保医発0331第３号
令和３年３月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年４月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

228AFBZX00001000

パルスオキシメータ JPD-500 ｼﾘｰｽﾞ

JPD-500E

4589919720453 株式会社ちゃいなび

パルスオキシメータ

231AFBZX00025000

パルスオキシメータ MD300 ｼﾘｰｽﾞ

MD300CN350(ブラック)4589919722693 株式会社ちゃいなび

パルスオキシメータ

MD300C5(ライトグレー)

4589919722709

MD300C5(チェリーピンク)

4589919722730

MD300C5(レモンイエロー)

4589919722716

MD300C5(ピーコックブルー)

4589919722723

コーパルス本体
アーム
スタンプショート

4580047120115 株式会社コスミックエムイー

スタンプロング

4580047120139

レックボード4580047120177

クアッドボード

4580047120221

スクープボード

4580047120238

30100BZI00012000

コーパルス cpr

心マッサージ器

4580047120122

30100BZX00016000

Elekta Unity MR リニアックシステム

Elekta Unity MR リニアックシステム

4582359885850 エレクタ株式会社

MRI装置

302AFBZX00026000

電動式骨手術器械 ＺＡＯＳＯＮｉＣ

電動式骨手術器械 ＺＡＯＳＯＮｉＣ

4582368096230 第一医科株式会社

超音波切削機器ＺＡＯＳＯＮｉＣハンドピースセット

4582368096247

汎用超音波画像診断装置 Any

4573522000026 日本電波工業株式会社

汎用超音波画像診断装置 Any

4573522000033

汎用超音波画像診断装置 Any

4573522000040

302AHBZX00012000

汎用超音波画像診断装置 Any

超音波検査装置（Ⅱ）

30300BZX00052000

ＪＭＳ経腸栄養ポンプ ＥＮ‐ＳＰ５０

ＥＮ‐ＳＰ５０4560109036059 大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

30300BZX00059000

ペリネスタ

ペリネスタ

-

干渉低周波膀胱等刺激装置

30300BZX00062000

ドレーゲル全身麻酔装置 Atlanシリーズ

Atlan A300

4048675556343 ドレーゲルジャパン株式会社

Atlan A300 XL

4048675556169

Atlan A350

4048675556176

Atlan A350 XL

4048675556183

トノケア

4582291717479 株式会社キーラー・アンド・ワイナー

303AABZX00009000

トノケア

1

平和電子工業株式会社（別紙）

麻酔器（Ⅱ）

眼圧計

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

303AABZX00014000

ペンタカムAXL Wave

ペンタカムAXL Wave

4580344210649 株式会社ニコンソリューションズ

角膜形状解析装置

303AABZX00014000

ペンタカムAXL Wave

ペンタカムAXL Wave

4580344210649 株式会社ニコンソリューションズ

角膜曲率半径計測装置

303ADBZX00002000

メドトロニック サイナスコープ

サイナスコープ 4㎜×175㎜, 0°0763000506018 日本メドトロニック株式会社

内視鏡

サイナスコープ 4㎜×175㎜, 30°

0763000506025

サイナスコープ 4㎜×175㎜, 70°

0763000506032

サイナスコープ 4㎜×175㎜, 45°

0763000506049

サイナスコープ 2.7㎜×187㎜, 0°0763000506056

サイナスコープ 2.7㎜×187㎜, 30°

0763000506063

ステリスコープ Ａ１

4582110675393 株式会社ＴＫＢ

ステリスコープ Ｃ１

4582110675409

ステリスコープ Ｈ１4582110675416

ステリスコープ Ｋ１

4582110675423

ステリスコープ Ｍ１

4582110675430

ステリスコープ Ｏ１

4582110675447

ステリスコープ Ｓ１

4582110675454

ステリスコープ Ｕ１4582110675461

ステリスコープ Ｗ１

4582110675478

ステリスコープ Ａ２4582110675485

ステリスコープ Ｃ２4582110675492

ステリスコープ Ｈ２4582110675508

ステリスコープ Ｋ２4582110675515

ステリスコープ Ｍ２4582110675522

ステリスコープ Ｏ２4582110675539

ステリスコープ Ｓ２4582110675546

ステリスコープ Ｕ２4582110675553

ステリスコープ Ｗ２4582110675560

303ADBZX00009000

ＴＫＢ−Ｖａｔｈｉｎステリスコープ

2

内視鏡新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号303ADBZX00026000

マシモ SET Rad-G シリーズ

製品名

製品コード

Rad-G 本体

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

303AFBZX00006000

ソノスケープ Ｘ３ Ｐｒｏ

ソノスケープ Ｘ３ Ｐｒｏ

303AGBZI00003000

Aerogen Solo ULTRA システム

AG-AS7500-JP

0084399700066 マシモジャパン株式会社
60084399701328
40084399701312
30694586869306 ドルニエメドテックジャパン株式会社
05391517934946 マイクレン・ヘルスケア株式会社

