会長講演：精神科医療におけるイノベーションを目指して

第829

回日本精神神経学会学術総会

精神科医療におけるイノベーションを目指して
三國 雅彦(群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学分野)

第 107回の学術総会のテーマは「山の向こうに山有り，山また山精神科における一層の専門性の追求」である．多職種と連携した精神科チーム医療を進めていく上でも，他診療科とのリエゾン医療においても，精神科医の専門性が問われることになる．サブ・スペシャリティの各々の精神医学会との連携を図りながら，この専門性を追求して質の高い精神科医療を実現していくことが求められている．とくに，問診による診断のみで，補助的診断マーカーという客観的な評価法が確立していないという現実的な問題があり，治療反応性の予測を可能にする客観的な評価法もない．精神疾患の客観的なバイオマーカーの開発研究は世界中で行われているが，再現性のある臨床的に有用なマーカーを残念ながら特定できてはいない．わが国では先進医療として光トポグラフィー（Near Infrared Spectroscopy：NIRS）が承認されており，その他，M RI による脳の形態計測や白血球の発現遺伝子マーカーなどの補助的診断マーカーが開発されつつある．これらの成功の陰には ICD‑10や DSM ‑Ⅳを用いた操作的診断とともに臨床精神病理学に基づく伝統的診断がまだ用いられているため，多施設での精神科診断の一致率が高い可能性がある．したがって，精神疾患の補助的診断法としての有用性を日本から発信するとともに，当事者自身や家族が精神科医と客観的な機能検査結果を共有でき，その治療の必要性を認識して積極的に治療に参加するという，精神科医療の真のイノベーションを実現したいものである．
Seeking a Technical Innovation in M edical Psychiatry
The central theme of the 107 Annual Meeting of the JSPN, 2011, in Tokyo is thatclimbing to the summit of a mountain often provides a new view towards a continuous seriesof mountain summits yet to be attained. In the same way, highly specialized medical
psychiatry may be realized through solving clinical problems one after another. Therefore,
I would like to talk about developing technical innovation in the practice of medical
psychiatry in this address. A central problem is that in the absence of objective diagnostic
biomarkers for mental disorders, psychiatrists depend on subjective examinations in orderto properly diagnose their patients. M anyresearchers have studied genetics and investigatedobjective tools such as magnetic resonance imaging for use as diagnostic markers to aid
subjective examinations. None of these ﬁndings,however,have been replicated consistently
enough to merit widespread clinical use. These controversial results are mainly due tocurrently no gold standard of psychiatric diagnoses.
In Japan,however,a Near Infrared Spectroscopy（NIRS）technique has been exclusively approved by the Ministry of Health, Labour and Welfare as one of dozens of the

第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，
ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山会長講演

精神科における一層の専門性の追求

精神科医療におけるイノベーションを目指して

座長：鹿島晴雄（国際医療福祉大学保健医療学部)

精神経誌（2012）114 巻 7 号

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Advanced Medical Technology to assist in the diﬀerential diagnoses of depressive states,
although it should be necessary to accumulate the more supportive evidence to prove clinicalusefulness. Additionally,the subjective examinations based on traditional psychopathology
are still used clinically in Japan as well as ICD‑10 and DSM ‑IV. To oﬀer better care topeople with mental‑health problems, we should continue the search for more conventional
biomarkers. Techniques such as NIRS combined with other diagnostic techniques,could bea powerful tool to aid in subjective examinations, as part of a continuing progress in thedirection of technical innovation in the ﬁeld of medical psychiatry.

