（東京都）

フリガナ

フリガナ

貴 社 名

ご担当者名
〒―所 在 地
容器送付先
支払い方法
（ひとつ選択）項目No

個人宛容器送付

会社宛容器送付□ 個人宛請求□ 会社宛一括請求

消費税込
検査料金

検査項目名

※所属商工会名をご記入ください。

がん予防検査申込書 ’24

FAX 03-5420-8252

件数

金額計

商工会

所属TEL

（）

FAX

（）

消費税込
検査料金

検査項目名

件数

会員の皆様へ自宅で安全 ・ 簡単に受けられる

金額計

件

円

4 胃検査（ピロリ菌抗体検査）

3，560円件

円

2 子宮頸がん検査（HPV検査） 4，990円

件円

5 前立腺がん検査（PSA検査） 3，560円

件円

3 胃検査（ペプシノゲン検査）

件円

件円

合計

受診者リスト（FAX 又は 郵送で申込書をご送付ください）

受診希望の項目を〇で囲んでください※受診者が多い場合は、 本申込書をコピーしてお使いください。
申込み者の情報をご記入（結果送付先住所はアパート ・ マンション名、 部屋番号をはっきりとご記入ください。）

〒

1

氏名

昭平・和成

性別

年男

・月日

男

・月日

―

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

（）

女

〒―

送付先住所

氏名

昭平・和成年男

・月日

電話

性別

電話

年

フリガナ

生年月日）

送付先住所

昭平
・和成

性別

3

（〒氏名

生年月日

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

女

フリガナ

2

電話

生年月日

―

送付先住所

フリガナ

がん予防検査・ 「個人宛容器送付 ・ 請求」 の場合、 各申込者に容器と払込票を送付します。
・ 「会社宛容器送付 ・ 請求」 の場合、 会社ご担当者宛に容器と請求書を送付します。
※容器送付先/支払い方法に☑がない場合は、個人宛に容器送付/個人宛請求といたします。

項目No

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください（）女【2024年度版】

ご自宅で受けられる

1 大腸がん検査（便潜血2日法） 2，950円

3，560円

年に1回 受診しましょう

検 査 項 目
1大腸2

子宮3ペプシノゲン

4ピロリ菌

5前立腺

1

大腸

2子宮

3ペプシノゲン

4ピロリ菌

5前立腺

1

大腸

2子宮

3

ペプシノゲン

4ピロリ菌

5

前立腺

「郵送健診」 をご案内いたします。
郵送健診はお忙しい方でも病院へ行かずに自宅で手軽に行えるメリットがあり、「早期発見・早期治療」につながる予防健診です。
この機会にぜひご利用ください。

この郵送健診は、 医療機関が実施しますので安心してご利用いただけます。

自宅で検体を採取して、 送るだけ ! !
STEP 1

STEP 2

STEP 3

STEP 4

申込書に記入FAXにて申込み

ご自宅に検査キット到着

採取した容器を返送

約3週間後に結果が届きます

お問合せ・お申込みは一般財団法人日本健康増進財団 郵送健診課☎ 03-5420-8034〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿1-24-4 7F

FAX 03-5420-8252

上記の申込書に記載の個人情報は、 容器 ・ 請求書送付、 検査結果報告、 それに伴う統計 ・ 分析、 翌年の受診案内の範囲に限定されて使用されます。

商工会 ・ 東京都商工会連合会

3 実施要項

1 検査項目 ・ 料金（消費税 ・ 送料込み）
料金 2,950円①大腸がん検査（便潜血2日法）
2日分の便を採取して、便に混じったわずかな血液の有無を調べます。
肛門からの一時的な出血により、結果が陽性になることもありますが、大腸ポリープや大腸がん等の病気も否定できません。必ず精密検査を受けましょう。

会員ならびに会員事業所の従業員および家族

申込方法

裏面の申込書に必要事項をご記入の上、郵送またはFAXにて下記までお申込みください。

一般財団法人日本健康増進財団 郵送健診課〒150-0013  東京都渋谷区恵比寿1-24-4  7F
TEL  03-5420-8034  

②子宮頸がん検査（高リスクHPV検査） 料金 4,990円

申込から検査結果報告まで自己採取により子宮の入口から細胞を拭い、HPVに感染しているか調べる検査です。
感染している場合、よりリスクの高い（16型・18型）かどうかもわかります。
注）女性のみ申込可、妊娠中の方はご遠慮ください。

