リハビリテーションに必要な知識とスキル

2

図 1：ROM 制限に対する臨床思考過程の例（筆者による）
自動運動

関節可動域（ROM）制限の要因と介入の実際
ROM制限の要因には筋収縮・拘縮・強直があり，関節の不動により状態が悪化する

比較

他動運動

ROM 制限あり筋の過緊張

2

包括的な評価から，目的に合わせて運動療法と徒手療法を組み合わせる3

徒手療法
・関節モビライゼーション
・マッサージ・ストレッチング

ROM 制限なし

関節運動の評価
量的＋質的評価：抵抗感など

summary point1

運動療法
・自動介助運動・自動運動・抵抗運動

姿勢・運動パターン評価
量的評価：ROM の動作への影響

リハビリテーションに必要な知識とスキル

臨床の実際

……

他の要因を検討なし

あり

安全で効率的に運動療法を実施するために，正常な関節運動の確認が重要

痛みなし

あり

拘縮の発生
あり

痛みの原因評価

運動療法
自動介助運動から開始

なし

動作中の制限のみ

運動・徒手療法
相反抑制の利用など

徒手療法
コンディショング運動療法
筋力強化・運動学習

関節可動域制限の要因を押さえておこう
運動制限や QOL 低下の因子となる関節可動域（ROM）制限の改善・予防
は，私たちが最優先で取り組む課題の 1 つです．臨
床で直面する複雑な ROM

表 1：ROM 制限の要因と機序

要因
筋収縮の影響拘縮の発生

制限の要因と介入のポイン
トを押さえておきましょう．
ROM 制限は，その病態が複雑なため理解がむずか強直の発生が影響している可能性が高いです1）．

機序
筋スパズム・痙縮

目的に合わせて介入方法を選択する

結合組織性（真皮・筋膜・関節包など）

関節周囲軟部組織の器質的筋線維性（筋線維自体） 変化
骨性（骨・軟骨の破壊） 関節構成体の線維性（拘縮の進行）

器質的変化（文献 1）を参考に作成）

筋収縮による関節固定が長期に及ぶと，器質的変化（筋膜の線維化 2）など）を引き起こし，拘縮へ進行します．関節運動がほぼ失われた状態を強直といい，介入による改善はむ
ずかしく，ほかの対応手段の検討が必要です．
ROM 制限は参考可動域との比較よりも，動作に必要な可動域が確保されているかが重要です．ROM 制限に対する臨床思考過程の例を図 1 に示します．

しく，ROM 制限＝ストレッチングなどのマニュアル化した介入になりがちです．この問

まず，姿勢・動作パターンと関節の他動運動評価を比較しながら，問題となる ROM 制

題に対するプログラムの組み立て方を新人のうちから把握し，日々の臨床の中で繰り返し限を特定していきます．拘縮を評価するには，痛みや筋緊張の影響を優先して取り除くこ経験しておく必要があります．とが必要です．神経系の損傷から痛みが生じている場合，その神経の圧迫や伸長を回避す，臨床では「筋収縮」と「拘縮」の両方
ROM 制限の要因は大きく 3 つに分類でき（表 1）

る姿勢パターンをとることがあります 3）．関節運動の角度や抵抗感の変化を確認しながら，目的に合わせて運動療法と徒手療法を組み合わせることが効果的な介入につながりま

ROM：range of motion，関節可動域

38

す．
39

リハビリテーションに必要な知識とスキル21

図 2：立脚期の力学的特徴
立脚期 60%summary point1

移動したい方向と反対側にCOPが立ち上がることを意識し，効率的な「動歩行」を目指
そう

2

足部の機能的な働きが歩行の効率を高めるた
め，立脚期での重心移動の停滞をチェックしよう

3

位置エネルギー
最大位置エネルギー
最小

シンプルな力学モデルから紐解く
歩行運動

遊脚期 40%

リハビリテーションに必要な知識とスキル

臨床の実際

……

運動エネルギーへ変換

重心位置

床反力
ベクトル

歩行中の筋活動は4つのタイミングとパターンに分類して考える

初期接地

荷重応答期

立脚中期

立脚終期

ヒールロッカー

アンクル
ロッカー

フォアフット
ロッカー

前遊脚期

遊脚初期

遊脚中期

遊脚終期

えば，左下肢から一歩踏み出す際は，先行する筋活動の調整により，瞬時に COP が左後方に立ち上がり，COG が反対側の右前方へ押し出されます．
動歩行では，立脚時に床反力が立ち上がることで，COP が先回りをして重心を制御し．下肢の振り出しの改善を目的とする場合，まずは左ながら移動し続けています（図 1）

静歩行と動歩行：重心移動の原則
正常歩行では，重心が支持基底面の外を移動する不安定な状態が，右への重心移動を誘導して，立脚期に COP をしっかり立ち上げることが最初のステップ

図 1：歩行時における重心と COP の軌跡
COG

リズミカルに繰り返されることで安定性が生まれます．この歩行の動的安定性のメカニズムを理解するために，身体をシンプルな力学モデルとしてとらえてみましょう．

四点杖歩行にみられる静歩行は，重心の停止と移動を繰り返すため，エネルギー消費が大きく歩行速度も実用的とはいえません．静歩行は難易度が低いとはいえ運動戦略がまったく異なるので，私たちが目指すべきは効率のよい動歩行です．

