精神神経学雑誌
第 110 巻 第 9 号（2008) 745‑854 頁

第回日本精神神経学会総会

特 ⃞別 ⃞講 ⃞演⃞

医学と医療の間
村 上

陽 一 郎（国際基督教大学客員教授，東京大学名誉教授)

かつて医療は，人間の生死をまるごと司る営みとして機能してきた．近代科学を基礎にした現代の医学は，デカルト的な意味で，人間の身体のみを対象に分析し，それに働きかける営みになった．それによって得られた成果は決して小さくない．しかし，「苦しみを受けている人間」としての患者にとって，そうした「医学」だけで十分なのだろうか．とりわけ，精神医学の領域では，それはある種の自己矛盾を引き起こす．

技術としての医療学を意味する pathology> のなかで生きている技術としての医療は，おそらくは人類発祥ととが，もともとは「苦しみを受け取ること」を意味もにあるほど古い歴史を持つと考えられる．そうしていた．英語の「患者」に当 た る 語 は， pa-

した技術には，ほかに天文学（占星術）が挙げら

tient> が最も普通だが，この語頭の pati> は，れるだろう．現代科学のなかの天文学は，最も技上述のギリシャ語がラテン語化されたもので，意術的な側面の弱い学問で，ほとんど完全に，研究

味は「苦しみを受け取っている人」，あ る い は者の好奇心のみを動機付けとしているが，太古に「苦しみに耐えている人」である．
「苦しみ」とは，おいては，天文学は，先ずは農事暦編纂に欠くこ全人的な現象であって，言い換えれば「精神＋身とのできない技術であり，第二には，自分の位置体」という人間の丸ごとの状態を指している．し

測定のためにも必須の技術であり，そして為政者たがって医療は，そうした状況に立ち向かう技術にとっては，政治的意志決定にあたって，必ず参として理解されてきた，ということが言えるだろ

照すべき情報を提供する技術でもあった．同じよう．

うに，医術もまた，人間の生のみならず，死まで医療のこのような性格は，古代ギリシャのみなも含めて，人間を丸ごと制御する技術として，決らず，一般に多くの文化圏の歴史のなかで成立す定的な意味を持っていた．現代医学は死を医学のるもので，現代においても，ヨーロッパ近代の医敗北と認めて嫌い，かつ扱おうとしないが，古代学を導入していない文化圏では，多かれ少なかれ，の医術者は，シャーマンという形で死者をも扱うその性格は維持されているとみることができる．

ことしばしばであった．
古 代 ギ リ シ ャ を 例 に と れ ば，病 い はヨーロッパ近代医学の始まり

path-ema> と呼ばれた．この言葉は，現代では，病理現代のような制度化された科学がヨーロッパに第 104回日本精神神経学会総会＝会期：平成 20年 5月 29〜31日，会場：ホテルグランパシフィックメリディアン
総会基本テーマ：心の医療の広がりと深化⎜⎜精神医学のさらなる進展
特別講演

医学と医療の間

座長：鹿島晴雄（慶應義塾大学医学部精神神経科学教室）

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成立するのは，19世紀以降のことであるが，そルトは，当時宇宙のすべてについて語る壮大な著れを支える理念の出発点は，17世紀のデカルト作の準備にかかっていたが，1632年のガリレオ（R. Descartes, 1596〜1650）であったと考えられ（G. Galilei, 1564〜1642）の筆禍事件によって，る．もっとも，そのデカルトの理念形成にきわめ計画を変更し，先ず自分の哲学的立場，あるいはて大きなインパクトを与えたのは，イギリスの医それを実行するための方法を明らかにするための師ハーヴィ（W. Harvey, 1578〜1657）であった．

