特集「内因性うつ病」を多面的に把握する

かけがえのない内因性うつ病概念―治療に対する有用性―
大前晋

現代のガイドラインに基づくうつ病臨床に飽きたらなくなったら，ぜひ内因性うつ病概念に再評価のチャンスを与えたい．
2016 年に公開された日本うつ病学会監修の『うつ病治療ガイドライン第 2 版』における「うつ病」は，米国精神医学会の診断・統計マニュアル DSM—5 が定める major
depressive disorder（MDD）と同義である．米国からの輸入概念であり翻訳概念である．しかし実はその一方で，DSM が MDD を定める以前から，日本には独自の発展をとげた固有のうつ病診断があった．それが内因性うつ病である．
内因性うつ病は疾患（disease）である．一方，MDD は症候群（syndrome）である．
疾患は，諸症状と経過の基礎にある身体的病変を前提とする．症候群は，症状の集まりそのものをいう．MDD の基礎は内因性うつ病のような身体的病変でなくてもいい．抑うつ・悲しみをもたらす出来事であってもいいし（抑うつ反応），無意識の領域に抑圧された心的葛藤でもいい（抑うつ神経症）．これらの基礎に合わせて，それぞれの治療方針を選択しなければならない．
内因性うつ病における抑うつ・悲しみは，精神と身体が交錯する領域にあらわれる．生気的抑うつ・生気的悲哀，生気的抑制，悲哀不能，原発性の自殺念慮はいずれも，接する者の想像や共感や感情移入を受けつけない．日常生活で経験する抑うつとは質が違う．
DSM の「喜びの喪失」は，内因性うつ病における気分の無反応・非反応性をあらわす．
アンヘドニアともいう．アンヘドニアのなかでも完了行動の喜びの喪失は内因性うつ病に対する感度・特異度とも高く，抗うつ薬の適応をあらわす重要な指標である．
内因性うつ病の診断は治療のためにある．診断と経過・予後の告知，つぎに休息・療養の指示，最後に自殺抑止の契約という一連の手続き自体が良好な転帰をもたらす．電気けいれん療法あるいは三環系抗うつ薬と，疾患の精神病理学的把握に基づいた精神療法的態度は，治療において必須である．笠原がこれを「うつ病（病相期）の小精神療法」としてとりまとめ，大熊が患者に対する激励をいましめた．こうして内因性うつ病の診断自体がもつ治療的意義にくわえて，診断に特化した身体的治療と精神療法指針があたえられた．これが内因性うつ病概念の有用性である．

索引用語

うつ病，軽症うつ病，内因性うつ病，精神療法，激励禁忌

著者所属：国家公務員共済組合連合会虎の門病院精神科
特集

大前：かけがえのない内因性うつ病概念

793

つ病（DSM‒5）/大うつ病性障害」である．

は じ め に2021 年現在，内因性うつ病は MDD にバージョンアップ
されて，サポート期間を終えたかにみえる．Windows XP

現代のガイドラインに基づくうつ病臨床に飽きたらなくのような扱いである＊4．20 年以上前から精神科臨床に従事なったら，ぜひ内因性うつ病概念に再評価のチャンスを与している者は，あの快適な動作環境を懐かしく思いだす．

えたい．

しかし，いまも手入れしながら使い続けている者は酔狂と2016 年に公開された日本うつ病学会監修の『うつ病治みなされる．この 10 年の間に精神科臨床に従事し始めた

療ガイドライン第 2 版』における「うつ病」は，米国精神者は，その名称に覚えがあっても概念自体はよく知らな医学会の診断・統計マニュアル DSM‒5 が定める major

い．使った経験もない．ただ，案ずる必要はない．それでdepressive disorder（MDD）と同義である．訳せば「うつも専門医になれる．

病（DSM‒5）/大うつ病」あるいは「うつ病（DSM‒5）/大＊1

うつ病性障害」 である

18）．米国からの輸入概念であり翻もっとも，内因性うつ病概念を用いた臨床経験の積み重
ねのすべてがうち棄てられたわけではない．少なからずは

MDD に転用されている8,18）．しかし内因性うつ病と MDD

訳概念である．
しかし実はその一方で，DSM が MDD を定める＊2以前

は診断カテゴリーも指し示す病態も異なる．そのため，内から，日本には独自の発展をとげた固有のうつ病診断が因性うつ病に対する経過・予後予測と治療方針を，内因性

あった

＊3

25,26）．この「内因性」

うつ病以外の MDD すなわち，かつての派生型・辺縁群・には，「遺伝・体質性が大きく関与している．心理的なきっニセ物に対しても適用してしまうとミスマッチが起きる．

