130

精神経誌 (2007)10
9巻 2号

第10
2回 日本精神神経学会総会

[司回匡】
E]
B]
匡]
｢ひきこもり｣に必要な支援 は何か
伊 藤

順 一 郎 (国立精神 ･神経センター精神保健研究所)

A. は じ め に,｢ひ き こ も り｣の臨床

梓 した1). これ は,当時,ひ きこも
まず,結論 を先 に言 って しまえば ｢に携わっていた多 くの精神科医, ソー シャル ワーり｣ の解決 は,地域 中心の精神保健医療福祉 シス

カー,臨床心理の専門家,福祉の専門家,家族療

テム (Community based Ment
alHealth Sys‑法の専門家な どの手 によって作成 された ものであtem) をしっか りとつ くりえるか にかかっているる.

とい うのが筆者の論点である.

｢ひ きこもり｣の状態 を大変 ラフにスケ ッチす

これ は何 も ｢ひきこもり｣ に陥 っている人々のれ ば, (i) 多 くの場合家族 は支援 を求 めている

ためだけの特別のシステム をつ くるということでが,本人 は支援の場 に出て は来ない, (ii)か とはない.今 の精神科保健医療福祉 のあ りかたでは,

いって,本人 の状態 は自傷他害の恐れが強いためなかなか安定 した質の高い地域生活 を維持 できなに強制的な介入 を必要 とす るほどではない場合がい人々全体 のための新たなシステムをつ くることiii) しか し, 自宅 あ るいは自重 に閉 じこ
多 く, (を目指 そ うということである.

もることを中心 とした生活の持続 には一種 の精神

このような人々 とは,ひ きこもりに陥っている的 に困難 な状況が うかがわれ,長期的に見れば彼人々 ばか りでな く,精神疾患のためにホームレスらが自由な選択肢 を失 っているといわざるを得なになっている人々で もある. また,社会的入院 とい, といった特徴がみて とれ る.

よばれ る状態 になっている人々 もそのなか に含 まれ る.

そこで, このガイ ドラインのなかで,われわれは以下の点 を主張 した.

そ して,必要なシステム とは,診察室やデイケ(i)多様 な人々がス トレスに対 す る一種 の反

ア,病棟 や ｢作業所｣な どで利用者が来るのを待応 として ｢ひ きこもり｣ とい う状態 を呈する. し,｢ひ きこもり｣ をひ とつの診断的 カテっているばか りで はな く, スタッフのほうが利用たがって者の生活 の場 に出向いてい き本人 や家族 と良い関

ゴ リー として扱 うことは誤 りである. そこには,係づ くりを行 うことに努 め,彼 らが地域のなかで精神科診断学的に言って も多彩な状態 になる人々

孤立せず 自らの生活 を始 めることを支援で きるよが含 まれている.

うなシステムの ことである.

,｢ひき(ii)狭義の精神疾患の有無 に関わ らずこもり｣の状態は現在の支援 システムの下では長B. ｢ひ きこもり｣のガイ ドラインで伝えたこと

期化 しやすい傾向にある. この長期化 はかな らず【B‑1:ガイ ドライ ンの考 え方】

Lも ｢ひ きこもり｣の病理的特徴 と言い切 ること

00
3年 に厚 生科学研 究 の産物 とわれわれ は,2はできず,現状では,本人 ･家族 と支援す る側が『10代･20代 を中心 とした ｢ひ きこ もり｣

安定 した関係 を築 きに くい ことに多 く起因 していをめ ぐる地域精神保健活動 のガイ ドライン』 を上る. したがって支援 システムのあ り方の変革が必して131

シンポジウム :｢ひ きこもり｣ と精神医療要である.
(iii)｢ひきこもり｣ とい う状態の特徴 として,本人の詳 しい状況や心理状態 をアセスメン トした

提案 を拒む傾向があ り,薫
別ま育児への責任感や 自責感か ら子供 を変化 させ るために多 くの労力 を使っては無力感 に悩 む傾向がある.

