精神経誌（2012）114 巻 12 号

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第回日本精神神経学会学術総会

精神科医療における地域連携
大石智，宮岡等（北里大学医学部精神科）

現在の精神科医療における課題の背景には，医療過程の可視化が欠けているという共通した要因がある．精神科の医療過程を可視化する取り組みは，課題を解決するための一助になる．精神科医療は一施設で完結するものより，複数の施設や職種の協働によって成立するものが多い．精神科の医療過程を可視化するための手法として重要なのは，顔の見える関係の構築，2人主治医制の導入，地域連携パスの構築である．精神科医療に地域連携パスは不向きであるという意見は多い．しかし，いくつかの点に配慮すれば，精神科医療にも地域連携パスを導入することは可能である．地域連携パスを含む精神科医療における地域連携活動は，支援者，患者，家族が目指しているベクトルを一致させ，安心感を高める．さらに精神科医療の質を評価する指標が得られることが期待される．
索引用語：地域連携パス，標準化，可視化

は じ め に．精神科医療における課題

北里大学医学部精神科では平成 19年度から精

いくつかの疾患を例に挙げ，その周辺課題を提神科医療における地域連携のあり方に関する検示する．統合失調症においてはこの約 10年の間討 と，神奈川県相模原市を中心とするエリアでに非定型抗精神病薬 7剤が使用されるようになっ精神科地域連携活動を実施している．当初我々はた．各国から遅れをとってはいるものの，多剤大うつ病への対応における診療の質の差が大きいこ

量療法から単剤療法への流れは進んでいる．しかとをふまえ，主として精神科医に対する教育シスし統合失調症の治療目標は社会的な回復である．

テムを構築することから開始した．しかしこれがそれを果たすには薬物療法のみでは力不足である．

もたらす効果は十分ではなかった．その結果から治療目標に到達するためには，心理教育，社会技

精神科医療における精神科地域連携パスを含めた能訓練，作業療法，就労支援など多職種による非地域連携活動を行っている．

薬物療法を活用した支援が不可欠になる．統合失ここでは精神科医療における課題，課題の背景

調症患者の平均在院日数を 1つのアウトカムとし因を明らかにするとともに，課題解決のための地て見た場合，厚生労働省患者調査によれば，リス域連携システムに関して，精神科地域連携パスがペリドンが発売された平成 8年に 699.1日だったもたらす効果を中心に述べる．

統合失調症患者の平均在院日数は，平成 20年で第 108回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012年 5月 24〜26日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合⎜⎜多様な精神医学・医療の展開を求めて⎜⎜
教育講演

精神科医療における地域連携

座長：細田眞司（細田クリニック）

教育講演：精神科医療における地域連携1439

601.1日である ．約 3ヵ月の短縮が達成されているが十分とは言えない．

．課題の背景因いくつかの疾患を例に挙げ，精神科医療におけうつ病においてもこの約 10年で新たな抗うつる今日的課題を概観した．それぞれに共通する課薬が複数上市され，薬物療法という点では変化が題として，診断，治療の各医師によるばらつきがみられる．だが同時にうつ病の概念の変化，うつ大きいこと，他施設，他職種との協働が必要であ病患者数の増加が生じている．最近ではいくつかるにもかかわらず十分ではないことが挙げられる．の抗精神病薬，抗てんかん薬が躁うつ病治療薬のその背景因は精神科医療の過程が可視化されてい保険適応を新たに得た．オフラベルで使用されてないこと，可視化しようとする努力を欠いてきた

いた頃にくらべれば良いかもしれないが，これにことなのではないかと考えている．

よって躁うつ病患者が増加するのではないかという意見も聞かれている．うつ病，躁うつ病の概念

精神疾患の診断と治療には客観的指標が少ない．
結果的に医師の裁量権が大きくなる．の変化や曖昧さは，紹介されて来院する患者の診身体疾患においては，医療機関の実績が公開さ療に際して実感することが多い．診療情報提供書

