精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

前駆状態のアセスメント⎜⎜症候学的観点から⎜⎜
小 林 啓 之，山 澤涼 子 ，根 本隆 洋 ，水 野雅 文 ，鹿 島晴 雄

1）精神医学研究所附属東京武蔵野病院，2）慶應義塾大学医学部精神神経科学教室，3）東邦大学医学部精神神経医学講座

精神病早期あるいは前駆期における介入の際には，初回コンタクト時のアセスメントがその後の方向性を決定づける最も重要な根拠となる．そこでは社会的背景や受療動機に加えて，症候学的な見地からのアセスメント，すなわち症状の有無の検索と重症度の把握が必須である．だが精神病体験はその病期が早期であればあるほど，客観的にはより不明瞭で判別困難であるため，その正確な抽出は難しいとされてきた．まして早期の段階ではこうした体験が直接受療動機と結びついていないことも多く，訴えはしばしばとりとめのない身体的な症状に終始するため，その背景にある病的体験の萌芽に気づかれないことも少なくない．こうした問題を解決するために多くの知見が積み重ねられた結果，現在では症候学的アセスメントの問題点は次の 2点に集約されるに至っている．すなわち，①偽陰性をいかに少なくするか，②発症予測を含めた予後評価をどこまで正確におこなえるか，の 2点である．
我々はこれまでに主に発症前の前駆期を対象とした構造化診断面接（前駆症状に対する構造化面接
Structured Interview for Prodromal Syndromes: SIPS）と，その前段階に行うべき自己記入式スクリーニング（「PRIM E‑J スクリーニング」）を作成し，その有用性を確認している．さらに 1024
名を対象とした妥当性調査によって，上記 2点に対しても一定の成果を得たと考えている．今回はこの成果について発表し，早期介入を目的とするスクリーニングの有用性と問題点，さらに今後の可能性について幅広く議論をおこないたい．
Key words：early intervention，psychosis，prevention，assessment，self‑reported
instrument

は じ め にであることを強調したい．というのは，そうした早期介入は主として精神医療サービスを初めて症状の多くは自覚されることが少なかったり，あ利用する若者に対して施されるケアであり，そのるいは軽視されていたりして，意識的にアセスメ対象に最も恩恵をもたらす介入戦略を採るべく，ントされなければそのまま隠され続けていること最適な判断が必要とされる．その判断の根拠としが多いためである．て，初回コンタクト時のアセスメントが重要であ早期に支援・治療をおこなうに際のターゲットることは論を待たない．初回コンタクト時においとして，抑うつや不安など自覚しやすい症状のみては生活状況や社会的背景，生育歴といった個々ならず，微細な精神病体験を重視する必要がある．の生活の成り立ちから，受療に至った動機あるいだが精神病体験はその病期が早期であればあるほは主訴といった，現状の自覚する問題点を確認す

ど，客観的にはより不明瞭で判別困難であるため，ることは言うまでもない．だがここではそれに加その正確な抽出は難しい．さらに問題になるのは，えて症候学的な見地からのアセスメント，すなわ

客観的な判別というよりも，その体験の自覚あるち症状の有無と重症度の把握が介入に際して重要

いは言語化といった 部 分 で あ る．た と え ば K.

シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

表 1 精神病前駆状態の診断基準（A）短期間の間歇的な精神病状態（Brief Intermittent
Psychotic Syndromes）
精神病的強度（重症度評価において「重度かつ精神病的」）を備えた陽性症状が，過去 3ヶ月以内に始まり，かつ少なくとも 1ヶ月に 1回の割合で 1日に数分間以上存在する．
（B）微弱な陽性症状（Attenuated Positive SymptomSyndrome)
重症度評価において「中等度」レベル以上，「重度だが精神病的ではない」レベル以下の陽性症状を認める場合．またその症状は過去 1年間の間に始まったか，あるいは 1年前に比べ重症度評価でレベルの上昇を認め，さらにそれが過去 1ヶ月の間に少なくとも平均週 1回の割合で認めることが必要である．
（C）遺伝的なリスクと機能低下（Genetic Risk andDeterioration Syndrome)
第 1親等家族に精神障害（感情障害も含む）を認めるか，または DSM ‑Ⅳにおいて統合失調型人格障害の診断を満たす場合．さらに過去 1ヶ月間のGAF 評点が 1年前に比べ 30%以上低下している場
合．

