精 神 神 経学雑 誌

第109巻 第 2号 (2007)105‑
109貢

認知病の病態 に関する研究遍歴
三山吉夫
YoshioAIitsuyama

1. 一種の全脳性髄膜脳炎の 1剖検例*

ことに注意 を喚起 した.筆者が報告 した症例 は,精神科領域では,初老期以後に発症す る認知症

誘因な く認知症状で発症 し,初期の精神症状か らの診断にあたって, まずは進行麻痔の除外診断をは若年型認知症 と診断されていた臨床経過 (人格

忘れてはな らないのは,現在で も当然の こととさ水準の低下,知的能力の低下,記憶力低下,失見れる.かつては進行麻痔の診断を見過 ごした ら,当識,計算力低下,感情障害 など) を示 していた

精神科医 としての資格 はない とまでいわれていた.

が,のちに多彩な神経症状 (疫性歩行,構音障害,残念なが ら,最近の学会では,他の診断 を優先 さ強迫泣 き ･笑い)が加わ り,髄液検査所見か ら原せた結果,進行麻痔の診断が遅れた症例の報告が因不明の慢性脳炎 と診断 し,剖検で確認 した症例ときにみられ,歴史 に学んでいないことを感 じたであった.神経病理学的には,全脳 におよぶ髄膜りする.

炎 と側頭葉 (側頭葉前方部,海馬)の皮質下 白質わが国の神経病理学は, ドイツ精神医学の影響に血管周囲細胞浸潤 と血管壁細胞の肥大増殖, グもあって,精神科医が発展させた といって も過言

リア結節 を主 とす る病変があ り,皮質下では,大で はない. 1
97
0年代 のわが国の臨床神経病理学

脳基底核,脳幹 に炎症病変の主座があって,飯塚の研究は,精神科医が活躍 した時代であった.覗が提唱 した特徴的な経過 を示す脳幹脳炎の範境 に在の日本神経病理学会 は,精神科医であった王丸いれ られる疾患であった. この論文 には,全脳 の(久留米大学),武谷 (九州大学),猪瀬 (横浜市病変 を詳細に記述 している.臨床的に梅毒反応が立大学),辻山 (慶応大学),白木 (東京大学)の陰性であった こと,組織学的 には前頭葉の病変が諸先輩が創設 した神経病理懇話会が学会 として発乏 しい こと,鉄反応が陰性であった ことか ら,追展 した ものである.

行麻痔 は否定 した.当時,精神科領域で問題 とな

1970年代 には,認知症 の精神症状 で発症 し,っていた脳炎 には,封入体脳 炎,SSLE,地方病ヘルペス脳炎の病的過程 とは異なる原因不明の脳性汎脳脊髄炎が知 られていた.なかで も本症例で炎が,飯塚,立津,高畑,十束 らによって精神科考察 の対 象 となった のは,SSLE と封入体脳 炎

か ら報告された.なかで も,飯塚 は,脳幹に主病(この二 つは,SSPE として まとめ られた)で あ変がみられる脳幹脳炎の臨床 と病理を精力的にまったが,いずれ も除外 された.それ までに報告 さとめ,精神科領域での認知症の症例 には,脳幹にれていた慢性進行性脳炎の分類 と本症例の位置づ病変の主座がある散発性の進行性慢性脳炎がある

けに苦労 した. この脳炎の考察には,飯塚,立石,*文献 4),**
文献 12),***
文献 19),****
文献 22)参照 (本論文 ･参照文献とも学会会員ホームページに掲載 します)著者所属 :社団法人八 日会大悟病院老年期精神疾患セ ンター

106

精 神経 誌 (2007)109巻 2号

Geinertの報告が大変参考 になった.ての検討 は十分 に行われていないのが現状である.

本疾患群 にみ られた脳幹部の脱髄病変が,一次老年期 に発症す る精神障害の病態 を病理学的 に解性 か二次性 かが議論 の対 象 とな り,脱髄脳 炎‑明することの難 しさを自験例で詳細 に検討 したの

Neuro‑Be
heet症候群一非定型脳炎 (飯塚 が提唱が, この報告である.画像検査が導入 されていなした脳幹脳 炎群 を含 む)の移行型が問題 になった

かった時代 に検討 した ことにも意義があ り,症候が,最近 は症例報告数 も少な くこの間題 は現在で学か らの検討 は臨床診断に寄与で きた と考 えていも未解決であ る.当時 は,CT な どの画像検査がCD,DSM 等 にる.現 在 で は,国際診 断基準,Iなか ったので,気脳写 によ り,大脳 のおお まかな

よる臨床診断 と画像所見で診断の精度 は高 くな り,状態 を確認 したが,近年の精度が高 い MRIな ど

やや もすると剖検 による検証 は軽視 され る傾 向にの検査 を もってすれ ば,早期診断 も可能 と考 える.

