特集
いま周産期メンタルヘルスで注目されていることを考える

周産期メンタルヘルスにおける総合病院でできる多職種連携―精神科医の視点から―
辻野尚久1），田久保陽司1,2），吹谷和代1），相川祐里1）

周産期においてメンタルヘルスの不調をきたす要因は多岐にわたり，それらの要因に対応するためには，精神科医だけでなく，産婦人科医や小児科医，看護師，心理師，薬剤師，ソーシャルワーカーなどの多職種ならびに地域の関係機関との連携が必須となる．いわゆる総合病院では，多職種があらかじめ配置されており，より連携がとりやすい土台はあるものの，多職種をシステマティックに連動させ，早期から介入していくことは決して容易なことではない．多職種が円滑に連携していくうえで，ガイドラインを有効に活用していくことが望まれる．また，妊娠中や新生児がいることで移動や時間的な制約が生じ，当事者が医療機関や地域の保健機関にアクセスしようとしても行動が制限されてしまうことがある．さらに近年の新型コロナウイルス感染症（COVID–19）拡大が，その障壁をより高くしている．著者らによる調査研究の結果から，COVID–19 拡大後における産後女性の不安や自傷念慮の悪化が明らかにされた．感染対策もしながら必要な支援によりアクセスしやすくするためには WEB システムの活用などが検討されるべきであるが，支援者側の体制の構築だけでは不十分であり，当事者やその家族が能動的に適切な支援機関を探し，つながっていく取り組みも必要である．本稿では，周産期メンタルヘルスにかかわる種々の問題に対応していくことをめざした当院での多職種連携チームであるペアレンティング・サポート委員会の取り組みについて紹介する．

索引用語

周産期，メンタルヘルス，多職種連携，ガイドラインが，時に自殺や児への虐待といった転帰につながる可能性

は じ め にがあることから，早期に発見し，介入していく必要がある．
周産期のメンタルヘルスの不調につながる要因としては，周産期はうつ病や不安症などの精神疾患の好発時期であ妊娠出産にともなう生理学的変化や薬物療法への忌避感，ると同時に，精神疾患の既往がある場合に再発・再燃しや経済的負担，パートナーや家族との関係性，育児に関するすい時期でもある．周産期における精神疾患の発症や再発

身体的かつ心理的な負担，母親になることでの家庭内での著者所属：1）済生会横浜市東部病院精神科 2）東邦大学医学部精神神経医学講座
編
注：本特集は第 118 回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに鈴木利人（順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院メンタルクリニック），竹内崇（東京医科歯科大学病院精神科）を代表として企画された．
doi：10.57369/pnj.23-083
特集

辻野・他：周産期メンタルヘルスにおける総合病院でできる多職種連携587

役割変化，仕事との両立の問題など多岐にわたる．それら

ヘルスに大きな影響を及ぼした可能性は，容易に想像できの要因を包括的に把握しながら支援していくためには，精るところである．著者ら14）は，済生会横浜市東部病院で産神科医だけでなく，産婦人科や小児科といった他の科との後 1 ヵ月健診を受けた女性を対象に COVID‒19 流行前と連携，また医師だけでなく，看護師・助産師，公認心理師

流行後におけるエジンバラ産後うつ病質問票（Edinburgh（以下，心理師），薬剤師，ソーシャルワーカーなどの多職Postnatal Depression Scale：EPDS）の点数を比較検討し種との連携，さらには病院だけでなく，地域の関連行政機た．その結果，COVID‒19 流行前（2017～2019 年）に比関との連携が必要になり，まさに多科，多職種，多機関と較して，COVID‒19 流行後（2020 年）のほうが，EPDS のの連携が求められる．しかし，そういったさまざまな職種

なかでも不安に関連した項目が有意に高く，アンヘドニアが円滑に連携していくことは決して容易ではない．

や抑うつに関連した項目は有意に低かった（図 1）．当初
は，COVID‒19 の感染拡大に伴い産後の女性の不安だけでⅠ．多職種連携を阻む障壁なく，アンヘドニアや抑うつも悪化していることを予測していた．しかし，予測に反してアンヘドニアや抑うつは有16）

は，意に点数が低かった結果について，不安の高まりから心理次の 3 つの要因を挙げている．1 つ目は，精神科と産婦人的な過覚醒状態となり，それがアンヘドニアや抑うつを抑科，小児科といった専門診療科が異なることでそれぞれの制している可能性があると考えた．

