特集

岸：コンサルテーション・リエゾン活動に特化した無床総合病院精神科の現状と今後

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特集 一般医療と連携する精神科医療（総合病院精神科）の新しい動向

コンサルテーション・リエゾン活動に特化した
無床総合病院精神科の現状と今後
岸泰宏

精神疾患の有病率は，身体疾患治療現場で高いことが知られている．身体疾患に精神疾患を合併した症例は，精神疾患ばかりでなく身体疾患の予後も悪化させ，医療資源消費も増加する．現
況の精神科コンサルテーション・リエゾン医療の効果・効率性は低く，高齢化社会をむかえ複雑な症例を扱う総合病院においては，Bio‑Psycho‑Social に配慮した新たなコンサルテーション・リエゾン精神医療のシステムを構築していく必要がある．その第一歩として，Bio‑Psycho‑Social 面で問題を抱えた複雑な症例のリスクアセスメントを行い，ケアのコーディネーションを早期から行っていく必要がある．効果的・効率的な系統だった介入方法の構築を急ぐ必要がある．
索引用語：コンサルテーション精神医学，総合病院，チーム医療は じ め にの約 15〜30％に認められる．さらには，慢性身現 在 の 医 療 体 系 は，デ カ ル ト の 説 い た Car-

体疾患を抱えた症例の精神疾患の生涯有病率はtesian dualism， mind（精神）と body（身体）42％であり，慢性疾患に罹患している症例は，は interaction や communication は ほ と ん ど 認

物質依存・感情障害ならびに不安障害に罹患してめられない を基本としており，（一般診療科といる危険が高いことも指摘されている ．つまり，精神科は）異なった独立した場所で，異なった医

一般医療現場では精神疾患の合併有病率が非常に師が診療を行う 制度になっている ．しかし，高く，無視できないものとなっている．

身体疾患に罹患すると精神疾患を合併することが多く，臨床的，医療経済的にも両者の治療を同時精神疾患の合併が身体疾患に与える影響に行うことの重要性が示されており，効果的・効

身体疾患にうつ病が合併すると，身体疾患の経率的な治療システムを構築していく必要がある．

過・予後に悪影響が及ぶ．たとえば，心筋梗塞後5〜15日の間に発症するうつ病は，6ヶ月以内に身体疾患現場での精神疾患有病率死亡する独立した危険因子であり（HR 5.7，95

表 1に精神疾患の有病率のまとめを示す ．頻％ CI 4.6‑6.9）， Killip Class ならびに 再梗

繁にみられる精神疾患を見てみると，健康人と比塞 と同等の死亡予測因子であることがわかってべて身体疾患罹患患者で大うつ病は 2〜3倍，パいる ．うつ病による生活習慣の変化や，アドヒニック障害や身体化障害で 10〜20倍，物質依存アランスの問題などの環境要因ばかりでなく，うでは 3〜5倍の頻度で認められる．せん妄は健康つ病により惹起される生物学的な変化が再梗塞や人では認められることはほとんどなく，入院患者死亡などの心筋梗塞後の 経 過 に 悪 影 響 を 及 ぼ

著者所属：日本医科大学武蔵小杉病院精神科

精神経誌（2010）112 巻 12 号1204
表 1 精神疾患の頻度（文献 19より)コミュニティー(一般健康人)

外来症例総合病院(入院症例)

大うつ病

5.1％

5〜14％

15％以上

パニック障害 全般性不安障害

4.2％

11％

4.5％

身体化障害

0.2％

2.8〜5％

2〜9％

せん妄

す

15〜30％

物質依存6.0％

10〜30％

20〜50％

何らかの精神疾患

18.5％

21〜26％

30〜60％．
心筋梗塞以外にも，脳梗塞後に急性期にうつ病に罹患した症例は，うつ病に罹患しなかった症例と比 して，10年間の経過をみると死亡率は 3.4倍に達することが報告されている ．とくに顕著なのは，社会サポートのある非うつ病症例の死亡率は 38％だったのと比して，社会サポートのないうつ病症例は 92％が死亡していた点であり，脳梗塞の予後に，心理（精神）社会的な影響が強いことが示されている．
糖尿病においても，うつ病を合併した症例は，非うつ病症例と比べて，運動療法，食事療法や薬剤（血糖降下剤，降圧剤，高脂血症治療剤）の遵守率が低い ．また，年齢，性別，教育年数など

