136精神経誌 (2007)10
9巻 2号

第10
2回日本精神神経学会総会

回[∃匝]
回E]
匡]
精神障害者の ｢ひきこもり｣に対する包括的地域生活支援高 木俊 介 (たか ぎク リニ ック).

1 ｢ひ きこもり｣問題の背景
い うまで もな く ｢ひきこもり｣ とい う名称 は,者 の心性 と, その表現態 としての ｢ひきこもり｣である.

疾患名で はな く状態像であ り,時 には精神医学的いささか評論家的 に述べたが, このような時代な意味での ｢状態｣です らない. この名称 の爆発的背景 を考 える と ｢ひ きこもり｣が現代 の社会,的な普及 ･流行の背景 には, これが現代 日本の社

不安 を象徴す るもの として,一元的に とらえられ,会問題 を象徴 してい ると感 じられた という事情が言葉 として もここまで普及 ･流行 した意味がみえある.て くる.

い ま少 し敷宿 して述 べれ ば,戦後 のわが国 の,｢ひ きこちなみに,21世紀 となって ここ数年｢若者｣ に対 する視線 の変遷 をた どることで ｢ひもり｣ という言葉 はすで に消費 しつ くされ,社会きこ もり｣の位置づ けが明 らか にな る.7
0年代の視線 は ｢フ リー ター

以前の高度成長期 には,若者 は,従来の第一次産

0
題 に絡 んだ もの に移 って きてい る. これ は,9｣｢ニー ト｣ とい う労働 問

業 を基盤 とした共同体 においてそ うであったの と年代 を通 じて進行 してきたわが国の雇用形態の変同様 に,将来 を期待 され る労働力であった.工業化 と, それに適応で きない若年労働者層の大量の化 において共同体が再編 され ると,若者は旧来の出現 に対応 した ものであ り ｢ひ きこもり｣ に対共 同体 か らの 自立 ･離脱 を期待 され (た とえばす る視線 が,,｢自分探 し｣や ｢モ ラ トリアム｣ と｢集 団上京｣),新 たな産業社会 へ の適応 を迫 られいった心理的問題か ら労働問題へ と変わって きたるようになった (｢学校 化｣). この ｢学校 化｣社

結果である.

,｢登校拒会 に適応 で きない思春期 の若者 た ちが否｣｢不登校｣ としてあぶ りだ されて きたのが,70年代であった.

0年代 を とお して内向 きになっていつ ま り,9た社会 の 目が,21世紀 にな り新 自由主義経済体
制が整 うにつれて外向きとな り,若年労働力人 口

80年代 になる とバ ブル経済 とともに出現 したが抱 えてuる問題が,社会心理的問題か ら労働問

経済的余剰 と情報化 によって,家庭 というプライ題へ と焦点化 されたのである.障害者の就労問題

ベー トな領域が崩壊するにしたがい,家庭 や学校も含 めて,現在か まびす しくなって きた ｢ひ きこの もつ規範 に従わない若者が出現す るようになる.

もり ｢フ リーター

こうして公共 ･私 的領域 で行 わ れた葛藤劇 が,ングル｣ といった層への就労支援 ･促進の動 きは,｢非行｣や ｢家庭 内暴力｣ として問題化 した.

この ような歴史的潮流に樟 さす ものである.

｣｣｢ニー ト｣｢パ ラサ イ ト･シ

9
0年代 になる と,若者 をめ ぐる社会的葛藤 自このような社会的 ･歴史的視座 をおさえておか体が もはや起 こりえないほ ど,年長世代の共同体

なければ,私たち援助者 は知 らぬ間に社会の要請的 ･規範的価値観が崩壊 ･多様化 してきた. このにのみ従 って ｢ひ きこもり｣ に接す るという,莱,｢しらけ｣｢無気力｣ という若人並みの援助 に陥ってしまうであろう. そうい う

時代 に生 じたのが

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シ ンポ ジ ウム :｢ひ きこも り｣ と精神医療危供 をふ まえた上 で,｢ひ きこも り｣問題 も,障どの基底的病理性か らくる ｢孤独 を守 る生 き方｣,害者 の就労の問題 も論 じられなければな らない.

そ こか ら導かれ る ｢世 に棲 む患者｣ (中井久夫)

2. 統合失調症 と ｢ひ きこもり｣修治) とい う被覆的 ･精神療法的配慮 と対処法育｢ひ きこもり｣ は,時 には医学的状態像 です ら成 な ど ｢ひ きこも り｣状 態 に対 す る対応 の叡 智としての生活環境 の保護ないほど,様々な原因 ･様態 ･経過 を含 んでいる.

,｢自閉の利用｣ (神田橋,が蓄積 されている.

