精神経誌（2011）113 巻 12 号

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特集 急性精神病の診断と治療における精神科医の立場⎜⎜カテゴリーとディメンジョンの視点から⎜⎜操作的診断の視点から見た「急性精神病」におけるカテゴリー診断とディメンジョン診断
坂元薫「急性精神病」は，妄想・幻覚や情動の混乱を示す急性発症の精神疾患に対して暫定的に下される診断である．
「急性精神病」を DSM ‑Ⅳ‑TR や ICD‑10という操作的診断基準の観点からとらえ直し，検証を加えた．DSM ‑Ⅳ‑TR で「急性精神病」に該当するものは，短期精神病性障害，統合失調様障害，統合失調感情障害，精神病性の特徴を伴う気分障害などである．短期精神病性障害は，DSM ‑Ⅳ‑TR の「急性精神病」を代表するものであるが，その症状規定や持続期間設定などに関する妥当性を欠き，臨床的有用性に乏しい．対照的なのは，西欧で醸成されてきた「急性精神病」概念を十分に勘案した ICD‑10における急性一過性精神病性障害である．その中でも，急性多形性精神病性障害は，妄想突発や類循環精神病という伝統的概念を前提として作成された診断カテゴリーであり，病前適応が良好な人に多形性の精神病像が急性発症した場合に，比的短期間のうちに完全回復することを予測させる有用な診断カテゴリーである．
現在進行している DSM ‑5への改訂の最大の目玉は，疾患横断的なディメンジョン評価（診断）の 採 用 と さ れ て い る．不 眠，抑 う つ 気 分，不 安 以 外 に も，発 症 の 急 性 性，「双 極 性bipolarity」，妄想・幻覚の多形性といった症状レベルのドメインを治療経過に沿って評価することに加えて，病前適応レベル，ライフイベント，エピソード転帰などのドメインも評価することで，操作的診断の視点からも「急性精神病」の臨床をより豊かなものとする方策についても検討を加えた．
索引用語：急性精神病，DSM ‑Ⅳ‑TR，ICD‑10，DSM ‑5，カテゴリー診断，ディメンジョン診断

は じ め にDSM ‑IV‑TR における「急性精神病」「急性精神病」は，妄想・幻覚や情動の混乱を「急性精神病」に該当する DSM ‑Ⅳ‑TR の診断示す急性発症の精神疾患の総称で器質的所見が否カテゴリーを表 1にまとめた．主要なものに解説定された場合に，暫定的に下されることが多い診を加えて行く．

断である．その「利便性」から，しばしば「急性精神病」診断を目にすることが多い．本稿では，

1. 短期精神病性障害「急性精神病」を DSM ‑Ⅳ‑TR や ICD‑10 といDSM ‑Ⅳ‑TR の短期精神病性障害の診断基準

う操作的診断基準の観点からとらえ直したうえで，を表 2にあげた．症状としては妄想，幻覚，解体

そうした診断基準が規定するカテゴリー診断に加した会話（頻繁な脱線または滅裂），ひどく解体

えて，ディメンジョン診断的観点を加味した検証

したまたは緊張病性の行動の つ以上が存在するを加えて行きたい．

こととされている．妄想，幻覚の内容や質，程度に関する規定は全く設けられていない．解体した

著者所属：東京女子医科大学医学部精神医学講座

特集

坂元：操作的診断の視点から見た「急性精神病」におけるカテゴリー診断とディメンジョン診断1229

表 1 「急性精神病」の DSM ‑IV‑TR 診断

表 2 短期精神病性障害の診断基準（DSM ‑IV‑TR)・短期精神病性障害
・統合失調様障害
・統合失調感情障害
・精神病性の特徴を伴う気分障害
・統合失調症（の急性発症あるいは急性増悪）
・特定不能の精神病性障害

