介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
令和４年６月２６日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和４年１月３１日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた

ウェルフェアひかりにつきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
通番７

管理者による状況把握

訪問介護事業に組織の理念「親切」「真心」を全職員に周知徹底しています。
また、理念に沿った介訪問介護サービスを提供できるように、経営責任者(主任サービス提供責任者)が職員会議、職員研修、介護実践記録等に直接関わり、訪問介護の現状の把握に努めています。事業所・職員との報告・連絡・相談、判断・意思決定の体制（携帯電話やスマートフォンを活用）を整え、訪問先での事故・トラブル等について常に把握し、判断・指示ができるようになっています。

特に良かった点とその理由
（※）

通番８

質の高い人材の確保

通番９

継続的な研修・ＯＪＴの実施

職員の確保が難しい中、職員教育を重視した運営方針により、概ね勤続年数の長い職員で事業を運営されています。職員は、日常的に事務所や利用者宅（訪問現場）で介護の理論と実際を学び、サービス担当責任者の同行訪問（ＯＪＴ）や動画を使って調理や介護法等を学習しています。
通番１７

アセスメントの実施

通番１８

利用者・家族の希望尊重

独自のアセスメント様式を活用し、利用者の日々の生活状況や心身の状態の把握に努め、質の高い介護サービスの実践に活かしています。経営責任者を含め職員間で日常的に訪問現場や事務所で動画や対話等で情報交換を行っており、代替職員がすぐに対応できるようになっています。
利用者や家族等の思いを丁寧にアセスメントし、自立支援を意識した個別援助計画を作成しています。利用者本位の生活の実現を意識し、連絡ノートやメール、電話などで本人情報を聞き取っています。

介護サービス第三者評価事業
通番１０

実習生の受け入れ

実習生受け入れの要請がないため、受け入れ体制（受け入れマニュアルや実習指導者の養成）が整備されていませんでした。

特に改善が望まれる点とその由（※）

通番３５

意見・要望・苦情への対応とサービスの改善

利用者の意見・要望・苦情にその都度対応されていますが、改善に至った
経過を本人以外に公開するまでに至っていませんでした。
通番３７

利用者満足度の向上の取り組み

調査の結果を分析・評価されていますが、改善事項を次年度の事業計画に反映されていませんでした。

通番１０

実習生の受け入れ

実習生受け入れマニュアルを作成し、研修計画の中に実習生受け入れの研修を計画されてはいかがでしょうか。職員の研修を充実させていますので、地域住民の受け入れも視野に入れ、事業所が長年に渡って蓄積された介護スキルを活かしてはいかがでしょう。
具体的なアドバイス

通番３５

意見・要望・苦情への対応とサービスの改善

通番３７

利用者満足度の向上の取り組み

サービス満足度調査の結果を分かりやすくグラフなどで表記し、改善内容をホームページ等で公開されてはいかがでしょう。また、サービスの質をさらに向上させるために、サービス満足度調査の結果や第三者による評価結果に基づく改善事項を次年度の事業計画に反映されることを望みます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670900626

事業所名

ウェルフェアひかり

受診メインサービス（1種類のみ）訪問介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項
目

小項目

通番

訪問調査実施日

令和4年5月13日

評価機関名

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1.理念に「親切」「真心」を掲げ、それに基づく基本指針を策定している。障がい分野と介護分野の訪問介護事業所として、総合支援・移動支援・計画相談支援等を実施している。理念・基本指針を事業所に掲示し、ヘルパー研修(職員全員参加の研修)で周知している。地域や利用者・家族等にはホームページやパンフレットで周知している。
2.職員の役割と責任を組織図・職務権限規程等に明記している。組織が小規模であるため、経営責任者(主任サービス提供責任者)と職員、職員間の関係が家庭的な環境で意思疎通を良好に保っている。経営責任者がヘルパー会議（全職員出席）とサービス担当者会議に出席し職員の意向を経営に活かしている。ヘルパー会議、サービス担当者会議、ヘルパー研修等の議事録を整備している。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達ＡＡ成に取り組んでいる。
3.理念及び方針に基づいた中・長期計画と単年度事業計画を策定している。指定訪
問介護事業者として「小集団自立管理的運営による事業の推進」を目標に経営責任者のリードでワンストップサービスを実践している。利用者のニーズに即応し地域に根差した地域を支える事業所を目指し、事業運営の根幹に人材の育成、法令遵守の取り組みを強化している。
4.月例のサービス担当者会議で職員一人ひとりのケース検討を行い、月例のヘルパー会議やヘルパー研修で課題の到達度を確認している。利用者アンケートの集計から達成度の高さがうかがえた。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

