特集

坂野：不安障害に対する認知行動療法1077

不安障害に対する認知行動療法
坂野 雄二

不安の問題の改善を考えるときには，不安という心理学的現象がもつ特徴を考慮する必要がある．不安は一般的に認められる情緒であり，病的な不安が改善した後も一過性の強い不安の問題を抱える場合も少なくない．したがって，不安障害の改善は，単に病的な不安の改善のみならず，その後の不安のマネジメントをどのように行うかが肝要であり，不安のマネジメントスキルの獲得を治療の中で図ることが大切である．こうした点を考えると，不安障害の治療にあたっては，不安のセルフコントロールの指導まで含めた精神療法の活用が期待されるが，これまでの不安障害に対する精神療法の効果をみた研究を展望すると，強度の不安の改善のみならず予後の不安管理までをねらいとした認知行動療法の有効性を示す成果が多い．本論では，認知行動療法では不安をどのように理解するのか，その基本的仮説について理論的に考察した後，パニック障害，強迫性障害，社交不安障害，外傷後ストレス障害，全般性不安障害，特定の恐怖症に対する認知行動療法についてその動向と効果を展望するとともに，わが国において認知行動療法を一層普及促進するための課題が議論された．
索引用語：不安，不安障害，認知行動療法，実証に基づく精神療法，エクスポージャー．不安障害の認知行動的理解

ネットワーク理論，心理学的ストレス理論といっ

認知行動療法（cognitive behavior therapy：た共通した基礎的な理論基盤をもつとともに，パCBT）とは，心理学の理論である認知行動理論

ニック障害の認知行動モデル，社交不安障害の認に基づいて，非適応的な振る舞いや考え方を合理知行動モデル，慢性疼痛の認知モデルといった個的に修正し，セルフコントロールを体系的に学ぶ別の疾患モデルを発展させてきた ．また，治療とともに，患者が自立した生活を送ることができの目的は，単に患者が当面の問題を解決して症状るよう援助する心理学的治療法である ．1950

から解放されることをねらうだけではなく，症状年代に始まる行動療法に代表される行動的アプロのセルフコントロールを目指すことによって患者ーチと 1960年代に始まる認知療法，論理療法をの QOL の改善と再発予防をねらうというところ代表とする認知的アプローチが 1970年代に融合に力点がおかれる．さらに，CBT は，患者が自し，統合されて生まれた新しい精神療法であり，らの問題を適切に理解するところから始まり，現在に至って，世界の精神療法のグローバルスタ

case formulation（症状の形成，維持，消去に関ンダードとなっている ．CBT はその基本的発連する諸要因の関連性を明確にして治療方針を立

想を古典的な精神力動モデルから bio‑psycho‑てるプロセス）を経た結果として治療計画を合理social モデルへと転換している．行動理論の発展的に立て，介入を行って治療評価に至るまでの一とともに，CBT は，条件づけ理論，行動分析理連の作業であると理解することができる．基本的論，情動の処理理論，モデリングの理論，記憶のには実証に基づく精神療法の発想をとり，実証的

著者所属：北海道医療大学心理科学部

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1078に確立された治療法や基本となる治療モジュールを患者の症状に適合させ て 治 療 を 行 っ て い く（tailor‑made）という発想をとる ．
さて，認知行動療法では不安をどのように理解するのだろうか，そこには，以下のような基本的仮説がある．
①不安は個体の生存のために必要な基本情動であり，本来適応的である．しかし，実際に危険がないときに感じる不安は不適応的である．

現実に危険が差し迫っているとき，不安がなければ個人は生存することができない．一方で，実図 1 パニック障害の認知行動モデル

際に危険がないときに強度の強すぎる不安は不必要に反応を抑制し，結果として生活を妨害する．
強くなりすぎた不安が元に戻ることがなければ生活は妨害され続け，QOL は低下する．しかし，強すぎる状態になる前に適度な状態に戻すことができるならば，あるいは，強すぎたときにはそれを弱くすることができると生活に支障をきたすことは少なくなる．CBT による治療では，不安をいかにコントロールし，不安といかに上手に付き合うことができるかの学習が促進されるよう働きかけが行われる．
②不安障害では「誤った警報」に対する過度の防御反応が学習されている．
図 1は，パニック障害の認知行動モデルを示し

