別紙様式第１動物実験審査申請書年月日

三重大学長 殿所属部局等の長（ 公 印 省 略 ）動物実験責任者
所属
職名・氏名
NAME（ローマ字表記）
連絡先：内線（メール：所属講座等の長職名・氏名

受付番号
１．課

題（英文）

２．動・）

・名

研究課題を端的に表す表題をつける（和文）

動物実験責任者は原則本学の常勤教員とする。

物名

４．実 験 期 間

５．実験実施場所

同じ課題で異なる 動物種を用いる場合は、原則として動物種ごとの計画書を提出してください。

和名をｶﾀｶﾅで記載する。
和名がない場合はﾗﾃﾝ名を記載
３．数量する。分類群（綱、目、科を原則記入する。）
承 認 日～年 月 日（開始希望日：年 月 日）
＊ 期間は２年を限度とする。
※魚類を用いる場合は、施設等（実験室）概要報告書を提出すること

注：１）受付番号は記入しないこと。
２）研究基盤推進機構先端科学研究支援センター動物実験施設以外の場所で実験を行う場合は、施設等設置承認申請書の学長承認のコピーを添付すること。
３）麻薬使用の場合は、免許証の写しを添付すること。なお、麻薬の使用許可期間は免許の有効期間内とする。実験期間内に免許の有効期限が切れた場合は、更新意思を示す確約書を提出すること。
４）遺伝子組換え動物の追加は、組換えＤＮＡ実験安全委員会の承認を得ること。
５）病原体（BSL2 以上）または特定病原体接種動物の追加は、病原体等専門委員会の承認を得ること。
（病原体を摂取した遺伝子組換え動物を使用する場合は、組換えＤＮＡ実験安全委員会の承認で含まれるため不要とする。
）
６）ヒト対象の倫理審査委員会の承認を必要とする場合は、倫理審査委員会の承認を得ること。
※

注４）、５）及び６）に該当する場合は、承認書の写し（遺伝子組換え、病原体の場合は、許可書と実験計画書の写し）を添付すること。

７）実験期間が２年を超える場合は、当該実験期間をもって一旦完了とし再申請を行うこと。
８）動物実験責任者は原則として本学の教員とするが、本学の教員以外の場合、所属講座等の長からの理由書を添付すること。

注意書きを確認し、必要な書類を添付してください。

別紙様式第２動 物 実 験 計 画 書（その１）１．１）動物実験責任者 [原則として本学の教員 注８）参照]（教育訓練の受講管理番号は付与された者のみ記入のこと。）
所属
職名
氏名
動物教育訓練受講西暦年度 受講管理番号
当該動物実験について、実質的な責任を持つ者であり、計画書の提出者を記載する。

２）動物実験実施者（（責任者も含む）全員記入のこと。）（教育訓練受講管理番号は付与された者のみ記入のこと。）
所属

職名

氏名・NAME（ローマ字表記）

動物教育訓練受講西暦年度 受講管理番号

R6.4.1～受講管理番号の発行をしております。受講修了証を確認し、番号を記載してください。
２．動物実験の概要（実験の背景を含め、具体的に箇条書きに記入のこと。
）（目的）

その動物実験の科学的・社会的意義について記載する。

（方法）

Refinement を強く意識して記載する。

別紙様式第２（その２）
動物実験以外の方法又は他の動物で代替できない

３．実験動物の代替について理由を記入すること。

（１）その動物実験が必要な理由（２）他の方法で代替（Replacement）できない理由 について記載する。

使用する動物数の妥当性・必要性を数字を用いて記

４．実験動物の数について入すること。

具体的な数字と算式を用いて、必要性、妥当性を説明する。
実験動物数算定にあたっては、Reduction を意識する。

５．特別な実験・手術（例えば、無麻酔で１．実施する行う手術等）について２．実施しない（実施する場合には、その理由を記入し、それが正当なものであることを示すことのできる文献を上げること。
）

実験をするにあたり、他の機関にて許可及び届出等が必要となる場合も、特別な実験とし、許可書等の写しを添付し実験内容を記載する。例：火薬を使用する実験
1．使用する（麻薬・向精神薬を含まない）
2．使用する（向精神薬を含む）

６．
（１）薬物について

3．使用する（麻薬を含む）
4．使用しない
1．使用する（BSL2 以上または特定病原体）
2．使用する（上記以外）
3．使用しない（２）病原体について（1．の場合は許可書と実験計画書の写しを添付のこと。ただし、病原体を摂取した遺伝子組換え生物を使用する場合は不要。）（薬物、病原体を使用する場合には､人体・他の生物に対する安全性及び実験後の処理方法等を記入すること｡）●実験期間中に麻薬免許証の期限が切れる場合は、免許証のコピーと併せて、免許証の更新をする旨を記載した確約書（様式任意。） を作成し添付する。
＊ 麻薬使用を含む場合：麻薬研究者氏名
免許番号 第有効期間
７．遺伝子組換え生物について

