精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

672

特集

非自発入院制度の現状と課題―精神保健福祉法改正，措置入院，および臨床倫理をめぐって―

精神保健福祉士の立場から
大塚淳子

精神保健福祉法について，2013 年改正法の附則にある見直し事項を受け，2016 年 1 月から次回改正を睨み，検討会が設置開催されたが，津久井やまゆり園における障害者殺傷事件（相模原事件）が起きたことにより，検討内容の方向性が転換された．2017 年の通常国会における法案審議は紛糾し，本稿執筆時点では，衆議院未審議で継続となっている．本稿では次回改正に向けて，精神保健福祉士の立場から，非自発的入院，特に措置入院制度の現状と課題について考える．論
点としては，改正法案の検討経過中に相模原事件により検討内容が補綴され，焦点が転じたこと，その結果，措置入院制度に関して多く焦点化された法案となったこと，改正内容が治安的要素を強くもつことである．何より急務なのは，地域精神保健医療福祉の充実と考える．
＜索引用語：法改正の経過，附則による見直し，措置入院制度の運用上の課題＞

務であること．

は じ め に第 193 回国会通常会で改正精神保健福祉法案が参議院審議を経て衆議院に回ったが，政局が絡みⅠ．検討経緯にみる改正精神保健福祉法案閉会となり，改正法案は継続審議となった．続く

ここで，改正法案の検討過程を遡って確認して第 194 回国会臨時会は開催初日に解散となり，改おきたい．整理のためにこれまでの流れを表 1 に正法案も廃案となっている．

記載する．

2018 年 1 月から開会された第 196 回国会通常会

そもそも，今も進行形の各種法制度改正は，いはさまざまな問題が紛糾しており，改正法案の上まだ障害者権利条約の批准に向けた国内法整備の程の行方は定かではない．状況によっては法改正過程にあると著者は認識する．2010 年 6 月に行わがしばらくないことも想定される．

れた「障害者制度改革の推進のための基本的な方

第 193 回国会に上程された改正精神保健福祉法1）向について」との閣議決定には，精神医療に関し案についての課題を以下に挙げる．て 3 点の課題が確認され，その改善のために種々①改正目的が本来の検討内容への補綴であったたの検討の機会と場が設けられたのは周知である．

めに歪められたこと．

そのうち，精神保健福祉法を改正しないと課題②2013 年改正法の附則に記載されたような，前回解決に至らないのが保護者制度・入院制度に関す改正で残されていた検討課題を整備する内容がる課題であった．保護者制度に関しては，民法の中心ではなくなったこと．

扶養義務制度の改正にまで至る問題が本質にある③措置入院制度に関しては，運用上の課題が非常に大きく，自治体間格差があること．
④地域精神保健医療福祉体制の充実が重要かつ急と著者は考える．前回改正ではひとまず，長年の課題である非自発的強制入院に関する保護者の位置づけの弊害を改正しようと保護者制度の廃止

著者所属：帝京平成大学現代ライフ学部人間文化学科福祉コース

特集

大塚：精神保健福祉士の立場から

673
表1

整理のための経過確認

2008 年 5 月

障害者権利条約発効
第 14 条「身体の自由及び安全」
第 19 条「自立した生活及び地域社会に受け入れられること」

2010 年 5 月

新たな地域精神保健医療体制構築に向けた検討チーム

6月

閣議決定「障害者制度の改革推進のための基本的な方向について」
精神医療の 3 点課題

11 月

検討チーム第 3 ラウンド「保護者制度・入院制度について」検討開始

2011 年 10 月

「精神障害者の地域生活の実現に向けて」（厚労省）
取り組みの方向性（一部検討中のものも含む）と今後の検討課題をまとめたものとしての本資料には，措置入院者に関する退院支援の見直し案が記載されていた．

2012 年 6 月

新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第 3 ラウンド（保護者制度・入院制度）とりまとめの公表
本とりまとめにおいて「措置入院の在り方」に関しては，4 項目が挙げられた．

