過疎地域における地域包括ケアシステム構築事例
平成２５年度 厚生労働省老健事業「過疎地域における地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」
平成２６年３月 一般社団法人北海道総合研究調査会

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び えい

美瑛町
小規模多機能型居宅介護とサテライト機能を活用した地域包括ケアシステムの構築●美瑛町の概要

美瑛町における地域包括ケアシステムの特徴

北海道海道のほぼ中央で、旭川市と富良野市のほ街の中心部にサービスが集中し、郊ぼ中間に位置している。総面積は677.16㎢と、東京23区とほぼ同じ広さであり、その70％以上を山林が外農村地域で暮らす高齢者のサービ占めている。「丘のまち」の美しい景観が有名で北海ス利用に課題道を代表する観光地である。

●人口 １０，７１４人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 ２，０７４人●高齢化率●地域の社会福祉法人（社会福祉法
６５歳以上３４．３％、７５歳以上１９．４％ 人美瑛慈光会）が積極的に関わり、４
つの圏域ごとに小規模多機能型居宅●要介護認定者数 ５６０人
美瑛町
介護を配置
●第５期介護基準額●小規模多機能型居宅介護を「サテ（大雪地区広域連合）
ライト型」で運営
月額５，１００円
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●美瑛町で長く高齢者支援に携わる社会福祉法人「美瑛慈光会」が、行政と連携しつつ、Ａ～Ｄの４つの日常生活圏域に小規模多機能型施設を配置し、運営●小規模多機能型施設の配置にあたっては「サテライト」の仕組みを活用して人材確保や運営費にかかる課題をカバー

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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント●事業者による先行した調査や取組による地域課題の把握
地域ケア会議による自主的な「高齢者ニーズ調査」により通所系サービスのニーズや交流・活動の場に対するニーズなどを把握●社会福祉法人（美瑛慈光会）による「宅老所」の取り組み
認知症デイ＋自主事業による「泊り」サービスの実践から「地域の中に小規模な拠点を置くことによる地域包括ケアの実現」の方向性を導く●事業者と行政による課題の共有と方針の決定
・行政と事業者による意見交換会の実施
・高齢者保健福祉計画への方針の明記●小規模多機能居宅介護設置を契機としたコミュニティづくりの推進
・設置の２年以上前から住民による「準備会」
を立ち上げ、住民・事業者・行政が議論
4・設置後も住民が主体的に関わり続ける協働の流れをつくりだす小規模多機能型施設
設置に至る
法人としての意思決定のプロセス
社会福祉法人（美瑛慈光会）としての地域における様々な活動（法定サービスの提供、
法人独自の取組み、地域の事業者との協働）を通じて、高齢者のニーズを把握
法人として取り組むべき方向
性の明確化
実現の手法として日常生活圏
域ごとの小規模多機能型施設
設置

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住民主体による運営を目指した各圏域における小規模多機能型居宅介護設置のプロセス（１）地域への情報周知と設立準備会の立ち上げ（２年前～）●地域運営の基礎組織である「行政区」への声掛け（２）設立準備会を通じ地域課題の抽出と方針決定（２年間かけて議論）●住民ワークショップによる地域課題の洗い出し（３）小規模多機能居宅介護の設置と運営推進協議会の設立●「設立準備会」から「運営推進協議会」へ（４）住民・事業者・行政が協働した運営・活動の継続

・農作業など集落ごとの意思決定を行う行政区に対し、最初の情報提供と「今後の進め方の相談」として声かけ。行政ではなく、社会福祉法人（美瑛慈光会）が事務局となり、住民との協議の場を設置
・行政との間に社会福祉法人が入ることで、３者が対等な立場で意見交換

・KJ法により地域の課題を「すぐにできること」「工夫が必要なこと」「行政による支援が必要なこと」に分類
・住民が、地域で暮らし続けるために自分たちができることを意識するきっかけ・小規模多機能居宅介護設置に伴い準備会での議論を運営推進協
議会に引継ぎ、「すぐにできること」（自分たちにできること）の実践へ●各圏域ごとの住民主体の取り組みの創造
・「運営推進協議会」が中心となり、圏域ごとの特徴ある取り組
みの実践の開始
6小規模多機能型居宅介護を拠点とした地域づくり→住民・事業者・行政が協働し実施する運営推進協議会での議論により実現

地域交流スペースを活用した「つどいの場」づくり

生活支援ネットワークの構築
小規模多機能型施設の登録者だ
けでなく、地域の高齢者を対象とした安否確認サービスの創造

準備会で「集いの場」の必要性を訴えた地域住民が中心となり、地域交流スペースを活用して「喫茶店」（サロン）」を開催「生活支援ネットワーク」：小規模多機能型施設では24時間職員が配置されていることを活かした仕組みをつくる。
1.会員：地域の高齢者。会員カードに緊急時の連絡先、かかりつけ医などを記載し小規模多機能型施設事業者が保管
2.協力員：行政区長、民生員、運営推進会議メンバーなど
地域住民
3.運営主体：運営推進協議会
4.活動：日常の相談、安否確認、緊急時の対応【具体的な活動例】●遠方に暮らす家族が、本人の安否を確認できない場合

