令和４年度№

1

2

事故等に関する包括的公表

発⽣年⽉

R04.04

R04.05

発⽣場所

不居明室

種

⾻誤別折薬

概要再発防⽌策

デイルームにおいて座位で過ごしていた利⽤者様の右⾜背部に、腫脹と紫斑の発⽣をスタッフが確認。レントゲン検査により、右第５趾基節⾻折と診断され、シーネによる固定・安静を⾏いました。

ずり這い等での移動が可能な利⽤者様で、⾻粗しょう症がある場合、⽇常的な⽣活動作の中に⾻折リスクが潜んでいることについて職員に改めて注意喚起しました。特に、⾞いす移乗では2 ⼈介助を徹底するとともに、デイルームでの座位保持でクッションチェアを使⽤するなど、リスク回避の取り組みを進めました。

胃ろう部より経管栄養と与薬を⾏った
際、他の利⽤者様に使⽤すべきものを誤って注⼊し、抗⽣剤、整腸薬を誤投与しました。利⽤者様にその後の体調異常は認められませんでした。

薬、栄養剤の確認⼿順を定めたマニュアル類を再整備し、利⽤しやすくするとともに、声出し、指差し確認により本⼈と投与物の⼀致確認を⾏うよう徹底しました。また、全病棟職員に対し、当該事例を⽤いた注意喚起と原則の徹底について周知を⾏いました。

1

№

34

5

発⽣年⽉

R04.06

R04.07

R04.07

発⽣場所

居居

居室

室

室

種誤誤

⾻別薬

薬

折

概要

再発防⽌策

胃ろう部より経管栄養と与薬を⾏った
際、他の利⽤者様に使⽤すべきものを誤って注⼊し、去痰剤、整腸剤、胃潰瘍薬、抗てんかん剤を誤投与しました。利⽤者様にその後の体調異常は認められませんでした。

各部署の職員が参加し、インシデントの真因(根本的な原因)についての分析を実施。薬剤と本⼈との取り違えを防⽌するため、薬剤持出⽤のボトルへの⽒名表⽰を⼤きく⾒やすい仕様に改め、間違えやすい⽒名の⽅についても表記に⼯夫を加えました。
併せて、服薬時の確認⼿順について朝礼、病棟会議を通じ徹底を継続的に⾏っております。

処置不要の利⽤者様に対し、浣腸液が誤って準備されていましたが、別のスタッフ(実施担当)が正しく記載された対象者⼀覧を確認し不要と認識しました。しかしながら、最終段階で本⼈確認のみで誤注⼊し、多量の排便に⾄りました。

浣腸液の準備段階で、排泄について「情報⽤紙」に記載してある利⽤者様⽒名と浣腸液のセットを「声出し」、「指差し」で⾏うことを徹底、準備後のダブルチェックを⾏うこととしました。
実施段階では、排便処置⼀覧、排泄表の照合を徹底することとしました。

更⾐と上肢運動を⾏った際、左肩関節の外転時に異⾳を確認。他院の整形外科を受診しレントゲン所⾒で左上腕⾻近位端⾻折と診断されました。

リハビリ・スタッフが定期的に⾏う関節可動域や筋⼒評価の情報を、メディカルスタッフ間で共有し、看護計画や個別⽀援計画に反映することにより、⽇常的ケアにおいて「ねじり」や「⼤きな⼒」を加えないことを徹底しました。

2№67

発⽣年⽉

R04.07

R04.07

発⽣場所

居居室

室

種転⾻別落折概要

再発防⽌策

ベッドからストレッチャーに移乗するための介助をスタッフ 1 名で実施中、⼀旦外したベッド柵を持って利⽤者様に背を向けた際、⻑座位をとっていた利⽤者様がベッドから床に転落しました。意識レベルの低下、外傷、体調異常は認められませんでした。

移乗介助については２名体制で実施することを原則とし、ベッド柵を外す動作の際等には、利⽤者様から⽬を離さない姿勢をとるよう徹底しました。

おむつ交換時に左⼤腿部の腫脹に気付き、その後、腫脹の増強とともに左そけい部に内出⾎が確認されたことから、他院の整形外科受診、レントゲン所⾒で左⼤腿⾻転⼦部⾻折と診断されました。おむつ交換時、関節を動かした際に発⽣した可能性が指摘されました。

病棟スタッフとリハビリ・スタッフとの間で、関節可動域などに関する定期的な情報共有を綿密に⾏い、ケアの仕⽅について徹底した注意喚起を⾏うこととしました。
特に、⾃⾝で筋⾁に⼒を⼊れることができない利⽤者様には、他動で関節を動かす場合、⼿を添えて腕や脚から離さず、可動域以上に関節が動かないようケアを⾏うことを全病棟職員に周知徹底しました。

3№

89

発⽣年⽉

R04.08R04.08

発⽣場所

居居室

室

種

⾻誤別折

薬

概要

再発防⽌策

発熱後、左膝の熱感と膝から⼤腿にかけての腫脹が現れていたため整形外科医の診察を受け、レントゲン検査により左⼤腿⾻遠位端⾻折と診断されました。明らかなインシデントは確認できませんが、捻転外⼒により発⽣したものと考えられます。

