＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）個
個人情報ファイルの名称
人情
1 造影CT検査チェック票
2 整形外科CT撮影リスト
3 造影ＭＲＩ検査手順チェック票
4 ＭＲＩ検査安全確認項目
5 生理検査成績報告書控
6 病理・細胞診依頼書、報告書控7 細菌培養検査依頼書、報告書控
8 輸血検査依頼書、報告書控
9 血液製剤管理簿
10 検体部門外部委託検査依頼書、報告書控
11 看護記録
12 病歴返却台帳
13 手術台帳
14 食事箋
15 栄養食事指導指示箋
16 栄養管理計画書
17 診療録（リハビリテーション実施記録）
18 杖等貸し出しファイル
19 松葉杖等同意書
20 診療録
21 診療申込み書綴
22 入院申込書兼誓約書
23 処方箋
24 薬剤管理指導記録
25 患者ケース記録
26 スクリーニング記録
27 退院支援計画書
28 介護連携指導シート
29 退院時共同指導シート
30 健康管理システム
31 栄養管理システム
32 医事会計システム
33 病歴管理システム
34 介護支援システム

要配慮個人情報の有無

非識別
加工情報

意見書の
提出機会

含まない
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

造影CT検査チェック票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
造影剤禁忌事項が無いかをチェック
3
的
記録項目

1.患者氏名2.患者番号3.年齢4.性別

記録範囲

病院で造影CTを施行した患者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテと患者様への問診-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

整形外科CT撮影リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
サーバーに整形用のthin slice画像が送信されているかの確認
3
的
記録項目

1.患者氏名2.患者番号3.検査部位4.検査内容

記録範囲

病院整形外科でCT検査を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

CT装置の患者情報-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

造影ＭＲＩ検査チェック票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
造影剤禁忌事項が無いかをチェック
3
的
記録項目

1.患者氏名2.患者番号3.年齢4.性別

記録範囲

病院で造影ＭＲＩを施行した患者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテと患者様への問診-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

ＭＲＩ検査安全確認項目
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
ＭＲＩ検査を安全に行うための確認
3
的
記録項目

1.患者氏名2.患者番号3.年齢4.生年月日5.年齢

記録範囲

ＭＲＩ検査を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様への問診-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

生理検査成績報告書控
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
生理検査結果の保存
3
的
記録項目

1.氏名

2.性別

3.生年月日

3.診療科又は病棟名

記録範囲

東京城東病院を受診し、生理検査を実施した患者様

4.検査日

4

5 記録情報の収集方法

医師の指示による生体検査-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

5.検査結果及び所見＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

病理・細胞診依頼書、報告書控独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
生理検査結果の保存3
的記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.診療科又は病棟名 5.検査日 6.検査結果及び所見

記録範囲

東京城東病院を受診し、生理検査を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師の指示による生体検査-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

細菌培養依頼書、報告書控独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
細菌培養依頼書、報告書の保存
3
的
記録項目

1.氏名

2.性別

3.生年月日

3.診療科又は病棟名

記録範囲

東京城東病院を受診し、細菌検査を実施した患者様

4.検査日

4

5 記録情報の収集方法

医師の指示による細菌培養検査-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

5.検査結果＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

輸血検査依頼書、報告書控独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
輸血検査依頼書、報告書の保存
3
的
記録項目

1.氏名2.性別3.生年月日3.診療科又は病棟名4.検査日5.検査結果

記録範囲

東京城東病院を受診し、輸血検査を実施する患者様4

5 記録情報の収集方法

医師の指示による輸血検査-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

血液製剤管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
血液製剤使用の管理
3
的記録項目

1.氏名2.性別3.生年月日3.住所4血液型5製剤NO6.製剤名7.受付日8.輸血実施日

記録範囲

東京城東病院を受診し、血液製剤の投与を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師による指示、診療録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

検体部門外部委託検査報告書控独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
検体外部委託検査報告書の保存
3
的
記録項目

1.氏名2.性別3.生年月日3.診療科又は病棟名4.検査日5.検査結果

記録範囲

東京城東病院を受診し、検体検査を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師の指示による検体部門委託検査-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

看護記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療チームへの連絡、報告事例、対象の個別ケア計画の基礎情報看護研究の資料
3
的
記録項目

１．入院時データ２．体温表。３．看護問題リスト、４、経過観察表、５、看護計画6,看護記録7,看護サマリー

記録範囲

東京城東病院に入院した患者様（平成26年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様からの聞き取り、診療録からの転記、計測-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称12

病歴返却台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
入退院患者の動態保存のため
3
的
記録項目

１．氏名２.性別3.生年月日、4.入院月日、5.退院月日6,病名7,科別8患者番号

記録範囲

東京城東病院に入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録より
-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

手術台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
手術記録保存のため利用
3
的
記録項目

１．氏名２.性別3.生年月日、4.入院月日、5.病名6,術式7,手術時間,8,術者、助手9,麻酔医10,麻酔医

記録範囲

手術実施、診療録

4

5 記録情報の収集方法

手術・麻酔申込書-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14食事箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供、入退院及び食種の把握
3
的
記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.病名 4.食種

記録範囲

東京城東病院に入院している患者様の食種

4

5 記録情報の収集方法

医師からの処方により-6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

栄養指導の為に利用
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
栄養指導の為に利用
3
的
記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.病名 4.患者および栄養情報

記録範囲

東京城東病院の患者様（平成27年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

診療録より
-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

栄養管理計画書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供、入退院及び栄養状態の把握
3
的
記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.病名 4.食種 5.栄養状態把握に必要な情報

