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松本：認知症を介護する家族への心理教育

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今必要な精神医療における家族支援―家族への心理教育を軸として―認知症を介護する家族への心理教育
松本

一生

認知症を介護する家族への支援は，これまで大きく分けて 2 つの流れで行われてきた．1 つは精神医学，心理学からのものであり，いま 1 つは各地に展開している認知症家族会が行政や社会福祉協議会と協力して行う「家族支援プログラム」である．どちらも共通点として「共感」のなかで適切な「情報提供」が行われることが心理教育の特徴で，多くの場合には複数家族を対象として実施されてきた．著者は両アプローチに参加する機会を数多く得ることができ，これまで 20年余りに 2,301 家族への心理教育を経験した．どのような場合にもプログラムに沿って行えば臨床効果につながったわけではなく，開催されたプログラムのなかに精神療法（心理療法）的な「ものの見方」が存在することによる効果が大きかった．心理教育が「特別なことをしなくても一定のことを学べばできる」ものであると同時に，集団あるいは単家族を対象とした疾病理解と共感から得られる心理療法的側面の効果が大きいことを忘れないようにしたい．心理教育には複数家族に行うものと単家族を対象にしたものがあり，著者は外来で集団心理教育と並んで外来診療の制約はあるものの，単家族を対象とした心理教育も行ってきた．複数家族の場合と同様に，ある介護家族内で疾患に対する共通の理解が及ぶことで当事者への理解が進み，介護の課題や有効な対応がみえてくる．その結果，介護家族は医療者と対等な発言者として日々の介護における変化を医療側に届けてくる．本稿では単家族の心理教育を中心にして，ケアする家族による「絶望する」という発言の減少，当事者の認知症の周辺精神症状の改善とともに，医療者として家族心理教育を行った著者自身が，かかりつけ医から引き継いだ処方薬の数を減らすことができたことを報告し，心理教育の効果を考察した．
＜索引用語：認知症，家族支援，心理教育，レジリエンス＞

は じ め にらしたかを，著者の診療所のカルテから考察する．

認知症を介護する家族をはじめ，住みなれた地
域で住民がお互いを支える地域包括ケアはこれか

Ⅰ．家族心理教育の流れらの時代の要である．認知症当事者と家族が地域

心理教育とは psychoeducation を訳したものだ

で安心できてこそ認知症の在宅介護は継続可能とが，決して無力な当事者や家族の「心理」を「教なる．著者もその一助となるべく心理教育プログ育」するといった傲慢な意味ではなく，適切な情ラムを始めて 20 年以上経過した．昨今では高齢者報を得て当事者や家族が疾病による状況を「腑にはもとより若年性認知症も増えているため，当事落とす」ことで，家族自助力が改善して力を発揮者を対象とした心理教育アプローチも盛んになっすることを意味している．これが第一の目的であているが，本稿では認知症を介護する家族を対象り，次の第二プロセスとして共感による支えで介とした心理教育が臨床的にどのような効果をもた

護者が孤立感を軽減し疾病への対処能力が向上す著者所属：松本診療所（ものわすれクリニック）

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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表1

心理教育のかたち主体

当事者
医療・行政・社会福祉協議会

対象

複数家族
複合家族当事者のみ単家族（外来診療に導入可？）ることも目的にしている2）．

表2
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
第6回

心理教育プログラム

認知症の概念症状と対応治療法（非薬物＋薬物）
予後の予想（不適切行為も含め）家族にできること
社会資源について・心理教育プログラムは，情報提供と共感による支え合いの時間として提供される．
・単価族の場合は，3〜6 ヵ月で「振り返り」を実施する．

で医療でのみ語られていた心理教育は社会福祉協

一般的に行われる複数家族が集うグループ形式

議会や家族会などが主体となって行う「認知症家の心理教育の場合には，時間的な配分は専門職に族支援プログラム」として開催されることが増えよる情報提供が毎回行われ（約 30 分），その後のた（表 1）．

60〜90 分（当院では 90 分）は参加家族同士による共感の時間とする．

系統的に疾病に対する情報伝達を毎回行い，少しずつ基本的なことから家族の対応までを学び，当事者・家族のみのピアグループとは異なり，介護家族がケアに巻き込まれ破綻することを防ぐ