は じ め にしく進歩し，脳の形態・機能の評価が可能となっ技術立国で経済的不況を克服するべく，医学‑て，精神疾患の状態像の評価のための有力な武器工学の連携による医学・医療のイノベーションがとなり，精神疾患の病態解明に迫る方法論の 1つ

叫ばれて久しいが，精神科領域ではあまり話題にともなってきている ．しかし，ハウンズフィーはなっていない．イノベーションどころか，一般

ルドが CT スキャナーを開発した 1973年以前に病床と精神病床を区別している医療法の改正，精は，言うまでもなく MRI も SPECT もなくて，神科と一般身体科との間に存在するマンパワーや精神科，神経内科や脳外科で用いられていた脳画

医療経済面での格差の是正，障碍者権利条約批准

像 検 査 は 気 脳 写（pneumoencephalography：のための国内法整備の一環としての非自主的入院PEG）と 脳 血 管 写（cerebral angiography：手続きや保護者制度の改革などの喫緊の課題が精CAG）のみであった．この PEG により慢性統合神科医療には山積みとなっている．このような閉失調症に脳室の拡大があることを証明した最初の塞した状況を打開するには精神科医学界全体での報告 は実に 1927年に遡るが，疾病の経過の結あらゆる努力の結集が重要となるが，一方，精神果に基づく二次的な変化ではないかとの批判があ科医療の水準の向上も必須となる．問診と経験でり，初回エピソードが起こった直後の変化の検討判断しているのが精神科医療の現状であるが，うの必要性が当時から指摘されていた．発症から数つ病や統合失調症の補助的診断マーカーを明らか

ヵ月の 30症例を含む約 50症例の統合失調症におにし，治療反応性の予測を可能にし，治療抵抗性ける脳室の形態異常についての知見は 1934（昭精神疾患の治療法を開発して，当事者や家族が治

和 9）年に北大精神科から報告された ．この研療に積極的に参加しやすくする精神科医療の真の究によって，統合失調症における脳室の形態の異イノベーションを達成していくことが学術団体と常出現率が推定発症時期から PEG 撮影までの期しての本学会の進むべき道ではないかと考えてい間が 1ヵ月後，3ヵ月後，1年以内と延びれば延る．第 107回の学術総会のテーマは「山の向こうびるほど，それぞれ 30％，39％，43％と高率とに山有り，山また山 精神科における一層の専門なること，同一症例の約 3年の経時的変化の有無性の追求」である．多職種と連携した精神科チーをみると，その脳室の形態異常が進行的変化を示

ム医療を進めていく上では，精神科医の力量が問す群と不変の群とに分かれ，疾患群であることがわれ，一般身体科とのリエゾン医療においても，明らかにされており，日本発の今日的な意義を有精神科医の専門性が問われることになる．サブ・する研究報告であったということができる．

スペシャリティの各々の精神医学会との連携を図

視床下部ホルモンであるコルチコトロピン遊離りながら，この専門性を追求して，質の高い精神促進ホルモン（CRH）と合成グルココルチコイ科医療を実現していくことが精神科医療改革の要ドであるデキサメサゾン（DEX）とを組み合わとなるといえる．

せたグルココルチコイド受容体機能の解析 など，近年，精神疾患の非侵襲的な脳画像解析法が著末梢の臨床指標の解析法が近年急速に進歩してき会長講演：精神科医療におけるイノベーションを目指してているが，この源流の 1つとしてはクロールプロ

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れ異なっていることを明確にしてきた．幸い

マジンなどの向精神薬療法を 1954（昭和 29）年2009年に，光トポグラフィーが ICD‑10での F2に導入し，その治療前後での血中ホルモン濃度の（統合失調症圏），F3（うつ病圏）のうつ症状の変化や情動変化を解析する研究が北大精神科で推鑑別のための補助的検査法として先進医療に認め進されてきた ．このように，今日のような検査ら れ た．こ の 反 響 は 大 き く，Nature 誌 で も技術が発達していなかった時代に先人が切り拓いNews Feature において取り上げられた ．しかてきた研究業績に接すると，後に続くわれわれも，しながら，さまざまな施設での再現性の確認の問

うつ病や統合失調症の補助的診断マーカーを明ら題や頭皮の血液量変化の影響の排除という技術的かにし，治療反応性の予測因子を明らかにして精な問題など今後の課題がまだ残されている．一方，

神科医療の真のイノベーションに関与していきた

脳 磁 図（Magnetoencephalography：M EG）はいものと願わずにはいられない．

脳内の電気活動に伴って発生する磁場活動を脳磁場計測装置を用いて記録する方法であるが，当科客観的，補助的な精神疾患診断法としてのと東大精神科とが共同で被験者の意欲に左右され脳形態・機能評価や末梢のない，逸脱刺激後に誘発される磁場フィールド