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取組の成果①住民・事業者・行政による協働の仕組みの構築
・行政と事業者との意見交換会や、高齢者保健福祉計画策定委員会などの場において、事業者と行政が町の地域包括ケアの方向性を共有・事業者が事務局となり、圏域ごとの施設設置のあり方について住民が主体となって検討する場を設置
・行政と住民の間に事業者が入ることで、３者が対等な立場で協議を行う場とすることにつながった②住民による互助の活動を創造する地域づくり
・日常生活圏域ごとの小規模多機能施設の設置について、住民による「設立準備会」をたちあげ、２
年にわたり施設のあり方を議論
・準備会での議論が「地域で暮らし続けるために自分たちができるたことは何か」を住民一人一人が意識するきっかっけとなる・準備会は小規模多機能型施設の運営推進会議に移行。準備会としての活動を土台とし、運営推進会議は施設の運営のみを検討するだけでなく、「地域づくりを検討する組織」としての役割を担う③小規模多機能型施設の設置による介護サービスの充実
住民、事業者、行政のそれぞれにメリット
・住民：地域で暮らし続けるためのサービスの充実
・事業者：サテライトの仕組みを活用し人材確保、運営費縮減
・行政：町内の介護サービス・生活支援サービスの充実
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あしょろ

足寄町
町内資源を活用した医療と介護・保健・福祉の連携システムの実現●足寄町の概要
北海道の東部、帯広市の東北部に位置し、東は雌阿寒
岳を経て釧路市及び白糠町に接する。地勢は概ね山麓をもって構成。東西６６．５km、南北４８．２kmで、町としては日本一広い面積。

●人口 ７，４８８人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 １，４８６人●高齢化率

足寄町における
地域包括ケアシステムの特徴●行政が中心となり、積極的に将来の方向性を示し、医療機関等の町内の関係者を巻き込みながら実現を図る

６５歳以上３５．０％、７５歳以上１９．８％●要介護認定者数 ３３１人
●第５期介護基準額

足寄町

月額４，９５０円
9●医療と介護・保険・福祉の連携シス
テムを実現するため、医療機関の役
割分担、ワンストップ相談室の設置、高齢者の多様な暮らしの場・住まいの充実などを実現

●高齢者が要介護状態になっても可能な限り住み慣れた地域において継続して生活できるように、医療と介護、保健・福祉の連携の在り方について第３期計画（平成１８～２０年度）
より検討を実施●地域に住み続けられるための方策として、大きく３つの取組（①医療機関の役割分担による地域の医療機能の強化、②退院支援強化等のためのワンストップ相談室の設置、③高齢者の様々な状態に対応可能な循環型システムの構築）を実施

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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント～医療機関の役割分担による地域の医療機能の強化～●医療機関の役割分担（平成22年～平成24年4月）
・町内に３つの医療機関があり、従来は、まったく独立で、機関間での連携も少なく、機能が重複している部分があった・たとえば、各機関で一般病床を有しており、人口７，５００人の町に一般病床８０床があった。一方、特別養護老人ホームは満床状態が続いていた・町が協議の場を設定して、３つの医療機関の役割分担を調整し、「主に急性期医療」「主に慢性期医療」「無床診療所」と得意分野を強化・結果として、介護療養型老人保健施設が開設されるなど、町内で多様なサービスを受けられる環境が整った
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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント～退院支援強化等のためのワンストップ窓口の設置～●総合支援相談室の設置（平成24年4月～）
・従来、退院後の居場所を求める
ため、家族は自ら情報を収集する必要があり大きな負担であった・町では、地域の資源を一元的に把握し、何でも対応できる相談窓
口として地域包括支援センターを機能強化する形で「総合支援相談室」を設置
・近隣の大都市に地域住民が入院したという情報を得ると、町の職員が自ら出向き、面談し、情報提供するというようにきめ細かなサービ
スを実施
・さらに、国保病院に町職員を派遣し、相談業務にあたらせることで、医療と介護の連携を円滑化
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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント～高齢者の様々な状態に対応可能な循環型支援システムの構築～●循環型支援システムの構築（平成26年4月～）
・平成２６年４月より、小規模多機能型居宅介護と認知症グループホーム、生活支援長屋（仮称）※、地域交流施設を含めた高齢者等複合施設「むすびれっじ」が供用開始※高齢者が病院から在宅に復帰す
る間や積雪の多い冬期間など一時的に比較的元気な高齢者が住む場所として整備
・暮らしの場・住まいの充実を図り、１つの施設に高齢者を留まらせるのではなく、高齢者の状況に応じて入所施設を変えながら在宅復帰を目指す「循環型支援システム」の実
現を目指す
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医療と介護・保険・福祉の連携システム実現のプロセス（１）医療機関の役割分担の協議・実現（平成22年～平成24年4月）（２）総合支援相談室（ワンストップ窓口）の稼働（平成24年4月～）（３）高齢者等複合施設「むすびれっじ」の開設（平成26年4月～）●地域の資源の有効活用についての検討
・介護療養病床が平成30年に廃止になるという環境の中で、医療の役割分担の議論が平成22年頃から本格化
・町が間で調整しながら議論が進み、国保病院が急性期医療を担い、民間病院が無床のクリニックとして診療や訪問診療を行う傍ら、介護療養型老人保健施設を開設●ワンストップ窓口の設置
・町民が気軽になんでも相談できる窓口として、地域の資源の状
況を一元的に把握している町が設置者となり、総合支援相談室を設置●循環型支援システムのスタート
・町では、高齢者を１つの施設に留まらせるのではなく、高齢者の状況に応じて入所施設を変えながら在宅復帰を目指す「循環型支援システム」の構築が目標
・その拠点として、小規模多機能型居宅介護施設と認知症グルー
プホーム、生活支援長屋、地域交流施設を１カ所にまとめた複合施設「むすびれっじ」を開所
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取組の成果①医療機関の役割分担の明確化による地域医療の充実
・町内の３つの医療機関の役割分担を明確化することにより、町民にとって地域で受けられる医療サービスの選択肢が増加
・段階に応じた医療サービスを受けられ、在宅復帰や地域生活の継続が可能となる体制を整備
・さらに、１）不必要な急性期の病床減少、２）介護病床の効率的な増床、３）医療・介護の人材資源の継続的な有効活用、を実現②医療・介護・福祉の連携強化
・総合支援相談室（ワンストップ窓口）の設置等を通じて医療分野と介護分野の連携が充実したことにより、入院した住民の在宅復帰に向けた調整や、医療ニーズの高い住民の在宅ケアなどが円滑になる③暮らしの場・住まいの充実
・高齢者等複合施設「むすびれっじ」の整備により、高齢者の状況に応じた暮らしを支える仕組みが
整備された
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あばしり

