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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

民間精神科病院の立場から
平 川

淳 一（医療法人社団光生会平川病院)

は じ め に精神科医療の量的な不足があり，またさらに，後現在，日本国内の児童・青年期精神科専門病棟述する地域の事情が発生したため，民間においては，全国で約 800床があると思われる．当院の所もこの分野における必要性を認識しはじめる結果

在する東京では，都立梅ヶ丘病院（病床数 264となった．診療報酬など，病院経営の観点を踏ま床）があり，全国の 4分の 1を占める．しかし，えて，民間病院としての当院の考えをまとめてみこの梅ヶ丘病院は，平成 22年 3月に都立清瀬小たい．

児病院，都立 王子小児病院とともに現在の都立府中病院隣接地に移転統合し，「こ こ ろ」か ら

現状把握について「からだ」に至る総合的で高度・専門的な医療を表は，平成 18年の 630調査である．全入院患提供する「小児総合医療センター」として開院予者数に対する 20歳未満の入院患者数の割合は，定である．病床数は 220程度に減少し，小児精神国立病院が最も多く，次いで大学病院，都道府県科救急事業をその事業の柱としている．当然，今立病院の順で，独立行政法人病院や指定病院，非後は新しい枠組みでの役割を担っていくものと思指定病院などでは低い割合になっている．独立行

われるが，その展望についての地域でのコンセン政法人化によって，急激に採算性を求められるよ

サスはまだ確立していないのが現状である．このうになった病院で，20歳未満の割合が少ないこような地域事情の中で，東京の民間精神科病院でとは，診療報酬や独立行政法人の制度の歪みを象は，この分野に積極的に取り組もうとする動きは徴しているようにも見てとれる．しかし，患者実今のところない．公的な病院の充実を図り，民間数としては，指定病院 888名，都道府県立病院はここには着手しない方向性も暗に示されている

531名，非指定病院 284名の順であり，実数的にとも感じていた．しかし，圧倒的な児童・青年期

は民間病院が最も多く対応しており，地域医療の表

病床数

精神科病院在院患者の状況

大学病院

国立病院

独立行政法人病院

都道府県立病院

指定病院

非指定病院

合計

4,616

6,783

5,040

14,535

250,344

73,926355,244

20歳未満(男)
20歳未満(女)
合計

64
152
216

37
29
66

30
33
63

272
259
531

382
506
888

118
166
284

903
1,145
2,048

年度総数
20歳未満割合

3,683
5.86％

794
8.31％

3,894
1.69％

10,917
4.86％

233,660
0.38％

67,3600.42％

320,3080.64％

厚生労働省資料（平成 18年）

シンポジウム：児童青年精神科の現状と展望

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中で，その役割を果たしていることが読みとれる．

それぞれの機関間の連携・継続機能が不足していまた，指定病院に多くの入院があることについてることが問題点として明確になった ．すなわち，は，医療資源の不足に加えて，地域での対応シス地域のネットワークを充実させ，各機関の情報をテムが十分機能していないために，なんらかのト地域に周知し，機関間の連携を図れるシステムがラブルから警察などが関与し措置入院に至ってしあれば，専門病院ではなく一般民間病院であってまうケースが想像され，ここにも問題点があるとも，地域で役割を果たせる可能性があることが確思われる．

認できた．
王子市の事情平成 16年 4月，当院のある東京都当院としての取り組み
王子市は，地域ニーズが確認されたため，児童・青年期に不登校となった児童・生徒のための小・中一貫校，専門性がない当院としては，児童・青年期精神科

王子市立高尾山学園を開校した．このことで，専門病棟勤務経験者，またはこの分野に興味のあ全国から不登校という悩みを抱えた家族が 王子る看護師を受け入れてみた．しかし，経験者は民市に移住してくるようになり，地域での児童・青間病院での勤務経験がなく，公立病院とは風土や年期の精神科医療の充実が求められるようになっ習慣が異なる中，職種の専門性や他職種との役割た．また，地区医師会で精神科担当理事であったの境界ばかりを苦痛として訴え，民間精神科病院当院理事長の存在もあり，この学園の責任者からの雰囲気に順応するより，これを変えようとした．

設立に当たって，当院に対して全面的な支援を依

また，児童・青年期専門病棟といっても，それぞ頼された．当時から，東京都内の児童・青年期のれの専門病院ごとに特徴があり，個々が別々の専専門医療機関では，外来初診の予約に数か月，入門病院のイメージを保持しているために，ばらば院に至っては半年待ちのこともあり，その不足がらに雇用しても統一した方向性が形成されないな問題視されていた．専門病院との連携の形で，民ど，病棟運営上で問題が吹きあがった．さらに，間精神科病院でも，この分野への参入を検討せざ子供を看てみたいと興味だけで集まったスタッフるをえない状況にあると認識した．

