精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

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第 109 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
せん妄の診立てと治療
八田耕太郎（順天堂大学医学部付属練馬病院メンタルクリニック科）

せん妄は頻発する精神症状・病態であり，身体疾患の疾病状況を増悪させ，このために医療費を上昇させて社会資源への負担を増大させる．それにもかかわらず適応薬剤がないという，精神医学のみならず医学全般の立ち遅れた課題である．本稿ではその原因・機序・予測，診断，予防と治療について概説する．特に，せん妄の予測，および薬物療法による予防に関する方向性，医療安全の視点からの抗精神病薬の評価，それらを踏まえた治療アルゴリズム案について提示する．
＜索引用語：せん妄，機序，DSM 5，抗精神病薬，予防＞は じ め になどが挙げられる．せん妄が脳腫瘍や脳炎・脳膿

20 世紀前半の意識障害の一型である意識変容

瘍の初発症状であることは珍しくない．特に脳膿に包含されていたせん妄は，「全般的な認知機能瘍は，頻度は低いが見逃されやすい．全身疾患とが一過性に障害される意識障害で，総合病院入院しては電解質異常，脱水，感染症，内分泌疾患，患者の 20％が経験する」といった 1980 年の Lip-

ビタミン欠乏などの栄養障害，傍腫瘍症候群，肝owski の研究以降に概念が拡大し，症候群として不全，腎不全，心不全，呼吸不全，急激な貧血，ICD，DSM で 1 項目を占めるようになった．せん

低酸素血症，悪性腫瘍などが挙げられる．感染症

妄は頻発する精神症状・病態であり，身体疾患のや悪性腫瘍ではサイトカインなどの炎症反応物質疾病状況を増悪させ，このために医療費を上昇さの関与が推定されている．肝不全や腎不全ではそせて社会資源への負担を増大させる．それにもかれぞれ血清アンモニアや BUN の上昇が指標であかわらず適応薬剤がないという，精神医学のみなるが，それらがそれほど高くなくても意識水準のらず医学全般の立ち遅れた課題である．

動揺やせん妄が出現することはあり，それぞれの本稿ではその機序，予測，診断，予防，治療について概説する．

機能不全による未知の脳毒性物質の関与も推察される．
せん妄惹起物質としては，アルコールや覚せいⅠ．せん妄の機序と危険因子剤など，薬剤としては，オピオイド，抗コリン薬，せん妄は，脳器質疾患，全身疾患，および薬コルチコステロイド，ベンゾジアゼピンなどが挙物・薬剤因子によって惹起される．頭蓋内疾患とげられる．癌患者における薬剤別のせん妄出現をしては脳卒中，原発/転移性脳腫瘍，脳炎，脳膿瘍比較した報告では，ベンゾジアゼピン系薬剤，コ

第 109 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2013 年 5 月 23〜25 日，会場＝福岡国際会議場・福岡サンパレスホテル＆ホール
総会基本テーマ：世界に誇れる精神医学・医療を築こう：5 疾病に位置づけられて教育講演：せん妄の診立てと治療

座長：内村直尚（久留米大学医学部神経精神医学講座）

教 育講 演：せん妄の診立てと治療

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ルチコステロイドのいずれもせん妄出現群と非出ある．術前の natural killer（NK）細胞活性と術現群との間の投与患者割合に差は認められなかっ

後せん妄との関連はかつて否定されたが14），最近たが，オピオイド投与患者割合は 31％（208/667のわれわれの研究では，入院翌朝と翌々日朝との例）に対して 21％（243/1,156 例）と有意にせん

間の NK 細胞活性の変化がその後のせん妄発生の妄出現群に多かったという4）．

予測指標となることを報告している6）．これは，実臨床では，前述のように明瞭な原因を特定で炎症反応物質の推移が上向きか否かが，せん妄発きるせん妄患者もいるが，いくつかの因子が複合生のバイオマーカーとして有用である可能性を示的に作用しているのだろうと推定せざるをえない唆している．

症例も少なくない．病前には異常に気付かれなくても，頭部 MRI で加齢性変化が明瞭に存在する症Ⅱ．せん妄の診断例にしばしば遭遇する．関連して，最も知られた確定診断には DSM ないし ICD を使うのが一般

危険因子は，せん妄の既往（オッズ比 4.1），70 歳的であろう．DSM Ⅳから DSM 5 への移行に際

以上の高齢（オッズ比 3.2）
，術前に存在した認知しては，診断項目の筆頭に挙げてきた conscious-機能障害（オッズ比 2.2）である ．この他，せんness（意識）の障害を，attention（注意）および10）

