教育講演：退院促進に関する精神医療の質的実態把握と最適化

第1165

回日本精神神経学会総会

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退院促進に関する精神医療の質的実態把握と最適化
伊 豫

雅 臣，椎 名松 原
三 邉

明 大（千葉大学大学院医学研究院精神医学)

三 郎，川 田義 雄，畠和 人，吉 川稔，福 島

岩 﨑 弥 生，小 宮
小 宮 山
羽 間

秀 行（金沢大学大学院医学系)

浩 美（千葉大学看護学部)

徳 太 郎，南 風 原
佐 々 木

明 弘（松原病院)

泰，篠 田守（飯田病院)

一（佐々木病院)

京 子（千葉大学社会精神保健教育研究センター)

佐 竹

直 子（国立国際医療センター国府台病院)

は じ め にテーション等）と地域生活支援体制の協働の下，我が国の精神病床数は諸外国に比して多く，地段階的，計画的に地域生活への移行を促す必要が域ケア体制が不十分であることから，精神医療がある．このような目標を達成するには我が国の精立ち遅れていると指摘されている．厚生労働省で神医療の現状の正確な分析と，その改善のためのは「精神病床等に関する検討会」などでの議論を具体的な方略の解明が必要不可欠である．我々は，踏まえ，10年後における達成目標を明示した精厚生労働科学研究費こころの健康科学研究事業

神保健医療福祉の改革ビジョン（平成 16年 9月）「精神医療の質的実態把握と最適化に関する総合を発表された．このビジョンでは，約 7万床相当研究」（平成 19年度〜平成 21年度）により，精の病床数の減少が促すとともに，受入条件が整え

神医療及び保健福祉の立場から，精神障害者に対ば退院可能な患者約 7万人の解消を目指しており，する医療の質の向上と地域生活支援に基づく退院各都道府県の平均残存率（1年未満群）を 24％促進を果たすための実効性あるモデルプランを提以下とし，各都道府県の退院率（1年以上群）を唱することを目的とした研究を行ってきており，29％以上とすることを目標としている．そのた

ここではその成果の一部を述べる．

めには，新規に入院する患者については，入院中の処遇の改善や患者の QOL（生活の質）の向上

A. 現状に関する調査を図りつつ，できる限り 1年以内に速やかに退院

1. 入院患者における医療必要度できるよう，良質かつ適切な医療を効率的に提供

精神科救急病棟，精神科急性期治療病棟を有すする体制の整備を促すことが必要であり，また，る 74病院を対象とした「精神科回復期における既に 1年以上入院している患者については，本人医療実態」に関する調査を行った．なお，回復期の病状や意向に応じて，医療（社会復帰リハビリとは急性期治療をほぼ終えた入院 3か月以降をさ教育講演

退院促進に関する精神医療の質的実態把握と最適化 座長：岸本 年史（奈良県立医科大学精神医学）

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す．その結果，1,423人が対象となり，入院 3ヵに時間を要すること，③好戦性の項目が高く，入月後の残留人数は 300人（残留率 21.4％），1年院時からの好戦性が問題行動につながり，治療や後の残留人数は 35人（残留率 2.5％）であり，3ケアに時間を要することが示唆された．

ヵ月後に残留した人の 88％が 1年以内に退院し次に，精神科看護の効果の実証に関する研究結ていた．また，退院に至った主因としては 6割近果を述べる．入院期間別の退院困難度に関する調

くが薬物療法の効果であった．その他は作業療法

査では，5年以上の患者では「退院後の生活へのや生活技能訓練（SST）などのその他の治療法不安表出」が多く，new long stayである 1年以や精神保健福祉士の介入や家族の変化などであり，上 5年未満の患者では 5年以上の患者よりも少な

多面的な治療，介入が重要であることが示唆されく，「服薬順守行動の欠如」は入院期間が短い患た．このように残存率（1年未満群）24％以下と者ほど課題であることが示された．さらに看護師いう改革ビジョンにおける目標は，精神科救急病の退院支援に関する調査の結果，1か月あたりの棟，精神科急性期治療病棟においては既に達成さ退院援助の平均実施時間は看護師一人当たり約れており，1年以上群の退院率上昇が特に重要で31時間で，特に生活技能訓練（SST）では 5時あることが示唆された．

間弱，患者の社会資源の体験への同行および患者「精神病床の利用状況調査」では 996病院からの退院に対する不安や困難への対応にはそれぞれ回答（64.6％）を得，入院患者の 10分の 1調査3時間以上が費やされていた．また，地域で暮らとして 17,819人から回答を得た．その結果，入す精神障害者のケアの経験を持つ看護師のほうが，院期間 1年以上（F 0抜き）では，31.8％が「受退院援助を重要視していた．また，精神科看護師

け入れ条件整えば退院可能」とされたが，現状のとしての長い経験を持つ看護師のほうが，地域とまま退院可能は 6.8％に過ぎないこと，25％の患者や家族をつなげる援助を実施しており，地域人達は居住施設だけでなく，かなりの生活支援がとつなげる援助は研修経験の有無に影響されてお必要であること，25％の人達では食事・金銭管り，今後看護教育においてとりわけ重要になると理・薬の管理を中心とする IADL の低下が著し考えられた．

