シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

第783回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ICD‑11 に向けて：統合失調症関連の課題
針 間博 彦（都立松沢病院)

ICD における統合失調症概念の変遷を簡単に

1980年，操作的診断基準を精神障害全体に用い述べ，ICD‑10の統合失調症診断とその問題点をた最初のものとして DSM ‑III が発表され た．

検討し，DSM ‑V の動向に触れたうえ，ICD‑11

ICD‑9（1975）は主として障害の概念に関する叙に向けた課題について検討する．

述的な診断基準であったが，DSM ‑III‑R（1987）が発表されたのちの ICD‑10（1989）では，初め．ICD における統合失調症概念の変遷
A. ICD における精神障害とその診断基準て操作的診断基準が導入された．ICD‑11は 2015
年の発表が予定されている．

国際疾病分類（ICD）では，ICD‑6（1948）で初めて精神障害の章が加わり，1965年の ICD‑8B. ICD‑9，10における統合失調症概念（表1)(1965）までは精神障害の診断分類が並べられた

ICD‑9における統合失調症の概念は「人格のものであった．米国では 60年代後半から診断基

基本的障害，思考の特徴的なゆがみ，しばしば外準を作成する気運が高まり，1972年に Feighner

力によって影響されるという感覚，奇異な妄想，の基準が，1975年に研究用診断基準（RDC）が知覚障害，実際の状況にそぐわない異常な感情お作成されたのち，これらの作成者が中心となってよび自閉が存在する一群の精神病」というもので

表 1 統合失調症診断：ICD‑9 vs. ICD‑10
ICD‑9シンポジウム

ICD‑10295.0 単純型

F20.6

単純型統合失調症

295.1 破瓜型

F20.1

破瓜型統合失調症

295.2 緊張型

F20.2

緊張型統合失調症

295.3 妄想型

F20.0

妄想型統合失調症

295.4 急性分裂病性挿話

F23.0

急性一過性精神病性障害

295.5 潜伏分裂病

F21

統合失調型障害295.6 残遺分裂病

F20.5

残遺型統合失調症

295.7 分裂情動型

F25

統合失調感情障害

ICD‑11に向けての課題 座長 飯森 眞喜雄（東京医科大学精神医学講座），染矢学院医歯学総合研究科精神医学分野）

俊幸（新潟大学大精神経誌（2008）110 巻 9 号

784あり，Bleuler, E.の統合失調症概念に影響を受けたものであった．
「思考，知覚，気分，行為，人格の特徴的な障害のうち，できれば少なくとも2つ」という一応の診断基準が設けられているが，経過は考慮されず，統合失調症概念は広いものであった．
ICD‑10では，DSM ‑III 以降と同様に包含基準と除外基準による操作的診断基準が設けられた．
統合失調症については，精神病症状は陰性症状と比べて「全か無か」という診断基準に適した性質があると考えられたため，DSM ‑III 以降と同様に Schneider,K の 1級症状など精神病症状が重視された．一方，思考形式障害のみに基づいて統合失調症と診断しないなど，Bleuler 的な統合失調症概念は一定の制限を受けた．ICD‑9にはな

表 2 ICD‑10（DCR）F20 統合失調症の包含基準（要約）と Schneider の等級付け⑴ 以下のうち少なくとも 1項
ａ）考想化声，考想の被影響体験（考想吹入，考想奪取，考想伝播）ｂ）被支配・被影響・させられの妄想．妄想知覚ｃ）実況解説する幻声，対話性幻声，身体から聞こえる幻声ｄ）奇異な妄想⑵ あるいは以下のうち少なくとも 2項
ａ）他の幻覚（妄想を伴う，あるいは伴わない）
ｂ）思考形式障害ｃ）緊張病性行動ｄ）陰性症状
Schneider の等級付け
1級症状
2級症状
3級症状（表出症状）

かった 1ヶ月という症状の持続期間の基準が設けられ，除外基準として器質性疾患および中毒，そして気分障害が挙げられた．したがって，ICD‑質性‑神経症性の症候群という順で，経過中に最10では，症状の持続期間の基準によって急性分も深く到達した「層」が診断にとって決定打とな裂病性挿話が「F23 急性一過性精神病性障害」る，というものである．Schneider の診断学は，として，明らかな統合失調症状を呈さない潜伏分明言していないものの，この Jaspers の階層原則

裂病は，「F21 統合失調型障害」として統合失調に基づいており，1級症状が存在し，身体的基礎症とは別のカテゴリーとなり，また分裂情動型も疾患を見いだすことができない場合，臨床上，統統合失調症の下位分類ではなく別のカテゴリーと合失調症と呼ぶ，という基準はこのことを示してなった．こうして，ICD‑10における統合失調症いる．Schneider のこうした包含基準と除外基準は ICD‑9よりも制限されたものとなった．

