「いしかわ在宅医療・介護連携ルール」～入退院支援編～

石川県在宅医療推進協議会
石 川 県 医 師 会
石川県健康福祉部

はじめに 現在、各市町において、在宅医療と介護の連携を強化するために、在宅医療介護連携推進協議会の開催や在宅医療介護連携コーディネーターの設置など様々な取組が進められています。こうした中、県や県医師会等関係団体には、それぞれが連携しながら、各市町の抱える課題解決を後押しする取組や広域的な取組を行っていくことが期待されています。
（１）県では、市町の在宅医療介護連携コーディネーターを対象とした研修会などを通じて、（Ａ）日常の療養支援、（Ｂ）入退院支援、（Ｃ）急変時の対応、（Ｄ）看取りという場面ごとに現状・課題などを整理しており、「石川県在宅医療推進協議会」では、 （Ｂ）入退院支援について、 『いしかわ在宅医療・介護連携ルール ～入退院支援編～』 を作成しました。

（２）本ルールは、標準的な入退院支援の流れを示したものです。入退院ルールを未策定の各市町におかれましては、本ルールで示す「標準的な入退院支援の流れ」をもとに関係者の連携を進めてください。また、病院の入退院支援の窓口の一覧をとりまとめ、県に報告してください。

医療計画の体制図

日常の療養支援A

県内市町の取組（例）（Ｂ）入退院支援ルール

退院支援○入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施

B

看取り○多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の提供○緩和ケアの提供○家族への支援○住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施

急変
急変時の対応D○羽咋市
入退院支援ルールブック○いいがいネット
入退院時の医療・介護連携指針

C○在宅療養者の症状の急変時における緊急往診体制及び入院病床の確保

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入退院支援の主な課題 （在宅医療・介護連携研修会などで指摘があった課題）
課題１ 医療機関に関する課題• 入退院支援部門（地域医療連携室等）が無い、入退院支援の担当者が決まっていない• 入退院支援を担当する部署や職種が病院ごとに違うため、連絡をとりにくい• 病院関係者の在宅医療・介護に対する理解が不足している（退院調整部門・病棟スタッフに在宅医療の経験がない）• ケアマネジャーへの理解にばらつきがあり、連携がとりにくい病院がある• ソーシャルワーカーが少ないため、十分に対応しきれない• 病院スタッフの連携が取れていない（退院支援看護師、病棟看護師、ソーシャルワーカーの言うことがバラバラ）• 医療機関で対応の違いが大きく、情報提供が不十分な病院や、遅い病院がある（患者の入院期間の見通しの説明がない、必要な情報を十分集めきれないまま退院時期が来る）• 転院の際に、ケアマネジャーの入院時情報提供書が引き継がれておらず、情報が断ち切れている
課題２ ケアマネジャーに関する課題• ケアマネジャーがどこの誰かわからないこともあり、ケアマネジャーと連絡を取るのに時間がかかる• 医療機関への情報提供が入院後速やかにできていない、提供内容が不十分である• 医療的な知識不足により、栄養管理やリハビリテーション、認知症等で、対応に苦慮することがある• ケアマネジャーの職種・経験年数などにより、疾病の管理、再発予防に関する理解が不十分である• ケアマネジャーに口腔ケアの必要性が行き届いていない
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入退院支援の主な課題
課題３ 医療機関、ケアマネジャーの双方に関する課題• 要介護認定を受けていない方はケアマネジャーが選定されておらず、入院前の生活状況の情報が取れないときがある• 病院が在宅での生活をイメージできず、在宅生活とずれがあるリハビリテーションとなっている• 退院時の目標を医療・介護スタッフで共有できていない• 病院とケアマネジャーの接点が入院時と退院時のみ。入院中の接点がなく、経過や予定について共有、検討されていない• どのタイミングで介護側に連絡するのか決まっていない• 病院からの連絡が退院日のみで調整できない場合や、退院時カンファレンスが必要な患者であっても実施されない場合がある• 退院時カンファレンスの開催や参加職員のルールが決まっていない• うまく在宅側の医療・介護関係者に引き継げずに再入院になることがある• 医療・介護従事者が互いのサービスを十分理解できていない• 地域の在宅医療・介護資源の把握が不十分、地域の在宅医療・介護資源の情報や連携窓口について医療・介護関係者で共有できていない• 多職種連携によって算定できる診療報酬・介護報酬の評価の周知が不十分である• 近隣の医療機関との連携は取れているが、遠方の大病院との連携は取りづらく、広域的な入退院支援対策も必要
3標準的な入退院支援の流れ ①入院時
病院

