湖東圏域における病院とケアマネジャーの入退院支援のための手引き

平成２８年３月（第１版）
平成３１年４月（第２版）

彦根市立病院・彦根中央病院・友仁山崎病院・豊郷病院
彦根愛知犬上介護保険事業者協議会
彦根愛知犬上介護支援専門員連絡協議会・彦根保健所

～

目

次

～

１

はじめに

・・・ Ｐ

１

２

入退院支援における病院とケアマネジャーの連携①介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合

・・・ Ｐ

２

②新たに介護保険サービスを受ける場合

・・・ Ｐ

３

③加算例

・・・ Ｐ

４

３

運用にあたっての補足説明

・・・ Ｐ

５

４

使用するシート・・・ Ｐ

９① 入院時情報提供書（滋賀県介護支援専門員連絡協議会作成）・・ Ｐ１４② 退院に向けての聞き取りシート（滋賀県介護支援専門員連絡協議会作成） Ｐ１９③ 退院後情報提供書（湖東圏域作成）

・・・ Ｐ２５

参考資料

・・・ Ｐ２６① 病院の病床機能・・・ Ｐ２７② ４病院連絡窓口等一覧

・・・ Ｐ２９③ 市町の相談窓口（高齢者・障害福祉・その他）

・・・ Ｐ３２④ 市町地域包括支援センター

・・・ Ｐ３３⑤ 医療と介護の相談窓口（くすのきセンター内）

・・・ Ｐ３５⑥ 介護保険サービス利用のための基本的な流れ

・・・ Ｐ３６

６

参考ホームページ・・・ Ｐ３８７滋賀県入退院支援ルール評価検討事業

・・・

５

Ｐ３９

① Ｈ27 年度「湖東保健医療圏域における病院と介護支援専 Ｐ４０
門員の入退院支援の充実にむけた検討と取組み」の経過② 入退院支援ルール評価検討事業 コア会議の協議内容・・ Ｐ４６～医療と介護の連携に関するアンケート結果より～

８

各圏域における病院窓口一覧および入退院支援ルール・・・ Ｐ４８

１ はじめに我が国では、2025年には、団塊の世代すべてが75歳以上となり、３人に１人が65歳以上、５人に１人が75歳以上となります。高齢化の進展に伴い現在の医療・介護サービスの提供体制のままでは十分対応できないことから、「病院完結型」から、地域で治し支える「地域完結型」へという方向性が示され、地域医療構想の策定や医療と介護の連携と地域包括ケアシステムの構築等が推進されているところです。
湖東圏域においては、既に高齢化率が３０％を超えた町もあり、脳血管疾患の後遺症、骨折後の ADL の低下、慢性疾患の療養など、身体機能が低下し、医療・介護の支援を受けながら病院と在宅を行き来して生活する方が増えていきます。さらに入院期間の短縮化に伴い、医療の継続的関与が必要な退院患者や、ADL の回復過程にある状態での退院患者等が増えることが予想され、医療と介護の連携の必要性はますます大きくなっています。
このような中、平成２７年度より病院での治療から在宅療養へのスムーズな連携をはかることを目的に「湖東地域退院支援ルール評価検討事業」を実施し、病院と地域（ケアマネジャー）が効果的な入退院支援の流れの検討を重ねてきました。
あまり顔なじみのない病棟看護師とケアマネジャーが顔をあわせ意見交換する中でお互いの立場や役割、事情を理解しあい、患者さんやご家族が安心して自宅での療養生
活に移行できるために一緒に頑張っていこうという気持ちを強くされたことが何より大きな成果だと思います。
それ以降も毎年協議を重ね課題を共有し、手引きを修正しておりますが、この度改訂をいたしました。
一人でも多くの方が安心して在宅療養をできるよう、病院担当者、ケアマネジャーの皆様がこの手引きを活用して円滑に入退院支援をしていただきますよう、お願いいたします。

2016 年（平成 28 年）3 月 31 日（作成）2019 年（平成 31 年）４月作成 （改訂）

２ 入退院支援における病院とケアマネジャーの連携 ～① 介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合～
病院の役割

ケアマネジャーの役割（ケアマネジャー：「CM」と標記する）（入院前の基本情報の把握）○予定入院の場合、入院前に入院時情報提供書の提出を依頼する（FAX 可）○普段から本人・家族に「入院したら電話をください」と依頼しておく○担当 CM の情報が病院にスムーズに伝わるよう準備保険証類と一緒に CM の名刺を入れる等の工夫をする（入院時の基本情報の聞き取り）○担当 CM の有無を確認※CM あり⇒・本人・ご家族へ CM への入院連絡を依頼
本人･家族が不可能なら病院から直接※CM ありでも在宅生活困難な場合はご家族等と相談の上、MSW への相談（入院時情報提供書の活用）○入院時情報提供書により「入院前の生活状況」「家族や支援者の状況」「在宅サービスの状況」等について聞き取り○本人・家族への病状説明の際の同席の可否や、外出・外泊、退院前カンファレンスの実施など方針があれば伝える○入院時情報提供書を受け取り、病棟 Ns、リハ担当、地域連携担当等の院内スタッフが共有する○転院時は入院時情報提供書は転院先に送付する（退院見込みの連絡と CM 面談）○退院見込みが出た時点で担当 CM に連絡する○急性期病院は退院調整開始時より担当ＣＭに連絡する○CM より病院訪問があれば調整○治療状況、退院の見込み、退院後に予測される療養上の課題等について情報共有する○本人・家族への病状説明の際の同席の可否や、外出・外泊、退院前カンファレンスの実施など方針があれば伝える。
○必要時、リハ担当者や栄養士等の病院専門職とケアマ

在宅療養
（入院前）

入

院

「病院が CM を把握」または「CM が入院を把握」のどち
らか早い方が相手にアプローチする（入院前の情報提供）○入院時情報提供書を作成し、病院へ提出する（FAX 可）○家族に「退院が決まったら電話をください」と依頼しておく（病院訪問１）（入院時情報共有）○入院時情報提供書を作成し病院窓口へ訪問等で提供し説明※原則、入院後２日以内を目安とする（原則訪問）※窓口は（P30）。病院の都合の良い時間帯に持参する

入院時
CM 病院訪問
情報共有

退院前（見込み）
CM 病院訪問
課題のすりあわせ○担当 CM の氏名を伝え、病院の担当者名を確認、特に退院前カンファレンスが必要な人は、口頭で強調して依頼しておく○「退院の見込み」が決まったら早く連絡してもらうよう依頼○必要に応じて家族への病状説明に同席できるか確認（病院訪問２）○病院担当者と電話等で病院訪問日時等の事前調整○急性期病院に入院の場合は、家族から入院時診療計画書を見せてもらう等しながら退院時期の目安を検討し、病院から連絡がない場合は、ＣＭから連絡をする○聞き取りシート（P19）等を用い聞き取り、今後予測される課題やサービスの変更の有無等を検討しケアプラン原案を作成する○必要時は、リハ担当や栄養士等と日程調整し情報収集を行う★この時期の病院訪問の目的は、「自宅での生活が、退院後からスムーズに行える」ためのケースにあった適切なケ
アプランの作成が行えるよう、病院担当者から入院時の情報を収集し、退院後に予測される課題のすり合わせを行うことである。
★この時期に情報収集と課題のすり合わせをしっかり行
うことが、退院前カンファレンスの充実につながる。

ネジャーの情報共有の場を設定（回復期・地域包括ケア病棟における定期カンファレンス）○担当 CM に連絡。可能な限り事前に日程調整を行う（回復期・地域包括ケア病棟における定期カンファレンス）○病院から連絡があれば可能な限り出席する（外泊・外出）○予定が決まれば CM に連絡する○住宅改修や福祉用具の調整等、CM と連携し調整する※可能であれば、病院スタッフにより、自宅での ADL を確認
し、住宅改修・福祉用具等の必要性、退院までのリハビリの目標設定などを確認（退院予定の連絡と退院前カンファレンス）○退院予定が決まれば７日前（※）までに CM に連絡しカンファ
レンスの日程調整

退院決定まで（外泊・外出時の訪問）○病院から日程の連絡をもらい訪問の調整⇒住宅改修・福祉用具等の必要性・医療処置が必要なときの物
品や手順・その他課題の有無、区分変更の必要性を確認

