精神 神経 学 雑 誌

総第 121 巻 第 2 号（2019） 91 106 頁

説

精神障害者の「働きたい」を実現するために―IPS 個別就労支援の効果と可能性―
林輝男

Teruo Hayashi：The IPS Model of Supported Employment for Persons
with Mental Illness：Effectiveness and Possibility in Japan

リカバリーは精神医療の新たな治療・支援ゴールとして位置づけられているが，就労はリカバリーの実現に必要な要素をくまなく含んでいる人間の基本活動であり，リカバリーにコミットしたいと願う治療者・支援者にとって，最も有効で効率的な介入対象である．昨今精神障害者の就労意欲は急激に高まっているが，現行の保護的環境下で段階的に訓練し就労へつなげるという，
いわゆる train place（train＝訓練，place＝職業斡旋）モデルを基本とした就労支援では，このニーズの高まりに十分に応えることは困難である．一方，Individual Placement and Support（IPS）は，place train モデルを基本とし，訓練を経ずに直ちに一般就労をめざす支援である．
IPS は諸外国ですでに導入されているが，その特徴は，①一般就労率を絶対的アウトカム評価値とすることで，支援の諸条件を科学的に評価することを可能にした evidence based practice であること，②地域をベースにした個別支援で，従来の就労支援と比較し一般就労率を 2 倍以上に引き上げる効果があること，③一般就労にて，精神障害者が分離されることなく，また過剰に庇護されない環境で，効率よくリカバリーを促進させることを目標としていることが挙げられる．支援の質は 25 項目からなるフィデリティ評価尺度で点数化でき，客観的評価と継続的品質改善が可能となっている．著者らは IPS の原則を遵守した支援を島根県浜田市で実践しているが，米国と同等の 50％前後の一般就労率を安定して実現している．IPS の効果は他にも，支援者の意識改革，
組織風土の変化，従来の就労支援利用者の一般就労への移行促進，従来の就労支援に興味を示さなかった者の支援への参画，職場を通じた一般市民の障害理解の深まりなど多彩である．本邦では IPS を保障する制度はまだ未整備であるが，社会との共生を促す真に実効性のある支援を実現するには，医療との一体化，迅速で継続的な個別対応，地域企業の活用などの諸要素を含む IPSの実践は不可欠と考える．
＜索引用語：IPS，援助付き雇用，就労支援，リカバリー，一般雇用＞

は じ め に地域支援も活発となっている．このような現状に

精神医療において，早期退院，地域移行が叫ば

おいて，精神医療の次なるテーマの 1 つは，地域れて久しく，確かに近年では大半の新規入院患者に移行した精神障害者が地域に定着するだけではは数ヵ月以内に退院し，また再入院を防ぐためのなく，地域でやりがい，生きがい，目的，自信を

著者所属：社会医療法人清和会西川病院，Seiwakai Nishikawa Hospital
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

92

もって生活すること，すなわち機能的な地域とのand Support：IPS；近年は evidence based sup-共生を支援できるかということであろう．言い換

ported employment（科学的根拠に基づく援助付

えれば，これからの精神医療の治療・支援ゴールき雇用）と呼ばれることが多い〕を紹介し，われの 1 つにパーソナルリカバリーを明確に打ち立て

われの実践報告と合わせてその可能性および課題

られるかが問われているといえる．

について論じる．

近年，本邦においてもリカバリーモデルが認知され，精神科医を含む多職種で支援方法を検討す

Ⅰ．精神障害者就労の動向

る際，しばしばリカバリーという言葉を耳にす

本邦における精神障害者の就労に関する制度的る．しかし，何をリカバリーとするかは個々人で取り組みは先進国のなかでは緩慢であったと言わ大いに異なり，経済的に自立すること，家族をもざるを得ない．しかし 1995 年の精神保健及び精神

つこと，症状をうまくコントロールできることな

障害者福祉に関する法律（精神保健福祉法）の改

どさまざまである．リカバリーのためには，これ正に伴い，少なくとも保護的環境下における就労ら異なる価値観が尊重されると同時に，障害をあ支援の制度化が進み，2013 年の障害者総合支援るものとして受容し，自己の人生を再設計し，新法，障害者差別解消法の施行，2016 年の改正障害

たな目標を定めていくという自己変革も必要とす

者雇用促進法により段階的であるが精神障害者のることが多い．この作業を進める過程で治療者・一般企業での就労を促進するインセンティブがと支援者の担う役割は重要ではあるが，現実にはリられた．この法制度改革の流れのなかで，例えばカバリーの促進のためにわれわれが提供できるこ45.5 人以上の従業員数を雇用する民間企業におけとは限られている．多くの場合，精神障害者が生る障害者の法定雇用率は 2013 年に 1.8％から 2.0％

活のなかで成功と失敗を繰り返し，他者に必要とに，2018 年にはさらに 2.2％に引き上げられ，2021

され，また役に立っていると実感し，経済的基盤

年には 2.4％をめざすとされた．特筆すべき変化の必要性を痛感するなど，われわれがあたりまえ

は，2018 年 4 月 1 日より障害者雇用義務の対象にのように日常経験することそのものがリカバリー

精神障害者が正式に加わり（言い換えればそれまに必要な要素の大半を提供してくれる．冒頭にまでは対象として扱われていなかった），雇用率のず確認しておきたいことは，本稿のテーマである

算定基礎に含まれるようになったことである．基

就労は，これらリカバリーに必要な要素をくまな準となる雇用率を維持すれば企業は特定の助成をく含んでいる人間が古来営んできた基本活動であ受けられ，満たさない場合はペナルティーを課せ

り，リカバリー促進にコミットしたいと願う治療られるため，企業側の雇用ニーズは高まりをみせ者・支援者にとって，最も有効で効率的な介入対ている．確かに厚生労働省の 2017 年障害者雇用集

