特集

塩入：不安障害の現在とこれから：パニック障害

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不安障害の現在とこれから⎜⎜ DSM ‑5 改訂に向けての展望と課題：パニック障害⎜⎜
塩入俊樹

WHO による患者 1日調査では，我が国における不安障害の推定患者数はうつ病・うつ状態の患者数を上まわる約 1,000万人以上とも言われている．したがって，不安障害は精神科の実臨床において非常に重要である．2010年 2月，米国精神医学会のホームページ（http: www.dsm5.
org）上に最初の DSM ‑5ドラフトが公開された．これによると，不安障害は，DSM ‑Ⅳではサ
ブカテゴリーであった強迫性障害や心的外傷後ストレス障害などが別の大分類となるなど，その構成がだいぶ変わっている．さらにパニック障害に限局してみても，これまで広場恐怖の有無で行っていた亜型分類がなくなるなど，いろいろと変更がなされている．そこで本稿では，パニッ
ク障害の歴史，病態を総見し，さらに DSM と ICD の歴史的変遷などを記述し，パニック障害の現在とこれからについて，DSM ‑5ドラフトを中心に述べる．
索引用語：パニック障害，不安障害，広場恐怖，DSM ，ICDになれば，幸いである．

は じ め にWHO による患者 1日調査では，我が国における不安障害の推定患者数はうつ病・うつ状態の患．パニック障害の歴史

者数を上まわる約 1,000万人以上とも言われてい図 1に 示 し た よ う に，PD は，19世 紀 に は，る．にわかに信じられない数字ではあるが，不安「神経性の動悸」やダ・コスタ症候群など，すで障害患者がうつ病などの気分障害患者よりも多いに身体科によって記載がされており，その歴史はことは，むしろ実臨床では日々実感していること

古い．一方，精神科医の記載で最も有名なものはである．したがって，不安障害は我が国の精神保周知のごとく 19世紀末，S. Freud による不安神

健上，大きな課題でもあるはずである．しかしな経症（Angstneurose）の概念であろう（詳細はがら，この不安障害という病名自体，まだ 30数後述）．そしてその後も度重なる戦争によって，年あまりしか経っていない比

的新しいものであ

兵士心臓や飛行士症候群，あるいは心臓神経症やり，現在でも「○○神経症」と言ったほうが，馴

過換気症候群など，その病名は 20個近くあるも染み深い方も多いであろう．

のと思われる．しかしながら，PD という病名がそこで本稿では，このまだ少し身近ではない不世に知られるようになったのは，1980年の米国

安 障 害，特 に パ ニ ッ ク 障 害（panic disorder:

精神医学会の公式診断基準である DSM ‑ⅢによPD）について，その成立の歴史から病態に関しるところが大きい（実は，1978年の NIMH によてこれまでの知見をまとめ，さらに 2013年 5月

る RDC によって，初めて PD という病名が示さより施行予定の DSM ‑5での改訂についても論じれている）．この診断基準によって，今までの神る．日常よく遭遇する不安障害患者の治療の一助

経症という病名は廃止され，不安障害や身体表現

著者所属：岐阜大学大学院医学系研究科精神病理学分野

精神経誌（2012）114 巻 9 号

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図 1 パニック障害の歴史性障害，解離性障害など，新たな分類がなされ，特に Freud は，ヒステリー症状のみならず，

その結果，様々な不安障害の病態が明らかになっ患者の感情や生活史などにも綿密な注意を向けたていったのである．PD とて例外ではない．

点で，他の 3名とは異なっていた．そして彼は，次に，S. Freud による不安神経症の成り立ち

当時一世を風靡していた J.M. Beard の「神経衰を少し述べる．いわゆる神経症の変遷についてで

弱（neurasthenia，神経が過度の修復活動に関与

あ る．周 知 の ご と く，神 経 症 は 1777年 に W.

し，その結果として神経機能が消耗されるために

Cullen が作った造語である．その中には昏睡症

様々な症状が生じる）」という概念から，特に不（comata），無機能力症（adynamia），けいれん

安に基づく症候群を分離して，不安神経症と命名症（spasmi），妄覚症（vesaniae）が含まれていした，1894年のことである．さらに S. Freud はることからもわかるように，脳神経系が関与する

神経症を大きく現実神経症と精神神経症の 2つに

疾 患 群 の 総 称 で あ っ た．そ れ か ら 約 百 年 後 の分け，前者には不安神経症，神経衰弱，心気神経

1871年，神 経 科 医 と し て も 高 名 で あ っ た J.M.