れる．手術件数，生存率などが公開され，外部のに記された疑問を抱かざるを得ない診断名と処方目にさらされるから，医療機関も自助努力をする．

欄を目にし，今後の見通しをどのように患者，家またこうした実績は診療報酬をはじめとする医療族へ説明すべきか悩むことが増えてきているのは，政策に対して医療機関が意見をする材料になる．

精神科の日常診療によくある光景になってきていしかし精神科医療機関は，ほとんどこうした実る．うつ病の診断と治療は，精神科医ごとの差が績を公開しない．確かに客観的指標は少ないから大きく，標準化されているとは言えない．

実績を公開するのも難しい．

認知症においては，平成 23年にアルツハイマ

精神科医が「精神疾患は個別性が大きい」と言ー型認知症治療薬 3剤が上市された．専門医もメって，医療過程の可視化努力を欠くことは，医師ディアも治療薬の選択肢が増えたことをこぞっての裁量権を肥大化させるためには役立つだろう．

歓迎している．だがこれらの治療薬の臨床試験で精神科医にとっては楽なことである．だが医療過使用されている評価尺度の性質とその結果を考え程が可視化されないことは，慎重さを欠く診療をると，過大評価されている感を抱かざるを得ない．

生み出す要因になる．他施設，他職種との情報共

薬剤に多くの資金を投入するよりも，疾患のもつ有を阻害し，多職種による協働を妨げる．さらに性質を考えると介護する家族，介護職，介護施設医療政策に対して意見をする材料を放棄することへの支援を重視し，医療と介護のシームレスな連になる．

携により多くの力を注ぐべきではないだろうか．

医療過程を可視化，数量化するための努力を欠依存症においては，ベンゾジアゼピン系薬剤をいてきたことは，精神科医療における今日的課題中心とする向精神薬乱用・依存の増加が指摘されに共通する背景因になっている．結果的に自ら精ている．乱用されている向精神薬の入手先の多く

神科医療に対する信頼を貶めることにつながってが精神科医療機関であることも明らかになっていいる状況にあると言える．

る ．精神科医が基本的な生活指導や精神療法を怠り，処方するという行為に依存しているのでは．課題の解決策ないかという懸念を抱かざるを得ない．これも精精神科医療過程の可視化不足が課題の背景因で神科医ごとの診療姿勢が標準化されていない結果あれば，その解決策は可視化努力である．可視化とも言える．

するための仕組みとして考えたいのは，顔の見える関係の構築，2人主治医制，精神科地域連携パスの 3点である．

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1．顔の見える関係の構築

ウトカム達成を評価するための評価項目を定めた

顔の見える関係を作るためには，単に製薬企業工程表である ．例として，認知症地域連携パスが協賛する講演会などに出席して情報交換会で名を示す（図）．アウトカムを考える際，患者，家刺交換をして雑談するだけではない．教育という族を主語にすることは，当事者目線での支援を共効果も期待し小規模の事例検討会を地域で実施す有することに貢献する．

る，あるいは地域の支援者のもとへスーパーバイ

地域連携パスは医療，介護，福祉など地域の支ザーとして医師が出前相談をするという形式が望援者のベクトルを合わせる．そして支援者のモチましいと考えている．すでにこうした取り組みは，ベーションを喚起する．支援者間の情報共有に役各領域で行われている．筆者も認知症を対象疾患立ち，教育効果ももたらす．患者・家族用パスをにして，地域の訪問看護師，ケアマネージャー，併用することで，患者・家族への教育効果や安心ヘルパーらと 10数名の事例検討会を定期的に実感を高めることも期待できる．そして地域連携パ施している．医師にとっても他の職種にとってもスの最大の効用は医療過程の可視化である．評価

