精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 13—2

医療・保健・福祉の連携
精神科救急

要 約
Ⅰ．精神科救急におけるアセスメント：妊産婦が著しい精神症状を呈していて精神科救急の対応の必要性を検討する場合，まず緊急性・家庭状況・児の安全性確保に留意して患者・家族を総合的にアセスメントするとよい．
Ⅱ．興奮・攻撃性がある場合の対処：妊産婦の精神科救急症例で精神状態に由来した興奮や攻撃性を呈している際には，患者のディエスカレーションを図る．
Ⅲ．トラウマ・インフォームドケア：トラウマ・インフォームドケアの概念を精神科救急における患者対応に取り入れることで，当事者と医療者との治療関係や予後の改善効果が期待される．
Ⅳ．母子保健・児童福祉および精神科救急への連絡：妊産婦の精神科救急対応の必要がある場
合，下記のように母子保健・児童福祉および精神科救急と連携して支援を行うとよい．

1）母子保健・児童福祉との連携
平日日中に産後の母親が著しい精神症状をきたしている場合，また，上の子どものいる妊婦の場合，子どもの安全性確保や支援の観点から，地域の母子保健・児童福祉と連携した家族への支援が重要である．
・要保護児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または児童相談所と連携して支援を行う．
・要支援児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または子ども家庭支援センターと連携して家族の支援を行う．
休日夜間の場合に緊急に要保護児童・要支援児童への対応が必要な場合には児童相談所へ連絡を取る．

G134

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

2）精神科救急との連携
・かかりつけの精神科医療機関がある場合まずその医療機関に連絡する（院内に精神科が併設されていれば，精神科に連絡する）．
精神科医と相談する場合は産科医が連絡する．精神科医療機関の医療ソーシャルワー
カーと相談する場合は，産科医か産科コメディカル・スタッフが連絡する．
・かかりつけがない場合，あるいは，かかりつけ医療機関主治医と連絡が取れない場合
平日日中：圏域保健所の精神保健福祉担当部署や市区町村自治体保健センターの母子保健担当部署か精神保健福祉担当部署に，産科医か産科コメディカル・スタッフが相談する．
夜間・休日：地域の精神科救急情報センターに産科医が相談する．受診できる病院を教えてもらいたい場合，患者か家族が連絡する必要がある．
Ⅴ．精神科入院形態の種別：精神科の入院形態には，自発入院形態である任意入院と，非自発入院形態である医療保護入院・措置入院・緊急措置入院・応急入院がある．
Ⅵ．精神科入院施設の種別：妊産婦の精神科入院において，身体的に問題のない産婦であれば精神科病院への入院が可能であるが，妊婦の場合，有床総合病院精神科への入院を検討する．
Ⅶ．児童福祉との連携：育児の問題が懸念されるようであれば，子ども家庭支援センターや児童相談所と連携をもちつつ，患者・家族をサポートすることが望ましい．

解 説
本項では，精神科救急において遭遇することのある患者の攻撃性・暴力への対応やディエスカレーションの技術，Ⅱ．興奮・攻撃性がある場合の対処

トラウマ・インフォームドケアについて説明する．さらに，精神科救急場面において，精神科救急情報センターな妊産婦の精神科救急症例では，時に精神状態に由来したどへの連絡による搬送先の選定の仕方，入院形態の種別，興奮や攻撃性を呈することがある．そのような際に，患者精神科入院施設の種別について述べる．のディエスカレーションを図る6）．ディエスカレーションとは，心理学的知見を基に言語的・非言語的なコミュニⅠ．精神科救急におけるアセスメント

ケーション技法によって怒りや衝動性，攻撃性を和らげ，患者を普段の穏やかな状態に戻すことをいう．ディエスカ

妊産婦が著しい精神症状を呈していて精神科救急の対応

レーションのテクニックでは，もし患者が焦燥状態にあっの必要性を検討する場合，まず緊急性・家庭状況・児の安たり怒っていたりすれば，1 人のスタッフがその患者との全性確保に留意して本人・家族を総合的にアセスメントす主たるコミュニケーションの責任をもつ．スタッフメンるとよい．具体的なアセスメントの方法については，各論

