精 神経 誌 (2007)10
9巻 6号

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第10
2回日本精神神経学会総会

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画
人格障害の診断 と治療
狩 野

力 八 郎 (東京国際大学)<索引用語 :人格障害,重症人格障害,構造化,治療 目標,想像する能力><Keywords:per
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は じめ に下 にそれ らの違 いを述べ ることとす る.前者 は,｢さっ きの秘密 をいお うかね.なに,なんで も医学体系における疾病学 に基 づき症状 を把握 し疾ない ことだ よ.心で見 な くちゃ, もの ごとはよ く

患 を同定するのだか ら,答 えは医師が持 ってい る

見 えないって ことさ.かん じんな ことは,目に見ことになる.後者 は,疾病学の外か ら,非特異的えないんだ よ｣.これ はかの有名 な ｢星 の王 子 さcase‑ness) を重視 し,なぜ患者 は こに事例性 (ま｣の一節である.で は,心で見 るとはどの ようこにいるのか を考 えるのである.つ ま り,答 えはな ことか.辛抱す ることと同 じ時刻 に同 じ場所で患者が持 っているわけである.具体的 にい うと,会 い続 けるというきま りの 2つの手段 によって,第 1に,患者 は症状 による苦痛の解消 を求 めて受他者 は物で はな く自分 に とって意味のあるか けが診 しているだ けではな く, さまざまな受診動機 をえのない人 として見 えて くる と,キツネは教 えて持 っているので, それ らを理解 しようとす るのである.第 2に,適切な助言をして もうまく通 じなくれ る.
これ はまさに重い人格障害 を持つ人の治療 のポい ことがあるが,そうい うコ ミュニケーシ ョン不イ ン トを衝 いている言葉である.時間 と空間 に規全がなぜおきているのか を考 えるのである.いい定 された治療構造 (きま り) を設定 し, それ を辛かえると,診療状況 に対 する患者の適応機能 (あ抱強 く維持す るとい う治療者 の情緒的態度によっるいは適応の障害)や考 える力 (象徴能力) を考て,患者 とわれわれ は対象恒常性 に基礎付け られえるのである.人格の特性 は,対人関係の中に表た意味のある治療関係 を作 ることがで きる.

現 され るわけだか ら,動機や適応の仕方を考 えるとい うことは, まさに人格 を考 えることに他な ら

1 精神医学的評価の仕方 と人格の評価の仕方ないのである.第 3には,家族機能や社会機能 をまず,実際の精神科臨床で,われわれ臨床 医は理解する.

意図的か否か は別 として医学的評価 (記述精神医

以上の ようなアプローチによってかな り全体 的学的) と精神力動的評価 とい う 2つのアプローチに患者 を理解することがで きるが, ここで もうひをしていることを明確 にしてお きたい.ついで以とつ大事 なことは人格水準の評価である.筆者 は,教育講演

人格障害の診断 と治療

座長 :堀 口 淳 (島根大学医学部精神医学講座)

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教 育 講 演 :人格障害の診断 と治療

まず 2つの水準 に大別することが臨床的にみて役

5) 注 目を引 き,大切 に して も らお う とす るに立つ と考 えている.つまり,他者 と信頼関係を(やさしくした くなる). これはヒステ リー人格で,持てるような軽度の人格障害 と信頼関係をもつこ

自己顕示的,情緒過剰,小心なのである.とが難 しい重症人格障害である. この捉 え方 は,つぎに対応の仕方あるいは臨床家が取 るべ き基

Kernberg, 0.
5)の NP
O(軽症 に相 当),BPO,PPO (この 2つ は重症 に相 当) とい う人格構造

本的態度について説明する.

論 に準拠 している.

いる感覚 を保証す るために, よくなろうと努力 し

1) 強迫人格 :自分や状況 をコン トロール してこのことを念頭 において,つぎにいろいろな人ている側面 を認 める. これは自信や 自尊心の回復,

格特性は治療関係の中で どのように現れるか,そ困難 に積極的に取 り組む態度 を促進する.なぜなして治療者 はどのように対応す るかの基本的事柄

ら,患者はコン トロール感覚 を維持 したい と願 っについて述べ,そのあ と主 に重症人格障害の病理ているか らである.

