様式第 1 号（第３条関係）【記入例】

子どものための教育・保育給付認定申請書 兼 保育利用申込書
藤崎町長
１ 町が子どものための教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者含む)及び世帯情報を閲覧し、情報に基づき決定した利用者負担額(保育料)について、特定教育・保育施設等に対して提示します。
２ ４月からの保育の利用の場合や産休・育休明け保育所等利用予約の申込みと併せて申請する場合は、審査に日時を要することから、申請のあった日から 30 日を超えて結果が通知されます。
現在利用している施設（事業者） 該当欄をチェックし以上のことに同意の上、次のとおり子どものための教てください。
名
育・保育給付認定を申請します。
また、保育が必要な場合、保育の利用を申し込みます。
○○○ 保育所(園)☑新規 □継続

保護者
氏 名＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

申請日

申 請 児 童

ﾌﾘｶﾞﾅ

藤保護者
住所・連絡先保護者の本年1 月 1 日の住所

保育の希望の有無（※）

住藤 崎
生年月日
個人番号

氏名ﾌｼﾞｻｷ

ﾕﾒ崎

ゆめ太 郎

（※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

性別

兄弟姉妹における順番

男・○女□ 第１子 ☑ 第２子□ 第３子以降

手帳級 □その他証明）☑無 □有（障がい〒０３８-３８０３所
藤崎町大字西豊田一丁目１番地

父携帯

＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

自母携帯

＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

(父職場)

宅

父 ☑藤崎町 □藤崎町外（）（＊＊＊＊）＊＊－＊＊＊＊（＊＊＊＊）＊＊－＊＊＊＊）
保護者の前年 父 ☑藤崎町 □藤崎町外（1 月 1 日の住所 母 □藤崎町 ☑藤崎町外（弘前市）

母 □藤崎町 ☑藤崎町外（弘前市）☑保育所等のみ希望（保護者の就労等により保育が必要）
有○□幼稚園等と保育所等の両方を希望（保育が必要だが幼稚園等も申込：併願）
無 □幼稚園等のみ希望（保育所等は希望しない）

現在入所保育所・利用が内定している
幼 稚 園 等 名 称

支給認定証番号(交付されている場合)＊＊＊＊年

利用希望期間☑ 小学校就学前まで□
年月

４月 １日 ～日まで(※)・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・ 保育の希望「有」の場合は次の①～④に、「無」の場合は次の①～②に必要事項を記入してください。

＊施設記入欄（施設(事業者)を経由して町に提出する場合）
施設（事業者）名
受付年月日
年月日（事業所番号）（担 当 者 氏 名 ・ 連 絡 先 担当者（）連絡先（入所契約（内定）の有無□ 有（年月日））

契約 ・ 内定 ）

□ 無

＊町記入欄
受付年月日

年
認

定

可 ・ 否
(可とする理由)
可 ・ 否□施設型(否とする理由)
入所施設(事業者))名（事業所番号）
年度
父母（）
合計の 可
年月否月）
均等割
有・無有・無有・無支給認定証番号
認定区分等

日認定

支給（利用）の可否□地域型 □特例施設型（町民税所得割

日認定の有効(利用)期間□１号 □２号 □３号□特例地域型

自至

年
年月月日日

□幼稚園 □保育所 □地域型（家庭的･小規模･事業所･居宅）□認定こども園（幼保連携型･幼稚園型･保育所型･地方裁量型）

国階層
町階層
年 齢

第第階層
階層歳

基準額・半額・無料・母子等・第３子

1

利用者負担額（保育料）

①世帯の状況氏

名ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌｼﾞｻｷﾀﾛｳ

ﾌｼﾞｻｷ

ﾊﾅｺ

勤務先・学校名・通園施設名
等学年も記入してください。

男○○株式会社弘前支店

女○○病院

ﾉｿﾞﾑ

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

兄(ｲﾁﾛｳ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

祖父＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ｻｸﾗ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

祖母)健康保険におけ ☑父る児童の扶養者 (男 ･女 ○○運送会社青森支店
○男･○
女 無職

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊年月
世帯を分けている同居の祖父母等についても、必ず記入してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ また、県外学校在籍などにより別居監護
年月している児童も記入してください。

□父母以外⇒ 児童との□母続)