上で,治療的介入あるいは支援 を行 うとい う方法

4) 結果 として家族 自身が疲弊 し, また社会 的論 を とる ことが困難である. したが って人権 に充

偏見 も手伝 って孤立 している.孤立感が家族間の分配慮 した上 で,ニーズがある と思われ る本人 と葛藤 をよ り強めてい る.

関係性をねぼ りづ よ く築 いてい き, その後 に支援

この ような状況で必要な ことは, まず孤立感 をの 目標を明確 にしてい くとい う方法論が求 められ和 らげる手段である.そ こには中立的な第 3者 のる.

存在が不可欠である. しか し, しばしば家族や本

この主張のなかでは,生活支援のサー ビスばか人が自ら行 う努力 は家族内の閉 じたコ ミュニケー

りで はな く精神医学的アセスメン トの必要性 につシ ョンの うちに終始 し, その不毛なチャレンジにいて も言及 した.われわれは議論のなかで生活支疲れ果 てて しまう.援助の専門家が介在す る意義

援 と精神医学的アセスメン トお よび治療 の結合 しがあるとすれば, このような中にあって, まず はたあ り方 を検討 していたわけである.そ して, そ穏やかにその場 に立 ち入れ る他者 として存在す る

れ は必然的に ｢精神科医療が地域 に出て行 く｣ とことであろう.

い う方向性 を示 した. そ して,家族支援,アウ ト

た とえば,家族だ けで医療機関 も含 め相談機関

リーチ,多彩 な選択肢 を提供で きる場の 3つは具を訪れた ときとい うのは,支援者が他者 として関ywor
dsとして大変重要であ体的方法 を示 す ke

わ り始 めることので きる大 きな契機である. このると筆者 らは認識 した.以下 に これ らに絞 って解ような ときに立 ち会 う支援者 に必要な ことは家族

説 を加 える.の努力 を無 に しない ように, その家族 の語 る困難 ･苦悩 に寄 り添い,引 き続 きこの件 について語【B‑2:家族支援】

りあうことので きる第 3者 となるように努めるこ

不登校｣で共通 してまず,｢ひ きこもり｣や ｢とである.

いる現象 を大雑把 にまとめた記述 を示す.

家族が心理的 ･身体的に休息す ることを支持す

1) これ らの状態 にあ る とき,本人 の社会的機ること,彼 らが 自らの悩みを話 し, 自分の して き

能 は低下 して,社会的な集団に積極的に参加する

た ことを整理す る援助 をす ること,彼 らが他者かことがで きな くなってい る.あるいは自分 の主 とら支 えられている感覚 を持てるような関係性 を築して所属 している集団 (学校や職場)に不適応 にくこと, そのような ことが まず は重要であ り, そなってい ることで,所属する可能性 のある他の集の ことが まさに家族支援の第一歩である.

団 (近所 の仲間,スポーツのクラブな ど)のなかで適応す る とい う機会 も奪われ てい る.本人 は【B‑
3:アウ トリーチ (訪問)】様々な意味で孤立 している.

アウ トリーチ (訪問) とは家庭や利用者の生活

2) そのために自宅 を中心 とした生活 になるが,圏 に第 3者が具体的 に参加 し,関係性 のなかで コ

基本的に家族 はこの孤立 を消極的 にではあるが承ミュニケー ションを豊かにし,彼 らが今 まで とは認 し,食事や琶 る場所の提供 な ど生理的な機能の異なる生活のあ り方 を実現す ることを支援 しよう

維持の支援 を行 っている.とす る方法である.

3) しか し心理的には家族 と本人 とのあいだ にくれ ぐれ も注意 を促すが, アウ トリーチ とは,は強い葛藤関係があ り,心理的なエ ンパ ワメン ト

ひ きこもりをしている人 を短期 に直接的 に引 き出や新 たな生活の展開についての共同作業 は家族間す手段 ではない.