による診断が，のちに発展する操作的診断学の第その結果，ICD‑10では，統合失調症関連の障一歩となった．

害である F2 が統合失調型障害，妄想性障害も含め，8項目もの下位診断にカテゴリー分類されている．

B. 統合失調症診断に関する Schneider の影
響と相違点ICD ‑10研究用診断基 準（DCR) に よ る，統．ICD‑10 の統合失調症診断とその問題点

合失調症の全般基準では，包含基準は 1つあればA. ICD‑10と階層原則

十分なものと，ふたつ以上必要なものに大別され，ICD‑10における精神障害の大分類は階層構造

各項目の具体的症状が挙げられている．これを要を有している．これは Jaspers の階層原則に従っ

約すると，表 2のようになる．

たものであり，器質性障害，統合失調症，気分障⑴の a から c までの症状群は，Schneider の 1

害，神経症性障害の順に並べられている．ここで級症状全体を含むものであり，これらが 1つでもJaspers の階層原則とは，1人の患者にさまざま存在し，基礎疾患が除外されれば統合失調症と診な精神症候群が同時あるいは継時的に出現する場断されるという点は，Schneider に従っている．

合，器質性，統合失調症性，躁うつ病性，精神病症 状 群（1）d と（2）a の 現 象 は，Schneider にシンポジウム：ICD‑11に向けての課題785

表 3 Schneider vs. ICD‑10：統合失調症診断の相違点
シュナイダーICD‑10

考想化声

幻声の 1種

思考の障害

1級の妄想

妄想知覚

妄想知覚
奇異な妄想

1級の幻覚

3種の幻声

2種の幻声
身体からの幻声

持続期間

要件なし

1ヶ月以上

感情症状

2級症状

感情症状が先に出現す
れば感情障害と診断

よれば 2級症状である．2の b から d の症状群はSchneider の意味での表出症状，すなわち思考形

C. DSM ‑IV との比次に，比のために DSM ‑IV の統合失調症

式障害，緊張病症状，陰性症状である．このよう診断に触れておく．DSM ‑IV における統合失調に，症状の診断的重要性に関して，身体から聞こ症の診断基準は，A から F までの基準をすべてえる幻声，奇異な妄想が 1級症状と同等の扱いを満たす必要があり，ICD‑10との相違は，B の社されているほかは，Schneider に従っていること

会機能の低下，C の前駆期・残遺期を含めた障害になる（表 2）．の持続期間という基準が主なものである．

ICD‑10と Schneider の相違点をあげると（表A の特徴的症状として，⑴妄想，⑵幻覚，⑶3），症状面では，Schneider が幻声の 1種としてまとまりのない会話，⑷ひどくまとまりのないま挙げた考想化声が，考想吹入などと共に⑴ a のたは緊張病性の行動，⑸陰性症状，すなわち感情思考の障害群に含まれている．Schneider の 1級の平板化，思考の貧困，または意欲の欠如があげ症状に数え入れられる妄想は妄想知覚のみである

られ，注として，1つあればよい症状があげられが，ICD‑10ではこれに加えていわゆる奇異な妄ている．これら 5つの項目は，⑴ ⑵の精神病症

想が 1つあればよい症状とされている．また，⑴状，⑶ ⑷の解体，⑸の陰性症状という精神病理

b の中では被影響体験・させられ体験が妄想の 1の次元別に配列されている．しかし，各次元の重種とされている．幻覚については，Schneider の症度の基準は示されていない．

あげた 3種の幻声（考想化声，言い合う形の幻声，ICD（DCR)‑10と DSM ‑IV における統合失調

自身の行動と共に発言する幻声）に加えて，ICD‑症の診断基準を比すると（表 4）
，精神病症状10では身体から聞こえる幻声が 1つあればよいの面では，ICD‑10では考想化声が取り上げられ症状としてあげられている．ていること，身体から聞こえる幻声も 1級症状とSchneider は「診断は経過ではなく状態像に基同等の扱いになっていること，妄想の面では，づく」と述べ，症状の持続時間を診断の要件にしICD‑10では妄想知覚が 1つあればよい症状としていないが，ICD‑10ではこれらの症状が 1ヶ月て取り上げられていること，自我障害が ICD‑10以上続くという持続期間の要件がある．

