教育講演：精神科の立場からの高次脳機能障害の臨床

第933

回日本精神神経学会総会

精神科の立場からの高次脳機能障害の臨床村井 俊哉〔京都大学大学院医学研究科・脳病態生理学講座（精神医学)〕

外傷性脳損傷や脳血管障害の後にはさまざまな精神神経症状が生じる．それら多彩な症状の中でも，健忘や社会行動の障害は，麻痺や失語などと比べると外見上障害がわかりにくく，また，障害が身体障害と精神障害の境界にあるため，必要な医療・福祉の支援が十分に行われていないという現状が続いていた．そのような状況で，厚生労働省の指導により「高次脳機能障害支援モデル事業」が平成 13年に開始され，現在は，その進行具合にばらつきはあるものの各自治体で支援普及事業が進められている．
「高次脳機能障害」の臨床には多くの診療科が関与している．急性期は救急部や脳外科などが中心的役割を果たすが，その後は神経内科，精神科，リハビリテーション科の果たす役割が大きくなってくる．複数の診療科が治療に関与するということは，それだけ診療の密度と質が向上するというメリットがある．その一方で，各診療科がしかるべき役割を担わないと，たらい回しという状況が生じる危険性がある．
モデル事業で作成された診断基準では，「高次脳機能障害」の主要症状として，記憶障害，注意障害，遂行機能障害，社会的行動障害があげられている．これら主要 4症状のうち，対策が最も遅れているのが社会的行動障害である．社会的行動障害とは，意欲・発動性の低下，情動コントロールの障害，対人関係の障害，依存的行動，固執などの症状を指す．これらの症状の多くは，ICD‑10の「症状性を含む器質性精神障害（F0）」の中の下位カテゴリーに分類される．すなわ
ち，精神科医の果たすべき役割は大きい．
高次脳機能障害への治療やリハビリテーションは，長期間を要し，多くの場合その成果は部分的である上に，ケース・バイ・ケースの対応が求められる．したがって治療や支援は，多職種カンファレンスなどを繰り返しながら試行錯誤的に進めざるをえない面がある．しかし少なくとも症状の評価・把握（特に社会的行動障害）については，精神科医が主導的役割を果たすことが望ましい．高次脳機能障害の中でも，特に外傷性脳損傷の後遺症の場合には，加害者のいる交通事故などの場合も多く，各種診断書の作成において，過小診断と過剰診断の双方に気をつける必要がある．
患者自身は自らの社会的行動障害について病識の欠如や低下を示すことも多い．さらに，社会的行動障害の場合には，記憶障害や注意障害の場合と違って，信頼に足る定量的な認知検査がほとんど存在しない．したがって，症状評価にあたっては，本人だけでなく，家族など本人の状況をよく知る者からの十分な病歴聴取が不可欠である．また，社会的行動障害に分類される症状の中には，脳損傷の直接の結果として生じているものと，障害への心理的反応や障害後の社会的困難などと関連して生じている症状とが混在している．したがってバランスのとれた症状の見立てには，精神医学全般にわたる幅広い知識と視点が必要となる．
高次脳機能障害の中でも，社会的行動障害が特に問題となった症例を紹介しながら，脳画像所

第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演：精神科の立場からの高次脳機能障害の臨床座長：大久保善朗（日本医科大学精神医学教室）

精神経誌（2010）112 巻 9 号

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見の捉えかた，脳損傷部位と症状の対応関係，そして，心理社会的要因による症状の修飾などを中心に概説する．
索引用語：高次脳機能障害，外傷性脳損傷，アパシー，脱抑制，遂行機能障害
Various types of cognitive and behavioral impairments may occur after brain injury.
Among the clinical specialties involved in these conditions, psychiatrists should take theinitiative, especially in the management of aberrant social behaviors or psychiatric symptoms as long‑term sequelae of brain injury. Some of the aberrant social behaviors might beunderstood as psychological reactions to physical impairment or social diﬃculties. Others
might be better understood as direct consequences of brain injury.Apathy,disinhibition,andexecutive dysfunction are the three major domains of aberrant social behaviors after injury
of the prefrontal cortex and its associated subcortical structures. In the case of traumaticbrain injury, there are concerns both about over‑diagnosis and under‑diagnosis, especiallywhen dual‑diagnosis with post‑traumatic stress disorder, or the diagnosis of “post‑concussive syndromes”are considered. In such cases, in addition to detailed history‑taking andpsychiatric evaluation, neuroradiological data in the in the acute stage of brain injury arevaluable.

