平成 29 年度

沖縄県入退院支援連携デザイン事業「在宅医療と介護の連携事例集」

平成 29 年度

沖縄県高齢者福祉介護課

目次

はじめに・入退院支援連携デザイン事業のめざすところ………………………………………………… １
Ⅰ

研修事例１（事例検討会）
１．多職種の専門性を尊重したカンファレンス（カード方式事例検討会）………………………… ２
２．事例から学ぶ多職種連携カンファレンス（ケースメソッドを用いた事例検討会）…………… ６

Ⅱ

研修事例２（医療機関実施例）
１．南部圏域：地域医療支援病院
２．南部・中部圏域：社会医療法人

那覇市立病院……………………………………………………… 11

３．北部圏域：医療法人Ⅲ

浦添総合病院…………………………………………………… 13

勝山病院……………………………………………………………………… 16

地域包括ケアシステム
１．地域包括ケアシステムの構築について……………………………………………………………… 19
２．在宅医療・介護連携の推進…………………………………………………………………………… 20
３．地域包括ケアシステム構築推進に向けた好取組事例……………………………………………… 22
１）宜野座村……………………………………………………………………………………………… 22２）南大東村……………………………………………………………………………………………… 24
４．入退院支援連携に係る好取組事例…………………………………………………………………… 26
１）石垣市………………………………………………………………………………………………… 26

参考資料：
平成29年度石垣市入退院時情報共有ルール制定後のモニタリング調査結果………………………… 29

利用者情報提供書（沖縄県介護支援専門員協会八重山支部）…………………………………………… 39
退院・退所情報提供書（沖縄県介護支援専門員協会八重山支部）……………………………………… 40

ははじめにじめに２０２５年を目処に、医療と介護を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮ら
しを人生の最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援を行うことが重要です。
高齢者は慢性疾患を抱えることが多く、日常の療養支援、急変時の対応、入退院支援、看取りなどの様々な局面において、医療・介護の垣根を越えて協力し合い、効率的・効果的に一人一人の高齢者を、入院前から在宅に帰るまで、関係者間でしっかり支えていけるような支援体制構築に向けて取り組みを実施していく必要があります。
高齢者個々は様々な身体的特徴、心理・社会的特徴があります。そのように様々な背景があるが故、支援者は人生の最終段階を過ごす高齢者とその家族を支援するにあたって、何が最善の支援なのか悩みを抱えることが多いことと思います。
そのためにも、医療・介護・福祉の専門職が各々の専門性を尊重し、各自の専門性と技能を発揮しながら、高齢者に対して共通の目標を持って支援できるよう、十分な知識と技能を体得して頂きたいと考えています。
今般、医療と介護関係者が連携し、医療と介護を必要とする高齢者支援の事例検討の進め方や、医療機関及び在宅支援者との顔の見える関係づくり、また、市町村における在宅医療・介護連携に向けた好取組事例等をまとめました。
今後の在宅医療・介護連携推進の取り組みの参考にして頂けたら幸いです。
沖縄県高齢者福祉介護課

入退院支援連携デザイン事業のめざすところ
入退院支援連携デザイン事業のめざすところ
沖縄県では、在宅においても、病院（急性期から回復期・維持期、慢性期、終末期まで）においても、地域における医療・介護関係機関・職種が連携し、高齢者の意志が尊重された、適切で良質な医療・介護サービスを、包括的かつ継続的に提供できることをめざしています。
平成２８年度事業では、①患者理解、多職種協働のあり方について学ぶ研修を行う、②各専門職の相互理解を深める、情報共有の目的を理解する、各専門職の視点を活かしたガイドラインを作成する
ことにより、在宅医療と介護の連携の基盤となる理念の共有や協働促進を行いました。
平成２９年度事業は、これまでの研修やガイドライン作成を踏まえ、事例検討会開催に役立つ研修の実施、医療機関の機能や役割・課題等を理解するために、病院を会場とした市町村職員や介護関係者と病院職員との意見交換／見学会を行いました。目的は、医療・介護関係者が、患者・家族の意向を尊重した標準的な支援ができること、お互いの専門性を尊重し協働することにより、質の高い支援とケアの継続が実践できることです。
今後、各地域の医療関係者及び在宅支援者の方々が実施する多職種協働による事例検討会や研修の参考になるよう、模擬事例検討会、病院を会場とした研修の他、市町村の取組事例を掲載しました。
活用する方が具体的にすすめやすくなるために、各紹介取組事例において、事例検討会の目的や方法、研修会実施までの準備、方法、実施後の課題等をまとめましたのでご活用ください。
沖縄県医療ソーシャルワーカー協会─1─

ⅠⅠ 研修事例１（事例検討会）
研修事例１（事例検討会）
１．多職種の専門性を尊重したカンファレンス（カード方式事例検討会）
１．多職種の専門性を尊重したカンファレンス（カード方式事例検討会）○

講演：「互いの専門性を尊重したカンファレンス～臨床倫理の立場から～」
講師：金城 隆展氏（琉球大学医学部附属病院 地域医療部 倫理コンサルタント）
日時：平成３０年２月８日（木）１３：３０～１７：００
場所：沖縄県総合福祉センター
対象：市町村職員・地域包括支援センター職員、
医療ソーシャルワーカー・社会福祉士等
退院調整看護師・地域医療連携室職員・地域医療連携室の医師等
訪問診療医・訪問看護師・訪問薬剤師・訪問栄養士等

カード方式事例検討法：
カード方式の事例検討法とは、カードを使って模擬的に倫理委員会や病棟カンファレンス、担当者会議、ケアカンファレンスを再現したうえで、参加者が自ら考えて情報を収集し、協働して再構成した事例を倫理的に検討し、「何をなすべきか」を考える、問題解決型、チーム基盤型、シミュレーション体験型の事例検討方法である。

○

事例検討会の方法■ 参加者の構成：チーフファシリテーター1 名（全体の進行、各グループでのすすめ方へのアドバイス等を行う）、参加者複数名を１グループとする。
■ チーフファシリテーターが時間管理を行う。
■ 事例概要の説明と共有を行う。
■ 様々な患者や家族に関する情報が記載されたカードを参加者へ配布する。カードに記載されている情報は、それぞれに異なり、互いにその情報は隠し持つ。
■ 役割分担（グループファシリテーター・記録・発表）を行う。
■ 参加者が持っている情報は、他から質問された時のみ提供する。
■ 参加者が知りたい・足りない・必要と考える情報をお互いに質問し合い、情報を収集する。
■ 質問する際は、何故その情報が必要と考えるのか、その理由を述べる。
■ 事例の文脈を俯瞰（ふかん）し、「何かが足りない・これが無いと筋が通らない」というような、事例検討をするうえで必要な本当に集めるべき情報を出し合う。
■ 集めた情報を集約しながら、事例の全体像がみえるようにする。
■ 参加者全員から提供された情報により構成された事例のまとめから、患者の思い、最善な支
援策、患者・家族にとっての幸福は何かを参加者全員で考える。
■ 事例の問題点を明確にし、「最善な支援策は何か？」等のテーマを決めて、テーマに即して話し合いをする。
■ 倫理的に「何をなすべきか」「何故こうしなければならないか」「何故こうしてはならないのか」を、参加者全員で考える。
■ グループで話し合ったことを発表し、全体で共有する。
■ 振り返りシート（個人用）を記載してもらい、今後の事例検討方法等の改善の参考にする。