表 2 身体疾患に伴う精神疾患別の医療資源に与える影響（文献 27より)身体化障害
一般健康人と比 して 9倍の医療サービスの利用月間平均 7日の臥床
うつ病
3倍の医療サービスの利用2倍の医療費（身体疾患重症度補正後）7倍の救急外来利用
在院日数の増加
不安障害
恐慌性障害：救急外来利用が 10倍以上，70％は正しい診断までに 10回以上身体科医を受診
喘息に不安発作が合併すると 3倍の入院率
アルコール関連障害
アルコール関連障害のいる家族は 2倍の医療費
せん妄
在院日数の長期化で補正した 3年間の死亡率をみても，うつ病症例は非うつ病症例よりも 2.3倍高率になることも指摘されている ．

院側にとっては医療経済的に好ましくない患者とうつ病以外でもせん妄が合併すると，死亡率がなっている．米国のある保健機構（Health上昇する点や退院後に施設入所にいたる危険性がMaintenance Organization）に属する医療資源高い

可逆的 とされ消費上位 10％の症例を調べたところ，それら 10ているが，実際には ADL の低下や認知症への移．また，せん妄は％の症例が全体の，29％のプライマリーケア医行も高率に認められることがわかっているへの通院，52％の専門医への通院，40％の在院．

日数，26％の処方を消費していたことが報告さ
精神疾患の合併が医療経済に与える影響れている ．これら，医療資源の高消費症例の約表 2にそれぞれの疾患の医療経済に与える影響

50％が精神・心 理 的 に Distressed で あ っ たのまとめを示す ．身体疾患に精神疾患が合併すという． Distressed であった症例の精神疾患

ると医療資源の消費が増大する．精神疾患を合併の内訳は，40％が大うつ病あるいは気分変調症，した身体疾患入院症例は，在院日数が長期化する

21.8％が全般性不安障害，20.2％が身体化障害，ことがよく知られており，包括支払い制度では病11.8％がパニック障害，5％がアルコール乱用あ特集

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るいは依存であったと報告されている．違った角1205

期待がかかる．

度からの検討では（米国のデータ），精神医療利リエゾン精神医療（注：一般的に精神科リエゾ用者は医療全体の 11％であるが，医療費全体のンは病棟に精神科医が常駐し，精神疾患に対応す22〜30％を消費している ．なお，この医療費る方法をさすことが多い．対して精神科コンサルの中で，約 80％は 身体疾患治療 の医療費でテーションは身体科医からの依頼により精神疾患あることもわかっている．精神疾患合併症例は，に対応する方法）の医療資源に与える有名な研究

身体疾患で入院した場合に在院日数が長期化するがある．Strain ら

点，外来でも不定愁訴や救急外来受診回数などがMedical Center ならびにシカゴの Northwest-多く，検査・処置などが増加するなどのために医

ern Memorial Hospital において，大腿骨骨頭骨療費が増加することが指摘されている．

折後にリエゾン精神科医が関わった際の影響につはニューヨークの Mt. Sinai

いて調査している．Mt. Sinai 病院での介入前のコンサルテーション・リエゾン精神医療の効果

大腿骨骨頭骨折後の年間平均在院日数は 20.7日

ここまで，述べてきたように身体疾患に精神疾であった．症例全体にリエゾン精神科活動を行っ患が合併すると身体疾患の予後を悪化させるだけたところ，その年の年間平均在院日数は 18.5日でなく，医療資源がより消費され，医療費の増大と 2.2日 の 短 縮 が 認 め ら れ た と い う．North-に繫がる．ここで次にあげるような疑問が生じる．

western 病 院 で も 同 様 に，15.5日 が 13.3日 と1.7日の短縮が認められている．この結果，Mt.

