令和５年度

事故等に関する包括的公表

№

発生年月

発生場所

種別

１R05.05

特定困難

骨折

概要

再発防止策

4 月中旬から、ベッド上での体位につい受傷の起点、経緯に関しては不明ですが、重て、特定の向きに傾く傾向が現れ、下肢へ 症心身障害のある方の骨折リスクについて、改の接触の際などには痛みを訴える表情が めて認識を深め、一層愛護的なケアと丁寧な経みられるようになりました。苦痛表情の出 過観察に努めるよう徹底を図りました。
現に軽減する様子がみられなかったこと
また、腫脹や熱感、皮下出血など、明らかなから、5 月初旬にレントゲン検査を実施
骨折症状が出現していない場合であっても、苦し、左大腿骨頸部骨折が確認されました。
痛表情などが認められる場合には、骨折を疑受傷経緯については特定が困難な状況でい、早期に検査を進めることといたしました。
す。なお、保存的療法で対応を継続いたしました。

1令和５年度事故等に関する包括的公表

№

発生年月

発生場所

種2R05.09

居爪剥離室別概要再発防止策

更衣を行った職員が、左第 4 趾の爪の浮靴下の装着と脱着にあたっては、爪を引っ掛き上がり及び爪周辺の腫脹、発赤、内出血 けないよう、つま先を保護・観察しながら慎重に気づき、医師の指示の下、絆創膏で保護 に行うことを改めて徹底してまいります。
しました。

また、素材的に引っ掛けやすい仕様の靴下のレントゲン検査の結果、骨折の所見はあ 使用を避けるとともに、日常的な看護・介護のりませんでしたが、皮膚科医の診察によ 動作の中で、爪への衝撃や負荷が加わらないより、外傷による爪の下の血腫と皮下出血が う細心の注意を払ってまいります。
認められました。
さらに、巻き爪、肥厚爪、二枚爪、爪甲剥離
受傷経緯については特定に至りません など、重症心身障害がある方によく見られる爪でしたが、靴下の繊維が何らかの外力によ の状態を、今一度職員が十分理解しケアに臨むり、爪に干渉し剥離を引き起こしたものと よう、周知徹底してまいります。
考えられます。
3R05.09

居室骨折

日中活動で、利用者様が右手掌でタンバ
今回の骨折部位は外的な力が加わることでリンを叩くサポートを職員が行った際、腕 受傷しやすい箇所であり、重症心身障害があるを引く動作がみられました。その際、右手 方にとっては、微小な外力によっても骨折の危を確認したところ中指の腫脹と皮下出血 険が潜んでいることを、職員が改めて理解してが認められました。
ケアに当たることを周知徹底しました。
レントゲン撮影の結果、右中指基節骨近2特に、体位変換時に側臥位をとる場合には、

令和５年度№

事故等に関する包括的公表

発生年月

発生場所

種別概要

再発防止策

位部骨折と診断し、冷湿布による保存的治 上肢が体幹の下敷きにならないよう注意喚起
療を継続しました。外力による骨折と判断 を行いました。
されましたが、受傷経緯については特定でなお、利用者様には右手の不随意的な動きがきませんでした。
多くみられることから、ベッド柵に当たった際の衝撃を和らげる緩衝措置を継続して講じてまいります。
4R05.09

居室骨折

おむつ交換時に右肘関節屈側に限局性利用様個々の関節可動域の正確な把握と拘の内出血を確認しました。レントゲン撮影 縮・変形の状況についての十分な理解をもとの結果、右尺骨骨折と診断し、シーネ固定 に、骨折リスクを念頭に置いた慎重なケアの徹を行い経過観察いたしました。

底を改めて周知しました。

発生日時の特定には至りませんでした
また、骨折が疑われるケースでの早期発見とが、更衣の際の肘をひねる動作による負荷 早期対応を図ることができるよう、十分な観察が原因と考えられます。
力をもってケアに臨んでまいります。
なお、保護者の皆様とも協力しながら、サイズや素材、仕立てなどの面で、更衣時に関節部への負荷が少ない衣類の選択に注意してまいります。

