精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号488

特集

精神科臨床における聴きかたと尋ねかた

精神科医になるための聴き方
松木邦裕

臨床精神医学領域での主要疾患である統合失調症，感情障害，心因性疾患などでは，疾病を客観的に同定しその質を査定する生物学的マーカーは存在しない．よって日々の臨床では精神科医は，もっぱら観察と聴取によって診断と治療を実践していることは周知であろう．すなわち精神科医であるためには，薬物療法を含めた何らかの精神科的治療手技を修得していることではな
く，それ以前に，精神医学的視座から患者を聴取でき観察できることが大前提である．
ここで言う精神医学的視座とは，症候学的視点に限定するのではなく，精神疾患のみならず，パーソナリティを含めた病者としてのあり方・生き方を理解しようとする見地である．この論文
では，観察法は他の機会に譲り，聴き方のみに焦点をあてて，精神科医としての聴き方の基本とその身につけ方を述べる．
まず，何を聴くかについてである．それはおよそ 6 つに分けられる．1．語られているその内容を聴く．2．語りの形式や形態を聴く．3．語られていることばの思考水準を聴く．4．語られているその話し方を聴く．5．語られていることの含む無意識の文脈を聴く．6．自分のなかの声を聴く．そして，それぞれの聴き方における理解の深さがある．
これらの聴き方を達成するには基本的な支持的聴き方を身につける必要がある．以下にそれを紹介する．
聴き方 ステップ①患者から語り表されることを，そのままに受け取り，そのままついていく．
ステップ②患者から語り表されることを，離れて，客観的に聴く．ステップ③患者から語り表されることを，私たち自身の体験，思いと重ねて味わい聴く．ステップ④患者から語り表されることに，私たちと同じ感覚でありながらも，その細部に生じているずれを感じ取る．
私たちが精神科医であるためには，この聴き方の 4 ステップを順序立てて修得するとよい．
＜索引用語：精神科的聴き方，支持的聴き方，共感，精神分析＞は じ め にく，精神疾患のみならず，パーソナリティを含め改めて述べるまでもないが，精神科医はもっぱた病者としてのあり方・生き方を理解しようとす

ら聴取と観察によって日々の臨床での診断と治療る見地である．なぜなら，精神科医であることは，を実践している．精神科医であるためには，薬物程度の差はあっても，こころにかかわることでそ療法を含めた何らかの精神科的治療手技を修得しの患者の人生にかかわるからである．ているだけでなく，その大前提として，診断と治

この論文では，聴き方に焦点をあてて，精神科療のために精神医学的視座からの聴取と観察に医としての支持的聴き方の基本とその身につけ方

よって必要な情報を患者から取得できることが不を紹介する．

可欠である．ここで言う精神医学的視座とは，症状や障害（disorder）の発見に限定するのではな
著者所属：ちはや ACT クリニック

特集

松木：精神科医になるための聴き方

Ⅰ．聴くときの基本姿勢

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3．語られていることばの思考水準を聴く

聴くことは，先に口をはさむのを控えることで日常生活でのことばの使用では抽象水準の思考もあることは認識しておかねばならない．それを使う．しかし，「バカ」と怒鳴っているなら，そが，その患者に関する情報を自然に得ることにつれは感情の排泄を目的とすることばの使用であながるからである．相手がどんなことを話そうとり，思考は具体物として吐き出される．また，解も，最初は聴くことに徹することが精神科医とし離状態のことばは，視覚と物語りとことばを組みて基本的な訓練である．この基本ができていない

