教育講演：統合失調症の診断を考える

第323

回日本精神神経学会総会

統合失調症の診断を考える⎜⎜分子生物学および精神病理学の見地から⎜⎜
加藤敏（自治医科大学精神医学教室)

は じ め には統合失調症の診断に関し，たとえ一級症状が認

精神科においても病名告知がルーチンに行われめられた場合でも「ごく控え目に」すべきである

るようになってきた現在，統合失調症の診断が安という留保をつけていた．今日，この控え目さが易に下されている観を禁じない．
（DSM の規定なくなってしまったのは遺憾である．

に従い）1ケ月続く幻覚，妄想などが 2つ，ある臨床現場ではこうした過剰診断，あるいは誤診

いは「奇異な妄想」が 1つ認められ，6ケ月続くは患者，家族に対し不当な侵襲を与えてしまうこ

社会機能障害が認められれば，すぐさま統合失調とは必至で，倫理的に重大な事態である．もっと症と診断する傾向が増長しているように思う．そも担当医が統合失調症の診断を迅速に行おうする

こには操作的診断への悪しき偏重がある．もっと

背景には，治療のための投与薬についての説明でも，DSM ないし ICD の診断分類体系の全体を周診断を伝えることが必要になる，また患者，ない

到に目配りして鑑別診断を慎重に行うなら，適切し家族から診断を教えてほしいという要望が出さ

な正しい診断が導かれる事例も多数あるはずであれることや，加えて精神障害者手帳を申請し障害る．それはともかくとして，統合失調症に関する者支援プログラムに早く組み入れる，という社会

DSM ，ICD の定める診断クライテリアが曖昧さ

支援の動向もひかえていることも付け加えておかを多分に残すため，統合失調症が過剰診断されてなければならない．

しまうという原理的な問題がある．

また研究現場では，生物学的研究であれ，社会

例えば，「奇異な妄想」という時の「奇異さ」

精神医学の研究であれ，DSM や ICD に準拠し過についての質的な規定はないので，これは医師の剰診断された事例を対象にして進められた研究が主観的な判断に委ねられ，拡大解釈されてしまう

発表されていることが少なくない．こちらも由々可能性がある．また社会機能低下は精神障害が慢しき事態である．

性化すれば必発といってよい病態である点からし本稿ではこうした問題意識のもとに，最近の英て，統合失調症における社会機能低下に関する質

米圏の生物学的精神医学の動向に目をやり，次い的な規定が必要と考えられるが，これがないためで，精神病理学の見地から統合失調症の診断につ拡大解釈される可能性がある．Kurt Schneider

いて論じてみたい．

第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演

統合失調症の診断を考える⎜⎜分子生物学および精神病理学の見地から ⎜⎜大学病院精神科・心療内科）

座長：豊嶋 良一（埼玉医科精神経誌（2011）113 巻 3 号324

感受性遺伝子が同定されていることを重視する．
そして，現在，統合失調症，双極性障害のそれぞれの感受性遺伝子と考えられているもののなかには，今後研究を進めていくなかで，一方（例えば，統合失調症）の感受性遺伝子と考えられていたものが，他方（例えば，双極性障害）の感受性遺伝子でもあることを示す知見が出ていることも指摘されている．彼らによる展望をもとに統合失調症
および双極性障害に関する感受性遺伝子の分布図を作成すると図 1のようになる．
図 1 統合失調症と双極性障害の感受性遺伝子

はっきりしていることは，遺伝子解析の結果，統合失調症と気分障害にそれぞれ 1対 1の対応を．遺伝子解析を含む生物学的精神医学のする特異的な遺伝子異常は見つかっていないこと，

知見をふまえた新たな動き

逆に両者に共通の感受性遺伝子が多数見つかった

1）Kraepelin に よ る 二 分 法（dichotomy）のことである．こうした知見をふまえ，Graddock

終焉の主張と Owen は統合失調症と気分障害の二分法に固2001年に本格的に始められたヒトゲノム解析

執することは，「研究，また治療の自由の発展をプロジェクトに連動する形で，統合失調症や双極妨げる」と明言している．イギリス学派は，反精性障害などの精神障害の分子遺伝研究がさまざま

神医学の動きに示されたようにもともと統合失調な研究施設や大学で，精力的に進められてきた．

症の疾患単位に懐疑的な伝統があったように思う．

その知見で注目すべきことは，統合失調症と双極この伝統が分子遺伝学の知見に後押しされて再び性障害の双方に関わる共通の感受性遺伝子，ない浮上しているとみることも不可能ではない．

