令和３年６月 23 日版

香川県営業時間短縮協力金（第４次）【申請受付要項】（概要）【受付期間】

令和３年６月 24 日（木）から令和３年８月 10 日（火）まで（当日消印有効）【受付方法】
・申請書類は、簡易書留など送達が確認できる方法で郵送してください。
・感染拡大防止の観点から、営業時間短縮協力金事務局や県庁への持参による申請はできません。
＜宛先＞ 〒７６０-００１７ 高松市番町１丁目２番 26 号 トキワ番町ビル４階
香川県営業時間短縮協力金(第４次)事務局

宛≪郵送前にご確認ください≫・差出人の住所・氏名を封筒に必ず記載してください。
・送料は申請者の方がご負担ください。
・提出いただいた申請書類は返却いたしません。
【申請書類の入手方法】
香川県のホームページ（ https://www.pref.kagawa.lg.jp/ ）の「キーワードから探す」で「営業時間短縮協力金 第４次」を検索して、必要書類をダウンロードして下さい。
・香川県庁東館受付横の配布場所、各県民センター（東讃・小豆・中讃・西讃）、
市町の商工担当課でも申請書類を配布しています。
※配布場所ではお問い合わせに対応しておりませんので、ご質問等は下記「香川県
営業時間短縮協力金(第４次)コールセンター」までお問い合わせください。
【お問い合わせ先】
ご不明な点は下記コールセンターにお問い合わせ下さい。

香川県営業時間短縮協力金(第４次)コールセンター ☎ ０８７－８２５－５５３５
開設期間：令和３年６月 24 日（木）～８月 10 日（火） ９時～17 時 30 分（平日のみ）

協力金の不正受給は犯罪です！！ 適正な申請をお願いします。
この協力金の支給後、要件に該当しない事実や不正が発覚した場合には、協力金全額の即時返還を求めるとともに、加算金の支払いを求めたり、事業者名の公表等を行う場合があります。虚偽申請は、絶対に行わないようお願いします。

目次

申請受付要項・・・・P.１～P.20
記載例・・・・・・・P.21～P.42

香川県営業時間短縮協力金（第４次）【申請受付要項】
令和３年６月 23 日

１趣旨
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、香川県が行った、令和３年６月１日（火）

午前０時から６月 14 日（月）午後 12 時までの営業時間短縮の協力要請に、全面的に応じていただいた飲食事業者の皆様に対し、香川県営業時間短縮協力金（第４次）（以下「協力金」という。）をお支払いするものです。

２

支払い対象・支払い要件【支払い対象】
香川県内において、食品衛生法（昭和 22 年法律第 233 号）に基づく営業許可を得て、店舗を有し、飲食店又は喫茶店の営業を行う法人又は個人事業主の方が対象です。
ただし、支払い対象外となる場合がありますので５ページをご覧ください。

【支払い要件】
・

令和３年６月１日（火）午前０時から６月 14 日（月）午後 12 時までの営業時
間短縮の協力要請期間を通して（※）、営業時間を午前５時から午後９時までの時間帯内とし、酒類の提供は午後８時までとしたこと（通常の営業時間が午前５時
から午後９時までの時間帯内の場合は対象となりません。）※

１日でも、営業時間短縮等にご協力いただけない日があれば、協力金の支払い要件を満たしません。営業時間短縮の協力要請に応じて臨時休業とした場合は、定休日や予め決めていた店
休日を除いて対象となります。

・申請する店舗すべてで感染拡大予防ガイドラインに基づいた感染防止対策に取り組んでいること

３

支払い額

・

協力金の支払い額は、１店舗ごとに次の方法で計算します。
「１日当たりの協力金の額」

×「時短要請に応じた日数」※「時短要請に応じた日数」には、定休日や営業時間短縮の協力要請前に店休日としていた日は含みません。
・

１事業者が、対象となる店舗を複数営業している場合、支払い要件を満たした

各店舗の支払い額を合算した額が支払い額となります。
1

１日当たりの協力金の額の求め方
売上高区分

前年又は前々年の１日当たりの飲食業売上高(税抜き)(※１)
８万 3,333 円

８万 3,333 円 超

以下

対象区分

～ 25 万円 以下25 万円 超

２万５千円～７万５千円
【売上高
中小企業

２万５千円

方式】

７万５千円

＜計算方法＞「１日当たりの飲食業売上高 × 0.3」

個人事業主

（１千円未満は切り上げ）

【売上高
減少額
方式】

＜計算方法＞
前年又は前々年からの１日当たりの飲食業売上高減少額 (※２)× 0.4

（１千円未満は切り上げ）

ただし、「20 万円」又は大企業【売上高減少額方式】「前年若しくは前々年の１日当たりの飲食業売上高 × 0.3」(１千円未満は切り上げ)のいずれか低い額が１日当たりの上限額（※１）「飲食業売上高」は、飲食業以外の事業や営業時間短縮の要請の対象とならない事業（テイクアウトや物品販売等）に関する売上は除いて計算してください。
ただし、次の場合には、これらの飲食業以外の事業等の売上について、飲食業の売上高に含めて計算することも可能です。
①飲食業以外の事業が、飲食業に付随する小規模のものである場合②飲食業を行わなければ単独で成立しがたいものである場合等により、当該飲食業と切り離して当該飲食業以外の事業を単独で行うことが困難であり、飲食業に対する営業時間短縮要請等の影響を必然的に受ける場合（※２）「１日当たりの飲食業売上高減少額」は、前年又は前々年の「飲食業売上高を参照する期間」における１日当たりの飲食業売上高から、本年の「時短要請期間」における１日当たりの飲食業売上高を控除して計算します。

2

「飲食業売上高を参照する期間」と「時短要請期間」の組み合わせは、
次の①～④のいずれかとなります。
選択方式
①
②
③
④

飲食業売上高を参照する期間
令和２年６月

月単位方式

令和３年６月

令和元年６月

時短要請期間方式

時短要請期間

令和２年６月１日から６月 14 日まで
令和元年６月１日から６月 14 日まで

令和３年
６月１日～６月14日

例外として、以下の方法で１日当たりの飲食業売上高を計算することも可能です。（特例適用）【平均方式（年間売上高による申請）】〇※中小企業・個人事業主のみ

前年又は前々年の店舗ごとや月別の飲食業の売上高が把握できない場合、例

外的に次の方法で１日当たりの飲食業売上高等を計算し、売上高方式により、１日当たりの協力金の額を計算します。
・店舗ごとの年間の飲食業売上高 ＝ 事業者全体の飲食業売上高 ÷ 店舗の数
・１日当たりの飲食業売上高 ＝ 店舗ごとの年間の飲食業売上高 ÷ 年間の日数（休業日（定休日などの店休日）を除く）【新規開店特例】※大企業を含む〇 時短要請月（６月）を基準に、開店１年未満の店舗で、参照する前年又は前々年の飲食業売上実績が無い場合は、例外的に次の方法で１日当たりの飲食業売上高を計算し、売上高方式により、１日当たりの協力金の額を計算します。
売上高を参照する期間の１日当たりの飲食業売上高＝ 開店の日から時短要請期間の開始日の前日（５月31日）までの期間の飲食業売上高の合計 ÷ 同期間の営業日数（休業日を除く）【合併・法人成り・事業承継特例】〇 合併・法人成り・事業承継等により、時短要請月の店舗の事業者と参照する
前年又は前々年の当該店舗の事業者が異なっているものの、事業の継続性があると認められる場合には、前年又は前々年の飲食業売上高を用いて１日当たりの協力金の額を計算することを認めます。
【罹災特例】〇 前年又は前々年において、震災、風水害、火災等の災害の影響があった場合には、前々々年の時短要請月（期間）の飲食業売上高を用いて１日当たりの協力金の額を計算することを認めます。
3

【中小企業、個人事業主の方へ】
前年又は前々年の１店舗・１日当たりの飲食業売上高（税抜き）が、８万 3,333
円以下であれば、売上高方式で算出した、１日当たりの協力金の額は、２万５千円です。
１店舗当たりの協力金として、２万５千円

×

時短要請に応じた日数 をお支払いします。
１日当たりの協力金の額が２万５千円の申請の場合には、売上高計算シートの作成や売上台帳等の写しの提出は不要です。

【中小企業の定義について】
中小企業基本法第２条の規定により、次の表のとおり、その事業者が営む主たる事業の区分に応じ、資本金と従業員数で判断します。
なお、個人事業主は中小企業と同じ取扱いです。

業種（具体例）① 又は ②のいずれかを満たせば中小企業
①資本金

サービス業
（宿泊業、マージャン店、カラオケ店など）

小売業

100 人

以下

5,000 万円 以下
50 人 以下（飲食店）※②常時使用する従業員

中小企業基本法上の「常時使用する従業員」の考え方については、労働基準法第 20 条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」を従業員としており、次の者は「常時使用する従業員」には含みません。

