精神経誌（2010）112 巻 12 号

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特集 一般医療と連携する精神科医療（総合病院精神科）の新しい動向

がんセンター精神腫瘍科の現状
秋月伸哉

がん対策基本法に基づき 2007年に閣議決定されたがん対策推進基本計画には，早期からの緩和ケア推進のため精神腫瘍医を育成することが盛り込まれた．またがん診療連携拠点病院の指定基準に精神科医が必要とされる，緩和ケアチームの加算に常勤精神科医が必要とされるなど，がん診療や緩和ケアの現場に精神科医が組み込まれたシステムが急速に作られている．
筆者の所属する千葉県がんセンター精神腫瘍科では，精神科医と心理士が，がん患者・家族・遺族の外来診療と，入院患者のコンサルテーションを行っている．がん患者支援機能が集約された病院であるため，近隣の精神科を持たないがん治療病院の患者も受診可能であるが，無床のため入院を必要とする際は他院精神科病床との連携を必要とする．利用患者の約半数を適応障害や精神医学的診断がつかない患者が占めており，通常の精神医学的治療に加え，病気や治療，社会復帰などへの適応援助も期待されている．また臨床業務以外では，地域のがん医療従事者向け緩和ケア研修会で精神症状緩和や医療コミュニケーションの分野を分担している．
がんセンターやがん診療連携拠点病院の精神科医には多面的な働きが期待されている．一方で施設によってはがん治療に直結しない部門であるため病院管理者の理解が得られず十分な活動が行えない，一般精神科業務が多忙でがん患者支援に時間を割けない，勤務する精神科医の専門分野が異なっているためがん医療従事者が期待することとずれが生じるといった問題も聞かれる．
がんは日本人の 2人に 1人が経験する病気であり，がん医療は国策として重点的な取り組みが行われている．そのためこの領域で精神科が一般医療と連携するモデルを十分に構築していくことは重要である．今後は精神医学研修の一環として精神腫瘍学の研修機会が増えることも必要であろう．
索引用語：精神腫瘍学，がん診療連携拠点病院，緩和ケア研修会，緩和ケアチーム

がん医療と精神腫瘍学的衝撃や心理ケアの必要性が意識されるようにな

がんは現在先進国の死因の第 1位を占める重大り，1970年代に初めて米国スローンケタリングな疾患であり，その中長期的経過や，治療，症状

がんセンターに精神科が開設された．がんが精神に関わる様々な問題から，患者やその家族に精神医学的にどのような影響を患者や家族に与えるか的，社会的に大きな影響を及ぼす．そのため近代（がん告知後の精神症状，がん患者の自殺など），までがん診断を患者本人には伝えない風潮があっ精神医学的問題ががんにどのような影響を与えるた．しかし 1960年代に欧米からそれまでの医療か（心理状態が生存期間に与える影響，精神状態のあり方を問い直すホスピス運動が始まり，またとがん治療コンプライアンスの関係など）といっ患者の権利意識の高まりからインフォームドコンた知見が深まるにつれ，精神医学と腫瘍学が融合セントという概念が出てくるにいたり，がん告知した学際領域である精神腫瘍学が誕生した．

は避けられない問題となった．がん告知後の心理著者所属：千葉県がんセンター精神腫瘍科

我が国では 1992年に国立がんセンター（現国特集

秋月：がんセンター精神腫瘍科の現状

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表 1 精神腫瘍学とがん医療の変遷
年

がん医療と精神腫瘍学の関わり

1967 英国聖クリストファーホスピスで近代ホスピス運動始まる1975 米国で初めての緩和ケアチーム活動が始まる
1977 米国がんセンターに初めて精神科が設置される
1982 日本初のホスピス開設
1990 緩和ケア病棟施設基準制定
1992 国立がんセンターに精神腫瘍学研究部開設
2001 がん診療連携拠点病院の整備が始まる
2002 緩和ケア診療加算（精神科医を含む緩和ケアチーム）の制定
2004 がん医療水準の均てん化を目標とする第 3次対がん 10か年総合戦略の策定
2006 がん診療連携拠点病院の整備指針
がん対策基本法の成立2007 がん対策推進基本計画の策定

図 1 がん診療連携拠点病院精神腫瘍科の役割置が進められている）の整備指針には，精神科医を含む緩和ケアチームを設置する義務や，緩和ケアチームに協力する医療心理職を配置する努力規

