精神経誌（2010）112 巻 9 号

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特集 認知行動療法と社会との接点

触法行為を伴った精神病体験の扱いについて菊池 安希子

幻覚・妄想などの精神病体験については，標準的な精神科治療に加えて精神病の認知行動療法（CBT for psychosis）を提供することが症状緩和，病識改善，アドヒアランス向上に効果的であるとされている．しかしながら，精神病体験の影響のもとで触法行為にいたった患者に対する認知行動療法の効果や実践についての報告はいまだ少ない．本稿では幻覚・妄想のもとで触法行為にいたった患者に認知行動療法を提供する際の概念化，プログラム開発，個人療法の工夫について概説した．触法行為を伴う精神病体験の扱いについては，1）「精神病に関連または特有のリスク要因」に加えて，「非精神病者と共通する再他害行為リスク要因」の影響の大きい者では，高密度の介入を行うこと，2）「精神病の認知行動療法」プログラムおよび向社会的認知スキルプログラムの実施が有用と考えられること，3）「攻撃性中和化認知」に注目して介入することが他害行為を伴う精神病体験への介入の上で有用であることを示した．

は じ め にA. 非精神病者と共通する要因（General Fac-

幻覚・妄想などの精神病体験については，標準tors)：物質乱用，反社会的仲間関係，雇用問題，的な精神科治療に加えて認知行動療法を提供することが，症状，苦痛，病識および治療のアドヒアランス向上に有効であるとされている ．しかし，反社会的人格傾向，サイコパシー傾向など．
B‑1. 精神病性障害に関連する要因（Associated Factors)：服薬コンプライアンスなど．

精神病体験のもとで触法行為，中でも攻撃性を伴B ‑2. 精 神 病 性 障 害 に 特 有 の 要 因（Speciﬁc

う他害行為にいたった患者に対する認知行動療法

Factors)：急性精神病性症状（陽性症状）など．の効果や実践についての報告はまだ少ない．

上記のうち，A については，一般受刑者の再本稿では，幻覚・妄想の影響のもとで攻撃性を暴力のリスク要因と共通する要因であるため，司伴う他害行為にいたった患者に対して認知行動療法矯正領域の中で発展してきた「再犯防止」のた法を提供する際の「概念化」「プログラム開発」めの介入が有効である可能性が高い．司法矯正領「個別療法の工夫」について報告する．なお，本域においては，再犯防止に役立つ介入の特徴とし

稿では心神喪失等の状態で重大な他害行為（未遂て，リ ス ク・ニ ー ズ・リ ス ポ ン シ ビ テ ィ 原 則を含む，殺人，傷害，強盗，強姦，強制猥褻，放（RNR 原則） に則った介入が推奨され，認知行火）を行ったことから，医療観察法指定入院医療動療法についてもこの原則に則って提供されるこ

機関に入院中の患者のうち，最も診断名として多とが望ましいとされる ．

い統合失調症の患者を主な対象として想定する．

上記 B‑1・2精神病性障害に関連または特有のリスク要因に関して言えば，陽性症状，服薬コン

概 念 化

プライアンスについては，精神病の認知行動療法

精神障害者の暴力リスク要因は以下の 3つに分

CBT for psychosis についてのエビデンスが最も類することができる ：厚く，英国やアメリカ合衆国の統合失調症ガイド

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所司法精神医学研究部

特集

菊池：触法行為を伴った精神病体験の扱いについて873

ラインにおいて推奨される治療法となっている．

ことではない．わかりやすい区分の仕方は，他害触法行為を行った精神病患者は，A「非精神病行為傾向の開始時点を探ることである．精神病発者と共通する再他害行為リスク要因」と B「精神症前から他害行為傾向があった者の多くは，「非病性障害に関連したリスク要因」の影響の高低に受刑者と共通する再他害リスク要因にターゲット

よっ て 4種（A B：高 高，高 低，低 高，低 低）をあてた認知行動療法」介入が必要であり，発症に分類されるが，医療観察法対象者においては，後になって初めて他害行為傾向が出始めた患者で心神喪失または心神耗弱の状態で他害行為を行っは「標準的精神科治療」および「精神病の認知行ていることから，B「精神病性障害に関連または動療法」に焦点をあてることで，再他害行為防止特有のリスク要因」は高く，違いは A「非精神を達成できる可能性が高くなるだろう．

