173教育講 演 :性 同一性障害の理解のために

第10
2回日本精神神経学会総会

垣‖百日
司画
性同一性障害の理解のために‑ ガイ ドラインを中心 に‑塚 田

攻 (埼玉医科大学神経精神科 ･心療内科,かわ ごえク リニ ックジェンダーク リニ ック)

1. は じ め に

昭和 4
4年 2月 15日東京地裁刑事 12部 においてわが国では,性同一性障害が正 しく理解 されて有罪 とされた事件の ことである.被告人 は控訴 し手術療法が公式の治療 として行われ るようになったが,東京高等裁判 所 は昭和 45年 11月 11日,てか らまだ 日が浅い.平成 9年 5月, 日本精神神第 1審 と同様 に有罪の判決 を申 し渡 した.

経学会 ･性同一性障害 に関す る特別委員会 によっ

特 に注 目すべ きは,第 1審 において性転換手術て診断 と治療 に関す るガイ ドラインが策定 され,が正 当な医療行為である と認 め られ るための条件

その後 2回の改訂がなされている.精神科医の果を詳細 に検討 し提示 していることであ る. この判たす役割 は大 きいが,性同一性障害の診療 に携わ

決 は当時 としては非常 に先進的であった と考 えらる精神科医が極端 に少ない現状がある.一般の精れるが,その妥当性が十分 に論議 され ることはな

神科医に とって も,ガイ ドライ ンにそった手順 にく,巷 で は ｢性転換 手術 は優生保護 法違 反 で あ

従 えば,性同一性障害 に関する診断治療 はそれほる｣ との結論の一部だけが一人歩 きす ることにな

ど難 しい ものではない.基本的な理解 のために,った.｢この呪 縛｣ に支 配 され て, そ の後 長 い

診断 と治療の概略 を紹介す る.

｢暗黒 の時代｣ を迎 えることになった. (日本精神神経学会 ･性同一性障害 に関す る診断 と治療のガ

2. 今 日に至 る経緯

イ ドライン第 3版 2) より一部改変 して引用)

いわゆるブルーボーイ事件 1) とは,3名 の男性

その結果,性同一性障害の手術療法 に関 しては,性車云向症者 (性転換症者, あるいは中核 的性同一

いわゆるア ンダーグラウン ドでの治療 を受 けるか,性障害者 を指す と考 えられ る)である男娼 (当時海外での手術療法 に頼 るしかない状況が続 いていブルーボーイ と呼ばれた)の求 めに応 じて,法定た.平成 2年頃 よ り,性別 の変更 を巡 る家庭裁判の除外事 由がないのに,故 な く生殖 を不能 にす る所への許可 申請 な どのために,精神鑑定 を受 ける

事 を目的 として畢丸摘出,陰茎切除,造膜 な ど一な どの動 きはあった ものの,表立 って性同一性障連の性転換手術 を行 った として,手術 を行 った産害の正当な治療 を主張す る動 きは,極 めて少 なか

8条 ｢何人 も, この法律婦人科医が優生保護 法 2った といってよい.の規定による場合の外,故 な く,生殖 を不能 にす

平成 8年,埼玉医科大学倫理委員会が,性同一ることを目的 として手術又 はレン トゲ ン照射 を行性障害の手術療法 を正 当な医療 と位置づ ける答申って はな らない｣ とい う規定 に違反 した として,を行 った ことを受 けて,平成 9年 には日本精神神教育講演 性同一性障害の理解 のために‑
科 ･心療内科)

ガイ ドライ ンを中心 に‑

座長 :豊嶋良一 (埼玉医科大 学神 経和神174

精神経誌 (2007)10
9巻 2号

経学会 ･性同一性障害 に関する特別委員会 によっ

戸籍の性別な ど法的 にも,反対 の性別 として受 けてガイ ドライ ンの策定が行われた. そのガイ ドラ入れ られて生活することを望む. どんな困難 に打

0年 10月,埼玉医科大学 にイ ンにそって,平成 1

ち勝 って も, その目的を遂 げようとい う強い意志

おいてわが国初 めての公式の性別適合手術が行わを示す.

