AAA 多機関ケースカンファレンスに関する Q＆A
AAA 多機関ケースカンファレンスをやってみた方々からいただいたご質問にお答えします。これをお読みいただければ、AAA 多機関ケースカンファレンスの特徴や意義をより理解していただけると思います。
これ以外にもご質問がございましたら、ご遠慮なく、AAA のホームページにあるメールアドレスにご質問をお寄せください。

＜話し合いテーマについて＞
Ｑ 「安全到達度は危険度と同じでしょうか？」A ：「危険度」は、「どれだけ問題やリスクがあるか」ということを数値化したものであり、得点が高いほど、程危険が強いことを指します。「リスク」は「まだ起こっていないこと」まで考えることができますから、リスクを探そうとすればキリなくリスクを見出すことができます。ですから、「危険度」を測るのは、実は、とてもむずかしいことと言えます。
また、「問題」や「リスク」についての話し合いは、「こっちには進んではいけない」という指針にはなりますが、「どちらに進んだらよいか」を見つけるヒントにはなりません。さらに「危険度」に意識を集中しすぎると、心理的に視野が狭くなってしまい、本人や家族のストレングスが見出せなくなる、つまり、本人や家族について「問題」や「リスク」に偏り過ぎたアセスメントしかできなくなるおそれがあります。
そこで、ＡＡＡ多機関ケースカンファレンスでは、あえて「どのていど安全な暮らしに近づいているか」ということを数値化する「安全到達度」という考え方を提案しています。この数値化のためには、「安全像のイメージ」を話し合う必要があり、かなり想像力を必要としています。ですから、少しむずかしいかもしれません。
しかし、「どちらに進んではいけないか」ではなく、どこに向かおうとしているのか、方向性を話し合うことができるので、たとえそれが参加者によってバラバラであっても、今後の方向性を模索する一助になります。
また、数値が上がることで、よりよい状態に進んでいくという実感を持ちやすくなります。ですから、「あと 1 点、点数をあげるにはどんなことができたらいいかしら」などと、今後の見通しを話し合うときにも、現実的な方策を考えやすくなります。
虐待事例でない場合には、「安心した暮らしへ近づいているていど」と置き換えて考えていただ
けばよいと思います。

Ｑ 「ストレングス視点を持つことでリスクを見逃してしまうことはないでしょうか？」A ：これは、実際のところバランス感覚を問われる部分だと思います。ストレングス視点を強調しすぎるあまり、リスクを見逃すおそれはもちろんあるからです。
そうならないためにも AAA 多機関ケースカンファレンスでは、「問題」「リスク」をきちんと話し合う時間を設けています。「利用者理解」のセクションの後、「問題」や「リスク」を話し合うことで、現実的に検討できるようになります。
また、「安全像」の話し合いの後に「安全到達度」を話し合いますが、そこでもひとつの意見にまとめず、個人の違いを尊重することを強調しています。複数の人が同じ点数に合わせようとしてしまうと、不安があるのにそれを押し隠して高い点数に合わせるという同調圧力が生じるかもしれません。
大切なのは「違い」です。「低い」と感じている人が安心して「低い」、つまりリスクが高いと表明することができれば、そのリスクをどうやって減らすことができるか、チームで話し合うことができます。
ストレングス視点に偏りすぎて、リスクを見逃す人がいるような場合でも、悲観的にリスクを重視してくれるメンバーがチーム内にいるなら、決してリスクを見逃すことはないでしょう。悲観的、消極的な見方をしてくれるメンバーがいてくれることのありがたみを活かしていくのが、AAA 多
機関ケースカンファレンスの考え方です。

