Best Practice For Infection Control vol.1

医
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監訳にあたり
待ちこがれていたCDCの手の衛生のガイドラインの改訂版が2002年10月25日にようやく公開されました（http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf）。原文ですら45頁にわたる詳細な解説が加えられています。引用文献は432件にのぼり、科学的根拠に基づくガイドラインの策定の基本が伺えます。一方で歴史的背景や解説文の長大さに比較して、勧告の項目はかなり絞り込まれています。
今回の改訂で際だっているのは、勧告に関しては現場でより効果的に運用可能な項目に限定している点ではないでしょうか？ 理屈は分かっていても現場運用不可能な項目は理想に過ぎず、かえって混乱するとの反省から、アルコールベースの手指消毒薬の汎用を推奨しています。
この際の注意点が幾つか分かれて記載されていますが、①消毒用アルコールは十分な消毒効
果の期待できる濃度で使用する、②エモリエントや保湿剤の配合された商品であることが望ましい（この際、繰り返し使用しているとべた付き感が生ずるので、その際には流水手洗いを併用する）、③消毒用アルコール以外の消毒薬を配合すると効果の持続が期待されるが、その際には配合した消毒薬によるアレルギーや手荒れに注意する、④目に見える汚れが生じた際には直ちに流水手洗いを行う、⑤処置毎・患者毎に手指消毒を履行する、などです。勧告の各項目は至極あたりまえのことですが、本ガイドラインに勇気づけられより実践的な手指衛生を保ち適正な医療が提供できることを願ってやみません。
監訳者の判断で次頁に略号の一覧表を、また勧告文の行頭には原文にないチェック欄を設定致しました。チェック欄は各施設での手指衛生に関する現状の確認にご活用戴き、今後の各施設での見直しにお役立て戴ければ幸いです。
横浜市立大学医学部附属病院臨床検査部講師
満田 年宏

本ガイドラインで使用されるおもな略号
略 号

和 名

略 号

和 名

APIC

感染管理疫学専門家協会

IV

静脈注射

AIDS

後天性免疫不全症候群

MRSA

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

CDC

米国疫病管理予防センター

OSHA

米国職業安全衛生管理局

CFU

コロニー形成単位

OTC

市販薬

CI

信頼区間

PCMX

クロロキシレノール

EDTA

エチレンジアミン四酢酸

RR

相対リスク

EN1500

欧州規格1500：化学消毒薬と手指消毒

RSV

RSウイルス

薬；衛生的手指洗浄試験と必要条件

SHEA

米国医療疫学学会

FDA

米国食品医薬品衛生局

TEWL

経表皮的水分喪失

HCW

医療従事者

TFM

（FDAの発行する）医療用手指消毒薬製

HICPAC

医療感染管理諮問委員会

ICU

集中治療室

TSB

トリプチケースソイ液体培地

IDSA

米国感染症学会

VRE

バンコマイシン耐性腸球菌

品暫定的最終基準

I

目 次
概

要 ………………………………………………………2

第Ⅰ部

手指衛生手段を原因とする…………………………30
刺激性接触皮膚炎

手指衛生の科学的データについて …3

刺激性接触皮膚炎の頻度と病態生理学……………30

歴史的側面 …………………………………………………4

手指衛生製品によるアレルギー性接触皮膚炎

皮膚常在菌叢 ……………………………………………5
正常な皮膚の生理学 ……………………………………6
用語の定義 …………………………………………………7
手の上の病原体が伝播する証拠 ……………………9

手指消毒薬の副作用を減少させる…………………31
ために提案されている方法
手指衛生製品選択の際に考慮するべき要素 ……32
医療従事者の手指衛生の実践 ………………………34

手を媒介とする伝播モデル …………………………10

医療従事者の推奨手指衛生法の遵守………………34

手指の衛生と医療に関連した………………………11
病原体の伝播の関係
手指衛生製品の効能評価……………………………13のために使用した方法……………………………30

手指衛生促進のターゲット…………………………37

行動理論から学んだ教訓 ……………………………39
手指衛生改善促進のための方法 ……………………40

従来方法………………………………………………13

よりよい手指衛生の促進の効能と影響 …………42

従来方法の欠点………………………………………14

手指衛生に関するその他のポリシー ……………44

手指衛生用製品について ……………………………16

爪とつけ爪……………………………………………44

普通（非抗菌）石鹸…………………………………16

手袋着用のポリシー…………………………………44

アルコール……………………………………………16

装飾品…………………………………………………45

クロルヘキシジン……………………………………21

手指消毒研究の課題 …………………………………46

クロロキシレノール…………………………………22
ヘキサクロロフィン…………………………………23
ヨードとヨードホール………………………………23
第4級アンモニウム化合物 …………………………24
トリクロサン…………………………………………24

第Ⅱ部 勧 告 ……………………………………47
カテゴリー ………………………………………………48
勧

告 ……………………………………………………49

第Ⅲ部 実践の指標 ………………………………53

他の薬剤………………………………………………25

芽胞形成性細菌に対する……………………………26
手指消毒薬の活性
細菌の手指消毒薬に対する…………………………27
感受性の低下手術時手指消毒 …………………………………………28
普通石鹸、抗菌石鹸／界面活性剤、…………………29
アルコールの相対的効能
II

手指衛生改善関連ホームページ ……………………54
付録：別表 ………………………………………………54
引用文献 …………………………………………………55

原 文 ……………………………………………………65

医療現場における手指衛生のためのガイドライン
医療感染管理諮問委員会と医療感染管理諮問委員会／医療疫学学会／
感染管理疫学専門家協会／感染症学会合同の手の衛生に関する作業部会による勧告

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task Force

Prepared byJohn M. Boyce, M.D.
Hospital of Saint Raphael, New Haven, Connecticut

Didier Pittet, M.D.
University of Geneva, Geneva, Switzerland

ジョン・M・ボイス1（医学博士）

ディディア・ピテット2（医学博士）

1. コネチカット州ニューヘイブン、セント・ラファエル病院

1
2. スイス、ジュネーブ、ジュネーブ大学

医療現場における手指衛生のためのガイドライン

概 要
Summary

この「医療現場における手指衛生のためのガイドライン」は、医療現場における手洗いと手指消毒についてのデータを評価し、加えて、手指衛生法の改善を促進し、医療の現場において患者や医療スタッフへの病原微生物の伝播を減少させるための具体的勧告を行う。本報告では、1985年のCDCガイドライン（Garner JS, Favero MS. 手洗いと病院環境管理のためのCDC

ガイドライン、1985年、Infect Control 1986；7：231-43 ）と1995年APICガイドライン（Larson EL、APICガイドライン委員会、医療現場における手洗いと手指消毒のためのAPICガ

イドライン、Am J Infect Control 1995；23：251-69）が出された後に発表された研究結果を調査し、医療従事者の手指衛生方法や推奨される手洗い方法が医療スタッフにより遵守されているか、また、遵守にマイナスの影響を与える要因についてレビューした。アルコールベースの
手指衛生製品の人体における効果と、その使用による皮膚炎発生率が低いことについての新たな研究についてもレビューした。最近の研究により、手の衛生を保つことに関するプロモーションプログラムの総合的な価値と手指衛生を保つ必要のある現場でのアルコールベースの擦り込み式手指衛生製品の潜在的な役割について明らかとなっている。関連事項（手術時手指消毒、ローションやクリーム、つけ爪の使用など）に関する勧告も記載した。

2

第Ⅰ部
手指衛生の科学的データについて
Part I . Review of the Scientific Data Regarding Hand Hygiene

3

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

歴史的側面
Historical Perspective

石鹸と水による手洗いが、手や身体の衛生手段とししたが、彼の勧告は当時産科の実践にはあまり影響をて何世代にもわたり、考えられてきた（1）。手指消毒

与えなかった。しかし、SemmelweisとHolmesのこう薬を使って手の洗浄を行うという考え方は、おそらくした独創性に富んだ研究の結果、手洗いは、医療施設

19世紀初頭に出現したと思われる。1822年にはすでにおける病原体の伝播を防止するための最も重要な手に、フランスの薬剤師がさらし粉やソーダを含む溶液段のひとつとして徐々に受け入れられるようになっは、死体からの異臭を消す効果があり、こうした溶液

た。

を環境消毒薬また生体消毒薬として使用できることを

1961年には、米国公衆衛生局が、医療従事者用の証明している（2）。この薬剤師はまた、1825年に発

手洗いの方法について解説したトレーニングフィルム

表した論文に、伝染病患者を担当する医師やその他のを作成した（4）。当時、医療従事者は患者との接触のスタッフが、塩素化合物溶液に手を浸すことの有用性

前後に1〜2分間石鹸と水で手洗いを行うよう勧告されについて述べている（2）。

ており、手指消毒薬で手をすすぐことは、手洗いより

Ignaz Semmelweisは1846年にウィーンの総合病院

も効果が劣ると信じられていた。手指消毒薬の使用は第一クリニックの医学生や医師の介添えにより分娩し緊急の場合や手洗い用の流し台（シンクのこと）のな

た産婦の死亡率が、第二クリニックで産婆の介添えにい所でのみ推奨されていた。

よる産婦よりも一貫して高いことに着目した（3）。同

1975年と1985年にCDCより、病院における手洗い

医師は、解剖室から産科へと動く医師には、産科クリ方法に関する正式なガイドラインが発表された（ 5,

ニックに入る前に石鹸と水で手洗いをしたにもかかわ6）。このガイドラインでは、患者と接触するほとんどらず手に異臭が残っていることに注目し、多くの産婦の場合はその接触の前後に抗菌薬の入っていない石鹸＊1の産褥熱 の原因は、これら医学生や医師の手を通じで手を洗い、侵襲的手技を施したり、ハイリスク患者て、解剖室から産科へと伝播された「死体粒子」であのケアを行う前後には抗菌薬入りの石鹸で手を洗うこると仮定した。Semmelweisはすでに知られていた塩とを推奨していた。また、流水を用いない手指消毒薬

素化合物の消臭作用を根拠にして、1847年5月付けで、（アルコールベースの溶液など）の使用は、流し台のクリニックにおいて患者と交わった医学生と医師は塩ない所でのみ推奨されていた。

素溶液で手の洗浄を行うように訴えた。これにより第1988年と1995年には、感染管理疫学専門家協会

一クリニックの産婦の死亡率は劇的に減少し、その後（Association for Professionals in Infection Control

死亡率は何年にもわたって低いまま推移した。この/APIC）から、手洗いと手指消毒に関するガイドライ

Semmelweisによる介入は、患者間で手指消毒薬を使ンが発表された（ 7, 8 ）。推奨される手洗い方法は、ってしっかりと手指を消毒することが、単なる石鹸とCDCのガイドラインに似たものであった。1995年に水による手洗いよりもより効果的に医療関連の伝染病

はAPICのガイドラインは、アルコールベースの手指の伝播を減少させることを示す最初の証拠となってい衛生製品についてより詳細な記述を追加し、以前のガる。

イドラインで推奨した範囲よりも広い臨床の場での使1843年には、Oliver Wendell Holmesが独自に、産用を支持した。1995年と1996年には、医療感染管理

褥熱は医療従事者の手により拡大されると結論した

諮問委員会（Healthcare Infection Control Practices（1）。Holmesはこの拡大を抑えるための手段を論文化

Advisory Committee/HICPAC）が、多剤耐性病原菌【監訳者注】＊
1 産褥熱：分娩時および産褥期に、産道の創傷に生じた細菌性の性器内感染症。臨床的には産褥10日目までに2日間以上に渡って38℃以上の発熱を示した場合、産褥熱としている。産褥時に合併した腎盂腎炎や腸管感染症などは含まない。レンサ球菌およびブドウ球菌、グラム陰性桿菌な
どが起炎菌となる。

4

歴史的側面／皮膚常在菌叢（バンコマイシン耐性腸球菌［VRE］やメチシリン耐

この分野での最近の動向が刺激となって、手指衛生性黄色ブドウ球菌［MRSA］など）の患者の病室を出に関する科学的データの調査と、医療施設における手る前に、抗菌石鹸や無水手指消毒薬により手の消毒を

指衛生方法を改善するための新しいガイドラインの作行うことを推奨している（9, 10）。これらのガイドラ成が行われた。この文献調査とそれに付随する勧告は、

インは、ルーチンの患者ケアを含み、その他の臨床現

HICPAC、米国医療疫学学会（Society for Healthcare

場における手洗いと手指消毒についても勧告を行っ

Epidemiology of America/SHEA）、APIC、米国感染症

た。APICとHICPACのガイドラインは大半の病院で採学会（Infectious Diseases Society of America/IDSA）

用されているが、医療従事者の実際の推奨手洗い方法の代表からなる手指衛生に関する作業部会により行わの遵守は低いままであった（11, 12 ）。

れた。

皮膚常在菌叢Normal Bacterial Skin Flora

手指消毒へのさまざまなアプローチの目的を理解す

触により、医療従事者に伝播する。通過菌は医療に関るためには、皮膚常在菌の知識は不可欠である。通常

連した感染に最も多く関与する微生物である。皮膚の

人間の皮膚には細菌が定着している。身体の場所によ

より深い層に付着している常在菌叢は、通過菌に比べって、好気性菌の総検出数は異なる（頭皮− 1×て除去するのは容易ではない。加えて、常在菌叢（コ

1 0 C F U （ コ ロ ニ ー 形 成 単 位 ）/ c m 、 腋 窩 − 5 ×

アグラーゼ陰性ブドウ球菌、類ジフテリア＊2など）は、

10 5 CFU/cm 2 、腹部− 4×10 4 CFU/cm 2 、前腕− 1×

医療に関連した感染に関与することは少ない。医療従10 CFU/cm ）（13）。医療スタッフの手の検出総細菌

事者の手には病原性細菌（黄色ブドウ球菌など）、グ

数には、3.9×10 から4×10 までの幅がある（14-17）。

ラム陰性桿菌、酵母様真菌＊3などが絶えまなく定着し1938年、手から採取される細菌は、通過型と常在型ていると考えられている。個人個人で通過菌、常在菌の2つのカテゴリーに分けられた（ 14 ）。皮膚の表面叢の数は相当ばらつきがあるが、一人一人を見ると、層に定着する通過菌は、ルーチンの手洗いによって除その数はだいたい一定していることが研究者により報去しやすいものである。こうした菌は、患者との直接告されている（14, 18）
。

6

4

2

2

4

6

の接触や、患者の近くにある汚染された環境面との接【監訳者注】＊
2 類ジフテリア（diphteroid）：動物からよく分離されるジフテリア菌と同じ、コリネバクテリウム属菌の偽ジフテリア菌、ゼローシス菌などを指し、ジフテリア菌とは鑑別を要する。
＊
3 酵母様真菌：病原性真菌は形態学上カンジダ属菌のような分芽（budding）によって増殖する酵母様真菌と、先端部の伸展・側枝の形成によって増殖するアスペルギルス属菌のような糸状菌がある。酵母様真菌の代表的な菌はカンジダ アルビカンス（Candida albicans）である。

5

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

正常な皮膚の生理学
Physiology of Normal Skin

皮膚の主な機能は、水分の損失を減少させること、ない。角化と落屑のプロセスが密接に結びついており、および磨耗的作用や微生物からの保護、さらに環境に角質層の合成は損失と同じ速さで行われている。皮膚

対し透過性のあるバリアとして働くことである。皮膚のバリア形成は、恒常的な維持制御のもとにあることの基本的構成は、最も外側から内側の層への順で、まが、多くのデータにより確認されている（皮膚剥離や溶ず表面層（角質層、約10〜20μmの厚みを持つ）、表

媒により除去され、バリアをなくした場合の表皮の応皮層（厚さ約50〜100μm）、真皮層（厚さ約1〜2mm）、

答反応により説明される）。
状況的証拠では、
ケラチノサ

皮下組織（厚さ約1〜2mm）と続く。経皮的吸収に対イトの増殖速度が、皮膚バリアの完全性に直接影響してするバリアは、皮膚の構成のなかで最も薄い角質層内いることが示されている。増殖速度が全般に上がると、にある。角質層には角質細胞が含まれており、これは

1）栄養（必須脂肪酸など）の摂取 2）タンパクと脂平らで多面体形をした無核細胞で、表皮層にある最終質の合成 3）皮膚バリア機能に必要な前駆分子の処的に分化されるケラチン生成細胞（ケラチノサイト）

理に使える時間、が減少する。
表皮増殖の増加速度が慢の残骸である。角質細胞は主に、交差結合したタンパ性的であるが量的に小さな場合にも、皮膚バリアの機

クや、共有結合した脂質で安定化した細胞包膜に囲ま能の変化につながるかどうかは未だ明らかではない。

れた不溶性のケラチン束からなる。角質層の角質細胞したがって、
刺激物によるバリア機能の低下のどの程を互いに結合するのは、極性構造（角質デスモソーム

度が、表皮細胞増殖によるものかもわかっていない。

など）
であり、
これが角質層の結合に関与している。

角質層の形成に関して現在わかっていることは、皮角質層の細胞間域は、主にケラチノサイトの最終的膚バリアへの損傷に対する表皮細胞の反応の研究に基分化の際の層状体の細胞外分泌により産生された脂質づいている。皮膚バリアを損傷する実験的操作には、からなる。細胞間脂質は皮膚バリアとして作用するた

1）皮膚脂質を無極性溶剤で抽出する 2）接着テープ

めに必要であり、唯一の連続的な領域を形成する。角

を用いて角質層を物理的に剥離する 3）化学的に誘質層のすぐ下にあるのは表皮層であり、角質層の合成

発した刺激を与える、などの方法がある。こうした実を担う10〜20層の角質化上皮細胞の層からなる。こ験的操作のどれを用いても、経表皮的水分喪失の層には、皮膚の色素沈着に関与するメラニン細胞、（TEWL）として判定される皮膚バリア機能の低下に抗体生成や免疫反応に関して重要なランゲルハンス細つながる。最もよく研究されている実験形態は、マウ＊4胞 、正確な役割がまだ完全には解明されていない感

スの皮膚をアセトンで処理する方法である。この実験

覚受容におけるメルケル細胞＊5をも含んでいる。ケラによると、
TEWLがすぐにかつ顕著に増加し、皮膚バリ

チノサイトが最終的分化の過程に入ると、平板化し角ア機能が低下する。アセトンによる処理は皮膚からグ質細胞の特徴である大きさとなる（すなわち、直径がリセロリピッドとステロールを選択的に除去するが、10〜12μmから20〜30μmに変化し、容積が10〜20

このことは、それ自体では十分とはいえないまでも、倍に増加する）。表皮層に血管網は含まれておらず、こうした脂質がバリア機能に必要であることを示唆し

ケラチノサイトは、間質液を通じた受動的拡散によりている。
界面活性剤は、
細胞間脂質域においてアセトン

下層から栄養を得ている。

のような作用をする。
正常なバリア機能には、2段階を経

皮膚はダイナミックな構造物である。バリア機能はて戻る。
バリア機能の50%〜60%は通常6時間以内に回下層の表皮の死、変質、圧縮からのみ得られるものでは復するが、完全な正常機能の回復には5〜6日を要する。

【監訳者注】＊
4 ランゲルハンス細胞（Langerhans cells）：樹状の突起とバーベック顆粒を有する。免疫（間葉）系細胞で抗原呈示能を持つ。
＊
5 メルケル細胞（Merkel cells）：メルケル細胞は皮膚（表皮）と口腔粘膜に分布する非角化性上皮細胞で、機械刺激に対する感覚受容器に関与すると考えられている。

6

用語の定義用語の定義
Definition of Terms

アルコールベースの擦り込み式手指消毒薬 （ alcohol-based hand rub）：手指についた微生物の数を減

手洗い（handwashing）：普通（非抗菌性）の石鹸と水による手洗い。

らすために、手指に塗布するために作られたアルコー

持続効果（persistent activity）：持続効果とは、製ルを含む製品。米国では、こうした製品には通常60%

品の塗布後に微生物の増殖や生存を防止または抑制す〜95%のエタノールまたはイソプロパノールが含まれる長期的な抗菌効果として定義している。この効果は、ている。

塗布後数分後または数時間後に塗布部位のサンプリン

抗菌石鹸（antimicrobial soap）：抗菌薬を含む石鹸（界面活性剤）。

グを行い、初期値（消毒前の値）と比較して、細菌に対する抗菌効果があることによって証明される。この

手指消毒薬（antiseptic agent）：微生物数を減らす

特性は、「残留効果」とよばれることもある。手洗い

ために皮膚に塗布する抗菌物質。例えば、アルコール、中に細菌を相当数減少させるのであれば、実質的およクロルヘキシジン、塩素、ヘキサクロロフィン、ヨーび非実質的な活性成分のいずれでも持続活性を持つこ

ド、クロロキシレノール（PCMX）、第4級アンモニウとが可能である。

ム化合物、トリクロサンなどである。

消毒薬を用いた手洗い（antiseptic handwash）：手指消毒薬を含む石鹸やその他の界面活性剤と水で手を洗うこと。

普通石鹸（plain soap）：普通石鹸とは、抗菌薬を含まない界面活性剤、あるいは保存剤（防腐剤）としてのみ有効な少量の抗菌薬を含む洗剤をいう。

実質性（substantivity）：実質性とは、角質層に付擦り込み式手指消毒（antiseptic hand rub）：微生

着し（すすぎや乾燥の後にも皮膚上に残り）、皮膚上物数を減らすために、手の全ての表面に手指消毒薬をに残留する細菌の生育を抑制する効果を持つ、一定の塗布すること。

活性成分の属性をいう。

蓄積効果（cumulative effect）：試験材料を繰り返

手術時手指消毒（surgical hand antisepsis）：手にし塗布した後に回収される微生物の数が累進的に減少ついている通過菌を除去し、常在菌叢を減少させるたすること。

めに手術スタッフが術前に行う消毒薬を用いた手洗い

手指の汚染除去（decontaminate hands）：擦り込
み式手指消毒薬や消毒薬を用いて手洗いを行うことにより、手についた細菌数を減らすこと。

や擦り込み式手指消毒。

目に見えて汚染された手（visibly soiled hands）：
目に見える汚れや、タンパク性物質、血液、その他体

界面活性剤（detergent）：洗剤（サーファクタン

液（糞便や尿など）によって目に見えて汚染された手。

ト）は、洗浄作用を持つ化合物である。親水性の部分

流水を必要としない手指消毒薬（waterless antisep-と脂肪親和性の部分からなり、陰イオン系、陽イオン

tic agent）：別途に水を必要としない手指消毒薬。塗系、両性系、非イオン系の4グループに分類すること

布の後、乾燥するまで手を擦りあわせる。

ができる。医療の現場で手洗いや消毒薬を用いた手洗米国食品医薬品衛生局（FDA）の製品カテゴリー：

いに使用される製品にはいろいろなタイプの製品があ1994 年FDA発行の医療用手指消毒薬製品暫定的最終るが、このガイドラインでは、こうした界面活性剤を基準（Tentative Final Monograph for Health-Care

指して「石鹸」という言葉を使用している。

Antiseptic Drug Products, 以下TFMと略す）は、製品

手指消毒（hand antisepsis）：消毒薬を用いた手洗いまたは擦り込み式手指消毒の項を参照。

を3つのカテゴリーに分類し以下のように定義している（19）。

手指衛生（hand hygiene）：手洗い、消毒薬を用い・患者の術前皮膚消毒薬（patient preoperative skin

た手洗い、擦り込み式手指消毒、手術時手指消毒のいpreparation）：損傷のない皮膚上の微生物数を大ずれかを指して使われる一般的な表現。

幅に減少させ、速効性があり、広域スペクトラム＊6
7

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

で、持続性のある生体消毒薬を含む製品。
・消毒薬を用いた手洗い製品または医療従事者用手少させる。広域スペクトラムであり、速効性があり、できれば、持続性を持つ。

洗い製品（antiseptic handwash or HCW hand-

・手術時手指消毒薬（surgical hand scrub）：損傷

wash）：頻繁に使用することを意図した生体消のない皮膚上の微生物数を大幅に減少させる生体

毒薬入りの製品。損傷のない皮膚上の微生物数を消毒薬入りの製品。広域スペクトラムで、速効性、十分な洗浄、すすぎ、乾燥の後、初期値にまで減持続性がある。

【監訳者注】＊
6 広域スペクトラム：スペクトラムは抗菌薬や消毒薬が有する殺菌（静菌）あるいは、消毒効果の適応の幅の広さを現す際に使用される用語である。「広域」は幅広い微生物に対応していることを示し、逆に「狭域」は少ない（狭い）範囲の微生物にしか効果を示さない場合に使用される。

8

手の上の病原体が伝播する証拠

手の上の病原体が伝播する証拠
Evidence of Transmission of Pathogens on Hands

一人の患者から別の患者へと、医療従事者の手を介ケア行為の種類についてデータは限られたものしかな

して医療関連の病原体が伝播するには、下記のようない（26, 45-51）。これまで、最も手の汚染となる患者経過がある。

ケア行為を可能性が高い順に分類しようとする試みが・患者の皮膚上の微生物や、患者の身辺に存在する

なされてきた（52）。しかし、こうした分類の試みは、物に落ちた微生物が、医療従事者の手により伝播発生した細菌汚染の程度を数量化することにより確認する。

されてはいない。看護師は、一見「清潔」と思われる・これらの微生物は、医療従事者の手において、少なくとも数分生存する。

行為（患者を持ち上げる、脈をとる、血圧測定、口内温度の測定、患者の手、肩、股部分を触るなど）で、・次に、医療従事者の行う手洗いや手指消毒が不十

手に100〜1,000CFUのクレブシエラ属菌の汚染を受分であったり、もしくは、まったく欠落していたける可能性がある（48）。同様に、別の研究では、プりする。あるいは、手指衛生に使用した製品が不ロテウス ミラビリスが高濃度に定着（25）している

適正なものである。

患者の股部分に触った看護師の手を培養したところ、・最後に、医療従事者の汚染された手が、別の患者

看護師の手のグローブジュース＊7のサンプルより10〜と直接接触するか、患者が直接接触をするような600CFU/mLのプロテウス ミラビリスが検出されたと物と接触する。

報告している。最近では、患者に直接触れる創傷部位、医療関連の病原体は、患者の感染創や分泌物のでて

IVカテーテル、気道などのケア、および患者分泌物のいる創からのみならず、正常で損傷のない皮膚の定着

取り扱いによる医療従事者の手の汚染について研究し形成しやすい部分からも検出される（20-31）。会陰部

た事例がある（51）。寒天平板培地に指を押し付けてや鼠径部が通常最も多く定着している部位であるが、細菌の培養を行うと、指先から回収された細菌数は、

腋窩、胴、腕（手を含む）もしばしば定着をみること

0から300CFUの幅があった。この研究のデータは、がある（23, 25, 26, 28, 30-32）。患者の、損傷のない患者に直接触れるケアと気道ケアが、スタッフの指先

皮膚部分に存在する微生物（黄色ブドウ球菌、プロテ汚染を惹起する可能性が最も高いことを示していた。

ウス ミラビリス［Proteus mirabilis］）、クレブシエラ

分離菌の15%はグラム陰性桿菌であり、11%が黄色ブ属菌、アシネトバクター属菌など）の数は、100〜ドウ球菌であった。患者ケアに要した時間と、医療従10 /cm の幅がある（25, 29, 31, 33）。糖尿病患者、慢事者の手の細菌汚染強度は強く相関していた。

62性腎不全で透析を受けている患者、慢性皮膚炎の患者

医療従事者は、「清潔手技」を行ったり、入院患者

は、損傷のない皮膚でも黄色ブドウ球菌が定着していの損傷のない皮膚部分を触ったりすることによってる可能性が高い（34-41）。正常な皮膚からは、微生物

も、グラム陰性桿菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌、あるを含む皮膚の扁平上皮細胞が毎日およそ10 個剥がれ

いはクロストリディウム ディフィシル（Clostridium

6

落ち（42）、患者のガウン、ベッドリネン、ベッドサ

difficile）などにより手を汚染する可能性がある（26,

イドの家具、その他患者の身の回りの物は、患者の菌45, 46, 53）。さらに、呼吸器合胞体ウイルス（respi-

により簡単に汚染される（30, 43-46）。こうした汚染

ratory syncytial virus：以下RSウイルス）に感染してはとくにブドウ球菌属菌や腸球菌属菌によることが多いる乳児のケア担当スタッフも、一定の行為（乳児にく、これらの菌は乾燥に対し耐性である。

ミルクなどを与える、おむつを換える、乳児と遊ぶな

患者の菌がスタッフの手に付着することになる患者ど）でRSウイルスを得ている（49）。乳児の分泌物で【監訳者注】＊
7 グローブジュース：消毒薬の消毒効果の評価法の一つ。対象消毒薬で手を消毒した後、滅菌手袋（グローブ）を装着し手袋内にサンプリン
グ液と中和液を入れる。手袋の外側から十分手をマッサージした後、中の溶液（ジュース＝絞り汁）を取り出し、細菌の定量培養を行う。

9

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて汚染された表面とのみ接触のあったスタッフも、手にの付着をしており（中央値：3,800CFU）、さらに、皮RSウイルスがつき、これを自分の口や結膜の粘膜に

膚科病院に勤務する看護師では78%が手に黄色ブドウ

接触することにより、RSウイルスによる汚染を受け球菌の付着をみた（中央値：14.3×106CFU）。同様に、る可能性がある。その他の研究でも、医療従事者は病看護師の17%〜30%に手にグラム陰性桿菌が付着して室内の物に触れただけで手（または手袋）を汚染するいた（中央値：3,400〜38,000CFU）。ある研究では、可能性があることが報告されている（46, 53-56）。いICUスタッフの21%の手から黄色ブドウ球菌が検出さずれの研究においても、病院スタッフの手の汚染が易れ、また、医師の21%と看護師の5%は手に1,000CFU

感染患者に病原体を伝播させたかどうかを判定させるを超える黄色ブドウ球菌を保菌していた（59）。一方、報告は見られなかった。

別の研究では、脳外科病棟に勤務するスタッフの手に他にも、医療行為に関連した病原体による医療従事は、黄色ブドウ球菌が平均3CFU、グラム陰性桿菌が者の潜在的な手の汚染は報告されているが、前述した

平均11CFU付着しており、上述より低いことを確認

患者との接触の分類と関連づけていない（15, 17, 57-

している（16）。継続的に医療従事者の手を培養する

62）。たとえば、医療従事者の間で手袋の着用が一般ことによって、医療従事者の100%が少なくとも一度的になる以前は、隔離病棟で働く看護師は15%が手にはグラム陰性桿菌を保菌しており、また、64%が少な

中央値で1×10 CFUの黄色ブドウ球菌を（61）、また、くとも一度は黄色ブドウ球菌を保菌していたことが判

総合病院で働く看護師の、29%が手に黄色ブドウ球菌

明した。

4

手を媒介とする伝播モデル
Models of Hand Transmission

さまざまな実験モデルで感染性微生物の伝播につい者（以下ドナー）」の布から、清潔な「被提供者（以て何人かが研究している。ある研究では、看護師に対下レシピエント）」の布への微生物の伝播も研究されしてグラム陰性桿菌が極めて多く定着する患者股部にている。この研究結果は、接触時にドナーの布か手が（あたかも大腿動脈の脈拍をとるかの如く）15秒間触濡れている場合には、移動する微生物数が多いことをれるよう実験が組まれた（25）。看護師は次に普通石示している（63）。全体としては、汚染されたドナー

鹸と水、あるいはアルコールリンスで手の洗浄を行っの布からの微生物の0.06%のみが、手の接触を媒介とた。手の洗浄を行った後、指を使って導尿カテーテル

してレシピエントの布に移っている。汚染布から清潔の一片に触れ、当該カテーテル片の培養が行われた。

布に手を媒介として移ったスタフィロコッカス サプ

この研究では、患者の湿り気はあるが損傷のない皮膚ロフィティクス（Staphylococcus saprophyticus）、緑

部分に触れると、普通石鹸と水で手洗いを行っても、膿菌、セラチア属菌の数は、大腸菌のそれよりも多か

最終的にカテーテル片への伝播となるのに十分な微生った（64）。また、濡れた手からさまざまな表面に移物が看護師の手に移動することがわかった。

動する微生物数（＞104）は、完全に乾いた手からの手の接触を媒介とした、人工的に汚染された「提供10

移動の数よりも多かった（65）。

手指の衛生と医療に関連した病原体の伝播の関係

手指の衛生と医療に関連した病原体の伝播の関係
Relation of Hand Hygiene and Acquisition of
Health-Care-Associated Pathogens

手指の消毒は、医療関連の感染発生率を減少させる

ベースの手指消毒薬の使用の場合よりも低かった（66, 67）。歴史的な試験としては、1847年にウィーン（71）。しかし、両方の方法が併用されている部署では、総合病院の第一産科クリニックで分娩した産婦の死亡

アルコール手指消毒薬が使われた量は非常に少なく、率が、病院スタッフが手指消毒薬で手の洗浄を行った

また、ポリシーの遵守はクロルヘキシジンが使えるとときの方が、普通石鹸と水で洗っていたときよりもずきの方が高かった。そのため、いずれの要因（すなわ

っと低いことを示した報告がある（3）。

ち、手洗いの方法か、遵守の違いか）が感染率を低く

1960年代になって、国立公衆衛生研究所と公衆衛する要因であったかを判定することは困難であった。

生局長官事務局の後援する前向き対照臨床試験によるまた別の研究では、医療関連のMRSAの伝播も、衛生＊8

研究 では、黄色ブドウ球菌の定着のある乳児を扱っ

的手洗い用の抗菌石鹸が変更されたことにより減少した後にもかかわらず、手を洗わない看護師によってケたと評価している（72, 73）。

アされた乳児は、ヘキサクロロフィンを使用して手の病院スタッフの手洗い頻度の高まりが、患者間での洗浄を行った看護師にケアされた乳児に比べ、より頻

クレブシエラ属菌の伝播の減少と結び付けられている

繁に、また、より速い速度で黄色ブドウ球菌が伝播さ（48）。しかし、こうした研究は、スタッフの手洗いレれたことが示された（68）。この試験は、患者との接ベルを数値で示すことはしていない。最近の研究では、

触間に手指消毒薬で手を洗うことは、手を洗わない場

病院スタッフの手指消毒の頻度が上がったときに、さ合と比較すると、医療関連病原体の伝播を減少させる

まざまな医療関連の病原体の伝播が減少したと報告しことを証明した。

ている（ 74 ）。この研究も、またもうひとつの研究

普通石鹸と水による手洗いと、なんらかの形での手（75）も、推奨される手指衛生の手段の改善につれて、指消毒とについて、医療に関連した感染に及ぼす効果

医療関連の感染の罹患率が減少したことを報告していの比較研究がなされたが（69, 70）、消毒薬を用いたる。

手洗いが行われた場合の方が、医療に関連した感染率

アウトブレイク＊9調査により、感染と人手不足や過は低かった（69）。別の研究では、あるICUにおける密状態との関連が示唆されている。この関連づけは、消毒薬を用いた手洗いはより低い医療に関連した感染

一貫して手指衛生をきちんと行っていないことと連動率と関係づけられたが、他の部署では関連づけられなしていた。中心静脈カテーテル関連の血流感染に関すかった（70）。

るリスクファクターのアウトブレイク調査（76）で、医療に関連した感染の率は、クロルヘキシジンを含交絡因子＊10の調整を行った後、患者対看護師の割合がむ界面活性剤による「消毒薬を用いた手洗い」が行わ

血流感染の独立したリスクファクターとして残り、限れた後の方が、普通石鹸による手洗いや、アルコール

界閾値を下回るほどの看護スタッフの削減が、十分な【監訳者注】＊
8 前向き対照臨床試験による研究：研究のデザインには、全て事前に条件を設定した上で検討を開始する「前向き研究（prospective study）」と事後に残された状況を調査して研究に役立てる「後ろ向き研究（retropsective study）」とがある。研究の質的価値は前向き研究が優れている。
研究にあたり倫理面の配慮が欠かせない。この際、研究の妥当性を証明するために、陽性ならびに陰性あるいは基準となる比較対照を適格に置くことが重要である。
＊
9 アウトブレイク：病院感染の発生率が閾値（2標準偏差値やあるパーセンタイル値）より高くなったり、フィッシャーの確立テストなどにより優位に高い場合「アウトブレイク（outbreak）」あるいは「エピデミック（epidemic）」という。
＊
10 交絡因子：ある危険因子の曝露と転帰結果の関連を考える際に、その危険因子に付随し表には現れていないその他の危険因子が直接転帰に関連し、観察している因子は直接的には関連していない場合を「交絡（confounding）」 と言う。例えば、ある食物と大腸癌の関係を調べる時、実際には付随する他の因子が直接に癌の発生と関係あるような場合である。このように曝露と転帰に係わる因子を「交絡因子（confounderまたはconfounding factor）」と定義している。

11

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

カテーテルケアをできなくしたため、そのアウトブレ

このためにも基本的感染管理手段への注意が散漫となイクに寄与した可能性がある。看護師の人手不足は、った。仕事量がピークに達している時点での手指衛生

基本的感染管理手段（手指衛生など）への注意が散漫の遵守率は25%にすぎず、これが人手不足が解消し過になり、それによってICUにおけるMRSAの伝播拡大

密状態が解決された後には70%にまで上昇した。サーを促進することになる（77）。新生児ICUにおけるエベイランスにより、この期間の入院は、医療に関連しンテロバクター クロアーカ（Enterobacter cloacae）

た感染の4倍のリスクを伴っていたことが報告されてのアウトブレイク（78）の場合、その日の入院乳児数いる。この研究は、仕事量と感染の関係を示したのみ

が当該新生児ICUの最大収容人数を超えており、このならず、微生物の拡大の中間的原因 ―すなわち手指

結果各患者にあてがわれるスペースが現在の推奨レベ

衛生ポリシーの遵守の非徹底―をも浮き彫りにしていルを下回っていた。平行して、勤務中スタッフ数も、る。

仕事量から必要とされる人数を大きく下回っており、

12手指衛生製品の効能評価のために使用した方法

手指衛生製品の効能評価のために使用した方法
Methods Used to Evaluate the Efficacy of Hand-Hygiene Products

セラチア マルセッセンス（Serratia marcescens）の従来方法

標準懸濁液5mLを手に塗布し、手表面全体に対して擦

手洗い、消毒薬を用いた手洗い、手術時手指消毒プ

りあわせる。次に、試験製品を所定分量手に塗布し、ロトコールの in vivo ＊11における効能を調査するため

手全体と前腕1/3に広げる。水道水を少量加え、所定に、さまざまな方法が使われている。さまざまな研究の時間泡をたてて手と前腕1/3の表面全体を洗浄する。

間の相違には、1）試験剤の使用の前に細菌によりわ

次に、手と前腕を40℃の水道水で30秒間すすぎを行

ざと手を汚染したか 2）指や手を汚染するために用う。1回目、3回目、7回目、10回目の手洗いの後、サいた方法 3）手指衛生製品の手への塗布量 4）製品

ンプリング用のゴム手袋またはポリエチレンバッグをの皮膚との接触時間 5）試験溶液の使用の後に皮膚

左右の手にはめ、各手袋に75mLのサンプリング溶液

から細菌を回収するのに使用した方法 6）製品の効を加える。手袋は手首のところで留められている。手能の表現方法（皮膚から回収した細菌の減少度合いを

表面全体を1分間マッサージし、吸引により検体を採パーセント表示するか、皮膚から放出された細菌の減取し定量的培養を行う。通常サンプリング溶液に抗菌少量を対数表示するか）、などがある。こうした相違

薬の中和剤は加えないが、サンプリング液の希釈によはあるにせよ、研究の大半は、通過菌を除去するため

り抗菌薬の中和効果が得られない場合は、試験製品用の製品に焦点をあてているものと、常在菌叢を除去すの中和剤がサンプリング溶液に加えられる。無水製品

るための製品に焦点をあてているものとの2つのカテについても、同様の手順が用いられる。TFMの効能基

ゴリーに分けることができる。通過菌を医療従事者の準は、初回使用の後5分以内にそれぞれの手の指標微手から除去するための製品に関する研究の大半は、普生物が2-log10減少すること、10回目の後5分以内にそ

通石鹸、抗菌石鹸、または、無水手指消毒薬を使用す

れぞれの手の指標微生物が3-log10減少することとなっる前に、試験ボランティアの皮膚に試験微生物を規定ている（19）。

量接種して汚染させている。これに対し、手術時手指

手術時手指消毒薬として意図された製品も、標準化消毒用に試験された製品は、試験ボランティアの手をされた方法により評価される（19）。試験ボランティ

人工的に汚染することなく、常在菌叢を除去する製品

アはネイルスティックで爪の下をきれいにし、爪を切能力を試験している。

る。すべての装飾品を手と腕からはずす。手と前腕

米国では、医療従事者用の消毒薬を用いた手洗い製

2/3を水道水（38〜42℃）で30秒間すすぎ、さらに30品は、FDAの大衆医薬品部門で規制されている。
医療従

秒間非抗菌石鹸で洗って、また、30秒間水道水ですす＊11

事者向けの手洗い製品と手術時手指消毒薬のin vitro

ぐ。そこで、初期値の微生物数を測定する。次に、メ試験とin vivo試験に関する要件が、FDAの医療用手指ーカーの使用説明に従い試験製品を使用し、手術前手消 毒 薬 製 品 暫 定 的 最 終 基 準 （ Tentative Final