─2─

○ 事例の概要■Ａさん、７０代後半、女性。犬を飼っている。
■要支援２、デイサービス週２回。＜デイサービスに行きたくない＞と言っている。
■孫（女性：知的障害有り）が最近結婚し、Ａさん宅に同居。
■介護支援専門員は、どうにか自宅に居たままで生活を続けさせてあげたいと思っている。
■関係者で集まって会議をしたところ、今のままではそろそろ施設ではないかという話になった。
■介護支援専門員はどうすればよいだろうか？

○ グループワーク後の振り返りシート（個人用）の内容
１．カード方式の事例検討はいかがでしたか？ワークの感想を自由に書いてください。
例）ワークは上手に出来たか？
上手くいかなかったところは？
ワークをして難しかったことは？
２．カード方式の事例検討と、通常、自分たちが実施している担当者会議（ケアカンファレンス）を比較した上で、自分たちの実施している担当者会議で改善すべき点はないか、どのように改善すべきか（組織や制度の在り方だけでなく、自分たちの向き合い方や態度を含む）考えて書いて下さい。

○ 参加者の感想
自分達のカンファレンスは、
あまり相談員が参加しない。
カード方式の事例検討だと、多職種がどう考えているのか、意見交換できて良いと思う。
介護支援専門員 Ａさん

わからなくなった時は、本人が大事にしていることは何か？に戻ることが重要だ。
介護支援専門員 Ｂさん

理由（根拠）に基づく質問は、一つ一つのことを精査するという点では難しかったが、大変勉強になった。
医療ソーシャルワーカー
Ｃさん

いかに自分が知っている、感じている情報が一面的で、偏っているかが解った。
介護支援専門員 Ｄさん
地域ケア会議を報告会として済ませている現状があるので、このような方法を取り入れ改善して欲しい。
医療ソーシャルワーカー Ｇさん─3─

○ グループワークの様子

提供された事例の情報について、他メンバー
提供された事例の情報について、他メンバーかから質問されたら聞かれた分だけ情報提供する。
ら質問されたら聞かれた分だけ情報提供する。

明らかになった情報が、事例にとってどの明らかになった情報が、事例にとってどのような意味があるのか探る。
ような意味があるのか探る。

メンバー間でやりとりして出てきた情報の一
つ一つの関係性を考えながら、紙に書き出す。
メンバー間でやりとりして出てきた情報の一
つ一つの関係性を考えながら、紙に書き出す。

患者の支援策を考えるうえで、まだ不足している情報はないかを考える。
患者の支援策を考えるうえで、まだ不足している情報はないかを考える。

─4─

事例にとって最善な支援策とは何か、また事例にとって最善な支援策とは何か、またその根拠を考える。
その根拠を考える。

○

グループ間で話し合った結果を発表する。
グループ間で話し合った結果を発表する。
先に発表したグループの支援策の他に意見が先に発表したグループの支援策の他に意見がある場合は発表し、支援策の可能性をできる
ある場合は、発表し、支援策の可能性をできだけ引き出し共有する。
るだけ引き出し共有する。

講師からのコメント■ 専門職の倫理は、「患者さんの幸せ」という最大限の倫理を目指して、どれだけ頭を絞って考えられるか？＝臨床倫理です。
■ 真の連携とは、患者さんは何を望んでいるのか？患者さんの最善は何か？患者さんの幸福は何か？を共に考え、共に探求し、その実現のために協働することです。
■ 臨床とは、患者さんの人生（の最終章）の物語を、医療者の物語・情報・知識と、家族の物語・情報・価値・思いを紡いで共同著作する場です。
■ 医療という論理だけで決めてはいけない、倫理の姿勢が必要です。
■ 患者さんを置き去りにしないように、患者さんを中心とした会話・話し合いをこころがけることです。
■ 様々な職種の人が様々な情報や考えや専門知識／技能を持ち寄る、努力する機会を持つことが大切です。そこで私達の心が動かされ、姿勢が変わるのです。
■ 私達医療従事者は、病気という荷物を背負って、病いという名の高い山を登山する患者さんを支える「杖」です。私達は「死」を意図してはならず、死ぬまでの生を支える「杖」にならないといけないのです。思い（重い）を理解する支援者になり、患者さんから「杖」を放り投げられないように、共に歩み物語を紡げるように努力しましょう。

─5─

２．事例から学ぶ多職種連携カンファレンス（ケースメソッドを用いた事例検討会）
２．事例から学ぶ多職種連携カンファレンス（ケースメソッドを用いた事例検討会）○

講演：「ケースメソッドを用いた実践力の向上」
講師：片岡 靖子氏（久留米大学文学部社会福祉学科）
日時：平成３０年１月１３日（土）１３：００～１７：００
場所：沖縄県教職員共済会館 八汐荘
対象：市町村職員・地域包括支援センター職員、
医療ソーシャルワーカー・社会福祉士等
退院調整看護師・地域医療連携室職員・地域医療連携室の医師等
訪問診療医・訪問看護師・訪問薬剤師・訪問栄養士等

ケースメソッド：
事例を教材にして、そのなかで求められる判断や対処について、グループで議論することを通して実践力を高める学習法。

目標：
１．支援者として、介入時に何を考え、どのような行動をとることが必要かということが解る。
２．自分自身の判断、態度、行動の根拠を説明できる。
３．互いの専門職の視点や専門性を理解することができる。

ケースメソッドのポイント：
１．教材：テキストではなく、“事例”
２．主体：事例検討会参加者
３．講師：教えるのではなく、参加者が提供された事例をとおして学ぶことをサポートする。
４．ゴール：既存の知識を学ぶのではなく、考え抜く能力や態度を獲得する。

○講義の様子

事例検討会の前に、基礎学となる多職種連携の定義やファシリテ－ション技術について学ぶ。
事例検討会の前に、基礎学となる多職種連携の定義やファシリテ－ション技術について学ぶ。