し遺伝子異常のかなりの数が同定されたことである．

続いて彼らはごく最近，「Kraepelin の二分法⎜⎜ 終わる，終わる，しかしまだ終わっていな

この方面の遺伝子研究をふまえて，イギリスのい」 と題した論考を発表した．最近の遺伝子研

Graddock，Owen らは診断分類に関し踏み込ん究の結果，統合失調症と気分障害の二分法は不適だ考え方を精力的に提出している．彼らは 2005

切であるという考えが一層強まっている，という年のイギリス精神医学雑誌のエディトリアルにて，の が 主 た る 論 旨 で あ る．他 方 で Graddock と「Kraepelin の二分法の終焉の始まり」 と題して，

Owen は，統合失調症，双極性障害におけるリス

最近の分子遺伝学的知見に加え，同一家系に統合

ク遺伝子の性状に違いがあることも指摘する．つ失調症と双極性障害，あるいは統合失調感情障害

まり，統合失調症のリスク遺伝子は，例えば塩基が発生する例が少なくないといった疫学的知見なの欠失といったより重大な遺伝子構造変異が多く，どを根拠に，Kraepelin の二分法はもはや有効期

双極性障害のリスク遺伝子ではこのような知見は限が切れていることを説いた．また，「精神病をない．統合失調症には神経発達障害の要素が認め再考する：二分法の分類の欠点は今や利点より多られ，この点で，双極性障害よりもむしろ自閉症，い」 と題した論考で，世界中から報告されてい知的障害に近づくという大胆な考えさえ提出してる統合失調症と双極性障害に関する遺伝子研究のいる．このような見方は，統合失調症と双極性障結果を慎重に吟味した．そこでは，統合失調症，

害の間に病態の重なりと差異を認めるものといえ双極性障害に特異的と思われる部位もあるというる．

知見にも言及しながら，少なからぬ部位に共通の

これに類似の見解は，やはりイギリスの学者で

教育講演：統合失調症の診断を考える

325

M urray, R.M ., et al.: Schizophr Res, 71; 405‑416, 2004 より引用

図2ある Murray によって出されている．彼は，統双極性障害において，ともに認知障害があること

合失調症と双極性障害，統合失調感情障害をそれを示し，この結果を基に，これまで統合失調症にぞれ精神病の症候群と捉え，これらの症候群のす関してもっぱら問題にされたエンドフェノタイプ

べてに通底する「精神病を促進する共通遺伝子」

が精神病性双極性障害でも認められると主張してを想定する一方，各症候群に特異な遺伝子‑環境

いる点で注目に値する．つまり，統合失調症と精相互作用が加わり，神経発達性の障害である統合神病性双極性障害は連続的な病態であることを示

失調症，社会的な不利が引き金となる双極性障害

唆する観点が打ち出されているのである．

の発症をみると考える大胆な考え方を提出している（図 2）．

さらに脳画像でも興味深い研究が報告されている．例えば M cDonald らは，統合失調症患者

認知機能の研究でも，興味深い知見が出されて25名，その家族（健常な一等親）36名，精神病いる．これまで，認知障害というと統合失調症に性双極Ⅰ型障害患者 37名，その家族（健常な一特異的という見方が支配的な観があった．ところ

等親）50名を対象に頭部 MRI を施行した．そのが比 的最近，双極性障害の患者に対して認知機結果，統合失調症と精神病性双極性障害に共通の能の研究を行い，認知障害があることを示す知見

遺伝的リスクとして左前頭，左側頭・頭頂領域のが報告されるようになってきた．例えば，Glahn

白質減少があげられ，これらは統合失調症，双極ら は，統合失調症患者 15名，統合失調感情障性障害に共通なエンドフェノタイプの指標である

害患者 15名，精神病性双極性障害患者 11名，非と推論されている．

精神病性双極性障害患者 15名，健常者 32名を対

現時点での生物学的精神医学の研究で注目すべ

象に digit span test を行った．その結果，診断ときなのは，世界にあまねく導入された DSM およ

関係なしに，精神病性障害の既往のある症例（つび ICD の精神障害の分類に疑問を投げかけ，こまり，統合失調症，統合失調感情障害，精神病性れを覆す知見が出されていることである．DSM ‑双極性障害）で，ワーキングメモリーの障害があⅣにおいて声高に提唱されたネオクレペリニズム

ることが明らかになった．健常者，また非精神病は衰退の機運にあるのである．このようにして，性の双極性障害の患者ではそのような障害は認め少なくとも現在の生物学的研究の成果は，DSMられなかった．考察において，digit span test にと ICD の診断分類を新たに組み直すことを要請

よって示唆されたワーキングメモリーの障害はエしている．

ンドフェノタイプの指標となると推論されている．
この論稿は，統合失調症だけでなく精神病性の精神経誌（2011）113 巻 3 号

3262）双極性障害を大幅に拡大する主張

おける思考障害は躁病による選択機能の障害から最近イギリス学派のお株を奪う形で，統合失調説明できるという考えを述べ，統合失調症の幻覚，症を感情障害に包摂しようとする大胆な考えがア

