シンポジウム：産業保健における精神科医の役割

第1103

回日本精神神経学会総会

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産業精神保健における精神科医と産業医の連携
廣尚 典（産業医科大学産業生態科学研究所精神保健学)

職場のメンタルヘルス対策の推進において，主治医である精神科医と産業医の連携は不可欠である．
拙論では，精神疾患により長期に休業した労働者の職場復帰支援に関する事項に焦点を絞り，その現状と主な課題について私見を述べた．
精神科医の情報提供の不足や，職場に対する無関心は，総じて当該労働者の職場復帰を支援することにはつながらない．精神科医には，当座の本人，家族からの要求に応えるだけでなく，中期的な職業生活をも見据えた対応を望みたい．精神科医と産業医の立場の相違は，よく言われるほど隔たったものではなく，行政の指針類が整備されてきているなかで，これまで以上に両者の連携強化が求められている．精神科医に諸判断を求める際には，職場からの情報伝達や要請はできるだけ具体的であるべきであり，精神科医もそれを要求するような姿勢が望まれる．

は じ め に労働者のメンタルヘルス不調をめぐって，主治は，この職場復帰支援に限定して，精神科医と産業医の連携の現状，課題等を考察したい．

医である精神科医と職場で健康管理を担当する産業医は，いくつかの場面で連携しうる．健康診断

復職支援手引きの概要

や健康相談を契機として，労働者にメンタルヘル精神疾患により休業した労働者の職場復帰支援

ス不調が疑われた場合，通常産業医は精神科医をのあり方に関しては，2004年 10月に厚生労働省紹介し，診断や治療をゆだねることになる．2005

が「心の健康問題により休業した労働者の職場復年の労働安全衛生法の改正により，長時間労働者帰支援の手引き」（復職支援手引き）を公表してに対する面接指導がすべての職場に義務づけられいる．当初，復職支援手引きは，メンタルヘルスたこともあって ，このような職場から治療機関指針と異なり，労働安全衛生法規と直接は関連づへの紹介は急増している．また，職場のメンタルけられず，その内容の実施を事業者に義務づけるヘルス対策として，労働者全般や管理監督者に対ものではなかった．言ってみれば，「職場復帰支する教育研修を行うことの重要性が，2006年に援は産業保健にとって重要な活動であるため，そ公示された「労働者の心の健康の保持増進のための望ましい進め方を具体的に紹介しておく」趣旨の指針」（メンタルヘルス指針）において強調さのものと受け取ってよかったと思われる．しかし，れており，精神疾患に関する基礎的な知識につい2006年の民事訴訟（大阪府保健医療財団事件）ての講演依頼が，近隣の事業場の産業医から精神の地裁判決で，職場復帰の手続きに関して，本手科医に寄せられている現状もある．

引きが引用された．このことから，今後少なくとそうした中で，精神疾患により休業を余儀なくも中規模以上の事業場では，ある程度その内容をされた労働者の職場復帰への支援も，両者の連携踏まえた活動が望まれることになるであろう ．

が重要な意味を持つ場面であると言える．本論で復職支援手引きは，精神疾患により休業した労精神経誌（2008）110 巻 11 号

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働者が職場復帰する際に，職場においてどのようである．前者では，正確な診断名，治療経過，予な支援が行われるべきかを，産業保健スタッフ測される予後，今後の治療方針，家族や親族に関（産業医，看護職など）の活動を中心として詳述する事柄など，産業保健スタッフが当該労働者やしたものであり，
「定式化」
「評価」
「支援」
「情報

職場関係者に対して行う判断や助言のために参考交換」「情報管理」の 5つのキーワードで，まとになる事項は，できるだけ含まれることが望ましめることが可能である ．

い．他方，後者については，個人情報保護の面か

まず，定式化とは，システム構築のことである．

ら，職場関係者が具体的に行うべき取り組みに直該当する事例が発生する度ごとに対応を検討する結した事柄に限定するのがよいと考えられる．このではなく，一定の手順や制度，関係者の役割分の 2つの情報交換を明確に区別しておく必要があ担などを仕組みとして決めておき，どのような事る．

