日本禁煙学会雑誌

第 5 巻第 6 号《総2010 年（平成 22 年）12 月 22 日説》

禁煙支援の心理的アプローチ- 行動療法の実際と女性における課題 足達淑子
あだち健康行動学研究所【抄録】 米国の臨床実践指針は 、禁煙希望者全てに実践的カウンセリング（問題解決とスキル訓練）と社会的サポートを用いることを推奨した。これ以外にも実際の禁煙支援には 、汎理論モデル 、セルフモニタリ
ング（喫煙日記）、ゴール設定（禁煙日の設定）、刺激統制 、反応妨害など 、多くの行動技法が汎用されている。
しかし禁煙の行動療法においては 、①喫煙行動に先立つきっかけとその結果を探り（喫煙行動モデル）、②「注目－理解－納得－意図－記憶－実行」という心理行動の連鎖を意識し 、③応用行動分析理論を理解して駆使することが最も重要である。そして女性の禁煙支援に際しては 、その上で女性に特有な心理行動的要因を理解して個々に対応すべきであろう。例えば妊娠 、出産 、そして禁煙による体重増加などが女性にとっての特殊事項と考えられる。本稿では 、禁煙の行動療法を概観し 、女性の喫煙調査例を示し 、禁煙と体重増加防止に関する総説を紹介した。
キーワード：認知行動療法 、女性の禁煙 、妊娠 、体重コントロール

1．はじめに

30 歳代女性の喫煙率は 1970 年から1990 年までは一男性の喫煙率の低下に見られるように 、喫煙対策

貫して増え続けその後の 15 年は 20 歳代が 20 〜 23 ％、は種々の習慣変容施策の中でも実効をあげた日本で30 歳代が 18 〜 21 ％であった。しかし 、2005 年以降の数少ない成功例といってよいだろう。それは環境、はやや減少傾向にあり2009 年度は 20 歳代 15.9 ％、30

医療 、セルフケア支援からなる体系的な積極策が総歳 代 16.8 ％となっている。このように女 性の喫 煙 、合的に機能した結果と思われる。それらの対策のう

なかでも次世代にも影響する妊娠・出産期から子育

ち 、喫煙の害についての普及啓発 、分煙化や価格て時期にある若い女性の喫 煙にどう対 処するかは 、上昇などは「環境アプローチ」に 、禁煙クリニック 、禁煙支援者にとって重要な課題といえよう。

保険診療化 、健診時の禁煙指導は「医療」に 、そし

筆 者は 、 精 神 医 学 研 修の課 程で認 知 行 動 療 法て禁煙コンテストや禁煙マラソン 、セルフマニュア（Cognitive Behavior Therapy 以 下 CBT）を学び 、ルなどは 、 個 人の「セルフケア支 援」に該 当する。

CBT の予防医学への適用を主な研究課題としてき

しかし 、これらの多彩な総合策にも関わらず 、女性た。喫煙については 10 数年前に 4 か月児の母親の喫の喫煙率は諸外国に比べて高率ではないものの 、期煙率の高さに驚き 、以来女性特有の行動心理に対待されるほど低下していない。

する配慮が必要と考えている。

全国たばこ喫煙者率調査の統計 からは 、20 歳代 、
1）

CBT は 、うつ病や不安障害など精神科疾患の治療にエビデンスを有する精神（心理）療法であるが 、喫煙 、飲酒 、食事 、運動などの生活習慣修正に用連絡先〒 818-0118
福岡県太宰府市石坂 3-29-11
あだち健康行動学研究所 足達淑子
TEL : 092-919-5717 FAX : 092-928-9522
e-mail:いられ 、それは糖尿病を始めとする生活習慣病の非薬物療法として重要視されている。
そこで 、本稿では行動療法による禁煙法について概観し 、次に喫煙調査の自験例を紹介するとともに 、女性の禁煙にとって特に重要な課題と思われる体重

受付日 2010 年 10 月 12 日 採用日 2010 年 11 月 26 日

禁煙支援の心理的アプローチ179

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コントロールについて行動療法の視点から解説する。にはさらにストレス対処や感情コントロールなどいくつもの行動技法が含まれている。また 3 の情報提2．禁煙支援における基本技法としての行動療法