日頃の活動に活用できるヒントに気付く貴重な機

項目はアウトカムの達成度合いを量る目安になる会になるとともに，顔の見える関係を作る場となだけではなく，医療過程全体を評価する数値化ツっていることを実感している．

ールになる．
精神科医療においても地域連携パスを用いるこ

2．2人主治医制とは，多職種による協働を促進するだけではなく，2人主治医制はセカンドオピニオン外来を，よ医療過程を可視化し数値化することに貢献するこり一般化するということである．認知症診療ではとが期待される．精神科医療の問題点を明確にし，日頃は診療所の非専門医が診療し，半年から 1年問題を解決するために必要な人員，コストを議論に 1回程度専門医のもとを受診するというスタイする上で，説得力のある資料を提供してくれるにルがよくある．これを他の疾患でも活用すること違いない．

ができると，医師の診療に慎重さがもたらされるであろう．さらに互いの診療内容を可視化することができる．

．精神科地域連携パス反対論と賛成論
精神科地域連携パスだけではなく，精神科医療におけるクリティカルパスそのものに対する反対

3．精神科地域連携パス論はよく聞かれる．古屋氏は精神科クリティカル

顔の見える関係の構築，2人主治医制は重要だ

パスをめぐる論点を述べる中で，精神科医療におが，これだけでは不十分である．時間やマンパワ

けるクリティカルパス反対論を類型化，非個別化，ーの制約もあり，全てを対象に実施するのは困難

画一化，煩雑化，脱落化，合理化という言葉で整である．また，これらの取り組みだけで，患者・理し，それに対する考えを論じている ．

家族に医療過程を可視化することはできないし，クリティカルパスがアメリカで導入された経緯医療過程の評価にはつながりにくい．医療過程をに，医療費削減が大きく関わっていることはよく患者・家族にも可視化し，評価する道具が必要で知られている．だが日本では医療費削減という理ある．その道具が精神科地域連携パスになる．

由より，医療過程の質の改善活動のための道具と地域連携パスはすでに脳卒中，糖尿病など，医して導入された ．

療計画の対象疾患で運用されている．地域連携パ

クリティカルパスが効率性を強いるものと認識

スは各疾患の診療を時間軸にそってフェーズで区し，嫌悪の念を抱く精神科医は多い．しかし医療切り，各フェーズで達成したいアウトカム，アウ政策に対して必要なものを主張する，精神科医にトカムを目指すために支援者がすべきタスク，アとってはこれまでなかった有力な道具になるに違教育講演：精神科医療における地域連携図

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認知症地域連携パスオーバービュー

いない．
個別性を無視し，ケアの画一化を強い，クリティカルパスに乗らない患者を見捨てる道具としてリアンス（クリティカルパスに準じた対応ができず，個別的対応が必要な症例）として解析されるので排除されることはない．

認識する精神科医は多い．「精神疾患は個別性がクリティカルパスというと，その運用に目が向高い，パスは適さない」と言われることは多い．

きがちで，「精神科には合わない」，「業務が余計確かにその考えは大切である．本来，患者それぞに増えそう」と敬遠されがちだが，重要なのはクれにあった，いわばオーダーメード性の高い医療リティカルパスを開発する過程なのではないかとは理想的である．しかしクリティカルパスは全て考えている．の疾患に対して運用されるものではない．共通しもちろん精神科医療においても地域連携パスがた経過をたどりやすく，共通した介入がよく行わ運用され，実績を重ねて医療過程の課題を明らかれる一群を対象に運用される．にし，精神科医の誰もが感じている医療政策への本来，精神科医は個別性に配慮しながらも，標意見を論じる客観的な材料が得られるようになれ

準的治療を念頭において診療している．その標準ば，わが国の精神科医療は大きく発展するだろう．

的な部分を可視化することは可能であろう．
さらにクリティカルパスに乗らない患者は，バここで強調しておきたいのは，運用する以前の地域連携パス開発過程がすでに重要であるという

精神経誌（2012）114 巻 12 号

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点である．地域の多職種が集まり，1つの疾患を当地での取り組みは先に挙げた先駆的な地域よとりまく課題を整理し，解決策を議論することは，り遅れているが，地域によって医療体制の差もあ