303AGBZI00005000

ロコマット

ロコマット

4562387028986 ＡＪＭＤ株式会社

運動量増加機器

303AKBZX00001000

パルスオキシメータ NE

パルスオキシメータ NE-W

4589638390029 アズワン株式会社

パルスオキシメータ

パルスオキシメータ NE-P

4589638390036

Rad-G センサキット
Rad-G G15 リユーザブル指センサ

3

パルスオキシメータ

超音波検査装置（Ⅱ）
酸素吸入器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245 ニプロ株式会社

携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245 ニプロ株式会社

精密持続点滴装置

20300BZZ00452000

シュアーファーザーA

シュアーフューザーＡ SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245 ニプロ株式会社

麻酔用精密持続注入器

221AGBZX00301000

Ｏ₂
グリーンいぶき5SP

Ｏ₂
グリーンいぶき5SP

4571470801184 株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

221AGBZX00301A01

コンフォライフ5SP

コンフォライフ5SP

4571470801221 株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

22200BZX00741000

バイオセンスＣＡＲＴＯ ３

FG540000KP

4987482101899 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

222AGBZX00238000

Ｏ₂
グリーン小春3SP

Ｏ₂
グリーン小春3SP

4571470801177 株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

22400BZX00153000

Curve ナビゲーションシステム

別表1のとおり224ABBZX00053000

血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ

Trinias4540217064847 株式会社島津製作所

Trinias4540217064854

Trinias4540217064861

Trinias4540217064878

Trinias4540217064885

Trinias4540217064892

Trinias4540217064908

Trinias4540217064915

Trinias4540217064922

Trinias4540217064939

Trinias4540217064946

Trinias4540217064953

Trinias4540217064847 株式会社島津製作所

Trinias4540217064854

Trinias4540217064861

Trinias4540217064878

Trinias4540217064885

Trinias4540217064892

224ABBZX00053000

血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ

ブレインラボ株式会社

4

手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）
診断用Ｘ線装置

デジタル撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00263000

VISIONAIRE PMI システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

Trinias4540217064908

Trinias4540217064915

Trinias4540217064922

Trinias4540217064939

Trinias4540217064946

Trinias4540217064953

VISIONAIRE Adaptiveフェモラルブロック

4580443849221 スミス・アンド・ネフュー株式会社

VISIONAIRE Adaptiveフェモラルブロック

4580443849238

VISIONAIRE Adaptiveフェモラルブロック

4580443849245

VISIONAIRE Adaptiveティビアルブロック

4580443849252

VISIONAIRE Adaptiveティビアルブロック

4580443849269

VISIONAIRE Adaptiveティビアルブロック

4580443849276

VISIONAIRE Adaptiveキット

4580443849283

VISIONAIRE Adaptiveキット

4580443849290

VISIONAIRE Adaptiveキット

4580443849306

特定診療報酬算定医療機器の区分

患者適合型手術支援ガイド

22800BZX00336000

メディオックス60

メディオックス60 本体

4580274064732 アイ・エム・アイ株式会社

人工呼吸器

22800BZX00336000

メディオックス60

メディオックス60 本体

4580274064732 アイ・エム・アイ株式会社

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

22800BZX00336000

メディオックス60

メディオックス60 本体

4580274064732 アイ・エム・アイ株式会社

パルスオキシメータ

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ

4580274064718 アイ・エム・アイ株式会社

パルスオキシメータ

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ 本体

4580274064725

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ

4580274064718 アイ・エム・アイ株式会社

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ 本体

4580274064725

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ

4580274064718 アイ・エム・アイ株式会社

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ 本体

4580274064725

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ

4580274064718 アイ・エム・アイ株式会社

スリーププロファイラーPSG2(LE)ピエゾ 本体

4580274064725

229AABZX00054000

229AABZX00054000

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

スリーププロファイラーPSG2

スリーププロファイラーPSG2

5

脳波計

終夜睡眠診断装置(Ⅰ)

終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号302ABBZX00021000

販売名
デジタルラジオグラフィ ＤＲ−ＩＤ １８００

製品名

製品コード

デジタルラジオグラフィ ＤＲ−ＩＤ １８００

保険適用希望者

4547410445497 富士フイルム株式会社

6

特定診療報酬算定医療機器の区分
デジタル撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

13B1X10166001019

CPR Stat-padz 成人用除細動パッド

CPR Stat-padz 成人用除細動パッド

4560233595422 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001020

OneStep CPR コンプリート除細動パッド

OneStep CPR コンプリート除細動パッド

4560233595484 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001021

OneStep CPR A/P 除細動パッド

OneStep CPR A/P 除細動パッド

4560233595446 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001022

OneStep CPR A/A 除細動パッド

OneStep CPR A/A 除細動パッド

4560233595453 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001023

OneStep ペーシング除細動パッド

OneStep ペーシング除細動パッド

4560233595477 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001024

OneStep ベーシック除細動パッド

OneStep ベーシック除細動パッド（成人用）

4560233595439 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

OneStep ベーシック除細動パッド（小児用）

4560233595460¥4,480

13B1X10166001025

OneStep CPR 小児用除細動パッド

OneStep CPR 小児用除細動パッド

4560233595491 旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極

16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュンパッチ

4946585336836 株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ④心血管修復ﾊﾟｯﾁ小児用

１㎠当たり¥1, 570

クラウンジュンパッチ

4946585336843

クラウンジュンパッチ

4946585336850

クラウンジュンパッチ

4946585336867

クラウンジュンパッチ

4946585336874

クラウンジュンパッチ

4946585336881

クラウンジュンパッチ

4946585336898

クラウンジュンパッチ

4946585336904

尺骨コンポーネント

4547081234512 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥172,000

20900BZZ00082000

人工肘関節

4547081234529
4547081234550
4547081234567
4547081234574
4547081234581
4547081234611
4547081234628
20900BZZ00082000

人工肘関節

尺骨コンポーネント

4547081234512 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234529
4547081234550
4547081234567
4547081234574

7066 人工肘関節用材料 (5)ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ ①標準型

1ｾｯﾄ当たり¥16, 3000

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4547081234581
4547081234611
4547081234628
21200BZZ00412000

人工肘関節（減菌品）

上腕骨コンポーネント

4547081234390 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000066 人工肘関節用材料 (4)ｺﾝﾀﾞｲﾙ¥25,300

4547081234406
4547081234413
4547081234420
4547081234437
4547081234444
4547081234598
4547081234604
4547081234451
4547081234468
4547081234475
4547081234482
4547081234499
4547081234505
4547081234536
4547081234543
4547081234635
21200BZZ00412000

人工肘関節（減菌品）

上腕骨コンポーネント

4547081234390 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234406
4547081234413
4547081234420
4547081234437
4547081234444
4547081234598
4547081234604
4547081234451

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4547081234468
4547081234475
4547081234482
4547081234499
4547081234505
4547081234536
4547081234543
4547081234635
21500BZZ00013000