─6─

○ 講義資料の一部○

ケースメソッドの実際の進め方■ 事例概要：例）Ａさん、８６歳、女性、要介護２、一人暮らし、訪問介護サービスを利用していたが、本人から「ヘルパーさんを断って欲しい、一人で大丈夫。」と訴えがあった。説得するもサービス再開できず、顔色も悪く痩せも見られる。地域ケア会議で相談することになった。
■ 事例に係る質問の提供
事前に参加者に渡して、予習ができるようにすることも可能。
■ グループ討議
事例に対する支援策を統一しなくても良い。各参加者が決断した内容の根拠を説明して言語化できるようにする。
例）１．ソーシャルワーカーであるあなたは、この場面にどのように対応していきますか？
２．その根拠は？
＊以上の２点について、各人が持っている意見について、その根拠等を言語化することができる。
■ クラス討議
最後に各グループで話し合った内容を全体で共有する。
■ 講師は、意見をまとめる必要はない。

─7─

○ 参加者の感想
臨床実践に役立つテーマでした。
組織として働くことを考えながら、組織の質を向上させる仕組づくりを取り入れる必要性を感じた。
市町村職員

Ａさん

看護師

Ｂさん

退院調整会議（ケア会議）が多いのですごく参考になりました。
医療ソーシャルワーカー

Ｄさん“ケースメソッド”は、今、次年度の企画をしているのでとても参考になりました。
看護師

Ｃさん

事例（コミュニケーションがあまり取れない方）を通しての講義が分かり易かった。
介護支援専門員

Ｅさん○ 講師からのコメント■ ＷＨＯ（２０１０）による多職種連携の定義には、専門職連携教育、連携医療、多職種医療従事者たちが患者・家族・介護者とともに最善の医療を提供するために働くこと、
医療効果の向上、医療従事者不足を補うことが含まれています。
■ 多職種連携に必要なコンピテンシー（力量や能力）は、チームで働く能力、変化に対応する能力、必要時に新しいことを導入する能力、自主的にまた生涯を通じて学習し続ける能力（ＷＨＯ：２０１１）とされています。
■ 医療保健福祉分野の多職種連携コンピテンシーとしては、患者・利用者・家族・コミュ
ニティーを中心とした職種間コミュニケーションを中核とし、他職種を理解する、関係性に働きかける、自職種を省みる、職種役割を全うすることが重要と言われています。
■ ケースメソッドを用いた事例検討会の受講者は、問題状況の理解と分析→自説の構築→
意見交換のための言語化→討議を通して意見交換・検討・自説の更新・修正→研修内での成長→研修終了後の成長というプロセスで思考が促進されます。
■ 個別地域ケア会議では、アウトプットの質を向上させること・可能な限り間違いのない
意志決定を目的に、結論だけでなくそのプロセスが重要です。
■ 会議の参加者が意志決定に参加することで、結論の意味を正しく理解し、参加者が納得して結論を受け入れることが可能になるには、ファシリテーターの役割が重要です。
＊講義参考資料：
１）岡美智子(2015)「専門職連携実践(IPW/CP)と糖尿病透析予防指導管理料」『DM Ensemble』4(1),46-49.
２）多職種連携コンピテンス開発チーム(2016)「医療保健福祉分野の多職種連携コンピテンシー」(http://www.hosp.tsukuba.ac.jp/mirai_iryo/pdf/Interprofessional_Competency_in_Japan_ver15.pdf,2018.1.7).
３）WHO(2011)“Transformative scale up of health professional
education”(http://www.who.int/hrh/resources/transformative_education/en/,2018.1.7).

─8─

ⅡⅡ 研修事例２（医療機関実施例）
研修事例２（医療機関実施例）
高齢者の方々を、入院前から在宅に帰るまで、医療と介護関係者間でしっかり支えていけるような支援体制構築を目的とし、地域の支援者が今後の医療機関のあり方の動向や仕組み等を理解できるよう、医療機関の機能や分化、入退院支援連携における医療ソーシャルワーカー・退院調整看護師等の入退院支援職員の役割について説明するなどの意見交換／見学会を実施した。
意見交換会では、日頃高齢者の入退院支援連携を実施するうえで疑問に感じていたことや、各職種の支援内容等について話し合うことにより、各関係機関・職種の業務内容やそれぞれの課題等に対する互いの理解を深め、今後の協働に資する取り組みになった。

医療機関を会場とした市町村意見交換／見学会○

研修会事前準備：１

調査内容
医療機関の機能や分化、入退院支援連携の体制について学びたいこと・質問したいこと・
要望したいこと等について。

２ 調査期間
平成２９年９月１日～平成２９年９月１５日

３

調査対象
市町村介護保険主管課４１市町村と沖縄県介護保険広域連合主管課（４２ヶ所）
回収：２０市町村

３ レクチャー内容や共通スライドの作成・医療機関毎の見学部署等の調整（平均回数１施設につき６回）
調整期間：平成２９年１０月～１１月
医療機関調整先：
・北部圏域
：勝山病院
地域連携室
・南部圏域
：那覇市立病院
総合相談センター
・南部圏域：豊見城中央病院 入退院支援室
・南部中部圏域：浦添総合病院
医療相談・医療連携支援室かけはし
・中部圏域
：中頭病院
入退院管理室○意見交換／見学会の日程：○平成２９年１２月 ５日（火）○平成２９年１２月 ６日（水）○平成３０年 ２月２２日（木）○平成３０年 ３月 ８日（木）○平成３０年 ３月２０日（火）１３：３０～１６：３０
１５：００～１７：００
１３：３０～１６：３０
１３：３０～１６：３０
１３：３０～１６：３０

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那覇市立病院
勝山病院
豊見城中央病院
浦添総合病院
中頭病院

○意見交換／見学会のプログラム例：
受付（１３：００～１３：３０ ３０分）

１）オリエンテーション（１３：３０～１３：３５

５分）

２）歓迎の挨拶（院長）（１３：３５～１３：４０

５分）

３）当院の概況説明（副院長兼看護部長）（１３：４０～１３：５０ １０分）

４）講義：「医療機関の機能について① 各病院の機能の違いについて② 当院における入退院支援連携の取り組み③ その他（１３：５０～１４：３５ ４５分）
沖縄県医療ソーシャルワーカー協会
入退院支援センター５）休憩（１４：３５～１４：４０