退院決定
～退院

（※）病状が安定していて、本人・家族が在宅療養を望んでいる場合の目安○退院前カンファレンスの実施の要否は病院担当者と CM で調整○CM 主催のサービス担当者会議にも可能な限り出席し、退院後の方針について専門職としての意見を述べる○必要に応じて退院後情報提供書を依頼する（退院時）○必要に応じてサマリー等の文書により情報提供（退院後）○（継続受診者で）独居の方で状態の変化・受診中断があった場
合、CM に連絡

退

院

在宅療養

（退院前カンファレンス）（サービス担当者会議）○必要があればサービス事業所等支援者の同席を調整○ケアプラン原案を持参し退院後の方針について決定○次回受診日確認の依頼○文書での情報提供依頼（看護リハサマリー・紹介状・指示書・
健康診断書等の発行方法を確認）○退院前カンファレンス後に司会を交代し、サービス担当者会
議を開催する○時間の制約があるので効率的に実施する○退院後情報提供書の必要について確認する★退院前カンファレンスは、情報収集の場ではなく、該当ケースの課題解決策を入院中の状況を踏まえ検討する場である。［病院訪問２］で情報収集した内容をもとに作成したケアプラン原案を持参し、退院後の方針を決定する。

（退院時）○次回受診日確認○文書情報の提供を受ける（看護リハサマリー・紹介状等）（退院後）○ケアプランの提出○日ごろの情報共有・連携○退院後１か月を目途にケースの状況を退院後情報提供書（P25）
にて病院担当者に連絡

２

入退院支援における病院とケアマネジャーの連携～②新たに介護保険サービスを受ける場合～

2019 年（平成 31 年）４月作成

ケアマネジャーの役割（ケアマネジャー：「CM」と標記する）

病院の役割

（※）
自宅に退院予定で「連携の基準」に該当する方

ご本人･ご家族に介護認定の申請を勧める。病棟または地域連携室より地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所へ連絡し、今後の対応について協議。

入院中

病院から連絡を受けた、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所は、概要を確認したうえで、病院への訪問等対応方法について検討し返答する。

○要支援と予測される・対応に悩む場合⇒市町地域包括支援センター(P33-34)（担当依頼の連絡後）○本人家族面談・病院担当者との面談
・病状や本人家族の在宅療養についての思い等の聞き取り
・介護保険制度やサービスの利用に関する説明※病院担当者へは名刺を渡し、今後の連絡先を伝えておく。
○サービス利用の合意が出来れば契約○ケアプラン原案作成○サービス調整○サービス担当者会議※契約からサービス決定までの期間はサービスの種類、量により変わるが 1～2 週間必要
※介護認定の結果が出るまでに約 1 か月を要する。
介護認定決定までは利用できるサービス量が確定しない。
※場合によっては暫定プランを使うことができる。

○明らかに要介護と予測される場合⇒居宅介護支援事業所へ連絡。
○介護保険対象外⇒別紙相談窓口参照（P32）

（※）

連携の基準

○立ち上がりや歩行に支援・補助具（手すりを含む）が必要○食事に支援が必要○排泄に支援が必要、あるいはポータブルトイレを使用中○認知症の周辺症状や全体的な理解の低下○在宅では、独居かそれに近い状況（介護力が乏しい等）で、買い
物、調理や掃除など身の回りのことに支援が必要○自宅の段差やトイレの場所など、環境調整が必要○（ADL は自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（経管栄養、吸引、透析、インスリンなど）が追加された方○退院後続けて受診が必要であり、受診に介助や往診が必要○肺炎や、病状の悪化による入退院の繰り返し○服薬継続で支援が必要○高齢者虐待・介護放棄が疑われる時○その他、退院後の生活に不安を感じるとき

CM 病院訪問
退院決定まで（CM との面談）○CM より病院訪問があれば情報提供「これまでの経過と、入院の理由」「在宅療養に向けてどの様なことが課題と考えられるか」「家族や支援者の状況」等

退院決定
～退院

①

在宅療養

介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合

参照

退

院

①

介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合参照2019 年（平成 31 年）４月作成

２

入退院支援における病院とケアマネジャーの連携 ～③加算例～
医療保険における加算例

入院時支援加算200 点

介護保険における加算例※入退院支援加算算定時のみ可

入院（病院訪問１）（入院時情報共有）（入院時情報提供書の活用）
入退院支援加算 2 （一般病棟入院基本料等の場合） 190 点
入院７日以内に退院困難な要因を有する者を抽出し、できるだけ早期に本人、家族と面談および病棟とのカンファレンスを実施し、７日以内に退院支援計画に着手する。
入退院支援加算 1 （一般病棟入院基本料等の場合） 600 点
入院３日以内に退院困難な要因を有する者を抽出し、各病棟に専任配置された退院支援職員が７日以内に本人、家族と面談および病棟とのカンファレンスを実施し、７日以内に退院支援計画に着手する。

（退院見込みの連絡と CM 面談）
介護支援等連携指導料 1 回目 400 点
当該保健医療機関に入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービス等や退院後に利用可能な介護サービ
ス等について説明及び指導を行った場合に、当該入院中に限り 2 回算定する。

（外泊・外出）退院前訪問指導料（2 回まで） 1 回 580 点
入院期間が 1 月を超えると見込まれる患者の円滑な退院のため、患者を訪問し、当該患者またはその家族等に対して、退院後の在宅での療養上の指導を行った場合に算定する。当該入院中 1 回(入院後早期に退院前訪問指導の必要があると認められる場合は 2 回)に限り算定する。

入院時情報連携加算Ⅰ

入院時
CM 病院訪問情報共有

退院前（見込み）
CM 病院訪問
課題の
すりあわせ

Ⅱ

200 単位
入院当日から３日以内
100 単位
入院当日から７日以内（病院訪問２）
退院・退所加算（Ⅰ）イ
退院・退所加算（２）イ
退院・退所加算（Ⅰ）ロ
退院・退所加算（２）ロ
退院・退所加算（３）450 単位
600 単位
600 単位
750 単位
900 単位

退院決定まで（退院前カンファレンス）（サービス担当者会議）

退院決定

退院・退所加算※算定要件あり～退院（退院予定の連絡と退院前カンファレンス）介護支援等連携指導料２回目※「退院・退所加算」は３回まで算定可能

300 点

退
（退院後訪問指導料）
退院後訪問指導料（退院 1 か月以内 5 回まで）
※算定要件あり
訪問看護同行加算(１回のみ) 20 点
退院時共同指導料

1回

院

580 点

在宅療養

詳細は P（18）参照

３ 運用にあたっての補足説明（１）本手引きの対象範囲および運用について
本手引きは、湖東保健医療圏域の病院及びケアマネジャーを対象の範囲とする。
なお、ケアマネジャーが各シート等を活用して他圏域等の医療機関と連携を行うことは問題ない。
また、本手引書は原則であり、年末年始等の連休やケースの状況により臨機応変に対応すること。
（２）入退院支援における病院とケアマネジャーの連携について①介護認定がありケアマネジャーがいる場合
ア）在宅療養（入院前）○担当ケアマネジャーの情報が病院にスムーズに伝わるよう準備
日頃の取り組み例）
・保険証類と一緒に名刺を入れておく・「命のバトン」の記入の支援
・かかりつけ医や病院に担当ケアマネであることを伝える など○普段より、入院時には医療保険証や介護保険証と、緊急時に必要な情報（連絡先、キーパーソン、かかりつけ医、薬、ケアマネ名等）をまとめた用紙を持参するよう伝えておく。
○普段より、入院したら、ケアマネジャーに連絡を入れてもらうよう伝えておく。
○予定入院の場合、病院はケアマネジャーへ入院時情報提供書の提出を依頼するなど、入院前の在宅療養にかかる情報を収集しておく。
〇予定入院の場合、ケアマネジャーは入院時情報提供書を作成し、病院へ提出する。
（ＦＡＸ可）★入院前の情報収集の目的入院を予定している患者が、入院生活や入院後にどのような治療過程を経るのかイメージでき、安心して入院医療を受けられるよう、外来と病棟が連携し、入院中に行われる治療の説明
や入院生活に関するオリエンテーションなどの支援に活かすことができる。
イ）入院時ケアマネジャー病院訪問［病院訪問 1］（ケアマネジャー）○受け持ちケースが入院した場合は、もれなく【入院時情報提供書】を原則入院後 2 日以内に病院に持参する。
○この時の病院訪問は、事前の日程調整は不要。病院の良い時間帯に手渡しの相手まで持参する。
（Ｐ30 参照）○【入院時情報提供書】については原則持参であるが、病院担当者（地域連携または病棟看護師）との調整により方法は適宜変更可能である。
○【入院時情報提供書】を使用してこれまでの経過等を説明する。
○【入院時情報提供書】特に「退院に向けてケアマネからみた生活上の一番の課題」を明確に記入し、病院担当者に伝える。
○【入院時情報提供書】を持参する時は、ケアマネジャーの名刺を必ず同時に渡し、病院担当者名を確認、今後の支援の流れを病院担当者と確認し、退院の見込みが決まった時点で早期に連絡をもらうよう依頼する。また、退院前カンファレンスが必要な人については、そのことを強調し病院担当者に伝えておく。
○その他、病院から必要とされる書類があれば提出する。
※入院時情報提供書の様式については、原則、滋賀県介護支援専門委連絡協議会の様式を使用する。
（Ｐ14 参照）（病院担当者）○【入院時情報提供書】により在宅時の状況を確認し、不足の情報について確認する。
○【入院時情報提供書】を病棟看護師、リハ担当、地域連携担当等が情報共有をはかる。
特に、リハ担当に情報が伝わりにくいので注意する。
○本人・家族への病状説明の際の同席の可否や、外出・外泊、退院前カンファレンスの実施など方針があれば伝える。
○【入院時情報提供書】は患者が転院される時は、転院先に写しを送付する。