妄想を躁病の病態から捉える観点を強調した．そメリカから出されている．
「統合失調症は重篤なこでいう躁病は Griesinger が継承し集大成した感情障害である」，「統合失調症と双極性障害，統古典的な広義のマニー概念を念頭においていると合失調感情障害は単一疾患（single disease）で考えると，この主張はよく理解できるものである．

ある」とする Lake らの学説がその好例であ

この論文のなかで Lake は，統合失調症の診断

る．Lake と Hurwitz は，2006年に雑誌 Psychi-

をめぐる困った問題に言及する．つまり，幻覚，

atry Research において長文の依頼論文を執筆し，妄想の存在をもって統合失調症と診断された多く

そこで双極性障害でも認知障害や脳室拡大が認めの症例は誤診で，「重篤な双極性障害」と診断さられるという生物学的知見，あわせて，統合失調れる．統合失調症を双極性障害と誤診することに症と双極性障害は，発症年齢，生涯有病率，経過，よる患者，家族が蒙る害は稀であるのにひきかえ，自殺率，遺伝子感受性において類似しているとい

双極性障害を統合失調症と誤診すると，統合失調

う疫学的知見をふまえ，統合失調症と双極性障害，症は多大なスティグマを負った概念だけに，患者

統合失調感情障害は「単一疾患であり，いずれもの将来全体に大きな影響を及ぼす．奇しくも，こ

感情障害で，「統合失調症は重篤な感情障害であこで彼が述べている統合失調症の診断を下すことる」と主張した．そして，統合失調症の診断に関の侵襲性をふくむ諸問題は冒頭で筆者が指摘した

し，大胆な組み替えを提案した．すなわち，緊張ことにほかならない．

型，妄想型，分類不能型，解体型，および躁病型，Lake が統合失調症の臨床単位を組み替え，こうつ病型，ないし混合性の統合失調感情障害を双の概念を廃止することに執拗にこだわる理由が，

極Ⅰ型障害，あるいは双極Ⅱ型障害に組み入れる．

この論考を読んでわかったような気がする．つまその際，慢性の経過をたどる双極性障害も考えらり，アメリカでも，統合失調症をめぐるスティグ

れている．そして，「明らかな気分障害を呈さなマが根強く残っていることが推し量られる．しかい精神病事例」は「特定不能の精神病性障害」とも統合失調症の誤診が多いこと，統合失調症の診診断する．

断が患者，家族に及ぼす負の影響力において事情

この提案は，統合失調症のなかでなんらかの躁はアメリカでも同じであることは印象深い．ここ

病性，ないしうつ病性の病態が認められる事例は，でついでに，わが国では呼称変更がなされたこと

双極性障害とみなそうという趣旨と受け取れ，双により，病名告知がしやすくなり，その分，誤診

極性障害の概念の大幅な拡大をしようとする試み

や過剰診断がふえた可能性があることもつけ加えである．彼らがいう双極性障 害 は，Griesingerておきたい．統合失調症の概念を脱構築する抜本の意味でのマニー，メランコリーからなる一次性的な変更がなされない限り，事態は変わらないこ

感情障害（Primare Aﬀective Storung）と重なとが示唆されるところである．

るところが大きいと考えられる（p.211‑321） ．

統合失調症を双極性障害に組み入れる動きの背それは，急性期に注目した診断分類といえる．病景には，2000年前後から統合失調症の病態変遷

相性，あるいは広義の気分障害を呈さない病態だに一層の拍車がかかり，感情障害（様）化する事

けが別にされて，「特定不能の精神病性障害」と例が増えているという病態変遷と無関係ではなく，される．Lake らは統合失調症の診断名を廃止す

Lake の提案はそうした変化に呼応したものである方向で，感情の病理を最重視した診断分類を構るとみることもできるだろう．筆者

想している様子を窺うことができる．

最近，進化論に注目しながら，統合失調症の病勢

Lake はその 2年後の論文で，統合失調症にも比的が弱まってきており，それにひきかえ，気分障害教育講演：統合失調症の診断を考える

327の病勢が強くなっていることを指摘した．気分障に「Kraepelin の二分法の終焉」，つまりネオク

害と診断されている事例のなかには，精神病理学

レペリニズムの終焉を強調する．しかし，生物学的に厳密にみると病態の基本は統合失調症と捉え的精神医学は統合失調症と双極性障害の間に病態るべきものが一部あるはずである．

の重なりがあることを示しただけでなく，質的なDSM の推進者であり，またネオクレペリニズ

差異があるという知見も提出している．このようムの提唱者の 1人である（現在は「あったというに統合失調症と双極性障害の病態において，共通

べ き か も し れ な い）Nancy Andreasen は，性と差異があるという事態を単に「Kraepelin の2007年の Schizoprenia Bulletin にて，「DSM と二分法の終焉」と捉えるのは厳密性を欠く．