では「被支配・被影響・させられの妄想」という気分障害との関連について，Schneider は抑う表現で取 り 上 げ ら れ て い る が，DSM ‑IV で はつおよび愉快気分変調を 2級症状としてあげ，こ「奇異な妄想」に含まれていることなどの相違がれらは統合失調症にも気分障害にもみられるとしある．解体症状の取り上げられ方は，両者で同じているが，ICD‑10ではこうした感情症状が統合である．陰性症状としては，DSM ‑IV では ICD‑

失調症状に先行する場合，気分障害と診断される．

10にはない「意欲の障害」が取り上げられてい精神経誌（2008）110 巻 9 号786

表 4 ICD(DCR)‑10と DSM ‑IV：統合失調症診断の相違点
ICD‑10

DSM ‑IVより特徴的な幻覚

考想化声
解説幻声
対話性幻声
身体からの幻声

解説幻声
対話性幻声

より特徴的な妄想

妄想知覚
奇異な妄想

奇異な妄想自我障害

考想被影響体験
被支配・被影響・させられの妄想

奇異な妄想に含まれる

解体

思考形式障害緊張病性行動まとまりのない会話
ひどくまとまりのないあるいは緊張病性の行動

陰性症状

無感情
会話の貧困
情動的応答の鈍麻

感情の平板化思考の貧困
意欲の欠如

特徴的症状の期間

1ヶ月以上

1ヶ月以上 (治療が成功すればそれ以下)

社会機能規定なし

病前より低下

持続期間

規定なし

6ヶ月

る．こ れ ら の 特 徴 的 症 状 の 期 間 は，ICD ‑10，リーの診断が与えられるか，あるいは該当するカDSM ‑IV ともに 1ヶ月以上が必要とされている．

テゴリーがないことになる．

DSM ‑IV では，ICD‑10とは異なり，病前からの社会機能の低下と 6ヶ月以上という障害の持続1. 持続時間の基準
ICD‑10では，ある症状が少なくとも 1ヶ月間期間が要件とされており，経過を重視する Krae-のうち「ほとんどの期間」存在する，あるいはpelin の早発性痴呆概念の影響が残されている．

「ある期間，ほとんど一日中」存在することが，この点において ICD‑10は，「診断は状態像に基統合失調症と診断し，急性一過性精神病性障害のづく」という Schneider の考え方により近いとうち統合失調症状を伴うものから鑑別する上で重いえる．

要であるとされているが，これは臨床上，確実に決めることが困難である．また，1級症状が存在

D. ICD‑10による統合失調症診断の特徴と問題点
ICD‑10の統合失調症診断の特徴と問題点として，次の点を指摘しうる．診断分類は診断基準によるカテゴリー的分類であり，包含基準として精するのか，それとも 2級症状しか存在しないのかという判断は，観察期間に依存しているため，長期の縦断的経過を把握していなければ，確実な分類が不可能である．
2. 気分障害との関連

神病症状，とくに 1級症状が重視されており，持ICD‑10では，いわゆる内因性精神病は Krae-続期間が要件とされている．除外基準として脳器pelin 的二分法に従って F2 の統合失調症関連障質疾患と気分障害があげられており，統合失調症害と F3 の気分障害という大カテゴリーに区別さと気分障害は Kraepelin 的な二分法によって区れている．さらに，統合失調症の除外基準として，別されている．重症度，病期の基準がなく，その患者が躁病エピソードやうつ病エピソードの基準

ため基準すなわち閾値以下の障害は，別のカテゴも満たす場合，統合失調症の基準は気分障害より

シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

787も先に出現していなければならない，とされていしい付加的臨床情報を得る必要があることが指摘

る（DSM ‑IV も同様である）．この除外基準の問されている．

題点として，第 1に，統合失調症と気分障害の鑑次元方式については，利点として，分散が連続別上，感情症状の確認が統合失調症状，とくに 1的で明瞭な境界をもたない現象の記述に適してい級症状よりも優先されることは，先に述べた階層ること，信頼性が高くなり，より多くの臨床情報原則と矛盾している．第 2に，古くから知られてを伝達でき，カテゴリー方式で閾値以下であったいるように，多くの経過は統合失調症状が認めら臨床的特性も記録するようになることがあげられ，れる前にうつ病エピソードで始まり，また長い経また限界として，なじみがないこと，生き生きと過中にうつ病エピソードや躁病エピソードを示すした描写に乏しいこと，どの次元が最良であるかことが少なくないのであり，統合失調症と気分障合意が得られていないことが指摘されている．