症が，後者にはヒステリー，強迫神経症，自己愛

Charcot は，前述した神経症の中から，ストッキ

神経症が含まれるとした．この亜型分類が後々まング様感覚脱出，円筒状視野，けいれん発作などで影響したことは，1975年の ICD‑9の神経症のの精神症状を呈する転換ヒステリーの記述をして分類をみると明らかである（図 2）．

いる．そして最も重要なことは，彼は単に記述だ

では，不安神経症がパニック障害になったのでけではなく，これらの症状には催眠療法が効果的あろうか．これには 2つの論文が関与している．

であることも示した点であろう．つまり，ここで1つは，D.F. Klein によるイミプラミンがパニッ

初めて神経症の治療がなされたわけである．また，

ク発作に有効であったという論文

彼の弟子には，J. Babinski や P. Janet，そしてう 1つはその 3年後に出た，PD 患者では健常群

S. Freud がいた．

と異なり乳酸静注によってパニック発作が誘発さ

であり，も

特集

塩入：不安障害の現在とこれから：パニック障害

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図 2 神経症の変遷：ICD‑9，DSM ‑Ⅲ，DSM ‑Ⅳ

れることを示したものである．これらの論文能と言われている ．

によって，少なくとも不安神経症の一部には，S.

パニック発作の進化論的起源は，窒息誤警報

Freud がいうように内的不安が蓄積・爆発して生（false suﬀocation alarm）とされている ．窒息

じるのではなく，その病態が生物学的な異常を基警報とは，進化の過程で形成された，酸素不足

礎としたものが存在していることがわかった．そ（二酸化炭素分圧：pCO ↑または脳内乳酸↑）にして，不安神経症の中でもこれらの群は 1つの疾対する適応的反応とされる．睡眠や月経前の期間，

患単位，PD として分離されるようになったので

あるいは弛緩状態や呼吸不全では pCO ↑の状態

ある（不安神経症から PD を除いた残りを，全般となり，パニック発作は増加する．一方，妊娠な性不安障害という）．次項では，PD の病態につどの pCO ↓の状態では逆にパニック発作が減少

いて述べる．

することが経験的にもわかっている．したがって，
PD ではこの窒息警報の閾値が低く，誤警報が出．パニック障害の病態

現するものと思われる ．しかしながら，現在でPD の病態を述べる前に，進化精神医学の立場

は，パニック発作は，重大な危険に対する誤警報から不安・不安障害について述べたい．不安は，と広義に解釈し，様々な無条件刺激が引き金となおそらく危険信号への反応として発生したものが，り，発生するもので，pCO ↑はその 1つにすぎ長い進化の歴史の結果，危険を回避するという一ないとする意見もある ．

連の反応傾向を形成するに至ったと考えられる ．

1990年代からの脳機能画像を用いた研究によ

そして発達段階において適応性が向上するにつれ，って，現在では PD の病態は，扁桃体や前頭葉を様々な恐怖反応が出現したものと思われる．つま中心とした恐怖の神経回路の機能不全と言われてり，不安‑回避の連鎖である．もちろん，より複いる．具体的には，扁桃体の過剰活動とそれを抑雑で高等なヒトでは条件反応に感情，認知，運動

えるはずの前頭葉の働きが悪いために，生命の危の要素が絡んで不安反応となる．したがって，不機に瀕しているという偽りのアラームが脳に鳴り安障害は，進化に基づく誤警報により概念化が可響くのである．つまり，脳の生命維持装置の誤警

精神経誌（2012）114 巻 9 号

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表 1 ICD‑6の精神疾患分類報ということになる．また，これらの機能不全には，セロトニン神経系の低下や GABA 神経系の異常が想定されている．紙面の都合で詳細は省かざるを得ないが，著者の総説を参考にされたい ．
．DSM と ICD の関係
本題である DSM ‑5の改訂について述べる前に，なぜ DSM ができたのかについて，その経緯を
ICD の歴史を紹介しながら，時系列的に示したい．
ご 承 知 の よ う に，ICD は， International
Classiﬁcation of Diseases の略とされるが，実はその始まりは， International Classiﬁcationof Causes of Death ，つまり国際死因分類であった，1893年のことである ．当時は，現在の世界保健機関（WHO）ではなく，国際統計協会という機関によって作成された．そして 1900年
パリにおいて，第 1回改訂会議が行われ，そこで批准されたものが，いわゆるICD‑1 である ．

中心人物は同会議の委員長の J. Bertillon で，その後も約 30年間，約 10年毎に改訂され， ICD‑
2（1909）， ICD‑3（1920） ， ICD‑4（1929）と続いた．そして 1938年の改訂会議からは，国際統計協会だけでなく，国際連盟もその作成母体となり， ICD‑5 が世に出された．しかしながら，この ICD‑5までは，死因統計のために，精神疾患の独立した章は存在していなかった．その後，第二次世界大戦が終わった 1948年，新たな動きが出てきた．具体的には，WHO によって作成されることと，初めて精神疾患の独立した章が第Ⅴ章

