精 神 経 誌（2013）115 巻 4 号

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特集

統合失調症の認知行動療法（CBTp）―わが国での現状と今後の展望―

統合失調症の認知行動療法（CBTp）―CBTp の概略と欧米における現状―
石垣琢麿

認知行動療法はその適用範囲を統合失調症圏の精神障害にまで広げ，cognitive behavioral
therapy for psychosis（CBTp）と呼ばれている．統合失調症にも気分障害や不安障害に対して発展した技法が用いられるが，治療者は治療関係や統合失調症に特徴的な認知バイアスに特に注意しなければならない．いくつかの治療指針が示されているが，共通するのは，①協働的実証主義の重視，②認知と行動の適応性・柔軟性の向上，対処法の学習・強化，③詳細なアセスメントと個別フォーミュレーション，④ノーマライゼーション，⑤再発予防の 5 つである．欧米における臨床研究により，CBTp の有効性は明らかにされているが，いくつか解決しなければならない問題も残されている．わが国でも，精神科医療の現状に合わせ，当事者の生活の質を向上させる
CBTp を普及，実践することが期待されている．
＜索引用語：認知行動療法，統合失調症，陽性症状，フォーミュレーション＞

は じ め には，比較的気づきが容易な認知（意識に上るレベ

わが国では，認知行動療法が精神病性障害にもルの思考，記憶，知覚）と観察・検証可能な行動有効だという事実はあまり知られていないが，英に注目する．また，日常的に経験される心理社会

国を中心とした各国で有効性のエビデンスは数多的問題に着目し，現実的な方法で少しずつ問題解く報告されている．我々のシンポジウムでは，欧決をめざす．したがって，認知・行動を中心とす米の動向を報告し，わが国での取り組みについてる総合的アセスメントと当事者によるセルフ・モ概説する．本稿では，認知行動療法一般についてニタリングがすべての技法の基礎となる．加え概説したのちに，統合失調症に対する認知行動療て，診察室内で観察される変化以上に，治療セッ法と今後の課題について検討する．

ションで提示される技法を当事者が日常生活場面でいかに適用するかが重視される．治療者の態度

Ⅰ．認知行動療法の概略

としては，当事者と対等の立場で問題とその解決認知療法・認知行動療法（以下，認知行動療法法の仮説を立て，さまざまな方法でそれを検証すと記す）はわが国でも平成 22 年から診療報酬化さることが求められる．この臨床態度は「協働的実れた精神療法である．平成 24 年 5 月の時点で適用証主義」と呼ばれている．認知行動療法の最終的はうつ病に限定されているが，欧米での動向を考な目標は，上記の作業を通じて，当事者が自らのえると将来はわが国でも適用が大きく広がると考心理社会的問題を理解し，問題の発生を予測したえられている．

り重篤化を予防したりするセルフ・セラピストに気分障害や不安障害に対する治療開始時点で
著者所属：東京大学大学院総合文化研究科なることだとされている19）．

特集

石垣 ：統合失調症の認知行動療法（CBTp）

気分障害や不安障害では，障害ごと，症状ごとの認知行動モデルが提案されており，アセスメン

373

神障害に対する認知行動療法に応用されている部
分も多い24）．

トや技法はそのモデルに沿って用いられることもある．1 回の治療セッションで行われる内容や，Ⅱ．統合失調症の認知行動療法（CBTp）の概略

治療全体の構造がマニュアル化されている場合も

歴史的には，行動療法の技法を統合失調症の症あり，導入直後から当事者と共有される（厚生労状に対して用いた臨床実践例は数多い．認知療法

働省 HP「うつ病の認知療法・認知行動療法治療

では，創始者の一人である Beck, A. T. が，妄想に者用マニュアル」を参照）．

対して応用した例を 1950 年代に報告している2）．

しかしながら，このモデルベース（または，マ

しかし，90 年代までは，認知行動療法を個別症例ニュアルベース）のアプローチが，当事者の特性か小さな臨床群に対して適用した報告が中心であや抱える心理社会的問題にうまくフィットせず，り，有用性はともかく，有効性を明らかにするに期待される臨床効果が生じない場合も多い．特は至らなかった．対象となる当事者の状態や症状に，再発をくりかえす気分障害，パーソナリティもさまざまであり，導入プロセスや臨床上の標的に何らかの障害を抱えるケース，認知機能や社会はあいまいであった．有効性が明らかにならな適応性が顕著に低下しているケースではあてはまかった原因の 1 つは，統合失調症の認知的特徴をりが悪いとされている．こうしたケースに対して考慮せず，気分障害や不安障害に用いる技法をそはモデルベースのアプローチではなく，フォーのまま用いたことにもよる．陰性症状の背景となミュレーション（定式化）ベースのアプローチがる認知機能障害に対しては，生活技能訓練（SST）必要だと考えられている．フォーミュレーション

