APPLIC-0004_1-2015

医療・健康・福祉アプリケーション
基 本 提 案 書
第８版

一般財団法人 全国地域情報化推進協会
医療・健康・福祉ワーキンググループ
標準仕様タスクフォース
データ活用タスクフォース

平成２７年３月

【目次】

１． 健康情報活用ガイドライン Ver2.9（案）医療・健康・福祉ＷＧ
資 料 ２

健康情報活用ガイドライン
Ver.2.9（案）

一般財団法人 全国地域情報化推進協会
医療・健康・福祉ワーキンググループ
データ活用タスクフォース
標準仕様タスクフォース

平成２７年３月

1【目 次】
1.

はじめに ............................................................................................................................................................................... 4
１．１ 背景と目的 .................................................................................................................................................................. 4
１．２ 検討の経緯と体制 .................................................................................................................................................... 5

２．健康支援サービスの実現に向けて ................................................................................................................................ 6
２．１ 自治体の現状と課題 ................................................................................................................................................ 6
２．１．１ 健康支援サービスを取り巻く環境変化 .......................................................................................................... 6
２．１．２ 健康情報の現状 ..................................................................................................................................................... 6
２．１．３ 自治体における健康支援サービスの必要性 .............................................................................................. 7
２．２ 健康支援サービスの実現に向けて ..................................................................................................................... 8３．健康情報活用モデル .......................................................................................................................................................... 9
３．１ モデル分類 .................................................................................................................................................................. 9
３．２ 生活習慣病予防モデル ......................................................................................................................................... 10
３．２．１ 目的............................................................................................................................................................................ 10
３．２．２ 概要............................................................................................................................................................................ 10
３．２．３ データ活用の概要 ................................................................................................................................................ 11
３．２．４ 効果・システム化の効果 .................................................................................................................................... 13
３．２．５ 課題............................................................................................................................................................................ 13
３．３ 介護予防モデル....................................................................................................................................................... 14
３．３．１ 目的............................................................................................................................................................................ 14
３．３．２ 概要............................................................................................................................................................................ 14
３．３．３ データ活用の概要 ................................................................................................................................................ 14
３．３．４ 効果・システムの効果 ......................................................................................................................................... 18
３．３．５ 課題............................................................................................................................................................................ 18
３．４ 健康支援モデル....................................................................................................................................................... 19
３．４．１ 目的............................................................................................................................................................................ 19
３．４．２ 概要............................................................................................................................................................................ 19
３．４．３ データ活用の概要 ................................................................................................................................................ 20
３．４．４ 効果・システム化の効果 .................................................................................................................................... 22
３．４．５ 課題............................................................................................................................................................................ 23
３．５ 「子育て支援モデル」 .............................................................................................................................................. 24
３．５．１ 目的............................................................................................................................................................................ 24
３．５．２ 概要............................................................................................................................................................................ 24
３．５．３ データ活用の概要 ................................................................................................................................................ 25
３．５．４ 効果・システム化の効果 .................................................................................................................................... 30
３．５．５ 課題............................................................................................................................................................................ 30
４ 今後の課題と方向性......................................................................................................................................................... 31
４．１ モデルの拡張 ........................................................................................................................................................... 31
４．２ 標準仕様の策定 ...................................................................................................................................................... 312

４．３ モデルの実証 ........................................................................................................................................................... 31
４．４ 継続性の確保........................................................................................................................................................... 31
５．補足資料............................................................................................................................................................................... 32
５．１ 国保データベース（ＫＤＢ）システムの概要...................................................................................................... 32
５．１．１ 目的............................................................................................................................................................................ 32
５．１．２ 概要............................................................................................................................................................................ 32
５．１．３ データ活用の概要 ................................................................................................................................................ 33
５．１．４ 効果・システムの効果 ......................................................................................................................................... 39
５．１．５ 課題と今後の方向性........................................................................................................................................... 42
５．２ 電子母子健康手帳標準化委員会の概要および取り組みについて ........................................................ 43
５．２．１ 電子母子健康手帳標準化委員会の概要・設立背景 ............................................................................. 43
５．２．２ 電子母子健康手帳標準化委員会の取り組み .......................................................................................... 43
５．２．３ 国内の代表的な事例 .......................................................................................................................................... 44

3

1. はじめに１．１ 背景と目的(一財)全国地域情報化推進協議会（以下、APPLIC とする）では、「自治体で共通利用が可能な公共アプリケーションの整備」の一環として、医療・健康分野の中で、特に公共性の高い地域課題を、地域の情報化により解決することを推進している。
APPLIC では、平成 18 年度より、地域医療連携・遠隔医療を含む広範な領域を対象として、医療・健康分野の課題について調査・検討を行なってきた。その結果、自治体が住民向けに行う健康増進のためのサービス（以下、「健康支援サービス」とする）が有用であり、ある程度共通化・モデル化が可能であることがわかった。
共通化できるアプリケーションは、標準仕様を定めて統一的に開発を行うことで、コスト削減、広域連携などが可能となり、より導入しやすくなる。
そこで、共通化可能な「健康支援サービス」を提供する「健康情報業務アプリケーション」の仕様を検討することとした。検討に当たっては、自治体での普及のしやすさを考慮し、APPLIC の技術専門委員会が策定・普及を行っている「地域情報プラットフォーム」の思想および作法に準拠することとした。
一方、「健康情報業務アプリケーション」は、他の自治体業務アプリケーションとは異なり、情報システム以前に、業務そのものが、現在自治体において仕様が規定され、運用されているものではない。住民の健康増進のために、ぜひとも自治体に導入して欲しい「新規の業務」であり、情報システムである。
そのため、他の自治体業務アプリケーションユニットのアプローチとは異なり、「健康情報業務アプリケーションユニット標準仕様」の検討以前に、自治体に提供して欲しい健康支援サービスを洗い出し、それを実現するための「健康情報業務アプリケーション」の機能要件やデータ要件を整理し、仕様を明らかにすることが必要である。
そこで、今年度は、「健康情報業務アプリケーション」の仕様を明確にするため、先進自治体の事例を踏まえつつ、「健康支援サービス」を類型化し、類型ごとの機能要件やデータ要件の整理を行い、「健康情報活用ガ
イドライン」として整備することとした。
本書は、自治体が「健康情報業務アプリケーション」を導入し、より効果的・効率的に「健康支援サービス」
を実施するための支援となることを目的とする。そして、少しでも多くの国民にとって最大の価値が発揮できる、自治体による「健康支援サービス」の早期実現を目指すものである。今後、本書により、多くの自治体が、「健康支援サービス」の早期実現に取り組んでいただければ幸いである。

4

１．２ 検討の経緯と体制
APPLICでは、「自治体で共通利用可能な公共ネットワークを活用した防災、医療、教育分野における公共アプリケーションの整備」を推進するため、アプリケーション委員会を設置し、公共アプリケーションの標準化仕様策定に向けた検討を進めている。医療・健康・福祉ワーキンググループ（以下、医療ＷＧ）は、当該委員会の下に設置されたもので、基礎自治体における医療・健康・福祉分野の有用なアプリケーションの検討を行なっている。
医療 WG では、平成１８年度から、プロジェクトチームを編成し、日本版ＥＨＲ（Electronic Health Records）の検討を行なってきた。その結果、自治体が住民向けに健康増進のための情報提供する「健康支援サービス」が住民にとって有用であり、かつある程度共通化・モデル化が可能であることがわかった。そこで、自治体として提供が可能な健康支援サービスの要件を定義し、そのためにシステムとして具備しなければいけない
機能要件とそれを実現するＩＣＴの仕組みを「健康情報活用基盤ユニバーサルサービス・モデル基本提案書」
として整理した。
平成２２年度からは、医療 WG 内に本検討を専門に行う２つのサブ WG を設置し、先進自治体のヒアリングをベースに、自治体に提供して欲しい健康支援サービスをモデル化し、導入ガイドラインとして整理するとともに、標準仕様（案）として纏めてきている。今年度は、多くの自治体での健康支援サービスの実施につなげる
ため、健康支援サービスを４つのユースケースとして類型化し、類型ごとの機能要件やデータ要件を、健康情
報活用ガイドラインとして整理した。

年次

活動概要

検討体制

平成 18 年度

健康医療情報の活用について幅広い視点からのケーススタディを実施

ＥＨＲプロジェクトチーム

し、「ＥＨＲ（健康領域）プロジェクト検討報告書（第１版）」を作成した。
平成 19 年度

先進自治体と共同研究を実施し、「生涯健康情報基盤（ＥＨＲ）基本提案書 第１版概要版」を作成した。

平成 20 年度

検討のスコープを「健康支援サービス」とし、「健康情報活用基盤 ユニ
バーサルサービス・モデル基本提案書 第１版」を作成した。

平成 21 年度

「健康支援サービス」のユースケースを整理し、「健康情報活用基盤導ユースケース検討タスクフォース

入の手引き」、「健康情報活用事例紹介」を作成した。
平成 22 年度

平成 23 年度

「健康支援サービス」のモデル化を行い、「健康情報活用基盤基本提

サービス化検討タスクフォース、

案書第 4 版」を作成した。

標準化検討タスクフォース

基本提案書第 4 版を基に、「健康情報業務ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝﾕﾆｯﾄ標準仕様（案）」と「健康情報業務ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝﾕﾆｯﾄ導入ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ（案）」を作成した。

平成 24 年度

「健康情報業務ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝﾕﾆｯﾄ標準仕様（案）」と「健康情報業務ｱﾌﾟﾘ

