特 別講 演：Mind the Gap873

第 109 回日本精神神経学会学術総会

特 別 講 演
Mind the Gap―より包括的な精神医学の構築にむけて―
澤明（ジョンズホプキンス大学統合失調症疾患センター，医学部精神神経科，公衆衛生学部精神保健学科）

現在の医学は，病気の本質を理解し治療成績を向上させるために，多様な学術的考え方，技術を組み合わせることが本質的となっている．21 世紀に入り，ヒトゲノムの解読が完了し，脳画像技術が大きく発展した．このような発展に支えられ，生物科学的概念が入りにくいとされてきた精神医学の分野にも様々な新しい学術的専門性が流入してきている．DSM，ICD といった操作的診断基準の意義とは何であるか，それらの利点の限界はどのようなものであるかについての議論も，さらに重要なものになってきている．すなわち，精神医学の難しさは，究極的には mind
brain problem もしくは mind body problem（心脳問題もしくは心身問題）に帰着するが，さらにはそうした難しさゆえ，様々な仮説がドグマティックに乱立してしまう factionalism（学派間の争い）によって，混乱が増強する傾向にある．それゆえ，「包括的な精神医学の概念」に対する問題設定は，精神医学にとって重要なものである．本稿は，精神科臨床においても有意義な「包括的な精神医学の概念」を構築していく上で，いかに最先端の生物科学や操作的診断基準に内在する考え方を活用，統合し，そして，その努力を若い世代に伝えていくべきか，について議論している．狭い考え方や専門性に拘泥しない知的キャパシティー，対人ネットワーク形成技能を育てていくような精神科における教育システムの整備が重要であろう．このような教育システムを定着させ，社会，家族，人間関係の中での一人の人間としての患者，をみることのできる医師（できれば国際的な医師）を育てていくことができるならば素晴らしいと考えている．
＜索引用語：精神医学，操作的診断基準，生物科学，包括的な概念，教育＞は じ め に学際的分野は，これらの治療学を支えるだけでな

現在の医学は，病気の本質を理解し治療成績をく，むしろ考え方のフレームワークを形づくると向上させるために，多様な学術的考え方，技術をいう意味で，腫瘍学の全体の中でリーダーシップ組み合わせることが本質的となっている．例えの役割を担っている．さて，やはり医学の一分野

ば，がんを対象とする腫瘍学では，治療学としてである（とされる）
精神医学の現状はどうだろうか．

外科的，内科的といった様々なアプローチがあ

21 世紀に入り，ヒトゲノムの解読が完了し，脳る．同時に，遺伝学，分子細胞生理学などを含む画像技術が大きく発展した．このような発展に支第 109 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2013 年 5 月 23〜25 日，会場＝福岡国際会議場・福岡サンパレスホテル＆ホール
総会基本テーマ：世界に誇れる精神医学・医療を築こう：5 疾病に位置づけられて特別講演：Mind the Gap―より包括的な精神医学の構築にむけて―センター病院）

座長：樋口輝彦（国立精神・神経医療研究精 神 経 誌（2014）116 巻 10 号

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えられ，科学的研究が入りにくいとされてきた精とを意味する．特にインターネットが爆発的に発神医学の分野にも様々な新しい学術的専門性が流展した過去 10 年は（それが非常に表層的なもので入してきている．一方，精神医学の中で，DSMあれ）世界における人間のつながり方にも大きな（Diagnostic and Statistical Manual of Mental

影響をあたえた．したがって，2 つめの講演目的

Disorders），ICD（International Classification ofは，こうした学問を支える人間関係について，特Diseases）といった実証主義的ではあるものの操にそれに一番重要な役割を果たす「精神医学にお作的診断基準の意義とは何であるかは，さらに重ける教育のあり方」とした．

要なトピックとなった．すなわち，主に生物学に力点をおく科学的概念，技術の流入が同居しながⅡ．ジョンズホプキンス大学統合失調症

ら，2013 年の DSM 改訂にむけて多くの議論がた疾患センターについてたかわされたのが，21 世紀の最初の 10 年であっジョンズホプキンス大学病院は過去 4 半世紀にたといえるかもしれない．この約 10 年は興味深い

