精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

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特集

精神病理学の古典を再読する―DSM 精神医学の補完をめざして―

Griesinger の精神医学体系の吟味―現代精神医学を照らす―加藤敏

分子生物学は，統合失調症と双極性障碍に共通な感受性遺伝子を多数見いだした．他方，多くの種類の新規抗精神病薬が開発された現代，精神科薬物療法はとりわけ統合失調症と双極性障
碍，またうつ病の急性期に対して同じ薬が使用され，一定の効果を示している．こうした知見は精神病急性期を横断的に一次性感情障碍と大局的に捉え，治療的な布置をもつ Griesinger の視点を支持する．統合失調症を一貫して認知障碍と捉える DSM‒5 は，Kraepelin の早発痴呆の概念と同様，柔軟な視点に欠け，時代にそぐわない．その点で一旦 Kraepelin の体系を方法的に括弧入
れして，Griesinger の体系に立ち戻るのは有意義だと思われる．こうした問題意識から，『精神病の病理と治療』を再読し，現代精神医学に光をあてたい．
＜索引用語：Griesinger，Kraepelin，DSM‒5，統合失調症，双極性障碍＞

は じ め にない知見がかなりの数出され，「Kraepelin による臨床の現場で多くの患者の治療にあたり，長期二分法の終焉が始まっている」と題した論考に代の経過観察を含め多くの経験を積んでいくなか，表されるように，ネオクレペリニズムは旗色が悪

著者は躁うつ病と統合失調症の疾患単位を導いた

くなっているように思う8）．その点でも，一度，Kraepelin の精神医学体系だけでなく，それに先

方法的に Kraepelin の体系を括弧入れして，躁う

行して欧米で支配的な力をもっていた Griesinger

つ病と統合失調症の二分法がなされる以前の精神による精神医学体系から学ぶものが多いと，その医学に立ち戻ってみることは無意味ではないだろ

再評価の必要性を説いてきた．ドイツの精神う．今日の精神医学を新たな視点から見直す機会

病理学者 Janzarik がこの問題意識を鮮明に打ちにもなると思う．Kraepelin が早発痴呆の疾患単出し，これを端緒に，生命力動と人格構造の双方位を導いた背景もうかがわれることと思う．

16,17）

から精神疾患の病理を捉えていく構造力動論を提Griesinger は，ヴィネンタール治療院で単一精．著者は同じ問題意識を Freud‒

神病論の提唱者とされる院長 Zeller のもとで豊富

Lacan による構造論的精神分析の見地を入れて継な臨床経験を積んでいる30,32）．そうした研修が基承・ 敷 延 し， ネ オ グ リ ジ ン ガ リ ズ ム を 提 唱 し礎になって 1845 年，28 歳の若さで『精神病の病た ．分子生物学の台頭とともに，アメリカで理と治療』を上梓した9）．それはまだ黎明期にあっKraepelin の体系を生物学的に裏づけようと試みた精神医学に対し初めて科学的な装いのもとに体るネオクレペリニズムが力をもったが，疾患横断系化を施し，疾患横断的な形で急性期と慢性期の的関連遺伝子が見いだされるなど，これを支持し病態を区別するなど重要なパラダイムを提出した

唱している

15）

18）

著者所属：小山富士見台病院/自治医科大学

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味

667て，一旦 Kraepelin の体系を方法的に括弧入れし点で画期的なものであった．
Pinel は『精神病に関する医学＝哲学論』において，柔軟性をもった Griesinger の病態理解に立ちて第 1 種精神病「メランコリー」，第 2 種精神病

戻ってみるというのが著者の基本的な問題意識で「妄狂を呈さないマニー」，第 3 種精神病「妄狂をある．もっとも，Kraepelin の最終的な洞察が示呈するマニー」，第 4 種精神病「痴呆もしくは思考されているとされる「精神異常の現象形態」
（Die

29）

の消滅」
などと大づかみの疾患分類をしていた ．

Erscheinungsformen des Irreseins）＊1と題された

これとの関連でいえば，『精神病の病理と治療』は1920 年の論考26）では，早発痴呆の疾患単位を相対

Pinel の分類をある程度踏襲しつつ，メランコ化する幅広い考え方を提示していることも付け加リーとマニーを「一次性感情障碍」，「痴呆もしく

えておかなければならない．

は思考の消滅」を「二次性精神衰弱状態」という形で新しい視点から踏み込んだ組み替えを施し，

Ⅰ．科学的精神医学（脳器質論）の提唱

精神疾患分類の体系化を行った9）．こうしてドイ

すでにいわれていることであるが，Griesinger

ツ精神医学は，フランス精神医学に対し優位に立こそ現代の精神医学の科学的方法論を最初に説い

ち，世界をリードすることになったと言うことがた学者で，『精神病の病理と治療』の冒頭で以下のできる．第 2 版が 1861 年に刊行され，重刷を重ように熱く説く11）．

ね，1865 年に仏訳 ，1882 年に英訳 がなされ，「精神異常（Irresein）は病気，なかんずく脳の欧米また日本でも Kraepelin の体系が導入される病気（Erkrankungen des Gehirns）である以上，前に大きな影響力をもつことになった．その後，それを正しく究めることができるのは医学以外に

Kraepelin の体系が長く君臨しているという事情ない」（p.13）．

も手伝い Griesinger の理論がすっかり忘却された「この問題の器官が脳にほかならないことが，ままになっていた観がある．それも関係してか，

生理学および病理学の事実によって示されるなら

邦訳（第 2 版） は遅れ 2008 年に初めてなされてば，精神病（Die psychischen Krankheiten）にはいる．本論では，邦訳を再読する形で，必要に応

常に脳の疾患を認めなければならない」（p.3）
．

10）

14）

11）

じ原典にあたり，著者の関心に沿って Griesinger

この主張の仕方をよく読めばわかるように，の論点をいくつか確認・吟味し，今日的な意義を

2）
Austin（イギリスの言語学者）の発話分類に従え論じたい．なお，引用にあたり，一部必要に応じ

ば，Griesinger による「精神疾患は脳の疾患であ

原語を補足し著者の訳語を使用している．頁は原

る」11）という定式は，生理学および病理学によっ

則，邦訳による．これは他の文献引用でも同じでてまだ十分な基礎づけを与えられていないので，ある．

事実の裏づけが首尾よくなされたうえでの事実確

Kraepelin は，『精神医学』第 5 版において早発

認的な発話（constative utterance）ではなく，あ痴呆（dementia praecox）を，「内因性鈍化過程」

くまで留保がついた形で「私はこう考える」といにより人格解体に向かっていく重篤な人格の病いう行為遂行性の発話（performative utterance）にと断定する ．それから 100 年以上が経った現在，とどまっていることがわかる．

22）

たしかに重篤な経過をとる統合失調症事例が一部

DSM‒51）は，第 1 グループに神経発達障碍，第にあるものの，良好な経過をとる統合失調症が増2 グループに統合失調症，他の精神病性障害，第えており，もはやこの硬直した捉え方は臨床的見3 グループに双極性障碍を据えており，精神障碍

地からは問題が多く，時代にそぐわなくなっていを神経の障碍として分類していこうとする意図がる観を禁じえない．軽症化の要因として，社会・感じられる．そこには，160 年余り前にドイツで文化の変化に加え，薬物療法，社会療法の進歩を主張された精神医学の基本指針が押し進められ，挙げることができるだろう．そこで現代におい診断分類に明瞭な仕方で具体化しているのは印象

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深い．しかし，現在の分子生物学の成果はなお分る創見である．しかし，早発痴呆の診断がつけら類の正当性を裏づける根拠が不十分で，やはりれると，その患者の将来は期待できないとされて「われわれは，このたび精神疾患をこのように切しまうことになるわけで，Kraepelin には精神鑑

り分ける」という行為遂行性の発話が多いことに定的な姿勢が目立ち，治療的な観点に乏しい．
多くの種類の新規抗精神病薬が開発された現

変わりはない．

代，精神科薬物療法はとりわけ統合失調症と双極Ⅱ．大学病院精神科・総合病院精神医学の提唱

性障碍，またうつ病の急性期いずれに対しても同Griesinger が提出した精神疾患分類の最大の特じ薬が使用され，一定の効果を示している．この徴は，疾患横断的に「治癒可能な急性期病態」（一