普及促進タスクフォース

ｹｰｼｮﾝﾕﾆｯﾄ導入ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ（案）」を作成した。

標準化検討タスクフォース

平成 25 年度

図表１－１ 検討の経緯

5

２．健康支援サービスの実現に向けて
２．１ 自治体の現状と課題
２．１．１ 健康支援サービスを取り巻く環境変化
日本国憲法第２５条では、「すべての国民は健康で文化的な最低限度の生活を歩む権利を有する」と定められており、国や自治体は、住民に対して、必要最低限のユニバーサルサービスとして、多様で質の高い健康支援サービスのインフラを整備・提供する責務がある。
このような中、近年、健康支援サービスを取り巻く環境は、以下の2点で大きく変化している。
（１）疾病構造の変化
５０年前の主な死因は、結核、肺炎などのうつる病気（感染症）であった。これらは、突然発症する疾病であり、その検査もその時点の数項目の血液検査や単純撮影の X 線撮影である。一方、現在は、がん、心疾患、脳血管疾患などのいわゆる作られる病気（生活習慣病）であり、突然発祥するものではなく、若い頃からの食事、運動、睡眠、飲酒、喫煙などの長年の生活習慣が重なって発症する疾病である。また、５０年前と比べ、その検査項目も多く、長期間にわたるデータが必要となっている。
（２）社会保障費の増大
医療費は住民の高齢化とともに増加し続け、自治体において、財政圧迫の大きな要因となっており、①医療費の適正化対策、②医療保険の継続性の確保、が大きな課題になっている。このような中で、自治体においては、統計的・疫学的分析を行い、限られた財源を効果的・効率的に配分すべく「根拠に基づく政策（ＥＢ
Ｐ:Evidence Based Policy）」が必要とされるようになっている。

２．１．２ 健康情報の現状
自治体が、住民に対して「多様で質の高い医療・健康サービス」を提供するためには、①個人に応じた健康サービスの提供と、②地域に適した住民の健康づくり支援が必要である。
しかしながら、前述のように医療・健康・福祉を取り巻く環境が大きく変化している一方で、実際には、個人の生涯の健康情報は、以下の図２－１に示すように、ライフサイクルに合わせて、様々な機関に様々な健康情報がばらばらに存在しており、生涯を継続的に管理するしくみは、現在のところ存在しない。
つまり、出生時の先天性疾病や母子健康手帳のような成長記録、就学時の身体計測情報や予防接種の履歴、成人期や高齢期の健康状態や、若いときからの食事、運動、喫煙などの生活習慣情報や既往歴などの健康情報を、医師や自治体、本人さえも、一元的に閲覧・観察することができず、個人の過去の状況にあわせた健康サービスを提供したり、地域の固有課題を分析し、限られた財源を効果的・効率的に配分することが極めて難しい状況にある。

6

図表 ２－１ ライフサイクルに分散する健康情報

２．１．３ 自治体における健康支援サービスの必要性
このような状況の下、複数の機関に散在する健康情報を活用した各種健康支援サービスは、導入できている自治体は極めて少ない状況である。
しかし、もし、自治体等にて集積されたデータを匿名化し、統計活用可能であれば、疾病や成長に関する地
域特性を災害医療や、感染症対策に利用したり、自治体の保健施策や地域医療の充実に対して、エビデン
スを活用した最適な事業を立案可能である。また、住民にとっても、自身の健康経過の追跡や、自治体や医療機関等からの対個人に対する健康指導やケアへ、本情報を利活用・適用することで、より適切なサービスが提供されることになる。
つまり、自治体においては、医療・健康・福祉分野において散在する本人の健康情報や関連情報を収集・管理・活用し、多様で質の高い健康支援サービスを提供することが求められているのである。

7

２．２ 健康支援サービスの実現に向けて
現在ほとんどの自治体において提供されていない「複数の機関に散在する健康情報を活用した各種健康支援サービス」を、全国の多くの自治体で提供するためには、以下の課題を解決する必要がある。
（１）どのような健康支援サービスを提供していいかわからない（２）どのような情報をどこから入手すればいいかわからない（健康情報が整備されていない）
以下、それぞれの課題に対し、解決の方向性を示す。
APPLIC の医療 WG のデータ活用タスクフォース（以下、データ活用 TF とする）では、自治体による適切な各
種健康支援サービスが、自治体のユニバーサルサービスとして導入されることを目指して、以下の活動を行なっている。

（１） ユースケース
健康支援サービスは、現在ほとんどの自治体において、完全な形では提供されていないこともあり、自治体にとっては、そもそもどのような健康支援サービスを提供したらいいのか、健康支援サービスのイメージがわかないという課題がある。
この課題に対しては、先進自治体の各種健康支援サービスの事例を、地域課題や効果を中心に類型化・モデル化し、機能要件やデータ要件を整理し、健康支援サービスの効果や実施イメージをつかみやすくする
ことが有用である。
そこで、APPLIC の医療 WG のデータ活用タスクフォース（以下、データ活用 TF とする）では、健康支援サー
ビスを４つのユースケース（生活習慣病予防、介護予防、健康管理、子育て支援）として類型化し、類型ごとの機能要件やデータ要件を整理した。
これにより､どのような地域課題に、どの健康支援サービスを提供すれば、どのような効果をあげることができるかが把握でき、多くの自治体で各自治体に適した健康支援サービスの実施につなげることができる。
（２） データ整備
提供すべきサービスがイメージできたとして、様々な機関に様々な健康情報がばらばらに存在している現状
では、どこからどのような健康情報を入手したらいいのかわからず、また、わかったとしてもデータが整備されていない現状では、整備に膨大な手間・コストがかかってしまう。
この課題に対しては、上記で整理した機能要件やデータ要件をベースに、健康情報活用アプリケーション
標準仕様としてまとめることにより、システム構築のハードルを低くすることができる。
そこで、APPLIC の医療 WG の標準仕様タスクフォース（以下、標準仕様 TF とする）では、データ活用 TF で整理した機能要件やデータ要件を基に、標準化を推進した。
なお、標準化の推進の過程で、先進自治体ヒアリングを行ったところ、介護・生活習慣病予防に関しては、
国民健康保険中央会が、各都道府県国民健康保険会と協力して国保データベースシステム（以下「KDB シス
テム」とする）を開発していることが判明した。KDB システムは、全国の自治体に普及していく予定とのことで、改めて APPLIC で標準化する必要もないことから、介護・生活習慣病予防に関しての標準化推進は終了することとし、標準仕様 TF では、子育て支援、健康管理の標準化に注力することとした。

8

３．健康情報活用モデル
多くの自治体での健康支援サービスの実施につなげるため、現在、独自の健康情報活用基盤を構築し、健康支援サービスを提供し、大きな成果をあげている先進自治体の事例をもとに、健康支援サービスを類型
化・モデル化し、モデルごとのサービス概要やサービス要件を整理する。
具体的には、どのような地域課題を解決するために、誰を対象に、どのようなサービスを、どのような情報を活用して提供し、どのような効果をあげているかを整理する。

３．１ モデル分類
先進自治体でのヒアリングをもとに、地域課題解決の観点から、健康情報活用基盤を活用した健康支援サービスの類型化・モデル分類を行なった。以下に、モデル分類と各モデルの概要を示す。

＃

モデル分類

概 要

（地域課題）
１

生活習慣病予防

住民の脳卒中、心筋梗塞、人工透析に至る糖尿病などの生活習慣病の重症化予防と、それによる医療費の適正化を目的に、特定健康診断の結果データをもとに特定保健指導を実施

２

介護予防

要介護をできる限り防ぐ、悪化をできる限り防ぐことを目的に、個人の身体状況、ADL、薬歴、サービス実施状況などのデータをもとに、2 次予防対象者の把握や適切なサービス案内を実施

３

健康支援

健康的な自立生活の維持・回復を目的に、個人のウオーキングや体組成のデータをもとに、個人の健康状態を評価し、健康指導を実施

４

子育て支援

子供の誕生から大人になるまでの子供のすこやかな成長を目的に、母子手帳、乳児・幼児健診、予防接種結果、小中高等学校で実施される健診結果のデータをもとに、子どもの状況に応じたサービスを提供
図表 ３－１ モデル分類

9

３．２ 生活習慣病予防モデル
３．２．１ 目的
住民の脳卒中、心筋梗塞、人工透析に至る糖尿病などの生活習慣病の重症化予防と、それによる医療費の適正化を目的とする。
３．２．２ 概要
生活習慣病重症化予防は、ハイリスク健診対象者に対するきめ細かな健康指導の実施という短期的な医療費の適正化と、レセプト分析によるノウハウの蓄積とノウハウを踏まえた予防指導という中長期的な医療費の適正化の両面からなる。
具体的には、本生活習慣病重症化予防は、以下の４つの活動より構成する。
(1) 特定健診の未受診者フォロー
特定検診が生活習慣病予防のスタートとなるので、受診者１００％を目指して、未受診者を抽出し、フォローを行なう。
(2) 特定健診の結果をもとにハイリスク者を抽出
特定健診の結果（＋独自の検査項目を加えて）より、精密な検査が必要とされる対象者を抽出し、ハイリスク者（予備軍含む）の把握を行なう。
(3) ハイリスク健診結果を参照しきめ細かな個別指導
ハイリスク健診の結果に基づき、きめ細かな個別指導や治療を施す。
(4) レセプト分析による糖尿病発症因子の分析と適用
高額レセプトや人工透析のレセプトなどのレセプトのデータを分析し、特徴的なパターンや相関関係を調査し糖尿病発症の因子を見出すとともに、グループ指導や個別指導に生かす。