わたり全米で第 1 位の地位を保っているが，精神時期であったとは思う．ただし，歴史的にみて生医学部門も一昨年度の評価ではようやく全米第 1産的であったといえるかは将来の審判を待たねば位（本年は第 3 位）となった．ジョンズホプキン

ならないだろう．一方，現時点でこの 10 年を振りンス大学病院は，既存の医学体系に従った縦割り返り，それらの精神医学全体に対する意義，問題の部門構造と，主要疾患を集約的に扱えるように点などを考えることは，将来に向けては必須の事

デザインされた部門を越えた横広がりのセンター項であるといえるだろう．

構造が，マトリックスをなすようにアレンジされている．こうした構造設定をすることで，古典的Ⅰ．2013 年 5 月日本精神神経学会にてな縦割り「サイロ型業務」の欠点が克服され，よ2013 年 5 月の日本精神神経学会にて特別講演をり患者主体の医療をめざしている．統合失調症させていただく機会を得た．筆者が，会員資格をは，そのスペクトラムを広くとるならば人口の残している最後の日本の学会となったこの会で特1〜2％をしめる common disease であるので，主別講演をさせていただくのは 2 回目である．最初

要疾患としての疾患センターが作られている．精は 2007 年に井上新平大会長のご指示にて，生物科神科に所属し，診療，臨床活動に貢献する一方で，学的概念，技術が精神医学に導入されてくる際大学当局とのダイレクトなコンタクトをもちながに，どのような疾患概念をもってこれらに対応しら部門，学部を越えた学際的研究，教育，さらにたらいいかということについて話した．これに対は一般社会へのアウトリーチを目的としている．

して，今回は，実際にこれらが精神医学に導入さ本論文で述べる「包括的な精神医学の概念」「精神れてきたことによって引き起こされた結果をまと医学における教育のあり方」とは，この統合失調めることに主眼をおいた．

症疾患センターの多くのメンバーたちとの臨床にすなわち，こうした生物科学的考え方，技術の始まり研究，教育，アウトリーチに至る様々な側面導入によって，精神医学における疾患に対する根から学んだことを，2013 年時点での考え方として本的な考え方に興味深い刺激が与えられているまとめたものである．なお，さらなる詳細についが，筆者が，その状況の中でいかに「包括的な精てはぜひ次のリンク2）などをご参照いただきたい．

神医学の概念」をまとめようとしているかについて述べることを，今回の発表目的の 1 つとした．

Ⅲ．包括的な精神医学の概念

また，多様な専門性の導入は，学問が人間によっ

精神医学の難しさは，究極的には mind brainて作られるものである以上，異なる教育背景，考problem もしくは mind body problem（心脳問題

え方をもった人と人のせめぎ合いを引き起こすこもしくは心身問題）に帰着するが，さらにはそう特 別講 演：Mind the Gap875

した難しさゆえ，様々な仮説がドグマティックに

1）One continuum of psychiatric conditions

乱立してしまう factionalism（学派間の争い）に

精神科領域の疾患はそれぞれが独立した分類可よって混乱が増強する傾向にある．すなわち，精能な疾患というよりは，境界が明確ではない連続

神分析学と極端な生物学的精神医学（脳の理解のした状態と考えるのがより科学的であるというこみで精神医学の問題はすべて解決すると考えるもとである．最先端の生物科学の中でも，特に人類の）の対立，それらのどちらとも距離をおく実証

遺伝学の発展はめざましい．ゲノム全体の多様主義的な精神医学，ひいては反精神医学などが，性，塩基配列を包括的に調べることは毎年安価と相互にうまくかみ合わない議論を広げた歴史がなり，数千，数万の個体からの遺伝情報を敏速にあった．それゆえ，「包括的な精神医学の概念」に調べ，それらと疾患の関連を多施設が連携し合っ対する問題設定は，現在の精神医学にとって重要て調べることは当たり前となった．この状況で，なものである．

