精神医学のフロンティア：臨床現場の自然史的データから治療効果を検証する
精 神 神 経 学 雑誌 第 116 巻 第 10 号（2014） 799 804799
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精神医学のフロンティア
臨床現場の自然史的データから治療効果を検証する：
名古屋市立大学における社交不安障害の認知行動療法古川壽亮1），中野有美2），船山 正3），小川 成4），家接哲次5），野田裕美子3），陳 峻雯6），渡辺範雄7），明智龍男4）

Toshiaki A. Furukawa, Yumi Nakano, Tadashi Funayama, Sei Ogawa, Tetsuji Ietsugu,
Yumiko Noda, Junwen Chen, Norio Watanabe, Tatsuo Akechi

名古屋市立大学病院こころの医療センターで行った社交不安障害のグループ認知行動療法について，待機期間（A），治療期間（B），追跡期間（A）の 3 つの状態を比較する ABA デザインで治療効果を検証した．私たちのプログラムで治療した患者は，待機期間中には通常療法にもかかわらずほとんど症状の変化はなく，認知行動療法によって症状および社会機能が改善し，治療終結後もその改善は維持された．今回の研究は，日常臨床の中で，単なる前後比較ではなく，多少の論理性をもって自然経過やプラセボ効果による改善ではないことを示せるデザインの研究であるが，次には無作為割付比較試験による検証が必要であると考える．
＜索引用語：社交不安障害，認知行動療法，ABA デザイン，観察研究，無作為割付比較試験＞

はじめにれ患者数は漸増し，ピーク時にはパニック障害・名古屋市立大学病院こころの医療センター（精社交不安障害ともに数グループを同時に回しても神科）における認知行動療法外来は，2001 年夏に1 年近い待ち期間となったこともある．

パニック障害のグループ認知行動療法から始まっ名古屋市立大学における認知行動療法外来の特た．2002 年には対象を社交不安障害と強迫性障害

徴は，第一に総合病院精神科の専門外来でありクに広げ，その後うつ病，睡眠障害，統合失調症なリニカルサービスであること，第二に最初からリどと守備範囲を広げてきた．不安障害のグループ

サーチマインドを持った枠組みで行われたことだ

認知行動療法の立ち上げ時には患者数が集まらずと思う．2000 年代前半，いまほど認知行動療法は散発的にしかグループを開始することができな広まっておらず，必要とする患者に有効な認知行かったことが懐かしい．その後，ホームページ，動療法をはじめてクリニカルサービスとして提供

口コミ，なにより新聞・テレビで紹介されるにつするという使命感があった．一方，だからこそ効著者所属：1）京都大学大学院医学研究科健康増進・行動学分野
タルクリニック/カウンセリングオフィス
5）名古屋経済大学短期大学部

2）椙山学園大学人間関係学部心理学科

3）船山メン4）名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学分野

6）School of Psychology, Flinders University, Adelaide, Australia

7）国立精神・神経医療研究センタートランスレーショナル・メディカルセンター
本論文は，PCN 誌に掲載された最新の研究論文11）を編集委員会の依頼により，著者の 1 人が日本語で書き改め，その意義と展望などにつき加筆したものである．

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800

果を自分たちでも検証しながら提供できる枠組み

Structured Clinical Interview for DSM Ⅳにしなくては「ナンチャッテ」認知行動療法に陥（SCID）の不安および気分障害セクションを施行る危険性を肌身に感じていたので，系統的にデーし，社交不安障害の診断を確認した．治療終結時

タを収集し自己検証すると同時に世界に発信するには開始時と同じ評価を行い，3 ヵ月後およびリサーチの枠組みが必須であると考えた．した

12 ヵ月後評価には上記のうち自記式調査票のみがって，われわれはパニック障害および社交不安を郵送でお願いした．

障害のグループ認知行動療法を受けるすべての患治療は，シドニー大学 Clinical Research Unit

者について，倫理委員会の承認を得た計画に基づ

for Anxiety and Depression のプログラム1）をいた説明同意の上，ベースライン（プログラムへベースにし，その後 Clark and Wells の社交不安の登録時），治療開始時，治療終結時，終結 3 ヵ月

