（２）北 海 道 医 報

平成１０年４月１６日

第９０１号

カルテの開示副会長

昨今、さまざまな情報公開が求められる世論の中で、政府は平成１０年３月２７日の閣議で情報公開法案を決定し、国会に提出した。この法案は行政佐野文男

１．カルテ等の診療情報の提供の基本的考え方

自己の情機関などを対象とする行政文書の開示請求権を認

１）診療情報を本人に提供する理由：めるものであるが、国の安全や他国との信頼を損報は自分でコントロールすべきとするプライバシねるおそれがある、などを不開示情報としていー、自己決定の考え方。

る。医療における情報公開の推進については、平師・患者間の信頼関係の強化および医療の質の向成９月４月に与党医療保険制度改革協議会（座上。

長：丹羽雄哉氏）が医療制度改革の基本方針とし

２）診療情報の提供を認める法的根拠：情報内容て、「カルテやレセプトなどについて、患者のプラに対する所有権、知る権利、契約、信託、自己決イバシーに配慮しつつ、医療情報の開示を推進す

定権を保証するにはそれに伴うリスクを本人が負る」等、国民に開かれた医療提供の方針を示し、うこと、情報内容の訂正を認めるべきか。

日本医師会もこれを患者サービスの一環としてと

３）診療情報の提供が必要な場合：らえ、前向きに検討する姿勢を示してきた。

た個人および診療を行った医師ならびに医療機関

その後、厚生省は平成９年６月２５日、「診療報酬

情報の共有化による医診療を受けとの関係において診療情報の提供を考える。

訴明細書等の被保険者への開示について」を厚生省

訟手続き、医療保険の支払い、病院管理、教育・老人保健福祉局長、厚生省保険局長、社会保険庁

医学研究、医療行政など。

運営部長の名で都道府県知事宛てに通知し、現在

４）診療情報の範囲：診療に基づく情報として医レセプトは所定の手続きのあと、開示されてい師の作成するカルテ、健康管理（集団検診など）る。一方、厚生省はカルテの開示に関してはレセによる情報、看護記録、その他の諸記録、となる

プト開示の時よりも患者のプライバシーの保護、が、看護記録は客観的記録と主観的記録が混在し診療上の支障などを考慮して、慎重な対応をとってその分離が困難とされることもあり、実際に提てきており、平成９年７月７日「カルテ等の診療供すべき情報の範囲は、形式的な記録の種類では情報の活用に関する検討会」を設置することを決なく、実質的な内容で判断すべき。

め、平成９年７月１０日に第１回目の会合（座長：森島昭夫氏、上智大学法学部教授）が開かれた。

２．カルテ等診療情報の提供の条件整備

１９日）開催され、その間、インターネットで募集

医師の記録は精度が適切との信頼があるが、実際には不十分。多くの医師は記した演者によるヒアリング（公聴会）などが開催

載法の教育は受けておらず、記録内容の個人差がされている。本稿では今までに同検討会から公表大。

されている主な論点について述べる。

行われておらず、結果的に事実に即していないこ

現在までに都合７回（直近の開催は平成１０年３月１）記載内容：

記録の系統性がなく、誤記、脱落の訂正がとがある。

医師の思考過程に忠実でなく、理論

北 海 道 医 報

第９０１号的でない。

日本語、英語、ドイツ語、略語が混在し、病名の標準化が不十分、社会的影響による記載事項の乖離（保険病名、診断書病名、死亡診断書病名など）。

経過記録と医師等の主観的事項が患者にとって重要。

公式な記録として認める条件の整備（アテスト）、内容の統一化、用語の標準化、患者の理解しやすい用語の使用。
２）記録の作成、管理：記録の作成、管理の考順番に行うべき。

平成１０年４月１６日（３）

情報の継続的提供、情報提供

後のケア、在宅医療の場合の対応。

４．電子カルテについて
電磁記録の承認、セキュリティー、プライバシーの在り方、脱落、誤記の訂正、改竄。

５．カルテ情報のその他の活用

え方：アメリカでは不備であることを前提に訂正、

１）活用の分野として医学教育、医学研究、医療追加されているが、日本ではメモ、備忘録程度の統計など、その成果は社会全体に還元。

ものが公式記録となっている。

２）活用のルールが必要で、自己情報の利用のさ

管理体制；記録作成、管理体制のシステム化、アメリカではメディカルレコードライブラリアン（RRR、管理の専門家）が病院の中の必須の資格者として認められれ方などのチェックが必要。

