シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

第791回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ICD‑10「臨床記述と診断ガイドライン」および「研究用診断基準」の気分（感情）障害における有用性と問題点について
車 地

暁 生（東京医科歯科大学大学院精神行動医科学分野)

は じ め に有用性と長所について

ICD‑10「精神および行動の障害」の「臨床記1）ICD‑10の長所について

述 と 診 断 ガ イ ド ラ イ ン」 と「研 究 用 診 断 基

ICD‑10の気分障害の診断基準の長所について

準」 は，そ れ ぞ れ，1992年 と 1993年 に WHO

は，Paykel がその論文 の中で指摘しているよから発刊され，その日本語訳も，1年ほどで出版

うに，①気分障害のほとんどが，F3 にまとめらされており，1995年からは，日本国内の公的利れている，②重症度分類，精神病病像および身体用が始まっている．この内容は，アメリカ精神医性症候群の分類が，コード化され，かつ優れた内学会から 1994年に出版された DSM ‑IV，その後容である，③双極性障害が明確に分類されている，2000年に改訂された DSM ‑IV‑TR との比

検討④気分変調症（F34.1）と反復性短期うつ病性障など，これまでも評価されてきたが，今後数年後害（F38.10）が規定されている，⑤ DSM ‑III のに予定されている ICD‑11に向けての改訂作業が内容を取り入れている，などを列挙することがで始動され，さらに大きな関心を集めるようになっきる．ている．

①については，「精神および行動の障害」全体

ICD‑10のひとつの使命とも考えられる世界的は F コード下に，F0 から F9 までに分類されてな規模での使用に関しては，WHO 世界健康調査おり，気分（感情）障害は F3 のカテゴリーに包において，世界の全地域 60カ国で参加者約 25万括されている．また，ICD‑9においては，数字人を対象とし，うつ病が単独あるいは併存疾患とコード（001〜999）が用いられており，ICD‑10

して健康状態に及ぼす影響について調査し，うつのアルファベットコードを用いた分類は，その分病が与える多大な健康被害を報告しており ，ま類機能を高めている．しかしながら，器質性気分ずその役割を果たしている．また，世界的な規模障害は F06.3，産褥期関連精神障害は F53 に分類

での文化的な背景の相違を視野にいれた診断基準されているなどの一部の例外を含んでいる．の作成についても，その研究対象とする特色がある．

②の重症度分類であるが，うつ病エピソードにおいては，その診断基準に列挙されている症状

本稿においては，特に気分障害に関して，これ（表 1）を用いた簡明な基準によって，軽症，中まで議論されてきた ICD‑10の長所と欠点につい等症および重症が分けられている（表 2）．このて，当科での ICD‑10の使用経験も提示しながらうつ病エピソードの重症度分類を用いたデンマー

概説し，今後の課題に関しては，私見も交えて二クでの予後調査において，Kessing は，その有用つの問題点を提起したい．

性の高さを示す報告をしている ．つまり，1994年から 1999年までに，うつ病エピソード（F32)

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表 1 うつ病エピソードの診断基準
Ａ）うつ病エピソードの全般基準(略）
Ｂ）1）患者にとって確実に異常な程度の抑うつ気分が，ほとんど一日中，ほとんど毎日，ほとんど状況に影響されることなく，2週間以上持続する．
2）通常なら快楽をもたらす活動に対する，興味あるいは喜びの喪失
3）エネルギーの低下，あるいは易疲労性の亢進Ｃ）1）自信喪失，あるいは自己評価の低下
2）不合理な自責感，あるいは過剰で不適切な罪責感
3）死あるいは自殺に関する反復思考，あるいはなんらかの自殺行動
4）決断困難あるいは優柔不断といった，思考力や集中力低下の訴えあるいは証拠
5）焦燥あるいは制止を伴う，精神運動性の変化（主観的あるいは客観的）
6）何らかの型の睡眠障害
7）食欲の変化（低下あるいは亢進）とそれに相応する体重変化
ICD‑10 DCR 研究用診断基準 からの抜粋であり，軽症，中等症および重症の診断に用いられる．

図 1 東京医科歯科大学医学部附属病院精神科の初診患者の ICD‑10分類
東京医科歯科大学医学部附属病院精神科に，2003年 10
月 1日 か ら 2008年 3月 31日 ま で の 初 診 し た 患 者 を，ICD‑10の診断基準に準拠して診断し，各カテゴリーごとに，その患者数を集計して表示してある．

