精神 神経 学 雑 誌

総第 121 巻 第 12 号（2019） 914 925 頁

説

ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題
松本俊彦

Toshihiko Matsumoto：Principles of Harm Reduction, and Its Possibilities
and Issues upon Implementation in Japan

国際条約に基づいて薬物規制が本格的に開始されたのは 60 年前であるが，近年になって，そうした厳罰政策の弊害が認識され始めた．そのなかで，供給低減と需要低減による薬物使用量低減
対策を補完するものとして，注目されている公衆衛生政策と実践の理念が，ハーム・リダクショ
ン（二次被害低減，HR）である．本稿では，国際社会が HR を採用するに至った経緯，そしてHR 政策の実践とその成果について概説した．そのなかで，HR は決して薬物汚染が深刻な国の「苦肉の策」ではなく，むしろ厳罰政策の限界から出発した，効果的な公衆衛生政策と支援実践の理念であることを指摘した．さらに，HR は薬物使用者の人権を尊重し，厳罰政策によって支援から疎外された人間を孤立から救い出すための倫理的実践であることを強調した．最後に，わが国の薬物対策の課題として，危険ドラッグ対策が供給低減に極端に偏ったため，需要低減をおろそかにし，かえってより有害な危険ドラッグの流通を許すとともに，薬物使用による harm を大きくした可能性を指摘した．さらに，わが国で最も問題となっている覚せい剤使用に対する HRとしては，安心して相談できる治療環境を整えることと，薬物使用者のセルフスティグマを強めない薬物乱用予防の啓発が必要であることを主張した．
＜索引用語：需要低減，ハーム・リダクション，覚せい剤，危険ドラッグ，供給低減＞

は じ め に気の治療に用い，共同体の結束を固め，親睦を深人間は薬物を用いる動物である．なるほど，野め，あるいは，日々の憂さを晴らすのに用いる動生の動物のなかにも，薬草に身体をこすりつけ創物―そのような動物はどうだろうか．そのよう傷の治癒を促したり，薬効のある植物を食むことな動物は，この地球上には人間をおいて他にいなで寄生虫を駆除したりする動物がおり，さらにいはずである．薬物を作り出し，それを用いる能は，腐った果実や穀物が発酵してできた天然のア

力は，人類の寿命を延ばし，複雑化した共同体を

ルコール飲料を楽しむ動物も存在する ．

維持し，地球上での繁栄に貢献してきた．その意

4）

しかし，自然界に存在するさまざまな薬草から味で，薬物の歴史は文明の歴史と同じくらい古い．

有効成分を抽出，精製し，さらには人工的に合成その長さに比べると，人類が法と刑罰によってして薬物を作り出す動物，そして，その薬物を病

薬物を規制するようになった期間はあまりにも短著者所属：国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部，Department of Drug
Dependence Research, National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

915

く，ほんの 60 年前からのことでしかない．そして民族や少数集団に対する社会不安や排斥感情―

近年，国際社会において法と刑罰による薬物規制の影響が無視できないと指摘している26）．例えばの弊害が認識されるに伴い，注目を集めているの

欧州諸国によるアヘン規制の発端には，清帝国崩が，ハーム・リダクション（二次被害低減，harm

壊後，欧州諸国の植民地や本国に移住してきた中reduction：HR）と呼ばれる公衆衛生政策と支援

国人に対する嫌悪感が，そして，米国連邦政府に実践の理念である．

よる大麻規制には，禁酒法廃止後の 1930 年代におしかし，わが国では HR はしばしば誤解されてけるメキシコ移民に対する嫌悪感が，それぞれ影いる．例えば「寛容政策」などと言い換えられ，響しているという．そのことはわが国における「海外の薬物汚染が深刻な国が，もはや取り締ま1951 年の覚せい剤取締法制定でも例外ではなく，ることができなくなってしまって，やむなく採用

佐藤によれば，第二次世界大戦後，都内の戦争孤している政策」などと誤った説明が流布し，ある児による非行（ヒロポン常習者が多かった）に対

いは，治療目標を「断酒」ではなく「減酒」に置する社会不安，さらには，「朝鮮人がヒロポンをき換えたアルコール依存症治療を指して，HR と売って得た収入を，朝鮮半島に送金している」と呼ぶようないささか乱暴な単純化がなされている．

いう流言が世論を後押ししたという25）．

本稿では，国際社会が HR を採用するに至った

その意味では，本来は，社会から「薬物」を排経緯，そして HR 政策の実践とその成果について除するための薬物乱用防止教育が，ともすれば薬概説し，最後に，HR をめぐるわが国の現状と課物を使用する「人」を排除するスローガンとなり題について私見を述べたいと思う．

やすいのは，もしかすると，根底にこのような排除の感情があるからなのかもしれない．

Ⅰ．法と刑罰による規制の歴史とその効果

なお，薬物規制強化施策の背景には，政治的な

1．法規制の背景にあるもの

意図が影響することもある．米国における厳罰主

国際的な薬物規制の取り組みは，第二次世界大

義政策は，1971 年に当時の大統領 Richard Nixon

戦終了以降，国連主導で行われた．今日におけるによって始められたが，当時，二期目大統領在任

規制の基礎となる条約は 1961〜1988 年に成立し中であった Nixon はベトナム戦争の長期化によりたものである．まず 1961 年に，アヘンやモルヒネ

支持率が低下し，反戦デモへの対応に苦慮していといった opioid 類，cocaine，大麻を対象とした

た26）．その意味で，薬物の規制強化は反戦デモ（参「麻薬に関する単一条約」が採択された．次いで加する若者の多くが大麻などの薬物の使用者で1971 年には，amphetamine 類などの中枢神経興あった）の勢いを削ぐ効果があったといわれてい奮薬や，barbiturates や benzodiazepine などの鎮る．

