様式第１５号－１

移動式クレーン運転実技教習申込書（つり上げ荷重５ｔ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真４枚（３cm×２．４cm）

日から（３枚は貼付けずに添付ください）・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入性 別男

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所
生年月日

月日

入校案内送付先（一週間前送付）-ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 教習日数A５日

学科試験合格者

B７日

A以外の方所持資格－）

提 出 書 類

全員共通
・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）

Aコース
・学科試験合格通知書の写し（当日原本確認）□クレーン･デリック運転士免許 □玉掛け技能講習□小型移動式クレーン運転技能講習 所持資格
□揚貨装置免許□床上操作式クレーン運転技能講習 ・免許証又は修了証の写し（当日原本確認）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。
*は土、日、祝日を除く
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年

月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年

月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号－５

小型移動式クレーン運転技能講習受講申込書（つり上げ荷重１ｔ以上５ｔ未満）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真２枚（３cm×２．４cm）

日から（１枚は貼付けずに添付ください）・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入性 別男

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所
生年月日

月日 入校案内送付先（一週間前送付）-ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数
A３日

B３日

Ｃ３日－）

提 出 書 類□①玉掛け又は床上操作式クレーンの技能講習を修了した方 全員共通 ・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）□②クレーン・デリック、又は揚貨装置の運転士免許を有する方 Ａ-① ・ B-①コース□①車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した方 ・技能講習修了証の写し（当日原本確認）

Ａ-②コース□②建設機械施工技術検定（第２種・第６種）に合格した方 ・運転士免許の写し（当日原本確認）

Ｂ-②コース・検定合格証明書の写し（当日原本確認）

初心者（全科目受講者）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。
*は土、日、祝日を除く
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年

月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号－４

玉掛け技能講習受講申込書（つり上げ荷重１ｔ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真２枚（３cm×２．４cm）

日から（１枚は貼付けずに添付ください）・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入性 別
男名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称

旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年
生年月日* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所

月日 入校案内送付先（一週間前送付）-ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数
A３日

B３日

Ｃ３日－）

提 出 書 類□①クレーン・デリック、移動式クレーン又は揚貨装置の 全員共通 ・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）
運転士免許を有する方□②小型移動式クレーン、床上操作式クレーンの技能講習 Ａ-①コースを修了した方・運転士免許の写し（当日原本確認）
玉掛けの補助作業（１ｔ以上）の業務等に６月以上就いた Ａ-②コース
経験を有する方・技能講習修了証の写し（当日原本確認）
Bコース
初心者（全科目受講者）
・経験証明書（別途様式）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。
*は土、日、祝日を除く・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年

月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和

年

月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込
有 ・ 無

修了証の統合（）(R6.4)

様式第１５号－３

車両系建設機械（整地等）運転技能講習受講申込書（機体重量３ｔ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和

年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真２枚（３cm×２．４cm）

日から（１枚は貼付けずに添付すること）
・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入

性 別男名女フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所
生年月日

月日 入校案内送付先（一週間前送付）

勤務先

勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（-ＴＥＬ（ＦＡＸ（名 称有 ／ 無-）））

担当者
〒（－）

所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数Ａ２日

Ｂ5日－）

提 出 書 類

全員共通 ・現住所記載の公的身分証明書の□①大特免許（第２種を含む）を有する方写し（自動車運転免許証等）
Ａ-①・③コース□②不整地運搬車技能講習を修了した方・自動車運転免許証の写し（当日原本確認）□③大型・中型・準中型・普通免許（いずれも第２種を含む） Ａ-③コースを有し、小型車両系（整地等）（解体用）又は不整地運搬車 ・特別教育修了証の写し（当日原本確認）の特別教育を修了し、その運転経験が３月以上の方 ・経験証明書（別途様式）
・特定自主検査記録表（3ｔ未満）の写し※リースの場合は使用期間の証明書類
Ａ-②コース
初心者（全科目受講者）
・技能講習修了証の写し（当日原本確認）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。

*は土、日、祝日を除く

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年

月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年

月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号－６

車両系建設機械（解体用）運転技能講習受講申込書（機体重量３ｔ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和年

殿
月日から

フ リ ガ ナ証明写真２枚（３cm×２．４cm）（１枚は貼付けずに添付すること）
・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入

性 別男氏

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称

旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年
生年月日* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所

月日 入校案内送付先（一週間前送付）-ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数A1日－）

提 出 書 類

車両系建設機械（整地等）運転技能講習を修了した方

全員共通
・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）
・技能講習修了証の写し（当日原本確認）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。

*は土、日、祝日を除く

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年

月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号－２

フォークリフト運転技能講習受講申込書（最大荷重１ｔ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真２枚（３cm×２．４cm）

日から（１枚は貼付けずに添付すること）
・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入性 別男

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称

旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年
生年月日* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所

