記入例
別記第２号様式（要領第４関係）

令和 元 年 ○ 月 ○ 日

東京都知事

記載は油性ボールペンで記載してください。

殿

私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書

私立の小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減のため，都道府県が実施する当該事業に申請します。

次の３点を確認の上，□に✔を付けてください。
（全ての□に✔がない場合は支援の対象とはなりませんので，必ず御確認下さい。)□✔ この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
御確認の上、全てにチェックを記載してください。
□✔ 本事業が予算の範囲内で実施される実証事業であり，所得基準等を満たしている場合であっても支援の対象とならない場合があることを了承します。
□✔ 都道府県が実施する，当該私立小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減事業の支援金を授業料に充てるとともに，支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

ふりがなもんかたろう

申請者氏名

文科太郎

〒

申請者住所等１００－８９５９東京

都 道
府 県児童生徒との関係※該当するものに○
日中つながる電話番号

千代田

市 区町 村親権者 ・ 未成年後見人 ・ 主たる生計維持者
その他（）（ 03 ） ○○○○ － ○○○○

霞が関３－２－２【１．対象となる児童生徒について】
ふりがな

もんか

はなこ

児童生徒の氏名

文科

花子

学校法人名

学校法人

在学
する学
校

学校種
※該当するものに○

学校所在地

生年月日

霞が関学園

平成17

都 道
府 県

千代田市 区町 村

霞が関

410月日

霞が関学園中学校

学校名

小学校 ・ 中学校 ・ 特別支援学校（小学部）・特別支援学校（中学部）

東京

年学年

2年生

△－△－△

通っている学校の所在する都道府県を記載してください。

【２．対象児童生徒以外に，兄弟姉妹で申請している場合について】
ふりがな
兄弟姉妹の氏名もんか
文科

いちろう一郎申請している
都道府県

当該事業に申請している兄弟姉妹がいる場合は記載してください。
ふりがな
記入欄が足りない場合は、欄外に記載してください。 申請している
都道府県兄弟姉妹の氏名

神奈川

なお、兄弟姉妹で申請する場合は、それぞれ申請書が必要となりますので、ご注意ください。

都 道
府 県

都 道
府 県

1 ページ
１ページ

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【３．保護者等の収入の状況について】
７月１日時点の保護者等の状況についてチェックをした上で、該当する全員分の課税証明書を提出してください。
７月１日時点における保護者等の状況及び添付する最新の課税証明書等については次のとおりです。
漏れがあると申請を受け付けられない場合がありますので、ご注意ください。
（記入上の留意点）
１．①～④のいずれか該当する□に✔を付けて，⑤及び⑥にも該当する場合は併せて✔を付けた上で，当該保護者等の課税証明書等を全員分提出してください。
２．区市町村が発行する課税証明書に必要な所得情報等が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書が発行されている場合は，当該証明書を提出してください。
①～④のいずれか該当するものに１つにチェックしてください。

②の場合は、アorイのいずれか該当する方にチェックしてください。
①～④のいずれか該当する者の□に✔を付けてください。
親権者（両親）２名分・親権者が２名いる場合は①の□に✔を付けてください。
① □ ・ただし，②のアに該当する場合は，控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
その場合，①ではなく，②のアの□に✔を付けてください。
・親権者が２名とも所得がない場合も，所得金額や所得控除の金額が確認できる書類を提出してください。

親権者１名分・親権者が１名の場合は，以下ア，イいずれかの□に✔を付けてください。
②※ア □✔ 親権者の１人が控除対象配偶者 であり，3ページの（オ）に５万円を合算しても所得要件を満たす場合※合計所得金額が38万円以下。配偶者特別控除の適用を受ける者は含まない。

イ □ 上記ア以外で，親権者が１名しかいない又は家庭の事情によりやむを得ず１名分しか提出できない場合

未成年後見人名分（複数選任されている場合は，全員分の課税証明書が必要です。）③ □ ・親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合は，③の□に✔を付けてください。
・未成年後見人が法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は，その者を除きます。
④ □児童生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分③、⑤、⑥にチェックした場合は、その該当する人数も記載してください。