しか し,数字上 はっきりとは把握で きないが,荏しかるに, これ までのわが国の精神科医療の全験上,精神医学的疾患がかな りの割合で含 まれて体 を見渡す と, この ような治療的営為 とは対局 のいる.た とえば保健所の精神保健相談な どの窓口

治療観の もとに精神障害者全般が処遇 されてきたで受 ける相談のほ とん どは,家 に閉 じこもっていと言わざるを得 ない. もとよ り,精神科入院ベ ッる, あるいは外出するとして も主 に夜間に近隣 を2万床 とい う世界 に類 をみない病院収容 主ド数 3

無 目的に俳4回するのみで,家人 との交流 もほ とん

義 は,精神障害者 を個別の境遇 と歴史 を もった存どない といった状態が主訴 になった ものである.

在 としてみるのではな く,十把‑絡 げの疾患, しこういった人たちは,思いあまった家族が ようやか も致命的で社会生活の不可能 な存在 として集 団

く精神科医療機関 に相談 に行 った として も,精神的 ･画一的処遇 を行 って きた.近年,病院経常的

保健 の専門家 に ｢
本人 を連れて こなければ意味が観点か らも盛 んに行われ るようになって きた院 内あ りません｣ と言われて,絶望 して帰 って くる.

作業療法や リハ ビリテーシ ョン訓練,外来者 に対(
ちなみに, この ような初期対応 の結果,家族全す るデイケアな ども,本来集団に馴染 まない統合体が ｢ひきこもり｣ となって しまうケースがあま

失調症者 に集団適応 を強制す ることを眼 目 としてりに も多い.せめて相談 を受 ける側 は,家族 を絶行 われているのが現状である. さらに,病院 とい望 させないために,利用者 に対 してみずか らの力う環境 とそ こへの長期の収容 は,施設症 という状の及 ばなさを ｢済 まなが る｣姿勢 をみせてはしい態 を引 き起 こす ことはすで に常識 となっている.

ものだ.)(みずか らを施設 の一部以上 とみな さず, 自我境問題 となる精神医学的疾患は, うつ病,強迫性障害,不安障害,統合失調症な どである. これ らの疾患では,で きるだけ早期 に医学的評価が必要

界 を集団的他者へ と融合 させ て しまうことが,施設症の本態であろう.)
この ような処遇環境の中,多 くの統合失調症者,｢人 間であ り,で きるな ら精神科医療関係者 による接触が, その本来の 自閉 とい う病理性以上 にが図 られねばな らない ことは言 うまで もない. と不信

りわ け統合失調症 については, ブロイラーの基本合失調症者 にお ける ｢ひ きこもり｣ とい う表現態

症状 を持 ち出す まで もな く ｢自閉｣がその中核 には, 自閉 という病理現象の現れであるばか りでな｣｢社会不信｣｢医療不信｣ に陥 っている.統ある症状 で あ り, そのひ とつの表現態 としてのく, こうした現実的 ･社会心理的要素の現れで も｢ひ きこもり｣ は,細心の注意 を持 って扱われねある. そして,前者 について, もしも治癒や改善ばな らない.

があ りうるとした ら,そ こに至 る長 いであろう道

昨今の操作的診断 と,そ こか らアルゴ リズム として導 き出される薬物療法一辺倒の欧米流 と違 っの りの前 に,後者の ｢ひきこもり｣要因が解消 されな くてはならない.て,わが国には統合失調症 に関す る精密な観察 とACT‑K(ACT一京都)の活 動 は,統合 失調症

治療的努力 によって培われた,統合失調症者 に対者 に対 して,その人固有の環境 と歴史 を壊す こと

す るきめの細 かい精神病理学的洞察 と治療論があ,｣｢徴候性 へ の過敏,｢自己の確立不全｣ (木村敏)なさ｣ (中井久夫)
る. なか で も ｢先取 り不 安な く, 自らの生 き方 として貫徹 で きるための生活支援 を行 いなが ら,疾病 に対 して も必要 な医療的支援 を行 うことを目的 としている.

13H

郡神経誌 (2007)109巷 2弓･衣 1 ACT とは何 か‑

その形式‑

(1).
T
E
い障害 を もった桁神疾患の人々に対 して(2jL
矢蛎 と福祉 を同等 に包括 した 2L
l時間の生活支援 を(劫多職種 チームで訪I
LUを主体 として行 う
ケア ･サー ビスである

炎 2 ACT とは何 か‑

その ｢Ⅰ的‑(D粁神幣富者が疾病 の重 さにかかわ らず地域生所 をまっとうす るための支援‑ リカバ リー②耶州 耶 l子^‑とその家族 のエ ンパ ワーメン ト

表 3 ACrrJく(ACT 京都 ) の こ ころみ‑

既存の制度 を使 った新 しい結合‑

1)在宅医療型桁神村診嫉所 (個人診療所)

たか ぎク リニ ック
0
4年 6川 網院
2) 粁神科訪問石証 ステー シ ョン (柑 脱会祉)ね この て0｣年 目 )1開,J&L
3)NPO法人
メンタル ケア ･アクシ ョン()｣年 LI)]設 (/'.

