厚生労働大臣の定める掲示事項（令和６年７月１日現在）
入院基本料に関する事項
当院は【急性期一般入院基本料（急性期一般入院料１）】【結核病棟入院基本料１（７対１入院基本料）】の届出を行っております。
ＤＰＣ対象病院について当院は入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するＤＰＣ対象病院となっております。
※医療機関別係数：１．４９９４
内訳（基礎係数：１．０４５１ ＋ 機能評価係数Ⅰ：０．２９０６ ＋ 機能評価係数Ⅱ：０．１３０２ ＋ 救急補正係数：０．０３３５）
東北厚生局長への届出事項に関する事項○ 入院時食事療養について入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しています。
○ 基本診療料の施設基準等に係る届出初診料（歯科）の注１に掲げる基準
歯科外来診療医療安全対策加算１
歯科外来診療感染対策加算１
急性期一般入院基本料（急性期一般入院料１）（２８３床）
結核病棟入院基本料（７対１）（６床）
救急医療管理加算
超急性期脳卒中加算
診療録管理体制加算１
医師事務作業補助体制加算１（１５対１）
急性期看護補助体制加算（５０対１）
看護職員夜間16対１配置加算１
療養環境加算重症者等療養環境特別加算
無菌治療室管理加算１
医療安全対策加算１
感染対策向上加算１
患者サポート体制充実加算○ 特掲診療料の施設基準等に係る届出
外来栄養食事指導料の注２に規定する基準
外来栄養食事指導料の注３に規定する基準
心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算
糖尿病合併症管理料
がん性疼痛緩和指導管理料
がん患者指導管理料イ
がん患者指導管理料ロ
がん患者指導管理料ハ
がん患者指導管理料ニ
乳腺炎重症化予防ケア・指導料
婦人科特定疾患治療管理料
二次性骨折予防継続管理料１
二次性骨折予防継続管理料２
二次性骨折予防継続管理料３
下肢創傷処置管理料
院内トリアージ実施料
夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算
外来腫瘍化学療法診療料１
連携充実加算開放型病院共同指導料
ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）
がん治療連携計画策定料
薬剤管理指導料
医療機器安全管理料１
在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２
持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査
先天性代謝異常症検査
ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
検体検査管理加算（Ⅳ）
胎児心エコー法
ヘッドアップティルト試験
脳波検査判断料１
神経学的検査コンタクトレンズ検査料１
画像診断管理加算１
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
冠動脈ＣＴ撮影加算
心臓ＭＲＩ撮影加算
抗悪性腫瘍剤処方管理加算
外来化学療法加算１
無菌製剤処理料
心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料

重症患者初期支援充実加算褥瘡ハイリスク患者ケア加算
ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算
後発医薬品使用体制加算１
バイオ後続品使用体制加算
病棟薬剤業務実施加算１
病棟薬剤業務実施加算２
データ提出加算２
入退院支援加算１
認知症ケア加算２
せん妄ハイリスク患者ケア加算
精神疾患診療体制加算
地域医療体制確保加算
ハイケアユニット入院医療管理料１（８床）
小児入院医療管理料４及びプレイルーム・保育士等加算（２０床）
地域包括ケア病棟入院料２及び看護職員配置加算（１１３床）
集団コミュニケーション療法料
人工腎臓
導入期加算１
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
ストーマ合併症加算
組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）
椎間板内酵素注入療法
乳がんセンチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検（併用）
乳がんセンチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検（単独）
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））
ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
経皮的中隔心筋焼灼術
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法
内視鏡的逆流防止粘膜切除術
腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
腹腔鏡下肝切除術
腹腔鏡下膵腫瘍摘出術
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
内視鏡的小腸ポリープ切除術
膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、
埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）
医科点数表第２章第10部手術の通則の16に掲げる手術
輸血管理料Ⅱ
輸血適正使用加算
貯血式自己血輸血管理体制加算
人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
麻酔管理料（Ⅰ）
周術期薬剤管理加算
高エネルギー放射線治療
保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製

病理診断管理加算２
悪性腫瘍病理組織標本加算
クラウン・ブリッジ維持管理料
看護職員処遇改善評価料52
外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
入院ベースアップ評価料58
入院時食事療養Ⅰ

明細書の発行状況に関する事項
当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、平成２２年４月１日より、領収書の発行の際に、個別の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成３０年４月１日より、明細書を無料で発行することといたしました。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う
場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、外来窓口にてその旨お申し出ください。
保険外負担に関する事項○ 当院では病衣、個室使用料、付添寝具使用料、証明書・診断書料などにつきまして、その使用日数、利用回数等に応じた実費でのご負担をお願いしております。（各種料金につきましては別掲「自費料金一覧表」をご確認ください。）○ 特別の療養環境の提供について当院には、特別の療養環境の提供に係る病室（室料差額病床）がございます。（料金につきましては別掲「自費料金一覧表」室料差額料金欄をご確認ください。）○ 初診に係る費用の徴収（保険外併用療養費：１，１００円）
他の保険医療機関等からの紹介によらず当院に直接来院された場合については、初診に係る費用として１，１００円（税込）を徴収することになります。ただし、緊急その他やむを得ない事情により他の保険医療機関等からの紹介によらず来院した場合はこの限りではありません。
このことは、病院と診療所の機能分担を推進する観点から、自己の選択に係るものとして初診料を算定する初診に相当する療養部分について、その費用を徴収することができると健康保険法において認められたものです。
○ 入院における特別の料金について入院期間が１８０日を超えて入院された場合は特別な料金を徴収することになります。（難病・重症等、症状によってはこの限りではありません。）
徴収額は入院基本料の１５％に相当する額になります。 ※１日あたりの自己負担額：２，７８３円（税込）

平鹿総合病院院長