小規模事業者持続化補助金申請における様式別記載・入力概要説明（第１１回受付締切分）
令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞第１１回受付締切分の電子申請「Ｊグランツ」における様式別記載・入力・添付の概要説明書（単独申請者が対象）
１． 様式１-１（一部入力、記載・添付は必要無し）
２． 様式２-１（一部入力、一部記載、添付が必須）
３． 様式３-１（全て記載、一部入力、添付が必須）
４． 様式４（一部入力、添付が必須）
５． 様式５（一部入力、記載・添付は必要無し）

６． 様式１０（一部入力、添付が必要）（対象者のみ）（様式６：添付「必須」、様式７，８，９：「添付・任意」）
青枠で囲まれた項目は「Ｊグランツ」で入力いたしま
す。記載する必要はありません。
（背景がグレーの処はＪグランツで入力）
赤枠で囲まれた項目は各様式に直に記載いたします。
「Ｊグランツ」では入力する必要はありません。
電子申請「Ｊグランツ」を利用して申請する場合は、必ず「電子申請Ｊグランツ入力手引き」を一読してから申請をおこなってください。入力手引きは「小規模事業者持続化補助
金・ホームページ」電子申請コーナをご覧ください。

（様式１－１：単独事業者による申請の場合）

記入日：

年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
様式１-１の記載（入力）は電子申請（Ｊグ

住所（都道府県名から記載）ランツ）で登録しま

名称

す。様式１-１の記載お代表者の役職よび提出（添付）する
必要はありません。

代表者氏名
（姓／名）

注意：当該欄の登録項目の殆どは「ＧビズＩＤ」で登録した内容が「Ｊグランツ」で利用（表示）されます。
注意：郵便番号、会社代表電話番号に印
ついては、［ＧビズＩＤ］に登録されていませんので、「Ｊグランツ」で入

電話番号

力します。

会社代表電話番号
令和元年度補正予算・令和３年度補正予算
小規模事業者持続化補助金事業＜一般型＞に係る申請書
令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.３～４）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・経営計画書兼補助事業計画書①（様式２－１）
・補助事業計画書②（様式３－１）
・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会・商工会議所が作成します。
・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
・宣誓・同意書（様式６）●その他必要書類、電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人（特定非営利活動法人を除く）の場合：・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合：
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告決算書（１～４面））または開業届◇特定非営利活動法人の場合：・貸借対照表および活動計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）－１－

（様式２－１：単独事業者による申請の場合）

経営計画書兼補助事業計画書①
名称はご記載ください。

＜応募者の概要＞

名 称：（フリガナ）
名称（商号または屋号）
法人番号（13 桁）※１
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種

①（

）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他④（）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）

業種（日本標準産業分類）

A：農業・林業 B:漁業 C：工業・採石業・砂利採取業 D:建設業 E:製造業※該当する業種に○

J:金融業・保険業 K:不動産業・物品賃貸業
L:学術研究・専門・技術サービス業
記載する必要ありません。

F:電気・ガス・熱供給・水道業
G:情報通信業 H:運輸業・郵便業 I:卸売業・小売業
当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。

常時使用する従業員数※２

人

資本金額

従（連
業代絡
員表担
に者当
限若者
るし
）く
は

＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

万円（法人以外は記載不要）

直近１期（１年間）の売上高（円）※４＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

円 直近１期（１年間）の決算期間１年未満の場合： か月
売上総利益（円）※５（フリガナ）
氏名
住所

設立年月日（西暦）
※３

月

日
円

決算期間１年未満の場合： か月

役職
（〒

－

）

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

代表者の氏名

年

代表者の生年月日（西暦）
満年齢(基準日は別紙「参考資料」参照)

年

月

日

歳

【以下、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する、代表者の「基準日」時点の満年齢が「満 60 歳以上」の事
業者のみ記入】補助事業を中心になって行う者の氏名＊「様式１０（事業承継□①「後継者候補」である

診断票）」Ｑ１【 】⇒追加資料の添付が必要記載の「後継者候補」の氏名と同一の者か(公募要領 P.２５参照)