網走市
住民主体の介護予防事業と「地域密着・分散型」の施設配置による地域包括ケアの充実●網走市の概要
北海道の東部に位置し、オホーツク海に面している。東西に３２．８km、南北に２０．７km、面積は４７１．００㎢となっている。北西部に能取湖、中部に網走湖、東部に濤沸湖があり、それぞれ網走国定公園の一部である。

●人口 ３８，０５２人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 ４，９１８人●高齢化率
６５歳以上２５．７％、７５歳以上１２．９％●要介護認定者数 １，２０２人●第５期介護基準額

網走市における
地域包括ケアシステムの特徴●住民のボランティアグループに介護予防事業を委託して、高齢者の介護予防と生きがいづくりの拠点を運営●地域の社会福祉法人（網走福祉協会）が積極的に関わり、「地域密着・分散型」を方針として小規模多機能型施設を市内に配置・運営

月額４，７１０円

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●住民からの意見（市長への手紙）をきっかけに、高齢者の生きがいづくりの拠点を住民主体で運営する仕組みを構築。介護予防事業に位置づけ市内全域で展開。
●広域特別養護老人ホーム５０床増床枠の割り当てをきっかけに、社会福祉法人（網走福祉協会）の呼びかけで行政・事業者が勉強会を開催し、既存の特養に５０床を併設して巨大施設を造るのではなく、地域の中に分散させ、地域密着型の施設を設置する方針を決定●行政が、住民や事業者からの提案に柔軟に対応し、地域包括ケアシステムにかかる資源や仕組みを開発

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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント～住民主体による介護予防事業の実施～●住民主体による介護予防事業の実施【高齢者ふれあいの家】

設置地域

・「市長への手紙」（網走市民が市長へ直接意見や要望 設置箇所数を伝える仕組み）に寄せられた「地域のたまり場をつくりたい」という声を実現
・市街地１３箇所で実施。１３箇所それぞれについて、市の要件を満たしている住民ボランティアグループが運営を担う
・「ふれあいの家」第１号は平成１２年１月開設（オピッタの家）・各地域で週１回開催、企画や運営はすべて地域ボラ
ンティアによる。軽体操や合唱、朗読、手芸など、地域ごとに工夫を凝らした取り組みを実践

高齢者ふれあいの家

生きいきデイサービス（サテライト型）

市内中心部

郊外の農村地域

3箇所
・市街地で運営する2箇所の生きいきデイサービスのサテライトとして運営
主 に 地 域 の コ ミ ュ ニ コミュニティセンター
設置場所
ティセンター
消防団の詰所
集落センター（保育園併設）など
介 護 保 険 事 地域介護予防活動支援 地域支援事業
業 で の 位 置 事業

づけ
運営主体

【サテライト型・生きいきデイサービス】
・「高齢者ふれあいの家」への参加が難しい郊外農村部 実施主体の高齢者を対象として、「サテライト型・生きいきデイサービス」を展開
・運営は社会福祉法人（網走福祉協会）に委託している
委託費が、それぞれの拠点で住民ボランティアグループを組
参加費
織し、自主的な運営を行っている。
・平成１３年スタート。地域により週１回～３回開催 。
その他・利用者の送迎や、趣味活動（手芸など）の支援は住民
ボランティアが実施。月１回、市の保健師による健康相
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談

13箇所

13箇所それぞれについて、市の要件を満たしている地域住民グルー
プへ委託
市から委託を受けた地
域住民グループ

1か所あたり月額3万円
1人1回100円

社会福祉法人へ委託（社会福祉法人網走福祉協会）
設置地域の住民ボランティ
アが主体となって運営
社会福祉法人職員1名とパート職員2名が専任でサ
ポート
年間930万円

利用料：1回500円（昼食費別）
高齢者以外にも、地域 住民ボランティアによる送住民が自由に参加でき 迎サービスがあるる
昼食は法人運営の特別養護老人ホームから配送

住民ボランティア組織による「高齢者ふれあいの家」
立ち上げプロセス●立ち上げまでは行政が強力にサポート・住民が主体となって運営することに対し、地域の理解が得られるまで何度でも足を運んで話をする・ボランティアの募集・説明会の開催、ボランティアグループの登録・市との委託契約、地域住民への周知など、立ち上げまでのプロセスは行政が強力にサポート●運営開始後は住民の主体的な活動を尊重・住民に運営の裁量権をあたえ、自由な発想による運営を促す
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●自由な発想による活動
・拠点ごとにボランティア組織が自由な発想で活動を展開【例】
・活動として農作業を実施。収穫した作物で食事を提供
・旅館の１室を借りて活動場所とする・地域住民による「送迎ボランティアサービス」の実施