図表３－２－１ 生活習慣病モデルのアクションの流れ10

３．２．３ データ活用の概要
生活習慣病重症化予防の取り組みを行なうにあたっては、以下のデータを活用する。
(1) 未受診者抽出
・国保システムからの国保データより、①特定健診対象者データ作成（⇒特定健診の受診券を発送）・国保連合会より、②特定健診受診者の審査支払データ（CSV）入手
・①②を突合して、未受診者を抽出（⇒未受診者リスト）(2) ハイリスク者抽出
・保健所、病院などの医療機関から、③特定健診結果（紙）入手
・医療機関からの特定健診結果（＋自治体によっては独自の検査項目）表をデータ化し、管理・様々な抽出ルールに従って、特定健診結果データから、精密な検査が必要とされるハイリスク者を抽出（抽出ルールのサンプルを図表３－２－３に示す）(3) ハイリスク者管理
・医療機関からのハイリスク健診の結果をデータ化し、管理・特定健診結果やハイリスク健診結果などをもとに、時系列の変化や平均との差など、各種データ分析を実施・実施した保健指導の結果を入力・管理(4) レセプト分析
・国保連合会より、高額レセプトや人工透析のレセプトなどのレセプトのデータを入手
・レセプトデータを分析し、特徴的なパターンや相関関係を調査し、糖尿病発症の因子を見出す
・例えば、農村部では高齢者が多く塩分と炭水化物の摂取による高血圧で脳卒中が多いが、工業地帯
部では若い世代が多く外食が多いためコレステロールが高いなど、沿岸部か内陸部か、年齢構成比、
食生活習慣の傾向などを分析し、重症化になりやすいグループを洗い出す。
（⇒そのグループを重点的に予防指導する）

自治体

国保課 国保ｼｽﾃﾑ

審査支払D（健診受診）

国保連

国保台帳D
生活習慣病サブシステム（１）未受診者抽出
受・未受診D

診療所、
病院など

ﾊｲﾘｽｸ
健診結果
健診結果

未受診者リスト（２）ハイリスク者
抽出
健診結果D

ハイリスク
健診受診券

（３）ﾊｲﾘｽｸ者管理（個別指導）
健診指導D

レセプトD

個別指導

健診結果
指導表

（４）高額ﾚｾﾌﾟﾄ分析
レセプトD

糖尿病発症
因子研究
（ノウハウ）

図表３－２－２ 生活習慣病モデルのデータの流れ
11

ハイリスク者

特定健診

Ⅱ度高血圧
HbA1c 6.5%以上
LDL200mg/dl以上 eGFR 45未満全員
45~60未満尿蛋白（+1）及び（+2）以上全員

No

保健指導（集団指導）

Yes
保健指導（個別指導）

左右の条件に引っかかれば、
ハイリスク健診へ
内臓脂肪蓄積、BMI 25以上
HbA1c 5.2~6.0%

微量アルブミン尿30mg/dl以上蛋白尿陽性
高感度CRP0.05以上

Yes

Yes

ハイリスク健診

ハイリスク健診

頚部エコー検査、中心血圧、PWV/ABI
スパイロメーター（頚部プラーク陽性の喫煙者）

75g経口糖負荷試験

保健指導（集団、個別、医療相談）

保健指導（個別指導）

図表３－２－３ ハイリスク健診の判定条件（例）
活用するデータは以下である。
データ名

対象者

概要

データ項目

データ入手先／データの形態

特定健診結40 歳から 74 歳

特定健診の検質問票（服薬歴、喫煙歴等）、理学的検査

医療機関／紙（デー

果データ

までの国保加査結果（身体診察）、身長、体重、BMI、腹囲、血

タ化する）

入者

圧、検尿（尿蛋白、尿糖）、血液検査（GOT、GPT、γ
GTP、中性脂肪、LDL コレス
テロール、HDL コレステロール、空腹時血糖値または HbA1c

追加健診結40 歳から 74 歳

自治体が必要尿酸、血清クレアチニン、赤血球、血色素

医療機関／紙（デー

果データ

までの公的医に応じて設定し量、ヘマトクリット、白血球、血小板、尿潜タ化する）

療保険加入者

た追加の検査

血など

全員

結果

ハイリスク

重症者予備軍自治体が必要頚 部 エ コ ー 検 査 、 75gOGT 、 中 心 血 圧 、

医療機関／紙（デー

健診結果デ（指定年齢なし）に応じて設定し

PWV/ABI、スパイロメーター、経口糖負荷タ化する）

た追加の検査試験、心電図、眼底検査

ータ

結果

レセプトデ

高額レセプト、

高額レセプト、

患者名、住所、年齢、性別、保険者番号、ータ

人工透析など人工透析など傷病名、投薬品名、投薬量などのレセプトのレセプトデー

国保連／CSV 形式

タ

図表３－２－４ 特定健診・ハイリスク健診やレセプト分析で活用するデータ
12

３．２．４ 効果・システム化の効果
糖尿病の重篤化が懸念される患者や糖尿病予備軍の対象者を選定し、適切なマネジメントのもと、効果的に住民にサービスを実施することで、生活習慣病患者が減少するとともに 人工透析患者が減少し、医療費の適正化につなげることができる。
３．２．５ 課題
本来、重篤化が心配される住民を的確に絞込み、その対象者の保健指導に多くの時間をつくりたいところであるが、データ分析に入る前の下準備に多くの時間と労力がかかっている。住民全体の出生から現在に至るまでの健診データやレセプトデータなど、住民が利用したくなったときに簡単に利用できることが望ましく、
健康情報活用基盤などの整備が必要と考えられる。
また、収集したデータに基づき、いろいろな仮説を立てて分析する技法や、分析ノウハウの共有も求められるところである。

13

３．３ 介護予防モデル
先進自治体である和光市の事例をもとに、介護予防モデルを整理する。
３．３．１ 目的
高齢者の増加とともに、要介護の高齢者が急増している。自立生活の維持または回復といった介護予防を目的に、事業を実施する。
３．３．２ 概要
課題解決に向けて、高齢者の介護予防の取り組みを行う。
介護予防の取り組みは、大きく以下のステップからなる。
(1)全高齢者に対して、アンケートを行い、そのデータを収集。
(2)収集データをもとに、地域の特性や二次予防対象者の把握（スクリーニング）。
(3)把握した二次予防対象者に各種健診や二次予防事業の案内実施。
(4)それ以外の健康な高齢者には、健康づくり教室の案内実施。
(5)二次予防対象者のサービス利用状況や健診経過をモニタリング。
(6)保健師による指導・アドバイス実施。
(7)健康高齢者のサービス利用状況をモニタリング。
(8)各種情報を分析し、介護保険事業計画などに利用。

図表３－３－１ 介護予防事業の流れ

３．３．３ データ活用の概要
介護予防の取り組みを行なうにあたっては、以下のデータを活用する。

14

（１）活用するデータ活用するデータは全高齢者を対象に２種類のアンケート結果と二次予防対象者の健診結果とサービス利用
結果、高齢者サービス利用状況の５つである。
データ

対象者

概要

項目

アンケートデータ

65 歳以上の全高齢者

介護予備軍を洗い出すチェ

健診有無、身体状況、ADL など 27 項目

ック項目からなるアンケート（参考資料：和光市基本チェックリスト）（基本）
アンケートデータ

65 歳以上の全高齢者（項上記を包含し､環境なども追上記基本チェックリストに加え、対象者（詳細）

目が多いので、３年に１加することにより,対象者のの環境や経済状況等に関する項目など

回、３年間で全高齢者を網状態像をより正確に把握す100 項目（参考資料：和光市健康寿命１羅するようにする）

るためのアンケート

００）

二次予防対象者

健診結果

理学的所見、貧血検査、栄養状態など

生活機能評価（参考資料：和光市生活機能評価票）

二次予防サービス利用状

利用日(利用状況)、人数、改善率

健診データ

二次予防サービスデー

二次予防対象者タ
健康サービスデータ

況、結果などの統計データ
二次予防対象者以外の健健康サービス利用状況、結康サービス利用者

果などの統計データ

利用日(利用状況)、人数

図表３－３－２ 活用するデータ（２）具体的なデータ項目
具体的なデータ項目として、「基本チェックリスト」「日常生活圏ニーズ調査票案」（国の検討会（日常生活圏
ニーズ調査に関する調査票作成検討委員会）で図表３－４－２記載の和光市健康寿命１００と和光市生活機能評価票項目を汎化した形のもの。）を示す。

図表３－３－３ 基本チェックリスト
15

図表３－３－４（１／３） 日常生活圏ニーズ調査票案

図表３－３－４（２／３） 日常生活圏ニーズ調査票案
16

図表３－３－４（３／３） 日常生活圏ニーズ調査票案（２）データの活用方法
データ活用は、主に、地域の特性把握による介護保険事業計画への反映、スクリーニング、二次予防対象者のモニタリングの３つである。
分類
地域特性分析

データの分析方法

分析の活用方法・アクション

アンケートデータなどのデータを介護保険事業計画に生かす。また、用いて、地域別の要介護者出結果を冊子及び市ＨＰにより公表

備考

現率などの統計分析を実施
スクリーニング

アンケートデータ（基本チェックリ

二次予防対象者を特定して、介護予スト）チェック項目でチェックし、防のプログラムを実施

二次予防対象者を特定
アンケートデータ（基本チェックリ

健康な高齢者には、健康維持のプロ

スト）チェック項目でチェックし、グラムを実施二次予防対象者以外の健康な
高齢者を特定二次予防対象者

サービスの利用状況と健診デー

分析データをもとに、保健師による、のモニタリング

タを分析

定期的な相談・アドバイス
図表３－３－５ データの活用方法（３）システムの概要
アンケートデータや健診データなどの各種データが、一元管理されており、実際にデータ分析を行なう職員
にて、共有されていることが望ましい。
なお、和光市では、介護保険課のサーバと地域包括支援センターの端末がネットワークで接続されており、ア17