例にも原則としてそれに沿った支援を行うべきであることを，手引きは強調している．

最後の「情報管理」は，上述した情報の流れを管理して，第三者に当該労働者の健康情報が漏洩

次の「評価」は，当該労働者の病態の評価，業しないようにすることである．産業保健スタッフ

務遂行能力の評価（正確には，推定である）およを含む職場関係者の誰がどこまでの情報を有してび受け入れ職場の評価をさす．病態の改善と業務いるかを，当該労働者本人にわかりやすいように遂行能力の回復が同期しないことはほぼ定説であする配慮も求められる．

り，これらは別々に評価される必要がある．前者
は，職場復帰を検討していくうえでの必要要件でまた，復職手引きは，職場復帰支援を 5つのステップに分類している ．

ある．後者は，受け入れ職場によって，求められ第 1ステップは，休業開始時点である．当該労る到達水準に差が生じよう．また，受け入れ職場働者から，主治医による診断書が提出され，休業の準備状況，すなわち上司や同僚のメンタルヘルが認められる．当該労働者が安心して療養に専念

ス不調についての理解度に不足はないか，当該労できるように，職場から本人あるいは家族に対し働者の当面の具体的な職務内容と評価方法，労働て，休業制度の詳細や復職時の手続きについての時間の制限，指揮命令系統などが綿密に打ち合わ情報が伝えられる．この段階で，本人の了解のもされているかを確認することも，復職支援活動ととに，病状や診断書が出されるに至った経緯，発して重要である．

症や症状の増悪に関与したと考えられる職場関連「支援」は，当該労働者に加えて，受け入れ職要因，治療の見通しなどに関する情報が，主治医場の関係者（上司，同僚等）に対しても必要であから産業医に伝えられれば，本人の職場復帰に向る．特に上司は，当該労働者にどのような声のかけて受け入れ側の調整を行う参考となる．また，け方や仕事の与え方をすればよいかわからず，自現在はあまり行われていないが，職場から主治医分の不適切な対応によって疾患の再発，再燃が起に対して，職場側が復職可能であると判断する目こるのではないか（あるいはそれが自分の責任と安（例えば，「生活リズムが安定するだけではななるのではないか）といった懸念などから，心理

く，ほぼ 1日机の前で何らかの作業ができる」

的負荷が高まりがちである．受け入れ職場の関係「通勤ラッシュに耐えられ，半日は落ち着いてパ者がメンタルヘルス不調に陥るという，いわゆるソコン作業が可能である」）を伝えておくことに二次的な問題はできる限り回避する必要がある．

より，後述する職場復帰の可否に関する判断の相

職場復帰支援における「情報交換」は，2つに違を軽減することができる可能性もある．

大別できる．ひとつは主治医と産業保健スタッフ

第 2ステップは，主治医から「職場復帰可能」間の情報交換，もうひとつは産業保健スタッフとという意見書が提出される時点である．復職の可

職場関係者（上司，人事労務管理者等）間のそれ否に関する最終的な決定は，事業者，実務的には

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通常人事労務担当部署が行うことになっており，のかがわからない，それらの書面が職場でどのよ

この時点から本格的な支援活動が始まるといえる．

うに取り扱われるかが不明であるといった懸念は，

第 3ステップは，職場において，職場復帰の可

職場を実際にみることができない以上，当然生じ否を決定し，復職可能であれば具体的にどのようるものであろう．確かに，産業医の職務は，労働な支援によって当該労働者の職場再適応を促して安全衛生規則において規定されているものの，実いくのかという計画を策定する段階であり，事実際の業務内容や所掌範囲は事業場によって様々で上復職支援活動の中核と言える．ここでは，主治あるのが実情である．現時点では，主治医のこう医と産業保健スタッフ，特に産業医との情報交換した懸念を払拭するための情報が職場から発信さが不可欠である．この情報交換が円滑かつ詳細にれるところから，連携は始められるべきかも知れ行われるほど，その後の職場での適切な支援活動ない．