６．その他の問題点ている。日本では、診療録管理士が十分普及せ

１）保存期間：日本；カルテ５年、諸記録２年、ず、医療法上の病歴部の位置付けも不十分。

アメリカ；最低５年、イギリス；国営病院８年、

カルテ作成・管理の教育、医学教育現場への導入。

一般病院１
０年、ドイツ；１０年、フランス；規定な患者が理解しやすい記載；医療技術評価におけし、であるが、わが国は見直しが必要。電子保存

る標準化、特に電子カルテ。

は認められている国が多く、ドイツやスウェーデ

３．カルテ等診療情報の提供の要件・方法

ンでは一般的。

提供を求めることができる者：

２）適正に作成・管理されていない情報や精度格

患者本人、しかし、医療効果等に問題がある例

３）多数の外来患者に対して情報を文書で提供す１）提供の要件：差の大きい情報は提供により混乱を招く。

（ガン、精神病など）において提供を拒否できるることは現実的に難しい。

か、ガンは医療効果にマイナスとならないか、生

４）診療情報の範囲はメモなどを除く公式記録をきる希望を失うのではないか、精神病は精神的打対象に。

撃、本人および家族等の社会的不利益としての人

５）精神科領域の医療情報提供では開示が可能と権侵害、医師、患者関係および周囲との人間関係なる方向で、管理体制、作成教育、情報提供、アの悪化、社会的偏見。

フターケアーの技術訓練の整備を行い、必要があ本人以外：家族、その範囲として弁護士，後見人が考えられる。なお遺族れば法体制の整備も行う。

は別の考え方。情報提供による医療効果への悪影

６）診療情報提供を進める方策として、響という問題はあまり過大に考える必要はない状

開示請求権・義務を規定、況になってきている。

法制化はせず指針を定める、の３方式を提示。検情報提供の技能：情報提法律上
努力義務を規定、

供後のケア、患者にとってつらい真実を伝える方

討会としては一本の方向性を出す意向。厚生省は法を工夫、ターミナルケア、緩和ケアの知識、技自らの責任で指針を出すことを求める意見。

術を学び、患者を支援することが必要。

用件の確認方法 家族である

７）開示は医療側の負担が大きいので、財政的な２）提供の方法；手当を、など。

ことの確認はレセプト以上に厳密であるべき。法

以上、今までの「カルテ等の診療情報の活用に例外要件（がん、精関する検討会」の議論をまとめて概述したが、本神病など）の確認、判断に医師の裁量権部分を認

年４月中旬に開催予定の次回検討会で報告書素案めるべき。

が提出される予定である。

定代理人、弁護士等の扱い

書を交付

方法 口頭診療内容を証明する文
閲覧（提示）のみ閣覧と謄写、このアメリカでは１９７０年代から、欧州諸国では１９８０（４）平成１０年４月１６日

北 海 道 医 報第９０１号

年代から、医療情報に関する法制度化が進められプト開示」と同様に、真に目指すところの正しいている。１９９４年３月のWHOによる「ヨーロッパ理解と誤解のない公正な運用が望まれるところでにおける患者の権利の促進に関する宣言」でも、ある。

１９９５年９月に改定された世界医師会の「患者の権参考資料利に関するリスボン宣言」でも、医療情報の開示

１．日本醫事新報：No.３８１９（H.９.７.５.），No.３
８２０（H.９.７.

は患者の権利を保護・担保する中心に位置付けさ

１２.）
，
No.３
８２１（H.９.７.１９.），No.３
８２７（H.９.８.３０.），No.

れている。今や、諸外国の例や現在の医療状況か

３８２９（H.９９. １. ３.），
No．
３８４３（H.９.１２.２０），No.３８４９（H.

ら考えて、カルテ開示の是非を論じること自体も時代錯誤の議論といりよう。今論議すべきはカルテ開示の実践に向けての条件整備や制度化への問題であろうと思われる。
何れにしても医療機関はレセプトが開示されても、カルテが開示されても、本来、何も問題はないはずであり、この問題は前向きに対応すべきであろう。
「カルテの開示」が既に施行されている「レセ１０１. ３. １）
，
No.３
８５１
（H.１０２. １. ４）
，
No.３
８５２
（H.１０２. ２. １.）
２．永野正史：「視点」医療情報開示に対する医療現場からの提言、保険診療、５２：９，
１
９９７１. ０.
３．月間民病研：「患者本位」に立ったカルテ開示の実
践を、１
９９７１
. ０１
. １.特別合併号
４．JAMIC JOURNAL：「特集」医療情報のオープン化、カルテ開示の実現へ、１９９７１. １.
５．只野寿太郎：「視点」POSとこれからの診療情報管理、保険診療、５３：３，
１９９８３. .