精神経誌（2008）110 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

専門医のための特別講座

精神作用物質による精神および行動の障害：
アルコール依存を中心に齋 藤

利 和（札幌医科大学医学部神経精神医学講座)

は じ め にアルコール性障害概念の変遷

精神作用物質とは摂取すると酩酊などの快反応

長期の過剰飲酒による障害の記載は紀元前からが得られるために連用・乱用され易く，ついにはある ．その障害は，現在の概念では異常酩酊，依存状態を呈する薬物をいう．アルコール，アヘ乱用，依存，後遺障害等であり，それらは近年にン類，大麻，鎮痛剤・睡眠剤，コカイン，覚醒ア

おいても「慢性アルコール中毒」の概念の中に包ミン，揮発性溶剤，幻覚剤などがこの範ちゅうに含され，一連の精神医学的問題として扱われてき含まれる．精神作用物質による障害は急性中毒た．慢性アルコール中毒を提唱したのはスウェー（乱用や異常酩酊を含む），依存，後遺障害がある．

デン，ストックホルム大学の内科学教授 Huss,乱用とは身体的，社会的障害や苦痛を引き起こすM.である．彼は長年の過剰飲酒の結果としての不適切な精神作用物質の使用様式である．依存は情動障害や痴呆などの精神症状と末梢神経障害や精神依存，身体依存，耐性の 3つの要素から成るけいれんなどの神経症状がさらなる飲酒によってが，精神依存の主徴候は精神作用物質摂取に対す慢性進行性に増悪していく病態を慢性アルコールる異常な欲求である．身体依存とは精神作用物質中毒と呼んだ ．しかしながら，慢性アルコールが身体から抜けると，身体機能のバランスが失わ中毒の用語は Huss が最初に提示した概念からしれて病的症候である離脱症候群を呈するような身だいに意味が拡散し飲酒に関するあらゆる障害を体的状態をいう．耐性とは，精神作用物質の効果包含するようになった．アルコール依存症が現在が連用のために減弱する状態をいう．物質によっのように明確に定義されたのは 1975年 WHO がては身体依存性や耐性を示さないものもあるが精慢性アルコール中毒という概念が拡大され曖昧に

神依存は依存の中核であり，これを欠く依存はななっているために，「慢性アルコール中毒」に新い．依存の基盤の上に比 的長期に神経・精神症たな概念規定をしても意味がないとの判断からこ状が持続することがある．これが残遺性障害およの用語を放棄し，その 2年後，広がりすぎた「慢び遅発性精神病性障害である．本稿ではこうした性アルコール中毒」から抽出した「アルコール依障害についてアルコール性障害を中心に概説する存症候群」という疾患概念を最終報告書 で提示こととする．

して以来のことである．このエドワーズらの編集による最終報告書では，「アルコール依存症候群」という疾患概念の他，アルコールに起因する身体専門医のための特別講座

精神作用物質による精神および行動の障害：アルコール依存を中心に療法人三幸会北山病院）

座長：谷 直介（医専門医のための特別講座：精神作用物質による精神および行動の障害：アルコール依存を中心に的・精神的・社会的障害に対しては，「アルコール関連障害」という用語を与えている ．

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2）主観的状態の変化
アルコール依存症者の体験として語られるものであり，他覚的な飲酒行動の変化とは区別さる．

アルコール依存症候群（WHO，1977)

これに含まれるものとしては，まず，飲酒や酩酊

前項のアルコール依存症候群の疾患概念 は，への耐えがたい願望の体験（渇望）が挙げられる．

現在多く使用されている米国精神医学会の物質依酒量を減らしたり，断酒しようと決心してもでき存の診断基準（DSM ‑IV) や世界保健機構の依ない（飲酒抑制の障害ないし抑制）体験もみられ存症候群に関する診断基準（ICD‑10) に大きなる．すべての関心が飲酒に集中し，飲酒を他のど

影 響 を 与 え て お り，ア ル コ ー ル 依 存 症 候 群んな行動よりも最優先させてしまう体験ないしは（WHO，1977）の疾患概念が現在の主要な診断

一日のほとんどを酩酊からの回復に費やしてしま基準の柱になっているといっても言い過ぎではなう体験（飲酒中心性）も特徴的である．通常，疾い．アルコール依存症候群は，依存症候を飲酒行

病概念の基準においては客観的な状態に重きが置動の変化，主観的状態の変化，精神生物学的状態かれる．この WHO の「アルコール依存症候群」の変化にまとめている．飲酒行動の変化，主観的の基準では主観的状態の変化が他覚的な飲酒行動状態の変化は精神依存徴候であり，精神生物学的の変化と同列に置かれている．このことは精神依状態の変化は身体依存徴候（離脱症状の出現，離存という現象は主観的状態の変化を疾病概念の基脱症状軽減のための飲酒）と耐性より成っている．

