日本禁煙学会雑誌

第 6 巻第 3 号

2011 年（平成 23 年）6 月 30 日

《症例報告》

ニコチン依存症におけるレスポンデントな消去学習の検証
酒井哲夫
福井大学医学部附属病院総合診療部

ニコチン依存症の習慣性や再発には 、条件反射的な喫煙欲求が深く関わると言われている。よって 、レスポンデントな消去学習の役割は大きい。
我々はニコチン依存症のケースにおいて 、消去学習に伴う以下の 3 つの現象を確認することができた。すな
わち 、renewal effect（再生）、spontaneous recovery（自然回復）、reinstatement（復活）である。behav­
ioral cue（しぐさ）による条件づけに関する現象は今回確認することはできなかった。behavioral cue はニコチンで強化されるオペラント反応である。これらの現象は消去学習を妨げるとされる。
喫煙欲求 、喫煙行動を治療していく上で 、レスポンデントな消去学習の視座も必要と考えられる。
キーワード：ニコチン依存症 、喫煙欲求 、消去学習 、レスポンデント反応

はじめに欲求が出るようになる。よって条件刺激のあるレス

習慣性を説明するためには 、2 つの学習説があるポンデント反応が起こるのである。その場合に 、無ことを理 解することが大 切であると考えられる。1

条件刺激として喫煙行為（ニコチン吸入）、無条件つはオペラント反応に基づく説である。先行刺激が反応として多幸感である（図 1）。

何であろうと 、喫煙しはじめるとたてつづけに 2 ～このように条件刺激のないオペラント反応と 、条3 本と吸ってしまうことは経験的には言うまでもな

件刺激のあるレスポンデント反応の 2 種の条件づけい。これは喫煙欲求が喫煙行為で解消されることで、が喫煙の習慣性に関与していると考えられる。

1）

1）負の強 化が増 強される。 これは我 々の報 告 で 、OCD においては 、強迫行為というオペラント行obsessive-compulsive disorder（OCD）との共通性動を妨害する反応妨害法が行われる。喫煙行為そののところですでに取り上げられていて 、条件刺激のものも負の強化によるオペラント行動であり、その行ないオペラント反応である。

動を妨害するという意味の反応妨害法を使っていく。
2）

もうひとつはレスポンデント反応に基づく説 で一方で 、条件刺激のあるレスポンデント反応を消ある。これはパブロフの犬に代表される条件づけ反去するためには 、曝露法が効果がある。すなわち 、応である。コーヒーを飲むとタバコが吸いたくなる

無条件刺激の提示なしで 、条件刺激のみに曝すこととか 、食後の一服が止められないというように 、喫により 、無条件刺激と条件刺激の関係がなくなる。

煙行為をしないと満足しない状態になっている。あ言い換えると 、わざと状況に曝して 、喫煙行為なしる日常生活の状況のもとに 、喫煙行為を続けると 、にすることで 、喫煙欲求が出なくなるようにする消現実の状況が条件刺激になり 、条件反応として喫煙去学習法である（図 2）。薬物依存症においては 、この状況のことを渇望誘発刺激 、すなわち drug cue3）といい 、この曝露法を特に cue exposure という。

連絡先〒 910-1193
福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 23-3
福井大学医学部附属病院 総合診療部

TEL: 0776-61-3111
e-mail:

曝露法はレスポンデントな消去技法をさし 、あくまでも条件刺激に対する反射的な行動（喫煙欲求）が生じないようにする。吸いたい状況を見いだし 、そFAX: 0776-61-8127の状況を避けるのではなくわざと曝した状態で我慢する。そして 、曝露法は通常欲求が出なくなるまで

受付日 2011 年 3 月 2 日 採用日 2011 年 6 月 8 日

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現病歴：2010 年 1 月に市販のニコチンパッチにて禁繰り返して行う。
4）

さて 、Conklin らは薬 物 依 存 症に対する cue

煙を試みたが 、1 週間後に再喫煙した。その後 1 日

exposure のメタアナリシスでは有用性を見い出せな10 本の状態であった。健康のために禁煙したいということで 、5 月 19 日に当院禁煙外来を受診した。
現 症：呼気中一酸化炭素 7 ppm。TDS（ Tobacco
Dependence Screener）5 点。重要度 10 ／ 10 点。自信度 9 ／ 10 点。

