精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 11

ボンディングとその形成不全

要 約
養育者から子どもへのボンディング（bonding または mother to infant bonding）形成の過程で生じる心理的困難は周産期のメンタルヘルスにおける重要な問題の 1 つである．養育者に心理的苦痛や育児困難感を生じ，うつ病などの精神疾患や心理社会的逆境の併存により不適切養育のリスクが高まる．ボンディングの形成不全（bonding failure または bonding disorder）を狭義の精神疾患として位置づけるエビデンスは十分ではないが，養育者のウェルビーイングと子どもの安全な育ちのために重要な意義があるため，産科医療のみならず母子保健，精神保健および児童福祉の多領域が協働した包括的な支援および予防的介入が望まれる．
以下にスクリーニングとアセスメント，治療・支援計画の概要を示す．
Ⅰ．ボンディングとその形成不全の定義：ボンディングとは養育者から子どもへの情緒的絆を育てる過程であり，出生後の最初の週から 1 年間の成長の過程で形成される．ボンディングの形成不全とは養育者から乳幼児への情緒的絆︱肯定的感情が欠如した状態の持続および怒りや拒絶などの否定的な感情により，乳幼児の養育に必要な授乳や抱っこ，スキンシップなどの親密なケアや交流が困難となることである．重度のケースでは育児場面を回避し放置したり，乳幼児に対する暴言や攻撃的なかかわりなど不適切養育のリスクの高い状態に至る6）．
Ⅱ．困難への気づきとスクリーニング・診断：赤ちゃんに否定的な感情をもつことは養育者自身や周囲にとって受け入れにくいことであるため自ら訴えることは少ない．助産師，保健師による妊産婦への健診や訪問の場面で自己記入式の質問票（『赤ちゃんへの気持ち質問票』）や母子手帳のなかの育児感情についての所定の質問項目への回答をチェックすることは有効なスクリーニング法の 1 つである．ボンディングの形成不全（ボンディング障害）は現在のところ疾患単位としてのコンセンサスを得ておらず診断基準は確立されていない．しかしながら不適切養育のリスクとなる重要な臨床的問題であるため，その困難度や緊急性を判断する必要がある．軽度から重度まで母子保健スタッフと連携した切れ目のない見守りG108

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

と支援を継続するとともに，重度の事例では養育者の苦痛や精神症状について精神科医などメンタルヘルスの専門家との連携を行う．
Ⅲ．関連要因の包括的なアセスメント：ボンディングの形成不全の背景には，うつ病などのメンタルヘルスの問題，予期しない・望まない妊娠やドメスティックバイオレンスなどの心理社会的ハイリスク要因がしばしばみられる．これらの阻害要因の包括的なアセスメント
により支援計画を策定する．
Ⅳ．多職種協働による支援：個別の状況に応じて産科医療，精神医療，母子保健のスタッフが協働して養育者の精神的健康の問題と親子の交流への治療的介入および心理社会的逆境への総合的な支援を提供する．妊娠期からコメディカルの連携による切れ目ない見守りなど
により社会的サポートを強化することはボンディングの形成不全に対する予防的介入となる．養育者の否定的な感情が強く不適切な養育行動により子どもの安全が確保できない場
合には，子どもの保護のために児童福祉機関との連携を図る．

解 説
される怒りや拒絶の感情がみられる．精神疾患の治療を受Ⅰ．ボンディングとその形成不全の定義

けている女性を中心にしたボンディング障害の実態の研究により，親密な絆の欠如，拒絶，病的な怒り，乳児につい養育者から子どもへの情緒的絆（ボンディング）は出産ての不安，差し迫った虐待のリスクなど多因子構造をもつ

直後の接触に始まり交流を重ねるごとに強まる「愛おし事象として定義され記述されている5）．妊娠期の胎児に対さ」「守りたい」「親密さ」などの肯定的な感情として表現

するボンディング形成の過程でも障害はみられ，怒りや拒される．親役割の獲得，母性行動，養育行動や子どもから絶の感情を訴え死産を望んで自己破壊的な行動をとる胎児のアタッチメント行動などの類似の概念が態度や行動を記虐待の事例がある．

述しているのとは異なり，子どもと接触することで生じる母親などの感情の変化として定義される．愛着形成というⅡ．困難への気づきとスクリーニング・診断

言葉も一般的にはよく用いられるが，愛着は子どもの側の行動や相互作用に関する用語であることに留意する．情緒ボンディング障害のスクリーニングとしていくつかの評的な絆が形成されるタイミングには個人差があり乳児との価方法が国内外で開発されている．親密な絆の感情の欠接触を制限されるような状況により時期が遅れる場合もあ如，怒りや拒絶の感情を評価する 10 項目の簡便な自己質

