会 長講 演：依存精神医学からの発信

767

第 108 回日本精神神経学会学術総会

会 長 講 演
依存精神医学からの発信
齋藤利和（公立大学法人札幌医科大学医学部神経精神医学講座）

アルコール依存症に対する 40 年前の貧困な処遇・医療の実態と著者が経験したアルコール依存症治療・回復システムの設立の経過を示し，そこから学んだものが，他の精神障害に対する治療・回復システムにとって有益であることを述べた．また，アルコール依存症に対する生物学的研究も他の精神疾患の研究の手掛かりになることにも言及した．アルコール依存症治療・回復システムについては病院における医療システムの中で個々の患者さんの分析と治療方針のスタッフ間での共有が必要であることを述べ，治療プログラムに生活の視点を加えることが重要であることにも言及した．こうした，治療への参加について患者さんの自己決定を尊重することの意義についても触れ，治療過程における家族の関与の必要性についても述べた．さらに病院内外におけるリハビリテーションシステムの重要性を論じ，院外のリハビリテーションについては自助グループと地域ネットワークの果たす役割が大きいことにも言及した．こうした治療・リハビリテーションシステムは他の精神疾患への応用が可能なことを論じた．臨床的にうつ病とアルコー
ル依存症の併存が多いことを報告し，両者に共通の生物学的相同性があることについて言及し，アルコール依存症研究がうつ病をはじめとした他の精神疾患の生物学的な研究にも寄与できることを論じた．
＜索引用語：アルコール依存症，治療システム，自助グループ，アルコール依存症の生物学的研究，うつ病＞

めに作ったネットワークの他の精神障害への応用

は じ め に
著者は 1973 年に札幌医科大学を卒業後，大学医などについて述べる．

局には入局せずに小樽の石橋病院に就職をし，そこで 6 年間を過ごし，主にアルコール依存症患者さんの治療に取り組んできた．

Ⅰ．アルコール依存症に対する医療
1．アルコール依存症の医療の開始

このアルコール依存症への取り組みを通して，1935 年にビル・ウィルソンとボブ・スミス医師

その後の他の精神疾患の臨床や研究に重要な示唆によってアルコホーリックス・アノニマス（alco-を得ることができた．そこで，本稿ではアルコー

1）holics anonymous：AA）
が米国で設立されるまル依存症の医療，研究について述べ，さらに，うではアルコール依存症の回復はほとんど期待できつ病との類似性やアルコール依存症患者さんのたず，伝統的な精神医学はこれに対し無力であっ第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―会長講演

依存精神医学からの発信

座長：山脇成人（広島大学大学院医歯薬保健学研究院精神神経医科学）

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

768

た．本邦でも禁酒同盟を主体に AA 日本版設立のようにとの要請状まできた．

機運が高まり，1953 年に禁酒同盟の中に「断酒友こうした原因はアルコール依存症患者さんに対の会」が発足，そして挫折を経て 1957 年に「東京して医療が無力であったことが大きい．当時の一断酒新生会」が再発足し，1958 年には「高知県断般的なアルコール依存症の医療は医師と看護師が酒新生会」も発足．1963 年になって全日本断酒連担っていたが，アルコール依存症の回復への方法盟が発足した．しかし，日米間の文化，思想，宗論はなく，収容主義を支える秘密飲酒と抗精神病教観の差から，AA の「非組織，匿名，献金制」

薬の大量投与により長期入院が常態化していた．という 3 原則を捨て，「組織化，非匿名，会費制」

患者さんは，回復プログラムすら示されないことによって運営されていくこととなった．

から「刑期が決まっている刑務所より悪い」処遇

欧米においても本邦においても，AA，断酒会をされていると考え，深い不信と絶望の中にいなどの自助グループの方法を取り入れたり，それた．これでは外泊の度に飲酒することも理解できと連携することによって有効な治療ができるようないわけではなかった．になってきた．実際に，米国精神医学会（Ameri-