・親権者又は未成年後見人が存在しない場合は，④の□に✔を付けてください。

上記のほか，⑤⑥に該当する者がいる場合はそれぞれの□に✔を付けてください。
同居の祖父母名分
１✔
⑤ □・同居の祖父母がいる場合（同居の祖父母が①～④に当たる場合は，その者を除きます。)⑥ □授業料の負担者

名分

・①～⑤の者と同等又はそれ以上に授業料を負担している者がいる場合（例：別居の祖父母，同居の親族等）①～⑥に該当する者が一人もいない場合は以下の□に✔を付けてください。
課税証明書等を提出しません。
⑦ □ ・①～⑥に該当するものが一人もいない場合は，⑦の□に✔を付けてください。
（例：親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合等）
保護者Ａ～Ｆ欄には、①～⑥の中でチェックがある者全員の氏名および児童生徒との続柄を記載してください。

②アに該当する控除対象配偶者については、「控除対象配偶者」欄に記載してください。
課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
氏名
保護者Ａ
保護者Ｂ

文科
保護者Ｃ

太郎子

保護者Ｄ文江文江）

氏名

祖母

氏名

児童生徒との続柄

氏名

児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
保護者Ｆ課税証明書に記載のある氏名と現在の氏名が異なっている場合は、修正するときは二重線で取り消してください。
修正テープ・修正液は不可です。

保護者Ｅ

文科
（支援父

児童生徒との続柄

児童生徒との続柄

氏名の下に括弧書きで課税証明書に記載のある氏名を記載してください。
課税証明書等の提出を不要とする控除対象配偶者（②のアに該当する者）
控除対象配偶者 氏名

文科

文子

児童生徒との続柄

母
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円

円

保護者
Ｂ円

円

円

保護者
Ｄ

保護者
Ｅ

保護者
Ｆ円

円

農業所得円

円

不動産所得円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

合円

円

円

円

利子所得

計円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

300,000

雑所得円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

譲渡・一時所得 分離課税の所得

上記の他の記載方法は様式Ａと同じです。

配当所得

所得金額の合計

円

円

円

円

1,370,000

所得控除合計(ウ)円

円

300,000

914,000

2,584,000円

円円円円

0円円円円

円

1,370,000円

円円円

円

(オ)

1,214,000円

円

円

円

円

３ページ

※2 給与所得、営業等所得、農業所得、不動産所得、利子所得、配当所得、雑所得、譲渡・一時所得、分離課税の対象となる所得(山林所得、退職所得及び源泉分離課税の対象となる所得を含む。)の合計※3 親権者が寡婦控除の適用がある場合は１４３万円未満、寡夫控除の適用がある場合は１４７万円未満（課税証明書に必要な情報が記載されておらず、必要な情報が掲載された別の証明書がある場合は、当該証明書。また、課税証明書に含まれない国外での収入がある場合は、国外での収入を証明する書類）※1 区市町村が発行する課税証明書等円円計(エ)＝(ア-イ-ウ)

４ページ＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞の（３）の表で計算した控除額の合計金額を記載してください。

300,000

2,284,000計(ア)

雑損失の繰越控除(イ)課税証明書等※1を添付する保護者等全員の所得金額の合計(ア)※2 から、雑損失の繰越控除(イ) と所得控除合計(ウ) を差し引いた額(エ) の合計(オ) が１４０万円未満※3です。
✔
課税証明書等（内容が省略されていないもの）を添えて提出します。

【チェック】円

営業等所得

４ページ＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞の（２）に基づき、給与所得額を計算して記載してください。

