特集

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松永：強迫性障害の臨床像・治療・予後967

強迫性障害の難治性―その病像や基準，対応を考える―

強迫性障害の臨床像・治療・予後―難治例の判定，特徴，そして対応―
松永寿人

強迫性障害（OCD）は，一般人口中の有病率が 1〜2％程度とされ，強迫観念，あるいは行為といった強迫症状を特徴とし，DSM 5 では強迫関連障害カテゴリーの中核をなす．それが引き起こ
す障害は多岐にわたり重大であるが，家族の巻き込みなど患者本人にとどまらず，WHO によって経済的損失，あるいは QOL にかかわる 10 大疾病の中に位置付けられている．現在の OCD に対する主な治療は，SSRI などの薬物，あるいは認知行動療法（CBT）である．さらに SSRI の効
果が不十分な場合，非定型抗精神病薬などを付加投与する増強療法が試みられる．一般的に，これら全てを用いても Y BOCS の改善率が 25％に満たない場合を難治性と定義している．さらにOCD の長期的予後研究では，10 年以上の経過でも，その寛解率は 50％程度にとどまり，一旦寛解に至っても再発が多い．このように OCD の難治性は，治療反応と予後の双方から評価すべきであり，再発や遷延化への対応も今後重要となる．では難治な患者にはいかなる治療をどのように行うべきか．まずは現行の薬物，あるいは CBT を見直し，適正化，効果の最大化を図るとともに，認知療法や入院，再発予防を含め，本邦で可能な治療手順の標準化を進めるべきである．
その上で，難治にかかわる臨床像や病態を多角的に検討し，その定義を明確化する必要がある．
しかし OCD の中には，チック障害や自閉症スペクトラム障害との関連が強いタイプが含まれるなど，生物学的病態の多様性は明らかであり，単一的治療プログラムでは対応できない可能性が高い．すなわち生物学的機序や精神病理，治療選択を反映するサブタイプ化，それに基づく合理的治療法などの検討が必要で，さらには難治性にかかわる病態解明，新たな治療法開発が今後の課題となる．加えて，社会的啓発，支援の拡充による受診行動の促しや発症早期の治療介入も，難治化，遷延化を防ぐ方策として有用と考える．
＜索引用語：強迫性障害（OCD），治療抵抗性，寛解，再発，予後＞

は じ め に為を含む強迫行為からなり，両者は併存すること

1．OCD の病像が多い1,17,24,33）．すなわち，強迫行為の多くは，観強迫性障害（obsessive compulsive disorder：

念やそれに伴う認知的プロセスにより増大した不OCD）は，一般人口中の生涯有病率は 1〜2％程度

安の緩和，あるいは中和化，苦痛の予防などを目とされ，男女比はほぼ同等，平均発症年齢は 20 歳

的とし1），不安増強とともに，次第にそれに要す

前後で男性がより早発の傾向にある．OCD の中る時間や回数を増しつつ，また嫌悪や恐怖する対核をなす強迫症状は，反復的・持続的な思考や衝

象，あるいは状況を避けるという回避行動を拡大

動（駆りたてられる感覚），イメージにとらわれる

しつつ重症化してしまう24）．一般的に OCD 患者

強迫観念と，手洗い，確認などのくり返しや儀式は，このような観念・行為の無意味さや不合理性，行為，呪文を唱える，数を数えるなど心の中の行

過剰性を十分に認識し，何とか制御しようと抵抗

著者所属：兵庫医科大学精神科神経科

精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

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を試みているものの，不安や苦痛に圧倒され思うプが導入されている22）．

ようにならず，この点からも大きな葛藤やストレ

近年，このような OCD 内の多様性，さらに病スが生じている．さらに，安全と考える空間や手因や精神病理，生物学的病態，治療など様々な側順に執着し，これを次第に狭め厳密にして安心感

面において，他の不安障害との相違が注目されてを得ようとしたり，自らのルールによる儀式や行いる．すなわち，その中核的病理について，従来為の強要，あるいは「大丈夫か」という保証の要の不安を主題とした学習理論に基づく見解には限求に家族を巻き込んだりしながら，支障が生活空界があり，最近では，大脳基底核機能異常による間全体に拡大する．一方，強迫行為や回避，

