精神経誌（2011）113 巻 4 号

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特集 統合失調症の社会復帰⎜⎜ QOL の向上を目指したバイオ・ソーシャルな取り組み⎜⎜

自発性の改善と社会機能の回復
根本隆洋，水野雅文

統合失調症の社会復帰の促進に向けた新たな治療戦略として，認知機能リハビリテーションが注目されている．これは，認知機能障害が社会機能の障害の重要な決定因子であることが明らかとなり，心理社会的手法による直接的な認知機能障害への介入に期待が高まったためである．
我々は前頭葉機能と関係の深い発散的思考（divergent thinking）に着目し，一連の研究において，①発散的思考における質の高い回答の産出障害が統合失調症において特徴的であること，②発散的思考の障害が統合失調症の社会機能障害の重要な決定因子であること，③発散的思考を標的とした認知機能訓練プログラムが陰性症状や社会機能障害に有効であること，を明らかにした．
近年，認知機能と心理社会的機能の介在因子として内発的動機づけ（intrinsic motivation）が注目されつつあるが，発散的思考訓練は自発性に焦点を置いた介入手法としても位置づけられる．
発散的思考課題の特性とそれを活かした訓練環境設定は，「自発性」の改善を通じて「社会参加」と「満足感」を高め，統合失調症患者における QOL の向上に大きく寄与すると考えられる．
索引用語：統合失調症，認知機能，リハビリテーション，自発性，社会機能は じ め に観的見地の重視（満足感）が最大の特徴であり，統合失調症における社会復帰，すなわち良好なまた延命を第一とする治療的ニーズではなく自律長期転帰の達成に向けた新たな治療戦略として，性，自己実現といった患者の人間としての基本的認知機能リハビリテーションが注目されている．

ニーズ（自発性・能動性）への着目や，社会機能，これは，精神症状ではなく認知機能障害が社会機社会適応といった病気の非生理的な側面（社会参能の障害の重要な決定因子であることが明らかと加）を包括する概念であることも特徴的である

なり，心理社会的手法による直接的な認知機能障（図 1）．以上を踏まえ，「満足感」「自発性・能動害への介入に期待が高まったためである．一方，性」「社会参加」を QOL 向上のキーワードとし認知機能と心理社会的機能の介在因子として内発て考えてみたい．

的動機づけ（intrinsic motivation）が近年注目されつつある ．本稿では，我々が開発しその有社会機能改善への心理社会的アプローチ

効性を検証した「発散的思考認知機能訓練」 を

まず「社会参加」について考えてみたい．統合

通して，自発性の改善に着目した認知機能訓練に失調症の経過において，急性期の幻覚，妄想や興よる，社会機能の回復と QOL（quality of life）

奮などは向精神薬による薬物療法が有効である．の向上の可能性について検討したい．

急性期を脱した後は意欲低下を主とする陰性症状が前景の時期を迎えるが，それも次第に改善傾向

QOL の向上をどうとらえるかを見せる．しかし，いつまで経ってもなかなか社

QOL の概念は様々な側面を持つが，患者の主会参加できない．それは自立生活機能，対人関係

著者所属：東邦大学医学部精神神経医学講座

特集

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改善にまで至らない，すなわち治療効果の般化が十分に得られない中，治療の手掛りとして両者の中間に位置する介在因子（mediator）の同定に目が向けられた．その介在因子として学習能力（learning potential），社会認知（social cognition），内発的動機づけ（intrinsic motivation）などが提案されている．

米国の Nakagami らは，認知機能，心理社会
図 1 QOL の 3つの側面的機能，内発的動機づけの関連について検討を行い，内発的動機づけは認知機能と心理社会的機能の間に位置する有意な介在因子であり，critical技能，就学・就労および作業能力の低下を主とすmechanism を成していると述べている ．また，る社会機能の障害によると考えられる．残念なが内発的動機づけが治療の手掛りまたは直接的な治ら，薬物療法は社会機能障害に対して奏効しない療標的となりうるとしている．のが現状である．そこで，社会機能障害の決定因自発性と動機づけの定義について，心的自己賦子を同定し，それに対する心理社会的介入に期待