多職種連携を難しくしている障壁として，渡邉ら専門知識やより重視している観点に差が生じることが連携

さらに，2021 年のデータも含めて解析を加えたとこを難しくしている．これは，医療機関と行政機関の間でもろ15）専門としている知識や得意としている領域が異なることか

2020 年のデータと同様の結果であったが，EPDS の項目のら同様のことがいえる．互いの専門性が，相補的にプラス

1 つである自傷念慮の点数については，2020 年は COVID‒に働くこともあるが，時に相反した主張を押し付け合うよ

19 流行前（2017～2019 年）と比較して有意差がなかった

うなマイナスに働く可能性もある．2 つ目は，妊娠中，出ものの，2021 年は COVID‒19 流行前に比較して，有意な産時，産後でかかわる機関が異なってくることや，妊娠す上昇が認められた（図 2）．この結果から，長期化しているるまではクリニックなどのかかりつけ医で精神科治療を受

コロナ禍が産後の女性の自傷念慮の悪化に影響を及ぼした

けていたのが，妊娠出産を契機に産婦人科のある総合病院可能性があり，さらに自傷念慮は希死念慮や自殺関連行動の精神科に紹介されることで，治療介入の継続性を担保でのリスクにつながること12）から，自殺予防の観点からの対きなくなることがある．3 つ目としては，本邦では「里帰策が必要であると考えられた．特にコロナ禍においては複り出産」が少なくないが，里帰りなどで妊娠出産を契機に数の支援者と長時間対面面接することによる感染のリスク生活圏を移動することで，対応している自治体が異なり，や，当事者やその家族が感染した場合などには対面面接がそれまで介入していた関係機関との引継ぎがうまく行われできないことなどから，妊産婦が必要な支援によりアクセないことがある．

スしやすくするために，WEB システムなどの積極的な活上記に挙げた 3 つの障壁以外にも前提として，妊娠出産，不安やアンヘドニア，抑うつの項目に関しては，用も検討すべきである．

時は，それまでは特に問題なく通えていた移動距離や比較的自由に使えていた時間が，特に臨月時や新生児がいる場Ⅲ．多職種連携を円滑に進めていくために合などに制約を受けてしまう．さらに，近年の新型コロナウイルス感染症（COVID‒19）拡大が，妊産婦が自ら必要上記に挙げた障壁を取り除いて，多職種連携を円滑に進な連携機関につながることをより困難な状況にしている．

めていくためにさまざまな対策が講じられてきた．特に，異なる立場の支援者が治療方針を決めたり，それまでの方Ⅱ．コロナ禍と産後の不安について針を引き継ぐためには，周産期メンタルヘルスに関する最低限に知っておくべき知識の共有が必要であり，そのツー

COVID‒19 に感染し，自宅療養中だった妊婦の搬送先がルとしてガイドラインが有用である．本邦では，周産期メ見つからず，そのまま自宅で早産し，児が死亡したという

ンタルヘルス学会から『周産期メンタルヘルスコンセンサニュースが報道されるなど，コロナ禍が妊産婦のメンタル

10）
スガイド 2017』と日本精神神経学会・日本産科婦人科学588

精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号

1.2
1
平均得点

0.8
0.6
0.40.202017

2018
項目3

2019

項目4

項目5

2020
項目6

EPDS不安
1.2

110.8

0.8

平均得点

平均得点

1.2

0.6

0.6

0.4

0.4

0.2

0.202017

2018

2019
項目1

2020

0

2017

2018

2019

項目7

項目2

EPDSアンヘド二ア

2020

項目9

項目10

EPDS抑うつ2017年 n＝706，2018年 n＝1,142，2019年 n＝996，2020年 n＝1,095

図1

COVID—19 流行前（2017～2019 年）と流行後（2020 年）における EPDS の各項目の推移（文献 14 より改変して引用）

会から『精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のあるEPDS item 108）
妊産婦の診療ガイド』が公表されている．もちろん，ガイ＊

ドライン通りにうまくいかないことは日常臨床では少なく＊＊＊ないことや患者の個別性に配慮していく必要があることは0.12

論を俟たないが，一方で，患者側の立場としては，受診し0.1
平均得点0.08

た病院や地域の関係機関が異なることによって，大きな差0.06

異のある治療やまったく正反対の方針を提案されることは0.04

避けたいところである．

0.02
0

また，ガイドラインが作成されたからといって，必ずし

2017

2018

2019

2020

2021

もそれが普及することは約束されていない．日本神経精神薬理学会・日本臨床精神薬理学会が作成した『統合失調症
9）
薬物治療ガイドライン 2022』と日本うつ病学会が作成し11）た『うつ病治療ガイドライン』 を普及啓発していくため

