千葉大学
予防医学センター 社会予防医学研究部門 教授
国立長寿医療研究センター
老年学・社会科学研究センター
老年学評価研究部長

東葛クリニック病院 副院長
一般社団法人日本栄養経営実践協会副代表理事
一般社団法人チーム医療フォーラム代表理事「地域」というマクロの視点の必要性―― ま ず、 お 二 人 そ れ ぞ れ の 現

在のお取り組みについてお聞かせ

私はもともとリハビリテください。

近藤ーション科専門医です。今は予防医学の分野で、どのような生活をされている方が健康長寿なのかを調べて研究しています。伝統的な予防医学の枠を広げて、地域に着目してマクロの視点から取り組んでいます。その中で、今の管理栄養士さんの関心が「栄養学」よりももっと小さい「栄養“素”学」に向かっ て い る の で は な い か。 今 後 は、より広い視野で見ることが求めら

私は松戸市の東葛クリニれるのではないかと考えています。

秋山ック病院で消化器の外科医をしていますが、小さい病院ですのでだんだんと手術数が少なくなり、その 時 間 を ど う 使 う か 考 え た 時 に、志とやる気のある現場の医療従事者の方たちにお声掛けをして、年前に一般社団法人チーム医療フォーラムを起ち上げました。一般(C) 2018 日本医療企画.

2018.summer

地域栄養経営

1110

近藤克則 氏秋山和宏 氏

創刊号 スペシャル対談 今こそ地域を語ろう

足で創る、口が拓く、寝たきり知らずな街づくり

地域栄養経営とは、地域の特性をつかみ、そこで暮らす高齢者が自分の足で歩き、最後まで口から食べ自分の足で歩き生活できる環境を調整していくことにほかならない……と、「栄養“素”学」から社会栄養学へ視野を大きく広げる意義について語り合ったお二人の熱い対談をお伝えします。

あきやま・かずひろ

医大消化器病センター、至誠会第二病院を1990 年、防衛医科大学校卒業。東京女子経て、1999 年より東葛クリニック病院勤務。
法人チーム医療フォーラムを設立。 ヘルス
2010 年、副院長就任。08 年、一般社団（MBA ）、日本消化器外科専門医、日本外ウオーキング指導士、医学博士、経営学修士

科学会専門医、日本静脈経腸栄養学会評議

テムのモジュール化―アーキテクチャの発想

員、日本褥瘡学会評議員。著書『医療シスによる地域医療再生』（白桃書房 2008 ）他

向けの小さな草の根勉強会の開催

プットする勉強会、あるいは市民を地元の医療従事者向けにアウト医療従事者が全国学会で得た情報に増えてきました。２０１６‐

ろ、参加いただける市町村が徐々てくるはずです」と提案したとこまで見えてこなかったものが見え

年には 市町で約 万票の調査票つですか？

―― Ｗ Ａ Ｖ Ｅ Ｓ も そ の 活 動 の 一しています。

近藤

秋山

この調査で得た結果は、日すごい回答率ですね。

ました。

を送付し、約万票の回答があり

秋山

本の地域の高齢者の実態をある程病院の栄養サポートチー

ムであるＮＳＴの地域版が「ＷＡ

年に 市町村で行った調誌を発行したり 、市民と医療従の方々の意識変革を促すために雑具体的には、医療従事者や市民はよくならないのではという思い

チーム医療にしないと日本の医療が、そこに市民も入った参加型のを出すことを目的としています

携してシナジー効果を上げ、結果的なチーム医療では、多職種で連は 高 齢 者 １ 万 人 と か に な り ま す。

から３千人とか、大きいところで小さいところなら高齢者全員です

画 を 立 て て い ま す。 対 象 者 数 は、

護保険事業計画や介護予防事業計を行い、そのデータに基づいて介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