2013 年 6 月

精神保健福祉法改正
本改正では，医療保護入院制度の見直しが主となり，措置入院制度については検討課題が残った．

2014 年 3 月

良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針（大臣告示）

7月「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」とりまとめ

2016 年 1 月「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」
改正精神保健福祉法 附則第 8 条見直しに関する規定内容（および付帯決議内容）および「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」とりまとめの具現化のための検討開始と，医療保護入院者の退院に向けた支援を入院中入院制度による入院患者への退院支援の仕組みにから地域の関係機関などと連携して行うべく，退ついてのフロー案が示されていた．それは検討

院後生活環境相談員の設置がなされるなど，医療チームやさらには先述の閣議決定以前の「今後の保護入院制度に関する内容が中心に据えられた．

精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」

しかし，代わりに家族等同意が設けられるなど，（2008〜2009 年開催）などによる措置入院制度に新たな問題が浮上し国会で指摘され審議されたも関する課題への指摘を受けて検討されたものと考のの，そのまま施行された．家族等同意による権えられる．しかし，その後，14 万人も入院者がい利侵害の生じやすさや家族関係の悪化の懸念，おる医療保護入院の問題を優先的な着手課題としてよび市区町村長同意手続きの制約により必要な医進めるとの判断から，措置入院者の退院支援の仕療アクセスの保障の阻害などの問題点を巡り，施組みの図は消えた．当初示されていた資料（図 1）

行後の諸事例により問題点がさらに把握されたこを転載しておく．とを受け，次回の改正案では，医療保護入院手続

また，検討チーム第 3 ラウンドのとりまとめ4）における市区町村長同意の扱いに関し見直しを行において，「措置入院制度の在り方」に関しては以うこととしている．

下の 4 項目が課題として挙げられた．

法案につながる検討の場であった「新たな地域①措置入院への保健所と相談支援との連携精神医療体制構築に向けた検討チーム」（以下，検②措置入院のもとでの強制医療介入討チームとする）の第 3 ラウンドでは「精神障害③措置入院の入院時の精神医療審査会での審査者の地域生活の実現に向けて」 という資料のな④措置入院の適用と運用

3）

かに厚生労働省が示した図がある．そこには措置

しかし，これらは改正精神保健福祉法案には結精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

674【見直し案】

保健所・措置診察
・入院措置手続

回復期

安定期（退院後）・病状安定のための治療と支援

・病状の安定と退院に向けた支援・支援会議への参加

治療継続に向けた支援

情報共有

情報共有
・定期病状報告書の受理

・医療機関との調整
・家族等への支援

地域移行支援を行う事業所等

情報提供
支援依頼

・退院請求等への請求対応
・支援会議の開催等
・相談，訪問支援等
情報共有

措置解除
（都道府県知事による決定）

立会等

措置入院
（都道府県知事による決定）

医療機関・指定医による診察・入院受け入れ急性期

情報共有・症状消退届の受理・相談，訪問，連絡調整等
（適宜）
情報共有

〈サービス利用計画〉
退院に向けて，地域生活への移行，定着を計画的に支援・支援会議参加
・支援計画の作成
・家族，関係機関の調整等

・地域での相談継続
・各種サービスへの斡旋
・家族，関係機関の調整等〈地域移行支援〉
地域生活の準備や福祉サービスの見学等の同行・住宅入居支援〈地域定着支援〉
24時間の相談支援体制等※サービス利用計画，地域移行支援・地域定着支援については障害者自立支援法に基づく自立支援給付（平成24年4月～）となり，相談支援専門員（PSW資格者等）等が対応．
利用者の希望に応じて活用する．

図1

措置入院からの退院時の支援について（文献 3 より引用）

びつかず，また法以外の対応としても具体化されることはなく，非自発的入院のあり方の検討として，改正時の付帯決議に記される形で課題として残された．著者は，このときに検討や対応の進展①医療保護入院における移送および入院手続きのあり方②医療保護入院者の退院による地域における生活への移行を促進するための措置のあり方がなかったことを非常に残念に思う．検討や対応③精神科病院に係る入院中の処遇，退院などに関が進んでいれば津久井やまゆり園で生じた事件

