ＦＡＸによる申込の場合必要事項をご記入の上、お間違えのないようにご送信下さい。
ＦＡＸ番号：０２６３－２８－００６１
一人親方建設業共済会 会 長

有田

郵送によるお申込みの場合
送り先〒399-0001 松本市宮田２１－２９
一人親方建設業共済会事務センター

一男殿

入会申込書 兼 誓約書
貴共済会の会則及び注意事項に同意し、労災保険の第二種特別加入の事務処理を委託すると共に、下記の事項を承諾の上、保険料を期日までに納付することを誓約します。
申込年月日

住申込 者

氏

名

電話

月日

月日

〒所

ふ り が な年

昭和㊞

年

生 年 月 日平成ＦＡＸ（FAX をお持ちの場合必ずご記入下さい。）

E-mail

携 帯 番 号
主たる元請会会 社 名社（省略可）

住所

ＴＥＬＦＡＸ□建築 □大工 □左官 □とび □土工 □コンクリート □石 □屋根 □管 □電気□通信 □タイル □レンガ □ブロック □鋼構造物 □鉄筋 □舗装 □しゅんせつ
業務の 内容 □板金 □ガラス □塗装 □防水 □内装 □機械工具 □熱絶縁 □ 造園 □さく井
（該当する工事□地質掘削 □建具 □水道 □消防施設 □清掃施設 □その他（）の種別にチェッ振動等作業の場合は機種名、有機溶剤の場合は溶剤名をご記入下さい。）
クして下さい。）（具体的な業務・作業内容及び、特定業務従事暦の有無

従事した期間（一定の従事期間を超えている方は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。）

粉じん作業を行う業務 無 ・ 有→

年月頃か ら

年月頃まで

身体に振動を与える業務 無 ・ 有
鉛業
務 無 ・ 有有機溶剤業務（屋内） 無 ・ 有

→

年

月頃か ら

年月頃まで

→

年月頃か ら年月頃まで→年月頃か ら

年月頃まで

・ 塗 装 工 、掘 削 工 、は つ り 工 等 の 方 は 加 入 時 の 健 康 診 断 の 必 要 が あ り ま す の で 上 記 の 特 定
業務従事歴の有無いずれかに○をし、従事した期間を必ず記入して下さい。
・他 の 建 設 業 の 方 も 加 入 時 の 健 康 診 断 必 要 の 有・無 を 判 断 し ま す の で 必 ず 有・無 い ず れ かに○をして下さい。

除染作業の有無有□無 □

給付基礎日額（円）のいずれかに○

3,500
10,00024,0004,000
12,00025,000

加 入 希 望 日

5,000
14,000
年

6,000
16,000
月

7,000
18,0008,000
20,0009,000
22,000日から加入希望1.健康診断の必要な業務は、指定された日に必ず受診します。
2.労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。
3.故意に保険料の納入を遅延した時、健康診断を受診しないとき、その他共済に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と異なる記載をしたことが判明した時は、共済員としての資格を取り消されても一切異議申立を行わないことを誓約します。
(201803)