５分）

６）病院見学：医療福祉相談室／看護部（１４：４０～１５：２０ ４０分）
① 総合案内・受付、一般外来、検査部門、点滴センター② 急病センター③ リハビリテーション室④ 各病棟：スクリーニング・共同カンファレンス等の様子⑤ 入退院支援センター⑥ 地域医療連携室⑦ 医療福祉相談室：入退院支援に係る手順等デモンストレーション⑧ その他
７）意見交換：沖縄県医療ソーシャルワーカー協会（１５：２０～１６：２０ ６０分）
① 入退院支援連携について知りたいこと・わからないこと② 入退院支援連携で出来ていること・困っていること③ 病院で工夫していること④ 地域で工夫していること⑤ これから一緒に取り組めそうなこと⑥ その他・全体共有
８）閉会の挨拶・アンケート（１６：２０～１６：３０ １０分）

─ 10 ─

１．南部圏域：地域医療支援病院
那覇市立病院１．南部圏域：地域医療支援病院○

那覇市立病院

取り組みの特徴

那覇市コアメンバー会議（那覇市立病院医療ソーシャルワーカー・那覇市ちゃーがんじゅう課
保健師、那覇市介護支援専門員連絡会介護支援専門員・地域包括支援センター連絡会介護支援専
門員等）による、「那覇市立病院版入退院支援連携デザイン」の作成や普及活動が行われている。

○

入退院支援連携に係る課題の抽出

■
■
■
■

「那覇市立病院版入退院支援連携デザイン」の院内外での普及が進んでいない。
那覇市の地域包括ケアシステムにおける位置づけが不明瞭である。
医療機関が多く、各医療機関によって入退院支援体制や方法が違う。
関係機関・専門職種が多く、課題抽出やルール作り等の過程に工夫と時間が必要である。

○

研修を実施するまでの流れ■ 平成２９年４月～６月：那覇市立病院内各病棟勉強会・経営勉強会等において、「那覇市立病院版入退院支援連携デザイン」や「沖縄県入退院支援連携デザイン事業」の紹介。
■ 平成２９年７月～９月：看護部主任会による年間テーマ「入退院支援業務の取り組み」との協働。
■ 平成２９年１０月～１１月：病院長・看護部長・事務局長・部門長・関係部署へ主旨説明と協力依頼。起案文書作成・決済後、院内へ周知。
■ 平成２９年１２月：ファシリテーター・運営補助員との調整と打ち合わせ。
■ 平成３０年 １月：開催後に報告書を提出、院内誌へ開催報告をまとめフィードバック。

○ 意見交換／見学会企画における工夫点・取り組み時のポイント■ 今後各圏域で開催される意見交換／見学会のモデルとなるよう、那覇市立病院会場意見交換／見学会の対象を全圏域の市町村職員・各圏域の専門職リーダー・医療機関入退院支援
職員等とした。
■ ファシリテーターは、入退院支援に関わる実務者（医療ソーシャルワーカー・退院調整看
護師等）とし、医療スタッフ及び地域支援者等、関係職種間の顔の見える連携を強化した。
■ ７グループ（１グループ約６名）に分かれて院内関係部署の見学や実際の退院支援計

画スクリーニングのデモンストレーション等を行った。
■ 意見交換では、講義や見学ではわかりにくかったことを質問し合ったり、お互いの困りごとや工夫していること、これから協働できそうなこと等について話し合いが行われた。
■ グループで１枚、記録用紙を作成し、提出してもらった。

─ 11 ─

○ 今後の意見交換／見学会を実施するうえで改善すべきこと■

グループ数が多く、デモンストレーション場所では渋滞が起きた。市町村の課題や医療機関の体制に応じた参加対象や人数の調整が必要。
■ 診療時間内での開催の場合は、診療への支障や医療機関の負担にならないよう、また個人情報に配慮した見学方法の工夫が必要。
■ 会場となった医療機関によって、意見交換／見学会の企画案を受け入れるまでの準備過程や実施方法に特徴があった。今後の圏域における入退院支援連携に係る課題抽出や医療・介護関係者の協働に繋がる方法の選択が必要。
■ 市町村職員からは、緩和ケア病棟や慢性期病院等の見学希望も多かった。市町村のニーズに応じて実施できるよう、意見交換／見学会を各医療機関が市町村職員と共に共催する形での開催が望ましい。
■ 市町村等と医療機関のそれぞれの研修企画調整窓口の調整が必要。

○ 意見交換／見学会の様子

各病院の入退院支援連携の取り組みを説明する。 各病棟の退院困難要因スクリーニングの様子を見
各病棟の退院困難要因スクリーニングの様子を
各病院の入退院支援連携の取り組みを説明する。
学する。
見学する。

病棟担当退院支援職員（看護師・医療ソーシャル病棟担当退院支援職員（看護師・医療ソーシャ
ワーカー）と退院支援部門職員（看護師・医療ソールワーカー）と退院支援部門職員（看護師・医療ソーシャルワーカー）による共同カンファレンスの様子
シャルワーカー）による共同カンファレンスの様を見学する。
子を見学する。

─ 12 ─

見学終了後、グループで意見交換する。
見学終了後、グループで意見交換する。

２．南部・中部圏域：社会医療法人
浦添総合病院
２．南部・中部圏域：社会医療法人

浦添総合病院○

取り組みの特徴
平成２９年６月から浦添総合病院が、社会医療法人・地域医療支援病院として“医療介護ネットワーク２０２５”という連携構築の取り組みを行っている。

医療介護ネットワークとは：
目的：地域住民が急性期病院に入院し退院したあとも住み慣れた地域で安心して生活ができるよ
う、病院とその周辺地域の医療・介護・福祉サービスを提供する機関やそれらの関係職種が信頼できる連携を構築すること。実行委員会・運営委員会（法人内+法人外）を組織し、３分科会に分かれ活動をしている。各分科会への参加は自由。事務局は浦添総合病院 医療相談・医療連携支
援室かけはし内。
分科会Ａ：人材育成に係る研修会やセミナーの開催。
分科会Ｂ：介護支援専門員と病棟看護師の連携を構築する。
分科会Ｃ：在宅及び施設居住での急変時の相談ルートを確保する。

○

取り組みの工夫・取り組みのポイント■“医療介護ネットワーク２０２５”の分科会Ｂの取り組みの一つとして、沖縄県入退院支
援連携デザイン事業の退院時連携シートの活用の検討を行っている。
■ 平成２９年１２月：「沖縄県入退院支援連携デザイン ガイドライン」を全職員に配布。
■ 平成３０年１月１１日（木）：浦添総合病院 全職員対象に「沖縄県入退院支援連携デザイン事業の概要」について講演会を開催。
■ 平成３０年３月８日：「沖縄県入退院支援連携デザイン事業 在宅医療と介護連携推進事業に係る意見交換会・見学会」を開催。