臨床マーカーの探索の試み（mismatch negativity：M MNm）の測定を単極適切に診断することが当事者本人を理解し，経性うつ病，双極性障害，健常対照について報告し過を見通し，治療法を選択していく羅針盤の役割ている．視覚的な刺激に注意を向けてもらっていを果たしていることはどの医療現場でも共通してる状況で，聴覚的な標準刺激に逸脱刺激を 10％いる．精神疾患の診断は国際的な操作的診断基準程度混在させて，注意が向けられていなくても無に依拠しつつ，臨床精神病理学的になされている

意識的に注意を切り替える自動的な MM Nm がが，残念ながらその診断の妥当性を担保する客観観察され，しかも単極性でも双極性でも健常対照的な脳機能検査，臨床マーカー検査は世界的に見に比して，MMNm の振幅（反応の大き さ）はても確立されてはいない．このため，当事者自身有意に低下しており，しかも，MMNm の潜時や家族が一見すれば明らかな異常を示す客観的な（逸脱刺激から M M Nm が出現するまでの時間）

機能検査を通してその病態を理解し，治療の必要は健常対照と単極性で差がなく，双極性で有意に性や治療の反応性を認識して積極的に治療に参加延長していることが明らかにされている．したがするという，ごく当たり前のことが実現できてはって，MEG を用いた脳機能解析が健常者，単極いない．

性うつ病，双極性障害の脳機能的な差異のマーカ

これらの実現に向けて，群馬大学ではメランコーとなる可能性を示唆している ．

リー型の特徴を有するうつ病について，疑似糖のこの他，富山大学を中心に都立松沢病院などとフルオロデオキシグルコース（FDG）を用いたの共同研究で，三次元 M RI での脳形態解析によ陽電子放射断層法（FDG‑PET）を用いた脳画像

り統合失調症や双極性障害と健常者との鑑別法の学的解析やデキサメサゾン コルチコトロピン遊確立に向けた研究が長年続けられて，その成果が離促進ホルモン（Dex CRH）負荷による神経内注目されており ，また山口大学精神科では白血分泌学的解析を行ってきた ．一方，近赤外線ス球の各種遺伝子発現の解析により，双極性と単極ペクトロスコピー（Near Infrared Spectros-性の相違点と類似点ならびに精神症状依存的か，copy：NIRS，光トポグラフィー）を用いた解析

素因的かを明らかにする研究が成果を上げておにより，言語流暢性課題負荷時の前頭葉におけるり ，文部科学省の脳科学研究推進プログラムと酸素化ヘモグロビンの反応パターンが単極性うつして群馬大学との共同研究が実施されている．

病，双極性障害，統合失調症，健常対照でそれぞ

しかし，これらの成果はもっともっと多施設，

精神経誌（2012）114 巻 7 号

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多数症例で，その再現性が証明されないかぎり，象の選択には，まずこのメランコリー型のうつ病客観的な補助的診断法としては認知されないことを特定して採用することがその一致度を高めるたは言うまでもない．

めに必須となる．

多施設，多数症例の共同研究をマルチモダリティーの脳形態・機能検査や推進する上での診断と対象の選択の問題

末梢サンプルで絞り込んだ対象から精神科医の臨床診断を取りあえずはゴールデン抽出された臨床バイオマーカーの探索

スタンダードとして，精神疾患の補助的な客観的同じメランコリー型と特定できるうつ病でも，指標の妥当性を検証するしかないので，その妥当初発年齢では 20歳代をピークとする亜型と 50歳性の検証での成果を上げることができる第一の条

