先輩に聴く：性同一性障害から学んだこと

第1225

回日本精神神経学会総会

先輩に聴く

性同一性障害から学んだこと
山 内俊 雄（埼玉医科大学学長)

司会 野田文隆

昭和 32年に北海道へ行かれて，北海道大学医学きょう御紹介する私たちの先輩は，最初，生物部を卒業されました．そのまま精神科へ行かれた

学的精神医学を目指して，てんかん学の領域に大のではなくて，神経生理学の教室へ行かれて，そきな業績をお持ちになりながら，その後，psy-の後精神医学へと転じられました．昭和 61年か

cho‑social な分野へと専門性を広げられました．

ら埼玉医科大学の精神医学講座の教授をやられて，さらに，精神科認定医制度の基礎づくりをされて，それから，平成 10年には副学長になられ，平成精神神経学会の理事長になられ，専門医制度を完16年には学長に就任されていらっしゃいます．

成されました．その間，精神医学教育に対してもその間，医学教育センター長とか神経精神科セン精力的な御提言をされて，実際に一つ一つを実現ター長にもなっておられます．

されていかれました．また，御自身の大学では精きょうの本題に入りたいと思います．先生がき

神医学教室の主任教授から副学長，そして学長へょうタイトルをつけられたように，「性同一性障と極めてアクティブにお仕事を広げておられます．

害から学んだこと」ということをお話しいただく

加えて日本には全くその土壌さえなかった性同一のですが，この性同一性障害の立ち上がりが，山性障害という問題にいわば単身で取り組まれて，内先生が倫理委員会の委員長をやっていた埼玉医ガイドラインを制定し，医療へのレールを敷きま科大学からの話なんです．

した．

そこら辺の話からよろしくお願いします．

埼玉医科大学学長山内俊雄先生を御紹介します．

山内

このセッションは少しダイアローグのセッション

私が倫理委員会の委員長をやっていたときに，にしたいと思います．この「先輩に聴く」の聴き性同一性障害の，そのころは性転換症と呼んでい手を務めさせていただきます，大正大学の野田文ましたが，外科的治療の倫理性を倫理委員会で審隆です．私は，1999年ごろから山内先生と精神議して欲しいという申請が形成外科の教授からあ神経学会の認定医制度を考える委員会でお会いしりました．実は，昭和 45年に東京高裁で，性別て，その後，再び精神神経学会の性同一性障害のを変える手術を 3名の男性に行ったことに対して，ガイドラインづくりのためのいわゆる「山内委員「故なく生殖機能を奪ってはならない」という優会」でも御一緒させていただきました．よろしく

生保護法第 28条に違反するという判決が出ておお願いいたします．

り，これがいわゆるブルーボーイ事件ですが，そ山内先生を簡単に御紹介したいと思います．山のためにわが国では「性別を変える」手術はやっ

内先生は，実は信州のお生まれなんです．でも，てはいけないということになっていたわけです．

先輩に聴く

性同一性障害から学んだこと

座長：野田文隆（大正大学人間福祉学科社会福祉学）

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その結果，性別を変えることを望む人たちが外国は器質的な障害のみを異常として考えてきたと思に行って手術をする，そういう状況を日本の医療います．しかし，精神医学では，構造的には今の界が手をこまねいていていいのか，というのが倫診断技術だととらえられないようなファンクショ

理委員会に倫理的判断を求めてきた理由だったわンの異常，あるいは心の問題も異常として捉えてけです．

いるわけですが，性同一性障害もある意味ではジ倫理委員会で議論をしたんですが，そのときにェンダーという機能的な問題を扱っているわけで問題になったのは，本当に医療の対象かどうかとす．そこで倫理委員会はジェンダーの異常も医療いうことが議論の一つでした．これは医学が扱うの対象であると捉え，その苦痛を軽減することは問題じゃないんじゃないか，正常な性器を持って医療の役割であると判断したわけです．

いる人たちに手を加えるというのは，むしろそのもう一つは，男性，女性という性的二分法が，ことに問題があるんじゃないかということで，こ我々の社会を厳然と形づくっているわけで，戸籍の点についてはかなり議論になりました．というものが社会の枠組みをつくっている．そうこの議論の結論に影響を与えたのは，性同一性いうときに性別を変えるということは許されるの障害の成因説でした．形態因説とかホルモン因説かという問題がありました．しかし，後にお話しをはじめとして，環境因説，養育因説などいくつしたいと思いますが，性や性別の多様性というもか，性同一性障害が生ずる成因論があるのですが，のがこの世にはあるんだということを理解し，認なかでも胎生期に脳の性別分化が起こるその時期めた上で，「性同一性障害と呼ばれる疾患が存在になんらかの異常があったとする生物学的原因説し，性別違和に悩む人がいる限り，その悩みを軽が有力です．そのことをわれわれ倫理委員会の委減するために医学が手助けをすることは正当であ員が勉強してから，単なる趣味や嗜好で性別を変る」，という結論を出したわけです．そして，ガ更するわけではないということがわかり，これはイドラインをきちんとつくること，多領域にわた何とかしなくてはならないということになったわる診療科，具体的には外科，精神科，あるいは産けです．

