常務理事

月年係日

記

被保険者 の担当

療養費・ 家族療養費 支給 申請書

海外申請 日 令 和事務長

被保 険者 氏名号⑪①番

生 年 月 日

号

年月日

年月日

T

被保険者 の住所
渡 航

TEL.
事 業 所 名 称

先事 業 所 所 在 地②家族 が療養 家 族 氏 名を受けた時
生年月 日

③続
年

月

柄日

④傷 病 名⑤発病または負傷の年月日⑥発病 または負傷の原因⑦傷病の経過名完治・ 通院 中・入院 中・ 療養 中

診療内容

称

③診療 を受 けた病 院 また入院・ 入院外(Oで 囲む)

医師 の氏名は診療所

入院 ・入院外

所在地
年⑨診療期間年⑩ 日本国内で受診できなかつた理由 (Oで 囲む)

月日〜月日 計日間。出張 中・ 赴任 中。そ の他 (理 由診療 に要 した

総額金

通貨

額

→ (別 紙注意事項 5参 照)※ 日本国外に居住す る外国籍の被扶養者については、身分証明証の コピー を添付。

)

加 害 者 名
①傷病 が第二者 の行為に。
よる負傷 疾病であるとき 加 害 者 住 所

支 給

給付金支 払先 は、原則 、給与振込 口座 とな ります 。
尚、給与振込口座へ振込を希望されない方は、下記へ振込希望口座をご記入ください。 (被 保険者名義の口座に限ります

払 付振 込 先)

銀行
金庫・農協

銀行

先 金預金
種別

普通・ 当座貯蓄口座

名義

支店

口座

No

番号

カタカナ漢字※別紙 【注意事項】をよく読んでから、事業所経由で提出してください。
事業所証 明欄

受 付 日付□業務命令 による渡航中の療養費の申請です《個人情報保護に関して》
1,個 人情報保護ポリシー(基 本方針)に 則り、取り組みを推進しています。
2.法 令に基づく場合や人の生命、身分又は財産の保護年また公衆衛生の向上に必要がある場合は、あらかじめ本人の同意を得ず、個人情報を取り扱うことがあります。
3.個 人情報の照会、修正等を希望される場合は、下記担当窓口までき連絡下さい。
FR健 康保険組合 東京都港区赤坂 9‑7‑1ミ ッドタウンタワー TEL03‑6865‑0005

F「FR健 康保険組合

注意事項】【

1.海 外 で の在住 中 。旅行 中の負傷や疾病 にかか つ た 医療費 は 、 申請 に よ り健 康保 険組合 か ら償還 され ます 。
※海外 の医療機関での治療を目的 として海外に出かけた場合は、海外療養費 の支給対象外です。
※請求期限は、治療費を支払 つた 日の翌 日から2年 です ので、すみやかに手続き して ください。
※予防接種 。正常分娩費用・海外 での健康診断費用 。業務上の負傷については給付対象外です。

2.申 請に必要な書類は、「海外 療養費・家族療養費 支給申請書」、「様式A・ B・ C」 、「領収書の原本」、「調査 に関わる同意書」です。
・歯科以外を受診 した場合 :様 式 A・ Bを 医師または病院に証明を依頼 して ください。
・ 歯 科 に受診 した場合 :様 式 Cを 歯科 医 たは病 院 に証 明を依頼 して くだ さい。

3.各 証 明 (様 式 A・ BoC)そ れ ぞれ に翻訳文 A・ BoCへ 日本語 訳 を記入 し、翻訳者 が署名
捺 印 して くだ さい。 (本 人 が翻訳 した場合 も同様 )4.申 請書 は 、受診者 ご と、受診 月 (1日 〜月末 )ご と、医療機 関 ごと、入 院 ・ 外来 の別、薬局(院 外処方 )ご とに 1枚 作成 して くだ さい。月 またが り又 は複 数 の 医療機 関を 1枚 の 申請書で作成 され た もの は無 効 です。