供は依存と離脱症状に関するものである。

1）科学的根拠の現状

2008 年のガイドライン では 、さらに 2000 年から3）

米 国の実践ガイドライン（2000） は 1975 年から2007 年までの研究を追加し 、カウンセリングは個人

1999 年までの禁煙治療研究をメタ分析し 、禁煙率でも集団でも電話でも有効で 、回数が多く期間が長向上に有効な心理療法として 、3 種類のカウンセリ

いほど治療効果が良好と結論した。そして前回と同ング・行動療法および嫌悪療法をエビデンス B とし様実際的カウンセリングと治療者の社会的サポートて推奨した。エビデンス B とは 、最適ではないが根を推奨し 、さらに優れた実践として動機づけ面接 、拠があるという意味である。カウンセリング・行動変化への準備性の評価 、より集中的なカウンセリン療法の 3 種とは 、①問題解決スキル訓練についてのグや電話の禁煙ホットラインに言及している。これ

実際的カウンセリング 、②直接 、治療者から受けるは禁煙支援法がより多彩になり 、対象者のニーズに社会的サポート 、および③ 治療以外の環境で受け応じてより実際的で柔軟な対応が推奨されているとる社会的サポートであり 、これらは全ての禁煙法に考えられる。

2）

組み込まれるべきとした。嫌悪療法とは 、喫煙する
2）禁煙支援一般に用いられる行動療法と気分が悪くなるように不快感を条件づける方法であり 、代表的なものとして急速喫煙法などがある。

上記に限らず 、禁煙支援で一般的に常用されてい嫌悪療法は上記のメタ分析ではオッズ比（95 ％ CI）

る方法には 、行動療法の理論や技法が随所に用いらが 1.7（1.04, 2.8）から 2.0（1.1, 3.5）と最も効力が強れている。例えば 、禁煙への準備性を見極める（汎かったが 、健康リスクを伴うため今日では用いられ理論モデル）、喫煙日誌をつける（セルフモニタリンることは少ない。したがって他の方法で成功しない 、グ）、禁煙日を決める（ゴール設定）、灰皿を撤去す

あるいは本人が望む場合に医学的管理下で用いる余る（刺激統制）などである。それらを表 2 にまとめた。

地があるとされた。

つまり 、禁煙支援者は既に多くの行動技法（理論）

表 1 に示した方法が 、実際的カウンセリングに共を実践していることになる。当然ではあるが表 1 と通した要素としてとりあげられているものである。1

表 2 とでは重複が多く 、同じ内容を異なった言い回の危険な状況の察知と 2 の対処スキルの向上はあわしをしているものもある。このように行動療法では 、せて再発予防訓練として知られる方法であり 、そこ多くの行動技法が複合的に用いられる点が特徴的で

表１ 問題解決／スキル訓練の共通要素（文献 1）より改変引用）
１の危険な状況の察知と２の対処スキル向上は 、開始した禁煙の維持を目的としている
その中にも後述する種々の行動技法が組み込まれている
表１ 問題解決/スキル訓練の共通要素

１ 危険な状況を察知する

文献１）より改変引用

再発しやすい出来事・自分の状況・活動を特定する（感情 / 喫煙者の存在 / 飲酒 / 衝動 / 時間の圧力など）２ 対処スキルを向上させる
危機に即した実践的対処法や問題解決スキルを特定する(誘惑を予測し避けること / 否定的な気分を減らす認知的方法 /ストレス低減・生活の質の向上･快適さにつながるライフスタイル改善/
喫煙衝動に対処する認知と行動）

３ 基礎的情報の提供
喫煙と禁煙成功法についての情報(1本でも再発に ながる事実 / 禁煙後1(1本でも再発につながる事実
禁煙後1-3週に離脱症状のピーク
3週に離脱症状のピ ク /離脱症状としての否定的気分・喫煙衝動･集中困難 / 喫煙の依存性）
１の危険な状況の察知と２の対処スキル向上は、開始した禁煙の維持を目的としている
その中にも後述する種々の行動技法が組み込まれている
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あり 、それが行動療法は難解と受けとめられる一因

