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精 神 経誌 (2007)10
9巻 6号

第13回専門医制度委員会企画

向 精 神 薬上 島 国 利 (国際医療福祉大学 ･医療福祉学部)

は じめに精神医学や精神医療 は向精神薬の登場 により飛抗精神病薬 は大別す ると 2種類 に分類 され る.
(1)定型抗精神病薬

躍的進歩 を遂 げ,現在の精神科臨床 は薬物療法がその化学構造 か ら, フェノチアジン系,プチロその治療 の基本 となっている.同時 に薬物 の作用フェノン系,ベ ンザ ミド系 などに分類 される. こ機序や ヒ トに及ぼす影響 な どの薬理作用か ら,精D2受容れ らの薬物 は共通 して ドパ ミン受容体 (神 障害の病因 に迫 る知見 も得 られている.

体)の遮断作用 を有 してお りこれが抗精神病作用専門医 を目指す精神科医に とり,精神薬理学のと関連 す る.その一方錐体外路症状 としてアカシ

基礎か ら臨床応用 まで に通暁 し,適切 な薬物療法

ジア, ジス トニア,筋強剛,寡動な どが認 め られを行 うことは必須 の ことといえよう.

る.

(2)非定型抗精神病薬 (第二世代の抗精神病薬)【向精神薬】

タロザ ピンを暗矢 として,幾つかの非定型薬が人間の精神 に作用す る薬物の総称 で中枢神経系開発 されたが,わが国で使 用 されて い るの は,にその主要な作用の場があ り,精神活動や行動 に

1
996年 に導入 された リスペ リドンその後 の クエ

変化 をもた らす.大別す ると精神治療薬 と催幻覚

チアピン,オランザ ピン,ペ ロスピロン,ア リピ

薬 に分かれ,精神治療薬 としては,抗精神病薬,

DA
プラゾ‑ル な どがあ る.薬理学的特徴か ら S

抗 うつ薬,気分安定薬,抗不安薬,睡眠薬,精神(セロ トニ ン ドパ ミン括抗薬) ともいわれ, ドパ刺激薬 な どがある. これ らの薬物 の常用量では,ミン D2受 容体 の括 抗作用 に加 えて セ ロ トニ ン

意識状態の変化 を起 こす ことな く,感情,思考,

5
HT2 受容体括抗作用 を有す る. この 5HT2 受容意欲 な ど人間の心の働 きに作用す る.

体遮断作用 は,異質線条体路の ドパ ミン放出 を促
進 し, それが異質線条体遮断を緩和 して,パーキ

1. 抗精神病薬

ンソン症状 などの錐体外路性副作用 を少な くして

統合失調症,非定型精神病,操病,症状精神病いる.非定型抗精神病薬の特徴 として(∋効果 は定な どの急性期,慢性期 にみ られ る幻覚や妄想 な ど型 とほぼ同 じかやや まさる,(参陽性症状 よりも陰の異常体験や病的な精神運動興奮 を催眠作用 を持性症状 に効果が高い,@錐体外路症状 は少ないか,たず に特異的 に軽快,鎮静 させ る薬物 をい う. こな い場 合 もあ る,(参認 知 機 能 を改 善 す る,(
9れ らの薬物 は共通 して神経伝達物質である ドパ ミ

QOLも改善する,⑥抗不安 ･抗 うつ作用 もある,

D2)ンの受容体 を遮 断す るが とくに ドパ ミン (⑦ クロザ ピン (本邦未発売),オ ランザ ピン, ク受容体への遮断作用が強 く, これが陽性症状 を消エチア ピンな どでは,体重増加,糖尿病の惹起,退 させ るが,一方錐体外路症状 を惹起する.