障害理論4）を組み入れた全 16 回，各 2 時間のグ後，終結 12 ヵ月後に症状評価をお願いした．これ

ループ認知行動療法であった．各グループは 3〜4らの臨床研究活動からわれわれは計 19 本の英文人の患者に対し，原則として治療者 1 人とコセラ原著論文を上梓した．上述

ピスト 1 人がついた（コセラピストはしばしば認のごとく，臨床ニーズは確かに存在し，それはわ

知行動療法プログラムを学習中の若手治療者でれわれのキャパシティを上回りかねない状況とあった）．プログラムは，①不安および社交不安になった中，今度はそのような自然「実験」の機会

ついての心理教育，②各患者ごとの社交不安障害を逃さず，治療介入の前の通常治療期間（A），治モデルの作成，③安全保障行動と注意の自己集中

2,3,5〜8,12,15,16,19〜24,26,27,30,31）

療期間（B），そしてその後ふたたび通常治療を受をやめる行動実験，④注意訓練，⑤認知再構成，けている追跡期間（A）の 3 つの状態を比較する⑥セッション内ロールプレイのビデオフィード

ABA デザインでわれわれが提供する社交不安障

バック，⑦実体験曝露を含んでいる．グループ治害のグループ認知行動療法の効果を検証しようと療開始期前の待機期間，グループ治療中，またグしたのが本研究である．

ループ治療後の追跡期間中に受ける薬物療法に制限はなかったが，グループ治療中はなるべく薬剤Ⅰ．研究の方法および結果は変更しないよう求めた．

対象患者は，2004 年 7 月から 2008 年 5 月の間対象となった患者の待機期間は平均 199 日（こに，名古屋市立大学病院こころの医療センターのの間 68％が薬物療法を受けていた），治療期間は社交不安障害のグループ認知行動療法を受けるこ

平均 125 日（平均 13.4 セッション，84％は 10 セッとを希望し，治療前から治療後に複数回の症状評ション以上の治療を受けた），3 ヵ月後追跡にはコ価を受けることに書面による同意をいただき，治ホートの 74％，12 ヵ月後追跡には 65％の患者か療を開始した患者 62 人である．性別は男性 31 人

ら協力が得られた（3 ヵ月後または 12 ヵ月後の追と女性 31 人，平均年齢 32.5 歳，社交不安障害の跡が可能であった 46 人のうち 54％が薬物療法を

発症年齢は平均 18 歳，82％が全般型であった．約受けていた）．この間に社交不安障害重症度の推10％は登録時に大うつ病があり，33％が大うつ病移，および社会機能の推移はそれぞれ図 1 およびの既往歴があった．

図 2 の通りであった．われわれのプログラムで治ベースライン調査としては，他者評価として療した患者は，待機期間中には薬物療法にもかか

Liebowitz Social Anxiety Scale（LSAS），自記式

わらずほとんど症状の変化はなく，治療によって評価として Social Phobia Scale（SPS），Social症状および社会機能が改善し，治療終結後もそのInteraction Anxiety Scale（SIAS），Fear Ques-改善は維持された．

tionnaire（FQ），Home and Leisure Activities
Scale（WHLS） を 実 施 し た． 治 療 開 始 時 に は精神医学のフロンティア：臨床現場の自然史的データから治療効果を検証する
80801670

560
450
340
2301200

100First visit（n＝62）Start ofprogram（n＝62）LSAS

End ofprogram（n＝52）
SPS

3−monthfollow−up（n＝46）
SIAS

12−monthfollow−up（n＝40）

治療開始 治療終結 治療終結
から治療 から 3 ヵ から 12 ヵ
終結
月後追跡 月後追跡

LSAS＜0.001＜0.001

――SPS

0.063

＜0.001

0.92

0.16

SIAS

0.34

＜0.001

0.72

0.50

FQ Socialphobia0.16＜0.0010.47

0.92

反復測定分散分析による p 値
LSAS：Liebowitz Social Anxiety Scale
SPS：Social Phobia Scale
SIAS：Social Interaction Anxiety Scale
FQ：Fear QuestionnaireStart ofprogram（n＝62）End ofprogram（n＝52）