近藤ようなものでしょうか？

を行ったそうですが、それはどの―― 近 藤 先 生 はています。

事長のお手伝いをさせていただいつリソースを提供して東口髙志理

ので、チーム医療フォーラムがもがあるので、たまたま食の細い人定した数字です。これだけ地域差影響を除くために前期高齢者に限近藤でしょうか？

秋山

まちがあるのです。

があります。低栄養ややせが多い

では約２・３の「やせ」の割合も、少ないところ約０・４％、多いところでは約３・される方の割合が少ない市町ではクリストの基準 で低栄養と判定

査によると、厚生労働省のチェッ

市町村では３年に１回、介約18kg、多いところではでした。ＢＭＩ・５ ／㎡

事者が思いをぶつけ合ったり共鳴

これまで市町村がバラバラに行っが集積しているとは考えにくいの１

できたりするような場としてＴＥて い た の を、「 研 究 班 に 委 託 し てのような「ＭＥＤプレゼン」を市町村で調査

Ｄ Ｔａｌｋｓ のメディカル版からのスタートです。

年ではないか。いろいろな地域環境うか。

度把握しているのではないでしょを、ネットの活用などでサポート

17

Ｖ Ｅ Ｓ 」 で す。 こ れ も 市 民 に 直30

くれればビッグデータとなり、今接、栄養の教育をしていくものな20

39

前 か ら 行 っ て い ま す。 さ ら に は、

41＊4％と、どちらもかなりの開き%%

紹介した数字は、高齢化の後期高齢者の多さのせい

10122018.summer 地域栄養経営(C) 2018 日本医療企画.

41

16

＊310

＊1

＊2

創刊号 スペシャル対談 今こそ地域を語ろう

秋山和宏氏 近藤克則氏

こんどう・かつのり

医学部附属病院リハビリテーション部医員、1983 年、千葉大学医学部卒業。東京大学

を 経 て、97 年 日 本 福 祉 大 学 助 教 授。

船橋二和病院リハビリテーション科科長などリス）客員研究員（2000 - 2001 ）、日本福祉University of Kent at Centerbury（イギ大学教授を経て、2014 年から千葉大学教授。16 年から国立長寿医療研究センター老年学評価研究部長（併任）。『健康格差社会――何が心と健康を蝕むのか 』（ 医学書院
2005 ）
で社会政策学会賞（奨励賞）
受賞

食か共食か、ご近所の人たちとのつです。健康の決定要因には、孤起こるのかが私の研究テーマの一うな健康格差がどのような要因で

近藤

た ら い い か と い っ た も の で し た。

ような栄養素をどれくらい摂取し人がより健康になるために、どの秋山てきました。ても見えないことがあるとわかっエリアの人は健康を保っていると支え合いがあるかどうかなど、そそれが１９６８年に米国の外科が影響しているのではないかと考の人の家庭内や近隣との関係とい医、スタンリー・ダドリック氏にいうデータも出てきています。低った「個人レベルの社会的要因」がよって中心静脈栄養（ＴＰＮ）が開(C) 2018 日本医療企画.

え、関連要因を探っています。

あ り、 そ の 周 り に「 地 域 環 境 レ ベ

発されたことで、経口摂取ができ2018.summer

栄養の原因は栄養素だけを見ていルの社会的要因」があるのではなない重症患者であっても生き続け社会的サポート――かなり格差がありますね。

いかと考えています（図表１）。年

ることができる革命的な栄養療法

学歴・所得予想以上でしたね。このよ内には論文を公表できると思いまであると称賛されました。しかし、地球環境
国際関係
国
職場・コミュニティ

栄養学の始まりは健康なすが、近くに食料品店が多くあるＴＰＮの弊害として、消化管を使用しないことによる敗血症などの合 併 症 が 生 じ る こ と が 報 告 さ れ、今日の口から食べる臨床的な意義が周知されるに至っています。

近藤先生のご指摘はまさにダイエタリーニュートリション（食物栄養学）やクリニカルニュートリション（臨床栄養学）というミクロ家族・婚姻状況社会的ネットワーク環境としての社会な視点だけで患者を診るのではな

