平成28年4月21日（木）第68回日本産科婦人科学会学術講演会（東京）

専攻医教育プログラム
プ グ

子宮筋腫の診断と治療
京都府立医科大学
澤田 守男

第68回日本産科婦人科学会学術講演会

利益相反状態の開示
筆頭演者氏名： 澤田 守男
所 属： 京都府立医科大学大学院女性生涯医科学

私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。
状態はありません講演内容
１． 疫学および病態
２ 分類
２．
３ 臨床症状３．
４． 診断および検査
５． 治療方法
６． 管理のポイント
管理のポイ ト

疫学および病態
子宮筋腫とは、産婦人科臨床で最も遭遇する機会の多い腫瘍① 子宮筋層を構成する平滑筋から発生する良性腫瘍
悪性転化して子宮平滑筋肉腫になることはない② 30歳以上女性の20～30％にみられる
年齢とともに子宮筋腫の検出率が増加する
晩産化 ＝ 筋腫合併妊娠の増加③ 性ステロイドホルモン依存性
初経前に認められず、性成熟期に増大、閉経期に縮小④ 子宮体部発生が約95％、頸部発生は約5％、子宮体部発生が約95％ 頸部発生は約5％まれに子宮腟部からも発生

分類
発育様式によって3つに分類される。
① 粘膜下筋腫：
粘膜 筋腫 内膜直下に発生、腔内に向けて発育
膜直生 腔向育② 筋層内筋腫： 筋層内に発生・発育③ 漿膜下筋腫： 漿膜直下に発生・発育最も頻度が高いのが筋層内筋腫多発することが多い（60～70％）

標準産科婦人科学より引用

臨床症状
約半数は無症状、婦人科検診時の発見が多い
代表的な症状： 過多月経、月経困難症、下腹部腫瘤感 圧迫症状 不妊
下腹部腫瘤感、圧迫症状、不妊
過多月経

月経困難症

圧迫症状

疼痛不妊

漿膜下

△

△〇

有茎性の茎捻転

△

筋層内〇

△〇

粘膜下◎〇

△

△
筋腫分娩時の陣痛様 痛
陣痛様疼痛◎◎：強くみられる、〇：みられる、△：みられることがある日本産科婦人科学会編：産婦人科研修の必須知識2004：日本産科婦人科学会：487, 2004（改変引用）

診断および検査① 問診
ホルモン環境の変化に伴って変性を来たし、ホ環境の変化に伴 て変性を来たし非典型的な内診・検査所見を呈することがある。
年齢、月経歴、妊娠の有無、ホルモン治療の有無
年齢
月経歴 妊娠の有無 ホルモン治療の有無に注意して問診することが大切
近年、子宮筋腫核出術の既往歴のある症例が増えている 手術記録や経過を確認し 妊娠 分娩管理ている。手術記録や経過を確認し、妊娠・分娩管理に反映させる必要がある。

診断および検査② 内診
筋腫の存在する子宮は、形状不整で硬く腫大して触知筋腫を境界明瞭な弾性硬の腫瘤として触知柔らかい腫瘤として触知
柔腫瘤
触⇒ 変性筋腫、cellular leiomyoma（富細胞平滑筋腫）、平滑筋肉腫な平滑筋肉腫など
圧痛を有する⇒ 変性や感染を伴っていると判断する
変性 感染を伴ると判断する

診断および検査③ 超音波検査
筋腫を診断するうえで簡便で有効 非侵襲的検査
筋腫を診断するうえで簡便で有効、非侵襲的検査
子宮の正常部分とは比較的明瞭に区別される類円形の充実性腫瘤として描出、やや低エコーを呈す
筋腫が変性すると、低～高エコーと非典型的所見を呈するので、卵巣腫瘍・子宮肉腫との鑑別困難⇒ MRI検査を利用すべき

診断および検査
子宮筋腫の鑑別疾患a) 症状別(1) 過多月経： 子宮腺筋症、内膜ポリープ、血液凝固異常(2) 不正性器出血： 子宮内膜増殖症～内膜癌、子宮頸癌、絨毛性疾患(3) 月経困難症： 子宮腺筋症、子宮内膜症、原発性月経困難症(4) 圧迫症状： 充実性卵巣腫瘍、子宮平滑筋肉腫b) 部位別(1) 漿膜下筋腫： 充実性卵巣腫瘍、副角子宮(2) 筋層内筋腫： 子宮腺筋症、子宮平滑筋肉腫、侵入奇胎(3) 粘膜下筋腫： 内膜ポリープ、子宮内膜癌、子宮内膜間質肉腫、子宮癌肉腫
日本産科婦人科学会編：産婦人科研修の必須知識2004：日本産科婦人科学会：487, 2004（引用）診断および検査④ MRI検査
筋腫に対する画像検査で最も有効
正確に大きさ、数、位置、種類が診断可能
筋腫核出術の術前評価の有用
Ｔ1強調像：
強調像 正常筋層よりやや低信号
常筋層よりやや低信号
Ｔ2強調像： 境界明瞭な均一な低信号悪性疾患との鑑別が大切
特に、平滑筋肉腫⇒ 画像で鑑別困難な場合は手術による確定診断を！
日本産科婦人科学会雑誌 53巻6号 PageN99-N107から引用

