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教育講演 :精神科医療事故の法的諸問題

第102回日本精神神経学会総会回 匝欄 目頭
精神科医療事故の法的諸問題
松 岡

浩 (弁護士)は じめ に異 にしますので,法曹関係者 も慎重 にな らざるを

本 日は教育講演 とい うことで,精神科医療事故得ない ところです.医療関係訴訟 は,裁判官 に との法的責任 とその判断枠組 の概略 についてお話 しってかな り負担 の重い作業です.全 国では,東京,申 し上 げます.第 1に,医療各分野で,医療機関大阪,横浜,千葉, さいた ま,名古屋,福 岡な どや医師の法的責任 を問 うための ｢医療事故訴訟｣の地裁 には,医療集中部, もし くはそれに類似 の法的が増加傾 向にあ ります.第 2に,医療者 に ｢部 とい うのがあ り,訴訟の促進 を図 ってい ます.

責任｣がある とされ る ｢判断枠組｣ を申し上げま

2. 日精協 ･事故報告書 による事故発生件数

す.第 3に,判断基準 としての ｢医療水準｣ と公的ガイ ドラインについて申し上 げます.第 4に,

この 10年間, 日精協で も事故報 告が増加 して事故防止のため, ヒューマ ン ･エラー を減少させ,い ます.事故 に対す る安全意識が高 まった ことか

事故 に繋 げないための方策 についてお話 をし,慕ら,事故の発生件数 は減少 した と思われ ますのに,後 に,イ ンフォーム ド ･コンセ ン トについて申 し

事 故 報 告 は表 2の とお り増 加 して い ます. ｢自上 げます.

殺 ･自傷｣･｢他害事故｣ は精神科 に特有 の事故です.精神科で も,一般科で も,患者様が高齢化 し転倒 ･転落｣事故,｢誤 嘩 ｣事故
てい ますので,｢

1. 全国の地方裁判所 における医事関係訴訟事件の新受件数の報告が増 えています.患者様家族 にしてみると,

平成 7年か ら平成 16年 まで,全 国の地裁 (50

家庭 では事故 を防げないため,入院 させたのに,カ所)において,各年 ごとの診療科 目別の医療関

なぜ,病院で この種 の事故 を防 げないのか と申し係訴訟が提起 された件数 は,表 1の とお りです.

出る方 もあ ります. しか し,病院で あって も,顔

この 1
0年間で どの診療科 において も倍増 してい著 に減少 させ ることは困難です.

ます.精神科 も同様です.

｢突然死｣ は, どこでで も発生す ることですが,医療関係訴訟が終結す るまで には,早 くて も 2

入院中に起 きます と,家族 は,突然 の出来事か ら年か ら 2年半 くらいを要 しますので,最近 は,全病院 に手落 ちがあったかの ように思 う方 もあ りま000件か ら 2500件 くらいが審国の地裁で,現 に 2す.突然死 については,解剖 も含 めて死亡原因を理中 とな ります. しか も,医療関係訴訟 を処理す究明 してお くことが必要です.

るには,一般事件 の数倍か ら 10倍 くらいの手数と時間を必要 とす るのではないか といわれてお り,その内容が各診療科 ごとに医療的な内容 と判断 を教育講演 精神科医療事故の法的諸問題 座長 :斉藤

雅 (八幡厚生病院)

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精 神 経誌 (2007)109巻 5号

表 1 全 国の地方裁判所 における医事関係訴訟事件の診療科 目別新受件数 (最高裁)
診療科 目

H 7 H 8 H 9 H 10 H ll H 1
2 H 13 H 14 H15 H 16 合計

内科1241491781441591942222412602721943

小児科

10181415222418262130

198

皮膚科

76ll

812810192117119外科

107

119129142148172

169214224

228

1652

整形 .形成外科

6265

82

82

82

115

137142135148

1050

泌尿器科

10

13

710ll

1317181728

144

産婦人科

75

908591110117

109

113139

143

1072

眼科

ll

1
215182428

28

1530

28

209

耳鼻咽喉科

1412

1715

191922122425

179

歯科

33

36

2651

46

45

4960

6983498

13681542

精神科 (神経科)