する精神障害者の意思決定および意思の表明に（相模原事件）を防げたかどうかは定かではない

ついての支援のあり方が，このようなことが契機にないと前進しないこ

措置入院制度に関する諸課題は，当初は今回もとがなによりも残念である．

改正の焦点ではなかった．次回改正法案に結びつく検討を進める最中に生じた精神保健指定医資格Ⅱ．2013 年改正附則第 8 条における不正取得問題と，2016 年 7 月 26 日に起きた津久見直し事項の検討経過

井やまゆり園の障害者殺傷事件（相模原事件）と2013 年改正法の附則に法施行後 3 年を目途としを受けて，検討内容に精神保健指定医についてて，見直し事項などに検討を加え，所要の措置をと，措置入院に係る医療の充実の 2 点が急遽追加構ずるものとあり，2016 年 1 月に「これからの精された．図 2 に流れを示す．

神保健医療保健福祉のあり方に関する検討会」（以2013 年の法改正時に創設された大臣告示によ下，2016 あり方検討会）が設置開催された．

る指針が示した内容を検討するなかで，課題とさ附則の見直し事項は以下の 3 点である．

れた「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具特集

大塚：精神保健福祉士の立場から

675
第８回（2月８日）

月 日）

27「とりまとめ案について」回（12017/１8月10日～９月８日

第「とりまとめ案について」

医療保護入院のあり方」

22「措置入院に係る医療等の充実」

月 日）

１２

第６回
（月 日）

22

1

「精神保健指定医のあり方について」

第５回
（

12

「これからの精神保健医療福祉のあり方」

21月 日）

月 日）

月 日）

7

第４回
（

第５～６回

４

11

「これからの精神保健医療福祉のあり方」「精神保健指定医について」「新たな地域精神保健医療体制のあり方」「医療保護入院の分科会論点整理」

29

月 日）

28

第３回
（

11

第１～4回

15

11

１１

7月 日）

6

１０

★事件の検証および再発防止策検討チーム

回
（4９第3

「今後議論すべき論点」

第回
（3回
（

第回
（2月 日）

第1

30月 日）

29

８9

第５回（月 日）6

「今後議論すべき論点」

4回（27７第月 日）

5６「関係団体ヒアリング」

3回（22５第4

４「関係団体ヒアリング」

2回 (月 日）

月 日）

29

３
第回
（3「有識者ヒアリング」

第分科会

地域精神保健医療体制 医療保護入院等

2016/１ ２
1

相模原事件の中間とりまとめ

月 日相模原事件

26

25「 地域精神保健医療体 制 分 科 会 論 点 整 理 」「医療保護入院の分科会論点整理」

第2回（2月 日）「関係団体ヒアリング」

全体会

あり方検討会

7

7

２

報告書

中間とりまとめ 9月14日
９月20日～10月13日

視察

10月24日

第７～８回

10月31日～11月14日

報告書

12月8日

・改正精神保健福祉法案（平成29年3月）
・医療計画（平成30年4月）
・障害福祉計画（平成30年4月）
・介護保険事業計画（平成30年4月）図 2 検討のプロセス
2 つの分科会を設置．（文献 7 を参考に作成）

体的方策の今後の方向性」を踏まえて，精神科医Ⅲ．補綴された検討内容と療のあり方のさらなる検討が求められ，2016 あり変更された目的方検討会において検討される予定であった．
「医2016 年 8 月 8 日の閣僚会議の結果，「相模原市療保護入院等のあり方分科会」と「新たな地域精の障害者支援施設における事件の検証及び再発防神保健医療体制のあり方分科会」の 2 つの分科会止策検討チーム」（以下，検証・検討チーム）が設が設置され，全体のとりまとめは 2016 年秋をめざ置されたが，共生社会政策を所管する内閣府ではすとされた．各分科会の第 5 回では，「今後議論すなく，厚生労働省に設置された段階で，医療などべき論点」という資料が示されている．前者の第に対応を大きく求めてくることになると想定さ4 回（7 月 21 日）では，医療保護入院における同れ，また国民へのメッセージとなった．

