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社会福祉法人京都社会事業財団 西陣病院 （京都府京都市）

CKD 外来から終末期管理まで
良質で安心できる医療を提供する～超高齢社会の課題に連携の力で立ち向かう～

西陣病院 腎臓・泌尿器科部長
透析センター長今田 直樹

西陣病院 看護部
透析センター 科長

山川 京子

西陣病院 医療技術部
臨床工学科 科長

澤田 正二

伝統と文化の町、京都西陣。急性期医療と透析医
療を２つの主軸に西陣病院（図１）は地域医療に長く貢献してきた。1972 年からスタートした同院の透析医療は、CKD 外来から終末期の入院透析まで、すべてのステージに対応し、高齢化した透析患者さんのニーズにチーム医療で応えてきた。特に通院が困難になった高齢透析患者さんの医療の課題には、特別養護老人ホーム（以下、特養）に透析クリニックを併設し、西陣病院がバックアップするという新しい形を提示している。今回は西陣病院透析セン
ターを訪ね、同院で行われている腎疾患医療への取図１ 西陣病院の外観り組みとその意義について詳しくお話をうかがった。

期入院を余儀なくされる患者さんへの対応も可能にした。

高齢化に伴う透析患者さんのニーズの変化～透析医療 40 年の経験を踏まえた新たな展開～

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この体制は40 年以上にわたり透析医療を提供してきた同院が、最後まで患者さんを診療しようという姿勢の現れであると言える。

西陣病院は2007 年の新本館完成に合わせ、2 階の全フ

一方、社会状況の変化や核家族化などの要因で、自宅でロアを透析センター（125 床、図 2 ）とした。さらに2008の生活が困難になる透析患者さんが増えてきた。西陣病院

年には入院患者さんが病棟ベッドごと移動して透析ができの母体である社会福祉法人京都社会事業財団は、2010 年

る入院透析治療室（7 床、図 3 ）を新設、透析合併症で長に京都市で初めて特養の「にしがも舟山庵」に透析施設

medical forum CHUGAI Vol. 21 No. 1 2017

図 2 透析センター（本館2階）とその入口

図4 特 別養護老人ホーム「にしがも舟山庵」と併設の「にしがも透析クリニック」

病状や透析医療は安定していても、家庭の事情などで通院できない患者さんが一度入院してそのまま退院できないケースも稀ではありませんでした。そのような患者さんの受け皿として、特養のにしがも舟山庵に透析クリニックを「にしがも透析ク併設したのです。これは全国的にも新しい試みで、今も多リニック」（20 床）

くの関係者が見学に訪れています。超高齢社会における透を併設し（図4）、析医療は介護との連携を考えざるを得なくなったというこ施設に入った高齢とです」

患者さんの透析を特養は“終の棲家”として位置づけられる。にしがも舟可能にした。にし山庵で看取られる透析患者さんは多いという。在宅医療にがも透析クリニッ

おいてバックアップ病院の存在は欠かせないが、透析医療クの院長は、前西と総合診療のどちらも可能な西陣病院はにしがも舟山庵に陣病院透析セン対してもその役割を十分果たしており、それが終末期の患ター長の青木正先生であり、同クリニックの医療スタッフ者さんやご家族の安心感につながっている。この西陣病院もそのほとんどが西陣病院の関係者である。にしがも舟山とにしがも舟山庵・にしがも透析クリニックの取り組みは、庵の80 人の定員の中に透析枠20 人が確保されており、西今後の透析医療のモデルケースになると思われる。

図 3 入院透析治療室（本館 3 階）

陣病院の患者さんだけでなく広く地域の透析患者さんも受け入れている。
腎臓・泌尿器科部長で透析センター長の今田直樹先生は、固定チームナーシング制で特定のスタッフが対応～ CKD 外来から一貫して多職種が関わる安心感～

高齢化に伴う透析医療の問題についてこう語ってくれた。

CKD 初期の患者さんに対し同院では、毎週金曜日に「透析医療で長年研鑽を積んできた当院の立ち位置は、CKD 外来を開設し、腎機能低下の予防に努めている。外患者さんを必ず最後まで診るというものです。合併症を多来では管理栄養士による食事・栄養指導も行われる。またく抱えるようになる高齢透析患者さんは、循環器、呼吸器より深く腎臓病について学びたい患者さんには 3 泊4日のなど他科との連携が必要になる場面が増えます。幸い当院教育入院プログラムも用意されている。CKD 外来の基本は、診療科間の垣根が非常に低く、透析患者さんの合併症は病診連携で、西陣病院への受診は年に1 回、あるいは半が急変した場合でも電話一本で他科の医師に相談できます。

年に１回、それ以外は地域のかかりつけ医で管理しても“どの診療科の患者さんであっても西陣病院の患者さんにらうことになる。ちなみに西陣病院は、開業医からの栄変わりない”という認識が院内に徹底しているのです。一養・食事指導だけの紹介も受け付けており、地域との連携方、透析患者さんは終末期が近くなると、入院ができないを大切にしたCKD 医療を展開している。

