永生病院における胃瘻造設の現状と課題

医療法人社団永生会永生病院
医療技術部長
療技術部長 山下晋矢
山 晋矢

永生病院の概要• 高齢者の亜急性期から慢性期、在宅療養に至るまで切れ目のない医療・介護サービスを提供している。
• 計６２８床のケアミックス型病床を有し、特にリハビリテーションと在宅サービスに力を入れてビリテ シ ンと在宅サ ビ に力を入れている。
• 法人関連の在宅総合ケアセンターや地域の老人保健施設 急性期病院 在宅療養支援診療
人保健施設、急性期病院、在宅療養支援診療所等と連携を行い、地域における療養生活の援助にも努めている。
援助にも努めている南多摩病院

介護老人保健施設 イマジン

一般病床１７０床
二次救急指定 透析 ３２名

入所 １３０名 通所 ５０名

介護老人保健施設 マイウェイ四谷永生病院

入所 １００名 通所 ３０名

一般病棟 １６４床[一般６０(亜急性期１８） 障害者施設１０４）] 精神病棟 ７０床 回復期リ
ハ病棟 ８２床 療養病棟 ３１２床 （介護 １６２床 医療 １５０床） ６２８床

永生クリニック
永クリ ック

在宅総合ケアセンタ
在宅総合ケアセンター
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ンと ん ぼ

訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン

ひ ば り

内科、神経内科、整形外科、ﾘﾊﾋﾞﾘ

訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン
い る か
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン
め だ か
ケ ア プ ラ ン セ ン タ ー
え い せ い八王子市地域包括支援ｾﾝﾀｰ

片倉

居 宅 介 護 支 援 事 業 所

片 倉

医療法人社団永生会
東京都八王子市椚田町５８３−１５

グル プホ ム寿限無（じゅげむ）
グループホーム寿限無（じ げむ） 18名
名保育園

あんず ４０名

当院における経管栄養法導入の適応基準
１．必要な栄養を自発的に摂取できない①脳血管障害など よる摂食 嚥 機能 低①脳血管障害などによる摂食・嚥下機能の低下②認知症・精神疾患などによる摂食意欲の障害③神経筋疾患などによる嚥下機能の障害④顔面外傷・開口障害などによる摂食機能障害④顔面外傷
開口障害などによる摂食機能障害⑤長期の栄養管理を要する炎症性腸疾患⑥誤嚥性肺炎 治療と予防⑥誤嚥性肺炎の治療と予防

２．正常な消化管機能を有している
３ 4週間以上の生命予後が見込まれる成人（
３．4
３．
週間以上の生命予後が見込まれる成人（8080才未才未満）及び小児
４ 3か月以上の生命予後が見込まれる高齢者（
４．3
４．
か月以上の生命予後が見込まれる高齢者（8080才才以上）
５．発症前を含み患者本人が経管栄養法導入を拒否
症前を含 患者本 が経管栄養法導 を拒していない場合
６．患者に自己判断力がなく経管栄養法導入の事前指示がない場合は、医学的に有効（１〜４を満たす）であれば適応となるが患者家族の承諾を要する当院における胃瘻の適応基準
１．8週間以上の長期にわたる経鼻経管栄養実施者
１．8
２ 減圧ドレナージ目的
２．減圧ドレナジ目的３．NG
３．
NGチューブの頻回な自己抜去を行う者（週にチューブの頻回な自己抜去を行う者（週に33回以上）
４．積極的摂食嚥下訓練を実施する者で、88週以上
４．積極的摂食嚥下訓練を実施する者で、経鼻経管栄養の継続が予想される者
５．NG
５．
NGチューブ留置による誤嚥
チューブ留置による誤嚥
６．当初より胃瘻を希望される者

当院における胃瘻造設の特徴
１．全例前処置・静脈内麻酔を併用で実施→十分な疼痛コントロール
２ イントロデューサー法を主体とする
２．イントロデュ
サ 法を主体とする→咽頭常在菌による感染防止
３．原則として腹壁と胃壁を固定原則と腹壁と胃壁を固定→抜去事故の予防
４．周術期を含めて原則として身体抑制を実施しない→認知症対策５．造設前、チューブ交換時には小腸造影を実施する→ダイナミックな消化管機能検査
ダイナ クな消化管機能検査