ンケートデータや健診データを共有している。
また、アンケート先は、住基データより、65 歳以上の高齢者を媒体にて抽出して利用している。
健診データは高齢福祉課から媒体にて抽出している。

図表３－３－６ システムと情報の流れの概念図
３．３．４ 効果・システムの効果
的確な対象者を選定し、的確なマネジメントのもと、的確なサービスを給付することが可能となる。結果として、施設介護率の改善や、平均寿命の増進、要介護（要支援）認定率の改善が達成される。
なお、和光市では、過去３年間の認定者数は、自然体（介護予防事業を実施しない場合）での認定者数は
もとより、介護予防事業の実施を前提とした第四期介護保険事業計画で見込んだ認定者数をも下回る結果となっている。

図表３－３－７ 認定者数の推移
３．３．５ 課題
アンケートデータ項目や分析ロジックの標準化が課題である。
また､和光市では、各種データが分散しているので、一元化が課題である。
18

３．４ 健康支援モデル（株）つくばウエルネスリサーチ（TWR）が、広域連携 7 自治体（新潟県見附市、新潟市、三条市、福島県伊達市、岐阜県岐阜市、大阪府高石市、兵庫県豊岡市）および筑波大学と開発した「自治体共用型健幸クラウド」を健康支援モデルの一例として以下に記載する。
３．４．１ 目的
住民の健診データ、医療および介護保険のレセプトデータ、各都市の近隣環境、コミュニティの活性度、ソーシャルキャピタルなど、健康に影響を与える総合的な要因に係る情報を取得・分析・評価し、自治体の課題
を「見える化」するとともに、その対策の立案や施策の実施と評価を行うことを目的としている。
３．４．２ 概要
(1)自治体が管理している国民健康保険、介護保険、アンケートのデータと協会けんぽが管理しているデータとを連携することで地域住民の 7 割をカバーすることができる。
(2)健康に関する医学データ、都市環境、コミュニティ活性度、ソーシャルキャピタルなどの総合的要因を網羅した分析を行い、「健幸都市インデックス」という独自指標を作成している。この指標により、各自治体の健康施策の進捗状況を評価したり、自治体間の比較を行っている。
(3)現状分析、将来予測、施策効果シミュレーション、他市町村との比較の分析レポートを主なアウトプットとしている。

図表３－４－1 健康とまちづくりを連関させる分析システム（健幸クラウドシステム）19

３．４．３ データ活用の概要（１）活用するデータ活用するデータは以下のとおりである。
データ名

対象者

データ項目例

データ入手先／
データの形態

被保険者情報国保・社保対象者

性別、小学校区コード、生年月、医療保国保・社保険資格取得年月日・喪失年月日、健康
保険区分、施策コード
特定健診

メタボ健診対象者

健診年月日、メタボ判定、標準的質問

国保・社保票項目、各種検査結果（身長、体重、BMI、腹囲、血圧、中性脂肪、HDL コレ
ス テ ロ ー ル 、 LDL コ レ ス テ ロ ー ル 、
GOT 、 GPT 、 γ-GTP 、 空 腹 時 血 糖 、
HbA1c、尿糖、尿蛋白、ヘマトクリット、
血色素量、赤血球数、心電図所見、眼底検査、尿酸、クレアチニン等）
特定保健指導

メタボ健診対象者

健診後初回面接の実施日付、支援終

国保・社保了日、脱落年月日
医療保険レセプト

病歴のある被保険者

診療年月、診療実日数、入外種別コー

国保・社保ド、傷病名コード、決定点数
介護保険レセプト

介護対象者

サービス提供年月、サービス種類コー

介護保険

ド、サービス実日数、単位数合計、給付金合計、要介護認定時の要介護度区
分コード
介護認定

介護対象者

要介護認定申請理由（1 号被保険者、2

介護保険号被保険者）、障害者の日常生活自立度、認知症高齢者日常生活自立度、介護度区分コード
追加アンケート

アンケート対象者

身体活動量、ヘルスリテラシー、住環

テキスト、評価度

境、交通手段、ライフスタイル等

数
評価度数

まちづくりチェックリスト

地域住民

まちづくりチェックリストの評価結果

統計データ

地域住民

人口、世帯数、要介護認定者数など

図表３－４－２ 活用データの一覧

20

(2)データの活用方法
データは、小学校区などの地区別に現状分析、将来予測、施策効果シミュレーションなどに活用されてい
る。
分類
総合評価
健幸都市インデックス

レポート内容健康に関する医学的データに加えて、都市環境、コミュニティの活性度、ソーシャルキャピタルなどの総合的要因を網羅した分析により、健康政策の効果度合いを客観的に評価

現状分析
人口・世帯の状況
健康診査からみた状況

地区別での人口、世帯の状況
地区別での健康診査受診率、特定健診受診率、メタボリックシ
ンドローム・ロコモティブシンドロームの状況、生活習慣病リス
ク・生活機能秒既往の状況、サルコペニア肥満の状況
生活習慣と行動変容ステージ、心身健康・ヘルスリテラシー・ソーシャルキャピタル、主な移動手段の状況
地区別での介護認定の状況、介護保険受給者数・介護給付費の状況
医療費・介護給付費の状況
疾病別一人当たり医療費

ライフスタイルの状況
介護保険の状況
医療費・介護給付費の状況

将来予測
疾病別 将来予測
医療費・介護給付費の将来予測

施策効果シミュレーション
施策効果シミュレーション

メタボリックシンドローム、サルコペニア肥満、高血圧、糖尿病等の将来予測結果
総医療費の状況
介護認定・介護給付費の状況
自治体が設定する施策による医療費抑制シミュレーション（参加者・非参加者による医療費分析）

図表３－４－３ データの活用方法

21

３．４．４ 効果・システム化の効果
データを活用したうえでの解析例を以下に示す。従来、自治体は医療費への影響度や効果の測定を研究機関やコンサル会社へ委託していたが、健幸クラウドにより、自分たちのペースで、かつ複数の施策評価を容易にできるようになった。

図表３－４－４ 地区別健康状態を見える化

図表３－４－５ 更なる条件をつけて施策効果をシミュレート
22３．４．５ 課題
対象としている住民のカバー率をさらにアップしていくことで、より包括的かつ精度の高い分析が期待できる。
具体的には、現状の健幸クラウドは７４歳以下データを対象としており、今後の課題としては後期高齢者医療広域連合のデータを追加するなどが考えられる。
また、健康の維持・改善効果を判定するためには膨大な情報収集と数年に亘る期間を要することから、多数の自治体への参加呼び掛けと効率的で、かつスケーラブルなシステムの運用が必要である。

23

３．５ 「子育て支援モデル」
３．５．１ 目的
少子化対策は国の政策課題であり、関連法案や指針等の整備が進められている。また、核家族化により要子育て支援対象者は急増傾向にあり、食生活の変化や運動不足による小児の生活習慣病も増えている。そこで、子供の誕生から大人（１８歳とする）になるまでの子供のすこやかな成長を目的に事業を実施する。

３．５．２ 概要
子育てモデルは、母子手帳に記載される健診結果に始まり、出産後の乳児・幼児の健診結果、予防接種の結果、更には、小学校、中学校、高等学校で実施される健診結果を記録し、保護者が自由に閲覧するものである。
なお、必要に応じて、本人やその他家族、医療機関などにも、閲覧可能とする。
本事業で実施する業務を分類すると、以下の３階層となる。
(1)母親健診・乳幼児健診・予防接種等の未受診者フォロー（法定業務の予実管理）
健診の未受診者には虐待や生活困難者など、支援を必要とする住民がいる可能性があるので、健診の未受診者を抽出し、フォローを行なう。また、予防接種の継続的な把握やアレルギーの把握により、必要に応じた予防接種の勧奨や引越し時の情報提供に役立てる(2)要支援者・ハイリスク者の抽出
各種健診結果等を踏まえ、保健指導が必要な者、健診や予防接種・受診等の勧奨、DV 等の早期発見・介入などの対象者を早期に抽出する。
(3)支援内容や支援者間（専門家間）の情報共有と管理支援内容や対処結果等は当該の支援者間（専門家間）で共有されることで効果が大きくなることが先進
自治体等の実績等でも明らかになっており、そのための仕組みが求められている。

