このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

認知⾏動療法の共通基盤マニュアルβ版

AMED 障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）
各精神障害に共通する認知⾏動療法のアセスメント、基盤スキル、多職種連携のマニュアル開発に関する研究
課題番号：21dk0307096（研究開発代表者

藤澤⼤介）

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序⽂. 認知⾏動療法の成り⽴ちと基盤スキル

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認知⾏動療法は⾏動療法と認知療法に端を発し、50 年以上にわたって、医学・⼼理学の領域で発展し、現在は国際的に標準的な精神療法となっている。
認知⾏動療法がこれほどまで普及した理由は、他の精神療法と⽐較して以下の２つの特⻑を持っていたためと考えられている。すなわち、(1)対象となる疾患の病理と整合する、科学的裏付けのある理論があること、(2)ランダム化⽐較試験による治療効果が実証されていること、である。つまり、認知⾏動療法の特徴は「特定の疾患の治療として確⽴していること」であるといえる。

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⼀⽅、認知⾏動療法は、1970 年代にうつ病、80 年代に不安障害、90 年代以降にパーソナリティー障害や統合失調症をはじめとするさまざまな精神疾患、さらには、慢性痛をはじめとする様々な⾝体疾患（⾝体症状）にその対象をひろげてきたが、そこには、各疾患に特有の理論（疾患特的認知モデル：diseasespecific cognitive model）がある⼀⽅で、それらの背景には共通する理論（全般的認知モデル：genericcognitive model）が存在している。

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このように、様々な精神・⼼理・⾝体的問題に共通する理論を有していることから、認知⾏動療法は、
精神医学、⼀般医学、臨床⼼理学、ソーシャルワーク、看護学その他の領域において、対⼈⽀援における基本的な考え⽅の⼀つに位置付けられるようになっている。つまり、認知⾏動療法は、もはや専⾨的な精神療法というより、対⼈援助職が⾝に着けるべき“基盤スキル”となっている。

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基盤スキルという考え⽅は、認知⾏動療法を習得していくうえで重要である。各種の疾患特異的な認知⾏動療法は基盤スキルを前提として成り⽴っており、基盤スキルの習得が不⼗分なまま疾患特異的な認知⾏動療法を習得しようとしてもうまくいかないことが指摘されている。

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認知（⾏動）療法の開発者である A.T.Beck は、認知⾏動療法の基本要素として、①患者と治療者の協⼒（精神療法の基本スキル）、②誘導による発⾒、③治療構造、④症例の概念化をあげている。認知⾏動療法のさまざまな技法はこういった基本要素が実践されて初めて有効となる。

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本マニュアルでは、上述の基本要素に加えて、多くの疾患に共通して⽤いられる基本的な認知⾏動的技法も基盤スキルとして収載した。また、これらのスキルの多くは、うつ病、不安症、強迫症に対する治療の開発過程で出来たものであり、それらを理解するために、抑うつ、不安、強迫に関する基本的な理解は重要と考え、本マニュアルに収載した。抑うつ、不安、強迫の各症状は、特定の精神疾患のみに存在する
ものではなく、正常の⼼理状態と連続性を持つものであり、様々な患者理解に重要と考えられる。

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本マニュアルの⽤語について

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本マニュアルで使⽤した「認知⾏動療法」という⽤語は、Cognitive Behavioral Therapy（CBT）の訳で4あり、「療法」という語を⽤いているが、⽇本の医療現場における医⾏為としての「治療」を意味するも5のではない。CBT は、国際的には医療・福祉・教育その他の場⾯で広く⽤いられている⽀援法である。

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また、認知⾏動療法を提供する者を「治療者」、認知⾏動療法を受ける者を「患者」と表記した。これ

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らの⽤語も本マニュアルでの便宜的な使⽤であり、必ずしも医療機関における「治療」の提供者・受領者

8を指すものではない。本マニュアルでの「治療者」は、⽂脈に寄り、「⽀援者」「セラピスト」などに置き

9換えられる。
「患者」は「クライエント」「ユーザー」などに置き換えられる。

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認知⾏動療法の実施時間については、概ね 30 分から 60 分の間でさまざまであるが、本マニュアルでは 50 分を想定して記載する。

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⽬次

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第１部

認知⾏動療法実施における共通知識
（ページ）

第Ⅰ章

認知⾏動療法の概略

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Ⅰ- 1.

認知⾏動療法に必要な臨床スキル

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Ⅰ- 2.

認知⾏動療法の概略（基礎知識）

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Ⅰ- 3.

認知⾏動療法全体の構造について

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Ⅰ- 4.

１セッションの構造

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Ⅰ- 5.

抑うつの基礎理解と治療概略

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Ⅰ- 6.

不安の基礎理解と治療概略

19

Ⅰ- 7.

強迫の基礎理解と治療概略

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Ⅰ- 8.

認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）

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第Ⅱ章

精神療法の共通要素

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Ⅱ-1.

精神療法の共通要素（基本的な治療的コミュニケーション）

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Ⅱ-2.

導かれた発⾒（Guided discovery）

35

第Ⅲ章

概念化と治療計画

37

Ⅲ-1.

インテーク・セッション

38

Ⅲ-2.

症例の概念化と治療計画

41

第Ⅳ章

導⼊、初回セッション

50

Ⅳ-1.

初回セッションの進め⽅

51

Ⅳ-2.

⽬標設定

54

Ⅳ-3.

アジェンダ設定

56

Ⅳ-4.

認知⾏動療法を患者に紹介する（socialization）

58

Ⅳ-5.

ホームワーク60

Ⅳ-6.

終結と再発予防

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第Ⅴ章
Ⅴ-1.

学習⽅法
認知⾏動療法習得の第⼀歩とスーパービジョン、コンサルテーション

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第２部

認知⾏動療法の代表的なスキル

第1章

認知・⾏動的なスキル

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1-1.

介⼊の選択、治療の⽅向づけ、技法リスト

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1-2.

不安症状に対するアプローチ戦略

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1-3.

⾏動活性化

75

1-4.

⾏動実験

79

1-5.

段階的暴露

80

1-6.

リラクセーション

83

1-7.

認知再構成

86

1-8.

スキーマ

92

1-9.

対⼈関係を改善する-アサーション-

95

1-10.

問題解決

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1-11.

段階的課題設定101

第３部

臨床での使い⽅第1章

臨床での使い⽅104

1-1.

認知⾏動療法と薬物療法の併⽤・使い分け

105

1-2.

インターネット・コンピューターの利⽤

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引⽤・参考⽂献

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編著者⼀覧

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第Ⅰ章

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認知⾏動療法の概略

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Ⅰ- 1. 認知⾏動療法に必要な臨床スキル
ポイントl 認知⾏動療法に必要な、5 つの前提スキル、４つの習得レベルを理解する。

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１．認知⾏動療法家に必要な５つの前提スキル
認知⾏動療法の実践に必要なスキルは以下の５つに⼤別できる。
１）アセスメントと関連する認知モデルの理解
厳密な精神医学的診断は、本マニュアルの範囲外ではあるが、認知⾏動療法において患者の診断や状態像に関する⼀定のアセスメントは重要である。
⼀つ⽬の理由は、認知⾏動療法の効果に関するエビデンスは、精神医学的診断にもとづいて蓄積されており、精神医学的診断と重症度に応じて、⽬の前の患者が認知⾏動療法の適応となるかが変わってくるからである（⽬の前の患者に認知⾏動療法が適切かどうかを検討する必要がある）。
⼆つ⽬の理由は、認知⾏動療法には、さまざまな問題に共通する「認知モデル」（⼼と体のしくみ）を⼟台としつつも、状態像や診断に関する固有の「認知モデル」があり、治療者は患者の状態に対応した治
療⼿順（治療マニュアル）を選択する必要があるからである。本マニュアルは、そのような疾患に特異的な治療⼿順ではなく、その⼟台となる内容を扱っているが、⼀般的によく⾒られる「抑うつ」「不安」「強迫」などのおおまかな状態像と、それぞれに対応した認知モデルを理解しておくことは重要である（『I-5.
抑うつの基礎理解と治療戦略』『Ⅰ-6. 不安の基礎理解と治療戦略』を参照）。
三つ⽬の理由は、併存疾患（パーソナリティー傾向を含む）が、治療関係、治療計画、経過に影響を与えうるからである。
２）症例の概念化
症例の概念化とは、認知⾏動理論に基づいた「⾒⽴て」と、それに基づいた治療計画のことである。概念化は患者と共有され、合意されることも⼤切である。チーム医療では、概念化を他の医療者と共有し治療⽅針をすりあわせることが⼤切である。詳細は、『III-2. 概念化と治療計画を参照』。
３）基本的なカウンセリング・スキル
基本的なカウンセリング・スキルとは、認知⾏動療法に限らないあらゆる精神療法やカウンセリングに共通する要素（精神療法の共通要素）を指し、⽀持・共感、治療⽬標の共有など、患者と治療者の良好な関係性を形成するさまざまなスキルを指す。精神療法の共通要素は、患者が改善する上で⼤きな影響⼒を持っている（詳細は、『II-1. 精神療法の共通要素』を参照）。認知⾏動療法特有の介⼊（“特異的要素”−例
えば、認知再構成や⾏動活性化）は、こうした共通要素を⼟台にしてはじめて成り⽴つ。
４）治療の構造化「治療の構造化」は、認知⾏動療法の⼤きな特徴の 1 つである。構造化には、1 つのセッションの中で⾏うべき⼿順と⼿続き（「セッション内の構造化」）と、治療全体の中で、各セッションでどのような介⼊を実施するか（「全体を通じた構造化」）にわけられる。詳細は、『I-２．認知⾏動療法の概略』『I-3．認知⾏動療法全体の構造』『I-4．1 セッションの構造』を参照のこと。
５）認知・⾏動技法
１）〜４）を⼟台として初めて、さまざまな認知・⾏動技法が有効に作⽤する。認知・⾏動技法の詳細は、第 V 章を参照されたい。

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２．認知⾏動療法家に必要な４つの習得レベル

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３．認知療法尺度

ここでは認知・⾏動技法の習得レベルを解説する（図１）。
①精神療法の共通要素。
精神療法の共通要素（基本的なカウンセ
リング・スキル）②基礎知識
認知・⾏動技法の習得には、第⼀のレベ
ルは、”知識”の習得（頭で理解できているか）”である。認知⾏動療法の技法について、“説明”できるかどうか、によって評価することができる。系統講義や⽂献学習によってこのレベルの習得が可能である。
③実践能⼒
第⼆のレベルは、“実践能⼒”の習得（技法を実際に患者に⽤いることができるか、効果的な⾔葉のやりとりができているか）である。これは「アタマ」ではなく「からだ」で覚えていくものであり、視聴覚教材で学んだり、同僚やスーパーバイザーとロールプレイをしたり、スーパービジョンを受けながら実経験を積むことで習得する。
④実践
第三のレベルは“メタ能⼒（応⽤⼒）”（個々の症例に対して、認知⾏動療法のスキルを総合的に使い分ける⼒）である。症例の概念化を⾏い、それに応じて適切な技法の選択することが求められる。

認知⾏動療法家の能⼒を測定する認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）という尺度がある。CTRS は、基本的なカウンセリングや治療の構造化に関連するパート１と、認知⾏動療法の技法やその応⽤に可憐するパート２からなる合計 11 項⽬の評価尺度であり、その評価基準の理解は、認知⾏動療法の習得に役⽴つ。詳細は『Ⅰ-8. 認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）』参照のこと。

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Ⅰ- 2. 認知⾏動療法の概略（基礎知識）
ポイント
l 認知⾏動療法は治療者の⽀持的かつ誠実な姿勢を根幹とする。
l 良好な治療関係の構築が元となり、協働的に治療を進めつつ⾃⾝での解決姿勢の獲得を⽬指す。
l 治療構造を守り、技法の習熟が話題の中⼼となることは回避する。

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1．認知⾏動療法とは
認知⾏動療法は、認知という情報処理のプロセスに焦点をあてながら、患者の抱える問題に対して⽬標設定し、患者と治療者で共有した上で⽬標の達成を妨げる問題の解決を図る、短期の構造化された、⽬標志向型の精神療法である。
1960 年代、情緒的な問題に対して認知的な介⼊を⽤いる『認知療法』が Aaron T. Beck により提唱された。また 1950 年代より Ivan P. Pavlov や Burrhus F. Skinner らを中⼼とした⾏動主義⼼理学者の学習理論をもとに、情緒的な問題への⾏動的介⼊を⽤いる『⾏動療法』が発展した。双⽅の理論的・実践的な有⽤性から、1980 年代より認知療法と⾏動療法との統合や併⽤が進み、後に様々な精神疾患に対して有効であることが⽰されることになった。
認知⾏動療法は、治療者の⽀持的かつ誠実な姿勢が根幹であり、良好な治療関係の中で協働的に様々な問題の解決を⽬指す。この過程を経て、治療が終結した後には患者⾃⾝の⼒で対処や解決が可能となるよう、健全な認知や⾏動の様式を獲得・維持していく『問題に対処する⼼の⼒をつける』ことを⽀援する。
１）適⽤となる対象
認知⾏動療法は、うつ病、不安症、強迫症、⼼的外傷後ストレス症（PTSD）、⾷⾏動症または摂⾷症、パーソナリティ症、統合失調症など多くの疾患や障害に対して有効であることが⽰されており、また、精神医療分野のみならず⾝体疾患や⽣活習慣や教育分野など多岐にわたって活⽤されている。認知⾏動療法の原則はこれらすべてに対して共通であるが、実際の治療にあたっては、それぞれの問題に特化したマニュアルを⽤いる。認知⾏動療法を⽤いる場合には、患者の状況（環境、⼼⾝の状態、抱えている問題など）を踏まえて、その適⽤を考慮する必要があり、精神病症状や希死念慮が強い場合など、状況によっては、薬物療法や環境調整など他の⽀援・介⼊⽅法と併⽤したり、他の⽀援・介⼊⽅法を優先したりする必要がある。
２）具体的内容① 認知⾏動療法の基本原則『共認知⾏動療法は、ほかの多くの精神療法と同じように、治療者に不可⽋な基本的な要素である、感性、誠実さ、温かさ（敬意）』を⼟台とする。
『共感性、誠実さ、温かさ（敬意）』は認知⾏動療法特有の技法を使⽤して効果をあげるために不可⽋な要素であり、良好な治療関係が治療転帰に影響を与えることが多くの研究で⽰されている（詳細はⅡ章参照）。その上で、患者に対して、何が症状を持続させているのか、あるいはどのような経験やスキーマが影響しているのかを横断的・縦断的に捉えることによって患者全体を⾒⽴てる『症例の概念化』を⾏い、患者の考えや思い込みを治療者と患者が
』により、
『今・
⼀緒になって科学者のように検証していく『協働的経験主義（collaborative empiricism）
ここで問題（here-and-now problem）』に⽬を向け、疾患や技法などについても適切な情報提供を⾏い（『⼼理教育（psychoeducation）』）、ソクラテス式問答を⽤いて患者に誘導的発⾒（guided discovery）
を促す。これらをアジェンダ設定やフィードバックなど、治療セッションを構造化して実施する。

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② 認知⾏動モデルと症例概念化• 認知⾏動モデル
認知⾏動療法の基盤となる考え⽅として、『認知（⾏動）モデル』が挙げられる。これは、ある『出来事』をきっかけとして瞬間的に頭に⽣じてくるイメージや考え『認知（⾃動思考ともいう）』が、『気分／感情（以後、気分とする。
）』のみならず『⾏動』や『⾝体的な反応』にまで影響を与えうる、というものである（図１）。これは A.エリスの論理療法にある『ABC 理論』を参考にしている（⼀連の反応を引き起こす出来事（Acting Events）があり、これに対する思考や信念といった認知的変数（Belief）によって、気分や⾏動といった反応（Consequences）につながる）。気分、認知、⾏動、⾝体の 4 つの側⾯のうち、気分と⾝体の反応を⼈間が意識的に変える事は難しい。しかし、認知は私たちが注意をむければ認識して理解することができ、⾏動は意識することによって切り替えることができる。4 つの側⾯は互いに密接に影響しているため、認知や⾏動を変えることによって、気分や⾝体反応の改善を促す。

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この 4 つの側⾯は互いに影響しあう。
例えば、「職場のスタッフでの⾷事に⾃分だけ誘われなかった」という場⾯を想定してみよう。このような状況で、「私は皆から嫌われている」という考え（⾃動思考）がふっと浮かび、その結果として不安や抑うつ、悲しみといった気分が強くなってしまい「仕事が⼿に付かない」という⾏動がおきる（図２）。
「みんなから嫌われている」と思うと、⾃⾝の⼀挙⼿⼀投⾜が気になってスタッフとのコミュニケーションが減ったり、職場には⾏きづらくなったりするだろう。
「仕事が⼿につかない」ことが続けば、「⾃分はだめだ」という認知が強まるであろう（図３）。
これを認知⾏動療法的アプローチで考えてみると、ある出来事があった時に 4 つの側⾯で評価し、その上で認知の妥当性を検討したり、⾮機能的な⾏動を修正したりする。決して状況を踏まえずにやみ
くもに楽観的に考える、というものではない。この例であれば、⾷事に誘われなかったのは本当に⾃分だけであったのか、誘われなかった理由は「皆から嫌われている」以外には考えられないのか、例えば、職場のスタッフは、業務に余裕がないことを知っている患者に気を使ってあえて誘わなかった可能性はないのか、など、患者が状況を客観的に振り返る
ことを⽀えることが治療者には求められる。⼀⽅
で、実際に嫌われている、いじめが起きている場合もありうる。そうした場合には、その状況を踏まえてどうするか、患者の話に⽿を傾け、適切な技法を⽤いることを検討する。

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• ⾃動思考とスキーマ（詳細は第 2 部『Ⅰ-7. 認知再構成』『Ⅰ-8. スキーマ』を参照）
認知⾏動療法では、認知について、⼤きく 2 つのレベルを想定している。1 つ⽬は⾃動思考であり、⽇々のさまざまな場⾯で瞬間的に頭の中を素早く通過する認知のことである。⼀般には⾃動思考を綿密に分析することはない。うつや不安が強い場合には⾮機能的な⾃動思考が多くみられる。2 つ⽬はスキーマ（中核信念ともいう）で、⾃動思考の基底にある情報処理の基本的なテンプレートであり、それらが⾃動思考へと影響を与えると考えられている。⼈は、⼈⽣のかなり早い段階から⾃⾝の特性や様々な⼈⽣経験をもとにして⾃分や他者、そして⾃分⾃⾝を取り巻く世界に対して、⼀定の信念（スキーマ）を持つようになると考えられている。通常では悪影響を与えることは少ないが、うつ状態などではしばしば硬直化した⾮機能的なスキーマが優位になり、認知や⾏動に影響する。このため、患者の根底にあり⾃動思考へと影響を与える⾮機能的なスキーマへの介⼊と修正は、症状の改善のみならず再発の予防に対して効果的であることが⽰されている。
• 症例の概念化（case conceptualization）/定式化（formulation）（詳細は『Ⅲ-2.症例の概念化と治療計画』を参照）
症例の概念化（定式化ともいう）は、まさに患者との協働作業を進めていくうえでの⼤切なロードマップと⾔える。現在患者の置かれている状態とその誘発・維持要因、患者のこれまでの⼈⽣での体験からスキーマを形成するに⾄った経緯を理解し（図４）、概念化ワークシートの作
表へとつなげる（III-2.参照）。治療者は作業仮説を明確化し、患者とともに治療的戦略を共有・具体化していくことを念頭においてセッションを進める必要がある。
これらの過程は、患者の治療⽬標の達成を左右する要素であるため、治療早期の作成を考慮することが望まれるが、それ以降の新たな情報が得られた際には改訂し続
けていくことが肝要である。
③認知⾏動療法の治療の流れ
治療の『構造化』は、認知⾏動療法の重要な特徴の⼀つである。そこには、プログラム全体の中でどの時期にどのようなことを⾏うことがおおむね決まっている『プログラム全体の構造化』と、各セッションにおいてどのようなことを⾏うかがおおむね決まっている『各セッションの構造化』の両⽅がある。
• 治療の流れ（詳細は、『I-3. 認知⾏動療法全体の構造について）を参照）
認知⾏動療法は基本的には週 1 回、1 回 30−50 分程度、総計 6−20 セッション程度の枠組みで構成される（再発予防の⽬的で規定のセッションを終えてから追加のセッション（ブースターセッション）
を数回⾏う場合はある） *1。慢性・複雑例（パーソナリティ症の患者や、複数の問題を有している患者など）に対してはより⻑期間にわたって実施される場合もある。いずれにせよ、認知⾏動療法では基本的に全治療回数や期間をあらかじめ定め、患者も治療者もその終結を意識することが必要である。

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プログラム全体の構造としては、最初の 1、2 セッションが『導⼊部』、中盤のセッションが『問題に取り組む期間』、最後の 1、2 セッションが『終結部』、という３つの部分に⼤別できる。例として、うつ病の認知療法・認知⾏動療法の治療マニュアル（厚⽣労働省）を図５に⽰した。治療の進度とともに、治療者主導から患者主導へと徐々に移⾏していき、最終的には患者が「⾃分⾃⾝の治療者になる」ことを⽬指す。
患者の抱える問題がプログラムの期間内にす
べて解決するとは限らないが、治療終結時に患者が⾃分⾃⾝で問題を解決したり、症状を改善させたり、再発の予防が⾏えるスキルを⾝に着けられるようにすることこそ、認知⾏動療法プログラムの⽬標である（『⿂を与えるのでは無く、⿂の捕り⽅を教える』）。
• 各セッションの流れ （詳細『I-4. 1 セッショ
ンの構造）を参照）
各セッションにおいても、構造化を意識することが重要である。セッションの時間は有限であり、取り扱う話題（アジェンダ）に優先順位をつけて時間を有効に活⽤することや、次回セッションまでの時間を有効に⽤いるためのホームワーク（アクションプラン）を設定することもプログラムを有効なものにする上で重要な要素である。
*1: 診療報酬では医師の場合、1 回 30 分以上実施した場合に 16 回まで算定が認められている（2021 年度）。

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Ⅰ- 3. 認知⾏動療法全体の構造についてポイント
l 認知⾏動療法は短期の構造化された精神療法であり、プログラム全体を導⼊期、中期、終結期の3 つの時期に⼤別できる。
l どの時期にどのようなことを⾏うのか、各セッションの中でどのようなことを⾏うのか、概ね決まっている。

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１．認知⾏動療法の基本的な構造と進め⽅
認知⾏動療法は、⽬標志向型の短期精神療法であり、プログラム全体の中でどの時期にどのようなことを⾏うのか、各セッシ
ョンの中でどのようなことを⾏うのか、が概ね決まっている（「構造化されている」）のが特徴である。基本的には、週１回、１回あたり 60 分程度、総計 6〜20 回程度の枠組みで構成されるが、疾患、症状によって多少異なる。最初の 1〜2 セッションが「導⼊部」、中盤のセッションが「問題に取り組む期間」、
最後の 1〜2 セッションが「終結部」と 3 つの部分に⼤別できる（図 1）。
表 1 に例としてうつ病の認知⾏動療法の⼤まかな流れを⽰す。

１）導⼊期
治療初期の基本的な課題は、①良好な治療関係の構築、②症例の概念化と治療計画、③⼼理教育、である。認知⾏動療法のような問題解決指向的な精神療法では、良好な治療関係を維持することがとくに重要になる。そこで認知⾏動療法では、患者を温かく受け⼊れると同時に、患者の考えや思いこみを治療者と患者が⼀緒になって「科学者」のように検証していく協働的経験主義と呼ばれる関係を強調する。このような信頼関係を築くには、患者を⼀⼈の⼈間として理解しておくことが不可⽋である。患者の精神科的診断と、今抱えている問題点、患者の⻑所や強み、認知・⾏動パターンを把握し、治療⽅針を決定していくことを症例の概念化と呼ぶ。そして、それをもとに、患者の抱えている問題について、そして認知⾏動療法について患者に説明、理解を共有し、治療へと⼊っていく。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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２）中期
患者と良い関係性を築き、患者の問題を概念化し、その理解を得られたら、概念化に基づいて改善に役⽴つ認知的・⾏動的介⼊を⾏っていく。具体的な介⼊は、症例の概念化や、疾患の特性によって変わる。
ただし、いずれの技法も患者本⼈の問題に合わせて、適宜選択、提供していくことが重要である（図 2）。それぞれの技法については、第 5 章を参照されたい。患者に適切な治療技法を提供するた
めにも、症例の概念化が⼤切であり、セッションを進めていく中で、新たな情報が得られた際には、改訂し続けていくことが肝要である。
３）終結期
治療後期の主な⽬標は、患者⾃⾝が問題を解決したり、症状を改善させたり、再発を予防できるスキルを⾝につけられることである。それまでの治療の経過を振り返り、治療を通して獲得したことを再確認し、治療中にやり残したことや治療後に起こりうる可能性のある問題について話し合う。また,終結に向けて⾼まってくる不安についても話し合うようにする。
４）ブースターセッション
治療終結後、再発予防を⽬的に、数か⽉に 1 度、数回、ブースターセッション（追加のセッション）を⾏うことが勧められている。ブースターセッションでは、患者の健康度をチェックし、何か問題が起きた
ときにどのような対処をしたか、治療で扱った⾮機能的な⽅略が再び起こっていないかチェックする。何か問題があれば、そのときに⾏った対処について検討し、今後出てくると予想される問題に対する⽅策を考えていく。治療セッションの期間内に、患者の問題が全て解決するとは限らないが、⾝に着けたスキルを実際に使えるように、ブースターセッションで振り返り、患者本⼈のサポート資源（主治医や治療チームなど）につないでいく。

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Ⅰ- 4.

1 セッションの構造

ポイント
l セッションを構造化することは、治療を効率的に、順調に進めるために重要である。
l 1 セッションは、序盤、中盤、終盤と分けられ、それぞれ内容が決まっている。

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１．1 セッションの構造とは

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２．具体的な内容

1 セッションは 50 分程度であるが、セッションの構造化は、治療者ができるだけ効率的に治療を進め、患者の苦痛を速やかに軽減することを⽬指すために必要である。構造を明確にすることで治療の流れが分かりやすくなり、患者にとっては限られた時間の中で問題を解決するモデルとなり、治療を順調に進めることにつながる。1 回のセッションの進め⽅や治療全体の流れが具体的に分かっている⽅が患者にとっては安⼼であるし、構造化することの⼤切さを患者にも理解してもらうことが重要である。

1 セッションの構造は⼤きく３つに分けられる（図 1）。まず、セッション開始 15 分前に患者さんに来院してもらい、⾃⼰評価尺度（うつの場合、BDI や QIDS など）を記⼊してもらう。
セッションの具体的な内容についてこれから述べていく。
１）序盤（5〜10 分）（1．チェックイン〜4．アジェンダの決定）① チェックイン
まず、患者にこの 1 週間にわたる全般的な気分を尋ね、簡潔に報告してもらう。このとき、治療者は、気分の変化に対して、患者が⾃分の体験を認知⾏動モデルの枠組みから把握し、理解できるように導いていく。また、気分をチェックすることで治療者と患者が治療の進捗を知ることもできる。チェックインの際、下記のようなことが確認し、話題に上がった場合は、進⾏度によらず、優先して話し合う。
＊治療における優先事項① ⾃殺・⾃傷に関すること（例：絶望感、アルコール、⾃傷他害⾏為、不眠、不安）② 治療の継続に影響しうる⽣活上の致命的な問題の⼤きな問題（例：経済的な問題、⾝体的健康問
題、被虐待、物質乱⽤など。
）③ 治療や治療者に対する陰性感情、治療を妨害する⾏為（頻回な遅刻、治療の停滞など）
。

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② ブリッジング
前回のセッションと当⽇のセッションの橋渡しを⾏う。前回以降にあったことを簡単に振り返るが、治療者はその中に今⽇これからのセッションのアジェンダに関連することが含まれていないか注意を払う。
③ ホームワークを振り返る
治療者は、患者がホームワークとして進めてきたことを確認する。患者が次回以降もホームワークに取り組もうと思うようにするためにも、ホームワークを確認することはとても⼤切である。治療者は患者とホームワークについて話し合い、得られたことや進展について簡単にまとめる。

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④ アジェンダを決定する
治療者と患者が協働して、今回のセッションで話し合うと役に⽴ちそうな問題（明確で具体的、かつ達成可能なもの）をリストアップし、複数ある場合は優先順位をつけてアジェンダを決定する。チェックイ
ンからアジェンダの決定までは、5 分、⻑くても 10 分以内に⾏う。前述の治療における優先事項が挙がったときは、それを優先する。
２）中盤（約 30 分）（5．アジェンダについて話し合う）
治療者は、アジェンダとする問題について事実関係を整理し、概念化に従って、どのような認知⾏動モ
デルが患者の問題を持続させているのかを患者が気付けるように⽀援する。鍵となる認知⾏動パターンを共有したら、このパターンを変えるために具体的にどのような介⼊ができるかについて、患者が⾃ら考えていけるように⽀援しながら話し合う（具体的な介⼊については、第 2 部で詳しく述べる）。
1 回のセッションで⼗分な時間をかけて話し合えるアジェンダは１つか多くても２つまでである。アジェンダを変える場合は、患者と話し合って変更する。治療者は時間をできるだけ有効に使うためにも、時に重要度の低い話は制限するなど、セッションが適切なペースとなるよう留意する。
３）終盤（5〜10 分）（6．ホームワークを決める〜7．セッションをまとめフィードバックを求める）① ホームワークを決める
セッション中盤で話し合った内容を踏まえて、ホームワークを設定する。アジェンダと同様に、治療の初期の段階では治療者がリードし、少しずつ患者が⾃分で設定できるように指導していく。この際、治療者は、患者の特徴や希望を踏まえて患者個⼈に合わせたホームワークを患者と協⼒して設定する。
②

セッションをまとめてフィードバックを求める
セッションを終える前に⾏うまとめの⽬的は、患者の気持ちを良い状態に保ちつつ、セッションの中で最も重要なポイントへと注意を向けていくことである。セッションの最初の段階では、治療者がまとめを⾏うが、患者が慣れてくれば、治療者ではなく患者に重要なポイントを要約してもらえるようになる。
まとめが終わったら、治療者は患者からセッションの感想をもらう。

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Ⅰ- 5. 抑うつの基礎理解と治療概略
ポイント
l 抑うつについて理解し、効果的な認知⾏動療法ができるようになる。
l 抑うつについて患者に説明することができる。
l 抑うつという⾔葉を治療者同⼠の共通⾔語として⽤いることができる。