８．ヒト対象の倫理審査について

号（免許証コピーを添付のこと。
）
年

月日 ～

１．使用する年

月日

２．使用しない（使用する場合は許可書と実験計画書の写しを添付のこと。
）
１．必要

２．必要でない（必要となる場合は承認書の写しを添付のこと。
）

別紙様式第２（その３）
９．動物実験の実施中、終了後の実験動物の取扱いと最終処置（安楽死）について（１）実験動物に対する処置（苦痛の除去法、薬剤投与法、採血法等を詳細に記入すること。
）●向精神薬を使用する場合は必ず薬剤名を記載する。

向精神薬の登録の有無は（２）実験終了後の実験動物の処置（保存、貯蔵、焼却等を記入すること。
） 各部局担当に確認してください。
（３）人道的エンドポイントの適用の有無（附表の評価項目 D で「カテゴリ D」に該当する場合は、人道的エンドポイントを適用すること。
）
１．適用する（具体的に：）２．適用しない（４）最終処置（安楽死）の方法（番号を○で囲む。）
１．過剰麻酔処置（薬剤名：２．炭酸ガスによる処置
３．物理的処置（頸椎脱臼）４．その他（（具体的に））（注）過剰麻酔処置に○印を付した場合は、（）に薬剤名を記入すること。

）

１０．当該動物実験の倫理性に関する自己評価採点について附表の点数評価システムの項目ごとに、１から５のいずれかに該当するものに○印をつけ、○印を付した数字の合計を下表の区分に従って記入すること。
１）各項目はそれぞれ５群あるが、数字が大きい程、倫理性に問題がある点数。
２）評価項目のＡ及びＢは、動物実験計画の妥当性に関するスコア（scientific scores）であり、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇは、被験動物の選択、取扱い等の動物福祉に直接に関係するスコア（animal scores）である。

Scientific Scores

Ａ＋Ｂ点
合Animal Scores

Ｃ～Ｇ計 点点※哺乳類（齧歯類、ウサギおよびイヌ等を除く）、鳥類、爬虫類、両生類、魚類を扱った実験のみを実施する場合は、附表「動物実験の倫理性に関する点数評価システム」の評価項目 D で「※カテゴリ Others」を選択し、評価項目 D を除外して採点する。 ※魚類実験のみを実施する場合は、評価項目 D に「※ カテゴリ Fish」と記載し、評価項目 D を除外して自己評価採点する。

附表

動物実験の倫理性に関する点数評価システム（A～G の数字を○で囲む）
Ａ．実験の目的
１．ヒトまたは動物における強度の苦痛の軽減に関するもの
２．ヒトまたは動物における中等度の苦痛の軽減に関するもの
３．ヒトまたは動物における健康、福祉に明らかに貢献するもの
４．ヒトまたは動物における健康、福祉に何らかの貢献をするもの
５．知見を得るための基礎的研究（ヒトまたは動物の苦痛の軽減や福祉には明瞭な関係を認めないもの）
Ｂ．目的達成に関する研究計画の妥当性、有効性
１．きわめて秀れている
２．かなり優れている
３．まずまず
４．ある程度目的を達成しうる
５．わずかしか目的を達成できない、或いはやってみなければわからない
Ｃ．動物の種類
１．無脊椎動物
２．魚類、両棲類
３．爬虫類
４．鳥類、５群以外の哺乳類
５．食肉類、鯨類、霊長類
Ｄ．倫理基準による実験法の分類（別紙参照）
１．カテゴリＡ※カテゴリ Fish
２．カテゴリＢ
３．カテゴリＣ
４．カテゴリＤ
５．カテゴリＥ
Ｅ．実験期間１．きわめて短い（寿命の１万分の１以下）
２．短い（寿命の５百分の１以下）
３．中等度（寿命の５十分の１以下）
４．長い（寿命の５分の１以下）
５．非常に長い （寿命の５分の１を越えるもの）
Ｆ．動物数
１． １～５
２． ６～ １０
３．１１～ ２０４．２１～１００
５．１０１以上
Ｇ．実験計画の代替性
１．当該動物以外では代替できない
２．Ｃ項分類で１ランク下等の動物で代替できる
３．Ｃ項分類で２ランク下等の動物で代替できる
４．Ｃ項分類で３ランク以上下等の動物で代替できる
５．動物実験以外の方法（コンピューターシミュレーション、in vitro 実験等）で代替できる。