地域住民による
送迎ボランティアサービスなど

ニーズに合わせた趣味活動等の実施

地域包括支援センターや保健師による訪問・健康相談20

地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント～「地域密着・分散型」の施設配置～●「地域密着・分散型」の
施設配置
・広域型特別養護老人ホームとして割り当てられた５０床と、既設の特別養護老人ホーム５０床のうち８
床をサテライトとして地域に分散させ「地域密着型特別養護老人ホーム」とし、小規模多機能型施設に併
設
・郊外の特別養護老人ホームを拡
大せず、市街地および住宅街に小規模多機能型施設を配置して、住み慣れた地域で暮らし続ける仕組
みを整えた
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「地域密着・分散型施設配置」方針決定のプロセス（１）網走市に「広域型特別養護老人ホーム」50床の増床
枠割り当て（平成15年5月）●広域型特養増床枠の設置方針についての検討（２）社会福祉法人（網走福祉協会）の声かけにより「網走高齢者介護勉強会」の立ち上げと議論●事業者と行政による施設配置のあり方の議論（平成15年8月～平成16年7月）

・行政担当者から、既設の特別養護老人ホームを運営していた社
会福祉法人（網走福祉協会）に増床枠引き受けの打診
・打診を受けた法人は、郊外に設置されている既設特養に50床を増床して巨大化することに疑問を感じ、今後の施設の設置方針について検討することとした

・社会福祉法人（網走福祉協会）は「2015年の高齢者介護（2003年）」の理念を実現する必要性を感じ、行政担当者・市内事業者に声掛けして勉強会を立ち上げ・メンバーは網走市（福祉部長、介護保険係長、建築係長）、事業者（網走福祉協会、商工業者、建築業者、GH経営者）（３）「地域密着・分散型施設配置」方針の決定と市長への意見書提出（平成17年12月）●方針の決定と市長への意見書提出（４）「小規模多機能」＋「地域密着型特養」の組み合わせによる施設の配置（平成19年4月～）●施設配置の開始

・勉強会での議論の結果、５０床の増床枠は「地域密着型特養」
として、地域に分散させて配置することを決定
・議論の結果を市長への意見書として提出

・平成19年の「大曲レインボーハイツ」を皮切りに、住宅街の中に「小規模多機能型居宅介護」＋「地域密着型特養」の組み合わせによる施設配置開始。
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向陽ヶ丘
大曲Ｓ

みなみ

畑
レインボーハイツ（本体特養）
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畑

取組の成果①住民主体による活動の促進と行政と住民の関係づくり
・行政が積極的に事業の必要性や住民が行う意義を説明する中で、住民の信頼を得て、住民と行政の関係づくりが行われた
・住民側に裁量権を持たせた取組みを通じて、住民自らが課題に気付き、それに対応するための活動を実践する動きにつながった②住み慣れた地域での暮らしの継続
・市街地から離れた郊外にある特別養護老人ホームではなく、住み慣れた住宅街の中小規模多機
能な拠点があることで、地域での暮らしが継続できるようになった・小規模多機能に地域密着型特養が併設されていることで、「通い・泊まり・訪問」のサービスを利用しながら施設に慣れることができ、施設入所に係るリロケーションダメージを軽減する効果が生まれた【コラム】住民による主体的な活動をつくりだす行政の姿勢
網走市福祉部長である酒井氏は、「福祉部在席歴２０年」という、市町村職員としては珍しい経歴の持ち主である。介護保険制度スター
ト当初から、「今後高齢化が進むと、要介護者が増え給付費が上がり、介護保険料も高くなってしまう。要介護とならないための予防が重要だ」と考えて取り組みを進めてきた。
介護予防の事業を行政が行うのではなく、地域住民主体の活動とすることにより、職員の異動や制度の改正があっても継続できる仕組みとなると考え、「ふれあいの家」の運営の仕組みを整えた。
第１号の「ふれあいの家」（オピッタの家）ができ、地域から「自分たちの地域にもほしい」という声があがると、行政側から地域に出向いて事業の説明を行うことを旨としてきた。「説明に行っても、最初は行政批判がほとんど。なぜ自分たちがやらなければならないのかという意見が噴出する」と酒井氏。しかし、そこであきらめずに、何度でも地域に足を運んで説明を続けることで、住民と行政の関係づくりができるという。
酒井氏は、「行政として、なぜ、この事業が必要なのか、なぜ、住民の手で行うことが重要なのかをきちんと説明することで、地域の理解は必ず得られる。」という。
最初の立ち上げまでは行政が強力にサポートするが、運営が始まったのちは「お金は出すが、口は出さない」という姿勢で、住民に裁量権が与えられる。そうすることで、住民側の自由な発想による運営が行われる。
運営開始後の行政の役割は、ついついがんばりすぎてしまう住民に「息の抜き方」「力の抜き方」を教えてあげること。そうすることで、運営が行き詰まることなく継続されていく。
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きたひろしま北広島市
地域の社会福祉法人による住民同士の「支え合い」の再構築●北広島市の概要
札幌市の南東に隣接する市で、総面積は118.54㎢で 北広島市における地域包括ケアシステムの特徴ある。農村として発展してきたが、札幌都市圏のベッドタウンとして宅地開発や都市施設の整備が進められ、平成 大都市に隣接し介護サービス・医療
８年９月に市制が施行された。
サービスは十分に供給されているが大規模住宅団地「北広島団地」を抱え、団地の急速な「住民同士の支え合い」が不十分
高齢化が課題となっている。