意者の問題や，前回改正で積み残された「代弁者」

検証・検討チームは 9 月 14 日に，措置入院中のの問題などが議題に挙げられている．後者の第 5

診察や措置解除後の対応，そして社会福祉施設等回（7 月 15 日）では，地域精神医療におけるデイの防犯対策に検討の焦点をおいた「中間とりまとケア・訪問看護・アウトリーチなどについて，まめ」5）を公表した．それに対し 10 月に開催された

た「重度かつ慢性」についての研究成果の活用方

関係団体ヒアリングでは，多くの団体から，検法などが議題となっている．衝撃的で痛ましい事

証・検討内容の精神保健医療福祉の仕組みの検討件が起きたのは，この後になる．

への偏重，本事件と精神疾患との因果関係が判明しないうちの拙速な検討や報告の危険性への懸念

精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

676などの意見が挙がった．このような意見を受けⅣ．非自発的入院（措置入院）制度における課題て，検討会構成員からは，医療観察法制定の経緯

1．自治体による措置運用格差にふれ，不幸な事件を契機としてできた法制度の著者が精神科病院に勤めていた 2001 年に，医療効を認める発言や，検証実施の責任としての報告

観察法に反対する活動で北海道に招かれた際に，の義務などが述べられた．

措置入院制度の自治体運用格差の著しさを知り愕

不幸な事件が起きたことで整備される法制度に然とした．著者の所属病院では当時，年間で 45 件効があるというが，それ以上に，不幸な事件を契前後の措置入院を受け，なかには重大他害行為が機に議論されることおよびその内容が，傷つき体要件となった患者も 6〜10 人ほど存在し，その後験や不安を増し，社会から疎外される存在を生む何人かの支援を担当し，かかわった．しかし，北実態について認識をもつべきである．権利条約の海道の措置件数は少なく，かなり異なる状況で批准に向けた検討のように前向きの検討過程で執あった．通報から診察に至る件数の違いを聞き，り行うことと明らかに異なり，障害があってもあ理由が気になったことを覚えている．問題は診察たりまえに地域で暮らすという，遅々としながら医師の確保などの体制なのか，通報の基準やそれも推進されてきたノーマライゼーションや共生社を受ける警察の判断基準や，日頃からの医療と警会の促進を後退させる要素があることは事実であ察の連携のあり方なのかなど，多くの疑問を抱いる．

たことがいまだ記憶にある．暮らしている（通報検証・検討チームの報告書 は精神保健医療がされた）自治体によって処遇に違いが生じるシス再発防止の対策の責任をもつ内容でまとめられ，テムの運用は，医療導入や地域生活維持支援に関ページ数も多く割かれている．政府は，加害者のする権利の不平等性であるとの認識をもった．

6）

発言にみられた差別思想を許さず共生社会をめざすとしているが，本検討のプロセスや内容に政策

2．適切な情報などの不足が招く事態差別があり，大きな矛盾と言わざるを得ない．し

著者の病院勤務時代に，民間移送会社を利用すかも，拙速な検討や法制化は，医療観察法成立当るように保健所から勧められたという家族から電時を想起させられたが，今回も結果としては加害話相談を受けた．業務終了直前の電話で長くなっ者は起訴されており，第一義的に医療が対応にあたので詳細に記憶している．

たる問題ではないと考える．本検証結果が 2016 あ「自宅に業者が来たら，息子にどう説明したらり方検討会に接ぎ木された形となり，法案につないいのか？」「突然知らない人が家に来て部屋にがる検討の方向性を歪めたとりまとめ に至った入るわけですよね」「考えたらわからなくなって，と認識する．