図 2 強迫性障害（強迫行為）の維持モデルたものである．何らかの外的，内的刺激に対して脅威を感じると不安が発生する．生起した不安によって心悸亢進といった様々な身体反応が生じるつの反応成分があり，それらがシンクロナイズしと，患者は身体感覚の変化に気づく．身体感覚へながら不安反応を形成している ．これら 3つのの気づきは，「最悪が訪れる，死ぬかもしれない」

反応成分の中，行動的な変化のもっとも顕著なもといった破局的解釈を引き起こし，それが知覚さのが不安誘発刺激，ないし不安生起場面からの回れた脅威をさらに増強することになり，不安を増避行動であり，回避行動はオペラント条件づけの強する．こうした悪循環が起きているとき，患者回避学習のパラダイムにしたがって維持されていはふとした一過性の鼓動の変化や，呼吸の乱れ，る．回避行動は患者に不安減少をもたらす安全確めまいといった些細な変化を「最悪をもたらすパ保行動（safety behavior）であるが，不安減少ニック発作の前兆」であると解釈し，身体を防御は一過性のものであり，それがしばしば生活を妨すべくアラームシステムを発動することになる．

害する悪習慣となっている．図 2は強迫性障害の③不安症状には生理的，認知的，行動的コンポネ

強迫行為の維持メカニズムを簡略に図示したもの

ントがあり，回避行動が生活を妨害している．

であるが，広場恐怖ほか，多くの不安障害におけ不安反応には生理的，認知的，行動的という 3る回避行動も同様の仕組みによって維持されてい特集

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図 3 社交不安障害の認知行動モデル

ると考えられる．ていると患者が判断する刺激に対して過度の注目④患者は，刺激に反応するのではなく，刺激の主（選択的注意）を向けるようになり，不安に関連観的解釈に反応している．

する事象を頭の中で繰り返して考える現象（反すわれわれが日常の出来事を認知するときには，う）が認められる．脅威や危険に関連する刺激の個人に一貫して見られる考え方の特徴が影響してみが情報処理されることになるが，そのときの情いる．パニック障害患者の身体感覚への気づきは報処理の仕方には，二者択一的思考や過度の一般「最悪が訪れる」という破局的解釈を引き起こし，化，選択的抽象化，「すべし思考」といった誤っそれが不安の増強をもたらすという悪循環を引きた情報処理過程が認められる ．また，普段なら起こしているというという点を示した図 1でも明ば強い恐怖を引き起こさない刺激や自分自身の変らかなように，患者は刺激に直接反応するのでは化が，「それは強い恐怖を引き起こすものだ」となく，患者なりに主観的に解釈した結果に対して認知され記憶されたときには，病理的な恐怖が生反応している．つまり，不安の生起には患者の解じることになる（恐怖記憶のネットワーク）．

釈や考え方という何らかの認知システムが影響し

図 3は社交不安障害の認知行動モデルを示したていることがわかる．患者が行う刺激の主観的解ものであるが，このモデルの中には，選択的注意釈は，自動思考によって引き起こされ，自動思考から認知的判断を経て不安が発生する状況が示さはスキーマによって活性化される．不安の問れている．社交不安障害患者は人前で相手を見て題を抱える人には，「この世の中は危険だらけで，いなかったり，ただ下を見るだけで相手を見るこ自分はそうした出来事に対処できない」といったとなく話をしているかのように感じるが，実は相考え方の枠組み（スキーマ）が認められることが手のしぐさや表情の変化に非常に敏感で，相手を多い．また，不安障害患者は，ネガティブな知識よく見ていることがわかるをたくさん持ち，危険に関連すると患者が判断し⑤大脳辺縁系の活性化など，生理学的基盤を考えた刺激に対しては「選択的注意」が生じる．不安．