アメリカにおける精神病理学の死：意図しなかっ筆者は構造力動論の見地からドイツの精神病理た諸結果の 1例」と題した論文において，「DSM

学者 Janzarik の構想を Lacan の構造論的精神分

では，信頼性（reliability）を達成するために，析の視点も引き入れて敷衍し，統合失調症と双極妥当性（validity）が犠牲にされた．妥当性が欠性障害は生命力動においては連続し，人格構造に如しているので，DSM 診断は研究には役立たな

おいては段差があるという考え方を提出した

い（DSM diagnoses are not useful for re-

ネオグリージンガリズムがその暫定的な呼称であ」という激しい批判を述べた．精神障害
search）

る．生物学的精神医学によって示された知見は，の臨床単位自体について再検討をせまるこの An-

少なくとも結論だけからすると，くしくもネオグ

dreasen の批判は，今いくつか挙げた生物学的研

リージンガリズムを支持するものであることを指究の結果に基づいていることは間違いない．

摘したい．生命力動において統合失調症と双極性．

さて，遺伝子解析の結果は，現行の診断分類に障害が連続しているという考え方は，Griesinger

対し，異議申し立てをしていると受け取ることもが精神障害の急性期をマニーとメランコリーからできることを附言しておかねばならない．要するなる一次性感情障害にその源を求めることができに，統合失調症，双極性障害についての現行の診る ．つまり筆者としては，生物学的精神医学の断指標自体に問題があり，診断の精密さを欠くた

知見は，まず Kraepelin の精神疾患分類の代わめ，感受性遺伝子では峻別ができなかったという

りに Griesinger の精神疾患分類を再評価するこ解 釈 も 成 り た つ の で あ る．こ の 意 味 で こ そとを要請していると考える．
「精神病を脱構築す「DSM は研究に役立たない」という Andreasen

る」（Deconstructing Psychoses）と名付けられの批判の言葉を受け取るべきである．

た DSM ‑5作業委員会 は，統合失調症，統合失確かに DSM ならびに ICD における統合失調

調感情障害，妄想性障害，短期精神病性障害，気症と双極性障害の診断基準はあまりに広く，統合分障害，精神病性うつ病などを包括するディメン

失調症と双極性障害のいずれについても過剰診断

ジョン「全般性精神病症候群」（General Psycho-となってしまう可能性がある．そこには，DSM

sis Syndrome）を提唱している．この概念は，と ICD い ず れ に お い て も，誰 で も 同 じ よ う に

生命力動においては統合失調症と双極性障害など「正しく」診断できるよう作成されていることもが連続的な病態であると考えるなら，一定の妥当関係して，症状・病態の独特な質への配慮が欠落性を持つと見ることができる．統合失調症と双極しているという問題があることも忘れてはならな性障害に対し，ともに同じ抗精神病薬が奏効する

いだろう．

という薬物反応はなによりの生物学的傍証となるだ ろ う ． 付 け 加 え れ ば ， olanz apine や．ネオクレペリニズムから

quetiapine，aripiprazole などの新規抗精神病薬

ネオグリージンガリズムへ

が lithium，valproate と同様の気分安定薬としGraddock と Owen は，遺伝子解析の知見を基ても効力をもつことは，統合失調症と双極性障害

精神経誌（2011）113 巻 3 号

328

統合失調感情障害は単一疾患である」と主張する
感情障害一元論ともいうべき Lake らの論調

は，生物学的精神医学一辺倒で精神病理学不在の土壌から生まれていると思われる．Kraepalin はディメンチアプレコクスの概念の導出にあたり症状・病態の記述として「独特な（eigenartig）」，「特有な（eigenthumlich）」といった言葉を何度も使っている ．例えば，訂正不能な妄想をもつ患者につき，「特有な態度」と記述され，また統
合失調言語症（Schizophasie）につき，言語表出の「独特な」ありようなどと記述がなされている．
この点は，ディメンチアプレコクスの疾患単位の
図 3 統合失調症‑双極性障害の段差と連続性と段差導出にあたり，Kraepelin は患者の振舞いや言語
表出を前にして独特の質に注意を払ったことを意味する．その記述の仕方は，Jaspers が精神医が連続的な病態であるという考え方を後押しして

学総論で定式化した現象学的記述を先取りしたもいるように思う．

のといえる．この作業を通じ Kraepalin は，統このように生命力動レベルの連続性を認めたう合失調症と双極性障害の間には大きな質的隔たりえで，筆者は，まず病前のパーソナリティ構造にがあると見てとったと考えられる．つまり，現象