かけがなく，ひとりでに発症する．発症後の経過は外から

これが臨床従事者に違和感，患者ら当事者に不信感をもたの影響を受けない」という含みがある．

らす．そのひとつが，「格言『うつ病の人を励ましてはいけ．それが内因性うつ病である

さらに内因性うつ病には軽症と重症それぞれで異なった意味あいがある．

ない』は有効性を失ったのではないか」という問いである．この格言における「うつ病」は内因性うつ病なので，これを MDD 全般に適用すれば齟齬が発生する．当然であ

軽症：外来で治療できる．病識をもつ．主症状は生気的
抑うつ，気分の非反応性など．

る．
そこで今回ばかりは角を立てて，内因性うつ病と MDD

重症：精神科病院に入院が必要である．病識をもたない．主症状は焦燥・激越，カタトニア，罪業妄想・貧困妄の違いについて注意を喚起する．そのうえで，現代における内因性うつ病概念の有用性を供覧する．

想・心気妄想など．

Ⅰ．内因性うつ病と MDD の違い
5,22,36,37）

ほんらい内因性うつ病は軽症の意味で用いる．

神経症性抑うつや抑うつパーソナリティそして適応障害性

内因性うつ病は疾患（disease）である27）．疾患は，諸症

抑うつなどの「心因性」抑うつと区別するために「内因状と経過の基礎にある身体的病変を前提とする．内因性う性」うつ病と呼ぶ．しかし現代では DSM‒5 の「メランコつ病の諸症状・経過の性質からいって，その基礎には身体

4）リアの特徴」にしたがって，重症の意味での用法が優勢と的病変が存在するはずだ31）．ただしその身体的病変が何でなってきている．

あるかは現在のところわかっていない．ちなみに身体的病今回論じるのは軽症の内因性うつ病である．これは7）

2010 年頃まで「うつ病のプロトタイプ」 「うつ病中核
33,34）

群」

17）「本物のうつ病」 と呼ばれていた．当時その背景

変がすでにわかっているものは症状・器質性抑うつと呼ばれる．Reserpine 内服中や甲状腺機能低下症における抑う
つなどである．

では，「うつ病の派生型」「うつ病辺縁群」「ニセ物のうつ一方，MDD は症候群（syndrome）である4,28）．身体的病」とでも呼ぶべき病態が脚光を浴びていた．やがて，う病変の前提は症候群にはない．症候群は，症状の集まりそつ病のプロトタイプ・中核群・本物は，派生型・辺縁群・のものをいう＊5．基礎は何でもかまわない．身体的病変がニセ物の奔流に飲まれて埋没した26）．庇を貸して母屋を取あってもなくても MDD は MDD である．

られてしまった．行きついたところが MDD すなわち「う794

内因性うつ病と MDD の関係は，肺炎と咳の関係にたと精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

えられる23）．肺炎にかかれば咳をする．肺炎が治れば咳はするし，そもそも状況に見合った適切な道具を思いつかな

止まる．しかし，咳を止めても肺炎は治らない．同じようい．D はそんな自分に戸惑いを隠せない．大好物のドラやに，内因性うつ病にかかれば MDD の症状を訴える．否定

きを食べてもまったくおいしくない．天敵のネズミが出て的な発言をしたり意志意欲を失ったりする．内因性うつ病

も驚かない．これが内因性うつ病である．D が姿を消す日が寛解すれば，すなわち基礎にある身体的病変が治れば，も遠くないだろう．実際に N が未来の自分とその家族に会

MDD の症状もなくなる．しかし，MDD における否定的いにいったとき，そこに D の姿はない．

な発言をやめさせ意志意欲をとりもどさせようと勇気づけ
励ましても無駄である．内因性うつ病の基礎にある身体的エピソード 1 から 3 までがすべて MDD の症候群でも，病変は治らない．
「咳なんかするから肺炎にかかるんだ．咳

これらを 3 回の再発とみなしてはいけない．各エピソード

を我慢しろ」というようなものだ．

の基礎は，1 が出来事，2 が心的葛藤，そして 3 が身体的また，咳をするからといって肺炎とは限らない．喘息か病変というようにすべて異なる．これらの基礎に合わせもしれないし，ビスケットを喉に詰めてしまったのかもして，それぞれの治療方針を選択しなければならない．すべれない．同じように，MDD の基礎は内因性うつ病のようてに対して「うつ病」の診断を貼りつけて抗うつ薬を投与

な身体的病変でなくてもいい．抑うつ・悲しみをもたらす

するのは，ビスケットを喉に詰めて咳込んでいるときにス

出来事であってもいいし，無意識の領域に抑圧された心的テロイド製剤を静脈注射したり，喘息発作のときに電気掃葛藤でもいい．これらのあらゆる事態から発生する最終共除機を咽頭にねじ込んで，ありもしないビスケットを吸い