れ,その後 も引 き続 き性別適合手術が行われてい社会的性別違和が中心で,身体的性別違和 はそる.性 同一性障害 に対す る医療チームを組んで,れほど強 くない とい うタイプの もの もある. その性 同一性障害の包括的治療の体制 を整 えている施

ジェンダー ･アイデ ンテ ィティにも幅があ り,身設 は数大学 とな り,徐々 にではあるが拠点が拡大

体的治療のすべてを求めるとは限 らない.社会かして きた.

ら反対 の性別 として受 け入れ られることを望み,5年 7月,性 同一性 障害者 の性別の取扱
平成 1

反対の性別の特徴 を得たい とする程度 は個人差が以下,特例法)が成立いの特例 に関す る法律 3) (ICD‑104)F64.
1
大 き い.一 時 的 な 服 装 だ け (し,戸籍 の性別変更 に道が開 けた.公 の立場での両性役割服装倒錯症)の レベ ルか ら乳房切 除術

手術療法 は欧米諸国か ら大幅 に遅れてスター トしたに もかかわ らず,戸籍の性別変更への動 きは驚(FTM)およびホルモン投与 まで,あるいは精巣MTF)だ けの部分的手術 までで よい と摘除術 (くほど早かった.性別適合手術か ら 5年 とい う短す る例 な ど,多種多様である.

期間で特例法が成立 した ことは,極 めて画期的 なで きごとであった といって よいだ ろう.

しか し,大半の例 では,身体的性別 に対する違和感の程度 は ともか く,社会的に反対 の性別 として受 け入れ られたい とい う願望 は広 く共通 してい

3. 性同一性障害 とはる.

基本的には,身体的性別 とは反対の性別のジェンダー ･アイデンティテ ィを持 っている状態 を広ぐ性同一性障害 と考 える.
慣例 的 に,身体 的 に男性 で あ る場 合 を MTF(maletofemale),身体的 に女性である場合 をFTM (femaletomale) と呼んでお り, ここでもこの表記 を用い ることにする.

4. 性 同一性障害の生活史
幼少時か ら兆候 を示す場合 と第 2次性徴発現時
か ら兆候 を示す場合が,症状発現の 2大 ピーク と考 えられ る.
幼少時 に明 らかになる兆候 としては,服装や遊びな どに現れ易 い.MTFの場合 には, スカー ト

性別違和 は,身体的性別違和 と社会的性別違和な ど女の子の服 を着たが り,人形遊 びや ままごとの要素 に分 けて考 えることがで きる.身体的性別な ど女の子の遊 びを好 む.女の子向けの色やキャ違和 は, 自らの身体的特徴 に対す る嫌悪感や不快

ラクター を好 む.FTM では,スカー トをは じめ感である.社会的性別違和 は,身体的性別 と一致とする女の子の服装 を嫌がってズボンをはきたがした扱 いを受 けることに対す る嫌悪感や不快感 でり,野球やサ ッカー といった男の子の遊 びを好 む.

ある.

立 って排尿 しようとして失敗 した り,い まにオチ性同‑性障害で最 も典型的な ものは,身体的性ンチンが生 えて くると主張 した りもす る.言葉 も別違和 も社会的性別違和 も極 めて強 く,反対の性MTFの場合 には女 の子 の,FTM の場合 には男別の体 にな りたい,社会の中で反対の性別 の人間の子の言葉遣いにな り易い.

として生活 したい とい う願望が強 く持続す る. そ学童期 にな り,男女 に分 けられ る機会が多 くなれ を実現す る手段 として, ホルモ ン投与,乳房切ると学校生活 において苦痛な場面が生 じて くる.

FTM)お よび性別適合手術 (性器手術)
除術 (服装や ラン ドセル,他の学用品な どで も,反対 のな どによって,身体的性別 の特徴が反対の性別 の性別の もの とされ る色やキャラクター欲 しが るこものになることを強 く望む.職業 など社会的に も,とが多い.MTFで はしゃがんで排尿 す ることが175

教育 講演 :性同一性障害の理解のために多 くトイレの個室 を使 う. このような行動が 目立

傷つ けた りする.ペニスの勃起や射精 を嫌 って,って くると,い じめの対象になることも多 く,学ガイ ドライ ンに沿った診断や治療 の手順 に従わず校側 も対応 に苦慮す るようになる.に, 自己判断でホルモン投与 を始 めて しまうケー

