精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

500特集

精神科臨床における聴きかたと尋ねかた家族に会うことの意味
渡辺俊之

家族に会うことの意味は患者や家族のタイプや技法の特性から「心の家族へのアプローチ」と「現実の家族へのアプローチ」の 2 つの方向性から整理すると理解しやすい．心の家族へのアプ
ローチのポイントは，①家族関係図（ジェノグラム）の活用，②対象関係論的理解である．ジェノグラムには男女を示すシンボルと関係性（血縁や婚姻関係と葛藤や対立などの心の関係）を描き込む．ジェノグラムを描きながら原家族の歴史，現在の家族の構造，メンバーの関係性を明確にしていくことで家族を全体的に理解する．誰と誰との関係性が緊密で連合を形成しているか，不安定な二者関係（例：葛藤のある夫婦）が第三者（例：摂食障害の娘）を巻き込むような三角関係化（triangulation）ができていないかなどを知ることである．家族についての対象関係論的理解とは，心のなかにどのような内的対象が存在しているかを探索し，その対象イメージに結びついている情動や願望が現在の問題にどう影響しているか（夫婦葛藤，親子関係，介護関係など）を明確にすることである．精神科の日常臨床で活用できる「焦点化の三角（triangle of focus）」を紹介し，①現在の問題，②内的対象関係，③情動や願望への布置の方法について事例を挙げて説明した．現実の家族へのアプローチでは，①ジョイニング，②情報の共有と家族の不安を受けとめる，③身体性に配慮することの 3 点を紹介した．ジョイニングでは，初回面接では精神科医は家族の文化を意識し，家族がそれまで大切にしてきた価値感を尊重し，安心できる治療関係をつくる必要がある．現代は医療情報が氾濫している．家族がもっている医療情報の量，質，流入先を確認したうえで不安を受けとめ正確な診療情報を共有することが重要である．また，高齢化社会のなかで，精神科患者を抱える家族の身体性に配慮することも大切になる．家族の生活習慣や家族メンバーの病気の体験など身体性を考慮することも医師である精神科医においては，重要である．
＜索引用語：家族療法，家族面接，ジェノグラム，対象関係論＞は じ め にではないかと思う．現在，多くの病院に普及して家族に会うということは，現実の家族に会うこいる電子カルテでは，簡単に家族関係図（以下，とだけではない．患者の心のなかの家族に会うこジェノグラム）を描くことはできない．とも意味している．この前提があれば，どのよう著者が研修医だった 30 年前．紙カルテには必ずな精神科治療であっても，治療者の心に家族をおジェノグラムが記載されていた．医師が自分で描いて診療に臨むことは重要となる．

くこともあったが，一緒に仕事をする看護師，臨

この十数年の間に精神科診療における家族の存

床心理士，ソーシャルワーカーが描いてくれるこ在が希薄になったと感じているのは著者だけではとも多かった．ある日の看護師が描いたジェノグないであろう．思い浮かぶ 1 つの要因は 2001 年に

ラムには，場面緘黙の女児と犬のイラストが線で厚生労働省の後押しで始まった電子カルテの普及つながれていた．著者は「この子の友達はペット

著者所属：渡辺医院/高崎西口精神療法研修室

特集

渡辺：家族に会うことの意味なんだ」とすぐに想像もできた．

501や対人関係に影響を与え，情動に結びついている家族の患者への影響力は良くも悪くも強力であ内在化された対象としての意味で使用する）と，る．高齢者や子ども，重症な精神疾患の治療に家現実の家族葛藤との相互作用を重視し，それを解族の協力は不可欠である．家族に生じた喪失体験

釈や明確化していくアプローチである．この 2 つがうつ病の原因になることも少なくない．認知症のアプローチにおいて不可欠なツールがジェノグの在宅介護で家族が抱える葛藤や苦悩が深刻であラムである．