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１．抑うつの基礎理解
抑うつは基本的な感情のひとつで、正常な落ち込みからうつ病まで、様々な状態でみられる。正常な落
ち込みとうつ病の間で、どこまでが正常の落ち込みで、どこからがうつ病、といえる明確な基準はない。
このことを、正常の落ち込みからうつ病は症状的にスペクトラム(連続体)であると⾔う。特にうつ病の場
合には著しい苦痛や⽣活上のさまざまな機能の障害（家事の遂⾏困難、仕事ができない、起き上がれないなど）がみられる。医学的治療の対象になり、重症度や状況に応じて、認知⾏動療法以外の治療を優先/併⽤した⽅がよい場合があることに留意する。抑うつを理解することは、共感、信頼関係の構築、⼼理教
育、症例の概念化などのため⼤切である。認知⾏動療法プログラムを実施する上で、あらゆる段階で重要だが、特に初期の段階で重要な役割を果たす。
１）抑うつの症状
抑うつ（気分）とは「ゆううつ」「物悲しさ」「絶望感」「気分の落ち込み」「沈みこんだ気持ち」「気持
ちが晴れない」「気がふさぐ」などという患者⾃⾝が感じる症状（⾃覚）である。時に不安、イライラを伴うことがある。表情は暗く沈みがちで、無表情となることもある。⼩声で⼝数も少なく、悲壮感が漂い、涙することも多くなる。ただし、抑うつは患者の⾃覚であるため、外⾒のみでは判断できない。必ず患者に聞いてみる必要がある。
抑うつを感じるのは、⾃分にとって⼤切なものを失ったと考えた時である（『喪失』という認知）。 例
えば、会合で知⼈を⾒つけて挨拶をしようとしたが、その⼈が、そのまま通り過ぎていってしまったという場⾯を想定してみる。その時に「誰も⾃分のことなど気にかけてくれない」「あの⼈は⾃分のことが嫌いになったんだ」など、⾃分にとって⼤切なもの（ここでは“他⼈からの評価”）を失ってしまったと考えると、悲しくなる。
認知⾏動療法では、抑うつに伴う症状を、便宜上、気分、⾏動、思考、⾝体の 4 つの領域に分けて考える。これは、患者の困りごとの仕組みの理解に役⽴つ（表）。

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２）抑うつの認知・⾏動の特徴①認知の特徴抑うつ、特にうつ病の認知の特徴として、否定的認知の 3 徴がある。
• 否定的認知の 3 徴
否定的認知の 3 徴とは、⾃分、周囲、将来という 3 領域で思考が否定的に歪められていることをいう。
1. ⾃分のことをマイナスに考えすぎる「⾃分はダメな⼈間だ」「⾃分の⼒ではどうすることもできない」など、⾃分の能⼒を過度に悲観的に考え、⾃分を責める。
2. 周囲（他者・世界）のことをマイナスに考えすぎる「周りの⼈が私を嫌っている」「誰にもわかってもらえない」「⾃分とつきあいたいと思う⼈はいない」など、周囲の評価を過度に悲観的に考える。
3. 将来（今後）のことをマイナスに考えすぎる「どうせだめだ」「いまの状況はこのまま変わりようがない」「このつらい気持ちは⼀⽣続くだろう」「これから良いことは起こらない」 など、はじめから諦め、現状がいつまでも変わらないと考える。
帰属スタイルの誤り
帰属スタイルとは出来事に対する意味づけのことをいう。抑うつ状態にある場合、内向的に偏りネガ
ティブな出来事に対して過剰に⾃分を責める、出来事に対して広範囲におよぶ包括的な意味があると結論づける、否定的な状況や困難な場⾯は変えることができない、といった特徴がある。
フィードバックに対する反応のゆがみ
フィードバック（⾃分の⾏動に対する周囲の反応や評価）については、ポジティブなものは実際よりも⼩さく、ネガティブなものは⼤きく⾒積もる傾向がある。
②⾏動の特徴うつ病を持つ⼈でよく⾒られる⾏動として以下の 3 つがある。
1. 活動量が減る
活動量が減り、楽しみや、達成感が得られなくなる。
2. ぐずぐず主義
問題を先延ばしにして、他のことにふける（酒、インターネットなど）。
その結果、やらなくてはいけないことがたまってしまう。
3. 周りにうまく助けを求められない問題が起きても周囲に相談ができず、⼀⼈で抱え込む。
その結果、ますます問題が⼤きくなってしまう。

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２．抑うつの治療戦略
うつ病では、抑うつ気分と認知、⾏動、⾝体が関連し、ネガティブな出来事をきっかけに悪循環を起こしている。治療戦略は、その悪循環を断ち切ることが重要である。

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悪循環を断ち切るにあたっては、上述の抑うつにおける認知や⾏動の特徴、認知⾏動モデルと治療アプローチに関する⼼理教育を⾏う。⾏動上の問題に対しては⾏動的技法を⽤いて機能的になるよう働きかける。⾏動の変化を通して、気分と認知の変容につながることもある。⾏動的技法についてはⅤ章を参照されたい。認知に関しては、抑うつ状態などでは極端に⾮機能的で硬直化した状態に陥っていることが多く⾒受けられる。認知的治療戦略では、この⾮機能的な認知を同定し、現実的にあるいは適応的に修正することを⽬指す（第 2 部『Ⅰ-7. 認知再構成』参照）。患者が抱えている問題に応じて、問題解決技
法やコミュニケーション・スキルを⽤いる。
毎回のチェックインで質問紙や⼝頭で抑うつの程度を把握することも重要である。希死念慮が確認された場合には、それに応じた治療戦略が必要である。継続した評価を⾏うようにする。

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Ⅰ- 6. 不安の基礎理解と治療概略
ポイント
l 不安は対象のない恐れのことをいうが、⽣存に必要な感情である。
l 不安が⽣じること⾃体は⾃然な反応であるが、過度な場合には⽣活に⽀障をきたすことを患者と共有する
l 認知、⾝体、⾏動、気分の 4 つの領域に対して認知⾏動的介⼊を⾏う。

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１．不安とは

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２．不安症とは

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３．認知⾏動モデルによる不安症の理解

不安とは、「対象のない恐れ」（漠然とした恐れ）をいう。⼀⽅、「対象がある恐れ」を恐怖というが、不安と恐怖は分けきれないこともあり、ここではこれらをまとめて不安と呼ぶ。不安は、誰もが持つ、⽣存に必要な感情である。たとえば、夜道を歩いていて物陰から予期しない物⾳がしたとしよう。このような時、私たちは不安になり「闘争か逃⾛（fight or flight）」という反応で⾝を守ろうとする。
この時の状況を、認知⾏動モデル（気分・⾝体・認知・⾏動）で考えてみよう（図１）。暗闇での物⾳に対して、「何かいる、危険だ」「闘わなければ」「逃げなければ」という考え（認知）が⽣じ、気分は不安に、⾝体は、闘争や逃⾛の準備のために副交感神経（リラックス神経）よりも交感神経（緊張神経）が優位となる（⼼臓の⿎動や呼吸が早くなり筋緊張が⾼まる）。そして、闘争や逃⾛の⾏動にいたる（図１）。
「闘争」と「逃⾛」のどちらを選択するかは状況によることが多い。勝てそう（対処できそう）であれば「闘争」、勝てそうになければ（対処できそうになければ）「逃⾛」となる傾向がある。
不安とは⾃分の⾝を守るための適応的な反応で、⾝を守るための危険信号（安全装置）と⾔える。

正常な⼼理反応としての不安（適応的な不安）と、治療介⼊が必要な不安（不安症）は、不安の程度・
持続時間・機能障害（⽣活への⽀障）などで区別できる。⼀般的に、不安症は、不安の程度が、現実の状
況と⽐べて不釣り合いに⾼く、持続時間が⻑く、そして⽣活に⽀障をきたすものを指す。危険信号に例えれば、信号が敏感すぎる、⻑く反応しすぎる、または誤報が多い、といえる。不安症は、その対象や状況などにより、限局性恐怖症・社交不安症・パニック症・広場恐怖症・全般不安症などに分けられる。

不安症の認知⾏動モデルを図２に⽰す。不安症においては、認知はリスクを過⼤評価し、⾃分の対処能
⼒を過⼩評価し、対処困難という認識に⾄っている（破局視、破局化、と呼ばれる）ことが多い。例えば、パニック症であれば、「⼼臓がドキドキしている。息ができない」「死んでしまう」と⾝体反応やリスクを過⼤評価し、「⾃分の⼿に負えない。何もできない」と⾃分の対処能⼒を過⼩評価。また、「誰も助けてく19このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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れない」など周囲からの⽀援についても過⼩評価していることが多い。これらの認知は気分や⾝体反応をさらに強化し、それに反応してリス
ク認識が⾼まるという悪循環に陥る。
また、不安状態では、回避⾏動や安全⾏動と呼ばれる⾏動をとりやすい。回避⾏動とは不安を感じる場⾯を避けること（例：広場恐怖の患者が電⾞に乗らない）であり、安全⾏動とは、不安を下げるための対症的な⾏動（例：頓⽤薬を服⽤して電⾞に乗る）を指す。回避⾏動も安全⾏動も、⼀時的な不安軽減には役⽴つが、根本解決にならず、中⻑期的な不安の持続につながる。
不安を引き起こす場⾯では、⾮機能的な認知、不安感情、⾝体反応（交感神経優位の症状）が相互に悪循環を起こす（例：パニック症において、不安に伴う⾝体症状が、「息苦しい。死んでしまうのではないか」などの認知を惹起し、さらに不安感情を増幅する）。回避⾏動や
安全⾏動は、不安に向き合う機会を減らし、認知の修正の機会を損ねるため、⾮機能的認知が持続するという悪循環をもたらす（図３）
。

気分
過剰な不安

出来事

認知

行動

不安を引き起こす
引き金「対処できない」
リスクの過大評価
対処能力の過小評価
支援の過小評価

回避行動
安全行動

身体
交感神経優位

図2 不安症の認知モデル

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４．不安症の認知⾏動療法
不安症の認知⾏動療法は、おおむね以下の要素から構成される。詳細は疾患によって異なり、また、患者の個別性を考慮する
１）⼼理教育不安の特徴、不安症の特徴、認知⾏動療法の効果、認知モデルなどの⼼理教育を⾏う。認知モデルの教⽰においては、ソクラテス式質問を通じて、患者⾃⾝の体験とすり合わせながら、認知・⾏動の悪循環に陥っていることに気付いてもらう、そのような悪循環をノーマライズする。⾃⼰効⼒感を⾼め、改善への希望を持ってもらう。
２）セルフモニタリング
認知⾏動モデルを⽤いて、⾃分がどのような状況にあり、どのような悪循環に陥っているかに気付き、⾃分を客観視してもらう。客観視は、「メタ認知」「外在化」「脱中⼼化」「距離化（distancing）
」などとも
呼ばれる。

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３）認知⾏動モデルによる介⼊認知⾏動モデルの各領域に対する介⼊をおこな
う（図４）
。
①認知
リスクに関する認識（発⽣確率や、⽣じうる結果）を明らかにし、リスクに関する⾮機能的な認知を、現実的で適応的な認知に修正する（破局化
しないようにする）。
認知再構成法（第 2 部Ⅰ-7.参照）など、認知に直接はたらきかける介⼊のほか、他領域（⾝体、気分、⾏動）への介⼊はいずれも認知の修正につながるものである。
②⾝体
呼吸法をはじめとするリラクセーション法は、患者の不安・緊張レベルを下げることに役⽴つ。ただし、リラクセーション法は、暴露（曝露：以下、暴露とする。
）課題（⾏動の節を参照）に取り組む時には、リラクセーション法が安全⾏動としてはたらいて、暴露の効果を損ねる可能性があるため注意が必要である。
また、パニック症など、⾝体感覚に対する過敏性が問題となっている場合には、⾝体感覚に対する暴露（⾝体感覚暴露）を⾏う。具体的には、意図的に⾝体症状を起こし（例：激しい運動による動悸、細いス
トローで呼吸をすることによる窒息感、回転椅⼦によるめまい）、その感覚は安全だということを再学習
してもらう。
③⾏動
回避している状況に対して、意図的に段階的に接していく（暴露）。暴露に当たっては、まずはイメー
ジ暴露を⾏い、次に現実暴露を⾏うことが多い。現実暴露では、事前に、状況による不安の程度を評価した不安階層表を協働的に作成する。そして、ある程度できそうな段階から少しずつ暴露していく段階的暴露を⾏う。
暴露の⽬的は、恐れている状況にただ耐えることではなく、そのような状況に接しても⼤丈夫（「対処できる」「⼼配しているような危険はない」）という認識を再学習する（認知再構成）ことである。暴露課
題中に回避⾏動や安全⾏動を⾏うと、効果が減衰してしまうために、そのような⾏動を抑制することが重要である。詳細は第 2 部『Ⅰ-11. 段階的課題設定』を参照のこと。
④気分
不安な気分⾃体が危険の認識を⾼め不安を増幅させるため、「不安は異常ではない」「不安は有害ではない」という認識を患者に持ってもらえるようにすることは重要である。そのために、不安な気分を体験してもらい、それをノーマライズする。上述の暴露課題（⾝体感覚暴露、イメージ暴露、現実暴露）は、不快な気分に対する暴露体験にもなり、感情暴露が不安耐性を⾼めることにつながる。

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Ⅰ- 7. 強迫の基礎理解と治療概略
ポイント
l 強迫とは、何度も繰り返し浮かんでくる侵⼊的な考えやイメージである強迫観念と、強迫観念に伴う不安や苦痛を中和させるための反復的な⾏動や思考である強迫⾏為があり、それらに対する不合理感が乏しくなり、⽇常⽣活に⼤きな⽀障を及ぼすようになった状態を強迫症という。
l 強迫に対するアプローチの⼀つに認知⾏動療法の⼿法の⼀つである暴露反応妨害法がある。
l 暴露反応妨害法では、強迫⾏為を⾏わずとも不安が下がることを体験する。

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１．強迫の基礎理解
⽇常⽣活において、私たちは「鍵をかけたかどうか」、「ガスコンロの⽕を消し忘れたかどうか」など
不安に感じれば、施錠の確認やガスコンロの確認を⾏う。料理中に⽣ものに⼿が触れたのではと気になれ
ば、⽯鹸を使って⼿を洗うかもしれない。このような不安を解消するための⾏動は、私たちが⽇常⽣活で普通に⾏っていることである。しかし、⾮常に疲れていたり、睡眠不⾜であったり、強いストレスに晒されているときは、普段よりも確認が多くなることはないだろうか。このようなとき、⼈はいつも以上に不安を感じやすくなるが、通常、不安を解消するための⾏
動を通して不安を中和させることができるし、そのまま不安を放っておくことで不安は⾃然に治まってくる。強迫症においては、強迫観念から⽣じる不安を解消するための⾏動（強迫⾏為）によって不安は⼀時的に中和されるものの、強迫⾏為を繰り返すほど不安は増⼤し、より強烈なものになる。そして駆り⽴てられるような⾮常に
強い不安によって、強迫⾏為はさらに増えていく。その結果、⼀⽇の⼤半の時間を強迫⾏為に費やしたり、強迫症との闘いに全エネルギーを費やすことで疲労困憊したりと、強迫症は⽇常⽣活に⼤きな⽀障を及ぼすようになっていく（図 1）。
1）強迫症における強迫⾏為と強迫観念
強迫症は通常、強迫観念と強迫⾏為からなる。強迫観念とは、何度も繰り返し浮かんでくる侵⼊的な考
えやイメージで、強迫⾏為とは、強迫観念に伴う不安や苦痛を中和させるための反復的な⾏動や思考であり、通常、その回数や順序が固定化されたルールに従って⾏われる。強迫症の患者は、⼀般的にこのような強迫⾏為が過剰だと認識し、なんとかコントロールしようと試みるが、不安や怖さに圧倒されるうちに強迫⾏為に要する時間や回数が徐々に増していく。こうして強迫⾏為がしだいに習慣化するなかで、強迫観念や強迫⾏為に対するバカバカしいといった不合理感が乏しくなり、症状は重症化し慢性化していく。
２）強迫症状の主なタイプ
強迫症状の主なタイプには、洗浄強迫（不潔恐怖）、確認強迫、加害恐怖、強迫性緩慢、縁起強迫（⼼的儀式）がある。複数のタイプが重なることも多く、誰かを誤って⾞で轢いてしまったかもし
れないと不安になり、⾞を何度も⽌めて轢いていないことを確認するといったケースは、確認強迫と加害強迫が重なるケースである（表 1）。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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３）強迫症における回避⾏動や巻き込み
強迫症状の評価の際に⾒逃しがちなのは、「回避」と「巻き込み」である。回避⾏動とは、嫌悪や恐怖を覚える対象を避けることで、例えば、「ドアノブに触れると⾝体に菌がついて病気になる」という強迫観念のため、「ドアノブに触れないでドアを開ける」ことが回避⾏動にあたるし、「⼤事なものを落として⼤変なことが起こる」という強迫観念のため、「貴重品や携帯を⾝につけないで外出する」などが回避⾏
動にあたる。巻き込みとは、家族などに強迫⾏為を強要したり保証を求めたりすることなどがあり、例えば、「⼿がきちんと洗えていることを家族に保証してもらう」、「⼤事なものを落としていないか家族に⼀緒に確認してもらう」、あるいは「汚染強迫のためにドアノブに触れられない本⼈に代わって、家族がドアを開ける」などが巻き込みにあたる。このような回避⾏動や巻き込みが頻繁に⾏われることで症状はさらに重症化していく。患者や患者家族はこのような回避⾏動や巻き込みを⾃覚していないことが多いことから、症状評価の際には、可能であれば家族にも同席してもらい、これらを共有することが望ましい。

２．強迫へのアプローチ
主な強迫へのアプローチには、薬物療法や暴露反応妨害法を中⼼とする認知⾏動療法がある。暴露反応
妨害法とは、強迫⾏為や回避⾏動によって不安を下げるというこれまでの悪循環パターンを変えるための⽅法で、暴露法と反応妨害法を組み合わせたものである。暴露法とは、苦⼿と感じてこれまで恐れたり避けたりしてきたことにあえて⽴ち向かうことで、反応妨害とは、これまで不安を下げるためにしてきた強迫⾏為をあえてしないことである。暴露反応妨害法の⽬的は、強迫⾏為をしなくても不安や不快感は時間とともに少しずつ下がることを体験し、強迫⾏為をしないと起こると思っていた最悪なことが実際には起きないことを学習することである。例えば、「外に出ると汚染されて病気になるのではと不安になる
ため、常に⼿袋をつけて外出し、帰宅した際には 1 時間以上かけて⼿を洗う」といった汚染強迫に対する課題例としては、「⼿袋をつけずに外出し（暴露）、帰宅
後の⼿洗いを 30 秒にする（反応妨害）」などがある。暴露反応妨害法によって同様の課題を繰り返すと、暴露反応妨害法の回を重ねるごとに、不安や不快感の頂点が下がるようになり、さらにより短い時間で不安が下がるよ
うになる（図 2）。暴露反応妨害法のゴールは不安や不快感をゼロにすることではなく、不安に馴れて（馴化）不安への耐性をつけることがゴールとなる。課題の内容やどの課題から挑戦していくのかについては、治療者または暴露反応妨害法の担当者が⼀⽅的に決めるのではなく、当事者と話し合いながら進めていく。

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Ⅰ- 8. 認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）
ポイント
・ 認知療法尺度は、認知⾏動療法の具体的なセッションの質を評価する尺度である。
・ 認知⾏動療法の治療者が実践すべき 11 項⽬のポイントが⽰されている。
・ 評価ポイントを理解することで、より良い認知⾏動療法の実施に役⽴つ。

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１．認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）とは

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認知療法尺度（Cognitive Therapy Rating Scale: CTRS）は、認知療法・認知⾏動療法の⾯接内容を評価するために作られた専⾨家向けの評価表であり、治療者のトレーニングに役⽴つ。

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11 の項⽬を 0~6 点で評価する（表 1）。各精神療法の共通要素である「基本的な治療スキル（Part1）
」と、認知⾏動療法に特異的なスキルである「概念化、⽅略および技術（Part 2）」の 2 つのパートから構成されている。
項⽬２，３，４，５，７は、患者と治療者の基本的な治療関係（治療同盟）に直接関係する内容であり、
項⽬１，６，１１は、認知⾏動療法のもう⼀つの基本である治療構造に関する内容である。こうした治療
関係、治療構造を⼟台として、認知⾏動療法的視点での患者の⾒⽴てと治療計画（項⽬８，９）、それを具現した具体的なスキル（項⽬９，１０）がある。それぞれの項⽬の評価ポイントを理解することは、より良い認知⾏動療法の実施に役⽴つ。

28

2．各評価項⽬について

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Part1. 基本的な治療スキル
1. アジェンダ
認知⾏動療法の各セッションでは、患者の概念化に基づいて、患者の問題に関連した具体的な話し合いのテーマ（アジェンダ）を設定して、それに沿ってセッションを進める必要がある。また、アジェンダは、セッションの最初に、患者と協働的かる効率的（セッション開始から 5 分以
内が⽬安とされている）に設定される必要がある。詳細は「Ⅳ―3.アジェンダ設定」を参照のこと。
この項⽬では、①セッションの最初において、チェックイン、ホームワークの振り返り、前回のセッションからの橋渡し、アジェンダ設定といった⼀連の⼿順を効率的に⾏うことができたか、②患者の概念化に基づいたアジェンダを患者と協働的に設定ができたか、③設定したアジェンダに沿ってセッションを進めることができたか、を評価する。

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2. フィードバック
フィードバックには 2 つの⽬的があり、①患者が、治療者が伝えたことを的確に理解しているかの確認、②患者が治療者の⾔動をどのように思っているかの確認、の 2 点である。さらに、治療者は患者からのフィードバックに基づいて、必要に応じて⾃⾝の⾏動を修正する必要がある。
理解の確認のための質問例を以下に⽰す。
「ここまで話し合ってきたことを、あなたなりの⾔葉でまとめていただけますか？」「今⽇のセッションで役に⽴ったことはどのようなことだったでしょうか？」「今⽇話し合ったことで、今後役に⽴ちそうなことはなんですか？」
治療者の⾔動に対するフィードバックとしては、各セッションの最後に、セッションや治療者に対する感想などを確認する。例えば、次のような声かけができる。
「毎回セッションの最後に、セッションの感想をお尋ねします。そのセッションでどのような話し合いが⾏われたかを確認するだけではなく、私の対応で気になった点や、セッションでしっく
りいかない点なども率直にお話しいただければと思います。納得がいかなかったり、しっくりいかないままセッションを進めても、治療効果が得られにくいことがありますので、遠慮なくおっしゃってください。おっしゃっていただくことで治療がより良いものになります。
」
この項⽬では、セッションの最後、および、セッション中に適宜、患者にフィードバックを求めることができ、患者からのフィードバックに対して治療者が適切に対応できたかを評価する。
3. 理解⼒
理解⼒の項⽬では、傾聴や共感のスキルを評価する。患者が明確に⾔葉にして伝えてきたことだけでなく、表情や態度など、より微妙なとらえにくい表現に反映された患者の“内的体験”をとらえ、考えや気持ちに共感することが重要である。詳細はⅡ-1 参照のこと。
4. 対⼈能⼒
思いやり、気遣い、信頼感、誠実さ、プロフェッショナリズムなど、温かく、治療者として適切な⾔動でセッションに臨めていたかを評価する項⽬である。⼀⼈の⼈間としてきちんと患者に関⼼を持って向き合い、思いやりの気持ちを、⾔語的、⾮⾔語的（態度やアイコンタクトなど）に患者に伝える。同時に、単に友⼈同⼠のように温かく接するだけでなく、専⾨家（プロフェッショナル）として、適切なアセスメントに基づいて伝えるべき点はきちんと伝えたり、セッションを効率的に進めることも重要である。
5. 共同（協働）作業
認知⾏動療法では、患者と治療者が⼀つのチームとなり、治療に取り組むことが重要である。
そのために治療者は、信頼関係（ラポール）を形成し、患者と治療⽬標を共有して、協働的に問題解決に取り組むことが求められる。治療⽬標の共有は、患者と治療者の双⽅が重要と考える問
題に焦点を当てることに役⽴ち、患者と治療者が不必要に対⽴したり、治療の⽅向性が定まらな
くなることを防ぐ役割がある。治療者はまた、治療構造を守りながら、いつ話し役・聞き役にな
るか、いつ直⾯化するか・静観するかなどのバランスをとることが求められる。
6. ペース調整および時間の有効活⽤
セッションの時間をできるだけ有効に使うことは、治療者に求められるスキルの⼀つである。
患者の問題に深く関係する話題に焦点を絞り、枝葉の話題に時間を使いすぎないよう留意する。
そのためには、アジェンダの適切な設定とアジェンダに沿ったセッションの進⾏は⼤切である。
また、個々の患者の理解度などに応じて、治療ペースを調整することも必要である。
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Part2. 概念化、⽅略および技術
7. 導かれた発⾒患者と治療者が協働しながら、患者が⾃分⾃⾝の経験を通じて答えにたどり着けるよう⽀援する、“協働主義的経験主義”は、認知⾏動療法の基本概念の⼀つである。治療者は患者に⼀⽅的に講義したり、無理に説き伏せようとしたりするのではなく、導かれた発⾒を通して、患者が新し
い観点を⾒出せるようサポートする。治療者は、適切な質問、情報提供、直⾯化、説明、⾃⼰開⽰などをバランスよく⽤いる。詳細は『導かれた発⾒』（●章番号●）を参照のこと。

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8. 中⼼となる認知または⾏動に焦点をあてる
治療者は、概念化にもとづき、患者の問題の解決につながる、標的となる問題に関連した具体的な認知または⾏動に焦点を当てて話し合いを進める必要がある。カギとなる認知（⾃動思考、
思い込み、スキーマ）や⾏動を明らかにし、取り組むべきポイントを特定する。
以下のスキルは、中⼼となる認知や⾏動の特定に役⽴つことがある。
•
気分が動揺した特定の場⾯での⾃動思考を尋ねる•
気分が動揺した場⾯をリアルに思い出してもらう（イメージ法）•
セッション内でロールプレイを⾏い、⾃動思考を尋ねる•
セッション中に気分が変化した瞬間の考えを尋ねる•
コラム法を活⽤する
⾃動思考の背景に、しばしば「こころの規則」が⾒受けられる。これらに取り組むことも、治療・再発予防の観点から重要である（スキーマの章参照）。
9. 変化に向けた⽅略の選択
患者の問題の背景にあるカギとなる（中⼼的な）認知・⾏動（項⽬８）に対して、解決につながる⽅略（スキル）を適切に選ぶ必要がある。⽅略の選択にあたっては、治療段階（初期のセッションか、後半か、など）や患者の特性も考慮する。具体的スキルについては、第 2 部参照のこと。
10. 認知⾏動技法の実施
選択した⽅略（項⽬９）におけるスキルを、治療者が上⼿に運⽤できたかどうかを評価する。
治療者の頭の中でスキルがわかっていても、それが、患者に適切に伝わる形で進められなければ、効果的な治療にはならない。
まとめると、項⽬ 8 は、患者にとってカギとなる問題の特定、項⽬ 9 は、その問題の解決に向けたスキルの適切な選択、項⽬ 10 は、そのスキルの適切な実施、を評価する。
11. ホームワーク
セッションの最初に前回のホームワークを振り返り、ホームワークの振り返りに基づいてそのセッ
ションのアジェンダを設定する必要がある。
セッションの後半では、そのセッション内での話し合いに基づいて、適切なホームワークを設定する。ホームワークは、患者の理解度に合わせた実⾏可能性の⾼いものである必要がある。詳細はホームワークの章参照のこと。

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認知療法尺度2

Cognitive Therapy Rating Scale (CTRS)

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治療者名：

患者名：

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セッション⽇：セッション番号：

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実施⽅法：パフォーマンスを0〜6 の尺度で評価し、項⽬番号横の線上に評点を記録する。定義説明は尺度の8

偶数ポイントについて提供されている。評定が 2つの説明⽂の中間にあたると考えられる場合は、その中間9の奇数（1、3、5）を選択する。

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11

ある項⽬の説明⽂が評価対象のセッションには該当しないと考えられる場合は、説明⽂を無視し、以下の⼀般的尺度を使⽤して構わない：

0
劣悪

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不⼗分

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並み

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妥当

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よい

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⾮常によい

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素晴らしい

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パートⅠ．

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基本的な治療スキル

1. アジェンダ

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０ 治療者はアジェンダを設定しなかった。

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２ 治療者はアジェンダを設定したが、そのアジェンダは不明確または不完全であった。

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４ 治療者は患者とともに、標的となる具体的な問題（例：職場での不安、結婚⽣活への不満）を含む、双⽅2021

にとって満⾜のいくアジェンダを設定した。
６ 治療者は患者とともに、標的となる問題に関し、使⽤可能な時間に合った適切なアジェンダを設定し22た。その後優先順位を決定し、アジェンダに沿って進⾏した。

23
24

2.

フィードバック

250

治療者は、セッションに対する患者の理解度や反応を判断するためのフィードバックを求めなかった。

26

2

治療者は患者から若⼲のフィードバックを引き出したものの、セッションにおける治療者の議論の筋道を

27

患者が理解していることを確認する、または患者がセッションに満⾜しているかを確かめるのに⼗分な質28

問を⾏わなかった。

29

4

治療者はセッション中終始、患者が治療者の議論の筋道を理解していることを確認し、患者のセッショ

30ンに対する反応を判断するのに⼗分な質問を⾏った。治療者はフィードバックに基づき、必要に応じて⾃31分の⾏動を修正した。

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6

治療者はセッション中終始、⾔語的および⾮⾔語的フィードバックを引き出すことにきわめて⻑けていた33（例：セッションに対する反応を聞き出した、定期的に患者の理解度をチェックした、セッションの終わりに主34

要点をまとめる⼿助けをした）。

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3.
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理解⼒

治療者は、患者がはっきりと⼝に出して⾔ったことを理解できないことが度々あり、そのため常に要点をはずしていた。患者に共感するスキルが不⼗分である。

2

治療者は、たいてい患者がはっきりと⼝に出して⾔ったことを繰り返したり⾔い換えたりすることができたが、より微妙な意思表⽰には対応できないことが度々あった。聴く能⼒や共感する能⼒が限定的である。

4

治療者は、患者がはっきりと⼝に出して⾔ったことや、より微妙なとらえにくい表現に反映された患者の「内的現実」を概ねとらえていたと考えられる。聴く能⼒や共感する能⼒が⼗分にある。

6

治療者は患者の「内的現実」を完全に理解できていたと考えられ、またこの知識を適切な⾔語的および
⾮⾔語的反応によって患者へ伝達することに⻑けていた（例：治療者の返答の調⼦は、患者の「メッセージ」に対する同情的理解を伝えるものであった）。聴く能⼒や共感する能⼒がきわめて優れている。
4.

対⼈能⼒

0

治療者は対⼈スキルに乏しく、反友好的、侮辱的など患者にとって有害な態度がみられた。

2

治療者は有害ではないが、対⼈能⼒に重⼤な問題があった。ときに、治療者は不必要に性急、冷淡、
不誠実にみえることがあり、または信頼感やコンピテンシーを⼗分に⽰すことができていなかった。

4

治療者は⼗分なレベルの思いやり、気遣い、信頼感、誠実さおよびプロフェッショナリズムを⽰した。対⼈能⼒に特に問題はない。

6

治療者は、この特定の患者に対するこのセッションに最適なレベルの思いやり、気遣い、信頼感、誠実さおよびプロフェッショナリズムを⽰した。
5.