★【入院時情報提供書】の使用目的
要介護高齢者の退院がより円滑なる（安心して退院できる）ため、入院前の生活状況や療養環境、生活上の課題等をケアマネジャーが病院の専門職に情報提供することで、病院の専門職がゴール設定や入院中の看護・リハ内容を検討する際に参考にすることができる。
ウ）退院前（見込み）ケアマネジャー病院訪問［病院訪問２］（ケアマネジャー）○病院から退院見込みの連絡をうけたら、病院担当者と日程調整を行い病院訪問する。
○必要時は、リハ担当や栄養士等と日程調整し情報収集を行う。
○特に急性期については退院が急に決まることがあるので、家族から退院の見込みがでたら連絡もらうよう伝えるとともに、入院時診療計画書を見せてもらうなどして退院の目安を検討し、病院から連絡がない場合は、ケアマネジャーから連絡を入れる。
○居宅サービス計画書（総合的な援助の方針）を立案するために必要な情報を収集するため、【退院に向けてのききとりシート】（Ｐ19 参照）を活用する。
※【退院に向けてのききとりシート】については、原則、滋賀県介護支援専門委連絡協
議会の様式を使用する。
（病院担当者）○退院見込みが明らかになった時点で担当ケアマネジャーへ連絡する。
○入院前の本人の生活状況と大きく変化することが予測される場合や、退院後の支援が必要な人については、早めに担当ケアマネジャーに連絡し退院支援を開始する。
○特に急性期については、退院が急に決まることがあるので、退院調整開始時または病状が安定した時点等で担当ケアマネジャーへ連絡する。
○担当ケアマネジャーの連絡先は【入院時情報提供書】に書かれているので参考にする。
○必要時、リハ担当や栄養士等の病院専門職とケアマネジャーの情報共有の場を設定する。
○ケアマネジャーは下記の目的で、【退院に向けてのききとりシート】を中心とした情報収集を行うので、その準備をしておく。

★【病院訪問２】の目的
自宅での生活が、退院後からスムーズに行えるため、ケースにあった適切な居宅サービス計画
書の作成が行えるよう、病院担当者から入院時の情報を収集し、退院後に予測される課題のすり合わせを行うことである。
★【退院に向けてのききとりシート】の位置付け（P16 参照）［背景］入院期間の短縮化に伴い、以下が予想される。
①病院で行われる「退院指導」が完結しなくなる（指導は行われたとしても、要介護者・家族がその内容を理解し、退院後の生活で実践に移すまでには至らない場合が増える）②医療（治療・看護）の継続的関与が必要な退院患者が増える。
③ADL が回復期過程にある状態での退院患者が増える。
特に、退院直後は「病状や症状」、「ADL」が変化しやすい状態にある。
⇒ケアマネジャーはそれらの状態の変化の可能性や生活も含めた予後予測を十分意識（イメー
ジ）した上で、居宅サービス計画書の内容（医療サービスの導入の必要性、医療職に期待する役割）を検討していく必要がある。

◎そのためには、医療の情報も含めた必要な情報を退院前に収集する必要があり、もれなく情報収集するためのツールとして【退院に向けてのききとりシート】が作成された。
（※注）ただし、ききとりシートを埋めることが目的ではない。
受持ちケースを正しく理解し、アセスメントするためのものである。
エ）回復期・地域包括ケア病棟における定期カンファレンス（ケアマネジャー）○回復期病棟・地域包括ケア病棟では定期的にカンファレンスが開催される。
○病院から連絡をうけたら、可能な限り出席する。
（病院担当者）○日程が決まれば担当ケアマネジャーへ連絡する。可能な限り日程調整を行う。
オ）外泊・外出時の家庭訪問○住宅改修や福祉用具の調整等、病院担当者とケアマネジャーと連携しながら調整を行う。
カ）退院前カンファレンス（サービス担当者会議）○実施の要否は病院担当者とケアマネジャーで調整。
○専門職間での引継ぎができる場であるため、できる限り、サービス事業所等の出席を求める。
○退院前カンファレンス後に、司会を交代しサービス担当者会議を開催する。
○時間の制約があるので、効率的に進行する。
○退院後情報提供★退院前カンファレンスは、情報収集の場ではなく、該当ケースの課題解決策を入院中の状況を踏まえ検討する場である。
［病院訪問２］で情報収集した内容をもとに作成したケアプラン原案を持参し、退院後の方針を決定する。

キ）在宅療養（退院後）○病院とケアマネジャーとの日頃の連携の例（ケアマネジャー）・退院後１か月を目途に、ケースの状況を【退院後情報提供書】（P25 参照）を使用
し、病院担当者に連絡する
・体調悪化時：受診同行（受診立会い）・文書による情報提供および相談
・薬が飲めていない場合：病院担当者へ連絡・サービス担当者会議：出席（主治医意見照会）の依頼
・更新・区分変更・軽度者レンタル：主治医への相談および意見書依頼（病院担当者）
・ケアマネジャーから【退院後情報提供書】が届いたら、院内スタッフに伝える。
・状態の変化・受診中断等の場合（特に独居）：ケアマネジャーへの連絡★退院後、ケアマネジャーから病院へのフィードバックを行う目的：①外来支援時の参考資料とする②退院支援により退院した患者（本人）や家族が退院後どのような療養生活を送っているかを、ケアマネジャーと病院担当者が共有することで、入退院支援が適切にできていたのか、改善点はないか振り返ることができ、更にスムーズな入退院の連携につながる③病院担当者は退院後の患者（本人）の状況を知ることで、日頃の支援のモチベーションの向上につながる★患者（本人）・家族の状況変化にあわせて早期に対応できるためには、患者（本人）が退院したら連携が終わるのではなく、患者（本人）や家族の状況に応じて連携は続いていることを、病院、ケアマネジャーともに意識しておく４