知見は，精神疾患を横断的に一次性感情障碍と二次性感情障碍）と「治療抵抗性の慢性期病態」（続次性精神衰弱状態に二分する Griesinger の分類を

発性ないし二次性の精神衰弱状態） に二分する

支持するものといえるだろう．Kraepelin には早大分類で，治療的な問題意識が前面にでており，

発痴呆において急性期と慢性期を区別する視点も実践的である．著作の題名『精神病の病理と治療』

なく，薬物療法による治療を考える点でもクレペに盛りこまれた「治療」の言葉は，治療こそ最終

リニズムの考え方は大きな問題をかかえているよ

的にめざす目標であるとする思いがこめられていうに思う．Janzarik が『精神医学の構造力動的基たことが推測される．後に述べるように，一般に礎』（以下，構造力動論とする）15）のなかで何度も慢性病態と位置づけられる二次性の精神衰弱状態説いていることでもあるが，抗精神病薬は生命力

そのものも一次性感情障碍との移行病態の要素も動（Dynamik）＊3の逸脱の是正に対し効果を発揮あり，決定的な判断は厳密には困難で，改善するするのであり，その点では統合失調症や躁うつ病

可 能 性 も あ る と 説 い て お り， 柔 軟 性 を も つ．

の急性期だけでなく，産褥性精神病やアルコール

Griesinger の体系にも二分法があると言ったもの

精神病にも効果的なのである．

＊2の，統合失調症と躁うつ病を二分した Kraepelin

Griesinger は，精神疾患に対する治療的な視点の大分類とは，まったく異なる考え方に基づく．

を内に含んだ体系を提出した理論家である．しかKraepelin にあっては，『精神医学』の冒頭の「精も彼はそれを実現しようと努めた実践家でもあっ神疾患の分類」の項目で，精神科における診断のた．晩年の論文で，精神科医療について先駆的な

要は「どのくらい先まで確かな見通しを将来に向提言をしている12）．それまでの精神科施設を人里かって開けるか，ということによって測られる」

離れたところに作る伝統に異議を唱え，都市のなことに求められる．
「先の見通しを判定するこ

かに急性期の患者を治療する急性期病床を，つまと」，つまり予後の判断をすることが「実地的な要り都市精神科病院（Stadt‒Anstalt）を創設する必求」であり，これこそ精神医学の使命であるとい要性を説いた．家族の面会も容易になり，外泊も23）

う考えを強調している ．
「実地的な要求」は治療しやすいと指摘する．そこには 24 時間観察可能なではなく予後であるとする主張は，精神病は治ら観察室を設えることも説いた．大学病院精神科病ないとする悲観論に裏打ちされている．著者は研棟（Klinik）を開設することの提案である．対象

修医時代にこのくだりを読み，違和感を覚えた．

となる病態としてまず産褥性精神病（産褥性マ

実際，早発痴呆（統合失調症）は「精神的な人

ニー，分娩後マニー）や急性アルコール中毒，振格内部の関連が独特の破壊を受け，感情生活と意戦せん妄（飲酒マニー）などが念頭におかれてお志の損傷が主をなすような」内因性鈍化と把握さり，『精神病の病理と治療』では「大都市の精神病れ，明らかに予後不良な疾患と定義される ．早院は，こうした短期の患者も入院させられるよう

発痴呆を深いレベルの人格に特有な障碍であるとに設備を持つべきだろう」と提言し，ニューヨー

見てとったのは，現代においても高い評価に価す

クの病院統計を引き合いにしながら，都市部の精

24）

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味669

神科病院には「予後のよい症例が集まる」と述べ

むものであることがわかるだろう．統合失調症慢る（p.332～333） ．

性期が二次性の人工産物であるという見解は貴重

11）

大学病院精神科を創設することで，他科との連で，いかに急性期を首尾よく締めくくるのかは，携もでき，教育にも資することができると，精神医師の技量にかかっているという含みがあるとも

科研修に関する提言もしている．実際，ベルリン受け取れる．統合失調症の基本を認知障碍に求め大学に招聘された Griesinger は，シャリテ病院内

る DSM‒5 には，残念ながら感情障碍の視点はなに精神科急性期病床を作っている．都市部，ひいく，寛解に導くという治療的視点もない．

ては大学病院内急性期精神科病棟を創設する意義

現代において Griesinger の大分類を評価し，精を強調する Griesinger の提案は，治癒可能性をも

神病理学の理論を展開したのが Janzarik である．

つ急性期患者を質の高い医療環境で治療する必要

その著作『精神医学の構造力動的基礎』はなかなを説くものであり，精神科救急，総合病院精神医

か難解であるが，序において Griesinger との系譜

学，リエゾン精神医学の提唱に通じるもので，現関係を次のように明解に述べている15）．

代精神科治療を先取りした構想である．

「本態性精神症候群の領域で，Griesinger が一次性と命名した原則回復可能な感情型障碍は，情Ⅲ．Griesinger の大分類

動（Emotion）と推進（Antrieb）に拡張して，＜力『精神病の病理と治療』において，精神病は第 1動の逸脱＞として再び採用された」（Entgleisun-

グループ「感情および情動状態に関する病的状態」

gen der Dynamik）（p.170）とした．また「二次と，第 2 グループ「思考と意志の異常に基づく精性 と 理 解 さ れ た“ 残 遺 ” は， 人 格 構 造 の 不 全＊4神異常」に大きく分けられる．第 1 グループは，（strukturelle Insuffizienz）および生命力動の不全

病態の基本が「一次性（感情的）異常」に求めら（dynamische Insuffizienz）に再現されている」

れ，治癒可能とされる（p.245～246） ．従来，英

＊3,＊5
（p.4）
．

11）

米圏でも感情障碍とされるうつ病，躁病が好例でつまり，躁うつ病，統合失調症急性期を包摂すある．さらにこの体系にあって，一次性（感情的）る第 1 グループの「感情および情動状態に関する

異常のグループのなかに今でいえば初期統合失調病的状態」は，Janzarik の構造力動論15）に照らせ症や急性期統合失調症も含められていると考えらば，本来リズム性をもつ生命力動の逸脱によってれる．

特徴づけられる．疾患横断的に抗精神病薬が効果事実，現代における臨床でも，初期統合失調症的なのは，生命力動の是正をする機能をもつから

また急性期統合失調症は広義の感情障碍の様相をであるといえる．さらにいえば，躁うつ病に適用呈する事例が多いのではないだろうか．すでにするとされる気分安定薬は統合失調症急性期にもConrad は，名著『分裂病のはじまり』のなかで統効果を発揮する．気分安定薬はもともと生命力動合失調症急性期の経過において，「基底感情の亢の逸脱を是正する機能をもつわけで，この薬剤が進」が当初からあり，抑うつ，ないし躁の気分変

統合失調症にも一定の効果を発揮することは，統動が認められることに周到な注意を払っている

合失調症急性期の病態が生命力動レベルの明らか（p.224）7）．

な逸脱にあることの傍証となる．

また統合失調症の治療に力を入れるスイスの精また急性の感情・情動障碍に続発する「二次性神病理学者 Ciompi は，「統合失調症慢性期は人工

精神衰弱状態」である第 2 グループ「思考と意志産物」であり，「統合失調症は感情障碍である」との異常に基づく精神異常」は―これを Janzarik

明言し，統合失調症の病態の基本を急性期に見定は「二次性と理解された“残遺”」と述べているのめる．この考え方は，統合失調症をも一次性感だが―，「情動状態とは無関係に存在」する慢性

情障碍と捉える布置をもつ Griesinger の流れをく病態で，誤った思考や意志の障碍が際立ち，治癒

5,6）

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11）は望めないとされる（p.245～246）．慢性化したてはじめて『原発性偏執狂』が特別な病型として統合失調症における妄想，また無為，自閉などが一般に認められるようになった」（下線著者）と，その好例だろう．Janzarik の構造力動論の見地か

原発性パラノイアの存在を主張していた21）．

らいえば，病態の基本はまずもって生命力動レベ

要するに，Griesinger は一次性感情障碍に引きルの変化ではなく，人格構造レベルの変化にあ続いて固定した妄想の出現があると考えるのに対り，その広義の変形，解体に求められる．そのた

