農地法第３条第１項の規定による許可申請書
年
幌延町農業委員会

会長

月日

様
譲渡人（貸主）住所

職

業

氏

名

印
○

生年月日
譲受人（借主）住所

職

業

氏

名

印
○

生年月日
法人の場合は、主たる事務所の所在地、業務の内容、名称及び代表者の氏名
農地（採草放牧地）について、所有権（地上権、永小作権、質権、使用貸借による権利、賃借権、経営委託による権利その他の使用及び収益を目的とする権利）の移転（設定）の許可を受けたいので、農地法第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
記
１

許可を受けようとする土地の表示及びその状況
地
所

在地

目面番
登記簿 現況

所有者の氏名又は名称 所 有 権 以 外 の 使
用 収 益 権 が 設 定
さ れ て い る 場 合
現所有者が登記簿
積

田
畑計

農地計
採 草放牧地２

権利を移転（設定）しようとする理由(１)

譲渡人（貸主）(２)

譲受人（借主）と異なる場合には、 権 利 者 の 氏 権 利 の名 又 は 名 称種類
その氏名又は名称

(㎡)

〔〕

〔〕

３

権利を移転（設定）しようとする契約の内容
契約の種類

土 地引渡 しの時
期
年

注

月日

対価、賃料等の額[10アール当たりの額]

資金調達の方法

その他

円]

[

資金調達の方法が農業経営基盤強化資金ほか制度資金の借入れによる場合は、その資金名及び借入予定額を記載すること。
また、賃貸借契約の場合には、その他の欄に契約期間を記載すること。

４

権利を取得しようとする者又はその世帯員等（住居及び生計を一にする親族（療養、就学等により一時的に住居又は生計を異にしている親族を含む。）並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいう。以下同じ。）が、現に所有し、又は使用収益権を有する経営地の状況（農地法第３条第２項第１号・第５号関係）

農地面積 (㎡)田畑

自 作 地 ①②
畑

所
有

採草放牧地
面積
(㎡)

樹園地

貸 付 地

地
所

在地

番地

目

面

積

状況・理由

(㎡)

登記簿 現況
非耕作地

農地面積 (㎡)使用 借 入 地 ③
収益
権 貸 付 地を有す
る
土地
非耕作地

田

畑

樹園地

採草放牧地
面積
(㎡)
④

畑

所

在地

番地

目

登記簿 現況

面

積(㎡)

状況・理由

農地面積計(㎡)
経営地合計 ⑤＝①＋③
備

採草放牧地面積計

(㎡)

⑥＝②＋④

経営地面積合計

(㎡)

⑤＋⑥

考

注１

「自作地」欄、「貸付地」欄及び「借入地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載すること。

２「非耕作地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載すること。

３「備考」欄には、貸付地がある場合はその許可年月日及び現在貸し付けている理由を記載すること。

５

権利を取得しようとする者及びその世帯員等の大農機具及び家畜の所有状況並びに農作業に従事する者の状況（農地法第３条第２項第１号関係）(１)

作付(予定)作物及び作物別の作付面積
田畑

採 草放牧地

樹園地

作付（予定）作物
権利取得後の面積(２)(㎡)

大農機具又は家畜種類数量確保しているもの
導入予定のもの

所有

リース
所 有
リース

（資金繰りについて）(３)ア

農作業に従事する者の状況
権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴

イ年、農業技術修学歴年、その他（世帯員等その他常時雇用している労働力（人））ウ

現在：人（農作業経験の状況：）

増員予定：

人（農作業経験の状況：）

臨時雇用労働力（年間延人数）エ

現在：人（農作業経験の状況）

増員予定：

人（農作業経験の状況：）

アの個人として権利を取得しようとする者、イの世帯員等その他常時雇用している労働者及びウの臨時雇用労働者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定し、又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間

注１「大農機具」とはトラクター、耕運機、自走式の田植機、コンバイン等を、「家畜」とは牛、豚、鶏等をいう。

２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ （融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載すること。