る．に関連する身体反応の気づきに対する閾値が変化

CBT の基礎理論は心理学の理論であるが，神し，わずかの変化に対して敏感になるとともに，経生理学的モデルとも齟齬をきたすものではない．

不安を引き起こしている，あるいは不安に関連し

図 4は，エクスポージャー，リラクセーション，

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患者群で治療後に低下した領域
01,K＞100voxep＜.
ls
小脳・海馬・被殻・橋・BA 4

患者群で治療後に増加した領域
01,K＞100voxep＜.
ls・18・19・24BA 7・9図 4 パニック障害に対する CBT による糖代謝の変化

認知の修正，選択的注意の修正，呼吸訓練，自己．不安障害に対する認知行動療法の現状強化法などから構成される，筆者が作成した 10

CBT は今や，世界の精神療法の中心的存在とセッションからなる CBT プログラム（薬物療法なるに至っている．治療効果研究に裏づけられたは実施せず）をパニック障害患者に実施したとき実証に基づく精神療法の代表として挙げられ，多の，治療前後の糖代謝の変化を見たものである ．

くの治療ガイドラインで上位に推奨される治療とCBT による治療の後，海馬，橋，小脳での代謝なっている．例えば，アメリカ心理学会第 12部の低下，および内側前頭前野，前帯状回吻側での会が公表した「十分に確立された治療法」のリス代謝亢進が認められ，回避行動は海馬レベルで学

トでは，うつ病やパニック障害，強迫性障害，社習されていた恐怖反応の解条件づけと，扁桃核を交不安障害といった精神疾患，頭痛や過敏性大腸抑制している前頭葉機能を強化することによる認症候群，慢性疼痛といったいわゆる心身症，発達知機能の修正の結果生じると考えられた．なお，障害など 18の問題に対して，認知行動療法が含患者群では治療前に，扁桃体領域に加え，海馬，まれている ．また，児童思春期を対象とした精視床，延髄などのいわゆる「恐怖ネットワーク」

神療法の効果に関しても，不安，強迫性障害，恐と呼ばれる部位に代謝亢進部位を認め，パニック

怖症，抑うつ，怒りと攻撃行動，摂食障害，痛み，神経回路の少なくとも扁桃体と入力側の過敏性のストレス，対人関係，不登校，ADHD，チック，存在が示唆されていた．このように，CBT は心遺尿・遺糞，自閉性障害など，多様な対象に対し理学的治療法であるが，神経生理学的裏づけのあて，認知行動療法は「十分に確立された治療法」，る治療法であると言える．

ないし「おそらく効果のある治療法」としてその適 用 が 推 奨 さ れ て い る ．さ ら に，biologyや特集

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pharmacologyとの連携の結果，医学的治療法，

表 1 不安障害に対する CBT の構成要素

薬物療法との併用療法として活用されることも増対えてきた．単に治療室にとどまるのではなく IT

パニック障害エクスポージャー，内部感覚エ
クスポージャー，リラクセーシ
ョン，認知の修正，選択的注意の修正，呼吸訓練

社交不安障害心理教育，エクスポージャー，
認知療法，ロールプレイング，
ビ デ オ フ ィ ー ド バ ッ ク，セ ル
フ・モニタリング，リラクセー
ション，SST

