介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２２年５月２８日
平成 ２ ２年 ３月３ 日付 けで 第三者 評価 の実施 をお申 込み いただ いた（ 修学 院
デ イサ ービス セン ター ）様に つき まし て は、第 三者 評価結 果に 基づき 、下 記のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

1)地 域 へ の 貢 献
公設民営 の施設 として 開設さ れ１８ 年、元々 同 地域には 老人福祉施設等は無く、支持を得るまでには相当のご苦労があったことと思います。現在では地元の小学校の子供見守り隊の活動支援や修学院中学や学区・区社協との連携による認知症サポーター講座の実践等地域に根差した多くの地域福祉活動により、地域にな くては ならな い施設 として 存 在感を確 立し、地元商店街との「人に優しい店作り」の構築にもその力を発揮しておられます。今後とも、地域福祉の拠点として更なる活動の展開や情報発信されることを期待します。
2)利 用 者 の 家 族 等 と の 情 報 交 換
利用定員のこともあり最大利用を週２回に限定されていますが、多くの方が更なる利用を望まれていることが利用者との会話から窺えました。日々の様子等は連絡帳を通じてやり取りされ 、返 信文を 書かれ る家族 も多く おられ ました 。また 、定期的なアンケートによるニーズの収集は、建物のことやサービス提供のこと等多岐にわたっており、それに対しては個別に返答及び公表をしておられました。休業日の土、日曜日
を活用し家族同伴での遠足を年３回程実施され、また遠出が困難な方には、施設で演芸会を催すなどして、和やかな雰囲
気の中で要望や日頃の悩み事を聞く機会を作っておられます。
3)利 用 者 満 足 度 の 向 上 の 取 組 み特に食事サービスは個々の利用者の状態に合わせ配慮が行き届いていました。「食べきる」喜びをコンセプトにし、その日のご飯の量や粥への変更はもとより、主・副菜の量も本人や家族から聞き取って変更しておられ、当日の昼食も残飯はほとんどありませんでした。「もったいない」「食べ物を粗末にしたらあかん」の利用者の声に機敏に応えていく事業
所の姿勢を感じました。また同時に食材の吟味等もよくなされ、地産地消を基本としての取り組みは、京都府より「京都府産農産物利用推進施設」として認定されています。おやつも既成品は使用しないとのことで、手作りで提供されています。また、職員も利用者と一緒に食事をしておられ、会話のある、とてもにぎやかな昼食風景でした。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス

1)事 故 の 再 発 防 止 等
ヒヤリ・ハット報 告書や 事故報 告書は 法人全 体 で共通書 式を作成され、事故対応マニュアルも設置されていますが、報告書は法人共通の書式で記述しにくい所があるためか、事故報告等の分析や対策の検討等が明確にはされていませんでした。
2)業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成
基本的なマニュアルは共通のものを法人で作成されているとのことですが、施設独自での作成の見直し・更新は行われていませんでした。業務マニュアルは、事業所内の統一したケアの指針になると思われます。職員の異動等がここ数年無いとのことですが、新規職員のためにも自施設の実態に則したものに整備されてはいかがでしょうか。
3)個 別 援 助 へ の 対 応
個別援助 計画の 見直し は６カ 月に１ 度とのこ と でしたが 、状態の変化が大きい高齢や重度の方を受け入れておられることや、加算項目への対応を含め、通常想定される３カ月毎の見直しが必要と思われます。
利用回数 週２回 までの 上限設 定はさ れていま す が、広く 受け入れたいとの思いは強く感じられました。個々の具体的なケースについて上限枠を撤廃する等を検討されてもいいのではないでしょうか。
フロアの 活用に ついて、午後か らは２ 階で過 ご される時 間が多いようですが、施設の機能を活用する意味から、１階と２階のフロアを有効に活用する余地があるように思いました。
デイルー ムに隣 接する トイレ には戸 がなく、フ ロアから 中が見通せる状況にあり、プライバシー保護の観点からも、また衛生面からも配慮の必要があると思われました。
1)事 故 の 再 発 防 止 等
単独事業所で職員数も少ないため充実したミーティング等が行われ、職員同士の意思疎通が図りやすい環境ですので、事故内容も職員間で把握しておられることと思いますが、事故の原因や対応等を文書として記録し分析することにより、サービスの質の向上にもつながります。そのためには法人共通の書式に通所事業所として必要な項目等を付加することも必要ではないでしょうか。サービス現場の意見も取り入れて検討してみられてはいかがでしょうか。
2)業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成
法人で作 成され ている 基本的 な業務 マニュア ル に加えて 、通所事業所として必要なサービス等の手順を再度確認し、現場の実態に合ったマニュアルを作成されてはいかがでしょうか。年度毎の更新も行うようにして下さい。業務マニュアルの作成及び更新作業は個々の利用者の変化に対応できるものとなることを期待します。
3)個 別 援 助 へ の 対 応
個別援助 計画の 実効性 を高め るため にも、援 助 における プロセスと評価を重視することが非常に大事です。利用者・家族の思いは連絡帳や日々の会話の中で確認されていますが、援助計画にはその思いを文書によって具体的に盛り込み、そこに専門職から見た生活ニーズ等を織り込んで策定されるといいのではないでしょうか。

