Vol.26 No.1, 201011

特集 第45回日本小児放射線学会 特別企画Ⅰの講演について
2．小児がんの現状と今後
檜山英三
広島大学病院

小児外科

Pediatric radiology in childhood cancer :Present situation and future prospects
Eiso Hiyama
Department of Pediatric Surger y, Hiroshima University Hospital

Abstract
Radiation diagnosis and radiation therapy are indispensable tools for diagnosis and treatmentof childhood cancer. In this review, I introduce the present situation and future prospects ofradiological fields concerning childhood cancers in the Japanese Society of Pediatric Oncology. In
the radiation diagnosis for neuroblastoma, IDRF（Image Defined Risk Factors）will be introduced
in risk grouping and 123I-MIBG scintigraphy is an extremely useful tool for diagnosis. In
hepatoblastoma, POSTEXT staging will be also introduced in the evaluation for chemotherapeutic
reaction and indication for liver transplantation. In radiation therapy for childhood solid cancers,a standard guideline will be proposed for neuroblastoma, nephroblastoma, rabdomyosarcoma,
Ewing sarcoma, and retinoblastoma. Pediatric radiologists and pediatric oncologists shouldcollaborate in improving the survival rates of patients with pediatric cancer and diminishing thecomplications of radiotherapy in these patients.
Keywords：Pediatric cancer, Diagnosis, Radiotherapy

はじめにて学会活動を行ってきた．その中で，日本小児がん学会としての放射線領域関連では，基礎研究，日本小児がん学会は，昭和 45 年以降に，主に，臨床診断（画像診断）および放射線療法についてそ日本小児科学会および日本小児外科学会の両悪性れぞれ取り組んできた．基礎研究については他項腫瘍委員会の協議により毎年実施してきた研究会やそれぞれの報告に委ねることとし，本章では，を基盤として，会員制により組織化することとし，臨床の立場として，臨床診断（画像診断）および放昭和 59 年 12 月 1 日から日本小児がん研究会が発射線療法について近年の検討課題や知験も含めて足し，それを基盤として平成 2 年 11 月 30 日に日紹介する．

本小児がん学会として名称変更した．さらに，専門医制度構築と公正な運営をめざして，平成 19

臨床診断（画像診断）への取り組み

年 3 月には特定非営利活動法人として法人格を取現在，日本小児がん学会では，日本癌治療学会得した．本学会は，小児がん特に固形がんを中心の依頼を受けて，小児がんの診療ガイドラインをにその基礎研究から，臨床診断，治療，さらに晩作成し，ほぼ完成しており，近い将来公開する予期障害も含めたトータルケアをスローガンに掲げ定である．対象疾患は，神経芽腫，腎腫瘍，肝腫

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瘍，ユーイングファミリー腫瘍，横紋筋肉腫，胚現在，学会で議論となっている事項の IDRF，細胞腫，網膜芽腫，骨腫瘍，緩和ケアの 9 項目にMIBG シンチグラフィと POSTEXT を取り上げる．

ついてそれぞれクリニカルクエスチョン方式で作成されている．まずは，これらのどの腫瘍におい1. 神経芽腫における画像診断ても，画像診断が重要であることは言うまでもな

神経芽腫の画像診断として，IDRF（Image De-い．超音波検査，CT 画像や MRI 画像，シンチグ

fined Risk Factors）という概念が提唱されている．

ラフィを駆使した放射線診断には放射線科専門医

これは，従来，この腫瘍の国際病期分類（INSS）の協力が不可欠である．さらに，最近では，血管が手術所見によって行われており，確実な病期分造影は腫瘍破裂などのオンコロジーエマージェン類は術後に確定していた．これに対して，欧米とシーなどの特殊な症例を除いては必須な検査では日本の神経芽腫の有識者からなる INRG（Interna-ない時代となっている．造影 CT などで血管構築をtional Neuroblastoma Risk Grouping）が開催され，行うことで十分に情報が得られる．また，網膜芽これを診断時の画像診断によって病期（new INRG腫では治療開始前の眼部画像診断は重要で，眼球staging system：INRGSS）を分類することが提唱

外浸潤を疑う場合，画像検査は必須であり，MRI1）された（Table 1）．原発巣の状況によって，IDRFの診断価値が高いとされている．のない腫瘍は診断し，術前から計画的な治療プ

