精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

990特集

強迫性障害の難治性―その病像や基準，対応を考える―

強迫スペクトラムからみた難治例―特に児童思春期精神障害が及ぼす影響―
金生由紀子

強迫性障害（OCD）の過半数を占める早発 OCD は，OCD としての全般的な重症度が高く，チック障害をはじめとする強迫スペクトラムを併発しやすい．早発 OCD の中には強迫症状に加えて併発する強迫スペクトラムによって生活に支障をきたす場合も考えられる．トゥレット症候群（TS）をはじめとする慢性チック障害を併発した OCD はチック関連 OCD と特定される．チック関連 OCD の特徴としては， まさにぴったり感覚を求めて強迫行為を行うなどの感覚現象が多いことが指摘されている．TS では自傷行為などをやってはいけないと思えば思うほどやってしまう傾向があり，チック関連 OCD では衝動統制の問題も特徴的と思われる．強迫症状のディメンジョン別検討によると，TS では，攻撃ディメンジョンが経過中で最も軽快しにくく，チックや全般的機能の障害や感覚現象の重症度と密接に関連していた．この傾向は，チック関連 OCDの特徴かもしれない．自閉症スペクトラム障害（ASD）の主症状の 1 つであるこだわり行動と強迫症状との異同はしばしば問題になる．自我違和性や不合理性の認識が必ずしも OCD の診断に必須とはされない方向にあるとともに，高機能や非定型の ASD が少なくないと判明し，OCD とASD の併発に関心がもたれている．ASD の児童青年における OCD の頻度が約 20％との報告もある．OCD の成人に ASD が併発すると，Autism Questionnaire（AQ）で相違を認めたが，強迫行為優位である以外は強迫症状に大差なかったとの報告がある．難治性の TS で脳深部刺激療法（DBS）を受けた 5 名の成人では，4 名が自傷行為を有し，うち 2 名では著しい身体損傷に至っていた．DBS 後にチックも自傷行為も軽快したが，1 名では再増悪していた．今後の難治性 OCDの検討にあたっては，併発する強迫スペクトラムの考慮が必要である．
＜索引用語：早発 OCD，チック障害関連 OCD，トゥレット症候群， まさにぴったり感覚，自閉症スペクトラム障害＞

は じ め にspectrum disorder：ASD）を取り上げた．

強迫性障害（obsessive compulsive disorder：OCD）を中心とする強迫スペクトラム12）は，関連

Ⅰ．OCD と児童思春期精神障害疾患をまとめたものであり，その中には代表的な―早発 OCD を中心に―児童思春期精神障害も含まれる．強迫スペクトラ

OCD の 発 症 年 齢 に 焦 点 を 当 て た 系 統 的 レ

ムを想定される疾患を伴うと，OCD としての臨ビューによると，OCD は早発（平均発症年齢 11

床像はどのように異なるのかに着目して，難治性歳）と遅発（平均発症年齢 23 歳）の 2 群に分けら

OCD について検討したい．なお，本稿では，強迫れ，76％が早発に分類された15）．早発 OCD は，スペクトラムに含まれる児童思春期性障害として遅発 OCD と比べて，①男性に起こりやすい，②

チック障害と自閉症スペクトラム障害（autism

OCD としての全般的な重症度がより高く，ほと著者所属：東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野

特集

金生：強迫スペクトラムからみた難治例

991

Compulsivity
OCD

GTS

Impulsivity
TTM

Autism

PG

SIB

SC

ADHD

ODD

CD

ASPD

図 1 衝動統制障害（impulse control disorders）スペクトラム
OCD：obsessive compulsive disorder，GTS：Gilles de la Tourette syndrome，TTM：trichotillomania，
PG：pathological gambling，SIB：self injurious behavior，SC：sexual compulsions，ADHD：attention
deficit hyperactivity disorder，ODD：oppositional defiant disorder，CD：conduct disorder，ASPD：antisocial personality disorder.
18）

んどの種類の強迫症状がより多く認められる，③する強迫症状を伴わない場合が多いこと，対称性チックを併発しやすいことに加え，他の強迫スペに関する強迫症状を伴う場合が多いこと，ADHDクトラムと想定される疾患も併発しやすいと思わの併発が多いこと，家族性である場合が多いこ