活喪失（loss of psychic self‑activation,LPA），がもたれるようになった．

動 因 喪 失（apathy），生 命 力 喪 失（athymhor-

神経心理学的評価手法や脳機能画像検査の発展

mie）のそれぞれの概念を比した上で，発動性を背景に，統合失調症の認知機能障害が注目を集障害とはすなわち primary motivational loss でめる中，陽性症状でも陰性症状でもなく，認知機あるといえ ，よって自発性は内発的動機づけと能障害が社会機能の障害に深く関与していること，概ね同義であると考えられる．症候学的には自発すなわち認知機能障害が社会機能障害の決定因子性，治療面からは内発的動機づけと表現されるとであることが明らかになり，認知機能障害に対すもいえよう．内発的動機づけとは明白な外的報酬

る心理社会的介入，認知機能リハビリテーションがない場面での動機づけであるのに対して，外発への期待が高まった的動機づけとは報酬や圧力に基づく動機づけのこ．

認知機能リハビリテーションにおけるアプローとをいう．

チ は，補 償 的（compensatory）手 法 と 回 復 的（restorative）手法の大きく 2つに分けられる．

自発性改善と社会機能回復の関係

補償的手法とは認知機能障害の存在に抵抗しよう

自発性と社会機能・社会参加の関連について，とするのではなく，環境調整により認知的負荷を自発性，内発的動機づけに焦点を置いた，我々が軽減し，それを迂回，回避しようとするアプロー

開発した発散的思考（divergent thinking）を標

チであるのに対して，回復的手法とは脳の可塑性的とした認知機能訓練プログラムについて触れたに基づき，既に習得している技能を再活性化し，い．発散的思考とは，複数ないし無数の様々な解そしてさらに新たな技能を習得すること，すなわ答が存在しうるような課題において用いられる思ち脳機能の変化と回復を目指すものである．

考 形 式 で，open ‑ended な 構 造 を 持 つ 流 暢 性

しかし近年のメタ解析の結果，認知機能リハビ（ﬂuency）検査がその代表的な課題であり，前頭リテーションの認知機能障害への効果はまずまず

葉機能との関連を有する．発散的思考課題では回だが，社会機能障害への効果は限られた不十分な答が複数あるがゆえに，自ずとステレオタイプなものであることが明らかとなった ．心理社会的回答とクリエイティブな回答が存在し，発散的思介入による認知機能の改善がなかなか社会機能の考には質的評価が伴うこととなる．これに対する精神経誌（2011）113 巻 4 号376

図 2 統合失調症における発散的思考の障害のが収束的思考（convergent thinking）であり，重要な決定因子であることを見出した ．さらに，単一の正答を求めるために用いられる思考形式で発散的思考を標的とした機能領域特異的な認知機ある．数学問題や知能検査などが代表的な課題で能訓練により，難治とされた社会機能障害の改善ある．

が得られる可能性があると考え，具体的な訓練課

我々は 発 散 的 思 考 評 価 に ア イ デ ア（idea

題およびワークブック形式のプログラムの開発をﬂuency test）とデザイン（design ﬂuency test）

行い，発散的思考認知機能訓練の社会機能障害にの流暢性検査を用いてきた．Idea ﬂuency test は対 す る 有 効 性 を 検 証 し た ．そ の 結 果，idea

空き缶の使い道をできるだけたくさん回答してもﬂuency test における質の高い反応の産出の改善，らう課題で，回答は，「灰皿」など容器としての陰性症状および社会機能の改善が得られた．精神用途であるステレオタイプな課題依存反応症 状 の 変 化 に つ い て PANSS（Positive and（task‑dependent response），「ローラー」など視Negative Syndrome Scale）下位項目を詳細に検点変換を 行 っ た 課 題 変 形 反 応（task ‑modiﬁed

討したところ，「情緒的引きこもり」「疎通性の障「重し」など部分的情報のみに着目しresponse），害」「受動性 意欲低下による社会的引きこもり」た脱習慣的な部分再生反応（task‑independent「運動減退」「自主的な社会回避」といった，自発response）の 3種に区分される．柔軟性のある課性に関連した項目に関する改善であることがわか