象の 1 つであるということである．しかし，従来計によれば，一般企業における全障害者のなかの型の就労支援，例えば地域のなかで隔絶された作

精神障害者の占める割合は 10％と，身体障害者の業場で，庇護された環境下，障害者同士が集まり67％と比べいまだ低水準であるが，過去 5 年間で行う就労はリカバリーを促進する要素を十分に含約 3 倍，計約 5 万人と最も大きい伸び率を示してんでいるとはいえない．一方，地域の企業で一般いる16）．障害者数では身体障害者と精神障害者数就労を実現することができれば，より多くのリカはほぼ同等なことを考えれば20），今後さらに精神バリーに必要な要素を享受でき，より高い確率で障害者の雇用が進むことが予想される．図 1 に島リカバリーが実現できると期待される．

根県の新規求職者の障害者別推移を紹介する．そ

本稿では，米国で 1980 年代後半から開始された，リカバリーモデルに基づく個別一般就労支援
である個別職業紹介と支援〔Individual Placement

こには精神障害者の就労意欲の急激な高まりをみてとれる．
精神障害者の就労の促進要因として，障害者自林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

93a
平成 29 年度
平成 26 年度
平成 23 年度
平成 20 年度
500

0

1,000

1,500（件）b
平成 29 年度
平成 26 年度
平成 23 年度
平成 20 年度
0

400

600

800

1,000（件）

身体障害者
知的障害者
高次脳機能障害者
その他

200

精神障害者

発達障害者

難治性疾患患者

図 1 島根県における障害者の就職状況の年度別推移
a：新規求職者の障害別状況，b：就職件数の障害別状況．職業安定所に障害者登録をした者を対象として集計されている．平成 23 年度からは障害者区分が，身体，知的，精神，発達，難病，
高次脳機能，その他障害と変更になっている．（島根労働局資料「平成 29 年度障害者職業紹介状
況」より作成）

身の意識の変化も挙げられる．地域移行が進む現

いえる．

在，作業所などの従来型保護的環境から一般企業での就労をめざすことは現実的と捉える者が増え

Ⅱ．従来型の就労支援とその問題点ている．われわれのデイケアで行った 2016 年アン

精神障害者の回復や社会復帰に就労が有益であ

ケートにおいても 56％の人が社会復帰とは「働くるとの考えは以前より広く認識されており，就労こと」と捉え，49％の人が一般企業で働けるので支援の制度化が進む前から，院内・院外作業，授あれば「就労支援を受けたい」と答えている ．

産施設労働，さらにはデイケアにおける作業訓練

リカバリーを対象とした意識調査でも，精神障害などが行われてきた．近年では，障害者の就労に者自身，リカバリーと捉えるものの最上位に「働関する制度的枠組みが整えられ，就労移行支援事

くこと」
を挙げている ．加えて，一般市民にとっ業，就労継続支援事業（A 型，B 型）が広く普及て精神疾患がより身近なものとなり，雇用側の精している．就労移行支援事業は 2 年間の期限を定

神障害者の受け入れに対する意識も変わりつつあめ，一般就労が見込まれる者に対して，就労に必ると思われる．これら，制度上の変化，市民の意

要な知識および能力の向上のために必要な訓練，識変化が相乗的に働き，いまだかつてなく精神障

職場開拓支援，就職後の定着支援を行う．就労継害者の「働きたい」という機運は高まっていると続支援では事業者の用意した職場で指導員のもと

12）

11）

94

就労訓練を行う（A 型は雇用契約を結び，最低賃

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号間提供する危険がある．

金が保障される）．その他，精神障害者の就労にかかわる支援機関として，職業評価，職業準備訓練，

Ⅲ．IPS の特徴

事業主に対する助言などを実施する障害者就業・以前は，米国においても社会保障法に基づく保生活支援センターも設置されている．2017 年度の護的就労（sheltered workshop と呼ばれる）が障時点で約 3,300 の就労移行支援事業所，約 14,000

害者の就労支援の中核であった．さらに，1973 年の就労継続支援事業所（A，B 型合わせて）が開には就労リハビリテーション法が施行され，各州設され，多くの障害者に社会で活動し，就労できに障害者の就労リハビリテーションを主導する公る場と機会を提供している．

的機関 Vocational Rehabilitation Office が設置さ

上記就労支援事業が精神障害者の就労や社会参れ，税制上の優遇策を含む障害者雇用も推奨され画を大きく促進したことは疑う余地はないが，同

た21,27）．しかし，障害者給付金や生活保護を受給時にさまざまな課題も孕んでいる．直面する課題

する者の減少は思うように進まず，優遇策の恩恵は主として以下の 2 要因に起因すると考えられを受けた者の就労復帰率がむしろ低下するというる．第一に従来の就労支援は「精神障害者は高い

皮肉な結果を招いた．それを受けて，就労リハビ

ストレス脆弱性を有するので，就労前に広範で段リテーション法が 1986 年に改正され，援助付き雇階的な訓練を要する」と仮定したストレス脆弱性用（supported employment）が施策に加えられるモデルに基づきデザインされていることである

ことになった．この施策は主として税金で支援さ（これを train place モデルと呼ぶ；train＝訓練，れる人を納税者へ転換すること，障害者の自立とplace＝職業斡旋）．一方，後述する IPS は place