1,38）

通路（final common pathway），それが MDD である．

出そうとしたりするようなものである．

内因性うつ病の時代では，出来事から発生する MDD は抑エピソード 1 では N への思いを傾聴しながら，別れの悲

うつ反応，心的葛藤から発生する MDD は抑うつ神経症としみも永遠に続くわけではないと告げる．必ずしも医療は

23,26）

呼ばれていた．具体的には次の通りである．

必要ないだろう．エピソード 2 では現状の生活を続けるよ
う指示しながら，最近の状況だけでなく D の発達・生育史

機械猫 D は，怠け者の小学生 N の成長を助けるために，＊6も問診し，洞察志向的な精神療法も検討する．本人の求め

22 世紀の未来から現代へ派遣されてきた ．D は未来の道に応じて医療を行うべきだろう．ただし，求められなけれ具を用いて N を助け，信頼関係を構築していった．

ば深追いする必要はない．エピソード 3 では精神療法よりエピソード 1：しかし，D はプロジェクトの途上で未来

さきに，休息をすすめて抗うつ薬を処方する．本人が治療への帰還を余儀なくされ，N と別れなければならなくなっを希望しないならば，聡明な妹など重要人物にも伝えて治た．その別れの回で描かれたのが抑うつ反応（悲しみ）で療への協力を依頼する．

ある．

こういった選択を，その都度その都度のさじ加減ではな

エピソード 2：紆余曲折ののち物語は打ち切りをまぬがく，それまで積み重ねられた医学的知識に裏打ちされた基れ，D は N のもとに戻ることを許された．ふたりは喜びあ

準に即してすすめたい．とくに薬物療法を中心に行うべきう．彼らの関係は永遠に続くかと思われた．しかし D の奮エピソード 3 とそれ以外を区別する基準があればいい．そ闘努力にもかかわらず，N にはまるで向上心がみられなこで要請されるのが，内因性うつ病概念の再評価である．

い．かえって D への依存心が高じるばかり．D は自分がいるせいでかえって N の成長が阻害されているのではない

Ⅱ．内因性うつ病の症状

かと葛藤に悩み続ける．この葛藤は，D の生育史における両親不在と関係しているかもしれない．これが抑うつ神経症である．
エピソード 3：それでも D の働きかけの甲斐あって，や

内因性うつ病は，重症の躁うつ病と同じように疾患である．症状は身体的病変から発生する．その意味で，肺炎における咳や胃潰瘍における吐き気と同列である．

がて N が精神的な自立をとげるときがやってきた．意中の内因性うつ病における抑うつ・悲しみは，精神と身体が少女 S と未来に結婚できる見込みもついた．しかし D は目交錯する領域にあらわれる．胸の奥深くに根差した内部の標を達成したというのに白けるばかりで，なぜか心底から重苦しさ・落ち着きのなさ，すなわち内的な不穏・興奮

喜べない．ポケットから道具を取りだすのに以前より難儀

は，抑うつ・悲しみというよりも苦悶といったほうが近い

特集

大前：かけがえのない内因性うつ病概念

795

かもしれない．これが Schneider, K.29,31）のいう生気的抑うにいくらかでも自分を理解してもらいたい．そんなときにつ（Vitaldepression）
・生気的悲哀（vitale Traurigkeit）で患者がとりうる方法は，『悲しい』という手近な比喩を用

ある．

32）
いるしかないだろう」という．

生気的症状は運動面にもあらわれる．思考や行動が抑え

内因性うつ病は重症，そういう印象を与えるかもしれな

つけられる．渋滞して前へ進まない．そのため遅くなる．

い．たしかに本人の体験は深刻である．しかし外見は必ず物事が決められない．ちょっとした行動にも多大な労力をしも重症との印象を与えない．自殺に注意をはらえば，ほ要す．これは生気的悲哀における内的な不穏・興奮と表裏

とんどは外来で治療可能な軽症うつ病である．

一体の体験である．これらを生気的抑制（vitale Hem16）

外来には日常生活上のストレスに関連した精神・身体症状を訴える患者がたくさん訪れる．この種々雑多な集合mung）とも呼ぶ ．
これらは内因性の法則すなわち生体固有のリズムにしたは，かつては神経衰弱，ヒステリー，ノイローゼと呼ばれがう．そのあらわれが日内変動である．他の身体症状，睡た．現在なら MDD である．このなかに埋もれている内因