害の間には臨床経過上の移行が存在する．この点に関して Schneider は，統合失調症と気分障害

B. DSM ‑V の動向が臨床的な状態と経過による単位にすぎないこと

ICD‑11は DSM ‑V と協調して作成されることから，両者の間に鑑別診断はなく，鑑別類型学しが決定しているため，近年開始された DSM ‑Vかないことを強調している．

作成に向けた会議の内容について触れておく．

3. 重症度，病期の不在

2006年 2月に開催された精神病関連の会議は次に，統合失調症の重症度・病期が十分に規定「精神病の脱構築 Deconstructing Psychosis」とされていないため，その変化によって診断が変わ題され，これまでのカテゴリー的分類を見直す動る可能性がある，という問題がある．たとえば，

きが始まった．統合失調症，統合失調感情障害，

ICD‑10に従えば，統合失調症のいわゆる前駆期妄想性障害，短期精神病性障害，双極性障害，精は気分障害，適応障害などの別の診断が与えられ神病性うつ病を含む ʻGeneral psychosis syn-るか，あるいは診断閾値下の病態としかとらえらという概念が提唱された．また，統合失dromeʼ

れない．初回エピソード精神病が出現すると，ま調症の持続期間の基準を 1ヶ月にすること，次元ず急性一過性精神病性障害と診断され，統合失調的に特定された基準を設けることが提案され，基症状が 1ヶ月以上経過した場合，統合失調症と診準として陽性症状，陰性症状，抑うつ症状，躁症断が変更されることになる．

状，認知の低下，機能障害が挙げられた．
次いで 2006年 7月に行われた「精神科的診断．DSM ‑V における精神病診断の動向の次元的側面 Dimensional Aspects of Psychi-A. カテゴリー方式と次元方式

atric Diagnosis」に関する会議では，次元的アプ

すでに DSM ‑IV の序文のなかで，現行の診断ローチによる精神病性障害の諸領域が提案され，分類のカテゴリー方式の限界と，それにかわる次診断特異的領域に加え，治療関連領域として感情元方式の可能性について触れられている．

障害，日常生活動作，社会的支援，生産的活動へ

カテゴリー方式の利点として，医学の診断シスの参加，物質使用があげられた．

テムすべてに用いられる基本的方法であること，またある診断分類の全員が均質で分類間の境界が．ICD‑11 に向けての課題明確であるとき，最も有効であることがあげられ，A. ICD 改訂に関して取り上げられた問題

また限界として，精神障害の各カテゴリーは完全2007年，WHO は ICD ‑11の 精 神 障 害 に 関 すに分かれた単位ではないこと，同じ精神障害を持る作業部会を発足させた．最初の会議では，sub-っていると記載されたすべての人が，すべての面

clinical な病態，リスク要因と保護要因，関連すで類似しているわけではないこと，診断の他に詳る生物学的，心理学的研究所見，自然経過，治療

精神経誌（2008）110 巻 9 号788
表 5 統合失調症の異常体験（Huber, 2005)
異常体験形式

1級症状

2級症状

幻声

対話性幻声
実況解説する幻声
考想化声(命令幻声)

その他の幻声

身体幻覚

身体的被影響体験

狭義の体感症

他の感覚領域の幻覚―

幻視
幻嗅
幻味

統合失調症性自我障害

考想吹入
考想奪取
考想伝播
意志被影響―

妄想

妄想知覚

単純自己関係付け
妄想着想

反応を含めること，次元とカテゴリーのいずれか，せず，すべての 1級症状を自我障害に含めること

あるいは両方を用いること，大カテゴリーを用いに同意しなかった．むしろこれらは幻覚，自我障るのか，それとも障害を列挙するのが，現行のカ

害，妄想という 3つの次元に群別されるものであ

テゴリーの数は妥当か，多軸診断を導入するか，り，Huber による統合失調症の異常体験の分類

そして DSM ‑V と調和させることなどが検討さでは（表 5），1級症状，2級症状が次元別に配列れた．

されている．このように 1級症状，2級症状は次2007年 1月に行われた ICD‑10改訂運営会議

元別・重症度別に理解しうる面がある．

では，これらのテーマに関する論文作業が提案さ

また重症度と関連して，ICD‑11では生涯‑力れ，そのなかで，精神障害の分類と診断における動的分類も検討されている．統合失調症の表現型カテゴリーに対比した次元の役割と，閾値の設定は通常重なり合い，生涯を通じて重症度と形態がに焦点を当てることが挙げられた．

変化することから，臨床病期分類が有用である可2007年秋に行われた精神障害に関する ICD‑10能性がある．しかし，ICD‑10では病期として統改訂グループの第 2回会議では，重症度の基準を合失調症後抑うつと残遺期が挙げられているにす設定するという提案が報告された．重症度が適応ぎない．となる介入の形態に関連する場合，あるいは病態