差別解消を促進することを目的とした21,27）．

train モデルに基づいてデザインされており，段この施策変更の流れは，精神障害者の人権擁階的訓練を経ず直接一般就労をめざす支援形態を

護，意思決定権，そしてリカバリー指向の高まり

とる．第二に精神科リハビリテーション全般にいと相まって，従来の障害者就労支援の問題点を克えることであるが，支援デザインの有効性を科学

服し，精神障害者の地域との共生を促進する就労的に検証していないため，継続的な品質改良が行支援の開発を後押しした．その流れのなか，科学

えないことである．そのため，各事業所ではさま的検証を中核に据えた evidence based supported

ざまな段階的な訓練を提供しているが，果たして

employment と し て 考 案 さ れ た の が IPS で あ提供した訓練段階が妥当か，そして各段階の継続

る1,22）．他の精神科リハビリテーションと比較し期間は適切かなど，支援の構成要素を科学的に検て IPS をより科学的に検証可能な実践にしたの証することなく，支援内容の決定は各事業所の支は，最終アウトカムを一般就労率という単一変数

援者の見解にゆだねられることになる．そして，で評価できた点である．表 1 には IPS と従来の就現在の支援が一般就労の実現において有効なもの

労支援との相違をまとめた．

かの評価も難しい．その結果，少なくとも以下の諸問題を生じている．

Ⅳ．IPS の実践原則①障害者本人の本来の希望にかかわらず均一な訓IPS ではこれまでランダム化比較試験を含む多練を一定期間継続することが要求される．

くの臨床研究によって，一般就労率に影響する要②時に，障害者の施設内の囲い込みが生じ，結果因を抽出，評価し，現在 8 つの IPS 実践上の原則

的に地域からの分離につながる．

が整えられている（表 2）．以下に要約する．

③保護的支援環境に慣れ，障害者本人，家族，支援者が一般就労へ不安感を抱く．
④有効性の評価がされていないプログラムを長期

1．一般就労に焦点をあてた支援
就労を希望するあらゆる精神保健上の問題を有林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

95
表1

IPS と従来型の就労支援の比較
IPS

従来の就労支援プログラム対象となる障害

主として重度を含む精神障害者を支援の対象とする．近年他障害への効果が検討されている．

制度運用上いずれの障害にも適応されることが多い．

実証の可能性

支援にかかわる諸要因を科学的に検証し，絶えず品質管理と改善を図る evidence based practice である．他の就労支援の 2 倍以上の一般就労率を実現できる．

支援内容，重要視する目標は個別の施設で設定されている．しばしば，研究，検証による評価
法をもたない．

理論となるモデル

Place train モデルを採用し，訓練を経ずに一般 就労訓練は段階的に行う train place モデルで就労活動を開始し，就労後，実践を通じて技術 ある．訓練段階の設定，期間，評価のもとになや適応力の向上を図る．就労実現は，本人の特 る科学的根拠はない場合が多い．
性，職場環境，対人関係など複合的要因で決定されるので，訓練施設内で将来の就労の是非を評価することは不可能であるという立場をとる．

支援のフォーカス

リカバリー理論を軸としてデザインされているため，本人の希望や地域との共生を支援の中核におく．

ストレス脆弱性モデルに基づいてデザインされていることが多く，保護的環境，リスク回避的な支援に依存する傾向がある．

クライアントの意向

支援内容や職種，職場環境はすべてクライアン
トの意向を尊重する．支援員はその意向に添ってサポートする．

どの程度クライアントの意向が尊重されるかは，プログラムによってばらつきがある．

支援形態

個別支援である．

集団指導型が多い．

多職種連携

就労支援スタッフと精神医療スタッフが協働して支援する．基本的には，両スタッフは同一施設内にオフィスを構え，週 1 回ミーティングを行い，常時連絡をとりあえる体制を構築する．
就労支援スタッフも医療カルテを閲覧できる．

就労支援サービスは精神医療従事者との直接の連携手段が構築されていないケースが多い．

支援の基準「働きたい」と希望すれば誰でも即座に IPS による支援を受けることができる．薬物依存，症状の程度，入院歴，触法歴，その他の要因で支援から除外されない．

多くの支援は，就労準備アセスメントなど，支援受給の条件を設けている．服薬遵守，デイケ
ア利用，就労前訓練なども条件となることがある．

保障制度/収支の相談

就労による総収入や保障制度への影響を事前に説明するサービスを必須条件としている．

各就労支援機関によって当該サービスの有無はまちまちである．

目標とする就労形態

一般就労をゴールとする．一般就労の定義は，
表 2 を参照．

一般就労を最終目標としているもの（就労移行支援など），そうでないものがある．一般就労を最終希望としながらも，長期間訓練機関に通所することが多い．

アウトリーチ活動

IPS 就労支援員は勤務時間の 60％以上を地域で費やし，職場訪問，職場開拓，求人検索，面接などを行う．

支援員は，求人情報検索などの支援を提供する場合もあるが，多くの通所型就労支援では施設内訓練の指導に大半の時間を費やす．

支援期間

直接的な IPS による支援は平均すると大体 1 年程度であるが，基本的に期限を設けない．就労が十分継続できるようになれば，他の精神科ス
タッフに支援を委譲することが多い．

就労支援は期限付きのことがある．

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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表2