記録範囲

東京城東病院に入院している患者様（Ｈ27年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

医師からの処方により-6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号17

1 個人情報ファイルの名称

診療録（リハビリテーション実施記録）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
患者の診療、医療チームへの連絡、
個人情報ファイルの利用目
個別リハビリテーション計画の基礎情報、
3
的症例研究、医療保険事務処理のため
記録項目

1氏名2実施年月日3実施時間4実施単位数5保険請求区分
6リハビリテーション実施内容7経過記録8実施者印

記録範囲

東京城東病院で受診しリハビリテーションを実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診療（問診、評価、リハビリテーション実施）、カンファレンス、
オーダリングシステム（医師処方、画像、看護記録）-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

18

杖等貸し出しファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

松葉杖、歩行器等の貸し出し・返却状況
並びに保証金出納の管理・把握のため

記録項目

1通し番号2患者ID番号3入院・外来区分
4患者氏名5貸し出し品目6管理番号
7貸出日8貸出伝票発行の有無9貸出確認者名10貸出期限
11返却日12返却伝票発行の有無13返却確認者名

記録範囲

東京城東病院で受診し、医師より杖等の処方の指示があった、または入院中に杖等が必要となり、医師の指示のもと理学療法士が杖等の操作方法の指導等を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診療、患者が記入した同意書-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無
-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

松葉杖等同意書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

松葉杖、歩行器等の貸し出し・返却状況
並びに保証金出納の管理・把握のため

記録項目

1通し番号2説明者3貸し出し期限
4貸し出し品目5管理番号
6患者住所7患者電話番号8貸し出し日9患者氏名

記録範囲

東京城東病院で受診し、医師より松葉杖等の処方の指示があった、
医師の指示のもと理学療法士等が松葉杖等の操作方法の指導等を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診療、患者が記入した同意書-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無
-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

20

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
診療録症例研究保険請求事務
3
的
記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．診療内容

記録範囲

東京城東病院受診患者

4

5 記録情報の収集方法

申込書、診療による-6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

診療申込み書綴
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
保険請求事務3
的記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．診療内容

記録範囲

東京城東病院受診患者

4

5 記録情報の収集方法

申込書による-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

22

入院申込書兼誓約書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
保険請求事務緊急連絡
3
的
記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．診療内容

記録範囲

東京城東病院受診患者

4

5 記録情報の収集方法

申込書による-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
調剤のため
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.ID番号、5.薬品名、6.投与量

記録範囲

東京城東病院に受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

24

薬剤管理指導記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
薬剤管理指導のため
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.ID番号、5.薬歴・薬品名、6.指導記録

記録範囲

東京城東病院に入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、患者インタビュー等-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

25

患者ケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目継続したSW援助の提供
3
的
記録項目

１．CaseNo２．担当MSW３．氏名４．病名５．連絡先６．関係機関７．援助
経過

記録範囲

SWが介入したケース

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

26

スクリーニング記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分析目的
3
的
記録項目

１．ID ２．主治医 ３．担当看護師 ４．スクリーニング報告 ５．評価及びその内容 ６．退院支援内容

記録範囲

６５歳以上の患者様、その他必要と思われる患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

27

退院支援計画書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分析目的
3
的

記録項目

１．ID２．病棟３．病名４．相談者５．退院支援を行うもの６．退院困難な要因７．退院に関わる問題点８．退院へ向けた目標設定、支援機関、支援概要９．予想される退院先１０．退院後に利用が予想される社会福祉
サービス１１．退院後に利用が予想される社会福祉サービスの担当者

記録範囲

退院支援が必要な患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、患者ケース記録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無
-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

28

介護支援連携指導シート
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分析目的
3
的
記録項目

１．ID２．病棟３．病名４．カンファレンス出席者５．介護保険６．現在利用中のサービス７．予想される退院先８．退院後に利用が予想される社
会福祉サービス９．退院までに調整が必要な事等

記録範囲

入院中に退院カンファレンスを実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、患者ケース記録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無
-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

29

退院時共同指導シート
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分析目的
3
的
記録項目

１．ID ２．病棟 ３．病名 ４．カンファレンス出席者 ５．介護保険 ６．
現在利用中のサービス ７．予想される退院先 ８．退院後に利用が予想される社会福祉サービス ９．退院までに調整が必要な事等

記録範囲

入院中に訪問診療医、訪問看護ステーションを含めての退院カンファレンスを実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、患者ケース記録-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無
-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称30

健康管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健康診断結果の提供、健康診断実施後の事務請求
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.保険情報、4.健康診断結果、5.健診履歴

記録範囲

病院および健診車にて健診を受診した受診者

4

5 記録情報の収集方法

受診者様より提供された保険証、健診結果-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

31

栄養管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
患者管理
3
的
記録項目

1.氏名２.性別3.ID４.生年月日5.栄養情報

記録範囲

東京城東病院の入院患者様（履歴含む）

4

5 記録情報の収集方法

オーダーリングシステムより-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称32

医事会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
保険請求事務3
的記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．診療内容

記録範囲

東京城東病院受診患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療、申込書による-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

33

病歴管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
病歴管理等
3
的
記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．診療内容

記録範囲

東京城東病院受診患者

4

5 記録情報の収集方法

入院カルテ
-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

34

介護支援システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構
供される事務をつかさどる組 東京城東病院附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
保険請求事務3
的記録項目

1．氏名2．生年月日3．住所4．電話番号5．保険情報6．利用内容

記録範囲

東京城東病院附属介護老人保健施設通所者・入所者

4

5 記録情報の収集方法

申込書による-

6 記録情報の経常的提供先独立行政法人地域医療機能推進機構
東京城東病院附属介護老人保健施設

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
東京都江東区亀戸9-13-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない