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金：PTSD の概念と DSM ‑5に向けて

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PTSD の概念と DSM ‑5に向けて
金吉晴

外傷後ストレス障害（PTSD）は歴史的には Kraepelin の驚愕神経症などと符合する概念である．PTSD の再体験症状は，体験の内容が症状に反映されるという意味で古典的な Sommers の心因反応の延長上にある．他の構成要素である記憶への回避と過覚醒症状はそれぞれ解離性障害，身体表現性障害（ICD‑10による身体表現性自律神経機能不全または Da Costa 症候群）とも重なっている．PTSD と合併することの多いうつ病，各種不安障害も含め，これらは広い外傷後反応のスペクトラムを形成している．DSM ‑5における改訂草案では，出来事基準，再体験症状の定義が狭くなった一方で，解離が重視され，また麻痺症状は認知と感情の変化として回避症状から分離され，治療に基づいた疾病理解を反映したものとなっている．
索引用語：PTSD，心因反応，解離，クレペリン

は じ め にの概念が強姦被害，犯罪被害，事故被害などの外傷後ストレス 障 害（posttraumatic stress

様々なトラウマの被害者にも適用できることが示

disorder: PTSD）は 1980年 の DSM ‑Ⅲ に 初 めされたこと，国や文化を越えて使用が拡大したこて登場して以来，様々な批判検討を加えられつつと，PTSD を対象とした治療研究が進歩したこも，現在まで用いられてきた．この概念は 1952と（とりわけ持続エクスポージャー療法は米国学

年の DSM ‑Ⅰにおける重度ストレス反応（gross

術会議によって薬物を含めたあらゆる PTSD 治，すなわち正常な人格にも圧倒
stress reaction）

療の中で唯一十分なエビデンスを持っていると認的な恐怖を引き起こす，普通にはないような重度証された ）などにより，この診断概念は徐々にのストレスに対する一過性かつ可逆的な反応の延臨床の場に受け入れられてきた．

長上にあるが，症候論的には再体験，回避麻痺，この間，DSM ‑Ⅲから DSM ‑Ⅳ‑TR にかけて過覚醒の triad が整備されたことが大きく異なるこ の 概 念 は 微 修 正 を さ れ て き た が，こ の た び点である．この概念は後述のように歴史的にもいDSM ‑5の改訂が予定され，ドラフト版においてくつかの先行する診断概念を持っており，事実，かなりの変更が予定されている．本稿ではその流

PTSD の症候論は古典的文献の精査を通じて抽れを簡単に振り返ることにしたい．

出されたものであるが，PTSD の実際の患者として当時社会的な問題になりつつあったベトナム．歴史的先駆概念

戦争後症候群の退役軍人が想定されていたために，PTSD の 前 駆 型 と し て し ば し ば エ リ ク ゼ ン

政治的な意図のもとに作られた概念ではないかと（John Eric Erichsen ; 1818〜1896年）の鉄道脊の批判を受け，他方ではベトナム戦争退役軍人に髄症（railway spine）が言及される．これは当対する補償を目的とした診断ではないかとの疑念

時，急速に勃興しつつあった産業革命の花形ともをも向けられることとなった．しかしその後，こいうべき鉄道の予想外の事故による精神的影響を著者所属：国立精神・神経医療研究センター災害時こころの情報支援センター

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医学化しようとした試みである．事故の後，外科念の基本概念に外れているという点である．前者

的，神経学的な損傷が認められない患者がなかなに つ い て は，退 役 軍 人 局 の 強 い 意 向 に よ っ てか精神的に回復しないことについてエリクゼンは

PTSD が提案されたものの，心因反応を超える脊髄震盪の一種であり，微細な神経損傷が同部位疾患的実態がないということで実は一度却下されに生じているものと考えた．しかしそのような損ており，それが復活したのは性同一性障害を取り傷は確認されなかったことと，疾患的妥当性に関入れたことに対してこれを疾患扱いするのかといする Page などの反論を受け，後にはこの概念はう同性愛団体からの抗議を受けて，DSM は疾患厳密な疾患ではないことを認めている．米国で発ではなく臨床的実用性のための分類であるという達した PTSD 概念の擁護者たちはおそらく仏独弁明をし，その際に他にもそうした診断があると語の文献に親しまないためか，下記のヨーロッパいう説明をするために PTSD が援用され，復活の文献ではなく PTSD の源流としてはこの鉄道したという経緯がある．

