WATCHMAN FLX™-Case Report

Indications, current adoption and future perspectives
for percutaneous left atrial appendage closure
Motoki Fukutomi, Ole De Backer, Lars Søndergaard EuroIntervention. 2019 Apr 20;14（17）:1707-1709.

川崎幸病院
川崎心臓病センター・副センター長
循環器内科 主任部長
低侵襲治療部門 部門長

川崎幸病院
循環器内科 医長

福冨 基城 先生

桃原 哲也 先生

上記editorial論文の概要
心房細動（atrial fibrillation：AF）
は非常にポピュラーな不整脈

一方でEUのガイドラインでは、LAACの適応は NVAFにおけるであり、脳卒中のリスク因子である。AFは全人口のおよそ1-2%長期の抗凝固薬使用の（相対的・絶対的）禁忌症例 となってを占めており、西欧諸国では今後40年で3倍近くに増加するともいる。これはワーファリンが使用できない症例で検討された言われており、AFによる脳卒中の予防は重要な課題である。

ASAP study や、近年の EWOLUTION 、AMPLATZER
Amulet observational studyなどOAC禁忌の症例に対するLAACの安全性と有効性を報告した研究結果に基づく。このEUガイドラインによる推定適応症例は1,036,800 人で、そのうちの 4.8% である50,000 人しか LAAC の治療をされておらず、本治療が未だ十分に活用されていないことが理解できる。
（図1）

ワーファリンに代わり、同等の脳梗塞予防効果を示し、かつ出血合併症が少ない薬剤としてDOACが多く用いられるようになってきたが、本剤も 2-3% の大出血のリスクを有し、実際は患者の約 20% が経過中に内服を中断していることが知られている。
この AF の脳梗塞予防の代替療法として、非薬物治療である

left atrial appendage closure（LAAC）が注目されており、と大規模レジストリーにいくつかのランダム化比較試験（RCT）
おいて本治療の安全性と効果が検証され、それらのエビデンスを基にLAACは緩徐に普及しつつある。
現在、米国とEU 諸国では LAAC のガイドライン上適応が異なっている。米国のガイドラインでは、ワーファリン*の内服が（non-valvular AF：可能な、脳梗塞ハイリスクの非弁膜症性AFNVAF）において、非薬物療法を選択する妥当な理由を有する症例
ではWATCHMANが考慮される となっている。この適応基準
はPROTECT-AFとPREVAILというRCTがベースになっており、これらの研究の追跡結果ではWATCHMANがワーファリンに比べて同等の脳梗塞予防効果を示しながら、出血イベントと死亡率を減少させていた。
しかしこれらの研究では、WATCHMAN

USA ガイドライン適応の2.3%が治療留置後も少なくとも 45 日間はワーファリンを内服しなければならないというプロトコルであったため、米国ガイドライン*上は抗凝固薬の絶対的禁忌の症例ではLAACは推奨されず、相対的な禁忌症例や抗凝固薬中止が好ましい症例が適応となる。
このような適応条件に合う症例を米国の人口から換算すると、1,723,700人がLAACの適応となるが、実際は40,000人しかLAACの治療を受けておらず、結果として米国ガイドラインに適（図1）。
合する患者の2.3%しか治療されていないことになる* 米国においては、本邦でもWATCHMAN FLXにおいて承認されているDOACも使用可能となっている。

EUガイドライン適応の4.8%が治療
図1. USAとEUでの各々の LAAC の適応基準に基づいた推定治療患者と実際の治療数

WATCHMAN FLX ™-Case Report

このような課題を改善するためには、まず現在までのLAACの比較した研究が医療経済の観点から重要であるだろう。LAAC群

エビデンスとデータを、術者のみならず、紹介医や対象となるとDOAC 群を比較したRCTにおける長期フォローアップでは、患者層に周知していくことが重要である。また、新しいイメージ
ングやデバイスの実装が安全性と臨床効果を高めていくために

LAAC群は主要な心臓血管、脳神経、または出血イベント防止ではDOAC群に非劣性だった。さらに、非手技関連出血ではLAAC群必要である。LAAC は予防を目的とした治療であることから、で有意に減少したと報告されており、今後も続報が期待されて手技自体が安全でなければならないため、CT 計測に基づいたいる。*

手技のプランニングや、より良いデザインのデバイスなども求められる。加えて、1 回の LAACとlife-long OAC の経済効果を* Pavel O, J Am Coll Cardiol 2022;79:1–14

我が国の適応基準及び実際の治療状況
本論文と同様に、我が国でのWATCHMANの適応基準（図2）をハードルは下げて良いだろう。また一般的な実臨床においては、参考にして、日本国内でのWATCHMANの治療状況について