妄リスクを増大させる背景・素因，入院中に発生awareness（認識すること，意識）の障害に置きする直接的な誘因，増強因としての環境因子と換えている．日本の精神科医が軽度の意識障害といった視点から種々の危険因子が特定されてい認識する状態を指していると考えられるが，このる ．

「意識障害」
は繊細な意識水準をあまり気にしない

13）

臨床場面でのせん妄の原因・誘因を神経科学の他科の医師との会話の中で噛み合わないことがあレベルでみると，神経伝達物質の異常，酸化代謝る点を鑑みれば，概念の曖昧さを排した今回の変の減少，信号変換異常，血液脳関門の透過性変化，更は理解できるようにも思われる．意識水準の動内分泌異常，炎症反応の亢進といったことが推定

揺を認知や知覚の障害と入れ替えて次項目に挙げされ，検討が続いている．最終経路としてコリンたのも今回の変更に際して目を惹く．DSM 5 草作動系の抑制方向への異常が推定されているが，案の段階ではこの変更はなかったことから，そのせん妄予防のランダム化臨床試験（RCT）でコリ後の現場からの意見がこの順序の変更を促したのンエステラーゼ阻害薬がことごとく無効であったではないかと推測している．いずれにしてもこれことから，予防的観点で機序に迫るには別の視点までの日本の臨床現場の精神科医のせん妄に対すで探る必要があるだろうと考えている．

る理解・概念に大きな変更を迫るようなものでは加齢や血管周囲腔の増加とともに血液脳関門のない．

透過性が変化することは脳画像において捉えられており，炎症反応亢進の機序と併せて興味深い．

Ⅲ．せん妄の予防

様々なサイトカインはせん妄予測のバイオマー

認知障害の発見と治療のための認知機能とせん

カーとして関心を集めてきたが，結果は一致しな妄のスクリーニング，良質の睡眠の確保のためのい．Insulin like growth factor 1 も同様である．

非薬物療法的な睡眠の促進，騒音の低減，低照度最も一致した結果が出ているのは血清 CRP 高値の照明の使用，常時照明の回避，正常な睡眠覚醒とせん妄発生との関連で，Mini Mental State

サイクルの維持，薬の副作用を最小化するためのExamination（MMSE）スコア高値と CRP 低値が薬の総数（種類）の制限，鎮静剤・ベンゾジアゼせん妄からの回復に関連したといった報告 や，

ピン系薬剤・抗コリン薬・オピオイドの回避ある

人工呼吸下では procalcitonin と CRP 高値がせん

いは慎重投与，電解質異常・脱水防止のための水妄や昏睡の遷延に関連したといった報告 などが分出納の管理，生化学スクリーニング，コミュニ

11）

12）

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ケーション・見当識の改善のための定期的な言語推奨されているにとどまり，現場の医療者のニー的意思疎通，感覚入力の過小・過剰の改善，視聴ズとは程遠い観がある．

覚障害のスクリーニングと対策，適切な照明，昼

このような状況は，2005 年に米国食品医薬品局

夜リズムのわかりにくい部屋の回避，低栄養・ビ（FDA）から「非定型抗精神病薬を高齢の認知症タミン欠乏の回避，アルコール依存者のビタミン患者の行動障害の治療に用いることはその死亡率

B 欠乏対策，アルコール離脱予防のためのアルの増加につながる」という警告が出されて萎縮

コール依存のスクリーニング，身体拘束の不使用ムードになったことと無縁ではない．

を推進するための身体拘束に関する手順整備，不幸い，せん妄治療の最初の RCT から時を経て動化の回避，床上安静の害の教育，カテーテルや2004 年に 2 つ目の RCT が報告されて以来，少し静脈ラインの使用制限，早期離床の手順整備，理ずつ質の高い研究報告が発表されるようになって学療法士による教育，セルフケアや日常生活活動いる．2010 年には，Devlin らおよび Tahir らにの実行，スタッフ教育など治療システムへの介

よって相次いでプラセボ対照の RCT で quetiap-入，適切なスタッフ配置，家族の協力といった非ine の有効性が報告された3,15）．初めて抗精神病薬

薬物療法的な予防アプローチは，これまでに網羅がせん妄の治療に貢献していることが高い水準でされている観がある ．
13）実証されたわけである．このような知見の蓄積の一方，薬剤による予防でプラセボ比較の有意性