共同作業

0

治療者は患者と関係を築く努⼒を⾏わなかった。

2

治療者は患者との共同作業を試みたが、患者が重要と考えている問題の特定や信頼関係の構築が⼗分にできなかった。

4

治療者は、患者と共同作業を⾏い、患者・治療者の双⽅が重要と考える問題に焦点を当て、信頼関係を築くことができた。

6

素晴らしい共同作業ができたと考えられる：治療者は、治療者と患者が⼀つのチームとして機能できる
よう、セッション中患者が積極的な役割を担うことをできるだけ促した（例：選択肢の提⽰）。
6.

0

ペース調整および時間の有効使⽤

治療者は治療時間の構成・調整を全く試みなかった。セッションは⽬的のない漠然としたものに感じられた。

2

セッションにある程度の⽅向性はあったが、セッションの構成や時間配分に重⼤な問題があった（例：構成が不⼗分、時間配分に柔軟性がない、ペースが遅すぎる、または速すぎる）。

4

治療者はそれなりに時間を有効に使⽤することができた。治療者は話の流れや速さに対して適度な統制⼒を維持していた。

6

治療者は、核⼼からはずれた⾮⽣産的な話をうまく制限し、セッションの進⾏を患者に適した速さに調整することによって、時間を有効に使⽤した。

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パートⅡ．

7.
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概念化、⽅略および技術導かれた発⾒

治療者は主に議論や説得、または「講義」を⾏っていた。治療者は患者を尋問している、患者を防衛的にする、または⾃分の視点を患者に押し付けようとしているように⾒受けられた。

2

治療者は誘導による発⾒ではなく説得や議論に頼りすぎていた。しかし、治療者の姿勢は⼗分に⽀援的であり、患者は攻撃されたと感じたり防衛的になる必要を感じたりはしなかったと考えられる。

4

治療者は、全体的に議論ではなく導かれた発⾒（例：根拠の検証、別の解釈の検討、⻑所と短所の⽐較評価）を通して、患者が新しい観点を⾒出す⼿助けを⾏った。質問法を適切に活⽤した。

6

治療者はセッション中、導かれた発⾒の⼿法を⽤いて問題を追求し、患者が⾃分⾃⾝で結論を出す⼿助
けをすることにきわめて⻑けていた。巧みな質問とそのほかの介⼊法とのバランスが⾮常によくとれていた。
8.

中⼼となる認知または⾏動に焦点をあてる

0

治療者は、具体的な思考、思い込み、イメージ、意味、または⾏動を聞き出す努⼒を⾏わなかった。

2

治療者は認知または⾏動を聞き出すために適切な技法を⽤いた。しかし、焦点を⾒つけることに⽀障があった。あるいは患者の主要問題とは関連のない⾒当違いの認知や⾏動に焦点を当てていた。

4

治療者は、標的となる問題に関連した具体的な認知または⾏動に焦点を当てた。しかし、より前進につながる可能性の⾼い中⼼的な認知や⾏動に焦点を当てることも可能だった。

6

治療者は、問題領域に最も関連が深く、前進につながる可能性がきわめて⾼い、重要な思考、思い込み、⾏動などへ巧みに焦点を当てていた。

9. 変化へ向けた⽅略の選択（注：この項⽬については、⽅略がいかに効果的に実施されたか、または変化が実現できたか否かではな
く、治療者の変化に向けた⽅略の質に焦点を当てて評価すること。）
0

治療者は認知⾏動的技法を選択しなかった。

2 治療者は認知⾏動的技法を選択したが、変化を成し遂げるための全体的な戦略は漠然としていた、または患者を⼿助けする⽅法としてあまり⾒込みがなさそうであった。
4 治療者には、全体的に変化に向けた⾸尾⼀貫した⽅略があると⾒受けられ、その⽅略にはある程度の⾒込みがあり、認知⾏動療法的技法が取り⼊れられていた。
6 治療者は、変化に向けて⾮常に⾒込みがあると考えられる⾸尾⼀貫した⽅略にしたがって治療を進⾏し、最も適した認知⾏動的技法を取り⼊れていた。

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10.

認知⾏動的技法の実施

3（注：この項⽬については、標的となる問題に対して技法がいかに適切か、または変化が実現できたか否か

4

ではなく、技法の実施する技術に焦点を当てて評価すること。）

50

治療者は認知⾏動的技法を⼀つも使⽤しなかった。

62

治療者は認知⾏動的技法を使⽤したが、その適⽤⽅法に重⼤な不備があった。

7

4

治療者は、認知⾏動的技法をある程度のスキルをもって使⽤した。

86

治療者は、巧みかつ機知に富んだやり⽅で認知⾏動的技法を使⽤した。

9
10

11.

ホームワーク

110

治療者は認知療法に関連したホームワークを治療に組み⼊れようとしなかった。

12

2

治療者にはホームワークの組み⼊れに重⼤な問題があった（例：前回のホームワークの⾒直しを⾏わな

1314

かった、ホームワークについて詳細を⼗分に説明しなかった、不適切なホームワークを課した）。
4

15
16

治療者は前回のホームワークを⾒直し、基本的にセッションで取り扱った事項に関連した「標準的な」認知療法のホームワークを出した。またホームワークについて⼗分に詳細を説明した。

6

治療者は前回のホームワークを⾒直し、次の 1 週間⽤に認知療法を⽤いたホームワークを慎重に課17した。その課題は、患者が新しい観点を受け⼊れ、仮説を検証し、セッション中に話し合った新しい⾏動

18

を試すことなどの⼿助けとなるよう、患者に合わせて設定したものと考えられる。

19
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＿＿合計点

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『認知⾏動療法トレーニングブック』（⼤野裕訳、医学書院、2007）改訂

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第Ⅱ章

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精神療法の共通要素

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Ⅱ- 1. 精神療法の共通要素―基本的な治療的コミュニケーションー
ポイント
l 認知⾏動療法の前提として、患者との良好な治療関係が重要である。
l 良好な治療関係には、共感、誠実さ、患者への敬意、などが含まれる。
「コミュニケーションのＡ−Ｂ−Ｃ」がある。
l 治療的なコミュニケーションの⼀技法として、

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１．精神療法の共通要素とは

1213２．３つの重要な共通要素

精神療法が有効に作⽤するためには、患者と治療者との間に、信頼関係（ラポール）、回復への希望、
良い協⼒体制などといった、良好な治療関係（治療同盟）が構築される必要がある。これらはあらゆる精
神療法に共通して⼟台となるものであり、“精神療法の共通要素（⾮特異的要素）”と呼ばれる。精神療法の共通要素は治療のあらゆる段階で重要だが、特に治療初期において、患者の治療意欲を⾼め、さまざまな治療技法が奏功するための基礎となる。共通要素にはさまざまなものが含まれるが、共感、誠実さ、敬意の３つに⼤別できる。治療者は、それらを、治療の中で具体的に具現するための、基本的な治療的コミュニケーション・スキルを持っている必要がある。

１）共感

14

共感とは、患者が何を思いどう感じているかを理解し、それを態度や⾔語で伝えることである。そこに15

は、相⼿の悩みや苦しみに同調すること（情緒的共感）のほか、患者の背景（年齢、性別、⽂化的背景

16など）や経歴を踏まえた上で患者の⽴場に⽴って気持ちや考えを理解すること（認知的共感）が必要で17ある。さらに、そのような情緒的・認知的共感に加えて、患者に「治療者に共感してもらえた」と受け

18

取ってもらえるような態度や声かけが必要である（⾏動的共感）。

19

治療者には、患者がはっきりと⼝に出した発⾔や、態度などのより微妙な表現に表れた、患者の「内的20

現実（⼼の中の世界）」が⾒えている必要がある。そのためには、患者の気持ちや内的体験について、治21

療者が理解できている部分と理解できていない部分を、治療者の中で整理することが役⽴つ。患者の語

22

りに⽿を傾けながらも、治療者⾃⾝が疑問に感じること、仮に治療者が患者と同じ⽴場であればどのよ

23

うに感じるのか、それと⽬の前の患者の体験との乖離など、治療者⾃⾝が感じる感覚や違和感を、患者

24の⼼の中を読み取る⽷⼝になる。そのため、治療者には、患者に対する温かさと同時に、会話を読み解25

く冷静さが求められる。患者の置かれている状況で当然浮かんできそうなテーマや感情が語られない場

26

合（例：近しい⼈を無くした⼈から悲しみが語られない、など）には、そのような点に治療者から焦点27をあてて尋ねる場合もある（ただし、侵襲的にならないよう注意する）
。

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２）誠実さ
誠実さとは、正直で、偽善的でないことであり、さまざまな態度や発⾔に表れる（表 1）。治療者は、専⾨家としての態度と、温かい「素」の⼈間としての振る舞いの両⽅を兼ね備えていることが望ましい。

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３）敬意
患者に対する敬意とは、治療者が患者に対して丁寧な⾔葉づかいや振る舞いをすることはもちろんであるが、患者の気持ちや考えを尊重することである。
「⾃分が⼤切にされている」「⾃分の話を真剣に聴いてもらえている」という感覚を患者が持てることは、精神療法を進める上でとても⼤切である。そのような感覚を持てないと、患者は治療から脱落したり、治療の中で発⾔しなくなったりする。
患者に敬意を払い続ける
ことは意外と難しい。医療者が患者の考えに同意できな
かったり、患者にマイナスの感情を抱いたりしている場
合には特にそうである。治療者が患者にマイナスの感情を抱いた時には、それをスーパーバイザーなどに話すことで、⾃分の状態を客観的に⾒直し、マイナス感情を患者にぶつけないことに役⽴つ。

３．コミュニケーションのＡ−Ｂ−Ｃ
認知⾏動療法が奏功するためには、上述の基礎的なコミュニケーション（⽀持的なかかわり）を⼟台にしながら、問題解決へ向けた具体的な技法（指⽰的なかかわり）を提供していく必要がある。⽀持的な関りから指⽰的な関わりへつなげる⼀つの型として、「コミュニケーションのＡ−Ｂ−Ｃ」を念頭に置いておくと役⽴つかもしれない（図１）。

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A（Ask）：質問
患者にさまざまなことを質問し、情報収集し、アセスメントを⾏う。開かれた質問（オープン・
クエスチョン：患者が⾃由に答えられる質問）から始めるが、対話が深まってきた場合や、より具体的なテーマを話題にする場合には、閉じられた質問（クローズド・クエスチョン：はい、いいえ、など、答えが限定される質問）の⽅が⾃然な場合もある。背景に応じて質問の仕⽅は使い分ける。

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B（Be with the patient）：ラポール形成13

上述の精神療法の共通要素に配慮しながら、共14

感を伝え、信頼関係を構築する。
「それはつらかっ15

たですね」など共感的な⾔葉かけをしたり、「今お16

っしゃったことは、つまり、○○○○ということ

17ですね」などと患者の話をまとめたりすることで、治療者が患者を理解していることを伝える。

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共感的な声かけは、相⼿の感情に⾔葉を当てた⾔い切りの形がふさわしいことが多い（例：「その発⾔は傷つきますね」「それは腹が⽴ちますね」など）
。

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C（Clinical questions）：臨床的な質問

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Ａ，Ｂを踏まえて、患者とのラポールが形成された上で、問題解決につながるようなテーマに関する質23問をする。患者の問題にかかわる中⼼的感情や中⼼的な認知に焦点を当てる。具体的な⽅法は、2-2.CTRS

24の「7.導かれた発⾒」の項⽬を参照のこと。

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A、B のステップで⽀持的関わりを構築し、C のステップで指⽰的関わり（介⼊のポイントとなる認知・

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⾏動の同定や、問題解決に向けた働きかけなど）につなげる。対話における⽀持と指⽰の切り替えが⼤切

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である。

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参考⽂献：
『精神療法の基本：⽀持から認知⾏動療法まで』『ケアする⼈の対話スキル ABCD』
）

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Ⅱ-2. 導かれた発⾒（guided discovery）
ポイント
・ 患者と治療者が協働しながら、患者が⾃分⾃⾝の経験を通じて答えにたどり着けるよう⽀援する“協働主義的経験主義”が、認知⾏動療法の基本概念の⼀つである。
・ 治療者は患者に⼀⽅的に講義したり、無理に説き伏せようとしたりするのではなく、「導かれた発⾒（guided discovery）」を通して、患者が新しい観点を⾒出せるようサポートする。
・ 治療者は、適切な質問、情報提供、直⾯化、説明、⾃⼰開⽰などをバランスよく⽤いる。

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１．導かれた発⾒（guided discovery）とは4

認知⾏動療法は、協働的経験主義を重視している。協働的経験主義とは、治療者が患者に⼀⽅的に伝え5

るのではなく、患者が⾃分⾃⾝の体験を通して新しい理解を得たり、問題解決の⼿段を⾒つけられたり6するようにすることである。このような⾃⼰発⾒を促す治療者のあり⽅・質問の仕⽅を、導かれた発⾒

7（guided discovery）やソクラテス的質問法（Socratic questioning）と呼ぶ。

89⼈から⼀⽅的に教わったことよりも、⾃分⾃⾝が考えたり体験したりしたことから得た（発⾒した）ことの⽅が、その⼈に深い学びをもたらし、⾏動変容につながりやすいものである。

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例えば、治療者が「あなたは〇〇な傾向があるようですね」と⾔ってしまうのではなく、活動記録表を11

治療者と患者が⼀緒に⾒ながら、「記録表を書いてみて何か気づいたことはありますか？」「気分が上が12

るのはどういった時なのでしょう？」などと質問しながら気づきを促していく。

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2．導かれた発⾒（guided discovery）を実践するために

15１）症例の概念化

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患者の「発⾒」を導くための「ガイド」に治療者がなるためには、治療者の頭の中では、患者の問題
やセッションが進むべき⽅向性が⾒えている必要がある。すなわち、症例の概念化が⼤切である。

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２）良いコーチとしての態度
患者と治療者の以下のような関係性は、効果的な学びにつながりやすいと考えられている。

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・治療者の親しみやすさ（威圧的でなく、過度にせかし過ぎず、説教をしない）

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・患者が熱⼼に取り組める状況づくり（患者の関⼼にあった課題と能⼒にあったペース配分）

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・創造⼒（患者、および、治療者が、固定観念にとらわれず柔軟な発想を持つこと）

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・エンパワリング（やる気を引き出す）25

・活動志向的 （患者が現実場⾯での活動につながる知識やスキルを得られるようにする）

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３）具体的なスキル
治療者は、適切な質問、情報提供、明確化（こまめなまとめ）、説明やフィードバック、⾃⼰開⽰などをバランスよく⽤いる。
質問をする際には、患者が気づいていないものに気づけるような質問をこころがける。
具体的には、・患者の考えの根拠をたずねる
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1・その時に感じたことや考えたことを具体的に聞く

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・別の解釈ができないかを話し合う

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・⻑所と短所を⽐較・評価する

4などがある。

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質問は、開かれた質問からはじめ、関⼼領域に向けて、少しずつ、適度に焦点を絞った質問としてい7

くことが望ましい（表 1）。

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また、うまくいっていない部分だけでなく、患者が実際にできたことや、⻑所を同時に話題にしなが9ら、今の問題にどう対処していくとよいか、話し合うようにする。治療者は、「お話になったことは、10〜〜〜〜のように理解してよいですか？」など、患者とお互いに理解を共有できているか確認すること

11も重要である。これは理解の共有だけでなく、患者⾃⾝が⾃分の考えを再確認し、考えや⾏動の理解を12深めるのに役⽴つ。

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第Ⅲ章

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概念化と治療計画

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Ⅲ- 1. インテーク・セッション
ポイント
l 認知⾏動療法を始める前に、インテーク・セッションを⾏うl インテーク・セッションでは患者の情報収集を⾏うだけでなく、認知⾏動療法の実施が適切かどう
か⾒極める

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１. インテーク・セッションとはインテーク・セッションとは、患者を受け⼊れるための最初の⾯接のことである。予備⾯接または受理
⾯接とも呼ばれる。適切な治療関係を形成し、患者が現在抱えている問題、現在の機能、症状、これまでの経過などの重要な情報収集と評価を⾏う。その内容からどのような⽅針で認知⾏動療法を⾏っていくかなども話し合う。
インテーク・セッションの情報から治療者は最初の概念化を⾏うことができ、治療計画を⽴てることが可能になる。その際には、認知⾏動療法がその患者に適⽤できるかどうか、治療者が必要な治療を提供できるかどうかを判断するために⾏うものであることを患者が理解していることが重要である。他の臨床家からの情報や、これまでの治療経過からある程度の情報が得られる場合には、簡略化して、初回セッシ
ョンと兼ねる場合もある。
ここでは、患者に関するこれまでの情報がなく、初めて来談したことを想定し、最初に⼗分な情報を集める⽬的で記載する。
１）いつ⾏うか？
インテーク・セッションは認知⾏動療法を始める前に⾏う。つまり、認知⾏動療法の初回セッションよりも前に実施する。時間は少なくとも１時間程度の時間を費やすことが望ましい。⼀般的には 1 回で終わることが多いが、複数回にわたる場合もある。

２）インテーク・セッションの⽬的
具体的には以下のことを⽬的として⾏う。次⾴の「インテークセッションで把握できるとよい情報」を聞くことを通して、これらの⽬的を達成する。また、質問に対する答えを注意深く聞いたり、共感して、良好な治療関係の構築に努める。インテーク・セッションの終了時には、 セッション開始時と⽐較して、患者の気分が軽くなっていることが望ましい。

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インテーク・セッションの⽬的
患者と適切な治療同盟を形成し始める（必要であれば家族とも）。
ケースの概念化/定式化を⾏う。インテーク・セッションで得られた多様な情報を系統的に整理して、問題を明確化する。患者について認知的概念化の初版を作成する。
重要な問題を明らかにして、⼤まかな⽬標を設定する。
診断を確定する。
当該患者に認知⾏動療法が適切かどうか判断する。
他の治療（例：薬物療法）やサービス（例：社会資源）が必要かどうかを判断する。
治療構造や治療の流れを共有する。
治療者が認知⾏動療法を実施することが適切かどうかを判断する。
治療者が適切な「量」の治療を提供できるかどうかを判断する。

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２. インテーク・セッションの進め⽅
インテーク・セッションではこれらの情報を収集するよう努める（表）。
インテーク・セッションで把握できるとよい情報
1. 患者のプロフィール（年齢、性別）
2. 主訴（症状、診断）：現在抱えている問題
3. 現病歴：問題の経過、きっかけとなった出来事
いつから（何歳から）、どんな症状があったか、どんな対応をしたか（精神科治療歴とその治療効
果；⼼理療法歴、薬物療法歴、⼊院歴）などを時経列でまとめる
4. ⾃殺企図の有無
5. 物質使⽤歴6. 既往歴：⽣物学的要因や医学的疾患の影響
7. 家族歴：遺伝学的特質
8. 成育歴：学歴、職歴、社会での活動歴と現状、婚姻歴など
9. 強み/⻑所
10. 問題リスト（困りごとリスト）
１）事前の情報収集を⾏う
患者に会う前に、できる限りの情報を集めておく。診療録、他職種からの情報、これまでに通っていた
医療機関などからの情報も得られるようにする。可能であれば、あらかじめ患者に、これまで通っていた
医療機関等からの情報提供書を依頼する。また、前もって患者に質問紙や⾃記式の書類の記⼊を依頼できれば、インテーク・セッションの時間の節約ができる。
２）患者への挨拶とインテーク・セッションの⽬的の説明
患者に⾃⼰紹介し、インテーク・セッションの⽬的を説明する。時間に制約があるため、話を遮る場合があることを伝える。付き添いの家族がいる場合、同席するかどうかは患者と話し合って決める。治療者
は、最初はまず患者とだけ会うことが望ましい。家族が同席するか、しないか、あるいは⼀部同席するかどうかを、患者と協働的に決める。終盤に家族にも同席してもらうことは役に⽴つことが多い。
例：「インテーク・セッションを担当する○○です。今⽇は、△△さんに認知⾏動療法が役⽴つかどうか治療チームで判断するために、現在の症状や⽣活の様⼦、これまでの経過、⼦どもの頃から今までの様⼦について、おうかがいします。今⽇おうかがいしたことを元に、認知⾏動療法が△△さんに役⽴ちそう
かどうか、治療チームで検討します。今⽇は治療のためのセッションではないことをご了承ください」「必要な情報を得るために、話を遮ることもあるかもしれません。もし気に障るようでしたらおっしゃってください」３) アセスメントを実施する
表を参照に患者情報を収集する。事前に確認できた情報についても、治療者の理解を伝え、患者に改めて確認できるとよい。上記の表に加えて、患者が⽇々どのように過ごしているのか典型的な 1 ⽇の過ごし⽅、現在および過去のさまざまな体験を幅広く知ることが⼤切である。これにより、治療者は患者の⽇々の⽣活についてイメージでき、良好な治療関係の構築につながり、患者の治療全体の⽬標やセッション内の具体的な⽬標設定を⼿助けすることができる。基本的には治療者の質問に患者が答える形で進めていくが、最後に治療者が知っておくべきことが他にないか、患者に尋ねる。
４) ⼤まかな⾒⽴て、治療⽬標、治療計画、⾒通しを伝える
これまでの情報を元に、⼤まかな理解と⽅針を患者に伝える。同時に、診断を確定するためには、これまでの治療者の記録や患者が記録したフォーム、他の報告書等を⾒直す必要があり、いくらかの時間が必要であることも伝える。抑うつや不安を訴えるケースでは、治療者の最初の⾒⽴てを伝えつつ、DSM な
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どを⽤いながら的確に診断を進めていくことが適切である。重篤な精神病性障害やパーソナリティー障害については、インテーク・セッションで患者に診断を告げることが適切かどうかは慎重に検討し、診断について話し合うより、患者が体験している問題や症状について要約し共有する。さらに⼤まかな治療⽬標を設定し、治療計画を伝えることによって、治療に対する患者の希望を⾼めることができる。治療者は、インテーク・セッションで、治療期間がどれくらいかかりそうか、おおよそ患者に伝える。
典型的な⼤うつ病性障害の場合、⼈によってはもっと早く終結する場合もあるが、２か⽉から４か⽉間ほどかかることが多いと伝えるのが良い。⼀⽅、患者が慢性的な精神障害を有していたり、パーソナリティー障害を抱えていたりする場合は、治療は年単位となる可能性もある。ほとんどの場合、週に１回のペースで治療は順調に進んでいくが、抑うつ症状や不安症状が重篤であったり、⾃殺のリスクがたかったり、あるいは何らかの事情により強⼒なサポートを必要とする場合は、その限りではない。これらをどこまでセッション中に伝えるかは、インテーク実施者の資格や能⼒、状況により異なる。インテークセッションの中で全て伝えるのではなく、治療チームの中から適切な者に伝えてもらう場合も多い。

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３. インテーク・セッションと初回セッションの間

５）患者からフィードバックを引き出す
最後に、患者にインテーク・セッションを終えての感想をたずねる。

治療者は、認知⾏動療法の初回セッションの前に、インテーク・セッションの報告書と治療計画書を作成する。インテークの結果、さらに情報が必要であれば、患者がこれまでに通っていた医療機関等から情報を集める。そして、治療チーム内で認知⾏動療法の実施が適切かどうか検討する。認知⾏動療法を実施する場合、実施しない場合いずれの場合にも、関係者に結果をフィードバックする。これまでに得られた情報、チームでの検討結果をもって、概念化と治療計画の作成に取り組む（『Ⅲ-2. 症例の概念化と治療計画』参照）。

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Ⅲ- 2. 症例の概念化と治療計画
ポイントl 症例の概念化は、患者の⼈となり、症状や困りごとの持続要因をもとに作業仮説をたて、治療⽬標に応じて治療計画を⽴案することである。
l 症例の概念化は治療初期に⾏い、治療の進捗にあわせ随時更新する。

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１．症例の概念化と治療計画とは（図 1）
症例の概念化とは、患者のさまざまな情報をもとに「⾒⽴て」を⾏うことである。これまでのカルテ情
報、診療情報提供書の内容、インテーク・セッションの内容をふまえ、患者がどのような⼈で、どのようなことに困り（診断と症状、現在の問題）、何が症状を持続させているか（持続要因）、どのような⻑所や強みを持っているか、患者が治療を通じてどのようになりたいと考えているのか（治療⽬標）、どのような
ことが変化すると患者の症状や問題の改善につながるか、それらを統合して作業仮説をたて、どのような⽅略が治療⽬標の達成に役⽴ちそうか治療計画を⽴てる。概念化（治療計画を含む）を患者と共有し、必要があれば修正する。これは良好な治療関係の構築に役⽴ち、患者が希望をもてることにもつながる。
症例の概念化は例えるならばカーナビの地図のようなものである。まずは患者の現在地点を把握する。
次に治療⽬標という⽬的地を設定し、経路を考える。
その間に⽣じうる渋滞地点や⾏き⽌まりがどこにあるのかという治療仮説を練り、⽬的地へ⾄る最適な道のりを⾛るための治療計画を⽴てる。⾛り出すと道路状況の変化に合わせてカーナビ情報がアップデートされるように、概念化も治療の進捗によって更新していく。
温かい同乗者（治療者）がいて、明確な地図があれば、患者は再び⽬的地へ向かう希望を持つことができるだろう。

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２．いつ⾏うか治療早期（初回⾯接時）から⾏う。治療の進捗にともない随時改訂する。

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３．概念化 3 つのレベル
概念化を考える際には、記述的概念化、説明的概念化、縦断的概念化の 3 つにわけて考えることができる（図 2-1）。記述的概念化、説明的概念化は 2 つあわせて横断的概念化とも⾔い、今現在起きている問題の⾒⽴てをいう。縦断的概念化はそういった問題の背景にある患者固有の特徴をあわせた⾒⽴てである。

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１）横断的概念化
・記述的概念化
記述的概念化とは、ある状況における患者に起きている⼼の反応を、⾃動思考、気分、⾏動、⾝体反応の 4 つに分けた認知⾏動モ
デルで記載することである。
・説明的概念化
説明的概念化とは、疾患の発症要因と維持
要因を認知⾏動モデルで説明することである。
発症要因：業務量の増加や家庭問題の発⽣などの患者が何らかの変化を強いられるような出来事、関わりの深い他者との不和、家族や友⼈の死などの喪失体験など。本来、⼈はストレス環境にさらされたとしても、本⼈なりの対処策で困難を乗り切ったり埋め合わせをしたりする。しかし、その本⼈なりの対処策によって⽬の前にある問題を解決できなくなると、患者は苦痛を感じ、社会⽣活に⽀障を来す。
維持要因：患者の症状や問題を持続させている原因のこと。患者の⾮機能的な認知や⾏動パターンの場
合もあれば、⾦銭問題や⼈間関係などの現実的な問題があることで症状や問題が持続している場合もある。
２） 縦断的概念化
縦断的概念化を⾏う際には、以下の要素を考慮する。
・⽣物学的要因・遺伝学的要因
既往歴や精神疾患の家族歴、⽣まれ持った性格などを把握する。
・幼少期からの体験
特に、⾝近な⼈物との対⼈関係を通じた世の中のあり⽅の認識。患者からみた家族の印象や⽣活環境、経済状況を尋ねたり、友⼈関係、学歴、クラブ活動、趣味などの情報を聴取したりすることは、患者が体験してきた世界を理解する⼿助けになる。もちろん患者の過去の記憶には間違いが含まれている可能性がある。幼少期に限らず、重⼤なライフイベントの聴取も重要である。
・親や同胞などの幼少期からの結びつきの強い⼈物からの情報
必要に応じて家族からの情報も役⽴つ。
・⻑所・強み
患者の性格や⼈間関係、周囲からのサポートや社会的要素などのリソースを把握する。患者⾃⾝が語った内容だけでなく、治療者が⻑所、強みと感じた事柄も記載する。
例）責任感がある 頼れる友⼈がいる
実家が近所
職場の制度が⼿厚い 趣味がある
⾦銭管理がしっかりしている など
こうした情報を元に、患者のスキーマ仮説をたてる。スキーマについては別項を参照されたい。
横断的概念化、縦断的概念化の具体例については図 2-2 を参照のこと。

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４．概念化（事例定式化）ワークシート（次ページ参照）

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1〜3 で⽰した内容を体系的にまとめられる概念化（事例定式化）ワークシートがある。ワークシートの記⼊は不⾜する情報に気づいたり、患者を体系的にみることに役⽴つ。各項⽬を記載する際のポイン
トを⽰す。
•
患者名：概念化に必要な最⼩限の情報を記載する。
役⽴つ。

8
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•

形成期の影響：成育歴の概略、患者の特性に影響を与えている背景、状況、出来事（家庭環境や⼤きなライフイベントなど）を中⼼に記載する。

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診断/症状：DSM や ICD に基づいた診断名、問題となる症状を記⼊する。評価尺度の点数の記述も•状況的な問題：いわゆる現病歴を含む。次の点を中⼼に記載する。いつ、どういうきっかけで今回12の症状が始まったかという発症要因、その後の経過はどうであったか、経過に関係する状況的な問

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題に何があるか、現在どのようなことが問題になっているか、問題の持続要因は何があるか、これ

14までの治療歴や認知⾏動療法を受けるきっかけを記載する。

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•

る。

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•

⻑所/強み：治療、回復に活かせそうな患者の⻑所や強みを記載する。⽀援体制（頼りになる⼈など）も含む。

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⽣物学的、遺伝的、および医学的要因：既往歴（⾝体的、精神的）、併存疾患、家族歴を記載す•

治療の⽬標：主に患者の視点で、問題になっている/困っている事柄、改善・解決できるとよい事

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柄を記載する。⼤きな⽬標と、そのための⼩さな⽬標の両⽅を意識して検討するとよい。ここでは

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治療技法上の⽅略は書かない。

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1•

出来事/⾃動思考/情動/⾏動：病歴聴取の中で語られた、ストレスフルな出来事とそれに対する患者

2の反応（⾃動思考・情動・⾏動）をいくつか記載する。出来事が one slice of time になっているか

3

意識する。

4

•

ーマの仮説を⽴てる。

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スキーマ：形成期の影響や「出来事/⾃動思考/情動/⾏動パターン」（前項）などをふまえて、スキ•

作業仮説：症状の背景要因や問題、強みなど患者を全⼈的に理解した上で（横断的概念化と縦断的7

概念化をふまえて）、認知⾏動モデルにのっとり、症状の持続要因を考慮して記載する。簡潔でわ

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かりやすい申し送りのイメージ。

9•

治療計画：治療⽬標、作業仮説をふまえ、認知⾏動療法的アプローチだけでなく、薬物療法や環境

10調整などを含めた、包括的治療⽅針を記載する。成育歴（発達の問題）や治療関係等も考慮する。

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概念化

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５．⽂化的配慮
患者を理解し、治療計画を⽴てる上で、⽂化的な配慮が⼤切である。ここでいう“⽂化”とは、ある⼈が所属する集団がもつ価値観・慣習・⾏動パターンなどを指す。ここでいう“集団”とは、その⼈が属するあらゆる属性やコミュニティ（年齢、性別、家族、職業、地域など）を含む。
治療者は患者の⽂化的理念（価値観・慣習・⾏動パターン）を理解するとともに、治療者⾃⾝の⽂化的理念を意識し、治療者の価値観を患者に押し付けないよう配慮する。