し，Kraepelin は感情障碍なしに一次性に固定しめ薬物療法では大きな改善は期待できないもの

た妄想が出現する事例があるという見解をとる．

の，支持的精神療法，作業療法など非薬物療法はこれと似た論法で，Kraepelin は，感情障碍に先一定程度の効果をもつ．

立たれることなく，いわば一次性の精神衰弱状態

ここで，Kraepelin が早発痴呆の疾患単位を導が出現する事例が存在することを踏まえ，早発痴

くに至った事情を，Griesinger の体系の側から少呆の概念を導いたと考えることができるだろう．

し論じておきたい．1 つには，早発痴呆は急性期

付け加えておくと，少なくとも初期のパラノイア

後に二次性精神衰弱状態が際立った一連の事例が概念のなかには後に早発痴呆に組み入れられた事あることに注目して案出された記述概念とみるこ

例も多数含まれていた．なお，Griesinger は最晩とができる．たしかに統合失調症は病態の根が深年（亡くなる年，1868 年）の講演で，Snell の見いだけに続発性の精神衰弱をきたしやすく，その解を受け入れ原発性妄想症（Primäre Verrück-

程度も重いことが少なくない．

theit）の存在を認める発言をしていることも付け

早発痴呆の成立に関するもう 1 つの見方とし加えておかなければならない13）．それは，Krae-て，早発痴呆は，Griesinger が二次性とする精神

pelin の主張を先取りする考え方の表明で，それ衰弱・痴呆状態が感情障碍を呈する前に早期に，までの彼の体系を一部覆すものである．だからとあるいは感情障碍なしに早期に出現する一群の事

いって，本論で焦点をあてる Griesinger の大分類例があるという認識をもとに導かれたとみることの意義が失われることはない．

もできる．そうすると，Griesinger がいう精神衰

ところで，Kraepelin は躁うつ病については，

弱・痴呆状態は必ずしも二次性ではなく，一次性

Griesinger の言う「痴呆」を含む精神衰弱の出現の精神衰弱・痴呆状態もあるというのが Kraepe-について一言も述べていないように思われる．しlin の着眼となる．たしかにそうした事例は少なく

かし，現在の臨床においても慢性化した際に，人ない．この点では Kraepelin による早発痴呆の概格水準の低下が生じ，かつてのパーソナリティが念は，Griesinger の体系に対する批判のうえに導すっかり変わってしまう事例が散見される．そのかれたといえる．

点で Griesinger の見解は正しく，躁うつ病でも，

Kraepelin の真意は精神衰弱・痴呆状態が感情

二次性精神衰弱状態の出現をみる事例は稀ではな

障碍に先立たれることなく早期に出現するという

い．二次性精神衰弱状態は，統合失調症であれ躁

後者の見方にあるとみるのが正しいかもしれな

うつ病であれ，薬物療法の効果はなかなか得にくい．Kraepelin によるパラノイア概念の導出の仕い．それは，主要病態が人格構造の変化にあるた方がその傍証となることだろう．彼は，
『精神医

めである．

学』においてパラノイアについて何度も考察しているが，最初に論じた第 3 版から一貫して，「以前

Ⅳ．うつ病，躁病についての Griesinger の示唆

グリージンガーによって主張された見解によるGriesinger がうつ病，躁病について述べていると，偏執狂は常に，それに先行する情動性障碍のことは，現代における臨床にも有益な示唆を与え

続発的な段階であるとみなされていたが，スネるものが多い．一部とりあげる．

ル，ウェストファール，ザンダーの諸研究によっ特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味671

1．
「精神的抑うつ状態 ―抑うつ（Schwer＊6が外来で診ていた（罪責妄想を主題にもつ）妄想muth）またはメランコリ―」（p.247）性うつ病の患者が，突然駅まで 20 分ほど一人で歩「精神的抑うつ状態」（Die psychischen Depres-き，電車で 2 時間以上かかる実母の家に行ってしsionszustände）は，「精神の落ち込みとそれに伴まうことがあった．この行動は著者には「うつ病う脳の過程に由来する無動状態や衰弱状態だけをでこんな動きをするのか」という新鮮な驚きで意味するのではない」「非常に活発な脳の刺激状

あ っ た が， う つ 病 概 念 が 提 出 さ れ る 前 に態と精神的な興奮が，その基本にあるように思わ

Griesinger が周到に記述しているのである．
「遠れる」（p.247） と述べ，抑うつの病態の基本は方の親類や友人のところまで行ってしまう」行動「脳の刺激状態，精神的な興奮」であると指摘すは，すでに双極性・混合状態を呈しているとみる

る．たしかに特に内因性うつ病では，さまざまなべき病態で，この特徴が的確におさえられている．

11）

心配が堂々巡りをして精神活動は普通より過活動

メランコリー患者におけるもう 1 つの特徴的なになっている．制止，ひいては混迷の出現は，こ身体運動が，緊張病性昏迷へと至るもので，次のれが下地にあってのことであると解したほうが理ように記述している．
「動きが遅く，のろのろしたにかなっているように思われる．薬物療法におい動作となり，臥せがちとなる」．これが進むと「硬ても，内因性うつ病の薬物療法では伝統的には鎮直したまま，まるで彫像のように動かなくなるこ

静系抗うつ薬（三環系抗うつ薬，アモキサピンなともある」「関節は硬く，ほかの姿勢をとらせよ

ど）また少量のペルフェナジンなどの抗精神病薬

うとすると，かなりの抵抗がみられる」「逆に抵が効果的である．また今日ではうつ病にも適用が抗なく手足を曲げたり動かすことができても，動認可されている新規抗精神病薬が増え，実際に効かされたままの姿勢をとり続けることもある（カ果的である．

11）
タレプシー状態）」（p.268）．これはメランコリー

メランコリー患者が示す特徴的な身体運動の異における緊張病性昏迷の記述である．統合失調症

常に注目して，2 つ挙げられる．1 つは不安・焦性の緊張病が入っている可能性も否定できない燥・不穏で，次のように述べている11）．

が，Griesinger は，メランコリーにおけるそうし「内的な不安が身体的な不穏状態として現れるた身体運動の変化は「悲痛な感情によって特徴づ（メランコリア・アギタンス）」．メランコリア・けられる」と指摘していて，気分に一致した変化

アギタンス，つまり焦燥の強いうつ病は今日でもであることをしっかり指摘している．仮に DSM‒

多いところである．
「心の中では妄想的な考えが5 における抑うつ障害群に対する特定用語を使っ駆け巡っていることが多い」「それはあくまで単て著者が特徴づけると，「気分に一致する」運動変調で，交替性に乏しい」（p.268）．この指摘は，メ

化，ひいては緊張病といえる．

ランコリーにおける同じ内容を繰り返す堂々めぐ

突発性メランコリー（Raptus melancholicus）のりの不安や妄想の特徴を言いあてており，話す内

例として，「それまで健康そうにみえた人に突然容が目まぐるしく変わっていくマニーの場合の不自殺衝動が湧き起こってくることもある」と自殺

安また妄想とは対照的である．

11）も挙げる（p.293）．高齢者に突然の自殺企図が「患者は落ち着きなく動き回り，泣いたり，もみ生じると，認知症をまず考える風潮が出ている現手をしたりする」「ときに徘徊の傾向をみせ，遠在，突発性メランコリーの概念は忘れられている方の親類や友人のところまで行ってしまうこともように思う．

11）ある」（メランコリア・エブランダ）（p.268）．

メランコリーにおける妄想については，その特メランコリア・エブランダ，つまり徘徊性メラ徴を「受身性，受苦，圧倒性」にあると的確な指ンコリーは，焦燥性メランコリーの病態の延長線

摘をしている（p.265）11）．受身性・受苦の特徴は，上にある病態を指し示す呼称と考えられる．著者

人間学‒現象学的立場からなされた内因性うつ病

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

672の中核病態として論じられている「苦悩の重圧」「明らかに狂躁の一型」であるとする理解もそのよないし「他なるものの重圧」を，自らに課された11）い例である（p.301）．こうした病態理解は，穿っものとして背負い込んでしまう主体変容のあり方てみるなら Griesinger が躁うつ病の臨床単位を暗を先取りしたものといえる ．妄想内容では，罪黙の裡に想定していたことを考えさせる．

19）

責妄想に力点がおかれ，付随的に被害妄想や幻覚が出現することが述べられている．

Kraepelin は『精神医学』のなかで，躁うつ病につき「躁うつ病の様々の形のものに属する多く

先にメランコリーにおける運動異常について，の症例を詳しくみていくと，今まで区別した諸基

気分に一致していることを指摘していることにふ

本型，すなわち躁性興奮と抑うつの間に多くの移れたが，妄想・幻覚についても「悲痛な感情変化

行がみられる」と躁性興奮と抑うつの間の移行病の特徴を強くもって現れる」と，気分に一致して態を強調している25）．この診立ては Griesinger のいる性質をもっていることをここでも指摘してい見解を継承したものであることがわかる．