あるが,確定診断 は病理学的検討 によってのみ可

最近 は抗生物質の使用が普及 しているためか, こ能であることは,現在 も変わ らない.の ような症例 の報告 はほ とん どみ られな くなった.

筆者が検討 した老年期発症 の器質性精神病 の神

また,最近 の精神科診療では,倫理的な問題 もあ

経病理所見 は,多発脳梗塞 +脳実質内動脈硬化症

ってか髄液検査があま り行われな くなった.器質(硝子変性,粥状硬化,血管壊死)+軽度 の老人性性脳疾患が疑 われ る場合,髄液検査 は貴重 な情報

変化 (老人斑,神経原線維変化,額粒空胞変性,を与 えて くれ るので,検査適応 の検討 を忘れては

レビー小体)の症例,多発脳梗塞 +中等度の老人‑3),5‑9)〕
な らない. 〔参考文献 :文献 1性変化 +脳実質内動脈硬化症の症例,軽度の老人性変化 のみの症例,神経細胞 の層状脱落 +皮質下2. 老年期器質性精神病の臨床一病理学的研究

白質のグ リオ‑シス+ピック細胞 ･噂銀球がみ ら

0例 について‑自験例 1れた症例等多様であった.臨床診断 と最終診断が‑**老年期発症 の精神障害 は,高齢者がおかれてい0例 中 4例 のみであった.
ほぼ一致 した症例 は,1る社会一心理的要因,加齢 に伴 う中枢神経系の生1
0例 中特定疾 患 としての診 断が困難 な症例 が 2

理学的変化 (機能 的 ･形態的),病理学的変化 な例 あった ことも注 目すべ き所見 とした.

どが複雑 に重 な り合 い症状 として表現 され る.臨

この論 文 で は,個々の BPSD (認知症 で み ら

床家 はこれ らの要因 を可能 なか ぎ り検討 して治療れ る行動障害) と脳病変 との親和性 について考察

効果 に結びつけることが必要 とされ る.老年期 のした.老年期の器質性精神障害は,脳血管障害 に器質性精神障害の病理学的背景 を断定する ことは,最 も親和性が高い ことが この論文で示唆 された.

容易でない場合が多い. この論文 は,高齢社会 を神経病理所見か ら症候学 の特徴 をまとめると,早迎 えつつあった この時期 に報告 した ことで意義が期症状 としてアルツハイマー型認知症 では,高度あ り,老年期 に発症 した器質性精神障害の臨床一の記憶 障害,幻覚一妄想状態が,血管性認知症 で病理学的研究の先行的報告で もあった.現在で は,は病態無関心〜否認,感情失禁,中等度の記憶障

老年期 に発症する精神障害の病態解明が,高齢化

害 との親和性が示唆 された.老年期の器質性精神社会 が進行 している現在,精神医学の領域 で大 き障害でみ られる幻覚一妄想状態は,社会的一心理的な課題 となっている.認知症の病態解明は, 日進

要因 よ りも脳 の老人性変化 と親和性があるように

月歩 の状況 にあるものの,認知症以外の老年期精思われた.脳がび まん性 に侵 され るような症例で神障害の病態 については, その病理学的基盤 を考は,幻覚一妄想状態 にも一定 のパター ンが存在 し,えようと努 める者 ほ ど苦 しむように思われ,未解

その背景 には高度の健忘症候群が存在 す ると考 え決の部分が多い状況 にある.老年期発症の精神障た.近年では,器質性精神障害にみ られ る遺伝的害 に脳 の加齢現象が影響することは理解 されると負因や素因 を重視する傾向は少な くなったが,脳して も,病理学的所見 と臨床所見 との相関 につい病変 と精神症候 との相関 は十分に解明 されている107

柄神医学 の潮 流 :認知病の病態に関する研究遍歴とはいえず,引 き続 き検討すべ き課題で もある.
老年期の器質性精神障害の神経病理学的所見 は,多彩であ り, さらに特定の疾患 として診断困難 な3. 動脈硬化性脳血管病変 を併発 したAIzhei
mer病‑ 自験例 4例 について,zhei
mer病 との比較‑ ***定型 AI

