特集
周産期における母親のメンタルヘルスと子どもの養育支援

妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性
森川真子

周産期は身体的変化に加え心理社会的変化も大きく，精神的な不調をきたしやすい時期である．母親のメンタルヘルスの不調は母親自身の問題のみならず，胎児や新生児の心身の発達，家族にも大きな影響を及ぼし，最悪の場合，児への虐待，母親自身の自死，子殺しなど重大な問題に発展する可能性もあるため，早期に発見し，対応することはもちろん，その支援体制を整えることが焦眉の課題となっている．特に周産期に新規で発症する場合よりも，精神疾患の既往がある女性の再燃，再発のリスクが高く，精神科医療の担う部分は大きいと考えられる．周産期のメンタルヘルスケアが重要であるということは，近年社会的にも認識されつつあり，国の対策も講じられてきている．例えば，産婦健康診査事業の強化や，自殺総合対策大綱においても，妊産婦への支援強化が重要施策として盛り込まれた．しかしながら，周産期は母子保健分野と子育て支援分野の両分野からの支援で成り立っており，支援には多くの機関がかかわることから，関係機関同士の連携が難しく，制度や機関により支援が分断されがちといった課題がある．この課題に対する対策はまだ解決されていない点も多いが，当院では専属の心理士を産科外来に配置し，精神疾患合併妊娠および精神的に不安定な妊婦が産科を受診する際に早期に発見し介入することができるよう産科と精神科との連携に努めている．本稿では，妊産婦のメンタルヘルスに関する実態と，支援の難しさ，また当院で行っている対策の一部を述べる．

索引用語

周産期，メンタルヘルス，支援体制，多職種連携にもつながる可能性があるため，周産期のメンタルヘルス

は じ め にの不調を早期に発見し，対応することはもちろん，その支援体制づくりは喫緊の課題となっている．

周産期は，身体的な変化に加え，新しい家族や母親という役割を得たり，反対に今まで築いてきた環境や対人関係Ⅰ．周産期における精神疾患のを失ったり，妊娠や育児を通して過去に養育された体験を有病率・発症率・再発率想起して葛藤するといった心理社会的な変化も大きいことから，精神的な不調をきたしやすい時期といわれている．

どの精神疾患も周産期に発症，再燃・再発する可能性は

このようなメンタルヘルスの不調は，母親自身の問題のみ

もちろんあるが，今回は代表的なうつ病と双極性障害につならず，胎児および新生児の心身の発達にも影響を及ぼいて示す．

し，養育不全や児童虐待，さらには母親の自死，嬰児殺し
著者所属：名古屋大学大学院医学系研究科障害児（者）医療学寄附講座
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

1．うつ病の有病率・発症率

だし，留意すべき点として，産後うつ病と診断された女性

既報の文献レビューが示す周産期うつ病の有病率はさま

64 名のうち 6 名，つまり 1 割弱が産後 6 ヵ月以内に双極性ざまで，世界的に代表的な推定値はほとんどない．その背障害と診断が見直されたという報告もあり，うつ病と思わ景には，診断方法が自己記入式質問紙であったり診断ツーれていた女性のなかには双極性障害をもつ女性が含まれてルを用いるなど研究によりさまざまで，そのため大うつ病いる可能性があることにも十分注意が必要である21）．

エピソードを満たさない抑うつ状態やマタニティ・ブルー
ズが有病率に含まれていたり，社会経済状況によって有病

3．既往歴のある女性の再発について率が異なるといったことが影響していると考えられていうつ病については，産後 4 週間以内に半数以上，4 ヵ月

28）

る．そこで，101 の研究からなる最新の系統的レビュー以内に 9 割が再発したという報告がある2）．双極性障害にでは，社会経済状況と診断方法を調整して有病率が算出さついては，人口データベースの研究において，妊娠期におれた．結果，妊娠期と産後の期間有病率は，高所得国でそける再発の割合は低いものの，産後 10～19 日の入院リス

れぞれ 9.2％および 9.5％，低中所得国ではそれぞれ 19.2％

クは通常の 37 倍，産後 3 ヵ月以内に入院治療を必要としおよび 18.7％と高所得国の約 2 倍であった．さらに社会経た双極性障害の女性は 22％にのぼったとの報告があり14），済状況が同程度の地域であれば周産期女性と非周産期女性

うつ病，双極性障害ともに既往歴がある場合には，産後の期間有病率の間に有意な差は認められなかった．これは3～4 ヵ月，特に最初の 1 ヵ月は十分な注意が必要であるこ