顔の見える連携を生み，互いの支援手法を可視化

り，開発過程が重要であることを念頭に，先を急し，日常診療に必要な多くのヒントを与えてくれがず議論と作業を重ねている．

る．

我々の地域連携活動の取り組みが開始された平精神科医は概してひきこもりがちであると言え成 19年当時の問題意識は，「増加するうつ病患者るだろう．診察室で患者と１対１の状況にいるこ数，その対応の不均一さ，多剤大量処方，過量服とが多いせいか，患者の支援を 1人で担っている薬や自傷行為を繰り返す患者への対応の不均一さ

かのような錯覚に陥りやすい．短時間の診療で患と偏在」が出発点だった．だがこうした疾患や状者に安心感と満足感を与えなければならないとい態を対象とする地域連携パス活動の歩みは遅い．

う不安に襲われやすいかもしれない．そうしたな

うつ病で地域連携パスが構築されにくい理由はかで慎重さを欠く診療が生まれているのではない

いくつかある．まずうつ病はよほど重症でない限だろうか．しかし地域で暮らす患者は実は多くのり医療機関を選ばない．希死念慮を伴っていても，支援者に支えられていることが多いし，そうなる診療所でも病院でも診療される．入院や修正型電ことが望ましい．診察室でできることは限られて気けいれん療法が必要になりそうな時にしか連携いるのだから，地域の支援者を支援する役割を担ニーズが発生しない．また患者も大病院での診療うという視点が，精神科医にはもっと必要なのでを望むことが少なくない．わが国では精神科医療はないだろうか．地域連携パス開発を念頭に，地機関はフリーアクセスであるため，うつ病診療に域の多職種と議論する過程は，この役割を果たすおいて非専門医が役割を担わざるを得ない状況が場にもなる．

生じにくい．つまり，うつ病における連携は診療所から病院，非専門医から専門医の一方向の流れ．精神科地域連携パスの現在とこれからはあるが逆流は生じにくい．さらに認知症や統合現在，当地では認知症を対象に，内科診療所の失調症に比べて多くの機関や職種が関わらないこ

医師，療養型病院の医師，地域包括支援センター，とが多い．

居宅介護支援事業所，薬局，行政の方達と議論をだから「うつ病に地域連携パスは不向き」と結重ねながら，認知症の患者とその家族が地域で安論付けてよいだろうか．うつ病の医療過程にも，心して暮らせることを目指すため，専門医とかか多職種が関わり，ある程度共通した経過をたどりりつけ医の連携，医療と介護の連携，介護する家やすく，標準的な介入がされやすい一群はある．

族の支援を目標とする地域連携パスを開発中であ復職を目指す患者，身体合併症医療が必要な患者，る．

過量服薬や自傷行為を繰り返す患者はそれに該当

認知症を対象とする地域連携パスは，東京都，すると考えている．
「復職こそ個別性が高い」，岐阜県，長野県など，すでに先駆的な取り組みが「合併症は千差万別」，「自傷行為を繰り返す患者報告されている．には個別の背景があり介入の仕方も様々」などの認知症はかかりつけ医受診，専門医療機関での意見もある．確かにその通りである．日常診療に鑑別診断，かかりつけ医通院，介護職による支援，おいてもそう感じる．しかし先述の通り，そこにというように比 的共通の経過をたどりやすい．

も標準的な治療を念頭におきながら個別性に配慮しかも多くの支援者が関わるため，もともと職種して支援が行われている．さらに「復職を目指す間における情報共有を求めるニーズがあった．認患者」には主治医，産業医，産業保健師間の連携知症医療は地域連携パスを開発しやすい素地があにおける課題，「身体合併症医療が必要な患者」ったと言える．には精神科に対する身体科医が持つスティグマ，

教育講演：精神科医療における地域連携

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精神科医，身体科医，それぞれの看護師の連携にという共通した要因があり，課題を解決するためおける課題，「過量服薬や自傷行為を繰り返す患には医療過程を可視化する地域連携パスが必要に者」には精神科医，救命医，それぞれの看護師のなる．地域連携パスは精神科には不向きであると連携における課題，救命医が抱きがちな精神科医いう意見も多い．しかしもたらせる効果は大きい．