NRE人工肘関節

上腕骨コンポーネント（ステム）

4547081234321 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥172,000066 人工肘関節用材料 (4)ｺﾝﾀﾞｲﾙ¥25,300

4547081234338
4547081234369
4547081234376
4547081234383
21500BZZ00013000

NRE人工肘関節

尺骨コンポーネント

4547081234345 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234352

21500BZZ00013000

NRE人工肘関節

上腕骨コンポーネント（骨頭）4547081234307 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234314

21500BZZ00013000

NRE人工肘関節

尺骨コンポーネント

4547081234345 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (5)ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ ①標準型

1ｾｯﾄ当たり¥16, 3000

4547081234352
21600BZZ00573A01

KーNOW人工肘関節＋C

上腕骨ステム4547081233782 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000

4547081233799
4547081233805
4547081234192
4547081234208
4547081234215
21600BZZ00573A01

KーNOW人工肘関節＋C

別表2のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥172,000

21600BZZ00573A01

KーNOW人工肘関節＋C

別表3のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (4)ｺﾝﾀﾞｲﾙ¥25,300

21600BZZ00573A01

KーNOW人工肘関節＋C尺骨コンポーネント（リンクタイプ）

4547081234017 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234024

9066 人工肘関節用材料 (5)ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ ①標準型

1ｾｯﾄ当たり¥16, 3000

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4547081234031
4547081234048
4547081234055
4547081234062
4547081234079
4547081234086
4547081234284
4547081234291
尺骨コンポーネントノンコンストレインタイプ（R型）

4547081234093
4547081234109
4547081234116
4547081234123
4547081234130
4547081234147
4547081234154
4547081234161
4547081234178
4547081234185

22100BZX01028000

SJM ガイドワイヤーⅡSJM ガイドワイヤーⅡ

22200BZX00627000

FINE人工肘関節（γ線滅菌品）

別表4のとおり22200BZX00627000

FINE人工肘関節（γ線滅菌品）

尺骨コンポーネント

5414734013277 アボットメディカルジャパン合同会社
帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081234826 帝人ナカシマメディカル株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,950066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥172,000066 人工肘関節用材料 (4)ｺﾝﾀﾞｲﾙ¥25,300

4547081234833
4547081234765
4547081234772
4547081234840
4547081234857
4547081234864
4547081234871
22200BZX00627000

FINE人工肘関節（γ線滅菌品）

別表5のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号22200BZX00627000

販売名
FINE人工肘関節（γ線滅菌品）

製品名
尺骨コンポーネント

製品コード

保険適用希望者

4547081234826 帝人ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分
066 人工肘関節用材料 (5)ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ ①標準型

償還価格
(円)
1ｾｯﾄ当たり¥16, 3000

4547081234833
4547081234765
4547081234772
4547081234840
4547081234857
4547081234864
4547081234871
22300BZX00132000

K−NOW人工肘関節(Ti−M)

上腕骨ステム4547081233478 帝人ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥172,000066 人工肘関節用材料 (4)ｺﾝﾀﾞｲﾙ¥25,300

4547081233485
4547081233492
22300BZX00132000

K−NOW人工肘関節(Ti−M)

尺骨ステム

4547081233508 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081233515
4547081233522
4547081233539
4547081233546
4547081233553

22300BZX00132000

K−NOW人工肘関節(Ti−M)

上腕骨コンポーネント（アンリンクタイプ）

4547081233355 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081233379
4547081233393
4547081233416
4547081233430
4547081233454

上腕骨コンポーネント
ノンコンストレインタイプ

4547081233362
4547081233386
4547081233409
4547081233423
4547081233447
4547081233461

11新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号22300BZX00132000

K−NOW人工肘関節(Ti−M)

製品名
尺骨コンポーネント（アンリンクタイプ）

製品コード

保険適用希望者

4547081233560 帝人ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分
066 人工肘関節用材料 (5)ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ ①標準型

償還価格
(円)
1ｾｯﾄ当たり¥16, 3000

4547081233577
4547081233584
4547081233591
4547081233607
尺骨コンポーネント（アンリンクタイプ）（+2mm）

4547081233614
4547081233621
4547081233638
4547081233645
4547081233652

22700BZX00158A01

V-FLEX ケーブル別表6のとおり株式会社シンテック075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

23100BZX00056000

Vitality スパイナル システム

別表7のとおりジンマー・バイオメット合同会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,300

30100BZI00005000

Ａｒｒｏｗ人工肩関節

グレノイドベースプレート・スタンダード

4580694882534 バイオジェネシス 株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥167,000

グレノイドベースプレート・スタンダード

4580694882541

グレノイドベースプレート・スタンダード

4580694882558

グレノイドベースプレート・スタンダード

4580694882565

グレノイドベースプレート・ロングポスト

4580694882572

グレノイドベースプレート・ロングポスト

4580694882589

グレノイドベースプレート・ロングポスト

4580694882596

アビオメッド 留置用ガイドワイヤＡ

0813502012149 日本アビオメッド株式会社

アビオメッド 留置用ガイドワイヤＡ

0813502012187

アビオメッド イントロデューサキットＡ

0813502012132 日本アビオメッド株式会社

アビオメッド イントロデューサキットＡ

0813502012170

30200BZI00024000

30200BZI00025000

アビオメッド 留置用ガイドワイヤＡ

アビオメッド イントロデューサキットＡ

30300BZI00006000

Selepass PTCAバルーンカテーテル

別表8のとおり株式会社メディカルリーダース

30300BZI00007000

Selepass NC PTCAバルーンカテーテル

別表9のとおり株式会社メディカルリーダース

30300BZX00025000

メディキットエクスチェンジデバイス

メディキットエクスチェンジデバイス

30300BZX00036000

コーテックススクリュー ３．５ｍｍ（滅菌）

別表10のとおり

30300BZX00037000

デルタ マルチホールＴＴカップ

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661467 日本リマ株式会社

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661474

4543527252683 東郷メディキット株式会社
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

12012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)交換用¥2,370001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用¥2,210130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18)交換用ｶﾃｰﾃﾙ¥35,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型¥5,970¥35,500¥18,700¥185,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661481

