精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号514

第 113 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
適応障害の診断と治療
平島奈津子（国際医療福祉大学三田病院精神科）

適応障害の診断名は DSM Ⅲで初めて登場し，ストレス因は必ずしも「圧倒される」ような質とは限らない「日常のストレス」とされ，また，精神病反応が除外されて「短期精神病性障害」に振り分けられて，「適応障害（adjustment disorders）」の現代的な概念が整った．しかし，その診断基準にはストレス因との時間的な因果関係以外に具体的な症状の記載がないことや，「他の精神疾患の基準を満たしていない」とする条件などから，しばしばゴミ箱的な診断と揶揄され，他の診断との異同などに関して議論の俎上に載せられている．同じようなストレス状況にあっても，適応障害と診断されるほどの症状を呈する人と，そうならない人がいる．それはパーソナリティの脆弱さゆえではなく，主観的な体験の差異にあることは，適応障害の診断にとって重要な認識である．適応障害との鑑別で最も重要なものはうつ病である．うつ病と診断するには症状数や持続期間が不足している場合，DSM 5 では「他の特定される抑うつ障害（Other SpecifiedDepressive Disorder）」に分類されるか，ストレス因の存在によって適応障害と診断される．しかし，適応障害の診断はストレス因の終息を見極める縦断的な診断が必要になるので，その時点では確定されず，一方，その病勢が進行中であれば，症状や持続期間が増して，うつ病の診断が濃厚になる．適応障害の治療研究は，極めて限定されている．薬物療法ならびに非薬物療法において，有意な有効性を示すものはほとんどみられない．その意味では，投薬は最小限にとどめる必要があるかもしれない．なお，適応障害では特に，治療自体が疾病利得となり，慢性化を招くことにならないように心がける必要がある．
＜索引用語：適応障害，うつ病，閾値下，ストレス因，疾病利得＞載せられている．

は じ め に適応障害は，特に，産業現場，プライマリケア，

本稿では，適応障害の診断について，その概念リエゾン コンサルテーション精神科臨床などにと診断の混乱を整理することを通して，臨床現場おける有病率が高いことが知られている6,8）．しかでの診断における留意点を明らかにしたい．まし，その診断基準にはストレス因との時間的な因た，その治療について，若干の私見を述べたい．

果関係以外に具体的な症状の記載がないことや，「他の精神疾患の基準を満たしていない」とする条

Ⅰ．歴史的経緯件などから，しばしばゴミ箱的な診断と揶揄さ改めて言うまでもないが，操作的診断基準が作れ，他の診断との異同などに関して議論の俎上に成される以前から，心因性精神疾患の概念はあっ第 113 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2017 年 6 月 22〜24 日，会場＝名古屋国際会議場
総会基本テーマ：精神医学研究・教育と精神医療をつなぐ―双方向の対話―
教育講演：適応障害の診断と治療

座長：宮岡等（北里大学医学部精神科）

教 育講演：適応障害の診断と治療

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表DSM Ⅰ，DSM Ⅱの診断分類

DSM Ⅰ（1952）

DSM Ⅱ（1968）

Transient situational personality disturbance
Gross stress reactionAdult situational reaction
Adjustment reaction of infancy
Adjustment reaction of childhood
Adjustment reaction of adolescence
Adjustment reaction of late life
Other transient situational personality disturbanceTransient situational disturbance
Adjustment reaction of adult life
Adjustment reaction of infancy
Adjustment reaction of childhood
Adjustment reaction of adolescence
Adjustment reaction of late life
No corresponding diagnosis

た．最も一般的なものは，Freud, S. が提唱した神は類似ないし同一の出来事であっても，それぞれ経症概念だろう ．彼の概念は熱狂的に受け入れの個人にとってそれぞれの意義を有し，さまざまられる一方で，記述的な説明と病因論的な説明がな反応を生じ得るという力動的観点にふれている混在しているとの批判を浴びた．つまり，現実検ことは特筆に値するように思う．