立がん研究センター）に精神腫瘍学研究部が開設

定が示されている．このように最近数年でがん医され，その後がん医療制度に少しずつ精神医学が療に精神医療を取入れるための制度が次々と打ち取入れられるようになった（表 1）．緩和ケア診

出されている現状がある．

療加算は，緩和ケア病棟ではない一般病棟に入院

がん診療連携拠点病院は地域のがん診療の質を中の患者の緩和ケアについてコンサルテーション保つことが役割であり，そこに設置された精神科活動を行う多職種緩和ケアチームに対する診療報（精神腫瘍科）の役割も地域に根ざしたものであ酬であり，2002年に制度化された．緩和ケア専る（図 1）．その病院で治療，ケアを受けている門職だけでは精神症状緩和が困難であるという海

がん患者，家族，遺族の精神医学的サポートを行

外の緩和ケアチームの報告 から精神科医のチーうことは当然として，地域の精神科を持たないがム参加が必須とされており，精神科リエゾン・コん治療病院を利用する患者の外来における精神医ンサルテーション活動に対する現在唯一の診療報

学的サポート，緩和ケアチームと連携した早期か酬であるともいえる．また自らもがん患者であるらの緩和ケアの実践，周辺地域の医療者に対する国会議員らによる議員立法で 2006年に成立した精神症状緩和技術の教育なども期待されている．

がん対策基本法と，それに基づくがん対策推進基

一方で 2009年に行われた調査 では，がん診療本計画には，がん患者，家族への心のケアの重要連携拠点病院で常勤精神科医が配置されているの性が謳われ，「精神腫瘍医」の育成が必要であるは 7割弱に過ぎず，緩和ケアチームがあっても活ことが明記された．これらは医師や学識経験者に発に活動しているチームは少ない，精神科医が参加えて患者や遺族代表が参加して策定されたもの

加し緩和ケア診療加算がとれていない，心理士のであり，国民の心のケアを行えるがん医療体制へ参加が不十分であるといった実態も報告されておの期待のあらわれと考えることができる．

り（表 2），どのように精神科（精神腫瘍科）が2006年，続いて 2008年に出されたがん診療連

がん診療のなかで活動を広げていくかについては，携拠点病院（がん医療の均てん化のため質の保た現在各施設で試行錯誤がなされている状況である

れたがん診療を行い，がんに関わる医療資源が集といえる．

約化された病院で，二次医療圏に 1施設程度の設精神経誌（2010）112 巻 12 号

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表 2 がん診療連携拠点病院の精神医療の実態（2009年，Ｎ＝378施設)加算を算定することができるようになった（毎日常勤精神科医あり
緩和ケアチームあり
緩和ケア診療加算あり
年間 50件以上の緩和ケアチーム依頼
緩和ケアチームへの心理士参加
コミュニケーションスキル研修会

ーム内，病院内の他診療部門，地域の医療機関，65.9％
99.7％
18.8％
63.5％
54.2％
25.1％

400点×30件まで）．開設に当たり，緩和ケアチ
院内の患者を対象に，臨床業務の行い方の工夫や様々な媒体を用いて情報発信を行った（表 3）．
2009年度の診療実績を表 4に示す．新規依頼件
数は外来 136件，入院 240件であり，341床の入院病床のうち平均 20名程度の患者を常に担当しがんセンターにおける精神腫瘍科の臨床た．家族・遺族の受診数，がんセンター以外の病がんセンターにおける精神腫瘍科の実際の活動

院からの受診者数は少なく，家族受診のハードルの一例として筆者が所属する千葉県がんセンターの高さや情報が十分に伝わっていない可能性が考

精神腫瘍科の立ち上げのプロセスを紹介する．

えられた．

千葉県がんセンターは緩和ケア病床 25床を含

精神腫瘍医はがん患者コンサルテーションに専む 341床のがん専門病院であり，がん診療のみに従しているため多くの場合依頼当日中に対応でき特化している．緩和ケアチーム活動は始まっているが，外来日が週 2日であったため外来で介入またものの常勤精神科医が不在であり，2009年にでに時間を要することがあった．対象とするがん精神腫瘍科が新設された．発足時のスタッフは精種に大きな偏りはなく，がん治療終了後のいわゆ