かったことから 、その後の数々の動物実験のエビデンスを踏まえこの治療法の問題点と改善点を明確に指摘している。条件反射の消去を妨げる現象として、renewal effect（再生）、spontaneous recovery（自、behavioral cue（し然回復）、reinstatement（復活）ぐさ）による条件づけの 4 つを取り上げており 、そトを用いて離脱症状や対処の仕方を説明した。喫煙れらの克服が薬物依存症において大切である。そこ日記の記入について本人に説明を行った。2 週間後

で 、今回薬物依存症のひとつであるニコチン依存症にの受診では 、内服の飲み忘れはなく 、喫煙日記のおいて、禁煙外来のケースを通して、cue exposure記載をもとに喫煙しやすい状況を確認した。4 週間の背景となるレスポンデントな消去学習の視座から、後の受診では 、内服は飲めており 、1 日 1 ～ 2 本と消去の阻害要因を検証したので報告する。

喫煙本数は減少した。職場での喫煙欲求のみが続い

経過：バレニクリン内服を開始した。パンフレッ

た。6 週前後より消化器症状を自覚したことから内症例

服は自己中断となった。8 週間後の受診では 、3 日

患者：40 歳 、男性に 1 本程度に喫煙本数は減少した。喫煙日記記載の既往歴：高脂血症（37 歳時より内服）継続を勧めた。3 か月目の受診の際のトランスクリ

喫煙歴：20 歳より 2009 年末までプトを提示した。

40 本／日× 20 年（ブリンクマン指数 800）
図 1 古典的条件づけ
レスポンデント反応ともいう。条件刺激の提示だけで、反射的に喫煙欲求が生ずる。
1

図 2 消去について
無条件刺激の対提示をせずに、条件刺激を繰り返すと喫煙欲求が生じなくなる。
2'=6@D!TOLNR U→→.!T UVTLSQSK-FU →.TMPL4:5AHU!TOLNR U→→.!T UVTLSQSK-FU →.TMPL4:5AHU
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40 歳の高脂血症のある喫煙者（プライバシーに関わる点は論旨に支障がない範囲で変更した。Ｔ：therapist、Ｃ：client。）
Ｔ：タバコが職場にあっていつも目についていると思うんですが。いつも我慢出来ないわけではなくて 、我慢出来る時もあるわけですね。それは欲求がでなくなるのか 、それとも欲求があるのが我慢出来る範囲なのか。その辺どうですか。
Ｃ：夜勤があるんですね。その時がやっぱり 1 本吸ってしまおうかなあと言う感じがするんですね。（a）
Ｔ：それは我慢出来ているわけですかね。
Ｃ：それは別に。
Ｔ：3 回くらい夜勤があるとすると 、1 回 2 回は吸いたいと思っても我慢出来て 、3 回目にタバコ吸ってしまうという感じなんですかね。
Ｃ：夜中で何もすることないでしょ。
Ｔ：そうすると夜勤する日は大概 1 本くらいという感じですかね。
Ｃ：1 本くらい。いや吸わない時もありますけど。（b）
Ｔ：吸わない時もあるんでしょ。
Ｃ：あります。
Ｔ：その時に 、吸いたいという気持ちが出てこないのか 、出てきているんだけど我慢しているという感じかな。どっちかな。
Ｃ：頭にちょっと蘇りますね。吸おうかなって。その時に吸わない時もあるし 、吸ってみようと思って1 本吸った時もありましたね。
Ｔ：その辺微妙ですね。ある程度コントロールできる時もあるし 、やっぱりまだちょっと何日かに 1 回は吸ってしまうという感じだから。こういった状態でずっといっているうちにそのうちにゼロになればいいかなあと思いますけど。
Ｃ：逆に吸いだしてしまうといけないんです。
Ｔ：逆に吸いだしてしまう恐れもあるわけですね。
Ｃ：もうタバコ買って吸ってしまおうかなっていう時がありますね。
Ｔ：でもそこは抑えられているみたいですね。自分でタバコ買っていないんですね。
Ｃ：はい。
Ｔ：その辺が難しいですね。
Ｃ：買って吸ってしまえばもう楽なんですけど。
Ｔ：かなりきわどいところで抑えられているんですけど。その辺を完全に抑えられる日がいつか来ると良いと思うんですけど。
Ｃ：あとそれだけですけど。
Ｔ：禁煙外来は今日で最終なんですけど。今後の見通しというかその辺どうですか。
Ｃ：日記をまたつけていこうかなあと。
Ｔ：まだ習慣が 100 ％身に付いていないというと言い過ぎかもしれませんが。何か気持ちが蘇ってきてしまう。それがだんだんと減ってきて 、最終的に完全に吸わないという逆の意味で習慣になってくると思うんですけど。
Ｃ：ええ。
Ｔ：それは自然な現象だと思います。だれでも。それが完全に職場行っても吸わないくらいになって習慣になるかどうかという一歩手前のような状態だと思います。
Ｃ：なるほどね。吸わない日もありますから。