3令和５年度事故等に関する包括的公表

№

発生年月

発生場所

種

5R05.09

浴爪剥離室

別概要再発防止策

入浴を終え、靴下を履く介助を行った
着用されている靴下類については、普段から際、右第 5 趾の爪の剥離をまねきました。 内側繊維の状況などに十分注意するとともに、保護者の方と協力して爪への干渉が少ない素靴下を手繰り寄せて右足を通した際、爪材の選択に一層配慮してまいります。
がひっかかる様子が感じられたため、靴下を脱がせたところ当該爪が剥離し出血しまた重症心身障害がある方の爪に現れる特ている状況が確認されました。靴下の内側 徴的な状態について、職員が改めて理解を深は、長さ２センチ程度の繊維がほつれてい め、経験が十分でない職員に対しては、ケアにる状態にありました。
際して発生が予測されるリスクなどについて個別に指導を行い、周知徹底してまいります。
利用者様には止血措置を行い、軟膏塗布とガーゼによる保護を行い、経過を観察しさらに、皮膚科医や整形外科医の診察を積極ました。
的に依頼するなど、多職種が連携して配慮すべ
きことの情報共有とケアの質向上に努めてまいります。

4令和５年度

事故等に関する包括的公表

№

発生年月

発生場所

種別

６R05.10

デイルーム

誤 薬

概要再発防止策

胃瘻から水分補給を行う際、指示書を確医療行為等における、利用者(本人)確認を確認したものの、他の利用者用に準備された 実に行うことを改めて周知徹底するとともに、容器を誤って手に持ち、内容物を全量注入 準備段階でソリタ顆粒の空袋を、準備された容しました。

器に貼付することにより、視覚的にヒューマンエラーを防止するための措置を講じることとこれにより、本来「白湯のみ」の予定のいたしました。
方に、「ソリタ顆粒を溶解した白湯」が誤って注入されました。
直ちに医師に報告し、胃の内容物を含む誤注入された一定量を回収のうえ、差分の白湯を改めて注入しましたが、利用者様の体調等に変化は確認されませんでした。
７R05.11

居室

カニューレの計画外抜去短期入所の利用者様に、職員２名でおむ気管カニューレを使用している利用者様につ交換を実施した際、交換前には装着され ついては、その装着状態を逐次確認することをていた気管カニューレが、交換直後にベル 徹底するとともに、介助する際には、カニュートについたままの状態で抜けていること レの位置や固定方法の確認に特に注意を払っが発覚しました。おむつ交換やそれまでの てまいります。
介護の際などに、気管孔部ガーゼの固定テ
また、気管カニューレが抜けた場合には、予ープやベルト全体にゆるみが生じたこと
備カニューレを医師が再挿入するという基本
5令和５年度№

事故等に関する包括的公表

発生年月

発生場所

種別

概要再発防止策などが原因と推測されます。
また、本来医師が再挿入すべきところ、当該看護師が挿入を行い、事後的に医師の手順とその遵守について継続的に周知徹底してまいります。
さらに、事案の発生に関しては、正確にもれ確認を受けるとともに、再挿入に当たって なく看護記録を残すとともに、組織として速やは予備カニューレを使用すべきところ抜 かに情報を共有することを徹底し、保護者様へけたカニューレを使用いたしました。の報告をどのように、どの職員から行うべきかについて迅速に協議し、遅滞を招かないよう努
さらに、抜去と再挿入に関する一連の経めてまいります。
過について看護記録への記録を怠り、発生当日の退所時に保護者様に伝える機会を逸失いたしました。

6令和５年度

事故等に関する包括的公表

№

発生年月

8R05.12

発生場所
不明

種別骨折

概要再発防止策

リフトによる車いす移乗にあたり、下肢が関節の拘縮があり骨粗鬆症も重度の場合、動いた際、利用者様に苦痛表情がみられまし 微小な外力であっても容易に骨折するリスた。観察の結果、左膝窩部の腫脹を確認し、 クがあることを、改めて職員に周知徹底いた
レントゲン検査の結果「左大腿骨遠位端骨 しました。
折」と診断されました。
特に、ズボンをはいていただく際など更衣原因の特定は困難ですが、膝関節の拘縮が 時の介助動作や、体位変換後のポジショニンある方で、更衣や移乗などの際、膝関節が伸 グ等において、伸展による関節への負荷がか展する何らかの力が加わったことが原因と からないよう、適正な方法で細心の注意を払考えられます。
うことを徹底するとともに、定期的に実施状況を関係職種間で点検・確認してまいりまシーネ固定による保存的治療を行っておす。
ります。