脊 髄 症 の 他 に 砲 弾 恐 怖 症（shell shock），DaCosta 症候群などが挙げられることが多い．

また後者については，確かに DSM ‑Ⅲの中で原因に言及されているのは，アルコール薬物などそれ以外に今日から見て PTSD の前駆型と見もしくは身体，器質的な障害のみであるし，またなされるものはシャルコー（Jean Martin Char-

第Ⅳ軸にライフイベントの測定項目が設けられてcot ; 1825〜1893年 ） の 外 傷 ヒ ス テ リ ーいるのであるから，ことさらに PTSD について

（nevrose traumatique），オッペンハイム（Her-のみ原因を診断基準に含める必要はないという主mann Oppenheim）の外傷神経症（traumatis-張には一定の説得力がある．ちなみにこの点につ，クレペリン（Emil Kraepelin）
che Neurosen）

いては，今回の DSM ‑5，ICD‑11のいずれの改の驚愕神経症（Schrecke Neurosen） などが挙訂作業においても出来事基準を外すという提案がげられる．これをすべて紹介する余裕はないが，出てきている．

伝統的精神医学にとってきわめて重要なクレペリ

クレペリンの説に戻るが，彼の立論の背景となンの診断体系の中に PTSD とほぼ同じ概念が含ったのは，当時の大脳局在論に基づいた精神疾患

まれていたことは鉄道脊髄症や砲弾恐怖症に比べの説明に飽き足らず，心因反応概念を提唱したゾると言及されることが少ないが，DSM ‑Ⅲの制定

ンマー（Karl Robert Sommer; 1864〜1937年）

がクレペリン主義への回帰であったことを考えるの学説である．彼の心因の定義には発生した症状と，今後の DSM ‑5への改訂を考える上でも，彼の内容に誘引となった体験の内容が反映されていの概念に言及しておくことは必要であろう．

る こ と が 含 ま れ て い る が，こ の 点，今 日 のクレペリンは周知のように，精神医学の教科書

PTSD の侵入症状と比 すると興味深い．の執筆を通じて伝統的精神医学の診断体系を作りクレペリンはゾンマーの概念ではヒステリー性あげたが，彼の教科書には「心因反応とヒステリ疾患を心因反応から十分に区別できないことを不ー」と題された章が設けられている．ちなみに

満として，本人の素因による部分が優勢であるもDSM ‑Ⅲは新クレペリン主義を標榜して作成されのをヒステリーとし，主に外的事象への反応としたが，心因反応，ヒステリーを除外したことの根て症状が形成される病態を心因反応とした．彼の拠をクレペリンに求めることは誤りである．すで心因反応概念の中には，作業神経症，交流精神病，に旧聞に属するが，心因反応を排除した DSM ‑災害精神病が含められており，災害精神病の中のⅢの中に PTSD が認められたことは著しく均衡

自己神経症に，驚愕神経症，外傷神経症，外傷ヒを欠くという批判がなされた．1つには排除したステリーが位置づけられている．中でも PTSDはずの心因反応ではないかという点，また他方での前駆型となるのは驚愕神経症である．

は原因に関して基本的に言及しないという診断概クレペリンの驚愕神経症の概念は，強い情緒的特集

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動揺による精神的，身体的影響の亢進した状態とれるまでは英語文献では taijinkyoufu などとロいうものであり，DSM ‑Ⅳの基準に照らすと出来ーマ字表記をされることも珍しくなかったほどで事の特徴（A 1基準）よりは，それによる強い同ある．

様の存在（A 2基準）に力点を置いているかのようである．急性期症状としては錯乱，人物誤認，．トラウマ関連疾患の展望

せん妄などが認められるとされているが，これはDSM ‑Ⅲ以降の PTSD は，外傷体験に続発す

DSM ‑Ⅳ‑TR における急性ストレス障害の概念る（因果関係ではない）ことが定義の 1つに挙げが，意識障害を主症状として取り上げていることられているが，外傷後に発症するⅠ軸診断は決しと符合する．また慢性期においては，明識障害，て PTSD だけではない．ほとんどの不安，気分思考困難，錯誤，健忘，記銘障害，興奮，内的不障害はライフイベントとしての重度なストレス要穏などが認められているが，その具体的な記述を因によって誘発，ないし増悪されうるし，また事見ると，今日の PTSD との類似に驚かざるをえ