2022

1915153328274041260

その他

21352344454552374129372

麻酔科

表 2 日精協 ｢事故報告書 にお ける事故須塑 ご との事故件数集計表｣ (日精協 ･事故報告書 による)

≧畏(H7)
1995(H8)
1996(H9) (H10) (Hll) (H12) (H13) (H14) (H15) (H16) 合計
1997
1998199
9200
0200
1200
2200
32004

自殺 .自傷36274642455059567164496

26

他害行為

252222･1728294628393028615転倒 .転落

17221424373758435930341

17.
9

誤喋窒息死

6269ll8142887995.
2%

突然死

446ll

410161819151075.
6

その他

35344056467069878456577

30.
3

3. 医療機関は,医療事故について, どのような場合に,法的責任 を負 うか,｢法的責任｣には ｢刑事責任｣ もあ りますが,本講では ｢民事責任｣ としての ｢損害賠償責任｣について申し上げます.

(1)｢民事責任｣ は,民法等により次の①ないし④②患者等の権利 (生命,身体,健康,生存可能.性等) を侵害 した こと (権利侵害),(卦上記(彰の過失 を原因 として,(参の権利侵害等の結果 を生 じ (因果関係),④損害を生 じた こと (損害)(2)
上記(1)の有意性の判断枠組 を充足するときは,の言語情報 によって構成 される ｢判断枠組｣がその ｢法律効果｣ として,示 されています.

⑤医療機関は,損害 を賠償する義務 を負 うこと(∋医療従事者 に医療上 の過失 (帰責事 由を含む)があること (過失),とな ります (医療従事者の責任,使用者責任な ど)
.

4
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5

教育講演 :精神科医療事故の法的諸問題

4. ｢過失｣ とはどのようなことか(3)
一般医 も専門医 としての医療水準 に従 って最善｢過失｣ とは,診療行為 ･医療過程 において医の注意 を尽 くすべ きもの とされています.

療水準 にもとづ く次の医療上の注意義務 を怠るこ

(4)
専門外であって も,転院等の措置 をとるまで,とをいいます. どのような ｢事態｣ を過失 と判断

専門医 としての医療水準 を尽 くすべ きもの とさす るかは困難 を伴 うことが多いのです.

れ,軽減 され ません.

(1)
医療上の危険 (よ くない結果) を通常予見で き7. ガイ ドライン等の役割(危険予見義務),(
危険要因のパ ター ン認識 ･危 険 を動的 に予見をすること)(1)
専門学会等の公的ガイ ドライン等 を踏 まえて医療 を行 うときは,一応適法 と判断 され ます.

(2)
予見 した危険を回避す るために,適時 ･適切 な防止措置 を とる こ とを要 します (危険 回避 義(2)
大学病院では,ガイ ドライ ンの発表前 にすで にその知見 を有す ることを要求 され ます.

(3)
開業医では,普及 に応 じて一定期間経過後 に,務).
(通常要求 され る防止措置 を尽 くす こと‑

常に安全側の選択 をす ること)

ガイ ドラインが緩やかに適応 され ます.

(4)
公的ガイ ドライ ンは一般 に普及 した知見 として,

(3)
診療時点 か ら,pros
pecti
veに判断す る ことをこれに依 ることとな りますが,ガイ ドライ ン と要 します (事故後 のた め,retros
pectiveな判

異 なる医療 を行 う場合 には,ガイ ドライ ンに依断 とな らないように注意すること).

り難い個別的事情の立証 を要す ることとな りま(4)｢有責性｣の判断 は,裁判官の裁量的判断によることであって,予測困難 な場合が多い.
臨床医療の立場 に立 って,医療水準 に従 って事故防止に努 めた との事跡が必要です.

すので,注意 を要 します.

