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西陣病院における泌尿器科と循環器科のチームによるPAD治療
西陣病院（病床数320床）は、1934年の設立以来、京都市北西部の地域住民に質の高い医療を提供してきた。近年、糖尿病による腎症の増加に伴い、透析導入患者も急増している。西陣病院は、古くより透析医療を導入しており透析患者の増加にも対応してきた。一方、透析患者ではPAD（PeripheralArterialDiseaSe；末梢動脈疾患）を合併する頻度が高いとともに重篤になりやすい。そこで、西陣病院では透析医療に携わる泌尿器科と冠動脈とともに末梢動脈の医療に携わる循環器科がチームを組んで、PAD治療並びに予防に取り組み始めた。
＊日本では「閉塞性動脈硬化症（ArteriosclerosisObliterans；ASO）」と呼ばれている疾患です択海外では「末梢動脈疾患（PeripheralArterialDisease；PAD）」という疾患名が一般的です。
PADの日本における保険適用上の疾患名は「閉塞性動脈硬化症」又は「慢性動脈閉塞症」となります。

国的にも有数の施設と考えています。

糖尿病性腎症はまた、病棟の透析専用ベッドは、ADL18例（46．2％）でが低下してベッドから離れられない患した。日本透析者さんでも、ベッドのまま透析センタ

医学会による

今田 西陣病院では、1972年に透析セーへ移動できるようになっています。

2006年度の全国ンターを開設しました。開設当初は患最後の最後まで見放さず、トータルケ統計では、新規者数3名、機械台数4台という小規模なアするというコンセプトです。

透析導入患者さものでしたが、糖尿病雁息率の増加に伴い大規模な施設に発展することにな

当院の2007年度の透析患者さんの内訳を図1に示します。369例の透析患者んに占める糖尿病性腎症の割合は42．9％でしたので（日りました。現在、当院には透析専用の本透析医学会統計調査委員会：日本透ベッドが病棟に8床、透析センターにはさんのうち135例（36．6％）が糖尿病性腎症を原因としています。また、新規透析115床が1フロアにまとまってあり、全導入患者さんは39例ありましたが、うち泌尿器科部長

今田直樹氏

析医学会雑誌，41，ト28，2008）、西陣地区は高齢者が多いこともあって、全国平

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図1西陣病院における糖尿病合併透析患者の推移

科では、透析患者さんに対してABI（Ankle BrachialIndex；足関節上腕血圧比）やTBI（ToeBrachialIndex；足址上腕血圧比）の測定によるスクリーニングを積極的に行っており、その中でPADの疑いのあ内科医長

北村亮治氏る患者さんが循環器科へコンサルトされます。
中森 実際にPADを診断する際に、最も重要なのは問診で、自覚症状の有無を確認することが大切です。比較的ADLの高い非透析患者さんの場
合には、QOLに影響を及ぼしているかどうかを聞くことです。こ内科医長のとき、「足が痛中森 診氏いですか」と問いかけるのではなく、「足が痛くて我慢できないことがありますか」と開くようにしています。この問いかけ方で、患者さんの答えは変わってくるのです。
このような問診でPADが疑わしけれは、院内の透析患者さんのPADをコンば、次は触診です。触診は、足背動脈、糖尿病性腎症による透析導入患者さサルトされる場合で、もう1つは、近隣後脛骨動脈、膝裔動脈、腸骨動脈の順んでは、末梢神経障害に加えてPADのかかりつけ医の先生方からの紹介、に行います。触診で脈拍が触れない場（PeripheralArterialI）isease；末梢動脈疾患）を合併しやすく、ささいな傷があるいは患者さん自身が当院を受診さ合や、左右差があればPADは確定されれるケースです。基本的には、院内の患ます。ただ、これだけでは見落としも重症化することが少なくありません。

