精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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今必要な精神医療における家族支援―家族への心理教育を軸として―統合失調症をもつ人々の家族をいかに地域精神医療のなかで支えるか？
伊藤順一郎

統合失調症の家族支援については，多くのエビデンスの蓄積がある．Expressed Emotion（EE），家族心理教育の研究から，家族支援は，統合失調症の治療に欠かせない要素であることは明らかにされている．しかしながら，リアルな精神医療の現場では，日本の家族は十分な支援を受けていないという認識にある．例えば，全国精神保健福祉会連合会（みんなねっと）で行われた調査にはそのことが如実に表れている．このような背景には，短い診療時間，さらには，診察には「自分が主体的に関与できる対話の場がなかった」という実態があるのではないかと推測した．そこで，家族と「共に」治療過程を進める対話の実現が重要であることを主張し，そのための研修の 1 つとして，日本心理教育・家族教室ネットワークで実施されている，「まんじゅう理論」に基づく研修の趣旨を述べた．さらに，Assertive Community Treatment（ACT）における家族支援のありようについて，著者らの体験をまとめたものを紹介し，アウトリーチ活動における家族支援の具体的姿を詳述した．英国の NICE ガイドラインでは，あらゆる位相のケアに必要なこととして，①当事者の体験の尊重，②人種，文化，民族性への配慮，③身体的健康への配慮，④包括的なサービスを提供すること，⑤ケアラーへの支援，⑥ピア・サポートと自己管理，が推奨されている．精神保健におけるあたり前のサポートとして家族支援が求められているのである．
＜索引用語：家族心理教育，統合失調症，ACT，地域精神医療，双方向性の対話＞

は じ め に単家族に対して個別に実施するものも，複数の家統合失調症の家族支援については，多くのエビ族のグループをつくって行うものも同様である．
また，治療法の組み合わせが統合失調症の再発率デンスの蓄積がある．
家族が患者のことを語るときに表出される批判に影響を与え，薬物療法のみでなく，SST との組や敵意，巻き込まれなどの感情を評価し，患者のみ合わせ，さらに家族心理教育との組み合わせが再発予後との関連を調べた Expressed Emotion

長期予後によい影響を与えることは 1990 年代か（EE）の研究は環境要因としての家族と患者との2,3）
ら主張されている（図 1）．これは，21 世紀に関係性が，再発に深い影響を与えていることを示なってからも，包括的な治療のなかに家族支援もした ．また，家族に統合失調症の病態や治療，包含される治療ガイドラインとして確立されてい支援の方法など，彼らが求めている情報を提供る．

11）

し，家庭での対処の方法などを共に考える対話の多くのリサーチから，家族支援は，統合失調症場をもつ家族心理教育は，家族の EE を下げ ，の治療に欠かせない要素であることは明らかにさ患者の再発・再入院を抑止する1）というエビデンれているのである．

10）

スが 1990 年代後半にはすでに出ている．これは，
著者所属：メンタルヘルス診療所しっぽふぁーれ

特集

伊藤：統合失調症をもつ人々の家族をいかに地域精神医療のなかで支えるか？

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で「3 ヵ月以内」が 22.6％，「2〜3 年」が 19.8％と非再発率（％）

100
90
8070なっている．現在の精神医療ではいまだ家族は情報弱者という状態におかれているという認識の強い回答である．

60

家族支援は有用であるというエビデンスがある

50にもかかわらず，少なくとも家族の側の認識では，行われていないも同然という現状が浮き彫りになる．

25
0

51015
治療期間（月）2025

薬物＋家族心理教育＋SST（n＝20）
薬物＋家族心理教育（n＝21）
薬物＋SST（n＝20）
薬物のみ（n＝29）
図1

治療法の組み合わせによる統合失調症の再発率の差
薬物＋家族心理教育＋SST が最も効果的．
1 年までは薬物＋SST は薬物＋家族心理教育と同程度で社会適応では上回っていたが就労や家族内葛藤のため再発→効果の長期的維持には家族心理教育が必要．
（文献 3 より引用）