・会社役員及び個人事業主本人
・日々雇い入れられる者（１か月を超えて引き続き使用された場合は算入する）
・２か月以内の期間を定めて使用される者（契約で定めた期間を超えて引き続き使用された場合は算入する）
・季節的業務に４か月以内の期間を定めて使用される者（契約で定めた期間を超えて引き続き使用された場合は算入する）
・試みの使用期間中の者（14 日を超えて引き続き使用された場合は算入する）

4

【支払い対象外となる場合】
以下の（ア）～（ウ）のいずれかに該当する事業者は、協力金の支払い対象となりません。
（ア）

法人税法（昭和 40 年法律第 34 号）別表第１に掲げる公共法人、政治団体、宗教上の組織・団体（イ）

香川県補助金等交付規則第５条の２各号（※）に掲げる者（ウ）（ア）、（イ）に掲げる者のほか、支払いをすることが適当でないと知事が認める者（※）香川県補助金等交付規則
第５条の２

知事は、前条の規定にかかわらず、補助金等の交付の申請をした者が次の各号のいずれかに該当することが判明したときは、知事が別に定める場合を除き、補助金等の交付の決定をしないものとする。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）（２） 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）（３） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

以下の（エ）～（ク）のいずれかに該当する店舗は、協力金の支払い対象となりません。
（エ）

既にこの協力金（第４次）の支払いを受けた店舗（この協力金（第４次）の支払いは１店舗につき１回に限ります。同一店舗で複数の飲食店営業許可又は喫茶店営業許可を受けている場合であっても、複数回の申請はできません。）（オ）

社会福祉施設、社員食堂等において、特定の者を対象として飲食物の提供をしている店舗（カ）

コンビニエンスストア、スーパーマーケット等のように、小売りを営業の主体としていると認められる店舗（キ）

店舗内に客席を有さず、購入した飲食物を持ち帰らせる形態の営業を行
う店舗

（ク）

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第122 号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を行う店舗

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４

申請に必要な書類（提出書類）
申請書類は、Ａ４の用紙に片面印刷したものをご利用ください。

（１）香川県営業時間短縮協力金（第４次）申請書（第１号様式）【記載例 P.21～22】
・「記載例」をご覧のうえ、必要事項をご記入ください。
・手書きの場合、ペン又はボールペンで記載してください。
（消せるボールペンは不可）
・複数の店舗において支払い要件を満たした場合、店舗ごとに「別紙１」から「別紙３」を作成し、全店舗分をまとめて記載して提出してください。
※特例適用時は「別紙４」から「別紙６」までのうち該当するものを作成し提出してください。

（２）店舗ごとの協力金申請額及び協力内容について（別紙１）【記載例 P.23～25】
・店舗ごとに作成してください。
・「別紙１」で算出した日数を基に、「別紙２」又は「別紙３」を用いて協力金申請額を計算し提出してください。
※特例適用時は「別紙４」から「別紙６」までのうち該当するものを作成し提出してください。

（３）売上高方式を選択する場合で、前年又は前々年の１店舗１日当たりの飲食業売上高が 8 万 3,333 円（税抜き）以下の場合（協力金の額が１店舗１日当たり２万５千円の場合）に必要となる書類（中小企業、個人事業主）【記載例 P.26】
・店舗ごとの協力金申請額計算（別紙２）※１店舗１日当たりの協力金の額は、２万５千円となります。

（４）売上高方式を選択する場合で、前年又は前々年の１店舗１日当たりの飲食業売上高が 8 万 3,333 円（税抜き）を超える場合に必要となる書類（中小企業、個人事業主）【記載例 P.27】（月単位方式を選択する場合）
・店舗ごとの協力金申請額計算（別紙２）、売上高計算シート①
・前年又は前々年の６月の飲食業売上高が確認できる売上帳等の写し及びその売上を申告した
確定申告書の写し・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの（上記の売上帳等の写しで確認できる場合には不要です。
）
上記期間中の売上を申告した確定申告書の写しについては、第２次又は第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は省略することも可能です。
その際は、チェックリストの当該書類の省略欄（★印）に、☑を付けてください。

（時短要請期間方式を選択する場合）
・店舗ごとの協力金申請額計算（別紙２）、売上高計算シート①
・前年又は前々年の６月１日から６月 14 日までの飲食業売上高が確認できる売上帳等の写し及びその売上を申告した確定申告書の写し
6

・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの（上記の売上帳等の写しで確認できる場合には不要です。
）
上記期間中の売上を申告した確定申告書の写しについては、第２次又は第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は省略することも可能です。
その際はチェックリストの当該書類の省略欄（★印）に、☑を付けてください※確定申告書の写しについては「（９）税務署等に提出した直近の確定申告書の写し」を参考にしてください。同じものとなる場合は、１部提出してください。

（５）売上高減少額方式を選択する場合や、大企業の場合に必要となる書類（４）に加え、これら書類の提出が必要です。
【記載例 P.28】（月単位方式を選択する場合）
・店舗ごとの協力金申請額計算（売上高減少額方式）（別紙３）、売上高計算シート② １、② ２
・本年６月の飲食業売上高が確認できる売上帳等の写し・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの（上記の売上帳等の写しで確認できる場合には不要です。
）（時短要請期間方式を選択する場合）
・店舗ごとの協力金申請額計算（売上高減少額方式)（別紙３）、売上高計算シート② １、② ２
・本年の６月１日から６月 14 日までの飲食業売上高が確認できる売上帳等の写し・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの（上記の売上帳等の写しで確認できる場合には不要です。
）（６）（個人事業主の場合のみ）本人確認書類の写し・本人確認書類（運転免許証、パスポート、保険証等）に記載の住所が、申請者の現住所と一致する書類の写しを写真等貼付台紙に貼付して提出してください。
・マイナンバーカードの場合、オモテ面の写しのみを提出してください。
※マイナンバーが記載されたウラ面の写しは送付しないでください。
第１次から第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は、省略することも可能です。その際は、チェックリストの当該書類の省略欄に、☑を付けてください。

（７）協力金の振込口座の通帳等の写し・振込口座は、申請者が法人の場合は当該法人名義の口座、申請者が個人事業主の場合は当該個人名義の口座に限ります。
・預金通帳の口座名義人、金融機関名、金融機関の（支）店名、預金の種目及び口座番号が記載されたページの写しを写真等貼付台紙に貼付してご提出ください。インターネットバ
ンキングの場合、これらの事項が記載されたページを印刷してご提出ください。
第１次から第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は、省略することも可能です。その際は、チェックリストの当該書類の省略欄に、☑を付けてください。
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（８）食品衛生法に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の営業許可証の写し
・食品衛生法に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の営業許可証（※）の写しを提出
してください。
（※）営業許可証の期限が、営業時間短縮要請期間を通して有効であることが必要です。
・複数店舗の申請をする場合、店舗ごとの営業許可証の写しを提出してください。
第１次から第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は、省略することも可能です。その際は、チェックリストの当該書類の省略欄に、☑を付けてください。

（９）税務署等に提出した直近の確定申告書の写し
税務署等に提出した以下の書類の写しがそれぞれ必要です。
（税務署等の受付印の有無は問いません。
）
第１次から第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は、省略することも可能です。その際は、チェックリストの当該書類の省略欄に、☑を付けてください。

【法人の場合】（県内に主たる事務所を有する法人）・法人税確定申告書（事業年度分の法人税申告書別表一）の写し【P.15～16 参照】
・法人事業概況説明書（１頁～２頁）の写し【P.17 参照】（県外に主たる事務所を有する法人）
・香川県県税事務所に提出した「法人県民税・事業税・地方法人特別税確定申告書」の写し【P.18 参照】※当該法人の場合は提出書類のうち「確定申告書」を「法人県民税・事業税・地方法人特別税確定申告書」に読み替えて適用※開業後間がなく確定申告を行っていない場合は、「法人設立届出書」の写し【個人事業主の場合】※マイナンバーの部分を全て黒塗りしてください（青色申告の場合）
・所得税及び復興特別所得税の申告書Ｂ（第一表）の写し【P.19 参照】
・所得税青色申告決算書（１頁）の写し【P.20 上表参照】（白色申告の場合）
・所得税及び復興特別所得税の申告書Ｂ（第一表）の写し【P.19 参照】
・収支内訳書（１頁）の写し【P.20 下表参照】※開業後間がなく確定申告を行っていない場合は、「開業届」の写し※所得税の確定申告が必要とされていない場合は、「令和３年度分市民税・県民税申告書」の写し（10）申請店舗の外観・内観の写真等
・申請しようとする店舗で営業している事実、店休日、時短営業・感染防止対策等の事実が確認できるものを写真等貼付台紙に貼付して提出してください。
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・１枚の写真で下記のうち複数の項目が確認できる場合は、１枚の写真を複数項目の写真として共用いただいて結構です。
（例：店舗の外観と営業時間短縮の貼紙、酒類の提供時間が１枚の写真で確認できる場合等）①店舗の外観の写真（営業している事実、通常の定休日や店休日がわかるもの）②店舗の内観の写真（営業している事実、通常の定休日や店休日がわかるもの）③営業時間短縮の状況（貼紙を掲示したもの等）がわかる写真、ホームページや SNS の印刷、チラシ等
④酒類の提供時間（貼紙を掲示したもの等）がわかる写真、ホームページや SNS の印刷、チラシ等⑤業種毎の感染拡大予防ガイドライン（業種別ガイドライン）等の遵守を確認できる写真（ガイドラインの遵守を宣言する貼紙の掲示など）（11）誓約書（第２号様式）【記載例 P.32】
・誓約内容を確認のうえ、申請者(法人の場合はその代表者)が自筆で署名をしてください。

