シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

第813

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ICD‑11 作成の動き
丸 田敏 雅，松 本ち ひ ろ，飯 森

は じ め に
世界保健機関（WHO）が，第 10回国際疾病眞 喜 雄（東京医科大学精神医学講座)「医療情報システム」などの分野別専門委員会の設置も予定されている．

分類（ICD‑10) を刊行してから既に 20年近く

また，WHO は国際疾病分類（ICD），国際生が過ぎており，現在その改訂作業が行われつつあ活機能分類（International Classiﬁcation of Fun-る．本 稿 で は，ま ず，ICD ‑11全 体 に 関 す る

ctioning,Disability and Health：ICF）及び作成

WHO の動向を概説した上で，精神および行動の中 の 医 療 行 為 の 分 類 （ I n t ern a t io n a l障害分野の改訂作業を中心的に行っている WHO

Classiﬁcation of Health Interventions：ICHI）「ICD‑10精神および行動の障害の改訂のためのの 3つ 分 類 を 中 心 と す る 国 際 分 類 フ ァ ミ リ ー国際アドバイザリー・グループ」の動向，その作（Familyof International Classiﬁcations：FIC）

業部会の一つであるグローバルな科学的協力ネッを用いて，各国の保健業務，臨床業務，管理業務，トワーク・グループの動向および国内の ICD‑11報告業務を総合的に行っていこうという保健情報への取り組みについて報告する．

システム（Health Information System：HIS）の構築を目指している．このような大きな構想のICD 改訂に関する WHO の動向

中で，ICD‑11の改訂が準備されているため，各国 際 疾 病 分 類（ICD）は，1900年 に 第 1回 国

国の ICD 改訂に対する関心は従来の改訂作業の際疾病分類（ICD‑1）が発表された後，概ね 10年ごとに改訂され，現行の ICD‑10は 1990年に

時 よ り も 高 く，ICD ‑11全 体 を 指 揮 す る WHO「分 類 と 用 語 部」の ̈
Ustun 専 門 官 に よ れ ば，

世 界 保 健 総 会 で 批 准 さ れ た 後，1994年 か ら

ICD‑11草案は，様々な意見を盛り込みより良い．しかし，
WHO 加盟国で使用されている（図 1）分類とするため Hi‑Ki と命名されたウィキペデ

既にその登場から 18年が過ぎ WHO でも改訂のィアのような体系的共同編集ツールを用いて準備作業が準備されている．WHO の ICD の改訂作
業は WHO の「分類と用語部」が中心となり，WHO 国 際 分 類 フ ァ ミ リ ー・ネ ッ ト ワ ー ク（WHO‑FIC）の分類改訂委員会（Update & Revision Committee）のもと改訂運営委員会（Revision Steering Group）が設けられ，現在のところその分科会として，精神，外因，腫瘍，稀な疾患及び内科の 5つの分野別専門委員会（TopicalAdvisory Group：TAG）が設置されている．これらの他，「母子の保健，周産期」，「眼科」及び

図 1 ICD 改訂（WHO 資料)

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されることとなっている ．

精神経誌（2008）110 巻 9 号

ICD‑11の機能として，1）臨床場面での使用，精神部門は，WHO の精神保健及び薬物乱用部

2）研究での使用，3）教育及びトレーニングでのが中心になり，分野別専門委員会が設けられた．

ツールとして使用，4）公衆衛生を目的としての現在まで 3回のアドバイザリー・グループ（Ad-使用，5）統計報告目的での使用の 5つの機能がvisory Group；AG）による会議が開催されてい確認された．ICD‑11で精神障害をどのように定る．
「精神および行動の障害」の改訂作業は，こ義するのかに関しては，その定義により，何が分の AG が改訂の骨子を決定し，改訂作業を行う