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661498

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661504

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661511

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661528

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661535

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661542

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661559

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661566

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661573

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661580

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661597

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661603

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661610

ﾃﾞﾙﾀ ﾏﾙﾁﾎｰﾙTTｶｯﾌﾟ

4560276661627

保険適用希望者

30300BZX00037000

デルタ マルチホールＴＴカップ

ｷｬﾝｾﾗｽ・ｽｸﾘｭｰ4560276661634 日本リマ株式会社

30300BZX00038000

Nanoアンカー

NanoコークスクリューFT
1.7mmx5mm （3-0号 FW 1本）
NanoコークスクリューFT
1.7mmx5mm （3-0号 FW 1本）
別表11のとおり0888867276703 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

30300BZX00040000

TRAJ Cage システム

30300BZX00042000

サージセル スノー・アブソーバブル・ヘモスタット サージセル スノー・アブソーバブル・ヘモスタット

30300BZX00044000
30300BZX00045000

エシェロン エンドパス ステイプルライン リン
フォースメント
Victoria エクスチェンジデバイス

0888867287549
株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ
4987482157001 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人
工関節固定強化部品（Ⅰ）
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥11,900

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

151 ﾃﾞﾝﾌﾟﾝ由来吸収性局所止血材

１ｇ当たり¥12, 700¥29,600

サージセル スノー・アブソーバブル・ヘモスタット

4987482157018

エシェロン エンドパス ステイプルライン リン
フォースメント
Victoria エクスチェンジデバイス

4987482110969 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (4)自動縫合器対応用

4562382438001 株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18)交換用ｶﾃｰﾃﾙ¥18,700

149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ¥139,000064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型¥30,400

２枚１組¥17, 600

4562382438018
30300BZX00048000

Vis-Rx イメージングカテーテル

Vis-Rx イメージングカテーテル

0859910007056 株式会社グッドマン

Vis-Rx イメージングカテーテル

0859910007025

30300BZX00049000

M.U.S.T.MC スパイナルシステム

別表12のとおり

30300BZX00051000

TMPマイクロカテーテルⅤ

TMPマイクロカテーテルⅤ

メダクタジャパン株式会社
4562382438032 株式会社東海メディカルプロダクツ
4562382438049

13新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4562382438056
30300BZX00055000

CoCr サービカル ロッド

別表13のとおり

グローバスメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

30300BZX00056000

EVOS WRIST プレートシステム

別表14のとおりスミス・アンド・ネフュー株式会社¥5,97030300BZX00056000

EVOS WRIST プレートシステム

EVOS橈骨遠位端掌側プレート

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

4580443849382 スミス・アンド・ネフュー株式会社¥77,000

4580443849399
4580443849405
4580443849412
4580443849429
4580443849436
4580443849443
4580443849450
4580443849467
4580443849474
4580443849481
4580443849498
4580443849504
4580443849511
4580443849528
4580443849535
4580443849542
4580443849559
30300BZX00066000

BD アビテン

BD アビテン

4987664110909 株式会社メディコン

106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ

１ｇ当たり¥13, 000136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽｹｯ
ﾄｶﾃｰﾃﾙ¥38,100

4987664110923
4987664110930
4987664110916
303ABBZX00010000

カネカ採石バスケット ＲＡＳＥＮ

カネカ採石バスケット RASEN

4540778178083 株式会社カネカ

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号16000BZZ00977000

製品名

製品コード

保険適用希望者

4543043128967 ハナコメディカル株式会社

20300BZZ00452000

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ−Ｄ用留置チュー RS-072-PE-350-P-SH4
ブ
ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ−Ｄ用留置チュー RP-072-PE-350-P-SH4
ブ腎盂バルーンカテーテル
腎盂バルーンカテーテル（ＷＢＬ＋４穴タイプ）
シュアーフューザーA
SMA-2345-25(NC) NR

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

20300BZZ00452000

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ
198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ¥4,600¥2,2904987458053245 ニプロ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ④
腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型

SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245 ニプロ株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,150シュアーフューザーA

SMA-2345-25(NC) NR

4987458053245 ニプロ株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,15020400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585336829 株式会社 河野製作所

20500BZY00342A01

タイクロン

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863091565 コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863273565

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388862978515

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0613830640638

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863323567

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863324564

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863336413

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863336512

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863306560

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863219563

ﾀｲｸﾛﾝ 2-0 ﾘｮｳﾊﾞﾘ

0388863213561

セプラフィルム

05413765588013 バクスター株式会社

セプラフィルム (CS プロシージャ パック)

05413765588198

セプラフィルム (ONC プロシージャ パック)

05413765588204

セプラフィルム (クォーターパック)

05413765588211

0887868354878 ジンマー・バイオメット合同会社

16000BZZ00977000
20100BZZ00191000

20900BZY00790000

セプラフィルム

4543043128950 ハナコメディカル株式会社
4542187226829 クリエートメディック株式会社

21300BZY00568000

バイオメット オックスフォード

OXFORD UKA ﾊｲﾌﾚｯｸｽ ﾌｪﾓﾗﾙ

21600BZZ00127A01

IPTネイルシステム

別表15のとおり

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150378089 株式会社ユー・ティー・エム

キャリー

4562150378096

キャリー

4562150378102

キャリー

4562150378119

キャリー

4562150378126

株式会社 ホムズ技研

15100 合成吸収性癒着防止材 (1)ｼｰﾄ型¥5,700¥3,150

１㎠当たり¥1, 070¥179

１㎠当たり¥169058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥142,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥37,900¥151,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00598000

