介護サービス第三者評価事業

様式 ７アドバイス・レポート
２ ０ ２４ 年 ４ 月 １ ６ 日
令 和 ５ 年７ 月 ３ 日 付 け で第 三 者 評 価 の 実 施 をお 申 込 み い た だ い た 医 療 法 人
同 仁 会 (社 団 ) 介 護 老 人 保健 施 設 マ ム ク オ ー レ に つ き ま し て は 、 第 三 者 評 価 結
果 に 基 づ き 、下 記 の と お りア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事業 所 の 運 営
及 び サ ー ビ ス の 提 供 に 役 立て て く だ さ い 。
記(通 番 ６ ） 管理 者 等 に よ る リー ダ ー シ ッ プの 発 揮介 護 事業 部 長 が 、介護 職 員 等ベ ー ス ア ッ プ等 支 援 加算 に 関
す る 研修 に 参 加 さ れて い ま した 。職 員 に 向け て は 、京 都 府
福 祉 人材・研 修 セ ンタ ー の 組織 活 性 化 プ ログ ラ ム を活 用 して 職 場全 体 の 士 気 を高 め る 取組 を さ れ て いま し た 。

特に良かった点とそ の 理由 (※)

特に改善が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)(通 番 ２ ４ ）サ ー ビ ス 移 行 時の 連 携 ・ 相 談対 応
退 所 ケー ス 手 順（ マ ニ ュ ア ル ）があ り 、地 域 の 受 け入 れ 先
は 市 のハ ロ ー ペ ー ジや 下 京 西部 医 師 会 の パン フ レ ット で確 認 する こ と が で きま し た 。
(通 番 ２ ７ ）職 員 間 の 情 報 共有
職 員 間の 情 報 共 有 ツー ル と して タ ブ レ ッ トや パ ソ コン を活 用 され て い ま し た。 各 階 のフ ロ ア 内 に パソ コ ン を設 置
し 、すべ て の 職 員 が使 用 で きる よ う に Ｉ Ｄや パ ス ワー ド を
付 与 され て い ま す 。ま た 、職員 が 参 加 し た研 修 等 の内 容 をス ラ イド デ ー タ に まと め た り、積 極 的 に ｅラ ー ニ ング に 取り 組 んで お ら れ る こと は 、 介護 業 界 の 先 駆的 な 取 組で す 。

（ 通 番２ ５ ） 業 務 マニ ュ ア ルの 作 成
業 務 改善 委 員 会 で マニ ュ ア ルの 見 直 し を 行っ て お られ ると の こと で す が 、見直 し を 行っ た 日 付 や 委員 会 の 記録 が 確
認 で きま せ ん で し た。苦 情 等を 分 析 し て 改訂 に つ なげ た 事
例 が 確認 で き ま せ んで し た 。
(通 番 ４ ２ ）利 用 者 満 足 度 の向 上 の 取 り 組み
コ ロ ナ禍 前 ま で は 、利 用 者 満足 度 ア ン ケ ート を 実 施さ れ てい た との こ と で す が、現 在 はし て お ら れ ない と の こと で した。
食 事 に関 す る し 好 調査 は 実 施さ れ 、問 題 点の 改 善 に取 り 組
ま れ てい ま し た 。

介護サービス第三者評価事業

・ 業 務マ ニ ュ ア ル の見 直 し につ い て 実 際 に行 っ て おら れ ると の こと で す が 、 日付 や 改 訂内 容 等 の 記 録が 重 要 と思 わ
れ ま す。 例 え ば 、 見直 し た 日付 、 見 直 し た内 容 、 決裁 欄を 記 載し た 来 歴 表 等の 作 成 を検 討 さ れ て はい か が でし ょ
う か 。そ う す る こ とに よ り 、見 直 し た 際 に見 直 し た点 が明 確 にな っ た り 、 変更 す る 必要 が 無 か っ たこ と が 一目 瞭
然 と なる と 思 わ れ ます 。
・利 用 者 や家 族 か ら の 満 足 度調 査 を 実 施 され る こ とに よ り、
家 族 や本 人 の 忌 憚 のな い 意 見を い た だ き 自分 た ち の気 づ
具体的なアドバイス
き や 改善 に 向 け た 目標 を 更 に設 定 で き る と思 わ れ ます 。
食 事 につ い て の し 好調 査 も 実施 さ れ て い ます の で 、例 えば 、請求 書 等 を 郵 送さ れ る 時に 同 封 し て 回収 さ れ たり 、洗濯 物 を取 り に 来 ら れた 時 に 、ア ン ケ ー ト 用紙 に 記 載い た だ
く な どの 方 法 を 検 討さ れ て はい か が で し ょう か 。
入 所 者に 対 し て も 、職 員 か ら優 し い 言 葉 で問 い か けて み ら
れ て はい か が で し ょう か 。
労 わ って 下 さ る 方 もお ら れ ると 思 い ま す 。
小 さ な気 づ き が で きる こ と で 、利用 者 、家 族 、職 員 の 三方
よ し にな る こ と を 期待 し て おり ま す 。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650580018

事業所名

介護老人保健施設マムクオーレ

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)介護老人保健施設
短期入所療養介護、通所リハビリテーション

訪問調査実施日

一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

令和５年７月２８日

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人
1 の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意2
思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

理念については、重要事項説明書やホームページに記載するとともに、毎年４月に全職員を対象にeラーニングを使用した研修を実施し、研修の理解度を確認するためのテストも実施されています。組織図で各委員会の構成、委員会の開催状況を確認しました。理事会での決議事項等をコンプライアンス会議で周知されていることを議事録で確認しました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定3組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

