介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年５月１０日
平成 ２ ４年 １２月 ３日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た「ニ チイ ケア センタ ー伏 見」につき まし ては 、第三者 評価結 果に 基づき 、下 記の とおり アド バイス をい たしま すの で、今後 の 事業所 の運営 及び サービ スの 提供 にお役立てください。
記○理念及び運営方針に沿ったサービス提供の実践
法人の理念や 事業方針 に則った 組織運営 が、シス テム化された型でなされて います。運営規定 に掲げら れている 利用者の自立 支援、利用者 の意思・人格の 尊重、職員の教 育研修 、地域福祉 との連携、法 令順守等 が組織を あげて実 践されて いま す。定期 に開催されている「 拠点責任 者会議」 ・「サー ビス提供 責任者会議」 ・「運営改善委 員会」・「業務ミー ティング」等 で 、質の高いサービスの提供について検討・協議されています。

○管理者による状況把握と情報の共有化

特に良かった点とその理由(※)

管理者は「 管理日報 」の確認 やサービ ス提供責 任者・現場職 員からの連絡・報告 を随時受 け、適切な指 示が出せ るよう常に現 場の状況把握に 努めてい ます。また、「 スタッフ ア ンケート」を実施し、職 員からの 意見を吸 い上げる よう工夫 して います。職員上下間の情報の 共有化や 管理業務 の効率化 を図り、サービスの質 の向上に反映させています。

○研修の充実による人材育成
職員一人ひと りのケア 水準が、法人及び 事業所が 目指すレベルに到達できる 様、経 験年数・職責・習熟度 に合わ せた「サー ビス
テクニカル研 修」が取り入 れられて います 。職員 が安心して現 場
で活動できる 様に、管 理者及び サービス 提供責任 者等のサポー ト
体 制 が 強 化 さ れ てい ま す 。 法人 と し て ヘ ルパ ー 2級 養 成 研 修 を 実施しているこ ともあり 、実 習生を積 極的に受 け入 れています 。実
習生を受け入 れること で、職員も「学 び」や「気 づき」を得る機会を持ち、互いに学び合う職場環境を作っています。

介護サービス第三者評価事業○災害発生を想定した取組み
自然災害を想定した地域との連携による「自然災害マニュアル」は、まだ作成さ れていま せん。高齢 者が多い 地域性からも 地
域住民と連携をとった災害対策の検討が望まれます。

特に改善が望まれる点と○利用者・家族の意向への対応「顧客満足度 調査」の実 施や、日常的 に利用者・家族の意向を掴む努力を行 い、職員間で 検討して いますが 、そ の対応策を地 域に公開されていませんでした。

その理由(※)○第三者への相談機会の確保
行政や事業所関係者以外の第三者の相談窓口が設置されていませんでした。

法人全体で理念の追求と職員の資質向上に取り組まれています。管理 者やサー ビス提供 責任者の リーダー シッ プの下、介護保険法と自立支 援法に基 づき、利 用者のニ ーズに応 えたサービス 提供に努めていることが窺えました。
○地域と連携 し、災害 時を想定 した広域 避難場所 への避難ルー トの確認や 、「自然 災害マニ ュアル 」の策 定を進め られてはいか がでしょうか 。特に 訪問介護 事業所の 役割とし て、自然災害時に 地域で果たす独 自の役割 が求めら れていま す。訓練 を通して必要 とされるものが見出せると考えます。

具体的なアドバイス○利用者、家族の意 見・要 望・苦 情等を広 く拾い 上げ収集し 、職員間で検討す ることで 、サービ ス改善に 向けた取 組みを行って います。更に、その改 善状況を 個人情報 保護に配 慮 した上で、広報誌等で広く地 域へ公開 されては 如何でし ょう。事 業所のサービ ス
改善に向けた 取組みを 公開する ことで客 観性が担 保され、今ま で
以上に地域に必要とされる事業所につながると考えます。
○ 法人全 体での 取組みに なると 思いま すが、契 約書や重 要事項
説明書等 の文字 の大き さや文 字間隔 が狭く、高 齢者には 読みづ
らいよう思われます。利用者視点に立った見直しを期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900345