認知的，行動的抑制障害を想定し「とらわれ」「く

巻き込みなどの行動的反応（安全探求行動）は，

り返し行為」に焦点をあてた，より包括的，そしきっかけとなった嫌悪（恐怖）刺激の脅威，あるて生物学的な見方に変遷しつつある22）．これら

24,30）

いは重大性をより強く意識させ，反応閾値が下がは，強迫スペクトラム障害（obsessive compulsive

るとともに，それらの行動の合理化，必要性の正spectrum disorders：OCSDs）の中核的構造をな

当化によって，さらにくり返されるという悪循環

すものであり，DSM 5 では，その一部〔身体醜形に陥ってしまう．このように，他の不安障害と同障害，抜毛障害（hair pulling disorder），溜め込様の病的不安の関与，認知と行動の相互作用，強み障害（hoarding disorder），皮膚むしり障害

固 な 恐 怖 条 件 付 け や 消 去 不 全 な ど が， 典 型 的（skin picking disorder）など〕を包含する強迫関

OCD 患者では観察される25）．

連性障害（obsessive compulsive related disor-

一方で，このような典型的パターン以外にも，強迫行為が「厳密に適用しなければならないルー

ders：OCRDs）カテゴリーが新設されて，不安障
害から分離・独立されることになった22）．

ルに従って，駆り立てられるように行われる」場
合がある1,22,24）．一般的に，このくり返し行為に

2．OCD のインパクトは，明確な強迫観念，あるいは認知的不安増強プ

OCD は，WHO により，経済的損失，あるいはロセスの先行を認めず，チック症状に類似した生活の質にかかわる 10 大疾病の中に位置付けら「気持ちの悪さ」「せずにはいられない」といったれており，そのインパクトは多岐にわたり重大で抵抗しがたい感覚（前駆衝動），そして「まさにある．例えば，未婚や未就労者が高率，より低収

ぴったり感（just right feeling）」の追求，不完全

入であるなど，社会的，職業的機能における障害感の緩和を目的として出現し，おおむね自我親和の程度は，他の不安障害患者との比較でも有意に性で洞察に乏しい．例えば，スリッパを完

高い34）．さらには巻き込みにより，家族など周囲璧な左右対称に並べ直す動作を延々とくり返したにも著しい支障や心理的苦痛を引き起こし，家庭り，本の背の高さをきちんと正確に揃えることに内に緊張や葛藤状況が生じやすい．この構造が長こだわり，整頓が止まらなくなったりする．ある期化する中で，患者のみならず家族全体が疲弊しいは，腕を袖に通すときの感覚や，冷蔵庫の扉をQOL が低下する2,9,14,30）．実際，OCD 患者の家族で16,22,24）

閉めたときの完璧な「ぴったり」感にこだわり，は，生活や健康面の QOL が，社交不安障害やパ服の着脱や冷蔵庫の開閉をくり返すなど，同じ動ニック障害患者の場合に比して，有意に低いとさ作を数時間にわたり何度もやり直して，次の行動

れている18）．

に移れなくなる，いわゆる「強迫性緩慢」に陥る

このような直接的影響に加え，強迫症状や回避ことがある16,22）．この背景に，チック障害（ticによる生活上の支障，心理的葛藤，極度の不安や

disorder：TD）との密接な関連がしばしば認めら

緊張，疲労状態などが遷延する中で，抑うつ状態，

れ，DSM 5 では，OCD に「チック関連性」といさらには大うつ病性障害（major depressive dis-

う慢性 TD の生涯病歴により特定されるサブタイ

order：MDD）の出現を認めることが少なくな特集

松永：強迫性障害の臨床像・治療・予後969

い5,10,17,21,24,34）．OCD 患者の約 20〜30％には MDD

は十分量，十分な期間，施行することが肝要であの併存を認め，その生涯有病率は 50％を超えている．例えば SSRI では，投与開始から 12 週間，最る．MDD が併存すれば，OCD 患者の行動，ある

大用量で 4〜6 週間は継続し，効果を判定すること

いは認知面に重大な影響が生じ，例えば嫌悪刺激が望ましい6,17,19,21）．通常，より高用量でより高いの脅威，その危機が生じる確率や結果の過大評効果が期待され，現処方が通常用量（例；parox-

