こ 成 安 第 143 号
５ 教 参 学 第 31 号
令 和 ５ 年 12 月 14 日
各都道府県・指定都市・中核市保育主管部(局)長
各都道府県・指定都市・中核市児童福祉主管部(局)長
各都道府県・指定都市・中核市認定こども園担当課長
各都道府県・指定都市・中核市・児童相談所設置市
認 可 外 保 育 施 設 担 当 課 (室 )長
各都道府県・指定都市・中核市子育て援助活動支援事業(ﾌｧﾐﾘｰ･ｻﾎﾟｰﾄ･ｾﾝﾀｰ事業)担当課長
各都道府県教育委員会学校安全担当課長

殿

各都道府県私立学校主管課長
附属学校を置く国立大学法人担当課長
こども家庭庁成育局安全対策課長
こども家庭庁成育局保育政策課長
こども家庭庁成育局保育政策課認可外保育施設担当室長
こども家庭庁成育局成育環境課長
文部科学省総合教育政策局男女共同参画共生社会学習・安全課長

教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的な検証について

子ども・子育て支援新制度において、特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業者は、事故の発生又は再発を防止するための措置及び事故が発生した場
合に、市町村、家族等に対する連絡等の措置を講ずることとされている。
このことを踏まえ、第 16 回子ども・子育て会議（平成 26 年６月 30 日開催）において、行政による再発防止に関する取組の在り方等について検討すべきとされた。
これを受け、平成 26 年９月８日、「教育・保育施設等における重大事故の再発防止策に関する検討会」が設置され、平成 27 年 12 月に重大事故の発生防止のための今後の取組みについて最終取りまとめが行われた。
この取りまとめでは、死亡事故等の重大事故の発生前、発生時、発生後の一連のプロセスにおけるこどもや周囲の状況、時系列の対応などを検証し、検証の結果を重大事故の再発防止に役立てていくことが極めて重要であることから、地方自治体において検証を実施するよう提言を受けた。

この取りまとめを踏まえ、地方自治体が行う死亡事故等の重大事故の検証の参考となるよう、検証を実施する際の基本的な考え方、検証の進め方等について、「教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的な検証について」（平成 28 年３月 31 日付け、府子本第 191 号・27 文科初第 1788 号・雇児総発 0331 第６号・雇児職発 0331 第１号・雇児福発 0331 第２号・雇児保発 0331 第２号、以下「旧通知」という。）として定め、平成 28 年４月１日から運用してきた。
今般、検証の対象範囲等における意識不明の取扱いについて見直しを行い、下記のとおり通知するので、御了知の上、管内の市町村（特別区を含む。）、関係機関及び施設・事業者等に対して周知いただくとともに、その運用に遺漏のないようお願いする。
本通知については、令和６年１月１日から運用するので、本通知の運用開始に伴い旧通知は廃止する。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項に規定する技術的助言として発出するものであることを申し添える。
記
第１ 基本的な考え方
１ 目的
検証は、特定教育・保育施設、特定地域型保育事業、地域子ども・子育て支援事業、認可外保育施設及び認可外の居宅訪問型保育事業（以下「教育・保育施設等」という。）におけるこどもの死亡事故等の重大事故について、事実関係の把握を行い、死亡した又は重大な事故に遭ったこどもやその保護者の視点に立って発生原因の分析等を行うことにより、必要な再発防止策を検討するために行う。
２ 実施主体（１）検証の実施主体
行政による児童福祉法（平成 22 年法律第 164 号）に基づく認可権
限、子ども・子育て支援法（平成 24 年法律第 65 号）に基づく確認権限等を踏まえ、死亡事故等の重大事故の検証の実施主体については、「認可外保育施設」及び「認可外の居宅訪問型保育事業」における事故に関しては都道府県（指定都市、中核市を含む。）とし、「特定教育・保育施設」、「特定地域型保育事業」、「地域子ども・子育て支援事業」における事故に関しては市町村とする。
（２）都道府県と市町村の連携市町村が検証を実施する場合には、都道府県が支援を行う。
また、都道府県が検証を実施する場合、市町村は協力することとし、検証の実施は、都道府県と市町村が連携して行うものとする。
なお、都道府県が行う市町村に対する支援の例として、①

認可外保育施設及び認可外の居宅訪問型保育事業の検証を行うこととなる都道府県において、あらかじめ検証組織の委員候補者として適当な有識者（例えば、学識経験者、医師、弁護士、教育・保育関係者、栄養士（誤嚥等の場合）、各事業に知見のある者（地域子ども・子育て支援事業の場合）等）をリストアップしておき、市町村が実際に検証組織を設ける際に、必要に応じ、当該リストの有識者から都道府県が委員を紹介する。
②

