精神経誌（2010）112 巻 4 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

早期精神病（early psychosis）における診断と症候学
針 間博 彦（都立松沢病院)．早期精神病に関する諸概念

Psychosis という言葉は早期介入のために「診A. 精神病（状態）psychosis とは断的不確定性を受け入れる」，すなわち診断確定精神病未治療期間（DUP）の短縮と発症早期を待たないという観点から好んで用いられる．早（「臨界期」）の治療を重視する精神病早期介入と期精神病 early psychosis という言葉は通常，

い う 視 点 か ら は，初 回 エ ピ ソ ー ド 統 合 失 調 症

前駆期および初回エピソード精神病発現後の 5年（ﬁrst‑episode schizophrenia：FES）に代えて初間（臨界期 critical period）を指して用いられる．

回エピソード精神病（ﬁrst‑episode psychosis：FEP）という言葉が使われる．患者が ICD‑10やB. 前駆期と発症危険精神状態（ARMS）

DSM ‑Ⅳ‑TR による統合失調症の診断基準を満

1. 前駆期

たすようになる前に，精神病状態 psychosis に対統合失調症ないし精神病性障害の前駆期 pro-する時宜を得た治療的対応を行うことが主眼とさ

drome とは疾病の始まり（onset of illness）かられるからである．初回エピソード精神病は精神病精神病状態の発現（onset of psychosis）までの状態 psychosis の初回発現を指し，経過の中で統期間を示す．これは retrospective な概念であり，合失調症の診断基準を満たしたものは初回エピソ統合失調症ないし精神病性障害を発症した例でのード統合失調症と呼ばれる．初回エピソード精神事後認定である．

病には統合失調症の基準を満たさない精神病性障

2. 発症危険精神状態

害だけでなく，精神病症状を伴う重度の気分障害，それに対し，発症危険精神状態（at risk men-物質使用による精神病性障害なども含まれる．

tal state：ARMS）とは素因要因と状態要因の組すなわち，ここでの精神病状態 psychosis とはみ合わせによって超ハイリスク（UHR）群を操成因を問わない状態像診断であり，精神病症状を作的に同定したものである．これは prospective呈する状態を広く包括したものである（英語のな概念であり，経過はさまざまであって統合失調depression が 多 く の 場 合「う つ 病」で は な く症ないし精神病性障害を発症するとは限らない．

「うつ状態」を示すのと同様である）．この psy-

この ARMS に関する操作的診断基準はいくつか

chosis を「精神病」と訳すと疾患ないし疾患単のものが提案されている（後述）．

位と誤解されるおそれがあるが，「精神病状態」という言葉は「精神病」が意味する事態の重大さ．ICD‑10，DSM ‑IV‑TR におけるを本人と家族に伝えるとともに，それが「状態」早期精神病の診断を示しているにすぎないという点でスティグマがA. ICD‑10

少なく，予後に関する楽観を伝えうると考えられICD‑10（DCR） による統合失調症は統合失調る．

症状（F20.0‑F20.3 の基準 G1.(1)(a)から(2)(c)シンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって339

図 1 ICD‑10による急性一過性精神病性障害，統合失調症，持続性妄想性障害の診断図式

表 1 DSM ‑IV‑TR による統合失調症の特徴的症状 vs.CAARMS および SIPS SOPS の症状項目
症状の次元

DSM ‑IV‑TR
統合失調症の特徴的症状

CAARM S

＊奇異な妄想1.1 普通でない思考内容

P.1 普通でない思考内容⑴妄想

1.2 奇異でない観念

P.1 妄想観念
P.2 猜疑心 被害観念
P.3 誇大観念⑵幻覚

1.3 知覚異常

P.4 知覚異常 幻覚

1.4 まとまりのない会話

P.5 まとまりのないコミュ
ニケーション

5.3 まとまりのない 変わったスティグマを与える行動

D. 解体症状3 情動障害4 陰性症状N. 陰性症状妄想delusions

幻覚
hallucinations⑶まとまりのない会話
解体(まとまりのなさ)
disorganisation ⑷ひどくまとまりのないまたは緊張病性の行動
陰性negativeSIPS SOPS