題変形および部分再生反応は，質の高い反応であった．

るといえる．Design ﬂuency test は正方形状に配発散的思考は，自発性との関連が報告されてい置された 4点を用いた無意味な図形をたくさん産る流暢性や創造性（creativity）と深い関わりを出する課題で，idea ﬂuency test 同様の視点で回持ち，よって，発散的思考自体も自発性と深い関答を 3つに分類する．これらの課題を用いた健常係を有しているといえる ．本認知機能訓練の効者との比 において，統合失調症患者の発散的思果について，内発的動機づけもしくは自発性と関考課題における質の高い反応の産出障害を明らか

連が深い発散的思考を訓練の標的とすることによにし（図 2），また，発散的思考と社会機能とのり，その改善が内発的動機づけを介して社会機能関連を検討し，発散的思考障害が社会機能障害のの改善にまで至ったことが，その一因であると考特集

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ばいきんってどんな顔 ?

図 3 発散的思考描画課題

えられる．つまり訓練課題の特性が重要であると真に収めてくる」といったような課題を，病院近いえる．

所の商店街を舞台に行うといったような，「社会環境や身体活動を組み入れた訓練の工夫」を行っリハビリテーションを行う際の環境設定たりもしている．ドリル形式の訓練も毎日行って訓練課題の特性について述べてきたが，動機づいるが，内発的動機づけを高める特性を有する課

けを高める環境設定についても実践をまじえて触

題だからこそ，毎日の施行が可能であるともいえれたい．課題特性を活かした訓練環境を設定する

よう．

ことで，内発的動機づけの向上に直接寄与するこ

本邦における先駆的脱施設化の取り組みである，ともできるであろう．東邦大学医療センター大森

郡山市の「ささがわプロジェクト」

病院の早期精神病を対象としたデイケアユニット

認知機能訓練では，その対象が 50〜60代を中心における「イルボスコ」では，認知機能訓練において集団とする高年齢層であることから，難易度を調整しにおける競争意識をうまく活用しながら，例えばたり，レクリエーションに上手く取り入れたりす成績最上位者を「キング」として表彰するなど，るなどの工夫を行っている．
「ばいきんってどん動機づけをより高めるように工夫している．こうな顔 」と称した描画課題では，メンバーのユーいう取り組みも発散的思考課題だからこそ行える

モアとオリジナリティーに溢れる数々の絵と，積のだと考えている．収束的思考は知能との関連が極的な課題への取り組み姿勢に，スタッフ一同大深いのに対して，発散的思考は知能とはあまり関変驚かされたものである（図 3）．

連がないことが知られている．つまり，発散的思考課題は「頭のいい子」ばかりがトップを取るこQOL の向上を目指した治療介入とのない，「誰もが優秀な結果を出しうる」課題

QOL の向上を目指した治療介入として，我々特性を有しているといえる．実際イルボスコのは自発性と関連の深い発散的思考に着目し，発散「キング」も目まぐるしく代わる．また，活動量的思考の課題特性を活かした認知機能への介入をが少なくなりがちな彼らの身体を動かし，そして行うことにより，内発的動機づけを介した社会機社会との接点を増やすことを念頭に置いて，「あ能改善に至る，治療効果の般化を目指した（図る頭文字ではじまる物を，できるだけたくさん写4）．また，課題特性を活かした訓練環境設定を行

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Neurocognitive deﬁcits and functionaloutcomein schizophrenia : are we measuring the“right stuﬀ”?Schizophr
Bull, 26; 119 ‑136, 2000
3）Green,M .F.,Nuechterlein,K.H.: Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder?
Schizophr Bull, 25; 309 ‑319, 1999
4）Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N.:
Quality of Life in Mental Disorders.John Wiley& Sons
Ltd,Chichester,1997（中根允文監訳 : 精神疾患と QOL．
図 4 QOL の向上を目指したアプローチ

メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，2002）5）M cGurk, S.R., Twamley, E.W., Sitzer, D.I., etal.: A meta‑analysis of cognitive remediation in schizo-

