令和２年度

私立小中学校等就学支援実証事業費補助金

申請手続きのお知らせ
都内の私立小中学校等に通う児童生徒の保護者の方の授業料負担の軽減を行いつつ、私立学校を選択している理由等について実態を把握する実証事業を実施しています。

年収約４００万円未満の世帯 ⇒ 年額

10 万円 （在学校の授業料が上限）※年収は、父母、扶養親族が高校生未満の子供のみの世帯の目安であり、家族の状況等により異なります。
※本事業は実証事業であり、所得基準等を満たしている場合であっても、支援の対象とならない場合があります。
※この「お知らせ」等をお読みになり、支給対象となる方は、学校を通じて申請手続きをお願いします。

１

スケジュール・ ６月～７月中旬（学校が定める締切日まで）必要書類を区市町村役所（場）窓口等で入手、学校へ申請※申請方法は ４ 申請の方法（３ページ）を参照※学校の締切後の申請につきましては、受付できません。

～ 書類の審査・文部科学省による保護者等へのヒアリングなど ～・翌年 ２月～３月頃

２

学校経由で申請者へ審査結果の通知、保護者等への支給申請の対象となる方対象となる方は、児童生徒の保護者等※１で下記の１～６のすべての要件を満たす方です。
１

児童生徒が、都内私立の小学校、中学校、特別支援学校小学部、特別支援学校中学部のいずれかに、令和２年７月１日時点で在学していること

２

児童生徒の保護者等全員の所得金額 ※２ 合計から人的控除等の所得控除額合計を減じた額（判定額）が１４０万円未満であること（寡婦控除の適用がある場合は判定額が １４３万円未満 、寡夫控除の適用がある場
合は、判定額が１４７万円未満であること）

３

児童生徒が、贈与税が非課税とされる祖父母等からの教育資金の一括贈与を受けて
いないこと

４

保護者等の資産保有額※３の合計が６００万円以下であること

５

保護者等が、申請書に付随する誓約書を提出すること

６

保護者等が、申請書に付随する実態把握のためのアンケート調査及びヒアリング調査に協力すること※１

保護者等とは、以下に該当する全ての方です。

① 親権者、② 児童生徒と同居する祖父母、③ ①②の者と同等程度又は同等程度以上に授業料を負担する者がいる場合においては、当該負担者※２

所得金額には、源泉分離課税の対象となる所得も含み、損失が計上されている所得がある場合、当該所得は０円として計算します。また、雑損失以外の繰越控除の適用がある場合、当該繰越控除の適用がなかったこととして計算します。
なお、平成 31 年(2019)年１月～１２月の間において課税証明書に含まれていない日本国外での収入がある場合は、当該収入についても判定に当たって勘案します。
※３

資産保有額とは、保護者等に該当する者について、以下の金額を合算した額になります。
預貯金（普通・定期）、有価証券（株式・国債・地方債・社債など）、貴金属（金・銀（積み立て購入を含む。）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できるもの）、投資信託、自宅で保管している現金（タンス預金）、
負債（借入金等）

1

３

申請に必要な書類一覧
必 要 な 書 類

発行機関等①「私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書」※課税証明書に含まれていない日本国外での収入がある方は、様式が異なりますので学校へお 申請者記入
申出ください。
（左上に「様式 B」と記載がある申請書になります。
）②「令和２年度住民税課税・非課税証明書」（コピー可）
・保護者等（親権者、児童生徒と同居する祖父母、左記の方と同等程度以上に授業料を負担する方）全員の住民税課税・非課税証明書が必要です。
・全部事項証明（所得金額（種類別）、所得控除額（種類別）、配偶者控除・寡婦（夫）控
除・繰越控除の記載の省略がないもの）のものを区市町村役所（場）で発行してもらってください。
・全部事項証明の住民税課税・非課税証明書において、記載が省略されている事項がある
場合は、確定申告書の控え（税務署受付印のあるもの（確定申告を電子申請で行った場
区市町村
合には、電子申告の受信通知））もご提出ください。
役所（場）・マイナンバーの記載がないものをご提出ください。なお、確定申告も併せて提出する場
合は、マイナンバー部分を申請者ご自身で塗りつぶしていただくなど、マイナンバーがわからないようにして、ご提出をお願いします。
・令和２年７月１日より３カ月以内発行のものが必要です。
・「特別徴収税額通知書」、「住民税納税通知書」、「源泉徴収票」では受付できません。
・「住民税課税・非課税証明書」等のコピーを提出する場合、原本が複数枚ある場合を除き、１枚で提出して下さい。２枚に分かれているもの、一部欠けているもの、内容の不鮮明なものでは審査できません。

③「資産保有額が確認できる書類の写し」
・保護者等が、下記「資産」に該当する資産を保有している場合、これらが確認できる通帳等の写し（申請日以前の直近のもの）をご提出ください。
・申請日の直近で生活保護を受給している方は、生活保護受給証明書を提出してください。
その場合、通帳等の写しは不要となり、保有する資産については自己申告となります（上記②課税証明書等の提出は必要です。
）。
・「ご利用明細票（ATM）」「ローン等償還予定表」「支払明細票」では受付できません。
金融機関等にご確認の上、必ず下記確認書類をご用意ください。
資産確認書類（ウェブサイトの写しも可）

預貯金（普通・定期）

通帳の写し （口座名義、残高とその日付が確認できるページ）または残高証明書

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

証券会社や銀行の口座の写し （口座名義、残高とその日付が確認できるページ）または残高証明書

金融機関等

貴金属（金･銀（積み立て購入を含む。）など、購入先の銀行等の口座の写し （口座名義、残高とその日
購入先の口座残高によって時価評価額が容易付が確認できるページ）または残高証明書に把握できるもの）
投資信託

銀行、信託銀行、証券会社等の口座の写し （口座名義、
残高とその日付が確認できるページ）または残高証明書

自宅等で保管している現金（タンス預金）

自己申告（確認書類は不要）

負債（借入金等）

残高証明書
や借用証書等の写し．．．．．．．．．．
．．．．．．．．
（上記確認書類以外では、受付できません）④ 「誓約書」
・すべての項目をチェックし、申請者が署名、捺印の上、ご提出ください。
2

申請者記入

必 要 な 書 類

発行機関等⑤ 「調査票（私立小中学校等に通う児童生徒の保護者の意識調査）」
・文部科学省が実施する調査です。本調査票の提出が補助の条件の一つとなりますので全ての項目を記入・チェックし、ご提出ください。

申請者記入・調査票は、文部科学省が実施する調査に回答するもので、義務教育段階において私立学校を選択している理由や家庭の経済状況などについて実態把握を行うためのものです。