⑸陰性症状

太字は CAARMS，SIPS SOPS の基準となる精神病症状の項目まで）が 1ヶ月を超えて持続することが要件であ性障害は統合失調症状と多形性の有無によって下る．統合失調症状がない，あるいはその持続が 1位分類される．統合失調症は精神病エピソードのヶ月未満であるが寛解していない精神病性障害は状態像によって妄想型，破瓜型，緊張型，鑑別不暫定的に急性一過性精神病性障害に分類され，そ能型に下位分類される．の後の症状と持続期間によって統合失調症，持続性妄想性障害，他の非器質性精神病性障害などにB. DSM ‑Ⅳ‑TR診断が変更される（図 1）．統合失調症状に気分DSM ‑Ⅳ‑TR による統合失調症の診断基準はの障害が先行している場合は気分障害あるいは統特 徴 的 症 状（基 準 A，表 1）が 1ヶ 月 以 上 続 き

合失調感情障害と診断される．急性一過性精神病（活動期），かつ前駆期，残遺期を含む疾病の持続精神経誌（2010）112 巻 4 号

340

図 2 DSM ‑Ⅳ‑TR による統合失調症および他の精神病性障害の診断図式

期間が 6ヶ月以上（基準 C）であることのほか，れた論説のなかで，機能低下と持続期間という基病前からの機能低下（基準 B）が要件になってい準が統合失調症診断の遅れをもたらし，長期のる．この特徴的症状の(1)から(4)までは，DSM ‑DUP を助長していると主張している．これらのⅣ‑TR に定義される「精神病症状」，すなわち基準のために発症後まもない統合失調症の診断が「妄想，なんらかの顕著な幻覚，まとまりのない排除され，代わって短期精神病性障害，統合失調会話，まとまりのないまたは緊張病性の行動」と症様障害，特定不能の精神病性障害などと診断さ同じである．なお，このうち「まとまりのない会れるため，十分な関心と注意が払われず，十分な話」は ICD‑10による「精神病症状」の定義には治療が行われないからである．M cGlashan は，含まれていない．

これらの前駆的な「障害」が「これは統合失調症統合失調症の基準のうち 6ヶ月以上という持続か」という重要な問題の先延ばしを助長している

期間の基準を満たさない場合は統合失調症様障害ことから，それらは統合失調症の基準 B（機能低と診断され，A 特徴的症状の(1)から(4)までが 1下），C（持続期間）もろとも削除されるべきでヶ月未満存在している場合，完全寛解していればあると主張している．

短期精神病性障害と診断され，いまだ完全寛解していない場合は特定不能の精神病性障害と診断される（図 2）．

．CAARMS，SIPS SOPS における精神病状態の基準

DSM ‑Ⅳ‑TR による診断基準には，統合失調

ここでは ARMS に関する操作的診断基準であ症の包含基準だけに「機能低下」という項目がある 豪 州 の CAARMS（Comprehensive Assess-り，他の精神病性障害には「精神病症状」しかな

ment of At Risk Mental States：発症危険精神い．M cGlashan は端的に「DSM ‑Ⅳによる統合状 態 包 括 評 価） と 米 国 の SIPS（Structured

失調症は患者の健康にとって有害である」と題さInterview for Prodromal Syndrome：前駆症候

シンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって
表 2 CAARM S⎜⎜精神病状態 psychosis の閾値 抗精神病薬治療の閾値
以下の 3つの基準をすべて満たすこと．
・重症度尺度の得点（「明らかな精神病症状」）
普通でない思考内容」の下位尺度が 6点，「奇異ではない観念」の下位尺度が 6点，「知覚異常」の下位尺度が 5点あるいは 6点，および あるいは「まとまりのない会話」の下位尺度が 6点．
・頻度尺度の得点
普通でない思考内容」「奇異ではない観念」「知覚異常」および あるいは「まとまりのない会話」の下位尺度が 4点以上（週に 3回以上―1回につき 1時間を超える．あるいは，毎日）
・持続期間
症状は 1週間を超えて存在している

341とを認めている．
症状分類別に重症度の基準をみると，「普通でな い 思 考 内 容」と「奇 異 で な い 観 念」（こ こ で「観念 ideas」は確信を伴わない念慮と確信を伴う妄想を合わせた総称として用いられている）では，症状の重症度（0から 6まで）のうち，妄想的確信を伴う「6 精神病性かつ重度」が閾値を満たす「明らかな精神病症状 frank psychoticsymptoms」とされ，それに満たないものは閾下である「弱い精神病症状 attenuated psychotic「普通でない思考内容」
symptoms」とされる．の下位項目である「奇異な観念」はすべて狭義の自我障害である．
「知覚異常」では感覚領域別に変容，錯覚，幻覚があげられ，「5 精神病性だが群 構 造 化 面 接）SOPS：Scale of Prodromal重度でない」および「6 精神病性かつ重度」にSymptoms（前駆症状尺度） を取り上げる．