が主要な心理社会的介入法として認められるようとは，現在の心理社会的問題だけでなく，生育歴になり，近年ではいくつかの認知機能改善プログやソーシャルサポートまで幅広くアセスメント

ラムも開発されている16,29）．

し，問題を構成する要因間の関連と形成プロセス

一方，陽性症状への認知行動療法は 50 年代以降に関する作業仮説を作ることである．フォーミュも実践されてきたが，理論的裏づけに乏しかった

レーションは他の精神療法でも行われる作業だといわざるをえない．80 年代以降に陽性症状に関が，認知行動療法の特徴は，フォーミュレーショする認知心理学的研究が進展し，妄想や幻聴に関ンの中心が当事者の認知と行動であることに加え与する（特にこれらの症状の持続に関与する）特て，このプロセスを可能な限り可視化し当事者と異的な認知バイアスの存在が明確になった．加え共有することである．て，臨床実践による知見も蓄積され，1993 年にところで，認知療法と行動療法は共通の基盤のRCT を用いた臨床研究が行われ，「適切だと考え上に成り立つものではないことに注意しなければられる薬物療法によっても消失しない（陽性）症ならない．認知療法と伝統的な行動療法の間で本状」に対する臨床的有効性が確認されるに至っ

質的に共有できる概念はさほど多くない．現状でた26）．以後，組織的な臨床研究は英国が中心とな

認知行動療法とよばれるものは，「認知，行動，おり，現在でも cognitive behavioral therapy for

よび両者の相関と感情への影響に臨床的関心の中

psychosis（CBTp） の ス タ ン ダ ー ド と さ れ る

心があるが，統一的背景理論をもたない精神療法

Fowler ら7），Chadwick ら5），Kingdon ら12）のテキの技法の一群」という程度の認識が正しいのではストが同時期に次々と出版された．その後の臨床ないかと考える．

研究には陰性症状を直接の標的としたものも散見

以上，認知行動療法の全体像について解説した

されるが，多くは幻覚や妄想を代表とする陽性症が，気分障害や不安障害に対する介入目標，臨床状を標的とするか，それらによる苦痛を軽減させ態度，アプローチ法は，統合失調症など重篤な精ることを目的としたものである．

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Kuller らの調査では，CBTp は米国の医療機関の 58％，英国では 91.3％で用いられている ．
13）

Rector ら ，Gould ら ，Butler ら ，Pfammat22）

10）

4）

ter ら など，効果量に関するメタ分析を行った
21）

共有すること④ノーマライゼーションの視点に立った心理教育を重視すること⑤再発予防を重視すること研究も増加している．ごく最近でも RCT に基づ

これらに加えて，いずれの研究グループも，く効果研究が報告され続けている（例えば，Lin-CBTp では治療関係の構築に十分な時間をかける

coln ら ）．標的となる症状や当事者の状態は大よう注意している．

15）

きく異なるが，効果量はおおむね 0.4〜1.5 であり，比較的高い値になっている．

ノーマライゼーションとは，体験（症状）の特殊性や強烈さに圧倒され，絶望感や孤立感が強くこうした臨床研究の結果を受け，英国 NICE やなりがちな当事者に対して，体験の普遍性を強調

米国 APA のガイドライン，あるいは PORT によすることで苦痛を減弱する目的で行われる心理教る報告6）では，家族介入とならんで CBTp が統合育的アプローチである．社会精神医学や認知心理失調症に対する心理社会的介入法として推奨され学研究によって，当事者の体験の一部が一般人口るようになった．したがって，世界的にみればにおいても体験されていることが明らかにされて

CBTp が「新しい精神療法」として紹介される時いる20，28）．こうしたエビデンスをもとに心理教育期はすでに過ぎたといえるであろう．ただし，メが行われる．ノーマライゼーションは Kingdon ら

タ分析によって他の心理社会的介入法と比較し，が重視する技法だが12），その他のグループでも研CBTp の問題点を指摘し，有効性を疑問視するレ究が進められており，近年では SCIT23）や MCT17）ビュー論文も存在することを忘れるべきではないなどのような認知行動療法プログラムにも含まれ（例えば，Jones ら ）．