DSM で診断されるカテゴリー（例えば統合失調症，双極性障害，自閉症スペクトラムである）そ1．生物科学が精神医学に教えてくれる可能性のあるもの（3 つの基本原則）

れぞれを 1 つのグループとしてそれらの遺伝的特徴を探る研究が進んだ．興味深いことに，異なっこの問題設定の中で，生物科学，神経科学は，た DSM 診断の疾患群は遺伝学的に対照をなさ

精神医学に対して意義のあるものであろうか．現ず，むしろ異なったカテゴリー同士でも遺伝，生在の学問の世界では，これに対して肯定的な答え

物学的リスクが大いに共有されることが明らかにがナイーブに返ってくることが多いが，筆者自体なってきた．現在の臨床診断分類が reliability とはいつもこの質問に対する答えは，もう少し慎重

clinical usefulness をベースに作られ，etiologicalであるべきものと考えている．2013 年の日本精神validity を考慮していないことを考え合わせれば，神経学会の講演では，最先端の生物科学が「包括精神科遺伝学からのこのメッセージはさして驚く的な精神医学の概念」に何らかの貢献をできるとべきことではない．さらには遺伝，生物学的リス仮定した場合，その貢献のエッセンスとは何かにクは，健常群，患者群ではっきりした対照を示すついて考察した．そして，以下の 3 つの基本原則ものでもなく，ある連続性をもった特徴の中でのが，最先端の生物科学が精神医学に教えてくれる偏倚程度の組み合わせで表現されるものであるこものであろうと要約した．とがわかってきた．最新の生物科学，特に精神科①精神科領域における疾患はそれぞれが独立した遺伝学が教えるこの基本原則は，今後の創薬スト

分類可能な疾患ではなく，境界が明確ではないラテジー，治療体系を整える上で，大きな示唆を連続した状態（精神科障害）として考えるのが与えてくれるだろう．

最も科学的であること：One continuum of psy-2）Psychiatric conditions are systemic

chiatric conditions，beyond the boundary of

基本原則の 2 つ目は，精神科障害は免疫機能，disease and non disease．

ストレス反応，代謝機能にも関連する全身性の障②精神科障害は，ストレス反応，免疫，代謝機能害であり，その中で脳が重要な役割を果たしていにも関連する全身性の障害であり，その中で脳ることである．最近の疫学研究，また drug naïveという臓器が重要な役割を果たしていること：

cases をあつかった臨床研究は，統合失調症や双Psychiatric conditions are systemic．

極性障害に合併して，身体疾患，もしくは身体疾③精神科障害は，遺伝子と環境因子の相互作用に患の主要な生物学的変化がしばしば存在すること

よりそのリスクが規定されていること：Psychi-を支持している．特に，自己免疫疾患や炎症，酸atric conditions occur as the results of host

化ストレスと統合失調症，双極性障害との関連性

environmental interactions．に注目が集まっている．特に陽性症状や躁状態が精 神 経 誌（2014）116 巻 10 号

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より顕著な時期に，免疫，炎症や酸化ストレスにを記述，整理していくことで，治療ならびに対応関連する分子に顕著な変化が認められるとする報指針を作ろうとするものである．それぞれ原著は告も続いており，こうした生物カスケードにかか1986 年に出版されており，すでに古典となりつつわる分子群が創薬のターゲットになり得るのではあるが，McHugh の弟子の Margaret Chisolm らという期待も大きい．

によってこの概念を用いた実践例を紹介する．

3）Psychiatric conditions in host environmental interactions「Systematic Psychiatric Evaluation」1）も出版され，この臨床学派は着実な歩みを続けている．こ精神科障害の成因が遺伝因子によるのか，それのアプローチはジョンズホプキンス大学精神神経とも，環境因子によるのかという議論が，過去に科での臨床実践の 1 つの指針となっており，本邦何度もなされてきた．近年の精神科遺伝学，疫学，ではこれを支持する考え方を松下正明らが記して神経科学は，精神科障害は多様な遺伝，環境因子いる5）．また DSM は，reliability と clinical useful-の組み合わせによって成立すると考えるのが最もness をめざし，etiological validity を無視してい妥当であることを示唆している．