5,日 本国外に居住する外国籍 の被扶養者については、身分証明証 (居 住地が記載 されたページ)の写 しを添付 して ください。

6.業 務以外 で渡航 した場合は、上記 の書類 とあわせて航空券、パスポー ト等"の 写 しを添付 して ください。

海外に渡航 した

「氏名 のペー ジと、滞在国の入国・出国の押印が確認 できるページ」
例)パ スポー トの場合、

7.申 請書類は、事業所経由で ご提出ください。

8.事 業主 は 、「事業所証 明欄 」 へ 証 明 を して くだ さい。

1. This fbrm is used for clailning the social insurance beneit.

Form A様 式 A

この様式は社会保険の給付の 申請に使用されます。
2.This fbrHl should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospita1/clinic.
この様 式 は担 当医が書き、かつ 署名 してください。

3.One form for each month,One form for hospitalization/outpatient and home visit.
各 月ごと、入院・入院外ごとに付 きこの様式 1枚 が必 要 です。

Attending Physician's Statement
診療 内容 明細書
1.Name of patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

Sex(Male/Female)

年齢

性別 (男 /女 )患者名

2.Name of11lness Or I珂 ury.
傷病名3.Date of First Diagnosis

20

初診 日

4.Days of Diagnosis and Treatment :days

診療 日数

5.Type of Treatment
治療 の分類□ HospitalizatiOnfrom入 院自,2020to至□ Out patient or Home Visit,20,20

入 院外,20,20

6.Nature and Condition ofIIhess or lnttry(in b五 eぅ
症状 の概 要7.Prescription,operation and any other treatments(in brieつ
処方 、手術その他 の処置 の概 要
8.れ ras the treatment required as a result of an accidentalinjury?

治療 は事故の障害 によるものですか つYES□
いまイ

9.Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician

Form B

治療実費

様 式B

10.Name of Attending Physician/Address Of HOspital or Clinic

担当医の名前及び病院住所
Attendintt physician Nane 名前
Name of Hospital or Clinic

Address Of HOspital or Clinic

Date日 イ寸:Last姓First名称

病 院または診療所住所
Signature署 名NO□いいえ1. This fbrm is used fbr clailning the social insurance beneit.

Form B
様式B

この様式は社会保険の給付 の 申請に使用されます。
2.This fbrΠ l should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospita1/chnic.
この様式 は担 当医が書き、かつ 署名 してください。

3.One form for each month,One form for hospitalization/outpatient and home visit
各月 ごと、入院・入院外ごとに付きこの様式 1枚 が必 要 です。
Ite】

mized Receipt

領 収 明細書(1)Fee for lnitia1 0Fice Visit

初診料(2)Fee for Follow― up OfHce Visit

再診料(3)Fee for Home Visit

往診料(4)Fee for Hospital Visit

入院管理料(5)Hospitalization

入院 料(6)Consultation

診察費(7)Operation

手 術費(8)Prottssbnal Nursing

職業看護婦費(9)X― Ray Examinatbns

X線 検査費(10)Laboratott Tests

諸検査費(11)Medicines

医 薬費(12)Surgical Dressing

包帯費(13)Anaethetics

麻酔費(14)Operating Room Charge

手術室費用(15)The Others(Speci,)
その他 (特 記 せ よ)(16)Total合(17)Receipt day

領 収 日計Important ! Exctude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment rbr luxurious roo■ l charge.
注意: 高級 室料等 治療 に直接 関係 のないものは、除いてください。

Name of Attending Physician/Address of HOspital or CInic

担 当医の名 前及 び病 院名 と住所
AttendinF【 physician Name 名 前

Nane of Hospital or Clinic

病:Last姓First名は診療所名称

Address of HOsphal or Chnた 病 院 または診 療 所 住 所

Date日 イ寸

Sittnature署 名

FormA翻 訳文
診 療 内容 明細 書

1.患 者名性別 (男 /女 )年齢

2.傷 病名3.初 診 日

西暦年月日

4.診 療 日数日間

5.治 療 の分類

西暦年月

□ 入院外

暦暦暦
西西西年年年月 月 月(日 か ら 西暦年日間 )
日
西暦年 年

□入 院

月

西暦月月

はい □

いい え 回日(日 まで日間 )日日

6.症 状 の概要

7.処 方、手術その他 の処 置 の概 要

8.治 療は事故 の障害 によるものです か ?