A. 以下の症状のうち 1つ（またはそれ以上）が存在
する
(1）妄想
(2）幻覚
(3）解体した会話（例：頻繁な脱線または滅裂）(4）ひどく解体した，または緊張病性の行動
B. 障害のエピソードの持続期間は少なくとも 1日以
上 1カ月未満で，最終的には病前の機能レベルまで完全に回復すること
C. この障害は「気分障害，精神病性の特徴を伴うもの」，失調感情障害または統合失調症ではうまく説明されず，物質や一般身体疾患によるものでもない

会話や行動の定義も曖昧である．Kleist，Leonhard ら によって提唱され，ドイツ語圏において醸成されてきた非定型精神病概念である類循環精神病 zykloide Psychose（cycloid psychoses）の精緻な病像の描写を通して行われた症状既定の緻密さの片鱗もうかがうことはできない．

Salvartore ら は，生涯初の精神病性エピソード障害のエピソードの持続期間は，1日以上 1カのため入院した 517例 の 入 院 時 と 24カ 月 後 の月未満とされている．やや極端な例であるかもし

SCID による DSM ‑Ⅳ診断を検討している．それれないが，心因反応的に妄想を突発させ，1〜2によると双極Ⅰ型障害 46.2％，大うつ病性障害日間で終息した場合であっても「精神病」との診15.4％，統合失調症 9.6％，短期精神病性障害断を受けてしまうことになる．そもそも 1〜2日7.2％と報告されており，上記の DSM ‑Ⅳ‑TRで完全寛解する「精神病」が存在するのかというの記載がいかに臨床場面の現実にそぐわないもの疑問もあろう．また他の診断カテゴリーで規定さかが明瞭となり，記載内容の訂正が望まれるとこれている症状持続期間と同様に，1カ月未満といろである．

う根拠は不明である．さらに大きな問題は，1カ月未満で完全回復するまでは，この診断は下せな

2. 統合失調様障害

い点であり，精神科救急の最前線では臨床的有用

統合失調様障害は，統合失調症の診断基準のう性に乏しい診断カテゴリーであると言わざるを得

ちエピソードの持続期間以外のすべての基準を満ない．

たすものである．
「病気の持続期間は，短期精神なぜ DSM ‑Ⅳ‑TR では，「急性精神病」の診断

病 性 障 害 と 統 合 失 調 症 の 中 間 で あ る（1〜6カがこれほどまでに粗略に扱われているのであろう月）」と規定されているが，「急性精神病」が明瞭

か

DSM ‑Ⅳ ‑TR は，基 本 的 に は Kreapelin

な根拠なしに，恣意的に短期精神病性障害と統合主義（二分法）に依拠しており，いわゆる中間領失調様障害 に 二 分 さ れ て い る と も 言 え よ う．

域の診断概念規定への関心が乏しいことがその大DSM ‑Ⅳ‑TR の統合失調症様障害の診断基準できな理由のひとつであろう．また他の理由として，注目すべきは，「予後の良好な特徴を伴うもの」

DSM ‑Ⅳ‑TR のテキストの以下の記載も見逃すという特定用語が用意されていることである．4

わけにはいかない．
「短期精神病性障害の症例は週間以内の急性発症，極期における錯乱・困惑，米国や他の先進国での臨床場面ではめったに見ら病前適応が良好，鈍麻・平板化した感情の欠如をれない……」．

満たすものが予後良好な特徴とされており，類循

ところが，最近発表された M cLean‑Harvard
International First Episode Project の結果は，こうした記載の妥当性を否定するものであった．

環精神病 zykloide Psychose の臨床的特徴を彷彿とさせる規定である．

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表 3 統合失調感情障害の診断基準（DSM ‑IV‑TR)

www.dsm5.org）では，混合性エピソードを廃し，① 1つの病期中に気分障害エピソードの基準を満たす症状と統合失調症症状が同時に存在すること②少なくとも 2週間著明な気分症状を伴わず幻覚や妄想が存在すること③気分障害のエピソードの基準を満たす症状が疾患期間の大部分に存在すること