（12）（該当者のみ）飲食店等営業許可証に係る申立書（第３号様式）【記載例 P.33】
・申請者と飲食店等営業許可を受けた者の法人名又は氏名が異なる場合、申立書を添付してください。
・申立書には申請者と飲食店等営業許可証を受けた者の両者が自筆で署名をしてください。
・複数店舗の申請をする場合、両者が異なるすべての店舗について申立書が必要です。

（13）（該当者のみ）平均方式（年間売上高による申請）（別紙４）を用いる中小企業・個人事業主の場合に必要となる書類【記載例 P.29】※

前年又は前々年の店舗ごとや月別の飲食業の売上高が把握できない場合に例外的に用いる方法であり、中小企業・個人事業主のみが利用可能です。
・店舗ごとの協力金申請額計算(平均方式（年間売上高による申請）)（別紙４）
・前年又は前々年の年間売上高や店舗数が確認できる書類を添付してください。
・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの（14）（該当者のみ）新規開店特例（別紙５）を用いる場合に必要となる書類【記載例 P.30】※ 時短要請月（６月）を基準に、開店後１年未満の店舗で、参照する前年又は前々年の売上実績が無い場合に例外的に用いるものです。
・店舗ごとの協力金申請額計算（新規開店特例）（別紙５）、売上高計算シート③・開店から、５月 31 日までの飲食業売上高が確認できる売上帳等の写し・上記期間中の休業日（定休日などの店休日）が確認できるもの
・時短要請月を基準に開店後１年未満である事実が確認できる資料の写し
・ただし、協力金の額が、１店舗１日当たり２万５千円の場合は、「売上高計算シート③」、「売
上帳等の写し」、「休業日が確認できるもの」の提出は必要ありません。
第２次又は第３次の協力金の申請の際に同じものを提出している場合は省略することも可能です。
その際は、チェックリストの当該書類の省略欄（★印）に、☑を付けてください9

（15）（該当者のみ）合併・法人成り・事業承継特例に係る理由書（別紙６）を用いる場合【記載例 P.31】※

事業承継により営業を継続しており、申請者（時短要請月の店舗の事業者）と参照期間の事業者が異なる場合に例外的に用いるもの

・合併・法人成り・事業承継特例に係る理由書（別紙６）
・合併の場合、被合併法人及び合併法人の履歴事項全部証明書の写し・法人成りの場合、個人事業の廃業届及び法人の履歴事項全部証明書の写し・事業承継の場合、個人事業の開業届及び廃業届の写し（16）（該当者のみ）罹災特例を用いる場合※

前年、前々年において、店舗に震災、風水害、火災等の影響があった場合に、特例として前々々年の時短要請月（期間）の飲食店売上高を用いる方法
・（４）、（５）の「前年、前々年」を「前々々年」に読み替えて適用しますので、様式等は（４）、（５）のものを用いてください。
・売上高方式を選択する場合、売上高計算シート④・売上高減少額方式を選択する場合、売上高計算シート⑤ １、⑤ ２
・上記以外に、市町役場が発行する罹災証明書の写しを添付してください。

（17）チェックリスト【記載例 P.34～35】
・提出前にチェックリストで提出書類を確認し、チェックリストも同封してください。

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５

申請書の審査・ 県が実施した「飲食店従業員向け新型コロナウイルス一斉 PCR 検査」を受検し、検査結果報告書を受け取り済みの場合は、協力金申請書右上のチェック欄をチェッ
クし、検査結果報告書に記載されている「受付 ID」を記入してください。優先的に審査を行います。
ただし、申請書等に不備がある場合、審査に時間を要することがあります。
・

申請書の内容について、事務局の審査担当者から問い合わせをさせていただく

場合がありますので、ご協力ください。
・必要な書類がそろっていない場合、事務局から不足している書類の提出をお願いします。事務局が指定した期日までに必要な書類の提出がないときは、申請を取り下げたものとみなしますのでご注意ください。
・

申請書の審査の結果、協力金の支払い又は支払わないことが決定したときは、支給又は不支給に関する通知を、申請書の所在地又は住所あてに送付します。

・一度支払いを決定した協力金については、計算方法を変更するなどして、後日、金額を修正するなどの再申請を行うことはできません。

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協力金の支払い・

できる限り早期の支払いに努めますが、申請書等に不備がある場合には、時間を要する場合があります。
・

協力金は、申請書に記載された振込口座に振り込みます。振込名義は「カガワケンヨジジタンキヨウリヨクキン」とする予定です。
なお、協力金の支払いは、県から事務局（運営事業者）を通じて行います。

７

関係書類の保管等

・協力金の支払い後においても、申請書に添付した書類の原本や、売上高を証明する書類（例えば、会計伝票やレジの日計表等）を５年間保管し、県から提出等の求めがあったときはこれに応じてください。

11

参考

かがわ安心飲食店認証制度

飲食店における感染拡大防止を図るため、感染防止対策に取り組む飲食店を県が認証する制度です。飲食店の皆様には、本制度の趣旨をご理解いただき、積極的に活用していただくようお願いします。
●飲食店等からの申請を受け、県が基準に基づき現地確認のうえ、認証します。
●認証施設には、認証ステッカーを交付し、Web サイトで公開します。
●認証取得に要した経費を補助する制度も設けています。

対象事業者
香川県内において、食品衛生法（昭和 22 年法律第 233 号）に基づく営業許可を得た店舗を有し、飲食店又は喫茶店の営業を行う法人又は個人事業主※宅配専門店、テイクアウト専門店、キッチンカー等は対象外になります。

認証までの流れ【１申請】
郵送または電子申請（７月上旬頃 Web サイト開設予定）で申請してください。
【２現地確認】
調査員２名が店舗で認証基準に適合しているかを確認します。
※現地確認の際は、事前連絡の上、訪問します。
【３認証】
認証基準に適合していることが確認できたら、後日認証ステッカーを送付します。

認証基準
認証基準のポイントは次項を参照してください。

認証を受けると安心してご利用できるお店であることをアピールできます。
・認証ステッカーを交付します。
・Web サイトで認証店のリストや地図表示により公開します（７月上旬頃）。
・その他、認証取得のメリットを検討しています。

申請受付開始令和３年６月１４日から認証申請、問合せ等の受付を開始【かがわ安心飲食店認証事務局（コールセンター）】
高松市寿町２－４－２０ 高松センタービル３階
TEL：０８７-８２２-７１１１ 受付時間 ９:00～17:00（平日のみ）
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参考

香川飲食店感染防止対策認証制度
認証基準のポイント

１（１） 来店者の感染症予防（７項目）・店内入口に消毒設備を設置し、入場時に必ず、従業員が来店者に呼びかけ、手指消毒を実施する。
・飲食時以外はマスク着用を周知するとともに、定期的な手洗い･手指消毒を要請し、咳エチ
ケットを徹底するよう注意喚起を行う。 等

１（２） 食事・店内利用（１３項目）
・同一グループが使用するテーブルと他のグループが使用するテーブルの間は、相互に対人距離を１ｍ以上確保するか、アクリル板（目を覆う程度の高さ以上のものを目安）、
で遮蔽する。
・テーブル内の配置について、真正面での着座配置をせず、座席の間隔を１ｍ以上確保す
るか、テーブル上にアクリル板等を設置（正面及び隣席との間）して遮蔽する。等２

従業員の感染症予防（６項目）・業務開始前に検温・体調確認を行い、発熱（例えば平熱より１度以上）や軽度であっても風邪症状（せきやのどの痛みなど）、嘔吐・下痢等の症状がある場合には、出勤を停止させる。 等

３

施設・設備の衛生管理の徹底（５項目）

・換気設備により必要換気量（一人あたり毎時 30 ㎥）を確保し、必要換気量が足りない場
合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保する。または、窓の開放による換気の場合は、1 時間当たりの換気回数を２回以上確保するため、30 分に 1 回、5 分程度、2 方向の窓を全開（窓が一つしかない場合は、ドアを開ける）するなどして十分な換気を行う等