地域の透析クリニックでは診療の継続が難しくなります。

CKD が進行し保存期腎不全の段階に入った場合には外透析患者さんの終末期をどこで診るかという問題はいまや来の間隔は狭められ、透析導入が近づいた患者さんには再日本の透析医療の大きなテーマになってしまいました。そ度の教育入院（シャント造設教育入院）が行われる。そのんなときに京都市より、特養と透析クリニックを合体させスタッフとして透析センターの看護師、薬剤師、臨床工学た施設を作れないかという提案があったのです。それまで、技士、医療ソーシャルワーカー（MSW）らが参加し、透medical forum CHUGAI Vol. 21 No. 1 201713

解決に努めています」
科長
主任

山川氏はこれからの透析医療の大きな課題として、糖尿病、老老介護、独居、認知症の増加を挙げる。同院

主任

副主任

では固定チームによる個人的アプローチと多職種協働

A-1

A-2

B-1

B-2

C-1

C-2

リーダー1名看護師 6名リーダー1名看護師 6名リーダー1名看護師 5名リーダー1名看護師 5名リーダー1名看護師 4名リーダー1名看護師 4名

これらの課題を克服していきたいと抱負を語った。
「今後も透析患者さんの高齢化はますます進みます。
私たち看護師は専門性を高めることで、地域包括ケアセンターDはAチームで運用システムを踏まえた在宅医療・看護の領域にも踏み込

ブロック

Aブロック

Bブロック

Cブロック

センターD

透析患者数

86名

126名

152名

12名

慢性期
介護度・高慢性期
介護度・低介護度・超高ターミナル期

導入期
特徴の委員会チームによるテーマ的アプローチの2方向から、急性期術後んでいきたいと考えています」

事故・災害対策委員会から広がった委員会制度～臨床工学科では専門特化したチーム活動も～透析センターにおいて多職種スタッフが参加する委員会チームの活動の歴史は長い。その成り立ちについ図５ 看護チームの組織図と各ブロックの透析患者数（西陣病院提供）（2016年12月現在）に立ち上げられた委員会は事故・災害対策委員会であ析医療の知識習得や透析センターの見学などが行われる。

り、1995 年の阪神・淡路大震災の後に行った勉強会が原

この教育入院は、透析に対する患者さんの不安を和らげ、型となったそうだ。

かつスムーズに透析導入を行うという点に意義があり、透「京都でも震度 5 の揺れはありましたが、幸い病院に被析導入後も同じスタッフが関わることで患者さんに大きな害はありませんでした。当時神戸から避難されてきた透析安心感を与えているという。

患者さんがお一人当院に来られたと記憶しています。委員

透析センターでは、透析導入後の患者さんには特定の医会を立ち上げたことで、院内の危機管理意識は高まりまし師、看護師、MSW の担当者が付くことになる。同センター

た。現在、職員の避難訓練は 2 か月に 1 回、患者さんもの医師は 6 名、看護師は40 名、臨床工学技士は24 名（2016含めた避難訓練は年に 1 回行っています。毎回の避難訓

年12 月現在）。看護師と臨床工学技士はそれぞれの専門性練にセンタースタッフ全員は参加できないのですが、交代を生かしながら患者さんに対応する。

で必ず年に 1 回はすべてのスタッフが訓練できるように通院する透析患者さんはその病状によって、急性期（Aしています。血液回路離断の操作などはやはり経験しておブロック）、慢性期で介護を要する場合（B ブロック）、慢かないと緊急の場合に対応できませんし、エアーストレッ性期で自立している場合（Cブロック）の 3 つに分けられ、チャーなどの扱いを学ぶ機会にもなっています」

透析センターのフロアも3 分割されている。各ブロックの今田先生によれば、災害が実際に起こった場合、京都府患者さんを担当する看護師も同様に 3 チームに分けられ、の透析医療の中核施設の役割として、避難患者さんの受けこれを固定チームナーシング制と呼んでいる（図 5 ）。た入れなど、災害発生からの 1 週間をいかに乗り切るかがだし、先述の入院透析治療室で透析を受ける患者さんは、鍵になってくるそうだ。そのための準備として、行政との別枠のセンター D として、看護A チームの担当となる。

連絡や同院患者さんへの説明など、普段からの働きかけがCKD 外来に参加する看護師はA、B、C の各チームから肝要になるという。

一人ずつ選ばれる。各チームのメンバーは 1 年に 1 回、数名ずつ変更されていく。
看護部透析センター科長の山川京子氏は、固定チームナーシング制の意義を次のように説明してくれた。

14て、臨床工学科科長の澤田正二氏にうかがった。最初

事故・災害対策委員会の成功後、感染対策、バスキュラー
アクセス（VA）、リン・カルシウム（リンカル）、フットケアなど、透析医療の質を高めるための様々なテーマで委員会が組織されていった（図 6 ）。