る．乳幼児と接触する前の妊娠中から胎動の実感とともに問紙として『赤ちゃんへの気持ち質問票』（Mother to Infant

胎児への情緒的絆の形成の過程は始まり，妊娠中の胎児へ

Bonding Scale）（図 11 1）がある25,28）．日本語版は国内のの情緒的絆は出産後のボンディングとの間に連続性がみら

産科医療や母子保健など周産期メンタルヘルスケアの実践

20）

れる

．予防の観点からは妊娠期から出産後まで切れ目のない継続的な支援体制が求められる．の場で広く用いられている．日本語版『Postpartum Bond-ing Questionnaire』もまた周産期メンタルヘルスの臨床研

ボンディングの形成不全（以下，ボンディング障害）の究で広く用いられている自己質問票であり先述のボンディ養育者では，赤ちゃんに対して親密な絆の感情がもてずング形成の困難のあり方の多因子構造を反映した 25 項目「自分の子であると感じられない」と訴えたり，「腹立たしが含まれている4）．

い」「こんな子でなかったら」「離れたくなる」などと表現
各論 11 ボンディングとその形成不全

ボンディング障害について関連要因も含めて包括的に診G109

赤ちゃんへの気持ち質問票
母氏名：



実施日

年月日（産後日目）

あなたの赤ちゃんについてどのように感じていますか？
下にあげているそれぞれについて，いまのあなたの気持ちにいちばん近いと感じられる表現に○をつけて下さい．
ほとんどいつも強くそう感じる

たまに強くそう感じる

たまに少しそう感じる

全然そう感じない1）

赤ちゃんをいとおしいと感じる．

（）

（）

（）

（）

2）

赤ちゃんのためにしないといけないことがあるのに，おろおろしてどうしていいかわからない時がある．

（）

（）

（）

（）

3）

赤ちゃんのことが腹立たしくいやになる．

（）

（）

（）

（）

4）

赤ちゃんに対して何も特別な気持ちがわかない．

（）

（）

（）（）

5）

赤ちゃんに対して怒りがこみあげる．

（）

（）

（）

（）

6）

赤ちゃんの世話を楽しみながらしている．

（）

（）

（）

（）

7）

こんな子でなかったらなあと思う．

（）

（）

（）

（）

8）

赤ちゃんを守ってあげたいと感じる．

（）

（）

（）

（）

9）

この子がいなかったらなあと思う．

（）

（）

（）

（）

10）

赤ちゃんをとても身近に感じる．

（）

（）

（）

（）

図 11—1

赤ちゃんへの気持ち質問票（文献 25，28 より改変して引用）

断評価を行う半構造化面接法としてスタッフォード面接が的稀な状態である7）．

ある．赤ちゃんに対する感情についての聞き取りにより，スクリーニングの具体的な方法としては，助産師，保健情緒的な絆の欠如に始まり，拒絶の怖れがある段階から，師による妊産婦への産婦健診や新生児訪問などの場面で自確立した拒絶までの情緒的拒絶（emotional rejection）およ

己記入式の質問票（『赤ちゃんへの気持ち質問票』17,25,28））

び病的な怒りの 2 つの次元についての下位診断がなされを予め配布し記入を依頼する，または母子手帳のなかに育2,19）

児感情についての所定の質問項目（育児を楽しめているか，

7）

害の 有病率を推計すると，周産期メンタルヘルスケアの育児ストレスなどについて）があれば，その回答をチェッ対象となる妊産婦で 12〜18％，うつ病の女性で 32％と高クする．チェックに引き続いて養育者にとっての開示しづ頻度にみられる一方で，地域一般人口では 1％前後と比較らさに配慮した傾聴の態度による問診により赤ちゃんへのる

G110．診断面接にもとづく調査により，ボンディング障精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

気持ちをありのままに語る機会が得られる．養育者が赤る」といった特徴的な経過からボンディングの形成不全にちゃんへ否定的な感情をもちながら子育てを行っている育気づかれることも多い．産後うつ病を発症した女性のうち児困難の状況を理解することが支援関係を構築する糸口とボンディングの形成不全がみられる事例は一部にとどまなる．