著作『方法序説』（谷川多佳子訳，岩波文庫）をハーヴィは，1628年『動物における心臓と血1637年に発表した．この著作のなかに，直接名液の運動に関する解剖学的研究』（暉峻義等訳，前には触れていないが，イギリス人の医師の所説岩波文庫）という小著を刊行した．古代ローマのとして，ハーヴィの考え方が引用され，「心臓はガレノス（Galenos, c. 129 〜199 ）は古代医療の単なるフイゴである」と考えてよい，という意味集大成者として知られるが，彼は動物，とくに人の表現が現れる．フイゴは，空気を取り入れて，間の心臓・血管系に関して，概略次のような理解送り出す．それと同じように，心臓は血液を取りを持っていた．血管系には動脈系と静脈系の二種入れて，送り出す，という役割を演じていれば，類があり，いずれも開管系である．動脈系は，熱それで十分なのである．そこから，デカルトは，気，活気，プネウマなどを含んだ動脈血を，静脈

生体は，そうした部品の集まりであり，ひとつひ系は，養分，冷たさなどを含んだ静脈血を，それとつの部品が，与えられた役割を正しく演じていぞれ身体の各部に伝えるが，その運動は，血液自る限り，生体は「健康」な状態にあると言える，体の膨縮によって，徐々に血管系のなかを末梢部という考え方を引き出す．いわゆる「生体機械まで移動し，開管部で，組織に染み出すように伝論」である．

わる．

そして，こうした部品に相当するものの本性を，こうした理論を，便宜上ここでは，血液往還論

デカルトは「延長」という概念で規定することにと名付けておこう．この血液往還論は，それを受なる．延長とは，空間のなかに広がりを持っていけ継いだイスラム世界でも，また 12世紀以降イる，という意味に解釈すればよいだろう．空間のスラムから受け継いだヨーロッパ世界でも，長らなかにある広がりを持っている以上，それに接すく決定的な理論として尊重されてきたのである．

る万人に，その存在を確認する手段が与えられてそして，心臓の働きとしては，血液に温かさや活いることになる．目で見る，触ってみる，叩いて気を与えるほか，神秘的な働きをも付け加えて解音を聞く，舐めてみる…つまり五感によって，そ釈する習慣が生まれていた．ハーヴィは，前述のの存在を確認することができるのである．それは論考のなかで，こうした理解と完全に決別した．

また「もの」と言い換えてもよいだろう．そして，

そして，現在の心臓・血管系の理論とほぼ同じ考動物一般に関しては，デカルトの議論は，そこでえ方，つまり肺循環と体循環からなる血液循環論終息する．

を提唱したのである．念のために付け加えれば，ハーヴィは，循環経路における動脈と静脈の結合

デカルトの人間像部，つまり毛細血管網に関しては，疑問のまま残人間も動物の一種である以上，上に述べた考えしている．毛細血管網の発見は，しばらくのちの方，つまり生体機械論は，当然人間にも当てはまマルピーギ（M. Malpighi, 1628〜94）の手をまる．しかし，デカルトは，人間だけは，議論がこたなければならなかった．

こで終わらない，と主張したのである．なぜか．

この小著を読んだデカルトは，そこから一つのデカルトについて最も有名な

cogito ergo

重要な教訓を受け取った．それは，心臓とは「単sum>（通常「我思う ゆえに 我在り」と訳さなるフイゴ」である，という考え方である．デカれる）が，議論をその先へと誘導する．このラテ

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ン語の文章では， cogito> と747sum> という二解・誤認であったこととは別に，この議論は，あつの動詞は「第一人称単数現在形」である．デカる意味ではどうしようもない根本的錯誤に由来しルトの懐疑主義に従って，自分の「もの」としてている．松果体といえども，デカルトの定義に従の存在をも疑ってみよう．しかし，その「（私は）えば「もの」であることは明らかで，その松果体疑っている」という「第一人称単数現在」の状態において，心身の合一が成し遂げられる，というの存在だけは，確かめるまでもなく，厳然と現前主張は，何ら問題の説明になっていないことは明しており疑いようがない．ややパラフレーズしてらかだからである．

言えば，「もの」としての私，つまり私の身体が，もう一つの問題点は，デカルトが，「こころ」なかったとしても，それでも，「（今私は）疑っての 存 在 の 明 証 性 を，第 一 人 称 単 数 現 在 のいる」限り，「（その）私は在る」と言えるはずだ，

cogito> に求めながら，それを人間一般の，抽ということになる．この「私の在り方」は，もの象的概念としての「こころ」に，何の根拠もなくとしての（延長としての）私の在り方とは全く異拡大している点にある．前節の最後に触れたようなる．それでも，私は在る，のである．このように，彼は人間と人間ロボットとは区別ができる，な存在をデカルトは「こころ」と呼ぶ．と断言する．そして，区別を可能にするのは，言こうしてデカルトは，人間は「もの」として存語の使用と，自発的行為にある，と『方法序説』

