別紙１
藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託仕様書
目次
１趣旨 ........................................................................... 1２

本業務委託の目的 ............................................................... 1３対象業務 ....................................................................... 1４業務の内容 ..................................................................... 1５委託期間 ....................................................................... 1６業務実施要領 ................................................................... 2

７資格条件 ....................................................................... 2８支給品及び貸与品の引渡し及び返還 ............................................... 2

９再委託の禁止 ................................................................... 3

10業務責任者の指定及び届出 ....................................................... 311業務実施計画書の提出 ........................................................... 312成果物、業務実施中間報告書及び業務実施報告書の提出並びに帰属 ................... 313

業務の部分完了及び完了並びに検査 ............................................... 414疑義等 ......................................................................... 415その他 ......................................................................... 4

別添 データの保護及び秘密の保持等に関する仕様書 ................................... 6様式第１号 ...................................................................... 10様式第２号 ...................................................................... 12様式第３号 ...................................................................... 13様式第４号 ...................................................................... 14
様式第５号 ...................................................................... 15
様式第６号 ...................................................................... 16
様式第７号 ...................................................................... 17
様式第８号 ...................................................................... 18

１ 趣旨
本仕様書は、藤沢市（以下「委託者」といいます。）が発注する「藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定業務委託」（以下「本業務委託」といいます。）に係る必要事項を定めるものとします。
２ 本業務委託の目的
藤沢市少年の森（以下単に「少年の森」といいます。）は、国際児童年記念事業として、１９８０年（昭和５５年）５月５日に委託者が開設した青少年野外活動施設で、藤沢市の北部に位置しています。
建設から４０年以上経った現在でも、自然豊かで緑あふれる施設内にはアスレチックコースや木製遊具、キャンプ場、宿泊研修施設などが設置され、多くの青少年団体や青少年育成団体、学校、市民に利用されています。
一方で、長期的には利用者数が減ってきている上に、施設の老朽化も著しくなっていることから、委託者は、青少年施設としての存続にこだわることなく、少年の森が市北部地域に多く存在する農家や周辺の商業施設等と連携したり、令和４年度にオープンした「遠藤笹窪谷公園」に近接する立地を生かすなどして、市北部地域全体の活性化に資する施設となるよう、公民連携により進めていくことを前提として、再整備を行うこととしました。
本業務委託は、こうした背景を踏まえて、まず、少年の森の再整備に関する市としての基本的な方針を定め、その後、再整備後の施設において質の高いサービスを持続的に提供するための基本構想を策定することを目的とします。
３ 対象業務
本業務委託の対象業務は、委託者が行う少年の森再整備に関する基本的な方針（以下「再整備基本方針」といいます。）の策定及び再整備後の施設の基本的な構想（以下「再整備基本構想」といいます。）の策定に係る業務です。
４ 業務の内容
本業務委託の主な業務内容は次のとおりです。
(1) 再整備基本方針及び再整備基本構想の策定（以下「再整備基本方針等策定」といいます。）全般に関する検討及び委託者との協議並びに案の作成支援(2) 再整備基本方針等策定に関する資料の作成などの事務的支援(3) 再整備基本方針等策定に関して委託者が想定できていない、又は知見がない事項及び再整備基本方針等策定後の事業の進め方に関する情報提供・助言等
５ 委託期間
本業務委託の期間は契約締結の日から２０２４年（令和６年）１２月３１日までとします。
なお、対象業務に係るおおむねのスケジュールは次のとおりとします。
1