では行われに くい.具体的には子供 は家族 か らのアウ トリーチをす るものが まず行 うべ きことは,

132椙 神 経誌 (2007)109巻 2号

定期的 に寄 り添 うように自宅 に訪れることで,刺か をす ること,一緒 に外出す ること,行 ってみた

用者本人や家族 に受 け入れ られ る第 3着 になるこ

か った場所 を訪れ ることな どは, その行為のモニ,｢介入｣ な どとい う言葉 か ら

タ リングを丁寧 にすれば,彼 らが 自分 自身で新たとであ る. それ は想起 され る勇 ましい ものではな く,穏やかで,也な行動 を始 める契機 を作 っていることが しばしば

味 で しか し粘 り強 い作業である.関わ りの中のアである.

セスメ ン トとして行われ るべ きは ｢何が問題か｣で はな く ｢この よ うな状況 で も何 が で きてい る【B‑4:多彩 な選択肢 を提供 できる場】

か｣で あ り ｢症状 の改善｣ よ りは ｢本人/家族 の本人が 自宅か ら外 に出て こられ るようになった強 み｣や ｢良いところを伸 ばす｣ とい う姿勢であときに必要な場, それが ｢多彩な選択肢 を提供 で,｢本人/家族きる場｣である. これは何 も多様なメニ ューのそる. このあた りの作業遂行 のために｣｢本人/家族 の強の関心 のあることを見 出す能力｣｢本人/家族 の自己決定のプロセ

ろったデイケアの よう場 をイメー ジしな くて も良み を見 出す能力

い.大切 なのは ｢本人のニーズに合わせて,提供スにじっ くりと付 き合 う能力｣ な どが必要 になる.

す るメニュー を組 み立てることので きる場｣ とい｢医療 につなげね ば｣ とか ｢
早 く教育 の場 につな

う機能 である.多彩 なメニューを‑箇所で用意すげねば,就労 につなげねば｣ とい うこちらのニー,ることにプライオ リティがあるのではな く,本人ズに合わせ るので はな く ｢彼/彼女が望んでいるの望みや希望 を聞 き,本人のモチベー ションを高ことは何だろう｣ とい うことを彼 らとのコ ミュニめることので きるような形で,様々な地域の情報

ケー シ ョンか ら紐解 いてい く姿勢, そ して ｢彼/を取 り入れて,必要なアクシ ョンプランを組 み立

彼女 には力がある｣ と信 じることので きる姿勢 をて ることがで きることに意義がある.すなわちケ持 つ ものが, このアウ トリーチを実 りあるものにアマネジメン トの考 え方が援助技術 としてあるこす る.とがポイ ン トである.

その上で,本人 の回復 を妨 げている要因 にも目

ケアマネジャーによる直接サー ビスを伴 うケアをむけ,その妨害要因 をいか に小 さ くしてい くかCM (htensive Caseマ ネ ジ メ ン トで あ る,Iが次の課題 となる.精神医学 的アセスメン トはこの ときに役立つスキルである.統合失調症か ら気Management)や ACT (AssertiveCommunityTreatment)が重 い精神 障害 者 の地域生活 支 援分障害,パー ソナ リテ ィ障害,PTSD,そ して高に 有 効 な こ と は 科 学 的 根 拠 に 基 づ く実 践

機能 自閉症 までのスペ ク トラムが ｢ひきこもり｣(EBP:EvidenceBasedPractice)が示 して いの背景 にはあるといって よい. アセスメン トのうる こ とで あ る2).｢重 い精神障害｣の定義 を説 明

ちに,役 に立つ薬物療法,役 に立つ障害や疾患にす るときにしばしば用い られ る言葉である ｢現在ついての情報提供,役 に立つ社会資源などの情報の精神保健医療福祉のあ りかたでは安定 した質 の提供 も行 うことは精神科医療 にたず さわる者の務高い地域生活 を送 ることがで きない｣状態 とは,めであ ろう.

ひ きこもりを呈 している人々全般 に言 えることとそ して, さらに必要 な こ とが本人/
家族 とともいって も良 く,精神科的治療 についての技術 を もに行動 することである.一人 ではなかなかで きなった者 による I
CM や ACT のモデル は今後 さ らい ことが,信頼で きる他者の同行や見守 りがあるにこの分野 に も活用 してよい ものである.