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認知療法・認知⾏動療法 事例概念化（定式化）ワークシート
患者背景（年齢・性別）
：
⽇付：
診断/症状
形成期の影響：状況的な問題：
発症要因

活性化要因（持続要因）

⽣物学的、遺伝学的および医学的要因
⻑所/強み：
治療の⽬標：

出来事１

出来事２

出来事３

⾃動思考

⾃動思考

⾃動思考

情動

情動

情動

⾏動

⾏動

⾏動

スキーマ
作業仮説

治療プラン

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認知療法・認知⾏動療法

事例概念化（定式化）ワークシート（記⼊例）

患者背景（年齢・性別）： O さん（28 歳⼥性）
⽇付：
診断/症状
第 I 軸：⼤うつ病性障害（単⼀エピソード）中等症
第 II 軸：なし
第 III 軸：なし
第 IV 軸：職場異動
第 V 軸：GAF=55
主な症状：抑うつ気分、集中⼒の低下、億劫感、不眠、遅刻の増加、動悸
QIDS-SR：14
形成期の影響：• A 県⽣まれ。同胞 3 名中第 1 ⼦（本⼈、妹、弟）。両親と祖⽗⺟は健在。
• 商売をしている⽗親は男⼦を望んでおり、特に弟をかわいがっていたが、本⼈への期待も⼤きかった• 幼少期からまじめで、両親の期待通りに勉強に励んだ。
• 地元の⾼校を優秀な成績で卒業後、両親が勧める国⽴⼤学へ進学、よい成績で卒業。
• 友⼈も多く、これまでの⼈間関係は特に問題なかった。
• ⼤学卒業後、電機メーカーに総合職として就職。この時から東京でひとり暮らしを始めた。
• これまでも異動はあったが、特に問題なく働いてきた。周囲からも責任感があると評価されていた。
• ⼤学受験の 1 か⽉前は緊張が⾼まり不眠となったが、それ以外に精神変調の既往なし。
状況的な問題：発症要因• 2 か⽉前に健康機器部⾨に異動。異動は本⼈のみ。
「できる⼈」が来たと期待された• 期待に応えようと努⼒したが、新しい分野でわからないことが多かった• 徐々にわからない仕事が増えてきたが、周囲に相談できず、期⽇までに仕事が終わらなくなってきた• 1 か⽉前に上司から「わからないのなら早く⾔いなさい、それではだめだ」と⾔われ落胆した
活性化要因（持続要因）• 同僚は年が離れた⼈が多くて気楽に相談できない• なんとか仕事に⾏っているが、作業効率が落ちており、仕事がたまりがちである• 不眠があり⼼⾝が休まらない
⽣物学的、遺伝学的および医学的要因
特記事項なし⻑所/強み：
まじめで根気強い、能⼒がある、責任感がある、友⼈が多い
治療の⽬標：
１）仕事を以前のように効率よくできる
２）遅刻をなくす （⽣活リズムを整える）
３）⾃信を取り戻す４）以前のように⽣活を楽しめるようになる
出来事１
出来事２
異動の際、前の上司から、現在の 仕事でわからないことが出てきた
上司に「この⼦はできるよ」と紹 が、⼀般職の⼀⼈に質問したら断ら介され、「期待しているよ」と⾔わ れた
れた。
⾃動思考
⾃動思考
前の職場と同じことを求められても、⾃分には応えられない。新し ⾃分で解決しないといけない
い上司の期待にこたえられない。
情動
情動
不安
孤独感

出来事３
遅刻が増え、頭が回らず、産業医⾯談が⽤意されて、精神科を紹介
された。

⾏動

⾏動

⾏動

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⾃動思考
⾃分がきちんと仕事をしていればこういうことにならなかった
はずだ
情動（悲しい、申し訳ない）このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

（勤務時間を越えて仕事をする）

他の⼈に相談せず、⾃分ひとりでこなそうとするスキーマ
優秀でなければ愛されない
常に相⼿の期待に応えなくてはならない
何でも⾃分でやらないといけない
作業仮説＜縦断的な概念化＞• 幼少期、商売をしていた両親は（郷⾥の男⼦優位な考え⽅もあり）、商売を継いでくれる弟を、より⼤切にしていたように本⼈は感じていた。本⼈は、勉強や⼿伝いをすることで、両親にかわいがられ、「優秀でなければ愛されない」「常に相⼿の期待に応えなくてはならない」という考えを形成していた。
• その考えは、本⼈の勤勉さや責任感の強さをもたらし、学校での良い成績や、前の職場での⾼い評
価につながって来た。⼀⽅、⼤学受験など「評価されること」に対する不安の強さにもつながっていた。
＜横断的な概念化＞• 異動をきっかけに精神変調をきたした。まず、異動の際に、上司から「できる⼈」「期待している」と⾔われたことが、本⼈の「常に相⼿の期待にこたえなければならない」という考えと結びつき、過度のプレッシャーにつながった。
• 「常に相⼿の期待に応えなくてはならない」という考えが強いため、異動後まだ 2 ヶ⽉で、しかも未経験の仕事であるにもかかわらず、「仕事が⼗分にできていない」と考え、⾃信を喪失している。
• 「⾃分ひとりで仕事を仕上げなくてはならない」という考えのために、周囲に相談できないでいる。
• 同世代の同僚がいないことも、相談しにくさと孤⽴感を深めている。
• 仕事に精⼒を使いすぎて楽しむ時間がもてないことも、抑うつ症状を持続させる⼀因となっている。
治療プラン
遅刻をなくすために ・・・
・適切な睡眠・⽣活に関する⼼理教育を⾏う （テキストを⽤いてもよい）
・活動記録表を⽤いて、⽣活リズムを整える
・薬物療法も考慮する仕事を以前のようにできるようになるために ・・・
・問題解決技法を習得し、仕事を効率よくこなす⽅法を⾝につける・アサーションを含む上⼿なコミュニケーション技術を⾝につけ、上司や先輩・同僚と上⼿にコミュニケーションをとり、⼿助けを得られるようにする
・コミュニケーションにおける⾮機能的な認知を同定し、必要に応じて認知再構成を⾏う
⾃信を取り戻すために ・・・・うつ病の⼼理教育を⾏う （テキストを⽤いてもよい）
・認知再構成法を⽤いて、⾃分を責める考え⽅への対処法を学ぶ
・活動記録表や⾏動活性化の技法を⽤いて、⼩さくても達成できる事項を増やす
楽しみの時間をもつために ・・・
・活動記録表や⾏動活性化の技法を⽤いて、楽しみの時間を持てるようにする
・認知再構成法を⽤いて、楽しむことを阻む考え⽅への対処法を学ぶ

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認知療法・認知⾏動療法

事例概念化（定式化）ワークシート（記⼊例２）

患者背景（年齢・性別）： K さん（48 歳⼥性）
診断/症状
抑うつ、不眠、パニック発作あり。

⽇付：

形成期の影響：• 同胞２名中第２⼦（兄、本⼈）。幼少期から真⾯⽬で物事には⼀⽣懸命取り組む。
• 男⼦は良い学校に⾏って良い就職を、⼥⼦は家を守るもの、という考えの両親のもとで育った。
• ⾼校卒業後、本⼈は進学を考えたが、両親は勧めず、進学を諦め、地元の銀⾏に事務職として就職。
• 22 歳で職場の同僚と結婚、退職。24 歳で⻑男出産。⼦供３⼈。⻑男は就職し独⽴。次男は地⽅の国⽴⼤学へ進学、⼀⼈暮らしをしている。⻑⼥は⾼校⽣で⼤学受験を控えている。夫と⻑⼥と三⼈暮らし。
• 他⼈から何か依頼されると断れず、無理をしてでも引き受けてしまう。
• ⼈当たりがよく、友⼈が⽐較的多い。
状況的な問題：発症要因• ⼀年ほど前より、近くに住んでいる⺟が体調を崩し、⾃宅と実家を⾏き来しながら世話をする⽣活をしている。春から娘も受験⽣となり、介護と娘のサポートに追われる⽇々となった。半年前、⺟に呼ばれ、急いで実家に向かう途中に過呼吸様症状が出現。内科を受診するも異常はなく、その後発作を繰り返すことはなかったが、以来⼼配が消えず、外出がおっくうとなり、⽣活⽤品の買い物や実家に出向く以外は家で過ごすことが多くなった。娘の受験が近づいて、眠りが浅く、疲れやす
くなって、家事も回らなくなり、このままではまずいと思い、受診。主治医より、服薬を勧められたが、⺟が様々な薬を飲んでいる姿を⾒ていて、薬には抵抗があり、カウンセリングを勧められ、認知⾏動療法の導⼊となった。
活性化要因（誘発・持続要因）• ⺟の介護、娘の受験、⽇々の家事に追われる⽇々を過ごしている。
• ⺟の体調が悪化し、突然呼び出されることもあり友⼈との外出や趣味ができなくなっている。
• 娘が受験⽣となり、健康管理やスケジュール管理など、気が抜けない。
• 夫は仕事で忙しそうだと思って、家事や娘のこと、また⺟のことに関する⼿伝いを頼めない。
⽣物学的、遺伝学的および医学的要因
特記事項なし⻑所/強み：
まじめ、控えめだが周囲に対して配慮ができる、粘り強い、思いやりがある。
治療の⽬標：
１） よく眠れるようになりたい。
２） 明るい気持ちで過ごしたい。
３）⾃分⾃⾝の⽣活を楽しめるようになる。
出来事１
出来事２
出来事３
⺟の薬を取りに⾏った際、隣の店 友⼈にランチに誘われたが、断っ ⻑⼥のテストの成績が良くなかで必要なものを買うのを忘れた。 た。
った。
⾃動思考
⾃動思考
⾃動思考
またやってしまった。いつも私は 出かけている間に⺟に呼び出され 私のサポートが⾜りなかったせ
要領が悪い。こんな⾃分はだめだ。 たら⾏かなくてはいけない。
いだ。もっと私が⽀えなければ。
こんな状況で娘の受験の本番を迎 娘も頑張っているから、私が遊びに このままでは娘の受験がうまくいかない。
えたら娘は失敗してしまう。私も 出かけてはいけない。
まさか、認知症が始まったのでは せっかく誘ってくれたのに、また断ないか。
ってしまって申し訳ない。
⺟が元気にならないと、私はこの先も出かけられない。

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情動
落ち込み、がっかり、不安

私が楽しめることはこの先もないのだろうか。
情動
情動
申し訳なさ。残念な気持ち。絶望。 ⾃責、焦り

⾏動
⾏動
⾏動
夜に思い出して、くよくよ考えて 何もできず、椅⼦に座ったまま動け 何に⼿をつけたらよいかわから⾃分を責める。
ない。
ず、そわそわする。
眠れない。
スキーマ
⾃分は要領がよくないので、いつもちゃんとやらなくてはいけない、⼿を抜いてはいけない
何でも⾃分で解決しなければならない。
家族の要望に応えられるよう、常に準備をして動けるようにしておかなければいけない。
作業仮説＜縦断的な概念化＞• 幼少期、出来の良い兄がいつも側にいて、兄のようにはできないと⾃分には⾃信が持てなかった。
• ⾃分は能⼒は⾼くない、という思いから、せめて家のことはちゃんとしなければ、⾃分が切り盛りしなくてはいけない、と考え、家庭のことを夫に頼ってはいけないと思っている。
• これまで⼤きな病気はもちろん、⾵邪すらほとんどひかなかったので、半年前に、過呼吸様発作を経験し、私も倒れたらどうなるのか、と漠然と不安を抱いている。
• ⺟が段々⽼いていくのを⽬の当たりにして、⾃分の⾝体・体調⾯の⾃信が崩れ、ささいな体調不良
もとても⼼配になる。
＜横断的な概念化＞• ⽇々の家事に加え、⺟の介護と娘の受験のサポートで常に不安や緊張が取れず、家族以外との接点が薄れ、⾃分のための時間（友⼈に会うことや趣味）が取れなくなっている。
• ⺟に対して必要以上に、お世話しなければいけないとやりすぎてしまう。
• 娘の健康管理もスケジュール管理も⾃分の責任だととらえていて、送迎や⾷事など娘にかける時間が必要以上に⻑く、娘の成績が悪いと、⾃分の管理が悪いせいだと考える。
• 家のことをやるのは⾃分の仕事で夫には負担をかけてはいけない、と思い、⼦供のことも家事のサ
ポートも夫には頼めない。
• 半年前に経験した過呼吸が⼼配で、外出に対する抵抗感が⾼くなっている。
治療プラン
眠れるようになって体調を整えるために・・・
・活動記録表を元に、⽣活リズムや睡眠を確認する。
・うつや睡眠の⼼理教育を⾏い、必要に応じて薬を上⼿に使えるよう⽀援する。
明るい気持ちで過ごせるようになるために・・・
・活動記録表を⽤いて、楽しみや達成感を得られる活動を増やす。
・認知再構成を⾏って、必要以上に⾃分の責任を⼤きく考えたり、⾃分を責めたりする考えを和らげる。
⾃分⾃⾝の⽣活を楽しめるようになるために・・・
・⾃分の⽣活や置かれている状況を客観的に⾒る。
・サポート資源を⾒直す（家族で家事を分担するなど）。
・スケジュールに優先順位をつけて楽しみの時間をもつようにする（友⼈と過ごす、趣味を再開する）。
・認知再構成法を⽤いて、楽しむことを阻む考えへの対処する⽅法を学ぶ。

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第Ⅳ章

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導⼊、初回セッション

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Ⅳ- 1. 初回セッションの進め⽅
ポイント
l 患者との間に良好な治療関係、信頼関係を形成する
l 認知⾏動療法の構造と進め⽅について患者に理解してもらう
l 概念化と治療計画のために必要な情報を集める
l 疾患と認知⾏動モデルの⼼理教育を⾏う
l 患者の抱える問題に対応した治療計画を伝える
l 不安を軽減して希望を与える

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１．初回セッションとは

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２．初回セッションの具体的内容

初回セッションは、認知⾏動療法の第 1 回⽬のセッションである。とりわけ重要なのは、良好な治療関係を形成することと、認知⾏動療法の概略と構造を理解してもらうこと、それらを通して治療⽬標を達成するために患者に積極的に治療に関わるよう促すことである。認知⾏動療法は、良好な治療関係のもと、協働的に作業を進めて初めて効果が出るものである。患者が不安に満ちた状態で臨むであろう初回セッションでは、特に治療関係の構築を意識する。信頼を得るために、温かい雰囲気などの⾮特異的要
素に気を配る。患者の体験を傾聴し、問題点の整理を⾏う。体験を傾聴することは病歴聴取にあたり、問
題点の整理をすることで理解を⽰すことができ、信頼感が得られるようになる。⾮特異的要素や傾聴については精神療法の基本要素、コミュニケーションスキルを参照されたい。

初回セッションを通じて、認知⾏動療法セッションの構造を具体的に体験できるようにする。以下、その構造にそって記載する。なお、ここでの記載は、認知⾏動療法を受けるために初めて患者が来談し、基本的には認知⾏動療法担当者が主治医やインテーク・セッション実施者と異なる場合を想定している。
インテーカーと認知⾏動療法担当者が同じで、⼗分に情報収集が出来ている場合、簡略化することもできる。
１）チェックインとブリッジング
まず、他の診療場⾯と同じように挨拶し、⾃⼰紹介を⾏う。そして、インテークセッションから今⽇までの様⼦について簡単に尋ねる。
２）アジェンダ設定
初回セッションのアジェンダ設定を⾏う。認知⾏動療法では、そのセッションで何を話し合うか決める
アジェンダ設定をすることも伝える（アジェンダ設定の章参照）。2 回⽬以降のセッションでは、患者と治療者が協働的に決定していくが、初回セッションでは治療者の⽅から伝える。
例：「認知⾏動療法では、毎回始めに、今⽇のセッションで何を話し合うと役⽴ちそうかなど、話し合う
テーマを決めます。今⽇は初回ですので、私の⽅から提案します。今⽇は、⼤きく 3 つのことをします。
まず、認知⾏動療法について説明します（アジェンダ①）。次に、今お困りのことやこれまでの経過について、改めて確認させてください（アジェンダ②）。そして、認知⾏動療法でどんな⾵にお⼿伝いができるか、話し合っていきたいと思います（アジェンダ③）」３）認知⾏動療法の構造と進め⽅を説明する（例におけるアジェンダ①）
認知⾏動療法の構造と進め⽅について、患者がまだ認知⾏動療法について馴染みがない場合、それらについて説明し、セッションの全体像を伝える。患者が認知⾏動療法について知識がある場合には、知ったきっかけや、どのように理解しているか尋ね、必要があれば補⾜説明する。
例（うつ病の場合）：「うつ病の認知⾏動療法がどんなものか、ご説明します。⼀般的には治療は毎週 1 回
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〇〇分、計 16 回（場合によってはそれ以上）⾏います。毎回始めにどんなことを話し合うと〇〇さんに役⽴ちそうか、話し合うテーマを決めます。具体的に決めたテーマにそって、そのセッションを進めます。たくさん話したい時もあるかもしれませんが、時間を上⼿に使って話すことも、うつ病の治療では⼤切です」
４）病歴聴取と問題点の整理（例におけるアジェンダ②）
インテーク・セッションと異なる治療者が担当する場合は、「担当医やインテーク担当者から概略はう
かがってはいますが、〇〇さんが今お困りのことについて、もう⼀度簡単にお話しいただけますか？」等と⾔ってまず現在の問題を聴き、病歴や⽣活歴を確認する。インテーク・セッションで既に聴取している
情報と照らし合わせ、その時点での概念化と治療計画を必要に応じて変更していく。インテーク・セッシ
ョンと同⼀の者が認知⾏動療法を担当する場合、インテーク・セッションと初回セッションを兼ねる場
合には、これまでの情報をまとめて治療者の理解を伝え、修正がないかどうかやその後の様⼦をたずねる。問題点を整理して患者にフィードバックする際には、「出来事―認知―気分・⾏動」にあてはめて⾏う。そうすることで、患者も⾃然な形で認知モデルを体験することができる。初回セッションで⼗分に聴取しきれなかった場合には、その時点での治療者の理解をフィードバックし、解決の⽅向性を⽰唆し、次回も引き続き話を聞いていくことを伝える。
病歴聴取と問題整理のポイント•
患者を全⼈的に理解できる•患者の⼈となりが概ね想像できる（ただし、⽣育歴は患者の想起が偏っている場合もあるので注意する）•
患者の１週間の様⼦がわかる•「出来事―認知―気分・⾏動」の関連に重点をおいてきく•「出来事―認知―気分・⾏動」の関連を強調して患者にフィードバックする

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５）患者の疾患や困りごとに応じた認知⾏動療法の⼼理教育（例におけるアジェンダ③）
⼼理教育では、患者向けの資料を使⽤し、症状、認知⾏動モデル、特徴的な考え⽅や⾏動パターンなどについて説明する。疾患に対する理解を尋ね、不⾜があれば補う。患者の症状を例にして、「出来事―認
知―気分・⾏動」のスパイラル（認知⾏動モデル）、疾患の特徴的な考え⽅（否定的認知の３徴）や⾏動
パターンなどについて説明する。もし、患者が緊張しているようであれば、現在の気分や考えについてた
ずね、それを題材に説明する。最近の体験の中からつらくなってしまった出来事を具体的に⼀つ挙げそれをもとに説明する⽅法もある。セッションの中で気持ちが楽になるという体験ができることが重要である。初回セッションで⼼理教育が出来なかった場合は、資料を⼿渡して、そのポイントについて簡単に触れる。次回のセッションまでに資料を読んできてもらうことをホームワークとし、次回のセッション
で詳しく説明することを伝える。
６）ホームワーク
初回セッションでは、ホームワークの重要性を説明したうえで、ホームワークを設定する（ホームワー
ク参照）。初回セッションのホームワークは、病気の資料を読んでくること、治療ノートを作ることなどを設定する。ここで治療ノートの説明も⾏う。2 回⽬以降のセッションでは、患者と治療者が協働的にホームワークを設定するが、初回のセッションでは、治療者主導で決定する。
例：「毎回、セッションの最後に、次のセッションまでの間にやってくることを決めます。ホームワークといいます。
」「これはとても⼤切で、セッションで話し合うだけでは、治療は 1 週間に 50 分間しかできませんが、次回までにいろいろやってくるようにすると、その間も治療を受けているのと似たような状態となって治療の効果が出やすくなります。
」
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「治療ノートには、セッションで話し合ったことをメモにして⾒直せるようにしたり、⽇々の⽣活で困っていることや気づいたことを書き留めて、セッションで話し合える⼿助けにします。
」
７）セッションのまとめ、フィードバックを求める
セッションで話し合ったことをまとめて、患者からのフィードバックを求める。ポジティブなフィード
バックに加えて、ネガティブなフィードバックもきいておく。これらが治療の役に⽴つことを伝える。
例：「これで初回セッションは終わりです。⾊々話して、ご感想・ご気分はどうですか？」「役に⽴ったこと、気づいたことはありますか？」「わからないこと、納得がいかないことはありますか？」「ほかにうか
がっておいた⽅がいいことはありますか？」
８）次回への橋渡し
次回への橋渡しとして、開始前に症状評価アンケートを回答すること、セッション始めにアジェンダ設
定をすること、感想や疑問点は随時伝えてほしいことを伝え、初回セッションを終了する。
例：「次回は、セッションが始まる前に、うつ症状のアンケート（QID-S、BDI）をつけてください」「時間を有意義に使うために、セッションのはじめに、そのセッションでどのようなことを話し合うかを、⼀緒に話し合って決めましょう。〇〇さんが話し合うと役に⽴つと考えられることがあれば、その都度おっしゃってください」「わからないこと、腑に落ちないことがあれば、次回また教えて下さい」

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Ⅳ- 2. ⽬標設定ポイントl ⽬標は初回セッションの終盤または 2 回⽬までに設定する
l 患者の問題に関連した⽬標を具体的に設定する
l 定期的に⽬標を⾒直し、必要に応じて修正する

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１．⽬標設定とは

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２．具体的内容

⽬標設定とは、患者の症状や困りごとの中から、認知⾏動療法のセッションを通じて解決したい事柄を決めることである。治療者は患者の強みや⻑所を考慮しながら、認知⾏動療法で⽬指す具体的な成果を、患者と治療者が協働で設定する。具体的に⽬標を設定することは、治療の⽅向を明確にし、セッションの継続性を⾼め、時間の有効活⽤に役⽴つ。また、患者と治療者が治療の進捗を確認し、治療による変化を客観的に評価する助けとなる。

１）いつ⾏うか？
認知⾏動療法における最初の⽬標設定は、初回セッションの終盤に、遅くとも 2 回⽬のセッションまでに実施する。⽬標設定では、具体的で測定可能な⽬標のリストを作成して、その内容について患者と治療者が合意をする。その後は、定期的に⽬標のリストを⾒直して、患者にフィードバックを求め、必要に応じて修正を加える。この⾒直しと修正は、少なくとも 4 セッションごとに⾏われることが望ましい。
２）⽬標設定の進め⽅
⽬標設定の基本的な進め⽅を下記に記す。
①
⽬標を設定する根拠を伝える②
⼤まかな⽬標を引き出す
患者が期待する治療の結果を確認して、⼤まかな⽬標（例：もっと⾃信を持ちたい、気分良く過ごしたい）を把握する。
③
具体的な⽬標設定の⽅法について⼼理教育を⾏う
⼤まかな⽬標の状態では、患者は圧倒されるように感じたり、達成できないと思ったりして、気分が低下する可能性がある。そのため、例えば「気分良く過ごす」という⽬標であれば、気分の良い⾃分はどのように過ごしたり、物事に取り組んだりしているのかなど、具体化する⼿
続きを⾏う。
④
⼤まかな⽬標を具体化する
⼤まかな⽬標を、下記の点に留意して具体化する。
・ 測定／達成可能な⾏動として⽬標を設定する
例：「⽣活を楽しめるようになる」→「趣味のフットサルを再開する」
・ 他者が関連する場合、他者に対する患者⾃⾝の⾏動を明確にする
例：「夫に育児に参加してもらう」→「夫と育児の分担について話し合う」
・ 否定形になっていたら、肯定的な表現に⾔い換える
例：「留年したくない」→「授業に参加して、卒業に必要な単位を取得する」
・ どの程度その⾏動ができたら良いかを明確にする
例：「趣味のフットサルを再開する」→「週 1 回フットサルに参加できるようになる」
・ 期限を設定する
例：「授業に参加する」→「春学期中に週 3 ⽇授業に参加できるようになる」⑤
⽬標に優先順位をつける
認知⾏動療法で取り組む中⼼的な問題をふまえて、最も重要なものから最も重要でないものへ
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と整理する。達成に時間を要する⽬標と短期間で達成できそうな⽬標とに整理し、取り組む順
番を検討する。また、特定の⽬標が、その他の⽬標の前提条件になっている場合は、前提となる⽬標に先に取り組めるように治療の計画を⽴てる。
―⽬標設定の例―
治療者「これまでのセッションで⼀緒に困りごとを整理し、認知⾏動療法でどのように取り組んでいくかお話しました。この治療を通してどうなりたいかを明確にすることで、そのために役⽴つス
キルを検討することができます。最初に⽬標を設定しておけば、この後で治療がうまく進んでいるかを⼀緒に確認することもできます。そこで、認知⾏動療法での治療⽬標をいくつか設定したいと思うのですが、○○さんは、この治療を通じて、どんなふうに過ごせるとよいか、何か⽬標はありま
すか？」（⽬標設定の根拠を伝え、⼤まかな⽬標を引き出す）
患者「⽣活を楽しめるようになりたいです。今は家にいてひとりで。何もしていなくて。⼤学に⾏ってもいないからこの先のことも⼼配で」治療者「家にひとりだと、気持ちも沈みますよね。単位や卒業も⼼配ですよね。○○さんにとって、⽣活を楽しめるというのは、何か具体的なイメージがありますか？」（⼤まかな⽬標を具体化する）
患者「前は⼤学にもちゃんと⾏っていたし、フットサルもやっていました。今思い返すと、楽しかっ
たなと思います」
治療者「⼤学に⾏って、フットサルもできると、気持ちも晴れそうですね」
患者「そうですね。そうなるといいです。
」
治療者「では、もう少し具体的にみてみましょう。⽬標は、達成に時間がかかる⻑期的なものと、⽐較的短期間で達成できる短期的なもの、いつまでにどのくらいできるとよいか、といった視点で考えると、取り組みやすくなります。⼤学に⾏くこと、フットサルをすることをこうした視点で考えると、どうでしょうか？」（具体的⽬標設定の⼼理教育を⾏い、ポイントを⽰す）
患者「うーん。両⽅は急には難しそうです。まずはフットサルかなぁ。以前は週 3 くらいでやっていたのですが、今は無理そうです。まずは週 1 回、定期的に参加できるようになりたいです」
治療者「フットサルに定期的に参加できるようになるために、必要なことはありますか？」
患者「体⼒が⼼配です。午前中に起きてもだらだらしちゃって、動くこともないし。あと、今のスケ
ジュールとか、知らない⼈増えていたら嫌だなぁとか」治療者「いくつか⼼配な点があるんですね。では、まずは⼀緒にできるようになる⽅法を考えていきましょう」（治療者の中では、⽣活リズムや体⼒アップのための⾏動活性化、友⼈と連絡をとる際に認知再構成など、フットサル再開のための段階的課題設定を想定した）

3. ⽬標設定のトラブルシューティング
⽬標の修正が必要な場合の⼿がかりとして、患者がホームワークに取り組んでいない、症状に改善がみられない、治療への不満を表明しているなどが挙げられる。このような場合、当初の⽬標を⾒直して、患者がどのように思っているかフィードバックを引き出し、必要に応じて⽬標を修正したり、新しい⽬標に変更したりする。その際、治療者は患者にとって⽬標の修正は簡単ではないことを念頭に置き、⽬標の修正によって患者が治療に失敗したと感じることがないよう配慮する。また、当初設定した⽬標を⼀連のセッションの中で全て解決しなければならないわけではない。⼀連のセッションで取り組めなかった
⽬標にも、患者が⾃分⾃⾝で取り組めるスキル/⼒をつけられるよう、留意して進める。

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Ⅳ- 3. アジェンダ設定
ポイント
l 患者の問題を整理した上で、概念化にそって、協働的にアジェンダ設定を⾏う
l 毎セッション開始後、5〜10 分以内にアジェンダ設定を⾏う
l チェックインの際に優先事項に該当しないか、留意する
l 別のアジェンダに移る場合には、患者に確認の上で⾏う

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１．アジェンダ設定とは

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２．具体的内容

アジェンダ設定とは、前回のセッション内容、前回セッションから今回までの⽣活や出来事、ホームワ
ーク、その時の気持ちなどをもとに、患者と治療者がそのセッションで具体的に何を話し合うかリスト
を作成し、問題の優先順位を決め、そのセッションで話題にする課題を患者と治療者が協働してひとつ
かふたつ決めることである。アジェンダは、患者の概念化と治療⽬標に添って、取り組むべき課題や扱うことが望ましい内容を加味し、気分や困りごとの解決につながる内容にする。認知再構成法や⾏動活性化などのスキル⾃体をアジェンダにするのではない。アジェンダ設定をすることにより、毎回のセッシ
ョンを構造化でき、セッションの時間を有効に使うことができる。