る．つまり，DSM‒5 でいえば，「気分に一致する
精神病性の特徴をもつ」病像ということになる．

3．抑うつにおける「痴呆」
Griesinger は抑うつ，ないしメランコリーにお2．抑うつとマニーの中間状態・移行病態への注目

ける「痴呆」（Blödsinn）について，次のように慎重に論じている11）．

Griesinger による一次性感情障碍についての記「感情鈍麻を伴う抑うつ」が観察され，「抑うつ述で興味深いのは，絶えず抑うつとマニーの中間に伴う落ち込みは外見上感情鈍麻と区別しにく

状態，ひいては混合状態に注意が向かっているこい」「落ち込み状態がきわめて高度になると，外とである．

見的に痴呆と区別しにくくなる」と重要な指摘を「単純型メランコリーの経過は，ときに非常にしている．さらに「軽度の痴呆へも移行すること急速である」「マニーにまで高まる不安を伴う悲がある点で，その予後と治療上の誤りを犯しやす痛 な 感 情 変 化 が 先 行 し， と き に 挿 間 す る 」

い」とも述べる（p.286）．ここで問題にされる二（p.271） ．

次性精神衰弱状態における「痴呆」はまずもって

11）「マニーへの移行や，抑うつ（Schwermuth）と知性（Intelligenz）の障碍とされる．「知性」の障マニーとの交替は，ごく一般的に認められる」

碍は，具体的には感情表出が乏しくなる，意志発（p.271） ．

動が乏しくなる，また認知能力が低下するなどの11）

このように双極性の病態について述べる際，躁

パーソナリティ機能の包括的な不全を指すようにうつ病ないし双極性感情障碍の臨床単位を提唱し思われる．したがってこの鑑別上の指摘は，一次た Falret による「循環性精神病」が先行文献とし性感情障碍による豊かな感情性をもつ抑うつと，て引用されている（p.271） ．フランス学派の影

感情鈍麻を呈する二次性精神衰弱状態の区別が難響下に Griesinger は，より精緻な臨床観察に根差しく，判断に慎重を要すること，両者がそれぞれした病態論を展開したと考えられる．著者の理解移行的な中間段階にある可能性もあることを言い

では，Griesinger は，抑うつないしメランコリー

表しているものと受け取れる．この洞察は臨床的自体がマニーの要素を内在的にそなえ，抑うつとに重要である．

11）

マニーの間での微細な動きをみせるたえざる揺ら

たしかにメランコリーの急性期後，まったく精ぎのなかにあって，あるときは一気に病像が急変

彩を欠いた状態が続き，単なる遷延と診るのか，すると診ていたことが推察される．

あるいは二次性の慢性的なパーソナリティの不全

メランコリーで「目につくものをすべて破壊しが生じたのか迷うことがある．罪責妄想，被害妄ようとする盲目的な衝動が発生」すると，それは想を呈するメランコリーで「痴呆」状態が続けば，

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味673

むしろ統合失調症と診たほうが適切な事例もあの点は，（精神的）抑うつ状態における「痴呆」とる．参考までに，抑うつ状態における「痴呆」にいう問題ですでに少し論じたところで，そこではおいて Griesinger は「感情鈍麻」という表現を使

メランコリーと二次性精神衰弱の中間にある移行用しているが，Kraepelin が早発痴呆における特病態もあり，二次性精神衰弱の診断は慎重にすべ

有な感情表出の変化を特徴づける術語こそ感情鈍きであると Griesinger は説いていた．そうはいっ麻である．いずれにしても Griesinger は，メランても，メランコリーに引き続き，活気がない状態

コリーにおいて仮性の（二次性）精神衰弱だけでが続くといった真正の二次性精神衰弱状態が出現なく，真正の（二次性）精神衰弱のいずれも出現

することは現在の内因性うつ病でも生じる病態とすることを指摘しており，現代の臨床に照らしていえる．別の転帰として「妄想症（Verrücktheit）

も正鵠を射たものである．

に近い状態」あるいは「妄想症そのもの」が挙げ

そして，メランコリーにおける仮性（二次性）

られる11）．メランコリーに引き続く妄想症として精神衰弱と真正の（二次性）精神衰弱との鑑別点

次の事例が紹介されている．

は，メランコリーでは「ただその目つきだけは「痴

「患者は毒をもられるとか，陰謀が企てられる呆」患者のそれと違って，なお悲痛な感情，不安，

とか，電気にかけられているなどの妄想を口に内向的なおののきを表現している」ことに求めら

11）し，治癒傾向はほとんどない」（p.273）．この事れる（p.286，鍵括弧は著者補足） ．メランコリー

例は，統合失調症とみるべきだと考えられる．も

では仮性（二次性）精神衰弱でも「悲痛な感情，

し高齢になって提示事例のような被害妄想が出現

不安，内向的なおののき」といった特徴的な感情

しているなら，高齢初発統合失調症と診るのがふが保たれていることを指摘しているのであり，的さわしいと考えられる．

11）

確な臨床眼である．
『精神病の病理と治療』には老年期認知症の独自

5．「精神的昂揚状態（Die psychischen Exalta-の項目がなく，老年痴呆（senile Blödsinn）は精

tionszustände）―マニー―」（p.313）―

神衰弱であるとして，精神衰弱状態の項に入れら「自我周辺」が侵される狂躁と「自我深部」

11）
れ一緒に記述されている（p.356～357）．したが侵される妄想性興奮―

がって，高齢者における抑うつと真正の認知症とGriesinger の言うマニーについて少しみておこの鑑別も同じ診かたが妥当するとみてよいだろう．①運動性興奮と「精神的激しさによって次かう．たしかに，うつ病において認知機能の「低下」

ら次へと入れ替わり，錯乱し，恒常性を保つことをきたす仮性認知症は認知症と誤診されやすい一はない」狂躁（Tobsucht）と，②「患者は表面的方，経過を追うと，認知症に移行する事例もある．

には静かに見える」こともあり，「持続的な誇大感

そうした臨床観察をふまえ，著者ら20）は「うつ病‒情が生まれ，妄想へといたる」妄想性興奮（Wahn-

認知症移行（中間）領域（depression‒dementiasinn）に大別されている．とはいえ，「両者は厳格medius）」の記述概念を提出しているのだが，な意味で互いに密接に連関し合い稀ならず交互にGriesinger にもこの診かたが伏在的にあったといえるだろう．

移行し，さらに断片的に混合した状態にもなる」
11）（p.311）と，ここでも相互の移行状態・混合状態があることにも注意を促す．
4．メランコリーの転帰

狂躁の基本病態は「精神的エネルギーが衝動のメランコリーの転帰につき，長期にわたって持赴くままに増大」することに求められ，これが「直続するメランコリーの場合，「昏迷状態が現れた

接運動器官へと伝達」し「持続的な筋肉運動（発り，精神的衰弱状態や中等度ないし高度の痴呆へ

語，表情，体全体）が起こり，喋ったり，騒いだと移行するものもある」と述べる（p.273） ．こり，跳ねたり，暴れたりする」．Janzarik の理論で11）

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

674

いえば生命力動の拡大の事態といえる．障碍は本来の判断能力が著しく損なわれている病態が出「精神生活の比較的周辺の領域においておかされ

現 し て い る こ と を 語 っ て い る． そ う す る と，る」と述べる ．狂躁では，自我深部ではなく，Griesinger は，躁病のレベルを超えた病態，つま自我周辺が侵されると診る視点は精神病理学的にり（妄想型）統合失調症にあたる病態を想定して重要な洞察といえる．

いると考えられる．

11）

狂躁において双極性気分変動が生じることも指狂躁状態の経過に関し，「狂躁が回復せず，精神病がさらに進行していくと，二次性の精神的衰弱

摘している．
「興奮と無動，充足と空虚といった気分状態は，状態へと移行」「痴呆症状を呈し，時に焦燥」が続

非常にしばしば交替」し，「癒楽から悲哀へ，反抗11）
発すると述べる（p.327）．たしかに躁病ないしから無抵抗へ，無関心から激しい反応や嫉妬状態

躁うつ病においても，まったく覇気がない状態がへ，不安状態から自信過剰へ」といった極端な変続く，パーソナリティ機能不全をきたすなど二次化が生じる．この病態の「最大の特徴は，錯乱性の精神的衰弱が出現することも稀ではない．興（Verworrenheit）」であると明言される ．した

