Equilibrium Res Vol. ８０(6) ５９１〜５９９，２０２１

資料

平衡訓練／前庭リハビリテーションの基準―２０２１年改訂―

平衡訓練の基準の改訂ワーキンググループ
担当理事：北原糺，肥塚泉，堀井

新員：山中敏彰，五島史行，佐藤豪

委 員 長：伏木宏彰
委

平衡訓練の基準１９９０の改訂にあたって

平衡訓練／前庭リハビリテーションの定義と目的

一側の末梢前庭が障害されると，めまいや平衡障

平衡訓練／前庭リハビリテーションは，一側の末害が出現するが，前庭代償により次第に回復する。

梢前庭機能低下により生じためまい・平衡障害によしかし，前庭代償が遅延してめまい・平衡障害が持る ADL の低下を改善し，転倒リスクを軽減して円続する例も少なくない。前庭代償が遅延し，頭部や滑な社会活動を営めるようにする目的で，めまい症

身体の動きによりめまい・平衡障害が誘発される慢状の軽減，運動時の視線の安定化，姿勢の維持，歩性期の一側性末梢前庭障害患者に対して，日常生活行などの身体運動の円滑な遂行ができるようにデザ動作（ADL）を改善する目的で，平衡訓練／前庭リインされた運動を反復する訓練である１５）。

ハビリテーション（vestibular rehabilitation）が行

平衡訓練／前庭リハビリテーションの対象われる。

発症から３か月以上経過した慢性期の一側性末梢前庭障害患者７）。

平衡訓練／前庭リハビリテーションは，１９４０年代に Cawthorne と Cooksey らにより考案された１）〜３）。

以下の症例は対象としない：前庭機能が変動しているメニエール病の発作期，外リンパ瘻など１６）。

その後，頭部と眼の運動，立位や歩行における頭部注意を要する合併症／既往症：認知障害，視力障と身体の運動などを組み合わせた平衡訓練／前庭リ４）
５）

ハビリテーションが提唱された。

害，頸部疾患，高血圧，心疾患，不整脈など。転倒

２０１５年のコクランレビューでは，平衡訓練／前庭や下肢の骨折の既往，人工関節置換術後など。

リハビリテーションは慢性期の一側性末梢前庭障害

平衡訓練／前庭リハビリテーションのメカニズム

患者において Dizziness Handicap Inventory（DHI）

平衡訓練／前庭リハビリテーションには，以下のメカニズムが関与している１７）１８）。など自覚症状のスコアを改善させるエビデンスがあり，安全で効果的であるとされている６）。また，２０１６１）動的前庭代償 dynamic vestibular compensa-

年には American Physical Therapy Association Neu-tion＊ の促進

rology Section より診療ガイドラインが発 行 さ れ２）適応（前庭動眼反射と前庭脊髄反射の適応）

７）

８）た 。しかし，訓練方法は標準化されていない 。

vestibular adaptation の誘導

本邦においては，１９９０年に日本めまい平衡医学会

３）感覚代行 sensory substitution＊＊ と感覚情報が提案した平衡訓練の基準が用いられてきた９）。その 重 み 付 け の 変 化（感 覚 再 重 み 付 け）sensoryの後，奈良医大方式，北里大学方式，目白大学方式

reweighting の誘導

１０）〜１４）の平衡訓練の有効性が報告されている。今回の４）慣れ habituation の誘導＊：急性期の静的前庭代償は，メカニズムに含め改訂では，メカニズムに基づいた平衡訓練／前庭リない。

ハビリテーションの訓練方法の標準化を提案する。
( 591 )

Equilibrium Res Vol. ８０(6)yawpitchroll
図１

座位

頭部運動訓練可能な範囲で段階的に行う。
【レベル１】
上段：真正面に腕を伸ばし目の高さに位置した視標（親指またはカード）をしっかり見ながら頭部を yaw方向に回転（左右水平回転）させる。
下段：真正面に腕を伸ばし目の高さに位置した視標（親指またはカード）をしっかり見ながら頭部を pitch方向に回転（上下垂直回転）させる。pitch 方向の回転時は横親指でもよい。
ゆっくりとした頭部回転から開始し，次第に周波数を増加させて 1 Hz 以上の高周波数で頭部を回転させることを目標。
頭を振る角度は３０度くらい，３０秒から１分間を目標。
視標がしっかり見えなかったり視標がブレてしまうときは頭の回転速度を遅くしたり頭部運動範囲を狭くする。
訓練後めまい感が１分程度で軽快するくらいが適切な刺激強度。１５分以上めまいが長引くときは回転速度を遅くしたり時間を短くする。

