仮審査申込書●この仮審査申込書を【FAXの場合】FAX：024−536−5266 【ご郵送の場合】〒960-8625福島市万世町２番５号
そのままご送信ください。
福島銀行 コールセンター宛（金融機関）株式会社福島銀行 御中
御中（保証会社）株式会社オリエントコーポレーション
オリックス・クレジット株式会社 御中※お申込にあたっての留意事項
1. 下記の｢本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込ください。
2. 本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査の結果、銀行及び保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。
3. 本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
4. 必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。本申込書の記入内容と後日ご提出していただく契約書、確認資料の内容とが相違している場合や、他のお借入状況によっては、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
5. ご提出いただいた申込書類は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

株式会社クレディセゾン 御中株式会社ジャックス 御中■太枠内をもれなくご記入ください。
お申込日

年

お借入希望額月日

ローン種類□マイカーローン□目的別ローン万円 ご返済希望回数回□教育ローン □フリーローン□リフォームローン□（資金使途印

おご住所

男・女

フリガナ

性別

フリガナ

お名前

生年 昭和年
月日（歳）
月日 平成
ご希望
連絡先 1. ご自宅 2. お勤め先 3. 携帯〒者住居1.自己所有 2.家族所有 3.借家 4.マンション（分譲・賃貸） メール
6.公団住宅 7.公営住宅 8.社宅・官舎 9.アパート10.寮
居 住〒

当行との取引状況）
取引開始日

━年

1.普通・当座・積立 2.財形・財形年金 3.給与・年金・配当金振込
4.住宅ローン・支援機構・カードローン・その他ローン
5.自振（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・他） 6.その他（お取引状況

借入先

お取引希望店

携

業種

電話

（━
雇用区分 職種

ご職業フリガナ）

帯 有・無 （年

@ご家族

配偶者有・無子 （人）人）
その他（）

━従業員数

ご自宅

住所

話

名称込申
電

有・無 （□カードローン）ローンカ月

1.代表・社長 2.正社員 3.契約社員
4.派遣社員 5.パート・アルバイト
6.嘱託社員
7.学生・主婦

1. 10人未満
2. 10人〜49人
3. 50人〜99人
4. 100人〜499人
5. 500人〜

1.経営者・自営業 2.事務・総合職 3.営業・販売職 4.製造勤続
5.専門・技術職 6.運転手 7.教育・医師看護 8.学生・主婦
9.公務員 10.年金生活者 11.その他（） 年数

年

1.農業・林業・漁業 2.鉱業 3.土木・建築業 4.製造業
前年
5.流通 6.金融・保険 7.不動産業 8.サービス業 9.運輸 年収
10.飲食 11.教育機関 12.医療機関 13.公的機関世帯
14.年金生活者 15.学生・主婦 16.その他（） 年収

月

カ月万円
万円

申込経緯）

1.テレビ 2.ラジオ 3.新聞 4.リビング紙 5.折込チラシ 6.ATMコーナー
7.インターネット 8.ダイレクトメール 9.知人の紹介 10.銀行窓口勧誘
11.銀行職員勧誘 12.交通広告 13.その他

ローン種類（いずれかに○をおつけください）

現在残高

住宅・マイカー・教育・リフォーム・カード・フリー・キャッシング・その他

万円

年間返済額

借り換え対象万円□

住宅・マイカー・教育・リフォーム・カード・フリー・キャッシング・その他

万円

万円

□

住宅・マイカー・教育・リフォーム・カード・フリー・キャッシング・その他

万円

万円

□

住宅・マイカー・教育・リフォーム・カード・フリー・キャッシング・その他

万円

万円

□支店

■個人情報の取扱いに関する同意条項【金融機関】株式会社福島銀行御中【保証会社】株式会社オリエントコーポレーション御中、オリックス・クレジット株式会社御中、株式会社クレディセゾン御中、株式会社ジャックス御中
私（以下「申込人」という。）は、株式会社福島銀行（以下「銀行」という。）の取扱うローンの審査申込にあたって、次の事項及び下記1〜5に同意します。
申込人は、上記保証会社（以下「保証会社」という。）の選定について、銀行による審査の結果により、銀行が任意に複数の保証会社へ保証依頼を行うことに同意します。
■申込にかかる個人情報の取扱いに関する事項
1.個人情報の収集・保有・利用・提供
申込人は銀行及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込（本申込を含む。以下「本申込」という。）の与信判断及び与信後の管理のため、本申込に係る以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。)を、保護措置を講じたうえで、収集・保有・利用することに同意します。
①本申込時に記載・入力等した氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報②本申込に関する申込日、資金使途、契約予定借入額又は極度予定額、返済期間、返済方法、返済口座等、本申込内容に関する情報③申込人が申告した資産、負債、収入、支出、銀行及び保証会社が収集し保有・管理するローン利用履歴又はクレジッ
ト利用履歴及び過去の債務の返済状況④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は銀行及び保証会社が必要と認めた場合に、申込人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報⑥取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）⑦映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）
2.個人信用情報機関への登録・利用申込人は銀行及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人の個人情報が登録されている場合には、申込人の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。また、申込人は申込人の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、銀行及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関
及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込人の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター(以下「KSC」という。)
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ tel.03-3214-5020

合計万円

合計万円

②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下「CIC」という。）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.cic.co.jp/ tel.0120-810-414
・株式会社日本信用情報機構（以下「JICC」という。）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.jicc.co.jp/ tel.0570-055-955③KSC及びCICならびにJICCは相互に提携しています。
④氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報及び本申込をした事実が個人信用情報機関に登録される期間は、銀行及び保証会社が照会した日からKSCは1年を超えない期間、CICは6ヶ月間、JICCは6ヶ月以内です。
3.個人情報の開示・訂正・削除①申込人は、自己に関する個人情報について銀行及び保証会社の所定の方法で開示を求めることができます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
②開示の結果、客観的な事実について、不正確又は誤りであることが判明した場合には、銀行又は保証会社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。
③銀行及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。
4.本条項に不同意の場合
銀行及び保証会社は、申込人が本申込に必要な事項（申込書表面で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。
5.本申込が不成立の場合
本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実に関する個人情報は、1.及び2.に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は銀行及び保証会社で一定期間保管後、破棄するものとします。
6.お問合わせ窓口①銀行のお問合わせ窓口
株式会社福島銀行（CS向上室）〒960-8625 福島県福島市万世町2-5 tel.0120-294-091②保証会社のお問合わせ窓口
株式会社オリエントコーポレーション 個人情報保護管理責任者（リスク統括グループ担当役員）設置〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 tel.03-5275-0211（お客様相談室）
オリックス・クレジット株式会社 パーソナルセンター〒190-8528 東京都立川市曙町2-22-20立川センタービル tel.042-528-5701
株式会社クレディセゾン 信用保証部オペレーションセンター〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1サンシャイン60−38F tel.03-5992-3351
株式会社ジャックス 東京カスタマーセンター（お客様相談室）〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50海老名プライムタワー tel.046-233-1995

0120-68-2940

詳しくは、フリーダイヤルまたはお近くの福島銀行の窓口、ホームページまで

フリーダイヤル

https://www.fukushimabank.co.jp/ [受付時間] 午前9時〜午後7時（土・日・祝日を除く）（2023年6月1日現在）