Table 1IDRF − Image Defined Risk Factors1）

Ipsilateral tumor extension within two body compartments
Neck-chest, chest-abdomen, abdomen-pelvis
Neck :
Tumor encasing carotid and/or vertebral artery and/or internal jugular vein
Tumor extending to base of skull
Tumor compressing the trachea
Cervico-thoracic junction :Tumor encasing brachial plexus roots
Tumor encasing subclavian vessels and/or vertebral and/or carotid artery
Tumor compressing the trachea
Thorax :Tumor encasing the aorta and/or major branches
Tumor compressing the trachea and/or principal bronchi
Lower mediastinal tumor, infiltrating the costo-vertebral junction between T9 and T12
Thoraco-abdominal :Tumor encasing the aorta and/or vena cava
Abdomen/pelvis :Tumor infiltrating the porta hepatis and/or the hepatoduodenal ligament
Tumor encasing the branches of the SMA at the mesenteric root
Tumor encasing the origin of the celiac axis, and/or of the SMA
Tumor invading one or both renal pedicles
Tumor encasing the aorta and/or vena cava
Tumor encasing the iliac vessels
Pelvic tumor crossing the sciatic notch
Intraspinal tumor extension, whatever the location, provided that :More than one third of the spinal canal in the axial plane is invaded
and/or the perimedullary leptomeningeal spaces are not visible
and/or the spinal cord signal is abnormal
Infiltration of adjacent organs/structures :Pericardium, diaphragm, kidney, liver, duodeno-pancreatic block and mesentery

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ロトコールを遂行するためのリスク分類を行う．

分 類 が 用 い ら れ て お り， こ の 分 類 は Couinaud

IDRF としては，20 因子が掲げられそのうち一つシステムに基づいており，区域は 4 つのセクショでもあれば L2 とし，IDRF を認めないものを L1 とン（左側・中間区域・右前・後区域）へ分けられる．

している．INRGSS のもととなった欧米および日PRETEXT 数は腫瘍によって占められている区域数

本のデータでは，限局性の神経芽腫で L1 と L2 ので表示される．この数は外科的処置の難易度のお90％± 3％と 78％± 4％（p ＝ .0010）と報告されておよその評価であり，標準リスク（PRETEXT Ⅰ－Ⅲ）いる．現在，L2 腫瘍に対しては，初回に生検を行または高リスク（PRETEXT Ⅳ）に患者を分類する

い，その後化学療法を行い，二期的手術を行うプのに利用されている3）．さらに最近，生体肝移植がロトコールが試みられようとしている．その意味

肝芽腫治療の保険適応となり，肝移植療法の適応でも，術前の IDRF の有無についての詳細な診断を決定するためにも，正しい PRETEXT 分類が要が重要となっている．

求されるようになってきた．また，化学療法施行

もう一つの神経芽腫の画像診断の話題は 123I-後に肝切除にて摘出可能か否かの判定を行い，摘MIBGシンチグラフィである．神経芽腫の術前診断

出不能例には十分な余裕をもって肝移植を準備すには必須であり，2009 年になって 123I-MIBG の使用るためにも，2 クール後に再度 PRETEXT 分類を行が保険適応となった． I では診断に値するだけのう Postchemotherapeutic PRETEXT“POSTEXT”

画像が得られがたく，123I を用いることが必須であが提唱されている（Fig.2）．腫瘍の大きさのみならる．さらに，病変の広がりから I-MIBG によるスコず，肝の脈管構築などを充分理解して分類するこ

2）
アリングを行う試みが始まっている（Fig.1）．現在，とが肝要である．

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123

欧米でスコアリングシステムを統一化し，その有効性を検証する臨床研究が検討される予定である．

放射線療法への取り組み
肝芽腫や胚細胞性腫瘍を除き，放射線療法は手

2. 肝芽腫における画像診断：POSTEXT

術療法，化学療法とならんで重要な治療手段であ肝芽腫は，小児に特有で，小児悪性肝腫瘍の 8る．放射線療法においても，放射線治療専門医の割以上を占める．病期分類は，日本小児外科学会

協力が是が非でも必要であることはいうまでもな分類などが使用されてきたが，現在は PRETEXT

い．現在，学会のガイドラインとして掲げている（Pre-treatment assessment of tumor extension）

項目を列記する．

1）head2）cervicothoracic spine3）lumbosacral spine4）ribs, sternum, and scapula5）pelvis
6）upper arms
7）forearms and hands
8）upper legs
9）lower legs and feet.