10）

討の障害がないことを神経症の前提とし，種々の適応障害の診断名は DSM Ⅲ3）で初めて登場し精神症状を挙げる一方で，病因を無意識的葛藤とたが，その先駆け的な診断名はすでに DSM Ⅰ1）

その妥協形成に求めた点は精神分析の門外漢にに「Transient situational personality distur-

とっては難解に映ったということだろうか．ちな

bance」として挙げられている．それは，「圧倒さみに，この Freud 的な病因論（特に「無意識」とれるような環境的ストレス因に対する急性の反応いう概念）を排除したいという意図（力動）はとして一過性に発現する障害で，その重症度はさDSM 分類の診断基準全般に作用したようである．

まざまであり，明らかな他の精神障害が認められ一方，記述精神医学では，Schneider, K. が「異ないもので，ストレス因がなくなれば，症状は速常体験反応（abnorme Erlebnisreaktion）」というやかに軽快する」と定義され，Ganser 症候群や精概念を提唱している．Schneider は，体験反神病反応も含んだ広い概念であった．表にあるよ応の要件として①原因となった体験がなければ，うに，その亜型分類で「適応反応（adjustment

その反応性の状態は出現しなかった，②状態の内reaction）」という用語が使われ，ライフステージ

容や主題はその状態の原因と了解可能な関連があによる項目と「gross stress reaction」という項目

る，③その状態の時間的経過は原因に依存し，特で構成されていた．DSM Ⅱ2）でも，DSM Ⅰの定に原因が解消されると，その状態も終わる，の 3

義は踏襲されたが，診断名は「Transient situa-点を挙げたが，②と③についてはあてはまらないtional disturbance」と変更され，亜型分類はライ場合もあると述べている．また，異常体験反応にフステージによる分類のみに変更された．

9,13,14）

ついては，体験（心因）に比して①反応が強すぎDSM Ⅲ3）では，そのストレス因は必ずしも「圧る，②反応の持続が長すぎる，③反応の内容が正倒される」ような質とは限らない「日常のストレ常な反応と質的に異なっているものであるが，正ス」とされ，また，精神病反応が除外されて「短常な体験反応との境界は明瞭ではないと述べてい期精神病性障害」に振り分けられて，「適応障害

る．さらに，Schneider は，体験反応において，（adjustment disorders）」の現代的な概念が整っ体験に対する主観的な重みづけ―すなわち生活たが，そこに不均一な臨床像が含まれることは変史や現況，パーソナリティなどによって異なる体わらぬ問題点として残った．

験の意味するところ―が重要であり，客観的になお，ICD 9 で「不適応反応」として分類され精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

516ていた診断名は，ICD 1015）では DSM Ⅲと同一の「適応障害」が使用されるようになった．

同様のグレイゾーンが存在すると考えられる．
診断基準における「他の精神疾患の基準を満たしていない」という要件は適応障害が軽症の病態

Ⅱ．現在の診断基準の特徴と問題点であるとの誤解を招きやすい16）が，適応障害患者

DSM 5 における「適応障害」の診断基準はにも自殺企図が少なからず認められており11），あDSM Ⅳ4）のものと大きな変更点はないが，DSMながち閾値下の診断と侮れないことを示唆していⅣでは独立した診断カテゴリーとされていたとこる．

5）

ろが DSM 5 では「心的外傷およびストレス因関診断基準にストレス因との時間的な因果関係以連障害」群の 1 つとして分類されることになった．

外に特徴的な症状の記載がない点は，結果的に不原則として病因を問わないとする DSM 分類に均一な臨床像が混在することとなり，診断を混乱あって，ストレス因との因果関係を明示した一群させる要因となっている7）．に適応障害も分類され，この診断の立ち位置がより明確となった．