４

チェックリストの作成・公表（１項目）

・施設のリスク評価をしたうえで、具体的な方法や手順、清掃・消毒の頻度、人と人との間隔の開け方などを定めたチェックリストを作成し、チェックリストによる毎日の確認について公表する。

５

感染者発生に備えた対処方針（２項目）

・従業員の感染が判明した場合又は感染者が当該施設を利用していたことが判明した場合、保健所の指示等に誠実かつ積極的に協力して、当該施設からの感染拡大防止策を講じるとともに、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表する。 等
下記の業態は、業種別ガイドラインを参考にして、下記の基準を加えて確認します。
接待を伴う飲食店：入店時にアンケートを実施し、連絡先や体調を記載してもらう。
店舗内が密にならないように、店舗定員の入店の制限を行う。 等
カラオケボックス等の歌唱を伴う飲食店: 家族等の利用者毎に連絡先の名簿記載を要請。
カラオケ時はマスクの着用を要請し、対人距離を２ｍ以上確保できるよう対策を講じる。 等
13

14

添付書類の見本●「４ 申請に必要な書類（提出書類）」のうち、「（９）税務署等に提出した直近の確定申告書の写し」の見本は以下のとおりです。
【法人の場合】（県内に主たる事務所を有する法人）「法人税確定申告書（事業年度分の法人税申告書別表一）」（青色申告の場合）

15

「法人税確定申告書（事業年度分の法人税申告書別表一）」（白色申告の場合）

16「法人事業概況説明書（１頁～２頁）」

17

【法人の場合】（県外に主たる事務所を有する法人）
香川県県税事務所に提出した「法人県民税・事業税・地方法人特別税確定申告書」

18

【個人事業主の場合】「所得税及び復興特別所得税の申告書Ｂ（第一表）」※マイナンバー（個人番号）の部分を全て黒塗りしてください19

「所得税青色申告決算書（１頁）」（青色申告の場合）「収支内訳書（１頁）」（白色申告の場合）

20

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

第１号様式（第５条関係）

記載例

第４次

第

受付番号

受付番号

下記協力金を申請済みであるため、チェックリストに記載のとおり、一部添付書類の提出を省略します。※下記の□に✔

香川県知事

月

７



県が実施した飲食店従業員向け一斉ＰＣＲ

日

検査結果報告書の受付 ID場合は、左の□に✔を付けて、受付 ID を検査を受検し、検査結果報告書を受取済の時短要請期間☐ 第３次協力金(5/12～5/31)を申請済

年

７

令和

時短要請期間時短要請期間３

申請日

 第 1 次協力金(4/7～4/20)を申請済
 第２次協力金(4/28～5/11)を申請済

次

記入してください。

○○○○○○○ ※検査結果報告書の添付は必要ありません。

殿

香川県営業時間短縮協力金（第４次）申請書
香川県営業時間短縮協力金（第４次）支給要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

【申請者の情報】
所在地

〒

7

6

0

－

0

0

0

0

香川

（主たる事務

法人

申
請
者
の
種
別
（
い
ず
れ
か
に
記
入
）

の場合

所の所在地）○○町○丁目○－○○

フリガナ

カブシキガイシャマルマル

法人名

株式会社○○

代表者職名

代表取締役社長

常時使用す

２５ 人

る従業員数
主たる業種
法人番号
（13 桁）

都・道

市・区

高松

府・県

フリガナ

カガワ タロウ

代表者氏名

香川 太郎

資本金

郡

3,000,000 円（いずれかを〇で囲んでください）

飲食業 ・ その他（具体的に

１

２

３

４

５

６

）

７

フリガナ

カガワ ハナコ

担当者

担当者氏名

香川

電話番号

花子

８

９

０

１

２

３

０８７－○○○－○○○○

担当者○○○＠○○○○.○○.○○
メールアドレス

住所

〒

－

（代表者の

都・道

市・区

府・県

郡

自宅住所）
個人
事業主

フリガナ

生年

氏名

月日

の場合
電話番号

－

メールアドレス

21－

Ｔ． Ｓ． Ｈ．
年

月日

（※）受付番号は協力金事務局が記入します
受付

記載例

４次

番号

【協力金申請額】
協力金申請額（合計）
申請店舗数（営業時間短縮実施店舗数）
店舗
№

３

店舗
№

協力金の額

725,000 円
店舗

協力金の額

１

300,000 円

６,000 円

２275,000 円

７,000 円

３

150,000 円

８,000 円

４,000 円

９,000 円

５,000 円

10,000 円※店舗ごとに【別紙１：店舗ごとの協力金申請額及び協力内容について】を作成し、協力金の額を記入して下さい。

【振込口座】
申請者が法人の場合は当該法人名義の口座、個人事業主の場合は当該個人事業主本人名義の口座に限り
ます。

金融機関名

○○銀行

支店名

△△支店

金融機関コード

１

預金種目

２

３

４

 普通

（いずれかに✓）
口座番号

０

１

フリガナ

カ）マルマル

口座名義

株式会社○○

支店コード

１

２

☐ 当座
２

３

４

５

６

（※）金融機関コード、支店コードは「金融機関コード一覧」にてご確認ください。
22

３

（※）受付番号は協力金事務局が記入します
店舗ごとに、別紙１を作成してください。また、別紙２～５で受付
店舗ごとの協力金支給額を計算してください。
記載例
４次
番号
別紙１

【店舗ごとの協力金申請額及び協力内容について】
●店舗

№ １

※店舗 No.を記載してください

フリガナ

カガワショクドウ

店舗名

香川食堂
〒 7

所在地
店
舗
情
報

－ 0 0 0 0

香川県

高松

市・郡

カブシキガイシャマルマル

営業許可を受けた者の法人名又は氏名(※)

番号0○○町○丁目○－○○

フリガナ

営業許可

6

株式会社○○

高松市

○

○

○

○

○

高松市

営業を許可した保健所名

―

○

○

○

○

○

○

○

☐東讃 ☐中讃 ☐西讃 ☐小豆以外
平成○○年○月○日

営業許可の有効期限～

令和△年△月△日

12 時間制（午前・午後）
０８７－○○○－○○○○
で記入して下さい（※）申請者と名義が異なる場合、第３号様式「飲食店等営業許可証に係る申立書」を添付してください。
電話番号

協力要請期間中（6/1～6/14）（※２）

通常時（※１）
開始

開始

終了

午前１１：００ ～ 午後

営業時間
酒類提供時間（酒類提供「有」の場合）終了

午前１１：００ ～ 午後 ２：００

２：００

午後

５：００ ～ 午後１１：００

午後

５：００ ～ 午後 ９：００

午後

５：００ ～ 午後１０：３０

午後

５：００ ～ 午後 ８：００

（12 時間制（午前・午後）で記入して下さい）（※１）新型コロナウイルス感染症の影響により、一時的に営業時間を短縮している場合は、一時的に短縮する前の通常時の営業時間を記入してください。
（※２）今回の短縮要請に対して、全期間休業した場合は、「全期間休業」と記入して下さい。
定休日あり

定休日の有無（ 日曜日 ）

☐定休日なし【時短要請に応じた日数】※営業時間を短縮した日には「○」を、休業した日には「◎」を、定休日や再要請前に店休日としていた
日には「定」を記入してください。
なお、通常時の営業時間が午前５時から午後９時までの日には「／」を記入してください。
令和３年（2021 年）６月

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

〇

〇

〇

〇

〇

定

〇

〇

〇

〇

〇

〇

定

〇

時短要請に応じた日数（「○」及び「◎」の日数）（最大 14 日）

１２日
別紙２～別紙５の時短協力日数に転記してください23

（※）受付番号は協力金事務局が記入します
店舗ごとに、別紙１を作成してください。また、別紙２～５で受付
店舗ごとの協力金支給額を計算してください。
記載例
４次
番号
別紙１

【店舗ごとの協力金申請額及び協力内容について】
●店舗

№ ２

※店舗 No.を記載してください

フリガナ

サヌキショクドウ

店舗名

讃岐食堂
〒 7

所在地
店
舗
情
報

6

9

－ 0 0 0 0

市・郡

カブシキガイシャマルマル

営業許可を受けた者の法人名又は氏名(※)

株式会社○○

高松市

番号

さぬき

△△町△丁目△－△△

フリガナ

営業許可

香川県

―

高松市

営業を許可した保健所名

以外△

営業許可の有効期限△△

東讃 ☐中讃 ☐西讃 ☐小豆

△

△

△

△

△

平成○○年○月○日～

令和△年△月△日△△

12 時間制（午前・午後）
０８７９－△△－△△△△
で記入して下さい（※）申請者と名義が異なる場合、第３号様式「飲食店等営業許可証に係る申立書」を添付してください。
電話番号