実，PTSD はうつ病，全般性不安，恐怖症とのない．

合併は多い．さらに生死の危険に係る体験に関連

たとえば彼の記述によれば，「災害の時の 2，3の記憶像が強大な力で押し寄せ，同じような出来する疾患としては解離性障害と身体表現性障害がある．

事が繰り返すという怖れ」，「目立ってのんきにな

とりわけ解離性障害はシャルコーの外傷性ヒスり，自分の体験の恐ろしい細部を一見内的な興奮テリー研究にその嚆矢があるように，素因を基盤もなしに話して聞かせる」，「心悸亢進，胸部圧迫とすることが暗黙裏に想定されてはいるものの，感，脈拍数の急激な変化，発汗，充血，冷汗，熱外傷的体験後に発症することが多い．解離性同一感，めまい，頭痛，倦怠感などの身体的愁訴」と性障害，解離性健忘は筆者も少なからず自験するいう記載が認められる．これら 3つの症状は，ところである．他方，あまり着目されることがな

PTSD の再体験症状，麻痺症状，過覚醒症状といが，南北戦争時に軍医の Da Costa によって命驚くほどよく似ている．また，経過についても，名され，後に心臓神経症と同一視されるようにな

通常 2，3ヵ月間で軽快するという指摘は，今日った Da Costa 症候群は PTSD とは異なり，再の PTSD において知られていることと一致して体験症状には注目されず，もっぱら過覚醒症状をいるし，中には重篤例があるという指摘も今日の主として定義をされている．ICD‑10では身体表知見と一致している．

現性障害の中の身体表現性自律神経機能不全に該

しかしながらクレペリンは，自らの記述に対し当する（ICD‑10の同疾患の解説には Da Costaて，再体験症状などの症状論的な命名をすること症候群が明示されている）．ただし DSM ‑Ⅳ‑TRはなかった．これはおそらく，クレペリンの記述の身体表現性障害の定義では Da Costa 症候群と原理が，症候論ないし疾病の形式的な分類を主との関係は明確ではない．この病態は交通事故の後しており，今日の再体験症状のようにその内容になど，動悸と易刺激性，興奮を主訴として認めらよって定義をされる症状を含むことができなかっれることがある．突発的な不安が極度になればパたためであろう．彼の症候論によれば再体験症状ニック障害と診断されることもありうる．

は妄覚ということになる．同様の事情は対人恐怖

すなわち PTSD は片方では麻痺症状の極にあ症についても認めることができ，対人状況における解離性障害に，他方では過覚醒症状に近接するる不安という内容によって定義をされるこの病態

Da Costa 症候群などの身体表現性障害やパニッはクレペリンの影響下にあった伝統的な症候論のク 障 害 に 踵 を 接 し て い る．こ う し た 関 係 は中にはその場を見いだすことができず，社交不安

PTSD を慢性化させている心理機制についても障害（social anxiety disorder: SAD）が採用さ該当する．すなわち持続エクスポージャー療法な精神経誌（2012）114 巻 9 号

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どの治療研究が明らかにしたところによれば ，は，テレビでの画像を直視することによって子どPTSD を慢性化させる要因はトラウマ記憶の想もたちが PTSD になったと主張されていたが，起の回避による記憶の断片化である．患者は記憶DSM ‑5の基準ではそれは認められないことになる．

を回避し，感情を麻痺させているが，十分に記憶子どもの出来事基準については別に記載が設けをコントロールすることができないために，時にられているが，そこでも成人の場合と同じように，記憶を想起しては強い不安を体験し，再度回避を死亡や死の恐怖，また重傷を負う体験，性的被害するということを反復している．もし回避が完全が挙げられており，伝聞によるトラウマ体験は，に行われれば，解離性健忘のような解離性障害と近親者，あるいは養育者に生じたものに限られてなるが，PTSD ではそれが不完全であるためにいる．

一時的にパニックないし強い不安を感じ，解離と出来事基準の選別にあたっては，体験直後の不安障害のあいだを動揺していると考えられる．

PTSD 症状ではなく，6ヵ月後の症状との関連が

ただし DSM ‑5においても ICD‑11においても，重視され，その関連によってトラウマ体験となる

PTSD に隣接するトラウマ関連疾患の診断概念ような出来事とそうでないものが区別されているが包括的に検討されているわけではなく，現行のことが特徴である．その背景にあるのは，急性期PTSD の診断的妥当性が個別に検討されているの症状のほとんどが 3ヵ月以内に回復するために，にすぎないので，こうした診断のダイナミズムがこれを病理的とみなすことは適切ではなく，むし十分に反映されているとは言いがたい．