ることも知られている．

現実の家族に介入し変化をもたらす構造的モデ

ここでは，精神科医が「家族に会う」ことの意

ル，戦略的モデル，コミュニケーションモデル，味を「心の家族に会う」と「現実の家族に会う」

ミラノモデルには，多彩なスキル（例：ジョイニといった 2 つのアプローチから整理してみたい．

ング，肯定的意味づけ，逆説的介入，フィード

本論文に記載した事例について，個人情報の保護

バックの変換，コミュニケーション促進など）がに配慮し，論文の主旨に影響しない程度の改変を必要となるため，ロールプレイやビデオ学習など行った．の実践的なトレーニングが重要になる．これらのモデルでは積極的介入や言語的指示が重要であ
Ⅰ．現実の家族と心の家族り，個人技的要素も入り込みやすくセラピストの家族療法10）の文脈から考えると，家族へのアプパーソナリティも重要な治療要素となる3）．しかローチは対象や技法特性から 2 つに分類される．

し，多世代伝達モデルや対象関係論学派では，「家第一のアプローチは，セラピストの眼前に座る族を理解すること」に力点がおかれており，還元現実の家族について，家族の構造，メンバーの関主義的な医療モデルに馴染んでいる精神科臨床に係性，コミュニケーション形式などを読み込み，応用しやすい治療モデルであると考えている．

システム理論とサイバネティクスを理論モデルとして現実の家族へ介入するアプローチである．こⅡ．心の家族に会うの代表モデルは，構造的モデル，コミュニケー

1．ジェノグラム

ションモデル，戦略的モデル，ミラノモデルであ多世代伝達モデルの基本となるのがジェノグラ

る．

ムである．ジェノグラムを活用し，三世代にわ

1980 年代に家族療法のイメージとして精神科たって家族を支配している「感情」と家族メンバー

医 と 臨 床 心 理 士 の 世 界 を 席 巻 し た の は，同士の反応のタイプ，親子の心理的・情緒的な部

Minuchin, S. を代表とする構造的モデルであっ分と理性的・現実的思考の「分化度」（例：常に感た．三種の神器であるワンウェイミラー，イン情で反応し合う親子パターンは分化度が低いと判ターホン，ミラーの後ろに座るコセラピストとい断される）を理解して介入する技法である．中村9）

う構造的モデルが浸透したがゆえに，家族療法はは多世代家族療法の 6 つの概念を紹介している

設備と労力が必要と思われたことが，その後，臨が，そのなかで臨床活用の可能な概念は，三角関

床家の関心が遠のいた一因といえるかもしれない．

係化（triangulation）である．

8）

もう 1 つのアプローチは，家族の歴史に焦点を感情的に不安定な二者関係が第三者を巻き込むあてる多世代伝達モデルと，内的な家族を扱う対パターンが三角関係化と呼ばれる．夫婦葛藤があ象関係論学派である．多世代伝達モデルは家族のる妻は，子どもとの連合を強め，夫婦の問題を回歴史と世代間伝達による問題を明確にしていく．

