精神経誌（2008）110 巻 12 号

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第回日本精神神経学会総会

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通院処遇における現状と課題について植 松

俊 典（京都保護観察所)は じ め に会の関係機関が相互に連携を図り，対象者に必要

平成 17年 7月 15日，心神喪失等の状態で重大な援助を提供していくことが重要となる．ここまな他害行為を行った者の医療及び観察等に関するでは一般の精神医療と類似するところであるが，法律（以下「医療観察法」という．
）が施行され，この医療観察法では，社会復帰調整官が，受療状現時点において 3年を経過した．都道府県ごとに

況や日常生活の見守りを行う精神保健観察を実施

置かれている保護観察所は，当初審判における生するほか，指定通院医療機関をはじめとする都道活環境の調査から，入院決定を受けた（以下「入府県・市町村・障害福祉サービス事業者等の関係院処遇」という．
）対象者に対する生活環境の調機関相互の連携を確保する等して処遇実施計画書

整，通院決定を受けた者の地域社会における処遇を作成する，いわばコーディネーターの役割も担（以下「通院処遇」という．
）が終了するまで，本っており，医療・援助・精神保健観察という 3本制度に一貫して関与する立場にある．当初は医療柱が円滑に機能し，この法律の目的である社会復観察法申立て件数において都道府県ごとの差異は帰を目指している点が，この医療観察法による通あったものの，現在では，すべての保護観察所が院処遇の特徴と言える．

通院処遇に関与している状況であり，平成 20年3月末現在，全国の保護観察所における精神保健⑵通院処遇の実際観察事件の係属件数（通院処遇総数と同じ．
）は通院処遇は，当初審判において通院決定となる285件となっている．本稿では，全国の通院処遇場合と指定入院医療機関での入院から退院許可決の状況から，保護観察所に従事する社会復帰調整定を受けて通院処遇が開始される場合がある．通官の視点で，通院処遇における現状と課題につい院処遇の導入に際し，保護観察所は，指定通院医て報告する．なお，文中意見にわたる部分は筆者

療機関，都道府県・市町村等の精神保健福祉関係の私見である．

機関の担当者の参集を得てケア会議を開催し，処遇を実施する上で必要となる情報を関係機関相互地域社会における処遇間において共有するとともに，医療・援助・精神⑴通院処遇の特徴

保健観察における処遇の方針や内容を検討するこ

通院処遇は，指定通院医療機関による入院によととされている．導入前におけるケア会議においらない医療を受けつつ，社会復帰を目指していくては，対象者の情報提供が中心となるが，対象者ことになるが，その目的を遂行する上で，それぞの状況や希望等を関係機関において事前に共有すれの対象者にとってふさわしい居住地や環境におることが，処遇の実施計画を作成するために不可いて医療が行われることが望ましい．そして，社欠であるため，通院処遇を円滑に進める上でも，会復帰の促進のためには，医療のみならず地域社当初のケア会議は特に重要な位置付けとなる．

シンポジウム：医療観察法における地域処遇について

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入院処遇から通院処遇へ移行する場合は，入院断過程に加わることもなく，対象者の情報を十分処遇中からケア会議を開催する等，事前に関係機に把握することもできないため，審判で方向付け関に対して対象者の情報提供を行いながら，対象られた治療方向性や鑑定内容と，実際に担当する者も外出や外泊を行いケア会議に出席する等時間指定通院医療機関の担当医の見解とが必ずしも一をかけて支援体制を構築することができる．一方，致するとは限らず，通院決定後に即応的な対応を

当初審判での通院決定は，決定の 1週間くらい前求められることは指定通院医療機関に非常に大きに方針が定まってから調整に着手するために，準な負担感を生じさせているものと推測される．そ

備期間がほとんどなく，対象者の情報を共有できれに加えて，通院決定の判断の根拠を示した決定る時間が少ないため，通院処遇を行う上で，十分書は，指定通院医療機関に対して裁判所から必要な支援体制を構築することが難しい状況となって的に交付されないシステムとなっているため，指いる．審判の流れは，検察官による申立て後，裁定通院医療機関が裁判所に資料提供を文書で依頼