今から相談に行っていいか？」前夜から考え始め7）

すでに，2017 年の第 193 回国会通常会におけるて不安と困惑に陥った父親からの電話を受け，結参議院審議の状況は周知と思われるが，改正法案局，来院を待ち，説明の仕方を相談することとの趣旨説明に配布された資料（すでに削除された）なった．には，犯罪防止，再犯予防，治安維持目的が謳わ

家族は相談先で「暴れたら通報して措置か医療れており，本記述を巡り議論が紛糾し，資料訂正保護入院にすることをきっかけに治療導入できおよび主旨説明のやり直しとなった．いまだ精神る」と言われていたが，実際の段取りを想像して保健福祉法に対し，社会的防衛を医療に負わせる悩み，相談したことで，対話の必要性に関して理姿勢が内在することが露骨に浮かび上がり，精神解を深め，結果的には息子と話ができた．翌日に保健福祉士の立場でなくとも看過できない問題で業者が来た際に，本人と話し合い，受診に至り任ある．当初予定より審議に長く時間をかけた参議

意入院になった．すべてがこのように進むわけで院では修正 のうえ可決された．

はないが，必要なのは，適切な情報や相談体制，

2）

特集

大塚：精神保健福祉士の立場から677

時間と人員，そして当事者の意思決定と，意思表祉推進事業の研究成果を受けて，創設施行される明支援の研修などだと考える．

ことになっているアドボケーター事業は，権利擁護の仕組みとは相いれない内容がうかがえ，反対

3．入院中からの手厚いケアと保健所マンパワーの充実

意見8）や問題点を指摘する声が挙がっている．
非自発的入院者の入院中からの手厚いケアや地自傷等の行為が激しい場合，同居の家族などへ域移行および定着支援には量と質を伴う人員体制の支援も欠かせない．支援がなければ退院後に自の充実が，実効性を担保する財源確保とともに不宅へ帰ることが難しくなる．また，他害の場合は可欠である．医療観察法への反対の理由の 1 つに周辺トラブルが生じている，もしくは帰来先がな

は，数少ない特別な機関を広域設定し退院支援をいなどの状況には措置入院時からのソーシャルア難しくさせるより，一般精神医療を底上げして対セスメントおよび関係機関連携などが重要となる．

応できるようにすることが重要と考えたことがあ

また，措置解除後に即座に退院に至る事例もある．政府が言及した，一般精神医療を底上げし，るが，医療保護や任意入院に形態を切り替えて治両輪の軸にするとの約束はいまだ果たされていな療を継続することが多く，適宜のケア会議や外出い．

外泊などの体験の機会も必要となる．生活保護受給の患者は必ず福祉事務所の担当者が存在するた

お わ り にめ，入院中からの連携や協働が可能であるが，保所用でかつて勤務したクリニックに向かった際健所は強制入院時に支援する立場になることもあに，15 年ぶりにクリニック前の横断歩道上で再会り，いったん入院してしまえばかかわりを継続すした方がいた．デイケア参加の帰りという彼は，ることは難しくなる．そのため入院中は医療機関

医療観察法施行前に，10 代で殺人という重大な他にお任せになりやすく，退院時に改めてかかわる害行為による入院鑑定の結果，措置入院となり，ことや，住所地が決まってから連絡するようにと著者が担当した方である．措置解除まで，医療保いう事例が多い．入院中も保健所とのかかわりが護入院から任意入院への切り替えまで，退院ま途切れないようにするために，精神保健福祉相談で，いずれも非常に長い年月の経過を要した．都員の必置もしくは専任体制の確保を求めたい．の施設入所による退院の選択肢は断られ断念となった．グループホームでは共同生活の難しさと4．入院制度の違いによらないケアおよび本人選択が可能な体制を管理される感覚の忌避から続かず短期間で退所となり，何度も地域生活をあきらめざるを得ないか