婦人科，泌尿器科，小児科，内分泌科といった診もう一つ問題になったのは，外科的治療が許さ療科で医療チームをつくって，診断と治療をきちれるのかという問題です．医学というのは，これんとすべきであるということや，手術の結果生じまで病的な組織や病的な機能に手を加えることをる社会的な問題も解決するように環境整備をすべ治療としてきたわけですが，性別を変える手術は，きである，といったような付帯条件をつけました．

正常な性器を持っている人のそれに手を加えよう

そしてガイドラインをつくるときには，当事者もということですから，今まで医学が遭遇しなかっ参加すべきだと考えたものですから，精神神経学た問題です．そのとき話題になったのが美容形成会のガイドラインを作成するときには当事者にものようなものと同じではないかというようなこと，来てもらって意見を聞きました．

あるいは醜形恐怖でいろいろな手術を希望するわ

倫理委員会の答申を出すときに社会からどのよけですが，そういう個人の欲望，希望でするのはうに受け入れられるか気がかりでしたし，宗教家治療じゃないのではないかということで，外科的とか倫理学者と称する人たちが大反対して，何か治療に踏み込むことについてもかなり議論があり意見を言ってくるかと思ったんですが，びっくりました．

することにだれも何も言ってきませんでした．そここで大事なのは，正常とか異常とかいうことの背景については今もって不思議ですが，このよが，構造的な異常や機能の病理的変化のあるもの

うな現象はわが国の社会のあり方を考える一つのだけをいうのか，という点が重要な点だと思いま手がかりになると思っています．いずれにせよ，

す．医学はほとんどの場合，形態的な異常あるい日本人は許容力があるのか，無関心なのかわかり

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ませんが，結果的にはすべてが受け入れられてしば，埼玉医科大学でも熱心にやっていた先生が定まって，医学的判断や医療の方向性が社会から認年でやめた後，診療のトーンがダウンしているわ知されたということになりました．

けですが，専門施設を持つかどうかを個々の医療こうやって考えますと，一つのテーマが，あるいは疾患概念といったものが，どんなふうにして機関の判断にゆだねていると，安定した診療組織がなかなかできないという問題が生じます．

社会に受け入れられていくのか，また，われわれ経済的には，治療費はたとえば子宮摘除は，が専門家がある概念を一般の人たちにわかってもらんの治療のときなどでは保険診療の対象になるわって，認知されるためには，どんな点に配慮しなけです．このように，それぞれの治療手技についければいけないかといったことについて，大変，ては治療費として保険で支払われるのですが，性勉強になりました．そういう意味では貴重な経験

同一性障害という診断名のもとでの保険適用はなだったと思っています．

いものですから，このことも安定した診療システ野田
そういうことで性同一性障害が医療の対象となムができない一つの問題となっています．
法整備の問題り，埼玉医科大学で第 1例の性別適合手術が行わ

法整備という問題では，戸籍の変更とか，あるれたわけですが，この問題を取り巻く状況についいはパスポートの性別をどうするかとか，いくつてはどうなんでしょうかかの問題があります．いわゆる特例法，すなわち

山内「性同一性障害者の性別の取り扱いの特例に関す医学・医療の状況る法律」ができて，戸籍変更が可能になり，平成先ず医学・医療の問題ですが，自分が受けた大19年度までに申し立ては 885件で，性別変更を学の講義を考えても，半陰陽といったような性器行った事例は 840件になっています．近々，議員の異常の話は聞いたことがありますが，ジェンダ立法で，法律の部分改正が行われると思いますが，ーに関係した講義を受けたこともなければ，第一，子なし要件という当事者が反対している問題につ医療の対象にもなっていなかったわけです．これいて，多少の見直しが行われるということになっからは，医学・医療の立場で，ジェンダーの問題ています（注：その後，平成 20年 6月 18日ににも対応できるようにならなければいけないと思改正案が公布され，半年後から施行されることとっています．