図2

COVID—19 流行前と流行後における EPDS 自傷念慮の点数推移

P ＜0.05，＊＊P ＜0.001（文献 15 より改変して引用）＊に，「精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究（Effectiveness of GUIdeline for Dissemi-

ヘルスに関するガイドラインにおいても普及啓発のための

n a t i o n a n d E d u c a t i o n i n p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t：取り組みが期待されるところである．また，ガイドライン

4）

EGUIDE）」プロジェクト が 2016 年から現在も進行中での普及啓発ではないが，日本産婦人科医会は 2016 年からあり，大きな成果を挙げている5）．今後，周産期メンタル7）「母と子のメンタルヘルスケア研修会」として，妊産婦に特集

辻野・他：周産期メンタルヘルスにおける総合病院でできる多職種連携589

かかわるすべての職種を対象に周産期メンタルヘルスに関する共通認識の普及と基本的なケアが実践できるようにしていくための研修会を全国各地で開催している．Byatt,N.ら1）のシステマティックレビューの結果では，特定の介入をしなかった場合に，周産期のスクリーニングでうつ病と判定された女性のうち，精神医療を受診した割合は 22％のみであったが，計画的に患者と治療契約を結んだり，臨床現場で的確にアセスメントしたり，周産期に係る医療従事者をトレーニングすることで，その受療率が 2～4 倍増

表

産後うつ病における援助希求の障壁となる要因

・自身の精神的不調に気づかない（身体的不調として理解してしまう）
・産後うつ病の知識不足
・子どもを失うのではないかという恐怖・恥やスティグマ，ラベリングへの恐怖・文化的背景・治療提供側の要因（アクセスの問題，非専門医のアセスメント不足など）
・薬物療法への抵抗感（文献 3 をもとに作成）加したことが報告されている．このように日本産婦人科医会の取り組みは多職種連携の面だけでなく，受療率を上昇させるためにも重要である．

おいても同様に必要な精神医療に適切につながれていない

重症化して，より複雑化する前に早期に介入していくこ現状が浮き彫りにされた．とで，より少ない職種で対応できる可能性も高くなる．早Dennis, C. L.ら3）は，産後うつ病に罹患している当事者

期発見の取り組みとしては，2017 年には厚生労働省が産が援助希求しない理由として，表に示した項目を列挙して後うつ病の予防や新生児への虐待予防の観点から「産婦健いる．ここに提示されたスティグマの問題や精神科の医療康診査事業」を創設し，市町村が事業実施主体となり，産機関に受診しようとしても外来予約の待機期間が長いと後 2 週間と産後 1 ヵ月の産婦の健診にかかわる費用を助成いったアクセスの難しさの問題については，周産期だけでするようになった．また，人員的配置を強化するためになく，精神医療全体で取り組むべき喫緊の課題である．ま2018 年の診療報酬改定に伴い，「ハイリスク妊産婦連携指た，メンタルヘルスに関する知識が不足していることか導料」が算定できるようになった．さらに，妊娠から育児ら，当事者やその家族が自身の問題を整理し，それぞれのにかけての切れ目のない連携をワンストップで行えるよう問題に応じた適切な関係機関に相談することができない場にするため，『母子保健法』の改正により「子育て世代包面に，日常臨床において遭遇することが少なくない．

括支援センター」を各自治体に設置することが努力義務とⅤ．済生会横浜市東部病院の取り組みについてされた．

Ⅳ．当事者，家族が能動的に済生会横浜市東部病院（以下，当院）では，2007 年より支援機関につながっていくために院内の「患者の安全確保に関する対策委員会」で児童虐待事例の早期発見，早期支援の取り組みを行っていたが，そ周産期メンタルヘルスにかかわる多職種連携の体制の構れでは十分な対応ができなかったことから，2009 年より築だけでなく，それを利用していくための当事者とその家有志メンバーによる「ペアレンティング・サポートチー族のエンパワーメントも必要である．

ム」が発足し，その活動が院内で認められ，2011 年から正アメリカ合衆国における全国健康栄養調査（National式に「ペアレンティング・サポート委員会」として活動す

Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）にるようになった．その主なメンバーは精神科医，産婦人科

2）

登録されているデーターベースを用いた解析結果 では，医，新生児科医，ソーシャルワーカー，薬剤師，心理師，

妊娠中のうつ病の有病率は 8.2％であったが，そのうち，看護師，助産師で構成されている．月 1 回メンバーが集精神医療を受けている割合は，12％のみとかなり低い割合