腹壁固定による胃瘻造設
カテーテル

外部
ストッパー

腹壁

胃壁
胃壁腹壁固定内部
ｽﾄｯﾊﾟｰ
専用固定具

胃瘻造設数推移（20022002〜〜20102010年
年 775775名）
名）
（人）
120

95
100

80

98

106
88

86
74

72

87
69

60

40

200

2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年

年代別胃瘻造設数（20022002年〜年〜20102010年
年 775775名）
名）
（人）

350

306

300

252

250
200
150

98
72

100
50

51

28

1210

20代

30代

40代

50代

60代

70代

80代

90代

100代

胃瘻造設基礎疾患別（20022002年〜年〜20102010年
年 775775名）
名）
4.1%

2 0%
2.0%

12.2%
49.0%

7.1%
25.5%

脳梗塞

脳出血

パーキンソン認知症

アルツハイマーその他

胃瘻と経口併用の割合
平成23平成23年年 3月• 170
170名胃瘻（経管栄養実施患者数名胃瘻（経管栄養実施患者数 191191名）名）
胃瘻率 全入院患者の全入院患者の28.8%
28.8%
• 170
170名中，併用者名中 併 者 59名中，併用者59名
名
併用率35%→完全経口移行による胃瘻抜去症例は、年間4
年間4〜5例程度で胃瘻患者の約 2〜3%%

認知症による摂食・嚥下障害のため胃瘻造設を実施したが 栄養状態や身体状況造設を実施したが、栄養状態や身体状況・精神状況の改善により経口摂取が可能となった代表的な症例を提示する。

症例 １• 78才、女性
78才
78才 女性才、女性• 診断
診断：アルツハイマー型認知症：アルツハイマー型認知症
アルツ イマ 型認知症
• 入院までの経過入院までの経過：平成：平成1212年姉が他界したこと
年姉が他界したこと
よりうつ症状が出現した 平成15よりうつ症状が出現した。平成15よりうつ症状が出現した。平成
平成15年金属の年金属の味がし食欲がないと訴え、10kg味がし食欲がないと訴え、10kgの体重減少の体重減少を生じた。平成17を生じた。平成17年不眠・無表情となり入年不眠・無表情となり入院。平成18院。平成院。
18年グループホームに入所するも年グループホームに入所するも所す
拒食と誤嚥性肺炎を繰り返し、当院精神科病棟に入院となった。
病棟に入院となった

• 入院後の経過
入院後の経過：入院：入院33カ月後胃瘻造設を実施、栄養と内服薬のコントロールが良好とな たなった。
作業療法の中で車椅子への乗車を行い、集の乗車を行い、集• 作業療法の中で車椅子団活動への参加が可能となった。
• 胃瘻造設胃瘻造設11ヶ月後、ヶ月後 STによるリハビリでゼリーヶ月後、STSTによるリハビリでゼリSTによるリハビリでゼリによるリハビリでゼリーを用いた直接嚥下訓練を実施し、｢｢何か食べを用いた直接嚥下訓練を実施し、た ｣と食思がたい｣
たいと食思が出と食思が出てきた。
出 きた
出てきた。
• 胃瘻造設胃瘻造設66カ月後ゼリカ月後ゼリーを1カ月後ゼリーをを1個摂取した。このを1後摂取量向上とともに、周辺症状が落ち着き 徐々に１食から食事量を増やし 本人のき、徐々に１食から食事量を増やし、本人の好きなバナナなどで食思を維持していった。

• 胃瘻造設
胃瘻造設77ヶ月後、３食経口摂取へと移行し表情が豊かとなり 栄養状態も改善した
表情が豊かとなり、栄養状態も改善した。
• 3食経口摂取移行後も、周辺症状には周期的変動を認めるため、体調及び精神的に不安定な時期には胃瘻からの栄養摂取を時に併用している。

症例 ２
• 90
90才
90才、女性才 女性才、女性• 診断
診断：変形性腰椎症、認知症：変形性腰椎症、認知症
変形性腰椎症、認知症• 入院までの経過入院までの経過：腰痛と不眠症のため在宅：腰痛と不眠症のため在宅にて ルパ
にてヘルパー、訪問看護の介護サービスを訪問看護の介護サ ビスを受けていたが独居のためショートステイを繰り返していた。年齢とともに変形性腰椎症と認知症の進行を認め、独居困難となり当院介護保険病棟に入院となった。