静催眠薬，LSD（lysergic acid diethylamide）やMDMA（3,4 methylenedioxymethamphetamine）

2．厳罰政策がもたらした弊害といった幻覚剤を対象とした「向精神薬に関するこうした規制強化の効果については，近年，厳条約」が，そして 1988 年には，
「麻薬及び向精神しい結果が指摘されている．最もわかりやすい数

薬の不正取引の防止に関する国際連合条約」がそ値を挙げれば，世界におけるアヘン生産量の変化

れぞれ採択された．いずれの条約にも，日本を含がある．世界中のアヘン生産量は 1980 年の約

めた 180 ヵ国以上が批准しており，わが国の薬物

1,000 トンから，2000 年には 9,000 トン弱に増加し規制法はすべてこうした条約を根拠としている．

ている32）．言うまでもなく，この 20 年間に世界のしかし，こうした薬物規制が必ずしも医学的根

人口は 9 倍になってはいない．

拠だけに依拠しているとはかぎらない．社会学者

麻薬に関する単一条約の公布から 50 年が経過の佐藤は，薬物規制にはある種の感情論―少数した 2011 年，各国の元首脳や学識経験者を中心に

精 神 経 誌（2019）121 巻 12 号

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組織された薬物政策国際委員会（Global Commis-

Ⅱ．HR の理念と実際

sion on Drug Policy）は，最近 50 年間の法と刑罰

1．薬物対策における HR の位置づけ

による厳罰政策の効果に関する評価を行った ．

このような厳罰政策に疑問を抱き，欧州を中心

そのうえで，厳罰政策が完全に失敗であると宣言に政策転換を試みる国があった．そして，厳罰政し，各国に薬物政策の見直しを提言したのであ策に代わる政策・実践の理念として登場したのる．レビューから明らかにされたのは，50 年間，

が，HR である．

6）

規制された薬物の消費量や，薬物関連犯罪のため

HR について説明をする前に，まず薬物対策にに刑務所に収容される者の数は世界中で増大し続関する総論的な説明をしておく必要がある．国家

け，同様に，薬物使用者における新規 HIV 感染者

的規模で薬物問題に取り組む際，まず優先されるや，薬物過量摂取による死亡者も年々増加の一途のは，国民の薬物使用量低減のための対策であをたどっていったことであった．そして薬物使用る．そして国民の薬物使用量低減にあたっては，者は「犯罪者」という烙印を押され，使用障害の2 つの戦略が，いわば車の両輪となって機能しな治療や地域における保健福祉的支援から疎外されければならない．

ていることも明らかになった．何よりも規制強化

その 1 つは，供給低減（supply reduction）では，密売組織に巨利をもたらし，もはや国家権力ある．これは，社会内に薬物が流通しないように，によっても薬物のブラックマーケットを統制でき

薬物を規制し，販売者や販売組織を取り締まるこない状況を生み出してしまっていたのである．

と を 意 味 す る． そ し て も う 1 つ は， 需 要 低 減

これは皮肉な結果であった．麻薬に関する単一（demand reduction）である．薬物を欲しがる人条約の前文にもあるように，この国際的協調に基を減らすこと，すなわち，薬物乱用防止と再乱用づく法と刑罰による薬物規制は，あくまでも「人防止を意味する．なかでも重要なのが薬物使用障

類の健康及び福祉に思いをいたし」てなされたも害の治療と回復支援である．というのも，さまざのであったにもかかわらず，実際には，人類の健

まなリスクを冒してでも薬物を入手しようとし，

康と福祉がかえって損なわれる事態を招いてしブラックマーケットにおける薬物の価格を高騰さまったからである．

せているのは，使用障害罹患者だからである．

実は，人類が法と刑罰による薬物規制の弊害としかし，規制強化による供給低減には限界があ直面したのは，これが初めてのことではなかっり，使用障害の治療・回復支援のための体制を整た．すでに米国においては，1920〜1933 年に禁酒備しても，治療にアクセスしない者，あるいは治法という壮大な社会実験が試みられていたのであ療から脱落する者，さらには，治療を最後まで受る．その結果，禁酒法が施行されている十数年のけたにもかかわらず断薬困難な者は必ず存在す

あいだ，米国民のアルコール問題は解決せず，むる．そのような者に対しては，薬物使用の結果生しろ密造酒の横行を促し，アルコールの密売で巨じる健康被害や社会的弊害を低減することで，薬利を得た反社会勢力が肥大化し，社会の治安が悪物使用による harm を最小化する必要がある．そ化した．また，methyl alcohol などの工業用アル

して，そのための対策が HR なのである．つまり，コール含有の粗悪な密造酒による健康被害も問題

HR は，決して供給低減と需要低減による薬物使となった

用量低減施策を否定するものではなく，むしろそ．

11,24）

要するに，今日における厳罰主義による薬物政れを補完する施策といえるであろう．

策の失敗は，単に人類が禁酒法の失敗と同じ轍を踏んだだけのことなのである．

2．HR の定義と対象
上述したような位置づけを踏まえたうえで，
HR の定義を述べるとすれば，次のようになる．

松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

917「すべての薬物使用者に適用される，薬物使用にいた．また，医療機関においてさえ，断薬困難なよる harm 低減のためのヘルスケア，社会福祉患者として断薬ベースの治療プログラムから排除

