（様式第１－１号）（創業者向け）
長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金申請書
令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様
所 在 地
名
称
代 表 者 名

令和４年度において、長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金の交付を受けたいので、下記のとおり提出します。
記
１

支援金申請額円

２

事業計画書

別紙１のとおり

３

補助対象経費内訳書

別紙２のとおり（添付書類）※提出書類に☑を入れること(1) 全ての申請者が提出する必要のある書類
住民票（申請日以前３カ月以内に発行されたもの）
誓約書（別紙３）(2)

特定の条件に該当する申請者が提出する必要のある書類（既に会社設立済の場合）履歴事項全部証明書（既に個人事業主として開業済の場合）税務署に提出した開業届の写し（創業支援金の申請をする法人以外の法人の役員に就任している場合）当該法人の履歴事項全部証明書

（別紙１）
事
１

業計画書

申請創業者の概要(1)法人名称及び代表者氏名・事業主名(2)代表者の住所（住所変更の予定がある場合は予定地を括弧書きで記載）(3)代表者の年齢

歳(4)法人所在地・開業の住所(5)連絡先（E-mail については添付ファイルを受け取れるものを記載）(6)設立・開業（予定）年月日(7) 役員等

住 所：
担当者名：
ＴＥＬ：
携 帯：
E-mail：令和
年月日※代表者と役員等全員（他の肩書きがある場合はそれを含めて記載ください。）(8)代表者の経歴(9)法人・個人事業の目的(10)自社の強み（自社アピール欄）(11)フランチャイズ制度の活用（いずれかに〇）有・無・「有」の場合、フランチャイズ制度にない独自の取組：(12)生計を維持するための、複業（パラレルワーク）等の有無（いずれかに〇）有・無（「有」の場合、以下のいずれかに〇）
・自 営
・就 職
・生計同一人の収入
・その他（）

２ 支援金を受けようとする事業について（１）事業の概要（２）補助事業を含む今年度のスケジュール【記載例】
令和４年６月：法人登記
９月中旬：機械装置購入
10 月下旬：従業員雇用
11 月上旬：自社ホームページ公開
11 月下旬：試作・販売
令和５年１月 31 日：補助事業完了（３）当事業の具体的内容①当事業が資する社会事業分野（該当するものに〇、複数選択可）（社会性）
地域活性化関連
過疎地域活性化関連
買物弱者支援地域交通支援社会教育関連
子育て支援
環境エネルギー関連
社会福祉関連困難を有する若者への教育・就労支援
その他（具体的に）②事業実施地域 （社会性）③解決しようとする地域課題の内容 （社会性）④事業実施地域における当該サービスの現状 （必要性）⑤地域課題への対処方法 （社会性）⑥この事業により実現する社会の姿 （社会性）（４）事業売上計画 （事業性）

①５年後までの計画（会計年度）
当年度
１年後期
間
Ａ売上高
Ｂ売上原価
Ｃ売上総利益(Ａ－Ｂ)
Ｄ販売費及び一般管理費
営業利益
（Ｃ－Ｄ）
従業員数
上記の人件費

２年後

３年後（単位：千円）
４年後
５年後②上記に係る売上高の積算根拠③上記に係る売上原価・販売費及び一般管理費の積算根拠（５）事業実施体制 （遂行能力）（６）本事業以外の資金調達先・調達方法 （遂行能力）（注１）変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載すること。
（注２）項目によって、任意の様式の別紙で記載することも可とする。
（この場合は、該当項目に別紙記載である旨を記載すること）

（別紙２）
補助対象経費内訳書（単位：円）
経費区分

内容及び積算根拠

事業に要す

補助対象経

創業支援金

支援金以外のる経費

費

充当額

調達方法

人件費
店舗賃借料
設備費
原材料費
知的財産権等関連経費
専門家経費
旅費
外注・委託費
広報費
その他
合計※他の補助金を併用する場合は、下記も記載すること。
補助金名
実施機関

連絡先

（注１）上記の項目を満たしていれば、任意の様式でも可とする（注２）「事業に要する経費」は消費税及び地方消費税込みの金額、「補助対象経費」及び「創業支援金充当額」は消費税及び地方消費税抜きの金額を記載すること。
（注３）「創業支援金充当額」は、各費目の「補助対象経費」の２分の１以下とし、合計額を申請書の創業支援金申請額とすること。（最高 2,000 千円）

（別紙３）
誓約書
令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様
所 在 地
名
称
代 表 者 名印

令和４年度長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金を応募するにあたり、当社（個人である場合は私、法人である場合は当法人）は、以下のチェックした項目について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
□１ 暴力団等排除に関する下記事項のいずれにも該当しません。
（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき□２

本応募書類に記載した事業を実施するにあたっては、適用される関係法令を遵守します。

３ 居住地に関する下記事項のいずれかに該当します（該当事項にチェック）□（１）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金への応募時点で長野県内に居住しています。
□（２）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金へ応募するにあたり、支援対象事業の実施期間の完了日までに長野県内に居住することを予定しています。

（様式第１－２号）（Society5.0 関連業種等付加価値の高い産業分野において事業承継又は第二創業する者向け）
長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金申請書
令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様
所 在 地
名
称
代 表 者 名

令和４年度において、長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金の交付を受けたいので、下記のとおり提出します。
記
１