準に挙げなくては捉えきれないということである．

エドワーズらによる最終報告書では，精神依存のこのこともまた精神依存重視の現われともいえる．

記載に多くを費やしており，依存概念における精神依存の重視という DSM ‑IV ，ICD‑10 の診

3）精神生物学的状態の変化断基準にもみられる考えが鮮明に示されている．

①耐性の変化

以下アルコール依存症候群（WHO，1977）につ耐性の獲得とは「酒に強くなる」ことをいう．

いて簡単に述べる．

耐性には肝臓におけるアルコール代謝酵素が誘導されるために，代謝が促進され血中アルコール濃1）飲酒行動の変化度が低下して生じる代謝耐性と機能耐性に分けら

アルコール依存症者は職場でこっそりと昼間かれる．機能耐性には，脳のアルコールに対する反ら飲酒していたり，泥酔に至るまで多量の飲酒を応性の低下によって生じる組織耐性と行動遂行能するなどの異常な飲酒行動が繰り返される（飲酒力の回復による行動耐性とに分けられる．

量，飲酒時刻，飲酒機会に対する抑制の減弱)．

②離脱症状の出現と離脱症状軽減のための飲酒

また，健常人にみられる多様な飲酒行動，高い血身体依存は離脱症状の出現によって捉えられる．

中濃度を維持するような飲酒パターン，出勤前につまり，離脱症状が見られる者は身体依存が形成

コップ酒をあおって職場に行き，帰りには自動販されているといってよい．アルコール離脱症候群

売機で酒を買って飲み，帰宅後コップ酒をあおるはその出現の時間的経過から早期症状群（小離といったように毎日同じパターンの飲酒を続ける脱）と後期症候群（大離脱）とに分けられる ．

ようになる（飲酒行動の多様性の減弱）．さらに前者はアルコール離脱後 7時間頃より始まり，20は，飲酒による身体疾患，家族的・社会的問題が時間頃にピークを持つもので，いらいら感，不安，起きているにもかかわらず飲酒を続けるようにな抑うつ気分などの不快感情や心悸亢進，発汗，体る（有害な飲酒に対する抑制の喪失）．

温変化などの自律神経症状．手指，眼瞼，軀幹の振戦，一過性の幻覚（幻視，幻聴が多い），けいれん発作などである．軽い見当識障害が出現する

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こともある．後者は離脱後 72時間から 96時間に望）である．ICD‑10ではこの項目が診断基準の多くみられるもので粗大な振戦，精神運動亢進，最初にあげられている．ICD‑10の診断項目は病幻覚，意識変容，自律神経機能亢進を主徴とする的使用パターン 4項目の他，離脱症状（身体依振戦せん妄である．前駆症状として不穏，過敏，存）と耐性の変化とで構成されている．すなわち，不眠，食欲低下，振戦などが出現し，ついで振戦

ICD‑10では，依存症候群と診断するには以下のせん妄に移行することが多い．意識混濁はそれほ6項目のうち，通常過去 1年間のある期間に以下ど強くなく表面的には対応可能なことが多い．注の 3項目を満たすことが必要である．(1）物質を意散漫で落ち着きがなく，見当識障害を伴う．幻摂取したいという強い欲望あるいは強迫感，(2）

覚は幻視が多い．小動物や虫が出現することがあ

物質摂取行動を統制することが困難（抑制喪失），り，それらが体の上にはい上がってくる感覚（幻(3）離脱症状，(4）耐性の増大，(5）物質使用以触）を伴うことがある．また，壁のシミが人の顔外の楽しみや興味を無視，物質を摂取せざるを得にみえるなどの錯視が出現することもある．幻覚ない時間や，その効果からの回復に要する時間がの中で主なものは幻視であるが幻聴がみられるこ延長する（物質中心の生活），(6）精神的身体的とも少なくない．幻覚は，暗い部屋にいるときや問題が悪化しているにもかかわらず，物質使用を夜間に激しくなり，室内を明るくすると軽減する．

続ける（有害な物質使用に対する抑制の喪失）で振戦せん妄は通常 3から 4日持続する．心臓疾患ある．離脱症状に関してはそれぞれの物質ごとになどの重篤な合併症で死亡することも希にある．

診断基準を設けている．アルコール離脱症候群に多くは強い不眠がみられるが終末には深い睡眠

ついては前項で述べた．

（終末睡眠）に入り，それから覚醒すると症状はDSM ‑IV は過去 12か月間に病的使用パターンほぼ完全に消退する．コルサコフ精神病に移行す5項目（抑制喪失 2項目，飲酒中心の生活 2項目，ることもある．