★一人親方建設業共済会会則及び政府労災 第二種特別加入についての注意事項★
（必ず御一読の上、お申し込み下さい。）
1. 今回、一人親方建設業共済会(以下「当共済会」という)に入会するにあたり作業に従事する際には労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には充分注意してください。
2. 労働者災害補償保険法（以下「法」という）補償開始日は当共済会が労働基準監督署へ申請を提出した日の翌日からとなります。
3. 以下に該当する場合は入会のお申込みをお断りさせていただくことがございます。
① 入会の意図が社会的、倫理的見地から鑑みて不当または労災保険給付の不正受給などであると思われる場合② 当共済会規定の一人親方特別加入の条件を満たさない場合③ その他、当共済会が入会希望者を会員とすることを不適当と判断する場合
4. 労働基準監督署への申請手続きは保険料等の入金を確認した後に開始します。保険料等はご希望の補償開始日の３営業日前までに指定口座へ指定金額の全額をお振込み下さい。万が一お振込み期日までにご入金がない場合は加入の意思がないものと判断し加入手続きを中止いたします。なお、営業日とは土・日・祝祭日・夏期休暇・年末年始を除く平日午前 9 時から午後 5 時です。
5. 加入手続き中止後にご入金があった場合、再度加入をご希望の場合は補償開始日が遅延する場合がございます。なお、補償開始日遅延によって発生する損害等に関して、当共済会は一切責任を負いません。
6. 加入にあたっては免許証や住民票、国民健康保険証、在留カードのコピーなど本人を確認する書類を必ず添付してください。また、緊急連絡先となる電話番号かメールアドレスについても明記してください。これは万が一の事故発生時やお手続きの際に必要となるものです（携帯番号可）。なお、添付資料やご記入頂いた事項についての取扱いは当共済会の個人情報の取扱いに準じます。
7. 当共済会に加入したのち､毎年三月の年度更新時においては､特別加入の変更・脱退、給付基礎日額の変更をすることができます。上記事項につき変更がある場合は、必ず年度更新処理が終了するまでにお申出ください。年度更新処理期限が到来しても変更のお申し出なき場合は、継続更新する意思なきものとして脱退手続きさせていただきます。
8. 年度更新の書類は毎年１月下旬以降に当共済会より書類を郵送又はＦＡＸいたします。当共済会が指定する期日までに関係書類の提出と保険料等の納付を完了してください。脱退をご希望の際は、必ず当共済会までご連絡下さい。なお、脱退のご連絡がない場合は、年度末に脱退する意思表示があったものと見なし、年度末をもって脱退とします。あらかじめご了承下さい。
9. 以下のいずれかに該当する場合は、加入者の合意なしに当共済会の判断によって脱退手続きを取らせていただきます。あらかじめご了承下さい。
① 当共済会指定のお振込み期限までにご入金がなく、数度の督促にも入金又は応答がない場合② 指定連絡先に一定期間連絡が付かない場合③ 日本国内外を問わず法令に違反し、当共済会が脱退手続きを取ることが相当であると判断した場合④ 当共済会の加入者としてふさわしくないと判断した場合⑤ その他上記に準ずる場合
10. 事前健康診断が必要な方において、自己の都合により健康診断を受診しない場合は労働保険取下げ手続を行なわせていただきます。この場合は、入会金及び月会費はお返ししません。
11. 以下に該当した場合は速やかに当共済会までご連絡下さい。ご本人が連絡できない状態にある場合は､代理人の方でも結構です。
① 年間 100 日間以上従業員を雇い入れている、又は雇い入れる予定がある場合（アルバイト・手伝いを含む）② 業種を変更したとき（建設業でなくなったとき）③ 住所・氏名及び連絡先を変更したとき④ 業務上又は通勤途上において、けがをしたとき、死亡したとき、その他の要因により死亡したときご連絡がない場合は労災上の補償を受けられなくなることがありますのでご注意下さい。なお、ご連絡がなく各種変更手続や申請手続ができなかった場合に生じる損害等に関して、当共済会は一切責任を負いません。
12. 年度の途中で退会した場合、労災保険料のみ返金させていただきます。ただし、既に労働局に納付している保険料の返金は、多少の時間を要しますのでご協力をお願いたします。（振込手数料をご負担いただ
きます。）
13. 加入希望者及び会員 は、上記会則を遵守し、会則の執行により被った損害等に関しいかなる名目においても当共済会に損害等を請求できません。また、当共済会は、上記会則の執行により加入希望者、会員に生じる如何なる損害等に関しても一切責任を負いません 。

運転免許証等のコピー

顔写真付きの身分証明書の場合、１種類しをお送りください。

顔写真なしの身分証明書の場合、２種類の写〒399-0001
長野県松本市宮田２１－２９
一人親方建設業共済会宛
FAX 0263-28-0061（201801）

１人親方労災加入のための確認書類一覧※①から１種類、又は②から２種類の写しをお送りください。
① □マイナンバーカード □自動車運転免許証 □旅券（パスポート）
顔 □住民基本台帳カード（写真付） □在留カード □特別永住者証明書 □身体写 障害者手帳
真 □国若しくは地方公共団体の機関が発行した身分証明書（写真付）
付 □その他国・地方公共団体の機関が発行した免許証、許可証、資格証明書等
き （船員手帳、海技免状、小型船舶操縦許可証、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷の 病者手帳、 宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、無線従事者免許証、認身 定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空分 従事者技能証明書、運行管理者技能検定合格証明書、動力操縦者運転免許証、証 教習資格認定証、警備業法（昭和 47 年法律第 117 号）第 23 条４項に規定する
明 合格証明書、運転経歴証明書（平成 24 年４月１日以後に交付されたものに限書 る。））
※ 外国籍の方は、在留カードが必要な場合があります。ご協力ください。
② □被保険者証（国民健康保険証、健康保険、船員保険、後期高齢者医療、介護顔 保険）
写 □健康保険日雇特例被保険者手帳 □共済組合員証 □私立学校教職員共済
真 加入者証 □国民年金手帳 □国民年金、厚生年金保険若しくは恩給の証書
な □住民基本台帳カード（写真なし）□印鑑登録証明書
し □住民票の写しの □戸籍の附票の写し（謄本若しくは抄本も可）
身分証
明書