(1) 再整備基本方針の策定

契約締結から２０２４年（令和６年）３月まで(2) 再整備基本構想の策定まで

２０２４年（令和６年）４月から同年１２月３１日

６ 業務実施要領
業務は次の内容を基本として実施しますが、同等以上の効果が見込めるものの提案があった場合は、委託者と受託者が協議しながら業務を進めていくものとします。なお、このうち再整備基本方針及び再整備基本構想の案の作成に当たっては、受託者自ら又は受託者と連携する事業者は、業務に必要な知見と経験を有する体制を構築してください。
(1) 再整備基本方針策定支援
ア 施設に係る基本情報の整理
イ 施設の可能性調査と整理
ウ 庁内方針の検討支援
エ 基本方針案の策定支援（案の作成を含む）(2) 再整備基本構想策定支援
ア コンセプトの立案支援（地域住民等へのヒアリング含む）
イ ゾーニングの検討支援
ウ 基本構想案の策定支援（案の作成を含む）
エ 情報発信支援(3) 共通アイウ

協議・打合せ地元説明会等の開催支援・同席議事録・報告書の作成等

７ 資格条件
本業務委託に必要な資格は特にありませんが、国又は国内の地方公共団体と公民連携による事業を実施した実績があることを条件とします。
８ 支給品及び貸与品の引渡し及び返還委託者から受託者への支給品及び貸与品の取扱いは次のとおりとします。
(1) 委託者は、受託者が必要とする資料等を随時支給又は貸与します。
(2) 支給品又は貸与品の引渡場所は藤沢市役所としますが、郵送又はメール等他の方法によることも可能です。
(3) 受託者は、支給品又は貸与品の引渡しを受けたときは、遅滞なく委託者に受領書又は借用書を提出してください。ただし、委託者が、受領書又は借用書の提出が必要ないと認めたときはこの限りではありません。
(4) 受託者は、本業務委託が完了したとき又は支給品若しくは貸与品が不要となった場合には、当該支給品又は貸与品を速やかに委託者に返還してください。
2

９ 再委託の禁止
受託者は、業務の全部若しくは一部を第三者に委託し、又は請け負わせることはできません。ただし、一部でかつ、業務の主要な部分を除き、あらかじめ委託者の書面による承諾を得た場合はこの限りではありません。
10 業務責任者の指定及び届出
受託者は、業務責任者及び従事担当者を定め、業務の着手日までに書面により委託者に通知するものとします。
11 業務実施計画書の提出
受託者は、契約締結の日から７日以内に、業務計画表、業務代金内訳書その他委託者の指示する書類を作成し、委託者に提出してください。ただし、委託者が必要でないと認めた場合はこの限りではありません。
12 成果物、業務実施中間報告書及び業務実施報告書の提出並びに帰属
本業務委託では業務の実施中間報告書（以下「業務実施中間報告書」といいます。）及び実施報告書（以下「業務実施報告書」といいます。）を作成していただ
きます。業務実施中間報告書及び業務実施報告書のほか、受託者が作成した資料や記録などの成果物の取扱いは次のとおりとします。
(1) 成果物は電子データ（Ｗｏｒｄ、Ｅｘｃｅｌ、ＰｏｗｅｒＰｏｉｎｔ又はＰＤＦ）で提出してください。
(2) 成果物の提出時期は随時とし、詳細については委託者と受託者が都度協議して決定するものとします。
(3) 業務実施中間報告書及び業務実施報告書は、それぞれ電子データ及び書面により次のとおり委託者へ提出してください。
ア 業務実施中間報告書は、再整備基本方針の策定支援に係る業務完了後速やかに提出してください。
イ 業務実施報告書は、本業務委託に係るすべての業務完了後速やかに提出してください。
ウ 電子データでの提出は次のとおりとします。
(ｱ) 提出形式はＰＤＦとし、ＣＤ-Ｒ又はＤＶＤ-Ｒに記録したものを２枚提出してください。
(ｲ) 提出に当たっては、「ウイルス検査済み証明書」を添付してください。
エ 書面での提出は５部とします。
(4) 成果物、業務実施中間報告書及び業務実施報告書の著作権並びに所有権の帰属については、次のとおりとします。
ア 成果物、業務実施中間報告書及び業務実施報告書の著作権並びに所有権は、委託者に帰属するものとします。ただし、当該著作権及び所有権につい3て、委託者及び受託者は協議することができるものとします。
イ