が期待できる．

ところで，少なくとも 10年ほど前までは，あ第 4ステップは，職場復帰の日時，本人が従事まり見られず，おそらくは「心因反応」や「自律する業務やその評価方法等に関するプランの最終神経失調症」に置き換えられていた「うつ病」の決定である．それらは，当該労働者はもちろんの診断名が現在では非常に多くなり，他の病名の置こと，職場関係者にも周知される必要があり，書き換えに使用されるまでに至っている．これは，面にも記録として残すことが求められる．

DSM や ICD の診断基準が用いられて，気分障害

第 5ステップは，職場復帰後のフォローアップの範囲が拡大したことにのみ起因するのではなく，の段階である．精神疾患では再発，再燃例が多い

おそらく「うつ病」を診断書に記しても，他の表ことから，他のステップに劣らず重要である．当現と比べて，患者にとっての不利益を増大させる

該労働者および職場関係者の双方に継続的な支援ことはないと，多くの精神科医が判断するようにが行われるべきである．必要に応じて，職場復帰なった点が強く影響していると考えられる．

プランの見直しも検討されることになる．
主治医からの情報の不足に伴う診断書・意見書の病名をめぐって

当該労働者の不利益

職場に提出される精神科医による診断書の病名

職場（事業者）は労働者の職場復帰にあたってが虚偽であったり，曖昧であったりする点につい一定の配慮をする必要があることが，過去の民事ては，以前から多くの批判があった．身体疾患で訴訟の判決文で示されている ．その配慮を適切も皆無ではなく，例えば悪性腫瘍について「胃に行うためには，職場は当該労働者の健康状態に癌」が「胃ポリープ」と記されるといったことが関する情報を得る必要がある．本人や主治医から散見されるが，その多さは精神科領域で突出しての情報が届かなければ，職場は手持ちの情報だけいる．一部の産業医は，診断書に実際の診断名がを手がかりに，本人への対応を模索せざるをえな記載されることをもはや期待していないという現い．その場合，正反対の 2つの方向がありえる．

状さえある．これは，確定診断が困難な一部の例

ひとつは，要請しても情報が返信されない以上は，を除けば大抵の場合，正確な診断名を記すことに特段の措置が不要なのだと解釈するか，必要な情より，患者が何らかの不利益を蒙る可能性がある報が不足しているという理由から，就業制限や業と，精神科医が深慮の上で，あるいは直感的に判務の軽減をほとんど行わないものである．さらに，断するためであろう．連携する産業医の知識不足

その時点での業務評価によって，当該労働者の本から不適切な扱いがなされるのではないか，産業来の職務能力を評価してしまうこともある．仮に医が十分な精神医学的知識を有していたとしても，本人の業務遂行能力が，まだ精神疾患あるいは治職場の中で実務的にどのような役割を担っている療の副作用の影響を受けて低下していたとしても，

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その情報が得られないのであれば，現場でそれをで厚生労働大臣が定めるものにかかった者」であ加味した判断は困難である．もうひとつは，それる．以前はこの中に，「精神障害のために，現にらを通常想定される程度よりも強めるものである．

自分自身を傷つけ，又は他人に害を及ぼすおそれ

これはこれで，結果的に当該労働者の取り組めるのある者」が含まれていたが，平成 12年に削除

職務範囲を狭め，キャリア形成に関する可能性をされた．その理由は，「医療の専門家でない事業摘むことになりかねない．いずれにしても，当該者に自傷他害のおそれについて客観的かつ公正な労働者にとって有益な結果をもたらすことは少な判断をさせることは困難であり，対象者の人権保いと考えられる．こうした傾向は，特に産業医が護の観点からも診断の客観性および公平性の確保不在であるか，その役割を十分に果たしていないを図る必要があること」および「対象となる者に職場において顕著である．

ついては，精神保健福祉法に基づき都道府県知事

また，職場関係者からみて，主治医の判断に疑が複数の精神保健指定医の診察に基づき行う措置問がある場合には，別の精神科医に意見を求める入院により就業禁止と同等の措置が担保されるこことを是とする裁判事例もあり，経過によっては，と」となっている．しかし，事業者が非医療専門結果として司法の場で主治医の判断が問われる可家ゆえに適切に判断できないのは，精神障害に限能性がある．