指消毒を行う。製品についての使用説明がない場合にMonograph for Healthcare Antiseptic Drug Products,

は、手と前腕を5分間洗浄してすすぐという行為を２

TFM）に概説されている（19）。医療従事者向け手洗回行う。初期値からの細菌減少の割合を、5日間で11い製品としての使用が意図される製品は、標準化され

回手指洗浄を行って判定する。手のサンプリングを1た方法で評価される（19）。試験は試験対象製品（試日目、2日目、5日目には、最初の手指消毒から1分後、験製品）の使用説明に従い行われる。初期値の細菌の3時間後、6時間後に行う。洗浄の後、試験ボランティ

サンプリング前と、試験製品による手洗いの前に毎回、アに手袋をはめさせて、サンプリング溶液75mLを一【監訳者注】＊
11 in vivo, in vitro：一般的に科学論文では人体や動物実験による生体内で実験を行う場合の状況を「in vivo」、試験管内での実験を「in vitro」と表現する。

13

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて方の手袋に入れ、手表面全体を1分間マッサージする。

でなくてはならない。違いがある場合には、試験結果

吸引により検体を採取し、定量的培養を行う。もう一をウィルコクソン検定＊14により統計学的に分析する。

方の手袋は6時間つけたままにし、同じ方法で検体を基準のアルコールベースの製品（約4 log10の低減）に採取する。TFMでは、製品塗布1分以内にそれぞれの比べ、対数低減率が相当低い場合には、その製品は規手についている細菌数を1 log10減少させること、6時格を満たさないものとみなされる。

間以内にそれぞれの手の細菌細胞数が初期値を大きく効能に対する規格が異なるため、アルコールベース

上回らないことを要求している。また、製品は初期値

製品の受け入れ基準であるFDAのTFMの基準と欧州と比較して、2日目の終わりまでに、製品塗布1分後にEN 1500の基準は異なっている（1, 19, 79）。TFMの各手の微生物数を2-log10減少させ、5日目の終わりま

効能基準を満たすアルコールベースの手指消毒薬が、

でに、製品塗布後1分以内に各手の微生物数を3-log10

必ずしもEN 1500の効能基準を満たすとは限らない

減少させなければならないとしている（19）。

（80）。また、医療施設において病原体の伝播を最小限

ヨーロッパで手指衛生製品の効能評価を行うためにに抑制するために、手に付着した細菌やその他の微生

最も広く採用されているのは、欧州規格1500-1997

物をどの程度減少させる必要があるのかは、科学的研

ー化学消毒薬と手指消毒薬。衛生的手指究によって明確にされていない（1, 8）。手の細菌数

洗浄試験と必要条件）である（ 79 ）。この規格では、を1 log10（90%）減少させる必要があるのか、2 log10

試験ボランティアが12〜15人と、大腸菌K12の液体培（99%）か、3 log 10 （99.9%）か、あるいは4 log 10

養におよそ18〜24時間が必要となる。軟石鹸＊13で手（99.99%）減らさなければならないのかは未だわかっを洗い、乾燥させ、培養液に手を中手骨の中間まで5ていない。病原体に対する手指消毒薬の効能を測定す秒間浸す。培養液から手を抜いて、過剰な液体を振払るために他にもいくつかの方法が使用されている

い、空中で3分間乾燥させる。次に各手の指先を中和（81-83）。

（EN 1500＊12剤の入っていないトリプチケースソイ液体培地（TSB）
10mL中で別々に60秒間揉んで、回収された液体中の従来方法の欠点

細菌数を初期値として測定する。手を液体培地から抜

医療従事者による使用を目的とされた手指衛生製品

き去り、設定された方法通り擦り込み式手指消毒製品に適用されている評価方法は、大半の研究で観察され3mLで30秒間消毒する。総消毒時間が60秒をこえなたように、実際の病院スタッフの平均手洗い時間は15いようにして、同じ動作を繰り返す。両手を流水で5秒を切るにもかかわらず、試験ボランティアには普通

秒間すすぎ、水を振り切る。各手の指先を、中和剤を石鹸あるいは抗菌石鹸を使って30秒あるいは1分間手加えたTSB 10mL中で別々に揉む。この培養液は最終を洗うことを要求している（52, 84-89）。15秒の手洗

値を得るのに使用する。採取液体培地のlog10系列の希いや衛生的手洗いプロトコールを用いた試験は限られ釈液を作成し、培養を行う。3時間以内に、同じボラている（90-94）。したがって、医療従事者が実際に行

ンティアを使って、基準消毒薬（60% 2-プロパノー

う条件の下での普通石鹸や抗菌石鹸の効能に関するデル［イソプロパノール］）と試験製品を試験する。

ータはほとんどないといってよい。同様に、医療従事

36℃で培養し、24時間後、48時間後にコロニー数を者に手指消毒薬として使用される無水消毒薬の評価方

測定し、左右の手の平均コロニー数を評価に使用する。

法も、アルコール3mLを30秒間手に擦り付け、同じ時

対数低減率を計算し、初期値および最終値と比較する。

間だけこの動作を繰り返すことを要求しているが、こ試験製品が合格するためには、この低減率は基準となの種のプロトコールもやはり医療従事者の実際の使用

るアルコールベースの製品よりも優れているか、同等パターンを反映していない。さらに、製品評価に参加【監訳者注】＊
12 EN 1500：1998年にはヨーロッパの殺菌・消毒薬統一規格（以下、欧州標準試験法と略）に関しての指針が刊行された。EN 1500：1997
Chemical disinfectants and antiseptics-Hygienic handrub-Test method and requirements（phase 2 / step 2）はこのうちの衛生的手指擦式剤に関するEuropean Standard（欧州標準試験法）のPhase 2 / step 2にあたる試験方法である。試験方法について記載した書物はヨーロッパ標準委員会（European Committee for Normalization, CEN: http://www.cenorm.be/default.htm）加盟各国の標準に関するホームページや日本規格協会を通じて入手することができる。
＊
13 軟石鹸：油脂と水酸化ナトリムを混ぜて加熱して作る普通の石鹸は､固形または粉状になる｡水酸化ナトリムの代わりに水酸化カリウムを使って作られる石鹸は､液体や粘状になる｡これを「カリウム石鹸」略してカリ石鹸と呼び、一般的には「軟石鹸」と呼ばれる｡液体の石鹸シャンプーや､台所用液体石鹸は､このカリ石鹸である｡＊
14 ウィルコクソン検定：ノンパラメトリック検定の1つ。対応のある2変数の組について、代表値に差があるか検定する統計手法。このウィル
コクソンの符号順位検定では、2 変数のとる値の差が定義でき、かつ、差の順位付けができなければならない。

14

手指衛生製品の効能評価のために使用した方法

する通常の試験ボランティアは、医療従事者の代理でールによりさらなる研究を行い、微生物学的な定着、あって、その手の細菌プロフィールは医療の現場で働細菌の移動と交差伝播に関する現実像を捉えるべきでくスタッフの手のそれを反映していない可能性があある（51）。

る。現場の医療従事者の間で、標準化されたプロトコ

15

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指衛生用製品についてReview of Preparations Used for Hand Hygiene

普通（非抗菌）石鹸
石鹸はエステル化された脂肪酸と水酸化ナトリウムまたは水酸化カリウムを含む界面活性剤ベースの製品

ィン、第4級アンモニウム化合物、ポビドンヨード、
トリクロサン、グルコン酸クロルヘキシジンなどを限定量加えたアルコール溶液に焦点をあてたものもある（61, 93, 100-119）。

であり、固形、薄膜状、紙状、液状で販売されている。

アルコールの抗菌作用は、タンパク質を変性させる

その洗浄力は界面活性によるもので、あか、汚れ、ま力によるといえる（ 120 ）。60%〜95%のアルコール

た多岐にわたる有機物質を手から取り除く。普通石鹸を含むアルコール溶液が最も有効であり、水がないとには、あったとしてもごくわずかの抗菌作用しかない。

ころではタンパク質は容易に変性しないため（120）、

しかし、普通石鹸による手洗いで、ゆるく付着していこれよりも高い濃度のものは効力が劣る（120-122）。

る通過菌を取り除くことはできる。たとえば、普通石

溶液のアルコール含有量は、温度やその他の変数によ鹸と水で15秒間手洗いをすると、0.6〜1.1 log10皮膚上り左右されない重量パーセント（w/w）として表現さの細菌数を減少させるし、また、30 秒手洗いをするれる場合もあれば、温度、比重、反応濃度により影響と、1.8〜2.8 log10減少させる（1）。しかし、普通石鹸を受け得る容積パーセント（vol/vol）として表現されによる手洗いでは病院スタッフの手から病原体を取りる場合もある（ 123 ）。たとえば、重量パーセントで除くことができなかったとの報告もいくつかあった

70%のアルコールは、15℃で調合された場合には容積（25, 45）。普通石鹸による手洗いは、皮膚上の細菌数パーセントでは76.8%、25℃で調合された場合には容を増加させることもある（92, 95-97）。石鹸へのエモ

積パーセントでは80.5%である（123）。手指消毒薬の＊15

リエントの添加は炎症を引き起こす傾向を減少させるが、非抗菌石鹸は、皮膚炎症や乾燥にかなり関連しアルコール濃度は、容積パーセントで表示されているものが多い（19）。

ている可能性も指摘されている（92, 96, 98）。また、アルコールは、多剤耐性病原菌（MRSA、VREなど）、

ときには普通石鹸は汚染され、そのためにスタッフの結核菌、種々の真菌を含め、増殖期のグラム陽性、グ

手にグラム陰性桿菌が定着する場合もある（99）。

ラム陰性菌に対して試験管内で優秀な殺菌作用を示し

アルコールている（120-122, 124-129）。エンベロープを持った（脂肪親和性）ウイルス ＊16（単純ヘルペスウイルス、大半のアルコールベースの手指消毒薬には、イソプ

ヒト免疫不全ウイルス［HIV］、インフルエンザウイ

ロパノール、エタノール、n-プロパノールのいずれか、

ルス、RSウイルス、ワクシニアウイルスなど）は、あるいはそのうちの2つが組み合わされて含まれていin vitroの試験ではアルコールに対し感受性を示している。n-プロパノールは長年にわたりヨーロッパ諸地域

る（120, 130, 131）
（表１）
。B型肝炎ウイルスはエンでアルコールベースの手指消毒薬に使用されている

ベロープを持ったウイルスであり、60%〜70%アルコ

が、米国では医療従事者用手洗い製品や外科時手指消ールに対する感受性がやや落ちるものの殺菌される。

毒薬の有効成分としてTFMに掲載されてはいない。ア

C型肝炎ウイルスも、この濃度のアルコールで殺菌さルコールの研究の大半は、さまざまな濃度でのアルコれる可能性が高い（ 132 ）。消毒作用を試験するためールを個別に評価している。また、研究のなかには、のブタ組織保菌モデルでは、70%エタノールと70%イ

2種類のアルコールの組み合わせや、ヘキサクロロフ

ソプロパノールが、グルコン酸クロルヘキシジン4%＊

15 エモリエント（emollient）：柔軟化粧水、皮膚軟化薬
16 エンベロープを持った（脂肪親和性）ウイルス、持たない（非脂肪親和性）ウイルス：ウイルスはエンベロープと呼ばれる脂溶性の外膜を持つ「脂肪親和性ウイルス」とこれを持たない「非脂肪親和性ウイルス」がある。エンベロープの有無は消毒薬の抵抗性に大きく影響し、エンベロープを持つウイルスのほうが、消毒薬に対する感受性は良好である。
＊

16

手指衛生用製品について

表1 生体消毒薬のエンベロープを持ったウイルスに対する殺ウイルス活性
文献番号

試験方法

ウイルス

消 毒 剤

結

果

(379)
(380)

懸濁

HIV

19% EA

LR=5分で2.0

懸濁HIV

50% EA
35% IPA

LR>3.5
LR>3.7

(381)
(382)

懸濁

HIV

70% EA

LR=1分で7.0

懸濁HIV

70% EA

LR=30秒で3.2B 5.5

(383)

懸濁

HIV

70% IPA/0.5% CHG
4% CHG

LR=15秒で6.0
LR=15秒で6.0

(384)

懸濁

HIV

クロロキシレノール
塩化ベンザルコニウム

1分で不活性化
1分で不活性化

(385)

懸濁

HIV

ポビドンヨード
クロルヘキシジン

不活性化
不活性化

(386)

懸濁

HIV

界面活性剤/0.5％
PCMX

30秒で不活性化(387)

懸濁／乾燥血漿チンパンジー試験

HBV

70% IPA

LR=10分で6.0(388)

懸濁／乾燥血漿チンパンジー試験

HBV

80% EA

LR=2分で7.0

(389)

懸濁

HSV

95% EA
75% EA
95% IPA
70% EA+0.5% CHG

LR>1分で5.0
LR>5.0LR>5.0LR>5.0

(130)

懸濁

RSV

35% IPA
4% CHG

LR>1分で4.3
LR>3.3(141)

懸濁

インフルエンザ
ワクシニア

95% EA
95% EA

30分で検知不可
30分で検知不可

(141)

手試験

インフルエンザ
ワクシニア

95% EA
95% EA

LR>2.5LR>2.5

注：HIV＝ヒト免疫不全ウイルス、EA＝エタノール、LR＝Log10低減、IPA＝イソプロパノール、CHG＝グルコン酸クロルヘキシジン、HBV＝B型
肝炎ウイルス、RSV＝RSウイルス、HSV＝単純ヘルペスウイルス、HAV＝A型肝炎ウイルス、PCMX＝クロロキシレノール

含有抗菌石鹸よりも、より有効にエンベロープを持っされている（79）。アルコールは皮膚に塗布した場合たバクテリオファージの力価を下げることがわかったに即効の殺菌作用があるが、あまり持続的（すなわち（133）。こうした微生物に対する有効性にもかかわら残留的）活性はない。しかし、皮膚上での細菌の再増ず、アルコールは細菌の芽胞、原虫オーシスト、また、殖はアルコールベースの手指消毒薬の使用の後はゆっ

ある種のエンベロープを持たない（非脂肪親和性）ウ

くりである。これはおそらく、アルコールが皮膚上の

＊16

イルス

に対する活性が低い。

細菌のいくつかに対して持つ亜致死作用のためと思わ数多くの研究で、アルコールの生体抗菌作用が報告れる（135, 136）
。クロルヘキシジン、第4級アンモニされている。アルコールは、手の細菌数を有効に減少

ウム化合物、オクテニジン、あるいはトリクロサンをさせる（14, 121, 125, 134）。通常、人工的に汚染さアルコールベースの溶液に添加することで、持続性のれた手からの試験菌の剥落の対数低減率は、塗布後30ある抗菌活性を得ることができる（1）。

秒で平均3.5 log10であり、塗布後1分で4.0〜5.0 log10でアルコールベースの手指消毒薬にみられる濃度でアある（1）。1994年に、FDAのTFMは60%〜95%濃度

ルコールを使用すると、いくつかのエンベロープを持のエタノールをカテゴリーⅠ物質（一般に消毒薬を用たないウイルスに対しても生体上で抗菌作用がある

いた手洗いや医療従事者向け手洗い製品として安全で（表2）。たとえば、70%イソプロパノールと70%エタ

有効なもの）として分類している（19）。また、TFM

ノールは、薬用石鹸や非薬用石鹸よりも、手掌上のロは70%〜91.3%濃度のイソプロパノールをカテゴリー

タウイルスの力価をより有効に低下させる（ 137,

ⅢE（有効とするにはデータが不十分）としているが、138 ）。 同 じ 試 験 方 法 に よ る よ り 最 近 の 研 究 で は 、ヨーロッパでは後に、60%イソプロパノールは、アル60%エタノールを含む市販製品を評価しており、エンコールベースの手指消毒薬の比較基準規格として採用

ベロープを持たないウイルス（ロタウイルス、アデノ
17

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

表2 生体消毒薬のエンベロープを持たないウイルスに対する殺ウイルス活性
文献番号

試験方法

(390)

懸濁

ロタウイルス

4% CHG
10%ポビドンヨード
70% IPA/0.1% HCP

LR <1分間で3.0
LR>3.0LR>3.0(141)

手試験

アデノウイルス
ポリオウイルス
コックサッキー
アデノウイルス
ポリオウイルス
コックサッキー

95% EA
95% EA
95% EA
95% EA
95% EA
95% EA

LR>1.4
LR=0.2−1.0
LR=1.1−1.3
LR>2.3LR=0.7−2.5
LR=2.9

指試験

ウイルス

消 毒 剤

結

果

(389)

懸濁

エコーウイルス

95% EA
75% EA
95% IPA
70% IPA+0.5% CHG

LR>1分間で3.0
LR≦1.0
LR=0
LR=0

(140)

手掌

HAV

70% EA
62% EA 発泡剤
普通石鹸
4% CHG
0.3%トリクロサン

87.4%低減89.3%低減78.0%低減89.6%低減92.0%低減

(105)

指先

ウシ
ロタウイルスn-プロパノール+IPA
70% IPA
70% EA
2%トリクロサン水（対照）7.5%ポビドンヨード
普通石鹸
4% CHG

LR=30秒間で3.8
LR=3.1LR=2.9LR=2.1LR=1.3LR=1.3LR=1.2LR=0.5

(137)

手掌

ヒト
ロタウイルス

70% IPA
普通石鹸

10秒間で98.9%低減
77.1%

(138)

手掌

ヒト
ロタウイルス

70% IPA
2% CHG
普通石鹸

10秒間で99.6%低減
80.3%
72.5%

(81)

手掌

ロタウイルス
ライノウイルス
アデノウイルス

60% EA ゲル
60% EA ゲル
60% EA ゲル

LR>10秒間で3.0
LR>3.0LR>3.0(139)

手掌

ポリオウイルス

70% EA
70% IPA

LR=10秒間で1.6
LR=0.8(200)

指先ポリオウイルス

普通石鹸
80% EA

LR=2.1
LR=0.4

注：EA＝エタノール、LR＝Log10低減、IPA＝イソプロパノール、HCP＝ヘキサクロロフィン石鹸/界面活性剤、CHG＝グルコン酸クロルヘキシジン、
HSV＝単純ヘルペスウイルス、HAV＝A型肝炎ウイルス

ウイルス、ライノウイルス）の感染性力価を3 logs以

も、非抗菌石鹸や4%グルコン酸クロルヘキシジン含上減少させることを明らかにしている（ 81 ）。A型肝有石鹸よりも優れた殺菌効果を示した（ 140 ）。しか炎ウイルスやエンテロウイルス（ポリオウイルスなど）

し、アルコールの濃度、手とアルコールとの接触時間、の他のエンベロープを持たないウイルスでは、確実にウイルスの変種によっては、A型肝炎やその他の脂肪非活性化させるには70%〜80%のアルコール濃度が必親和性のないウイルスに対してはアルコールは効果が要な場合がある（82, 139）。しかし、70%エタノールない場合がある。エンベロープを持たないウイルスのもエモリエントを含んだ62%エタノールのフォーム剤

不活性化は、温度、消毒薬対ウイルスの容量比、タン製品も、非薬用石鹸に比較すると、手全体また指先のパク負荷により影響される（ 141 ）。エタノールはイ

A型肝炎ウイルスの力価をより大きく減少させ、また、

ソプロパノールよりも、ウイルスに対する活性が優れ

いずれも4%グルコン酸クロルヘキシジンを含む抗菌ている。また、アルコールベースの製品と抗菌石鹸に石鹸と同等の手の上のウイルス数減少効果を示した

ついてさらにin vitro試験およびin vivo試験を行うこと（140）。この同じ研究で、70%エタノールと62%エタ

により、医療の現場で直接の接触によるウイルスの伝

ノールのフォーム剤製品は、ポリオウイルスに対して播をくい止めるために必要な最低限度の殺ウイルス活18手指衛生用製品について

表3 普通石鹸／抗菌石鹸とアルコールベース手指消毒剤の手に付着した細菌数低減効果の比較研究
文献番号年

皮膚の汚染方法

アッセイ法

時間（秒）

(143)

1965

自然な手の細菌叢

指先寒天平板培養

60

(119)

1975
1978
1978
1979
1980
1980
1982
1983
1984
1985
1986
1986
1988
1991
1991
1992
1992
1994
1999
1999
1999

自然な手の細菌叢
人工的汚染
人工的汚染
自然な手の細菌叢
人工的汚染
人工的汚染
人工的汚染
人工的汚染
人工的汚染
自然な手の細菌叢
人工的汚染
自然な手の細菌叢
人工的汚染
患者との接触自然な手の細菌叢
人工的汚染
人工的汚染
自然な手の細菌叢
自然な手の細菌叢
人工的汚染
人工的汚染

手擦ブイヨン培養
指先ブイヨン培養
指先ブイヨン培養
手擦ブイヨン培養
指先ブイヨン培養
指先ブイヨン培養

―
30
30
120
60−120

(106)
(144)
(107)
(145)
(53)
(108)
(109)
(146)
(147)
(110)
(93)
(61)
(25)
(148)
(111)
(149)
(112)
(150)
(151)
(152)

グローブジュース試験
指先ブイヨン培養
指先寒天平板培養
指先寒天平板培養
指先ブイヨン培養
滅菌ブイヨンバッグ法
指先ブイヨン培養
グローブジュース試験
寒天平板／画像解析
指先寒天平板培養
指先ブイヨン培養
寒天平板／画像解析
寒天平板培養グローブジュース試験
指先ブイヨン培養

相対的効能
普通石鹸<HCP<50% EA 発泡剤

15
15
120
60
60
60
15
30
15
30
60
60
30
N.S.
20
30

普通石鹸<95% EA
普通石鹸<4% CHG<P-I<70% EA=alc. CHG
普通石鹸<4% CHG<70% EA
普通石鹸<0.5%aq. CHG<70% EA<4% CHG<alc. CHG
4% CHG<P-I<60% IPA
普通石鹸<3% HCP<P-I<4% CHG<70% EA
P-I<alc. CHG
0.3-2%トリクロサン=60% IPA=alc. CHG<alc. トリクロサン
フェノール系<4% CHG<P-I<EA<IPA<n-P
普通石鹸<70% EA<95% EA
フェノール系=P-I<alc. CHG<n-P
普通石鹸<IPA<4% CHG=IPA-E=alc. CHG
普通石鹸<トリクロサン<P-I<IPA<alc. CHG<n-P
普通石鹸<IPA-E
普通石鹸<1%トリクロサン<P-I<4% CHG<IPA
普通石鹸<IPA<EA<alc. CHG
普通石鹸<60% n-P
普通石鹸<alc. CHG
普通石鹸<市販のアルコール剤
普通石鹸<0.6% PCMX<65% EA
4% CHG<普通石鹸<P-I<70% EA

注：自然な手の細菌叢＝バクテリアによる人工的な手の汚染処理を行わない、alc.CHG＝アルコール系グルコン酸クロルヘキシジン、aq.CHG＝CHG水溶
液、4%CHG＝グルコン酸クロルヘキシジン洗剤、EA＝エタノール、HCP＝ヘキサクロロフィン石鹸／洗剤、IPA＝イソプロパノール、IPA-E＝イソプロパノール＋エモリエント、n-P＝n-プロパノール、PCMX＝クロロキシレノール洗剤、P-I＝ポビドンヨード洗剤、N.S.＝記載なし

性レベルが確立されるであろう。

アルコールベースの溶液と抗菌石鹸や界面活性剤とのアルコールは、手が目に見えて汚れているときや、比較を行った試験では、2つの例外を除き、ヘキサク

タンパク性物質で汚染されている場合には適切ではな

ロロフィン、ポビドンヨード、4%クロルヘキシジン、いが、比較的少量のタンパク性物質（血液など）が付または、トリクロサンを含む石鹸や界面活性剤での手着している場合には、エタノールやイソプロパノール

洗いよりも、アルコールの方がより多く手に付着しては、通常石鹸や抗菌石鹸よりも手の上の細菌数を減少

いる細菌数を減少させた。抗菌耐性のある微生物を対させることがある（142）。

象とした研究では、石鹸と水による手洗いよりもアルアルコールは、医療関連の病原体の移動を防ぐこと

コールベースの製品の方がより効果的に、医療従事者ができる（25, 63, 64）。ある研究では、アルコールベの手より回収した多剤耐性病原体の数を減少させていースの手指消毒薬の擦り込みにより手指消毒を行った

る（153-155）。

後、定着している患者の皮膚から看護師の手を介して手術スタッフが術前に手を洗浄する際にも、アルコ

カテーテル片へグラム陰性桿菌の伝播が認められたのールは有効である（1, 101, 104, 113-119, 135, 143,

は実験の17%においてのみであった（25）。これに対147, 156-159）（表４、表５）。複数の研究で、製品をし、普通石鹸と水による手洗いの後には、実験の92%

使用した後すぐと、1〜3時間後に、手の上の細菌数がで微生物の移動が認められた。この実験モデルは、医測定されているが、この1〜3時間後の測定は、術中に療従事者の手の汚染が激しいときには、アルコールベ

手の上での細菌の再増殖が抑制されたかどうかをみる

ースの手指消毒薬の擦り込みによる手指消毒の方が、ためのものである。すべての研究において、アルコー

普通石鹸と水による手洗いよりも効果的に病原体の伝

ルベースの製品の方が普通石鹸による手洗いよりも効播を防止することができることを示している。

果が優れており、また、実験の大半で、抗菌石鹸や界医療従事者の標準的手洗いや手指消毒に関し、アル

面活性剤よりも、手の上の細菌数を多く減らしている

コールベースの製品は石鹸や抗菌石鹸よりも効果的で（101, 104, 113-119, 135, 143, 147, 157-159）。さらに、ある（表３）（25, 53, 61, 93, 106-112, 119, 143-152）。

アルコールベースの製品の大半が、ポビドンヨードや
19

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

表4 普通石鹸／抗菌石鹸とアルコール含有製品の手術前手指消毒に使用した直後の手から回収される細菌数低減における相対的効
能比較研究
文献番号

年

アッセイ方法

相対的効能

(143)
(157)
(101)
(135)
(119)
(118)
(114)
(117)
(113)
(116)
(147)
(115)
(104)
(158)
(159)

1965
1969
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1979
1985
1990
1991
1998
1998

指先寒天平板培養
指先寒天平板培養
指先寒天平板培養
ブイヨン培養手ブイヨン試験
グローブジュース試験
グローブジュース試験
指先寒天平板培養
手ブイヨン培養
グローブジュース試験
指先寒天平板培養
変型グローブジュース試験
グローブジュース試験
指先ブイヨン培養
グローブジュース試験

HCP<50% EA 発泡剤+QAC
HCP<P-I<50% EA 発泡剤+QAC
HCP 石鹸<EA 発泡剤+0.23% HCP
普通石鹸<0.5% CHG<4% CHG<alc. CHG
普通石鹸<0.5% CHG<4% CHG<alc. CHG
0.5% CHG<4% CHG<alc. CHG
P-I<CHG<alc. CHG
P-I=46% EA+0.23% HCP
普通石鹸<P-I<alc. CHG<alc. P-I
70% IPA=alc. CHG
普通石鹸<70%−90% EA
普通石鹸<トリクロサン<CHG<P-I<alc. CHG
普通石鹸<2%トリクロサン<P-I<70% IPA
70% IPA<90% IPA = 60% n-P
P-I<CHG<70% EA

注：QAC＝第4級アンモニウム化合物、alc. CHG＝アルコール系グルコン酸クロルヘキシジン、CHG＝グルコン酸クロルヘキシジン洗剤、EA＝エタノール、
HCP＝ヘキサクロロフィン洗剤、IPA＝イソプロパノール、P-I＝ポビドンヨード洗剤

表5 手術時手指消毒薬の清潔な手からの皮膚常在菌の放出の低減における効能
研究
1
2
3
4
5
4
4
6
6
7
4
6
5
4
8
4
9
10
7
8
11
5
12
8
13
14
8
8
15
16

薬

剤

＊1

濃度 （％）

n-プロパノール

60

イソプロパノール

90
80
70

イソプロパノール＋クロルヘキシジン（w/v）
エタノール

エタノール＋クロルヘキシジン（w/v）

グルコン酸クロルヘキシジン（水溶液w/v）
ポビドンヨード（水溶液w/v）
過酢酸(w/v)

60
70+0.595
85
80
70
95+0.577+0.570+0.50.5
1.0
0.5

平均対数低減率
時間（分）
5
5
5
5
3
3
1
3
3
5
5
3
3
3
2
1
1
5
5
2
2
3
2
2
2
5
2
2
5
5

直 後

持続（3時間後）

2.9＊2
＊2
2.7
＊2
2.5
＊2
2.3
＊3
2.9
＊2
2.0
1.1＊2
＊3
2.4
＊3
2.3
＊2
2.4
＊2
2.1
＊3
2.0
C
1.7
＊2
1.5
1.2
0.7＊2
0.8
1.7
2.5＊2
1.0
2.1
2.4＊3
1.5
1.0
1.7
2.0
0.7
0.4
1.9＊2
1.9

1.6
NA
＊2
1.8
＊2
1.6
NA
1.0＊2
0.5＊2
＊3
1.4
＊3
1.2
＊2
2.1
＊2
1.0
＊3
0.7
NA
0.8＊2
0.8
0.2
NA
1.0
2.7＊2
1.5
NA
NA
NA
0.6
NA
1.5＊4
1.4
1.2
0.8＊2
NA

＊2

注：NA＝未知出典：Rotter M. Hand washing and hand disinfection [Chapter 87]. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 表５はLippincott Williams & Wilkinsの著作権対象物であり、その許可とManfred Rotler,‥
M.D., Professor of Hygiene and Microbiology, Klinisches Institute fur Hygiene der Universitat Wien, Germanyの許可を得てここに掲載する。
＊
1 別途の記載がなければ容量（％）。
＊‥2 Deutsche Gesellschaft fur
Hygiene, Mikrobiologic (DGHM)-German Society of Hygiene and Microbiology法により試験。
＊
3 欧州規格prENにより試験。
＊
4 4時間後。

20

手指衛生用製品について

クロルヘキシジンよりも有効であった。
アルコールベースの手指衛生製品の効能は、使用さ結果を生むかどうかについての判定は、今後さらなる研究を待つことになろう。

れているアルコールの種類、アルコール濃度、接触時

広く受け入れられているエモリエントを含むアルコ

間、アルコールの使用容量、また、アルコールの塗布

ールベースの手指消毒薬でさえ、皮膚の損傷部（切りに際して手が濡れていたかどうかなど、いくつかの要

傷やすり傷など）に対しては一時的にしみる場合があ因により影響を受ける。少量（0.2〜0.5mL）のアルる。香料の強いアルコールベースの手指消毒薬は、気コールを手につけた場合、普通石鹸と水による手洗い

道アレルギーのある医療従事者にはよく受け入れられよりも優れた効果は得られない（63, 64）。ある研究ない可能性がある。しかし、アルコールやある種のア

では、アルコール1mLは、3mLよりもかなり効力に劣ルコール手指消毒薬の添加剤に対する過敏症によるアる旨が報告されている（91）。手に塗布する理想的容

レルギー性接触皮膚炎や接触性蕁麻疹症候群が生じる量はわかっておらず、製品形態によって異なる可能性

ことは稀である（167, 168）。

がある。しかし、10〜15秒間擦りあわせた後、手がアルコールは可燃性である。アルコールベースの手乾いた感じであれば、塗布量が不十分であったといえ指消毒薬の発火点は、アルコールの種類や濃度にもよるであろう。アルコールを含浸させた小さな拭き取り

るが、21℃から24℃の範囲である（169）。そのため、

布＊17には含まれるアルコール量が限られているので、

アルコールベースの手指消毒薬は、全米火災予防機構

その有効性は石鹸と水のそれと変わらない（63, 160,の勧告に従い、高温や火の元から離れた場所に保管す161）。

べきである。ヨーロッパでは長年アルコールベースの病院での使用を目的としているアルコールベースの

手指消毒薬が広く使われてきているが、こうした製品

擦り込み式手指消毒薬は、粘度の低い液状、ゲル状、を原因とする火災発生率は低い（ 169 ）。米国では、フォーム状で販売されている。いろいろな製品形態の最近珍しい事象が連続して起こった結果発生した突然

比較効能については、あまりデータはない。ある実地発火が報告されている。この事故では、一人の医療従試験では、医療従事者の手の細菌数減少に、エタノー

事者が手にアルコールゲルを付け、すぐにポリエステ

ルのゲル製品の方が匹敵するエタノール溶液よりも多ルの隔離ガウンを脱ぎ、アルコールが蒸発する前に金少有効であったことが示されているが（ 162 ）、より

属ドアに触れた（ 170 ）。ポリエチレンガウンを脱い最近の研究では、液状製品の方が試験したゲル製品よだときにかなりの静電気が発生し、この医療従事者がりも手の上の細菌数を減少させた旨を報告している

金属ドアに触れたときに耳に聞こえる程の静電スパー（80）。医療関連病原体の伝播の減少におけるアルコー

クを発生させ、手に塗布されてまだ蒸発していなかっルベースの液状製品とゲル製品の相対的効能の判定にたアルコールに引火したのである（ 170 ）。この事故

ついては、今後さらなる研究を待つことになる。

は、アルコールベースの製品を塗布した後、アルコー

手指消毒にアルコールベースの製品を頻繁に使用す
ると、エモリエント、保湿剤、あるいはその他のスキルがすべて蒸発するまで手を擦りあわせる必要がある
ことを示唆するものである。

ンコンディショニング剤が添加されていなければ、皮アルコールは揮発性のため、容器は蒸発を最小限に

膚の乾燥の原因となり得る。アルコールの乾燥効果は、

くい止めるようなデザインになっているべきである。

グリセロールやその他のスキンコンディショニング剤

アルコールベースの溶液の汚染が報告されることは稀を1%〜3%添加することにより減少または消失させらであるが、ある報告では、バチルス セレウス（Bacillus

れる（90, 93, 100, 101, 106, 135, 143, 163, 164）
。しcereus）の芽胞によりエチルアルコールが汚染し、そかも、いくつかの最近の前向き研究では、エモリエンのため疑似感染の集団発生があったことを記述していト含有のアルコールベースの液状製品やゲル製品は、る（171）。

試験した石鹸や抗菌性の界面活性剤よりも皮膚の炎症や乾燥を引き起こすことがかなり少なかった（96, 98,

クロルヘキシジン

165, 166）。臨床の現場で行われたこうした研究では、

陽イオン性ビスビグアナイドであるグルコン酸クロ

さまざまな主観的方法と客観的方法を用いて皮膚の炎

ルヘキシジンは、1950年代の初めにイギリスで開発症や乾燥を評価している。形態の異なる製品が同様のされ、1970年代になって米国に導入された（8, 172）。

【監訳者注】＊
17 含浸させた小さな拭き取り布：わが国では、不織布ガーゼや綿ガーゼに消毒薬を含浸させた状態の衛生材料、あるいはウエットティッシュ
形状のディスポ製品も販売されている。

21

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

クロルヘキシジン塩の水溶性はわずかであるが、ジグは一般的ではない（118, 172）。病院感染のアウトブ

ルコン酸型は水溶性である。クロルヘキシジンの抗菌レイクが、ときに汚染されたクロルヘキシジン溶液が活性はおそらく、細胞膜へ付着しこれを破壊して、細原因で発生している（178-181）。

胞質の沈澱を引き起こすことによる（1, 8）。クロル
ヘキシジンの即時的な抗菌作用はアルコールよりも緩クロロキシレノール

慢であるが、グラム陽性菌に対し優れた作用を持ち、クロロキシレノールはパラクロロメタキシレノール

また、グラム陰性菌や真菌に対しては、その作用は多（PCMX）としても知られているが、化粧品やその他

少劣るものの効果はある。結核菌に対する活性は非常の製品の保存剤（防腐剤）として、また、抗菌石鹸のに小さい（1, 8, 172）。クロルヘキシジンには殺芽胞有効成分として使用されてきたハロゲン置換フェノー

力はなく（1, 172）、エンベロープを持ったウイルス

ル系化合物である。1920年代にヨーロッパで開発さ（単純ヘルペスウイルス、HIV、サイトメガロウイル

れ、1950年代以降は米国でも使用されてきた（182）。

ス、インフルエンザ、RSウイルスなど）に対しては

PCMXの抗菌作用は、おそらく細菌の酵素の不活性

in vitro中では活性を示すが、エンベロープを持たない化と細胞壁の変性によるものと推測される（ 1 ）。 Inウイルス（ロタウイルス、アデノウイルス、エンテロ

vitroでグラム陽性菌に対し優れた作用を示し、グラムウイルスなど）に対しての作用はかなり劣る（ 130,

陰性菌、抗酸菌、ある種のウイルスに対しては中程度

131, 173）。クロルヘキシジンの抗菌活性は、血液なの作用がある（1, 7, 182）。緑膿菌に対する活性は落

どの有機物質の存在によってもあまり影響されない。

ちるが、エチレン-ジアミンテトラ酢酸（EDTA）を加

その理由はクロルヘキシジンは陽イオン性分子である

えると、シュードモナス属菌やその他の病原体に対すので、その作用はナチュラルソープ、さまざまの無機る活性が増強する。

の陰イオン、非イオン性界面活性剤、陰イオン性乳化

この25年で、医療従事者の使用を目的としたPCMX剤を含むハンドクリームにより減弱する（ 8, 172,

含有製品の効能に焦点をあてた論文は少なく、研究の174 ）。グルコン酸クロルヘキシジンは、数多くの手結果も相反する場合がある。たとえば、腹部の皮膚に

指衛生製品に使用されている。0.5%または0.75%のク

生体消毒薬を塗布した研究において、試験対象となっロルヘキシジンを含む水溶液製剤や界面活性剤は、普た薬剤のなかでPCMXの即時活性と持続活性が最も弱

通石鹸よりも有効性に優れているが、4%グルコン酸

いものであった（183）。しかし、0.6% PCMX、2%グ

クロルヘキシジンを含む手指消毒界面活性剤よりは劣ルコン酸クロルヘキシジン、0.3%トリクロサンを用る（135, 175）。2%のグルコン酸クロルヘキシジンをいて30秒間手洗いを行った際には、PCMXの即時活性含む製品は、4%含有製品よりもわずかにその効力がは他の2剤と同様であった。5日間連続で毎日18回使劣る（176）。

用された場合には、PCMXの累積活性はグルコン酸ク

クロルヘキシジンには、かなりの残留活性がある

ロルヘキシジンよりも低かった（ 184 ）。手術時手指（106, 114-116, 118, 135, 146, 175）
。低濃度（0.5%〜

消毒薬として使用された場合、3% PCMXは4%グルコ

1.0%）のクロルヘキシジンをアルコールベースの製

ン酸クロルヘキシジンに匹敵する即時活性、残留活性剤に添加すると、アルコール単独の場合よりも優れたがあるという報告があった（ 185 ）一方、また別の2残留活性が得られる（116, 135）。指示通りに使用しつの研究では、PCMXの即時活性も残留活性も、クロ

たならば、クロルヘキシジンは安全面でもよい記録を

ルヘキシジンにもポビドンヨードにも劣るという結果持っている（ 172 ）。皮膚からのクロルヘキシジンのがでている（176, 186）。こうした発表済みの研究の吸収は、あるとしてもごくわずかである。クロルヘキ

相違は、評価された製品に含まれるPCMXの濃度がさ

シジン濃度が1%以上の製品を使用するときには、結

まざまであることや、EDTAの有無など、試験対象製膜炎や重度の角膜損傷の原因となるため、目に入らな剤 の 他 の 側 面 に よ る と も 考 え ら れ る （ 7, 182 ）。

いように気をつけなければいけない。また、聴覚神経

PCMXはグルコン酸クロルヘキシジンやヨードホール

障害のため、内耳や中耳の手術には使用できない。脳ほどの速効性はなく、残留活性はグルコン酸クロルヘ

組織や髄膜との直接の接触も避けるべきである。皮膚

キシジンにみられるほどのものではない（ 7, 182 ）。

炎症の頻度は、濃度に依存し、クロルヘキシジンを

1994年に、FDAのTFMはPCMXを暫定的にカテゴリ4%含む製品は消毒薬を用いた手洗いに頻繁に使用すーⅢSE（安全かつ有効であるとするにはデータが不ると皮膚炎を引き起こす可能性がより高い（ 177 ）。

十分）の有効成分として分類した（19）。FDAによるグルコン酸クロルヘキシジンに対するアレルギー反応

PCMXの評価は継続している。

22

手指衛生用製品について

PCMXの抗菌作用は、有機物の存在によってもあまは、ヘキサクロロフィンは消毒薬を用いた手洗い用とり影響されないが、非イオン性界面活性剤によってはしては一般に安全性と有効性が認められていない