使用するシート①入院時情報提供書②退院に向けてのききとりシート（①②ともに滋賀県介護支援専門員連絡協議会作成）③退院後情報提供書（湖東圏域版

平成 31 年４月作成）

2019 年 4 月 1 日― 入院時情報提供書について ―「入院時情報提供書」の提案の背景と目的について
滋賀県介護支援専門員連絡協議会
会長 鈴木 則成
１． 入院時情報提供書の提案の背景と位置づけ
国は、急増する後期高齢者の入院ニーズに対応するため、病院の平均在院日数の短縮化を推し進めています。こうした中、介護支援専門員には、要介護高齢者の「退院支援」に積極的に関わるとともに、「円
滑な退院を支援する」ことへの貢献が求められています。
さて、我々が行った退院事例調査によると、① 退院事例の約 7 割は急性期病床からの退院である② 急性期病床からの退院患者の入院原因疾患をみると、肺炎や心疾患の方が多かったが、そのうちの
約 8-9 割は、要介護者の入院である③ 急性期病床からの退院患者に対し、退院前訪問指導は 1 割程度しか行われていない（自宅の療養環
境や入院前の生活状況を、病院側は十分には把握できていない）などがわかりました。これらの事実と国の施策動向から、「急性期病床との入院時の連携 の強化を図る
こと」を解決すべき優先課題の一つと考えました。
今回、提案する「入院時情報提供書」は、この課題を解決（改善）するための「手段」として 2016 年
1 月に改訂したものを再改訂したものです（もちろん、急性期病床だけでなく、回復期リハ病床や療養病
床から退院される場合、又転院された場合の情報提供、予定入院の際にもお使い頂けるものとなっています）。
２． 項目をどのように選定していったか－連携強化に向けて－「連携」とは、お互いの強みと弱みを理解しあった上で、お互いの機能を補完しあうために行うものです。ただし、連携自体が目的ではなく、あくまで「要介護高齢者の退院をより円滑にする（安心して退院してもらう）」という共通目標を達成するために連携を行うのです。
では、病院専門職と介護支援専門員の、お互いの「強み」と「弱み」は何でしょうか。
今後、急性期病床では平均在院日数がさらに短縮される方向です。そうすると、次のようなことが起こると想定されます。
・入院直後から「退院支援計画」の策定を開始せざるを得なくなる。
・退院前訪問指導などを行う時間的、人員的な余裕がなくなる。
（入院前の生活状況や療養環境の、直接的な把握がより困難になる）
・入院期間中の「退院指導」が完結しなくなる。
（退院後を含めた継続指導（病院看護師と訪問看護師の役割分担と連携）が必要となる）
・入院中のリハや看護（退院指導を含む）の提供に関しても、自宅退院に向けた焦点化（重点化）が必要となる。
（ゴール設定とゴール達成に向けた方法論の検討が重要となる）

一方、介護支援専門員は、入院前の生活状況や療養環境を知っています。また、退院後の生活がすぐに成り立つためには何が必要かも知っています。また、生活を支えるために必要な地域資源についても知っています。これらが、病院の専門職に対する「強み」になります。逆に、病院の専門職は、①病状や症状、ADL、諸機能（認知機能、嚥下機能など）に対するアセスメント能力が高い、②症状や ADL などの予後予測ができる、③入院中の 24 時間の状況を把握している、④様々な検査結果を把握しているなどの強みをお持ちです。
そこで、今回、①退院支援を行う上で重要な情報だが、病院の関係者では把握が難しい情報、②自宅退院に向けて、入院中に提供する看護やリハの内容を検討する際の参考となる情報、③在宅での医療支援体制に関する情報を提供するという観点から、項目を選定しました。
（１頁に収めるため、項目は最低限度にしてあります）
１）基本情報に関する項目...生活歴や家族状況は、現在までどのような生活を送ってこられたのか、退院に向けた相談を誰と行うのかを知る重要な情報です。そこで以下の項目を設定しました。
・
「氏名」
「性別」
「生年月日」「年齢」「住所」「家族状況」（ジェノグラム（家族図）、主介護者、家族理解・支援配慮要など）「キーパーソン」（主の相談者）「緊急連絡先」「要介護度」「有効期間」「生活歴（家族関係含む）」の 11 項目の基本情報
２）入院歴に関する項目...過去半年間の入院の有無は、直近の入院情報を知るための手掛かりとなります。
そこで、以下の項目を設定しました。
・「過去半年間の入院有無と原因疾患」
３）ADL の自立度や手段等に関する項目...入院前の自立度は、入院中のリハのゴール設定上の参考にもなります。また、仮に、入院前から通所で入浴を行っていたのであれば、退院後も通所で入浴を行うことで当面対応可能となります。入院中のリハ提供において、「自宅での入浴の自立」などを目標とせず、それ以外の「日常生活で困っていること」を解決するようなリハに注力頂くことも可能になると思います。そこで、以下の項目を設定しました。
・「屋内歩行（移動手段）」「屋外歩行（移動手段）」「移乗」「入浴（入浴場所）」「排泄（排泄方法）」「食事摂取（食事形態）」の 6 項目の自立度及び特記事項
４）処置や服薬に関する項目...服薬を正しく行うよう支援することは、非常に重要となります。要介護高齢者の場合、認知機能の問題や介護力の問題があり、必ずしも正しく服薬されている訳ではありません。そのため、服薬に関する本人の自立度、正しい服薬に向けた工夫を、病院の看護師の方に知っておいてもらうことは重要と考えます。そこで、以下の項目を設定しました。
・処置の有無 ・服薬の自立度 ・一包化の必要性 ・外用薬の有無 ・特記事項

５）認知機能／ＢＰＳＤに関する項目...入院によって認知機能が低下したり、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）が悪化したりすることがあります。BPSD は療養環境の変化が影響する場合もあります。したがって、入院前の状態をできるだけ正しく伝えることは重要と考えます。そこで、以下の項目を設定しました。
・認知機能 ・BPSD の有無
６）精神症状に関する項目...入院によって意欲が低下したり、鬱傾向になるなど精神状態が不安定になることがあります。精神状態は療養環境の変化が影響する場合もあります。したがって、入院前の状態をできるだけ正しく伝えることが重要と考えます。そこで、以下の項目を設定しました。
・意欲低下 ・鬱傾向 ・せん妄の既往 ・その他
７）入院前の困りごとに関する項目...住環境や用具使用上の制限などは、入院中のリハ内容に大きく影響するものです。住環境に関する
写真（居室、トイレ、お風呂、玄関、トイレやお風呂までの動線など）があれば、リハ専門職は、リハですべき内容がイメージできることから、是非添付頂 きたい情報です。また、入院前における本
人や家族の困りごとを把握しておくことは、入院中の看護やリハ内容を検討する上でも重要な情報と考えます。そこで、以下の項目を設定しました。
・入院前の本人の生活面の困りごと ・家族の介護上の困りごと
・住環境や用具使用上の課題（住環境の写真・看取り図の添付など）
８）医療支援体制に関する項目...在宅での医療を支えるメンバーの支援体制に関する情報は重要です。そこで、以下の項目を設定しました。
・主治医情報（機関名、医師名、入院前の訪問診療の頻度、TEL）
・歯科（機関名、訪問歯科の有無）
・薬局（機関名、訪問薬剤の有無）
・訪問看護（事業所名、TEL）
・リハ職（事業所名、TEL、リハ職名、職種）
９）介護サービス・福祉用具の利用に関する項目...入院前の介護サービス・福祉用具の利用情報は、退院後の生活を見据えた参考情報です。利用日、サービス事業名、事業所名及び福祉用具の情報を提供して下さい。居宅サービス計画書（1～3）があれば、利用者及び家族の生活に対する意向や、在宅での生活がイメージできること から、是非添付頂きたい情報です。
１０）退院に向けて自宅での生活継続に対する本人・家族の思いに関する項目...在宅での生活の継続に対する本人・家族の意向を確認しておくことは、退院先を考える上でも、また、入院中の看護やリハの内容にも影響します。そこで、本人・家族 の思いを記載する形にしました。
・本人の思い ・家族の思い１１）退院に向けてケアマネからみた生活上の一番の課題に関する項目...退院後の自宅での生活上で一番の課題となることを想定した上で、特に病院の専門職に配慮頂きたい内容（記載例では、段差が多い屋内での杖での移動の確保）を記載 する形にしました。記載例では、これ以外にも、「お茶を飲む時にむせる（嚥下機能 の低下）」なども生活上の支障と考えられま
すが、嚥下機能は、入院中にレベルが変わる可能性があるので、病院を訪問時に状況を確認しながら、必要に応じて情報提供すればよいでしょう。
あくまで、ゴール設定を行うのは病院の専門職です。ゴール設定に参考となる情報を提供するのが、本書類の立ち位置とお考え下さい。
３．入院時情報提供書を活用するに当たっての留意点
１）入院時情報提供書の目的を理解して下さい
病院の専門職がゴール設定や入院中の看護・リハ内容を検討する際の参考情報を提供することが目的です。もちろん、「自宅環境も把握せず、院内での ADL の状況だけを見て自宅でもできるはずと判断して退院となり、退院後の生活が成り立たない」といったことが起きないように是正する意
味あいもあります。
退院後の生活を守り、支えるのは介護支援専門員の役目です。今回提案している入院時情報提供書を作成した背景や経緯をご理解の上、上記目的を意識しながらご活用いただきたいと思います（どのように記載するかではなく、何のためにどのような記載が必要かの観点から記載下さい）。
２）一律に活用頂くものではありません。地域での検討状況に合わせて修正下さい
滋賀県では、圏域ごとに様々な医療・介護連携対策が進められています。入院時情 報提供に関してもすでに活用されている地域もあると思います。地域の実情に合わ せて修正頂ければ結構です（情報としての不足分を追加提供するような形もあるかもしれません）。
４． 個人情報の利用について「入院時情報提供書」の医療機関等への情報提供（転院先への情報提供を含む）は個人情報の利用に該当します。
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」第 23 条第 3 項に基づき、情報提供するにあたっては、転院先への情報提供も含め、利用者及びその家族から同意を得てください。

