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精神 経誌 (
2007)10
9巻 2号

第10
2回日本精神神経学会総会

専門 医 を 目指 す人 の特別 講座

アルツハイマー病の診断 とその対応
朝 田隆 (筑波大学臨床医学系朽神医学)

中枢神経系の疾患 をはじめ として,様 々な疾患が認知症の原因にな り得 る.認知症の診断では,衣族歴,生活歴,病前性格,既往歴,現病歴を丁寧 に聴取する. とくに現病歴の聴取 に際 しては,行動AD)の臨床経過 は初期,中期,上 の変化 と精神症状 な どについて詳 しく尋ね る.アルツハイマー病 (末期 に分 けて論 じられて きた.滋近では根治療法の実現 も視野に入れ,前駆期が注目されている.今
日世界で最 も流通 してい る AD治漬薬 はコ リンエステラーゼ阻害燕 (ChE‑Is)である.精神症状 ･行動異常 に対 して漢方薬や抗不安薬が注 目される一方で非薬物嫉法は基本である.

1 アルツハイマー病の診断
1) 認知症 とは

オー ソ ドックスには, まず家族歴,生活歴,柄前性格,既往歴,現病歴 を丁寧 に聴取す る. とく,

生 後 い った ん正 常 に発達 した認 知症 とは ｢に現病歴の聴取 に際 しては,行動上 の変化 と精神種々の精神機能が,慢性的 に減退 ･消失す ること

症状 な どについて詳 しく尋ね, こうした症状 が認で 日常生活 ･社会生活 を嘗めない状態｣をいう.

知症 と診断す るにふさわ しいか どうかを判断する.

後天的原因 による知能の障害である点で知的障害

実際 には発症 の仕方 (徐々 にか,急速 にか) もしとは異なる.

くは時点,記憶障害の有無,行動異常 ･精神症状

今 日,認知症の診断に最 も用い られ る診断基準の内容,短時間内の症状変動の有無,進行性 か否の 1つがアメ リカ精神医学協会 による DSM‑ⅠVl)

か に注 目す る. まず は頻 度 の高 い AD や VD なである.各種の認知症性疾患 ごとにその定義 は異どを念頭 に置 く.

なるが,認知症 として共通す る診断基準は表 1にそ して改訂長谷川式簡易知能評価 スケールや示 した 4項 目がある.中枢神経系の疾患をはじめ

Mini
MentalStateExa
minationな どによって,として,様 々な疾患が認知症 の原因にな り得る.

認知機能 をスク リーニ ング評価する. これによ り

その うち アル ツハ イ マ ー病 (以下 AD と略)が認知症 の有無や大雑把 な程度がわかる. この種の最多であ り,脳血管障害 による血管性認知症 (以簡易テス トは,診断の上で有用だが,被験者 にし下 VD と略)が これに続 く.

ば しば トラウマを惹起 するので注意が必要である.
｢こんな簡単 な質問 に も答 え られない｣ と自信 を

2) 認知症 の診断は どう進 めるか

喪失 し,屈辱感 を もた らす.｢このテス トは一見認 知症診 断のエ ッセ ンス は,上述 した DS
M‑
Ⅰ
Ⅴの基本症状 に加 えて行動 ･心理症状が持続的 に

簡単 そ うだけれ ども,実 は相当工夫 されていて回み られ,かつ原則 として不可逆的であることを確

望 ましい. また同様の意味で,本人 とは別席で家認す る点 にある.

族か らの聴取 をすることも勧 められ る.

専門医 を目指す人の特別講座

答 は難 しいか もしれない｣ と予め伝 えてお くのがアルツハイマー病 の診断 とその対応

座長 :天野 直二 (信州大学医学部精神医学教室)

専 門 医 を 目指 す人 の特 別 講 座 :アルツハイマー病 の診断 とその対応

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表 1 DSM‑ⅠⅤによる認知症 の診断基準

外 に,可 能 な ら Single Photon Emission1)多彩な認知欠損.記憶 障害以外 に,失語,失行,失認 ,遂行機能障害 の うちの 1つ以上.
2) 認 知欠損 は, その各々が社会的 また は職業 的機能 の著 しい障害 を引 き起 こし,病前の機能水準 か ら著 しく低下 してい る.

ComputedTomography (SPECT) も撮 りた い.

3)認 知欠損 はせ ん妄 の経過 中にのみ現 れ る もので はない.