６

信託の引受け該当有無（農地法第３条第２項第３号関係）信託の引受けによる権利の取得
注７

有

無

該当するものを○で囲むこと。

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（農地法第３条第２項第４号関係）
農作業に従事する者の氏名

年齢

主たる

権利取得者

農作業への職との関係

年間従事日数業

備考（本人又は世帯員等）（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合に○を記載すること。

８

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）（農地法第３条第２項第５号関係）
次の事項のいずれかに該当する場合は、該当するものにレ印を付すこと。
□

権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。

□

権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下らないものである。

□

本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。

注１

農地法施行令第２条第１項第１号又は同条第２項各号に該当する法人は記載不要

２「所要の面積」とは、２ヘクタールとする。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は、当該面積とする。

９

転貸が認められる場合への該当の有無（農地法第３条第２項第６号関係）
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（以下「賃借人等」という。）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合（転貸する場合）には、次の事項のうち該当するものにレ印を付すこと。
□

賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培することをいう。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。

（表作の作付内容：□、裏作の作付内容：）

農地所有適格法人の常時従事者である構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

10

周辺地域との関係（農地法第３条第２項第７号関係）
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響を確認するため、次の事項のうち該当するものを○で囲むこと。
(１)

地域の水利調整への参加：

参加

(２)

農薬の使用状態：(３)

地域の共同防除活動への参加：

参加

不参加

(４)

遺伝子組換え作物の栽培予定：

あり

なし

(５)

５の作付（予定）作物の栽培：

連作

一部連作

(６)

(５)で、連作又は一部連作に○を付した場合には、当該農地及び周辺農地への土壌

農薬使用

不参加
減農薬

該当なし
無農薬
該当なし

輪作

障害等の影響を回避する方法について記載すること。

(７)

この権利移転に関して、周辺農家等との話し合いをした事項又は話し合いをする予定の事項について、その内容を記載すること。

（記載要領）
１

申請者の氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署する場合は、押印を省略することができること。

２

法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書を添付すること。
ただし、独立行政法人及び地方公共団体の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書の添付は不要とする。

３

申請書は３部提出すること。ただし、申請人が２人を超える場合は、その超える人数に相当する数の申請書を加えること。

４

権利を取得しようとする者が農地所有適格法人の場合は、別紙１を添付すること。

５

農地法第３条第３項の規定により、農地所有適格法人以外の法人等が使用貸借又は賃貸借の申請を行う場合は、別紙２を添付すること。

６

申請の際には、許可を受けようとする土地の登記事項証明書（１部）を提出するほか、次の表の左欄に掲げる場合には、それぞれ同表の当該右欄に掲げる書類又は図面を提出すること。

農業協同組合又は農業協同組合連合会が経営委託により権利を取得するとき。

付表１

経営委託に係る権利設定調書（２部）

農地法施行令第２条第２項第３号に該当するとき。

付表２

乳牛等の飼育法人関係権利移転（設定）調書（２部）

上記以外の場合で農地所有適格法人以外の法人（農地法第３条第３項の規定の適用による申請者を除く。）が権利を取得するとき。
地下・空間を目的とする地上権を取得するとき。
許可申請地が信託財産のとき。

付表３

一般法人関係権利移転（設定）
調書
（２部）

付表４

農地中間管理機構が農地所有適格法人に農業経営基盤強化促進法第７条第１項第３号に掲げる事業に係る現物出資を行うため所有権を移転するとき。

付表６

地下・空間を目的とする地上権設定（移転）調書（２部）
信託財産に係る権利移転（設定）調書（２部）
農地所有適格法人への出資・持分譲渡調書(２部）

所有権以外の権原に基づいて事業に供されている農地等につき、その者以外の者が所有権を取得しようとするとき。
農業協同組合又は農業協同組合連合会が使用貸借による権利又は賃貸借による権利を取得するとき。
権利取得者が景観整備機構であるとき。