幼少時や小学校入学の頃 までにはっき りとしたス も多い.FTM にお ける自傷行為 としては,乳自覚がない場合で も,第 2次性徴 を機 に明 らか に房 を刃物 で傷つ けた りすることが多い.サラシななるケースが多い.MTFで は筋骨逗 し くな り,どを胸 にきつ く巻 き,最近で は ｢ナベ シャツ｣ と髭や陰毛な ど体毛が濃 くな り,の ど仏が出て声 もよばれ る下着 を身につけ,乳房が 目立たない よう

低 くなるな どの身体的変化, さらにはペニスの勃にす ることが多 くなってい る.FTM で は,月経起や夢精 ･射精 な どが激 しい嫌悪 の対象 になる.

は特 に強い苦痛 を伴 うものにな り,月経時 には情FTM では,乳房が膨 らんで体全体 の丸 みが増 し緒的 にも不安定 にな り易い.乳房や月経が嫌です巨て女性的になることに強い嫌悪 を覚 えるが,初潮食 に至 る例 もあ る.極端な痩 せ によって,乳房がは決定的なで き事 になる.初潮前 には,多 くの例

小 さ く目立たないようにした り,無月経 になろう

では月経は来ない と考 えて無視す るが,実際 に初とした りす る.MTF も FTM も自分 の身体 を見

潮 を迎 えると言葉では表せない程 の衝撃 を受 ける.

た くないため,入浴や トイレを苦痛 に感 じる.

女性である事実 を突 きつけられ,い まにオチ ンチ

MTF と FTM とを問わず, その半数以上 は,ンが生 えて くるというファンタジー も打 ち破 られ

性別 に関す る苦悩 によって一度 は死 にたい と思 っる.第 2次性徴発現以後 の学校 生活 で は,同性た ことがあると述べ る.性同一性障害 とは, それ(
本人 か らは異性 と感 じられ る)の中で 自分 の裸

ほ ど強い苦悩が持続す る状態である.

を見 られることを極端 に嫌 う.水着 を嫌 い,理 由をつ けてはプールに入 らない.修学旅行 な どで も,しか し, この ような兆候が成人 になるまで続 き,全てが成人 の性 同一性障害 になるわ けで はない.

他 の生徒 と一緒 に入浴 しない.FTM で は女生徒の裸 を見 ることに罪悪感 を抱 き一緒 に更衣で きな
か った りもする.

5. 性指向の観点か ら多 くの性同一性障害の例 においては,恋愛 また態度振 る舞いや雰囲気が反対の性別の ものになは性愛の対象は身体 的性別でい う同性である. そり易 く,い じめの対 象 にな る場合 も見 られ る.

れは本人 には異性愛 と意識 され る.ただ MTFに｢オ トコオ ンナ｣｢オカマ｣な どと呼 ばれ,男女 ど

おいては,女性 あるいは両性 を性愛の対象 とす る

ち らのグループに も入れない.本人が どちらの性場合 も比較的多 く認 められる.

別 に属するのか迷い, 自分 自身 を ｢変態｣ と位置

幼少時か らの発症 では,MTFの場合 には男 のづ けて,抑 うつ的あるいは不登校 になることも比千,FTM の場合 には女の子が好 きにな る とい う較的多い.性指向 は MTFで は男性 ,FTM で はパ ターンが多い.

女性 の ことが多 く,同性愛ではないか と悩んだ りす る.
大半の中学校 ･高校では制服が決 められている.

思春期 における事情 は複雑 である. 自らの性別違和 に気づいていない場合,同性 の子 に恋愛感情を抱 き性欲 も同性 に向いてい る. 自分 は同性愛で体育系部活動 に参加 して,授業中で もジャージやはないか と悩むケースが多い.同性愛 としての性ユニ フォームの着用が認 め られる場合 には比較的行為 を経て初めて気づ くこともある.性行為 を通適応 し易いが,制服の着用 を厳 しく義務付 けられして自分が相手 を異性 と意識 していることに気づると,その ことで不登校 に陥 りやすい.

くのである.FTM であれば,ペ ニス を相手 の膜

身体的性別違和が強い と自傷行為 に至 ることがに挿入 したい とい う自分 に気 づ く.MTFで あれある.MTFで はペニスや精巣 を紐 で縛 った り,ば,乳房 と膜 を もって愛 されたい とい う願望 に目強 く握って変形 させた り,極端 な場合には刃物で覚めた りす る.