病者と共通する再他害行為リスク要因」の影響が高いか低いかということになる．

プログラム開発

そこで，B「精神病に関連または特有の再他害「精神病の認知行動療法」であれ，「非受刑者と行為リスク要因」のみが高い患者に対しては，共通する再他害リスク要因にターゲットをあてた「標準的精神科治療」および「精神病の認知行動認知行動療法」であれ，本邦における実践例は少療法」を提供することが考えられる．しかし，Aない．そこで，こうしたプログラムを病棟におい「非精神病者と共通する再他害行為リスク要因」て実践しやすくするために，筆者らは 2種の集団と B「精神病性障害に関連したリスク要因」の両プログラムを開発し，実践している．集団プログ

方のリスクが高い患者に対しては，症状を改善し，ラムの利点は，個人プログラムに比べて，効率性再入院を防止するだけでは再他害行為率は下げら（複数患者を一度に対象にできる），再現性（マニれないという調査結果も出ている ．このタイプ

ュアル化がしやすい），研修利用性（見学やコリは，リスクが高い分，リスク原則に照らして介入ーダー参加の機会を設けることで講義形式のみよも集中的に行う必要があり，ニーズ原則からすれりも実践的な病棟スタッフの教育研修として利用ば，「精神科治療」プラス「精神病の認知行動療できる）において高いことであり，より個人のニ法」プラス「非受刑者と共通する再他害リスク要ーズに対してターゲットをあわせやすい個人療法

因にターゲットをあてた認知行動療法」の 3層のと組み合わせることで，より包括的な介入とする介入が好ましいといえる．「非受刑者と共通することができる．

再他害リスク要因にターゲットをあてた認知行動

まず，「精神病の認知行動療法」の導入を促進

療法」とは具体的には，犯罪親和的思考，攻撃性するため，症状のノーマライジングや基本的な認中和化認知への介入に焦点をあてた認知スキルプ

知行動モデルに馴染んでもらうためのプログラム

ログラムや，物質使用，性暴力，暴力などの対象として「CBT 入門」を開発し，利用している．

行為別などを指す．

「CBT 入門」概要については表 1に示した．週 1「非受刑者と共通する再他害リスク要因」が高回 1時間，計 5回のプログラムである．予備的ないかどうかを判断するには，リスクアセスメン

効果検討の結果，疾病教育のあとに「CBT 入門」

ト・ツールを用いた評価を行うことになるが，臨を提供することで，抑うつや病識に改善傾向があ床現場で大まかに判断することは必ずしも難しいることが示されている ．

RNR 原則：リスク原則とは，リスクの高い対象者に対してはより高密度の介入を行うべきであるとする原則である．
ニーズ原則とは，他害行為に関連し，介入によって変容可能な動的リスク要因に介入の焦点をあてるべきだとする原則である．リスポンシビティ原則とは，介入は対象者の能力や学習スタイルにあったかたちで提供されるべきであるとする原則であり，認知行動療法の方法論を利用することが推奨されている．

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表 1 精神病の認知行動療法導入プログラム「CBT 入門」の概要

表 2 向社会的認知スキルプログラム「思考スキル強化プログラム」の概要

第 1回 「CBT 入門」の概要
アイスブレーカー，グループの内容と予定の説明，ノーマライジングの導入
第 2回 幻覚や妄想は誰でも体験する可能性がある
一定の条件が揃えば誰でも幻覚・妄想は起こりうる
第 3回 病的妄想になるメカニズム
ストレス・脆弱性モデルの紹介，発症のメカニズム，4つの悪条件，病気に見られる幻覚・妄想の特徴
第 4回 統合失調症の心理治療戦略Ⅰ「状況」「認知」「気持ち」の関係を学ぶ（ABC モデル）
，幻覚・妄想を理解する
第 5回 統合失調症の心理治療戦略Ⅱ
治療の 3ステップ：「薬物療法・修正型電気けいれん療法」「環境調整・対処スキル増強法」「認知行動療法」

