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2022.10

書式Ⅰ－②

ひ~º保育園0病児保育申込書 d

FAX：075-393-0140 ÿ内線：3334Ā

予約日

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通所施設0□ひ~º保育園00□他施設00□無0流行svい»病気0無 û p (Ā0û 不明0□ 朝~z´t0□ 昼食0□ 昼~z´t
給食希望00※食物アüû¾ü~対応 ÿ持込食：□可0û0□不可Ā
000 牛乳ÿ可û不可Ā1ミû¿~持参ÿpû無Ā0□当å京都桂病院~Ø診|必要wy2医師~許可|zºzい場合z預{º出来~{³20□高熱1食欲不振1嘔吐´下痢時摂×w}そうz食べ物´飲物²持参しvくuい20□服用中~z薬1~熱時解熱薬ÿÕ服ûÿ薬等Ā²持参しvくuい2
0□病状|悪化し場合等t連絡いし~y|1緊急時連絡|t{zい場合w²桂病院{Ø診y»sx|あº~y2

確認事項{ 0□病児保育料ÿ1,320ÖĀ{給食ûz´t代|含~¼vい~y2ÿ支払い後å給料天引}Ā
☑しvくuい0□当å母子手帳※1ミû¿1哺乳瓶1着替え1z²³zy忘¼z持参しvくuい2※必須
0□前å117時以降~½ャンセû1½ャンセû料xしv1,000Öt¬担いくsxxzº~y20□当å病児保育~許可|出~し¹z迎え{行}~yÿ小児科¸º連絡Ā20□担当看護師{<当å経過記録表=x<医師指示書=²t提出くuい2

法人記載欄û初回~場合別紙<初回録票=|必要2録票確認ÿpû無Ā00無ûû当å持参可û当å提出用~経過記録票e²渡しvくuい20ÿ事前記入{保育園w²記入可Āû連絡00□小児科外来ÿFAX：5100Ā0□ひ~º保育園ÿFAX：1580Ā00□担当看護師0ÿ000000000Ā
û½ャンセû0ÿ理由：0000000000000000000000000000000000000□当å½ャンセû0Ā

社会福祉法人京都社会事業­団0法人本部事務局ÿ京都桂病院C棟ĀFĀ
TEL:075-392-2506ÿ直ĀûÕ線：33330honbu@kyoto-swf.com

2023.06 Ver.8

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