者さんを私が担当し、外来の患者さん考えられますので、ABIやTBIによる

そこで当院では、こうした患者さんの足病変を予防するためにフットケアチを中森先生が診ています。

検査を行います。その後、MRAやCTA

中森 新規外来のPAD患者さんは年間に120〜180例程度です。その内、血行にて病変部位を確定します。

ームを組織し、取り組み始めたところです。

再建術の適応となるのは約20例で、保存的治療だけで経過観察している患者

CanalStenosis；腰部脊柱管狭窄症）の症状としてもあらわれます。したがっさんも大勢いらっしゃいます。て、問軟性吸行だけでPADと確定する

北村 泌尿器科からのPADのコンサルことはできません。LCSではABIが正当院でのPAD患者さんの受け入ト件数は、年間に60〜120例程度とな常の場合が多く、ある程度の鑑別はでれ方法には2つのルートがあります。1つっており増加傾向にあります。泌尿器

きます。しかし、最近ではPADとLCS均よりもやや高めの傾向が伺えます。

北村2

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NikkeiMedicaI2008．10ただ、間軟性吸行はLCS（Lumber大塚製薬株式会社の両者を合併していることも多く、そ

図2 下肢動脈閉塞性疾患患者の問軟性肢行に対するプレタールの作用（海外データ）

れぞれを疑いながら画像的に判断する必要があります。

薬物療法の第一選択薬は
プレタール
北村 PADの治療指針を示した国際的診療ガイドラインTASCIIでは、PADの初期治療として、運動療法、危険因子の管理、抗血小板薬の投与が推奨されています（TASCⅡWorking Group／
日本脆管学会訳：下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ（日本脈管学会編），メディカルトリビューン，2007）。運動療法に関しては週3日、監視下で行うことが推奨されていますが、現実的には難しく、当院では指導をする程度

Thompson，P．D．etal．：Am．J．Cardiol．，90．1314−1319．2002（r部改変）になっています。また、痛みで運動療

注意：プレタールの承認されている用法・用量は、「通常、成人には、シロスタゾールとして1回100mgを1日2回経口授与する。なお、年齢・症状により適宜増減する。」です。

法を行うことができないといった患者さんも多い印象があります。

パス術をお願いする場合

中森 危険因子に関しては、我々主治もあります。

表I TASCⅡにおける問敵性政行症状に対する薬物療法医がすべてを管理しています。また、一方、SFAに対する血PADは全身の血管病変の一部分症とし管内治療は、再狭窄におて捉えますので、他の循環器系の検査いて問題があります。手技も同時に行うようにしています。
北村 抗血小板薬としては、多くの臨やデバイスの進歩でようやくバイパス術に追いつ床試験で間軟性吸行患者さんの歩行いた面もありますが、プレ距離を改善することが示され（図2）、タールの投与によって透TASCⅡを始めとしたガイドラインで推析患者さんのSFA領域の血管内治療後奨されているプレタール（一般名：シロの長期間存率を改善するといった報告し、血行再建術が必要と判断した場合には循環器科へスタゾール）を第一選択薬として授与に期待しています（図3）。

コンサルトして

TASC WorkingGroup／日本脈管学会訳：下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Il（日本脈管学会編），P49，メディカルトリヒューン．2007

注意：ナフチドロフリルは本邦未承認です。

します（表1）。

います。
透析患者さんPADに対する血管内治療におけるPADの北村 当院では、京都府立医科大学と協力してPADの血管内治療を行うこともしています。基本的には腸骨動脈領域、SFA（SuperficialFemoralArtery；浅大腿動脈）領域に対して血管内治療

特徴は、Fontaine

小山 当院では、透析患者さん全例に分類のⅡ度（開放泌尿器科医長

年に1回、ABI、TBIの検査を行っています。その結果、約6割の患者さんに異性吸行）を通り越小山正樹氏常が認められます。更に、新規透析がして、いきなりⅢ度（安静時痺痛）、Ⅳ度（壊死や虚血性を行っています。しかし、透析患者さん導入される患者さんの約半数にPADがのPADは、石灰化が強く、びまん性の疑われます。その時点でMDCTやMRA潰瘍）で発症するという点です。ご高齢でADLが低下している患者さんも多ものが多くなりますので、他院にバイによる検査を画像診断センターに依頼

く、PADの特徴的な症状である間軟性

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図3 透析患者におけるRAD血管内治療後の1次開存率（患者背景で調整）た薬剤だと考え