は「躁うつ病」と分類され，さらに，躁型，循環型とうつ型に大きく分けられており，その点，

表 2 うつ病エピソードの重症度分類

ICD‑10ではうつ病と双極性障害を明確に二分しB 項目

B＋C 項目ているが，後述するように双極性障害 I 型と II

軽症

2項目以上

4項目

中等症

2項目以上

6項目

④気分変調症は DSM ‑IV においても，同様に重症3項目すべて8項目

ひとつの障害としてその分類コードを与えられて各重症度は，表 1の診断基準にある症状に準拠して，その基準を満たす項目数によって，分類される．

型の区別はなされていない．

いる．一方，反復性短期うつ病障害に関しては，
DSM ‑IV では，特定不能のうつ病性障害に内包され，DSM ‑IV‑TR において，初めて研究用基準案が提案されている．この点，ICD‑10はこのと診断された入院患者 7199名に関して，退院後障害に F38.10 の特定コードを与えており，この5年間の予後調査を行ったところ，再発率や自殺特定化によって，この障害に関する臨床的研究をなどの長期予後や転帰は，この重症度によって，活性化した可能性がある ．

統計学的に有意に異なっていたことを報告している．また，ICD‑10においては，精神病症状を伴う重症うつ病エピソードでは，気分に一致したあ

2）東京医科歯科大学医学部附属病院精神科の外来初診患者

るいは一致しないものに対して，それぞれ，5桁

2003年 10月 1日から 2008年 3月 31日までの目のコードにおいて，0あるいは 1で分類し，身期間に東京医科歯科大学医学部附属病院精神科の体性症候群の有無については，軽症と中等症うつ外来に初診した延べ 6597名の患者の ICD‑10に病エピソードにおいて，5桁目のコードによって準拠した診断分類ごとのその数を図 1に示した．

分類しており，DSM ‑IV 分類ではこれらのコー

このうち，F3 に分類された患者は 1656名で，全ドは存在しない．

体の約 25パーセントであった．Others には，G③に関しては，ICD‑9においては，気分障害コードに分類されるてんかんなどが含まれており，

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図 2 東京医科歯科大学医学部附属病院精神科の初診患者の気分（感情）障害（F3）患者の内訳
東京医科歯科大学医学部附属病院精神科に，2003年 10月 1日から 2008年 3月31日までの初診した患者を，ICD‑10の診断基準に準拠して診断し，そのうち F3カテゴリーに診断された患者を，その下位カテゴリーごとに分類し，その患者数を集計し表示してある．

当院身体科入院中の患者で，精神科コンサルトを害，産後発症，非定型の特徴，急速交代型などの受け，せん妄と診断された症例が F0 に入ってお特定用語の規定がない，④その他，検討課題（月り，F0 は全体の約 13パーセントを占めて比経前緊張症，小うつ病）がある．

的多くなっている．

①については，前述した躁病エピソードに関す

図 2には，上述の F3 コードに分類された患者る問題点もあるが，横断的な精神症状の診断基準1656名の下位分類ごとの患者数の内訳を示してである躁病およびうつ病エピソードと，縦断的にある．うつ病エピ ソ ー ド（F32）が，全 体 の 54診断される双極性障害や反復性うつ病性障害が，パーセントを占めるが，躁病エピソード（F30）並列の診断カテゴリーとして列挙されていることは 3名のみであり，後述するように，このようにへの純粋な疑問を提起する意見もある．②に関し（軽）躁病エピソードから発症する比的まれなては，この 2種類はもともとそれぞれの役割を持気分障害にひとつのカテゴリーを与えられているつものであり，その存在意義は十分にあるが，両ことは，ICD‑10の問題点かも知れない．

者に微妙な記述上の相違があることも事実である．
③においては，DSM ‑IV で記述されている特ICD‑10 の欠点について定用語は，治療面における特異性をもつあるサブICD‑10の気分障害診断基準における問題点とタイプを示唆するものであり，ICD‑11においてし て は，① 分 類 が 複 雑 で あ り，反 復 性 う つ 病

は，その治療面に関する有用性を考慮する上では，（F33）と単一うつ病エピソード（F32），および無視できないものと考えられる．

比的まれな単一躁病エピソード（F30）が区分されているが，双極性障害 I 型と II 型の区別が気分障害診断基準の課題ない，②「臨床記述と診断ガイドライン」と「研1）単極性うつ病と双極性障害の区別と連続性究用診断基準」の 2種類がある，③季節性気分障

この精神医学的な問題は，現在も盛んに議論さ精神経誌（2008）110 巻 9 号794
表 3 双極スペクトラム障害の診断基準

表 4 軽躁病の診断基準

Ａ）少なくとも 1回の大うつ病エピソードＢ）自然発症的な躁・軽躁病相はこれまでないＣ）以下のいずれか 1つと D の少なくとも 2項目(または以下の 2項目と D の 1項目）が該当
1）第一度近親における双極性障害の家族歴
2）抗うつ薬によって惹起される躁あるいは軽躁Ｄ）C の項目がなければ，以下の 9項目のうち 6項目が該当
1）発揚性パーソナリティ
2）反復性大うつ病エピソード（3回より多い）
3）短い大うつ病エピソード（平均 3か月未満）
4）非定型うつ症状（DSM ‑IV の診断基準）
5）精神病性うつ病
6）大うつ病性エピソードの若年発症（25歳未満）
7）産褥期うつ病
8）抗うつ薬の効果減弱（wear‑oﬀ)9）3回以上の抗うつ薬治療への非反応