代表者からみた「補助 □①代表者本人
事業を中心になって行 □②代表者の配偶者□③代表者の子う者」との関係[右の選択肢のいずれか１つ□④代表者のその他親族にチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・従業員等）□②「後継者候補」でない[いずれか一方にチェック]－２－

＜確認事項＞
本事業の補助対象者として申請する場合は、下記の項目についてご確認ください。

＜全ての事業者が対象＞□該当する□該当しない

本補助金申請にあたり、商工会・商工会議所を除く第３者からアドバイスを受け、対価としてアドバイス料を支払った場合（予定を含＜「該当する」にチェックした事業者が対象＞

む）は、その相手方と金額を記載してください。

①アドバイスをした第 3 者の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿※注・外部の第 3 者からアドバイスを受けること自体は問題ありません。
※注・「高額なアドバイス料金」を請求される事案も発生しておりますので、②アドバイス料の金額＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円

ご注意ください。

＜法人のみが対象＞

当該欄は電子申請（Ｊ□該当するグランツ）で入力しま
資本金又は出資金が 5 億円以上の法人に直接又は間接に100％ （該当する場合は応募できの株式を保有されているす。記載する必要あり
ません）
ません。

出資者の名称（※）

ださい。（記載例：出資者の名称○○、出資者の資本金■■円、申請者の資本金に占める出資比率▲▲％）※注・出資者が複数いる場合は、代表者１名分のみご記載ください。

出資者の資本金（円）※注・株式会社・有限会社以外の法人の場合（合名会社、企業組合・協業組合（※）

等）は以下の通り記載ください。
出資者の名称：該当しません、 出資者の資本金：0、 出資比率：0

申請者の資本金に占める出資比率（※）－３－※チェック後、下記の出資者・出資比率に係る確認事項にもご回答ください。

＜上記において「該当しない」を選択した事業者が対象＞
出資者の名称と出資比率および出資者の資本金を記載してく□該当しない＜全ての事業者が対象＞□該当する

過去３年のうち課税所得額は 15 億円超の年がある。

（過去 3 年間の課税所得額（課税所得が 15 億円超の年がある場合は、過去３年分の課税所得を記載してください）

額を記載してください。）※
注・上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出（前 年 ）

億円□該当しない（いずれも 15 億円以下）を求めることがあります。

※確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事（2 年 前 ）億円（3 年 前 ）億円

業年度」の課税所得の年平均額が 15 億円を超えている場合、申請はできません。

＜全ての事業者が対象＞
申請を希望する回の受付締切日の前 10 か月以内に令和元年度補正予算 小規□補助事業者□補助事業者

模事業者持続化補助金<一般型>若しくは令和２年度第３次補正予算 小規模

である

でない

当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で入力しま

事業者持続化補助金＜低感染リスク型ビジネス枠＞の採択・交付決定を受け、（該当する場合は(10 か月以内に採補助事業を実施している（した）事業者か否か

応募できません）

択・交付決定を受す。記載する必要ありません。

※受付締切日の前１０か月以内に、先行する受付締切回で採択を受けて、補助事業を実施した（してけていません)いる）者は申請できません（共同申請の参画事業者の場合も含みます）。別紙「参考資料」の「３．再度申請が可能となる事業者について」を参照ください。

＜全ての事業者が対象＞□該当する

補助対象事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、または公序（該当する場合は良俗を害するおそれがある」事業（公募要領Ｐ．７参照）か否か。

応募できません）□該当しない＜全ての事業者が対象＞
希望する枠いずれかを選択（チェック）してください（複数の類型に重複して申請することはできません）。
※「赤字事業者」については「賃金引上げ枠」にもチェックを入れてください。

追加要件等

希望する枠にチェック
通常枠

□

―
補助事業の終了時点において 、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上であること（すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃

賃金引上げ枠□

金より＋３０円以上を達成している場合は、現在支給している、事業場内最低賃金より＋３０円以上とする必要があります）。ただし、この要件を満たさない場合は、交付決定後であっても、補助金の交付は行いません。

赤字事業者

□

賃金引上げ枠に取り組む事業者のうち、直近１期または直近１年間の課税所
得金額がゼロである事業者。
補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者と卒業枠□して定義する従業員数を超えていること。ただし、この要件を満たさない場合
は、交付決定後であっても、補助金の交付は行いません。
申請時において、「アトツギ甲子園」のファイナリストになった事業者であるこ