ケアマネジャー

①日頃の工夫

在宅入院前～入院時

入院時（～３日目）◇ 利用者の健康保険証・介護保険証にケアマネジャーの名刺を挟んでおく、入院が決まったらケアマネジャーに伝えるよう本人・家族に説明しておく◇ 訪問診療患者については、いしかわ在宅医療・介護連携ルール～急変時の連携編～を活用し、患者情報が病院に伝わるように準備しておく②入院の連絡◇ 患者・家族への聞き取りや、介護保険証、担当ケアマネジャーの名刺の有無等により、ケアマネジャーの有無や介護保険サービスの確認◇ 担当ケアマネジャーがいる場合は、患者・家族を通じて、あるいは病院から直接、ケアマネジャーに入院を連絡③ 在宅での療養・生活情報を提供（入院時情報提供書）○要介護認定を受けていない場合、退院調整の必要性を判断し、介護保険申請を支援

入院中◇ 入院を把握した後も病院から連絡が無い場合
は、病院の入退院支援部門に問い合わせ◇ 患者の状態から、退院調整や要介護認定の申請の要・不要を判断→ 担当ケアマネが決まり次第連携◇ 病院や家族等からの連絡により、入院を把握した場合は速やかに、「入院時情報提供書」等を病院に提供

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入退院時情報提供書の様式例（厚生労働省ＨＰよりhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000054119.html）

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標準的な入退院支援の流れ ②入院中～退院時
病院

ケアマネジャー

転院の場合、転院先の連絡④退院見込日を連絡

入院中◇ 退院の予定が決まればケアマネに予定日を連絡◇ 退院後も医療管理が継続する場合は、かかりつけ医や訪問看護事業所にも情報提供をし、連携を図る◇ 退院カンファレンスが必要であれば日程調整⑤必要なサービスの聞き取り◇ 退院後に必要なサービスに変化がないか確認◇ 本人や家族の意思をふまえ、ケアプランの原案を作成する⑥ケアプラン原案作成・提供◇ ケアプラン原案作成後に病院に提供⑦退院前カンファレンスの実施

退院前
カンファレンス

退院時

多職種で退院後の生活イメージを共有し、生活課題と課題解決を検討
療養環境やケアプランの最終調整を行う◇ 必要に応じて、退院後訪問指導等を検討◇ 必要に応じて、サービス担当者会議も実施⑧看護・介護の引継書を提供◇ 退院直前までの全身状況や医療処置内容、患者・家族への指導状況等を伝える

在宅⑦退院前カンファレンスへの参加⑨ケアプラン確定◇ 新しいケアプランをかかりつけ医やかかりつけ
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薬局などにも伝える

本ルールにおける入退院支援の対象者
時期

内容

やり取り

対象者

入院時

入院の連絡

病院 →（家族等）→ ケアマネ

要介護認定の方すべて

入院時情報提供書

病院 ← ケアマネ

要介護認定の方すべて

転院先の連絡病院 →（家族等）→ ケアマネ

要介護認定の方すべて

退院見込日の連絡

病院 →（家族等）→ ケアマネ

要介護認定の方すべて

患者情報の提供、聞き取り病院 ⇔ ケアマネ

要介護認定の方すべて

退院前カンファレンスの日程調整

病院 → ケアマネ

退院カンファレンスが必要な方のみ

退院前カンファレンスへの参加

病院 ⇔ ケアマネ

退院カンファレンスが必要な方のみ看護・介護の引継書

病院 → ケアマネ

要介護認定の方すべて

入院中

退院前
退院時

※ 退院困難な要因（入退院支援加算を算定できる対象者）
ア 悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること
イ 緊急入院であること
ウ 要介護状態であるとの疑いがあるが要介護認定が未申請であること
エ 家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがあること
オ 生活困窮者であること
カ 入院前に比べＡＤＬが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること（必要と推測されること。）
キ 排泄に介助を要すること
ク 同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にないこと
ケ 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む。）が必要なこと
コ 入退院を繰り返していること
サ その他患者の状況から判断してアからコまでに準ずると認められる場合Check!
※入退院支援では、病歴や家族歴など繊細な個人情報を扱うことになるため、情報の取り扱いについては患者・家族の同意を得ながら入退院支援を進めること。

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病院の入退院支援の窓口一覧の例
すでに窓口一覧を作成している金沢市の様式をベースに、病院窓口一覧のひな型を作成※今回金沢市の様式に追加した部分
県ＨＰで公開されている各病院の病床機能報告を参照して記載

