日本健康開発雑誌 第 40 号 2019 年 2 月 19 日早期公開

直腸性便秘に対する看護実践の介護保険施設間の比較
Comparison of nursing practice for rectal constipation among long-term care insurance
facilities
ないとう とも よし内藤智義1)

く ら た さだ み倉田貞美2)

まき の くみこ

なかむら みえこ

お か だ えいさく

お じ ま としゆき牧野公美子2)3) 中村美詠子4) 岡田栄作4) 尾島俊之4)

1) 浜松医科大学 臨床看護学講座
2) 元浜松医科大学 臨床看護学講座
3) 桜美林大学 老年学総合研究所
4) 浜松医科大学 健康社会医学講座（連絡先）〒431-3192 静岡県浜松市東区半田山 1-20-1 浜松医科大学臨床看護学講座

内藤智義

Key words: 直腸性便秘 介護保険施設 看護実践
抄録
背景・目的

介護保険施設における直腸性便秘に対する看護実践の現状はほとんど明らかにされていない。本研究の目的は、介護保険施設における直腸性便秘に対する看護実践の現状を明確にし、3 種類の施設間の看護実践を比較することで、その特徴や課題について検討することである。
方法

静岡県の介護保険施設（特別養護老人ホーム：特養、介護老人保健施設：老健、介護療養型施設：療養型）に勤務する看護師 753 名を対象に、郵送法による自記式質問紙調査を行った。回収された調査票は 336 名(回収率 44.6%)で、全て分析対象とした。調査項目「直腸性便秘に対する看護実践」は、観察、分析、実施、評価に関する 29 項目であった。直腸性便秘の看護実践について 3 種類の施設間に差があるかをχ2 検定で比較した。
結果

特養では、〈観察・把握〉の項目にある「排泄された便を観察する」「直腸内や肛門内に便が残留しているか観察する」の実践割合が、他施設と比較して相対的に低く有意差を示した。老健では、〈実施〉の項目にある「オムツでの排泄ではなく、トイレやポータブルトイレでの排便を促す」「便意を感じた時に、優先してすぐに排便できる状況にする」「対象に合った排便パターンから、排便誘導を促す」の実践割合が、他施設と比較して相対的に高く有意差を示した。療養型では、「医師から処方された下剤を内服してもらう」「浣腸を実施する」「摘便を実施する」の実践が 8～9 割と高く他施設と比較して有意差を示した。
考察 3 種類の施設間の比較により、直腸性便秘に対する看護実践には差が認められた。その要因としては、入所者の平均要介護度や職種の人員配置基準が異なることが考えられた。この結果からは、各施設の種別に応じて直腸性便秘に対する看護実践を促進する必要性について示唆された。
1

日本健康開発雑誌 第 40 号 2019 年 2 月 19 日早期公開
Ⅰ．背景・目的を取り入れていくことが重要となる。しかし、介生活の場である介護保険施設(特別養護老人ホ護保険施設における直腸性便秘に対する看護実ーム; 特養、介護老人保健施設; 老健、介護療養践の現状はほとんど明らかにされていない。

型医療施設; 療養型)においては、その人らしい

そこで本研究は、介護保険施設における直腸性生活の継続が重要な課題となるが、とりわけ基本便秘に対する看護実践の現状を明確にし、3種類的欲求のひとつである排泄は、心身の健康を維持の施設間の看護実践を比較することで、その特徴する重要不可欠な生命活動である。しかし、高齢や課題について検討することを目的とした。

者は様々な要因によって便秘になる。腸は加齢によって解剖学的な変化（結腸の収縮の協調性損失

Ⅱ．方法のもとになる憩室の発生など）や、病態生理学的1. 調査対象者な変化（筋の収縮性低下や神経感受性の消失など）

独立行政法人福祉医療機構「WAM NET の介護事が起こり、排便を困難にさせる1)。また、活動量

業者情報」で 2011 年 4 月時点に検索された静岡や食事摂取量の減少、あるいは便意を催してもす

県内の介護老人福祉施設 187 ヶ所、介護老人保健ぐにトイレに行かないといった行動パターンも

施設 100 ヶ所、介護療養型医療施設 36 ヶ所、合便秘のハイリスクとなる。施設入所している高齢計 323 施設のうち、調査研究に協力が得られた施者の排便状況の実態調査では、6～8割が下剤を内設に勤務する看護師 336 名。

