行

環境線量測定サービス申込書

年

私は環境線量測定サービス規約を承認のうえ，ガラスバッジサービスの申し込みをいたします。
フリガナ

お申込
者

代表者

事業所
名 称
フリガナ

フリガナ申印

電話

お込申期
込

件

間 西暦２０年

月 1日から1年間 ご 使 用 周 期

数

件 お 支 払 方 法 前払い ※ 境 界 区 分

ＦＡＸ

件

ご住所 〒

フリガナ

品 名 ・ 件 数 ・ 単 価

フリガナ

件

所
属

事業所
名 称

件

1ヵ月 ・ （）1 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8
期間単価

1件単価

期間単価

1件単価

期間単価

1件単価

期間単価

1件単価

フリガナ

ご住所 〒
フリガナ

ご 使 用 先 の 主 体
ＦＡＸ

電話担当者

＊該当する項目にレ点チェックをしてください
Webサービ＊ガラスバッジのご請求先がご使用先と異なる場合のみご記入ください
フリガナ

フリガナ

ス

□国保・健康保険組合 □社会保険の病院・診療所 □公益法人（財団・社団等）□その他医療団体 □公共企業（公団等） 会社（□医療施設 □工場・製作所）□一般病院 □動物病院 □医院・クリニック・診療所 □医療法人
学校法人（□医療施設 □医療以外） □その他
ガラスバッジWebサービスをご希望の場合は，別途お申込書が必要です
詳細については，担当営業所までご連絡をお願いいたします【※境界区分】１：管理区域境界，３：管理区域内常時立入場所，４：事業所境界，５：居住区域境界，６：一般病室，７：画壁の境界，８：指定無し