後継者支援枠□と。以下にファイナリストに選出された年度を記入してください。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度－４－

産業競争力強化法に基づく「認定市区町村」または「認定市区町村」と連□創業枠携した「認定連携創業支援等事業者」が実施した「特定創業支援等事業」
による支援を過去３か年の間に受け、かつ、過去 3 か年の間に創業した

当該欄は電子申請（Ｊ事業者であること。

グランツ）で入力しま

2021す。記載する必要あり
年 9 月 30 日から 2023 年 9 月 30 日の属する課税期間で一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれる事業ません。

□

インボイス枠者のうち、インボイス（適格請求書）発行事業者に登録した事業者であること。ただし、補助事業の終了時点でこの要件を満たさない場合は、交付決定後であっても、補助金の交付は行いません。

＜全ての事業者が対象＞
採択審査時に以下の政策加点の付与を希望するか（重複可）。

□希望する□希望しない希望する場合は、以下の欄を記載すること。

該当者

政策加点項目
１．パワーアップ型加
点

加点条件

チェック

□地域資源型

以下の類型に即した取組を行う計画を下記欄に記載してください。
○地域資源型
地域資源等を活用し、良いモノ・サービスを高く提供し、付加価値向上を

当該欄は電子申請（Ｊ□地域コミュニテ

図るため、地域外への販売や新規事業の立ち上げを行う計画

グランツ）で入力しま○地域コミュニティ型

す。記載する必要あり

ィ型

地域の課題解決や暮らしの実需に応えるサービスを提供する小規模事ません。

業者による、地域内の需要喚起を目的とした取組等を行う計画※上記何れかにチ
ェックを入れてくだ
さい。
＜取組計画＞※必ず記載してください。

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。
２．経営力向上計
画加点
３．事業承継加点□□

基準日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。（基準日は別紙「参考資料」参照）
基準日時点の代表者の年齢が満６０歳以上の事業者で、かつ、後継者候

当該欄は電子申請（Ｊ補の者が補助事業を中心になって行うとして、経営計画「４－２．」（事業グランツ）で入力しま

承継の計画）を記載していること。事業承継診断票（様式１０）および「代す。記載する必要あり

表者の生年月日が確認できる公的書類」「後継者候補の実在確認書類」

ません。

のそれぞれ写しを添付。（基準日は別紙「参考資料」参照）

４ ． 東 日本 大震 災 加点□

福島第一原子力発電所による被害を受けた水産加工業者等に対して、政策的観点から加点を行います。
（詳細は公募要領 P.２６をご参照ください。）－５－５．事業環境変化加点□

ウクライナ情勢や原油価格、LP ガス価格等の高騰による影響を受けていること。下記欄に物価高騰等の影響を受けている内容を記載してください。

＜影響内容＞※必ず記載してください。

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

＜全ての事業者が対象＞
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の補助事業者に該当する者か。
（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。）「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。
（１）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補

□補助事業

□補助事業

助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

者である

者でない

（２）令和元年度補正予算小規模事業者持続化補助金【一般型】で、持続化補

□補助事業

□補助事業

助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

者である

者でない

（３）令和 2 年度第１次、２次補正予算小規模事業者持続化補助金【コロナ特

□補助事業

□補助事業

別対応型】で、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事

者である

者でない

（４）令和 2 年度第３次補正予算小規模事業者持続化補助金【低感染リスク型

□補助事業

□補助事業

ビジネス枠】で持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事

者である

者でない

当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。記載する必要ありません。

業者か否か。

業者か（上記の（1）～（4）のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ）それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事
業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