れる，④第一度近親における OCD の有病率が高と，抗精神病薬の併用が有効な場合が多いことがい，という特徴が指摘されている．

指摘されている9）．典型的な OCD では強迫観念が1,001 名の OCD 患者を対象にした最近の研究で起こって不安になるのでそれを打ち消そうと強迫もそのうち 580 名（57.9％）が 10 歳までに強迫症行為を行うのに対して，チック関連 OCD ではこ状が出現しており，早発 OCD が過半数であるとのような不安はあまりなく， まさにぴったり 感

いえる3）．この研究では発達の経過に沿って併発覚を求めて強迫行為が起こる傾向があるとされ症を調べたところ，最初に分離不安障害が出現す

る11）．多様性の運動チックと音声チックを有するることが最も多く（17.5％），注意欠如・多動性障慢性チック障害であるトゥレット症候群では，

害（attention deficit/hyperactivity disorder：やってはいけないと思えば思うほどやってしまうADHD）（5.0％）とチック障害（4.4％）が次いでという傾向が特徴的であり，自分を叩いたり舌をいた．ADHD で始まると，全経過中に物質依存/噛んだりするとか大切な物を壊すなどの行為に発乱用が有意に多く，OCD の経過が有意に不良で展することもある．チック関連 OCD は衝動統制あり，チック障害で始まると，全経過中に強迫スの問題を有していると思われ，衝動統制障害スペペクトラムを有することが有意に多かったという．

ク ト ラ ム の 中 で 考 え て も よ い か も し れ な い18）

OCD の過半数を占める早発 OCD の中には，強（図 1）．ただし，図に示した疾患を複数併発して迫症状が長期間持続するとともにチック障害をは生活の支障がより大きくなっている場合も少なかじめとする強迫スペクトラムを併発し，それも含らずあると思われる．

めて生活に大きな支障をきたしている場合が少なくないと思われる．

2．トゥレット症候群における強迫症状のディメンジョン別検討

Ⅱ．チック障害との関連からみた検討

強迫症状のディメンジョン分けについては，21

1．チック関連 OCD研究における OCD 患者 5,124 名の Yale Brown

児童思春期精神障害の中でもチック障害はObsessive Compulsive Scale（Y BOCS）のデー

OCD との密接な関連が指摘されており，1 年以上タを用いたメタ解析から，4 つの因子が同定され症状が持続する慢性チック障害を併発した OCDて，併発症のパターンや遺伝研究所見や脳画像所

はチック関連（tic related）OCD として特定され見や治療反応性などとの関連で有意義とされている．チック関連 OCD の特徴としては，早発が多る1）（図 2）．強迫症状のディメンジョン別の評価

いことに加えて，男性が多いこと， まさにぴった尺度としては Dimensional Y BOCS（DY BOCS）

りが開発されており，攻撃，性的/宗教的，対称性，感覚を含めた感覚現象が多いこと，汚染に関精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

992

Obsessions

Factors

Compulsions

Hoarding

Hoarding

Hoarding
Ordering

Symmetry

Symmetry

Repeating
Counting

Aggressive
SexualReligious

Forbidden
Thoughts

Checking

Somatic

Contamination

Cleaning

Cleaning

図 2 生涯を通じた Yale Brown Obsessive Compulsive Scale 症状チェックリストの因子構造1）
点線は小児の場合に特有な因子構造．

汚染，保存，その他の 6 つのディメンジョンに分ことも含まれ，その評価法としてサンパウロ大学けて評価する ．

感覚現象評価尺度（University of São Paulo Sen-13）

トゥレット症候群患者 40 名（男 29 名，女 11

sory Phenomena Scale：USP SPS）がある14）．

名；平均 18.8 歳）で強迫症状を DY BOCS を用い

表 1 に示すような項目について有無を確認した上て評価をし，ディメンジョン別強迫症状の推移をで，頻度，苦痛，障害を各 5 点満点で評価して合みると，経過中に最も多かったのは対称性であ計することによって重症度得点を得ることができり，31 名に認められたが，調査時には 20 名であっる．また，先述とは別の自験例であるトゥレットた ．これに対して，攻撃ディメンジョンは経過症候群患者について検討したところ，USP SPS中も調査時も 18 名に認められていた．ディメンによる感覚現象と最も関連が強かった強迫症状は

