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1.留学計画書

本応募フォームは、大学１年生枠用です。
大学１年生枠の対象は、2024 年４月に大学、短期大学、専修学校（専門課程）へ第１学年として進学する者です。
※大学院、高等専門学校、高等学校（専攻科）、中等教育学校（後期課程の専攻科）、特別支援学校（高等部の専攻科）に在籍する学生等は、大学１年生枠の対象ではありません。
一時保存は本ページ最下部にあります。
随時、一次保存しながら進めてください。
「応募申請の手引き」を事前に確認の上、申請してください。

（１）応募者基本情報
応募コース 必須
選択してください
姓 必須
名 必須
姓（フリガナ） 必須
全角

名（フリガナ） 必須
全角

姓（ローマ字） 必須
半角（1文字目大文字、2文字目以降小文字）

名（ローマ字） 必須

半角（1文字目大文字、2文字目以降小文字）

国籍 必須
選択してください

日本国籍を有すること又は応募時までに日本への永住が許可されていること

性別 必須
選択してください
生年月日 必須
yyyy/mm/dd

顔写真 必須
ファイルの選択

ファイルが選択されていません

削除

顔写真（面接時本人確認用）
ファイル形式はJPG/JPEG/PNGで提出してください。
ファイルサイズは、560×420ピクセル程度としてください。
ファイル名は「学校コード_顔写真_氏名」としてください。
例）000000_顔写真_トビタテ太郎
今後の面接審査時に本人確認等のために用います。胸から上、顔が正面を向いて、背景が１色またはできるだけ見やすい状態で撮影した顔写真を添付してください。服装は自由です。本人の顔を明確に判別できるものを提出してください。

在籍大学等の情報
学校番号 必須
在籍大学等に学校番号（6桁）を確認し、その通りに入力してください。

在籍大学等名 必須

在籍大学等に入力する在籍大学等名を確認し、その通りに入力してください。

所属学部/研究科/学科/専攻/コース 必須
課程（2024年４月１日時点） 必須
選択してください
学年（2024年４月１日時点） 必須
選択してください
卒業予定日 必須
yyyy/mm/dd

留学期間中は日本の在籍大学等に在籍している必要があります

卒業高校等の情報
都道府県選択してください
設置形態選択してください
高校等名
⾼等専⾨学校（本科）や専修学校（⾼等課程）を卒業した場合も⼊⼒してください

高校等でのトビタテ利用の有無 必須
無有（済）
有（辞退）

過去に旧制度（⽇本代表プログラム）の⾼校⽣コース⼜は地域⼈材コース⾼校⽣
等枠及び新制度（新・日本代表プログラム）の高校生等対象の派遣留学⽣として採⽤されていない⽅は「無」を、採⽤され留学した⽅（予定含む）「有（済）」を、採⽤されたが辞退された⽅は「有（辞退）」選択してください。
※高校等でのトビタテ利用の有無は選考に影響しません。

【高校等でのトビタテ利用の有無で「有（済）」「有（辞退）」を選択した方のみ】採用された期を選択してください。
選択してください
進学・転学情報
2024年４⽉以降に他⼤学等に進学・転学予定の場合、⼤学等名及び研究科/学部名を⼊⼒してください。

過去の海外経験 255文字以下

過去の海外での⽣活、留学、旅⾏など⾃⾝の海外経験について⼊⼒してください。

（２）留学計画の概要

留学計画のタイトル 必須 65文字以下
留学計画の分野 必須
選択してください

留学計画の分野一覧は以下のリンク先から確認できます。
リンク先は→こちら
１～３ページ目が大学１年生枠以外用、４ページ目が大学１年生枠用です。

留学の目的、留学計画の達成目標及び概要 必須 1000文字以下

・実践活動（※）を含めてください。
・本制度の応募するコースで⾃⾝が留学することの意義を含めてください。
・イノベーターコースは、何が社会において挑戦的なのかを含めてください。
・⼤学１年⽣枠に応募する場合は、１年⽣での留学を希望する理由（なぜ１年⽣で留学したいのか）を必ず含めてください。
※実践活動とは、座学や知識の蓄積型ではなく「実社会との接点」から多様な学びを得ることができる学修活動（インターンシップ、フィールドワーク、ボランテ
ィア、プロジェクトベースドラーニング、実験、実習に限らず、上記の趣旨に沿う多様な学修活動）のことを指します。