3−monthfollow−up（n＝46）

12−monthfollow−up（n＝40）

WorkHome

SocialPrivate

初診から治療開始

FQ social phobia

初診から治療開始

図1First visit（n＝62）

治療開始 治療終結 治療終結
から治療 から 3 ヵ から 12 ヵ
終結
月後追跡 月後追跡

Work

0.87

＜0.001

0.13

0.32

Home

0.65

＜0.0010.30

0.88

Social0.89＜0.0010.31

0.51

Private

0.36

0.007

0.69

0.35

反復測定分散分析による p 値
Work, Home, Social, Private の 4 尺度は Work, Homeand Leisure 尺度18）による
図2

治療開始前，治療中，そして治療後の社会機能の変化

治療開始前，治療中，そして治療後の社交不安障害重症度の変化

Ⅱ．考察

これを ABA デザイン研究と考えると，まさにⅢ．展望

われわれの研究の最大の弱点は，無作為割付比

B＝認知行動療法によって社交不安障害が改善す較試験（RCT）でないことである．2000 年代前

ることが確認された．またわれわれの治療前後で半，RCT を行うことはわれわれの能力と想像を超の症状変化の効果サイズ（LSAS で 0.92，SPS でえていた．そうした中，単なる前後比較ではない，0.92，SIAS で 0.98）というのは，（たとえば，多少の論理性をもって自然経過やプラセボ効果にMortberg らのグループ認知行動療法では各 0.75，よる改善ではないことを示せるデザインとしてこ0.64，0.48 ）と比較しても遜色のないものであるの ABA デザインによる研究を行った．

17）

ことが確認された．

しかし，世界はわれわれの想像を超えていた．
本研究は 5 つの雑誌で却下され，Psychiatry and精 神 経 誌（2014）116 巻 10 号

802

Clinical Neurosciences 誌でようやく発表の場を得ることができた．しかし，われわれも努力し進歩した．また，2000 年代を通じて RCT を取り巻く日本の医学の環境は大きく変化した．名古屋市
立大学においても，部分寛解うつ病に対する短期睡眠行動療法の RCT（Total n＝37）を実施し，28,29）

職域の閾値下うつ病に対する電話認知行動療法のRCT（Total n＝118）を実施し10），そして現在大うつ病の第一および第二選択抗うつ薬治療についての多施設 RCT（予定 n＝2,000）を実施中である9,25）．いまや世界の医学全体で毎週 500 本，年間2 万本の RCT が発表され，現在実施中の RCT は（Philadelphia）の認定認知療法治療者である．中野は持田製薬，大塚製薬から講演料を受けた．Academy of Cognitive Therapy（Philadelphia）の認定認知療法治療者である． 小 川 は 日本 イ ー ライ リ リ ー， 持 田 製薬， ヤン セ ン
ファーマから講演料を受けた．医学書院，世論時報社，医薬ジャーナル社から原稿料を受けた．渡辺は日本イーライリリー，Meiji Seika ファルマ，MSD，ファイザー，大日本住友製薬から講演料を受けた．日本イーライリリーからコンサルタント料を受けた．創元社から原稿料を受けた．明智は日本製薬，アストラゼネカ，グラクソ・スミスクライ
ン，Meiji Seika ファルマ，MSD，大塚製薬，ファイザー，吉富薬品，塩野義製薬，NHK エンタープライズから講演料を受けた．医学書院，南山堂から原稿料を受けた．その他の著者は開示すべき COI はない．

5 万本に上ると推定されている．うち精神医学関文係は 5％程度を占めている．一方，観察研究の陽献1）Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., et al.：The性適中率（同じ臨床疑問を扱った，その後の研究

Treatment of Anxiety Disorders：Clinician Guides andのうち，研究デザインがより強力な研究，またはPatient Manuals, 2nd ed. Cambridge University Press,