IPS の基本原則

IPS の基本原則

注釈①一般就労に焦点をあてた支援

一般就労の定義は，勤務時間や雇用形態は問わず，誰でも申し込みができ，最低賃金が保障され，一般の労働者と同じ職場で同じ内容の仕事をすること．

②支援の可否は利用者の選択にゆだねられる

支援の除外規定を設けない．希望するすべての人が支援対象となる．症状の有無，重症度，診断，触法歴で除外しない．

③就労支援と精神医療の統合

IPS は精神医療チームとの多職種協働で行う．精神医療との連携が雇用率を高めるという研究結果がある．

④個人の好み，選択に注目する

支援内容は，個人の好み，ストレングス，選択によって決定される．常識的枠組みより，個人特性や希望と仕事のマッチングを重要視する．

⑤個別保障制度相談

就労が保障制度に与える影響，就労後の収支を事前に伝える．

⑥迅速な職場調査

訓練，評価を経ず迅速に就職活動を開始する place train モデルである．迅速な求職が就労率を向上させる．

⑦計画的な職場開拓

IPS 就労支援員は，地域で雇用主を開拓し，就労後の雇用主支援も行う．個々のケースの特性や好みに合った職場を地域で開拓する．

⑧期限を定めない個別支援

利用者が支援を希望する限り継続するが，自立を促すため支援量は徐々に減らし，状況に応じて支援の終結や委託を提案する．

する人を対象に，一般就労を実現可能なゴールとチング，支援の迅速性，雇用主との相性など多彩して掲げ，それに向けて支援を提供する．技術やな要素に影響される．IPS の実践経験のある精神

知識取得のための進学も支援対象とする．IPS に保健従事者は，より利用者の就労の可能性を高くおける一般就労の定義は，勤務時間やパートタイ

見積もる傾向があることが示されている31）．

ムであるかどうかは問わず，誰でも申し込みができ，最低賃金が保障され，一般の労働者と同じ職

3．就労支援と精神医療の統合場で同じ内容の仕事をすることとなっている．一IPS は精神保健・医療チームとの多職種協働に般就労にて，精神障害者が分離されることなく，よって行う．連携チームのなかに精神科医がいる

また過剰に庇護されることのない環境で経験を積場合といない場合では一般就労率が有意に異なる

むことで，より効率よくリカバリーを促進させるという研究結果がある30）．

との考えに基づく．より多くの精神障害者が保護
的就労施設よりも一般就労を希望していることも4．個人の好み，選択に注目する事実である ．

支援の内容は，個人の好みや選択によって組み2）立てられ，支援者の評価によって決定しない．職
2．支援の可否は利用者の選択にゆだねられる

種や就労時間にとらわれず，個人のストレング

就労準備の程度，診断，症状，薬物依存歴，入ス，特技，希望に焦点をあて職場選択をする．仕院歴，ホームレス，重症度，触法歴などで支援か

事内容，労働時間，通勤時間など本人の希望に適ら除外しない．希望するすべての人が支援対象と合した職に就職した者はより長期間一般就労を継なる．精神医療に携わる専門職であっても，就労続できる19）．本人の希望や好みに焦点をあてた職の是非を症状で判断したり，過剰にその可能性を

業斡旋を行えば，ある特定の企業や職種に就職者

低く見積もる傾向にある ．実際には就労実現はが集中することはあり得ず，また障害者の雇用に仕事内容と利用者の好み・ストレングスとのマッ前向きな企業に過度に依存することもないはずで17）

林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

97

ある．IPS では就職者の職種多様性が 80％以上を維持するよう努める．

臨床研究で効果が認められた実践であっても，必要な諸条件を満たさなければ臨床場面で効果がばらつくことはしばしばある．このばらつきを押5．個別保障制度相談

さえるために IPS では実装科学（implementation

IPS 就労支援員は，支援を受ける個人に，社会science）理論を採用し，研究で必要性が認められ保障，医療保険，その他の保障に関する正確でわた諸条件を定量化し，定期的に測定することで，かりやすい情報を提供し，就労の保障に与える影必要要件が実践のなかで保たれているか，どの要

響，就労後の収支の見通しを文書で定期的に説明件に改善の余地があるか可視化するためのフィデ

する．具体的な数値計算をせずに，保障を失う心リティ尺度（適合度評価尺度）が考案されている．

配からいたずらに就労を回避するケースがある．

IPS フィデリティ尺度は，人員，組織，サービス

事前の相談が就労決定の不安を和らげ IPS によるの 3 つのセクションからなり（計 25 項目を評価す

就労実現率を向上させるという報告がある29）．

る），各項目は，1＝未実施から，5＝完全実施の間で，高い値ほど実施の度合いが高まる 5 件法の形

6．迅速な職場調査で評価される．フィデリティ尺度の総計点と一般

IPS は，時間のかかる就労前評価，訓練，カウ

就労率は統計学的に正の相関を示す．本邦でもンセリングなどを回避し，利用者が直接就労をで

Sasaki, N. ら26）が日本語版 IPS フィデリティ尺度

きるよう，支援早期に職場調査を開始する placeを作成し妥当性を確認している．現在，国立精train モデルである．IPS では利用開始から初回の神・神経医療研究センター精神保健研究所社会復

雇用主面接までの中間値を 30 日以内に維持する

帰研究部が中心となり，全国で IPS を実践していことを目標とする．迅速な就職活動の開始が精神る事業所（2018 年 1 月で約 20 ヵ所と推定）に評

障害者の就労率を高める ．

価者を派遣し，年に 1 回のフィデリティ調査を3）行っている．図 2 にわれわれが実践している IPS
7．計画的な職場開拓のフィデリティ調査結果の一部を提示する．これ

IPS 就労支援員は，求職者の希望やストレング

らの結果を受け，改善すべき項目を確認し，支援スを考慮しながら地域で雇用主を開拓し，開拓しに反映するように努めている．IPS の特徴は援助た雇用主を計画的に訪問し，職場のニーズや雇用付き雇用のなかでも支援の質を数値化する evi-

主の希望を調査する．利用者の就労後も雇用主を

dence based practice な点であるが，フィデリ

訪問しアドバイスを行う．IPS 就労支援員は勤務

ティ尺度以外にも定期的に数値化すべき重要項目

時間の 60％以上を地域で費やすことになる．

があり，それらを表 3 にまとめた．

8．期限を定めない個別支援

Ⅴ．IPS の効果

就労支援は個別に行われ，就労後も利用者が支IPS は米国において 1990 年初頭から普及し始援を必要とし，希望する限り継続する．一方，目め，現在はオランダ，スペイン，イタリア，オー