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Ｔ：それはそれで一段階進歩しているんだと思います。自分の中で学習まではいかないですが。そこからさらにもう 1 回検討してプログラムして自分でさらに何が良いかを見つけてもらえればいいんですけど。気持ちの上では禁煙しないといけない気持ちは十分あるわけですから。現実にまだ 100 ％行動が伴っていないということですから。やっぱり職場に 3 日目に行った時にその辺で吸わないように頑張るということですかね。
Ｃ：あとは 1 週間を目安にやってみようかと思います。
Ｔ：そうですね。
Ｃ：もう朝起きて吸いたいのは無くなりましたね。
Ｔ：逆に吸わない習慣になってしまったんでしょうね。そこが。それは学習されたんでしょうね。朝の喫煙とコンビニ行っての喫煙 、それと食後の喫煙。
Ｃ：もうそれはなくなりましたね。
Ｔ：もうそれは吸わないように習慣づけられてしまった。最後に職場でのそこがね。そこが毎回吸いだ
すと元に戻ってしまうんでしょうね。そこまではいかなくて頑張ってらっしゃるので。もう 1 か月かかるかもしれないし 、もう 3 か月かかるかもしれないし。これつけていただいた方が良いかなと。
Ｃ：私もこれ自分なりにつけようかなあって。これつけると減らさなければと思います。
Ｔ：そういうこともあるでしょう。
Ｃ：また増えてしまうかと思うと。
Ｔ：3 か月禁煙外来へ来てどうでしたか。正月に自分でやってうまくいかなくて 、どうかしてと思って禁煙外来へ来られて。
Ｃ：ここ来たから 、朝のが無くなったんです。
Ｔ：なるほどね。
Ｃ：必ずタバコとコーヒーがありました。
Ｔ：もうあと一歩で禁煙の習慣を身に付けることができそうですね。
Ｃ：ひとりではここまで出来なかったと思います。
Ｔ：確かに当初の 40 本の本数に対して 3 日に 1 回の本数ならほとんどゼロに近いと思います。
Ｃ：はい。
Ｔ：絶えず仕事に行った時に試験しているみたいなものですね。タバコが周りにあるし。
Ｃ：吸ったらとわざと言われているみたいで。
Ｔ：それを乗り越えられるだけの習慣にもうちょっとでなりそうなので。またつけていただいて。
Ｃ：はい。
Ｔ：その本数でずっと何年もいくとしたら 、いっぱい吸っているのと比べれば害は少ないかもしれない。
だけど自分で買ってなくて他の人のタバコですから。実際吸う程度は味見程度ですか。
Ｃ：1 本は吸わないんです。ひとくち吸って終わりにしてます。（c）
Ｔ：たぶん 1 本吸ったら元に戻ってしまうでしょうね。それは以前と 1 回の吸入回数は減ってはいるんですか。
Ｃ：はい。まともに吸うと胸が悪くなる。
Ｔ：それでは今日で終了と言うことで。また状況を御電話で確認させてもらっていいですか。
Ｃ：結構です。

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察2011 年（平成 23 年）6 月 30 日ずに条件反応の復活は防げることができる。この点