サービスの政策，および支援実践の理念」 ．そしされてしまうことがあった．HR では，こうしたて，その具体的な方法として，注射室設置，無償

薬物使用者とも harm 低減を目的とした支援関係

注射器交換サービス，methadone や buprenor-を維持することができる．

1）

phine による代替療法，断薬を条件としない住宅

その一方で，使用障害がないために薬物使用をサービスや就労プログラム，過量摂取予防教育とやめるつもりがない人たちもいる．国連薬物・犯

過量摂取時の拮抗薬投与，安全な物使用法に関す

罪事務所（United Nations Office on Drugs andる情報提供がある．

C r i m e：U N O D C） 編「W o r l d D r u g R e p o r t

もちろん，harm 低減施策は，上述のものだけ

31）
2016」
によれば，過去 1 年間以内の薬物使用経験にはかぎらない．重要なのは，薬物使用をやめら

者 の う ち， 使 用 障 害 に 該 当 す る 者 は わ ず か にれない人，あるいは，やめるつもりのない人が一11.7％にすぎず，残りの者は薬物使用による医学定の割合で存在することを前提とし，薬物の使用

的および社会的な harm を呈することなく，薬物量ではなく，個人および社会レベルにおける薬物と共存しながら生活している可能性が高い．なか使用による「ダメージ」の量に注目し，その低減には，社会的意義の大きい職業的活動を通じて，を求めることである．

コミュニティに多大な貢献をしている者もいるで実際，臨床現場では，一定の割合で薬物使用をあろう．

やめられない人が存在する．幼少期の虐待や性暴

このような薬物使用者の場合，断薬を目標とす

力被害によって基本的信頼感を毀損されてきた薬

る薬物使用障害治療プログラムにマッチせず，無物使用者のなかには，重篤な使用障害に罹患して理に参加を勧めても本人は何らのメリットを自覚いる者が少なくない．彼らは，心的外傷に関連すできないであろう．といって，そのまま薬物使用る精神疾患の症状が引き起こすさまざまな心理を継続していれば，将来的には使用障害に罹患

的・感情的苦痛への対処として，いわば「自己治し，さまざまな harm を生じるリスクが高いのも療（self medication）」 的に薬物使用を続けてい事実である．

13）

る．深刻な事例では，衝動的に沸き起こる自殺念

ところが，HR の場合，そのような使用障害未慮を一時的に意識から遠ざけるために―文字通満の薬物使用者に無理に断薬ベースの治療プログ

り「生き延びる」ために―薬物使用を続けていラムを勧めたり，薬物使用の低減を求めたりする

る．

ことはせず，現時点の彼らにとってメリットが自このような臨床類型に該当する薬物使用者に覚できる支援を提供するのである．例えば，彼ら

とっては，いつ裏切るかわからない「人間」に援を HIV 感染リスクから守るために無償注射器交助希求するのは危険な行為であって，それより換サービスを提供したり，健康問題，あるいは仕は，「物質」のほうがはるかに安心と感じられるの事や子育てといった生活上のさまざまな困りごとである．したがって，薬物使用者にとっての薬物に関して相談支援を行ったりする．それによっ22）とは，たとえるならば「chemical friend」のようて，薬物使用による harm を未然に防ぎつつ，支な存在であって，性急な断薬要求は，セルフコン

援者と薬物使用者の関係性も維持することが可能

トロールの手段を剝奪される恐怖を味わわされるとなり，使用障害発症時には速やかに介入し，必体験なのである．

要に応じて断薬ベースの治療プログラムにつなげ

従来の厳罰政策においては，こうした薬物使用ることもできる．

者は何度となく薬物犯罪によって逮捕され，刑務以上からわかるように，HR は，断薬ベースの所服役を繰り返すなかで，社会での孤立を深めて治療プログラムを基本に据えつつも，そこから抜精 神 経 誌（2019）121 巻 12 号

918

け落ちてしまう薬物使用者に対しても支援を届け

4．個別的臨床実践における HR

ようとする，という点で野心的な支援実践なのでHR の理念を個別支援の場で応用したものが，30）
harm reduction psychotherapy（HRP）
である．

ある．

HRP は，患者の尊厳を重んじ，その個人的嗜好を否定せずに強みを信じ，患者の動機づけの程度に3．HR が重視しているもの
HR は，薬物使用者の援助希求能力の乏しさに合わせたかかわりを重視する個別支援の理念であ

注目し，それに対する配慮を重視している ．援り，その特徴は，最大の harm は治療関係の中断

助希求行動を阻むのは，彼らが抱えているセルフであると捉える点にある．

1）

スティグマ（当事者が自身に対して抱く偏見，自HRP においては，いきなり断薬を強いることは分は人々から差別され嫌悪されているという思いなく，まずは自身の薬物使用習慣をそのまま実行込み）である．それは，厳罰政策によって，「犯罪

させ，セルフモニタリングを奨励する．当座の目者」という否定的な自己イメージを内在化される

標は，薬物渇望のトリガーを自覚できるようになことで生じている．さらに，幼少期の虐待やいじることである．そして，薬物使用を善悪で裁かず

め被害を生き延びた薬物使用者の場合には，基本に，つねに適応的な面と不適応的な面があると見的信頼感の毀損によって，それはいっそう強烈ななし，その両価性に共感しつつ，正しい方向へのものとなっている．