有害な飲酒に対する抑制の喪失），身体依存（離発汗，振戦，けいれん発作，幻覚などの症候は，アルコール離脱症状に特異的なものではないこと脱），耐性の計 7項目のうち，3項目を満足することである．に留意しなくてはならない．すなわち，こうしたDSM ‑IV は ICD‑10との共通点が多い．ICD‑症状がみられたからといって直ちにアルコール依10では前述したように飲酒への渇望が診断項目存症を疑うのは早計である．これらの症状がみらに挙げられているが DSM ‑IV にはこの診断項目れる他の神経・精神疾患も多いからである．持続がない．しかし，他の診断項目（抑制喪失，飲酒的な大量の飲酒後，上述したような症候が同じよ

中心の生活，有害な飲酒に対する抑制の喪失，離うにみられる場合，身体症状の獲得に至るまで依脱，耐性）は共通である（DSM ‑IV では抑制喪存が進んでいる事を疑う必要がある．離脱症状軽失と飲酒中心の生活の診断項目が 2項目ずつあ減のための飲酒は離脱症状のために意図した行為

る）．

が遂行できない時に主にみられる．たとえば，職診断項目からわかるように，DSM ‑IV も ICD‑

場で粗大な振戦のために字が書けなくなった時に10も精神依存重視の立場に立つアルコール依存

隠し持っていたウィスキーを飲んで振戦を軽減し症候群（WHO，1977）の疾患概念 に大きな影その場を取り繕うなどの行為がこれにあたる．

響 を 受 け て い る．す な わ ち，DSM ‑IV に せ よICD‑10の診断基準にせよ耐性と離脱は診断の必アルコール依存症候群の診断須項目ではないこと，換言すれば精神依存の存在

依存症候群の中心となる臨床的症候は，精神作のみでアルコール依存の診断が下せることに留意

用物質（アルコールを含む）を使用したいという，すべきである．こうした精神依存重視の立場は我しばしば非常に強く，時に抵抗できない願望（渇が国の厚生労働省班会議の診断ガイドライン に専門医のための特別講座：精神作用物質による精神および行動の障害：アルコール依存を中心にも引き継がれており，最近，我が国でも精神依存重視の立場は定着しつつある．

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乱用は物質使用障害の歴史の中で大きな地位を占めてきた．現に以前の米国精神医学会の診断基
準（DSM ‑III‑R）では有害な使用に対する抑制後遺障害・遅発性精神病性障害
精神作用物質の離脱後かなり長期にわたって，の 喪 失 1項 目，危 険 な 使 用 1項 目 で あ っ た がDSM ‑IV では 4項目に拡大されている．

物質の使用が見られないにもかかわらず神経精神

しかしながら，ICD‑10では乱用という用語は症状が持続することがある．離脱症状とは明らか使用されておらず「有害な使用」という用語が使に異なる病態である．従って，これらは長期にわわれている ．この理由は，乱用という用語が社たる飲酒による後遺障害と考えられる．こうした会的な価値基準において用いられることが多く，現象は精神病，特に統合失調症との鑑別，区別としたがって医学用語として用いるには不適切であいった点で長年の論議が行われてきた．ICD‑10ると判断された為である．ICD‑10の有害な使用でも「認知，感情，人格，あるいは行動などの面の診断はかなり限定的なものである．即ち，現時で，アルコールあるいは精神作用物質による変化点では有害な結末は生じておらず，将来害が予測が，その精神作用物質が直接影響していると合理されるような使用はこれに含まれない．さらに，的に想定される期間をこえて持続している障害」

依存症候群の診断基準の中にも「有害な使用に対を「残遺性障害および遅発性精神病性障害」としする抑制の喪失」の項目がある．したがって依存てまとめられている ．

症候群が存在する場合には「有害な使用」という

たとえばアルコール幻覚症はアルコール依存症診断は用いられない．

を基盤とすることでは振戦せん妄と類似している．

実際の臨床では非合法薬物や向精神薬の非合法

振戦せん妄では幻視が多く意識障害が存在するのな使用に対処しなければならないことも少なくなに比しアルコール幻覚症では幻聴を主とすること，く，社会・教育的な対策が実施されるときも医療意識混濁のないことが異なる．症状は一過性で短的な援助が求められる事は多い．ここに，現実的ければ数日から数週で消退するのが普通であるが，には WHO のように乱用概念を簡単に捨てられ数か月にわたって持続することもある．

ない悩みと混乱がある．

乱用治

療

乱用とは身体的，社会的障害や苦痛を引き起こ

物質依存症の回復の目標は「生活体験を通してす不適切なアルコール・薬物の使用様式を指す用の社会性の再獲得」である．したがって，このよ語である．DSM ‑IV では，乱用の診断基準としうな病気の治療には医療機関単独の力には限界がて以下の 4つの物質使用様式をあげている ．