Ⅱ．家族支援の現状の背景
このような現状をわれわれはどのように受け止めるべきだろうか．
1 つには，われわれは家族とかかわることに十分な時間を使っていないことを挙げざるを得ないであろう．平均診察時間が 5 分ちょっとという悪口を言われる医療である．診療報酬上，家族に対する精神療法は評価されているが，その時間を十分に確保できている精神科医は稀なのではないだ
ろうか．
さらには，診療場面での会話では，家族が十分自分の意見を話せたという感覚をもちにくいのではないかということが挙げられる．
「家族への十Ⅰ．家族支援の現状分な説明」という言葉から，医療者は「統合失調しかしながら，リアルな精神医療の現場では，症の病態や治療についての専門家としての説明」

日本の家族は十分な支援を受けていないという認に時間を費やすことを想像しがちである．しか識にあるようである．

し，一方的な説明はしばしば「よくわからなかっ全国精神保健福祉会連合会（みんなねっと）がた」と言われやすい．治療関係での情報のやりと2010 年に上梓した報告書 の巻頭にはイギリス

りが「説明と同意（informed consent）」から，「共の家族支援の実態と比較して「わが国の精神保健同意思決定（shared decision making）」に変化し福祉の制度では，家族は無支援状態にある」と認ているといわれているように，「安心して対話の識するに至った，との当時の理事長川崎の言葉ができる，双方向性の関係性」のあることが，診療みられる．

を受ける側からは求められている．
「家族への十12）

同報告書の調査項目のなかには，「初めて精神分な説明がなかった」という言葉には，「自分が主科医療機関を受診したときに受けた，継続して受体的に関与できる対話の場がなかった」という意診・相談したいと思えないような体験」のトップ味が含まれているのではないか．求められているに「病名や治療方法について，家族への十分な説のは，一方向の情報伝達ではなく，相手の意見や明がなかった」ということが挙がっている．また考えを聴き，そこに自分の意見や気持ちを載せた「本人が受診して診断を受けた後，家族が本人の言葉を返す，双方向性の対話のプロセスの存在で病気について十分な情報を得られるまでにかかっはないかと著者は考える．

た時間」については「3 年以上」が 23.2％，次いSAMHSA（アメリカ連邦保健省薬物依存精神保精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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健サービス部）の EBP（Evidence Based Prac-はない．（略）家族や当事者は参加を要請されて，治療過程のパートナーとなる．つまり，治療を助けるのであって，治療の対象となるのではない．
（略）
この言い回しの違いは心理教育の中核的な考え方を表している．つまり家族や当事者と「共に」取り組むのであって，「対して」取り組むのではない．
（略）知識を共有して「一緒に」精神症状に対処するこの協働的アプロー

ほこいしている．これは「家族病理」を責めるモデルで

快食快便
快眠

「問題」にからむ，怒り，空しさ，悲しみどろどろした感情

気力

ニケーション・スキルや問題解決技能を強調しがんばり

家族心理教育モデルでは（略）
基本的なコミュがまんほどど部では以下のような説明がある9）．

熱心さtices）実施・普及ツールキットの家族心理教育のいかげん

した た かずる

が承認：自分で自分を助ける力を育む
図 2 まんじゅう理論
あんこ（困難に伴う気持ち）の存在を承認すると同時に，皮（対処）も存在していることを認め，たたえ，励ますことを通じて，あんこが癒され，生きる力を増す．

チは，心理教育モデルの中核である．この協力関係が，リカバリーと社会的成功への本質である．

人が生きていくうえでのさまざまな対処に触れ，支えることの大切さを，人のあり方を「まんじゅう」にたとえて考えてみる．図 2 は，そⅢ．心理教育ネットワークの研修での「まんじゅう」である．ここで「あんこ」が重視していること

何かといえば，困難を抱えながら生活している医療スタッフの家族支援の研修を担っている日

ときに心の中にある，怒りや悲しみ，あるいは

本心理教育・家族教室ネットワークでは，単家族空しさや生きづらさの感覚，である．一方，や複数家族によるグループでの家族心理教育の実「皮」とは何かといえば，「あんこ」を抱えなが践に役に立つよう，標準版家族心理教育研修会をらも生活を成り立たせるために機能しているこ

