「徴収猶予申請書」の書き方
１

住所（又は所在地）、氏名、電話番号及び携帯電話を記載し、押印してください。
申請者が法人である場合は、その代表者の住所及び氏名を記載し、代表者印を押印してください。

２「納付（納入）すべき市税等」欄
徴収猶予の申請をするときに、未納となっている市税（年度、期別、税目、税額、延滞金、納期限）を記載してください。
滞納内訳書を添付する場合は、「別添、滞納内訳書のとおり」と記載し、申請書に２か所ホッチキス止めし、割印をしてください。

３ 「上記金額のうち徴収猶予を受けようとする金額」欄「納付（納入）すべき市税等」の合計額から「財産収支状況書」の「２ 現在納付可能資金額」欄の「納付可能資金額」を差し引いた金額を記載します。
《記載例》（納付（納入）すべき市税等の合計額）

301,000 円（納付可能資金額）－0 円（猶予を受けようとする金額）＝

301,000 円（①）

支出又は損失に対応して受領した保険金、補償金、賠償金等がある場合には、その受領した金額を、支出し又は損失を受けた金額から差し引きます。
（治療費及び入院費）（受領した保険金等）

740,000 円

300,000 円－（猶予該当事実による支出又は損失）＝440,000 円 （②）

この例の場合、①＜②となるので、この欄に記載するのは、「納付（納入）すべき市税等の合計額」を記載します。
（納付（納入）すべき市税等の合計額）（猶予該当事実による支出又は損失）（この欄に記載する金額）

301,000 円（①）＜

440,000 円（②）⇒ 301,000 円

なお、災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を受けようとする場合は、猶予該当事実があったことにより納税者等が支出し又は損失を受けた金額が、猶予を認められる限度額となります。

よって「納付（納入）すべき市税等の合計額」＞「猶予該当事実による支出又は損失」の場合は、「猶予該当事実による支出又は損失」の金額を、「納付（納入）すべき市税等の合計額」＜「猶予該当事実による支出又は損失」の場合は、「納付（納入）すべき市税等の合計額」の金額をこの欄に記載します。

４「徴収猶予を受けようとする期間」欄
この欄には、「猶予期間の開始日」※から「納付（納入）計画の最終日」及びその期間を記載します。
※「猶予期間の開始日」とは、通常は申請書を提出する日ですが、次に掲げる場合にはそれぞれの日となります。
・申請書を提出する日が猶予を受けようとする徴収金の納期限以前である場合には、納期限の翌日が「猶予期間の開始日」となります。
・災害等のやむを得ない理由により、申請書を提出できなかった場合は、申請書を提出した日にかかわらず、猶予該当事実が生じた日を「猶予期間の開始日」とすることができます。

５「徴収猶予の申請理由」欄
災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を申請する場合には、猶予該当事実の詳細及びその事実があったことにより、納税者等が資金の支出をし、又は損失を受け、その支出又は損失があることが一時に納付することができないことの原因になっている事情の詳細を具体的に記載します。
なお、「本来の法定納期限から１年を経過した後に納付すべき徴収金が確定した場合の徴収猶予」の申請をする場合には、記載する必要はありませんが、やむを得ない理
由※により猶予を受けようとする市税等の納期限後に申請書を提出する場合は、そのやむを得ない理由をこの欄に記載します。

※この場合の「やむを得ない理由」とは、その猶予を受けようとする市税等を納付又は納入すべきことを知ったときから徴収猶予の申請書及び添付書類の作成のために通常必要と認められる期間（おおむね１か月程度）内に徴収猶予の申請書が提出されたこと、その他納税者等の責めに帰することができないと認められる理由をいいます。

《記載例》
災害等
令和○年○月○日、台風○号により、店舗が床上浸水となり、復旧して営業を再開するまで○日間を要した。そのため、その間の売上利益に相当する○万円が、猶予該当事実があったことによる損失となっている。

病気・負傷
令和○年○月に交通事故に遭い、同月から○か月間○○病院に入院し、その後も通院している。治療費及び入院費として、令和○年○月から令和○年○月までの間に合計○万円を支払い、○○生命保険から保険金○万円を受領しているため、差引金額である○万円が、猶予該当事実があったことによる支出となっている。

事業の休廃止近隣に大型店舗が進出したことにより、令和○年○月から○月までの売上が前年比○％減となるなど業績が著しく悪化したため、令和○年○月に従業員を全員解雇し、○○業を廃業した。廃業に伴い、在庫商品を原価割れで売却したことによる損失○万円及び従業員○人を解雇した際に支払った退職金の合計○万円を合わせた○万円が、猶予該当事実があったことによる支出又は損失となっている。

事業上の著しい損失
令和○年○月期は○万円の利益があったが、令和○年○月から主要取引先である○○社からの受注がなくなったこと等から、令和○○年○月期は○万円の損失となってしまった。このうち、令和○年○月期の利益金額○万円の２分の１の金額○万円を超える部分である○万円が、猶予該当事実があったことによる損失となっている。

本来の法定納期限から１年を経過した後に納付すべき市税等が確定した場合原則として記載不要（やむを得ない理由により猶予を受けようとする市税等の法定納期限後に申請書を提出する場合は、そのやむを得ない理由を記載します。）
納付すべき税額○万円のうち、納期限までに納付できる金額は○万円のみであり、残額○万円については、一時に納付することができない。

６ 「納付（納入）計画」欄「財産収支状況書」の「４ 分割納付計画」欄から転記します。

７「担保」欄
猶予を受けるに当たり、担保を提供する必要がある場合には「□有」に、担保を提供する必要がない場合には「□無」にチェック（☑）を付けます。
※猶予を受けようとする場合には、原則として担保を提供することが必要です。ただし、次の①から③までのいずれかに該当する場合には、担保を提供する必要はありませんので、「□無」にチェック（☑）を付けます。
① 猶予を受ける金額（未確定の延滞税を含みます。）が 50 万円以下である場合② 猶予を受ける期間が３か月以内である場合③ 担保を提供することができない特別の事情（地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産がないなど）がある場合

８「担保財産の詳細又は提供できない特別の事情」欄
提供する担保の種類、数量、価額及び所在等を記載します。
※上記①又は②に該当する場合には、この欄には「―」と記載し、上記③に該当する場合には、その担保を提供することができない特別の事情を記載します。

《記載例》（不動産を担保として提供する場合）

担保☑有□無担保財産の詳細又は提供できない特別の事情

種別：土地、地目：宅地、地積：120 ㎡
所有者：○○ ○○所在地：○○市△△町×‐×-×（保証人の保証を担保として提供する場合）
担保☑有□無担保財産の詳細又は保証人の氏名：○○ ○○提供できない特別の事情

保証人の住所：○○市△△町×－×－×（担保を提供することができない特別の事情がある場合）
担保□有☑無担保財産の詳細又は提供できる担保の種類に該当する財産を所有提供できない特別の事情していないため。

（１）担保を提供する必要がある場合で、不動産等の担保として提供できる財産 ※を提供する場合は、「担保提供書」を併せて提出します。
（２）保証人の保証を担保して提供する場合は、「納税保証書」を併せて提出します。

※担保として提供できる財産の種類
地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産は、次に掲げる財産であり、この中からなるべく処分の容易なもので、価額の変動のおそれが少ないものを選択してください。
①国債及び地方債②社債その他の有価証券で市長が確実と認めるもの③土地④建物、立木及び登記・登録される船舶、飛行機、回転翼航空機、自動車、建設機械で保険に附したもの⑤市長が確実と認める保証人の保証など