日本保健医療行動科学会年報 Vol.27 2012.6《焦点３》不安の強い子どもたちのこころのケア──────────────────────

子どものうつ病と認知行動療法
佐藤寛*

Cognitive-Behavioral Therapy for Depression inChildren and Adolescents
Hiroshi Sato, Ph.D.

*

Faculty of Sociology, Kansai University*

キーワード：
児童		children
青年		adolescents
うつ病		depression
認知行動療法		cognitive behavioral therapy
心理療法		psychotherapy

問題と目的
子どものうつ病の実態
うつ病は子どもにおいても主要な精神疾患の１つである。国内の有病率調査によると，北海道で実施された調査では９～13歳のうつ病の時点有病率は4.2%であるとの報告があり1），宮崎県では12～14歳の時点有病率が4.9%，生涯有病率は8.8%であるとする報告がなされている２）。
子どものうつ病は不安障害との合併率が高いことも知られている（図１）。過去に行われた疫学調査をレビューすると，うつ病の子どもの25～50%に不安障害の合併が認められる。一方で，不安障害の子どものうち10～15%の子どもがうつ病を合併している３）。子どものうつ病と不安障害の合併を時系列的に分析すると，不安障害に先に罹患した子どもが後にうつ病を発症するケースが相対的に多いことが指摘されている
４）。国内では子どものうつ病と不安障害の合併率に関するデータは得られていないが，＊関西大学社会学部52

子どものうつ病と認知行動療法

自記式の質問紙を用いた調査によればうつ病の症状と不安障害の症状との間には相関が認められることを示す報告がある５）。

うつ病

不安障害

10～15%にうつ病が併発

25～50%に不安障害が併発

4)
図１
図1 子どものうつ病と不安障害の併発率
子どものうつ病と不安障害の併発率４）

日本で使用できる子どものうつ病のためのアセスメント
子どものうつ病の診断に役立つアセスメント法としては，面接法と質問紙法が代表的である。面接法にはSchedule for Affective Disorders and Schizophrenia for SchoolAged Children（K-SADS）６），Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-Child７）
version（ADIS-C）などが挙げられ，日本の子どもに適用したデータも報告されている。

質 問 紙 法 と し て はChildren's Depression Inventory（CDI）８），Depression SelfRating Scale for Children（DSRS）９），Center for Epidemiological Studies Depression
Scale（CES-D）10）といった自記式の尺度が頻繁に用いられており，日本の子どもを対象とした大規模な標準データも示されている。これらの自記式尺度についてはDSMIVに基づいたうつ病の診断を判別する精度を検討した研究が報告されており，いずれの尺度も青年期のうつ病のスクリーニングテストとしては良好であることが示されている11）。具体的には，CDIであれば31点，DSRSは24点，CES-Dは37点をカットオ
フスコアとした場合にうつ病の判別精度が最も高くなり，上記の得点を上回った場合には一般対象者で75%以上，精神科患者では95%以上の確率でうつ病の診断が疑われることが明らかにされている。

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子どものうつ病に対する認知行動療法のエビデンス
米国心理学会の“心理療法の推進と普及に関する特別委員会”によって作成された実証に基づく心理療法のガイドライン12）によると，児童期のうつ病に対しては認知行動療法が，青年期のうつ病に対しては認知行動療法と対人関係療法が“十分に確立された治療法（well-established treatments）”の基準を満たしている13）。この基準を満たすためには，複数の独立した研究チームが厳密な実験デザインに基づいて有効性を示すエビデンスを報告する必要がある。
表１

子どものうつ病に効果の実証された心理療法

13）

十分に確立された治療法効果がある可能性が高い治療法効果があると思われる治療法

試験的な治療法

児童

認知行動療法

行動療法

該当なし

家族療法
支持的療法

青年

認知行動療法対人関係療法

該当なし

該当なし

家族療法
行動療法
支持的療法

青年期のうつ病に認知行動療法と薬物療法をそれぞれ単独で用いた場合，認知行動療法は選択的セロトニン再取り込み阻害薬（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor:以下SSRI）の一種であるフルオキセチン（商品名プロザック，日本では未承認）の有効性には及ばないが14），セルトラリン（日本商品名ジェイゾロフト）に比べると有意に高い効果を示す15）。一方で，認知行動療法と薬物療法の使い分けについても近年研究が進められている。たとえば，フルオキセチンと認知行動療法を併用すると，フルオキセチンの単剤投与よりもうつ病の改善効果が増強され，自殺念慮を抑える効果も高まる14）。また，SSRIの単剤投与でうつ病が十分に改善した子どもに認知行動療法による再発予防介入を付加すると，うつ病の再発リスクをより低く抑えることができる16）。さらに，SSRIによる治療に反応を示さないうつ病（SSRI抵抗性うつ病）の子どもに対する治療法の変更を考慮する際に，異なる抗うつ薬への変更のみを実施した場
合よりも，異なる抗うつ薬への変更に加えて認知行動療法を付加した場合の方が良好な治療成績が認められている17）。

