精神経誌（2010）112 巻 4 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

カタトニア（緊張病）症候群の診断と治療
大 久 保

善 朗（日本医科大学精神医学教室)

は じ め にの一亜型として規定した．その Kraepelin の考

カタトニア（catatonia，緊張病）は，ICD‑10え方が現代の診断概念にも引き継がれ，DSM やや DSM ‑Ⅳでは，主に緊張型として統合失調症

ICD において，カタトニアは主に統合失調症のの一亜型として診断されている．しかしながら，一亜型として診断されてきた．

カタトニアは，統合失調症だけではなく気分障害

Kraepelin の早発性痴呆概念とは別に，Wer-や器質性精神障害においても認められることがあnicke は，過動，寡動，無動など運動症状が周期り，加えて原疾患の如何にかかわらず一定の治療性，持続性，混合性に現れ精神運動症状を主症状法が有効なことから，カタトニアを呈する状態をとする精神病を運動精神病として抽出した．この一つの症候群として扱い，治療を行うことが推奨

概念を引き継いだ Wernicke‑Kleist‑Leonhard

されている学派では，精神運動症状を主症状とする精神病を，．

感情，妄想，幻覚の多形性症状を呈する多動と無カタトニア概念の歴史的変遷

動が双極性に経過し寛解する類循環精神病，急性カタトニアは，Kahlbaum のカタトニアにそ発症で多動と無動の双極性の経過をとりながら，の概念の起源をもつ．Kahlbaum の考えたカタ完全寛解せず残遺状態に至る周期性カタトニア，トニアはメランコリー，マニー，昏迷，錯乱，最潜行性の発症で慢性進行性の経過をとり寛解に至終的には精神荒廃という一連の病像を呈し，精神らず不可逆性の残遺状態に至る系統カタトニアに症状とともに，けいれん，強硬，蝋屈，音唱など分類した ．周期性カタトニアを系統カタトニアの運動症状を呈する循環性に変遷する経過をたどから区別するか否かについて近年精力的な研究がる大脳疾患であった．Kahlbaum のカタトニア行われてきた．その結果によると，同診断法の診は精神荒廃に至るものだけではなく，循環性の経断者間信頼性は高く，5年間以上にわたり他の診過をとりながら寛解に至る予後良好なものを含ん断に変わることなく安定しており，生物学的にもでいた．しかしながら，Kraepelin はカタトニア

周期性カタトニアでは系統カタトニアよりも冬生を循環性の経過や病相の変遷をとる単一精神病とまれが少なく，逆に遺伝負因がより強いことから，考えなかった．けいれんや緊張など運動症状より，系統カタトニアから周期性カタトニアを分ける妥

随意運動の障害という点から症状をとらえ，必ず当性が示されたという．さらに，周期性カタトニ

しも予後不良でない弛緩性アトニアやカタトニア

アの遺伝研究では，家族集積，双生児で一致率が性躁病を除外し，慢性に経過して荒廃に至る慢性

高 い こ と が 報 告 さ れ る と と も に，連 鎖 研 究 でカタトニアに注目して，破瓜病と同じ早発性痴呆

15q15 と 22q13 との連鎖が報告されている．

教育講演

カタトニア（緊張病）症候群の診断と治療

座長：林拓二（豊郷病院精神神経科）

教育講演：カタトニア（緊張病）症候群の診断と治療

Kraepelin，そ し て Wernicke ‑Kleist ‑Leon-397

カタトニア症候群の診断

hard 学派の考え方はカタトニアに一定の病因，

DSM ‑Ⅳ‑TR では，カタトニア型統合失調症

病態，症候，経過を示す疾病単位を求めようとすの症状として，1）カタレプシーまたは昏迷としる考え方であったが，このような疾病単位を目指て示される無動症，2）興奮（過度で無目的の運す考え方，とくに統合失調症の一亜型という考え動），3）極度の拒絶症あるいは無言症，4）姿勢方に見直しをせまる契機になったのは Gelenberg

保持，常同運動，しかめ面などの特徴的な自発運の報告 であった．

動の奇妙さ，5）反響言語または反響動作をあげ，Gelenberg は，カタトニアが統合失調症だけで以上のうち少なくとも 2つが優勢である統合失調はなく，気分障害や神経症などの精神疾患，神経症を緊張型と診断している．このような DSM の疾患，代謝疾患，中毒疾患などさまざまな身体疾診断基準については，カタレプシー，拒絶症，無患でも出現することをから，カタトニアを自動的言症，反響症状といったカタトニアに特異的な症に統合失調症の一亜型と考えることに注意を喚起