価，あるいは不確実性に対する耐性の低さなどがetine 30 mg/日，fluvoxamine 150 mg/日など）内より強調される ．これに伴い，OCD 自体の臨床で あ れ ば， さ ら な る 漸 増 が し ば し ば 有 効 と な症状も重症化して，生活能力や社会的機能，QOL

る6,17,21）．ある SSRI が十分量でも奏功しない，まなどがさらに低下し ，希死念慮や自殺企図に至たは副作用などにより継続投与が困難と判断される割合が増加する ．また初診時の MDD 併存は，た場合，CBT への導入，または他の SSRI か clo-

OCD の長期予後に有意な悪影響を及ぼす

mipramine（CMI）への変更を検討する6,13,17,19,28）．

24）

9）

34）

．

20,31）

さらに OCD 患者では，アルコール，抗不安薬

通常 SSRI 抵抗性を判定する前に，最低 2 種のなどの物質乱用の出現も，他の不安障害患者に比SSRI，そして CMI を別々に，十分量で 10 週間以34）

しおおむね高率である ．その他，不安障害や摂上試行することが推奨されている6,17,19,28）．しかし

食障害，パーソナリティ障害，TD，トゥレット症

奏功する場合でも，多くでは完全というより部分

候群，自閉症スペクトラム障害（autism spectrum

的改善にとどまり，40％程度の患者では十分な反disorder：ASD）など，OCD に頻発する併存症は応性が得られず，（非定型）抗精神病薬の付加的投多岐にわたり，それらの併存により個々の OCD

与（保険適用外）などを検討する6,17,21）．

患者が呈する病像は様々な修飾を受け多様化・複雑化する

一方，CBT では，曝露反応妨害法（ERP）を用．

いることが多く，これまで恐れ回避していたこと

このように OCD は，時間経過の中で，病状のに直面化し（曝露法），不安を軽減するための強迫

消長，MDD など他の精神障害の併存，QOL や社

行為をあえてしないこと（反応妨害法）を継続的

会的機能の著しい低下，そして周囲との軋轢によに練習する17,19,23）．その効果には，洞察や治療的るストレスの増大など，様々な要因を含みながら動機付けの程度が影響するため，予めこれらを評重症化し，慢性的経過を辿ってしまう

2,10,17,21,23,28,29,31,34）．特価し適応を判断する．導入時には行動分析が重要に，発症後の未治療期間が長期であれば，治療にであり，症状がどのような場面や刺激により出現よる改善率や寛解率が著しく低下する ．OCD

し，どのような観念が生じて不安になるか，どののみならず不安障害全般で，未治療のものが多い

ような行為や回避を伴い，家族など周囲の巻き込

2,8,10,23）27）とされているが，発症後より早期での受診や受療みはあるか，日常や社会生活への影響はどの程度

行動は，その後の QOL や機能，そして予後を左かなどを明確にして，治療目標を具体的に決める．

右する重要な転機となりうる5,14,23）．

課題設定は，通常不安階層表（ヒエラルキー）の
不安値の低いものから順次行うが，患者が一番治

Ⅰ．OCD の定型的治療と治療抵抗性・難治性

したいもの，生活や社会的機能に関連し治療効果

1．OCD の標準的治療と反応性の評価を実感しやすいものなどを，優先させる場合もある．

現在の OCD に対する主要な治療は，選択的セ

当初はおおむね治療者主導であるが，自ら課題をロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin

考え，問題を分析し解決する方法を模索するな

reuptake inhibitor：SSRI）を主とした薬物，およど，徐々に自己制御へ移行することが重要である．

び認知行動療法（cognitive behavioral therapy：

前述したが，OCD 患者の中で，明確な強迫観念

CBT） で あ り， 両 者 の 併 用 が 最 も 一 般 的 で あや切迫した不安の先行を認めず，前駆衝動や「まるさにぴったり」感の追求などの知覚現象に伴い，．これらの反応性を評価する場合，まず17,19,21）