介護サービス第三者評価事業

利用上限 につい ては、他 の事業 所で馴 染めな い 認知症の 方の受け入れ等については制限を設けず個別に対応するなど、個別的に考慮頂くことも必要と思われます。
フロアに ついて は、午後 も小グ ループ でのケ ア やレクリ エーションを実施するなど、１階の日常生活訓練室での活動も考えてみられてはいかがでしょうか。
トイレは 直接リ ビング に接す るため、衛生等 も 考慮しア コーディオンカーテン等で仕切ることが必要ではないでしょうか。すぐに無理ならばミラーカーテン等を活用してプライバシー空間を確保する等工夫されてはいかがでしょうか。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670600093

事業所名

バプテストめぐみ会
修学院デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護事業所

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

平成22年3月22日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

特定非営利活動法人
京都市老人福祉施設協議会事業センター

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員
AAが、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意AA
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
１、毎年４月１日の設立記念式典とクリスマス礼拝の時に、理事長から法人理念を基礎としたメッセージが届けられます。また、各事業所においては朝礼時に理念を読み上げておられます。
２、施設については毎日２回のミーティング時に話し合いを行い、法人へのボトムアップが必
要な事項は、毎月開催される法人各施設管理者による運営委員会において意見交換・決議をされています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

３、利用者のニーズをアンケートや日々の連絡帳にて確認して課題や問題点を明らかにし、事業計画を策定しておられます。
４、定期的なヒアリングは無いものの、その都度相談に乗る機会を作ることにより、個々の目標設定と評価が行われています。また、法人内の４か所のデイ所長会議において、業務運営上の課題を抽出されています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いAA
つでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
５、介護保険の運営法令については集団指導時に配布される手引きにて確認をされています。また、倫理については法人が外部講師を招き、多くの職員が参加出来るよう夜間に開催されています。
６、定期的な意見交換の場は持たれていませんが、その都度話し合いの出来る環境を整えておられます。
７、法人内の会議等で事業所を離れる場合は携帯電話を携行されています。トラブルが発生した場合は緊急時マニュアルを活用し対応しておられます。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要AAな人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・Ｏ
9
A
A的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整実習生の受け入10AA備している。
れ
８、法人において求人方針があり、ヘルパー２級以上の資格保持者の採用を優先されています。福祉資格の取得時には報酬金が法人より支給されます。
９、法人内の研修委員会にて計画を立案されています。新人職員の研修はチューター制を採用し教育しておられます。
（評価機関コメント）
10、実習カリキュラムは法人部長が策定しておられ、センターには存在していませんでした。
実習そのものは、現場でのOJTが必要です。更新の必要性の検討も含め事業所で実習カリキュラムの更新等の作業を行われた方がいいのではないでしょうか。府社協実施の教職員実習の受け入れを主に行われています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充12分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

AAB

B

11、月間９日の公休があり、有給休暇の消化率も５０%とよく取得されています。
12、２階建ての建物構造で、１階部分の和室に休憩室の設置がされています。（昼食後利用者は２階で休憩をとられます。）また、電動マッサージ機も設置されています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AAAA

13、「ごきげんさん」というマンスリーペーパーを作成され、個々の利用者の利用予定の日を組み合わせた紙面構成で、その他の内容としてはサービス提供の有り様や福祉動向の情報提供もその紙面を用いて行われています。
14、認知症サポーター講座の講師として地域の小、中学校での実践活動が行われています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15、「おこしやす」という施設パンフレットを作成され、利用日や開設時間、費用など必要な情報が網羅されています。見学については、現在利用されている方のサービス低下が起きないよう、１３：３０～１５：００までと時間を限定して対応しておられます。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