眠障害や食欲低下をともなってあらわれる．たいていは早性うつ病を取りだす能力，これこそが，精神科医の存在意

朝覚醒したときがもっとも不調であり，昼・夕刻から夜に義のひとつだった27）．そういう時代が確かにあった．

かけて改善する．寝つきは悪くない．
内因性うつ病における生気的抑うつ・生気的悲哀そして

Ⅲ．MDD の診断基準からみた

生気的抑制は，外からの慰めや励ましや脅しに反応しな

内因性うつ病症状い12）．無反応である．非反応性ともいう．あらゆる感受性が消えてしまう．気分・感情が動かない．揺さぶられない．

MDD の診断基準4,21）は，誰もが日常生活で経験する抑悲しみの底にあるのではない．悲しめない．これが Schul-

うつをテンプレートとしている．重症の躁うつ病をテンプ

32）te, W. のいう悲哀不能（Nichttraurigseinkönnen）である．
無反応・非反応性は経過にもあらわれる．内因性うつ病

レートとした内因性うつ病とは逆方向からのアプローチである．

はいったん始まると持続する．内因性・自律性の経過をと

ただし MDD の診断基準には，内因性うつ病の症状論のる．喜ばしい出来事が回復をもたらしたりしない．期間は痕跡がある．診断基準 A2 の「興味または喜びの著しい減

数ヵ月から年余に及ぶ．しかし最終的には治る．いったん退」である21）．DSM‒Ⅲでは「興味または喜びの喪失」

回復の途に入れば，悲しい出来事によって逆戻りしたりもだった2）．

しない31）．ただ経過を通じて再発・反復が多い．

「喜びの喪失」は，内因性うつ病における気分の無反

内因性うつ病では，疾患によってもたらされる苦痛や能応・非反応性をあらわす．またの名をアンヘドニア（anhe-

力障害そして社会的不利益などのせいで，現世から逃げた

donia）という．Klein, D. F.14,15）によれば，この症状は抗うくなる．死にたくなる．この心理は，がんなど他の慢性疾つ薬の適応をもっともよくあらわす指標である．

患にも通じる．この自殺念慮には感情移入の余地がある．

Klein 15）は さ ら に， ア ン ヘ ド ニ ア を 欲 求 行 動 の 喜 び

ただしこれだけではない．内因性うつ病には，身体的病（appetitive pleasure）の喪失と完了行動の喜び（consum-

変からじかに発生するとしかいいようのない原発性の自殺

matory pleasure）の喪失の 2 段階に分けた．欲求行動の喜念慮がある．肺炎の人が咳をし，胃潰瘍の人が吐き気を催

びの喪失が「興味の喪失」，完了行動の喜びの喪失が「喜35）すように，内因性うつ病の人は自殺へ向かう．そこに理びの喪失」に相当する．欲求行動の喜びは「狩猟の喜び」

由などない．この事実を知っておかないといけない．忘れすなわち獲物を追ったり楽しい物事を計画したりする喜びてはいけない．

である．完了行動の喜びは狩猟の喜びに続く「祝宴の喜生気的抑うつ・生気的悲哀，生気的抑制，悲哀不能，原発性の自殺念慮はいずれも，接する者の想像や共感や感情び」であり，飲食や性交など生物学的欲求の満足と直接関係した喜びである．

移入を受けつけない．日常生活で経験する抑うつとは質が贔屓にしているミュージシャンのライブ情報を検索して違う．Hamilton, M.は「患者の気分と正常な経験は違う．

日程と会場の情報をいちはやく手に入れ，発売日の発売時

自覚的で聡明な患者ならば気づいている．しかしその違い

刻ちょうどにプレイガイドにアクセスしてチケットを購入

6）を比喩でしか語れない」，Schulte は「周囲の健康な人々するときのどきどきした気分，そして座席表を確認してス

796

精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

テージの見え方を想像したり，その日に着ていく衣装を選た．さらに A2 は A1「抑うつ気分」との OR 条件である．

んだりする際のうきうきした気分が欲求行動の喜びでああってもなくてもよい．

り，当日実際にライブを存分に堪能し，帰りに友人たちと感想を語り合うのが完了行動の喜びである．

MDD は，基礎にある身体的病変，出来事，無意識の領域に抑圧された心的葛藤などに関する情報を一切もってい欲求行動の喜びの喪失は，内因性うつ病に対する感度がない．DSM‒Ⅲが理論に基づかない atheoretical と標榜し高くても特異度が低い．抑うつ反応でも抑うつ神経症でもたゆえんである2）．それでも DSM‒Ⅳまでは生物心理社会