抗 凝 固 薬 内 服 中 に 大 出 血 イ ベ ント が 起 こって はじ め ても検証してみた（図 3 ）。現在 100 万人の AF 患者が国内に存在

WATCHMAN 留置が検討されている可能性がある。しかしすると仮定して、長期OAC内服が必要と考えられるNVAF症例

このような大出血は図 2 の適応条件 5 をみても分かるようにを推定82.7万人とすると、我が国でのLAACの適応となりうるWATCHMAN適応基準の一部に過ぎず、むしろLAACはこのHAS-BLEDスコア3点以上だけに絞ってみても13万人程度存在すると考えられる。国内でのこれまでのWATCHMAN治療数を2,000例とすると、この推定LAAC適応患者のわずか1.6%しか治療されていないことになり、米国の2.3%、EUの4.8%と比較致命的なイベント自体を予防するために重要な治療であること（ fatal stroke ）もしくは後遺症を残す脳梗塞（ disablingしても更に低い水準であることが分かる。よって本治療が本来stroke ）が起こってしまうことは臨床上経験する。AF に伴うを忘れてはならない。出血イベントが起こった後には抗凝固薬を一定期間中断せざるを得ないが、この期間に致死的脳梗塞必要とされる患者の98%以上が、その恩恵を受けられていないノックアウト型脳梗塞がもたらす状況は本人のみならず家族にことになる。LAACはその有益性に関するエビデンスが着実にとっても深刻となるため、抗血栓薬の有無を問わずこれを予防蓄積されてきているにも関わらずその普及が遅れているのは、しうるWATCHMANは有用である。

侵襲的な予防治療 というコンセプトのデバイス治療であるがゆえに、臨床医が躊躇しているからかもしれない。

いずれにしても、我々臨床医はWATCHMANが未だ著しくunderuseである現状を理解し、特に出血ハイリスクのAF症例

しかしWATCHMAN 2.5からWATCHMAN FLXになりにとって有益なlife-long therapyであるWATCHMANをもっと手技の安全性は格段に向上しており、より幅広いバリエーション適切に活用すべき時期に来ていると考える。当院では図 4 のの左心耳形態に対応できるようになっているため、手技に対するフローチャートに基づいてAF患者のマネジメントを行っている。

長期的な抗凝固療法が推奨されるNVAFにおいて、以下の一つ以上を含む出血の危険性が高い患者

1. HAS-BLED スコアが 3 以上
2. 転倒にともなう外傷に対して治療を必要とした既往が複数回あり

3. びまん性脳アミロイド血管症の既往
4. 抗血小板薬の 2 剤以上の併用が長期（1年以上）にわたって必要

5. 出血学術研究協議会（BARC）のタイプ 3 に該当する大出血の既往を有する

図2. 我が国のWATCHMAN適応基準
参考資料
左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針

日本循環器学会 デバイス部会

AF 100万人（2020 推定）※1
95%※2
NVAF 95万人
87%※3
OAC 82.7万人
15.7%※2
HAS-BLED ≥ 3 13万人
※1 Ohsawa M, et al. J Epidemiol 2005.
1.6%※2 Okumura K, et al. Circ J 2014.
※3 Atarashi H, et al. Circ J 2011.
WATCHMAN治療 2,000例※4 ※4 2022年2月時点実績
図 3. 日本国内での LAAC の適応基準に基づいた推定患者数と実際の治療数

桃原先生のコメント

WATCHMAN FLXを用いたLAACは、予防的治療と勘違いまでに時間はかかりますが、その効果は確立されています。我々している方がおられると思います。一部正しいですが、完全には、もう一歩進めて、合併症が比較的少ない WATCHMAN「カテーテル的薬物治療」と考えており、FLXによるLAACは、予防のみと考えるのは違うと思っています。
致命的またはADLを極端に低下させる脳梗塞、すなわち左適応のある方には積極的にご説明しこの治療を受けて頂いて心耳からの比較的大きな血栓が原因となる脳血管の閉塞によるいます。抗凝固薬がワルファリンからDOACへ変わりつつある

広範囲の脳梗塞である ノックアウト型脳梗塞 を予防し、かつように、WATCHMAN FLXによるLAACがより多くのAF患者

出血性合併症を予防する積極的な治療です。確かに実感するを救う手立てとなることを期待しています。

1. 頭部MRI or CT推奨
2. アブレーション
3. LAAC

アブレーション希望あり

LAAC適応なし

Day 0

LAAC適応CHADS2
2点以上
HAS-BLED 3点以上

LAAC適応ありLAAC 希望

AF ablationなし

Day 90OAC off

アブレーション希望なし
LAAC適応で希望ありあり

AF ablation（OAC）

Day 0

AF ablation（OAC）

OAC永続

Day 45LAAC（OAC+ASP）

Day 0

Day 90 TEE, CT（OAC+ASP） Day 45
LAAC 施行半年後、抗血小板薬単剤に
Day 225
図4. 当院におけるAF患者マネージメントのフローチャート

OAC off, ASP

WATCHMAN FLX ™-Case Report

WATCHMAN FLX™に関する

さらに詳しい情報は www.laac.jp にアクセスしてください。

販売名：WATCHMAN左心耳閉鎖システム
医療機器承認番号：23100BZX00049000
販売名：WATCHMAN FLX 左心耳閉鎖システム
医療機器承認番号：30200BZX00383000
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