特集

秋山：治療脱落・アドヒアランス不良とリワークプログラム

793

特集 うつ病診療における治療脱落を考える

治療脱落・アドヒアランス不良とリワークプログラム
秋山

剛

は じ め にがよくなるわけでもなければ，気が晴れるわけ

シンポジウムで筆者に与えられた課題は，リワでもない．これを理解していくと，「自分は本ークプログラムにおける治療脱落について論ずる当に治らない病気なのだ」という事実に向かいことであった．治療脱落は，「薬の飲み忘れ」「寝あうことになり，抑うつ状態になる．

坊して，リワークプログラムに行けなかった」と⑤受容：患者の中には，「死がいずれ来ることはいうような単純な現象ではなく，人間の普遍的な，避けられないが，それまでの時間を，なるべくあるいは，本質的な心理に関わる現象であるよう有意義に過ごそう」と，死という運命を受容しに思われる．そこで，本稿では，治療脱落の心理たうえで，残りの時間を前向きに生きていける的な側面について分析し，その後にリワークプロようになる場合がある．ただし，すべての患者グラムにおける治療脱落やアドヒアランス不良にが，この受容の段階に至るわけではなく，①ついて論ずる．

〜④の段階にとどまったまま，死を迎える患者もいる．

キューブラー・ロスの 5 段階論
末期疾患であることを告げられた時，人のここ心理の普遍性ろが段階を経て動いていくことについては，キュ上記は，末期疾患と告げられた時の，心理的反ーブラー・ロスは，以下のように示唆している ．

応である．では，「一生治らない，一生服薬しな①否認：自分が病気であることを，受け入れない，ければならない精神疾患である」と診断を告げら信じない．
②取引：「願をかければ」「塩断ちすれば」など，何か特別なことをすれば，病気が治るのではないかと期待する．
「名医ならば自分の病気を治れた時の心理的反応は，どうであろうかやはり，①否認：そんなはずはない，誤診だ．自分の状態には何々という事情があり，精神疾患ではない．

してくれるのではないか」と，ドクターショッ②取引：名医をたずねたら，きれいさっぱりよくピングをする人も，心性としてはこれに近いでしてくれるのではないか．薬を飲まなくてもよあろう．

いように，治してくれるのではないか．

③怒り：取引を，あれこれ試しても，自分の病気が思うように改善しないことに直面すると，周③怒り：飲んでも副作用ばかり出るような薬を処方する医者は，やぶ医者だ．

囲に怒りをぶつけるようになる．怒りは，医療④抑うつ：自分は，本当に一生，飲みたくない薬従事者にもしばしば向けられるし，家族や友人を飲み続けなければいけないのだろうか，といに向けられることもある．

う段階を経て，患者によっては，④抑うつ：怒りを周囲にぶつけても，それで病気
著者所属：NTT 東日本関東病院⑤受容：薬を飲み続けて，意義のある人生を送っ

精神経誌（2012）114 巻 7 号

794ていこう．

他の薬剤は拒否する患者もいる．障害に関すると思うようになるといった流れで，心理状態の変知識や薬の副作用に対する不安が，このような遷をたどると思われる．末期疾患の場合と同様，行動を引き起こす．

すべての患者が受容の段階に至るわけではなく，③断続的アドヒアランス①〜④の段階にとどまったまま，再発を繰り返す

リチウム服用患者においては，断続的アドヒア場合もあろう．

ランスは例外ではなく，通常のパターンである ．多くの患者は，治療を完全に脱落するわ

Colom と Vieta の分類

けではないが，処方通りに服用するわけでもな

治療アドヒアランスを確保することが難しい病

い．断続的アドヒアランスを示す患者は，自分

気 の 1つ に，双 極 性 障 害 が あ る．Francesc

勝手に，さまざまな「治療休止期間」を設ける．

Colom と Educard Vieta は，「Psychoeducation「治療休止期間」はときに長期に及び，処方さM anual for Bipolar Disorder（Cambridge Uni-れた薬剤の一部または全部を拒否する．医師に，「双極性障害の心理教育マニ
versity Press）」 （「投薬治療を休止したい」とはっきり述べる患