＊＊：Catch up saccade な ど の behavior substitu-

り進行するためである。

tion はメカニズムに含めない。

効果：歩行の安定。
＊：円周歩行では，中心からの半径の違いにより１．動的前庭代償を促進する平衡訓練
運動：

内側の外側半規管と外側の外側半規管に異な

１）頭部の動きを伴う歩行や加速減速を伴う歩行る入力があり，直線歩行と比較して刺激強度を行う。

が強くなる。
＊

２）起立して歩行，方向転換や円周歩行 を行

２．前庭脊髄反射（半規管脊髄反射）の適応を誘う。

導する平衡訓練
運動：頭部を pitch＊ または roll＊ 方向に動かしなメカニズム：歩行により動的前庭代償が促進される１９）。歩行に半規管刺激（頭部の動き）や耳石器刺がらの歩行を行う。

激（加速減速を伴う歩行）を負荷すると，前庭代償メカニズム：姿勢制御は半規管脊髄反射のうち，が促進される。動的前庭代償は健側の前庭情報によ

主に前半規管脊髄反射と後半規管脊髄反射で行わ( 592 )

Equilibrium Res Vol. ８０(6)

図２座位

頭部運動訓練【レベル２】
頭部を yaw 方向に回転させながら，同じ速度で反対方向に視標（親指またはカード）を左右に動かしつつ視標をしっかり見る。
頭部を pitch 方向に回転させながら，同じ速度で反対方向に視標（親指またはカード）を上下に動かしつつ視標をしっかり見る。
頭を振る角度は３０度くらい，３０秒間を目標。
視標がしっかり見えなかったり視標がブレてしまうときは頭の回転速度を遅くしたり頭部運動範囲を狭くする。
訓練後めまい感が１分程度で軽快するくらいが適切な刺激強度。１５分以上めまいが長引くときは回転速度を遅くしたり時間を短くする。

れ，外側半規管脊髄反射の関与は乏しい＊＊。頭部を前庭動眼反射の適応が誘導されやすいため，頭部pitch または roll 方向に動かしながら前および後半と反対方向に動く視標を固視すると適応が誘導さ規管を刺激する歩行により，前庭脊髄反射の適応をれやすい２２）。適応の誘導には周波数特異性がある誘導する。

ため，頭部回転の周波数を変化させる必要がある２３）。

効果：歩行の安定。
＊＊＊：pitch＝前後方向（ｙ軸中心の回転運動），

２）歩行時には頭部も動くため，固定視標を固視roll＝左右方向（ｘ軸中心の回転運動）しながら歩行を行うと，前庭動眼反射の適応が誘導される＊＊。周辺視野が OKN 刺激となり，効果：外側半規管の出力は胸髄レベルまでのため，外側半規管脊髄反射は主に頸部の反射に関与的に前庭動眼反射の適応が誘導される２４）。

している２０）。

効果：頭部運動に伴う動揺視の改善。
＊：yaw＝左右水平方向（ｚ軸中心の回転運動）

３．前庭動眼反射（半規管動眼反射）の適応を誘＊＊：歩行時の pitch 方向の頭部回転は，最大約 5導する平衡訓練

Hz になる２５）。

運動：１）頭部を yaw＊ または pitch 方向に回転させて４．前庭脊髄反射（耳石器脊髄反射）の適応を誘固定視標（earth-fixed）を固視し，次に頭部と反導する平衡訓練

対方向に yaw または pitch 方向に動く視標を固視

運動：立位で頭部と体幹を前後または左右に傾する。ゆっくりとした頭部回転から開始し，次第け，「垂直（鉛直）軸を意識しながら」身体を安定に周波数を増加させて 1 Hz 以上の高周波数で頭させるようにする。開眼→閉眼と次第に負荷を加え２１）部を回転させる 。

る。

２）固定視標（earth-fixed）を固視しながら歩行メカニズム：前庭脊髄反射は最も重要な立ち直りを行う。

反射であり，低周波数の姿勢制御は主に耳石器脊髄メカニズム：反射で行われる。前庭脊髄反射は静止した状態では１）網膜上の視標像の retinal slip が大きいほど起こらないため，頭部を体幹と共に前後左右にゆっ( 593 )Equilibrium Res Vol. ８０(6)図３

