特集

清水：専門的治療（認知行動療法）の立場から

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特集 心理職とのこれからの協働を考える

専門的治療（認知行動療法）の立場から
清水 栄司

認知行動療法は，不安障害やうつ病の第一選択の治療の一つであり，施術した半数以上の患者を完治させることができるエビデンスに基づいた精神療法である．本年 4月より，私たちは，千葉認知行動療法士トレーニングコースとして，毎週水曜日 1日，2年間，22名の現役の医療関係者（医師，臨床心理士，看護師，精神保健福祉士，作業療法士など）を千葉大学医学部附属病院の卒後研修生として迎えている．1人のスーパーバイザーで 5人の研修生を受け持ち，全症例を見るので，これが限界の定員である．患者を治せる十分な臨床スキルがあれば，医師でも臨床心理士でもどちらの資格でも，患者にとっては変わらないというのが，私的な思いである．しかし，日本の法制度のもとで，認知行動療法という専門的治療を推進する立場となると，現時点でただちに，心理技術職が厚生労働省管轄の医療資格となり，公式にチーム医療の一専門職種となることを望む．医師が，認知行動療法についても，薬物療法と同様に，厳格なスーパーバイズと長い修練を経て，高い技術を身につけ，医療機関で患者に施術すべきであろう．また，健康な人を対象とする職域では産業医が，学校では学校医が，認知行動療法を施術すべきであろう．医師法は，医師が領域汎用性をもって診療行為の責任を持つことを求めている．しかし，点滴，吸淡などと同様に，医療機関，産業，学校の全てで，医師だけで全患者へ認知行動療法を提供することは現実的に不可能なので，コメディカルが医師の診療の補助を行う．自殺者年間 3万人が続く中，医療の普及および向上のために，新しく「認知行動療法士法」を立法化し，認知行動療法士をコメディカル国家資格とすることを望む．資格取得後も，受け持ち全症例のスーパーバイズを行い，治療スキルを常に担保するシステムが必要となるので，認知行動療法士の免許保持者の人数制限は，医師同様に厳格に行われる必要があるであろう．

はじめに：千葉認知行動療法士

いただきたい．基本コンセプトとしては，英国のトレーニングコースについて養成モデルを日本式にアレンジして導入するプロ

筆者は，精神科医として認知行動療法の「実ジ ェ ク ト で あ り，英 国 の 政 策 を 冠 し て，千 葉践」を行うとともに，脳科学者として認知行動療IAPT（Improving Access to Psychological法の「科学」を研究する者である．昨年度は，幕Therapies）と呼んでいる．英国 NICE guideline

張にて日本認知療法学会と日本行動療法学会の同（2007年 4月）を翻訳，改変引用した図 1のよう時開催にて，良質な認知行動療法の普及をテーマに，英国では，うつ病に対して，段階的ケアを行に掲げ，今年度から，医療職のための千葉認知行っており，初発の軽症うつ病には，セルフヘルプ動療法士トレーニングコースを千葉大学で主宰しのサポートをする「低強度セラピー」を提供し，ている立場にある．そのような立場の一個人が，中等症以上には，「高強度セラピー」すなわち，心理職との協働に関する見解を述べる．

標準的な認知行動療法を提供する．重症度に応じ千葉認知行動療法士トレーニングコースついてて，プライマリー・ケア，専門家，自殺危機介入

は，http: www.chibacbt.com に ア ク セ ス し てチームのような機能分担をしながらも，すべての著者所属：千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学

精神経誌（2011）113 巻 4 号

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図 1 うつ病の段階的ケア・モデル〔英国 NICE guideline（2007年 4月）を翻訳，改変引用〕
心理学的治療とは，認知行動療法を意味しているレベルに応じた認知行動療法のような心理学的介間以上受けることなどをあげている．また，症例入が行える体制づくりが進んでいる．うつ病に対のセッションは，ビデオ録画され，認知行動療法して，トリアージをしているともいえよう．また，尺度改訂版を基準に評価され，症状評価尺度によ

英国では，うつや不安障害のために，毎年 2兆って治療効果が判定され，すべての症例がスーパ5000億円（国民総生産の 1％）の損害が出ていーバイズされる．認定後は，セラピストは，最低，るという医療経済的試算が，ブレア内閣のブレー1年に 40例の症例に，質の担保された認知行動ンであったレイヤード卿により報告された．認知療法を提供することが期待されている．この科学

行動療法のセラピストを養成して，プライマリ者‑実践家モデルに基づく英国式のシステムを，ー・ケアから医療常勤職として配置していくこと

まずは，千葉県内で定着させることを目指していに予算を投じることが，この損失を防ぐ最も有効

る．セ ラ ピ ス ト に 求 め ら れ る ス キ ル の 担 保な方策であることから，IAPT 政策が開始された． （Quality Control）として，1，基本スキル：マ
2008年度から 3年間で合計 363億円が投じられニュアルに基づいた治療ができる，2，応用スキている．セラピスト 1人が 1年で持つクライアン