診断および検査⑤ 子宮鏡検査
粘膜下筋腫の診断に有効
子宮腔内に半球状または有茎性の球状を示す表面平滑な腫瘤として認められる
子宮内膜ポリープとの鑑別が必要⑤ 血液生化学検査

標準産科婦人科学より引用

血清LDH上昇⇒ 筋腫の出血・変性、平滑筋肉腫を疑う

治療方法
治療方法： 薬物療法と手術療法に大別
薬物療法① 対症療法
筋腫への治療は行わず、月経困難や貧血の症状緩和増血剤、止血剤、消炎鎮痛剤、漢方薬
エストロゲン プロゲスチン配合薬： 定期的フォロ
エストロゲン・プロゲスチン配合薬：
定期的フォロー要
要
Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System：
筋腫による過多月経の出血量減少
筋腫の縮小効果
過多月経 月経困難症への保険適応あり（2014年）
過多月経・月経困難症への保険適応あり（2014年）

治療方法② GnRHアゴニスト療法
子宮筋腫に対して最も多く使用されている薬物療法
GnRHアゴニストによる偽閉経療法
治療開始後2～4ヵ月で20～40％の容積減少→その後は投与を継続してもサイズ縮小みられず（6ヵ月まで）→投与終了後4～6ヵ月で サイズは元に戻る→投与終了後4～6ヵ月で、サイズは元に戻＊長期投与にて、不可逆性の骨密度低下あり根本的な治療にはなりえない

治療方法② GnRHアゴニスト療法
明確な目的をも て使用する とが大切
明確な目的をもって使用することが大切a) 手術までの待機期間に症状軽減や筋腫縮小を図るb) 子宮への血流を減らし、手術時の出血減少目的
c) 閉経までの期間が短い場合に、閉経への逃げ込み療法として

治療方法
手術療法
① 子宮全摘術
筋腫の根治的治療
術後の妊孕性は失われる
アプローチとして、腹式、腟式、腹腔鏡下に分けられる
プとし腹式 腟式 腹腔鏡 に分けられる
a) 腹式：大きな筋腫や癒着の強い症例にも対応可b) 腟式：術後疼痛少なく、早期離床・摂食可能、皮膚に手術創残らないc) 腹腔鏡下：aとbの利点を併せもつ腹腔鏡の器具、技術の修練を要す

治療方法② 子宮筋腫核出術
妊孕性を温存することを目的に筋腫のみを摘出
アプロ チとして、開腹と腹腔鏡下に分けられるアプローチとして、開腹と腹腔鏡下に分けられる出血量軽減を目指した試みa)) 術前GnRHアゴニスト投与
術前ゴ投与b) 機械的子宮血流遮断法c) バゾプレッシン子宮筋層注入法

術後癒着を予防するために、癒着防止剤などを使用術後3～6ヵ月で妊娠許可（＊手術内容で考慮）

治療方法② 子宮筋腫核出術
筋腫核出術後の分娩方法「筋腫核出層子宮筋全層にわたった場合、多数の筋腫を核出し「筋腫核出層子宮筋全層にわたった場合多数の筋腫を核出した場合、筋層内筋腫核出と既往帝王切開がともにある場合などには陣痛発来前の選択的帝王切開術を行う」（ガイドライン婦人科外来編 CQ216）

筋腫核出後の再発は15～30％程度あり
筋腫核出後の再発は1530％程度あり
視触診で確認できる筋腫核の切除であり、限界がある
年齢が若く 多発している症例ほど再発率は高い
年齢が若く、多発している症例ほど再発率は高い
術前GnRHアゴニスト療法が筋腫核残存→再発の原因？

治療方法③ 子宮鏡下筋腫摘出術
子宮鏡下に子宮腔内に突出した粘膜下筋腫を摘出
py（レゼクトスプ）での細切Transcervical resectoscopy（レゼクトスコープ）での細切
対象：子宮筋腫径が30mm以下かつ子宮内腔への突出度50％以上を目安（＊優れた術者はこの限りではない）（ガイドライン婦人科外来編 CQ214）