服しており2, 3, 4)、便秘症状を有する高齢者が多い

2. 調査方法

ことが示唆されている。便秘は未治療または適切

介護保険施設 323 ヶ所の施設長に対して研究のに治療しないと、多量の硬い便が長期停滞するこ

趣旨について説明を記入した研究依頼書と研究とにより、潰瘍や穿孔など生命に危険を及ぼす合計画書、協力確認及び看護師数を把握するための併症が生じる。以上のように、高齢者の便秘の要返信用ハガキを郵送し、研究の協力を求めた。返因は複雑に関連しているが、日常生活のなかで頻信用ハガキにより研究協力の確認後、各施設の看発しているため健康管理を担う看護師の役割は護師人数分の協力者用依頼文や返信用封筒とと非常に重要である。

もに質問紙を各施設に発送し、各施設長及び看護高齢者の便秘には、大腸の輸送能の低下が主な管理者から調査対象者に配布してもらった。同意原因の弛緩性便秘と、便意を抑制し続け直腸の感の意思のある調査対象者には、回答した質問紙を受性が低下して排便反射が消失することが原因個々の回答者が直接返信用封筒に入れポストにの直腸性便秘があり、その両方が合併したタイプ投函してもらい、郵送法にて回収した。調査実施が多いのが特徴である

5,6,7)。これまでの便秘ケア

期間は 2011 年 6 月～7 月。

に関する研究では、食物繊維の摂取8,9)、運動10)、11)3. 調査項目12)

温罨法 、腹部マッサージ など腸管運動を促進

調査項目は、対象者の基本属性、直腸性便秘にすることで弛緩性便秘への有効性を明らかにし対する看護実践とした。対象者の基本属性は、性た研究が多いが、便意の抑制等に関与する直腸性別、年齢、看護師経験年数、勤務する介護保険施便秘に焦点をあてた研究は少ない。高齢者の便秘設の種別、施設経験年数、雇用形態を尋ねた。

に対するケアに際しては、腸蠕動を高めるケアだ

直腸性便秘に対する看護実践の調査項目は、次けでなく、便意を訴えたらすぐにトイレ介助するの過程を経て独自に作成した。①便秘の看護介入

ことや排便反射を活用してトイレ誘導を習慣づに関わる書籍・文献など 14 ,15,16)に記載されている

けること、腹圧や重力を最大限に活用する座位の排便管理、便秘管理、糞便埋伏管理などから直腸姿勢を取ることなど13)直腸性便秘に対応したケア性便秘に対応する項目をリストアップした。②看2

日本健康開発雑誌 第 40 号 2019 年 2 月 19 日早期公開
護過程に基づき観察・把握、分析（アセスメント）、施設間の平均値の比較は一元配置分散分析を行実施、評価に関する項目に分け、重複する内容をい、p＜0.05 を統計的に有意とした。

整理した。③筆頭著者以外のエキスパートパネル

5. 倫理的配慮

3 名（第 2、第 3 著者及び老年看護学領域の大学

本研究は浜松医科大学「医の倫理委員会」の承教員 1 名）と共に直腸性便秘の主原因となる便意認を得て行った（承認番号 22-184）。研究協力者の抑制・消失に対応した項目を採択した。④介護には協力依頼文を用いて、研究目的、研究協力の保険施設に勤務する看護師 2 名プレテストを行い、自由、研究結果の公表方法、協力しなくても不利項目の表現を修正した。以上より最終的に 29 項

益が生じないこと、個人情報は保護されることを目からなる直腸性便秘の看護実践の調査項目を説明した。回答後の質問紙は同封した返信用封筒作成した。回答形式は「1 : 全く行っていない」

にて個々に直接研究者に返送してもらい、回答内「2: あまり行なっていない」「3: どちらともい容が他者に漏れないようにした。回答後の質問紙えない」「4: 時々行なっている」「5 : 常に行っの返送をもって同意を得られたものとみなした。ている」の 5 件法とし、便意の抑制によって排便Ⅲ．結果反射が起こらず、常習的に刺激性下剤・浣腸の使本研究は 323 施設に調査協力依頼し、特養 43用している直腸性便秘が疑われる事例（表 1）を施設 、老健 24 施設 、療養型 7 施設の合計 74 施