躁病エピソードや大うつ病エピソードに「混合性の特徴の特定用語」を設定することが提案されている．この「混合性の特徴の特定用語」の基準は，
A）躁病エピソードへの 3個以上の抑うつ症状の混入，B）大うつ病エピソードへの 3個以上の躁症状の混入とされている．躁症状や抑うつ症状を3個以上とすることの妥当性はさらに検討が必要

3. 統合失調感情障害であろうが，現行の混合性エピソードに比べれば表 3に DSM ‑Ⅳ‑TR の統合失調感情障害の診はるかに実地臨床に沿った妥当な提案と言えよう．

断基準を示した．これまで統合失調感情障害概念こうした改訂案に従い，気分に一致しない精神病は，米国の Kasanin をはじめとして多くの研究性の特徴を伴う気分障害をより早期に診断し，者に よ っ て さ ま ざ ま に 提 唱 さ れ て き た が，「急性精神病」の一部に対して早期から気分障害

DSM ‑Ⅳ‑TR の統合失調感情障害は，それらのとしての治療やその再発予防のための方策をとる概念を下敷きとしたものではなく，診断システムことが望まれよう．

内における他の診断カテゴリーとの整合性を保つため，あるいはそれらとの間隙を埋めるため，恣
意的，人工的に設定された診断カテゴリーとも言えよう．

5. 「急性精神病」診断をめぐる DSM ‑Ⅳ‑TRの問題点
DSM ‑Ⅳ‑TR のテキストには，上述のような短期精神病性障害の稀少性に関する記載以外にも，

4. 精神病性の特徴を伴う気分障害「（予後良好な）急性精神病は，発展途上国でしば「急性精神病」が気分に一致しない精神病性のしば見られるが，米国や他の先進国では稀であ特徴を伴う躁病エピソードや大うつ病エピソードる」という疫学的エビデンスに基づかない記載もに該当することもありうる．気分に一致しない精見られる．こうした記載に首をかしげたくなるだ

神病性の特徴が明瞭であればあるほど，そちらにけではなく，そもそも DSM ‑Ⅳ‑TR が，統合失臨床家の関心が集中し，気分障害エピソードが見調症と気分障害の「中間領域」に関する診断基準落とされないような細心の配慮が必要である．

カテゴリー設定を軽視し，西欧（ドイツ・フラン

また，気分に一致しない精神病性の特徴を伴うス）や北欧で長年をかけて醸成されてきた種々の気分障害エピソードにおいて，明瞭な躁病エピソ（予後良好な）「急性精神病」概念に配慮せず，そードや大うつ病性エピソードがいつも前景に立つれらの伝統的概念を無視する姿勢には疑問を抱かとは限らず，混合性エピソードに精神病性の特徴ざるを得ない．

を伴うこともあろう．この際，留意すべきは，様々な精神障害を分類している DSM ‑Ⅳ診断

DSM ‑Ⅳ‑TR に規定される混合性エピソードのシステムと ICD‑10診断システムの相違点のうち診断基準の非現実性が諸家によって繰り返し指摘

最 大 の も の は，DSM ‑Ⅳ ‑TR が 軽 視 し て い るされていることであり，実地臨床では，躁病エピ「急性精神病」領域において，ICD ‑10が種々のソードへの抑うつ症状の混入や大うつ病エピソー「急性精神病」概念を十分に勘案していることでドへの躁症状の混入あるいは軽うつと軽躁の混合あろう．

を見逃さず混合状態ととらえ，それを治療に反映させることである．
2010年 に 発 表 さ れ た DSM ‑5の 草 案（http:ICD‑10 における「急性精神病」「急性精神病」に該当する ICD‑10の診断カテ特集

坂元：操作的診断の視点から見た「急性精神病」におけるカテゴリー診断とディメンジョン診断

表 4 急性精神病の ICD‑10診断
・F 23 急性一過性精神病性障害・F 25 統合失調感情障害
・F 3 精神病性の症状を伴う気分障害
・F 2 統合失調症