ジョン別重症度得点の最悪時と調査時との変化率

攻撃ディメンジョンであった．

7）をみても，対称性は平均 35％の減少であったのに以上のように，トゥレット症候群患者では，攻対して攻撃はほぼ変化なしであり，攻撃は最も軽撃ディメンジョンの強迫症状が，経過中で最も軽快しにくいディメンジョンであった．また，最も快しにくく，チックや全般的機能の障害や感覚現顕著な強迫症状が攻撃ディメンジョンである群象の重症度との関連が密接であった．一方，OCD

は，それ以外の強迫症状を有する群および強迫症患者 955 名を対象にして DY BOCS を用いて評価状のない群と比べて，チック全般，コプロラリアした最近の研究では，攻撃および性的/宗教的に（coprolalia：汚言症，罵る言葉や卑猥な言葉を対応する禁じられた思考ディメンジョンがより重言ってしまう複雑音声チック），自傷行為がより症である患者では症状が消長する傾向が強かった

重症であり，全般的機能がより低かった．

が，対称性ディメンジョンがより重症である患者

ディメンジョン別強迫症状と まさにぴったり

ではその傾向は強くなかった10）．対称性ディメン

感覚を含めた感覚現象との関連も興味深い．感覚

ジョンを有するのがむしろ標準的であるトゥレッ

現象には， まさにぴったり感覚に加えて，チット症候群であればこそ攻撃ディメンジョンの影響

クや強迫症状に先立ってチクチクやムズムズしたが大きく，OCD 全般とは異なっているのかもしりエネルギーが湧き上がってくると感じたりする

れない．ディメンジョン別にみてどの強迫症状が特集
表1

金生：強迫スペクトラムからみた難治例
University of São Paulo Sensory Phenomena
Scale（USP SPS）の感覚現象のチェックリスト14）

A ．身体的感覚
A. 1．触覚的な身体感覚
A. 2．筋肉・関節や骨の身体感覚
B ．視覚，聴覚，触覚によって引き起こされる まさにぴったり という経験
B. 1． まさにぴったり に見える
B. 2． まさにぴったり に聞こえる
B. 3． まさにぴったり に感じる
C ．不完全な感じ/ まさにぴったり と感じる必要性
D ．湧き上がり，解き放つ必要のあるエネルギー
E ．（単なる）感覚や感じ方ではない

993との報告がある4）．また，標準化された質問紙または診断面接によって不安障害の有無を評価した
31 研究における ASD をもつ児童青年（18 歳未満）
2,121 名のデータを用いたメタ解析によると，39.6％が 1 つ以上の不安障害を併発しており，特定の恐怖症（29.8％）が最多であり，OCD（17.4％）が次いでいた17）．OCD の併発は，年齢が低いと頻度が高くて定型発達と異なるパターンであり，強迫症状とこだわり行動との鑑別の難しさが影響しているかもしれない．とはいえ，ASD と OCD の併発が少なからず認められるといえよう．
ASD と OCD の併発の検討としては，ASD 児童青年を対象とした研究に比して OCD 成人を対象軽快しにくいか，全般的機能を妨げ続けるかにつとした研究はまだ数少ない．その中で，ASD を併いては，チック障害の併発も含めて強迫症状以外発する OCD または社交不安障害（social anxietyの対象の特性を踏まえてさらなる検討が望まれる．

disorder：SAD）患者（平均 32.4 歳）， 純粋なOCD 患者（平均 34.5 歳）， 純粋な SAD 患者（平Ⅲ．ASD との関連からみた検討

均 35.9 歳）の 3 群で自閉症状，強迫症状などを評

ASD の主症状の 1 つとされるこだわり行動と価した研究がある2）．Autism Questionnaire（AQ）

強迫症状との異同はしばしば問題になる．典型的の総得点は ASD 併発群で 純粋な OCD 群よりな場合には，こだわり行動は，自我違和性や不合有意に高かったが，5 つの下位尺度の中で細部へ理性の認識に乏しく，不安や不快感を伴わない点の注意に加えて社会的スキルについても両群間でが，強迫症状と異なるとされてきた．しかし，自有意差がなく，OCD における社会的スキルの問