標は自立であるので，支援量は徐々に減らしながス ト ラ リ ア， 中 国 な ど で も 実 践 さ れ て い る．

ら，支援の終了を提案するか相談員や主治医へ

Drake, R. E. ら8）は統合失調症を主とする重度精フォローをゆだねることもある．広く薄い支援よ神障害者を対象に，従来の train place モデル型とりも濃度の高い集中的な支援が効果的であり，1

IPS を比較し 18 ヵ月間のランダム化比較試験を行人の IPS 就労支援員が支援するクライアントの数

い一般就労率は IPS のほうが有意に高いことを報は 25 人を超えないよう調整する．支援するクライ告した（従来型が 9.2％，IPS が 60.8％）．オース

アント数が過剰になれば就労率は減少する ．

トリアで長期間（5 年）のフォローアップ試験が9）

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

98
1. 社会保障に関する個別相談を提供する
14. コンタクトのない利用者への5アプローチ
4
13. 地域ベースのサービス
3

2. 障害の開示
3. 職業的アセス
メント

2

12. 期限のない
継続支援

4. 一般雇用のための迅速な求職活動

1

5. 個別化された
求職活動

11. 個別化された継続支援

6. 職場開拓：頻繁な雇用担当とのコンタクト

10. 一般雇用
9. 雇用主の多様性

8. 職場の多様性

7. 職場開拓：雇用主とのコンタクト2016 年度

2017 年度

図 2 IPS フィデリティ調査結果の例
IPS フィデリティ評価尺度はスタッフ配置，組織，サービスの 3 分野に大別される計25 項目からなる．各項目は 1 から 5 まで，高い値ほど実施の度合いが高まる 5 件法の形で評価される．基本的には年に一度，外部の 2 名以上の評価者によって評価される．
結果は口頭，文書でフィードバックされ，調査機関で実践されている IPS の強み，改善点が共有される．上図にわれわれの IPS の評価結果（サービス分野に含まれる 14 項
目を提示）を示す（2016 年度と 2017 年度の比較）．2016 年度は実施期間が十分でないため欠損値が発生し低値を示した項目がある．フィデリティ調査は，現在は国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所社会復帰研究部が中心となり実施している．

行われたが同様に効果の優位性を認めた13）．計 11

PTSD7），また脊椎損傷25）にも同様に効果を示すのランダム化比較試験をまとめると従来の就労支ことが報告されている．

援では 23％，IPS では 61％の一般就労率となり，IPS で倍以上の就労率が得られている4）．本邦でⅥ．IPS の実践

も検討が行われ，同様に IPS では従来型の就労支

われわれは従来の通所型就労支援では利用者の援と比較して有意に高い一般就労率を実現し，そ停滞が生じ，就労の場を地域に移行させる力に弱れは支援期間が 1 年以上になるとさらに上昇する

いと考え，2016 年 4 月から人口 57,000 人の島根県傾向を示した22〜24,32）．IPS は一般就労率を引き上浜田市において IPS を開始した．開始にあたってげるだけでなく，就労定着率，就労時間，収入もは，十分な IPS の教育資源が本邦にはないため，有意に上昇させることが示されている．近

IPS を開発した Dartmouth Psychiatric Research

年，IPS の効果の細部にわたる検討が行われ，認Center の Drake, Becker, D. R., Bond, G. R. 氏を知機能リハビリテーションを併用することで IPS

訪れ，開発や実践の経緯，データ管理や留意点を

14）の効果が増強すること ，統合失調症や双極性障学ぶ機会を設けた28）．さらに，IPS を実践してい害 以 外 の 精 神 疾 患， 例 え ば 薬 物 依 存1 0 , 1 8），るバーモント州立地域精神保健センターの 1 つ

5,6,13）

林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

99
表3

IPS で収集するデータ

収集データ

注釈

3 ヵ月で IPS で支援した人数

必須．IPS では四半期ごと（3 ヵ月ごと）の集計を基本とする．四半期の実績は施設の管理者に報告する．

3 ヵ月で IPS を紹介された人数

必須．紹介人数によっては就労支援員の補充，削減を検討する．

3 ヵ月で一般就労した人数

必須．一般就労の定義に適合した者のみを算定する（就労時間や日数は考慮しない）．
就労のための入学支援も算定に含む．就労率〔100×（3 ヵ月で一般就労した人数）÷
（3 ヵ月で支援した人数）〕は IPS を評価するうえで最も重要な変数となる．

3 ヵ月で IPS を卒業した人数

必須．自立を促し，支援ケースロード数を適正な範囲に保つため卒業は奨励される．

支援開始から初めての雇用主面接までの日数

必須．迅速に就労活動を開始するため就労支援員と常に確認する数値の 1 つ．四半期
集計では中間値を求める．中間値は 30 日以内をめざす．

就労支援員が 1 週間に面会する雇用主の数

必須．雇用権限をもつ人物と対面式の面会を行ったときのみ算定する．6 人以上を目標とする．

就労支援員が支援するケース数

必須．1 支援員 25 人以下にとどめる．薄く広い支援よりも濃度の高い支援が効果的である．

職種の多様性

必須．100×（3 ヵ月間の新規採用者の職種）÷（3 ヵ月間の新規採用者数）（％）．本人の希望や特性を重視した就労支援では職種の多様性は高いとされ，80％以上を保つよう努める．

雇用主の多様性

同一雇用主に 3 名以上雇用された場合は 3 名目からは実績に含まない．障害者の雇用に好意的な雇用主に過度に依存せず，本人の希望や特性を職場選択の判断基準とする．