行動を「刺激と反応」の枠組で捉え（喫煙行動モデであるように思う。しかし 、後述するように行動療ル）、②行動変容で対象者に生じる「注目 ︲ 理解 ︲法の基本原理は至って簡素であり 、一般常識で十分納得 ︲ 意図 ︲ 記憶 ︲ 実行 ︲ 維持」という心理行動連に理解可能なものでもある。

鎖を意識し 、③結果（随伴刺激）が行動に影響するという応用行動分析理論を駆使する 、ことである。

3）技法を裏づける喫煙行動モデルと禁煙にいたる行
動連鎖

そしてこれらは喫煙に限らず 、どのような問題行動の解決に対しても共通する要点である。

これまで禁煙支援に行動療法が有用であることを示してきた。しかし 、筆者は禁煙の行動療法のエッ①

センスは以下の 3 点と考えている。それは 、①喫煙喫煙行動モデル
図 1 の喫煙行動モデルは 、行動を「刺激と反応」

表２ 禁煙支援における行動技法
禁煙支援で一般的に行われている左の方法は、右の行動技法に相当している
表２ 禁煙支援における行動技法
技法の意味を理解した上で用いると実践につながりやすい
１ 禁煙開始日を決める

ゴール設定

２ 禁煙宣言書
３ 喫煙行動喫煙行動の記録
記録
４ タバコ刺激から遠ざかる５ 吸いたくなったら別のことを行う
吸いたくな たら別のことを行う

行動契約
セルフモニタリング
ルタリング
刺激統制法
反応妨害法
（習慣拮抗法）
オペラント強化法
社会技術訓練再発防止訓練
認知再構成法社会サポート
社会サポ
ト

６ 禁煙できたらほうび
７ 上手に断る・自己主張
８ 危機を予測し対処法を検討
９ わなに気づき別の考えに置換
10 家族や友人、同僚の協力を得る

禁煙支援で一般的に行われている左の方法は、右の行動技法に相当している技法の意味を理解した上で用いると実践につながりやすい

図１ 喫煙行動のモデル（文献 3）より改変・引用）
喫煙は外的・内的刺激 ( 先行刺激）により惹起され 、その直後の結果により強く影響される
特に渇望感やイライラがニコチン離脱症状である場合は 、喫煙の数秒後にそれらが解消され 、強い報酬となる

先行刺激

喫煙行動

結果

短期

外的な刺激状況
時刻・場所・人・飲酒・コーヒ
場所
飲
タバコ（実物・匂い・イメージ）
TV・雑誌・広告・休憩・食後
会議 パ テ会議・パーティ

内的な刺激状況
渇望(感）・疲労（感）・不安
憂うつ 手持ちぶさた
憂うつ・手持ちぶさた
イライラ・孤独・リラックス
楽しみ・怒り楽しみ
怒り銘柄
本数
吸い込み方
どこまで吸うか吸う速度

満足感
リラックス
不安・イライラの解消
気晴らしにおい・煙・費用におい煙 費用
咳・健康への心配
自責感
子どもへの悪影響

長期
心臓病
肺・気管支炎がん
不妊・月経異常妊娠
妊娠への影響影響
子どもの不健康
美容への悪影響
体重コントロール

図１
喫煙行動のモデル
禁煙支援の心理的アプローチ
文献3） より改変・引用

181
喫煙は外的・内的刺激(先行刺激）により惹起され、その直後の結果により強く影響される
喫煙は外的内的刺激(先行刺激）により惹起され その直後の結果により強く影響される
特に渇望感やイライラがニコチン離脱症状である場合は、喫煙の数秒後にそれらが解消され、強い報酬となる

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2010 年（平成 22 年）12 月 22 日のパラダイムで理解するという行動療法の原則をが禁煙を試みるまでには 、喫煙の害を理解し（知喫煙行動に当てはめたものである 。人の行動は 、識）、禁煙による利益を理解し（結果予測）、禁煙