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体 の性別 と一致 した意識 に戻れ るのではないか

ることはで きない. ホルモ ン療法 あるいは手術療と,無理 に異性 との性行為 をして トラウマになる

法な どの身体的治療 によって,身体的性別 の特徴

例 もある. あるいは性欲 を満た したいために,本をジェンダー ･アイデンティティに合致 させ る治

来 は違 うと感 じなが ら異性 との性的関係 を続 ける

療が選択 されている.

例 もある.更 に周囲 と異なることを隠すためのア

身体的治療 を行 う上で も,途中のプロセスにおリバイのために異性 との性行為 を繰 り返すケース

いて困難 を伴 うことが多い.それ に対 して,精神も目立 って きている.ペニスをク リトリス, クリ的サポー トと実生活経験 (reallifeexperience;

トリスをペニス と想像 しなが らマスターベーショRLE) を行 うことが精神 科領域 の治療 の主 な役ンをす る ことも多い. しか し, 自らの性器 に触れ割である.

ることが嫌 でマスターベー シ ョンをした ことがな
い とい うケース も, しばしば認 め られる.
いずれ にせ よ,性 同一性障害 を診断する際 には,まず,それ までの性別 に関わる問題 とその苦悩について詳細 に聴 き,共感 をもって精神的 にサポー トす る.次 に今後の具体的な生活のイメージをこの性指向 は診断要素 には含 まれていない ことに組 み立てる.実際にその生活 を開始 した場合の問注意 を要す る.

題点や対処法 について, あらか じめ詳細 に検討する.

6. 性同一性障害の診断 と治療

例 えば,ホルモン療法 を希望す る場合,外見の日本精神神経学会 の ｢性同‑性障害の診断 と治変化 に伴 って周囲 との人間関係 に どの ような変化

療 に関す るガイ ドライ ン｣ (現在 は改訂第 3版)を生 じ得 るか, その時に どう対応す るか, カムアに したが って診断 と治療 を行 ってい くことが望 ま

ウ トした方が良いか,そ うであればその範囲 と内しい. ここでは,ガイ ドラインにそった診断 と治容 について等々,検討すべ きことは際限がない.

療 の概要 を紹介す る.

やみ くもで唐突なカムアウ トは,逆 に孤立 を招 く
場合 もあ り慎重 を要する.家族にカムアウ トで き1)診断るか どうかを探 る手段 として,性 同一性障害 に関

診断 は 2人 の精神科医 によって行われる.

す る報道や書籍 な どが家族の目に触れ るように工(1)自分 の身体的性別 に対す る持続的な違和感 ･夫 し,家族 の反応 を探 ることなども勧 めている.

不快感

身体的治療 に関 しては,ホルモ ン療法 を希望す(2)
反対 の性別 に対 す る強 く持続的な同一感

るか,FTM で は乳房切除術 を受 けたいか,最終(3)
反対 の性役割 を求 める

的には性別適合手術 も希望するか,戸籍の性別変の 3点 を中心 に 2人 の精神科医が ジェンダー ･ア

更 まで望むかな ど,今後 の治療方針 を探 る.ただ,イデンテ ィティに関す る判断 をす る.泌尿器科医,これ らの身体的治療 に関 しては, その効果 と副作

産婦人科医によって診断された身体的性別 とジェ

用 についての基本的な理解 を得た上で,本人が同ンダー ･アイデンテ ィティとの間 に不一致がある

意す る必要がある.

場合, これ を広 ぐ性同一性障害 とする.但 し,疏合失調症 の妄想等 によるものや,主な理由が職業的利得 にある場合な どは除外す る.

3)身 体 的 治 療 (そ の 1):ホ ル モ ン療 法 とFTM の乳房切除術
精神科医や心理専門職 による 2通の意見書 をも2) 精神科領域の治療とに医療チームで検討 し,身体的治療への移行が治療 の基本的 コンセプ トは,身体的性別 とジェ適切であるとの判断 を受 けて初めて開始す ること

ンダー ･アイデンテ ィティの一致であるが,現在,反対 の性別 のジェンダー ･アイデ ンティテ ィを得がで きる.
ホルモ ン療法 は,泌尿器科医や産婦人科医,内177

教育講 演 :性同一性障害の理解のために分泌内科医等の専門医が行 うことが原則 である.