表 6 急性一過性精神病性障害の診断カテゴリー
・F 23.0 統合失調症状を伴わない急性多形性精神病性障害
・F 23.1 統合失調症状を伴う急性多形性精神病性障害
・F 23.2 急性統合失調様精神病性障害
・F 23.3 妄想を主とする他の急性精神病性障害
・F 23.8 他の急性一過性精神病性障害
・F 23.9 特定不能の精神病性障害

ゴリーを表 4にまとめた．その中でも「急性精神病」の中心に位置する疾患カテゴリーが急性一過性精神病性障害（acute and transient psychoticdisorders：ATPD）であろう．
1. 急性一過性精神病性障害（ATPD）
表 5に示したのが，ICD‑10 の ATPD の診断基準である．2週間以内の妄想・幻覚・錯乱の急

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表 5 急性一過性精神病性障害の ICD‑10診断
・F 23急性一過性精神病性障害
G 1 妄想，幻覚，理解しにくいまとまりのない会話，またこれらの組み合わせが急性に発症したものであること。精神病症状の初発から障害が完成されるまでの期間は 2週間を超えないこと
G 2 器質的せん妄を除外
G 3 躁うつ病，うつ病のエピソードを除外診断
G 4 薬物・アルコール依存・中毒を除外診断
G 5 出産を除く代謝性障害による精神障害および他の器質性精神障害を除外

表 7 急性多形性精神病性障害の診断基準（ICD‑10)
A) 急性一過性精神病性障害の基準を満たすこと
B) その症状の様式や重症度が日によってまたは 1日のうちで急激に変化することC) 発症後のいずれかの時期に，なんらかの幻覚または妄想が少なくとも数時間は認められることD) 次の項目のうち，少なくとも 2つの症状が同時に起こること
A) 強度の至福感や恍惚感，圧倒されるような不安，著明な易刺激性を特徴とする情動的混乱
B) 困惑，または人物や場所の誤認
C) 著明な運動性の増大あるいは減退
E) 統合失調症の症状があっても発症後のわずかな時期に限られること
F) 障害の全期間が 3カ月を超えないこと性発症と躁うつ病・うつ病の診断の除外がその診断の骨子となっている．ATPD は，さまざまな医によって規定された診断カテゴリーであること病態を包含する診断カテゴリーであり，表 6のよがうかがわれる ．

うに下位分類されている．その中で「急性精神病」の最も中核をなすのが急性多形性精神病性障

3. ATPD をめぐる問題

害であろう．

51例の ATPD の 1年転帰を調査した Jorgensen ら は，48％の症例において診断が変更され，2. 急性多形性精神病性障害

その多くは気分障害 22％や統合失調症 15％であ

表 7に急性多形性精神病性障害の診断基準を示ったことを報告している．また Castagnini, Ber-す．多彩な幻覚・妄想が急性発症し，症状は短時

rios ら は，1993年から 2007年の間に発表され間で変動しやすく，強い情動的な混乱も見られる

た ATPD 関連のすべての研究をレビューした結が，躁うつ病の診断を正当化するほどまとまった果，ATPD は統合失調症よりは転帰は良好で再情動症状ではなく，不安・恍惚の両極の間を急速発しやすく，ATPD の半数は統合失調症や気分に動揺するものであり，障害の全期間が 3カ月を障害に診断変更されることを明らかにしている．

超えないことと定義されている．フランス語圏のこのように ATPD の診断学的安定性の問題が指妄想突発 bouﬀees delirantes とドイツ語圏の類摘されているが，こうした問題は，これらの研究

循環精神病 zykloide Psychose を熟知した精神科が表 6のように多彩な病態を包含する ATPD 全精神経誌（2011）113 巻 12 号1232

図 1 急性精神病のディメンジョン評価
各ドメインの比重は経過中に様々に変化する体を対象としたものであることに起因する可能性評価（診断）を援用すれば，図 1に示したようには否定できない．

表現できるのではないか．エピソードの経過中には，各ドメインの相対比重は変化するであろう．

急性精神病」のディメンジョン診断

それは自然経過であることもあれば，気分安定薬現在進行している DSM ‑Ⅳ‑TR から DSM ‑5や抗精神病薬の薬効の現れとみなすこともできよへの改訂（http: www.dsm5.org）の最大の目玉