１）いつ⾏うかアジェンダ設定はセッション開始から 5 分、遅くとも 10 分までに⾏うことが望ましい。
２）アジェンダ設定のポイント
アジェンダ設定を⾏う際には下記の点に注意する。
1. アジェンダは協働的に設定する。初期は治療者主導で設定するが、徐々に患者⾃ら設定できるよう促す。
認知⾏動療法開始当初は、患者は何を話したらよいのか⼾惑うことや、⾃分が何に悩んでいるのか明
確には意識していないことが多いため、治療者主導でアジェンダを設定する。そうすることで、患者に対してアジェンダ設定のロールモデルを⽰すことができる。治療者が提⽰したアジェンダであっても、患者が同意したアジェンダに取り組むことが⼤切である。セッションを重ねていく中でアジェンダを設定することが定着し、患者側から取り上げたいアジェンダを提案するように、徐々に患者に主導権が移っていくようにする。患者⾃らがアジェンダを設定できるようになると、治療に主体的に関わることができるようになる。
例）
初期での説明）「認知⾏動療法では、セッションの始めに、今⽇話し合うと役に⽴つと思うことを⼀緒に決めます。これは、限られたセッションを有効に使うことにも役⽴ちますし、どんなふうに困りごとに取り組んでいくか、⾒えやすくすることにも役⽴ちます。
」
典型的な問いかけ）「今⽇⼀緒に話し合うと役⽴ちそうなこと、話し合って解決につながるとよさそ
うなことはありますか？」2. 治療全体の⽬標や進捗を踏まえて設定する
各セッションのアジェンダが治療⽬標の達成に役⽴つかどうか留意する。症例の概念化をふまえて協働的に決定する。
3. 具体的で、1 回のセッションで取り組め、患者の気分の改善につながる内容とする
治療⽬標と同様、各セッションのアジェンダも具体的なものとする。そうすることで、そのセッショ
ンでどのような認知⾏動的技法を⽤いるか、決まってくる。例えば、患者が「職場での上司との関係」
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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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をアジェンダとしたい場合には、治療者は、患者は上司との関係を具体的にどうしたいと思っているのか尋ねる。コミュニケーションに困っているのであれば、治療者は、上司に話しかける際の思考を同定し必要に応じて修正することやアサーションを導⼊することを想定する。
4. 優先事項に該当しないか
セッション開始前に記⼊した評価尺度や、チェックイン時の様⼦から、下記 3）アジェンダ設定の優先事項に該当しないか留意する。該当する場合には、治療者から提案し、そのセッションのアジェン
ダとする。
３）アジェンダ設定の優先事項
以下の 3 点がみられた場合には、どのアジェンダよりもこれらの課題が優先される。これらは緊急度が⾼く、またセッションの進⾏を滞らせるものだからである。これらがみられた場合は、治療者側から話題にしてアジェンダとすることが望まれる。
•
⾃殺・⾃傷に関すること（例：絶望感、不安、不眠、アルコール、⾃傷他害⾏為）•
治療の継続に影響しうる⽣活上の致命的な問題（例：期限のある決定事項、失職、虐待、物質乱⽤）•
治療や治療者に対する陰性感情、治療を妨害する⾏動（例：頻回なホームワークの不履⾏、繰り返
しの遅刻、治療の停滞、治療者との不和）

３．アジェンダ設定のトラブルシューティング
アジェンダ設定がうまくいかない場合と、その対処法を記す。
•
患者が、アジェンダ設定の前に話始めてしまう
まずは患者の話に共感を⽰す。そして、時間を有効に使うため、アジェンダ設定を提案する。それでもなお設定せずに話し続けることが繰り返される場合には、認知⾏動療法で重要なことについて、⼼理教育を⾏う。アジェンダの項⽬を書き出してくるというホームワークを設定する⽅法もある。
•
設定したアジェンダが曖昧設定したアジェンダが曖昧だと、変化をもたらすための⽅略が浮かびづらくなる。上記 2）アジェ
ンダ設定のポイントに留意して設定する。
•
患者から提案されるアジェンダがない、または少ない
患者の困りごと、治療⽬標と照らし合わせて、現在の状態を確認したり、アジェンダ設定について
どのように思っているか、患者の考えを聞いてみる。
•
アジェンダが複数ある場合、または変更する場合
アジェンダ項⽬が複数あげられた場合にはアジェンダ設定のポイントに留意して、話し合う順番を協働的に決定する。決定したアジェンダを話し合う中で、途中でもっと重要な課題が出てきた場
合には、患者と治療者が話し合い、まとめの作業を⾏った上でアジェンダを変更する。
•
アジェンダ設定をするものの、外れていってしまう
共感的にさえぎり、このまま話題を続けるか、アジェンダ設定を⾏うか、話し合う。
•
アジェンダ設定をしたが、困りごとの改善につながらない患者が中核的な問題よりも周辺的な問題を選んでいる可能性がある。治療者は、概念化や治療⽬標と照らし合わせ、患者が中核的な問題にとりくむこころの準備が整っていない可能性にも配慮しな
がら、温かな態度で患者に確認する。

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Ⅳ- 4. 認知⾏動療法を患者に紹介する（socialization）
ポイント
l 治療者は、認知⾏動療法の概略、症状の基礎理解と治療概略、インテーク・セッションの内容、
初回セッションの進め⽅をふまえて、患者に認知⾏動療法を紹介する。
l 治療者が⼼理教育を⾏った際には患者にフィードバックをもらい、協働関係の構築に努める。

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１．認知⾏動療法を紹介する（Socialization）とは

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２．いつ提供するか？

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３．具体的な内容

認知⾏動療法では患者の主体的取組が重要である。そのために、治療構造や認知⾏動理論の概略、治療に取り組むにあたり患者に期待される役割を理解してもらう。これを Socialization という。精神療法（カウンセリング）は治療者から何をすべきかアドバイスされたり、気持ちを発散させたりする場所だと考えている患者も少なくない。Socialization によって、患者はより積極的に、進⾏上どういう役割を果たせばよいか認識することが出来る。また、治療者と⼀緒に協働的に取り組む意欲を⾼めることもできる。

初回セッションから⾏う。初回セッションの重要度が⾼いが、進捗に応じて随時⾏う。

１）事前準備治療者は、初回セッションの前に、インテーク・セッションの内容など事前に分かっている情報を確認する。具体的には、患者が抱えている問題、症状、現在の機能レベル、病歴などを踏まえて、患者ひとり
ひとりにあった Socialization のあり⽅を⼯夫する。
２）構造や内容について説明する
認知⾏動療法は⼀般的に、週 1 回 50 分、疾患の状態に応じて 10~20 回の個⼈セッションを⾏う。患者がこの枠組みに参加可能か、予め確認しておく。⼀連のセッション全体、1 回のセッションにも構造があることを説明する（詳細は「1-5.セッション全体の構造」「1-6.1 セッションの構造」参照のこと）。患
者は認知⾏動モデルを理解し、⾃ら問題を解決することが出来るよう、治療者のサポートを得ながら主体的に治療に取り組んでいくことを理解してもらう。
３）患者の症状や診断について話し合う（4-1.初回セッション 項⽬ 2.-4）を参照）
疾患、⼀般的な症状や問題の発⽣メカニズムについて、患者に分かりやすく説明する。認知・⾏動の⽤語を⽤いて、患者の問題に認知⾏動療法ではどのように対処していくのか説明をする。これらを⾏う際には、患者の体験を当てはめて説明するとよい。うつ病にまつわる⼼理教育の例を⽰す。
「うつ病の場合には、気分が落ち込み、今まで楽しかったことが楽しくない、やろうと思えない、といったことがあります。⾷欲が落ちたり、よく眠れなくなったり、からだにも変化が現れます。その背景には、先ほどおっしゃっていたような『⾃分はダメだ』『みんなから、その程度しか働けないんだって思われているに違いない』等、⾃分⾃⾝や周りの⼈、これからのことについて否定的な考え（認知）を持つ、というものがあります。⾏動的には、⼈と接することを控えてしまったり、閉じこもりがちになったりします。
」
４）認知⾏動モデルについて話し合う
患者が認知⾏動理論を理解できるよう概略を説明する。つまり、全般的な認知⾏動モデルを説明した上で、患者の疾患や症状にのっとったモデル、患者の問題に照らし合わせた患者固有のモデルを説明する（第 1 部『I-2.認知⾏動療法の概略』参照）。その際も上述と同様に、患者⾃⾝の体験と結び付けて理解できるとよい。
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患者⾃⾝の体験を⽤いてセッション中に認知⾏動モデルについて図⽰しながら説明する⽅法や、患者に分かりやすい説明をしたパンフレットを渡す⽅法もある。患者が治療に取り組み、認知⾏動療法のスキルを⾃分で使えるようになるための準備だということを忘れずに、患者それぞれの⽴場に⽴った理解を促すようにしていく。例えばうつ病の患者など集中⼒に制約のある場合は、1 回の説明を 1 つか 2 つの⽂章にとどめる等、あまり⼀度に多くのことを説明しないようにするとよい。

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４．留意点

５）患者からフィードバックをもらう
認知⾏動療法では治療者から何かを説明した時、1 回のセッション終了時に患者にフィードバックを求めることが重要である。患者にフィードバックを促すことは、治療者が、患者が何を考え、何を感じているかを気にかけており、患者の意⾒を⼤切にしていることを⽰し、信頼関係の強化やチームとして治療に取り組んでいく意識の向上に役⽴つ。また、「セッションで気になったことや、嫌だな思うことはありましたか？」と、ネガティブな情報についても尋ねる。そうすることで、患者が理解・納得できていない点や疑問点が明らかとなり、Socialization の促進につながる。治療の円滑な進⾏や、治療者―患者関係の修復に役⽴つ。

上記は標準的な Socialization を⽰している。患者の症状や理解度、治療者との関係性に配慮しながら、柔軟に対応する。新しいスキルを導⼊する際には 1 回ですべて理解することが難しい場合もある。ホームワークを活⽤し、フィードバックをもらいながら Socialization を促す。

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Ⅳ- 5. ホームワーク
ポイント
l ホームワークは、セッション中に習得した認知・⾏動的技法を⽇常⽣活の中で実践することを通じて、効果を拡張するものである。
l 患者の特徴や希望に合わせてオーダーメイドにする
l ホームワークがどのように役⽴つかを伝える
l 協働的にホームワークを設定する
l 失敗にならないホームワークを設定する
l セッション中に始める
l ホームワークを忘れない仕組みを設定する
l ホームワーク履⾏の障壁を取り除く
l 予想されるネガティブな結果に備える

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１．ホームワークの定義と意義

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２．ホームワークの設定と確認

ホームワークとは、セッションで学んだ内容を患者が⽇常⽣活の中で実践する課題である（いわゆる『宿題』であるが、クライエントの中には宿題という語に良い印象を持たない⼈もいるため、ホームワー
クという語を⽤いる）。クライエントがセッション中に習得した認知・⾏動的技法を、⾃⾝の⽇常⽣活の中で実践することを通じて、その効果を拡張するものといえる。認知⾏動療法の創始者のアーロン＝ベックは、ホームワークを「認知(⾏動)療法において付加的なものではなく中⼼的なものである」と述べている。
ホームワークは、セッションで学んだことを⽇常⽣活につなげ、定着させることに役⽴つ。また、セッションで話し合った内容を、⽇常⽣活で“実験”して検証することにも役⽴つ（⾏動実験）。ホームワークを実⾏する過程で、現実⽣活の問題を解決できると、患者の⾃⼰効⼒感が⾼まる。
ホームワークの内容は、基本的にセッション内で扱った事柄の延⻑である（表１）。たとえば、セッションの中で「⾃動思考」
について学んだ後に、次のセッションまでに⽇常⽣活の中での⾃動思考を観察してもらったり、セッション内で治療者と練習したコミュニケーション技法を⽇常⽣活の中で実際に試してもらったりする。

ホームワークは、セッションの後半で、セッション内の話し合いを踏まえて設定する。
また、次のセッションの冒頭で必ず確認する。ホームワークが話題にされなければ、患者はホームワークが重要でないものと受け取ってしまう。

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３．ホームワーク設定のポイント
１）患者の特徴や希望に合わせてオーダーメイドにする
ホームワークは、治療⽬標を踏まえて、患者の改善に役⽴つ課題を、個々の患者に合わせて（オーダーメイドで）設定するものである。患者の課題、好み、知的⽔準なども考慮する。
２）ホームワークがどのように役⽴つかを伝える
認知⾏動療法の開始初期から、ホームワークの重要性を患者に伝える。患者をホームワークに動機づけるために、「ホームワークに取り組むほど治療の進展がよい」といった⼀般的な研究知⾒を伝えることに加えて、各回のホームワークの理論的背景（患者の問題にとってどう役⽴つか）を説明する。
例）復職を⽬標としている患者に対して、「安定して仕事をする上では⽣活リズムが整っていることが⼤切です。復職にむけた第⼀歩として、まずは、活動記録表で、ご⾃⾝の⽣活の現状を客観的にみてみましょう。現状を知れば対策がとりやすくなります。
」などと説明する。
３）協働的にホームワークを設定する
ホームワークは、患者と治療者が協働して設定する。患者が納得していなければ、実⾏される可能性は低い。
「このホームワークは役に⽴ちそうですか？」「やる気は持てますか？」「どのような課題ならばやる気が出るでしょう？」などと確認したり、アイデアを出し合ったりしながら、設定する。
治療の当初は、治療者がリードして設定することが多いが、治療の後半では「今週は何をホームワークにすると良さそうですか？」など、患者が主体的にホームワークを設定できるようになることが理想である。
４）失敗にならないホームワークを設定する
ホームワークを計画された通りに実施できないと、患者の⾃⼰効⼒感の低下、治療意欲の低下（ひいては治療からの脱落）につながりうる。患者にとって『失敗体験』とならないよう配慮が必要である。
ホームワークを計画通りできなかった場合も、そこから学べることがあることを事前に強調しておく。
たとえば、ホームワークを邪魔した⾮機能的な思考や、現実的な問題の存在を知ることができれば、それは収穫である。
たとえば、早起き課題に挑戦する患者に対して、「計画通りに起きられれば素晴らしいですが、もし予定通りにできなくても、その時の時間や状況を記録して来れば、次にどうしたら良いかを考える材料になりますから、⼤丈夫です」と説明しておくことができる。
なお、ホームワークが計画通りに実⾏されなかった場合は、前セッションでのホームワークの設定に問題があったケースがほとんどである（６）７）項を参照）。つまり、改善すべきは患者よりも治療者である。
５）ホームワークをセッション中に始める
私達が何か⾏動を起こす際に最もエネルギーを要するのは「スタート」である。ホームワークのスター
トをセッション内に組み込むことで、ホームワークの実⾏率を上げることができる。たとえば、睡眠記録
をホームワークとする場合、セッション中に、患者にスマートフォンを出してもらって、睡眠記録のアプ
リをダウンロードしたり、操作を試したり、睡眠記録をつける時間を決めたり、スマートフォンを置いておく場所話し合ったりする。
６）ホームワークを忘れない仕組みを設定する
ホームワークを忘れないための⽅法を話し合っておく。たとえば、実⾏⽇時をメモする、スマートフォ
ンでリマインダーを設定する、⾵呂や⾷事など必ず⾏う活動とセットにしておく、などが考えられる。第7）項も参照。

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７）ホームワーク実⾏の障壁を取り除く
ホームワークを⾏う際の障壁を想定し、対策を練っておく。患者の⽇常⽣活をイメージしてもらいな
がら（“認知リハーサル”と呼ぶ）、⼼理的な側⾯と現実的な側⾯の両⽅を検討する。⼼理的な側⾯とは「やる気がでない」「⾯倒くさい」「先延ばしにしてしまう」などである。患者に、ホームワークを実⾏できる可能性を 0-100%で尋ね、可能性が低ければ、何が障壁になりそうか、どうすればその障壁を減らせるかを検討する。
例１．
治療者：「活動記録表をつけてくる、という課題はどのくらいできそうですか？」患者：「20%くらいですかね・・・あまり⾃信がありません」
治療者：「何がハードルになりそうですか？」患者：「正直⾔うと、⾯倒で・・・忙しくて気持ちの余裕もないですし」
治療者：「先ほど⼀緒に書いてみましたが、書いてみてどう感じましたか？」
患者：「書く前は⾯倒と思っていましたが、書いてみたら、意外とあっさり書けました」
治療者：「ご⾃宅で、⾯倒だな、という気持ちになった時、そのことを思い出すことはできますか？」患者：「そうですね。そうしたら少しやる気が出そうです。⾃分のためですから、頑張りどころですよね」
治療者：「そうですね。やる気が出ない時には、そのような考えも思い出せるといいですね」

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４．ホームワークが実施されない場合に検討する事柄

例２．
患者：「ホームワークをしようと思うのですが、⼦どもが近寄ってきて、集中できないんです」
治療者：「お⼦さんに邪魔されない時間や場所は思いつきますか？」患者：「お気に⼊りのＴＶ番組を⾒せている間に、別室で書いてみようと思います」
８）予想されるネガティブな結果に備える
ホームワークがネガティブな結果になった場合（うまくいかなかった場合）を想定して、対処法を考えておく。例えば、早起き課題で早起きできなかった場合に起こりうる⾮機能的な⾃動思考を想定して（例：「私はいつも早起きができない。ダメな⼈間だ。
」）、代わりとなる適応的な思考を準備したり（例：「⾃分を責めても始まらない。それよりも早起きできなかった要因を考えて、明⽇は別の⼯夫をしてみよう」）、
遅く起きてもその後のスケジュールを乱さないための⼯夫を検討したりする、などである。
ホームワークをうまく実施できなかった場合に備えて、2 つのホームワークを準備しておく⽅法もある。
（例：A プラン：友⼈に声をかけて外出する、B プラン：友⼈の都合がつかなかった場合は、⼀⼈で散歩に出かける）。

患者がある特定のセッションでホームワークを実施して来ない場合には、前節の各内容を検討するが、ホームワークを繰り返し実施してこない場合は背景にある要因を話題にする。ホームワークの繰り返しの不履⾏は重⼤な治療阻害因⼦と考えて、アジェンダとして優先的に扱う。
１）患者がホームワークの理論的根拠を理解していない患者が、設定されたホームワークを「⾃分の問題の解決につながる」「⾃分に役⽴つ」と認識できていない場合は、患者はホームワークを実⾏してこない可能性が⾼い。患者に、ホームワークの理論的根拠（意義、どう役に⽴つか）を⼗分に説明する。
２）ホームワークが患者にとって実現可能なものと思えない
ホームワークは、患者の現状に沿った実⾏可能なもの（内容・レベル）とする必要がある。実⾏できないほど⾼い⽔準のホームワークを設定していないか、（実際は実⾏可能でも）患者⾃⾝が「実現できない」と感じていないか、などを検討する。
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３）患者が課題を⼗分理解していない／忘れてしまった／活動に集中するのが困難
ホームワークの設定の際に、患者が⼿順をよく理解できているかどうかを確認しておく。設定したホームワークを患者⾃⾝の⾔葉で語ってもらったり、ノートに書き留めてもらったりして患者の理解を確かめることができる。忘れないための⼯夫、実施する環境を整える⼯夫も検討する（前節６、７）参照）。
４）患者がホームワーク全般や特定の課題にネガティブな考えをもっている「ホームワーク（「宿題」）事態にネガティブな印象を抱いている場合は、「ホームワーク」を⽤いなくてもよい。たとえば、早起きの課題に取り組む患者の場合には、「早起き作戦」などと名付けてもよいだろう。
５）多忙、周囲の援助の⽋如、状況的なストレス要因などの障害患者がホームワークをしない背景は⼼理的な理由だけとは限らない。治療者は、仕事が忙しい、家族が協⼒的でない、不慮の出来事（⾝近な⼈の死など）など患者を取り巻く環境要因も考慮しながら、患者が実施可能な課題設定を⾏ったり、ホームワークを実施できる環境を整える⽅法を相談したりする。
６）患者が、⻑期にわたって先延ばしのパターンに陥っている患者がホームワークに限らず、仕事や家庭、社会⽣活全般においてもやるべきことをこなしていない
場合は、先延ばしのパターンに陥っていることが疑われる。先延ばしを、回避⾏動という治療課題のひとつとして位置付けてもよい。課題にとりかかろうとする時に現れる⾃動思考を引き出して修正を試みた
り、先延ばしを含む回避⾏動に関する⼼理教育を⾏ったり、機能分析を⾏ったりする。
まとめ
認知⾏動療法が終結した後にも、患者⾃⾝が⾃分の治療者になって、認知⾏動療法で⾝に着けた習慣を続けられることが⼤切である。それも⻑いスパンのホームワークといえる。毎回のホームワークを⼤事に扱うことができてこそ、終結後の実践の継続を促せるといえるかもしれない。

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Ⅳ―6.

終結と再発予防ポイント
l 治療終結に向けて、患者⾃⾝がこれまでに学んだスキルを使うことができるよう、準備する。
l 治療終結後も、ブースターセッションとして、患者の状態をチェックし、セルフケアができているか確認する機会を設ける。

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１．終結とその準備

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３．具体的な内容

治療が終結に近づくにしたがって、希望をもつ患者もいる⼀⽅で、不安や怒りを感じる患者もいる。そのため、治療の終盤では、終結に向かう準備が重要になる。終結の準備とは、治療が終結したあと、患者が治療者に頼らなくてもスキルを使うことができるように移⾏していく協働的なプロセスを指す。治療終結後もうまくやっていけるかという患者の不安に対し、これまでに学んだことを振り返り、起きる可能性のある問題や症状悪化への対処法をあらかじめ考えておく。また、セーフガード（困った時の相談
先、ブースターセッションなど）について確認しておく。そうすることが、患者の治療終結後の不安を和らげることにもつながる。

終結の準備は、セッション全体の中で終盤に⾏うが、治療全体を通して、患者⾃⾝でスキルを使いながら問題を解決したり、症状の悪化を防いだりしていくことが⽬標であり、治療早期より、その⽬標について伝え終結の準備をしておくことは重要である。

１）学んできたことを振り返る
まず、セッションを通して患者が学んできた様々な認知⾏動スキルを振り返り、記録する。そして、必要な時に使えるよう、これらのスキルのリストを作っておいてもらう。
２）将来起こりうる問題を予測し、対策を考える
患者とともに、今後、ストレス要因となりえるものと起こりえる症状、そして困ったときにどうするか、どんなスキルを使うか、医療機関などに連絡する必要があるのはどんな場合か（⾃殺念慮など）、話し合っておく。
例）落ち込みが 1 ヶ⽉間続いたら受診予約をする。
上司とのやりとりで気持ちが沈んだ場合は、思考記録表をつけて、⾃動思考を⾒直す。
３）終結と再発予防のポイント
・⼗分な時間を使って⾏う治療の終盤では、終結と再発予防にセッションの時間を割いていく。新しい問題が⽣じた場合も新しいスキルを導⼊するのではなく、これまでに⾝に着けてきたスキルを使うよう、配慮するのが良い。
・患者に⾃信をもってもらう
患者は、良い変化は周囲のおかげであり、悪い変化は⾃分のせいだと考えがちである。治療全体を通して、患者の気分に良い変化があった時、なぜ良くなったのかを検討し、患者⾃⾝の考え⽅や⾏動の変化といった⾃分の⼒によるものだ、と伝えておく。特に治療の終盤には、患者の進歩について、これまでの記
録や、症状評価尺度などの客観的データを⽤いて話し合い、患者⾃⾝の⼒で前向きな変化が⾒られてきたことを強調する。

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・終結についての不安に対処する
治療終結に対する気持ちを尋ねることで、患者が⾒捨てられ感をもつことを防げる。患者が治療終結を特に⼼配していると考えられる場合、「治療の終わりに不安を感じることは⾃然なことです。」などと伝え、患者の気持ちを認める。過度な不安や極端なマイナス思考があれば、終結に関する⾃動思考を取り扱う。治療者⾃⾝も治療の終結を寂しく思っている、などと伝えることも患者の不安を和らげることに役
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４．ブースターセッション４）セルフケアタイム
セルフケアタイムとは、治療が終了してから、毎週数分⾏う⾃⼰治療セッションである。患者は、気分をチェックし、⾝につけたスキルを使って、困った状況やマイナスな気分を解決する。終結への準備に⼊った頃から、セルフケアタイムを患者に持ってもらうようにすると、治療終結後も患者が続けられる可能性が⾼い。

ブースターセッションとは、患者の状態をチェックし、良い状態を維持したり、さらに改善させたりするために治療終結後にもつセッションのことである。必要に応じて回数や時期は設定するが、⽬安として、治療終結から約 1 か⽉後くらいに設定する。ブースターセッションでは、これまで振り返りと、今の困りごと、将来起こりうる問題について話し合う。詳細は、セルフケアの項⽬を参考にされたい。

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第Ⅴ章

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学習⽅法

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Ⅴ- 1. 認知⾏動療法習得の第⼀歩とスーパービジョン、コンサルテーション
ポイント
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認知⾏動療法を習得するにあたっては、患者に実施する前に治療者⾃⾝が体験することが重要である患者に認知⾏動療法を実施するにあたっては、スーパービジョンを受ける

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１．認知⾏動療法習得にあたって

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２.実践の⼒をつけるためのトレーニング⽅法

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３．スーパービジョン、コンサルテーションの進め⽅

精神療法を“知っている”ということは、2 つの要素に⼤別することができる。それがどのようなものであるかについて知っていること（知識）と、 それをどのように適⽤するのかを知っていること（実践）である。ここでは、実践の⼒をつけていくために推奨されているトレーニング⽅法を紹介する。

１）毎⽇の⽣活で認知⾏動療法を使ってみる
ここまで CBT における概念化や技法、セッションの進め⽅について学習してきた。これらを患者に対して実施する前に、治療者⾃⾝の⽇常⽣活におけるストレスや諸問題に対して、認知⾏動療法の考え⽅で捉え（概念化）、基本的な技法を⽤い経験を積むことが奨められる。それらの経験により、患者が⽣活しづらさから解放される感覚を実感したり、患者に⽤いる際の各技法やセッションの進め⽅に関する障壁、そしてそれらへの対処を⾒つけたりすることができる。
２）スーパービジョン、コンサルテーションを受ける
スーパービジョンとコンサルテーションは、認知⾏動療法トレーナーから⽇々フィードバックを受け、トレーナーとの相互作⽤を通して、実践スキルを向上させていくための学習⽅法である。スーパービジ
ョン、コンサルテーションを受けることにより、治療者はセッションについて他の視点からのアドバイスが得られ、不⾜するスキルを補うことができる。患者にとって有害な対応となることを防ぐことにもつながる。

スーパービジョンとコンサルテーションには異なる点がある。スーパービジョンは、ある⼀定期間の間、同じ専⾨職の上位にあたるメンバーから下位、または同等のメンバーによって提供される介⼊⾏為（intervention）である。その⽬的は、①⾃殺、虐待、不適切な薬物療法、治療者の反治療的態度などで患者が被害や危険にさらされないよう、認知⾏動療法以外の部分にも配慮し患者の安全を守ること、②⼀定以上の質で認知⾏動療法が提供されるよう治療の質を管理すること（ゲートキーパー（⾨番）的役割をもつこと）、③下位のメンバーの専⾨職としての機能を⾼めることが含まれる。スーパーバイザーはスーパーバイジーである治療者を⼼理的に⽀えることも重要であるが、それは治療関係ではないことに双⽅注意する。⼀⽅でコンサルテーションは、治療の質の管理や、評価が⽬的ではなく、コンサルティの成⻑を念頭に置いて症例や問題について話し合いをする、というものである。
１）スーパービジョン、コンサルテーションの構造
スーパービジョンの構造は認知⾏動療法の構造と同様である。スーパーバイザーは、スーパーバイジ
ーが実際の治療を経験し、振り返り、理論や概念として理解し、それをもとに次の⽅法を考え、実践で試67

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しながらその経験を学ぶ、といったプロセスを経てスキルを習得できるよう⽀援する。これは、認知⾏動療法の治療において、患者に⾃⼰の体験を通じて新たな⾒識を⾝につけて も ら う 協 働 的 経 験 主 義 collaborative
empiricism と同様である。1 回のスーパービ
ジョンも、1 回の治療セッションと同じ構造をとる（表 1）
。

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２）いつ⾏うのかスーパービジョンとコンサルテーションの定義は異なるものの、定期的に⾏われるのが理想である。
セッションごと（毎週もしくは隔週のペース）にスーパービジョン/コンサルテーションを受けることが望ましい。基本的な点をすでに⾝に着けさらに上級ステージを⽬指している治療者については、⽉に1 回のコンサルテーションミーティングがあると良い。

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４．スーパーバイザー/コンサルタントを選ぶ

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認知⾏動療法のスーパーバイザーやコンサルタントを選ぶ際のポイントを⽰す。
1． 認知⾏動療法の知識と臨床経験を有し、⽇々の臨床場⾯で⽤いている者であること
2． お互いに⼗分な時間を確保できること
3． 治療者が認知⾏動療法を実施しようとしている患者と類似の症例で経験を積んでいること
スーパービジョン/コンサルテーションの頻度を考慮し、対⾯だけでなくテレビ会議システムの利⽤も実施⽅法の⼀つである。

３）実施⽅法
国際的にも最も⼀般的な実施⽅法は、実際のセッションを録⾳/録画したものを⽤いて⾏う⽅法である。
この⽅法の⻑所としては、治療者⾃⾝もふりかえって⾃⼰評価することができるし、治療者の主観に影響されることなくセッションの様⼦をスーパーバイザーと共有することができる。短所としては、患者にとっても治療者にとっても緊張を⽣じさせ、セッションをぎこちないものにしてしまう可能性があることである。
導⼊の際に、録⾳/録画する場合には、あらかじめ患者に承諾を得る。信頼関係が築けている場合、誠実に説明すれば拒否されることは少ない。例えば、次のように説明する。
「セッションをよりよいものにするために、録⾳させていただけませんか？⾳声は私⾃⾝が聞きなおして、○○さんとの治療を少しでも良くすればいいかを考えるために使います。また、私の指導医（あるいは上級医）にも聴いてもらって、治療のアドバイスを受けることもあります。それ以外の⽬的で使⽤することはありません。セッションが終わった後は完全に消去しますのでご安⼼ください。録⾳をした
後で、やはりイヤだということであればその時点で消去しますので、いつでもおっしゃってください」
録⾳/録画以外にも、⼝頭での報告やセッションをメモしたノートを⽤いて実施する⽅法もある。これ
らは治療者にとって脅威にならず、⾃然で⾃由な話し合いを可能にするが、報告される内容は治療者の想起の影響を受ける。
それぞれの⽅法の有⽤性は、スーパービジョンの⽬的、スーパーバイジーの熟達レベルや成⻑にとって何が必要か、によって変わってくる。トレーニング⽅法を多⾯的に⽤いることが最も効果があるよう
である。

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第2部

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認知⾏動療法の代表的なスキル

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第1章

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認知・⾏動的なスキル

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1- 1. 介⼊の選択、治療の⽅向づけ、技法リスト
ポイントl 症例の概念化に基づいて技法の選択を⾏う。
l 認知⾏動療法的技法のみならず、環境調整や薬物療法も選択肢の念頭におく。

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１．介⼊の選択、治療の⽅向づけ、技法リストとは

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２．具体的内容

認知⾏動療法にはさまざまな技法がある。症例の概念化に基づき、各セッションのアジェンダに応じて適切な技法を選択する。認知⾏動療法的技法だけでなく、患者のおかれている環境の調整や薬物療法の調整も考慮する。

何か困ったことや問題が起きた時、⼈は気分が⼤きく動揺し、すぐ解決に取りかかれるわけではない。
治療者は、チェックインで語られる患者の様⼦や⾃⼰評価尺度の内容から、患者は気分が動揺したり⼤きく低下した状態なのか、それとも、ある程度気分の動揺は落ち着いていて、解決に取り掛かれそうな状態なのかを⾒極める。気分の動揺や低下が⼤きい場合には、具体的技法を⽤いる前に、⼗分に時間をとって暖かく共感的に接し、患者が問題に取り組む気持ちになれるよう⽀援する。その中で、技法を⽤いた気分の改善が図れるか判断する。⼀⽅で、気分の動揺・低下からある程度落ち着き、問題に取り掛かれそうな状態の場合には、適切な技法を⽤いて、実際に問題の解決に取りかかる。アジェンダを設定した後、状況を確認しながら患者が⾏った⼯夫について聞く。これは今後の技法選択のヒントにもなる。症例の概念化と、⼯夫してうまくいった部分、いかなかった部分に基づき、セッションでの患者の⼼理的状態を考慮しながら柔軟に対応し、介⼊技法を選択する。介⼊技法の具体的内容については各項⽬参照のこと。