,｢肺塞栓症予防ガイ ドライ ン｣ な どは,

(5)
例 えば

医療事故訴訟 における判断 ･医療的対応 に重要な影響 を及 ぼす ものです (危険 因子等 の リス
ク ･レベルの評価 と予防法).

5. 医療上の注意義務の遂行
最善の注意義務 を果たすには,(1)
絶 えず研銃努力 して,医療水準の維持 ･向上 に

努め (研銃義務),

8. 人の注意機能の構造 とヒューマ ン ･エ ラー(1)
人 の情報処理 の流 れにつ いて は,黒 田モ デル(図 1) があ ります.

(2)
専門外な ど自分では適切 な医療がで きない とき

この情報処理のプロセスには,人 の注意機能 のは,他の適切な医療機関への転院 を説明 して勧能力限界 として次 のようなヒューマ ン ･エ ラーが告し (転院勧告義務),潜在 してい ますので,注意 を要 します.

(3)
医療機関の性格,地域的特性 をも考慮 して医療水準 を判断することとな ります (研修 ･普及度

(2)
事故防止 の観点か らのエラーの在 り処か
図 2の ヒューマ ン ･エラーの在 り処 を知 って,等 による相対性).

エラーを少な くし,事故 に繋 げない ようにす る こ

平均的医師の医療慣行 とは異な り,研銃 ･転院とによって事故防止 を図 ることが重要です.

義務 を前提 とする水準です.

9. インフ ォーム ド･コンセン ト (Ⅰ･C)

6. 医療機関等の性格 による医療水準の違い(1)
大学病院では,最先端の理論的 ･技術的研究 により,高い実践的医療が期待 されています.
(2)
地域の基幹病院 において も,最新 ･最善 の医療が期待 され ます.

(1)
Ⅰ･Cにおける医療者 と患者 との役割分担 は次の とお りです.

inform)す ること.
① 医療者 によ り説明 (competence)が あ り,か② 患者 に同意能 力 (つ自主的な同意 (consent) を要 します.

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精神 経 誌 (2007)10
9巻 5号

罷
109bi
ts/sec.

三豊;正】102bits/sec.

107bits/sec.

意 識 水 準図 1 人の情報処理の流れ

入カエラ‑ (認知 ･確認の ミス)

[垂画L
ji
一
T〔冨芸芸=琵≡蓋妄語霊芝慧這慧学芸大観(多選択一特定重要情報への偏重 ･先入観 .
･抑期待感等による除去,選択拒否等
判断エラー (判断 ･決定の ミス)⑥記憶一記憶 な し,不正確な記憶,誤 った記憶,記憶統合不良,忘却,応用能力不足等⑦照合一無照合,照合時間不足,不適切な照合,引 き出 し不能等
l ③事態判断一無判断,判断の誤 り,重要度 の誤 り, タイ ミングの誤 り等,輿一判断④決心 (処置選択)一無決心,投機的決心,決心遅れ等
出力エラー (操作のミス)[車重亘] ⑤操作一無処置,習慣的処置,処置時間不足,過剰処置,処置不十分等

図 2 ヒューマ ン ･エラーの在 り処
自動車事故では入力エラーが 73%,判断エラーが 18%,出力エラーが 8%,
その他 1% ですが,医療事故 において も入力エラーが多い と思われ る.

(2)
医療過程の次のそれぞれの段階において説明 と同意が必要です.
(∋診療契約の締結 ･医療導入 にあたっての説明と同意 (医療導入時).
(参病状の変化 ･解明等 に伴 う説明 と同意 (病状等の変化時).
③退院時 もし くは療養指導 としての説 明 (過院 ･通院時).
(3)患者に同意能力がない場合 は,近親者の同意を得 ることとなりますが,近親者の範囲について検討 を要 します.できるだけ本人の同意 を得るように努めること.