内的・外的な先行刺激をきっかけに生じて 、そのをすることを受け入れて（受容）、何とかできそう行動の後に何らかの結果が伴う。喫煙の場合の先と思い（自己効力）、決意して（意図）、禁煙にと行刺激は 、時刻や場所などの外的刺激と渇望感りかかってみる（実行）。その上で実行した行動（禁や憂うつ感などの内的刺激とに大きく分けること煙）が維持されるためには 、禁煙という行動の後ができる。何が先行刺激になりやすいかは個人差に 、本人にとっての望ましい結果（報酬）が伴わがある。しかし一般的に 、渇望感や焦燥感などはなければならない。特に開始後 1 週間程度はニコ離脱症状でもあり 、離脱症状が喫煙により速やかチンの離脱症状や心理的な喪失感（望ましくないに解消されるために 、喫煙行動は強化維持される結果）が生じやすい。そこでこの時期に 、体調のと考えることができる。人の行動は直後の結果に良さ 、達成感 、賞賛や励まし 、経済的なメリッ

大きく影響され 、本人にとって望ましい結果は行トなどの利点をできるだけ多く意識させ 、上記の動を増やし 、望ましくない行動は行動を減らすか阻害要因を克服させる必要がある。これが応用行らである。この場合離脱症状の解消は即時刺激で動分析理論の実践適用である。

4）あるのに対し 、将来の健康リスクは禁煙の直接的な力にはなりにくい。この関係を支援者と対象者

3．女性の喫煙と体重コントロールの両者が理解しておくと良い。

1）周産期の喫煙調査より妊娠・出産は女性の禁煙にとって最大の好機とい禁煙に至る行動連鎖える。冒頭で述べた 4 か月児の母親の喫煙率は福岡

行動療法における問題解決では 、期待する望ま

市 H 区で 1997 〜 1998 年に行ったものである 。一地

しい行動を測定可能な具体的行動として特定し域の 10 年以上前の調査ではあるが健診時のほぼ全数（記述し）、その行動を細かな鎖に分け 、その細かからの回答であり選択バイアスは少ない。629 名にな鎖が生じやすくなるように条件を丁寧に整える

おいて 、喫煙者 、禁煙中の前喫煙者が 22 ％ずつで 、という接近法をとる。ひとまとまりの行動をさら合わせて 44 ％が喫煙の体験者であった。喫煙者のに細かな行動に分解することで 、複雑な行動も単

82 ％は禁煙経験を有し 、妊娠中は 41 ％が禁煙して純化することができ 、段階的な問題解決が可能にいた。さらに喫煙者では前禁煙者より喫煙開始年齢なるからである。これを課題分析とよぶ。

が若く喫煙期間が長く喫煙本数も多かった。禁煙の②

禁煙に至る行動連鎖の私案を図 2 に示した。人害を理解
注目
益を認識
受容

4）

きっかけは妊娠が最大で 、喫煙の利点と感ずる点は

図２ 禁煙に至る行動連鎖
禁煙に至るまでに内面に生じる細かな行動を想定し 、個々の行動に具体的に働きかける
禁煙開始までには情報提供などによる動機づ
けが 、維持に対しては依存への対応が重要となる

できそう
決心・意図
決心
意図
禁煙開始
維持

図２ 禁煙に至る行動連鎖
禁煙支援の心理的アプローチ
禁煙に至るまでに内面に生じる細かな行動を想定し、個々の行動に具体的に働きかける
禁煙るま
内面じる細 な行動を想定し、個行動 具体的 働き ける182
禁煙開始までには情報提供などによる動機づけが、維持に対しては依存への対応が重要となる

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「気 分が落ちつく（62 ％）」「ストレス解 消（61 ％）」うか 、また禁煙に際しての体重コントロール法は効など精神的要素が多く 、不利益としては「子どもへ果があるのかどうか 、 という 2 つの疑 問に対して 、の悪影響（70 ％）」、「健康への悪影響（53 ％）」が 、興味深い総説を 2 つ紹介する。1 つは Spring ら の臭い (36 ％ )、美容（26 ％）、お金（22 ％）より高率レビューであり 、もう 1 つは前述の Parsons ら のレであった。禁煙に対しては「関心がある」が 65 ％とビューである。