まず前半部分において検証について述べる。そしが cue exposure の普遍的な役割でもある。て 、後半部分において全般的考察について述べる事

タバコ使用において 、ひとくち吸ってと言ってもとする。

ニコチン吸入を伴っているので無条件刺激になっているわけであり 、消去された他の条件刺激による条検証

件反応も復活する危険性がある（下線（c ）参照）。
4．Behavioral cue による条件づけ

Conklin らが取り上げた 4 つの消去学習を妨げる現象について説明し 、ニコチン依存症のケースにお飲 酒であれば 、 ボトルの外 観といった sensory

消去できても退院して欲求が出てくることが従来か

cue（状況的刺激）への exposure だけでは不充分であり 、グラスに注いだりといった behavioral cue（しぐさ）への exposure が必要であることがわかってきた。behavioral cue はしぐさであり 、sensory cue のら言われている。ひとつの条件刺激で条件反応を消場合とは異なり 、アルコールを強化子としたオペラ

去できても 、状況的に異なる他の条件刺激では条件ント条件づけ反応である。従来の報告では 、drugcontext（状反応は再生されてしまう。よって消去は、cue については sensory cue のみで 、behavioral cue

況の内容）に依存する。なるべくオリジナルな状況で、による条件づけ反応の消去はほとんど考慮されてこ条件反応を消去する訓練が必要である。

なかった。

いて検証した。
1．Renewal effect（再生）ヘロイン使用において 、入院では条件反応行動がタバコ使用において、自宅や通勤途中での欲求（条behavioral cue による条件づけ反応を消去するため件反応）が消去できても職場では欲求が出てくる（下には 、喫煙であれば 、ニコチンを強化子としたオペ。さらに大切な事として 、今後通院か線（a ）参照）

ラント反応になるので 、タバコに火をつけても煙を吸ら通院終了後という context の変化が予測されるの入しないといったアプローチが検討されている。また、で 、この点も考慮していかなければならない。

経口禁煙補助剤のバレニクリンはニコチンの報酬系

2．Spontaneous recovery（自然回復）をブロックする作用を持つので 、しぐさをとるために同じ条件刺激で消去しても時間の経過によって回は意味があると考えられる。本症例ではバレニクリン復が見られる。自然回復のことを考慮して exposureの内服が中断されているので 、behavioral cue へのの回数や頻度について述べている。exposure は数回アプローチはなされていない。に分けて行うべきであり 、間隔は充分空けた方がよ

全般的考察

いし（自然回復は休止後にでてくるので）、各セッ

条件反応をひとつずつ消去しながら自信度を高め

ションでは数回の条件刺激の提示が望ましい。必要な exposure の回数には個人差がある。ていくやり方が 、cue exposure の基本である。重要5）

職場での欲求が 3 日目で強くなってくる（条件反度は高いが 、自信度が低い場合には 、喫煙日記 を応が回復してくる）。3 日経つと条件反応が自然回復用いて行動アセスメントを行い 、吸いたい状況を確しやすいと考えられるので 、その辺をどう克服する認する。解決することが困難な状況においては 、本。言い換えかが課題となってくる（下線（b ）参照）

人に喫煙欲求が必ず出現するとの前提でわざと曝しると 、職場という context が消去されて抑制刺激とて我慢してもらう。

して働くだけでなくて 、逆に興奮刺激として働くことを意味するので 、いかに消去を強化するかが問題

cue exposure はエビデンスが固まっていないため
4）に 、ガイドラインには含まれていない。Conklin らである。

は薬物依存症における従来の報告を見直し 、克服す

3．Reinstatement（復活）べき 4 つの現象を教えてくれた。その後の報告 では、

6）

cue exposure の有効性を示唆するものも見られるよ無条件刺激があると同じ状況下では消去された学うになっている。

習が復活する。ただし 、無条件刺激の対提示を直ちに止めれば 、条件反応の復活は防げることができる。

cue exposure の背景となるのはレスポンデント反lapse（スリップ）のみで無条件刺激の継続を止めることができれば 、同じ状況下でも relapse（再発）せ応の消去学習であり 、それらを困難にさせている要因を見出した。我々はニコチン依存症のケースにおニコチン依存症におけるレスポンデントな消去学習の検証