4)認 知症症状 が,原因で あ る一般身体疾患の直接 的 な結果である とい う証拠が必要.

これによ りかな りの精度で認知症 の基礎疾患 を明らかにで きる. そ して治療 を開始す る.

3)アルツハイマー病 とは∋ADの診断基準(DSM‑
Ⅰ
Ⅴによる ADの診断基準 を表 2に示 した.
骨格 は記憶 を中心 とする認知機能 の障害が進行性に悪化す ること, それ故 に社会 ･職業機能が損な

表 2 DSM‑
Ⅰ
Ⅴによるアル ツハ イマー型認知症 の診 断基準
A.多彩な認知欠損 の発現 で, それ は以下 の両 方 に よ り
明 らか にされ る.
Al 記憶障害 (新 しい情報 を学習 した り,以前 に学習 した情報 を想起す る能力の障害).
A2 以下 の認知障害の 1つかそれ以上.
(a)
失語(b)
失行(C)
失認(d)
実行機能 (
計画 の立案,組織化,順序立 て,われる点 にある.
臨床 的 に頻 用 され る他 の AD の診 断基準 に,

NINCDS‑ADRDA基準 が あ る3). この診 断基準丘nite,
は診 断 の確 度 に よ り,高 い ほ うか ら deprobable,possibleの 3段 階 に 分 類 さ れ る.
de丘niteAD とは病理学的診 断が な された もの を
robableで あれば一 応満 足 し得 る診 断精
いい,p度がある.

抽象化)の障害

B.基準 Alお よび A2の認知欠損 は, その各々が社会的 また は職業 的機能 の著 しい障害 を引 き起 こし,柄前 の機能水準 か ら著 しく低下 している.

C.経過 は, ゆるやかな発症 と持続的 な認知 の低下 に よ4)アル ツハイマー病の鑑別診断
鑑別診断のポイン トを述べ る.

VD) は多 くない①純粋 な血管性認知症 (り特徴づ け られ る.
D.基準 Alお よび A2の認知欠損 は,以下 のいずれ によるもので もない.

血圧の既往,眼底所見な どをチェックす ることで(1)
記憶 や認知 に進行性 の欠損 を引 き起 こす他 の中枢

AD と VD の鑑別 は可能 とされ る. しか し,実際神経系疾患 (例 :脳血管性疾患,パーキ ンソン病,
ハ ンテ ン トン病,硬膜 下血腫,正常圧水頭症,脳腫痘)(2)痴呆 を引 き起 こす ことが知 られてい る全身性疾 患Mixedtype)が多には両者が併存 す る混合型 (2また は葉酸(
例 :甲状腺機能低下症, ビタ ミン B1欠乏症,ニ コチ ン酸 欠乏症,高 カル シウム血症,神経梅毒,HIV感染症)
E.認知欠損 はせ ん妄 の経過 中にのみ現 れ る もので はない.
F.その障害 は他 の 1軸 の疾患 (例 :大 うつ病 性障害,統合失調症)ではうま く説明 されない.

教科書的 には,発病様式,経過,卒中発作,高い.例 えば頭部 MRI所見で多発脳梗塞 や脳 動脈硬化性 の所見 を伴 って もAD と診 断 され る こ とは多い. また従来 は VDの危 険 因子 とされ た高脂血症,糖尿病,高血圧 な どが近 年 AD の危 険国子 として注 目され る. この ような所見 を伴 う例
を以前 は VD と診断 しがちであった.
しか し,臨床経過や症候 に画像所見 としての海馬萎縮や脳血流の特徴的なパ ター ンな どを併せて総合的 に診断するのが望 ましい.すなわち典型的な ADの臨床所見 と VDの それ とを頭 の 中で天次 に脳卒中の既往や麻痔 ･感覚障害の有無,高血圧 の既往 ･治療歴な ど身体的要因をチェックす秤 にか けて どちらに偏 ってい るか を判断するのである.

る. こうしてある程度,診断が見 えてきた ら画像② AD の ようで も実はレビー小体型認知症

診断が望 まれ る.CT や MRIな どの形 態画像以鑑 別 に 関 し て,最 近 レ ビ ー 小 体 型 認 知 症

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精 神 経誌 (2007)10
9巻 2号(DLB)が注 目されてい る. なか には ADの半数以上の有病率 とした報告がある. この疾患の臨床がなされている.

