日本禁煙学会雑誌

第 5 巻第 5 号

2010 年（平成 22 年）10 月 15 日

《総説》

ニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ（タバコをがまんすることを動機づける）
酒井哲夫
福井大学医学部附属病院総合診療部

行動療法が有力な治療である強迫性障害（Obsessive-Compulsive Disorder）と対比しながら 、ニコチン依存症に対する効果的な行動療法の進め方について述べた。
強迫観念と強迫行為の悪循環はオペラント強化であり 、OCD の習慣性の本体である。同じように 、喫煙欲求と喫煙行為の悪循環はオペラント強化であり 、喫煙の習慣性の本体である。さらに両者は両価性を有する。
ニコチン依存症において 、行動療法のプロセスとして 、行動アセスメント 、基本的技法の適用 、認知療法 、効果の継続を含める。基本的技法として 、まず暴露反応妨害法がニコチン依存症でも適用される。ただし 、暴露反応妨害法は 、喫煙欲求にさらされても喫煙行為をせずにすます治療法である。したがって 、動機づけ
面接のコミュニケーション法を併用すると 、暴露反応妨害法は効果的になる。
キーワード：行動療法 、ニコチン依存症 、オペラント強化 、暴露反応妨害法 、動機づけ面接

はじめにても強迫行為をあえてしない（暴露反応妨害法とい行動療法が有効な代表的疾患として 、強迫性障う）ことによって不安がなくなることが実感できれ
ば 、徐々に症状は快方にむかう 。

害（OCD）がある。OCD は 100 人のうち 2 、3 人にみ

1）られ 、不潔恐怖を打ち消すために手洗いをくり返す

ニコチン依存症において衝動的欲求は禁煙治療に強迫行為が主な症状である。一方で、OCD において、

おいて急性期のみならず慢性期の大切な症状である。

強迫行為によって不潔恐怖（強迫観念）は結果とし

この症状は OCD の強迫症状（強迫観念ならびに強迫てはなくならず 、むしろ増強されて 、さらに強迫行行為）と特徴が共通しており 、さらに両価性を伴う

為がくり返される 。

点も似かよっている。すなわち 、喫煙欲求の解消が1）

このように OCD において強迫行為が強迫観念の

喫煙行為の強化子である点 、喫煙行為は喫煙欲求

強化子（強迫観念を増強する刺激）であるように 、の強化子でもある点 、不合理性を認識している点がニコチン依存症においても喫煙行為が喫煙欲求の強共通点と考えられる。

化子である。

イヴィングスは喫煙の習慣性の重要性を以前から行為そのものが強化子となっている場合 、その行指摘しており 、古典的条件づけの学習理論を用いて為をしないということは 、一時的にかなりの苦痛をこの習慣性を説明している 。今回筆者は OCD との生じる。それでも OCD の場合 、不潔なものに触っ共通点から 、喫煙欲求と喫煙行為の悪循環を喫煙

2）の習慣性ととらえ 、もうひとつの条件づけ理論であるオペラント強化でも説明が可能ではないかと考え
ている。

連絡先
〒 910-1193
福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 23-3
福井大学医学部附属病院総合診療部 酒井哲夫
TEL : 0776-61-3111 FAX: 0776-61-8127
e-mail:以上のことをふまえた上で 、今回我々は 、ニコチン依存症に対して行動療法をどのように行ったらいいのか。そして行動療法をどのように動機づけたらいいのか内外の知見を加えて述べる。

受付日 2010 年 8 月 20 日 採用日 2010 年 9 月 10 日

ニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ

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行動療法についてにさらされても 、強迫行為（儀式）を行わない 、ま1．行動アセスメントとは

たは回数を減らす。一時的に不安は増えるが 、自然

スキナーの理論（オペラント強化）は 、行動療法に徐々に不安は減って行為をせずにすますことを学において最も大切な理論である 。先行刺激から行習していく技法である。不安に慣れていく理論を治為が始まり 、行為後の望ましい刺激がその行為を増療に応用したものである。OCD ではヒエラルキー（不やす。また行為後の望ましくない刺激がその行為を

