シンポジウム：地域移行・地域支援の時代に精神科医はどう向き合うのか

第1069

回日本精神神経学会総会

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大転換期としての地域移行の時代と，精神科医の姿勢
高 木俊 介（たかぎクリニック)

精神障害者の医療と処遇における脱施設化と地域移行は時代の要請であり，すべての関係者が取り組まねばならない課題であるが，その現実的な戦略は誰も持ち得ておらず，個々の実践の積み上げが必要である．筆者はそのひとつとして ACT の仕組みを取り入れた訪問中心の医療と生活援助を行っている．その実践から，精神障害者の地域生活を多様な視点から支えるチームにおける精神科医の姿勢を考察した．

「坂の下の水たまり」をどうするのか存することで発達した独自の社会保障という仕組

現在，世界は大きな転換期にさしかかっている．

みが，家族・企業の両者の弱体化によって大きく昨年以来の金融危機にみるように，大航海時代揺らいでいることである．このために，少子・超以来西欧世界が積み上げてきた資本主義システム高齢化という，近代の到達点では不可避であり，は，その成長の限界を新自由主義的な資本原理主それゆえ周到に予測し解決に努めなければならな義によっても克服することはできず，日本も含めかった問題が，経済力のある先進国の中では例外たいわゆる先進国である近代国家の資本の利潤率的に克服できていない国となった．

は趨勢的に低下し続け，西欧型資本主義の終焉がこのことは，日本の医療・福祉に暗い影を落と示唆されている．このことは西欧世界が資本の膨している．日本の医療は国民皆保険制度のもと，張と共に築いてきた世界史的な近代という時代が世界に類をみない発展を遂げてきたものの，やは終わりつつあることを示している．ポスト・モダ

り急激な人口の年齢構成や偏在の影響を受けて，ンと呼ばれたこの 20年あまりの時代は，実はモその質の保持と資源の配分を保証できず，医療崩ダン＝近代の後にくる新たな時代ではなく，近代壊と言われるまでになっている．介護・福祉の分の最終的な到達地点にすぎなかったのである．こ野では，家族・企業共同体に頼ってきたこれまでの先，モダンの終わり，黄昏の時代である近代末の状態からの転換ができず，介護保険も障害者自期がゆるやかな衰退の過程をたどりながら続いて立支援法も，結局は家族に多大な負担をかけ，老いくのか，それとも BRICs などの新興国が近代人・障害者の自立的人生の保証には届かず，介に替わる新たな時代を開くのか，今のところ誰に護・ケアの社会化という近代市民社会の目標にまも予想はできない．

ったく到達できずにいる．こうして，近代資本主いずれにしても日本は，西欧が 400年かけてたどった近代の過程を，この 100年のうちに駆け抜

義世界の転換点において，日本の医療・介護・福祉は容易ならざる行き詰まりをみせている．

けたために，現在の衰退過程も前近代の要素を色

このようなありさまは，私たちの精神科医療と濃く残しながら独自の苦難を強いられている．そ福祉の世界とも無縁ではない．精神科医療が今日の目立った特徴は，家族共同体と企業の両者に依のように病院入院＝収容・施設化中心への道を歩精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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み始めたのは，国民皆保険制度や日本型の社会保サービスを提供する援助プログラムである．

障が発展し始める高度成長の始まりと，時を同じ

ACT‑K は，筆者の経営する在宅専門精神科診くしている．私たちのたずさわるこの分野は，日療所と訪問看護ステーション，NPO 法人が協力

本の社会保障の発展のいわば影の部分として，つして行ってい る ACT で あ る（表 1）．現 在，10

まり独自の福祉国家形態を追求するために，それ人以上の多職種スタッフによって約 100名の利用に包摂できない障害者の問題を施設化という形で者（統合失調症中心）に対して訪問支援を行って絶えず排除しながら，日本の社会保障の歴史とといる．ACT の対象者の性質上，従来の医療の枠もに歩んできたのである．このような時代の趨勢にはまらない医療中断者や未治療者を数多く抱えとして，施設化の時代であった近代の終わりととている．ACT‑K の現状について表 2に示す．