情報提供の時間を専門職が担当し，その後の共感（表 2）．当院では同じ立場の家族が集まり，互いの時間にも専門職は同席し，参加者だけでは解決を支えあう共感的理解の場は各地で展開する家族しない疑問を側面からサポートするのが特徴であ支援に任せることとし，現在では開催していない．

る．
この際に大切なことは，あくまでも参加者主体

Ⅱ．単家族への心理教育の集会として，専門職は控えめに同席し，「どうし―外来診療の場で―てもわからないことがあれば，さりげなく発言す

現在は毎回 15 分程度の単家族心理教育を外来る」といったかかわりに終始することで，指示的，診療で実践している．15 分という限られた時間でパターナリズム（家父長主義）にならないようにはあるが，通常の診療とは別に心理教育の時間を気をつけることである．当初は統合失調症の当事確保するのが特徴である．診察の後，当事者は別者と家族を対象として行われたが，次第に対象が室の検査にまわり，その間家族を対象に系統的な広がり現在では認知症にも適応されるようになっ

情報提供と家族の気持ちを受け止める時間をもつ

3）

た ．

ことで，家族との共感の時間を確保する．その結

一般的な心理教育では，①複数の家族が一堂に果，外来診療の形態としても単家族の心理教育を会して情報提供と共感の時間をもち（複数家族の受ける家族が増加し，当事者のみ診察する形の個心理教育），②そこに当事者も参加するもの（複合人面接は減ってきた（図 1）．当院の地域は高齢独家族の心理教育）があるが，③単一の家族を対象居者が多いこともあり，家族心理教育ができないとして心理教育を行うことも珍しくはない．著者

ような遠距離介護の例も少なくない．そのようなの診療所では 1992 年から認知症の家族会ができ，場合には日々の外来を活用した心理教育の提供で心理教育プログラムも始められたが，2000 年頃かはなく，盆休みや年末年始に家族が一堂に会するら単家族の心理教育も積極的に行うようになっ際，集中して情報提供や心理教育プログラムを実た．2000 年の 4 月から介護保険が始まり，これま施することもある．

特集

松本：認知症を介護する家族への心理教育

900

141866800713

700

2 年以内
191 名

603

人数600500

その他
396 名

406400321

300200301
230

175
2658

19919 1920 5020 0020 5
120 0150

家族心理教育
図1

1 年以内
699 名

203

19
919 1
920 5020 0020 5
120 0
15100

155

初診から
ものわすれの自覚あり
1,750 名

当事者のみ診療する個人面接

単家族の心理教育と個人面接の推移

図 2 「病気の気づき」には差がある
2016 年までの 3,036 名．

Ⅲ．心理教育の必要性的に行われれば認知症への理解が進んでいく．そ―認知症の自覚との関係―

れにより家族に安堵感やゆとりといった精神的な1991 年の外来診療開始以降，1995 年頃から積極効果が期待できる．

的に集団による心理教育や単家族心理教育を実践したが，これまでに受診したすべての認知症受診Ⅳ．心理教育の効果と限界者のうち心理教育を展開することができたのが著者はこれまでの臨床経験から家族心理教育に2,301 家族であった．
当院で当事者の「ものわすれ」への自覚や病感について調べた結果がある（図 2）．

3 つ効果を感じている．第一は系統的な心理教育を受けることによって，介護家族が介護に燃え尽きることを防ぐ点であり，第二に認知症に伴う周受診の傾向としてものわすれの自覚がある人の辺症状（behavioral and psychological symptoms

受診が多い（1,750 名）．一方，自覚できるまでにof dementia：BPSD）の減少，第三に処方薬剤数

1 年，2 年を要する人も決して少なくはない．家族の減少である．図 3 は 1992 年当時（心理教育なや知人からの「ものわすれ」の指摘に反発を覚え，し）と 2016 年（心理教育あり：集団もしくは単家受診の際には「私は認知症ではない」と否定し続族）のカルテを比較し，初診から時間経過とともける場合もある．そのような場合には当事者の気に家族介護者がケアに「絶望する」発言（縦の目づきが得られるまで，介護する家族のこころを支盛りに回数を表記）の増減を示したものである．