21700BZZ00471000

キャリー

製品コード

保険適用希望者キャリー

4562150378133

キャリー

4562150378140

キャリー

4562150378157

キャリー

4562150378164

キャリー

4562150378171

キャリー

4562150378188

キャリー

4562150378195

キャリー

4562150378201

キャリー

4562150378218

キャリー

4562150378225 株式会社ユー・ティー・エム

キャリー

4562150378232

キャリー

4562150378249

キャリー

4562150378256

キャリー

4562150378263

キャリー

4562150378270
4560249952226 株式会社ハイレックスコーポレーション

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

ABILITIER Ⅱ
AB2-17-105ST
ABILITIER Ⅱ
AB2-17-130STABILITIER Ⅱ
AB2-17-150ST
ABILITIER Ⅱ
AB2-17-105AG
ABILITIER Ⅱ
AB2-17-130AG
ABILITIER Ⅱ
AB2-17-150AG
コイリングサポートEX
KCS-115EX-SF
スーパーフィクソーブMX40

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

STｺｱﾚｽSTC-22GX5/8-400SC

4987458241246 ニプロ株式会社

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

STｺｱﾚｽSTC-22GX5/8-400SC

4987458241246 ニプロ株式会社

22300BZX00269000

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

Penumbraアスピレーション システム ACE068

0815948022850 株式会社メディコスヒラタ

再灌流カテーテル 5MAX ACE068

0815948022843

Penumbraアスピレーション システム ACE068

0815948022850 株式会社メディコスヒラタ

再灌流カテーテル 5MAX ACE068

0815948022843

22300BZX00269000

マイクロカテーテル2

製品名Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥52,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥37,900

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(25㎠以上)002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥52,200

4560249952233
4560249952240
4560249952257
4560249952264
4560249952271
4560249952172 株式会社ハイレックスコーポレーション
4987482131858 帝人メディカルテクノロジー株式会社

16

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型¥108,000¥419¥419¥273,000¥450,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22400BZX00137000

SNXガイドワイヤー

SNXガイドワイヤー

4580472781899 株式会社ティーアールエス

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,700

22500BZX00063000

CSPワイヤリングシステム（Ti）

φ1.2ケーブルTi・鋭先

4560434107462 株式会社 ホムズ技研

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

φ1.8ケーブルTi・鋭先

4560434107479

φ1.2ケーブルTi・ビーズ

4560434107486

φ1.8ケーブルTi・ビーズ

4560434107493

φ1.2ケーブルTi・ビーズ（締結器入り）

4560434107509

φ1.8ケーブルTi・ビーズ（締結器入り）

4560434107516

φ1.2ケーブルSUS・鋭先

4560434107400 株式会社 ホムズ技研

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

φ1.2ケーブルSUS・ビーズ

4560434107417

φ1.2ケーブルSUS・鋭先・ビーズ

4560434107424

φ1.2ケーブルSUS・鋭先（締結器入り）

4560434107431

φ1.2ケーブルSUS・ビーズ（締結器入り）

4560434107448

φ1.2ケーブルSUS・鋭先・ビーズ（締結器入り）

4560434107455¥9,04022500BZX00064000

CSPワイヤリングシステム（SUS）

22500BZX00102000

セレスキュー

セレスキュー

4987233106821 アステラス製薬株式会社

183 血管内塞栓材 (1)止血用

22600BZX00074000

フロシール

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523610 バクスター株式会社

106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ

フロシール（ Fast Prep キット ）4987456523313

TRS非血管用ガイドワイヤ

4580472781912 株式会社ティーアールエス

TRS非血管用ガイドワイヤ

4580472781929

228AFBZX00052000

TRS非血管用ガイドワイヤ

23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S4F05-55DA

4538612504457 フクダ電子株式会社

23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S5F15-5520AMC

4538612504471 フクダ電子株式会社

23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S5D20-2528EC90

4538612504464 フクダ電子株式会社

S5F20-3355CSH65

4538612504488

トランスバースプロセス フック

0887868263088 ジンマー・バイオメット合同会社

23100BZX00056000

Vitality スパイナル システム

１㎠当たり¥13, 000

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,800

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ①標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型¥51,000¥73,400¥167,000064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥66,700

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

0887868263095
0887868263101
0887868263118
0887868263125
0887868263132
23100BZX00056000

Vitality スパイナル システム

別表16のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

27B3X00286000001

サーマルギプス

サーマルギプス

4589620050023 東洋アルミニウム株式会社

056 副木 (1)軟化成形使用型 ④鼻骨用

¥1,03027B3X00286000020

サーマルギプス

サーマルギプス

4589620050221 東洋アルミニウム株式会社

056 副木 (1)軟化成形使用型 ①手指･足指用¥1,450サーマルギプス

4589620050238

サーマルギプス

4589620050245

サーマルギプス

4589620050252

サーマルギプス

4589620050269

サーマルギプス

4589620050276

サーマルギプス

4589620050283

サーマルギプス

4589620050290

サーマルギプス

4589620050306

サーマルギプス

4589620050221 東洋アルミニウム株式会社

056 副木 (1)軟化成形使用型 ②上肢用

¥1,770サーマルギプス

4589620050238

サーマルギプス

4589620050245

サーマルギプス

4589620050252

サーマルギプス

4589620050269

サーマルギプス

4589620050276

サーマルギプス

4589620050283

サーマルギプス

4589620050290

サーマルギプス

4589620050306

サーマルギプス

4589620050221 東洋アルミニウム株式会社

056 副木 (1)軟化成形使用型 ③下肢用¥4,700サーマルギプス

4589620050238

サーマルギプス

4589620050245

サーマルギプス

4589620050252

サーマルギプス

4589620050269

サーマルギプス

4589620050276

サーマルギプス

4589620050283

サーマルギプス

4589620050290

サーマルギプス

4589620050306

27B3X00286000020

27B3X00286000020

サーマルギプス

サーマルギプス18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号
27B3X00286000020

サーマルギプス

製品名

製品コード

保険適用希望者

サーマルギプス

4589620050221 東洋アルミニウム株式会社

サーマルギプス

4589620050238

サーマルギプス

4589620050245

サーマルギプス

4589620050252

サーマルギプス

4589620050269

サーマルギプス

4589620050276

サーマルギプス

4589620050283

サーマルギプス

4589620050290

サーマルギプス

4589620050306

決定機能区分

償還価格(円)