精神病，精神神経症および人格異常（300〜326）
精神病（300〜309）
300 精神分裂病（早発痴呆）
301 躁うつ病
302 退行期うつ病
303 偏執病および偏執状態
304 老年性精神病305 初老期精神病
306 脳動脈硬化症に伴う精神病
307 アルコール性精神病
308 その他の原因を示しうる精神病309 その他および詳細不明の精神病
精神神経症（310〜318）
310 身体症状の記載のない不安反応
311 不安反応の記載のないヒステリー反応
312 恐怖反応
313 強迫反応
314 神経症性抑うつ反応
315 循環器系をおかす身体症状（身体化反応）を伴う精神神経症
316 消化器系をおかす身体症状（身体化反応）を伴う精神神経症
317 その他の系統をおかす身体症状（身体化反応）を伴う精神神経症
318 その他の型，混合型および詳細不明の精神神
経症
性格，行動および知能の障害（320〜326）
320 病的人格
321 未熟人格
322 アルコール中毒症
323 その他の薬品嗜好
324 幼児の行動異常
325 精神薄弱
326 その他のおよび分類不明の性格，行動，知能の障害

で き た こ と で あ る．そ し て，ICD の 名 称 もInternational Statistical Classiﬁcation of DisStatisti-ていないこと，あるいは神経症と性格・行動・知I n t er n a t io n a l

能の障害が明確に分離しすぎているなど，いろい．つ ま り，Classiﬁcation of Diseases となる）

ろな問題点があり，広く国際的に用いられなかっここに至って初めて疾病分類の要素が加味された

たようである

eases と 変 わ っ た（ICD‑7か ら は
ca l

が 抜 け，現 在 の．そ こ で 米 国 精 神 医 学 会のである．とはいえ，表 1を見てもわかるように， （APA）によって出たのが DSM ‑Ⅰ（1952） でICD‑6の精神疾患分類は，器質性精神病が内因ある．その背景として米国は，第二次世界大戦の性精神病と同じ大分類であることや，認知症や神経験から戦争神経症などの精神神経症が増加した

経梅毒，中枢神経系の血管障害や自殺企図が入っことによって，精神科医の関心が，精神病から神特集

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経症・適応障害・性格障害などへと変わっていき，

表 2 DSM ‑Ⅰ分類（文献 15）を改変）

それまでの精神病院患者（精神病が大部分）を対

Ⅰ．器質性脳症候群（organic brain syndromes:
OBS）
急性脳症候群
精神病性反応を伴う慢性脳症候群
Ⅱ．機能性障害（functional disorders）
精神病（精神分裂病性反応 ･躁うつ病 ･妄想反応）
精神神経症反応性格障害（反社会性人格障害の下位分類に，アルコール嗜癖，薬物依存，性的逸脱）
精神生理的障害
特異的症状
一過性状況性性格障害
Ⅲ．精神遅滞（mental deficiency）

象とした分類では対応しきれなくなったのである．
そ し て 当 時 の 米 国 精 神 医 学 の 本 流 で あ る，E.
Kraepelin に よ る 記 述 的 診 断 を 排 除 し，K.A.
M enninger の「精神力動的モデル」や A. M eyerの「精神疾患を生物学的，心理学的，社会的な要因の統合体」として捉えるディメンション的一元論に基づき，「反応（reaction）」という用語が用いられている（表 2）．当時の治療は，もちろん精神分析的精神療法が主流であったことは言
うまでもない．そして 1968年には DSM ‑Ⅱ に移行するが，これによって「反応」という用語の廃止や大分類が 3群から 10群に増え，以前は認められなかった多重診断がなされるようになるな
ど，DSM ‑Ⅰ か ら の 若 干 の 改 訂 が な さ れ，E.
Kraepelin 以後の欧州の診断体系と米国における精神力動理論が混在した形となった．その間，ICD はというと，1955年に ICD‑7，1965年

表 3 DSM の多軸システム
Ⅰ軸

種々の精神疾患Ⅱ軸

知能とパーソナリティ

Ⅲ軸

一般身体疾患Ⅳ軸

心理社会的問題や環境的問題

Ⅴ軸

機能レベル（機能の全体的評定：GAF）に ICD‑8と改訂がなされている．
そして何といっても精神科診断のエポックメー
キン グ は，1980年 の DSM ‑Ⅲ で あ ろ う ．しすることが必須条件となっているのがポイントでたがって，以下に DSM ‑Ⅲ以降の DSM 診断基ある．つまり，C 基準がなければ，世間の誰もが準の特徴について述べる ．まず第 1に，前述しDSM に挙げられたいずれかの精神疾患の基準をた操作的診断基準の採用である．一般に操作的診満たしてしまうおそれがあるからである．また D