なった）．

そのための教育や医学的研究の問題とともに重環境整備

要な課題は，性にまつわるさまざまな問題に医療性同一性障害では，ホルモン療法をしたり，手が適切に対応できる力を持ち，医療を行う施設や術を行えば良いというものではありません．性同医療体制を構築することが求められます．とくに一性障害者を取りまくさまざまな問題を解決しな性同一性障害はいくつかの診療科が関係しますし，いと，本人の QOL は高まりません．たとえば家心理職やケースワーカーなどのコメディカルも含族の問題ですが，こういう子供が生まれてきたのめた医療チームが必要となります．したがってすは自分の育て方が悪かったんじゃないか，おなかべての領域の人たちの条件が整わないと，医療チの中にいたときの母親に問題があったのではないームが形成されません．その上，性にまつわる診かといったようなことで，親が自分を責めたりす療部門をある施設が持とうとするかどうかも関係る場合もありますので，当事者だけでなく，親やしてきます．その病院や大学が，このような問題子ども，伴侶の抱える問題も解決しなくていけまに関心が高いかどうかにもよります．このようなせん．また，新しい性別で暮らすための，本人に理由から，日本ではなかなか性同一性障害の診療対する援助，たとえば，新しい性別にふさわしい組織が増えないことが問題点の一つです．たとえ化粧法とか発声法とか，男らしい，あるいは女ら

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しい身のこなしを身につけることも非常に重要になってくるわけです．そういう問題もきめ細かに対応するような支援組織が必要ではないかと思っています．
周辺群についてもう一つ重要な点は，性同一性障害の周辺症状を持つ，いわゆる周辺群の問題があります（図1）．これは性別違和症候群 gender dysphoria と呼ばれるものですが，中核群の性同一性障害については，少しずつ診断・治療の概要が整い，医療としての対応もとられるようになってきましたが，その周辺群についてはほとんど手がつけられておりません．この中には半陰陽のようにこれまで医図 1 性別違和症候群と性同一性障害，性転換症の関係学の対象とされながら，精神医学が関与しなかったものも含まれます．半陰陽でもジェンダーの問題を抱えますから，今後は精神医学が積極的に関与すべき課題と思います．

ど，お話しいただければと思います．
山内

一つの疾患が医療の対象となるまで性別とは先ほどらい，お話したように，昭和 44年のブ一連の経過を通して，いろいろのことを考えま

ルーボーイ事件で医療行為が処罰対象とされてかした．その一つに，性別とは何かといったことがら四半世紀たって，倫理委員会の答申をへて，精あります．私は，性別というのは男か女かという

神神経学会のガイドラインができた後，公的に手ことであり，この世の中は男女いずれかである，術治療が行われたわけですが，それにいたるまでと考えていました．その間に半陰陽のようなものに，関係省庁に出向いたりして，さまざまなルーがあるとしても，性別は明快なものであるとずっトをとって，1998年に公の性転換手術という性と思ってきました．しかし，この問題に関わるよ別変更の手術が行われたという一連の経緯（表）うになって，性別には生物学的な性別のほかにジに最初から関わり合った私としては，最初の手術ェンダーという性別のあることを知りました．そが行われたときには非常に感慨深いものがありまの結果，男とか女というのはどういうことかといした．一つの疾患が医療行為として認められ，そうことを考えるようになりました．

れが実現するまでを体験できたことはたいへん良性同一性障害を定義すると，性の自己意識あるい経験でした．性同一性障害にまつわる問題はた

いは自己認知，すなわちジェンダーと生物学的なくさんありまして，これからも精神科医がきちん性別とが一致しない状態ということになります．と follow する必要があるのではないかと思って一般には生物学的性別と性の自己意識は一致するいます．

ものですから，とくにジェンダーを意識すること

野田はないんですが，両者が一致しない性同一性障害

時間の流れとしてはそういうふうにして今日にでは，ジェンダーというものを強く意識すること至っているということですが，今御指摘されたようなことで，まだまだ問題があり，整備の途上にあるということだと思います．
ところで，性同一性障害を通して考えたことなになります．
つまり，この性同一性障害を通して性別には 2つの側面があって，生物学的な性別のほかにジェンダーと呼ばれる性の自己意識とか自己認知と呼先輩に聴く：性同一性障害から学んだこと

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表 1 本邦初の公の性転換手術にいたる道のり
1969年（昭和 44年）2月 15日「性的倒錯者に対して性転換術を行った医師につき優生保護法 28条違反」の判決（第一審：東京地裁刑事 12部）いわゆるブルーボーイ事件．
昭和 45年 11月 11日（第二審:東京高裁）懲役 2年執行猶予 3年および罰金40万円．