056 副木 (1)軟化成形使用型 ④鼻骨用

¥1,03030100BZI00011000

Mont Blanc MIS スパイナルシステム

別表17のとおり

村中医療器株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

30100BZI00011000

Mont Blanc MIS スパイナルシステム

別表18のとおり

村中医療器株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

30100BZX00032000

Baylisスティーラブルシース

SureFlex Steerable Guiding Sheath0685447006213 日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型¥121,000

SureFlex Steerable Guiding Sheath0685447006220

SureFlex Steerable Guiding Sheath0685447006237

ROJG9524ST

4582323373147 エダップテクノメド株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥15,300

ROJG9526ST

4582323373154

ROJG9528ST

4582323373161
4571191913432 レメイト・バスキュラー合同会社

301AFBZX00065000

Roca JJステント

30200BZX00135000

ウシ心膜パッチ ＸｅｎｏＳｕｒｅ

ウシ心膜パッチ ＸｅｎｏＳｕｒｅ

30200BZX00159000

Dome Basket プレートシステム

別表19のとおり

株式会社アムテック

30200BZX00159000

Dome Basket プレートシステム

M2.8 スクリュー

4582556893069 株式会社アムテック099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ②ﾊﾞｽｹｯﾄ型

１㎠当たり¥1, 070¥42,700

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,300

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

4582556893076
4582556893083
4582556893090
4582556893106
4582556893113
4582556893120
4582556893137
30200BZX00160000

SIK New TREND スパイナルシステム

別表20のとおり

30200BZX00192000

Ｖｅｒｔｅｃｅｍ V＋ 骨セメントキット

Vertecem V＋ セメントキット

昭和医科工業株式会社
7611819376250 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

19079 骨ｾﾒﾝﾄ (3)脊椎用１ｇ当たり¥535

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00301000

販売名

製品名

製品コード

Wingmanカテーテルシステム

Wingmanカテーテルシステム

4562316351079 センチュリーメディカル株式会社

Wingmanカテーテルシステム

4562316351086

Wingmanカテーテルシステム

4562316351093

20

保険適用希望者

決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16)下肢動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ

償還価格(円)¥179,000新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

製品名
サウンドプロセッサ Baha 5 Power

製品コード9321502034586

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社日本コクレア

174 植込型骨導補聴器 （1）音振動変換器¥415,000

株式会社日本コクレア

174 植込型骨導補聴器 （2）接合子付骨導端子¥127,000

株式会社日本コクレア

174 植込型骨導補聴器 （3）骨導端子¥66,200

株式会社日本コクレア

174 植込型骨導補聴器 （4）接合子¥70,600

9321502034593
9321502034609
9321502034616
9321502034623
22300BZX00142000

22300BZX00142000

22300BZX00142000

Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 3mm/ 6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/6mm)
接合子付骨導端子
BIA300 (BIA300 4mm/9mm)
骨導端子 ST 3mm

9321502019538

骨導端子 ST 4mm

9321502012904

骨導端子 BI300 3mm

9321502019538

骨導端子 BI300 4mm

9321502019545

接合子BA300 6mm

9321502019552

接合子BA300 9mm

9321502019569

接合子BA300 12mm

9321502033435

接合子BA210 5.5mm

9321502018951

接合子BA210 8.5mm

9321502018968

9321502019545
9321502012836
9321502012898

21

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号303ACBZX00004000

スキャン Ⅹ エッジ

製品名

製品コード

スキャン Ⅹ エッジ

保険適用希望者

4560217098925 朝日レントゲン工業株式会社

22

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年４月１日
販売名

承認番号又は認証番号302AFBZX00087000

オムニクロマフロー

製品名
オムニクロマフロー

製品コード

保険適用希望者

4548190102020 株式会社トクヤマデンタル

決定機能区分

償還価格(円)

049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ当たり¥737046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練
和型

１ｇ当たり¥461

049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ当たり¥737

4548190102051
4548190102068

302AFBZX00112000

303ADBZX00018000

レジセムEX

シンプリシェード

オムニクロマフロー ブロッカー

4548190102044

オムニクロマフロー ３本パック

4548190102099

ﾚｼﾞｾﾑEX 5.0ML ｸﾘｱ

4548162295866 株式会社 松風

ﾚｼﾞｾﾑEX 5.0ML ｱｲﾎﾞﾘｰ

4548162295873

ﾚｼﾞｾﾑEX 5.0ML ｵﾍﾟｰｸ

4548162295880

シンプリシェード ライト

4560248582288 カボデンタルシステムズ株式会社

シンプリシェード ミディアム

4560248582295

シンプリシェード ダーク

4560248582301

シンプリシェード ブリーチホワイト

4560248582318

シンプリシェード ユニバーサルオぺーク

4560248582325

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年４月１日
承認番号又は認証番号224ABBZX00170000

販売名
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー

製品コード

製品名

保険適用希望者

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546000 クラレノリタケデンタル株式会社
ｒｓａｌ（Ｕ）
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546017
ｒｓａｌ（ＵＤ）
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546024
ｒｓａｌ（ＵＷ）
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546031
ｒｓａｌ（ＵＯＰ）
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546055
ｒｓａｌ（Ｕ）３本パック
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ Ｕｎｉｖｅ 4571110546079
ｒｓａｌ（Ｕ）イントロ