合わせて初めて意味を成立させる夢をみていると人は，必要な情報収集ができないために診療の質きの思考である．

も上がらない．
そこで求められるこころの姿勢は支持的で受容

4．語られているその話し方を聴く的なそれであるが，感受性は能動的に発揮される

これは発語の非言語的要素に注目する聴き方で必要がある．土居健郎 1）は，「わからない」というある．声のトーン，リズム，抑揚，力，間が認識

こころのつぶやきと問いの発見を大切にすることされよう．また，情緒的なモードとして無機的，を勧めた．診断基準のどこに該当するかというパ

軽い・重い，硬い，圧迫的，威嚇的，敬遠的，親ズル解読的な聴き方ではなく，早わかりせず，問しげ，警戒的などに気づかれる．

いを増やす聴き方が求められる．聴くことは，言葉，人，空気についての広義の観察であり，答を急げば，観察が怠られる．

5．語られていることの含む無意識の文脈を聴く
この聴き方は，象徴やメタファに着目して意識的な発言に随伴している無意識的コミュニケー

Ⅱ．精神科医は何を聴くのかションを聴く聴き方である．例示すれば，患者が私たちは，精神科医として何を聴くのだろう

歯科治療経験を語っているなら，そこに現在の精か．耳を傾ける必要のあるそれは，およそ 6 つに神科治療に言及している可能性があること，例え分けられる3）．以下に記す．

ば治療への不満，に耳を傾ける．

1．語られているその内容を聴く

6．自分のなかの声を聴く

すでに学校教育で馴染んでいる，普段の生活で患者に耳を傾けているときには，私たちのなか行っている聴き方である．これは，情報の伝達がにもさまざまな考えや感情が湧き上がる．精神分目的であるときの聴き方である．精神科診察で析で言う「逆転移」である．それらの私たちの内は，この聴き方で患者の情報伝達の質や不全に気なる声にも耳を傾けるのである．

づく機会を得る．
Ⅲ．支持的な聴き方の 4 つのステップ
2．語りの形式や形態を聴く

上述の聴き取りを実践するには，私たちはどの主語から述語に至るまでの文法形式が整っていような聴き方をすればよいのだろうか．まず，私るかに着目する聴き方である．例を挙げると，制たちを自由に語れる相手と患者が感じる聴き方

止，途絶，迂遠，反復，奔逸などがあろう．また，が，私たちに求められる．それは，支持的聴き方，語られる文の形態が疑問形，断定的，曖昧，主語共感的聴き方といわれる傾聴技術である．実のとが不明など，反復される文法上の特徴に気づくこ

ころ，支持的な聴き方は簡単でもなければ，職業とがある．

生活を営んでいれば自然に身につくものでもない．そこには，専門職になるために修得すべきことがらと踏むべき手順があり，それらを着実に踏精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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まえることで達成される2）．そして，その達成は

1）沈黙を学ぶ

私たちにより深い患者理解をもたらす．

この最も基本的な聴き方を身につけるために大その支持的聴き方を身につける手順をここに示

切なことは，沈黙を守ることである．患者の発言

そう．以下の 4 つのステップに分けて紹介する．に反応して，感情が高まってつい 言ってしまっ［聴き方］た，ということを極力しないのである．合槌や頷ステップ①患者から語り表されることを，そのままに受け取り，そのままついていく．
ステップ②患者から語り表されることを，離れて，客観的に聴く．

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きははさむとしても，できる限り，ことばははさまないで沈黙を守る．これには，おのれの発言を意識的に抑制する・制御するという訓練が必要である．私たちは，話し上手になるのではなく，聴ステップ③患者から語り表されることを，私たち自身の体験，思いと重ねて味わい聴く．
ステップ④患者から語り表されることに，私たちと同じ感覚でありながらも，その細部に生じてき上手になる必要がある．そして，そのこつは沈黙を学ぶことである．
2）この聴き方の達成の方法と意義
患者の語り表すことにそのままついていくためには，私たちは，彼/彼女の話に刺激されて浮かんいるずれを感じ取る．

でくる私たち自身の思考や感情の流れをひとまず
1．聴き方 ステップ①基本的な聴き方：相手の横におかなければならない．そうして，ただ没入して，彼/彼女の思いにそのままついていくので思いになる聴き方
患者が語ることをそのままに受け取り，そのまある．

まついていくという聴き方である．それが共感と傾聴するというこの基本姿勢を初心の頃にしっ受容の入り口となり，患者が医師によって支持さかりと身につけていないと，その後の精神科医とれていると感じることにつながる．ちなみに英語しての成長は著しく妨げられる．繰り返し述べてではこの態度は，「他者の靴に足を入れる（putいるように，なぜならこの聴き方は，聴き方の基oneself into someoneʼs shoes）」と表現される．