味深いことに，「妄想性興奮の患者でも治癒はあがって，Griesinger が狂躁（Tobsucht）というと11）
りうる」とはっきり述べる（p.344）．これは妄き，錯乱性躁病がモデルとして考えられているこ想型統合失調症でもいえることである．

とがわかる．DSM‒5 でいえば，「混合性の特徴を「治らない場合には，患者は妄想性興奮特有の伴う躁病エピソード」ということになる．今日，気分昂揚状態にずっと留まるということはなく，多弁，多動を主要標識とする躁病に比べ，それよ

興奮や昂揚は次第に消えてゆき，固定化した妄想

りも重い病態がマニーの 1 つの類型とされてい観念だけが残遺する」「あるいは痴呆段階へと進る．そこでの気分変動は「何の動機もなく起こり，んでゆく」（p.345）11）．残遺性妄想や人格水準低下

外部からの精神的介入によってそれを中断させたなどからなる二次性精神衰弱の出現は，妄想型統り， 静 穏 化 す る こ と は 一 般 に 不 可 能 」 で あ る

合失調症にあてはまる経過である．

11）

11）
（p.317）．もはや主体の制御を超えた激しい気分

Griesinger は，狂躁と妄想性興奮は「同一の精変 動 は， 躁 う つ 病 に お け る 内 因 性 病 態，Jan-

神的過程から生じたもの」と断定的に述べる．しzarik の構造力動論でいえば生命力動の自律化

かしながら他方で，狂躁と妄想性興奮では精神生を言い表していることがわかる．

活において侵される場所に違いがあることにも注

15）

妄想性興奮（Wahnsinn）においては，「妄想が目し，狂躁では「精神生活の周辺領域」，妄想性興精神生活全体を支配」し，「特定の妄想観念の形で奮では「自我の深部」がそれぞれ侵されると明言

意志の逸脱」，つまり妄想の影響を受けた問題行している．Kraepelin が「自我の深部」が侵され動が生じる．「不可能な発明計画を抱く」「（自分る妄想性興奮に独特な病態があると診て早発痴呆

は）ナポレオン，億万長者，大改革者，神，英雄，の 疾 患 単 位 を 導 い た こ と を ふ ま え る と，国王」
（p.341） などの妄想また幻覚が出現する．

Griesinger にもすでに類似の診かたがあったこと

被害的妄想は挙げられていないのだが，狂躁におが推し量られ興味深い．

11）

いては，
「精神生活の比較的周辺の領域」しか侵さこの点は Janzarik 自身は述べていないことだ

れていないのに対し，妄想性興奮では，障碍が「自が，構造力動論15）また著者が展開しているネオグ

我深部にまで及んでいる」「精神の深奥部を疎外

リジンガリズム18）の見地にひきつけていえば，し，改竄してしまう」（p.312） ，「思考が病的にGriesinger は人格構造の視点から，「精神生活の変化している」と述べる．
「自我深部にまで及ぶ障周辺領域」が侵される単なる精神昂揚状態（マ碍」「精神の最奥部の疎外，改竄」「思考の病的なニー）と，「自我の深部」が侵される精神昂揚状態

変化」という把握は，訂正不能な妄想が持続し，（マニー）の病態を区別する姿勢を示したのであ

11）

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味675

る．ただしかし，彼の体系にあって両者は精神昂

Ⅴ．精神衰弱状態（Die psychischen Schwäch-

揚状態（マニー）に包摂される．それは生命力動

ezustände）― 一次性感情障碍としての躁うつの視点からの見解と受け取れる．つまり，生命力

病と一次性言語の病理としての統合失調症―

動の逸脱という点では両者は連続すると診ていた

最後に，一次性感情障碍に続発する Griesingerと理解できるだろう．この意味でこそ，狂躁と妄のいう二次性精神衰弱状態について論じる．そこ

想性興奮は「同一の精神的過程から生じた」と

では，「感情や思考の障害はもはや明瞭ではなく，Griesinger は論じたといえるかもしれない．この

知性そのものの障害がその基礎に存在」「思考エ

ようにみると，彼の精神医学体系は，躁うつ病急

ネルギーの消失に基づく特有の痴呆」「精神運動性期と急性期統合失調症は，人格構造のレベルでの減弱，意志エネルギーの消失，感情活動の減弱，は段差がある一方，生命力動のレベルでは連続し反応性の乏しさなど」が生じ，「精神生活の完全なているという診かたを内に含んでいることが示唆消失にまで至る」と述べる（p.354）11）．「特定の妄される．それは，著者が Janzarik の構造力動論を想観念に固執」がみられることもあり，「残り少な

踏 ま え つ つ Freud‒Lacan の 観 点 を と り こ み

い精神力がそこに集中」する（p.354）．「一次性疾Griesinger の精神医学体系の脱構築を試みるネオ患群の残遺状態」とも表現されるこの病態は，グリジンガリズム に通じる観点にほかならない．

Kraepelin による精神医学体系以後は主に統合失Griesinger の体系を単一精神病論だとして，批調症の慢性化病態にあたるものである．ドイツ精判する向きもあったが，このようによくみるとそ

神医学においてよくいわれた欠陥（Defect）状態

う単純ではないことがわかるだろう．単一精神病である．それはパーソナリティの質的変化，またの提唱者とされる Griesinger の師，Zeller は，すパーソナリティ機能の質的変化を言い表す．

18）

べての精神病は，①うつ状態（Trübsinn，Melancholie）
から始まり，次いで，②躁状態
（Tobsucht，

この質的変化に関し，Griesinger は実に精緻に段階的に記述している11）．

Manie），③妄想症（Partieller Wahnsinn，Para-「最軽症精神的衰弱症」は「マニーの回復期に現

noia），最後に，④痴呆（Amentia，Dementia）へれる」もので，「感情は再び穏やかとなり，思考やという病態を段階的に経る途上に位置するとみ判断も正常化」「記憶力もほとんど問題なくなる」

た．精神病が「単一」なのは，疾患横断的に「会話もまとまって理解可能となる」．しかし，「病同じ経過をたどる布置をもつという意味で解する

前の健康な人格とイコールではない」と病前と比ことができる．この点では，Griesinger は Zeller

べ，パーソナリティそのものの変化をきたしていの学説を継承し，単一精神病論に与するといえることに注目する．

30,32）

る．しかし，Griesinger の体系は臨床により密着「生き生きとした精神がどこか失われ，輝かしした繊細な精神病理学的観察に裏づけられ，病態

い部分がなにか擦り減ってしまったようにみえの共通性だけでなく，質的違いにも十分配慮してる」「以前にあった繊細で審美的な感情，高尚なおり，多種多様な精神病を単一（Einheit）とする

ものへの興味，人としての美しさや気高さのよう視点ではおさまりきらないと著者は考える．単一なものがみられない」「生き生きした表情や人間

精神病の概念については議論が錯綜していて，混らしさが全体として鈍感，痴呆，動物的な低さへ乱があるように思う．この点については，Vlie-と変化している点で，何らかの根本的な病変を想gen, J. による『単一精神病定させる」（p.358）．

歴史と問題』 と題した著作が啓発的である（p.31）．

30）

なかなか細かな描写である．マニーと包括される急性期精神病が経過した後，患者に実際に会い，話をして初めて，生き生きした表情や人間らしさが全体として失われていることがわかる．そ精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

676

れは患者を前にした医師の印象に基づいており，が経過して慢性期に入って，再び妄想が賦活する

人間学的観点からなされている．このパーソナリ

ことが述べられている．かたや「消極的で抑うつ

ティの変化は，統合失調症の患者を前にした医師的な妄想」もあり，「外部から支配されて苦しめらが，患者との疎通性が成り立たず，いかんともしれる妄想もある」「迫害，陰謀に巻き込まれる，見がたい壁にぶつかるといった印象を記述したプレ

えない敵から電波を送られる」．いずれも統合失コクス感に似て，現象学的直観により導かれてい調症に特徴的な妄想である．

るといえる．うつ病や躁うつ病でも，慢性化した「永劫の罰に処せられる」「全財産を失う」とい経過をとるもので，この種の精彩を欠くパーソナ
リティの変化が出現することもある．