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点，さらに今後の可能性について議論したい．
前駆状態診断の妥当性
統合失調症発症以前のいわゆる「前駆期」のアセスメントの際に，自覚しづらい微細な精神病体験を重視するという姿勢は，さまざまな紆余曲折を経て今日強調されるに至っている．その背景には，前駆状態で出現する症状は，あくまで客観的には「抑うつ」「不安」「活動性の低下」「不眠」など特徴的とはいいがたいという事実，すなわち他の精神疾患あるいはその前駆状態と判別し得ないという問題点が指摘される ．したがってこうした非特異的な症状をアセスメントの標的にすることは，多くの「偽陽性」を生み出しかねないとして，結果的に避けられるようになった ．一方で前駆状態を緻密に観察した結果，特徴的と指摘された精神病理学的指標などは，逆に客観性や再現性という点で問題が生じ，一定の妥当性を備えた診断ツールにまで発展することはなかった．

Conrad は豊富な臨床実例から，精神病に至る過現在では症候学的アセスメントの問題点は次の程をいくつかのステージに分類したが，その説明2点に集約されるに至っている．すなわち，①偽を従来の用語で表現することは困難と考え，自ら陰性をいかに少なくするか，②発症予測を含めたいくつかの用語を考案し使用している ．同様に予後評価をどこまで正確におこなえるか，の 2点

Berrios は前妄想状態を，未分化で言い表せないである．アセスメントの段階で真の陽性者を陰性体験，すなわち「言語を越えた」ものであると指と判断する，いわゆる偽陰性に関しては，とくに摘している ．最近では M oller と Husbyが，こ早期介入を掲げる上では，最小限に抑えていかなれらの初期体験について語ることの難しさを論じければならない．一方でこの偽陰性の問題を重視ているが，それが限られた能力によるものではなするあまり，不必要な介入が広がってしまうこと

く，また限られた意志（例えば体験を隠そうとすも回避していく必要がある．結果として，②でもる積極的な意志）によるものでもないことを確認指摘されるように，選択された対象が確かに一定している ．の発症リスクを備えていて，かつそのリスクがどこうした障壁，すなわち精神病体験を自覚的に発見し言語化していく難しさやそれを客観的に把の程度か把握できることが，前駆状態でのアセス
メントでは必要とされる．

握あるいは抽出していくことの難しさを乗り越え

このような事情を経て，前駆状態においては微るためのひとつのツールとして，筆者らは自己記細な精神病体験，具体的には主として閾値下の陽入式質問紙（PRIME‑J スクリーニング）と構造性症状を標的とすることによって，上記①②のい化面接（SIPS）を採用し，結果的に一定の成果ずれも満たしうるような診断基準が作成されたを得たと考える．本稿ではこの成果に触れながら， （表 1）．以下，この診断をおこなうためのツール
早期介入に際してのアセスメントの有用性と問題に関して，詳細を述べる．

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前駆状態に対する構造化面接⎜⎜ SIPS SOPS ⎜⎜から 6（とてもあてはまる）までの 7段階で自己評価する．

米 国 Yale 大 学 の McGlashan を 中 心 と す る

筆 者 ら は PRIM E ‑Screen を も と に 新 た に

PRIME（Prevention through Risk Identiﬁca-「PRIME‑J スクリーニング」（表 2）を作成し，tion, M anagement, Education）clinic のグルー

その妥当性についての研究をおこなった ．115

プによって 1990年代後半に開発された，「前駆症例 の 精 神 科 診 療 所 初 診 患 者（16〜30歳）に状に対する構造化面接 Structured Interview for

PRIME‑Screen を施行した結果，46例（40％）（以下 SIPS) は，欧米
Prodromal Syndromes」

が筆者らの作成したリスク状態の基準に該当し，で最も広く用いられている精神病の前駆症状評価

う ち 19例 が SIPS で 前 駆 状 態 と 判 断 さ れ た．

面接の一つである．McGlashan らは早期介入を

PRIME‑J スクリーニングで基準に満たない例でより構造的にかつ科学的に行うために，前駆症状は，全て SIPS でも陰性であった．SIPS で前駆の評価尺度（Scale of Prodromal Symptoms；状態と判断された 19例で 6ヵ月後の経過が追えSOPS）を作成し前駆状態の重症度をスコア化すたのは 16例であり，うち 4例（25%）が精神病ることを試みた．SOPS は思考内容や知覚の異常を発症したが，SIPS で陰性と判断された群ではといった陽性症状のみならず，意欲や発動性に関6ヵ月後での発症例は認めなかった．これらの結する陰性症状項目，奇異な思考や注意・集中の障果より PRIME‑J スクリーニングは特異度，感害などの解体症状項目，睡眠障害や気分障害など度ともに各々100％，74％と高く，かつ SIPS のの一般症状項目について評価をおこなうため，全結果を比般 的 な 評 価 が 可 能 で あ る．現 在 第 4版 で あ る認された．すなわち最初に PRIME‑J スクリー