ろ 6ヵ月を経過した後でも回復しない症状に病理性があるという考えである．同じ立場から，体験．DSM ‑5ドラフトでの PTSD 診断直後の反応を規定した DSM ‑Ⅳ‑TR の A 2基準

DSM ‑5のドラフト版では，PTSD の多くの基も削除されている．その理由はやはり 6ヵ月後の準 に つ い て 変 更 が 認 め ら れ る の で，関 連 文症状に関係しないためである．加えて，急性期の献感情表現は人によってさまざまであり，単に恐れ，を踏まえつつ，それらを順次紹介したい．

脅威などという表現には該当しない場合が多いた
1．出来事基準

め，診断精度に問題が生じるという理由も挙げら

DSM ‑Ⅳ‑TR では身体の統合への脅威というれている．

抽象的な表現が用いられていたが，DSM ‑5では次に再体験症状の定義であるが，ここでも大き「死亡，重傷を負うこと，性的被害」と，具体的な変更が見られている．最も大きな留意点は，再な出来事を列挙することによって出来事の定義の体 験 を 表 現 す る 用 語 と し て，思 考（thought，曖昧さを軽減している．またトラウマ的出来事へrumination）が否定されていることである．すの暴露はほぼ直接体験すなわち自分自身が体験す

なわち，再体験症状の中核となる現象は，解離性るか，目の前でそれを目撃するかということに限のフラッシュバック，もしくは悪夢であって被害られている．伝聞によるトラウマ被害は，近親者，について考えたり，相手を恨んだりといった反芻もしくは親しい友人の被害が対象となっている場

的 想 起 は 含 ま な い．こ の こ と は，し ば し ば合のみ，出来事基準を満たすことが認められておPTSD と混同されやすい，好訴妄想，賠償神経り，それ以外の者が対象であった場合には認めら症的な患者との鑑別を容易にするであろう．

れない．特にメディア，画像を通じてのトラウマ

いま 1つの特徴は，解離がより前面に出されたへの暴露は，業務に関連した反復性のものでないことである．DSM ‑Ⅳでも，フラッシュバックが限り除外されている．このことはいわゆる惨事ス

解離性のものであることは明言されていたが，トレスによる PTSD 発症を論じる上での大きなDSM ‑5では，フラッシュバックに限らず，患者議論を呼び起こすだろう．また，9.11テロの後があたかもトラウマが今生じているかのように感特集

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じたり体験することが解離現象として挙げられて過覚醒症状についてはあまり大きな変更はないいる．また，同じく解離の一環としての意識喪失が，DSM ‑5では落ち着かなさと自己破壊的な行にも言及されている．また子どもの場合には，必動が診断基準に含まれている．これは一見するとずしも外傷とトラウマとの関連が明らかではなく境界性パーソナリティ障害との鑑別を困難にするても，全般的な活気の乏しさ，あるいはトラウマにかのようであるが，今後の議論が待たれるところ特徴的な遊びの存在を通じて再体験症状を評価すである．

ることができるとされている．解離の重要性が認

下 位 カ テ ゴ リ ー と し て，解 離 症 状 が 顕 著 なめられていること，侵入性想起の表現から思考をPTSD という範疇が用意されている．これは 1

はずすことによってより定義を明確化したこと，つには離人症状（depersonalization）が顕著でさらに再体験症状の中核症状としてフラッシュバあること，また 非 現 実 感 覚（derealization）がックと悪夢に言及していることが特徴といえる．

存在していることによって特徴づけられる．言う回避麻痺症状については，DSM ‑Ⅳでは同じ症までもなくこうした解離症状は，アルコールや薬状項目の中に含まれていたのに対し，DSM ‑5で物による生理学的な影響として生じるものであっは別々の症状項目に分離されている．回避項目はてはならない．それ以外にも学童期以前のサブタほとんど表現が同じであるが，内容はより簡素化イプなども用意されている．