断基準による疾患の定義は，①症状とその数，②基準以降に，除外診断や他の診断との関係につい

症状の持続時間，③他の疾患との並存を許すか許ての記載がされている場合もある．

さないか，④同時に複数の診断が可能な場合の優次に，多軸システム（multiple axis system）

先順序，から構成されている．これらは，①と②の採用である．精神疾患では客観的な検査値がな

は症状記述主義の徹底と明確な診断基準の採用，

く，ストレスや身体疾患，知能やパーソナリティ

そ し て ③ と ④ は 重 複 診 断〔併 存 症（comor-など，様々な要因が複雑に精神疾患に関連してく

bidity）〕の許容，と言い換えることも可能であるため，より正確な診断を下すためにはこうしたる．具 体 的 な ポ イ ン ト は 以 下 の 2点 で，ま ず

多くの要因を独立して評価し，病名だけでなく，DSM においては，各疾患において A・B・C…

医療方針の決定や転帰予測にも活用されることがの診断基準が示され，「A から C の全てが当ては望まれる．したがって，DSM では多軸システム

まる場合」その精神疾患であると診断されることと称して，表 3の 5つの軸（要因）についても臨である．次に，A 基準や B 基準には具体的な病床的な評価を加える．

像が列挙されるが，C 基準は「その症状が原因でしたがって，DSM 診断では，この 5つの軸す

職業・学業・家庭生活に支障を来している」となべてを用いることで，精神疾患患者を多面的かつっており，いわゆる社会機能の重篤な障害が存在

総合的に評価し，診断がなされる．もちろん，こ精神経誌（2012）114 巻 9 号

1042の 5軸をもって患者が抱える諸問題（病気も含め縦断的）からディメンショナル（重症度：疾患横て）のすべてを表現することはできないが，せめ断的）な Meyer の一元論への回帰を狙ったものて病気の転帰に強くかかわる身体疾患やストレス，と捉えることも可能である．しかし一方で，今ま

社会機能の評価についての情報は注意深く記載すでの新クレペリン主義によるカテゴリカルな診断る必要がある．もちろん，これだけで十分かとい分類では，信頼性は高まったものの妥当性に問題うとそうだとは断言できないし，逆に臨床的にはがあり，そのため異種の病態の疾患を包含してし必要のない軸もあるかもしれない．したがって，まい，生物学的なマーカーの抽出が困難となって今後の再検討は必要である．しかしながら，このいるのも事実であろう．この状況を打破し新たに多軸システムはこれまでになかった画期的なもの

精神疾患をディメンショナルな病態として捉えるであり，このように様々な観点から多元的にアプためなのかもしれない．そして我々精神科医や患ローチするという姿勢は，臨床上いつも行ってい者サイドが最も望む客観的な検査値による疾患診る作業ではあるが，それらを記載することが重要

断の可能性，そして新しい疾患単位の確立といっである．また，DSM 診断では，併存症の記載がた光がこの改訂によって少しでも感じ取れるよう積極的に行われているのも特徴の 1つである．そになればと思う．

のためⅠ軸およびⅡ軸において，他の精神疾患に表 4は，DSM ‑Ⅳ ‑TR と DSM ‑5 ド ラ フ ト の対する鑑別や併存症の有無の確認および記載，さ大分類についてまとめたものである．名称の変更

らに既往症などの記載も重要となる．

がなされていることと，新しくいくつかの大分類

DSM ‑Ⅲ の 登 場 以 来，随 時 改 訂 が な さ れ，が用意されていることがわかる．特に不安障害のDSM ‑Ⅲ‑R（1986） ，DSM ‑Ⅳ（1994） と続き，大分類に関しては大きく変わった点は 2つである．

現在は 2000年に出た第 4版用修正版 DSM ‑Ⅳ‑

1つは強迫性障害（OCD）が強迫性およびその関の意味で，診断基準
TR（TR は ʻ
Text Revisionʼ連障害（obsessive‑compulsive and related dis-そのものは DSM ‑Ⅳと同じだが，他の様々な情

orders）として不安障害とは別の疾患としてコー報のバージョンアップがなされている） となっドされたこと，そしてもう 1つが心的外傷後ストている．ちなみに，この診断基準は，アメリカだ