※その他詳細につきましては、「申請に当たっての留意事項」、「申請書」、「申請書の記入例」等をご参照ください。

４

申請の方法

「 ３
申請に必要な書類一覧」に従い、申請書とその他必要な書類をご準備ください。
(2) 以下のラベルＡ、Ｂに児童生徒氏名、児童生徒住所、学校名、学校種、学年を記入し、チェック項目にレ点を入れてください。
(1)(3) 封筒を２つご用意いただき、以下のとおり封入して、それぞれ封（糊づけ）をしてください。
(4) 学校が指定する方法で、学校が定める日までにそれぞれ在学校へ提出してください。
※ 兄弟姉妹で申請の場合は、それぞれ必要書類を１通ずつご用意いただき、別々の封筒に入れて申請してください。
※ 提出いただいた書類は審査結果に関わらず返却いたしません。控えが必要な方はコピーをおとりください。

【ラベルＡに封入するもの】①申請書

注②令和２年度住民税課税･非課税証明書等

意

点・必ず、封（糊づけ）をして、学校にご提出ください。

ラベルＡ③資産保有額が確認できる書類 （生活保護を受

・①「申請書」、②「住民税課税・非課税証
明書等」、③「資産保有額が確認できる書類」、④「誓約書」と⑤「調査票」は、必ず別々の封筒に入れてください。

給されている方は、生活保護受給証明書等）④誓約書【ラベルＢに封入するもの】

・学校で使用している児童生徒氏名とラベルＡＢ

ラベルＢ

封筒に記入した氏名が異なる場合、学校へ問い⑤調査票

合わせることがあります。

（キリトリ線）

ラベルＡ

ラベルＢ

開封厳禁

小中支援金

開封厳禁

小中支援金

① 申請書 ② 住民税課税・非課税証明書等③ 資産保有額が確認できる書類 ④ 誓約書

⑤調査票

提出用封筒

※調査票以外の書類は入れないでください

提出用封筒
以下の必要事項を記入した上で、このラベルを封筒の外側に貼り付け、学校が指定する方法で学校宛に提出してください。

以下の必要事項を記入した上で、このラベルを封筒の外側に貼り付け、学校が指定する方法で学校宛に提出してください。

児童生徒氏名児童生徒氏名

児童生徒住所

児童生徒住所

学校名学校種小学校、中学校、特別支援学校（小学部・中学部）※当てはまるものに○

学年
識別番号

キ
リ
ト
リ
線

学校名
学校種
学年

（学校使用欄）

識別番号※学校が封筒を開けずに個人を識別するため、
太枠部分全ての項目にご記入ください。
チェック項目
□申請書に記入漏れはありませんか？
【注意】記入漏れ等があると支援金を受けられません。
□必要な書類をすべて封入しましたか？
□申請書□住民税課税・非課税証明書等□資産保有額が確認できる書類□誓約書□調査票は封入されていませんか？
□封筒の封をしっかりと閉じましたか?
→全てチェック後、ラベルＢの封筒と一緒に学校宛にご提出ください。

小学校、中学校、特別支援学校（小学部・中学部）※当てはまるものに○（学校使用欄）※学校が封筒を開けずに個人を識別するため、
太枠部分全ての項目にご記入ください。

チェック項目
□調査票に記入漏れはありませんか？
【注意】記入漏れ等があると支援金を受けられません。
□調査票を封入しましたか？
□調査票以外の書類を封入していませんか？
□封筒の封をしっかりと閉じましたか？
→全てチェック後、ラベルＡの封筒と一緒に学校宛にご提出ください。

3 3

５

Q ＆ A

～ 注 意 事 項～

Ｑ１．補助金はいつもらえるのですか。
Ａ．この補助金は、学校設置者が児童生徒・保護者に代わって補助金を受領し、保護者へ支給するものです。
学校からの支給の時期・方法は学校によって異なりますので学校へお問い合わせください。

Ｑ２．授業料は一旦学校に支払うのですか。
Ａ．授業料減額の時期や方法は学校によって異なります。学校へお問い合わせください。

Ｑ３．授業料が減免されている場合は補助を受けられますか。
Ａ．授業料が減免されている場合でも、年額１０万円の範囲内で、減免後の授業料額まで補助を受けることができます。

Ｑ４．事情により、親権者以外の者が申請したいのですが。
Ａ．親権者が不在の場合は、未成年後見人が申請者となります。未成年後見人も存在しない場合は「主たる生計維持者（原則、健康保険法の扶養者）」が申請者となります。個別の事情により申請可否や必要書類が異なりますので、下記問合せ先へご相談ください。

Ｑ５．課税証明書に、海外での収入が含まれていません。どのような書類が必要ですか。
Ａ．課税証明書に含まれていない日本国外での収入がある場合、国外での収入を証明する書類が必要になります。詳細は下記問合せ先へご相談ください。
また申請書の様式が異なりますので、ご注意ください。
（左上に「様式 B」と記載がある申請書になります。）

Ｑ６．資産とは、何をさすのですか。
Ａ．預貯金（普通・定期）、有価証券（株式・国債・地方債・社債など）、貴金属（金・銀（積立購入を含む）な
ど、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できるもの）、投資信託、自宅で保管している現金（タンス預金）、負債（借入金等）のみをさします。持家等の不動産は資産に含めません。

Ｑ７．負債とは、何をさすのですか。
Ａ．負債とは、借金と同様の意味で用いています。
「残高証明書」「借用証書の写し」で確認できるものであれば、負債として計上してください（ショッピング等のクレジットカード利用金額は負債に含まれません。
）。

Ｑ８．ネット銀行のため、紙の通帳はありません。どのような書類が必要ですか。
Ａ．インターネットバンキング等にて、口座名義、残高とその日付が確認できるウェブサイトページの写しをご提出ください。ＡＴＭにて発行されるご利用明細票では受付できません。

６

提出された個人情報の取扱いについて・東京都が収集する児童生徒や保護者等の個人情報は、法令等に従い適正に管理します。
・当補助金に関する業務を他の事業者に委託して行わせる場合、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。
・ご提出いただいた個人情報は、必要な範囲内で、在学する学校法人、（公財）東京都私学財団、東京都及び文部科学省が共有します。
・ご提出いただいた調査票については、文部科学省において適正に廃棄します。

７

お問合せ先

（０３）５２０６-７８０７

小中学校等就学支援実証事業担当（（公財）東京都私学財団内）〒１６２-０８２５ 東京都新宿区神楽坂２-１６-１ 軽子坂田中ビル地下１階（土・日・祝日・年末年始を除く ９：１５～１７：００ ）申請書類の記入方法や、提出書類についてご不明点がございましたら、上記の問合せ先までお問い合わせください。

4

申請に当たっての留意事項○本事業について
私立小中学校の授業料負担が、ご家庭の経済状況からすると極めて重いと考えられる世帯について、授業料負担の軽減を行うとともに、義務教育段階で私立学校を選択した理由やご家庭の経済状況などの実態を把握し、経済的支援の在り方を検討する事業です。
○支援金額について
最大年額１０万円（原則学校が代理受領し、授業料が減額されます）。
○認定基準について支援を受けるためには、以下の基準をすべて満たしていることが必要です。
なお、予算の関係上、基準を満たしていても対象外となる場合がありますのでご了承くだ
さい。
①在籍基準
７月１日時点で、私立の小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程、特別支援学校の小学部及び中学部のいずれかに在籍していること②所得基準
保護者等※全員の年収合計が約４００万円未満であること（年収はあくまで目安ですので、具体的な基準は申請書類を御確認ください）。
③資産基準
保護者等※全員の保有資産額の合計が６００万円以下であること※保護者等…親権者全員（親権者がいない場合は未成年後見人又は児童生徒の生計を維持する者）、
同居の祖父母、左記の者以外に授業料を負担する者のこと。なお、DV や養育放棄、失踪等のため、児童生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる者は除きます。