院内治療体制の構築に向けて，国立療養所久里

can Psychiatric Association：APA）の Practice

浜病院の河野裕明先生を訪ねて教えを請うたり，

guideline for the treatment of patients with sub-

断酒会に出席して会員の声に耳を傾けたりした．

stance use disorders：alcohol，cocaine，opioids

とくに，断酒会で当事者の声に耳を傾けたこと（物質使用障害：アルコール，コカインとオピオイは，治療体制の構築に極めて重要であった．

ド） でも外来治療プログラムは AA の治療プロ
2）

グラムと統合されるべきだと記載されている．

3．院内体制の構築
アルコール依存症患者さんの抱えている問題と2．1973 年当時のアルコール依存症医療の実態

回復過程は個々により様々であることから，個々

1973 年，卒業後すぐに就職した石橋病院で，アの症例に対する治療方針を一致させる必要があ

ルコール依存症治療とのかかわりが始まった．長り，個々にオーダーメイドで多職種による援助と期に収容されているアルコール依存症患者さんは治療ネットワークを作るために，スタッフ間にお当時どこの病院でも厄介者であった．こうした長ける患者さんの病状のあらゆる分析・共有と役割期収容は 1970 年の大熊一夫氏よる朝日新聞連載

分担の確認が重要であった．実際に，アルコールの「ルポ精神病棟」によって大問題になっており，依存症の治療として試みたことは，なだいなだ氏

当時の著者はアルコール依存症患者さんは病院かの著書『アルコール中毒―社会的人間としての病ら解放すべきであると考えていた．しかし，それ5）気』を使用したスタッフ，患者さんとの勉強会，はまったく無知によるものであったと幾度となく久里浜病院の治療形態を手本に行軍，集団精神療思い知らされた．アルコール依存症患者さんはい法を行った．抗精神病薬は必要に応じ投与したがわば，心が壊れていると言っても過言ではない状

多くは減量ないしは投与中止した．患者さんにも態であり開放しても何の解決にもならないという治療に参加してもらおうと，患者自治会（石橋病ことであった．つまり，病院から開放しても病的院潮新生会）を発足させ，必要な投薬に対するイな酒への渇望のゆえに，飲酒の機会を与えること

ンフォームド・コンセント，外出，外泊，退院のにすぎなかった．また，飲酒して，地域社会や，推進のための家族の説得とフォロー，患者さんが家庭で暴力行為などの問題を起こし，警察の世話起こす事件・事故に対しては患者自治会全員でのになり病院に戻ってくることを繰り返した．こう検討を行っていった．

した問題に疲れ果てた家族や地域社会の困惑と抵こうした活動の中で構築していった，院内にお抗が強かった．警察署長名で外出，外泊させない

けるリハビリテーションシステムは重要であっ会 長講 演：依存精神医学からの発信

769

た．振戦などの症状の改善は治療全体からみるとニーズを一職種が満たすことはできない．医師の端緒にすぎず，アルコール依存症の回復の核心やり方をスタッフは当然理解しているべきというは，「生活体験を通しての社会性の再獲得」 にあ考えは思い上がりである．各職種には良くも悪くる．患者さんがしらふの生活上で直面するあらゆも独自の考えと背景があるため，わかってもらうる問題について，その解決を支援することが治療まで粘ることと，相手の立場に立って考えることの基本である．そこで，患者自治会と集団療法でが相互理解には重要である．絶えず発生する患者は，アルコール依存症患者さんが自らの体験を語さんの陽性，陰性の激しい転移を適切に処理し，り，他の体験を聞くことを援助すること，自助グ

孤立することも多い治療チームの中で，他職種のループに対する抵抗を低減することを目指し，生立場を理解し，チームの中での役割を果たしてい活の視点からのアプローチとしては，体力を落とくためには工夫がいる．第一には，症例検討をでさないように，仲間意識を高めて率直に話ができきる限り多く開いて治療方針の理解と統一を作りるようにするために行軍，食事を作り共にするこ出す努力をすることである．しかしそれだけではとなどを行っていった．