代をピークとする亜型とに分けられ，若年発症群

件は各精神疾患群の診断の一致度である．

は精神科的遺伝負因が高く，性差はないが，中高操作的診断システムが導入され，研究対象の均年初発群は生活習慣病の発症リスクが高く，女性一化に大きな役割を果たしているという期待があに多いという性差が存在することが知られており，り，発症関連遺伝子の解析やバイオマーカーの検さまざまな亜型からなる症候群である．その神経索に際しても診断基準としてしばしば用いられ，病理学的基盤としては，若年発症群は微細な細胞成果を上げていることも事実であるが，一方，構築の障害，高齢初発群は微小脳梗塞などの血管Andreasen の指摘 を待つまでもなく，精神病理病変が想定されている．高齢初発うつ病の MRI学を放棄し臨床的表現型のみに依拠した操作的診画像解析では無症候性微小脳梗塞が中年以前発症

断が個々の症例に対する見立てに基づく治療というつ病群より有意に多く観察されることが 1980

う精神医学の本来の体系を歪めてしまったとの指年代後半から報告され始めていた ．広島大学精摘がある．個々の症状項目数だけからうつ病が診

神科からも 50〜65歳のうつ病患者を，50歳以前断できるとしてしまうことは，客観的な話すスピと以後の初発年齢で分けると，M RI 解析によるード，語彙数，表情や立ち居振る舞い，性格傾向

無症候性脳梗塞の頻度が 50歳以降の初発群で有など全体をみて診断すべきであるのに，「木を見意に高いことが報告され，中高年初発群が神経学て森を見ない」の愚を犯していることにもなる．

的には無症候性梗塞の精神症状としてのうつ病とそもそも ICD‑10でも DSM ‑Ⅳでもうつ病エピソして考察された ．われわれも平均 60歳のうつードと診断した場合には，ICD‑10であれば身体病患者を，若年初発群（平均年齢 37歳）と中高性症候群，DSM ‑Ⅳではメランコリー型の特徴を年初発群（平均年齢 59歳）に分けて比有するか否かを特定することになっており，自責MRI 解析による白質の高信号は中高年初発群で感が不適切に強くないか，朝方抑うつの強い日内有意に高く，特に前頭葉白質で有意であり，若年変動がないか，年来の願望が叶ってもうつ状態が発症群の出現頻度や程度は健常対照と有意差がな

改善しない情動反応の欠如が認められるかに注目

く，前頭葉白質での微細な虚血性変化が中高年初して特定することになっているが，臨床の実態と発群の発症脆弱性と関連することを報告した ．

してはこの特定がなされていない嫌いがある．身したがって，若年発症と中高年発症とでは発症脆体性症候群やメランコリー型の特徴を有すること弱性が異なり，中高年発症では血管性病変の関与が確認できると，常識的な臨床病理学に基づく診が示唆されることになる．

すると，

断としての内因性の概念にほぼ相当するうつ病を

このように初発年齢によって病因・病態の異な診断していることになる．したがって，精神疾患るメランコリー型と特定できるうつ病症候群につの補助的な客観的指標の妥当性を検証するためのいての類似点と相違点に関する脳科学的なエビデ多施設，多数症例の共同研究を推進する上での対ンスを蓄積することが求められている．そこで，

会長講演：精神科医療におけるイノベーションを目指して

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操作的診断とともに，脳形態・脳機能の所見ならand its normalization by pharmacotherapy correlates

びに末梢の DEX CRH や白血球の遺伝子マーカ

with alteration of neural activity in prefrontal cortex

ー所見の一致している，メランコリー型と特定でand limbic paralimbic regions. Psychiatry Res: Neur-

きるうつ病症例の各亜型群について，発現している遺伝子を網羅的に測定し，亜型間で共通あるいはそれぞれの亜型に特徴的な臨床バイオマーカー

oimaging, 155; 245‑256, 20072）Andreasen, N.C.: DSM

phenomenology in America : an example of unintended
consequences. Schizophr Bull, 33; 108‑112, 2007を明らかにするアプローチが可能になると考えられる．このような臨床バイオマーカーを手に入れ

3）Cyranoski, D.: Thought Experiment. Nature,469 ; 148‑149, 2011

た上で，それぞれに特徴的な臨床像，経過，治療反応性に関する臨床研究を実施することによって，

and the death of4）福田正人，三國雅彦 : 先進医療「うつ症状の光トポグラフィー検査」．精神経誌，114; 801‑807, 2012

臨床バイオマーカーと臨床像，経過，治療反応性5）Fujikawa, T., Yamawaki, S., Touhouda, Y.:

