シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

第293回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

統合失調症の前駆期に対する精神科医の治療観
辻 野

尚 久，片 桐直 之 ，小 林

啓 之 ，水 野雅 文

1）東邦大学医学部精神神経医学講座，2）財団法人精神医学研究所附属東京武蔵野病院

精神病をエピソードの顕在化前から早期に診断し，治療的介入を行うことは，発症の予防や予後の改善に繫がり，その意義が強調されている．しかし，その具体的な介入方法に関しては，定式化された治療論があるわけではない．一方，わが国では精神障害に対する早期介入の概念そのものが専門家間で充分に普及しているとはいえない状況である．そこでわが国の精神科医が早期精神病をどのようにとらえ，どのような治療観をもって，日常臨床にあたっているのかを明らかにするために模擬症例を提示したシナリオアンケート調査を行った．その結果，「前駆期」概念が充分に普及しておらず，消極的な経過観察がされている可能性が示唆された．
索引用語：DUP，ARM S，前駆期，早期発見・早期介入，薬物療法

は じ め にや方法を探ることを目的とした．

統合失調症を含む精神病において，精神病未治療期間（duration of untreated psychosis：以下，方法DUP）が短いほど，治療効果や予後が改善され東京都立中部総合精神保健福祉センターが作成

ることはこれまでの先行研究からも報告されていした精神科・神経科・心療内科医療機関名簿上にるところである．さらに，近年は特に欧米掲載されているホームページとそれ以外にインタや豪州を中心とする諸外国においては陽性症状やーネット上に公表されているホームページを参照

一級症状が顕在化する以前に非特異的徴候が出現し調べうる限りの東京都内に勤務している精神科する前駆期や，顕在発症への移行率が高いとされ

医 659名を対象として，郵送によるシナリオアンるいわゆる発症危険状態（at risk mental state:ケート調査を行った．

ARMS）と呼ばれる時期から介入することの意
義が強調され始めている．

M cGlashan らが開発した「前駆症状に対する構造化面接（Structured Interview for Pro-

しかしながらわが国では精神障害に対する早期dromal Syndromes：SIPS）および前駆症 状 評

介入の概念そのものが専門家間においてさえ充分価スケール（Scale of Prodromal Symptoms：に普及しているとはいえず，長期の DUPSOPS）」に内で定義されている前駆症状の診象徴されるような治療開始の遅れが目立っている．

断基準（the Criteria of Prodromal Syndrome：

そこで本研究では，わが国の精神科医が早期精（表 1）「短期間の間歇的な精神病状態；COPS）

神病をどのようにとらえ，どのような治療観をも「微弱な陽性症状；COPS ‑B」，「遺COPS‑A」，って日常の臨床にあたっているかを明らかにし，伝的なリスクと機能低下；COPS‑C」をもとに調専門家に対する早期介入の概念普及に必要な手段査者内で検討して各 1例ずつ模擬症例を作成した．

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号294
表 1 前駆症状の診断基準（the Criteria of ProdromalSyndrome: COPS)（A）短期間の間歇的な精神病状態（Brief Intermittent
Psychotic Syndrome; BIPS）
一定の精神病的強度（重症度評価において「重度かつ精神病的」）を備えた陽性症状が，過去 3か月以内に始まり，かつ少なくとも 1か月に 1回の割合で 1日に数分間以上存在する．
（B）微弱な陽性症状（Attenuated Positive SymptomSyndrome; APSS）
重症度評価において「中等度」レベル以上，「重度だが精神病的ではない」レベル以下の陽性症状を認める場合．またその症状は過去 1年間の間に始まったか，あるいは 1年前に比べ重症度評価でレベルの上昇を認め，さらにそれが過去 1か月の間に少なくとも平均週 1回の割合で認めることが必要である．
（C）遺伝的なリスクと機能低下（Genetic Risk andDeterioration Syndrome; GRDS）
第 1親等家族に精神障害（感情障害を含む）を認めるか，または DSM ‑Ⅳにおいて統合失調型人格障害の診断 を 満 た す 場 合．さ ら に 過 去 1か 月 間 の
GAF 評点が 1年前に比べ 30％以上低下している
場合．