都道府県内における検証事例の蓄積を行い、実際に検証を行う際に技術的援助を行う。
③

定期的に行っている認可権に基づく指導監査の状況についての情報提供や、当該権限を根拠とした当該事故についての資料収集、事実確認への協力を行う。
④

検証組織について、必要に応じ、オブザーバー参加や共同事務局となるなどの協力を検討する。
⑤

これらを円滑に進めるため、都道府県と市町村の間で、市町村が集まる会議や個別の市町村との連絡会議などにおいて、あらかじめ協議をする。
ことなどが考えられる。
３ 検証の対象範囲（１）死亡事故※

乳幼児突然死症候群（SIDS）や死因不明とされた事例も、事故発生時の状況等について検証する。

（２）意識不明事故（どんな刺激にも反応しない状態に陥ったもの）※

意識不明の原因が病気であると判明したものを除く。

（３）死亡事故、意識不明事故以外の重大事故で、都道府県又は市町村において検証が必要と判断した事故※

都道府県又は市町村が検証を実施しない事故や、いわゆるヒヤリ・ハット事例等については、各施設・事業者等において検証を実施する。

４ 検証組織及び検証委員の構成（１）検証組織
都道府県又は市町村における死亡事故等の重大事故の検証に当たっては、外部の委員で構成する検証委員会を設置して行う。
（２）検証委員の構成
検証組織の委員については、教育・保育施設等における重大事故の再発防止に知見のある有識者とする。例えば、学識経験者、医師、弁護士、教育・保育関係者、栄養士（誤嚥等の場合）、各事業に知見のある者（地域子ども・子育て支援事業の場合）等が考えられる。
また、検証委員会における検証に当たっては、必要に応じて関係者の参加を求める。
５ 検証委員会の開催（１）死亡事故については、事故発生後速やかに検証委員会を開催する。
また、死亡事故以外の重大事故については、年間に複数例発生している地域等、随時開催することが困難な場合、複数例を合わせて検証委員会を開催することも考えられる。
なお、検証については、事故発生の事実把握、発生原因の分析等を行い、必要な再発防止策を検討するものであり、関係者の処罰を目的とするものではないことを明確にする。
（２）検証を行うに当たって、関係者から事例に関する情報の提供を求めるとともにヒアリング等を行い、情報の収集及び整理を行う。
この情報を基に、関係機関ごとのヒアリング、現地調査その他の必要な調査を実施し、事実関係を明らかにするとともに、発生原因の分析等を行う。
あわせて、調査結果に基づき、事故発生前・発生時の状況や発生後の対応等に係る課題を明らかにし、再発防止のために必要な改善策を検討する。
また、プライバシー保護の観点から、委員会は非公開とすることも考えられる。
公開又は非公開の範囲については、プライバシー保護及び保護者の意向に十分配慮した上で、個別事例ごとに関係者を含めて十分に協議する。
関係者へのヒアリングのみ非公開とするなど、「一部非公開」等の取扱いも考えられる。
なお、調査や検証を行う立場にある者に対し、これらの業務に当たって知り得たことについて、業務終了後も含み守秘義務を課すことに留意する。
（３）検証を行うに当たっては、保護者やこどもの心情に十分配慮しながら行う。
６ 報告等（１）検証委員会は、検証結果とともに、再発防止のための提言をまとめ、都道府県又は市町村に報告する。
（２）都道府県又は市町村は、プライバシー保護及び保護者の意向に十分配慮した上で、原則として、検証委員会から提出された報告書を公表することとし、国へも報告書を提出する。
あわせて、速やかに報告書の提言を踏まえた具体的な措置を講じ、各施設・事業者等に対しても具体的な措置を講じることを求める。
また、都道府県又は市町村は、講じた措置及びその実施状況について自ら適時適切に点検・評価し、各施設・事業者等が講じた措置及びその実施状況についても適時適切に点検・評価する。
（３）都道府県又は市町村は、検証委員会の報告を踏まえ、必要に応じ、関係機関、関係者に対し指導を行う。
第２ 具体的な検証の進め方
１ 事前準備（１）情報収集
検証の対象事例について、事務局は都道府県又は市町村に提出された事故報告等を通じて、以下の①から⑨の事項に関する情報収集を行う。
この場合、事務局は、必要に応じて施設や事業者等からヒアリングを行う。市町村が実施する場合は、都道府県の協力を得て行う。
①