1）精神科の介入により身体疾患の予後に変化
はSinai 病院では年間＄167,000，Northwestern 病院では年間＄97,000の医療費の削減が可能であ

1980年代おわりから 1990年初頭にかけて，一ったと報告している（包括払いのため，病院の節

般のがん患者に対して精神療法を行うことで，が約となる）．このように，リエゾン精神医療ではんの予後や生存日数が好転するといった報告が続

在院日数の短縮の可能性 が 指 摘 さ れ て い る がいた．これらの報告により，このフィールド（注：現在の米国では在院日数が短期のため，こは活気付き，心理社会的な介入の重要性が強調さの効果は認められない），精神科医のマンパワーれた．現在でも，心理社会的な状態の改善が身体の問題，対医療費効果からの非効率性などにより，予後を改善するといった点を強調するがん患者のリ エ ゾ ン 精 神 医 療 は theoretical で あ っ て自助グループなどは多々存在している．しかし，practical でない．

厳密で科学的なクリテイカル・レビューを行って一方で，精神科コンサルテーションの医療資源みると，精神療法は一般的ながん患者の身体的予に与える影響はどうであろうか後には寄与していないことがわかっている ．心ルテーションが早期に行われる患者は早期に退院

理社会的な distress の改善は大切ではあるが，し，コンサルテーションが遅れるほど在院日数が心の強い人はがんを克服でき，弱い人は克服で長期化することが示されている ．精神科コンサ

きない

ルテーションは身体科医のコンサルトに依存してといった誤った認識・差別に繫がるおそれもあり，正しい情報の普及が大切である．

精神科コンサいるため，精神疾患の見逃しが多い点は多々指摘されている．通常は全入院患者の 1〜5％が精神

2）精神科コンサルテーションは効果があるのか科コンサルテーションを受けているに過ぎず ，少なく見積もっても精神疾患合併症例の 20％以身体疾患現場において精神医療が関与すると下しかコンサルトされていない（表 1）．また，（とくにコンサルテーション・リエゾン精神医

せん妄やうつ病症例の精神科コンサルテーション

療），総医療費削減効果があるのではないかとのは依頼があったとしても遅れることもわかってい精神経誌（2010）112 巻 12 号

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る．上記の点より，精神疾患スクリーニングを行入）と比べて，せん妄改善率ならびに在院日数にい，スクリーニング陽性であった症例に精神科コ差がないことが示されている ．これに反して，ンサルテーションを行う方策が医療経済的に好ません妄発症以前から行う非薬物による多面的な介しいのではと思い浮かぶのは自然である．しか入方法が，せん妄発症率の減少ならびにそれに伴し，残念ながらこの方法では良好な結果が出ない

う医療経済的効果（多面的介入チームの人件費もことが米国ならびに欧州で示されている考慮）が認められている．精．つまり，せん妄

神疾患スクリーニング＋精神科コンサルトといっの対応においては，Reactive な対応ではなく，た方法は，通常治療（身体科医が必要と判断したProactive な関わりが臨床的ならびに医療経済的場合に精神科コンサルト）と比べて，在院日数，に有用である．

入院中の総医療費，退院後の医療資源利用，精神症状，クオリティー・オブ・ライフ（QOL）に2）Bio‑Psycho‑Social な介入おいて全体として差が認められていない．こ精神疾患だけのスクリーニングでは， 精神症の結果を本邦にそのまま当てはめられるのかは議状 が顕著ではなく，社会的な問題を抱えている論が必要だが（欧米では在院日数が短く精神科医ような症例（社会的ネットワークが必要な症例，の関わりが少ない可能性，医療保険上の制約のた社会的ストレスがある症例，社会的な支援が必要

めコンサルテーション・フォローアップが頻回にな症例）を適切に評価することができない．医療不能なことなど多くの要因あり），精神疾患スク資源に与える影響においても，これらの症例が大リーニング＋精神科コンサルトだけでは全体としきな問題であることがわかっているての医療経済効果ならびに臨床的な改善は望めなをふまえて，欧州では新たな方策，とくに Bio‑いことが指摘されている．

Psycho‑Social を統合したスクリーニングが開発．これらされ て い る．COMPRI‑INTERMED と い っ た
今後のコンサルテーション・精神医療

Bio‑Psycho‑Social な面で脆弱性のある症例を1）疾病に焦点早期に特定する方法が開発されており，こ

身体疾患治療現場で，うつ病ならびにせん妄のれを用いた介入により QOL の改善ならびに在院合併が多いことを述べたが，これら精神疾患に焦日数の短縮効果も認められている ．日本語版