本来，入院形態を問わず，治療導入時から方針と本人もチームもくじけそうになった．しかし，を決定する場に本人参加を原則とし，丁寧な良質毎回，突きつけられる支援課題に取り組んだ結の医療提供を行うことが求められる．また，措置果，退院，地域生活に漕ぎ着けたものの，そこか入院などの非自発的入院の場合，やむを得ず本人らが本格的な地域内支援チームによる支援開始と同意が得られないときなどは権利擁護の観点かなり，本当に大変だったと実感する．結局，本人ら，意思表明および個人情報の共有に係る本人同の意思を尊重し，福祉的な資源などを活用するよ意などを保障するために弁護士や第三者などの関りも，一般市民の利用するような場や機会に支え与が可能な仕組みを講ずるべきと考える．検討

られての生活が長かった．少し歳を重ねてクリチーム第 3 ラウンドで挙がっていた「代弁者」はニックのデイケアに通っているという彼と，2 人

その後，定義づけや担い手の問題などがあり，検で再会を喜び，横断歩道で手を取って躍り上がっ討から外れている．形を変えて，検討されたのがた．大切なのは監視や管理ではなく，見守りや市アドボケーターである．2018 年度から障害保健福民社会の生活を享受できるように支援することで精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号678

あるとの実感は強い．個人的には，医療保護入院が廃止でき，せめて非自発的入院の一本化が図られることを望むと同時に，非自発的入院制度に関しては費用負担も含み，公的責任による仕組みを構築するべきと考えている．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）閣議決定資料：障害者制度改革の推進のための基本的な方向について．2010 年 6 月 29 日（www8.cao.go.jp/shougai/suishin/pdf/kihon.pdf）（参照 2018 05 18）2）閣法 第 193 回国会 34 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案（http://www.
shugiin.go.jp/internet/itdb̲gian.nsf/html/gian/honbun/g19305034.htm）（参照 2018 05 18）3）厚生労働省：新たな地域精神医療体制の構築に向けた検討チーム第 23 回資料．精神障害者の地域生活の実現に向けて（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001rf2j.
html）（参照 2015 10 13）

4）厚生労働省：新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第 3 ラウンドとりまとめの公表について（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e9rk.
html）（参照 2018 06 18）5）厚生労働省：相模原市の障害者支援施設における事件の検証及び再発防止策検討チーム（中間とりまとめ）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000136814.html）（参照 2016 10 14）
6）厚生労働省：相模原市の障害者支援施設における事件の検証及び再発防止策検討チーム報告書（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000145268.html）（参照2016 12 06）
7）厚生労働省：これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会報告書（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152029.html）（参照 2017 02 17）8）大阪精神医療人権センター：意見書―精神科病院に入院中の人々のための権利擁護システムの構築を求め，
日本精神科病院協会によるアドボケーターガイドラインに
反 対 す る ―（h t t p s :/ / w w w . p s y j i n k e n o s a k a . o r g/
proposal/）（参照 2017 11 18）

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

大塚：精神保健福祉士の立場から

679

For the Next Revision of the Act of Mental Health and Welfare for the Mentally Disabled：
Present Conditions and Issues with the Compulsory Hospitalization SystemAtsuko OTSUKA

The Sagamihara incident at the Tsukui Yamayurien facility changed the direction of arguments during the Meeting on Mental Health and Welfare in June 2016 to discussion on thenext revision of the Act on Mental Health and Welfare for the Mentally Disabled in response to
the supplementary provisions in the 2013 Revised Act. Discussion on this bill was further complicated in the 2017 Diet and is still pending at this time. From the viewpoint of a psychiatricsocial worker, I will herein discuss the current situation of and issues with involuntary hospitalization, especially compulsory hospitalization, in light of the next Act revision.
The discussions at the meeting were influenced by the Tsukui Yamayurien incident, andthe bill thus became highly focused on the compulsory hospitalization system and public security. However, when current situations surrounding issues of involuntary hospitalization areexamined, improvement of the mental health system in the community is what is mosturgently needed.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：process of legal revision, review induced by supplementary provisions,issues with the compulsory hospitalization system＞