様式第１一般競争入札参加申込書
年（ あ て 先 ）岐

阜

市

月日

長

申込者
業者番号
令和6・7・8年度岐阜市競争入札参加資格者名簿（物品・委託・その他）に登録されている場合は、業者番号

住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名㊞※申込者欄の記入内容は、名簿への登録内容と一致していること。

担当者氏名
連絡先

岐阜市の市有施設に自動販売機を設置したいので、自動販売機設置場所の貸付に係る入札実施要領の記載事項を承知のうえ、下記のとおり一般競争入札に参加を申し込みます。
記件

名

該当物件

自動販売機設置場所の貸付に係る入札

次のとおり
物件
番号

施 設 名

【添付書類】
・誓約書（様式第2）1通・同意書（様式第3）1通・設置する自動販売機のカタログ等

1通

・法人所在証明書（※岐阜市内に所在する申込者は添付不要） 1 通-9-

様式第２
誓約書
年（ あ て 先 ）岐

阜

市

月日

長
住所又は所在地氏名又は名称及び㊞

代表者名

このたび、自動販売機設置場所の貸付に係る入札への参加申し込みにあたり、下記の事項に相違ない旨確約のうえ、貴市における入札、契約等に係る諸規定を厳守し、公正な入札をいたします。
これらが事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
記１

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 1 項及び第 2 項各号に掲げられた者に該当しません。

２

岐阜市が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（平成 23 年 3 月 31 日決裁）に規定する排除措置対象法人等に該当しません。

３

無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成 11 年法律第 147 号）に基づく処分の対象になっている団体及びその構成員に該当しません。

４

自動販売機の設置業務において、次のとおり、自ら管理・運営する 3 年以上の実績を有しています。
設置施設名等

所在地- 10 -

設置台数

設置期間

様式第３同意書
年（ あ て 先 ）岐

阜

市月日

長
住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名㊞

岐阜市が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（平成 23 年 3 月 31 日決裁）に規定する排除措置対象法人等に該当する者であるか否かについて、警察署長に対し、書面で照会することに同意します。

- 11 -

様式第４質問書
年（ あ て 先 ）岐

阜

市月日

長
質問者

住所又は所在地氏名又は名称及び㊞

代表者名

担当者氏名
連絡先

自動販売機設置場所の貸付に係る入札に関して、質問を行いたいので、質問書を提出します。
１

質問の対象とする物件
物件番号

２

施 設 名

質問内容

（注意事項）
・回答は、実施要領５(3)により行い、質問書提出者への個別の回答は行いません。
・質問者欄が未記入である質問書には回答しません。
・自動販売機設置場所の貸付に係る入札全般に関する質問の場合は、１は未記入とし、管財課あて提出し、それ以外の質問の場合は、各担当部局あて提出してください。
- 12 -

様式第５入札書年（ あ て 先 ）岐

阜

市月日

長
入札者

住所又は所在地
氏名又は名称及び㊞

代表者名

上記代理人

㊞

氏名

自動販売機設置場所の貸付に係る入札について、実施要領の記載事項を承知のうえ、下記の金額をもって入札します。
記

物件
番号

入札金額

施設名
百万千円

（注）１
２

金額の数字は算用数字を用い、頭に「￥」の文字を記入すること。
記載する金額は、契約希望金額（賃貸借期間中の賃貸借料総額）の110分の100に相当する金額とする。

- 13 -

様式第６
委

任状
年

（ あ て 先 ）岐

阜

市月日

長
委任者

住所又は所在地
氏名又は名称及び㊞

代表者名

私は、次の者を代理人と定め、年月日に岐阜市で行う自動販売機設置場所の貸付に係る入札において、下記物件の一般競争入札に関する一切の権限を委任します。

代理人

住所

代理人使用印鑑

氏名
なお、代理人が使用する印鑑は右のとおりです

記

物件
番号

施 設 名- 14 -

様式第７
市有財産賃貸借契約書
岐阜市（以下「賃貸人」という。）と（以下「賃借人」という。）とは、次の条項により市有財産の賃貸借契約を締結する。
（信義誠実の義務）
第1 条