中で，2011 年 9 月，厚生労働省から，quetiapine，を示したのは抗精神病薬，gabapentin，およびhaloperidol，perospirone，risperidone の適応外

melatonin である．前 2 者は副作用の可能性を勘使用について「処方を審査上認める」という通知

案すると，危険因子が揃っていても実際に予防投が出された．現実的判断である一方，製薬会社の与は躊躇すると思われる．一方，melatonin のよ

適応拡大のための治験意欲を削ぐ面もある．

1）

うな重篤な副作用リスクを伴わないものは，せん

現場では実際何が使われているか．2011 年 10

妄発生が強く予測される症例にはその投与が許容月から 2012 年 9 月の 1 年間，全国 33 の総合病院される，さらには推奨される方向になると推測しでせん妄に対する抗精神病薬投与の実態を前向きている．最近のわれわれのプラセボ対照の多施設に 検 証 し た7）． そ の 結 果，2,453 例 の う ち，ris-共同 RCT では，melatonin アゴニストの ramelt-peridone を投与された症例が 34％で首位であっeon が melatonin よりさらに良い成績を示した8）．

たが，quetiapine は 32％とそれに迫る勢いであった．Haloperidol は，内服できない場合の唯一の手Ⅳ．せん妄の治療段であるため，20％と第 3 位に位置していた（図せん妄の治療は，適応をもつ薬剤がないことか

1）．この研究の第一の目的は，総合病院におけるら，長年，現場の医師の経験に基づく裁量で行わ精神科医管理下では，せん妄に対する抗精神病薬れてきた．ようやく 1996 年にせん妄の治療に関すのリスクはそれほど高くないのではないかというる最初の RCT が実施され，抗精神病薬の有効性仮説検証であった．22 例（0.9％）に重篤な有害事が実証された．その唯一のエビデンスとその他の象が発生したが，その多くを占めた嚥下性肺炎観察研究などをもとに，1999 年に初めて米国精神（17 例）のうち 8 例以外は副作用の可能性が低く，医学会からせん妄の治療ガイドラインが示され2 番目に多かった心血管イベント（4 例）のうちのた ．わが国でも 2005 年に日本総合病院精神医学

1 例は再投与でその有害事象が再現されず副作用会からせん妄の治療指針が出され17），2006 年にはを否定されている（図 2）．副作用に限定すればカナダとオーストラリア，2010 年には英国からガ0.4％という結果であった．それに対して効果面でイドライン が提示された．しかし，治療の項目は，Clinical Global Impressions Improvement

は実質的には抗精神病薬の短期間使用が控えめに（CGI I）スコアの平均が 2.02（SD 1.09）と著明な

2）

16）

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改善の水準で，54％の症例が 1 週間以内にせん妄後の RCT の成果の積み上げから生み出されるこ収束できていた．このように，適切な管理下では，とになるが，本稿では現時点でのアルゴリズム案

抗精神病薬はせん妄に対して著明な効果を示し，を提示する（図 3）．液剤のある risperidone や口リスクは非常に小さい実態が明らかになった．

腔内崩壊錠のある olanzapine は服用させやすいこ一方，mianserin や trazodone といった抗うつとが実務上有利である．最近報告されたこの 2 剤薬をせん妄の治療に用いることは日本ではよくみを直接比較した RCT の結果によると，70 歳以上られるが，国際的には一般的でない．それぞれ日では risperidone より olanzapine の方が優ったと本からの観察研究水準の報告が 1 報ずつあるのみのことである9）．しかし解析された対象患者数がである．総合病院のように即日の収束を期待され少ないことなどから結論的ではない．この 2 剤とる現場で，これらの薬剤が典型的なせん妄に奏効も，半減期が長いため，睡眠覚醒リズムの面からした経験は，著者にはない．典型的なせん妄の治は高齢者に不利になることがある．したがって，療の主役は抗精神病薬以外にないと考えるのが国

quetiapine や perospirone といった半減期の短い際的な標準である．

抗精神病薬を選択するのが理にかなっているよう

前述のとおり，抗精神病薬はプラセボより優に思われる．これら 4 剤は，薬力学的特徴や半減り，現場での成績も良いため，せん妄の治療に推期の差異が明瞭であり，現場での経験上もそれら奨できる．その使い分けについては，厳密には今を実感できる．現時点ではこの 4 剤の使い分けが重篤な有害事象 22例（0.9％）
嚥下性肺炎 17心血管イベント 4静脈血栓塞栓症 1
転倒頭部外傷 0転倒骨折 0
その他 0Others
HaloperidolAripiprazole
Olanzapine
Perospirone
Quetiapine
Risperidone
0
図1200400600

800

1，000
名

2011 年 10 月から 2012 年 9 月の 1 年間，全国 33の総合病院でせん妄に対して抗精神病薬を投与された 2,453 例の実態（文献 7 から改変引用）−

せん妄に対して抗精神病薬を投与された
2,453 例における重篤な有害事象の出現率（文献 7 から改変引用）
このうち副作用と考えられたのは 11 例（0.4％）であった．