Ⅲ．鑑 別 診 断DSM 5 でも ICD 10 でも，その診断基準はほぼ適応障害との鑑別で最も重要なものはうつ病で変わらない．すなわち，ストレス因に対する反応ある．しかし，適応障害の診断がストレス因と症であること，そのストレス因が始まってから速や状発現・消失との時間（縦断）的関連によってなかに発症し（DSM 5 では 3 ヵ月以内とし，ICDされる一方で，うつ病の診断は横断的（症状の数10 では 1 ヵ月以内としている），ストレス因がなと持続期間）であるため，両者の鑑別は簡単ではくなれば速やか（DSM 5，ICD 10 ともに 6 ヵ月ない7,16）．特に，操作的診断の運用上のルールに基以内）に軽快すること，また，その症状の程度やづけば，うつ病と診断するには症状数や持続期間強度は通常考えられるものよりも著しい苦痛をもが不足している場合，DSM 5 では「他の特定されたらしていることである．
「障害（disorder）」のる抑うつ障害（Other Specified Depressive Disor-診断に欠かせない「個人の機能不全」が認められder）」に分類されるか，ストレス因との因果関係ることも要件の 1 つである．

によって適応障害と診断される．しかし，適応障ストレス因の終息に伴うように症状も速やかに害の診断にはストレス因の終息を見極める縦断的消失することが適応障害の診断の原則であるが，な診断が必要になるので，その時点では確定され長期間続くストレス因に曝露された場合，慢性化ず，一方，その病勢が進行中であれば，症状や持することがあるとしている．ICD 10 の亜型分類

続期間が増して，うつ病の診断が濃厚になる．

では「持続は 2 年を超えない」という但し書きを

Zimmerman, M. ら16）は，DSM Ⅳの「特定不能つけた「遷延性抑うつ反応」をコード化しているのうつ病性障害（Depressive Disorder Not Other-が，これは十分な実証研究に裏書きされたものとwise Specified）」患者と適応障害患者との比較研は言い難い．

究を実施した．それによると，適応障害群では食留意すべきは，正常な死別反応は適応障害とし欲不振，体重減少，不眠がより多く認められたのて記録してはならないということである．しかに比して，特定不能のうつ病性障害群では興味関し，死別に対する反応に限らず，ストレス因に対心の喪失，食欲亢進，過眠，決断力低下，アンヘするどこまでの反応を正常範囲内ととらえるのドニアがより多く認められ，また，特定不能のうか，「障害」の域に達していると診断するのかに関つ病性障害群には適応障害に比してパーソナリする指針は述べられていない．ちなみに，Schnei-

ティ障害の併存が有意に認められたという．このder は，正常な体験反応と異常な体験反応とは連結果は，うつ病圏と診断するか，適応障害と診断続線上にあると述べており，適応障害の診断にもするかということが，その治療や予後の見通しに

教 育講演：適応障害の診断と治療517も影響を与えるため，見過ごせない問題だというⅤ．治療介入に際する私見
ここで，適応障害に対する治療介入に際して，ことを示唆している．
DSM 5 で同じカテゴリーに分類された急性ス
トレス反応（Acute Stress Disorder：ASD）や心著者が留意している点について私見を述べてみた
い．

的外傷後ストレス障害（Posttraumatic Stress

ストレス因との時間的因果関係は目にとまりやDisorder：PTSD）との鑑別も混乱が懸念される．

すいが，それだけでは適応障害と診断できないこ

ASD や PTSD で要件とされているような重篤なとは言うまでもない．同じ出来事を体験しても，ストレス因に曝露されている場合でも，その症状それが個人のストレス因となるか，さらには発病プロフィールが ASD や PTSD の診断基準を満たに導くほどの強度をもったストレス因になるかさない場合には適応障害と診断される．また，症は，その個人の主観的体験による．上司に同じよ状プロフィールが ASD や PTSD の診断基準を満うに叱責されても，何事もなかったかのように受たしていても，曝露されたストレス因が ASD やけ流せる人もいれば，その叱責を前向きにとらえPTSD の診断基準を満たさないストレス因である姿勢を正す人もおり，また叱責によって大きな苦場合も適応障害と診断される．