柄：

同居者に身体障害者手帳等が交付
日 男･女されている者がいる場合、その写しを添付してください。

日男･女

また、保護者が介護認定された同居親族を介護している場合、
氏名：介護保険被保険者証の写しを添付してください。
日 保護開始生活保護の適用☑無ひとり親の場合の理由

□離婚
□死別
□未婚
□行方不明
□拘禁
時期（いつから）□離婚前提別居中（離婚協議中・裁判中・どちらでもない）年月

祖父母の状況

父
方

母
方考

支給認定
番号
＊＊＊＊

男 ･女 ○○保育所○＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

藤崎 さくら

同居者の障がい・介護認定

備＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

藤崎 一郎
ﾌｼﾞｻｷ

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

母

藤崎 希望
ﾌｼﾞｻｷ

性別

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

藤崎 花子
ﾌｼﾞｻｷ

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

父

藤崎 太郎
申
請 ﾌﾘｶﾞﾅ
児
童の同 ﾌﾘｶﾞﾅ
居者世
帯 ﾌﾘｶﾞﾅ
分離してい ﾌﾘｶﾞﾅ
る
同居者 ﾌﾘｶﾞﾅ
も含
む

生年月日
個人番号

児童との続柄

□有⇒

年

☑障がい

□介護認定□障がい

□介護認定

月

児童と
内容：身体障害者手帳１級 の続柄
児童と内容：の続柄

同居・別居の別（別居の場合は住所を番地まで記入）

氏

名：祖母

氏名：藤崎

：

氏名：

年齢

就 労（）

祖
父

☑同居
□別居 住所:藤崎 一郎☑有＊＊ □他(祖母☑同居□別居 住所:

藤崎 さくら＊＊□有 ☑無☑他(障害者手帳)

祖父□同居☑別居 住所: 弘前市白銀町１番地

弘前 次郎

＊＊

□有 ☑無
☑他(入院中)祖
母□同居☑別居 住所: 弘前市白銀町１番地

弘前 梅子

＊＊ ☑有
□他(□無)

□無)

日から
さくら

健康状態
☑良
□不良()
□良
☑不良()
□良
□不良()
☑良
□不良()

②申請児童の状況
アレルギー□ 無☑ 有⇒有の場合 ☑卵 □牛乳 □大豆 □小麦粉 □そば ☑その他：エビ
家庭での除去の内容
☑完全除去
□部分除去
□除去なし
医師の指導に基づいて ☑いる□いない
食物以外のアレルギー：○○○
治療中の傷病・既往症□ 無☑ 有
時 期：＊＊＊＊年 ６月頃～
年申請児童 ⇒有の場合 病名：気管支喘息の 状 況
通院頻度：週・○月２日
経過等：定期的に通院中月頃まで施設等の利用にあたり、健康上又は発育上気になることがあれば記入してください。
※児童の障がい等級が高い場合や医療的ケア児等に該当する場合は、施設に受入可能か事前に確認
申込み時点で児童の障がい等級が高いことや、医療的ケア児であるしてから申込みしてください。
○○○・・・

ことを把握しながらその状況を申告しなかった場合、入所決定を取り消すことがあります。
2

※以下は保育の希望「有」の方が、記入してください。

保育所に入所希望の方は全員記入してください。

③保育を必要とする事由
続柄保☑就労 ⇒1 日（者の状況8 時間）：１か月あたり（20 日）：1 か月就労時間（160 時間）□保護者の疾病・障がい ⇒傷病・障がい名：
障害者手帳：⇒入院・通院 治療見込期間：
年
月日～
年
月
□家族の介護・看護 ⇒傷病名：
障害者手帳：(級)・要介護度：(⇒入院・通院 治療見込期間：
年
月日～
年
月
1 日（時間）：１か月あたり（日）：1か月 時間（時間）□災害復旧 具体的に：⇒復旧見込み期間：

父

父母以外の 場 合(護級日)日□求職活動･起業準備等⇒就労予定：
年
月日～
具体的活動状況：) □就学・職業訓練 ⇒1 日（時間）：１か月あたり（日）：1 か月就学時間（時間） ⇒
就学先：
期間：
年
月日～
年
月日
□育児休業 ⇒期間：

年

月日 ～年月日□その他：保育を必要とする事由☑就労 ⇒1 日（7.75 時間）：１か月あたり（16 日）：1 か月就労時間（124 時間）□妊娠･出産 ⇒出産（予定）日：

母年月日□保護者の疾病・障がい ⇒入院・通院 傷病名：
障害者手帳：⇒治療見込期間：
年
月日 ～年月日□家族の介護・看護 ⇒傷病名：
障害者手帳：(級)・要介護度：(⇒入院・通院 治療見込期間：
年
月日～
年
月
1 日（時間）：１か月あたり（日）：1か月 時間（時間）□災害復旧 具体的に：⇒復旧見込み期間：□求職活動･起業準備等⇒就労予定：
年月日～
具体的活動状況：時間）：１か月あたり（□就学・職業訓練 ⇒1 日（就学先：期間：
年月□育児休業中⇒期間：年