○提出書類について
以下①～③の全ての書類の提出が必要です。
①申請書（課税証明書と保有資産を確認できる書類の添付が必要です）②誓約書③意識調査書（アンケート調査）
なお、①②と③は回収用封筒が別になりますので、ご注意ください。
このほかにヒアリング調査を実施する場合があります。調査対象となった場合はご協力いただくこととなりますので、ご了承ください。
○今後のスケジュールについて
アンケート調査については、回答に不備があった場合は修正のお願いをする予定です。支
援対象者及び支援額の決定は、２月以降を予定しております。

様式Ａ：日本国内での収入のみの場合の申請書※保護者等のうち１人でも国外での収入がある場合は、様式が異なりますので、在学する学校へ申し出てください。

別記第２号様式（要領第４関係）

令和 ２ 年

東京都知事

月

日

殿

私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書

私立の小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減のため，都道府県が実施する当該事業に申請します。

次の３点を確認の上，□に✔を付けてください。
（全ての□に✔がない場合は支援の対象とはなりませんので，必ず御確認下さい。)□ この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
□ 本事業が予算の範囲内で実施される実証事業であり，所得基準等を満たしている場合であっても支援の対象とならない場合があることを了承します。
□ 都道府県が実施する，当該私立小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減事業の支援金を授業料に充てるとともに，支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

ふりがな

児童生徒
との関係

申請者氏名

※該当するものに○〒申請者住所等

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 主たる生計維持者
その他（

日中つながる電話番号 （

都 道
府 県

）
）

－

年

月

市 区
町 村

【１．対象となる児童生徒について】
ふりがな
生年月日

児童生徒の氏名

在
学
す
る
学
校

学校種

学校所在地

日

学校名

学校法人名

※該当するものに○

平成

小学校 ・ 中学校 ・ 特別支援学校（小学部）・ 特別支援学校（中学部）
都 道
府 県

学年

年生

市 区
町 村

【２．対象児童生徒以外に，兄弟姉妹で申請している場合について】
ふりがな
兄弟姉妹の氏名申請している
都道府県

都 道
府 県

申請している
都道府県

都 道
府 県

ふりがな
兄弟姉妹の氏名

1/4

【３．保護者等の収入の状況について】
７月１日時点における保護者等の状況及び添付する最新の課税証明書等については次のとおりです。
（記入上の留意点）
１．①～④のいずれか該当する□に✔を付けて，⑤及び⑥にも該当する場合は併せて✔を付けた上で，当該保護者等の課税証明書等を全員分提出してください。
２．区市町村が発行する課税証明書に必要な所得情報等が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書が発行されている場合は，当該証明書を提出してください。

①～④のいずれか該当する者の□に✔を付けてください。
親権者（両親）２名分
・親権者が２名いる場合は①の□に✔を付けてください。
① □ ・ただし，②のアに該当する場合は，控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
その場合，①ではなく，②のアの□に✔を付けてください。
・親権者が２名とも所得がない場合も，所得金額や所得控除の金額が確認できる書類を提出してください。

親権者１名分・親権者が１名の場合は，以下ア，イいずれかの□に✔を付けてください。
②※

ア □ 親権者の１人が控除対象配偶者 であり，３ページの（オ）に５万円を合算しても所得要件を満たす場合※合計所得金額が38万円以下。配偶者特別控除の適用を受ける者は含まない。

イ □ 上記ア以外で，親権者が１名しかいない又は家庭の事情によりやむを得ず１名分しか提出できない場合

未成年後見人名分（複数選任されている場合は，全員分の課税証明書が必要です。）③ □ ・親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合は，③の□に✔を付けてください。
・未成年後見人が法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている場合は，その者を除きます。
④□

児童生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合は，④の□に✔を付けてください。

上記のほか，⑤⑥に該当する者がいる場合はそれぞれの□に✔を付けてください。
同居の祖父母
名分⑤□

・同居の祖父母がいる場合（同居の祖父母が①～④に当たる場合は，その者を除きます。)⑥□

授業料の負担者

名分

・①～⑤の者と同等又はそれ以上に授業料を負担している者がいる場合（例：別居の祖父母，同居の親族等）①～⑥に該当する者が一人もいない場合は以下の□に✔を付けてください。
課税証明書等を提出しません。
⑦ □ ・①～⑥に該当するものが一人もいない場合は，⑦の□に✔を付けてください。
（例：親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合等）

課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
保護者Ａ
保護者Ｂ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｃ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｄ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｅ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｆ

氏名

児童生徒との続柄

課税証明書等の提出を不要とする控除対象配偶者（②のアに該当する者）
控除対象配偶者 氏名

児童生徒との続柄

2/4

２ページの保護者Ａ～Ｆまでに記入した保護者等の収入状況は次のとおりです。
（記入上の留意点）
１．保護者等全員（非課税の方も含む。）の課税証明書等に基づき，下表について合計金額まで全ての項目を記入して，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。
２．課税証明書に損失（マイナス）が計上されている所得がある場合は，その所得は０円として記入してください。
３．保護者Ａ～Ｆそれぞれの「計（エ）＝（ア-イ-ウ）」を計算した際に，マイナスとなる場合は０円として記入してください。
保護者
等

所得金額の合計
給与所得

営業等所得

農業所得

不動産所得

利子所得

配当所得

雑所得

譲渡・一時所得 分離課税の所得

雑損失の
繰越控除
(イ)

計(ア)

所得控除
合計
(ウ)

計(エ)
＝(ア-イ-ウ)

3/4

保
護
者
Ａ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

保
護
者
Ｂ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

保
護
者
Ｃ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

保
護
者
Ｄ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

保
護
者
Ｅ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

保
護
者
Ｆ

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

合

計
円

(オ)

【チェック】※1※2

課税証明書等 を添付する保護者等全員の所得金額の合計(ア)から，雑損失の繰越控除(イ) と所得控除合計(ウ) を差し引いた額(エ) の合計(オ) が１４０万円未満
課税証明書等（内容が省略されていないもの）を添えて提出します。

※3

です。

※１ 区市町村が発行する課税証明書等（課税証明書に必要な情報が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書がある場合は，当該証明書。）※２ 給与所得，営業等所得，農業所得，不動産所得，利子所得，配当所得，雑所得，譲渡・一時所得，分離課税の対象となる所得(山林所得，退職所得及び源泉分離課税の対象となる所得を含む。)の合計※３ 親権者が寡婦控除の適用がある場合は１４３万円未満，寡夫控除の適用がある場合は１４７万円未満