●人口 ５９，８９６人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 ６，４３７人●高齢化率●地域の社会福祉法人が地域課題
６５歳以上２４．６％、７５歳以上１０．７％ に対応した「制度外」の取組みを展開●要介護認定者数 ２，７３５人
北広島市●取組みの中で「住民同士の支え合●第５期介護基準額い」の再構築につながる活動を実施
月額３，８００円
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●北広島市の大規模住宅団地「北広島団地」で高齢者支援に携わる社会福祉法人「北海長正会」と、主に北広島市で障がい者ケアに関わってきた社会福祉法人「北ひろしま福祉会」が、「共生型の拠点」を活用した住民同士の支え合いの拠点づくりを行う●「北海長正会」は廃校となった学校施設を活用し高齢者ケアのサービス拠点も設置予定。
●それぞれ住民によるボランティア組織や運営委員会などを設置して、都市部では希薄になった「住民同士の支え合い」の再構築に取り組む
社会福祉法人北ひろしま福祉会「ふれあいステーション ほっと」社会福祉法人北海長正会「地域交流ホームふれて」

・団地の中心部にあった廃業した「銭湯」を改修して建設。
・１階が地域交流スペース「ふれて」、２階が介護保険制度のデイサービス、１階の一部には法人が市から受託する地域包括支援センターを設置。
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・市中心部にあった廃業した病院施設を改修して設置。
・多目的ホール、トレーニングルーム、調理室がある。制度サービス等の拠点にはなっていない。
・地域住民が活動と交流できる場。

地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント●社会福祉法人による「制度外」の取り組みの実施「社会福祉法人北海長正会」（以下、「長正会」）、「社会福祉法人北ひろしま福祉会」（以下、「福祉会」）は、北海道が厚生労働省の交付金「地域介護・福祉空間整備推進交付金」を活用して展開した「共生型推進プロジェクト」を活用し、地域の中に住民が主体となって運営する「共生型の拠点」を設置することにより、支え合いの拠点づくりを行った●廃校となった学校施設の活用
学校統廃合により廃校となった北広島団地の緑陽小学校の跡地について、高齢者ケアのサービス拠点「北広島団地地域サポートセンター」として再構築することが決まっている（平成２６年４月開設予定）。
運営は「長正会」が担い、住まい（サービス付高齢者住宅）、介護サービス（複合型サービス、訪問介
護事業所、居宅介護支援事業所、認知症対応型共同生活介護）のほか、地域交流スペースを設置する。

●地域住民との協働を目指した場の設定「長正会」では、「地域交流ホームふれて」の開設にあたり、約半年前から住民による検討委員会を設置し、施設のあり方について議論を重ねた。「ふれて」開設後、検討委員会は「ふれて市民スタッフの会」に改組。「委員長」などの役職をおかず、すべてのスタッフが対等な立場で運営に参加している。
「福祉会」が運営する「ふれあいステーションほっと」では、町内会や社会教育、文化活動を行う市民を中心とした地域住民による運営委員会を設置している。
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社会福祉法人としての日常的な活動から地域課題の認識・対応
両法人とも、法人として取り組んでる制度サービスの提供や住民との意見交換の中から、「社会福祉法人」として取り組むべき地域課題を見出し、対応「長正会」による地域課題認識・対応のプロセス●介護保険事業を行う中で把握された地域課題への対応
・法人として介護保険事業を展開する中で、孤独死や認知症の徘徊による行方不明者の存在など、制度サービスだけでは解決できない課題を認識●社会福祉法人として「地域づくり」を担うことの重要性を改めて確認
・地域に根差す社会福祉法人として、日々の活動の中から把握された地域課題に対応する役割があることを強く意識
・「高齢化率の高い地域であっても、住民同士の支え合いがあれば暮らし続けられるのでは」との考えのもと、地域住民との協働による取組みを開始●住民にとって身近な地域でのサービス展開
・地域の中心にある銭湯を改修して設置した「ふれて」、廃校となった小学校跡地に設置予定の「ともに」など、必要なサービス身近な地域で利用しながら生活を継続できる地域づ
くりをめざす。
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「福祉会」による地域課題発見・対応のプロセス●住民との意見交換による地域ニーズの把握
・北広島市郊外から中心部に本部を移転した際、新本部周辺の７つの町内会役員と意見交換会を実施。
法人としては主に障がい者に対する生活支援サービスを実施してきたが「社会福祉法人としての専門性を活かして、高齢者へのサービスを検討してほしい」という地域の声を受け、介護保険事業への参入を決定。

●地域住民による運営協議会の設置・意見交換会のメンバーを中心に、共生型施設の「運営委員会」を立ち上げる。
・運営委員会メンバーの中に教師が多かったことから、地域の小中学生を対象とした無料の学習支援事
業「寺子屋事業」の実施に至った。

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取組の成果①社会福祉法人としての活動や住民との交流による地域ニーズの把握と事業の展開
・「長正会」では、法人として介護保険事業を展開する中で、制度サービスのみでは解決できない地
域課題に目を向けるようになった。
・地域で支え合う仕組みを整えることで、高齢化率の高い地域でも暮らし続けられるのではないかと考えて「ふれて」「ともに」を設置した。
・「福祉会」では長く障がい者福祉に関わる事業を展開してきたが、住民との意見交換の中で法人の専門性を活かした高齢者事業展開に対するニーズを把握し、介護保険事業への参入に至った。
・社会福祉法人が地域の課題に目を向け、法人として「地域の福祉向上に貢献する」という高い意識のもと活動を行うことにより、新たな事業の展開につながっている。