う妄想も部分妄想症として記述されている
11）（p.364）．これは，現代からすればうつ病（メラ「精神的衰弱状態における最軽症型痴呆」
では，ンコリー）における妄想〔（コタール症候群の性状「単調で機械的な仕事はこなすが，素朴で感覚的をもつ）罪業妄想，貧困妄想〕ということになる．

な欲求を満たす以上のことは何も望まない」「ここれらの妄想は，急性期に出現してもおかしくな

うした状態のまま精神病院から退院すると，新たい妄想である．ただし「永劫の罰に処せられる」な精神病に陥ったり，鈍感さがますます亢進してという罪業妄想は，慢性化して続くことが少なくゆく危険性がある」「療養院に移れば，彼らはしない．

ばしば長期にわたり安定して比較的健康で穏やか「部分的妄想症 2」の項目では，妄想が自動的なな人生を送ることができる」などと述べる

発展をみて，妄想体系の形成されていく病態を描（p.358）．パーソナリティ機能のかなりの質的なく．

狭まりが生じるこの段階の二次性精神衰弱は，躁

「妄想はあらゆる事柄と関連づけられ，半ば自うつ病でも時に認められるのだが，主には統合失動的に発展している」．「一つの誤った中心から，調症で認められる病態だろう．

すべての誤りが派生し無意味な思考のシステム「精神的衰弱状態における高度痴呆」では，日常が，あらゆる人間関係や道徳的判断にまで浸透す

生活への適応能力が著しく低下した状態で，「高る」（p.363）11）．

度で繊細な精神領域だけでなく，すべての領域でGriesinger にあって，この妄想形成がメランコ

鈍感さが進行し」「精神生活はちょうど子供のよ

リー，あるいはマニーという一次性感情障碍に引うな特性を帯び，抽象的思考能力は失われる」．こき続いて出現するというのが，肝要である．すでの段階の重篤なパーソナリティ機能の低下をきたに述べたように，Kraepelin は妄想症（パラノイす精神衰弱は，後天性痴呆にほかならず，統合失ア）を論じるにあたり，感情性の変化なしに原発調症に特徴的な病態といえるだろう．

性 妄 想 症（ パ ラ ノ イ ア ） が 出 現 す る と し て他方で Griesinger は，二次性精神衰弱の類型のGriesinger の見地から距離をおいた21）．感情性のなかに「奇妙で固定した妄想観念だけが残遺して変化が先行するか否かは，両者の決定的な相違点

持続的に現れる」「部分的妄想症」（partielle Ver-である．ただしすでに指摘したように，最晩年（亡rücktheit）があることを 4 つの種類に分けて記述

く な る 年，1868 年 ） の 講 演 で， 原 発 性 妄 想 症

11）している（p.359）．これも統合失調症の病態に（Primäre Verrücktheit）の存在を認める発言をしあたるものと考えられる．

ており，最終的には Kraepelin の見解につながる「部分的妄想症 1」の項目では，「ひとたび思考立場もとっていることに留意したい．

が昂揚してマニーの状態になると」「神，三位一

ここで，著者の問題意識から統合失調症と躁う体，大改革者，預言者，神の使い，永久機関の発

つ病の精神病理について議論を深めておきたい．

見者，自然界の支配者」などになる（p.362） ．こ

Freud‒Lacan27）の精神分析の見地に立てば，妄想の「昂揚した妄想」の記述からして，一旦急性期

体系化の動きは，無意識の論理による自動的な妄

11）

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味

想形成と理解できる．妄想産生の主体は無意識で

677

さて再び Griesinger の臨床記述に立ち戻りたある．それは，言語そのものの自動的な動きとみい．「全般性妄想症

錯乱症の段階」とされる「部ることができる．いわば言語自動症（精神自動症）

分的妄想症 3」の項目では，意味不明な「独自のを基本病態にして妄想形成がなされるとみること

言葉を作り出して妄想を語ったりする」言語新作ができる．この場合，言語により妄想が出現ひいの事象が挙げられる．
「そこで幻覚が存在すると，ては結実して，二次性に「気分の高揚といった感

言葉はいっそう意味不明なものとなる」とも述べ

情の変化がもらされることもある」．こうみると，

11）
る（p.363）．この場合の幻覚は，言語新作に付

統合失調症では，一次性言語の病理から始まり，随する言語性幻覚，つまり意味不明な内容の言葉

二次性に感情障碍が出現しているという診かたがが聞こえてくるという幻聴が念頭におかれている

成り立つ．このように言語に特化した考察は Jan-と察せられる．意味不明な言語新作やそれに関連

zarik にはない．この点で著者が展開しているネする幻覚の出現は，「精神衰弱の進行」を示唆する

オグリジンガリズム18）は，Janzarik の構造力動論とみる．これらの病理は知的な解体であるというを押し進めた構想である．

判断からであると思われる．とはいえ，統合失調精神病を理解する際に，「感情が先か，言語が先症急性期においても意味不明で謎に満ちた言語新か」という標識に注目して，あえて対比的にやや作を内容にした幻聴が出現することもある．これ誇張して区別するなら，躁うつ病においては感情が核になって妄想が形成されていくこともある．

の変化が一次性に生じているのに対し，統合失調

そのような統合失調症でも，言語の病理が一次的症では，うつ状態や躁状態が出現することもある

で，これに巻き込まれる形で生命力動の逸脱が生前駆期は別にして，顕在発症の時点に限るなら，じていると理解できる．

言語の病理が一次性に生じているとみるのが適切「部分的妄想症 4」の項目では，「幻聴の声と言といえる．「早発痴呆」に代わって「精神分裂病

い争ったりする」対話性幻聴が挙げられる．行動群」の呼称を提唱した Bleuler, E. は，精神分裂病

面では「もっとも軽い場合でも，一種のひねくれ

群（統合失調症）の基本病態を連合弛緩に求める．

や不自然さに満ちている」と記述される（p.364）．

連合弛緩は，言葉がうまくつながっていかない事

ひねくれ（Verschrobenheit）は，現象学的精神医態を指している ．それはシニフィアンの連鎖の学を代表する Binswanger3）によって，統合失調症

障碍で，一次性の言語の病理にほかならないと捉

あるいはいまだ顕在発症はしていない統合失調病

えなおすことができるだろう．

質に特有な現存在のあり方とされたもので，慢性

4）

その際，同時に生命力動の変化が統合失調症急期に限って認められる身体の態勢ではない．
「首性期で生じていることも指摘しておかねばならなをかたむけて幻聴に聞き入っている」姿も挙げらい．そこでは，言語の病理に触発されて，生命力れるが，幻聴に聞き入るのは，患者において主体動の逸脱が生じ，この事態がさらに言語の病理をの意志とは無関係に言葉が勝手に自動的に喋る言促進させる効果をもたらすとみることができる．

語自動症が生じていること，つまり言語の病理がしたがって抗精神病薬をはじめとする薬物療法

一次性に生じていることを示唆する．この現象

は，二次性に出現する生命力動の逸脱の是正に，も，慢性期に限ったことではなく急性期にも生じ

さらに言語の病理の進行をおさえるのに有効である．

るといえる．要するに著者は，統合失調症急性期

妄想から無気力の状態に陥っていく経過も記述

における（Griesinger のいう）一次性感情障碍，

されている．
「患者はおしなべて妄想に凝り固あるいは（Janzarik のいう）生命力動の逸脱を，まってゆき，徐々に患者の思考の全領域が犯さ一次性言語の病理に触発される形で生じると考えれ，ついには錯乱または無気力性の痴呆へと至

たい．

11）
る」
（p.365）．

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

678

精神的衰弱の 1 つの型として挙げられる（部分とみることができる．そうした可逆性の精神衰弱的）妄想症（Verrücktheit）のこの経過は，著者状態は，リズム性を基本的には備える生命力動のの見地からすると，一次性の言語の病理が患者を内因性の動きのなかにあるといえる．