類されるのかが決まること，機能障害や能力障害構成となっている（これについては後述する）．

を個々の障害の診断基準に含めないこと，機能障害や能力障害は文化的な影響を受けることを考慮「ICD ‑10 精神および行動の障害の改訂のたすることなどがまとめられた．付加的な情報をどめの国際アドバイザリー・グループ」の動向のように包含するかに関しては，障害の分類であ精神部門の TAG は，「ICD‑10精神および行動って， 人 を評価するツ ー ル で は な い こ と，の障害の改訂のための国際アドバイザリー・グル

ICD‑11が多軸システムを採用することを推奨しープ（International Advisory Group for theないこと，診断基準としてでなければ，関連病像

Revision of ICD‑10 Mental and Behavioralや関連疾患，検査所見，身体所見，医学的状態，」と命名され，座長にはハーバード大Disorders）

有病率，経過，家族歴などの付加的情報を診断分学の Hyman 教授が就任している．その他のメン類の一部として取り入れることを推奨しないこと

バーの構成は，精神医学の有識者，及び各文化圏などが取り決められた．臨床閾値以下の状態，危及 び 言 語 圏 の 代 表 者 と し て，Gavin Andrews

険因子及び保護的因子の包含については，予防的（オーストラリア），David Goldberg（英国），な役割に有用であることは認めるものの，しかし，

Oye Gureje（ナ イ ジ ェ リ ア），Maria Elena

これらを含めることは推奨しないこと，危険因子，Karen Ritchie（フM edina‑M ora（メキシコ）

及び保護的因子については，精神及び行動の障害

ラ ン ス），Khaled Saeed（パ キ ス タ ン）
，Nor-ではなく，ICD 全体として取り組むべきである

man Sartorius（元 WHO 精神保健部部長，元世などが決められた．ICD‑11精神および行動の障界精神医学会会長），Rangaswamy Thara（イン害には複数の版が準備されることが決定され，プド）及び Xin Yu（中国）が選任され，また，精ライマリ・ケアのための版，臨床的な使用のため神保健の関連団体の代表として Rolf Blickle‑の版及び ICD‑10にもある研究用診断基準のよう，AmyRitter（国際ソーシャル・ワーカー連盟）な研究用のための版を作成することが決められた．

，M ichael Klinkman
Coenen（国際看護師協会）

また，AG の下に，ICD‑DSM 調和コーディネ（世界家庭医機関），Juan Mezzich（世界精神医ー ト・グ ル ー プ（ICD ‑DSM学会）及び Geoﬀrey Reed（国際心理学的科学連Coordinating Group），グローバルな科学的協力合）が選任された（敬称略，これらの委員を以下コーディネート・グループ（Global ScientiﬁcAG 委員とする）．

，ス テ ー ク
Participation Coordinating Group）「ICD‑10精神および行動の障害の改訂のためホルダー（中立的な有識者）参加グループ（Sta-の国際アドバイザリー・グループ」会議の第 1回

keholder Input and Participation Group）及び目から 3回目までの会議要旨は Web Site で公表

資 源 流 動 化 コ ー デ ィ ネ ー ト・グ ル ー プ（Re-されている ．以下に 3回のこの会議の要旨を述

source Mobilization Coordinating Group）の 4

べる．

つのコーディネート・グループ（Coordinating

第 1回 AG 会 議 は 2007年 1月 11，12日 に ジュ ネ ー ブ の WHO 本 部 で 開 催 さ れ た．ま ず，HarmonizationGroup）を設置することが決定された．
第 2回 AG 会 議 は，2007年 9月 24，25日 にシンポジウム：ICD‑11に向けての課題

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WHO 本部で開催された．参加者は，前述の座長

発表されてなかったり，診断に関するものであっの Hyman 教授，14名の AG 委員，筆 者 の 一 人ても心理学系の雑誌で報告されたものなど）もあである丸田を含む 6名の特別招聘者，WHO からるのではないかという指摘があり，それらに関し精神保健および物質乱用部の Saraceno 部長ほかては，引き続き検索し，また，上記の科学的協力8名のスタッフであった．まず，ICD 全般の改訂過程に関して，̈
Ustun 専門官がその進捗状況を報コーディネート・グループでも取り上げていくこ