別紙
倫理基準による医学生物学実験法に関する分類
カテゴリＡ
生物個体を用いない実験あるいは植物、細菌、原虫、又は無脊椎動物を用いる実験「処置例」
・コンピュータ、シミュレータを用いた動物実験訓練
・生化学的、微生物学的研究
・無脊椎動物を用いる実験
・組織培養、剖検により得られた組織を用いる実験・屠場にて得られた組織を用いる実験・処分済の実験動物を用いる実験
・発育鶏卵を用いる実験「対処法」
無脊椎動物も神経系をもっており、刺激に反応する。従って無脊椎動物も人造的に扱われなければならない。
カテゴリＢ
脊椎動物を用いる研究で、熟練した研究者や技術者が行ったときに、動物に対してほとんど、あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験操作を用いる実験「処置例」
・実験の目的のために動物をつかんで保定（拘束）する操作
・麻酔薬、鎮痛剤、精神安定剤の投与、急性毒性を示さない用量の物質の注射、経口投与、流動食治療、採血（心採血や眼窩静脈採血は含まない）、適正な麻酔下での操作等
・短時間（２・３時間）の操作
絶食断水
・（外科手術や臓器灌流等で）実験終了時点で意識を回復させずに安楽死させる実験
・標準的な安楽死法（例えば軽く麻酔をかけ鎮静状態に陥った動物を断首する方法や小動物の頸椎脱臼法、大量の麻酔薬の投与による安楽死法）で瞬間的に殺処分できる実験「対処法」経験豊富な実験動物従事者、実験動物技術者に処置例に示した方法の指導を受け、処置法に習熟する。
カテゴリＣ
脊椎動物を用いた実験で、軽微なストレスあるいは短時間持続する痛みを伴う実験「処置例」
・麻酔下での外科的処置で、覚醒後に多少の不快感を伴う実験
・麻酔下で血管を露出させ、カテーテルを長時間挿入する実験
・行動学的実験において、意識ある状態で短時間ストレスを伴う保定（拘束）を行う実験
・フロイントのアジュバントを用いた抗原接種実験
・苦痛を伴うが、それから逃れられる程度の刺激を加える実験
・母親を処分して代理の親を与える実験「対処法」
ここにおける処置はストレスや痛みの程度、持続時間によっていろいろな配慮が必要になる。少なくとも実験中を通じて適切で十分な麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤を用いて、その苦痛や痛みを除去ないしは緩和させなければならない。

カテゴリＤ
脊椎動物を用いた実験で、避けることのできない重度のストレスや痛みを伴う実験。さらには麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤を用いることのできない実験、長期に亘る潜在性のストレスを伴う実験操作や安楽死を適用できない操作を伴う実験も含まれる。
「処置例」
・動物が耐えることのできる最大の痛みに近い痛みを与える実験、すなわち動物が激しい苦悶の表情を示すような実験・故意にストレスを加える行動学的実験
・麻酔下における外科的処置の後に著しい不快感を伴うもの
・苦痛を伴う解剖学的あるいは生理学的処置を必要とする実験
・苦痛を伴う刺激を与える実験で、動物がその刺激から逃れられないもの
・意識下に長時間（数時間あるいはそれ以上）動物の身体を保定（拘束）する実験
・攻撃的な行動をとらせ、自分自身または同種他個体を損傷させることが予想される実験
・ＬＤ５０の決定、ストレスやショックの研究
・寒冷暴露、薬物習慣性中毒、腫瘍増殖（ハイブリドーマを含む）、火傷、長期の絶食断水等の処置を伴う実験「対処法」
ここに属する研究は、なぜ麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤の使用が不適なのか等の十分な考察が必要である。また、これらの実験では研究者は人道的に安楽死させる最も早い時期を明確にすることが重要である。
カテゴリＥ
麻酔していない意識のある動物を用いて、動物が耐えることのできる最大の痛み、あるいはそれ以上の痛みやストレスを与えるような処置をともなう実験「処置例」
・保定（拘束）をするために筋弛緩薬あるいは麻痺生薬剤（例えばサクシニルコリン）等のクラーレ様作用を持つ薬剤を使い、麻酔薬を使わずに外科的処置を行う実験
・麻酔をしていない動物に、重度の火傷や外傷を引き起こす実験・精神上の病的行動を起こさせる実験
・ストリキニーネによる殺処分が不可欠な実験
・ストレスを与えて殺すことが必要な実験「対処法」
ここに属する実験は、それによって得られる結果が重要なものであっても決して行ってはならない。
カテゴリ Fish
哺乳類（齧歯類、ウサギおよびイヌ等を除く）、鳥類、爬虫類、両生類、魚類を用いた実験別紙様式第３

誓約書
年

三重大学長

月日

殿

自筆でなくて可誓 約 者
動物実験責任者（課題名）の動物実験の実施に当たっては、三重大学動物実験憲章及び三重大学動物実験取扱規程に則り、この動物実験計画書のとおり実験すること及び動物実験実施者にこのことを徹底させることを誓約します。