FTM の場合 の性器手術 で は回数 を分 けること

専門医の確保が困難 な地域では,専門医の定期的が多い.一般的 には子宮卵巣摘除 ･尿道延長 (良な受診 と検討 を条件 に非専門医に委ねることもあ近陛閉鎖 は行わ ない傾 向)･陰核 陰茎 (ミニペ ニる.

ス)形成術が第 1回目の性器手術 であ る.6ケ月

FTM で は,男性 ホルモ ン投与 によって髭が生以上 を経てか ら第 2回 目の性器手術 としてペニスえ声が太 くなるな ど男性化す ると,乳房 な ど身体造設術 を行 う.更 に回数を分 けることもあ りうる.

的矛盾 は大 き くなる.乳房切除術 は,医療チーム

主 としてマイクロサー ジェ リーの技術 を使 い,上の検討 によって可能 になる. ホルモン療法 に先立

腕部等の皮膚 を筒状 に して神経 と血管 をつなぎ,ってで も, ホルモン療法による身体的変化が目立

心棒 として肋軟骨 な どを入れ る術式 を用 い るが,って きてか らで も可能である.乳房切除 を受 けて,他の術式 も試行 されている.細 か く修正手術 を重必要が生 じた段階で改めてホルモ ン療法 を検討す

ねてい く場合 もある.

るという選択 もあ り得 る.
身体的治療開始後 も,精神科領域の治療 は継続

性別適合手術 によって性腺が摘除 され,放置すると骨粗餐症 となるためホルモ ン補充療法 は必須されるべ きである.生活状況の変化や改善すべ きとなる.ホルモ ン療法 を既 に受 けている場合,性点の検討がなされる.新 しい生活状況での精神的腺の掃除 によってホルモンの投与量 を減量 で きる

安定度や,身体的性別 とジェンダー ･アイデンテ場合がある. また,性別適合手術後 も精神科領域

ィテ ィの不一致 に対す る苦悩,性別適合手術 を受の治療 を継続す ることが望 ましい.

ける必要の有無 な ども検討す る.本人が望 まない
治療 を勧めることはしない.

国内では,性別適合手術 を行 う医療機関が少 ない ことか ら,特 にタイなどの東南アジアで手術療

ホルモン療法 に関 しては,個人輸入 によって自法 を行 う例が増 えてい る.術後 ケアが十分 にで き

己投与 を開始 し,あるいは医療チームの検討 を経ない場合 もあることか ら経過 に問題 を生ず るケー

ず して安易 にホルモ ン投与 を行 う医療機関があ り,ス もあ り,慎重 を期すべ きであろう.

副作用の管理 も行われないな どの例が増 えてきていることは,危供 され るところである.

5) 治療 を受 けることので きる年齢

精神科領域の治療 は,何歳であって も受 けるこ

4)身体的治療 (その 2):性別適合手術とがで きる.身体的治療の うち,ホルモ ン療法 と外性器 を他の性別 に近似 させ る手術 である.職FTM の乳房切 除術 は 1
8歳 以上 と規定 され て い

場や学校等の公的な場では望む性別での生活が状るが,未成年の うちは親権者 の同意 を必要 とす る.

況的に難 しい として も,プライベー トな生活の場

性別適合手術 は 20歳以上が対象である.

では十分な適応 を示 して,1年以上後戻 りしないことが必須 の条件である.医療 チームに法曹関係

7. 性同一性障害者の性別の取扱 いの者 あるいは学識経験者 を含 んだ性別適合手術適応

特例 に関す る法律 (特例法)判定会議 において,精神科医や心理専門職 の 2通

平成 15年 7月 ｢性 同一性障害者 の性別 の取扱の意見書 を基 に検討することが必要である.

いの特例 に関す る法律｣が成立 し,性同一性障害MTFの場合 には,ペニス切除術 と精巣摘除術を有する者が 自らのジェンダー ･アイデンティテを行 い,造陛術 も一緒 に行 うのが標準的であるが,ィに合致 した戸籍 の性別 を獲得で きる道が開 けた.