スモール・ステップを評価する，という姿勢で臨HR はまた，薬物乱用防止の名のもとで，薬物む．

使用者を凶悪犯罪者のように扱ったり，「モンス

したがって，「薬物をやめたくないが，薬物によター」や「ゾンビ」のような恥辱的表現で描いたる悪影響は避けたい」という当事者の要求―かりするなど，意図的にスティグマを強化する啓発

つてならば，こうした要求は援助者から「否認」

や予防教育を問題視している．こうした社会的スと一蹴されるのがつねであった―は，自身を大ティグマが，地域社会からの排除を促進するとと切にする気持ちの芽生えとして，むしろ一種の底もに，当事者のセルフスティグマを強化するからつきと肯定的に捉えるのである．

である．
さらに HR は，援助者に否定的な態度を戒め，Ⅲ．海外における HR 政策の内容とその成果

薬物使用者の基本的人権と人間としての尊厳を尊

現在，静脈注射を用いる薬物使用が問題化して重する態度を求めている ．その意味では，Mar-いる 158 ヵ国のうち，91 ヵ国が HR に基づく対策

latt, G. A. の，「HR とは態度（attitude）のあり（注射器交換プログラム 90 ヵ国，opioid 代替療法方であり，共感的プラグマティズムである」とい80 ヵ国）を採用している28）．

1）

16）

う言葉は，実に正鵠を射ている．同時に，HR が，
harm を生じる危険の高い行動を管理するだけの

以下，そのうちのいくつかの国の取り組みを紹介したい．

ものではないことも理解できるはずである．薬物使用者の人権―薬物使用をやめない権利も含め

1．スイスて―を尊重し，その個別性と文化的，宗教的背スイスでは，1970 年代に heroin の乱用が国内景を考慮したものでなければならず，ピアサポーに拡大した．このような事態への対策としてスイト（同じ薬物使用者による当事者支援活動）とア

ス政府は，1975 年に麻薬法を改正し，厳罰化と規ドボカシー（薬物使用者のための権利擁護活動）

制強化を推進したにもかかわらず，1980 年代後半もまた必須の構成要素となっている．

には 1〜2 万人だった heroin 使用者が，1990 年代には 3 万人にまで増加してしまったのである．そこで，1994 年よりスイス政府は，注射器無償交換

松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

サービスや opioid 代替療法を中心とした HR 政策

919「研究特区での試み」として開始された．
バンクーバーにおける注射室設置活動は，多くを開始した ．
2）

注射器無償交換サービスを導入した結果，薬物の知見を明らかにした．代表的な知見を以下に列

使用者における HIV 新規感染者は順調に減少し，挙すると，HIV 感染リスクの高い行動の減少，HIV

1994 年の 947 人から，1997 年 360 人，2014 年と新規感染者の減少，過量服薬による死亡者の減2015 年はともに 3 人となり，AIDS による死亡者

少，感染症治療に導入される薬物使用者の増加，数も，1992 年の 400 人から 2000 年以降は 50 人前

さらに断薬を目標とする依存症治療プログラム参後で推移という状況になった．また，opioid 代替

加者の増加などがある．いずれも個人の健康に関療法の導入により，heroin の過量摂取による死亡

する harm 低減に成功したのである35）．

者が減少し，1992 年の 419 人から 2000 年以降は200 人を下回った ．

社会に対する harm 低減にも貢献している．注
射室設置により，路上で薬物を注射する者や，路3）

これらの施策により，最終的に国内の heroin 使

上に使用済み注射器を廃棄する者が減少し，街の用者数は，1996 年の 18,000 人から 2005 年の 6,000

景観が改善されたのである．また，当初，注射室

人と，3 分の 1 に減少した ．

設置により周辺地域での犯罪が助長される懸念が1）あったが，これについてもそのような影響はな
かったことが確認されている32）．

2．オーストラリア
2000 年以前，オーストラリアの薬物政策は厳罰政策であった．しかし，1964 年には 6 人であった

4．ポルトガル

heroin 過量摂取による死亡者数が，1999 年には2001 年，ポルトガル政府は，あらゆる違法薬物

1,116 人にまで増加してしまい，オーストラリアの少量所持や使用を非犯罪化（違法ではあるが，政府は，対策を HR へと大きく舵を切ることと刑罰を与えない）し，治療プログラムや福祉的支なった ．

援の利用を促すとともに，社会内での孤立を防ぐ

33）

現在，オーストラリアでは，opioid 代替療法の施策を積極的に推し進めた．具体的には，薬物使実施と，注射室設置，さらには，公共施設での HR

用者に対する就労斡旋サービスの拡充，薬物使用

ボックス（注射器や消毒綿，コンドーム，薬物依者を雇用する経営者への資金援助や，起業を希望

存症からの回復のための社会資源の情報が箱詰めする薬物使用者への融資などである．つまり，こされたもの）の無償配布が実施されている．このれまで薬物使用者を排除するために割いていた予サービス導入後，HIV 新規感染者や過量摂取死亡算を，逆に社会内に居場所を作るために割り当て者が減少した．何より重要なのは，国家予算の大たわけである．

幅な削減に成功したことである7）．推計では，HR

この政策は劇的な成功をおさめた．政策実施か

政策に 1 豪ドル投入すると，医療費 4 豪ドル，公ら 10 年後の 2011 年，opioid 代替療法参加者は以的資金 7 豪ドルの節約が実現できるという ．