脂質代謝異常が出現する (表 1は受容体遮断 とそ605

上 島 :向精神薬

表 1 抗精神病薬の受容体遮断 とそれに伴 う副作用に作用す る ものや,NA受容体 に選択性 を持 つ も副作用の (マプロチ リン),更 に ミア ンセ リン,セチプ

D2
ヒスタ ミン H

錐体外路症状 .プロラクチ ン上昇
鋲静 .体重増加

チ リンの ように NAシナプス前部 神経 終末 に存

α1ア ドレナ リン
ムスカリン

頻脈 .宕視 .尿閉認知機能低下 .口渇 .便秘受容体l

在 し, 自己受容体 として働 く α2ア ドレナ リン
受容体 を遮断 し,NA作用 を増強す る薬剤 もある.
その効果 は第‑世代の抗 うつ薬 を凌駕す るものではなかった.
(3) 第三世代の抗 うつ薬

れに伴 う副作用である).

現代,軽症か ら中等症の うつ病 に世界各国で第‑選択薬 とされ るのは,選択的セロ トニ ン再取 り

2. 抗 うつ薬
抑 うつ気分 を正常化 し,思考力や集中力の減退や意欲の低下 を改善 し,不安感や焦燥感 を鎮静 さ込 み阻害薬 (SSRI),セロ トニ ン ･ノル ア ドレナ
リン再取 り込み阻害薬 (SNRI)である.
第‑及び第二世代 の抗 うつ薬 には抗 アセチ‑ル

せ るうつ病 な らび抑 うつ状態の治療薬 をい う. う

コ リン作用 が あ り,使 い難 い側面 が あ った が,つ病の寛解後 も用いることにより再燃,再発 を防SSRIや SNRIにはほ とん どな く使 い易 い とい う
利点がある. しか しなが ら投与初期 の約 2週間以ぐことも可能である.
(1)早‑世代の抗 うつ薬

内にみ られ る消化器症状 としての噴気,心胃部不炭素環が 3個連絡 した化学構造 を有する三環系

快感,下痢 な どの症状 のため早期脱落例 もみ られ

抗 うつ薬イ ミプラ ミンを嘱矢 として幾つかの薬剤が含 まれ る.

る.
治療効果 に関 しては,第一,第二世代 の抗 うつ5HT)そ して ノル作 用機序 は,セ ロ トニ ン (薬 を凌駕す るものではないが,副作用の少なさをNA)の作動性神経 シナプスにおア ドレナ リン (大 きな特徴 とす る.効果発現 に関 して も他世代 とHTお よび NAの トランスポー ター に結いて,5同様 に 2週間程度 を要する. なお治療初期 にみ ら合 し,それ らの神経伝達物質が, シナプス前部神

れ る焦燥,不安,パニ ック発作,衝動性,不眠,経終末への再取 り込みを阻害する. その結果 シナtivations
yndromeとよばれる
易刺激性 な どは ac

プス後部神経細胞上 の 5
HT･NA受容体 に結 合中枢刺激作用である.なお SSRIの急激 な中止 にす る神経伝達物 質 の量 を増加 させ 5HTお よびscontinuati
onsyndromeが 出 現 す る こ
伴 い,diNA情報伝達の効果 を増強 させ る.三環系抗 うつとがある.中止後 1‑3日以 内に, めまい,噴気,薬 は,アセチ‑ル コリン受容体, ヒスタ ミン受容倦怠感,不眠,抑 うつ,焦燥な どがある.

体,α1受容体 の遮断作用 を合わせ持つので, こわが国で は,SSRIとして は, フル ボ キサ ミン,れ らの作用 は副作用 として出現す る.アセチ‑ル

パ ロ キ セ チ ン,セ ル トラ リ ンの 3剤 が, またコリン受容体遮断は, 口渇,排尿障害,便秘, 冒

SNRIとしては, ミルナシプランが臨床使用 されの調整障害 として出現 し, さらに高齢者で は知 的ている. また これ らの薬剤 は, うつ病以外 に もパ

能力 にも悪影響 を及 ぼす.α1受容体遮 断 は低血ニ ック障害 (パ ロキセチ ン ･セル トラ リン),強圧 をはじめ とす る心循環系障害 を もた らす.