や治療について概説する. ここでは,説明のため

2)依存人格 :丁寧 に,穏やか に,で きる こと

典型例 を簡略化 して述べるが,臨床家が出会 うでで きない ことを明確化する.患者 は相談関係の維あろう人格特性 を重視 してい るた め,必 ず しも持が保証 されれば, ある程度欲求不満 に耐 え,努ICD‑
10や DSM‑Ⅰ
Ⅴ‑TR と一致 させ てい ない こ力する.依存 さえ満たされれば何 とか しようとしとをお断 りしておきたい.ているか らである.

さらに人格障害 は軽度で も重症で も,その人格

3) 回避人格 :じっ くり傾聴 しなが ら,彼 らの特性 は,程度の差 こそあれ必ず他者 を情緒的 に巻問題解決に対す る誠実さや真剣 さを見出す.少 しき込むことを特徴 としているので,括弧内に治療で も自分の考 えを表出した らその妥当性 を評価す

者の特徴的情緒反応 を示 した.

る.患者 は自己不全感に悩みなが らも何 とか した
い と願 っているか らである.

2 治療関係における人格特性の表現 と対応

4) マ ゾキステ ィ ック人格 (最 も対 応 が難 しの仕方‑ 軽度の人格障害の場合い):目標 の設定が大切で,治療者 は苦痛 の消失

1)助言 をして もあれ これ理屈 っぽ く考 えこん

よりも,社会的機能の維持やそこにおける生 きがで しまう,愚図愚図 して結論を出せない (イライ■いを見出す努力 をす る.患者 は,根底 において自ラして くる). これは強迫的人格であ り,患者 は分 は誰 よりも愛 され る資格があると考 えているの

コン トロール感の喪失 により自信 を失っている.

である.

2)自分 自身 による判断や決定 を避 け,相手 に5) ヒステ リー人格 :治療 目標 の達成 には協力ゆだねる (突 き放 した くなる). これ は依存的人的なので, ほどよい暖かさと関心 を向けつつ,過格であ り,患者 は他者の援助な しではうまく機能度な賞賛 を与 える.患者 は,小心で, 自分 は人かしない,他者か らの拒否 を恐れている.

ら愛 される資格 はないと感 じている.

3) 引っ込み思案でオ ドオ ドし,話が弾 まない(叱 りつけた くなる). これは回避的人格であ り,

3 治療関係における人格特性の表現

患者 は恥 をかかされることを恐れ新 しいことを回避 している.
4)次々 に問題 を持 ち出 し, よ くなることを望‑重症人格障害重い人格障害 は,臨床家 を情緒的にだけでな く
その人の職業的同一性や自己評価 を揺 さぶるほどんでいないような態度 をとる (徒労感 と無力感).に巻 き込むのが特徴である.以下 に典型的なパ タ

これはマゾキスティック人格で,患者 は自分 よりーンを示す.

も他者の役に立 とうとす る, 自虐的世話役 といった振 る舞いを示す.

患者の受診のニーズには緊急性があるため,彼らは即座の満足 を求める. これに対 し医師は何 ら

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かの助言 をす ると,患者 は ｢先生 は役 に立 っていしか し内的 には誇大 的,か つ環境 に頼 ってい るる｣ とい うメ ッセージを伝 えるとともに要求 を募(退屈や虚 しさを感 じる). これはスキゾイ ド人格

らせ る.医師は,何 とか してあげようという気持で,秘 められた誇大的 自己像 をもつ.

ちにな り,助言な どを重ね る.すると患者 はさらに要求 をエスカレー トさせ るが,医師 はそれ らの要求 には完壁 に応 じられるはず もない.その際,医師の とる現実的態度 について,患者 は ｢先生 は41980年代 までの重症人格障害の病理 と治療Kernbergが,メニ ンガ‑精神療法研究 プロジ
ェク トの最終報告 を発表 したのが 1972年であ る.

自分 の気持 ちに応 じて くれ ない｣｢自分 を拒否 しここで,境界人格構造 に対す る表出的精神療法のてい る｣ と受 け止 めるのである. この文脈の中で有効性が主張 され,米国精神医学界 に多大 な影響

医師の中に も患者 に対 する批判的な気持ちが強 くを与 えた こ とが,重症人格 障害治療 の活性化 やなる と,患者 は自己破壊的行動 な ど不適切な振 る

1980年 の DSM‑ⅠⅠ
Ⅰにお ける人格障害 の リス トア

舞 いで反応す る. これ は ｢もっ とケア‑せ よ｣ とップにつなが ったのだが, もっ と重要 な こ とはい うメ ッセージだが, もはや医師 は ｢何 とか した

197
0年 ころ まで に現代 的な意味での重症人格 障

い,で もだめだ,私 は役 に立たない｣ と感 じ,無害 に関する理論 と技法が確立 した ことである.つ力感,無能力感,憤潜 に襲われ るのである.反対

まり,精神分析的対象関係論や集団力動論, シスに医師が もし患者の要求 に関心 を払わず助言 をしテム理論 に もとづいて, この病態 に対 して力動的ない場合 はどうなるであろうか.患者 は即座 に去入院治療,精神分析的精神療法,集団精神療法がってい くであろうが,医師の心の中には不快感,

97
0年代 は これ らの臨床試 み られた. そ して,1不全感,罪悪感が残 るであろう.

