問診票：項目１．２．３．７．８については全員の方、それ以外は該当する項目についてお答えください。
お子さんの名前

H･R

生年月日

１．相談内容年月日 年齢歳

電話番号－－

緊急連絡先の電話番号－－

ヶ月

相談されたいことはどんなことですか。
これまでどのように対応されてきましたか。
それがどのようになったらいいとお考えですか。
富山赤十字病院子どものこころ外来についてはどちらでお知りになりましたか。

２． お子様について所属（保育（ 所・園 ）・幼稚園・小・中・高 ）性格（） 好きこと（）お友達やおうちでどんなふうに呼ばれていますか。（）

３． 妊娠、出産について妊娠の異常（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
出産の異常（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
仮死の有無（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
在胎週数

週日

出産時の両親の年齢 父（出生体重）歳

母（ｇアプガールスコア）歳 出産時の母の職業（点）（立職・座職・家事）

妊娠・出産の心配（なし・あり）ありの場合どんなことですか：４． 成長・発達について次のことを初めてした時期はいつですか。
あやすと笑う（）ｹ月

首が座る（）ｹ月

ひとり歩き（）ｹ月

寝返り（）ｹ月

お座り（）ｹ月

発語（）ｹ月二語文（）ｹ月月
つかまり立ち（）ｹ月

身辺自立
食事

（ひとりで可能・一部介助・全部介助）

着替え（ひとりで可能・一部介助・全部介助）

おしっこ（ひとりで可能・一部介助・全部介助）

うんち（ひとりで可能・一部介助・全部介助）

感覚的過敏さ ありの場合はどんなことですか。
音への過敏（なし・あり）ありの場合：

見えるものへの過敏 （なし・あり）ありの場合：
触れるものへの過敏 （なし・あり）ありの場合：
味覚の過敏（なし・あり）ありの場合：においの過敏（なし・あり）ありの場合：

運動の苦手さ ありの場合はどんなことですか。
全身運動の苦手さ（なし・あり）ありの場合：

人見知り（）ｹ手先の不器用さ（なし・あり）ありの場合：

５． 乳児期（生後１歳まで）
乳児期の様子で当てはまるのはどちらですか。
１．あやし笑いをした（ はい ・ いいえ ）２．人見知りがあった（ いいえ ・ はい ）３．夜泣きがあった（ いいえ ・ はい ）４．睡眠の問題があった（ いいえ ・ はい ）５．食事の問題があった（ いいえ ・ はい ）６．おとなしくて手がかからなかった（ いいえ ・ はい ）７．視線が合いにくかった（ いいえ ・ はい ）８．声かけに反応しにくかった（ いいえ ・ はい ）９．遊びに手を出されるのを嫌がった（ いいえ ・ はい ）10．抱かれるのを嫌がった（ いいえ ・ はい ）11．動作の真似をしなかった（ いいえ ・ はい ）12．おもちゃに興味が少なかった（ いいえ ・ はい ）乳児期の心配（なし・あり） ありの場合はどんなことですか：６．

乳児期（１～６歳）
乳児期の様子で当てはまるのはどちらですか。

はいの場合は何歳頃のことですか。

１． 視線が合いにくかった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

２． 声かけに反応しにくかった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

３． 多動だった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

４． よく迷子になった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

５． 親がいなくても平気だった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

６． 一人遊びが多く他の子と遊ばなかった （ いいえ ・ はい ）（歳頃）

７． 言葉が遅かった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

８． 一度言った言葉を言わなくなった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

９． オウム返しが多かった（ いいえ ・ はい ）（歳頃）

10．こだわりが強かった（ いいえ ・ はい ）

（歳頃）

（歳頃）

はいの場合はどんなことですか：11．変わった動作をよくした（ いいえ ・ はい ）はいの場合はどんなことですか：

健康診断
１歳６ヶ月健診で問題を指摘された（ いいえ ・ はい ） はいの場合どんなことですか：

３歳児健診健診で問題を指摘された（ いいえ ・ はい ） はいの場合どんなことですか：７． 家族について兄弟姉妹は（）人で上から（）番目です。

他の兄弟姉妹に、健康上の問題はありますか。（なし・あり） ありの場合はどんなことですか：

兄弟姉妹の中でお亡くなりになった方がおられますか。
（ いない ）（ いる ）

番目の子がで歳の時にご両親は健康ですか。
（ はい ・ いいえ ） いいえの場合具体的にお書きください。
血のつながりのある親族の中に下記の疾患の方がおられますか。
てんかん（続柄） 脳性麻痺（続柄） 先天性奇型（続柄進行性筋ジストロフィー（続柄） 知的障害（続柄その他の疾患（続柄）））８． 予防接種について接種済のものに○をつけてください
四種混合・三種混合・二種混合・ポリオ・麻疹・風疹・日本脳炎・BCG・Hib 感染症
小児肺炎球菌・水痘・B 型肝炎・その他（）

９． 生活習慣について
食事：
偏食はありますか。
（ なし・多少あり・極端にあり ）ありの場合食品は何ですか。 好きなもの：

嫌いなもの：

睡眠：昼寝はしますか。
（ しない・ときどきする・ほぼ毎日する ）夜間の睡眠時間：から：【時間くらい】メディア：
テレビ・ビデオ・DVD の視聴およびゲーム（映像）の時間はどれくらいですか。
（ みない・みる ） みる場合 1 日平均時間くらい

ビデオ／DVD （ みない・みる ） みる場合 1 日平均時間くらい（ しない・する ） する場合 1 日平均時間くらい

テレビ
ゲーム

絵本の読み聞かせ：（ しない・ときどきする・毎日する ）育児で大切にしておられることは何ですか。
：

転居・転校 （ なし・あり ）ありの場合 平成

年月（）→ （）平成年月（）→ （）10．小学校・中学校
小学校入学

平成年月（）小学校

小学１～２年生時の心配（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
小学３～４年生時の心配（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
小学５～６年生時の心配（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：中学校入学

平成年月（）中学校

中学での心配（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：

11．学習①学習上の問題があればご記入ください。
会話の問題 （なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応書字の問題 （なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応

読字の問題 （なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応計算の問題 （なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応その他の問題（なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応②最近の学習成績（ 小学校・中学校年生

学期 ）

国語

算数・数学

理科

社会

英語

図工・美術

体育音楽

技術・家庭その他

12．生活上の問題①生活上の問題があればご記入ください。
体の病気（なし・あり）起きた時期

具体的な内容と対応

不登校 （なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応

家庭内暴力（なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応

いじめられたこと（なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応

教師とのトラブル（なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応

反社会的行動（非行など）（なし・あり）気付いた時期

具体的な内容と対応②今まで他の医療機関・相談機関・療育機関に相談されたことがありますか。（ なし・あり ）
時期

機関名

相談内容

時期

機関名

相談内容

③次の検査を受けたことがありますか。
脳波検査

年

月

CT･MRI年月

発達・知能検査年

13．ご家族・ご家庭
これまで家庭の中に混乱（ご両親の不仲・病気・離婚・経済的危機など）がありましたか。
（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：
現在、ご家庭に複雑な事情がありますか。（なし・あり）ありの場合はどんなことですか：月