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強迫行為に至るものでは，履物など物の並べ方の正確性にこだわり，儀式的に常同行為をくり返してしまう．この中で思うように完了できないときに不安焦燥が高じ，しばしば強迫性緩慢に陥る．
このようなタイプは，概して SSRI 抵抗性であり，（非定型）抗精神病薬の付加投与が必要となる．また CBT では，ERP 以外の技法，例えばシェイピ
ングやモデリング，限度設定，儀式短縮化訓練などが適用される16,17,23）．また観念のみ認める場合，
認知的歪みや洞察の修正，治療的動機付けの強化などが必要な場合などでは，認知療法も考慮する．
2．治療反応性の評価―難治性の定義―
OCD の 治 療 反 応 性 評 価 に は，Yale Brown
Obsessive Compulsive Scale（Y BOCS）11,12）総得表1

SSRI 抵抗性の予測因子（1）患者背景および臨床症状a ）早発例（特に男性）b ）初診時の全体的機能水準が低い
c ）罹病期間がより長期d ）強迫症状の内容が多彩e ）治療前の重症度が高度（2）comorbiditya ）社交不安障害（全般性），チック障害，あるいは統合失調型パーソナリティ障害の併存b ）境界性や回避性，強迫性パーソナリティ障害の併存，併存するパーソナリティ障害数が多い（3）強迫症状の特徴
a ）symmetry/ordering（対称性/整頓），hoarding（溜めこみ）症状が優勢b ）sexual/religious（性的/宗教的）など観念優位型（pure obsession）
c ）強迫性緩慢

点の改善率を用いることが一般的である．通常，
12〜16 週間の治療により，25 ないし 35％以上のわり，症候学的類似性，さらには診断的観点から，改善率を認めれば，有効と評価される．

OCD と ASD と の 関 係 が 注 目 さ れ て い る3,26）．

OCD の第一選択的治療には，薬物，CBT，両者

OCD 患者における ASD の有病率は 3〜7％とさの併用療法が含まれるが，これらのいずれかに反れ，また OCD 患者の約 20％には臨床的に有意な応性が乏しい場合，治療抵抗性（treatment resis-

ASD 傾向が認められる35）．ASD の併存，あるい

17,21,28）tant）と判定される15）．治療抵抗性には，初診時はその傾向が高度な OCD 患者では，強迫症状がの強迫症状の重症度や全体的機能的水準が低いこ

多彩で，自傷行為など攻撃性の抑制不全，統合失と，TD，あるいは統合失調型パーソナリティ障害の調型，妄想型など cluster A パーソナリティ障害

併存など，様々な臨床要因がかかわる．

や社交不安障害，注意欠陥・多動性障害などが高表 1 には従来報告されている SSRI 抵抗性の予測率であり，他人との調和や疎通がうまく図れない

因子をまとめた．

といった社会性の乏しさが特徴となる3）．すなわ

6,8,15,17,23,29,31）

さらに第二選択的治療など，適用可能な治療オ

ち社会的場面において，対人関係ストレスや適応

プション全てを施行しても十分な反応性が得られ不全に陥りやすく，この中で OCD の出現，あるない場合には，「難治性（treatment refractory）」

いは再発が繰り返されるなど，ASD との密接なとされる．例えば，Ferrao ら は，①少なく

関連性は，OCD の難治化，さらに慢性化にかかわとも 3 種類以上の SSRI（CMI を含む）を最大用

り，それに対応した治療プログラムが必要とな量までそれぞれ 16 週間継続投与，②抗精神病薬なる26）．

7,8,15）8）

ど，最低 2 種類による薬物増強療法，③曝露反応

このように OCD の難治性について，再発や遷妨害法による CBT を少なくとも 20 時間施行，な延など長期予後の観点から検討することも，実臨

どによる Y BOCS の改善率が 25％に満たず，床においては有意義であろう．例えば，Catapano

Clinical Global Impression Improvement Scale でら5）は，OCD 患者 79 例に対して SSRI を継続し，「最小限の改善」以下と評価される場合を「難治その治療的予後に関する 3 年間の前方視的調査を性」と定義している．