迫性障害 (パ ロキセチ ン ･フル ボキサ ミン),社(2) 第二世代の抗 うつ薬会不安障害 (フル ボキサ ミン) な どの不安障害 に

198
0年以 降 に導入 され た三 (四)環 系抗 うつも適応 を有 してい る.

薬 をいい,質‑世代の抗 うつ薬 と比較 し,即効性のあるものがあ り,副作用 も全般的 に軽減 されて

3. 気分安定薬 moods
tabilizers

いる.作用機序 も 5HT受容体 ,NA受容体双 方

抗操作用 と操 うつ予防効果 を持つ薬剤 を総称 し

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精 神経誌 (2007)109巻 6号て気分安定薬 という.その使用 により,急性期 にに確認 され,世界的にも認められるところとなっは操状態が鎮静化 され,維持投与 を行 うことによた.

り,再発 し易い操 うつ病 (双極性障害)の再発予防効果 を持つ.

用量依存性 に生 じる副作用 として眠気,めまい,ふ らつ きが多いが,減量 によって改善 した り,一(1)炭酸 リチウム (Li2CO ｡)

過 性 の こ と も 多 い.重 篤 な 副 作 用 と し てリチウム塩 は機能性精神病 に対 して予防効果 をSt
eve
ns‑
Jo
hnsonsyndromeがある.皮疹が生 じ持つ ことが知 られた最初 の化学物質である.効果た ら直 ちに本剤 を中止することが大切である.の発現 は緩徐で即効性はないが, より自然 な鎮静効果 を示す.抗 うつ薬の効果が十分認 められない

気分安定薬 3剤の抗操作用に顕著な差 はないが,難治性 うつ病に対 して,本剤を付加する強化療法

パルプロ酸やカルバマゼピンはリチウム抵抗性患の効果が認 められている.副作用 としては投与初者に用いて有効 な例 もある.

期の下痢,振戦,多尿な どがある.有効量 と中毒性 の幅が狭 く,血 中濃度が 2.
OmEg/Lを超 える

4. 抗不安薬とリチウム中毒 とな り,発熱,構語障害,意識障

向精神薬のうち病的な不安,緊張を軽減 させ る

害, けいれん等を起 こし死亡す る. また慢性投与により甲状腺機能低下症がみられることがある.

薬物の総称である.
(1)ベ ンゾジアゼ ピン (BZ)系抗不安薬

作用機序 としては,神経伝達物質が受容体に結19
60年代初頭 に,最初 の BZ系抗不安薬 とし合 したあ との細胞の中での情報伝達系に影響 を及てクロルジアゼポキシ ドが導入 されて以降, ほぼぼす. とくにイノシ トール リン脂質‑類似の構造及び薬理作用を持つチエノジアゼ ピン

カルシウ

ム動因経路 に影響す る.

誘導体 を含 めれば 1
8種類の抗不安薬 が主 として(2)パルプロ酸

神経症 (不安障害)や心身症 を中心に用いられて単純側鎖 を持つカルボキシル酸で,抗けいれんいる. これ らの薬物は抗不安作用,筋弛緩作用,作用 を有することか ら,わが国では,各種 てんか抗 けいれん作用を有 している.

ん,てんかんに伴 う性格障害 (不機嫌易怒性)の軽度の精神および身体依存があるため,欧米で治療薬 として長年用いられてきた. ところが諸外はその依存や乱用 を危供 して これ らの薬物の使用

国で双極性障害の操状態患者 に有意な改善がみ らに関 しては控 え目であるが,わが国では殆ん ど問れることが証明され,欧米では,抗繰薬 としての題 とされていない.近年では統合失調症の急性増認可が された.わが国で も 2002年 に抗操薬 とし悪の際や うつ病治療の初期 にも用いられることがての適応が認められた.

多い.

副作用 として用量依存性の高アンモニア血症 には注意が必要である.

副作用 としては,ふ らつき,めまい感,ねむけ等である.