我違和性や不合理性の認識が必ずしも OCD に必題が示唆された．ASD の併発の影響が顕著なの須とされない方向にあり，両者の線引きは難しくは，注意の切り替えおよび想像力の下位尺度でなっている．一方，ASD で高機能や非定型な場合あった．また，Y BOCS による評価から，自我違が少なくないことが明らかになり，典型的な強迫和性や強迫症状のディメンジョン別重症度は両群症状を有する者も認められるようになった．典型間で差がなかったが，ASD 併発群で強迫観念が的な強迫症状を有する場合のみ OCD と診断して有意に軽症で，強迫行為優位な傾向が示された．

も，高機能 ASD 患者 105 名中 12 名（11.4％）でASD にはトゥレット症候群を中心とする慢性併発していたとの報告がある ．この 12 名中 3 名

チック障害の併発が少なからずあり，やってはい

では以前よりあった ASD と関連するこだわり行

けないと思えば思うほどやってしまうという衝動動がそのまま強迫症状に移行していたが，残りの統制の問題を共有する可能性が示唆される．トゥ

9 名では新たに強迫症状が出現していた．

レット症候群患者において ASD の併発の有無で16）半構造化面接によって得られたデータに基づい臨床特徴を検討したところ，OCD が，ASD を併て，小児精神薬理プログラムに参加した児童青年発した 10 名中 6 名（60％）に認められ，ASD 併

2,323 名の中で ASD をもつ 217 名（男性 87％；平発のない 40 名中 8 名（20％）に比べて有意に高率

均 9.7±3.6 歳）と性・年齢を釣り合わせた非 ASDであった8）．OCD に ASD とトゥレット症候群のの 217 名との間で OCD の頻度と比較すると，各々両方を併発した 6 名では，自我違和性や不合理性25％，17％であり，ASD の方がやや高率であったの認識が明確であると同時に， まさにぴったり精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

994

感覚を伴ったり衝動性の統制の問題を有していた行為を繰り返してしまうために身体を著しく損傷りしていた．

して，それを避けるために，マウスピースやヘッドギアなどを用いるほどであった．この 4 名中 3

Ⅳ．難治性の強迫スペクトラムの経験から名で，コプロラリアが認められ，言ってはいけな

トゥレット症候群は，これまで述べてきたよういと思うとかえって言ってしまうという傾向もあに強迫スペクトラムに含まれる児童思春期強迫性ると思われた．DBS 実施直後に A センターで実障害であり，成人期までに軽快に転じる場合が多施した YGTSS では，全般的重症度得点が平均いとされるが，一部では成人後まで重症であり続46.4 点と著明に減少していた．その後に当科外来けたり成人後に激しい症状が再燃または再発した

で平均 36.2 ヵ月経過を追ったところ，5 名中 4 名りすることがある．

でチック全般もコプロラリアも自傷行為も改善の難治性 OCD を検討する参考として，難治性の経過をたどっているが，残りの 1 名ではそれらがトゥレット症候群患者 5 名（男 3 名，女 2 名；平いずれも再増悪して生活に支障をきたしている．

均 27.2 歳）の経験を記述する．この 5 名は，当科での治療経過中に，A センターの脳神経外科にてお わ り に不随意運動を適応とする脳深部刺激療法（deepOCD の過半数を占める早発 OCD では児童思春brain stimulation：DBS）を平均 24 歳時に受けて期精神障害の併発の有無とその影響の検討が重要いた5,6）．A センターでは DBS の適応基準として，であると改めて確認された．同時に，併発する児①トゥレット症候群の確定診断基準（DSM Ⅳな