安階層表）を作成し 、段階的に治療していく 。

3）

5）

この暴露反応妨害法はニコチン依存症にもよく使減らす。この場合に望ましい刺激が正の強化子 、望われる技法である。不安の一時的な高まりとそれにましくない刺激が負の強化子となる。
この随伴刺激の内容を評価することが 、行動アセ

続く減弱という Habituation（馴化）、つまり不安に直スメントになる。ニコチン依存症に対しては 、喫煙面していると自然に不安が下がることを体験するこがどのように学習された行為なのかを調べることにとが好ましい結果につながる 。ニコチン依存症になる。カナダ癌学会の禁煙小冊子である「禁煙を望あてはめると 、喫煙欲求の一時的な高まりとそれにんでいる喫煙者のために」においては 、喫煙日記を続く減弱という Habituation、つまり喫煙欲求に直面

4）

マニュアルにそってつけることを推 奨している 。

していると自然に喫煙欲求が下がることを体験する

どこで 、何をしているときに 、だれと 、どんな理由ことが好ましい結果につながる。行動アセスメント

で 、どのくらいの必要度で喫煙するのかについて調を行い 、 不 安のかわりに 1 番 吸いたい喫 煙 欲 求をべる（表 1）。

100 とした上で喫煙欲求の高そうなものを選んで行

6）

喫煙行為そのものが喫煙欲求の強化子でもあるが、為をせずに慣れていく。最も基本的な行動療法の技

ニコチン依存症では 、結果刺激としてリラックス 、法と考えられる。「禁煙を望んでいる喫煙者のためニコチン渇望がある点が OCD とは異なる点であり 、に」においても 、どのように禁煙していくかの具体

治療をより複雑化する。今回 OCD を取り上げてい例（表 2）に 、暴露反応妨害法がとりあげられているので 、喫煙欲求と喫煙行為の悪循環（習慣性）にる 。
4）

対する行動療法という主旨で話をすすめる。
3．認知療法として
2．行動療法の主な技法として行動療法をさらに確実なものにするために 、認知療法を加えていく。OCD においては強迫症状に伴う・暴露反応妨害法：
OCD に最も使われる技法である。強迫観念（不安）セルフトークを建設的なセルフトークにする訓練を

表 1 喫煙日記について「禁煙を望んでいる喫煙者のために」第四章 タバコが止められない理由を考える（P65）4）
から引用した 。
喫煙日記の例：
喫煙本数

時刻

必要度

何をしている
最中か

だれと
一緒か

喫煙の理由

1

8:10

3

コーヒーを
飲んで

家族

目覚めのため

2

8:25

5

仕事にいく
車中で

ひとり

くつろぐため（不安を感じて）

3

10:00

1

コーヒー休息

同僚

習慣

4

正午

5

昼食に
でかける

同僚

渇望（落ち着くため）

5

12:20

1

昼食を終えて同僚

習慣 、愉しみニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ

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行動療法を動機づけるには行う 。建設的なセルフトークは OCD への言い返し
7）であり 、認知再構成である。OCD そのものとの会