保護者
Ｃ2,284,000

○

保護者
Ａ

給与所得

国外収入

保護者
等

（記入上の留意点）
１．保護者等全員（非課税の方も含む。）の課税証明書等に基づき、下表について合計金額まで全ての項目を記入して、【チェック】の内容をよく確認した上で、□に✔を付けてください。
２．課税証明書に損失（マイナス）が計上されている所得がある場合は，その所得は0円として記入してください。
３．保護者Ａ～Ｆそれぞれの「計（エ）＝（ア-イ-ウ）」を計算した際に、マイナスとなる場合は0円として記入してください。
課税証明書に含まれない国外での収入がある場合は、「国外収入欄」に○を付けてください。
４．海外勤務等により、前年１月～１２月において課税証明書に含まれない国外での収入がある場合は、その当該者について、以下の表の「国外収入」欄に○を付けた上で、４ページの＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞の記載方法を御参照の上、御記載ください。

様式Ｂ：日本国外での収入がある場合２ページの保護者Ａ～Ｆまでに記入した保護者等の収入状況は次のとおりです。

左表の計算式に当てはめて、
3,520,000×30％＋180,000＝1,236,000円（給与所得控除相当額）

給与所得控除相当額の計算式
650,000円
収入金額×40％
収入金額×30％＋180,000円
収入金額×20％＋540,000円(留意点)
父親が課税証明書に含まれない国外での収入を得ている場合の例
・実際には所得税法別表第５の表により求めた額となります。
・こちらの簡便な算出方法によって計算していただいて差し支えありませんが、その際、収入金額により、給与【世帯構成】 父、母、姉、対象児童が１月２日に日本に戻り、祖母と同居を始めたと仮定
所得控除相当額が最大で 3,199 円少なくなる（給与所得がその分多くなる）場合があるため、(オ)の金額が父 ： 国外での収入あり（国内での収入はなし）
3,199 円以内で該当しない場合は、所得税法別表第５の表により給与所得控除相当額を確認してください。

年齢が70歳以上の控除対象配偶者を有する者

生計を一にし、かつ、合計所得金額が38万円を超え123万円以下である配偶者を有する者

老人控除対象配偶者

配偶者特別控除年齢が19歳以上23歳未満の扶養親族を有する者

年齢が70歳以上の扶養親族を有する者

特定扶養親族

老人扶養親族1

1

70,000380,000

450,000

330,000

380,000

330,000

同居親族等加算の欄にも、該当する控除適用者、人数、合計（Ｃ）を記載してください。
②夫と死別又は夫と離婚したもので、かつ、扶養親族を有する者
260,000

寡婦で、扶養親族である子を有する者

合計

1,370,000（例） 祖母（70歳以上の扶養親族）がおり、平成30年12月31日現在において、同居を常況としていた場合
40,000
老人扶養親族・・・祖母、１人、380,000円
妻と死別又は離婚をして扶養親族である子を有する者
260,000（同居親族等加算）・・・祖母、１人、70,000円
本人が学校教育法に規定する学校の学生、生徒等である者
260,000①夫と死別した者

380,001円～900,000円

330,000円

配偶者の合計所得

配偶者特別控除額

310,000円

900,001円～950,000円

260,000円

950,001円～1,000,000円

210,000円

1,000,001円～1,050,000円

160,000円

1,050,001円～1,100,000円

110,000円

1,100,001円～1,150,000円

60,000円

1,150,001円～1,200,000円

30,000円

1,200,001円～1,230,000円

0円（控除なし）

1,230,000円超

４ページ←この金額を、３ﾍﾟｰｼﾞ「所得控除合計（ウ）」欄に記入

年間所得６５万円以下かつ給与所得等以外が10万円以下

年間所得５００万円以下

年間所得５００万円以下

年間所得５００万円以下

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

本人の所得要件※1 配偶者控除、配偶者特別控除は、本人の年間所得が900万円超～1000万円以下の場合は控除額が変わりますので、別途御確認ください。1000万円超の場合は、いずれの控除も適用されません。
※2 配偶者特別控除額（本人の年間所得900万円以下の場合）については以下の表から当てはめて計算してください。なお、配偶者控除と配偶者特別控除の両方を適用することはできません。