【４．保護者等の資産の状況について】
２ページの保護者A～Ｆまでに記入した保護者等及び控除対象配偶者の資産の状況については次のとおりです。
（記入上の留意点）
１．下表について合計金額まで全ての項目を記入し，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。併せて，通帳の写し等の確認書類を添付してください。
２．課税証明書の提出を不要とする控除対象配偶者（申請書２ページ②アに該当する方）についても，資産要件の確認対象となりますので，記載してください。
３．預貯金等の口座を複数保有している場合は，その全てを合算して記載し，通帳の写し等を添付してください。
４．申請日の直近で生活保護を受給している場合は，受給の事実及び受給者が分かる公的書類（生活保護受給証明書）を提出することにより，すべての資産について確認書類を省略することも可能です。その場合は，下表の「生活保護受給証明」欄に○を付けた上で、（あ）～（お）について自己申告で記入してください。
保
護
者
等

受生
給活
証保
明護

預貯金額 (あ)有価証券等(換算評価額) (い)現金 (う)

負債 (え)

計(お)＝(あ)+(い)+(う)-(え)

4/4

保
Ａ護
者

円

円

円

円

円

保
Ｂ護
者

円

円

円

円

円

保
Ｃ護
者

円

円

円

円

円

保
Ｄ護
者

円

円

円

円

円

保
Ｅ護
者

円

円

円

円

円

保
Ｆ護
者

円

円

円

円

円

控
配
除
偶
対
者
象

円

円

円

円

円

円

円

円

円 （か）

円

合計

【チェック】

預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計が６００万円以下です。これらが確認できる通帳等の写し又は生活保護受給証明書（申請日の直近のもの）を提出します。
資産確認書類（ウェブサイトの写しも可）

表の記入欄

預貯金（普通・定期）（あ）

通帳の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）（い）

証券会社や銀行の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

金・銀（積立購入を含む）など，購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる金属（い）

購入先の銀行等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

投資信託

（い）

銀行，信託銀行，証券会社等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

自宅等で保管している現金（タンス預金）（う）

自己申告（確認書類は不要）

負債（借入金等）（え）

残高証明書や借用証書等の写し

別記第３号様式（要領第４関係）

誓
東京都知事

約

書

殿

私は，以下の事項について，チェック欄にレ点を記入することにより確認し，誓約します。
「保護者等全員の資産保有額（預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計）の合計が600万円を超える場合」に該当しません。
「両親に加え，同居の祖父母や授業料の負担者(両親や同居の祖父母と同等程度又は同等程度以上に，授業料を負担している者）がいる御家庭で，全員の収入を合計すると所得基準を満たさない場合」に該当しません。
「祖父母等からの教育資金の一括贈与(祖父母等から子や孫名義の口座に教育資金を一括して拠出することにより，一定額までを贈与税非課税とする措置)を受けている場合」に該当しません。
「課税証明書に含まれていない国外での収入があり，この収入を合算すると，所得基準を満たさない場合」に該当しません。
「源泉分離課税により課税証明書に記載されない収入(上場株式等の配当等)があり，当該収入を勘案すると所得基準を満たさない場合」に該当しません。
「純損失の繰越控除(不動産や上場株式等を売却したこと等により生じた譲渡損失等のうち，損失の金額を翌年以降に繰り越すもの)を受けていることにより所得基準を満たしている場合」に該当しません。
同居の祖父母，同居・別居に関わらず授業料を負担している者など，所得判定の対象
者全員の課税証明書を提出しています。また，課税証明書に含まれていない海外での収入がある場合，全ての収入について証明する書類を提出しています。
文部科学省が実施する義務教育段階において私立学校を選択している理由や家庭の経済状況などについてのヒアリング調査の対象に選ばれた場合，調査に協力します。
上記の事項について，虚偽の事実が判明した場合は，支援額を返還します。

以上
令和２年

月

日

保護者氏名（自署）㊞

誓約書を記入する際の留意点
本実証事業は，私立小中学校の授業料負担が，家庭の経済状況からすると極めて重いと考えられる世帯の児童生徒について，授業料負担の軽減を行うとともに，義務教育段階において私立学校を選択している理由や家庭の経済状況などの実態を把握するためのものです。
下記に該当する場合は支援の対象となりませんので，誓約書により確認をお願いします。
対象とならない事例○ 保護者等全員の資産保有額（預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計）の合計が600万円を超える場合。
○ 両親に加え，同居の祖父母や授業料の負担者（両親や同居の祖父母と同等程度又は同等程度
以上に，授業料を負担している者）がいる御家庭で，全員の収入を合計すると所得基準を満たさない場合。
○ 祖父母等からの教育資金の一括贈与（祖父母等から子や孫名義の口座に教育資金を一括して拠出することにより，一定額までを贈与税非課税とする措置）を受けている場合。
○ 課税証明書に含まれていない国外での収入があり，この収入を合算すると，所得基準を満たさない場合。
○ 源泉分離課税により課税証明書に記載されない収入（上場株式等の配当等）があり，この収入を合算すると所得基準を満たさない場合。
○ 純損失の繰越控除（不動産や上場株式等を売却したこと等により生じた譲渡損失等のうち，損失の金額を翌年以降に繰り越すもの）を受けていることにより所得基準を満たしている場合。

（記入上の留意点）
１． 上記に該当する方が支援の対象に含まれた場合，本事業で行おうとしている実態把握が困難となり，事業の進展が見込めなくなります。こうした本事業の趣旨を御理解いただいた上で，誓約書の御記入をお願いします。
２． 本事業の支援を受けた方の中から，義務教育段階において私立学校を選択している理由や家庭の経済状況などについて，文部科学省の担当者によるヒアリング調査に御協力していただく場合があることも併せて御承知おきください。
３． 虚偽の記載があることが判明した場合は，支援額を返還していただくことを御了承ください。
４． 以上のことを御理解の上，誓約書に記載された項目に当てはまることに間違いがない場合，□に✓をつけてください。全ての□に✓がない場合は，支援の対象とはなりませんので御留意ください。
５． 期限までにこの誓約書の提出がない場合は，支援対象とはなりませんので御了承ください。

記入例
別記第２号様式（要領第４関係）

令和 ２ 年 ○ 月 ○ 日

東京都知事

記載は油性ボールペンで記載してください。

殿

私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書

私立の小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減のため，都道府県が実施する当該事業に申請します。

次の３点を確認の上，□に✔を付けてください。
（全ての□に✔がない場合は支援の対象とはなりませんので，必ず御確認下さい。)✔ この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
□
御確認の上、全てにチェックを記載してください。
□✔ 本事業が予算の範囲内で実施される実証事業であり，所得基準等を満たしている場合であっても支援の対象とならない場合があることを了承します。
□✔ 都道府県が実施する，当該私立小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減事業の支援金を授業料に充てるとともに，支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

ふりがな

もんか

たろう

申請者氏名

文科

太郎

〒

申請者住所等１００－８９５９
東京

都 道
府 県

児童生徒
との関係
※該当するものに○
日中つながる電話番号

千代田

市 区
町 村

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 主たる生計維持者
その他（）（ 03 ） ○○○○ － ○○○○