相当する真正幻覚が「明らかな精神病症状」とされる．「まとまりのない会話」については主観的

A. CAARMS

変化とともに第 3者による客観的評価のための質CAARMS は「超ハイリスク」状態（発症危険問があげられている．その重症度が「6 精神病精神状態：ARM S）の基準を満たしているか決性 支離滅裂，理解不能な会話，思考の流れを追定すること，および急性精神病状態を除外する，うことが著しく困難．会話における連合弛緩」であるいはその基準を満たしていることを確認するある場合，「明らかな精神病症状」とされる．

ことを目的とした評価尺度であり，「1. 陽性症状，まとめると，妄想，自我障害，真正幻覚および

2. 認知的変化‑注意 集中力，3. 情動の障害，4.

まとまりのない会話が，閾値を満たす「明らかな陰性症状，5. 行動上の変化，6. 運動面の変化

精神病症状」とされる．これは DSM ‑Ⅳ‑TR に身体的変化，7. 一般精神症状」の症状カテゴリおける統合失調症の診断基準 A(1)(2)(3)に相当ーに分類されている．「超ハイリスク」状態の基する．

準とともに「精神病状態の閾値 抗精神病薬による治療の閾値」が操作的に定義されており，後者

B. SIPS SOPS

は「1. 陽性症状」の下位項目である「1.1普通SIPS SOPS でも精神病状態発現の操作的定義でない思考内容」「1.2奇異でない観念」「1.3知で あ る「精 神 病 症 候 群 の 存 在 Presence of覚異常」「1.4まとまりのない会話」（これらは」が示されている
Psychotic Syndrome（POPS）

DSM ‑Ⅳ‑TR の統合失調症の特徴的症状 A のう（表 3）．この定義は，妄想，幻覚，まとまりのなち(1)から(3)の次元分類に合致している：表 1）

い会話という陽性症状を 要 件 と し て い る 点 はのいずれかにおいて，重症度（精神病性），頻度

DSM ‑Ⅳ ‑TR，CAARMS と 同 じ で あ る が（表（週の過半），持続期間（1週間以上）という 3つ

1），持続時間に関して二通りの基準を設けているの基準をすべて満たす，というものである（表点が異なる．すなわち，陽性症状が精神病性の強2）．制作者の 1人である Yung は，ARMS から度であっても問題を生じるものでなければ，1ヶ閾値を満たす精神病状態への移行が明確なもので月以上という持続期間が適用されるが，症状が重はなく，この閾値の定義が恣意的なものであるこ

大な機能の解体あるいは危険を伴う場合，ただち

精神経誌（2010）112 巻 4 号

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表 3 SIPS SOPS⎜⎜精神病状態 psychosis 発症の定義（POPS)閾下である（症状が十分な頻度で生じない）こと

以下の A と B を両方を満たすこと
A） 精神病水準の強度を有する陽性症状（SOPS での最高得点）
・妄想的確信を有する普通でない思考内容，猜疑
心 被害性あるいは誇大性，および または・幻覚性強度を有する知覚異常，および または・理解不能な会話
B） 基準 A のいずれかの症状が十分な頻度および持続期間，あるいは緊急性・基準 A のうち少なくとも 1つの症状が 1日のうち少なくとも 1時間，平均週 4日以上の頻度で 1ヶ月出現した・症状が重大な解体を生じている，あるいは危険である病症状（BLIPS）群は，明らかな精神病症状が 1によって同定される．第 3の短期限定間欠性精神週間以内に自然に（抗精神病薬による治療なしに）消褪したという最近の病歴によって同定される．SIPS SOPS の前駆症候群もほぼ同様の 3群からなる．
B. 「弱い精神病症状」とは何か「弱い精神病症状」とは，CAARMS の重症度尺度によれば，「1.1 普通でない思考障害」のうち妄想的確信に至っていないもの，すなわち「困惑，関係念慮，独自で高度に非蓋然的だが疑念を伴う思考」，「1.2 奇異でない観念」のうち妄想的確信に至っていないもの，すなわち「変わったに精神病状態への転換とみなされ，持続期間の基思考，特異な確信，独自で高度に非蓋然的だが疑準は適用されない．作成者の 1人である McGla-

念を伴う思考」，「1.3 知覚異常」のうち真正幻shan によれば，危険とは自傷他害のおそれだけ覚でないもの，すなわち「強い知覚変容や錯覚，でなく，生活環境の中で患者にスティグマを与え