③胃検査（ペプシノゲン検査）

対 象 者

注）食道・胃・十二指腸疾患で治療中、経過観察の方、胃酸を抑える薬を服用されている方（H2ブロッカー、市販薬を除く）、胃を切除している方、腎機能障害の方は正しい結果が得られない可能性がありますので本検査のご利用をお控えください。

胃がんの主な原因であるヘリコバクターピロリ菌の有無をチェックします。
注）既にピロリ菌の除菌治療をされた方は正しい結果が得られない可能性がありますので本検査のご利用をお控えください。

料金 3,560円

注）前立腺炎・前立腺肥大や前立腺の刺激によって高値を示すことがあるため、高値の場合は泌尿器科をご受診ください。

2 検査共通の特徴〇検査機関
発見が遅れると他部位に転移して死亡率がUP!

胃がん検査 ・ 前立腺がん検査の採取方法
ボタン

①お申込
②容器 ・ 問診票 ・ 払込通知票を送付③容器 ・ 問診票返送/料金お振込④申込本人宛に結果報告①食事制限は一切ありません。
②会員ならびに会員事務所の従業員とその家族も特別料金で受けられます。
採取器具を指に当指先の血液をろ紙を袋にて、血液を採る。
採血用ろ紙の入れて送付。
③病院等と同じ検査法を選び、 検査精度の高いものを上に垂らす。
採用しています。
④自宅で手軽に安心して検診が受けられます。 病院や検診会場に行くのが面倒という方、お忙しい方に最適です。
⑤検査結果は受診者個人宛に親展にて直接送付します(秘密が守られます)。

一般財団法人日本健康増進財団
恵比寿ハートビル診療所 （恵比寿健診センター）
上記検査機関は医療機関でもあり、 守秘義務を負っています。
受診者の氏名 ・ 住所の他検査結果等の個人情報のセキュリティ対策には万全を期しています。

③④⑤の検査は自己採血（血液をろ紙に垂らす）となります

採取器具

会社宛容器送付□ 会社宛一括請求

日本健康増進財団

会員事業所の従業員・家族

料金 3,560円

血液中のPSA値を測定します。PSAは前立腺に特異的で異常値の場合は効率的に前立腺がんを見つけることができます。

個人宛容器送付□ 個人宛請求※お申込後、 ３週間を経過しても容器がお手もとに届かない場合は、 念のためご連絡ください。
・ 容器が届きましたら、 速やかに検体を採取し、 専用封筒にて容器をご返送ください。
・ 検査料金は同封の払込通知票にてお振込ください。 会社でまとめてお支払いの場合は、 申込書の 「会社宛に容器送付/会社一括請求」 に☑してください。 会社宛に請求書を送付します。

定期的に胃の萎縮度をチェックしたい方におすすめです。

⑤前立腺がん検査（PSA検査）

容器送付先
支払い方法
（ひとつ選択）胃がんとの関連性が高い胃粘膜萎縮の状態をチェックします。

④胃検査（ピロリ菌抗体検査）

・ お申込み後、 3週間以内に個人宛又は会社宛に検査容器を送付します。
申込書の容器送付先/支払い方法欄にて選択ください。

〇容器送付先
支払い方法

料金 3,560円

FAX 03-5420-8252〇結果報告・ 採取済容器のご返送後、 約3週間ほどで受診者個人宛に検査結果を親展	 にてご報告します。
・ 尚、 報告書のお届け日は項目によって前後することがございますのであらかじめご了承ください。
・ 所見のあった方には、 診療所長名で 「診察お願い文書」 を同封しますので、それを持って専門医にご相談下さい。

ご 注 意

容器郵送後 2 ヶ月間受診されなかった場合は、 自動的にキャンセルされたものとして処理させていただきます。 その際、 容器代および手数料として （1項目あたり1,000円）を申し受けさせていただきます。