付表７

単独申請をするとき。

一筆の土地の一部について権利移転（設定）しようとするとき。
賃借権若しくは使用貸借による権利を譲渡し、又は転貸しようとするとき。

付表５

貸借権等に基づき事業に供されている農地等の権利移転調書（２部）
農業経営規程及び農協法第11条の50第３項又は第６項の規定による手続きを証する書面（２部）
景観法第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面（２部）
判決書、認諾調書、裁判上の和解調書、家事審判書、家事調停調書、民事調停調書（判決書又は審判書にあっては、判決確定証明又は審判確定証明が添付されているものに限る。）、競売調書、公売調書又は遺言書、遺言検認書、遺言公正証書若しくは遺言確認書の謄本（１部）
その土地の特定に必要な実測図 （４部（申請人が２人を超える場合は、その超える人数に相当する数を加えた部数））
所有者の承諾書（１部）

付表１
経営委託に係る権利設定調書
受託する農協（連合会）名

委 託 者
氏
名
委託者の資
格 組合員
委託申込
年 月 日

組合員と同一世帯
年月

住所が非組合員 (組合の地区内

契 約 の日 期
間年年

地区外)
月
月日から日まで

委 託 理 由
委託契約の内容
受託農業経営の形態 田
田

経
受営

託地

農業

大農
機具
家畜の保有状
況作・畑

申

請

地

申

請

時

作・田畑作・酪
畑

㎡

農・混計
㎡

同採草放牧地
㎡㎡

畜

名 数量

雇

い 臨 時 雇 い計機具

名 数量 機具

名 数量 家経労営の働況協 （連 合 会） 職 員

専 任 職 員力の状

農状
況兼 務 職 員

農
その農
その常

従人

他人

従人

他人人人

受託農業経営に係る一部の作業を農業者等に委託する場合はその内容

注 この表のほか、受託規程及び受託に関する決議書を添付するとともに、必要に応じ事業計画書及び予算書を添付すること。

付表２
乳牛等の飼育法人関係権利移転（設定）調書(１) 名称１(２) 組 織 の 種 類

法(３) 事 業 の 内 容人

(４) 議 決 権 を 有 す る 地方公共 農協名 農協連合 農林大臣
会
名 指定者名
議決 者 又 は 基 本 財 産 団 体 名
権又 拠 出 者 の 名 称は基本財 議 決 権 の 数 又 は産の 基 本 財 産 の 額
数量の概一般社団法人要 (５) 設 立 年 月 日

一般財団法人年

議決権又は基本財
産計

月日

２事業計
画
３
資金計
画

(１) 事 業 費 及 び内 訳

畑

４事

(１) 申
土
地 申

地

請

時

採草放牧地 附
㎡

地

計

㎡

㎡
㎡

(２)

法

常雇い、臨時雇い人 の 職 員労 人数
働力 従 事 日 数
施(３) 施設及び大農機具保有状況状

実

乳況 (４) 乳牛等の飼育 供 給 牛状
況注

帯画

計

業の請

(２) 資 金 調 達 計

人 延べ人

日日

日

乳

牛 肉 用 牛

牛 肉 用 牛頭

計頭

委 託 牛頭頭

１

１法人の概要の欄の「(２)組織の種類」は該当事項を○で囲むこと。

２

１法人の概要の欄の「(４)議決権又は基本財産の数量」には、一般社団法人の場合は議決権、一般財団法人の場合は基本財産について記載し、次の事項のいずれかを満たしていることを証する書面を添付すること。
(１)

その行う事業が本事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団

法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権総数の４分の３以上を占めること。
(２)

地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社

団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人
３

４事業の実施状況の欄は申請時の状況を記載すること。

４

この表のほか、必要に応じて事業計画書、業務規程等の参考資料を添付すること。

付表３
一般法人関係権利移転（設定）調書
１ 名称
(１)

(２)

(３)

(４) (５)

(６)