ことで可能 になる, とい うのはひろ く支持的な精

この ような,ケアマネジメン トによる多彩な選神療法や認知行動療法の要 にあることであろう.

択肢か らの提供 に当たっては,以下のような考 え

言葉のみによる ｢同行｣や ｢見守 り｣ も大切であ方が必須である.

るが, アクションをともにす ることの力強 さはア
ウ トリーチの醍醐味で もある.家 の中で ともに何

1) まず は本人 の ｢これか ら何 をしたいか｣ に焦点が当たっていること

1
33

シ ンポ ジ ウム :｢ひ き こも り｣ と精神医療

2) それが明確 にな らない場合で も ｢と りあ え

うな取 り組 みを行 っている人々が少なか らずいる.

ず こうしてみる｣ とい う緩やかな姿勢があ ること

問題 は, このような技術 を生かす ことので きる

3) 小 さな ｢失敗｣か ら学ぶ ことがで きること.

システムづ くりのほうである. システム とは,(
1)

｢失敗｣ とい う くくりを生活のなかで しな くて も少人数の特別 な人々のスキル とい うことではな く,いい こと

援助 を行 うものに とってひ とつの共通 した考 え方4) 本人が過去 の挫折体験 な どを語 りた くなっ

た らそれ を語 る場が保証 されていること

として,上述の考 え方や方法論 の重要性が理解 さ
れ,(
2)
それ を行 うことが,援助者 の生計 を立 てて上述の 4) とも関連 があ るが,多彩 な選択肢 をいく ｢普通の仕事｣ として位置づいてお り,(3)
こ提供 できる場で,本人が援助者以外 の他者 と穏やれ らの実施 を促進す るような環境 の整備が行 われかに出会 うとい うことは, もうひ とつの要点であている, ことを意味する. これ らは, その こと自ろう.それはピアの関係 になれ る他者であった り,

体 の実現の困難 さで はな く,(1)
病棟中心,デイケあるいは本人が少 しで も働 きか ける相手で あった

ア中心 といった ｢は こもの｣ に利用者 を集める方りす る. この ような他者 と 1対 1で はな く小 さな

2)
これ らの仕事の評価 と法か らの考 え方の転換 ,(グループの 1メンバー として出会 うことで,彼 らしての財源の確保, ひいてはそのための,た とえが過去に不適応 を起 こしたあるいは外傷体験 をこ3)
医ば陛性入院病床な ど他領域の コス トカ ッ ト,(うむった ｢集団｣ という状況に, よ り安全 な形で療 と生活支援 (福祉)の分断 とい うシステム を医再参加 を始めることがで きるのである.

療 ･生活支援の合一 のシステムに変 えてい くための権限の委譲,が必要なためにその実現化 に様々

C. 地域 中心 の精神 保健 医療 福 祉 Co
mmu
mitybasedMent
alIIealt
hづ くりに精神科医療従事者 はいかにコミッ トしていけるかな障壁 を生 じている.
最後 に, これ らの障壁 に取 り組 むための筆者の考察 を述べ る.

【C‑
1:障壁 は何か】
以上,ひきこもりへの支援 を充実化 してい くこ【C‑
2:ア ウ トリーチサー ビス を行 う多職 種 チとは,地域中心の精神保健医療福祉 のシステムづームの実現】

くりをしてい くことであるとい う文脈で, その具再三述べて きた ように,ひ きこもりの ような事

体的 な援助の方法論 について述べて きた.

例 では彼 ら本人が医療機関 を訪れ るのを待 っていで は, これ らの方法論 は実際 に精神科病 院やデる とい う方法論 を手放 さなければ,支援 をニーズ

イケア精神科 ク リニ ックで働 く医療従事者 にす ぐにあった形で始 めるのは難 しい.家族 とであってにで も可能であろうか.