事業所名

ニチイケアセンター伏見

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

小項目

通
番

介護予防訪問介護平成25年3月26日

訪問調査実施日

大項目 中項目

訪問介護

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
（１）法人理念に基づき、事業所独自の運営方針「誠意・誇り・情熱 『いつまでも、あなたらしく』の気持ちを忘れず、お客様の一番身近な存在でありたい」を掲げ、事業運営を行っています。掲示・
唱和・コンプライアンスカードの携帯等で職員に理念、運営方針を浸透させています。また、拠点
独自のパンフレット・ホームページ等で利用者や家族、地域へ運営方針を伝えています。
（２）法人規模が大きい為、組織全体で伝達システムが構築され、各事業所の管理者を中心に運営管理体制が整っています。職位・職責毎に会議や研修を行い職務の権限を明確にし、その委譲も行っています。「スタッフアンケート」を実施し、職員の意見を吸い上げています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をA
A
把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
A
Aに取り組んでいる。
（３）法人の中・長期計画に基づき拠点ごとの事業計画を策定しています。半期ごとに「運営改善委員会」で達成度の確認・見直しを行い、かつ現場の「業務ミーティング」と連動させ、職員の意向を計画に反映させサービスの質の向上に繋げる仕組みになっています。
（４）職位・職責ごとの会議において個別の課題設定を行い、その達成に向けて取り組んでいます。また職員個々には「キャリアアップ制度」を活用し、課題の設定と取り組みを行っています。拠
点の事業計画を「事業方針作成シート」に策定しています。また、「拠点運営改善委員会」が達成状況の把握と見直しを行う機能を果たしています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

（５）法人で策定した「コンプライアンスマニュアル」 に基づき、法令遵守・倫理・接遇マナーに関する研修（職務ごとのテクニカル研修）を行っています。関係法令については、職員全員がいつでも閲覧できるようにしています。自主点検のみならず独自の自己点検を作成し、法令遵守への取り組みを行っています。
（６）組織図を事業所内に掲示し、「サービス別職務表」で役割と責任を明文化しています。事業方針の策定にあたっては「業務ミーティング」の場において職員の質疑・応答の時間を設け、要望の把握に努めています。また、「スタッフアンケート」を行い管理者に対する潜在的な意見を聴取しています。管理者が評価・改善をした内容を職員へフィードバックする取り組みを行っています。
（７）管理者は「管理日報」・連絡・報告にて状況把握に努めています。「緊急時対応マニュアル」を作成、事業所内に掲示しています。管理者は緊急時には迅速に指示・対応できる連絡体制を整備していることが確認できました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

A

A

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施

9

実習生の受け入れ

10（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
A
A
している。
（８）法人でヘルパー２級養成講座を行っており、講座終了生に対し就業説明会等を実施すること
で人材確保に繋げています。また、介護福祉士や介護支援専門員の資格取得も推奨しています。年間計画の中に人材確保の計画も策定されています。尚、管理者は「就業状況報告書」で就業・離職状況の把握に努め、必要な人材確保を図っています。
（９）職種別・職階別の研修として「サービステクニカル研修プログラム」が整備され、体系立てた研修システムが整っています。更に「キャリアアップ制度」により、段階的に必要な知識や技術を身につけられるようになっています。「業務ミーティング」には、年２回外部講師を招き研修を行っています。職員相互の学びの為の「身体介護の勉強会」を開催したり、２月には接遇研修も行っています。
（10）法人としてヘルパー２級養成講座を行っていることもあり、毎月実習生の受け入れ（４名～１０名）を行っています。受け入れ数も多いため、「受入れ運用マニュアル」を整備しています。実習
指導者に対しても、研修プログラムに基づき研修を実施しています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのA
A
労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理12AA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
（11）「雇用契約時間一覧」に基づき、職員の就業状況や希望を確認するよう努めています。また、本来のシフトが空いた場合は研修時間とし、職員の意識向上に繋げています。有給休暇の取得もしやすく働きやすい労働環境にあることが、職員ヒアリングからも確認できました。
（12）職員の悩みやストレスをサポートするため、支店単位で産業医と契約を行っています。ま（評価機関コメント）
た、職員がいつでも相談できる外部専門機関相談窓口「カラダとこころの健康宣言」が設置されています。職員がリラックスできる広い休憩場所も確認できました。
労働環境への配慮11(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