Ｂ

Ｂ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

中長期計画は2021年から2025年で設定されています。2023年に内容の見直しを実施されていました。ただ、利用者や家族に向けて説明・周知をする機会が確認できませんでした。事業運営を行う上で理念に基づいた目標を設定し部署ごとに目標を掲示されていることを施設見学やヒアリングで確認できました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握7（評価機関コメント）

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高めるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

介護事業部部長が介護職員等ベースアップ等支援加算の研修に参加された時の報告書を確認しました。法令集については、パソコンのデスクトップに貼り付けるなど、いつでも職員が目に触れることができるようになっていました。職員に向けては、京都府福祉人材・研修センターの組織活性化プログラムを活用して職場全体の士気を高める取組を行っておられました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

ＡＡ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な計画的な人材育成と知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・ＯＪ 10的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＴの実施ある。

ＡＡ

実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ

総合的な人事管理

8

質の高い人材の確保

9

実習の受け入れ11

人事考課に関する取組として成績評価を実施されています。自施設で作成されたｅラーニングの研修に全職員が参加する仕組みを設ける等、計画的に人材育成を図るための取組を進めておられます。実習生の受け入れについて、マニュアルを整備するとともに、実習指導者は必要な研修を受講されています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労（働きやすい職場づ 12Ａ
Ａ
働環境に配慮している。
くり）
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつ
ストレス管理13
ＢＢろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
年２回の個人面談の実施や投書箱の設置等により業務や職場の環境改善を図ってお（評価機関コメント）られます。法人内の産業医や介護事業部の精神科医に相談できる仕組みがあります。

(3)地域との交流
事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま地域との連携・情報
14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して発信いる。
地域との交流 （入ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々所系・通所系サービ 15
な地域との交流を積極的に行っている。
スのみ）
地域への貢献

16

小項目

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

地域に施設の情報を発信する仕組みが確認できませんでした。ボランティアに関するマニュアルがあり、２０２３年度は中学生の職場体験の受け入れを行っておられます。コロナ禍前は地域の運動会で看護師や理学療法士が地域住民に対して体力測定を実施されていました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

Ｂ

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供 17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

事業所の情報について、ホームページに掲載したり、パンフレットを用いて説明しておられます。見学や入所申込時の利用者等への支援経過を新規相談確認表に記載しておられます。

ＢＡ

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示と18利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
説明Ａ

Ａ

サ－ビス開始前に重要事項説明書等で内容や料金等を説明し同意を得ておられます。成年後見制度の活用も確認しました。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

ＡＡ

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希望20て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
尊重Ａ

Ｂ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門職種を含めた意
21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス
見集約事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の見22
る。
直し

Ａ

Ａ

アセスメントの実施 19

ケースごとに専門家に意見照会を行い、意見等を計画に反映しておられますが、本人の思いの記載の充実や、サービス担当者会議への本人や家族の参加が更なる課題と思われます。個別援助計画の内容についてより具体的に記載されると更に良くなると思われます。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合
サービス移行時の連24や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。
携・相談対応（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

地域、施設内の両方において、多職種との連携が図れています。退所ケース手順や、地域の受け入れ先のパンフレットを確認しました。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの作
25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ成ている。

Ａ

Ｂ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておサービス提供に係る26
り、管理体制が確立している。
記録と情報の保護

Ａ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報利用者の家族等との28交換を行っている。
情報交換（評価機関コメント）

マニュアルは整備されていますが、見直しを行った日付が確認できませんでした。
職員間の情報共有は申し送りノートやタブレットを活用して行われています。家族とはビデオ電話の活用や請求書に手紙や写真の同封、洗濯物を取りに来られた時の面接等により情報共有を図っています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職感染症の対策及び予29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って防いる。

Ａ

Ａ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生管理30行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
等

ＡＡ（評価機関コメント）

マニュアルの整備やｅラーニング研修及び実技シミュレーション研修を実施されていることを確認しました。感染症の症状のある方の受け入れも行っておられます。
整理整頓され、掃除も行き届き、清潔に保たれています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応 31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＡＡ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＢ

災害発生時の対応

33災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＢＢ

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑事業の維持・継続の34
え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。
取り組みＢ

Ｂ

ＢＣＰは作成中です。ハザードマップについて法人として把握されています。また、福祉避難所になっており、しっかり備蓄を準備されていますが、地域との連携を意識したマニュアルの策定や消防署以外の訓練の参加が今後の課題と思われます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー
利用者の権利擁護36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の保37てサービスの提供を行っている。
護人権等の尊重

利用者の決定方法（評価機関コメント）

35

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

高齢者虐待防止のための指針マニュアルが令和４年８月に改訂されていました。月に１回身体拘束廃止委員会を開催しています。職員に向けてケアの状況に関するアンケートを実施し、その結果を各フロアで分析しています。職員への気づきに結びつけるための取組も職員主体のｅラーニングで確認することができました。プライ
バシー保護については、浴室の脱衣所にカーテンの仕切りを設ける等、工夫されていることを確認しました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情の39
仕組みが整備され、利用者等に周知されている。
受付
意見・要望・苦情等
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともへの対応の仕組みと 40に、サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談機会
41及びその家族に周知している。の確保（評価機関コメント）

ＢＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

入所者のニーズをしぐさや会話からくみ取る努力をされています。苦情箱に入った
要望は委員会で検討し公開されていますが、苦情については公開されていませんでした。第三者委員の選定について確認できませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上
42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てているの取組み
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する検43
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題の44とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
明確化（評価機関コメント）

ＢＣＡ

Ａ

Ｂ

Ｂ

利用者満足度を把握するための調査の実施が確認できませんでした。毎月、各部門長が業務改善等に関する意見を集約し、業務改善委員会で改善に向けた取り組みを共有されていました。法人内監査の実施を通じて業務改善を図っておられました。