もまずは相談支援 を始める, あるいは誰かが彼 ら筆者の見 るところ,技術 のレベルでは,継続的の生活の場 を訪れ ることがあた りまえにで きて,な トレーニ ングやスーパーバイズは必要で はある

初 めて支援 らしい支援が開始 され るのである. そちのの, 日本の精神科医療従事者のなかには,上のためには,多職種 よりなるアウ トリーチチーム

述の考 え方や方法論 を生か して地域 のなかで援助が診療報酬上あるいは障害者 自立支援法上評価 さを展開 してい くことがで きる能力のあるものは数れ る必要がある.

多 くいると思われ る. それ は, これ らの技術が何今, もっ ともその実現 に近 い位置 にいるのは訪も特別な ものではな く,今 までの援助技術 に含 ま

問看護 ステーションであろう.訪問看護 ステーシ

れている要素の組 み合わせだか らで ある.実際,ョンは高齢者の在宅介護 ･在宅医療 を支 える機能精神障害 をもつ人々の ところへ在宅訪問を続 けてとして発達 して きたが,難病 の在宅療養,脳血管きた保健師や ソーシャル ワーカー,訪問看護ステ

障害や生活習慣病 の在宅療養 と並 んで精神科医療ーシ ョンの看護師たちのなかには,すでに この よの分野で もその機能 を果た し始 めている.すでに

134

精神経誌 (2007)10
9巻 2号

作業漬法士,言語療法士,理学療法士 は看護師,に,地域のなかにサテライ トとして居住 プログラ

保健師 と並 んでステーシ ョンのスタ ッフとして認ムやアウ トリーチサー ビス,就労支援 な どの生活可 されているが, ここに,精神保健福祉士や臨床支援機能 をもつような …メンタルヘルスケア"機

心理技術者 の配置が認可 されたな らば,ひ きこも

関 をつ くってい くことが,先 に述べた障壁 を乗 りりを呈 す る人々へのアウ トリーチチーム として有越 えてい くことに役に立つ と考 えている.

力 な資源 となるであろう.本人や家族 をエ ンパ ワ

しか し, もっとも必要な変化 は,精神科医 と看メン トす ることによって生活支援 を開始で きる と護師, コメデ ィカルスタッフのチームワークのあともに,精神科医の協力 も得 なが ら精神医学的診り方であろう.地域中心の精神保健医療福祉 をと断の情報収集が可能であ り, また必要な薬物療法

くにアウ トリーチのタイプで行 うときには,生活や情報提供 も行 えることが,訪問看護 ステーシ ョ

支援の窮境の様々な行動 を利用者 とともにいるスンの強み とい うことがで きる.医学的方法論 もも

タ ッフが自らの判 断で行 う責任が生 じる.個別 にちなが ら生活支援 が可能 とい う,望 ましいあ り方

責任 を とる姿勢 とそれ を支 える精神科医のバ ックを可能性 として もっているのである.

ア ップ態勢が共 に重要 になって くるのである.精神科医の ｢指示待 ち｣型ではな く, また精神科医【
C‑
3:医療 と生活支援 の結合】が常に前線 に立っているので もない形のチームワ

医療 と生活支援 の結合 は, さまざまな次元で考ー クが,病棟やデイケア以上 に求 められ る. ともえ られ る.
最 も大 きい変化 は行政 レベルで,医療行政 と福に責任 のあるスタ ッフ間の,双方向性の コ ミュニ
ケーシ ョンが必要 とされ るのである.

祉行政が共通課題 をもっていることか ら柔軟 に財源 を一部共有活用す ることであろう.た とえば米【C‑
4:地域 ネ ッ トワー クへ の精 神科 医療 機関

国のメ リーランド州パルテ ィモア市では,亘症 のの参加】

ap‑
精神障害 を もつ人々へのサー ビスに対 して,c

地域 中心の精神保健医療福祉 システムで重要なit
ati
onprojectといって医療保険の財源 と州の財ことは,地域 にある医療機関や社会福祉の機関,源 をあわせた財源 をつ くり,上限 を決めてニーズ

そ して当事者や家族が,地域 のシステムの‑構成に合わせて医療 と生活支援 を行 うとい うモデル事要員であるという自覚 をもって,地域づ くりに参業 を行 い よい成果 をあげた3). これ は,入院医療加 していけることである.ケアマネジメン トに個にかか るコス トを抑 える と生活支援 に充分費用 を別支援 を表す ｢小 さなケアマネ｣ に対 して,地域回せ る とい うことで,利用者やサー ビス提供者 のづ くりに関わ る ｢大 きなケアマネ｣ とい う言葉がモチベーシ ョンを上 げたのである.