告し，疾患（disease)，障害（disorder)，症候群と分類」に関して，Gask 教授（マンチェスター及び他の用語に関しても ICD 全般の改訂と歩調

大学プライマリ・ケア部）は，ICD ‑10や DSMを合わせなければならない，また，精神障害の章システムにおいて，プライマリ・ケアにおける精においては互いに相容れた構造，すなわちプライ神障害の分類は，専門家の使用を前提とした分類マリ・ケア版を作成し，その後に精神保健の専門から作成されたものであり，プライマリ・ケアで家により使用される版，次いで研究用の版が作成

遭遇する典型的な患者を診断する際に困難なことされるべきであることなどが強調された．第 1回が多い，そこでは，閾値下の障害，合併例及び複会議で組織されることが決定した 4つのコーディ数の障害が混在した症候群なども多く，現行のネート・グループについては，この間に座長が決

ICD‑10では不十分である．また，文化的要因がまり，ICD‑DSM 調和コーディネート・グループ

強い障害や障害の重症度，慢性化や機能障害を評は Saraceno 部長（WHO 精神保健及び薬物乱用価するのに不十分である点などを報告し，AG と部）と Kupfer 教授（米国精神医学会 DSM ‑V 実

してもそれらの点を加味して改訂作業を行ってい行委員会委員長），グローバルな科学的協力コーくことが決められた．

ディネート・グループは Sartorius 教授，ステー「研究のための診断対臨床診断」に 関 し て，クホルダー参加グループは M ezzich 教授と Sar-Andrews 教 授（ AG 委 員）は， DSM ‑IV とaceno 部長，資源流動化コーディネート・グルー

ICD‑10の不安障害や気分障害の診断基準は伝統

プは Hyman 教授に決まった．そして，各座長よ的な患者面接の最中には，想起することが難しい．

り進捗状況と今後の活動予定について報告された．

そして，多くの障害では閾値の定義や除外診断が次いで，第 1回会議で宿題とされた「ICD‑10不十分である．個々の障害のプロトタイプを明確と DSM ‑IV‑TR の完全な相違リスト」についてにして，簡素化すべきであると主張した．「ICDは，特別招待者の First 教授（コロンビア大学）と DSM の重症度基準」に関して は，Goldbergが論文を準備し，ICD‑10と DSM ‑IV‑TR とに教 授（AG 委 員）及 び Reed 氏（AG 委 員）の 両は概念的差違があると思われる障害が 36あり

氏から報告があり，気分（感情）障害，認知症，（F1x.1 有害な使用など），ICD‑10には包含さ

知 的 障 害 な ど の 重 症 度 に つ い て，ICD ‑10とれているが，DSM ‑IV には包含されていない障DSM ‑IV の相違や，特に発展途上国においては害が 25（F06.5 器質性解離性障害など），そして，重症例の発見が遅れたり，無視されたりする場合DSM には包含されているが，ICD‑10には包含が少なくなく，ICD‑10ではこれらが考慮されてされていない障害が 11（窃触症など）あるなどおらず，ICD‑11においては，このような観点もの報告をした．
「診断と分類における文献検索」

考慮し，重症度を再考すべきであると報告された．

について，特別招待者の Sharan 氏（全インド医その他，各国の ICD‑10の使用状況について，科学研究所，精神保健部）が，Medline による検特 別 招 待 者 の Mellsop 教 授（オ ー ク ラ ン ド 大

索で ICD の改訂に関連する文献が 1,132文献あ学），丸田及び Xin 教授（AG 委員）がそれぞれ，ると報告した．しかし，Medline で検索できない

ニュージーランド，日本，中国の状況について報文献で有益な情報を与えてくれる文献（英文誌で告した．また，ICD 改訂には疫学調査のデータとが決まった．「プライマリ・ケアのための診断精神経誌（2008）110 巻 9 号

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やその解析によっても有益な情報が得られるため，座長）は，現在の分類体系における精神病性障害