【入院時情報提供書 居宅介護支援事業所→医療機関（転院先も含む）】

病院担当者様

（記入日:

年※本情報提供に関しては、ご本人・ご家族の承諾を得ています。
なお、転院された場合の転院先への情報提供についても、ご本人・ご家族の承諾を得ています。

月

ﾌﾘｶﾞﾅ

入院日:

日

性別

氏名

様

年

生年月日

男

年

女

年齢

月

日
家族状況

住所
ｷｰﾊﾟｰｿﾝ基
本 緊急時連絡先
情
要介護度
報
有効期間

申請中
年

要支援 （

月

歳

) (TEL)) (TEL)

様 (
様 (
無

日）

月

要介護 （

）

日 ～

年

月

）

日

生活歴
（家族関係含む）

無有
入 過去半年間の入（原因疾患）
院有無と
院
原因疾患
歴

月

日 ～

年

（移動手段）

杖

屋外歩行

自立

（移動手段）

杖

移乗

自立

一部介助

全介助

その他

入浴

自立

一部介助

全介助

行っていない

入浴場所

自宅

通所

自立

一部介助

薬

一部介助
歩行器

ＢＰＳＤ

なし

トイレ

カテーテル

一部介助

(

自立

全介助

おむつ

一部介助

認知機能

その他

訪問入浴

自立

なし

その他
全介助

車いす

食事形態
（外用）

精神状態

車いす

歩行器

ポータブル

処置

全介助

一部介助

自立

日

<特記事項＞

自立

食事摂取

月

家族理解・支援配慮要(追加情報あり）

屋内歩行

排泄

入
院
前
の
状
況

年

全介助

パウチ
経管栄養
)

全介助 （内服）

一包化

貼付

塗布

点眼

点滴

吸引

酸素療法

(

Ⅳ

Ｍ

Ⅰ

Ⅱ

徘徊

意欲低下

Ⅲ

介護への抵抗鬱傾向(本人の生活面の困りごと)

㍑／分)
不明

インスリン

褥瘡

透析

(※ケアマネが入院前の状況を判断)

焦燥・不穏

攻撃性

幻視・幻聴

せん妄の既往その他（(家族の介護上の困りごと)

昼夜逆転

大声を出す
）

(住環境／用具使用上の課題)

入院前の
困りごと
住環境の写真・見取り図を添付
主治医

機関名

医師名

歯科

訪問診療 (頻度:
機関名

薬局

機関名

訪問看護

事業所名

リハ職

事業所名

)

(TEL)
(TEL)
(TEL)
(TEL)

(TEL)

リハ職氏名

PT

OT

ST

居宅サービス計画書（1～3）を添付

利用日、ｻｰﾋﾞｽ事業名、事業所名

介護サービス
福祉用具

車椅子

歩行器

退院に向けて自宅での生活継続に
対する思い

(本人)

強く希望

出来れば希望どちらでもない

(家族)

強く希望

出来れば希望どちらともいえない(本人次第)

特殊寝台

床ずれ防止用具

徘徊感知器

その他 （

）

不安
不安

退院に向けて
ケアマネからみた
生活上の一番の課題

事業所名
所 在 地

担当者名

(TEL)

(FAX)
滋介支協201901

※本情報提供に関しては、ご本人・ご家族の承諾を得ています。
なお、転院された場合の転院先への情報提供についても、ご本人・ご家族の承諾を得ています。

【入院時情報提供書 居宅介護支援事業所→医療機関（転院先も含む）】

肺炎で入院した方
△△△△
の記入例
ﾌﾘｶﾞﾅ

病院担当者様（記入日:2018 年 3 月 11 日
予定入院の際も、本情報提入院日:2018 年 3 月 11 日）

供書をご使用ください。
性別
生年月日
シガハナコ
氏名
滋賀 花子
1928 年 11 月
男
女様
住所
彦根市〇〇町〇〇〇
ｷｰﾊﾟｰｿﾝ
滋賀 一郎
長男
様 (
) (TEL) □□‐△△‐〇〇〇
基
緊急時連絡先
滋賀
清美
長男の妻
様 (
) (TEL) ■■‐▲▲‐●●●
本
情
独居
無
申請中
要支援 （
要介護 （ 2 ）
要介護度
）

報

16

日 89
家族状況

歳

有効期間

2017 年 4 月
2019 年 3 月 31 日
1日 ～夫を早くに亡くし、工場で６０歳まで勤務し、二人の子どもを育て上げられる。
息子家族にはできるだけ迷惑をかけたくないと、一人暮らしを頑張ってこられ
生活歴（家族関係含む） た。近隣に友人や老人会の仲間との交流あり。（息子家族とは関係が良いが、県外で仕事が多忙。）

2017 年無有
入 過去半年間の入（原因疾患）
脳梗塞
院有無と
院
原因疾患
歴

11 月

7 日

自立

（移動手段）

杖

屋外歩行

自立

（移動手段）

杖

移乗

自立

一部介助

全介助

入浴

自立

一部介助

全介助

入浴場所

自宅

通所

自立

一部介助

(

自立

一部介助

身体の方向転換時に支える介助が必要です

全介助

トイレ

カテーテル
全介助

パウチ
経管栄養

普通

)

一包化 薬の飲み忘れがあり、一包化した上で、お薬カレン
ダーを使用しています。

全介助 （内服）

塗布

点眼

吸引

酸素療法

(

Ⅳ

Ｍ

自立

ＢＰＳＤ
精神状態

意欲低下

Ⅰ

Ⅱ

徘徊

デイサービスで週2回入浴されています。できるとこ
ろは自分で洗身されており、背中や足先、洗髪などは介助をしています。
デイサービスではﾄｲﾚ、自宅ではﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚを使用しています。尿パット、リハビリパンツを使用されています。夜間に失禁されることがあります。
お茶でむせることが時々ありますが、食欲はあり自力摂取されています。

行っていない

点滴

なし

Ⅲ

焦燥・不穏

介護への抵抗鬱傾向

せん妄の既往(本人の生活面の困りごと)

主治医

その他

貼付

認知機能

入院前の
生活上の
困りごと

デイサービスの送迎時など外出の際には、車いすを使用し、スタッフが介助をおこなっています。

全介助

おむつ
一部介助

なし

杖歩行。転倒のリスクが高いため必要に応じて見守りや軽く身体を支える介助をおこなっています。

訪問入浴

自立

18 日

<特記事項＞

その他

車いす

食事形態
（外用）

処置

車いす

歩行器

12 月

全介助

一部介助

ポータブル

食事摂取
薬

一部介助
歩行器

2017 年～し主

家族理解・支援配慮要(追加情報あり）

屋内歩行

排泄

入
院
前
の
状
況

年齢

㍑／分)
不明

インスリン

褥瘡

透析

(※ケアマネが入院前の状況を判断)

攻撃性

幻視・幻聴

その他

大声を出す

昼夜逆転

（

(家族の介護上の困りごと)）(住環境／用具使用上の課題)

トイレに行きたいが、足の力が落ち 最近こけることが増えてきた。目が 居室からトイレまで10ｍあり、て歩きにくい。お茶でむせることが 見にくいのか、インシュリンをうま 段差（15ｃｍ）が多く、車いすは使えな多い。青魚でじんましんが出てかゆ く打てなくなってきた。
い。
くなる。
住環境の写真・見取り図を添付