るゆえ，生物学的側面を正しく反映できていな
い．NIMH（National Institute of Mental Health）

2．包括的な精神医学の概念と，より良き精神科臨床へ

は，生物科学的な機構を反映した新たな疾患分類
フレームワーク RDoC（Research Domain Crite-ドグマティックなスローガンも時には含まれるria）を提唱することで，この限界を克服する試み

様々な仮説によって，良くも悪くも彩られてきたを始めている4）．RDoC はまだ探索的なものであ

精神医学の歴史ではあるが，1980 年以降の DSMるが，興味深い含蓄がある．の普及はこうした factionalism を克服し，精神医

すなわち，近年目覚ましい生物科学の発展は，学の混乱を整理し，より良き精神科臨床につなが興味深いことに DSM などの操作的診断基準の矛るものであろうか．答えは必ずしも単純でないこ盾点，欠点をえぐり出す方向で概念の発展が進んとを多くの精神科医は共有しているものと思う．

でいる．過去の 10 数年に生物科学が積極的に精神DSM などの操作的診断基準の本質的問題点は，疾患（もしくは私がより正しいと考える言葉使い

前ジョンズホプキンス大学精神医学部門大講座長としては，精神科障害）にかかわろうとして明らPaul McHugh の言葉を借りるなら「単なるチェッかにしてきた本質は，上記の 3 つの基本原則にまクリスト」であり，何ら患者の精神医学的問題点とめられると考えるが，これらは DSM の概念構を 記 述 し， 掘 り 下 げ る も の で は な い．Paul造を積極的にサポートするものではない．むしろ

McHugh は，これに対して「Perspectives of Psy-

生物科学は，環境因子と遺伝背景，身体的要素を6）chiatry」を出版し，4 つの異なった「側面」（「軸」

バランスよく考え合わせ，疾患と健常を対比的にという訳も可能であるが，DSM での軸の概念と捉えるというよりは，それぞれの個性をもった人の混同をさけるために「側面」という言葉を使う）間が心理的，社会的要因と複雑に絡み合ったときから患者の問題点にアプローチすることで，本質に陥る困難な障害として，精神科障害（もしくはを包括的に明らかにする臨床的方法論を唱えた．

精神疾患）を考える．そしてその障害を不可逆的より具体的には，臨床例のそれぞれに対して，常なものとして捉えるのではなく，いかに可逆的なに対象者の状態像をありのままにまず受け取り，要素を残した可塑性のあるものとして考えるかとその問題点を「Diseases（疾患もしくは病的異常）」いうことが生物学的研究のフォーカスになってい「Dimensions（特質すなわち正常形質の偏倚）」る．新しい創薬ストラテジーの発見も生物科学が「Behaviors（行動）」「Life stories（生活史）」の 4目標とするものであることを否定はしないが，むつの異なった「側面」から，そのありのままの姿

しろ早期発見，介入による環境の調整，様々な種

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類の脳刺激法の導入，コンピュータを使った認知括的把握を行うことを目指している．
「Perspec-行動療法の工夫などが，現在の生物科学が最も貢tives」は良い指針ではあるのだが，一方で DSM献できる可能性のある部分と考えている．

を単なる「Perspectives」の対立概念と敵対視し生物科学は実証的なものとして，ともすれば「Perspectives」の価値を相対的に評価できない教DSM の理念に近く，包括的な人間理解をしよう官も存在したため，必ずしも理想的な臨床教育，とするものとは対立的なものではないかとの誤解実践が行われているわけではなかった．またこのを受けがちなこともあったが，これは正しくな大学には，Solomon Snyder が立ち上げた神経科い．2013 年の日本精神神経学会の講演では，「包学部門があり，それ自体は高い評価を得ているに括的な精神医学の概念」という問いに対して，生もかかわらず，精神神経科では「Perspectives」と物科学の限界を十分にわきまえた上で，生物科学生物科学の生産的な接点をこれまで見いだすことが教える 3 つの基本原則をうまく精神医学，またに成功しておらず，精神科レジデントが生物科学精神科臨床に生かしていくこと，さらには患者把に正しく接することはほとんどなかった．驚くこ