委託者に著作権及び所有権が帰属する成果物、業務実施中間報告書及び業務実施報告書について、受託者は、委託者の承認を得ずにその全部又は一部を公表、貸与若しくは譲渡等してはならないものとします。

13 業務の部分完了及び完了並びに検査本業務委託は２か年に渡る契約の締結となるので、委託者は各会計年度において契約金額の支払限度額を設定しますが、それぞれの年度での支払前に行う検査等については、次のとおり取り扱うものとします。
(1) 委託者は、委託期間中必要と認めるときは、業務の履行状況について受託者から報告を求め、又は実地に調査を行うことができるものとします。
(2) 受託者は、再整備基本方針の策定が完了したときは、成果物及び履行済みの業務に係る業務実施中間報告書を委託者へ提出後、２０２４年（令和６年）３月３１日までに委託者に対して業務委託部分完了届を提出してください。
(3) 委託者は、再整備基本方針策定支援に係る業務委託部分完了届の提出があった日から起算して１０日以内に、提出された成果物及び業務実施中間報告書についての検査（以下「部分完了検査」といいます。）を行います。
(4) 部分完了検査の結果不合格となり、業務の内容について補正を命ぜられたときは、受託者は速やかに当該補正を行い、再検査を受けるものとします。この補正に係る費用は受託者の負担となります。
(5) 部分完了検査に合格した時点をもって再整備基本方針の策定支援に係る業務は完了となります。
(6) 受託者は、再整備基本構想の策定が完了したときは、業務に係る成果物及び業務実施報告書を委託者へ提出後、委託期間の終期までに委託者に対して業務委託完了届を提出してください。
(7) 委託者は、再整備基本構想の策定業務に係る業務委託完了届の提出があった日から起算して１０日以内に、提出された成果物及び業務実施報告書についての検査（以下「完了検査」といいます。）を行います。
(8) 完了検査の結果不合格となり、業務の内容について補正を命ぜられたときは、受託者は速やかに当該補正を行い、再検査を受けるものとします。この補正に係る費用は受託者の負担となります。
(9) 完了検査に合格した時点をもって本業務委託は終了となります。
14 疑義等
本仕様書に定めのない事項について、又は本仕様書の内容に関し疑義が生じたときは、委託者及び受託者が協議し決定するものとします。
15 その他
受託者は、次に掲げる事項の履行が義務となります。
4

(1) データの保護及び秘密の保持
受託者は、別添「データの保護及び秘密の保持等に関する仕様書」の内容に従って業務を実施してください。
(2) 環境保全受託者は、藤沢市地球温暖化対策実行計画の趣旨を理解し、同計画第５章の各取組項目を実施するよう努めてください。
以 上
以下余白5

別添 データの保護及び秘密の保持等に関する仕様書（趣旨）
第１条 この仕様書は、藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約（以下「本契約」という。
）において、本契約に係るデータ及び業務を通じて知り得た秘密等の取扱いについて、委託者と受託者の履行すべき責務を定めることを目的とする。
２ この仕様書におけるデータとは、委託者からの提供や本契約を履行する過程において作成等された帳票、電子及び磁気その他の記録媒体に記録された情報をいう。この場合において、データに個人情報を含む場合の個人情報とは、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法律」という。
）第２条に定められた個人に関する情報をいう。
３ この仕様書は、本契約に基づき再委託を受けた者（再委託先が委託先の子会社（会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第１項第３号に規定する子会社である場合も含む））等についても適用する。
４ 受託者は、本契約及び本仕様書に基づく安全管理措置等について、契約締結時及び委託者の求めに応じて、様式第１号「安全管理措置等について」を提出しなければならない。
（法律等の遵守）第２条 受託者は、法律及び藤沢市個人情報の保護に関する法律の施行等に関する条例（令和４年藤沢市条例第１７号）の本旨に従い、本契約を履行しなければならない。
（必要事項の届出）第３条 受託者は、本契約において個人情報を扱う場合、個人情報取扱責任者及び個人情報取扱担当者（以下「責任者等」という。
）を定め、個人情報の管理体制及び個人情報を取り扱う業務の実施体制並びに個人情報管理の状況についての検査体制等、委託者が必要と認める事項を、業務の着手日までに書面により委託者に通知するものとする。
２ 委託者は、業務の執行上、責任者等が不適当であると認めるときは、その理由を明示して受託者に責任者等の変更を求めることができる。
改定 2022/12/23（業務委託）
6

