デンソー健康保険組合

御中※請求の時効は２年です

傷 病 手 当 金 ・ 傷 病 手 当 金 付 加 金 請求書
延 長 傷 病 手 当 金 付 加 金㈱デンソーグループ分(㈱デンソーを除く)

被保

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

―年
仕事の内容

従業員番号

請求書裏面、記入例を全て確認の上、請求します。

被保険者証
記号-番号

※締切日以降健保到着分は翌月支払です
月日提出
社内ﾒｰﾙ№

印

〒

自宅 〒
住所

TEL--

私は、本手当金の支給に際し、貴保険組合が必要に応じ、担当医、事業主、年金事務所、又は他の関係す 氏名照会等印
険 の同意 る保険者等に必要な情報を提示すること及び照会すること、前職時のレセプトの開示をすることに同意します。また、この請求書の写しも有効であることに同意します。
者
発病･負傷
発病・負傷の原因は第三者の行為(交通事
傷病名
はい・いいえ故・ケンカ等)によるものですか？の 原 因記
令和年月日からはいはいの場合は、年金証書及び裁定通知書・年金改定通知
障害年金･障害手当金・老齢入 休業した書の写しを添付して下さい。(障害年金･障害手当金を受給
年
月日まで
日間
期 間 令和
年金等を受給していますか？
している場合は、障害者手帳の写しも添付して下さい)
いいえ（土日祝日を含む日数を暦日で正しく記入）↑欄
振 ※裏面の４項⑥をご確認下さい。
込
銀行・信用金庫
信用組合・農協
先店

普通･当座店 番

口座№

名義人

療
傷

養担
当病

名

労務不能であった 令和と認めた期間
令和年

月年日から

月

左記のうち
日間 診療実日数日まで

印

発病又は負傷の日 令和年月日

診 療 開 始 日

年月日

左記のうち日 入院期間

令和

令和年

月日から

令和年月日まで

者
発病または負傷の原因の傷病の主症状ご及び経過概要

医療機関住所

見 ※労務不能と認めた

医療機関名称意
理由を詳しく記入し記 て下さい。妊娠している場合、何か月か入 を記入して下さい。

医師名証

明日令和日)

1. 休業中2. 復職（月現在の3.
退職（月日付）
状況（理由：欄

休職発令日(令和年

書 【勤務・休務状況】
記 ＜勤務・休務マーク＞
会社休日 赤で○記
出勤 ○ 病欠 ×入
無給公休 ▼ 早退日 ⊿欄月日)、全て病欠(曜日

月月曜日

12371238910 11 12 13 144568910 11 12 13 14456715 16 17 18 19 20 2115 16 17 18 19 20 21

月 22 23 24 25 26 27 28

月 22 23 24 25 26 27 28

有休･やすらぎ休暇 △29 30 31

午前有休（やす休） ◇午後有休（やす休） ◆

事故欠勤

☆

公休

上 記 期 間 の 報 酬

額月日書記所属メール日付））

書記データ印
TEL－◎

令和月

年

備考欄

29 30 31

労務に服さなかった期間と日数事日～印

年

給与形態

月日 ～ 令和年

１．月給

２．日給月給３．他(月(日日間))