機関名 〇〇医院

医師名 大津タロウ

歯科

訪問診療 (頻度: 月1回
機関名

薬局

機関名 〇〇薬局

訪問看護

事業所名

リハ職

事業所名

(TEL) △△△‐●●‐◆◆◆◆(TEL)(TEL) □□□‐●●‐▲▲▲▲(TEL) 〇〇〇‐●●‐■■■■
リハ職氏名
PT
OT

)

〇〇訪問看護ステーション(TEL)

利用日、ｻｰﾋﾞｽ事業名、事業所名

介護サービス 月・木：訪問介護

火・金：通所介護

車椅子

歩行器

退院に向けて自宅での生活継続に
対する思い

(本人)

強く希望

出来れば希望どちらでもない

(家族)

強く希望

出来れば希望どちらともいえない(本人次第)退院に向けて
ケアマネからみた
生活上の一番の課題

ST

居宅サービス計画書（1～3）を添付
水：訪問看護
〇〇福祉用具事業所

福祉用具

特殊寝台

医師

床ずれ防止用具

徘徊感知器

その他 （

）

不安
不安

トイレへの移動が、生活上の大きな支障になると思われます。動線部分には１５ｃｍ程度の段差があり、車いすも使えな
いため、杖歩行が１０ｍ程度でき、かつ１５ｃｍの段差が越えられるようご配慮いただければ幸いです。(退院後の自宅での生活上で一番の課題となることを想定した上で、特に専門職に配慮いただきたい内容を記載します。あくまで、ゴール設定をおこなうのは病院の専門職です。ゴール設定に参考となる情報を提供します)

事業所名〇〇〇ケアプランセンター

所 在 地

彦根市〇〇町〇〇〇担当者名 高島和江(TEL) 〇〇〇‐●●‐■■■■ (FAX) □□□‐●●‐▲▲▲▲
滋介支協201901

2019 年 4 月 1 日

退院に向けてのききとりシートの位置づけについて
滋賀県介護支援専門員連絡協議会
会 長
鈴木 則成
１．退院時ケアマネジメントの重要性
・入院期間の短縮化が推進されるなか、自宅への円滑な退院を支援する「退院支援」の機能強化が求められている。
・特に、要介護者の場合、①年齢が高い②様々な病気や症状を有している場合が多い③日常生活動作（ADL）に障害を来している④入院中は治療優先のため、活動性低下に伴う廃用性機能低下を来しやすい⑤療養環境（病院と自宅の療養環境、ケア環境・体制）の変化の影響を受けやすい
ことから、円滑な退院を実現するためには、病院の退院調整部門（または病棟）と、退院後のケア計画を策定するケアマネジャーの連携が重要となる
２．退院時ケアマネジメントに求められるもの
・ケアマネジメントの重要性が高まるなか、国は、マネジメントプロセス（適切なアセスメントに基づく課題認識⇒解決すべき課題の適切な設定⇒長期・短期目標の適切な設定⇒課題分析⇒課題解決策の検討・実践⇒モニタリング⇒課題や対策の再検討）の機能強化を目指している。当然、退院時ケアマネジメントにおいても、同プロセスの適切な運用が必要となる。
・入院期間が短縮されると、① 病院で行われる「退院指導」が完結しなくなる（指導は行われたとしても、要介護者・家族がその内容を理解し、退院後の生活で実践に移すまでには至らない場合が増える）② 医療（治療・看護）の継続的関与が必要な退院患者が増える③ ADL が回復期過程にある状態での退院患者が増える
ことが予想される。
・特に、退院前後においては、「病状や症状」、「ADL」が変化しやすい状態にある。そのため、ケ
アマネジャーは、これら状態の変化の可能性や生活も含めた予後予測を十分意識（イメージ）した上で、居宅サービス計画書の内容（医療サービスの導入の必要性、医療職に期待する役割）を検討していく必要がある。医療職を交えた会議である退院前カンファレンスを、ケア
マネジメントプロセスの機能強化の「場」として、有効活用していく必要がある。
３．退院に向けてのききとりシートの役割
・以上の背景を踏まえると、退院に向けてのききとりシートの役割は、「居宅サービス計画書（総合的な援助の方針）を決定するために必要な情報を収集するためのシート」となる。
４．居宅サービス計画書（総合的な援助の方針）を作成に必要な情報とは・情報に関しては、マネジメントプロセスに沿った形での収集が必要となる。以下、①課題認識、②課題分析、③課題解決策の検討の順に、必要な情報の検討を行う。

1

（課題認識のための情報）
・課題を認識するためには、「現状評価」と「3 カ月・6 カ月・1 年後の改善・悪化の可能性の評
価（病状・症状や ADL の予後評価）」の両面が必要となる。
・現状評価に関しては、①退院直前における病状や症状の確認、②病院の環境下での ADL 状況の確認などが必要と考えられる。
・ただし、重要なことは、「自宅での生活が、退院後からスムーズに行えるように支援すること」である。特に、ADL に関しては、療養環境の影響を受けやすい（病院のフラットな環境では自立して出来ていたことも、自宅環境下では出来ないことも多い）。したがって、「自宅環境下
での ADL 評価（例：自宅のお風呂で、入浴が自立してできるのか）」が重要となる（病院でのADL 評価は、本人の ADL の能力評価としては重要）。
・また、ADL、生活行為を左右する要因としての見守り体制、介護環境（独居・高齢世帯・昼間
独居など見守り体制がない）の確認も必要である。
・予後評価、課題分析に関しては、ケアマネジャーだけでなく、病院の看護師やリハ職からヒア
リングすべき項目を整理した上で、退院に向けてのききとりシートに落とし込む必要がある。
・現状評価、予後評価に関する情報を収集した上で、①退院後の健康状態の適切な管理、②自宅
環境下での ADL・IADL の実行状況の確保（ないし向上）を図るために、ケアマネジャーとして何が課題であると考えたかを記載する欄も必要と考える（自身の課題設定が妥当かどうかを専門職に確認してもらう→ケアマネジャーとしての見立てのレベルアップにつなげる）。
（課題分析）
・課題を解決するためには、上記設定課題が生じている根本原因を検討しなければならない（根本原因を除去することによって、初めて課題が改善（ないし解決）に向かう）。ただし、病状・症状や ADL 障害が生じている原因をケアマネジャー自身が正確に把握することは困難である。
したがって、病院の看護師やリハ職からヒアリングし、退院に向けてのききとりシートに記載する欄を設ける必要があると考える。
（課題解決策の検討）
・退院後のサービス検討に当たっては、看護機能の継続性の検討が必要。具体的には、①看護師による継続的な体調面の観察やアセスメントが必要か②本人や家族に対する療養指導（生活習慣指導、服薬指導を含む）が必要か③直接的関与（バイタル測定、医療処置対応）が必要かなどの確認が必要となる。その上で、①これら指導や関与が自宅で実施する必要があるか、②通所などに配置されている看護師による対応で対応可能かなどを吟味した上で、本人・家族のサービスに対する意向も加味しながら、何のサービスを導入するかを決定していくこととなる（訪問看護を入れるかどうかが重要なのではなく、看護師が有する能力を発揮してもらう必要があるのか、あるとしたらどのような形で発揮してもらうかの視点が重要）。
なお、リハの継続性の検討に関しても、同様のことが必要となる。
・要介護者は ADL に障害を有しているため、様々な生活障害が起こりやすい。また、短期間の入院でさえも、廃用性の機能低下を生じやすい。また、退院前後では、療養環境も大きく異なるため、病院では出来ていたことも、家ではできないということが生じる。自宅環境下でのADL が可能かどうかを、病院のリハ職などに確認することが重要となる。

2

入院の際にすぐに使用できるように基本

入院

情報等は事前に入力しておくと便利

入院時情報提供書の提出

利用者に対し、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先の医療機関に提供するように依頼しておくこと

加算：入院時情報連携加算Ⅰ

200 単位 ・Ⅱ 100 単位
入院時情報連携加算Ⅰは入院当日から 3 日以内、Ⅱは入院当日から 7 日以内に情報を提出。
提出方法は問わない。利用者一人につき １月に１回を限度として算定ができる
情報提供を行なった日時,場所（医療機関に出向いた場合),提供内容,提供方法（FAX 等の場
合は先方が受け取ったことを確認する）ついて居宅サービス計画等に記録する
情報収集：退院についての方向性を確認する

