精神経誌（2010）112 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

大都市のクリニックにおけるリワーク・プログラム
福 島南（医療法人社団雄仁会メディカルケア虎ノ門)

は じ め にに戻っても再発せずに休まず仕事を続けられるか

従来，うつ病は薬物療法と休養で多くは改善すという，「復職準備性」を確認することはかなりると考えられてきた．しかし，現在多くの医療機困難である．そこでメディカルケア虎ノ門（以下，関において，病状は決して重症とはいえないが休当院）でも 2005年 1月より診療報酬上の精神科職期間が長期化する，薬の反応性が良くない，身デイケアの枠組みを利用し，うつ病や不安障害に体症状が目立ち不安が強い，軽躁状態がみられる疾患を限定した，終日型の復職支援マネジメントなどの患者が増えており，従来からの薬物療法とプログラム虎ノ門（以下，RAMP‑T）

休養だけでは対応が困難と考えられるケースが少し，2009年 5月までにリワーク・プログラムをなくない．こうした中，2008年春にうつ病休職終了し復職に至った患者数は 410名を超えている．

を開始

者の職場復帰を支援するためのリワーク・プログ

今回は全国に先駆けて終日型デイケアを行ってラム（以下，リワーク）を行う医療機関の医師やきた当院のリワークについて，当院の特徴や大都パラメディカルスタッフが参加して組織した「う市におけるニーズ，そして今後の課題などについつ病リワーク研究会」 が発足したが，そのネッて検討したい．

トワークはこの 1年で大きく広がりを見せている．
厚生労働省の調査によると，うつ病などの気分障

当院の特徴⎜⎜地域性を中心に⎜⎜害の患者は，ここ 10年で 2倍以上に増え，中で当院は東京都港区虎ノ門という，まさに日本のも 30代から 40代の働き盛りの世代に多い．そのビジネスの中心地に存在する．港区は日本国内にため休職者本人や家族だけでなく職場からのニーおいて企業が本社を最も多く構える区であり，虎ズも大きい．職場復帰に加え，最終目標を就労継ノ門，霞が関界隈には文部科学省，経済産業省，

続とするこのリワークは，いまや第 3の治療技法総務省，財務省などの官公庁に加え，日本郵政公と考えられている．

社，日本たばこ産業，東日本高速道路といった伝実際に多くの医療機関では患者の復職を支援す統的な大企業が集中している．新橋，汐留周辺にるための医師による支持的精神療法や，臨床心理は電通，日本テレビ，共同通信社，パナソニック士らによる認知行動療法などのカウンセリングがなどの大企業が，そして六本木周辺には IT 企業行われているが，これらはいずれも個人を対象とや外資系企業が集中している．ビジネス街だけあし，時間的にも長くて 1週間に 1時間程度といっり，港区の人口は東京都の人口の 1.48％にすぎた支援が多いと思われる．しかし，「精神科医が，ず，したがって当院の患者もホワイトカラーのビ診察室の中で面接や指導をしても，それだけではジネスマンが全体の 95％以上を占めているのが援助として不十分だ」と秋山 が述べるとおり，特徴の 1つである．以下，2008年に行われた，診察や短時間のカウンセリング場面だけで，職場

厚生労働省のこころの健康科学研究事業『リワーシンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

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図 1 利用者内訳（性別)

図 2 利用者内訳（年代別)表 1 主診断（ICD‑10)
全躁病エピソード
双極性感情障害
うつ病エピソード
反復性うつ病性障害
持続性気分（感情）障害
他の気分（感情）障害
特定不能の気分（感情）障害不明

国メディカルケア虎ノ門

0.2（％)
14.8
55
16
7.1
1.2
0.5
5.20（％)
28.2
29.1
14.6
22.3
0
5.8
0

クプログラムを中心とするうつ病の早期発見から能性に関しても，「可能性あり」が 60％を超えて職場復帰に至る包括的治療に関する研究』（研究いるのも特徴的と考えられる．

者：五十嵐良雄） による全国調査と当院の比を示す．

利用者は全国平均に比べ男性が多く 90％近い（図 1）．年齢では，やはり 30代が最も多いが 40

先にも触れたように，休職回数（図 3）に関しては初回は 30％を下回り，3回以上が 1 3を超え，年々休職回数が複数回に及ぶ患者が増える傾向にある．

代も 40％を超えており（図 2），これはリワーク

産業医や人事労務担当者といった企業側からのを受けるために来院する患者が多く，その中には紹介が多いのも，当院の特徴といえる．これは一複数回の休職エピソードを有する患者が多いこと度紹介した社員がリワークを通じて以前に比べスも 40代が多いデータと関連があると思われる．