○

浦添総合病院の概要と入退院支援の現状と課題：福本泰三院長■ 退院患者の約１０％が転院しているが、転院指示を受けてから実際に転院するまでに相当の期間（平均１５．３日、N＝７０９）を要している。
■ 回復機能の病床が常に満床で渋滞しているために、急性期病院での在院期間が延長している。
■ 当院で単価の高いベッドを占有し、適切な療養生活支援や社会復帰を意識したリハビリやケアを受けられないで入院している。
■ 救急車の受け入れ制限や急性疾患の転院をお断りすることになる。
■ 回復期病床転院待ち症例のうち、機能回復の見込みが少ない場合や、併発疾患で重症度が高い（frail）場合は、リハビリは少なめにして早期より居宅支援が受けられないか？
■ 病態によっては急性期病院入院中から介護保険の新規申請や区分変更に着手する必要があ
るのでは？
■ 急性期医療後、早期に介護や福祉が介入し、療養の場に行くことを意識すべき症例も幾分かあるのでは？
■ 入退院支援に関して現状でできていることは、総合評価加算：ほぼ１００％、退院支援計画
書の作成：約９５％、初回の介護支援連携指導料算定：約半数。

─ 13 ─

■ あとひとがんばりするべきこと：多職種協働での退院支援、退院前カンファレンス開催の徹底、退院前・後訪問指導など。
○

入退院支援連携に係る課題■ 平成２８年３月４日 第１回全体会議を、ワールドカフェ方式で開催。
※医療ニーズの高い利用者・入所者支援の現状：■ 退院調整が急すぎる。もう少し早めに行って欲しい。（介護支援専門員）■ 連携の安心感が欲しい、顔の見える関係性になりたい。（介護支援専門員）■ 病院の看護師ももっと地域の事を知るべき。（訪問看護師）■ 認定看護師・専門看護師の勉強会に外部から参加できるようにして欲しい。（訪問看護師）■ 病院と違い、介護現場のナースは１人で判断することが多く、医療度の高い利用者を受け入れることに不安が強い。施設間でナース同士の情報交換の場があればいい。（介護保険施設看護師）■ 今後の予定：多職種が活用する「情報共有シート」の完成と運用、介護支援専門員との連携強化。

○

退院困難症例■ ８８歳、男性、Ｎ市在■ 疾患名：腰椎圧迫骨折・肋骨骨折・アルツハイマー（認知症テストＭＭＳＥ（Mini Mental
State Examination）：７点／３０点）■ 入院期間：平成Ｘ年１月１８日～２月２８日■ 転院調整開始：平成Ｘ年１月２２日～■ 家族はリハビリテーションのできる病院を希望されているが、認知症によるリハビリテー
ション意欲低下があり、複数の病院から転院を断られた。
■ 介護保険申請に行ったが、市役所の窓口職員に、入院中なので転院してから調整して欲しいと言われた。
・介護保険認定申請ができない。
（入院中のため）・回復期リハビリテーション病院（１０ヶ所以上）に転院を断られている。
→施設は、介護保険認定がないため入所できない。

○ 入退院支援に関する今後の課題や一緒に取り組めそうなこと：意見交換会での意見
■
■
■
■

■

医師から本人・家族への初めの病状説明時に介護支援専門員も入ってもらうようにする。
在宅支援者が病院に足を運んで医療機関スタッフと直接会って、お互いに必要な情報を話し合うことが患者支援に係る情報共有を行いやすくする。
病院では「情報共有シート」を作成しているが、在宅側は「地域連携クリティカルパス」のような物を求めている。
入退院を繰り返す患者さんは、重症化するとさらに支援が困難となる事例が多い。そのよ
うな患者さんは、地域ケア会議で検討することがある。その地域での検討会議に病院の担当者も参加してもらうことで、一緒に検討ができるのではないか。
圏域内の急性期病院と在宅支援者が集まって意見交換会を行う。

─ 14 ─

■ 消防署と協働し、「情報共有シート」の中に、＜蘇生に成功することがそう多くない中で蘇生のための処置を試みない＞DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）の項目を入れて情報を共有する。

○

意見交換／見学会の様子

病院長も参加して意見交換。

病院長による病院概要等の説明。
病院長による病院概要等の説明。

病院長も参加して意見交換。

入退院連携の窓口（医療相談・医療連携支
援室かけはし）を紹介。
入退院連携の窓口（医療相談・医療連携
研修案内者（退院調整看護師）と参加者。
支援室かけはし）を紹介。
研修案内者（退院調整看護師）と参加者。

退院前カンファレンスも行われる＜かけはし＞の部屋。
退院前カンファレンスも行われる＜かけはし＞

各病棟の特徴について説明。

救命救急センター外来を見学。

の部屋。

各病棟の特徴について説明。

救命救急センター外来を見学。

─ 15 ─

３．北部圏域

○

医療法人

勝山病院
３．北部圏域：医療法人勝山病院

取り組みの特徴

北部圏域は、離島や過疎地域もあり、医療や介護の資源が少ない。
入退院支援連携情報共有ツールについて、介護支援専門員協会有志が、医療機関の入退院支援
職員との協働で、「やんばるエチケット集」を作成している。
「在宅医療・介護連携推進委員会の部会」において、「やんばるエチケット集」の内容を議論したうえで、連携の方法・ツールとして活用していきたいと考えている。

○

現状■ 退院前から市町村と連携・調整できるケースは多くない。
■ 市町村・地域包括支援センターへは、独居高齢者で親族がいない方など、退院後に介護保険導入や生活支援が必要な方の支援依頼がある。
■ 市町村・地域包括支援センターと連携するのは無保険・虐待・身元不明者等が多い。
■ 医療ソーシャルワーカーからの入院中のカンファレンス参加や自宅訪問同行依頼は２割程度である。
■ 介護支援専門員等が、病院機能の理解ができていない。
■ 本人・家族を含めた医療・在宅支援者間の連携不足がある。
■ サービス提供に関して、本人・家族の意志より、介護支援専門員の意向が強い等、調整が難渋する。
■ 医療・在宅支援者間で、社会資源不足・経済的課題・入退院支援に関する意識や課題共有が図られていない。
■ 病院内で、多職種での情報共有や退院後の生活について、アセスメント不足がある。

○ 取り組み内容■ 平成２８年度
見交換。

介護支援専門員連絡会において、「やんばるエチケット集」に関して意■ 平成２９年度

医療機関入退院支援職員を対象に「入退院支援に関する質問」を調査。

■ 介護支援専門員連絡会で、意見交換会の内容や方法を協議し、各病院の意見集約と調整
は、勝山病院医療ソーシャルワーカーが行った。調整回数：約６回■ 病院機能説明は、各病院の入退院支援職員が担当。
■ 沖縄県医療ソーシャルワーカー協会で作成した全会場共通のスライドを、北部圏域に合うように内容を加除修正。
■ 事前にとった市町村職員からの質問事項に沿ってＱ＆Ａを作成。
■ 今後の北部圏域における入退院連携についての取り組みを医療機関職員・行政職員と協議。

