ドイツ語
1. Antragsformular für Leistungen der Sozialversicherung.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. Dieser Antrag muss vom behandelnden Arzt ausgefüllt undunterschrieben werden.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. Pro Monat, pro stationärer / ambulanter Behandlung und pro
Antrag A
Hausbesuch muss je ein Antrag ausgefüllt werden.
様式 A各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。
Bericht des behandelnden Arztes
診療内容明細書
1. Name des Pateinten/der Patientin
Alter (Geburtsdatum)
Geschlecht (m/w)
年齢（生年月日）性別（男・女）
患者名
2. Bezeichnung der Krankheit oder Verletzung, möglichst mit Angabe der Nummer nach
der internationalen Aufstellung von Krankheiten zum Gebrauch der(Nr. )Sozialversicherungen (siehe Rückseite des Antrags)（No. ）
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（裏面参照）,20
3. Datum der Erstdiagnose:
初診日Tag(e)4. Anzahl der Diagnose- und Behandlungstage:
診 療 日 数日間
5. Art der Behandlung
治 療 の 分 類,20bis
20(Tage)□Stationäre Behandlung: vom
入院
自至(日間)□Ambulante Behandlung oder Hausbesuch, Datum:,20,20,20,20
入院外
6. Kurze Beschreibung der Krankheit oder Verletzung
症状の概要
7. Kurze Angabe der Verschreibung, Operation oder jeder anderen Behandlung
処方、手術その他の処置の概要
8. War die Behandlung notwendig auf Grund eines Unfalls? Ja□ nein□
治療は事故の傷害によるものですか。
はい いいえ9. Aufstellung der Einzelzahlungen an das Krankenhaus und / oder den behandelnden
Arzt:
Antrag B
治療実費
様式 B
10. Name und Anschrift des behandelnden Arztes
担当医の名前及び住所
Name
名前:Familienname 姓
Vorname 名
Titel 称号
Anschrift 住所:Privat 自宅

Tel.電話

Dienstlich 病院又は診療所
Datum 日付

Tel.電話

Unterschrift 署名
Behandelnder Arzt 担当医
Nummer der Krankenakte (falls zutreffend)
診療録の番号

Internationale Aufstellung von Krankheiten zum Gebrauch der ozialversicherungen
保険用国際疾病分類表①

Ansteckende und parasitäre Krankheiten

18

Diabetes Mellitus
糖 尿 病

感染症及び寄生虫症
1

Ansteckende innere Krankheiten

19

Gicht
痛

腸管感染症
2

結3

20

Tuberkulose

4

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫

Viruserkrankungen mit Exanthem

障害④

Virale Hepatitis

Andere Viruserkrankungen

血液及び造血器の疾患
21

その他のウイルス疾患
6Syphilis und andere Geschlechtskrankheiten
性7真822⑤23

9

生物

24

Bösartiges Magengeschwür
2526

1227

13142930⑥③

Krankheiten des Nervensystems und derSinnesorgane
神経系及び感覚器の疾患

31

Andere Neoplasmen
その他の新生物

Geistige Entwicklungsverzögerung
精神薄弱

festgestellten Stellen

16

Andere nichtpsychotische Geisteskrankheiten
その他の非精神病性精神障害

Bösartiges Geschwür an anderen und nicht

その他及び部位不明の悪性新生物

Alkoholabhängingkeit
アルコール依存Leukämie
白 血 病

1528

Bösartiges Geschwür in der Gebärmutter
子宮の悪性新生物

Neurotische Störungen
神 経 症

Bösartiges Geschwür in der weiblichen Brust
女性乳房の悪性新生物

Andere Psychosen
その他の精神病

Lunge
気管、気管支及び肺の悪性新生物

Affektive Psychosen
躁うつ病

小腸、結腸及び直腸の悪性新生物
Bösartiges Geschwür in Tracheen, Bronchien undSchizophrene Psychosen
精神分裂病