強迫性障害

心理教育，曝露反応妨害法，認知療法

PTSD

認知行動的心理教育，リラクセーション，長時間エクスポージ
ャー，認知療法，不安管理訓練，ストレス免疫訓練

全般性不安障害

心理教育，セルフ・モニタリン
グ，認知療法（過剰な心配の修正），不 安 管 理 訓 練，リ ラ ク セーション，エクスポージャー

特定の恐怖症

エクスポージャー

注射・血液タイプの恐怖症

エクスポージャーと応用緊張法の併用

象技術を活用して communityに飛び出すとともに，治療という観点のみならず，予防という観点からさまざまな工夫がなされてくるようになっている ．
そうした動向の中，多様な不安障害に対する有効な治療法として CBT が推奨されるようになってきた．
パニック障害に対する治療法としては，生物学的基盤への働きかけを行うことによってパニック発作を緩和するとともに，二次的，あるいは併存する症状としての抑うつ反応の緩和をねらった薬物療法と，予期不安・広場恐怖の改善をねらった治療として CBT を併用することが望ましいと指摘されている．また，強迫性障害に対する治療法の選択ガイドラインでは，Y‑BOCS の得点に基づく判断で，軽症例では，成人期，青年期，児童期において CBT が治療法の第一選択肢としCBT の構成要素て指摘され，また，中等度および重度で専門的な援助を必要とするほど生活機能上の障害がある症
例では，成人期と青年期には認知行動療法とセロトニン再取り込み阻害剤の併用が，児童期にはCBT が第一選択肢として推奨されている ．

ところで，不安障害に対する精神療法として推奨される CBT であるが，その長所としては，①

社交不安障害に対する治療法では，エクスポー

身 体 的 副 作 用 が な い，② 患 者 に よ る 症 状 のジャー，応用リラクセーション，SST，不安管controllabilityが高く，治療に対する動機づけが理訓練，認知療法という，行動的要因と認知的要得やすい，③再発率が低い，④患者の QOL の向因の両者を含む治療パッケージが有効であると言上が容易である，⑤マニュアル化が進み，ある程われている ．さらに，PTSD に対する治療法

度標準化された治療が可能である，⑥ Self‑help

では，治療効果研究の結果，長時間エクスポージも可能であり，Self‑help Book やコンピュータ

ャ ー，認 知 療 法，ス ト レ ス 免 疫 訓 練，EMDRプログラムを用いるなど，患者が自ら行うことも（eye movement desensitization and reprocess-

できる，⑦治療者にとっては，技法の習得が容易ing）が有効であると言われている ．また，全である，といった点を指摘することができる．

般性不安障害に対する治療法の中で無作為比 試

一方，短所としては，①現在のわが国の医療現験によって長期予後を含め効果的であると指摘さ場の実情を考えると，治療者が 1人の患者に割くれている治療法は，認知療法，リラクセーション

時間には限りがあり，費用対効果という点から適法，不安管理訓練であると指摘されている ．

用が見送られることがある，② CBT で用いられなお，各不安障害に対する CBT を構成する治療要素をまとめたものが表 1である．

る技法の中には患者に不安を喚起させる手順が含まれ（例：エクスポージャー），導入が不適切で精神経誌（2012）114 巻 9 号

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あったときには患者に余計な不安が喚起され，そ

3．児童思春期の不安障害への対応

れがドロップアウトを引き起こすことになりかね児童青年期の不安障害への対応も大きな課題でない，③治療経過の中でホームワークを課すことある．約 10％の児童が不安の問題を抱えており，が多く，患者が負担を感じることがある，といっ不登校の児童では，不安・抑うつに関連する精神た点を指摘することができる．その他，わが国で疾患の有病率が 30〜50％と高い，また，児童期は依然として CBT を適切に実施することのできでは異なる不安障害の併存率が 58％と高いと指る治療者が少なく，患者からの accessibilityが摘されていることを考えると，不登校や引きこも小さいという点もわが国の CBT が抱える短所とりといった児童青年期の不適応問題の中に，不安言えるかもしれない．

障害が隠れている可能性は高い ．児童青年期の不安障害は，発達の過程で高まる一過性の不安の．わが国における認知行動療法の課題

範囲を超えて強い苦痛や生活上の支障をもたらす

さて，わが国において CBT を不安障害に対しものであり，発症年齢が若いことから，早期介入て適応し，その普及を考えたときには，以下のよは非常に重要である．わが国でも児童期の不安障うな課題があると考えられる．