SIPS は，この SOPS に加え，家族歴に関する質ニングを施行し，その陽性群に対して SIPS をお問票，統合失調型人格障害の診断基準，GAF をこなうことによって，より効率的な操作的診断が含む，包括的な構造化面接のための質問紙であり，可能となることが示唆される．実際にこのような最近北米でおこなわれた大規模調査によれば，手法は言語化しがたい主観的な体験を見えやすくSIPS で前駆状態と診断された場合，3年以内のし，隠された前駆症状を明らかにするうえでも重発症率は 41％に達するとされ，その妥当性の高要といえよう．事実問診では明らかでなかった症さが確認されている ．同時に構造化面接に関す状が，自己記入式スクリーニングによって発見さる評価者間の一致度も十分に高い水準を示しておれることも少なくない．

的良く（43％）予測しうることが確り ，これについては筆者らの作成した日本語版

以上のように PRIM E‑J スクリーニングは，でも検討を行い，その高い信頼性を確認した ．

SIPS SOPS によって診断されるような精神病前駆状態を抽出するのに有用であることが示唆され前駆状態のスクリーニング

る．PRIME‑J スクリーニングが SIPS SOPS を⎜⎜ PRIM E‑J スクリーニング⎜⎜

基礎に作成された経緯を考えれば，その的中率の早期介入の対象がより早期に広まるにつれ，当高さは驚くにあたらないが，構造化面接に比べて然ながらより低コストで簡便なスクリーニング手はるかに簡便である点や，前述のように SIPS に法が求められるようになった．PRIM E‑Screen

よって診断される前駆状態の妥当性が十分に高いはそのような目的で開発された簡便な自己記入式ことを考え併せると，スクリーニングテストとしスクリーニングシートの一つであり，SIPS と同ての実用性の高さは十分確認できると考えている．

様に Yale 大学の M iller らによって作成された ．
質問項目は SIPS の陽性症状項目から特異性の高お わ り にかった項目を選択し，0（全くあてはまらない）閾値以下の微弱な精神病的体験を標的にするこシンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

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表 2 PRIM E‑J スクリーニング
記入の仕方：
この 1年以内の体験に基づいて，以下の各項目にどの程度あてはまるかを教えてください．
各々の質問を良く読んで，自分自身の体験を最も良く言い表している箇所に○をつけてください．