高所得国である英米において周産期と非周産期とで有病率とが示唆されている．に有意な差がなかったという先行研究の結果とも一致していた6,18）．これらのことから周産期であるかどうかよりも4．既往歴のある妊婦の薬物療法と再発率

経済的な状況の違いが有病率に影響を与えている可能性が既往歴のある女性の妊娠に際しては，妊娠期の薬物療法示唆され，世帯収入レベルが低い女性において大うつ病のと催奇形性との関係が懸念され，内服を自己中断するケー有病率が高かったことを示した先行研究と一致した結果でスも少なくない．既往歴のある妊婦の薬物療法と再発率に

1,19）．さらに，妊娠期と産後で有病率に有意な差が関する研究では，うつ病については，妊娠期に薬物療法をなかったという点も特筆すべき結果であった．発症率につ継続した群における再発率は 26％であったのに対し，中断

いては，妊娠中または産後数週～数ヵ月の間に抑うつエピした群では 68％5），双極性障害では，薬物療法を継続した

ソードを発症する女性の割合は 3～6％といわれており4），群の再発率は 37％，中断した群では 86％25）と中断した群

発症率・有病率について必ずしも周産期で有意に上昇するで明らかに再発率が上昇した．これらのことから，妊娠期わけではないが，産後に抑うつエピソードを呈する女性のに薬物療法を中断することで再発リスクが上昇するため，なかで，特に精神病性の特徴を伴う場合には，次の妊娠出妊娠に伴って内服を自己中断しないようあらかじめ話し産での再発率の上昇や，その後の家族計画に影響を及ぼし合っておくことが必要である．

あった

うること，さらに自殺や子殺しにもつながる可能性がある
ことから，特に注意が必要な期間であるため，DSM‒Ⅳ‒3）

5．周産期のうつ病が母体や児に与える影響

TR では特定用語「産後の発症」が付された．さらに産後妊娠期のうつ病が母体に与える影響としては，妊娠期のの抑うつエピソードの半数は出産前から始まっていること

母親自身のケアおよび食事摂取が不十分になる，流産，早4）から，DSM‒5 においては「周産期発症」に改訂され，妊産のリスク増加，産後では，不規則な授乳，不十分な睡眠娠期からの気分症状に特に注意喚起をしている．

により育児活動を損なう可能性がある8,20）．児への影響として，胎児の活動亢進，心拍数の異常，新生児のコルチ

2．双極性障害

ゾールおよびノルエピネフリンの上昇，ドパミンの低下，妊娠していない女性の有病率が 2.3％なのに対し，妊娠脳波上の変化，学童期は唾液コルチゾールの上昇，内在化期および産後 12 ヵ月の有病率はそれぞれ 2.8％，2.9％とおよび外在化問題行動，肥満と関連するといわれている9）．

有意な差は認められなかった24）．周産期の発症率に関する

産後に母親が抑うつ状態であると育児能力が低下し，母子研究は少ないが，人口データベースの研究においては，妊の積極的な相互作用が乏しくなることにより，子どもの認娠期における新規発症の割合は低いといわれている13）．た知的および心理的成長に影響を与える可能性がある12,20）．

特集

森川：妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性

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3．対Ⅱ．周産期メンタルヘルスケアの重要性

策

これらの事実から，周産期メンタルヘルスケア対策が早急に必要であるという認識が強まり，2017 年度に 2 つの施

1．周産期のうつ病と自死策が示された．1 つ目に，産婦健康診査事業（以下，産婦周産期メンタルヘルス対策の重要性がより注目されるよ健診）の強化である．周産期の抑うつ状態評価尺度である

うになった背景に，2016 年の妊産婦の自死に関する報告

エジンバラ産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatalが大きな影響を与えたと考えられる．もともと，自死が産Depression Scale：EPDS）を用いての産後 1 ヵ月の精神後の死亡の 20％を占めていること，周産期の自殺企図も状態の把握は以前からなされてきたが，産後 2 週間時点で11）5～14％と頻度が高いことは知られていた ．そこに，も産婦健診を実施し，より産後初期の精神状態を把握する

2005 年から 10 年間の東京都内の調査において，周産期死ことを目的に，一部の自治体で助成がなされるようになっ

亡者数 89 名のうち 63 名，つまり 7 割以上が自死であるとた．2 つ目は，自殺総合対策大綱において，妊産婦への支いう報告がなされた

23）．そのうち，産後の自死は 40 名援の強化が重要施策として盛り込まれた．具体的には，関（63％）であり，うち 6 割は精神疾患を有しており，その係機関の連携の促進や，特定妊婦や飛び込み出産に対する約 3 割は産後うつ病であった．先述のように，周産期にお支援を強化するといったものである．特定妊婦とは，『児童けるうつ病の有病率や発症率は非周産期と比べて有意に高福祉法』の条文では，「出産後の養育について出産前においわけではないが，精神疾患の既往がある女性の場合，産いて支援を行うことが特に必要と認められる妊婦」と定義

