特集

大坪：全般性不安障害の現在とこれから

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全般性不安障害の現在とこれから
大坪 天平

全般性不安障害（GAD）は Freud が，それまでの神経衰弱状態から不安神経症を抽出したことが原点となる．同時に Freud は，不安神経症を慢性不安と急性不安とに分けたが，彼の研究は急性不安に力点が置かれ，慢性不安はそれに先行する不全発作，あるいは背景にある要因のようにとらえられる傾向になった．1964年，パニック発作に対して imipramine が有効であることを Klein が発表し，パニック障害研究が活発となる．すなわち，「急性不安の本態は神経症的な葛藤ではなく，自律神経機構，身体レベルの変動で起こっている病態」と考えられるようになった．これにより，全体的な不安神経症の中から急性不安が抽出された．1980年，DSM ‑Ⅲが登場したときに，神経症がなくなり，いろいろな不安障害の再編成が行われた．DSM ‑Ⅲは，行動指標を基準とした操作的診断基準として作成されたため，特徴的な行動指標をもつ障害（パニック障害，強迫性障害，社会不安障害，外傷後ストレス障害）ほど，評価しやすく診断がつけやすくなるため次々と診断基準として独立した．このとき GAD といわれる，明確な行動上の特徴がなく，不特定の，あらゆるものに対して不安をもつような慢性不安の扱いが混乱した．事実，「他の精神障害の診断基準に該当した場合には，そちらを優先し GAD とはいわDSM ‑Ⅲでは，ない」となっている．つまり，GAD の登場時点から，残遺カテゴリーとしての地位しか与えられていなかったということになる．しかも，DSM ‑Ⅲで症状の持続期間を 1ヵ月としたことにより混乱をきたした．そもそも，1ヵ月では慢性不安とはいえない．この GAD のとらえ方に関する混乱が，その後の DSM ‑Ⅲ‑R，DSM ‑Ⅳ，ICD‑10，DSM ‑5にも影響を与えている．GAD の問題点として，comorbidity率の高さが挙げられる．GAD と他の精神障害の comorbidity率は，生涯で 90％といわれ，時点でも 65％近くに及ぶ．この comorbidity率の高さは，GAD の独立性への疑問を生じさせる．
索引用語：全般性不安障害，心配，予期憂慮，残遺カテゴリー，DSM ‑5は じ め にるのは間違いない．Freud は，それまでの神経衰全般性不安 障 害（generalized anxiety dis-弱状態から不安神経症を抽出したと同時に，不安order: GAD）という名称自体は浸透しているが，神経症を慢性不安と急性不安とに分け，前者を実際の精神科臨床で，その診断をつけることは意「悪いことが起こるのではないかという予期不安外に少ない．また，GAD の診断基準そのものに， （worry）」と対象が限定されない「漠然とした浮何らかの違和感あるいは疑問をもつという声もた

動 不 安（free‑ﬂoating anxiety）」と し，後 者 をびたび聞く．そのような中，GAD の現在とこれ「急激に起こる発作性不安」とした．ところが，からに関して述べる．

Freud 自身が急性不安に苦しんでいたこともあり，彼の研究は急性不安に力点が置かれ，精神分析的．全般性不安障害（GAD）の概念の変遷な考察がくり返されることになった．結局，急性