0

1

2

3

4

5

まったく
あては
まらな
い

ほとん
ど
あてはまらな
い

ど
ちらかとい
え
ば
あてはまらな
い

ど
ちらともい
え
な
い

ど
ちらかとい
え
ば
あてはまるかなりあてはまる

6
左欄で 4〜6と答えとて た方は，それ が ども の程度続いていまあて すかはまる （あてはまる期間に○をつけてください）

4，5，6にあてはまる場合は，その期間を右欄に 7，8，9で答えてください．

1月 1月〜 1年以内 1年
以上

すべての質問にお答えください．
a. 説明できないような奇妙で普通でない物事が自分の周りで起きていると感じることがある

0123456789b. 将来を予見することができると感じている

0

123456789c. 自分の考えや感情，行動が何かに干渉される，あるいは支配されるように感じることがある

0123456789d. 迷信を信じて普段とは全く違う行動をとった経験がある

0123456789e. 経験したり感じたりすることが現実なのか，空想や夢の一部なのかわからなくなって混乱することがある

0123456789f. 他人に自分の考えが自然に伝わってしまったり，自分に他人の考えが自然に伝わってしまったりすることは起こりえることだと思う

0123456789g. 誰かが自分に危害を加えることを企（たくら）んでいたり，あるいは実際にされかねないと感じることがある

0123456789h. 自分にはもって生まれた以上に特殊な才能や超自然的な能力があると信じている

0123456789i. 自分の心にいたずらされているように感じることがある

0123456789j. 近くに誰もいないのに，誰かの発する音を聞いたり，誰かがぶつぶつ言っていたり喋っているのを聞いたりしたことがある

0123456789k. 自分が考えていることを他の人に声に出して言われたように感じることがある

0123456789Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

292とによって，精神病の発症危険状態を前もって同定しようとする試みは，早期介入の利点を知る臨
床家や研究者の間で以前から重ねられてきたものでもある ．最近の知見はこうした早期診断の試みが現実に実現可能なものであり，かつ実用性が高いことを示唆してきているといえよう．そ6）小林啓之，水野雅文 : 早期診断と治療の実際．こころの科学，377; 20‑25, 2007
7）Kobayashi, H., Nemoto, T., Koshikawa, H., etal.: A self‑reported instrument for prodromal symptoms of psychosis: Testing the clinical validity of thePRIM E Screen‑Revised (PS‑R) in a Japanese population. Schizophrenia Res, 106; 356‑362, 2008の中で自己記入式スクリーニングは，閾値以下の8）小林啓之，野崎昭子，水野雅文 : 統合失調症前駆客観化しづらい精神病的体験を言語化しうるレベ

症状の構造化面接（Structured Interview for Prodromal

ルに導出できる可能性があり，早期診断ツールとSyndromes: SIPS）日本語版の信頼性の検討．日本社会して意義の高いものと考えられる．

精神医学雑誌，15; 168‑174, 2006

精神病前駆期のスクリーニングツールである

9）M cGlashan T., M iller T., Woods S., et al:

PRIME‑J スクリーニングは，予備的な研究ながStructured Interview for Prodromal Syndromes, Ver.

ら感度・特異度とも高い値を示しており，その有4.0. Yale School of Medicine, New Haven, 2003

用性が示唆された．今後はさらにその妥当性を確認 し て い く 作 業 が 必 要 で あ る が，構 造 化 面 接（SIPS）と併行して PRIME‑J スクリーニングを10）M cGorry, P., Jackson, E.: The Recognition
and Management of Early Psychosis. A PreventiveApproach. Cambridge University Press, Cambridge,
1999 （鹿島晴雄監修，水野雅文，村上雅昭，藤井康男監

用いていくことは，早期介入を実現していくうえ

訳 : 精神疾患の早期発見・早期治療．金剛出版，東京，でも十分高い意義を備えているといえよう．

2001）11）M iller, T., Cicchetti D., M arkovich, P., et al.:文

The SIPS‑Screen : a brief self‑report screen to detect

献1）Berrios, G.E.: Delusions as “wrong beliefs”: aconceptual history. Br J Psychiatry Suppl, (14); 6‑13,

the schizophrenia prodrome. Schizophr Res (Suppl.),70; 78, 200412）M iller T., M cGlashan, T., Rosen, J., et al.:

19912）Blankenburg,W.: Dir Verlust Der Naturlichen

Prospective diagnosis of the initial prodrome for schizo-

Selbstverstandlichkeit : Ein Beitrag zur Psychopath-

phrenia based on the structured interview for pro-ologie Symptomarmer Schizophrenien.Ferdinand Enke

dromal syndromes: preliminary evidence of interrater

Verlag, Stuttgart, 1971（木村reliability and predictive validity. Am J Psychiatry,敏，岡本進，島弘嗣

訳 : 自明性の喪失―分裂病の現象学―．みすず書房，東京，

159 ; 863‑865, 200213）水野雅文 : 1.5次予防のメンタルヘルスケア 巻1978）
3）Cannon, T.D., Cadenhead, K., Cornblatt, B., et

頭言．精神医学，49 ; 4‑5, 2007

al.: Prediction of psychosis in youth at high clinical14）M o/ller, P.,Husby,R.: The initial prodrome inrisk : a multisite longitudinal study in North America.

schizophrenia : searching for naturalistic core dimen-Arch Gen Psychiatry, 65; 28‑37, 2008

sions of experience and behavior. Schizophr Bull, 26;4）Conrad, K.: Die Beginnende Schizophrenie.

217‑32., 2000

Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns.Thieme,Stutt-15）中安信夫 : 初期分裂病．星和書店，東京，1990

gart, 1971（山口直彦，安16）Yung, A., Phillips, L., M cGorry, P., et al: The

克昌，中井久夫訳 : 分裂病のはじまり．岩崎学術出版社，東京，1994）
5）小林啓之，水野雅文 : 早期診断と治療の根拠．臨床精神医学，36; 377‑382, 2007

prediction of psychosis: a step towards indicated prevention. Br J Psychiatry, 172 (Suppl. 33); 14‑20, 1998