精神神経学雑誌
第 112 巻 第 3 号（2010) 206‑279 頁

第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム 児童青年期精神科の現状と展望⎜⎜スタッフ育成も含めて⎜⎜⃞大学病院での児童精神医学領域の役割
吉 田 敬 子，山 下洋，神 庭重 信

(九州大学病院子どものこころの診療部)

は じ め にたので，その報告と提言を行いたい．

子どものメンタルヘルスの重要性は社会的にも認識されており，医学領域からの貢献も求められ．大学病院精神科における子どものこころのている．子どものプライマリーケアの担い手であ診療のあり方と人材育成に関する研究るという意味で，小児科では一般小児科医が行う筆者らは，平成 17年度から 3年間行われた厚子どものこころの診療において，基本的な知識，生労働科学研究費補助金子ども家庭総合研究事業

小児科医師として診る初期対応や診療の範囲，急「子どものこころの診療に携わる専門的人材の育増する軽度発達障害の子どもの薬物療法，精神科成に関する研究」（主任研究者 柳澤正義）にお専門機関への紹介などについてマニュアルにまといて，大学病院精神科における子どものこころのめるなど今後の子どものこころの問題に取り組も診療のあり方と人材育成に関する研究を分担した

うとしている ．

ので，そこから得られた知見を以下に紹介する ．

一方，精神科では，現時点の児童精神医学の専門医をみると，日本児童青年精神医学会における1. 対 象

認定医が 150名余ときわめて少ない．児童精神医調査開始当時，大学病院精神科で子どものここ学の充実のためには，卒前卒後の教育，臨床，研ろの診療部を新たに開設し，研究協力が得られた，究，地域貢献が求められている大学病院精神科の「東京大学医学部附属病院こころの発達診療部」

役割は大きい．もちろん子どものこころの診療に「千葉大学医学部附属病院子どものこころ診療部」

携わる精神科医の養成は大学病院のみで行われて「自治医科大学とちぎ子ども医療センター子どもいるわけではないが，大学病院における精神科のの心の診療科」「信州大学医学部附属病院子ども現状を認識し，今後の長期的な児童精神医学の充のこころ診療部」「名古屋大学医学部附属病院親実にむけてのプラニングは重要であると考える．と子どもの心療部」「香川大学医学部附属病院子筆者は，大学病院に子どものこころの専門の診療どもと家族・こころの診療部」，「九州大学病院子部が新たに設立された精神科を対象に調査を行っどものこころと発達外来」の 7つの大学病院（い第 105回日本精神神経学会総会＝会期：2009年 8月 21〜23日，会場：神戸国際会議場・神戸商工会議所・クオリティーホテル神戸・ポートピアホテル
総会基本テーマ：わが国精神医学のめざす地平，坂の上の雲＊座長：市川 宏伸（東京都立梅ヶ丘病院），西村良二（福岡大学医学部精神医学教室）

111巻 11号（2009）1369掲載の論文は編集上の誤りにより，抄録よりの転載の形式にて掲載しました．ここに著者および関連の方々にお詫びをするとともに，改めて本論文を掲載させていただきます．

シンポジウム：大学病院での児童精神医学領域の役割

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ずれも平成 17年度における名称），および大学病けば，概ね 4カ月以内であったが，紹介元の小児院での児童精神医学の活動の歴史が長い「横浜市科医などからは待機期間が長いという批判があっ立大学医学部附属病院小児精神神経科」である．

たため，待機期間の短縮を試みた大学もあった．
予約時に優先順位が高くなる相談内容としては，

2. 方 法発達障害の確定診断，素行障害の激しいケースや上記の大学にアンケートおよび電話での聞き取自傷他害のあるケースとの回答が多く，3大学でり調査を行った．調査内容は，予約システム，診はそれらのニーズに応じて発達障害の専門外来な療体制，教育研修体制，診療状況の変化，急増しどの診療日を設けていた．しかし，そうなると次ている軽度発達障害への対応，今後の課題や要望第に再来患者数が増すので，いずれにしても診療についてである．調査時期以降，調査対象大学でできるスタッフと診療室などは不足することになの個別の実情も変化し，その後に新たに設置される．

た子どものこころの診療体制もあるので，各大学

2）初診と教育研修の場の分析結果や大学間の相違より，むしろ共通点を初診の診察時間は予診も含めて 30分から 90分見出すことが有益であると考え，以下に得られたであり，初診に携わるスタッフは医師のみ，ある知見を紹介する．

いは医師と看護師が関わる場合が多く，心理士が初診に関わっていたのは 2大学のみであった．い3. 結 果ずれの大学でも初診を研修教育の重要な機会とし

1）予約システム，問題点，工夫ており，初診への陪席と，診察後の時間を用いたすべての大学で予約制をとっていたが，予約を診察医（指導医師）によるケースへのスーパーバ

担当する者の職種は，看護職が 4大学と最も多く，イズが主な研修の方法であった．ただし診療後のその他は看護職と医師，看護職と事務員，心理士研修に費やせる時間は，すべての大学で 15分程であった．予約の担当者を設けることで，一本化度に留まり，指導医は引き続き次のケースを担当したわかりやすい受診への窓口となり，受診を希することが多く，大半の指導医が時間は不十分で望する子どものケースについての効率的な振り分あると回答していた．研修指導内容は児童精神医