避する．子どもは摂食障害になったり喘息発作な

対象関係論学派は内的対象（注：この用語の使いどを繰り返し，非意図的に三角関係は強化維持さ方については精神分析学では精密な論議がある

れる．夫が定年退職し家にいるようになってかが，家族療法では，患者の心のなかにあり，生活ら，夫婦葛藤が再燃したが，介護が必要な夫の母

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502
男性

女性

生年
41－

年齢

没年

死亡
41－96－96

25
シンボルの左上に シンボルの内側に シンボルの右上に記入
記入
記入
結婚
（m）

同棲もしくは恋愛関係
同棲（living together：LT）

m 1970内側にmLT 1975
内側にLT

シンボルの内側に×レズビアン（女性同性愛者） ゲイ（男性同性愛者）
カップル
カップル

m 1991

LT 1993

夫婦の別居（s）

離婚（d）

離婚後の復縁（remar）

m 1970 s 1985

m 1970 s 1985 d 1987

d 1987 remar 1990

内側にs

内側にd

内側にremar

子ども：出生順に左から
1971－

1973－

1977－1977

1976－

27

25

22

血縁の子ども里子

養子

薬物もしくはアルコール濫用

死産

虐待の疑い

－1979 －1981
1983－ 1983－
流産 人工流産

1985－ 1985－

二卵性双生児

薬物もしくはアルコール濫用からの回復（立ち直り）

重い精神もしくは身体面の問題

1998－

一卵性双生児 妊娠中
薬物/アルコール濫用に加え，身体もしくは精神面の問題

対人間の相互作用パターンを示すシンボル
密着（ベッタリ）

疎遠

密着－敵対

集中

性的虐待

融合
（1つ）

敵対

融合－敵対断絶（cutoﬀ）

身体虐待

図 1 ジェノグラムのシンボル（文献 7 より抜粋）※生年等は西暦．

を同居させたところ家族が安定するのも三角関係ノグラムに納めていきながら，家族の歴史と関係化である．ジェノグラムに三角関係化を見いだす

性に焦点をあてた質問をしていく．

ことは家族理解の手がかりになる．三角関係化はジェノグラムは現在の家族メンバーから出発

家族内だけでなく組織や会社などでも生ずることし，二世代，三世代を記載していく．ジェノグラがある．

ムインタビューの要点は，家族の歴史でのイベン

ジェノグラムを洗練させてきたのは McGold-ト，死別，結婚，転居などを描きつつ，その前後

rick, M. だが，彼女の著書は 2 冊和訳されていで何が変化したかを確認することである．なお，

る．ジェノグラムの標準シンボルを図 1 に示す

イベントというのは，家族側の経験によるものでが，インタビュアーは，これらのシンボルをジェあり，そのイベントをどう体験したかも家族を理

6,7）

特集

渡辺：家族に会うことの意味

503

解する糧になる．

現在の問題

実際の精神科臨床では，患者の症状，行動，態度の変化から入り「不登校が始まったときに，家族はどんな状況だったか」「祖父が認知症と診断された後に家族関係はどう変化したか」，あるいは「娘が白血病で他界した後に夫婦関係はどう変化したか」などに着目しジェノグラムを描きながら聞くのである．家族と医師で家族の体験を描いたジェノグラムを共有するだけでラポール形成になり，その共有された時空間を通して家族には気づきが生まれ，現実的な家族関係にも変化をきた

内的対象

情動や願望

図 2 対象関係論的布置
現在の問題：家族や夫婦の問題，介護の葛藤，会社や学校での問題
内的対象：原家族，影響を与えた人物など
情動や願望：外傷体験の情動，親へのニーズなど

す．実際，ジェノグラムを描いているうちにふと抑圧されていた思い出が想起され，喪失に関する情動が喚起されることもある．ジェノグラムは 1

オープンで生き生きとした意見や情緒の交換が生回でなく，数回に分けて描いてもよい．

じるということであると狩野は述べている4）．
内的対象の探索はジェノグラムを記載しなが2．対象関係論的に家族を理解するら，「どんなお母さんでした？」という問いや，対象関係論とは，対人関係の内在化がいかに精「お父さんとの一番の思い出は？」といった問いか神内界の構造を決定するかを重視する精神分析的けから，患者の心のなかにある内的対象を浮かびアプローチであり，精神内界の対象の世界と個人上がらせることから始める．対象を語るときの表のもつ現実の対人関係との相互作用を扱うものだ

情や感情のわき上がり方を観察することも大切でといってよい．

ある．

われわれの生活は過去から現在までに出会った

対象関係論的家族療法家の Donovan, J. M.1）は，他者と，それに由来する情動により影響されてい家族療法における「焦点化のための三角（triangleる．そのなかで一番影響を与えるのは両親，祖父

of focus）」を念頭においた理解と介入を強調して母，叔父や叔母など生まれ育った原家族であるこいる．現実的な家族・夫婦葛藤と，原家族体験（内とに異論はないであろう．心のなかに存在する母的対象），そして，原家族体験につながる感情の 3