レ ス 障 害（ PTSD）や 急 性 ス ト レ ス 障 害

けでなく世界で 50万部以上が普及していると言（ASD）が適応障害と共に，やはりトラウマおよ

わ れ て い る．次 項 で は，次 期 診 断 基 準 で あ る

び ス ト レ ス 関 連 障 害（trauma and stressor

DSM ‑5 ドラフト について述べる．

related disorders）として新たな大分類に分けられたことである．さらに不安障害の細部について．DSM ‑5 ドラフトにおける不安障害，

見 て い く と（表 5），広 場 恐 怖（agoraphobia）

特にパニック障害を中心にが 1つの疾患単位としてコードされ，今まで小児DSM ‑5 ドラフトは，2010年 2月に APA のホ

期の障害に分類されていた分離不安障害（sepa-ームページ（http: www.dsm 5.org）上に公開

ration anxiety disorder）も新たに不安障害の下されたのは記憶に新しい ．以下に，現在わかっ

位分類となった．前述したように，従来のカテゴている改訂点について記載する．

リルな診断とディメンショナルな診断のコラボレ

まず，全体のシステムに関する変更点としては，ーションという面からは，不安障害あるいは他の多軸診断の廃止とディメンショナル評価の導入が疾患においても不安の重症度を評価することが重挙げられよう．前者は，ICD‑11との共通性を考要とされ，ディメンショナルな評価として Clini-

慮したものか，あるいはより臨床に即した対応でcal Anxiety Scale の利用が求められている．まあるのか定かではない．また後者については，

た，さらに不安障害の重症度をより詳細に評価す

DSM ‑Ⅲ以来のカテゴリー診断（下位分類：疾患

るためには，全般性不安障害 7項目尺度（GAD‑

特集

塩入：不安障害の現在とこれから：パニック障害

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表 4 DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフト：大分類
1．通常，幼児期，小児期，または青年期に初めて診断される障害
神経発達障害2．せん妄，認知症，健忘および他の認知障害
神経認知障害3．一般身体疾患による精神疾患なし（それぞれの大分類内に移動）
4．物質関連障害
物質使用と嗜癖の障害
5．統合失調症および他の精神病性障害
統合失調スペクトラムおよび他の精神病性障害
6．気分障害双極性およびその関連障害＋うつ病性障害
7．不安障害不安障害＋強迫性およびその関連障害＋トラウマおよびストレス関連障害
8．身体表現性障害
身体症状障害9．虚偽性障害なし（その他の障害へ）
10．解離性障害
11．性障害および性同一性障害
性機能不全＋性の身体違和感＋性的倒錯
12．摂食障害
哺育と摂食の障害
13．睡眠障害
睡眠‑覚醒障害14．他のどこにも分類されない衝動制御の障害
破壊的，衝動制御および行為障害
15．適応障害なし（トラウマおよびストレス関連障害へ）
16．パーソナリティ障害
17．臨床的関与の対象となることのある他の状態なし
18．排泄障害19．その他の障害（自殺を目的としない自傷行為）
注：表の矢印（ ）以降の表記は，DSM ‑Ⅳ‑TR から変更されたもの
18と 19は，DSM ‑5 ドラフトで新たに設けられたもの

7） や Panic Disorder Severity Scale ，あるい

表 5 DSM ‑Ⅳ‑TRとDSM ‑5ドラフト：不安障害の分類

は Fear Questionnaire‑Agoraphobia Subscale

Anxiety Disorder
E 00 Separation Anxiety Disorder
E 01 Panic Disorder
E 02 Agoraphobia
E 03 Specific Phobia
E 04 Social Anxiety Disorder（Social Phobia）
E 05 Generalized Anxiety Disorder
E 06‑11 Substance‑Induced Anxiety Disorder
E 12 Anxiety Disorder Associated with a Known
General Medical Condition
E 13 Other Specified Anxiety Disorder
E 14 Unspecified Anxiety Disorderなどの活用が推奨されている．
本項のテーマである PD についての変更は，どうであろうか．表 6にその違いをまとめてある．
大きな変更は，前述したように広場恐怖が新しくコード化されたことで，DSM ‑Ⅳ‑TR まで採用されていた広場恐怖の有無による PD のサブタイプ（亜型分類）がなくなった点であろう．そもそも PD と広場恐怖のヒエラルキーにはアメリカと欧 州 の 論 争 が あ り，1980年 の DSM ‑Ⅲ 当 初，
PD＜AG となっていたものが，1987年の DSM ‑Ⅲ‑R からその立場が逆転し，PD＞AG となり，