霞が関３－２－２【１．対象となる児童生徒について】
ふりがな

もんか

はなこ

児童生徒の氏名

文科

花子

学校法人名

学校法人

在
学
す
る
学
校

学校種
※該当するものに○

学校所在地

生年月日

霞が関学園

平成

〇〇

都 道
府 県

千代田

市 区
町 村

〇

月

〇

日

霞が関学園中学校

学校名

小学校 ・ 中学校 ・ 特別支援学校（小学部）・特別支援学校（中学部）

東京

年

霞が関

学年

2

年生

△－△－△

通っている学校の所在する都道府県を記載してください。

【２．対象児童生徒以外に，兄弟姉妹で申請している場合について】
ふりがな
兄弟姉妹の氏名

もんか
文科

いちろう
一郎

申請してい
る
都道府県

当該事業に申請している兄弟姉妹がいる場合は記載してください。
ふりがな
申請してい

神奈川

記入欄が足りない場合は、欄外に記載してください。
る
兄弟姉妹の氏名
都道府県
なお、兄弟姉妹で申請する場合は、それぞれ申請書が必要となりますので、ご注意ください。
1/4

都 道
府 県

都 道
府 県

【３．保護者等の収入の状況について】
７月１日時点の保護者等の状況についてチェックをした上で、該当する全員分の課税証明書を提出してください。
７月１日時点における保護者等の状況及び添付する最新の課税証明書等については次のとおりです。
漏れがあると申請を受け付けられない場合がありますので、ご注意ください。
（記入上の留意点）
１．①～④のいずれか該当する□に✔を付けて，⑤及び⑥にも該当する場合は併せて✔を付けた上で，当該保護者等の課税証明書等を全員分提出してください。
２．区市町村が発行する課税証明書に必要な所得情報等が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書が発行されている場合は，当該証明書を提出してください。
①～④のいずれか該当するものに１つにチェックしてください。

②の場合は、アorイのいずれか該当する方にチェックしてください。
①～④のいずれか該当する者の□に✔を付けてください。
親権者（両親）２名分
・親権者が２名いる場合は①の□に✔を付けてください。
① □ ・ただし，②のアに該当する場合は，控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
その場合，①ではなく，②のアの□に✔を付けてください。
・親権者が２名とも所得がない場合も，所得金額や所得控除の金額が確認できる書類を提出してください。

親権者１名分・親権者が１名の場合は，以下ア，イいずれかの□に✔を付けてください。
②

※

ア □
✔ 親権者の１人が控除対象配偶者 であり，３ページの（オ）に５万円を合算しても所得要件を満たす場合※合計所得金額が38万円以下。配偶者特別控除の適用を受ける者は含まない。

イ □ 上記ア以外で，親権者が１名しかいない又は家庭の事情によりやむを得ず１名分しか提出できない場合

未成年後見人名分（複数選任されている場合は，全員分の課税証明書が必要です。）③ □ ・親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合は，③の□に✔を付けてください。
・未成年後見人が法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は，その者を除きます。
④□

児童生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分③、⑤、⑥にチェックした場合は、その該当する人数も記載してください。

・親権者又は未成年後見人が存在しない場合は，④の□に✔を付けてください。

上記のほか，⑤⑥に該当する者がいる場合はそれぞれの□に✔を付けてください。
同居の祖父母名分
１⑤□✔

・同居の祖父母がいる場合（同居の祖父母が①～④に当たる場合は，その者を除きます。)⑥□

授業料の負担者

名分

・①～⑤の者と同等又はそれ以上に授業料を負担している者がいる場合（例：別居の祖父母，同居の親族等）①～⑥に該当する者が一人もいない場合は以下の□に✔を付けてください。
課税証明書等を提出しません。
⑦ □ ・①～⑥に該当するものが一人もいない場合は，⑦の□に✔を付けてください。
（例：親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合等）
保護者Ａ～Ｆ欄には、①～⑥の中でチェックがある者全員の氏名および児童生徒との続柄を記載してください。
②アに該当する控除対象配偶者については、「控除対象配偶者」欄に記載してください。
課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
保護者Ａ
保護者Ｂ

文科
保護者Ｃ

保護者Ｅ

太郎

子

文科
（支援

父
保護者Ｄ

文江
文江）

氏名

児童生徒との続柄

氏名

児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
課税証明書に記載のある氏名と現在の氏名が異なっている場合は、保護者Ｆ修正するときは二重線で取り消してください。
修正テープ・修正液は不可です。

氏名

祖母
児童生徒との続柄

氏名の下に括弧書きで課税証明書に記載のある氏名を記載してください。
課税証明書等の提出を不要とする控除対象配偶者（②のアに該当する者）
控除対象配偶者 氏名

文科

文子

児童生徒との続柄

母
2 / 4

２ページの保護者Ａ～Ｆまでに記入した保護者等の収入状況は次のとおりです。

様式Ａ：日本国内での収入のみの場合（記入上の留意点）
１．保護者等全員（非課税の方も含む。）の課税証明書等に基づき，下表について合計金額まで全ての項目を記入して，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。
２．課税証明書に損失（マイナス）が計上されている所得がある場合は，その所得は0円として記入してください。
所得の分類及び雑損失の繰越控除については、課税証明書の見本を御参照ください。
３．保護者Ａ～Ｆそれぞれの「計（エ）＝（ア-イ-ウ）」を計算した際に，マイナスとなる場合は0円として記入してください。
保
護
者
等
保
護
者
Ａ
保
護
者
Ｂ
保
護
者
Ｃ

3/4

保
護
者
Ｄ
保
護
者
Ｅ
保
護
者
Ｆ

所得金額の合計
給与所得

営業等所得

農業所得

3,300,000

不動産所得

320,000
円

円

円

円

利子所得

配当所得

雑所得

譲渡・一時所得 分離課税の所得

0510,000

円

円

円

円

円

円

円

4,130,000

円

円

計(エ)
＝(ア-イ-ウ)

2,635,500

円

円

円

円

円

円

円

円

（ウ）1,030,000 ＝円－130,000円（ア）900,000 － 円

300,000円

150,000

円

円

円

円

円

900,000

損失（マイナス）が計上されている所得は、「０円」と記入してください。
円

計(ア)

所得控除
合計
(ウ)

円

600,000

円

雑損失の
繰越控除
(イ)

1,344,500円

円

1,030,000

0
円

円

円

円

保護者Ｂの場合、合計を計算すると、マイナスとなるため、計（エ）には「０円」として記入してください。

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

２ページで記載した保護者Ａ～Ｆと一致します。
円円円（ア）～（エ）について、保護者Ａ～Ｆまでの合計金額を計算して記載してください。
円

円

円

円

円

合

円

計

円

円

5,030,000

円

150,000円

3,665,500

1,344,500円(オ)【チェック】 確認の上、必ずチェックしてください。
※1

✔

※2

課税証明書等 を添付する保護者等全員の所得金額の合計(ア)から，雑損失の繰越控除(イ) と所得控除合計(ウ) を差し引いた額(エ) の合計(オ) が１４０万円未満
課税証明書等（内容が省略されていないもの）を添えて提出します。