ュアル―患者に何を，どう伝えるか」，尾崎・秋者もいる．なかには，血中濃度検査の数日前に山監訳，医学書院）の中で，服薬からの治療脱落，高用量の気分安定薬を服用して，アドヒアランアドヒアランス不良を以下のように分類している

ス不良を隠すテクニックを学んでいる患者もい（以下，引用）．

るので，血中濃度によりアドヒアランスを確認①絶対的なアドヒアランス不良

する際には，注意が必要である．

担当医の指示を完全に守らない状況，または受④遅発型アドヒアランス

診を拒否している状況を指す．このタイプの患

Goodwin らが記載しているようによくみられ者は，まったく服薬せず，精神科医との予約もるパターンである ．一部の患者は，治療の必順守しないので，フォローアップが難しい．そ要性を認めることに初め抵抗を示し，再発を数のため，これらの症例への影響を正しく評価す

回繰り返した後，ようやく処方された薬剤の服ることは困難であり，アドヒアランス不良の中用に同意する．障害の罹病期間とアドヒアラン

でも，最も研究が進んでいない．精神科医の診スとの関連性も報告されている ．

察は受けるが薬物治療は拒否する患者も含める⑤遅発型アドヒアランス不良と，安定期を含め，（双極性障害患者の）絶対アドヒアランス良好な状態が 2〜3年続いた後，的なアドヒアランス不良の比率は，10％を超

明確な理由なく気分安定薬の服用を中止する患える ．

者がいる．この現象は，リチウム と抗けいれ②選択的かつ部分的なアドヒアランス
ある種の治療は拒否しないが，ほかの治療を選ん薬 について報告されている．
⑥乱用

択的に拒否する患者である．障害を一部しか自アドヒアランス不良には，一般的に言われる覚していないという問題があり，双極性障害は「処方された薬剤の服用不十分」だけでなく，慢性疾患であり再発しやすいことを認めないと薬剤の過剰服用も含まれ，特に薬物依存か，維持治療を守らず，調子を崩した時に抗う

たはパーソナリティ障害を併発している患者につ薬だけ投与してもらいたいと希望する患者もこの傾向が高い．ベンゾジアゼピン系薬物の乱いる．また，急性期には抗精神病薬を含むあら用が多いことは明らかであるが ，これは氷山

ゆる治療を受け入れるが，予防的治療は拒否すの一角にすぎず，抗うつ薬 ，向精神薬 ，非る患者もいる．また，「天然」成分であるとい

定型抗精神病薬

う理由で炭酸リチウムの服用は受け入れるが，新規の抗けいれん薬 の乱用もみられる．一部

まのほか，気分安定薬である

特集

秋山：治療脱落・アドヒアランス不良とリワークプログラム

795の患者が性急に症状の改善を求めるあまり，処もっとも高い効果が得られるはずの方針が述べら方量以上の薬剤を服用することがあり，注意をれる．ガイドラインが優れていれば，より高い効要する ．

果が期待できるわけで，ガイドラインを作成する⑦行動面にみられるアドヒアランス不良研究者は，治療の「高さ」を追求していると言え「アドヒアランス不良」には，服薬回数，量なよう．

ど投薬指示の順守だけでなく，治療への取り組

ところが，前の 2つの段落で述べたように，現みや行動に関する側面も含まれる．具体的には，実の患者はしばしば治療方針に従わない．という規則正しい受診，自分の症状について適切かつより，治療の初めから，医師の治療方針をすべて十分な情報を医師に報告すること，アルコールきちんと守る患者は，かなり限られているのではや他の有害物質を摂取しないこと，気分が安定ないだろうか 「治療方針を守らない患者」は，した状態を維持することができるよう規則正し医師にとっては，「けしからん」患者である．しい睡眠習慣などの望ましい行動についての医師