留学計画に含まれる実践活動（複数選択可） 必須
1_インターンシップ（無給）2_インターンシップ（有給）3_ボランティア
4_PBL
5_フィールドワーク
6_実験
7_実習
8_その他

実践活動の受⼊れ機関は、必ず「（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール」に⼊⼒してください。

留学期間「（３）受⼊れ機関情報及びスケジュール」の第１希望の留学計画と開始⽇・終了⽇が⼀致するように⼊⼒してください。
募集要項に記載の留学計画の要件を満たす留学計画になっているかどうか、必ず確認してください。
留学開始日から終了日までの期間が28日以上１年以内となっていることを確認してください。
※留学開始日から起算し、翌年の同日の前日までに終了すること。
例）2024年8月1日開始の場合→留学終了日は最長で2025年7月31日例）2025年3月1日開始の場合→留学終了日は最長で2026年2月28日

開始日 必須yyyy/mm/dd

第一希望の１か所⽬の受⼊れ機関で活動を開始する⽇です。渡航⽇ではありません。
2024年８月１日から2025年３月31日の間に開始する留学計画が支援の対象です。

終了日 必須yyyy/mm/dd

第一希望の最後の受⼊れ機関で活動を終了する⽇です。帰国⽇ではありません。
留学開始日から終了日までの期間が28日以上１年以内となっていることを確認してください。

（３）受入れ機関情報及びスケジュール

・留学期間は渡航⽇、帰国⽇でなく、受⼊れ機関で活動を開始、終了する⽇を⼊⼒してください。
募集要項に記載の留学計画の要件を満たす留学計画になっているかどうか、必ず確認してください。
留学開始日から終了日までの期間が28日以上１年以内となっていることを確認してください。
※留学開始日から起算し、翌年の同日の前日までに終了すること。
例）2024年8月1日開始の場合→留学終了日は最長で2025年7月31日例）2025年3月1日開始の場合→留学終了日は最長で2026年2月28日
・⽇程の詳細が決まっていない場合は、開始⽇には１⽇を、終了⽇には⽉の末⽇を⼊⼒し、「主な活動」欄に想定している留学期間（⽇数）を⼊⼒してください。
・第１希望の開始⽇と終了⽇を基に奨学⾦の⽀給額を決定します。ひと⽉の留学⽇数（活動日数）が15⽇未満になる場合、当該⽉の奨学⾦は⽀給されませんのでご注意ください。
・受⼊れ機関名は予定・希望でも構いません。
・受⼊れ機関名の⽇本語表記が不明の場合は、「読み仮名（カタカナ）」または「英語表記」を⼊⼒してください。
・受⼊れ機関が複数ある場合は、受⼊れ機関毎に「留学期間」「国・地域」「都市名」「機関名（⽇本語/英語）」「受⼊れ機関URL」「主な活動」を⼊⼒してください。
・主な活動は、⽉毎の主な授業・実習・実践活動等の内容や、活動期間（例：週xx⽇、１⽇xx時間で合計xx⽇間を予定）や受⼊れ機関の概要（設⽴年、所在地、⽀店数、事業内容・規模、従業員数等。未定の場合は想定している事業内容・規模、従業員数等）を簡潔に⼊⼒してください（255字以内）。
・留学先の⼤学内に設置されている「語学研修プログラム」や「語学コース」のみに修学する場合は、「主な活動」欄にその旨を⼊⼒してくださ い。
＜ 主な活動の記⼊例 ＞
１．留学中の全期間、受⼊れ機関は××研究室となる。××を学び、××を研究する。⽉曜⽇から⾦曜⽇の週5⽇、9時から17時の8時間、9⽉から3⽉までの現地秋学期1セメスター間を予定している。
２．実践活動（インターンシップ。週5⽇、１⽇８時間程度。トータルで60⽇間の予定）。受⼊れ機関情報（設⽴年：20××年、⽀店数：国内××,海外××、従業員数：××××名、所在地：××）具体的な活動は、××に関する問題の事例を学ぶことであり、××⼤学で得た知識を活かしながら、××することが⽬的である。
３．現地のNGOで、××出⾝の⼈々の⽣活の⽔準に向けて⾏われているさまざまな⾏動に貢献すること