Ａ）気分は高揚あるいは易刺激的であり，その程度は患者にとって確実に異常であり，かつ 4日以上連続で持続すること．
Ｂ）次の徴候のうち 3項目以上が存在し，日常の個人生活機能にある程度の支障をきたしていなければならない．
1）活動性の亢進，あるいは落ち着きなさ
2）会話量の増加
3）注意転導性，あるいは集中困難
4）睡眠欲求の低下
5）性的エネルギーの亢進
6）軽度の浪費，あるいは他の型の無謀ないし無責任な行動
7）社交性の亢進，あるいは過度の馴れ馴れしさGhaemi, et al., 2001 ：井上

ICD‑10 DCR 研究用診断基準からの抜粋である．

猛訳より．

態生理が同一あるいは近似した障害であることを想定できるものではなく，この診断基準に列挙されている重要な問題であるが，精神障害の診断が，れている項目のあるものは，将来的には，気分障

生物学的指標によらず，精神症状の現象学的な観害の診断において，その特定用語として用いるこ点で行う方法論からすると，容易には解決できなとによって，その有用性があるかも知れない．

い問題であろう．

② ICD‑10の軽躁病の診断基準を表 4に示す．

具体的には，①現在の診断基準では，うつ病性精神症状の持続期間は 4日以上であり，躁病では，障害とも双極性障害とも確定診断できない言わば7日以上となるが，この診断基準では，軽躁病かグレイゾーンとして，双極スペクトラム障害が存ら躁病への診断基準において，そのほかの質的な在すること，②軽躁病エピソードの診断基準にお違いがあることにも言及したい．まず，軽躁病でいては，その持続期間を現在の 4日より短期間には，診断基準に列挙してある症状が 7項目である

変更する可能性があること，また，③うつ病エピが，躁病では 2項目（観念奔逸と誇大性）が追加

ソ ー ド 中 に 躁 病 症 状 が 2〜3個 混 在 す る 状 態され，かつ，少なくとも 3つの精神症状にはそのの診断的意義なども，単極悪化が組み込まれている．例えば，「性的エネル性うつ病と双極性障害の区別と連続性に関する議ギーの亢進」は，「顕著な性的エネルギー，ある論に花を添えている．

いは性的な逸脱」へ，「社交性の亢進，あるいはM ixed depression① Ghaemi らは，多数の臨床研究をもとにし落ち着きのなさ」は，「正常な社会的抑制の喪失，て，双極スペクトラム障害の診断基準（表 3）をその結果として状況に不適切な行動となる」など提唱している ．この診断基準は，（軽）躁状態の悪化が記述されている．

を自然発症的に呈したことはないが，抗うつ薬な躁状態も，気分，思考および行動においてそのどによって呈したことがある場合，また，双極性障害が明らかになるが，正常状態，軽躁状態，さ障害の家族歴があるうつ病性障害の場合において，らに，躁状態への悪化に伴って，各症状が質的に双極性障害に近縁なものであることを認識する上も量的にも変化するものであり，ICD‑10の診断で，有用性があると考えられる．しかしながら，基準においては，その症状のひろがりと悪化が評

この診断基準で診断される精神障害が，病因や病価されており，独創性が感じられるが，この軽躁シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

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病と躁病の診断基準に関する有用性に関して，DSM ‑IV との比などについては，十分には研究されていない．
③ Mixed depression の診断基準の提唱 にみられるように，うつ病エピソード中の躁病症状の有無やその症状の広がりに関する関心が高まっている背景には，言うまでもなく，うつ病性障害と双極性障害の連続性を強く意識し，こういった混合状態が存在することから，本来はこの両者は区別できない障害ではないかとする見解に通じている．また，その延長線上には，気分安定薬，抗うつ薬および非定型抗精神病薬などを用いた適切な治療指針の探求が存在する．
2）統合失調症，統合失調感情障害との区別と連続性
ここ十数年にわたる精神障害の病因や病態に関与する遺伝子に関する研究は，皮肉にも，気分障害と統合失調症とが連続性のある障害ではないか