ル：マニュアルを定式化（Formulation：感情・トは 80人で，80万人を回復させるために，最終認知・行動をひきだし，治療モデルにあてはめる的に 1万人のセラピストを増やすことが計画されこと）に基づいて症例ごとにテイラーメイドした

た．このような大きな予算がついているわけでは治療ができる，の 2段階を考えている．このようないが，千葉認知行動療法プロジェクトを通じて，にして育成されたセラピストが，標準的な認知行

10年後には，千葉県内に，200人から 400人程度動療法を 50分のセッションで 12回から 16回程の認知行動療法士が活躍していると理想的である

度実施すれば，うつ病や不安障害の患者の 50％と考えている．認定基準は，少なくとも 8例（で以上（2人に 1人）を治せることをエビデンスときれば，うつ病，不安障害，過食症をまんべんなして明確にしたい．質の担保された認知行動療法く）を完遂すること，スーパービジョンを 70時を千葉県内で提供できるシステムが完成すれば，

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清水：専門的治療（認知行動療法）の立場からこのシステムを他の都道府県でも応用してほしい．

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意思をもって行ってよいという免許なのである．

さらに，治療の質の証拠を数字で示して，「認知ここで，痰の吸引が医行為として議論されてい行動療法士」という厚生労働省の免許を法案としるのであるから，うつ病，不安障害に対する認知て，成立できるとよいと考えている．医療系社会

行動療法は，未熟な者がやれば，人体（脳を含人として，実践と研究を同時に行う医学系大学院

む）に危害を及ぼすおそれのある行為だと考えら

博士課程の卒業資格が，「認知行動療法士」の免れるし，認知行動療法のみならず，精神障害ある許資格となるような，免許保持者の人数制限も高いは身体疾患のうつや不安への支持的精神療法

度な専門職業人養成課程の Quality Control に，（支持的心理療法）も，医行為と考えるべきであ重要と考えている．

ろう．
なぜ，心理職が国家資格化されないといけない

医師法という法律についてか

なぜ，今のままの民間資格ではいけない

医師法第十七条は，医師でなければ，医業をなかという問いがあがる．私のように良質な認してはならないとしている．そして，第三十一条

知行動療法の普及を目指す者にとって，心理職とで，これに違反した罰則として，三年以下の懲役連携することには重要な意味があるのだが，まず若しくは百万円以下の罰金に処し，又はこれを併は，法律（医師法）違反にならないように，国家科するとしている．平成 16年度厚生労働科学研

資格化されていないといけないということになる．

究費補助事業としての「在宅及び養護学校におけすなわち，心理職が，コメディカル免許となれば，る日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する法律的な問題がなくなるのである．

研究会」による「盲・聾・養護学校におけるたん認知行動療法というエビデンスの強い精神療の吸引等の医学的・法律学的整理に関する取りま法・心理療法（サイコセラピー）の研究と普及をとめ」の報告書から引用すると医師法第 17条は，目指す立場から，もはや認知行動療法のような心「医師でなければ，医業をなしてはならない」と理学的介入を「医行為でない」というように，あ規定している．行政（厚生労働省の）解釈上，いまいにしておくことは，日本のメンタルヘルス「医業」とは，医師の医学的判断及び技術をもっの現況を考えて，放置できない．心理学的介入をてするのでなければ人体に危害を及ぼし，又は危「医行為である」と積極的に解釈したほうがよい．

害を及ぼすおそれのある行為（医行為）を，反復そして，医行為を行ってよいのは医師のみで，そ継続する意思をもって行うことと解釈されている．の補助を行ってよいのがコメディカルなのであり，また，保健師助産師看護師法上，看護師が行う医心理職が一刻も早くコメディカル免許となること

行為は診療の補助行為に位置付けられるものと解を願う．

釈されており，その他の医療関係の資格を有する

ところで，医行為が行われるところはすべて医者が行う医行為も，同様の位置付けを与えられて師法の範囲，そして医師の責任範囲となる．医療いる．したがって，医療関係の資格を保有しない

現場ならば主治医，産業現場ならば産業医，学校者が医行為を業として行うことは一般的に禁止さ現場ならば学校医の責任範囲となる．現実に，職れている」と述べている．つまり，「免許とは何場や学校で健康な人に行う健康診断や予防接種もか 」と問えば，国語辞典「大辞林」（三省堂）