かし，キューブラー・ロスの段階説にもあるようの指示に従うこと，などが挙げられる．処方さに，「医師の診断や治療方針の判断は，本当に正れた薬剤は規則正しく服用するが，行動面の指しいか 」「本当に，厳しい治療方針を守らなけ示を順守できない患者がいる．このような患者ればいけないのか 」「少しは，自分が思うようは，障害の生物学的な特性を，自分に都合よくにしても大丈夫ではないかとらえている．障害を重症と認識せず，日常生ことは，人間にとってむしろ自然な心性であると活を犠牲にしたくないと考える患者がおり，こ考えられる．

」などと疑問に思う

れも病識欠如の一形態である．障害に焦点を当

クリニカルパスでは，定型的な治療プロセスをてた行動療法が，薬物療法の順守とあわせて，乱す要因を，「バリアンス」と呼ぶ．治療へのア双極性障害の治療成績を向上させると考えられドヒアランスが悪く，バリアンスを持っている患る ．

者は多数存在すると思われる．精神医療においてキューブラー・ロスの段階説と引き比べると，は，バリアンスとなっている，治療方針からの①は，ほぼ，否認の段階にあると考えられる．④「ずれ」状況を解決してはじめて，ガイドラインは，よくみられるパターンで，ゆっくりと病気のの「高さ」が生きてくる．つまり，臨床家は，ア受容にむかうプロセスの途中なのであろう．②⑥

ドヒアランスを妨げているバリアンスを取り除く⑦には，ある種の取引をしている心性がうかがわことが重要な役割であり，患者が治療方針を守るれる．③⑤は，「ある時点では，病気や治療を受ようになれば，後は，ガイドラインの「高さ」で容していながら，その後，治療から脱落してい治療を進めていける．

く」という興味深い現象である．おそらく，「受容」という段階に至ったように見えるが，心性と治療脱落への支援

して「怒り」や「抑うつ」が潜在しており，ある治療方針からのずれを生じさせている状況に対時に，治療を受け続けなければいけないことへのする支援については，「情報の提供」と「感情的怒りやつらさが，受容を転覆してしまうのであろ関わり」の両方が必要と思われる．

う．

「情報の提供」を有効に行うためには，まず，相手が持っている情報のレベルを確認する必要が精神医学と精神医療

ある．「診断は何ですか 」とか「どんな治療を精神医学の発展につれ，様々なガイドラインがするのですか 」と患者に質問されたら，まず，作成される．ガイドラインでは，科学的な根拠に「精神科の病気の診断についてどんなことを知っ基づいて，「患者が治療方針に従うのであれば」，ていますか 」「治療については，どんな知識が精神経誌（2012）114 巻 7 号

796ありますか」と，質問を返して，相手の情報のる工夫など，患者ならではのアドバイスをお互いレベルを確認した方がよい．当然ながら，精神科に交換できるからである．Colom と Vieta のテ医は，精神疾患の診断や治療について，専門性がキストには，こういった例がいろいろ記述されて高い情報を豊富に持っている．しかし，このこといる．

を逆にいうと，精神科医が常識だと思っていることは，ほとんどの場合，患者や家族にとっては，リワークプログラムにおける治療脱落常識ではない．だから，何が相手にとっての常識

次に，Colom と Vieta の分類に従って，リワであるかを確認してから，その常識に少しずつ情ークプログラムにおける治療脱落，アドヒアラン報が付け加わるような形で説明していくのが適切

ス不良について検討する．

であると思われる．

①絶対的アドヒアランス不良「感情的関わり」を，精神科医対患者という，リワークにおいても，プログラムの必要性を認一対一の場で行うには，心理的なスキルを要する．

めず，参加を拒否する患者はいる．こういったというのは，精神科医は，通常は精神疾患に罹患患者は，運がよければ，プログラムの助けなししたことがなく，患者と同じ立場での共感を示すに復職しているのであろうが，結局復職できなことは難しいからである．そのために，ともすれいままに終わってしまう例もあろう．

ば，「薬を飲みなさい，飲まなければだめだ」と②選択的かつ部分的なアドヒアランス

いう指示や説教になってしまう．治療脱落への感プログラムの一部について，「自分には，こう情的支援を行うためには，患者に「取引」「怒り」いうプログラムは不必要である，役に立たな「抑 う つ」と い っ た 心 性 が あ る こ と，Colom，い」などといって，拒否を示す患者がいる．服