受入れ機関 1か所目

1か所目の第１～２希望までの入力箇所に続いて、受入れ機関２か所目の記入欄があります。
※注意※１か所目の第２希望欄に受け入れ機関２か所目の第１希望を記入しないでください。
第1希望 ①留学期間（開始日） 必須
yyyy/mm/dd
第1希望 ②留学期間（終了日） 必須
yyyy/mm/dd
第1希望 ③国・地域名 必須
選択してください
第1希望 ④都市名 必須
第1希望 ⑤機関名（英語） 必須
第1希望 ⑥機関名（日本語） 必須
第1希望 ⑦受入れ機関URL
第1希望 ⑧主な活動 必須 255文字以下第2希望 ①留学期間（開始日）

yyyy/mm/dd
第2希望 ②留学期間（終了日）
yyyy/mm/dd
第2希望 ③国・地域名
選択してください
第2希望 ④都市名
第2希望 ⑤機関名（英語）
第2希望 ⑥機関名（日本語）第2希望 ⑦受入れ機関URL
第2希望 ⑧主な活動（255字以内） 255文字以下

受入れ機関 2か所目
第1希望 ①留学期間（開始日）
yyyy/mm/dd
第1希望 ②留学期間（終了日）
yyyy/mm/dd
第1希望 ③国・地域名
選択してください
第1希望 ④都市名
第1希望 ⑤機関名（英語）
第1希望 ⑥機関名（日本語）第1希望 ⑦受入れ機関URL
第1希望 ⑧主な活動 255文字以下第2希望 ①留学期間（開始日）
yyyy/mm/dd
第2希望 ②留学期間（終了日）
yyyy/mm/dd
第2希望 ③国・地域名
選択してください
第2希望 ④都市名
第2希望 ⑤機関名（英語）第2希望 ⑥機関名（日本語）第2希望 ⑦受入れ機関URL
第2希望 ⑧主な活動 255文字以下

受入れ機関 3か所目
第1希望 ①留学期間（開始日）
yyyy/mm/dd
第1希望 ②留学期間（終了日）
yyyy/mm/dd
第1希望 ③国・地域名
選択してください
第1希望 ④都市名
第1希望 ⑤機関名（英語）
第1希望 ⑥機関名（日本語）第1希望 ⑦受入れ機関URL
第1希望 ⑧主な活動 255文字以下第2希望 ①留学期間（開始日）
yyyy/mm/dd
第2希望 ②留学期間（終了日）
yyyy/mm/dd
第2希望 ③国・地域名
選択してください
第2希望 ④都市名
第2希望 ⑤機関名（英語）
第2希望 ⑥機関名（日本語）第2希望 ⑦受入れ機関URL
第2希望 ⑧主な活動（255字以内） 255文字以下

受入れ機関情報が上記で収まらない場合（受入れ機関が４か所目以上あるや第３希望がある等）は、受入れ機関情報「留学期間」「国・地域」「都市名」「機関名」「受⼊れ機関URL」「主な活動」を以下の欄に入力してください。 800文字以下

授業料申請予定の有無（見込み可） 必須有
無
第１希望の計画に基づいて選択してください。

本制度以外に受給予定（申請予定、申請中含む）の給付型奨学金やインターンシップ等の報酬について留学中に⾏うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための給付型奨学⾦を受ける場合は、その平均⽉額（総額を留学期間の⽉数で除した⾦額）が、本制度による奨学⾦⽉額を超えると⽀援の対象になりません。
採⽤後に受給が決定した場合は、在籍⼤学等にその旨を申し出て併給の可否を確認する必要があります。

①本制度以外の奨学金等受給の有無 必須有無

留学中に⾏うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための給付型奨学⾦を受給予定（申請予定、申請中含む）の場合のみ「有」としてください。
有の場合のみ、下の②、③を⼊⼒してください。