童思春期精神障害との関連を検討する上でも，強ど） を 満 た し Yale Global Tic Severity Scale

迫症状のディメンジョン別の検討や感覚現象の評（YGTSS）で 12 ヵ月以上 35/50 を満たす重度の不価が有意義であると示唆された．今後の難治性随意運動症，②A センターに外来通院もしくは入OCD の検討にあたっては，併発する強迫スペク

院している 18 歳以上の患者，③1 年以上同症が継トラムを想定される疾患の影響を考慮に入れてい続，④最低 6 ヵ月以上の多剤薬剤治療や精神療法くことが必要である．

が，同症改善に無効で限界と判断されたか拒否，もしくは副作用で施行できないものと定めてい

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

る．また，対象除外基準としては，手術による身体的精神的合併症のリスクが高いと判断される疾病を有する患者が挙げられている．DBS 直前に Aセンターで実施した YGTSS では，50 点満点のチック症状得点が平均 43.6 点，チックによる社会文献1）Bloch, M. H., Landeros Weisenberger, A., Rosario, M. C., et al.：Meta analysis of the symptom structureof obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165；
1532 1542, 2008

機能の障害も含めた 100 点満点の全般的重症度得2）Cath, D. C., Ran, N., Smit, J. H., et al.：Symptom

点が平均 86.8 点であった．また，DBS 前に当科外overlap between autism spectrum disorder, generalized

来で継続的に治療を行った期間は平均 19 ヵ月であり，DBS 実施直前には抗精神病薬を CP 換算で平均 540 mg を服用していた．5 名中 4 名で，DBS前の当科経過中に強迫症状を認めたが，自傷したくないのにしてしまうなど衝動統制の問題を伴うチック的な症状が主であり，典型的な強迫症状はsocial anxiety disorder and obsessive compulsive disorder in adults：a preliminary case controlled study. Psychopathology, 41；101 110, 20083）de Mathis, M. A., Diniz, J. B., Hounie, A. G., et al.：Trajectory in obsessive compulsive disorder comorbidities. Eur Neuropsychopharmacol, 23；594 601, 20134）Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., et al.：The heavy

重度とは限らなかった．上記のような自傷行為を

burden of psychiatric comorbidity in youth with autism

もつ 4 名中 2 名で，自分を叩く，舌を噛むなどのspectrum disorders：A large comparative study of a psy-特集

金生：強迫スペクトラムからみた難治例

995

chiatrically referred population. J Autism Dev Disord,ders：a reappraisal of obsessive compulsive spectrum

40；1361 1370, 2010

concepts. Dialogues Clin Neurosci, 12；131 148, 20105）Kaido, T., Otsuki, T., Kaneko, Y., et al.：Deep13）Rosario Campos, M. C., Miguel, E. C., Quatrano,

brain stimulation for Tourette syndrome：A prospective

S., et al.：The Dimensional Yale Brown Obsessive Com-pilot study in Japan. Neuromodulation, 14；123 129, 20116）開道貴信，高橋章夫，金子裕，ほか：トゥレット症候群に伴う重度難治性に対する脳深部刺激療法．最新
精神医学，18；235 240，2013

pulsive Scale（DY BOCS）：an instrument for assessing
obsessive compulsive symptom dimensions. Mol Psych,11；495 504, 2006
14）Rosario, M. C., Prado, H. S., Borcato, S., et al.：

7）Kano, Y., Kono, T., Shishikura, K., et al.：Obses-Validation of the University of São Paulo Sensory Phe-sive compulsive symptom dimensions in Japanese Tou-nomena Scale：initial psychometric properties. CNS

rette Syndrome subjects. CNS spectr, 15；296 303, 2010

Spectr, 14；315 323, 20098）金生由紀子：トゥレット障害と強迫性障害との関連．精神科診断学，4；86 90，201115）Taylor, S.：Early versus late onset obsessive
compulsive disorder：evidence for distinct subtypes. Clin

9）金生由紀子：トゥレット症候群を中心に motoric
強迫スペクトラム障害の捉え方・概念について．BulletinPsychol Rev, 31；1083 1100, 201116）十一元三，崎濱盛三，岡田俊ほか：広汎性発達障害と側頭葉てんかん（内側型）における強迫性障害の合of D & A，9；6 8，201110）Kichuk, S. A., Torres, A. R., Fontenelle, L. F., et併に関する研究．厚生労働省精神神経疾患研究委託費 17al.：Symptom dimensions are associated with age of onset

指 2「児童思春期強迫性障害（OCD）の実態の解明と診

and clinical course of obsessive compulsive disorder.