AG の作業の一つとしてそれらを行っていくべき（Psychotic Disorder）では，そこに含まれる障であることが採択された．さらに，研究と教育の害の類似性や相違性の定義が不十分であり，研究ための米国精神医学協会（American Psychiat-の阻害因子となっている．その群の水準におけるric Institute for Research and Education：治療の概念化やその群に含まれる障害の鍵となるAPIRE）が行った会議の資料も参考とすることような類似性と相違性を特定することが，研究やなどが決定された．他に，知的障害や睡眠障害を治療に関わる諸問題をより明確化できる．精神病「精神および行動の障害」に包含すべきかどうか性障害のエビデンスは，生物学的マーカー，環境に関して議論がなされ，これらを「精神および行因及び遺伝的影響，統合失調症スペクトラムにお動の障害」に含めるには再考の余地があるのではける家族研究，神経伝達物質，認知及び感情的なないか，特に「知的障害は，ICF で分類すべき要因，合併及び治療反応性などから得られており，ではないか」などの意見があった．また，2日間これに含まれるものとして，現在精神病性障害にの会議を通じ，Categorical 分類と Dimensional分類されているものに加え，双極性障害やパーソ分類の議論も多くなされた．

ナリティ障害のいくつかの障害があると報告した．

第 3回会議は，2008年 3月 11，12日に WHOGoldberg 教 授（AG 委 員）は，内 面 化（内 在本部で開催された．参加者は，座長の Hyman 教化）障害の群は，不安，抑うつ及び恐怖における授，14名の AG 委員，5名の特別招聘者，WHO感情に関連にして精神的な内面で体験される苦痛から精神保健および物質乱用部の Saraceno 部長

により特徴づけられる．現在，個々の障害には個ほか 9名のスタッフであった．まず，「診断と疾別の診断基準が与えられているが，多くの症状は患単位の大分類及びスペクトラム」と題されたセ共通しており，このため，表層的なスクリーニンッションでは，ICD‑10で分類されている障害のグでは非常に幅広い障害が捉えられているかもし再概念化について，Krueger 教授（ミネソタ大れない．症状の重症度が増すことにより，障害間学心理学部）が，現在存在する精神障害は内面化で異なっていた症状が現れている．この群に含ま（内在化）障害（Internalizing Disorder）と外面れる障害は，共通の環境的危険因子，認知的及び化（外在化）障害（Externalizing Disorder）と感情的な過程における本質的な類似点（例えば，名称されるような 2つの大きな群に大別でき，さ高い否定的な感情性や 神経症的傾向 など）をらに内面化障害は苦痛を伴う群（例えばうつ病，共有している．この群に含まれる障害は治療法

気分変調症，全般性不安障害など）と不安を主体（例えば，SSRI や認知行動療法）も一般的に効にする群（例えば，恐怖症やパニック障害など）

果的である．内面化障害には，全般的不安障害，から構成されている．外面化障害のエビデンスは，パニック障害，特定の恐怖症，社会不安，強迫状

現象学的類似性に加え，遺伝的関連性，成人早期態，気分変調症，神経衰弱，身体表現性障害，での経過，神経系の関連などにより示されており，PTSD 及び非精神病的なうつ病などが含まれる

外面化群に属する障害のプロトタイプ例として，と報告した．

アルコールや薬物使用，行為障害，成人の反社会

Andrews 教 授（AG 委 員）は，通 常 永 久 的 な性人格障害及びおそらく ADHD の過活動性の要神経系の喪失と関連する神経認知的欠陥により特素が挙げられると報告した（Krueger, , Hicks,

徴付けられる障害群について，これらの障害を一et al. , Krueger, et al. , M arkon & Krueger ,つの群としてまとめることは，1）診断を容易に．
Krueger, et al. 参照）

し，2）治療過程を改善させ，3）早期診断や治療

Carpenter 教授（メリーランド医科大学，米国の介入による予後の改善にも貢献でき，4）研究

精神医学会 DSM ‑V 実行委員会「精神病性障害」にも貢献できる利点がある．この群に含まれる障シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

