シンポジウム：子どもの心の診療医をいかに養成するか

第317

回日本精神神経学会総会

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追 加 発 言西 村良 二（福岡大学医学部精神医学教室)

は じ め に科初診患者のうち 19歳以下の症例は 20％弱であ新しい時代をになう子どもや青年が心身ともにり，しかも 14歳以後に増え続ける傾向があると健やかに育っていくことは私たち大人の大きな願指摘された．施設によって差があるが，おおかたいである．しかし，近年，少子・高齢社会，経済の平均は年間 150〜200例という結果であった．のグローバル化，高度情報化などの急激な社会環

小児科では，全体の 7.3％が精神的問題をもった境の変化が大きく，めまぐるしい社会環境の変化

症例で，実数では年平均 120〜160例程度だった．の中で，親子関係や家庭の機能も変化してきてい小 児 科，精 神 科 を あ わ せ る と，年 単 位 で ほ ぼる．伝統的な養育サポートシステムは力を失い，270〜360例の初診を受け付けているという結果育児，子育てが難しくなってきている状況にある．

であり，これらの統計からは，児童，青年期外来

これらのことが絡み合い，子どもが成長していくは，1つの診療単位になるほどには患者数が多く過程に大きな影響を与え，子どもや青年に関するはないという結論であった．そして，ほとんどの問題も複雑化，多様化している．

大学では「特殊外来」や「専門外来」として行っ

不登校，いじめ，摂食障害，ひきこもりなどはており，フルタイムの外来を開いているところは増加傾向にある．発達障害や AD/HD は，子ど少なく，児童思春期病棟はほぼ皆無という状況でもの精神保健および精神科医療の重要な問題でああった．

ることは言うまでもない．さらに児童虐待は大きしかし，近年，「子どもの心の診療部」や「子な社会問題となっている．このように児童，青年どもの心の診療科」などの，独立した診療部，診精神科医療に求められる役割はいよいよ大きくな療科が，名古屋大学，千葉大学，神戸大学，信州っているが，この領域のエキスパートはまだ多く大学や九州大学などにおいて次々と設立されていない．児童，青年の精神疾患の原因が多岐にわたった動きは注目に値する．信州大学の例でいえば，り，複雑であるために，必ずしも社会のニーズにそれまでの専門外来ではなく，一つの診療科，診十分に応えられていない現状にある．

療部として「子どもの心の診療科」が設立されてからは子どもの受診が急増したという．すなわち，

現 状 分 析
ひきこもり，虐待，少年犯罪などが社会問題と瞬く間に児童患者が 4割増え，2ヵ月以上の予約待ちということになった．

なり，子どもの精神保健問題が深刻になっていく

地方の大学では，児童期の患者がいないという社会状況にあるけれども，大学病院の精神科や小声をよく聞く．しかし，実際には，教育や福祉の児科において精神医学的理解と技法を必要とする現場では，困りながらも，相談先を見つけきれず児童患者の推移を外来統計などの資料から調べるに子どもたちを抱え続けている場合が多い．子どと，1990年代のある調査では，大学病院の精神もの診療をしていると知れば，こうした医療と福精神経誌（2008）110 巻 4 号

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祉，教育の領域の挟間にいる子どもたちの受診が急に増えるということではないだろうか．子ども所などに指導できる常勤の精神科医が配置されてないの心の診療部，もしくは診療科を開設すると，と児童の専門医養成には，一定期間，しっかりとくに発達障害や，AD/HD の受診が増えるという児童精神医学の研修ができる場を確保しなければ報告がある．また，行為障害は，従来，精神科をならない．入院ベッドをもっている施設での研修受診することが少なく，非行および犯罪の関係でが望まれるが，実情は，児童青年期入院医療を行児童相談所や家庭裁判所などで対応されてきたが，うことのできる病床は，全国で約 20施設，800医療的ケアを求めて来院する症例が増えてきてい床にすぎない．今後しばらくは医療経済的な視点るということも特記しておくべきことであろう．

から児童の精神科病床は増えないと予想されるだ

子どもの受診については，従来は，親が精神科けに，これらの施設への専門医研修への期待はいを受診したがらないとか，主に大人を診る精神科っそう高まるだろう．当座，こうした児童入院施外来を受診することに抵抗を抱く親が少なくない

設で研修を受けた医師に将来の活躍の場を提供すと思われていた．また，学校関係者や一般の人々ることが急務に思われる．とくに大学などの教育も，児童精神科を一般精神科と同じように考えて研究機関に活躍の場を設けることが必要と考えらいて，違いがわからない様子であった．しかし，れる．

近年においては，精神科医療そのものへのアクセスが向上してきているのは疑いえない．

医療経済的問題

特別支援教育の実施により，精神科医は，発達児童精神科の臨床は，一般的な精神科診療に加障害や AD/HD の診断や治療に熟練するとともえ，発達援助，家族との面接，助言，教育機関やに，地域社会における家庭や学校で働く精神保健地域福祉機関との連携が不可欠なため，一人の患の専門家たちを統合し，リーダーシップをとって者により多くの時間とマンパワーが必要となる．

いくことが，いっそう求められてきている現状でそれは，親が求めているのは単に診断名ではなく，あるといえよう．

今後どのようにわが子を育てていったらいいのか，どのように教育するのがよいのかといった具体的

児童精神医療と医学教育な接し方についてのプランだからである．こうしところが，わが国の児童精神医療システムは諸た支援プランを立てるためには，どうしても時間外国に比 して半世紀遅れていると指摘されていがかかることは忘れてはならない．そして，学校て，児童精神科医の養成システムもいまだ確立さや家庭，地域社会における子どもの精神保健対策れていない．日本児童青年精神医学会の認定医もをすすめていくためには，職種の異なる専門家かいまだ 200名余という現状である．児童精神医学らなる臨床チームの必要性がある．