24

決定機能区分049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

償還価格
(円)
１ｇ当たり¥737

別表1

別表4
製品名

製品コード
Cirqロボットアーム
4571300146683
Cirqロボティックアライメントモジュール
4571300146690
ディスポーザブルキットロボティックアライメントモジュール付Cirq用(5ケース)
4571300146706
ディスポーザブルキネマティックユニット
4571300146713
Cirqロボティクス用インスツルメントホルダーCRANIAL 4571300146737
Cirqロボティクス用インスツルメントホルダーSPINE 4571300146744
Cirqロボティクス用バイオプシーガイドチューブCRANIAL(10ケース) 4571300146751
Cirqロボティクス用バイオプシーボーンアンカーCRANIAL(10ケース)
4571300146768
Cirqロボティクス用ディスポーザブルバイオプシードリルビットCRANIAL3.4mm 4571300146775
Cirqロボティクス用ディスポーザブルバイオプシードリルビットCRANIAL3.4mm(5本)4571300146782
Cirqロボティクス用デプスストップCRANIAL3.4mm
4571300146799
ロボティックSPINALドリル用ドリルガイドチューブ2.4mm×230mm
4571300146805
ロボティックSPINALドリル用ドリルガイドチューブ2.6mm×230mm
4571300146812
ロボティックSPINALドリル用ドリルガイドチューブ3.2mm×230mm
4571300146829
Cirqロボティクス用ドリルガイドデプスコントロール
4571300146836
ロボティックSPINALドリル用トロカールインサート2.4mm 4571300146843
ロボティックSPINALドリル用トロカールインサート2.6mm 4571300146850
ロボティックSPINALドリル用トロカールインサート3.2mm 4571300146867
ロボティックSPINALドリル用プレパレーショントロカール6mm 4571300146874
ＥＭディスポーザブルスタイレット(1本/プレキャリブレート/滅菌済)
4571300146928
ＥＭディスポーザブルスタイレット(10本/滅菌済)
4571300146935

製品名
上腕骨コンポ―ネント

上腕骨コンポ―ネント（Y型ステム）

製品名
製品名
尺骨ステム

尺骨コンポ―ネント（リンクタイプ）

製品コード4547081233812
4547081233829
4547081233836
4547081233843
4547081233850
4547081233867
4547081233874
4547081233881
4547081234222
4547081234239
4547081234246
4547081234253
4547081234260
4547081234277
4547081234017
4547081234024
4547081234031
4547081234048
4547081234055
4547081234062
4547081234079
4547081234086
4547081234284
4547081234291

上腕骨コンポ―ネント（Y型ステム）

上腕骨コンポ―ネントノンコンストレインタイプ

上腕骨コンポ―ネント（リンクタイプ）

上腕骨コンポ―ネントスナップインタイプ

製品コード4547081234680
4547081234697
4547081234666
4547081234673
4547081234642
4547081234659
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4547081234932
4547081234901
4547081234918
4547081234888
4547081234895
4547081234987
4547081234994
4547081234963
4547081234741
4547081234758
4547081234727
4547081234734

製品コード4547081234970
4547081234949
4547081234956
4547081235021
4547081235038
4547081234789
4547081234796
4547081235007
4547081235014
4547081235069
4547081235076
4547081235045
4547081235052
4547081234802
4547081234819
4547081234703
4547081234710
4547081235083
4547081235090

製品コード4589950013002
4589950013019
4589950013026
4589950013033
4589950013040
4589950013057
4589950013064
4589950013071
4589950013088
4589950013095
4589950013101
4589950013118
4589950013125
4589950013132
4589950013149
4589950013156
4589950013163
4589950013170
4589950013187
4589950013194
4589950013200
4589950013217
4589950013224
4589950013231
4589950013248
4589950013255
4589950013262
4589950013279
4589950013286
4589950013293
4589950013309
4589950013316
4589950013323

製品コード4589950013330
4589950013347
4589950013354
4589950013361
4589950013378
4589950013385
4589950013392
4589950013408
4589950013415
4589950013422
4589950013439
4589950013446
4589950013453
4589950013460
4589950013477
4589950013484
4589950013491
4589950013507
4589950013514
4589950013521
4589950013538
4589950013545
4589950013552
4589950013569
4589950013576
4589950013583
4589950013590
4589950013606
4589950013613
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4589950013637
4589950013644
4589950013651

別表6
製品名
V-FLEX ケーブル

別表3
製品名
上腕骨コンポ―ネント（アンリンクタイプ）

製品コード4547081234970
4547081234949
4547081234956
4547081235021
4547081235038
4547081234789
4547081234796
4547081235007
4547081235014
4547081235069
4547081235076
4547081235045
4547081235052
4547081234802
4547081234819
4547081234703
4547081234710
4547081235083
4547081235090

別表5
上腕骨コンポ―ネント

別表2

製品コード
4547081234680
4547081234697
4547081234666
4547081234673
4547081234642
4547081234659
4547081234925
4547081234932
4547081234901
4547081234918
4547081234888
4547081234895
4547081234987
4547081234994
4547081234963
4547081234741
4547081234758
4547081234727
4547081234734

製品コード4547081233669
4547081233683
4547081233706
4547081233720
4547081233744
4547081233768
4547081233676
4547081233690
4547081233713
4547081233737
4547081233751
4547081233775
4547081233898
4547081233911
4547081233935
4547081233959
4547081233973
4547081233997
4547081233904
4547081233928
4547081233942
4547081233966
4547081233980
4547081234000

25

別表7
製品名
モノアキシャルスクリュー B

別表10
製品コード
0887868156366
0887868156373
0887868156380
0887868156397
0887868156403
0887868156410
0887868156427
0887868156434
0887868156441
0887868156458
0887868156465
0887868156472
0887868156489
0887868156496
0887868156502
0887868156519
0887868156526
0887868156533
0887868156632
0887868156649
0887868156656
0887868156663
0887868156670

製品コード0887868156687
0887868156694
0887868156700
0887868156717
0887868157059
0887868157066
0887868157073
0887868157080
0887868157097
0887868157103
0887868157110
0887868157127
0887868157134
0887868157479
0887868157486
0887868157493
0887868157509
0887868157516
0887868157523
0887868157530
0887868157547
0887868157554

製品名
コーテックススクリュー 3.5mm TAN

製品名
TRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-STRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-L
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A
TRAJ-A