判所に審判体が形成されて対象者は鑑定入院を命しない限り，決定書を入手することができず，時ぜられることになるが，保護観察所では，生活環間差が生じる状況となっている．当初審判で通院境の調査期間として 1か月程度しか与えられてお決定となった際は，対象者の支援体制を整える時らず，対象者が通院決定となることも想定しなが間的余裕がないことからも，少なくとも，決定後ら調査に当っているものの，限られた調査期間内直ちに指定通院医療機関が対象者の決定に係る情に，生活環境の調査と，通院決定後の受け皿の調報を入手できるシステムの構築が望まれる．

整を並行して実施することは極めて困難である．
なお，鑑定入院中に対象者に積極的な治療が行わ⑶社会復帰調整官についてれることによって，生活環境調査結果報告書を提平成 16年に全国の保護観察所及び支部に合計出してから，対象者の病状が急速に改善していく56人の社会復帰調整官が配置された．その後，場合もあるが，報告書提出後は，審判期日が到来

毎年 7人の増員が認められ，平成 20年 3月末現するまで対象者と社会復帰調整官が会う機会はな

在，77人が従事している．現段階の精神保健観いため，対象者の病状変化について鑑定医等から察事件の係属件数からみると社会復帰調整官 1人連絡がない限り，社会復帰調整官が対象者の病状に対する係属件数は決して多くないかもしれない

経過を逐一把握することは難しい．審判打合せ等

が，いまだ多くの保護観察所では社会復帰調整官の協議を経て，対象者の病状変化に伴って対象者が単数配置となっているため，都道府県を 1人での処遇方向性が修正され，改めて，生活環境の調担当する精神的負担の重さや，その広大なエリア査を行うこともあるが，いずれにしても最大 3かをカバーしていく上で，移動だけでも多大な労力月という限られた鑑定入院期間では時間的制約がを消費する状況にある．さらには，当初審判の申あり，審判決定前に保護観察所が審判結果を推測立てが行われた対象者に対して行う生活環境の調して調査を進めることはできず，関係機関に対し査や，入院処遇中の対象者に対して行う生活環境て対象者に関する十分な情報提供をすることは難の調整，制度の普及啓発活動を行う等，その他多しい．明確な方向性が示せず，十分な情報提供が様な業務にも社会復帰調整官は従事しなければなできない状況下で，関係機関からの協力を事前にらないことを勘案すると，十分な人員配置である担保することは非常に難しく，結果的に，決定後とは言えない状況であると筆者は考えている．今から関係機関の調整に着手せざるを得ないことも後，社会復帰調整官の増員がこれまでと同様に認多い．また，鑑定入院期間中に，通院決定後に通められたとしても，全庁が複数配置となるのは当院医療を担当する予定の指定通院医療機関が全く分先のことであり，これからの通院処遇の係属件かかわっていなかった場合，審判の合議過程や判数の増加に応じた社会復帰調整官の配置となり得精神経誌（2008）110 巻 12 号

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るのかも懸念されるところである．前述のとおり，道府県では，訪問看護の実施や緊急時の支援体制

平成 20年 3月末現在，通院処遇の件数は 285件の構築が難しい等，指定通院医療機関に掛かる負であるが，そのうち入院処遇からの移行が 121件担が大きくなり，通院処遇の受入れ自体が限界にとなっている．平成 19年度の精神保健観察事件