もに，地域移行，つまり脱施設化が目指されることは必然なのである．

このような筆者の活動が経営として成り立つのかというのは，もっともよく受ける質問である．

それゆえ本学会のスローガンである「坂の上のこれは在宅支援診療所という制度を使うことによ雲」は，残念ながら時代錯誤であると言わざるをって，現在の制度のもとにあっても医師，スタッ得ない．つまり，坂の上の雲を追いかける近代化

フともに十分な報酬を確保することが可能である．

こそが，国家と国民が一丸となることを要請し，主な収入の内容を，表 3に示す．

それゆえに障害者の施設隔離を進めてきた．現代

表 4は，ACT を利用することによる地域医療とは，その怒濤の時代が「坂の下」につくりだしの経済的効果についての試算である．この試算は，た水たまり，汚泥をどう処理したらよいのか，地ACT‑K の収支が偶然にも欧米での ACT にかか域というそれぞれの生活の場をどうするかというる費用とほとんど同じであり，1チームにつきおことが喫緊の課題となる時代なのである．

よそ年 1億円であるという実績をもとにしている．

ACT‑K（京都地区）について

地域移行の時代における精神科医

こうした時代の必然的要請としての脱施設化，ACT‑K を運営する上でもっとも大切なのは，地域移行について，私たちの誰もが急激な潮流のスタッフの志気を維持すること，従来の入院中心変化についていけず，明確な改革ビジョンとそのの精神科医療がまとってきたさまざまな旧弊を払実現プログラムを持てずにいるのが現状である．

拭することである．もともと精神科医療や福祉にこのような時代にあっては，それぞれが自分の持たずさわろうとするスタッフの援助者としての理ち場の中で実践できる改革を行い積み上げていき，想と志気は高いので，後者を実践することが前者それがどこかで大きな潮目の変化につながることの志気を維持することにつながる．

を期待するしかない．私自身は，欧米の ACT とよくも悪くもこれまでの体制の中でヒエラルキいう仕組みを現在の日本の制度の中で実現するこーの頂点にいた精神科医には，地域移行の時代にとで，この変化に棹さす実践を行ってきた．本稿

おいて，それにふさわしいリーダーとして自ら変ではその簡単な紹介を行い，そこで見えてきた精化する責務がある．しかし，一方的に医療モデル神科医としてのこの時代の要請への向き合う姿勢を押しつけるようなリーダーであってはいけない．

を述べてみたい．

それではリーダーというよりも，単なるボスであACT（Assertive Community Treatment：包ろう．

括型地域生活支援プログラム）とは，重度の精神地域では，病状の如何そのものよりも，さまざ障害者に対して，多職種の専門家やピア・スタッ

まな生活上のストレスが大きな問題であり，そのフから構成されるチームが，24時間体制で地域解決が単純な薬物療法によほど優る場合の方が多生活現場への訪問によって医療・福祉の包括的ない．また，地域で生活する精神障害者は，病院のシンポジウム：地域移行・地域支援の時代に精神科医はどう向き合うのか