あらわれる．完了行動の喜びの喪失が内因性抑うつに対す

biopsychosocial モデルに配慮した 5 軸評価があった3）が，る感度・特異度とも高く，抗うつ薬の適応をあらわす重要DSM‒5 はそれもうち棄てた4）．また，MDD の診断が身体な指標である．

的病変の有無にかかわらない以上，生物学的マーカーの開発は無意味である＊7．結果として MDD の治療方針は，そかつて贔屓にしていたミュージシャンに関心を失い，ライブの告知にも無反応だった．しかし，友人がチケットをの都度その都度の担当医のさじ加減と患者の希望に委ねられる．

確保して当日家までタクシーで迎えに来てくれてはじめて重い腰をあげた．すると会場では次第にかつての情熱がよ

Ⅳ．内因性うつ病概念の有用性

みがえり，「アリーナ！」のコールに腹の底からレスポン
スし，思い出のヒット曲では友人からロゴ入りバスタオル

内因性うつ病の診断は治療のためにある＊8．まず診断にを奪い取って投げ上げ，大満足して帰ってきた．しかし翌よって，患者の苦痛を治療可能な症状と関連づけ，経過・日にはもとに戻ってしまい，「ライブなんて行くんじゃな

予後を告知する．つぎに休息・療養を指示し，最後に自殺

かった，楽しめなかった」とこぼす．これが欲求行動の喜の抑止を契約する．この一連の手続き自体が良好な転帰をびの喪失である．完了行動の喜びは保たれている．診断はもたらす．空腹の苦しみは放置されると耐えられなくて抑うつ神経症である．

も，すみやかに食事を提供する方針とその時刻を明確に伝一方で，関心を失ったにもかかわらずファンクラブの退えられれば耐えられる．内因性うつ病に苦しむ患者には，会手続きもせず，惰性でチケットの予約抽選に申し込み，数週間から数ヵ月間をしのげば回復する見通しと，それま見事当選しても気分はいっこうに沸き立たない．ライブ当での治療方針が明確に伝えられなければならない．

日も以前と同じようにパンフレットやグッズをひととおり先に述べたように，内因性うつ病における体験は，接す購入してスタンディングで形式的に拍手はするが，あこがる者の想像や共感や感情移入を受けつけない．この精神病れの的だったミュージシャンは以前のように輝いてみえな理学的事実こそが治療の鍵である．Schulte は「患者の状い．それなのに他の客は昔と同様に熱狂しているので疎外

態が感情移入できるという断言は押しつけがましい．それ感をおぼえる．帰りの電車ではただひたすらに空しい．翌よりも黙って了解不能性を認めてもらうほうが，患者はよ

日職場では毎度のようにおみやげのグッズを同僚に配る

32）
りよく『了解』され受容されたと思うだろう」という．

が，感想を聞かれるとすこし戸惑って微妙な間ののちに患者はすでに体験の異質性に圧倒され，戸惑い，途方に暮「うん…楽しかったよ」とぎこちない笑みを浮かべる．これている．それならば，その異質性をくみとって「わかられが完了行動の喜びの喪失である．診断は内因性うつ病でない」と伝えたほうが，患者には「わかってもらえた」とある．

思ってもらえる．一見パラドキシカルだが，高い次元からとらえれば首尾一貫している．この「了解不能性の了解」

現在のうつ病臨床ではこれらふたつの精神病理学を区別しない．どちらも MDD である．

が内因性うつ病治療の第一歩である．
ただし内因性うつ病は，精神療法によって症状の基礎やもし診断基準 A2 を「喜びと悲しみの喪失」まで狭めれ発症機序に働きかけても回復しない．がんなどの身体的病ば，それは悲哀不能とほぼ等価である．内因性うつ病を診

変が精神療法によって縮小したり消失したりしないのと同断できる．しかし実際の診断基準は「喜びと悲しみの喪じである．もし内因性うつ病に対して精神療法が効果をあ

失」→「喜びの喪失」→「興味あるいは喜びの喪失」→

らわしたかのようにみえたなら，それは内因性うつ病でな「興味あるいは喜びの著しい減退」というように広げられかったか，自然軽快に立ちあったか，そのどちらかであ特集

大前：かけがえのない内因性うつ病概念

797る30）．

因論を考察し（中略），個々の患者の抑うつ状態が生物学

1940 年代に電気けいれん療法，1957 年に三環系抗うつ的基盤による部分が大きいのか，（中略）心理的・社会的薬という特異性の高い身体的治療法があらわれた．これ以に理解可能な心理反応として捉えることが可能なのかを十降，内因性うつ病診断があらわす治療指針は，当初いわれ18）分に検討すべきである」とある．問題意識は過去も現在た精神療法の無効性から電気けいれん療法あるいは三環系

