様式Ｂ：日本国外での収入がある場合の申請書※保護者等のうち１人でも国外での収入がある場合は、本様式により作成してください。

年

東京都知事

月日

殿

私立小中学校等に通う児童生徒への経済的支援に関する実証事業に係る申請書

私立の小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減のため，都道府県が実施する当該事業に申請します。

次の３点を確認の上，□に✔を付けてください。
（全ての□に✔がない場合は支援の対象とはなりませんので，必ず御確認下さい。)□ この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
□ 本事業が予算の範囲内で実施される実証事業であり，所得基準等を満たしている場合であっても支援の対象とならない場合があることを了承します。
□ 都道府県が実施する，当該私立小中学校等に通う児童生徒への授業料負担軽減事業の支援金を授業料に充てるとともに，支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

ふりがな

児童生徒との関係

申請者氏名※該当するものに○〒申請者住所等

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 主たる生計維持者
その他（日中つながる電話番号 （都 道
府 県））

－年

月

市 区町 村【１．対象となる児童生徒について】
ふりがな
生年月日

児童生徒の氏名

在学する学校

小学校 ・ 中学校 ・※該当するものに○

学校所在地

日

学校名

学校法人名
学校種

平成

都 道
府 県

特別支援学校（小学部）・ 特別支援学校（中学部）

学年

年生

市 区町 村【２．対象児童生徒以外に，兄弟姉妹で申請している場合について】
ふりがな
兄弟姉妹の氏名申請している
都道府県

都 道
府 県

申請している
都道府県

都 道
府 県

ふりがな
兄弟姉妹の氏名１ページ

【３．保護者等の収入の状況について】
７月１日時点における保護者等の状況及び添付する最新の課税証明書等については次のとおりです。
（記入上の留意点）
１．①～④のいずれか該当する□に✔を付けて，⑤及び⑥にも該当する場合は併せて✔を付けた上で，当該保護者等の課税証明書等を全員分提出してください。
２．市町村が発行する課税証明書に必要な所得情報等が記載されておらず，必要な情報が記載された別の証明書が発行されている場合は，当該証明書を提出してください。
３．課税証明書に含まれない国外での収入がある場合(国内外両方で収入がある、課税期日に国内に在住していない等)，国外での収入を証明する書類も提出してください。

①～④のいずれか該当する者の□に✔を付けてください。
親権者（両親）２名分
・親権者が２名いる場合は①の□に✔を付けてください。
① □ ・ただし，②のアに該当する場合は，控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
その場合，①ではなく，②のアの□に✔を付けてください。
・親権者が２名とも所得がない場合も，所得金額や所得控除の金額が確認できる書類を提出してください。

親権者１名分・親権者が１名の場合は，以下ア，イいずれかの□に✔を付けてください。
②※

ア □ 親権者の１人が控除対象配偶者 であり，3ページの（オ）に５万円を合算しても所得要件を満たす場合※合計所得金額が38万円以下。配偶者特別控除の適用を受ける者は含まない。

イ □ 上記ア以外で，親権者が１名しかいない又は家庭の事情によりやむを得ず１名分しか提出できない場合

未成年後見人名分（複数選任されている場合は，全員分の課税証明書が必要です。）③ □ ・親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合は，③の□に✔を付けてください。
・未成年後見人が法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている場合は，その者を除きます。
④□

児童生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合は，④の□に✔を付けてください。

上記のほか，⑤⑥に該当する者がいる場合はそれぞれの□に✔を付けてください。
同居の祖父母
名分⑤□

・同居の祖父母がいる場合（同居の祖父母が①～④に当たる場合は，その者を除きます。)⑥□

授業料の負担者

名分

・①～⑤の者と同等又はそれ以上に授業料を負担している者がいる場合（例：別居の祖父母，同居の親族等）①～⑥に該当する者が一人もいない場合は以下の□に✔を付けてください。
課税証明書等を提出しません。
⑦ □ ・①～⑥に該当するものが一人もいない場合は，⑦の□に✔を付けてください。
（例：親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合等）

課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び児童生徒との続柄
氏名
児童生徒との続柄
保護者Ａ
保護者Ｂ

氏名

保護者Ｃ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｄ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｅ

氏名

児童生徒との続柄

保護者Ｆ

氏名

児童生徒との続柄

B

児童生徒との続柄

課税証明書等の提出を不要とする控除対象配偶者（②のアに該当する者）
控除対象配偶者 氏名

児童生徒との続柄

２ ページ

円

円

円

円

保護者
Ｃ

保護者
Ｄ

保護者
Ｅ

保護者
Ｆ

営業等所得円円円円

円

円

農業所得円

円円円

円

円

合

不動産所得円円円

円円円

利子所得計円円

円円円

円

配当所得所得金額の合計

円円円円円

円

雑所得円円円円円円円円円円円円円円円円円円

譲渡・一時所得 分離課税の所得

計(ア)