図 3 統合失調感情障害のモデル（Lake & Hurwitz を改変）
モデル 1では，統合失調感情障害は，統合失調症と気分障害にそれぞれ気分障害症状と精神病症状を伴うものとしてあらわしている．モデル 2は，統合失調症と気分障害の合併を，統合失調感情障害として示し，モデル 3では，統合失調感情障害は，特定の病態生理をもつ，分類学的にも独立したものであることを示している．S：統合失調症，SA：統合失調感情障害，A：気分障害．とする問題提起をしている．つまり，気分障害と統合失調症は，もともと，遺伝要因の強い疾患であり，統合失調症家系において双極性障害の発症位置づけは，ICD‑10の統合失調感情障害に近い率が高いこと，両者に共通の感受性候補遺伝子がが，いうまでもなく，その疾患概念や診断基準に複数明らかになっていることによるものである ．

関しては，この両者は一致していない．一方，この広角的な精神医学的問題もさることながら，DSM ‑IV の診断基準においては，統合失調感情

ICD‑10などの操作的診断基準における実際的な障害（295.70）は，統合失調症を基本症状とし，問題は，この両障害の中間に位置している統合失気分障害を伴うモデル 1に近似する診断基準とな調感情障害についてであろう．図 3は，この統合っていると判断される．この点，両診断基準にお失調感情障害に関する 3種類のモデルを表していける解離があり，両者での比 検討も将来的な問る ．ICD‑10においては，このエピソードは反題であろう．従って，統合失調感情障害および非復される場合でも，「明確な統合失調症症状と感定型精神病に関する問題は，その位置づけおよび情症状の両者が同時に，あるいはお互いが数日以診断基準において，今後の検討課題であることが上のずれがなく顕著となるが，その結果として病明白である．

気のエピソードが統合失調症の診断基準もうつ病あるいは躁病エピソードの診断基準も満たさない

お わ り にとき」にこの診断をくだすように，その診断ガイ

ICD‑11に向けての始動の中で，ICD‑10の長ドラインにおいて定めており，モデル 3で表所や有用性，ならびに欠点，さらにその課題につされるような，独立した疾患を想定している．我いて言及した．この時代的な変遷の中で，遺伝子が国の精神医学においては，満田久敏が提唱した研究をはじめとする生物学的精神医学の研究にお「非定型精神病」 の疾患概念があり，この疾患のいて目覚ましい進歩があり，現時点では，この情Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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報が精神障害の疾患概念についての混乱を多少もtween the validity and utility of psychiatric diagnosis.

たらしている印象もあるが，今後の試行錯誤の中Am J Psychiatry, 160; 4‑12, 2003
6）Kessing, L.V.: Severity of depressive episode

で，精神障害の診断基準がより科学的な研究結果をふまえたものとなり，精神医学の進歩と発展をもたらすことを期待する．従って，ICD‑11においては，同一の病因や病態に帰属する障害が妥当

according to ICD‑10: prediction of risk of relapse andsuicide. Br J Psychiatry, 184; 153‑156, 2004
7）Lake,C.R.,Hurwitz,N.: Schizoaﬀective disorders are psychotic mood disorders; there are no

性を持って記述され，かつ，治療的側面においてschizoaﬀective disorders.Psychiatry Res,143; 255‑287,も，有用性の高いものであること を期待し，2006

我々もこの変遷に最大限に寄与し，関心を持ちたい．

8）M ussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al.:Depression,chronic diseases,and decrements in health :results from the World Health Surveys. Lancet, 370;

文献851‑858, 20071）Bennazi,F.: Bipolar disorder‑focus on bipolar

9）Paykel, E.S.: M ood disorders: review of cur-II disorder and mixed depression.Lancet,369 ; 935‑945,rent diagnostic systems. Psychopathology, 35; 94‑99,2007

20022）Ghaemi, S.N., Ko, J.Y., Goodwin, F.K.: The

10）Pezawas, L., Angst, J., Gamma, A., et al.:bipolar spectrum and the antidepressant view of theRecurent brief depression‑past and future.Prog Neuro‑world. J Psychiatr Pract, 7; 287‑297, 2001

psychopharmacol Biol Psychiatry, 27; 75‑83, 20033）林拓二：非定型精神病―内因性精神病の分類と診断を考える．新興医学出版社，東京，2007
4）岩田仲生：Bipolar Disorder と統合失調症はそもそも別の疾患か―遺伝子研究の側面から．Bipolar．アルタ出版，
Disorder 5（Bipolar Disorder 研究会編）
東京，p.95‑101, 20075）Kendell, R., Jablensky, A.: Distinguishing be-11）World Health Organization（融道男，中根允文，小見山実ほか監訳)：ICD‑10精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイドライン，新訂版．医学書院，東京，
200512）World Health Organization（中根允文，岡崎祐士，藤原妙子ほか訳)：ICD‑10精神および行動の障害―
DCR 研究用診断基準，新訂版．医学書院，東京，2008