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害群はいくつかの遺伝的環境的要因を共有しているため，改訂への根拠になる科学的論文に関してる．この群に含まれる障害に効果的な治療法は，は英文で出版されたものに限らず，各言語圏や文個々の障害に特異的ではなく，この群に含まれる化圏から多くの意見を求めることにある．Sar-

他の障害にも効果的な治療法である（例えば，抗torius 教授を座長として，中核メンバーは WHO

コリン酵素阻害薬，抗精神病薬，認知行動療法なの 6大公用語である英，仏，西，露，中国，アラど）．同 時 に こ の 群 は，上 記 3つ の 群［外 面 化

ビア語圏のほか，ドイツ語圏，ポルトガル語圏，（外在化）障害，精神病性障害及び内面化（内在日本，また各地域としてマグレブ，オセアニアか化）障害］とは本質的に異なる群であると報告しら 選 ば れ た．中 核 メ ン バ ー は，Goldberg 教 授た．

（前出 AG 委員），Pull 教授（ルクセンブルグ中

これらの報告の後 AG 内で議論が行われ，上央病院），Lopez‑Ibor 教授（ロペツ・イボール・記の再概念化に関しては，今後診断分類を作成しクリニック），Krasnov 教授（ロシア精神科医協ていく上で，有益な素地となるとしながらも，特会），Xin 教授（北京大学），Okasha 教授（アイに神経認知的障害の群に関しては，その限界や一ンシャムス大学），Gaebel 教授（ハインリッヒ・つの群として認識することに対して留保する指摘

ハイネ大学），Rohde 教授（リオグランデ・ド・もみられた．

ソル連邦大学），丸田，M oussaoui 教授（カサブ

第 3回会議を通じて最も議論されたのは，前述

ランカ医科大学），Mellsop 教授（ワイカト臨床した内面化（内在化）障害，外面化（外在化）障大学）及び WHO からの代表として Saxena 専害，精神病性障害及び神経認知的障害などのグル門官である．

ープ化をどうすべきかであり，会議の合間にもか本グループの第 1回会議が 2008年 2月 22日になり議論された．結局，次回の会議までにより多東京で開催され，中核グループが中心になり世界くの科学的文献を準備し継続審議することとなっ中から ICD 改訂に大きく寄与できる精神科医をた．また，早期の神経学的発達が，個々の精神障推薦し，ICD 改訂に有益な情報を提供できるよ害にどのような影響を与えているのか，あるいはうな組織を形成していくことが決定された．また，一生涯を通じて精神障害がどのような経過（特に第 1回会議では，1）エビデンス，実際の利用及児童及び思春期の精神障害）をたどるのかなどもび公衆衛生的な使用における ICD‑10を評価する，考慮して，分類すべきであるなどの意見も出され，

2）改訂のために意見を蓄積する，3）ICD‑11草

これらについては今後考慮していく課題となった．

案のフィールド・トライアル，4）各言語への翻訳の手助けなどの作業を行っていくことが決定さ

グローバルな科学的協力ネットワーク・れた．このグローバルな科学的協力グループに，グループについて現在までのところ，我が国から 25名の委員が選前述したように第 1回の AG 会議において，任されている．また，第 161回米国精神医学会総本グループの設置が決定された．グローバルな科会中の 2008年 5月 3日にこの第 2回会議が開催

学的協力コーディネート・グループは，ICD 改され，今後の活動方針がより具体化された．

訂において世界中の科学者から意見を求め，それ

この第 1回グローバルな科学的協力グループ会らを AG に提供し ICD 改訂に有益な情報を与え議の前の 2008年 2月 20，21日に，飯森眞喜雄，ることを目的としている．このため，グローバル

岡崎祐士先生（都立松沢病院院長）及び Sartor-な科学的協力ネットワーク・グループ（Globalius 教授を会長として，厚生労働省及び日本精神Scientiﬁc Partnership Network Group：GSPN）