く，手厚い生活支援が必要であること，このうち，約 2〜3％については，ADL 低下や身体合併症を2. 精神医療資源の実態把握もっていること，「受け入れ条件が整えば退院可

都道府県別の精神病床数及び平均在院期間と社能」とされた人の多くが実際には現状では退院が会内資源の量には地域間で大きな差異があったが，困難な状況にあること，「近い将来退院の可能性それらの因子の間には相関はみられなかった．例はない」患者の退院できない理由としては重度のえば，現状では対人口当たりで，精神病床数と平陽性症状とセルフケア能力の著しい問題があるこ

均在院日数，精神病床数と入所施設定員数，平均とが明らかとなった．

在院日数と入所施設定員数の間に相関はなかった．

さらに統合失調症入院患者の長期入院に関わる一方，近年では入所施設定員の積極的な増員対策

要因について退院準備度評価尺度（DRI）を用いが行われている．例えば千葉県では，平成 21年て特定機能病院にて調査を行った．その結果，長

3月時点で主に精神障害者を対象とした社会復帰期群（在院日数 91日以上）では入院時，①潜在施設等（居住支援）の入居定員は 677人であり，的地域適合性のカットオフポイントを下回る患者

平成 18年 7月に比べ 166人の増員となっており，が多く，退院に向けた患者の状態の安定や退院後特にグループホーム・ケアホームの定員においての環境条件の調整に時間を要すること，②心理社121人の増員がなされていた．しかし推定される

会的適合性において自己決定やセルフケアに関わ自宅以外入居必要定員は 763人であり，さらに増る項目が低く，自己決定やセルフケアの能力向上員を要すると考えられる．また，精神科入院患者

教育講演：退院促進に関する精神医療の質的実態把握と最適化の退院促進や地域生活支援における先駆的な事例

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3. 諸外国の制度との比においては，それぞれの地域特性に応じた様々な脱施設化を行った先進諸国の調査を行った．フ

取り組みが展開されているが，その実践を支えてィンランド，ドイツ，カナダ，オーストラリア，いる特質として，①一人一人の患者にとってよりスウェーデン，イギリス，フランスについては詳

よい治療・支援を目指した取り組み，②患者の地細な調査が行われ，それ以外の諸国については文

域生活支援についての共通認識を有する多職種チ献的考察を行った．その結果，多くの慢性患者はームによる包括的な支援，③病院と精神福祉施医療が必要な重症者は病院に残し，その他は地域設・団体等の間の有機的ネットワークの存在，がの社会復帰施設，ナーシングホーム，共同住宅，明らかとなった．その一方でこのような先駆的な自宅に移して病床数が減少されており，急性期は取り組みにおいても就労支援などへの財政的裏づ総合病院精神科で対応されることが多かった．さ

けの乏しさや，訪問看護ステーションでは多職種らに WHO の見解では，わが国の GDP レベルでチームを形成できないという問題点も指摘された．

は，専門外来クリニック，地域精神医療チーム，長野県の飯田病院では平成 10年から 3年間で急性期精神科入院施設，長期入所可能な地域居住88床削減し，その際に長期入院していた患者 79

ケア施設，就労訓練施設を整備することが望まれ名が退院となった．退院に至った患者の特徴や退ていることが指摘できる．ところで「脱施設化」

院先，退院後の支援体制などの取り組みの実態をを行うにあたり，地域で適切な医療を受けること分析し，退院後の 8〜10年の経過を分析することができずに起きる「回転ドア現象」や単に僻地では今後の退院促進プランの参考になると考えられケアの質の悪化した常時施錠された収容施設と考る．分析の結果，79名のうちアパート 34.1％，

え ら れ る グ ル ー プ ホ ー ム な ど へ の「transin-

グループホーム 20.3％，老人保健施設や特別養，退院患stitutionalism」と「居住施設の病院化」

護老人ホーム，養護老人ホームが 22.8％，知的者が適切な精神医療を受けられなくなったりホー障害施設 3.8％，転院が 19.0％で半数以上がアムレス化する「精神医療の消失」，「患者家族へのパート・グループホームであった．また幻覚妄想

過度な負担」，「医療格差」，進んで医療を求めなや ADL 低下，服薬中断の危険があっても退院はい患者への「セカンドクラスサービス」などが生可能であるが，症状による混乱が生じないことやじている先進国があり，これらは避けなければな自ら症状悪化を訴えるなど「自身の危機管理能らない．そしてハード（施設）からソフト（地域力」が備わっていることが退院の大切な要件であ医療ネットワーク）への移行のためには莫大な資り，多職種で地域生活を支援する体制（ACT ‑金と人手が必要である．実際，精神医療改革に成