らないはずである．心疾患や腎疾患等であっても同様だと考えられる．これらの各事例が上記第主治医と産業医の判断の相違61条に該当するかどうかは，産業医あるいはそ職場復帰の可否をめぐって，主治医と産業医のれに準じる医師の意見を勘案して判断されるもの

見解が異なる場合がある．主治医が職場復帰可能，と読みかえるのが自然であろう．そうすると，精産業医が時期尚早と判断する例が多い．この産業神障害だけが，当該疾病の専門医ではない産業医医の判断には，職場関係者の評価が含まれている等によって就労の可否を判断されるべきでないここともある．主治医の意見を受けて，産業医と職とになるとも解釈できる．

場関係者が本人と面接を行い協議した結果，両者おそらく平成 12年の削除は，精神保健福祉法の合意として不可という結論を出すのである．との整合性を重視したことによるものであろうが，主治医と産業医の意見が異なった場合の優位性現場では混乱の火種になりかねないと考えられる．

は，身体疾患の場合，受け入れ職場や仕事の内容この問題をめぐって当該労働者が苦い思いをしなを熟視しているはずの産業医にあるという判例がいようにするためにも，精神科医と産業医の意思過去にあるが，精神疾患については現時点では不疎通が図られなければならない．

明といえる．本来，身体疾患と精神疾患で異なった判断がなされるべきではないと筆者は考えるが，以下のような事情が存在することも事実だからである．

「短縮勤務」等について企業によっては，復職後一定期間の短縮勤務（例えば，半日，6時間）を認めているところが労働安全衛生法第 68条は，病者の就業禁止にある．段階的な心身の慣らしが可能となる点で，ついて定めており，事業者は一部の健康障害を有一般的には当該労働者にとって歓迎すべき制度だ

する労働者を就業させてはならないことになってといえようが，その適用を受けた労働者のその後いる．該当する健康障害は，労働安全衛生規則第の職場再適応が良好かというと，必ずしもそうで61条に記されており，「病毒伝ぱのおそれのあるない．むしろ，なかなかフルタイム勤務まで到達伝染性の疾病にかかった者」「心臓，腎臓，肺等せず，不定期の欠勤を繰り返している例が多いこの疾患で労働のため病勢が著しく増悪するおそれとも報告されている．のあるものにかかった者」「前各号に準ずる疾病

これは，短縮勤務をめぐっての主治医と職場とシンポジウム：産業保健における精神科医の役割

1107のとらえ方の相違が一因となっている可能性があとにより，本来の本人の能力からすれば不当な評る．すなわち，職場側の設定した「半日勤務」は，価をもたらしたり，解雇されるまでの期間をかえ定時勤務も可能な水準にまで回復している労働者って短縮させたりすることにつながってしまうおに対して，休業が長期に及んでいたことを配慮し，それがある．
「患者寄り」は，実のところちっと「念のため」助走期間を付与することを意図しても「患者寄り」でない結果を招いていることが多いる一方，主治医側は出勤が可能で，何とか半日いのである机の前に座っていることができれば，復職が認め能の意見書を書くように要請を受けた，その診療られるのだと推察するといったずれである ．こ場面を円滑に終了させる」くらいの効果しかもたの両者が想定する病態，状態間に大きな差異があらさない．主治医の「患者寄り」があるとすれば，ることは明らかであろう．
「短縮勤務制度」とい後述する休業期間満了が迫った場面くらいではな

う表現をひとり歩きさせず，何をもって復職可能かろうか．

．結局のところ，それは「復職可とするのか，「半日勤務可」とはどのような段階

一方，産業医の「中立」は，その職務に関するの回復状況に適用させるのかに関して，職場から議論などで，健康障害に伴う当該労働者の業務制本人，主治医に事前の情報伝達が必要であり，そ限や就業面の配慮について意見を述べる際に，れがない場合には，主治医の方から問い合わせる「労働者側」に立つのか，「会社（経営者）側」にことが望まれる．