1
0. 医療者の説明を要する事項(厚労省 ･平 1
5.
9.
1
2｢指針 ｣)(1)
説明 を要する一般的事項 は次の とお りです.
(丑現在の病状,病名.
(参治療の方針,治療の内容,その有効性 と危険性等.
③処方薬剤 とその服用方法,効能,特に副作用内容等.
④代替的治療法の内容 ･方法 とその利害得失等.
⑤治療 を受 けないことによる予後の内容等.
(2)
説明 を要 しないのは,次の場合です.

①説明を受 けることを放棄 している場合.
②すでに情報 を得ている場合,危険性の低い場

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教育講演 :精神科医療事故の法的諸問題が伴 うことを考慮 して決定す ること.

合 .

③緊急の場合.
④説明が患者 に悪影響 を及ぼす場合.

(2)
通常要求 される事故防止措置 を尽 くす ことを要します.
① 自殺 ･他害の危険性,その他病状 に応 じた

11. その他の説明を要する事項
精神科医療 において,上記 10･(1)の説明 を要する一般的事項のほか,必要に応 じて次の事項 に,｢閉鎖処遇｣に も何｢拘束｣･｢隔離｣ を行い. ほ どかの危険 を伴 うので観察 を密 に し,評
価 ･記録すること.

ついて説明を要 します.患者だけでな く,保護者②開放処遇,散歩 ･院外 レク,外出 ･泊等の可にも説明 してお くのが よいで しょう.下記のそれ

否 にあたって,それに適す る病状か否か を評ぞれについて治療的意義 を説明することを要 しま

価 し,記録すること.院外他科受診の場合 も注意の こと.

す.

(1)
入院治療 または通院治療の必要性等の説明.

@標準的な時間間隔 (1時間30分,病状 による)

(2)
任意入院中の処遇,行動制限等の有無および必で巡回 し,就寝中も状態観察等 を心掛 けるこ

要性の説明.

(3)
行動制限,閉鎖処遇,開放的医療等の治療的意
義の説明.
(4)
患者のみならず,家族等にも薬剤の副作用等の説明.
(5)
精神療法,家族療法,作業療 法,レク療法,SST等の必要 と利害得失の説明.と.

④刃物,紐 ･帯,ベル ト, ライター, その他の危険物の管理.
6)
外出 ･泊からの帰院時 と危険物所持品検査の可否.
⑥患者が無 断離院 した場合 の病院 の対応 (演39条.通知 ･探索を求めること).

(6)
退院後の外来通院 と服薬などの療養指導上の説(3)
以上の医療水準 に従って,予見義務 を尽 くし,明 (何か変わった ことがあれば,診察 を受 けて事故防止に努めた として も,不幸 にして事故が下 さい‑では足 りない).

発生す る場合が奉 りますが,有責判断がなされてはな らない と考 えます.

(7)
以上の各事項 を説明 し,同意を得た ことを記録す ることを要 します.

文1) 辻

1
2. 患者の自殺 ･他害行為に関する注意義務(1)
自殺 ･他害が具体的に予見可能であることを前提 とします.
(∋患者の表情,挙止動作,対話内容等により判断するはかない.
② 自殺の切迫度 を測 るための発間 と患者の応答,言動等 を評価 ･記録 し,病棟全体で情報 を共有化 し対応すること.
③ リス ト･カット,演技的 と軽 くみることな く,病状等の移椎 を観察 ･記録すること.
④開放処遇,院外 レク,外出 ･泊等には,危険

献仲之 :障害者による殺傷事故および自殺 と損1)〜(5),判例評論,444号〜448号,1996
害賠償(2) 木ノ元直樹 :精神科における自殺事故 と民事責任.

判例タイムス, 1163号,p.
638,20053)松岡 浩 :精神科医療事故 と法制度.臨床精神医,東京,
学講座 22巻,精神 医学 と法.中山苔店,p.357
19974) 松岡浩 :精神科病院における若干の事例類型 に関する考察.司法精神医学第 4巻,民事法 と精神医学.中山書店,東京,p.202,2005
5)畔柳達雄,高瀬浩造 ほか編 :Na検査値.医療裁

判処方等.判例 タイムス社,東京,2004