行った．その中で，Y BOCS で 8 点未満が 8 週以

最近では，OCD 患者が示す「難治性」とのかか上継続した場合を完全寛解，15 点未満が 8 週以上

特集

松永：強迫性障害の臨床像・治療・予後971

持続した状態を部分寛解，そして，一旦寛解しな

これらは従来なされた長期的予後研究の一部でがら悪化し少なくとも 1 週間 16 点以上が続いた場

あり，調査方法の相違から単純には総括できな合を再発と定義した．それぞれの確率を Kaplan

い．しかし少なくとも，治療期間に従って改善すMeier 法による生存分析で解析したところ，完全るものの割合は次第に増加し，寛解，あるいは部

寛解は，1 年目の時点では 10％であったが，3 年分寛解に至ることもまれではない．一方，いずれ目には 38％にまで増加し，部分的なものを含め寛の研究においても，一旦寛解後の再発率は高く，解状態に至る確率は 65％であった．一方，その後10 年以上の長期予後でも，約半数では診断閾値上

の再発率は 60％であり，3 年間継続的にフォロー

下の OCD が存続し，症状の変動や消長をくり返した 55 例中，試験終了時には，12 例（22％）がしながら遷延化している患者が相当数いるものと完全寛解，19 例（34％）が部分寛解の状態であ考えられる．特に再発は，患者の QOL を著しくり，その他はまだ臨床的に有意な（Y BOCS＞16低下させるなど影響は深刻である14）．

点）の強迫症状を有していた．また全体の 1/3 は，少なくとも 3 種類の SSRI を用いても，この間一

お わ り に度も寛解状態に至ることはなく，予後不良にかか―現在の問題，課題，そして展望―わる臨床要因として，①罹病期間が長期，②初診

以上，OCD の病像や影響，標準的治療などを概時の強迫症状がより重度，そして③統合失調型

説し，OCD の難治性を治療反応と長期予後の観パーソナリティ障害の併存，などが特定された．

点から検討した．さらに OCD 患者では，その経また Marcks ら は，OCD を併存した不安障害患

過の中で，症状の増悪に伴い様々な制約や問題が者 113 例を対象に，OCD に関する 15 年間の前方

生 じ て， 受 診 す ら 困 難 と な る 場 合 が 少 な く な視的予後調査を行った．この中で，症状を認めな

い23）．しかし現時点では，OCD 患者全体のどの程い状態が 8 週以上続けば寛解，一旦寛解に至りな度が受診行動に至っており，そこにはどのようながら，診断基準を満たす状態が再燃し 4 週以上持バイアスが生じているのか定かではない．一般人

続した場合を再発と定義し，Catapano らと同様

口中の疫学調査では，OCD の診断基準を満たしの解析法によって，寛解率，あるいは再発率を算たものの約半数は，観念だけを有していたとさ出した．その結果，寛解率は，それぞれ 16％（1れ6），これに従えば，未受診なものではより軽症

年後），25％（5 年後），31％（10 年後），42％（15例が多いと推測される．一方，極めて重症である年後）であった．一方，再発率は，7％（1 年後），がゆえに外出も困難で，家族を強固に巻き込み，15％（3 年後），25％（5 年後）で，その後は 15 年

引きこもってしまっているものも相当おり，これ

20）

後に至るまで 25％を維持していた．この結果は，による家族全体の QOL の低下，そして社会全体

15 年間の長期フォローの中で，寛解率は次第に高に及ぼす経済的損失が著しいことも間違いない．

まるが，再発率はある時点からとどまることを示

また OCD の遷延化要因の中には，孤立や未就労，しており，寛解に有意にかかわる臨床要因とし貧困など社会経済的要因も含まれ，特に OCD がて，①既婚であること，②初診時に MDD の併存

重症であれば，これを対象に社会的支援の拡充がを 認 め な い こ と， な ど を 挙 げ て い る． さ ら に望まれる．加えて，従来の予後研究では，難治性

Skoog ら は，平均 47 年間の予後調査を行い，や遷延化にかかわる臨床要因として，罹病期間が48％に改善を認め，そのうち 20％は完全寛解の状長期であることがしばしば特定され，受診行動の態であった．一方 48％の患者では，30 年以上にわ促しとともに，発症後より早期に十分な治療がなたり OCD の持続が認められ，予後不良には，早さ れ る か 否 か は， そ の 後 の 重 大 な 転 機 と な発，強迫観念と行為の併存，社会的機能の低さ，る10,24,34）．特に 11 歳時に強迫症状を認めた場合，そして慢性的な経過が関連していたという．