＜進め方について＞
Ｑ 「ファシリテーターと記録係をひとりでやったほうがよいでしょうか、それとも別々の方がよいでしょうか？」A ：カンファレンスが行われる現場の事情に合わせざるを得ないのが実情かと思います。AAA
多機関ケースカンファレンスでは、可能であれば、ファシリテーターと記録係は別々にやることをご提案しています。
それは、ファシリテーターの役割も、記録係の役割もそれぞれ重要なので、一度に二役を兼ねるとくたびれてしまうからです。ただし、この二者の連携は必要です。
たとえば、記録係が書いている記録をファシリテーターが一切見ないとなると、進行と記録内容がずれていってしまいます。こうなると、参加者は話に集中したほうがよいのか、記録に目を向けたほうがよいのかわからなくなってしまいます。「聴く」に集中するためにも、進行と記録は足並みをそろえておく必要があります。
記録係が追い付けなくなったら「ちょっと待ってください」などとファシリテーターに声をかけることで、進行を少し待ってもらうことが必要です。そのくらいのペースの方が、参加者も話を「聴く」ことに集中できます。また、同じ情報を「共有する」感覚が実感できるでしょう。
記録係の役割とファシリテーターの役割をそれぞれ体験していくことで、AAA 多機関ケースカンファレンスの活用のコツがさらに実感できるかもしれません。経験を重ねるほど、ファシリテーシ

ョンの技術は高まりますので、経験値を高めるという点では二役を分けていると経験回数も増えるかもしれません。
一方、ファシリテーターが記録係を兼ねるときは、進行と記録が一致しますので、参加者全員が記録内容を同時に見ながら話し合うことがしやすくなります。そのため「話す」と「聴く」が分かれていても、みなで同じ情報を共有していく一体感を感じやすくなります。とはいえ、進行しながら記録するため、ファシリテーターの負担は大きなものとなります。また記録の文字が読みづらいと参加者にとって不利益になります。時間管理を考えて記録を省略してしまっても、情報共有に不足が生じます。
ファシリテーターが記録係を兼ねる場合には、理想的には以下の条件が必要です。
① ファシリテーターが司会進行に慣れていること② ファシリテーターが、参加者一人ひとりの話に対してしっかり耳を傾けながら、メモがとれること。とくに写真で共有しても読めるていどの文字で書けること③ ファシリテーターが記録の時間を使っても大丈夫なくらいに、時間の余裕があること

Ｑ 「本人や家族が同席しているカンファレンスでもシートは活用できますか？」A ：活用できます。むしろ本人や家族が同席しているときのほうが、より効果が実感できるかもしれません。ただし、いくつかの点で工夫を加えたほうが本人・家族への負担を軽くすることができるでしょう① 事例報告者から今日話し合いたいことを最初に話すか、本人や家族に最初に話していただ
くか、事前に相談しておくとよいでしょう。
本人や家族を第一にしたい気持ちからは、真っ先に本人や家族に「今日何を話したいと思って参加したか」を聴きたいと思います。とはいえ、最初に話すのは緊張するという方も多いですから、事例報告者が先に自分が相談したいと思った理由を発言した後の方が、本人や家族も話しやすいかもしれません。
② カンファレンス・シートの項目に従って、順番に書き込みながら話し合っていくことを伝えましょう。ただし、できるならセクション８だけは最初に話し合いましょう。というのも、本人や家族に参加していただくカンファレンスの目的は、本人や家族の望みを実現することだからです。望みが話せるようなら、最初に聴かせてください、と伝えましょう。
③ 「支援者の関わり分析」に関するセクション 6，7 については、本人や家族に「役に立ったことは何ですか」、「役に立たなかったりガッカリさせたりしたことはありましたか」とお聞きするとよいでしょう。
④ 「安全像」について尋ねるときは、「毎日、安全で安心できると思える暮らし」という問いかけがよいでしょう。支援者の安全像を伝えるときには、本人や家族の安全像を打ち消すのではなく、それに「付け足す」ように話してもらいましょう。