暴露反応妨害法は逆説的治療であることから 、治

話によって OCD を外在化することになる。

療を拒絶する場合は動機づけが必要である。OCD に

ニコチン依存症においてもタバコを外在化するた対する暴露反応妨害法を動機づけるために 、Tolin

めの認知訓練が行われる。
「禁煙を望んでいる喫煙と Maltby は動機づけ面接を治療に対する両価性を解者のために」においては 、どのように禁煙していく

消するために行っている 。また 、原井は不潔恐怖

かの具体例（表 2）に 、セルフトークがとりあげられ患者に対する行動療法への動機づけ場面という DVDている 。

のなかで 、動機づけ面接を OCD の治療に応用して

8）4）いる 。ニコチン依存症においても 、逆説的治療で9）

4．効果を継続させるためにある暴露反応妨害法をすすめていく上で 、動機づけ

・習慣拮抗法：行為をせずにすますために 、両立し面接は重要な強化子になりうると考えられる。
筆者は日頃 、禁煙外来にて動機づけ面接をとりいない行為をする。

れている。スクリプト例を提示する。参考になれば・刺激制御法：アルコールなど行為のきっかけとな

幸いである。なお 、スクリプトは Motivational Inter-

る刺激をさける。

viewing Treatment Integrity（MITI）に従ってコード・オペラント強化法：行為をしなかったらほめる。

化してある 。

以上の技法を追加したり 、組み合わせたりする。

10）

もし 、今回述べた暴露反応妨害法 、認知療法で効果が認められない場合 、仮説を見直し 、技法を
変更する。

表2
具体的な変化のための技法「禁煙を望んでいる喫煙者のために」第八章 禁煙開始日の秒読みと到達（P65）から引用した。

ニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ

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MITIトランスクリプト：60 才の高血圧のある喫煙者（プライバシーに関わる点は論旨に支障がない範囲で変更した）
T：“入院中は吸わなかった。休日に温泉に行って吸ってしまった。
（メモ書き）”
大部この前から経ちました。入院中に一回禁煙外来来ていただいて 、その後退院されまして。また今日禁煙外来来ていただいた。／タバコの方は吸ったり吸わなかったりという感じできてますね。／情報提供
C：そうですね。
T：今日禁煙外来約束していたし 、行かなあかんという感じですね。／複雑な聞き返し（パラグラフを続ける）
C：はい。
T：止めたいという気持ちはあるんだけれど 、つい吸ってしまう感じですね。／複雑な聞き返し（両面をもった聞き返し）
タバコを吸っているともう止めたいなんて気持ち忘れてしまいますかね。／閉鎖型質問
C：一本吸うとね。
T：それでもやっぱり今止めなければいけないと思っているのはなぜでしょうかね？／開放型質問
C：それはもう間違いない。
T：止めたい気持ちは今何点くらいありますか？／開放型質問
C：30 ～ 50 点までしかない。
T：そこからさらに点数増やしていくのはどうしたらいいでしょうかね？／開放型質問
C：う～ん。
T：今止めたいのが 30 から多めで 50 点といっていただいたんですけど。／
C：（無言）
T：止めるのがつらいですか。／閉鎖型質問
C：いや 、その雰囲気に負けてしまう。
T：そうですか。／
C：意志が弱いからでしょうか。止めたいと思うんやけど。
T：（無言）
C：タバコ持っていなくてもだめです。周りの人がくれるから。
T：周りにタバコ吸う人が多いんですね。／単純な聞き返し
C：10 人中 9 人がタバコをのんでいた。1 人は生まれつきのんでいない人。
T：このまま 、今のような状態でずっといくしかない状態ですか。／複雑な聞き返し（止めたくないということ） 自分としてはそのうちに止められるやろという感じですか。／複雑な聞き返し（止めれるかもしれないということ）
C：努力はしているんやで。止められるかなあと思うだけで。
T：吸っている時は何本くらい？／開放型質問
C：温泉に行った日が 2 本。温泉からの帰りの車のなかで 2 本くらいかな。持っていなくてもあかん。
T：自分では持っていなくても周りがいつだれが来るかわからないし 、また 3 本くらいずっと吸ってしまう。／単純な聞き返し
C：止めんならんと思ってはいるんやけど。大部意志が弱くなった。
T：最初よりは気持ちが少し弱くなった。／単純な聞き返し
C：弱くなったの。
T：周りの人の影響も確かにありますね。／ MI 一致（サポートする） 止められている日もあるんですね。／ MI 一致（コントロールを強調）
C：そうですね。
T：その時はまったく吸わない日もあるんですね。／ MI 一致（コントロールを強調）
C：妻がにらんでくる。1 本でも吸うとタバコくさいと言う。かくれてのんでもだめ。のまんというがにおいでばれている。
T：しょっちゅう奥さんにうそをついてないといけない（うそをついてまでタバコを吸わないといけない）。／複雑な聞き返し（矛盾を広げる）
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C：そんな時は。
T：ずっと奥さんとにらめっこしないといけないのはつらいですね。／複雑な聞き返し（メタファー）
C：先生からタバコ止めないと血管がいたんで車椅子生活になると妻の前で言われた。以来妻が敏感になってしまった。
T：今後どういうふうにしていきますか？／開放型質問