著者作成）．パニック発作が起きるような特定の今日に至っていたものである．貝谷らによると，診断に関して，パニック発作を特定せよ（例えば，

この変更はドイツ Wittchen らの研究成果「心的外傷後ストレス障害，パニック発作の特徴をエビデンスとしたものであるという ．

を伴うもの」，「統合失調症，パニック発作の特徴

表 7は，パニック発作の診断基準の変更点を示を伴うもの」）」となっている．これはパニック発した．まず注目すべき点は，「注」の部分の記述

作をより非特異的症状として，精神病性の障害での追加であろう．具体的には，「パニック発作のすら生じるものである点を強調したものと思われ

特定用語の記載は，不安障害と同様に非不安障害

る．また，「注」の中ではさらに，症状のピークにおいても当てはまるかもしれない（下線部は，が 数 分 間 と 短 く な り（DSM ‑Ⅳ ‑TR で は，10

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表 6 DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの比：パニック障害の診断基準（文献 6,7,10）を改変）

DSM ‑Ⅳ‑TR（2000）

DSM ‑5 ドラフト（2010）
E01 Panic Disorder

Panic Disorderwith without Agoraphobia
A．1．と 2．の両方を満たす．
1．予期しないパニック発作が繰り返し起こる．
2．少なくとも 1回の発作の後 1ヵ月間（またはそれ以上），以下のうちの 1つ（またはそれ以上）が続いていたこと．
a ．もっと発作が起こるのではないかという心配の継続
b ．発作またはその結果が持つ意味（例：コント
ロールを失う，心臓発作を起こす，「気が狂う」）についての心配
c ．発作と関連した行動の大きな変化

A．予期しないパニック発作が繰り返し起こる．
B ．少なくとも 1回の発作の後 1ヵ月間（またはそれ以上），以下のうちの 1つ（またはそれ以上）が続いていたこと．
1．もっと発作が起こるのではないか，発作の結果についての心配（例：コントロールを失う，心臓発作を起こす，「気が狂う」）
2．発作に関連した行動の大きく不適応な変化（例：パニック発作を回避しようとする行動，例えば，運動や慣れていない状況を避ける）⎜

B ．広場恐怖が存在している 存在していない．
C ．パニック発作は，物質（例：乱用薬物，投薬）または
一般身体疾患（例：甲状腺機能亢進症）の直接的な生理学的作用によるものではない．

C ．この障害は，物質（例：乱用薬物，投薬）または他の身体疾患（例：甲状腺機能亢進症，心肺疾患）の直接的な生理学的作用に寄与するものではない．

D ．パニック発作は，以下のような他の精神疾患ではうまく説明されない．例えば，社会恐怖（例：恐れている社 会 的 状 況 に 暴 露 さ れ て 生 じ る）
，特 定 の 恐 怖 症（例：特 定 の 恐 怖 状 況 に 暴 露 さ れ て）
，強 迫 性 障 害（例：汚染に対する脅迫観念のある人が，ゴミや汚物に暴露されて），心的外傷後ストレス障害（例：強いストレス因子と関連した刺激に反応して），または分離不安障害（例：家を離れたり，または身近な家族から離れたりした時）．

D ．この障害は，以下のような他の精神疾患ではうまく説明されない（例えば，パニック発作は，社会恐怖のよ
うに恐れている社会的状況のみへの反応で起こるのではなく，特定の恐怖症のように特定の恐怖の対象もし
くは状況に制限されるわけではない．また，強迫性障
害の強迫観念や心的外傷後ストレス障害でトラウマテ
ィックな出来事の想起，あるいは分離不安障害における身近な家族から離れることへの反応のみで起きるのではない）．

注：太字の部分が，DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの違い分），「この状態は落ち着いた状態からも不安な状

これらの症状は，パニック発作の基準として必要態からも起こり得る」という記載がなされている

な 4症状のうちの 1つとは数えない」という記載点にも注目したい．パニック発作をより発作性のとなっており，頭痛などの他の症状はパニック発

急激な症状の出現とし，「これまで青天の霹靂」

作の症状と認められてはいない．最後に，PD のとされていた予期しないパニック発作だけでなく，関連疾患として，広場恐怖の新たな診断基準を表

状況依存性あるいは状況準備性のパニック発作に

8に 挙 げ た．コ ー ド 化 が な さ れ て い な か っ たも注意を喚起した点は，臨床的に大変有用であろDSM ‑Ⅳ‑TR との本質的な違いはないものの，う．また，13項目のパニック発作症状には変化

コード化のために他の不安障害の診断基準に準じがないものの，その順番が変わったこと（9〜13た設定（例えば，社会機能の障害などの項目の追を参照）や「熱感 hot ﬂushes」が「熱感 hot sen-加）となっている．ただし，持続期間は 6ヵ月とsations」に小変更がなされている．最後に，や長くなっているのは，全般性不安障害が 6ヵ月か