医行為として医師法の範囲である．したがって，より引用すると，「一般には禁止または制限されうつ病や不安障害などの予防，保健なども医行為ている行為を，行政官庁が特定の場合に特定の人なのである．

だけに許すこと」とされている．すなわち，医師免許とは，人体に危害を及ぼし，又は危害を及ぼすおそれのある行為（医行為）を，反復継続する精神経誌（2011）113 巻 4 号408

コメディカル心理職とカウンセラーを分けて考えるから，コメディカル心理職の一資格一法案でよいわけである．

病気と健康，あるいは，異常と正常という区別

現実には，心理職とカウンセラーを分けて考えをするにあたっては，コメディカル心理職とカウるように一般国民にも周知していく必要があり，ンセラーを分けて考えるということにつながる．

まずは心の専門家が心理職とカウンセラーの区別

病気の医療（保健や福祉を含む）を行うコメディを行うべきである．

カル心理職は，厚生労働省管轄の国家免許が必要

私は，心理職と連携したいと考えている．ただであり，正常な問題（進路や恋愛や友人関係なし，現在，心理職は，コメディカルではないので，ど）の相談にのるカウンセラーには，免許はいら

法律上（公的に）連携しづらい．心理職は，法律なくて，当面は，現状でもよいと考えている．心上（公的に）正常な問題（進路や恋愛や友人関係

理職がコメディカル免許でない現在，病気（異など）しか扱えないカウンセラーと区別がないこ常）の問題が多い医療現場では，医師およびコメとが問題である．心理職には，精神疾患や身体疾ディカルは，病気の医療（保健や福祉を含む）を患の保健医療福祉を扱えるコメディカル免許とな行い，また，正常な問題（進路や恋愛や友人関係ってほしいが，それには正常な問題しか扱えないなど）の相談にのることもできる．一方，心理カウンセラーと区別するための免許であること，職・カウンセラーやボランティアを含む一般人は，厚生労働省所轄の免許である必要がある．

病気の医療を行うことはできないが，正常な問題の相談にのることはできるという状態である．健認知行動療法のエビデンス（科学）

康（正常）の問題が多い学校・産業現場でも，同認知行動療法は，従来の精神療法（心理療法）様である．心理職がコメディカル免許となった未とは全く違うエビデンス・レベルにある．不安障来では，病気（異常）の問題が多い医療現場では，害やうつ病のエビデンスに基づいた治療ガイドラ

医師およびコメディカルに加えて，コメディカル

インでの第一選択は，薬物療法あるいは認知行動心理職が，病気の医療（保健や福祉を含む）を行療法のどちらか一つを患者の希望により選択してい，また，正常な問題（進路や恋愛や友人関係なもらうということになっている．両者は無作為割ど）の相談にのることもできる．そして，カウン付試験により同等の効果を有することが証明されセラーやボランティアを含む一般人は，病気の医ているからである．さらに，認知行動療法のほう療を行うことはできないが，正常な問題の相談にが維持期における再発防止に優れているというデのることはできるという状態になるわけである．

ータもあるために，僅差ではあるが，認知行動療繰り返しになるが，免許の必要なコメディカル心法を第一選択とすべきという専門家の意見もある．

理職と免許のいらないカウンセラーを分けること

図 2は，著者が作成した，エビデンスのレベルが重要であり，もちろん，病気の医療（保健や福を理解してもらうために，高血圧性脳出血とうつ祉を含む）を行う心理職は，医師法の観点から厚病・不安障害の治療を比 して示したものである．

生労働省管轄の免許である必要がある．一方，正重症のうつ病・不安障害には，疾病による QOL常な問題（進路や恋愛や友人関係など）の相談にの低下，さらには，自殺によって生命にかかわるのるカウンセラーは，免許はいらない，現状通りリスクがあることを考えれば，高血圧性脳出血とでよく，とりあえずは国家資格でなくてよいが，比 することは妥当と考える．高血圧性脳出血にまずは民間資格を官公庁が格付けするような形は対して薬物治療と外科治療の選択があるように，必要であろう．スピリチュアル・カウンセラーと重症のうつ病・不安障害に対して薬物療法と認知いう占い師のような人もいるので，何らかの規制行動療法の選択がある．すなわち，認知行動療法は必要だと考える．医行為を行う免許という観点は，外科手術と同じようなエビデンス・レベルに

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ルで見かける表現のように，効果に関して「お客様の感想であり，効用ではありません」「効果は個人によって異なります」という注意書きをつけるべきであろう．もちろんサプリメントも人気があり，ユーザーに高いニーズがあるのと同様に，正常な問題についてのカウンセリングも人気があり，ニーズがあるだろう．ただし，エビデンスが示されていないこと，効果が保証できないがお好みでどうぞ，という表記を義務付けるような規制
図 2 エビデンス・レベルでの位置づけがなされるべきである．
認知行動療法の技能（スキル）ある．脳出血の予防のための高血圧には，きちん