─ 16 ─

○ 取り組みの工夫・取り組み時のポイント■ 病院と介護施設の複合体である民間医療機関の機能を活かしたネットワークづくり。
■ 介護支援専門員連絡会という既存の組織による取り組みを活かしたネットワークづ
くり。
■ 圏域内の医療機関や地域支援者との日常的連携業務を活かしたネットワークづくり。

○

意見交換会参加者の感想
各市町村の動き（現状の報告）が聞きたい
市町村職員 Ａさん

病院の機能については内容が複雑で、行政職や地域包括支援センター職
員が十分理解できたか気になる。
看護師 Ｂさん

入退院支援連携デザインは、北部
版＜やんばるエチケット集＞と、平成３０年度介護保険改正と合わせて整えていくと良い。
介護支援専門員 Ｃさん

高齢者の健康状態、
見立てに関する知識（老いていく人の見方）について研修会で取り上げて欲しい。
保健師 Ｅさん

実務者レベルで、よりスムーズな連携の実現に向けていきたい。
介護支援専門員 Ｄさん

病院ごとに様々な入退院の基準があるので、どのように医療職以外の方への理解を深めていくかが課題と思った。
医療ソーシャルワーカー Ｆさん○ 今後の課題■ 北部圏域在宅医療・介護連携推進委員会部会において、「やんばるエチケット集」の活用に向けて、内容について検討。
■ 部会の構成員には、急性期病院の医師も含め協議予定。
■ 各医療機関における入退院支援連携体制の課題の共有。
■ 医療資源・社会資源の少ない地域における在宅医療と介護の連携課題の抽出と整理。
■ 各市町村における好取り組み事例（特に個別事例）の共有。

─ 17 ─

○ 北部圏域における医療機関及び介護保険関連機関

─ 18 ─

Ⅲ

地域包括ケアシステム

１． 地域包括ケアシステムの構築について
１．地域包括ケアシステムの構築について〇

団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療・介護・予防・
住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築の実現を目指しています。
〇 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要となります。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差があります。
〇 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。
（平成 27 年度 厚生労働省老健局老人保健課の資料より抜粋）
病気になったら…

医地域包括ケアシステムの姿

療病院：
急性期、回復期、慢性期

通院・入院
日常の医療：
・かかりつけ医、
有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

住まい介護が必要になったら…

介

護

通所・入所
■在宅系サービス：■施設・居住系サービス
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・介護老人福祉施設
・小規模多機能型居宅介護・介護老人保健施設
・短期入所生活介護・認知症共同生活介護・福祉用具・特定施設入所者生活介護・24時間対応の訪問サービス
等
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

いつまでも元気に暮らすために…

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね30分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定
老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO〇

等

地域包括ケアシステムの５つの構成要素
地域における生活の基盤となる「住まい」を植木鉢と捉え、地域の実情にあわせて行われる「介護予防・生活支援」を土と捉えて、専門的なサービスである「医療・看護」「介護・リハ
ビリテーション」「保健・福祉」を植物と捉えています。
それらの根底には、単身・高齢者のみ世帯が主流になる中で、在宅生活を選択することの意味を、本人家族が理解し、そのための心構えを持つことが重要となります。

（介護予防・生活支援）
地域の実情に応じて、地域住民、ＮＰＯ等含めて多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することにより、地域の支え合いの体制づくりを推進しています。
出所）植木鉢の絵：三菱UFJリサーチ＆コンサルティング「地域包括ケアシス
テム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業報告書」（地域包括ケア研究会）、平成27年度老人保健健康増進等事業。

─ 19 ─

介護予防活動の多くは、自助や互助などの取組を通して、社会参加の機会が確保されることとし、高齢者の日常生活の中で介護予防と生活支援が相互に関係しながら機能していきます。
〇「自助・互助・共助・公助」からみた地域包括ケアシステム■自分のことを自分でする■自らの健康管理（セルフケア）■市場サービスの購入

自助■当事者団体による取組■有償ボランティア

互助■ボランティア活動■■住民組織の活動■■ボランティア・住民組織の活動への公的支援

共助■介護保険に代表される社会保険制度及びサービス

公助■一般財源による高齢者福祉
事業等
■生活保護

【費用負担による区分】「公助」は税による公の負担、「共助」は介護保険などリスクを共有する仲間（被保険者）の負担であり、「自助」には「自分のことを自分でする」ことに加え、市場サービスの購入も含まれます。
これに対し、「互助」は相互に支え合っているという意味で「共助」と共通点があるが、費用負担が制度的に裏付けられていない自発的なものです。

出所）三菱UFJリサーチ＆コンサルティング「地域包括ケアシステム構築における【今後の検討のための論点整理】」（地域包括ケア研究会）、平成24年度老人保健健康増進等事業【時代や地域による違い】
2025 年までは、高齢者のひとり暮らしや高齢者のみ世帯がより一層増加します。
「自助」「互助」の概念や求められる範囲、役割が新しい形へ変わっていきます。
都市部では、強い「互助」を期待することが難しい一方、民間サービス市場が大きく「自助」
によるサービス購入が可能です。都市部以外の地域は、民間市場が限定的なこともあり「互助」の役割が大きくなっています。
少子高齢化や財政状況から、「共助」「公助」の大幅な拡充を期待することは難しく、「自助」「互助」の果たす役割が大きくなることを意識した取組が必要となってきます。
（出典：平成２５年３月 地域包括ケア研究会報告書より）

２．在宅医療・介護連携の推進
２．
在宅医療・介護連携の推進
医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域では、医療・介護の関係機関（※）が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護が提供できるよう取り組んでいるところです。
（※）在宅療養を支える関係機関の例
・診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等 （定期的な訪問診療等の実施）
・病院・在宅療養支援病院・診療所（有床診療所）等 （急変時の診療・一時的な入院の受入れの実施）
・訪問看護事業所、薬局 （医療機関と連携し、服薬管理や点滴・褥瘡処置等の医療処置、看取りケアの実
施等）・介護サービス事業所 （入浴、排せつ、食事等の介護の実施）

このため、関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県の支援の下、市区町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を推進していきます。

─ 20 ─

在宅医療・介護連携支援に関する相談窓口（郡市区医師会等）

・地域の医療・介護関係者による会議の開催
・在宅医療・介護連携に関する相談の受付
・在宅医療・介護関係者の研修 等※市区町村役場、
地域包括支援センターに設置することも可能