GAD の原点は Freud が唱えた不安神経症にあ不安のみが重視されたことにより，慢性不安はそ

著者所属：東京厚生年金病院精神科・心療内科

精神経誌（2012）114 巻 9 号1050
表 1 全般性不安障害診断基準の変化
DSM ‑ⅢDSM ‑Ⅲ‑R

DSM ‑Ⅳ

ICD‑10

不安の定義

持続性不安

生活上の 2つ以上のこ 多数のことへの制御不とに非現実的で過度の 能で過剰な不安と心配心配（予期憂慮）（予期憂慮）

全般的で持続的な浮動する不安，恐怖，心配，不吉な予感

持続期間

1ヵ月

6ヵ月

6ヵ月

数ヵ月

症状

予期不安
筋緊張
自律神経症状過覚醒
3/4

筋緊張（4）
自律神経症状（9）
過覚醒（5）
6/18

落ち着かなさ
疲労感
集中困難
焦燥
筋緊張
不眠
3/6

心配
筋緊張
自律神経症状他の精神疾患他の不安障害，気分障
害，精神病期間中のみに起こる場合他の不安障害，気分障害，精神病期間中のみに起こる場合

うつ病，恐怖症性障害，パニック障害，強迫性障害

除外

生活機能の障害

some有意の障害

文献 9）より引用（一部著者改変）れに先行する不全発作，あるいは背景にある要因のようにとらえられていた．

．GAD 診断基準の変化
表 1に DSM ‑Ⅲ か ら DSM ‑Ⅳ お よ び ICD‑10

それから長い間，慢性不安と急性不安は明確にの GAD 診断基準の変化を示した．表をみると一分離されないまま時代が過ぎた．1960年代初頭

目瞭然だが，DSM のバージョンにより GAD のの教科書には「不安神経症は不安が発作的に突然持続期間や診断基準に組み込まれる症状の数が全襲ってくることもあれば，ある期間ずっと持続的く異なっている．つまり，GAD の診断基準は極にみられることもある」と書かれており，不安神めて流動的であるといえる．それは，DSM ‑5に経症自体が急性不安と慢性不安の混合，あるいは，至ってもまだ世界的なコンセンサスを得たとはい

縦断的に変化する場合もあり得ると解釈されていい難い状況である．

たようである．その基礎には「神経症的葛藤，つ1980年，DSM ‑Ⅲが登場したときに，神経症まり自我がその存在様式において，外部あるいはがなくなり，いろいろな不安障害の再編成が行わ内部から脅され，統制力や独立性に衰弱が起こるれた．DSM ‑Ⅲは，行動指標を基準とした操作的時，その主体は不安を感じる」という考えがあった．

診断基準として作成されたので，特徴的な行動指1964年，パ ニ ッ ク 発 作 に 対 し て imipramine

標をもつ障害ほど，評価しやすく診断がつけやすが有効であることを Klein が発表し，かなりの衝いことになる．そうなると，急性不安発作をもつ撃をもって世界に受け入れられ，パニック障害のパニック障害，明らかに特異的な強迫観念と強迫研究が盛んになった．すなわち，「急性不安の本行為をもつ強迫性障害，特定の社会的状況を怖が態は神経症的な葛藤ではなく，自律神経機構，身る社会不安障害，明らかなトラウマがある外傷後体レベルの変動で起こっている病態」と考えられストレス障害などは，次々と診断基準として独立るようになった．そして急性不安を慢性不安からしていった．このとき GAD といわれる，明確な分離し，予期不安はパニック発作による二次的な行動上の特徴がなく，不特定の，あらゆるものにものと解釈がなされた．
要は，全体的な不安神経症対して不安をもつような慢性不安の扱いが，かなの中から急性不安が抽出されたということになる．

り混乱してしまったようだ．事実，DSM ‑Ⅲでは，

特集

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表 2 Generalized Anxiety and Worry Disorder（DSM ‑5ドラフト）
A （家族，健康，経済的問題，学業/仕事上の問題など）2つ以上の活動または出来事についての過剰な不安と心配（予期憂慮）．
B 3ヵ月以上の期間に起こっている過剰な不安と心配．
C 不安と心配は以下の 1つあるいは両方を持つ．
⒜落ち着きのなさ，緊張感，過敏⒝筋肉の緊張D 不安と心配は以下の 1つ以上の行動を伴っている．
⒜否定的な結果が起こるうつ状況に対する著しい回避⒝否定的な結果が起こりうる状況に対する準備のために著しい時間と労力をかける⒞心配のために行動と意思決定が著しく引き伸ばされる⒟心配のために安堵を繰り返し求めるE 不安と心配の対象が第 I 軸障害の特徴に限られていない．たとえばパニック障害，社会不安障害，強迫性障害，分離不安障害，神経性無食欲症，身体化障害，外傷後ストレス障害の期間中にのみ起こるものではない．
F 不安，心配，または身体症状が臨床的に著明な苦痛または社会活動，職業的，または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている．
G 障害が物質または一般身体疾患の直接的な生理学的作用によるものではなく，気分障害，精神病性障害，または広汎性発達障害の期間中にのみ起こるものでもない．