おいて統合失調症と双極性障害は質的に違いがあ

学的観点および構造論的精神分析の観点に立つと，ることに注意を向けたい．双極性障害と診断され統合失調症と双極性障害には，人格構造と連動する症例のなかには，パーソナリティ構造においてる形で病態・症状レベルでも明らかな質の違いがKretschmer のいう循環気質，循環病質に加えて，浮かび上がってくるのである（図 3）．

統合失調気質，ないし統合失調病質の場合があることになり，パーソナリティ構造においては質を．精神病理学からする統合失調症の診断の標識

異にすると見るべきである．この点では Krets-

精神病理学からする統合失調症の診断の標識を

chmer による類型論を再評価する必要があると考える ．すなわち，統合失調症の患者は，井戸

いくつか例示したい．
Jaspers の記述は今日でも有効性をもっている．

端会議が苦手である半面，一人で難解な本を好ん

Jaspers による論考「実 体 的 意 識 性（感 覚 性 錯

で読むという例から察せられるように，俗世間へ

誤）について⎜⎜一つの精神病理学的要素症状」の参入能力，つまり社会生活技能（social skill），（ U b er

ひいては俗世間で生きていくための自然な自明性（Bewuβtheitaushungen),Ein psychopathologis-に難点があるのとは裏腹に，真・善・美への「自ches Elementarsymptom）と 題 し た 論 文 で，然な自明性」，無限なるものに対するすぐれた感

Jaspers は統合失調症における病的実体的意識性をもつ．逆に，双極性障害の患者はテレビで悲性について「誰かが自分のそばや背後に，自分のしい場面を見ると涙を流して感動をあらわにし，

上にいることを確かに感じている患者がいる．こ他人との感情的な共感性に卓越したものを持っての誰かは決して感官的に知覚されていないが，患いることから察せられるように，俗世間への自然者にまぎれもなく現に誰かがいるということを直な共鳴的参入の能力にたけている．

接的に体験している」（p.361）「この著しく強烈

いましがた言及した「統合失調症と双極性障害，

leib h a ft ig e

B ewuβt h eit en

な現実性は圧倒的であった」（p.366）と記述し，

教育講演：統合失調症の診断を考える

329

この体験は「何も知覚されていないので」「妄覚の特徴を一言で言い表わした見事な定式といえる．

とも違う」「妄想的に評価されるある何かが直統合失調症の固有病態を強度（intensite）に求め接・無媒介に体験されるから」「妄想観念とも区

る花村

別される」
（p.361）という点から，他に還元不ろう．

能な体験という意味で「要素的（elementar）」
な症状と規定した．宮本の論点もこれに連なるものといえるだ

ここで，Schneider の代表的な一級症状とさは人間学‑現象学の観れている対話性幻聴「話かけと応答の形の声」

点から Jaspers の記述した病的実体性を，そこか（Horen von Stimmen in der Form von Reden

ら幻覚，および妄想が発展することをふまえ，統「話かけと
und Gegenreden）について述べたい．

合失調症の病態における中核的な症状と位置づけ応答の形の声」は解釈が別れ，ICD では，このた．

対話性幻聴を「患者のことを（複数の人が）話し

また Jaspers が同時期に記述した一次妄想体験

あう幻声」（括弧内筆者補足）と解している．こも統合失調症の特徴的な症状として重要である．

のタイプの幻聴は，統合失調症でも出現をみるが，「一次的妄想体験はすべて意味体験（Erleben von

心因性精神障害，気分障害，アルコール幻覚症に「動機なしに，精神生活
Bedeutungen）である」

おいても出現をみることは少なくない．ドイツのの関連のなかへ（意味が）侵入して，意味が現れ

精神医学事典（Lexikon der Psyhchiatrie） にる」（p.157） というのがその規定である．妄想

あたると，この対話性幻聴を「一部の事例で，患知覚の第 1段階にあたり，その内容は不明だが，者と声と間の会話が生じる」（p.229）と説明し，何らかの意味が自分に差し向けられているという

これが統合失調症に特徴的であるとする

揺 る ぎ な き 体 験 で あ る．こ の 意 味 体 験Schneider の一級症状についての説を紹介してい（Bedeutugserlebnisse）は患者に動機関連なしにる．

押し付けられる謎の出来事の性状を帯び，統合失統合失調症では急性期，慢性期を問わず，独語調症の診断において重要な位置をもつ．Lacan

がしばしば観察される．それは，言葉がこういっは意味不明なシニフィアン（音の連鎖）が主体にてよければ主体性と自律性を獲得し，勝手に喋る

押し付けられる出来事を精神病の病態において重現象である．独語が（文化的・宗教的）脈絡なし

視する．意味体験はこれと重なるもので，無媒介に自動的な仕方で出現するのは，統合失調症以外に了解関連の外部で生じる出来事で，気分変動ににはないとみて過言ではない．その中には声にな