管理者等による状況把握7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いＡＡ
つでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5.内部監査チェックリストに介護保険法、道路交通法、労働基準法、消防法等の関係法令を明記し、職員休憩室に六法関連の書を常置している。また、年間研修計画で感染症・プライバシー保護・虐待防止法等の法定研修を行い、遵守すべき法令等を職員に周知している。自治体主導の自己点検表チェックを年1回実施している。
6.職務規程、職務権限規程を整備している。経営責任者と職員とが日常的に対話し、良好なコミュニケーションを築いている。離職率が低く、今年は勤続年数10年以上の職員が多い中で開設20周年を迎えている。
7.コミュニケーションツールで経営責任者と職員等が利用者の情報を共有し、報告・連絡・相談等の迅速性と正確性を強めている。現場(利用者宅)に居ながら職員が経営責任者から動画で助言を得ている。職員が、生活援助サービスマニュアルに基づいて実施した介護内容をサービス実施報告書兼経過報告書で1か月まとめて経営責任者に報告している。利用者宅のノートに訪問日の健康状態や生活状況、特記事項等を記載し、家族等と支援者等とが情報を共有している。

大項目

中項
目

小項目

評価結果

通番

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要ＡＡな人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
Ａ
Ａ的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整実習生の受け入10ＣＣ備している。
れ
8.ヘルパー全体研修を重視している。サービスの質の向上を目的とした研修を定例のヘルパー会議とその他機会あるごとに実施している。事務所の2階にベッド等の介護用品等を設置しOJT研修の体制を整えている。人事採用には人柄を重視し、採用後に介護福祉士国家資格の取得を支援している。
9.職員それぞれの生活状況や能力に応じたプログラムでヘルパー研修を実施してい（評価機関コメント）る。初回訪問は必ずサービス担当責任者が同行し、その後も必要に応じて相談・指導を同行訪問で行なっている。職員間のチームワークが良好である。
10.訪問系サービスの特性から実習生の受け入れを実施していない。その為、マニュアル等の整備も行っていない。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労ＡＡ
働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＢＢ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11.職員の労働環境に配慮している。就業規則に週休二日制・半日休暇等を定め、有給休暇の取得を奨励し、ワークライフバランスを奨励し推進している。制服や予防着、エプロン、入浴介助用の補助用具等を支給し、感染予防を周知徹底している。1階の職員休憩スペースに設置したマッサージチェア・足踏み台等を職員が自由に活用している。
（評価機関コメント）
12.就業規則にハラスメントに関する規程を定めている。精神分野の介護経験豊富な経営責任者が常日頃、職員の業務上の悩み等の相談に応じている。臨床心理士等の養成研修等を受講していない。その必要性を認識されている。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

13.地域の回覧板や住宅地図に事業所の情報(広告)を掲載し、また、町内会に加入する等で地域との交流を深めている。また、近隣の清掃を職員が定期的に実施している。
14.地域住民の介護相談に対応し、適切なアドバイスを行っているが、事務所の研修スペースを開放し介護の実技講座等を提供すること等は行っていない。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提ＡＡ供している。
15.ホームページやカラーのパンフレット「ウェルフェア」で利用希望者に事業所の情報を提供している。理念、運営指針、運営規定、契約書、重要事項説明書を玄関ホールや事務所に掲示し、情報の公表や第三者評価の結果をネットで公開している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、ＡＡ利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16. 経営責任者が利用契約時に契約書や重要事項説明書、運営規程等でサービスの内容、利用料金、保険外負担等の説明を行い、利用者・家族等から署名・押印を得ている。契約後に近隣の地域包括支援センターや居宅介護支援事業所等と連携し、権利擁護に関する制度(成年後見制度等)の利用を推奨している。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
17

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

個別援助計画等の見直し

20（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っていＡＡる。
17.独自のアセスメント様式で利用者一人ひとりのアセスメントを定期的に年1回実施し、利用者の生活環境や心身の状態変化があった時はその都度見直しを行い、適切に対応している。
18.ケアマネジャーの居宅サービス計画書に基づき、サービス担当者会議や日々の訪問等で把握した本人や家族等の意向を反映し、利用者の自立支援に重点を置いた個別援助計画書を作成している。計画書は経営責任者が作成し、本人、家族等の同意を得ている。
19.サービス担当者会議に経営責任者と他のサービス提供責任者が参加し、関係機関から収集した情報を個別援助計画に反映している。
20.3か月に1回、4名のサービス提供責任者が利用者宅にモニタリング訪問している。経営責任者と担当者合意の上で変更点を個別援助計画に反映させている。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携ＡＡ体制又は支援体制が確保されている。
21.利用者の状態変化時や緊急時等には医療機関や主治医をはじめケアマネジャーや利用者家族等に連絡している。利用者の入退院時には、ケアマネジャーを通じて関係機関より医療情報の提供を受けている。また、状況に応じて地域包括支援センターや老人福祉委員等の地域の関係機関や各種団体と情報交換ができるよう、連絡先を携帯電話に登録し利用者の迅速な支援体制を確保している。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ａ

Ｂ

サービス提供に係る記録と情報の保護

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ｂ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