けとオリエンテーションが可能になる利点があげ

学の基礎知識と臨床であるが，指導医の専門性にられていた．予約担当者は，受診希望者である養拠るところが多く，すべての範囲を踏襲してはい育者(通常は両親)の話の内容を聴き，精神科受診なかった．信州大学の研修内容は広い範囲に及び，の必要度が高いか他の機関がむしろ適切なケース充実していた ．カンファレンスは，大学内外でであるかについて速やかに検討する必要が生じる．

定期的に開催されていた．診療後，毎日ケースレ

前者の場合は精神科(子どもの診療部など)への受ビューを行っている大学もあった（横浜市立大

診手続きを，後者の場合は教育や福祉などの他の学)．

関連機関への紹介を速やかに行う．そのために予

3）外来での再来治療について

約担当者は，精神科受診の緊急性や重症度の判断

診察時間は 3大学で約 15分，5大学で約 30分に必要な情報の聴取を短時間で得ることも求めらであった．医師と心理士のチームが基本となってれ，児童精神医学の基本的な知識とケースのコーおり，2つの大学では精神保健福祉士，作業療法

ディネイト能力が必要となる．担当者が専門医で士も加わった多職種チームによる検討をケースにあればこれらの条件を満たすが，対応のために診よってはとっていた．チームでの役割分担として，療を中断しなければならないことが問題となって医師が薬物療法も含めた包括的な診断と治療の提いた．

示や親面接を行い，心理士が心理検査や心理教育，予約待機期間は，発達障害の専門外来などを除

カウンセリング，遊戯療法など子どもへの個別対精神経誌（2010）112 巻 3 号

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応を担当していた．精神保健福祉士による他機関

内の報告では ，調査対象の 80の大学での子どもとの連携や作業療法士による集団療法や社会技術の精神医学についての卒前教育の講義は 92.5%訓練を行っている大学もあった．

で 行 わ れ て い る が，初 期 臨 床 研 修 で の 講 義 は4）入院治療について42.5%と下がり，また実習になると卒前，卒後と子どもの入院治療は 5大学が可能であると答えもにその半数になっていた．指導担当教官が非常たが，子ども専用のスペースを確保しているのは，勤やその他の者が担っていることが関連している

信州大学と子ども医療センターに入院病床を確保と考える．

している自治医大の 2大学のみであった．前者は5）研修後の評価項目

勉強机，本棚や親の面会用ソファ，後者では院内

英国のモーズレイ病院の児童精神医学のディプ

学級や子どものための病床など，それぞれ児童精

ロマ・コースでは表 1のような項目を教官(指導神医学専用のニーズに対応させていた．なお入院者)が，研修後に評価する ．チュートリアル制患者の年齢は，10歳以上の小学校高学年が中心の指導体制のもと，最終時期になる前に，研修途となっていた．身辺自立に至らない低年齢児，発中で各項目の評価を行い，不足の部分に対して教達障害を伴う子どもの入院では看護など病棟スタ官が指導を行う．これは成人精神医学の指導要綱

ッフの理解や専門的対応が困難という理由があげにも利用できる内容と考える．

られていた．また行動障害の強い医療保護入院に該当する症例は，精神科研修の中で精神保健指定．大学病院を受診する子どもたちの医申請の要のケースでもあり，教育研修機関でのプロフィール症例の確保が求められているが，入院患者の子ど九州大学病院では平成 21年 5月に「子どものもの絶対数が十分ではない実情がみられた．

こころの診療部」が新設された．それに先だって
平成 17年に「子どものこころと発達外来」が設

4. 小括および考察

置され，外来新設後の平成 17年度と 18年度の今後，大学病院の特異性を活かした診療機能の24カ月間にわたり，新患ケースについて前方視充実と継続的な人材育成のシステムを確立するた的調査と分析を行った．その結果，大学病院を受めに，調査対象の大学病院が課題としてあげたポ

診する子どもの特徴が明らかになり，今後の子どイントを抽出した．

ものこころの専門的臨床にとって示唆に富む内容

1）常勤スタッフの増加
チーム医療のために必要な心理士は非常勤が圧であったので以下に結果とまとめを紹介する．
1. 24カ月間の新患数は 251名であった．予約

倒的に多く，常勤の確保は十分ではない．

待機期間は平均 8.6週であり，前述の他大2）関連機関への情報提供料に対する報酬学の結果とほぼ同様である．主診断は自閉急増する軽度発達障害の臨床には，教育・福祉症スペクトラム障害が全受診者の 49%，注機関との連携が必要であり，そのための情報提供意欠如および破壊的行動障害の 21％が次に書や意見書を作成するが，無報酬である．