造腔 を望 まないケース もある.精巣摘除だけで様

ここで も 2人以上の医師 (精神科医 と理解 され子 をみたい とい う場合 もある.事前に どの ようなる) による診断書が必要 となるが, その詳細 につ手術 を希望するか も含 めて,性別適合手術適応判

いては別 に省令で定 め られている.

定委員会で検討 してお く.

家庭裁判所の審判 を経 るが,次のいずれに も該

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精神 経誌 (2007)109巻 2号

当す るこ とが必要で ある.

性同一性障害が明 らかになった場合 には,可能(1)2
0歳以上で あることな範囲で本人 の過 ごしやすい状況 を整 え,適応能(2)現 に婚姻 を していない こと力が極力阻害 されない ような環境調整 をす ること(3)
現 に子がいない ことが望 まれ る. いずれに して も,性 同一性 障害の治

(4)
生殖腺がない こと又 は生殖腺 の機能 を永続的療 に関す る経験 の豊富 な精神科医の診療 を受 けなに欠 く状態 にある ことが ら,適応 の仕方 を慎重 に検討すべ きで あろう.

(5)
その身体 について他 の性別 に係 る身体 の性器に係 る部分 に近似 す る外観 を備 えてい ること

9. お わ り に第 3項 のいわゆる子 な し条件 に関 しては異論 も性 同一性障害の臨床 を巡 る現状 について,簡単

あ り, 当事者達か らは見直 しが求 め られてい る.に述べた.現在, ホルモ ン療法や手術療法 に関 して は保険診療 の適用外 になってお り, その ことが8. 性 同一性障害への配慮手術療法へのハー ドル を高 くしてい る. また,特まず本人 の心 の痛 み に共感 をもつ ことが重要で

例 法 に関 して も当事者 に不満 を残すな ど,解決すある.治療 を一切認 めない家族 もあるが,本人 にべ き問題が山積 してい る.性 同一性障害 を取 り巻

とっては毎 日が苦悩 の連続で ある.幼少時 に親がく状況が大 き く変われ ば, またガイ ドライ ンもそ服装 や遊 びな どに男 の子 らしさ,女 の子 らしさをれ に適合す るように改訂 を重ねる必要 もあるで あ強要す る ことは,本人 に とっては強いス トレスのろう.

連続 とな り,精神的余裕 を失 って不安定になる.

性同一性障害の精神科領域 の治療 は, いか に社

精神発達 や将来 の適応パ ター ンに も大 きな影響 を会適応 す るか とい う観点か ら注 目すれば,決 して与 える可能性が ある.臨床的経験 か らする と,親難 しい もので はない. よ り多 くの精神科医が,苦が性別 に関す る本人 の意向 を尊重 したケースの方

手意識 を持たず に性同一性障害の治療 にチ ャレンが精神的 な安定度 はよ く,適応能力 に も優 れていジしていただ けるよう期待 したい.

る傾 向が ある.
学校 において も,制服 を強要 されず ジャージ着用 な どを許 された方が,適応 もよい.制服 が原因
で不登校 にな り易 い.学校 でのプール,更衣, ト
イ レの問題 は,特 に MTFで は受 け入れる側 の理解 も必要 であ り,微妙 な問題 をは らむが, やみ く
もなカムアウ トは逆 に本人 をつ らい立場 に追 い込
む こともあ り,慎重 を要す る.

文献1)判例 タイムズ 233号 231頁 より (いわ ゆるブルーボーイ事件判決)

2)日本精神神 経学会 ･性 同一性 障害 に関す る委 員会 :性 同一性障害 に関す る診断 と治療のガイ ドライ ン (第3版),2006. 日本精神神経学会 ホームペー ジ3) 性 同一 性障害者の性別 の取扱いの特例 に関す る法

律 :平成 15年 7月 16日官報

職業上 も徐々 に理解が深 まっている.人 気 ドラ4)World He
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マで 陸同一性障害が取 り上 げ られた り,各界でのCl
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性 同一性 障害 を有す る人 たちの手記 な どが 出版 さClini
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99
2(融 道男,中根允文,小宮山実監訳 :ICD

道が なされた りして,格段 に理解 が深 まった感が‑1
0,精神 お よび行動 の障害一臨床記述 と診断 ガイ ドライある.

993)
ン.医学書院,東京 ,1