入院前に担当ケアマネジャー(CM)が決まっている場合
医療機関

所在地

退院調整を担当する部署

CMからの「入書」の持参先〒920-8641
金沢大学附属病院

宝町13番1号
TEL 265-2000
FAX

234-4320〒920-8530
石川県立中央病院

鞍月東2丁目1番地
TEL 237-8211
FAX

独立行政法人
国立病院機構金沢医療センター

238-5366〒920-8650
下石引町1番1号
TEL 262-4161
FAX

222-2758〒921-8105
金沢市立病院平和町3丁目7番3号
TEL 245-2600
FAX

国家公務員共済組合
連合会
北陸病院

245-2690〒921-8035
泉が丘2丁目13番43号
TEL 243-1191
FAX

242-3577

地域医療連携室TEL 265-2040
FAX234-4307

患者総合支援センター
TEL 238-7852
FAX

238-0505

地域医療連携室TEL 262-4187
FAX262-4188

病棟(入院時持参できれば良い)書」の送付先

CMに電話連絡する人

MSW
病棟

CMとの面談のCMに退院日を主体となる人

連絡する人

（部署）

（部署）

MSW

MSW

病床機能区分

決まっていない場合

及び病床数

患者や家族に介護保険について説明をする人（部署）MSW

CMとの契約に契約後のCMとついて支援を連絡を取る人する人（部署） （部署）
MSW

MSW連携室)

連携室)

連携室)

連携室)

連携室)

連携室)

患者総合支援患者総合支援患者総合支援患者総合支援患者総合支援患者総合支援患者総合支援センターセンター

センター

センター

センター

センター

センター

センター

1 入院先の病棟

MSW又はMSW又はMSW又は看護師

担当退院支援担当退院支援担当退院支援2 担当退院支援

看護師(地域医療 看護師(地域医療 看護師(地域医療

入院先の病棟

1 入院先の病棟

病棟名が分から看護師

地域医療連携室

地域医療連携室

急性期

その他
急性期 回復期 慢性期看護師(地域医療 看護師(地域医療 看護師(地域医療 看護師(地域医療 看護師(地域医療 看護師(地域医療患者総合支援ない場合は高度

2 担当退院支援
看護師又はMSW

担当退院支援看護師又はMSW看護師又はMSW 連携室)

連携室)

619－－－連携室)

退院支援室
TEL 245-2600(代)
入院患者内線 250
外来患者内線 175
FAX

入院している病棟

医療福祉相談室TEL 243-1191(代)
FAX

地域連携室

病棟看護師又は 病棟看護師・病棟看護師・退院支援担当者 退院支援担当者 退院支援担当者

退院支援担当者 退院支援担当者

病棟看護師・退院支援担当者

245-2693

ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ

243-1292〒920-0353

医療福祉相談室石川県済生会金沢病

赤土町二13番地6

入退院支援室院

TEL 266-1060

TEL 266-1489

FAXFAX

266-1070

CMからの「入院前の情報提供 院前の情報提供

入院時に担当ケアマネジャー(CM)が地域連携室

地域医療連携室 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療 ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ

地域連携室福祉相談室)

福祉相談室)

福祉相談室)

医療福祉相談室 医療福祉相談室 医療福祉相談室
入退院支援室入退院支援室入退院支援室

福祉相談室)

福祉相談室)

医療福祉相談室 医療福祉相談室

福祉相談室)

医療福祉相談室
入退院支援室266-2990〒921-8162
金沢赤十字病院

入退院支援課
入退院支援課
入退院支援課
入退院支援課「２０１８年入退院時の医療・介護連携指針（金沢市在宅医療・介護連携支援センター（いいがいネット））」より一部改変
TEL 242-8131(代)
入退院支援課
入退院支援課
入退院支援課(病棟看護師と (主にｿｰｼｬﾙﾜｰｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ
ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ

三馬2丁目251番地
TEL 242-8131
FAX243-7552

FAX242-9827共に)

ｶｰ)

担当者

8今後の取り組み（案）STEP1 本ルールを市町等に周知→6/20：市町の在宅医療・介護連携コーディネーター研修

別途、県から病院等の関係者に周知→7月ごろ～：地域医療構想部会、保健医療計画推進協議会

STEP2 各市町は、「病院の入退院支援の窓口一覧」を作成し、県に連絡→ＨＰなどで情報の一元化を検討
STEP3 入退院支援ルールを未策定の市町においては、本ルールをもとに、市町、病院の入退院支援部門、ケアマネジャーなどで協議し、関係者間で連携を進める。
STEP4 入退院支援編の運用を始めた市町、すでにルールを運用している市町においては、運用後の課題を抽出し、入退院支援ルールの見直しを行う機会を設ける

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～ 参考資料 ～10入退院時の医療 介護連携に関する報酬(イメージ)
ケアマネ

入院時情報連携加算(Ⅰ)

入院時情報連携加算(Ⅱ)

入退院支援加算１

入退院支援加算２(2 0 0 単位 ※提供方法は不問)
医療機関の職員に対して利用者に係る必要な情報を利用者が入院してから３日以内に情報提供した場合(100単位 ※提供方法は不問)
医療機関の職員に対して利用者に係る必要な情報を 利用者が入院してから７日以内に情報提供した場合