全国各地で開催している．また研修会の講師を務ころの働き，たとえばがんばりやつよさ，しためるスタッフをインストラクターとして認定し，たかさや，ほどほどの「いいかげんさ」などを彼らの技術と臨床への理解を深めるためにインスあらわす．快食・快眠・快便といった生理的なトラクター研修，スキルアップ研修を毎年実施し機能の良さも，生活を成り立たせていくものとている．

してここにふくまれる．

著者は，その研修の担当幹事であるが，近年重

このたとえでは，こころの健康な状態とは，視していることは，家族と「共に」治療過程を進

皮があんを上手にくるんで，まんじゅうらしくめる，対話のありようである．どのようなやりとある状態と説明できる．つらさやしんどさはありがあれば，良好な関係のなか協力しつつ治療にるけれど，それを適当におおう，しなやかな皮取り組めるかということをロールプレイを交えての機能がしっかりしていて生活を続けている，研修のなかであつかっている．この基本的な考えという状態である．逆にこころが不健康なとき方を当ネットワークでは「まんじゅう理論」と呼は，皮がしなやかさを失い，あんこの勢いが強んでいる．ここではそれを，著者が監修した「心すぎて，あんこが皮から外側にはみ出た状態で理教育の立ち上げ方・進め方ツールキットⅡ」

あるといえる．困難に伴う感情が外側にあふれを引用して，やや長いが解説する．

出てしまい，生活を維持していく機能が弱まっ

4）

特集

伊藤：統合失調症をもつ人々の家族をいかに地域精神医療のなかで支えるか？ている状態である．

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肝であった．近年は，逆に家族の苦悩や怒り・悲さて，支援者の役割とは何であろうか．それ

しみに焦点をあてることをスタッフが回避していは，このまんじゅうがまんじゅうらしくあるよる印象があるため，研修では，「あんこと皮，共にうに支えることである．例えば家族に相対する大切に扱う」ということを強調している．この際，ときに，困難な状況にしばしば起きているの弁証法的認知行動療法6）でいわれる，「承認（vali-は，はみ出たあんこのみに注目して，「つらいおdation）」（相手に対し，相手の行動は現在の状況気持ちなんですね」
とか「しんどくなっていて，のなかで当然のことで理解可能であると，明確に何もかも投げ出したい感じなんですね」とか言伝えること）の姿勢を理解し会得することは，極葉をかけることのみが共感である，という誤解めて有用であると考えており，この姿勢での対話である．このような言葉かけは，あんこの存在の延長に「病名や治療方法について，十分な説明」を認める発言であるから，「わかってもらえた」があれば，家族の受け取り方も変化してくるのでという感覚を引きおこす．しかし同時に，いまはないかと考えている．

まであんこを抱えてきた（家族の）皮の機能はなおざりにされるので，皮はその機能を一時弱Ⅳ．地域精神医療のなかでの家族支援

める．支援する側が相手のつらさのみに焦点を先に挙げた，2010 年の全国精神保健福祉会連合あてる関わりは，時としてその人（家族）の自会（みんなねっと）の調査では，アンケートの結分で踏ん張る力をよわめ，分かってくれた人へ果として，以下の 7 点に精神障害をもつ人々の家の依存の感情をふやす事態を生じかねない．あ族の直面してきた困難がまとめられていた．

んこも大事だが，「皮」が再び機能を働かせ，柔①病状悪化時に必要な支援がない

軟にあんこを被えるように応援する必要があ②困ったとき，いつでも相談でき，問題を解決しる．そのためには，家族本人に，これまでの生活を維持するためにさまざまな対処や工夫をしてきたことを思い出してもらうことが必要であてくれる場がない③本人の回復に向けた専門家による働きかけがな
く家族まかせる．「しんどい思いをしながらも生活を続ける④利用者中心の医療になっていないために，あなたは○○というような工夫をして⑤多くの家族が情報が得られず困った経験をもつきましたよね」と伝えることや「この困難なな⑥家族は身体的・精神的健康への不安を抱えていかを，どんな工夫をしてここまでやってこられたのですか」と尋ねることは，この皮の機能をる⑦家族は仕事をやめたり，経済的な負担を抱えて賦活するための作業である．めざされるのは，いる皮（困難な中でしている対処や工夫）のがんばそして，そのような状況の改善のための提言