Vieta の分類の②〜⑦にみられる行動をとりたく薬の場合と似ているが，患者の疾病の本質に対なる欲求があることを，医師の方から積極的に口するプログラムの方が，拒否されやすいかもしにして，「何々と感じたり，思ったりすることもれない．

あるでしょうね」と働きかける必要がある．それ③断続的なアドヒアランス

に対して，患者が，「実はそうなんです ⎜⎜ このプログラムに来たり来なかったりする患者はい間，じつは先生に内緒で薬を止めてみました」なる．断続的な参加を続けた結果，「復職」といどと話した時に，いきなり説教するのではなく，う目的が達成されないこともある．

どうしてそう思ったのか，そう試してみた結果は④遅発的アドヒアランス

どうであったのかを，患者に話してもらってから，リワークプログラムへの参加を勧められても，「ただ，薬の中断をずっと続けると，何々というなかなか納得せず，休職期間がおしつまってよ

リスクがあると言われています」などと，説明をうやくプログラムに参加する患者がいる．「参加えるのがよいであろう．

加が遅すぎた」ために，結果として復職できない場合もある．

心理教育グループ⑤遅発型アドヒアランス不良

治療脱落を防ぐためには，理論的には，「スタリワークプログラムに参加したした後，プログッフが出席した，患者同士の話し合い」つまりラムを止めてしまう患者がいる．対人関係の困「心理教育グループ」が一番有効であると考えら

難，症状の悪化，依存行動など，何らかの精神れる．というのは，こういうセッティングでは，症状が関連している場合が多いと思われるが，スタッフが情報提供を行い，患者同士が，感情的中には，積極的な選択として，「今の会社へのなサポート，服薬を忘れないための工夫，周囲に復職はやめる」とか「しばらく働くのを止め服薬に気づかれないための工夫，副作用に対処する」などという患者もいる．「リワーク」「就特集

秋山：治療脱落・アドヒアランス不良とリワークプログラム

797

職」は，基本的に，患者が自己決定して行うこ

これとは別に，性格的に依存性が強く，リワーとなので，後者のような積極的な選択を，アドクプログラムへも，自らの意思でなく家族の勧めヒアランス不良と呼ぶのは，妥当でないかもしなどで参加していて，「リワークプログラムに顔れない．

を出せば，自動的によくなる」と非現実的な期待⑥乱用をしている患者もいる．

リワークプログラムに過度に没頭する患者は，珍しくない．また，「リワークプログラムの居リワークプログラムの集団治療性心地がよくなって，復職が怖くなってしまう」

リワークプログラムは，集団的な治療であるの患者もいる．前者は，スタッフが援助して，で，患者は一旦プログラムに参加すれば，スタッ徐々に，自己の体調にあわせて作業できるようフからの情報提供に加えて，他の患者との交流にになる場合が多いが，後者は，「リワークプロよる援助が受けられる．薬物治療は，精神科医対グラムへの参加」が「復職」に置き換わってし患者という個別場面で処方が決定されるので，アまっているわけで，まさに，薬物への依存・乱ドヒアランスが不良な患者には，別に心理教育プ用にあたる現象と言えよう．

ログラムが必要であるが，リワークプログラムの⑦行動面にみられるアドヒアランス不良場合は，患者がリワークプログラムにいろいろなリワークプログラムにはきちんと参加するが，疑問や疑いを持った場合でも，スタッフや他の患飲酒，夜更かし，ゲームなど娯楽への過度のの者からの援助が可能な構造になっている面はある．

めりこみなど生活面での節制が十分でない患者がいる．ただし，リワークプログラムでは，通お わ り に常，日常生活の状況をスタッフが把握し，こうリワークプログラムについては，そもそも，本いった状況がみられれば指導することになって人に「復職」の意思，希望，動機づけがあることいる．