まって，ケースカンファレンスを開催し，さらに年に 2 回，であった．一方，本邦において周産期の死因の 1 位が自殺

当院主催の地域連携会議を開催し，関係行政機関，地域ク

13）

された調査結果のなかで，産後に精神リニック，助産院の担当職員とそれぞれの活動内容やト疾患の診断がついていなかった群においては，その約 48％

ピックスを共有し，ケースカンファレンスなどを行うことが育児に悩みながらも精神科受診を拒否したため，正確なで，顔の見える関係づくりを図っている．当院での分娩件診断がされていなかったことが示された．つまり，本邦に数は年間約 1,000 件程度だが，そのうち約 15％にこのペアであることが報告

590

精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号

当院が所在する横浜市鶴見区における周産期メンタルヘルス関連の相談機関をリスト化

妊娠・出産・育児についての相談
精神的な症状 (落ち込み，不安，やる気が出ない， 死にたい気持ち， 不眠など)
家事や育児との両立が大変
育児の仕方や母乳ケアを丁寧に教えてもらいたい
育児についての情報交換がしたい
子どもを産むことを迷っている/子どもを育てていけるか不安
妊娠中・授乳中の薬について， かかりつけ医以外からも専門的な話を聞きたい

図3①医療機関（精神科・心療内科）
およびカウンセリングルーム：９機関②区の母子保健事業相談窓口：２機関③県や市が管轄する相談窓口
：４機関
④助産院
：２機関
⑤周産期の薬に関する専門相談：２機関

地域資源 WEB サイト（@meicis メンタル相談室）（文献 6 より改変して引用）

レンティング・サポート委員会が介入している．介入期間

アレンティング・サポート web システム」を開発し，現としては，主に妊娠中から産後 1 ヵ月までとしているが，在，その有益性について検証している．

産後 1 ヵ月健診時に院内の担当部署の電話番号やメールアドレスを記載した「心理カウンセリングカード」を配布

お わ り にし，希望時に対応している．しかし，この活動を通して，妊産婦やその家族がメンタルヘルスの問題をより正確に理

ここまでは，周産期メンタルヘルスにおける多職種連携解し，それぞれの問題に応じた適切な機関に相談することについて記載してきたが，多職種連携は決して周産期メンができない現状に直面化させられた．そこで，厚生労働科タルヘルスに限ったものではなく，精神医療全体において学研究費補助金障害者政策総合研究事業で行われた「地域も欠かすことができない．特に本邦では，超高齢社会とな特性に対応した精神保健医療サービスにおける早期相談・り，精神疾患に罹患している方も高齢化することで，さま介入の方法と実施システム開発についての研究」（研究代表

ざまな身体疾患を併発し，それぞれの身体科との連携が今

6）

者：根本隆洋） の一環として，当事者が活用できる地域資後さらに求められてくる．いわゆる総合病院では，専門性源をわかりやすく，そしてすぐに探せるようにするためにの高い多職種が一施設内で，方針を一致させながら連携し地域の周産期メンタルヘルス関連の相談機関をリスト化ていけることや，重症化した場合には入院加療も含めた対（図 3）し，WEB 上で公開した．さらに当院で出産した方応が行えること，産婦人科だけでなく，精神科や小児科とを対象に，当事者が自身で EPDS を用いてスクリーニングいった複数の「窓口」から介入ができることなどが強みでをして，それをチャットボットによる人工知能（AI）自動ある．一方で，総合病院に一極集中してしまうことで，負回答でニーズを絞り込み，適切な支援機関を提示する「ペ担が増え，質の高い対応が困難になってしまうことが予測

特集

辻野・他：周産期メンタルヘルスにおける総合病院でできる多職種連携591

されるため，地域のクリニックや病院との「病診・病病連携」といった総合病院内だけではない地域医療機関との能動的な関係性の構築が必要と考えられる．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞

本稿を執筆するにあたり，日ごろより多大なるご支援を賜りました東邦大学医学部精神神経医学講座の根本隆洋教授に衷心よりお礼申し上げます．
文献1）Byatt, N., Levin, L. L., Ziedonis, D., et al.：Enhancing participation in depression care in outpatient perinatal care settings：asystematic review. Obstet Gynecol, 126（5）；1048‒1058, 20152）Byatt, N., Xiao, R. S., Dinh, K. H., et al.：Mental health care usein relation to depressive symptoms among pregnant women in theUSA. Arch Womens Ment Health, 19（1）；187‒191, 20163）Dennis, C. L., Chung‒Lee, L.：Postpartum depression help‒seeking barriers and maternal treatment preferences：a qualitative
systematic review. Birth, 33（4）；323‒331, 2006
4）EGUIDE プロジェクト（https://byoutai.ncnp.go.jp/eguide/）（参照 2022‒12‒02）5）橋本亮太，稲田 健：精神科治療ガイドラインの普及・教育・；
検証活動―EGUIDE プロジェクト―．医学のあゆみ，272（2）188‒193，2020
6）meicis メンタル相談室（http://sodan.meicis.jp/）（参照 2022‒12‒02）7）日 本 産 婦 人 科 医 会：MCMC 母 と 子 の メ ン タ ル ヘ ル ス ケ ア592（https://mcmc.jaog.or.jp）（参照 2022‒12‒02）8）日本精神神経学会，日本産科婦人科学会監：精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド，精神神経学
雑誌第 124 巻別冊 Web 版（https://journal.jspn.or.jp/jspn-proof/
highlight/guide_pregnant.html）（参照 2022‒12‒02）9）日本神経精神薬理学会，日本臨床精神薬理学会編：統合失調症
薬物治療ガイドライン 2022．医学書院，東京，2022
10）日本周産期メンタルヘルス学会編：周産期メンタルヘルスコン
センサスガイド 2017（http://pmhguideline.com/consensus_guide/consensus_guide2017.html）（参照 2022‒12‒02）11）日本うつ病学会監：うつ病治療ガイドライン，第 2 版．医学書
院，東京，201712）Ribeiro, J. D., Franklin, J. C., Fox, K. R., et al.：Self‒injurious
thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation,
attempts, and death：a meta‒analysis of longitudinal studies.
Psychol Med, 46（2）；225‒236, 201613）Suzuki, S., Takeda, S., Okano, T., et al.：Recent strategies in perinatal mental health care in Japan. Hypertens Res Pregnancy, 6（1）；11‒14, 201814）Takubo, Y., Tsujino, N., Aikawa, Y., et al.：Psychological impactsof the COVID‒19 pandemic on one‒month postpartum mothers
in a metropolitan area of Japan. BMC Pregnancy Childbirth, 21（1）；845, 2021
15）Takubo, Y., Tsujino, N., Aikawa, Y., et al.：Changes in thoughts ofself‒harm among postpartum mothers during the prolonged
COVID‒19 pandemic in Japan. Psychitary Clin Neurosci, 76（10）；528‒529, 2022
16）渡邉博幸，榎原雅代：精神保健と母子保健の連携はなぜ困難な；のか？―3 つの連携障壁とその解決―．精神科治療学，32（6）719‒722，2017

精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号

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Multidisciplinary Collaboration Care for Perinatal Mental
Health in a General Hospital：
The Report from a Perspective of a Psychiatrist
Naohisa TSUJINO1）, Youji TAKUBO1,2）, Kazuyo FUKIYA1）, Yuri AIKAWA1）
1）Department of Psychiatry, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital2）Department of Neuropsychiatry, Toho University Faculty of Medicine

Due to the diversity of risk factors for peripartum mental health problems, it is necessary
to engage multidisciplinary health care providers, such as psychiatrists, obstetricians, pediatricians, nurses, psychologists, pharmacologists, and social workers, and to connect with community welfare service to address the peripartum mental health problems. Although multidisciplinary health care providers are already available in a general hospital, systematic collaboration among them is not easy. The guideline for peripartum mental health is useful in building
an effective team of multidisciplinary health care providers.
Meanwhile, perinatal women have limited access to necessary medical service due to various restrictions of migration and time caused by the state of being pregnant and holding newborn infants. Furthermore, in recent years, the COVID‒19 pandemic has made it more complicated. Our previous research have shown that anxiety and thought of self‒harm were aggravated among postpartum mothers in Japan during the COVID‒19 pandemic. Possible barriers to
the use of medical services preventing COVID‒19 infections must be considered. Althoughleveraging technologies of the WEB system is thought to extend the reach of intervention, thescheme of support system is not enough. Enhancing the willingness of individuals and theirfamilies to use the service is thus necessary. This article describes a attempt of parenting support committee comprising multidisciplinary health care providers in our general hospital toaddress these issues.
Authors’ abstract
Keywords

特集

perinatal period, mental health, multidisciplinary collaboration, guideline

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