離 人 症 現 実 感 喪 失，要 素 幻 聴」
，お よ び「1.4かねない奇異な行動が新たに出現することも含むまとまりのない会話」のうち滅裂 連合弛緩に至という．これは患者の人的安全だけでなく，患者っていない「会話の迂遠さ，接線性，まとまりのの信用の安全にも気を配ったものである．こうしなさ」である．SIPS SOPS においてもほぼ同様た危険に関する判断は操作的基準には不向きかもである．

しれないが，臨床上不可欠なものであり，いわば仏に魂を入れたものとなっている．

これらの「弱い精神病症状」は決して新しいものではなく，表 4に示したようにすでに DSM ‑Ⅲ から DSM ‑Ⅳ‑TR にかけて統合失調症の前．超ハイリスク群の基準

駆症状あるいは残遺症状，および統合失調パーソ

A. 超ハイリスク（UHR）群の基準

ナリティ障害の特徴として記載されており，ICD‑CAARMS では超ハイリスク群は 3群に分けら10の統合失調型障害にも引き継がれている．たれる．第 1の脆弱性 vulnerability群は，素因リだし，「弱い attenuated」という表現が登場した

スク因子（第 1度親族に精神病の家族歴あるいはのは DSM ‑Ⅳであり，「統合失調症の前駆期・残患者に統合失調型パーソナリティ障害［DSM ‑Ⅳ‑遺期には変わった確信，普通でない知覚体験などTR］が存在すること）と，精神状態および ある

基準 A の症状の弱い形 attenuated form がみら

いは機能の重大な悪化の組み合わせによって同定れる」と記載されている．

される．第 2の弱い精神病状態 attenuated psy-CAARM S や SIPS SOPS の特徴は「弱い精神chosis 群は，閾下の精神病症候群によって同定病症状」と「明らかな精神病症状」を症状の次元される．すなわち，強度（重症度）が閾下である別に同じ連続体上に考える次元的アプローチを採（症状が十分に重症でない）ために精神病状態の用したことであり，個々の「弱い精神病症状」自閾値水準に達していない症状（「弱い精神病症

体は DSM ‑Ⅳ‑TR の統合失調型パーソナリティ状」），あるいは精神病症状を有するがその頻度が障害や ICD‑10の統合失調型障害の症状項目によシンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって343

表 4 DSM の統合失調型パーソナリティ障害および統合失調症の前駆症状とICD‑10（DCR)：F 21統合失調型障害にみられる「弱い精神病症状」
DSM ‑III，DSM ‑III‑R
統合失調症性障害の前駆あるいは残遺症状

DSM ‑III
統合失調型
パーソナリティ障害

DSM ‑III‑R
統合失調型
パーソナリティ障害

DSM ‑IV
統合失調型
パーソナリティ障害

ICD‑10(DCR)
F 21統合失調型障害(7)変わった確信あるい (1)は魔術的思考(魔術的思考のみ）

(3)

(2)

(7)関係念慮

(2)

(1)

(1)

(1)社会からの孤立
あるいはひきこもり(3)社会からの孤立(6)第 1度親族以外に親しい友人がいない(8)(3)ラポールの不良社会からのひきこもり(8)普通でない知覚体験
反復性の錯覚
存在の感知(4)反復性の錯覚
存在の感知
離人症
現実感喪失

(4)普通でない知覚体験
反復性の錯覚存在の感知(3)普通でない知覚体験
身体性錯覚(7)普通でない知覚体験
身体感覚性(身体性)錯覚
離人症
現実感喪失

(6)変わった会話

(5)

(7)

(4)変わった思考と会話(8)(5)狭小化あるいは不適
(6)
切な感情

(8)

(6)

(1)

(7)猜疑心あるいはパラ(9)
ノイド観念

(5)

(5)

(8)不当な社会不安あるい(2)過度の社会不安
は批判に対する過敏性

(9)

(4)

(2)社会機能の低下(3)奇妙な行動(7)奇妙な行動や外見(2)(4)個人衛生や身だしな
みの障害(6)会話あるいは会話内容の貧困(DSM ‑III‑R)(9)発動性，関心，エネルギーの欠如(DSM ‑III‑R)(6)反芻
(9)一過性精神病様エピ
ソード
下線の項目は「弱い精神病症状」に相当するもの

文ってほぼ網羅されるものである（表 5）．

献1）American Psychiatric Association : Diagnostic．お わ り に
最後に，精神病症状の持続期間からみた ICD‑
10（DCR），DSM ‑Ⅳ ‑TR，CAARMS，SIPS．診
SOPS の診断基準の差異をまとめた（表 6）

and Statistical M anual of M ental Disorders, 3rd ed.
American Psychiatric Association, Washington, D.C.,
1980
2）American Psychiatric Association : Diagnostic
and Statistical Manual of M ental Disorders, 4th ed.