協力要請期間中（6/1～6/14）（※２）

通常時（※１）

営業時間

開始

開始

終了

午後

５：００ ～ 午後１１：００

終了

午後

５：００ ～ 午後 ９：００～～

酒類提供時間午後（酒類提供「有」の場合）

午後

５：００ ～ 午後１０：３０

５：００ ～ 午後 ８：００

定休日はなく、２日～４日が店休日と（12 時間制（午前・午後）で記入して下さい）
して予め決まっていたが、さらに９日（※１）新型コロナウイルス感染症の影響により、一時的に営業時間を短縮している場合は、一時的に～11 日まで休業した場合
短縮する前の通常時の営業時間を記入してください。
（※２）今回の短縮要請に対して、全期間休業した場合は、「全期間休業」と記入して下さい。
定休日の有無☐定休日あり（曜日 ）定休日なし【時短要請に応じた日数】※営業時間を短縮した日には「○」を、休業した日には「◎」を、定休日や再要請前に店休日としていた
日には「定」を記入してください。
なお、通常時の営業時間が午前５時から午後９時までの日には「／」を記入してください。
令和３年（2021 年）６月

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

〇

定

定

定

〇

〇

〇

〇

◎

◎

◎

〇

〇

〇

時短要請に応じた日数（「○」及び「◎」の日数）（最大 14 日）

１１日
別紙２～別紙５の時短協力日数に転記してください24

（※）受付番号は協力金事務局が記入します
店舗ごとに、別紙１を作成してください。また、別紙２～５で受付
店舗ごとの協力金支給額を計算してください。
記載例
４次
番号
別紙１

【店舗ごとの協力金申請額及び協力内容について】
●店舗

№ ３

※店舗 No.を記載してください

フリガナ

セトウチショクドウ

店舗名

瀬戸内食堂
〒 7

所在地
店
舗
情
報

6

3

－ 0 0 0 0

香川県

丸亀

市・郡

□□町□丁目□－□□

フリガナ

カブシキガイシャマルマル

営業許可を受けた者の法人名又は氏名(※)

株式会社○○

高松市

営業許可
番号

高松市

営業を許可した保健所名

以外□

営業許可の有効期限□□☐東讃 中讃 ☐西讃 ☐小豆

□

□

□

□

□

平成○○年○月○日～

令和△年△月△日□□

12 時間制（午前・午後）
０８７７－□□－□□□□
で記入して下さい（※）申請者と名義が異なる場合、第３号様式「飲食店等営業許可証に係る申立書」を添付してください。
電話番号

協力要請期間中（6/1～6/14）（※２）

通常時（※１）
開始

開始

終了

終了

午後５:００～午後 ９:００(火～木)

午後５:００～午後

９:００(火～木)

午後５:００～午後１０:００(金～日)

午後５:００～午後

９:００(金～日)

酒類提供時間

午後５:００～午後 ８:３０(火～木)

午後５:００～午後

８:００(火～木)（酒類提供「有」の場合）

午後５:００～午後 ９:３０(金～日)

午後５:００～午後

８:００(金～日)

営業時間（12 時間制（午前・午後）で記入して下さい）（※１）新型コロナウイルス感染症の影響により、一時的に営業時間を短縮している場合は、一時的に通常時は、月曜日を定休日とし、火曜日
短縮する前の通常時の営業時間を記入してください。
から木曜日（３日間）は、営業時間を午（※２）今回の短縮要請に対して、全期間休業した場合は、「全期間休業」と記入して下さい。
後９時まで、金曜日から日曜日（３日定休日の有無定休日あり （ 月曜日 ）☐定休日なし間）は、営業時間を午後 10 時までとしていた場合【時短要請に応じた日数】※営業時間を短縮した日には「○」を、休業した日には「◎」を、定休日や再要請前に店休日としていた
日には「定」を記入してください。
なお、通常時の営業時間が午前５時から午後９時までの日には「／」を記入してください。
令和３年（2021 年）６月

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

／

／

／

〇

〇

〇

定

／

／

／

〇

〇

〇

定

時短要請に応じた日数（「○」及び「◎」の日数）（最大 14 日）

６日
別紙２～別紙５の時短協力日数に転記してください25

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

４次

№

記載例

店舗ごとの協力金申請額計算

受付
番号
別紙２

以下のフロー図の質問を基に、該当する計算方法を選択していただき、数値を記入してください。売上高の計算にあたっては、売上高計算シートを使用してください。協力金の額等を必ずご確認の上、「上記内容で申請します」にチェックしてください。
※「前年又は前々年の１店舗１日当たりの飲食業売上高」が 25 万円超で、かつ「（前年又は前々年の１店
舗１日当たりの飲食業売上高）-（令和３年の１店舗１日当たりの飲食業売上高）」が 18 万 7,500 円超の場合は、【売上高減少額方式】をご利用ください。
※合併・法人成り・事業承継特例（申請受付要項 p.３）に該当する場合は、別紙６も記入してください。
【売上高方式】

☐
☐
☐
☐

１２

300,000


１店舗の売上高が１日当たり売上高８万 3,333 円を超えないため、協力金の額は 1 日当たり 25,000 円。
店休日が２日間あるため、時短協力日数は 12 日。
1 日当たり 25,000 円の場合は、様式「店舗ごとの協力金申請額計算」の提出は必要ですが、売上高計算
シートの添付は不要です。

☐☐
26

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

記載例

４次

№

店舗ごとの協力金申請額計算

受付
番号
別紙２

以下のフロー図の質問を基に、該当する計算方法を選択していただき、数値を記入してください。売上高の計算にあたっては、売上高計算シートを使用してください。協力金の額等を必ずご確認の上、「上記内容で申請します」にチェックしてください。
※「前年又は前々年の１店舗１日当たりの飲食業売上高」が 25 万円超で、かつ「（前年又は前々年の１店
舗１日当たりの飲食業売上高）-（令和３年の１店舗１日当たりの飲食業売上高）」が 18 万 7,500 円超の場合は、【売上高減少額方式】をご利用ください。
※合併・法人成り・事業承継特例（申請受付要項 p.３）に該当する場合は、別紙６も記入してください。
【売上高方式】

☐

☐
☐

☐

1,221,000

１２

101,750

31,000１２

31,000☐
27

372,000

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

№

４次

記載例

受付
番号

店舗ごとの協力金申請額計算【売上高減少額方式】

別紙３


☐
☐
☐

1,823,000

２５72,920943,300

２２

42,87872,92042,87872,92013☐
28

30,042

22

13

１０

130

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

受付

№

記載例

４次

番号

別紙４

【平均方式（年間売上高による申請）】店舗ごとの協力金申請額計算※中小企業・個人事業主で、月単位等の売上高を把握することが困難な場合にご利用ください（大企業は利用できません。
）。

事業者全体の飲食業売上高を店舗数で割ることにより事業所単位の飲食業売上高を算出する方法
以下を記入して当該店舗の協力金の額を計算してください。
参照期間（いずれかをチェック）
令和元年度
令和２年度

☐

☐

１円未満切り上げ

事業者全体の参照期間の年間売上高①

円

参照期間の店舗ごとの売上高

店舗数

÷

店舗

＝ ②

円

店舗ごとの年度の飲食業売上高を年度の日数で割る方法
以下を記入して当該店舗の協力金の額を計算してください。
参照期間（いずれかをチェック）
令和元年度
令和２年度



☐

１円未満切り上げ

参照期間の店舗ごとの年間売上高①

28,000,000 円

参照期間の営業日数

÷

２２３ 日

参照期間の１日当たりの売上高＝②

125,561

円

× 0.3
＝

（店休日を除く）

千円未満切り上げ

１日当たりの協力金の額③

38 ,000円
最大7.5万円

１日当たりの協力金の額③

38 ,000円

時短協力日数×④

当該店舗の協力金の額

９日

 上記内容で申請します

29

＝

⑤

342 ,000円

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

４次

№

記載例

受付
番号

別紙５

【新規開店特例】（申請受付要項 p.３）店舗ごとの協力金申請額計算

時短要請月（６月）を基準に、開店１年未満の店舗で、参照すべき前年度等の飲食業売上高が存在しない場合、売上高方式で当該店舗の協力金の額を計算します。
●売上高方式23,450,000

114,391

２０５

35

１２

35



30

420

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

●店舗

№

４次

記載例

受付
番号

別紙６

合併・法人成り・事業承継特例に係る理由書
時短要請月の店舗の事業者（以下、申請者という。
）と参照期間の事業者（以下、前事業者という。
）が異なっているが、合併・法人成り・事業承継により事業の継続性があるた
め、合併・法人成り・事業承継特例による申請をする場合、下記の項目について記入して下さい。
【種別の詳細】該当する種別にチェックをし、前事業者の内容について記入してください。
☐【合併の場合】⇒被合併法人について記入して下さい。