読んで普段から実践している看護について回答設から協力が得られた。調査票は 74 施設に勤務を求めた。次に「4: 時々行なっている」「5 : 常する看護師 753 名に配布し、特養 151 名、老健 119に行っている」と回答した者を直腸性便秘に対す名、療養型 66 名の合計 336 名(回収率 44.6%)よりる実践をしているとして割合を算出した。

回答を得た。

4. 分析方法

1. 対象者の属性

統計処理には、SPSS statistics 23 を使用し、対象者の基本属性を表 2 に示す。対象者全体の23 種類の施設間の割合の比較はχ 検定、3 種類の大部分は女性（96.7%）であり、平均年齢は 46.6

表１． 直腸性便秘の事例
Aさん（85歳女性）は介護保険施設に入所しているアルツハイマー型認知症の方です。会話は、簡単な内容は自分の意思を伝えることができ、相手の話も理解できています。日常生活行動は、屋内の生活はおおむね自立していますが、認知症のため部分的に介助が必要です。便意はあるが不明確なことが多いです。遠慮がちな性格で、スタッフにトイレ介助を頼むのを気にかけ、便意を我慢しているようです。時折、失禁がみられるためオムツを使用しています。
もともと便秘傾向で緩下剤（マグラックス）を毎日内服しており、排便が３日ない時は刺激性下剤（ラキソベロン）を頓服で内服しています。本日も３日前に硬便を排出後は下剤を内服しても排便がなく、トイレ内で「きばっても便がでーへん。浣腸をして下さい」と訴えていています。浣腸を常用している入所者です。
表２． 対象者の基本属性

性別

男性
女性

年齢
看護師経験年数
施設経験年数雇用形態
常勤非常勤その他

全体
n=336
11 (3.3)
325 (96.7)
46.6±10.1
19.8±9.6
6.3±5.1
256 (76.4)
68 (20.3)
11 (3.3)

特養n=151
3 (2.0)148 (98.0)
47.3±1020±9.26.3±4.9113 (75.0)
31 (21.0)
6 (4.0)老健
n=119
5 (4.2)114 (95.8)
46.8±9.6
20.2±105.9±4.4
86 (72.3)
30 (25.2)
3 (2.5)療養型
n=66
3 (4.5)63 (95.5)44.1±1018.8±107.2±6.2
57 (86.4)
7 (10.6)
2 (3.0)

Ｐ値
0.688
0.099
0.455
0.028
0.190

表中の表記は、Mean±SD、またはn(%)で示した。
3種類の施設間の割合の比較はカイ２乗検定、3種類の施設間の平均値の比較は一元配置分散分析を使用した。

3

日本健康開発雑誌 第 40 号 2019 年 2 月 19 日早期公開±10.1 歳(Mean±SD), 看護師平均経験年数はった。

19.8±9.6 年、介護施設の平均就業年数は 6.3±

2. 直腸性便秘の看護実践に関する介護保険施設

5.1 年であった。雇用形態は常勤が 256 人(76.4%)

間の比較と大半を占め、非常勤 68 人(20.3%)、その他 11

直腸性便秘に対する看護実践をしている割合人(3.3%)であった。また、これらの各項目の割合と 3 種類の施設間の割合を比較したカイ 2 乗検定

及び平均には 3 種類の施設間に有意差を認めなかの結果を表 3 に示す。全体で直腸性便秘に対する表３． 直腸性便秘の看護実践に関する介護保険施設間の比較
全体
n=331〈観察・把握〉1. 排泄された便を観察する
2. 便意の有無を把握する
3. 排便時の怒責の程度を把握する
4. 排便痛の有無を把握する
5. 対象の排便パターンを把握する
6. 対象の認知機能や性格を把握する
7. 直腸内や肛門内に便が残留しているか観察する〈分析〉
8. 便秘のタイプについてアセスメントする
9. 便意の抑制・消失についてアセスメントする
10. 痔疾患についてアセスメントする
11. 下剤の使用頻度についてアセスメントする
12. 対象が気兼ねなく排便援助を頼める環境かをアセスメントする（介助者の態度や声かけ）
13. トイレにて排便動作が可能かアセスメントする
14. 排便時に腹圧を十分にかけることが出来ているかアセスメントする
15. 便意や排便反射を考慮した排便誘導のタイミングについてアセスメントする〈実施〉
16. 水分摂取量が増えるように促す
17. 運動量が増えるように促す
18. 医師から処方された下剤を内服してもらう
19. 浣腸を実施する
20. 摘便を実施する
21. オムツでの排泄ではなく、トイレやポータブルトイレでの排便を促す
22. 便意を感じた時に、優先してすぐに排便できる状況にする
23. 対象に合った排便パターンから、排便誘導を促す
24. 温水洗浄便座（ウォシュレット）を使用し、肛門部を刺激させる〈評価〉
25. 排泄された便について評価する
26. オムツ内排泄ではなく、トイレやポータブルトイレで排便できる環境を整えているか評価する