や父，祖父母といった内的対象が現在の対人関係点をアセスメント面接で明確にするのである．著

や家族関係，仕事などにどのように影響している

者は Donovan の三角形化を一部改変し，「対象関かを理解する理論が対象関係論である．対象関係係論的布置」として一般臨床に活用している（図論的家族療法の中心的技法は患者の心のなかにい2）．

る内的対象，その 1 つである「原家族」を知ることである．そして内的対象と現実世界との絡み合いを知ること自体が治療の目的となる．
対象関係論的家族療法の目標は，家族成員間のⅢ．ジェノグラムと対象関係論的布置を一般外来に活用した事例
1．家族構成相互関係を硬直化させている特定の情緒的役割関父親（太郎），母親（花子）は別居中，大学生の係を発見し，それを解決することで，家族成員間娘（ヨウコ）は家を出ており，現在は会社勤務のの力動的相互関係が展開することである．力動的

花 子 と IP（ 患 者 と み な さ れ た 人；identified

相互関係とは，①各成員が主体性をもち，②他のpatient）である中 3 の娘（ヒロコ）の 2 人世帯で成員との間に適度に透過性のある境界をもち，③ある．隣に太郎の両親が住んでいて，花子と太郎

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不登校

1970

1969
太郎s.o

花子

虐待する父と娘
図4

1997

不安と緊張
事例についての対象関係論的布置

2000

ようにそれを布置した．娘は，父親対象とそれにヨウコ

図3

ヒロコ

事例のジェノグラム

付随する外傷的情緒（激しく暴力的に叱られたときの感情）が，自身の都合で思い通りにしようとする担任に投影され，「学校に行くのは死ぬほどつらい」（ヒロコ談）状況になっていると理解しの母は仲がよい．

た．この説明に母親は理解を示し，著者は，退行した娘の愛情備給に対応するため，学校の話題を2．母親による娘（ヒロコ）の主訴介さない母娘関係のコミュニケーションを維持す「娘が不登校になった」と来院した．ヒロコは作るように伝えた．

文コンクールで優秀賞をとるほど文章が上手であった．生と死についてのテーマで，自傷についⅣ．現実の家族に会うて作文に書いたところ，担任から，自傷の部分を1．ジョイニング削除するように言われ，その後から教室に行かな

児童精神科医にしても，認知症が専門の精神科くなった．ヒロコからすれば自身のことを知って医にしても，患者と一緒に暮らす家族といかに関もらいたいメッセージだったという．
「最近は口係を構築して維持するかは，重要な臨床テーマでもきかず，部屋から出ない」と母親だけが外来をある．情報化が進んでいる今日，家族は，精神科受診した．

診療の情報をたくさんもっていると考えたほうがよい．病院を訪れる家族は，すでに多くのバイア

3．ジェノグラムを用いた外来の実際スを抱えている．その意味で家族との最初の出会ジェノグラムを記載しながら母親の話を聴いていと関係づくりである「ジョイニング」が，今日いく（図 3）．「夫と別居したのはいつからか，そでは最も重要な家族療法技法といえよう3）．の理由は何か」「別居後の生活はどうか」などにつジョイニングのコツとは，家族がそれまで活用いて語ってもらった．
「支配的で暴力的な夫だっしてきた関係や価値観を尊重することである．

た」と母親は語る．そして，「躾だ」と言いながら

Minuchin, S.8）は，初回面接では家族療法家はホス反抗するヒロコに手をあげていたことが明確になト役に努め，彼らの文化的エチケットを尊重するる．

べきだと述べる．

外来の終わり際，母親は思い出したように，「担例えば，家族が「薬は飲ませたくない」という任は夫にそっくり」と語った．ジェノグラムイン

価値観を持ち込んできたら，「それでは治療になタビューが母親の連想を促したのであろう．著者りません」と門前払いしてはいけない．とりあえは母親の連想から娘の対象関係を連想し，図 4 のず，薬を拒否する家族における文化的意味を認め特集