十分ではない．医者以外のスタッフの多くは病院

4）内だけで患者さんを見ているために，退院して社
Ⅱ．アルコール依存症の治療を通して学んだこと会で生活しながら頑張っている姿を目にすること

1．自己決定の重要性が少ない．一方，断酒会では退院者の前向きな活

保護的な環境下におくことは病状（幻覚妄想状動が生き生きと感じられる．こうした退院者の姿態など）によっては必要ではあるが，保護的な環が著者を癒し，活力を与えてくれているのだとい

境下でも受容・共感的な態度と説明は必要であうことが次第にわかってきた．そこで，スタッフる．まして，断酒は押し付けても全く効果がなく，を連れて断酒会に参加することにした．効果はて自己決定なしではいつまでも自らの問題と向き合きめんだった．本当のチームの団結は共に困難をうことはできない．患者自治会の活動の中で様々乗り越えようとするときにしかできないものであな問題と向き合わせ，繰り返される自己決定の中るが，スタッフと一緒の断酒会出席はこのためので回復への希望が形成されると思われる．した

活力を与えてくれたと思っている．こうした，当がって，患者が事件・事故を起こしたときこそ逆事者との双方向の触れ合いが重要ということも依にチャンスで，そこを切り口にして問題に向き合存精神医学からの発信の 1 つではないだろうか．

わせることができる．例えば飲酒して帰院した者がいたときは，たとえ夜中であっても，患者自治

3．家族もまた病んでいる会メンバー全員を参加させて開いたミーティング

家族は患者さんの飲酒のために傷つき，病的とにはかなりの治療的効果があったと思う．こうしもいえる精神状態になっている場合も多い．家族た生活の視点や自己決定などの試みは近年多くの内にアルコール・薬物関連問題が発生すると家族精神疾患で行われてきた．精神医療にとって一歩はそれを直視しないばかりか，しばしばアルコー前進である．しかし，アルコール医療においてはル・薬物関連問題が家族内にあることを認めよう「初めから患者さんと一緒に試行錯誤を繰り返しとしない．依存症者は酒や薬物を入手するためにてきた」．こうしたアルコール医療における，40借金をしたり，詐欺や窃盗をすることもある．社年前からの体験も，依存精神医学から他の精神疾会的責任を果たさず，無責任にふるまったりもす患分野への発信になっていると思われる．

る．こうした場合，配偶者や親兄弟がその後始末に奔走することになる．これを enabling（＝依存2．仕事仲間から学んだこと症者が飲酒し続けることを可能にする周囲の人の医師 1 人でできることには限界がある．一方，行為）という．また，家族は「この人には私が必精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

770

思って断酒会通いをしなさい」と指導しながら，自助グループ
スポンサー

その患者さんの人間関係の広がりを観察する必要

当事者

るにはかなり時間がかかり，就職はそのような生PSW
保健・福祉
行政機関

パートナー

活の基盤ができてから考えるべきであると思う．

自助グループ

地域の住人

看護師
CP 当事者
医師

図

仲間・友達

断酒直後とリハビリテーション後の人間関係の推移がある．図左の人間関係から図右の人間関係に移こうしたことも他の精神疾患に対するケアに通じるものがあるのではないかと思う．
回復の評価は，否認（飲酒問題それ自身の否認，飲酒問題以外には何の問題もないと否認）とドライ・ドランク（アルコール依存症患者さんが飲ま要なのだ」という思いが強くなる反面，その必要ないでいるときに，有頂天でいい気になったり，とされている役割を失うことに無意識のうちに強苛立ち，絶望感，攻撃性などの徴候が認められ，い不安をもつようになる．こうした家族は依存症

