（様式１号）

介護予防事業評価調査票
I. 市区町村の介護予防事業の基本情報
貴市区町村の調査対象年度の３月 31 日の状況について記入してください。

1) 市区町村名□ 都 □ 府□ 区 □ 町□ 道 □ 県□ 市 □ 村

2) 市区町村人口人

うち 65 歳以上人口人

3) 地域包括支援センターの数箇所

4) 事業の委託（最も近いと思われる□に✓を入れてください）□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託特定高齢者把握事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託通所型介護予防事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託訪問型介護予防事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託介護予防特定高齢者施策評価事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託介護予防普及啓発事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託地域介護予防活動支援事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託介護予防一般高齢者施策評価事業□ 全て直営□ 一部を委託□ 全て委託(1) 地域包括支援センター(2) 介護予防特定高齢者施策(3) 介護予防一般高齢者施策

5) 健診時（特定健康診査・生活機能評価等）に基本チェックリストを実施していますか。
□ 一緒に実施している□ 一緒に実施していない

老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業）「介護予防の評価手法の開発委員会」作成−825−

II. プロセス評価 （調査対象年度の状況）
以下の各設問について、該当する□全てに✓を入れてください。
１）1. 調査対象年度の特定高齢者把握事業で、特定高齢者を実際に把握した経路について伺います（1 人でも可）。該当する□に✓を入れてください。
要介護認定の担当部局と□ 訪問活動を実施している□ 医療機関からの情報提供
保健部局との連携

民生委員等からの情報□ 地域包括支援ｾﾝﾀｰの総□ 本人・家族からの相談
合相談支援業務との連携

特定健康診査等の担当□ 生活機能評価（単独で実施)

インターネットによる情報施策の参加□ 一般高齢者□ その他者から□ の連携□ 提供□ 部局との連携□ 収集□ 郵送等による基本チェックリストの配布・回収

2. 基本チェックリストを、健診（特定健康診査・生活機能評価等）以外にどの経路で配布していますか。
□ 郵送□ 広報誌に掲載□ 民生委員□ 社会福祉協議会□ 医療機関（健診時以外）□ 老人クラブ□ その他

3. 基本チェックリストの実施から特定高齢者本人への連絡までに要する期間はどの程度ですか。最も近いと思われる□に✓を入れてください（単一回答）。
□ 概ね２週間以内□ 概ね１ヵ月以内□ 概ね４ヵ月以内□ ４ヵ月以上かかっている場合が多い□ 概ね２ヵ月以内

4. 通所型介護予防事業の実施期間は、年間でどの程度ですか（単一回答）。
□ 通年□ ６ヵ月～１年未満 □ ３ヵ月～６ヵ月未満□ ３ヵ月未満

5. 特定高齢者施策のプログラム終了者に対して、以下のいずれかの対応をしていますか。
□ 特定高齢者施策を継続実施□ 一般高齢者施策を紹介（期間を延長）□ 訪問にて現在の状況を確認□ インフォーマルサービスを紹介□ 電話にて現在の状況を確認□ フォローアップ研修・教室を紹介

6. プログラム終了者を、以下のいずれかのグループや組織で受け入れましたか。
□ 行政が養成したグループ□ 終了者による自主グループ□ 民間団体（NPO 法人など）の組織□ 住民（終了者以外）の組織
7. 以下の評価や把握を行っていますか。
□ プログラム参加者の、開始時点と終了時点の評価□ プログラム参加者の、終了後の新規認定の有無の把握□ 地域支援事業の、保険者ベースでの効果評価−826−

Ⅲ．アウトプット評価（調査対象年度の状況）
以下の項目の人数や金額について、記入してください。

1) 特定高齢者把握事業(1) 基本チェックリスト配布人数人(2) 基本チェックリスト実施者数人(3) 特定高齢者候補者数人(4) 特定高齢者決定者数人

2) 通所型介護予防事業（参加実人数）(1) 運動器の機能向上プログラム（単独）＝①

人(2) 栄養改善プログラム（単独）＝②

人(3) 口腔機能の向上プログラム（単独）＝③

人(4) ①と②を組み合わせた複合プログラム

人(5) ①と③を組み合わせた複合プログラム人(6) ②と③を組み合わせた複合プログラム

人(7) ①と②と③を組み合わせた複合プログラム人(8) その他のプログラム人(9) 通所型介護予防事業

合計ⅰ

人3) 訪問型介護予防事業（被訪問実人数）(1) 運動器の機能向上プログラム

人(2) 栄養改善プログラム（配食支援以外）人(3) 栄養改善プログラム（配食支援）

人(4) 口腔機能の向上プログラム

人(5) 閉じこもり予防・支援プログラム

人(6) 認知症予防・支援プログラム人(7) うつ予防・支援プログラム人(8) その他のプログラム

人(9) 訪問型介護予防事業

合計ⅰ

人ⅰ： (1)～(8)の足し合わせではなく実人数を記入−827−

4) 特定高齢者施策への参加(1) 特定高齢者施策に参加した者

人(2) 特定高齢者施策に参加しなかった者

人

5) 一般高齢者施策（参加延人数）(1) 講演会などの開催

人(2) 相談会などの開催

人(3) 介護予防教室などの開催

人(4) 介護予防に関するボランティアなどの人材育成

人(5) 社会活動を通じた介護予防に資する地域活動

人6) 介護保険特別会計（地域支援事業費）(1) 特定高齢者把握事業円(2) 通所型介護予防事業円(3) 訪問型介護予防事業円(4) 介護予防特定高齢者施策評価事業円(5) 介護予防一般高齢者施策円