表 2 回答者属性
数（％)
回答数
性別
女性
男性
精神科臨床経験年数
〜4
5〜9
10〜19
20〜29
30〜
勤務先
診療所・クリニック
精神科病院
総合病院
大学病院
その他
診察患者数/週
10〜19
20〜49
50〜99
100〜

160(24)33（21)
126（78)15 （9)
40（25)
50（32)
32（20)
21（13)
42（26)
37（23)
23（14)
53（33)4（3)2（1)
24（15)
58（36)
75（47)

文献 5）より引用

これに ICD‑10「精神および行動の障害」におけ臨床経験年数では 10〜19年が最も多かった．勤る「F 20統合失調症」の診断基準を満たす模擬

務先は診療所・クリニック，精神科病院，大学病症例 1例（以下，統合失調症顕在発症例）を作成

院がほぼ同じくらいの割合だった．1週間当たりし，文面で提示し，その診断と介入方法に関して，の平均診察患者数は 100人以上が最も多かった．

質問に回答するという形式で行った．調査回答期
間 は 2007年 11月 1日 か ら 2007年 12月 31日 までであった．

2. 各模擬症例の記載内容から読み取れる診断（表 3）

質問は，主に 1. 記載内容から読み取れる診断

COPS‑A および COPS‑B では「統合失調症」（自由回答，複数回答可），2. 治療方法（選択肢，という回答数が最も多かった．COPS‑C におい

複数回答可），3. 治療方法で薬物療法を選択したては「統合失調症」という回答数より「社会不安場合その種類（選択肢，単一選択）についてなど障害」や「適応障害」などの「神経症性障害圏」に関するものであった．の回答数の方が多かった．回答者が自ら「前駆」
あ る い は「前 駆 状 態」な ど と す る 回 答 数 は結果

回答率は 24％（160 659名）であった．
1. 回答者属性（表 2）
回答者の属性としては，男性が女性より多く，

COPS‑Aでは9％，COPS ‑B では13％，COPS‑
C では 13％だった．

シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

295

表 3 各模擬症例の記載内容から読み取れる診断
COPS‑A（％) COPS‑B（％) COPS‑C（％) 顕在発症（％)
統合失調症
統合失調症疑い
統合失調症前駆気分障害
神経症性障害圏
その他
不明
無回答

97（61)
14（9)
14（9)
1（1)
12（8)
33（21)4（3)5（3)

110（69)18（11)
20（13)
15（9)21（13)
27（17)1（1)4（3)

51（32)
13（8)21（13)
4（3)
63（39)
40（25)2（1)3（2)

147（92)5（3)
1（1)
2（1)
0（0)
8（5)
0（0)
3（2)

表 4 各模擬症例において選択された治療方法
COPS‑A（％) COPS‑B（％) COPS‑C（％) 顕在発症（％)
薬物療法
支持的精神療法
家族心理教育認知行動療法
経過観察
その他
無回答不要

124（78)80（50)
32（20)
5（3)
57（36)
4（3)
1（1)
3（2)

151（94)104（65)30（19)
6（10)
25（40)
6（4)
2（1)
1（1)

125（78)
119（74)19（12)
17（11)
65（41)
3（2)
1（1)
4（3)

158（99)84（53)
62（39)
7（4)
14（9)
6（4)
2（1)
0（0)

表 5 治療方法で薬物療法を選択した場合その種類
COPS‑A（％) COPS‑B（％) COPS‑C（％) 顕在発症（％)
抗精神病薬抗うつ薬
気分安定薬
抗不安薬
その他

118（95)
0（0)
1（1)
2（2)
1（1)

123（81)
3（2)
4（3)
11（7)
3（2)

3. 各模擬症例において選択された治療方法（表 4）66（53)
21（17)0（0)33（26)1（1)

156（99)
0（0)
0（0)
0（0)
0（0)