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３．技法リスト2

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1- 2. 不安症状に対するアプローチ戦略
ポイント
l 不安症は、対象や状況のリスクを過⼤評価し、⾃分の対処能⼒を過⼩評価するのが特徴である。
l 患者と治療者は、不安症状に関する認知⾏動モデルを共有した上で、不安を和らげ、コントロールする⽅法を⼀緒に検討していく。

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不安症状に対する⾏動的介⼊のステップ
不安症状に対する介⼊では、下記ステップに沿って不安症状に関する認知⾏動モデルを共有したうえで、不安を和らげ、コントロールするための⽅法を⼀緒に検討していく。
１）ステップ１：アセスメント
はじめに、認知⾏動モデルに沿って「不安を引き起こす引き⾦」、「認知」、「⾝体反応」、「⾏動」について焦点を当てながら⾯接を進める。特に「⾏動」については、回避⾏動（＝不安を感じる場⾯をさけること）を特定するだけでなく、安全⾏動（不安に対処するための⾏動）について詳しく確認していく。暴露法の課題設定など、不安症状に対する介⼊法を検討する際は、それらを⼗分に考慮する。
不安を引き起こす場所、状況や⼈物を特定するために、不安階層表を患者と⼀緒に作成する場合もある。不安階層表とは、通常は不安に感じる状況とその状況に対する不安のレベルを、全くない(0) から最⼤（100）まで評価するもので、これらの内容を参考に暴露課題を設定する(1-11.『段階的暴露』参照)。
不安症状の評価尺度としては、全般不安症７項⽬尺度（GAD; Generalized Anxiety Disorder-7）、ベック
不安症尺度（BAI; Beck Anxiety Inventory）などがあり、症状に応じてこれらの尺度を活⽤する。
２）ステップ２：介⼊ターゲットの設定
ターゲットの設定では、最も介⼊しやすい容易な症状、あるいは患者にとって少し頑張れば達成できるような課題から始める⽅法と、患者の⽣活に⼤きな⽀障が⽣じているような最も困難な問題から取り組む⽅法がある。
最も介⼊しやすい症状から介⼊するメリットとしては、容易に課題を達成できることで患者の⾃信や治療へのモチベーションが⾼まるということである。さらに、成功した対処⽅略を別の不安でも活⽤できることが多い。
⼀⽅、患者の⽣活に⽀障が⽣じているような喫緊の課題から取り組むことを検討する必要もある。その問題に取り組むことが患者にとって極めて困難な場合には、その問題を⼩分けにしたうえで、何から取り組む必要性があるかを患者と⼀緒に話し合う。そして、患者が段階的な暴露療法にうまく取り組める
よう、次にあげる基礎的スキルを活⽤する。
３）ステップ３：基礎的スキルトレーニング①リラクセーショントレーニング
主なリラクセーショントレーニングには、漸進的筋弛緩法、呼吸法、イメージ技法がある。これらのリラクセーション法によって筋⾁の緊張を意識的に少しずつ緩めることで、主観的な不安感が低下することを患者に体感してもらう（1-6.『リラクセーション』参照）。ただし、段階的暴露療法を実施する際は、その⽬的が不安にしっかり向き合い、その不安に慣れてもらうことであるため、リラクセーション法を⽤いて不安を下げることは控える。

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②思考停⽌ 思考停⽌とは、反すうなどの⾮機能的な思考過程を停⽌させ、より適応的な思考に置き換えることである。恐怖症やパニック症に対して役⽴つ⼀⽅、強迫症に対しては思考停⽌によって強迫観念がさらに強まるという報告もある。このため、思考停⽌が患者に適しているかどうかは⼗分に検討する必要がある。
③注意の転換
趣味や⼯芸作品に取り組む、読書する、映画を観るなどの活動を通した注意の転換によって、煩わしい思考の影響を弱めていく。注意の転換のように⾒えて、実際のところ回避や安全⾏動になっていないか注意が必要である。注意の転換は、暴露などの介⼊に意欲的に参加できるよう、事前に⾮機能的な⾃動思考の頻度や強さを低下させて、⾝体的な緊張や情動的な苦痛を緩和させることが⽬的である。
④脱破局視
最悪の事態を想定した「最悪のシナリオ」
を取り上げて、その予測を弱めるための⽅法
を活⽤しながら（表 1）破局的な予測を修正していく。
⑤呼吸の訓練呼吸の訓練は特にパニック症に効果的である。はじめにパニック発作の際に起こる速く深い呼吸を再現し、次に、その呼吸を正常にコントロールできるようになるまでゆっくりと呼吸してもらう。最終的には患者が⾃分で呼吸をコン
トロールできるよう進めていく。
４)ステップ４：暴露
暴露とは、不安を引き起こすために避けている対象物、状況や刺激に曝すことで、不安に対する慣れ（＝馴化）を促し、回避しなくても不安は⾃然に下がるという体験を通して不安への耐性を⾼め、対象や状況に対する
⾮現実的な思考を再評価することである。
系統的かつ反復的にそれらに曝す段階的暴露（1-11.『段階的暴露』参照）のほかに、
フラッディング(flooding)療法がある。これは、恐怖刺激に直接直⾯するよう患者を促す
⽅法で特定の恐怖症で⽤いられている。
この他に、呼吸の訓練でも触れた⾝体感覚暴露がある。⾝体感覚暴露では、不安に伴う⾝体感覚を意図的に喚起させてそれに暴露し、⾝体感覚への慣れを促すとともに、その感覚についての破局的な考えの修正を図る。主にパニック症への治療として⽤いられている（表 2）。注意しておきたいのは、このような
⾝体感覚暴露の実施にあたり、暴露課題が患者に有害な影響を及ぼす可能性がないか事前に主治医に確認を⾏うことである。

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1- 3. ⾏動活性化
ポイント
l ⾏動活性化とは、活動することを通して気分の改善を図る⽅法
l うつ⾏動を減らし、楽しみ（Pleasure）や達成感（mastery）を感じられる⾏動を増やすことで、症状軽減を⽬指す。

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１．⾏動活性化とは

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２．具体的な内容

気分が落ち込んだり不安になったりすると、⼈に会うのがおっくうになったり、⼀⼈でくよくよ考え込
んでしまったりするなど、意識しないままどんどん落ち込みや不安が強くなり、⾏動⾯にも影響が出てくる。このような⾏動パターンに気づいて喜びややりがいを感じられる⾏動に置き換えていくことで、気分を改善させるスキルを、⾏動活性化という。

私たちは気分の落ち込みが強まると、活⼒が低下し、活動への興味や楽しむ⼒が低下するものである。
そうして活動量が低下すると、ますます興味や楽しみが無くなり、気分の低下や無⼒感の増加、⾃⼰評価の低下に繋がる。こうして悪循環に陥ると、何かを楽しむことや課題をやり遂げること、または問題を解決することなどできないと考えるようになる。このようなときにやみくもに気分の変わる⾏動を促しても患者を⼼理的に追い込んでしまうので、⾏動活性化の具体的な流れを以下に⽰す。
１）⾏動活性化の流れ① 【モニター】患者の最近の⾏動を題材にしながら振り返り、特定の⾏動をすることで気持ちの沈
むこと、そして、気持ちが軽くなる⾏動があることに気づくように⼿助けする（⾏動活性化の⼼
理教育）。
② 【評価】活動記録表を使って、⾏動と気持ちの変化の関連を確認する。
③ 【計画】活動記録表から、達成感（mastery）や楽しみ(pleasure)を感じる健康⾏動を⾒つけ出し、その⾏動を増やしていけるような計画を⽴てる。仮に、そうした健康⾏動を妨げる可能性がある
事柄があれば、その障害を解消する⼿⽴てを考える。
④ 【実践】実⽣活の中で、達成感（mastery）や楽しみ(pleasure)を感じられる健康⾏動を試しに実⾏する。
⑤ 【振り返り】次のセッションで実際にやってみてどうだったか、振り返りを⾏う。
２）活動記録表
⾏動活性化では、まず患者に⾃分の⾏動を振り返ってもらうようにする。特定の⾏動をすることで気持ちが沈んだり、軽くなったりする、つまり⾏動と気分が連動していることに気づくと、⾏動を変えてみようという相談者のモチベーションが⾼まる。こうした⾏動と気分のモニタリングに役⽴つのが活動記録表である。
活動記録表は、⽇常⽣活における活動と、その時の気分を記⼊することが特徴であり、⼀般的には P（Plesure：喜び）と M（Mastery：達成感）をそれぞれ 0〜100 の点数で書き込むと良い（例：P-60 M85 など）が、気分を区別せずに書いたり、数字で評価することが難しい場合は、気持ちが軽くなった⾏
動を○、あまり気持ちが変わらなかった⾏動を△、⾟くなった⾏動を×と３段階で評価しても構わない。
活動から時間が経つとそのときの気持ちが薄れてしまうため、活動後できるだけ早く記⼊することが理想的である。

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３）⾏動計画を⽴てる
次に、活動記録表の記録を参考にしながら、気持ちが楽になる⾏動が増えるように活動計画を⽴てていく。私たちの⾏動量は毎⽇ほとんど決まっているため、好ましい健康⾏動を増やすことで、好ましくない
うつ的⾏動は⾃然と減ってくるものである（図 2.3）。

活動記録表を使ってセルフモニタリングしても楽し
めるあるいはやりがいのある⾏動が⾒つけられない
時は、過去に気分が改善した⾏動を思い出してみたり、⼀般的な趣味や娯楽をリスト化したものなどを参考に、今までやったことのない新しい⾏動を試してもよいだろう。
４）⾏動計画を実験的に実践する
精神的に疲れている時は、元気な時のように活動することはできないものである。よって、可能な範囲で計画を⽴てて、できることから少しずつ始めてもらうことが⼤切である。また、⼤きな⾏動を⼀気にするのではなく、スモールステップに分けて少しずつ実践していく段階的課題設定などの認知⾏動スキルも役⽴つ。うまくいった際には、気分が少し改善され、次の⾏動計画、実践への動機づけとなるだろう。
また、⼤切なのは成功か失敗かではなく、データを集めることだということを理解してもらうことも重要である。データが集まれば、何が問題になっているかが明らかになり、それをどうすればいいか検討
し、できることを増やしていくことにつながる。
５）振り返り実際に⽴てた計画を実⾏してみて、健康⾏動を実践できれば、それを増やしていくようにする。実践できなかったときには、何が問題であったかを検証し、解決する⼿⽴てを考えて、もう⼀度試してみる。

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1☆週間活動記録表2

各欄に①活動を書き、②その時の月曜日

楽しみ/喜び(P）、達成感(M)
火曜日をそれぞれ０〜１００%で書き込みましょう

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金曜日

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午後 4 時～5 時

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1☆週間活動記録表2

各欄に①活動を書き、②その時の楽しみ/喜び(P）、達成感(M)

月曜日

火曜日

をそれぞれ０〜１００%で書き込みましょう

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

日曜日

午前 6～7 時

目が覚める（？）

午前 7～8 時

二度寝（？）

起床（M70/P30）

起床（M70/P30）↓

朝食（M50/P60）

朝食（M50/P60）

起床（M10/P20）

通勤（M30/P0）

起床（M40/P80）

起床（M10/P10）

二度寝（M0/P10）

通勤（M0/P0）

仕事（M30/P10）

だらだら（M0/P60）

だらだら（M0/P10）

仕事（M10/P10）

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午前 8～9 時
午前 9～10 時

起床（M40/P80）

午前 10～11 時

朝食（M50/P70）

起床（M0/P10）

午前 11～12 時

だらだら（M0/P60）

だらだら（M0/P20）

午後 0 時～1 時↓↓

昼食（M10/P30）↓↓

朝昼ごはん（不明）↓

午後 1 時～2 時↓↓

テレビ（M0/P10）

昼食（M50/P50）

昼食（M50/P50）↓

ご飯（M10/P10）

午後 2 時～3 時

昼食（M30/P30）

昼食（M30/P30）↓

仕事（M30/P10）

仕事（M30/P10）

洗濯（M70/P50）

だらだら（M0/P10）

洗濯（M50/P60）↓↓

断捨離！（M80/P80）↓

午後 3 時～4 時
午後 4 時～5 時

散歩（M50/P60）

買い物（M60/P50）

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午後 5 時～6 時

掃除（M70/P60）

休憩（M40/P30）

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外出（M30/P30）

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夕飯（M10/P30）↓

午後 6 時～7 時
午後 7 時～8 時

夕食（M60/P50）

夕食（M60/P50）

夕食（M10/P20）

帰り（M10/P30）

帰り（M10/P30）↓

午後 8 時～9 時

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夕食（M30/P40）

夕食（M30/P40）↓

午後 9 時～10 時

テレビ（M10/P30）

午後 10 時～11 時↓

覚えていない午後 11 時～12 時

お風呂（M40/P60）↓

午前 0 時～1 時

就寝（M?/P?）↓

だらだら（M0/P20）↓

お風呂（M40/P60）

夕食（M50/P60）

お風呂（M30/P30）

お風呂（M40/P60）

就寝（M10/P10）

就寝（M70/P70）↓

お風呂（M40/P60）

いつの間にか寝た
就寝（M30/P50）（M?/P?）

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就寝（M30/P60）

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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1- 4. ⾏動実験ポイント
l ⾏動実験は、患者が⾃らの体験を通じて、機能的で新しい気づきを得られるための仕掛けである。
l 治療者は、概念化に基づき、患者が「失敗なく」新たな気づきを得られるよう⼗分に計画する。

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１．⾏動実験とは

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２．⽬的（いつ⾏うか？）

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３．⾏動実験を計画・実⾏する

⾏動実験とは、その⾏動を通じて患者が新しい認識を得られるよう、治療者と患者で協働的に練られた実験的⾏動である。認知⾏動療法の治療原理は、患者が新しくより機能的な考えを持てるよう⽀援することであるが、患者⾃⾝の⾏動と観察を通じてそれを達成できる仕掛けの⼀つが⾏動実験である。認知⾏動療法の基本原則の⼀つである協働的実証主義（誘導による発⾒）に根差した技法である。

患者と治療者のセッション内の話し合いだけでは患者が⼗分な納得にたどり着けなかった場合に⾏動実験が役⽴つことが多い。⾏動実験の⽬的は仮説検証と発⾒の 2 つに⼤別できる。
①仮説検証
セッション内で複数の考え（仮説）があがった際に、どの考えが最も妥当かを確認するもの。
例）パニック症の患者が、電⾞内で苦しくてうずくまった時に「周囲に変な⼈と思われる」「⼼配してくれる」という２つの可能性を考えたが、どちらが妥当か確信を持てない場合に、“「電⾞の中で苦しそうにうずくまっている⼈を⾒かけたらどう思うか？」という質問を友⼈ 10 ⼈に尋ねてみる”という⾏動実験をホームワークにする。
②発⾒
事前に明確な仮説は⽴てず、患者の知識や⾒識を広げる⽬的で⾏うもの。
例）パニック症についてよく知ってもらうために（特に、よくある病気であることを知り、マイナスなイメージを払拭してもらうために）、第 1 セッションのホームワークとして、「“パニック症”をインターネットで検索し、症状、治療法、回復した⼈の体験談などを探してくる」という課題を出す。

⾏動実験は、患者の概念化に基づいて設定し、患者が確実かつ安全に新しく機能的な認識を持てるように念⼊りに計画する必要がある。患者の動機づけも重要である。
１．患者と治療者とが、⾏動実験の⽬的と理論的根拠を⼗分に共有する。
２．検証する仮説を明確にしておく。
３．
「失敗がない」⾏動実験を計画する（例：質問する 10 ⼈の友⼈を選ぶ際、⼀律な考えに偏らぬよう、
年齢・性別・社会背景などさまざまな⼈に尋ねるよう指⽰する）。
４．実験の結果を⼗分に話し合う。

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1- 5. 段階的暴露
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段階的暴露は、避けている不安場⾯に意図的に直⾯し、馴化の原理で不安が下がることを体験することで症状の軽減を⽬指す技法である。
導⼊時には、患者に原理を⼗分に説明し、準備することが⼤切である。

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1．段階的暴露とは

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2.いつ提供するか？

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3．段階的暴露療法の具体的な内容

１）不安のメカニズム
第 1 章 4 項で述べた通り、⼈は恐怖状況下では、闘争・逃⾛反応（fight-or-flight response）が⽣じ、⾃らの⽣命を守ろうとする。この情動反応、⽣理反応は、極めて不快であるため、患者はこうした状況を再度体験することを回避するようになる。回避すると、短期的には不安や恐怖等の情動の軽減が図れるた
め、楽にはなるが、⻑期的には回避する状況や場所が増えてしまい、結果的に⽇常⽣活や社会⽣活に⽀障をきたすことになる。
２）暴露療法不安は、⼀時的に⾼まっても時間とともに下がる（これを馴化という）と⾔われている。
この馴化を利⽤した治療法が暴露療法である。暴露療法では、避けている不安場⾯に意
図的に直⾯することで、患者に不安を再体験してもらい、繰り返し暴露することを通して不安症状の軽減を⽬指す。馴化には、治療内で不安が下がるセッション内馴化と繰り返し暴露することで不安が下がるセッション
間馴化の⼆つがあるが、この⼆つの馴化を患者が体験することで治療効果が得られる（図１）。
しかし、不安強度の⾼すぎる刺激への暴露課題を設定すると、圧倒されて、挑戦することすら難しくなるため、多くの場合、⼩さくて取り組みやすい（容易な）課題から段階的に暴露していく。これを「段階的暴露」という。段階的暴露では、不安を誘発する刺激の不安階層表を作成し、それを基に、１ステップ
ずつ段階を追って不安強度の⾼い刺激に暴露する。

段階的暴露は、不安症の治療で中⼼的な役割を担うため、不安症の患者には適応がある。禁忌はないものの、導⼊する前に事前の準備が重要となる。
まず段階的暴露を導⼊する前には、恐怖喚起の状況に暴露することについての理論的根拠を⼗分に説明する必要がある。不安が強く、回避が著しい場合には、恐怖喚起する刺激を統制してから導⼊すると良い。さらに必要に応じて、SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)などの薬物療法を併⽤することもある。ただし、ベンゾジアゼピン系抗不安薬が常⽤されている場合には薬効により、⼗分に恐怖刺激が惹起されない可能性があるため、治療開始前に中⽌できるかを話し合うなど、注意が必要である。

段階的暴露を実施する⼿順と実施のポイントを記述する。

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１）不安階層表の作成（表１）
階層表作成におけるポイントを以下に⽰す。
① 具体的な内容にする。
不安の強さは時と場合によって異なるため、階層表の各段階の刺激については、具体的で明確な表現にする。
×「⼈混みの中でも普通でいられる。
」「遠くに旅⾏に⾏く。
」○「近所のショッピングモールに⾏き、２０分間過ごす。
」 「⼀⼈で空いた時間に電⾞で 3 駅乗る。
」② 予測される不安強度を評点化する。
各段階の患者が感じる不安強度を最⼤の不安を感じる場合を 100 点、全く不安を感じない場合
を 0 点として評点化する。この点数を SUD (subjective unit of disturbance：主観的障害単位尺度)という。
この評定は各セッションで⾏う暴露の段階の選択と進捗状況の評価に⽤いる。
③ 不安強度の異なる複数の段階を備えた階層表を作成する。
不安強度が極めて低いもの（SUD 5-20）から極めて⾼いもの（SUD 80-100）まで、異なる段階(通常 8-12 段階)を網羅するようにリストアップする。
④ 協働的に段階を選択する。
患者が主体的に取り組めるように、治療者と患者は協働して取り組む課題を決定していく。
２）暴露の実施
効果的に暴露を実施するために、不安階層表に基づいて進めて⾏くという⼿順を患者に理解してもらい、不安強度の評定が低い刺激への暴露から開始して、最も脅威的な刺激に向けて段階的に上げていく。患者は暴露開始時から、暴露がどのくらい脅威的か、⾃分の不安レベルを数値で評定し、その予測を検証するための実験として暴露を⾏う。暴露した際の実際の不安はどの程度であったか、
時間とともにどの程度不安が弱まったかを記録する。暴露を繰り返すごとに少しずつ不安が減少するということを⽬標とし、最終的にその状況が恐怖を引き起こさなくなるまで繰り返す。暴露にはイメージ暴露と現実暴露と⼆つの暴露がある。多くの不安症では患者が実⽣活の中で恐怖刺激に直⾯することが効果的であるため、現実暴露を⾏う。⼀⽅で、PTSD ではトラウマに関連した出来事を考えることを回避しているため、イメージ暴露が有⽤となる可能性がある。また、きっかけとなる状況を再現するのが難しい場合（例：⾎への恐怖など）にもイメージ暴露は役⽴つ。

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・イメージ暴露イメージ暴露では、患者に問題の場⾯に実際にいるかのようにイメージしてもらい、⾃分がどのような反応をとると思うかを想像してもらう。その際、患者が不安に関連する刺激をできるだけ鮮明に体験できるように、きっかけとなる合図を出すようにする。イメージ暴露を⾏う際のポイントを以下に挙げる。
１．きっかけとなる環境的な合図刺激（cue）を使⽤し、恐怖刺激を鮮明にイメージできるようにする。
２．認知再構成、リラクセーション、思考停⽌、またはその他の認知⾏動療法の⼿法を⽤いて不安を和らげ、否定的なイメージを払拭する。
３．階層表に従って、段階的に個々のイメージを⽰し、患者に率先して具体的な標的を選択してもらうようにする。
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４．不安に対処する⽅法を患者にコーチする。
５．不安が完全に消えるまで、繰り返しイメージ暴露を⾏う。
・現実暴露
現実暴露とは、患者が恐怖を呼び起こす刺激に実際に直⾯して、その不安と対峙する。臨床環境におけるリソースによっては、セッションの中で現実暴露を⾏うことも可能である。セッションでの現実暴露のあとは、ホームワークとして、暴露を続けるべきである。その際には、暴露を⾏う前の予測と実際の結果を⽐較してもらい、認知の変容を促す。現実暴露をホームワークにした場合は、
次回セッションでその結果を確認する。暴露課題に成功した場合には、さらに上の暴露課題に進むことを検討する。もし課題が患者の予測よりも困難だった場合や計画していたほどうまく対処することができなかった場合には、次の課題をより達成しやすいものにしたり、恐怖のコントロールに使える⼿法を再検討する。対処⽅略を実践すること⾃体に困難を覚えている場合には、もう⼀度セッション中に練習することも必要である。

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4．段階的暴露を実施する際の注意点
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②

③

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課題時間
暴露を実施する際には、不安がある程度強くなり、しばらく継続し、最終的には下がるという３つの変化を患者が体験できることが必要である。そのため、不安がある程度感じ、それが時間とともに消えるという体験ができるだけの時間や場⾯を設定する必要がある。
⾃信が持てる課題を選ぶ。
課題を設定する際には、その課題を遂⾏できる⾃信を患者が⼗分に持てるものを選ぶと良い。
⼗分な⾃信が持てない場合は、課題を⼩分けにしたり、より簡単な課題に変えるなど⼯夫する。
各段階は暴露を繰り返す。
学習は反復練習した場合としない場合では学習内容の維持が異なる。そのため段階的暴露では、各段階の暴露は繰り返し実施し、最⼩限の不安しか呼び起こさないくらい（SUD30％程度）になるまで繰り返す。
安全確保⾏動しないようにして暴露を⾏う。
安全確保⾏動とは、恐怖場⾯内で⽣じる不安を軽減したり、破局的な結果を避けたりする患者が⽤いている⾏動で、結果的に恐怖刺激への回避につながるものを指す。安全確保⾏動をとる
ことで表⾯上その⾏動ができているので、気づかれにくい。安全確保⾏動を続けながら暴露を⾏っても、⼗分な暴露とならず、治療効果を減じてしまうため、安全確保⾏動について⼗分に説明し理解を得て、安全確保⾏動を⾏わずにできる暴露課題を設定することが重要である。
安全確保⾏動の例
パニック発作が起きたときにすぐに降りられるように電⾞に乗った際はドア付近に⽴つ。
苦しくなるイメージがわかないように、ずっと暗算をする。念仏を唱える。
治療者の態度
暴露課題は患者にとって強い苦痛を伴うものであり、治療者が必ず褒めて励ますことは特に重要である。暴露を繰り返していく中で、⼩さな達成感を積み重ねていけるように治療者は援助
していく。

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1- 6. リラクセーション
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l リラクセーションは、緊張、ストレス、⼼配、不安を軽減するために考案された技法。
l 全般的な不安や緊張の緩和にも、特定の場⾯での不安や緊張の緩和にも役⽴つ。
l 代表的なリラクセーション技法として、漸進的筋弛緩法、呼吸法、イメージ技法がある。

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１．リラクセーションとは

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２．いつ提供するか？

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３．具体的な内容

リラクセーションは、緊張、ストレス、⼼配、不安などを軽減するために考案された技法で、患者が対処に困る症状の緩和に焦点を当てることができる。また、患者⾃⾝の精神的問題を話題にせず実施できるため、精神的問題について触れることに抵抗を持つ患者にも導⼊しやすい。リラクセーション技法は⼀般的に、教えたり学んだりすることが容易なため、患者の苦痛を和らげる⼿助けをすることで治療への期待と信頼関係を⾼めるために⼤いに役⽴つことも特徴である。

リラクセーションは患者の緊張・不安の緩和や⾃⼰コントロール感を⾼める⽬的で⽤いることができ、全般的な不安や緊張の緩和にも、特定の場⾯での不安や緊張の緩和にも役⽴つ。ただし、重症うつ病患者のようにリラクセーションを⾏うことが患者にとって負荷となる場合や、不安症患者が暴露課題を実施している最中にリラクセーションを⾏うと認知的回避（安全⾏動）となってしまうなど、リラクセーションが治療の妨げとなる場合もあることに注意を要する。

どのリラクセーション技法を⾏う場合であっても、効果を最⼤化するためには環境を整えることが重要である。安全・静かで快適な環境を整え、可能であれば、患者の⾸を⽀えることができる背もたれの⾼い椅⼦などを⽤意すると良い。表１にリラクセーションを効果的に⾏うために注意する点をまとめた。
ここでは漸進的筋弛緩法、呼吸法、イメージ技法の 3 つの技法を取り上げる。患者の興味や好み、能⼒を念頭に⼊れて選択すると良い。どの技法においても、治療原理と利点を⼗分に説明し理解してもらい、実際にセッションの中で患者がある程度リラックスできたと感じてもらうことが重要である。リラクセーションのあとは、⾝体の⼒が抜けて、ふらついたり転びやすくなったりする場合があるので、⾝体の感覚が⼗分にもどったことを確かめて終了する。セッションで患者と体験したら、セッション外での練習を続ける。患者がストレスを感じる状況においてリラクセーションを実施できるように、患者と⼀緒にホームワークを設定する。
リラクセーション法は特定の場⾯だけでなく、全般的な緊張を下げることもできるので、⽇々実践して、患者がストレスを感じる場⾯、状況で実践してもらう。なお、ここに記載する具体的な流れは⼀例であり、いくつかのやり⽅がある。
１）漸進的筋弛緩法（Progressive Muscle Relaxation; PMR）
PMR では緊張と弛緩（リラックス）の両⽅の感覚に注意を払いながら、全⾝の様々な筋⾁の緊張とリラックスを連続的に⾏う。この技法を通じて、筋⾁をリラックスさせる⽅法や、緊張とリラックスをピンポイントで認識し、緊張が⾼まる前に気づき、その影響を軽減する⽅法を学ぶ。最初の 1〜2 週間は少な83

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くとも 1 ⽇ 1 回は PMR の練習をして、スキルの定着を図る。PMR の熟練度が上がってくると、積極的に筋⾁を緊張させずにリラックスできるようになる。

２）呼吸法
呼吸法では、ストレスや⼼配、不安などによって⽣じる速く浅い呼吸を減らすことに焦点を当てる。呼吸に注意を向けて呼吸の速さ/呼吸の仕⽅を変えることで、よりリラックスして⼼穏やかに感じることができるようになる。

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腹式呼吸法の⼿順① 背筋を伸ばして椅⼦に座るか、あおむけで床に寝た姿勢をとる。
② ⽬を閉じて、臍の下辺りに⼿を当て、意識を集中する。
③ ⿐からゆっくり息を吸い、頭の中で「１・２・３・４」と数を数える。
④ 「５」で息をとめてお腹が膨らみ切ったことを確認する。
⑤ ⼝からゆっくり息を吐き、頭の中で「６・７・８・９・１０」と数を数える。
⑥ お腹が凹んでいることを確認する。
⑦ ①〜⑥をリラックスできたと感じるまで繰り返す（２〜５分程度）。
＊注意：呼吸器/循環器疾患がある患者の場合、深呼吸が困難な場合がある。体調に問題が⽣じない範囲で、呼吸を深めるように⼿助けすること。

３）イメージ技法
イメージ技法は⾮⽣理学的（認知的）なリ
ラクセーション技法である。イメージにより思考や気分を変えたり気晴らしをしたりすることで、ストレスによる緊張や不安を軽減することができ、認知的、感情的、⾝体的な⾃⼰コントロール感を⾼めることができる。イ
メージする内容はリラックスできる場⾯であれば何でもよい（浜辺、草原、⻘空など）。
イメージ技法はうつ病や不安症の患者にはもちろんのこと、それ以外の状況にも⾮常に効
果的であり、表３に⼀例を⽰す。イメージ技
法は、いつでもどこでもできる技法であるが、イメージと現実を混同してしまう可能性のある精神病圏の患者には、⾏わないようにする。
イメージ技法の⼿順① 座位で安楽な姿勢をとり、数回、深呼吸をする。
② リラックスできるイメージを作る。どのようなイメージでも構わないが、視覚的にイメージしやすいものを選ぶ。
③ ⽬を閉じて、イメージする。イメージしたものや⽣じてくる感覚（⾳、感触、におい、味など）に注意を向ける。
④ 終了後は頭の中で「３・２・１」と唱える。ストレッチなどを⾏い、周囲に注意を戻す。

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1‒ 7. 認知再構成
ポイントl 認知再構成とは、⾮機能的な⾃動思考を客観的にとらえなおすことで、気分の改善を図る⽅法である。
l 認知再構成のツールの⼀つとして、思考記録表がある。

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１．認知再構成とは
私たちは⽇常的に、ある『出来事』をきっかけとして瞬間的にイメージ・考え・記憶が浮かび、⽇々様々な⾃動思考が⽣じている。⾃動思考は客観的で正しいときもあれば、過度に悲観的であったり、⾮機能的なときもある。
うつや不安のときは、現実よりも⾮機能的に偏っていることが多く、気分やその後の⾏動に影響を与える。そのような場合には、『認知』を客観的にとらえなおしたり、機能的に修正したりして、気分の改善を図る。これを認知再構成という。うつや不安の時でも認知が妥当な場合には、問題解決やコミュニケー
ションなどのスキルを⽤いる。