54子どものうつ病と認知行動療法

日本の子どものうつ病に対する認知行動療法
わが国においては平成22年度よりうつ病に対する認知行動療法が診療報酬の対象とされ，認知行動療法に習熟した医師が効果の実証された治療者用マニュアルに沿って認知行動療法を実施した場合には健康保険が適用できるようになった。このマニュア
ル は 厚 生 労 働 省 の ウ ェ ブ サ イ ト（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/kokoro/）からダウンロードすることが可能である。しかしながら，上記のマニュア
ルは主に成人のうつ病患者に対する認知行動療法を念頭に置いて作成されたものである。
子どものうつ病に対する認知行動療法の治療マニュアルとしては，児童を対象としたPenn Resiliency Program（PRP）18）や，青年を対象としたAdolescent Coping withDepression（CWD-A）19） などが効果の実証されたマニュアルとして知られている。
しかしながら，これらはいずれも米国において英語で作成されたものである。このうちCWD-Aについては，マニュアルを作成した研究チームの協力を得て邦訳版が作成されており20），日本におけるパイロットスタディが現在進められている。
一方で，学校現場に認知行動療法的アプローチを応用することで，子どものうつ病への予防的支援を実施する試みが日本においても広がりつつある。たとえば，小学校の学級に対して日本独自の集団認知行動療法プログラムを実施した研究21）によれば，介入群の対象児は対照群に比べて抑うつ症状が改善しており，臨床レベルの抑うつ症状を示す子どもの割合も減少していることが示された。また，中学生の学級において独自に作成された集団認知行動療法プログラムを適用した研究では22），介入群の対象者は統制群よりも抑うつ症状が改善し，３ヶ月後のフォローアップ時においても介入効果は持続していた。日本で用いられているこれらのプログラムでは，心理教育（うつとは何か，気持ちへの気づき），社会的スキル訓練（あたたかい言葉かけ，上手な頼み方，上手な断り方，葛藤解決），認知再構成法（気持ちと考えのつながりの理解，代わりになる考え方の案出）などが主要な技法として採用されている。
以上のように，日本においては子どものうつ病に対する認知行動療法のエビデンスは海外に比べてまだ不足している。しかしながら，海外の有効性が確認された治療マニュアルの邦訳版の効果研究や，日本独自に作成されたプログラムの効果研究が実施され始めている。今後は，日本の子どものうつ病に対する認知行動療法の有効性の確立や普及に向けた試みがより活発に広まりを見せることが期待される。

55

引用文献
１）傳田健三：児童・青年期の気分障害の臨床的特徴と最新の動向，児精医誌, 49：
89-100, 2008２）佐藤寛，下津咲絵，石川信一：一般中学生におけるうつ病の有病率：半構造化面接法を用いた実態調査, 精神医学, 50：439-448, 2008３）Garber J, Weersing VR：Comorbidity of anxiety and depression in youth：
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５）佐藤寛，新井邦二郎：児童の不安障害とうつ病性障害の症状の関連，第10回日本行動医学会学術総会抄録集, 49：2003
６） Orvaschel H, Puig-Antich J：Schedule for Affective Disorders andSchizophrenia for School-Age Children, Epidemiologic Version：Kiddie-SADS-E（K-SADS-E）（4th version）（Technical Report）, Western Psychiatric Institudeand Clinic, Pittsburgh, 1986
７）Silverman WK, Albano AM：Anxiety Disorders Interview Schedule for DSMIV-Child version, Psychological Corporation, TX, 1996
８）Kovacs M：Children's Depression Inventory：Technical Manual Update, MultiHealth Systems Inc., New York, 2003
９） Birleson P：The validity of depressive disorder in childhood and thedevelopment of a self-rating scale：A research report, J Child Psychol
Psychiatry, 22：73-88, 1981
10）Radloff LS：The CES-D scale：A self-report depression scale for research inthe general population, Applied Psychological Measurement, 1：385-401, 1977
11）佐藤寛，石川信一，下津咲絵，佐藤容子：子どもの抑うつを測定する自己評価
尺度の比較：CDI，DSRS，CES-Dのカットオフ値に基づく判別精度，児精医誌,
50：307-317, 200912）Chambless DL, Sanderson WC, Shoham V, Johnson SB, Pope KS, CritsChristoph P, Baker M, Johnson B, Woody SR, Sue S, Beutler L, Williams56

子どものうつ病と認知行動療法

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20）クラーク G, ルウィンソン P, ホップス H（著） 佐藤寛，佐藤美幸，ローディ P（訳）：うつ病の青年のための集団認知行動療法マニュアル（CWD-A）, 未公刊
5721）佐藤寛，今城知子，戸ヶ崎泰子，石川信一，佐藤容子，佐藤正二：児童の抑うつ症状に対する学級規模の認知行動療法プログラムの有効性, 教育心理学研究, 57：
111-123, 200922）石川信一，戸ヶ崎泰子，佐藤正二，佐藤容子：中学生に対する学校ベースの抑うつ予防プログラムの開発とその効果の予備的検討, 行動医学研究, 15：69-79, 200958