前の 2 倍以上に増え，HIV 新規感染者は 17％減少

34）

し，過量摂取死亡者は半減以下となった3）．また，
3．カナダ

若 者 の 違 法 薬 物 生 涯 使 用 経 験 率 が 14.1％ か ら

カナダは，本来は厳罰政策の国であったが，10.6％に減少し，若者の heroin 生涯経験率も 2.5％

HIV 感染症や過量摂取死亡が深刻な社会問題とから 1.8％に減少した3）．

なるなかで，1980 年代末頃よりある民間団体による非公式な活動として，注射器無償交換サービス

5．マレーシアや注射室の設置が始められた ．やがてこの活動

マレーシアはイスラム教の国であり，セックスに研究者チームが参画し，バンクーバー市限定のワークも同性間性行為も禁止されている．当然，

8）

精 神 経 誌（2019）121 巻 12 号920

薬物問題に関しても歴史的に厳罰政策を採用していったが，2015 年には逆に減少して 8,789 人ときた歴史があり，少量の所持でもただちに刑務所なっている．この利用者減少は，台湾国内におけ服役となり，さらに出所後 2 年間は毎日警察に出る heroin 使用者の減少によるものである15）．

頭しなければならず，再逮捕された場合には懲役
5〜13 年，また，heroin 15 g 以上を所持していた

7．国際機関の HR に対する認識の変化

者は死刑という重い刑罰を与えられてきた．しか以上のような報告が相次ぐなかで，国際機関はし，それにもかかわらず，HIV 新規感染者数は急

従来の薬物政策を見直さざるを得なくなった．そ激に増加し，1990 年には 1,000 人に迫り，2000 年の結果，2013 年，ついに国連は，「法の支配は薬には 5,000 人，2002 年には 7,000 人にのぼってし物問題を解決する手段の一部でしかなく，刑罰はまったのである ．

決して万能の解決策ではない」「健康被害や刑務27）

そこで 2006 年，マレーシア政府は政策転換を図所服役者を減らすという目標に沿って，人権や公り，注射器無償交換サービスと opioid 代替療法を

衆衛生，また科学に基づく予防と治療の手段が必導入した．その結果，2009 年の HIV 新規感染者要」という，従来の対策を覆す声明を出すにい数は 2,002 人に減少した．推計によれば，2006〜

たった．

2013 年の 8 年間で，12,653 名の HIV 新規感染予さらに，2016 年 4 月，18 年ぶりに開催された国防に成功し，今後 50 年間従来の対策を続けていた連麻薬特別総会では，1998 年の前回総会での「薬場合に比べ，2,000 万ドルもの国家予算の削減に物のない世界の実現」という非現実的な目標が撤成功したという ．

回された．それどころか，「世界各地で起こるさま

23）

ざまな犯罪や暴力は，薬物の使用によるものでは
6．台

なく，むしろ規制の結果」であり，「本来，健康と湾

台湾では，もともと加熱吸煙による heroin 使用

福祉の向上のためになされるべき薬物規制が，薬者が多かったが，2003 年の SARS 流行によって国

物使用者を孤立させ，社会的スティグマを強化し外からの heroin 流入が減少した結果，使用者は限ている」という声明が出されたのである．今日，られた少量の heroin を効率的に摂取すべく静脈

国際的には薬物問題はもはや司法的な問題ではな

注射使用をするようになった．その結果，2000 年

く，保健・医療・福祉的支援を必要とする健康問には heroin 注射使用者の 4％にしか認められな題と見なされるようになっている．

かった注射器共有経験が，2004 年には 15％まで上

もちろん，HR に課題がないわけではない．ス

15）

昇し，HIV 感染が拡大するにいたったのである ．

イスでは，国内の heroin 使用者が激減した代わりこうした状況のなかで，2005 年，台湾政府はに大麻使用者が増加しており2），マレーシアと台HR 政策の導入を決定した．2005 年には，まずは湾においても，heroin 使用者が減少した一方で，注射器無償交換サービスを国内の 2 市 2 県で試行

ketamine 使用者が増えたことが報告されていし，2007 年からは国内全域で本格実施となった．

る15,23）．その意味で，HR の課題は，依存性や健康

その結果，2007 年には 713 人であった HIV 新規被害という点で比較的「ソフト」な薬物使用の増感染者が，2010 年には 177 人に，そして 2012 年

加をどう考えるのか，という点にあるだろう．

以降は 2 桁台へと減少したのである ．
15）

また，2006 年 2 月から methadone を用いた代Ⅳ．わが国における HR の可能性

替療法も開始した．当初は，国内 15 ヵ所の専門医

1．わが国の薬物政策の課題―規制の功罪―療機関から開始し，2015 年には 162 ヵ所まで実施

日本は先進国のなかでは，国民の違法薬物生涯施設を拡大していった．専門医療機関の利用者経験率が極めて低く，国際的には薬物乱用防止がは，2007 年 5,585 人，2008 年 12,598 人と増加して奇跡的に成功した国として知られている．そし松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

921て，しばしばその成功は，1993 年以降，厚生省

皮肉なことに，あの時期，わが国で危険ドラッ（現・厚生労働省）が推進してきた，「ダメ．ゼッ

グ乱用がかくも深刻な状況を呈したのは，日本人

タイ．
」というキャッチコピーによる薬物乱用防止の「思考停止した遵法精神」―違法薬物には手啓発の効果であると考えられている．

を出さないが，「捕まらない薬物」には諸手を挙げしかし，本当にそうであろうか．もともとわがて飛びつく心性―が大きな役割を果たしていた国は諸外国に比べて薬物問題の少ない国であったと言わざるを得ない．実際，近年わが国では，精が，「ダメ．ゼッタイ．
」開始後の 1990 年代後半に