特養n=146

老健n=118

療養型
n=65

P値

285 (86.4%)
263 (80.5%)191 (58.1%)
187 (57.4%)
277 (83.9%)288 (87.0%)

108 (74.5%)
107 (74.9%)
76 (52.4%)
75 (52.1%)
116 (79.5%)
124 (85.0%)

113 (95.8%)
100 (84.8%)
85 (72.0%)
76 (64.4%)
103 (87.3%)
112 (94.9%)

64 (97.0%)
56 (86.1%)
30 (46.9%)
36 (57.1%)
58 (89.2%)
52 (80.0%)<0.001
0.059<0.001
0.133
0.103
0.006

236 (71.1%)

88 (60.2%)

95 (80.5%)

53 (80.3%)<0.001155 (47.2%)
123 (37.8%)
197 (59.8%)
255 (77.5%)

66 (45.8%)
48 (32.9%)
90 (60.7%)
109 (74.7%)

57 (48.7%)
56 (47.9%)
68 (57.6%)
90 (76.9%)

32 (49.2%)
19 (30.2%)
39 (60.0%)56 (86.1%)

0.857
0.017
0.803
0.173

186 (56.5%)

71 (48.6%)

71 (60.2%)

44 (67.7%)

0.022

240 (73.0%)

93 (64.1%)

95 (80.5%)

52 (80.0%)

0.005

221 (66.9%)

87 (59.6%)

94 (79.7%)

40 (62.6%)

0.002

157 (47.6%)

58 (39.7%)

67 (56.8%)

32 (50.0%)

0.021

295 (90.0%)
158 (48.2%)
303 (92.1%)
206 (63.1%)
245 (74.6%)

130 (89.1%)
76 (52.0%)
140 (95.9%)
84 (57.5%)
103 (70.6%)

107 (90.7%)
60 (50.9%)103 (87.3%)
67 (57.3%)
85 (72.6%)

58 (90.6%)
22 (34.4%)
60 (92.3%)
55 (84.6%)
57 (87.7%)

0.889
0.047
0.034
<0.0010.026

245 (74.8%)

100 (68.5%)

98 (83.0%)

47 (73.4%)

0.024

214 (65.2%)

77 (52.7%)

91 (77.1%)

46 (71.9%)<0.001177 (53.8%)

72 (49.7%)

74 (62.8%)

31 (48.5%)

0.066

73 (22.2%)

29 (19.8%)

31 (26.3%)

13 (20.3%)

0.423

274 (83.4%)

114 (78.1%)

103 (87.3%)

57 (89.1%)

0.059

212 (64.6%)

85 (58.2%)

90 (76.2%)

37 (57.9%)

0.004

77 (65.2%)

36 (56.3%)

0.034

73 (61.9%)

36 (56.2%)

0.042

86 (72.9%)

52 (83.6%)

0.248

27. 便意を感じた時にすぐに排便できる環境を
185 (56.1%)
72 (49.3%)
整えているか評価する
28. 排便誘導が本人の排便パターンに合っているか
177 (53.7%)
68 (46.6%)
評価する
243 (73.9%) 105 (71.9%)
29. 下剤・浣腸の使用頻度を評価する
表中の表記は、n(%)で示した。※無回答は欠損値として扱い、分析から除外した。
3種類の施設間の割合の比較はカイ２乗検定した。

4

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看護実践が 50%未満の項目は「24. 温水洗浄便座あった。一方、水分摂取を促すことや下剤の内服を使用し、肛門部を刺激させる」「9. 便意の抑投与を行っている施設は全体で約9割であった。