就労支援員が地域で過ごす時間

時に集計し，地域活動が保たれているか確認することが望まれる．

カンファレンス数

IPS チームミーティング，多職種ミーティングの頻度をモニターする．定期的に行えるよう調整する．

就労環境，条件など

1 週間の就労時間，収入，時給など．データ収集は重要な作業であるが，対象項目は最小に抑えることが重要である．

Howard Center をスタッフ数名と訪問し，実践現こと（チームミーティング，スーパービジョンの場（職場開拓・訪問，クライアント面接，チーム実践）である．この 3 点には IPS オフィス開設にミーティング）への同行や視察を行った ．島根

あたり格別の注意を払った．

28）

県浜田市における IPS の効果をできる限り客観的本邦で実践されている数少ない IPS のほとんどに評価できるよう，Becker らによって改訂されは，その業務の類似性から就労移行支援事業所でた最新版 IPS Supported Employment Program

実践されているが，われわれは同事業を有しておImplementation Guide（Revised 2015）を日本語らず，また医療チームとの連携を担保するため，

訳し ，それに忠実に IPS を実践した．米国の実精神科デイケア内に IPS オフィスを開設した．フ践視察にて，日本でも IPS は同様に有効になるとタッフは常勤 2 名を用意し，IPS 専任とし（ただの実感を得たが，成功のための条件として，以下

し，そのうち 1 名はリワークプログラムにも関与の 3 点を学んだ．すなわち，①医療チームとの連した），デイケア業務へは関与しないこととした．

携を確立すること，②IPS 就労支援員は専任とし

図 3 にわれわれの実践している IPS の実績をまと兼務を可能な限り避けること，③「誰でも働ける」

めた．疾患別で最も多いのは統合失調症圏であと信じられる人材を IPS 就労支援員として選び，り，30〜40 代が利用者のなかで最も多い（図 3a，

スタッフの前向き思考を維持する体制を確保するb）．開設後 2 年間で利用者，就労者は経時的に増28）

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

100
a

b

25

30
人数（人）

人数（人）

20
15
10

20
15
10

5
0

25

5
統合 うつ病 双極性 アル失調症
感情 コール
障害 依存症
c

発達
障害

神経
症圏

0

てん
かん

20 歳
未満

20～
29 歳

30～
39 歳

40～
49 歳

50～
59 歳

50

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50

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10

10

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d

.8
18

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18

就労者数

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.4

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18

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18

支援者数

20

2

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0

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20

17

17

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.6

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0

2

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16
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16

就労率（％）

35

20

60 歳
以上

就労率

35
30

人数（人）

25
20
15
10
5
0

デイ
ケア

B型

A型

デイケア
＋B 型

一般
就労

外来
のみ

入院中

図 3 島根県浜田市における IPS の実績
a：利用者の疾患分類，b：利用者の年齢分布，c：IPS 利用者数と就労者数の月別推移を棒グラフ，就労率（就労者数÷
支援者数×100）を折れ線グラフで示す，d：IPS 利用前にクライアントが利用していたサービス．外来のみ；外来通院は継続しているがその他の医療，福祉サービスを利用していない者，入院中；入院中に就労を希望し IPS を開始した者．
除外規定を設けない支援であるので，入院中であっても希望すれば支援を開始する．2016 年 4 月〜2018 年 8 月末までのIPS 利用者計 90 名の集計．

林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

101

加し，現在では半数以上の利用者が就労を実現しかである．いずれにしても，人の営みのあるとこている（図 3c）．IPS 利用前の利用者の利用サーろであればどこでも精神障害者が働く場があるとビスでは，開設当初はオフィスがデイケアにあっの実感を得ている．

たため，まずデイケア利用者からの参加が目立ったが，次第に就労継続支援事業の利用者も参加し症例提示（50 代，女性，統合失調感情障害）

始めた（図 3d）
．これにより 2016 年では年間 2 名

IPS は就労前評価，訓練を避け，迅速な職探しであった B 型就労継続支援から一般就労への移行を開始することを特徴とするが，何よりも優先さ者が，2017 年では 9 名まで増加した．興味深い点れるのは本人の希望である．ここでとりわけ就労

は，外来通院は行うが，既存の支援には興味を示

まで時間を要した症例を提示し，IPS が本人の思さなかった者のなかに IPS による一般就労支援を

いやペースを尊重し，疾病の開示などデリケート

希望する者がいることである（図 3d）．このようなテーマも同時に扱うことを紹介する．なお，提なケースには，これまで支援の手が届かなかった

示された症例には文書，口頭にて匿名性に配慮しが，IPS が新しい支援の選択肢を提供している．

たうえで論文にすることを説明し同意を得た後，IPS は支援に除外規定を設けないので，入院中の当法人倫理委員会によって症例報告の承認を得た．

患者でも希望があれば支援を提供している（図3d）．病状が一見安定して退院しても再び自閉生看護師として勤務し，結婚後 3 子出産．20 代で活に戻るケースが散見されるが，このようなケー

離婚．その頃より，独語，空笑，妄想，気分高揚

スに入院中から職業安定所（ハローワーク）訪問感があり仕事も転々とするようになった．30 代よや履歴書作成を支援し，退院後の生活設計（例えり精神科病院の入退院を繰り返し，夜間しばしばば就労）を入院中から具体化することで再入院を緊急受診をし，医療機関は対応に苦慮していた．

防げているケースがある．

45 歳以降は入院が減り，精神科デイケアに通所し島根県浜田市で IPS を試みるにあたり，「このていた．同居の両親が働いて生き生きしているの過疎の進む街で果たして就労先があるのか」といをみて就労を希望し，X 年 7 月 IPS を開始した．