りを認めるなかでの，まんじゅう全体の応援でが，以下の「わたしたちの 7 つの提言」としてまある．あんこの存在も皮の存在も認めて，肯定とめられた．

的に支えられる中で，あんこは癒され穏やかに①本人・家族のもとに届けられる訪問型の支援・なっていくのである．

治療サービスの実現②24 時間・365 日の相談支援体制の実現

この「まんじゅう理論」を用いて研修を始めた③本人の希望にそった個別支援体制の確立のは十数年も前にさかのぼる．当初は家族や本人④利用者中心の医療の実現の対処や工夫に注目し，そのように頑張っている⑤家族に対して適切な情報提供がされること彼らを浮き彫りにするところに主眼があり，「あ⑥家族自身の身体的・精神的健康の保障んこだけでなく皮にも注目」ということが研修の⑦家族自身の就労機会および経済的基盤の保障

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地域精神医療における家族支援は，このような提言を尊重したものでありたい．
ここで強調したいのは，従来の支援に家族支援守ってきた家族にとって，訪問スタッフはいわば「素性のわからない侵入者」かもしれない．「余計なことをして本人の気持ちを傷つけてしまうのでが追加されればよいということではない，というはないか」「訪問スタッフのしりぬぐいを家族がことである．まず，患者の「病を抱えながらの生させられたらたまったものではない」などの気持活」に寄り添う支援が生活の場に展開するというちをもったとしても，不自然とはいえない．かかことが前提としてあり，その包括的な支援の一環

わりの第一歩は，まず，家族の信頼を勝ち得ることして家族支援が位置づくのである．Assertiveとである．そのための重要な作業は，家族の話に，Community Treatment（ACT）に代表されるよ耳を傾けるということである．本人と出会うこと

うな訪問型の支援が地域社会のなかで柔軟に行わを焦らず，まずは応対してくれている目の前の家れ，即時対応，当事者のパーソナル・リカバリー

族とどうしたら波長あわせができるか，家族の苦の応援に資する利用者（当事者）中心（person

悩は何か，どうしたらこれから先の支援についてcentered）の支援が包括的にあり，その一環とし相談し合えるかということに焦点をあわせる．家て家族への情報提供，家族の身体的・精神的健康

族が訪問チームのスタッフの前で安心することがへの配慮，家族の就労機会の保障などにも具体的でき，気持ちや身体をゆるめることができれば，支援が入るということが望まれているのであろ

それは家族間の関係においても，概してよい変化う．病を抱えながらも価値のある人生を生きる，が起きるきっかけになる．

自分の人生を自分の意思で決めることが尊重される，本人のリカバリーの旅の応援と，家族のリカ2．本人と会うときの配慮

バリーの旅の応援が共に行われるというのがめざ

家族に導かれて本人に会うときに重要なことす方向である．

は，家族から得ている本人のイメージや情報から，スタッフが一旦自由になるということであⅤ．地域での家族支援る．家族の抱いている本人のイメージを考慮しつ―特にアウトリーチの場合の配慮点―

つも，理想的には白紙状態で本人と向き合い，話以下，紙幅の許す限り，地域精神医療の肝であを聴く．本人の側からみえる景色をそのまま受ける，アウトリーチにおける家族支援の配慮点につ止めることが肝要である．一見，本人と家族が互いて述べる．なお，以下の内容は著者らが 2013 年