う．

は，疾患横断的なディメンジョン評価（診断）の上述のように ATPD の長期経過を体系的に検採用とされている．そもそも気分障害と統合失調討した研究は多くはないが，それらの結果を概観症の中間領域に位置づけられる「急性精神病」は，してみると，ATPD は，15％は再発がなく，15カテゴリー診断の枠にすんなりと収まりがたい性％は ATPD を反復し，30％は双極性障害と診断格を有するものである．

変更され，15％は統合失調症と診断変更を受け不眠，抑うつ気分，不安といった現時点で提唱るとまとめることができよう．そうしたカテゴリされているドメイン以外にも，高揚気分，情動のー診断の変遷も疾患横断的なディメンジョン評価

不安定性といった症状ドメインやさらには，発症（診断）の変遷によって示すことも可能となる．の急性性（例えば数日以内の急性発症），「双極性このような疾患横断的なディメンジョン評価，妄想・幻覚の多形性といった症状
bipolarity」（診断）によれば，横断面的にも縦断的にも多彩レベルのドメインをエピソード経過に沿って評価な病像を呈する「急性精神病」をある 1つの診断することは，いわゆる内因性精神病の精神病理のカテゴリーに無理やりに「閉じ込める」ことなく，理解をより精緻なものとするであろう．さらには，臨床像を時々刻々と精緻に評価することを可能と病前適応レベル，ライフイベント，エピソード転するであろう．

帰などのドメインも評価することで，操作的診断

しかし，一方で，ディメンジョン評価（診断）の視点からも「急性精神病」の臨床をより豊かなのみでは，種々のドメインに関する多彩な情報をものとすることが可能となろう．

瞬時にして伝達することは容易ではなく，医療者上述してきたカテゴリー診断的観点から見た同士の情報伝達がカテゴリー診断のように簡便に「急性精神病」は，疾患横断的なディメンジョン行われなくなる可能性がある．また心理教育の際

特集

坂元：操作的診断の視点から見た「急性精神病」におけるカテゴリー診断とディメンジョン診断

1233には，従来のようなカテゴリー診断に基づいた説情報伝達や心理教育上の問題点や薬物療法の側面明が援用しにくくなるという問題点もある．さらからも問題を孕んでいることを指摘した．には，治療が各ドメインへの対応という形になり，症状ごとに異なる薬剤を使用するという多剤併用

文の悪弊の改善を遅延させる要因になりうるという危険性も等閑視できない．

献1）American Psychiatric Association : Diagnostic
and Statistical M anual of M ental Disorder,4th ed,Text
Revision. American Psychiatric Association, Washin

お わ り に「急性精神病」
DSM ‑Ⅳ診断システムにおいて，

gton,D.C.,2000（高橋三郎，大野 裕，染谷俊幸訳：DSM ‑Ⅳ‑TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2002）に該当する病態をそれぞれ検討した．いずれにし2）Castagnini, A., Berrios, G.E.: Acute and tran-ても「急性精神病」の診断は，DSM ‑Ⅳ‑TR でsient psychotic disorders（ICD‑10 F 23）: a review from

は粗略に扱われていると言わざるを得ず，その理

a European perspective. Eur Arch Psychiatry Clin

由も検討した．そうした DSV‑Ⅳ‑TR とは対照

Neurosci, 259 ; 433‑443, 2009

的に，ICD‑10が十分に勘案している種々の「急3）Jorgensen,P.,Bennedsen,B.,Christensen,J.,et性精神病」概念を概観した．急性一過性精神病性al.: Acute and transient psychotic disorder: a 1‑year