神経学会の後援を得て，「国際シンポジウム，精という組織を作り活動を開始している．このグル神科診断と分類の最前線，ICD‑11にむけて」がープの大きな特徴は，ICD は国際的な分類であ開催された．WHO もこのシンポジウムの重要性

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を理解し，上記の ̈
Ustun 専門官や精神保健及び省によるこころの科学事業の「国内外の精神科医薬物乱用部の Saxena 専門官も参加し，また，米療における疾病分類に関する研究」班を中心とし

国精神医学会 DSM ‑V 実行委員 会 か ら も Nar-て ICD‑11に対する国内の意見をとりまとめる作row 教授が参加した．

業が開始されている．その作業のひとつして，下記のウェブ・サイトを用いて国内の ICD‑11への国内の動向意見を蓄積するものがあり，皆様から ICD 改訂

一方，国内の動向としては，厚生労働省 ICDに向けて有益なご意見を頂くことをお願いしたい．

室が中心となり，社会保障審議会統計分科会，疾http: www.icd 11mental.com

病，傷害及び死因分類専門委員会の第 1回会合が2006年 7月 28日に 開 催 さ れ，我 が 国 と し て も文献

ICD 改訂に積極的に関わっていくことが決定さ

1）Hicks, B. M ., Krueger, R. F., Iacono, W. G., et

れ，この会合を年 2回開催し情報の共有をしていal.: Family transmission and heritability of externaliz-

くこととされた（社会保障審議会統計分科会，疾ing disorders: a twin‑family study. Arch Gen Psychia-

病，傷害及び死因分類専門委員会の専門委員としては飯森眞喜雄が厚生労働省より選任されている）．

try, 61: 922‑928, 2004
2）Krueger, R.F.: The structure of common mental disorders. Arch Gen Psychiatry, 56; 921‑926, 1999
3）Krueger,R.F.,M arkon,K.E.,Patrick,C.J.,et日本精神神経学会も，2006年 12月より国際委

al.: Externalizing psychopathology in adulthood : a

員会の中に ICD‑11委員会を組織し，さらに日本

dimensional‑spectrum conceptualization and its impli-

精神科診断学会と協力し各分野の専門家からなる

cations for DSM ‑V. J Abnorm Psychol, 114, 537‑550,

委員会を立ち上げ，ICD‑11が我が国の臨床や研2005

究の現場に則したものとなるように現在活発に活

4）Krueger,R.F.,M arkon,K.E.,Patrick,C.J.,etal.: Linking antisocial behavior, substance use, and動している．

personality: an integrative quantitative model of the

ま と め
以上のように，2015年の ICD‑11の導入に向adult externalizing spectrum. J Abnorm Psychol, 116;
645‑666, 20075）M arkon,K.E.,Krueger,R.F.: Categorical and

け WHO 及び国内の委員会が活動を開始している．今回の改訂の特徴としては，̈
Ustun 専門官がcontinuous models of liability to externalizing disor-

強調しているように，IT を活用した改訂になる

chiatry, 62; 1352‑1359, 2005

ders: a direct comparison in NESARC. Arch Gen Psy-

模様である．しかし，ICD は言わば共通言語体

6）World Health Organization : International系（Lingua Franca）であり，各国や各文化圏でStatistical Classiﬁcation of Diseases and Related Health

使用されていくためには多くの意見や科学的エビProblems,Tenth Revision.World Health Organization,

デンスに基づいて作成されていくべきであること

Geneva, 1992

は言うまでもない．そのために，AG やグローバ
ルな科学的協力ネットワーク・グループのように円卓会議を開催し大きな方向性を決定していくことの重要性も決してなくなったわけではないと思われる．
最後に，国内でも日本精神神経学会と日本精神科診断学会による ICD‑11委員会，及び厚生労働

7）World Health Organization : ICD Update andRevision Platform, http: extranet.who.int icdrevision
nr login.aspx?ReturnUrl=%2ﬁcdrevision%2fDefault.
aspx［10 Sep 2008 Cited］
8）World Health Organization : http: www.who.
int mental health evidence en ［10 Sep 2008 Cited］