こどもの事故当日の健康状態など、体調に関すること等（事例によっては、家族の健康状態、事故発生の数日前の健康状態、施設や事業の利用開始時の健康状態の情報等）②

死亡事故等の重大事故に至った経緯③

都道府県又は市町村の指導監査の状況等④ 事故予防指針の整備、研修の実施、職員配置等に関すること（ソフト面）

⑤

設備、遊具の状況などに関すること（ハード面）⑥

教育・保育等が行われていた状況に関すること（環境面）⑦

担当保育教諭・幼稚園教諭・保育士等の状況に関すること（人的面）⑧

事故発生後の対応（各施設・事業者等及び行政の対応）⑨

事故が発生した場所の見取り図、写真、ビデオ等（２）資料準備①「（１）情報収集」で収集した情報に基づき、事実関係を時系列にまとめ、上記（１）の内容を含む「事例の概要」を作成する。
「事例の概要」には、その後、明らかになった事実を随時追記していき、基礎資料とする。

②

当該施設・事業所等の体制等に関する以下のアからオの内容を含む資料を作成する。
ア

当該施設・事業所等の組織図

イ

職種別職員数ウ

利用こども数エ

クラス編成等の教育・保育体制等

オ

その他必要な資料③

検証の方法、スケジュールについて計画を立て資料を作成する。

④

その他(検証委員会の設置要綱、委員名簿、報道記事等)の資料を準備する。

２ 事例の内容把握
会議初回には、その目的が再発防止策を検討するためのものであり、関係者の処罰を目的とするものでないことを検証委員全員で確認した上で、検証の対象となる事例の内容を以下の項目に留意し、把握する。
（１）確認事項
①

検証の目的

②

検証方法（関係者ごとのヒアリング、現地調査等による事実関係の確認、問題点・課題の抽出、問題点・課題に関する提案事項の検討、報告書の作成等）③

検証スケジュール

（２）事例の内容把握①

事前に収集された情報から事例の概要を把握する。

②

疑問点や不明な点を整理する。

３ 問題点・課題の抽出
事例の事実関係が明確になった段階で、それを基に、なぜ検証対象の死亡事故等の重大事故が発生したのか、本事例が発生した背景、対応方法、組織の体制、その他の問題点・課題を抽出し、再発防止につなげる。
抽出の過程で、さらに事実関係を明確化する必要がある場合、事務局又は検証委員会によるヒアリングや現地調査等を実施する。
この作業を徹底して行うことが、その後の具体的な提言につながることから、特に時間をかけて検討を行うとともに、検討に当たっては、客観的な事実、データに基づき建設的な議論を行うことが期待される。
４ 検証委員会における提言事例が発生した背景、対応方法、組織上の問題等、抽出された問題点・課題を踏まえ、その解決に向けて実行可能性を勘案しつつ、具体的な対策を講ずべき主体ごとに提言を行う。
なお、各施設・事業者等の対応など早急に改善策を講じる必要がある場
合、検証の経過において、まず早急に講ずべき改善策について、提言を行うことを考える必要がある。
その際、提言を受けた都道府県、市町村及び各施設・事業者等は､検証の全体の終結を待たずにできるだけ早急に具体的な措置を講じることも考える必要がある｡
５ 報告書（１）報告書の作成①