「担当が動かないことは患者さんに大きな安心感を与え、各委員会の会合は月に 1 回行われ、それぞれの議案でまた私たちの看護の質も深くなります。各チームはさらに重要なものは、やはり月 1 回行われている透析役職者で2 つのグループに分かれ、ベテランから新人まで統一され行われる透析連絡会議の議事録に上げられる。さらに大きた継続看護を実践しています。チームには臨床工学技士もな予算が関わってくる議案は透析運営会議に上げられて諾加わり、共に個々の患者さんの透析医療や看護の問題点の否が検討される仕組みだ。

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る努力こそが、患者さんに良質で安全な透析医療を提供す
事故・災害対策委員会

透析
カンファレンスることにつながると私は信じており、その中でチーム医療に貢献していきたいと思っています」

感染対策委員会

CKD委員会

フットケア委員会

運営会議
連絡会議

透析教室
腎臓病教室

リンカル委員会

糖尿病
管理委員会

記録委員会
教育委員会

PD委員会

バスキュ
ラーアク
セス

臨床工学科のスタッフは皆モチベーションが高く、他院へ異動する人は少ないそうだ。ただし、やるべき業務・課題はまだまだ多いとのこと。澤田氏は「情熱をもった若手の臨床工学技士を常に募集しています」と締めくくった。

院内が一丸となり、地域との共存・連携を一層強化する
最後に西陣病院における透析医療の展望について、今田先生にお尋ねした。
「この数年で日本の透析患者数の増加は頭打ちになると言われています。その中で京都における透析医療の中核病

図6 多職種が参加する透析関連委員会の概要

院である当院がどのように存在感を示していくかが問われるでしょう。そこで大切なのは“患者さんを向いた治療臨床工学科は血をすること”であり、“西陣病院の患者さんは最後まで診液 浄 化 部 門 とMEる”という当院の方針を貫く必要があります。こうした医（Medical Engineer-療を実現することで、地域で腎疾患患者さんを診療されてing）部門に大きく分いる医師や看護師の皆さんに『西陣病院なら患者さんを安かれるが、それとは心して任せられるね』と言ってもらえることを願っていま別に専門に特化しす。そのためには、私たち透析センターのスタッフは一丸

患者看護度検討チーム

た小グループによるとなって、CKD から終末期までのすべてのステージの腎VA エコーチーム活動も行われている

疾患医療においてスペシャリストにならなければいけませ図 7 臨床工学科における   専門特化した小グループ（図 7）。この小グん。それが患者さんや連携先の開業医の先生方にとってのループ活動で中心と安心感につながります。繰り返しますが、患者さんの高齢なるのは入所 3 ～ 4 年目の臨床工学技士で、7 ～ 8 年目の化により、透析医療も他科との連携、介護との連携がます

中堅スタッフがフォローしていく。グループごとに年間のます求められる時代になりました。その点、幸い当院では運営計画を提出し、結果の報告・反省会も必ず行っている。

診療科や職種の垣根を越えた協働体制がうまく機能してい澤田氏はこの手法を、日本医療マネジメント学会での京セ

ますし、総合診療と透析医療を 2 つの柱として長く医療をラ名誉会長・稲盛和夫氏の講演中に語られた“アメーバ経提供してきた強みが生かせる好機が来たと思いたいですね」

ON-LINE HDF 推進チーム
LDL-A 推進チーム
リクセル評価チーム
急性・特殊血液浄化療法検討チーム
透析効率評価チーム
透析液清浄化チーム
心疾患監視チーム営”に通じるものがあると語ってくれた。

同院透析センターの活動は、それぞれのスタッフがテー例えばON-LINE HDF（OHDF）推進チームの場合、マを見つけ、協働で取り組むことで成果を上げ、それが患OHDF 治療件数の増加により合併症低減の実績が上がり、者さんに良質な医療と安心感を提供し、そのことがスタッそのデータを学会発表・論文作成していく。診療報酬によフのモチベーションを上げるという好循環を生み出している貢献は経営面への認識を高める。こうした成果を確認・るようだ。一方、終末期の透析患者さんの医療・ケアに関検証することでチームスタッフに治療の質が向上している

しては、今や全国的な課題であることから、透析医療と介実感を与え、若手育成の場にもなっているという。

護の連携モデル事業として、今後の同院の活動の進展に大澤田氏は臨床工学技士の役割を次のように語る。
「透析医療はチーム医療の原点であり、人と人との関係が最も重要です。その意味で、私たち臨床工学技士は“臨床”と“工学”の架け橋となるために設けられた専門職だと考えているのです。小グループ活動によって、若手スタッフも自分なりの武器（知識・経験）をもち、プライドをもって業務が行えるようになっています。専門性を高めきな期待がかかる。
PROFILE
名 称：社会福祉法人京都社会事業財団 西陣病院
開 設：1934 年
所在地：京都府京都市上京区五辻通六軒町西入溝前町 1035 番地
院 長：伊谷賢次
病床数：一般 320 床、透析 132 床
撮影／ LiVE ONE 菅野勝男（図 2下図と図 4 を除く）

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