図表３－５－１ 子育てモデルの業務フロー24

３．５．３ データ活用の概要（１）活用するデータ
子育て事業の取り組みを行なうにあたっては、以下のデータを活用する。
データ名
住基データ

対象者
法定業務対象者

概要

データ項目

健診や予防接種等法定業
務の対象者抽出

妊産婦健診結果

母子手帳を所有している住民

健診および予防接種の結乳幼児健診結果とその子

果情報

乳幼児医療助成対象者

乳幼児医療費の助成内容

母子保健法等による健診項目

予防接種記録
乳幼児医療費の助成
記録

乳幼児助成額（診療年月、医療機
関コード、他）

学童検診結果、身体

学童・生徒

測定結果
保健指導記録母子手帳を所有している住民

健診および身体測定の結児童福祉施設最低基準および学校

果情報

保健安全法による健診項目

保健指導の実施内容

母子保健法、児童福祉施設最低基とその子

準および学校保健安全法等による指導

アレルギー情報

乳幼児および学童・生徒

アレルギー情報母子保健法、児童福祉施設最低基
準および学校保健安全法等によるアレルギー情報

介入記録等

非介入家庭の対象者

介入に関する情報

介入に関する情報

図表３－５－２ 活用するデータ（２）データの活用方法
データ活用は、主に予実管理、スクリーニング、保健指導情報管理、の３つである。
分類
予実管理

データの分析方法

分析の活用方法・アクション

住基情報から抽出された健診、予防接種

リマインド、受診勧奨を実施。

等の対象者を抽出し、予定期間等と受診実績等との対比により分析する。
スクリーニング

健診結果からガイドラインに基づく管理項

ハイリスク者を抽出し、保健指導等に目の閾値により保健指導対象者を抽出

より、状態の改善をはかる。

する。また、体重の減少、健康診断結果の推移等から虐待等の早期発見につなげる。
保健指導情報管理

保健指導にあたっては、担当者間の共保健指導、受診勧奨、介入の効果の有、担当課間の共有のみならず、庁外の拡大に活用。

専門機関等との情報共有により、専門家

また、身長・体重・疾病等の登録データの判断をあおぐ。

を統計データとし、保健福祉政策立案等に活用。

図表３－５－３ データの活用方法
25

備考図表３－５－４ データの流れ

情報大項目

妊婦情報

妊婦健診等情報

情報内容

妊婦情報
保護者情報
妊婦健康状態
妊婦自身記録

分娩情報
出産後母体経過
母の歯情報
母親自身の記録
母親（両親）学級受講記録
母体健診情報出産の状態情報

成長記録
健診情報
胎児・新生児・子供診療情報 予防接種
子 既往歴
子 歯情報

行政提供情報学校健診等情報

データ項目

厚生労働省 省令様式 母子健康手帳 第三号（第七条関係）に準ずる項目および市独自項目

厚生労働省 省令様式 母子健康手帳 第三号（第七条関係）に準ずる項目および市独自項目

厚生労働省 省令様式 母子健康手帳 第三号（第七条関係）に準ずる項目および市独自項目

子育て問い合わせ情報
先生への質問子成長日記
動画コンテンツ
赤ちゃんの１日情報
食事（料理）動画コンテンツ
公開掲示板
ニュース情報絵本（図書）情報年間母親（両親）学級日程、健診日程、予防接種日程
沐浴等動画による指導
妊婦（保護者）と行政スタッフのやり取り
医師からの子育て情報
遊具施設等の紹介
子育て・絵本の紹介情報

学校健診結果情報学校保健安全法施行規則 第二章 第六条の項目

図表３－５－５ データ分類

26

データ入手経路・様式

国保システム等行政システムDB（ＣＳＶ入力）↓
電子母子手帳システムDB（XML入力）
又は利用者↓
電子母子手帳システムDB（利用者手入力）

国保システム等行政システムDB（ＣＳＶ入力）↓
電子母子手帳システムDB（XML入力）
又は利用者↓
電子母子手帳システムDB（利用者手入力）

国保システム等行政システムDB（ＣＳＶ入力）↓
電子母子手帳システムDB（XML入力）
又は利用者↓
電子母子手帳システムDB（利用者手入力）

行政スタッフ↓電子母子手帳システムDB（行政スタッフ手入力）
又は利用者↓
電子母子手帳システムDB（利用者手入力）

紙等での集計↓学校健診DB/台帳での管理

№

種別

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
妊婦情報
保護者情報
保護者情報
保護者情報
保護者情報
保護者情報
保護者情報
保護者情報
妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態妊婦健康状態
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
分娩情報
出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過出産後母体経過
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報
母の歯情報

項目

データ種別

性別
苗字（漢字）
名前（漢字）
苗字（カナ）
名前（カナ）
施設郵便番号(上3桁)
施設郵便番号(下4桁)
住所（県）
住所（市町村）住所（建物）
電話番号
FAX番号
メールアドレス
携帯アドレス
血液型abo
血液型rh
誕生日（年）
誕生日（月）
誕生日（日）
日記の公開・非公開
かかりつけ産科の施設番号
かかりつけ産科の施設名
かかりつけ小児科の施設番号
かかりつけ小児科の施設名
双子タイプ
双子Ｎｏ（双胎以上の場合のみ使用）
家族人数
家族名（漢字）
家族名（カナ）
施設郵便番号(上3桁)
施設郵便番号(下4桁)
住所（県）
住所（市町村）住所（建物）
電話番号
FAX番号
メールアドレス
携帯アドレス
分娩予定年
分娩予定月
分娩予定日
胎児種類
かかりつけ産科の施設番号
かかりつけ産科の施設名
親名前
親生年月日
親生年月日
親生年月日
親仕事
アドレス
電話
体重（kg）
身長（cm）
結婚年齢
職業
仕事内容と職場環境
業務時間
通勤や仕事で利用する乗り物
通勤の時間
妊娠してからの変更点
産前休業
育児休業
住居の種類
騒音
日当たり
同居人
次の病気にかかったことあるか（高血圧）
次の病気にかかったことあるか（慢性腎炎）
次の病気にかかったことあるか（糖尿病）
次の病気にかかったことあるか（肝炎）
次の病気にかかったことあるか（甲状腺）
次の病気にかかったことあるか（その他の重い病気）
次の感染症にかかったことがあるか（風疹）
次の感染症にかかったことがあるか（風疹）いつ何歳
次の感染症にかかったことがあるか（麻疹）
次の感染症にかかったことがあるか（麻疹）いつ何歳
次の感染症にかかったことがあるか（水痘）
次の感染症にかかったことがあるか（水痘）いつ何歳
母手術有無
母手術名
母服用薬
母タバコ
母タバコ量
母酒
母酒量
母夫
母夫病気
今までの妊娠（出産年月）
今までの妊娠（妊娠・出産・産後の状態）
今までの妊娠（出生児の体重・性別）
今までの妊娠（子の状態）
分娩年月日
分娩時間
分娩週数
分娩所要時間性別
体重（kg）
身長（cm）
腹囲（cm）頭囲（cm）
検査日
産後週数
子宮復古
悪露
乳房の状態
血圧
尿糖
体重
検査日

週数
各歯の状態
虫歯 処置歯本数
虫歯 未処置歯本数
歯石
歯の汚れ
歯肉・粘膜の異常
不正咬合
歯・口腔の疾病異常
指導事項
ドクター名

省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
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省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
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省令三－七以外
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省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
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省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
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省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
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省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七

図表３－５－６ 詳細データ項目（１／３）
27

121
122
123
124
125
126
127
128
129
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131
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170
171
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180
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184
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188
189
190
191
192
193
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195
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197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
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224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録
妊婦自身記録

梅毒血清反応実施日

母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親自身の記録
母親(両親)学級受講記録
母親(両親)学級受講記録
母親(両親)学級受講記録
母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報母体健診情報出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
出産の状態情報
成長記録
成長記録
成長記録
成長記録
成長記録
成長記録
成長記録
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
健診情報
予防接種
予防接種
予防接種
予防接種
予防接種
予防接種
予防接種
予防接種

気分が沈んだり・・

Ｂ型肝炎抗原検査実施日
血液型検査実施日
血液型
最終月経開始日
この妊婦の初診日
胎動を感じた日
分娩予定日
出産前後の移住地 住所
出産前後の移住地 電話
出産前後の連絡先（知らせてほしい人）
出産前後の連絡先（知らせてほしい人）電話番号
入院の方法
入院の方法 所要時間
両親の気持ちや相談したい事
産後、気が付いたこと
入浴（産後：日）
入浴（月日）
家事開始（産後：日）
家事開始（月日）
家事以外の労働開始（産後：日）
家事以外の労働開始（月日）
月経再開年月日

受胎調節実地指導者
家族計画指導年月日
受講日
課目
内容
検査日（分）
浮腫
尿蛋白
尿糖
体重
子宮底長
腹囲
頚管開大度（子宮口の開き）
頚部の硬さ（子宮のやわらかさ）
展退（子宮・膣部の短さ）
児頭位置（胎児の頭の下がり方）
子宮口位置（子宮が前向きかどうか）
子宮頚管長
最終月経日
分娩予定日
決定理由
分娩予定施設名
次回健診予定日
血圧
妊婦リスク
検査結果
メモ
妊娠週数
ドクター名
分娩日
分娩週数
分娩の経過
分娩所要時間
分娩出血量
性別
単・多
多胎数
多胎の順番
体重（kg）
身長（cm）
腹囲（cm）頭囲（cm）
特別な所見・処置証明書
出産の場所、名称
医師
助産師
登録日
体重（kg）
身長（cm）
腹囲（cm）頭囲（cm）
指導事項
施設名または担当者名
健診日
体重（kg）
身長（cm）
腹囲（cm）頭囲（cm）
栄養状態
栄養法
観察事項
指導事項
ドクター名
ドクター電話
股関節開排制限離乳
歯
口の中の疾患や異常
離乳食
母乳
食事
おやつ
目の異常
蛋白
潜血
糖
白血球
体重（kg）
哺乳力
黄疸
日齢
栄養法
ドクター名
日齢
体重（kg）
哺乳力
栄養法
接種日
予防接種名
ワクチン名
子供年齢
接種者
メーカー
ロットＮｏ
備考

省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
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省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
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省令三－七
省令三－七
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省令三－七
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省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七