えていかなければならない．

この発言はよい意味での諦観，あきらめといった当事者が疾患を受容するまでに時間を要して，ものではなく，燃え尽きる寸前の絶望感を伴うもあるいは周囲は症状に気づきながらも当事者の抵のであり，家族の不適切行為を危惧したレベルの抗があって医療機関などに受診ができない場合，発言を指す．

介護家族には苦難の時期となる．当院のカルテ記

それぞれ 20 家族をカルテ記録から無作為に抽録には当事者の気づきが得られるまで 5 年以上か出し，経過を比較した．両群とも 6 ヵ月を過ぎた

かった場合もあり，その期間，あきらめることな頃には家族の絶望感を口にする頻度が低下していく家族のこころを支えることが求められる．初診る．これは心理教育の力だけではなく，BPSD に時にのみ当事者が来院し，その後の定期的な通院対する薬物療法の効果もあろう．

がかなわない場合にも，家族への心理教育が系統

1992 年の経過では，初診から 2 ヵ月ほど，心理精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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教育をしていなかった 20 家族から，「絶望」発言

心理教育プログラムは一見，訓練を受ければ誰が増えていることに気づく．受診時の期待が高すにでもできるようにみえるが，共感による心理療ぎると「専門医療機関を受診したのに，思うほど法的な働きがなければ効果が出ない．形だけのプ効果が出ない」と家族が「期待外れ感」をもつのログラムではなく心理療法的な効果と薬物療法のかもしれない．カルテには「期待が大きかったが，効果が両輪となったときにはじめて家族を支援で受診後，思ったより混乱が収まらない」といったきるのではないだろうか．この比較は過去と最近家族発言もあった．のデータの比較を行ったものにすぎず，統計的な比較もできていないが，市井の臨床の実感と理解しかし，2016 年の経過では，初診から家族に対いただきたい．

して心理教育を行うことで疾病の特徴への理解が

図 4 は 2013 年の 10 名の当院受診者のカルテの進み，家族の期待が過剰になりすぎることを抑制

記載内容から，家族への心理教育が進むにつれてできた．

本人の BPSD の回数が減ってきたことを示唆する

11871

2016 年のデータ

494239か，心理教育のみで同様の効果が出たのかを厳密4341324430に比較できていない．あくまでもカルテ記載から3228

感じとられる「印象」にすぎず，今後の検証を続

9621

初診

ここでも薬物療法＋心理教育が効果を出したの

63

53

200

れら 10 名にも少量の抗精神病薬を投与していた．

8771

60
40

ば，当事者の BPSD も減る」と主張したいが，こ103
102

1ヵ月 2ヵ月 3ヵ月 4ヵ月 5ヵ月 6ヵ月 7ヵ月 8ヵ月
時間経過

診療のみ

家族心理教育けたい．

個人 PE心理教育の第三の効果として著者が最も実感し

図 3 心理教育と「絶望感」発言
各年 20 家族，人権に配慮しながら実施．松本診療所カルテから，「診療のみ」のデータは 1992 年のカルテからランダムに選択．ているのは 2016 年に初回受診をした 10 名の家族に心理教育プログラムを取り入れた外来診療を行った結果，家族が薬物療法に対する考え方を是