もかわらない．しかし，そこで参照されるのは英語の20）,＊9

MDD 文献である．今回論じた，内因性うつ病の精神病理

あわせて精神療法の役割も見直された．疾患の精神病理学的理解と日本における治療経験の積み重ねは一顧だにさ

抗うつ薬の有効性に転じた．

学的把握に基づいた精神療法的態度は，内因性うつ病の治療において必須である

れない．

22,25,26）．がんなどの慢性疾患に向き

しかし内因性うつ病概念とその有用性は再評価の余地があう患者に対して精神療法的態度が必須なのと同じである．

ある．そこで，これから精神科専門医を取得しようという

10）

諸先生がたにはぜひ知っておいてほしいと切に願って，こ11）の小論を提示した．試験には出ないかもしれませんが．

笠原はこれを「うつ病（病相期）の小精神療法」（1978）にまとめた．のちの「うつ病のムンテラ 7 カ条」（1982）
13）

またの名を「急性期治療の七原則」（1996） という．①病気であったことを医師が確認すること，②できるだけ速
く，かつできるだけの休息生活に入らせること，③予想される治癒の時点をはっきりと述べること，④少なくとも治療中，自殺を絶対にしないことを誓約させること，⑤治療終了まで人生にかかわる大問題についてはその決定をすべて延期させること，⑥治療中病状に一進一退のあることをくりかえし指摘すること，⑦服薬の重要性ならびに服薬によって生じる自律神経系の随伴症状をあらかじめ指摘しておく，以上である．

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
注＊1『うつ病治療ガイドライン第 2 版』では「うつ病（DSM‒5）/大う
18）
つ病」
だが，2014 年に出版された DSM‒5 日本語版では「うつ病（DSM‒5）/大うつ病性障害」である4）．
＊2＊3

MDD のはじまりは 1980 年出版の DSM‒Ⅲ2）にある．
以前に筆者は，2000 年以前の日本の精神科臨床におけるうつ病を「ニッポンのうつ病」と称した27）．
＊4

Windows XP はマイクロソフト社のオペレーティングシステム（OS）である．使いやすさと草原の壁紙で広く知られた．2001 年に発売され 2008 年に出荷終了したが，サポート期間は何度も延長

これが日本のうつ病臨床に広く効力をもたらした．大熊の教科書『現代臨床精神医学』には，1983 年の第 2 版からされて 2014 年に終了した．現在でも一部では使い続けられている．
＊5

この 7 カ条・七原則と，「『しっかりしなさい，元気を出せ』などと患者を激励することは，患者の自責感，絶望感を強群というときは，経過を含まなかったり含んだり，柔軟性をもって扱われている．
＊6

めるので禁物である」19）旨があわせて掲載された．
こうして内因性うつ病の診断自体がもつ治療的意義にくこの症例はフィクションです．実在の作品，人物，団体とは一切関係ありません．

＊7

たとえば腫瘍マーカーの妥当性はがん病変それ自体との比較によって評価する．腫瘍マーカーの数値とがんにおける心理社会的

わえて，診断に特化した身体的治療と精神療法指針があた
えられた．これが内因性うつ病概念の有用性である．

症候群（syndrome）は，「同時（syn）」と「走る（drome）」なので，ほんらいは横断的な症状だけをいう．ただし実際の臨床で症候尺度を比較しても妥当性には永遠に近づかない．
＊8

内因性うつ病の基礎にある身体的病変が何であるかはわかっていない．そのため妥当性24）は確立されていない．しかし治療に対する

お わ り に有用性24）については，過去の知識が積み重ねられている．
＊9

現在も内因性うつ病治療の第一選択は抗うつ薬である．なかでも内因性うつ病治療に対する積み重ねがあるのは三環系抗うつ薬で日本のうつ病臨床の叡智は，内因性うつ病とともにあった．笠原は「うつ病の精神療法を論じるにあたって意外にある．セロトニン再取り込み阻害薬をはじめとする新規抗うつ薬のエビデンスの対象は，もっぱら MDD である．