図表３－５－６ 詳細データ項目（２／３）
28

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345
346

子 既往歴
子 既往歴
子 既往歴
子 既往歴
子 既往歴
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子 歯情報
子育て問い合わせ情報
子育て問い合わせ情報
子育て問い合わせ情報
子育て問い合わせ情報
子育て問い合わせ情報
先生への質問先生への質問先生への質問先生への質問先生への質問先生への質問先生への質問
子成長日記
子成長日記
子成長日記
子成長日記
子成長日記
動画コンテンツ
動画コンテンツ
動画コンテンツ
動画コンテンツ
動画コンテンツ
動画コンテンツ
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
赤ちゃんの１日情報
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
食事(料理)動画コンテンツ
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
公開掲示板
ニュース情報
ニュース情報
ニュース情報
ニュース情報絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
絵本（図書）情報
学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報学校健診情報発症日
子供年齢
病名：システム定義
病名
備考（症状・合併症など）
健診日
各歯の状態
要治療の虫歯
要治療の虫歯本数(合計)
要治療の虫歯本数(乳歯)要治療の虫歯本数(永久歯)
歯の汚れ
歯肉・粘膜
歯肉・粘膜テキスト
不正咬合
不正咬合テキスト
歯・口腔の疾病異常
指導事項
ドクター名
質問名
質問名補足
インタビュー種類
記入日
回答内容
登録日（分）
Ｑ＆Ａタイトル
Ｑ＆Ａテキスト
添付画像
返信ＩＤ
産科施設
小児施設
登録日（分）
日記タイトル
日記
添付画像
公開設定
コンテンツ区分
登録日
動画時間
日記タイトル
日記
添付画像
登録日
日記タイトル
日記コメント
ミルク
ミルク量
ミルク時間
おしっこ
うんち
おしっこうんちテキスト
ねんね
その他の状態その他
医師への公開登録日
メインタイトルサブタイトル
材料タイトルメインコメント
サブコメント
メイン添付画像
サブ添付画像
動画
ユーザー名
タイトル
本文
性別
年齢
子供年齢
血液型
URL
表示開始日付
表示終了日付
コメント
重要フラグ
絵本 名称
絵本 URL
筆者
出版社id
表紙画像ファイル名
絵作者
出展元
推薦理由
ＩＳＢＮコード
出版社 名称
出版社 URL
日付 年
日付 月
日付 日
本紹介ＵＲＬ
表紙画像リンクＦ
本紹介リンクＦ
身長、体重及び座高
栄養状態
脊柱及び胸郭の疾病及び以上の有無
視力および聴力
眼の疾病及び異常の有無
耳鼻咽頭疾患及び皮膚疾患の有無
歯及び口腔の疾病及び皮膚疾患の有無
結核の有無
心臓の疾病及び異常の有無
尿寄生虫卵の有無
その他疾病及び異常の有無
胸囲、肺活量、背筋力、握力等の機能

図表３－５－６ 詳細データ項目（３／３）
29

省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七
省令三－七以外
省令三－七
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省令三－七
省令三－七
省令三－七
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省令三－七以外
省令三－七以外
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省令三－七以外
省令三－七以外
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省令三－七以外
省令三－七以外
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省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外
省令三－七以外

学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法学校保健安全法任意以下に、分析の活用方法・アクションの補足をする。
(1) 未受診者抽出・住基システムの住基データより、①乳幼児健診対象者データ作成（⇒健診の受診券「妊婦一般健康診査受診票」を交付）
・国保連合会より、②乳幼児健診受診者の審査支払データ（CSV）入手
・保健所、病院などの医療機関から、③乳幼児健診結果（紙）入手
・①②③を突合して、未受診者を抽出（⇒未受診者リスト）(2)予防接種やアレルギー情報の管理
・医療機関からの予防接種の情報やアレルギーなどの健診結果をデータ化し、継続管理
・必要に応じた予防接種の勧奨や学校・保育所への情報提供につなげる。
・引越し時の情報提供に役立てる(3) ハイリスク者抽出
・医療機関からの乳幼児健診結果（＋自治体によっては独自の検査項目）表をデータ化し、管理・様々な抽出ルールに従って、乳幼児健診結果データから、精密な検査が必要とされるハイリスク者を抽出（例えば、幼児の生活習慣病など）(4) ハイリスク者管理
・例えば、幼児の生活習慣病などのハイリスク者の健診結果などをもとに、時系列の変化や平均との差など、各種データ分析を実施、改善指導・重症化抑制につなげる
・実施した保健指導の結果を入力・管理

３．５．４ 効果・システム化の効果
健診の未受診者の把握による虐待の把握・防止、予防接種やアレルギーの継続的な管理によるうっかり防止、幼児の生活習慣病などの予防など、子育て支援に効果がある。
先進自治体や国等の事業報告からは、対象者と支える自治体の保健師、および医療機関等の専門家（助産師等含む）の間での情報共有が重要との指摘が多く出されており、システム化の効果は大きいと考えられる。
また、現状では、母子保健や児童福祉、学校保健等制度をまたぐ情報共有は行われていないことが多く、これらを共有する必要性も上記の事業報告等で指摘されている。

３．５．５ 課題
本来小児の健診などのデータは、一元的に管理され適切な主体に適切に閲覧可能となっていることが好ましいとされているが、母子・乳幼児・学童と各制度下で健診実施機関も異なるため、そのようになっていない。
住民全体の出生から現在に至るまでの健診データやレセプトデータなど、住民本人や自治体、医療機関などが必要なときに適切に利用できることが望ましく、健康情報活用基盤などの整備が必要と考えられる。
また、収集したデータに基づき、いろいろな仮説を立てて分析する技法や、分析ノウハウの共有も求められるところである。
システム化にあたっては、プライバシーへの配慮（代理人の扱いを含む）、情報のライフサイクル管理（バックアップ等 BCP の観点を含む）などが今後の課題と考えられる。

30

４ 今後の課題と方向性
前述したように、APPLIC の医療 WG では、自治体による適切な各種健康支援サービスが、ユニバーサルサ
ービスとして導入されることを目指しており、データ活用 TF では、３章に示したように、健康支援サービスを類
型化・モデル化し、モデルごとの機能要件やデータ要件を整理し、仕様として明確化した。
今後は、さらなるモデルの検討、各モデルの標準化とともに、「新規の業務」が自治体のユニバーサルサー
ビスとして導入されるためには避けて通れない費用や業務負担の問題を解決する必要がある。
関係各位のご協力・ご支援をお願いしたい。

４．１ モデルの拡張
まとめた４つのモデル仕様は、APPLIC の医療 WG で把握している事例をもとに、検討・抽出したものである。
4 つのモデル以外も、地域課題の解決に向けた多くの活用モデルが存在しており、更なるデータ活用の検討が必要である。例えば、薬暦など健康情報の活用など、更なるデータ活用例を調査・検討し、モデルの拡張を行っていく必要がある。

４．２ 標準仕様の策定
健康支援サービスは、前述したように、費用の軽減のためにも、活用する住民の異動などの利便性のためにも、データ活用 TF で整理した機能要件やデータ要件を基に、健康情報活用アプリケーション標準仕様としてまとめることが望ましい。なお、前述したように、介護・生活習慣病予防に関しての標準化は、KDB システムが開発されていることから、４つのモデルにおいては、子育て支援、健康管理の標準化に注力することとする。

４．３ モデルの実証まとめた 4 つのモデル仕様は、先進自治体をもとにしつつも、机上の検討結果である。ユニバーサルサー
ビスとして導入されるためには、実際の自治体フィールドで、実システムを構築し、機能要件やデータ要件な
どの仕様の確認を行うことも必要である。

４．４ 継続性の確保
健康支援サービスという「新規の業務」が、自治体のユニバーサルサービスとして導入されるために避けて通れないのが、費用の問題である。総務省などの実証実験では、費用は出ても一次経費のため、実際の運用に供した後の費用の負担に問題が残る。健康支援は長期にわたる取組が必要であり、継続した運用費用の確保や費用負担モデルの検討が非常に重要である。
住民、医療機関などの関係者が負担するには、それなりの魅力あるサービスであること、或いは診療点数が 計 上 で き る よ う に す る こ と が 必 要 に な る 。 自 治 体 の み で 負 担 す る に は 、 し っ か り と し た Ｋ Ｐ Ｉ （ Key
Performance Indicator：重要業績評価指標）を定め、随時算定し、結果を積み重ねていくことで、自治体、議会の理解を得る必要がある。効果の見える化が必須と考える。
一方、システムの共同利用など、費用そのもののハードルを下げるしくみも検討すべきである。

31

５．補足資料
５．１ 国保データベース（ＫＤＢ）システムの概要
国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）において、各都道府県国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）と協力して開発し平成２５年１０月より運用を開始している国保データベースシステム（以下「KDB システム」という。）について、以下に紹介する。
５．１．１ 目的KDB システムは、国保連合会が保険者（市町村国保等）の委託を受けて行う各種制度の審査支払業務及び保険者事務共同電算業務を通じて管理する「特定健診・特定保健指導」、「医療（後期高齢者医療含む）」、「介護保険」等に係る情報を利活用し、統計情報等を保険者向けに情報提供することで、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートすることを目的として構築された。
５．１．２ 概要
KDB システムは、国保連合会が各種業務を通じて管理する給付情報（健診・医療・介護）等から「統計情報」
を作成するとともに、保険者からの委託を受けて「個人の健康に関するデータ」を作成し、提供する。
以下に KDB システムの概要を示す。

図表５－１－１ ＫＤＢシステムの概要

32

５．１．３ データ活用の概要（１）活用するデータ
地域の現状や健康課題を把握するためのデータ作成は、これまで保健師等が手作業で行うことが多く、非効率であった。また、データが膨大なため十分なデータ分析ができず、地域全体の現状や健康課題を十分に把握することが困難であった。KDB システムを活用することにより、これらの作業の多くを自動的に行うことができ、より効率的で効果的な保健事業を実施することが可能となる。
KDB システムは、国保連合会において健診・医療・介護情報を取り扱う各システムと連携し、統計情報等の作成に必要な下記のデータを取得する。