A

A

A

A

（13）（14）事業所独自の広報誌や「ともにーる」等を地域へ配布しています。事業所が大通に面した１階にあるため、正面玄関に様々な情報を貼ったり、入口に関係資料を設置し、地域住民が入り易いよう工夫しています。町内会にも加入しています。サービス提供責任者が伏見区の「自主防災リーダー研修会」への参加を受けて、今後町内の組長と相談しながら勉強会を企画しています。
「伏見事業所連絡会」の「訪問介護事業部会」へ参加し、会議で意見交換することで、地域の介
護ニーズの把握に努めています。地域には独居の利用者も多く、その対応をサービスを通して行っています。

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
A
A
している。
（15）事業所の情報はホームページや法人パンフレット、事業所独自の利用案内等を配布・掲示することで、利用者のサービス利用選択に必要な情報を提供しています。利用者の問い合わせや見学等の対応は、丁寧に行っていることが、「相談・受付シート」「新規受付表」等で確認できました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利AA用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
(16）重要事項説明書に基づいて内容や料金について説明し、同意の署名、捺印を得ています。
現在、成年後見制度を2名の方が利用しており、権利擁護に向けた取り組みに努めています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセAA
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
A
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会して
A
A
意見照会
いる。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
A
A
る。
の見直し
（17）所定の様式に従い、定期的にアセスメントを行い、利用者の心身状態や生活状況の把握に努めていることが確認できました。サービス担当者会議において、介護支援専門員や訪問看護等の意見もふまえたアセスメントを行っています。 また、サービスの見直し時には必要に応じて「チームカンファレンス」を実施しています。
（18）アセスメントを行う際、利用者のニーズを把握し、個別援助計画を策定しています。利用者・家族の希望を尊重するため、可能な限り本人を交えて聴き取りやサービス担当者会議等を行っていることが個別援助計画から窺えました。
（評価機関コメント）（19）主にサービス担当者会議で専門家との意見交換・照会を行っており、個別援助計画に反映しています。ケース記録からもその様子が読み取れました。
（20）所定の様式により、定期的にモニタリング（必要時にはその都度）が行われていることが確認できました。個別援助計画の見直しは、定期訪問、担当ヘルパーからの報告をもとに検討しています。見直しの必要性の有無は、専門家の意見を確認しながら行っています。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重17(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援
A
A体制が確保されている。
（21）「緊急連絡表」に記載のある利用者の主治医や関係機関とは、必要に応じて連携を図っています。利用者の入退院時には関係機関と連携をとり、カンファレンスに参加していることが確認できました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