(７)

(８)

(９)

２ 組織の種類 地方公 農協（連 森林組合 学校 医療 社会福 高速道 その他 その他
共団体 合会を含 （連合会 法人む。）を含む。）

法人

祉法人 路株式 の公益 の法人
会社
法人

３ 事業の内容

４ 申請の目的

５ 事業計画(１) 事 業 費 及 び 内 訳(２) 資 金 調 達 計 画

６ 資金計画(１) 決議年月日
７ 事業執行決
議の内容

年月日(２) 決 議 方 法 議会、総会、理事会、役員会、長の決定(３) 決 議 内 容

土地の権利取得のみ
土地の権利取得及び事業事業のみ

注 １ ２組織の種類及び７事業執行決議の内容の(２)及び(３)は該当事業を〇で囲むこと。
２ ３事業の内容の欄には法人の主要な業務を記載すること。
３ この表のほか、必要に応じて業務方法書、事業計画書、業務規程、予算書、資金貸付証明書の写しその他参考資料を添付すること。

付表４
地下・空間を目的とする地上権設定（移転）調書

１(１) 氏 名 又 は 名 称

権得
利取者(２) 職業又は事業の内容

２ 申 請 の 目 的
３ 事業計

画

４ 許可申請地以外の土地に係る事業計画の状況(１) 事業費及びその内訳 (２) 資 金 調 達 計 画
５ 資金計

画

６ 許可申請地に係る権利設定（移転）に伴う制限と利用計画
７ 許可申請地、周辺の土地及び施設に対する被害防除措置
８ 権利設定（移転）に伴う利害関係人との調整措置の内容
９ 事業実施に関する関係法令の許認可の状
況注 １ ４許可申請地以外の土地に係る事業計画の状況の欄には、申請地の権利取得と併せて権利取得する他の土地の利用状況又は現況地目等を記載すること。
２ ８権利設定（移転）に伴う利害関係人との調整措置の内容の欄には、利害関係人ごとにその利害関係の内容及び協議成立した事項を記載すること。
３ この表のほか、許可申請土地について第三者が使用収益する権利又はこれを目的とする権利を有しているときは、その権利者の同意書、その他利害関係人の同意を得ているときは、それを証する書面及び権利取得者が法人の場合は定款、寄附行為及び法人登記簿を添付するとともに必要に応じ、参考資料を添付すること。

付表５
信託財産に係る権利移転（設定）調書
譲受（借受）人氏
名
信 託 事 業 の 農業協同組合の農地等の信託事業・農種
類 地中間管理機構の農地信託等事業
受

託者

名

市 田町村 畑

許可申請地の所在

承 認年月日年 月 日㎡ 農地の計㎡

及び面積申請目

的 一時使用貸借・所有権の移転・賃貸借

信
託
契
約の内
容

種信託
財産売渡し（貸付け）のために採った処
置相手方選定のため公告した年月日

選

選定

定
内
容

類 売渡し・貸付運用・売渡し貸付運用

委託者氏名
契約年月日
期

申込者

間

信
託
農業委員会へ通年 月 日 知した年月日
年 月 日
条
年
月日から
件
年月日まで

順

位

氏

名

農業 意 見 照 会 年 月 日
委員会の意見受（借受）
年 月 日 買申込
期間

年

年
年

月 日 意見決定年月日

売買価格
(借 賃)

円 賃貸借(使用貸借)
期
間

月 日から月 日まで

年 月 日

理 事 会 の決定年月日

理由

契約条
件

採草放牧地

年 月 日
年
年月 日から月 日まで

注 １ 信託事業の種類の欄の「農業協同組合の農地等の信託事業」とは農業協同組合法第10条第３項の信託の引受けの事業をいい、「農地中間管理機構の農地信託等事業」とは農業経営基盤強化促進法第７条第１項第２号に掲げる事業をいう。
２ 承認年月日の欄は、信託規程又は事業規程の承認を受けた年月日を記載すること。
３ 申込者の順位の欄は、農業協同組合又は農地中間管理機構の理事会の定めた順位を記載すること。