それが酩酊時の徴候とよく似ていることから名付者以外との対人関係においても不健康なパターン

けられた）を指標として観察することができる．

を示すようになる．これが「共依存」である．

アルコール依存症の治療は自助グループをはじ

こうした場合，介入が難しくなるが，例えば家め，保健・福祉行政，地域住民など，色々な組織族を対象にした集団療法でアルコール依存症の回と連携して患者さんを立体的に支えていくことが復者を参加させて，互いの理解を深めさせるなど重要である7）．の工夫をすることが有効であった．
Ⅲ．援助者，援助法と回復
4．断酒しても回復したわけではない

1．地域ネットワークの重要性

アルコール依存症の治療を始めた当初，就職せ以前は，地域における医療・行政のアルコールずに家でぶらぶらしているから飲酒してしまうの依存症対策が極端に異なっていた．福祉の担当者ではないかと考え，患者さんの就職の援助に奔走

は，断酒よりも就労が重要だと考え，就労すればした．しかし，就職した患者さんすべてが再飲酒飲酒しても構わないと伝えることもあったため，してしまった．就職する前の一定期間，ほぼ毎日患者さんは再び飲酒し再入院したケースもあっ断酒会に参加してもらい 3〜6 ヵ月たって，しらふた．そこで，このようなことのないよう，アルでの生活に慣れてきたころに就職するようにしてコール依存症患者さんやその家族の援助にかかわもらうと断酒率は高くなった．また，断酒を始める団体，行政機関，医療機関の医師，看護師，保ても不安，抑うつなどの精神症状がなくなってい健師，臨床心理士，ソーシャルワーカーや保健・るわけではない．また，遅発性の離脱症状に備え福祉の行政機関の職員などが，組織ではなく，人る必要もある．就職する前にはこうした精神症状間のネットワークとして連携，協力してアルコーの推移も検討する必要がある．

ル依存症患者さんの治療・回復を総合的に援助し図に示したが，断酒した直後のアルコール依存ていく体制が必要となる．それは他の精神疾患で症患者さんは様々な人との人間関係が失われていも同じことだが，1 人の患者さんについてその背る．これを回復するためには前述したとおり「生景をきちんと共有してどのように役割分担をして活体験を通しての社会性の再獲得」が必要であり，進めるかが決まっていなければ大きな効果は期待「しらふでのあらゆる生活体験を重ねていかなけできない．

ればならない」．そのためには就職前のリハビリ

地域ネットワークとは患者さんのニーズを最大テーションが必須である．3〜6 ヵ月「仕事だと限に満たす援助網である．患者さんのニーズを一

会 長講 演：依存精神医学からの発信

771

職種や一機関が満たせるわけではない．ネット

ると，自助グループに歪みが生じ，崩壊の危機をワークを構成する専門家が有機的に連携して地域迎える．自助グループでのメンバーの話が，「自らネットワークを作り上げていく中ではじめて患者の体験に始まり体験に終わる」のではなく，まるさんのニーズは満たされる．

で医療者のように一般的な理想が語られるように

2000 年アルコール依存症の援助ネットワークなる．その結果，自らにある問題と向き合えなくとしてあった北海道アルコール医療研究会は，アなる．こうしたことによって再飲酒し自助グルー

ルコール医療保健と地域ネットワーク研究会に改

プからこぼれてしまうメンバーは多い．専門家側組した．北海道アルコール医療研究会を構成しても治療者として向き合わなければならない問題いる地域ネットワーク研究会が統合失調症をはじを，自助グループに丸投げしてしまうケースがあめとする他の精神障害のネットワークとして機能る．こうしたこともまた，健全な自助グループのし始めたためである．こうした地域における援助発展の妨げとなる．医療者と自助グループにはあ網（地域ネットワーク）はアルコール以外の疾患る適切な距離を保ち，いかに本来の力を発揮できの援助に活用できる ．現に小樽の石橋病院を中るグループを育成するかが重要である7）．