３ 受託者は、業務の途中で責任者等を変更した場合は、速やかに書面により委託者に通知するものとする。
（秘密の保持）第４条 受託者は、本契約の履行に際して知り得た秘密を、他に漏らしてはならない。本契約期間満了後、本契約の解除後及び職を退いた場合においても同様とする。
２ 受託者は、本契約に係る業務を派遣労働者、契約社員その他の正社員以外の労働者（以下「派遣労働者等」という。）に行わせる場合は、派遣労働者等に本契約に基づく一切の義務を遵守させなければならない。
３ 受託者は、委託者に対して、派遣労働者等を含む労働者の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。
（指示目的外使用及び第三者への提供の禁止）
第５条 受託者は、データを委託者が指示する目的以外に使用し、第三者に提供してはならない。
（複製等の制限）第６条 受託者は、委託者の承認を得ずしてデータを用紙、記録媒体等に複写し、又は複製してはならない。
（データの受領）第７条 受託者は、業務の履行上、委託者からデータの提供がある場合は、様式第２号「データ等受領証兼複製申請書」を委託者に提出しなければならない。
（データの持出し）
第８条 受託者は、業務上やむを得ず委託者の環境からデータを持ち出す場合は、様式第３号「データ等借用申請書」を提出し、委託者の許可を受けなければならない。
（パソコン及びモバイル端末並びにデータの持込み）
第９条 受託者は、委託者の環境に、パソコン及びモバイル端末（以下「パソコン等」という。
）並びにデータを持ち込み、作業を行う場合には、様式第４号「パソコン等及びデータ持込み申請書」を提出し、委託者の許可を受けなければならない。
（安全管理義務）改定 2022/12/23（業務委託）
7第１０条 受託者は、データの取扱いについて、従業者及び作業場所を特定し、データの無断持出しの禁止を徹底させなければならない。業務上、やむを得ず持ち出す場合には、パスワード等による暗号化等の措置を行い、委託者の承認を得た上で、様式第８号「データ持出管理簿」に記録し、本契約終了時及び委託者の求めに応じて委託者に提出すること。また、紛失、損傷、焼失等の事故が生じないように安全かつ適切な管理体制を整備しなければならない。
２ 第９条に規定するパソコン等又はデータを持ち込む場合及び成果物等を記録媒体等で委託者に提出する場合には、最新のパターンファイルが適用されたウイル
ス対策ソフト等により、記録媒体等にコンピュータウイルス等の不正なプログラムが書き込まれていないことを確認し、様式第５号「ウイルス検査済証明書」を提出しなければならない。
（データの返却・消去）
第１１条 受託者は、委託者から提供を受けたデータの利用が完了した場合は、速やかに委託者に返却しなければならない。この場合において、返却する記録媒体等がない場合は、様式第６号「データ消去証明書」を提出しなければならない。
２ 受託者のパソコン等に、データを複製又は保存した場合は、業務上の利用が完了した後、原則として、速やかに全ての記録を復元不可能な状態に消去しなければならない。この場合において、データを消去した日から１４日以内に、様式第６号「データ消去証明書」を提出しなければならない。
（記録媒体等の廃棄）第１２条 受託者は、本契約の履行上、委託者から廃棄指示がある場合の記録媒体等にあっては、確実に物理的に破壊し、又は全ての記録を復元不可能な状態に消去した後に廃棄し、様式第７号「廃棄証明書」を提出しなければならない。
（監督及び監査）第１３条 委託者は、本契約の履行すべき責務に関し必要があるときは、受託者に対して報告を求め、監査を行い、又は監査に立会うことができるものとし、受託者はこれに協力しなければならない。
（検査）第１４条 委託者は、本契約において個人情報を扱う場合、個人情報の取扱いに関する受託者の作業の管理体制及び実施体制や個人情報の管理の状況について、少改定 2022/12/23（業務委託）
8