り，産後うつ病がボンディングの形成不全を引き起こすと産後 1 ヵ月までの早期では大多数の女性が『赤ちゃんへいう直接の因果的関連を示すエビデンスはない．精神科医の気持ち質問票』のほとんどの項目について否定的感情ははボンディングの形成不全と産後うつ病の併存例でも，うないと回答する．3 点ないし 4 点以上の場合，臨床的問題

つ病エピソードの改善後もボンディングの形成不全は持続17）．

する場合があることに留意し，不安や抑うつ症状などメンまた出産後の時間経過により絆の形成不全を判断する至適

タルヘルスの問題の改善を図りつつも，ボンディング形成となる程度の絆の感情の形成不全があると判断できるな区分点は異なるとの報告もある

14）．肯定的な情緒的絆の感情が乏しい状態のみであれば時間経過とともに赤ちゃん不全による育児困難の訴えにも注目しアセスメントする必要がある．との交流の経験を重ねることで改善していく場合も多い．
拒絶の感情がある場合から拒絶の態度が確立している段階

2．育児環境要因

は重度のボンディング障害と判断できる．また病的な怒り

主な心理社会的リスク要因として望まない妊娠12），パーの感情を抱く場合も不適切養育のリスクと強い関連がありトナーからの暴力18），幼少期15）および妊娠出産23）に関連す

ボンディング障害と判断される．拒絶や怒りの感情がみらる心的外傷的体験がある．子どもの側の要因として乳幼児れる場合は後述の関連要因との相互作用から深刻化する場の疝痛（コリック），夜泣きや睡眠の問題10），口唇口蓋裂27）合があるため助産師，保健師，産科医を交えた産科医療スなども慢性的な育児ストレスを生じる要因となり，赤ちゃタッフによる包括的なアセスメントを行い，関連領域と連んへの否定的な感情を高める場合がある．

携した治療と支援のプランを立てる．重度の事例ではうつ病などメンタルヘルスの問題の併存例も多いため精神科医

3．促進要因療との連携が必要である．また育児困難状況が切迫していボンディング形成を促す要因としては，養育者と子どもると判断される状況では子育て支援や児童福祉領域との連との身体的・情緒的接触および養育者への社会的サポート携が必要となる．に大別される．養育者が何でも心のうちを打ち明けられ自分の立場にたって受けとめてもらえる（情緒的サポート）

Ⅲ．関連要因の包括的なアセスメント

および子育てへの具体的な手助けや助言（道具的サポート）が得られる人的資源を利用できると認識することはストレ周産期のボンディング形成の過程には養育者，子ども，および育児環境のそれぞれの領域で促進する要因と阻害すスの緩和やセルフケアの改善につながりボンディングの形成過程を促進する8）．

る要因とがある．

Ⅳ．多職種協働による支援
1．メンタルヘルスの問題
産後のボンディングを予測する養育者側の要因として数ボンディングの形成不全の問題への気づきと支援の多く報告されているのは妊娠中のボンディングと抑うつ症

ファーストラインに立つのは周産期医療スタッフおよび母

16,26）状である．またボンディングの形成不全がある女性の子保健スタッフである．支援関係の構築と共に包括的アセ

大多数で不安や抑うつ症状が併存していることからメンタスメントを行い，関連要因に応じて，精神医療，小児医療，ルヘルスのニーズは看過されるべきではない．ボンディン

社会福祉，児童福祉領域との連携を行う．妊娠期から女性

グの形成不全については，養育者から開示されにくいことが自分への社会的サポートがあると認識していることは，もあり当初の訴えは「子育てが楽しくない，赤ちゃんと 2うつ病などのメンタルヘルスのみならず出産後のボンディ人でいると気分が沈む」といった抑うつ症状である場合もング形成不全に対しても保護的効果がある21）．コメディカ

少なくない．精神科医がうつ病やその他の精神医学的な問ルを含む多職種による子育て支援や見守り，母親への精神題の診断を行うことで「赤ちゃんと離れると気分がよくな面支援などの切れ目のない支援の提供により社会的サポー

各論 11 ボンディングとその形成不全

G111

トを強化することがすべての事例を通じたファースト・スの活用も試みられている．妊娠中から胎児に向けて子守歌テップの予防的介入となる．

を歌い聞かせる試みも養育者のメンタルヘルスや赤ちゃんボンディング形成に焦点づけた治療の開始については，望まない妊娠やパートナーからの暴力などが背景にある場への肯定的なボンディングの形成に有効であることが示されている13）．

