※ 資格喪失日(退職日の翌日)から２０日以内にご提出ください｡※ 保険料は後日納付のご案内(納付書)をお送りいたしますので、納付期限までにお振込みください。
※ 保険料は個人によって異なりますので､当組合業務課:TEL(052-211-2439)までお問い合わせください。
※ 裏面の注意事項をご覧のうえ、太枠内にご記入ください。

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
記号番号

申 勤務していた時に使用していた請 被保険者証の（右づめ）者（フリガナ）
氏名
情報(〒－月日□男□女性別)
(TEL年

□ 昭和
□ 平成
□ 令和

住所
電話番号

（日中の連絡先）

生年月日)

（名称）

（所在地）

勤務していた事業所の

□ 昭和
□ 平成

資格取得年月日(勤務していた会社の入社日）

保険料の納付方法

年

月

資格喪失年月日(退職日の翌日)

日

□ 令和

令和年

月日

保険料の納付方法について、希望する番号に〇印をつけてください。
１．口座振替（毎月納付のみ）

２．毎月納付ご指定の「三菱ＵＦＪ銀行」口座から毎月１０日引き落とし

毎月１～１０日までの ４月（又は任意継続取得月の翌月）から９月分ま ４月（又は任意継続取得月の翌間に納入で、１０月（又は任意継続取得月の翌月）から翌 月）から翌年３月までの年１回払
年３月までの年２回払い
い

３．６ヵ月前納

４．１２ヵ月前納※１を希望される方は別途｢預金口座振替依頼書｣の提出が必要です｡依頼書は当組合までご請求ください｡※３と４の前納を希望される方は、別途｢健康保険任意継続被保険者保険料前納申出書｣の提出が必要です。

健康保険 被扶養者届 【資格取得時】◎任意継続被保険者の資格取得時に、在職時より引き続き被扶養者となられる方についてご記入ください。
◎ご記入前に必ず、添付書類について別紙「被扶養者について」をご確認ください。

被扶養 （フリガナ）者 （氏）情報 （フリガナ）（フリガナ）（氏）□ 昭和□ 平成
□ 令和（名）

年

月

□女

日

月

□女日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和

□男
年（フリガナ）（氏）

月

□女日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和（名）

職業

□男
年（名）

続柄

□男

□ 昭和
□ 平成
□ 令和（名）

（氏）

性別

生年月日

氏名

□男
年月

□女

日

年金
受給

年間収入

同居別居の別有・無□ 同居□ 別居（国内在住）□ 別居（海外在住）

有・
無

□ 同居
□ 別居（国内在住）□ 別居（海外在住）

有・
無□ 同居
□ 別居（国内在住）□ 別居（海外在住）

有・
無

□ 同居
□ 別居（国内在住）□ 別居（海外在住）※該当する箇所にご記入ください。
退職後の被保険者（申請者）の収入

1.雇用保険受給(日額2.年金(円/年)