• 入院後の経過
入院後の経過：入院
：入院5
入院5
入院
5ヶ月後夜間にポータブ
ヶ月後夜間にポ タブ
ルトイレにて尻もちをつきADL
ルトイレにて尻もちをつきADLの低下を生じの低下を生じた。
た。
• 入院
入院15
15ヶ月後認知面の低下と円背の進行をヶ月後認知面の低下と円背の進行を認めたが、リハビリテーションの実施により歩行器で歩行は可能であった。
行器で歩行は可能であった
• 入院
入院18
18ヶ月後嚥下機能の低下が顕著となりヶ月後嚥下機能の低下が顕著となりSTの指導のもと食形態を全粥・刻み食からSTの指導のもと食形態を全粥・刻み食からゼリー食まで下げるが、誤嚥性肺炎による発ゼリ食まで下げるが、誤嚥性肺炎による発熱を繰り返した。
• 入院
入院1919ヶ月後に胃瘻造設を実施した
19ヶ月後に胃瘻造設を実施した。
ヶ月後に胃瘻造設を実施したヶ月後に胃瘻造設を実施した。

• 胃瘻造設
胃瘻造設44ヶ月後、全身状態と栄養状態の改善に伴い、声かけに対して視線を合わせたり、笑顔を見せるようになった。
• ST
STによる摂食STによる摂食・嚥下訓練を継続したところ、胃による摂食 嚥下訓練を継続したところ 胃による摂食・嚥下訓練を継続したところ、胃
瘻造設10
瘻造設
10ヶ月後ヶ月後11食経口摂取が可能となった。
• 経口摂取が可能となってから意欲の向上を認め、胃瘻造設13め、胃瘻造設13ヶ月後ヶ月後33食経口摂取が可能となり、胃瘻チューブを抜去した（93り、胃瘻チューブを抜去した（93才時）。
才時）。
• 胃瘻チューブ抜去後も数回発熱を認めたが、胃瘻チブ抜去後も数回発熱を認めたが経口摂取の継続は可能であった。

症例 ３
• 81
81歳男性
歳男性• 診断診断：脳梗塞、右不全片麻痺、嚥下障害、誤：脳梗塞、右不全片麻痺、嚥下障害、誤嚥性肺炎、認知症• 入院までの経過入院までの経過：：4年前の脳梗塞による入院にてリハビリを実施し、ADLにてリハビリを実施し、ADLの改善を認め自の改善を認め自宅退院とな た 最近認知面の低下と繰り返宅退院となった。最近認知面の低下と繰り返す発熱のため、在宅療養が不可能となり当院医療療養病棟に入院となった。

• 入院後の経過
入院後の経過：入院時の胸部：入院時の胸部XP
入院時の胸部XP
入院時の胸部XPで右下肺野で右下肺野に著明な浸潤陰影を認めた。
• 輸液・抗生剤の投与にて加療しリハビリを実施したが 嚥下機能の回復は困難であった
施したが、嚥下機能の回復は困難であった。
• 気分の変調が強く、気に入らないことがあると大声 人を呼んだり 枕を投げたりベ ドと大声で人を呼んだり、枕を投げたりベッド柵を外したりした。
• 点滴の自己抜去も何度も見られた。
• ティルトリクライニング車いすを使用し、ナー
テ ルトリクライ ング車いすを使用し ナスステーション近くのロビーにて頻回の見守りと声掛けを行った。

• 胃瘻を造設したが、抑制は胃瘻を造設したが 抑制は一切行わなかった
切行わなかった。
• 胃瘻造設は胃壁を腹壁に釣り上げ
胃瘻造設は胃壁を腹壁に釣り上げ22針固定を行なない、イントロデューサー法でバルーン型胃瘻デバ
瘻
チューブを留置した。
• 術後
術後44病日にて胃瘻チューブの自己抜去に遭ったが 腹壁よりチュ ブの再挿入を行い 合併たが、腹壁よりチューブの再挿入を行い、合併症は一切認めなかった。
• 経管栄養を主体とし、お楽しみレベルでの経口摂取を行うことにより、身体及び精神状態は安定し、再度自宅療養が可能となった。

まとめ• 摂食・嚥下機能障害を持つ患者へは「摂食・嚥下機能障害を持つ患者へは「栄養管栄養管理」及び「」及び「食への楽しみ
び 食への楽しみ」「」「誤嚥によるﾘｽｸ誤嚥によるﾘｽｸ」を」を考えた関わりが必要である。
• 胃瘻の選択には患者本人、家族、そして関わるスタッフが正しい知識や情報を共有した上で、その人らしい「生きる尊厳で、その人らしい「生きる尊厳」を選択していく」を選択していく必要がある。
• 胃瘻は、その人のステージにおいて、いつ、何の目的で行うのかが重要であり 適切な時期の目的で行うのかが重要であり，適切な時期に適切な選択をすることによって、より安全に より豊な「食に、より豊な「食に、より豊な「より豊な「食」と「」と「栄養栄養」を提供できる栄養」を提供できる。
」を提供できる」を提供できる。