るようになった．ただし，これらのプログラムで

11）

は，統合失調症，あるいは妄想に特徴的だと考えⅢ．CBTp の治療指針られている認知バイアス，例えば，心の理論を含

英国には，ロンドン大学（IOP を含む）
，マン

む他者感情や文脈の認知の偏り，原因帰属のバイ

チェスター大学，バーミンガム大学，サウサンプ

アス，「結論への飛躍」バイアス（jump to conclu-トン＆ニューカッスル大学という CBTp の 4 大拠sion），自分の信念に沿う証拠だけを集めるバイ点がある．技法の詳細は多少異なるものの，どのアス（確証バイアス/情報収集バイアス）などにつ研究グループにも共通する治療指針は次の 5 点でいても心理教育が行われる．

ある．

CBTp では，多くの局面で気分障害や不安障害①認知行動療法の基本的態度である「協働的であに対する認知行動技法が応用される．妄想的観念ること」を重視しつつ（協働的実証主義），症状にを修正するために，カラム法を用いたり，行動実ついての詳細な情報を当事者本人から得ること験を行ったりすることもある．ただし，統合失調②特に薬物療法抵抗性の陽性症状は「認知と行動症に対して治療者は，気分/思考，個別性/一般モの偏りによって維持されている」という仮説にデル，現実的思考/妄想的思考，病的体験と日常体基づき，認知と行動の適応性・柔軟性を向上さ

験との離断モデル/連続体モデル，などの間を柔せ，対処法を学習・強化することを目的とする

軟に行き来したり，両方を利用したりしなければ（この維持要因には，統合失調症に特異的な認ならない．認知行動療法は一般に合理的思考を推知バイアスだけでなく，抑うつや不安など一般

奨 す る 精 神 療 法 だ が， 統 合 失 調 症 に 対 し て は的な感情の問題も含まれる）

Fowler らが「妄想の範囲内での働きかけ」と呼ぶ③詳細なアセスメントと認知行動モデルに基づく個別のフォーミュレーションを行い，当事者とアプローチをとらざるをえない場合も多い7）．
また，周知のように，統合失調症の症状とその特集

石垣 ：統合失調症の認知行動療法（CBTp）
表
介入ステップ

375

CBTp における介入法のまとめ

介入の内容

1

ラポール形成（関係構築）

2−1

アセスメント2−2

フォーミュレーション

3

フォーミュレーションに基づく介入

4再発予防と社会的障害への対処

キーワード
協働的治療関係
正常類似体験・比較説明法（ノーマライゼーション）
心理教育
問題の同定・焦点化
問題の共有
臨床類型
生活歴・病歴・家族背景・サポート資源
ABC アセスメント
問題への対処方略
発達的フォーミュレーション
統合失調症の「新しいモデル」
感情
現実検討
信念・推論・評価の修正
対処方略増強法（CSE）
心理教育
非機能的中核信念（スキーマ）
陰性症状
フォローアップ（ブースター）セッション
訪問面接

重症度や認知機能障害の程度は個別性が高く，セ有効なのか？

ルフ・モニタリングやホームワークの実施可能性るのか？

臨床的な変化はどのように生じも当事者によってさまざまである．後述するようこの点に関して，近年になり Morrison らがに，どのような対象者に，いつ CBTp を実施する

Delphi 法を用いたパイロット研究を行っていと最も効果的なのかという問いへの解答はまだ得る18）．彼らは原理，アセスメント，モデル，フォーられていない．

ミュレーション，技法，ホームワーク，治療者の英国の各研究グループがこれまでに提唱してき態度などに関して重要だと考えられる CBTp の要た介入ステップや目標，介入内容，キーワードを素について CBTp エキスパートに質問した．その筆者なりにまとめたものが表である．このなかで結果，44 の特異的要素（例えば，「フォーミュレー対処方略増強法（CSE）とは，Tarrier らが開発しションは当事者の現在の問題，脆弱性，強さ，症た主に幻聴に関する CBTp の技法をさす（詳しく状発生および維持の要因などについて行われなけは丹野ら を参照）．

ればならない」）と 33 の普遍的要素（例えば，「治25）療者は，統合失調症からの回復過程について十分Ⅳ．今後の検討課題な知識をもつべきである」）が見出された．ただCBTp に関して今後検討しなければならない点

し，これら各要素の信頼性については検討されては次の 4 つだと考えられる1）．

おらず，今後の研究を待たなければならない．

①CBTp は統合失調症の中核症状を維持するよう③CBTp は，誰が，どのような当事者に，どのよに働く周辺症状（抑うつ感，苦痛感，行動反応うな時点で導入すべきなのか？など）に対してのみ有効なのか？

すればよいのか？

あるいは，いつまで実施中核症状そのものに対しても有効なのか？

英米においても，CBTp の実践者は現在もエキ②どのような要素が統合失調症に対して特異的にスパートに限られている．彼らは臨床家というよ精 神 経 誌（2013）115 巻 4 号