モジュール 1 「問題解決法」
自己教示法，ブレインストーミング，長所・短所分
析，アクションプラン
モジュール 2 「かたより思考」
認知行動モデル，非機能的思考，コラム法を用いた認知再構成法
モジュール 3 「社会的推論」
視点取得，道徳的推論
モジュール 4 「コミュニケーション・スキル」
傾聴＆相談スキル，断るスキル，交渉スキル，退院後に備える

個別療法の工夫
触法行為のあるなしに関わらず，幻覚・妄想をターゲットにした精神病の認知行動療法に際して次に，「非受刑者と共通する再他害リスク要因は，「治療導入」「アセスメント」「事例定式化」にターゲットをあてた認知行動療法」としては，「コーピング方略増強法」「スキーマ介入」「再発向社会的認知スキルプログラムである「思考スキ予防」が介入の構成要素となることに変わりはな

ル強化プログラム」を開発し，実施している．他い．では，攻撃性を伴う触法行為を行った精神病

害行為を「結果的に反社会的な問題解決の試み」

患者に対する幻覚・妄想をターゲットとした認知であると位置づけ，再他害行為を防ぐために，向行動療法は，通常の幻覚・妄想の認知行動療法と社会的な問題解決レパートリーを増やしていくこ

どの点が異なるのであろうかとを意図したプログラムである．4モジュール

被害妄想や命令幻聴のある患者の全てが，妄想（各 5回）から構成され，モジュールの区切りか対象に攻撃したり，幻聴の命令に従って他害行為ら新参加者が入ることのできるセミクローズド方にいたるわけではない．むしろ，他害行為にいた式をとっている．長期クローズドプログラムとしる者は少数である．幻聴の命令に従うか否かにつてしまうと，入院病棟においては参加を待っていいては，患者本人が考える幻聴の正体の持つ万能る内に退院日が来てしまう患者が増えてしまうた

性や善意 悪意の評価などが影響を及ぼすことがめ，このような方式とした．モジュールとしては，知られているが，筆者の経験では，特に発症前か「問題解決法（司法精神科向けにアレンジした問ら他害行為傾向の見られた者においては「攻撃性題解決療法）」「かたより思考（認知再構成法）」

を中和化する認知」に注目することの有用性を経「社会的推論（視点取得や道徳的推論のトレーニ験している．

ング）」「コミュニケーションスキル（ソーシャル

攻撃性を中和化する認知とは，特定の状況で攻スキルトレーニング）」から構成されている（表撃を実行することを自らに認め，正当化する認知2）．こうした向社会的認知スキルプログラムは，をさす．たとえば，「他人を救うためなら攻撃し英国，カナダなどにおける司法精神科では，ほぼてもよい（それはむしろ善行である）」「自分が被全対象者が通過し，その後適宜より他害行為種類害者の場合は仕返しをしてもよい（正当防衛であ別プログラムに参加していく前の基盤プログラムり許される）」「『やめろ』と伝えてもやめない場として標準的に提供されている．

合は攻撃してもよい（攻撃は相手が自ら招いたこ特集

菊池：触法行為を伴った精神病体験の扱いについて875となので許される）」「自分のストレスの解消のたれており，アセスメント方法も多様に存在する．

めには暴力をふるってもよい（被害者の否認）」

しかし，触法行為に付随して出現しやすい非適応などである．対象行為時点だけでなく，急性期を的認知については，その知見をすぐに応用するのすぎて回復期以降の日常生活の中でも繰り返し出が 適 し て い る と は い え な い．例 え ば 原 因 帰 属

現してトラブルにつながっているような攻撃性中（例：他罰・自罰）や曖昧状況におけるリスク判

和化認知は，精神病症状再燃の際には，攻撃まで断の仕方など，うつ病者とは逆方向の内容を示すの閾値を下げ，攻撃内容の深刻化を促しやすいリと考えられる認知もあるからである．触法行為をスク要因となる．