渡辺：家族に会うことの意味

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ることが重要になる．そういう価値観を形成する

質を高める．高齢介護者の多くは慢性疾患を抱えに至った背景に思いを馳せる．家族は自分達の価ている．高齢者 2 人で住んでいて，予約日に来な値観を尊重されたことで，医師から受け入れられい夫婦には，何か起きたのかもしれない．家族のたという体験をもつことになり，「この先生は話生活習慣（運動，食事，健康管理など）を知ってがわかる」と実感する．家族に安心を提供したう

おくのも大切である．家族における「病の体験」

えで，介入していくことが重要になろう．

も診療に影響する．
「家族に現在と過去も含めてジョイニングがうまくいき，関係性が築けれ病人がいたか，その看病や介護の体験はいかなるば，医師という役割は効果的に機能することが少ものか」を聞いておくことで，家族との関係性はなくない．丁寧な薬や治療の説明を家族が受け入深まる．著者の経験では「そんなことまで聞くのれ治療が進むこともあろう．

か」と感じる家族はほとんどいない．「そこまで考えてくれているのか」と感じる家族の方がほとん

2．情報の共有と不安を受けとめるどである．「医師＝精神科医」という文脈で理解す精神科診療に対する家族が抱く不安の理由は，るうえで身体性への配慮は重要であるし，精神科「わからない」ということである．適切な情報や社医が率先し，身体的視点をもつことがチームの健会的資源を提供するだけで家族機能が高まること

康理念を高めてくれる．

は知られており，家族療法の 1 つである心理教育
は，情報提供と家族とのチームを築くということ

お わ り にを軸にしていると著者は理解している．心理教

20 年前，大学病院の精神科外来には多くの患者

育・家族教室ネットワーク2,11）によれば，心理教が訪れていた．外来を 80 人も診るような日もあっ

育とは「正しい知識や情報を心理面に十分配慮した．1 人の患者と話ができるのは 5 分程度である．

ながら伝え，病気や障害の結果もたらされる諸問70 代のお婆さんが「眠れなくなった」と外来に題・諸困難に対する対処法を習得してもらうことやってきた．本人も夫も東北地方の出身で上京しによって，主体的に療養生活を営めるように援助て 40 年くらい経っていた．一人息子は透析患者する方法」と定義している．この視点をもつだけだったが，2 年前に他界した．そして 1 年前にはで，精神科医と家族の関係は変化する．医療者側

夫が脳梗塞で他界し一人暮らしになったのだ．おが知っていると思っている診療情報を家族が知ら

婆さんは軽い睡眠導入剤ですぐに眠れるようにないことは多い．家族のもっている情報量，情報なった．半年くらいかけて徐々に減らして薬は必の正確さ，情報がどこから入っているかなどに焦要なくなった．

点をあて，正しい診療情報を共有し，不安を受けとめることは大切である．

患者が減ることに喜びを感じていた私は，「よかったですね，もう病院に来なくてよいです」と伝えた．ところが，お婆さんの顔は強張り，うつ3．身体性への配慮むいて泣き始めてしまった．そして「先生と離れ家族療法のモデルの 1 つにバイオサイコソーたら一人になってしまう」と言ったのである．私

シャルモデルがある5,12）．このモデルで強調されは「はっ」と思った．私はお婆さんの心のなかでているのは「身体性への配慮」である．高齢化が他界した息子だったのだ．たった 5 分の薬だけの進行している現在，身体性への配慮は精神科病棟外来だったが，お婆さんの体験は私とは違っていや在宅ケアでは不可欠となった．患者の身体的問た．