入院３日以内に退院困難な患者を抽出し、７日以内に本人･家族と面談、カンファレンスを実施した場合７日以内に退院困難な患者を抽出し、早急に本人･家族と面談、カンファレンス実施した場合

入院時支援加算

入院の予定が決まった患者に対し、入院前から患者情報を収集し、療養計画を立てた場合（200点）

診療情報提供料(Ⅰ)

退院患者の同意を得て退院の日の前後２週間の期間に診療情報の提供を 行った場合

退院時共同指導料２●患者の退院後の在宅療養を担う保険医等と入院中の保険医等とが、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明・指導を共同して行った上で、文書により情報提供した場合(400点)●入院中の保険医療機関の保険医が、患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医若しくは看護師等、(略)、居宅介護支援事業者の介護支援専門員若しくは指定特定相談支援事業者等の相談支援専門員のうちいずれか３者以上と共同して指導を行った場合(2,000点加算)

認知症ＧＨ

退院・退所加算（カンファ参加有：600単位～900単位）（カンファ参加無：450単位～600単位)
退院・退所の際に医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合
ケアマネ※各種居宅サービス等利用

退院・退所時連携加算(246単位／日)
退院後の再入居の受け入れ体制を整えている場合

特養・老健・介護医療院

初期加算の見直し

30日を超える病院又は診療所への入院の後の再入居も算定可能

初期加算(30日間)入所生活に慣れるための支援に係る費用

退院・退所時連携加算

再入所時栄養連携加算(30単位／日)病院等を退院した者を受け入れる場合の医療提供施設との連携等を評価(400単位／回)
施設と病院の管理栄養士が連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合

特定施設※厚生労働省資料一部改変

病院の病床機能区分と患者の動きのイメージ
 各病院の病床には、高度急性期、急性期、回復期、慢性期といった役割があり、患者が入院した病床がどのような病床機能区分かを把握することで、患者の退院・転院・転棟までの期間をイメージしやすくなります。
 各病院がどの病床機能区分の病床を持つかは、市町ごとにとりまとめる病院窓口一覧を確認するほか、県地域医療推進室のHP（http://www.pref.ishikawa.lg.jp/iryou/support/byoushoukinou.html）でも確認できます。
県内の平均在棟日数（退院・転院・転棟までの期間）（H29）「病床機能報告」

10.6日【高度急性期】
入院

12.8日

住まい
（患者さん・家族）

【急性期】

【回復期】

27.5日

退院

Check!
病院の平均在院日数は短縮していく傾向にあり、今後もさらにスピーディな入退院支援を求められる。

【慢性期】

213.9日発症（参考）
県内の平均在院日数の推移
一般病床 H23：20.1日→ H28：17.8日
出典：「病院報告」（厚生労働省）※この図はあくまでイメージであり、実際の患者の動きや退院・転院・転棟までの期間は患者によって異なる。

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ルールの運用にあたってのポイント
入退院支援編の策定にあたっては、各団体の関係者の皆様から、多くのご意見をいただきました。
実際のルールの運用や様式の見直しにあたっては、地域の状況に合わせて以下を参考としてください。
＜入院時の歯科との連携について＞
入院患者に対して歯科の介入により口腔健康管理を行うことで、入院日数を短縮できることが示されており、入退院に関連して診療報酬上の加算を算定することもできる。
◎歯科医師が関係する保健点数の例
・周術期口腔機能管理料 ・栄養サポートチーム加算(歯科医師連携加算) など
また、「常勤歯科医師のいない病院」においては、地域の歯科医師（開業医）と連携し、入院患者の口腔管理を行う取組も考えられる。
◎羽咋病院での連携例①病院看護師による口腔チェックを実施し、口腔管理が必要な患者をピックアップ②協力歯科医師が輪番制で検診を実施③専門的歯科処置が必要とされた場合は、かかりつけ歯科医に往診を依頼＜入院時情報提供書の項目（作業療法の観点から）＞市町や病院で独自の入院時の情報提供様式を作成している場合は、見直しの際に以下を参考とされたい。
「病院スタッフが在宅での生活をイメージできない」、「退院時の目標を医療・介護スタッフで共有できていない」といった課題の解決のため、入院時情報提供書の項目に、・本人の趣味・興味・関心領域・本人の生活・入院直前はどの様な生活を送っていたのか・またその生活の中で本人の趣味・興味・関心領域はどれくらい実行できていたのかが含まれていて、入院後早い段階で把握できれば、本人の生活に即した内容の作業療法の実践につながる。

＜入院時情報提供書の事前準備＞
患者の入院から３日以内にケアマネジャーが入院時情報提供書を作成し、提出することは負担が大きい。
そこで、普段からある程度入院情報提供書を作成しておき、入院時には、変更箇所だけを修正して病院に提出するといった工夫も考えられる。
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