状と，過度の運動活動や重症の無動などの非特異した．そして，カタトニアは，さまざまな原因に的症状を同列に扱っている．1），3），5）項はす

よってひき起こされる症候群であり，カタトニアべて姿勢性無動であり内容に重複が認められる．

症候群をきたす身体疾患についても留意すべきと

反響症状など一過性にしか認められない症状があ推奨した．このような考えは，カタトニアに疾患るにもかかわらず症状の持続期間が定義されてい単位を求めるのではなく，一定の症候を呈する症ないなどの問題点が指 摘 さ れ て お り，Fink と候群として扱おうとする考えで，カテゴリーモデ

Taylar によって特異的症状に重みをつけて，症ルによる診断から，ディメンジョンモデルによる状の持続時間を明示した診断基準 が提案されて診断への転回である．

いる．同診断基準では，A.無動，無言，昏迷が実際に，疫学調査 によると，カタトニアは，少なくとも 1時間持続し，カタレプシー，命令自統合失調症では報告による違いが大きいものの概働，姿勢常同（2回以上観察または誘発されるこね 5％以下の割合であるのに対して，気分障害でと）を少なくとも 1つ以上伴うか，B.無動，無は 13〜31％に認められ，特に双極性障害に関連言，昏迷がない場合は常同症，反響現象，カタレして認められることがより多いという．またカタ

プシー，命令自働，姿勢常同，拒絶性，両価性いトニアを呈した症例を検討すると原疾患は統合失ずれかの症状を少なくとも 2つ以上，2回以上観調症や気分障害だけに限らず，約 4分の 1は器質察または誘発されることとなっている．

性精神障害においても認められたという．以上のカタトニアの経過で，発熱や自律神経失調を呈疫学データからもカタトニア症状のみでは原疾患する場合は予後不良な場合があり，かっては致死を特定することは困難であることは明らかである．

性カタトニアと呼ばれた．しかしながら，適切なさらに，カタトニアはしばしば身体合併症を伴う治療と身体管理によって救命できることから，最ことが多く，発熱や自律神経失調を合併した悪性近は悪性カタトニアと診断される．抗精神病薬にカタトニア ではさらに重篤な身体合併症の危険

よる悪性症候群は，ドーパミン遮断によって悪性性が高く，治療の遅れは致死的な転帰をもたらすカタトニアが誘発されたものであるという考え方ことがある．加えて，カタトニアは原疾患の如何が提案されており，両者には類縁の病態が考えらにかかわらず，後述するような一定の治療法が有れている．カタトニア症候群の治療において，悪効なことから，カタトニアを呈する状態を一つの性カタトニアへの移行を常にモニターしながら治症候群として診断し，早急な治療にあたることが療にあたる必要がある．

推奨される．

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カタトニア症候群の薬物療法カタトニアの電気けいれん療法（ECT）

カタトニアを統合失調症の一亜型としてとらえ1934年，Meduna は 樟 脳 油（camphor）を 注

る考え方からは，統合失調症の治療に準じて抗精射することによってけいれんを誘発し，早発性痴神病薬の投与が推奨されることになる．カタトニ

呆患者を治療することに成功した．Meduna の症

アの場合は，しばしば興奮が激しく，拒絶を認め

例は 4年間にわたり昏迷状態を呈した患者であっることからハロペリドールなどの力価の強い抗精た．続く 1938年，Cerletti と Bini はけいれんを神病薬の経口または経静脈投与が試みられる場合誘発する方法を電流に変えて精神病患者の治療をが多かった．しかしながら，カタトニアをさまざ行い電気けいれん療法（ECT）への道を開いた．

まな精神疾患，身体疾患で認められる症候群と考

この時の症例は興奮と昏迷を交代した患者であっえると，悪性症候群あるいは悪性カタトニアのリた．このように ECT 開発の端緒となった歴史的スクを高める抗精神病薬は推奨できず，ベンゾジな症例はカタトニア症候群を呈していたと思われアゼピンがカタトニア治療の第一選択薬として推る．そのカタトニア症状にけいれん療法が劇的な奨される．

効果をもたらしたことは，現在のカタトニア症候

カタトニア症候群の急性エピソードに対して，ロラゼパム 1〜2mg の効果を調べたオープン試

群の治療における ECT の重要性を考えると興味深い．

験 では，12回（80％）で 2時間以内に急速にカタトニア症候群に対する ECT の効果に関す症状の消失が認められた．著効を認めた中には，るコントロール試験は報告されていない．しかし気分障害や統合失調症だけではなく，器質性精神ながら，カタトニアに対する ECT の効果を調べ障害としてのカタトニア症候群も含まれていたこ

