様式２－１

滋賀県脳卒中地域連携パス 【氏名：彦根市立病院

急性期様（ＩＤ：501-）

回復期リハ（）病院

達成目標：

達成目標：
主治医：
入院日：

［診断名］

［病型分類］［急性期治療］） 入院日（）［治療］

有無抗血小板薬 ：有無抗凝固薬 ：

有無脳保護薬 ：有無□内服薬） 入院日（））［入院時症状］［入院時症状］

診療所名/施設名（）

主治医（）

通院開始日/入所日（）

［治療］

□外用薬（
［治療中の他疾患］

無・有 → 軽度 ・ 中等度 ・ 重度）◆運動機能障害（ 無 ・ 右 ・ 左 ・ 運動失調 ・ 不明 ）◆感覚障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ） ◆嚥下障害（脳出血
クモ膜下出血
脳梗塞
脂質異常症
不整脈

虚血性心疾患その他：認知症
肺炎（発症→来院の時間：［入院方法］
自己来院救急隊搬送)［現病歴］□内服薬（INR目標値：）

無◆意識障害（無・有 ） ◆高次脳機能障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆運動機能障害（ 無 ・ 右 ・ 左 ・ 運動失調 ・ 不明 ）・ 有）◆感覚障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆嚥下障害（無・有）［リハビリ担当］◆言語障害（ 無 ・ 運動性失語 ・ 感覚性失語 ・ 構音障害 ・ 不明 ）◆ﾘﾊﾋﾞﾘ担当者（職種：氏名：）◆高次脳機能障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆認知症高齢者日常生活自立度（Ⅰ･Ⅱ･Ⅱa･Ⅱb･Ⅲ･Ⅲ a･Ⅲb･Ⅳ･M ）◆嚥下ﾘﾊ担当者（職種：氏名：）

氏名：）◆認知症高齢者日常生活自立度（Ⅰ･Ⅱ･Ⅱa･Ⅱb･Ⅲ･Ⅲ a･Ⅲb･Ⅳ･M ）MMSE◆認知症（ 無 ・ 有 ： HDS）

［リハビリ担当］［入院時症状］）［治療中の他疾患］◆言語障害（ 無 ・ 運動性失語 ・ 感覚性失語 ・ 構音障害 ・ 不明 ）◆認知症（ 無 ・ 有 ： HDSMMSE）［リハビリ担当］［口腔ケア担当］◆ﾘﾊﾋﾞﾘ担当者（職種：氏名：）（職種：◆ﾘﾊﾋﾞﾘ担当者（職種：氏名：）◆嚥下ﾘﾊ担当者（職種：氏名：）［口腔ケア担当］（職種：氏名：）［転帰状況・ｱｳﾄｶﾑ］
退院日（退院･転院基準（ １ ・ ２ ・ ３ ）在院日数（）

退院･転院基準（ １ ・ ２ ・ ３ ）◆嚥下ﾘﾊ担当者（職種：氏名：）◆ 意識障害：◆ JCS：［口腔ケア担当］（職種：氏名：）◆◆ GCS：［転帰状況・ｱｳﾄｶﾑ］

WFNS：

主治医（

［治療中の他疾患］◆意識障害（なし達成目標：INR目標値：））□外用薬（□内服薬糖尿病） 維持期 在宅/入所（INR目標値：

INR目標値：高血圧症

維持期 病院/施設名（□内服薬□外用薬（その他 （［既往歴・危険因子］

】

［治療］

［病巣部位・画像所見］

血栓溶解療法 ：

住所：

達成目標：

主治医（発症日：年齢：退院日（））

【転帰状況・ｱｳﾄｶﾑ】

転帰日（）◆ 運動機能障害：◆ 感覚障害：退院･転院基準（ １ ・ ２ ・ ３ ） 在院日数（）◆ 高次脳機能障害：◆ 言語障害：

転院先施設名（）転院先施設名（）転院先施設名（）

死因（）

死因（）

死因（）

ﾊﾞﾘｱﾝｽｺｰﾄﾞ（）

ﾊﾞﾘｱﾝｽｺｰﾄﾞ（）

ﾊﾞﾘｱﾝｽｺｰﾄﾞ（）［治療中・継続治療が必要な状態］
なし

高血圧症

歯科口腔外科（別紙あり）
脂質異常症
不整脈
心疾患

糖尿病

認知症
精神疾患
てんかん
MRSA（検出場所：
［感染症］
不検HB
HCVHIV［転帰状況・ｱｳﾄｶﾑ］
退院･転院基準：

TPHA［退院時情報］その他：）

日◆ 感覚障害：◆ 言語障害：◆義歯：不要無有◆食事形態：◆問題行動：無◆監視抑制：透析）◆難聴（ 無 ・ 有 ）） ◆監視・抑制（酸素吸入ストーマ管理［関連施設・事業所］

胃ろう

経鼻経管栄養呼吸管理ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ）◆認知症（ 無 ・ 有 ： HDS）