点をあてた治療は効果があるのであろうか

INTERMED の信頼性・妥当性の検討も行われ精神科介入の影響はどうであろうかている ．表 3に INTERMED の評価項目を示先に述べたように心筋梗塞にうつ病が合併した

す．筆者らの施設での予備的研究では，入院した場合の悪影響が明らかとなったため，アメリカ心身体疾患症例の在院日数は，入院時に評価した身臓 協 会（American Heart Association）は，心体面，精神面，社会面，医療との関わりの，それ疾患症例にうつ病スクリーニングを行うべきと提ぞれが影響を与えていることが示された（投稿準言している ．しかし，系統的レビューを行って備中）．今後のコンサルテーション精神医療の方みると，心疾患患者にうつ病のスクリーニングを向としては，単なる精神疾患スクリーニング＋コ行い治療したとしても，うつ病の治療効果は若干ンサルテーションではなく，Bio‑Psycho‑Social（ modest）認 め ら れ る の み で あ り（ eﬀect

な面でスクリーニングを行い，適切な職種（症例，うつ病治療による心機能改善効
size 0.20‑0.38）にあわせて精神科医，心理士，看護師，あるいは果は認められていない ．

ソーシャル・ワーカー）が介入を行うことで効果

また，研究方法に議論はあるものの，せん妄を的・効率的な医療を目指す必要がある．先に述べ早期に発見し介入したとしても，通常のケア（身たせん妄の予防的介入においても，多面的な介入

体科医に依存したコンサルテーションによる介が必要であり，多職種からなるコンサルテーショ

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岸：コンサルテーション・リエゾン活動に特化した無床総合病院精神科の現状と今後

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表 3 INTERMED 日本語版
病歴

現在の状態

今後の見通し身体的慢性度
診断の困難さ症状の重症度
診断上の課題合併症・生命的危険度

心理的コーピング
精神科的機能障害

治療への抵抗精神症状

精神障害の危険性

社会的社会との繫がり
社会機能障害生活環境の不安定性
ネットワーク

社会的脆弱性医療との関わり

治療強度
治療経験

ケアの構造
診療依頼の適切性

医療との関わりの見通し

INTERM ED は身体的，心理的，社会的，医療との関わりの 4つの分野について，過去（病歴），現在の状態，未来（今後の見通し）の 3つの時期について評価する（20項目）．
それぞれの項目は臨床的アンカーポイントに基づき，0〜3点の 4段階尺度で採点される．

ン・チーム医療の確立が必要である．

disorder. Biol Psychiatry, 56; 129 ‑134, 2004
4）Cole,M .G.,M cCusker,J.,Bellavance,F.,et al.:

ま と め
身体疾患に精神疾患が合併した場合，身体疾患自体の予後が悪化するばかりでなく，それらの症例は医療資源を過剰に消費している．包括医療がさけばれる中で，精神疾患合併の影響を無視する

Systematic detection and multidisciplinary care ofdelirium in older medical inpatients: a randomized
trial. Cmaj, 167; 753‑759, 2002
5）Coyne, J.C., Stefanek, M., Palmer, S.C.: Psychotherapy and survival in cancer: the conﬂict between
hope and evidence. Psychol Bull, 133; 367‑394, 2007のはナンセンスである．研究目的でのコンサルテ

6）de Jonge, P., Huyse, F.J., Ruinemans, G.M ., etーション・リエゾン精神医療の介入では，精神疾al.: Timing of psychiatric consultations: the impact of

患の改善だけでなく，医療資源の消費抑制も可能

social vulnerability and level of psychiatric dysfunction.