なくとも１回以上の検査を行うものとする。この場合において、検査の方法は、原則として実地検査によるものとするが、取り扱う個人情報の秘匿性やその量等を考慮し、受託者と協議の上、委託者が決定するものとする。
（従業者に対する教育の実施）
第１５条 受託者は、その従業者等に対して、データの保護及び秘密の保持等に関し履行すべき責務について充分な教育を行わなければならない。また、委託者から教育状況の報告を求められた場合には、実施状況等を書面により委託者に提出しなければならない。
（事故発生の報告義務）
第１６条 受託者は、本契約及び本仕様書に基づく安全管理措置等が履行できない場合、又は情報漏えい等の事故が発生し、若しくは事故の発生が予想されるときは、直ちにその旨を委託者に通知し、委託者の指示を受けるとともに、遅滞なく事故等の状況を書面により委託者に報告しなければならない。
２ 委託者は、本契約に関し個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、必要に応じて当該事故に関する情報を公表することができる。
（契約の解除）第１７条 委託者は、受託者が本仕様書の規定について不履行、又は履行されない恐れがあると認めたときは、本契約を解除することができる。
２ 受託者は、前項の規定による本契約の解除により、損害を受けた場合においても、委託者に対して、その損害の賠償を請求することはできないものとする。
（損害賠償）
第１８条 受託者は、本契約の履行に当たり、本仕様書に違反した場合、故意又は過失を問わず、その賠償の責に任ずるものとする。
（その他）
第１９条 委託者は、本仕様書に定める各様式を、市ホームページにて公開するものとする。
（以下余白）

改定 2022/12/23（業務委託）
9様式第１号
年月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

安全管理措置等について
藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約における安全管理措置等の実施状況について、次のとおり相違ないことを報告します。
項目

１ 基本事項

２ 法律等の遵守

３ 秘密の保持４ 目的外使用及び第三者への提供禁止
５ 複写及び複製の禁止
６ データの提供

７ データの持出し
８ パソコン等及びデータの持込み
９ 安全管理義務

確認事項
本契約に係るデータ及び知り得た秘密等の取扱いについて、その重要性を認識し、適切に取り扱う。
藤沢市個人情報の保護に関する法律の施行等に関する条例（令和４年藤沢市条例第１７号）及び関連法令を遵守する。
本契約の履行に際して知り得た秘密を他に漏らさない。本契約の終了後、解除後及び職を退いた場合においても同様とする。
本契約に係るデータを委託者が指示する目的以外に使用し、第三者に提供しない。
本契約に係るデータを委託者の承認を得ずして用紙、記録媒体等に複写し、又は複製しない。
委託者からデータの提供を受けた場合は様式第２号「データ受領証兼複製申請書」を提出する。
委託者の環境からデータを持出す場合は、様式第３号「データ借用申請書」を提出する。
委託者の環境にパソコン等及びデータを持ち込み、作業を行う場合は、様式第４号「パソコン等及びデータ持込み申請書」を提出する。
本契約に係るデータの管理責任者を定め、業務の従事者を限定する。
本契約に係るデータを取扱う場所を特定する。
本契約に係るデータの無断持出し禁止を周知徹底させる。
本契約に係るデータを業務上、やむを得ず所定の場所から持出す場合は、委託者の承認を得た