月

日 入校案内送付先（一週間前送付）

勤務先

勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（-ＴＥＬ（ＦＡＸ（名 称有 ／ 無-）））

担当者
〒（－）

所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数
A２日

Ｂ４日

Ｃ５日－）

提 出 書 類□①大特免許（第２種を含む）を有する方
全員共通 ・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）（キャタピラ車限定不可）□②大型・中型・準中型・普通･大特免許（キャタピラ車限定） Ａ・Ｂコース（いずれも第２種を含む）を有し、フォークリフトの特別教育 ・自動車運転免許証の写し（当日原本確認）
Ａ-②コースを修了し、その運転経験が３月以上の方大型･中型･準中型･普通･大特免許（キャタピラ車限定）
・特別教育修了証の写し（当日原本確認）（いずれも第２種を含む）を有する方・経験証明書（別途様式）
・特定自主検査記録表の写し初心者（全科目受講者）※リースの場合は使用期間の証明書類【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。

*は土、日、祝日を除く・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号－７

高所作業車運転技能講習受講申込書（作業床の高さ１０ｍ以上）
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校
受講開始日

令和

年

殿
月

フ リ ガ ナ氏

証明写真２枚（３cm×２．４cm）

日から（１枚は貼付けずに添付すること）
・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入性 別男

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称

旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年
生年月日* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所

月

日 入校案内送付先（一週間前送付）-ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（－－） ＦＡＸ（－
下記の該当するコースに○を付け、所持資格には✔を付けて下さい。
受 講 条 件コース 講習日数
A2日

B2日－）

提 出 書 類

全員共通 ・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）□②小型移動式クレーン運転技能講習を修了した方
Ａ-①コース
□①大特･大型･中型･準中型･普通免許（いずれも第２種を含む） ・運転士免許の写し（当日原本確認）を有する方
Ａ-②・Ｂ-②コース・技能講習修了証の写し（当日原本確認）□②フォークリフト、ショベルローダー等、車両系（整地等）
Ｂ-①コース（基礎工事用）（解体用）又は不整地運搬車の技能講習
・自動車運転免許証の写し（当日原本確認）を修了した方Ｂ-③コース□③建設機械施工技術検定に合格した方・検定合格証明書の写し（当日原本確認）□①移動式クレーン運転士免許を有する方【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。

*は土、日、祝日を除く

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和

年

月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R6.4)

様式第１５号

特別教育受講申込書
学校法人 久留米工業大学

専門学校 久留米自動車工科大学校

殿

希望する講習（いずれかに○をつけてください）

Ａ

受講開始日

クレーン
（つり上げ荷重５ｔ未満）

令和

年

小型車両系（整地等）

Ｂ

月（機体重量３ｔ未満）

日から

フ リ ガ ナ証明写真２枚（３cm×２．４cm）（１枚は貼付けずに添付すること）
・６ヶ月以内に撮影のもの
・上三分身正面撮影・脱帽のもの
・無背景のもの・サングラス着用不可
・裏面に氏名記入

性 別男

氏

名女

フ リ ガ ナ
併記を希望する
旧姓又は通称

旧姓又は通称の併記の有無（いずれかを〇で囲む）* 昭・平・令年* 両方ご記入下さい *（西暦年）
〒（－）
現 住 所
生年月日

日 入校案内送付先（一週間前送付）月-

ＴＥＬ（ＦＡＸ（-）））

担当者〒（勤務先勤務先（FAX ・ 郵送） ・自宅

携 帯（名 称有 ／ 無－）所在地
ＴＥＬ（提 出 書 類－－） ＦＡＸ（－－）

・現住所記載の公的身分証明書の写し（自動車運転免許証等）【 注意事項 】
１．太枠内のみ、黒のボールペンで正確・明瞭に記入して下さい。（消せるボールペン不可）
２．申込書はご予約後、講習の*二週間前までにご提出下さい。
(*一週間前までに書類未提出及び音信不通の場合は予約を取り消します。）
３．受講料は、企業様・個人事業主様の場合、入校後に請求書を送付いたしますのでお振込み下さい。
個人様は、事前に請求書を送付致しますので、*入校日前日（午前中）までにお振込み下さい。
４．申込みされた日程を、連続で受講されないと修了証は発行いたしません。
５．一度納入された教習・講習料金等の払い戻しはいたしません。

*は土、日、祝日を除く

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ これより下は記入しないで下さい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
申請受付日

令和年

月日

合計金額（Ⅰ+Ⅱ)

整理番号

受 講 料（Ⅰ）

修了番号

テキスト代（Ⅱ）

交付年月日

令和年月日

領収書

個 人 ・ 勤務先

入 金 区 分現 金 ・ 振 込

修了証の統合有 ・ 無（）(R4.4)