中和される。PCMXは皮膚を通じて吸収されるが（7,（19）
。ヘキサクロロフィンは、熱傷や易感染で、デリ182 ）、許容範囲であり、その使用によるアレルギー

ケートな皮膚面積の大きい患者の沐浴には使用するべ反応はあまり見られない。PCMXは0.3%〜3.75%の濃きではない。3%ヘキサクロロフィンを含む石鹸は、度で市販されている。PCMX含有製品の使用中汚染が処方剤としてのみ入手可能である（7）。

報告されている（187）。

ヘキサクロロフィン

ヨードとヨードホール
ヨードは、1800年代以降生体消毒薬としての有効

ヘキサクロロフィンは2つのフェノール系基と3つの性が認められているが、炎症や皮膚の変色の原因とな

塩素部分を持つビスフェノール化合物である。1950

ることが多いため、生体消毒薬の有効成分としては、

年代と1960年代の初めに、3%ヘキサクロロフィンを多くの場合にヨードホールに取って代わられている。

含む乳化剤が衛生手洗い用や手術時手指消毒として、ヨードの分子は、微生物の細胞壁に急速に浸透し、また、病院新生児室のルーチンの沐浴用に広く使用さアミノ酸や不飽和脂肪酸との複合体を形成することにれていた。ヘキサクロロフィンの抗菌作用は、微生物

より細胞を不活性化し、その結果タンパク合成を阻害の必須酵素システムを不活性化する能力によるものでし細胞膜を変性させる（ 195 ）。ヨードホールは、元ある。ヘキサクロロフィンは静菌作用があり、黄色ブ

素ヨウ素、ヨード、またはトリヨード、および高分子

ドウ球菌に対して優れた作用があるが、グラム陰性菌、量のポリマー担体（錯化剤＊18）からなる。含まれるヨ

真菌、抗酸菌に対しては比較的活性が低い（7）。

ード分子量（いわゆる「フリーの」ヨード）により、衛生的手洗いや手術時手指消毒としてのヘキサクロ

ヨードホールの抗菌活性レベルが決まる。「効果の期

ロフィンの研究では、一度の手洗いの後に中程度の効待できる」ヨードとは、チオ硫酸ナトリウムで滴定す能が認められたにすぎなかった（53, 143, 188）
。ヘキることができるヨードをいう（ 196 ）。典型的な10%

サクロロフィンには使用後数時間残留活性があり、複のポビドンヨード製品には、1%の使用可能なヨード

数回使用すると、手の細菌数を徐々に減少させる（すが含有されており、遊離ヨード濃度1ppmを呈する

なわち、累積効果がある）（1, 101, 188, 189）
。3%ヘ（196）。ヨードを様々なポリマーと組み合わせること

キサクロロフィン製剤を繰り返し使うと、ヘキサクロ

で、ヨードの溶解性が上がり、ヨードの持続放出を促

ロフィンが皮膚から吸収される。ヘキサクロロフィン

進し、皮膚の炎症を減少させる。ヨードホールに最もで沐浴される乳児や、3%ヘキサクロロフィンを毎日よく組み入れられるポリマーは、ポリビニールピロリ

手洗い用に使用しているスタッフは、ヘキサクロロフ

ドン（ポビドン）とエトキシル化非イオン界面活性剤

ィンの血中濃度が0.1〜0.6ppmである（190）。1970年（ポロキサマー）である（195, 196）
。ヨードホールの初頭に、ヘキサクロロフィンで沐浴された乳児に神経抗菌活性も、pH、温度、接触時間、使用可能ヨード

毒性（空胞変性）の症例が発生した（ 191 ）。その結の濃度、含まれる有機化合物／無機化合物の量と種類

果、1972年にFDAは、乳児の沐浴にはヘキサクロロ（アルコールや界面活性剤など）により影響を受ける。

フィンをルーチンで使用するべきではない旨の警告をヨードとヨードホールは、グラム陽性菌、グラム陰発した。しかし、新生児室での乳児の沐浴にヘキサク性菌、芽胞を形成するある種の細菌（クロストリジウ

ロロフィンのルーチン使用が停止された後、医療関連

ム属菌やバチルス属菌など）に対し殺菌活性があり、の黄色ブドウ球菌感染が病院新生児室でかなり増加し

抗酸菌、ウイルス、真菌に対しても効果がある（ 8,たことが指摘されている（192, 193）。いくつかのケ

195, 197-200）。しかし、手指消毒薬で使用される濃ースでは、乳児のヘキサクロロフィン沐浴を再開した

度では、ヨードホールは普通殺芽胞力はない（201）。

ところ、感染の頻度が減少した。しかし、現在のガイ

ヨードホールはin vivoでの研究により、スタッフの手

ドラインでは、今でも潜在的神経毒性作用のため、新から回収した微生物数を減少することが証明されてい生児の沐浴でのヘキサクロロフィンのルーチンの使用

る（113, 145, 148, 152, 155）
。5%〜10%濃度のポビは行わないよう勧告している（194）。FDAのTFMでドンヨードは、FDAのTFMでは暫定的にカテゴリーⅠ【監訳者注】＊
18 錯化剤 complexing agent：金属イオンと結合して錯イオンcomplex ion（金属イオンに分子や陰イオンが配位結合して生じたイオン）を形成させるための添加剤。

23

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて（消毒薬を用いた手洗い、医療従事者による手洗い用

対して静菌的作用であるが、高濃度ではある種の微生剤として安全かつ有効）として分類されている（19）。

物に対して殺菌作用を示す（1）。グラム陰性菌よりも皮膚から洗い流された後にヨードホールが示す持続抗グラム陽性菌に対して、高い有効性があり、抗酸菌と菌作用については、明確ではない。ある研究では、持真菌に対しての活性は比較的弱く、脂肪親和性のウイ続活性が6時間認められたが（176）、その他のいくつルスに対してはより強い活性がある。第４級アンモニ

かの研究では、わずか30〜60分の持続活性しか報告

ウム化合物の抗菌活性は、有機物質の存在によりマイされていない（61, 117, 202）。手洗いの後、手袋を1

ナスの影響を受け、陰イオン性界面活性剤とは互換性〜4時間着用した後に細菌数を測定した研究では、ヨがない（1, 210）。1994年に、FDAのTFMは、塩化ベードホールの持続活性は優れたものではなかった（1,

ンザルコニウムと塩化ベンゼトニウムをカテゴリーⅢ

104, 115, 189, 203-208）。ヨードホールのin vivoでのSE（消毒薬を用いた手洗い製品としての使用に関し抗菌作用は、有機物質（血液や唾液など）が存在する

安全かつ有効とするデータが不十分）として暫定分類

場合に大きく減弱する（8）。

している（19）。FDAは、これら化合物のさらなる評

手指衛生に用いられるヨードホール製品の大半のポ価を現在も進行中である。

ビドンヨード濃度は、7.5%〜10%である。これより第４級アンモニウム化合物は、皮膚に対して使用許も濃度の低い製品でも、希釈により遊離ヨードの濃度

容濃度範囲内で消毒効果を示すが、グラム陰性菌に対が上がるため、よい抗菌活性を持っている（ 209 ）。

して活性が弱いため、塩化ベンザルコニウムはグラム

しかし、遊離ヨードの量が上がると、皮膚炎症の程度

陰性菌による汚染を受けやすい。グラム陰性桿菌で汚も上がる（ 209 ）。ヨードホールはヨードに比べると染された第４級アンモニウム化合物を原因とする感染

皮膚炎症やアレルギー反応を引き起こすことが少ないや偽性感染（pseudoinfection）のアウトブレイクがいが、一般に手指衛生に使用される他の手指消毒薬よりくつか報告されている（ 211-213 ）。そのため、米国も刺激性の高い接触皮膚炎の原因となる（92）。ヨーでは、この15〜20年の間、第４級アンモニウム化合

ドホール消毒薬は、粗雑な製造過程によりグラム陰性

物は手指消毒用には使用されていない。しかし、塩化桿菌で汚染され、感染のアウトブレイクや偽性アウト

ベンザルコニウムや塩化ベンゼトニウムを含む新しい＊19

ブレイク（pseudo-outbreak） の原因となったことが手洗い製品が、医療従事者用として最近発売されてい何度かある（196）。

る。外科ICUスタッフを対象とした最近の研究は、第第4級アンモニウム化合物

４級アンモニウム化合物を含む抗菌の拭き取り布による手の洗浄は、普通石鹸と水で手洗いを行うのと同じ

第4級アンモニウム化合物は、構造や複雑性の異な程度に有効であるとしている。ただ、このいずれも、

る4つのアルキル基に直接結合した窒素原子からなる

アルコールベースの手指消毒薬による汚染除去よりも（210）。この化合物には多くの種類があるが、アルキ有効性は劣った（ 214 ）。ある検査室での研究では、

ル塩化ベンザルコニウムが生体消毒薬として最も広く

第４級アンモニウム化合物を含むアルコールベースの使用されている。生体消毒薬として使用されている他

手指消毒薬は、ボランティアの手の上の微生物数の減の化合物としては、塩化ベンゼトニウム、セトリミド、

少に対し効能があったことを報告している（ 215 ）。

塩化セチルピリジウムがある（1）。これら化合物の抗新しい製品が医療の現場で有効かどうかを判定するに菌活性は、1900年代初頭に初めて研究され、1935年

は、さらに研究調査する必要がある。

には第４級アンモニウム化合物は外科医の術前の手指消毒用として使用されている（ 210 ）。これら化合物

トリクロサンの抗菌活性は、おそらく細胞膜への吸着と、それに引トリクロサン（化学名：2, 4, 4′-トリクロロ-2′-ハイ

き続き起こる低分子量の細胞質の流出によるものと推

ドロキシ-ジフェニルエーテル）は、非イオン性の無測される（210）。

色の物質で、1960年代に開発された。トリクロサン

第４級アンモニウム化合物は、元来、細菌と真菌には医療従事者用や一般用の石鹸、また、その他の消費【監訳者注】＊
19 偽性アウトブレイク（pseudo-outbreak）：「pseudo-outbreak」の「pseudo」は、本来起こっていない感染実態をあたかも検査結果が起こっていくかと誤解するような場合に使用される用語である。偽性感染（pseudoinfection）は個々の事例を偽性アウトブレイクは集団としてみた場合の表現である。たとえば消毒薬が事前に汚染されていれば、検査材料採取部位を消毒したつもりが逆に汚染菌を付着させた状態で培養検査材料を採取することになる。患者事態は全く感染発症していないにも関わらず検査結果が培養陽性となり、偽性感染〜偽性アウトブレイクと誤認識されることとなる。

24

手指衛生用製品について

者用製品に使われており、0.2%〜2%の濃度で抗菌作は稀である。病院スタッフにトリクロサン含有製品を用がある。トリクロサンは細菌の細胞に浸透し、細胞

手指消毒用に供給したところ、MRSA感染が減少した膜とRNA、脂肪酸、タンパク質の合成に影響を与えるとの報告がある（72, 73）。グラム陰性桿菌に対する（ 216 ）。最近の研究で、トリクロサンの抗菌活性は、活性が弱いため、ときに汚染が報告されている（220）。

エノイル-アシル運搬タンパク還元酵素の活性部位に結着することによることが報告されている（ 217,

218）。

他の薬剤
Semmelweisにより、産褥熱による産婦の死亡率がトリクロサンは広範囲の抗菌作用はあるが、静菌的次亜塩素酸による手洗いをすることにより減らせるこ

傾 向 が あ る （ 1 ）。 最 小 発 育 阻 止 濃 度 （ m i n i m u mとが示されてから、およそ150年の後、次亜塩素酸水

inhibitory concentration, MIC）は、0.1〜10mg/mLであ溶液で30秒間手を擦りあわせることの効能が再び研究るが、最低殺菌濃度は25〜500 mg/mLである。トリクされた（ 221 ）。別の研究者たちによって、次亜塩素

ロサンのグラム陽性菌（MRSAを含む）に対する活性酸水溶液の効果は蒸留水と変わりはないとされたが、は、とくに緑膿菌などのグラム陰性菌に対する活性よ4%（重量パーセント）の次亜塩素酸溶液で、手がツりも優れている（1, 216）。抗酸菌やカンジダ属菌にルツルとすべるようになるまで（約5分）擦りあわせ

対してはそこそこの活性はあるが、糸状真菌類に対しるというSemmelweisの方法が、再度調査されたてはあまり活性がない。トリクロサン（0.1%）は、1（222）。さらに、最近の研究は、この方法は60%イソ

分間衛生的手洗いを行った後、手の上の細菌数を2.8

プロパノールを1分間擦り込みするよりも、30倍有効

log10減少させる（1）。研究によっては、クロルヘキシであったと報告した。しかし、次亜塩素酸溶液は繰り

ジン、ヨードホール、アルコールベースの製品よりも返し使用されると皮膚の炎症を起こすことが多く、臭トリクロサンを使用した後の対数低減の方が低くなっいも強いため、手指衛生に用いられることは稀である。

ている（1, 61, 149, 184, 219）。1994年にはFDAの

FDAは医療現場での手指消毒用に、その他の薬剤も評

TFMは1.0%濃度以下のトリクロサンを、カテゴリー

価中である（ 19 ）。しかし、こうした薬剤の効能は、ⅢSE（消毒薬を用いた手洗い製品としての使用に関医療従事者による使用を目的とされる手洗い成分としし、安全かつ有効とするデータが不十分）として暫定て用いるには、まだ十分な評価は済んでいない。さら分類している（19）。FDA は、さらなる評価を進行中に評価を続ける必要があるであろう。従来使用されてである。トリクロサンはクロルヘキシジンと同様に皮いる手指消毒薬（低濃度のヨードホールなど）をいろ膚上で持続活性を持つ。ハンドケア製品における活性

いろな濃度で含む製品や、消毒力のある新しい化合物

は、pH、界面活性剤の存在、エモリエント、保湿剤を含む製品が、医療従事者用として発売される可能性

により、また、その製品のイオン性質によって影響をは高い。たとえば、銀を含有するポリマーをエタノー受ける（1, 216）。トリクロサンの活性は有機物によル担体（Surfacine®）に添加すると、動物や人間の皮ってはあまり影響されないが、製品によっては、製品

膚上で持続性のある抗菌作用を持つ製品ができる

中の界面活性剤により形成されるミセル構造に吸収さ（223）。In vitroで優れた作用を示す新しい化合物は、れて活性が抑制される場合がある。トリクロサン濃度

in vivo試験により、医療従事者の手についた通過菌や2%未満の製品の大半は皮膚に対して使用許容濃度範

常在菌叢を減らす能力があるかどうかを判定しなけれ囲内で消毒効果があり、アレルギー反応を起こすことばならない。

25

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

芽胞形成性細菌に対する手指消毒薬の活性
Activity of Antiseptic Agents Against Spore-Forming Bacteria

クロストリジウム ディフィシルによる医療関連のであろう。医療従事者は、クロストリジウム ディフ

下痢の蔓延と、最近米国で発生した郵便物として届けィシルによる下痢患者のケアを行う際には、手袋を着られた炭疽菌による感染は、芽胞形成性細菌に対する用するようにすべきである（ 226 ）。手袋をはずした

手指消毒薬の活性に関して不安を煽った。消毒薬を用後は、非抗菌／抗菌石鹸と水で手を洗うか、アルコー

いた手洗い製品や手指消毒薬として用いられている上ルベースの手指消毒薬で消毒を行うべきである。クロ記の薬剤（アルコール、クロルヘキシジン、ヘキサク

ストリジウム ディフィシルによる感染のアウトブレ

ロロフィン、ヨードホール、PCMX、トリクロサンなイクでは、手袋をはずしてから非抗菌／抗菌石鹸と水ど）のいずれも、クロストリジウム属菌やバチルス属

で手を洗うのが賢明である。炭疽菌に汚染された物へ菌に対して確実な殺芽胞力はない（ 120, 172, 224,の曝露を受けた、あるいは曝露が疑われる医療従事者

225 ）。非抗菌／抗菌石鹸と水で手を洗うことは、汚は、非抗菌／抗菌石鹸と水で手を洗うようにすべきで染された手から、物理的に芽胞を取り除くのに役立つ

ある。

26

細菌の手指消毒薬に対する感受性の低下

細菌の手指消毒薬に対する感受性の低下
Reduced Susceptibility of Bacteria to Antiseptics

手指消毒薬に対する細菌の低感受性は、菌種の本質

かし、こうした菌株は、医療従事者が実際に使用して的な特性である場合と、獲得した形質である場合とがいる手指消毒薬の濃度によって、簡単に抑制可能であある（227）。特定の生体消毒薬（クロルヘキシジン、った（227, 228）。トリクロサン耐性の細菌性酵素の第４級アンモニア化合物、トリクロサンなど）に対し

報告は、トリクロサンへの耐性は他の生体消毒薬へのて、後天的に感受性が低下した（in vitroで確立された耐性よりも簡単に発生するのではないかという疑問を最小発育阻止濃度［MIC］によって定義）と思われる

投げかけた（ 218 ）。また、MexAB-OprM排出機構

菌株に関する報告がいくつかある（ 227-230 ）。しか＊20
（efflux system）
を含むシュードモナス属菌をトリクし、医療従事者が実際に使用する手指消毒薬濃度は、ロサンに接触させると、フルオロキノロンを含む複数

生体消毒薬に対する感受性が低下した菌株のMICをかの抗菌薬に耐性を持つ突然変異株が選別される可能性

なり上回るため、in vitro試験の結果が臨床に与える影がある（ 230 ）。生体消毒薬への感受性の低下が疫学

響は疑わしい。たとえば、MRSAには、メチシリンに的重要性を持つかどうか、また、生体消毒薬への耐性

感受性のある菌株よりもクロルヘキシジンと第4級アが抗菌薬耐性菌株の蔓延に何らかの影響を与えるのか

ンモニウム化合物に対するMICが数倍高い菌株があについての判断は、今後の研究を待たねばならない

り、また、黄色ブドウ球菌には、トリクロサンに対し

（227）
。

てMICが高くなっている菌株がある（227, 228）。し【監訳者注】＊
20 MexAB-OprM排出機構（efflux system）：近年、細菌の抗菌薬や消毒薬に対する自然耐性機構として緑膿菌などに見られる薬剤排出機構（薬剤排出ポンプ, 異物排出システムなどとも呼ばれる）が注目を集めている。緑膿菌ではMexAB-OprM, MexCD-OprJ, and MexXY/OprMをはじめとする10種類以上の排出システムが既に知られている。

27

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手術時手指消毒
Surgical Hand Antisepsis

Listerが1800年代の終わりに手技前に外科医の手に合物、ヘキサクロロフィン、または、グルコン酸クロ

石炭酸を塗布することを薦めてから、術前に手と前腕

ルヘキシジン少量が添加されている50%〜95%のアルを生体消毒薬で洗浄することは慣習的に広く行われるコールを含む製品は、他の手指消毒薬よりも、擦り込こととなった（ 231 ）。非抗菌石鹸ではなく、手指消み直後に皮膚上の細菌数をより有効に減少させること

毒薬により術前の手指消毒を行った場合に、手術部位が示されている（表4）。次に活性が高い手指消毒薬は感染が大幅に減少する旨を示す無作為コントロール試（高い順に）、グルコン酸クロルヘキシジン、ヨードホ

験は行われていないが、この方法を支持する強力な論

ール、トリクロサン、そして普通石鹸である（ 104,

理的根拠がいくつか他の形で提供されている。外科医

119, 186, 188, 203, 204, 206, 208, 236）。手術時手指の手についている細菌は、術中に術野に入ると創感染消毒薬としてのPCMXの研究では矛盾した結果がでての原因となり得る（ 232 ）。手洗いが非抗菌石鹸で行いるので、この化合物の効能が他の手指消毒薬と比較

われた場合には、細菌は手術用手袋のなかで急速に増し、有効性を確立するためにはさらに詳しい研究が必殖するが、手指消毒薬により術前の手指消毒を行った要である（176, 185, 186）。

場合には、細菌の増殖スピードはより緩慢となる

アルコールには持続的抗菌作用があるとは考えられ（14, 233）。手術スタッフの手の常在菌叢を、術中をていないが、アルコールで手術時手指消毒を行った後通じて減らしておくことができれば、術中に手袋に穴の細菌増殖はスピードが遅いようであり、1〜3時間手があいたり裂けたりした場合でも、細菌が術野に放出袋を着用した後に手の上の細菌数が初期値を超えるこされるリスクを減らすことができる（1, 156, 169）。

とは稀である（1）。しかし、最近の研究は、61%エタ

従来、日常的に手術時手指消毒薬を使用していた外科

ノールのみを含有する製品では、消毒後6時間後に十医が、非抗菌製品を使用しはじめたことにより、手術分な持続活性を保っていないことを明らかにしている部位感染のアウトブレイクが生じた1事例が報告され（237）。0.5%または1%のグルコン酸クロルヘキシジている（234）。

ンは、研究によっては、グルコン酸クロルヘキシジン

手術時手指消毒目的の消毒薬の効果は、1）手指消
毒のすぐ後 2）手術用手袋を6時間着用した後（持続含有界面活性剤と同など、または、それを上回る持続＊活性があることが示されている（1, 118, 135, 237）。

効果） 3）5日にわたり複数回擦り込みした後（累積

界面活性剤ベースの手術時手指消毒薬の持続抗菌活効果）の手からの細菌放出を減少させる力に基づいて性は、2%または4%のグルコン酸クロルヘキシジンを評価される。即時効果と持続効果が、製品の効能を判含有するものが最も高く、ヘキサクロロフィン、トリ

定する上で最も重要であると考えられている。米国のクロサン、ヨードホールがこれに続く（1, 102, 113-

ガイドラインは、手術時手指消毒薬は、損傷のない皮115, 159, 189, 203, 204, 206-208, 236）。ヘキサクロ

膚上の微生物を大きく減少させ、刺激性の低い抗菌薬

ロフィンは繰り返し使用すると血中に吸収されるたを含有し、広域スペクトラムの作用を有し、速効性がめ、手術時手指消毒薬として使用されることはあまりあり持続性があるべきであるとしている（19, 235）。

ない。

60%〜95%アルコールのみ、第４級アンモニウム化

手術スタッフはこれまでずっと術前に10分間の手指【原文注】＊
最近行われた無作為臨床試験で、4%ポビドンヨードか4%消毒薬入り抗菌石鹸で従来の5分間手術時手指消毒を行った手術スタッフと、普通石
鹸で1分間手洗いを行い、0.2%メセトロニウムエチルサルフェイトを含むアルコールベースの液状手指消毒薬で5分間手指擦り込みを行った手術
スタッフにより手術の行われた患者の手術部位感染のモニタリングが行われたところ、両患者群の手術部位感染の発生率は実質同じであった（出典：Parienti JJ. Thibon P, Heller R, et al. For Members of the Antisepsie Chirurgicale des Mains Study Group. アルコール水溶液による手指への擦り込み式消毒と従来の手術時手指消毒における30 日間手術部位感染発生率の比較：無作為同等性研究、JAMA 2002；288：722-7）。

28

手術時手指消毒／普通石鹸、抗菌石鹸/界面活性剤、アルコールの相対的効能

消毒を行うことが義務付けられてきたが、それが原因る可能性がある（95, 243）。ディスポーザブルのスポで皮膚の損傷にいたることが多い。いくつかの研究で、ンジや、スポンジとブラシの併用により、ブラシ使用

5分間の手指消毒で10分間の消毒と同じだけ細菌数を時と同等の効果で細菌数を減らすことができている減少させることが示されている（117, 238, 239）。ま（244-246）。しかし、いくつかの研究では、とくにアた、2〜3分の手指消毒で、受け入れられるレベルにまルコールベースの製品を使用する場合には、手術スタ

で細菌数を減らす結果を示した研究もある（ 156,

ッフの手の細菌数を受け入れられるレベルにまで減少

205, 207, 240, 241）。

させるために、ブラシやスポンジを使用する必要がな

消毒薬入り界面活性剤でまず洗い、次にアルコールいことが報告されている（102, 117, 159, 165, 233,

を含む製品を擦り込みするという2段階の手術時手指237, 247, 248）。これらの研究のいくつかは、手指消消毒が有効であることを示す研究がある。たとえば、

毒後すぐ、また45〜60分で培養が行われており

4%グルコン酸クロルヘキシジンかポビドンヨードで（102, 117, 233, 247, 248）
、また、いくつかにおいて

およそ1〜2分洗浄し、次にアルコールベースの製品のは、手指消毒後3時間と6時間の時点で培養がされてい擦り込みをするのと、5分間消毒薬入り界面活性剤でる（159, 237）。たとえば、最近のボランティアを使洗浄するのとは同等の効果が得られている（ 114,

ったある研究は、1%グルコン酸クロルヘキシジンと242）。

61%エタノールを含有する製品をブラシを使わずに擦手術時手指消毒のプロトコールは、スタッフがブラり込みした場合に、4%クロルヘキシジン含有界面活シを使って洗浄を行うことを要求しているが、この方性剤によるスポンジ／ブラシ洗浄よりも優れた効果が

法は皮膚を傷つけ、手からさらに多くの細菌が剥落すあったことを報告している（237）。

普通石鹸、抗菌石鹸／界面活性剤、アルコールの相対的効能
Relative Efficacy of Plain Soap, Antiseptic Soap/Detergent,
and Alcohols

研究によっては細菌数減少をパーセンテージで示し験された消毒薬の相対的効能を要約することで、手洗たり、対数低減率で示したりと研究により効能の表現

い、衛生的手洗い、擦り込み式手指消毒薬、手術時手方法が異なるため、普通石鹸、抗菌石鹸、アルコール

指消毒用の種々の製品の生体上での活性の概要をつか

ベースの手指消毒薬の生体上での効能に関する研究をむことができる（表2〜4）。

一律に比較することはできない。しかし、各研究で試29

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指衛生手段を原因とする刺激性接触皮膚炎
Irritant Contact Dermatitis Resulting from Hand-Hygiene Measures

刺激性接触皮膚炎の頻度と病態生理学ある研究では、看護師の25%が手の皮膚炎の症状や徴候を報告しており、看護師の85%が何らかの皮膚問題を経験したと報告している（249）。手指衛生製品、（254, 255）。手袋の着脱のときの剪断力やラテックス
タンパクアレルギーも、医療従事者の手の皮膚炎を引き起こす要素であると考えられる。

手指衛生製品によるアレルギー性接触皮膚炎

とくに石鹸やその他の界面活性剤を繰り返し頻繁に使

皮膚に塗布される製品に対するアレルギー（接触ア

用することが、医療従事者の慢性刺激性接触皮膚炎のレルギー）が、遅延型反応（アレルギー性接触皮膚炎）

主な原因となる（ 250 ）。界面活性剤が皮膚炎症を起として、または、前者より頻度は少ないが、即時型反こす潜在力はかなり幅広いが、エモリエントや保湿剤

応（蕁麻疹）として発症する場合がある。接触アレルの添加により改善することができる。抗菌石鹸によるギーの最も一般的な原因は香料と保存料である。乳化

炎症は、含有されている抗菌薬やその他の成分による剤が原因となる頻度はより低い（ 256-259 ）。液体石ものである。皮膚に問題を経験した人は、よく乾燥感

鹸、ハンドローションやクリーム、「乳液軟膏」には、や燃えるような感じ、「荒れた」皮膚、紅斑、カサカ

医療従事者の接触性アレルギーの原因となる成分が含

サ感、ひび割れなどを訴えている。界面活性剤は、角まれている場合がある（257, 258）。

質層のタンパク質の変性、細胞内脂質の変化（脂質部

第４級アンモニウム化合物、ヨード／ヨードホール、分をなくしたり、組成を変えたりする）、角質細胞のクロルヘキシジン、トリクロサン、PCMX、アルコー

結束の減弱、角質層の保水力の減少を起こすことによルなどの生体消毒薬に対するアレルギー反応が報告さり皮膚を損傷する（250, 251）。皮膚の損傷が起こる

れている（118, 167, 172, 256, 260-265）。アルコールと皮膚上の菌叢も変化し、ブドウ球菌やグラム陰性桿

ベースの手指消毒薬のアレルギー性接触皮膚炎はあま菌の定着がより頻繁に起こるようになる（ 17, 90 ）。

りみられない。市販のアルコール手指消毒薬を10年以アルコールは最も安全な生体消毒薬のひとつだが、皮上使用しているスイスのある大規模病院でのサーベイ

膚の乾燥や炎症の原因となり得る（1, 252）。エタノ

ランスでは、当該製品に対するアレルギーの報告は一ールは、通常n-プロパノールやイソプロパノールより例もなかった（ 169 ）。2001年の終わりに、米国で、刺激性が低い（252）。

よく使われているアルコール手指消毒薬の副作用に関

刺激性接触皮膚炎は、ヨードホールによるものがよ

し、FDAの副作用報告システムにより情報公開要請がく報告されている（92）。刺激性接触皮膚炎の原因と提出されたが、こうした製品による紅斑性発疹反応がなるその他の生体消毒薬は（頻度順に）、クロルヘキ

一件報告されたのみであった（John M. Boyce, M.D.,

シジン、PCMX、トリクロサン、アルコールベースのHospital of St. Raphael, New Haven, Connecticut,製品である。界面活性剤の繰り返し使用によって損傷

personal communication, 2001）。しかし、医療従事者

した皮膚は、アルコールベースの製品による刺激によの間でアルコールベースの手指消毒薬の使用が拡大す

り弱い（ 253 ）。市販の手指衛生製品の潜在的刺激性

るにつれ、こうした製品に対する真性アレルギー反応

は経皮損失水分量の測定により判定されることが多が起こることが予測される。

く、メーカーから情報を入手することができる。頻繁

アルコールベースの製品に対するアレルギー反応

な手洗いによる皮膚炎に関連する他の要因としては、は、アルコールへの真性アレルギー、不純物やアルデ

手洗い時の温水の使用、相対的な湿度の低下（冬期にヒド代謝物に対するアレルギー、あるいは製品のそのよくみられる）、ハンドローションやクリームを使っ他の成分に対するアレルギーである場合があるていないことや、ペーパータオルの品質などがある（167）。アレルギー性接触皮膚炎や即時性接触性蕁麻

30手指衛生手段を原因とする刺激性接触皮膚炎／手指消毒薬の副作用の減少

疹反応が、エタノールやイソプロパノールで起こる場

ルアルコール、フェノキシエタノール、ミリスチルア

合もある（ 167 ）。アレルギー反応は、アルコールベ

ルコール、プロピレングリコール、パラベン、塩化ベースの手指消毒薬の不活性成分として含有される香

ンザルコニウムなどの化合物により起こる場合もある

料、ベンジルアルコール、ステアリル／イソステアリ（167, 256, 266-270）。

手指消毒薬の副作用を減少させるために提案されている方法
Proposed Methods for Reducing Adverse Effects of Agents

医療従事者の手指衛生による刺激性接触皮膚炎を最また、正常な皮膚のバリア機能を果たす皮膚脂質が変小限に抑えるための戦略として、炎症原因となる消毒質したり、枯渇したりしている場合には、保湿や種々薬（とくに非イオン性界面活性剤）への曝露を減らす、の脂肪や油分を補充する（251, 271）。いくつかのコ炎症の可能性が高い製品をやめて皮膚への損傷の程度

ントロール試験で、こうした製品を定期的に使用するが低い製品を使用する、刺激性接触皮膚炎のリスクに（日に2回）ことで、手指衛生製品による刺激性接触皮ついてスタッフを教育する、スタッフに保湿力のある膚炎を予防し、また、治療することができることが報

スキンケア製品やバリアクリームを供給するなどがあ告されている（272, 273）。ある研究では、油分を含る（96, 98, 251, 271-273）。医療従事者の手指衛生製有するローションの頻繁かつ定期的な使用で、皮膚状品への曝露頻度を減らすことは困難であろうし、大半態が改善され、それにより医療従事者の手洗い頻度がの施設ではすでに手指衛生ポリシーがよく遵守されて50%上昇したことが報告されている（ 273 ）。こうしいないことを考えると望ましいものではない。皮膚炎た研究報告は、定期的かつ頻繁なハンドケア製品の使を抑えようとして病院側では非抗菌石鹸を供給してき用の価値について、スタッフを教育することの必要性たが、こうした製品も頻繁に使用すると、皮膚の損傷、を強調している。

乾燥、炎症が、抗菌製品よりもさらにひどく発生する

最近では、手指衛生関連の刺激性接触皮膚炎の防止場合がある（92, 96, 98）。炎症原因となる石鹸や界面用として、バリアクリームが販売されているが、こう活性剤へのスタッフの曝露を減らすひとつの方法としした製品は表皮の表面層に吸収され、通常の手洗いでて、種々のエモリエントを含むアルコールベースの手は落ちない保護層を形成するようにつくられている。

指消毒薬の使用を奨励するという方法がある。最近行

しかし、最近行われた2つの無作為コントロール試験

われた無作為前向き研究で、エモリエント含有のアルでは、看護師の皮膚状態を評価したが、バリアクリー

コール手指消毒薬は、非抗菌石鹸や抗菌石鹸による手

ムは対照クリームなどよりも優れた結果がでなかった

洗いよりも問題が少ないことが報告された（ 96, 98,

ことを報告している（272, 273）。したがって、医療

166 ）。アルコール手指消毒薬の使用直後に石鹸と水従事者の刺激性接触皮膚炎の防止にバリアクリームがで手を洗うと、皮膚炎になる場合がある。したがって、

有効かどうかは、まだ、未解明である。

アルコールベースの手指消毒薬を使ってから手を洗う

ハンドケア製品の効能や受け入れ可能性の評価に加必要はなく、また、奨励されてもいない旨をスタッフ

え、製品選択委員会は、油分含有製品がゴム手袋の品に理解させるべきである。

質や院内で使用する手指消毒薬の効能に与えるマイナ

ハンドローションやクリームは、皮膚の水分を増し、スの影響についても検討するべきである（8, 36）。
31

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指衛生製品選択の際に考慮するべき要素
Factors To Consider When Selecting Hand-Hygiene Products

医療施設で使用する手指衛生製品の評価を行うとき

ドサイドにディスペンサーを設置することで、手指衛には、管理サイドや製品選択委員会は、種々の病原体

生プロトコールの遵守が大きく改善されている（74,（付録参照）に対する相対的効能やスタッフに受け入284 ）。石鹸とアルコール手指消毒薬の混乱を避けるれられるかどうかなど、製品の全体的効果に影響を与ために、アルコール手指消毒薬は流し台の横に置くべえる要素を考慮に入れなければならない（274, 275）。

きではない。アルコール手指消毒薬を使った後に、石スタッフの受け入れレベルが低いと、手洗いが頻繁に

鹸と水で手を洗う必要はなく、推奨もされていない。

行われないかもしれない（ 276 ）。スタッフの受け入

また、その理由は皮膚炎に至る可能性があるためであれに影響する製品の特徴には、臭い、粘度（使ったることを医療従事者に知らせるべきである。しかし、「感じ」）、色などがある（92, 277, 278）。石鹸では、

繰り返しアルコール手指消毒薬を使うと、エモリエン

泡立ちのよさも影響する。

トが「ベタベタ」するような感じがするため、アルコ

医療従事者の手洗いの頻度は、一度の勤務時間帯中限られた回数から30回までと幅があるため、皮膚の炎

ール手指消毒薬を5〜10回使った後に石鹸と水で手を洗うよう奨励するメーカーもある。

症や乾燥を起こす製品傾向は、スタッフの受け入れら

自動手洗い機が、手洗いの質や頻度の改善を促すこれ方や、ひいては使用に影響を与える大きな要因となとは証明されなかった（88, 285）。最近、技術的に進る（61, 98, 274, 275, 277, 279）
。たとえば、アルコー

んだ自動手洗装置とモニタリングシステムが開発され

ルの乾燥性に関する懸念が、米国の病院におけるアル

たが、こうした装置の使用により、医療従事者の手指コールベースの手指消毒薬の受け入れが低い主な原因

衛生の遵守が持続的に改善されることを示す研究はごであった（5, 143）。しかし、エモリエントを含むア

くわずかしか発表されていない。自動手洗装置とモニルコールベースの手指消毒薬は、医療従事者にとってタリングシステムのさらなる評価が待たれる。

受け入れやすいものであることが、いくつかの研究にメーカーや業者の提供するディスペンサーシステム

より報告されている（90, 93, 98, 100, 101, 106, 143,

も、手指衛生製品評価の際には考慮しなければならな

163, 164, 166）。アルコールベースの製品については、い。1）詰まったり、部分的に詰まったりして、使用乾燥にかかる時間もユーザーの受け入れに影響を与えしたときに製品を供給しない場合や、2）きちんと手ると考えられる。

の上に製品を供給しない場合には、ディスペンサーのいくつかの研究によると、スタッフによる手洗いや使用は敬遠されるであろう。粘性の高いアルコールベ

消毒薬を用いた手洗いは、手指衛生手段が使いやすいースの手指消毒薬を使っていたある病院では、ディス場所にあるかどうかに影響されることを示唆している

ペンサーの65%のみが一度のレバー操作で製品をきち（280-283）。医療施設によっては、大部屋にひとつのんと医療従事者の手の上に供給でき、ディスペンサー

流し台しかなかったり、病室のドアから遠くにあったのうち9%は完全に閉塞していた（286）。また、供給

りする場合には、退室するスタッフの手洗いの意欲を量は、適量でないことが多く、手の上ではなく壁にま削ぎかねない。ICUでは、流し台に行く際、ベッドサ

で製品が飛ばされたこともあった。

イドの装置（人工呼吸器や静脈注入ポンプなど）によ医療施設で使われる手指衛生製品のコストに関するり邪魔される場合がある。手洗いや消毒薬を用いた手情報量は限られているが（165, 287）、ある地域ベー洗いに使用される流し台に対し、アルコールベースのスの450床の教育病院で評価されたところ、当該病院

手指消毒薬のディスペンサーは配管を必要とせず、まは2%クロルヘキシジン含有製品、普通石鹸、アルコ

た、各患者のベッドサイドや、患者ケアを行ういろいール手指消毒薬に22,000ドル（1患者日につき0.72ド

ろな場所に備えることができる。アルコールベースのル）を費やしていた（ 287 ）。外来クリニックや患者

手指消毒薬をポケットに入れて持ち歩くことと、ベッケアエリア以外の場所の手指衛生製品も含めると、石32

手指衛生製品選択の際に考慮するべき要素

鹸や手指消毒薬の年間予算は30,000ドルであった（1

予算以上のコストが発生するかもしれない（ 287 ）。

患者日につきおよそ1ドル）。使用のパターンや製品の

手指衛生推進プログラムの有益性を数量的に予測した価格が異なるため、施設ごとに手指衛生製品の年間予2つの研究があるが（72, 74）、うちひとつでは、７ヵ算は相当ばらつきがある。ある研究者（287）による月の間に、MRSAの発生率が減少したためにバンコマと、非抗菌性の液体石鹸のコストを仮に1.0とすると、イシンの使用量が減り、およそ17,000ドルのコスト削

2%グルコン酸クロルヘキシジン含有界面活性剤は1.7減となっている（72）。また、別の研究では、手指衛倍、アルコールベースの手指消毒薬は1.6〜2.0倍、ア

生推進プログラムの直接費（手指消毒薬の使用の増加

ルコールベースのフォーム剤製品は4.5倍であった。

とポスター作成の費用）と医療従事者の時間という間

手術時手指消毒については、最近、抗菌石鹸による場

接費とを比べたところ（74）、プログラム自体のコス

合とブラシを使わないアルコールベースの手指消毒薬

トが年間で57,000ドル未満（入院患者1人につき1.42による場合とが比較されているが、アルコールベース

ドル）とみられている。アルコールベースの手指消毒の手指消毒薬を使う場合の方が、手術時手指消毒にか薬の使用増加による追加コストは、100患者日数につかるコストと時間が少ないとされている（165）。2つ

き平均6.07ドルであった。回避できた感染1件につきのCCUで行われた試験では、アルコールベースの手低く見積もっても2,100ドルが削減されたことになる。

指消毒薬使用のコストは、抗菌石鹸を使用した手洗い

感染減少の25%のみが手指衛生の改善によるものとすの半分であったとしている（一回の塗布につき前者がると、上記の推進プログラムはかなり費用効率の高い

0.025ドル、後者が0.05ドル）（166）。

ものであった。したがって、病院の管理サイドとして

手指衛生製品の経費の全体像をとらえるには、医療は、より効果の高い、あるいはより受け入れやすい手施設としては、手指衛生製品の予算と、医療に関連し

指衛生製品を購入して手指衛生の実践を改善することた感染が起こった場合に予測される病院コストとを比により、病院感染の発生を回避することができ、それ較して考えるべきである。医療に関連した中程度の感によって年間で数件の医療に関連した感染を防止する

染が4〜5件起こっただけで、入院患者エリアで使用すだけでも、改善後の手指衛生製品の費用増加分を超える手指消毒薬の年間予算に匹敵するコストがかかるかるコストの削減につながることを考慮に入れる必要がもしれない。重度の手術部位感染、下気道感染、血流ある。