◆問題行動（）） ◆監視・抑制（）［介護サービス］
ケアマネージャー（）

介護担当施設名（）◆障害高齢者日常生活自立度（J・A1・A2・B1・B2・C1・C2）◆認知症高齢者日常生活自立度（Ⅰ･Ⅱ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲ・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M） 連絡先（

◆認知症（ 無 ・ 有 ： HDS）

◆認知症（ 無 ・ 有 ： HDSMMSE））◆介護認定（ 無 ・ 申請中 ・ 有 → 介護度［］ ）□胃ろう□酸素吸入］□経鼻経管栄養

□呼吸管理

□喀痰吸引

□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ□その他（□中心静脈栄養管理 ［全身管理］ □栄養指導

□胃ろう

□気管切開

□呼吸管理□透析）)）◆難聴（ 無 ・ 有 ）◆睡眠（◆認知症高齢者日常生活自立度（Ⅰ･Ⅱ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲ・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M）
MMSE

MMSE

◆障害高齢者日常生活自立度（J・A1・A2・B1・B2・C1・C2）◆障害高齢者日常生活自立度（J・A1・A2・B1・B2・C1・C2）□酸素吸入□ストーマ管理□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ□経鼻経管栄養□喀痰吸引）［利用ｻｰﾋﾞｽ等］□中心静脈栄養管理 □通院投薬□デイサービス

□短期入所

□訪問診療

□訪問看護□通所介護）□通所リハビリ□訪問リハビリ□訪問介護［その他連絡事項］

□気管切開

□その他（

［関連施設・事業所］

かかりつけ医（）

かかりつけ医（）ケアマネジャー（）ケアマネジャー（）介護事業所

中心静脈栄養管理喀痰吸引気管切開［総合・説明］

その他：［総合・説明］□主治医説明（疾患・予防・予後予測）

かかりつけ医（）□介護保険の説明・申請

ケアマネジャー（）□介護指導［総合・説明］□ｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰの説明□ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ決定□在宅の確認□主治医説明（疾患・予防・予後予測）□家屋調査･改修□介護保険の説明・申請□ｻｰﾋﾞｽ担当者会議□介護指導□地域連携診療計画退院時指導料
オーバービューパスの説明
記入者サイン (主治医説明（疾患・予防・予後予測）

地域連携診療計画管理料◆食事介助量（ 自立 ・ 一部 ・ 全部 ）◆治療食（介護事業所栄養指導◆義歯（ 無 ・ 有 ）◆食事形態（）［関連施設・事業所］◆ 介護認定：［全身管理］◆嚥下障害（ 無 ・ 有 ））□ストーマ管理

MMSE：有 ）◆認知症高齢者日常生活自立度（Ⅰ･Ⅱ･Ⅱa･Ⅱb･Ⅲ･Ⅲ a･Ⅲb･Ⅳ･M ）□透析有◆ 認知症高齢者日常生活自立度：有） ◆言語障害（ 無 ・ 有 ）◆高次脳機能障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）［全身管理］□栄養指導

無有◆高次脳機能障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆義歯（ 無 ・ 有 ）◆介護認定（ 無 ・ 申請中 ・ 有 → 介護度［◆ 治療食：◆ 認知症：

・◆言語障害（ 無 ・ 運動性失語 ・ 感覚性失語 ・ 構音障害 ・ 不明 ）◆問題行動（◆ 睡眠：◆ 障害高齢者日常生活自立度：

無◆高次脳機能障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆睡眠（有◆意識障害（◆言語障害（ 無 ・ 運動性失語 ・ 感覚性失語 ・ 構音障害 ・ 不明 ）◆治療食（無）◆感覚障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ◆嚥下障害（ 無 ・◆ 意識障害：◆ 運動機能障害：◆ 食事介助量：有 → 軽度 ・ 中等度 ・ 重度◆感覚障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆食事形態（有・◆感覚障害（ 無 ・ 有 ・ 不明 ）◆嚥下障害（ 無 ・ 有 ） ◆食事介助量（ 自立 ・ 一部 ・ 全部 ）

無無

退院日：
在院日数：

◆ 高次脳機能障害：［転帰時の状況］◆意識障害（◆運動機能障害（ 無 ・ 右 ・ 左 ・ 運動失調 ・ 不明 ）［退院時情報］

聴：有 → 軽度 ・ 中等度 ・ 重度 ）◆運動機能障害（ 無 ・ 右 ・ 左 ・ 運動失調 ・ 不明 ）ﾊﾞﾘｱﾝｽｺｰﾄﾞ：◆ 難・◆運動機能障害（ 無 ・ 右 ・ 左 ・ 運動失調 ・ 不明 ）因：◆ 嚥下障害：無◆ｱﾚﾙｷﾞｰ：

転院先施設名：死［退院時情報］◆意識障害（□その他（)□ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ決定□在宅の確認□家屋調査･改修□ｻｰﾋﾞｽ担当者会議□地域連携診療計画退院時指導料）

記入者サイン（□ｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰの説明）□その他（記入者サイン（））

記入者サイン（）

2013.11