Form B

9.治 療実費

様 式B

10,担 当医の名前及 び病 院住所
名前:姓名

病院または診療所名称
病院または診療所住所

証 明 日1西 暦年月日

署名

翻 訳者
住所
氏名

電話

◎Form B
翻訳文
領 収 明細 書
初 診料

再 診料

診料

往

入院管理料
入院 料

診

察費

手 術費

職業看護婦費X線 検 査 費
諸検査費
医 薬費

包帯費

麻酔費

手術室費用
そ の他 (特 記 せ よ)合計

領 収 日注意: 高級室料等治療に直接関係 のないものは、除いてください。

翻 訳者
住所
氏名
電話

⑪

社 会保 険表 章用 国際疾病 分類 表
Table of lnternational Classiication of Diseases for the use of sOcial lnsurance

I 感染症及び寄生虫症

0502

Certain infectious and parasitic diseases

精神作用物質使用による精神及び行動の傷害
Mental and behaviOural disorders due to psychoactive substance use0101

腸管感染症 Intestinal infectiOus diseases

0102′Tuberculosisス
結 ホ0103

主として性的伝播様式をとる感染症

0504

気分 (感 情)障 害 (躁 うつ病を含む)Mood【 aFFect市 e]disorders

InfectiOne with a Predominaxltly sexual mOde oftransnission0505

神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0104
0105
0106
0107
0108
0109

0503

Schizophrenia,schizotypal and delusiOnal disOrders

皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

Neurotic,stress‐ related and soxllatOForn disOrders

Viralinfections characterized by skin and xxlucous lnembrane lesions

0506

申遅滞 Mental retardation
精拿

ウイルス肝炎 流 ral hepatitis

0507

その他の精神及び行動の障害

レス疾患 other宙 ral diseases
その他のウイア

Other psychoses and disOrders of action

真菌症 Mycoses
感染症及び寄生虫の続発・後遺症

Ⅵ 神経系の患者 Diseases ofthe nervOus system

Sequelac ofinfectiOus and parasitic diseases

0601

パ ーキンツン病 PartinsOn's diseaseその他の感染症及び寄生虫症

0602

アル ツハイマー 病 Alzheimers disease

Other infectiOus and parasitic diseases0603

てん ゝん Epilepsy0604

脳性 麻痺及 びその他 の麻酔性症侯群

I新 生物 Neoplasns
02010202
0203
0204
0205

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害/」

Cerebral palsy and Other paralytic syndЮ

mes

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm Of stOnach0605

自律神 経系 の障害 Disorders of autonomic newous system

結腸の悪性新生物 Malignant neoplastt of cO10n0606

その他 の神経系の疾患 Others Disease8 0fthe newous system

直腸S状 結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm ofrectosigIIloid junction and rectum

Ⅶ 眼及び付属器の疾魚 Diseases ofthe eye and adnexa

肝炎及び肝内胆管の悪性新生物

0701

結膜炎 ConJunct市 itis

Malignant neoplas■ 1 0f hver and intrahepatic bile ducts

0702

白内障 Cataract

気管、気管支及び肺の悪性新生物

0703
0704

屈折及 び調飾の障 害 Disorders Of reIIactiOn and accommodation

Mangnant neoplasln oftrachea,brOnchus and lung

0206
0207

子宮の悪性新生物 Malignant neoplaem Ofuterus

0208

悪イ性リンパ腫 nalignant Lymphoma

0209
0210

白血病 Leukaemia
その他の悪性新生物 Oher Malignant neoplasms

02■

良性新生物及びその他の新生物

その他 の眼及び付属器の疾 患 Other diseases ofthe eye and adnexa

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm Ofbreast
Ⅷ 耳及び乳様 突起の疾魚
Diseases Ofthe ear and mastOid process