②地域住民による「互助」の創造
・「ふれて」では、市内の大学生の発案により、雪・除雪の問題に着目し「雪かき交流祭り」を実施。
・「ほっと」では、運営委員会メンバーに元教師が多かったことから、地域のためにできることとして「寺子屋事業」を開始している。
・地域の中に「住民との協働を目指した場」を設定することにより、住民による互助の活動を生み出す場として機能している。
【コラム】「長正会」による「雪かき交流祭り」「雪かき交流祭り」では希望のあった高齢者宅に学生と住民ボランティアが出かけて間口の雪かきをして、除雪のあとには学生などボ
ランティアと高齢者双方が「ふれて」に集まり、スタッフが作った豚汁を味わった。この「祭り」がきっかけで知り合った一部の学生と高齢者が、祭りの後も個人的に連絡をとりあい、大雪の時には学生から連絡をして除雪をし、高齢者はお茶やお菓子をふるまうという関係ができた。「ふれて」専属職員である向山氏は「交流から支え合いが生まれるという、ふれての理念が実現した一つのかたち」と評価。
今後もさまざまな形で住民同士の交流を積み重ね、支え合いの再構築を目指す。
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おく しり奥尻町
住民の連携という強みを生かした地域包括ケアの充実●奥尻町の概要
奥尻島は北海道の南西端に位置する離島である。東西
１１km、南北２７kmの南北に長い台形状の島で、道内では利尻島に次ぐ面積を誇る。複雑な海岸線は海の幸の宝庫。

●人口 ２，９７３人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 ５７５人
●高齢化率

奥尻町における地域包括ケアシステムの特徴

介護サービスメニューや専門職は少ないが、住民の連携は強い

６５歳以上３３．９％、７５歳以上１９．３％●要介護認定者数 １４２人
●第５期介護基準額●行政が住民同士の日常的な助け合いや見守りの活動を把握し、地域
包括ケアシステム構築に向けた施策として取り込み、システム化

奥尻町

月額２，８００円
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●高齢者が急に倒れた場合、誰に連絡をとるべきかわからないなど、保健師などが緊急対応時の情報に不足を感じたことをきっかけに、全戸訪問による高齢者実態調査を実施。高齢者の緊急連絡先や頼りにしている人などの情報は、地域包括支援センターでの相談業
務の充実などに有効利用●住民同士の連携を把握することで、行政が住民のつながりを地域資源の１つとして活用
可能となる

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｢日常的な助け合い｣を地域包括ケアシステムに位置付けるまでのプロセス●保健師による地域課題の把握（１）課題の認識（平成22年以前）

・小さい島であるため、町の保健師はある程度高齢者の状況を把握しているとの認識があった
・しかし、緊急時の連絡先が分からず対応に苦慮した例が発生
・町の保健師は自らの認識を改め、対応策を検討●奥尻町高齢者実態把握調査（全戸訪問）の実施（２）課題への対応（平成22年～平成24年）

・町内の高齢者を全戸訪問し、生活状況や家族構成、緊急連絡先、頼りにしている人などについて聞き取りを実施（実質約６００件）
・訪問結果を個別ファイルにして、計画策定や地域包括支援センターでの相談業務の充実などに活用●高齢者見守りネットワーク／防災への発展（３）さらなる発展（平成24年～）

・実態把握調査により「頼りにしている人」などが把握できたため、さらに発展させ、近所に住む「頼りにしている人」を中心に高齢者をさりげなく見守り、異常があれば地域包括支援センターに連絡するという仕組みを整備（高齢者見守りネットワーク）
・さらに、町の防災担当へどこにどういった高齢者がいるか等の情報提供を行うことで、要援護者の避難を想定した防災訓練を実施
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取組の成果①地域の高齢者の実態把握の推進
・全戸訪問した結果については、個別ファイルにして、計画策定や地域包括支援センターでの相談業務の充実などに活用
・個別ファイルは、検診時や個別相談を受けた際、民生委員から話があり訪問に行った時などに、保健師が記録を随時更新し、最新の状態にしている②住民同士の｢日常的な助け合い｣から｢互助活動｣へ
・過疎地域においては、住民同士の日常的な関わりがあり、困ったときに協力し合うなどの関係があるが、そうした「つながり」や「助け合い」を行政側が把握していないために「住民同士の互助の活動はない」という認識につながりやすい。奥尻町では、住民同士の日常的な助け合いを把握し、「互助の取組み」ととらえ、「高齢者見守りネットワーク」などの形で施策として取り込み、システム化

34ほろかない

幌加内町
町のリーダーシップによる地域医療体制の充実と小規模多機能型を活用したサービス空白地帯の解消●幌加内町の概要

幌加内における
地域包括ケアシステムの特徴

北海道の北部、旭川市の北側に隣接し、南北に長い地形で四方を山に囲まれている。町の総面積は７６７㎢と広大で、北部には表面積が日本最大の人造湖である朱鞠内湖がある。気候は１年 ・南北に長く広大な町域であり、北部
を通じて寒暖差が大きく、昭和５３年２月には母子里地区においてマイナス４１.２℃の日本最低気温を記録するなど、日本有数の寒 地域がサービス空白地帯となっている
・自宅での暮らしが難しくなった高齢
冷・豪雪地帯である。農業環境は極めて厳しいが、これらの全条
件に適しているそばが町の基幹作物となっており、作付面積が３， 者が地域を離れ、町外の施設に入所
１６５ha、生産量も２，０５０トンを超え、共に日本一である。

●人口 １，６５９人（平成２５年３月住基）●７５歳以上人口 ３５８人
●高齢化率
６５歳以上３６．９％、７５歳以上２１．６％●要介護認定者数 ７８人●第５期介護基準額
幌加内町
月額４，３００円
35●町立国保病院と診療所が連携し、町全体の医療へのアクセスを確保●北部地域に小規模多機能型居宅介護施設を設置することで、サービス
空白地帯を解消