☐【法人成りの場合】⇒個人事業主について記入して下さい。
【事業承継の場合】⇒先代事業者、事業承継の理由について記入してください。

法人所在地（個人事業主住所）
法人名（法人の場合のみ）
代表者名（個人事業主氏名）
発 生 年 月 日
事 業 承 継 の 理 由

高松市○○町○丁目○－○○株式会社○○
香川 太郎
令和元年６月１１日【売上高の計算期間について】
前 事 業 者 の 計 算 期 間
申 請 者 の 計 算 期 間

令和元年６月 １日 ～ 令和元年６月１０日
令和元年６月１１日 ～ 令和元年６月３０日【その他特記事項について】31

（※）受付番号は協力金事務局が記入します
受付第２号様式（第５条関係）【誓 約 書】 記載例

番号

香川県営業時間短縮協力金（第４次）の支給を申請するに当たり、下記の内容について誓約します。
・ この申請書様式及び別紙の記載内容は、事実に相違ありません。
・ 申請事業者の代表者、役員等が、香川県補助金等交付規則第５条の２各号に掲げる暴力団、暴力団員等に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、上記内容に該当しないことを確認するため、県が県警察本部に照会することについて承諾します。
（参考）香川県補助金等交付規則
第５条の２ 知事は、前条の規定にかかわらず、補助金等の交付の申請をした者が次の各号のいずれかに該当することが判明したときは、知事が別に定める場合を除き、補助金等の交付の決定をしないものとする。
(１) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(２) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。
）(３) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

・

申請内容の証拠書類を保存するとともに、県から申請の内容について立入検査・報告・証拠書類提出の求めがあった場合には、これに応じます。
・ 申請書類に記載された情報は、必要に応じて関係行政機関に提供されることに同意します。
・ 要件に該当しない事実や不正が発覚した場合には、協力金の全額を即時返還するとともに、加算金の支払い及び事業者名の公表に応じます。
・ 営業時間短縮協力金を受給している店舗名及び所在地を県が公表することに同意します。
・ 申請する店舗全てで営業時間短縮要請期間の開始日(６月１日)より前に１日以上の営業期間があります。
・ 支給対象日数には、定休日や再要請前に店休日としていた日は含んでいません。
・ 申請する店舗全てで感染拡大予防ガイドラインに基づいた感染防止対策の取組みを行っています。
・ 法人税法別表第１に掲げる公共法人、政治団体、宗教上の組織・団体ではありません。
・ 以下の①～⑤の店舗は、申請に含めていません。
① 既にこの協力金（第４次）の支給を受けた店舗② 社会福祉施設、社員食堂等において特定の者を対象として飲食物の提供をしている店舗③ 小売りを営業の主体としていると認められる店舗④ 店舗内に客席を有さず、購入した飲食物を持ち帰らせる形態の営業を行う
店舗⑤ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を行う店舗
香川県知事 殿
令和３年７月７日
代表者職名・氏名 代表取締役社長 香川 太郎（申請者（法人の場合はその代表者）が自筆で署名してください。
）
32

（※）受付番号は協力金事務局が記入します

第３号様式（第５条関係）

４次

記載例

受付
番号

（※）申請者と営業許可を受けた者の法人名又は氏名が異なる場合のみ提出
飲食店等営業許可証に係る申立書
香川県知事

殿

【対象店舗】
（店舗 №

）

（所在地）
（名

称）

上記店舗に係る飲食店等営業許可を受けた者について、協力金の申請者の名義と一致していないのは、次の理由のとおりであることから、申請者の名義で香川県営業時間短縮協力金（第４次）の申請を行います。
【理由】
<記載例>
香川花子は平成○年○月○日に結婚（離婚）して名字が変わりました。
（旧）讃岐 花子 →（新）香川 花子

上記の内容について、証明します。
【申請者（※自署）】
記入日 令和３年月日

記入日 令和３年月日

法人所在地（個人事業主住所）
法人名（法人の場合のみ）
代表者名（個人事業主氏名）【飲食店等営業許可を受けた者（※自署）】法人所在地（個人事業主住所）
法人名（法人の場合のみ）
代表者名（個人事業主氏名）
電
話
番
号
33

（※）受付番号は協力金事務局が記入します【チェックリスト】

４次

記載例

受付
番号

●申請書類の提出前に以下の内容を確認し、□に✔を付けてください。
●第１次から第３次の協力金の申請の際に提出済の書類と同じものである場合は、(２)、(３)、(４)、(５)等の書類の提出を省略できますので、「省略」欄の□に✔を付けてください。



第１次協力金(4/7～20) を５月 20 日
に申請済

提 省
出 略



☐

☐
☐

第３次協力金(5/12～31)
を 月 日に申請済《この場合★印の項目も省略可》

第２次協力金(4/28～5/11)
を６月２日に申請済【共通の提出書類】（１）～（９）☐計算方式ごとに提出書類が異なります。

（１）香川県営業時間短縮協力金（第４次）申請書（第１号様式）― 手書きの場合、ペン又はボールペンで記載した。（消せるボールペンは不可)― 全ての申請対象店舗について別紙及び売上高計算シート（協力金の単価が２万５千円超の店舗の場合に必要）を作成し、添付している。

 ―

☐



県が実施している飲食店従業員向け一斉 PCR 検査を受検し、検査結果報告書を受取済の場合は、□に✔を付け、受付 ID を記入している。
（検査結果報告書の添付は不要）（２）（個人事業主の場合のみ）本人確認書類の写し
本人確認書類（運転免許証、パスポート、保険証等）に記載の住所と、申請者の現住所が一致している。
☐
マイナンバーカードの場合、オモテ面の写しのみを添付し、マイナンバーが記載されたウラ面の写しは添付していない。
（３）振込口座の通帳等の写し振込口座は、申請者が法人の場合は当該法人、申請者が個人事業主の場合は当該個人事
業主本人の名義である。

通帳等の写しには、口座名義人、金融機関名、金融機関の（支）店名、預金の種目及び口座番号が記載されている。（インターネットバンキングの場合、該当ページを印刷）（４）食品衛生法に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の営業許可証の写し※１次から３次の協力金申請時と同一店舗で時短要請期間中有効である場合のみ省略が可能です。

☐  営業許可証の有効期限が、営業時間短縮要請期間を通して有効である。
☐ ※ 複数店舗の申請をする場合、全店舗についての営業許可証を添付している。
（５）税務署等に提出した直近の確定申告書の写しを添付している
【法人の場合】 県内に主たる事務所を有する場合☐
法人税確定申告書（事業年度分の法人税申告書別表一）の写し
☐
法人事業概況説明書（１頁～２頁）の写し☐ 県外に主たる事務所を有する場合☐
香川県県税事務所に提出した「法人県民税・事業税・地方法人特別税確定申告書」の写し☐※開業後間がなく確定申告を行っていない場合は、「法人設立届出書」の写し☐☐【個人事業主の場合】☐「所得税及び復興特別所得税の申告書Ｂ（第一表）」の写し☐「所得税青色申告決算書（１頁目）」又は「収支内訳書（１頁目）」の写し☐☐
マイナンバーの部分を全て黒塗りしている。
☐
開業後間がなく確定申告を行っていない場合は、「開業届」の写し（６）誓約書（第２号様式）
 ― 申請者（法人の場合はその代表者）が誓約書の内容を確認し、自筆で署名した。
34