立位

バランス訓練可能な範囲で段階的に行う。転倒に注意して行う。
上段：耳石器脊髄反射の適応。垂直（鉛直）軸を意識しながら立位閉脚で頭部と体幹を前後または左右に傾けて正中（元の位置）に戻る。膝や腰を曲げてはいけない。
【レベル１】 開眼【レベル２】 閉眼
５往復を目標。
閉脚が難しい場合は，肩幅くらい足を開いて立位で行う。
下段：感覚代行。足底で床からの感覚を意識しながら立位で身体を安定させるようにする。
【レベル１】 開眼 閉脚で行う。段階的に継足→単脚直立の順に行う。
【レベル２】 閉眼 閉脚で行う。段階的に継足→単脚直立の順に行う。
【レベル３】 クッションの上 開眼・閉脚で行う。段階的に開眼・継足。
各訓練は１分間を目標。
閉脚が難しい場合は，肩幅くらい足を開いて立位で行う。

くりと傾けることで低周波数の前庭脊髄反射の適応変化を誘導する。一側性末梢前庭障害患者の姿勢制を誘導する。空間での垂直（鉛直）軸を意識しなが御は急性期には体性感覚依存であるが，慢性期になら傾け，立ち直りを促進する。また，視覚情報を遮ると視覚依存になることが報告されている２６）２７）。姿断した条件で頭部を体幹と共に前後左右に傾ける

勢制御が視覚依存になると，動きのある視覚刺激なと，前庭脊髄反射が強化され，その適応が効率的にどによりめまいを訴え，姿勢が不安定になる２８）。足誘導される。

底の感覚に意識を集中させることにより中枢神経系

効果：姿勢の安定。

での sensory reweighting を誘導し，姿勢制御を視５．代行を誘導する平衡訓練

覚依存から体性感覚依存に変化させる２９）。
効果：姿勢の安定。

運動：「足底で床からの感覚を意識しながら」立

＊：脊髄小脳（虫部，中間部）のもっとも重要な位で身体を安定させるようにする。閉脚→継足→単脚直立，開眼→閉眼，床→クッション上と，次第に入力は脊髄からの体性感覚入力である。虫部負荷を加える。

からの出力は，室頂核を経て両側性に脳幹網メカニズム：低下した前庭情報を，体性感覚情様体と外側前庭神経核に投射し，体幹および＊四肢近位部の抗重力筋に強い影響を及ぼして報 で代行することにより，感覚情報の重み付けの( 594 )Equilibrium Res Vol. ８０(6)yawpitchroll㏿䛟㐜䛟

図４

歩行訓練
可能な範囲で段階的に行う。転倒に注意して行う。
【レベル１】
上段：頭部回転を伴う歩行。左：yaw（左右水平回転），中央：pitch（上下垂直回転），右：roll（左右傾斜回転）。
下段：加速減速を伴う歩行。普通→速く→遅く→速く→遅く→10 m 程度を目標。

いる３０）３１）。

２．立位

６．慣れを誘導する平衡訓練

バランス訓練ａ）「垂直（鉛直）軸を意識しながら」立位で頭運動：めまいを誘発する頭部や身体の動きを繰り部と体幹を前後または左右に傾け，次に視覚情報を返す。動きのある視覚刺激によりめまいを感じる場

遮断して立位で頭部と体幹を前後または左右に傾合，めまいを引き起こす視刺激を繰り返し受ける。

け，立ち直りを促進する（耳石器脊髄反射の適応）メカニズム：慣れを誘導してめまい症状を軽減す（図３）。

る。末梢前庭の反応性低下（response decline）と，開眼→閉眼

中枢前庭系の脱感作（desensitization），統合（inte-ｂ）「足底で床からの感覚を意識しながら」立位gration），再構築（reconstruction）が関与しているで身体を安定させるようにする（感覚代行）
（図３）。

３２）
〜３６）

。

裸足で行うと効果が高い。

効果：めまいに伴う QOL の低下を改善。

閉脚→継足→単脚直立

平衡訓練／前庭リハビリテーションの訓練方法

開眼→閉眼

１．座位

床→クッションの上で直立と考えられている

頭部運動訓練ａ）頭部を yaw または pitch 方向に回転させて固ａ）の訓練を行った後に，ｂ）の訓練を行う。

定視標を固視する（前庭動眼反射の適応）（図１）。

３．歩行訓練ｂ）頭部と反対方向に yaw または pitch 方向に動ａ）直線歩行（準備運動）

く視標を固視する（前庭動眼反射の適応）（図２）。

ｂ）頭部回転を伴う歩行（動的前庭代償の促進・( 595 )

Equilibrium Res Vol. ８０(6)

図５ 歩行訓練【レベル２】
左：椅子に座る→起立して歩行し方向転換→再び椅子に座る。3 m を目標。
右：円周歩行：直径 1 m の円を開眼で右回転，左回転，５周を目標。