感染が1件起きただけでも、手指衛生用消毒薬の年間

33

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

医療従事者の手指衛生の実践
Hand-Hygiene Practices Among HCWs

いくつかの病院で行われた観察に基づく研究では、を主要な成果の尺度としているのに対し、少数の研究

医療従事者の１回の勤務時間帯で手を洗う回数は5回

のみがより広い範囲の調査の一貫として遵守を測定しから30回までの幅があった（表6）（ 17, 61, 90, 98,ている。種々の介入策を行った後に遵守が改善したこ

274, 288）。看護師によっては、１回の勤務時間帯でとをいくつかの研究が報告しているが、多くの研究で100回以上も洗う者もいた（90）。手指衛生の病院サは、フォローアップ期間が短く、改善された行動様式

ーベイランスによると、手洗いの機会の平均回数は、が長期的に継続したかどうかを確認していない。また、病棟によってかなり異なっている。たとえば、小児病

手指衛生ポリシーへの長期的遵守改善プログラムの最棟の看護師であれば、患者ケア１時間あたりの手洗い

中に、手洗いの行動様式が持続的に改善したとする他

衛生機会は平均で8回であるのに対し、ICUのそれはの研究もある（74, 75）。

20回であった（11）。医療従事者の手洗い／衛生的手遵守に影響を与える要因：手指衛生に影響する要因

洗いにかける時間は、観察に基づく研究では平均6.6には、疫学的研究で明らかにされた要因や、医療従事〜24.0秒であった（表7）（17, 52, 59, 84-87, 89, 249,

者が推奨される手指衛生法を行わない理由としてあげ279 ）。手洗いにかける時間が限られていることに加られる要因がある。手指衛生法を遵守しなくなるリス

え、手や指の全表面をきちんと洗えていないことも多クファクターは、いくつかの観察研究や遵守改善のたかった（288）。

めの介入策において客観的に確立されている（11, 12,

医療従事者に推奨される手指衛生法の遵守
手指衛生の観察研究：医療従事者による推奨される

274, 292, 295, 314-317）。このうち、看護師ではなく医師であることや看護助手であることが、一貫して遵守していない要因となっていた（一覧1）。

手指衛生法の遵守率は低く、平均の基準比率は5%〜

医療従事者の手指衛生の実践を病院全域で調べた最81%となっている（全体平均で40%）（表8）（71, 74,

も大規模な調査では（11）、推奨される手指衛生法の86, 87, 276, 280, 281, 283, 285, 289-313）。遵守（あ非遵守の予測変数＊21が特定されている。予測変数は、

るいは遵守の欠落）を定義する方法や観察方法は研究

職種、勤務病棟、1日のうちの時間、曜日、患者ケア

ごとにまちまちであり、使用された方法や基準に関すの種類と程度（患者ケア１時間あたりの手指衛生の機る詳細は報告されていない。ほとんどの研究は、遵守会発生回数として定義）などであった。2,834回の手

表6 医療従事者の手洗い頻度

表7 医療従事者の平均的手洗い時間

文献番号

年

(61)
(89)
(96)
(273)
(98)
(90)
(391)
(272)
(88)
(17)
(279)
(303)

1988
1984
2000
2000
2000
1977
2000
2000
1991
1998
1978
1994

注：N.S.＝記載なし

34

平均回数
/期間

範囲

5回/8時間
5-10回/勤務時間
10回/勤務時間
12-18回/日
13-15回/8時間
20-42回/8時間
21回/12時間
22回/日

N.S.
N.S.
N.S.
2-60
5-27
10-100
N.S.
0-70

平均回数
/時

1.6-1.8回/時

1.7-2.1回/時
2.1回/時3回/時
3.3回/時

文献番号

年

平均/中央値

(392)
(303)
(52)
(85)
(86)
(87)
(88)
(294)
(89)
(300)
(59)
(17)
(279)
(293)

1997
1994
1974
1984
1994
1994
1991
1990
1984
1992
1988
1998
1978
1989

4.7−5.3秒
6.6秒
8−9.3秒
8.6秒
9秒未満
9.5秒
10秒未満
10秒
11.6秒
12.5秒
15.6−24.4秒
20.6秒
21秒
24秒

医療従事者の手指衛生の実践

指衛生機会中、平均の遵守率は48%であった。多変量

1.3；95% CI＝1.0-1.7；手洗い機会41〜60回ーOR：

解析＊22において、非遵守率の最も低かったのは看護師

2.1；95% CI＝1.5-2.9；手洗い機会＞60ーOR：2.1；

であり、また、週末であった（オッズ比 ［OR］：

95% CI＝1.3-3.5）ときには、内科病棟よりもICUの方

0.6；95%信頼区間 ［CI］＝0.4-0.8）。細菌汚染のリが遵守率が低かった（OR：2.0；95% CI＝1.3-3.1）。

スクが高い手技（OR：1.8；95% CI＝1.4-2.4）と、手指衛生の必要性が高くなればなるほど、遵守率は低

患者ケアの程度が高い（手洗い機会21〜40回ーOR：

くなっている。平均で、患者ケアの程度が1時間あた

表8 医療従事者の手洗い遵守率（1981年〜2000年）
文献番号

年

(280)
(289)

1981
1981

(290)
(281)

1983
1986

(276)
(291)
(292)

1986
1987
1989

(293)
(294)
(295)
(296)
(297)
(298)
(299)
(300)
(71)
(301)
(87)
(86)
(285)
(302)
(303)
(304)
(305)
(306)
(307)
(308)
(309)
(310)
(311)
(74)
(312)
(283)

1989
1990
1990
1990
1991
1991
1991
1992
1992
1993
1994
1994
1994
1994
1994
1995
1995
1996
1996
1996
1998
1998
1999
2000
2000
2000

(313)

2000

部

署

ICU
ICU
ICU
全病棟
SICU
MICU
ICU
PICU
MICU
MICU
NICU
ICU
ICU
ICU
SICU
小児外来部門
新生児室＆NICU
NICU/その他ICU
ICU
ICUs
救命救急室
全病棟
SICU
NICU
ICU病棟
ICU癌病棟
ICU
PICU
MICU
救命救急部
全病棟
小児病棟
MICU
全病棟
MICU
MICU
CTICU
内科病棟

前/後

遵守ベースライン

介入後遵守率

A
A
A
A
A
A
A
A
B/A
B/A
A/B
A
A
B/A
A
B
＊2
B/A
A
N.S.
A
A
A
A
A
AA
A
N.S.
B/A
A
A
A
B/A
B/A
B/A
A
B/A
B/A
A

16%
41%
28%
45%
51%
76%
63%
31%
＊1
14%/28%26%/23%75%/50%
32%
81%
22%
51%
49%
28%
29%
40%
40%
32%
32%
22%
62%
30%/29%56%
5%12%/11%
41%54%
30%52%/49%12%/55%48%
42%
10%/22%
4%/13%
60%

30%
―
―
―
―
―
92%
30%
73%/81%
38%/60%
―
45%
92%
30%
―
49%
63%
―
―
―
―
―
38%
60%
―
―
63%
68%/65%58%
64%―74%/69%―67%
61%
23%/48%7%/14%52%

介 入 策
より便利な場所にシンクを設置

フィードバック
手袋着用
フィードバック、ポリシー見直し、メモ、ポスター

アルコール手指消毒製品の導入
教育、次にグループフィードバック

サイン、フィードバック、ドクターへの口答注意
フィードバック、パンフレット配付、環境培養結果

自動手洗機
ガウン着用の要請なし

講義、
フィードバック、デモンストレーション
それとわかる観察、次にフィードバック
ルーチンにガウンと手袋を着用
サイン／報告の配付
フィードバック、映画、ポスター、パンフレット
ポスター、フィードバック、管理支援、アルコール手指消毒薬
アルコール手指消毒薬導入
教育、フィードバック、アルコールゲル導入
教育、注意、アルコールゲル導入

注：ICU＝集中治療室、SICU＝外科ICU、MICU＝内科ICU、PICU＝小児ICU、NICU＝新生児ICU、CTICU＝心肺ICU、N.S.＝記載なし＊
1 患者との接触前後の遵守率＊
2 物との接触後【監訳者注】＊
21 予測変数（predictor）：統計学用語で独立変数 （independent variable）、 説明変数（explanatory variable）とも呼ばれる。回帰分析において、ある 1 個の変数 Y の予測値 Yhat が、p 個の変数 Xi（i＝1、2、...、p）によって Yhat＝b0+b1･X1+b2･X2+･･･+bp･Xp という重回帰式で定義される場合、Xi を独立変数（regressor）、Y を従属変数（regressand）と呼ぶ。例えば実験などでいくつかの実験条件によって結果が変化するような場合、結果（従属変数）は実験条件（独立変数）に「従属」して決るが、実験条件は結果とは「独立」に自由に変えられるという意味を含んでいる。説明変数という呼びかたは、従属変数の変動を「説明」することから、予測変数という呼びかたは、従属変数を「予測」するための変数であることからつけられたものである。
＊
22 多変量解析：観測された多数のデータをその相互関係を考慮に入れて同時に統合的に取り扱い、データの持つ情報を効率よく要約し、直観的総合的判断に有用な形にまとめるための統計学的手法。

35

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについてりで手洗い機会数10回を超えると、手洗い機会10回る皮膚の炎症、手指衛生製品が使いにくい場所にある毎に遵守率が5%（±2%）減少している。同様に、最こと、患者との関係にマイナスの影響をもたらす感じ、も遵守率の低かった（36%）のが、手指衛生の必要回ケアの優先（患者のニーズが手指衛生に優先する）、数が普通最も頻繁である場所であるべきはずのICUで手袋の着用、忘失、ガイドラインを知らないこと、時あった（1患者時間あたり平均20回）。最も遵守率の間がないこと、仕事量が多いこと／人手不足、さらに、高かった（59%）のは小児病棟で、小児病棟は他のど

手指衛生の改善が医療に関連した感染率に確実に影響のエリアよりも平均の患者ケア程度が低いと思われるすることを示す科学的情報がないことなどがあげられ場所である（手洗いの機会数は、1患者時間あたり平ている（11, 274, 292, 295, 315-317）。こうした手指均8回）。この研究の結果は、以前のガイドラインの完衛生ガイドラインの遵守を阻む要因のいくつかは、観全遵守を期待するのは現実的ではなく、手指衛生製品

察研究で分析または数値化されている（12, 274, 292,を使いやすくすることで遵守が改善されることを示し

295, 314-317）（一覧1）。

ている（11, 12, 318）。
手指衛生の遵守を阻む要因には、手指衛生製品によ

手指衛生製品による皮膚の炎症は、やはり適切な遵守を妨げる大きな要因となっている（ 319 ）。石鹸や一覧1 手指衛生遵守の影響要因観察された手指衛生法の非遵守のリスクファクター（ナースではなく）医師であること（ナースではなく）看護助手であること男性であること
ICU勤務（週末ではなく）週日勤務
ガウン／手袋の着用
自動シンク
交差伝播のリスクの高い行為
患者ケア1時間につき手指衛生の機会が多い
自己申告された手指衛生法非遵守のリスクファクター
手洗い剤が炎症や乾燥を起こす
シンクが不便な場所にある／足りない
石鹸やペーパータオルがない
忙しすぎる／時間がない
人手不足／患者過密
患者のニーズが優先する
手指衛生はスタッフと患者の関係にマイナス
患者から感染するリスクは低い
手袋の着用／手袋の着用で手指衛生はしなくともよいという考え
ガイドライン／プロトコールを知らない
考えていない／忘れていた
同僚や上司の手本がない
手指衛生の価値について疑問推奨される方法に納得しない
手指衛生の向上が医療関連感染率に確実に影響することを示す科学的データがない
適切な手指衛生を阻むその他のバリア
個人レベル／施設レベルでの手指衛生促進への積極的参加の欠如
手指衛生の手本の欠如
施設として手指衛生を優先する姿勢の欠如
非遵守に対する制裁措置／遵守に対する報賞の欠如
施設としての安全重視の雰囲気の欠如
出典：Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:381-6から編載

36

医療従事者の手指衛生の実践

界面活性剤は定期的に使用すると皮膚を損傷するの込んでいる場合がある（89, 92, 295, 296, 322）。

で、医療従事者は手指衛生製品の潜在的副作用につい手指衛生行動の障害となっているものは、施設由来て知らされる必要がある。この問題についての知識やだけではなく、医療従事者の同僚間の人間関係による教育の欠落が、動機付けを阻害する原因となっている。

ものもある。したがって、手指衛生の遵守を改善する

いくつかの研究では、エモリエント含有のアルコールために制度を変える場合には、病院のみならず小グル

ベースの手指消毒薬（60%〜90%［容量パーセント］

ープの力関係も考慮に入れる必要がある。

のイソプロパノール、エタノール、n-プロパノールのいずれか）は、石鹸や界面活性剤よりも皮膚に対して

手指衛生促進のターゲット

刺激が少ないという結果がでている。また、試験対象

手指衛生を促進する際のターゲットは、非遵守のリとなったエモリエント含有のアルコールベースの製品

スクファクターを分析した研究、報告されている遵守は、試験対象の界面活性剤と少なくとも同等の受け入しない理由、医療従事者の適切な行動様式を促進する

れ、また、同等の効能を示した。さらに、研究では、ために重要とされているその他の要因から導き出されいくつかのスキンローションは皮膚の落削やひび割れる。要因によっては変更できないものもあるが（一覧を減らし、そのために手からの微生物の放出を減少さ

1）、それ以外の要因は変更可能である。

せると考えられる（67, 272, 273）。

取り組まなければならないひとつの要因は、医療従

流し台、石鹸、薬用の界面活性剤、アルコールベー

事者が手を洗浄するのにかかる時間であるが、今までスの手指消毒薬など何であれ、手指消毒手段が使いやの手洗いにかかる時間は、以前のガイドラインへの完すい場所にあることが、推奨される手指消毒の遵守を

全遵守を非現実的なものとしてきたきらいがあり最適に達成するために不可欠である。看護師が患者の（11, 12, 318）
、手指衛生手段へのアクセスをもっと迅

そばを離れ、流し台に行き、次の患者を看る前に手を速なものにできれば遵守は改善すると思われる。ある

洗って乾かすのにかかる時間のため、手洗いや手指消ICUで行われた研究では、看護師が患者のそばを離れ、毒を頻繁に行うことができないでいる（11, 318）。工歩いて流し台に行き、手を洗い、患者ケアに戻るのに学的に設備設計などを変えることでも遵守を高めるこ要する時間は平均で62秒であった（318）。これに対とは期待できるが、手指衛生の行動様式を注意深くモし、各患者のベッドサイドでアルコールベースの手指ニタリングして、新しく発売された手洗装置にマイナ消毒薬を使用するのにかかる時間は4分の１である。

スの効果がないかを確認するべきである（88）。

適切な手指衛生行動を確保するには、手指衛生手段が公表されている研究では、互いに相反する結果がで簡単に使える場所にあることが条件であり、ほとんどているため、手袋の着用が手指衛生ポリシーの遵守にの医療施設で実施可能である（ 323 ）。とくに、必要与える影響は明確にはされていない（ 87, 290, 301,

性の高い部署（ICUなど）、多忙な職場であり、時に320 ）。手袋を使用しようと、交換しようとに関係な患者数が過剰であったり、看護師不足もあったりする

く、手指の衛生管理は必要である。患者との接触の後場所では、手を洗いに行くよりは、アルコールベース

や、同一患者の「汚染」体部と「清潔」体部の間で手の手指消毒薬を使用する可能性が高いと思われる袋の交換を行わないことは、推奨する手指衛生法を遵（323）。さらに、アルコールベースの手指消毒薬の使

守していないこととみなされる（11）。臨床の現場で用は、従来の普通石鹸と水や消毒薬を用いた手洗いと起こる条件に似せた実験条件の下で行われたある研究いう方法に比べ、時間が少なくてすむというだけではでは（ 321 ）、患者との接触間で手袋着用のまま手をなく（166, 318）
、速効性があり（1）手の炎症を起こ

洗って同じ手袋を再使用すると、手袋をはずした後にす率が低い（1, 67, 96, 98, 166）という点でも優れて手の上の細菌数は0〜4.7logであった。したがって、いる。アルコールベースの手指消毒薬は、感染率と手このやり方は改めるべきである。手洗と消毒は、手袋

指衛生遵守の持続改善とを関連付けた唯一のプログラをはずした後に行うべきである。

ムでも使用されている（74）。しかし、継続的な教育

1）手指衛生ガイドラインを知らない 2）患者ケア

活動や動機付け活動を行うことなく、アルコールベー

中にいつ手指衛生を行うべきかがわかっていない 3）

スの手指消毒薬をスタッフにただ渡しただけでは、手病原体の交差伝播のリスクを認識していないことが、指衛生の長期的改善は期待できないであろう（313）。

きちんとした手指衛生の実施を阻害している。さらに、手指衛生製品の使用回数を増やすということは皮膚の第三者の観察によると決してそうではないのに、医療乾燥につながると受けとられる可能性があるため、無従事者は自分は必要なときには手を洗っていると信じ償でスキンケアローションを供給することが推奨され
37

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについてる。

で行うべきことが種々存在する（317, 323）。集団レ

手指衛生の実際を改善するには、教育が欠かせない。

ベルの例としては、手指衛生遵守に関する教育とフィ教育プログラムでは、1）医療に関連した感染や耐性ードバック、過重業務／人減らし／人手不足の防止、微生物の伝播に対し、正しい手指衛生の実践が与える

各業務ユニットでの主要人物からの激励や手本の提供

影響に関する科学的情報がない状況 2）手指衛生ガなどがある。病院レベルでなすべきこととしては、1）イドラインの認識の欠落や、毎日の患者ケアのなかでガイドラインの文書化 2）遵守の雰囲気や伝統の育手指衛生がいつ必要かを十分にわかっていない状況

成 3）管理サイドのリーダーシップ、支援の提供、

3）大半の医療従事者による手指衛生遵守率が低いこ

報賞／制裁の実施などがある。いろいろな種類の施設とを認識していない状況 4）手指衛生剤やスキンケで行われたいくつかの研究では、推奨手指衛生法の遵ア製品を使用することがいかに適切かつ有効であるか

守が病棟や医療従事者タイプによって中レベルから低をわかっておらず、こうした製品を理解していない状レベルまでさまざまであったことを報告している。こ況など、に取り組むべきである。

うした結果は、スタッフの業種などにより、専用に作医療従事者は施設内の小集団のなかで成長していくものである。手指衛生行動の改善のターゲットとして、スタッフ各人だけではなく、各集団や病院全体レベル

38

成された教育を行う必要があることを示唆している。
（11, 289, 290, 294, 317, 323）。

行動理論から学んだ教訓

行動理論から学んだ教訓
Lessons Learned from Behavioral Theories

1998年に、成功率のより高い介入を行おうと、当できるという認識がある。後者の要素は教育や動機付時の有力な行動理論と医療従事者へのその応用についけを暗示するものであるが、前者の2つは制度的変更ての検討が研究者らによって行われた（ 317 ）。研究を必要とする。

者らは、手指衛生の実践を強化するための仮説的フレ

手指衛生遵守率が低い理由として報告されているもームワークを提唱し、行動介入を行う際には、個人的ののなかに（一覧1）、施設や制度全体に明らかにかか

要因と施設的要因を考慮することが重要であることをわるものがある（施設として手指衛生に重要性をおい強調した。

ていない、管理サイドによる制裁措置がない、安全重行動理論や二次的介入は、主に個々のスタッフを標視の雰囲気がないなど）。こうした理由はすべて多く的としていたが、持続的変化をもたらすには、この方の施設では制度の変更を必要とするものであるが、三法は十分ではないかもしれない（317, 324, 325）。手番目の理由は経営サイドによる意志表明、目に見える

指衛生の実践を改善することをめざした介入は、行動安全プログラム、業務ストレスを受け入れ可能なレベ様式決定要素のさまざまなレベルに働きかけなくてはルに抑制する、問題の報告に対し寛容かつ支援的に対ならない（12, 317, 326）
。したがって、手指衛生キャ

応する、予防戦略の効能を信ずることなどが要求されンペーンを戦略的に計画策定するには、個人的要因、る（12, 317, 325, 327）。最も重要なことは、感染管環境的制約、施設の雰囲気などの相互作用を考慮にい理の実践を改善するには、1）基本的思考体系に疑問れなければならない。病院で手指衛生を促進させるたを投げかけ 2）集団（または個人）の行動変化を各めの介入には、こうしたレベルでの変数を考慮するべ

段階で継続的に評価し 3）適切な変化のプロセスをきである。手指衛生行動に関与する要素としては、意通じて介入を行い 4）個人や集団の創造性を支援す

図、手指衛生に対する考え方、本人の信ずる社会的標

ることが必要である（ 317 ）。変化のプロセスは複雑

準、行動制御、感染リスク、手本、知識、そして動機

なため、一度介入を行っただけでは失敗することが多付けがある（ 317 ）。変化をもたらすために必要な要い。したがって、いろいろな形態で、いろいろな部門

素には、1）現状への不満 2）別の方法があることのを巻き込んでの戦略が必要であろう（ 74, 75, 317,

認知 3）個人レベル、施設レベルでの変わることが323, 326）。

39

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指衛生改善促進のための方法
Methods Used To Promote Improved Hand Hygiene

手指衛生の促進は150年以上にわたり、難しい問題

手指衛生促進を成功させ得るいくつかの戦略では、とされてきた。院内教育、情報パンフレット、ワーク

制度の変更を必要としている（一覧1）。手指衛生の遵ショップや講義、自動ディスペンサー、手指衛生遵守

守と促進は、個人レベルと全体レベルで行わなければ率のフィードバックが、一時的改善をもたらすとされならない。現状打破の可能性（自らを有効に働かせるている（291, 294-296, 306, 314）。

能力）についての個々人の考え方と施設としての考え

病院での手指衛生促進のための戦略がいくつか発表

方、両レベルでスタッフの積極的参加を得ること、施されている（表９）。こうした戦略には、教育、動機設としての安全重視の雰囲気を促進することは、現在付け、または、制度的変更が必要である。疫学的証拠考えられている感染管理専門家の役割を超えるものでに基づく戦略もあれば、提唱者や他の研究者の経験やある。

最新知識の見直しに基づくものもある。戦略によって教育の増強、個人向けの強化テクニック、適切な報は、一定の状況のもとでは必要ないかもしれないが、賞制度、制裁措置、積極的参加の強化、組織中の多く

別の状況のもとでは有用なものもある。とくに、アルのリーダーの積極的関与、手による微生物伝播が健康

コールベースの手指消毒薬を使っていない場合には、を脅かすことの強い認識、自らを有効に働かせる能力、

手指衛生製品を変更することは、仕事量が多く手指衛感じられる社会的圧力（12, 317, 329, 330）、また、生の必要性の高い施設や病棟では有益であろう（11,これらの組み合わせが医療従事者の手指衛生遵守を向73, 78, 328）。しかし、手の皮膚の炎症が起こりやす

上させるかどうかは、今後の調査を待たねばならない。

い冬期に手指衛生製品の変更を行うことや、スキンケ

究極的には、推奨される手指衛生法の遵守は、相互にア製品（皮膚保護用のクリームやローション）の提供

依存する質的要素が相互作用を通じて共通の目的を達なしに変更することはかえってマイナスになるであろ

成するという患者の安全を重視する雰囲気の一貫となう。教育や動機付けのプログラムに、具体的要素を含るべきである（331）。

めるようにすべきである（一覧2）。

こうした仮説や病院での実際の成功例に基づき、手表9 病院において手指衛生促進を成功させるための戦略
戦

略

教育
ルーチンの観察とフィードバック
施設設備
手指衛生をしやすくする
アルコール手指消毒薬の導入（少なくとも高需要の場で）患者教育
職場での注意管理からの制裁/報賞
手指消毒薬の変更
スタッフ用スキンケアの促進
個人/施設レベルでの積極的参加を得る
施設の安全に対する雰囲気を改善する
個人/施設の自助能力の向上
過密状態、人手不足、過重業務の回避
上記いくつかの戦略の組み合わせ＊＊

行動様式変化のためのツール＊1＊2

E（M, S）
S（E, M）(74, 295, 306, 326, 393)
(74, 294, 306, 326, 393)

S
S
S
S（M）
S
S
S（E）
S（E）
E, M, S
S（M）
S（E, M）
S
E, M, S

(74, 281, 326, 393)
(74)
(74, 283, 312)
(283, 394)
(74, 395)(12, 317)(11, 67, 71, 283, 312)
(67, 74, 274, 275)
(74, 75, 317)
(74, 75, 317)
(74, 75, 317)
(11, 74, 78, 297, 396)
(74, 75, 295, 306, 317, 326)

1 行動様式の変化の力学は複雑であり、教育（E）、動機付け（M）、制度の変更（S）が関与している。
2 参考文献は一部のみを記載。より包括的な参考文献リストを参照のこと（1, 8, 317, 323, 397）
。

40

参考文献

手指衛生改善促進のための方法

指衛生の遵守向上のための戦略はさまざまな形態で、立ち、さらなる研究が必要である。

多部門を巻き込んで実践するべきであるが、実践に先一覧2 医療従事者教育と動機付けプログラムに含むべき要素

手指衛生を必要とする論理的根拠
患者への微生物の伝播リスク
医療従事者の患者から伝播する微生物による定着や感染のリスク
医療関連感染による罹患率、死亡率、コストの問題
手指衛生を必要とする時
患者の損傷のない皮膚との接触（脈をとる、血圧を測る、身体チェック、ベッドで患者を持ち上げる等）（25, 26, 45, 48, 51, 53）
患者のすぐ近くの環境面との接触（46, 51, 53, 54）
手袋をはずした後（50, 58, 71）
手指衛生のテクニック
手指衛生製品の液量
手指衛生を行う時間
手指衛生製品の選択―手の細菌数減少には、アルコールベースの手指消毒製品が最も効果的である。次に効果が期待されるのは抗菌石鹸／界面活性剤であり、非抗菌石鹸は最も効果が低い（1, 398）
―目に見えて汚れた手には石鹸と水がよい―あらゆる臨床の場で （手が目に見えて汚れている場合を除く）、 ルーチンの汚染除去に、 また手術時
手指消毒のひとつの選択肢としてアルコールベースの手指消毒製品が推奨される
手の皮膚を健康に保つための方法
刺激性接触皮膚炎による乾燥や炎症の予防や抑制にはローションやクリームを使用する
受け入れられるローションやクリームを使う
ローションやクリーム使用のスケジュールを推奨する
患者ケアマネジャー／管理職に期待されるもの
推奨手指衛生方法の遵守の価値を書面化し、これを支援する
推奨手指衛生方法の遵守をデモンストレーションする手本を提供する（399）
手袋着用の限界
気付かないピンホールを通じての汚染が起こる場合がある（321, 361）
手袋をはずす時に汚染が起こる場合がある（50）
手袋の着用は手指衛生の代替策とはならない（58）
患者ケアの後に手袋をはずさないと、患者から別の患者への微生物伝播につながる恐れがある（373）41

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについてよりよい手指衛生の促進の効能と影響
Efficacy of Promotion and Impact of Improved Hand Hygiene

よりよい手指衛生が医療に関連した感染に明らかないやすいように全ベッドにオーダーメードのホルダー影響を与えることについての科学的情報がないことが取り付けられた。医療従事者はボトルをポケットにが、推奨の手指衛生の適切な遵守を阻む壁となってい入れて持ち歩くよう奨励され、1996年には、ポケッる可能性がある（一覧1）。しかし、よりよい手指衛生トでの持ち歩きをさらに便利にするために、（丸型でが医療に関連した感染率を減少させ得るという考え方はなく）平らな形のボトルが新しく設計された。手指を支える証拠もある。適切な手指衛生を行わないこと

衛生促進戦略はいろいろな形態で、多部門のスタッフ

は、医療に関連した感染と多剤耐性病原体の拡大の主の関与、壁ポスターの使用、病院全体でベッドサイド

要な原因とみられており、アウトブレイクの重要な要の手指消毒薬の使用促進、全スタッフに対する定期的因として認識されている。

なフィードバック（方法詳細については、http://www.

９病院において行われた手指衛生が医療に関連した

hopisafe.chを参照）を通じて実施された。医療に関連

感染のリスクへの影響を調査した研究では（表10）

した感染率、MRSA交差汚染の発生率、手指消毒薬の（48, 69-75, 296）、大半において、手指衛生の実践の消費量が測定された。推奨手指衛生法の遵守は1994

改善と感染率の低下の間に一時的な相関がみられた。

年には48%であったものが1997年には66%へと、暫

こうした研究のひとつに、培養による週単位の積極次改善した（p＜0.001）。石鹸と水による手洗いはあ的サーベイランスを含め、他のすべての感染管理手段

いかわらず行われていたが、調査期間中には手指消毒は変わらないままであったのに（72）、新しい手指消の頻度は大きく増加し（p＜0.001）、アルコールベー

毒薬（1%トリクロサン）を導入した７ヵ月後には、スの手指消毒薬の消費量は、1993年から1998年にか新生児ICUでMRSAの発生がみられなくなった。また、

けて、1,000患者日数につき3.5リットルから15.4リッ

別の研究では、新生児室における22人の新生児のトルに増加した（p＜0.001）。既知の非遵守リスクフ

MRSAアウトブレイクが報告されており（73）、努力ァクターの調整を行った後も、手指消毒の頻度上昇にを重ねたにもかかわらず、このアウトブレイクは、新変化はなかった。同時期、医療に関連した感染の全般

しい手指消毒薬（0.3%トリクロサン）の導入まで抑と M R S A 伝 播 率 が 減 少 し た （ い ず れ も p ＜ 0 . 0 5 ）。

制することはできなかった。手袋やガウン、コホーテ

MRSA伝播率の減少は、手指消毒遵守の改善と、また、＊23

ィング（cohorting） 、積極的サーベイランスのため

MRSAの定着している患者の検出と同定のために一緒の培養採取など、すでに行われていた感染管理手段はに実施された積極的サーベイランスによるものとも考そのまま継続されていた。

えられる（ 332 ）。ジュネーブ大学病院での経験は、最近、ジュネーブ大学病院における、手指衛生を促

手指衛生キャンペーンにより持続的改善が何年にもわ進するための長期的全病棟対象のプログラムの有効性

たって継続したことを示す最初の報告である。追加でが報告された（74）。ルーチンの患者ケア中の手指衛行われたいろいろな形態によるプログラムも、さらに生ガイドラインの全般的遵守が、全病棟対象の観察調

数年、手指消毒の実践における持続的改善をもたらし査でモニタリングされた。この調査は1994年12月かた（75）。一方、他の研究の多くは、６ヵ月から９ヵら1997年12月まで半年に一度、とくにベッドサイド

月の観察を行うに留まっている。

でのアルコールベースの手指消毒を強調した手指衛生

こうした研究は、医療に関連した感染に対する手指

キャンペーン実施の前と最中に行われた。全病棟に個衛生の効果のみを評価するためのものではなかった

人使用サイズの手指消毒薬入りボトルが配付され、使が、研究結果は手指衛生を改善することで、病原微生【監訳者注】＊
23 コホーティング：感染症患者の管理上個室対応ができない場合は，同一感染症患者を一つの病室に集めて管理することがあり、この病棟管理手法をコホーティング（集団隔離）と呼ぶ。

42

よりよい手指衛生の促進の効能と影響

物の伝播リスクが低下することを証明している。交差育所（ 333-338 ）、その他地域社会環境において行わ

伝播リスクに対する手指衛生促進の効果も、学校や保れた調査で報告されている（339-341）。

表10 手指衛生遵守の向上と医療関連感染率の関係
年

文献番号

部

署

結

果

フォローアップ期間

1977

(48)

成人ICU

クレブシエラ属菌による医療関連感染率低下

2年

1982

(69)

成人ICU

医療関連感染率低下

N.S.

1984

(70)

成人ICU

医療関連感染率低下

N.S.

1990

(296)

成人ICU

効果なし（平均的手指衛生遵守の改善が統計学的有意差に達しなかった）

11ヵ月

1992

(71)

成人ICU

2つの異なる手指衛生剤で、医療関連感染率が大きく異なった

8ヵ月

1994

(72)

NICU

他の複数の感染管理手段との組み合わせで、MRSAを除去
バンコマイシン使用の減少

9ヵ月

1995

(73)

新生児室

他の複数の感染管理手段との組み合わせで、MRSAを除去

3.5 年

2000

(75)

MICU/NICU

介入した病院ではVREが相対的に85%減少、対照病院では44%減少
MRSAでは変化なし

8ヵ月

2000

(74)

病院全体

医療関連感染の年間の全体発生率とMRSA交差伝播率が大きく減少
積極的なサーベイランス目的の培養と接触感染予防策を同時期実施

5年

注：ICU＝集中治療室、NICU＝新生児ICU、MRSA＝メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、MICU＝内科ICU、N.S.＝記載なし

43

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指衛生に関するその他のポリシー
Other Policies Related to Hand Hygiene（354）。後天性免疫不全症候群（AIDS）の出現前には、爪とつけ爪ある種の病原菌が定着または感染している患者、B型

手の爪下には細菌が多く、とくにコアグラーゼ陰性

肝炎のリスクの高い患者をケアするスタッフが主としブドウ球菌やグラム陰性桿菌（シュードモナス属菌をて手袋を着用していた。1987年以来、HIVやその他の含む）、コリネバクテリア属菌、酵母様真菌が頻繁に血液媒介病原菌の患者から、医療従事者への伝播を防潜んでいることが報告されている（14, 342, 343）
。塗止するために手袋着用が著しく増加した（ 355 ）。労ったばかりのマニキュアが爪周囲の皮膚から回収され働安全衛生局（OSHA）では、血液や血液の混じる体る細菌数を増やすということはないが、マニキュアが液への曝露の可能性があるあらゆる患者ケア行為におはげてくると、爪上の微生物数が増殖する可能性があいて、手袋を着用することを義務付けている（356）。

る（344, 345）。注意深く手洗いをしたり、手術時手医療従事者の手の汚染防止のための手袋の効果は、指消毒を行ったりした後でさえ、爪の下の空間に潜在

いくつかの臨床試験で確認されている（45, 51, 58）。

的病原体を相当数保菌していることが多い（346-348）。

ある臨床試験では、患者との接触のときに、手袋を着医療に関連した感染の伝播につけ爪が一役かってい用している医療従事者が、手を汚染するのは患者ケア

るかどうかはわかっていないが、つけ爪をしている医

1分間あたり、わずか平均3CFUであったのに対し、療従事者は、していない者に比べて、手洗いの前後を手袋を着用していない医療従事者のそれは16CFUで問わず爪上にグラム陰性菌を潜ませている可能性は高あったことが報告されている（51）。クリストリジウ

い（ 347-349 ）。細菌の増殖のほとんどは、爪下の皮ム ディフィシルやVREを持つ患者のケアにあたった

膚から1mmのところで起こるため、爪やつけ爪の長

スタッフを対象とした別の2つの試験でも、患者と直さが重大な要因であるかどうかはわかっていないに接触のあったスタッフの大半が、手袋着用が手の汚（345, 347, 348）
。最近、新生児ICUで発生した緑膿菌染を防止したことを明らかにしている（45, 58）。手のアウトブレイクでは、関連のシュードモナス属菌を袋の着用はまた、汚染された環境表面に触ったときに手に保菌していた2人の看護師（1人は長い爪、もう1も、スタッフの手にVREが付着するのを防止していた人は長いつけ爪）が原因とされた（ 350 ）。患者はこ（58）。手がひどく汚染されていると、手洗いや手指消の2人の看護師によってケアされて曝露した可能性が毒でもすべての潜在的病原体を取り除くことができな

高く、長い爪やつけ爪のシュードモナス属菌定着がアい可能性があるため、手の重度の汚染を防止すること

ウトブレイクの原因となったと考えられる。また、つは重要であると認められている（25, 111）。

け爪をしているスタッフは他のいくつかのグラム陰性

医療の現場で、手袋の着用が病原体の伝播を減少さ桿菌や酵母様真菌によるアウトブレイクの研究でも、せることを証明するいくつかの研究がある。体液を扱原因視されている（ 351-353 ）。こうした研究はつけ

うときには必ずビニール手袋を着用するようにさせた

爪は感染の危険を伴うものであることを証明しているある前向きコントロール研究では、患者のクロストリ

が、さらなる研究が待たれる。

ジウム ディフィシルによる下痢の発生率が、介入前の退院1,000人中7.7件から、介入中には退院1,000人

手袋着用のポリシー

中1.5人にまで減少した（ 226 ）。手袋着用病棟では、

CDCでは、医療従事者は、1）自分自身が患者から

無症候性のクリストリジウム ディフィシルの保菌もの感染伝播を受けるリスクを減らすため

2）自分自かなり減少したが、手袋を着用していない病棟では減身の菌が患者に伝播するのを防ぐため

3）患者から少しなかった。VREやMRSAが蔓延していたICUでも、患者へと伝播する可能性のある菌による手の一時汚染

患者ケアには必ず手袋を着用するようスタッフ全員にを減少するために、手袋を着用するよう奨励している

義務付けたところ、アウトブレイクを抑制できた可能44

手指衛生に関するその他のポリシー性が高かった（357, 358）。

為に最適な手袋種類を選択することができるので望まスタッフの手指衛生習慣に手袋の着用が与える影響

しい。最近の研究で手袋の品質がよくなったことが示は明らかにはなっていないが、いくつかの研究では、されているが（ 366 ）、手袋をはずした後には手の消手袋を着用するスタッフは、病室から出るときに手を毒や手洗いを行うべきである（8, 50, 58, 321, 361）。

洗う可能性がより低いと報告している（ 290, 320 ）。

手袋は洗ったり、再使用したりするべきではない

これに対し、別の2つの研究では、手袋を着用するス（321, 361）
。石油系ハンドローションやクリームの使

タッフは、患者ケアの後に手を洗う可能性がより高い

用は、ラテックス手袋を劣化させる可能性があると報告している（87, 301）。

（372）。パウダー付き手袋を使った後にアルコールベ

医療従事者の手袋着用に関しては、次のことを警告

ースの手指消毒薬を使うと、種類によっては手に残っしておく必要がある。すなわち、手袋は手の汚染を完ているパウダーとの相互作用により、手にざらついた

全に防止するものではないことを、スタッフに知らせ感触を与えるものもある。パウダー付き手袋が一般にるべきである。患者に定着している細菌が、患者との使用されている施設では、このような望ましくない反

接触時に手袋を着用している医療従事者の30%以上か応を起こす製品を選択しないよう、手袋をはずした後ら回収される場合がある（50, 58）。さらに、手袋のにさまざまなアルコールベースの手指消毒薬を試みる

着用は、B型肝炎ウイルスや単純ヘルペスウイルスにべきである。スタッフには、患者間で手袋を交換しなよる感染に対し、完全な防備となるわけではない

いと、微生物の伝播につながる可能性があることを常（359, 360）
、手袋にあるピンホール

時指摘するべきである（358, 373）。

＊24

や、手袋をはずすときに起こる手の汚染によって、病原体が手に付着することも考えられる（50, 321, 359, 361）。

装飾品

医療従事者の着用する手袋は、通常、天然ゴムラテ

指輪の下の皮膚は、指輪をしていない指の同じ皮膚ックスや合成ノンラテックス素材（ビニール、ニトリ部分に比べて、微生物の定着が激しいことがいくつか

ル＊25、ネオプレン［ポリマーとクロロプレンの共重合の研究で証明されている（374-376）。ある研究では、＊26体］） でできている。医療従事者や患者のラテックス

看護師の40%が指輪の下の皮膚にグラム陰性桿菌（大アレルギーが増加しているため、FDAはタンパク含有

腸菌、クレブシエラ、アシネトバクターなど）を付着量を減らしたパウダー付き、パウダーなしのラテックさせており、看護師によっては同じ菌を指輪の下に何ス手袋や、ラテックスアレルギーのスタッフ用の合成ヵ月も保菌していたことが指摘されている（ 375 ）。

手袋を病院側で用意することを認めている。公表され60人を超えるICU看護師を対象としたより最近の研究ている研究では、手袋のバリア性は、素材の種類と品で、多変量解析により、指輪の着用は、グラム陰性菌

質、使用程度、使用時間、手袋の漏れ検知に使用したや黄色ブドウ球菌の唯一の実質的リスクファクターで方法により異なるとしている（359, 361-366）。また、あり、回収された微生物の濃度ははめている指輪の数

ビニール手袋はラテックス手袋よりも不良率が高く、に相関していることが明らかにされている（ 377 ）。

とくに使用後にその傾向が強い（359, 361, 364, 367）。

指輪をしていることで、病原体がより多く伝播される

しかし、品質に問題のないビニール手袋は、ラテック

かどうかは未解明である。2つの研究では、指輪をしス手袋に匹敵する防備力がある（ 359 ）。ニトリル手ているスタッフとしていないスタッフの手洗後の比較

袋の漏れ率は、ラテックス手袋のそれとほぼ同じであでは、手に付着している細菌の平均コロニー数は変わることを示している研究も、数は限られているがいくらなかったとしている（376, 378）。指輪が医療現場つか行われている（ 368-371 ）。複数種類の手袋を用での病原体伝播拡大に関与するか否かを確定するに意しておくことは、スタッフがそれぞれの患者ケア行