立つのかという問題提起があったとき，よく模範回答とされてきた．しかし，その意味するところ精神科医の「患者寄り」と産業医の「中立」
精神科医と産業医の連携において，立場の違いによる困難さが議論されることがある．

は，具体的な事例に沿って検討しなければ，みえてこないように思われる．
そこで，一例をあげると，職場復帰を希望する

まず，精神科医の判断は，特に職場復帰の場面労働者の病態が改善しており，ある程度の職務のにおいて，とかく「患者寄り」であるという指摘遂行が見込まれるものの，未だ職場で望まれる程が，職場関係者からよく聞かれる．この「患者寄度には至っておらず，上司や同僚の負担を考慮すり」とは，大抵の場合，上述した復職支援手引きるともう少し復職を先送りにする選択肢も不適切の第 2および第 3段階で「患者の希望するままにとは言えない場面がある．しかしこの場合は，対意見を述べたり，診断書を書いたりする」という立する 2者は「当該労働者対会社」ではなく，実ことを意味し，その代表例が「非医療従事者から際には「当該労働者対受け入れ側の職場関係者」

みて明らかに時期尚早と思われる例でも『復職可なのであって，どちらも労働者である．

能』という意見書を出す」行為であろう．
「復職もうひとつ例をあげる．精神疾患による休業がにあたっては半日勤務から開始すべきである」と長期にわたり，制度上認められている休業期間がいった書面を，就労時間短縮に関する制度の有無満了に近づいた労働者に対して，業務遂行能力がを確認しないまま記す例もみられる．そして，こまだかなり損なわれていても，復職可能と判定をれらについて，「患者側に寄り添う主治医の立場して，当該労働者の当面の解雇を回避させるか，からはやむを得ない」と率直に公言する精神科医

あるいは職場復帰は時期尚早との意見を述べるかも少なくない．という選択に迫られることがある．復職可否の判

しかし，こうした行為が真に「患者寄り」にな断を最終的に行うのは，通常人事労務担当部署でっているかは，大いに疑問である．時機を得ていあるが，実際には産業医の判断が尊重される場合ない強引な復職の後押しは，確かに一旦は職場復が多いことから，実質的に産業医の意見は，当該帰が認められるという「成果」を生むかもしれな労働者の復職の可否に大きな影響を与える．結果

いが，不安定な状態を職場関係者の目にさらすこ

的には解雇に至ってしまう例であっても，それをPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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文

先延ばしにし，本人および家族の生活面の負担軽減や再就職に向けての健康の建て直しに寄与する

1）秋山ことが可能な例は確かに存在するのである．こうビス，6; 12‑18, 2006

した場合の中立とは何であろうか．当該労働者が就業規則どおりの措置を受けるのをやむなしとすること自体は，「会社寄り」の態度にはならないはずである．問題は，復職後順調な経過を経て職場再適応に至る可能性はそれほど高くないものの，全く無理であるとも考えられない場合の対応であろう．ただ，そうした例に対し，当該労働者にきびしい判断ばかりを繰り返す産業医は，徐々に職場の信頼を失っていくものである．人事労務担当者に対して，物わかりのよい顔をしているつもりの産業医は，その人事労務担当者からも（その場限りの高評価をされることはあっても）結局は信頼されない．

献

剛 : 職場復帰支援の課題．精神科臨床サー2）中央労働災害防止協会編 : 心の健康 職場復帰支援手引き，第 2版．中央労働災害防止協会，東京，2008
3）廣 尚典 : 産業精神保健における産業医の役割と専門性．産業精神保健，10; 333‑340, 20024）岩出誠 : メンタルヘルスと職場復帰支援ガイド

ブック．中山書店，東京，2005
5）中川一廣 : 精神科担当の嘱託産業医の立場から．
精神科臨床サービス，6; 26‑29, 2006
6）産業医学振興財団編 : 過重労働対策．産業医学振興財団，東京，2005
7）高木道久 : 心の健康問題により休職した労働者の職場復帰支援に関する法的考察―判例を題材に．産業ストレス研究，15; 181‑187, 20088）高野知樹 : 職場復帰の進め方．心とからだのオア
シス，2（2）; 3‑6, 2008