合，妊娠中から強い情緒的拒絶を示している場合，および周産期の親子が関係性強化に向けて専門性の高いスタッ精神症状による生活機能不全が大きい場合は治療の合意やフによる継続的な支援を受けるには，治療サービスのアベ動機づけが得られにくいため慎重を期す．このような場合イラビリティー（利用可能性）やアクセシビリティー（利には家族や親族を含めた養育の支援や母子保健機関や児童用しやすさ），フィージビリティー（実施可能性）などの課福祉機関が仲立ちしての代替養育の提供など母児の安全確題がある．このためボンディング形成に向けて母子保健・保の観点からの環境調整を優先する．

子育て支援を通じて地域でかかわるファーストタッチの多養育者が育児の継続と否定的な絆の感情の改善を望む場
3）

職種の共通理解にもとづく社会的サポートの提供が専門的

合には母子単位への精神療法的介入がなされる ．親子のな支援の土台となるメンタルヘルスケアの共通要素としてかかわり合いの場面に治療者も同席し，養育者の感情と赤重要である．

ちゃんへの反応の双方に注目し共感的に言語化しながら，養育者の否定的な感情を緩和し肯定的な関係性を育むガイダンスを行う．メンタルヘルスの問題や心理社会的逆境状
況をもつ養育者についてはハイリスク・アプローチとしてボンディングの阻害要因を減らすための予防的介入が考えられる．妊娠期から産科と精神科が連携しメンタルヘルスの問題の治療を行い改善を図る．例えば養育者の側のリスク要因への介入としてうつ病や心的外傷に対する認知行動療法や対人関係療法による治療的介入がある．親子のボンディング形成を主要なアウトカムに設定した介入研究はまだ限られているが，メンタルヘルスの問題への治療のトレーニングを受けたスタッフによる妊産婦への心理社会的介入の有効性がいくつか報告されている1,24）．母子の関係性への介入として，家庭訪問や母子デイサービスにおいて養育的ケアや遊びによるかかわりを設定した場面での相互交流に対して直接のコーチングやビデオフィードバックなどの方法で働きかけ，養育者の赤ちゃんへの肯定的な反応を引き出し関係性を強化する介入がある11）．これらの介入を精神科デイサービスや精神科訪問看護，あるいはトレーニングを受けた母子保健スタッフが提供することが考えられる．
子どもの側の要因に対する介入として乳児の難しい気質や疝痛（コリック），睡眠の問題による養育者の育児ストレスや疲労を軽減することが考えられる9）．小児医療の現場
で，NICU など分離状況にある親子へのケアとしてカンガルーケアやベビーマッサージ22）など身体的・情緒的接触の機会を提供することで情緒的な絆の形成が促進されることが報告されている．直接の接触が困難な状況では写真（妊娠中であれば 3D，4D 超音波画像など）やビデオ視聴
G112

文献

1）Bevan, D., Wittkowski, A., Wells, A.：A multiple baseline studyof the effects associated with metacognitive therapy in postpartum depression. J Midwifery Womens Health, 58（1）；69 75,
20132）Birmingham, L. B. F., Bredenbury, B.：Stafford internationalsymposium. Arch Womens Ment Health, 23（2）；307 315, 20203）Brockington, I. F., Brierley, E.：Rejection of a child by his mother. Successfully treated after three years. Br J Psychiatry, 145；
316 318, 19844）Brockington, I. F., Oates, J., George, S., et al.：A screening questionnaire for mother infant bonding disorders. Arch Womens
Ment Health, 3（4）；133 140, 20015）Brockington, I. F., Aucamp, H. M., Fraser, C.：Severe disordersof the mother infant relationship：definitions and frequency.
Arch Womens Ment Health, 9（5）；243 251, 20066）Brockington, I. F.：Maternal rejection of the young child：present status of the clinical syndrome. Psychopathology, 44（5）；329 336, 20117）Brockington, I. F.：Emotional rejection of the infant：status ofthe concept. Psychopathology, 49（4）；247 260, 20168）Dennis, C. L., Dowswell, T.：Psychosocial and psychologicalinterventions for preventing postpartum depression. Cochrane
Database Syst Rev, 28（2）；CD001134, 20139）Feldman Winter, L., Goldsmith, J. P., COMMITTEE ON FETUS
AND NEWBORN；TASK FORCE ON SUDDEN INFANTDEATH SYNDROME.：Safe sleep and skin to skin care in theneonatal period for healthy term newborns. Pediatrics, 138（3）；e20161889, 201610）Hairston, I. S., Solnik Menilo, T., Deviri, D., et al.：Maternal
depressed mood moderates the impact of infant sleep on motherinfant bonding. Arch Womens Ment Health, 19（6）；1029 1039,
201611）Hoffenkamp, H. N., Tooten, A., Hall, R. A. S., et al.：Effectiveness of hospital based video interaction guidance on parental
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