高次脳機能障害と精神症状る定量的測定が困難であるという面であるが，も平成 13年度に開始された高次脳機能障害支援

うひとつは，社会的行動障害は，脳損傷の直接のモデル事業に基づく診断基準によれば「高次脳機結果として因果関係を単純に理解することが難し能障害」の主要症状として，記憶障害，注意障害，いという点である．たとえば脳損傷に伴う引きこ遂行機能障害と並んで社会的行動障害があげられもりは，脳損傷の直接の結果なのだろうかている．高次脳機能障害者支援の手引きでは，社

るいは，脳損傷によって生じた身体障害，認知障

会的行動障害の診断基準として，意欲・発動性の害，失業や経済的困難に対する心理的反応なのだ

低下，情動コントロールの障害，対人関係の障害，ろうか依存的行動，固執が列挙され，訓練プログラムのウエイトは異なっているのが現実である．したが章では，抑うつ，感情失禁，引きこもり，被害妄って，関連しうる要因に広く注意を払いながら，想，徘徊もそこに加えられている ．

当該の症例にとって重要性の高い要因を推測して高次脳機能障害の治療には，さまざまな診療科

あ個別の症例によって，この因果関係のいくことが重要となる．

が関わるが，特に社会的行動障害と呼ばれる症状の内訳をみると，その多くが ICD‑10「症状性を社会的行動障害のさまざま含む器質性精神障害（F0）」の中の下位カテゴリ

上述のように，脳損傷後の精神症状・社会的行ーに分類される．その意味でも，精神科医の果た動障害は，脳損傷の直接の結果としてのみ生じるすべき役割は大きいと言える．のではなく，その成因には心理社会的要因を含め社会的行動障害は，高次脳機能障害に伴うそれた多様な要因が複雑に関与している．ただし，脳以外の主要症状以上に，脳損傷患者および介護者

損傷そのもの，そしてその損傷の部位が，その後の生活に多大な困難をもたらすことも多い．しかの社会的行動障害にとっての主要な要因となってし，記憶障害などと並列に挙げられてはいるものいると推測されるような場合もある．その代表はの，社会的行動障害の場合，記憶障害などと比前頭葉損傷である．前頭葉損傷後には，古くからして，その症候の理解を困難としている要因があ「前頭葉症候群」などの呼称でも知られているよ

る．そのような要因のひとつは認知検査などにように，特有の人格・行動の変化がみられる．以下

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図 1 症例 1の MRI（FLAIR）
図の左が右脳．以下の図も同様．
図 2 症例 2の M RI（FLAIR）

では，社会的行動障害の代表として，前頭葉損傷傷後，人柄や行動が受傷前とは一変し，家族から例 3症例を提示してみたい．

みると「昔とは別人になってしまった」とのことであった．元来，建設関係の仕事を経営しており，

症例 1

事故前は非常に精力的で仕事の能力も高かったと47歳の時，暴力事件に巻き込まれ，前額部をのことである．ところが，事故後は意欲の低下が床に打ちつけられ脳を損傷した男性．外傷前は，目立ち，家に引きこもりがちになってしまった．

明るく冗談が好きで，趣味も多く活動的であった家族にとって最も大きな驚きであったのは，自営とのことであったが，受傷後は自分から外出する業のために必要な作業用の車を止めておく土地をことがすっかり減ってしまい，友人に誘われても不用意に貸与してしまい，その一方で自らの作業なかなか外出できなくなってしまった．一方，思用の車を止めるために別の土地を借りるという理い通りにならないとすぐに怒声をあげるようになにかなわない判断をとったことであった．理不尽

り，家族や周囲の人への暴言や暴力行為が度重なな経営上の判断が他にも相次いだため，受傷 1年ったため，精神科へ紹介された．

後に家族が精神科を受診させた．

全 般 的 知 能（ W AIS ‑R， IQ＝85），記 憶

神経心理学的検査では，WAIS‑R で測定した（WMS‑R，M Q＝100）ともに大きな問題は認め

IQ は 114で，WMS‑R で測定した MQ は 105でなかったが，頭部 M RI では，両側前頭葉（特にあり，実生活面での理不尽な行動とは対照的な成眼窩面）に広がる損傷が確認された（図 1）．受績であった．頭部 MRI では，両側の前頭葉の眼傷後の引きこもりと易怒性は，この損傷が原因と窩面に病変が確認された（図 2）．