多い診断カテゴリーとなり，発達障害が全3）専門医の増加

体の 70％を占めた．広汎性発達障害の確定

児童相談所や関連機関への専門医の配置の希望診断を求められることが最も多く，また破がみられた．しかしそれが可能となるためには，壊的行動障害を合併していると精神科に紹専門医の絶対数の増加が必要である．

介される傾向がみられた．小児科受診例は，

4）大学の教官について注意欠如 多動性障害のみで破壊的行動障害

大学病院精神科の常勤の教官のうち，少なくとを合併しない例が多い．

も 1名は児童精神を担う教官が望まれている．山2. 知的水準の平均値は知能検査施行例 183名

シンポジウム：大学病院での児童精神医学領域の役割

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表 1 モーズレイ病院での児童精神医学研修後の評価の内容
臨床技術
1. 面接技術
子どもと家族と関わる能力
質問様式
病歴聴取（包括的か，過剰な聴取ではないか，単刀直入かそうでないか，重要な事項が十分聴取されているか，関連事項でない内容を聴取していないか）
2. 評価技術
子どもと家族の観察
3. 診断技術
診断的操作を行う能力と鑑別診断を行う能力
4. 治療技術
家族システム，精神力動，学習理論を用いた治療とマネージメントを計画する能力
治療的介入において，両親と子どもを参加（協力）させる能力
治療を維持して，治療の到達点に向かうことを可能にする能力
5. 記録技術
ケースノート
手紙（紹介状，報告書）
ケースのサマリーで 84.7と比的高く，知的障害のある子どの養育者の精神医学評価と支援の役割も重もの小児科受診とは対照的である．つまり，要であることが示された．

高機能の発達障害の子どもに対する精神科の役割が求められている．

．ライフサイクルからみた児童精神医学の3. 問題が生じてから初診までの経過期間は平均 45カ月と長期間を経ていた．中には 4機

今後と成人精神医学との連携
筆者らは，ライフサイクル精神医学の観点から，関以上を経て受診する子どもたちもいた．

院内の産科スタッフと連携して妊産婦とその家族

小学校 3年生以降になって受診する高機能および乳幼児を対象とした「母子メンタルヘルス

広汎性発達障害の子どもが多く，大学病院クリニック」の診療も行っている．私たち精神科は，専門性の高い三次医療の役割を担って医と心理士は，妊産婦の向精神薬による治療，そいた．幼少児期の健診のあり方について小の治療における胎児や母乳栄養児への影響，産後児科医などとの検討，療育・教育機関とのうつ病，不安障害の母親と子どもとの母子相互関役割分担が必要である．

係や乳幼児の早期の発達の評価などを行っている．

4. 教育研修病院としては，精神病圏および神周産期のメンタルヘルスと，こども虐待，子ども経症圏の疾患についての研修の機会が確保の発達障害，思春期のうつ病や薬物依存との関連できないことが今後の課題と考えられた．

はあり，ライフサイクル精神医学の視点は，成人

5. 身体疾患は 162名(65%)にみられ，今後，精神医学のスタッフにとっても今後重要になると小児科領域などとのリエゾン小児医学研究考えられる（図）．多領域協働の治療ストラテジが臨床の充実のために必要であることが示ーの研究は，精神科の各領域の専門家を集めて行唆された．

われるべき今後の課題であると考えている（表6. 心理社会的な要因は，171名（68％）にみられ，家族機能不全は 40％，親の精神疾患は 25％にみられるなど，精神科では子ども

2）．

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精神経誌（2010）112 巻 3 号

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図

子どもの精神医学の新たなアプローチ〜ライフサイクル精神医学の視点〜

表 2 児童精神医学の今後の研究〜ライフサイクル精神医学の新たな視点を持つ〜
1. 乳幼児，児童，思春期精神医学の各時期の研究の蓄積
2. 成人精神医学へのキャリーオーバーの縦断研究
3. 子どもと養育者双方への診断と治療の重要性
4. 多領域協働の治療プログラム
児童精神医学の治療のモデルと検証
予防精神医学への広がり

文1）原田献譲，今井淳子，篠山大明ほか：子どものこころの診療部における専門医の養成．精神経誌，111；
194‑197，2009

診療：厚生労働省雇用均等・児童家庭局：「子どものこころの診療に携わる専門的人材の育成に関する研究」報告書（主任研究者柳澤正義）．2007

4）吉田敬子：大学病院精神科における子どもの心の

2）山内俊雄：子どもの心の診療の現状と問題点―全診療のあり方と人材育成に関する研究(分担研究）．厚生労国大学医学部・医科大学における教育・診療の実態調査か働科学研究費補助金子ども家庭総合研究事業「子どものこら―．精神経誌，111；174‑187，2009

ころの診療に携わる専門的人材の育成に関する研究」報告

3）柳澤正義：一般小児科医に望まれる子どもの心の書（主任研究者柳澤正義）．p.108‑133，2007