経験 に もとづ き理論 と技法が推鼓 された時代であ

これが典型的な治療関係パ ター ンだが,以下 にった. そこで明 らかになったのは,高度 に構造化

い くつかの重い人格障害の例 を述べる. この分類された治療設定が治療 において最 も重要な技法だ

は自己像 のあ り方の違 いに基づいている.カ ッコ

980年代 は, この基とい うことで あ る.つづ く 1

内は治療者 の情緒反応である.

本的な考 えに従 って多様 な治療法が試みられた.

1) 関心 を引 こう とし, 自慢 し,大 げさに訴 え

この動向は,米国における医療経済的な圧力 による,内省 しようとしないが,依存す る (批判,壁っていっそう加速 された.た とえば,短期入院治

蔑,無視 した くな る). これ は演技的人格で,ち痩,部分入院治療,精神分析的 (支持,表 出)精っぽけな自己像 をもっている.

神療法,家族療法,集団精神療法,認知行動療法,

2) 自分勝手 で,思 い込 みが強 く,賞賛 を当然

薬物療法 などである.の ことと期待 し, ほめ られない と ｢うつ｣や怒 り

この時点 までに明 らか になった重症人格障害病を示す (かわい くない,ず うず うしい,直面化す理の主要な問題 は今 もなお基本的な理解の仕方 をる と壊れ そ うではっき りい えない). これは, 自我々 に提供 している. それ らを要約すると次の よ

己愛人格 で,誇大的 自己像 を もつ.

うになると思 う.

3) すべて を支 えて欲 しい,愛情 のた めな ら自最 も主要な病理 は,対象喪失 と喪 の仕事 にかか

分 を傷つ けて もよい,不信感があ り不当な扱 いか

わ る能力 に制限があるとい うことであ る.｢不在ら自分 を守 らねばな らない とい う思い込 み, ひ ととい う空 白｣ に耐 えることが困難だ といいか えてりになれない,不可能 を可能 にす る魔術的な人 をもよい.具体的にあげると ;第 1に親密な状況 に求 めている (治療者 の反応 は典型例 として上記 し

脅 え,真 に自発的反応 を必要 とす る状況 を避 ける

たパ ター ンである). これ は境界人格 で,不安定(他者 との内的関係の深 さや安定性 に欠 ける),第な自己像 をもつ.

2に他者 との関係 において暖かさに欠 け,愛情対象へのアンビバ レンスに耐 えられない,第 3に分

4) あきらめ,破滅的,頼 らない,依存 を隠す,

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教育講演 :人格障害の診断 と治療

離 に耐 える力,罪悪感 に耐 える力,喪の仕事 を遂

た とえば,既存 の理論 を用いた場合,つ ぎのよう

行す る力 に欠 ける (病 的 うつが問題 になる),第な治療計画が立 て られ る.家族 に大 きな問題がな

4に自己概念の統合 の障害, 自己概念 と行動パ タ

く,全体的対象関係が成立 していれば,本人の能ー ンの不一致 といった自己の病理である.

力 を活用 して,洞察的精神療法が適用 され うるし,

治療技法的 にみ て重要 な事柄 は,Waldinger,

もし家族が混乱 していた り,対象関係が部分的なR.
∫.
6)
が1
98
7年 に ま とめた境 界例 に関 す る 8つ

水準 に とどまっていれば,支持的精神療法,家族の技法 によ く示 されてい る ;1) 安定 した治療 の療法,入院な どを用いる, といった考 え方である.