賃貸人と賃借人両者は、信義を重んじ、誠実にこの契約を履行しなければならない。
（賃貸借物件）
第2条

賃貸借物件は、次のとおりとする。
施設名

所在地

貸付箇所（設置場所）

貸付面積

設置台数

岐阜市中央卸売市場（用途の指定）第3 条

賃借人は、賃貸借物件を、「自動販売機の設置場所」の用途（以下、「指定用途」という。）に自ら使用しなければならない。
2

賃借人は、賃貸借物件を指定用途に供するに当たっては、別紙「仕様書」の内容を遵守しなければならない。

（賃貸借期間）
第4条

賃貸借期間は、令和6年4月1日から令和9年3月31日までとする。

（契約更新等）第5 条

本契約は、前条に定める契約期間満了時において本契約の更新（更新の請求）は行わず、賃貸借期間の延長も行わないものとする。
（賃貸借料）
第6条

賃貸借料は、次のとおりとする。

契約金額

金円（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額金円）（賃貸借料の支払）
第7 条

賃貸人は、前条に定める賃貸借料を、次に掲げるとおり、各年度当初に賃借人に納入通知書を送付するものとする。
年度

2

納付金額

令和6年度円

令和7年度円

令和8年度

円

賃借人は、前項の納入通知書に定める日までに賃貸人に賃貸借料を支払わなければならない。

- 15 -

3

この契約の締結後、法令の改正等により、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定による消費税及び地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の額に変動が生じた場合は、賃借人は、この契約を何ら変更することなく契約金額に相当額を加減して支払うものとする。

（光熱水費の支払）
第8 条

賃借人は、本契約に基づき設置した自動販売機に電気の使用量を計測する専用メーターを設置するものとし、水道水を使用する自動販売機については、水道の使用量を計測する専用メーターを設置するものとする。
2

賃貸人は、施設全体の電気使用料（基本料金を含む。）及び水道料金（下水道料金を含む）に基づき、電気使用料は当該期間の専用メーターの表示する使用量から電気料金額及び水道料金額を計算し、速やかに賃借人に納入通知書を送付するものとする。

3

賃借人は、前項の納入通知書に定める日までに賃貸人に光熱水費金額を支払わなければならない。

（延滞金）
第9条

賃借人は、第7条及び前条に基づき、賃貸人が定める納入期限までに賃貸借料及び光熱水費金額（以下「賃貸借料等」という。）を納入しなかったときは、市税の延滞金の例により計算した金額を延滞金として賃貸人に支払わなければならない。
（充当の順序）第10条

賃借人が賃貸借料等及び延滞金を納入すべき場合において、賃借人が納入した金額が賃貸借料等及び延滞金の合計額に満たないときは、延滞金から充当する。
（契約保証金）第11条

契約保証金は免除する。

（かし担保）
第12条

賃借人は、この契約締結後、民法以外の法律に特別の定めがあるものを除くほか、賃貸借物件に数量の不足その他隠れたかしを発見しても、賃貸借料の減免及び損害賠償等の請求をすることができない。
（維持保全義務）
第13条