Other benign neoplasms and other neOplasms

0801
0802

外 耳炎 Otttis externa

0803
0804

中耳炎 Otitis media

その他 の外 耳疾患 Other disorders Of external ear

その他 の 中耳及 び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid0805

メニエール 病 Disorders Ofvestお ular functiOnDiseases Ofthe blood and b100d‐ forming organs and certain

0806

その他 の 内耳疾患 Other diseases ofinner ear

disorders invOlving the immune xnechanism

0807

その他 の 耳疾患 Other diseases ofear

Ⅲ 血液及び造血器 の疾患 並び に免疫機構の障害

0301

0302

貧 血 Anaemias
その他の血液及 び造血器 の疾 患並びに免疫機構 の障害
Other diseases ofb100d and bloOd‐

forning organs and certain

disorders ofthe imxnune mechaniem‐
Ⅳ 内分泌 、栄碁及び代謝装 燕0902

虚 血性 心疾患 Ischaemic heart diseases

0903

そ の他 の心 疾患 Other IIOms Of heart disease0904

くも膜 下出血 SubarachnOid hemorrhage0905

脳 内出血 Intracerebralと emOrrhage0906

脳 梗塞 Occulusion ofpercerebral and cerebral arteries

糖尿病 Diabetes nellitus0907

脳 動脈硬化 (症 ) Cerebral arteriosclerosis

その他 の 内分泌 、栄養 及 び代謝疾患
Other diseases of endOcrine,nutrition andェ

V精 神及び行動の傷害
Mental and behavioural disOrders0501

高血圧性疾患 Hyperte■ 8抒 e diSeases

甲状腺障害 Disorders OfthyrOid gland

Endocrine,4utritional and x4etabOhc diseases

0401
0402
0403

Ⅸ 循環器 系の疾魚 Diseases ofthe circulatOry system0901

血管性及び詳細不 明 の痴呆Vascular dementia and Unspecitted dementia

netabonslxl

0908

その他 の脳 血管疾 患 Other cerebrobascular diseases0909

動脈硬化 (症 ) Atherω clerosis0910

痔核 HaenOrrhoid30911

低 血圧 Hypotension

0912

そ の他 の循環器系 の疾患 Other disorders Ofcirculatov system

X呼 吸器系の疾魚 Diseases ofhe respiratoり system
1001 急性鼻咽頭炎 [か ぜ]鹿 ute nasopharynghis[commOn cold]
1002
1008
1004
1005
1006
1007
1008

1402

腎不全 Renal ttilure1403

尿路結石症 UЮ lithiasis

急性咽頭炎及び急性扁桃腺 Acute phavngitis and tonsillitis

1404

その他 の尿路系 の疾 患 Other diseases of urinary system

その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitiOns1405

前 立腺肥 大 (症 )Hypelplasia ofprOstate

肺炎 Pneumonia

1406

その他の男性性器の疾患 Otと er diseases Of male genttal organs

急性気管支炎及び急′性細気管支炎 Acute bЮ nchiis and brOnchiolitis1407

アレルギー性鼻炎 VasOmotor and allergic rhinitis

月経障害及 び閉経周辺 期障害

MenOpausal and postmenopa■ 9al disorders

慢性副鼻腔炎 ChrOnic sinusitis

1408

急性又は慢性と明示されない気管支炎

乳房及 びその他女性性 器 の疾 患
Other disorders Ofbreast and ttmale genital organs

Bronchitis,■ ot speciaed as acute or chronlc1009

慢性閉塞性肺疾患 ChrOnic Obstruct市 e pulmOnav disease

XV妊 娠 、分娩及び産じ主く

1010 'l帝 息 島 thma

Pregnancy,cと ■dbirth and the puerperium

その他の呼吸器系の疾患 Other diseases ofrewiratory system

10■15011502

XI 消化器系の疾 患 Diseases ofthe digest市 e system■ 01
虫 Dental caries
う宮妊娠 中毒症
Oedema,proteinuria and hyperteneive disoders in pregnancy,Childbirth and the puerperiuml102