図６

歩行訓練
【レベル３】
左右の壁に３ステップ間隔で貼った視標を順に yaw 方向に頭部を回転させて固視しながら歩行。
２往復から５往復を目標。
博物館で左右の絵画を順に見ながら歩行するイメージ。

前庭脊髄反射の適応）（図４）ｅ）の訓練を行った後，ｆ）の訓練を行う。ｆ）

ｃ）加速減速を伴う歩行（動的前庭代償の促進）の訓練が困難な場合は中止して，頭部を yaw また（図４）は pitch 方向に回転させて固定視標（earth-fixed）

ｄ）起立して歩行，方向転換や円周歩行（動的前を固視しながらその場で足踏みする。歩行訓練は転庭代償の促進）（図５）

倒に十分注意しながら段階的に行う。

ｅ）固定視標（earth-fixed）を固視しながらの歩

４．慣れを誘導する訓練

行（前庭動眼反射の適応）（図６）ａ）めまいが生じる動作や姿勢（慣れ）ｆ）頭部を yaw または pitch 方向に回転させて固めまいを誘発する頭部や身体の動きを選択して繰定視標（earth-fixed）を固視しながらの歩行（前庭り返す。

動眼反射の適応）１．座位→仰臥位，２．仰臥位→左側臥位，３．

ａ）〜ｄ）の運動は同時に行う。

仰臥位→右側臥位，４．仰臥位→座位，５．座位→( 596 )

Equilibrium Res Vol. ８０(6)左 Dix-Hallpike position，６．左 Dix-Hallpike posi-ｂ）バランス・歩行検査：直立・偏倚検査，重心tion→座位，７．座位→右 Dix-Hallpike position，

動 揺 検 査，歩 行 速 度，Timed Up and Go test

８．右 Dix-Hallpike position→座 位，９．座 位 で 頭（TUG），Dynamic Gait Index（DGI），Functional
４０）
４４）
４５）
。
Gait Assessment（FGA）

部を左膝方向に傾ける，１０．左膝方向に傾けた頭部を元の位置に戻す，１１．座位で頭部を右膝方向に傾ｃ）その他の評価

ける，１２．右膝方向に傾けた頭部を元の位置に戻Hospital

す，１３．座 位 の 状 態 で 頭 部 を 水 平 方 向 に５回 振

４６）AnxietyandDepression

Scale
４７）
４８）

（HADS） ，Niigata PPPD Questionnaire（NPQ）

る，１４．座 位 の 状 態 で 頭 部 を 垂 直 方 向 に５回 振Motion Sensitivity Quotient（MSQ） 。

る，１５．立 っ た 状 態 で 右 方 向 に１８０度 体 を 回平衡訓練／前庭リハビリテーションの訓練期間

す，１６．立った状態で左方向に１８０度体を回す，か１．自宅で行う場合：

３４）
３７）

らめまいを感じる動作を選択する，

１６）
３４）

。

１日に３回，合計２０分間以上を行うことが望まし
７）い 。

選択した動作を行い，めまいが誘発されたら，運動前の強さまでめまいが治まるまで待つ。めまいが２．PT が介入する場合：治まった後，さらに３０秒間その姿勢のまま待つ。１

１セッションにつき問診・評価を１０分間，運動訓

つの運動につき３〜５回繰り返す。訓練後１分程度

練（頭部運動，バランス，歩行，慣れ）を２０分間，で訓練前の強さまでめまいが治まるのが適切な刺激アドバイス（ホームエクササイズの指導など）を１０強度。

分間行うことを目安とする。

ｂ）めまいが生じる視覚刺激（慣れ）３か月間以上継続が望ましい１０）１３）４９）５０）。

視運動刺激でめまいが生じる場合，視運動刺激の平衡訓練／前庭リハビリテーションと共に実施する指導

動画を繰り返し見る。

１．転倒防止のための日常生活動作の指導。

軽くめまいを感じる程度の動画／視覚刺激アプリ
を選択する。１回あたり３０秒間を目安に，その動画

２．荷物の持ち方や肩へのかけ方指導，靴の選びを視聴する。めまい症状が元に戻るまで十分休んで方の指導，杖や歩行器の使用の指導，洗顔動作や入から次の視聴を行う。徐々に動画の視聴可能時間を浴動作の指導，洋服や靴の着脱の指導。

延ばす。訓練後１分程度で訓練前の強さまでめまい

３．関節の可動域拡大と筋力強化。

が治まるのが適切な刺激強度。

４．持久力の向上。

５．Saccade と Pursuit

PT の介入が望ましい。

Saccade や Smooth Pursuit のみの運動では，平衡文

７）献

訓練効果が乏しい 。頭部運動と組み合わせて Sac-

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