付表６
農地所有適格法人への出資・持分譲渡調書
出 資 者 名

農地所有適格法人名許可申請地の市町

田

㎡ 農地

計

㎡

所在及び面積村

畑㎡ 採草放牧地㎡

出 資 に 係 る そ の 他 の 土 地 地目：

㎡

出資の内
容

円

土地の評価額土地の利用方法
口 農地所有適格法人に（円） 占める持分の割合付与される持分
譲

渡 期

間

譲渡相年月 ～年月（年間）持分の手方 譲 渡 す る 持 分 譲渡の対口の価円（円）

譲渡の内容合計

注 １ 出資に係るその他の土地の欄は、本申請に際して現物出資を行う農地又は採草放牧地以外の土地がある場合に、その地目及び面積を記載すること。
２ 土地の利用方法の欄は、当該事業の対象農用地等の利用目的を記載することとし、農業用施設の用に供する場合は、その具体的な用途を記載すること。
３ 「土地の評価額」は、原則として「譲渡の対価」の合計と一致し、「付与される持分」は、「譲渡する持分」の合計と一致すること。

付表７
賃借権等に基づき事業に供されている農地等の権利移転調書
１

権利取得者の氏名又は名称

２
許可

許 可 申 請 地の利

用者

住所

氏名又は名称申法

請地令名

権 利 の 種 類の利用者の利用の状

権

限期

農地法、農業経営基盤強化法、その他（）

賃借権、使用貸借権、その他の権利（）間況等年月日から年月日まで

許可又は公告許可（公告）

等 の 年 月 日

年月日付け

第年月日ころから自ら耕作等を当該農地等を申開始する時期

請者自ら耕作等利用者の離作の事業に供するの意向及び申ことができる事

請者自ら耕作由等を行うことが号できる事由等
注「利用者の離作の意向及び申請者自ら耕作を行うことができる事由等」欄は、次の事
項等における利用者の意向等から申請者が申請時から遅くとも１年以内に耕作が可能となる事由を詳細に記載すること。
１

農業経営基盤強化促進法による利用集積計画により賃借権等が設定されている土地は、利用集積計画の賃貸借期間の終了時期と申請者の耕作開始時期との関係等

２

農地法又はその他の法令等による賃借権等が設定されている土地は、更新をしない旨の通知（期間の定めのある賃貸借の場合に限る。）又は合意解約の時期及び引渡しの時期等

３

契約の終了に当たり、知事の許可を得ている場合には、当該許可の許可年月日及び許可番号

別紙１
農地所有適格法人としての事業等の状況（農地法第２条第３項関係）
１－(１)

事業の種類
農区業

分
生産する農畜産物

関連事業等の内容

左の農業に該
当しない事業の内容

現在（実績又は見込み）
権利取得後（予定）
１－(２)

売上高

年（千円）
度

農業

左 の 農 業 に 該
当 し な い 事 業

３年前の年度（実績）

前々年度（実績）
前 年 度 （ 実 績 ）申請日の属する年度（実績又は見込み）
翌年度（見込み）
翌々年度（見込み）
注１「１－(１)

事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50パーセントを超えると認められるものの名称を記載すること。
なお、いずれの農畜産物の粗収益も50パーセントを超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載すること。
２「１－(１)(１)

事業の種類」の「関連事業等」とは、次に掲げる事業をいう。

耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業

ア

農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工イ

農畜産物の貯蔵、運搬又は販売

ウ

農業生産に必要な資材の製造

エ

農作業の受託オ

農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇

活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供

３(２)

農業と併せ行う林業(３)

農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業「１－(２)

売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左 の農業に該当しない事業」欄に記載すること。
「３年前の年度（実績）」から「前年度（実績）」までの欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合には空欄）、「申請日の属する年度（実績又は見込み）」から「翌々年度（見込み）」までの欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載すること。