断基準によって精神病性障害ないし精神病状態

Text Revision. American Psychiatry Association, Wa-psychosis と判断する時期が異なることに注意が

shington,D.C.,2000（高橋三郎，大野必要である．

DSM ‑Ⅳ‑TR 精神障害の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2002）裕，染矢俊幸訳．

精神経誌（2010）112 巻 4 号344

表 5 ICD‑10（DCR)：F 21統合失調型障害と CAARM S の項目の対応関係
ICD‑10（DCR)：F 21統合失調型障害

CAARM S(1)不適切な，あるいは狭小化した感情のため，患者は冷淡 3.2 観察される感情鈍麻で近寄りがたく見える
3.3 観察される不適切な感情(2)変わった，奇矯な，あるいは奇抜な行動あるいは外見

5.3 まとまりのない 変わった スティグマを与える行動(3)他者とのラポールが不良であること，および社会からの 5.1 社会からの孤立
引きこもりの傾向(4)行動に影響を与え，下位文化的基準に矛盾する，変わっ 1.1 普通でない思考内容の「弱い精神病症状」
た確信あるいは魔術的思考(5)猜疑心あるいはパラノイド観念

1.2 奇異でない観念の「弱い精神病症状」(6)醜形恐怖的，性的，あるいは攻撃的内容をしばしば伴う， ―内的抵抗のない反芻(7)身体感覚性（身体性）錯覚あるいは他の錯覚，離人症あ 1.3 知覚異常の「弱い精神病症状」
るいは現実感喪失などの異常知覚体験(8)曖昧な，迂遠な，隠喩的な，凝りすぎた，あるいはしばし 1.4 まとまりのない会話の「弱い精神病症状」
ば常同的な思考．これは変わった会話として現れるか，あるいは他の現れ方をするが，著しい滅裂を伴わない(9)時折の一過性精神病様エピソード．これは強度の錯覚， BLIPS（短期限定間欠性精神病症状）
幻聴あるいは他の幻覚，妄想様観念を伴い，通常，外的誘発なしに生じる

表 6 精神病症状の持続期間からみた診断基準の比
持続期間

1週

1ヶ月

F 23.1，Ｆ 23.2（確定または暫定)＝統合失調症状が 1ヶ月未満

3ヶ月

6ヶ月

統合失調症
＝統合失調症状が 1ヶ月以上

ICD‑10F 23.0，F 23.3（確定または暫定）＝統合失調症状を伴わない精神病症状が 3ヶ月未満

F 22持続性妄想性障害＝妄想が 3ヶ月以上
F 28他の非器質性精神病性障害＝幻覚が 3ヶ月以上

統合失調症様障害（暫定または確定） 統合失調症＝統合失調症状が 1ヶ月以上＝統合失調症状が 1ヶ月以上特定不能の精神病性障害（暫定）（治療が成功した場合はより短い）（治療が成功した場合はより短い）＝精神病症状が 1ヶ月未満かつ未寛解 かつかつDSM ‑IV‑TR
短期精神病性障害（確定）
前駆期・残遺期を含み 6ヶ月未満
前駆期・残遺期を含み 6ヶ月以上＝精神病症状が 1ヶ月未満かつ寛解
妄想性障害＝奇異でない妄想が 1ヶ月以上
CAARMSSIPS SOPS

精神病状態（psychosis）
BLIPS＝精神病症状が 1週未満 ＝精神病症状が 1週以上精神病状態（psychosis）＝精神病症状が存在かつ重大な解体あるいは危険が生じている
BIPS＝精神病症状が 1ヶ月未満
かつ重大な解体や危険が生じていない精神病状態（psychosis）＝精神病症状が 1ヶ月以上

F 23.0＝統合失調症状を伴わない急性多形性精神病性障害，F 23.1＝統合失調症状を伴う急性多形性精神病性障害
F 23.2＝急性統合失調症様精神病性障害，F 23.3＝妄想を主とする他の急性精神病性障害
BLIPS＝短期限定間欠性精神病症状
BIPS（Brief Intermittent Psychotic Syndrom）＝短期間欠性精神病症候群

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シンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって
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