市町村 地域包括支援センター
連携

後方支援、
広域調整等
の支援

都道府県・保健所

関係機関の
連携体制の
構築支援
ビス

サー

介護

訪問診療

介護サービス事業所

在宅療養支援診療所等
診療

訪問

在宅療養支援病院・診療所（有床診療所）等

利用者・患者

訪問

看護

等

一時入院
（急変時の診療や一時受入れ）（平成 27 年度

訪問看護事業所、薬局等

厚生労働省老健局老人保健課の資料より抜粋）

在宅医療・介護連携推進事業
在宅医療・介護連携推進事業は、介護保険法における地域支援事業の包括的支援事業として位置づけられ、平成 30 年度からはすべての市町村において、原則として下記の（ア）～（ク）の事業項目全てを実施することになります。
〇（ア）地域の医療・介護資源の把握
地域の医療機関、介護事業所等の住所・連絡先、機能等を把握し、これまでに自治体等が把握している情報と合わせて、地域の医療・介護関係者と共有する。
（イ）医療・介護関係者の情報共有の支援
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状の把握と課題の抽出、対応策等の検討を行う。

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と在宅介護が一体的に提供される体制の構築に向けて、必要な具体的取組を企画・立案する。

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備するなど、地域の医療・介護関係者間の情報共有を支援する。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援。
（カ）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修を行う。
必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に関する研修会の開催等の研修を行う。

（キ）地域住民への普及啓発
在宅医療や介護に関する講演会の開催、パンフレットの作成・配布等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進する。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携
複数の関係市区町村が連携して、広域連携が必要な事項について協議する。

─ 21 ─

３．地域包括ケアシステム構築推進に向けた好取組事例
１．地域包括ケアシステム構築推進に向けた好取組事例（宜野座村／南大東村）

１）宜野座村

村内には、診療所０、在宅療養支援病院１カ所と医療的資源が少ないなか、地域包括支援センター職員が近隣市町村の資源も活用しながら、円滑な入退院支援や看とり体制ができるよう、できるところからすすめている。

○

宜野座村の基本情報■ 人口・・・ 5,984 人■ 面積・・・ 31.30 ㎢■ 高齢化率・・・ 22.6%■ 医療資源・・・ 在宅療養支援病院■ 在宅死率・・・45.2％
○

１

課題
■
■
■
■
■
■
■

医療機関との連携が難しい。
病院がケアマネ同伴受診を断る。
病院看護師の在宅支援の認識が乏しい。
退院時、ケアマネがついていない高齢者は支援から漏れることが多い。
在宅介護を支える介護保険関連事業所が少ない。
看とり体制の整備（看とることができる医師の確保が困難）。
介護支援専門員の資質の差がある。

○ 取り組み内容■ ケアマネ用医療機関へのつなぎ方の手順書作成及び近隣町村へも提供。
■ 医療機関（村内在宅療養支援病院、県立北部病院）、地域連携室スタッフとの入退院支援連携に係る調整。
■ 医療機関との入退院支援連携に係る情報共有ツールの活用。
■ 権利擁護や後見人等について、社協と調整。
■ 介護保険関連事業所が参入できやすいよう社協と調整。
■ 看とり体制の調整（主治医・副主治医）。
■〃（緊急体制のマニュアル作成）■ ケアマネ連絡会への在宅療養後方支援病院事務長及び地域連携室スタッフの参加。

─ 22 ─

■ 地域包括支援センターと住民とのつながりの強化。
・必要時、住民から相談にくることができる体制づくり。
・必要時、庁舎内関連課から住民への地域包括支援センター窓口の紹介。
・高齢者を中心とした関係機関のネットワークづくり。
・高齢者の入退院時、医療機関からの連絡及び連携。
■ 副主治医制の導入
・地域包括支援センターで､主治医、副主治医をセッティング。

○ 取り組みの工夫・取り組み時のポイント■ ご本人・家族の意向を尊重する。
■ それぞれの専門職の立場を尊重する。
■ 医療機関から地域包括支援センターに連絡がくるために、スタッフの名刺に「村内の方が退院するときはご一報ください。」と明記する。

○ 今後の課題■ 地域住民（施設・病院を含む）に対し、それぞれの人生最終期のあり方を自ら発信できる普及啓発活動の実施。
■ 地域人材の把握とそれを活用できる地域づくり。
■ 次世代の担い手育成。
■ 医療・介護分野におけるルール化の情報公開。

─ 23 ─

２）南大東村

村内は、資源の限られた遠隔離島である。しかしながら、島で最期まですごすことができるよう、村長をはじめとする役場職員、在宅医療・介護関係者、住民と目指す方向性を一致させ、住民会議をすすめている。

○

南大東村の基本情報■ 人口・・・ 1,277 人■ 面積・・・ 30.53 ㎢■ 高齢化率・・・ 22.1%■ 医療資源・・・ 診療所１、歯科診療所１■ 在宅死率・・・３年間で７人の看取り

○

課題
■
■
■
■
■

限られた医療及び介護資源
在宅医療・介護をすすめるうえで専門職の確保。
住民が要介護状態や最期を迎える場合、島での看とり体制（人材確保も含む）
認知症高齢者の増加
介護予防事業の強化○ 取り組み内容
■
■
■
■
■
■
■

個別ケア会議から、島全体の把握会議、地域見守りに係る会議の実施。
４０歳以上住民を対象としたニーズ調査の実施。
関係職員の島の課題やニーズに係る会議や勉強会の実施。
認知症について、島外専門医療機関と連携し、診察、研修を実施。
住民説明会の実施。
関係職員及び議員と共に先進地視察。
奨学金に係る条例の設置（規定の大学等卒業後、島で３年間勤務すると奨学金の返済免除）■ 介護事業所（社協）職員の知識の向上研修会の実施。
■ その他、島で看とる体制に必要な専門職の確保に向けての準備調整等。
■ 住民も含めて、島で看とることができる体制に係り、今後の方向性を検討する。

─ 24 ─

○ 取り組みの工夫・取り組み時のポイント■ 平成２８年度調査したニーズ調査を継続し、毎年調査をする。
■ 独居・高齢者世帯・その他支援世帯は訪問して聞き取りをする。
■ 島では、人材確保やサービスの実施に限りがあるので、介護施設だけでは運営が困難なため、共生施設を建てる目標として計画作成をする。
■ 地域を巻き込んだ取り組みの実施（見守り体制の強化）■ 関係職員の知識の向上及び地域住民の資格取得の支援。
（県の助言や沖縄県看護大学の支援による人材育成）■ 医療機関を巻き込んだ認知症支援対策。
■ 地域ケア会議の充実（地域部会を４つに分け、個別支援の充実）①ライフサポート大東、②医療部会、③地域見守り部会、④母子支援部会■ 南大東村地産地消と連携した介護予防事業。