ムーズに復職に至る場合，産業医や人事労務担当

主診断としては全国平均に比べ単極性うつ病が者がリワークの有用性を認識し，再度紹介をする少なく，双極性や持続性気分（感情）障害が多い（表 1）．DSM ‑Ⅳ‑TR における双極Ⅱ型障害の可ケースが多いためと考えられる．
このように当院は地域性からもみられるように，

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図 3 今までの休職回数

患者は男性ビジネスマンが多く，双極性障害が疑ある．

われる患者や休職が複数回に及ぶ遷延例が多いの当院ではリワーク開設時より他院の患者は対象が特徴である．また，大企業の労働者が比 的多外としてきたが，これはリワークを当院での診療いため事業場側からの紹介が多く，産業医との連上での治療の一環と位置付けているからである．

携が可能なケースも多くある．しかし一方で，外そのために主治医を当院の医師に変更していただ

資系企業などは試し勤務やリハビリ出勤制度がなき，リワークにおけるスタッフの観察と処方を含いため，復職時から通常のパフォーマンスを求めめた主治医の診察との情報共有をしている点は当られるなど，復職のハードルが高いケースも少な

院のリワークの重要なポイントであると考えていくない．

る．そして主治医が診察の中で生活指導を行い，朝決まった時間に起床し，日中は図書館通いなど

リワーク・プログラムの具体的内容（1）当院の復職マネジメントプログラムの全体構成（図 4）の活動ができているなど，実際にプログラムに参加できるレベルにまで達していることを確認している．

RAM P‑T は専門医診察とリハビリテーションまた，目的や特徴は表 3に示すようであり，復であるショートケア・デイケア・デイナイトケア

職だけでなく再休職予防を最終目的として，個人を組み合わせた「リワーク・カレッジ 」・「リワ

ではなく集団に心理学的手法を用い，その中で復ーク・スクール」，家族に対する支援と教育の場職準備性を確認するものであるが，あくまで主治である「サポート・カレッジ」，そしてメンタル医による正しい診立てや診断がその基礎となってヘルスに関する企業支援プログラム（CAP）でいる点が重要である．

ある「メンタルヘルス・リサーチ＆コンサルティ

職場は本来生産性を上げて利益を生むところでング」による上司や人事労務担当者へのコンサルあり，必ずしも休職明けの労働者を温かく迎え入テーションや教育研修などから構成されている．

れてくれるとは限らない．そうした職場に復帰す「リ ワ ー ク・ス ク ー ル」，「リ ワ ー ク・カ レ ッることが目的であるため，リワークは患者に日中ジ 」の参加対象者については，表 2のとおりでの居場所を提供することが目的ではもちろんないシンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

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図 4 復職マネジメントプログラム虎ノ門（RAM P‑T）

表 2 リワーク・プログラムの対象

表 3 リワーク・プログラムの目的と特徴

1. 休職中で復職への意欲がある
2. 気分障害圏の疾患
3. プログラム開始時に一定レベルの病状の回復が必要
4. 自院の患者のみのため，転院を条件【目的】
1. 生活リズムの確立と就労継続のための基礎体力や活動性の向上
2. 疾病や治療，療養についての教育→アドヒアラン
スの向上
3. 休職に至った原因分析と自己への内省
4. 気分・体調などの症状の自己管理：セルフモニタ
リングとセルフコントロールに関する知識やスキルの獲得による再発，再休職予防
5. 集団で協働する経験を通しての対人交流の促進とスキルの獲得
6. スタッフ，主治医による復職準備性の評価【特徴】
1. 主治医とスタッフの密な連携や情報共有
2. レベル制 病状や改度合いに応じて段階的に負荷をかけていく
3. 休職に至ったモメントの自己分析と内省
4. 復職準備性の評価を事業場へのフィードバック
5. 復職後も夜間診療と集団認知行動療法セミナーでフォローアップ
6. 家族支援（サポート・カレッジ）と同窓会（club
リワーク・カレッジ）
7. 再休職者対象のプログラム再利用による休職期間の短縮化