支配し，その結果，パーソナリティが解体していくことを述べていると理解できる．これも統合失

お わ り に調症に特徴的な病態を描いていることがわかる．

総じて Griesinger の精神医学体系には，精神病

以上のように，Griesinger が一次性感情障碍に理学的な深い洞察のもとに病態の質的固有性に注続発する形で出現すると構想する二次性精神衰弱

意を払いつつ，病態を流動的に捉える視点が一貫状態は，統合失調症の病態にかかわるものがかな

してあり，しかも治療的な要素が内在している．

り多いことがわかる．今日からみれば統合失調症

これに対し DSM‒5 では，統合失調症の経過分類に特有な精神衰弱状態も記述されている．さらにに関する特定用語のなかに「初回エピソード完全

一次性感情障碍と二次性精神衰弱状態の二分法に寛解」「初回エピソード部分寛解」など，寛解の術関し，Griesinger はかなり慎重に「部分的妄想症」

語が明記されているものの，「症状の発展と経過」

を例にとり次のように述べている ．
「この（部分

の項目では，精神病後抑うつを経て寛解していく的妄想症の）終末状態と初期状態とのあいだに，といった類の言及があってもよいと思うのだが，非常に多くの移行段階がある」「患者がまだ移行急性期後いかに寛解していくのかについて一言も段階にあるのか，あるいは，ここでいう精神的に論じられない．また DSM‒5 のなかの「抑うつ障

衰弱状態に入っているのかの判別には長い観察期

害群」の記述のなかにも，統合失調症後抑うつ，間を要す」（p.355，括弧内著者補足）．

あるいは精神病後抑うつにあたる分類はないよう

11）

二次性精神衰弱状態のなかには可逆性のものもである．

あることを，Griesinger は指摘しており，診断的DSM‒5 における統合失調症の経過記述に関しに重要である．たしかに，躁病の後，どうも人がて注意を引くのは，DSM‒5 では認知障碍がずっ

変わってしまったみたいで，パーソナリティの変と持続していることが強調されている点である．

化をきたしたという印象を禁じえない事例で，さ「認知機能の変化は精神病症状の出現に先立ってらに時間が経過すると，もとのように精彩を放つ

発症の段階ですでに存在し，成人期には固定した深みのある人柄が戻ってくることもある．あるい認知障害の形態をとる．認知障害は他の症状が寛は，統合失調症で華々しい幻覚，妄想の消退後，解しているときにも持続し，本疾患による能力障

すっかり自発性を欠き，もぬけの殻になってし

1）
害に影響することがある」（p.102）．

まった状態が出現することがある．これをもってこのように統合失調症を病前から発症そして慢

慢性化が始まったとする判断をされかねない「痴

性期まで終始，認知障碍と捉える視点には，動的呆」の状態である．この点は，メランコリーの項

視点が欠け，治療的展望がまったくない．それはでも「痴呆」との鑑別の問題として論じた．

統合失調症を新たな「神経認知障碍」とみなす姿

繰り返すと，「痴呆」の状態は経過を追っていく

勢にさえ通じるわけで，Kraepelin による現代版と，すっかり消え，すっかり元気になる事例があの「早発痴呆」と言われてもおかしくない硬直さる． そ れ は 急 性 期 消 退 後 の「 急 性 期 後 疲 弊 病がうかがわれる．これに対し，Griesinger には生相」 ，「寛解時低迷病相」（p.78） などと命名さ

命力動の自律的なリズム性を尊重する姿勢がありれた基本的には可逆性の病態である．ICD‒10 で好感がもてる．分子精神医学では疾患横断的な関統合失調症の亜型分類のなかに挙げられる「統合連遺伝子が多数特定され，薬物療法も疾患横断的失調症後抑うつ」 はこれらに通じるもので，な 見 地 を 支 持 し て い る 現 在， あ ら た め てGriesinger でいえば可逆性の二次性精神衰弱状態

Griesinger の創見を見直す時期に来ているように

28）

16）

31）

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味679とはいえ，一次性の言語の病理においても，こ思う．
抑うつにおける「痴呆」の項で，「うつ病‒認知れに連動する形で生命力動の逸脱がもたらされ症移行（中間）領域」の考え方に言及した．これる．この点では，躁うつ病と統合失調症は連続すに関連していうと，Griesinger の精神医学体系

る．そうしたネオグリジンガリズムの観点から，は，抑うつとマニー，あるいはまた一次性感情障

双方の病態に関し，また治療に関しさまざまな示

碍と二次性精神衰弱の間などの移行（中間）病態

唆が得られることだろう．

を主題化しているといえる．それは，こう言ってなお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

よければ「抑うつ‒マニー移行（中間）領域」「一次性感情障碍‒二次性精神衰弱移行（中間）領域」などとディメンジョナルの観点を徹底させたもの
で，そのため治療的なしなやかさをそなえる．

注＊1「精神異常の現象形態」（Die Erscheinungsformen desIrreseins）は邦訳では「精神病の現象形態」となっていこれに対し，Kraepelin の体系はカテゴリーの観点を徹底させようとした行為遂行性の言語行為といえる．彼が創出した 2 つのカテゴリーにも理るが，Irresein は広い意味で考えられているので，「精神異常」と訳した．
＊2「精神衰弱状態」は原書11）では“Die psychischen Schwächezustände”（p.322）で，訳書では「精神的衰弱状態」

があり，これは突き詰めると，それぞれ特徴的な人格構造にかかわる切り分けに由来すると著者は考える．このことを踏まえ，躁うつ病の基本は一とされている．簡潔にするためこの表現を使用する．
＊3「生命力動」の原語は Dynamik である．邦訳では「力動」と訳される．情動面，活動面でのあり方を指す術語で，生物学的身体に根差す「生命」を基礎にしている．そこ

次性の感情障碍であるのに対し，統合失調症の基で，力動だけではわかりにくいので，著者は「生命力動」

本は言語自動症をはじめとした一次性の言語の病理であると捉え直した．この点で躁うつ病と統合失調症は質的に異なる．より正確には，統合失調と訳している．
＊4「思考と意志の異常に基づく精神異常」は，邦訳では，「思考と意志の異常に基づく精神病」となっている．原書11）（p.212）の文章“Irresein in Störung des Vorstellens症は言語の病理を特徴とするゆえに，感情の病理

und Wollens”における“Irresein”が「精神病」と訳さを特徴とする躁うつ病に比べ上位に位置する．論理的に厳密に言うと，カテゴリーという点では同れているが，本論では普通に「精神異常」と訳した．
＊5

列にはないので，同じ地平で論じるのはカテゴで著者は「人格構造」と訳している．著者の理解では，
より正確には，「人格（・認知・言語）構造」としたほ

リー錯誤になる．

うが適切だろう（拙論18），p.153‒155 参照）．一次性感情

この考え方については，『分裂病のはじまり』の障碍に引き続く二次性障碍において，Janzarik は人格構なかでの次の Conrad の説明がわかりやすいだろう．
「『X 氏の統合失調症は内因性うつ病で始まった』というのは，誰も反対できない正しい定式化ではないだろうか」「しかし逆に，『Y 氏のうつ病なり躁病が統合失調症から始まった』とは決して同程度の権利をもって言うことはないだろう」と

人格構造の原語は Struktur で人格の総体を指す．そこ造の不全と生命力動の不全が生じるとしている．
＊6「抑うつ」の原語は Schwermuth（原書11），p.213）．邦訳
で は「 う つ 病 」 と な っ て い る が，Griesinger の い う
Schwermuth は，状態像の意味が強いので本論では「抑うつ」と訳す．なお Schwermuth の表記は今日は使用されなくなったが，原書のままとした．

いう例を持ち出し，統合失調症と躁うつ病は「同文

献等の疾病学的単位として並列不能」であり，統合

1）American Psychiatric Association：Diagnostic

失調症は躁うつ病に比べ上位にあると断じる

and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM‒（p.80） ．著者の見地からすると，統合失調症が躁

5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（髙

7）

うつ病に比べカテゴリーで上位にあるのは，統合失調症の基本病態が言語の次元にこそ根を張るからである．

橋三郎，大野裕監訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マ

ニュアル．医学書院，東京，2014）
2）Austin, J. L.：How to Do Things with Words.

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

680
Clarendon Press, Oxford, 1962（坂本百大訳：言語と行為．

liam Wood & Company, New York, 1882

大修館書店，東京，1978）15）Janzarik, W.：Strukturdynamische Grundlagen3）Binswanger, L.：Drei Formen missglückten Das-der Psychiatrie. Ferdinand Enke, Stuttgart, 1988（岩井一eins. Verstiegenheit, Verschrobenheit, Manieriertheit.