Bösartiges Geschwür im Dünndarm, Dickdarm
und Rektum

11

Senile und präsenile organisch psychotische

老年期及び初老期の器質性精神病

胃の悪性新生物
10

Geisteskrankheiten

Zustände

Neoplasmen
新Andere

精神障害

その他の感染症及び寄生虫症②

Störungen des automatischen Nervensystems
自律神経障害32

Endokrine, ernährungsbedingte und metabolische

Kindliche Gehirnlähmung und andere
Lähmungszustände

Krankheiten und Immunschwächekrankheiten

脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群

内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17

血その他の血液及び造血器の疾患菌 症

AndereAnämien
貧病

Pilzerkrankungen

Krankheiten des Blutes und der blutbildenden
Organeウイルス肝炎5

Andere核発疹を伴うウイルス疾患

風Fehlfunktionen der Schilddrüse
甲状腺の疾患

33Epilepsie

てんかん
34

53 Allergieschnupfen

Andere Krankheiten des zentralen
Nervensystems

アレルギー性鼻炎
54 Lungenentzündung
肺その他の中枢神経系の疾患
35

Störungen des peripheren Nervensystems

55 Grippe
インフルエンザ

末梢神経系の障害
36

Grauer Star

56Chronische Bronchitis
慢性気管支炎白 内 障
37Bindehautentzündung

57 Asthma
喘

結 膜 炎
38

Andere Augenbeschwerden

Mittelohrentzündung

その他の呼吸系の疾患⑨

Andere Ohrenbeschwerden

59 Zahn- und Kieferkrankheiten
歯及び歯の支持組織の疾患

その他の耳の疾患⑦

Kreislaufkrankheiten

60 Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür
胃及び十二指腸潰瘍

循環系の疾患41 Rheumatisches Fieber und Herzrheumakrankheit

61 Magen- und Zwölffingerdarmentzündung
胃炎及び十二指腸炎

リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
42 Bluthochdruckkrankheit

62 Blinddarmentzündung
虫 垂 炎

高血圧性疾患43 Ischemische Herzkrankheit

63 Zwerchfell- und Darmstörung
腸閉塞及びヘルニア

虚血性心疾患44 Andere Herzkrankheiten

Krankheiten des Verdauungssystems
消化系の疾患中 耳 炎
40

息58 Andere Atemwegserkrankungen

その他の眼の疾患
39炎

64 Leberzirrhose

その他の心疾患

肝 硬 変

45 Subarachnoide und Gehirnblutung

65 Chronische Leberkrankheit
慢 性 肝 炎脳 出 血
46 Verstopfung von präcerebralen und cerebralen

66 Andere Leberstörungen

Arterien
脳 梗 塞

その他の肝の疾患
67 Cholelithiasis und Gallenblase

47 Andere Gehirndurchblutungskrankheiten
その他の脳血管疾患

胆石症及び胆のう炎
68 Andere Krankheiten des Verdauungssystems

48 Arteriosklerose
じゅく状硬化症
49 Andere Kreislaufstörungen
その他の循環系の疾患⑧

Atemwegserkrankungen
呼吸系の疾患50 Akute Atemwegsinfektion
急性上気道感染51 Akute Bronchitis und Bronchiolitis und nicht als

その他の消化系の疾患⑩

Geniturologische Krankheiten
泌尿生殖系の疾患

69 Nieren- und Nierenbeckenentzündung
腎炎及びネフローゼ
70 Nierenversagen
腎 不 全
71 Steine im Urinsystem
泌尿系の結石akut oder chronisch bezeichnete Bronchitis