筋腫核出術と比べて、入院期間が短く、社会復帰が早く、筋腫核出術と比べて入院期間が短く 社会復帰が早く低侵襲であり、再手術が容易で、さらに月経随伴症状の改善を認め患者満足度も高いことから 保存的外科治改善を認め患者満足度も高いことから、保存的外科治療の第一選択である

治療方法④ 子宮動脈塞栓術（UAE）
子宮全摘術の代替療法として導入
右大腿動脈からカテ テルを子宮動脈に誘導し、両側右大腿動脈からカテーテルを子宮動脈に誘導し、両側子宮動脈をゼラチンなどで塞栓、1～3週間で再開通止血効果高く 大量出血時に有効で 過多月経改善
止血効果高く、大量出血時に有効で、過多月経改善、筋腫縮小に効果あり
UAEと子宮全摘術のRCTでは 過多月経の改善率も高
UAEと子宮全摘術のRCTでは、過多月経の改善率も高
く、患者満足度に有意差なし Am J Obstet Gynecol. 2010 Aug;203(2):105.e1-13.
合併症：感染、子宮壊死、卵巣機能不全など
治療後に癒着胎盤などの胎盤異常が多いとする報告

治療方法⑤ MRガイド下集束超音波治療（FUS）
子宮全摘術の代替療法として導入
MRIにより筋腫の位置を情報を取得、経皮的に超音波を用いて筋腫組織を熱凝固・変性・壊死させる治療法
保険適応なしUAEと同様に治療後徐々に縮小し、3～6か月間で筋腫の体積は約30％縮小 過多月経などの症状も80 90％の体積は約30％縮小、過多月経などの症状も80～90％程度に改善を認めたという報告
治療に長時間を要し、大きい筋腫・多発筋腫、腸管や神経を避けられない場合は適応とならないなど、治療として未確立

管理のポイント
①保存的経過観察①保存的経過観察：
症状もなく挙児希望もない場合、3～6か月毎の定期検診②治療を要するもの：
1） 症状あり
2） 挙児希望で不妊症・不育症の原因と考えられる場合
3）挙児希望で妊娠に至 た場合 妊娠中や分娩時にトラ
3）挙児希望で妊娠に至った場合、妊娠中や分娩時にトラブルを引き起こす可能性が大きい場合
4）MRIなどで非典型的所見を示し 悪性疾患の疑いあり
4）MRIなどで非典型的所見を示し、悪性疾患の疑いあり

管理のポイント②治療を要するもの：
2） 挙児希望で不妊症
挙児希望で不妊症・不育症の原因と考えられる場合
不育症の原因と考えられる場合
筋腫以外に異常のない不妊症患者に筋腫核出術を行うと、術後に約50％の妊娠率が得られる＝ 筋腫は生殖機能に何らかの影響
しかし、筋腫の不妊原因に占める割合高くない＊筋腫核出術の適応
卵管間質部に近い筋腫
内膜に変形をきたす筋腫
子宮筋の収縮の妨げとなる比較的大きな筋層内筋腫

管理のポイント②治療を要するもの：
3）挙児希望で妊娠に至った場合、妊娠中や分娩時にトラブルを引き起こす可能性が大きい場合
筋腫が妊娠に合併する頻度は0 45 3 1％と報告
筋腫が妊娠に合併する頻度は0.45～3.1％と報告＊妊娠・分娩・産褥の経過中に起こる主なトラブル
1）筋腫の変性・感染に伴う疼痛や切迫流早産
2）常位胎盤早期剝離 胎盤付着部直下 直径5～6 cm以上の筋腫
3）胎位・胎勢異常無症状でも
4）産道通過障害 子宮口に近い筋腫
妊娠前に手術を勧める対象
5）微弱陣痛6）弛緩出血7）産褥期子宮復古不全や多量の停滞悪露への感染

最後に子宮筋腫の診断・治療に関する選択肢は技術の進歩とともに増えつつある。また、近年の晩婚 晩産化 伴 、治療 対する要求も患者婚・晩産化に伴い、治療に対する要求も患者個々の事情により複雑多岐にわたるようになった 正確な診断のうえに 年齢や症状 挙児希た。正確な診断のうえに、年齢や症状、挙児希望の有無、患者の社会的背景を勘案して、最適な治療を提供することが重要である。
な治療を提供することが重要である

謝辞
第68回日本産科婦人科学会学術講演会において、貴重な発表の機会を与えてくださいました、
学術集会長の東京医科大学教授 井坂恵一
井坂恵先生に深謝致します。
また、座長の労をお取りいただきました、高知大学教授 前田長正 先生、有り難うございました。