教育における問題点を検討すれば，以下のようなこうした大変なマンパワーを医療経済的に支えことが即座に挙げられよう．ていくにはどうしたらよいのだろうか．梅ヶ丘病①指導スタッフの不足

院の資料だが，平成 14年度の自己収支歩合（収②研修施設が少ない入/支出）は，58.7％だったという．苦しい経営③症例が少ない状況である．

④専攻希望者が少ない

診療報酬においては，児童・思春期精神科入院⑤病院全体の体制が整わない医療費加算の新設や，小児科を標榜している病院⑥就職可能な児童精神科医の専門医療・相談機

で一定の基準を満たす場合には小児科入院医学管関が少ない⑦児童相談所，教育相談所，保健所，家庭裁判理料Ⅲを算定できるなどの改定が行われているが，看護基準の緩和などをとりいれた現実的な基準で

シンポジウム：子どもの心の診療医をいかに養成するか加算のとれる児童・思春期精神科入院医療加算などが認められる方向に医療費の改定が進むことが望まれる．

319が掲げられている．
さらに，厚生労働省は「子どもの心の専門医の養成に関する委員会」を発足させ，児童精神医学

児童青年期入院治療は非常に手間がかかることを専門とする精神科医だけではなしに，小児科医，から不採算となりやすいが，今後，公的な病院以一般の精神科医の児童精神医学に関する知識や技外でも児童青年期の入院を担う病院が増えてくる能のボトムアップを図る動きをみせてきているこことを期待したい．実際のところ，私立の病院でとは本シンポジウムのシンポジストがすでに論じも，松田病院や，情緒障害者短期治療施設をそなている通りである．

えたカメリア大村共立病院のような病院も登場してきていることも忘れてはならない．

子どもの心を診療する医師養成をすすめていく
上で，懸念すべきことがある．それは，一般の精神科医と児童精神科医との間に乖離がうかがわれ児童精神医学領域に対する厚生労働省，ることである．つまり，児童へのニーズは高まっ

文部科学省の最近の動向てきているけれども，一般の精神科医の心中に生子どもの精神医学的病態が多様化し，その実数じる躊躇がある．
「児童精神科医療はなくてはなも増加し，さまざまな社会的問題を提起するに至らない」と思いながらも，児童精神科医療からつっている．児童虐待，発達障害による学級崩壊，い背を向け，離れていく傾向があることを必ずし社会的事件などがそうだが，その対策として，厚も否定できないように思われる．それらの傾向は，

生労働省は児童虐待防止法，発達障害者支援法を1症例にかける時間が長すぎるとか，家族の調節立法化し，文部科学省は特別支援教育政策などのや学校との連携に時間をかけすぎだとか，「児童手をうってきている．特別支援教育とは，これま精神科医は児童患者を自分が何とかしなくてはとでの特殊教育の対象の障害だけでなく，その対象いう気持ちがあまりに強く，一人で背負い込みがでなかった LD，AD/HD，高機能自閉症も含めちである．半面，一般の精神障害への対応に甘さて障害のある児童生徒に対してその一人一人の教がみられる，たとえば，なかなか診断を下さない育的ニーズを把握し，当該児童生徒の持てる力を傾向があり，したがって向精神薬を使うタイミン

高め，生活や学習上の困難を改善又は克服するた

グが遅かったり，使用量が少なかったりする」とめに，適切な教育や指導を通じて必要な支援を行いった批判のなかにうかがうことができよう．こうものである．精神科医は特別支援教育の専門家

ういう芳しくない乖離を埋めながら養成を推し進チームへの協力が求められるが，小・中学校等にめ，一般精神科医が児童の症例に苦手意識をもたおける特別支援教育の支援体制において精神科医ないように，もしくは児童の症例を診察したりすに期待される役割は，専門チームのメンバーとしるときの支障にならないように，子どもの心の診て療医養成に取り組むことも大切に思われる．

①巡回相談員として各学校を巡回する②医療教育相談に参加する③教員研修会の講師④小学校入学前の就学指導会のメンバーとして参加する⑤学校医から専門医療機関へ紹介⑥地域の特別支援連携協議会のメンバーとして参加⑦県の取り組みの広報活動への参画

提言①児童精神科診療と経営の問題として，児童精神科診療でも十分経営できる診療のあり方を考える必要がある．
②こどもの心の診療部や診療科が増えることが必要である．できれば，大学に児童精神医学の講座を設立することが望ましい．
③大学の精神医学講座担当者には，大学に児童Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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精神科医をいかにキープするかということが大事

精神経誌（2008）110 巻 4 号っていくのではないだろうか．

だと考えてもらいたい．とくに専門研修機関にて数年の専門的研修を受けて戻ってきたスタッフを

終 わ り にいかに大学にキープし，臨床と教育にかかわって私たちは，児童精神科が若い人にとって魅力あもらうかを企画しなければならない．

る専門職になるようにと切に願っている．子ども

たしかに児童精神医学の研究はインパクトファ

たちが健全に育っていくためには，子どもの育成クターが少ないかもしれないが，症例検討や研究や医療への投資が欠かせないものだと述べて追加業績を積み重ね，エビデンスを出していけば，保発言を終わりにしたい．

険点数の改善や児童精神科医療の確立へとつなが