7) 一般会計・その他の費用（介護予防を目的とした市区町村サービス総費用）円

Ⅳ．アウトカム評価
1) 市区町村レベルの要介護認定の状況

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５(1)年度末時点ⅱ(2)新規認定ⅲ

合計人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

ⅱ：３月 31 日時点の要支援・要介護認定者
ⅲ：調査対象年度中に新たに要支援又は要介護認定を受けた者−828−

2) 特定高齢者施策参加者のアウトカム(1) 主観的健康感の変化①プログラム実施前後での主観的健康感
プログラム実施後
まあよい

ふつう

あまりよくない

よくない

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人

人

人人

人％％％％％％100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％

よい
よい

まあよい
プログラム実施前

ふつう
あまりよくない
よくない

合計
*

不明*

合計

「不明」とは参加者の欠席等の事情により事後アセスメントを実施できなかった場合などである。

②プログラム実施後の主観的健康感の変化
改善

維持悪化

合計

不明

人数（人）

人

人

人

人

人

移行割合％％％％

100 ％−829−

(2) 基本チェックリストの変化①プログラム実施前後での基本チェックリスト
プログラム実施後
0-5 項目
0-5 項目

6-10 項目
プログラム実施前

11-15 項目

16-20 項目

21-25 項目合計

6-10 項目 11-15 項目 16-20 項目 21-25 項目

不明*

合計

人人人人人人人％％％％％％

100 ％人人

人人

人

人人％％％％％％

100 ％

人

人

人人人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人人

人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％

人

人

人

人

人

人

人％％％％％％

100 ％*「不明」とは参加者の欠席等の事情により事後アセスメントを実施できなかった場合などである。

②プログラム実施後の基本チェックリストの変化改善維持悪化

不明

合計

人数（人）

人

人

人

人

人

移行割合％％％％

100 ％(3) 特定高齢者の経過
人数割合（％）

改善により終了した者

人％

年度末まで継続した者

人％

要介護認定を受け終了

人％

死亡した者

人％

その他の者

人

％

合計

人

100 ％

−830−

−831−

年齢

１）運動
２）栄養
３）口腔
４）閉じこ＝①＝②＝③
もり７) ①と② ８) ①と③ ９) ②と③ 10) ①と②と 11) そのの複合の複合の複合③の複合
他

１．各プログラムの利用状況

５）認知症 ６）うつ区・市・町・村

２．主観的健康感
１）プログラム前 ２）プログラム後

19) 電話 20) 日付 21) 生活 22) 楽しん 23) 楽に 24) 役に 25)わけも 1) バスな 2) 日用品 3) 預貯金 4) 友人宅 5) 家族な 6) 階段を昇 7) 椅子立 8) 15分位の歩 9) 1年間の転の出し入 を訪問
どの相談 降ち上がり 行倒かけの認知の充実感 でいたこと できたこと 立つ人間 なく疲れた どで外出 の買物

３．プログラム実施前の基本チェックリスト

1234567891011121314151617181920

通し番号 性別

都・道・府・県

アウトカムデータ入力（PartⅡ）

市町村名10) 転倒不安11) 体重減少

12) BMI<18.516) 週１回 17) 外出以上外出 の減少

18) 物忘れ

19) 電話かけ

10) 転倒不安20) 日付の認知11) 体重減少

13) 固いも 14) お茶のが食べ 等でむせ

16) 週１回 17) 外出以上外出 の減少

18) 物忘れ

３．プログラム実施前の基本チェックリスト

15) 口渇21) 生活 22) 楽しん 23) 楽に 24) 役に 25)わけも ５．特定高齢者の経過の充実感 でいたこと できたこと 立つ人間 なく疲れた

12) BMI<18.5（インターネットによりダウンロードできるようにする予定）

13) 固いも 14) お茶
15) 口渇のが食べ 等でむせ

４．プログラム実施後の基本チェックリスト

1) バスな 2) 日用品 3) 預貯金 4) 友人宅 5) 家族な 6) 階段を 7) 椅子立 8) 15分位 9) 1年間の出し入 を訪問
どで外出 の買物
どの相談 昇降ち上がり の歩行の転倒（様式２号）

図４

自動計算シートのイメージ（インターネットによりダウンロードできるようにする予定）−832−