I：多職種合同で重度精神障害者の地域での生活功した先進諸国では精神医療のコストは増加し続を 24時間支える体制）を作ることが重要である

けている．アメリカ，ハンガリーのように医療経ことが示された．一方でグループホーム，アパー

済的にはコストカットに対する要求により精神医トに退院した人の抗精神病薬処方量は退院時に比療が質・量ともに大きく後退した例もある．なお，

べて 8年から 10年後である現在クロールプロマ

先進諸国に比べわが国の精神科入院医療費は群をジン換算で約 3.5倍となっており，再発再入院を抜いて低価格であり，またこの価格は先進諸国の経験する中で症状改善および再発再入院予防のたナーシングホームとほぼ同価格である．

めに抗精神病薬処方量が増量していったことが推上記から，既存の社会資源である民間精神科病定された．地域で再発予防も念頭においた長期的院を新しいサービスに組み込むには何が必要かをな医療・ケア体制の構築が必要であると考えられ考えることが日本の精神医療改革を進める上ではる．

重要なポイントであることが示唆され，さらに，脱施設化は諸外国においても 10〜20年かかった

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図 1 精神障害者の退院促進のための因子プロセスであり，情報収集などアウトカムを評価

また，規定日数を超過した理由として患者の病状できる体制を整えつつ，不利益となる障害者がいの不安定さ，家族の不安，退院先調整があげられないよう充分配慮しながら慎重に進めるプロセスた．さらに，使用中断の主な理由としては受け入であることが示唆される．

れ先と患者の病状であった．病状のコントロールに加え，早期からの家族の不安への対策や退院先

B. 精神障害者の退院促進プラン作成に向けての調整が必要であることが示唆された．

1. 入院期間短縮のための治療戦略の構築
救急・急性期病棟における統合失調症退院支援パスを作成し，入院期間短縮のための治療戦略を探った．計見らは，統合失調症の回復過程を①急2. 精神障害者の退院促進プラン作成のための因子
ここまでの報告から精神障害者の退院促進プラ性期（7〜10日間），②臨界期（7〜10日間），③ンを作成のための因子として下記があげられる

回復期（20日間前後）と定義した上で，①Ⅰ期―（図 1）．

回 復 前 期（7〜14日 間），② Ⅱ 期 ― 回 復 後 期①入院施設では，1. 退院促進に向けた評価〔地（7〜14日間），③Ⅲ期―退院準備期（7〜14日間）

域適応性，心理社会的適応性，手段的日常生活とした「急性期病棟における退院支援パス（規定動作，退院への不安表出，精神症状（陽性症状，日数 42日間）」を作成し，統合失調症患者 62好戦性）〕を行い，2. 評価に沿った，看護ケア，名に導入した．49名がパスに従って退院し，13

精神保健福祉士増員による多職種による退院支名の使用中断があった．平均在院日数は 71.8日

援，居住地の支援組織との連携，また 3. 精神であり，非使用群（28名：125.1日）と比 して症状の改善を目指した薬物選択が重要な因子で平均値は低下していたが有意な差は認めなかった．

ある．

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図 2 地域移行促進プログラム

時間経過（松原)

図 3 地域移行促進プログラム

導入・実施の流れ②居住地域では，1. 退院受け入れ体制の整備：
病院および関連施設団体との有機的ネットワー

係団体の連携を強化し積極的なケースマネージ
メントを行うことが重要である．

クの構築，2. 住居の確保（特に自宅以外）と運営の支援，3. 退院直後の手厚い支援，4. 適

4. 退院促進プラン（案）

切な薬物療法，5. 再発予防（服薬継続支援/デ

これまでの成果をもとに，回復期医療のシステイケア参加/セルフモニタリング）が重要であム化と地域での支援チームの具体化が提案されてる．

いる．回復期医療のシステム化では，入院後 3ヶ③入院施設と地域の連携を強化するためのコーデ

月の急性期治療を経ても退院に至らなかった患者ィネーターが必要であり，多職種，多施設，関を対象に，回復期の医療をシステム化して行うPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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図 4 統合失調症再発早期介入地域精神医療プログラム（三邉・関根・伊豫)
CIPERS : Community based intervention Program for Early stage in Relapse of Schizophrenia「地域移行促進プログラム」を導入し，急性期にビスが主体），包括的地域生活支援（独立型が原おける治療を再度見直し，ケアマネジメントの手則），一般の訪問看護ステーションを利用した支法を用いて再アセスメント・再プランニングを行援という 3つに大別して推進していくことを提案

い，地域移行を促進させるのが狙いとしたものでされている．さらに服薬アドヒアランスが高くセある（図 2，3）
．また，地域での支援チームの具ルフケア能力が高い人，また通院施設から遠隔地体化ではケアマネジメント（相談支援），医療とに居住する人などを対象として携帯電話メールとの連携の確保，支援付き居住施設の確保，生活支訪問看護を組み合わせたセルフヘルプ型の統合失援体制の整備，経済的な支援・優遇措置を精神障調症の再発早期介入プログラム（CIPERS）も地害者の地域生活に必要な要素として，地域におけ域支援方法として提案している（図 4）．

る支援体制をケアマネジメント型支援（病院サー