題や服用薬の把握，向精神薬や抗不安薬のリスク

その後も 1 年くらい，地域の老人会に参加するへの配慮などは常識となっているが，もう一歩踏まで，外来にやってきてもらった．裏庭で作ったみ込み，家族の身体性に配慮することが，治療の野菜や，老人会の旅の土産など，紙袋にたくさん精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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入れて，バスを 2 つ乗り換えて……．
「元気でいるなら，会いたいものだ」と，母が他界した私には，あのお婆さんの笑顔が浮かぶ．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Donovan, J. M.：Short Term Object Relations
Couples Therapy：The Five Step Model（Marriage andFamily Therapy）. Routledge, New York, London, 2003
2）後藤雅博：家族心理教育から地域精神保健福祉まで―システム・家族・コミュニティを診る―．金剛出版，東京，20123）東豊： セ ラ ピ ス ト 誕 生 ― 面 接 上 手 に な る 方法―．日本評論社，東京，2010
4）狩野力八郎：対象関係論的・精神分析的モデル．
家族療法テキストブック（日本家族研究・家族療法学会編）．金剛出版，東京，p.101，2013
5）McDaniel, S., Doherty, W. J., Hepworth, J.：Medical Family Therapy and Integrated Care, 2nd ed. American Psychological Association, Washington, D. C., 2014（渡辺俊之監訳：メディカルファミリーセラピー―患者・家族・医療チームをつなぐ統合的ケア―．金剛出版，東京，2016）6）McGoldrick, M., Gerson, R.：Genograms in Family Assessment. W. W. Norton, New York, 1986（石川元，渋沢田鶴子訳：ジェノグラムのはなし―家系図と家族療法―．東京図書，東京，1988）
7）McGoldrick, M., Gerson, R., Shellenberger, S.：
Genograms：Assessment and Intervention, 2nd ed. W.
W. Norton, New York, 1999〔石川元，佐野祐華，劉イーリン訳：ジェノグラム（家系図）の臨床―家族関係の歴史に基づくアセスメントと介入―．ミネルヴァ書房，京都，2009〕8）Minuchin, S.：Families and Family Therapy.
Harvard University Press, Cambridge, 1974（山根常男監
訳：家族と家族療法．誠心書房，東京，1984）9）中村伸一：多世代伝達モデル．家族療法テキスト
ブック（日本家族研究・家族療法学会編）．金剛出版，東京，p.80，201310）日本家族研究・家族療法学会編：家族療法テキス
トブック．金剛出版，東京，201311）心 理 教 育・ 家 族 教 室 ネ ッ ト ワ ー ク（J N P F）
（http://jnpf.net/）（参照 2018 03 14）12）渡辺俊之，小森康永：バイオサイコソーシャルア
プローチ―生物・心理・社会的医療とは何か？―．金剛出
版，東京，2014

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特集

渡辺：家族に会うことの意味

507

The Meaning of Meeting a Patient’s Family

Toshiyuki WATANABE

The meaning of meeting a patientʼs family members is easy to understand by addressing
the situation from two directions： Approach to the family members mind and Approach tothe real family members,

and identifying the characteristics of patients and family types aswell as intervention techniques. In order to understand the approach to the family members
mind, ①a genogram and ②the object relations theory can be used. A genogram uses symbols
indicating men and women, the line of family relationships, and family conflict. Through agenogram, we can clarify the history and characteristic features of a patientʼs family. It is
known that two people with an unstable relationship, e. g. couples with conflicts, tend to makea triangulation involving a third person（e. g. daughters with an eating disorder）.
Therefore, it is important to find out the genogram triangulation. In order to reveal a familyʼs understanding through the object relations theory, the kind of objects present in apatientʼs mind as well as how the emotions and desires connected to internal objects affect thecurrent problem（e. g. marital conflict, parental relationship, nursing care relationship, etc.）areresearched. For the triangle of focus, we need to consider ①the current problem, ②internal
objects relationship, and ③the emotions and desires connected to internal objects. This is a
useful technique for psychotherapy. In the approach to the real family, we introduced threepoints：（1）joining,（2）information sharing as well as revealing family anxiety, and（3）consideration of physicality. In joining, psychiatrists create a good relationship with the patient in thefirst interview by identifying the culture of patientsʼ families, and respecting the sense of valuethat families hold. Today, medical information is easily accessible. Thus, it is important for psychiatrists to provide correct information to patientsʼ families as well as to relieve family concerns. Presently, both patients and families have some physical problems, as a result, psychiatrists should also pay attention to familial lifestyle, such as diet, sleep, and exercise.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：family therapy, family interview, genogram, object relations theory＞