図表５－１－２ ＫＤＢシステムの主な対象データ
本システムではレセプト等と特定健診等記録に関するデータを相互に活用して、地域の健康状態の把握、重点課題の明確化、疾病予防のための健康づくり・保健指導の効果的な実施に役立てる。
健診、医療、介護データを用いた分析を行う際の留意事項（図表５－１－３）、および KDB システムにおけるデータの取扱範囲（図表５－１－４）を以下に示す。

図表５－１－３ データ活用に当たっての留意事項

33

図表５－１－４ KDB システムにおけるデータの取り扱い範囲（※電子データにより管理しているものに限る）

34

（２）データの活用方法
保健事業の PDCA サイクルの各段階における KDB システムの活用場面を設定し、各場面で活用可能な出力帳票を作成する。（各段階を 4 つの色で分類）
以下に KDB システムの各段階における活用場面（図表５－１－５）と、各場面での活用方法（図表５－１－６～図表５－１－９）を示す。

図表５－１－５ KDB システムの活用場面
活用方法（着眼点）

活用帳票

Ⅰ

地域全体の状況を把握する

活用場面① 地域全体の状況を確認するとともに、他の状況と比較することで、地域の特徴を把握する。

地域の全体像の把握
健診・医療・介護データからみる地域の健康課題
市区町村別データ同規模保険者比較

Ⅱ

地域構成から地域の状況を把握② 人口構成や被保険者の構成から地域の全体像を把握する。

人口及び被保険者の状況

Ⅲ

健診データから地域の健康課題を把握する③ 地域における特定健診・特定保健指導の実施状況、質問票調査の結果（生活習慣の状況）等とその特徴を他の地域と比較しながら把握する。

健診の状況
厚生労働省様式（様式 6-9）（健診受診状況）
厚生労働省様式（様式 6-11）（性・年齢階級別保健指導率）
質問票調査の状況
質問票項目別集計表
質問票項目別集計（都道府県別）

Ⅳ

レセプトデータから地域の健康課題を把握する④ 地域における医療機関への受診率や１人当たり医療費等の状況とその特徴を他の地域と比較しながら把握する。

医療費の状況厚生労働省様式（様式 4-1）（都道府県の特徴）
厚生労働省様式（様式 4-2）（都道府県別一人当たり後期高齢者（老人）医療費の推移）
厚生労働省様式（様式 4-3）（生活習慣病における死亡と医療費の状況）

Ⅴ

介護データから地域の健康課題を把握する⑤ 地域における要介護度別の介護費の状
況を他の地域と比較しながら把握する。

介護費の状況

図表５－１－６ ＫＤＢシステムの活用方法【地域の状況把握（現状分析）】
35

Ⅰ

Ⅱ

活用場面

活用方法（着眼点）

活用帳票

健診データから重点課題を抽出する① メタボリックシンドローム該当者・予備群者、
保健指導対象者・非該当者において、保有する割合が大きいリスクやリスクの重複状況を把握する。

厚生労働省様式（様式 6-8）（メタボリックシンドロー
ム該当者・予備群）
特定健診リスクパターン別集計表
特定健診リスクパターン別集計（都道府県別①）
特定健診リスクパターン別集計（都道府県別②）② 地域で改善が必要な生活習慣について把握する。

質問票調査の経年比較③ 健診受診者の健診有所見割合が大きい項目を把握する。

厚生労働省様式（様式 6-2～7）（健診有所見者状
況）④ 医療費が高額となっている疾患を把握する。

厚生労働省様式（様式 1-1）（30 万円以上となった
レセプトの一覧）⑤ 長期に治療が継続することにより結果的に医療費が高額となっている疾患を把握する。

厚生労働省様式（様式 2-1）（6 ヶ月以上入院しているレセプトの一覧）⑥ 人工透析導入の原因となっている疾患を把握する。

厚生労働省様式（様式 2-2）（人工透析患者一覧表）⑦ 医療費（点数）、レセプト件数等で医療費を押し上げている疾病について把握する。

医療費分析（2） 大、中、細小分類
医療費分析（1）細小分類
疾病別医療費分析（大分類）
疾病別医療費分析（中分類）疾病別医療費分析（細小（82）分類）
疾病別医療費分析（生活習慣病）

レセプトデータから重点課題を抽出する

図表５－１－７ ＫＤＢシステムの活用方法【重点課題の抽出（健康課題の明確化）】
活用方法（着眼点）

活用帳票

Ⅰ

保健事業計画を作る

活用場面① 明確化した健康課題をもとに、保健事業計
画を作る。

地域の全体像の把握 ※再掲
健診ツリー図厚生労働省様式（様式 6-10）（糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導）Ⅱ

保健指導対象者を特定し、ハイリ
スクアプローチを行う② 保健指導の対象となった者の健診の検査
値、レセプト情報、生活習慣、受診履歴等から、医療機関への受診勧奨をすべき者または特に優先的に保健指導の対象とすべき者を判断する。

健診ツリー図 ※再掲
保健指導対象者一覧（保健指導判定値の者）
保健指導対象者一覧（受診勧奨者）
疾病管理一覧（糖尿病）
疾病管理一覧（脳卒中）疾病管理一覧（虚血性心疾患）
被保険者管理台帳
個人別履歴5年間の履歴Ⅳ

ポピュレーションアプローチを行う③ 地域住民に対し、地区の課題について、周知するとともに、地区（地域、対象集団）全体に対し、効果的な取組みを行う。

特定健診・特定保健指導実施結果総括表
特定健診・特定保健指導実施結果総括表（都道府県別）
質問票調査の経年比較 ※再掲
厚生労働省様式（様式 6-2～7）（健診有所見者状況） ※再掲

Ⅴ

健診・保健指導の進捗管理を行う④ 健診・保健指導の実施状況を確認し、計画通りに実施されているかをモニタリングする。

特定健診・特定保健指導進捗･実績管理表

図表５－１－８ ＫＤＢシステムの活用方法【重点課題への対策（事業の実施）】

36

活用場面

活用方法（着眼点）

Ⅰ＜個人＞保健指導対象者の健康状態の変化を確認する① 重点対策のターゲットとした疾病について、保健指導対象者の状況の変化を健診、医療、生活習慣等の情報から個人単位で確認する。

疾病管理一覧（糖尿病） ※再掲
疾病管理一覧（脳卒中）疾病管理一覧（虚血性心疾患）

活用帳票

Ⅱ

＜集団＞保健指導を受けた
対象者全体に対する成果（地域全体の保健事業の取組みの効果）について確認する② 保健指導対象者の生活習慣病関連の状況を性別、年代別に確認し、地域としての取組みの効果について把握する。
□生活習慣に関する行動変容の状況□保健指導の利用状況による健診結果の改善度□生活習慣病関連の医療費の変化 等③ 認定率から要介護認定者の推移を把握する。
□要介護認定者の割合の変化 等質問票調査の経年比較 ※再掲
保健指導群と非保健指導群の経年比較
医療費分析の経年比較
医療・介護の突合の経年比較
医療・介護の突合（要介護認定率）
医療・介護の突合（居宅サービス・施設サービス）

Ⅲ

地域における事業実績を把握する④ 特定健診、特定保健指導の実施状況を把握する。

特定健診結果総括表
特定保健指導結果総括表
特定健診結果総括表（都道府県別）
特定保健指導結果総括表（都道府県別）
特定健診・特定保健指導実施結果総括表 ※再掲
厚生労働省様式（様式 6-10）（糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導） ※再掲

図表５－１－９ ＫＤＢシステムの活用方法【効果の確認（事業の評価）】
参考として、健康課題抽出の根拠となる分析指標の例（図表５－１－１０）と未受診者対策や糖尿病の発症・重症化予防など主要な対策について、KDB システムの具体的な活用例（図表５－１－１１）を以下に紹介する。

図表５－１－１０ 健康課題抽出の根拠となる分析指標の例37

図表５－１－１１ 健診・医療・介護データの KDB 活用例

38

５．１．４ 効果・システムの効果
本システムを活用することにより、これまで保健師等が手作業で行ってきた健康づくりに関するデータ作成が効率化され、地域の現状把握や健康課題を明確にすることが容易となる。（出力されるデータを表計算ソフト等を用いて二次加工することで、自らの目的に合った更に精緻な分析が可能となる。）
また、情報共有だけではなく、地域の健康課題について住民や健康づくりに関わる者がデータに基づき認識を共有し、問題意識を持っていただくためのツールとして利用いただける。
以下に、効果の確認例（図表５－１－１２）、および対象者毎の期待される効果（図表５－１－１３）を示す。

図表５－１－１２ 効果の確認例（糖尿病の発症・重症化予防の実施）

対象者
市町村の担当課長、期待される効果
地域の課題を把握し、行政の組織的な対応の契機となる。

保健師等、市町村長
住民

地域の課題の認識を深め、自主的な健康づくりへの取り組みの契機となる。

議会

地域の課題と行政の取り組みへの認識を深める契機となる。

保健師等

・業務を行う上で必要なデータが簡単に入手できるようになる。
・保健指導対象者の絞り込みが容易となり、効果的な保健指導ができるようになる。
・保健指導対象者毎の医療、介護の状況が把握できるようになる。
・被保険者の健康意識を高めるポピュレーションアプローチに役立つ。
図表５－１－１３ 期待される効果

39

また、参考として、前述の「保健事業（健診・保健指導）の PDCA サイクル」と同手順で健診・医療等データを活用しながら保健事業を推進している自治体（宮城県富谷町）の実施事例を以下に示す。（図表５－１－１
４～図表５－１－１８を参照）