4. 治療方法で薬物療法を選択した場合その種類（表 5）

治療方法に関しては，前駆期症例，顕在発症例

薬物療法を選択した場合の種類（選択肢，単数いずれにおいても「薬物療法」とする回答が最も回答）についての回答結果を示す．前駆期症例，多かった．前駆期症例に対する回答の中では，薬顕在発症例いずれにおいても薬物療法の中では，物療法以外の治療方法では，顕在発症に比べ，「抗精神病薬」の回答が最も多かった．ただし，「経過観察」という回答が目立った一方で，「家族COPS‑C ではその回答数は他のものに比べて少心理教育」という回答は顕在発症例よりも少なかなく，「抗不安薬」や「抗うつ薬」が他のものにった．

比べて多く選択されていた．

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

296

表 6 「統合失調症疑い」もしくは「前駆」と診断した回答者が薬物療法，抗精神病薬を選択した割合「疑い」/ 前駆」と診断

薬物療法を選択抗精神病薬を選択

COPS‑A

14（9％)/14（9％)

22（/28)22（/22)

COPS‑B18（11％)/20（13％)

35（/38)29（/35)

COPS‑C13（8％)/20（13％)

32（/33)21（/32)

5. 統合失調症疑い」もしくは「前駆」と回答されることは少なかったことは，精神病の「前駆した場合の薬物療法の選択率（表 6）期」や「前駆状態」という概念がわが国の臨床場

COPS‑A，COPS‑B，COPS‑C のそれぞれに面において充分には普及していないことを示唆す症例に対して「統合失調症疑い」もしくは「前るものである．このことは同時に，前駆という概駆」と診断した回答数はほぼ同じくらいの割合で念なしに，精神病状態の開始を待って初めて治療あった．その回答者のほとんどが薬物療法を選択を導入し，診断がつかないうちは経過観察にとどし，さらに薬物の種類として抗精神病薬を選択しめるといった消極的ともいえる治療観につながるた．

可能性も示唆している．これまでわが国の精神医学の教科書で精神病や統合失調症の前駆について
考察明確に記述し，その治療必要性を述べているもの

Cannon ら が，本 研 究 で も 使 用 し た SIPS

や，予防精神医学的視点から普及しているものはSOPS を用いて，前駆の診断基準を満たした 291

少ない．早期治療の有用性を示すエビデンスが蓄例を対象とし，2年半の追跡調査を行ったところ，積されている中，専門家への「前駆」概念の普及期間中に 35％が精神病へと移行したという結果は重要であり，また公衆衛生上も喫緊の課題であを示した．これは一般人口に対して，405倍の相ると思われる．

対危険度となる．そのように高い精神病移行率を治療方法に関しては，「薬物療法」という回答考慮した時，単なる「経過観察」だけでは，治療がいずれも最も多かった．何らかの積極的な介入的には不十分であることは明らかである．本研究が求められるはずの前駆期症例では，「家族心理は早期介入の遅れが目立つわが国において，専門教育」という回答が少なく，「経過観察」という家が前駆状態に対してどのような認識を持ってい回答が多かったことから，より消極的な経過観察るかを探り，適切な方策を検討するために行った．

をされている可能性が示唆された．控えめに考え

COPS‑A，COPS‑B においては「統合失調症」て積極的な薬物療法を開始しないとしても，顕在と診断されることが多かった．このことは，たと発症した場合にすぐに外来受診できるように「家え「短 期 間（COPS ‑A）」で，「微 弱（COPS ‑族心理教育」などを行っていき，治療介入の遅れB）」であっても陽性症状が存在すれば「統合失を回避していく必要性があるだろう．

調症」と診断されやすいことを示している．一方，薬物療法の選択ではいずれも「抗精神病薬」が「遺伝的リスクと機能低下（COPS‑C）」では「統多かったが，COPS‑C では，「抗精神病薬」の選合失調症」と診断されるよりは「神経症性障害択は 53％と他のものに比べて少なく，「抗うつ圏」と診断されることが多く，これらのことから薬」は 17％，「抗不安薬」は 26％であった．こ陽性症状の有無が診断に大きく関与していると考れは，診断のところで，「統合失調症」，「統合失えられた．いずれにしても前駆状態の診断基準を調症疑い」，「統合失調症前駆」の合計の回答数がもとに作成した模擬症例 3例が，「前駆」と診断53％になり，また「気分障害」と「神経症性障Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際害圏」の合計の回答数が 42％であることを反映