枠組 みを作 る (治療構造の設定 と維持),2)積極

いっぽう,社会構造 の流動性,離婚 や再婚が当的な態度,3) 患者 の憎悪 に耐 えること,4) 自己た り前のようになっていて まるでパ ッチ ワークの破壊行動 を満足 させ ない,5) 患者 の感情 と行動ような家族が増 えているといった家族構造 の多様との関連 をつける (言葉で表現する), 6) 行動化

化, もっ とも好 ましい治療 目標 は個 の自立 ･自律の阻止 (構造化,限界設定),7)今 ここでの脈絡で はな くむ しろ相互関係の形成で はないか とい うにお ける明確化 と解釈 ,8) 逆転移 の注意深 い観

意見 を目の前にす ると既存の理論 には限界がある察.といわざるを得 ない.つまり,現代 においては内外か らの予測で きないいろい ろな要因 を も考慮す

5 既存の理論の有用性 と限界る必要がある.われわれの臨床経験 に もとづ くと,

1990年代 にな り,重症人格 障害治療 は大 き く

われわれの概念化 を,既存の理論 だ けでな く,未変化 している.た とえば,入院治療 か ら外来設定

決定性 ･予測不能性 ･相互関係性 をも視野 に入れにお けるさまざまな治療法 を重視す るようになった ものへ と拡大す る必要があるように思われ る.

た こと,実証的な治療効果研究が一般化 した こと,

つ まり,われわれは,患者の精神機能 を考 える際生物学的研究が行われ始 めた ことな どである.すに,体質 ･素因や人格構造間 あるいは構造 内の葛なわち,治療が短期化,焦点化 していることであ

藤 とい う概念だ けでは現状 に対応 で きない.精神990年代 に登場 したる. それ を象徴 す るのが 1

は組織化 されるにしたがって予測性 は増大す るが,Lineman,M.に よる弁証 法 的行 動療 法 (DBT)

それで も ｢永続性 と変化｣ とい う過 程 す なわ ち

であ る.2000年代 に入 る と, この ような動 向 を｢自分 になる過程｣3)は進行す るわ けで,人格障害

ふ まえなが ら従来 の精神分析理論 と技法 をも活用の不安定性 に対 して この視点 は とりわ け必要だ とした新 しい様式の精神療法が生 まれてきた.それ

い えるか らである. こうした考 え方 にた って,覗が,Fonagy, P.ら1･2) に よ る MentalizationBasedPsychot
herapy (MBD)である.

在実施 されているいろいろな様式 の治療 に対応するような概念が必要 とされているのである.

このような歴史的変遷があるにして も,既存の理論や技法 は基本的準拠枠 を与 えて くれ る とい う

6 現代 における重症人格障害の治療戦略意味でなお役 に立つ と筆者 は考 えている.た とえと治療 目標

ば,Freud,A.の発 達 ライ ン,Erikson,E.
班.のでは,現代 において どの ような治療が望 ましい

ライフサイクル論 ,Blos,P.の段階特異性 と発達か とい うことが問題であるが, これ まで述べて きrnbe
rgの境界人格構造論, クラ課題 の研究,Keた ことや,最近 の重症人格障害治療 に関す る治療

イ ン学派 の 3つの positi
onな どで あ る し,Wa1‑効果研究 を振 り返 ってみると,基本的 には次のよ

dingerが まとめた上述 した技 法 な どが あげ られ

うな ことがいえると筆者は考 えている4).

る.われわれ臨床家 は既存の決定論 に基づいた理

1) い くつかのアプローチの組 み合 わせが望 ま論や概念 を用いて病理 を公式化 し, それ に相応 ししい.実際 に単一の治療法で進行 す る治療 な どなた治療計画 を立て治療の将来 を予測するのである.

いか らであ る.個人 精神療 法 (力動 的 ･認 知行

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動 ･DBT ･心理教育 な ど),家族療法,薬物療法,の心 を想 像 し,考 え,読 み取 る能 力｣ (Mental‑集 団療法 な どの組 み合わせ を行 う.

ization能力 )1,2)で あ る.他 の病 態 に この種 の病

2) どの精神療法理論 が よいか とい う議論 は治療的 には価値がない.
3) 理論 は何で もよいが,首 尾一貫 した治療理論 に基づ くことが大切である.実際,精神分析以理が存在 しないか となる と必ず しもそうではないが, この病理 は重症人格障害治療 のターゲ ッ トにもな りうるとい う意味で捉 え方は役 に立つ捉 え方である.