勤労学生控除寡夫控除（特別寡婦控除加算）

寡婦控除

➀の場合

年間所得900万円以下※1,2

年間所得900万円以下
年間所得900万円以下

330,000

330,000

合計（Ｃ）＝（Ａ）×（Ｂ）

380,000※1

330,000※1

330,000

控除額（Ｂ）

260,000
年齢が70歳以上の扶養親族（例：祖母等）がいる場合は、老人扶養親族の欄に記載してください。
②特別障害者である控除対象配偶者又は扶養親族を有する者
300,000②障害者である控除対象配偶者又は扶養親族を有する者①特別障害者である者①障害者である者

祖母

姉

1

1

父
母

人数（Ａ）

控除適用者
※児童生徒との続柄を記入（同居特別障害者控除） 特別障害者である控除対象配偶者又は扶養親族と同居を常況としている者
530,000※ 平成30年12月31日現在において、祖母と同居を常況としていた場合は、控除額に加算がつきますので、（特別障害者控除）

障害者控除（同居親族等加算） 直系尊属である老人扶養親族と同居を常況としている者

年齢が16歳以上19歳未満又は23歳以上70歳未満の扶養親族を有する者

一般の扶養親族生計を一にし、かつ、合計所得金額が38万円以下である親族等(扶養親族)を有する者

年齢が70歳未満の控除対象配偶者を有する者

控除対象配偶者

扶養控除

生計を一にし、かつ、合計所得が38万円以下である配偶者(控除対象配偶者)を有する者

本人

配偶者控除

基礎控除

対象者（※年齢は前年12月31日現在）

母 ： ４３歳、収入なし
姉（１人） ： １８歳（父の扶養）(３)「所得控除合計(ウ)」の記載方法について
対象児童生徒 ： １３歳（中学１年生、16歳未満のため扶養控除の適用対象外）
当該収入が日本で課税されたと仮定した場合に、適用を受けられると考えられる基礎控除及び扶養控除などの人的控除の合算額を下表で計算し、「所得控除合計(ウ)」欄に記載してください。
祖母（１人） ： ７２歳、（父の扶養、同居している）
ただし、日本にいる配偶者に扶養控除などの人的控除が適用されている場合には、海外での収入がある当該者に適用することはできません。

給与等の収入金額
1,625,000円以下
1,625,000円超
1,800,000円以下
1,800,000円超
3,600,000円以下3,600,000円超
6,600,000円以下【給与所得控除の簡便な算出方法】

3,520,000－1,236,000＝2,284,000円（給与所得相当額） ⇒Ｐ３の「給与所得」欄に記載(２)「給与所得」の記載方法について➁給与所得額を求める
当該者の「国外での収入」を給与収入とみなし、当該収入から給与所得控除相当額を差し引いた金額を「給与所得」欄に記載してください。
給与収入相当額から給与所得控除相当額を差し引く
当該収入が日本円以外の通貨単位の場合は、申請時点の為替レートにより円換算をしてください。

(１)国外での収入を証明する書類の提出について国外での収入がある者が複数人いる場合は、（例）国外での収入額：3,520,000円（日本円換算）の場合（３）の表は人数分提出してください。
課税証明書に含まれない国外での収入がある場合、この収入を証明できる書類（政府機関や企業の発行するもの）を提出してください。なお、国外での収入を証明する書類が日本語以外の➀給与所得控除額を求める
言語の場合や日本円以外の通貨単位の場合は、簡単な日本語訳や申請時点の為替レートによって円換算した計算式を記載した書類（任意）を添付してください。

様式Ｂ：日本国外での収入がある場合＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞ ※ (３)の表に金額を記入した上で、本紙についても申請書と併せて提出してください。