胃瘻の課題と対策
１．本人の意思が最優先される。
１．本人の意思が最優先される。
２．本人の意思が不明の場合は、多職種連携の
本
意 が場合
多職種連携
カンファレンスにおいて家族の考えを十分に聞いたのち、経管栄養法導入の有無を家族同席いたのち、経管栄養法導入の有無を家族同席の上で決定する。
３．常に経口摂取の可能性
３．常に経口摂取の可能性を再評価し、可能であを再評価し、可能であれば部分的経口摂取れば部分的経口摂取を実施する部分的経口摂取を実施する。
を実施するを実施する。
４．単に高齢であるからという理由だけで経管栄養法の導入を見送るのではなく、多職種連携の養法の導入を見送るのではなく、多職種連携のカンファレンスを実施してカンファレンスを実施して、病状やカンファレンスを実施して 病状やADLを実施して、病状やADL病状やADLの評価・の評価・患者家族の希望を検討する。

５ 経管栄養法の導入は拒否し 急な衰弱を予５．経管栄養法の導入は拒否し、急な衰弱を予防する末梢点滴を続けながら「自然な成り行防する末梢点滴を続けながら「自然な成り行きに任せる」場合には、多職種連携できに任せる」場合には、多職種連携でターミナ
場合には 多職種連携でタ多職種連携でターミナタ ミナ
ルケアカンファレンスを実施し、定期的にカンルケアカンファレンスを実施し、定期的にカンファレンスを実施して再評価を行い、以下の①③の方針を決定する。
〜③の方針を決定する。
①末梢点滴を持続する（ライン確保が困難な場合 は皮 点滴を検討）
場合には皮下点滴を検討）②高カロリー輸液の導入を行う②高カロリ輸液の導入を行う③経管栄養の導入を行う

６．安定して経管栄養法を実施している者が、家安定し 経管栄養法を実施しる者が 家族からの申し出にて経管栄養を中止
族からの申し出にて経管栄養を中止することすることは、倫理上・法律上の問題を有している。
７ 明らかに医学的見地から中止する必要があ
７．明らかに医学的見地から中止する必要がある場合には代替の栄養補給方法
る場合には代替の栄養補給方法を採用しなを採用しなければならず 家族参加の上で多職種連携のければならず、家族参加の上で多職種連携のカンファレンスを実施して、以下の①〜②の方針を決定する。
①経管栄養を継続する②高カロリー輸液を開始する

高齢者医療の問題• 高齢者社会を迎え、社会の負担が増大している→このために食事が食べられなくなり、介護量のために食事が食べられなくなり 介護量が増大してしまった時期をその人の寿命が増大してしまった時期をその人の寿命とと考える場合も出てきている• この様な考えは、認知症、障害者、社会的弱者の切り捨てにつながる恐れもある→評価の方法
評価の方法ややタイミングタイミングを考えることが重要を考えることが重要
事前に自ら終末期医療
事前に自ら終末期医療に関して考えるに関して考える
事前に自ら意思表示
事前に自ら意思表示をしておくをしておく

終末期医療に対するリビングウィルのポイント
ビ グポ
１ 有効な治療法の無い進行性非可逆性疾患や悪性１．有効な治療法の無い進行性非可逆性疾患や悪性腫瘍に罹患し終末期を迎えた場合の治療方針
腫瘍に罹患し終末期を迎えた場合の治療方針
２ 高度認知症となり自己の判断能力を喪失した場合
２．高度認知症となり自己の判断能力を喪失した場合の治療方針と意思決定権の治療方針と意思決定権
３ 機能的に経口摂取が困難となった場合の栄養補給
３．機能的に経口摂取が困難となった場合の栄養補給
３．機能的に経口摂取が困難となった場合の機能的に経口摂取が困難となった場合の栄養補給
方法→
方法
→経口摂取
経口摂取,,経管栄養
経管栄養,,中心静脈栄養 等
４ 終末期医療における治療選択
４．終末期医療における治療選択
４．終末期医療における終末期医療における治療選択→→O2,
O2 輸液,O2,輸液
輸液,経管栄養
経管栄養,,胃瘻,TPN,胃瘻,TPN,気管切開
気管切開,,人工呼吸器
人工呼吸器,,昇圧剤 等
５ 脳死段階における臓器提供
５．脳死段階における臓器提供
５．脳死段階における脳死段階における臓器提供の有無の有無
６．医学的見地からの剖検６．医学的見地からの
剖検、、献体献体のの有無７ これらの内容の表明のタイミング
７．これらの内容の表明のタイミング
７．これらの内容のこれらの内容の表明のタイミングと定期的と定期的見直し
見直し

御清聴どうもありがとうございました

八王子祭り