10）
大切なのは『診断』の問題だと私は思う」と宣言した．

大熊も「正確な診断を行なうこと，たとえば内因性うつ病
19）と神経症性うつ病の鑑別」との前提をおく．小精神療法

文献の適用範囲は，笠原・木村分類9）でいう第Ⅰ型（性格反応

日本語以外の引用は一部訳書を参照したが，その際も筆者自身が型うつ病）と第Ⅱ型（循環型うつ病）とくに第Ⅰ型，すな

原著を参照のうえ翻訳し直した．したがって，引用箇所の文責はすべ

わち内因性うつ病の病相期・急性期である．
現代のうつ病すなわち MDD 治療ガイドラインには「病798て筆者にある．

1）Akiskal, H. S., McKinney, W. T, Jr.：Overview of recent researchin depression：integration of ten conceptual models into a com精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

prehensive clinical frame. Arch Gen Psychiatry, 32（3）；285‒
305, 1975
2）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 3rd ed（DSM‒Ⅲ）. American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1980
3）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed（DSM‒Ⅳ）. American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1994（高橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳：DSM‒Ⅳ精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，1995）
4）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM‒5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野 裕監訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）
5）Bonhoeffer, K.：Zur Differentialdiagnose der Neurasthenie undder endogenen Depressionen. Berliner Klinische Wochenschrift,49（1）；1‒4, 1912〔下田光造抄訳：ボンヘッフェル 神経衰弱症 と 内 発 性 抑 鬱 症 と の 類 症 鑑 別 に 就 き て． 神 經 學 雜 誌，11（11）；505‒506，1912〕
6）Hamilton, M.：Mood disorders：clinical features. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th ed（ed by Kaplan, H. I., Sadock,
B. J.）. Williams & Wilkins, Baltimore, p.892‒913, 1989
7）神庭重信：うつ病は神経衰弱の轍を踏むのか．臨床精神医学，37（9）；1089‒1090，2008
8）神庭重信編：気分症群（講座精神疾患の臨床 1）．中山書店，東京，20209）笠原 嘉，木村 敏：うつ状態の臨床的分類に関する研究．精神経誌，77（10）；715‒735，1975（笠原 嘉：うつ病臨床のエッ
センス新装版．みすず書房，東京，p.15‒70，2015）10）笠原 嘉：うつ病（病相期）の小精神療法．季刊精神療法，4（2）；118‒124，1978
11）笠原 嘉：うつ病の管理と社会復帰．うつ病（織田敏次，阿部裕ほか編，内科セミナー PN6）．永井書店，大阪，p.241‒251，
1982〔笠原 嘉：うつ病臨床のエッセンス新装版．みすず書房，
東京，p.151‒167，2015（「うつ病の治療と社会復帰」に改題）〕
12）笠原 嘉：不安・ゆううつ・無気力―正常と異常の境目―．精神の危機（飯田真，笠原嘉ほか編，岩波講座

精神の科学3）．岩波書店，東京，p.207‒260，1983
13）笠原 嘉：軽症うつ病―「ゆううつ」の精神病理―．講談社，東京，199614）Klein, D. F.：Endogenomorphic depression. A conceptual andterminological revision. Arch Gen Psychiatry, 31（4）；447‒454,
197415）Klein, D. F.：Depression and anhedonia. Anhedonia and Affect
Deficit States（ed by Clark, D. C., Fawcett, J.）. PMA Publishing,
New York, p.1‒14, 1987
16）Lange, J.：Die endogenen und reaktiven Gemütserkrankungenund die manisch‒depressive Konstitution. Handbuch derGeisteskrankheiten Ⅵ, Spezieller Teil Ⅱ（Hrsg von Bumke, O.）.
Springer, Berlin, S.1‒232, 1928
17）中安信夫：うつ病は増えてはいない―大うつ病性障害（DSM）とは成因を問わない抑うつ症状群である―．精神経誌，111（6）；649‒656，200918）日本うつ病学会監，気分障害の治療ガイドライン作成委員会

特集

大前：かけがえのない内因性うつ病概念

編：うつ病治療ガイドライン第 2 版．医学書院，東京，201719）大熊輝雄：現代臨床精神医学改訂第 2 版．金原出版，東京，1983
20）大前 晋：「軽症内因性うつ病」の発見とその現代的意義―うつ病態分類をめぐる単一論と二分論の論争，1926～1957 年の英国
；486‒501，2009
を中心に―．精神経誌，111（5）21）大前 晋：「大うつ病性障害」ができるまで―DSM‒Ⅲ以前の「うつ病」（内因性抑うつ）と現代の「うつ病」（大うつ病性障害）；886‒905，2012の関係―．精神経誌，114（8）22）大前 晋：内因性うつ病―概念史と現代的意義―．臨床精神医；825‒839，2013
学，42（7）23）大前 晋：個人が悩みをかかえきれなくなったとき，社会的に求められる機能を果たせなくなったとき，精神科医療は何ができるのか―うつ病概念と，それが指し示す範囲すなわちスペク
トラム―．精神医学におけるスペクトラムの思想（村井俊哉，村松太郎責任編集，精神医学の基盤 3）．学樹書院，東京，p.127‒