うことで，内発的動機づけへの直接的なアプローチを試みた．その結果得られた社会機能の改善，社会参加は，当事者の主観的満足感へとつながり，満足感はさらに内発的動機づけを高めていく．つphrenia. Am J Psychiatry, 164; 1791‑802, 20076）M izuno, M ., Sakuma, K., Ryu, Y., et al.: The
Sasagawa project : a model for deinstitutionalization inJapan. Keio J M ed, 54; 95‑101, 2005
7）Nakagami, E., Xie, B., Hoe, M ., et al.: Intrin-まり，QOL 向上への 3つのキーワードに関して

sic motivation, neurocognition and psychosocial fun-の相互的な好循環が生じ，ますます QOL は高め

ctioning in schizophrenia : testing mediator and moder-られていき，そして社会機能の回復，「リカバリ

ator eﬀects. Schizophr Res, 105; 95‑104, 2008ー」が得られると考えられる．

8）Nemoto,T.,Kashima,H.,M izuno,M .: Contribution of divergent thinking to community functioning結語「社会参QOL の向上を目指した介入について，加」「自発性」「満足感」の 3側面から検討を加えた．
「自発性・内発的動機づけ」に焦点を置いた

in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 31; 517‑524, 20079）Nemoto, T., M izuno, M., Kashima, H.: Qualitative evaluation of divergent thinking in patients withschizophrenia. Behav Neurol, 16; 217‑224, 2005

具体的介入方法として「発散的思考認知機能訓10）Nemoto, T., Yamazawa, R., Kobayashi, H., et練」を提示し，その有効性を報告した．さらに，al.: Cognitive training for divergent thinking in schizo-

QOL の向上を目指した治療介入モデルを提案しphrenia : a pilot study. Prog Neuropsychopharmacol

た．

Biol Psychiatry, 33; 1533‑1536, 200911）大東祥孝 : 発動性の病理を探る．高次脳機能研，
文

献24; 184‑189, 2004

1）Green, M.F.: What are the functional conse-12）Ryu, Y., M izuno,M .,Sakuma,K.,et al.: Dein-quences of neurocognitive deﬁcits in schizophrenia ?Amstitutionalization of long‑stay patients with schizophre-J Psychiatry, 153; 321‑330, 1996

nia : the 2‑year social and clinical outcome of a com-2）Green, M .F., Kern, R.S., Braﬀ, D.L., et al.:prehensive intervention program in Japan. Aust N Z
Psychiatry, 40; 462‑470, 2006

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特集

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Improvements in Spontaneity and Social Functioning in Patients withSchizophrenia after Cognitive Training

Takahiro NEMOTO, M asafumi M IZUNO
Department of Neuropsychiatry, Toho University School of Medicine

Cognitive rehabilitation approaches are in the spotlight as a novel strategyfor promotingsocial participation in patients with schizophrenia, as the connection between cognitivedeﬁcits and functional outcomes in schizophrenia has been consistentlydemonstrated over thelast decade. Divergent thinking is typically applied when someone is confronted withquestions that do not have a single ﬁxed answer. We identiﬁed divergent thinking deﬁcits inpatients with schizophrenia using qualitative measures involving idea and design ﬂuencytests,
and found that the impairment in generating high‑quality responses on divergent thinking
tasks was an important determinant of poor community functioning among patients. Basedon our ﬁndings, we suggested that divergent thinking was an important neurocognitive skill
that deserves consideration as a potential target for intervention, and developed a training
program speciﬁcally for divergent thinking deﬁcits in patients with schizophrenia. We
evaluated the eﬀects of this program on measures of divergent thinking （e.g., ﬂuencymeasures）, negative symptoms, and social functioning. After the training program, participants in the divergent thinking program had signiﬁcantly greater improvements on measuresof idea ﬂuency, negative symptoms, and interpersonal relations than the participants in thecontrol program. These results suggest that interventions for divergent thinking in patientswith schizophrenia may lead to improvements in patientsʼsocial functioning. In recent years,intrinsic motivation has become a focus of attention as a critical mechanism for explaining
the relationship between neurocognition and psychosocial functioning in patients with schizophrenia. Divergent thinking is thought to be relevant to spontaneity and intrinsic motivation.
The training program for divergent thinking deﬁcits may have achieved its eﬀects on
negative symptoms and social functioning through an improvement in spontaneity andintrinsic motivation. The potential of the cognitive training program to enhance patientsʼ
quality of life is discussed.
Authorsʼabstract

Key words: intrinsic motivation, neurocognition, rehabilitation, schizophrenia,
social functioning