
固定電話 ０５８－○○○－○○○○

携帯電話 ０８０－○○○○－○○○○

連絡先の記入がない場合、受付できません。

店舗住所と自宅住所が同じ場合は記載不要

記入漏れに注意してください。となります。

様式２

事業概要等確認書
中小法人等のみ記入してください。

１

事業概要

常時雇用する従業員数

正社員

５人

パート等

８人

設立・開業
年月日（西暦）３ 月

資本金の総額又は出資の総額(中小法人等のみ)

決算月２

対象業種（該当する業種にチェックすること）○○○○年○○月○○日(中小法人等のみ)

３，０００，０００ 円

営んでいる業種にチェックしてください。

7 大産業（製造業に限る）

□□
✓
□

陶磁器
金属・刃物

□
□

□
□

繊維・衣服
木工

紙
プラスチック

食品（「様式２ 別紙」参照）

伝統的工芸品・郷土工芸品（製造業に限る）□３□

伝統的工芸品

郷土工芸品

２でチェックした対象業種で製造している品
製造品目（上記チェックに関し、実際に製造・加工を行っている品目を記入すること）
目を記入してください。
なお、品目の記入方法は申請受付要項のｐ3①

はさみを参考にしてください。

※「岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金 申請受付要項」 p3①を参考に記入４

原油高や電気・ガス料金を含む物価高騰による影響（あてはまるものを１つ以上選択）□ ① 事業に関する燃料費（重油代等）が増加□✓ ② 事業に関する電気料金・ガス料金が増加□✓ ➂ 事業に関する資材等の仕入価格が上昇□ ➃ 事業に関する電気料金・ガス料金等の契約単価が上昇□ ⑤ 影響が上記①～④に該当しない場合、下記その他欄に記載してください。
その他
該当するものを 1 つ以上チェックしてください。

様式３

銀行名、支店名、口座番号等に記入ミスがあると入金までに相応の時間を要します。記入ミス

振込先確認書

丸の付け忘れに注意してく丸の付け忘れに注丸の付け忘れに注ださい。
意してください。
意してください。

がないよう注意してください。

振込先
金融機関名

○○

支店名

□□□

銀行 ・ 金庫 ・ 組合 ・ 農協 ・漁協
本店 ・ 支店 ・ 出張所 ・本所 ・ 支所
※ゆうちょ銀行の支店名は３桁の漢数字です

預金種類
口座番号
（該当に○）
口座名義人(カタカナで記入)

１.普通 ２.当座 ３.納税準備 ４.貯蓄

ギフ

０１２３４５６イチロウ※口座番号が６桁以下の場合、始めに「０」を記載してください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください（申請者が法人の場合は当該法人の口座に限ります）。
また、通帳等に記載のとおり正確に記入して下さい。

下記に通帳の写し（表紙をめくった見開きページ全体）を貼り付けてください。
必ず申請者名義の口座を指定してください。
通帳の見開きページに記載されている口座名義人欄と相違ないよう記入してください。

注：等倍でコピーを貼ってください。
（写真不可。折曲禁止）※ 等倍でコピーを貼ってください。
（写真不可。折曲禁止）

様式４
岐阜県知事

様

誓約書
岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金（以下「支援金」という。）の給付申請にあたり、下記の全てについて宣誓・同意します。
1. 給付要件を全て満たしていること。
2. 不給付要件に該当していないこと。
3. 支援金の申請及び給付に関し提出した基本情報及び証拠書類等並びに記載内容に虚偽が無いこと。
4. 支援金を重複して申請及び受給しないこと。
5. 支援金の給付を受けた後にも事業を継続する意思があること。
6. 確定申告書並びにその裏付けとなる取引内容が確認できる帳簿書類及び通帳並びに岐阜県が定める要請の影響を証明する証拠書類を７年間保存すること。
7. 岐阜県から申請内容及び審査に関する立ち入り検査を含む調査・報告・是正のための依頼・措置等の求めがあった場合は、これに応じること。
8. 申請のために提出した証拠書類等に記載された情報を税務情報として使用することに同意すること。
9. 業種に係る営業に必要な許可等を全て有していること。
10. 支援金の交付後に申請内容に虚偽等が判明した場合は速やかに返還するとともに、加算金の支払に応じること。 また、事業者名、店舗名等の情報が公表されることに同意すること。
11. 申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が、岐阜県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団員等に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないこと。また、上記の暴力団、暴力団員及び暴力団員等が、申請事業者の経営に事実上参画していないこと。
12. 個人情報の取扱いに関して、支援金の給付手続きに必要な範囲内で当該支援金給付業務の委託事業者と共有することに同意すること。
13. 提出した情報が支援金の事務のために第三者に提供される場合（給付要件の充足性を判断するために県が申請者の基本情報を第三者に提供する場合を含む）及び支援金の給付日付の記入漏れに注意してくだ等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合（給付要件の充さい。
足性を判断するために事務局又は岐阜県が申請者の個人情報を第三者から取得する場合個人事業者等においては必ず自署でを含む）に同意すること。
記入してください。
中小法人等の場合は必ず代表
14. 申請書類に記載された情報は、必要に応じて岐阜県が行政機関等（国、市町村、税務当者印を押印してください。
局、警察署、保健所等）に提供することに同意すること。
シャチハタ不可【署名欄】
所在地
申請事業者名
代表者役職・氏名

署名年月日

令和 ○年 ○月○○日

岐阜県岐阜市○○町○－○－○
株式会社

岐阜商事
代表取締役

岐阜 太郎

※個人事業者においては必ず自署で記入してください。
※法人においては代表者の自署又は記名のうえ、法人代表者印を押印してください。

法人
代表者印
印

岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金
申請書類等チェックリスト
申請者（法人名又は個人事業者の場合は氏名） 株式会社

岐阜商事

各書類に不備や記入漏れ、添付漏れ等がないかを記入漏れに注意してください。
確認し、チェックしてください。
※1 本チェックリストにて、申請書類・添付書類の不足等がないか確認してください。

※2 以下（表中備考欄含む）の□の中に該当するもの全てにチェックを入れてください。
※3 本チェックリストは申請書類に同封してください。

No.

提出書類（１〜９）1岐阜県原油高・物価高騰における地場産業支援金給付申請書［様式１］

2

本人確認書類の写し［様式１−２］

記入漏れに注意してください。

備考（該当するものにチェックして下さい）✓ 申請者情報は正しい欄を選択し、記入してあり□ますか✓連絡先等の記入漏れはありませんか
□

チェック欄

✓
□
✓
□

✓ 事業概要の記入漏れはありませんか□✓ 製造品目の記入漏れはありませんか□✓対象業種のチェック漏れはありませんか□✓原油高や電気・ガス料金を含む物価高騰による□影響はあてはまるものを 1 つ以上選択してありますか✓□3

事業概要等確認書［様式２］

4

確定申告書類の写し［様式２−２］✓□

5

対象業種を営んでいることを証明する書類の写し［様式２−３］✓□6原油高や電気・ガス料金を含む物価高騰による影響を証明する書類［様式２−４］7

振込先確認書
［様式３］

8

誓約書
［様式４］

9

チェックリスト［本書］

該当するものを選択してください。
□ 事業に関する燃料費（重油代等）が増加✓ 事業に関する電気料金・ガス料金が増加□✓ 事業に関する資材等の仕入価格が上昇□□ 事業に関する電気料金・ガス料金等の契約単価が上昇□ その他✓□ 振込先情報（口座番号等）は正しく記入してありますか✓ 通帳の写しは貼り付けしてありますか□✓□✓□

該当するものを選択してください。
✓ 自署（中小法人等の場合は記名も可）で記入し□てありますか✓中小法人等の場合、法人代表者印は押印してあ□りますか✓□✓ チェック欄すべてにチェックがありますか□✓□