作用機序 として,神経細胞のナ トリウムチャン(2)セロ トニン (5HTIA) 受容体アゴニス ト

ネルの働 きを抑 えて,神経細胞の過剰興奮 を抑制

タン ドスピロンは,5HTIA受容体の部分アゴニする作用が推測 されている.
(3) カルバマゼ ピン

イ ミプラ ミンに類似 した三環系化合物であ り,

ス トであ り,不安 を形成すると考 えられる海馬などの神経活動 を抑制す る.
その作用機序は,大脳辺縁系に存在するシナプ

わが国での適応は,てんかん,てんかん性格に伴

ス後膜 5
HTI
A受容体 に選択的 に作用 し,抗不安う精神障害,統合失調症の興奮状態,操病 ･操 う

作用 を示す.

つ病の操状態,三叉神経痛である.本剤の抗操作用 と病相予防効果は本邦の Okumaらによ り最初

上島 :向精神薬607

5. 睡阪薬果が高かった.

中枢神経 系 に抑制 的 に働 く薬剤 の うち睡眠へ の導入 と維持 が選択 的 かつ強力 な薬剤 の総称 であ る.
非ベ ンゾジアゼ ピン受容体 作動薬 とベ ンゾジア
ゼ ピン受容体作動薬 に分類 され,昨今 よ く使 わ れるの は,後 者 で ある.

がある.

C.非定型抗精神病薬 のなかには内分泌系の副作用の惹起がみ られる薬物 もある.

d.非定型抗精神病薬最大の欠点 は錐体外路症状の惹起である.

その作用機序 はベ ンゾジアゼ ピン受容 体 に直接結 合 し,GABA の作 用 を増 強 し,GABA に よ る
C1 チ ャンネル開 口頻度 を増加 させ る.血 中半減期 の長短 に よ り,超 短時間作 用型 か ら長 時間作用型 まで あ るので患者 の不 眠のパ ター ンに よ り適 切な薬剤 を選択 す る.
文b.定型抗精神病薬では悪性症候群が発症す る危険献1)上島国利編著 :精神科薬物療法入門.金剛出版,

e.非定型抗精神病薬 には我 国 に導入 され 10年以上経つ薬剤 もある.

間 4. 非定型抗精神病薬について誤 りはどれか.
a.肥満や糖尿病を惹起す る薬がある.
b.高プロラクチン血症はどの薬剤で も呈 さない.
C.認知機能 に与 える影響 は定型薬 より少ない.
d.セロ トニン受容体 にも作用する.
e.今後 も新 しい非定型抗精神病薬 の導入 は続 く予定がある.

東京,20052)渡辺雅幸著 :こころの病に効 く薬.星和吉店,栄戻,2004

間 5. 選択的セロ トニ ン再取 り込み阻害薬 (SSRI)について,誤 りはどれか.
a.わが国に導入 されているのはたった‑種類である.

空 試 し閉店
間 1. 向精神薬のわが国への導入 について,それぞれ最初 に臨床使用が認可 された薬物 は どれか,誤 っているのをあげよ.
a.抗精神病薬 クロルプロマジン
b.三環系抗 うつ薬 イ ミプラミン
C.ベ ンゾジアゼピン系抗不安薬 クロルジアゼポ
キシ ド

d.ベ ンゾジアゼピン系睡眠薬
e.気分安定薬 炭酸 リチウム

リスペ リドン問2. わが国の向精神薬使用の実態 を,他 の先進諸国に比べた とき,誤っているものはどれか.
a.多剤併用が多い.
b.抗不安薬の使用頻度が高い.
C.抗不安薬の長期漫然投与が多い.
d.抗精神病薬のデポ剤の使用が多い.
e.選択的セロ トニ ン再取 り込 み阻害薬 (SSRI)のフルオキセチ ン (プロザ ック) を用いることができない.

b.社会不安障害にも効果がある.
C.activati
ons
yndromeが出現す ることがある.
d.1
8歳未満への投与 は禁忌ではないが,慎重 に行
うべ きである.
e.パニ ック障害にも適応があるもの もある.