症例 も存在す ることか ら, 日常の診療 における臨若年期発症のアル ツハイマー型認知症 と血管性床診断にあたっては, もっ と慎重 にすべ きである

認知症 は,病因,病態,経過,症候学 において異ことが示唆 された.1
94
0年代 か ら議論 されて いな り,独立 した疾患単位 とされてい る.実際,若る軽度の老人性変化のみの病変や特定の疾患 とし年期発症のアルツハイマー型認知症が動脈硬化性て診断困難な例で,精神障害 を呈 した症例群の臨脳血管障害 を伴 うことは少ない. この論文では,床一病理学的検索 もまだ研究課題 として残 ってい

若年期発症で動脈硬化性脳血管病変 を伴 うアル ツる.神経病理学的検索結果か らみると,脳血管障

ハ イマー型認知症 と動脈硬化性脳血管障害 を伴わ害 (脳実質内動脈硬化性病変 と脳梗塞)の方が,ないアルツハ イマー型認知症 の臨床‑病理所見 を

加齢 によ り親和性 を有 していることか ら,老年期比較 した ものである.アルツハ イマー型認知症 との精神障害の病理学的基盤 として, よ り意味 を有血管性認知症の臨床鑑別 については,古 くか ら記していることが示唆 された.脳血管障害 と老人性載 されて きた. それぞれの定型例 については,特変化が併存す る場合,神経病理学か らみた優位診

徴的な症候,経時的観察や画像所見 によって鑑別断が問題 となる. この両病変の併存 は,臨床像のが可能 となっている.現在 は, アル ツハ イマー型

重な りか ら,臨床診断 を迷わせ る大 きな理 由にな

認知症の大半が高齢者の症例 であるために,アルった りす る, とされる.老年期 の器質性精神障害

ツハイマー型認知症 としての病変 と血管性認知症

では,病変の重な りが 目立つために若年期発症 のとしての病変が混在 している症例 は珍 しくない.

症例 に比べて精神症候か ら神経病理学的背景 を判

アルツハイマー型認知症の臨床経過 については,断す るのはよ り困難であることを示 した報告で もよ くまとめ られているのに対 して,動脈硬化性脳あった.老年期の器質性精神障害の臨床 において,血管病変 を原因 とす る認知症 の精神症状 や臨床経横断面での診断は,極 めて困難で経過 における精過 は十分 にまとめ られているとは言 えず,現在で神症状,身体 ･理学的所見の観察が重要であるこも検討課題 として残 っている.混合型認知症の臨とを確認 した.脳 の老人性変化や血管性病変の意

床一病理学的診断基準 は未完成 の状況 にあ るが,義づ けの違い もあることか ら,血管性認知症の臨病理学的に二つの病変が併存 してい るだ けで,安床 と神経病理の検討 は, まだ十分 とはいえない現

易 に混合型認知症 と診断すべ きではない, と考 え状であると考 える.血管障害の要因 は,治療や予る. また,動脈硬化性脳血管障害の存在が, その防対策が可能 といわれているだ けに,脳実質内のまま血管性認知症 を支持す るもので もない.

血管病変 と虚血性脳病変の研究 も今後の重要な課
題 と考 える.

この報告 は,アルツハイマー型認知症 としての病変 と大脳全域 にお よぶ脳実質 内の動脈硬化性脳

この論文 で検討 した対 象 は,CT や MRIな ど血管障害 と虚血性病変が併存 している症例 の精神の画像診断が導入 されていなか った時代の症例で症状,臨床経過 を検討 し,病変 の重 な りによる精あった ことも,臨床 と神経病理所見の不一致が大神症候の特徴 を明 らかにしよう とした ことに意義

きかった理由であるが,画像検査が進歩 した現在があった. この研究か ら,動脈硬化性脳血管障害

で も,所属不明確,本態不明確 な精神障害が少 なを伴 うアルツハ イマー型認知症 では,臨床経過がか らず存在す るので,病理診断 による検証 の集積

早 い ことや症状 の動揺,症状 の急激 な増悪,急速が必要であることを強調 したい. 〔参考文献 :文な進行が明 らかであることのほかに,夜間の不穏

献10,ll,13)〕状態 な どの行動障害や早期 か ら尿失禁 を伴 いやす
い傾 向が特徴 としてみ られた.臨床症候 と経過 を

108

精 神経誌 (2007)109巻 2号

注意深 く観察すれば,動脈硬化性脳血管障害の存提起がなされた.認知症 に関心 を持 っていた筆者

在 による症候 に気づ くことが可能であることを主として は,前頭側頭型認知症の特徴か ら偶然の合張 した.