く、先の東口理事長が提唱されるソーシャルニュートリション（社マクロ

地域栄養経営

健康行動 生活習慣
臓器・組織
個人の社会細胞
経済因子 生物として遺伝子の個体
ミクロ13会栄養学）というマクロな視点の重要性を痛感します。そして、先

図表 1 「健康の決定因子の階層構造」

進国の高齢者の低栄養を解決する在がいる人といない人とでは、やすか。たとえば、家族や親しい存ないという人は多いですよね。

秋山―― そ れ は 近 藤 先 生 が 取 り 組 ん

そうです。

つながる先の存在を知らのが社会栄養学なのではないか

でいる松戸プロジェクト にも通近藤

養学の地平を広げていく必要があではなく、もっと広く見渡して栄いうのは、本当にその通りだと思

近 藤 「 人 と 人 と の 間 が 大 事 」と豊かさが違いますよね。

ための予算があるそうです。また、チングをするナビゲーターを雇うまくいかない。イギリスではマッてマッチングする人がいないとう

つながらず、ご本人から話を聞いかけがないという人たちに、「場」した。何かやりたいけれどもきっる人が増えることがわかってきま分の役割があることで健康を保て近藤

じるのでは。

チラシを配っただけでははり生活を楽しんでいるかというるのではないかという流れの中でいます。たとえば夫婦関係満足度

地域で患者会や趣味の会、スポーを提供してマッチングするのも松

死亡リスク

Adjusted rate ratio（95%Cl）に、ロンドンの一般開業医の６割

Adjusted rate ratio（95%Cl）

い、さらに死亡率も高まるというが取り組み始めています。その患死亡リスク

デ ー タ も あ り ま す（ 図 表 ２・ ３）。

者に足りないのが薬であれば薬を出掛ける先があること、自活動を展開しています。
が 高 い 人 の ほ う が う つ は 少 な く、ツの会などさまざまな会の運営補

戸プロジェクトがやろうとしてい人がうつなんです。このように、人と人の間助をし、新しい人の受け入れをおることです。（元）専門職の人で何共食の場合は、食事中に会話や笑処方しますが、孤食であることで

弧食共食
弧食同居
独居
29,870 人 2,798 人 1,056 人 4,974 人
合計 38,698 人

人ににあるものをきちんと捉えて研究願いする取り組みが始まっているいがあったり、たとえば近所で持食が進まないのならば、サプリメ共食低い人たちはしようとすると、わかってくるこ

ち 寄 り の 食 事 会 が あ れ ば、
「私のントではなく社会関係を処方して図表 3 「高齢者の孤食と死亡との関連（男女別）」

一人で食事をしている孤得意なきんぴら食べて」と勧めら

孤食を減らそうという取り組みで死亡リスク日

本

そ れ で「 社 会 的 処 方 」で す
孤独はたばこを吸うのと同じぐらい健康に悪いか

独居

人と人とのつながりに着目
近藤とがあるんです。

＊6

食の人は共食の人と比べると男性

れ、 内 心「 き ん ぴ ら は 苦 手 な の よす。

イ ギ リ ス で は「 社 会 的 処 方 」

ね ……」な ん て つ ぶ や き な が ら も秋山倍うつになりやす「おいしそうね」などと口にしたりか。イギリスはさすがですね。

・する。そんなこんなで、食事の多近藤んか。

ら、 禁 煙 指 導 を す る の と 同 様 に、

1.08

1.16

0.98

1.00の場合は様性が生まれたりすると思いませ―― 秋 山 先 生 は 在 宅 医 療 も さ れ＊5

孤独からもその人たちを救うべき国ですからね。

弧食共食
弧食共食
弧食
共食
弧食
同居
独居
同居
独居
29,182 人 1,645 人 263 人 1,993 人
29,870 人 2,798 人 1,056 人 4,974 人
図表2「一緒に食事をする人がいるかどうかによるうつ症状へのなりやすさの比較（男女および世帯別）」
合計 33,083 人
合計 38,698 人

1ていますが、孤食によるリスクをかん

0.50

0.50

0.00

弧食共食
弧食同居
独居
29,182 人 1,645 人 263 人 1,993 人
合計 33,083 人

共食

0.00

＊

1.00

0.84

1.00

1.00

1.18

1.50

1.47

1.50

1.00
1.00
1.00

1.38
1.37

＊

1.50
2.00

女性

2.00

男性

2.00

女性
男性

＊
孤食
共食

＊

同居

0.00

独居

0.00

同居

0.50
1.00

1

2.00
2.72

孤食

1.00
1.12
1.00

15
0.50

共食

0.84

1.00

1.00

3.00

1.00

0.98

1.08

1.16

1.18

1.50

だとして、孤独担当大臣まで置くじん

人間は「人・間」
じゃないで共食

0.00

7

どう感じられていますか？
秋山

2.00

14

2018.summer 地域栄養経営(C) 2018 日本医療企画.と。ＷＡＶＥＳでも、栄養素だけJAGESプレスリリース（2015年10月）

32

JAGESプレスリリース（2017年 3月）

創刊号 スペシャル対談 今こそ地域を語ろう

秋山和宏氏 近藤克則氏

域全体が活性化するような仕組みになってほしい。それらにより地援したり、人々がつながって元気数が減少した既存のグループを応場を提供したり、昔に比べ参加者かやりたいという人たちに活躍のしている人たちでは認定率が３割るのかで、比較したらグループでプでやっている人たちで違いがあ人と、スポーツの会に入りグルー注目したのは、一人でやっているけた確率を比べました。私たちがＩＡＤＬ の５項目のうち 、１子だとわかっている生活機能指標