本形だからである．スポーツを例に挙げると，そ日常会話では，相手の語ることを聴きながら，れらには必ず基本の型があり，それを初心のときそれに同意して合槌を打ったり，話の内容を明確に十分にマスターしておく必要がある．この聴きにしようと訊き返したりするし，話をさえぎって方がそれにあたる．

批判や疑問を口にすることもある．こうした二者相互の交流によって日常的な会話は成り立つ．し2．聴き方 ステップ②客観的に聴くかしながら，臨床面接での基本は異なる．聴いてステップ①を身につけたうえで，私たちは次のいる私たちのなかに湧いてくる疑問や批判にとらステップに進むことができる．それが，ステップわれず，語り表わされることをそのままに受け取②患者の話に客観的に耳を傾けることである．

りひたすら聴く，忠実についていくのである．す患者の語っていることは，患者にとってはまがなわちこれは，私たちが聴きながら，自分自身をいなき事実である．このことは何より尊重されね

空にし，語っている彼らの世界にわが身をおき，ばならない．それが，私たちがその患者を支持す彼らその人自身になりきることである．

ることの根本におかれる．この尊重に基づいた方再度表現するなら，患者が語ることや語り方を含めた態度・物腰に表し出される患者の立場と思4 4

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4

法が，ステップ①の聴き方であった．
しかしながら，患者が語るこの事実は，客観的いに，私たちが何ら抵抗することなく，そのまま事実として位置づけるのではなく，その人自身に添ってみることである．

とっての事実，すなわち心的事実，主観的事実として位置づけられる必要があることは認識してお特集

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かねばならない．語られることの客観的な事実はプにあたる聴き方が，こころを理解するために大誰にも確証できない．

変重要であり，精神科医を無二の専門性を有するゆえに，そのうえで私たちに次のステップとし者にすると私は考える．しかし，そうであるがゆて求められることは，私たちが患者の話に耳を傾えに，この聴き方の達成には相当な困難が伴う．

けながらも，「それは，その人にとっての心的事実なぜならそこには，私たち自身の感情―とりわである」という視点が確保されることである．

け，苦痛なふれたくないもの―にふれていくこ

1）「…と，この人は思っている」とが前提として求められるからである．

実際の聴き方としては，その彼らの立場と思いその方法とは，耳を傾け，思いに添っているそになったところで，「…と，この人は思っている」の彼/彼女が語っている体験を自分自身の体験と「…と，この人は体験しているのだ」という患者のして味わうことである．つまり，患者が表してい語ったことばを括弧に収め，「」の分だけ離れたる思いや感情に耳を傾けながら，それらの思いやところからその人をみる視座を併せてもつことで感情と同じか，できるだけそれらに近似する自分ある．のなかの思いや感情にふれていることである．

1 つの表現を使うなら，彼らの話に真摯に耳を例えば，ある患者が「喪失・挫折の強い悲しみ」傾けながら，私たちの頭のなかでその発言に，「…

を私たちに語っているとするなら，彼/彼女のそと，彼/彼女は思っているのだな」「…と，彼/彼女の語りと思いにそのままついていきながら，それは体験しているのだな」と付け加える．それにに並行して，私たちは自らのなかに存在する喪

よって，心もち離れたところに私たちはおかれる．

失・挫折の強い悲しみにもふれるのである．そう

このステップでの重要なポイントは，彼/彼女した喪失や挫折を体験し強い悲しみを抱いたそのの語っているところを主観的な事実と認識する視

ときの感覚，思いを，私たちのなかでヴィヴィド座も保持するところにとどまることであって，そに想起するのである．そこには当然ながら，そうこに私たちの常識や知識を持ち込んで比較対照すした悲しみを抱いたときの場面や状況，対人関係ることではない．聴いているときに，私たちの常の展開も思い浮かぶであろう．その患者の話に耳識や知識が浮かぶとしても，批判的に対比するこを傾けながらそのままついていくことに伴って，とにはせず，参照にとどめるのである．

この感情を生に想起しているとき，私たちは初め

2）自己の分割：2 つの視座から聴くて喪失・挫折の悲しみを抱くということがどんな重要なのは，患者に同一化し彼らの主観に重ねことかが実感できる．

られた視座と，客観的にとらえる視座という 2 つ

1）聴き方 ステップ①との違いの視座を併せもって聴くことである．この形の自この聴き方は，聴き方 ステップ①での「患者己の二分化は，精神科医として私たちが達成すべが語り表すことをそのままに受け取り，ただそのきことの 1 つであると私は考える．