によって特徴付けられる新たな疾病分類の試案をIncidence of silent cerebral infarction in patients with作成することが可能になると考えられる．その上，major depression. Stroke, 24; 1631‑1634, 1993

それぞれの亜型群についての分子病態を明らかにすることができると，病態に対応した抗うつ薬の創薬に結び付けることができるのではないかと期待される．

6）Holsboer, F., von Bardeleben, U., Wiedemann,K., et al.: Serial assessment of corticotropin‑releasing
hormone response after dexamethasone in depression.
Implications for pathophysiology of DST non‑suppression. Biol Psychiatry, 22; 228‑234, 1987
7）Jacobi, W., Winkler, H.: Pneumoencephalo-

お わ り に「辿り来て，今だ山の麓」の感は否めないが，graphische studien an chronisch schizophrenen. Arch
Psychiatr Nervenkr, 81; 299 ‑332, 1927

精神疾患の補助的診断法としての脳形態・脳機能8）Kameyama,M .,Fukuda,M .,Yamagishi,Y.,et解析法，末梢の臨床マーカーを用いた解析法の研

al.: Frontal lobe function in bipolar disorder: A multi-

究が臨床的に成果を遂げつつあることを振り返ってみてきた．今後，うつ病だけでなく，双極性障害や統合失調症の亜型ごとの臨床バイオマーカーが明らかにされ，それぞれに特徴的な臨床像，経過，治療反応性が明らかにされ，その上多数例，

channel near‑infrared spectroscopy study.Neuroimage,
29 ; 172‑184, 20069）Krishnan,K.R.,Goli,V.,Ellinwood,E.H.,et al.:
Leukoencephalopathy in patients diagnosed as major
depression. Biol Psychiatry, 23; 519 ‑522, 1988
10）三國雅彦，福田正人，功刀浩編 : 精神疾患診断

多施設の共同研究でそれらの結果が確認されるよのための脳形態・機能検査法．新興医学出版社，東京，

うになることが精神科医療のイノベーションには2012必須である．当事者自身や家族が精神科医と客観

11）鈴 木 道 雄，河 﨑 康 弘，高 柳 陽 一 郎 ほ か : 構 造

的な機能検査結果を共有し，積極的に治療に参加

M RI による統合失調症の補助診断の可能性．精神経誌，するという，精神科医療の真のイノベーションを114; 808‑812, 2012

日本発で推進することを目指すとともに，次々回の DSM ‑Ⅵや ICD‑12の改訂には日本からのエビデンスに基づいた疾患分類の提案が一部分でもできるようになることを願っている．

12）Suto, T., Fukuda, M., Yamagishi, Y., et al.:M ultichannel near‑infrared spectroscopy in depression
and schizophrenia : Cognitive brain activation study.
Biol Psychiatry, 55; 501‑511, 2004
13）Suwa, N., Yamashita, I.: PsychophysiologicalStudies of Emotion and M ental Disorder. Buneido,

文

献Sapporo, 1972

1）Aihara,M .,Ida,I.,Yuuki,N.,et al.: HPA axis

14）Takahashi,K.,Oshima,A.,Ida,I.,et al.: Rela-dysfunction in unmedicated major depressive disordertionship between age at onset and magnetic resonancePowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2012）114 巻 7 号

834
image‑deﬁned hyperintensities in mood disorders. Jーニヨル精神分離症ノ研究．神経学雑誌，37; 253‑295,

Psychiatric Res, 42; 443‑450, 2008

193415）Takei, Y., Kumano, S., M aki, Y., et al.:17）渡辺義文，内田周作，大孝治ほか : 気分障害のPreattentive dysfunction in bipolar disorder: a M EG

バイオマーカー開発，とくに白血球での遺伝子発現からみ

study using auditory mismatch negativity.Prog Neuro-

た気分障害の状態診断，亜型分類．精神経誌，114; 813‑

psychopharmacol Biol Psychiatry, 34; 903‑912, 2010

821, 201216）内村祐之，大山恭次郎 : えんつぇふぁろぐらふぃ