－６－

＜経営計画＞【必須記入】<経営計画>及び<補助事業計画>(Ⅱ.経費明細表、Ⅲ.資金調達方法を除く)は最大 8 枚程度までとしてください。

１．企業概要当該欄（１～４）は直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

２．顧客ニーズと市場の動向

３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み

４．経営方針・目標と今後のプラン

４－２．事業承継の計画【採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する事業者のみ記入】「事業承継加点」の付与を希望する場合には、以下の３項目すべてについて、いずれか一つをチェッ
当該欄は電子申請（Ｊクするとともに、地域の商工会・商工会議所から交付を受けた「事業承継診断票」（様式１０）を添付す
グランツ）で登録しまること。なお、事業承継には、事業譲渡・売却も含まれます。
す。記載する必要あり（１）事業承継の目標時期 □①申請時から１年以内□②１年超５年以内 □③５年超ません。該当者のみ入（２）事業承継内容（予定） □①事業の全部承継□②事業の一部承継（業態転換による一部
力します。
事業廃止含）（３）事業承継先(予定) □①親族 □②親族以外（□(ⅰ)親族外役員・従業員、□(ⅱ)第三者（取
引先等））

－７－

＜補助事業計画＞
Ⅰ．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
当該欄は直接記載ください。電子申請（J グランツ）にもあわせて入力してください。

2．販路開拓等（生産性向上）の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取組内容を記入すること）

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

3.業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.６に該当する取組を行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

３．業務効率化の取組内容は該当者のみ直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

4．補助事業の効果【必須記入】＊販路開拓等の取組や業務効率化の取組を通じて、どのように生産性向上につながるのかを必ず説明してください。

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

※経営計画・補助事業計画等の作成にあたっては商工会・商工会議所と相談し、助言・指導を得ながら進めてください。
※採択時に、「事業者名称」および「補助事業で行う事業名称」等が一般公表されます。
※各項目について記載内容が多い場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

様式２-１の記載内容は添付ファイルにて提出
します。

－８－

（様式３－１：単独事業者による申請の場合）
補助事業計画書②【経費明細表・資金調達方法】
名 称：
Ⅱ．経費明細表【必須記入】（単位：円）
経費区分

内容・必要理由

経 費 内 補助対象経費
訳（税抜・税込）（単価×
様式３-１は直接記載ください。電子申請
回数）（Ｊグランツ）では下記枠欄と同じ値入力してください。様式３-１は添付ファイルにて提出します。

（１）補助対象経費小計（ウェブサイト関連費を除く）（a）（２）補助金交付申請額（ウェブサイト関連費を除く）（b）（１）×補助率 2/3（※）以内（円未満切捨て）（３）ウェブサイト関連費に係る補助対象経費小計（ｃ）（４）ウェブサイト関連費に係る交付申請額（（６）の 1/4 を上限（最大５０万円））（c）×補助率 2/3（※）以内（円未満切捨て）（ｄ）（５）補助対象経費合計(e)（a）＋（c）（６）補助金交付申請額合計（f）（b）＋（d）(d)が(f)の 1/4 以内であるか（「いいえ」の場合は申請できません）

はい ・ いいえ※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑪委託・外注費」までの各費目を記入してください。
※経費の内訳に関しては、内容がわかるように記載してください。
上記欄の（１）、（２）、（３）、（４）、（５）、（６）の金額、およ※（２）、（４）の補助率について、賃上げ枠で申請する者のうち赤字事業者については補助率が3/4 となります（以下、「賃金引上げ枠」及び「赤字事業者」にチェック☑を入れてください）。
び「（ｄ）が（ｆ）の１/４であるかの（はい・いいえ）」※「（４）ウェブサイト関連費に係る交付申請額」については、「（６）補助金交付申請額合計」の 1/4 以内となるように記入してください。
※（６）の上限額は以下の希望する枠ごとに異なります（希望する枠いずれかにチェック☑
を入れてください）。
はＪグランツの様式３-１の所定の欄に入力してください

希望する枠いずれかにチェック☑を入れてください【必須記入】※「赤字事業者」については「賃金引上げ枠」にもチェックを入れてください。
希望する枠にチェック

上限額

□

５０万円

―

２００万円

補助事業の終了時点において、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上であること。すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃金より＋３０円以上を達成している場合は、現在支給している、事業
場内最低賃金より＋３０円以上とする必要があります。
賃金引上げ枠に申請する事業者のうち、直近１期または直近１年間の課税
当該欄は直接記載ください。電子申請
所得金額がゼロである事業者。補助率については 3/4 へと引上がります。
（Ｊグランツ）では入力いたしません。
補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者（当該項目は様式２-１で入力します。）
として定義する従業員数を超えていること。
申請時において、「アトツギ甲子園」のファイナリストになった事業者であること。
産業競争力強化法に基づく「認定市区町村」または「認定市区町村」と連携した「認定連携創業支援等事業者」が実施した「特定創業支援等事業」
による支援を公募締切時から起算して過去３か年の間に受け、かつ、過去
３か年の間に開業した事業者であること。