は、さらなる研究が必要である。

【監訳者注】＊
24 ピンホール：手袋に生じた文字どおり針の大きさほどの穴を指す。手袋には使用していると経時的に肉眼では観察できない程度からの小さな穴があくことが知られており、欧米では最近手術時に2重の手袋を装着して手術に望んだり、術中にピンホールを早期発見するために指示機能の付いた特殊手袋を装着したり、手術内容や時間で手袋の交換頻度を決め処置にあたるなど配慮している。
＊
25 ニトリル：アクリロニトリルとブタジェンの共重合物で、耐油性を特長とするゴム。アクリロニトリル量が15〜45の範囲で、低・中・高ニトリル量のゴムがあり、ニトリル量の高いものほど耐油性は良くなり、弾性や耐寒性が悪くなる。脂肪族の炭化水素に対しては良好な抵抗性をもっているが、ベンゼン、トルエンのような芳香族系溶剤やケトン類、エステル類には抵抗性がない。また、反揆弾性や耐オゾン性に乏しい欠点がある。主として耐油性を必要とする工業用ゴム製品に用いられる。
＊
26 ネオプレン：クロロプレンゴム（CR）と呼ばれる合成ゴムで、クロロプレン重合物。中程度の耐油性、耐熱性があり、耐候、耐オゾン性が良好で、一般物理的性質もよいので、耐油、耐候性を必要とする一般工業用ゴム製品に広く用いられる。

45

第Ⅰ部 手指衛生の科学的データについて

手指消毒研究の課題
Hand-Hygiene Research Agenda

昨今発表されている手指衛生に関する研究の数は増だ解消されていない。産業界の研究者や臨床治験担当加しているが、手指衛生製品や推奨されたポリシーの者は、まだまだいくつかの懸念されている事項に取りスタッフによる遵守の改善についての多くの疑問はま組まねばならない（一覧3）。

一覧3 手指衛生研究の課題

教育と促進
手の汚染や微生物の交差伝播につながる可能性のある患者ケア行為の種類についてのスタッフ教育の充実
段階的手指衛生プログラムの策定と実施
手指衛生行動に対する母集団教育の影響を研究
頻繁な手袋着用を促進するべきか行わないよう指導するべきかについての研究の計画と実施
エビデンスに基づき手指洗浄がいつ必要かを決定（患者との接触のたびに手指洗浄を行うよう期待するのは現実的でないことを考慮する）
手指衛生行動と、スタッフの各集団における手指衛生促進の主要要素の評価
経営サイドの支援を得るための方法の策定
いろいろな形態での手指衛生促進のためのプログラムの種々の構成要素を実施しその影響を評価
手指衛生剤とハンドケア
手指衛生製品の最も適切な形態を判定
持続抗菌作用のある製品の方が、塗布直後の作用しかない製品よりも感染率減少の効果が高いかどうかを判定
全病棟で従来の手洗いを手指消毒薬で代替することの研究
手指衛生製品の使用と適切な塗布を促進するための装置の開発
刺激性の低い手指衛生製品の開発
手指衛生剤による炎症を抑制するハンドケアローション、クリーム、その他バリアの利点の研究と、相互反応を評価
ラボベース疫学研究と開発
患者間の交差伝播や環境から患者への伝播の研究のための実験モデルの開発
特に塗布時間が短いことや実際の医療施設での使用を反映する量を考慮した、製品の生体上の効能評価のための新しいプロトコールの開発
新しい装置の使用や適切な代理の指標による手指衛生のモニタリングと、頻繁な個人へのフィードバック
感染率の予測可能なリスク低減を達成するために必要な手指衛生遵守のパーセンテージの向上を判定
推奨手指衛生の遵守向上が感染率に与える影響をより明確に示すエビデンスの確保促進キャンペーンが成功した場合と、成功しなかった場合の費用効率評価の実施

46

第Ⅱ部
勧 告
Part II . Recommendations47

第Ⅱ部 勧 告カテゴリー
Categories

以下の勧告は医療従事者の手指衛生の実際を改善るものでもない。

し、医療現場で病原微生物の患者やスタッフへの伝播

以前のCDC／HICPACガイドラインと同様に、各勧を低減することを目的に策定されている。このガイド

告は存在する科学的データ、理論的基盤、応用可能性、ラインと勧告は、食料加工工場やレストランなどの食経済的影響に基づき分類されている。CDC／HICPAC

品サービス施設用ではない。また、FDAの模範食品規

ガイドラインの勧告分類システムは以下の通りであ準（Model Food Code

カテゴリーIA＊27）による指導に取って代わる。

導入を強く推奨し、良く計画された実験的、臨床的あるいは疫学的な研究により強力に支持された勧告。

カテゴリーIB導入を強く推奨し、いくつかの実験的、臨床的あるいは疫学的な研究により、強力な理論的根拠により支持された勧告。

カテゴリーIC

米国の州もしくは連邦の規則、規定、基準で義務づけられている事項。

カテゴリーII

導入を推奨し、示唆に富む臨床研究または疫学的研究あるいは理論的根拠により支持された事項。

勧告の示されていないもの

未解決の課題。根拠が不十分あるいは効果について意見がまとまっていない未解決の課題。

【監訳者注】＊
27 Model food code：公衆衛生上の保護と安全かつ適正に食品を消費者に提供するためのお手本（http://www.cfsan.fda.gov/˜dms/foodcode.html）。
HACCPが食品製造業向けの食品衛生に関するガイドであるのに対し、Food code はより広い職種（調理場等の末端）をも対象にしている。

48

勧 告

1. 手洗い、手指消毒が必要なとき

I
A

B

C

II

無勧告
引用文献
未解決

□ Ａ. 手が目に見えて汚れているとき、タンパク質で汚染されているとき、また、血液やその他の体液で目に見えて汚れているときには、非抗菌●

66□ Ｂ. 手が目に見えて汚れていないとき、1.C〜Jに記載されているすべての74, 93,

臨床での状況において、アルコールベースの手指消毒薬を用いてルー●

166, 169,

石鹸と水、あるいは抗菌石鹸と水で手を洗う。

283, 294,

チンの手指の汚染除去を行う。

312, 398

あるいは、1.C〜Jに記載されているすべての臨床での状況において、抗菌石鹸と水で手を洗う。

□ Ｃ. 患者に直接接触する前に手の汚染除去を行う。
□ Ｄ. 中心静脈カテーテルの挿入時には、滅菌手袋着用の前に手の汚染除去を行う。

□ Ｅ. 外科手技を必要としない導尿留置カテーテル、末梢血管カテーテル、
その他、侵襲的な器具を挿入する前には、手の汚染除去を行う。

□ Ｆ. 患者の損傷のない皮膚に接触した後（脈をとる、血圧の測定をする、患者を抱き上げるなど）には手の汚染除去を行う。

□ Ｇ. 体液、排泄物、粘膜、正常でない皮膚、創傷面の被覆材との接触の後は、手が目に見えて汚れていなくても、手の汚染除去を行う。

●

69〜71, 74●

68, 400●

401, 402●

25, 403●25, 45, 48,●

400□ Ｈ. 患者ケア中に、体の汚染部位から清潔部位に移動する場合、手の汚染除去を行う。

□ Ｉ. 患者のすぐ近くの物（医療機器を含む）との接触の後には手の汚染除去を行う。

□ Ｊ. 手袋をはずした後には手の汚染除去を行う。
□ Ｋ. 食べる前やトイレに行った後には、非抗菌石鹸と水、あるいは、抗菌
石鹸と水で手を洗う。

68●

25, 53●

46 , 53, 54●

50, 58, 321●

404〜409●160, 161□ Ｌ. 抗菌薬を含浸させた拭き取り布は、非抗菌石鹸と水による手洗いの代
替手段と考えてもよいが、アルコールベースの手指消毒薬や抗菌石鹸と水による手洗いほど手の細菌数減少の効果がないため、アルコール
ベースの手指消毒薬や抗菌石鹸の代替手段とはならない。

□ Ｍ. 炭疽菌への曝露が疑われる場合、または、確実な場合には、非抗菌石
鹸と水、または、抗菌石鹸と水で手を洗う。こうした状況のもとで、アルコール、クロルヘキシジン、ヨードホール、その他の消毒薬は芽120, 172,●

224, 225

胞に対して効果が薄いため、手を洗ってすすぐという物理的な処置が推奨される。

□ Ｎ. 医療現場での手指衛生に関し、アルコール以外の擦り込み式手指消毒薬のルーチンの使用は勧められない。

●

49

第Ⅱ部 勧 告

2. 手指衛生テクニック

I
A

B

C

II

無勧告
引用文献
未解決

□ Ａ. アルコールベースの手指消毒薬で手の汚染除去を行う場合には、一方の手のひらに製品をのせ、次に、両手指の全表面に製品が付着するよ
うにして、両手を乾燥するまで擦り合わせる。

●

288, 410●

90〜92, 94,●

254, 255

製品使用量については、メーカーの指示に従う。

□ Ｂ. 石鹸と水で手を洗うときには、まず、手を水で濡らし、メーカーの指示する量の製品を手にとり、両手指の全表面に製品が行き渡るようにして、最低15秒間両手を激しく擦りあわせる。手を水ですすぎ、ディ411

スポーザブルタオルで拭く。蛇口を閉めるときには、タオルで蛇口をおさえて閉める。
温水を繰り返し使用すると皮膚炎のリスクが増加するため、温水の使用は避ける。

□ Ｃ. 非抗菌石鹸と水による手洗いには、液状、固形、紙状、粉状の普通石
鹸を用いてよい。固形石鹸を使用するときには、水切れのよい石鹸置●

412〜415●

137, 300

II

無勧告
引用文献
未解決

きと小型の石鹸を使用すべきである。

□ Ｄ. 医療現場では、壁掛け型や巻き型の何度も使用する布タオルは勧められない。

3. 手術時手指消毒IAB□ Ａ. 指輪、腕時計、ブレスレットをはずしてから、手術時手指消毒を開始●する。

□ Ｂ. 流水の下で、爪クリーナーを使って爪の下の汚れを取り除く。
□ Ｃ. 外科的手技を行うにあたっては、滅菌手袋着用の前に抗菌石鹸か持続活性のあるアルコールベースの手指消毒薬で、手術時手指消毒を行う●

375, 378,416
14, 417
115, 159,●

232, 234,
237, 418

ことが推奨される。

□ Ｄ. 抗菌石鹸で手術時手指消毒を行う場合には、メーカーの指示する時間（通常2〜6分）手と前腕の擦り洗いを行う。長時間の擦り洗い（10分C

117, 156,●

205, 207,
238〜241など）は必要ない。

□ Ｅ. 持続活性のあるアルコールベースの手術時手指消毒薬を使用するときは、メーカーの指示に従う。アルコール手指消毒薬塗布の前に、非抗菌石鹸で手と前腕の予備洗浄を行い、手と前腕を完全に乾かす。指示に従いアルコールベースの手指消毒薬をつけた後、手と前腕を完全に乾かしてから滅菌手袋を着用する。

50●

159, 237

勧 告

4. 手指衛生の選択

I
A

B

C

II

無勧告
引用文献
未解決

□ Ａ. 一回の勤務時間帯に複数回使用される場合は、とくに炎症性が低く、効能の高い手指衛生製品をスタッフに対し提供する。この勧告は、臨

90, 92, 98,●

床現場での患者ケアの前後の手指消毒に使用する製品や、手術スタッ

166, 249

フが手術時手指消毒に使用する製品にも適用する。

□ Ｂ. 医療従事者による手指衛生製品の受け入れを最大限にするため、導入
92, 93,を考慮している製品の使用感、香り、皮膚への刺激などに関する意見●を集める。製品選択においては、製品コストが主要な要素であるべき

166, 274,
276〜278

ではない。

□ Ｃ. 非抗菌石鹸、抗菌石鹸、アルコールベースの手指消毒薬を選択する際には、手指洗浄用製品、スキンケア製品、病院で使用している手袋と●174, 372●286の相互反応についてメーカーに問い合わせる。

□ Ｄ. ディスペンサーの購買の意思決定を行う前に、いろいろなメーカーや業者のものを評価し、きちんと機能し、消毒薬の適量を得られるかど
うかを確認する。

□ Ｅ. 半分になった石鹸ディスペンサーに継ぎ足しをしない。この「継ぎ足し」は、石鹸の細菌汚染につながることがある。

5. スキンケア□ Ａ. 手指消毒や手洗いによる刺激性接触皮膚炎の発症を最低限に抑えるた
め、ハンドローションやクリームを医療従事者に提供する。

●

187, 419

I
A

B

C

II

無勧告
引用文献
未解決

●

272, 273□ Ｂ. ハンドローション、クリーム、アルコールベースの手指消毒薬が病院で使用している抗菌石鹸の持続活性に与える影響について、メーカー

174, 420,●

421に問い合わせる。

6. 手指衛生のその他の側面□ Ａ. ハイリスク患者（ICU患者や手術室の患者）と直かに接触する場合には、つけ爪や延長爪を着用しないこと。

I
A

B□ Ｅ. 汚染体部から清潔体部に移動する際には、同じ患者のケアでも手袋を交換する。

□ Ｆ. 医療現場での指輪については、勧告できない。

無勧告
引用文献
未解決
350〜353●350●の可能性のある場合には手袋を着用する。
用しない。また、患者間で同じ手袋を付けたまま手を洗わないこと。

II●□ Ｂ. 爪の先端は、1/4インチ（6.35mm）未満に保つ。
□ Ｃ. 血液、その他感染の可能性がある体液、粘膜、損傷した皮膚との接触□ Ｄ. 患者のケアの後には手袋をはずす。複数の患者のケアに同じ手袋を使C

356

50, 58,●321, 373●

50, 51, 58●

51

第Ⅱ部 勧 告7. 医療従事者の教育／動機付けプログラム

I
A

B

C

II

無勧告
引用文献
未解決

□ Ａ. 医療従事者の手指衛生の実践を改善するための全般的プログラムの一貫として、手の汚染につながる可能性のある患者ケア行為の種類と、●いろいろな手の洗浄方法についてのメリットとデメリットについて教74, 292,
295, 299

育する。

□ Ｂ. 推奨されている手指衛生法の遵守をモニタリングし、スタッフにフィードバックする。

74, 276,
292, 295,●

299, 306,
310□ Ｃ. 患者やその家族に、医療従事者が手指の消毒を実施するように注意することを奨励する。

8. 管理的手段

I
A□ Ａ. 手指衛生の遵守を病院の優先事項にし、管理サイドから適切な支援と財政資源を提供する。

□ Ｂ. 推奨される手指衛生法のスタッフによる遵守向上のために策定された多部門対象プログラムを実施する。

BC

394, 422

II

無勧告
引用文献
未解決

●

74, 75●74, 75□ Ｃ. 手指衛生遵守改善のための多部門対象プログラムの一貫として、すぐに使えるアルコール手指消毒薬をスタッフに提供する。

●

74, 166,●

283, 294,
312□ Ｄ. 仕事量が多く患者ケアの程度が濃密なことが予測される部署で働くス
タッフの手指衛生の遵守を改善するため、各病室やベッドサイド、そ11, 74,の他の便利な場所でアルコールベースの手指消毒薬が使用できるよう

166, 283,●

284, 312,にする。あるいは、スタッフにポケットサイズ包装の消毒薬容器を持

318, 423

ち歩かせる。

□ Ｅ. アルコールベースの手指消毒薬の保管は、キャビネットや引火性製品
用に承認された場所にする。

52

●

第Ⅲ部
実践の指標
Part III . Performance Indicators

53

第Ⅲ部 実践の指標

毒薬使用量（または手洗いや手指消毒の界面

１ 医療従事者の手指衛生遵守の改善度測定に、以下活性剤使用量）を監視する。

の指標が推奨される。

Ｃ. つけ爪に関する方針の遵守をモニタリングすＡ. 病棟別、診療科別に、スタッフの行う手指衛る。

生回数や、手指衛生を必要とする回数で、定期的に手指衛生の遵守状況を監視し記録する。

Ｄ. 感染のアウトブレイクが発生した場合、スタ遵守傾向は、スタッフにフィードバックする。

ッフの手指消毒が十分であったかどうか評価する。

Ｂ. 1,000患者日数毎のアルコールベースの手指消手指衛生改善のためのさらに詳しい情報は、以下のホームページ参照下さい。
http://www.hopisafe.ch （University of Geneva Hospitals, Geneva, Switzerland）
http://www.cdc.gov/ncidod/hip （CDC, Atlanta, Georgia）
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b8-8.htlml （Bandolier journal, United Kingdom）
http://www.med.upenn.edu （University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania）

付録 手指衛生用消毒薬品の抗菌スペクトルと特徴＊
分類

グラム陽性菌

グラム陰性菌

抗酸菌

真

菌

ウイルス

反応速度

アルコール類

＋＋＋

＋＋＋

＋＋＋

＋＋＋

＋＋＋

速効

最適濃度60％〜95％、持続効果なしクロルヘキシジン

＋＋＋

＋＋

＋

＋

＋＋＋

中速

持続効果あり、まれにアレルギー反応

＋＋＋

＋＋＋

＋＋＋

＋＋

＋＋＋

中速

皮膚に化学的熱傷を惹起、（2％と4％水溶液）
ヨード化合物備考

手指衛生では通常は刺激なし
ヨードホール

＋＋＋

＋＋＋

＋

＋＋

＋＋

中速

ヨードほどの刺激なし、
耐容性まちまち

フェノール誘導体

＋＋＋

＋

＋

＋

＋

中速

反応は非イオン系界面活性剤により中和

トリクルサン

＋＋＋

＋＋

＋

−

＋＋＋

中速

手への耐容性まちまち

＋

＋＋

−

−

＋

遅効

常にアルコールと併用、環境問題

第4級アンモニウム
化合物

注：＋＋＋＝きわめて良好、＋＋＝良好、ただしすべての菌スペクトルを網羅せず、＋＝普通、−＝効果なし、または不十分。
＊
ヘキサクロロフィンは現在手の消毒薬として承認されていないので除外。

54

引用文献

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特別資料

Guideline for Hand Hygienein Health-Care Settings
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task Force

原文

医療現場における
手指衛生のためのガイドライン
医療感染管理諮問委員会と医療感染管理諮問委員会／医療疫学学会／
感染管理疫学専門家協会／感染症学会合同の手の衛生に関する作業部会による勧告

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

CONTENTSPart I. Review of the Scientific Data Regarding
Hand Hygiene ...........................................................66
Historical Perspective ...........................................................66
Normal Bacterial Skin Flora ................................................. 67
Physiology of Normal Skin ................................................... 67

Irritant Contact Dermatitis Resulting from
Hand-Hygiene Measures .................................................. 78
Proposed Methods for Reducing Adverse
Effects of Agents .............................................................. 78
Factors To Consider When Selecting

Definition of Terms ............................................................... 67

Hand-Hygiene Products ................................................... 79

Evidence of Transmission of Pathogens on Hands ............. 68

Hand-Hygiene Practices Among HCWs .............................. 80

Models of Hand Transmission ............................................. 69

Lessons Learned from Behavioral Theories .........................83

Relation of Hand Hygiene and Acquisition of

Methods Used To Promote Improved Hand Hygiene .......... 83

Health-Care–Associated Pathogens ................................ 69
Methods Used To Evaluate the Efficacy

Efficacy of Promotion and Impact of Improved
Hand Hygiene .................................................................. 84

of Hand-Hygiene Products ............................................... 69

Other Policies Related to Hand Hygiene ............................. 85

Review of Preparations Used for Hand Hygiene ................. 70

Hand-Hygiene Research Agenda ........................................ 87

Activity of Antiseptic Agents Against

Web-Based Hand-Hygiene Resources ................................87

Spore-Forming Bacteria .................................................. 77

Part II. Recommendations ................................................ 87

Reduced Susceptibility of Bacteria to Antiseptics ................ 77

Categories ........................................................................... 87

Surgical Hand Antisepsis ..................................................... 77
Relative Efficacy of Plain Soap, Antiseptic
Soap/Detergent, and Alcohols ......................................... 78

Recommendations ............................................................... 87
Part III. Performance Indicators ..................................... 88
Appendix ............................................................................... 89

Summary
The Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings provides health-care workers (HCWs) with a review of data regarding handwashing and handantisepsis in health-care settings. In addition, it provides specific recommendations to promote improved hand-hygiene practices and reduce transmissionof pathogenic microorganisms to patients and personnel in health-care settings. This report reviews studies published since the 1985 CDC guideline(Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control, 1985. Infect Control 1986;7:231–43) and the 1995 APIC
guideline (Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control
1995;23:251–69) were issued and provides an in-depth review of hand-hygiene practices of HCWs, levels of adherence of personnel to recommended
handwashing practices, and factors adversely affecting adherence. New studies of the in vivo efficacy of alcohol-based hand rubs and the low incidence ofdermatitis associated with their use are reviewed. Recent studies demonstrating the value of multidisciplinary hand-hygiene promotion programs and thepotential role of alcohol-based hand rubs in improving hand-hygiene practices are summarized. Recommendations concerning related issues (e.g., the useof surgical hand antiseptics, hand lotions or creams, and wearing of artificial fingernails) are also included.

Part I. Review of the Scientific Data
Regarding Hand Hygiene
Historical Perspective
For generations, handwashing with soap and water has been
considered a measure of personal hygiene (1). The concept of cleansing
hands with an antiseptic agent probably emerged in the early 19th
century. As early as 1822, a French pharmacist demonstrated thatsolutions containing chlorides of lime or soda could eradicate the foulodors associated with human corpses and that such solutions could be
used as disinfectants and antiseptics (2). In a paper published in 1825,
this pharmacist stated that physicians and other persons attending
patients with contagious diseases would benefit from moistening theirhands with a liquid chloride solution (2).
In 1846, Ignaz Semmelweis observed that women whose babies weredelivered by students and physicians in the First Clinic at the General
Hospital of Vienna consistently had a higher mortality rate than those
whose babies were delivered by midwives in the Second Clinic (3). He
noted that physicians who went directly from the autopsy suite to the
obstetrics ward had a disagreeable odor on their hands despite washing
The material in this report originated in the National Center for
Infectious Diseases, James M. Hughes, M.D., Director; and the Divisionof Healthcare Quality Promotion, Steve Solomon, M.D., Acting Director.

66

their hands with soap and water upon entering the obstetrics clinic. He
postulated that the puerperal fever that affected so many parturient
women was caused by “cadaverous particles” transmitted from the
autopsy suite to the obstetrics ward via the hands of students andphysicians. Perhaps because of the known deodorizing effect ofchlorine compounds, as of May 1847, he insisted that students andphysicians clean their hands with a chlorine solution between eachpatient in the clinic. The maternal mortality rate in the First Clinic
subsequently dropped dramatically and remained low for years. This
intervention by Semmelweis represents the first evidence indicatingthat cleansing heavily contaminated hands with an antiseptic agent
between patient contacts may reduce health-care–associatedtransmission of contagious diseases more effectively than handwashingwith plain soap and water.
In 1843, Oliver Wendell Holmes concluded independently that
puerperal fever was spread by the hands of health personnel (1).
Although he described measures that could be taken to limit its spread,his recommendations had little impact on obstetric practices at the time.
However, as a result of the seminal studies by Semmelweis andHolmes, handwashing gradually became accepted as one of the mostimportant measures for preventing transmission of pathogens in healthcare facilities.
In 1961, the U. S. Public Health Service produced a training film that
demonstrated handwashing techniques recommended for use by healthcare workers (HCWs) (4). At the time, recommendations directed that
personnel wash their hands with soap and water for 1–2 minutes before
and after patient contact. Rinsing hands with an antiseptic agent was原 文

To understand the objectives of different approaches to handcleansing, a knowledge of normal bacterial skin flora is essential.
Normal human skin is colonized with bacteria; different areas of the
body have varied total aerobic bacterial counts (e.g., 1 x 106 colony
forming units (CFUs)/cm2 on the scalp, 5 x 105 CFUs/cm2 in the axilla,
4 x 10 4 CFUs/cm 2 on the abdomen, and 1 x 10 4 CFUs/cm 2 on theforearm) (13). Total bacterial counts on the hands of medical personnel
have ranged from 3.9 x 104 to 4.6 x 106 (14–17). In 1938, bacteria
recovered from the hands were divided into two categories: transientand resident (14). Transient flora, which colonize the superficial layersof the skin, are more amenable to removal by routine handwashing.
They are often acquired by HCWs during direct contact with patients orcontact with contaminated environmental surfaces within close
proximity of the patient. Transient flora are the organisms mostfrequently associated with health-care–associated infections. Resident
flora, which are attached to deeper layers of the skin, are more resistant
to removal. In addition, resident flora (e.g., coagulase-negative
staphylococci and diphtheroids) are less likely to be associated withsuch infections. The hands of HCWs may become persistently
colonized with pathogenic flora (e.g., S. aureus), gramnegative bacilli,
or yeast. Investigators have documented that, although the number oftransient and resident flora varies considerably from person to person, it
is often relatively constant for any specific person (14,18).

compartment of the skin. The stratum corneum contains thecorneocytes (or horny cells), which are flat, polyhedral-shaped
nonnucleated cells, remnants of the terminally differentiatedkeratinocytes located in the viable epidermis. Corneocytes arecomposed primarily of insoluble bundled keratins surrounded by a cellenvelope stabilized by cross-linked proteins and covalently bound lipid.
Interconnecting the corneocytes of the stratum corneum are polarstructures (e.g., corneodesmosomes), which contribute to stratum
corneum cohesion.
The intercellular region of the stratum corneum is composed of lipid
primarily generated from the exocytosis of lamellar bodies during theterminal differentiation of the keratinocytes. The intercellular lipid isrequired for a competent skin barrier and forms the only continuous
domain. Directly under the stratum corneum is a stratified epidermis,
which is composed primarily of 10–20 layers of keratinizing epithelial
cells that are responsible for the synthesis of the stratum corneum. This
layer also contains melanocytes involved in skin pigmentation;
Langerhans cells, which are important for antigen presentation andimmune responses; and Merkel cells, whose precise role in sensory
reception has yet to be fully delineated. As keratinocytes undergo
terminal differentiation, they begin to flatten out and assume thedimensions characteristic of the corneocytes (i.e., their diameterchanges from 10–12 µm to 20–30 µm, and their volume increases by
10- to 20-fold). The viable epidermis does not contain a vascular
network, and the keratinocytes obtain their nutrients from below bypassive diffusion through the interstitial fluid.
The skin is a dynamic structure. Barrier function does not simply
arise from the dying, degeneration, and compaction of the underlying
epidermis. Rather, the processes of cornification and desquamation are
intimately linked; synthesis of the stratum corneum occurs at the samerate as loss. Substantial evidence now confirms that the formation of
the skin barrier is under homeostatic control, which is illustrated by the
epidermal response to barrier perturbation by skin stripping or solvent
extraction. Circumstantial evidence indicates that the rate of
keratinocyte proliferation directly influences the integrity of the skinbarrier. A general increase in the rate of proliferation results in adecrease in the time available for 1) uptake of nutrients (e.g., essential
fatty acids), 2) protein and lipid synthesis, and 3) processing of the
precursor molecules required for skin-barrier function. Whether chronic
but quantitatively smaller increases in rate of epidermal proliferation
also lead to changes in skin-barrier function remains unclear. Thus, theextent to which the decreased barrier function caused by irritants iscaused by an increased epidermal proliferation also is unknown.
The current understanding of the formation of the stratum corneum
has come from studies of the epidermal responses to perturbation of theskin barrier. Experimental manipulations that disrupt the skin barrier
include 1) extraction of skin lipids with apolar solvents, 2) physicalstripping of the stratum corneum using adhesive tape, and 3)
chemically induced irritation. All of these experimental manipulations
lead to a decreased skin barrier as determined by transepidermal water
loss (TEWL). The most studied experimental system is the treatment ofmouse skin with acetone. This experiment results in a marked and
immediate increase in TEWL, and therefore a decrease in skin-barrier
function. Acetone treatment selectively removes glycerolipids andsterols from the skin, which indicates that these lipids are necessary,
though perhaps not sufficient in themselves, for barrier function.
Detergents act like acetone on the intercellular lipid domain. The return
to normal barrier function is biphasic: 50%–60% of barrier recovery
typically occurs within 6 hours, but complete normalization of barrier
function requires 5–6 days.

Physiology of Normal Skin

Definition of Terms

The primary function of the skin is to reduce water loss, provide
protection against abrasive action and microorganisms, and act as apermeability barrier to the environment. The basic structure of skinincludes, from outer- to innermost layer, the superficial region (i.e., thestratum corneum or horny layer, which is 10- to 20-µm thick), theviable epidermis (50- to 100-µm thick), the dermis (1- to 2-mm thick),and the hypodermis (1- to 2-mm thick). The barrier to percutaneousabsorption lies within the stratum corneum, the thinnest and smallest

Alcohol-based hand rub. An alcohol-containing preparation designed
for application to the hands for reducing the number of viablemicroorganisms on the hands. In the United States, such preparations
usually contain 60%–95% ethanol or isopropanol.
Antimicrobial soap. Soap (i.e., detergent) containing an antiseptic
agent.
Antiseptic agent. Antimicrobial substances that are applied to theskin to reduce the number of microbial flora. Examples include

believed to be less effective than handwashing and was recommended
only in emergencies or in areas where sinks were unavailable.
In 1975 and 1985, formal written guidelines on handwashingpractices in hospitals were published by CDC (5,6). These guidelines
recommended handwashing with nonantimicrobial soap between the
majority of patient contacts and washing with antimicrobial soap before
and after performing invasive procedures or caring for patients at highrisk. Use of waterless antiseptic agents (e.g., alcohol-based solutions)
was recommended only in situations where sinks were not available.
In 1988 and 1995, guidelines for handwashing and hand antisepsis
were published by the Association for Professionals in Infection
Control (APIC) (7,8). Recommended indications for handwashing weresimilar to those listed in the CDC guidelines. The 1995 APIC guideline
included more detailed discussion of alcohol-based hand rubs andsupported their use in more clinical settings than had been
recommended in earlier guidelines. In 1995 and 1996, the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
recommended that either antimicrobial soap or a waterless antiseptic
agent be used for cleaning hands upon leaving the rooms of patientswith multidrug-resistant pathogens (e.g., vancomycin-resistantenterococci [VRE] and methicillin-resistant Staphylococcus aureus[MRSA]) (9,10). These guidelines also provided recommendations for
handwashing and hand antisepsis in other clinical settings, including
routine patient care. Although the APIC and HICPAC guidelines havebeen adopted by the majority of hospitals, adherence of HCWs torecommended handwashing practices has remained low (11,12).
Recent developments in the field have stimulated a review of thescientific data regarding hand hygiene and the development of new
guidelines designed to improve hand-hygiene practices in health-carefacilities. This literature review and accompanying recommendations
have been prepared by a Hand Hygiene Task Force, comprising
representatives from HICPAC, the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA), APIC, and the Infectious Diseases
Society of America (IDSA).

Normal Bacterial Skin Flora67

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

alcohols, chlorhexidine, chlorine, hexachlorophene, iodine,
chloroxylenol (PCMX), quaternary ammonium compounds, andtriclosan.
Antiseptic handwash. Washing hands with water and soap or other
detergents containing an antiseptic agent.
Antiseptic hand rub. Applying an antiseptic hand-rub product to all
surfaces of the hands to reduce the number of microorganisms present.
Cumulative effect. A progressive decrease in the numbers of
microorganisms recovered after repeated applications of a test material.
Decontaminate hands. To Reduce bacterial counts on hands by
performing antiseptic hand rub or antiseptic handwash.
Detergent. Detergents (i.e., surfactants) are compounds that possessa cleaning action. They are composed of both hydrophilic andlipophilic parts and can be divided into four groups: anionic, cationic,
amphoteric, and nonionic detergents. Although products used for
handwashing or antiseptic handwash in health-care settings represent
various types of detergents, the term “soap” is used to refer to suchdetergents in this guideline.
Hand antisepsis. Refers to either antiseptic handwash or antiseptic
hand rub.
Hand hygiene. A general term that applies to either handwashing,antiseptic handwash, antiseptic hand rub, or surgical hand antisepsis.
Handwashing. Washing hands with plain (i.e., non-antimicrobial)
soap and water.
Persistent activity. Persistent activity is defined as the prolonged or
extended antimicrobial activity that prevents or inhibits theproliferation or survival of microorganisms after application of the
product. This activity may be demonstrated by sampling a site several
minutes or hours after application and demonstrating bacterial
antimicrobial effectiveness when compared with a baseline level. This
property also has been referred to as “residual activity.” Bothsubstantive and nonsubstantive active ingredients can show a persistenteffect if they substantially lower the number of bacteria during thewash period.
Plain soap. Plain soap refers to detergents that do not containantimicrobial agents or contain low concentrations of antimicrobial
agents that are effective solely as preservatives.
Substantivity. Substantivity is an attribute of certain active
ingredients that adhere to the stratum corneum (i.e., remain on the skinafter rinsing or drying) to provide an inhibitory effect on the growth ofbacteria remaining on the skin.
Surgical hand antisepsis. Antiseptic handwash or antiseptic hand rub
performed preoperatively by surgical personnel to eliminate transientand reduce resident hand flora. Antiseptic detergent preparations often
have persistent antimicrobial activity.
Visibly soiled hands. Hands showing visible dirt or visibly
contaminated with proteinaceous material, blood, or other body fluids(e.g., fecal material or urine).
Waterless antiseptic agent. An antiseptic agent that does not require
use of exogenous water. After applying such an agent, the hands arerubbed together until the agent has dried.
Food and Drug Administration (FDA) product categories. The 1994
FDA Tentative Final Monograph for Health-Care Antiseptic Drug
Products divided products into three categories and defined them asfollows (19):• Patient preoperative skin preparation. A fast-acting, broadspectrum, and persistent antiseptic-containing preparation that
substantially reduces the number of microorganisms on intact skin.
• Antiseptic handwash or HCW handwash. An antisepticcontaining
preparation designed for frequent use; it reduces the number ofmicroorganisms on intact skin to an initial baseline level after
adequate washing, rinsing, and drying; it is broad-spectrum, fastacting, and if possible, persistent.
• Surgical hand scrub. An antiseptic-containing preparation that
substantially reduces the number of microorganisms on intact skin;
it is broad-spectrum, fast-acting, and persistent.

Evidence of Transmission of Pathogens on Hands
Transmission of health-care–associated pathogens from one patient
to another via the hands of HCWs requires the following sequence of68

events:• Organisms present on the patient’s skin, or that have been shedonto inanimate objects in close proximity to the patient, must betransferred to the hands of HCWs.
• These organisms must then be capable of surviving for at least
several minutes on the hands of personnel.
• Next, handwashing or hand antisepsis by the worker must be
inadequate or omitted entirely, or the agent used for hand hygiene
must be inappropriate.
• Finally, the contaminated hands of the caregiver must come indirect contact with another patient, or with an inanimate object thatwill come into direct contact with the patient.
Health-care–associated pathogens can be recovered not only from
infected or draining wounds, but also from frequently colonized areasof normal, intact patient skin (20–31). The perineal or inguinal areas
are usually most heavily colonized, but the axillae, trunk, and upper
extremities (including the hands) also are frequently colonized(23,25,26,28,30–32). The number of organisms (e.g., S. aureus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp., and Acinetobacter spp.) present on
intact areas of the skin of certain patients can vary from 100 to 106/cm2(25,29,31,33). Persons with diabetes, patients undergoing dialysis forchronic renal failure, and those with chronic dermatitis are likely tohave areas of intact skin that are colonized with S. aureus (34–41).
Because approximately 10 6 skin squames containing viablemicroorganisms are shed daily from normal skin (42), patient gowns,
bed linen, bedside furniture, and other objects in the patient’s
immediate environment can easily become contaminated with patient
flora (30,43–46). Such contamination is particularly likely to be causedby staphylococci or enterococci, which are resistant to dessication.
Data are limited regarding the types of patient-care activities that
result in transmission of patient flora to the hands of personnel(26,45–51). In the past, attempts have been made to stratify patient-care
activities into those most likely to cause hand contamination (52), butsuch stratification schemes were never validated by quantifying thelevel of bacterial contamination that occurred. Nurses can contaminate
their hands with 100–1,000 CFUs of Klebsiella spp. during “clean”
activities (e.g., lifting a patient; taking a patient’s pulse, blood pressure,or oral temperature; or touching a patient’s hand, shoulder, or groin)(48). Similarly, in another study, hands were cultured of nurses whotouched the groins of patients heavily colonized with P. mirabilis (25);
10–600 CFUs/mL of this organism were recovered from glove juice
samples from the nurses’ hands. Recently, other researchers studied
contamination of HCWs’ hands during activities that involved direct
patient-contact wound care, intravascular catheter care, respiratorytract
care, and the handling of patient secretions (51). Agar fingertip
impression plates were used to culture bacteria; the number of bacteria
recovered from fingertips ranged from 0 to 300 CFUs. Data from thisstudy indicated that direct patient contact and respiratory-tract care
were most likely to contaminate the fingers of caregivers. Gramnegative bacilli accounted for 15% of isolates and S. aureus for 11%.
Duration of patient-care activity was strongly associated with theintensity of bacterial contamination of HCWs’ hands.
HCWs can contaminate their hands with gram-negative bacilli, S.
aureus, enterococci, or Clostridium difficile by performing “clean
procedures” or touching intact areas of the skin of hospitalized patients(26,45,46,53). Furthermore, personnel caring for infants withrespiratory syncytial virus (RSV) infections have acquired RSV byperforming certain activities (e.g., feeding infants, changing diapers,
and playing with infants) (49). Personnel who had contact only withsurfaces contaminated with the infants’ secretions also acquired RSV
by contaminating their hands with RSV and inoculating their oral or
conjunctival mucosa. Other studies also have documented that HCWs
may contaminate their hands (or gloves) merely by touching inanimate
objects in patient rooms (46,53–56). None of the studies concerning
hand contamination of hospital personnel were designed to determine if
the contamination resulted in transmission of pathogens to susceptible
patients.
Other studies have documented contamination of HCWs’ hands withpotential health-care–associated pathogens, but did not relate theirfindings to the specific type of preceding patient contact (15,17,57–62).
For example, before glove use was common among HCWs, 15% of原 文

nurses working in an isolation unit carried a median of 1 x 104 CFUs of
S. aureus on their hands (61). Of nurses working in a general hospital,
29% had S. aureus on their hands (median count: 3,800 CFUs),
whereas 78% of those working in a hospital for dermatology patients
had the organism on their hands (median count: 14.3 x 106 CFUs).
Similarly, 17%–30% of nurses carried gramnegative bacilli on theirhands (median counts: 3,400–38,000 CFUs). One study found that S.
aureus could be recovered from the hands of 21% of intensivecare–unit personnel and that 21% of physician and 5% of nurse carriers
had >1,000 CFUs of the organism on their hands (59). Another study
found lower levels of colonization on the hands of personnel working
in a neurosurgery unit, with an average of 3 CFUs of S. aureus and 11
CFUs of gram-negative bacilli (16). Serial cultures revealed that 100%of HCWs carried gram-negative bacilli at least once, and 64% carried
S. aureus at least once.

Models of Hand Transmission
Several investigators have studied transmission of infectious agentsby using different experimental models. In one study, nurses wereasked to touch the groins of patients heavily colonized with gramnegative bacilli for 15 seconds — as though they were taking a femoral
pulse (25). Nurses then cleaned their hands by washing with plain soap
and water or by using an alcohol hand rinse. After cleaning their hands,
they touched a piece of urinary catheter material with their fingers, andthe catheter segment was cultured. The study revealed that touchingintact areas of moist skin of the patient transferred enough organisms to
the nurses’ hands to result in subsequent transmission to catheter
material, despite handwashing with plain soap and water.
The transmission of organisms from artificially contaminated“donor” fabrics to clean “recipient” fabrics via hand contact also has
been studied. Results indicated that the number of organisms
transmitted was greater if the donor fabric or the hands were wet upon
contact (63). Overall, only 0.06% of the organisms obtained from thecontaminated donor fabric were transferred to recipient fabric via handcontact. Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa, andSerratia spp. were also transferred in greater numbers than was
Escherichia coli from contaminated fabric to clean fabric after handcontact (64). Organisms are transferred to various types of surfaces inmuch larger numbers (i.e., >104) from wet hands than from hands thatare thoroughly dried (65).