はり「注」として，文化的な側面の記載がある点

ら 3ヵ月に短縮されたことを考えると，興味深い．

も見過ごせない．ただし，「文化に特定的な症状

参考になれば，幸いである．

（例えば，耳鳴り，首の痛み，頭痛，コントロー
ル不能の叫び，泣く）が見られるかもしれない．

特集

塩入：不安障害の現在とこれから：パニック障害

表 7 DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの比1045：パニック発作の診断基準（文献 6,7,10）を改変）
DSM ‑5 ドラフト（2010）
Panic Attack

DSM ‑Ⅳ‑TR（2000）
Panic Attack

注：パニック発作はコード番号のつく障害ではない．パニ 注：パニック発作はコード番号のつく障害ではない．パニック発作が起こる特定の診断にコード番号をつけるこック発作の特定用語の記載は，不安障害と同様に非不と．
安障害においても当てはまるかもしれない．パニック
強い恐怖または不快を感じるはっきり他と区別できる発作が起きるような特定の診断に関して，パニック発
期間で，そのとき，以下の症状のうち 4つ（またはそ作を特定せよ（例えば，「心的外傷後ストレス障害，
れ以上）が突然に発現し，10分以内に頂点に達する．
パニック発作の特徴を伴うもの」，「統合失調症，パニ
ック発作の特徴を伴うもの」）．
強い恐怖または不快感が突然高まり，数分以内にその頂点に達する．その間，以下の症状のうち 4つまたはそれ以上が生じる（注：この状態は落ち着いた状態からも不安な状態からも起こり得る）．
1．動悸，心悸亢進，または心拍数
2．発汗
3．身震い，または震え
4．息切れ，または息苦しさ
5．窒息感
6．胸痛，または胸部不快感
7．嘔気，または腹部不快感
8．めまい感，ふらつく感じ，頭が軽くなる感じ，または気が遠くなる感じ
9．冷感（悪寒），または熱感（hot sensations）
10．異常感覚（感覚麻痺またはうずき感）
11．現実感喪失（現実でない感じ）
12．コントロールを失うことに対する，または気が狂うことに対する恐怖
13．死ぬことに対する恐怖

1．動悸，心悸亢進，または心拍数の増加
2．発汗
3．身震い，または震え
4．息切れ，または息苦しさ
5．窒息感
6．胸痛，または胸部不快感
7．嘔気，または腹部不快感
8．めまい感，ふらつく感じ，頭が軽くなる感じ，または気が遠くなる感じ
9．現実感喪失（現実でない感じ）
10．コントロールを失うことに対する，または気が狂うことに対する恐怖
11．死ぬことに対する恐怖
12．異常感覚（感覚麻痺またはうずき感）
13．冷感（悪寒），または熱感（赤面，hot flushes）⎜

注：文化に特定的な症状（例えば，耳鳴り，首の痛み，頭痛，コントロール不能の叫び，泣く）が見られるかもしれない．これらの症状は，パニック発作の基準として必要な 4症状のうちの 1つとは数えない．

注：太字の部分が，DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの違い

お わ り に非不安障害でも生じることが強調され，より非特

本稿では，PD の歴史から病態，そして DSM ‑異的に，一方の広場恐怖は 1つの疾患単位として5 ドラフトについて論じた．不安障害，特に PD

コード化される（特異的）といった別々の運命をについては，広場恐怖とのヒエラルキーの問題がたどりそうに思える．APA のホームページによいまだにくすぶっているような印象を抱くのは，る と，DSM ‑5は 2012年 12月 31日 ま で に は 最著者だけであろうか．DSM ‑Ⅳ‑TR では，パニ終版ができ上がり，2013年 5月から施行予定とック発作と広場恐怖はコード化されずに，テキスのことである．したがって，今後新たな改訂・変トの不安障害の章の最初にその診断基準が示され更が加えられる可能性があり，今回の記載はあくている．つまりこの 2症状は非特異的な症状であまでドラフトである点を強調しておきたい．やはり，どんな不安障害でも生じ得るものとされていり，本年 12月の最終版が気になるところである．

た．そして今回の改訂によって，パニック発作は

精神経誌（2012）114 巻 9 号

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表 8 DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの比：広場恐怖の診断基準（文献 6,7,10）を改変）

DSM ‑Ⅳ‑TR（2000）Agoraphobia

DSM ‑5ドラフト（2010） E 02 Agoraphobia

広場恐怖は，コード番号のつく障害ではない．広場恐怖が起こる特定の診断にコード番号をつけること（例：広場恐怖を伴うパニック障害，またはパニック障害の既往のない広場恐怖）