ままついていく」という，患者の立場に立ち，思この両者のほどよいバランスの確立には修練がいに添うこととは大きく異なる．ステップ①の聴必要である．最初からバランスがとれているといき方は，その患者の思いになりきってしまうという人はいない．誰しもがどちらかに偏りがちであうところで，私たち自身は空である．言い換えるるため，自分のくせを知って偏ったバランスを是と，そこで感じられたり考えられたりすること正していかねばならない．

は，彼/彼女のものであって，私たち自身としての体験感覚はとても希薄である．希薄にしておくこ

3．聴き方 ステップ③私自身の体験，思いと重ねて味わい聴く
ここに紹介する 3 番目に位置づけられるステッとこそが，この聴き方に求められていることである．
しかし，このステップ③の彼/彼女のその語り精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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3）自らがふれえたこころの深みまでしか，他者は理解できないいや感情にふれているという聴き方は，私たち自ここに，私たちの専門性の厳しさがあると私は身がその感情や思いの生の衝撃を体験していく聴考える．私たちのなかに劣等意識や嫌悪感や恐怖き方である．
「喪失・挫折の強い悲しみ」
を抱いてがあって，その何かの感情や思いに私たちが自分いるのだと患者の思いに添うのと，その患者の自身のなかでふれられていないところについて「喪失・挫折の強い悲しみ」を聴きながら，私たちは，その患者がまさにその思いに苦しんでいるとのなかの「喪失・挫折の強い悲しみ」の思いにふきに，それが私たちにはわからないのである．
「これていることで，その彼/彼女はこのような思いの人は絶望している」と知的にわかっている気になのだと実感することではその質は大きく異なっなったとしても，こころには実感されない．すなている．

わち，私たちは，私たち自身の思いに情感を伴っ

ここで「喪失・挫折の強い悲しみ」と患者の思いを述べたところに，例えば「死んでしまいたいてふれた範囲内でしか，患者のこころにふれられない．

ほどの絶望」「自分を殺したいほどの罪悪感」「死ぬまで忘れられそうもない恨み」「消えてしまいたいほどの恥ずかしさ」「殺したいほどの激しい憎しみ」などのさまざまな思いをあてはめることができるであろう．
この聴き方が私たちにできて，それを内包した理解が患者に伝わったとき，彼らは自身のことを4．聴き方 ステップ④同じ感覚にある，我彼のずれを語りの細部に感じ取る
ここに次のステップ，すなわち聴き方 ステッ
プ④がある．このステップは，ステップ③「私自身の体験，思いと重ねて味わい聴く」から派生している．

ほんとうに共感され理解された，深いところで理この聴き方 ステップ④「同じ感覚にある，我彼解され支持されたと感じる．専門的な支持とは，のずれを細部に感じ取る」が，支持的な聴き方でこのような，感情が生きて収められている理解がの最も熟成した到達点であると私は考えている．

達成するものである．

聴き方 ステップ④では，その患者の思いや感覚，

2）事前に自らの思い・感覚にふれておく思考をそれとして実感しつつ，同時にそれらが含

この「自分自身の体験と重ねて味わう」ことがむ，私たち自身の思いや感覚，思考との間での差できるには，その患者との出会い以前に私たちが異を精密に吟味するという，分割された視座を私自らのそれらの思いにすでにきちんとふれておたちは実践している．すでに聴き方 ステップ①

り，それらに事前に意識的に馴染んでいなければとステップ②において，こうした 2 つの異なる視ならない．例えば，私たちのなかに「自分を殺し点を並行して維持することを述べたが，その場合たいほどの罪悪感」「死んでしまいたいほどの絶とは，深さと細やかさが違っている．私たちのな望」といった思いがあることを知っており，それかのそれらと共通する感覚や感情にふれ，かつそらの思いがどんなものであり，さらにそれらの思の共通感覚との微妙な違いも感知していく聴き方