※3

です。

※１ 区市町村が発行する課税証明書等（課税証明書に必要な情報が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書がある場合は，当該証明書。）
140万円未満（※）なので、所得要件を満たします。
※２ 給与所得，営業等所得，農業所得，不動産所得，利子所得，配当所得，雑所得，譲渡・一時所得，分離課税の対象となる所得(山林所得，退職所得及び源泉分離課税の対象となる所得を含む。)の合計※寡婦控除の場合は143万円、寡夫控除の場合は147万円※３ 親権者が寡婦控除の適用がある場合は１４３万円未満，寡夫控除の適用がある場合は１４７万円未満円

【４．保護者等の資産の状況について】
２ページの保護者A～Ｆまでに記入した保護者等及び控除対象配偶者の資産の状況については次のとおりです。
（記入上の留意点）
１．下表について合計金額まで全ての項目を記入し，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。併せて，通帳の写し等の確認書類を添付してください。
生活保護を受給しており、生活保護受給証明書を提出して２．課税証明書の提出を不要とする控除対象配偶者（申請書２ページ②アに該当する方）についても，資産要件の確認対象となりますので，記載してください。
確認書類の提出を省略する場合は、この欄に○を付けてください。
３．預貯金等の口座を複数保有している場合は，その全てを合算して記載し，通帳の写し等を添付してください。

４．申請日の直近で生活保護を受給している場合は，受給の事実及び受給者が分かる公的書類（生活保護受給証明書）を提出することにより，すべての資産について確認書類を省略することも可能です。その場合は，下表の「生活保護受給証明」欄に○を付けた上で、（あ）～（お）について自己申告で記入してださい。
保
護
者
等

受生
給活
証保
明護

預貯金額 (あ)有価証券等(換算評価額) (い)保Ａ護者

5,570,000

円

保
Ｂ護
者

1,560,000

円

40,000現金 (う)

負債 (え)

円

1,500,000

4,110,000

円

60,000円

円

1,620,000

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

通帳が２つ以上ある方の場合は、すべて合計した金額を記載してください。

保
Ｃ護
者

4/4

円

円

円

計(お)＝(あ)+(い)+(う)-(え)例円： Ａさんが通帳を２つ所持している場合（3,750,000
円 円＋1,820,000円＝5,570,000円）

保
Ｄ護
者

円

保
Ｅ護
者

円

3,750,000円

普通預金通帳1,820,000

普通預金通帳

円
○○銀行

保
Ｆ護
者

円

円

控除対象配偶者（２ページの②アに該当する者）については、「控除対象配偶者」欄に資産の状況を記載してください。

控
配
除
偶
対
者
象

合計

220,000円

7,350,000円△△銀行（あ）～（お）について、保護者Ａ～Ｆ及び控除対象配偶者までの合計金額を計算して記載してください。

40,000

円

9,000

円

円

69,000円

円

1,500,000円 （か）229,000円

5,959,000円【チェック】 確認の上、必ずチェックしてください。

600万円以下なので、資産要件を満たします。
✔ 預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計が６００万円以下です。これらが確認できる通帳等の写し又は生活保護受給証明書（申請日の直近のもの）を提出します。

資産確認書類（ウェブサイトの写しも可）

表の記入欄

預貯金（普通・定期）（あ）

通帳の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）（い）

証券会社や銀行の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

金・銀（積立購入を含む）など，購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる金属（い）

購入先の銀行等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

投資信託

（い）

銀行，信託銀行，証券会社等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

これらの根拠書類を提出することが必要です。
自宅等で保管している現金（タンス預金）（う）

自己申告（確認書類は不要）

負債（借入金等） ただし、自宅等で保管している現金については、自己申告となりますので根拠書類は不要です。
（え）残高証明書や借用証書等の写し

また、生活保護受給証明書を提出する場合は、すべての資産の確認書類は不要です。

見本(Ａ)－(Ｂ)＝(Ｃ)が申請書３ページの表の計(エ)に該当します。全員分を合算した計(オ)が１４０万円 (※)未満
であれば、所得基準は満たすことになります。
(記載例の場合、「保護者等」に該当する者がこの方のみの場合もしくは、他の方の計(エ)の金額が０円であれば、
3,980,000－2,635,500＝1,344,500(計(エ))＝計(オ)となるので所得基準は満たします。)

市区町村民税課税証明書
総所得純損失、繰越損失など表記が異なる場合や、「繰越控除額」とまとめて記載されている場合があります。雑損失の繰越控除を適用するためには、確定申告を行う必要があるため、雑損失の繰越控除があると見込まれる場合には、確定申告書の控え(税務署受付印のあるも住 所の(確定申告を電子申請で行った場合には、電子申告の受信通知))で御確認ください。

納 税 義 務 者※
氏 雑損失とは、自身の資産について災害や盗難などによって損害を受けた場合に、
名
その損失の一部を所得から差し引くことができる所得控除のことです。

※ 親権者が寡婦控除の適用がある場合は１４３万円未満、※ 損失の繰越控除とは、本年分の損失を控除しきれないときに、翌年以降にその損失を繰記
り越して翌年以降の所得から控除することができる制度です。
所得の金額
税額

年度

寡夫控除の適用がある場合は１４７万円未満

2,830,000 円

令和
(令和

年度
年分所得)

所
得
の
金
総所得
（ 内給与
営業等所得
農業所得
不動産所得
利子所得
配当所得
雑所得
譲渡・一時所得先物取引所得株式等の譲渡

額

収入金額
給
与
公的年金等
の 内
訳

所 得
市 民 税
0円
都 民 税
本 人 該 当扶 養 該 当
特別障害者
控対配
1人
円（給与所得）その他障害者） 3,300,000
老人控対配
0人
老年者 0 円（営業等所得） 同居老親等
0人
320,000 円（農業所得）
寡婦
老人扶養
0人
0 円（不動産所得） 特定扶養特別寡婦
0人
寡夫 0 円（利子所得） １６歳未満
2人
勤労学生
その他扶養
1人
0 円（配当所得）同居特別障害 0 人
0 円（雑所得）0人0 円（譲渡・一時所得）特別障害0人0 円（分離課税の所得）その他障害
510,000 円（分離課税の所得）