① MildCognitiv
elmpairment(MCI) とは(PD) と ADとが合併

加齢 に伴 う もの忘 れ の しやす さ と ADの前駆PDにした状 態 とまとめ られ る. これ とは別 に ｢期 ･初期の症状 としての記憶障害 の間 を意味する

伴 う認知症 (PDD)｣ とい う疾 患概念があ る.両概念 として今 日最 も注 目されてい るのが MC
Iで者 の相違 として,病理学的にはレビー小体 の分布ある4).すなわち今 の ところ痴呆で も正常 で もな

パ ター ンの相違がある.臨床的 には認知症発症が,いが近 い将来 ADな どの認知症 へ進行 す る可能

PD症状 の発現 に先行す るか発現後 の 1年以内である場合が D
LB,1年以降が PDDとされ る (Lyearrule).DLBが ADと異 な る点 に,パ ー キ

性 の高い状態 を指す.具体的な定義 を示す.

ンソン症候以外 に幻視 を伴いやすい,症状が変勤b.運転や家計 な どの 日常生活能力 は保たれてい的特徴 はパ ーキンソン病

しやすい,向精神薬 の副作用が出やすいな どがあa.自覚的 な記憶 障害 の訴 えがあ り,家族 に よってそれが確認 され る.
る.

C.記憶以外の全般的な認知機能 は正常.

る.

(参うつ を認知症 と見誤 ってはな らない
うつ との鑑別 も重要である.伝統的 に器質的背景 のない高齢者に生 じた重度の内因性 うつ病の認

d.年齢 に比 し記憶力が低下 している (記憶検査
では平均値 よ り 1.
5SD以上の低下).

e.認知症 はない.

知機能障害である仮性認知症が有名 である.つ ま

この概念の提唱者 らが MCIと診断 された個人

り"Idon'tknowAnswer",例 えば ｢わか りま0‑12% が,を 4年間追跡 した ところ,1年間で 1せん｣,｢ああこんな こともわか らな くなった｣ とI
最終 的 に約半数が ADへ と進行 した. また MCいった発言 を認めやすい.実際 うつ病で も記銘障と判断 された個人 を死亡時点 まで追跡 した ところ,害 を認 めがちである.そのメカニズムは,記銘 と大部分 の脳 で ADとして矛盾 のない所見 を認 め

い う認知行為の前提 となる注意や集中の低下にあた とす る報告 もある. したが って MC
Iの多 くは,る と考 えられる.

概ね早期の ADと考 えられている.
(参生活 レベルでの前駆期 の特徴 とは

2 アルツハ イマー病の臨床経過
従来 ADの臨床 経 過 は初 期,中期,末期 に分

生活 レベルでは以下の 3点 に注 目す る.

a.記憶 障害 については,本人 に よる訴 えよ りもけて論 じられた.最近で は根治療法 となる可能性

む しろ家族の評価 のほ うが当て になる. とくに,を有す る薬物の出現 によ り,早期か らさらに前馬区

家族 によって無理 に受診 させ られた人では頑 な期が注 目されている.に物忘れ を否定 しがちである.逆 にスーパーノーマル ともいえる高能力の高齢者 に限って記憶1) ADの前駆期 とは力の低下 を嘆 きがちである.

現在 の ところ ADの病 因 は老人斑 を構成 す るb.道具的 ADL(IADL)の障害 に注 目すべ きで

ア ミロイ ドに求め られている. ア ミロイ ドの蓄積ある.すなわち交通機関の利用,旅行の計画 とに起因 して神経原線維変化 を生 じ, さらに神経細実行,金銭の取 り扱い,電話 を利用する能力な胞死へ と至 るとい う考 え方 をア ミロイ ドカスケー

ADLと呼 ばれ る もの をチ ェ ックす る必要どIド説 とい う.最近の知見 によれば,発症 に気付かが あ る.予想外 に早 くか らI
ADLに支 障 を き

0年 も前か ら海馬近傍 の内境野 で はア ミロ
れる1たす ことが少な くない.

イ ドの沈着がみられ るとされ る.根治療法が実現

C,女性 の場合 は料理 に関 して変化 に気づかれやした とき, この段階での発見 と治療開始が求め ら

すい.いつの間にか料理 のレパ ー トリーが減 る.

れ る. そ こで最近ではこれ を正確 に指摘す る努力

また手の込 んだ ものを避 け,単純な ものを繰 り

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専 門医 を目指す人 の特別講座 :アルツハイマー病の診断とその対応

返 し作 るようになる.