禁煙外来は本日で終わりですが。／どうなるかわからないって感じですか。／複雑な聞き返し（止めれること）
C：（無言）
T：いろいろと 、奥さんからもプレッシャーあるし 、先生からもプレッシャーあるし 、自分もまだ吸いたい気持ちもまだあるし。／複雑な聞き返し（プレッシャーのためタバコを吸う）
C：ほとんど会合にいくと禁煙になっているが 、周りがアルコールはいるとタバコ吸うやろ。私はアルコール飲まないが。
それであかん。
T：自分では宴会にいくと自分に負けてしまう。／複雑な聞き返し（パラグラフを続ける）
C：自分の気持ちが緩むんかの。
T：そうかといって宴会に行かないというわけにはいかないですね。／ MI 一致（サポートする）
C：宴会は行きたい。自分もさびしいし。でも宴会は高血圧になってから大部減らした。
T：止めたい気持ちがまだ 30 点くらいあるのは？／開放型質問
C：頭のことが心配。
T：他には？／開放型質問
C：自分の体がどうなるかこわいで。
T：頭のことが心配。酒の席で吸ってしまう。雰囲気に負けてしまう。奥さんからがみがみ言われるかもわからん。いろいろありますけど。／単純な聞き返し

禁煙外来に来てからどうでした？／開放型質問

3 か月弱。パッチ貼りましたね。／

C：ほとんど吸わない状態だった。
T：入院中と家での生活は違いますか。／閉鎖型質問
C：違いますね。
T：退院してすぐにタバコ吸ってしまったのですか。／閉鎖型質問
C：X 月 Y マイナス 17 日に退院して X 月 Y 日まで吸わず。
T：結構頑張りましたね。／ MI 一致（是認する）
C：頑張ったんです。
T：また温泉から帰って普通の生活にもどっている。／ MI 一致（コントロールを強調）
C：いまんどころはの。
T：また少しずつやってみるということですかね。／ MI 一致（コントロールを強調） いろいろうまくいかなかったこと自分なりに理由わかってらっしゃるし。／ MI 一致（是認する）
C：わかっているんだけどそこで迷ってしまう。
T：まだ迷いがあるわけですね。／単純な聞き返し

まったくどうでもいいって感じではないと思いますけどね。／複雑な聞き返し（両面をもった聞き返し）
C：そうです。
T：休日に吸ったことも意味ある（無駄ではなかった）と思うので。／ MI 一致（サポートする） みんな最後まできてくれない。／情報提供

S さんはよく来ていただいて 、本当のことをおっしゃっていただいた。／ MI 一致（是認する）

C：またここに来ないようにします。

ニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ

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おわりにニコチン依存症の治療は薬物療法と行動療法の併用が基本である 。薬物療法ではプロトコールは確11）

立されているが行動療法については治療者の裁量にまかせている面が多いのではないかと思われる。実際に行動療法のプロセスや理論がわかりにくく 、治療している実感がつかめないのではないか。そこで今回行動療法が有力な治療である OCD と対比しな
がら 、ニコチン依存症に対する効果的な行動療法の進め方について 、内外の知見を加えて述べた。
行動アセスメント、行動療法の基本的技法の適用、認知療法の併用 、効果の継続の流れで行っていく。
行動療法において 、暴露反応妨害法はニコチン依存症でも頻用されるが 、一時的に喫煙者にとって苦痛を伴う逆説的な治療である。行動療法を拒絶して脱落する喫煙者は多い。一方 、治療者側にとっても 、
当初苦痛を患者に直面化させることになり 、逆説的な治療となるため 、がまんが必要である。
行 動 療 法を拒 絶される喫 煙 者への動 機づけは 、
我々禁煙指導専門医側にとっても重要な課題であり 、OCD に学ぶべきところは多い。動機づけ面接は 、動機づけのためのコミュニケーション法であり 、治療に対する両価性を少しでも解消させていくために、
すなわち治療に対するモチベーションを高めるために必要と考えられる。