同じ強さのデザインであるがサンプルサイズがよSydney, 2002

り大きな研究で真であることが確かめられる確率）は，限りなく 0 に近いことが，実証研究やシミュレーション研究から繰り返し指摘されている13,14,32）．われわれが進むべき道は明らかである．
お わ り に
著者らの現在の所属をみていただくとわかるよ
うに，本研究の対象患者の治療に携わった著者た2）Chen, J., Nakano, Y., Ietzugu, T., et al.：Group
cognitive behavior therapy for japanese patients withsocial anxiety disorder：Preliminary outcomes and theirpredictors. BMC Psychiatry, 7（1）；69, 20073）Chen, J., Furukawa, T. A., Nakano, Y., et al.：Video feedback with peer ratings in naturalistic anxietyprovoking situations for social anxiety disorder：Preliminary report. J Behav Ther Exp Psychiatry, 41（1）；6 10,
2010

ちは，研究のデータ収集から発表までの間に世界

4）Clark, D. M., Wells, A.：A cognitive model of

中のさまざまな医療機関・大学に散らばった．今

social phobia. Social Phobia：Diagnosis, Assessment, and回の著者たちがまたチームを組んで，あれほど賑やかにあれほど楽しく，クリニカルサービスを提供することはおそらくもうないだろう．本研究は，第一著者にとって名古屋市立大学での活動を象徴し総括する論文の 1 つとなったといえる．このような形で総説にまとめる機会を与えていただ
いた精神神経学雑誌編集委員会に御礼を申し上げて擱筆したい．

Treatment（ed. by Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., etal.）.Guilford Press, New York, p.69 93, 1995
5）Eguchi, M., Noda, Y., Nakano, Y., et al.：Quality oflife and social role functioning in japanese patients withpanic disorder. J Nerv Ment Dis, 193（10）；686 689, 2005
6）Funayama, T., Furukawa, T. A., Nakano, Y., etal.：In situation safety behaviors among patients withpanic disorder：Descriptive and correlational study. Psychiatry Clin Neurosci, 67（5）；332 339, 2013
7）Furukawa, T. A., Chen, J., Watanabe, N., et al.：

利益相反

古川は日本イーライリリー，Meiji Seika ファ

ルマ，持田製薬，MSD，ファイザー，田辺三菱製薬から講演料を受けた．積水化学工業，武田科学振興財団からコンサルタント料を受けた．医学書院，星和書店，日本文化科
学社から原稿料を受けた．Academy of Cognitive Therapy

Videotaped experiments to drop safety behaviors andself focused attention for patients with social anxiety disorder：Do they change subjective and objective evaluations of anxiety and performance? J Behav Ther Exp

精神医学のフロンティア：臨床現場の自然史的データから治療効果を検証する
Psychiatry, 40（2）；202 210, 20098）Furukawa, T. A., Shear, M. K., Barlow, D. H., et803

impairment in functioning. Br J Psychiatry, 180；461 464,
2002

al.：Evidence based guidelines for interpretation of the19）Nakaaki, S., Murata, Y., Shinagawa, Y., et al.：A

panic disorder severity scale. Depress Anxiety, 26（10）；case of late onset obsessive compulsive disorder develop-922 929, 20099）Furukawa, T. A., Akechi, T., Shimodera, S., eting frontotemporal lobar degeneration. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci, 19（4）；487 488, 2007

al.：Strategic use of new generation antidepressants for20）Nakano, Y., Lee, K., Noda, Y., et al.：Cognitive

depression：Sun（^̲^）d study protocol. Trials, 12（1）；behavior therapy for japanese patients with panic disor-116, 2011

der：Acute phase and one year follow up results. Psy-10）Furukawa, T. A., Horikoshi, M., Kawakami, N., etchiatry Clin Neurosci, 62（3）；313 321, 2008

al.：Telephone cognitive behavioral therapy for sub-21）Noda, Y., Nakano, Y., Lee, K., et al.：Sensitizationthreshold depression and presenteeism in workplace：Aof catastrophic cognition in cognitive behavioral therapy

randomized controlled trial. PLoS ONE, 7（4）；e35330,

for panic disorder. BMC Psychiatry, 7（1）；70, 200722）Ogawa, S., Furukawa, T. A., Nakano, Y., et al.：201211）Furukawa, T. A., Nakano, Y., Funayama, T., etInteroceptive hypersensitivity as prognostic factor amongal.：Cognitive behavioral therapy modifies the naturalis-patients with panic disorder who have received cognitive

tic course of social anxiety disorder：Findings from an

behavioral therapy. J Behav Ther Exp Psychiatry, 41

aba design study in routine clinical practices. Psychiatry（3）；325 329, 2010

Clin Neurosci, 67（3）；139 147, 201323）Omori, I. M., Murata, Y., Yamanishi, T., et al.：12）Hashimoto, N., Nakaaki, S., Omori, I. M., et al.：The differential impact of executive attention dysfunction