図表５－１－１４ 宮城県富谷町のデータ活用事例

図表５－１－１５ 【分析結果①】生活習慣病の保有状況
40図表５－１－１６ 【分析結果②】疾患合併の状況

図表５－１－１７ 【分析結果③】脳血管疾患関連図41

図表５－１－１８ 【分析結果④】高額レセプトの状況
有病率の高くなる高齢者の増加や医療技術の高度化、疾病構造の変化などに伴い医療費が増加傾向となっている。このため、ＫＤＢシステムを導入することにより、効果的な保健事業を行うことが可能になり、国民健康保険の円滑な運営を図ることができる。
５．１．５ 課題と今後の方向性
ＫＤＢシステムから提供されるデータを利活用することで、地域住民の健康課題を明確化し、事業計画を作成した上で、それに沿った効率的・効果的な保健事業を実施することやその評価を行い、次の課題解決に向けた計画の見直しが可能になる。課題や今後の方向性については、都道府県国民健康保険団体連合会に設置する保健事業支援・評価委員会での協議を踏まえ、検討していく予定である。
住民の健康の維持・増進（地域の健康水準の向上）し、国保や介護保険の安定的な運営を実現することは、国が取り組む「社会保障と税の一体改革」の趣旨にもかなうものであり、今後、KDB システムを全保険者において活用いただくことが期待される。

42

５．２ 電子母子健康手帳標準化委員会の概要および取り組みについて
５．２．１ 電子母子健康手帳標準化委員会の概要・設立背景
電子母子健康手帳の全国への普及と海外支援を図る目的で、2014 年 1 月に「電子母子健康手帳標準化委員会」が設立された。
日本産婦人科医会を中心に国の賛同を得て設立された委員会で、日本産婦人科学会、日本小児科学会、日本小児科医会、一般財団法人医療情報システム開発センターの他、多くの団体・企業が参加している。
母子健康手帳は、胎児期から乳幼児期の発育状況やその後の生涯にわたる健康の基盤となるもので、日本においては母子保健法で市区町村による配布が義務付けられている。
昨今、災害対策やスマートフォンなどモバイルデバイスの普及を背景に、母子健康手帳の電子化が注目されており、複数の団体・企業からサービスが提供されているが、サービス毎に記録内容やデータ形式等が異なるため、医療システムや地域をまたがる情報連携が困難となっており、データ活用も行えない状況にある。
こうした状況をふまえ、電子母子健康手帳標準化委員会では、情報の電子化がさらに加速する前に、早期に電子母子健康手帳の標準的な記載法を制定しておくことを当初取り組むべき標準化作業としている。

５．２．２ 電子母子健康手帳標準化委員会の取り組み
電子母子健康手帳標準化委員会では、母子健康手帳の電子化・標準化と普及に向け、以下の取り組みを行っている。


電子母子健康手帳の記載・記録方法に関する標準化案の作成
・ 新生児から学童期にわたる身長、体重、体温などの各種パラメータの記録
・ 感染症・ワクチン接種情報の記録（自動取込含む）、副反応情報の記録
・ 罹患、新生児聴覚検査、発達などに関する記録



ワクチンの副反応に主眼を置いた安全情報報告様式の検討



インターフェース・API に関する検討

母子健康手帳を電子化した場合の課題・ニーズの洗い出し（医療機関での実証実験）



自治体訪問と個別ヒアリング

国内および海外を視野に入れた普及・啓発活動（シンポジウム開催等）



委員会の開催43

５．２．３ 国内の代表的な事例
以下に、電子母子健康手帳のシステム活用事例を紹介する。


岩手県周産期医療情報連携ネットワークシステム「いーはとーぶ」「いーはとーぶ」は、岩手県内の医療機関や市町村などの間をインターネット回線で結び、妊産婦の健診情報や診療情報を共有して、保健・医療関係者の綿密な連携を実現するシステムである。
「いーはとーぶ」の電子母子健康手帳は、岩手医大や県内の中核病院で稼働する周産期電子カルテネ
ットワークとデータが相互に連携するため、妊娠中から学童期までのデータのシームレスな連携を実現している。
2011 年の東日本大震災では、震災地域、特に津波の被害のあった沿岸部の医療機関において、建物はもちろん、診療情報も完全に失われたところが多く、被災した住民の健康管理に多大な被害が生じた。
震災前から稼働していた「いーとはーぶ」には、岩手県沿岸部の妊婦管理のデータがデジタル情報として記録されており、その後の母子健康手帳の再発行はもちろん、妊婦を内陸部の医療機関へ紹介する際に大変威力を発揮した。



静岡市立清水病院 小児科「予防接種サポートシステム:Siss」
静岡市立清水病院 小児科では、2014 年 1 月から予防接種サポートシステム（Siss）を運用している。
2014 年 9 月現在、約 1500 名分の予防接種記録が登録されている小児科医向けのシステムで「予防接種実施記録」「予防接種スケジューラー」「デジタル母子健康手帳」などの機能により、予防接種の確実な実施と記録をサポートしている。
予防接種スケジューラーは、予防接種履歴をわかりやすく記録でき、間違いのないスケジュール作成を行なえる。「接種済み」「予約済み」「接種遅れ」などが直感的にわかるよう、色や字体を変えるなどの工夫がなされている。
デジタル母子手帳は「出産記録」「健診記録」「予防接種記録」の参照・登録ができる。成長曲線をグラフ表示することで、成長障害や体重増加不良、肥満などの早期発見をサポートする。
今後、静岡市立清水病院では、保護者、開業医、病院小児科、保健所、区役所と協力して、予防接種記
録のクラウド化実証研究を予定している。

44

【補足資料】
母子（妊婦）データ項目

＊
○
○
○
○
○
○
○
○
○

○

○
○

＊

○

項目
Ｎｏ.
種別
1 基本情報妊婦
苗字（漢字）
2 基本情報妊婦
名前（漢字）
3 基本情報妊婦
苗字（カナ）
4 基本情報妊婦
名前（カナ）
5 基本情報
妊婦誕生日（年）
6 基本情報妊婦
誕生日（月）
7 基本情報
妊婦
誕生日（日）
8 基本情報夫
苗字（漢字）
9 基本情報夫
名前（漢字）
10 基本情報夫
苗字（カナ）
11 基本情報夫
名前（カナ）
12 基本情報
住所（県）
13 基本情報
住所（市町村）
14 基本情報住所（建物）15 基本情報
電話番号（ＦＡＸ）
16 基本情報アドレス
17 出生届出済証明 子
氏名（漢字）
18 出生届出済証明 出生場所
（県）
19 出生届出済証明 出生場所
（市町村）
20 出生届出済証明 出生（年）
21 出生届出済証明 出生（月）
22 出生届出済証明 出生（日）
23 出生届出済証明 証明（年）
24 出生届出済証明 証明（月）
25 出生届出済証明 証明（日）
26 出生届出済証明 証明者（市町村長）
27 妊婦情報職業28 妊婦情報
仕事内容と職場環境
29 妊婦情報仕事をする時間
30 妊婦情報仕事をする時間（変則勤務）
31 妊婦情報乗り物
32 妊婦情報通勤時間
33 妊婦情報
通勤時間（混雑の程度）
34 妊婦情報
妊娠してからの変更点
35 妊婦情報
産前休業
36 妊婦情報
産後休業
37 妊婦情報
育児休業（母）
38 妊婦情報育児休業（父）
39 妊婦情報
住居の種類
40 妊婦情報
騒音
41 妊婦情報日当たり
42 妊婦情報同居人
43 妊婦の健康状態 血液型（ａｂｏ）
44 妊婦の健康状態 体重（ｋｇ）
45 妊婦の健康状態 身長（ｃｍ）
46 妊婦の健康状態 結婚年齢
47 妊婦の健康状態 ＢＭＩ
48 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか （高血圧）49 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか （慢性腎炎）
50 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか （糖尿病）
51 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか （肺炎）
1／2

○

△

○
○

52 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか
53 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか
54 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか
55 妊婦の健康状態 次の病気にかかったことがあるか
56 妊婦の健康状態 風疹
57 妊婦の健康状態 風疹
58 妊婦の健康状態 風疹
59 妊婦の健康状態 服用薬60 妊婦の健康状態 手術歴61 妊婦の健康状態 ストレス62 妊婦の健康状態 心配事
63 妊婦の健康状態 タバコ量
64 妊婦の健康状態 酒量
65 妊婦の健康状態 同居人タバコ
66 妊婦の健康状態 夫の健康状態
67 妊婦の健康状態 今までの妊娠
68 妊婦の健康状態 今までの妊娠
69 妊婦の健康状態 今までの妊娠70 妊婦の健康状態 今までの妊娠
71 母体健診情報
検査日
72 母体健診情報
妊娠週数
73 母体健診情報
子宮低長
74 母体健診情報
腹囲75 母体健診情報
血圧
76 母体健診情報
浮腫
77 母体健診情報
尿タンパク
78 母体健診情報
尿糖
79 母体健診情報
その他検査
80 母体健診情報
特記事項
81 母体健診情報
ドクター名
82 母体健診情報
不規則抗体
83 母体健診情報
子宮頸がん検診
84 母体健診情報
梅毒血清反応85 母体健診情報
HBs抗原
86 母体健診情報
HCV抗体
87 母体健診情報
HIV抗体
88 母体健診情報
風疹ウイルス抗体
89 母体健診情報
HILV-1抗体
90 母体健診情報
クラミジア抗原91 母体健診情報
B群用血清連鎖球菌
92 母体健診情報
最終月経開始日
93 母体健診情報
この妊娠の初診日
94 母体健診情報
胎動を感じた日95 母体健診情報
分娩予定日

2／2

（心臓病）
（甲状腺）
（精神疾患）（その他）（何歳）（麻疹何歳）（水痘何歳）（薬名）（病名）（出産年月）（妊娠・出産・産後の状態）（出生児の性別・体重）（子の状態）
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