バーは安全を確保し，患者をアセスメントしながら，患者

13 1「医療・保健・福祉の連携 アウトリーチ」の項目をを刺激しないような方法での解決を図るための方法を考え参照されたい．

る．ディエスカレーションをするときは，（体の姿勢や視線など）不安やいらだちの言語的・非言語的表出をコントロールするように気をつける．患者が静かになれるような各論 13 医療・保健・福祉の連携

G135

場所で行う．

を『精神障害者の精神症状』というレッテル貼りをして患

英国の国立医療技術評価機構（National Institute for者の気持ちを無視すること」「病院の都合を一方的に患者

Health and Care Excellence：NICE）のガイドラインでは，に押し付けて有無を言わさずにケアを行うこと」「ケアを患者の興奮や攻撃性に対し，下記のようなスタッフの対応する際に患者の自尊心を傷つけるような言動をすること」

を推奨している4）．などがある．一方で，そのような再トラウマ体験を避ける・焦燥・易刺激性・怒り・攻撃性の早期の徴候に気づく．

ようなケアとして，「行動に焦点をあてず，その行動を起こ・攻撃性や暴力のよくある原因を理解する．

した患者の気持ちや考えを理解して共感を示す」「患者が・攻撃性や暴力をかわし，なだめたり，落ち着かせたりさ希望をもてるように，『何をしたいのか』『どうなりたいか』ということを話し合う」「思いやりをもって，そうせざせる．
・暴力を避けるためのパーソナルスペースの重要性を理解るを得ない患者の状況を理解する」「暴力や興奮が生じたら，ディエスカレーションを行う」「患者と一緒に解決すする．

る，あるいは同意に至ることを探す」「スタッフは自分自一般的原則

身の感情の表出をコントロールする」などがある．スタッ・良好な患者 医療者関係のなかで，攻撃性や暴力につなフがそのような再トラウマ体験を避けることに意識して対がるような患者の気分の変動に気づく．
・興奮している患者を他の人達から離すと同時に，スタッフが 1 人きりにならないようにする．

応することで，患者はスタッフが自分たちのために努力し工夫してくれていることに気づき，患者とスタッフの間に信頼関係が築かれ，それが患者にとっての「癒やし」の関・患者を刺激しないように，言語的・非言語的コミュニ係につながる2）．トラウマ・インフォームドケアの概念をケーションや患者との相互作用に留意して興奮・攻撃性精神科救急における患者対応に取り入れることで，当事者の発火点となるようなシチュエーションを避ける．と医療者との治療関係や予後の改善効果が期待される5）．

・患者が自身の暴力や攻撃性の引き金や徴候を認識するのを促し，また，患者ののぞんでいることについて話し合う．

Ⅳ．母子保健・児童福祉および・ディエスカレーションのなかでは，患者を尊重し共感する．

精神科救急への連絡

Ⅲ．トラウマ・インフォームドケア

平日日中に産後の母親が著しい精神症状をきたしている
場合，また，上の子どものいる妊婦の場合，子どもの安全時に患者の意に反する治療手段を用いざるを得ないこともある精神科救急医療現場では，治療自体がトラウマ/再性確保や支援の観点から，地域の母子保健・児童福祉と連携した家族への支援が重要である．

トラウマ体験になる危険性が高く，それは当事者のみならずスタッフにとっても同様である．このようなことを避けよりよいケアをするために，トラウマ・インフォームドケ

1．要保護児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または児童相談所と連携して支援を行う．

アの概念がある．
トラウマ・インフォームドケアは，トラウマの個人への影響を理解し，またそれについての感受性をもって身体的・心理的・情緒的な安全を患者と医療者に確保し，患者にコントロールやエンパワメントの感覚を取り戻す機会を1）与えるものである ．トラウマ歴のある患者がトラウマ再体験をしてしまうことのないよう，施設の手続き・スタッ

2．要支援児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または子ども家庭支援センターと連携して家族の支援を行う．
休日夜間の場合に緊急に要保護児童・要支援児童への対応が必要な場合には児童相談所へ連絡を取る．

フの振る舞いに対策を講じ，また，サービスの作成・提供・評価に際しては患者参加を重視する．

妊産婦の精神科救急対応のため他院へ紹介する必要があ

再トラウマ体験には，例えば，「患者がスタッフとのやりる場合，一般的には下記のように連絡を取るとよい．ただ取りのなかで傷ついて怒っているのに，その精神的な反応し，精神科救急システムのあり方や充実度には依然としてG136