●北部地域にある朱鞠内診療所の医師が町内の診療所を時間・曜日を決めて巡回。国保病院では医療保険・介護保険の訪問看護サービスを提供。町立国保病院・診療所が連携・協力しながら、町全体の医療へのアクセスを確保●役場のある南部地域（幌加内地区）に介護・医療サービスが集中。北部地域に小規模多機能型施設を核とした「北部地域包括ケアセンター」を設置することでサービス空白地帯を解消

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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント①●町が主導した地域医療体制の構築【地域医療に理解のある医師の確保】
・平成8年ごろ、隣市の病院につとめる自治医大出身医師に相談して九州地方の大学病院の紹介をうけ、10年間当該大学病院（総合診療部）から医師の派遣を受けることにつながった。
・研修医制度の改正後は派遣継続が難しくなったが、現在でも医師の紹介を受けたり、現任医師が夏季休暇中の短期間の医師派遣協力をお願いできる関係が続いている。

【保健・医療・福祉の連携を目指した「幌加内町保健福祉総合センター」の設置】
・平成8年に標記センターを開設。保健・福祉と医療の連携が重要であるとの認識から、センター
長には町立病院副院長を兼務で置くことを決定。
・原則１年に2回「保健・医療・福祉総合サービス推進会議」を持ち、町内の保健・医療・福祉関係機関や自治会、老人クラブ関係者などが一堂に会し、町の保健・医療・福祉施策全体を共通・議論する仕組みを持っている。

【国保病院における介護・医療の「訪問看護サービス」の実施】
・平成15年に民間事業者が行っていた訪問看護事業（介護保険）を廃止して、町立病院での訪問看護（医療保険・介護保険）をスタート。
・訪問看護にかかる機能を町立病院に集約することで、人材の確保と事業の継続を実現した。
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【町立病院と診療所が連携して地域医療体制を構築】
・地域医療に理解のある医師2名（国保病院院長、朱鞠内診療所医師）が密に連携・役割分担し、町内の医療体制を構築している。
国保病院院長
国保病院
診療所

往診など
その他

朱鞠内診療所医師・外来担当（午前４日、午後２日）
・外来担当（午前１日、午後２日）
・病棟担当
・救急対応
・診療所の診察日に国保病院の看 ・政和診療所（金曜９時～１０時半）
・添牛内診療所（金曜１１時～１１半）
護師を派遣
・朱鞠内診療所（火曜午前・午後、金曜１３時半～１６時
半）
・母子里地区（火曜１４時～１５時）
・訪問診療、往診（町内全域）
・主に北部地域の往診を担当
・訪問看護（医療・介護）の指示書 ・「北部地域包括ケアセンター」の嘱託医【幌加内町保健福祉総合センターについて】・センターには行政の保健福祉課、地域包括支援センター（直営）、社会福祉協議会事務局と社協による通所介護事業所が配置されるとともに、住まい（老人福祉寮・生活支援ハウス）を併設。
・保健・医療・福祉総合サービス推進会議では、町や社協の担当者から事業・活動の進捗報告があるほか、町立病院の今後のあり方など、関係者全員で町の保健・福祉・医療にかかる課題について意見交換し、情報を共有する場となっている。
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地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みのポイント②●北部地域包括ケアセンターの設置によるサービス空白地帯の解消【小規模多機能型施設の配置】
・既存の老人福祉寮「延寿荘」に、「通い・泊り・訪問」の機能を持つ小規模多機能型施設を配置することで、地域での暮らし継続を実現。

【運営の工夫】
・小規模多機能型施設単体ではなく、隣接する福祉寮とあわせた指定管理とすることで運営費の課題をカバー。
・福祉寮と小規模多機能施設の職員が一部兼務し、人材確保にかかる課題を解決。

【医療との連携】・センターの向かいに町立診療所（朱鞠内診療所）があり、週２回の診療を実施。必要があれば夜間でも電話連絡することで対応。

【運営推進会議】

運営推進会議の様子

・北部の３地域（朱鞠内、添牛内、母子里）において運営推進会議を実施。

・民生委員・自治区長が常任メンバーであるほかは、地域住民のだれもが参加できる「地域懇談会」の名称で開催。地域全戸に「地域懇談会のお知らせ」を配布し参加を呼び掛けている。
39（母子里地区）（朱鞠内地区）

北部地域包括ケアセンターの概要
・平成２３年４月、朱鞠内地区に北部地域における多機能型サービス拠点として「北部地域包括ケアセンター」を設置
・「北部地域包括ケアセンター」の位置する北部地域は「朱鞠内地区」「添牛内地区」「母子里地区」の３地域からなり、町の中心部である南部地域とは約４０㎞、車で１時間の距離。

【概 要】
老人福祉寮「延寿荘」は、昭和６３年から朱鞠内地区にあり、サテライトデイサービスが併設されていた。
北部地域包括ケアセンターの設置にあたっては、サテライトデイを地域交流スペース転用するとともに、老人福祉寮「延寿荘」に小規模多機能型居宅介護施設を新たに併設した。