ある．つまり，通院治療が可能となるためには断(1）物質の反復使用の結果，仕事，学校，または酒会や AA などの自助集団が必要である．さら家庭の重要な役割義務を果たすことができなくなに保健所，福祉事務所の物質依存症治療への参加る．(2）身体的危険のある状況で物質を反復使用が必要である．たとえば保健所における家族教室する．(3）反復的に引き起こされる物質関連の法や患者に対する訪問業務を通して患者の回復に対律問題．(4）持続的，反復的な社会的または対人する重要な役割を負っている．こうした物質依存関係の問題が物質の影響により引き起こされたり，症者やその家族に関わる団体，行政機関，医療機悪化するにもかかわらず，物質使用を続ける．す関がその連携を通して系統的な援助網（地域ネッ

なわち（1)，(3）は社会的職業的機能障害，(2）トワーク）を作りあげていくことが重要な課題では危険な使用，(4）は有害な使用に対する抑制のあり，今後は，むしろそうした地域ネットワーク喪失を表している．の中で医療は何をしなければならないかを模索す精神経誌（2008）110 巻 3 号

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る段階にきている．

している場合は離脱症状が発現し易い．したがっ

地域ネットワークと共に依存症者の回復にとって，肝障害があり，離脱症状の既往がある患者にて重要なものは自助グループである．アルコールはアミノ酸食を摂取させる必要がある ．振戦せ依存（他の精神作用物質も）の治療成績は自助グ

ん妄出現時には全身の管理として，栄養，水分補ループの誕生までは惨憺たるものであったことを給および多種のビタミン剤投与を行う．すなわち，我々精神科医は率直に認める必要がある．自助グ

ウェルニッケ・コルサコフ症状群やペラグラ脳症

ループや自助グループと医療との連携の発展と共や葉酸欠乏性脳症などへの移行を予防するためでに回復者も増え「治療効果」も上がるようになっあるが，振戦せん妄が長期化したり，定型的な経たのである．アルコール依存の外来の治療におい過をたどらないときはビタミン B 群の投与を忘ては個人精神療法や薬物療法を行うだけでなく，れてはならない．補液にグルコースを用いる場合

断酒会や AA，NA の例会への参加を促し，診察は注意を要する．すなわち，グルコースは，代謝の際には集団療法や自助集団に参加した感想を聞過程でビタミン B を消費しウェルニッケ・コルくことが推奨される ．この点に関して最近，米

サコフ症状群の発症の増悪因子になる可能性があ

国精神医学会が医療としての治療活動と自助ルーる．このため，離脱時の補液には果糖を用いるほプの活動との統合を奨めていることも注目に値す

うが望ましいる ．すなわち，我が国にも紹介されている米国病薬の使用については論議があるが，抗不安薬は．振戦せん妄の出現後の抗精神精神医学会治療ガイドラインシリーズの中の一冊，無効なことが多いのも事実である．ブチルフェノ「物質使用障害」には「(外来）治療は，患者が自ン系薬剤（ハロペリドール）の投与が行われるこ助プログラムに参加することを促し，自助プログとが多い ．アルコール依存の中心的な症状であラムと統合されるべきである」という記載がみらる病的飲酒欲求に対して有効な薬物療法は本邦でれる．

はまだ存在しない．抗酒薬であるジスルフィラム，薬物療法であるが，アルコール依存症者には気シアナマイドがその助けとはなるが，飲酒欲求そ分障害，不安障害，恐慌性障害が多く見られる．のものをターゲットとしたものではく，薬剤その依存症者の場合つねに過剰服用の危険性を考慮す

ものの効果よりは併用される精神療法がむしろ問べきであるが，抗うつ薬としては過剰服用の場合題になり，成績も施設や研究者によって差異が大でもより危険性の少ない SSRI の投与が，ベンゾきい．それに対して，病的飲酒欲求を標的症状とジアセピン系薬物を使用する場合は活性代謝物をする薬剤，アカンプロセートとナルトレキソンが生じない短時間作用型のものが推奨される

欧米を中心に使用されている ．本邦でも使用可．

離脱症状の出現を抑制するためには，交差耐性を能となることが望まれる．

有するベンゾジアゼピン系薬剤が用いられる．振戦せん妄などの離脱症状の発症を予防するために

文

献はブロマゼパムなどの比 的強い薬効をもつ薬剤

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止する必要がある

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．肝障害が重篤な患者，高齢者，認知障害がある患者には短時間作用型のベンゾジアゼピン系薬物が推奨される．離脱時の栄養障害も離脱症状出現に影響を与える．栄養状態が悪い場合は，病態に即した補液を行う．肝障害2）Edwards, G., Gross, M .M., Keller, M., et al.,eds: Alcohol‑Related Disabilities.WHO Oﬀset Publication No.32, 1977
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