Ｑ 「時間がないときは項目を飛ばすなど、短縮化を図ってよいでしょうか？」A ：カンファレンス・シートのそれぞれの項目は、参加者相互がお互いに耳を傾け合い、チーム力を高めていく上で役立つポイントをあげています。そのため、初回の会議等ではできるだけすべての項目を順番に話し合っていただくのがよいと思います。
2 回目以降のカンファレンスの場合や、支援者同士の「チームワーク」があるていど高まっている場合には、「追加情報を中心に」という形で、すべての項目について参加者全員の発言を求めなくてもよいでしょう。
限られた時間のなかで、状況に応じて時間配分にメリハリをつけることはできるでしょう。いくつか例をあげます。
① まだ関わり始めて日の浅いケースの場合：今後の方針を立てていくためにも、なにがわかっていないのかを明らかにして、誰が、どのように確認すると役立つかを共有することから始める。「利用者理解」や「今後の見通し」に時間を割き、「支援者の関わり分析」や「今後の方向性」は、情報があれば出してもらうていどにして次回以降のカンファレンスでていねいに確認する。
② 虐待事例としての対応が終結間近のケースの場合：虐待事例としての対応を終結しようかどうかと考えるために、「安全と言える理由」を確認しましょう。また、関わっている人たちが「安全」と思えているかを確認することも大切です。「利用者理解」をていねいに行い、安全と言える根拠があることや、「未来の方向性」の話し合いで「安全像」にほぼ到達できているかを確認することに時間を割きましょう。
③ グレーゾーンのまま支援の動きが膠着しているようなケースの場合：「支援者の関わり分析」
をていねいに行うことが必要です。少しでもよい反応を呼ぶ関わりは何か、関係性をこじらせずに関わり続けるためになにができるか考えましょう。さらに「未来の方向性」を話し合うことも大切です。支援者に未来の方向性が見えなくなっているがために膠着状態を放置してしまうことがあるからです。改めて本人や家族の願いを聴き直したり、支援者として最低限、なにを願っているのか言葉にしてみることは有益です。

＜応用範囲について＞
Ｑ 「虐待があり、家族分離してしまったケースでも使えるでしょうか？」A ：使えます。積極的に工夫してご活用いただければと思います。ポイントは、分離後の家族それぞれとの①「支援関係をどのように構築するか」と、②「安全像」をどう考えるかをていねいに話し合うことです。
たとえばこんな事例ではどうでしょう。
母、息子、嫁の 3 人暮らし。病院からの通報があり、息子が母親を拳で殴りけがを負わせた疑いがあるという。母は救急搬送され入院中。左の耳から頬にかけてあざ、肋骨の骨折もあるが、母は転んだという。病院からは転んでできる怪我ではないと家族による暴力の疑いを考えて通報した。

退院に先立って、2 段階で考える必要があります。まず、本人や家族と関わる前に支援者同士の情報共有のカンファレンスをしておくとよいでしょう。それぞれの立場の関係者が、病院の見立てを鵜呑みにして息子に虐待を認めさせよう、と関わってしまうと、本人や家族との支援関係がうまく形成できずに安全な体制づくりがむずかしくなります。
支援者同士の情報共有のカンファレンスをていねいに行い、本人や家族との退院前カンファレンスでなにをどのように話し合うとよいかを相談しておくことが大切です。
情報共有のカンファレンスでは、まずは「安全な体制をどうやったら作れるか」に焦点を当てることを全員で共有して下さい。「利用者理解」で憶測に基づく情報（息子が殴った）をいろいろ考えるのではなく、実際に起きたこと（救急搬送された時、母の左耳から頬にかけてあざがあり、肋骨の骨折もあった）を軸に関わることを共有し、できる限り「未来の方向性」のうち、「安全像」のための条件を話し合って下さい。
本人や家族が虐待を認めなくても、「家にいてこんな大けがをしないで済むために、日中はデイサービスを利用しませんか。」と提案することは可能です。十分なサービスの利用を始めてくれれば、結果的に虐待が減ることはあり得ます。息子や嫁と支援者との信頼関係が深まれば、「あのときは、つい、手が出てしまった。」と打ち明けてくれるかもしれません。
また、退院前の本人・家族を交えたカンファレンスが、「家族内で虐待があった」と責めるような雰囲気に覆われてしまうと、安全な体制づくりがむずかしくなります。むしろ、この家族の強みを伝えながら、「このような事態が二度と起こらないようにお手伝いしたい」と伝える姿勢が大切です。
そのためにも退院前カンファレンスに先立ってそれぞれの関係者がどのように家族の「強み」を探しだしておくか、をあらかじめ相談しておくとよいでしょう。
最初の情報共有カンファレンスでもヒントが見つかるかもしれませんし、「強みに関する情報がほとんどない」のであれば、退院前カンファレンスの前に病院スタッフや地域包括支援センターの職員等が個別相談の際に強みをいろいろと探し出し、少しでも安心できる関係を築いていくことが重要になります1。
虐待ケースということで行政措置により分離してしまっているようなケースの場合にはどうでしょうか。まずは「安全像」をていねいに考えましょう。本人の望み、家族の望みも変化します。再統合を目指すのであれ、分離したままでそれぞれよい関係を築くことを目指すのであれ、「本人や家族が安心して暮らせるには何が必要なのか」と考えてみるとよいでしょう。
分離した状態では「安全」であるがゆえに、「安全」だけを考えるとかえって方向性を見失うことがあります。本人も家族も「安心できる暮らし」と考えていくとよいでしょう。とくに、本人だけではなく家族については、その地域に引き続き暮らす生活者であり、次世代の利用者でもあります。家族にとって地域包括支援センターや行政が「信頼できない機関」になってしまうと、当事者のその後の福祉にも大きな影響が生じてしまいます。長期的な見通しをもってかかわることは大切です。