し，患者を受容し共感するだけでは患者を退行させかねない．そのため当院では週 2日，3日までを対象とした「リワーク・スクール」，週 4日，ナイトケアを含む週 5日を対象とした「リワーク・カレッジ 」の中で症状の改善度合いに応じて参加日数や拘束時間という物理的負荷を段階的にかけていくレベル制をとっている（図 5）．また，自らの疾病への直面化や，些細な理由で休まないなどの患者本人にとっては受け入れ難い精神的負荷を与えることも必要と考えている．このため「リワーク・スクール」では外的要因だけでなく，休職に至った自分自身の内的要因を分析し内省を深めることを実施している．このことを通じて自分の問題点や課題に気付き，復職後にも存在するストレスに立ち向かうコーピングスキルを身精神経誌（2010）112 巻 3 号242

図 5 プログラム例（2010年 1月より)に付け，再発を防ぐための対応を検討することもリワーク・プログラムに参加するには，主治医重要と考えている．復職後には診療に加え，希望による生活指導により回復度合いが一定レベルに者には 10名程度のグループによる再休職予防を達していることが条件となるが，それに加えて大テーマとした集団認知行動療法を行っている．そ切なのは本人の復職に対するモチベーションであの他，家族への疾病教育や患者への接し方，家族る．こ の 段 階 で は ま ず，Persons に よ る sick

自身の悩みや情報交換の機会であるサポート・カ

role model の理解を徹底させる．休職すること

レッジ（図 4）
，リワーク終了後で復職した患者により仕事を遂行する責任から解放される代わりとプログラム参加中の患 者 と の 交 流 会 で あ るに，治療に専念するという義務が生ずるというclub リワーク・カレッジも，両者にとっての治「病者の役割」を理解してもらうことはリワーク

療的意味合いから貴重な機会と考えている．に主体的に参加するために大きな意義を持つ．現代型でのうつ病に分類されるような未熟型うつ（2）リワーク・スクールにおけるプログラムの目的

病 やディスチミア親和型うつ病と思われる患者は休職にはさほどの抵抗感を示さず，むしろ自リワーク・スクールでは生活リズムを整えるこ

分から初診時に休職の診断書の発行を求めることとを基本とし，虎ノ門までの通勤訓練を行い，集も少なくないが，病者としての義務については見団での作業を通じて復職に向けての心身の基盤を逃しがちとなる．これは服薬アドヒアランスや生整えることを目的としている．

活リズム，特に休日の過ごし方などに現れる．そシンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

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表 4 セルフケア（心理教育）の具体例

業であるメンバー主体プログラムでは，5〜6名・セルフモニタリング
・休日の行動の振り返りと計画の作成
・認知（ものごとの捉え方のクセを知る）と自己洞察・コミュニケーション
・アサーショントレーニング
・リフレーム（認知再構成法）
・交流分析理論とエゴグラムを用いた自己理解
・ストレスマネジメントとコーピングスキル
・不安や怒りのメカニズムとセルフコントロール・キャリアの再構築〔キャリアアンカーを検討し，これからのライフキャリア（働き方や生き方）を問い直す〕などを 1グループとしたプロジェクト形式でグループワークを行い，納期を設定し最終的にプレゼンテーションを実施する．これは互いの役割分担を意識しながら復職へのモチベーションを喚起する機能も担っている ．この作業を通じて職場の人間関係で生じる問題と類似した問題点が浮かび上がることも多く，復職後に向けた対処を学ぶ機会ともなる．セルフケア（心理教育）が週 2コマに増え，表 4のような内容での職場を意識したさまざ
まなプログラムを通じて自己理解や問題解決能力を高めることを支援している ．のため初期の段階からモチベーションを維持する

またこの時期になると，以前よりも自己理解がことに加え，疾病教育などを通じて，病気を受容進んだことにより自己分析を再考し，自分自身へしつつ今何をすべきか，その優先順位を意識させの振り返りやリワークで学んだこと，今後気を付る．その他，安易に参加を回避せずに生活リズムけていくことをまとめ，来るべき復職判定面談にを確立すること，自宅療養から集団にスムースに備える者もいる．またリワーク開始時に学んだ馴染むことを目的にロールプレイなどにより，患「病者の役割」について，再発を抱えつつ復職し者間のコミュニケーションや距離感の取り方を学て働く企業人としての役割へと変化すること，デんでいかれるよう，スタッフは患者に適宜介入しイケア内の仲間から職場を含む新しいソーシャルている．このようにスタッフはラポールを築き，サポートを獲得することを意識させる．週 5日間

モチベーションの維持や積極性が出てくることを安定してプログラムに参加できるようになると，支援しながら，次のステップへとつなげていく．

患者は「1日も早く復職したい」と訴え焦りが強

またヨガやストレッチ体操など，身体を動かすこくなるが，この時期に焦って復職すると失敗も多とで心身の緊張を緩めるプログラムや簡単に生活い．またこの時期には復職が現実味を帯びてくるの中に取り入れられる腹式呼吸や筋弛緩法などもこともあり，不安が高まる者も多い．