interactive behavior, bonding, and stress after preterm birth：arandomized controlled trial. J Consult Clin Psychol, 83（2）；416 429, 201512）Kokubu, M., Okano, T., Sugiyama, T.：Postnatal depression,maternal bonding failure, and negative attitudes towards pregnancy：a longitudinal study of pregnant women in Japan. Arch
Womens Ment Health, 15（3）；211 216, 201213）Mascheroni, E., Ionio, C.：The efficacy of interventions aimed atimproving post partum bonding：a review of interventions
addressing parent infant bonding in healthy and at risk populations. J Neonatal Nurs, 25（2）；61 68, 201914）Matsunaga, A., Takauma, F., Tada, K., et al.：Discrete category ofmother to infant bonding disorder and its identification by theMother to Infant Bonding Scale：a study in Japanese mothers of
a 1 month old. Early Hum Dev, 111；1 5, 201715）Muzik, M., Bocknek, E. L., Broderick, A., et al.：Mother infantbonding impairment across the first 6 months postpartum：theprimacy of psychopathology in women with childhood abuse andneglect histories. Arch Womens Ment Health, 16（1）；29 38,
201316）Nakano, M., Upadhyaya, S., Chudal, R., et al.：Risk factors for
impaired maternal bonding when infants are 3 months old：alongitudinal population based study from Japan. BMC Psychiatry, 19（1）；87, 201917）日本産婦人科医会：赤ちゃんへの気持ち質問票．妊産婦メンタ
ルヘルスケアマニュアル―産後ケアへの切れ目のない支援に向け て ―．2 0 1 7（h t t p :/ / w w w. j a o g . o r. j p / w p / w p - c o n t e n t /uploads/2017/11/jaogmental_L.pdf）（参照 2021 06 24）18）Nishigori, H., Obara, T., Nishigori, T., et al.：Mother to infantbonding failure and intimate partner violence during pregnancy
as risk factors for father to infant bonding failure at 1 monthpostpartum：an adjunct study of the Japan Environment andChildrenʼs Study. J Maren Fetal Neonatal Med, 33（16）；2789
2796, 202019）Nishikii, Y., Suetsugu, Y., Yamashita, H., et al.：Use of the Staf-各論 11 ボンディングとその形成不全

ford Interview for assessing perinatal bonding disorders. BMJ
Case Rep, 12（12）；e228696, 201920）Ohara, M., Okada, T., Kubota, C., et al.：Validation and factor
analysis of mother infant bonding questionnaire in pregnant andpostpartum women in Japan. BMC Psychiatry, 16（1）；212, 201621）Ohara, M., Okada, T., Aleksic, B., et al.：Social support helps
protect against perinatal bonding failure and depression among
mothers：a prospective cohort study. Sci Rep, 7（1）；9546, 201722）OʼHiggins, M., Roberts, I. S. J., Glover, V.：Postnatal depression
and mother and infant outcomes after infant massage. J AffectDisord, 109（1 2）；189 192, 200823）Parfitt, Y. M., Ayers, S.：The effect of post-natal symptoms ofpost traumatic stress and depression on the coupleʼs relationshipand parent baby bond. J Reprod Infant Psychol, 27（2）；127142, 200924）Rowe, H., Sperlich, M., Cameron, H., et al.：A quasi experimental outcomes analysis of a psychoeducation intervention for pregnant women with abuse related posttraumatic stress. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs, 43（3）；282 293, 201425）鈴宮寛子：出産後の母親にみられる抑うつ感情とボンディング
障害―自己質問票を活用した周産期精神保健における支援方；49 57，2003
法―．精神科診断学，14（1）26）Tichelman, E., Westerneng, M., Witteveen, A. B., et al.：Correlates of prenatal and postnatal mother to infant bonding quality：a systematic review. PLoS One, 14（9）；e0222998, 201927）Tsuchiya, S., Tsuchiya, M., Momma, H., et al.：Association ofcleft lip and palate on mother to infant bonding：a cross sectional study in the Japan Environment and Children ʼ s Study（JECS）. BMC Pediatr, 19（1）；505, 201928）Yoshida, K., Yamashita, H., Conroy, S., et al.：A Japanese versionof Mother to Infant Bonding Scale：factor structure, longitudinal changes and links with maternal mood during the early postnatal period in Japanese mothers. Arch Womens Ment Health, 15（5）；343 352, 2012

G113