COP（山岸茂則：運動の成り立ちとは何か ─ 理学療法・作業療法のためのBiNI Approach（舟波真一・山岸茂則編）．p.23，文光堂，2014より転載）

効率的な重心移動：倒立振り子モデル
歩行中の重心は水平面だけでなく上下移動を伴い，この運動は重心を球体，足部を支歩行は，重心の移動方法で静歩行1）と動歩行に分類されます ．正常歩行は両脚支持期にのみ重心が支持基底面を通る動歩行に分類され，対する静歩行は重心が常に支持基底面内を移動します．

点とした「倒立振り子モデル」として単純化することができます．
支点に対して鉛直線上に重心がある立脚中期が，最も位置エネルギーが高く，運動エ

重心の移動方向は，「重力」と足圧中心（COP）から受ける「床反力」という 2 つの外力ネルギーが低い状態です．立脚終期には，支点を中心に倒れるように重心の移動が起この位置関係で決まります．水平面上で重心の鉛直方向の投影点（COG）と COP の一致はり，重力により位置エネルギーが運動エネルギーに変換されることで推進力が生まれます2）

静止状態を表し，COG の移動には先行して反対側への COP の移動が伴います ．たと
COP：center of pressure，足圧中心COG：center of gravity，身体重心64となります．

．このように，力学的エネルギーの変換が滞りなく交互に繰り返される状態（力学（図 2）的エネルギーの保持）を維持できていれば，努力的な蹴り出しや過剰な筋出力は必要ありません．左右の立脚期の倒立振り子運動と両脚支持期の対側への円滑な重心移動が，遊脚65

疾患別リハビリテーション

3

肉芽組織の形成

仮骨 両骨折端への架橋

数か月〜数年

骨折後早期から，患部固定や手術侵襲による全身にわたる機能障害を予測し，アプローチしよう

・血腫は，線維芽細胞の働きにより，肉芽組織に置換される
・肉芽組織内の未分化間葉系細胞が，骨芽細胞や軟骨細胞に分化する・骨形成は，骨芽細胞による骨膜下には膜性骨化，軟骨細胞により骨折部には軟骨内骨化が生じる
・これらによって，両骨折端へ橋渡しするように仮骨（軟性仮骨→硬性仮骨）が形成される疾患別リハビリテーション

患者の背景として骨癒合遅延にかかわる因子の有無を把握しよう

・骨折部（軟部組織，骨髄，骨膜等，骨皮質）の血管から出血し，血腫が形成される・血 腫 内 に， 破 骨 細 胞・ 好 中 球・ マ ク ロ
ファージ・線維芽細胞などが浸潤し，骨折端は壊死に陥る

数週間

2

再造形期
（リモデリング期）

骨折の回復過程を理解し，治癒反応を考えてアプローチしよう

受傷後の経過時間

修復期

1

損傷した骨膜血腫

壊死した 壊死に陥った
骨髄
骨組織骨折に対するリハビリテーションの考え方
summary point

直後〜数日

9

図 1：骨折の回復過程

炎症期

運動器リハビリテーション……

・仮骨は破骨細胞による骨吸収，骨芽細胞による骨形成を繰り返す（再造形：リモデリング）
・徐々に皮質骨と海綿骨の構造へ復元され，骨癒合が完成される

再造形された骨組織骨折治療の原則
骨折治療の大原則は，骨折部の整復と固定による骨癒合の獲得です．しかし，患者の社会・スポーツ復帰には，患部を中心とした全身的な機能回復まで獲得することが重要です．

骨折治癒にかかわる因子

成人では，骨が約 206 個存在し，骨折には受傷機転や部位，骨折の分類もさまざまです．多種多様な骨折に対して，自信を持って適切な介入ができるようになりましょう．

臨床では，骨折の回復過程（図 1）が期待通りとならず，標準的な治癒骨折の回復過程骨折患者に対して，特別な治療手技や運動療法よりも，まず，骨折の回復過程を考慮した適切なアプローチが求められます．

表 1：骨癒合遅延にかかわる因子
基礎疾患

骨粗鬆症，糖尿病，高血圧，関節リウマチ，内分泌疾患，代謝性疾患られます．その差は何なのでしょう

栄養状態

とくにビタミン D 不足か？

患部の受傷状態

整復の良否，血管損傷や神経損傷期間で完治しない患者も多く見受け

実は，基礎疾患や栄養状態，服骨折の回復過程には，仮骨形成を伴わない 1 次骨折治癒（直接骨折治癒）と仮骨形成を薬，生活習慣などの骨癒合遅延にか服薬

ステロイドなどによる副作用伴う 2 次骨折治癒（間接骨折治癒）があります．本項では，手術・保存療法でも押さえてかわる因子（表 1）が関係している

生活習慣

喫煙や飲酒，受傷前の活動歴

おきたい 2 次骨折治癒に関して述べます．骨癒合は，適切な整復・固定のうえ，図 1 の場合があります．

ように骨折部周囲の組織や細胞の働きが中心となります．セラピストは，医師の指示・安このように，骨折の状態のみで静度に従い，患部の状態と骨折回復過程をイメージしながら介入することが重要です．逆なく，患者の背景を含めて包括的に考え，患者に対応することが重要です．骨折治癒に関に，こういったことを考慮せず，患部に対するアプローチや誤った ADL 指導を行ってしする予測や生活指導も行えるようになりましょう．

まうと，骨癒合不全や偽関節を私たちセラピストが作りかねません．
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