二次的に出現するものではない．

らないで，唇だけ動く言語性精神運動幻覚（Seg-

統合失調症における他に還元不能な症状，つまlas, J.） も認められる．また，この種の言語性り要素症状（elementar Symptom）あるいは要精神運動幻覚の亜型と位置づけられる，少なくと素現象（phenomene elementaire，Lacan）の特も実際は外部からは聞こえないが「独り言がでて性は以下のように規定できるだろう ．1）了解しまう」と患者が確信的に述べる「独語幻覚」

連関の外部で，2）他性を帯びて押し付けられる（小林） もある．統合失調症の重要な病態をす

決定的な異質性・力をもち，3）無媒介に，4）謎

ぐれた意味で言語の病理に求めることができ，そめいた気配（Anmutungsqualitat, Janzarik）をれを言語の自動症と特徴づけることもできる．こ帯びた形で，患者にたち現れ，5）出来事性を帯のような観点から筆者としては，統合失調症に特びる．M uller =Suur は「出来事としての統合

異的な対話性幻聴は，声が聞こえ，これに対して，失調性」（Das Schizophrene als Ereignis）につ

こだまのように機械的かのように即座に独語する

いて，「人生の意味を電光石化のごとく根底から振る舞いとみることができると考える．

変化させる」他者と「共約不能」な出来事という独語する主体は，厳密には患者自身ではなく，要を得た規定を与える．これは統合失調症の症状

言語というべきである．また，声が聞こえるとい精神経誌（2011）113 巻 3 号

330

う現象でも，その声の主体は言語というべきであ

一級症状に記載されていない，統合失調症に特る．その意味では患者にとって異質な他なる声同異的な症状，そのありかたをいくつか述べておこ士が話していることになるのだが，その際独語とう．この方面では，わが国の精神病理学が大きないう身体運動を伴うのは統合失調症に特異的だと貢献をしている．木村

考えられる．声は患者を圧倒する圧力，力をそな

対応」はその好例である．

が提唱した「自他の逆え，その力に呼応して，自動的に独語が出る．

「僕はサイコ機械です……（中略）……サイコ

Reden（話す）の語と一対になった Gegenreden

機械は M 先生です．
（中略）……サイコ機械は僕（言い返す）という Schneider の術語は，もとものなかに入って，こうやって僕の手を使って連絡と売言葉に対する買言葉の意味をもっており，話してくるのです．それは僕なのです．トポロジー

しかけに即座に応答する発語のありかたを示す言的な場の転位なのです」という患者の言葉は，統葉で，このような言語病理をよく言い表すといえ合失調症における無媒介な自己と他者の逆転，つる．

まりトポロジーの様態にある自他転換の事態を雄別の一級症状である身体被影響体験につい弁に語っている．

ても，言及しておきたい．これは，元を正せば，また筆者は，統合失調症の患者に特異的な数表

意味不明な謎の力が無媒介に自己身体にかかる出現の一例として，「天井一面から超音波が来る」

来事で，体感幻覚に通じる面がある．患者の身体「5万 4000人の人に追いかけられている」などには他者に所有され，弄ばれる．そこに苦痛を伴うみてとれる，過充満‑莫大な数表現をあげている．

快楽としての享楽（jouissance）をみてとること

これは統合失調症患者が，とりわけ急性期に意味もできる（p.66‑69） ．解離性障害（解離性同一

不明な力の過充満と特徴づけられる場におかれて性障害）またヒステリー性精神病でも，他者が自いることによる．この謎の力は患者の身体に直接分に憑いて体を動かすなどというように身体被影かかる圧力としても現れる．「耳鳴りがする」と

響体験に類似の体験が生じることがあるが，統合述べ，耳鼻科を受診する患者が時々いるが，これ失調症の身体被影響体験はその体験強度，他性には幻聴が文字通り身体に直接かかる圧力として患おいてこれとは質的に一線を画す．