○ 今後の課題■■■■■

資格取得が可能な職種から、確保できるようにする。
介護事業所や訪問介護において、リスク管理ができるようにする。
高齢者を元気にするために、地産地消につながる雇用の場を確保していきたい。
障害、母子等含めた島丸ごとの対策につなげていく。
島の高齢者について、保健センターと情報共有し高齢者を全面的に支援できるようにする。

■ 保健センターと連携し、健康づくりと一体となった対策にもっていく。
■ 介護予防・日常生活支援総合事業の体制づくり。

─ 25 ─

２．入退院支援連携に係る好取組事例（石垣市）
４．入退院支援連携に係る好取組事例
１）石垣市（ア）地域の医療・介護の資源の把握○

石垣市の在宅医療と介護リスト（住民向け）
作成・全世帯配布（石垣市福祉部介護長寿課ホームページ URL）
http://www.city.ishigaki.okinawa.jp/home/fukushibu/kaigochouju/○

石垣市在宅医療・介護マップ（支援者向け）
作成 （ホームページ URL： 同上）（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討○ 在宅医療・介護連携推進協議会実施 年２回【主な内容】
・ 今年度在宅医療・介護連携推進事業の取り組みについて
・ 石垣市在宅医療・介護マップ作成の報告
・ 石垣市在宅医療介護連携推進協議会情報部会における入退院時連携ルールと情報共有ツールについて
・ 石垣市入退院時情報共有ルール策定後のモニタリング調査の結果
・ 来年度在宅医療・介護連携推進事業計画について（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進○

情報共有部会実施【内容】
入院時情報実態調査結果について、入退院時連携の課題・対応策について等○ 研修企画・普及啓発部会実施 年２回実施【内容】
多職種研修会の内容・講師、住民向けの講演会、症例検討会（エ）医療・介護関係者の情報共有支援○○

情報共有部会実施
研修企画・普及啓発部会実施（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援○

石垣市地域包括支援センターにて対応

─ 26 ─

（カ）医療・介護関係者の研修○

多職種連携研修会の実施
年３回実施
【テーマ】
・在宅看取りについて、・症例検討～多職種で支援の仕方を考えよう
・リハ栄養と地域リハについて（キ）地域住民への普及啓発○

市民講演会の実施
講演名「後悔しない最期を迎えるために」

講師：かりゆし病院医師
約２００人参加（ク）在宅医療・介護連携に係る関係市区町村の連携○

県、八重山３市町（石垣市・竹富町・与那国町）の情報／意見交換会実施

年２回実施

石垣市入退院時情報共有実態調査（モニタリング）
概

要

１

調査期間
平成２９年９月１日～１０月３１日
２ 調査対象
介護支援専門員
５７名
３ 調査項目①入院件数、②入退院時連絡の内訳、③情報提供書の提出件数、④退院件数、⑤退院時連絡の内訳、⑥退院したケースの概要、⑦入退院時連携ルールの良かった点及び課題
結 果

別紙参考資料（２８～４０ページ）参照。

医療機関の入退院支援担当との意見交換○平成２９年１２月１３日（水）○平成２９年〃（〃）○平成２９年〃（〃）○平成２９年１２月１９日（火）１０時～１１時
１１時３０分～１２時３０分
１４時～１５時
１０時～１１時

かりゆし病院
下地第２病院
徳州会病院
八重山病院【意見交換会の内容】① 入退院時連携ルール運用後、良かった点② 入退院時連携ルール運用後、課題と感じる点③ 介護保険の申請が必要な人は、申請窓口（行政）について、情報提供をおこなっているか④ その他

─ 27 ─

参

考

資

料

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─ 37 ─

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─ 38 ─

利用者情報提供書（ 居宅→病院 ／ 居宅→サービス事業所 ）作成日：
御中
この情報提供は利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています

フリガナ
氏名

性別

生年月日（年齢）

続柄

自宅TEL【 入院までの生活状況 】

住所
氏名
連絡先

電話
②氏名

続柄

電話
世帯状況

家族状況
キーパーソン

(

)

住居状況

階

介護保険等情報
有効期限

要介護度

障害等認定
月

週間
サービス
利用状況

難病（疾患名火□福祉用具貸与(

）身障（
木

水

) □福祉用具購入(級）精神（１・２級）療育（有・無）金土日) □住宅改修() □その他()

外来受診日

疾患及びＡＤＬ情報【 特記事項 】
現病歴・既往歴

転倒リスク（
かかりつけ医
入院前のADL等状況）

せん妄・不穏

介助程度

食事
形態
口腔ケア
移動
移動
移乗
入浴

使用用具・実行場所・介助内容・介助者

食事

義歯情報選択欄

（

）

視力

（

））

聴力

（

）

その他

排尿・排便

排泄

失禁
方法
上衣
着脱
下衣
睡眠
認知症等の
症状
退院に向けてのお願い※ 退院時に情報提供を頂きたいので、退院が決まり次
第連絡をお願いします。

事業所名
担当者名
電話
ＦＡＸ
沖縄県介護支援専門員協会八重山支部

─ 39 ─

退院・退所情報提供書
作成日：
御中
この情報提供は利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています

フリガナ
氏名

性別

生年月日（年齢）

続柄

自宅TEL【 療養上の留意する事項 】

住所
連絡先

①氏名
電話

主病名
主症状
【 治療経過 】

退院する前の体重

日 付

体重

入院期間
退院予定日

主治医氏名

外来受診日

最終入浴日
（ 皮膚 科）

外来受診日（他科）

ADL等状況
食事
食事
形態
口腔ケア
移動
移動
移乗
入浴

介助程度

最終排便日

使用用具・実行場所・介助内容

在宅療養上の注意事項

食事制限
（

）
運動制限

義歯情報選択欄

（

）
水分制限

（

）
昼夜逆転

排尿・排便

排泄

（

失禁
方法
上衣
着脱
下衣
睡眠

）
転倒リスク

（

）
褥瘡リスク

（

）
熱の観察

認知症等の症状（【 備 考 】

医 療 機 関 ・施 設 名
記 録 者
沖縄県介護支援専門員協会八重山支部

─ 40 ─

）平成２９年度 沖縄県入退院支援連携デザイン事業「在宅医療と介護の連携事例集」
発行：平成３０年３月
監

修

沖縄県子ども生活福祉部高齢者福祉介護課〒900-8570

沖縄県那覇市泉崎 1-2-2

TEL：098-866-2214

FAX：098 ｰ 862 ｰ 6325
編

集

一般社団法人沖縄県医療ソーシャルワーカー協会〒900-0005

沖縄県那覇市天久 1000（事務局：大浜第一病院内）

TEL：098-866-5171

FAX：098-869-4720