Ａ

Ａ

職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報ＡＡ交換を行っている。
22.「業務マニュアル」を事務所に常置し、職員が必要時に確認できるようにしている。年度末に「業務マニュアル」の定期的な見直しを行っているが、見直しの実施年月日の記載がなかった。
23.職員が訪問時に「サービス実施報告書兼経過報告書」を作成し、経営責任者の確認を得ている。また、利用者一人ひとりの日々の支援内容(介護実施)記録を経営責任者が手書きで整備し、4名のサービス提供責任者と担当職員等が利用者の情報を共有している。利用者の個人情報(経過記録等)を施錠した書庫に保管し、社外持ち出しを禁止しているが、利用者の記録の保管・保存等に関する規定を文章化していなかった。
24.職員はミーティングやメール等で利用者の状況を共有している。「サービス提供責任者会議」で事例検討(カンファレンス)を行っている。全職員が出席する月例の「職員会議」で「ヘルパー研修」を実施している。
25.月1回、サービス提供責任者が自宅を訪問し、本人や家族の意向を聞き取り、サービス担当者会議で利用者の状況を報告している。自宅に「連絡ノート」を設置し、本人・家族等、関係機関と情報共有している。「連絡ノート」に気になる内容があれば、その都度、経営責任者に報告・連絡・相談している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

事業所内の衛生管理等

27（評価機関コメント）

ＡＡ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理をＡＡ行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
26.最新の感染症マニュアルを作成し、月例の「職員会議」と年2回の感染症に関する研修を実施している。また、感染症予防のため、朝の検温や体調変化等の報告、手袋・マスクの着用等を励行している。
27.職員が交代で事務所、トイレ、研修室の清掃と物品等の整理整頓を行っている。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にＡ
Ａ１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防
29ＡＡ止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30Ｂ
Ｂ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.「緊急時マニュアル」を整備し、月例のヘルパー会議やヘルパー全体研修等で職員に周知している。緊急時の指揮命令系統を明確にし、経営責任者に報告・連絡・相談を行うことを周知徹底している。
29.「事故処理台帳」及び「ヒヤリハット報告書」で事故発生の原因分析や解決方法などをヘルパー会議等で検討し、再発防止に努めている。
（評価機関コメント） 30.「防災マニュアル」と「防災計画」を整備し、年2回、防災訓練を実施している。自作の「災害マップ」を事務所に掲示し、防災センターで体験学習を行う等で職員の防災意識を高めている。地域の防災訓練への参加を予定しているが、事業所の「防災マニュアル」に地域を意識した内容が盛り込まれていなかった。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

31.「ヘルパー研修」年間計画に「虐待について」「プライバシー保護」「発達障害と精神障害」等のテーマ別研修を実施している。研修後にアンケートを実施し、研修を振り返ることで権利擁護の意識を高めている。月1回「虐待対策委員会」を開催
し、所長、主任サービス提供責任者、4名のサービス提供責任者が参加し、訪問介護で虐待や身体拘束などの有無を確認している。
32. 排泄介助に対する配慮についてマニュアルに具体的に記すとともに「プライバシーの保護」をテーマにヘルパー全体研修を実施している。
33.希望者に対して基本的に利用を断わらないようにしている。希望の日時についてはケアマネジャーに相談し調整を図っている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

第三者への相談機会の確保

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者ＡＢ及びその家族に周知している。
34.毎年、利用者・家族等を対象に「ウェルフェアひかりアンケート」(15項目)を実施し、家族等の意向をサービスの改善に役立てている。「サービス提供責任者会議」で改善策を検討し、結果を利用者・家族等に報告するほか、「ヘルパー会議」で対応策を検討している。
35.「ウェルフェアひかりアンケート」で把握した意見等に迅速に対応しているが、ホームページ等で公表する仕組みがなかった。
36.重要事項説明書に事業所や行政機関などの窓口を明記し、苦情等を事業所や行政に相談できる体制を整えているが、第三者を設置していなかった。また、市民オンブズマンや介護相談員等、外部の人材を受け入れていなかった。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていＢ
Ｂる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含38
ＡＡ
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39
Ｂ
Ｂ
とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37.毎月、モニタリング訪問で利用者や家族等の意向を聴き取っている。また、毎年、利用者の満足度を「ウェルフェアひかりアンケート」(15項目)で把握し、職員、利用者・家族等に改善点等を添えて報告している。アンケートの調査の結果をサービスの質の向上に役立てているが、文章で何をいつ、どのようにを確認する仕組みがなかった。
（評価機関コメント） 38.「ヘルパー会議」や「サービス提供責任者会議」で検討したサービスの質に関する内容を全職員が議事録で確認している。
39.月例の「サービス提供責任者会議」で定期的にサービスの質について検討し、その都度改善に取り組んでいる。第三者評価を3年に1回受診しているが、評価結果に基づいた課題を、次期の事業計画に十分反映していなかった。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37