「他の精神障害の診断基準に該当した場合には，症状を多数のことへの制御不能で過剰な不安と心そちらを優先し GAD とはいわない」となってい配とし，さらに，不安の程度に関する規定を「生る．つまり，GAD の登場時点から，残遺カテゴ活機能の障害を来すまでのもの」と，ある程度明リーとしての地位しか与えられていなかったとい確にした．

うことになる．さらに，DSM ‑Ⅲでは症状の持続

しかし，ICD‑10には，残遺カテゴリー的なと期間を 1ヵ月としてしまったことで大きな混乱をらえ方が残っており，「他の症状，とりわけ抑う導くことになった．1ヵ月というのはそもそも慢つが一過性に出現しても，主診断として GAD を性 不 安 で は な い の で，DSM ‑Ⅲ で 唱 え て い る

除外することにはならないが，患者はうつ病エピGAD の本質が不鮮明となった．つまり，他の障ソード，恐怖症性障害，パニック障害，あるいは害の併存を除外しなければならないにもかかわら強迫性障害の診断基準を完全に満たしてはならなず，GAD の期間を 1ヵ月としたために，どうしい」とある．ても併存が多くなりやすいという混乱した状況が，DSM ‑Ⅲの GAD であった．こうして，GAD は．DSM ‑5 の変更点独立して最初につけられる診断ではなくなった．

表 2に DSM ‑5ドラフトの GAD 診断基準

をDSM ‑Ⅲ‑R では，Freud の慢性不安，つまり，示した．まず，診断名が GAD から generalized

free‑ﬂoating anxietyと worryを中心症 状 と しanxiety and worrydisorder（GAWD）に変更さた疾患概念を組み立て直す試みがなされた．同時

れ，次項で述べる通り，中心症状が過剰な不安とに，症状の持続期間が 6ヵ月に延長され，慢性不心配であることが強調された．DSM ‑5の A 項目

安としての GAD がある程度確立した．また，

では，心配の対象が家族，健康，経済的問題，学DSM ‑Ⅲ‑R では，他のⅠ軸診断との併存をある業/仕 事 な ど と あ る 程 度 具 体 的 な も の を 挙 げ程度認めたうえで，「他の精神障害の経過中のみGAWD をイメージしやすくすると同時に，B 項に起こる場合は GAD と診断しない」という除外目で症状の持続期間を 3ヵ月に変更した．症状の基準規定をつけている．

持続期間を 3ヵ月に減少しても，DSM ‑Ⅳ診断症

DSM ‑Ⅳでも，同様の流れが受け継がれ，中心例と類似的に相関する臨床的に有意な症例を同定

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可能であるとしている．修正案は GAD の有病率か注目されたが，それは採用されなかったようでを上げる可能性もあるが，分類の信頼性を上げるある．

可能性もある．

しかし，Zimmerman らの意見を そ の ま ま

DSM ‑Ⅳの B 項目にあった「患者はその心配採用すると，新たな疑問を感じずにはいられない．

を制御することが難しいと感じている」はDSM ‑うつ病や他の不安障害患者が心配を訴えだしたら5では削除された．これは，この項目が症例の同GAD の併存になり，GAD が併存するうつ病や定に効果が薄かったことによる．また，これは他の不安障害は重症ということになる．それは，A 項目の「過剰な心配」と概念的な重複がある

すなわち，GAD（心配）はうつ病や他の不安障ともいえる．

害の増悪因子や重症度指標でしかないことになり，C 項目では GAD の不安と心配に伴う症状として，「落ち着きのなさ，または緊張感，または過敏」と「筋肉の緊張」の 2つが DSM ‑Ⅳの C 項
目から残った．DSM ‑Ⅳの閾値（6つの症状のう

GAD の診断としての意味に疑問を持たざるを得なくなる．
DSM ‑5の F，G 項目は，それぞれ DSM ‑ⅣのE，F 項目に対応し，変更はない．

ち 3つまたはそれ以上）は，GAD 診断において先述したが，GAD の診断基準は DSM ‑5にな限定的なエビデンスしかないことで削除された．ってもまだ，さらなる研究・検証が必要とされる