いからどんな感情や考えが引き起こされるのかをである．この私たちのこころにおいて，患者の思あらかじめ知っておくことなのである．

い，それと共通感覚と言える私たちの思い，この私たちには，あらかじめ私たち自身の多様な思い・感覚にふれてつかんでいて，精神科医として両者の差異を精密に吟味するという，分割された両眼視を私たちは実践する．の私たちが「自分自身の体験として味わう」ためそのステップ①と②を達成し，ステップ③におに，それらの思い・感覚をこころのどこかに準備いて，私たちのなかの同じか近似な感情体験に態勢においておくことが求められているのである．

よって彼/彼女の思いを実感したとしても，それ特集

松木：精神科医になるための聴き方

は，おおよそ同じ，例えば概念化したときには「母493してくれる．

親への深い悲しみ」「侵入してくる支配者への強い恐怖」と感じられても，完全に同じものではな

お わ り にい．それはありえないことであり，当然ながら，精神科医であるとのことは，患者の語りを聴く

その感情や思考の細部は異なる．その感情が向けことに始まり，そして聴くことに終わる，と言っられる対象やその主たる感情から派生的に生まれてよいであろう．それゆえ，精神科医であるためてくる感情や思考の性質，そしてそれらの流れるには，専門的な支持的聴き方の基本を身につける

速度や方向，深さ，広がりに，とても微妙に，とことが要請される．そして診療場面では，4 つのきには暗示的に，またあるときには明瞭に違いが支持的聴き方を必要に応じて自在に使えることが認められよう．その違いは，一方で私たち自身の期待される．

なかで独自に展開する自らのこころの動きのプロセスを細やかに吟味しながら，その人の思いや思なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

考の繊細な動きにそのままついていくなら，自ずと浮かび上がってくる．両者は遠目に見ると 1 本の線のようで，近づくと 2 本の線路が平衡に走る
1 つの軌道のようで，さらに近目で観察するとそうではない両者のずれが，あるとき目に入ってくる．そのずれ，違いを繊細に感知し，そこに自然

文献1）土 居 健 郎： 方 法 と し て の 面 接 ― 臨 床 家 の た めに―．医学書院，東京，1977
2）松木邦裕：耳の傾け方―こころの臨床家を目指す人たちへ―．岩崎学術出版社，東京，2015
3）松木邦裕：改訂増補版 私説 対象関係論的心理療に生まれてくる問いを吟味していくことが，その法入門―精神分析的アプローチのすすめ―．金剛出版，東

患者その人の主観的な世界での独自なあり方を，

京，2016

私たちのこころの内側から理解することをもたらPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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How Do We Listen to Become an Efficient and Productive Clinical Psychiatrist?

Kunihiro MATSUKI

The main illness in the field of clinical psychiatry, like schizophrenia, mood disorders andpsychogenic disorders donʼt have any biological markers to objectively identify and evaluate
their qualities. It is well known that the daily clinical work of psychiatrists basically consists ofvisual observation and listening to perform diagnosis and treatment. Therefore, a psychiatrist
is not just a doctor who administers some kind of therapy and pills, the true role of a psychiatrist comes before that, and involves observing and listening to the patient from a psychiatricperspective. We must remember that a psychiatric perspective is not limited to a list of symptoms, or a chart of illnesses. It is an approach that tries to understand the patientʼs way of living and being, including their personality.
This paper will focus on listening to introduce the basics of listening as a psychiatrist, andhow to acquire it.
First, we must know what to listen for. It can be broken down into 6 categories：1）Listen
to the content of the patientʼs speech. 2）Listen to the form and format of a narrative. 3）Listen
for the thought level of the narrative 4）Listen to their manner of speaking. 5）Listen to theunconscious context within their narrative. 6）Listen to our inner voices.
To achieve these different qualities of listening, we need to acquire basic supportive andempathetic listening. And it can be achieved by establishing 4 steps of practicing the different
ways of supportive listening.
Step 1：Take on board what is being said and expressed as it is, and go along with it, without
trying to clarify or reinterpret it.
Step 2：Spatially separate yourself from the other person, and listen objectively.
Step 3：Savor and listen to the patientsʼ experiences, feelings and thoughts as your own.
Step 4：Perceive, in the finer details of the story, the gaps between yours and the patientʼssame thoughts and feelings.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：psychiatric listening, supportive listening, empathy, psychoanalysis＞