Distinct neuropsychological profiles of three major symp-

on episodic memory in obsessive compulsive disorder

tom dimensions in obsessive compulsive disorder. Psy-patients with checking symptoms vs. those with washingchiatry Res, 187（1 2）；166 173, 2011

symptoms. J Psychiatr Res, 41（9）；776 784, 200713）Ioannidis, J. P.：Why most published researchfindings are false. PLoS Med, 2（8）；e124, 200524）Sakurai, A., Nagata, T., Harai, H., et al.：Istionship fearrela-unique to Japan? Symptom factors and14）Ioannidis, J. P.：Contradicted and initially stron-

patient clusters of social anxiety disorder among the Japa-ger effects in highly cited clinical research. JAMA, 294

nese clinical population. J Affect Disord, 87（1）；131 137,（2）；218 228, 2005

200515）Kawaguchi, A., Watanabe, N., Nakano, Y., et al.：25）Shimodera, S., Kato, T., Sato, H., et al.：The firstGroup cognitive behavioral therapy for patients with gen-

100 patients in the sun（^̲^）d trial（strategic use of neweralized social anxiety disorder in japan：Outcomes at 1

generation antidepressants for depression）：Examination

year follow up and outcome predictors. Neuropsychiatr

of feasibility and adherence during the pilot phase. Trials,Dis Treat, 9；267 275, 2013

13（1）；80, 201216）Lee, K., Noda, Y., Nakano, Y., et al.：Interoceptive26）Shiraishi, N., Watanabe, N., Kinoshita, Y., et al.：hypersensitivity and interoceptive exposure in patients

Brief psychoeducation for schizophrenia primarily

with panic disorder：Specificity and effectiveness. BMC

intended to change the cognition of auditory hallucina-Psychiatry, 6；32, 2006

tions：An exploratory study. J Nerv Ment Dis, 202；3517）Mortberg, E., Clark, D. M., Sundin, O., et al.：39, 2014

Intensive group cognitive treatment and individual cogni-27）Watanabe, N., Furukawa, T. A., Chen, J., et al.：tive therapy vs. Treatment as usual in social phobia：AChange in quality of life and their predictors in the long

randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand, 115

term follow up after group cognitive behavioral therapy（2）；142 154, 2007

for social anxiety disorder：A prospective cohort study.

18）Mundt, J. C., Marks, I. M., Shear, M. K., et al.：Thework and social adjustment scale：A simple measure of

BMC Psychiatry, 10；81, 201028）Watanabe, N., Furukawa, T. A., Shimodera, S., etPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)804

精 神 経 誌（2014）116 巻 10 号

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Cross cultural evaluation of the panic disorder severity

residual depression：An assessor blind, randomized con-scale in japan. Depress Anxiety, 20（1）；17 22, 2004

trolled trial. J Clin Psychiatry, 72（12）；1651 1658, 201131）Yamanishi, T., Nakaaki, S., Omori, I. M., et al.：29）Watanabe, N., Furukawa, T. A., Shimodera, S., et

Changes after behavior therapy among responsive andal.：Can assessors in a trial of psychotherapy be success-nonresponsive patients with obsessive compulsive disor-

fully blinded? Analysis of a randomized controlled trial onder. Psychiatry Res, 172（3）；242 250, 2009

psychotherapy for refractory insomnia in residual depression. Psychother Psychosom, 82；401 403, 201330）Yamamoto, I., Nakano, Y., Watanabe, N., et al.：32）Young, S. S., Karr, A.：Deming, data and observational studies：A process out of control and needing fixing. Significance, 8；116 120, 2011