であることが報告されている．しかし，通常のコPsychosomatics, 41; 505‑511, 2000

ンサルテーション精神医療の限界についても指摘

7）de Jonge, P., Huyse, F.J., Slaets, J.P., et al.:

されており，治療面のみならず医療経済面からもCare complexity in the general hospital: results from a

新 た な 方 策（た と え ば，Bio ‑Psycho ‑Social
screening を使用した介入やせん妄に対する予防的介入など）を模索していく必要がある．

European study. Psychosomatics, 42; 204‑212, 20018）de Jonge, P., Latour, C.H., Huyse, F.J.: Implementing psychiatric interventions on a medical
ward : eﬀects on patientsʼquality of life and length ofhospital stay. Psychosom M ed, 65; 997‑1002, 2003

文献9）Fawzy, F.I., Fawzy, N.W., Hyun, C.S., et al.:1）Carney, R.M., Freedland, K.E., Veith, R.C.:

M alignant melanoma. Eﬀects of an early structured

Depression,the autonomic nervous system,and coronary

psychiatric intervention, coping, and aﬀective state onheart disease. Psychosom M ed, 67（Suppl 1）; S29 ‑33,

recurrence and survival 6 years later.Arch Gen Psychia-2005

try, 50; 681‑689, 1993
2）Cartesian Solutions: The next generation of10）Francis, J., M artin, D., Kapoor, W.N.: A pro-physical & mental health substance use disorder ser-spective study of delirium in hospitalized elderly.

vices (http: www.cartesiansolutions.com index.htm)

JAM A, 263; 1097‑1101, 1990

3）Chrapko, W.E., Jurasz, P.,Radomski,M.W.,et11）Frasure‑Smith,N.,Lesperance,F.,Talajic,M .:al.: Decreased platelet nitric oxide synthase activity

Depression following myocardial infarction. Impact onand plasma nitric oxide metabolites in major depressive

精神経誌（2010）112 巻 12 号

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6‑month survival. JAM A, 270; 1819 ‑1825, 1993

stay. Psychosomatics, 45; 470‑476, 2004

12）Gater, R.A., Goldberg, D.P., Evanson, J.M ., et24）Kishi, Y., M eller, W.H., Kato, M ., et al.: Aal.: Detection and treatment of psychiatric illness in acomparison of psychiatric consultation liaison services

general medical ward : a modiﬁed cost‑beneﬁt analysis.

between hospitals in the United States and Japan.

J Psychosom Res, 45; 437‑448, 1998

Psychosomatics, 48; 517‑522, 200713）Huyse, F.J., Lyons, J.S., Stiefel, F.C., et al.:25）Kishi, Y., M atsuki, M ., Mizushima, H., et al.:“INTERMED”: a method to assess health service

The INTERM ED Japanese version : Inter‑rater relia-needs.I.Development and reliability.Gen Hosp Psychi-bility and Internal Consistency. J Psychosom Res, 2010

atry, 21; 39 ‑48, 1999

（in press）

14）Huyse, F.J., Lyons, J.S., Stiefel, F., et al.:26）Kop, W.J., Gottdiener, J.S.: The role of im-Operationalizing the biopsychosocial model: the inter-mune system parameters in the relationship between

med. Psychosomatics, 42; 5‑13, 2001

depression and coronary artery disease. Psychosom15）Huyse, F.J., 忽滑谷和孝，高梨葉子ほか :【総合病院精神科における短期入院化とその問題点】 コンサル
テーション・リエゾン精神医学の現状

将来の発展のためのモデル．総合病院精神医学（0915‑5872）, 13; 1‑7, 200116）堀川直史 : せん妄の非薬物的な治療と予防．総合病院精神医学，18; 268‑272, 200617）Inouye, S.K., Rushing, J.T., Foreman, M .D., etal.: Does delirium contribute to poor hospital outcomes?A three‑site epidemiologic study. J Gen InternMed, 13; 234‑242, 1998

M ed, 67 (Suppl 1); S37‑41, 200527）岸 泰宏 : コンサルテーション・リエゾン精神医学の経済効率．リエゾン精神医学とその治療学（山脇成人編）．中山書店，東京，p.11‑18, 2003
28）Levenson,J.L.,Hamer,R.M .,Rossiter,L.F.: A
randomized controlled study of psychiatric consultation
guided by screening in general medical inpatients.Am JPsychiatry, 149 ; 631‑637, 1992
29）Lichtman,J.H.,Bigger,J.T.,Jr.,Blumenthal,J.
A., et al.: Depression and coronary heart disease: rec-18）Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Jr., Charpentier,ommendations for screening,referral,and treatment : aP.A., et al.: A multicomponent intervention to prevent

science advisory from the American Heart Associationdelirium in hospitalized older patients. N Engl J M ed,

Prevention Committee of the Council on Cardiovascular340; 669 ‑676, 1999

Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on19）Kathol, R., Saravay, S.M., Lobo, A., et al.:Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary

Epidemiologic trends and costs of fragmentation. Med

Council on Quality of Care and Outcomes Research :Clin North Am, 90; 549 ‑572, 2006

endorsed by the American Psychiatric Association.