円

円

円

円

円

円

円

雑損失の繰越控除
(イ)

円

円

円

円

円

円

円

所得控除
合計
(ウ)

円

円

円

円円円

円

(オ)

３ページ

※2 給与所得、営業等所得、農業所得、不動産所得、利子所得、配当所得、雑所得、譲渡・一時所得、分離課税の対象となる所得(山林所得、退職所得及び源泉分離課税の対象となる所得を含む。)の合計※3 親権者が寡婦控除の適用がある場合は１４３万円未満、寡夫控除の適用がある場合は１４７万円未満（課税証明書に必要な情報が記載されておらず、必要な情報が記載された別の証明書がある場合は、当該証明書。また、課税証明書に含まれない国外での収入がある場合は、国外での収入を証明する書類）※1 市町村が発行する課税証明書等

円

円円円円円

円

計(エ)
＝(ア-イ-ウ)

課税証明書等※1を添付する保護者等全員の所得金額の合計(ア)※2 から、雑損失の繰越控除(イ) と所得控除合計(ウ) を差し引いた額(エ) の合計(オ) が１４０万円未満※3です。
課税証明書等（内容が省略されていないもの）を添えて提出します。

【チェック】

円

保護者
Ｂ

給与所得円

国外収入

保護者
Ａ

保護者
等

（記入上の留意点）
１．保護者等全員（非課税の方も含む。）の課税証明書等に基づき、下表について合計金額まで全ての項目を記入して、【チェック】の内容をよく確認した上で、□に✔を付けてください。
２．課税証明書に損失（マイナス）が計上されている所得がある場合は，その所得は0円として記入してください。
３．保護者Ａ～Ｆそれぞれの「計（エ）＝（ア-イ-ウ）」を計算した際に、マイナスとなる場合は0円として記入してください。
４．海外勤務等により、前年１月～１２月において課税証明書に含まれない国外での収入がある場合は、その当該者について、以下の表の「国外収入」欄に○を付けた上で、４ページの＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞の記載方法を御参照の上、御記載ください。

２ページの保護者Ａ～Ｆまでに記入した保護者等の収入状況は次のとおりです。

給与所得控除相当額の計算式
650,000円
収入金額×40％
収入金額×30％＋180,000円
収入金額×20％＋540,000円(留意点)
・実際には所得税法別表第５の表により求めた額となります。
・こちらの簡便な算出方法によって計算していただいて差し支えありませんが、その際、収入金額により、給与所得控除相当額が最大で 3,199 円少なくなる（給与所得がその分多くなる）場合があるため、(オ)の金額が3,199 円以内で該当しない場合は、所得税法別表第５の表により給与所得控除相当額を確認してください。

年間所得900万円以下※1,2①夫と死別した者

合本人が学校教育法に規定する学校の学生、生徒等である者

妻と死別又は離婚をして扶養親族である子を有する者

年間所得６５万円以下かつ給与所得等以外が10万円以下

260,000

380,001円～900,000円

330,000円

配偶者の合計所得

配偶者特別控除額

310,000円

900,001円～950,000円

260,000円

950,001円～1,000,000円

210,000円

1,000,001円～1,050,000円

160,000円

1,050,001円～1,100,000円

110,000円

1,100,001円～1,150,000円

60,000円

1,150,001円～1,200,000円

30,000円

1,200,001円～1,230,000円

0円（控除なし）

1,230,000円超

４ページ←この金額を、３ﾍﾟｰｼﾞ「所得控除合計（ウ）」欄に記入

年間所得５００万円以下

260,000※1 配偶者控除、配偶者特別控除は、本人の年間所得が900万円超～1000万円以下の場合は控除額が変わりますので、別途御確認ください。1000万円超の場合は、いずれの控除も適用されません。
※2 配偶者特別控除額（本人の年間所得900万円以下の場合）については以下の表から当てはめて計算してください。なお、配偶者控除と配偶者特別控除の両方を適用することはできません。

勤労学生控除寡夫控除

計②夫と死別又は夫と離婚したもので、かつ、扶養親族を有する者（特別寡婦控除加算） 寡婦で、扶養親族である子を有する者

寡婦控除

年間所得５００万円以下―

530,000②特別障害者である控除対象配偶者又は扶養親族を有する者（同居特別障害者控除） 特別障害者である控除対象配偶者又は扶養親族と同居を常況としている者①特別障害者である者②障害者である控除対象配偶者又は扶養親族を有する者