9）

7）

①

最も多かったが 、「すぐにでもやめたい」は 15 ％とSpring ら は 2007 年までに報告された禁煙促
9）

少数で 、「関心がない」が 20 ％であった。ここから

進と体重増加防止に対する行動的介入について妊娠中の喫煙率が約 13 ％と高率であること 、またの系 統 的レビュ ーと無 作 為 比 較 試 験（RCT）

妊娠中は禁煙してもその約半数が出産 4 か月後には779 本から 、最終的に 10 本の RCT（1991 〜 2007

再喫煙に至っている状況が明らかとなった。したが年）を選びメタ分析した。その結果 、禁煙と体って妊産婦の禁煙指導では 、妊娠時と同様に出産

重コントロールの同時治療は禁煙率を 1.29 倍に直後からの再喫煙防止策が重要で 、その際には喫煙高めさらに直後の体重増加量を減少させたこと者がメリットと感じている精神面への配慮が肝要とから 、彼らは同時治療に害があるとはいえず 、思われた。

少なくとも短期的には有益と報告した。

さらに 、条件を満たせばセルフヘルプ教材によっ②

Parsons ら は 、禁煙と体重増加防止の両方
7）ても一定の効果が期待できることが明らかとなってを目的とした 11 研究（1990 〜 2006 年）、およびいる 。したがって多忙な産科臨床でも簡便に活用

禁煙目的ではあるが体重についても言及した 49できる妊婦用の禁煙用教材の整備も望まれる。

研究をレビューし 、薬物療法と行動学的介入

5）

また 、2009 年に東京都の E 区で行った「妊産婦へおよび運動介入について 、体重と禁煙状況を短の習慣改善と養育スキル形成による育児支援」事業

期効果として治療終了時 、長期効果として 6 かでの妊産婦の喫煙状況からは 、喫煙率は妊婦では月後と 1 年後に評価した。行動学的介入は 、体3 ％、産後 1 か月では 5 ％、4 か月後では 8 ％であり 、重 増 加の助 言のみ 、 個 別 化したプログラム 、

前喫煙者率は妊婦が 20 ％、産後 1 か月では 23 ％、4

超 低エネルギー 食 、CBT に分 類された。 選ばか月では 11 ％と前述の結果よりははるかに低かったれた研究は全て RCT であり 、対象者は禁煙をが 、産後の再喫煙が時間とともに増加している状況望むものであった。その結果 、薬物療法は短期がうかがわれた。 福 岡 市では匿 名で「指 導しない」

のみ体重増加防止に効果があり 、行動学的介と明記したのに対し 、東京都では記名式であったた

入のうち助言のみは短期も長期も体重への効果

ため 、喫煙率は実態より低く出ている可能性もある。

はなく禁煙率低下の危険がある。また個別化プ
ログラムは短期にも長期にも体重への効果があ

2）禁煙と体重増加についての最近の知見

るが禁煙率には影響しない 、CBT は短期にも長禁煙による体重増加の問題は 、女性にとって男性期にも体重増加防止効果があり禁煙率も改善すより深刻である 。例えば Parsons ら は本課題に関る 、運動介入は短期には効果がないが長期の可するレビューの中で 、女性においては体重増加が禁能性は否定できずと結論し 、効果的プログラム

煙の妨げになる率が 50 ％と男性の 26 ％より大きい 、の推奨にはデータが不十分と考察している。

実際の体重増加も女性（5.2 kg）が男性（4.9 kg）よ

このように本課題については対象論文の選択法なり大きく 、13 kg 以上増加する率も女性（13.4 ％）がど研究法の違いにより 、得られる結論も異なりまだ男性（9.8 ％）より多いとの報告を引用している。若評価は定まってない。しかし ｢ 体重コントロール指い女性ではやせの増加に象徴されるように体重や体導は禁煙の妨げになる」との根拠は乏しいので 、状形についてのこだわりが強く 、健康上は不必要な減況に応じて無理のない範囲で過食防止と身体活動を量に取りくむものも少なくない 。したがって若年女促すことが実際的であろう。