いに敵対関係にあるようにみえる場合でも，長年に著した「ACT のい・ろ・は」 の「家族支援」のの同居生活によって，それなりの関係を維持して項に準拠している．

いることに注目したい．家族も大事，本人も大事5）というスタンスを，いかにバランスよくとりつづ1．同居している家族とまず会う―最初の一歩―けられるかが，支援者に試されているといえよう．よくいわれる「中立性」とは，このようなバ本人がひきこもっている状態では，家族が同居ランス感覚のことである．チームでかかわっていをしており，ケアの担い手になっている場合がしる場合には，役割分担をすることでこのバランスばしばである．このようなときの訪問にあたってをうまくとることもできる．

は，本人との関係づくりもさることながら，まずは，訪問時に応接に出てくる家族との関係づくり3．支援の方向が重要である．

家族・本人の両者と会えるようになってからの時には，家族は，訪問チームに対して安易には支援の方法は多様であるが，著者の考えるとこ安心感を抱けない．長期間孤立しながらも生活をろ，大きな枠組みは「親ばなれ・子ばなれ」では

特集

伊藤：統合失調症をもつ人々の家族をいかに地域精神医療のなかで支えるか？

121ないかと思う．障害があるがゆえに同居を余儀ないる．特別なものではなく，あたり前のこととしくされてきた家族・本人が，改めて自分たちの人て家族支援にあたるケアラーへの支援がガイドラ

生を取り戻すにはどのような変化を希望するかをインで推奨されていることに注目したい．さらに語り合うようにしてかかわると，「服薬管理」や日本の現状を考えると，精神医療全般に①〜⑥の「症状管理」を超えて，スタッフと共に本人が外出すべての項目への配慮の必要性がもっと強調されができるとか，仲間とつながるとか，就労支援とるべきであろう．

つながるということが必要であることに気づく．

人の生活のうえに医療は成り立っている．単にそこではニーズに沿ったケアマネジメントが必須

病の治療のみに関心をもつのではなく，患者や家になるのである8）．心理的サポートとケアマネジ族の人としてのあり方に関心を寄せ，医療者がそメント，それに医学的な管理などが重なり合っれぞれの受けもつケースの家族と対話する機会をて，さまざまなつながりができ，包括的な支援は見出す，家族自身の健康や疲労も案じながら，こ成立するのである．

ちらから声をかけ，「一緒に話しませんか，一緒に考えませんか」という時間をつくる，このような4．きょうだいについて

支援の日常をつくることが家族支援の根幹のよう同じ家族といっても親子ときょうだいでは，関に思う．

係性は異なる．本来，きょうだいは本人の世話をする役割ではなく，自分自身の人生を本人と同世

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

代の人として生きる存在だと考えたほうがよいであろう．親子の場合「親ばなれ・子ばなれ」が大きなテーマであるように，きょうだいの場合も「それぞれの個人のリカバリーの支援」という大きなテーマがあるように思う．それは本人ときょうだいが，自分の生活の責任を自分に取り戻す過程でもあり，支援者の存在のもと，それぞれの生活を作り上げていく過程でもある．

文献

1）Dixon, L. B., Dickerson, F., Bellack, A. S., et al.：Schizophrenia Patient Outcomes Research Team（PORT）：The 2009 schizophrenia PORT psychosocial
treatment recommendations and summary statements.
Schizophr Bull, 36（1）；48 70, 2010
2）Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., etal.：Family psychoeducation, social skills training, and

また，きょうだいの場合「自分も同じような精神的変調をきたすのではないか」という不安を抱いている場合もある．きょうだいの側に寄り添い話を聴く支援者の存在も大切であり，支援がチームで行われることの意義はこのようなところにも表れる．

maintenance chemotherapy in the aftercare treatment ofschizophrenia. I. One year effects of a controlled study on
relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry, 43（7）；633 642, 1986
3）Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., etal.：Family psychoeducation, social skills training, andmaintenance chemotherapy in the aftercare treatment ofschizophrenia. II. Two year effects of a controlled study