断・治療法の標準化に関する研究」平成 17 19 年度総括・Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 44；233

分担研究報告書．p.91 94，200817）van Steensel, F. J., Bögels, S. M., Perrin, S.：Anxi-239, 201311）Leckman, J. F., Walker, D. E., Goodman, W. K., etal.： Just rightperceptions associated with compulsive

behavior in Touretteʼs syndrome. Am J Psychiatry, 151；

ety disorders in children and adolescents with autistic
spectrum disorders：a meta analysis. Clin Child Fam
Psychol Rev, 14；302 317, 201118）W r i g h t , A . , R i c k a r d s , H . , C a v a n n a , A . E ：.

675 680, 199412）Murphy, D. L., Timpano, K. R., Wheaton, M. G., etImpulse control disorders in Gilles de la Tourette syn-al.：Obsessive compulsive disorder and its related disor-drome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 24；16 27, 2012

Treatment—refractory OCD from the Viewpoint of Obsessive—compulsiveSpectrum Disorders：Impact of Comorbid Child and Adolescent Psychiatric Disorders

Yukiko KANO

More than a half of patients with OCD are classified as early onset. Early onset OCD has
been indicated to be associated with a greater OCD global severity and more frequently
comorbid with tic disorders and other obsessive compulsive（OC）spectrum disorders, compared with late onset OCD. Early onset OCD patients with severe impairment caused by bothPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

996

OC symptoms and comorbid OC spectrum disorders may be identified as being refractory.
Tic disorders and autism spectrum disorder（ASD）are child and adolescent psychiatricdisorders included in OC spectrum disorders.
OCD comorbid with chronic tic disorders including Tourette syndrome（TS）is specified
as tic related OCD. Tic related OCD is characterized by the high prevalence of early onset
and sensory phenomena includingjust rightfeeling. Self injurious behaviors（SIB）such ashead banging and body punching often occur in patients with TS. The patientsʼ concern about
SIB is likely to trigger them, suggesting that an impulse control problem is a feature of TS.
More than a half of patients with TS have OC symptoms. When OC symptoms in patients withTS were assessed with a dimensional approach, symmetry dimension symptoms were foundmost frequently over the lifetime. On the other hand, the severity of aggression dimension
symptoms was the most stable during the course among all dimensions. Aggression dimension
symptoms also exhibited a close relationship with impairment of global functioning and sensory phenomena. This tendency may be characteristic of tic related OCD.
It is sometimes difficult to differentiate between OC symptoms and restricted, repetitive
behaviors which are core symptoms of ASD. Recently, ego dystonia and insight are considered
non essential to diagnose OCD, whereas high functioning and/or atypical ASD is recognized
as being more prevalent than previously estimated. In this situation, attention to comorbidity ofOCD and ASD is increasing, and the prevalence of OCD in children and adolescents with ASD
was reported to be about 20％. One study on the impact of comorbid ASD in adults with OCD
indicated that comorbid patients had higher scores for the Autism Questionnaire（AQ）subscales of attention switching and imagination but showed little difference in OC symptoms
except for the predominance of compulsion compared to patients with pure OCD. Just rightfeeling and impulse control problems were evident in OC patients comorbid with both ASDand TS.
Out of five adults with TS who underwent deep brain stimulation（DBS）because ofrefractory tics, four had impulse control problems including SIB, leading to very severe physical injuries in two patients. After DBS, tics and SIB improved in all patients；however, onepatient experienced their re aggravation.
To improve understanding of and treatment/support for refractory OCD, OC spectrum
disorders should also be considered.

＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：early onset OCD, tic related OCD, Tourette syndrome, just rightautism spectrum disorder（ASD）＞

feeling,