事務局は、報告書に盛り込むべき以下のアからケの内容例を参考に、それまでの検証組織における審議結果を踏まえ報告書の素案を作成する。
ア

検証の目的

イ

検証の方法

ウ

事例の概要

エ

明らかとなった問題点や課題

オ

問題点や課題に対する提案（提言）

カ

今後の課題

キ

会議開催経過ク

検証組織の委員名簿

ケ

参考資料

②

報告書の内容を検討、精査する。

③

検証組織は報告書を取りまとめ、都道府県又は市町村に提出する。

（２）公表
各施設・事業所等における死亡事故等の重大事故について検証を行う
ことは、その後の事故の再発防止に密接に関連するものであり、事故に遭ったこどもや保護者の意向にも配慮しつつ、原則として検証結果は公表すべきである。
公表に当たっては、個人が特定される情報は削除するなど、プライバシーの保護について十分配慮する。
なお、公表の際には国に報告書を提出する。
（３）提言を受けての具体的な措置等
都道府県又は市町村は、報告書の提言を受けて、速やかに具体的な措置を講じるとともに、講じた措置及びその実施状況について、自ら適時適切に点検・評価する。
また、各施設・事業者等が講じた措置及びその実施状況についても、都道府県又は市町村が適時適切に点検・評価する。
第３ 検証に係る指導監査等の実施について
１ 死亡事故等の重大事故が発生した場合の指導監査等について死亡事故等の重大事故が発生した場合、必要に応じて事前通告なく、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成 18 年法律第 77 号。以下「認定こども園法」という。）に基づく指導監査、児童福祉法に基づく指導監査及び指導監督、子ども・子育て支援法に基づく指導監査（以下「指導監査等」という。）を実施する。
また、指導監査等の実施については、以下の「指導監査等の対象となる施設・事業、実施主体、根拠法及び監査指針等」を参照すること。
２ 第２の１（１）の情報収集については、死亡事故等の重大事故の発生前までに実施した指導監査等の状況及び当該事故に係る指導監査等の結果を活用し、事実関係を整理する。
３ 死亡事故等の重大事故が発生した各施設・事業に対する当該事故後の指導監査等においては、当該事故と同様の事故の再発防止策がとられているかなど、検証結果を踏まえた措置等についても確認すること。

○ 指導監査等の対象となる施設・事業、実施主体、根拠法及び監査指針等

施設・事業指導監査等の実施主体

根拠法

・特定教育・保育施設

監査指針等
子ども・子育て支援法に基づく特定教・特定地域型保育事業
市 町 村

子ども・育・保育施設等の指導監査について

子育て（平成 27 年 12 月７日、府子本第 390

支援法号、27 文科初第 1135 号、雇児発 1207第２号）
就学前の子どもに関する教育、保育等

幼保連携型認定こども園(※)

都道府県認定

指定都市

こども

中 核 市

園法の総合的な提供の推進に関する法律に基づく幼保連携型認定こども園に対する指導監査について（平成 27 年 12 月
７日、府子本第 373 号、27 文科初第1136 号、雇児発 1207 第１号）

都道府県
保育所(※)

指定都市
中 核 市地域型保育事業

市 町 村

・認可外保育施設

都道府県

・認可外の居宅訪問型

指定都市保育事業

中 核 市

児童福祉行政指導監査の実施について
児童福祉法

児童福祉法

（平成 12 年４月 25 日、児発第 471号）
児童福祉法に基づく家庭的保育事業等の指導監査について（平成 27 年 12 月24 日、雇児発 1224 第２号）
認可外保育施設に対する指導監督の実

児童福祉法

施について（平成 13 年３月 29 日、雇児発第 177 号）（※）上記の表のうち、幼保連携型認定こども園及び保育所については、都道府県と市町村の双方が指導監査等を実施することになるが、この場合、都道府県と市町村は互いに連携して指導監査等を実施する。

（参考）検証の進め方の例
検証は、以下の図のような流れで実施する。

事前準備

●

関係者から事例に関する情報収集、概要資料（事例の概要）作成●

現行の教育・保育施設等の職員体制等
検証に必要な関係資料作成

会議初回

会議開催

○

検証の目的の確認○

検証の方法、スケジュールの確認○

事例の内容把握○

問題点・課題の抽出○● 必要に応じて、ヒアリングや現地調査等の実施

会議最終回

報告書取りまとめ
後○

問題点・課題に対する提言の検討●

報告書素案を作成○

報告書の内容を検討○

報告書の取りまとめ●

報告書の公表。国への報告書の提出●

提言を基に再発防止策の措置を講ずる※●事務局作業 ○会議における議事内容

【問合せ先】● 事後的な検証全般に関すること
こども家庭庁成育局安全対策課事故対策係
TEL：03-6858-0183● 保育所、認定こども園（幼稚園型を除く）に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課企画法令第一係
TEL：03-6858-0058● 特定地域型保育事業に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課企画法令第二係
TEL：03-6858-0058● 幼稚園、特別支援学校及び認定こども園（幼稚園型）に関すること
文部科学省総合教育政策局男女共同参画共生社会学習・安全課
安全教育推進室学校安全係
TEL：03-6734-2966●

延長保育事業に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課待機児童対策係
TEL：03-6858-0048●

放課後児童クラブに関すること
こども家庭庁成育局成育環境課健全育成係
TEL：03-6861-0303●

子育て短期支援事業に関すること
こども家庭庁成育局成育環境課家庭支援係
TEL：03-6861-0224●

一時預かり事業に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課地域支援係
TEL：03-6858-0078●

病児保育事業に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課保育医療対策係
TEL：03-6858-0056●

ファミリー・サポート・センター事業に関すること
こども家庭庁成育局成育環境課子育て支援係
TEL：03-6861-0519● 認可外保育施設（全類型）に関すること
こども家庭庁成育局保育政策課認可外保育施設担当室指導係
TEL：03-6858-0133