製品コード
製品コード06971591763831 06971591764081
06971591763848 06971591764098
06971591763855 06971591764104
06971591763862 06971591764111
06971591763879 06971591764128
06971591763886 06971591764135
06971591763893 06971591764142
06971591763909 06971591764159
06971591763916 06971591764166
06971591763923 06971591764173
06971591763930 06971591764180
06971591763947 06971591764197
06971591763954 06971591764203
06971591763961 06971591764210
06971591763978 06971591764227
06971591763985 06971591764234
06971591763992 06971591764241
06971591764005 06971591764258
06971591764012 06971591764265
06971591764029 06971591764272
06971591764036 06971591764289
06971591764043 06971591764296
06971591764050 06971591764302
06971591764067 06971591764319
06971591764074

別表9
製品名
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル
Selepass NC PTCAバルーンカテーテル

製品コード7612334176400
7612334176417
7612334176424
7612334176431
7612334176448
7612334176455
7612334176462
7612334176479
7612334176486
7612334176493
7612334176509
7612334207197

製品コード4573399678342
4573399678359
4573399678366
4573399678373
4573399678380
4573399678397
4573399678403
4573399678410
4573399678427
4573399678434
4573399678441
4573399678557
4573399678564
4573399678571
4573399678588
4573399678595
4573399678601
4573399678618
4573399678625
4573399678632
4573399678724
4573399678731
4573399678748
4573399678755
4573399678762
4573399678779
4573399678786
4573399678793
4573399678809
4573399678816
4573399678823

製品コード4573399678458
4573399678465
4573399678472
4573399678489
4573399678496
4573399678502
4573399678519
4573399678526
4573399678533
4573399678540

別表11

別表8
製品名
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル
Selepass PTCAバルーンカテーテル

製品コード7612334176288
7612334176295
7612334176301
7612334176318
7612334176325
7612334176332
7612334176349
7612334176356
7612334176363
7612334176370
7612334176387
7612334176394

製品コード
製品コード
製品コード
06971591764326 06971591764609 06971591764883
06971591764333 06971591764616 06971591764890
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06971591764357 06971591764630 06971591764913
06971591764364 06971591764647 06971591764920
06971591764371 06971591764654 06971591764937
06971591764388 06971591764661 06971591764944
06971591764395 06971591764678 06971591764951
06971591764401 06971591764685 06971591764968
06971591764418 06971591764692 06971591764975
06971591764425 06971591764708 06971591764982
06971591764432 06971591764715 06971591764999
06971591764449 06971591764722 06971591765002
06971591764456 06971591764739 06971591765019
06971591764463 06971591764746 06971591765026
06971591764470 06971591764753 06971591765033
06971591764487 06971591764760 06971591765040
06971591764494 06971591764777 06971591765057
06971591764500 06971591764784 06971591765064
06971591764517 06971591764791 06971591765071
06971591764524 06971591764807 06971591765088
06971591764531 06971591764814 06971591765095
06971591764548 06971591764821 06971591765101
06971591764555 06971591764838 06971591765118
06971591764562 06971591764845 06971591765125
06971591764579 06971591764852 06971591765132
06971591764586 06971591764869 06971591765149
06971591764593 06971591764876 06971591765156

264573399678649
4573399678656
4573399678663
4573399678670
4573399678687
4573399678694
4573399678700
4573399678717
4573399678830
4573399678847
4573399678854
4573399678861
4573399678878
4573399678885
4573399678892
4573399678908
4573399678915
4573399678922
4573399678939

別表12
製品名
M.U.S.T. MC ポリアキシャルスクリュー製品コード7630971294431
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別表13
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27

製品名
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
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ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
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ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
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ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
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ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
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ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr
OC ﾛｯﾄﾞ CoCr

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別表14
製品名
1.8MM ロッキングペグ

2.4MM コーテックススクリュー2.4MM ロッキングスクリュー3.5MM コーテックススクリュー3.5MM ロッキングスクリュー

別表16
製品コード
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製品コード4580443849658
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製品名
ポリアキシャルリダクション スクリューB

ユニプラナースクリュー B

別表15
製品名
SSネイル125°ロング 左SSネイル130°ロング 左SSネイル125°ロング 右SSネイル130°ロング 右

製品コード4580280392607
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ユニプラナーリダクション スクリュー B

28

製品コード
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別表17

別表19

製品名
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×50mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×60mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×70mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×80mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×90mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×100mmMont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×110mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×120mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×130mm
Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×140mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×110mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×120mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×130mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×140mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×160mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×180mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×200mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×220mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×240mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×260mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×280mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×300mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×320mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×360mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×380mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×400mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×420mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×440mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×460mm
Mont Blanc MIS ｽﾄﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ, O5.5×500mm

製品コード3663422080646
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3663422080608
3663422080615
3663422080639

製品名
片開きDome Basketプレート

別表18
製品名

製品コード

Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×25mm 3663422080004
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×30mm 3663422080011
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×35mm 3663422080028
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×40mm 3663422080035

両開きDome Basketプレート

Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×45mm 3663422080042
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×50mm 3663422080059
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O4.5×55mm 3663422080066

Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×30mm 3663422080080
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×35mm 3663422080097
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×40mm 3663422080103
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×45mm 3663422080110
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×50mm 3663422080127
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O5×55mm 3663422080134
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×30mm 3663422080158
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×35mm 3663422080165
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×40mm 3663422080172
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×45mm 3663422080189
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×50mm 3663422080196
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O6×55mm 3663422080202
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×30mm 3663422080226
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×35mm 3663422080233
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×40mm 3663422080240
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×45mm 3663422080257
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×50mm 3663422080264
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O7×55mm 3663422080271
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×30mm 3663422080295
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×35mm 3663422080301
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×40mm 3663422080318
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×45mm 3663422080325
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×50mm 3663422080332
Mont Blanc MIS ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｶﾆｭﾚｰﾃｯﾄﾞﾍﾟﾃﾞｨｸﾙｽｸﾘｭｰ, O8×55mm 3663422080349

29

製品コード
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4582556892798
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4582556892859
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4582556892880
4582556892897
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4582556892958
4582556892965
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別表20
製品名
ポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリューポリアクシャルスクリュー製品コード4560374718391
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