たオープン試験あるいは症例報告では，70％かとから，原因疾患にかかわらず，カタトニア症候

ら 100％の症例で効果が得られるという良好な結群に対するロラゼパムの有用性が確かめられた．

果が報告されている

この他にも，急性カタトニア症候群に対して低用ベンゾジアゼピンの効果よりも優れ，特に，生命量のロラゼパムは，70〜90％の危険がある悪性カタトニアに対してはベンゾジの良好な改善率を示すことが確かめられている．

．その成績は，しばしばアゼピン治療よりも ECT で，より良好な成績がカタトニア症候群の原因疾患とロラゼパムの効報告されている．ECT のカタトニアに対する有果の関連については，さまざまな精神疾患や身体効性は確立しているものの，より簡便で侵襲の少疾患で 80％を越える例でロラゼパムが著効を示ない低用量でのベンゾジアゼピン治療に高い有効すのに対して，統合失調症のカタトニアに対して性が確認されていることから，第一に選択すべきはロラゼパムの効果が 20〜30％にとどまるとい治療としてベンゾジアゼピンの投与が推奨される．

う報告もある．これまでロラゼパムのカタトニアベンゾジアゼピンが無効な場合や，生命の危険がに対する有効性を二重盲検試験で調べた唯一の報ある悪性カタトニアの場合には ECT の適応にな

告る ．によると，慢性統合失調症患者の慢性カタトニアに対して，ロラゼパムの有効性は検証されECT の治療効果とカタトニア症候群の原因疾なかった．このような統合失調症の症例において患の関連について調べた報告は多くないが，統合は抗精神病薬の併用療法が行われるが，主治医は失調症におけるカタトニア症候群の寛解率 71％悪性症候群を惹起するジレンマに悩まされることに対して，気分障害における寛解率は 96％とよになる．少なくとも高力価の定型抗精神病薬の大り高かったという ．さらに，ECT の治療反応性量療法は避けるべきである．

を予測する症状としては，原因疾患がうつ病の場合は精神運動抑制が指摘されている．
ECT の方法については，カタトニア症候群に教育講演：カタトニア（緊張病）症候群の診断と治療

図399

カタトニア症候群の治療アルゴリズム対する特異的な方法が推奨されているわけではなに基づいて行う．実際の治療にあたっては，まずい．両側側頭電極配置で短パルス電流を年齢の半全身の身体管理，原疾患の鑑別診断，治療が重要分の電気量から開始する方法が推奨されている．

である．カタトニア症候群では，しばしば経口摂カタトニア症候群の場合，第一選択薬であるベン取が困難になっていることから，一般的な輸液なゾジアゼピンが先に投与されているため，けいれどの身体管理が必要となる．さらに，カタトニアん閾値が上がり有効なけいれんが得られない場合症候群に伴っておこる身体合併症は，咽頭筋障害がある．その場合は，ベンゾジアゼピン拮抗薬フによる誤嚥性肺炎，無気肺，長期臥床による褥瘡，ルマゼニルを ECT 直前に投与することによって深部静脈血栓症，肺血栓塞栓症，経口摂取不能に有効なけいれんが得られる ．ベンゾジアゼピン

よる低栄養，脱水，圧迫による絞扼性の神経障害，が効果不十分の場合に，ECT を行うためにベン筋固縮，尿路感染症など多岐にわたり，これらのゾジアゼピンを中止する方法が一般的であったが，身体合併症の注意深い管理治療が必要である．とフルマゼニルを使用することによって，ベンゾジ

くに悪性カタトニアの場合は，高熱による脱水，アゼピンを継続しながら ECT を併用するベンゾ自律神経症状による心負荷の影響などがあり，身ジアゼピンと ECT の併用療法が可能になる．

体管理を注意深く行う必要がある．
カタトニア症候群はさまざまな身体疾患を原因カタトニア症候群の治療アルゴリズム疾患として起こりうるが，身体疾患に伴うカタト欧米の治療アルゴリズムを参考に作成した当教

ニア症候群の場合は，身体疾患に対する治療が必室におけるカタトニア症候群の治療アルゴリズ要で著効を示すことがある．たとえば，非けいれム について紹介する（図）．

ん性のてんかん発作重積状態に対する抗てんかん

カタトニア症候群はさまざまな精神疾患や身体薬の投与などである．

疾患にみられる一定の症候群であるから，診断はカタトニア症候群を統合失調症の一亜型とみる症候の観察に基づく Fink と Taylar の診断基準考え方から，以前はカタトニア症候群に対して高精神経誌（2010）112 巻 4 号

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力価の定型抗精神病薬ハロペリドールを経口また加えて，カタトニア症状は原疾患の如何にかかわは非経口的に投与する治療法が一般的であった．