40,000―300,000（特別障害者控除）①障害者である者

年間所得５００万円以下―

260,000

障害者控除

➀の場合

―

70,000（同居親族等加算） 直系尊属である老人扶養親族と同居を常況としている者

260,000―

380,000

老人扶養親族

年齢が70歳以上の扶養親族を有する者

年齢が19歳以上23歳未満の扶養親族を有する者

特定扶養親族―

年齢が16歳以上19歳未満又は23歳以上70歳未満の扶養親族を有する者

一般の扶養親族

450,000――

生計を一にし、かつ、合計所得金額が38万円以下である親族等(扶養親族)を有する者――

本人の所得要件

330,000

扶養控除

生計を一にし、かつ、合計所得金額が38万円を超え123万円以下である配偶者を有する者

年間所得900万円以下

380,000※1

老人控除対象配偶者 年齢が70歳以上の控除対象配偶者を有する者

配偶者特別控除

年間所得900万円以下

330,000※1

330,000

年齢が70歳未満の控除対象配偶者を有する者

330,000

1

合計（Ｃ）＝（Ａ）×（Ｂ）

控除対象配偶者

控除額（Ｂ）

人数（Ａ）

生計を一にし、かつ、合計所得が38万円以下である配偶者(控除対象配偶者)を有する者

本人

控除適用者
※児童生徒との続柄を記入

配偶者控除

基礎控除

対象者（※年齢は前年12月31日現在）(３)「所得控除合計(ウ)」の記載方法について
当該収入が日本で課税されたと仮定した場合に、適用を受けられると考えられる基礎控除及び扶養控除などの人的控除の合算額を下表で計算し、「所得控除合計(ウ)」欄に記載してください。
ただし、日本にいる配偶者に扶養控除などの人的控除が適用されている場合には、海外での収入がある当該者に適用することはできません。

給与等の収入金額
1,625,000円以下
1,625,000円超
1,800,000円以下
1,800,000円超
3,600,000円以下3,600,000円超
6,600,000円以下【給与所得控除の簡便な算出方法】(２)「給与所得」の記載方法について当該者の「国外での収入」を給与収入とみなし、当該収入から給与所得控除相当額を差し引いた金額を「給与所得」欄に記載してください。
当該収入が日本円以外の通貨単位の場合は、申請時点の為替レートにより円換算をしてください。

(１)国外での収入を証明する書類の提出について課税証明書に含まれない国外での収入がある場合、この収入を証明できる書類（政府機関や企業の発行するもの）を提出してください。なお、国外での収入を証明する書類が日本語以外の言語の場合や日本円以外の通貨単位の場合は、簡単な日本語訳や申請時点の為替レートによって円換算した計算式を記載した書類（任意）を添付してください。

＜課税証明書に含まれない国外での収入がある場合＞ ※ (３)の表に金額を記入した上で、本紙についても申請書と併せて提出してください。

受生給活証保明護

預貯金額 (あ)

円

円円円円円

円円円

円

円

円

円

円

円

円

有価証券等(換算評価額) (い)現金 (う)円

円円円円円円円

負債 (え)

円 （か）円

円

円

円

円

円

円

計(お)＝(あ)+(い)+(う)-(え)

円

円

円

円

円

円

円

円

購入先の銀行等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

（い）
（い）
（う）
（え）

金・銀（積立購入を含む）など，購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる金属

投資信託

自宅等で保管している現金（タンス預金）

負債（借入金等）

残高証明書や借用証書等の写し自己申告（確認書類は不要）

銀行，信託銀行，証券会社等の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

証券会社や銀行の口座の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書（い）

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）通帳の写し（口座名義、残高とその日付が確認できるページ）又は残高証明書

確認書類（ウェブサイトの写しも可）
（あ）

表の記入欄

預貯金（普通・定期）

資産

５ページ

預貯金，有価証券，貴金属，投資信託，タンス預金，負債の合計が６００万円以下です。これらが確認できる通帳等の写し又は生活保護受給証明書（申請日の直近のもの）を提出します。

【チェック】

合計控
配除
偶
対者
象

保護者
Ａ
保護者
Ｂ
保護者
Ｃ
保護者
Ｄ
保護者
Ｅ
保護者
Ｆ

保護者
等

１．下表について合計金額まで全ての項目を記入し，【チェック】の内容をよく確認した上で，□に✔を付けてください。併せて，通帳の写し等の確認書類を添付してください。
２．課税証明書の提出を不要とする控除対象配偶者（申請書2ページ②アに該当する方）についても，資産要件の確認対象となりますので，記載してください。
３．預貯金等の口座を複数保有している場合は，その全てを合算して記載し，通帳の写し等を添付してください。
４．申請日の直近で生活保護を受給している場合は，受給の事実及び受給者が分かる公的書類（生活保護受給証明書等）を提出することにより，すべての資産について確認書類を省略することも可能です。その場合は，下表の「生活保護受給証明」欄に○を付けた上で、（あ）～（お）について自己申告で記入してださい。

（記入上の留意点）【４．保護者等の資産の状況について】
２ページの保護者A～Ｆまでに記入した保護者等及び控除対象配偶者の資産の状況については次のとおりです。