４次（※）受付番号は協力金事務局が記入します

記載例

受付
番号

（７）
（該当者のみ）飲食店等営業許可証に係る申立書（第３号様式）☐
申請者と営業許可を受けた者の名義が異なる場合に申立書を添付している。
―☐
複数店舗の申請時の場合、名義が異なる各店舗について申立書を添付している。
（８）営業時間短縮の実施状況がわかるもの
通常の営業時間・時間短縮営業の実施期間・短縮後の営業時間を告知するチラシ等を店
 ― 舗の入り口等に掲示した状況を写真に収めたもの、店舗のホームページや SNS でお知らせしている内容のスクリーンショット等を添付している。
（９）施設の外観写真、内観写真
 ― 外観の写真は、店舗名、定休日などの店休日が確認できるものを添付している。
 ― 内観の写真は、営業している事実や感染防止対策の事実が確認できるものを添付している。
 ― 申請対象となる施設が複数ある場合はそれぞれの施設の写真を添付している。
（10）（該当者のみ）合併・法人成り・事業承継の事実が確認できる資料の写し☐ ― 別紙６（合併・法人成り・事業承継特例に係る理由書）☐ ― 合併の場合、被合併法人及び合併法人の履歴事項全部証明書の写し☐ ― 法人成りの場合、個人事業の廃業届及び法人の履歴事項全部証明書の写し☐ ― 事業承継の場合、個人事業の開業届及び廃業届の写し（11）（該当者のみ）罹災特例の事実が確認できる資料の写し☐ ― 市町役場が発行する罹災証明書の写しを添付している。
（12）（該当者のみ）時短要請月を基準に開店後１年未満である事実が確認できる資料の写し★ ☐ ☐ 開店後１年未満である事実が確認できる資料の写しを添付している。
【前年又は前々年の１店舗１日当たりの飲食業売上高が８万 3,333 円（税抜き）超（協力金の単価が２万５千円超）の場合の提出書類】（13）～（14） ― （１）～（12）の提出書類を添付している。
（13）店舗の前年又は前々年の飲食部門の売上高が分かる資料の写し
前年又は前々年の６月の飲食業売上高が確認できる売上帳等（時短要請期間方式を選択
 ―する場合は、６月１日から６月 14 日までの飲食業売上高が確認できるもの）の写し（５）税務署等に提出し★ ☐  上記（前年又は前々年）の売上を申告した確定申告書の写し（た直近の確定申告書の写しと同じものとなる場合は、１部提出で可）（14）店舗の前年又は前々年の休業日が分かる資料の写し
前年又は前々年の１日当たりの飲食業売上高の計算の際に、休業日（定休日などの店休★ ☐  日）を除く場合は、その休業日が確認できるもの（毎日の飲食業売上高が確認できる売上帳等の写しでも可）【売上高減少額方式を選択する場合や、大企業の場合の提出書類】（15）～（16） ― （１）～（14）の提出書類を添付している。
（15）店舗の対象月の売上に係る売上帳等の写し
本年の６月の飲食業売上高が確認できる売上帳等（時短要請期間方式を選択する場合
 ―は、６月１日から６月 14 日までの飲食業売上高が確認できるもの）の写し（16）店舗の対象月の休業日が分かる資料の写し
本年の１日当たりの飲食業売上高の計算の際に、休業日（定休日などの店休日）を除く
 ― 場合は、その休業日が確認できるもの（毎日の飲食業売上高が確認できる売上帳等の写
しでも可）
35

売上高計算シート 記載の手引き●「香川県営業時間短縮協力金（第４次）申請方法フローチャート」または「香川県営業時間短縮協力金申請書（第４次）の別紙２」を参考にしていただき、売上高の計算方法を選択してください。
●下記を参考にしていただき、使用する売上高計算シートを選択してください。
売上高計算シートの結果を基に、「香川県営業時間短縮協力金申請書（第４次）の別紙２」以降に数値を記載してください。

売上高方式

売上高減少額方式

計算方法

計算シート

（参考）申請書別紙

月単位方式
または
時短要請期間方式

①

別紙２

月単位方式
または
時短要請期間方式

参照期間

②-1

時短要請期間②-2

月単位方式

新規開店特例
売上高方式
罹災特例
売上高減少額方式

月単位方式
または時短要請期間方式

月単位方式
または
時短要請期間方式

別紙３

③

別紙５

④

別紙２

参照期間

⑤-1

時短要請期間⑤-2

別紙３

計算例：中小企業の場合、売上高計算シート①の１日当たり売上高が 8万3,333円を超えない場合、協力金の額は１日当たり 25,000円になります。
香川県営業時間短縮協力金申請書（第４次）の別紙２●売上高計算シートに、売上高（消費税を抜いた金額）を入力してください。
店休日の場合、「休」の欄には〇を記載してください。
なお、売上高は、日々の売上高の入力を省略し、各月計のみ入力することも可能です。
●営業時間短縮の要請の対象となる飲食業のみを行っている場合は、店舗ごとに、その売上高を飲食業売上高として計算します。
●営業時間短縮要請の対象とならない事業（テイクアウト、物品販売等）も行っている場合
は、原則として、それらの事業を除外して飲食業売上高を計算します。
●月単位方式、時短要請期間方式のいずれの場合も、飲食業売上高を参照する期間に休業日（定休日や不定休による店休日）があった場合には、その日数を除いて１日当たりの飲食業売上高を計算します。
36

売上高計算シート①＜売上高方式算出表＞

第４次

（記載例）

＜売上高方式算出表＞ 【参照期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表

店舗名:

2019

2020

令和元年（平成31年）

定休日には「休」欄に〇を、「売上高」欄には売上高を入力ください。

令和２年

定休日には「休」欄に〇を、「売上高」欄には売上高を入力ください。

6月
日

休

1日（土）
2日（日）

6月
売上高

日
67,000

○

休

売上高

1日（月）

45,0002日（火）42,0003日（月）90,0003日（水）41,0004日（火）160,000

4日（木）45,0005日（水）120,000

5日（金）

6日（木）

95,0006日（土）○○38,0007日（金）70,000

7日（日）

8日（土）

150,000

8日（月）38,0009日（火）39,0009日（日）○10日（月）

90,00010日（水）

37,00011日（火）

95,00011日（木）

38,00012日（水）

95,00012日（金）

13日（木）

90,00013日（土）○

14日（金）

99,00014日（日）○

15日（土）
16日（日）

90,000○55,00015日（月）

55,00016日（火）

36,00017日（月）

90,00017日（水）

41,00018日（火）

90,00018日（木）

38,00019日（水）

90,00019日（金）

20日（木）

95,00020日（土）○

21日（金）

90,00021日（日）○

22日（土）
23日（日）

120,000○

55,00022日（月）

55,00023日（火）

49,00024日（月）

95,00024日（水）

44,00025日（火）

90,00025日（木）

55,00026日（水）

95,00026日（金）

45,00027日（木）

90,00027日（土）○

28日（金）

95,00028日（日）○

29日（土）

170,000

29日（月）

45,00030日（火）

47,00030日（日）○##↓上の入力結果が自動計算されます##↓上の入力結果が自動計算されます【月単位方式】【月単位方式】※令和元年６月※令和２年6月※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓐに合計金額を直接入力することでも可

売上高計Ⓐ
営業日
店休日

※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓑに合計金額を直接入力することでも可2,521,000

売上高計Ⓑ
営業日
店休日

25
5

983,000
228

令和元年 １日当たり売上高

100,840

令和２年 １日当たり売上高

44,682

1日当たりの支払い額（上記×0.3）

31,000

1日当たりの支払い額（上記×0.3）

14,000※千円未満を切り上げ※千円未満を切り上げ【時短要請期間方式】【時短要請期間方式】※令和元年６/１から６/14までの14日間※令和２年６/１から６/14までの14日間※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓒに合計金額を直接入力することでも可

売上高計Ⓒ
営業日
店休日

※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓓに合計金額を直接入力することでも可1,221,000

売上高計Ⓓ
営業日
店休日

令和元年 １日当たり売上高

12
2
101,750

令和２年 １日当たり売上高

1日当たりの支払い額（上記×0.3）

31,000

1日当たりの支払い額（上記×0.3）※千円未満を切り上げ

418,000
10
441,80013,000※千円未満を切り上げ

37

売上高計算シート②－１＜売上高減少額方式算出表＞ （記載例）

第４次＜売上高減少額方式算出表＞ 【参照期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表

店舗名:

2019

2020

令和元年（平成31年）

定休日には「休」欄に〇を、「売上高」欄には売上高を入力ください。

令和２年

定休日には「休」欄に〇を、「売上高」欄には売上高を入力ください。

6月
日

休

1日（土）
2日（日）

6月
売上高

日
67,000

○

休

売上高

1日（月）

45,0002日（火）55,0003日（月）50,0003日（水）45,0004日（火）60,0004日（木）45,0005日（水）70,000

5日（金）

6日（木）

95,000

6日（土）

○

7日（金）

70,000

7日（日）

○

8日（土）

50,0008日（月）38,0009日（火）45,00038,0009日（日）○10日（月）

90,00010日（水）

38,00011日（火）

95,00011日（木）

38,00012日（水）

87,00012日（金）

55,00013日（木）

50,00013日（土）○

14日（金）

60,00014日（日）○

15日（土）

90,00015日（月）

55,00016日（火）

45,00017日（月）

50,00017日（水）

38,00018日（火）

60,00018日（木）

38,00019日（水）

88,00019日（金）

55,00016日（日）○

20日（木）

95,00020日（土）○

21日（金）

50,00021日（日）○

22日（土）

60,00022日（月）

55,00023日（火）

38,00023日（日）○

24日（月）

95,00024日（水）

55,00025日（火）

50,00025日（木）

55,00026日（水）

86,00026日（金）

27日（木）

90,00027日（土）○

28日（金）

95,00028日（日）○

29日（土）

70,00029日（月）

45,00030日（火）

43,00030日（日）○##↓上の入力結果が自動計算されます↓上の入力結果が自動計算されます【月単位方式】【月単位方式】※令和元年６月※令和２年６月※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓐに合計金額を直接入力することでも可