お わ り にon relapse and adjustment. Environmental Personal Indi-

英国 NICE ガイドライン成人の精神病と統合失調症：予防と治療・支援の推奨によれば，

7）

あらゆる位相のケアにおいて求められることとして，①当事者の体験の尊重，②人種，文化，民族性への配慮，③身体的健康への配慮，④包括的なサービスを提供すること，⑤ケアラーへのサポー
ト，⑥ピア・サポートと自己管理，が明記されてcators in the Course of Schizophrenia（EPICS）ResearchGroup. Arch Gen Psychiatry, 48（4）；340 347, 1991
4）伊藤順一郎監修，大島巌，福井里江（心理教育実施・普及ガイドライン・ツールキット研究会）編：心理
社会的介入プログラム実施・普及ガイドラインに基づく心理教育の立ち上げ方・進め方ツールキットⅡ―研修テキスト編―．地域精神保健福祉機構（COMHBO），市川，2011

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

1225）伊藤順一郎，久永文恵編著：ACT のい・ろ・はAdministration（SAMHSA）：Implementation Resource（ACT ブックレット1）．地域精神保健福祉機構（COMHBO），

Kit for Family Psychoeducation〔日本精神障害者リハビリ市川，2013

テーション学会，日本心理教育・家族教室ネットワーク監

6）Linehan, M. M.：Skills Training Manual for

訳：FPE・家族心理教育プログラム（アメリカ連邦政府

Treating Borderline Personality Disorder. Guilford Press,

EBP 実施・普及ツールキットシリーズ，第 3 巻Ⅱ）．2009〕

New York, 1993（小野和哉監訳：弁証法的行動療法実践マ10）塚田和美，伊藤順一郎，大島巌ほか：心理教育

ニュアル―境界性パーソナリティ障害への新しいアプローが精神分裂病の予後と家族の感情表出に及ぼす影響についチ―．金剛出版，東京，2007）て．千葉医学雑誌，76；67 73，2000

7）National Institute for Health and Care Excel-11）V a u g h n , C . , L e f f , J .：T h e m e a s u r e m e n t o flence：Clinical guidance（CG178）Psychosis and schizo-expressed emotion in families of psychiatric patients. Br J

phrenia in adults：prevention and management. 2014

Soc Clin Psychol, 15；157 165, 1976（https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1-Recommendations）（参照 2018 11 02）
8）野中

猛：図説ケアマネジメント．中央法規出版，東京，1997
9）Substance Abuse and Mental Health Services12）全国精神保健福祉会連合会（みんなねっと）：精神障害者の自立した地域生活を推進し家族が安心して生活できるようにするための効果的な家族支援等の在り方に関する調査研究報告書（平成 21 年度厚生労働省障害者保健福祉推進事業障害者自立支援調査研究プロジェクト）．2010

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特集

伊藤：統合失調症をもつ人々の家族をいかに地域精神医療のなかで支えるか？

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How Do We Support the Families of Those with Schizophrenia
in Community—based Mental Health Practice?

Junichiro ITOThere is strong evidence for family support for those with schizophrenia from studies on
expressed emotion and family psycho education. These studies demonstrated that family support is essential for those with schizophrenia in clinical practice；however, many family members do not receive sufficient support from mental health services in Japan. For example, theNational Federation of Mental Health and Welfare Party in Japan（Minna Net）criticized thelack of family support in the mental health system in Japan after the results of a large scale
survey in 2010.
Insufficient time with their psychiatrists and the subjective feelings of family membersthat the patients do not sufficiently interact or dialogue with their psychiatrists were suggested as issues in the shortage of family support.
Therefore, we advocate the importance of the implementation of an interactive dialogicalprocess in which mental health care is provided together with family members. As an exampleof the training of the dialogical process, we introduced a training model ofManju theory（Steamed bread theory）conducted by the Japanese Network of Psycho education and Family
Support Program. In addition, we introduced some principles of family support that we sharein assertive community treatment clinical practice as concrete examples of family support inoutreach services.
According to the NICE clinical guidelines（CG178）, support for caregivers（family members）should be respected in the care of schizophrenia patients across all phases in conjunction
with（1）
service user experience,（2）race, culture and ethnicity,（3）physical health,（4）comprehensive service provision, and（5）peer support and self management.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：family psycho education, schizophrenia, assertive community treatment（ACT）,
community mental health, interactive dialogue＞