後は再発のリスクが大いに高まるという報告と矛盾のないされており，例えば，複雑な家庭内事情をもっている場合結果であった．また，産後に精神疾患なしとされた群の約など，育児が困難と予想される妊婦を指す．このように，半数で，育児の苦悩を抱えていたことが確認されたが，精早期発見と支援の強化が重要であることが再認識され，そ神科受診を拒否していたということからその詳細は不明なの対策がなされた．

ままであり，精神科受診の敷居の高さや，早期に発見し受診につなげる連携システムの構築の必要性も明らかとなっⅢ．周産期メンタルヘルス支援体制におけるた．他国との妊産婦自死数との比較においても，出生 10 万

連携の困難さ7）17）人あたり，スウェーデン 3.7 名 ，英国 2 名であるのに23）

対し，日本は 8.7 名と高い値を示した．

1．妊娠・出産などの支援体制の変化 「子育て世代包括支援センター」

2．周産期うつ病と児童虐待

周産期のメンタルヘルスをケア・支援することの重要性

周産期メンタルヘルスケア対策が喫緊の課題であるもうは認識されつつあるが，その支援体制においては，各機関

1 つの理由として，児童虐待との関連も挙げられる．厚生の連携が難しいのが現状である．近年，少子・高齢化や核10）による 2018 年度の児童虐待相談対応件数は家族化が進み，晩婚化・晩産化，育児の孤立化など妊産婦16 万件近くに上り，年々増加している．2017 年度の死亡等を取り巻く環境が変化してきており，これまでも妊産婦例は 65 名，うち心中以外の虐待死 52 名のうち 0 歳児が 28

等へは，母子保健分野と子育て支援分野の両面から支援が名（53.8％）と最多で，特に月齢 0 ヵ月児が 14 名（50％）

実施されてきたが，支援には多くの機関がかかわることかと高率であった．加害者は心中以外および心中による虐待

ら，関係機関同士の十分な情報共有や連携が難しく，制度死のいずれも実母が最多で，それぞれ 48.1％，46.2％でや機関により支援が分断されがちといった課題があった．

あった．心中以外の虐待死事件における実母の心理的・精また，各関係機関はそれぞれの支援にかかわる情報のみ把神的問題では，養育能力の低さ 26.0％，育児不安 16.0％で握する傾向にあり，妊産婦等の状況を継続的・包括的に把あった．また，心中による虐待死の背景として，2017 年度

握できていないとの指摘があった．これらを踏まえ，厚生は経済的困窮の 61.5％が最多であったが，2016 年度は保労働省では，母子保健施策と子育て支援施策との一体的な護者自身の精神疾患，精神不安が 53.6％で最多であった．

提供を通じて，妊産婦等の健康保持および増進に関する包これらのことから，産後の母親の精神疾患や精神不安と虐括的な支援を行うことにより，地域の特性に応じた妊娠期待および虐待死との関連が示唆された．

から子育て期にわたる切れ目のない支援を提供する体制を

労働省発表

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号妊娠出産

３歳児健診

乳幼児家庭
全戸訪問
（こんにちは赤ちゃん）

幼児
１歳６か月健診

妊婦訪問

新生児訪問

産婦健診

妊娠の届け出・母子保健手帳の交付◇健康診査◇保健師等の訪問事業
（市町村）

妊婦健診

乳児

母親（両親）学級
産前・産後サポート事業
産後ケア事業
養育支援訪問（要支援家庭への支援）

市町村
都道府
県等

妊娠・出産・子育てに関する相談窓口

子育て世代包括支援センター
保健センター，地域子育て支援拠点
女性健康支援センター，不妊専門相談センター，保健所，福祉事務所，児童相談所

図1

妊娠・出産などに係る支援体制の概要構築することを目的とした「子育て世代包括支援セン

都道府県が管轄する「精神保健福祉」と市町村が管轄するター」を整備し，きめ細かな相談支援などを実施している．

「母子保健」など各専門機関の間において横の連携が十分とれていないこと，2 つ目に，妊娠期，出産期，産後とか2．妊娠・出産等に係る支援体制の概要（図 1）
わが国では，妊娠の届け出および母子保健手帳の交付を受けて，妊産婦健診，乳幼児健診など多様な母子保健事業