制・消失についてアセスメントする」「8. 便秘のこれらの結果から、看護師は直腸性便秘の有無をタイプについてアセスメントする」「17. 運動量十分にアセスメントすることなく、一般的な便秘が増えるように促す」であった。一方、実践してケアの方法として水分摂取と下剤の投与を選択いる割合が 90%以上の項目は、「16. 水分摂取量がし実践している可能性がある。老健と療養型の入増えるように促す」「18. 医師から処方された下所者計278名を対象にした調査においても、高齢剤を内服してもらう」であった。

者の便秘に対する看護師の対処方法は、下剤投与

次に 3 種類の施設間で看護実践の割合に有意が約8割、水分摂取量を増やすが約6割を占め、そ差を示した項目は、〈観察・把握〉では 7 項目中 4

れ以外はあまり実施されていない状況が報告さ項目、〈分析〉では 8 項目中 5 項目、〈実施〉ではれている4)。したがって、介護保険施設で生活す

9 項目中 6 項目、〈評価〉では 5 項目中 3 項目である高齢者に対する便秘ケアに際して看護師は、便った。特に〈観察・把握〉の項目にある「1. 排意の抑制や消失などの原因から直腸性便秘の有泄された便を観察する」「7. 直腸内や肛門内に便無をアセスメントし、直腸性便秘が疑われる場合が残留しているか観察する」は実践している割合

は下剤投与や水分摂取に偏在することなく、排便が老健と療養型では 8～9 割に対し、特養では 6反射や腹圧・重力の有効活用する姿勢をとるなど割～7 割と施設間において有意差を認めた。
〈実の直腸性便秘に対応した看護を提供することが施〉の項目にある「21. オムツでの排泄ではなく、強く求められる。

トイレやポータブルトイレでの排便を促す」「22.

２．介護保険施設の種別が異なることによる直腸便意を感じた時に、優先してすぐに排便できる状性便秘に対する看護実践の違い況にする」「23. 対象に合った排便パターンから、特養では、排泄された便や直腸内に便が残留し排便誘導を促す」は老健が 6～8 割に対し、特養ているか観察・把握することは、老健と療養型とと療養型では 4～7 割と施設間において差がみら比較して相対的に低く有意差を示した。その理由れた。
「18. 医師から処方された下剤を内服してとして、以下のことが考えられる。特養は介護保もらう」「19. 浣腸を実施する」「20. 摘便を実施

険制度の指定基準 17)において、入所者 100 名に対する」は療養型では 8～9 割が実践しており施設する看護職員の人員配置が 3 名と介護保険施設の間において有意差を示した。

種別内では最も少ないため、介護職に排便状況の観察を委ねざる得ない状況があるためと考えらⅣ．考察れる。また、介護保険施設における看護ケアの実

本調査では、介護保険施設の看護師による直腸施状況に関する実態調査 18)では、特養において排性便秘に対する看護を実践している割合は、概ね

泄ケアは主に介護職が主体となって看護職と協全体で約 4～7 割と半数程度で幅があり十分では働して実施していた。したがって、特養では排泄ない現状がうかがわれ、また各施設の種別が異なケアの主な実施者が介護職である状況から、便秘ることにより看護実践に違いがあることが明ら

ケアに関して看護師と介護職の連携の必要性がかにされた。

他施設に比べて高く、直腸性便秘に適した便秘ケ

１．介護保険施設全体における直腸性便秘に対すアが実施されるためには、日頃から介護職との排る看護実践の現状

便に関する情報交換がスムーズになされるよう便秘のタイプ、便意の抑制・消失に対するアセな関係性やシステム作りの重要性が高いといえスメントを行っている施設は全体で半数未満でる。
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次に老健では、排便反射を活用したトイレ誘導られる。しかしながら、刺激性の下剤や浣腸の常や腹圧・重力を有効活用した姿勢など直腸性便秘

習的な使用や濫用は、肛門直腸領域の感覚障害にに対応した看護実践を示す項目の割合が高いのより排便反射が起こりにくくなり便意が消失すに対し、特養と療養型では相対的に割合が低く有ることも直腸性便秘を引き起こす原因とされて意差を示した。その理由として、まず、要介護度いる。療養型の看護師には、下剤や浣腸の投与だ