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

地域差が大きく，自治体ごとに実情は異なっているため，救急情報センターが当番病院を家族に伝え，家族が患者を各自治体の実情に即して精神科救急システムを利用する必その病院に連れていくこととなる．

要がある．

患者が自身を傷つけたり，他人を害する恐れがあると考えられる場合は警察へ連絡し保護を求める．
（警察に保護3．かかりつけの精神科医療機関がある場合まずその医療機関に連絡する（院内に精神科が併設されされた後に，警察からの通報で措置診察が行われ，措置入院となる可能性がある．）ていれば，精神科に連絡する）．精神科医と相談する場合は飲酒・違法薬物使用により精神状態に著しい問題を呈し産科医が連絡する．精神科医療機関の医療ソーシャルワーていて患者の安全確保が必要な場合は，警察へ連絡するこ

カーと相談する場合は，産科医か産科コメディカル・スととなる．また，外傷や身体症状がある場合は，まずは，タッフが連絡する．

身体科の救急対応が優先となる．

Ⅴ．精神科入院形態の種別

4．かかりつけがない場合，あるいは，かかりつけ医療機
関主治医と連絡が取れない場合
平日日中と夜間・休日で相談窓口が異なることがある．

精神的な問題で日常生活に著しい支障をきたし，入院が平日日中：圏域保健所の精神保健福祉担当部署や市区町必要と判断される場合，精神科の入院形態には下記のよう村自治体保健センターの母子保健担当部署か精神保健福祉なものがある．入院には患者のインフォームド・コンセン担当部署に，産科医か産科コメディカル・スタッフが相談トを得ることが基本であるが，精神科病院への入院に際しする．ては，病状悪化時には患者が自己の病態や疾患を理解せ

夜間・休日：地域の精神科救急情報センターに産科医がず，入院治療の必要性を理解できない場合があるため，患相談する．受診できる病院を教えてもらいたい場合，患者者の同意にもとづく自発入院以外に，患者の同意が得られか家族が連絡する必要がある．

ない場合の非自発入院がある．

地域の精神科救急は輪番病院体制となっており，各日精自発入院は任意入院という．任意入院は患者の治療への神科救急対応の当番病院がある．精神科救急情報センター

同意による入院であるが，他科における自由入院とは異なに患者または家族が問い合わせると，その日の精神科当番り，必要に応じて医師の判断によって，行動や外出，ある病院を教えてくれる．精神科救急情報センターが当番病院

いは希望しても退院を一時的に制限される場合がある．

を紹介するのは，基本的に，患者の精神症状が重篤で平日日中まで待てずに休日や夜間に緊急の対応が必要な際であ

非自発入院には医療保護入院，措置入院，緊急措置入院，応急入院の形態がある．

る．ただし，上記精神科救急情報センターが紹介する精神科入院施設の多くは精神科単科であり，妊産婦の入院管理

1．医療保護入院は基本的に不可能である．妊産婦の場合は，別途，精神科『精神保健及び精神障害者福祉に関する法律』33 条に定病棟を有する産科のある総合病院へ担当医が入院の相談をめられている精神障害者の入院形態の 1 つである．入院にすることとなる．妊産婦で精神科救急対応が必要，かつ，よる精神科治療が必要と考えられるが，患者のインフォー産科などの身体管理が不要の場合は，精神科救急情報セン

ムド・コンセントが得られず，また，措置入院・緊急措置

ターで精神科病院を紹介してもらえる．

入院・応急入院の要件を満たさない場合に行われる．

精神科救急情報センターで当日の当番病院を受診・入院

医療保護入院のための家族の同意は，法改正により医療希望のために相談した場合は，精神科救急情報センターか保護入院における保護者の同意要件が外れ，配偶者，親権ら当番病院を紹介してもらうことになるが，入院形態は医者，扶養義務者，後見人，保佐人などのうちのいずれかの療保護入院（本項「Ⅴ．精神科入院形態の種別」項目を参者の同意を要件とする．なお，該当者がいない場合などは，照）となる可能性が高く，家族が電話口で受診や入院に同市町村長が同意の判断を行う．