3.その他(収入円／年)※配偶者について、該当する箇所にご記入ください。

配偶者を被扶養者とされない場合、ご記入ください。

□有常務理事伺円）

配偶者の収入（事務長円／年）

課 長係 長係調 定□無補助簿

受 付 日 付 印

上記のとおり申請があったので決定し、確認通知してよろしいか。

組合
記入欄

任意継続健康保険証の記号・番号

備考

9
名古屋薬業健康保険組合
R6.4

◎注意事項※必ずお読みください。

■要件
任意継続被保険者となる要件はつぎのとおりです。
①退職日までに継続して２か月以上の被保険者期間があること。
②資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内に手続きをすること。
任意継続被保険者として加入できる期間は２年間になります。
■申請方法
資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内に、資格取得申請書をご提出ください。
申込期限経過後は、天災地変、交通、通信関係のストライキ等以外の遅延理由では受付できません。
また、資格喪失日より前のご提出は受付できませんのでご了承ください。
保険料につきましては、後日、納付のご案内（納付書）をお送りいたしますので、納付期限までにお振込みください。
納付期限までに入金が無い場合は、資格取得は取消となります。
介護保険第２号被保険者に該当しない方は、｢介護保険適用除外等届｣をご提出ください。
在職時に被扶養者であった方を引き続き被扶養者とする場合は、【健康保険被扶養者届（資格取得時）】へご記入のうえ添付書類をご提出ください。
添付書類について詳細は別紙、「被扶養者について」をご確認ください。
■保険料の納付方法について
２回目以降の保険料納付方法は①「毎月納付」と一定期間をまとめて納付する②「前納納付」があります。
後日納付書をご自宅へ送付いたしますので、銀行窓口にて納期日までに納入(振込手数料はお振込人払い)してください。
①毎月納付はその月の１日から１０日（１０日が土日祝日の場合は翌営業日）までの納入になります。
◎１日でも納付期日を過ぎますと資格喪失となりますので､納付忘れにご注意ください。
②前納納付をご希望の方は、別途「健康保険任意継続被保険者保険料前納申出書」をご提出ください。
国民健康保険への切り替えなどで脱退のご予定のある方は、各月納付をお願いしております。
③口座振替について毎月１０日（金融機関の休業日は翌営業日）にご指定の「三菱ＵＦＪ銀行」口座より保険料を引き落としさせていただきます。（毎月納付のみ対応）
口座振替の開始までに、お申込みから概ね２～３か月程度かかります。手続きが完了しましたらご案内を送付いたしますので、それまでの間は後日ご自宅へ送付する納付書にて納付期限までにお支払いください。
口座振替を希望される方は別途｢預金口座振替依頼書｣の提出が必要です。依頼書は当組合までご請求ください。
｢預金口座振替依頼書｣は、任意継続資格取得日より前のご提出は受付できませんのでご了承ください。
■保険料額について（一般保険料・介護保険料）
任意継続被保険者の保険料は、「被保険者資格を喪失したとき（退職時）の標準報酬月額」か｢当組合全被保険者の平均標準報酬月額」のいずれか少ない額に保険料率をかけて計算します。
後者の平均標準報酬月額は毎年４月に見直しをしておりますので、当組合のホームページでご確認ください。
保険料額は収入額による見直しはありません。ただし、介護保険該当（４０歳到達）・不該当（６５歳到達）、保険料率・平均標準報酬月額の改定により変更になる場合があります。
保険料は月額制です。日割り計算は行いません。
■保険給付
在職中の被保険者が受けられる保険給付と同様の給付を原則として受けることができますが、傷病手当金・出産手当金は、任意継続被保険者には支給されません。ただし、強制被保険者資格喪失後の継続給付に該当する場合、任意継続被保険者となった後も引き続き傷病手当金・出産手当金を受けることができます。
■資格喪失
次のいずれかに該当したときは、任意継続被保険者の資格を喪失します。※（ ）内は資格を喪失する日付①任意継続保険被保険者となった日から２年を経過したとき。（被保険者証に表示されている予定年月日）②保険料を納付期限までに納付しなかったとき。（納付期限の翌日）③就職して、健康保険・船員保険・共済組合等の被保険者資格を取得したとき。（被保険者資格を取得した日）④７５歳未満で後期高齢者医療の被保険者資格を取得したとき。（被保険者資格を取得した日）⑤被保険者が死亡したとき。（死亡した日の翌日）⑥資格喪失を希望する旨を申し出たとき。（届出が受理された日の属する月の翌月１日）※被扶養者も同時に資格を喪失します。
※③～⑥については届出が必要です。
※被保険者の資格を喪失された際、資格喪失日より保険証等はご使用できませんので、必ず当組合までご返納をお願いします。
■その他
再就職、氏名・住所の変更、被扶養者の異動があった場合は、当組合までご連絡ください。
■提出・お問い合わせ先〒460－0002 名古屋市中区丸の内３丁目１－３５
名古屋薬業健康保険組合 業務課
ＴＥＬ：０５２－２１１－２４３９
HP:http://www.meiyaku-kenpo.or.jp/