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２．認知再構成を⾏う⽅法
認知⾏動療法は「今、ここ」での問題を扱う。そのため、認知再構成を⾏う場合にも、最近の具体的な出来事をとりあげ、⼤別して 2 つのステップで⾏う。
第１のステップでは、⾃動思考の同定を⾏う。⾃動思考は、ある状況で、その時々の様々な影響を受けて⾃然にわきおこってくる個⼈的な思考、イメージ、記憶である。通常は⽇々さまざまな場⾯で瞬間的にわき起こり消え去っていくため、意識されることは少ない。その後の気分に影響するので、認知⾏動療法
では、気分の変化を⽷⼝として⾃動思考の同定に取り組む。うつの場合には後述する『否定的認知の三徴』の説明をすることも⾃動思考の同定の⼿助けになる。不安が強い場合には、危険を過⼤評価する思考になっていないか、⾃分の⼒や周囲のサポートを過⼩評価していないか、を振り返るとよい。
第２のステップでは、その⾃動思考が過度に悲観的、⾮機能的になっていないか検証し、そうであれば別の⾒⽅ができないか、別の⾒⽅をすると気分がどう変化するかをみる。⾃動思考の修正は、認知⾏動療法の基本原則である協働的実証主義にのっとり、治療者と患者が協⼒しながら実施することが重要である。2 つのステップは 1 回のセッションですべて⾏う必要はなく、複数回に渡って構わない。
これらを⾏う⽅法は⼀般的に 3 つある。治療者との対話を通して⾏う⽅法、⾏動的技法を通して⾏う⽅法、思考記録表（コラム法）である。認知再構成＝思考記録表を⽤いる、と理解されることが多いが、セッション中での治療者との会話や、ホームワークを通じてなど、さまざまな⽅法で⾮機能的認知になっていないか検証し、必要に応じて修正を図る。

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３．各⽅法の進め⽅

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1）治療者との対話を通して⾏う⽅法
ステップ 1：⾃動思考の同定
患者から気分の変化が語られた時に、誘導による発⾒ guided discovery などを⽤いて⾃動思考の同定を促す。「その時、どのようなことが頭の中をよぎりましたか？」「ほかにも何か考えましたか？」などと尋ねてみる。治療者⾃⾝でも患者と同じ状況に置かれたらどのような考えが浮かぶか想像し、伝えることで、患者の⾃動思考を引き出せることもある。
ステップ 2：⾃動思考の検討と修正
⾃動思考が同定されたら、ソクラテス的質問法などを⽤いて検証する。その場合、次の点に留意する。

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① 基本的な CBT モデルを念頭に置きながら、患者が違った考えを持てるような質問をする。
② ⾮適応的な思考パターンから抜け出し、気分の改善につながるような質問を⼼がける。
③ 患者が新しいものの⾒⽅に⽬を向けられるような質問をする。具体的には、次項の第６コラ
ムの表 2 参照のこと。
④ 患者の症状や集中⼒の程度に応じた質問をする。
⑤ 誘導尋問にならないようにする。治療者は患者を導く⽅向性を念頭に置いておくが、患者⾃⾝の考えを尊重する。
⑥ ⾃由に話し、論点が絞られてきたら、はい・いいえや多岐選択式の質問を⽤いるなど、⼯夫する。
後述する、『思考の偏りの代表的な例（表）』を⾒ながら話し合うのも⽅法である。

2）思考記録表を⽤いて⾏う⽅法
思考記録表とは、認知再構成を⾏っていく作業を視覚化して取り組みやすくするもので、①⾃動思考に気づく（第１〜３コラム）、②情報収集（第４〜５コ
ラム）、③適応的思考の案出（第６〜７
コラム）という３つのステップに⼤別できる。思考記録表は治療のための⼿段であり、治療の⽬的は「コラムを順番通り
キレイに書くこと」ではない。治療者と患者が協働しながら最初は治療者リードで記⼊していくが、徐々に患者が主体的に書いていけるように練習していく。
ステップ 1：⾃動思考の同定
第１コラム：⾃動思考が浮かんだ状況を具体化する
前回から今回のセッションまでの間に不快な感情が⽣じた状況を話し合うことが基本である。⾃動
思考に気づくためには、その出来事が起きた特定の時間(one slice of time)を採り上げ、そのときの情景が思い描けるようにする。治療者は、いつ、どこで、誰が、何をしていた（何が起こった）時なのか、いわゆる 5W1H が把握できるように質問すると良い。
例：「どのような状況だったかもう少し詳しく教えてください」「何時ごろに、どこで、誰と、何をしているときだったのですか」
第２コラム：患者の気分または感情を同定する
出来事や状況を具体化したら、その時に感じていた気分/感情を同定する。このとき、⼀つの出来事に対して複数の感情があっても良い。感情を⾃分で表現することが難しい場合
は、表１のような気分の表を⽰す⽅法もある。
例：「そのときは、どんな気分でしたか」
その後、同定された気分/感情の強度を評定する。基本的な評定⽅法は、0 が全く感じていない、100 が最⼤の強さとして、0〜100%で数値化する。気分/感情の強度を評定すること87

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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は、その感情の有無ではなく、さまざまな感情がどの程度あるか、どのくらいの強さだとどんな影響があるか、⼼の状態を把握するのに⼤切である。
例：「悲しみの強さを 0〜100%で表すと、どれくらいになりますか？」
思考と感情を混同している患者も少なくないので、以下のような区別するコツを教える。
例：「感情や気分は、悲しみ、不安、⼼配、恐れ、怒り、幸せなど⼀語で表現できるもの、思考は“私は上司にとって迷惑な存在だ”のように⽂章・セリフとして頭に思い浮かぶものとして区別できます」
第３コラム：⾃動思考を同定する①⾃動思考の同定
状況・気分が明らかになったら、「その時どんなことが頭に浮かんでいましたか。」などと質問し、⾃動思考を同定する。次のような点を意識して質問すると良い。
・ ⼀つだけでなく他にもないか丁寧に尋ねる。
例：「他にも考えていたことはありませんか」「〇〇に関する考えはありませんでしたか？」・ 否定的認知の３徴「⾃⼰・周囲・将来」に対する⾃動思考が⽣じていないか確かめる。
例：「そのときにあなた⾃⾝について考えていたことはありますか。」（⾃⼰）
例：「相⼿について考えていることはありましたか。」「周りの⼈について考えていたことはありましたか。」（周囲）
例：「そのときに、これから起こることについて/今後のことについて、考えたり⼼配していたことはありますか。」（将来）・ 疑問⽂は避ける。
例：「私は上司にとって迷惑な存在なのではないか」→「私は上司にとって迷惑な存在だ」
・ ⾃動思考はイメージや記憶のこともある。
例：「何か浮かんでいたイメージはありますか？」「そのときに何か昔のこと、以前のことを思い出したりしたことはありますか？」②ホットな思考
複数の⾃動思考が同定されたときは、そのときの⾟い感情に最も強く結びついた思考（ホットな思考）を明らかにする。
例：「その感情と最も強く結びついている考えは何でしょうか？」
患者のホットな⾃動思考に気づくためには、質問だけでなく、患者の喋り⽅、声の調⼦、声の⼤きさ、話す速度、表情、姿勢、⼿⾜の動き、⾝体の緊張なども参考になる。そういった事柄に変化が⾒られたときは、強い感情が動いているサインと考えられる。
③⾃動思考をうまく同定できないとき
⾃動思考をうまく同定できないときの対応を 3 つ紹介する。
（1）状況があいまいになっていないかを再確認する（５W1H）。
（2）状況が one slice of time に区切って取り上げられているか確認する。
（3）患者がなにを考えていたかを覚えていない、頭が真っ⽩になっていたなどと報告する場
合は、⾃動思考を掴まえてくることをホームワークに設定する。
「どのようなことが頭に浮かんでいるか眺めていてください。」
それも難しい場合「どういう場⾯で頭が真っ⽩になったか、状況やきっかけを記録してきていただけませんか？」
⾃動思考が妥当な場合もある。そのような時は、認知の修正ではなく、問題解決技法を⾏うと良い。
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ステップ 2：⾃動思考の検討と修正
第４コラム：⾃動的思考を妥当だとする根拠をみつける。
患者にネガティブな気分・感情を引き起こしている⾃動思考の根拠となる事実を探す。このとき、患者の思い込みではなく、客観的事実を挙げるよう治療者は⽀援する。
第５コラム：⾃動思考を妥当ではないとする反証を⾒つける。
⾃動思考を引き起こした根拠とは異なる別の事実（反証）はなかったか、検証する。患者は⼀般的に反証を⾒つけるのは苦⼿であるため、治療者は多くの⼒を注ぐ必要がある。その際、治療者
は、表 2 のような思考の偏りを念頭に置き、具体的な事実に⽬を向けるように促す。

第６コラム：適応的思考を導き出す。
根拠と反証をもとに、⾃動思考が現実であるかどうかを検証することで、⾃動思考に代わる柔軟な考えを書き込む。まずは、根拠と反証をʼしかしʼまたはʼそしてʼでつないだ⽂章を作成すると良い。
（図 1 の例：「上司は、ぶっきらぼうな⼝調であった。ʼしかしʼ、上司は忙しい時、⼈に対して、
ぶっきらぼうな⼝調になる」）。ここでも表１を考慮した問いかけを活⽤すると良い。ストレス状況下では、後に⾒直すと役に⽴つ考えを意味のない考えと判断する危険性があるため、たとえば
かばかしいと感じるような考えであっても書き出しておくよう勧めるとよい。
また、表 3 のような視点を変える質問をすると、適応的思考を導きやすくなる。

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第 7 コラム：気分の変化について確認する
第７コラムには、適応的思考を導き出して、感情や気持ちがどの様に変化したかを書き込む。つ
まり、第 2 コラムで確認をした悲しみ 80％が、認知の修正を⾏ったところ、悲しみ 40〜50%になったことを確認する。新しく⽣まれた前向きな気分を書き込んでも良い。そこで気持ちが楽になっていれば新しい考え⽅が役に⽴ったことが確認でき、今後の活⽤につなげることができる。

３）⾏動的技法を⽤いて⾃動思考の同定や修正⾏う⽅法
質問をしても患者が⾃動思考を同定できない場合には⾏動的技法を交えて⾏うとよい。⾃動思考の同定に患者がまだ馴染みがない場合、「頭が真っ⽩で覚えていない」「なんだか、モヤっとしました」など、⾃動思考を同定できなかったり、あいまいな場合である。例えば、ホームワークとして、「次回セッショ
ンまでに、気分が⼤きく動揺した時にどんなことが頭に浮かんでいるか、メモをしてみてください」などと伝えて、⾃動思考の同定につとめる。
⾃動思考を同定したら、セッション内で治療者との対話（上記 1）や思考記録表（上記 2）を通して修正を試みる。⾏動的技法を⽤いて⾃動思考の修正を⾏うのは、例えば次のようなやり⽅がある。
・親しい⼈に、こういう場⾯でどう思うか聞いてみる
・⾃動思考と適応的思考のどちらに当てはまる客観的事実が多いか
適応的思考が案出されたとしても患者にとっては納得しきれない場合もある。そのような場合にも⾏動実験などの⾏動的介⼊を試すとよい。

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4. 認知再構成がうまくいかないとき
認知の修正を試みても、すぐに患者の気分に変化しないこともある。そのような場合、まずは以下のよ
うな点に⽬を向けることが役に⽴つ。
① 状況があいまいになっていないか② 適切なホットな⾃動思考や気分が特定されているか、気分と最も深く関わる⾃動思考を同定できているか、表層的な評価になっていないか。
③ 根拠や反証が客観的な事実に基づいているか。
④ より適応的な思考はないか、患者が納得できているか。
⑤ ⾃動思考を維持するメリットが認知の修正を阻んでいないか
ただし、⾃動思考が活性化したスキーマに深く関与するものである場合は、すぐには変えられないこともあるので、無理に変化を求めず、アセスメントの⼀つとして留めておくことが必要なときもある。

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1- 8. スキーマ
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スキーマとは、考えや⾏動に影響を与えるテンプレートのようなもの。
スキーマに気付くことで、⾃動思考やその妥当性の適否に気付きやすくなる。

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１．スキーマとはスキーマ（schema）とは、⾃分、他者、⾃分を取り巻く世界に対して持っている考え⽅のパターン（鋳型）であり、その⼈の考えや⾏動に影響を与えるテンプレートのようなものである。過去のライフイベン
ト、⼈間関係、成功体験や失敗体験も含めたさまざまな経験、遺伝的要素などがスキーマ形成に影響する。
スキーマにより、患者が体験した出来事はさまざまな修正を受ける。たとえば、⾃⾝のスキーマに合致した⾃動思考が⽣じてスキーマに合致しない考えは思いつきにくかったり、スキーマに合致する出来事が強く認識されて合致しない出来事は軽視されたりする（図１）。

２．中核信念と媒介信念
スキーマは、その⼈の根底にある中核信念と、ある状況において⽣じる媒介信念に⼤別できる。
① 中核信念 core belief
その⼈の広範に影響する、変容が難しい⾃⼰、他者、世界に関する考え
⼤きく次の 3 つに⼤別できる。
・「私は出来が悪い（helpless）」
・「私は好かれ難い（unlovable）」
・「私は価値がない（worthless）」

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② 媒介信念 intermediate belief
条件つきのルール、構え、思い込み。「もし〜だったら」の形で表現される（if〜then statements）
例：「いつも喜ばせていなければ、相⼿に拒絶されてしまう」「新しいことに⼿を出したら、⾃分は必ず失敗する」

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３．スキーマはなぜ⼤切か

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４．治療におけるスキーマの活かし⽅

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５．スキーマの同定

スキーマは、患者の理解（概念化）において重要な要素である。さまざまな場⾯における患者の認知や⾏動を理解する⼿掛かりになる。また、スキーマは患者の世界観に深く根差していて簡単には変えることが難しいため、治療の初期にはスキーマに近い認知を修正しようとしないなど、治療を進める上での⼿掛かりになる。

治療者は治療の早期から、スキーマを仮説的に想定しておき、介⼊の⼒点を決める⼿掛かりとする。⼀⽅、複雑な症例を除けば、スキーマを明⽰的に扱わなくても問題が解決することが多い。スキーマを扱う
場合は、⾃動思考の同定と検証などの標準的な認知・⾏動療法の介⼊が進んだ後で、治療の後期に終結や再発予防に役⽴てることが⼀般的である。スキーマは、患者にとって⼩さい頃からごく⾃然に受け⼊れられているものであり、ごく妥当なものと考えているものであるため、それを同定し、変えていくのは⾃動思考よりも難しい。

スキーマの同定には以下のような技法がある。いずれも、治療の後半、患者が⾃動思考について⼗分に理解ができ、その同定と検証ができるようになってから⽤いる。
１）⼼理教育スキーマに関する⼼理教育を⾏い、患者が⾃覚するスキーマを尋ねる。場合によっては、患者のスキーマに関する治療者の仮説を患者に⽰し、納得できるどうか尋ねてみる。
「いつも決まって考える、⼼の中にあるルールや法則のようなものがありますか？」
２）⾃動思考のパターンを発⾒する
⾃動思考に繰り返しみられるテーマはスキーマを同定する⼿掛かりとなる。治療セッションの中で、何度も繰り返されるテーマ（パターン）がないかを検討する。治療ノートや⾮機能的思考記録表（コラム）を患者と⼀緒に振り返りながら、パターンやテーマをいくつか探るのも有⽤な⼿段である。
３）⽣活史の回顧
患者の価値観や⼈⽣のモットーについて話し合ったり、⽣活史や経験（趣味、仕事、宗教、⽂化、教育、読書など）を振り返ってもらいながら、それらが患者の考え⽅や価値観に与えた影響について話し合ったりする。
・「⼈⽣で強い影響を受けた⼈は誰ですか？ その⼈から何を学びましたか？」・「ご両親の離婚は、ご⾃⾝に関する考えにどのように影響を与えましたか？」・「学校は（本は、スポーツは）、あなたの物事の考え⽅にどのように影響を与えましたか？」・「ご⾃⾝の⼈⽣に⼤きな影響を与えた体験で、まだ治療で話題にしていないものはありませんか？」「その体験によって、どのような姿勢や信念が⽣じましたか？」
４）下向き⽮印法 downward arrow technique
特定の状況に関する意味付けを次々と問いかけていく⽅法。患者を追い詰めないよう⼗分に配慮する。

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下向き⽮印法の例
患者：会社で上司が私を残して、同僚と⾷事に⾏ったんです。
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治療者：それは、つまりどういうことでしょう？ もう少し教えていたただけますか？
患者：私だけ、上司に誘われなかったということです。
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治療者：それはつらいですね・・・。あなただけ上司に誘われなかったということは、あなたにとってどういうことを意味するのでしょうか？
患者：私が上司に好かれていない、ってことです。
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治療者：仮に、あなたが上司に好かれていない、ということが事実だったとして、それはあなたにとってどういう意味をもっているのでしょうか？
患者：つまり、私は誰にも愛されない⼈間だってことです。
（スキーマ）

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６．スキーマが同定されたらスキーマを患者と共有することにより、様々な場⾯での⾃動思考を同定しやすくなり、また、⾃動思考の妥当性について客観的に⾒直しやすくなる（⾃動思考が、スキーマに影響されて出てきた、事実に基づかないものである可能性を検討しやすくなる）。
スキーマを修正する技法もあるが、⾼度な内容であるため、本マニュアルでは扱わない。

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1-9. 対⼈関係を改善する-アサーションポイント
l 対⼈関係上の問題ストレスはと関連があり、上⼿なコミュニケーションが安定した対⼈関係の構築に役⽴つ。
l アサーティブなコミュニケーションとは、相⼿を尊重しながら⾃分の気持ちや意⾒も伝えるコミュ
ニケーションで、円滑な対⼈関係を構築するのに⼤切なスキルである。

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1. 対⼈関係の改善がなぜ⼤切か

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2. いつ提供するか？

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3. 具体的な内容

死別や離別などの喪失体験、⼦どもの⾃⽴に伴い⺟親としての役割が減るなどの役割の変化、互いに「相⼿がこうしてくれるべきだ」と考えて歩み寄れない状態が続く役割期待の不⼀致など、対⼈関係上の問題はうつと関連する。また、うつになると、他者からの批判や拒絶に対して敏感になったり、他者との交流を避けがちになって、孤⽴感や孤独感が⾼まることで、うつが悪化するという悪循環に陥りやす
くなる。安全で安定した対⼈関係を再び構築することが、うつの改善の⼀助となる。

対⼈関係上の問題が⽣じた場合、気持ちや考えを上⼿に伝えることができないことで本⼈が悩んでいる場合に適応する。コミュニケーションのスキル不⾜のほか、コミュニケーション場⾯における認知（⾃動思考）の同定や修正が、対⼈関係の改善に役⽴つこともある。

１）対⼈関係の法則
⼼理教育を⾏う上で、Kiesler の対⼈関係図は理解しやすく有⽤である。この対⼈関係図では、⼀⽅が⽀配的になると相⼿は服従的に、服従的になると相⼿は⽀配的になる（⼒の関係）、友好的に接すると相⼿も友好的に、敵対的に接すると相⼿も敵対的になる（距離の関係）と解説する。
オドオドした態度を取り過ぎてしまうと相⼿の強い⾯を引き出しやすくなったり、⼩さな声でボソボソと話していると、相⼿に伝わりにくく、相⼿をイライラさせた原因にもなる。⾔いたいことを簡潔にまとめて、落ち着いた態
度で穏やかに話すようにする。
２）対⼈関係に関連した⾃動思考「きっと相⼿は怒っているだろう」「こんなことを⾔うと相⼿に嫌われてしまう」などの考え（⾃動思考）が邪魔をして、相⼿に⾃分の考えや気持ちを上⼿に伝えることができないことがある。また、「話さなくても分かってくれるべきだ」と考えると、丁寧な関係作りを怠りやすくなるし、「⾃分の意⾒を主張しないと相⼿にいいようにされてしまう」と考えれば、敵対的なコミュニケーションを取りやすくなる。このように、その⼈の対⼈関係のパターンの背景に、特徴的な考えが存在する場合には、その考えを同定して、その妥当性を検討する。
３）アサーティブ・コミュニケーション
本⼈のコミュニケーションのスキルが不⾜している場合には、①対⼈交流でのストレス場⾯を同定し、その場での会話を抽出する、②攻撃的な発⾔を考える、③受動的な発⾔を考える、④２つを融合したアサーティブな発⾔を考える ことで、相⼿に伝わりやすい、上⼿な伝え⽅を検討する。

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➀対⼈交流でのストレス場⾯を同定し、その場での会話を抽出する
例）突然、上司から「頼んだ仕事の進捗が遅い！」と怒鳴られた。来週の会議で使⽤するはずであり、特に早めに仕上げるようには⾔われていなかった。
②攻撃的な発⾔を考える（⾃分のことだけを考えて、相⼿への配慮に⽋けた⾔い⽅）例）そんなに怒鳴らなくてもよいじゃないですか！下準備は既に出来ているんですし、後はそれをまとめるだけなんですよ！⼈前で怒鳴るなんて、ひどいじゃないですか。遅い、遅いと⾔うけれども、そもそも、あなただってハッキリと締め切りを伝えなかったですよね。⼀⽅的に遅いと⾔われても、こちらも困るんですよ！
③受動的な発⾔を考える（相⼿にばかり配慮して、⾃分のことを⼤切にしない⾔い⽅）
例）下を向いて黙ってしまう。弱々しい声で「申し訳ありませんでした…」と⾔う。
④アサーティブな伝え⽅を考えてみる（相⼿のことも⾃分のことも⼤切にした⾔い⽅）例）ご⼼配をおかけしてすみません。現状をお伝えしますと、来週の会議に間に合わせるように準備を進めておりました。会議より前に仕上げるようにとはうかがっていなかったので、今当惑しております。予定を早めて明⽇出すこともできますし、もしくは現段階のものを⼀度お出ししましょうか。

アサーティブなコミュニケーションの具体的な⽅法の⼀つに DESC 法がある。DESC 法とは、
「Describe（描写する）」、「Express（説明する）」、「Suggest（提案する）」、「Choose（選択する）」の４つのステップで会話を進めることである。上記④の会話例では、仕事の進捗で⼼配をかけたことについて触れた上で、現状を伝え（「Describe」）、急に怒鳴られて当惑している気持ちを伝えながら（「Express」）、明⽇提出するか、現段階のものを⾒てもらうか、複数の案を提⽰し選んでもらうようにしている（「Suggest」、「Choose」）。⽇本語では、「み（⾒たこと）
・かん（感じたこと）
・てい（提案）・いな（否定されたときの代替案）」という覚え⽅もある。

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1- 10. 問題解決
ポイントl 問題解決とは、⽇常⽣活上の問題に対処するための効果的な⼿段を特定し、実⾏するスキルを指す。
l 患者が困難と感じて対処不可能となっている場合に有効なスキルで、幅広い問題に⽤いることが
できる。

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１）問題解決とは何か

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２）いつ提供するか？

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３）具体的な内容

問題解決とは、⽇常⽣活上の問題に対処するための効果的な⼿段を特定し、実⾏するスキルを指す。そこには、問題を分析し、対処するための解決策を列挙し、その解決策を評価し、計画を練り、実⾏する⼀連のプロセスが含まれる。問題解決のスキルは、以前は圧倒され⼿に負えないと感じていた⼈⽣の問題を、患者がよりコントロールできるようになるために役⽴つ。うつ病、不安、怒りや攻撃性、ストレス管理、⾝体疾患を含めた病気への対処、依存症、⼈間関係や家族の問題など、幅広い問題に使⽤することができる。

問題解決は、問題の根源が変化可能な状況にあり、かつ状況に関連する患者の思考が客観的、現実的である場合に適応がある。ただし、症状の程度や問題となっている事柄によっては、スキルを⾝に着けるよ
り、解決を優先させた⽅がいい場合もあり、患者の症状やとりまく状況に合わせて調整する。

まず、セッション中に使⽤する問題解決のプロセスについて患者に理解してもらうことが重要である。
治療者との治療後に患者が⾃分⾃⾝で問題解決の技法を使えるようになるために、問題を注意深く分析し、解決策のリストを作成し、どの計画が適切であるかを決定していくプロセスについて、⼗分に説明する。
以下に、効果的な問題解決を⾏うための 7 つの具体的なステップについて記載する（表 1）。また、章末に以下をまとめるワークシート（表 2）と、それを使⽤した例を⽰した（表 3）。

① 問題の明確化
患者が苦悩したり困難を感じたりする状況は、時に多岐にわたり、複雑に絡み合っている。そこで、まず問題を具体的にリストアップし、その中で患者が最も解決したいと思っている問題を特定する。

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② 取り組む問題の設定
問題解決の重要性や緊急性に応じて優先順位をつけてもらい、優先順位の上位の中から、取り組む問題を選択する。
③ 解決策の案出（ブレインストーミング）
ブレインストーミングとは、問題の解決策について、⾃由にアイデアを出すことである。治療者は患者が⾃由で創造的になれるように⼿助けする。

④ 解決策の検討（⻑所と短所を書き出す）③で列挙したそれぞれの解決策の案について、⾮現実的なもの、役⽴つ可能性の低いもの、実⾏が容易でないもの、解決するより多くの問題を引き起こす可能性の⾼いものは、解決策のリストから消去する⼿助けをする。
その上で、効果的と考えられる解決策について、その⻑所と短所を書き出し、評価する。この際、その解決策を実⾏する場合と実⾏しない場合の影響や、短期的・⻑期的な影響について評価することが役⽴つかもしれない。
⑤ 解決策の決定（戦略を選択し、計画を練る）
書き出した⻑所と短所に基づき、どの解決策が最も実⽤的であり、望ましいものであるかを検討し、実⾏可能性の⾼い解決策を選択する。計画実⾏の⽇時は患者に選んでもらう。ロールプレイやリハーサルの⼿法を⽤いて計画の予⾏演習を⾏うことは有⽤である。また、計画成功の妨げとなりうることがないかを患者に尋ね、そうした問題が発⽣した場合に備えて対処計画を作成しておく。
うまくいく計画は右記のような特徴がある。
⑥ ⾏動計画の⽴案（計画を実⾏に移す）
患者が具体的な計画を⽴て終わったら、患者に実⾏するように促す。
⑦ 解決策の評価（有効性を評価し、必要があれば計画を修正する）
選択した解決策が実際にどの程度効果があったかを確認する。解決策が有効であった場合は、ポジティブフィードバックを⾏う。解決策が効果的でなかった場合は、改めて①に戻り、問題を特定するか、②または③に戻って同じ問題に対する他の解決策を検討する。また、計画の実⾏そのものに困難があった
場合には、解決策をどのように実施したかを⾒直し、実⾏できそうな計画を練り直す。

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問題解決ワークシート①問題の明確化Ø 困っている問題、抱えている問題を書き出してみましょう②取り組む問題の設定
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結果をどうしたいかを考えて、課題を設定しましょう③解決策の案出（ブレインストーミング）

解決策

⻑所

Ø

考えられる解決策を書き出してみましょうØ ブレインストーミング３法
則１）数の法則２）判断延期の法則
３）戦略と戦術④解決策の検討Ø

解決策の⻑所と短所を書き出しましょう⑤解決策の決定Ø

解決策を１つ選びましょう⑥⾏動計画の⽴案
Ø

解決策をできるだけ具体的なプランにしましょう（なにを、いつまでに、どのように、どのくらい、ど
うやって）

Ø

うまくいかなかった時の対処法も検討しておきましょう

⾏動計画の実⾏⑦解決策の評価
Ø

解決策を実⾏してみて、発⾒した点、改善した⽅がよい点はありませんで
したか？

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表2

問題解決ワークシート

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短所このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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問題解決ワークシート①問題の明確化Ø 困っている問題、抱えている問題を書き出してみましょう②取り組む問題の設定
Ø

結果をどうしたいかを考えて、課題を設定しましょう

海外の会社との合同プロジェクトのメンバーとなった。
英語でのコミュニケーション、メンバーとの⼈間関係など、⾃分に務まるのだろうかと不安になり、他のことも⼿につかない。
英語に⾃信が持てるようになれば、コミュニケーションも取れ、⼈間関係やプロジェクトの仕事も上⼿くいくかもしれない。
課題：英語⼒のアップ
解決策
⻑所
短所

・英会話スクールに通③解決策の案出（ブレイ う
ンストーミング）Ø考えられる解決策を書き出してみましょうØ ブレインストーミング３法則
１）数の法則２）判断延期の法則
３）戦略と戦術・YouTube で字幕なし
で映画を観る・ラジオの英会話講座
を聞く

・実⼒がつくだろう

・費⽤がかかる・楽しんで学べる
・時間があるときにできる

・体系的に学べない・話す練習ができない・コストがかからな
い。

・時間が決まっている。
・早起きしなければな
らない・話す練習ができない④解決策の検討Ø

解決策の⻑所と短所を書き出しましょう・⾃分に合ったプラン
を選ぶことができる。
・⽐較的低コスト・オンライン英会話⑤解決策の決定Ø

解決策を１つ選びましょう

・ネイティブではない可能性。

オンライン英会話を試してみる⑥⾏動計画の⽴案
ØØ

解決策をできるだけ具体的なプランにしましょう（なにを、いつまでに、どのように、どのくらい、どうやって）

今週中に、さまざまなオンライン英会話のプランについて調べる。
体験できるようであれば、申し込みしてみる。

うまくいかなかった時の対処法も検討しておきましょう

⾏動計画の実⾏⑦解決策の評価
Ø

解決策を実⾏してみて、発⾒した点、改善した⽅がよい点はありませんでしたか？

・海外とのインターネット接続で、途中⾳声が途切れたり、聞こえづらい
ところがあった。
・英語の勉強としては概ね満⾜であるが、慣れてきたら、他のプランも検討してみたい。

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表3

問題解決ワークシート
（例）

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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1- 11. 段階的課題設定
ポイントl 段階的課題設定は困難な課題、複雑な課題をいくつかの段階に⽬標を細分化して設定し、実⾏可能とする⽅法。
l 患者が、課題を⼤きすぎる、複雑すぎると受け⽌めているときに有⽤である。

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1.段階的課題設定とは何か、なぜ⼤切か

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2.いつ提供するか？

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3.具体的な内容

段階的課題設定とは、困難で⼿に負えないと患者が感じるような重⼤な問題や複雑な課題を、いくつかの段階に⽬標を細分化して設定することにより、実⾏可能とする⽅法である。

仕事を予定通り⾏えていない場合や困難な課題を先延ばしにしている場合（家の⼿⼊れや庭仕事など）、
期限の近づいている困難な課題（請求書の⽀払いや提出物等）、また患者が達成したいと考えている⽬標が複雑で⻑時間の努⼒を必要とするもの（資格の取得や、体調管理など）である場合などに有⽤である。
患者が課題を⼤きすぎる、あるいは複雑すぎると受け⽌めているために⾏動が起こせていない場合に特に役⽴つ可能性がある。