日常的に実施している．

そのためこの時期に合わせて週 1回のナイトケ
アで認知行動療法の基礎編に導入する．6週間で（3）リワーク・カレッジ におけるプログラムの目的1クールとし，復職後に想定される問題への対処法として，認知再構成法やロールプレイにより事リワーク・スクールで週 3日安定した参加がで前に考え方を検討し，リハーサルを行う．ロール

きるようになると，リワーク・カレッジ にステプレイでは実際に復職したケースを参考に，「復ップアップする（図 5）．この頃は疲労や風邪を職最初の挨拶」，「復職判定面談」，「体調不良で寝理由に安易に休まないことで，安定感や復職に向坊して職場に電話をかける時」，「同僚に飲み会にけた自信が出てくる．オフィスワークの時間が増誘われた時」といった場面をリハーサルする．こえ，職場を意識して新聞や社内報を読んだり，業の段階では，患者にとって厳しいと感じられるこ務に関連する参考書の読書や資料作成，パソコンとでも自分の問題に向き合うことが復職後の周囲のスキルトレーニングを主な課題とし，スタッフとのズレの解消につながるとの観点から，あえてが達成状況を確認しながら，ワークパフォーマン

客観的な評価を患者間でフィードバックしてもらスや集中力の回復を図っていく．集団での協働作

い，スタッフも含めてその現実をどう改善できる精神経誌（2010）112 巻 3 号

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か共に考える機会としている．
主治医により復職可能の目途がつく頃となると，（2）双極スペクトラム障害に対するプログラムの工夫主治医から患者自身が実際に職場とコンタクトを

疾病教育においては現在でも単極性うつ病に限とって復職交渉を開始するよう指示が出る．ここらず，双極性障害に対しての教育も行っているが，でも患者が主体的に行動することが重要となる．

双極Ⅱ型障害の患者数の更なる増加も予測される患者本人が職場に復職の意思を伝え，主治医によため，長期的な疾患管理のための疾患に特徴的なる復職可能の診断書を用意し，産業医面談などが気分や行動を正常時と区別できるようなセルフモ進み，復職判定会議の結果復職日が決定する．こニタリングや，疾病が日常生活に及ぼしている影の間人事労務担当者や上司，産業保健スタッフな響を評価するようなプログラムの作成や個別のマどの希望により，外来で面談を行う場合もある．

ネジメントシートの作成が求められる．また家族

RAM P‑T の利用期間は個々の病状や復職後の職や職場といった周囲に対する疾病理解や対応に関場環境によって異なるが，概ね 4〜6ヶ月程度でする情報提供も必要と考えられる．

ある．
（3）再休職者への支援内容の検討（4）復職後のフォローアップ

リワークを開始して 2010年 1月で満 5年とな

復職後 1〜3ヶ月は非常に不安定な時期であり，るが，修了して復職した患者は約 500名となる．

ストレス対処能力向上と再休職予防を目的に，リこれだけの数となると一定数の再休職者が存在す

ワーク・カレッジ 修了者を対象として全 10回ることも事実である．プログラムで一定の心理教（1回 90分）の集団認知行動療法セミナーを，毎育や集団におけるコミュニケーションスキルを学

週金曜 19時から実施している．

んだにもかかわらず再休職に至ったケースに関しその問題点を検討し，2010年春から再休職者に今後の課題と問題提議特化した新たなプログラムの提供を予定している．

当院のリワークはこれまで試行錯誤を繰り返し，改善を重ねてきた結果としてできあがってきたも（4）リワーク施設の開設の困難さのである．したがって今後もさらに変化を遂げ，前述の 2008年に行われた厚生労働科学研究により良い内容となっていくものと考えている．現

おける調査では，休職中の労働者は全国推計値と状での課題としては以下の点が挙げられる．

して約 20万人と推計された．それに対し，リワークを実施している医療機関は 2009年 5月現在

（1）事業場との連携強化

で 48施設，受け入れ患者数は約 2000人であり，現在の連携方法は主に復職準備性評価表や診断

圧倒的にニーズに対して不足していると考えられ情報提供書などの書面でのやり取りや外来時におる ．全国的な広がりは感じるが，東京や大阪とける面談が基本となるが，プログラム参加時の様いった都市部では思いの他開設が増えていない．