シートを埋めるのではなく、聞きたい事の覚え書き・メモとしてのツールと捉える

退院に向けてのききとりシートの使用
加算：退院・退所加算（Ⅰ）イ 450 単位 病院又は施設の職員と面談し情報収集 1 回
退院・退所加算（２）イ 600 単位 病院又は施設の職員と面談し情報収集 2 回以上
退院・退所加算（Ⅰ）ロ 600 単位 病院又は施設の職員と面談し情報収集、その方法がカンファレンスに参加
退院・退所加算（２）ロ 750 単位 病院又は施設の職員と面談し情報収集 2 回以上その方法がうち 1 回以上カンファレンスに参加
退院・退所加算（３）900 単位 病院又は施設の職員と面談し情報収集３回以上
その方法がうち 1 回以上カンファレンスに参加
随時、介護支援経過記録への記入忘れずに！
・居宅サービス計画原案を作成する。
・必要なサービスの調整をおこなう。
・退院サマリー等を依頼する。
※退院前カンファレンスには参加時は居宅サービス計画書原案を持参する。
※退院カンファレンスは、診療報酬の「退院時共同指導料２の注３」の要件を満たすものとする。（解釈通知より）※退院カンファレンスの参加者は、「入院中の保健医療期間の保険医または看護師等」、と「介護支援専門員」の他に、退院後の在宅療養を担う「医師若しくは看護師等」、「歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士」、「薬剤師」、「訪問看護ステーション看護師
等（準看護師を除く）」のうちいずれか２者以上とする。

退 院【退院・退所加算の留意事項】 H３０年度介護保険改定加算要件を併せてご覧ください。
① 入院又は入所期間中につき１回を限度とし初回加算を算定する場合は算定できない。
② 利用者の退院または退所後のサービス利用開始月に算定する。例えば 4 月に入院し ６月に退院した利用者が 6 月からサービスを利用した場合で入院期間中 4 月に 1 回, 6 月に 1 回医療機関から必要な情報提供などを受けた場合は 6 月分の請求時に 2 回分の加算を算定する。
③ 入院又は入所期間中に他の医療機関や施設等に転院又は転所した場合は原則直近の医療機関又は施設等との情報共有について評価するものである。ただし,転院,転所前の医療機関又は施設等から提供された情報であっても,居宅サービス計画に反映すべき情報であれば加算の算定は可能である。
④ 同一日に複数回,必要な情報提供を受けた場合やカンファレンスへの参加があった場合でも,１回として算定する【 退院に向けてのききとりシート 】
聞きとり日
年

月

回数
日

情報提供者名・職種

回目

□医師

□看護師

（
年

月

日

回目

）

（

）

（

□医師

□リハ職
）

（

）

（

□看護師

（

□MSW
）

（

）

（

）

□リハ職

□MSW
）

□（
（
□（
（

）
）
）
）

１．基本情報・現在の状態
属
性

ﾌﾘｶﾞﾅ

入
院
中
の
状
態

看
護
に
関
す
る
留
意
点

薬
に
関
す
る
留
意
点

（入院日）

年齢

□男 □女
年

月

退院時の要介護度歳□なし □申請中 □要支援(（退院予定日）日年) □要介護(月)日

入院原因疾患入院先
退院後通院先

疾
病
等

様

氏名
入退院日

入
院
歴
等

性別

(病院)
主治医

（診療科）

(病棟)
科

□入院していた医療機関

移乗
食事

□自立

□一部介助

（食事形態）

□普通

□（

排泄

□診療所

□通院の予定なし

現疾患□自立 □一部介助 □全介助
□杖 □歩行器 □車いす □その他
□自立 □一部介助 □全介助 □行っていない□機械浴 □ｼｬﾜｰ浴 □一般浴□自立 □一部介助 □全介助 □トイレ
□ポータブル □おむつ □カテーテル □パウチ
□自立 □一部介助 □全介助

移動
（移動手段）
入浴（入浴方法）

(号室)

（医師名）

□入院先以外の病院

既往歴

(階)

＜特記事項＞

□全介助
）

□経管栄養

（処置内容）（在宅で継続できる条件）
□点滴
□吸引
□酸素療法
□ｲﾝｽﾘﾝ□透析
退院後必要な□褥瘡処置 □痛みｺﾝﾄﾛｰﾙ
□経管栄養
医療処置と
□排便ｺﾝﾄﾛｰﾙ □ｶﾃｰﾃﾙ･ﾊﾟｳﾁ（
）
留意事項
□その他(
)
□なし
（留意すべき項目）（プランに位置付ける注意点）
□血圧
□水分制限
□食事制限
□食形態
健康面で
□嚥下 □口腔ｹｱ□血糖ｺﾝﾄﾛｰﾙ □排泄
注意すべき□睡眠 □認知機能･精神面 □服薬管理項目と□入浴制限 □褥瘡
留意事項
□その他（
）
□なし
□非常に必要 □必要 □あまり必要ではない □必要なし
退院後の（必要な内容）※非常に必要～必要な場合に以下をチェック□本人への療養指導 □家族指導 □バイタルサインのチェック □医療処置への対応
看護の必要性□その他（（効能）（用法・用量）（留意すべき内容）（薬の名称）
退院時の
処方内容と
留意事項
服薬の状況と
留意事項

（服薬の管
理）

（介助の有
無）

（薬剤効用と飲み方の理解）

□できる
□できない

□あり
□なし

□あり
□なし

）

（プランに位置づける注意点）＜特記事項＞

滋介支協 taiin-shien 201901 1

２．課題認識のための情報
ADL の状況（入院前自立度）（退院時自立度）（改善可能性）（屋内移動）□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし（屋外移動）□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし（移乗）□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし（入浴）□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし（更衣）□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし□自立 □要介助□自立 □要介助□あり□ややあり□なし

（トイレ動
作）

リ
ハ
ビ
リ
に
関
す
る
留
意
点

（食事摂取）（リスクの有無）
転倒リスク

運
動

□あり □なし

肢位□あり □なし□非常に必要
退院後の
リハビリの
必要性

□必要

（禁忌の内容／留意点）□あまり必要ではない□必要なし（必要な内容）※非常に必要～必要な場合に以下をチェック□本人指導 □家族指導 □関節可動域訓練 □筋力増強訓練 □筋緊張緩和(ｽﾄﾚｯﾁ)□バランス練習 □起居／立位動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練□ADL 練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL 練習（買い物、調理等）
□その他（
（病気）

退
院
後
の
生
活
に
関
す
る
留
意
点

（リスク軽減のための対策／自宅の環境をふまえた留意点）□あり □なし（禁忌の有無）禁忌事項（障害・後遺症）

備（医療機関名））（病名告知）
□あり

本人の
受け止め方

退院後の
主治医

（改善のために取り組むこ
と）

□なし

（医師名）

考

３．備考

滋介支協 taiin-shien 201901 2

【 退院に向けてのききとりシート 】
聞きとり日2018 年 7 月 20 日

回数
1 回目
（

年

月 日

）

■看護師
（ △△△ ）

）

（

□医師

回目

□医師
（

情報提供者名・職種■リハ職■MSW（ 〇〇〇 ）（ ◇◇◇ ）

□看護師

□リハ職
）

（

□MSW
）

（

）

□（
（
□（
（

）
）
）
）

１．基本情報・現在の状態
属
性

入
院
歴
等

ﾌﾘｶﾞﾅ

シガ ハナコ性別

氏名

滋賀 花子 様

□男 ■女

入退院日

（入院日） ２０１８ 年

６ 月

入院原因疾患入院先
退院後通院先

疾
等病

入
院
中
の
状
態

薬
に
関
す
る
留
意
点

右大腿骨頸部骨折
△△△△
(病院)
〇〇
主治医 （診療科）
整形外□入院していた医療機関

高血圧、糖尿病、脳梗塞

移動

□自立

■一部介助

退院時の要介護度

８４ 歳 □なし □申請中 □要支援() ■要介護(２)（退院予定日）２０１８年

８ 月 末 日

１０日

科

□診療所

□通院の予定なし＜特記事項＞ シャワー室等へは車いすを使用。

□全介助

食事

■自立

□一部介助

（食事形態）

□普通

■（

健康面で
注意すべき
項目と
留意事項

(号室)

大腿骨頸部骨折

現疾患

移乗

排泄

５０１
彦根 一郎

(階)