伴う精神病体験の扱いについては，さらなる実

ちなみに，上記のような攻撃性中和化認知が反践・研究の積み重ねが望まれる．

復的に出現しない患者では，たとえば命令幻聴に「○○を殺せ」といった他害の命令をされても，それに従わないか，もしくは従わざるを得ないほどの無力感を覚えていても，危険な命令には従わない代わりに「紅茶をのめ」といった無害な命令に 従 う こ と で 命 令 幻 聴 を な だ め る（な だ め 行動） などして本人なりの対処を試みる分，陽性症状出現から他害行為出現までには時間的猶予があり，介入の余地が広い．

文献1）Andrews, D.A., Bonta, J.: The Psychology ofCriminal Conduct. Anderson, Cincinatti, 20072）Byrne, S., Birchwood, M ., Trower, P.E.,et al.:A Casebook of Cognitive Behaviour Therapy for Command Hallucinations: A Social Rank Theory Approach.Routledge,London,2006（菊池安希子監訳 : 命令
幻聴の認知行動療法．星和書店，東京，2010）3）Calsyn, R.J., Yonker, R.D., Lemming, M .R., et

触法行為を伴う精神病体験を扱う際には，通常al.: Impact of assertive community treatment and cli-の幻覚・妄想の認知行動療法によって対処方略をent characteristics on criminal justice outcomes in dual

増強したり，妄想信念の修正を行うだけでなく，

disorder homeless individuals. Crim Behav M ent

日常生活の中で反復的に出現している対象行為時

Health, 15; 236‑248, 2005と同じ攻撃性中和化認知をターゲットにする．介入方法としては，たとえば，攻撃性中和化認知が学習された過去の状況を振り返ってノーマライジ
ングをしながら，対象行為や同様の認知が観察さ

4）Douglas,K.S.,Nicholls,T.L.,Brink,J.: Reducing the risk of violence among persons with mental
illness: A critical analysis of treatment approaches.
Behavioral Emergencies: An Evidence‑based Resource
for Evaluating and M anaging Risk of Suicide,Violence,れる日常生活上の問題状況の事例定式化を行い，and Victimization（ed. by Kleespies, P.M.）. American

攻撃性中和化認知の長所・短所分析を行ったり，

Psychological Association, Washington, D.C., p.351‑

より適応的な認知を探したり（認知再構成法）す

376, 2009

るなど，一般的な認知行動療法の技法が使用され5）Kikuchi, A., Shimotsu, S., Iwasaki, S., et al.:Development of a group normalization programme toる．

facilitate engagement in Cognitive Behaviour Therapy

お わ り に
幻覚・妄想の影響のもとで攻撃性を伴う他害行為にいたった患者に対して認知行動療法を提供する際の「概念化」「プログラム開発」「個別療法のfor Schizophrenia : 5th World Congress of Behavioural& Cognitive Therapies. Barcelona, Spain, 20076）National Institute for Health and ClinicalExcellence. Schizophrenia : Core interventions in thetreatment and management of schizophrenia in primary

工夫」について報告した．認知行動療法の中でとand secondary care.NICE Clinical Guideline 82. NICE,

りあげられる非適応的思考については，不安障害

London, 2009やうつ病において研究されてきたものはよく知らPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2010）112 巻 9 号

876Intervention for Psychotic Experience Involved in Oﬀending Behavior

Akiko KIKUCHI
Department of Forensic Psychiatry, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

Cognitive behaviour therapy for psychosis (CBTp)as an adjunct to standard psychiatriccare can make substantial diﬀerence in symptom distress, insight, and adherence to treatment. However,studies on the eﬀect of cognitive behaviour therapy on oﬀending behaviours
inﬂuenced by psychotic experience are in its very early stage. This paper summarizes theconceptualization, treatment programme development, and individual therapy to address
psychotic experience involved in oﬀending behaviours in mentally disordered oﬀenders(MDOs). It is argued that, 1) intensive intervention is recommended for those M DOs withgeneral risk factors in addition to psychosis‑related‑risk factors,2)M DOs may beneﬁt from
CBTp and general oﬀending behaviour programmes,3)it is important to focus on aggression‑
neutralization cognitions.
Authorʼs abstract

Key words: cognitive behaviour therapy, psychosis, mentally disordered oﬀender,
neutralization