併 は考 えられない との信念で認知症の病態を中心

今後 ます ます増加す る高齢者のアル ツハイマーとした疾患概念 を提唱 し,検証 に努めた.多 くの型認知症で は,高血圧,糖尿病,高脂血症 な どの症例報告か ら,湯浅 ･三山の提唱が受 け入れ られ

生活習慣病 が病態形成や進行 に関与す るとされ るた.初期の症例報告時 には,CTが存在 しない時

最近の知見 とも併せて 日常の診療で留意すべ き資代 だったので,認知症の症候学 を中心に考察 した

料 にな った と考 える.老年期発症 のアルツハイマ結果で もあった. この ことが,ALSに偶然 に精ー型認知症 における動脈硬化性脳血管病変の臨床神症状 が合併 した もので はないこと,運動ニュー的意義 は,十分 に明 らかにされてはお らず,今後ロン疾患に伴 う認知症ではない, とする自信 につその頻度の増加が予測 され るので,検討すべ き課ながった. その後,CTや SPECTの導入 ととも

題 と考 える.現在,認知症の早期診断や経過診断に本疾患の病態や特徴が明 らか とな り,早期診断で用い られ る画像所見 の病理学的背景 の考察 に もも可能 となった.運動ニ ューロン疾患 を伴 う認知

寄 与 で き た 報 告 と考 え る. 〔参 考 文 献 :文 献症 の原因は不明であるが,神経病理学的所見か ら14‑18)〕は既知のアルツハイマー型認知症や ピック病 とは異 なる ものであることは明 らか となった.運動ニ4. 運 動 ニ ュー ロ ン疾 患 を伴 う初 老 期痴 呆 のューロン疾患 を伴 う認知症の画像所見 は,前頭一I‑IMP‑SPECTの所見‑ アル ツハイマ‑病,側頭葉 の軽〜中等度 萎縮 を認 め る程度 で,CT/ピック病 との比較 *=*

123964年 に ALSを伴 う痴 呆 の症例 報 告
湯浅 が 1

MRIで は, アル ツハ イマー型認知症 との鑑別 は難 しい ことが多 い. この論文 は,CTや MRIにをしたのにはじまり,筆者が 自験例 を認知症 に焦よる早 期の画像所見でアルツハイマー型認知症 と点 をあてて,ArchNeurol(1979)に報告 し, さピ ック病 との早 期 鑑 別 に困難 を感 じる場 合,r Archらに そ れ まで の報 告 例 を ま とめ て Eu

SPECT を併用する と,運動ニ ュー ロン疾患 を伴Pychi
atrNeuroIS°i(1985)に報告 した ことで,う認知症で は,前頭側頭葉 に選択的低血流 を認 め

世界的 に注 目された疾患である. この疾患 は,認ることか ら確定診断が可能 となることを明 らか に知症 と運動 ニュー ロン疾患の併発 を特徴 とするのした ものである.SPECT画像 の特徴 は,アル ツで,臨床診 断はそれほ ど困難ではない.に もかか

ハイマー型認知症の病態 とは明 らかに異 な り,前わ らず それ までは ALSに認知症 を伴 った症例,頭側頭葉の病変が優先 し, ピック病 に近 い病態でピック病 や アル ツハ イマー型認知症 に MNDがあるが, ピック病 とは臨床経過が異なる ことで鑑合併 した症例 として単発的に報告 され,疾患単位別 され る.

としての考察はなされていなかった.聾者の報告

近年, ピック病 を定型例 とする前頭側頭型認知後,わが国 のみな らず諸外国か ら報告がみ られ る症が話題 になっている.本疾患 は,前頭側頭型認ようになった. この疾患が多 くは認知症で発症す

知症の運動ニ ューロン型 と位置づ けられているが,るために精神科医のかかわ る機会が多 いことか ら,他の塾 とは大 き く異 な り,運動ニューロン疾患 と本疾患の概念の確立 に,わが国の精神科医の寄与しての神経症状 の有無が鑑別点 となる.他の前頭が極 めて大 きかった といえる.筆者が報告 した当

側頭型認知症 と同 じ範噂 に入れ るべ きか否かの検D との鑑別が問題
初 は, 当時 注 目されていた CJ討 も今後必要 と考 える.最近の免疫組織化学の進になった.筆者が Arch Neurolに投稿 した時,CJ
D との鑑別や ALSに偶然 に認知症が合併 した