9R06.01

デイルーム

転落

入浴のためストレッチャー上(73cm 高)
今回の事案発生を受け、病棟においてカンで、仰臥位の体勢でデイルームにおいて待機 ファレンスを行い、ストレッチャーで利用者していた利用者様が転落し、その時の音に反 様に移動していただく際、職員間で見守り担応した職員が、床に正座位になっている状態 当を明確にしたうえで、やむを得ず持ち場をの利用者様を発見しました。転落の瞬間は目 離れる場合には、必ず別の職員を指名し、具撃されていませんでした。
体的な見守り指示と指示承諾の確認を徹底、危険を予測して行動することを周知いたしストレッチャー上では安全ベルトを装着
7令和５年度№

事故等に関する包括的公表

発生年月

発生場所

種別

概

要

再発防止策

されていましたが、自己体動があり、座位を ました。
とることができる方でした。
また、ストレッチャーへの移動は入浴の直当日は、通常の入浴支援体制より職員が１ 前に行うという原則的なルールについても名多く、計３名が配置されていましたが、利 再度周知徹底を図りました。
用者の安全確認担当が不明確な状況が生まれ、見守りを欠いておりました。
また、ストレッチャーに乗っている時間が約８分間と長くなっていたことも転落を招くリスクを高めたものと考えられます。
なお、当該利用者様に重大な外傷等はありませんでした。

8令和５年度

事故等に関する包括的公表

№

発生年月

発生場所

種別

10R06.02

特定困難

骨折

11R06.01

居室

急変

概要

再発防止策

更衣を行った際、頚部左側から肩、上腕部骨折の受傷歴があり、更衣や体位変換を行に広範囲の皮下出血を確認、レントゲン撮影 う際は、微小な外力によっても容易に骨折にの結果、左上腕骨近位端骨折と診断されまし 至る危険性があることを改めて理解するとた。
原因の特定は困難ですが、左半身麻痺がある方で、ケアの過程などで何らかの外力が加わったことによると考えられます。
バストバンド固定による保存的治療で対応いたしました。

ともに、麻痺のある左上肢が体幹の下敷きにならないよう、ケアに細心の注意を払うことを徹底いたしました。
また、看護師、生活支援員はじめ、リハビリスタッフや医師など関係職種間での情報連携の一層の緊密化に努めてまいります。

看護師が訪室した際、顔色・口唇色不良でぐったりされた状態の利用者様（短期入所利用 2 日目）を確認いたしました。（酸素飽和度の 24 時間管理は行っておりませんでした。)
保護者の方に状況を報告し、お迎えの到着を待つ間、酸素投与等による回復措置を続け利用日の直前や当日の情報収集結果のみならず、既往歴などから綿密なアセスメントを行い、酸素飽和度測定のあり方や痰吸引・訪室頻度などについて慎重に検討し、観察強化を図り、健康状態の急変をより早期に発見できるよう努めてまいります。
利用者様個々に作成している「短期利用者ましたが、保護者の方の到着時には救急搬送が相応しい状態と判断され、救急車を要請いたしました。救急車の到着を待つ間も酸素飽和度は低下し、搬送時には酸素投与量も増え

情報シート」について、ご家族からの提供情報を任意に記述する方式を改め、確認項目を予め列挙し、個々に回答を記入する様式に変更することで、必要な情報を漏れなく把握す9令和５年度№

事故等に関する包括的公表

発生年月

発生場所

種別

概要再発防止策

ました。
るよう徹底してまいります。
当該利用者様は、転院先の医療機関で回復短期入所の利用者様に体調変化が生じたされましたが、約 4 週間後に再び急変され入 場合、保護者の方に連絡し、かかりつけ医の院のまま亡くなられました。なお、ほぼ毎月 指示のもとに対応を進めることを原則とし1 回の頻度で短期入所をご利用いただいてお ておりますが、急変の場合など、搬送のタイりました。
ミングや受診先の手配を状況に即してより迅速かつ適切に対応できるよう、病棟ごとの訓練を行ってまいります。

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