通常枠

賃金引上げ枠

□

赤字事業者

□

卒業枠

□

後継者支援枠

□

創業枠

□

追加要件等

－９－

インボイス枠□

１００万円

2021 年 9 月 30 日から 2023 年 9 月 30 日の属する課税期間で一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれる事業者のうち、インボイス（適格請求書）発行事業者の登録が確認できた事業者であること。

Ⅲ．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
1.自己資金2. 持 続 化 補 助
金（※１）
3. 金 融 機 関 か
らの借入金

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先

区分

金額（円）

2-1.自己資金
2-2. 金 融 機 関
当該欄は直接記載ください。電子申請
からの借入金（Ｊグランツ）では入力いたしません。
2-3.その他

4.その他
5.合計額
（※２）
※１ 補助金額は、Ⅱ．経費明細表（６）補助金交付申請額と一致させること。
※２ 合計額は、Ⅱ．経費明細表（５）補助対象経費合計と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、記入してください。

（各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）※１ 補助金額は、Ⅱ．経費明細表（６）補助金交付申請額と一致させること。
※２ 合計額は、Ⅱ．経費明細表（５）補助対象経費合計と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、記入してください。

（各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

－１０－

資金
調達先

【全国商工会連合会提出用】
支援商工会議所が記入

（様式４）

（様式４）
年 月 日

記入日：
全国商工会連合会 会長 殿

当該欄の記載内容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
（担当者名の登録は不要です）

商工会議所コード：
商工会議所名：支援担当者（確認者）所属・氏名印

令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞に係る事業支援計画書（第 回受付締切分）
小規模事業者持続化補助金のおける補助金への応募を下記の者に行うに当たり、当該応募者が採択を受けた場合は、以下の計画に基き実行支援を行います。
記
１．

支援対象事業者
事業者名：
２．支援内容（１）企業からの要望
様式４は事業支援を行う商工会議所が作成します。一部の記載項目は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
様式４の原本は添付ファイルにて提出します。

（１） 支援目標（３）支援内容①補助事業期間中の支援

発行番号（４桁の数字）が記載されている場合は４桁の数字を（Ｊグランツ）で入力します。

様式４発行番号（任意）－１１－（９９９９）

【全国商工会連合会提出用】（様式５）（様式５・交付規程様式第１）
記入日：
年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名で事業者名称等の記入や押印をお願いします。

小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定に基づき、上記
補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり＊補助事業計画書は、全国商工会連合会が指定する様式（公募要領様式）を使用すること。以下同様。

２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日 ～ 令和年月
３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり

日
様式５の必要内容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。入力することにより、交付申請（様式５）をしたものとみなされます。したがいまして、様式５の記載及び提出（添付）する必要はありません。
（入力は項目２，５，６が対象です）

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
（詳細は公募要領Ｐ. 63 参照。）
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は別紙「参考資料」の「消費税等仕入控除税額」を参照。

－１２－

（様式６）

宣誓・同意書令和元年度補正予算・令和３年度補正予算小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の申請に伴い、次の１～４までのいずれにも宣誓し、５～９までのいずれにも同意します。また、虚偽の宣誓を行った場合又は同意した事項に違反した場合は、本補助金交付規程（以下、「交付規程」という。）第９条に基づく交付決定を受けていない場合は本補助金の申請を辞退し、交付規程第９条に基づく交付決定を

様式６は必須提出となります。Ｊグランツでは入力する項

受け補助事業を実施している又は補助事業は完了したが補助金の支払を受けていない場合は交付規程第１目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェッ

５条に基づく補助事業の廃止の申請を行い、交付規程第２０条に基づく補助金の支払いを受けていた場合はクの入力が必要となります。

速やかに全国商工会連合会（以下、「全国連」という。）に返還します。
様式６は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。
１．交付規程及び全国連又は全国連が本補助金に係る事務を委託した者が定める公募要領等（以下、「交付規程等」という。）に定める補助対象要件を満たしていること
２．小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領別紙の「参考資料」に定める「反社会的勢
力排除に関する誓約事項」に掲げる者のいずれにも該当しないこと
３．本補助金の申請内容全てに虚偽がないこと
４．「虚偽の申請による不正受給」、「補助金の目的外利用」や「補助金受給額を不当に釣り上げ、関係者へ報酬を配賦する」といった不正な行為に加担していないこと及び今後も加担しないこと。
５．交付規程第２２条に基づき、全国連会長が行う是正措置の命令及び全国連会長及び独立行政法人中小企業基盤整備機構（以下、「中小機構」という。）理事長の指定する者による立入検査等について応じること
６．提出した申請内容に記載された情報が本補助金の事務等のために第三者に提供される場合（補助対象要件の充足性を判断するために中小企業庁、全国連及び中小機構が申請者の申請内容に記載された情報を第三者に提供する場合を含む。）及び本補助金の交付等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合（補助対象要件の充足性を判断するために中小企業庁、全国連及び中小機構が申請者の個人情報を第三者から取得する場合を含む。）があること
７．補助金を不正に受給した疑いがある場合には、補助金の受給者立ち会いのもと事業に係る取引先（委託先、外注（請負）先以降を含む）や補助金の受給者に対し現地調査等を実施すること
８．第３者（商工会・商工会議所を除く）へアドバイス料金の支払いをする場合、アドバイスの実施者に対して、ヒアリングや現地調査を行う場合があること。
９．補助金・中小企業庁の設置する各種相談窓口等で申請時・利用時・事業報告提出時等に提供いただいた
情報は、公募要領別紙の「参考資料」に定める「中小企業庁関連事業データ利活用ポリシー」に則り、効果的な政策立案や経営支援等（申請者への各種情報提供、支援機関による個社情報閲覧等）のために、下記欄は直接記載ください。電子申請
行政機関（中小企業庁・経済産業省）やその業務委託先、独立行政法人、大学その他の研究機関、施設（Ｊグランツ）では入力いたしません。
等機関に提供・利用され、かつ、支援機関からのデータ開示依頼に対して申請者の承認があれば支援
１０．交付規程等に従うこと

年
法人名（法人の場合）
代表者又は個人事業主の氏名（自署）
－１３－

月

日

（様式７）

賃金引上げ枠の申請に係る誓約書

令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の賃金引上げ枠の申請に伴い、次の１～３までのいずれにも誓約します。
1. 補助事業の終了時点において、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上である要件を満たすこと。
2. すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃金より＋３０円以上を達成している場合
は、現在支給している、事業場内最低賃金より＋３０円以上とする要件を満たすこと。
3. 上記の要件が満たされなかったことにより、全国商工会連合会会長から本補助金の交付を行わない通知があった場合、その通知に従うこと。
年

当該欄は直接記載ください。電子申請

月日（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名（法人の場合）

代表者又は個人事業主の氏名

印（※自署または記名捺印）様式７は任意提出となります。Ｊグランツでは入力する項
目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェッ
クの入力が必要となります。
様式７は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１４－

（様式８）

卒業枠の申請に係る誓約書

令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の卒業枠の申請に伴い、次の１及び２のいずれにも誓約します。
1. 補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者の定義する従業員数を超えていること。
2. 上記の要件が満たされなかったことにより、全国商工会連合会会長から本補助金の交付を行わない通知があった場合、その通知に従うこと。
年

当該欄は直接記載ください。電子申請

月日（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名（法人の場合）

代表者又は個人事業主の氏名

印（※自署または記名捺印）様式８は任意提出となります。Ｊグランツでは入力する項
目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェッ
クの入力が必要となります。
様式８は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１５－

（様式９―法人用）

小規模事業者持続化補助金
インボイス枠の申請に係る宣誓・同意書

令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下「本補助金」という。）のインボイス枠の申請に伴い、次の１及び２のいずれにも宣誓し、３及び４に同意します。