1995年（平成 7年）5月 22日
1996年（平成 8年）7月 2日「性転換治療の臨床的研究」の倫理性を問う申請．
埼玉医科大学倫理委員会が，「外科的性転換も治療の一手段」との答申を発表し，付帯条件をつけた．
日本精神神経学会に「性同一性障害に関する特別委員会」設置．
日本精神神経学会「性同一性障害に対する特別委員会」が性同一性障害の診断基準治療に関するガイドラインを発表．
埼玉医科大学倫理委員会は申請のあった 1症例の外科的性転換治療を容認．
埼玉医科大学総合医療センターにおいてわが国で初めての性転換手術（性別適合手術）を施行．
性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 2版）．
性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 3版）．

9月 21日1997年（平成 9年）5月 28日
1998年（平成 10年）5月 18日
10月 16日
2002年（平成 14年）7月 20日
2006年（平成 18年）1月 21日

ばれる性別，自分は男として生活するのが自分に一性障害者では男なのに女性のジェンダーを持っ合っているとか，女として生きるのがふさわしいている場合には，この核が女性の大きさである，といった気持ち（ジェンダー）の上での性別があ

すなわち，男であるが，女性脳を持っているものって，その両者が一致しない性同一性障害ではジだから，外性器は男性でありながら女性になりたェンダーの存在を強く意識するということがわかいと思うんだというデータです．

りました．つまり，性同一性障害の人たちにおい一方，男性で同性愛の人は，この分界状床核のては，「ジェンダーが自分自身をつくる重要な核大きさは一般の男性と変わりがないことがわかっである」，「外性器よりも自己との同一性が強いもています．そして，同性愛の人は別の神経核，たのがジェンダーである」と意識しているケースがとえば男性の同性愛者で は 前 視 床 下 部 間 質 核少なくありません．性同一性障害の人たちはジェ（INAH‑3）が小さく，神経細胞数も少ないこと

ンダーに合わせて，それにふさわしい姿格好をすや視交叉上核が大きく神経細胞数が多いこと，ある，服を着るといったような形で，このジェンダるいは前交連が大きいことが報告されている．こーに合わせたいと思うわけで，これらの人たちののように，性同一性障害や同性愛が脳の構造に起心のありようを見ると，ジェンダーは我々の存在因しています．すなわち，性的二型核に起因しての中核ではないかと思うのです．

いることを示すたくさんのデータで出ています．

そういう意味では，もう少しジェンダーについての研究を推進する必要があると思います．

このような脳の性差も性別とは何なのかを考えるときには重要な手がかりになると思います．

ジェンダーに関わる脳の構造と機能性的二型核の形成

ジェンダーは脳でつくられているという考えが性的二型核が形成されるのは，胎生期に，たとあります．つまり，人の脳には男女の違い，すなえば卵巣からエストロゲンなどの性ホルモンが出

わ ち 性 的 二 型 核 Sexual Dimorphic Nucleusて，それが脳の中をめぐって，海馬とか扁桃核な（SDN）と呼ばれる場所が幾つかあります．そしどの神経結合や神経細胞数の決定に関与し，そのて，性同一性障害では，分界状床核つまり前交連結果，脳の性差が生じると考えられます．そういの上下にあるんですが，この核の体積をはかると，うことを考えますと，男性脳，女性脳といった性男性は女性に比べて体積は大きいのですが，性同差を無視して，社会的現象や精神医学的問題を考精神経誌（2008）110 巻 12 号

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えるわけにはいかないのではないかということになります．
ところで，脳の性差が生ずるクリィティカルな時期，臨界期があり，人では胎生 5か月くらいから生後 3，4歳くらいまでの間に決定されると言われています．たとえば胎生期に，母体にホルモンの異常とかストレスが加わると，胎児の性的二図 2 性差と女らしさ，男らしさ型核の形成に影響するといったようなことが考えられます．このような脳の性差の問題は今後重要なことと思います．
性同一性障害の性差さ，女らしさというのはどういうことか，ということも，一連の経緯の中で考えていました．

性差はいろいろの場面で問題となるのですが，さきほどお話ししたように構造的な意味で脳の実は性同一性障害にも性差があるのです．つまり，性差があるわけですが，機能的な性差というもの男性で女性になりたいという女性のジェンダーをもあります．たとえば，男性に女性ホルモンを投持っている人たち（MTF）に比べ，女性で男性与すると，本来男性の持っている脳の働きの特徴のジェンダーを持っている，男性脳を持っているが減って，女性としての特徴が目立ってくるとい人たち（FTM ）は非常に均一性が高いんです．