Relation of Hand Hygiene and Acquisition of
Health-Care–Associated Pathogens
Hand antisepsis reduces the incidence of health-care– associatedinfections (66,67). An intervention trial using historical controls
demonstrated in 1847 that the mortality rate among mothers who
delivered in the First Obstetrics Clinic at the General Hospital of
Vienna was substantially lower when hospital staff cleaned their handswith an antiseptic agent than when they washed their hands with plain
soap and water (3).
In the 1960s, a prospective, controlled trial sponsored by the
National Institutes of Health and the Office of the Surgeon Generaldemonstrated that infants cared for by nurses who did not wash theirhands after handling an index infant colonized with S. aureus acquired
the organism more often and more rapidly than did infants cared for by
nurses who used hexachlorophene to clean their hands between infant
contacts (68). This trial provided evidence that, when compared withno handwashing, washing hands with an antiseptic agent between
patient contacts reduces transmission of health-care–associatedpathogens.
Trials have studied the effects of handwashing with plain soap andwater versus some form of hand antisepsis on healthcare –associatedinfection rates (69,70). Health-care–associated infection rates werelower when antiseptic handwashing was performed by personnel (69).
In another study, antiseptic handwashing was associated with lower
health-care–associated infection rates in certain intensive-care units,
but not in others (70).
Health-care–associated infection rates were lower after antiseptic
handwashing using a chlorhexidine-containing detergent comparedwith handwashing with plain soap or use of an alcohol-based hand rinse(71). However, because only a minimal amount of the alcohol rinse wasused during periods when the combination regimen also was in use andbecause adherence to policies was higher when chlorhexidine wasavailable, determining which factor (i.e., the hand-hygiene regimen or
differences in adherence) accounted for the lower infection rates wasdifficult. Investigators have determined also that health-care–associatedacquisition of MRSA was reduced when the antimicrobial soap used
for hygienic handwashing was changed (72,73).
Increased handwashing frequency among hospital staff has been
associated with decreased transmission of Klebsiella spp. among
patients (48); these studies, however, did not quantitate the level ofhandwashing among personnel. In a recent study, the acquisition ofvarious health-care–associated pathogens was reduced when handantisepsis was performed more frequently by hospital personnel (74);both this study and another (75) documented that the prevalence of
health-care– associated infections decreased as adherence torecommended hand-hygiene measures improved.
Outbreak investigations have indicated an association between
infections and understaffing or overcrowding; the association wasconsistently linked with poor adherence to hand hygiene. During an
outbreak investigation of risk factors for central venous catheterassociated bloodstream infections (76), after adjustment for
confounding factors, the patient-to-nurse ratio remained an independentrisk factor for bloodstream infection, indicating that nursing staff
reduction below a critical threshold may have contributed to thisoutbreak by jeopardizing adequate catheter care. The understaffing ofnurses can facilitate the spread of MRSA in intensive-care settings (77)through relaxed attention to basic control measures (e.g., handhygiene). In an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal
intensive-care unit (78), the daily number of hospitalized children wasabove the maximum capacity of the unit, resulting in an available space
per child below current recommendations. In parallel, the number ofstaff members on duty was substantially less than the number
necessitated by the workload, which also resulted in relaxed attention tobasic infection-control measures. Adherence to hand-hygiene practices
before device contact was only 25% during the workload peak, but
increased to 70% after the end of the understaffing and overcrowding
period. Surveillance documented that being hospitalized during thisperiod was associated with a fourfold increased risk of acquiring ahealth-care–associated infection. This study not only demonstrates theassociation between workload and infections, but it also highlights theintermediate cause of antimicrobial spread: poor adherence to handhygiene policies.

Methods Used To Evaluate the Efficacy
of Hand-Hygiene Products
Current Methods
Investigators use different methods to study the in vivo efficacy ofhandwashing, antiseptic handwash, and surgical hand antisepsis
protocols. Differences among the various studies include 1) whether
hands are purposely contaminated with bacteria before use of test
agents, 2) the method used to contaminate fingers or hands, 3) thevolume of hand-hygiene product applied to the hands, 4) the time theproduct is in contact with the skin, 5) the method used to recoverbacteria from the skin after the test solution has been used, and 6) the
method of expressing the efficacy of the product (i.e., either percent
reduction in bacteria recovered from the skin or log reduction ofbacteria released from the skin). Despite these differences, the majorityof studies can be placed into one of two major categories: studies
focusing on products to remove transient flora and studies involving
products that are used to remove resident flora from the hands. The
majority of studies of products for removing transient flora from thehands of HCWs involve artificial contamination of the volunteer’s skinwith a defined inoculum of a test organism before the volunteer uses aplain soap, an antimicrobial soap, or a waterless antiseptic agent. In
contrast, products tested for the preoperative cleansing of surgeons’hands (which must comply with surgical handantisepsis protocols) aretested for their ability to remove resident flora from without artificiallycontaminating the volunteers’ hands.

69

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

In the United States, antiseptic handwash products intended for use
by HCWs are regulated by FDA’s Division of Overthe- Counter Drug
Products (OTC). Requirements for in vitro and in vivo testing of HCW
handwash products and surgical hand scrubs are outlined in the FDA
Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products(TFM) (19). Products intended for use as HCW handwashes areevaluated by using a standardized method (19). Tests are performed inaccordance with use directions for the test material. Before baseline
bacterial sampling and before each wash with the test material, 5 mL ofa standardized suspension of Serratia marcescens are applied to thehands and then rubbed over the surfaces of the hands. A specified
volume of the test material is dispensed into the hands and is spreadover the hands and lower one third of the forearms. A small amount of
tap water is added to the hands, and hands are completely lathered for a
specified time, covering all surfaces of the hands and the lower third of
the forearms. Volunteers then rinse hands and forearms under 40ºC tap
water for 30 seconds. Ten washes with the test formulation are
required. After the first, third, seventh, and tenth washes, rubber gloves
or polyethylene bags used for sampling are placed on the right and left
hands, and 75 mL of sampling solution is added to each glove; gloves
are secured above the wrist. All surfaces of the hand are massaged for 1
minute, and samples are obtained aseptically for quantitative culture.
No neutralizer of the antimicrobial is routinely added to the sampling
solution, but if dilution of the antimicrobial in the sampling fluid does
not result in demonstrable neutralization, a neutralizer specific for thetest formulation is added to the sampling solution. For waterlessformulations, a similar procedure is used. TFM criteria for efficacy are
as follows: a 2-log10 reduction of the indicator organism on each handwithin 5 minutes after the first use, and a 3-log10 reduction of theindicator organism on each hand within 5 minutes after the tenth use(19).
Products intended for use as surgical hand scrubs have been
evaluated also by using a standardized method (19). Volunteers clean
under fingernails with a nail stick and clip their fingernails. All jewelry
is removed from hands and arms. Hands and two thirds of forearms are
rinsed with tap water (38ºC– 42ºC) for 30 seconds, and then they are
washed with a nonantimicrobial soap for 30 seconds and are rinsed for
30 seconds under tap water. Baseline microbial hand counts can then be
determined. Next, a surgical scrub is performed with the test
formulation using directions provided by the manufacturer. If no
instructions are provided with the formulation, two 5-minute scrubs ofhands and forearms followed by rinsing are performed. Reduction frombaseline microbial hand counts is determined in a series of 11 scrubs
conducted during 5 days. Hands are sampled at 1 minute, 3 hours, and6 hours after the first scrubs on day 1, day 2, and day 5. After washing,volunteers wear rubber gloves; 75 mL of sampling solution are thenadded to one glove, and all surfaces of the hands are massaged for 1
minute. Samples are then taken aseptically and cultured quantitatively.
The other glove remains on the other hand for 6 hours and is sampled
in the same manner. TFM requires that formulations reduce the numberof bacteria 1 log10 on each hand within 1 minute of product applicationand that the bacterial cell count on each hand does not subsequently
exceed baseline within 6 hours on day 1; the formulation must produce
a 2-log10 reduction in microbial flora on each hand within 1 minute ofproduct application by the end of the second day of enumeration and a
3-log10 reduction of microbial flora on each hand within 1 minute ofproduct use by the end of the fifth day when compared with theestablished baseline (19).
The method most widely used in Europe to evaluate the efficacy ofhand-hygiene agents is European Standard 1500– 1997 (EN 1500—
Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic hand-rub test method
and requirements) (79). This method requires 12–15 test volunteers andan 18- to 24-hour growth of broth culture of E. coli K12. Hands are
washed with a soft soap, dried, and then immersed halfway to themetacarpals in the broth culture for 5 seconds. Hands are removed fromthe broth culture, excess fluid is drained off, and hands are dried in the
air for 3 minutes. Bacterial recovery for the initial value is obtained bykneading the fingertips of each hand separately for 60 seconds in 10
mL of tryptic soy broth (TSB) without neutralizers. The hands are
removed from the broth and disinfected with 3 mL of the hand-rub
agent for 30 seconds in a set design. The same operation is repeated70with total disinfection time not exceeding 60 seconds. Both hands are
rinsed in running water for 5 seconds and water is drained off.
Fingertips of each hand are kneaded separately in 10 mL of TSB withadded neutralizers. These broths are used to obtain the final value.
Log10 dilutions of recovery medium are prepared and plated out. Within
3 hours, the same volunteers are tested with the reference disinfectant(60% 2- propanol [isopropanol]) and the test product. Colony counts
are performed after 24 and 48 hours of incubation at 36ºC. The averagecolony count of both left and right hand is used for evaluation. The logreduction factor is calculated and compared with the initial and final
values. The reduction factor of the test product should be superior or
the same as the reference alcohol-based rub for acceptance. If a
difference exists, then the results are analyzed statistically using the
Wilcoxon test. Products that have log reductions substantially less thanthat observed with the reference alcohol-based hand rub (i.e.,
approximately 4 log10 reduction) are classified as not meeting thestandard.
Because of different standards for efficacy, criteria cited in FDA
TFM and the European EN 1500 document for establishing alcoholbased hand rubs vary (1,19,79). Alcohol-based hand rubs that meet
TFM criteria for efficacy may not necessarily meet the EN 1500 criteria
for efficacy (80). In addition, scientific studies have not established theextent to which counts of bacteria or other microorganisms on thehands need to be reduced to minimize transmission of pathogens inhealthcare facilities (1,8); whether bacterial counts on the hands must
be reduced by 1 log10 (90% reduction), 2 log10 (99%), 3 log10 (99.9%), or
4 log10 (99.99%) is unknown. Several other methods also have beenused to measure the efficacy of antiseptic agents against various viralpathogens (81–83).
Shortcomings of Traditional Methodologies
Accepted methods of evaluating hand-hygiene products intended foruse by HCWs require that test volunteers wash their hands with a plain
or antimicrobial soap for 30 seconds or 1 minute, despite theobservation in the majority of studies that the average duration of
handwashing by hospital personnel is <15 seconds (52,84–89). A
limited number of investigators have used 15-second handwashing or
hygienic hand-wash protocols (90–94). Therefore, almost no data exist
regarding the efficacy of plain or antimicrobial soaps under conditions
in which they are actually used by HCWs. Similarly, certain accepted
methods for evaluating waterless antiseptic agents for use as antiseptic
hand rubs require that 3 mL of alcohol be rubbed into the hands for 30
seconds, followed by a repeat application for the same duration. This
type of protocol also does not reflect actual usage patterns among
HCWs. Furthermore, volunteers used in evaluations of products areusually surrogates for HCWs, and their hand flora may not reflect flora
found on the hands of personnel working in health-care settings.
Further studies should be conducted among practicing HCWs using
standardized protocols to obtain more realistic views of microbialcolonization and risk of bacterial transfer and cross-transmission (51).

Review of Preparations Used for Hand Hygiene
Plain (Non-Antimicrobial) Soap
Soaps are detergent-based products that contain esterified fatty acids
and sodium or potassium hydroxide. They are available in various
forms including bar soap, tissue, leaflet, and liquid preparations. Theircleaning activity can be attributed to their detergent properties, which
result in removal of dirt, soil, and various organic substances from thehands. Plain soaps have minimal, if any, antimicrobial activity.
However, handwashing with plain soap can remove loosely adherent
transient flora. For example, handwashing with plain soap and waterfor 15 seconds reduces bacterial counts on the skin by 0.6–1.1 log10,
whereas washing for 30 seconds reduces counts by 1.8–2.8 log10 (1).
However, in several studies, handwashing with plain soap failed toremove pathogens from the hands of hospital personnel (25,45).
Handwashing with plain soap can result in paradoxical increases inbacterial counts on the skin (92,95–97). Non-antimicrobial soaps may
be associated with considerable skin irritation and dryness (92,96,98),
although adding emollients to soap preparations may reduce theirpropensity to cause irritation. Occasionally, plain soaps have becomecontaminated, which may lead to colonization of hands of personnel

原 文

TABLE 1. Virucidal activity of antiseptic agents against enveloped viruses
Ref. no.

Test method

Viruses

Agent

Results(379)

Suspension

HIV

19% EALR = 2.0 in 5 minutes(380)

Suspension

HIV

50% EA
35% IPALR > 3.5
LR > 3.7(381)

Suspension

HIV

70% EALR = 7.0 in 1 minute(382)

Suspension

HIV

70% EALR = 3.2B 5.5 in 30 seconds(383)

Suspension

HIV

70% IPA/0.5% CHG
4% CHG

LR = 6.0 in 15 seconds
LR = 6.0 in 15 seconds(384)

Suspension

HIV

Chloroxylenol
Benzalkonium chloride

Inactivated in 1 minute
Inactivated in 1 minute(385)

Suspension

HIV

Povidone-iodine
Chlorhexidine

Inactivated
Inactivated(386)

Suspension

HIV

Detergent/0.5%
PCMX

Inactivated in 30 seconds(387)

Suspension/dried plasma
chimpanzee challenge

HBV

70% IPALR = 6.0 in 10 minutes(388)

Suspension/plasma
chimpanzee challenge

HBV

80% EALR = 7.0 in 2 minutes(389)

Suspension

HSV

95% EA
75% EA
95% IPA
70% EA + 0.5% CHG

LR > 5.0 in 1 minuteLR > 5.0
LR > 5.0
LR > 5.0(130)Suspension

RSV

35% IPA
4% CHGLR > 4.3 in 1 minuteLR > 3.3(141)

Suspension

Influenza
Vaccinia

95% EA
95% EA

Undetectable in 30 seconds
Undetectable in 30 seconds(141)

Hand test

Influenza
Vaccinia

95% EA
95% EALR > 2.5
LR > 2.5

Note: HIV = human immunodeficiency virus, EA = ethanol, LR = Log 10 reduction, IPA = isopropanol, CHG = chlorhexidine gluconate, HBV =hepatitis B virus, RSV = respiratory syncitial virus, HSV = herpes simplex virus, HAV = hepatitis A virus, and PCMX = chloroxylenol.

with gram-negative bacilli (99).
Alcohols
The majority of alcohol-based hand antiseptics contain either
isopropanol, ethanol, n-propanol, or a combination of two of theseproducts. Although n-propanol has been used in alcohol-based handrubs in parts of Europe for many years, it is not listed in TFM as an
approved active agent for HCW handwashes or surgical hand-scrub
preparations in the United States. The majority of studies of alcohols
have evaluated individual alcohols in varying concentrations. Other
studies have focused on combinations of two alcohols or alcohol
solutions containing limited amounts of hexachlorophene, quaternaryammonium compounds, povidone-iodine, triclosan, or chlorhexidine
gluconate (61,93,100–119).
The antimicrobial activity of alcohols can be attributed to theirability to denature proteins (120). Alcohol solutions containing
60%–95% alcohol are most effective, and higher concentrations areless potent (120–122) because proteins are not denatured easily in theabsence of water (120). The alcohol content of solutions may be
expressed as percent by weight (w/w), which is not affected bytemperature or other variables, or as percent by volume (vol/vol),which can be affected by temperature, specific gravity, and reaction
concentration (123). For example, 70% alcohol by weight is equivalent
to 76.8% by volume if prepared at 15ºC, or 80.5% if prepared at 25ºC(123). Alcohol concentrations in antiseptic hand rubs are often
expressed as percent by volume (19).
Alcohols have excellent in vitro germicidal activity against grampositive and gram-negative vegetative bacteria, including multidrugresistant pathogens (e.g., MRSA and VRE), Mycobacterium

tuberculosis, and various fungi (120–122,124– 129). Certain enveloped(lipophilic) viruses (e.g., herpes simplex virus, human immunodeficiency virus [HIV], influenza virus, respiratory syncytial virus, andvaccinia virus) are susceptible to alcohols when tested in vitro(120,130,131) (Table 1). Hepatitis B virus is an enveloped virus that issomewhat less susceptible but is killed by 60%–70% alcohol; hepatitis
C virus also is likely killed by this percentage of alcohol (132). In a
porcine tissue carrier model used to study antiseptic activity, 70%
ethanol and 70% isopropanol were found to reduce titers of anenveloped bacteriophage more effectively than an antimicrobial soap
containing 4% chlorhexidine gluconate (133). Despite its effectivenessagainst these organisms, alcohols have very poor activity against
bacterial spores, protozoan oocysts, and certain nonenveloped(nonlipophilic) viruses.
Numerous studies have documented the in vivo antimicrobial activityof alcohols. Alcohols effectively reduce bacterial counts on the hands(14,121,125,134). Typically, log reductions of the release of test
bacteria from artificially contaminated hands average 3.5 log10 after a
30-second application and 4.0–5.0 log10 after a 1-minute application (1).
In 1994, the FDA TFM classified ethanol 60%–95% as a Category I
agent (i.e., generally safe and effective for use in antiseptic handwash
or HCW hand-wash products) (19). Although TFM placed isopropanol
70%–91.3% in category IIIE (i.e., insufficient data to classify aseffective), 60% isopropanol has subsequently been adopted in Europe
as the reference standard against which alcohol-based hand-rub
products are compared (79). Alcohols are rapidly germicidal whenapplied to the skin, but they have no appreciable persistent (i.e.,
residual) activity. However, regrowth of bacteria on the skin occurs

71

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

TABLE 2. Virucidal activity of antiseptic agents against nonenveloped viruses
Ref. no.

Test method

Viruses

Antiseptic(390)

Suspension

Rotavirus

4% CHG
10% Povidone-Iodine
70% IPA/0.1% HCP

LR < 3.0 in 1 minuteLR > 3.0
LR > 3.0(141)

Hand test

Adenovirus
Poliovirus
Coxsackie
Adenovirus
Poliovirus
Coxsackie

95% EA
95% EA
95% EA
95% EA
95% EA
95% EALR > 1.4
LR = 0.2-1.0
LR = 1.1-1.3
LR > 2.3
LR = 0.7-2.5
LR = 2.9

Finger test

Result(389)

Suspension

ECHO virus

95% EA
75% EA
95% IPA
70% IPA + 0.5% CHG

LR > 3.0 in 1 minuteLR ≦ 1.0
LR = 0LR = 0(140)

Finger pad

HAV

70% EA
62% EA foam
plain soap
4% CHG
0.3% Triclosan

87.4% reduction
89.3% reduction
78.0% reduction
89.6% reduction
92.0% reduction(105)

Finger tips

BovineRotavirus

n-propanol + IPA
70% IPA
70% EA
2% triclosanwater (control)
7.5% povidone-iodine
plain soap
4% CHG

LR = 3.8 in 30 seconds
LR = 3.1
LR = 2.9
LR = 2.1
LR = 1.3
LR = 1.3
LR = 1.2
LR = 0.5(137)

Finger pad

Human
Rotavirus

70% IPAplain soap

98.9% decrease in 10 seconds
77.1%

(138)

Finger pad

Human
Rotavirus

70% IPA
2% CHG
plain soap

99.6% decrease in 10 seconds
80.3%
72.5%

(81)

Finger pad

Rotavirus
Rhinovirus
Adenovirus

60% EA gel
60% EA gel
60% EA gel

LR > 3.0 in 10 seconds
LR > 3.0
LR > 3.0(139)

Finger pad

Poliovirus

70% EA
70% IPALR = 1.6 in 10 seconds
LR = 0.8(200)

Finger tips

Poliovirus

plain soap
80% EALR = 2.1
LR = 0.4

Note: HIV = human immunodeficiency virus, EA = ethanol, LR = Log10 reduction, IPA = isopropanol, CHG = chlorhexidine gluconate, HBV = hepatitis B virus,
RSV = respiratory syncitial virus, HSV = herpes simplex virus, and HAV = hepatitis A virus.

slowly after use of alcohol-based hand antiseptics, presumably becauseof the sublethal effect alcohols have on some of the skin bacteria(135,136). Addition of chlorhexidine, quaternary ammonium
compounds, octenidine, or triclosan to alcohol-based solutions canresult in persistent activity (1).
Alcohols, when used in concentrations present in alcoholbased handrubs, also have in vivo activity against several nonenveloped viruses(Table 2). For example, 70% isopropanol and 70% ethanol are more
effective than medicated soap or nonmedicated soap in reducing
rotavirus titers on fingerpads (137,138). A more recent study using thesame test methods evaluated a commercially available productcontaining 60% ethanol and found that the product reduced theinfectivity titers of three nonenveloped viruses (i.e., rotavirus,
adenovirus, and rhinovirus) by >3 logs (81). Other nonenveloped
viruses such as hepatitis A and enteroviruses (e.g., poliovirus) may
require 70%–80% alcohol to be reliably inactivated (82,139). However,both 70% ethanol and a 62% ethanol foam product with emollients
reduced hepatitis A virus titers on whole hands or fingertips more thannonmedicated soap; both were equally as effective as antimicrobial

72

soap containing 4% chlorhexidine gluconate in reducing reduced viralcounts on hands (140). In the same study, both 70% ethanol and the
62% ethanol foam product demonstrated greater virucidal activity
against poliovirus than either non-antimicrobial soap or a 4%
chlorhexidine gluconate-containing soap (140). However, depending on
the alcohol concentration, the amount of time that hands are exposed tothe alcohol, and viral variant, alcohol may not be effective against
hepatitis A and other nonlipophilic viruses. The inactivation ofnonenveloped viruses is influenced by temperature, disinfectant-virus
volume ratio, and protein load (141). Ethanol has greater activity
against viruses than isopropanol. Further in vitro and in vivo studies ofboth alcohol-based formulations and antimicrobial soaps are warranted
to establish the minimal level of virucidal activity that is required tointerrupt direct contact transmission of viruses in health-care settings.
Alcohols are not appropriate for use when hands are visibly dirty or
contaminated with proteinaceous materials. However, when relatively
small amounts of proteinaceous material (e.g., blood) are present,
ethanol and isopropanol may reduce viable bacterial counts on hands
more than plain soap or antimicrobial soap (142).

原 文

TABLE 3. Studies comparing the relative efficacy (based on log10 reductions achieved) of plain soap or antimicrobial soaps
versus alcohol-based antiseptics in reducing counts of viable bacteria on hands
Ref. no. Year

Skin contamination

Assay method

(143)
(119)
(106)
(144)
(107)
(145)
(53)
(108)
(109)
(146)
(147)
(110)
(93)
(61)
(25)
(148)
(111)
(149)
(112)
(150)
(151)
(152)

Existing hand flora
Existing hand flora
Artificial contamination
Artificial contamination
Existing hand flora
Artificial contamination
Artificial contamination
Artificial contamination
Artificial contamination
Artificial contamination
Existing hand flora
Artificial contamination
Existing hand flora
Artificial contamination
Patient contact
Existing hand flora
Artificial contamination
Artificial contamination
Existing hand flora
Existing hand flora
Artificial contamination
Artificial contamination

Finger-tip agar culture
Hand-rub broth culture
Finger-tip broth culture
Finger-tip broth culture
Hand-rub broth culture
Finger-tip broth culture
Finger-tip broth culture
Glove juice test
Finger-tip broth culture
Finger-tip agar culture
Finger-tip agar culture
Finger-tip broth culture
Sterile-broth bag techniqueFinger-tip broth culture
Glove-juice test
Agar-plate/image analysis
Finger-tip agar culture
Finger-tip broth culture
Agar-plate/image analysis
Agar-plate culture
Glove-juice test
Finger-tip broth culture

1965
1975
1978
1978
1979
1980
1980
1982
1983
1984
1985
1986
1986
1988
1991
1991
1992
1992
1994
1999
1999
1999

Time (sec)
60
―
30
30
120
60-120
15
15
120
60
60
60
15
30
15
30
60
60
30
N.S.
20
30

Relative efficacy
Plain soap < HCP < 50% EA foamPlain soap < 95% EA
Plain soap < 4% CHG < P-I < 70% EA = alc. CHG
Plain soap < 4% CHG < 70% EA
Plain soap < 0.5% aq. CHG < 70% EA < 4% CHG < alc.CHG
4% CHG < P-I < 60% IPA
Plain soap < 3% HCP < P-I < 4% CHG < 70% EA
P-I < alc. CHG
0.3-2% triclosan = 60% IPA = alc. CHG < alc. triclosan
Phenolic < 4% CHG < P-I < EA < IPA < n-P
Plain soap < 70% EA < 95% EA
Phenolic = P-I < alc. CHG < n-P
Plain soap < IPA < 4% CHG = IPA-E = alc. CHG
Plain soap < triclosan < P-I < IPA < alc. CHG < n-P
Plain soap < IPA-E
Plain soap < 1% triclosan < P-I < 4% CHG < IPA
Plain soap < IPA < EA < alc. CHG
Plain soap < 60% n-P
Plain soap < alc. CHG
Plain soap < commercial alcohol mixture
Plain soap < 0.6% PCMX < 65% EA
4% CHG < plain soap < P-I < 70% EA

Note: Existing hand flora = without artificially contaminatiing hands with bacteria, alc. CHG = alcoholic chlorhexidine gluconate, aq. CHG = aqueous
chlorhexidine gluconate, 4% CHG = chlorhexidine gluconate detergent, EA = ethanol, HCP = hexachlorophene soap/detergent, IPA = isopropanol,
IPA-E =isopropanol + emollients, n-P = n-propanol, PCMX = chloroxylenol detergent, P-I = povidone-iodine detergent, and N.S. = not stated.

Alcohol can prevent the transfer of health-care–associated pathogens(25,63,64). In one study, gram-negative bacilli were transferred from acolonized patient’s skin to a piece of catheter material via the hands ofnurses in only 17% of experiments after antiseptic hand rub with an
alcohol-based hand rinse (25). In contrast, transfer of the organisms
occurred in 92% of experiments after handwashing with plain soap andwater. This experimental model indicates that when the hands of HCWs
are heavily contaminated, an antiseptic hand rub using an alcohol-based
rinse can prevent pathogen transmission more effectively than canhandwashing with plain soap and water.
Alcohol-based products are more effective for standard handwashingor hand antisepsis by HCWs than soap or antimicrobial soaps (Table 3)(25,53,61,93,106–112,119,143–152). In all but two of the trials thatcompared alcohol-based solutions with antimicrobial soaps or
detergents, alcohol reduced bacterial counts on hands more than
washing hands with soaps or detergents containing hexachlorophene,
povidone- iodine, 4% chlorhexidine, or triclosan. In studies examining
antimicrobial-resistant organisms, alcohol-based products reduced thenumber of multidrug-resistant pathogens recovered from the hands of
HCWs more effectively than did handwashing with soap and water(153–155).
Alcohols are effective for preoperative cleaning of the hands ofsurgical personnel (1,101,104,113–119,135,143,147,156– 159) (Tables
4 and 5). In multiple studies, bacterial counts on the hands were
determined immediately after using the product and again 1–3 hours
later; the delayed testing was performed to determine if regrowth ofbacteria on the hands is inhibited during operative procedures. Alcoholbased solutions were more effective than washing hands with plain
soap in all studies, and they reduced bacterial counts on the hands morethan antimicrobial soaps or detergents in the majority of experiments(101,104,113–119,135,143,147,157–159). In addition, the majority ofalcohol-based preparations were more effective than povidone-iodine
or chlorhexidine.
The efficacy of alcohol-based hand-hygiene products is affected byseveral factors, including the type of alcohol used, concentration of
alcohol, contact time, volume of alcohol used, and whether the hands
are wet when the alcohol is applied. Applying small volumes (i.e.,

0.2–0.5 mL) of alcohol to the hands is not more effective than washinghands with plain soap and water (63,64). One study documented that 1
mL of alcohol was substantially less effective than 3 mL (91). The ideal
volume of product to apply to the hands is not known and may vary for
different formulations. However, if hands feel dry after rubbing hands
together for 10–15 seconds, an insufficient volume of product likely
was applied. Because alcohol-impregnated towelettes contain a limited
amount of alcohol, their effectiveness is comparable to that of soap andwater (63,160,161).
Alcohol-based hand rubs intended for use in hospitals are available
as low viscosity rinses, gels, and foams. Limited data are available
regarding the relative efficacy of various formulations. One field trial
demonstrated that an ethanol gel was slightly more effective than acomparable ethanol solution at reducing bacterial counts on the handsof HCWs (162). However, a more recent study indicated that rinses
reduced bacterial counts on the hands more than the gels tested (80).
Further studies are warranted to determine the relative efficacy ofalcohol-based rinses and gels in reducing transmission of healthcare–associated pathogens.
Frequent use of alcohol-based formulations for hand antisepsis cancause drying of the skin unless emollients, humectants, or other skinconditioning agents are added to the formulations. The drying effect of
alcohol can be reduced or eliminated by adding 1%–3% glycerol orother skinconditioning agents (90,93,100,101,106,135,143,163,164).
Moreover, in several recent prospective trials, alcohol-based rinses orgels containing emollients caused substantially less skin irritation anddryness than the soaps or antimicrobial detergents tested(96,98,165,166). These studies, which were conducted in clinicalsettings, used various subjective and objective methods for assessing
skin irritation and dryness. Further studies are warranted to establish
whether products with different formulations yield similar results.
Even well-tolerated alcohol hand rubs containing emollients may
cause a transient stinging sensation at the site of any broken skin (e.g.,cuts and abrasions). Alcohol-based hand-rub preparations with strong
fragrances may be poorly tolerated by HCWs with respiratory allergies.
Allergic contact dermatitis or contact urticaria syndrome caused byhypersensitivity to alcohol or to various additives present in certain73

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

TABLE 4. Studies comparing the relative efficacy of plain soap or antimicrobial soap versus alcohol-containing products in
reducing counts of bacteria recovered from hands immediately after use of products for pre-operative cleansing of hands
Ref. no.

Year

Assay method

Relative efficacy

(143)
(157)
(101)
(135)
(119)
(118)
(114)
(117)
(113)
(116)
(147)
(115)
(104)
(158)
(159)

1965
1969
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1979
1985
1990
1991
1998
1998

Finger-tip agar culture
Finger-tip agar culture
Finger-tip agar culture
Broth culture
Hand-broth test
Glove-juice test
Glove-juice test
Finger-tip agar culture
Broth culture of hands
Glove-juice test
Finger-tip agar culture
Glove-juice test, modified
Glove-juice test
Finger-tip broth culture
Glove-juice test

HCP < 50% EA foam + QAC
HCP < P-I < 50% EA foam + QAC
HCP soap < EA foam + 0.23% HCP
Plain Soap< 0.5% CHG < 4% CHG < alc. CHG
Plain soap < 0.5% CHG < 4% CHG < alc. CHG
0.5% CHG < 4% CHG < alc. CHG
P-I < CHG < alc. CHG
P-I = 46% EA + 0.23% HCP
Plain soap < P-I < alc. CHG < alc. P-I
70% IPA = alc. CHG
Plain soap < 70% - 90% EA
Plain soap < triclosan < CHG < P-I < alc. CHG
Plain soap < 2% triclosan < P-I < 70% IPA
70% IPA < 90% IPA = 60% n-P
P-I < CHG < 70% EA

Note: QAC = quaternary ammonium compound, alc. CHG = alcoholic chlorhexidine gluconate, CHG = chlorhexidine gluconate detergent, EA = ethanol, HCP= hexachlorophene detergent, IPA = isopropanol, and P-I = povidone-iodine detergent.

TABLE 5. Efficacy of surgical hand-rub solutions in reducing the release of resident skin flora from clean hands
Mean log reduction
Study
1
2
3
4
5
4
4
6
6
7
4
6
5
4
8
4
9
10
7
8
11
5
12
8
13
14
8
8
15
16

Rub
n-Propanol

Isopropanol

Isopropanol + chlorhexidine gluc. (w/v)
Ethanol

Ethanol + chlorhexidine gluc. (w/v)
Chlorhexidine gluc. (aq. Sol., w/v)
Povidone-iodine (aq. Sol., w/v)
Peracetic acid (w/v)

Concentration* (%)
60

90
80
70

60
70 + 0.5
95
85
80
70
95 + 0.5
77 + 0.5
70 + 0.5
0.5
1.0
0.5

Time (min)
5
5
5
5
3
3
1
3
3
5
5
3
3
3
2
1
1
5
5
2
2
3
2
2
2
5
2
2
5
5

Immediate
2.9**
2.7**
2.5**
2.3**
2.9#
2.0**
1.1**
2.4#
2.3#
2.4**
2.1**
2.0#
1.7 c
1.5**
1.2
0.7**
0.8
1.7
2.5**
1.0
2.1
2.4#
1.5
1.0
1.7
2.0
0.7
0.4
1.9**
1.9

Sustained (3hr)
1.6**
NA
1.8**
1.6**
NA
1.0**
0.5**
1.4#
1.2#
2.1**
1.0**
0.7
NA
0.8**
0.8
0.2
NA
1.0
2.7**
1.5
NA
NA
NA
0.6
NA
1.5"
1.4
1.2
0.8**
NA

Note: NA = not available.
Source: Rotter M. Hand washing and hand disinfection [Chapter 87]. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Table 5 is copyrighted by Lippincott Williams & Wilkins; it is reprinted here with their permission and permission from
Manfred Rotler, M.D., Professor of Hygiene and Microbiology, Klinisches Institute fur Hygiene der Universitat Wien, Germany.
* Volume/volume unless otherwise stated.
** Tested according to Deutsche Gesellschaft fur Hygiene, and Mikrobiologic (DGHM)-German Society of Hygiene and Microbiology method.
#
Tested according to European Standard prEN.
" After 4 hours.

74

原 文

alcohol hand rubs occurs only rarely (167,168).
Alcohols are flammable. Flash points of alcohol-based hand rubs
range from 21ºC to 24ºC, depending on the type and concentration of
alcohol present (169). As a result, alcoholbased hand rubs should be
stored away from high temperatures or flames in accordance with
National Fire Protection Agency recommendations. In Europe, wherealcohol-based hand rubs have been used extensively for years, theincidence of fires associated with such products has been low (169).
One recent U.S. report described a flash fire that occurred as a result ofan unusual series of events, which included an HCW applying an
alcohol gel to her hands, immediately removing a polyester isolation
gown, and then touching a metal door before the alcohol had
evaporated (170). Removing the polyester gown created a substantial
amount of static electricity that generated an audible static spark when
the HCW touched the metal door, igniting the unevaporated alcohol on
her hands (170). This incident emphasizes the need to rub hands
together after application of alcohol-based products until all the alcohol
has evaporated.
Because alcohols are volatile, containers should be designed tominimize evaporation. Contamination of alcohol-based solutions has
seldom been reported. One report documented a cluster ofpseudoinfections caused by contamination of ethyl alcohol by Bacillus
cereus spores (171).
Chlorhexidine
Chlorhexidine gluconate, a cationic bisbiguanide, was developed inEngland in the early 1950s and was introduced into the United States in
the 1970s (8,172). Chlorhexidine base is only minimally soluble inwater, but the digluconate form is water-soluble. The antimicrobialactivity of chlorhexidine is likely attributable to attachment to, andsubsequent disruption of, cytoplasmic membranes, resulting inprecipitation of cellular contents (1,8). Chlorhexidine’s immediate
antimicrobial activity occurs more slowly than that of alcohols.
Chlorhexidine has good activity against grampositive bacteria,
somewhat less activity against gramnegative bacteria and fungi, andonly minimal activity against tubercle bacilli (1,8,172). Chlorhexidine
is not sporicidal (1,172). It has in vitro activity against enveloped
viruses (e.g., herpes simplex virus, HIV, cytomegalovirus, influenza,
and RSV) but substantially less activity against nonenveloped viruses(e.g., rotavirus, adenovirus, and enteroviruses) (130,131,173). The
antimicrobial activity of chlorhexidine is only minimally affected by
the presence of organic material, including blood. Because
chlorhexidine is a cationic molecule, its activity can be reduced bynatural soaps, various inorganic anions, nonionic surfactants, and handcreams containing anionic emulsifying agents (8,172,174).
Chlorhexidine gluconate has been incorporated into a number of handhygiene preparations. Aqueous or detergent formulations containing
0.5% or 0.75% chlorhexidine are more effective than plain soap, butthey are less effective than antiseptic detergent preparations containing
4% chlorhexidine gluconate (135,175). Preparations with 2%
chlorhexidine gluconate are slightly less effective than those containing
4% chlorhexidine (176).
Chlorhexidine has substantial residual activity (106,114–
116,118,135,146,175). Addition of low concentrations (0.5%–1.0%) ofchlorhexidine to alcohol-based preparations results in greater residual
activity than alcohol alone (116,135). When used as recommended,chlorhexidine has a good safety record (172). Minimal, if any,
absorption of the compound occurs through the skin. Care must be
taken to avoid contact with the eyes when using preparations with >1%
chlorhexidine, because the agent can cause conjunctivitis and severe
corneal damage. Ototoxicity precludes its use in surgery involving theinner or middle ear. Direct contact with brain tissue and the meninges
should be avoided. The frequency of skin irritation is concentrationdependent, with products containing 4% most likely to cause dermatitis
when used frequently for antiseptic handwashing (177); allergic
reactions to chlorhexidine gluconate are uncommon (118,172).
Occasional outbreaks of nosocomial infections have been traced tocontaminated solutions of chlorhexidine (178–181).
Chloroxylenol
Chloroxylenol, also known as parachlorometaxylenol (PCMX), is a
halogen-substituted phenolic compound that has been used as apreservative in cosmetics and other products and as an active agent in

antimicrobial soaps. It was developed in Europe in the late 1920s andhas been used in the United States since the 1950s (182).
The antimicrobial activity of PCMX likely is attributable toinactivation of bacterial enzymes and alteration of cell walls (1). It has
good in vitro activity against gram-positive organisms and fair activity
against gram-negative bacteria, mycobacteria, and certain viruses(1,7,182). PCMX is less active against P. aeruginosa, but addition of
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) increases its activity against
Pseudomonas spp. and other pathogens.
A limited number of articles focusing on the efficacy of PCMXcontaining preparations intended for use by HCWs have been publishedin the last 25 years, and the results of studies have sometimes been
contradictory. For example, in studies in which antiseptics were applied
to abdominal skin, PCMX had the weakest immediate and residual
activity of any of the agents studied (183). However, when 30-second
handwashes were performed using 0.6% PCMX, 2% chlorhexidine
gluconate, or 0.3% triclosan, the immediate effect of PCMX was
similar to that of the other agents. When used 18 times per day for 5
consecutive days, PCMX had less cumulative activity than did
chlorhexidine gluconate (184). When PCMX was used as a surgicalscrub, one report indicated that 3% PCMX had immediate and residual
activity comparable to 4% chlorhexidine gluconate (185), whereas twoother studies demonstrated that the immediate and residual activity of
PCMX was inferior to both chlorhexidine gluconate and povidoneiodine (176,186). The disparity between published studies may be
associated with the various concentrations of PCMX included in the
preparations evaluated and with other aspects of the formulations
tested, including the presence or absence of EDTA (7,182). PCMX is
not as rapidly active as chlorhexidine gluconate or iodophors, and its
residual activity is less pronounced than that observed withchlorhexidine gluconate (7,182). In 1994, FDA TFM tentatively
classified PCMX as a Category IIISE active agent (i.e., insufficient data
are available to classify this agent as safe and effective) (19). Further
evaluation of this agent by the FDA is ongoing.
The antimicrobial activity of PCMX is minimally affected by thepresence of organic matter, but it is neutralized by nonionic surfactants.
PCMX, which is absorbed through the skin (7,182), is usually welltolerated, and allergic reactions associated with its use are uncommon.
PCMX is available in concentrations of 0.3%–3.75%. In-use
contamination of a PCMX-containing preparation has been reported(187).
Hexachlorophene
Hexachlorophene is a bisphenol composed of two phenolic groups
and three chlorine moieties. In the 1950s and early 1960s, emulsions
containing 3% hexachlorophene were widely used for hygienic
handwashing, as surgical scrubs, and for routine bathing of infants in
hospital nurseries. The antimicrobial activity of hexachlorophene
results from its ability to inactivate essential enzyme systems in
microorganisms. Hexachlorophene is bacteriostatic, with good activity
against S. aureus and relatively weak activity against gram-negative
bacteria, fungi, and mycobacteria (7).
Studies of hexachlorophene as a hygienic handwash and surgicalscrub demonstrated only modest efficacy after a single handwash(53,143,188). Hexachlorophene has residual activity for several hours
after use and gradually reduces bacterial counts on hands after multiple
uses (i.e., it has a cumulative effect) (1,101,188,189). With repeated use
of 3% hexachlorophene preparations, the drug is absorbed through theskin. Infants bathed with hexachlorophene and personnel regularly
using a 3% hexachlorophene preparation for handwashing have bloodlevels of 0.1–0.6 ppm hexachlorophene (190). In the early 1970s,
certain infants bathed with hexachlorophene developed neurotoxicity(vacuolar degeneration) (191). As a result, in 1972, the FDA warned
that hexachlorophene should no longer be used routinely for bathing
infants. However, after routine use of hexachlorophene for bathing
infants in nurseries was discontinued, investigators noted that theincidence of health-care–associated S. aureus infections in hospitalnurseries increased substantially (192,193). In several instances, thefrequency of infections decreased when hexachlorophene bathing of
infants was reinstituted. However, current guidelines still recommend
against the routine bathing of neonates with hexachlorophene becauseof its potential neurotoxic effects (194). The agent is classified by FDA