１．2021 年 9 月 30 日～2023 年 9 月 30 日を含む事業年度（以下「基準期間事業年度」という。）で、一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれること。
なお、直近の売上高は裏面のとおり。

２．適格請求書発行事業者への転換に伴う事業環境変化に対応するために本補助金を活用し、実績報告時において、適格請求書発行事業者の登録を受けていること。

３．売上に関する書類や納税証明書等免税事業者であることを証する書類について、中小企業庁、全国商工会連合会、独立行政法人中小企業基盤整備機構及び前 3 者が委任もしくは準委任した者から求めがあった場合は、速やかに提出すること。また、提出がな
い場合、補助金事務局が本補助金のインボイス枠の申請要件を満たさないものとして取り扱う可能性があること。
４．虚偽等の疑義が生じた場合、本補助金の申請に関する内容について、中小企業庁が政府関係機関に照会する可能性があること。
当該欄は直接記載ください。電子申請

年

月

日

（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名代表者の氏名印（※自署または記名捺印）※裏面あり

様式９（法人用）は任意提出となります。Ｊグランツでは入力する項
目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式９（法人用）は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１６－

（様式９―法人用・裏面）■全事業者記載必須事項
以下【Ａ】【Ｂ】のいずれかにチェックを入れた上で、【Ａ】の場合は２期前・３期前・4 期前の売上高、【Ｂ】の場合は直近３期の売上高を記載してください。
当該欄は直接記載ください。電子申請☐【Ａ】申請日を含む事業年度の「末日」が2023 年 9 月 30 日「以降」の事業者（Ｊグランツ）では入力いたしません。
＜売上高＞
（２期前：
万円）（３期前：万円）（４期前：万円）☐【Ｂ】申請日を含む事業年度の「末日」が 2023 年 9 月 29 日「以前」の事業者
＜売上高＞
（前期：
万円）（２期前：万円）（３期前：万円）■上記決算期の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合のみ記載必須事項
上記決算期の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合で、表面「１．」の要件を満たしている場合は、その理由について以下のいずれかにチェックを入れてください。
☐ 課税売上高が 1,000 万円以下となる期間があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たすため☐ 前期以前に 1 年未満の事業年度があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たす事業年度があるため※１ 免税事業者の売上高に関する要件について
消費税の課税選択をしている場合や、新設法人の場合等を除き、上記３期のいず
れかの期において売上高が 1,000 万円以下である場合、原則「１．」の要件を満たします。
なお、免税事業者の判定においては、消費税が非課税となる売上高を除きます。
※２ 前期以前の事業年度が 1 年未満の場合の取扱い
それぞれ以下の各事業年度の売上高の合計を 1 年分に換算した売上高を記載してください。
前期：次期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する
日までの間に開始した各事業年度
2 期前：当期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度
3 期前：前期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度
4 期前：2 期前の事業年度開始の日 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度※３ 前期の決算が確定していない場合の取扱い
前期の決算が確定していない場合、前期の売上高として見込まれる金額を記載してください。
－１７－

（様式９―個人事業主用）－

小規模事業者持続化補助金
インボイス枠の申請に係る宣誓・同意書

令和元年度補正予算・令和３年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下「本補助金」という。）のインボイス枠の申請に伴い、次の１及び２までのいずれにも宣誓し、３及び４に同意します。

１．2021 年 9 月 30 日～2023 年 9 月 30 日を含む事業年度（以下「基準期間事業年度」という。）で、一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれること。
なお、直近の売上高は裏面のとおり。
２．適格請求書発行事業者への転換に伴う事業環境変化に対応するために本補助金を活用し、実績報告時において、適格請求書発行事業者の登録を受けていること。
３．売上に関する書類や納税証明書等免税事業者であることを証する書類について、中小企業庁、全国商工会連合会、独立行政法人中小企業基盤整備機構及び前 3 者が委任もしくは準委任した者から求めがあった場合は、速やかに提出すること。また、提出がな
い場合、補助金事務局が本補助金のインボイス枠の申請要件を満たさないものとして取り扱う可能性があること。
４．虚偽等の疑義が生じた場合、本補助金の申請に関する内容について、中小企業庁が政府関係機関に照会する可能性があること。
当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