業
月分

手当円

月分

手当円

月分

手当円

記入の通り相違ないことを証明する。

主証
明欄

手当額合計円健 資 格 取 得 日 S H R

年月日

康 資 格 喪 失 日 H R

年月日

保 傷手給付開始日 H R

年月日

険 傷手給付満了日 H R

年月日組 延手給付開始日 H R

年

月合 前年

月記回備入 考欄
欄
2023.8改定

支給 H R

支日

住所
名称
氏名

期

不支
給
期
回 間円÷３０日日から＝月日まで手当額円×日間
月月日まで＝日間減額合計

長検討

担

当受付日円円×月円×

月＝日から室円

＝間数

印

手当日額

月

給日

回事業主円

円
円

月給者

・１０４条

＜

傷病手当金とは＞被保険者（本人）が病気やけがの治療のため仕事に就くことができず、給料等がもらえないときには、生活の安定を図るために「傷病手当金」が支給されます。
＜注意事項＞
１．請求ができるとき①病気やケガで療養のため仕事を休んでいること。（業務上・通勤途上事故を除く）②仕事に就けない状態であること。
③４日以上仕事を休んでいること。（療養のため仕事を休んだ日から連続して３日間の待期期間をおき、４日目から支給されます）④報酬の全部または一部の支払いがないこと。
※①～④すべてに該当していること。
２．手続き方法① 請求書の「被保険者記入欄」を記入する。
② 担当医に請求書の「療養担当者のご意見記入欄」を記入してもらう。
③ 職場の書記（人事事務担当者）へ提出する。
【提出経路】 本人
書記→ 事業主 →→病院→
本人→
健保
３．締切日と支給日①健康保険組合の締切日は毎月１０日（土・日・祝日の場合はその前日）です。書記への提出については必ず書記へ確認して下さい。
但し、毎年８月に限り（長期連休があるため）健康保険組合の締切日を稼働日２日目に変更します。
②①の締切日までに健康保険組合に届いた分について、当月２７日（土・日・祝日の場合はその前日）に健保登録口座へ振り込みます。手続上、入金までに２～３日要する場合もありますのでご了承下さい。
また、書類の不備や内容の調査等により支給を決定するまでに２～３ヶ月かかる場合もあります。
③請求の時効は２年です。２年以内に提出して下さい。
４．請求書記入上の注意事項●共通事項
記入はボールペンで記入もれ・印もれのないようにして下さい。また、字句を訂正する場合は誤った字句を二重線で抹消し、抹消部分に各記入者の印を押して、その上部余白に正しい字句を記入して下さい。
●「被保険者記入欄」…被保険者の方へ①この請求書に記入する内容は、すべて記入日以前の期間について記入して下さい。見込みでの請求は出来ません。
②「発病・負傷の原因」は、特に外傷の場合、具体的に詳しく記入して下さい。原因不明の場合は「不明」と記入して下さい。
③有給休暇・やすらぎ休暇使用後に病欠になった場合は、有給休暇・やすらぎ休暇使用期間も含めて請求して下さい。
④３項③に記載の通り、請求の時効は２年です。休業が長くなるようでしたら、１ヶ月毎に区切ってその都度請求して下さい。
⑤業務上や第三者行為による傷病の場合は、支給されないこともありますので事前に健康保険組合へご連絡下さい。
⑥健保登録口座がある事業所は、原則、健保登録口座に振り込みますので、振込先は記入不要です。
※登録口座のある事業所一覧については、下記デンソー健康保険組合ＨＰをご覧ください。
【保険給付】→ページリスト→●健保登録口座がある事業所一覧 https://www.denso-kenpo.or.jp/benefit_index/sick_list
上記以外の事業所の場合：表面の給付金振込先をご記入下さい。（健保給付金振り込みが2回目以降の方は記入不要）※健保登録口座以外の振り込みは出来ません。
※被保険者が死亡後に請求する場合は、振込先に給付金受取人の口座を記入し、５項②の書類を添付して下さい。
●「書記記入欄」…書記の方へ「被保険者記入欄」の「休業した期間」に記入されている期間中の、勤務・休務状況を正しく記入して下さい。
カレンダーが足りない場合は、ＨＰに掲載の別紙カレンダーを印刷し添付して下さい。
５．添付書類①障害年金・障害手当金・老齢年金等を受けている方は、年金証書及び直近の裁定通知書・年金改定通知書の写しを添付して下さい。
（障害年金・障害手当金を受けている方は障害者手帳の写しも添付して下さい）②被保険者が死亡後に請求する場合は、「保険給付金請求書」と給付金受取人が死亡者の法定相続人であることを証明する戸籍謄本等を添付して下さい。「保険給付金請求書」がない場合は健康保険組合までご連絡下さい。
６．支給される期間①傷病手当金及び傷病手当金付加金
・２０２０年７月１日以前支給開始の傷病…支給開始日から暦上の１年６ヶ月
・２０２０年７月２日以降支給開始の傷病…支給開始日から通算して１年６ヶ月②延長傷病手当金付加金①の給付期間満了後、傷病手当金支給開始日から暦上の３年７．支給額と調整①傷病手当金と傷病手当金付加金は合わせて傷病手当金算定基礎日額の８割です。
②延長傷病手当金付加金は、傷病手当金支給開始日から暦上の２年６ヶ月までは傷病手当金算定基礎日額の８割、その後の６ヶ月は４割です。
③事業主から報酬の一部を受けている場合は、支給額が減額調整されます。
（全期間、有給休暇・やすらぎ休暇を使用している場合や、月給者で給与が支給されている月は、不支給です）④同一の傷病で障害年金・障害手当金を受けている場合は、支給額が減額調整されます。
⑤老齢年金を受けている場合は、支給額が減額調整されます。
８．個人情報保護について①ご記入いただいた個人情報は、健康保険組合からのご案内ならびに保険給付金等の支払に使用する場合があります。
②個人情報保護に関しては https://www.denso-kenpo.or.jp/policyをご覧下さい。
９．その他
詳細についてはデンソー健康保険組合ＨＰ https://www.denso-kenpo.or.jp をご覧下さい。
１０．問い合わせ先
デンソー健康保険組合 給付G
E-mailkenpo_kyufu@jp.denso.com 外線TEL0566-25-9620 FAX0566-24-6301〒448-8661 愛知県刈谷市昭和町一丁目１番地（社内メール〒1130）
内線TEL551-89146・89145