図 1 ACT K のサー ビス

3. ACT一
正 の実際お り,多職種 のチームがで きている.

ACT (assertiveconlmL
1
11itytl･eatme
1
1
L:包括ACT プ ログラム に よる統合失調症 を中心 と し的地域生 所 支 援 プ ログ ラム) は,1
97
0年 代 にアた精神障害者への支援 を主体 に してお り, この よメ リカで始 まった重症精神障害者 の地域生活 を支

0名 を越 えてい る. これ には含 まうな対 象者が 6

援 す るためのア ウ トリーチ主体 のプ ログラムであれていないが,経済的理 由 と地域 か らの信頼 を得,2に示 す.現在 Fl
本る. その特徴 と理念 を表 1るために,精神症状 をもつ診療所近辺 の高齢者 やで は,厚生労働省 が主導 し厚生科学研究費 による

知 的障害者 の往診 ,介寵保険 による訪 問看護 も,試行 プ ログラムが国立 国府台病院で始 まっている.

的 を損 なわない程度 に引 き受 けて いる.
本来 の nJと呼 ばれ てお り, これ に
これ は一般 に,ACT‑

また,本 シンポジウムで話題 になってい る ｢ひ き対 して民間の既存 の機関 を結合 させ ることで経済こもり｣ に対 して,医学的評価 のための訪問 を引

的 基 盤 を得 て行 って い るの が,我 々の ACT‑K

き受 ける こともあ る.

であ る (表3,図 1).

'06年 9月),3つ の組 織 を あ わ せ て,
現在 (20回/月,3人 の現 在,医 師 の 訪 問 診 療 が 1
PSW に よる訪 問が 200回/月,4人 の看護 師 に よ

Drl名 ,PSW 3名,社 会 福 祉 士 1名,薬 剤 師 100回/∩, その他 に NP
O職 員 や ボ ラ
る訪 問 が 3令,看護 師 4名 ,NPO職 員数名 とい う人 員構 成ンテ ィアによる訪問があ る. これ らの訪 問 によっで あ り,福祉学科系学生 によるボランテ ィアの訪て,経営的 には成 り立 ちつつあ る.

問 も徐 々 に増 えている.来年 には作業療法士 も増0対 象 とな って い る統 合失調 症 者 は,年齢 は 2え る予定 であ る. NPO職員 の中 に臨床 心理 士 が代から60代 まで幅広 く,老若 に偏 る こ とな く分

現在の GAF

年齢0Tnu30 ｢5.
̲250.
̲Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

139シンポ ジウム :｢ひ きこもり｣ と精神医療201510530代 40代 50代 60代 70代
図20ll‑20 21‑30 31‑40 41〜50 51‑60得点

図3布 している (図2)
.重症度 は,GAFであ らわす

緒 に外出するようになった例 もある.と20‑30点台が中心である (図3)
.就労支援やまた,本人 には面会することす ら非常 に困難な

一人暮 らしへの移行 を支援 している人か ら,症状中で,家族 に対する支援 を続 けることによって家の改善のないまま病院の保護室か ら退院 してきた族の精神障害者本人 に対するかかわ りが変化 し,人 まで, さまざまである.なん とか医療 につなげついには家族の勧 めで服薬するようになった例がるために,保健所か ら紹介 されて くるケース も増ある.

えつつあ り, まさに ｢ひきこもり｣ に対する訪問援助 を行 っている.

これは,利用者の もとにこちらが出向 くというアウ トリーチの形 を持続的に行 える体制 をとって,権威的な強制 を可能な限 り排除 し,長期的にかか

4. 精神病性 ｢ひきこもり｣ と社会参加

ACT‑
Kの活動 を通 した統合失調症者の ｢ひきこもり｣状態へのかかわ りによって,最初 は我々に対 して拒否的であった り無関心であった り,医わった成果である.その結果,(》病院 ･施設 という医療 ･福祉の圏域への強制ではない形での,@ 当事者の生活圏の中における社会への参加で療不信 に固 まっていた人々 と我々 との問に,次第あ り,穏やかな ｢ひきこもり｣か らの離脱,に関係性が構築 されて,社会 とのかすかな通路がを実現 させた ものである.

で きあがって くることを経験 している.

ACTは, このような理念 に基づいた,現実化

このような例の中には,アウ トリーチによる非可能な体制 を提供 してお り,その成果 は精神病性侵襲的なかかわ りによって服薬 を始 め,その結果｢ひ きこもり｣のみな らず,非精神病性 ｢ひ きことして ｢ひきこもり｣が解消 された例 もあれば,もり｣ に対する対応方法 として も有意義であると｢医療不信｣の解消が困難で服薬 には至 らない ま考 える.

まであって も,スタッフとの信頼関係がで きて‑liF