在すると同時に，全く異なる在り方ではあるが，のなかで明言する．もっともさすがデカルト，と「こころ」としてもある，という二元的存在なの思えるのは，人間ロボットの，ある場所に触れてだ，と説くのである．ここに，人間の心身二元論「痛い」という言語を発しさせたりすることはでと呼ばれる考え方が明らかになる．

きるだろう，と言う．この辺の思慮には，驚くほ

ちなみに，彼は他の動物には，この議論を当てかはない．ただ，デカルトが，そこから，どれほはめない．
『方法序説』のなかで，デカルトは，ど愚鈍な人でも，機械とは違って，自発的に言語サルとサル・ロボット（もちろん，デカルトはを使いこなすことができ，また行為についても自「ロボット」という言葉は使わないが，便宜上，発的に行うことができる，というとき，その「自そう呼ぶことにする）とを区別する方法はない，発性」なるものは，一体どのような根拠に基づいと断言し，逆に人間の場合は，どれほど人間に良て言えるのであろうか．それは「こころ」の第一く似せたロボットであっても，それは区別ができ人称単数現在以外の対象に対する適用の根拠のよる，として，生体機械論の人間への全面的適用をうでいて，実は完全に循環に陥っているに過ぎな認めないのである．

い．つまり，ロボットに自発性が認められないのは，それに「こころ」がないからであり，（どん心身二元論の問題点な愚鈍な人でも）人間に自発性が認められるのは，このようなデカルトの議論は，いくつかの重要人間に「こころ」があるからである，という議論な問題点を孕んでいる．そのひとつは，では，全になってしまう．そして，では，人間一般に認めくカテゴリーの異なる「身体」と「こころ」とは，ている「こころ」の存在を，どうやって保証する一人の人間のなかでどのように統一されているののか，という問題は手つかずで残ってしまっていか，という問題である．彼の死後発表された『人るのである．

間論』のなかで，彼は，松果体の仮説を提案している．松果体は，当時人間にのみ見られると誤解「もの」の客観性と「こころ」の非客観性されていたこと，また，脳のなかで，それだけが最初に，現在の科学は 19世紀ヨーロッパに出左右に分割されていないと誤認されたことが，デ現した，と書いた．その根拠について，ここで詳カルトの所論を導いたと思われるが，それらが誤説するのは避けるが，そこで成立した科学におい精神経誌（2008）110 巻 9 号

748て，ひとつの暗黙の前提が生まれた，という点は言葉で記述し，説明する知的営みである，という指摘しておいてよいだろう．

定義が成り立つことになろう．

すでに見たように，デカルトに従えば，「もの」の存在は，万人に確認の手段が与えられている．

心理学の運命その意味で「客観的」な概念ということができる．

以上の記述が正しいとすれば，心理学という学

他方「こころ」の存在は，確かにデカルトの言う問は，科学の仲間には，定義上入れないことになように，第一人称単数現在においては，確認の必る．無論，それでよい，と考える心理学関係者も要もないほど明証的であるにもかかわらず，それあるであろう．しかし，かなりな数の心理学者は，が二人称，あるいは三人称に適用されたときには，自らを科学者として認め，またはたからも，そうむしろその定義上，その存在を確認する手段が最認められることを望んでいるように思われる．そ初から封じられている．言い換えれば，「こころ」

うした思いを解決する手段を発見したのが，アメは，根源的な意味で「非客観的」な性格の概念とリカの心理学者ワトソン（J. B. Watson, 1878 〜いうほかはない．そして，科学は，客観的である