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細かい面接技術については、副田あけみ・土屋典子・長沼葉月『高齢者虐待防止のための家族支援: 安心づくり安全探しアプローチ(AAA)ガイドブック』（誠信書房.2012 年）や、副田あけみ編『高齢者虐待にどう向き合うか: 安
心づくり安全探しアプローチ開発』（瀬谷出版.2013 年）を参照してくださいＱ 「複合問題家族、いわゆる『支援困難事例』のため、複雑すぎてどこからどう考えたらいいのか混乱するケースではどうしたらよいでしょうか。
A ：複合問題家族、いわゆる「支援困難事例」への支援では関係者が多くなりがちです。AAA
多機関ケースカンファレンス・シートを活用し、情報の共有はしても「問題をひとつに絞らない」形で、家族への支援を全体的に組み立てることを大切にしてください。ただし、関係者が多いと、最初のうちは時間がかかります。
事例で考えてみましょう。
高齢の両親と娘、息子の４人家族について、民生委員から地域包括支援センターに「庭にゴミがたくさんあり、異臭がする」と相談があった。両親に認知症を疑う症状があるが受診していないという。娘はパートで働きながら介護を担当しているというが近隣とのトラブルが多く、メンタル面での問題が疑われる。息子はうつ病でひきこもりという。
このようなケースでは、まずは「支援者はなにを心配しているのか」を洗い出し、その「心配事」を軽減するためになにができるか、一緒に話し合うことが大切です。それぞれの視点の違いを共有し、なにができるかの見通しを共有できると整理がつきやすくなります。
たとえば、「認知症の両親の介護で、娘さんがいっぱいいっぱいになっているようなので、娘さんのためにサービスを導入したいが、メンタル面で問題があるのなら、その提案を受け入れてくれるか心配」なのか、「長年のごみの放置で近所とトラブルになっているとしたら、そのトラブルをどう調整できるか心配」なのか、「両親の介護のことだけでなく、娘さんや息子さんのメンタルな問題についても対応するとしたら、どうしていいのか不安」なのか。
なにを不安に思い、心配に思うかは参加者によって違うかもしれません。違いを理解した上で、話合うことで、当面、どこに力点を置いた働きかけをするのかが決まってくるでしょう。
「未来の方向性」についてのイメージも同様です。「安全像」のイメージについて、「介護保険サービスや医療の利用」を考える人もいれば、「庭の片づけを一緒に行うことに合意してもらうこと」を考える人もいるでしょうし、「ひきこもり状態の息子に支援者がついて、長期的には就労できるようになること」を考える人もいるでしょう。そのどれもが大切なことです。
それらを並列させ、「半年後にうまくいっていたらどのくらいなのだろう」と考えてみて、現状の点数をつけてみる。そして、「いまより１点でも上がるためにはなにができるか」と考えていくと、当面、どこから手を付けていくかを見出しやすくなるのではないでしょうか。
複合問題を抱えた家族への働きかけでは、小さな糸口からていねいに働きかけを続けることがとても大切です。状況が変化しうると家族のメンバーが思えることで、支援者が思っている以上の変化を引き起こしてくれるからです。だからこそ、最初から支援者が「うまい解決策」を考え過ぎずに、現実的な「ごく小さな一歩」の関わりを積み重ねる姿勢を大切にして下さい。