（医師名）

□杖 ■歩行器 ■車いす □その他
□自立 ■一部介助 □全介助 □行っていない□機械浴 ■ｼｬﾜｰ浴 □一般浴
□自立 ■一部介助 □全介助 □トイレ
□ポータブル ■おむつ □カテーテル □パウチ
□自立 ■一部介助 □全介助

（移動手段）
入浴（入浴方法）

５(病棟)□入院先以外の病院既往歴

退院後必要な
医療処置と
留意事項

看
護
に
関
す
る
留
意
点

年齢

リハビリ時のみ歩行器を使用している。
浴槽へのまたぎ動作が行えず、シャワー浴で対応。
足先など手の届きにくいところを一部介助。
ベッド上でのおむつ対応。
車いすへの移乗時は、身体を軽く支える程度の介助

□全介助

一口大刻み

）

むせがあり、注意が必要。

□経管栄養（処置内容）（在宅で継続できる条件）□点滴 □吸引 □酸素療法 □ｲﾝｽﾘﾝ □透析□褥瘡処置 □痛みｺﾝﾄﾛｰﾙ□経管栄養■排便ｺﾝﾄﾛｰﾙ □ｶﾃｰﾃﾙ･ﾊﾟｳﾁ（） 内服で調整□その他()□なし（留意すべき項目）（プランに位置付ける注意点）■血圧 □水分制限 ■食事制限■食形態■嚥下 ■口腔ｹｱ■血糖ｺﾝﾄﾛｰﾙ ■排泄□睡眠 ■認知機能･精神面 ■服薬管理□入浴制限 □褥瘡
□その他（
）
□なし

・毎日血圧測定・摂取カロリー1300kcal・一口大・むせ注意
・血糖コントロール（月 1 回通院時の血糖測定と内服でコントロール可）・口腔ケア…口腔内の食べ残し➜誤嚥性肺炎のリスクあり
・尿の回数と量の確認➜水分の促し（1200cc/日）
・手術前後せん妄あり（認知機能）□非常に必要 □必要 □あまり必要ではない □必要なし
退院後の（必要な内容）※非常に必要～必要な場合に以下をチェック■本人への療養指導 □家族指導 ■バイタルサインのチェック ■医療処置への対応
看護の必要性■その他（ 血圧、食事、むせ、排便・排泄コントロール（効能）（用法・用量）（留意すべき内容）（薬の名称）
退院時の
処方内容と
降圧剤
朝一錠
薬剤情報 参照○○○○
留意事項

服薬の状況と
留意事項

（服薬の管
理）

（介助の有
無）

（薬剤効用と飲み方の理解）

□できる
■できない

■あり
□なし

□あり
■なし

）

（プランに位置づける注意点）
自己管理の可否の確認 ➜ 一包化
おくすりカレンダーの活用？
訪問看護のサービス導入？

＜特記事項＞

整形外科からも処方あり。

滋介支協 taiin-shien 201901 1

２．課題認識のための情報
ADL の状況（入院前自立度）（退院時自立度）（改善可能性）（屋内移動）■自立 □要介助□自立 ■要介助■あり□ややあり□なし（屋外移動）□自立 ■要介助□自立 ■要介助（移乗）■自立 □要介助□自立 ■要介助□あり■ややあり□なし□あり■ややあり□なし リハビリの継続必要か？
（通所リハ？）□あり■ややあり□なし
自宅での動作確認必要‼
□あり■ややあり□なし ➜退院前の同行訪問依頼
する

（入浴）

□自立 ■要介助□自立 ■要介助（更衣）■自立 □要介助□自立 ■要介助■自立 □要介助□自立 ■要介助■自立 □要介助■自立 □要介助

（トイレ動
作）

リ
ハ
ビ
リ
に
関
す
る
留
意
点

（食事摂取）

退
院
後
の
生
活
に
関
す
る
留
意
点

□あり□ややあり□なし■あり □なし

・筋力 UP 体力 UP 体幹バランス UP、注意散漫、危険予測
・段差 15cm の昇降あり、上がり框 30cm（手すりなし）、玄関前階段（5 段）（禁忌の有無）（禁忌の内容／留意点）

運動■あり □なし

全荷重可
またぎの動作注意

肢位■あり □なし

脱臼、屈曲、内転、内旋
床の物を取る動作注意！
足が内側に入る姿勢をしない！（横座り、お姉さん座り）□必要□あまり必要ではない（障害・後遺症）

・手術してだいぶ良くなったが、歩くことやまた転ばな
痛みやふらつきもある
いか心配・前より歩けなくなった

退院後の
主治医

（医療機関名）備

1 か月後 △△病院整形外科受診予定

考

□必要なし

（必要な内容）※非常に必要～必要な場合に以下をチェック■本人指導 ■家族指導 ■関節可動域訓練 ■筋力増強訓練 ■筋緊張緩和(ｽﾄﾚｯﾁ)■バランス練習 ■起居／立位動作練習 ■摂食・嚥下訓練 □言語訓練■ADL 練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） ■IADL 練習（買い物、調理等）
□その他（
（病気）

本人の
受け止め方

⇓

（リスク軽減のための対策／自宅の環境をふまえた留意点）■非常に必要
退院後の
リハビリの
必要性

リハビリ中
見守り下での歩行器歩行□あり■ややあり□なし
10m 可（リスクの有無）
転倒リスク

禁忌事項

（改善のために取り組むこ
と）

○○医院

（医師名）

）

（病名告知）
■あり

□なし

大津 太郎

３．備考

退院前に OT の〇〇〇氏と共に住宅環境の見直しを行う予定。

滋介支協 taiin-shien 201901 2

令和 3 年 7 月追加
改定

退院後情報提供書が必要な事例について

1⃣ 退院カンファレンスにおいて退院後情報提供書提出の必要性について検討し、病院側・地域側ともに必要と考えられた方。
➡退院カンファレンスにおいて、退院後情報提供書の提出が必要かどうかを必ず確認する。
2⃣ 退院カンファレンスを実施していない場合であっても、病院側が必要と判断した方。
➡病院側は、退院サマリーに退院後情報提供書の提出を求める旨を理由と併せて記載し、提出を依頼する。
3⃣ 退院後情報提供書の提出を求められていない場合においても、地域側において、状態の変化があったり、改めて調整や指導が必要であったりした場合など、報告が必要と判断した方。
➡地域側は、なぜ退院後情報提供書の提出を必要と判断したかを「その他連絡事項等」
へ記載し、報告する。

【退院後情報提供書（居宅介護支援事業所→医療機関）】

病院担当者様（記入日: R

年

月

日

生年月日

M

T

S

ﾌﾘｶﾞﾅ

様

氏名
基
本
情
報

※本情報提供に関しては、ご本人・ご家族の承諾を得ています。

性

別

退院日:

R

年

年

日）

月

女

男

月

日

家族構成

住所
要介護度

なし

申請中

要支援 （

要介護 （

）

）

一日の主な
過ごし方
※主介護者、キーパーソンに印を項

目

状態・特記事項

退院直後からの変化
□自立

移動・移乗

改善

維持

悪化

入浴

改善

維持

悪化

排泄

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

栄養状態

改善

維持

悪化

障害高齢者
日常生活自立度

改善

維持

悪化

認知機能

改善

維持

悪化

BPSD

改善

維持

悪化

退
睡眠
院
後
の 食事摂取動作
状
況

療
養
状
況

医療処置の
状況
薬

□見守り □手引き

自立

一部介助

吸引

□車いす

自立

□

一部介助

□

全介助

□

自立

□

一部介助

□

全介助

□

良眠

□

不眠

その他

□

自立

□

一部介助

□

□

普通

□

J1

J2

□

自立

□

□

なし

徘徊

Ⅰ

酸素療法(

□

□

□全介助

A1

□

□

Ⅱ

A2

□

□

Ⅲ

介護への抵抗

㍑/分)

□その他

全介助

□（

幻視・幻聴
点滴

□歩行器

□

食事形態

なし

□杖

B1

□

□

Ⅳ

B2

□

M

）

□経管栄養

□

C1

□

不明

焦燥・不穏

□

C2

攻撃性

大声を出す

昼夜逆転
インスリン(

単位）

褥瘡

透析

全介助

入院中の課題、退院時に課題として残ったこと

課題に対する現状・新たに工夫していること等

退院後新たに見えた課題
その他連絡事項等
事業所名
所在地

担当者名

(TEL)

(FAX)

2021/7改訂版