特集
統合失調症とはどういうことか「統合失調症とはどういうことか？」という問いについて
村井俊哉「統合失調症とはどういうことか？」という問いに対して，多くの臨床医・研究者は「よくわからない」と答えるのではないだろうか．では，どういうことがわかれば，「統合失調症とはどういうことか？」という問いに答えたことになるのだろうか．本稿では，「統合失調症とはどういうことか？」という問いに答えるには，まず，その問題設定を明確にすることが重要であることを論じる．

索引用語

統合失調症的特性はぜひ知っておきたい．それだけでなく，依存症形は じ め に成を促進する社会環境・家庭環境も知りたいと思う．このあたりがわかってくると，次第に，われわれは「アルコー「統合失調症とはどういうことか？」という問いに対しル依存症とはそういうことか！」という感覚に近づくことて，多くの臨床医・研究者は「よくわからない」と答えるになる．のではないだろうか．では，どういうことがわかれば，「統では「統合失調症とはどういうことか？」という問いの合失調症とはどういうことか？」という問いに答えたこと場合はどうだろうか．新型コロナウイルス感染症やアルになるのだろうか．

コール依存症についての同じ問いと比べ，「統合失調症とこの問いに答える手始めとして，「○○とはどういうこはどういうことか？」という問いの難しさの理由の 1 つは，とか？」という同じ問いについて，統合失調症以外の病気

統合失調症については，言うまでもなくわかっていないこについて考えてみる．例えば○○の部分に「新型コロナウとが多いということである．ただ，「統合失調症とはどういイルス感染症」という言葉をあてはめてみる．すなわち，うことか？」という問いについてはもう 1 つ別の水準の難「新型コロナウイルス感染症とはどういうことか？」というしさがある．「『統合失調症とはどういうことか？』とはど問いであるが，この場合，主要感染経路，潜伏期間，生命ういうことか？」について，臨床医・研究者の間でも，あ予後，全遺伝子配列，各種変異型の一覧，といった情報がるいは一般市民の間でも，ほとんどコンセンサスが得られ順に手に入ってくることによって，流行開始当初は得体のていない．すなわち，「問いに対する適切な答えがどういう知れない存在であった新型コロナウイルス感染症につい性質のものであるのか」「将来，何がわかれば答えがわて，「新型コロナウイルス感染症とはそういうことか！」とかったことになるのか」について，コンセンサスが得られいう，わかった感が得られることになるだろう．別の例をていないことに，もう 1 つの難しさがあると著者は考える．

挙げてみたい．
「アルコール依存症とはどういうことか？」

新型コロナウイルス感染症の例に戻れば，感染が拡大しという問いであればどうであろうか．アルコールの薬理学

た当初，「新型コロナウイルス感染症とはどういうこと

著者所属：京都大学大学院医学研究科脳病態生理学講座・精神医学
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か？」についてほとんどわかっていなかった．ところが，それぞれの臨床医・研究者が，各人が自分自身の関心・ス

そのような時期においても「『新型コロナウイルス感染症とタンスを潔く明らかにしたうえで，語ることではないかとはどういうことか？』とはどういうことか？」については，考える．

大多数の人の間ではコンセンサスが得られていた．陰謀

すなわち，「統合失調症について，自分自身は○○が知り説，人類の運命，など，異なる方向へ問いを立て，異なるたいと思っている」と語る．研究を進めていくなかで，統種類の回答を追い求める人たちももちろんいたが，こうし合失調症を「こういうこと」として知りたい，と自分自身た方向性は少数派であった．多数派は，ウイルスの感染経が思っていた切り口は，結果的には切れ味があまりよくな路，ウイルス学的実体，あるいは治療薬がわかることが，いということも起こりうる．もちろん，統合失調症につい「新型コロナウイルス感染症とはどういうことか？」に対すて知りたいことは，人それぞれであり，切れ味がよくないる回答であると考えていたと思う．

としても，そもそも目的が違うのだから，それぞれがそれ一方で「統合失調症とはどういうことか？」という問いに取り組んできた専門家はどうだっただろうか？

ぞれの道を進めばよい，という考え方もある．しかし，「こ生物学ういうこと」が知りたい，という目的が違うとはいえ，同的方向性の研究者であれば関連遺伝子の詳細，脳構造・機じ統合失調症について関心を共有していることには違いは能の病態の詳細，あるいは特徴的な神経病理所見を見いだないのであるから，もっと切れ味のよいナイフを用いていすことが，この問いへの回答であると考えてきたであろる人が周囲にいるとしたら，その話を聞いてみるのも悪くう．一方で，人間学や認知科学など，心の水準において統ないだろう．その場合は，自らのその切れ味の悪さを認識