者にたち現れていることを示す（p.34‑72) ．

考想伝播，思考奪取についていえば，自分の考

構造論的精神分析（Lacan, J.）からみる統合

えが無媒介に他者につつぬけになっているという

失 調 症 特 異 的 な 症 状 に つ い て，少 し 述 べ る．

「つつぬけ体験」（長井） の特性を帯びていたら，

Schneider の対話性幻聴について述べた際，統合統合失調性の症状とみてまず間違いはないだろう．

失調症の病態を言語の自動症とみる観点をだした．

妄想知覚について言えば，既にその第 1段階でこれは実は構造論的精神分析から出されたものである意味体験と特異性について言及した．妄想知

ある．言語の自動症はシニフィアンの自動症とも

覚は英米圏でうつ病や躁病でも出現すると主張す

言い換えることができ，抗しがたい主体関連性をる論調もあるようだが，これは意味充実がなされもった謎めいた意味不明な言葉，つまりシニフィ

た関係妄想レベルの妄想知覚について論じている

アンが聞こえる現象などそのよい例である．ネオと理解すれば納得がいく．しかし，たとえ関係妄ロギスム（言語新作）が聞こえ，これが妄想の核

想レベルの妄想知覚でも統合失調症と気分障害のとなることもある．ネオロギスムなどもシニフィ

場合では質を異にする．つまり統合失調症におけアンの最たるものである（p.87‑92） ．

る妄想知覚では，外界の事物や人との出会い自体

症例シュレーバーにみられた女性になるといっに，例えば事物が一方的に患者を眼差し，魅惑すた女性化（feminisation）の主題も統合失調症にるようになるといったように，決定的な変容がき特徴的である．それは，「ホモになる」「男娼になたされている．

る」といった内容で述べられることもある（p.

教育講演：統合失調症の診断を考える

55‑56） ．

331

しい事例が少なくない．一方で躁病と診断すべき

統合失調症の患者のなかには，「あの時から病なのに統合 失 調 症 と 診 断 さ れ る 事 例 が あ る．

気になった」などと発病の出来事にこだわり，こLake ら

の出来事を後になって繰り返し想起する患者がいのはこの種の事例が出発点にあったと思われる．

る．こ の「発 病 期 の 核 心 点 の 反 復 的 想 起」（清従来から，ドイツ語圏では幻覚や，妄想に錯乱性水） の現象も統合失調症にかなり特異的と思わ

病 像 が 加 わ る 躁 病 を 錯 乱 性 躁 病（verworene

れる．この現象は，統合失調症の発症という出来

Manie）と呼んだ．またフランス語圏では，多弁，事が強い主体関連性を持つことを示す．Freud は多動に加え，譫妄様状態を呈するなどの非定型病「精神病者は妄想を自分のように愛する」と述べ像を呈する躁病を非定型躁病（manies atypi-

たが，この事柄は統合失調症の発病の出来事にもques）と呼び，なかでも幻覚，非影響妄想など

あてはまるように思われる．実際，一部には「あが出現する非定型躁病（manies atypiques）を妄の時に戻りたい」「また，あの時のようになりた想 幻 覚 性 躁 病（manies delirantes et hal-い」
「あの頃は刺激があってよかった」と述べる

lucinatoires）と呼んだ ．錯乱性躁病や妄想幻覚患者さえいる．そこで Freud の言葉を敷衍して，

性躁病は，思考障害と判断される支離滅裂な言動，

統合失調症者は発病の出来事を「自分のように愛あるいは奇異な内容の幻覚・妄想のため統合失調する」と言うこともできる．発病の出来事は，患症の診断が下される可能性があるので注意を要す

者にとって一種の快，正確には享楽（jouissan-

る．この種の病像は，DSM に準拠すると，双極ce）として刻印されていることが窺われる．

Ⅰ型障害，精神病性の特徴を伴うものと診断され医師はこの患者の語りに耳を傾けるなかで，患が統合失調症の診断の脱構築を図ったるものが多いだろう．

者は急性期から首尾良く脱し，良好な寛解状態を他方，統合失調症のなかで急性期に躁病と診断保持できる事例もあることを付け加えておかなけ

されることもある．病像の前景に出るのは，躁病

ればならない（p.81‑84） ．

性の精神運動興奮であるためである．よく聞いて統合失調症を単なる脳の障害，これと並び単な

みると，その基底に統合失調症に特異的な幻覚やる認知障害とみる観点が優勢になっている昨今，妄想の存在が明らかになる事例がこれにあたる．

統合失調症の症状が患者主体にとって持つ固有なドイツ語圏では躁病型統合失調症（manieforme

意味について思いをいたすことが減ってきている

Schizophrenie）という躁病の形をとる統合失調ように思う．認知障害という一つの観点で統合失症を指す術語があった．躁病型統合失調症はこの調症の病態をすべて理解しようとするなら，これような病像の統合失調症を指すと思われる．筆者

は Andreasen が件の論文で DSM 精神医学につは先にふれたネオグリージンガリズムの観点から，いて憂慮した「非人間化作用」を及ぼすといわざ

こうした病態は生命力動の視座からは，躁病と連るを得ない．統合失調症の諸症状は Freud の意

続している，したがって DSM ，ICD では生命力

味での神経症とは質を異にする形で強い主体関連

動のレベルでの診断という条件つきで双極性障害

性を持っているあり方をしていることも特徴であと診断可能である．しかし，人格構造の視座からる．

は統合失調スペクトラム（加藤）に属し，病態は総体として躁病とは一線を画すとみる（p.227‑．鑑別診断を考える視座

232） ．

最後に，統合失調症と診断しやすい病態につい急性期病像が躁病性の生命力動の拡張（Jan-て急性期と慢性期に分けていくつか例をあげて少zarik） によって特徴づけられる事例では，急し述べたい．