DSM ‑5の D 項目では，不安と心配に伴う行動発展途上段階といえる．

が規定されている．主には回避行動や遂行遅延などが明記されることにより，GAD がイメージし．GAD の中心症状やすくなっている．この項目は GAD を診断する

こうした診断基準の変化を進歩ととらえることうえで今後重要な役割を果たすと考えられる．

もできるだろうが，GAD の出発点が残遺カテゴ

DSM ‑5の E 項目は，DSM ‑Ⅳの D 項目とほぼリーであったので，一度ゴミクズ診断的になった同じ除外基準を示しているが，DSM ‑Ⅳでは「特ものをまた 1つの独立した診断基準につくり直す徴」と記 載 さ れ て い る の に 対 し，DSM ‑5で はあるいは組み立て直すのは，かなりの困難を伴っ「症状」に変更されていることと，身体醜形障害ている．不安の定義，中心症状，診断に必要な症が付加されている点が異なる．

状の数，持続期間，除外基準に関してなど，診断

Zimmerman らは，「うつ病エピソード中に基準にとって重要な要素が，診断基準の改訂ごと起こった GAD は GAD としない」という規定をに異なるようでは，GAD そのものの存在への疑外した modiﬁed GAD を提唱した．つまり，うつ問につながりかねない．

病期間中に起こった GAD を modiﬁed GAD としたわけである．それを単独うつ病と比「多数の出来事または活動につDSM ‑Ⅳでは，すると，いての過剰な不安と心配（予期憂慮）が，少なくうつ病の重症度が高く，自殺念慮が強く，社会機とも 6ヵ月間，起こる日の方が起こらない日より能が劣り，他の不安障害の併存が多く，病的憂慮

多 い」と さ れ，そ の 流 れ の 中 で，DSM ‑5で はが強く，家族に GAD が多いという有意な結果が「（家族，健康，経済的問題，学業/仕事上の問題得られた．これにより，「うつ病の間に起こったなど）2つ（それ以上）の活動あるいは出来事まGAD は，GAD ではないとするよりは，GAD かたは活動についての過剰な不安と心配（予期憂ら除外基準を外して，どんな気分障害とでも併存慮）が 3ヵ月以上の期間起こっている」とされ，すると規定した方が患者のためになり，これら重GAD の中心症状は心配（worryあるいは appre-症なものが拾いやすくなる」と提案した．DSM ‑hensive expectation）とするとの考えが主流と5で，「うつ病のエピソードの間に起こった GADなってきている．

は GAD ではない」という規定が外されるかどう

しかし，心配（予期憂慮）という言葉自体がか特集

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表 3 全般性不安障害，パニック障害，うつ病，気分変調症の症状重複
全般性不安障害
DSM ‑Ⅳ

全般性不安障害
DSM ‑5

パニック障害

うつ病

気分変調症

○

○

○

○

○

○

○

不安と心配
パニック発作

○

集中困難

○

焦燥

○

不眠

○

○
○

○
○

抑うつ気分過覚醒（易刺激性・過度の驚愕反応）○○

緊張症状（運動性）

○

○

疲労感

○

○

○

○

○

○
○

○
○

○

文献 9）より引用（一部著者改変）なり漠然としたものに感じざるを得ない．GAD

単一恐怖と 20〜50％，パニック障害と 21〜55％，の中心症状が心配なら，GAD は結局極端な心配

社会不安障害と 16〜59％，アルコール依存と 11性ではないかとも考えられる．一般に，心配性は％というデータ がある．この comorbidityの多性格と考えられるので，DSM 上はⅡ軸よりとなさは，GAD の独立性への疑問を生じさせる．

る．しかし，DSM ‑ⅣのⅡ軸に心配性にあてはま

ま た，除 外 基 準 の 考 え 方，あ る い は comor-るものはない．この辺のニュアンスも GAD をわ

bidityの規定の仕方も疑問は多い．たとえば，うかりにくくしている．

つ病の間にのみ起こった GAD は GAD としない

「心配」のテーマがいろいろなものに散らばりが，GAD の経過中にうつ病が起こった場合は，広がっていくのが GAD の特徴といえるが，それうつ病と GAD の comorbidityとなる．横断面で自体はおそらくうつ病や不安障害，統合失調症のみたときの前者と後者の違いは何なのか不明瞭で増悪期などにも，よく観察される．つまり，「心ある．