あるが, まさにこの ことを意味 している4).

行政 レベルの結合以外 に も,医療法人が社会福

精神科医療機関 はその機関だけの存在では役割

祉法人 として も機能す るか, あるいはその道 に社が限 られて しまう. また, しばしばそこだけで閉O法人)が医療機関 を会福祉法人 (あるいは NPじたシステム としてあることは社会的偏見の助長もつ とい うように,現場 レベルで両方の機能 を備に もつながってしまう.精神科医療機関 に働 くもえた システムづ くりは今後一層必要 と筆者 は考 えのが,医療機関の外に出て,ネッ トワークを構成る.今 まで は,いわゆる精神科病院の社会福祉施す る会議 にも積極的に出席 し,医療圏域 における設づ くりという面が突出 していたが, これか らは生活支援のための機関 との交流を図った り,病診

地域中心 の精神保健医療福祉 システムをつ くるた連繋の具体化 に取 り組 んだ りすることが必要 にな

めに,診療報酬 も障害者 自立支援法の財源 も活用

ろう. このような診療以外の取 り組 みを通 じて,してい くとい うあ り方 を推進す ることになろう.

地域の資源が見 えてきて,精神保健医療福祉領域

少数で はあるが高 い機能 の入院病床 をもつ と同時の ｢地域づ くり｣が深 まり,住民のニーズに応 じPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

1
3
5

シ ンポジ ウム :｢ひきこもり｣ と精神医療たサービス提供が可能 になるのである.

する ｢別 の方法｣ とは ｢医療が地域 に出て行 き,地域 のシステムの一部 となる｣ とい うことに集約

お わ りにされ るはずである.

,｢ひ きこもり｣の問題 は,精神保健医療

結局

文福祉 のシステムの問題 である, とい うのが筆者のずっ と追 って きた文脈 である.様々な症状や困難,｢ひ きこも り｣ とい う行動 をおを抱 えた人々がこしている. その こと自体が,ひ とつの対処行動,

であ ろうか ら ｢ひ きこも り｣ 自体 に良 い悪 いはない.ただ, この対処行動が未来 を開 く可能性 に献1)1
0代 ･2
0代 を中心 とした ｢ひ きこ もり｣ をめ ぐる地域精神保健活動のガイ ドライン. こころの健康科学研究事業 ｢地域精神保健活動 における介入のあ り方 に関す る研 究｣ (主任 :伊 藤順 一郎)
,20
0
3.ht
t
p://
www.
nc
np.
go.

jp/
df
ukki/
guide.
pdf2)Muser,K.
T.
,Bond,G.
R.
,Drake,R.
E.
,etal.:

つなが らない場合 に,他の選択肢 を差 し出す努力

Modelofcommuni
tyc
aref
orseverementalillness:Aは支援者の役割であろう.今 までの支援が役 に立

reviewofr
esearchonc
asema
nage
ment
.Schizophrenia

たないのであれば,別 の方法 を試 みるしかないの

Bulle
tin,24(1):33‑74,1998である.

.
3)The Baltimore Capit
ation Project,2001,

社会 的入院｣問題 に もこのようなあ り方 は ｢相通 じる ところが あ るよ うに思 えてな らない.
｢受 け皿が ない｣ とい うときに,入院医療 はなかば人為的に ｢ひきこもり｣状態 をつ くっているとはいえないだ ろうか.
もし, この類推 に妥 当性がある とすれば,共通http://www.
bmhsi.
org/4) ケアマネジメン ト･ガイ ドブック

精神障害者編

2006.厚生労働科学特別研究 ｢精神障害者 に対する効果的福祉サー ビスのあ り方 に関する研究｣ (主任 :高橋清久),2006