かわる機関が異なり，支援が細切れになりやすいこと，3つ目に，母子の里帰り出産や家族の転居などで中心となる支援機関が変わってしまうことである．

が行われてきた．さらに，妊娠中および出産後の心身の悩みや子育ての不安などに対する支援の充実を図るため，4．連携強化のための取り組み

2014 年度には傾聴などによる不安の軽減などを行う「産今まで述べてきたように，母子保健と精神科医療との連前・産後サポート事業」，母親の身体的回復や授乳の指導携の重要性が明らかとなってきたことを受けて，連携を強などを行う「産後ケア事業」を妊娠・出産包括支援モデル化するための対策が講じられた．1 つ目は先述の産婦健診事業として開始し，2015 年度から本格実施されている．さの費用助成が開始されたことで，産婦健診で実施されたらに，2017 年度から前出の「産婦健康診査事業」を実施

EPDS などの結果は各市町村へ速やかに報告され，支援のし，心身の健康状態などの把握を行い，産後の初期段階に必要な産婦を産後ケア事業につなげる体制が整備された．

おける支援が強化されている．また，女性健康支援セン

2 つ目は，2018 年度の診療報酬改定に伴い，ハイリスク妊ター事業として，予期せぬ妊娠やメンタルヘルスの問題な産婦連携指導料が新設されたことである．指導料の算定要

ど身体的，精神的な悩みを有する女性に対する相談指導も件の 1 つとして，産科，精神科および自治体の多職種で行われている．

2 ヵ月に 1 回定期的にカンファレンスを実施して，情報を共有し，連携して診療することが推進されており，当院で3．連携不全の要因も実施している．このように，各専門機関が連携できるよ母子保健分野，子育て支援分野においては，連携の強化うな取り組みが促進されている．

が進んでいる一方，妊産婦のメンタルヘルスケアの観点からは，まだまだ多職種での連携が十分とは言い難いのが現状である．その理由として，渡邉ら

26）

は 3 つの要因を挙げている．1 つ目に，専門科の違いによる「精神科と産科」，特集

森川：妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性

5．メンタルヘルス不調の妊産婦対応における医療・保健・福祉の連携
母子保健は，保健師・産科医・助産師・看護師・小児科
735

緊急の対応を要するか否かを見極める
緊急性を要する自治体・圏域の精神科救急情報センターに連絡する．あるいは，圏域保健所の精神保健福祉担当部署・者や市町村自治体の精神保健福祉，母子保健担当部署・者に連絡する
育児・家庭環境問題があり，母子保健関係者が介入したほうがよい場合医療機関スタッフが相談に乗ったうえで居住自治体の母子保健担当部署の保健師等に連絡し，DVがあればそれらに加え女性相談センターへの相談を勧める

図2

緊急性はないが，かつ，精神科受診の必要がある場合精神科受診勧奨する．その際，圏域保健所の精神保健福祉担当部署・者との連携を図る

出生した乳児の安全性確保の必要性がある場合
児童相談所・子ども家庭支援センター，または保健師に連絡する

メンタルヘルス不調の妊産婦の対応における医療・保健・福祉の連携（文献 16 より著者作成）医をはじめとした多くの職種がかかわるため連携が難しいするための専属の心理士が着任した．下記のように，主にことが多く，「どのようなタイミングで精神科につなげば5 つの業務を実施している．

よいかわからない」という声が多く上がることを受け，日①妊娠期の支援：ハイリスク妊婦との面談

本周産期メンタルヘルス学会により，『周産期メンタルヘ②入院中の支援：コンサルテーション・リエゾン

16）

ルスコンセンサスガイド 2017』 が作成された（図 2）．図③産後の支援：産婦健診での心理面談

内の「緊急性」とは，①希死念慮があり，本人がその気持④予防的介入としてのその他の支援：安産教室での心理教育

ちを自分で抑えることができない，②精神病症状（幻覚・⑤多職種・多機関連携による支援：精神疾患合併妊産婦に妄想など）が急に出現または悪化した，③自分や周りの家かかわるカンファレンス

族・他人を傷つけてしまう危険性があることを指している．
1．妊娠期の支援：ハイリスク妊婦との面談
6．多職種連携を難しくしているもう 1 つの問題点

当院は総合周産期母子医療センターに指定されており，精神症状は精神科医療に携わっていない医療者にとってハイリスク妊婦を多く受け入れている．ハイリスク妊婦とは評価が難しいことがある．周産期メンタルヘルスには，は，胎児異常，多胎妊娠，前置胎盤，妊娠高血圧，高齢初