る人 もある. こうして在宅介護 は次第 に困難 とな(卦神経心理学検査の どこに注 目す るかってゆ く.

既述 した認知症 のスク リーニ ング用の簡易尺度

後期 には,認知機能 ばか りでな く,身体機能 もの総得点 は前駆期診断にはさほ ど有用でない. こ低下 して 日常生活動作 に介助が必要 となって くる.

れに対 して ｢記憶｣ とくに新たに覚 える能力 (記また誤嘩 して嘩下性肺炎を生 じた り,転倒 によっ銘力) と ｢注意｣ とをチェックす ることが有用でて大腿骨頭部骨折 を負った りす ることも稀 でない.

ある.記銘力 を調べ る簡便な方法 に,改訂長谷川

大脳障害の進行 に起因 して, てんかん発作 を繰 り

式簡易知能評価スケールの ｢桜,描,電車｣の遅返す例 も多い.多 くの問題行動 は影 をひそめてゆ延再生課題がある.前駆期 にはこの能力が選択的くが,睡眠 ･覚醒 リズムが乱れがちである. またに落 ちていることが多い.

弄便行為 もしばしばみ られ る.上述 の誤嘩性肺 炎,転倒 ･骨折な どによ り全身の機能が低下す るとと

2)初期以降の経過 2)もに四肢 の屈曲拘縮が進 む. そ こに MRSA をは

初期は,記憶 ことに記銘力の障害で特徴付 けら

じめ とす る慢性 の感染症が加 わ る. そ して何度 かれる. 日常生活 レベルでは, 自動支払機 による金の危篤状態 を経た末 に死亡す ることが多い.

銭の出し入れが困難 になった り,知人 との約束 をすっぽか した りして驚かれ ることも多い. また料

3 薬物治療の現状

理のメニ ューの幅が減 り,買い物では既 にあるも1) コ リンエステラーゼ阻害薬 の実力のをまた買って くることもある.慣れない土地で今 日世界で最 も流通 しているのが コ リンエステ

は道 に迷 った り,旅館の 自室 に戻れなかった りす

ラーゼ阻害薬 (ChE‑Is)で あ る. これ らはマ イることもある. また通帳な どを自分で しまっておネル ト核 な ど中枢神経系にお けるコ リン作動系の,｢盗 まれた｣ と猫疑心や被害妄いてそれ を忘 れ

障害が AD の基本 だ とす る観点 か ら開発 された.

想 を発展 させ る.

現在 わが国で入手 で きる AD を適応症 とす る薬

中期には,記憶障害 は進行す るが,新 しい記憶

物 は唯一 199
9年 に発売が開始 され た塩酸 ドネペに比べると古い記憶 は割合 よく保たれてい る. 中

ジル (ア リセプ ト)である (1日の維持塁 は, 日期 を最 も特徴付 けるのはいわゆる行動異常である.

0mgで あ る). なお わ本 で は 5mg,欧 米 で は 1

とくに厄介なのが,被害妄想 と結びついた暴言 ･が国では現在,塩酸 ドネペ ジル に類似 した性質 を暴力,俳掴 ･行方不明で ある. また女性患者 に特もつ数種類の薬剤 (ガランタ ミン, リバスチグ ミ

徴的な行為 に ｢仮性作業｣がある.引 き出 しや箪ン)が治験段階にある.

笥 を開けて,衣類 を出 し入れ しているうちにすっChE一
I
sの適応 は初期 ･中期 の AD に限 られ てか り散 らか して しまうようなことが典型である.

いる.効果が明瞭なケースは全体 の 3割 くらい,また判断力や問題解決能力の障害を露呈 しがちに他の多 くの例で は不変 と評 され る. 1年間弱の期なる.衣類の着脱 に際 して,いわゆる着衣失行が間にわたって進行 を止めることが可能 で,記憶 に現れがちである. ボタンの掛 け違い,裏表 ･左右対す る効果 とい うよ りも意欲や集中力 とい う面 にの誤 り,季節や場所柄 に合わない装 いがみ られ る.

改善が現れやすい.総 じて本剤 は副作用が比較 的

道 に迷 うことも稀でない.家庭生活では, テレビ

目立 たず,行動障害 にも多少 とも有効 であ る.

番組では ドラマな どス トー リー を追 うもの は好 まず,歌謡番組や相撲の放映などを好 みがち となる.