歯肉炎及び歯周疾 患 Gingivitis and periodOntal diseases

1503士

■ 03

その他 の歯及 び歯の支持組織の障害

1504

Other disorders Ofteeth and supporting structures■ 04

胃漬瘍及び十 二 指腸潰瘍 Gasttic and duodenal ulcer

l105
l106
l107

レ性肝疾 患 Alcoholic I市 er disease
アル コーノ単月台自然分娩 Single spontaneous delivery
その他の妊娠 、分娩及 び産 じょく
Others Pregnancy,childbirth and the puerperium

XⅥ 周産期 に発生した病熊胃炎及び十 二 指腸炎 Gastritis and duodenltis

Certain conditiOns Originatlng in the perinatal periOd

慢性肝炎 (ア ル コール 性 のものを除く)

1601

Chronlc hepatitis,nOt elsewhere classiaedl108

流産 Pregnancy with abort市 c outcOme

妊娠及 び月台児発育に関連する障害
DisOrders related to length Of gestation and fetal growth1602

肝硬 変 (ア ル コール 性のものを除く)
Liver cirrと Osis not elsewhere classiied

その他 の周産期 に発 生した病態
Others Certain cOndttlons originating in the perinatal periodl109

その他の肝疾 患 Other disorders Ofliver

ll10

旦石症及び月旦のう炎 Cholelithiasis and chOlecystМ
月■■膵疾患 Diseases Ofpancreas

Congenitalェ :lalformations,deformations and cと■ 12

その他 の消化器 系 の疾 患 Other diseases of digest市 e systemabnormalitiess

XⅡ 皮膚及び皮下組織 の疾魚

XⅦ 牛天奇形 、変形 及び染色体異常

1701
1702

Diseases ofthe skin and subcutaneous tissue

1201

ronOsOmal

心臓 の先天奇形 Congenital anomalies of heart
その他の先天奇形 、変形及 び染色体異常
Others COngenital malfOrmations,deformations and chrOmOsOmal

皮膚及び皮 下組織 の感染症

abnormalities

InfectiOns ofthe skin and subcutaneous tissue

1202
1203

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema

XⅧ 症状 、徴候 及び異常臨床 所 見。異常検 査所 見で他 に分類されないモ)の

その他 の皮 膚及 び皮 下組織 の疾患

Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratott andingS,not

Othere Diseases Ofthe skin and subcutaneous tissue

Elsewhere classihed

1800
XⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患

SymptOms,signs and abnormal clinical and laboratory andingS,・Diseases Ofthe 14uSCuloskeletal system and connective tissue

1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310

症状 、徴候及 び異 常臨床所 見・異 常検 査所 見で他 に分類されないもの

Elsewhere classided

炎症性多発性間接障害 Inュ ammatory polyarthrOpathies
関節症 A比とrOsis

XⅨ 損 傷、中毒及びその他の外因の影響

脊椎障害 (脊 椎症を含む)Spondylopathies
椎間板障害 Intervertebral disc disorders
頸腕症候群 Cewicobrachial

InJury,poisoning and certain Other cOnsequences of external causes

1901
1902

腰痛症及び座青神経痛 Low back pain and sciatica
その他の脊柱障害 Other dorsopathes

骨折 Fractu聰
頭蓋内損 傷及 び内且
磯の損傷
Intracranial damage and internal organ damage

1903

熱傷及び腐食 Burns and cOrrosions

肩の障害 Shoulder leslOns

1904

中毒 Poisoning

骨の密度及び構造の障害 Disorders ofbone density and structure

1905

その他 の損傷及びその他 の外 因 の影響

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Others lnJu呼 ,poisoning and certain other consequences oF external

Other diseases Of skeletal xlluscles and connective tiesues

XⅣ 尿路性器系の疾魚 Diseases Of tと e genitOurinav system

注 :1503番 (*印 )は 社会保険は適用されません。

1401

Impottant:No 1503 with asterisk is nOt cOvered by the socialinsurance

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glonerular diseases

ot