0, no pathologic localization
1, abnormal localization in one locus
2, abnormal localization in more than
one locus but less than 50% of
the zone involved3, abnormal localization in 50% of
the skeletal zone

Fig.1 Scoring of 123I-MIBG scintigraphy2）

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141. 神経芽腫
治療ガイドラインでは，進行神経芽腫の腫瘍床ている8，9）．また，照射開始時期は術後 10 日以上遅延しても有意な再発率の上昇はないと報告さに対する術後照射と骨転移部への局所療法としれ，術後 8 ～ 12 日としている．局所の腫瘍の散布て，放射線治療を行うことで予後の改善が得られ（spillage）に関しても，病期Ⅲとして局所照射とる．体外照射の放射線治療の有効性を検証した介化学療法である10）．

入試験の報告では，化学療法単独よりも局所の放予後良好型の多発性肺転移に対する肺照射とし射線治療併用が 1 歳以上の進行神経芽腫で長期生ては，全肺照射（12 Gy / 8 分割）が推奨され，その存に寄与していた4）．また放射線治療は，生命を治療成績は良好であるが，化学療法で消失した肺脅かす，または臓器不全症状をもたらす腫瘍があ転移巣やCT のみで検出される転移巣への有効性にり，化学療法に十分迅速に反応しない患者，またついては明らかでないのが現状である．肝転移につは腫瘍の生物学的特性が不良で，完全切除できずいても外科的切除が不可能な時に全肝照射を行う．

化学療法にも完全には反応しない中リスク患者に予後不良型腎芽腫の中では，退形成型では病期Ⅰも使用される．さらに，原発部位への術中放射線での照射を組み入れた臨床試験が，明細胞肉腫で治療や局所放射線治療は，完全切除の場合でさは病期Ⅰでは照射を省略した臨床試験が欧米で進えも，高リスク患者の予後改善に寄与していると行中である．腎ラブドイド腫瘍では照射が行われの報告 5，6），局所への体外放射線照射 10Gy と幹細るが予後は極めて不良であるのが現状である．

胞移植時の全身放射線照射（TBI）10Gy が予後を改善したとの報告があるが，明らかなエビデンスではない．神経芽腫においては放射線療法が一つ有効なツールであることに間違いはない 7）．

3. 横紋筋肉腫
外科的な一期的切除度合いと局所の再発率はある程度相関するため，通常，グループ 1 の胎児型を除き，全例に術後放射線療法が施行される．詳細

2. 腎芽腫は，各臨床試験プロトコールを参照されたいが 11），腎芽腫では，NWTS（National Wilms Tumor

通常治療期間は，治療開始 3 ～ 12 週の間で行わStudy）によると原発巣には病期Ⅰ，Ⅱまでは照れ，腫瘍浸潤のあった部位とその周囲 2 ㎝を標的射しないが，Ⅲでは 10.8 Gy / 6 分割照射を推奨し容積としている．線量は，36～41.4Gy を基本としRepeat CT Scan after 2ndcycle chemotherapy=POSTEXT

Consult liver team to prepare
for transplant or heroic
resectionby 4th cycle

Liver Transplantation

1）multifocal POSTEXT III
2）POSTEXT III +V, +P
3）POSTEXT IV

Resection after 2nd cycle

1）POSTEXT I
2）POSTEXT II if there is > 1㎝Radiographic margin on middle
hepatic vein and portal bifurcation

Resection after 4th cycle（Trisegmentectomy）

1）POSTEXT II < 1㎝ margin
2）POSTEXT III

Fig.2 Repeat CT scan after 2nd cycle chemotherapy（Hepatoblastoma Surgical
Resection Guidelines）

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15ており，肉腫残存のあるグループ 3 では照射野を米国の遺伝性網膜芽細胞腫症例 963 例の解析で絞って 50.4 Gy 投与することも行われているが 12），は，50 年の時点で放射線治療群が非照射群に比臓器の耐容線量を超える場合は合併症に留意する．