近付いている指定通院医療機関も増えてきているの受理件数 155件のうち，入院処遇からの移行がと聞いている．また，このことで一番影響を受け74件であることからも，今後，更に入院処遇をるのは通院処遇対象者である．通院に掛かる時間経て，通院処遇が開始となる対象者が増加していや交通費，デイケア利用が相当の困難や負担となくことが予想される．また，医療観察法に基づくっている．以上のとおり，指定通院医療機関が，通院期間は原則 3年間であるため，全国の保護観対象者の数やその居住する地域に応じて整備され察所における精神保健観察事件の係属件数は確実ているわけではなく，医療機関側では，濃密な医に増加していくものと思われる．なお，全国の保療を提供する上で限界を感じ，対象者側にとって護観察所の中で最も多い精神保健観察事件の係属は，必要としている医療が限定され，ともすれば件数は，平成 20年 3月末現在，社会復帰調整官転居を余儀なくされる等，その調整に困難を感じ1人に対して 12件となっている．精神保健観察ている社会復帰調整官は少なくない．

事件が 5件を超えると，関係機関とケア会議等のそのほか，指定通院医療機関には，通院処遇に日程調整を行うことが難しくなり，10件を超えおいて提供される通院医療の内容として，内省面

ると精神保健観察業務だけでもスケジュールが十へのアプローチ等，対象者に対する心理的なアプ分埋まる状況であるため，精神保健観察以外の業ローチを審判体から期待されていることが多く，務を適切に遂行していく上でも，今後，係属事件処遇の実施計画を作成していく上でも心理的な各数に応じた社会復帰調整官の適正配置，複数配置

種アプローチの充実が必要であると考える．しか庁の増加が望まれるところである．

しながら，現実的には，指定通院医療機関の多くが心理的なアプローチを提供できる体制にはなく，⑷指定通院医療機関について地域差も大きい状況にある．医療観察法の通院処

次に，指定通院医療機関である．医療観察法で

遇では，あくまでも既存の精神保健福祉法によるは，その対象行為に至った精神症状を改善するこものが基盤となっていることからしても，新たなとで同様の再他害行為の防止を図り，もってその役割だけを関係機関に求めることは適当ではなく，社会復帰を促進することを目的としていることか予算措置等の環境整備が不可欠であると考える．

ら，通院処遇を受ける者は，指定通院医療機関で治療を受けることが義務となっているため，通院⑸援助について処遇を実施する上で，通院医療を担当する指定通また，通院処遇は，必要に応じて地域関係機関院医療機関の確保は不可欠であり，通院処遇全体等の既存の関係機関が援助をすることになるため，において指定通院医療機関に期待される役割は大その地域の社会資源や精神保健福祉システムの違きい．しかしながら，現状では，指定通院医療機いに大きく影響されるが，全国的に見ると地域格

関は，厚生労働省が予定目標としていた配置数を差が大きく，社会資源の少ない地域では，更に指充足していない都道府県が多く，その中でも，数定通院医療機関に掛かる負担は大きくなっているだけ充足していても指定通院医療機関の地域偏在と思われる．地域の関係機関においては，定期的が認められ，その結果，指定通院医療機関の守備に開催するケア会議に参加することが負担になる

範囲が複数の医療圏域にまたがるという現状にあ等，対象者を含むすべての関係機関において負担る．そのため，特に，指定通院医療機関の配置が感が生じやすい構造となっている．入院処遇に比少ない都道府県や，あるいは，通院処遇の多い都して，通院処遇には予算配分が少ないという意シンポジウム：医療観察法における地域処遇について

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見を関係機関から指摘されることも多いが，予算たときは，これに応じること等が対象者の守るべ措置が十分になされていないことだけではなく，き事項としてあるのみで，援助についてはあくま関係機関に対する支援体制が整っていないこともでも対象者の意思において利用するものと考えら大きいと思われ，結果的に，協力的な関係機関ほれている．そのため，動機付けの低い対象者に関ど，負担が増えていく現状にあるように筆者は感して，処遇計画を作成する上で保護観察所が援助じている．対象者の社会復帰を促進する上でも，が必要と判断していても，対象者の同意がなけれ指定通院医療機関の増加や，地域における社会資ば，無理に組み込むことはできず，精神保健福祉源の充実等が不可欠であり，関係機関の協力に対関係機関に積極的な協力を求めていくことが難しする予算措置，支援体制の構築等が今後のポインいのが現状である．こういった対象者については，トになってくると考えている．