神科医療にアクセスする薬物関連障害患者においは第三次覚せい剤乱用期が始まり，さらに 2000 年ては，benzodiazepine 受容体作動薬を中心とした以降は，マジックマッシュルーム17）や 5 MeO

処方薬や，感冒薬や鎮咳薬といった市販薬など

DIPT などの「脱法的」薬物に翻弄され続けてきの，いわば「捕まらない薬物」を乱用薬物とするた．そして，その集大成的悲劇が，2012〜2014 年者の割合が確実に大きくなっている21）．このことに巷間を騒がせた危険ドラッグ問題であった．

は，法と刑罰による規制の限界を如実に示すもの

18）

実は，この 3 年間における危険ドラッグ対策にであろう．

は，わが国の薬物対策の問題点が見事に凝縮されている．わが国では，2013 年と 2014 年の 2 回に

2．わが国における HR の可能性

わたって危険ドラッグに対する，包括指定というわが国の薬物対策において歴史的に最も重要な

大がかりな規制強化が行われた．これは，従来の薬物は，いうまでもなく覚せい剤である．それで流通発覚後に行う「後追い的」な規制ではなく，は，もしもわが国で覚せい剤使用者に対して HR

すでに流通している危険ドラッグから判明した化を実施するとすれば，一体いかなる方策が考えら

学構造式の主要骨格に関して，側鎖変更によってれるであろうか．

合成可能と類推される数百種類もの成分を，いわば「先取り的」に規制する方法である．

はっきりしているのは，覚せい剤使用者の場
合，heroin におけるような代替療法は困難というこうした規制強化が行われた時期，使用障害にことである．覚せい剤のような中枢神経興奮薬は罹患する危険ドラッグ使用者が増加し ，危険ド

身体依存がほとんどなく，厳しい離脱は引き起こ

ラッグが入手困難となった 2016 年以降は，危険ドさない．したがって，methadone のような置換薬

ラッグの代わりとなる薬物を求めて，覚せい剤やは不要である．また，buprenorphine のような渇大麻などの違法薬物を使用するようになった者が望緩和に効果的な治療薬もなく，過量摂取時の呼少なくなかった ．

吸抑制もないことから拮抗薬投与も意味をなさな

19）

29）

それだけではない．規制が強化された 3 年間，

い．

精神科医療機関では，危険ドラッグ使用者におけ注射器交換サービスは C 型肝炎や HIV 感染症

る重篤な神経症状の増加 ，救命救急医療機関での予防という点で一定の効果が見込める可能性は

は，搬送された危険ドラッグ使用者の身体合併症あるが，1990 年代半ば以降，加熱吸煙による使用

重篤化 ，さらには，危険ドラッグ関連死の増者が増加しており，また，わが国の薬物使用者に加20）が確認されているのである．

おける HIV 感染の大半は，男性同性間性交の際に

5）

12）

こうした一連の事実は，わが国の危険ドラッグ

粘膜を介して発生していることを考えれば 9），そ対策が供給低減に偏りすぎ，需要低減への対策がの効果は限定的である．そもそも，C 型肝炎とおろそかとなっていたこと，さらには，無謀な規HIV 感染の治療が近年驚異的な進歩を遂げ，HR制強化が危険ドラッグを極めて危険な「モンスにおいて感染症予防がもつ意義はかつてに比べてター・ドラッグ」に育て上げ，使用による harm

小さくなっている．

を増加させたことを示している．

そうしたなかで，著者自身，日々の薬物使用障

精 神 経 誌（2019）121 巻 12 号

922

害の臨床で感じている課題は，覚せい剤使用者のの対策といえるであろう．

治療アクセスの悪さと治療脱落率の高さ であそれからもう 1 つ，従来の「ダメ．ゼッタイ．」

る．それが，介入の遅れや，断薬困難に悩んだ末という薬物乱用防止の啓発のあり方を再考するこ

14）の破局的薬物使用―そして，その結果として生とも，実現可能な HR 実践である．
「一回やったらじる重篤な誘発性精神病や逮捕―を招いている．

人生が破滅」といった非現実的なスローガンや，振り返ってみれば，あの危険ドラッグの数少な

薬物使用者を恥辱的な表現で描写する啓発をやいメリットは，治療アクセスのよさにあった．著

め，乱用予防に併せて，薬物使用障害が解決可能者の印象では，かつて危険ドラッグ使用者の多くな問題であることを伝える必要がある．

は，初使用から数ヵ月程度で専門外来に受診してなお，従来の社会的スティグマによって「最初いたが，他方，覚せい剤使用者の場合は，初使用の薬物使用」を防ごうとする啓発こそが，現在，から 10〜15 年というかなり長い月日を経てから国内各地で問題となっている民間薬物依存症回復

受診する傾向がある．決してその間何も問題がな

施設「ダルク」設立反対運動を生み出す偏見や差いわけではなく，精神症状の発現はもとより，逮

別意識を助長してきたのはまちがいないだろう．

捕・服役の果てに家族や仕事，人間関係などをその意味では，関係機関ならびに関係者は，自身失っている．それにもかかわらず，なかなか治療が当事者の孤立を促し，回復を阻害してきたことにアクセスしない．その理由はおそらく 2 つある．