子や今後の見通しなどをより詳細に伝えることが都市部にはリワークを必要とする患者のニーズはできれば，職場の環境調整に役立つと考えられる．

高く，開設を検討している医療機関は決して少な

また復職後の再休職を防ぐためのフォローアップ

くないと思われるが，自院のリワーク開設の経験ミーティングの実施も効果が期待できると考えらから，開設へのハードルの高さも関係があるのでれる．物理的に解決すべき問題（時間や費用）ははと考える．ビル診療所が主流となる都市部におあるが，主治医だけでなくスタッフからも情報をける別フロアの問題，賃料の高さ，専門性の高いフィードバックできる体制の構築が望まれる．

パラメディカルスタッフの人件費など，都市部における経営は決して楽なものではない．休職者に

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シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

4）福島

対する復職支援は今後ますます必要とされるもの

245
南，大木洋子，横山太範ほか : 精神科診療であり，施設基準などにおいて現実に即した柔軟所におけるうつ病・うつ状態による休職者の復職支援の実な対応が望まれる．

態．産業精神保健，17（Suppl）; 71, 20095）五十嵐良雄 : 精神科クリニックにおけるビジネス
マンのうつ病に対する復職支援．臨床精神医学，34‑37;（5）診療報酬体制の見直しの必要性
同上の調査によると，リワークを行っている施

983‑985, 2005
6）五十嵐良雄 : うつ病，不安障害を対象としたメン

設では算定要因の必要数に加え臨床心理士などのタルクリニックにおける職場復帰支援．医学の歩み，219 ‑スタッフを加配するなど，人件費が高くなる傾向

213, 1002‑1006, 2006

がある．当院でも 2単位の精神科デイケアに対し，

7）五十嵐良雄 : 復職支援のためのネットワークと精常勤，非常勤を含め 9名のスタッフが勤務してお神科医療―うつ病のリハビリテーションの現代的役割―．

り，賃料の高さと相まって大きな出費を強いられ精神科治療学，23; 1313‑1317, 2008ているのも事実である．リワークにおける患者の

8）五十嵐良雄 : うつ病，不安障害による休職者への在籍期間は統合失調症患者対象の一般的な精神科デイケアでの復職支援（リワーク・カレッジ）．日本デイデイケアに比べ圧倒的に短く，長くても 1年以内と考えられる．患者の多くは復職後一定の生産性を上げるべく社会で活躍しており，社会的ニーズ

ケア学会誌「デイケア実践研究」，12‑1; 110‑116, 20089）五十嵐良雄 : リワークプログラム実施状況に関する調査．リワークプログラムを中心とするうつ病の早期発見から職場復帰に至る包括的治療に関する研究．厚生労働や今後の広がりを支援する上でも，診療報酬上の科学研究費補助金こころの健康科学研究事業．p.43‑91,加算や見直しが求められる．

200910）五十嵐良雄，加藤由希，山本貢司ほか : うつ病を謝対象とした復職に役立つプログラム．就労者のメンタルヘ

辞各調査にあたり，データ解析を行っていただいた当院ス
タッフの鳴海孝幸，大木洋子，林俊秀，そして日頃から熱意を持ってリワークにあたっている加藤由希をはじめとするスタッフに，厚く御礼申し上げます．

ルスの現状と課題に関する調査研究事業報告書．日本精神保健福祉連盟，東京，p.69 ‑89, 200911）五十嵐良雄，大木洋子，福島南ほか :「精神科診療所におけるうつ病・うつ状態による休職されている方への復職支援」に関する実態調査．うつ病者に対するリハ

文献1）阿部隆明，大塚公一郎，永野

ビリテーション・システム構築のための調査研究．日本精満ほか :「未熟型神保健福祉連盟，東京，p.63‑69, 2009

うつ病」の臨床精神病理的検討―構造的力動論からみたう

12）Persons, T. Illness and the role of the physi-つ病の病前性格と臨床像．臨床精神病理，16; 239 ‑248,

cian : A sociological perspective. American Journal of1995

Orthophychiatry, 21; 452‑460, 1951
2）秋山剛 : うつ病リワークプログラムの経緯と背景．うつ病リワークプログラムのはじめ方（秋山剛監修）．弘文堂，東京，p.10‑15, 20093）福島

南 : 心理教育・家族教育ネットワーク第12回研究集会．p.216‑219, 200913）樽味伸，神庭重信 : うつ病の社会文化的試論―

特に「ディスチミア親和型うつ病」について―．日本社会精神医学会誌，13; 129 ‑136, 2005