けが図表５です。認知症の危険因

これを調べようと思ったきっかではないか。

環境で歩行時間が決まっているのているだけでボケにくくなる秘密

どうも政令指定都市には、暮らしの 左 半 分 は 政 令 指 定 都 市 で し た。

背景要因を調べてみると、グラフ

これだけの差がありました。そのる。しかも前期高齢者に限ってもづくりをめざしています。
秋山も低かったのです。

ころでは１００人中８人、多いとと、グラフの左側、一番少ないと市区町村で比べてみました。するツの会などに参加している人も多した。さらに都市部ほど、スポーいている人が多いことがわかりまの要因を分析していくなかで、歩低kanamori et al. 2012

図表 5 「市区町村別に見たIADL 低下者割合（前期高齢者）」

多10.053（年齢、性、疾患、所得、教育年数、婚姻状況、就労状況、うつ、喫煙、飲酒を考慮した解析）があるらしいと気づきました。そ―― 秋山先生も「メディカル・ウると続けられますね。継続するた人と約３倍の差があ不参加

つでも「できない」と答えた人をオーキング」という、地域の患者めにも、そうした場をつくるのはころでは23

確かに運動など集団ですさんたちとのつながりを広げる運非常に大事なことだと思います。

＊9動をされていますね。

ければならない状況がある。一方、スポーツグループサルコペニア対策は、より

近藤

地方では一人１台車があって、近図表4 「運動はスポーツグループに参加して行ってるほうが要介護状態になりにくい」

秋山

もう一つご紹介したいの今後求められる管理栄養士の姿
近藤が、１日 分以上歩いている人のよりグループでやっている人のほくのコンビニにもつい車で行って(C) 2018 日本医療企画.

多くの人が簡単にできるものでな
け れ ば 普 及 し な い と 考 え た 時 に、歩く速さが寿命に関係するというＪ Ａ Ｍ Ａ の 論 文 を 読 み ま し た。
それで能勢博先生の「インターバいうことです。実は、人口密度の割合もまちによって違いがあると筋肉を減らさないためのサルコペ

高いまちのほうが歩いている人がうが要介護認定を受けにくいといしまう。歩くことが健康にいいと

農村：可住地人口密度が 1,000 人未満の市町村

ＩＡＤＬ低下者割合（％）

最低
7.9％

5.0

2.9 倍平均14.4％

15.0＊統計学的に意味のある効果

要介護状態にあるリスク

最高
23.2％

都市：政令指定都市内の区ル速歩」 などを取り入れながら、ニ ア 対 策 と し て の「 メ デ ィ カ ル・多い。おそらく都市部なら車に乗う こ と が わ か っ て い ま す（ 図 表

いう知識をもっている人が多いかが便利で、乗り換えなどで歩かなるより公共交通機関を使ったほう年ほど前か人が参加して活動ウオーキング」を、ら月 回、約しています。

４）。運動を週に１回以上していど う か で は な く、「 歩 か な い と 生

同じ運動でも一人でやるるか、または週１回未満かに分け活できないまちかどうか」という市町村（n=53）※IADL 低下：TMIG-IC 手段的自立 0～4 点

0.0

郊外：可住地人口密度が 1,000 人以上の市町村

20.0

不参加

参加不参加参加郊外・農村多都市25.0

2018.summer

地域栄養経営

15て４年間追跡し、要介護認定を受JAGES 2010 - 11（加藤清人ほか, 2015から作成）＊ 10

運動（週1回未満）

運動（週1回以上）

4

参加
1.65
1.29

1.16
1.00
基準

30

＊7

＊8

N=11,581＊
高20＊
運動頻度は低くてもグループに参加していれば予防効果あり!?
週１回以上運動をしていてもグループに参加していなければ介護予防効果は不十分

1

創刊号 スペシャル対談 今こそ地域を語ろう

秋山和宏氏 近藤克則氏
く、スポーツの会に参加している人が多いまちほどＩＡＤＬが低下している人が少ない（図表６）。近所にスポーツの会がいっぱいある
ところでは、外出したり、スポーツを続けたりしている人が多いのです。
このように人は、地域環境の影響を受けて、歩く、運動する、何を誰と食べるかなどを決めている、ほぼ確信となってきました。