障害のうち，急性多形性精神病性障害は，妄想突

follow‑up study. Acta Psychiatr Scand, 96; 150‑154,

発や類循環精神病という西欧の伝統的概念を前提として作成された診断カテゴリーであることについて述べた．
この診断カテゴリーの最大の臨床的意義は，病前適応が良好な人に多形性の精神病像が急性発症した場合には，たとえ「周囲を驚かすような」著明な精神病状態に陥ったとしても，比 的短期間のうちに完全回復することが予測可能なことであ19974）Kasanin, J.: The acute schizo ‑aﬀectivepsychoses. Am J Psychiatry, 13; 97‑126, 19335）Leonhard, K.: Aufteilung

der endogenen

Psychosen. Akademie, Jena, 19576）M arneros, A., Tsuang, M.T.: Schizoaﬀective
Psychoses. Springer, Berlin, Heidelberg, 19867）坂元薫 : 欧米における非定型精神病概念．精神科治療学，15; 473‑481, 2000

り，精神科救急の場面にあっても有用な診断カテ

8）Salvartore,P.,Baldessarini,R.J.,Tohen,M .,et

ゴリーとなりうることである．今後は，ATPDal.: M cLean‑Harvard international ﬁrst‑episode pro-の中でも急性多形性精神病性障害に焦点を当てて，その経過や転帰を調査し，この診断カテゴリーの妥当性を検証することが望まれよう．
一方，疾患横断的なディメンジョン評価（診ject : two‑year stability of ICD‑10s diagnoses in 500
ﬁrst‑episode psychotic disorder patients.J Clin Psychiatry, 70; 458‑466, 20099）WHO : The ICD‑10 Classiﬁcation of M entaland Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for re-断）を採用することで，操作的診断の視点からもsearch. WHO, Geneve, 1993（融「急性精神病」の臨床がより豊かなものとなる可山 実ほか訳 : ICD‑10精神および行動の障害 : DCR 研究

能性を指摘すると同時に，疾患横断的なディメン

用診断基準．医学書院，東京，1994）

ジョン評価（診断）のみの重視は，医療者同士の道男，中根允文，小見Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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Categorical and Dimensional Diagnostic Approach to Acute Psychosis in
View of Operational Diagnostic Criteria

Kaoru SAKAMOTO
Department of Psychiatry, Tokyo Womenʼ
s Medical University, School of Medicine“Acute psychosis”is the tentative diagnosis made for the patients presenting acute onsetof delusion, hallucination, confusion and emotional instability.

“Acute psychosis” wasfocused in view of operational diagnostic criteria,ie,DSM ‑IV‑TR and ICD‑10. The diagnostic categories in the DSM ‑IV‑TR corresponding to “acute psychosis”were brief psychoticdisorder, schizophreniform disorder, schizo‑aﬀective disorder and mood disorder withpsychotic features. Although brief psychotic disorder is representative of “acute psychosis”
in the DSM ‑TR, it lacks in clinical usefulness, because its diagnostic criteria, based on nohistorical background, lack clinical validity in terms of symptom deﬁnition and duration（1month＞）. On the other hand, in the ICD‑10, a diagnostic category of acute transient
psychotic disorder was based on the traditional “acute psychosis”concept that has been bredin the European Psychiatry. Among the acute transient psychotic disorders,acute polymorphic psychotic disorder is the diagnostic category made according to traditional concept of“bouﬀees delirantes”and cycloid psychosis. It is a clinically useful diagnostic category,because it could predict favorable episode outcome, if a person with fairly good premorbidsocial adaptation presents acute onset of polymorphic psychotic symptoms.
One of the most prominent points of the revision of DSM ‑IV‑TR to DSM ‑5 is theadoption of dimensional approach evaluation（diagnosis）in a disorder‑crossing fashion. In
addition to insomnia,depressive mood and anxiety,symptomatic domain such as acute onset,
bipolarity,polymorphism of psychotic symptoms,and furthermore such domain as premorbidsocial adaptation, life event and episode outcome should be evaluated in the course oftreatment, contributing to the clinical practice of the patients with acute psychosis.
Authorʼs abstract

Key words: acute psychoses, DSM ‑IV‑TR, ICD‑10, DSM ‑5, categorical approach,dimensional approach