所
得
雑損
医療費
社会保険料
小企共済掛金
生命保険料
寄附金
地震保険料
障老寡学
配偶者特別
配偶扶養
基礎

0円

0 円（分離課税の所得）所得控除合計150,000 円－150,000 円（雑損失の繰越控除）

2,830,000 円
3,300,000 円
0円
320,000 円－1,030,000 円
0円
0円
0円
0円
0円
510,000 円

上場株式配当雑損失繰越控除(損失)
純損失繰越控除(損失)
株式譲渡繰越控除(損失)先物取引繰越控除(損失)
居住用譲渡損失

割 額

34,000 円
3,000 円
12,000 円
71,000 円

均 等 割 額4,800,000 円

0円

控

年

円

円

円

円

除

額
0円
350,000 円
720,000 円
570,000 円
0円

※１

0円
5,500 円
0円
0円
660,000 円

税

課
税
標
総所得
土地等事業雑分離短期譲渡分離長期譲渡※２ 利子所得株式等の譲渡上場株式配当先物取引所得
山林所得
退職所得

額
円

準

額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

330,000 円
2,635,500 円（Ｂ）

基礎控除及び所得控除合計の記載がない課税証
明書もありますので、当該 2 つの記載がない場
地震保険料は，平成１９年度以前分について 合には、※２に基礎控除分 33 万円も合算してく0円
損害保険料と読み替えます。
ださい。
＋
0円
2,305,500（※２）＋330,000＝2,635,500（Ｂ）
本人，扶養該当欄の✽印は該当する事を示します。
3,980,000 円
0円

１６歳未満の被扶養者数は，
平成２３年度以前分については，その他扶養に含まれ
ています。

（Ａ）

その他の事項◯給与所得以外の所得がある場合は、以下の計算方法による合計額(Ａ)を計算してください。

上記のとおり証明します。

・不動産所得のように損失(マイナス計上)となっているものや雑損失以外の繰越控除(損失)については０円とみなし、合計してください。
・雑損失の繰越控除(損失)については差し引いてください(０円とみなさない)。
・所得の区分については、先物取引所得、株式等の譲渡、上場株式等に係る配当の他に、山林所得、退職所得等が「分離課税の所得」に含まれます。

平成

年

月

日

◯所得控除額計(Ｂ)はこの欄の金額を確認。
・（Ｂ）のような合計が記載されていない課税証明書もありますので、その場合は※１の金額すべてを合計してください。

市区町村（長）名公印

私立小中学校等に通う児童生徒の保護者の意識調査◎アンケート調査について
この調査は、文部科学省が実施する「私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業」によって、授業料支援を受けることを希望される保護者の皆様にご協力をお願いしているものです。
調査の目的は、私立小中学校を選択した理由やご家庭の経済状況などをお伺いし、経済的支援の在り方を検討することであり、ご回答の内容は、今後の施策を検討するために活用させていただきます。
なお、ご回答についての詳細をお聞きするため、文部科学省でヒアリング調査を実施する予定です。ヒアリング調査の対象となった場合、調査へご協力いただくこととなりますので、ご了承いただきますようお願いいたします。
◎記入上の注意点① この調査は、保護者の方、お子様、ご家族についてご記入いただく項目と、Q1～９までの全９ページで構成されています。必ず最後まで、記入漏れのないようにご回答をお願いします。
② 【全員ご回答ください。
】と書いてある設問は、すべての方がご回答ください。矢印がある場合は、流れに従ってご回答ください。
③ 質問には、1 つだけ選ぶもの、当てはまるものすべてを選ぶもの、自由記述の 3
種類がありますので、よくご確認のうえご回答ください。
④ 支援を受けるためには、この調査にもれなく回答し、学校に提出することが必要です。回答に不備がある場合は、修正を依頼する場合がありますのでご了承ください。
⑤ 兄弟姉妹で申請している場合は、それぞれの児童生徒について申請書、調査票の提出が必要ですので、ご注意ください。

※個人情報の取扱いについて・ご記入いただいた調査票は、回収用封筒に密封しご提出いただいた後、学校での開封を禁止するなど、情報管理には万全を期するようにしております。
・ご回答はすべて統計的に処理し、特定の個人を識別できないようにいたします。
・ご回答いただいた内容は、調査の目的以外での利用はいたしません。また、調査票は集計完了後速やかに溶解処分いたします。
・ヒアリング調査の実施のため、次のページで保護者の方の氏名、住所等をお聞きしておりますが、文部
科学省、都道府県、本事業の委託事業者以外に提供することはありません。

【全員ご回答ください。
】
保護者の方とお子様について、以下の欄にご記入ください。

★ご回答者様（保護者の方）について
ふりがな

氏名：
（氏）

（名）

住所：〒

電話番号：

★児童生徒（お子様）について
ふりがな

氏名・性別：
（氏）

（名）

男 ・ 女

学校名：
学校のある都道府県名：
学校種（どれか１つに○をする）：
小学校 ・ 中学校 ・ 義務教育学校 ・ 中等教育学校（前期課程）
・特別支援学校（小学部）
・ 特別支援学校（中学部）
学 年：

年生

1

質問は次のページに続きます⇒【全員ご回答ください。
】
お子様から見た家族構成（お子様本人は記載不要）について、①②の表に記入してください。
「続柄」と「職業」はそれぞれ下の【選択肢】から１つずつ（主なもの）選んで記入し、「その他」に該当する場合は具体的な続柄、職業も記入してください。

① 両親、兄弟姉妹、同居の祖父母及び生計を共にしている者
続柄（児童生徒との関係）

会社員の父
専業主婦の母
ｶﾒﾗﾏﾝの祖父
生徒本人
の家族の例

番号
記号

児
童
生
徒
の
家
族
構
成

「K：その他」の場合は続柄も記載

課税証明書を

職業
記号

例

B

カ

例

A

ア

例

F

サ

「サ：その他」の場合は職業も記載

提出する者（○をつけてください）

○
カメラマン

○

１
２
３
４
５
６
７
８
９

② 生計を共にする者以外に授業料を負担する者や児童生徒の生計を維持する者
続柄（児童生徒との関係）

①
以
外
の
者

番号
記号
例

「K：その他」の場合は続柄も記載

H

課税証明書を職業
記号「サ：その他」の場合は職業も記載

提出する者（○をつけてください）

オ

生計が別の
おじが授業
料を負担し
ている例

○

１
２

【選択肢】
（続柄）
A：実父

B：実母

C：兄弟姉妹

F：祖父

G：祖母

H：おじ

D：義父（養父、継父等を含む） E：義母（養母、継母等を含む）

I：おば

J：親族（A～I 以外） K：その他（親族以外）（職業）
ア：会社員（正規職員） イ：会社員（非正規職員） ウ：会社役員

エ：公務員

オ：自営業

カ：専業主婦（主夫） キ：パート・アルバイト（フリーター） ク：学生等（園児、児童、生徒を含む）
ケ：無職（年金受給者） コ：無職（年金受給者以外） サ：その他
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質問は次のページに続きます⇒Q１．
【全員ご回答ください。
】
現在の学校に入学した理由として、次の Q１－１から Q１－４はどの程度当て
はまりますか。それぞれ最も当てはまるもの１つに○をしてください。
Q1-1≪特色のある教育を行っているため≫
１．とても当てはまる
２．やや当てはまる
３．あまり当てはまらない
４．全く当てはまらないQ1-1-1「１．とても当てはまる」「２．やや当てはまる」を選択した場合、具体的な理由は次のうちどれですか。
（○はいくつでも）「５．その他」を選択した場合は、（ ）にその内容を記入してください。
１．外国語教育を含めグローバル化に対応した教育を行っているから
２．子供の自主性や創造性を伸ばす教育を行っているから
３．スポーツや芸術分野において特色のある教育や部活動指導を行っているから
４．理数教育において特色のある教育を行っているから
５．その他（）