意できることが前提となる．可能であれば，患者を紹介する担当医が，産科医の専門的視点から患者の状態を説明することが望ましい．救急での受診の調整がつけば，精神科各論 13 医療・保健・福祉の連携

2．措置入院
自傷他害の恐れがある場合，都道府県知事（または政令G137

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指定都市の市長）の権限と責任において精神科病院に強制
3）携のもと，心身両面からサポートできる体制が望ましい．

入院により治療を行う入院形態である ．対象者が，興奮，有床総合病院精神科は，精神科病床での入院管理が必要

混乱，重度のうつ状態など精神状態が不安定で，精神疾患な妊産婦に対応できる精神科医療機関であるが，数は少なが疑われ，自分の身体を傷つけたり，他人を身体的，あるく，紹介可能な範囲にそのような医療機関がない場合も多いは社会的に害する恐れがある場合には，誰もが保健所をいと考えられる．上記精神科救急情報センターでは妊産婦通して都道府県知事に通報でき，知事命により 2 名の精神の入院先は紹介してもらえるものの，妊産婦の場合は対象保健指定医が診察（措置診察）し「精神障害者であり，か外となる．そのため，妊産婦で精神科入院が必要と考えらつ，医療及び保護のために入院させなければその精神障害れる場合には，担当医が個別に有床総合病院精神科に連絡のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあるして入院受け入れを打診する必要がある．また，適切な医と認める」
ことで一致した場合に，措置入院が適応される．

療機関がない場合には，入院後に病々連携，病診連携を密

なお，保健所には警察官，検察官，保護観察所の長，矯正に行うことによって対応することが求められる．

施設の長，精神科病院管理者，一般市民が通報できる．

Ⅶ．児童福祉との連携
3．緊急措置入院
自傷他害のおそれのある患者を強制入院させる措置入院

育児の問題が懸念されるようであれば，子ども家庭支援

は，2 名の精神保健指定医の診察が一致するなどの要件がセンターや児童相談所と連携を持ちつつ，患者・家族をサ課されている，しかし，精神保健指定医 2 名の診察を行うポートすることが望ましい．児童福祉との連携についてことができない場合，1 名の診察によって緊急的に 72 時間は，各論 13 1「医療・保健・福祉の連携に限って知事命によって強制入院を行う制度である．知事を参照されたい．

アウトリーチ」

命として，72 時間以内に改めて精神保健指定医 2 名が診察を行い，その後の処遇を決定することになる．
4．応急入院
緊急に保護や入院が必要であるが，同意を得られる家族が見つからない場合や，身元不明で同意を得るべき家族の存否も不明の場合に，72 時間に限って病院の管理者の権限で本人の同意によらない，非自発性の入院を行う制度である．緊急医療保護入院として理解することが可能である．

Ⅵ．精神科入院施設の種別
精神科入院施設は精神科病院と総合病院に大別される．
産後に身体に特に問題がなく，精神科入院治療が必要な場
合，入院施設は精神科病院が適当であるが，妊産婦の患者の受け入れ可能な精神科病院のリソースが不足している地域もある．精神科病院は一般的には身体疾患の専門的な検査・診断・治療を行うことが難しい場合が多いため，身体文献

1）Hopper, E. K., Bassuk, E. L., Olivet, J.：Shelter from the storm：
Trauma informed care in homelessness services settings. TheOpen Health Services and Policy Journal, 3（2）；80 100, 20102）川野雅資：トラウマ・インフォームドケア．精神看護出版，東京，2018．
3）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長：「措置入院の運用に（平成 30 年関するガイドライン」について（障発 0327 第 15 号）
3 月 27 日 ）（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc3289&dataType=1&pageNo=1）（参照 2021 06 24）
4）National Institute for Health and Care Excellence：Violence andaggression：short term management in mental health, health andcommunity settings, updated edition. British Psychological Society, London, 20155）日本臨床救急医学会総監，日本臨床救急医学会「自殺企図者のケアに関する検討委員会」監，PEEC ガイドブック改定第 2 版編集委員会編：救急現場における精神科的問題の初期対応 PEEC ガ
イドブック 改訂第 2 版．へるす出版，東京，2018
6）日本精神科救急学会監，平田豊明，杉山直也編：精神科救急医療ガイドライン 2015 年版．へるす出版，東京，2015

的な合併症がない場合でも，紹介元の医療機関との密な連G138

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