− 個 人 情 報 開 示 等 お 申 し 込 み 手 続 き に つ い て−
「 個 人情 報 開 示 等申込書 」を 封 印される前に 、下 記の３点（１ ．個 人情 報 開 示 等申込書 、２ ．本 人確 認 書 類・現 住 所 確 認 書 類 、３ ．郵 送 料）が同 封 されてい るかご 確 認いた だき、下 記 当 社 個 人情 報 受 付 センターまで 書 留 郵 便にてご 郵 送ください 。
※本申込書にて収 集する個 人情 報については 、本申込書にかかわる対 応の目的にのみに 利 用します 。

以 下 の 書 面 およ び 郵 送 料 を 漏 れ なく同 封 の 上 ご 郵 送 くだ さ い
１ ．個 人 情 報 開 示 等 申 込 書・枠内の項目を必ず黒ボールペン（自筆）で、はっきりとご記入の上、ご捺印ください。
・記入漏れ・ご捺印漏れがある場合、受付できませんので漏れのないようご注意ください。

2 ．本 人 確 認 書 類・現 住 所 確 認 書 類
本人確認書類
現住所確認書類※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヵ月以内のもの

公共料金の請求書または領収書（コピー） ※発行日から３ヵ月以内のもの※代理人の方からの申し込みの場合は、代理人ご本人様の本人確認書類・現住所確認書類（上記に準ずる）、委任状、委任状に押印した個人情報
対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書をご郵送してください。
※代理人の方が申し込みする場合のご不明な点は、当社個人情報受付センター（ＴＥＬ03-6863-4758）へご相談ください。
代理人添付必須書類※下記のＡ・Ｂは、必ず代理人確認書類としてご送付ください。

Ａ委任状

Ｂ

委任状に押印した個人情報対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書

3 ．郵 送 料

・郵便切手 ５１２円分（通常郵便８２円

書留料金４３０円）※弊社からの返信用の郵送料（郵便切手）となります。忘れずに、同封してください。
※郵便料金変更の際は、変更後の額をご負担ください。

上記１〜３の書面および郵送料が不足または不備の場合には受付できませんので、ご注意ください。
また、本申し込みに際してご提出いただく申込書・本人確認書類等は返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。

送付先〒171- 0 021 東京都豊島区西池 袋 2- 41- 8 IO Bビル 3F
株 式 会 社 ハイホー 個人情 報 受 付センター ＴＥＬ03 - 6863 - 4758

個人情報開示等申込書の「１．申し込みの内容に関する事項」についてのご説明本申込書では、個人情報等に関する以下の一覧のお申し込みが可能です。
申込内容

説明

個人情報の開示

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報が、どのように登録されているか開示を求める事

個人情報の利用目的の通知

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報が、どのような目的で利用しているのか通知を求める事

個人情報の利用停止
個人情報の第三者提供の停止

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報の訂正、追加、特定の項目について削除を求める事

個人情報の訂正、追加、削除

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報の利用、第三者提供の停止を求める事

個人情報の消去

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報すべてについて消去を求める事

なお、当該個人情報の削除、利用停止または消去等をおこなった場合、当社サービスの提供や今後の適切な対応ができなくなる場合がありますのでご了承ください。

記入例

赤文字の項目は記入および捺印必須項目です。
青文字の項目は、代理人による申し込みの場合のみ、記入・捺印が必須になります。

申込者之印

サンプル

タロウ

サンプル 太郎
9999999

19 9 999999999

東京都豊島区池袋99-99-99
03-9999-9999
888

2099

サンプルビル99Ｆ

090-8888-8888

03-7777-7777

8888

東京都豊島区南池袋88-88-88

転居ビル88Ｆ

転居のため、住所・電話番号・メールアドレスが変わったため

ハナコ

代理人 花子
999

代理人之印

ダイリニン

19 9 988

889999東京都豊島区池袋77-77-77
03-9999-9999

サンプルビル88Ｆ
090-1111-1111

03-2222-2222

代理人によるお申し込みの場合、委任状および印鑑登録証明書の提出が必須となります。

個 人情 報 開 示 等申込書

株式会社ハイホー 行

西暦年月日

私は 、
「 個 人情 報の 保 護に関する法 律 」ならびに「 電 気 通 信 事 業に おける個 人情 報 保 護に関するガイドライン 」の 規 定に 基づき、貴 社 が 保 有 する私の 個 人情 報の下 記 記 載 事 項（ １ ．申し込 み の内 容 に関する事 項 ）について必 要 書 類を添 えて申し込 みます 。

１．申し込みの内容に関する事項 （希望される事項に✔をつけてください。）
個人情報の開示

個人情報の訂正

個人情報の削除

個人情報の第三者提供停止

個人情報の利用目的の通知

個人情報の追加

個人情報の利用停止

個人情報の消去

印

氏名
〒性別

フリガナ

男性
女性

生年月日

２．申し込みを行う本人に関する事項

西暦年月日

−

現住所
連絡先②
お勤め先等

連絡先①
携帯電話番号

電話番号※転居、市区町村の合併等により、住居表示が変更されている場合には変更前のご住所をご記入ください。
変更前
住所
本人確認書類
現住所確認書類〒−※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヵ月以内のもの

公共料金の請求書または領収書（コピー） ※発行日から３ヵ月以内のもの

3．申し込みを行う個人情報に関する事項 （希望される事項に✔をつけてください。複数選択可。）
氏名

住所

電話番号

携帯電話番号

メールアドレス

その他（）

申し込み理由※詳細をご記入ください。

印

代理人氏名
代理人
現住所

〒

性別

フリガナ

男性
女性

生年月日

4．代理人に関する事項 （代理人による申し込みの場合にご記入ください。）

西暦
年

月日

−

連絡先①
携帯電話番号

電話番号

連絡先②
お勤め先等

※下記のＡ・Ｂは、必ず代理人確認書類としてご送付ください。
代理人
確認書類

Ａ

委任状

Ｂ

委任状に押印した個人情報対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

運転免許証（裏表）
代理人
現住所
確認書類

パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。 ※送付する確認書類に✔をつけてください。

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヵ月以内のもの

公共料金の請求書または領収書（コピー） ※発行日から３ヵ月以内のもの

5．申し込みにあたっての注意事項
・本申込書にて取得した個人情報については、本申込書にかかわる対応の目的にのみ利用し、当社所定の方法により適切に処分いたします。
・枠内の項目を必ず黒ボールペン（自筆）で、はっきりとご記入ください。
・ご送付の際には、「個人情報 開示等申込書（１枚目・２枚目）」と「２．申し込みを行う本人に関する事項」または「４．代理人に関する事項」で選択された確認書類を同封の上、書留郵便にて弊社指定の宛先にお送りください。
・弊社からの返信用に郵送料（５１２円分の郵便切手）も忘れずに、同封してください。
・本申込書・本人確認書類等の証明書類については返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
・本申込書をもってお申し出いただいた場合であっても、弊社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。また、法令等の制限によりお申し出に応じられない場合もございますのでご了承ください。
・本申し込みに基づき内容確認のため弊社からご連絡させていただく場合があります。
・本申込書・本人確認書類等が不足または不備の場合には受付できませんので、ご了承ください。
・当該個人情報の削除、利用停止または消去等をおこなった場合に、当社サービスの提供や今後の適切な対応ができなくなる場合がありますのでご了承ください。
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管理番号／対応者

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