間6. 抗 うつ薬について誤 りはどれか.
a.三環系抗 うつ薬は抗 コリン作用が強い.
b.三環系抗 うつ薬の大量服用 は心循環系に影響 し,時に致死的 となる.
C
.遅発性 ジスキネジアの発症 は極 めて少ない.
d.我国に最初 に導入 された SSRIはフルボキサ ミンである.
e.薬効 に主 として関連するのは,神経伝達物質セロ トニンとドパ ミンである.
問 7. 気分安定薬 について,誤 っているのはどれか.
a.炭酸 リチウムは即効性である.
b.パルプロ酸で高アンモニア血症がみ られ ることがある.

C.カルバマゼピンでは発疹が副作用 として出現することがある.

間3. 次の項 目のうち誤 りはどれか.
a.定型抗精神病薬 は,陰性症状 より陽性症状 に効d.炭酸 リチウムの血 中濃度 が 2.
OmEg/L以上 で生命の危険を伴 う副作用が生 じる.

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精神経誌 (2007)10
9巻 6号

e.双極性障害が主たる適応症である.

間8. ベ ンゾジアゼ ピン誘導体 系抗不安薬 について
誤 ってい るのはどれか.
a.筋弛緩作用がある.
b.抗 けいれん作用がある.
C. 身体 的お よび精神的依存 は全 くない.
d.GABA受容体 の働 きを助 ける.
e.わが 国で は 10種類以上 の薬剤が用 い られて いる.

C. 非定型抗精神病薬‑ 肥満 ･糖尿病惹起
d.気分安定薬 (カルバマゼ ピン)‑ スティーブンジ ョンソン症候群
e.三環系抗 うつ薬‑ 口渇間10. 次の精神障害の治療 に用いる薬剤 との組 み合
わせで正 しい ものは どれか.
a.強迫性障害‑ SSRI

間 9. 次 の薬剤 と副作用の組 み合わせで誤 ってい る

b.双極性障害‑ 抗不安薬
C. 全般性不安障害‑ 抗精神病薬
d.パニ ック障害‑ 精神刺激薬 (メチル フェニデー ト)

ものはどれか.

e.社会不安障害‑ 気分安定薬

a.選択 的セ ロ トニ ン再 取 り込 み阻害薬 (SSRI)
‑

薬物依存

【
腕試 し問題の解答は次号以降 に掲載 します】

b.ベ ンゾジアゼ ピン誘導体系抗不安薬‑ ねむ け

2回専門医制度委員会企画 ･腕試 し問題解答】【
第1間 1.個々の精神科医療施設が自発的 に行 う救 急診療の対 象ケースを精神科 ミクロ救急ケース と呼ぶ.

間2.精神科三次救急ケースは,緊急措置入院,措置入院,応急入院を要す るケース と定義される.

間 3.精神科マクロ救急 システムは,必ず しも措置入院 を主体 とす るわけではな く,精神科一 次,二次救急を主体 とする初期救急施設の設置 も要請されている.

間 4.受診意思 を欠 き, しばしば拒否 する精神科救急ケースを堅い救急 と呼ぶ.警察経由で も受診意
志が あれば,柔 らかい (ソフ トな)救急 である.
間 5.移送制度 (精神保健福祉法 34条)の新設 に よって,精神科救急ケースの搬送 における行政 の責任 は増大 したが,警察官職務執行法 は依然 として有効であ り,措置入院該当ケースの保護 と搬送の主力 は警察 と考 えられる.
問 6.消防法には,精神科救急ケースの搬送 を拒否できる との規定 はない.

間 8.2
007年 4月末 現在,わが国 の精神科病棟 で最も医療費給付の高い病棟 は,医療観察法指定入院医療機関の当該病棟である (スーパ ー救急病棟の約 2倍).