9）

心にしたネットワークでは，不登校や認知症のケアに至るまで幅広い活動が展開されている．これ

Ⅳ．アルコール依存症の生物学から他のも依存精神医学からの発信と呼べるのではないか．

精神障害の生物学へ
欧米を中心とした大規模研究では，アルコール

2．治療・回復と援助者

薬物関連障害と気分障害の併存が高率（16〜68％）アルコール依存症患者さんは，生活能力が低下で認められることが報告されている3）．アルコー

しているためにリズムのある日常を保つことがで

ル依存症とうつ病には，抑うつ，不安，易刺激性，きない．そのことが再飲酒，再入院につながって認知障害，自殺の危険など共通の症状がある．こいる例は枚挙にいとまがない．また，そのことがれらから，アルコール関連障害とうつ病の間の共自助グループで率直な感情表出と自己を語ること通の病態生理学的な機序が推察される．従来，抗で仲間作りをすることができない一因でもある．

うつ薬の作用機序仮説としてはモノアミン仮説がこうしたことを克服するために集団精神療法的な主流であった．しかし，モノアミン仮説の致命的ミーティングのほか，作業療法的な試みも有用でな問題は，シナプス間隙でモノアミンが増加するある．例えば，食事会は，共に食事を作り楽しむ

時期が効果発現時期と一致しないということであことにより，基本的な生活技能を向上させ，コる．その後に提唱された受容体仮説もこの矛盾をミュニケーションの促進を図ることが期待でき解決できていない．しかしそれにもかかわらず，る．ミーティングの場所やミーティングの持ち方

これらの仮説は今日に至るまで信じられている．にも工夫がいる．現在，石橋病院では，病院職員，換言すれば，「薬理作用が受容体を介する」という

保健・福祉行政職員，自助グループメンバー，患呪縛から解放されていない8）．

者家族などが合宿して夜を徹して論議する石橋病

一方，アルコールはよく知られているように中院潮会おこばち研修会を行っているがこうした試枢作用をもっているが，しかし，アルコールと結みも面白い．

合する受容体はないとされている．アルコールが自助グループ（多くは断酒会）はしばしば医療どのような機序でその中枢作用を発現するかにつ者の援助で設立に至ることが多い．こうした経緯

いてはその高い脂溶性から細胞膜の脂質 2 重層ので設立された自助グループと治療者とは強い信頼流動性を変化させ，細胞膜内にある内在タンパクと連携のもとに行動する場合も多い．

質である受容体，G タンパク質，酵素などの機能

しかし，医療者と自助グループは距離が近すぎを変化させるという説と内在タンパク質の表面に精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

772

ある微細な脂質の構造を変化させることで内在タ

また，アルコール依存症に対する生物学的研究もンパク質の機能を変えているという説が有力であ他の精神疾患の研究の手掛かりになることにも言る．重要な情報伝達系の 1 つであるアデニル酸シ及した．

クラーゼ（AC）系に対する慢性アルコール投与の影響を検討すると促進性 G タンパク質の機能低下を介して細胞内 cAMP を低下させ，下流域の Aキナーゼ，CREB のリン酸化の低下を招き BDNFなどの産生低下と関係していると思われる6）．
一方，抗うつ薬は対照的に促進性 G タンパク質

本論文に直接的な利益相反はないが，教室として受けている奨学寄付金を下記に記す．
筆頭発表者の COI 開示
演題発表に関連し，開示すべき COI 関連にある企業等
奨学寄付金 塩野義製薬（株），奨学寄付金 持田製薬（株）の機能亢進を介して細胞内 cAMP を増加させ下流域の A キナーゼ，CREB のリン酸化の亢進を招き BDNF などの産生増加と関係していると思われた ．こうした抗うつ薬の促進性 G タンパク質8）の機能亢進がピークに達するには 2 週間ほどを要し抗うつ薬の効果発現時期と一致した．こうした抗うつ薬の作用は抗うつ薬の構造や作用する受容体の違いには関係なく，広くみられることから，受容体を介した作用ではないと思われた．抗うつ薬の脂溶性は高いことが知られている．したがっ文献