害に対する CBT の効果を立証した研究成果が増えてきているが ，今後一層の発展が期待される．

1．治療マニュアルの開発と普及
上に述べたように，CBT にはいくつかの長所

4．治療者の教育・育成があるが，わが国ではまだその長所を十分に活か

CBT には，その技法の習得が容易であるといしきれていないところがある．CBT はマニュアう長所がある．しかしながら，わが国では CBTル化が容易であるものの，さまざまなわが国の医を適切に行うことのできる治療者は少ない．治療

療事情の中で利用可能なマニュアルの開発・普及者を積極的に育成し，トレーニングすることのでは十分ではない．平成 22年には CBT の一部診きる機会を組織的に提供する体制を整える必要が療報酬が認められ，マニュアルが公開されたが，ある．

それは入院以外のうつ病などの気分障害患者を対

また，CBT を実施しようとすると，1回の治象 と し た も の に 限 ら れ て い る ．不 安 障 害 の療セッションに必要とされる時間が長く，わが国

CBT 治療マニュアルは海外ではすでに開発されの医療現場では十分な時間を 1人の患者に割くこ活用されているが ，そうした治療マニュアルのとが難しいという実情もある．したがって，
チーム開発とその信頼性と妥当性の検証，そしてその一医療の中で CBT に通じたコメディカルスタッフ

般的な提供は急務である．しかも，不安障害患者を積極的に登用することも考えなければならない．の少なくとも 50％は，診断の際に 2つ以上の診断名がつけられているとの指摘があることを考えると ，並存症への対応を同時に考慮した治療マ
ニュアルを開発しなければならない．

5．わが国におけるエビデンスの蓄積と診療報酬化の促進
上に述べたように，平成 22年には入院以外のうつ病などの気分障害に対して CBT の診療報酬2．Self‑help の機会提供が認められた．しかしながら，不安障害に対するCBT は self‑help が可能であり，海 外 で は 信

CBT の有効性を考え，患者に対してより効果的頼性 の あ る Self‑help Book が 公 開 さ れ て い るな治療機会を提供することによって患者の様々なが ，わが国で利用可能なものはない．self‑help

負担を軽減するとともに，サービス提供者側の費に供することのできる材料を作成・普及すること用対効果という点を考えると，不安障害に対するも必要である．

CBT の診療報酬化を促進することは急務である．

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また，そのためにも，不安障害に対する CBT のDiagnosis,Assessment,and Treatment（ed.byHeimberg,効果を裏づけるエビデンスを多施設共同研究など

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によって組織的に蓄積していかなければならない．

261‑309, 1995
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Cognitive Behavior Therapy for Anxiety Disorders

Yuji SAKANOSchool of Psychological Sciences, Health Sciences University of Hokkaido

It is necessary to take the psychological characteristics of anxiety into account when we
consider the improvement of anxiety.Anxiety is generally observed basic emotion in humanand never extinguishable. Therefore, it is important for patients with anxiety disorders tolearn how to manage their daily anxious responses, even after their pathological anxiety is
successfully treated and improved. Considering these points, comprehensive psychologicaltreatment, including not only eﬀective intervention to pathological anxiety but also anxiety
management program,is needed in treating anxiety disorders eﬀectively.Reviewing previous
studies on eﬀectiveness of psychotherapy for anxiety disorders shows that the cognitive
behavior therapy is the most eﬀective intervention in terms of extinction of pathologicalanxiety, prolonged eﬀectiveness of the treatment, prognosis, prevention of recurrence, andimprovement of patientsʼquality of life.
In this article, ﬁrstly,basic conceptualization and case formulation of anxiety disorders
are discussed theoretically.Secondly,eﬀectiveness of cognitive behavior therapy for anxiety
disorders, including panic disorder, obsessive compulsive disorder, social anxiety disorder,
post‑traumatic stress disorder,general anxietydisorder,and speciﬁc phobia,is reviewed.And
ﬁnally, challenges of cognitive behavior therapy are discussed in terms of further development and dissemination of cognitive behavior therapy in Japan.
Authorʼs abstract

Key words: anxiety, anxiety disorder, cognitive behavior therapy, evidence‑based
psychotherapy, exposure