75

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

TFM as not generally recognized as safe and effective for use as anantiseptic handwash (19). Hexachlorophene should not be used to bathe
patients with burns or extensive areas of susceptible, sensitive skin.
Soaps containing 3% hexachlorophene are available by prescription
only (7).
Iodine and Iodophors
Iodine has been recognized as an effective antiseptic since the 1800s.
However, because iodine often causes irritation and discoloring of skin,
iodophors have largely replaced iodine as the active ingredient in
antiseptics.
Iodine molecules rapidly penetrate the cell wall of microorganisms
and inactivate cells by forming complexes with amino acids andunsaturated fatty acids, resulting in impaired protein synthesis andalteration of cell membranes (195). Iodophors are composed ofelemental iodine, iodide or triiodide, and a polymer carrier (i.e., thecomplexing agent) of high molecular weight. The amount of moleculariodine present (so-called “free” iodine) determines the level ofantimicrobial activity of iodophors. “Available” iodine refers to thetotal amount of iodine that can be titrated with sodium thiosulfate(196). Typical 10% povidone-iodine formulations contain 1% available
iodine and yield free iodine concentrations of 1 ppm (196). Combining
iodine with various polymers increases the solubility of iodine,promotes sustained release of iodine, and reduces skin irritation. The
most common polymers incorporated into iodophors are polyvinyl
pyrrolidone (i.e., povidone) and ethoxylated nonionic detergents (i.e.,
poloxamers) (195,196). The antimicrobial activity of iodophors also
can be affected by pH, temperature, exposure time, concentration of
total available iodine, and the amount and type of organic and inorganic
compounds present (e.g., alcohols and detergents).
Iodine and iodophors have bactericidal activity against grampositive,
gram-negative, and certain spore-forming bacteria (e.g., clostridia andBacillus spp.) and are active against mycobacteria, viruses, and fungi(8,195,197–200). However, in concentrations used in antiseptics,
iodophors are not usually sporicidal (201). In vivo studies havedemonstrated that iodophors reduce the number of viable organismsthat are recovered from the hands of personnel (113,145,148,152,155).
Povidone-iodine 5%–10% has been tentatively classified by FDA TFM
as a Category I agent (i.e., a safe and effective agent for use as anantiseptic handwash and an HCW handwash) (19). The extent to which
iodophors exhibit persistent antimicrobial activity after they have been
washed off the skin is unclear. In one study, persistent activity was
noted for 6 hours (176); however, several other studies demonstrated
persistent activity for only 30–60 minutes after washing hands with aniodophor (61,117,202). In studies in which bacterial counts wereobtained after gloves were worn for 1–4 hours after washing, iodophorshave demonstrated poor persistent activity (1,104,115,189,203–208).
The in vivo antimicrobial activity of iodophors is substantially reducedin the presence of organic substances (e.g., blood or sputum) (8).
The majority of iodophor preparations used for hand hygiene contain
7.5%–10% povidone-iodine. Formulations with lower concentrations
also have good antimicrobial activity because dilution can increase freeiodine concentrations (209). However, as the amount of free iodine
increases, the degree of skin irritation also may increase (209).
Iodophors cause less skin irritation and fewer allergic reactions than
iodine, but more irritant contact dermatitis than other antiseptics
commonly used for hand hygiene (92). Occasionally, iodophor
antiseptics have become contaminated with gramnegative bacilli as aresult of poor manufacturing processes and have caused outbreaks or
pseudo-outbreaks of infection (196).
Quaternary Ammonium Compounds
Quaternary ammonium compounds are composed of a nitrogen atom
linked directly to four alkyl groups, which may vary in their structure
and complexity (210). Of this large group of compounds, alkyl
benzalkonium chlorides are the most widely used as antiseptics. Other
compounds that have been used as antiseptics include benzethonium
chloride, cetrimide, and cetylpyridium chloride (1). The antimicrobialactivity of these compounds was first studied in the early 1900s, and aquaternary ammonium compound for preoperative cleaning of
surgeons’ hands was used as early as 1935 (210). The antimicrobialactivity of this group of compounds likely is attributable to adsorption
to the cytoplasmic membrane, with subsequent leakage of low

76

molecular weight cytoplasmic constituents (210).
Quaternary ammonium compounds are primarily bacteriostatic andfungistatic, although they are microbicidal against certain organisms at
high concentrations (1); they are more active against gram-positivebacteria than against gramnegative bacilli. Quaternary ammonium
compounds have relatively weak activity against mycobacteria andfungi and have greater activity against lipophilic viruses. Their
antimicrobial activity is adversely affected by the presence of organic
material, and they are not compatible with anionic detergents (1,210).
In 1994, FDA TFM tentatively classified benzalkonium chloride andbenzethonium chloride as Category IIISE active agents (i.e.,
insufficient data exists to classify them as safe and effective for use as
an antiseptic handwash) (19). Further evaluation of these agents by
FDA is in progress.
Quaternary ammonium compounds are usually well tolerated.
However, because of weak activity against gram-negative bacteria,benzalkonium chloride is prone to contamination by these organisms.
Several outbreaks of infection or pseudoinfection have been traced toquaternary ammonium compounds contaminated with gram-negative
bacilli (211–213). For this reason, in the United States, thesecompounds have been seldom used for hand antisepsis during the last
15– 20 years. However, newer handwashing products containing
benzalkonium chloride or benzethonium chloride have recently been
introduced for use by HCWs. A recent study of surgical intensive-careunit personnel found that cleaning hands with antimicrobial wipes
containing a quaternary ammonium compound was about as effective
as using plain soap and water for handwashing; both were less effective
than decontaminating hands with an alcohol-based hand rub (214). One
laboratorybased study reported that an alcohol-free hand-rub productcontaining a quaternary ammonium compound was efficacious in
reducing microbial counts on the hands of volunteers (215). Further
studies of such products are needed to determine if newer formulations
are effective in health-care settings.
Triclosan
Triclosan (chemical name: 2,4,4’ –trichloro-2’-hydroxydiphenyl
ether) is a nonionic, colorless substance that was developed in the
1960s. It has been incorporated into soaps for use by HCWs and the
public and into other consumer products. Concentrations of 0.2%–2%have antimicrobial activity. Triclosan enters bacterial cells and affects
the cytoplasmic membrane and synthesis of RNA, fatty acids, andproteins (216). Recent studies indicate this agent’s antibacterial activity
is attributable to binding to the active site of enoylacyl carrier protein
reductase (217,218).
Triclosan has a broad range of antimicrobial activity, but it is often
bacteriostatic (1). Minimum inhibitory concentrations (MICs) range
from 0.1 to 10 ug/mL, whereas minimum bactericidal concentrationsare 25–500 ug/mL. Triclosan’s activity against gram-positive
organisms (including MRSA) is greater than against gram-negative
bacilli, particularly P. aeruginosa (1,216). The agent possesses
reasonable activity against mycobacterial and Candida spp., but it has
limited activity against filamentous fungi. Triclosan (0.1%) reduces
bacterial counts on hands by 2.8 log 10 after a 1-minute hygienic
handwash (1). In several studies, log reductions have been lower after
triclosan is used than when chlorhexidine, iodophors, or alcohol-based
products are applied (1,61,149,184,219). In 1994, FDA TFM
tentatively classified triclosan ≤1.0% as a Category IIISE active agent(i.e., insufficient data exist to classify this agent as safe and effective
for use as an antiseptic handwash) (19). Further evaluation of this agent
by the FDA is underway. Like chlorhexidine, triclosan has persistentactivity on the skin. Its activity in hand-care products is affected by pH,
the presence of surfactants, emollients, or humectants and by the ionicnature of the particular formulation (1,216). Triclosan’s activity is notsubstantially affected by organic matter, but it can be inhibited bysequestration of the agent in micelle structures formed by surfactantspresent in certain formulations. The majority of formulations
containing <2% triclosan are well-tolerated and seldom cause allergic
reactions. Certain reports indicate that providing hospital personnel
with a triclosan-containing preparation for hand antisepsis has led todecreased MRSA infections (72,73). Triclosan’s lack of potent activity
against gram-negative bacilli has resulted in occasional reports ofcontamination (220).

原 文

Other Agents
Approximately 150 years after puerperal-fever–related maternalmortality rates were demonstrated by Semmelweis to be reduced by useof a hypochlorite hand rinse, the efficacy of rubbing hands for 30
seconds with an aqueous hypochlorite solution was studied once again(221). The solution was demonstrated to be no more effective thandistilled water. The regimen used by Semmelweis, which called forrubbing hands with a 4% [w/w] hypochlorite solution until the hands
were slippery (approximately 5 minutes), has been revisited by otherresearchers (222). This more current study indicated that the regimen
was 30 times more effective than a 1-minute rub using 60%
isopropanol. However, because hypochlorite solutions are often
irritating to the skin when used repeatedly and have a strong odor, they
are seldom used for hand hygiene.
Certain other agents are being evaluated by FDA for use in healthcare-related antiseptics (19). However, the efficacy of these agents has
not been evaluated adequately for use in handwashing preparations
intended for use by HCWs. Further evaluation of these agents iswarranted. Products that use different concentrations of traditional
antiseptics (e.g., low concentrations of iodophor) or contain novelcompounds with antiseptic properties are likely to be introduced for use
by HCWs. For example, preliminary studies have demonstrated that
adding silver-containing polymers to an ethanol carrier (i.e.,
Surfacine®) results in a preparation that has persistent antimicrobialactivity on animal and human skin (223). New compounds with good in
vitro activity must be tested in vivo to determine their abilities toreduce transient and resident skin flora on the hands of HCWs.

Activity of Antiseptic Agents Against
Spore-Forming Bacteria
The widespread prevalence of health-care–associated diarrhea
caused by Clostridium difficile and the recent occurrence in the UnitedStates of human Bacillus anthracis infections associated withcontaminated items sent through the postal system has raised concern
regarding the activity of antiseptic agents against spore-forming
bacteria. None of the agents (including alcohols, chlorhexidine,hexachlorophene, iodophors, PCMX, and triclosan) used in antiseptic
handwash or antiseptic hand-rub preparations are reliably sporicidal
against Clostridium spp. or Bacillus spp. (120,172,224,225). Washinghands with non-antimicrobial or antimicrobial soap and water may help
to physically remove spores from the surface of contaminated hands.
HCWs should be encouraged to wear gloves when caring for patientswith C. difficile associated diarrhea (226). After gloves are removed,
hands should be washed with a non-antimicrobial or an antimicrobial
soap and water or disinfected with an alcohol-based hand rub. During
outbreaks of C. difficile-related infections, washing hands with a nonantimicrobial or antimicrobial soap and water after removing gloves isprudent. HCWs with suspected or documented exposure to B.
anthracis-contaminated items also should be encouraged to wash theirhands with a nonantimicrobial or antimicrobial soap and water.

Reduced Susceptibility of Bacteria to
Antiseptics
Reduced susceptibility of bacteria to antiseptic agents can either be
an intrinsic characteristic of a species or can be an acquired trait (227).
Several reports have described strains of bacteria that appear to haveacquired reduced susceptibility (when defined by MICs established invitro) to certain antiseptics (e.g., chlorhexidine, quaternary ammonium
compounds, and triclosan) (227–230). However, because the antiseptic
concentrations that are actually used by HCWs are often substantiallyhigher than the MICs of strains with reduced antiseptic susceptibility,
the clinical relevance of the in vitro findings is questionable. For
example, certain strains of MRSA have chlorhexidine and quaternaryammonium compound MICs that are several-fold higher thanmethicillinsusceptible strains, and certain strains of S. aureus haveelevated MICs to triclosan (227,228). However, such strains werereadily inhibited by the concentrations of these antiseptics that are
actually used by practicing HCWs (227,228). The description of a
triclosan-resistant bacterial enzyme has raised the question of whether

resistance to this agent may develop more readily than to other
antiseptic agents (218). In addition, exposing Pseudomonas strains
containing the MexABOprM efflux system to triclosan may select formutants that are resistant to multiple antibiotics, including
fluoroquinolones (230). Further studies are needed to determine
whether reduced susceptibility to antiseptic agents is of epidemiologic
significance and whether resistance to antiseptics has any influence on
the prevalence of antibiotic-resistant strains (227).

Surgical Hand Antisepsis
Since the late 1800s, when Lister promoted the application ofcarbolic acid to the hands of surgeons before procedures, preoperative
cleansing of hands and forearms with an antiseptic agent has been an
accepted practice (231). Although no randomized, controlled trials havebeen conducted to indicate that surgical-site infection rates aresubstantially lower when preoperative scrubbing is performed with anantiseptic agent rather than a non-antimicrobial soap, certain otherfactors provide a strong rationale for this practice. Bacteria on thehands of surgeons can cause wound infections if introduced into theoperative field during surgery (232); rapid multiplication of bacteria
occurs under surgical gloves if hands are washed with a nonantimicrobial soap. However, bacterial growth is slowed after
preoperative scrubbing with an antiseptic agent (14,233). Reducing
resident skin flora on the hands of the surgical team for the duration ofa procedure reduces the risk of bacteria being released into the surgicalfield if gloves become punctured or torn during surgery (1,156,169).
Finally, at least one outbreak of surgical-site infections occurred whensurgeons who normally used an antiseptic surgical scrub preparation
began using a non-antimicrobial product (234).
Antiseptic preparations intended for use as surgical hand scrubs areevaluated for their ability to reduce the number of bacteria released
from hands at different times, including 1) immediately after scrubbing,2) after wearing surgical gloves for 6 hours (i.e., persistent activity),and 3) after multiple applications over 5 days (i.e., cumulative activity).
Immediate and persistent activity are considered the most important indetermining the efficacy of the product. U.S. guidelines recommendthat agents used for surgical hand scrubs should substantially reduce
microorganisms on intact skin, contain a nonirritating antimicrobial
preparation, have broad-spectrum activity, and be fast-acting andpersistent (19,235).
Studies have demonstrated that formulations containing 60%–95%
alcohol alone or 50%–95% when combined with limited amounts of aquaternary ammonium compound, hexachlorophene, or chlorhexidine
gluconate, lower bacterial counts on the skin immediately postscrub
more effectively than do other agents (Table 4). The next most active
agents (in order of decreasing activity) are chlorhexidine gluconate,
iodophors, triclosan, and plain soap (104,119,186,188, 203,204,206,
208,236). Because studies of PCMX as a surgical scrub have yielded
contradictory results, further studies are needed to establish how theefficacy of this compound compares with the other agents(176,185,186).
Although alcohols are not considered to have persistent antimicrobialactivity, bacteria appear to reproduce slowly on the hands after asurgical scrub with alcohol, and bacterial counts on hands after wearing
gloves for 1–3 hours seldom exceed baseline (i.e., prescrub) values (1).
However, a recent study demonstrated that a formulation containing
61% ethanol alone did not achieve adequate persistent activity at 6hours postscrub (237). Alcohol-based preparations containing 0.5% or
1% chlorhexidine gluconate have persistent activity that, in certain
studies, has equaled or exceeded that of chlorhexidine gluconatecontaining detergents (1,118,135,237).*
Persistent antimicrobial activity of detergent-based surgical scrub
formulations is greatest for those containing 2% or 4% chlorhexidine
gluconate, followed by hexachlorophene, triclosan, and iodophors(1,102,113–115,159,189,203,204,206–208,236). Because hexachlorophene is absorbed into the blood after repeated use, it is seldom
used as a surgical scrub.
Surgical staff have been traditionally required to scrub their handsfor 10 minutes preoperatively, which frequently leads to skin damage.
Several studies have demonstrated that scrubbing for 5 minutes reduces

77Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settingsbacterial counts as effectively as a 10-minute scrub (117,238,239). In
other studies, scrubbing for 2 or 3 minutes reduced bacterial counts toacceptable levels (156,205,207,240,241).
Studies have indicated that a two-stage surgical scrub using anantiseptic detergent, followed by application of an alcoholcontaining
preparation, is effective. For example, an initial 1- or 2-minute scrubwith 4% chlorhexidine gluconate or povidone-iodine followed byapplication of an alcohol-based product has been as effective as a 5minute scrub with an antiseptic detergent (114,242).
Surgical hand-antisepsis protocols have required personnel to scrubwith a brush. But this practice can damage the skin of personnel andresult in increased shedding of bacteria from the hands (95,243).
Scrubbing with a disposable sponge or combination sponge-brush has
reduced bacterial counts on the hands as effectively as scrubbing with abrush (244–246). However, several studies indicate that neither a brushnor a sponge is necessary to reduce bacterial counts on the hands ofsurgical personnel to acceptable levels, especially when alcoholbased
products are used (102,117,159,165,233,237, 247,248). Several of thesestudies performed cultures immediately or at 45–60 minutes postscrub(102,117, 233,247,248), whereas in other studies, cultures wereobtained 3 and 6 hours postscrub (159,237). For example, a recent
laboratory-based study using volunteers demonstrated that brushlessapplication of a preparation containing 1% chlorhexidine gluconate
plus 61% ethanol yielded lower bacterial counts on the hands ofparticipants than using a sponge/ brush to apply a 4% chlorhexidinecontaining detergent preparation (237).

Relative Efficacy of Plain Soap,
Antiseptic Soap/Detergent,
and Alcohols
Comparing studies related to the in vivo efficacy of plain soap,
antimicrobial soaps, and alcohol-based hand rubs is problematic,
because certain studies express efficacy as the percentage reduction inbacterial counts achieved, whereas others give log10 reductions incounts achieved. However, summarizing the relative efficacy of agents
tested in each study can provide an overview of the in vivo activity ofvarious formulations intended for handwashing, hygienic handwash,
antiseptic hand rub, or surgical hand antisepsis (Tables 2–4).

Irritant Contact Dermatitis Resulting
from Hand-Hygiene Measures
Frequency and Pathophysiology of IrritantContact Dermatitis
In certain surveys, approximately 25% of nurses report symptoms orsigns of dermatitis involving their hands, and as many as 85% give a
history of having skin problems (249). Frequent and repeated use ofhand-hygiene products, particularly soaps and other detergents, is a
primary cause of chronic irritant contact dermatitis among HCWs
(250). The potential of detergents to cause skin irritation can varyconsiderably and can be ameliorated by the addition of emollients andhumectants. Irritation associated with antimicrobial soaps may becaused by the antimicrobial agent or by other ingredients of theformulation. Affected persons often complain of a feeling of dryness orburning; skin that feels “rough;” and erythema, scaling, or fissures.
Detergents damage the skin by causing denaturation of stratum
corneum proteins, changes in intercellular lipids (either depletion or
reorganization of lipid moieties), decreased corneocyte cohesion, anddecreased stratum corneum water-binding capacity (250,251). Damage
to the skin also changes skin flora, resulting in more frequentcolonization by staphylococci and gram-negative bacilli (17,90).
Although alcohols are among the safest antiseptics available, they cancause dryness and irritation of the skin (1,252). Ethanol is usually less＊irritating than n-propanol or isopropanol (252).
Irritant contact dermatitis is more commonly reported with iodophors(92). Other antiseptic agents that can cause irritant contact dermatitis(in order of decreasing frequency) include chlorhexidine, PCMX,
triclosan, and alcohol-based products. Skin that is damaged by repeatedexposure to detergents may be more susceptible to irritation by alcoholbased preparations (253). The irritancy potential of commerciallyprepared handhygiene products, which is often determined bymeasuring transepidermal water loss, may be available from the
manufacturer. Other factors that can contribute to dermatitis associatedwith frequent handwashing include using hot water for handwashing,
low relative humidity (most common in winter months), failure to use
supplementary hand lotion or cream, and the quality of paper towels(254,255). Shear forces associated with wearing or removing gloves
and allergy to latex proteins may also contribute to dermatitis of thehands of HCWs.
Allergic Contact Dermatitis Associatedwith Hand-Hygiene Products
Allergic reactions to products applied to the skin (i.e., contact
allergies) may present as delayed type reactions (i.e., allergic contact
dermatitis) or less commonly as immediate reactions (i.e., contact
urticaria). The most common causes of contact allergies are fragrancesand preservatives; emulsifiers are less common causes (256–259).
Liquid soaps, hand lotions or creams, and “udder ointments” maycontain ingredients that cause contact allergies among HCWs
(257,258).
Allergic reactions to antiseptic agents, including quaternaryammonium compounds, iodine or iodophors, chlorhexidine, triclosan,
PCMX, and alcohols have been reported (118,167,172,256,260–265).
Allergic contact dermatitis associated with alcohol-based hand rubs is
uncommon. Surveillance at a large hospital in Switzerland, where acommercial alcohol hand rub has been used for >10 years, failed to
identify a single case of documented allergy to the product (169). In
late 2001, a Freedom of Information Request for data in the FDA’s
Adverse Event Reporting System regarding adverse reactions topopular alcohol hand rubs in the United States yielded only one
reported case of an erythematous rash reaction attributed to such a
product (John M. Boyce, M.D., Hospital of St. Raphael, New Haven,
Connecticut, personal communication, 2001). However, withincreasing use of such products by HCWs, true allergic reactions tosuch products likely will be encountered.
Allergic reactions to alcohol-based products may represent trueallergy to alcohol, allergy to an impurity or aldehyde metabolite, orallergy to another constituent of the product (167). Allergic contact
dermatitis or immediate contact urticarial reactions may be caused byethanol or isopropanol (167). Allergic reactions can be caused bycompounds that may be present as inactive ingredients in alcohol-based
hand rubs, including fragrances, benzyl alcohol, stearyl or isostearyl
alcohol, phenoxyethanol, myristyl alcohol, propylene glycol, parabens,
and benzalkonium chloride (167,256,266–270).

Proposed Methods for Reducing
Adverse Effects of Agents
Potential strategies for minimizing hand-hygiene–related irritantcontact dermatitis among HCWs include reducing the frequency of
exposure to irritating agents (particularly anionic detergents), replacing
products with high irritation potential with preparations that cause lessdamage to the skin, educating personnel regarding the risks of irritantcontact dermatitis, and providing caregivers with moisturizing skincare products or barrier creams (96,98,251,271–273). Reducing thefrequency of exposure of HCWs to hand-hygiene products would provedifficult and is not desirable because of the low levels of adherence tohand-hygiene policies in the majority of institutions. Although

In a recent randomized clinical trial, surgical site infection rates were monitored among patients who were operated on by surgical personnel who cleaned their hands
preoperatively either by performing a traditional 5-minute surgical hand scrub using 4% povidone-iodine or 4% antisepsis antimicrobial soap, or by washing their hands for 1
minute with a non-antimicrobial soap followed by a 5-minute hand-rubbing technique using an alcohol-based hand rinse containing 0.2% mecetronium etilsulfate. The
incidence of surgical site infections was virtually identical in the two groups of patients. (Source: Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al. for Members of the Antisepsie
Chirurgicale des Mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: arandomized equivalence study. JAMA 2002;288:722–7).

78

原 文

hospitals have provided personnel with non-antimicrobial soaps inhopes of minimizing dermatitis, frequent use of such products may
cause greater skin damage, dryness, and irritation than antiseptic
preparations (92,96,98). One strategy for reducing the exposure of
personnel to irritating soaps and detergents is to promote the use ofalcohol-based hand rubs containing various emollients. Several recent
prospective, randomized trials have demonstrated that alcohol-based
hand rubs containing emollients were better tolerated by HCWs than
washing hands with nonantimicrobial soaps or antimicrobial soaps(96,98,166). Routinely washing hands with soap and water immediately
after using an alcohol hand rub may lead to dermatitis. Therefore,
personnel should be reminded that it is neither necessary nor
recommended to routinely wash hands after each application of an
alcohol hand rub.
Hand lotions and creams often contain humectants and various fats
and oils that can increase skin hydration and replace altered or depleted
skin lipids that contribute to the barrier function of normal skin
(251,271). Several controlled trials have demonstrated that regular use(e.g., twice a day) of such products can help prevent and treat irritantcontact dermatitis caused by hand-hygiene products (272,273). In one
study, frequent and scheduled use of an oil-containing lotion improved
skin condition, and thus led to a 50% increase in handwashingfrequency among HCWs (273). Reports from these studies emphasize
the need to educate personnel regarding the value of regular, frequent
use of hand-care products.
Recently, barrier creams have been marketed for the prevention ofhand-hygiene–related irritant contact dermatitis. Such products areabsorbed to the superficial layers of the epidermis and are designed toform a protective layer that is not removed by standard handwashing.
Two recent randomized, controlled trials that evaluated the skincondition of caregivers demonstrated that barrier creams did not yield
better results than did the control lotion or vehicle used (272,273). As aresult, whether barrier creams are effective in preventing irritantcontact dermatitis among HCWs remains unknown.
In addition to evaluating the efficacy and acceptability of hand-care
products, product-selection committees should inquire about thepotential deleterious effects that oilcontaining products may have on
the integrity of rubber gloves and on the efficacy of antiseptic agentsused in the facility (8,236).

Factors To Consider When Selecting
Hand-Hygiene Products
When evaluating hand-hygiene products for potential use in healthcare facilities, administrators or product-selection committees must
consider factors that can affect the overall efficacy of such products,
including the relative efficacy of antiseptic agents against various
pathogens (Appendix) and acceptance of hand-hygiene products by
personnel (274,275). Soap products that are not well-accepted by
HCWs can be a deterrent to frequent handwashing (276).
Characteristics of a product (either soap or alcohol-based hand rub) that
can affect acceptance by personnel include its smell, consistency (i.e.,“feel”), and color (92,277,278). For soaps, ease of lathering also may
affect user preference.
Because HCWs may wash their hands from a limited number oftimes per shift to as many as 30 times per shift, the tendency of
products to cause skin irritation and dryness is a substantial factor that
influences acceptance, and ultimate usage (61,98,274,275,277,279). For
example, concern regarding the drying effects of alcohol was a primarycause of poor acceptance of alcohol-based hand-hygiene products in
hospitals in the United States (5,143). However, several studies havedemonstrated that alcohol-based hand rubs containing emollients are
acceptable to HCWs (90,93,98,100,101,106,143,163,164,166). With
alcohol-based products, the time required for drying may also affectuser acceptance.
Studies indicate that the frequency of handwashing or antiseptic
handwashing by personnel is affected by the accessibility of handhygiene facilities (280–283). In certain health-care facilities, only one
sink is available in rooms housing several patients, or sinks are located
far away from the door of the room, which may discourage
handwashing by personnel leaving the room. In intensive-care units,

access to sinks may be blocked by bedside equipment (e.g., ventilators
or intravenous infusion pumps). In contrast to sinks used for
handwashing or antiseptic handwash, dispensers for alcohol-based handrubs do not require plumbing and can be made available adjacent toeach patient’s bed and at many other locations in patientcare areas.
Pocket carriage of alcohol-based hand-rub solutions, combined withavailability of bedside dispensers, has been associated with substantial
improvement in adherence to handhygiene protocols (74,284). To avoid
any confusion between soap and alcohol hand rubs, alcohol hand-rub
dispensers should not be placed adjacent to sinks. HCWs should be
informed that washing hands with soap and water after each use of an
alcohol hand rub is not necessary and is not recommended, because it
may lead to dermatitis. However, because personnel feel a “build-up”
of emollients on their hands after repeated use of alcohol hand gels,
washing hands with soap and water after 5–10 applications of a gel has
been recommended by certain manufacturers.
Automated handwashing machines have not been demonstrated to
improve the quality or frequency of handwashing (88,285). Althoughtechnologically advanced automated handwashing devices andmonitoring systems have been developed recently, only a minimal
number of studies have been published that demonstrate that use ofsuch devices results in enduring improvements in hand-hygiene
adherence among HCWs. Further evaluation of automatedhandwashing facilities and monitoring systems is warranted.
Dispenser systems provided by manufacturers or vendors also must
be considered when evaluating hand-hygiene products. Dispensers may
discourage use by HCWs when they 1) become blocked or partially
blocked and do not deliver the product when accessed by personnel,
and 2) do not deliver the product appropriately onto the hands. In one
hospital where a viscous alcohol-based hand rinse was available, only
65% of functioning dispensers delivered product onto the caregivers’
hands with one press of the dispenser lever, and 9% of dispensers weretotally occluded (286). In addition, the volume delivered was often
suboptimal, and the product was sometimes squirted onto the wall
instead of the caregiver’s hand.
Only limited information is available regarding the cost of handhygiene products used in health-care facilities (165,287). These costs
were evaluated in patient-care areas at a 450-bed community teaching
hospital (287); the hospital spent $22,000 ($0.72 per patient-day) on
2% chlorhexidine-containing preparations, plain soap, and an alcohol
hand rinse. (287) When hand-hygiene supplies for clinics andnonpatient care areas were included, the total annual budget for soaps
and hand antiseptic agents was $30,000 (approximately $1 per
patientday). Annual hand-hygiene product budgets at other institutions
vary considerably because of differences in usage patterns and varying
product prices. One researcher (287) determined that if nonantimicrobial liquid soap were assigned an arbitrary relative cost of 1.0,
the cost per liter would be 1.7 times as much for 2% chlorhexidine
gluconate detergent, 1.6–2.0 times higher for alcohol-based hand-rub
products, and 4.5 times higher for an alcohol-based foam product. A
recent cost comparison of surgical scrubbing with an antimicrobial soap
versus brushless scrubbing with an alcohol-based hand rub revealed
that costs and time required for preoperative scrubbing were less withthe alcohol-based product (165). In a trial conducted in two critical-careunits, the cost of using an alcohol hand rub was half as much as using
an antimicrobial soap for handwashing ($0.025 versus $0.05 per
application, respectively) (166).
To put expenditures for hand-hygiene products into perspective,
health-care facilities should consider comparing their budget for handhygiene products to estimated excess hospital costs resulting fromhealth-care–associated infections. The excess hospital costs associatedwith only four or five healthcare –associated infections of average
severity may equal the entire annual budget for hand-hygiene products
used in inpatient-care areas. Just one severe surgical site infection,
lower respiratory tract infection, or bloodstream infection may cost thehospital more than the entire annual budget for antiseptic agents used
for hand hygiene (287). Two studies provided certain quantitative
estimates of the benefit of hand-hygiene– promotion programs (72,74).
One study demonstrated a cost saving of approximately $17,000
resulting from reduced use of vancomycin after the observed decreasein MRSA incidence in a 7-month period (72). In another study that79

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

examined both direct costs associated with the hand-hygiene promotion
program (increased use of hand-rub solution and poster production) andindirect costs associated with health-care– personnel time (74), costs ofthe program were an estimated $57,000 or less per year (an average of$1.42 per patient admitted). Supplementary costs associated with theincreased use of alcohol-based hand-rub solution averaged $6.07 per
100 patient-days. Based on conservative estimates of $2,100 saved per
infection averted and on the assumption that only 25% of the observed
reduction in the infection rate was associated with improved handhygiene practice, the program was substantially cost-effective. Thus,
hospital administrators must consider that by purchasing more effective
or more acceptable hand-hygiene products to improve hand-hygiene
practices, they will avoid the occurrence of nosocomial infections;preventing only a limited number of additional health-care–associatedinfections per year will lead to savings that will exceed any incremental
costs of improved hand-hygiene products.

Hand-Hygiene Practices Among HCWs
In observational studies conducted in hospitals, HCWs washed theirhands an average of five times per shift to as many as 30 times per shift(Table 6) (17,61,90,98,274,288); certain nurses washed their hands≤100 times per shift (90). Hospitalwide surveillance of hand hygiene
reveals that the average number of handwashing opportunities varies
markedly between hospital wards. For example, nurses in pediatricwards had an average of eight opportunities for hand hygiene per hourof patient care compared with an average of 20 for nurses in intensivecare units (11). The duration of handwashing or hygienic handwash
episodes by HCWs has averaged 6.6–24.0 seconds in observational
studies (Table 7) (17,52,59,84–87,89,249,279). In addition to washing
their hands for limited time periods, personnel often fail to cover all
surfaces of their hands and fingers (288).

TABLE 6. Handwashing frequency among health-care workers
Ref. no.

Year

(61)
(89)
(96)
(273)
(98)
(90)
(391)
(272)
(88)
(17)
(279)
(303)

1988
1984
2000
2000
2000
1977
2000
2000
1991
1998
1978
1994

Avg. no./time periodRange

5/8 hour
5-10/shift
10/shift12-18/day
13-15/8 hours
20-42/8 hours
21/12 hours
22/day

N.S.
N.S.
N.S.
2-60
5-27
10-100N.S.
0-70

Avg. no./hr

1.6-1.8/hr

1.7-2.1/hr
2.1/hr3/hr
3.3/hrNote: N.S. = Not Stated.

TABLE 7. Average duration of handwashing by health-care
workers
Ref. no.

Year

Mean/median time

(392)
(303)
(52)
(85)
(86)
(87)
(88)
(294)
(89)
(300)
(59)
(17)
(279)
(293)

1997
1994
1974
1984
1994
1994
1991
1990
1984
1992
1988
1998
1978
1989

4.7-5.3 seconds
6.6 seconds
8-9.3 seconds
8.6 seconds<9 seconds
9.5 seconds<10 seconds
10 seconds
11.6 seconds
12.5 seconds
15.6-24.4 seconds
20.6 seconds
21 seconds
24 seconds

80

Adherence of HCWs to Recommended
Hand-Hygiene Practices
Observational Studies of Hand-Hygiene Adherence. Adherence of
HCWs to recommended hand-hygiene procedures has been poor, withmean baseline rates of 5%–81% (overall average: 40%) (Table 8)(71,74,86,87,276,280,281,283,285,289–313). The methods used for
defining adherence (or nonadherence) and those used for conducting
observations vary considerably among studies, and reports do notprovide detailed information concerning the methods and criteria used.
The majority of studies were conducted with hand-hygiene adherence
as the major outcome measure, whereas a limited number measured
adherence as part of a broader investigation. Several investigators
reported improved adherence after implementing various interventions,but the majority of studies had short follow-up periods and did notconfirm whether behavioral improvements were long-lasting. Other
studies established that sustained improvements in handwashing
behavior occurred during a long-term program to improve adherence tohand-hygiene policies (74,75).
Factors Affecting Adherence. Factors that may influence handhygiene include those identified in epidemiologic studies and factors
reported by HCWs as being reasons for lack of adherence to handhygiene recommendations. Risk factors for poor adherence to handhygiene have been determined objectively in several observational
studies or interventions to improve adherence (11,12,274,292,295,
314–317). Among these, being a physician or a nursing assistant, rather
than a nurse, was consistently associated with reduced adherence (Box1).
In the largest hospitalwide survey of hand-hygiene practices among
HCWs (11), predictors of poor adherence to recommended handhygiene measures were identified. Predictor variables included
professional category, hospital ward, time of day/week, and type andintensity of patient care, defined as the number of opportunities forhand hygiene per hour of patient care. In 2,834 observed opportunities
for hand hygiene, average adherence was 48%. In multivariate analysis,
nonadherence was lowest among nurses and during weekends (Odds
Ratio [OR]: 0.6; 95% confidence interval [CI] = 0.4–0.8).
Nonadherence was higher in intensive-care units compared withinternal medicine wards (OR: 2.0; 95% CI = 1.3–3.1), during
procedures that carried a high risk of bacterial contamination (OR: 1.8;
95% CI = 1.4–2.4), and when intensity of patient care was high (21–40
handwashing opportunities — OR: 1.3; 95% CI = 1.0-1.7; 41–60
opportunities — OR: 2.1; 95% CI = 1.5-2.9; >60 opportunities — OR:
2.1; 95% CI = 1.3–3.5). The higher the demand for hand hygiene, thelower the adherence; on average, adherence decreased by 5% (+ 2%)
for each increase of 10 opportunities per hour when the intensity ofpatient care exceeded 10 opportunities per hour. Similarly, the lowest
adherence rate (36%) was found in intensive-care units, whereindications for hand hygiene were typically more frequent (on average,
20 opportunities per patient-hour). The highest adherence rate (59%)
was observed in pediatrics wards, where the average intensity of patientcare was lower than in other hospital areas (an average of eightopportunities per patient-hour). The results of this study indicate thatfull adherence to previous guidelines may be unrealistic, and thatfacilitated access to hand hygiene could help improve adherence(11,12,318).
Perceived barriers to adherence with hand-hygiene practicerecommendations include skin irritation caused by handhygiene agents,
inaccessible hand-hygiene supplies, interference with HCW-patient
relationships, priority of care (i.e., the patients’ needs are given priority
over hand hygiene), wearing of gloves, forgetfulness, lack ofknowledge of the guidelines, insufficient time for hand hygiene, highworkload and understaffing, and the lack of scientific information
indicating a definitive impact of improved hand hygiene on healthcare–associated infection rates (11,274,292,295,315–317). Certain
perceived barriers to adherence with hand-hygiene guidelines havebeen assessed or quantified in observational studies(12,274,292,295,314–317) (Box 1).
Skin irritation by hand-hygiene agents constitutes a substantial
barrier to appropriate adherence (319). Because soaps and detergentscan damage skin when applied on a regular basis, HCWs must be better
informed regarding the possible adverse effects associated with hand-原 文

hygiene agents. Lack of knowledge and education regarding thissubject is a barrier to motivation. In several studies, alcohol-based handrubs containing emollients (either isopropanol, ethanol, or n-propanolin 60%–90% vol/vol) were less irritating to the skin than the soaps or
detergents tested. In addition, the alcohol-based products containing
emollients that were tested were at least as tolerable and efficacious as
the detergents tested. Also, studies demonstrate that several handlotions have reduced skin scaling and cracking, which may reduce
microbial shedding from the hands (67,272,273).
Easy access to hand-hygiene supplies, whether sink, soap, medicateddetergent, or alcohol-based hand-rub solution, is essential for optimal
adherence to hand-hygiene recommendations. The time required fornurses to leave a patient’s bedside, go to a sink, and wash and dry theirhands before attending the next patient is a deterrent to frequent
handwashing or hand antisepsis (11,318). Engineering controls could
facilitate adherence, but careful monitoring of hand-hygiene behavior
should be conducted to exclude the possible negative effect of newly
introduced handwashing devices (88).
The impact of wearing gloves on adherence to handhygiene policies
has not been definitively established, because published studies haveyielded contradictory results (87,290,301,320). Hand hygiene isrequired regardless of whether gloves are used or changed. Failure to

remove gloves after patient contact or between “dirty” and “clean”
body-site care on the same patient must be regarded as nonadherence tohand-hygiene recommendations (11). In a study in which experimental
conditions approximated those occurring in clinical practice (321),
washing and reusing gloves between patient contacts resulted inobserved bacterial counts of 0–4.7 log on the hands after glove
removal. Therefore, this practice should be discouraged; handwashingor disinfection should be performed after glove removal.
Lack of 1) knowledge of guidelines for hand hygiene, 2) recognitionof hand-hygiene opportunities during patient care, and 3) awareness of
the risk of cross-transmission of pathogens are barriers to good handhygiene practices. Furthermore, certain HCWs believe they have
washed their hands when necessary, even when observations indicate
they have not (89,92,295,296,322).
Perceived barriers to hand-hygiene behavior are linked not only tothe institution, but also to HCWs’ colleagues. Therefore, both
institutional and small-group dynamics need to be considered when
implementing a system change to secure an improvement in HCWs’
hand-hygiene practice.
Possible Targets for Hand-Hygiene Promotion
Targets for the promotion of hand hygiene are derived from studies
assessing risk factors for nonadherence, reported reasons for the lack of

TABLE 8. Hand-hygiene adherence by health-care workers (1981-2000)

Ref. no.