妊娠前，妊娠中からの精神疾患の再燃・再発も含まれるう産婦など妊娠経過にリスクを伴う妊婦を指している．妊婦

えに，抑うつ症状のみならず，躁症状，不安症状，精神病が産科を受診した際（主に初診日）に，産科外来で専属の症状など，多様な評価が求められるが，今回事業化された心理士が面談を実施し，心理教育と精神症状の評価を行っのは，産婦健診における抑うつ症状の評価にとどまっていている．出産や育児に関する不安や思い，特に胎児に異常るため，多職種では妊産婦のさまざまな精神的不調を早期がある場合には，診断の告知を受けて考えたこと，感じた発見することがまだ難しいと考えられる．つまり，さまざことなども尋ねている．その他，パートナーや家族との関まな精神症状への対応の困難さが課題の 1 つといえる．

係，期待できるサポートなどについても聴取している．症
状評価のために，英国国立医療技術評価機構（NationalⅣ．名古屋大学医学部附属病院での取り組み

Institute for Health and Clinical Excellence：NICE）のガイドライン内で産後抑うつ症状の評価として推奨されてい当院では，2017 年度より周産期メンタルヘルスを支援
73627）
る「うつ病に関する 2 項目質問」と，「全般性不安障害を精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

評価するための質問（GAD‒2）」を実施している．GAD‒

2 は 7 つの質問項目からなる GAD‒722）の最初の 2 項目を抽出したものである．③の産婦健診での心理面接でも産後の生活や，児への思いなども丁寧に聴取しながら状態を把握している．
2．入院中の支援：コンサルテーション・リエゾン
入院中にも精神科医と心理士からなる周産期リエゾン
チームでの活動を行っている．妊婦が産科病棟入院後，心理士が病室を訪室して面談を行い，積極的な介入が必要な場合には早急に精神科医につなげている．
3．予防的介入としてのその他の支援：安産教室での心理教育
ハイリスク妊婦のみならず，すべての妊婦を対象に，妊娠 5 ヵ月の前期安産教室において，周産期メンタルヘルスに関する心理教育を 15 分程度で実施している．
4．その他，精神科医の取り組み
病識がないケースや精神科受診に拒否的なケースも少なくないため，妊産婦が産科外来を受診した当日に対応するようにしており，場合によっては精神科医が産科に赴くなどして取りこぼしのないよう心がけている．

お わ り に妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性について述べた．母子保健と精神科医療との連携が重要であるという認識は広がってきているものの，実際の連携が十分にできているとは言い難いところもある．医療機関でできることとして，当院では産科を受診する妊産婦と専属心理士との面談や，地域支援機関とのカンファンレンスを実施する
ことで，早期発見および早期からの支援・連携に努めている．これまで，産婦人科と精神科の両専門領域間の緊密な連携，協働のもとに作成されたガイドラインはなかった
が，2020 年 5 月に日本精神神経学会・日本産科婦人科学会によって，『精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のあ15）
る妊産婦の診療ガイド：総論編』が作成され，医療における対応の均てん化や強化への取り組みが進んでいる．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

特集

森川：妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

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Current State of Mental Health of Pregnant and Postpartum
Women and Direction of Support
Mako MORIKAWA
Department of Developmental Disability Medicine, Nagoya University Graduate School of Medicine

The perinatal period is a period in which mental disorders are likely to develop due tolarge psychosocial and physical changes. The mother’s mental health problems not only affectherself, but also the mental and physical development of the fetus and newborn, and the family.
As it may lead to serious problems, such as child abuse, the mother’s own death, and infanticide, early detection and response, and preparation of a support system are urgent issues. In
particular, women with a history of mental illness have a higher risk of relapse and recurrence
than those with new onset, and psychiatric care is considered to play a major role.
In recent years, the importance of perinatal mental health care has been recognized insociety and national measures have been taken. For example, strengthening the maternity
health checkups and support for pregnant and postpartum women was included as an importantmeasure in the comprehensive suicide measures. However, the perinatal period consists of support from both the fields of maternal and child health and child‒rearing support, and as many
institutions are involved in such support, it is difficult for related organizations to cooperate,and support is divided by systems and institutions. Although there are many points that havenot been resolved to address this issue, we assigned a dedicated psychologist to the outpatient
department of obstetrics. As such, when mentally unstable pregnant women visit the obstetrics
department, we can collaborate in order to detect and intervene early. This article describes thecurrent state of mental health of pregnant and postpartum women, the difficulty of support, andsome of the measures taken at our hospital.
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Keywords

特集

perinatal period, mental health, support system, multidisciplinary collaboration

森川：妊産婦のメンタルヘルスの実態と支援の方向性

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