神科医常勤 1名，非常勤 0.2名，臨床心理士常勤

る終末期患者の割合は 20％と早期からの緩和ケ1名，非常勤 0.8名であった．精神科病床はない

ア実践に寄与している状況が明らかになった．

ため，がん患者，家族，遺族の外来診療と，入院精神医学的診断は適応障害が最も多く，続いてコンサルテーション（ほぼ全例緩和ケアチーム活

せん妄，大うつ病であり，診断がつかない患者の動の一環として行う）を主業務とした．精神科医

割合も 11％認めた．他施設のがんセンター精神が参画することにより，それまで無報酬の診療活腫瘍科の診療実績も同様の傾向が報告されており，動であった緩和ケアチーム活動に，緩和ケア診療

がん専門病院の精神科の扱う精神症状は，通常反表 3 精神腫瘍科に関する広報，啓発活動
対象

緩和ケアチーム内

病院内の医療者

患者，家族

地域の医療従事者

方法

精神腫瘍科スタッフの診療録記載様式を一定にする（SOAP 形式，用いる診断基準を統一，一般医療者が読んで真似できる標準的な治療の実践と，わかる記録)
緩和ケアチームの診療データベースの構築（依頼理由や介入内容の記録を通じてメンバーごとの役割分担を共有）
緩和ケアチームカンファレンスでの積極的な発言
緩和ケア研修会の運営協力
院内勉強会の開催
他の診療グループカンファレンスへの定期参加（乳がん認定看護師を中心とした乳腺カンファレンスなど）
精神腫瘍科の診療，受診方法を説明するポスター掲示
精神腫瘍科を説明するパンフレットの作成，配布
地域新聞へのコラム
病院ホームページに紹介記事
パンフレットなどの地域医療機関への送付
近隣病院へ出向いて緩和ケアの相談，講演特集

秋月：がんセンター精神腫瘍科の現状

表 4 千葉県がんセンター精神腫瘍科診療実績（初診患者 376名；2009年度)

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地域医療従事者への教育活動としては，緩和ケア医に協力して緩和ケア研修会の運営を行った．

件数（％）

緩和ケア研修会とは，がん対策推進基本計画に基

外来 入院
136（36）240（64)
家族の受診
17 （4）
がんセンター外の患者
9 （3）依頼から介入までの日数
外来 中央値 0日（1日以上を要した割合 37％)
入院 中央値 0日（1日以上を要した割合 11％)
原発部位
肺51（14）
乳腺45（12）
子宮・卵巣
29 （8）
がん治療状況
精査・経過観察中
58（16）
がん治療中
225（63）
抗がん治療中止後
71（20）
その他
5 （1）
精神医学的診断
適応障害
91（24)
せん妄
88（23)
大うつ病
61（16)
診断なし
43（11)

づき，全てのがん医療に携わる医師が緩和ケアについての基本的な知識を習得することを目的にして厚生労働省が推進する事業であり，がん診療連
携拠点病院は毎年最低 1回の開催が義務づけられている．2日間 8単位の研修内容のうち 3単位（精神症状，コミュニケーションスキル）は指導者のための研修プログラムを終了した精神科医などが担当する必要がある．今年度から緩和ケア研修会の修了がいくつかの保険診療の条件となったことから，参加者の増加が予想され，これによるがん治療医の精神症状緩和技術の向上が期待されている．なお，緩和ケア研修会の指導者研修会は，日本緩和医療学会に日本サイコオンコロジー学会が協力して毎年数回行われているものであり，研修としてのみならず精神腫瘍学に携わる医師のネットワーク作りにも役立っている．精神腫瘍学に携わる医師，これから携わろうとしている精神科応を含む反応性の不安，抑うつ症状の対応，せん医には是非参加していただきたい（日本緩和医療妄であることがわかる ．

学会医師に対する緩和ケア教育プログラム

精神症状に対するコンサルテーションのみなら

http: www.jspm‑peace.jp ）．

ず，骨髄移植など侵襲が大きい治療を受ける患者の事前精神医学的リスク評価や予防介入，がん治考察

療拒否時などの同意能力評価と意思決定支援，前述の様に，がん領域から精神科には反応性の元々精神疾患を有する患者のがん治療支援，精神精神症状への対応やコミュニケーションスキル教科病院への転院評価などの役割を担った．