Year

(280)
(289)

1981
1981

(290)
(281)

1983
1986

(276)
(291)
(292)

1986
1987
1989

(293)
(294)
(295)
(296)
(297)
(298)
(299)

1989
1990
1990
1990
1991
1991
1991

(300)
(71)
(301)
(87)
(86)
(285)
(302)
(303)
(304)
(305)
(306)
(307)
(308)
(309)
(310)
(311)
(74)
(312)
(283)

1992
1992
1993
1994
1994
1994
1994
1994
1995
1995
1996
1996
1996
1998
1998
1999
2000
2000
2000

(313)

2000

Before/after

Adherencebaseline

Adherence
after
intervention

ICU
ICU
ICU
All wards
SICU
MICU
ICU
PICU
MICU
MICU
NICU
ICU
ICU
ICU
SICU
Pedi OPDs
Nursery and NICU

A
A
A
A
A
A
A
A
B/A
B/A
A/B
A
A
B/A
A
B
B/A**

16%
41%
28%
45%
51%
76%
63%
31%
14%/28%*26%/23%75%/50%
32%
81%
22%
51%
49%
28%

30%
―
―
―
―
―
92%
30%
73%/81%
38%/60%
―
45%
92%
30%
―
49%
63%

NICU/others
ICU
ICUs
Emergency Room
All wards
SICU
NICU
ICU Wards
ICU Oncol Ward
ICU
PICU
MICU
Emergency Dept
All wards
Pediatric wards
MICU
All wards
MICU
MICU
CTICU
Medical ward

A
N.S.
A
A
A
A
A
AA
A
N.S.
B/A
A
A
A
B/A
B/A
B/A
A
B/A
B/A
A

29%
40%
40%
32%
32%
22%
62%
30%/29%56%
5%12%/11%
41%54%
30%52%/49%12%/55%48%
42%
10%/22%
4%/13%
60%

―
―
―
―
―
38%
60%
―
―
63%
68%/65%58%
64%―74%/69%―67%
61%
23%/48%7%/14%
52%

Setting

Intervention
More convenient sink locations

Performance feedback
Wearing overgown
Feedback, policy reviews, memo, and posters

Alcohol rub introduced
Inservices first, then group feedback

Signs, feedback, and verbal reminders to physicians
Feedback, dissemination of literature, and results ofenvironmental cultures

Automated handwashing machines available
No gowning required

Lectures, feedback, and demonstrations
Overt observation, followed by feedback
Routine wearing of gowns and gloves
Signs/distributed review paper
Feedback, movies, posters, and brochures
Posters, feedback, administrative support, and alcohol rub
Alcohol hand rub made available
Education, feedback, and alcohol gel made available
Education, reminders, and alcohol gel made availab

Note: ICU = intensive care unit, SICU = surgical ICU, MICU = medical ICU, PICU = pediatric ICU, NICU = neonatal ICU, Emerg = emergency, Oncol =oncology, CTICU = cardiothoracic ICU, and N.S. = not stated.
* Percentage compliance before/after patient contact.
** After contact with inanimate objects.

81Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

adherence to recommendations, and additional factors perceived as
being important to facilitate appropriate HCW behavior. Althoughcertain factors cannot be modified (Box 1), others can be changed.
One factor that must be addressed is the time required for HCWs toclean their hands. The time required for traditional handwashing may
render full adherence to previous guidelines unrealistic (11,12,318) andmore rapid access to handhygiene materials could help improveadherence. One study conducted in an intensive-care unit demonstrated
that it took nurses an average of 62 seconds to leave a patient’s bedside,
walk to a sink, wash their hands, and return to patient care (318). In
contrast, an estimated one fourth as much time is required when using
alcohol-based hand rub placed at each patient’s bedside. Providing easy
access to hand-hygiene materials is mandatory for appropriate handhygiene behavior and is achievable in the majority of health-carefacilities (323). In particular, in high-demand situations (e.g., themajority of critical-care units), under hectic working conditions, and attimes of overcrowding or understaffing, HCWs may be more likely to
use an alcohol-based hand rub than to wash their hands (323). Further,using alcohol-based hand rubs may be a better option than traditional
handwashing with plain soap and water or antiseptic handwash,
because they not only require less time (166,318) but act faster (1) andirritate hands less often (1,67,96,98,166). They also were used in the
only program that reported a sustained improvement in handhygiene

adherence associated with decreased infection rates (74). However,making an alcohol-based hand rub available to personnel without
providing ongoing educational and motivational activities may not
result in long-lasting improvement in hand-hygiene practices (313).
Because increased use of hand-hygiene agents might be associated withskin dryness, the availability of free skin-care lotion is recommended.
Education is a cornerstone for improvement with handhygiene
practices. Topics that must be addressed by educational programs
include the lack of 1) scientific information for the definitive impact ofimproved hand hygiene on healthcare –associated infection andresistant organism transmission rates; 2) awareness of guidelines forhand hygiene and insufficient knowledge concerning indications forhand hygiene during daily patient care; 3) knowledge concerning the
low average adherence rate to hand hygiene by the majority of HCWs;
and 4) knowledge concerning the appropriateness, efficacy, andunderstanding of the use of hand-hygiene and skin-care–protection
agents.
HCWs necessarily evolve within a group that functions within an
institution. Possible targets for improvement in handhygiene behavior
not only include factors linked to individual HCWs, but also thoserelated to the group(s) and the institution as a whole (317,323).
Examples of possible targets for hand-hygiene promotion at the grouplevel include education and performance feedback on hand-hygiene

BOX 1. Factors influencing adherence to hand-hygiene practices*

Observed risk factors for poor adherence to recommended hand-hygiene practices･ Physician status (rather than a nurse)･ Nursing assistant status (rather than a nurse)･ Male sex･ Working in an intensive-care unit
･ Working during the week (versus the weekend)･ Wearing gowns/gloves･ Automated sink
･ Activities with high risk of cross-transmission･ High number of opportunities for hand hygiene per hour of patient careSelf-reported factors for poor adherence with hand hygiene･ Handwashing agents cause irritation and dryness･ Sinks are inconveniently located/shortage of sinks･ Lack of soap and paper towels･ Often too busy/insufficient time･ Understaffing/overcrowding･ Patient needs take priority･ Hand hygiene interferes with health-care worker relationships with patients･ Low risk of acquiring infection from patients･ Wearing of gloves/beliefs that glove use obviates the need for hand hygiene･ Lack of knowledge of guidelines/protocols･ Not thinking about it/forgetfulness･ No role model from colleagues or superiors･ Skepticism regarding the value of hand hygiene･ Disagreement with the recommendations･ Lack of scientific information of definitive impact of improved hand hygiene on health-care-associated infection rates

Additional perceived barriers to appropriate hand hygiene･ Lack of active participation in hand-hygiene promotion at individual or institutional level･ Lack of role model for hand hygiene･ Lack of institutional priority for hand hygiene･ Lack of administrative sanction of noncompliers/rewarding compliers･ Lack of institutional safety climate* Source: Adapted from Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-6.

82

原 文

adherence; efforts to prevent high workload, downsizing, andunderstaffing; and encouragement and provision of role models fromkey members in the work unit. At the institutional level, targets for
improvement include 1) written guidelines, hand-hygiene agents, skincare promotions and agents, or hand-hygiene facilities; 2) culture or
tradition of adherence; and 3) administrative leadership, sanction,
support, and rewards. Several studies, conducted in various types of
institutions, reported modest and even low levels of adherence torecommended hand-hygiene practices, indicating that such adherence
varied by hospital ward and by type of HCW. These results indicate
educational sessions may need to be designed specifically for certain
types of personnel (11,289,290,294,317,323).

Lessons Learned from Behavioral Theories
In 1998, the prevailing behavioral theories and their applications
with regard to the health professions were reviewed by researchers in
an attempt to better understand how to target more successfulinterventions (317). The researchers proposed a hypotheticalframework to enhance hand-hygiene practices and stressed theimportance of considering the complexity of individual andinstitutional factors when designing behavioral interventions.
Although behavioral theories and secondary interventions haveprimarily targeted individual workers, this practice might beinsufficient to produce sustained change (317,324,325). Interventions
aimed at improving hand-hygiene practices must account for different
levels of behavior interaction (12,317,326). Thus, the interdependence
of individual factors, environmental constraints, and the institutional
climate must be taken into account in the strategic planning anddevelopment of hand-hygiene campaigns. Interventions to promote
hand hygiene in hospitals should consider variables at all these levels.
Various factors involved in hand-hygiene behavior include intention,
attitude towards the behavior, perceived social norm, perceived
behavioral control, perceived risk for infection, hand-hygiene practices,perceived role model, perceived knowledge, and motivation (317). The
factors necessary for change include 1) dissatisfaction with the current
situation, 2) perception of alternatives, and 3) recognition, both at theindividual and institutional level, of the ability and potential to change.
Although the latter implies education and motivation, the former twonecessitate a system change.
Among the reported reasons for poor adherence with handhygiene
recommendations (Box 1), certain ones are clearly associated with theinstitution or system (e.g., lack of institutional priority for handhygiene, administrative sanctions, and a safety climate). Although all ofthese reasons would require a system change in the majority of
institutions, the third requires management commitment, visible safety
programs, an acceptable level of work stress, a tolerant and supportive
attitude toward reported problems, and belief in the efficacy of

preventive strategies (12,317,325,327). Most importantly, an
improvement in infection-control practices requires 1) questioning
basic beliefs, 2) continuous assessment of the group (or individual)
stage of behavioral change, 3) intervention(s) with an appropriate
process of change, and 4) supporting individual and group creativity(317). Because of the complexity of the process of change, single
interventions often fail. Thus, a multimodal, multidisciplinary strategy
is likely necessary (74,75,317,323,326).

Methods Used To Promote Improved Hand Hygiene
Hand-hygiene promotion has been challenging for >150 years. Inservice education, information leaflets, workshops and lectures,
automated dispensers, and performance feedback on hand-hygiene
adherence rates have been associated with transient improvement(291,294–296,306,314).
Several strategies for promotion of hand hygiene in hospitals havebeen published (Table 9). These strategies require education,
motivation, or system change. Certain strategies are based on
epidemiologic evidence, others on the authors’ and other investigators’
experience and review of current knowledge. Some strategies may beunnecessary in certain circumstances, but may be helpful in others. In
particular, changing the hand-hygiene agent could be beneficial ininstitutions or hospital wards with a high workload and a high demandfor hand hygiene when alcohol-based hand rubs are not available(11,73,78,328). However, a change in the recommended hand-hygiene
agent could be deleterious if introduced during winter, at a time ofhigher hand-skin irritability, and if not accompanied by the provision ofskin-care products (e.g., protective creams and lotions). Additional
specific elements should be considered for inclusion in educational andmotivational programs (Box 2).
Several strategies that could potentially be associated with successfulpromotion of hand hygiene require a system change (Box 1). Handhygiene adherence and promotion involve factors at both the individual
and system level. Enhancing individual and institutional attitudes
regarding the feasibility of making changes (self-efficacy), obtaining
active participation of personnel at both levels, and promoting an
institutional safety climate represent challenges that exceed the current
perception of the role of infection-control professionals.
Whether increased education, individual reinforcement technique,appropriate rewarding, administrative sanction, enhanced selfparticipation, active involvement of a larger number of organizational
leaders, enhanced perception of health threat, self-efficacy, andperceived social pressure (12,317,329,330), or combinations of thesefactors can improve HCWs’ adherence with hand hygiene needs further
investigation. Ultimately, adherence to recommended handhygiene
practices should become part of a culture of patient safety where a setof interdependent quality elements interact to achieve a shared

TABLE 9. Stategies for successful promotion of hand hygiene in hospitals
Strategy
Education
Routine observation and feedback
Engineering control
Make hand hygiene possible, easy, and convenient
Make alcohol-based hand rub available(at least in high-demand situations)Patient education
Reminders in the workplace
Administrative sanction/rewarding
Change in hand-hygiene agent
Promote/facilitate skin care for health-care-workes' hands
Obtain active participation at individual and institutional level
Improve institutional safety climate
Enhance individual and institutitional self-efficacy
Avoid overcrowding, understaffing, and excessive workload
Combine several of above strategies

Tool for change*

Selected references**

E (M, S)S (E, M)

(74, 295, 306, 326 ,393)(74, 294 ,306 ,326 ,393)

S
S
S
S (M)
S
S
S (E)
S (E)
E, M, S
S (M)
S (E, M)
S
E, M, S

(74, 281, 326, 393)
(74)
(74, 283, 312)
(283, 394)
(74, 395)(12,317)(11, 67, 71, 283 ,312)(67, 74, 274, 275)
(74, 75, 317)
(74, 75, 317)
(74, 75, 317)
(11, 74, 78, 297, 396)
(74, 75, 295, 306, 317, 326)

* The dynamic of behavioral change is complex and involves a combination of education (E), motivation (M), and system change (S).
** Only selected references have been listed; readers should refer to more extensive reviews for exhaustive reference lists (1,8,317,323,397).

83

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

BOX 2. Elements of health-care worker educational and motivational programs

Rationale for hand hygiene･ Potential risks of transmission of microorganisms to patients･ Potential risks of health-care worker colonization or infection caused by organisms acquired from the patient･ Morbidity, mortality, and costs associated with health-care-associated infections

Indications for hand hygiene･ Contact with a patient's intact skin (e.g., taking a pulse or blood pressure, performing physical examinations, lifting thepatient in bed) (25, 26, 45, 48, 51, 53)･ Contact with environmental surfaces in the immediate vicinity of patients (46, 51, 53, 54)･ After glove removal (50, 58, 71)

Techniques for hand hygiene･ Amount of hand-hygiene solution･ Duration of hand-hygiene procedure･ Selection of hand-hygiene agents――Alcohol-based hand rubs are the most efficacious agents for reducing the number of bacteria on the hands of personnel.
Antiseptic soaps and detergents are the next most effective, and non-antimicrobial soaps are the least effective (1, 398).
――Soap and water are recommended for visibly soil hands.
――Alcohol-based hand rubs are recommended for routine decontamination of hands for all clinical indications (except whenhands are visibly soiled) and as one of the options for surgical hand hygiene.
Methods to maintain hand skin health･ Lotions and creams can prevent or minimize skin dryness and irritation caused by irritant contact dermatitis･ Acceptable lotions or creams to use･ Recommended schedule for applying lotions or creams

Expectations of patient care managers/administrators･ Written statements regarding the value of, and support for, adherence to recommended hand-hygiene practices･ Role models demonstrating adherence to recommended hand hygiene practices (399)

Indications for, and limitations of, glove use･ Hand contamination may occur as a result of small, undetected holes in examination gloves (321, 361)
･ Contamination may occur during glove removal (50)･ Wearing gloves does not replace the need for hand hygiene (58)･ Failure to remove gloves after caring for a patient may lead to transmission of microorganizations from one patient toanother (373).

objective (331).
On the basis of both these hypothetical considerations andsuccessful, actual experiences in certain institutions, strategies toimprove adherence to hand-hygiene practices should be both
multimodal and multidisciplinary. However, strategies must be further
researched before they are implemented.

Efficacy of Promotion and Impactof Improved Hand Hygiene
The lack of scientific information of the definitive impact ofimproved hand hygiene on health-care–associated infection rates is apossible barrier to appropriate adherence with hand-hygiene
recommendations (Box 1). However, evidence supports the belief that
improved hand hygiene can reduce health-care–associated infection
rates. Failure to perform appropriate hand hygiene is considered theleading cause of health-care–associated infections and spread ofmultiresistant organisms and has been recognized as a substantial
contributor to outbreaks.
Of nine hospital-based studies of the impact of hand hygiene on therisk of health-care–associated infections (Table 10) (48,69–75,296), themajority demonstrated a temporal relationship between improved handhygiene practices and reduced infection rates.

84

In one of these studies, endemic MRSA in a neonatal intensivecare
unit was eliminated 7 months after introduction of a new handantiseptic (1% triclosan); all other infection-control measures remainedin place, including the practice of conducting weekly active
surveillance by obtaining cultures (72). Another study reported an
MRSA outbreak involving 22 infants in a neonatal unit (73). Despite
intensive efforts, the outbreak could not be controlled until a new
antiseptic was added (i.e., 0.3% triclosan); all previously used control
measures remained in place, including gloves and gowns, cohorting,and obtaining cultures for active surveillance.
The effectiveness of a longstanding, hospitalwide program topromote hand hygiene at the University of Geneva hospitals wasrecently reported (74). Overall adherence to handhygiene guidelines
during routine patient care was monitored during hospitalwide
observational surveys. These surveys were conducted biannually during
December 1994–December 1997, before and during implementation ofa hand-hygiene campaign that specifically emphasized the practice ofbedside, alcohol-based hand disinfection. Individual-sized bottles ofhand-rub solution were distributed to all wards, and custommade
holders were mounted on all beds to facilitate access to handdisinfection. HCWs were also encouraged to carry bottles in theirpockets, and in 1996, a newly designed flat (instead of round) bottle
was made available to further facilitate pocket carriage. The

原 文

TABLE 10. Association between improved adherence with hand-hygiene practice and health-care-associated infection rates
Hospital setting

Results

Durationof follow-up

Year

Ref. no.

1977

(48)

Adult ICU

Reduction in health-care-associated infections caused by endemic Klebsiella spp.

2 years

1982

(69)

Adult ICU

Reduction in health-care-associated infection rates

N.S.

1984

(70)

Adult ICU

Reduction in health-care-associated infection rates

N.S.

1990

(296)

Adult ICU

No effect (average hand hygiene adherence improvement did not reach statisticalsignificance)

11 months

1992

(71)

Adult ICU

Substantial difference between rates of health-care-associated infection between two
different hand-hygiene agents

8 months

1994

(72)

NICU

Elimination of MRSA, when combined with multiple other infection-control measurs.
Reduction of vancomycin use

9 months

1995

(73)

Newborn nursery

Elimination of MRSA, when combined with multiple other infection-control measures

3.5 years

2000

(75)

MICU/NICU

85% relative reduction of VRE rate in the intervention hospital; 44% relative reduction
in control hospital; no change in MRSA

8 months

2000

(74)

Hospitalwide

Substantial reduction in the annual overall prevalence of health-care-associatedinfections and MRSA cross-transmission rates. Active surveillance cultures andcontact precautions were implemented during same perio

5 years

Note: ICU = intensive care unit, NICU = neonatal ICU, MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MICU = medical ICU, and N.S. = not stated.

promotional strategy was multimodal and involved a multidisciplinary
team of HCWs, the use of wall posters, the promotion of antiseptic
hand rubs located at bedsides throughout the institution, and regularperformance feedback to all HCWs (see http://www.hopisafe.ch forfurther details on methodology). Health-care–associated infection rates,
attack rates of MRSA cross-transmission, and consumption of hand-rub
disinfectant were measured. Adherence to recommended hand-hygiene
practices improved progressively from 48% in 1994 to 66% in 1997 (p< 0.001). Whereas recourse to handwashing with soap and waterremained stable, frequency of hand disinfection markedly increased
during the study period (p < 0.001), and the consumption of
alcoholbased hand-rub solution increased from 3.5 to 15.4 liters per
1,000 patient-days during 1993–1998 (p < 0.001). The increased
frequency of hand disinfection was unchanged after adjustment for
known risk factors of poor adherence. During the same period, bothoverall health-care–associated infection and MRSA transmission rates
decreased (both p < 0.05). The observed reduction in MRSA
transmission may have been affected by both improved hand-hygiene
adherence and the simultaneous implementation of active surveillance
cultures for detecting and isolating patients colonized with MRSA
(332). The experience from the University of Geneva hospitals
constitutes the first report of a hand-hygiene campaign with a sustained
improvement over several years. An additional multimodal program
also yielded sustained improvements in hand-hygiene practices over an
extended period (75); the majority of studies have been limited to a 6to 9-month observation period.
Although these studies were not designed to assess the independent
contribution of hand hygiene on the prevention of healthcare–associated infections, the results indicate that improved handhygiene practices reduce the risk of transmission of pathogenic
microorganisms. The beneficial effects of hand-hygiene promotion on
the risk of cross-transmission also have been reported in surveys
conducted in schools and day care centers (333–338), as well as in acommunity setting (339–341).

Other Policies Related to Hand
HygieneFingernails and Artificial Nails
Studies have documented that subungual areas of the hand harborhigh concentrations of bacteria, most frequently coagulase-negative
staphylococci, gram-negative rods (including Pseudomonas spp.),
Corynebacteria, and yeasts (14,342,343). Freshly applied nail polishdoes not increase the number of bacteria recovered from periungual
skin, but chipped nail polish may support the growth of larger numbersof organisms on fingernails (344,345). Even after careful handwashingor the use of surgical scrubs, personnel often harbor substantial
numbers of potential pathogens in the subungual spaces (346–348).

Whether artificial nails contribute to transmission of healthcare–associated infections is unknown. However, HCWs who wear
artificial nails are more likely to harbor gram-negative pathogens on
their fingertips than are those who have natural nails, both before andafter handwashing (347–349). Whether the length of natural or artificial
nails is a substantial risk factor is unknown, because the majority ofbacterial growth occurs along the proximal 1 mm of the nail adjacent to
subungual skin (345,347,348). Recently, an outbreak of P. aeruginosa
in a neonatal intensive care unit was attributed to two nurses (one withlong natural nails and one with long artificial nails) who carried theimplicated strains of Pseudomonas spp. on their hands (350). Patientswere substantially more likely than controls to have been cared for by
the two nurses during the exposure period, indicating that colonizationof long or artificial nails with Pseudomonas spp. may have contributed
to causing the outbreak. Personnel wearing artificial nails also havebeen epidemiologically implicated in several other outbreaks ofinfection caused by gram-negative bacilli and yeast (351–353).
Although these studies provide evidence that wearing artificial nails
poses an infection hazard, additional studies are warranted.
Gloving Policies
CDC has recommended that HCWs wear gloves to 1) reduce the riskof personnel acquiring infections from patients, 2) prevent health-care
worker flora from being transmitted to patients, and 3) reduce transientcontamination of the hands of personnel by flora that can be transmitted
from one patient to another (354). Before the emergence of theacquired immunodeficiency syndrome (AIDS) epidemic, gloves were
worn primarily by personnel caring for patients colonized or infectedwith certain pathogens or by personnel exposed to patients with a highrisk of hepatitis B. Since 1987, a dramatic increase in glove use has
occurred in an effort to prevent transmission of HIV and otherbloodborne pathogens from patients to HCWs (355). The Occupational
Safety and Health Administration (OSHA) mandates that gloves beworn during all patient-care activities that may involve exposure toblood or body fluids that may be contaminated with blood (356).
The effectiveness of gloves in preventing contamination of HCWs’
hands has been confirmed in several clinical studies (45,51,58). One
study found that HCWs who wore gloves during patient contact
contaminated their hands with an average of only 3 CFUs per minute ofpatient care, compared with 16 CFUs per minute for those not wearing
gloves (51). Two other studies, involving personnel caring for patientswith C. difficile or VRE, revealed that wearing gloves prevented handcontamination among the majority of personnel having direct contact
with patients (45,58). Wearing gloves also prevented personnel fromacquiring VRE on their hands when touching contaminatedenvironmental surfaces (58). Preventing heavy contamination of thehands is considered important, because handwashing or hand antisepsis
may not remove all potential pathogens when hands are heavily
contaminated (25,111).

85

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings

BOX 3. Hand-hygiene research agenda

Education and promotion･ Provide health-care workers (HCWs) with better education regarding the types of patient care activities that can result in
hand contamination and cross-transmission of microorganisms.
･ Develop and implement promotion hand-hygiene programs in pregraduate courses.
･ Study the impact of population-based education on hand-hygiene behavior.
･ Design and conduct studies to determine if frequent glove use should be encouraged or discouraged.
･ Determine evidence-based indications for hand cleansing (considering that it might be unrealistic to expect HCWs to clean
their hands after every contact with the patient).
･ Assess the key determinants of hand-hygiene behavior and promotion among the different populations of HCWs.
･ Develop methods to obtain management support.
･ Implement and evaluate the impact of the different components of multimodal programs to promote hand hygiene.

Hand-hygiene agents and hand care･ Determine the most suitable formulations for hand-hygiene products.
･ Determine if preparations with persistent antimicrobial activity reduce infection rates more effectively than do preparations
whose activity is limited to an immediate effect.
･ Study the systematic replacement of conventional handwashing by the use of hand disinfection.
･ Develop devices to facilitate the use and optimal application of hand-hygiene agents.
･ Develop hand-hygiene agents with low irritancy potential.
･ Study the possible advantages and eventual interaction of hand-care lotions, creams, and other barriers to help minimize
the potential irritation associated with hand-hygiene agents.

Laboratory-based and epidemiologic research and development･ Develop experimental models for the study of cross-contamination from patient to patient and from environment to patient.
･ Develop new protocols for evaluating the in vivo efficacy of agents, considering in particular short application times andvolumes that reflect actual use in health-care facilities.
･ Monitor hand-hygiene adherence by using new devices or adequate surrogate markers, allowing frequent individual
feedback on performance.
･ Determine the percentage increase in hand-hygiene adherence required to achieve a predictable risk reduction in infection
rates.
･ Generate more definitive evidence for the impact on infection rates of improved adherence to recommended hand-hygiene
practices.
･ Provide cost-effectiveness evaluation of successful and unsuccessful promotion campaigns.

Several studies provide evidence that wearing gloves can help reducetransmission of pathogens in health-care settings. In a prospective
controlled trial that required personnel to routinely wear vinyl gloves
when handling any body substances, the incidence of C. difficile
diarrhea among patients decreased from 7.7 cases/1,000 patientdischarges before the intervention to 1.5 cases/1,000 discharges during
the intervention (226). The prevalence of asymptomatic C. difficile
carriage also decreased substantially on “glove” wards, but not on
control wards. In intensive-care units where VRE or MRSA have been
epidemic, requiring all HCWs to wear gloves to care for all patients inthe unit (i.e., universal glove use) likely has helped control outbreaks(357,358).
The influence of glove use on the hand-hygiene habits of personnel
is not clear. Several studies found that personnel who wore gloves wereless likely to wash their hands upon leaving a patient’s room (290,320).
In contrast, two other studies found that personnel who wore gloves
were substantially more likely to wash their hands after patient care
(87,301).
The following caveats regarding use of gloves by HCWs must be
considered. Personnel should be informed that gloves do not provide
complete protection against hand contamination. Bacterial floracolonizing patients may be recovered from the hands of ≤30% of
HCWs who wear gloves during patient contact (50,58). Further,
wearing gloves does not provide complete protection against
acquisition of infections caused by hepatitis B virus and herpes simplex
virus (359,360). In such instances, pathogens presumably gain access tothe caregiver’s hands via small defects in gloves or by contamination of86

the hands during glove removal (50,321,359,361).
Gloves used by HCWs are usually made of natural rubber latex andsynthetic nonlatex materials (e.g., vinyl, nitrile, and neoprene[polymers and copolymers of chloroprene]). Because of the increasing
prevalence of latex sensitivity among HCWs and patients, FDA has
approved several powdered and powderfree latex gloves with reduced
protein contents, as well as synthetic gloves that can be made available
by health-care institutions for use by latex-sensitive employees. In
published studies, the barrier integrity of gloves varies on the basis oftype and quality of glove material, intensity of use, length of time used,
manufacturer, whether gloves were tested before or after use, andmethod used to detect glove leaks (359,361– 366). In published studies,
vinyl gloves have had defects more frequently than latex gloves, thedifference in defect frequency being greatest after use(359,361,364,367). However, intact vinyl gloves provide protection
comparable to that of latex gloves (359). Limited studies indicate thatnitrile gloves have leakage rates that approximate those of latex gloves(368–371). Having more than one type of glove available is desirable,
because it allows personnel to select the type that best suits theirpatient-care activities. Although recent studies indicate that
improvements have been made in the quality of gloves (366), hands
should be decontaminated or washed after removing gloves(8,50,58,321,361). Gloves should not be washed or reused (321,361).
Use of petroleum-based hand lotions or creams may adversely affectthe integrity of latex gloves (372). After use of powdered gloves,certain alcohol hand rubs may interact with residual powder on thehands of personnel, resulting in a gritty feeling on the hands. In原 文

facilities where powdered gloves are commonly used, various
alcoholbased hand rubs should be tested after removal of powdered
gloves to avoid selecting a product that causes this undesirable reaction.
Personnel should be reminded that failure to remove gloves between
patients may contribute to transmission of organisms (358,373).
Jewelry
Several studies have demonstrated that skin underneath rings is moreheavily colonized than comparable areas of skin on fingers without
rings (374–376). One study found that 40% of nurses harbored gramnegative bacilli (e.g., E. cloacae, Klebsiella, and Acinetobacter) on skinunder rings and that certain nurses carried the same organism under
their rings for several months (375). In a more recent study involving>60 intensive care unit nurses, multivariable analysis revealed thatrings were the only substantial risk factor for carriage of gram-negative
bacilli and S. aureus and that the concentration of organisms recovered
correlated with the number of rings worn (377). Whether the wearingof rings results in greater transmission of pathogens is unknown. Twostudies determined that mean bacterial colony counts on hands after
handwashing were similar among persons wearing rings and those notwearing rings (376,378). Further studies are needed to establish if
wearing rings results in greater transmission of pathogens in healthcare
settings.

Hand-Hygiene Research Agenda
Although the number of published studies concerning hand hygiene
has increased considerably in recent years, many questions regarding
hand-hygiene products and strategies for improving adherence of
personnel to recommended policies remain unanswered. Several
concerns must still be addressed by researchers in industry and byclinical investigators (Box 3).

Web-Based Hand-Hygiene
Resources
Additional information regarding improving hand hygiene isavailable at
http://www.hopisafe.ch
University of Geneva Hospitals, Geneva, Switzerland
http://www.cdc.gov/ncidod/hip
CDC, Atlanta, Georgia
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b88-8.html
Bandolier journal, United Kingdom
http://www.med.upenn.edu
University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

Part II. Recommendations
Categories
These recommendations are designed to improve handhygiene
practices of HCWs and to reduce transmission of pathogenic
microorganisms to patients and personnel in healthcare settings. This
guideline and its recommendations are not intended for use in foodprocessing or food-service establishments, and are not meant to replace
guidance provided by FDA’s Model Food Code.
As in previous CDC/HICPAC guidelines, each recommendation iscategorized on the basis of existing scientific data, theoretical rationale,
applicability, and economic impact. The CDC/HICPAC system forcategorizing recommendations is as follows:
Category IA. Strongly recommended for implementation andstrongly supported by well-designed experimental, clinical, or
epidemiologic studies.
Category IB. Strongly recommended for implementation andsupported by certain experimental, clinical, or epidemiologic studies
and a strong theoretical rationale.
Category IC. Required for implementation, as mandated by federal
or state regulation or standard.

Category II. Suggested for implementation and supported bysuggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretical rationale.
No recommendation. Unresolved issue. Practices for which
insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exist.

Recommendations
1. Indications for handwashing and hand antisepsis
A. When hands are visibly dirty or contaminated with proteinaceous
material or are visibly soiled with blood or other body fluids,
wash hands with either a nonantimicrobial soap and water or anantimicrobial soap and water (IA) (66).
B. If hands are not visibly soiled, use an alcohol-based hand rub forroutinely decontaminating hands in all other clinical situations
described in items 1C–J (IA) (74,93,166,169,283,294,312,398).
Alternatively, wash hands with an antimicrobial soap and waterin all clinical situations described in items 1C–J (IB) (69-71,74).
C. Decontaminate hands before having direct contact with patients(IB) (68,400).
D. Decontaminate hands before donning sterile gloves wheninserting a central intravascular catheter (IB) (401,402).
E. Decontaminate hands before inserting indwelling urinary
catheters, peripheral vascular catheters, or other invasive devices
that do not require a surgical procedure (IB) (25,403).
F. Decontaminate hands after contact with a patient’s intact skin(e.g., when taking a pulse or blood pressure, and lifting a patient)(IB) (25,45,48,68).
G. Decontaminate hands after contact with body fluids or excretions,mucous membranes, nonintact skin, and wound dressings if
hands are not visibly soiled (IA) (400).
H. Decontaminate hands if moving from a contaminated-body site toa clean-body site during patient care (II) (25,53).
I. Decontaminate hands after contact with inanimate objects(including medical equipment) in the immediate vicinity of thepatient (II) (46,53,54).
J. Decontaminate hands after removing gloves (IB) (50,58,321).
K. Before eating and after using a restroom, wash hands with a nonantimicrobial soap and water or with an antimicrobial soap andwater (IB) (404-409).
L. Antimicrobial-impregnated wipes (i.e., towelettes) may beconsidered as an alternative to washing hands with nonantimicrobial soap and water. Because they are not as effective as
alcohol-based hand rubs or washing hands with an antimicrobial
soap and water for reducing bacterial counts on the hands of
HCWs, they are not a substitute for using an alcohol-based hand
rub or antimicrobial soap (IB) (160,161).
M. Wash hands with non-antimicrobial soap and water or with
antimicrobial soap and water if exposure to Bacillus anthracis issuspected or proven. The physical action of washing and rinsing
hands under such circumstances is recommended because
alcohols, chlorhexidine, iodophors, and other antiseptic agents
have poor activity against spores (II) (120,172, 224,225).
N. No recommendation can be made regarding the routine use of
nonalcohol-based hand rubs for hand hygiene in health-caresettings. Unresolved issue.
2. Hand-hygiene technique
A. When decontaminating hands with an alcohol-based hand rub,apply product to palm of one hand and rub hands together,covering all surfaces of hands and fingers, until hands are dry(IB) (288,410). Follow the manufacturer’s recommendations
regarding the volume of product to use.
B. When washing hands with soap and water, wet hands first withwater, apply an amount of product recommended by the
manufacturer to hands, and rub hands together vigorously for atleast 15 seconds, covering all surfaces of the hands and fingers.
Rinse hands with water and dry thoroughly with a disposable
towel. Use towel to turn off the faucet (IB) (90-92,94,411). Avoid
using hot water, because repeated exposure to hot water may
increase the risk of dermatitis (IB) (254,255).
C. Liquid, bar, leaflet or powdered forms of plain soap are
acceptable when washing hands with a nonantimicrobial soap and87

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settingswater. When bar soap is used, soap racks that facilitate drainage
and small bars of soap should be used (II) (412-415).
D. Multiple-use cloth towels of the hanging or roll type are notrecommended for use in health-care settings (II) (137,300).
3. Surgical hand antisepsis
A. Remove rings, watches, and bracelets before beginning thesurgical hand scrub (II) (375,378,416).
B. Remove debris from underneath fingernails using a nail cleaner
under running water (II) (14,417).
C. Surgical hand antisepsis using either an antimicrobial soap or an
alcohol-based hand rub with persistent activity is recommended
before donning sterile gloves when performing surgicalprocedures (IB) (115,159,232,234,237,418).
D. When performing surgical hand antisepsis using an antimicrobial
soap, scrub hands and forearms for the length of time
recommended by the manufacturer, usually 2–6 minutes. Long
scrub times (e.g., 10 minutes) are not necessary (IB)(117,156,205, 207,238-241).
E. When using an alcohol-based surgical hand-scrub product withpersistent activity, follow the manufacturer’s instructions. Before
applying the alcohol solution, prewash hands and forearms with a
non-antimicrobial soap and dry hands and forearms completely.
After application of the alcohol-based product as recommended,allow hands and forearms to dry thoroughly before donningsterile gloves (IB) (159,237).
4. Selection of hand-hygiene agents
A. Provide personnel with efficacious hand-hygiene products thathave low irritancy potential, particularly when these products areused multiple times per shift (IB) (90,92,98,166,249). This
recommendation applies to products used for hand antisepsis
before and after patient care in clinical areas and to products used
for surgical hand antisepsis by surgical personnel.
B. To maximize acceptance of hand-hygiene products by HCWs,
solicit input from these employees regarding the feel, fragrance,and skin tolerance of any products under consideration. The costof handhygiene products should not be the primary factor
influencing product selection (IB) (92,93,166, 274,276-278).
C. When selecting non-antimicrobial soaps, antimicrobial soaps, or
alcohol-based hand rubs, solicit information from manufacturers
regarding any known interactions between products used to clean
hands, skin care products, and the types of gloves used in theinstitution (II) (174,372).
D. Before making purchasing decisions, evaluate the dispenser
systems of various product manufacturers or distributors toensure that dispensers function adequately and deliver anappropriate volume of product (II) (286).
E. Do not add soap to a partially empty soap dispenser. This practiceof “topping off” dispensers can lead to bacterial contamination ofsoap (IA) (187,419).
5. Skin care
A. Provide HCWs with hand lotions or creams to minimize theoccurrence of irritant contact dermatitis associated with handantisepsis or handwashing (IA) (272,273).
B. Solicit information from manufacturers regarding any effects that
hand lotions, creams, or alcoholbased hand antiseptics may haveon the persistent effects of antimicrobial soaps being used in theinstitution (IB) (174,420,421).
6. Other Aspects of Hand Hygiene
A. Do not wear artificial fingernails or extenders when having directcontact with patients at high risk (e.g., those in intensive-careunits or operating rooms) (IA) (350–353).
B. Keep natural nails tips less than 1/4-inch long (II) (350).
C. Wear gloves when contact with blood or other potentially
infectious materials, mucous membranes, and nonintact skin
could occur (IC) (356).
D. Remove gloves after caring for a patient. Do not wear the same
pair of gloves for the care of more than one patient, and do notwash gloves between uses with different patients (IB)(50,58,321,373).
E. Change gloves during patient care if moving from a contaminatedbody site to a clean body site (II) (50,51,58).
F. No recommendation can be made regarding wearing rings inhealth-care settings. Unresolved issue.
7. Health-care worker educational and motivational programs
A. As part of an overall program to improve handhygiene practices
of HCWs, educate personnel regarding the types of patient-care
activities that can result in hand contamination and theadvantages and disadvantages of various methods used to clean
their hands (II) (74,292,295,299).
B. Monitor HCWs’ adherence with recommended hand-hygiene
practices and provide personnel with information regarding theirperformance (IA) (74,276,292,295,299,306,310).
C. Encourage patients and their families to remind HCWs todecontaminate their hands (II) (394,422).
8. Administrative measures
A. Make improved hand-hygiene adherence an institutional priorityand provide appropriate administrative support and financial
resources (IB) (74,75).
B. Implement a multidisciplinary program designed to improveadherence of health personnel to recommended hand-hygiene
practices (IB) (74,75).
C. As part of a multidisciplinary program to improve hand-hygiene
adherence, provide HCWs with a readily accessible alcoholbased hand-rub product (IA) (74,166,283,294,312).
D. To improve hand-hygiene adherence among personnel who workin areas in which high workloads and high intensity of patientcare are anticipated, make an alcohol-based hand rub available atthe entrance to the patient’s room or at the bedside, in otherconvenient locations, and in individual pocket-sized containers to
be carried by HCWs (IA) (11,74,166,283,284,312,318,423).
E. Store supplies of alcohol-based hand rubs in cabinets or areas
approved for flammable materials (IC).

Part III. Performance Indicators
1. The following performance indicators are recommended formeasuring improvements in HCWs’ hand-hygiene adherence:
A. Periodically monitor and record adherence as the number ofhand-hygiene episodes performed by personnel/number of handhygiene opportunities, by ward or by service. Provide feedback topersonnel regarding their performance.
B. Monitor the volume of alcohol-based hand rub (or detergent used
for handwashing or hand antisepsis) used per 1,000 patient-days.
C. Monitor adherence to policies dealing with wearing of artificial
nails.
D. When outbreaks of infection occur, assess the adequacy ofhealth-care worker hand hygiene.

［Referencesはp.55〜64に掲載］

88

原 文

Appendix
Antimicrobial Spectrum and Characteristics of Hand-Hygiene Antiseptic Agents *Group

Gram-positivebacteria

Gram-negative
Mycobacteria Fungi Viruses Speed of action Comments
bacteria

Alcohols

+++

+++

+++

+++

+++

Fast

Optimum concentration 60%95%; no persistent activity

Chlorhexidine (2%and 4% aqueous)

+++

++

+

+

+++

Intermediate

Persistent activity; rare allergic
reactions

Iodine compounds

+++

+++

+++

++

+++

Intermediate

Causes skin burns; usually too
irritating for hand hygiene

Iodophors

+++

+++

+

++

++

Intermediate

Less irritating than iodine;
acceptance varies

Phenol derivatives

+++

+

+

+

+

Intermediate

Activity neutralized by nonionicsurfactants

Tricolsan

+++

++

+

-

+++

Intermediate

Acceptability on hands varies

Quaternaryammoniumcompounds

+

++

-

-

+

Slow

Used only in combination withalcohols; ecologic concerns

Note: +++ = excellent ; ++ = good, but does not include the entire bacterial spectrum ; + = fair ; - = no activity or not sufficient.
* Hexachlorophene is not included because it is no longer an accepted ingredient of hand disinfectants.

89この印刷物は、Centers for Disease Control and Prevention（CDC）の許可を得て、MMWR 2002年10月25日号：Vol. 51/No. RR-16（http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf）に掲載されたGuideline for Hand Hygiene in Health-Care Settingsを
株式会社イマ インターナショナルが横浜市立大学医学部附属病院講師 満田年宏先生の監訳により、出版いたしました。この印刷物の無断転載、複写は禁じられています。
Copyright :U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Public Health Service
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Atlanta, Georgia 30333

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings
医療現場における手指衛生のためのガイドライン
発 行 日
監
訳
編集制作

2003年 3 月 1 日
満田 年宏
国際医学出版株式会社
東京都港区赤坂2-17-60
Tel : 03-5573-9205

企画発行

Fax : 03-5573-0810

株式会社 イマ インターナショナル
東京都港区麻布台1-7-3
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デザイン〒107-0052

神谷町スクエアビル2階

Fax : 03-3584-0551

鈴木 弘子
［非売品］

〒106-0041

Best Practice For Infection Control vol.1

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106ー0041 東京都港区麻布台1ー7ー3 神谷町スクエアビル2階
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