35
30
回数

252015
105ヵ
月ヵ
月

ヵ
月ヵ
月ヵ
月ヵ
月ヵ
月ヵ
月ヵ
月

1234567890
時間経過ヵ
月

回数

80

1992 年のデータ

ヵ
月

102122110

12110

11100

「心理教育で家族の情緒的巻き込まれが軽減すれ132ヵ
月120グラフである．心理教育による第二の効果として
133

10140

81 歳男性 AD

77 歳女性 VD

83 歳男性 AD

76 歳男性 AD

69 歳男性 AD

48 歳男性 VD

72 歳女性 AD

66 歳男性 FTD

82 歳女性 AD

71 歳女性 FTD

図 4 家族心理教育と本人の BPSD
2013 年松本診療所のカルテから．

特集

松本：認知症を介護する家族への心理教育

1210
薬剤数814311987977664443223232323232

3ヵ
月ヵ
月ヵ
月

789ヵ
月ヵ
月
612ヵ
月
5ヵ
月ヵ
月
4ヵ
月ヵ
月
311ヵ
月
2

時間経過

10ヵ
月
10

76 歳女性 AD

71 歳女性 AD

80 歳男性 VD

82 歳女性 AD

74 歳女性 AD

71 歳女性 VD

85 歳女性 AD

81 歳女性 AD

77 歳男性 FTD

64 歳男性 FTD

図 5 処方薬剤数の変化
2016 年当時初診時からの処方．

正でき，当事者への処方薬剤数を減らせた点であ向き合う人と「ともに生きる」ことで絶望するこる．ともある．しかし，認知症はなったらおしまいの

これまでの外来診療だけでは，投与されてきた病気ではなく，なってからが勝負の病気である1）．

薬剤を減らすことに対する著者自身の不安は大き

疾病の理解，介護に対する情報など，心理教育かく，なかなか思い切った減薬ができなかった．単ら得られるものは多い．心理教育は家族が認知症

家族の心理教育はこの点に対して大きな力を与え介護の困難さと向き合い，絶望にとらわれそうにてくれた．認知症の薬物療法に関しては，医療者なっても，「それでもやってみよう」という解決志側よりむしろ介護家族から「少しでも効果がある向や家族のレジリエンスを高める．日々の介護を薬剤の処方をしてほしい」といった希望があり，くり返しながら，未来につながる希望を失わないつい処方が多くなりがちであったが，薬剤の効果ように本人と家族は生きる．認知症の正しい理解や限界をテーマとする情報提供の集会（表 2）をと共感の支えから光が見えてくる可能性がある．

経ると，家族が薬物療法の可能性と限界を把握す

心理教育がその光の始まりとなることを願ってやるようになり，一方的な医療者側への処方を求めまない．

る行為が少なくなる．その結果，当院に来院するまでの（前医療機関での）処方薬剤数に比べて，受診 6 ヵ月頃から処方を 3 種類程度まで減ずることができた．心理教育が介護家族の意識を変え，家族の意見をフィードバックすることで著者の処方も変化し薬剤数を減らす結果となった（図 5）．
お わ り に
心理教育には家族，当事者そして医療者に対するさまざまな効果が考えられる．
特に介護家族は認知症という長く難しい疾患となお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）足立昭一，足立由美子：若年性認知症を生きる．
現代のエスプリ，507；200 210，20092）後藤雅博：効果的な家族教室のために．家族教室のすすめ方―心理教育的アプローチによる家族援助の実際―（後藤雅博編）．金剛出版，東京，p.17 22，1998
3）松本一生：家族と学ぶ認知症―介護者と支援者のためのガイドブック―．金剛出版，東京，p.87 88，2006

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精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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Psychoeducation for Family Caregivers of Patients with Dementia

Issho MATSUMOTO

Support for family caregivers of patients with dementia has conventionally been provided
through two main channels：psychiatry and psychology societies and family support programs
arranged by dementia family associations across the country in cooperation with administration and social welfare organizations. Psychoeducation provided through either channel is characterized bysympathyandappropriate provision of informationand is often provided tomultiple families.
The author has had a number of opportunities to be involved in provision of support to2301 families using both approaches over the past 20 years, but experience has shown thatclinical effects are not achieved by simply following the procedures provided by these programs. In fact, the psychotherapeutic perspective of each program has had a significant effect.
This indicates that psychoeducation is an approach that can be delivered by studying certain
aspects without special efforts, but at the same time, represents a necessary form of psychotherapy in the support of family caregivers.
Some aspects of psychoeducation are intended for multiple families, while other aspects
are targeted to single families. The authorʼs role in outpatient care since 1998 has tended tofocus on single family psychoeducation. As with multiple family psychoeducation, a common
understanding of the disease is nurtured within a caregiving family through single family psychoeducation, which then deepens the understanding of their care receiver suffering fromdementia and clarifies challenges in nursing care and response measures required. As a result,family caregivers can provide information on changes they notice during daily nursing on aneven ground with medical professionals. With particular focus on single family psychoeducation, this article reports a reduction in frequency of family caregiversʼ utterances falling undergiving up the care,

improvements in patient BPSD, and successful reduction in the numberof medications after the author took over from a primary care doctor to provide psychoeducation for family members of patients with dementia and also discusses the effects of psychoeducation.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：dementia, support of caregivers, psychoeducation, resilience＞