なっていると推定した．
症例 3
症例 2
53歳時の交通外傷で脳損傷を受けた男性．受

40歳の時，不安感，不眠を主訴として来院した女性．38歳時の交通外傷後，集中力と意欲の精神経誌（2010）112 巻 9 号936

また，症例 2のように，判断力の低下が顕著になる場合がある．このような場合，遂行機能障害と呼ばれる前頭葉損傷との関連で知られる障害が，実生活・社会生活場面の問題として表面化している状態と解釈することもできる．机上の検査では一般的な知能や記憶力にはそれほど低下がないのに，実生活場面の判断力の低下が際立っているところが非常に特徴的といえる．また，前頭葉損傷後には，他者への暴力や攻撃性，反社会的行動が際立つ場合と，そのようなことはみられない場合があることが知られているが，そのような特徴はここで紹介した 3例の中では，症例 1においてのみ認められた．最後に症例 3では，恐怖症が症状
図 3 症例 3の M RI（T2 強調画像）のひとつとしてみられていたが，この症状は，前頭葉損傷と直接関連したものというよりは，交通事故という外傷体験と関連した心理的反応として理解すべきであろう．先述したように，脳損傷の低下，不安感，不眠などの訴えが続いていた．病

直接の結果としてだけでなく，障害に付随するさ前は明るい外向的な性格で，接客の仕事を普通にまざまな心理社会的要因に伴って症状が重複してこなしていたという．WAIS‑R は IQ＝107で，生じることも，脳損傷後の社会的行動障害の複雑

WMS ‑R は MQ＝93で あ り，頭 部 M RI で は 右さの一因となっている．

前頭葉に脳挫傷の所見が認められた（図 3）．症
例 1，2と同様に，この症例でも顕著な意欲の低外傷性脳損傷に伴う臨床上の諸問題下が認められたが，それに加えて，この症例では，「高次脳機能障害」の診断基準では，脳血管障「車を見た時」，「道路を渡ろうとする時」に限っ

害，脳腫瘍，脳炎など，多様な病因によるものがて著しい不安・恐怖が出現するところが特徴的で包含される．臨床の場面で，この診断概念のもとあった．交通事故そのものの記憶は，頭部外傷にに医師が治療や支援を行っている対象の少なくと伴う外傷後健忘によって欠落していたので，事故も過半数は，外傷性脳損傷の後遺症としての高次について後から他人から聞いた情報をもとに生じ脳機能障害であろう．外傷性脳損傷後遺症の高次た「車」あるいは「道路横断」に対する恐怖症と脳機能障害では，特有の問題がいくつか存在する．

考えられた．このような恐怖症は，薬物療法と認まず，交通事故がその代表であるが，多くの場知行動療法を併用した治療を行った結果，軽快の合，加害者がいるため，裁判となるケースもある．

方向へと向かった．

そのため，各種診断書の作成には，過剰診断にも過小診断にも注意しながら，注意深くあたる必要

以上の 3例には，前頭葉損傷に伴う社会的行動がある．

障害の特徴が浮かび上がってくる．まず，3例と特 に，い わ ゆ る「脳 震 盪 後 症 候 群（postcon-

もに認められたのは意欲の低下である．このよう」の症例では，この判断が極cussive syndrome）な症状は脳損傷後に頻繁にみられ，必ずしも抑うめて難しいことがある．脳震盪後症候群とは，外つ気分を伴わないことから，抑うつとの症候論的傷後の意識消失が一過性にとどまるような軽症外な違いを意識して「アパシー」と称されている ．

傷性脳損傷であっても，頭痛，めまい，集中力や教育講演：精神科の立場からの高次脳機能障害の臨床937

記憶の障害の自覚，疲労感，いらいら感の訴えが究者によっても見解に相違がある微妙な問題であ

長期間残存することがあり，そのような事例を指る．したがって，外傷体験に対する記憶を中心に，す ．しかし，これらの諸症状が，脳損傷そのも正確な病歴聴取を行い，PTSD の診断基準に準のによる直接の結果として生じているのか，脳損じた慎重な診断を行うことが肝要である．上記の傷に対する心理的反応や，訴訟に関与しているこ