ﾁｪｯｸ欄
☐☐

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

改定 2022/12/23（業務委託）
10

項

目

１０ データの返却・消去

１１ 記録媒体の廃棄

１２ 監督及び監査

１３ 教育

１４ 事故発生の報告義務１５ 再委託の禁止

確認事項
上で、様式第８号「データ持出管理簿」に記録する。
本契約に係るデータについて、紛失、損傷、焼失等の事故が生じないように安全かつ適切な管理体制を整備する。
パソコン等及びデータを持ち込む場合、及び成果物等を記録媒体等で委託者に提出する場合には、最新のパターンファイルが適用されたウイ
ルス対策ソフト等を使用し、事前に記録媒体等にコンピュータウイルス等の不正なプログラムが書き込まれていないことを確認し、様式第５号「ウイルス検査済証明書」を提出する。
委託者から借用したデータは、速やかに返却する。借用したデータを複製・保存した場合は消去し、様式第６号「データ消去証明書」を提出する。
本契約の履行上、委託者から廃棄指示がある場
合の記録媒体等は、確実に物理的に破壊し、又はすべての記録を復元不可能な状態に消去した後に廃棄し、様式第７号「廃棄証明書」を提出する。
委託者が、本契約の履行に関し必要があるときは、受託者及び再委託先に対して報告を求め、監査を行い、又は監査に立会うことができるよ
うに、体制等を整備する。
従業者に対して、データの保護及び秘密の保持等データの取扱いに関し履行すべき責務について充分な教育を行う。
教育の実施状況を記録している。
安全管理措置等が履行できない場合及び情報漏えい等の事故が発生した場合等に備え、直ちに委託者へ通知、報告できる体制を整備する。
委託者の承諾なしに、業務を第三者に委託し又は請け負わせない。
委託者の承諾を受けて再委託した場合は、再委託者に本契約の規定を遵守させる。

ﾁｪｯｸ欄☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

改定 2022/12/23（業務委託）
11

様式第２号

年月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

データ受領証兼複製申請書
次のとおりデータを受領しました。
受領しましたデータにつきましては、貴市の重要な情報資産という認識の下、本件以外に使用しないこと、社内外を問わず情報を漏えいさせないことを、ここに記します。
受領しましたデータにつきましては、作業終了後、速やかに返却又は消去し、別途「データ消去証明書」を提出します。

契約名受領日

受領物

パスワード設定

受領

藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約
年月日

対象データの名称：
形状 □記録媒体（□磁気媒体 □光学ディスク □その他（□データ送付 □その他（）数量））□済 □不要者

返 却 又 は消去予定日
返却又は消去方法

年月日□返却□データ消去 □磁気消去 □ソフト消去□その他（□物理破壊）

上記のとおり受領しましたデータを、業務を履行するうえでパソコン等に複製する必要があるため、申請します。
複製したデータにつきましては、作業終了後、速やかに消去し、別途「データ消去証明書」を提出します。

複製理由
複製 先

消去作業
予定日

年

上記の申請について

月日 ～年

起案 日

年

してもよろしいでしょうか。
課長
主幹
月日

決裁 日

年

月月日

課長補佐

主査

担当

日
改定 2022/12/23（業務委託）
12

様式第３号

年

月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

データ借用申請書
貴市の情報資産を次のとおり借用します（データを媒体に保存して借用する場合は貴市所有の媒体とします）。借用しました資産につきましては、貴市の重要な情報資産であるという認識の下、本件以外に使用しないこと、社内外を問わず情報を漏えいさせないことを、ここに記します。借用しました資産につきましては、作業終了後速やかに返却又は消去します。
また、借用しました資産等については、作業終了後、速やかに消去し、別途「データ返却及び消去証明書」を提出します。