合失調症の理解を追究する研究者であれば，統合失調症のし，目的が異なることを認識しつつも，別のナイフを探しさまざまな症状や心のあり方を説明するような，統合失調てみることになる．こうしたアプローチが，病態が十分に症特有の心のモデルを描き出すことこそが，この問いへのわかっていないだけでなく，病態を説明するうえで最も適回答であると考えてきたであろう．さらには，社会・文した説明の層（レイヤー）がどこであるのかわかっていな化・制度などによって病気がつくられる側面に注目する研い統合失調症のような病態においては，合理的なアプロー究者であれば，そのような関連因子を見いだしたうえで，チであると考える．

社会が病気を生み出す整合性のあるストーリーを描き出そⅠ．著者の方法うとしてきたであろう．従来，統合失調症の専門家を名乗る研究者・臨床医は，おそらくは，これらの立場のいずれかに強くコミットしてきた．そして，相互の建設的対話は乏しいものであったのではないかと，著者は考える．

そのようなアプローチの一例として，ここからは著者自身の方法を紹介する．著者が統合失調症の理解に際し採用一方で，比較的最近の傾向として，これらすべての立場している方法は，神経心理学・了解心理学の組み合わせ法を折衷する流れが優勢である．すなわち，統合失調症にかである．すなわち，以下に示すようなステップで統合失調かわる要因は，生物，心理，社会のすべての層にかかわっ症の理解を試み，それがうまくいけば，著者は「統合失調ていると考え，すべての層の要因を網羅的に検討，列挙す症とはどういうことか」がわかった気持ちになれる，と考る立場である．しかし，このような折衷的立場によって，えている．

従来の問題であった研究者間の相互対話の可能性は広がっ

神経心理学・了解心理学の組み合わせ法は，次の 2 つのたのだろうか．建設的な対話には，対立点を不明瞭にさせ要素を含む．

ることではなく，対立点を明確にすることがより重要であA．その障害を想定すれば，それを前提に統合失調症の諸る．昨今の網羅的折衷主義によって，「統合失調症とはどう症状が理解できるであろう，「既知の認知機能・脳機いうことか？」ということを「どういうこと」とそれぞれ能」を特定する．の研究者が考えているのかが，むしろみえにくくなってしまっており，結果として建設的対話の妨げとなっているのではないか，というのが著者の懸念である．

B．そのような認知機能・脳機能の障害を前提として，統合失調症の主観症状を「了解」する．
この A，B がうまくいけば，「統合失調症とはそういうここのような状況のなかで大切なことは，「『統合失調症ととか！」というわかった感が著者には得られることになる．

はどういうことか？』とはどういうことか？」について，それゆえ，著者はそれをめざす．まず，この方法の成功例

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を統合失調症以外から 1 つ挙げてみたい．それは，健忘症を混入させないことである．すなわち，A のレイヤーのモ候群とそれに伴う物盗られ妄想である．上述の A のレベル

デルは，患者の主観体験を持ち込まず，純粋に機械論的にについて，健忘症候群では，エピソード記憶，あるいは長記述することをめざす．すなわち，言葉をもたない動物に期記憶，という認知機能が候補として挙がってくる．このさえあてはまるような機能障害として幻覚妄想の基盤とな認知機能については，海馬を中心とする一連の脳領域・る機能障害を概念化することをめざす．A のレイヤーでのネットワークが中心的役割を果たすことがわかっており，考察に B のレイヤーを混入させないのは，上述の健忘症候

そして，それらの脳領域が働かなくなれば，長期記憶・エ群の A のレイヤーの概念化において，本人が語る「最近忘ピソード記憶に支障が生じることもわかっている．そのうれっぽくなってね」などの主観的陳述を混入させないのとえで，B のステップに進み，「物盗られ妄想」の理解を試み同じことである．