②給付型奨学金・報酬名（申請予定、申請中含む）③受給金額や受給期間等、応募時点で分かる範囲で入力してください（申請予定、申請中含む） 200文字以下（４）留学計画の実現可能性
留学計画の実現のための具体的な取組 必須 500文字以下

受入れ機関との交渉状況や具体的に思考していること等

参加予定プログラム
1_在籍大学等の交換留学
2_在籍大学等の国際共同学位プログラム
3_在籍大学等の留学プログラム（交換留学以外）
4_在籍大学等以外の機関による留学プログラム
5_留学プログラムに参加しない
参加予定プログラム名
参加予定プログラム実施機関名
在籍⼤学等以外が実施する場合は、⼊⼒してください

語学能力TOEICTOEFL（iBT)
IELTS
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英検

コラム

ランキング

その他の英語の能力試験や資格等の点数・結果 120文字以下

その他言語 120文字以下

英語以外の⾔語の能⼒試験や資格等の点数・結果など、語学能⼒が分かる内容を⼊⼒してください

留学の成果及びその測定方法（複数選択可） 必須
1_成果発表（論文、作品等）
2_単位・学位取得
3_その他
留学の成果及びその測定方法の詳細 必須 400文字以下期待できる留学の成果の活用 必須 500文字以下

本制度での留学後、在籍⼤学等在学中及び将来にどのように成果を活⽤するかを⼊⼒してください
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2.アンバサダー活動及びエヴァンジェリスト活動「トビタテ！留学JAPAN新・日本代表プログラム」に対して自分が貢献できることとしてのアンバサダー活動及びエヴァンジェリスト活動について入力してください 必須 500文字以下それぞれの活動の⽬的と⼿段を明記してください。
特に留学中に行うアンバサダー活動は、活動を通じて留学先で同世代のユースリーダーや活動領域に精通した方、世界のリーダー育成団体等と繋がりを持てることを期待しています。
活動により、どのような⼈とどのように繋がりを持てる予定と考えているかを含めてください。
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3.自由記述欄（１）必須 必須
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自由記述書（必須）※①～③を確認の上、アップロードしてください。

①A4 ２枚以内 PDF添付
３枚以上添付されている場合も、１～２ページ目のみが審査の対象となりますので、２枚以内としてください。
②ファイル名は「学校コード_自由記述書_氏名」としてください。
例）000000_自由記述書_トビタテ太郎③以下の内容について記入してください。
・留学によってどのような⾃分になりたいか・困難を克服した経験。過去に困難に直⾯したときにどのように対応 し、その経験から何を学んだかを記載してください。
・留学を通じて得た成果を社会へどのように還元するか・その他⾃⼰アピールポイント（２）任意
ファイルの選択

ファイルが選択されていません

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受入れ機関の受入許可書等、留学計画の実現可能性を証明できる文書等の写し（任意）※①～③を確認の上、アップロードしてください。
①PDF添付②応募時に既に⽤意できている場合のみ提出してください③ファイル名は「学校コード_受入許可書(※)_氏名」としてください
例）000000_受入許可書_トビタテ太郎※の部分は、受入許可書以外の場合は適切なファイル名にしてください
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4.実績

大学１年生枠（１）これまで（⾼校時代等）に⼒をいれて取り組んだこと（何かに疑問・興味を感じ、⾃分で深く考え⾏動した経験）を記入してください。
（必須） 必須 300文字以下※⼤学１年⽣枠でイノベーターコースに応募する場合は、受賞歴や掲載記事等の対外的な評価及び⾃⾝で実績と考えているものがあれば併せて箇条書きで記載してください。

（２）任意
ファイルの選択

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実績証明書類の添付（大学１年生枠イノベーターコースのみ、任意）※①～③を確認の上、アップロードしてください。
①イノベーターコースのみ※⼤学１年⽣枠で STEAM 及びダイバーシティコースに応募する場合は、実績を証明する添付書類は不要です。
②PDFでA4サイズ3枚以内としてください。
③ファイル名は「学校コード_実績証明書類_氏名」としてください。
例）000000_実績証明書類_トビタテ太郎

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