は，未整備な現実に直面し，諦めて定着しないな

そこで，当院では院内に設置したカワノ精神医学研究所に指示し，平成 17年 11月，地域の児ど，病棟の人材確保の難しさを痛切に感じるに至った．

童・青年期精神科医療に関わる機関の調査を行い，また，医師の確保については，いくつもの大学医療ニーズや今後の問題点について検討した．方や専門病院を回って医師派遣を依頼したが，一般

法は，市内にある児童・青年期精神科医療に関わの精神科医師の確保さえ困難な状態であり，児る機関名を市の広報・インターネットから抽出，童・青年期精神科専門医を常勤医として確保する調査した上で，直接のインタビューなどにより情ことはできなかった．なんとか母校の教授の温情報収集し，集計した．その結果， 王子市には児で週 1回の専門医の確保をすることができたが，童・青年期精神科医療に関わる機関が，医療・教週 1回では病棟担当というわけにもいかず，専門育・行政・福祉・非営利団体を含めて 38か所あ外来の担当として勤務することになった．しかし，り，そのほとんどが市街地に集中していた．また，当院が市街地から遠いことから，利用者の利便性それぞれの機関で利用できる人的資源として，児からサテライトである駅前診療所で専門外来を開

童精神科医，臨床心理士など，31職種が存在し，設することにした．その結果，たいへん評判がよそれぞれの役割，機能を果たしていた．しかし，

く，間もなく予約はパンク状態となり，3か月待多機能のサービスは存在するが，これらのサービちとなった．しかし，当院への入院実績はなく，スの効果的な周知が不十分であること，そして，患者家族は，地理的に近い当院よりも，遠方では

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あるが権威のある大学病院への入院を希望した．

要件が継続されており，1年中，これを満たすこ当院としては目論見が外れ，残念な結果となったとは到底不可能と思われる．

が，地域での大きな助けとなっていることは確か

看護配置は 10：1の基準であるが，実際の病棟であり，この事業の意味はあると考えている．そ運営は平均在院日数の規定があるため，そのままの後も専門医を常勤として受け入れる努力をした

10：1では請求はできず，平均在院日数の制限のが，専門医として経験がある医師の確保は困難でない 15：1での請求となる．また，夜勤 2名ではあり，何人かに面接はできたが，それぞれの医師児童・青年期患者の看護は厳しいため，3名とすの意向が異なり，地域ニーズや当院の病棟事情にると小規模の病棟では 10：1以上の配置となり，は合わなかった．また，面会した医師の多くはあ

これも現状費用では維持できない．さらに，大規

まりに多忙で疲労困憊しており，新たに民間病院模な 60床にもなる病棟を 8割を 20歳未満の患者で活動することを依頼する余力が残っていないよで運営することは，地域のシステムなどの特別なうに思えた．さらに，この間に，当院内で入院し条件がなければ困難である．

た児童が起こしたさまざまな経験から，運動や遊ユニット単位を想定して人件費だけの簡単な試

びのための広い空間が必要であること，暴れた場算をしてみても，入院精神療法Ⅰを小児の 100％合の被害も大人の場合とは量的にも質的にも大き加算をして 720点，これで入院患者が常に 3か月

く異なり，ベッドなどの家具を含め，重く，頑丈以内で退院し，精神療法を月 4回算定したとして，な特注品が必要であること，そして，壁，ガラス

年間 34,560点（最高回数の月 12回とすると年間，なども被害を受けるため頻回な張り替えを要する

最大で 103,680点），児童・思春期精神科入院医など，予想外の経費がかかることもわかった．さ療管理加算が 650点×365日で 237,350点となり，らに，当院の対応の遅れが原因の本質とは思われ

年 間 1人 当 た り 合 計 2,719,100円 （ 最 大るが，当初，問題提起となった高尾山学園からの3,410,300円）が大人の精神科病棟に入院した場

入院依頼も今のところは 1件もなく，経営者とし合より増える計算となる．一方，人件費として，ては，このまま事業を進めるべきか思案している医師配置 1名分 1,200万円，看護師の配置 5名分ところである．