股の皮膚の色や爪の状態、鶏限、併艦ています。の有無といったしかし、CLI細かい点をチェ（Critical Limb

ック表にして、Ischemia；重症虚月に1回診るよ血肢）まで進展しうにしています。ている方が年間

そこでPADが疑に10例程度いらっしゃいます。残

われた場合には、泌尿器科医長

森 優氏

念ながら、その内早急にプレタールなどを投与し、の1〜2例は切断積極的な治療を開始します。に至ることがあります。
北村
Ishii．H．etaI．：Clin，J，Am．Soc．Nephrol．，3，1034−1040，2008

注 意 1）重篤 な 腎障 害 の あ る患 者 で はプ レタ ール の血 中濃 度 が 上昇 す るお そ れ が ありますの で 、慎重 に 投与 して くだ さい。
2 ）プ レタ ール は血 小 板 凝 集 を抑 制 す る薬 剤 と併 用 す る と出血 を助 長 す る お それが あ りま すの で、慎 重 に 授 与 して くだ さい。

不幸にしてCLIまで進展した状態で発見された場合には、潰瘍の洗浄など

CLIに関しはフットケアチームで行いますが、皮ては、ご高齢の患膚科や整形外科と連携して増悪をくい者さんも多く、手止めます。

術自体がリスクに一方、透析患者さんでは、足病変になります。ですか

対する認識が高いとはいえず、自覚症吸行があらわれない場合もあります。

ら積極的な治療は難しく、救肢目的の血管内治療や状がない場合には、治療に対して抵抗を示されることも少なくありません。

糖尿病患者さんが透析を導入される

LDLアフェレーシス、薬物療法で進展をそういった場合でも、できる限り低侵時点では、動脈硬化が進展しているだ抑制するにとどまります。最近では血襲な治療をしようということで、プレけでなく、末梢神経障害もきたしてお管再生療法なども試みられており、今タールによる薬物療法を優先させていり、より重篤なPADに進展しやすいの後は選択肢も増えてくると考えていまます。いずれにしても患者さん本人のです。また、透析年数の長い患者さん
では石灰化病変が強くなっています。

す。後ほど、森先生からお話があると自覚が重要であり、ポスターによる啓思いますが、フットケアチームの存在が発活動を行ったり、スタッフが患者さしたがって、無症候の時期にいかにしますます重要になってくるといえます。てPADを発見し、積極的に介入するか

注 意 1 ）糖 尿 病 あ るい は耐 糖 能 異 常 を有 す る 患 者 では 出血 性 有 害 事 象 が 発 現 しや す いの で、憤重 に投 与 して くだ さい 。
2 ）重 篤 な 腎障 害 の あ る患 者 で は プレタール の 血
中 濃 度 が 上 昇 する おそ れが あ ります の で 、憤重 に 授 与 して くだ さい 。

んに積極的に声をかけるよう心がけたりしています。

が重要になります。
薬物療法としては、北村先生が述べられたようにプレタールを第一選択薬

今後の展望としては、CTやMRAによって描出された病変が本当に責任病変であるのかどうか、治療が必要なのとして投与します。また、脂質代謝異かどうかを見極めるため、エコーによ常の治療のみならず、血管内皮細胞障る脈波測定なども取り入れ、より精度害を考慮してスタチンも授与しますが、プレタールには、抗血小板作用のほかに、血管拡張作用（Kawamura，Ketal．の高い診断を可能にしたいと考えてい森 現在、フットケアチームは、看護師約10名、臨床工学技士2名、医師1名の：Arzneim．−Forsch．／Drug Res．，35，1149−1154，1985）、血管内皮細胞機能改スタッフで構成されています。フットケ

善作用（Kim，K．Y．et al．：J．

けるCLIに対する処置と、軽度のPAD

Pharmacol．Exp．Ther．，300，709−715，

患者さんの足を監視して増悪すること2002）、血管平滑筋細胞増殖抑制作用を予防するといった面があります。

ます。現在、臨床工学技士と協力してスタッフの技量を上げるべく取り組んでいるところです。

アの意義としては、透析患者さんにお（Ishizaka，N．et al．：Atherosclerosis，

フットケアの基本は、触診、視診にな

142，41−46，1999）なども報告されております。触診では、先述されたように、′へり、特に透析患者さんのPADには適しPADの有無を確認します。視診では、下●／○†suk（〕大塚製薬株式会社

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