1958）だった．彼は，心理学が「こころ」を対象ことを標ぼうしたために，暗黙のうちに，その体にすることを諦めるべきだ，という主張を行った．

系から，「こころ」を排除することになったので

では何を対象にするのか．彼の答は「行動」であある．それを「こころのタブー」と呼ぶとすれば，った．人間の行動は，「客観的」に観察，記述がそれが科学の暗黙の前提として，私たちの思考を可能である．それのみを心理学は扱うべきなので縛ってきている．

ある．そこから彼の「S‑R 心理学」と呼ばれる小さな私自身の体験を書いておこう．30年ほものが立ち上がる．

ど前，高等学校の理科の教科書のなかで，「慣性」

S は刺激であり，R は反応である．ある人間にの解説をしなければならなくなった．私は次のよ

ある刺激を与えると，ある反応を示す．その刺激うな説明文を用意した．と反応との対応パターンに，「こころ」を還元さ慣性とは，物体の持っている性質のひとつで，せよう，というのが，この心理学の概略である．

今の運動状態（静止，もしくは等速直線運

第三人称の A という人間に「やさしいこころ」動）を続けようとするものである．

を見出した，というとき私たちが実際にやっていこの文章が，教科書会社の社内検閲でチェックさることは何か．A さんの「やさしいこころ」をれた．これではだめです，と言われて，それでも他人の私たちが観察することは実際には絶対に不私は，なぜだめなのか，判らなかった．結局「続可能である．道端で A さんとすれ違ったとき肩けよう」という表現に問題があることが判った．

が触れた，その時 A さんは怒鳴ったりせずに，物体が主語であるにもかかわらず，それを受ける微笑を返した．そのような種類の行動が重なった

述部の動詞のなかに，意志を表す助動詞が含まれとき，私たちは，A さんが「やさしいこころ」ている，それが問題だと言うのである．子どもたの持ち主である，と言うのである．

ちは，ともすれば，「もの」にも意志や感情があ「外面如菩薩・内心如夜叉」いう表現がある．

るように感じている，理科教育は，そうした子供

この表現を他者に使うとき，実際に私たちがやったちの感覚が正しくないことを教えるものである，ていることは何か．一度たりと，その人の「夜叉だから，「続けよう」は許されないのである．の如き内心」を観察したわけではない．重要なあこのエピソードは，現在の科学の背景に「ここる種の状況において，その人の「外面」（内心でろのタブー」と呼んだ大前提が厳然と控えているはなく）に夜叉の如きものが現れるのを見てとっことを，私たちに教えてくれる．結局，科学とは，たときに，私たちは，そういう表現を使うのであこの世界に生起するすべての現象を，「もの」のる．つまり，それは，その人の「外面の 99パー

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セント」は菩薩の如くあるが，重要な場面でのる．医師の世界に残っているドイツ語のひとつ，「1パーセントの外面」が夜叉の如きであること

machtlos> という表現もまた，その状態を指す．の謂いなのである．外面が 100パーセント菩薩で入院患者の場合，こうしたとき担当医は，ベッあれば，第一人称として自らのなかに如何に夜叉ドサイドへ来なくなる傾向が強い．実際何もする性を秘めていることが判っていても，他者にとっことがないのに，患者のもとを訪れるのは，責任ては，その人は菩薩なのである．

感の強い医師ほど，耐えられないことなのだろう

ワトソンの S‑R 心理学そのものは，現在では，と想像はできる．ある医師は，それは暗黙の告知単純に過ぎるとして，必ずしも全面的には評価さなのだ，と言った．つまり，もはや医学としてはれていない．しかし，彼のテーゼ（しばしば「行打つ手がありません，ということを，患者とその動主義」と呼ばれる）自体は，多くの心理学者が周囲に判ってもらうためのサインなのだ，という肯定的に受け入れている．のである．あるいはそうかもしれない．ただ，医学としては，それで終わりだとしても，医療とし医学の場合ては，まだ打つ手があるのかもしれない．昨日まこのような性格の科学を基礎とする近代西欧的で容体を気遣ってくれていた医師が，突然ベッドな医学は，医療のなかに確固たる地歩を築いた．