が前提であるし，また非薬物治療であるので，薬最近，症状が重いわけではないが，うつ状態が物よりは「副作用」がみられにくく，「副作用」遷延する病態が注目を集めている．こういった状を理由としたアドヒアランス不良が起こりにくい態は，診断に関する立場によって，双極スペクトといった，有利な点もある．一方，上記のように，

ラム，非定型うつ病，現代型うつ病，ディスチミ

リワークプログラムにおいても，いろいろなタイア（気分変調症）親和型うつ病などと呼ばれるこプのアドヒアランス不良がみられることも事実でともある．こういった人は，横断面的には症状があり，今後，検討を進めなければいけない問題で重くないために，自分の病態を「軽いもの」と考あると考える．

えがちで，リワークプログラムにおいても，そういう傾向がみられる．他責性といった傾向があれ

文

献ば，なおさら，周囲への不満は漏らすが，自己努

1）Adams, J., Scott, J.: Predicting medication

力に集中できず，断続的なアドヒアランス不良，adherence in severe mental disorders. Acta Psychiat

遅発的アドヒアランスなどがみられがちである．

Scand, 101; 119 ‑124, 2000

筆者は，こういった人に対しては，「横断面的には症状が軽いようにみえるが，うつ状態が遷延して治りにくいという意味では重症で，リワークプ2）Buckley, P., Cannon, M ., Larkin, C.: Abuse ofneuroleptic drugs. Br J Addict, 86; 789 ‑790, 1991
3）Colom,F.,Vieta,E.,M artinez‑Aran,A.,et al.:Clinical factors associated to treatment nonadherence

ログラムにも，早く本気で取り組まないと，休職

in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiat, 61; 549 ‑満了退職になってしまうおそれがある」と，早期554, 2000に警告することにしている．

4）Colom, F., Vieta, E., Benabarre, A., et al.:Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2012）114 巻 7 号

798

Topiramate abuse in a bipolar patient with an eatingdisorder. J Clin Pshciat, 62; 475‑476, 20015）Colom, F., Viet, E., M artinez‑Aran, A., et al.:10）Kubler‑Ross,E.: On Children and Death.M acmilan Publishing Company,New York,1983（秋山剛，早川東作訳 : 新死ぬ瞬間．読売新聞社，東京，1985）

A randomized trial on the eﬃcacy of group11）M aj,M .: Lithium prophylaxis of bipolar disor-psychoeducation in the prophlaxis of recurrences inder in ordinary clinical condition : patterns of long‑bipolar patients whose disease in remission. Arch Genterm outcome. Bipolar Disorders: Clinical Course andPsychiat, 60; 402‑407, 2003

Outcome（ed.by Goldberg,J.F.,Harrow,M .）.American6）Colom,F.,Vieta,E.: Psychoeducation Manualfor Bipolar Disorder. Cambridge University Press,2009（尾崎紀夫，秋山Psychiatric Press, Washington, D.C., p.21‑39, 1999
12）Vieta, E., Reinares, M., Corebella, B., et al.:

剛監訳 : 双極性障害の心理教育マニュ

Olanzapine as long ‑term adjunctive therap inア ル ― 患 者 に 何 を，ど う 伝 え る か．医 学 書 院，東 京，

treatment‑resistant bipolar disorder.J Clin Psychophar-2012）macol, 21; 469 ‑473, 2001

7）Delisie, J.D.: A case of amitriptyline abuse.
Am J Psychiat, 147; 1377‑1378, 19908）Goodwin,F.K.,Jamison,R.: Manic‑Depressive
Illness. Oxford University Press, New York, 1990

13）Weiss, R.D., Greenﬁeld, S.F.,Najavits,L.M.,etal.: M edication adherence among patients with bipolar
disorder and substance use disorder.J Clin Psychiat,59 ;172‑174, 1998

9）Jamison, K.R., Gerner, R.H., Goodwin, F.K.:

14）Wood, J.H., Katz, J.L., Winger, G : Use andPatient and physician attitudes toward lithium. Arch

abuse of benzodiazepines: issues relevant to prescrib-Gen Psychiat, 36; 866‑869, 1979

ing. J Am M ed Assoc, 260; 3476‑3480, 1988