創業支援金申請額円

２

事業計画書

別紙１のとおり

３

補助対象経費内訳書

別紙２のとおり（添付書類）※提出書類に☑を入れること(1) 全ての申請者が提出する必要のある書類
新・旧経営者の住民票（申請日以前３カ月以内に発行されたもの）
個人：直近の確定申告書及び青色申告決算書（収支内訳書）

法人：直近の貸借対照表および損益計算書
誓約書（別紙３）(2)

特定の条件に該当する申請者が提出する必要のある書類（法人の場合）履歴事項全部証明書（個人事業主の場合）税務署に提出した開業届の写し（創業支援金の申請をする法人以外の法人の役員に就任している場合）当該法人の履歴事項全部証明書

（別紙１）
事
１

業計画書

申請創業者の概要(1)法人名称及び代表者氏名・事業主名(2)代表者の住所（住所変更の予定がある場合は予定地を括弧書きで記載）(3)代表者の年齢

歳(4)法人所在地・開業の住所(5)連絡先（E-mail については添付ファイルを受け取れるものを記載）(6)（事業承継の場合）
被承継者の名称、代表者名
事業承継（予定）年月日

住 所：
担当者名：
ＴＥＬ：
携 帯：
E-mail：
法人等名称：
代表者名 ：
承継者と被承継者の関係：
令和年月日(7) 役員等※代表者と役員等全員（他の肩書きがある場合はそれを含めて記載ください。）

旧代表者：(8)代表者の経歴新代表者：(9)法人・個人事業の目的(10)自社の強み（自社アピール欄）(11)フランチャイズ制度の活用（いずれかに〇）有・無・「有」の場合、フランチャイズ制度にない独自の取組：(12)生計を維持するための、複業（パラレルワーク）等の有無（いずれかに〇）※法人は回答不要

有・
無（有の場合、以下のいずれかに〇）
・自 営
・就 職
・生計同一人の収入
・その他（）

２ 支援金を受けようとする事業について（１）事業の概要（２）補助事業を含む今年度のスケジュール【記載例】
令和４年６月：法人登記
９月中旬：機械装置購入
10 月下旬：従業員雇用
11 月上旬：自社ホームページ公開
11 月下旬：試作・販売
令和５年１月 31 日：補助事業完了（３）当事業の具体的内容①当事業が資する社会事業分野（該当するものに〇、複数選択可）（社会性）
地域活性化関連
過疎地域活性化関連
買物弱者支援地域交通支援社会教育関連
子育て支援
環境エネルギー関連
社会福祉関連困難を有する若者への教育・就労支援
その他（具体的に）②事業実施地域 （社会性）③解決しようとする地域課題の内容 （社会性）④事業実施地域における当該サービスの現状 （必要性）⑤事業で活用する未来技術（該当するものに〇）ＡＩ（人工知能） ＩｏＴ ５Ｇ クラウドコンピューティング ビッグデータ
自動運転 ロボット ドローン ＶＲ／ＡＲ キャッシュレス ブロックチェーン
戦略的イノベーション創造プログラム（ＳＩＰ）の研究開発成果を活用する技術⑥地域課題への対処方法及び未来技術の活用方法 （社会性）⑦この事業により実現する社会の姿 （社会性）（４）事業売上計画 （事業性）

①５年後までの計画（会計年度）
当年度
１年後
期
間
Ａ売上高
Ｂ売上原価
Ｃ売上総利益(Ａ－Ｂ)
Ｄ販売費及び一般管理費
営業利益
（Ｃ－Ｄ）
従業員数
上記の人件費

２年後

３年後

４年後

（単位：千円）
５年後②上記に係る売上高の積算根拠③上記に係る売上原価・販売費及び一般管理費の積算根拠（５)事業実施体制 （遂行能力）（６）本事業以外の資金調達先・調達方法 （遂行能力）（注１）変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載すること。
（注２）項目によって、任意の様式の別紙で記載することも可とする。
（この場合は、該当項目に別紙記載である旨を記載すること）

（別紙２）
補助対象経費内訳書（単位：円）
経費区分

内容及び積算根拠

事業に要す

補助対象経

創業支援金

支援金以外のる経費

費

充当額

調達方法

人件費
店舗賃借料
設備費
原材料費
知的財産権等関連経費
専門家経費
旅費
外注・委託費
広報費
その他
合計※他の補助金を併用する場合は、下記も記載すること。
補助金名
実施機関

連絡先

（注１）上記の項目を満たしていれば、任意の様式でも可とする。
（注２）「事業に要する経費」は消費税及び地方消費税込みの金額、「補助対象経費」及び「創業支援金充当額」は消費税及び地方消費税抜きの金額を記載すること。
（注３）「創業支援金充当額」は、各費目の「補助対象経費」の２分の１以下とし、合計額を申請書の創業支援金申請額とすること。（最高 2,000 千円）

（別紙３）
誓約書
令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様
所 在 地
名
称
代 表 者 名印

令和４年度長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金を応募するにあたり、当社（個人である場合は私、法人である場合は当法人）は、以下のチェックした項目について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
□１ 暴力団排除に関する下記事項のいずれにも該当しません。
（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき□２

本応募書類に記載した事業を実施するにあたっては、適用される関係法令を遵守します。

３ 居住地に関する下記事項のいずれかに該当します（該当事項にチェック）□（１）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金への応募時点で長野県内に居住しています。
□（２）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金へ応募するにあたり、支援対象事業の実施期間の完了日までに長野県内に居住することを予定しています。