握の原点として人間理解の多様な「側面」に注意とにこれらの問題点は，学問としてのリーズナブを払うことの重要性を述べた．

ルな議論の上での決裂というよりは，人間関係のレベルでの理解，コミュニケーションの不足に立Ⅳ．精神医学における教育のあり方脚しているようであった．すなわち，「包括的な精上記のように，精神医学において「包括的な概神医学の概念」を正しく教育していくには，それ念」を考えることは，この分野の発展，より良きに必要な多様な背景をもった専門家（臨床医，医患者診療のために大切であろうと思われるが，そ療従事者，医学研究者，科学者など）が，相互理解の議論はまだ必ずしも成熟したものではない．そを深める場を設定し，これにレジデントが参加しれを本当の成熟に導くためには，若い世代と歴史ていくような新しい構造を作ることが必要であっ的背景の多様性を共有することが大切だろう．もた．ジョンズホプキンス統合失調症疾患センター

う少し具体的にいえば，本論でも若干触れてきたでは，年 1 回のシンポジウム，毎月のセミナーシ

ように DSM の利点，不十分な点の両方をニューリーズ，さらにはレジデントと基礎科学の若手トラルに整理しながら，それでもどうして DSM

フェローを同じ場で共通の課題について力を合わが過去の数十年にわたって中心的位置を占めざるせて発表させ，それを教官がサポーティブにディを得なかったのかについても，教育の場で建設的スカッションに発展させる「Mind the Gap」ワーに議論することが大事であろうと思われる．またクショップなどを開催することで，新しい教育構生物科学，脳科学，人類遺伝学が爆発的に発展し造を探っている．
「Mind the Gap」ワークショッている昨今，良きにしろ悪しきにしろ，精神医学

プについては以下のリンクも参照されたい3,7）．

はこうした科学の影響を全く無視することは困難

2013 年の日本精神神経学会の講演では，「包括である．むしろ，それらを正しく理解，解釈し，的な精神医学の概念」をめざすには若手教育が必より良き臨床に活かしていく工夫が必要になる．

要であること，狭い考え方や専門性に拘泥しない

この場合，どのようにして精神医学に適切な生物知的キャパシティー，対人ネットワーク形成技能

科学のエッセンス（知識というより，考え方，含を育てていくような教育システムの整備が重要で蓄）を，忙しい臨床医の初期教育の段階で伝えるあることを述べた．このような教育システムを定かも大切である．

着させ，社会，家族，人間関係の中での一人の人

ジョンズホプキンス大学精神神経科では，上記間としての患者，をみることのできる医師（できのように「Perspectives of Psychiatry」を臨床実れば国際的な医師）を育てていくことができるな

践の 1 つの指針とし，患者を一人の人間として包らば素晴らしいと考えている．

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お わ り にに真実だが，それでもチーム一丸となって焦点を―自らの 20 年をふりかえり―

しぼって重要な問題に立ち向かえば，凡人でも多私が医学部を卒業し仕事を始めた 1990 年代前

少は良い事ができるのではと，より良き明日を目

半は，恩師である松下正明教授が精神科に着任し医局の統合を達成され，様々な立場から精神医学，医療を考えるという意味では非常に興味深い時代であった．東大病院に勤務している時には，日本の精神医学をより客観的にみた上で，多様な視点を効率的に統合する方法はないだろうか，ということを考えていた．松下教授が若い時期の留学を強く薦めてくださったので，私は卒業後 7 年目にジョンズホプキンス大学に来ることになった．
当初米国留学は 1，2 年間の予定であったが，ジョンズホプキンスでの責任を中途で投げだすことが客観的にみて不可能な状況が続くまま現在に至った．留学当初の作業仮説は，生物学的研究，特に他の医学分野で成功したような分子病理学的研究を導入することで，精神医学の客観化，理論の統一化が図られるのではないかというもので指している．
付記