歩か ら神経細胞 の病態 については,ユ ビキチンやにすぎないのでは, と主 に神経内科医か らの問題

か らは,筋萎縮性側索硬化症 を中心 とした考察 とタウ蛋 白の病理 を中心 に検討 されている.病理像Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

109

精神医学 の潮流 :認知病の病態に関する研究遍歴

認知症疾患を中心 とす る考察が並行 している.前頭側頭型認知症 を特徴 とする精神科か らの報告例と運動ニューロン疾患が前景にみられる神経内科
か らの報告例 とでは臨床一病理像が微妙 に異なる.
この差を無視 してよい ものか どうかは,今なお検討課題 と考 えている. 〔参考文献 :文献 20,21,23)〕

11)三山吉夫 :初老期における脳血管性痴呆の臨床一,197
5
病理学的考察.九神粁医,21;2112)三山吉夫 :老年期器質性精神病の臨床一病理学的研究‑

自験例 1
0例 について‑ .精神経誌 ,79;539‑

561,197713)Rot
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ld,D∴ Thec
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hoses.Am ∫Psychi
atr,98;324,194114)石井 毅,吉田哲雄,松下正明 :脳動脈硬化性精文

献神障害の 1例‑ 典型例‑ .精神医学,14:65,19721)Gei
nert,Fリ Muller,N.
.
･Uber diesubakute15)石井 毅,吉田哲雄,松下正明 :脳動脈硬化性桁skleros
ierendeLeukoe
ncephalitis.ArchPs
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at,193;

神障害 と診断され,病理学的には脳動脈硬化 を合併 した老51,1955年痴呆であった症例‑ 痴呆の臨床診断について‑ .柄2)飯塚礼二 :特殊 な経過 をとる脳幹脳炎の存在について‑ 散発性非定型脳炎に関する 1問題‑ .脳神経,4:269,1972神医学,116)近藤重明,相沢宏邦,坂元玲子ほか :動脈硬化性15;1053,1963病変 を伴 った AIzheimer病 の 1剖検 例.精 神 医学,10:,3)飯塚礼二 :亜急性脳炎の臨床.臨床神経,2;3196257,19684)三山吉夫 :一種の全脳性髄膜脳炎の 1剖検例.精神経誌,73;253‑
265,197117)松下正明,小阪怒司,掘 映 ほか :脳血管性痴呆と老年痴呆の合併例 をめ ぐって‑5) 高畑直彦,小林義康,伊藤公一ほか :特異な精神18)三山吉夫 :老年期の器質性精神障告の臨床一病理

症状 と運動失調 を呈 した脳幹脳炎の 2例.臨床神経,9;学的研究‑

69,1969539,19776)立石 潤 :亜急性全脳脳炎の成人例‑

臨床的考察 を中心 に‑ .精神経託,78:703,1976亜急性硬自験例 10例 について‑ .朽神経誌 ,79;

19)三山吉夫 :動脈硬化性脳血管病変 を併発 した Aト化性 白質脳 炎 (V. Bogaert)の 2症例.柄神経 誌,69;

zheimer病‑

256,19674;1841197,1982との比較‑ .稲神経誌 ,87)立坪政順,東家 暁,宮川太平 :脳幹脳炎の 1剖
0;1,1968検例.精神経誌,7hcet氏8)十束支朗,松本 肝,谷川久一 ほか :Be症候群を伴った慢性播種性脳脊髄炎の 1剖検例‑ 特に脱白験例 4例 について,定型 AIzhei
mer病20)Mi
tsuyama, Y.
, Takamiya, S.
:Preseni
ledementiawi
th motorne
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apan.Ar
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Ne
urol
,36;5
92,1979髄疾患 との関連 についての考察‑ .精神経誌,66;883,21)Mi
tsuyama,Y"Kogoh,H.
,Ata,K.
:Progres‑sivede
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Anadditi
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1964case‑reportandneuropa
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Japan.EurAr
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i,235;1,198522)三山吉夫 :運動ニューロン疾患を伴 う初老期痴呆

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MP‑
SPECT の所見‑の 123トI

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mecker,J.
,etal).EIseiev
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3
41,196100‑
511,1989ク病 との比較.耶神経誌 ,91;50) 三 山吉夫 :AIzheimer病 の臨昧 お よび病理学的10;48,1974考察.九神椛医,2

アルツハイマー病, ピッ23)湯浅亮一 :痴呆を伴 う筋萎縮性側索硬化症 について.臨床神経,4;529,1964