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いて 、潜在的にそれらの現象の存在を確かめること

まり 、消去された状況を抑制刺激として記憶する事ができた。cue exposure の有効性を研究する上で一が出来ないから再生や自然回復が生じると彼らは言歩前進したと思われる。さらに 、cue exposure におっている。そこで 、retrieval cue（記憶として取りいて sensory cue を条件刺激とした反射的な欲求を出しやすくする刺激）を cue exposure の際に付加要消去するだけでは充分ではない。ニコチン依存症の因として用いることを提唱しており 、今後の検討課ケースでしぐさがとれないように 、behavioral cue

題と考えられる。

によるオペラント反応（この場合は正の強化）の面からのアプローチも cue exposure には必要になって

参考文献
1） 酒井哲夫：ニコチン依存症に対する行動療法の動機づけ（タバコをがまんすることを動機づける）禁煙会
誌 2010; 5（5）: 136-142.
2） 作田学（監修）福池厚子（翻訳）クリスティーナ･イヴィングス博士著：第 7 章習慣性 . In; 喫煙の心理学 . 産調出版株式会社 2007; p114-121.
3） 小林桜児、松本俊彦（翻訳）パウル･エンメルカンプ、
エレン･ヴェーデル著：アルコール･薬物依存臨床ガイド エビデンスにもとづく理論と治療 金剛出版 2010; p119-122.
4） Conklin CA, Tiffany ST: Applying extinction

くる。
本症例はバレニクリンの内服の中断があり 、以前heavy smoker だったことより 、ニコチン離脱症状が充分に治療されたかが問題として残ると思われる。
禁煙外来に来られてから３か月とかなり経過している。トランスクリプトからも推察されるように職場以外の context はすでに完全に抑制刺激になっているといった経過より 、職場での lapse は離脱症状によるというよりも reinstatement によると考えた方がresearch and theory to cue-exposure addiction
treatments. Addiction 2002; 97: 155-167.

自然である。離脱症状ならば context と無関係に 、職場以外の状況でも欲求が出現して lapse を生じて：禁5） 酒井哲夫（翻訳）石崎武志 寺沢秀一（監修）も良いのではないか。以上の点から離脱症状の影響

煙を望んでいる喫煙者のために（一度に一歩ずつ）
カナダ癌学会著 しんふくい出版 2004; p39-40.
（自費出版）
6） Van Gucht D, Beckers T, Van den Bergh O, et al:は少ないと考えられる。ただし 、本症例ではバレニ
クリンの agonist 作用を充分に生かしきれていないので離脱症状の影響は完全には否定できないと言った

Does exposure to habitual smoking contexts
before smoking cessation reduce relapse? Resultsfrom a pilot study. Behaviour Change 2010; 27:
19-28.
7） Haverman RC, Jansen ATM: Increasing theefficacy of cue exposure treatment in preventing
relapse of addictive behavior. Addictive Behaviors
2003; 28: 989-994.

方が良いかもしれない。ニコチン依存症におけるレスポンデントな喫煙欲求を考える上で離脱症状についてもっと注意を払わなければならなかったと思われる。
再生及び自然回復は 、消去学習を阻害する大き7）な要因である。オランダのグループ は 、そのメカニズムとして記憶機能の障害を取り上げている。つニコチン依存症におけるレスポンデントな消去学習の検証

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Verification of respondent extinction learning in nicotine dependence:
A case report
Tetsuo Sakai
Summary
It is well-known fact that urge to smoke of conditioned reflex relates to the habit and relapse in nicotine dependence.
Respondent extinction learning plays an important role in nicotine dependence.
We verified three phenomena associated with extinction learning in a case of nicotine dependence. These include:
the renewal effect, spontaneous recovery and reinstatement. We did not verify behavioral cue conditioning. It is also
important that behavioral cue depends on operant conditioning reinforced by nicotine. These phenomena reduce
extinction learning.
It is necessary that we have a viewpoint of respondent extinction learning in the treatment of urge to smoke andsmoking behavior.
Key words
nicotine dependence, urge to smoke, extinction, respondent conditioning
University hospital of Fukui, General medicine

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