M cGorry は精神病性障害および重症気分障の初期段階における予防措置が適切である場合，害の臨床病期分類モデルを提唱している（表 6）．

診断過程内で重症度のレベルを同定できることがここで，1b 期は超ハイリスク期であり，閾値下重要であるとされ，1つの方法は，診断システムの症状によって規定され，初回エピソード精神病の一部として，重症度レベルあるいは重症度次元である 2期の前段階として位置付けられている．

を作成することであるとされた．

これにより，従来のカテゴリー的分類では取りこぼされていた，あるいは別の診断が下されていた

B. 次元方式による閾値の設定と病期分類

診断閾値下の状態に対しても，リスクに応じた対と こ ろ で，先 に 述 べ た 1級 症 状 に つ い て，応が可能になると考えられている．

Schneider 自身はその共通構造を想定しようとはまた，Andreasen ら による「統合失調症の寛シンポジウム：ICD‑11に向けての課題789

表 6 精神病性障害および重症気分障害の臨床病期分類モデル（M cGorry, 2007)
病期定義0

精神病性障害あるいは重症気分障害のリスク亢進
現在，症状なし

1a

精神病性障害あるいは重症気分障害の軽度あるいは非特異的な症状（神経認知的欠損を含む）
軽度の機能上の変化あるいは低下

1b

超ハイリスク：中等度の神経認知的変化および事例化に至る機能低下（GAF＜70）を伴う，中等度だが閾値下の症状

2

中等度から重度の症状を伴う完全閾値障害，神経認知欠損および機能低下（GAF，30〜50）を伴う，精神病性障害あるいは重症気分障害の初回エピソード3a

初回エピソードからの不完全寛解

3b

精神病性障害あるいは気分障害の再出現あるいは再発治療によって安定するが，GAF 値，残遺症状，あるいは神経認知が，初回エピソードからの寛解後に得られた最高レベルに達しない

3c

多数回の再発で，疾病の臨床的な程度と影響の悪化が客観的に存在する

4

症状，神経認知，能力低下の基準によって判断される，重症，持続性の，あるいは寛解しない疾病

解に関する作業部会」は，精神病症状，解体，陰るものとして，次元的アプローチの併用が検討さ性症状という DSM ‑IV の統合失調症診断にそっれ，また重症度のレベルないし次元，生涯の経過た精神病理学的次元別に，寛解（remission）のを考慮した病期分類が検討されている．ICD‑11

基準を設定した．こうした寛解の定義作成は，社

では，精神病の閾値下の病態が記述され，臨床病会機能の改善も考慮した回復という概念の前提と期 の 特 定 が 可 能 と な る こ と が 望 ま れ る．

して重要と考えられている．

Schneider の 1級症状はカテゴリー的分類の基準としてではなく，むしろ精神病の重症度を示す指C. 「人間中心の総合的診断」標としての意義を有する可能性がある．

最 後 に，ICD ‑11で は「人 間 中 心 の 統 合 的 診断」 が提案されている．これは WPA の「人間文献の精神医学」を開発する運動と関係し，診断とは

1）American Psychiatric Association : Diagnostic「人間の生活状況内で相互作用する健康の陽性おand Statistical Manual of M ental Disorders, 4th ed,

よび陰性の諸側面」と定義されている．その診断

Text Revision. APA, Washington,D.C.,2000（高橋三郎，は，疾病，能力低下 機能，リスク要因と保護要因の領域について行われ，カテゴリー方式，次元方式，ナラティブ・記述方式が必要に応じて用いられるというものである．

大野裕，染 矢 俊 幸 訳：DSM ‑IV ‑TR 精 神 障 害 の 診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2002）2）Andreasen, N.C., Carpenter, W.T., Jr., et al.:Remission in schizophrenia : proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry, 162（3）; 441‑449, 2005

．ま と めICD‑10における統合失調症は，気分障害との二分法によるカテゴリー的分類であり，気分障害との移行や重症度・病期の不在という問題がある．
ICD‑11では，現行のカテゴリー的分類を補完す

3）Huber, G.: Psychiatrie. Lehrbuch fur Studium
und Weiterbildung. 7. Auﬂ. Schattauer, Stuttgart, NewYork, 20054）M cGorry,P.D.,Purcell,R.,et al.: Clinical staging : a heuristic model for psychiatry and youth mentalPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 9 号

790
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よび行動の障害―DCR 研究用診断基準，新訂版．医学書

mentar von Huber G und Gross G. Thieme, Stuttgart,院，東京，2008）