を猛省すべきである．

1 つは，「犯罪者」というセルフスティグマの影響であり，もう 1 つは，医療者による屈辱的な扱い
や警察通報の不安である．

お わ り に数年前，オーストラリアのシドニー市に設置さそ の 意 味 で は， 覚 せ い 剤 使 用 に よ る 最 大 のれた注射室を訪れた際，著者は，壁に貼られたポ

harm は刑罰といえるのかもしれない．実際，平

スターの言葉を読んで仰天した．曰く，「覚せい剤

成 30 年版犯罪白書によれば ，覚せい剤取締法違を使うときには，できるだけ仲間と使おう」「き反による検挙者数，および刑務所入所者数は最近

ちんと食事をとって，水分補給も忘れないように

15 年間一貫して横ばいであるにもかかわらず，同しよう」「連続して使わないで，一区切りついた違反による検挙者の高齢化傾向と刑務所再入所率

らしっかり睡眠をとろう」．いずれも，覚せい剤使の増加傾向は年々進行している．この事実は，「同用者に向けたメッセージである．こうしたメッ

じ人間が繰り返し逮捕・収監され，いたずらに年セージは，覚せい剤使用による健康被害を低減すを重ねている」という厳しい現実を示し，刑事司るとともに，使用に際しての罪悪感を低減し，被法手続きが覚せい剤使用者の再犯防止には役立っ

害関係妄想や追跡妄想の発現を抑制することが意ていない可能性，それどころか，かえって回復を図されたものだという．

10）

阻害している可能性すら疑わせる．

その際，注射室常駐の看護師があるエピソード

もちろん，だからといって著者は，「覚せい剤のを紹介してくれた．注射室が設置されてから，あ使用・所持を非犯罪化せよ」というつもりはない．

るひとり親の女性がふらりとやってきては，薬物

確かに規制と刑罰は新規の覚せい剤使用者の低減を注射したついでに，看護師に子育ての相談をすに貢献してきた可能性はある．しかし，少なくとるようになったという．その結果，子どもはさま

も治療の場では，医療者が守秘義務遵守を優先

ざまな児童福祉的支援を受けることになった．さし，覚せい剤使用者が安心して相談でき，蔑まれらには驚くべきことに，その女性もいつしか自らたり拒絶されたりしない環境が必要である．それ

断薬治療プログラムに参加するようになったのでは，海外と比べるとささやかではあるが，わが国ある．従来ならば，薬物使用の後ろめたさからどにおける HR の第一歩として最も現実的かつ喫緊

こにも相談できないまま薬物使用を続け，最悪，松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

子どもはネグレクトの末に死亡した可能性さえあった．実際，ある時期，シドニー市ではそうした悲劇的な事件が多発していたという．
冒頭にも述べたが，HR は決して薬物汚染が深刻な国の「苦肉の策」ではない．むしろそれは，厳罰政策の限界から出発した，効果的な公衆衛生政策と支援実践の理念である．そして何よりもHR は，薬物使用者の人権を尊重し，厳罰政策によって支援から疎外された人間を孤立から救い出

923

213 220, 20098）林

神奈：研究者がアドボカシーを行うためにできること―バンクーバーにおけるハームリダクション事情と研究者の関わり―ハームリダクションとは何か―薬物問
題に対する，あるひとつの社会的選択―（松本俊彦，古藤吾郎ほか編著）．中外医学社，東京，p.84 95，2017
9）Hidaka, Y., Ichikawa, S., Koyano, J., et al.：Substance use and sexual behaviours of Japanese men who
have sex with men：a nationwide internet survey conducted in Japan. BMC Public Health, 6；239, 2006

すための倫理的実践である．そのことを強調し

10）法務省：平成 30 年版犯罪白書．2018て，本稿の締めくくりとしたい．

11）板倉聖宣：禁酒法と民主主義．仮説社，東京，
198312）Kamijo, Y., Takai, M., Fujita, Y., et al.：A multi-

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

center retrospective survey of poisoning after consump文献1）Collins, S. E., Clifasefi, Logan, D. E., et al.：Current
status, historical highlights, and basic principles of harmtion of products containing novel psychoactive substances from 2013 to 2014 in Japan. Am J Drug Alcohol
Abuse, 42（5）；513 519, 2016

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G. A., Larimer, M. E., et al.）. Guilford Press, New York,dependence. Am J Psychiatry, 142（11）；1259 1264, 1985
14）Kobayashi, O., Matsumoto, T., Otsuki, M., et al.：p.3 35, 2011
2）Csete, J., Grob, P. J.：Switzerland, HIV and theProfiles associated with treatment retention in Japanese

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patients with methamphetamine use disorder：prelimi-

ment. Int J Drug Policy, 23（1）；82 86, 2012

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3）Csete, J., Kamarulzaman, A., Kazatchkine, M., etal.：Public health and international drug policy. Lancet,
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4）Engel, C.：Wild Health：Lessons in Natural
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200815）Lin, T., Chen, C. H., Chou, P.：Effects of combination approach on harm reduction programs：the Taiwan
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are. Addict Behav 21（6）；779 788, 1996

5）Funada, D., Matsumoto, T., Tanibuchi, Y., et al.：17）松本俊彦，宮川朋大，矢花辰夫ほか：精神症状出Changes of clinical symptoms in patients with new psy-

現にマジックマッシュルーム摂取が関与したと考えられる

choactive substance（NPS）related disorders from fiscal

2 症例．精神医学，41（10）；1097 1099，1999

year 2012 to 2014：a study in hospitals specializing in the18）Matsumoto, T., Okada, T.：Designer drugs as atreatment of addiction. Neuropsychopharmacol Rep, 39

cause of homicide. Addiction, 101（11）；1666 1667, 2006

（2）
；119 129, 201919）Matsumoto, T., Tachimori, H., Takano, A., et al.：6）Global Commission on Drug Policy：War on