20）Kathol, R.G., McAlpine, D., Kishi, Y., et al.:Circulation, 118; 1768‑1775, 2008

General medical and pharmacy claims expenditures in30）Lin, E.H., Katon, W., Von Korﬀ, M ., et al.:users of behavioral health services. J Gen Intern M ed,

Relationship of depression and diabetes self‑care,medi-20; 160‑167, 2005

cation adherence, and preventive care. Diabetes Care,21）Katon, W., Von Korﬀ, M ., Lin, E., et al.:27; 2154‑2160, 2004

Distressed high utilizers of medical care. DSM ‑III‑R31）M cCusker, J., Cole, M., Abrahamowicz, M ., etdiagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry,al.: Delirium predicts 12‑month mortality.Arch Intern

12; 355‑362, 1990

M ed, 162; 457‑463, 200222）Katon, W.J., Rutter, C., Simon, G., et al.: The32）M orris, P.L., Robinson, R.G.,Andrzejewski,P.,

association of comorbid depression with mortality inet al.: Association of depression with 10‑year poststro-patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 28; 2668‑

ke mortality. Am J Psychiatry, 150; 124‑129, 1993

2672, 2005

33）Rizzo, J.A., Bogardus, S.T., Jr., Leo‑Summers,23）Kishi, Y., M eller, W.H., Kathol, R.G., et al.:L., et al.: M ulticomponent targeted intervention toFactors aﬀecting the relationship between the timing ofprevent delirium in hospitalized older patients: what ispsychiatric consultation and general hospital length ofthe economic value?M ed Care, 39 ; 740‑752, 2001

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120934）Rockwood, K., Cosway, S., Carver, D., et al.:Cost oﬀset from a psychiatric consultation‑liaison inter-The risk of dementia and death after delirium. Age

vention with elderly hip fracture patients.Am J Psychi-Ageing, 28; 551‑556, 1999

atry, 148; 1044‑1049, 199135）Saravay, S.M ., Lavin, M.: Psychiatric comor-38）Thombs, B.D., de Jonge, P., Coyne, J.C.,et al.:bidity and length of stay in the general hospital. A

Depression screening and patient outcomes in car-critical review of outcome studies.Psychosomatics,35;

diovascular care: a systematic review. JAM A, 300;

233‑252, 1994

2161‑2171, 200836）Spiegel, D., Bloom, J.R., Kraemer, H.C., et al.:39）Wells, K.B., Golding, J.M ., Burnam, M .A.:

Eﬀect of psychosocial treatment on survival of patients

Psychiatric disorder in a sample of the general popula-with metastatic breast cancer.Lancet,2; 888‑891,1989

tion with and without chronic medical conditions.Am J37）Strain, J.J., Lyons, J.S., Hammer, J.S., et al.:

Psychiatry, 145; 976‑981, 1988

The Current State and Further Development ofConsultation‑liaison Psychiatry in General Hospitals

Yasuhiro KISHI
Department of Psychiatry, Nippon Medical School Musashi Kosugi Hospital

Psychiatric disorders are more commonly seen in general medical inpatient settings thanin community settings. These inpatients are at particular risk for general medical andpsychiatric treatment resistance,increased complications of disease,high health care service
use, and disability. It is time to focus on improving the consultation‑liaison psychiatry
service system through care coordination strategies. In order to deliver high quality,eﬀective, and eﬃcient integrated care for medically complex patients, the appropriate
assessment of health risks,resulting in coordinated care and eﬀective communication,is theﬁrst step toward establishing a systematic approach in general hospital settings.
Authorʼs abstract

Key words: consultation‑liaison psychiatry, general hospital psychiatry, patient careteam, mental health services organization & administration utilization