別在所者数の構成割合19)をみると、老健では平均

けでなく直腸性便秘に対する十分なアセスメン

介護度3.23で要介護1～3を合わせると54%と半数

トや予防的介入として重要な対象の反射運動のを示すのに対し、特養と療養型ではそれぞれ平均活用や排便環境・排便時間を整えるなど生活面か要介護度が3.91と4.36であり、要介護4～5が占めらのアプローチできるようにしていくことが重る割合がそれぞれ68.6%と87.5%と高く、入所者の要であると考える。

多くはトイレで排便することを目標とされにく

本研究にはいくつかの限界がある。横断研究でいことが考えられる。また、老健の特徴には他施あり因果関係は不明な点、自記式調査票では必ず設よりも多くの理学療法士が設置されており、リしも直腸性便秘に対する看護実践を正確に把握

ハビリマネジメントの流れに沿って包括的かつできなかった可能性がある点、調査施設間で回答計画的な排泄リハビリテーション計画を立案し、数が異なったため結果にバイアスがかかる可能日々の排泄パターンの構築、訓練内容へと反映さ性がある点が挙げられる。また、静岡県内の協力

せて在宅復帰を目指している20) 。排泄リハビリテが得られた一部の施設に限定している点、調査協ーションにおいて、排泄の一連の行為を日常生活力が得られた施設と協力が得られなかった施設

動作の一環として、便意の認識から始まり、起居、の間に違いがないか検討できていない点、さらに移乗、移動、更衣、後始末までを包括的に捉えた回収率44.6%と低いため選択バイアスが発生してアプローチが実践されている21)。施設の特性としいる可能性が挙げられる。しかし、本調査の対象て理学療法士と連携しながら老健の看護師は、排の基本属性は、全国規模の介護施設におけるアン

泄リハビリテーションの視点を持ち、便意の確認

ケート調査の結果と類似していた：女性95.5%、に基づきトイレで排便することの習慣化や、トイ平均年齢49.2歳、看護師平均経験年数21.8年、介レで座位を保つための姿勢保持筋力の改善を含

護施設の平均就業年数8.3年22)。したがって、今回めた直腸性便秘に有効な看護実践をしている可の結果をすべての介護保険施設に勤務する看護能性がある。これらの2点から、老健が特養と療師に当てはめることには慎重な検討が必要であ養型と比較して個々の排便習慣をふまえた上でるが、今後の直腸性便秘に対する看護実践を考えのトイレでの排便援助を実践している割合が高る上で重要な示唆を与えるものと考えられる。最いのではないかと考えられる。

後に、調査実施から７年が経過していることが挙療養型では、下剤の投与、浣腸、摘便など医療げられる。しかし、その間も直腸性便秘に焦点を処置による便秘ケアを実践している割合が高くあてた論文は少なく、本研究の結果は未だに介護他施設と比較して有意差を示した。これは療養型保険施設における看護実践が不明確な現状におの看護師は常時必要な医療管理を提供しているいて、その特徴や課題を明示することで、排便ケことや入所者100に対する医師の人員配置が3名アの質の向上に結びつくことが期待される。

17)と介護保険施設の種別内では最も多いこと から、他の施設に比べて医療処置に対する抵抗感が少Ⅴ．結論ないことや医師による下剤や浣腸の指示が得ら介護保険施設の種別により、直腸性便秘に対すれやすことが影響している可能性があると考える看護実践に差が認められた。これは入所者の平6

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9) 浅野恭代，片山満子，河野光登．おから由来

均要介護度や職種の人員配置基準が異なることが要因であると考えられた。この結果は各施設のの水溶性大豆多糖類の整腸効果に関する検討．

種別に応じて直腸性便秘に対する看護実践を促

応用薬理 2013；85：7-13.
10) Ghoshal UC. Review of pathogenesis and進する必要性を示していると考えられた。

management of constipation. Trop
Gastroenterol 2007; 28: 91-95.

本研究の実施にあたり、調査にご協力していただきました介護保険施設ならびに看護師の皆様

11) 菱沼典子，平松則子，春日美香子，他．熱布に感謝申し上げます。なお、本論文は、浜松医科による腰背部温罨法が腸音と排便習慣に及ぼ

大学大学院医学系研究科へ提出した修士論文のす影響．日本看護科学会誌 1997；17：32-39.

一部を加筆・修正したものである。開示すべき COI

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