２

構成員すべての状況(１)

農業関係者（権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農協、投資円滑化法に基づく承認会社等）
構成員が個人の場合は次のいずれかの状況

氏 名 又 は

議 決 権

名の称

農地等の提供面積数
権利の種類

農業への年間従事農作業委

(㎡)

日数

託の内容

積

直近実績

面

議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：日見込み(２)農業関係者以外の者（（１）以外の者））

氏 名 又 は

議 決 権

名の称

数

議決権の数の合計
農業関係者
以外の者の議決権の割合

注１

農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社・承認組合（以下「承認会社等」という。）が法人の構成員に含まれる場合には、「氏名又は名称」欄にはその承認会社等の株主の氏名又は名称を、「議決権の数」欄には株主ごとの議決権の数を記載すること。
複数の承認会社等が構成員となっている法人にあっては、承認会社等ごとに区分して株主の状況を記載すること。

２

農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「農地等の面積（㎡）」の「面積」欄には、構成員が農地中間管理機構に提供している農地等のうち、農地中間管理機構が法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記入すること。

３

次の書類を添付すること。
(１) 組合員名簿又は株主名簿の写し(２) 農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社等が構成員である場合には、当該承認会社等であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し（その有する議決権を記載したもの）

３

理事、取締役及び業務を執行する社員全ての農業への従事状況農業への年間従事日数
氏

名

住所

必要な農作業への役 職

年間従事日数
直近実績

４見込み

直近実績

見込み

重要な使用人の農業への従事状況

農業への年間従事日数
氏

名

住所

必要な農作業への役 職

年間従事日数
直近実績

見込み

直近実績

見込み

（留意事項）
４については、３の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載すること。
農地所有適格法人が、支店、支所、分場等の所在地において耕作又は養畜の事業を行うため農地又は採草放牧地に係る権利を取得しようとする場合には、申請書の４及び５の各事項について、法人全体に関するもののほか、支店、支所、分場等における該当事項についても記載 すること。

別紙２
使用貸借又は賃貸借に係る追加記載事項（農地法第３条第３項関係）

権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合又はその者若しくはその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、次の事項について記載すること。
１

適正な利用を確保するための契約条件の状況（農地法第３条第３項第１号関係）
本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他の適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うもの
であることを（確約します。・確約できません。）
注１
２

括弧内の該当するものを○で囲むこと。
当該条件が記されている契約書の写しを添付すること。
また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙（借主）は、その終了の日から○○日以内に、甲（貸主）に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、甲が原状に回復するために要する費用を乙が負担する。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当であること。

２

地域との役割分担の状況（農地法第３条第３項第２号関係）
地域の農業における他の農業者との役割分担について、担う予定の項目に レ印を付すこと。
なお、確約書等を締結している場合には、その写しを添付すること。
□

地域農業の維持発展に関する話し合い活動に参加する。

□貸付農地等が受益を受ける道路、水路、ため池等の共同利用施設を含む地域の共同利用施設の建設、維持管理等に関する取決めを遵守する。

□鳥獣害被害対策への協力を行う。

□

上記の役割を担うため、耕作又は養畜の事業に常時従事する役員のうち少なくとも１名をその任に当たらせる。

□地域において、中山間地域等直接支払制度における集落協定その他の協定等が締結されている場合には、その協定等の名称及び参加の意向について記載 すること。

３

その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名、役職名及び住所並びにその法人の行う農業への従事状況（農地法第３条第３項第３号関係）
(１)

氏名

(２)

役職名

(３)

住所

(４)

その者の農業への従事状況
その法人が農業（労務管理、市場開拓等も含む。）を行う期間：
年箇月

そのうちその者が当該事業に参画及び関与をしている期間：
年箇月（直近の実績）

年箇月（見込み）

そのうちその者が当該事業に参画及び関与をしている日数：
年日（直近の実績）

年日（見込み）