せん妄

注射製剤
Haloperidol

図2

糖尿病の有無

＋/−

活動減少性

短半減期
Quetiapine

Perospirone

Aripiprazol

剤形の利Olanzapine−ODT

Risperidone−OS

EPSが出現しやすい人向き
図3

せん妄に対する薬物療法アルゴリズム案（文献 5 から引用）

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できれば他科からの期待に相応に応えられると思いって即座に症状が消褪するわけではない．まわれる．Haloperidol の注射製剤はいまだに必須でた，原因が不明瞭の場合も多く，原因薬剤を中止あるが，錐体外路症状（EPS）の出現のしやすさできない状況も少なくない．したがって，せん妄は嚥下性肺炎の危険性を上げたり，抗コリン薬の全般に効果が実証されている抗精神病薬による治併用を必要としてかえってせん妄が増悪したりす療が薦められることを説明する．

る可能性をはらむ．したがって，内服可能となり在宅の場合，特に家族に対しては，高齢者では次第 haloperidol から切り替えようとするのが現

嚥下性肺炎などに関連して若干死亡リスクが上昇

場的標準と思われる．

することが指摘されている旨を説明し，せん妄が消褪しない場合の暴力や事故のリスクを勘案しⅤ．せん妄診療の注意点て，家族が耐えうるかどうかも含めて薬物療法をせん妄診療においては特に，他科との連携や患実施するか選択してもらう．入院中のせん妄発生者・家族への説明が重要になってくる．他科との例では，他患への危害や迷惑といった問題も加わ連携を醸成する唯一の方法は，すぐ現場に足を運るため，その点も家族に十分説明して薬物療法へぶことである．そしてたいていの症例は 1 日で治の理解を得る．理解が得られない場合，家族に患めることである．さらに，その後も毎日の診察で者と泊まってもらい，実際に経験してもらうのが観察を継続し，副作用をモニターする．これは，効果的である．家族が脇にいることで安心して症

いくらチーム医療といっても，抗精神病薬の効果状が増幅されないこともあり，その場合は使用すも副作用も十分にわかっている精神科医にしかでる薬剤が少なくて済む利点も生じる．

きない．この単純な作業が，他科や病棟スタッフとの信頼関係の基本である．

お わ り に毎日夕方まで外来に追われて病棟回診はできな医学全般の立ち遅れた課題であるせん妄に対しいという現場もあろう．しかし，せん妄は在院日て，症状の捉え方や治療の主役である抗精神病薬数を延長するため，せん妄に対する適切な対処はの扱い方に精通している精神科医がリーダーシッ

それを防ぐ意味で病院経営にも貢献する．この点

プをとって臨床や教育を進めることで，研究も含を病院管理者に繰り返し強調して，精神科医が毎めた適切な方向への進展が期待できるものと思わ

日病棟の患者を十分診察できる時間を確保するこれる．とが重要である．
患者への説明は，本人の意識が比較的清明な時

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．に試みるが，家族の理解が重要である．せん妄の臨床像と，特に高齢者では頻繁に起こる精神症状であること，原因・誘因となっている器質因子，薬物・薬剤因子，環境因子について説明する．
家族には，楽観的なことは言わないようにする．特に認知症が背景に存在すると，治療に難渋

文献1）Al Aama, T., Brymer, C., Gutmanis, I., et al.：Melatonin decreases delirium in elderly patients：A randomized, placebo controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry, 26；687 694, 20112）American Psychiatric Association：Practiceすることは珍しくないこと，入院中のせん妄の出Guideline for the Treatment of Patients with Delirium.

現はしばしば生命予後不良の兆候であること もAmerican Psychiatric Association, Washington D. C., 1999

13）

必要に応じて説明する．
治療法については，身体疾患が原因ならその治療を，薬物・薬剤が原因となっているならその中止をするのが本質的であるが，そうしたからと（日本精神神経学会監訳：米国精神医学会治療ガイドライン―せん妄．医学書院，東京，2000）
3）Devlin, J. W., Roberts, R. J., Fong, J. J., et al.：Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients

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総合病院精神医学会治療指針 1．星和書店，東京，2005

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The Diagnosis and Treatment of Delirium

Kotaro HATTA

Delirium is a common condition, and is associated with adverse outcomes, including
increased morbidity, increased mortality, and increased health services utilization. However, nomedications against delirium have yet been approved. Thus, delirium is still unexplored not
only in the psychiatric field, but also in all medical services. In the review, delirium etiologies,
prediction, diagnosis, prevention, and treatment are outlined. Especially, future strategies ofprediction and prevention, and the evaluation of antipsychotics from a safety perspective, arepresented. On the basis of such points, a treatment algorithm is proposed.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：delirium, etiology, DSM 5, antipsychotics, prevention＞