認知行動療法が抗うつ薬に勝るとも劣らない治とした治療計画のもと，薬物療法，食事療法，運療効果を出すためには，継続的なスーバーバイズ動を組み合わせていく．特定保健用食品，サプリを受け，質の担保された，熟練した技術が必要でメントが利用されることもある．同様に，うつある．濃密なスーパーバイズのシステムを構築，病・不安障害の重症化を防ぐためにはきちんとし維持するために，認知行動療法は，安い値段ではた治療計画のもと，認知行動療法あるいは薬物療提供できない．

法を行っていく．支持的精神療法，食事療法や運動の効果も示唆されている．

また，認知行動療法は医療行為であるので，未熟な医療技術を提供することは許されない．不幸

このように，うつ病・不安障害の心理学的介入にして，未熟な医療技術の問題が社会に出てしまに関しては，次の 3つの区別をする必要がある．

ったのは，新聞記事によると，2002年 11月，東（1）認知行動療法，すなわち，抗うつ薬と同等の京慈恵医大青戸病院で前立腺がんの「腹腔鏡手エビデンスがあり，治療の第一選択となる．

術」を受けた男性が 1カ月後に死亡する事故が記（2）支持的精神療法（支持的心理療法），すなわ憶に新しい．熟練した技術が求められる手術に，ち，プラセボ（偽薬）と同等のエビデンスで未熟な医師が担当したことが原因とみて，警視庁ある．プラセボ効果が出せるのも重要な医療は，執刀した泌尿器科の医師ら 3人を業務上過失行為であり，プラセボ効果さえ出せないのは致死容疑で逮捕して，2006年 6月 15日，東京地問題である．

裁で，執行猶予つきの有罪判決となっている．当（3）カウンセリング，すなわち結婚問題とか進路然ながら，その後，各診療科において，「腹腔鏡問題とか，正常な問題の相談にのることであ手術」「内視鏡外科手術」の技術認定制度が設けり，うつ病・不安障害の治療・予防のようなられた．100例以上の手術経験を持つことが受験医行為と同列に論じるべきものではない．も資格で，自分で行ったビデオを提出，複数の委員

ちろん，人気もあり，ユーザーから求められがビデオを審査するなどで，2005年には，消化ているが，健康食品やサプリメントのような器・一般外科領域の全体の合格率が 53％にとどレベルであり，国家免許もいらないが，官公まり，約半数が不合格になったと報じられている．

庁による認定，格付けは必要であろう．

治療のビデオ記録の重要性は，認知行動療法ですなわち，医療で行われるエビデンス・レベルも同様で，セラピストの技能認定だけでなく，効の下の免許のいらないレベルというのは，健康食率的な研修を進めるためにも，施術症例のビデオ品やサプリメントの通信販売のテレビコマーシャ

記録，提出，審査は必要とされる．千葉認知行動

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療法士トレーニングコースでも英国のセラピスト養成の基準を取り入れて 8例以上を条件としている．

ま と め
心理職はすみやかに厚生労働省管轄のコメディカル免許となって，法的に医師やコメディカルのこのように，患者に提供する限り，認知行動療ような医療職がチーム医療の中で連携できる専門法はもちろん，支持的精神療法についても，きち職となってほしい．そして，国家免許の必要のなんとした Quality Control をしていく必要があり，い正常な問題を扱うカウンセラーとは，一線を画

日本精神神経学会で，そのような仕組みを考えてしてほしい．

いくべきであろう．

Collaboration between Psychiatrists and Clinical Psychologists forEﬃcient Delivery of Cognitive Behavioral Therapy in JapanEiji SHIMIZU
Department of Cognitive Behavioral Physiology, Chiba University Graduate School of Medicine

Cognitive‑behavioral therapy（CBT）is an evidence‑based psychotherapy which leads torecovery in over 50% of patients with depression and anxiety disorders. It is,therefore,theﬁrst‑line treatment for those disorders. In April 2010 we began a beacon project, called（IAPT）“Increasing Access for Psychological Therapies”, in Chiba, Japan. In the Chiba
IAPT project,we lead the cognitive‑behavioral therapy training and provide individual CBTsupervision,based on the system of IAPT in the UK. It is important to diﬀerentiate between
counseling services and psychiatric services under the M edical Practitioners Act. To improvemental health in Japan, we will establish national standards for certiﬁcation of clinicalprofessionals trained in the science and art of CBT, and develop a law related to national
licensing of cognitive‑behavioral therapists.
Authorʼs abstract

Key words: cognitive‑behavioral therapy, supervision, training, licensed cognitive‑
behavioral therapists