痛や混乱を感じてしまう人もいて，個人の反応はパーソナリティ障害単独でも不適応を生じるた千差万別である．

め，適応障害との鑑別が問題になる．もちろん，ストレス因と目される出来事や状況に対する主適応障害とパーソナリティ障害の併存はありう観的な体験を理解する糸口として，それまでの人る．その場合，特定のストレス因によって発現し生のなかで同様の出来事や状況に遭遇した体験のた症状が，その個人が有するパーソナリティ障害有無を聴き，そのときの対処や心身の状態と現在に起因する長期的な症状の単なる悪化ではないこの状態とを比較し，何がどう異なるのかを話し合と，ならびに適応障害の診断基準を満たしているうことは有用である．また，これまでに繰り返しことが必要となる．これにもグレイゾーンが存在同様のストレス状況に陥っていないかを探ることすることが推察される．

は，その人の「人生のテーマ」を見出す手がかりとなる12）．

Ⅳ．治療

これらの診断のための試みは，患者自身が適応適応障害の治療研究は，極めて限定されてい障害の病状に陥った理由を理解することを促すのる7）．その理由は，「他の精神障害の診断基準を満で，治療的にも作用する．また，適応障害ではそたさない」という但し書きのために構造化診断ののストレス因に対する実際的な対策として環境調フォーマットにのりにくいことや，特定の症状プ整が実施されることが少なくないが，患者の主観ロフィールをもたない不均一な臨床像があるため的体験を理解することなしには適切な環境調整はだと考えられる．診断基準を鑑みて，ストレス因できない．例えば，極端な場合，温厚な上司に対の消失によって速やかに軽快する経過に，果たしして，患者自身の「厳しく批判的な母親イメージ」て治療的介入が必要なのかという疑問がわいてもを投影して，怯え，孤立し，疲弊してしまってい不思議ではない．実際，産業精神医学の場面では，ることさえある．その場合，発症した環境から遠職種の不適合の是正のみで軽快する例がみられる．

ざけることだけでは解決にはならず，患者がどの適応障害に対する薬物療法ならびに非薬物療法ような主観的な体験をしているかを理解したうえ

ともに，残念ながら，有意な有効性を示すものはで，患者が自身の認知の偏りを理解できるよう促ほとんどみられない．その意味では，投薬は最小したり，周囲がその対応を工夫できるよう促す必限にとどめる必要があるかもしれない．

要がある．その意味では，職場のストレスを契機として発病したと考えられる適応障害であって精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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も，患者の生活史や家族の状況を理解することは有用である．さらに，ストレス因は 1 つとは限らず，複数の環境で複合的に作用していることさえある．
ところで，適応障害に限ったことではないが，とりわけ，ストレス因という外側の要因が取沙汰される適応障害では，疾病利得について念頭におきながら治療にあたらなければならない．患者が（DSM Ⅲ）．American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1980（髙橋三郎，花田耕一，藤縄昭訳：DSM

Ⅲ精神障害の分類と診断の手引き．医学書院，東京，1982）
4）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed（DSMⅣ）．American Psychiatric Association, Washington, D.
C., 1994（髙橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳：DSM Ⅳ精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，1995）
5）American Psychiatric Association：Diagnostic

負えるはずの義務や責任を回避する手助けを精神and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM

科主治医がしていないか，すなわち，治療自体が5）．American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日疾病利得になることに加担していないか，このよ

本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野

うな疾病利得によって慢性化を招く危険があることを肝に銘じておく必要がある．
お わ り に適応障害は「明らかなストレス因が先行し，ストレス因がなくなれば症状も速やかに軽快する」という縦断的な診断であることを述べた．その意
味では，適応障害の診断は適宜，見直されるべきである．

裕監

訳：DSM 5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）6）Buselli, R., Veltri, A., Baldanzi, S., et al.：Work
related stress disorders：variability in clinical expression
and pitfalls in psychiatric diagnosis. Med Lav, 107（2）；92 101, 20167）Casey, P.：Adjustment disorder：new developments. Curr Psychiatry Rep, 16（6）；451, 20148）Hund, B., Reuter, K., Härter, M., et al.：Stressors,
symptom profile, and predictors of adjustment disorder in