配」は，様々な精神障害でみられる非特異的な症状といえる．

縦断的にみても，GAD の経過中に，うつ病のcomorbidityを生じた患者の，うつ病が寛解に至

表 3に GAD と気分障害や他の不安障害との共ったが心配が残った場合，その患者は，GAD と通症状を示した．DSM ‑Ⅳの GAD の診断基準にいっていいのであろうか．あるいは，GAD を前含まれる多くの症状が他の気分障害や不安障害と駆症状としたうつ病患者の残遺症状としての心配重複していたが，DSM ‑5では，多少絞られたのなのだろうか．

がわかる．いずれにしても，不安と心配は他の精神障害すべてにある．

GAD と パ ニ ッ ク 障 害 の 関 係 も，た と え ば
GAD の経過中にパニック障害が起きる場合はcomorbidityとして認められるが，パニック障害．GAD と comorbidityの期間中に GAD があった場合は GAD としない．

他の不安障 害 か ら 明 確 に 区 別 で き る 純 粋 な

パニック障害の人がいろいろなことを心配しだし

GAD 自体がどの程度あるのだろうか．ても，それは GAD ではない．

GAD と他の精神障害の comorbidity率は，生GAD は「様々なことに関して心配」が条件だ

涯で 90％といわれ，時点でも 65％近くに及ぶ ．

が，「様々なことに関して心配」と，何種類かのさらに，時点では，大うつ病性障害と 8〜39％，不安障害の comorbidityの状態，たとえばパニ

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ック障害と社会不安障害と単一恐怖と心気症の的である．ただ，それぞれの研究はまだ少なく，

comorbidityと GAD はどういう関係なのか，そ今後の課題は多い．

れは comorbidityなのか，重なっているところ
は結局 GAD といえないのか不明確である．このま と め

点は DSM ‑5では多少心配のテーマを規定していGAD はもともと残遺カテゴリーから出発し，るので明確になりつつある，「心配」を中心とする独立カテゴリーとして再構

GAD の中心症状が「心配」という非特異的な築された．しかし，心配は他の精神障害や身体疾症状である限り，どうしても除外基準を設けるこ患でも多くみられ，GAD の comorbidity率は高とに限界を生じる．横断的にみても，縦断的にみく，しかもこの 30年間，GAD の診断基準自体ても，その心配が GAD のものなのか，あるいはが大きく揺らいでいる．DSM と ICD でも異なっ他の精神障害によるものかを明確にすることは困ている．GAD はうつ病の前駆症状あるいは残遺難である．

症状ではないか，あるいはただの増悪因子や重症

GAD 患者は，身体科，プライマリケアを受診度指標ではないかと考えられる可能性もある．

するが．GAD を診断するためには，様々な身体最後に，GAD の診断基準自体が，あえて偽陽疾患や物質関連疾患を鑑別しなければならない．

性を許容し，広く拾うことを目標としているのか，

たとえば，喘息，慢性肺疾患，甲状腺疾患，更年

逆に，GAD の本当の中心（中核）症状を抽出す

期障害はいずれも不安や心配を示す可能性のあるる厳密な方向に向かっているのか，なかなかみえ身体疾患である．このように併存が多いことや，てこない点も大きな疑問である．

症状が非特異的であることは，抑うつと不安の関係の近さを感じさせると同時に，GAD はうつ病

文

献の前駆症状あるいは残遺症状ではないか，あるい

1）Allgulander,C.: Generalized anxiety disorder:

はただの増悪因子や重症度指標ではないかという

Between now and DSM ‑V. Psychiatr Clin North Am,考えにつながりかねない．

32; 611‑628, 20092）American Psychiatric Association : DSM ‑5.

．GAD を診断することに肯定的な意見
以上，GAD の診断，あるいは独立性への疑問

Propsed draft revisions to DSM disorders and criteria.
（http : www.dsm5.org ）3）Andrews, G., Hobbs, M ., Borkovec, T. D., etを中心に，現在とこれからについて述べた．しかal.: Generalized worry disorder: A review of DSM ‑IV

し，それに対してはいくつかの反論がある．それgeneralized anxiety disorder and options for DSM ‑V.