注：広場恐怖は，コード番号のつく障害ではある．

A．逃げるに逃げられない（または逃げたら恥をかく）
ような場所や状況，またはパニック発作やパニック
発作様症状が予期しないで，または状況に誘発されて起きたときに，助けが得られない場所や状況にいることについての不安．広場恐怖が生じやすい典型
的な状況は，家の外に 1人でいること，混雑の中にいること，または列に並んでいること，橋の上にいること，バス，汽車，または自動車で移動していること，等がある．
注：1つまたは 2〜3の状況だけを回避している場
合には，特定の恐怖症の診断を，または社会的状況だけを回避している場合には，社会恐怖を考えること．

A．少なくとも以下の 5つの状況のうち，2つ以上の広場恐怖の対象となる状況についての顕著な恐怖もしくは不安．
1．公共の交通機関（例：自動車，バス，電車，船，飛行機での移動）2．開けた空間（例：駐車場，スーパーマーケット，橋）
3．店，劇場，もしくは映画館にいる
4．列に並ぶ，もしくは人ごみにいる
5．その他の状況で家の外に１人でいる―
B ．その状況が回避されている（例：旅行が制限されている）か，またはそうしなくても，パニック発作またはパニック発作様症状が起こることを非常に強い
苦痛または不安を伴いながら耐え忍んでいるか，または同伴者を伴う必要がある．

B ．自分を制御できなくなるような症状やパニック様症状が起きたときに，逃げることが困難もしくは助けが得られないかもしれないために，これらの状況に恐怖を感じる．
C ．広場恐怖の対象となる状況において，一貫して恐怖もし
くは不安が誘発される．
D ．広場恐怖の対象となる状況を積極的に回避するか，同伴者を求めるか，あるいは激しい恐怖もしくは不安を感じながら耐え忍んでいる．

―

E．恐怖もしくは不安は，広場恐怖の対象となる状況において，実際に引き起こされた危険性に対して釣り合わない．
注：釣り合わないかどうかは，社会文化的状況を参考にする（テキスト参照）．

―

F．恐怖，不安，もしくは回避は，少なくとも 6ヵ月持続する．

―

G ．恐怖，不安，もしくは回避は，臨床上著しい苦痛，または社会的，職業的，または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている．

―

H．この障害は，物質（乱用薬物，投薬）または一般身体疾患（例：甲状腺機能亢進症）の直接的な生理学的作用に寄与するものではない．

C ．その不安または恐怖症性の回避は，以下のような他 I ．この障害は，以下のような他の精神疾患ではうまく説明の精神疾患ではうまく説明できない．例えば，社会されない（例えば，特定の恐怖症−状況型の限定された恐怖（例：恐れている社会的状況に暴露されて生じ対象あるいは状況に対する不安，社交不安障害や身体醜る），特定の恐怖症（例：特定の恐怖状況に暴露さ
形障害の社会的状況に対する不安，強迫性障害に関連しれて），強迫性障害（例：汚染に対する脅迫関連のた対象あるいは状況に対する不安，心的外傷後ストレスある人が，ゴミや汚物に暴露されて），心的外傷後障害のトラウマティックな出来事の想起に関する不安，ストレス障害（例：強いストレス因子と関連した刺分離不安障害における身近な家族から離れることへの不激に反応して），または分離不安障害（例：家を離安）．
れたり，または身近な家族から離れたりしたとき）．
注：太字の部分が，DSM ‑Ⅳ‑TR と DSM ‑5 ドラフトとの違い

特集

塩入：不安障害の現在とこれから：パニック障害

文

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精神経誌（2012）114 巻 9 号

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The Present and Future of Anxiety Disorders:
A View and Problems to DSM ‑5: Panic DisorderToshiki SHIOIRIDepartment of Psychiatry and Psychotherapy, Gifu University Graduate School of Medicine

Japanese M inistryof Health,Labour and Welfare shows that the estimated number of all
patients with any anxiety disorders is more than ten million, while the number of all
depressive patients is about six million. Thus, anxiety disorders are very important in dailyclinical situation of psychiatry.
Recently,DSM ‑5 draft posted online（http: www.dsm5.org）.Many of the disorders thatwere previously listed in the anxiety disorders chapter in DSM ‑IV have been distributed
throughout this chapter as well as separate chapters on obsessive‑compulsive and relateddisorders and trauma‑and stressor‑related disorders.
As for panic disorder that was one of the new concepts of psychiatric disorder in DSM ‑III,there are some changes in the criteria,for instance subcategoryaccording to with without
agoraphobia are discontinued since agoraphobia is proposed to bea codabledisorder in DSM ‑5.
In this paper, we will review the history and pathogenesis of panic disorder and therelationships between DSM and ICD,and then discuss the present and future of panic disorderviewed in DSM ‑5 draft.
Authorʼs abstract

Key words: panic disorder, anxiety disorder, agoraphobia, DSM, ICD