また，同じようなストレス状況にあっても，適応障害と診断されるほどの症状を呈する人と，そうならない人がいるという，あたり前のことも強調しておきたい．そして，そのようなことが起こるのはパーソナリティの脆弱さゆえではなく，主観的な体験の差異にあるということも適応障害の診断にとって重要な認識である．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献

1）American Psychiatric Association：The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSMⅠ）. American Psychiatric Association, Washington, D. C,
1952
2）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed（DSM Ⅱ）. American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1968
3）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed

cancer patients. Results from an epidemiological study
with the composite international diagnostic interview,adaptation for oncology（CIDI O）. Depress Anxiety, 33；
153 161, 20169）針間博彦，古茶大樹：心因反応，異常体験反応．
精神医学，53（12）；1224 1227，201110）平島奈津子：神経症論．精神分析入門（牛島定信編）．日本放送出版協会，東京，p.73 83，2007
11）Kryzhanovskaya, L., Canterbury, R.：Suicidal
behavior in patients with adjustment disorders. Crisis, 22（3）；125 131, 2001
12）Malan, D. H.：Individual Psychotherapy and theScience of Psychodynamics. Butterworth & Co, London,
1979（鈴木龍訳：心理療法の臨床と科学．誠信書房，東京，1992）
13）大熊輝雄：現代臨床精神医学，改訂第 7 版．金原出版，東京，1997
14）Schneider, K.：Klinische Psychopathologie. 15.
Aufl. mit einem aktualisierten und erweiterten Kommentar von Huber, G. und Gross, G. Thieme, Stuttgart, 2007
（針間博彦訳：新版臨床精神病理学．文光堂，東京，2007）15）World Health Organization：The ICD 10 Classi-

教 育講演：適応障害の診断と治療
fication of Mental and Behavioural Disorders：Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health51916）Zimmerman, M., Martinez, J. H., Dalrymple, K., et.
al.： Subthresholddepression：is the distinction

道男，中根允文ほか監

between depressive disorder not otherwise specified and訳：ICD 10 精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイadjustment disorder valid? J Clin Psychiatry, 74（5）；ドライン―，新訂版．医学書院，東京，2005）

470 476, 2013

Organization, Geneva, 1992（融Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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Diagnosis and Treatment of Adjustment Disorder

Natsuko HIRASHIMA

The diagnostic term for adjustment disorder first appeared in the DSM Ⅲ in 1980. The
manual stated that the causal stressor was daily stress at a level and quality that were notnecessarily overwhelming. Psychotic reactions were eliminated, moreover, and adjustment
disorder was placed in the short term psychotic disorder category, thus establishing thecontemporary concept of adjustment disorders. However, because its diagnostic criteria lackany description of specific symptoms other than temporal relationships with various stressors,and due to its diagnostic requirement of not fulfilling the criteria for other psychotic diseases,

adjustment disorder is often ridiculed as awastebasket diagnosis,

and has been thesubject of discussion regarding its differences from other diagnoses.
Even when placed under similarly stressful circumstances, some people manifest symptoms severe enough to be diagnosed as adjustment disorder, while others do not. This iscaused not because of vulnerability in the personality, but because of differences in their subjective experiences, an understanding which is important to the diagnosis of adjustment disorders.
The most important disease to consider in the differential diagnosis of adjustment disorderis depression. If the number of symptoms and their duration are insufficient to make a diagnosis of depression, the DSM 5 classifies the case either as Other specified depressive disorders

or adjustment disorder, depending on the presence of a stressor. To make a diagnosis ofadjustment disorder, however, a longitudinal diagnosis that ascertains the termination of astressor is required. Therefore, no definitive diagnosis is made at that point. On the other hand,
if the condition is ongoing, symptoms tend to aggravate and persist；thus, a diagnosis ofdepression is most likely made.
There is very little research into the treatment of adjustment disorder. There are few, ifany, drug or non drug therapies that show significant efficacy. It may therefore be necessary
to restrict medication to a minimum. With adjustment disorder, moreover, treatment itself may
also be used as a means to gain from illness, so it is necessary to keep in mind to prevent thesymptoms from lingering and becoming chronic.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：adjustment disorder, depression, subthreshold, stressor, gain from illness＞