る．長期記憶・エピソード記憶に重い障害があれば，何時

例えばミーアキャットは天敵とそれ以外の動物を弁別す

間か前に自分が棚に財布をしまったのにそのことを忘れてることができる．そして，見張りに立つミーアキャットは，しまっていて，あるはずの財布がないのはきっと誰かが「天敵がきたら金切り声をあげる」「天敵以外の動物だと周盗っていったのだろう，と考えることも自然に納得でき囲のモニターを続ける」という行動をとる．すなわち，ミーる，と第三者の立場からは「了解」できる．Jaspers, K. のアキャットは，見張りをしているという文脈において天敵了解・説明の二分法に沿っていえば，脳機能の障害としを認識しているといえる．もし，ある見張りミーアキャッて，長期記憶・エピソード記憶の障害を「説明」し，そのトが「天敵がきたら金切り声をあげる」が，「天敵以外の動ような記憶機能の障害を前提として，患者の主観的訴え物がきても金切り声をあげる」ようになったとしたら，わ（物盗られ妄想）を「了解」している，ということになる．

れわれは，そのミーアキャットに何が起きたと考えるべき

この 2 つのレイヤーの理解を組み合わせることで，「財布だろうか．ミーアキャットが単にいらいらしているわけでがないと言って家族を責めるのはそういうことか！」と，はない証拠として，あるいは，動物一般を認識できなくわかることになる．

なったわけではない証拠として，金切り声はランダムではなく，動物がきたときに限られる，ということも確認できⅡ．統合失調症への適用たとする．かつ，天敵と天敵以外の弁別障害は，「見張り」という文脈に限られ，他の文脈では弁別できていることもここからは，上述の方法を，統合失調症へ適用してみる．

確認できたとする．さらには，それ以外の非特異的な認知

ただし，統合失調症の何を理解するのか，という点でも，障害や行動障害でこの現象が説明できる可能性を観察に問いの整理がさらに必要である．著者が関心をもっている

よって 1 つずつ排除していくことができたとすれば，われ問いは，以下の 2 つである．すなわち，われは，「近づいてくる動物は皆，敵である」という被害妄

a．幻覚妄想を理解する

想をミーアキャットはもっている，となぞらえてよさそう

b．幻覚妄想と他の症状との関係を一元的に理解するなところまでかなり近づいたことになる．すなわち，あるである．

特定の文脈（例：見張り役）において，時々刻々変わるさ

まず，a，すなわち，幻覚妄想の理解に取り組んでみた

まざまな動物の来襲（天敵，天敵以外，天敵以外，天敵…）

い．統合失調症の幻覚妄想がどういうことかがわかるにに対して，変化する状況をトラッキングすることなく柔軟は，前節の戦略からは，次の 2 つの課題を設定することに性を失った反応をすること（天敵，天敵，天敵，天敵…）なる．

を，妄想の行動的定義（この例でいえば見張りミーア

A．幻覚妄想を説明できるような既知の認知機能・脳機能キャットの天敵妄想）とみなすことができそうになってくを特定する．

B．そのうえで，幻覚妄想という「主観体験」が「了解」できるかを考える．

る．
続いて，こうした行動と矛盾しないような認知心理学レベルの仮説の候補を挙げてみる．有力な候補の 1 つは，異そして，これら 2 つのレイヤーでの課題について，それ常セイリエンス仮説である1）．自分に対して大きな意味をぞれ別々に考えることになる．この方法をとるうえで，重もたないランダムで些末な事象や感覚刺激に対して，過剰要と著者が考えているのは，A のレイヤーに B のレイヤーな意味が付与され，幻覚妄想に至るという仮説である．こ602

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の認知心理学的な仮説は，さらには神経生物学的レベルでについては，なかなか難しいと考えている．幻覚妄想を含は，ドパミン細胞あるいはドパミン神経伝達の誤作動といむ陽性症状と，陰性症状，解体症状は，同じ個人において，うドパミン仮説に対応することになる．ここまでが A のレそれぞれの症状が偶然同時に生じるよりもはるかに高い確イヤーの課題になる．

率で併存している．それゆえ，統合失調症という単一の病

そのうえで B のレイヤーに進む．A のレイヤーの機械論名で呼ばれることが妥当ということになるのである．しか的な機能障害を前提とした患者の主観体験の「了解」であし，幻覚妄想，陰性症状，解体症状，という異なる症状群る．

は，同一の脳領域の損傷として，あるいは同一の神経ネットワークの機能異常として，一元的に理解することは難し
私は今，比較的静かな屋内でこの本を書いています

い．一方で，よほど踏み込んだ解釈，穿った解釈を行うのが，ドパミン神経系の働きが何らかの病的な理由で過剰でなければ，例えば，ある個人の急性期にみられた幻覚妄になると，窓の外の車の滑走は原稿を書く私の作業を妨