Recent changes in the clinical features of patients with

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7）Hall, W.：Reducing the toll of opioid overdose
deaths in Australia. Drug and Alcohol Review, 18（2）；（12）；560 566, 201620）松本俊彦：「危険ドラッグ・フィーバー」から考え

精 神 経 誌（2019）121 巻 12 号

924
るハームリダクション―規制強化は個人とコミュニティに141025sookj.html）（参照 2019 08 12）

何をもたらしたか―．ハームリダクションとは何か―薬物29）Tanibuchi, Y., Matsumoto, T., Funada, D., et al.：問題に対する，あるひとつの社会的選択―（松本俊彦，古The influence of tightening regulations on patients with藤吾郎ほか編著）．中外医学社，東京，p.27 49，2017

new psychoactive substance related disorders in Japan.

21）松本俊彦，宇佐美貴士，船田大輔ほか：全国の精

Neuropsychopharmacol Rep, 38（4）；189 196, 2018

神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査．平成30）Tatarsky, A., Kellogg, S.：Harm reduction psy-

30 年度厚生労働科学研究費補助金（医薬品・医療機器等レ

chotherapy. Harm Reduction, 2nd ed：Pragmatic Strate-

ギュラトリーサイエンス政策研究事業）薬物乱用・依存状

gies for Managing High Risk Behaviors（eds by Marlatt,況等のモニタリング調査と薬物依存症者・家族に対する回G. A., Larimer, M. E., et al.）. Guilford Press, New York,

復支援に関する研究（研究代表者：嶋根卓也）総括・分担

p.3 35, 2011

研究報告書．p.75 141，201931）United Nations Office on Drugs and Crime：22）みなみおさむ：ハームリダクションを医療者・医World Drug Report 2016（https://www.unodc.org/doc/

療ユーザーに伝える―カナダ・トロント市での実践か

wdr2016/WORLD̲DRUG̲REPORT̲2016̲web.pdf）（参照

ら―. ハームリダクションとは何か―薬物問題に対する，

2019 08 12）あるひとつの社会的選択―（松本俊彦，古藤吾郎ほか編
著）．中外医学社，東京，p.71 83，201732）Urban Health Research Initiative：Findings
from the evaluation of Vancouverʼs pilot medically super-23）Naning, H., Kerr, C., Kamarulzaman, A., et al.：vised safer injecting facility insite. British Columbia Cen-

Return on investment and cost effectiveness of harmtre for Excellence in HIV/AIDS（http://www.bccsu.ca/

reduction programm in Malaysia. World Bank, 2014

wp-content/uploads/2016/09/insite-report-eng.pdf）（参照

24）岡本

勝：禁酒法―「酒のない社会」の実験．講談社，東京，1996
25）佐藤哲彦：覚醒剤の社会史―ドラッグ・ディス
コース・統治技術―．東信堂，東京，2006
26）佐藤哲彦：ドラッグの社会学―向精神物質をめぐる作法と社会秩序―．世界思想社，京都，200827）Singh, D., Chawarski, M. C., Schottenfeld, R., etal.：Substance abuse and the HIV situation in Malaysia.
J Food Drug Anal, 21（4）；S46 51, 201328）徐淑子，池田光穂：ハームリダクション入門（h t t p s :/ / w w w . c s c d . o s a k a - u . a c . j p/ u s e r/ r o s a l d o/2019 08 12）33）Wodak, A.：The abject failure of drug prohibition. Aust N Z J Criminol, 47（2）；190 201, 201434）Wodak, A.
（古藤吾郎訳）：世界は違法薬物にどう対応することができるか？ ハームリダクションとは何か―薬物問題に対する，あるひとつの社会的選択―（松本俊彦，古藤吾郎ほか編著）．中外医学社，東京，p.52 70，201735）Wood, E., Tyndall, M. W., Montaner, J. S., et al.：Summary of findings from the evaluation of a pilot medically supervised safer injecting facility. CMAJ, 175（11）；1399 1404, 2006

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松 本：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能性と課題

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Principles of Harm Reduction, and Its Possibilities and Issues
upon Implementation in Japan

Toshihiko MATSUMOTO

Although full scale substance control was started 60 years ago in accordance with theinternational treaty, only in recent years have the harmful effects of such a heavy penalty policy begun to be recognized. Harm reduction（HR）is a public health policy that aims to complementarily reduce the amount of drug consumption by reducing both the supply of and demandfor drugs.
This report outlines the process of the international society adopting the HR policy, its
practice, and its outcome. The author argues that HR was not the last resort in countries withsevere drug abuse, but rather an effective public health policy and a principle of support provision that goes beyond the limitations of the heavy penalty policy. Furthermore, the authoremphasizes that HR was an ethical practice to respect the human rights of drug users andsave them from isolation after being alienated from treatment and support due to the heavy
penalty policy.
Lastly, the author claims that the countermeasures for new psychoactive substances（NPS）, which overemphasize supply reduction and virtually neglect demand reduction,
allowed the spread of the dangerous NPS and may increase harm due to NPS use. Furthermore, regarding methamphetamine, which has been among the most seriously abused drugs inJapan, the HR policy was suggested to provide a safe environment for medical treatment andraise awareness for drug abuse prevention without exacerbating the self stigma of drug users.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：demand reduction, harm reduction, methamphetamine,new psychoactive substances, supply reduction＞