療への疑念などのように，職種間施設間に横たわそして可視化のための道具は他にみあたらない．

る課題も多い．

可視化しようとする努力を欠いていては，精神科議論する過程で結果的に「地域連携パスは向い医療への信頼はさらに低下していくであろう．ハていない」という結果になるかもしれない．だがードルは高いかもしれないが各地で精神科地域連

地域連携パス開発を念頭において議論する価値は携パス開発のための活動が拡がることを期待した十分にあると考えている．

い．

教育，啓発といった，これまで行われてきた問題解決のための手法も重要である．だが限界はあ文る．限界があることは，今日の精神科医療を見れば明らかである．地域連携パス開発を念頭に議論

精神医療，62；2‑7，2011
2）伊藤弘人：精神科地域連携クリティカルパス総論．

する過程は新たな解決の糸口を見出せるかもしれない．精神科医療に向けられやすいスティグマを減らす効果，地域の支援者，非専門医を支援する

献1）古屋龍太：精神科クリティカルパスをめぐる論点．

日精協誌，30（12）；1145‑1150，20113）伊藤弘人：精神科クリティカルパス総論．精神医療，62；26‑32，2011

効果も期待できる．身体合併症医療，過量服薬や

4）厚生労働省：平成 21年地域保健 医 療 基 礎 統 計

自傷行為への対応は，精神科医にとっても身体科Ⅱ時系列編（都道府県別にみた患者及び医療資源の年次推医にとっても，時間と労力が必要で報われない感移） 4精神疾患 第 21表 精神及び行動の障害の退院患者

覚を抱きやすい．社会や医療政策に対して，こう平均在院日数の年次推移，病院―一般診療所・都道府県した領域に必要なものを主張する道具を手に入れ（患者住所地）．2010
5）松本俊彦，小林桜児，尾崎

るためにも，精神科医療において地域連携パスを開発するための活動は大きな武器になるのではな

茂ほか：わが国における最近の鎮静剤（主としてベンゾジアゼピン系薬剤）関
連障害の実態と臨床的特徴―覚せい剤関連障害との比いだろうか．

―．

精神経誌，113；1184‑1198，20116）宮岡

お わ り に等，大石 智：ネットワーク形成による医療機関，および地域ケア連携の実践に関する研究（2010

精神科医療における地域連携という切り口で，年）：平成 19〜21年度厚生労働科学研究費補助金障害保健

精神科医療の課題の背景因とその解決策について

福祉総合研究事業「精神障害者の地域ケアの促進に関する述べた．課題の背景因には医療過程の可視化不足

研究」総合研究報告書．p.27‑50，2010

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Integrated Care in Community Psychiatric M edicine

Satoru OISHI, Hitoshi M IYAOKA
Department of Psychiatry, Kitasato University School of Medicine

A common factor underlying the current issues in psychiatric medicine is the lack ofvisualization of the process of medical practice.An approach to visualization of this processfacilitates solving the problems faced in this ﬁeld. Psychiatric care often comes into eﬀect
based on the cooperation of a number of institutions and professions, rather than being
completed within a single institution. To visualize the process of psychiatric care, it isimportant to establish face‑to‑face relationships between patients and psychiatrists, introduce the care system in which two doctors share the responsibility of managing a single
patient, and formulate an integrated care pathway in the community. Although manyconsider the clinical pathway concept to be unsuitable for psychiatric practice,it is possible
to introduce a communitycooperation care pathwayinto psychiatric practice if consideration
is ﬁrst given to several signiﬁcant issues. Community cooperation activities in the ﬁeld ofpsychiatric care including the integrated care pathway help to harmonize the eﬀorts ofsupporters, patients, and families, and increase the overall sense of security. It is also
expected that such activities will allow us to obtain useful indices for assessing the qualityof care.
Authorsʼabstract

Key words: integrated care pathway in community, standardization,
explicit process of care