2,000万円（400万×5名分），臨床心理技術者専
従 350万円，精神保健福祉士専従 350万円で，合経済的側面

計 3,900万円となる．この増員分を児童・思春期

公的病院が赤字の場合，一般財源からの補塡がの加算での増加分で割ると，人件費を埋めるだけあり倒産することはないが，民間病院は個人財産

でも 14.3人（最大値では 11.4人）の患者確保がを含めてすべてを失うリスクを背負っている．医必要となる．運営上の経費や看護師，心理技術者療費抑制策が継続し，病院経営が困難な中，安易等の専門職確保の経費，研修など切りつめても，な新規分野への参入は命取りになりかねない．前最低 15〜20人程度の子供の患者を常に維持しな述したさまざまな状況の中で，平成 20年度の診ければ赤字となる．これは，いままでの当院の 1療報酬改定が行われた．20歳未満の通院・在宅年分の入院患者数より大きい数であり，児童・青精神療法の算定期間の延長や，入院でも児童・思年期病棟を現行の診療報酬制度の中で行うことは春期精神科入院医学管理加算が 1日 350点から不可能という結論である．また，診療報酬上，病650点と大幅な増点され，ユニット単位の取得も棟内のプログラムを評価する仕組みがないため，可能になり，参入へのハードルが下がったようなこれはすべて持ち出しになってしまう．さらに，説明が厚労省からなされた．しかし，現実的には，安全管理上，これだけの患者をユニットという特直近 1か月の入院患者の概ね 8割以上が 20歳未殊な病棟運営形態で看ていかなければならないこ満の精神疾患を有する患者であることという算定ともリスクが大きい．単純計算でさえ危険な運営シンポジウム：児童青年精神科の現状と展望

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であり，さらに診療報酬上でも不可能に近い評価

小児精神科外来を受診した方が良いような場合，や基準となれば，民間病院がこの分野へ参入する外来初診の予約に何か月も待たなければならない

ことについては事実上制限されていると言わざる現状を考慮すれば，地域で待機しているこのようを得ない．

なケースに対して，ひとまず外来初診で見立てをまた，児童・青年期の診療報酬を見ていく中でつけて環境調整などを行い，必要に応じて小児精不思議な事実に遭遇した．歴史的な意味はわから

神科専門病院や施設へ紹介していくという役割もないが，小児科の特定入院料である小児入院医療負うことができるのではないかと考える．しかし管理料 4でも，この算定が可能であるということ

一方で，長期的入院が必要になるようなケースをである．これならば，15：1の入院基本料に比べ受け入れていくことは難しい．長期的な入院が児て 1日 1300点 も 多 く な り，年 間 1床 当 た り

童・青年期の患者に与えるストレス，生活リズム4,745,000円も違う計算になる．本来の精神科のの変化などを考えると，成人主体の病棟で長期に診療報酬評価が小児科に劣るとは不思議極まりな療育していくことは無理がある．小児の生活リズい話である．さらに，ここは精神科病床ではない．

ム，団体生活を前提とした専門病棟，小児精神科

この小児科病棟に算定要件を満たす患者を入院さ医療に精通した看護スタッフが必要になる．また，せた場合，医療法施行細則第 10条 3の「精神障患者の教育を受ける権利を奪わないために院内学害者を精神病室以外の病室に入院させないこと」級も必要になってくる．これらを一般精神科病院という規定に違反することになるのではないかとに期待することは困難と言わざるをえない．

思うのである．この項目については第 4次医療法改正時にもかなり討議があり，「精神障害者につま と め

いてはその医療と保護を適切に図る観点から，一民間病院で児童・青年期専門病棟が運営できな定の行動制限を受けることがあるため設けられてい理由としては，以下のような問題があるとまとおり，合併症を有する患者など，合理的な理由がめられた．

ある場合には，一般病室に入院することを認め①経済的理由として，診療報酬評価が低い，算定る」と整理された．この問題は結論には至っておらず，今後も検討すべき項目であると思うが，現行制度を遵守するという原則からいえば違反は違要件が厳しい②利用者の理由：利用者の数が少ない，利用したい理由など反である．医療法違反の可能性がある病棟の評価③人材確保の理由：専門性，公私の意識格差などの方が高いという不可思議な現実，これも大きな④所在地の理由：精神科病院の所在は立地が悪い

問題として指摘したい．

⑤社会的システムの問題⑥担当している医療関係者の疲弊

現時点での当院の考え方

以上のような理由で，民間としての児童・青年

当院では急性期治療病棟で児童・青年期の患者期入院医療の分野への参入は困難であるが，最低を受け入れており，原則的には短期で入院治療をでも以下の条件が必要と考える．

終結させて自宅退院することが目標である．した①診療報酬を正当なレベルに上げ，条件を緩和すがって，現状では小児精神科医療に協力できるこることとには限りがある．統合失調症の急性期や摂食障②人材確保は専門性が高く，医師も看護師も確保

害の身体的危機などの速やかな保護と医療の提供が難しいため，公的機関による何らかの人材育が必要な場合は積極的な対応は可能である．これは，成人の急性期医療と同様に行えるからである．
また，医療と養育の境界にあるようなケースで，成対策③社会的なシステムの整備
日本精神科病院協会でも，児童・青年期にかかPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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文

わることができる医療機関を増やすために，「こころの健康対策事業：思春期健康保健対策に関わる研修会」を開催しているが，多くの根本的矛盾を抱えている現在，早急に社会全体で解決策を話し合い，格差を埋めていかなければ溝は深まるばかりである．このまま放置されれば，将来大きな問題を抱える結果になると危惧する．

献1）佐々木郁子，川野雅資，青木スグループインタビューにみる

忍ほか：フォーカ

王子市における児童青年

精神医療システムに関する研究．東京精神科病院協会学会
誌，105‑108, 2006