297

557, 2007

した結果と考えられる．前駆期の薬物療法に関し

3）Edwards, J., M cGorry, P.D.: Implementingては，アドヒアランスの維持や向上の視点などか

Early Intervention in Psychosis: A Guide to Establish-

ら抗精神病薬よりも抗うつ薬による治療が望ましいとする立場 もあり，今後検討を要する．

ing early Psychosis Service.M artin Dunitz Ltd,London,
2002（水野雅文，村上雅昭監訳 : 精神疾患早期介入の実際―早期 精 神 病 治 療 サ ー ビ ス ガ イ ド．金 剛 出 版，東 京，
2003）

ま とめ

4）小林啓之，野崎昭子，水野雅文：統合失調症前駆

現在，ICD‑10や DSM ‑Ⅳにおいて「前駆期」症状の構造化面接（Structured Interview for Prodor-といった明確な診断基準はなく，日常の臨床場面

omal Syndromes; SIPS）日本語版の信頼性の検討．日

でも前駆という概念が生かされているとは言い難社精神医会誌，15; 168‑174, 2006

い．また，わが国の保険診療では，抗精神病薬を処方する場合，「統合失調症」の病名記載が求められる．前駆期症例に対する抗精神病薬の有用性が確立されているわけではないが，その必要性が生じたときに現行の保険診療上では前駆であることを主張すると処方が困難になる．これらのことが前駆期症例に対する診断や治療介入の遅れに繫

5）小林啓之，水野雅文：早期診断と治療の実際．こころの科学，377: 20‑25, 20076）M cGlashan, T.H.: The DSM ‑Ⅳ version ofschizophrenia may be harmful to patientʼs health.EarlyIntervention in Psychiatry, 1; 289 ‑293, 20077）M cGlashan,T.H.,M iller,T.J.,Woods,S.W.,etal.: Structured Interview for Prodromal Syndromes,
Ver. 4.0. Yale School of M edicine, New Haven, 2003

がり，さらに顕在発症時の早期発見，早期介入の8）M cGorry.,P.D.,Jackson.,HJ.,ed.: The Recog-

遅れや看過に繫がる可能性がある．今後，これら

nition and M anagement of Early Psychosis. A Preven-のことを回避するためにも前駆期の概念や診断基

tive Approach.Cambridge UniversityPress,Cambridge,準の普及，治療介入システムの構築が必要である

1999 （鹿島晴雄監修，水野雅文，村上雅昭，藤井康男監と考えられた．

訳：精神疾患の早期発見・早期治療．金剛出版，東京，2001）
謝辞

本研究の一部は，平成 19年度厚生労働省精神・神経疾
患研究委託費「統合失調症治療のガイドラインの作成とそ

9）M iller., T.J., M cGlashan., T.H., Woods., SW.,et al.: Symptom assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatr Q, 70; 273‑287, 1999の検証に関する研究」（主任研究者：渡辺義文，分担研究10）水野雅文，山澤涼子：初回エピソード分裂病の未者：水野雅文）および平成 19年度財団法人井之頭病院研

治療期間（DUP）と治療予後．Schizophrenia Front, 3:

究助成により行われた．

35‑39, 2002
11）Yamazawa,R.,Mizuno,M .,Nemoto,T.,et al.:

文献1）Cannon, T.D., Cadenhead, K., Cornblatt, B., etal: Prediction of psychosis in youth at high clinicalrisk : a multisite longitudinal study in North America.
Arch Gen Psychiatry, 65; 28‑37, 2008

Duration of untreated psychosis and pathways to psychiatric service in ﬁrst‑episode schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci, 58; 76‑81, 200412）Yamazawa, R., Nemoto, T., Kobayashi, H., etal.: Association between duration of untreated psycho-2）Cornblatt, B.A., Lencz, T., Smith, C.W., et al.:sis, premorbid functioning, and cognitive performance

Can antidepressant be used to treat the schizophrenia

and the outcome of ﬁrst‑episode schizophrenia in Japa-

prodrome?Results of a prospective, naturalistic treat-nese patients: prospective study. Aust N Z J Psychia-

ment study of adolescents. J Clin Psychiatry, 68; 546‑try, 42; 159 ‑165, 2008