らず，ベンゾジアゼピンなどの薬剤と ECT が有

しかしながら，高力価の定型抗精神病薬は悪性カ効なことから，カタトニア症状を呈する状態を一タトニアを惹起するリスクが高いため使用すべきつの症候群として扱い，早急な治療を行うことがではなく，投与されていた場合は中止すべきであ推奨される．高力価定型抗精神病薬は高熱と自律る．

神経症状を合併した悪性カタトニアを惹起する危カタトニア症候群の原因疾患が統合失調症や気険性から投与すべきではない．非定型抗精神病薬

分障害の場合，原因疾患の治療としての非定型抗は悪性カタトニアでないカタトニア症状に対して，精神病薬は有効とする報告もあることから，臨床統合失調症や気分障害などの原疾患の治療として症状を注意深く観察しながら投与を試みてもよい．

有効なことがある．

ただし，非定型抗精神病薬の中にもドーパミンD2 受容体遮断作用の強い高力価格のものから低文献力価のものまである，また定型抗精神病薬の中に

1）Caroﬀ, S.N., M ann, S.G., Francis, A., et al.:も低力価のものがあり，どのような抗精神病薬のCatatonia. From psychopathology to neurobiology.

投与が勧められるかについてはさらなる検討が必American Psychiatric Publishing,Washington DC,2004

要である．ただし，すくなくとも悪性カタトニアの場合は抗精神病薬を使用すべきではない．
カタトニア症候群に自律神経系の不安定と高熱が合併した場合に悪性カタトニアを考えなくてはいけない．そのような症状がない非悪性のカタト
ニア症候群の場合には，ベンゾジアゼピン低用量から開始し，無効であれば増量し，数日で改善が認められない場合は ECT を導入する．
一方，悪性カタトニアの場合には，身体的な重症度にもよるが，治療が遷延することで合併症の可能性が高まることから，ベンゾジアゼピン高用量の投与と同時に ECT の開始を考慮すべきであ2）Fink, M ., Taylor, M .A.: Catatonia : A cliniciansʼguide to diagnosis and treatment. Cambridge
University Press,Cambridge,2003（鈴木一正訳 : カタトニア．臨床医のための診断・治療ガイドライン．星和書店，東京，2007）3）Gelenberg,A.J.: The catatonic syndrome.Lancet, 1; 1339 ‑1341, 1976
4）Hafner, H., Kasper,S.: Acute life‑threatening
catatonia. Nervenarzt, 53; 385‑394, 1982
5）端山央理，斉藤卓弥，大久保善朗 : 今日の精神科治療指針 2006．精神科における症候・症候群の治療指針
緊張病症状．臨床精神医学，35; 254‑259, 20066）Pfuhlmann, B., Stober, G.: The diﬀerent conceptions of catatonia : historical overview and critical

る．ベンゾジアゼピンの抗けいれん作用によりdiscussion. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 251

ECT 効果の減弱が予想されるが，ベンゾジアゼ(Suppl. 1); 4‑7, 2001

ピンの投与スケジュールの調節や，麻酔前にベン7）Rohland, B.M ., Carroll, B.T., Jacoby, R.G.:ゾジアゼピン拮抗薬を併用することによって十分

ECT in the treatment of the catatonic syndrome. Jな ECT 効果が達成できる．

Aﬀect Disord, 29 ; 255‑261, 19938）Rosebush, P.I., Hildebrand, A.M ., Furlong, B.

結語

カタトニア症状は統合失調症の一亜型としてよりも気分障害において認められることが多い．また，器質性精神障害においても認められることがG., et al.: Catatonic syndrome in a general psychiatricinpatient population : frequency, clinical presentation,and response to lorazepam. J Clin Psychiatry,51; 357‑362, 1990
9）Taylor,M .A.,Fink,M .: Catatonia in psychiat-あり，発熱や自律神経失調を合併した悪性カタト

ric classiﬁcation : a home of its own.Am J Psychiatry,

ニアではさらに重篤な身体合併症の危険性が高く，

160; 1233‑1241, 2003

治療の遅れは致死的な転帰をもたらすことがある．

10）Ungvari, G.S., Chiu, H.F., Chow, L.Y., et al.:Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

教育講演：カタトニア（緊張病）症候群の診断と治療

Lorazepam for chronic catatonia : a randomized, double‑blind, placebo‑controlled cross‑over study.Psychopharmacology（Berl）142; 393‑398, 199911）Ungvari, G.S, Leung, C.M ., Wong M .K., et al.:Benzodiazepines in the treatment of catatonic syn-401
drome. Acta Psychiatr Scand, 89 ; 285‑288, 1994
12）Yassa, R., Iskandar, H., Lalinec, M ., et al.:Lorazepam as an adjunct in the treatment of catatonicstates: an open clinical trial. J Clin Psychopharmacol,
10; 66‑68, 1990