契約名

藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約

借 用 目 的使 用 場 所

借用物

返却又は消去方法
借用者

借用

日

パスワード設定

データの複製及び消去方法

対象データ等の名称：
形状 □記録媒体（□磁気媒体 □光学ディスク □その他（□データ送付 □その他（）
数量□返却□データ消去 □磁気消去 □ソフト消去 □物理破壊□その他（年月日

返 却 予 定 日年）））

月日□済 □不要□有（理由：□無消去作業予定日：年
データ消去
□磁気消去
□その他（上記の申請について）

月日～□ソフト消去

年
□物理破壊

月日）

してもよろしいでしょうか。

起案 日

年

月日

決裁 日

年

月日

課長

主幹

課長補佐

主査

担当

貸出担当者

改定 2022/12/23（業務委託）
13

様式第４号
年

月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

パソコン等及びデータ持込み申請書
パソコン等及びデータを貴市の環境に持込んで実施する作業があるため、次のとおり申請します。データを持込む場合は、別途「ウイルス検査済証明書」も提出します。
契

約

申 請 理

名

藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約

由パソコン等の持込み□有□無 ※原則藤沢市ネットワーク、サーバへの接続不可。

メ ー カー

持 込 み者

持 込 期

間

機種名・型番（所属：年月日～）
年月日年月日）

課長補佐

主査

データの持込み□有□無

データの内容持 込 方法持日

込

媒体等の種類・数量：（持込期間）（

上記の申請について

年

月日

年月日

～してもよろしいでしょうか

起 案 日

年月日

決 裁 日

年月日

課長主幹

担当

改定 2022/12/23（業務委託）
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様式第５号
年

月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

ウイルス検査済証明書納入（持込）媒体及びファイルにつきまして、次のとおりウイルス検査を実施した結果、媒体内に格納したファイルについて、ウイルス感染していないことを証明します。

契
契

約
約名
期

藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約

間

年

月日 ～

年

月日

年月日

媒 体 の 種 類
検 査 年 月 日

製 品 名
ウイルス対策製品
パターン番ファイル号

更新日
年月日

団体等名
検 査 実 施 者氏名※ この検査済証は、１媒体につき１枚を各媒体に添付して提出すること。

改定 2022/12/23（業務委託）
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様式第６号
年

月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

データ消去証明書
次の情報等について、復元不可能な状態に消去したことを証明します。

契約名

契 約 期 間藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約
年

月日 ～年

月日

年

月日 ～年

月日

消去対象

消去作業予定日
消去作業実施日「データ受領証兼複製申請書」「データ借用申請書」提出時の予定日を記載

年

月日

消去作業者
消去作業場所

消 去 方 法

※消去作業に使用したツールやソフトウェア等の名称、バージョンも記載

消去確認者
その 他

改定 2022/12/23（業務委託）
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様式第７号
年

月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

廃棄証明書
受領した次の記録媒体等について、すべて廃棄したことを証明します。

契約名

藤沢市少年の森再整備基本方針及び基本構想策定支援業務委託契約

契 約 期 間年月日 ～年月日

廃 棄 対 象データ消去確認□済 □不要（不要の理由：廃棄作業実施日

年月）日

廃 棄 作 業 者
廃棄作業場所
廃 棄 方 法廃 棄 確 認 者
そ※の他

パソコン等に内蔵された記録媒体を廃棄した場合は、機器を特定する品番等をその他欄に記載すること。

改定 2022/12/23（業務委託）
17

様式第８号
年月日

藤沢市長
所在地
事業者名
代表者名

データ持出管理簿○○○○○○業務委託契約において、委託者（藤沢市）から提供されたデータを持出す場
合は、次の表で管理します。
持出№

年月日
持出者

返却日
理由

2019/12/12 印刷作業

例

返却○○

持出先○○印刷所

持出形態

持出確認者

USB メモリ ○○○○ のため○○返却者
2019/12/12○○

返却確認者○○

○○

○○

１２

３

４

５

６

７

改定 2022/12/23（業務委託）
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