は，GAD は心配がどんどん広がっていくという，

Depress Anxiety, 27; 134‑147, 2010

うつ病にはない特異的症状がある，comorbidity4）Brawman‑M intzer, O., Lydiard, R. B.: Gener-のない純粋な GAD が 20％は存在する，comor-alized anxiety disorder: issues in epidemiology. J Clinbidityは他の不安障害でも多い，臨床場面ではPsychiatry, 57（Suppl, 7）; 3‑8, 1996

comorbidityの多い GAD が多いが，地域では純粋な GAD が多い，GAD の発症因子や社会的背景はうつ病とはかなり異なる，うつ病との併存は5）Kessler, R. C., Keller, M. B., Wittchen, H. U.:
The epidemiology of generalized anxiety disorder.
Psychiatr Clin North Am, 24; 19 ‑39, 2001
6）Coutinho, F. C., Dias G. P., do Nascimento

経過とともに減っていく，純粋な GAD の生活上

Bevilaqua, M . C., et al.: Current concept of anxiety:の支障はうつ病などに匹敵して，治療の意義が大

implications from Darwin to the DSM ‑V for the diagno-

きい，GAD とうつ病の遺伝研究では家族集積性

sis of generalized anxiety disorder. Expert Rev Neur-が異なるという事実がある，などである．また，

other, 10: 1307‑1320, 2010

先 述 の Zimmerman ら

も GAD 診 断 に は 肯 定

7）村松公美子，宮岡等 : DSM ‑5ドラフトにおけるPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

大坪：全般性不安障害の現在とこれから

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パニック障害，GAD，PTSD．精神科治療学，25; 1033‑

床精神薬理，10; 1085‑1089, 200711）Wittchen,H.U.,Zhao,S.,Kessler,R.C.,et al.:1039, 20108）Niles, A. N., Lebeau, R. T., Liao, B., et al.:

DSM ‑III‑R generalized anxiety disorder in the

Dimensional indicators of generalized anxiety disorder

National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry,

severity for DSM ‑V. J Anxiety Disord, 26; 279 ‑286,51; 355‑364, 1994
12）Zimmerman, M ., Chelminski, I.: Generalized2012
9）野村総一郎：全般性不安障害概念への疑問．精神科，5; 444‑447, 2004

anxiety disorder in patients with major depression : isDSM ‑IVʼs hierarchy correct?Am J Psychiatry,160; 504‑10）大坪天平：全般性不安障害診断基準の疑問点．臨512, 2003

Generalized Anxiety Disorder, Now and the Future: A Perspective to the DSM ‑5

Tempei OTSUBODepartment of Psychiatry & Psychosomatic medicine, Tokyo Kosei Nenkin Hospital

Generalized, persistent, and free‑ﬂoating anxiety was ﬁrst described by Freud in 1894.
The diagnostic term generalized anxiety disorder（GAD）was not in classiﬁcation systems
until the publication of the diagnostic and statistical manual for mental disorders, thirdedition（DSM ‑III）in 1980. Initially considered as a residual category to be used when noother diagnosis could be made, it is not accepted that GAD represents a distinct diagnostic
categoryyet.Since 1980,revisions to the diagnostic criteria for GAD in the DSM ‑III‑R,DSM ‑IV and DSM ‑5 classiﬁcations have slightly redeﬁned this disorder.The classiﬁcation is ﬂuid.
The duration criterion has increased to 6 months in DSM ‑IV, but decreased to 3 months in
DSM ‑5. This article reviews the development of diagnostic criteria for deﬁning GAD from
Freud to DSM ‑5 and compares the DSM ‑5 criterion with DSM ‑IV and the tenth revision ofthe International Classiﬁcation of Disease. The impact of the changes in diagnostic criteria
on research into GAD, and on diagnosis, diﬀerential diagnosis, will be discussed.
Authorʼs abstract

Key words: generalized anxiety disorder, worry, apprehensive expectation,
residual category, DSM ‑5