重症⼼⾝障害児者のケアでは、⾻折が起こりやすいことを職員が改めて⼗分理解し、移乗時やおむつ交換時の動作には細⼼の注意を払うことを周知徹底しました。
また、⾻粗しょう症に関する専⾨分野からの意⾒を聴く機会を増やし、病棟スタッフと整形外科医、リハビリ・スタッフとの定期的な情報交換を緊密に⾏い、過去事例に基づいた危険予知トレーニングを重ねることとしました。

超⾳波ネブライザーによる薬の吸⼊を⾏っている利⽤者様に、別のスタッフが準備した他の利⽤者様⽤の吸⼊液を誤使⽤しました。薬液の容器には⽒名、薬品名の表⽰がされていませんでした。利⽤者様のその後の体調異常は認められませんでした。

吸⼊の準備から実施にいたる過程で、薬液の容器への利⽤者様の⽒名や薬品名の表⽰を正確かつ確実に⾏い、本⼈と薬品の⼀致確認を徹底することとしました。加えて、医師の吸⼊指⽰書を縮⼩印刷し⼀連の業務で携帯し、逐次確認しながら業務に当たることとしました。

4

№1011

発⽣年⽉

R04.10

R04.10

発⽣場所

トイレ

居室

種別概要

再発防⽌策

不適切な⾏為スタッフ 2 名がトイレでの排泄介助の際、利⽤者様に便座に移動していただく場
⾯で、唾を 1 名のスタッフに吐き出そうとする仕草があったため、とっさに「だめよ」と⾔いながら利⽤者様の⿐をつまむ⾏為に⾄りました。
利⽤者様に外傷や発⾚等は認められませんでした。なお、職員の当該⾏為は⽇常的なものではないことを確認しました。

保護者の⽅の同意を得たうえで、介助場⾯でマスクを利⽤者様に装着していただくことや、⽀援者側のフェイスシールド等による⾶沫防護策を適切に講じることで、⼼理的警戒感の軽減を図ることとしました。
また、利⽤者様個々の⾏動特性に対する理解を深める取り組みを職場全体で継続しております。

誤誤

昼の⾷事介助において、胃ろうから投与する利⽤者様に、誤って注⼊⾷の経⼝摂取を⾏いました。8 割ほど摂取した段階で、他のスタッフの指摘で誤りを認識しました。利⽤者様に誤嚥その他体調の異常は認められませんでした。担当したスタッフに、無理のない範囲で経⼝摂取を⾏い、残った注⼊⾷を胃ろうから注⼊するものとの誤認があったものです。

当施設での経験が浅いスタッフによる事案であったことに鑑み、初めての⽀援場⾯においては指導スタッフによる⼝頭での指⽰確認にとどまらず、必ず⾒届けを⾏い⽀援評価することを徹底しました。
また、利⽤者様に関する情報や医師指⽰内容について、だれがみても正確に把握できるよう表記、表⽰⽅法を⾒直しました。

飲⾷

5№1213

発⽣年⽉

R04.11

R04.12

発⽣場所

不居明室種⾻⾻別折

折

概要再発防⽌策

⼊浴時の更⾐の際、右胸部から右肩にかけての腫脹と右上腕に⽪下出⾎を確認、他院を受診しレントゲン所⾒で右上腕⾻頸部⾻折と診断されました。更⾐の際の外⼒による⾻折の疑いが指摘されました。

重症⼼⾝障害児者が抱える⾻折のリスクについてスタッフに周知徹底するとともに、⾻折しやすい部位や⾻折に⾄りやすい動作場⾯の具体的理解が進む取り組みを徹底しました。
理学療法⼠による関節可動域や筋⼒の評価を、医師、看護師を含めスタッフ間で共有し、更⾐の⽅法やポジショニング⽅法を定期的に確認することとしました。

おむつ交換の際、左そけい部から⼤腿部にかけて腫脹と熱感を確認、他院を受診し、レントゲン所⾒で左⼤腿⾻頸部⾻折と診断、受傷経緯については特定できません。

重症⼼⾝障害児者が抱える⾻折のリスク(重度の運動⿇痺と筋緊張による⾻の変形拘縮、栄養障害や薬剤の影響、重度の⾻粗しょう症など)をスタッフに対し、より具体的に周知徹底を⾏ってくこととしました。また、⾻折しやすい部位や⾻折に⾄りやすい動作場⾯の具体的理解が進む取り組みを継続・深化させることとしました。

6

№

14

発⽣年⽉

R05.02

発⽣場所

居室

種転

別落

概要

再発防⽌策

おむつ交換及び更⾐を⾏った際、頭の左右両側と⾜部⽚側の計３か所に設置しているベット柵のうち、外していた左頭側の柵を、退室の際、元に戻していませんでした。
その後、利⽤者様がベッド下の床でうつぶせになっている所を発⾒、右前腕伸側と肋⾻下部左側の打撲が窺われましたが、レントゲン検査で⾻折は確認されませんでした。

7

ベッド柵を外してケアや⾞いすへの移乗などを⾏った際、外した柵を元に戻したことを「指差し呼称」により確認するとともに、退室時に振り返って⽬視再確認することを徹底しました。
３⽉を強化⽉間として位置付け、確認動作の徹底を図るとともに、⾃⼰体動が少ない=転落しないという誤った認識を持つことがないよう、転落防⽌への病棟全体の意識を⾼めていきます。