1）アルコホーリック・アノニマス：アルコホーリッ
ク・アノニマス―無名のアルコホーリックたち―．AA ゼ
ネラルサービスオフィス，東京，2002
2）米国精神医学会（日本精神神経学会監訳，和田清責任訳）：米国精神医学会治療ガイドライン―物質使用障害：アルコール，コカインとオピオイド．医学書院，東京，
20003）Davidson, K. M., Ritson, E. B.：The relationshipbetween alcohol dependence and depression. Alcohol
Alcohol, 28（2）；147 155, 1993て，抗うつ薬の作用機序の少なくとも一部はアル4）Kissin, B., Rosenblatt, S. M., Machover, S.：Prog-コールと同様の機序であると思われた．現にアルnostic factors in alcoholism. Psychiatr Res Rep Am Psy-

コール依存症とうつ病では同様の AC 系の変化が生じていることが報告されている．さらに最近では脳内濃度と相関する血中 BDNF 濃度がうつ病，アルコール依存症双方で低下している10）ことや，
BDNF が大きく影響する神経新生がうつ病，アルコール依存症双方で低下する結果，海馬や前頭前野など脳の同じ領域の萎縮がみられることも報告されている．こうした，うつ病の病因や抗うつ薬

chiatr Assoc, 24；22 43, 1968
5）なだいなだ：アルコール中毒―社会的人間としての病気．紀伊国屋新書，東京，1966
6）Pandey, S. C., Saito, T., Yoshimura, M., et al.：cAMP signaling cascade：A promising role in ethanol
tolerance and dependence. Alcohol Clin Exp Res, 25（5）；46S 48S, 2001
7）齋藤利和：アルコール性障害（樋口輝彦監修，新現代精神医学文庫）．新興医学出版社，東京，p.53 62，2006の作用機序を「受容体の呪縛」から解き放されて

8）Saito, T.：Effects of antidepressant on transmem-

考え得たことも依存精神医学からの発信の 1 つと

brane signaling. Signal Transduction in Affective Disor-言えるのではないか．
お わ り に1970 年代前半著者が経験したアルコール依存症者に対する処遇・医療の実態とアルコール依存症治療・回復システムの設立の経過を述べ，そこから学んだものが，他の精神障害に対する治療・回復システムにとって有益であることを述べた．

ders. Springer Verlag, Tokyo, p.1 6，1998
9）白坂知信：地域で広げる飲酒関連問題対策．日本
アルコール関連問題学会誌，4；27 32，2002
10）Umene Nakano, W., Yoshimura, R., IkenouchiSugita, A., et al.：Serum levels of brain derived neurotrophic factor in comorbidity of depression and alcohol
dependence. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 24；409
413, 2009Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

会 長講 演：依存精神医学からの発信

773

Lessons from Addiction Psychiatry

Toshikazu SAITO

In this paper, I would like to share my experience of helping to establish treatment systems for alcohol dependence in hospital and community settings during the period of relatively
inadequate alcohol dependence care in the 1970s. In the hospital based treatment system, it
was important to ensure that information on the patientʼs condition and course of treatment
was shared with colleagues. It was also important to nurture the patientʼs compliance withtreatment decisions, and involve family members in the treatment process. To promote therehabilitation of the patient back into the community, it was vital to develop a network of staff
in relevant hospitals, clinics, health centers, and welfare offices. Self help groups also played an
important role in rehabilitation. The systems we developed for the treatment of alcoholics offer
many instructive lessons for the care of patients with other psychiatric disorders. Alcohol
dependence and depression share many common symptoms and biological mechanisms. In consequence, studies on the biological basis of alcohol dependence can provide insights into biological mechanisms underlying other psychiatric disorders.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：alcohol dependence, treatment system for alcoholics, self help group,
biological research on alcoholism, depression＞