139，2016
24）大前 晋：精神医学における診断妥当性―具体化・物象化の錯；133‒140，2020
誤を超えて―．精神科治療学，35（2）25）大前 晋：内因性概念は何のために―うつ病の場合―．精神科；61‒67，2020
診断学，13（1）26）大前 晋：内因性うつ病概念は何のために．気分症群（神庭重信編，講座精神疾患の臨床 1）．中山書店，東京，p.55‒69，2020
27）大前 晋：うつ病概念は死なず，ただ消え去るのみ―ニッポンのうつ病から major depressive disorder へ―．精神科治療学，35（9）；933‒940，2020
28）Paris, J.：The Intelligent Clinician ’ s Guide to the DSM‒5® .
Oxford University Press, Oxford, 2013（松崎朝樹監訳：DSM‒
5® をつかうということ―その可能性と限界―．メディカル・サ
イエンス・インターナショナル，東京，2015）29）Schneider, K.：Die Schichtung des emotionalen Lebens und derAufbau der Depressionszustände. Z Gesamte Neurol Psychiatr
Orig, 59（1）；281‒286, 1920〔赤田豊治訳・解説：感情生活の；441‒447，1976〕
成層性と抑うつ状態の構造．精神医学，18（4）30）Schneider, K.：Zur Frage der Psychotherapie endogener Psychosen. Dtsch Med Wochenschr, 79（22）；873‒875, 195431）Schneider, K.：Klinische Psychopathologie, 6 Aufl. Thieme,
Stuttgart, 1962（平井静也，鹿子木敏範訳：臨床精神病理学．文光堂，東京，1963）32）Schulte, W.：Psychotherapeutische Bemühungen bei den Melancholie. Dtsch Med Wochenschr, 87（44）；2225‒2231, 1962（飯田眞，中井久夫訳：うつ病の精神療法．精神療法研究．岩崎学

術出版社，東京，p.63‒85，1994）33）仙波純一：「改めてうつ病中核群を問う」特集にあたって．精神；1‒2，2009
科治療学，24（1）34）仙波純一：「変わりゆくうつ病―診断と治療の現在―」特集にあ；3‒4，2019
たって．精神科治療学，34（1）35）先崎 学：うつ病九段―プロ棋士が将棋を失くした一年間―．
文藝春秋，東京，201836）Watts, C. A. H.：Endogenous depression in general practice. Br
Med J, 1（4487）；11‒14, 194737）Watts, C. A. H.：The mild endogenous depression. Br Med J, 1
（5009）；4‒8, 195738）Winokur, G.：All roads lead to depression：clinically homogeneous, etiologically heterogeneous. J Affect Disord, 45（1‒2）；
97‒108, 1997

799

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

All We are Saying is Give the Endogenous Depression
Concept a Chance：
Its Utility is Indispensable for Treatment
Susumu OHMAE
Federation of National Public Service Personal Mutual Aid Associations
Affiliated Toranomon Hospital, Department of Psychiatry“Utsubyo”in Japanese is similar to major depressive disorder（MDD）as defined by the
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM‒5）“Utsubyo.
（DSM‒5）/major depressive disorder”was agreed upon in 2014；however, utsubyo was diagnosed in Japan before the DSM‒5. It was called endogenous depression.
Endogenous depression is a disease whereas MDD is a syndrome. A disease presupposesa physical cause underlying the symptoms. The basis of MDD does not have to be physical, it
can be a depressive or sad event（depressive reaction）or a conflict repressed in the unconscious（depressive neurosis）.
Depression and sadness in endogenous depression are manifested in the area where themind and body intersect. Vital depression, vital sadness, vital inhibition, inability to mourn, andprimary suicidal ideation are different in quality from the depression experienced in daily life
and are unresponsive to empathic or sympathetic support.
The DSM term“loss of pleasure”refers to the unresponsiveness and nonreactivity ofmood in endogenous depression. It is also called anhedonia. In particular, loss of consummatory pleasure has high sensitivity and specificity for endogenous depression and is an important
indicator of the efficacy of antidepressants.
Diagnosis of endogenous depression is for the purpose of treatment. Diagnosis, education,consent, and information of the procedure lead to a good outcome. Electroconvulsive therapy
or tricyclic antidepressants and a psychotherapeutic attitude based on an understanding of thepsychopathology of the disease are essential in treatment. Kasahara summarized this in little
psychotherapy, and Okuma added that encouragement of the patient is contraindicated. In addition to the therapeutic significance of the diagnosis of endogenous depression itself, physicaltreatment and psychotherapeutic guidelines specific to the diagnosis were given. This is theutility of the concept of endogenous depression.
Author’s abstract
Keywords

depression, mild depression, endogenous depression, psychotherapy,
encouragement

800

精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号