外 の多様 な理論 は,分裂 ･投影同一視 ･同一性 ･しか も, この 目標 を達成 しうる治療法 は,個人

現実検討 な ど精神分析 の概念 を自らの理論系列 に精神療法 に限 らない ことは容易に理解で きるであ置 き換 えているので,関連す る精神分析の概念,

ろう.強調 してお きたいのは, この目標 は一般外

特 に防衛機制 は共通言語 としてそれ らについて知来 における主治医の診療 において も達成可能 な もるのは助 けになる.のだ とい うことである.従来 ともす ると重症人格4) 治療 の構造化が技 法上重要で ある.多 くの障害の治療 は個人精神療法のみに特化 され る傾向

統制 された効果研究 はそれぞれ良好 な結果 を示 しがあったが,以上の ように考 えてみると,主治医ているとい う共通性があ り,そ こか らいえることの機能 は本質的であると位置づけることがで きる.

はそ うした治療法の特徴 は,臨床の構造設定が明

本論文では,主治医機能 に関する具体的な手段 に確 だ とい うことである. それぞれの治療法 にはそついて述べ る紙数 はないが,少な くとも,主治医れぞれの 目標,設定,手段があることを意識 しては,継続的見立て,家族面接,薬物療法 に加 え,治療 を実践 するとい うことが大切である.

自分 と患者 との対話 を通 して ｢想像 す る能 力｣

5) 治療 には家族 を含 む こと.家族 の協力 な し｢Mentalization能力｣の進展 を意 図す る とい っに治療 は成功 しないので,家族 を治療への能動的た重要な機能 をもつ とい うことだ けは明確 にしてな参加者 あるいは協力者 として位置づ ける.

お きたい.

6) 治療者 には経験 と訓練 が必要 で ある.当然

7 お わ りにの ことで はあるがや は り専門的な訓練が必要である. もし経験が不十分 な場合 はコンサルテーショ
ンを受 けるべ きである.

治療関係の文脈か ら軽度人格障害 と重症人格障害 の特徴的パ ター ンや治療アプローチの原則的な

7) 非現実的な治療 は しない.以上 に述 べた と事柄 を述べた. その中で,現代の社会 ･家族状況ころに留意 し, 自分の置かれている臨床施設 におに見合 った概念の必要性 を明確化 しつつ,歪症人いて可能 な範囲で, また 自分の専門家 としての技

格障害治療で は とくに臨床の構造化 と ｢想像す る量が許す範囲での治療 をす ることが必要である.

ali
zati
on能 力｣の展 開 を治 療 目標能 力｣ ｢Ment

初心者がスーパー ビジ ョンもな しに自己流精神分にすえることの意義 を強調 した. さらに,治療 に

析的精神療法を行 っているのを灰聞す ることがあ

おいて主治医の機能が本質的意味 を持つ ことも指る. これ は避 けるべ きである.

摘 した.

8) チームない し広いネ ッ トワー クの協働 を意

識す る.

文献

そ こで, どんな治療 を行 う場合で も共通 の目標

1)Bateman,A.
,Fonagy,P.
:Psychotherapyf
orが あると実践上役 に立つ.従来 の概念 を現代の傾Bor
der
li
nePer
s
onal
it
yDis
order;Ment
alization‑Based

向の文脈 で とらえてみると,重症人格障害の病理ss,NewYork,2004Treatment.oxf
ordUniversityPre

として,想像す る能力 ･象徴機能の不全があげられ るので はないか と考 える. もう少 し,限定 して
言 えば Fonagy らがい う ｢
対人関係 において他者

2) Fonagy,P"Gerge
ly,G.
,Jur
ist,E.
L,etal.
:

Aff
ectRe
gul
at
ion,Ment
aliz
ation,andt
heDe
ve
l
opme
nt
002oftheSelf.Ot
herPress,NewYork,2Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

603

教育講演 :人格障害の診断 と治療3)狩野力八郎 :自分 になる過程一青年期 における自5;25‑
己愛脆弱性 と無力感‑.思春期青年期精神医学,1t
herapywi
thbo
rderlinepatients;Anoverv
iew.Am ∫Psychi
atry,1
44;267‑274,1987

35,20054)狩野力八郎 :青年期人格障害.児童青年精神医学

7;326‑
3
36,2006とその近接領域,45)Ker
n
ber
g,0.
F∴Bo
rder
li
ne Condit
ion andPat
hologicalNa
rcissism.JasonAronson,New York,1975, R.
J∴ Intensive psychodynamic6)Wal
dinger※なおサ ン ‑テグ ジュペ リの著作 については以下 の翻訳から引用 した.
サン =テグジュペ リ:星の王子 さま. 1
943(内藤濯釈,岩波書店,2000)
サ ン =テグジュペ リ:人間の土地.1939(堀 口大学訳,950)
新潮社,1