べ有意に二次がんの発症率が高かった（38.2％ vs17）
21.0％）．放射線照射時の年齢と二次がんの頻度

4. ユーイング肉腫ファミリー腫瘍に関しては意見が分かれているが，米国の両眼性ユーイング肉腫ファミリー腫瘍は，高度に放射816 例の検討で，放射線照射時の年齢が 12か月以線感受性腫瘍である．限局例においては，50 ～前の群は，非照射群に比べ，その後の二次がんの60Gy が根治量であるとされており，広範切除によ頻度有意に高くなるが，12か月以後の照射では非る完全切除で組織反応性が高い場合を除いては，照射群と有意差はないことから，1 歳前の放射線術後放射線療法を併用した方が予後良好である13）．

照射を避けることが推奨されている18）．よって放また，組織反応性が高い腫瘍への低線量放射線療

射線照射による二次がんの危険性が認識されてき法の有効性についてのエビデンスはない．胸壁原たため，現在初期治療として放射線照射を行うこ発例では，周囲に重要臓器があり，胸壁の放射線とは減少している．しかし，初期治療として放射照射は二次がんや慢性肺線維症，心筋疾患，冠動線照射を行った場合，腫瘍の再発は 7％にとどま脈疾患を発症する危険性がある．こうした放射線り，全例 40 か月までに生じる19）．放射線照射は，療法の合併症を減少するために，化学療法を先行単独治療としては，全身化学療法に比べ圧倒的にさせてその後に外科的切除を行うことが推奨され高い局所制御率がある事も事実である．ている14）．また，脊髄原発の限局例も，外科的治

網膜芽腫の放射線治療には，リニアックを用い療に制限があり可能な限り手術で除去するが，そた X 線治療にかわり，近年は強度変調放射線照射の前後に放射線療法が推奨されている．また，肺（intensity modulated radiation therapy：IMRT）や転移例に対しては，化学療法で完全寛解が得られ陽子線治療の有効性が検討されている．強度変調たとしても，全肺照射（12～14Gy）を実施した方が放射線照射は，鋸状縁と硝子体の線量を維持しつ予後良好である ．また，再発例に対しても，局つ眼窩および涙腺の線量を減らすことが可能で 20），

所再発は手術・化学療法と放射線療法を行うこと

陽子線治療は，IMRT 以上に眼窩骨および眼窩内で予後が期待されるが，複数部位の再発は予後不の被ばく線量を減らしつつ均一な線量分布を作る良である．

ことが可能であるが，実際の治療効果については

15）

まだ明らかでない．

5. 網膜芽腫
網膜芽腫の眼球摘出後の後療法として，放射線6. 放射線治療による障害照射，全身化学療法が行われる．切除断端陽性で放射線照射による急性反応としては，骨髄，皮あった場合の追加切除もしくは眼窩内容除去の有膚，消化管，唾液腺，生殖腺など分裂が盛んな組

効性は未確立で，このような場合放射線照射を併織や臓器から発生する．さらに，治療後 6 か月以用した全身化学療法が行われ，再発を生じるのは上を経過して発生する晩期合併症の対応も重要

半数に満たない 16）．今後，追加切除や術後放射線で，特に耐容線量を超えての照射が必要な場合で療法の適応を検討する必要がある．また，小児には合併症への対応が必要で，骨の成長障害などに対する放射線治療は，二次がんの可能性を高めるは細心の注意が必要である．また，耐容線量とはことが分かっている．家族性網膜芽細胞腫の場合別に少ない線量でも発症する二次がんにも留意す

生殖細胞系列の RB1 遺伝子変異があり，二次がんる必要がある．の確率が更に高くなる．原病に対する生命予後は90％以上を達成しているものの二次がんは長期予おわりに後を悪化させる大きな原因であり，放射線治療の小児がんの診断，治療は，的確かつ迅速な診断適応は慎重に判断することが望まれている．二次とそれに基づく最良の治療が必要で，そのなかでがんは，年齢と共に累積発症頻度が増加するが，放射線診断はなくてはならない大きなツールであ

15

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り，また放射線治療は，手術などの外科療法，化学療法，緩和ケアと並んで大きな柱である．現在，診断から治療，治療後のケア，さらに社会環境や家族へのサポートまでを含んだトータルケアを中心に小児がん関連の医師や医療関係者が一団となって取り組んでいる．ぜひとも，小児領域の放射線医学の方々にもこの一翼を担っていただき，小児がんに罹患した子供が一人でも治癒し，健やかに成人生活を過ごせることを願っている．
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