想とその数年後に次第に生じてくる陰性症状の関連を，な害し，私にとって大きな意味をもつ物音として私の耳にるほどそういうことかと自然にわかるという意味で，「了飛び込んでくるかもしれません．鳴りやむことのない車解」することも不可能である．すなわち，幻覚妄想と，陰の滑走音は，私の執筆作業への嫌がらせという「私に性症状，解体症状の間には，それらを一元的に説明しうるとっての重大な意味」を帯びてくるかもしれないのです．

共通のマクロレベルの神経基盤があるわけでもなく，一連こうした「妄想気分」は，次第に「私の仕事をことさらの症状を納得しうる了解関連があるわけでもなく，神経心に邪魔するために騒音をたてる悪意をもった人々が存在理学や了解心理学の観点からみた場合には「たまたま」同

2）する」という「妄想」へと移行するかもしれません．

じ個人に生じている，と考えるしかないというのが著者の（p.31‒32）．

見解である．おそらくはこれらの症状群の併存は，脳領域特異性の低い分子病理など，神経心理学や了解心理学とはこのように，異常セイリエンス仮説という機械論的な仮まったく異なるレベルに答えがあるのであろう．広範な脳説を前提とすることで，具体的な主観体験が了解されたこ領域で病態が生じる変性疾患（例えばアルツハイマー病）とになる．

において，それぞれの脳領域の病理は個別の症状を神経心もちろん，残される課題もある．先のミーアキャットの理学的に説明しうるが，ではなぜ，さまざまな症状が同じ例でいえば，異常セイリエンス，ドパミン細胞の誤作動は，個人に同時に生じるのか，なぜある空間分布で異なる脳領天敵への反応という行動のみに限定され，ミーアキャット域に神経病理が生じるのかは，神経心理学や了解心理学でのすべての行動を覆わないのか，という問題，すなわち，は説明できないのと同じことといえる．

妄想の限局性の問題である．次に，妄想の出現は説明できお わ り にるとしても，妄想の維持はどう説明するのか，という問題もある．後者は妄想の二段階仮説の議論に行き着くことになる．

本稿では，「『統合失調症とはどういうことか』とはどう幻覚妄想を理解することは何しろ大きな課題なので，すいうことか？」という問いを立てた．そして，「どういうこべてが解決とはもちろんいかないが，それでも，「健忘症候と」がわかれば，著者自身は，「統合失調症とはそういうこ群とはそういうことか！」というところと大きく離れないとか！」とわかった気持ちになれるのか，について考えてレベルで，著者は，「幻覚妄想とはそういうことか！」といみた．そのうえで，著者は，①幻覚妄想とはどういうことう感覚に近づくことができた，と考えている．

か，②統合失調症のさまざまな症状（幻覚妄想，陰性症状，一方で，統合失調症とはどういうことか，という問いに解体症状）が同時に生じるのはなぜか，について，神経心ついて，幻覚妄想を理解することに加え，著者は課題 b と理学・了解心理学の併用法で理解しようと試みた．前者にして，幻覚妄想と他の症状との関係を一元的に理解するこ

ついては，かなり「わかった！」感がある．しかし，後者とを目標として挙げた．しかし，いろいろ考えてみたが，については，残念ながら見当がつかない．すなわち後者に著者が幻覚妄想に採用してうまくいった方法，つまり神経ついては著者のとった方法の切れ味が悪いのではと考えて心理学と了解心理学の組み合わせ法は，この 2 番目の問いいる．

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はじめに述べたことの繰り返しになるが，諸々の実験や観察がうまくいって最終的に何がわかったとしたら自分にはわかったという納得が得られるのかを最初にイメージしておくことが，「○○とはどういうことか？」という問いに取り組むうえでの，建設的な姿勢であるということを本稿文献

1）Kapur, S.：Psychosis as a state of aberrant salience：a frameworklinking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry, 160（1）；13‒23, 2003
2）村井俊哉：統合失調症．岩波書店，東京，2019

では主張した．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

What is Schizophrenia?
Toshiya MURAI
Department of Psychiatry, Graduate School of Medicine, Kyoto University

When asked what is schizophrenia, most clinicians and researchers will answer that theyare unsure. As such, what knowledge should be available in order to define schizophrenia? The
author argues that clarifying the meaning of this question is the first step to answering thequestion of“what is schizophrenia”.
Author’s abstract
Keywords

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schizophrenia

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