サイドを訪れなくなるのと，数分でも，どこか苦それは「もの」として人間を捉え，疾患を物質系しくないですか，何かできることはないですか，の故障と理解する方法が，その治療にも大きな力と声をかけに寄ってくれるのと，どちらが，患者を発揮してきたからにほかならない．もちろん，やその周囲の「こころ」に響くだろうか．

そうでない医療体系でも，治療に「薬」（というあるいは，心身症という診断がある．どういう物質）を用いることにためらいはなかった．現代

手段をとっても，実際に開腹してみても，訴える医学においてさえ，薬が，患者の身体のなかで，ような強い痛みを生み出す原因が（物質的に）特どのような作用機序を辿って，症状の緩和や治療定できないにもかかわらず，強い腹部の苦痛を訴に到達するのか，ということがすべて明らかになえ続ける abdominal women> と称されるようっているわけではない．伝統的医療では，なおさな患者は，最終的には「心身症」と診断されるこらそうであって，経験の積み重ねのなかで，人類とが多い．心身症という診断は，科学的な医学では，患者を苦しみから救うための薬を発見し，利は，もはや対応できません，という降伏の白旗を，用してきた．しかし，現代の医学においては，そ医学が掲げたことに等しい，というべきだろう．

もそも患者の訴えは，常に，「もの」のふるまいこうした患者を前にして，患者の心がけが悪いとの記述に置き換えられるのが一般である．

か，家庭の在り方が問題だ，などという批判めい

問診に際して，医師は，患者の訴え（苦しんでた言辞を弄する医師さえいる．

いる状態の表現）に耳を傾けるよりは，血液や尿の検査結果である検査表に目を凝らす．γ‑グロ

精神医学においてブリンが，炎症係数が，血糖値が…ということは，こうした近代的な医学のなかで，最も厄介な場すべて「もの」の記述である．そして治療の方法面に遭遇するのが精神医学の領域であろう．最初も，そうした「もの」のふるまいにおける異常を，から，科学的医学を補助手段としか認めない立場できるだけ正常な方向に正そう，とすることを土の精神医学者もないではないだろう．その点は臨台にして定められる．それが最も顕著に現れるの

床心理の現場にいる人びとも同様である．患者とは，終末期医療の場面である．終末期という言葉向き合い，ひたすら，患者の「こころ」を開かせは，ある意味では，「もの」を土台にして「正常」る方向に，臨床の空間を作ろうとする，途方もなな方向に正す手段がなくなった，ということであい努力を費やす人々である．「こころが開いた」

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かどうか，それは，無論，これまでの論理を辿れを開こうとしているようにも見える．このようなば，究極的には判らない．そこで判り得ることは，事態のなかで，これまでに述べてきたような，デ患者の行動が，少しずつ「正常化」することであカルトの問題点は解決できるのだろうか．

る．しかも，経験を積んだこの種の臨床家は，患脳科学者の一部は，非常に大胆に，脳の科学的者の「こころ」に寄り添うことはできると確信し分析が「こころ」の解明にそのまま繫がる，と主ている．それは患者の「こころ」を明証的に知る張する．私は，それは誤りだと思う．デカルト的ことではなくとも，少なくとも同じ人間として，な心身の分離は，いわばカテゴリーの区別を意味

それを「掴んだ」と信じられることがあることでするもので，一方のカテゴリーに属するものを，あり，その事実は人間がそのような可能性を持つ他方のカテゴリーに還元したり，説明したりすることを，教えてくれる．

こと自体が，いわゆる「カテゴリー誤認」（cate-一方で，脳内分泌物質の分析など，徹底したgory‑mistake）に他ならないからである．しか「科学的」なアプローチで，「こころ」の病に対処し，状況は絶望的ではない．すでに見たように，しようとする医師たちもいる．実際に，そうした人間は，科学的な境界の外で，確かにお互いの作用機序の明確化とともに，薬品の投与で確実に「こころ」に寄り添い，共感する可能性を持って症状が軽快したり，悪化が防がれたりすることもいる．医学が，そこまで拡大したとき，私たちは，判ってきた．

もう一度「医療」（医学ではなく）という概念のもうひとつ，現在の科学の世界でブームになっている「脳科学」なるものも，また新たな突破口意味を再確認することになるのではないか．