う疑問を多く聞いた．しかし，実践してみると 2「看護師の資格を活かしたい」「病気は開示したく

名の IPS 就労支援員が地域で継続的に職場開拓ない」「長く働いていないので働くことが不安」とし，ハローワーク，障害者就業・生活支援セン

述べた．IPS 就労支援員はハローワークへの同行

ター，行政と緊密に連携することにより，2 年間や求職情報の提供をしながら，不安解消のため社で計 172 社の職場訪問を実現した．その内 42 社

会福祉人材センターを介して資格の学び直しを目（24％）
は精神障害者の雇用に「大変理解がある」，的とした介護サービス実習を提案した．実習を経

58 社（34％）が「まずまず理解がある」と IPS 就

験することで本人自ら「週 4 日以上の仕事は難し

労支援員によって評価され，7 割程度の雇用主がい」と述べ，自分の体力を客観的に評価すること

精神疾患を経験した人の雇用に興味があることがができた．X 年 11 月デイサービスの求人を見つけ確認された．また，IPS 開始日から雇用主との初IPS 就労支援員と公共機関を使って通勤の練習を回面接までの中間値は初年度から 26 日と，30 日

試み，続いて職場見学を行った．
「看護師の仕事は以内という IPS 目標値をクリアーし，迅速な就職難しそう」と感想を述べ，自分なりに現実を受け活動が可能であった．地域間で労働需要に差があ止めたようであった．さらにクリニックの見学をるので，雇用主の精神障害者の雇用意識に地域差行ったところ，自ら事務職にも求人を広げることがあるかもしれないが，IPS 就労支援員が利用者を提案した．精神科治療を受けていることは非開だけでなく雇用主への支援も確約することで，雇示で応募したが図書館，市役所，薬局，書店と不用主が精神障害者の雇用へ前向きになることは確採用が続いた．その間も IPS 就労支援員は本人と精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

102

定期的な面会を継続し，不採用の原因を話し合行政機関，発達障害者支援センター，社会福祉協

い，迅速に次の就職活動を始めた．X＋1 年 10 月

議会関連機関（福祉人材センターなど）と連携すデイケアで「就労は難しい」と噂されていた知人ることで IPS の運用そのものは可能であると考えが精神科治療を受けていることを開示し IPS で就た．

労を実現したのをきっかけに同様に開示すること

IPS の有用性は，エビデンスに基づいた品質管について考え始めた．X＋1 年 11 月保険会社の事

理により施設間のばらつきを抑えた質の高い支援

務（精神科治療を受けていることは非開示），郵便が実践でき，他の支援方法より高い一般就労率が局の事務（病名は開示しないが，精神障害者手帳実現できることである．しかし，実際のところ有を取得していることは開示したいと希望）の 2 つ

用性はもっと多岐にわたることを実感している．

の求人に応募した．後者は本人の希望によりハ例えば以下の点が挙げられる：①実践する精神保ローワークで障害者登録を行い，障害者雇用枠を

健・医療機関のスタッフの視点，意識が変化する

選択し，IPS 就労支援員が採用面接に同行した．

（ストレングスに着目する，精神障害者の可能性

2 件とも採用となったが，家族，支援者と協議しを低く見積もっていたことに気づく，就労支援へ

後者を本人が選択した．就職後も IPS 就労支援員の興味が高まるなど），②症状や技能改善だけでが職場訪問，本人との面接を週に 1 回程度行い，はなく，リカバリーに直接焦点をあてた実践が提「データ入力が遅い」などの職場の要望を聞き取供できる，③通所型のサービス利用者，外来患者

り，本人・雇用主と協議し，調整を図った．X＋2に動きが生まれる（従来のサービスに興味をもた

年 4 月には医療関係者を対象にした講演会で，講ない者を拾い上げる，デイケアや就労継続支援事

師として登壇し，闘病体験や就労実現までの経緯

業参加者の一般就労への移行を促す），④精神障について自信をもって講演した．そこで彼女は働害者が一般企業で活躍する機会を獲得し，一般市

くことは「社会で認められ，役に立ち，成長する民の精神障害への理解が深まる，⑤就労支援のこと」「楽しさ，厳しさ，喜び」であると語った．

フィールドを地域全体に広げ，地域にすでに存在

現在も就労は継続され，郵便局の一般業務を他のする産業を支援に活用できる（費用対効果の高い職員とともにこなしている．

支援である）．われわれの法人では IPS の導入後，職員間で就労に関する話題が多くのぼるようにな

お わ り にり，就労を実現した当事者の声を聞く会が企画さわれわれは精神障害者の一般就労支援に焦点をれ，地域関係機関や雇用主と意見交換をする機会

あてた IPS の導入にあたり，極力原型の IPS に改が確実に増えている．

変を与えずに実践し，当該地域におけるその効果

IPS は 1990 年代に先駆者によって本邦に紹介さを確認するとともに，本邦における課題を拾い上れ，一部施設で導入が図られたが1,22），現在まで十げようとした．その結果，島根県浜田市で IPS を

分な普及に至っていない．国立精神・神経医療研実践したところ米国における IPS による就労率と究センター精神保健研究所の行った IPS フィデリ

ほぼ同等（40〜60％）のアウトカムを 2 年以内にティ調査の結果では，現在 8 原則を採用した IPS得ることができた．これは本邦における 3 つのラを実践している機関は国内で 2018 年 1 月の時点にンダム化比較試験の結果でも示されているよう

おいて 20 施設強であると推定され26），精神障害者に23,24,32），IPS の効果は米国，日本の間ではほぼ同の一般就労支援の普及はかなり立ち後れていると等であることを示唆する．米国における Job Cen-