正，古城慶子，西谷勝治訳：精神医学の構造力動的基礎．

Niemeyer Verlag, Tübingen, 1956（宮本忠雄監訳：思い上学樹書院，東京，1996）16）加藤がり，ひねくれ，わざとらしさ―失敗した現存在の三形態―．みすず書房，東京，1995）

敏：分裂病の構造力動論―統合的治療にむけて―．金剛出版，東京，1999
17）加藤

4）Bleuler, E.：Dementia Praecox oder Gruppe der

敏：生物学的精神医学と精神病理学の架橋

Schizophrenien. Franz Deuticke, Leipzig, Wien, 1911（飯の試み．統合失調症の語りと傾聴―EBM から NBM へ―．

田

金剛出版，東京，p.217‒233，2015真，下坂幸三，保崎秀夫ほか訳：早発性痴呆または精18）加藤

神分裂病群．医学書院，東京，p.393‒395，1974）

敏：統合失調症の診断―分子生物学および

5）Ciompi, L.：Ist die chronische Schizophrenie ein

精神病理学の見地から―．精神病理・精神療法の展開―二Artefakt? Argumente und Gegenargumente. Fortschr

重らせんから三重らせんへ―．中山書店，東京，p.144‒

Neurol Psychiatr, 48（5）；237‒248, 1980

164，2015
19）加藤

6）Ciompi, L.：Affect logic：an integrative model ofthe psyche and its relations to schizophrenia. Br J Psy-

敏：内因性うつ病の病態―現象学‒人間学の見地から―．同書，p.165‒179

chiatry, 164（suppl 23）；51‒55, 199420）Kobayashi, T., Kato, S.：Depression‒dementia7）Conrad, K.：Die beginnende Schizophrenie：

medius：between depression and the manifestation of

Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. George Thieme,

dementia symptoms. Psychogeriatrics, 11（3）；177‒182,

Stuttgart, 1958（山口直彦，安克昌，中井久夫訳：分裂病のはじまり―妄想のゲシュタルト分析の試み―．岩崎学
術出版社，東京，1994

201121）Kraepelin, E.：Psychiatrie Ein kurzes Lehrbuch
für Studierende und Arzte. Dritte, vielfach umgearbeitete8）Craddock, N., Owen, M. J.：The biginning of the

Auflage. Verlag von J Ambr, Abel, Leipzig, 1889（内沼幸

end for the Kraepelinian dichotomy. Br J Psychiatry,

男，松下昌雄訳：パラノイア論．医学書院，東京，p.3，

186；364‒366, 2005

1976）9）Griesinger, W.：Die Pathologie und Therapie der22）Kraepelin, E.：Psychiatrie Ein Lehrbuch für

psychischen Krankheiten für Aerzte und Studirende.

Studierende und Ärzte. 5Auf. Bd Ⅱ. Verlag von Johann

Verlag von Adolph Krabbe, Stuttgart, 1845

Ambrosius Barth, Leipzig, p.425, 1896

10）Griesinger, W.
（traduit par Dr Doumic）：Traité23）Kraepelin, E.：Psychiatrie Ein Lehrbuch fürdes Maladies Mentales. Adrien Delahaye, Libraire‒Edit-

Studierende und Ärzte. Unveränderter Abdruk dereur, Paris, 1865

Achte Auflage. Bd Ⅰ．Algemeine Psychiatrie. Verlag von11）Griesinger, W.：Die Pathologie und Therapie derJohann Ambrosius Barth, Leipzig, 1909（西丸四方，遠藤

psychischen Krankheiten für Aerzte und Studirende, 2,

みどり訳：精神医学総論．みすず書房，東京，p.21，1994）

Auf, 1, Abdr. Verlag von Adolph Krabbe, Stuttgart, 186724）Kraepelin, E.：Psychiatrie Ein Lehrbuch für（小俣和一郎，市野川容孝訳：精神病の病理と治療．東京大Studierende und Ärzte. Unveränderter Abdruk der

学出版会，東京，2008）

Achte Auflage. Bd Ⅲ．Teil Ⅱ Kliniche Psychiatrie. Ver-

12）Griesinger, W.：Ueber Irrenanstalten und deren

lag von Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1913（西丸四Weiter‒Entwickelung in Deutschland. Arch Psychiatr

方，西丸甫夫訳：精神分裂病．みすず書房，東京，p.5，

Nervenkr, 1（1）；8‒43, 1868

1986）13）Griesinger, W.：Vortrag zur Eröffnung der psy-25）Kraepelin, E.：Psychiatrie Ein Lehrbuch fürchiatrischen Klinik zu Berlin am 2, Mai, 1867. Arch Psy-

Studierende und Ärzte. Unveränderter Abdruk derchiatr Nervenkr, 1；143‒158, 1868

Achte Auflage. Bd Ⅲ. Teil Ⅱ Kliniche Psychiatrie. Verlag14）Griesinger, W.（translated by Robertson, C. L.,

von Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1913（西丸四方，

Rutherford, J.）：Mental Pathology and Therapeutics. Wil-

西丸甫夫訳：躁うつ病とてんかん．みすず書房，東京，

特集

加 藤 ：Griesinger の精神医学体系の吟味

p.231，1986）
26）Kraepelin, E.：Die Erscheinungsformen des Irreseins. Zschr. f. Neurol. u. Psychiatr. Bd62；1‒29, 1920〔臺

681
中央洋書出版部，東京，1990）30）Vliegen, J.：Die Einheitspsychose. Geschichte
und Problem. Enke, Stutgqart, 1980

弘訳：精神病の現象形態．精神医学総論（松下正明，影山

31）World Health Organization：The ICD‒10 Classi-

任佐編，現代精神医学の礎Ⅰ）．時空出版，東京，p.305‒

fication of Mental and Behavioural Disorders：Clinical333，2012〕

Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health27）Lacan, J.：Le Séminaire livre Ⅲ：Les Psychoses

Organization, Geneva, 1992（融道男，中根允文ほか監（1955‒1956）. Seuil, Paris, 1981〔小出浩之，鈴木國文，川津訳：ICD‒10 精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイ

芳照ほか訳：精神病（上・下）．岩波書店，東京，1987〕

ドライン―，新訂版．医学書院，東京，p.103‒104，2005）28）永田俊彦：精神分裂病の急性症状消褪直後の寛解32）Zeller, A.；Zweiter Bericht über die Wirksam-

後疲弊病相について．精神医学，23（2）；123‒131，1981

keit der Heilanstalt Winnenthal vom 1．März. 1837 bis

29）Pinel, F.：Traité Medico‒philosophique sur

zum 29. Februar 1840. Med. Coresp. B1. d. Würtembg.

l’Aliénation Mentale, ou la Manie. Richard, Caille etMedinvereins. Bd10.129‒136〔宇野昌人訳：古典紹介．精Ravier, 1800（影山任佐訳：精神病に関する医学＝哲学論．

神医学，20（3）；319‒330，1978〕

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精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

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Assessment of the Psychiatric System of W. Griesinger
Rethinking Contemporary Psychiatry

Satoshi KATO
Oyamafujimidai Hospital
Jichi Medical University

A recent series of genetic analyses have demonstrated many common susceptibility genes
between schizophrenic disorder and bipolar disorder. Furthermore, in pharmacotherapy, thesame antipsychotic agents, particularly atypical neuroleptics are effective not only for schizophrenic disorder but also for affective disorder including depressive disorder. These findings
support the notion of“primary affective disorders”, which was proposed by W. Griesinger inthe textbook“Mental pathology and therapeutics”（1845, 1861）referring to acute psychosis,
including acute schizophrenia and early psychosis from a transdisorder viewpoint with therapeutic implications. Considering the dynamic framework proposed by W. Janzarik, the classification system of W. Griesinger should be reevaluated. The concept of schizophrenic disorder inthe DSM‒5 is as outdated as“dementia praecox”, taking into account that the DSM‒5 tries tocapture the essential features of schizophrenic disorder in a coherent manner only as the cognitive disorder lacking therapeutic perspective. On the other hand, Kraepelin was correct tohave proposed the concept of“dementia praecox”as this disorder is based fundamentally on
the pathology of personality structure according to W. Janzarik. In deconstructing the transdisorder viewpoint of Griesinger and the dichotomic viewpoint of Kraepelin, the author proposed
the core pathology of schizophrenic disorder to be characterized by primary language disorder, whereas that of manic‒depressive disorder is characterized by primary affective disorder.
Therefore, if we think logically, schizophrenic disorder may be an upper level manic‒depressive disorder.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：Griesinger, Kraepelin, DSM‒5, schizophrenia, bipolar disorder＞