表1
ACT の原則
1. 看護師，精神保健福祉士，作業療法士，薬剤師，精神科医，コンシューマー（当事者・家族），臨床心理技術者，就労支援担当者といった多職種によるチームアプローチを行う
2. スタッフと利用者の比率を 1：10に保つ
3. 担当ケースの共有→一人の利用者に対し主担当が指定されるが，ケアはチーム全体で担当し，サービス提供や目標達成についての責任もチーム全体で共有する
4. チームが直接サービスを提供する責任をもつ
5. 生活の場（利用者が必要とする場所，必要とする状況）でサービスを提供する
6. 期限を設けないサービス→基本的にサービス提供期間を前もって決定せず，サービスは必要とされる期間提供される
7. 柔軟なサービス提供
8. 利用者の尊厳を守り，選択や決定の権利を尊重し，個人情報を保護しつつ，積極的に関わる
9. 24時間，週 7日（365日）体制を保持する
ACT‑K の対象者
年齢：18歳以上〜65歳未満
診断：統合失調症，双極性感情障害，心因反応などの精神疾患の方※主診断が知的障害，認知症，薬物依存，アルコール依存，人格障害が単一の診断である場合は除く
GAF 値：50以下
ACT‑K のスタッフ（2009年 6月現在）
・たかぎクリニック：常勤（非常勤）医師 1（2) 精神保健福祉士 5
薬剤師 1 事務員（1)
作業療法士（1) アロママッサージ師（1)・ねこのて訪問看護ステーション：常勤
看護師 6 作業療法士 1 事務員 1
・NPO 法人
研究員 2 ピアスタッフ 1 事務員 1
学生ボランティア

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表 2 ACT‑K の現状
1ヶ月の平均訪問回数（2008年 4〜6月平均）
訪問数

訪問数

(うち無償訪問)(うち無償訪問)

精神保健福祉士

458(87)

作業療法士

59(6)

看護師

426(17)

薬剤師

4(87)

精神科医

145

学生ボランティア(7)

チーム総訪問数：1143(124)回※スタッフによる無償訪問のうち，23回が入院中の病院への訪問※無償訪問内容：病院への面会，拒否ケース，家族面談など※総訪問数のうち，休日夜間の緊急訪問が 23回

表 3 ACT は経営的に成り立つか
ACT‑K の収入
訪問診療・往診料 8,300円×145＝120万円
在宅時総合医学管理料（50人）
45,000円×50＝225万円
PSW 訪問 5,750円×371＝213万円
Ns・OT 訪問 9,000円 ×462＝416万円
薬剤師訪問 5,500円×41＝23万円
以上より，訪問収入は約 1,000万円 月となる．

表 4 ACT は経済的に成り立つか
地域精神医療（ACT）のコスト計算
人口 40万人の A 市を想定して，統合失調症の有病率 0.8%であり，入院者の割合は 25％
A 市における入院統合失調症患者数は……
40万人×0.008×0.25＝800人
この 800人が慢性病棟に長期入院していると仮定すると……
30万円 月×800人×12ヶ月＝28億 8000万円 年
同じ 800人を ACT でケアする場合，最低 7チーム必要．
1チームの費用を ACT‑K と同じとして……
1,000万円×7チーム×12ヶ月＝8億 4,000万円→ACT によるケアは，年間20億円以上のコストダウン

管理のもとにあるよりもよほど個性的であり，生共同作業としての援助を行っている．彼らと，そ活の幅も広い．それらは，精神科医よりも地域のして当事者の立場，感性，技能を信頼し，その共現場で利用者とともに過ごすコメディカル，パラ同作業者として自らの専門的力量を求めに応じてメディカル・スタッフ，福祉・介護スタッフのほ提供できることが，リーダーとしてのこれからのうが敏感に触知し，敏速にかかわり，利用者との精神科医に求められる姿勢であろう．

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最後に，ACT に関連して常に話題にされるこも言える．日本の実情をいたずらに強調することととして，ACT は日本の文化に馴染みにくいのは，現実社会のなかで変革の際に必ず起こる利害ではないか，日本は日本の実情にあった変革を行関係者どうしの対立の際に，多くは現状追認の方うべきではないかという意見がある．現実にあっ向にしか働かない．ACT を日本で試みる意義は，た変化しか現実には起こりえないのは，言うまで現状への批判的視点を実践によってあぶりだすこもない当たり前のことである．また，医療制度やとにもあるのである．

社会制度は文化と不即不離のものであるとも言え「坂の上の雲」を追いかける時代は終わった．

るが，逆に近代社会に共通のものとして，その社「坂の下」の私たちの，精神障害者の小さな生活会の基底に流れる文化とは独立したものであるととその幸福を守れる時代にならなくてはならない．