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受生
給活
証保明護

✔

合計

控
配除
偶
対者
象

保護者
Ａ
保護者
Ｂ
保護者
Ｃ
保護者
Ｄ
保護者
Ｅ
保護者
Ｆ

保護者
等

円

1,560,000円

円

円

円

7,350,000）

40,000○○銀行

普通預金通帳3,750,000円

円

円

円

円

60,000円

円

円

円

円

円

1,500,000円

円

円

円

円

円

1,620,000

4,110,000(し()()書）（い）)

()

円

円

円

円

円

円

円

円

５ページ

書５ページ書）5,959,000

229,000（い））円

600万円以下なので、資産要件を満たします。

1,500,000円

書円

円（い））

69,0009,000（あ）～（お）について、保護者Ａ～Ｆ及び控除対象配偶者までの合計金額を計算して記載してください。

△△銀行

普通預金通帳1,820,000

これらの根拠書類を提出することが必要です。
（え）
ただし、自宅等で保管している現金については、自己申告となりますので根拠書類は不要です。
また、生活保護受給証明書を提出する場合は、すべての資産の確認書類は不要です。

）

確認の上、必ずチェックしてください。

円220,000）

円

円

例 ：円Ａさんが通帳を２つ所持している場合（3,750,000円＋1,820,000円＝5,570,000円）
円

控除対象配偶者（２ページの②アに該当する者）については、「控除対象配偶者」欄に資産の状況を記載してください。

）

40,000

通帳が２つ以上ある方の場合は、すべて合計した金額を記載してください。

円

5,570,000

生活保護を受給しており、生活保護受給証明書を提出して確認書類の提出を省略する場合は、この欄に○を付けてください。

【４．保護者等の資産の状況について】
２ページの保護者A～Ｆまでに記入した保護者等及び控除対象配偶者の資産の状況については次のとおりです。

年分所得)

額

名氏

１６歳未満の被扶養者数は，平成２３年度以前分については，その他扶養に含まれています。

額

所
得雑損
医療費
社会保険料
小企共済掛金
生命保険料
寄附金
地震保険料
障老寡学
配偶者特別配偶扶養

得 割

控())

()

例

(

※１除円

円

(0円

2,635,500

記

年税(233(記額())( )公印

2,635,500

記

準額))

330,000課
税
標
総所得
土地等事業雑分離短期譲渡
分離長期譲渡※２ 利子所得株式等の譲渡上場株式配当先物取引所得
山林所得
退職所得2,305,500

330,000 円

660,000 円

0円

0円

5,500 円0円

0円

570,000 円

720,000 円

350,000 円

額)( )1,344,500()(市区町村（長）名))

2,635,500(均 等 割 額)

地震保険料は，平成１９年度以前分について基礎所得控除合計所)

3,980,000(記(損害保険料と読み替えます。
0
本人，扶養該当欄の✽印は該当する事を示します。
3,980,000

0

12,00071,00000

3,000

150,000

34,0000
150,000

00510,000

000510,0000

市 民 税
都 民 税0円
扶 養 該 当
控対配
1人
老人控対配
0人
0人
同居老親等
老人扶養0人
特定扶養0人
１６歳未満
2人
その他扶養
1人
同居特別障害 0 人
特別障害0人
その他障害0人

4,800,000

税額

記))

(記

市区町村民税課税証明書

2,830,000 円

本 人 該 当特別障害者その他障害者） 3,300,000
老年者 0320,000
寡婦
0
特別寡婦
寡夫 0
勤労学生
00

0

0,030,000

320,00003,300,000

2,830,000

収入金額
給与
公的年金等の内
訳

所得の金額

所

(住記

上記のとおり証明します。
)
(年
月 (日)
(平成

その他の事項

純損失繰越控除(損失)
株式譲渡繰越控除(損失)先物取引繰越控除(損失)
居住用譲渡損失

上場株式配当雑損失繰越控除(損失)

所
得の金
総所得
内給与
営業等所得
農業所得
不動産所得
利子所得
配当所得
雑所得
譲渡・一時所得先物取引所得株式等の譲渡平成(平成年度

納 税 義 務 者

5

年度

見本

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