72 Andere Krankheiten des Urinsystems

急性及び詳細不明の気管支炎

その他の泌尿系の疾患

52 Chronische Sinusitis
慢性副鼻腔炎73 Vergrößerte ProstataSyndrome

前立腺肥大症
74 Andere Störungen der männlichen
Geschlechtsorgane

肩の障害
88 Andere

その他の男性生殖器の疾患
75 Wechseljahresstörungen

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患⑭

Angeborene Anomalien

月経障害及び閉経期の障害

先天異常

76 Andere Störungen in Brust und weiblichen

89 Angeborene Herzanomalien

Geschlechtsorganen
乳房及びその他の女性生殖器の疾患⑪

心臓の先天異常90 Angeborene Deformationen des Bewegungapparats

Schwierigkeiten in Schwangerschaft, Geburt undWochenbett

先天性股関節脱臼
91 Andere

妊娠、分娩及び産じょくの合併症
77 Fehlgeburt
流その他の先天異常⑮

Besondere Zustände in der Perinatalphase

産

周産期に発生した主要病態

78 Schwangerschaftsgefährdender Bluthochdruck und

92 Wachstumsverzögerung und Unterernährung desübermäßiges Erbrechen in der Schwangerschaft

Fötus und Störungen im Zusammenhang mit
Frühgeburt und unbestimmtem niedrigem

妊娠中毒症
79 Normale Geburt

Geburtsgewicht

正 常 分 娩80 Andere

胎児発育遅延、胎児栄養失調症及び未熟児
93 Andere

その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症⑫Krankheiten der Haut und des Subcutanen

その他の周産期に発生した主要病態⑯ Symptome, Anzeichen und undefinierbare ZuständeGewebes
皮膚及び皮下組織の疾患

症状、徴候及び診断名不明確の状態
94 Symptome, Anzeichen und undefinierbare Zustände

81 Infektionen der Haut und des subcutanen Gewebes
皮膚及び皮下組織の感染

症状、徴候及び診断名不明確の状態⑰Verletzungen und Vergiftungen

82 Andere

損傷及び中毒その他の皮膚及び皮下組織の疾患⑬

95 Bruch

Krankheiten des Bewegungsapparats
筋骨格系及び結合組織の疾患

83 Rheumatische Arthritis und andere entzündliche

骨96 Gehirnverletzung, innere Verletzung undVerletzung an Nerven und Wirbelsäule

Polyarthropathien
慢性関節リウマチ（脊椎を除く）

脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷
97 Verbrennungen

84 Osteoarthrose und verwandte Störungen
変形性関節症及び類似症
85 Rückenbeschwerden

熱その他の脊柱疾患

傷

98 Vergiftung durch Drogen, Medikamente undbiologische Substanzen

腰 痛 症
86 Andere Dorsopathien

折

化学物質の有害作用
99 Andere
その他の損傷及び中毒

87 Periphere Enthesopathise und verwandte

Wichtig: Nummer 79 mit Stern wird von der Sozialversicherung nicht übernommen79（＊印）は社会保険は適用されません。

１．Antrag auf Leistungen der Sozialversicherung
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
２．Dieser Antrag muss entweder vom behandelnden Arzt oder vom
Leiter des Krankenhauses ausgefüllt und unterschrieben werden.
その様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名して下さい。
３．Pro Monat, pro stationärer / ambulanter Behandlung und pro
Antrag B
様式 ＢHausbesuch muss je ein Antrag ausgefüllt werden.
各月毎、入院、入院外毎に付この様式 1 枚が必要です。
４．Bitte Währung angeben, falls nicht in euros.
ユーロ以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。
Einzelposten-Abrechnung
領 収 明 細 書(1) Gebühr für Erstkonsultation

初診料€(2) Gebühr für Folgekonsultation

再診料€(3) Gebühr für Hausbesuch往診料€(4) Gebühr für Klinikvisitation

入 院 管 理 料€

(5) Stationäre Behandlung

入院費€(6) Konsultation

診察費€(7) Operation

手術費€(8) Professionelle Pflege

職業看護婦費€(9) RöntgenuntersuchungＸ 線 検 査 費€

(10) Laboruntersuchung

諸費€(11) Arznei

医薬品€(12) Chirurgischer Eingriff

包帯費€(13) Betäubung

麻酔費€(14) OP-Kosten

手 術 室 費 用€€

(15) Andere (bitte angeben)

その他特記せよ

€

€

検査

€
(16) Gesamtsumme

合計Währung
貨幣単位Wichtig: Kosten für nicht behandlungsrelevante Leistungen sind ausgeschlossen, z.B.
注Luxus-Zimmerzuschlag.
意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name und Anschrift des behandelnden Arztes / Leiter des Krankenhauses
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name:Familienname 姓

Vorname 名

Titel Title 称号

名前
Anschrift:Privat 自宅
住所

Dienstlich 病院又は診療所
Datum 日付

Tel. 電話
Tel. 電話
Unterschrift 署名