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りも研究者としての側面が強い．また，理想的なtrial 研究では脱落症例が多いことにも注意すべき治療者とは，気分障害や不安障害の認知行動療法である．

を実施した経験があり，統合失調症全般に関する④CBTp は統合失調症の本質について何を教えて豊かな知識と経験をもち，陽性症状に関する精神くれるのか？

病理的，認知心理学的知見に精通していなければ生物学的モデルと認知行動モデルを介して，陽ならないとされている．しかし，このような治療性症状の一部を理解できる可能性は出てきた．

者は，どの国においても少ないであろう．エキス

CBTp 前後の脳活動変化を直接調べようとする研パートでなければ CBTp は実践できないのか，指究もある14）．また，被害妄想の発生と維持に関す導を受ければ誰にでも可能なのか，という問いはる認知行動モデルも提唱されている8）．このモデ臨床現場では切実なものだが，判断材料としてのルでは，被害妄想の維持に影響を与える推論障エビデンスに乏しい．また，薬物療法抵抗性の陽害，感情，病的体験などが包括的に検討され，神性症状が主たる対象だとしても，症状の内容・程経心理学的知見とも比較される．

度，病歴，取り巻く環境は当事者によってさまざ

その他，認知行動療法全体のトピックスであまである．近年では，早期症例やいわゆる ARMSる，マインドフルネス，アクセプタンス＆コミッに対して CBT を行うケースも増えているが ，トメントセラピー，Compassionate Mind Train-

CBTp を導入するのに適切な対象と時期についてing，メタ認知療法など，新しい理論を CBTp にのエビデンスもまだ少ない．

応用した臨床実践も欧米では報告されるように

9）

一方で，Turkington らによる精神科看護師へなってきた24）．これらの結果も将来，統合失調症の教育・実践プログラムは，この問題に対して有と陽性症状に関する新しい知見を提供すると考え望なエビデンスを提供している ．CBTp テクられている．

27）

ニックを精神科看護師に教育し，コミュニティケ
アでそれを実践させ，当事者の全体的状態，病識，おわりに抑うつ感を改善させることができたと彼らは報告

統合失調症に対しては，薬物療法をはじめとすしている．しかし，エキスパート以外の実践者でる多様な治療技法，心理社会的支援，および生活は有効性が低いというレビューもある（例えば，支援や環境調整という多面的で包括的な支援は不Jones ら11））．

可欠である．CBTp は支援の 1 つにすぎないが，認知行動療法はセッション回数を限定して行う有効性に関する欧米での大規模研究のエビデンスことが多く，構造化された進行を好む精神療法では強力である．わが国ではそれらを参考にするだあるから，CBTp に対しても実施回数や期限は重けでなく，CBTp への批判を丁寧に検証しつつ，視される．一般に，CBTp のセッション数は他の医療体制の現実のもとで当事者の生活の質を向上

精神障害に対する場合よりもかなり多く設定されさせる CBTp を普及させる必要がある．ており，trial 研究でも 1 週間に 1 回のセッションで 30 回以上を要するというものもあるが，明確な基準はない．一方，Brabban ら は短期 CBTp を3）精神科看護師に教育し，実施している（6 回の治療セッション）．結論として，対象者が女性である
ことは症状全般と病識における改善を予測し，妄想の確信度が低い当事者は介入への反応が良いと報告している．いずれにしても，どのような対象者を選ぶかが大きく影響するであろう．また，

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特集

石垣 ：統合失調症の認知行動療法（CBTp）

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Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis（CBTp）：
The Concept and Current Practice

Takuma ISHIGAKI
Graduate School of Arts and Sciences, University of Tokyo

Cognitive behavioral therapy（CBT）is now being used to treat schizophrenia. Such therapy is referred to as CBT for psychosis（CBTp）. Some techniques employed in CBT for moodand anxiety disorders are also useful in the treatment of schizophrenia. Therapists also need to
be attentive regarding the establishment of a rapport and relationship with patients, and theyshould be aware of the characteristic cognitive biases associated with schizophrenia. The
guidelines for CBTp proposed by some research and clinical groups include：（1）collaborative
empiricism,（2）improvement of flexibility in cognition and behavior, as well as enhancement ofcoping strategies,（3）extensive evaluation and case formulation,（4）normalization of information
deficit, and（5）prevention of relapse. Several clinical studies in European and North Americancountries have provided strong evidence for the effectiveness of CBTp. However, some questions remain unanswered. In Japan, in line with the national psychiatric service system, CBTp
is expected to be developed further and practiced to improve the QOL of individuals withschizophrenia.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：cognitive behavioral therapy, schizophrenia, positive symptoms, formulation＞