月級)日日）：1 か月就学時間（時間） ⇒日～
年月日

日 ～年月日□その他：④保育の利用を希望する施設（事業者）名記入された施設のみ入所できるかどうかの確認を行います

利 用 希 望 施 設（事業者） 名希 望 理 由

第１希望○○保育所☑ 保育所（園） □ 地域型□ 認定こども園

自宅から近いため

第２希望△△こども園□ 保育所（園） □ 地域型☑ 認定こども園

父の職場への通勤途中のため

第３希望○○保育園☑ 保育所（園） □ 地域型□ 認定こども園

母の職場への通勤途中のため兄弟の状況☑有・□無：⇒ １人（うち就学前児童 １人、小学生保育所等入所兄弟：☑有・□無 ⇒○○保育所・人、中学生
幼稚園・人、その他人）
認定こども園

希望施設への入所ができなかった場合の対応をお知らせください。（いずれか１つを選択）□利用できるまで自宅等で親族等が保育する☑一時預かり、幼稚園又は認可外保育施設を利用する（施設名： ○○保育所□育児休業を延長して保育する備考）□希望施設に入所できない場合、育児休業の延長も許容できる（許容できる時のみ選択）※利用調整（選考）において優先順位を低く設定しますが、入所が決定することもあります。

その他特記事項○○○・・・

入所決定後、やむを得ない理由なく決定を辞退した場合、勤務先・ハローワークにおいて確認・審査が行われ、育児休業・給付の延長が認められない場合があります。
3

〈記 入 上 の 注 意〉
この子どものための教育・保育給付認定申請書兼保育利用申込書は、保護者が次の点に注意し記入の上、藤崎町役場（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設）に提出してください。な
お、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を使用してください。
（１頁）
１ 「申請児童」の欄は「氏名」にフリガナを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。
２ 「障がい」の欄は、申請児童に係る障がいの有無を□にチェック（☑）し、有の場合、障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）について、記入してください。
３ 「保護者住所・連絡先」欄の（連絡先）については、連絡先が複数ある場合は電話番号を全て記入してください。
４ 「支給認定証番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定を受けている場合は、当該申請児童に係る支給認定証番号を記入してください。
５ 「利用希望期間」の欄は、小学校就学前まで又は施設（事業者）の利用を希望する期間を記入してください。
（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。）（２頁）
６ 「申請児童の同居者」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親（同居・別居の別を「備考」に記入してください。）及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」欄は該当するものを○で囲んでください。また、世帯員の中で申請児童の他に教育・保育給付認定を既に受けている児童がいる場合は、当該児童に係る「支給認定証番号」を「備考」に記入してください。
「健康保険における児童の扶養者」以下の欄は、該当する□にチェック（☑）するとともに、必要事項を記入してください。

（３頁）７ ③「保育を必要とする事由」は、１頁の「保育の希望の有無」の欄で「有」の場合に記入してください。
（「無」の場合は記入の必要はありません。）
保育の必要性の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。

保育の必要性の認定基準
次のいずれかの事由に該当すること①就労（フルタイムのほか、パートタイム、夜間など基本的にすべての就労に対応（一時預かりで対応可能な短時間の就労は除く））②妊娠、出産③保護者の疾病、障がい④同居又は長期入院等している親族の介護・看護・兄弟姉妹の小児慢性疾患に伴う看護など、同居又は長期入院・入所している親族の常時の介護、看護⑤災害復旧⑥求職活動（起業準備を含む）⑦就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）⑧虐待やＤＶのおそれがあること⑨育児休業取得時に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要であること⑩その他、上記に類する状態として町が認める場合「保育を必要とする事由」の欄は、児童を保育できない事由を上記の表①～⑨のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入してください。
なお、①～⑨の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（親のいない家庭など）は「その他」にチェック（☑）し、内容を記入してください。
※
具体的な状況について、例えば、①に該当する場合は 就労時間・就労日数等、②に該当する場合は 出産（予定）日や産後の母の状況等③に該当する場合は 傷病名や治療見込期間、障害の程度等④に該当する場合は 介護している 高齢者の介護度や看護している病人の傷病名や治療見込期間等⑤に該当する場合は 災害の程度・復旧見込み期間等⑥に該当する場合は 求職活動状況等を具体的に記入⑦に該当する場合は 就学先・就学期間・就学時間・就学日数等⑩に該当する場合は その他に記載した内容の具体的な状況を記入してください。
８ ④「保育の利用を希望する施設（事業者）名」は、希望する順位に従い施設（事業者）名を第３希望まで必ず記入し、また、その施設（事業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育（預かり保育）を実施しているため、距離が近いため等）を記入してください。
（注意事項）
教育・保育給付認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、・保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合・希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
・保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめ御承知ください。

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