ＩＡＤＬ低下者割合（％）

養士さんにはしてほしいと思いまる環境調整を行うことも、管理栄スを提供する。そんな地域における会食の機会を増やす会食サービて、そこに集まってみんなで食べミュニティーセンターなどへ届けいう聖域にこもらず、社会に出て役立たせるのならば、医療現場とります。医学知識を本当の意味で大賢は市井に遁す」というのがあ

こ と わ ざ に「 小 賢 は 山 陰 に 遁 し、人たれ」と言っています。中国の日の朝にラジオ体操をみんなでや秋山

場はものすごく広がると思いま

理栄養士さんたちは、その活躍のす。特に地域の保険薬局にいる管その知識を広めていくべきなのでっている」といった地元ならではす。

す。の情報を発信することで、マッチ―― お 二 人 の お 話 の 中 か ら、 今

た と え ば「 あ の 公 園 は 水 曜

ングの役割を果たせると思うんで

16

2018.summer 地域栄養経営(C) 2018 日本医療企画.

―― 近 藤 先 生 の こ う し た デ ー タ

後期待される管理栄養士さんの姿や電車を使って一人で外出できるか」「日用品の買い物ができるか」す。ぜひ自分たちの仕事はここま＊10： 手段的日常生活動作能力検査／老研式活動の力指標 5 項目「バスました。さらに、近所づきあいの＊9： 手段的日常生活動作を見ると、管理栄養士さんが患者キング法。信州大学・能勢 博教授が提唱というのが見えてきました。本日＊8：「さっさか歩き」と「ゆっくり歩き」
を数分間ずつ交互に繰り返すウオーででいいと決めずにやっていただ

国に先駆けた科学的研究プロジェクト。平成 28 年 11 月にスタート

多いグループと少ないグループと体重（kg）（＊ BMI 18 . 5 ㎏／㎡未満なら該当）」）はありがとうございました。

＊7： Journal of the American Medical Associationさんたちの暮らす地域を把握する

月間で2 ～ 3 kg 以上の体重減少はありましたか」、12「身長（cm）、きたいですね。

モデルの開発をテーマに、地域活動への参加で健康寿命を延ばす全に分けて見ると、買い物が不便な「自分で食事の用意ができるか」「請求書の支払いができるか」「預貯

私 は 医 療 従 事 者 に、「 社 会 医 療＊6： 千葉県松戸市と千葉大学予防医学センターによる、都市型介護予防必要性が非常によくわかります。

低栄養のリスクは低い。近所づき＊5： Social prescription

地域でも、近所づきあいが多いと（１日１回未満）を、買い物が便利あいがあると「ついでに買ってき＊4： 厚生労働省の基本チェックリストの中に栄養に関する質問（11「5ケ野 菜 や 肉・ 魚 の 摂 取 不 足な地域と不便な地域とで比べるてあげる」など支えてくれる人が域で低栄養の問題を解決していこう」と創設

近藤と、不便な地域で高い傾向がありいるのでしょう。物理的な買い物の便利さと、その人の社会関係の金の出し入れが自分でできるか」

豊かさが掛け合わさって、野菜や学病院の東口髙志教授が「退院後にまた低栄養にならないよう、地スポーツの会に週１回以上参加している者の割合（％）

たんぱく質の摂取量などが決まっの維持・向上と、高齢者の地域医療福祉基盤を確立する医療者によ403020100てくるのです。だから栄養素だける社会貢献事業。日本静脈経腸栄養学会理事長、藤田保健衛生大5を 見 て、「 野 菜 が 足 り な い か ら 食＊3： We Are Very Educators for Society の略。健康人の栄養状態10べなさい」という指導に留まらず、

Design）が開催しているイベントの講演内容をネットを通じて無料

15

たとえば食料品の配達サービスを配信し、多くの人が視聴できるようにするプロジェクト

20

教えたりすべきだと思います。独

＊2： TED Conference など、TED（Technology Entertainment

n=530

rs=-0.68
25

居高齢世帯に食事を届けて孤食を＊1： 季刊誌『ツ・ナ・ガ・ル』

30

助長する配食サービスよりも、コ【注】図表 6 「スポーツの会参加とIADL 低下」

JAGESプレスリリース（2015 年 12月）