個人事業主の氏名

年月

印（※自署または記名捺印）※裏面あり

様式９（個人事業主用）は任意提出となります。Ｊグランツでは入力する項
目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式９（個人事業主用）は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１８－

日

（様式９―個人事業主用・裏面）■全事業者記載必須事項
2019 年から 2021 年の売上高を記載してください。
当該欄は直接記載ください。電子申請＜売上高＞（2019 年：

（Ｊグランツ）では入力いたしません。

万円）（2020 年：万円）（2021 年：万円）■上記３年の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合のみ記載必須事項
上記３年の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合で、表面「１．」の要件を満たしている場合は、その理由についてチェックを入れてください。
 課税売上高が 1,000 万円以下となる期間があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たすため※１ 免税事業者の売上高に関する要件について
消費税の課税選択をしている場合等を除き、上記３年のいずれかの年において売上高が 1,000 万円以下である場合、原則表面「１．」の要件を満たします。
なお、免税事業者の判定においては、消費税が非課税となる売上高を除きます。
※２ 2021 年の決算が確定していない場合の取扱い
2021 年の決算が確定していない場合、2021 年の売上高として見込まれる金額を記載してください。

－１９－

事業承継診断シート【全国商工会連合会提出用】（様式 10）[構成機関名]＊採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する者のみ必須【代表者の年齢が満60歳以上の事業者に限る】
この事業承継診断シートは、事業承継・引継ぎ支援事業として[〇〇県]事業承継・引継ぎ支援センターによる相談対応、専門家
利用等の支援（経営者保証支援を含む）のため、その他、支援施策等に関する情報提供のために実施するものです。また、提供い支援商工会・商工会議所が記入＜事業承継診断票（相対用）＞
継ぎ支援センター、経済産業省、独立行政法人中小企業基盤整備機構と共有します。
商工会・商工会議所名：
印

ただいた情報（裏面の事業承継計画書を同時作成する場合はその内容を含みます）は、[認定支援機関名]、[〇〇県]事業承継・引相談者（私）は、上記実施目的及び情報共有について確認・同意し、事業承継に関する情報を提供します。

（太線内自署）

日

付：

業種 ：

会社名：
氏

名：

（

売上高：

歳）

（千円）

従業員数：

（名）

はい いいえ（質問）

どちらかに✔

Q１ 会社の１０年後の将来像について語り合える後継者候補がいますか。
「はい」 ：それは誰ですか 【】 ⇒ Q２へお進みください「いいえ」：Q７にお進みください

当該欄の記載内容は電子申請

Q２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。
（Ｊグランツ）で入力します。
「はい」 ：Q３～Q６にお答えください「いいえ」：Q８～Q９にお答えください

Q３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。
Q４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。
Q５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。

様式１０は支援を行う商工会議所が作成します。一部の記Q６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。
載内容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
「はい」：それは誰ですか【】
様式１０本は添付ファイルにて提出します。
Q７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。
（様式１０は代表者が６０歳以上で事業承継加点を「はい」 ：Q8～Q9をお答えください「いいえ」：Q10～Q11へお進みください
希望する場合に提出が必要です。
）
Q８

事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が必要ですが、その時間を十分にとることができますか。

Q９ 未だに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。（後継者がまだ若すぎるなど）
Q１０ 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。
Q１１ 事業の売却や譲渡などについて、相談する専門家はいますか。実際に相談を行っていますか。

「はい」：それは誰ですか 【Q１２】

他に事業承継に関して気になっていること（経営者保証、廃業検討等）はありますか。

● Ｑ３~Ｑ６で１つ以上「いいえ」：

円滑な事業承継に向け、事業承継計画の策定等をご検討ください。

● Ｑ８~Ｑ９で１つ以上「いいえ」：

事業の継続に向け、事業承継に関する課題の整理や方向性をご検討ください。

● Ｑ１０~Ｑ１１で１つ以上「いいえ」：

事業の継続に向け、第三者への事業引継ぎをご検討ください。

● Ｑ１２で「具体的にある」 ：事業承継に関するさまざまなご相談を承ります。

－２０－