処遇の終了を申立てる時期云々ではなく，原則 3年間の通院期間を延長すべきなのか，また，最大⑹処遇の終了等について5年間の通院期間が終了後のことも見据えて，処通院処遇のゴール，処遇の終了をどのように考遇の方向性を考えていく必要があり，動機付けのえるのかという課題にも直面している．通院期間低い対象者，援助が導入しにくい対象者，スリッは，裁判所において退院許可決定又は通院決定をプを繰り返す対象者等については，どの段階を処受けた日から原則 3年間となっているが，その期遇の終了として考えるのか，非常に悩むところで間内であっても，保護観察所又は対象者本人等かある．現状としては，処遇終了や処遇の方向性にらの申立てに応じて，本制度による処遇を終了すついて，地域差が大きく，関係機関においてのコることができるとされている．そして，医療観察ンセンサスを得ることが難しいように感じている．

法には，対象行為を行った際の精神障害を改善し，その他，家族に対する支援も不可欠であると思

これに伴って同様の行為を行うことなく，社会にわれる．保護者や家族等が精神疾患を抱えている復帰することを促進するため，この法による医療ことも多く，事件を通して傷ついている家族も散を受けさせる必要があると認めない場合，この法見される．地域処遇ガイドライン等において，家律による医療を終了する決定をするとされている．

族への支援も記載されているが，具体的な内容にしかし，現実的には，都道府県や地域ごとに医療までは至っておらず，処遇の実施計画においても，観察法に対する考え方の違いもあり，それに伴い，あくまで対象者に関する処遇が中心であり，家族通院処遇に対する協力姿勢も異なるため，受け皿への支援について規定するものは特に見られない．

が少ない場合には処遇終了の判断が慎重となるこ

しかしながら，家族が被害者と加害者という両価ともあるように思われる．それに関連して，医療的な感情を抱えている場合も多く，また，家族が観察法における，主な対象者の疾病は統合失調症対象者と密接にかかわっていることも多く，家族であるが，最近では，物質関連障害を抱える対象支援に留意していくことが望まれる．

者や人格障害圏の対象者も散見されるようになっており，通院処遇に対する動機付けが低い対象者今後の課題も見られるようになってきている．精神保健福祉

今後の通院処遇における課題は，やはり指定通法においては，あくまでも対象者の意思を尊重し院医療機関の増加，全国的な精神保健医療，精神ているため，そもそも動機付けがない，利用意思保健福祉の向上であると考える．指定通院医療機がない対象者に対して強制的にかかわることは想関の増加には，予算措置は当然のことながら，指定されておらず，医療観察法においても，対象者定通院医療機関に対する支援体制作りが必要であは，医療を受けること，一定の住居に居住するこると思われる．入院処遇には通院処遇に比べて予と，保護観察所の長から出頭又は面接を求められ算措置が厚く，指定入院医療機関の医療の質より

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もマンパワーが格段に多いことに着目されがちでで負担ばかりが増えることにはならないと考える．

あるが，確かにマンパワーが十分に確保される点

また，指定通院医療機関や医療観察法の関係機関は従来の精神医療も同様となることが望まれるが，だけでシステムや技術を共有するのではなく，医ただ人的なメリットに止まらず，入院処遇中に実療観察法附則第 3条第 3項に，「この法律による施されるプログラムや対象者へのかかわり方等に医療の必要性の有無にかかわらず，精神障害者のついて学ぶべき知見も多いと思われる．そういっ地域生活の支援のため，精神障害者社会復帰施設

た指定入院医療機関で開発された技術やプログラの充実等精神保健福祉全般の水準の向上を図るもムを指定通院医療機関が学び，かつ，活用できるのとする．」と明記されているとおり，地域全体ような体制作り，相互方向的なかかわりができるにこの制度，この法律，通院処遇を通して還元し体制を構築すれば，指定通院医療機関となることていくことが必要であると考える．