賃借人は、賃貸借物件を善良な管理者の注意をもって維持保全に努めなければならない。
2

賃借人は、賃貸借物件の全部又は一部が滅失又は毀損した場合は、直ちにその状況を報告しなければならない。

3

事故等により、設置した自動販売機、販売品、現金等に損害等が発生した場合において、賃貸人は一切の責を負わないものとする。

（維持補修）
第14条
2

賃貸人は、賃貸借物件の維持補修の責を負わない。

賃貸借物件の維持補修その他の行為をするために支出する経費は、すべて賃借人の- 16 -負担とする。
（権利譲渡等の禁止）
第15条

賃借人は、賃貸借物件を第三者に転貸し、又はこの契約によって生じる権利等を譲渡し、若しくはその権利等を担保にすることができない。
（実地調査等）第16条

賃貸人は、賃貸借物件について必要に応じて、賃借人に対し賃貸借物件や売上げ状況等について、所用の報告若しくは資料の提出を求め、又は実地に調査することができる。
2

賃借人は、正当な理由がなく報告の提出を怠り、実地調査を拒み、妨げてはならない。

3

賃貸人は、賃借人から報告された売上げ状況等のうち、売上数量（本数又は杯数）を、新たな賃借人を公募する際に公開することができる。

（違約金）
第17条

賃借人は、第4条に定める賃貸借期間中に、次条各号（第2号を除く。）のいずれかに該当し契約を解除された場合は、賃貸借料の1年分に相当する額を違約金として、賃貸人に支払わなければならない。
2

前項に定める違約金は、第21条に定める損害賠償金の予定又はその一部と解釈しないものとする。

（契約の解除）第18条

賃貸人は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
(1)賃借人が、この契約に定める義務を履行しないとき。
(2)国、地方公共団体その他公共団体において、公用又は公共用に供するため賃貸借物件を必要とするとき。
(3)賃借人が振り出した手形・小切手が不渡りになったとき、又は銀行取引停止処分を受けたとき。
(4)賃借人が、差押・仮差押・仮処分、競売・保全処分・滞納処分等の強制執行の申し立てを受けたとき。
(5)賃借人が、破産、特別清算、民事再生、会社更生等の申し立てを受け、若しくは申し立てをしたとき(6)賃借人が、賃貸人の信用を著しく失墜させる行為をしたとき。
(7)賃借人の信用が著しく失墜したと賃貸人が認めたとき。
(8)賃借人が、主務官庁から営業禁止又は営業停止処分を受け、自ら廃止、解散等の決議をし、又は事実上営業を停止したとき。
(9)賃借人が、資産、信用、組織、営業目的その他事業に重大な変動を生じ、又は合併を行うこと等により、賃貸人が契約を継続しがたい事態になったと認めたとき。
- 17 -

(10)賃借人が賃貸借物件及び賃貸借物件が所在する庁舎等の行政財産としての用途又は目的を妨げると、賃貸人が認めたとき。
(11)賃借人が、岐阜市が行う事務事業からの暴力団排除に関する合意書第 4 条各号の規定に該当するとき。
(12)賃借人が、貸付期間中において、岐阜市競争入札参加資格者名簿（物品・委託・その他）に登録されていないとき。
(13)前各号に準ずる事由により、賃貸人が契約を継続しがたいと認めたとき。

（原状回復）
第19条

賃借人は、第4条に規定する賃貸借期間が満了したとき、又は前条の規定により契約が解除されたときは、賃貸人の指定する日までに賃貸借物件を原状に回復して賃貸人に返還しなければならない。ただし、賃貸人が原状に回復する必要がないと認めるときは、この限りでない。
（賃貸借料の返還）
第20条

賃貸人は、第18条の規定により、この契約が解除されたときは、既納の賃貸借料のうち、賃借人が賃貸借物件を賃貸人に返還した日以降の未経過期間の賃貸借料を日割計算により返還する。
（損害賠償等）第21条

賃借人は、この契約に定める義務を履行しないために賃貸人に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
（有益費の請求権の放棄）
第22条

賃借人は、第4条に規定する賃貸借期間が満了したとき、又は第18条から第20条までの規定により契約が解除されたときにおいて、賃貸借物件に投じた有益費、必要費及びその他の費用があってもこれを賃貸人に請求することができない。
（契約の費用）第23条

この契約の締結及び履行に関して必要な費用は、すべて賃借人の負担とする。

（疑義等の決定）第24条

この契約に関して疑義が生じたとき、又はこの契約に定めのない事項については、賃貸人、賃借人協議のうえ、これを定めるものとする。
この契約を証するため、本書2通を作成し、賃貸人、賃借人それぞれ1通を保管する。
年
賃貸人

岐阜市

賃借人

住所月日

氏名- 18 -