6）

7）

8）

性への禁煙支援には体重管理への配慮が不可欠であ
3）禁煙時の体重コントロールの留意点

り 、それも禁煙による健康上の利益が体重増加の不利益より大きいと説得するだけでは不十分であろう。

禁煙後の体重増加が生じるメカニズムの詳細は不禁煙と体重コントロールを同時に指導して良いかど

明な点も多いが 、一般的に 、①ニコチンのドーパミ

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ンやセロトニン分泌促進作用が除去されること 、そして②食欲の回復 、あるいは口寂しさからの摂食量の増加に起因すると考えられている 。実際 、食べ10）

物が美味しくなったという人は多い。個人差はあるが平均 200 〜 300 kcal の摂食量が増加すること 、嗜好も砂糖や脂質を好むよう変わることが観察されている。したがって 、予測される変化を踏まえ 、一般的には 、「口寂しいとき」の対応策 、喫煙衝動を運動などでやり過ごす工夫などを具体的に考えておくのが良い。また 、禁煙に集中すべき当初の最低 2 週
間は 、減量ではなく体重増加を＋ 2 kg 程度までに抑えることを目標にするのが負担が少ない。また減量に挑戦する際も①過度な減食を避ける 、②規則的にバランス食を過不足なく食べる 、③菓子やジャンクフードの制限 、④衝動的な摂食欲求は別な行動でやり過ごすほか 、家事や室内のストレッチなど日常で気軽にできる活動を増やすことが推奨される。これらは 、通常の減量指導 と変わらない。妊産婦で11）は喫煙の有無にかかわらず 、「やせ」であっても減量を望むものが少なくない。その場合は体重よりは体形に注目させ 、日常活動や筋力運動を実行させたい。
これまでの筆者の経験では 、特に若年女性はおしなべて身体活動が乏しく 、運動不足感は自覚していても動き方がわからず 、運動を特殊なものと捉えがちのようである。したがって指導・支援はその人が生活の中で努力すれば取り入れられる行動に具体化し、ていねいに実行を促すことが肝要と思う。
（2010 年日本禁煙学会：禁煙治療セミナーで発表した内容を掲載）
参考文献
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Psychological approach to promote tobacco cessation- Cognitive behavioral therapy for women’s smoking quitting Yoshiko Adachi MD PhD
Abstract
Treating Tobacco Use and Dependence, a Public Health Service-sponsored Clinical Practice Guideline (2000)
concluded that practical counseling and social support were found to be especially effective and should be used withall patients attempting tobacco cessation. The practical counseling included such behavioral techniques as problem
solving and skills training. In addition to those evidence based techniques, behavioral intervention is widely used ingeneral to promote smoking cessation today. In practice, other many behavioral theories and techniques, that is Trans
Theoretical Model (TTM), self-monitoring (smoking diary), goal-setting (setting the quitting day), stimulus control(remove the tobacco related stimulants), response prevention etc are used commonly to stop smoking. I'm thinking thefollowing three matters are an element of indispensable behavioral modification basically to promote smoker's nosmoking. First, we should search and evaluate what stimulus are the antecedent cues to occur smoking behavior andthe contingent consequences of smoking individually. Second issue is to know the information processing theory
which consists the psycho-behavioral chains such as attention, comprehension, acceptance, intention, retention, action
and maintenance. Third, we must understand the theory of applied behavioral analysis and work with it for behavior
modification. To help women’s quit smoking, the basic matters above-mentioned, we should recognize psychobehavioral features unique to women. Special issues to women’s tobacco use are considered pregnancy, childbirth, andweight gain from smoking cessation. I summarize the evidence-based behavioral approaches of smoking cessation,
show little my cross-sectional surveys of women’s smoking, and introduce the recent reviews of smoking cessation
and weight gain prevention in this manuscript.
Key Words
cognitive behavior therapy, women’s smoking cessation, pregnancy, weight control
Institute of Behavioral Health

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