成人以降 OCD と診断されるリスクが有意に高じ32）

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るといった知見は10），予防医学的介入の可能性をに，患者や家族を OCD から解放する転機となり示唆している．

うるものである．そのような環境を整備し，その一方，現在の OCD 治療は，以前に比すれば格ニーズに応えようとすることは，やはり我々が真段に進歩し，より多くの患者が，改善，さらには摯に，積極的に取り組むべき課題といえよう．

寛解状態に至れる可能性を高めた．しかしながら，それによっても反応性が乏しく難治な場合，なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

あるいはこの長期予後において，再発をくり返しながら遷延し，慢性化している場合が少なくない
ことは事実であり，現行治療の限界を示している．はたして，現時点で，どこまでの治療が可能
で，どこまでの効果が期待でき，どこまで治療を行った上で難治性と判断すべきか，すなわち本邦
での OCD 治療と難治性決定プロセスの標準化が可能かどうかの議論は，今後ますます重要となろう．例えば，入院を含むより intensive な CBT は，
海外では難治例への有効性が検証されているが4），本邦での適用は可能なのか，あるいは入院

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101 111, 2007

違もふまえて，本邦独自のものが必要と思われる．また長期予後や再発予防には，より社会的側
面がかかわるが，その対策も今後の課題であろう．その中で，難治性の定義を明確化していくべきであるが，従来の研究知見でも，難治性関連要因は多彩で，個別性が大きい．中には，依存的・

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強迫症状との共存状態の習慣化，家族の過保護，

2006

過度の受け入れや順応（familial accommodation）などによって，治療の必要性に関する認識やモチベーションが不十分な場合もあり，難治性の理解や治療ストラテジーは，この点の評価や治療介入をも含め，双方向性なものであるべきと考える．
最後に，OCD 患者の病理・病態における多様性を考えれば，単一的な治療プログラムでは対応できない可能性が高い．すなわち生物学的機序や精神病理，治療選択を反映するサブタイプ化，それに基づくオーダーメイドな合理的治療法の検討や開発も今後の課題である．そして難治性に関するさらなる病態解明，これに基づく新たな治療法開発を進めるべきであり，この発展こそが，本質的

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松永：強迫性障害の臨床像・治療・予後

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精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

974

Clinical Features, Treatments and Outcome of Obsessive—compulsive Disorder（OCD）Focusing on the Assessment and Characteristics of Patients with Treatment—refractory OCD

Hisato MATSUNAGA

Obsessive compulsive disorder（OCD）is fairly common, with prevalence estimates ranging
from 1 to 2％. OCD is generally described as having a chronic course with periods of waxing
and waning of symptoms, and most individuals with OCD are at risk for other comorbid psychiatric disorders such as major depression. It is associated with considerable impairment anddisability, in that individuals with OCD often experience severe social and interpersonal difficulties, familial dysfunction, occupational problems and impaired quality of life. Indeed, WHOclassifies OCD as one of the top 10 most debilitating illnesses.
Despite the proven effectiveness of cognitive behavioral therapy（CBT）and selective
serotonin reuptake inhibitors（SSRIs）in the treatment of OCD, these 2 treatment strategies
have demonstrated inadequate responses in at least 40％ of OCD patients. Moreover, evenwhen the best available treatments are applied, a number of patients remain severely affected
and experience treatment refractory OCD. Long term follow up（up to 40 years）studies alsosuggest that OCD often results in a chronic and lifelong condition with low rates of remission
and with a relatively high probability of relapse. Thus, atreatment refractorystatus should

be assessed in each OCD individual according to responses to all available therapeutic alternatives, along with the long term course and outcome.
For further exploration of the treatment strategies for OCD patients assessed astreat-

ment refractory , definition of the condition as well as the optimization and standardization of
the currently best available treatments is needed. In particular, taking into account the psychopathologically and biologically heterogeneous nature of OCD, optimal and rational treatment
strategies should be independently examined for each distinct OCD subtype. Further advanceof social support and educational systems may also be helpful to promote earlier intervention
for the treatment of individuals at high risk of developing chronic or treatment refractory
OCD.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords；obsessive compulsive disorder（OCD）, treatment refractory, remission, relapse,
outcome＞