症例 3は，交通外傷と関連した不安が顕著であっとなどの状況因によって生じているのかについてたが，PTSD の診断基準には合致せず，特定のは，研究者のあいだで意見がわかれている．この恐怖症と診断した．

ような事例の場合には，患者の主観的な訴えが脳損傷の後遺症か否かで，医師は判断に迷うことが多い．

結語

青年のバイクでの事故などによる外傷性脳損傷訴訟のように医師・患者関係の中だけで解決しに代表されるように，高次脳機能障害は，若年でない問題への対応の必要性が後日生じてきた場合障害を被り，その後の長い人生を長期間にわたっに備える意味でも，第 3者を納得させる客観的証て，この障害とともに生きることになる事例も多拠は可能な限り備えておいたほうがよい．外傷性い．したがって，治療・支援には長期的視点が欠脳損傷患者が，高次脳機能障害を主訴に来院するかせないが，その点は，統合失調症などに代表さ際には，事故後かなりの期間をおいて初診となるれる精神疾患の長期的支援の経験が豊富な精神科ケースもあり，特にびまん性軸索損傷の場合には，医が力を発揮できる部分である．高次脳機能障害

事故直後の点状脳内出血や脳漕への出血などが重患者の臨床現場では，そのような長期的視点での要所見となるが，後から脳画像を撮像しても，そ社会資源がまだまだ不足しているが，統合失調症のような所見が得られない場合がある．救急搬送の治療や支援における精神科医のこれまでの経験された病院での画像所見などは，診療録保存義務が，高次脳機能障害の臨床にも生かされることを期間を過ぎて破棄される前に，その複写を取り寄期待したい．

せておくことが賢明である．
もうひとつ，外傷性脳損傷後の精神症状の評価

文献で 注 意 す べ き 点 は，外 傷 後 ス ト レ ス 障 害1）Bryant, R.A., M arosszeky, J.E., Crooks, J., et（PTSD）との二重診断の問題である．交通事故

al.: Posttraumatic stress disorder after severe traumat-などの外傷性脳損傷が，心理的にも強い外傷体験

ic brain injury. Am J Psychiatry, 157; 629 ‑631, 2000となりうることは，十分に予想されることである．
しかし，外傷性脳損傷によって外傷体験そのものに対する健忘症状がみられる時に，外傷体験の再2）国立障害者リハビリテーションセンター : 高次脳機能障害支援普及事業．http: www.rehab.go.jp ri brain
fukyu index.shtml
3）M arin, R.S.: Apathy: a neuropsychiatric syn-体験 re‑experiencing をその中心的特徴とするdrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 3; 243‑254,

PTSD がそもそも生じうるのか，という点につ1991

いて研究者の間で意見がわかれている．軽症外傷

4）M cAllister, T.W., Arciniegas, D.: Evaluation

性脳損傷についての研究では，外傷体験そのもの

and treatment of postconcussive symptoms. NeuroRe-に対する健忘が見られる場合，PTSD は生じな

habilitation, 17; 265‑283, 2002

いことが示されている ．これに対して，外傷体験に対して完全な健忘を残した 96名の重症外傷
性 脳 損 傷 患 者 に つ い て の 検 討 で，27.1％ がDSM ‑Ⅲ‑R の PTSD の診断基準を満たしたとの報告がある ．このように，この二重診断は，研5）村井俊哉，上田敬太 : 眼窩前頭皮質損傷による情動・社会行動の変化．精神科治療学，20; 271‑277, 2005
6）Namiki, C., Yamada, M ., Yoshida, H., et al.:Small orbitofrontal traumatic lesions detected by highresolution MRI in a patient with major behaviouralPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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changes. Neurocase, 14; 474‑479, 2008
7）Sbordone, R.J., Liter, J.C.: M ild traumaticbrain injury does not produce post‑traumatic stressdisorder. Brain Inj, 9 ; 405‑412, 1995

精神経誌（2010）112 巻 9 号
8）上田敬太，村井俊哉 : 抑うつ・不安．失語症セラ
ピーと認知リハビリテーション（鹿島晴雄ほか編）．永井書店，東京，p.548‑554, 2008