A

16、重要事項説明書を用い、料金等の説明を口頭及び書面にて行われています。

A(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアAA
セスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18
A
Aて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対する
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照A
A
意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し
17、市販のソフトを活用しアセスメントを実施されています。
18、利用時のアセスメントの時点でニーズチェックをすると同時に、担当ケアマネジャーからの聞き取りも実施し計画を策定されています。
19、重度の方も多く、入浴の可否やデイでの過ごし方等、主治医との連携を図っておられま（評価機関コメント）
す。利用者の緊急時には主治医がデイに往診されることも以前にあったとのことでした。
20、本来は３カ月に一度の見直しが必要と考えておられますが、現状は６か月に一度の見直しになっています。今後は個別機能訓練のプランを含め３カ月での見直しを実施していくとのことでした。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

多職種協働

17

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21、高齢又は重度疾患の利用者も多く、常に主治医とのコンタクトを図っておられます。また、修学院地域包括センターは同事業所内にあり、有機的な協働（特に権利擁護事業等）を実施されています。

（評価機関コメント）（５）サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施
22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等と25AA換を行っている。の情報交換
22、業務マニュアルは法人において作成され、実際の現場での修正が進んでいませんでした。
23、個別ケース台帳を整備されています。個別援助計画と実行表が連動し、記入漏れの無いシステムになっています。保管については５年間は同事業所で保管し、その後５年間は法人の倉庫で保管され、最低１０年間の文書保存をされています。
（評価機関コメント）
24、1日2回のミーティングを実施されています。バイタル等の情報はPCと自主開発のソフトを用い効率化に努めておられますが、ミーティング時間が就業時間を越えることがあり、改善が必要と思われます。
25、土、日曜日の休所日を活用し、外出行事を利用者・家族同伴にて実施し、情報交換及び交流を深めておられます。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供をAA行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生27AA行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26、27、法人内の看護部会にデイ看護師も参加し、マニュアルの作成・更新を実施されています。また、館内の清掃業務は外部委託し、ケアスタッフが直接清掃にかかわることの無い（評価機関コメント）
シフトを設定しておられます。建築後15年を経過していますが、水周り等の修繕を定期的に実施し、環境は保てています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AA

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AB

28、消防署との連携による消防訓練を実施し、地域における避難場所として自治会への呼びかけが行われています。施設隣に交番があり徘徊高齢者の対応や地域保安の点で連携されています。
29、事故報告書及びヒヤリ・ハットは法人の独自様式を活用されていますが、書式や分析・評価についての検討が明確化されていませんでした。法人及び個々の施設において改善が必要と思われます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

AA

A

A

30、法人の研修委員会主催で夜間に全職員対象の研修会を外部講師を招き実施されています。
31、個別での入浴は実施はできていませんが、できるだけ少人数での対応を心がけておられます。トイレは利便性を考えフロアーに隣接されていますが、カーテン等の目隠しが無い為内部が見通せる状態にあり改善が必要と思われました。
32、疾患等により利用申込を断ったケースは今までないとのことでした。ターミナル等の緊急性が高い方については利用の優先に配慮をされています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情
33
AA
仕組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するととも等への対応とサー 34
A
Aに、サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談
35
B
B
及びその家族に周知している。
機会の確保
33、34、アンケートや連絡帳を通じて個別のニーズの拾い上げをされています。家族を含めての遠足やお食事会は好評で、定期的に開催し、日頃の思いを聞く機会として継続されています。
（評価機関コメント）
35、契約時に京都市発行の手引書「すこやか進行中」を用いて、苦情相談機関を紹介しておられます。法人・施設としての第三者委員会の設置はされていませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立ててい利用者満足度の36る。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題
38
とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

AA

B

B

36、アンケートや連絡帳による直接的な意見収集と、サービス担当者会議への参加によりケアマネジャー等から利用者満足度を確認しておられます。
37、常勤職員は左京区事業所連絡会等での研修会に参加し、他法人事業所から情報を収集したり、積極的な質の向上に向けた検討が内部・外部でなされています。
38、自己評価は実施しておられませんでした。今回が初めての第三者評価の受診で、今後は継続的な受診を検討しているとのことでした。