言わざるを得ない．下に述べるように，現行の障

ter の代替として本邦ではハローワークがあり，害者向け就労支援事業を組み合わせ，IPS を実践

Vocational Rehabilitation Office の代替として障することは可能であるが，精神障害者の一般就労

害者就業・生活支援センターが活用でき，その他

支援では身体障害者，知的障害者のそれとはかな

林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援

103

り異なる知識，介入法が要求され，3 障害に等し連携を深める企画が必要である．第三の問題点はく適応できる形で設計されている現行制度は十分

専門家向けの就労支援に関する教育，学習の機会使いやすいとはいえず，現行制度の枠にとらわれが乏しいことである．IPS に限らず精神障害者のすぎると良好なアウトカムが望めない可能性があ

就労支援において，精神医療は必須であり，精神る．

科医が就労支援の重要性と本来の目的を理解し，

ここで IPS の普及における問題点をまとめる．

リスク回避の指導からチャレンジを促す指導へ意

第一に，支援制度として確立していないため長期

識 を 変 化 さ せ る 必 要 が あ る． 現 在 Japan IPS

安定した運用を担保する資金を確保しにくい点でAssociation（JIPSA）が創設され年会が開かれてある．現行制度を活用するとすれば福祉事業としいるが，まだ精神障害者の就労支援に関して学ぶての就労移行支援が最も IPS を適用しやすい制度

ことのできる場は国内では乏しい．

であろう．ただし，そのためには就労移行支援事

本稿では精神障害者の一般就労を個別で支援す

業によくみられる集団を対象とした訓練や評価ス

る IPS の理論，実践内容を紹介した．フィデリ

テップを極力簡略化，あるいは廃止し，支援対象

ティ尺度にある項目に留意して実践すれば，支援の中核を精神障害にするなどの調整が必要であろを必要とする精神障害者の 50％は一般就労が可う．また，福祉法人単体として運用する場合は，能となる．先行研究でも示唆されているが18），実医療との連携をどのように確保するかが重要な課践してみて一般就労の実現は精神疾患診断，重症題となる．精神医療機関が就労移行事業所や障害度とはあまり相関しないと実感する．本人が希望者就業・生活支援センターを併設することは現実の職に出会い，良き同僚，良き雇用主と巡り会う的な対応策の 1 つとなるかもしれない．2018 年度

ことのほうがより強い決定因子となるのである．

から，障害者の一般企業における就労を促進する

これら偶発的因子に加え，その他就労の決定因子

施策として，就労定着支援事業が開始されたが，を挙げるとすれば，以下の 3 点となる．①必要なこの事業も IPS 運用で一部活用できる可能性があタイミングで必要な支援が提供されること（そのる．医療機関単体で IPS を導入した場合は，デイ

ためにも支援者数を一支援員あたり 25 名以下とケア，訪問看護，計画相談などを活用することはし，スタッフは IPS 専任とすることが好ましい），

可能であるが，運用資金をそれらサービスのみで②本人の「働きたい」と思う気持ちが強いこと（そ確保することは容易ではないだろう．第二の問題のためにもモチベーションを下げる支援者の否定点は他機関との連携強化制度の整備がまだ不十分的な対応を極力排除すること），そして③客観的な点である．当法人は地方の過疎地域に位置する評価を継続すること（主観に頼りすぎず，データため他機関のスタッフと逆にパーソナルな連携がによって支援の質を常に客観視すること）である．

とりやすいと感じることが多いが，特に連携頻度

精神障害者の就労ニーズの急激な高まりに対応すが高くなるハローワークとの連携をいかに円滑にるためには今の体制では不十分であることは明らするかは課題である．一般的にハローワーク職員

かである．精神障害者の就労支援が良好なアウト

は精神障害やその対応について十分な知識を持ちカムを生むために，これら IPS から学べる必須要

合わせておらず，また昨今の障害者雇用制度の充素を実践や施策立案に早急に組み込むことが望ま

実により，無選択に障害者雇用を勧め本人の希望れる．

がなおざりにされる可能性があり，支援スタッフとハローワーク職員の緊密な連携，役割分担の明確化が不可欠である．一部地域で病院とハロー
ワークの連携モデル事業が始まっているようであるが15），精神疾患への理解を深める学習を含めた

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞IPS の導入，実践において多大な協力をいただ

いた新家望美精神保健福祉士，川本悠大作業療法士両氏に謝意を表したい．

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

104
文

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林 ：精神障害者の IPS 個別就労支援
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105
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11 13）

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精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

106

The IPS Model of Supported Employment for Persons with Mental Illness：
Effectiveness and Possibility in Japan

Teruo HAYASHIThe need for employment support for people with severe mental illness is increasing inJapan. The current Japanese system of vocational rehabilitation largely depends on the traditional sheltered workshop style, which risks separating people with mental illness from thecommunity, thereby impeding their inclusion in society. The Individual Placement and Support（IPS）model of supported employment is an alternative vocational program that supports individuals in finding competitive jobs in the community. IPS is an evidence based practice. Several randomized controlled studies have demonstrated that a significantly higher employment
rate can be achieved with the IPS program than with traditional vocational rehabilitation. The
IPS program is operated based on 8 principles：1）focus on competitive employment, 2）eligibility based on client choice, 3）integration of rehabilitation and mental health services, 4）attention to worker preferences, 5）personalized benefits counseling, 6）rapid job search, 7）systematic job development, 8）
unlimited time and individualized support. The effectiveness of the IPS
program has been reported by several independent studies performed in different countries.
By complying with the 8 principles and maintaining a satisfactory IPS fidelity scale score, our
IPS program performed in Japan has constantly yielded employment rates around 50％, which
is similar to those in USA. The implementation and dissemination of the IPS program in Japanare eagerly awaited to facilitate the recovery and social inclusion of people with severe mental
illness, and to combat segregation and stigma.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：IPS, supported employment, vocational rehabilitation, recovery, competitive job＞