【運営に係る特徴と工夫】①行政との連携・センターを運営する「NPO法人よるべさ」は、北部地域での住民の暮らしを支えることを目的として、住民と行政が協力して設立した経緯がある。
・同法人の設立にあたっては、町直営地域包括支援センター職員の保健師が、役場を退職して法人事務局職員となった。
②指定管理による財政的支援
小規模多機能単体での事業収支はマイナスだが、併設された老人福祉寮・地域交流スペースの運営をあわせた指定管理とすること、小規模多機能施設と老人福祉寮の職員が兼務することにより財政的な課題をカバー③医療機関との連携センターの向かいに町立朱鞠内診療所があり、週２日（火曜日・金曜日）診療を行っている。診療日に関わらず、また、夜間であっても必要に応じて電話連絡することで医師に相談できる関係がある。
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北部地域包括ケアセンター「延寿荘」に
小規模多機能を併設

小規模多機能型居宅介護施設「スマイルホーム えん」

老人福祉寮「延寿荘」「延寿荘」内に住民が自由に活動できる「地域交流スペース」
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北部地域包括ケアセンター設置のプロセス●小規模多機能型施設の必要性の認識（１）先進地の視察（平成２１年）

・美瑛町の小規模多機能型施設の取り組みを視察。
・視察参加者は町の地域包括職員、北部添牛内地区の自治区長など
・美瑛町のような小規模多機能の取り組みが北部地域にあることで、地域住民の生活を支えられるのではないかと考えるきっかけとなる（２）「連絡会」への相談と調査事業への参加（平成２２年）●幌加内町における小規模多機能型施設のあり方検討（３）モデル事業による住民ワークショップの実施●住民ワークショップによる地域課題の洗い出し（平成22年5月～23年1月）（４）町としての設置方針の決定とNPO法人たちあげ（平成２３年）・「全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会」に幌加内町での導入のあり方について相談・同会が厚労省老健事業で実施する調査研究事業にモデル地域として参加してあり方を検討することとなった・モデル事業の中で「地域の困りごとを検討する会」として住民ワー
クショップを実施。
・「このままでは地域で暮らし続けることができない」という危機感を住民と共有。
・行政・住民・事業者が協力して北部地域の中核拠点をつくることを理念とし、取り組みが進められることとなった●小規模多機能型施設の設置に向けた具体的取組
・北部地域の生活を支えることを目的としてNPO法人「よるべさ」を立ち上げ。同法人が運営を担う。町の地域包括職員の保健師が町を退職し、NPO法人の職員となる
・既設の福祉寮「延寿荘」に併設し小規模多機能施設の設置
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住民ワークショップの効果①●「地域の課題把握」から「対応策の検討」まで一気に検討
・住民・行政・事業者によるワークショップを行うことで、「地域課題の把握（関係者による共通認識）」から「対応策の検討」までをスムーズに実施⇒小規模な自治体・集落であり、住民が地域の状況（困っている人や、得意分野のある人の状況など）を詳細に把握している（地域課題の把握と社会資源の発掘）⇒そうした地域の状況と、行政・事業者側が持つ情報を互いに共有し、それぞれの立場
から「すぐにできること」「工夫すればできること」「予算化しなければできないこと」として分類（対応策の検討）

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ワークショップにおける「地域の課題把握」から「対応策の検討」の事例（朱鞠内地区のワークショップの事例）
買い物・お店に関する課題

害虫・害獣

近くに飲食店がない

コンビニがないガソリンスタン
ドがない

シカが多い
キツネも多い地元に店がな
いので買い物が１日がかり

食料品店

床屋がない

カメムシ
テントウムシ駆除

住民が主体となって集落の住民を対象とした「買い物についてのアンケート」
住民による「買い物サービス」の試行（取次を「延寿荘」で）害虫駆除

何人か集まればできる
行政による「訪問理美容サービス」
で対応可能

住民有志による「カメムシ研究会」たちあげ

44「延寿荘」の壁面のカメムシ駆除実施

除草

地域で協力すればできる住民ワークショップの効果②●北部地域包括ケアセンター設立後の住民の自主的な活動
・施設設置前から地域住民と協議の場を持ち課題を共有したことにより、「北部地域包括ケアセンター」が地域課題解決に向けた住民活動の拠点として機能するようになった・ワークショップで出された「地域課題」の一部が、拠点の設置と住民の活動により解決。参加した住民の満足感にもつながる
ワークショップで出された課題（例）

高齢者の集会
場所がほしいいちいち断らなくても入れる施設

集会施設（気軽に来られる場所）

・「地域交流スペース」の開放
・「体操教室」や外部講師を招いての「ワンコインセミナー」の開催 など

子どもの遊び
場がない
皆で集まってご飯を食べる場所

・地域の保育園児の訪問・小学生が放課後立ち寄り、高齢者と交流
・「餅つき大会」「そば会」などの開催
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地域にショート
ステイのサー
ビスがほしいサービスが幌加内地区（市街地）に偏っている・小規模多機能型施設における「通い」「泊り」「訪問」サービスの実現

取組の成果①地域で生活が続けられる医療・介護体制の構築
・医師による集落の診療所巡回、国保病院による訪問看護サービスの実施、「保健・医療・福祉総合
サービス連携会議」による関係者同士の連携などにより、地域で生活が続けられる医療・介護体制が構築された。
・さらに、北部地域に小規模多機能型施設を配置することにより、サービス空白地帯が解消され、認知症や介護が必要になっても地域での暮らしが継続できるようになった②小規模多機能型施設を核とした地域づくり
・小規模多機能型施設の設置に当たり、住民と事業者の協議の場（ワークショップ）を設け、住民が認識している地域の課題や住民同士の助け合い・つながりの実態などを双方が共有した。
・運営協議会を固定メンバーとせず地域の誰もが参加できる場とするなど、小規模多機能型施設を核として、住民自らが地域の課題について考える場の提供につながっている46