A

A

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25
A
Aを行っている。
の情報交換（22）法人全体で作成された各種業務マニュアルは、全職員が閲覧可能な場所に常時設置しています。見直しについては法人一括で随時行っています。「ケアスタッフマニュアル」という業務マ
ニュアルの簡易版は使いやすく、コンパクトでそのエッセンスをうまくまとめたものとなっています。全職員が常時携帯し、いつでも活用できるよう工夫しています。
（23）「サービス実施報告書」に利用者の様子や状態が適切に記入されています。サービス提供
責任者は計画通りサービスが実施されていることをこの報告書により必ず確認しています。また、経過記録にその推移が記入されており、職員間で共有できるよう工夫されています。記録の保管・保存・持ち出し・廃棄に関する規程を定め運用しています。個人情報保護に関しては、研修と「個人情報保護トレーニング」を年１回実施し、その周知を図っています。
（評価機関コメント）（24）事業所で毎週行う「業務ミーティング」において利用者情報の共有を図っています。「連絡ノート」の活用で日々の情報共有を図るとともに、訪問介護事業の特性上登録ヘルパーが多いため、「サービス実施報告書」や「ヘルパーポケット（個人別連絡入れ）」等で情報共有を図る体制をとっています。
（25）利用者宅に常備している「連絡ノート」に利用者の状況や連絡事項を記入し、利用者家族との情報共有を図っています。担当者会議には利用者が必ず出席し、家族も可能な限り参加できるよう介護支援専門員と連携をとり時間調整に努めています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っAAている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
AA
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等(26）感染症対策、予防に関するマニュアルを作成し、職員の研修も実施しています。在宅への訪問ということもあり、職員は消毒セットを携帯しています。感染症のある利用者に対しては介護支
援専門員、医療機関等との連携を図り、二次感染を防ぐ対策を講じた上で受け入れる体制が整っています。
（評価機関コメント）（27）事業所内は常勤職員が毎日清掃を行っており、整理整頓され清潔に保たれています。書類等は鍵のかかる書庫に保管され、その安全が保たれています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
AＢ
があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
A
Aのために活用している。
(28）事故・緊急時・災害発生時のマニュアルを整備し、「業務ミーティング」において職員の研修を行っています。自然災害マニュアルの作成には、まだ至っていません。今後、地域の自治会役員
や民生委員と話し合い、独居高齢者や近隣の防災情報を収集する予定です。
（29）発生した事故については、「事故トラブル・苦情報告書」を作成し、内容・経過・原因分析・最（評価機関コメント）
終的な結果・防止策等を詳細に記録しています。「事故報告書」や「ヒヤリハット事例」の内容は、「業務ミーティング」で検証し、その再発防止策を話し合うことで事故防止に繋げています。

事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

A

A

A

A

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（30）運営規程・重要事項説明書等に「虐待の防止に関する措置」との条項が記載され、人権の擁護・虐待の防止等が明記されています。また、高齢者虐待防止・認知症について職員研修を行うことで、高齢者の尊厳の保持に配慮したサービスの提供に努めています。
（31）職員が携帯している「ケアスタッフマニュアル」にはプライバシー保護についての項目が盛り込まれ、職員研修も実施しています。また、サービス提供時に活用する「手順書」にもプライバ
シー保護の視点が盛り込まれています。
（32）新規の利用依頼は可能な限り受け入れています。人員の調整がつかない等の理由で受け入れができない場合のみ、その理由を説明し、他拠点への紹介を行っています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
AA
組みが整備されている。
の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
A
B
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談35
Ｂ
B
びその家族に周知している。
機会の確保(33）重要事項説明書や事業所内の掲示によって意見・要望・苦情等の相談窓口（苦情受付者・解決責任者等）を伝えています。利用者の意向を広く吸い上げる仕組みとして、サービス提供責
任者の定期訪問等により利用者の意向を聞き取るよう努めています。その内容については「業務ミーティング」で話し合い、職員間で共有しています。
（34）意見・要望についてはサービス提供時やモニタリング時に把握しています。苦情については「事故トラブル・苦情報告書」を活用し、利用者の意向に対して迅速に対応していることが確認できました。「業務ミーティング」において、利用者からの意見や苦情について検討を行い、サービス（評価機関コメント）の質の向上に役立てています。意見・要望・苦情についての改善状況を地域へ公開することを期待します。
（35）重要事項説明書や掲示において、国保連合会や区役所を相談機関として伝えています。事
故トラブル発生時（保険者に報告義務のあるもの）には行政への報告をする仕組みが整備されています。しかし、第三者機関として、行政以外の第三者による相談窓口の設置が行われていませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
A
A
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
A
A
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
A
A
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
の明確化（36）１年に1回、「顧客満足度調査」を実施しており、その結果について「運営改善委員会」や「業務ミーティング」で話し合いを行ってます。その調査結果は法人として「ともにーる」等に掲載しています。
（37）サービスの質の向上に係る仕組みとして「運営改善委員会」や「業務ミーティング」で検討し、その検討結果を職員間で共有しています。他の事業所の情報等については、「地域事業所連（評価機関コメント）
絡会」に参加し、同業者との意見交換や取り組み等の情報収集に努めています。
（38）法人全体で取り組む自己点検、評価を年2回実施しています。その評価結果を「運営改善委
員会」や「業務ミーティング」で検討しています。検討した改善策が次年度の計画策定に反映されていることが確認できました。