Q1-2≪子どもへの個別の支援が期待できるため≫
１．とても当てはまる
２．やや当てはまる
３．あまり当てはまらない
４．全く当てはまらないQ1-2-1「１．とても当てはまる」「２．やや当てはまる」を選択した場合、具体的な理由は次のうちどれですか。
（○はいくつでも）「５．その他」を選択した場合は、（ ）にその内容を記入してください。
１．帰国子女に対する日本語指導を行っているから
２．発達障害等に応じた特別な支援を行っているから
３．不登校に対する特別な支援を行っているから
４．いじめなど人間関係の問題への対応を行っているから
５．その他（）

3

質問は次のページに続きます⇒Q1-３≪学習・進学面のサポートが充実しているため≫
１．とても当てはまる
２．やや当てはまる
３．あまり当てはまらない
４．全く当てはまらないQ1-3-1「１．とても当てはまる」「２．やや当てはまる」を選択した場合、具体的な理由は次のうちどれですか。
（○はいくつでも）「５．その他」を選択した場合は、（ ）にその内容を記入してください。
１．充実した学習指導・進路指導を行っているから
２．中学、高校、または大学までの一貫教育を行っているから
３．授業の進度が本人の学力・理解度に合っているから
４．進学実績が高いから
５．その他（）

Q1-４≪校風や生活指導、学校の伝統に魅力を感じたため≫
１．とても当てはまる
２．やや当てはまる
３．あまり当てはまらない
４．全く当てはまらないQ1-4-1「１．とても当てはまる」「２．やや当てはまる」を選択した場合、具体的な理由は次のうちどれですか。
（○はいくつでも）「５．その他」を選択した場合は、（ ）にその内容を記入してください。
１．校風、教育方針が合っていると考えたから
２．宗教的に特色のある校風だから
３．男女別学教育を行っているから
４．道徳教育や生活指導を重視した教育を行っているから
５．その他（）

4

質問は次のページに続きます⇒Q２．
【全員ご回答ください。
】
児童生徒の教育費について、どの程度負担を感じますか。
（○は１つ）
1. 大いに感じる
2. ある程度感じる
3. あまり感じない
4. 全く感じない
Q２―１．
【Q２で「１．大いに感じる」「２．ある程度感じる」に○をした方にお聞きします。
】
児童生徒の教育費について、どのような費用に対して負担を感じていますか。
（【選択肢】から３つまで選び、優先度が高い順に、番号を回答欄に記入）「９.その他」を選択した場合は、（）にその内容を記入してください。

【回答欄】
優先順位
1位

「９．その他」を選択した場合、その内容
2位

3位

【選択肢】
１．授業料

２．施設整備費

３．入学費

５．学用品費、通学用品費（制服、鞄等）
７．生徒会費、PTA 会費

６．クラブ・部活動費

８．学校外の教育費

5

４．通学費
９．その他

質問は次のページに続きます⇒Q３．
【全員ご回答ください。
】
私立学校に入学した後、ご家庭の収入が急に（教育費の支払いが困難になるほど）
減ることがありましたか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

Q４．
【全員ご回答ください。
】
現在の学校に入学（転入）する前に、公立学校に通っていたことがありますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

Q４－１．
【Q４．で「１．はい」に○をした方にお聞きします。
】
私立学校入学（転入）前の公立学校において、学校生活や人間関係上のトラブルによる悩みがありましたか。
（○は１つ）
１．かなりあった
２．少しあった
３．あまりなかった
４．全くなかった

Q５．
【全員ご回答ください。
】
現在の学校へ入学（転入）した時期は、次のうちどちらですか。
（○は１つ）
１．平成 28（2016）年度以前
２．平成 29（2017）年度以降
Q５－１．
【Q５．で「２．平成 29（2017）年度以降」に○をした方にお聞きします。
】
現在の学校へ入学する前に、本事業のことを知っていましたか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

Q５－２．
【Q５－１で「１．はい」に○をした方にお聞きします。
】
現在の学校への入学を決定する際に、本事業があることがどの程度影響しましたか。
（○は１つ）
1.

影響した

2.

どちらかと言えば影響した

3.

どちらかと言えば影響していない

4.

影響していない6

質問は次のページに続きます⇒Q6．
【全員ご回答ください。
】
昨年度（令和元年度）は、本事業に申請していましたか。
（○は１つ）
１．はい
２．いいえ
Q６－１．
【Q６で「１．はい」に○をした方にお聞きします。
】
昨年度申請したあと、実際に支援を受けましたか。
（○は１つ）
１．はい
２．いいえ
Q６－２．
【Q６－１で「１．はい」に○をした方にお聞きします。
】
昨年度支援を受けたことによって、どの程度経済的な負担軽減の効果がありましたか。
（○は 1 つ）
1.

大いに効果があった

2.

ある程度効果があった

3.

あまり効果がなかった

4.

全く効果がなかった

その理由や具体的な効果についてご記入ください。

Q６－３．
【Q６で「２．いいえ」に○をした方にお聞きします。
】
昨年度申請しなかったが、今年度申請した理由は、次のうちどれですか。
（○は１つ）「５.その他」を選択した場合は、（）にその内容を記入してください。

１．昨年度は私立学校に在籍していなかったから
２．昨年度は申請が面倒だったから
３．昨年度に比べて家計が悪化したから
４．昨年度は支援があることを知らなかったから
５．その他（）

7

質問は次のページに続きます⇒Q７．
【全員ご回答ください。
】
現在の学校では授業料などの減免制度はありますか。
（○は１つ）
１．ある
２．ない
３．知らない
Q７－１．
【Q７で「１．ある」に○をした方にお聞きします。
】
減免制度について、実際に支援を受けた、あるいは受ける予定ですか。
（○は１つ）
１．はい
２．いいえ
Q７－２．
【Q７－１で「２．いいえ」に○をした方にお聞きします。
】
支援を受けない理由は、次のうちどれですか。
（○は１つ）「５.その他」を選択した場合は、（）にその内容を記入してください。

１．収入などの要件に当てはまらず、減免制度の対象にならないから
２．申請が面倒だから
３．申請の方法が分からないから
４．申請の締め切りに間に合わなかったから
５．その他（）

Q８．
【全員ご回答ください。
】
本事業は令和 3 年度までの実証事業ですが、その後も事業を継続するべきだと思いますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

その理由をご記入ください。

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質問は次のページに続きます⇒Q９．
【自由記述】
本事業について改善点など何かお気づきの点があれば、ご記入ください。

最後にもう一度回答内容の確認をお願いします。
不備がある場合は修正を依頼することがあります。
□ 全ての質問事項に回答しましたか。(確認後、左の□に✓をしてください。)□ 回答内容に間違いはありませんか。(確認後、左の□に✓をしてください。)

質問は以上です。ご協力いただきありがとうございました。

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