売上高計Ⓐ※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓑに合計金額を直接入力することでも可1,823,000

売上高計Ⓑ

営業日

25

営業日

店休日

5

店休日

令和元年 参照 月 １日当たり売上高

45,00072,920 (ア)令和２年 参照 月 １日当たり売上高※１円未満を切り上げ

845,864 （イ）【時短要請期間方式】※令和元年６/１から６/14までの14日間※令和２年６/１から６/14までの14日間※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓒに合計金額を直接入力することでも可※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓓに合計金額を直接入力することでも可

844,000

売上高計Ⓓ

営業日

12

営業日

店休日

2

店休日

令和元年 １日当たり売上高

22※１円未満を切り上げ【時短要請期間方式】

売上高計Ⓒ

1,009,000

70,334 （ウ）

令和２年 １日当たり売上高※１円未満を切り上げ

442,00010
444,200 （エ）※１円未満を切り上げ

38

売上高計算シート②－２＜売上高減少額方式算出表＞ （記載例）

第４次＜売上高減少額方式算出表＞【時間短縮要請期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表

店舗名:

2021

令和３年

##

6月
日

休

売上高

1日（火）

34,0002日（水）32,0003日（木）45,0004日（金）38,000

5日（土）

○

6日（日）

○

7日（月）

38,0008日（火）27,8009日（水）55,00010日（木）

38,00011日（金）

55,00012日（土）○

13日（日）○

選択方式

14日（月）

55,00015日（火）

50,00016日（水）

46,000①（参照）月単位方式 令和元年６月（ア）17日（木）

55,000

時短要請期間 令和３年６月（オ）42,878 レ

18日（金）

45,000（（ア）ー（オ）） × 0.4（千円未満切り上げ）

13,00019日（土）○

20日（日）○

最も高い金額にチェック
72,920②（参照）月単位方式 令和２年６月（イ）45,86421日（月）

45,000

時短要請期間 令和３年６月（オ）42,87822日（火）

38,000（（イ）ー（オ）） × 0.4（千円未満切り上げ）

2,000

23日（水）

46,00024日（木）

45,700③（参照）時短要請期間方式 令和元年６/１～６/14（ウ）70,33425日（金）

38,000

時短要請期間 令和３年６/１～６/14（カ）41,780（（ウ）ー（カ）） × 0.4（千円未満切り上げ）

12,00026日（土）○

27日（日）○

28日（月）

38,000④（参照）時短要請期間方式 令和２年６/１～６/14（エ）44,20029日（火）

41,200

時短要請期間 令和３年６/１～６/14（カ）41,78030日（水）

37,600（（エ）ー（カ）） × 0.4（千円未満切り上げ）

1,000↓上の入力結果が自動計算されます【月単位方式】

上限額

下記Bの最も高い金額が、200,000円を上回る場合にチェック※令和３年６月※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓐに合計金額を直接入力することでも可

売上高計Ⓐ

943,300

営業日

22

店休日

8

令和３年 １日当たり売上高

200,000

A 上限額（定額）最も高い金額にチェック
B ①（参照）月単位方式 令和元年６月（ア）42,878 （オ）上記 × 0.3

72,92022,000※１円未満を切り上げ【時短要請期間方式】②（参照）月単位方式 令和２年６月（イ）※令和３年６/１から６/14までの14日間

上記 × 0.3

45,86414,000※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓑに合計金額を直接入力することでも可

売上計Ⓑ

417,800

営業日

10

店休日

4

令和３年 １日当たり売上高

41,780 （カ）③（参照）時短要請期間方式 令和元年６/１～６/14（ウ）上記 × 0.3④（参照）時短要請期間方式 令和２年６/１～６/14（エ）上記 × 0.3※１円未満を切り上げ

39

70,33422,00044,20014,000レ

【罹災特例】 売上高計算シート④＜売上高方式算出表＞ （記載例）

第４次＜売上高方式算出表＞ 【参照期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表 【罹災特例】
2018 平成30年

店舗名:

##

6月
日

休

1日（金）
2日（土）

売上高
67,000○3日（日）90,0004日（月）160,000

5日（火）70,0006日（水）95,0007日（木）70,0008日（金）150,000

9日（土）○10日（日）

90,00011日（月）

95,00012日（火）

87,50013日（水）

90,00014日（木）

99,00015日（金）

90,00016日（土）○

17日（日）

90,00018日（月）

90,00019日（火）

110,500

20日（水）

95,00021日（木）

90,00022日（金）

120,000

23日（土）○

24日（日）

95,00025日（月）

90,00026日（火）

97,00027日（水）

90,00028日（木）

95,00029日（金）

170,000

30日（土）○↓上の入力結果が自動計算されます【月単位方式】※平成30年６月
売上高計

2,486,000

営業日

25

店休日
平成30年 １日当たり売上高
上記 × 0.3 ＝ 支給額

599,44030,000※千円未満を切り上げ【時短要請期間方式】※平成30年６/１から６/14までの14日間
売上高計

1,163,500

営業日

12

店休日
平成30年 １日当たり売上高
上記 × 0.3 ＝ 支給額

296,95930,000※千円未満を切り上げ

40

【罹災特例】 売上高計算シート⑤－１＜売上高減少額方式算出表＞ （記載例）

第４次＜売上高減少額方式算出表＞ 【参照期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表 【罹災特例】
2018 平成30年

店舗名:

##

6月
日

休

1日（金）
2日（土）

売上高
67,000○3日（日）90,0004日（月）160,000

5日（火）70,0006日（水）95,0007日（木）70,0008日（金）150,000

9日（土）○10日（日）

90,00011日（月）

95,00012日（火）

87,50013日（水）

90,00014日（木）

99,00015日（金）
16日（土）

90,000○17日（日）

90,00018日（月）

90,00019日（火）

110,500

20日（水）

95,00021日（木）

90,00022日（金）

120,000

23日（土）○

24日（日）

95,00025日（月）

90,00026日（火）

97,00027日（水）

90,00028日（木）

95,00029日（金）

170,000

30日（土）○↓上の入力結果が自動計算されます【月単位方式】※平成30年６月
売上高計

2,486,000

営業日

25

店休日

5

平成30年 １日当たり売上高

99,440 （ア）※１円未満を切り上げ【時短要請期間方式】※平成30年６/１から６/14までの14日間
売上高計

1,163,500

営業日

12

店休日
平成30年 １日当たり売上高

2

96,959 （イ）※１円未満を切り上げ

41

【罹災特例】 売上高計算シート⑤－２＜売上高減少額方式算出表＞ （記載例）

第４次＜売上高減少額方式算出表＞【時間短縮要請期間】※売上高には、消費税を除いた金額を記載してください。

飲食業部門 店舗別 売上高集計表 【罹災特例】
2021 令和３年

店舗名:

##

6月
日

休

売上高

1日（火）

36,5002日（水）37,7003日（木）45,0004日（金）38,000

5日（土）

○

6日（日）

○

7日（月）

38,0008日（火）34,0009日（水）32,00010日（木）

38,00011日（金）

55,00012日（土）○

13日（日）○

14日（月）

55,00015日（火）

27,80016日（水）

65,00017日（木）

55,00018日（金）

45,00019日（土）○

20日（日）○

21日（月）

45,00022日（火）

45,00023日（水）

49,00024日（木）

45,70025日（金）①（参照）月単位方式 平成30年６月（ア）38,00026日（土）○

27日（日）○

最も高い金額にチェック

選択方式

99,440

時短要請期間 令和３年６月（ウ）42,669（ア）ー（ウ） × 0.4（千円未満切り上げ）

23,00028日（月）

38,000②（参照）時短要請期間方式 平成30年６/１から６/14（イ）96,95929日（火）

38,000

時短要請期間 令和３年６/１から６/14（エ）40,920 レ

30日（水）

38,000（イ）ー（エ） × 0.4（千円未満切り上げ）

23,000↓上の入力結果が自動計算されます

上限額【月単位方式】

下記Bの最も高い金額が、200,000円を上回る場合にチェック※令和３年６月※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓐに合計金額を直接入力することでも可

売上高計Ⓐ

938,700

営業日

22

店休日

8

令和３年 １日当たり売上高

200,000

A 上限額（定額）最も高い金額にチェック
B ①（参照）月単位方式 平成30年６月（ア）42,669 （ウ）上記 × 0.3

99,44030,000※１円未満を切り上げ②（参照）時短要請期間方式 平成30年６/１から６/14（イ）【時短要請期間方式】※令和３年６/１から６/14までの14日間

上記 × 0.3※売上高については、日々の売上ではなく、Ⓑに合計金額を直接入力することでも可

売上計Ⓑ

409,200

営業日

10

店休日
令和３年 １日当たり売上高

440,920 （エ）※１円未満を切り上げ

42

96,95930,000レ