たため，その記録（生物精神誌）と本論文の一部に近似の記載が含まれることをお断りしておく．また，本稿の一部の記載には，東京大学医学部同窓会新聞からの依頼で寄稿した文章に近似したものが含まれていることも併せてお断りしておく．なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．
謝辞

過去 10 年は主に管理業に追われ，特に，過去2，3 年は，臨床，研究，教育，パブリックアウト
リーチを主要 4 軸に挙げる統合失調症疾患センターの管理だけにほとんどの時間を費やした．米国に来た最初の理由がより研究を主体としたものであることを思えば，この 10 年間は研究者としての成功からはほど遠く，その側面では悔いが残っている．一方，精神医学全体を見据えてのリーダーシップを仕事の中心におくことができたことは，別の意味で有意義だったと信じたい．上記のように，生物科学研究は，常に臨床にもしっかり足場をおく限りにおいては，精神医学にダイレクトに意義をもち得るとも願っている．したがって，自身の出遅れた研究キャリアについては，自身のピークを今から 20〜25 年後（2030 年代後半）と設定し，今は蓄積を粛々と重ねるようにしている．米国では終身教授には定年がないので，80 歳をすぎた精鋭がしのぎをけずり，65〜70 歳はまだ若手である．少年老いやすく学成り難しはあまり

日本精神神経学会での講演の機会を与えて下さった神庭重信先生，その際の座長を務めて下さった樋口輝彦先生に深く感謝の意を申し上げたい．常に精神科医，精神医学者としての学術活動について，20 年以上にわたりいつも暖かくも厳しいご指導を下さる恩師松下正明先生にも深い感謝を述べたい．日本語論文を書くことが少ない筆者の拙文の文法上の誤りなどを丁寧に直して下さった田中徹平先生の友情に感謝したい．

あった．今となればこの仮説は部分的に正しいが，完全ではないように思われる．

ほぼ同時期に行われた国際生物学的精神神経学会での特別講演にて，本講演と一部分重複する内容を話し

文献1）Chisolm, M.S., Lyketsos, C.G.：Systematic Psychiatric Evaluation：A Step by step Guide to Applying thePerspectives of Psychiatry. The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 20122）http://www.hopkinsmedicine.org/psychiatry/specialty̲areas/schizophrenia/director.html
3）http://www.hopkinsmedicine.org/psychiatry/specialty̲areas/schizophrenia/events/mind̲gap.html
4）Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., et al.：Research domain criteria（RDoC）：toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J
Psychiatry, 167；748 751, 20105）松下正明：精神医学とはなにか．精神医学の思想（神庭重信，松下正明編，専門医のための精神科臨床リュミ
エール 30）．中山書店，東京，p.3 14，2012
6）McHugh, P.R., Slavney, P.R.：The Perspectives ofPsychiatry. The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1986
7）Posporelis, S., Sawa, A., Smith, G.S., et al.：Promoting careers in academic research to psychiatry residents. Acad Psychiatry, 38；185 190, 2014

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特 別講 演：Mind the Gap879

Mind the Gap：Towards Integrative Perspectives of Psychiatry

Akira SAWA

In this century, marked advances in human genetics and brain imaging technology havefinally allowed us to approach fundamental questions in psychiatry, even those in clinical psychiatry, by utilizing biological science. As of 2014, discussion on the advantages and limitationsin operational diagnostic criteria, such as DSM（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders）, in clinical psychiatry is becoming even more important. In contrast to most of themedical areas in which multi disciplinal approaches are successful, factionalism augmented bymind brain problem or mind body problem has hampered the progress of psychiatry. Here I
discuss the importance of building integrative perspectives of psychiatry.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：psychiatry, operational diagnostic criteria, biological science,
integrative perspective, education＞