う報告があります．一方，女性に男性ホルモンを女性の場合には発症時期とか症状経過は類似性が投与すると，女性の脳の働きの特徴が減って，男非常に高いですし，診断基準に合うものは 90％性脳の特徴が際立ってきます．このように，ホルぐらいですが，男性例は経過がさまざまで，非常モンなどの内部環境や季節や外部環境などで機能にバリエーションがあって，6割くらいしか診断的な性差が生じることも知られています．このよ基準に合致しないというデータを得ています．今うな構造的・機能的に決定される，いわば生物学後はこのような性同一性障害の持っている性差が的性差というものがあるわけです．

どのような意味を持っているかを考える必要があります．

一方，社会的あるいは文化的に規定される男らしさ，女らしさというものがあるわけです．そうジェンダーのグラデーションいう生物学的因子や社会的・文化的因子が総合さ

ジェンダーは人の中核的な存在であると言いまれて，女らしさとか男らしさというのができ上がしたが，実は，ジェンダーにも人によって違いがるのではないでしょうか．そうやって考えると，あります．自分の性別は男性である，あるいは女いろいろなあり方や程度の，さまざまな男らしさ，性以外はありえないと確信的に感じている人もい

女らしさがあってもいいんじゃないかというふう

れば，体は男性であるが，自分の所属する性別はにも考えたりするわけです（図 2）．

女そのものであると感じている人もいます．その多様な性のあり方を受け入れることのできる社

他に，自らのジェンダーがどちらに属するか決め会かねて，揺れ動いている人もいます．そんなふう

もう一つ，倫理委員会答申とか学会ガイドライに，ジェンダーにもグラデーションがあることがンを出したときに思ったのは，社会が性というもわかります．そのような状況で精神医学がどのよのをどういうふうに受けとめるか．たとえば性同うにこの問題を理解し，対応するかということも一性障害や同性愛をはじめとしていわゆるセクシ一つのテーマかと思います．

ャルマイノリティーといわれる人たちは，自分た

男らしさ，女らしさについて

ちは社会から不当な扱いを受けている，阻害されそうやって考えますと，性のあり方とか男らしている，あるいは偏見を持たれている，誤解されPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

先輩に聴く：性同一性障害から学んだこと1231ていると言っているわけですが，我々医療関係者が同性愛とかジェンダーの問題を抱えている人た
ちをどう受けとめるかという問題がありますし，社会がどう受けとめるかといった問題もあります．
今度の一連の経験を基に考えると，社会がどうやって正しく現象を理解するか，多様な人たちをどのように受け入れることができるか，といったことは，医療界や社会の成熟度をあらわすんじゃないかと思いながら，この問題と関わり合ってきました．
それにしても，社会や医療界が性という問題をめぐって，先ず正しく理解することが必要です．

図 3 性の多様性

私も，性というのは男か女か，その間にたまたま半陰陽のものがあるという程度の知識しかありませんでしたが，今回，こういう問題に関わるようになってから，実はジェンダーというものがある，が非常に関係しているんじゃないかと思います．
野田

しかも女性のジェンダーとか男性のジェンダーにありがとうございました．1時間の中でもっとも人によってそれぞれ異なっており，そこにはグいろいろお伺いできるかと思いましたが，時間がラデーションがあることを知りました．また，そたってしまいました．でも，山内先生がこの性同れぞれの人が社会的にどのような性別役割，ジェ一性障害の問題からどのようなことを学んだか，ンダーロールを果たすか，そういう役割の果たしそこにある意味を皆さんにもおわかりいただけた方にもいろいろあって，今は男性が子育てをしたのではないかと思います．っておかしくない，むしろ推奨される時代ですか

先生，きょうはどうもありがとうございました．

ら，これだっていろいろあるわけです．
性指向としては，異性を求めるか，同性を求めるかといったあり方もあるわけで（図 3），その背景に生物学的な構造的・機能的な関与があることもわかってきて，我々が育ったころに比べると今は，そういう意味で性の多様性はかなり受け入れられやすくはなってきていると思うのですが，それぞれのあり方が尊重される，受け入れられるということについては，社会の成熟度というもの

文献1）山内俊雄 : 性転換手術は許されるのか．性同一性障害と性のあり方，明石書店，東京，1999
2）山内俊雄 : 性同一性障害の基礎と臨床（改訂版）．
新興医学出版社，東京，2004
3）山内俊雄，加澤鉄士，永島雅文ほか : 性同一性障
害からみた脳発達に及ぼすホルモンの影響．神経研究の進歩，50; 857‑868, 2006