12, 13）

この総説が 、我々治療者が行動療法を見直し 、
喫煙の習慣性を打破するためのきっかけになれば幸
いである。
参考文献
1） 飯倉康郎：強迫性障害の治療ガイド . 二瓶社 , 大
阪 , 1999; p4-14.
2） 作田 学（監修）, 福池厚子（翻訳）, クリスティーナ・イヴィングス博士（著）：第 7 章 習慣性 .
In; 喫 煙の心 理 学 . 産 調 出 版 株 式 会 社 , 東 京 ,2007; p114-121.
3） 足達淑子（編）：1 章 5 行動を変えるための方法 .
In; ライフスタイル療法 ― 生活習慣改善のための行 動 療 法 . 医 歯 薬 出 版 株 式 会 社 , 東 京 , 2001;
p12-13.
4） 酒井哲夫（翻訳）, 石崎武志 , 寺沢秀一（監修）,
カナダ癌学会（著）: 禁煙を望んでいる喫煙者のために（一度に一歩ずつ）. しんふくい出版 , 福井 ,2004.（自費出版）
5） 原井宏明 , 岡嶋美代（訳）, J・S・マーチ , K・ミュール（著）：第 3 章 治療の概要 . In; 認知行動療法による子どもの強迫性障害治療プログラム︲ OCD をやっつけろ！ . 岩崎学術出版社 , 東京 ,2008; p32-58.
6） 飯倉康郎（編）：第 1 章 行動療法概論 . In; 強迫性障害の行動療法 . 金剛出版 , 東京 , 2005; p2829.
7） 原井宏明 , 岡嶋美代（訳）, J・S・マーチ , K・ミュール（著）：第 6 章 セッション 3 OCD マップを作成する . In; 認知行動療法による子どもの強迫性障害治療プログラム ︲ OCD をやっつけろ！.
岩崎学術出版社 , 東京 , 2008; p89-102.
8） Tolin DF, Maltby N：Motivating treatment-refusing
patients with obsessive-compulsive disorder. In:
Arkowitz H, Westra HA, Miller WR, and Rollnick S（Eds.）, Motivational interviewing in the treatmentof psychological problems. Guilford Press, New
York, 2008; p85-108.
9） 原井宏明：動機づけ面接の応用 ︲ 不潔恐怖患者に対する行 動 療 法への動 機づけ場 面（DVD）.
OCD の会 , 2005.
10）原 井 宏 明 , 小 畔 美 弥 子（翻 訳）：Motivational
Interviewing Treatment Integrity MITI 3.0 日本語版 . http://homepage1.nifty.com/hharai/
11）AHRQ Treating Tobacco Use and Dependence:
2008 Update
AHCPR Supported Clinical Practice Guidelines
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.28163
12）Miller WR, Rollnick S： Motivational interviewing.
Preparing people for change. 2nd ed., Guilford Press,
New York, 2002.
13）松島義博 , 後藤 恵（訳）, W・R・ミラー , S・ロルニック（著）：動機づけ面接法 . 基礎・実践編 . 星和書店 , 東京 , 2007.

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Motivating patients with nicotine dependence to participate
in behavior therapy.
(Motivating to put up with smoking-urge.)
Tetsuo Sakai
As contrasted with obsessive-compulsive disorder (OCD), there could be an effective process of behavior therapy innicotine dependence.
OCD has a vicious circle between obsessions and compulsions. The vicious circle can be explained by means ofoperant conditioning. That is an essential habit in OCD. Similarly, nicotine dependence has a vicious circle between
smoking-urge and smoking behavior. The vicious circle can be explained by means of operant conditioning. That is an
essential habit in nicotine dependence. There is a similar ambivalence between the two diseases.
The process of behavior therapy contains assessment of behavior, application of basic skills, cognitive therapy, andfeedback in nicotine dependence. Recommended therapy could be behavior therapy with exposure and response
prevention (ERP) in nicotine dependence. In ERP, patients should put up with smoking-urge without smoking
behavior. So, ERP will have a paradoxical effect, combined with motivational interviewing (Miller & Rollnick).
Key Words
behavior therapy, nicotine dependence, operant conditioning, exposure and response prevention (ERP), motivational
interviewing
University hospital of Fukui, General medicine, Fukui, Japan

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