育などが期待されている．一方でがん領域の医療者は精神科医と心理士の役割の違いもよくわかっがんセンターにおける精神腫瘍学の教育ていないなど，精神医療の実状を知らないままで精神腫瘍科スタッフへの教育活動として，がんの期待に過ぎないという側面もある．精神科医サセンターの TV 会議ネットワークを使った多地イドには，精神腫瘍学は中心領域でないため興味点症例検討会に参加した．これは人数が少なく一をもった精神科医が少ない，がん治療病院に常勤人医長などが多くなりがちな精神腫瘍科医や心理精神科医が不十分である，精神科の本来業務が多士が多施設から参加して行う症例検討であり，現忙でコンサルテーションや緩和ケアチーム活動に在全国から 10施設程度が定期的に参加している．

時間を割けないなどの事情も珍しくない．精神科また院内スタッフ向けに各種の勉強会（2009年

医ががん医療との連携に関心を持ち，精神科医と度は「精神腫瘍科とは」「心理士の役割」「せん

がん治療医が互いの立場の理解をすすめながら連妄」「がん患者支援で知っておきたい認知症の基携体制を作っていくことが望まれる．

礎知識」），初期研修医の研修受け入れを行った．

一般に少ない人的資源で総合病院精神科を運営

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文するためには，広く拡散しがちな業務から重要で献不可欠な業務を絞り込むことが必要となるが，も1）Akechi, T., Nakano, T., Okamura, H., et al.:

ともと診療機能が強く絞り込まれているがんセン

Psychiatric disorders in cancer patient : descriptive

ターでは，病院機能の中で他部門に認知され，多角的に活動範囲を広げていくことが必要である．
またがん領域は最大の死因であることから，診療analysis of 1721 referrals at two Japanese cancer center
hospitals. Jpn J Clin Oncol, 31; 188‑194, 20012）National Institute for Clinical Excellence:
Psychological support services. Improving Supportive

モデルの構築など国策が反映されやすい領域であand Palliative Care for Adults with Cancer. Nationalる．拠点病院への医療資源集約と地域連携が現在

Institute for Clinical Excellence, London, p.74‑85, 2004のがん医療体制の方針であり，地域保健など精神

3）財団法人がん集学的治療研究財団 : がん診療連携

医学領域の知見が反映できる部分も増えてきてい拠点病院の緩和ケアおよび相談支援センターに関する調査

る．がん医療と精神医学が今後作る新しいコラボ―調査結果報告書―．2009

レーションモデルが，これからの総合病院精神医学モデルの一つとなることを期待している．

The Role of Psycho‑oncology in Cancer Care in Japan

Nobuya AKIZUKI
Department of Psycho‑oncology, Chiba Cancer CenterWith cancer the leading cause of death in Japan since 1981, the cancer care medicalsystem is a critical issue. Psycho‑oncology is expected to play an important role in cancercare. The“Basic Plan to Promote Cancer Control Programs”was launched in 2007 under theCancer Control Act, and it noted the need to increase the number of psycho‑oncologists inorder to promote palliative care in the early phases of cancer treatment. Additionally,guidelines for new cancer care systems incorporating psychiatrists were established ; theseguidelines included provisions stipulating that designated cancer care hospitals should havepsychiatry departments, and that palliative care teams including psychiatrists were to becovered by insurance.
This report describes the ﬁrst year of operation of the newlyestablished psycho‑oncology
department at the Chiba Cancer Center. The primary clinical activities of the psycho‑
oncology department comprise psychiatric consultations for inpatients and psychiatric carefor outpatients with cancer and their family caregivers; there is no psychiatric ward. Morethan half of referred patient were diagnosed with adjustment disorders,major depression,or
normal reactions. These patients required support in connection with the psychologicaladjustment to cancer distress or rehabilitation.

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特集

秋月：がんセンター精神腫瘍科の現状

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The education and training of hospital staﬀand community medical staﬀis another rolefor psycho‑oncology. In one palliative care training program, a psycho‑oncologist directed
the psychological symptoms management module and medical communications module.
Psychiatrists at cancer centers or designated cancer care hospitals are expected to play
multiple roles in the care of cancer patients and their families. They are occasionally unable
to meet these expectations,however,due to a lack of understanding by hospital administrators, lack of time to spend on activities other than standard psychiatric services,and,in thecase of some psychiatrists, a lack of interest in cancer care. It is important to develop a
realistic and eﬀective medical model of cancer care that includes psychiatrists. Training
psychiatrists in psycho‑oncology is also an important issue.
Authorʼs abstract

Key words: psycho‑oncology, designated cancer care hospital, palliative care training
program, palliative care team