さ れ て お り，内 面 的 な 記 憶 と 外 的 な 想 起 刺 激（reminder）の回避に整理されている．

お わ り に麻痺症状については相当に大きな変更が加えら全体として DSM ‑5の PTSD カテゴリーでは，れている．まず DSM ‑Ⅳと同じように，記憶の認知の障害と解離症状が強調されており，過覚醒重要な側面を想起できないという体験が挙げられ症状の中に一見すると境界性パーソナリティ障害ているが，それ以外にも自分自身や周囲の世界にとも思われる自己破壊的な行動が含まれているこ対する否定的な認知，また自分や他者を責めたり，とが特徴と思われる．このことは，おそらく幼少あるいは恐怖，怒りなどの否定的な感情の存在，期の虐待によって成人以後も認知や感情の変化と生き生きとした感情を体験できないことなどが挙PTSD 症状が残存する複雑性 PTSD という診断げられている．これは従来の麻痺症状の域をはる基準が DSM ‑5では採用されなかったことと関係かに超えた認知および感情の変化を含んでおり，しているのであろう．ちなみにこの診断カテゴリ

持続エクスポージャー療法などの治療からみるとーは，ICD‑11では採用されている．DSM ‑5で大変に興味深い点ではあるが，診断的有用性といはそれが採用されなかったことを補うかのように，う観点からはどの程度妥当な項目であるのか，信PTSD の診断基準に認知感情の持続的変化と自頼性が保てるのかという点と並んで，率直に疑問

己破壊的な行動を診断基準に含めることによって，を禁じえないところである．

複雑性 PTSD に相当する患者の診断を容易にし麻痺症状については，従来より不安気分症状とているものと考えられる．

関連しており，鑑別診断上削除しても影響は少ないとされていた．今回こうした症状をあえて独立

文献の症状カテゴリーとして記述した理由としては，

1）Committee on Treatment of Posttraumatic

これが他の症状と独立したクラスターを形成する

Stress Disorder, Institute of M edicine. Treatment of

ことが計量的精神症候学から示されていることと，

Posttraumatic Stress Disorder: An Assessment of the

臨床的に機能障害と強く関連していること，また認知行動療法などの実施の上で重要であることなどが挙げられている．

Evidence ［Internet］. 2007. Available from : http :www.nap.edu catalog 11955.html
2）Foa, E., Hembree, E., Rothbaum, B.: Pro-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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longed Exposure Therapy for PTSD.Oxford University

Verlag von Johann Ambrosius Barth,Leipzig,1915（遠Press, New York, 2007（金藤みどり訳：災害精神病．心因性疾患とヒステリー．みす吉晴，小西聖子訳：PTSDの持続エクスポージャー療法．星和書店，東京，2009）ず書房，東京，1987）

3）Friedman, M.J., Resick, P.A., Bryant, R.A., et6）Scheeringa, M .S., Zeanah, C.H., Cohen, J.A.:

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cally based algorithma. Depress Anxiety, 28; 770‑782,

4）Hinton,D.E.,Lewis‑Fernandez,R.: The cross‑2011

cultural validity of posttraumatic stress disorder:7）Steuwe, C., Lanius, R.A., Frewen, P.A.: Evi-implications for DSM ‑5. Depress Anxiety, 28; 783‑801,dence for a dissociative subtype of PTSD by latent

2011

proﬁle and conﬁrmatory factor analysis in a civilian5）Kraepelin, E.: Psychogene Erkrankungen. Ein

Lehrbuch fuer Studierende und Aerzte, achten Auﬂage,sample. Depression and anxiety. Available from :http : www.ncbi.nlm.nih.gov pubmed 22653764

Historical Perspective of PTSD and Future Revision in DSM ‑5

Yoshiharu KIM
National Information Center of Disaster Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

One of prototypes of PTSD is a fright neurosis conceptualized by Kraepelin and is on theline of traditional psychogenic reaction category deﬁned by Sommers in so far as the re‑experience symptoms reﬂects the content of a traumatic experience. Other key componentsof PTSD, such as avoidance of traumatic memory and hyperarousal, overlap respectively
with dissociative disorders and the somatoform autonomic dysfunction（ICD‑10）,which may
consist, together with comorbid mood and anxiety disorders of PTSD, a spectrum of posttraumatic mental disorders. The DSM ‑5 draft of PTSD restricts the categoryin terms of theevent and re‑experience criterion, put an emphasis upon dissociation and enlarges numbing
symptom in that it is re‑categorized as a cognitive and aﬀective alterations to be separated
from avoidance symptom. This change partly reﬂects insight into the nature of the disorderbrought by CBT‑based clinical experience.
Authorʼs abstract

Key words: PTSD, psychogenic, dissociation, Kraepelin