性期消退時に精神病後抑うつを呈しやすい．そし統合失調症急性期は躁病との鑑別がなかなか難て，精神病後抑うつが首尾よく締めくくられては

精神経誌（2011）113 巻 3 号

332

じめて良好な寛解に入ることが多い．この推移は障害もなかった．この種の症例は女性に多いと思

生命力動の視座からすると，生命力動の高揚にひわれる．DSM ，ICD でも，よく検討すれば統合

き続き，生命力動の低迷が病相性に生じていると失調感情障害の診断が妥当と考えられる．

把握できる．高揚病相と低迷病相の一対は統合失調症における双極性（bipolarity）にほかならな

最後に，統合失調症慢性期の鑑別診断について
一言だけ述べておこう．

い（p.78‑82） ．Akiskal ら は，統合失調症でかつてドイツの精神医学者 Ernst は，神経症

双極性障害の要素をもつ事例を双極 1 2統合失調が長期間続き，遷延化すると人格面の変化をきた感情障害（bipolar 1 2 Schizobipolar）と呼び，す残遺状態が生じると述べた．双極性障害（気分双極性障害に組み入れる構想を打ち出している．

障害）が慢性化した場合も，人格面の不全状態を

これは Lake の見方に近いものといえる．いずれ

きたすことは知られている．慢性化した PTSDにしても，筆者の見地からすれば，この種の統合の事例でも同様のことがあてはまり，就労ができ失調症は，統合失調症‑双極性障害中間領域の統ないままの状態が続き，他人との交流が乏しくな合失調症に近い位置にプロットとされる．

り，自発性が低下し，感情面で不安定になったり

統合失調症で発症した事例で，妄想型にしばし

感情表出に障害をきたす事態が生じる．

ば見られることだが，中年期に入り再燃した際，こうした社会機能の低下をともなうことが多い

症状面からはうつ病，ないし，躁病としか診断で人格の変化は，ICD では人格障害の項目のなか

きない，病態変遷が見られることもある．患者のに「精神科的疾病後の持続的人格変化」（ICD，病歴を知らず，「統合失調症の躁うつ病様化」（加F62.1）というカテゴリーが設けられ市民権を与藤）した状態しかみていない精神科医は，この横えられている．疾患横断的なこの病態は，歴史的断面的な病像だけからは統合失調症の診断は思いには W, Griesinger が種々の急性疾患に続発するつかないことが多い．しかし，薬物療法，精神療「精神的衰弱状態」（Die psychischen Schwach-

法的対応においては，統合失調症を念頭において（p.322‑351） と呼んだ病態にあた
ezustande）

行わないとうまくいかない．こうした「躁うつ病る．ところが Kraepelin によってディメンチア

様化した統合失調症」の事例を正しく診断するた

プレコクスの疾患単位が提出されてから，精神疾

めには，精神科医の質の高い職人的な臨床技量が患発症後に人格変化をきたすのは統合失調症の専必要とされると思われる（p.175‑203） ．

売特許であるかのような印象を与える風潮がつく

また，双極性障害を基盤にした周期性妄想，幻られてしまった観がある．そのため，社会機能の覚の事例は，統合失調症の診断を受けやすい．あ低下をきたす人格変化が生じると，わが国では統る 70歳代の主婦は 30歳代から，働きすぎ，過労

合失調症と診断されやすい傾向があるように思う．

が重なると，軽い抑うつの時期の後に突然，「夫

特に注意を要するのは，人（例えば元夫，父に女性がいる」という嫉妬妄想や亡くなった義理親）から激しい暴力を何度も受けるなどというトの兄が自分の名前を呼ぶ声がするなどの幻聴など

ラウマを出発点として始まった外傷性精神障害で，の症状が出現し，興奮状態になるといった幻覚妄フラッシュバックの形での幻覚が続いている一方想状態を 10度以上繰り返しており，統合失調症

で，情動的に不安定な人格不全状態が出現していの診断を下されていた．性格は熱中性で社交性がるような事例である．症状だけをみれば，DSM ，あり，感情面では自然な共鳴性が豊かで，主婦とICD による操作診断に基づくと統合失調症の診してなんでも一生懸命にこなしていた．人格面で断も誤りではない．しかし，精神分析を加味したもなんらほころびはなく，70歳代に入っても，精神病理学の見地からすれば，外傷性精神障害と家事を行い，孫の面倒をみていた．病相時の妄想診断すべきである．

や幻覚には統合失調症特異的なものはなく，自我教育講演：統合失調症の診断を考える

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