段階的課題設定を導⼊する際、対処が必要な課題について患者がどう感じているか、否定的な⾃動思考の有無を明らかにし、思考の妥当性を治療者が検討する。患者はしばしば、⽬標がはるか先にあるように感じたり、⽬標達成のために数多くのことをこなさなければならないと、途⽅に暮れたり、「完璧にやり遂げ失敗は許されない」と、かえって⼿がつけられなくなっていることがある。そのような破局的思考や⼆分法的思考は段階的課題設定の妨げになる可能性があるため、まず課題や⽬標に関する認知に対して⾒直しや修正を⾏った後、段階的課題設定の⾏動的な側⾯を組み⼊れていく。
段階的課題設定では、まず、共有した課題の具体的な要素をリストアップし、さらに詳細な内容を検討して複数のステップに細分化する。
図 1 のように、「家の⽚付け」を例にとると、家には複数の部屋、場所があり、そこにある物も、⼤きさも⽤途も様々なものがある。そのため、⽚付けようと思っていても、その作業の膨⼤さに圧倒され、何も⼿につかなくなっていたので、段階的課題設定で問題を整理することとする。

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図 1 の例では、家の⽚付けという課題に対して、⽚づけたいリストを作り、その中から⽚づけたいものを決め、洋服を⽚づけることにした。さらに洋服を⽚づけるために、図１の 1〜7 のようなさらに⼩さなステップに分けた。このように⽬標を細分化した中でも、作業量が多いときは、さらにその中で⼩さな
ステップに分けていくと、より成功しやすいだろう。
このように段階的課題設定は、⾏動を阻害する認知を同定し、細分化した⽬標を設定し、具体的な⾏動
計画を⽴案し実⾏していく⼀連のプロセスであると⾔える。この過程において、治療者は患者の努⼒について適切に評価すべきであり、⾏動を起こしていることを積極的に褒めるなど、ポジティブなフィードバックを⾏うべきである。また、⾏動を実⾏したことで気分や⾃分⾃⾝についてどのような変化があったか確認をしていく。特に、⾏動の変化が気分の改善や⾃⼰評価の向上につながっていることを共有することでポジティブな認知⾏動モデルが強化される。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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4.うまくいかないとき
段階的課題設定がうまくいかない時は、実⾏すべきステップが患者にとって複雑すぎたり、ステップの実⾏に要するエネルギーが患者のレベル以上だったりする場合が多くある。また、課題が困難な場合、完全に成功したとは⾔い難い場合がある。その場合は取り組んだこと、取り組もうとしたことを評価した上で、さらに課題を細分化し、患者の状態に合わせたものにする必要がある。また、患者が否定的な⾃動思考に⽀配され、取り組むことに意味を⾒出せなかったり、取り組んだことをプラスに評価できない
場合などがある。そのようなときは、治療者は患者の思考をもう⼀度検討することが必要である。このよ
うに、段階的課題設定では、課題に取り組むために患者の認知について⾒直し、取り組む課題については患者の能⼒で達成できる範囲内にあるように注意して、取り組みやすい⼩さなステップに分けて設定することが⼤切である。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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第3部

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臨床での使い⽅8103

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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第1章

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臨床での使い⽅104

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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1- 1. 認知⾏動療法と薬物療法の併⽤・使い分けポイントl 認知⾏動療法を薬物療法と併⽤するメリットとデメリットを理解し、必要な配慮が⾏えるように
していく。

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１．認知⾏動療法と薬物療法を併⽤するメリット

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２．認知⾏動療法と薬物療法を併⽤するデメリット

認知⾏動療法を薬物療法に併⽤するメリットは、①治療効果の増強、②アドヒアランスの向上、③再発予防、の３つに⼤別される。
①治療効果の増強
系統的レビューにて、うつ病での併⽤療法は薬物療法単独よりも治療反応が⾼く（オッズ⽐ 1.86（95%信頼区間：1.38-2.52）、また認知⾏動療法もしくは対⼈関係療法の精神療法単独と⽐べ、軽症では有意な差は認めないものの、重症かつ反復性のうつ病患者に対しては⾼い効果を認めたと報告されている。すなわち、併⽤療法は、薬物単独もしくは精神療法単独よりも治療効果が⾼く、それぞれの治療効果を増強する可能性がある。
併⽤療法が優れている理由は、⽇常のストレス対処や対⼈関係の変化など、⽇常⽣活の機能改善を精神療法が可能とする点や、次の項で述べるようにアドヒアランスが向上すること、セルフコントロール感
覚が向上すること、さらに変化する脳活動の違いがあることなどが考えられる。
②アドヒアランスの向上
うつ病における服薬アドヒアランスは、概ね 6 ヶ⽉で約 40-60%まで低下すると報告されている。服薬や治療のアドヒアランスが不良となる因⼦には、１）患者側因⼦、２）⼼理的因⼦、３）薬剤関連因⼦、
４）社会・環境因⼦、が挙げられる。精神療法を⾏うことによって、これらの因⼦のいくつかを除去して、薬剤に対する受け⼊れや忍容性を向上させることができる。実際に系統的レビューにおいても、併⽤療法群は薬物療法単独群よりも治療脱落率が低く、オッズ⽐は 0.59（95%信頼区間：0.39-0.88）であったと報告されている。主には認知⾏動療法によるセルフコントロール感覚の向上、依存や副作⽤への不安の対処、セルフモニタリングによるスケジューリング能⼒の向上などが影響していると考えられる。
③再発予防効果
うつ病の再発率は 5 年間で約 40%前後であり、認知⾏動療法はその再発を予防する効果があると報告されている。例えば、imipramin 単独治療、認知療法、それらの併⽤、の各群で２年間の経過を観察した
結果、急性期で治療を終了しその後治療を⾏わない場合、認知療法および併⽤療法群は、imipramine 治療
群と⽐べて再発率は半分以下であったと報告している。すなわち、治療の終了後も再発を予防する効果があり、⻑期的な有⽤性があると考えられる。

併⽤のデメリットは、①薬物療法による認知機能への影響、②併⽤移⾏への無⼒感や怒り、③精神療法への意欲低下、④費⽤、の４つが挙げられる。
①では、特に鎮静系薬剤において思考⼒や集中⼒に影響を与え、精神療法の効果を減弱する可能性がある。②では、初めから併⽤するのではなく後からもう⼀⽅の治療を導⼊した場合、患者は初期の治療が失敗したのではないかと不安になり、またこれまでの時間や労⼒が役⽴たなかったという、ある種の無⼒感や挫折、怒りを覚えることになる。患者の「⾃⼰愛の傷害」や「失敗の体験」とも表現される。③では、薬物療法によって速やかに症状が軽減すると、精神療法に対する治療意欲を失い、中断することが指摘されている。④は、医療経済の観点からは併⽤療法は薬剤単独に⽐べて費⽤対効果が⾼いが、患者の費⽤負担は増える。
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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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３．臨床で⾏える併⽤や使い分けのポイント
実際の臨床ではすぐに双⽅を併⽤することは難しい。そのため、別項にあるように IT ツールを⽤いる
⽅法や、あるいは１つの治療⽅法が無効な群にもう⼀⽅を導⼊するということが現実的である。その際、使い分けという点では、重症度や症状、⻑期的な⾒通し、これまでの治療反応性、本⼈の希望、併存疾患、⼼理的要因の有無、などを考慮して治療を選択するべきであろう。ただし、この使い分けにおいて明確な基準はなく、上記の要素を含めた臨床的な⾒⽴てによって選択をしていく事になる。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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1- 2. インターネット・コンピュータの利⽤
ポイント
l 認知⾏動療法はインターネットを⽤いて患者に実施することができる。その際には、リテラシー
を含め、インターネットならではの実施上の課題に配慮する。
l 治療者においては、認知⾏動療法の⾃⼰学習に⽤いることができる。

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１．認知⾏動療法におけるインターネットの活⽤法

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認知⾏動療法をインターネットで⾏う場合には、3 つのパターンが考えられる。
１）インターネット・サイトを資材として活⽤する
２）治療者が⾃⼰学習のために活⽤する
３）オンラインで認知⾏動療法を実施する

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１）インターネット・サイトを活⽤する
インターネット・サイトを活⽤する場合には、セッション全体をインターネット・サイトを通じて実施する場合と、治療資材として⼀部を⽤いる場合に⼤別される。
認知⾏動療法は以前より CD-ROM や DVD を⽤いて患者が⾃宅等で取り組める⼯夫がされてきた。近年は国内外で、認知⾏動療法に取り組めるインターネット・サイトがある。こうしたサイトを活⽤した治療プログラムも開発され、効果検証されている。しかし、インターネットを利⽤した認知⾏動療法は、利便性が⾼く利⽤者にとってアクセスしやすい、対⾯の認知⾏動療法と⽐べて費⽤がかからないなど、多くの利点がある⼀⽅で、治療からの脱落が多く効果に乏しいことがわかっている。こうしたリスクを軽減するため、インターネットを⽤いて実施する場合には、紹介するだけにとどまらず、定期的に取り組みの様⼦を確認するよう努める。患者がインターネット・サイトを利⽤して主に単独で認知⾏動療法に取り組み、治療者とのセッションはその確認や疑問点の解消に⽤いる⽅法もある。
活動記録表やコラム法など、紙を⽤いて実施する⽅法もあれば、こうしたサイトのものを利⽤して⾏う
⽅法もある。
また、うつ病や認知⾏動療法の⼼理教育など、ホームワークとしてインターネットで調べてもらう、という⽅法もある。インターネットを⽤いて情報を得た場合には、情報源を確認するよう努める。インター
ネット上にはさまざまな情報があふれており、後述するリテラシーが重要である。
２）⾃⼰学習に⽤いる
上述のオンライン・プログラムは治療者の学習に活⽤することができる。認知⾏動療法の習得にあたっては、治療者⾃⾝が各スキルを実際に取り組むことが重要である。
現在は多くの研修会・学会はテレビ会議システムを⽤いたオンライン開催となっている。2013 年から開催されている厚⽣労働省の認知⾏動療法研修事業は座学による講習とスーパービジョンを軸に構成されているが、現在はテレビ会議システムを⽤いて⾏われている。同研修会は認知⾏動療法研修開発セン
ター（https://cbtt.jp/）において無料で動画視聴が可能である。

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３）オンラインで認知⾏動療法を実施する
テレビ会議システムなどを活⽤して、遠隔で認知⾏動療法を実施する場合もある。精神療法やカウンセ
リングの基本的事項として、プライバシーに配慮され、守られた空間であることが求められるが、オンラ
インでも同様に配慮する。また、資材の共有や、対⾯では⼀緒に⾒て確認していたコラム表や活動記録表などをどのように共有し、確認するか、患者と相談しながら進める。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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２．インターネットを利⽤する際の留意点
インターネットを利⽤する際には、治療者・患者ともにリテラシーが求められる。リテラシーとはもと
もとは⽂字の読み書きの能⼒を意味する⾔葉であるが、”情報”や”インターネット”などの⽤語と組み合わされ、それらを適切に活⽤する能⼒であるとされる。インターネットは便利なものである反⾯、インター
ネットを通じて得た情報を取捨選択する能⼒や、個⼈情報漏えいなどの脅威から⾝を守る能⼒などが求められる。同時に、安定した通信環境も重要である。COVID-19 以降遠隔診療が発展している。インター
ネットを活⽤して認知⾏動療法を実施する場合には、『オンライン診療の適切な実施に関する指針』（厚⽣労働省, 平成 30 年 3 ⽉）等を確認し、適切な実施に努める。

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

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参考⽂献

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序⽂ 認知⾏動療法の成り⽴ちと基盤スキル

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13
14

・ Beck AT. The Current State of Cognitive Therapy, A 40-Year Retrospective. Arch Gen Psychiatry 62,
953-959, 2005
・ Beck AT, Haigh EAP. Advances in cognitive theory and therapy: the generic cognitive model. Annual
Rev Clin Psychol 10:1-24, 2014
・ DeRubeis RJ, Webb CA, Tang TZ, et al : Cognitive therapy. In Handbook of Cognitive-Behavioral
Therapies, ed. KS Dobson, pp. 277‒316, New York: Guilford, 2010
・ ⽇本医療政策機構．認知⾏動療法及び認知⾏動療法の考え⽅に基づいた⽀援⽅法の普及に向けた提⾔（厚⽣労働省令和 2 年度障害者総合福祉推進事業「認知⾏動療法及び認知⾏動療法の考え⽅に基づいた⽀援⽅法に係る実態把握及び今後の普及と体制整備に資する検討」事業報告書）2021・ Padesky C. Developing Cognitive Therapist Competency: Frontiers of Cognitive Therapy. Salkovskis
P, Guilford Press(1996)

15
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17

Ⅰ−１

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy.

18
19

Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008
・ Liese BS & Beck JS. Cognitive Therapy Supervision. In: Handbook of Psychotherapy Supervision,

20
21

Watkins EC, pp114-133 , John Wiley & Sons, Inc. 1997
・ 藤澤⼤介．認知⾏動療法の効率的な学び⽅．サイコセラピーの饗宴（井上和⾂編）．誠信書房．

22
23

2019
・ American Psychiatric Association/ ⽇本精神神経学会（⽇本語版⽤語監）： DSM-5 精神疾患の診24
25

認知⾏動療法に必要な臨床スキル

断・統計マニュアル（⾼橋三郎、⼤野裕監訳）, 医学書院, 2014
・

Kuyken W. Collaborative Case Conceptualization. 2002

26
27

Ⅰ−２

認知⾏動療法の概略（基礎知識）

28

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，星和書店，201029

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

30
31

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第3233

2 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，2018
・ アーロン・T・ベック，A・ジョン・ラッシュ，ブライアン・F・ショウほか. うつ病の認知療法

34
35

（新版）
（坂野雄⼆監訳），岩崎学術出版社，2007
・ ウィレム・クイケン，クリスティーン・A・パデスキー，ロバート・ダッドリー．認知⾏動療法

36におけるレジリエンスと症例の概念化（第 1 版）
（⼤野裕監訳），星和書店，2012

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38

Ⅰ−３

抑うつの基礎理解と治療概略

39

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，星和書店，201040

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第109このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

12 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 1 章，医学書院，2018

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Ⅰ−４

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第562 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 1 章，医学書院，2018
・ デイビット・H・バーロウ、トッド・J・ファーキオーニ、クリステン・K・エラードほか，不安7
8

不安の基礎理解と治療概略とうつの統⼀プロトコル（伊藤正哉、堀越勝 訳），診断と治療社，2012
・ マイケル・W・オットー，ナオミ・M・サイモン，ブンミ・O・オランジほか，ふだん使いの CBT

9（堀越勝，⾼岸百合⼦監訳），星和書店，2020

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Ⅰ−５

強迫症状の基礎理解と治療概略

12・ 飯倉康郎．強迫性障害の治療ガイド．⼆瓶社．1999

13

・ 松永寿⼈．不安または恐怖関連症群・強迫症・ストレス関連症群・パーソナリティ症．シリーズ

14
15

講座 精神疾患の臨床（三村將編）．中⼭書店．2021
・ Foa EB, Yadin E, Lichner TK. Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive-Compulsive

16

Disorder Second Edition. Oxford University Press, Inc. 2012

17
18

Ⅰ−６

認知⾏動療法全体の構造について

19

・ アーロン・T・ベック．認知療法―新しい精神療法の発展，（⼤野裕訳）， 岩崎学術出版社，1990

20

・ Beck, A.T., A.J. Rush, and B.F. Shaw et al., うつ病の認知療法，（坂野雄⼆監訳），岩崎学術出版社，

21
22

1992
・ Jesse H. Wright, Monica R. Basco, Michael E. Thase, 認知⾏動療法トレーニングブック（⼤野裕

23
24

訳）
，医学書院，2007
・ Jesse H. Wright, Donna M. Sudak, Douglas Turkington, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック 短25

時間の外来診療編（⼤野裕訳），医学書院，201126

・ 厚⽣労働省うつ病認知⾏動療法治療者⽤マニュアル27

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，星和書店，2010

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33

Ⅰ−７

１セッションの構造

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村栄⼀、藤澤⼤介訳），第 2 章 第７章 第 8 章，星和書店，2015
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第2 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 4 章，医学書院，201834

・ Jeffrey Young, Aaron T. Beck, ⽇本語版・認知療法尺度―評価マニュアル Cognitive Therapy Scale-

35

Rating Manual, (藤澤⼤介 ⽥村法⼦訳)，藤澤⼤介 精神療法の研修と教育に関する研究．厚⽣

36

労働科学研究費補助⾦こころの健康科学研究事業「精神療法の実施⽅法と有効性に関する研究

37（主任研究者：⼤野裕）」平成 20 年度総括・分担研究報告書 pp.109-143．厚⽣労働省．東京．

38

2009
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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1
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Ⅱ−１

3

精神療法の共通要素（基本的な治療的コミュニケーション）

・ 堀越勝、野村俊明．精神療法の基本−⽀持から認知⾏動療法まで，第 1 章 p.17-37，医学書院，

4

2012

5

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 1 版）
（伊藤絵美，神村6

栄⼀，藤澤⼤介訳），第 3 章，星和書店，2004

7・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第82 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 2 章，医学書院，2018

9・ Mulder R, Murray G, Rucklidge J. Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black

10

box. Lancet Psychiatry. 4: 953‒62, 2017

11
12

Ⅱ−２

13

CTRS

・ アーロン・T・ベック，A・ジョン・ラッシュ，ブライアン・F・ショウほか. うつ病の認知療法

14

（新版）
（坂野雄⼆監訳），第１章，岩崎学術出版社，2007

15

・ A. Beck・J. Beck．Beck & Beck の認知⾏動療法ライブセッション（古川壽亮監修），医学書院，

16

第 1 章，医学書院，2008

17・ 堀越勝、野村俊明．精神療法の基本−⽀持から認知⾏動療法まで，第 1 章 p.17-37，医学書院，

18

2012

19

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 1 版）
（伊藤絵美，神村20

栄⼀，藤澤⼤介訳），第１章，星和書店，2004

21

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第222 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第１章，医学書院，2018

23
24
25

New

導かれた発⾒（Guided discovery）

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第262 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 2 章，医学書院，2018

27
28
29

Ⅲ−１

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 1 版）
（伊藤絵美，神村

30
31

インテーク・セッション

栄⼀，藤澤⼤介訳）, 第 4 章，星和書店，2004
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第322 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 3 章，医学書院，2018

33
34
35

Ⅲ−２

症例の概念化と治療計画

・Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第 236版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，2018

37
38

Ⅳ−１

初回セッションの進め⽅

111

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，第 1 章 p.20-22,星和書

2
3

店，2010・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

4
5

栄⼀、藤澤⼤介訳），第 5 章，星和書店，2015
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第62 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 2 章，医学書院，2018

7
8
9

Ⅳ−２

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第10112 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，2018
・ Jesse H. Wright, Donna M. Sudak, Douglas Turkington, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック 短12
13

時間の外来診療編（⼤野裕訳），医学書院，2011
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

14
15

⽬標設定

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015）
・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy.

16

Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008

17
18
19

Ⅳ−３

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

20
21

アジェンダ設定

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第222 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，201823

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy,

24

Module7：Agenda Setting, Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 200825

・ 堀越勝、野村俊明．精神療法の実践−治療がうまくいかない要因と対処法, 医学書院, 2020

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28

Ⅳ−４

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy, Module5,29
30

Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第31322 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 4 章，医学書院，2018
・ Jesse H. Wright, Donna M. Sudak, Douglas Turkington, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック 短33
34

認知⾏動療法を患者に紹介する（socialization）

時間の外来診療編（⼤野裕訳），第 3 章，医学書院，2011
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村35

栄⼀、藤澤⼤介訳），第 4 章 第 5 章，星和書店，2015

36
37
38

Ⅳ−５

ホームワーク・ Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York:112

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1
2

Guilford Press.
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

3
4

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015
・ Niemeyer , R. A et al. ., & Feixas, G. (1990). The role of homework and skill acquisition in the outcome

5of group cognitive therapy for depression. Behavior Therapy, 21(3), 281-292.

6・ Persons, J, et al. B., Burns, D. D., & Perloff, J. M. (1988). Predictors of dropout and outcome in cognitive

7

therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy and Research, 12, 557-575.

8・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第92 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，2018

10
11
12

Ⅴ−１

介⼊の選択、治療の⽅向づけ、技法リスト

・ ⼤野裕、⽥中克俊. 簡易型認知⾏動療法マニュアル，きずな出版，2017

13
14
15

Ⅴ−２

・ デニス・グリーンバーガー，クリスティーン・A・パデスキー，うつと不安の認知療法練習帳（⼤1617

野裕監修・翻訳，岩坂彰翻訳），第 11 章，創元社，2017
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 1 版）
（伊藤絵美，神村

18
19

栄⼀，藤澤⼤介訳）, 第 13 章，星和書店，2004
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第2021

不安症状に対するアプローチ戦略

2 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 7 章，医学書院，2018
・ デビッド・A・クラーク，アーロン・T・ベック，不安障害の認知療法（⼤野裕監訳，坂本律訳），

22

第 2 章，第 6 章，第 7 章，明⽯書店，2014

23
24

Ⅴ−３

⾏動活性化

25

・ ⼤野裕、⽥中克俊. 簡易型認知⾏動療法マニュアル，第１部第４章，きずな出版，201726

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第27282 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 6 章，医学書院，2018
・ ⼤野裕. マンガでわかる認知⾏動療法，第 3 章，池⽥書店，2019

29
30
31

Ⅴ−４

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村

32
33

⾏動実験

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015
・ デヴィッド・ウエストブルック，ヘレン・ケナリー，ジョアン・カーク，認知⾏動療法臨床ガイ34

ド（下⼭晴彦監訳），⾦剛出版，2012

35
36
37
38

Ⅴ−５

段階的暴露

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第2 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 7 章，医学書院，2018113

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1・ ギャビン・アンドリュース，マーク・クリーマー，ロッコ・クリーノほか，不安障害の認知⾏動

2

療法〈1〉パニック障害と広場恐怖―不安障害から回復するための治療者向けガイドと患者さん

3向けマニュアル（古川壽亮監訳），星和書店，2003

4・ ギャビン・アンドリュース，マーク・クリーマー，ロッコ・クリーノほか．不安障害の認知⾏動

5

療法〈3〉強迫性障害と PTSD―不安障害から回復するための治療者向けガイドと患者さん向け

6マニュアル（古川壽亮監訳），星和書店，2005

7・ 坂野雄⼆. (2012). 不安障害に対する認知⾏動療法. 精神神經學雜誌= Psychiatria et neurologia

8

Japonica, 114(9), 1077-1084.

9
10
11

Ⅴ−６

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Module

12
13

13, Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第14152 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 7 章，医学書院，2018
・ Jesse H. Wright, Donna M. Sudak, Douglas Turkington, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック 短16
17

リラクセーション

時間の外来診療編（⼤野裕訳），第 9 章，医学書院，2011
・ ⽂ 部 科 学 省

18

CLARINETへ よ う こ そ第2章

⼼ の ケ ア 各 論

https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/clarinet/002/003/010/004.htm

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20
21

Ⅴ−７

認知再構成①

状況・気分・⾃動思考・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村22

栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015

23

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，星和書店，201024

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第252 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，医学書院，2018

26
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Ⅴ−８

認知再構成②

思考の修正

28

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，星和書店，201029

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 1 版）
（伊藤絵美，神村

30
31

栄⼀，藤澤⼤介訳）, 第 3 章，星和書店，2004
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第3233

2 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 2 章，医学書院，2018
・ Mulder R, Murray G, Rucklidge J. Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black34

box. Lancet Psychiatry 2017;4: 953‒62

35
36

Ⅴ−９

スキーマ

37

・ ⼤野裕. 認知療法・認知⾏動療法治療者⽤マニュアルガイド（第 1 版）
，第 11 章，星和書店，201038

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村114

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1
2

栄⼀、藤澤⼤介訳），第 3 章,第 14 章，星和書店，2015
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第32 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 8 章，医学書院，2018

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5
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Ⅴ−１０

―対⼈関係を改善するーアサーション

・ 厚⽣労働省うつ病認知⾏動療法治療者⽤マニュアル

7
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9

Ⅴ−１１

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapistʼs Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy.

1011

Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008.
・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第12132 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 6 章，医学書院，2018
・ Jesse H. Wright, Donna M. Sudak, Douglas Turkington, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック 短

14
15

問題解決

時間の外来診療編（⼤野裕訳），第 14 章，医学書院，2011
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村16

栄⼀、藤澤⼤介訳），第 15 章，星和書店，2015

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Ⅴ−１２

段階的課題設定

・ Jesse H Wright, Gregory K. Brown, Michael E. Thase, et al. 認知⾏動療法トレーニングブック（第202 版）(⼤野裕、奥⼭真司監訳)，第 2 章，医学書院，2018

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Ⅴ−１３

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapistʼs Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Module

24
25

終結と再発予防14, Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008.
・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村26

栄⼀、藤澤⼤介訳），第 18 章，星和書店，2015

27
28

Ⅵ−１

認知⾏動療法と薬物療法の併⽤・使い分け

29

・ Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapy and30

psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jul;61(7):714-

31

9.

32

・ Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds CF, 3rd, Pilkonis PA, Hurley K, et al. Treatment of major

33

depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen

34

Psychiatry. 1997 Nov;54(11):1009-15.

35

・ Martin SD, Martin E, Rai SS, Richardson MA, Royall R. Brain blood flow changes in depressed patients36

treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride: preliminary findings. Arch Gen

37

Psychiatry. 2001 Jul;58(7):641-8.

38・ Sawada N, Uchida H, Suzuki T, Watanabe K, Kikuchi T, Handa T, et al. Persistence and compliance115

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1

to antidepressant treatment in patients with depression: a chart review. BMC Psychiatry. 2009;9:38.

2・ Julius RJ, Novitsky MA, Jr., Dubin WR. Medication adherence: a review of the literature and34implications for clinical practice. J Psychiatr Pract. 2009 Jan;15(1):34-44.
・ Van Londen L, Molenaar RP, Goekoop JG, Zwinderman AH, Rooijmans HG. Three- to 5-year

5

prospective follow-up of outcome in major depression. Psychol Med. 1998 May;28(3):731-5.

6・ Rao U, Hammen C, Daley SE. Continuity of depression during the transition to adulthood: a 5-year7

longitudinal study of young women. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Jul;38(7):908-15.

8・ Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, Piasecki JM, Grove WM, Garvey MJ, et al. Differential relapse

9following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry. 1992

10

Oct;49(10):802-8.

11・ Roose SP, Gabbard GO. Resistance to medication during psychoanalysis. J Psychother Pract Res.

12

1997 Summer;6(3):239-48.

13・ Sado M, Knapp M, Yamauchi K, Fujisawa D, So M, Nakagawa A, et al. Cost-effectiveness of

14

combination therapy versus antidepressant therapy for management of depression in Japan. Aust N

15

Z J Psychiatry. 2009 Jun;43(6):539-47.

16
17

Ⅵ−２

インターネット・コンピューターの利⽤

18・ 認知⾏動療法研修開発センター. https://cbtt.jp/

19・ こころのスキルアップトレーニング. https://www.cbtjp.net/

20

・ 厚⽣労働省. オンライン診療の適切な実施に関する指針. 平成 30 年 3 ⽉（令和 4 年 1 ⽉⼀部改21訂）. https://www.mhlw.go.jp/content/000889114.pdf

22
23

Ⅵ−３

認知⾏動療法習得の第⼀歩とスーパービジョン、コンサルテーション

24

・ Jeffrey, A. Cully, & Andra, L. Teten, A Therapistʼs Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. pp10-

25

12, Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston. 2008. Jeffrey, A. Cully, & Andra,

26

L.Teten, A Therapist's Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. 2008

27
28
29

・ ジュディス・S・ベック．認知⾏動療法実践ガイド:基礎から応⽤まで（第 2 版）
（伊藤絵美、神村栄⼀、藤澤⼤介訳），星和書店，2015
・ 藤澤⼤介. スーパービジョンの基本. 精神療法. 増刊第 4 号. 2017

30
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35
36
37

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このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1

編著者⼀覧

2

n

編集担当（50 ⾳順）

3

⼤野 裕

4

岡⽥ 佳詠 （国際医療福祉⼤学成⽥看護学部看護学科）

5

⼤嶋 伸雄 （東京都⽴⼤学⼤学院⼈間健康科学研究科作業療法科学域）

6

菊地 俊暁 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

7

近藤 裕美⼦（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

8

⽥村 法⼦ （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

9

丹野 義彦 （東京⼤学⼤学院総合⽂化研究科広域科学専攻）

10

中川 敦夫 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

11

藤澤 ⼤介 （慶應義塾⼤学医学部 医療安全管理部/精神神経科学教室） 代表者

12

堀越 勝

（⼀般社団法⼈認知⾏動療研修開発センター）（国⽴精神神経医療研究センター 認知⾏動療法センター）

13
14

n

執筆者（50 ⾳順）

15

阿部 晃⼦ （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

16

天野 瑞紀 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

17

伊原 栄

18

梶原 真智⼦（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

19

⽚⼭ 奈理⼦（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

20

加藤 典⼦ （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

21

神⼈ 蘭

22

神⼭ 咲樹 （東京⻭科⼤学市川総合病院）

23

菊地 敏暁 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

24

倉⽥ 知佳 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

25

煙⼭ 剛史 （あさかホスピタル）

26

⼩林 由季 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

27

近藤 裕美⼦（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

28

坂本 友⾹ （和歌⼭県⽴医科⼤学病院 神経精神医学教室）

29

佐々⽊ 洋平（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

30

澤⽥ 恭助 （あさかホスピタル）

31

渋⾕ 直史 （酒⽥駅前クリニック）

32

⽵島 望

33

⽥島 美幸 （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

34

⽥村 法⼦ （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

35

樽⾕ 精⼀郎（⼤阪精神医学研究所 新阿武⼭病院）

36

徳⼭ 明広 （⼀般財団法⼈信貴⼭病院ハートランドしぎさん）

37

中尾 重嗣 （浜⽥⼭メンタルクリニック）（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）（広島⼤学⼤学院医系科学研究科 精神神経医科学）（北林病院 精神科）

117

このマニュアルは、⽇本医療研究開発機構（AMED）の課題番号 21dk0307096 の⽀援を受けて作成されたものです。

1

中野 有美 （南⼭⼤学 ⼈⽂学部⼼理⼈間学科/保健センター）

2

中島 美鈴 （九州⼤学⼈間環境学研究院・肥前精神医療センター）

3

野上 和⾹ （慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）

4

林 正年

5

藤澤 ⼤介 （慶應義塾⼤学医学部 医療安全管理部/精神神経科学教室）

6

松岡 潤

（東⼤宮メンタルクリニック）

7

満⽥ ⼤

（慶應義塾⼤学医学部精神神経科学教室）（はやしメンタルクリニック）

89＊所属は 2022 年 1 ⽉現在

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