2) NMDA受容体括抗剤 とは

女性の場合,味付 けがおか しくなった り料理がで

NMDA受容体 の非競合的括抗剤で あるメマ ン

きな くなった りす る.買い物 に際 して,金額 にか

テ ンは,中等度 か ら重度 の AD患者 にお いて,かわ らず レジでは 1万円札 ばか りを出すようにな

認知機能 と身体機能の低下率 を有意 に抑制 する とPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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精 神経誌 (2007)109巻 2号

され る. ドイツで は,市販後調査 まで行われてお2) 回想法り,今の ところ重篤 な副作用 は報告 されていない.

回想法には単なる昔語 りや断片的な追想ばか り

また ドネペ ジル単剤で維持療法す る場合 よ り本刑ではな くそこか らの派生するもの も含 まれる.個との併用で より優 れた効果が得 られ る.

人で行 う方法 と数人のグループで行 うもの とある

4)精神症状 ･行動異常への薬物対応

休 日の過 ごし方,皇室,戦争中の思い出,学校時

妄想や暴力 など行動異常 に対 して従来は抗精神代 の思 い出,趣味,職業,家族 な どがある. また病薬が,最近 では効果 と副作用の両面で優れた新言語的な刺激 ばか りでな く,写真, ビデオ,音楽が,多 くの場合 は後者である.具体的な話題 には,しい非定型抗精神病薬が用い られていた. しか しそ して遊び道具な ど五感 を刺激する様々な事物が2005年 にアメ リカの食 品医薬 品局 か らこれ らの用 いられる.1回のセ ッション時間 は,30‑60分

使用 に警告がなされた結果,今で は処方は大幅 にが多い.

減少 している.そ こである種 の漢方薬や抗不安薬が代用薬 として注 目されている.
なおせん妄への対応,睡眠導入剤 という 2つの3)芸術療法 (音楽療法,美術療法な ど)
まず音楽療法の活動 は実 に幅広い.懐か しのメ

目的か ら筆者 は, ミア ンセ リンやセチプチ リン,ロディを聴 くことやカラオケか ら始 まって,大掛あるいはマプロチ リンな どを好 んで使 っている.

か りになる と多 くの楽器 による合奏 まである.吹

また睡眠導入剤 としてはベ ンゾジアゼ ピン系の薬

米 では これ は感覚刺激療法 と位置づ けられている.

剤 よ りも抗 ヒスタ ミン作用性 の薬物が使いやすい

美術療法 について もその内容 は多岐 にわたる.

とい う印象がある.

患者の能力 に応 じて適切 な課題 を選択す るのは勿論 である. しか し単 なる ｢お絵描 き｣では情緒面4 非薬物的な対応

薬物以外の治療法 には様々な ものがある. これは ともか く認知面 に対 す る効果 は期待 し難 い と思われる.

らの多 くには効果 についてのエ ビデンスが得 られていない.例外的 に, デイケア ･デイセンターの文

献有効性が実証的に示 されている. これ ら自身 によ1)AmericanPs
ychiatricAssociation.Di
agnostic

る リハ ビリ的 な効果 に,介護者 を休養 させ る効果

andStatistic
alManualVersionIV.
AmericanPsychi
at‑も相侯 って望 ましい結果が得 られ ると思われ る.

ricAs
soc
i
ation,Washi
ngt
onD.
C.
,1
994

以下 に代表的な非薬物療法 を紹介す る.
1) リア リティオ リエ ンテー ション

2)Cummi ngs,J.
L.
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on,D.
F.
,eds.
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Khann,G.
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isofAIzhei
mer'sdisease.Re
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現実見当識 を標的 とす る治療法である.現在 とtheNI
NCDS‑
ADRDA WorkGr
oupundertheauspices

過去の違 いを明確 にす ること,活動性 の向上 な どofDepartme
ntofHealt
handHumanServicesTaskを通 して この能力 を強化す る.時間 ･場所 ･人やForceonAIzhei
me
r'sDisease.Neurol
ogy,
34;939,1984

身近 な生活情報の提示 をカレンダーや掲示板 な ど

4)Petersen,R.
C"Smith,G.
E.
,
War
ing,S.
C.
,etal.
:の補助用具 を用いて反復 す る.具体 的 には,｢こMildC()
gnitivelmpai
rment;Clinicalc
haracterization

こは何処 ですか ?｣,｢今 は何時ですか ?｣,｢今 日andoutcome.ArchNe
urol,56;303,1999｣ などと問いかける. もし誤答 したなの天気 は ?
ら,正答 を示す.