所
属

事業所
名 称
ご請
求
先

日件

＊ガラスバッジのご使用先がお申込先と異なる場合のみご記入ください

ご使
用先

月

お申込金額に応じた印紙をお貼りください

フリガナ

線量計の種類

測定箇所

整理番号

備

考

フリガナ

ご住所 〒
フリガナ

ＦＡＸ

電話

フリガナ

担当者
フリガナ

＊ガラスバッジのお届先がご使用先と異なる場合のみご記入ください
フリガナ

フリガナ

所
属

事業所
名 称

ガ
フリガナ
ラおス届
ご住所 〒
バけ
ッ先
フリガナ
ジ

フリガナ

ＦＡＸ

電話

ご使
用
名

フリガナ

担当者
フリガナ

＊ガラスバッジのご報告先がご使用先と異なる場合のみご記入ください
フリガナ

フリガナ

ご報
告先

フリガナ

所
属

事業所
名 称
フリガナ

フリガナ

ご住所 〒
フリガナ

ＦＡＸ

電話

フリガナ

担当者

代理
店
名取扱
店
名確
認

登録

営
業
所
受付

H202-05/05 18.11

環境線量測定サービス規約
株式会社千代田テクノルは、環境放射線の量を測定することの社会的重要さを認識し、お客様へ円滑な環境線量測定サービスを提供するため、ここに規約を定めます。
（規約の適用）第１条 株式会社千代田テクノル（以下、会社といいます｡）が行う環境線量測定サービス（以下、本サービスといいます）は、この規約の定めるところによるものとします｡
２．会社は、前項にかかわらずこの規約の主旨、および法令に反しない範囲で特別契約に応じることができます｡（お客様・ご契約）
第２条 お客様とは、本規約を承認のうえ会社に本サービスのお申込みをされ、そのお申込みを会社が承諾した方をいいます｡
２．ご契約は、お申込みの登録をもって始まり、お申込みの契約期間終了日に終了します。
（本サービス）
第３条 本サービスは、会社がお客様に貸与した環境用線量計を、お客様が所定の場所に一定期間（原則として毎月単位 以下、使用期間という）取付けた後にお客様が会社に測定依頼し、この間に環境用線量計の受けた放射線の量から、会社が測定値などを求め、ご報告することを基本とします。
２．本サービスに関する会社の義務は、契約開始日に始まり契約期間の最終日に終了します。ただし、環境用線量計の測定とご報告については、次の各号のいずれか早い時点に終了します。
(1)契約期間内における最終の使用期間にかかる適切な報告書がお客様に到達した時点(2)契約期間の最終日から３月以内に会社へ測定依頼がなかったとき
３．各使用期間終了後３月以内に測定のご依頼を受けなかった環境用線量計については、当該使用期間の最終日から３月経過した時点で、紛失または破損したものとみなし、当該環境用線量計に係わる測定とご報告の義務は終了します。
４．本サービスは、次の各号の組み合わせをもって構成します。ただし、使用する環境用線量計は、会社が本サービス用として認めた環境用線量計とします｡(1)使用期間ごとの環境用線量計の貸与(2)使用期間ごとの環境用線量計の測定と測定値の算出と報告
５．会社は、環境用線量計を貸与することを基本とします｡
６．会社は、測定のご依頼を受けた環境用線量計を次の各号を基準として速やかに測定・ご報告するものとします｡(1)測定の技術基準は、関係する日本産業規格または会社の規格に基づきます｡(2)測定は、お客様が会社の提示した取扱説明書などに従って正しく環境用線量計をご使用になったものとして行います。ただし、測定する前に使用条件などのご連絡を会社が受け、認めた場合はそれに応じて測定いたします｡(3)測定値の算出方法は、貸与する線量計の種類によります。
７．契約は、契約期間の最終日の１月前までに別段のお申し出がない場合には、継続するものとします。以後、これを繰り返します｡
８．お客様は、契約期間中であっても正当な事由により本サービスの必要がなくなったときは、１月の予告期間をおいて本サービスの一部または全部を解約することができます｡（本サービスの契約成立と条件）
第４条 本サービスのお申込みは、会社が指定する申込書によるものとします。
２．お客様が本規約を承認のうえ会社に本サービスのお申込みをされ、そのお申込みを会社が承諾した時点で本サービスの契約は成立したものとします。
３．会社は、次の各号に該当する場合、お客様のお申込みを承諾しないことがあります。
(1)お客様がお申込みに際し、特別な負担を求めた場合(2)会社の本サービスの処理能力に余裕のない場合(3)会社が天災・施設の故障、その他やむを得ない事由により本サービスが履行できない場合
４．会社は、申込書を受理した時点でお客様が明記した事項を確認し、その上で次の各号の内容に不明確な部分がある場合には、確認させていただくことがあります。
(1)お客様の氏名および事業所名ならびに所在地(2)本サービスの契約開始日および契約期間(3)使用する環境用線量計の名称・個数・単位・使用期間(4)その他会社が必要と認めた事項（遵守事項）
第５条 お客様は、次の各号に示す事項を遵守するものとします。
(1)第４条第４項の内容に変更が生じた場合は、速やかにお手続きいただくこと。
(2)取扱説明書などに従い、環境用線量計を正しくご使用いただくこと。
(3)使用期間の終了した線量計は、速やかに回収し、会社へ測定依頼していただくこと｡(4)その他、会社が本サービスを適正または円滑に行うために、お願いした事項について守っていただくこと。
（線量の評価・認定）
第６条 会社の報告した線量が、屋内環境の状況、線源の使用状況などに照らし合わせて適切であるか否かの評価および線量の認定は、お客様が行うものとします｡
２．会社の報告した線量に対して別段のお申し出のない場合は、お客様が会社の報告した線量を認定したものとします｡
３．お客様が、会社の報告した内容と異なる線量を認定した場合は、その内容を速やかに会社に通知するものとします｡（コンピュータシステムへの登録）
第７条 お客様は、第４条第４項の内容および測定の結果など本サービスに必要な事項を、会社が保有する本サービスのコンピュータシステムに登録し、会社が本サービスの範囲内で使用することに同意するものとします｡（環境用線量計の紛失破損時の対応）
第８条 お客様は、会社から貸与された環境用線量計を紛失・破損した場合には、環境用線量計の種類に応じて別途会社が定める料金表に記載の金額を申し受けます。ただし、不可抗力または正常な使用状態のもとで破損した場合には、この限りではありません。
２．前項によりお客様が環境用線量計を実費弁償した場合においても、当該環境用線量計の所有権は会社に帰属するものとします｡（機密の保持）第９条 お客様および会社は、本サービスによって知り得た相手方の機密に関する情報を契約期間のみならずその終了後も第三者に公開しないものとします｡ただし、相手方の同意を得た場合は除きます。
（取扱説明書などの変更通知）
第１０条 会社は、会社が定めた取扱説明書などを変更したときは、その内容または概要をお客様に対し遅滞なく通知するものとします｡（著作権）
第１１条 会社は、本サービス上お客様に対して提供したものについて、著作権を有します｡（測定料金の支払）第１２条 お客様は、本サービスの契約成立後、会社所定の方法で会社が指定する期日までに契約期間（使用期間ごとの環境用線量計の個数×予定月数）に相当する測定料金をお支払いいただきます。なお、支払い方法により、お客様に手数料を負担いただくことがあります。
２．契約期間内において次の各号に該当する環境用線量計がある場合においても測定料金は申し受けます。
(1)お客様の都合によって任意に使用しなかった環境用線量計(2)お客様に起因する理由によって測定値を求めることができない環境用線量計（ご契約の解除とサービスの停止）
第１３条 会社は、契約期間中といえども、次の各号に該当する場合は、ご契約を解除または解約することがあります。
(1)お客様がこの規約に違反したと判断した場合(2)お客様が、本サービスに関しこの規約に記載のない特別な負担を求めた場合
２．会社は、契約期間中といえども、天災、施設の故障、その他やむを得ない事由により本サービスが履行できない場合は、事前の通知および承諾なしに本サービスを停止することがあります。
（無効とする測定値または線量）第１４条 会社がお客様にご報告した測定値または線量といえども、次の各号に該当する場合には無効とします｡(1)お客様が認定しなかった線量(2)お客様からのご依頼により取り消した測定値および線量(3)その他のやむを得ない事由によって会社が取り消した測定値および線量（反社会的勢力の排除）
第１５条 会社は、お客様が次の各号に該当した場合には、催告することなく、直ちにご契約を解除することができます。
(1)反社会的勢力に該当した場合その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有している場合(2)自らまたは第三者を利用して暴力的な要求行為その他不正行為をした場合
２．会社は、前項によりご契約を解除した場合には、お客様に損害が生じても賠償または補償しません。
（管轄裁判所）第１６条 お客様と会社との間に生じた紛争は、誠意をもって解決をはかることとします。しかし、万一訴訟などを必要とする場合、会社の本店所在地を管轄する地方裁判所又は簡易裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
（規約の変更）第１７条 本規約を変更する場合、会社は事前に変更内容および変更の効力発生時期を情報誌・インターネットなどを通じてお客様にご通知します。
（その他）
第１８条 お客様は、アフターサービスなど会社が無償で行うサービス行為を要求することはできません。

2024.01 改定