教 育講 演：双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解

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第 108 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解
野村

総一郎（防衛医科大学校精神科学講座）

双極性障害の薬物療法については大うつ病に比してエビデンスが相対的に少なく，異論が多い
が，現時点で世界最新のガイドラインと思われる日本うつ病学会双極性障害治療ガイドラインを中心に概説した．このガイドラインは高精度の論文をもとにしたものであるが，医師の裁量権を縛るものではない．それを踏まえた上で，躁病相，うつ病相，寛解期の維持療法に使用しうる薬物の有効性に関するエビデンスを示し，合わせて使用を避けた方が良い薬物，特にうつ病相での抗うつ薬の使用の可否についても論じた．またガイドラインとは別に，著者が 5 年以上継続して診療している 22 例の双極性障害，双極性スペクトラム障害の薬物療法についてまとめ，それらとガイドラインを統合して，治療アルゴリズムの私案を示した．
＜索引用語：ガイドライン，双極性障害，双極スペクトラム障害，抗うつ薬，気分安定薬＞

はじめに

ここでは，2012 年 3 月にアップデートされた，双極性障害の治療については，そのエビデンス

おそらく世界最新と思われる日本うつ病学会治療が大うつ病に比べると少ないために，どれが正統ガイドラインを中心に双極性障害の治療法を整理的なものであるか，明確に言いにくいという問題する．このガイドラインについては，すでに 2011がある．今日各学会から多くの治療ガイドライン

年の第 107 回日本精神神経学会においても神庭にやアルゴリズムが次々に update され，最新のもより紹介されており7），重複する部分もあるかとのを見る必要が強調されているが，それは取りも思うが，ここでは著者の臨床経験についても加味直さず，どれもまだ内容が定まっていない実態のした上で，ガイドラインに対する個人的な見解を反映と言える．まず，双極性障害についての代表含めてまとめてみた．つまり，これはエビデンス的な治療ガイドラインを挙げてみる．と経験則の統合をねらった小論である．ここでは・カナダ気分・不安障害ネットワーク，国際双極あくまで薬物療法が主体の論述となっており，精性障害学会ガイドライン12）

神療法についてはほとんど触れていない．それはもちろん，精神療法が大切ではないことを意味す

・英国精神薬理学会ガイドライン

5）

・世界生物学的精神医学会ガイドライン

6）

るのではない．むしろ逆であって，著者は双極性・テキサス薬物療法アルゴリズム

障害の治療に占める精神療法の位置づけは非常に・日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性障

高い所にあると考えているのだが，焦点を絞る意

3）

害

味であえて薬物療法に力点を置いたのである．

9）

第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―教育講演

双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解
レス脆弱性克服プロジェクト）

座長：森信繁（広島大学大学院医歯薬学総合研究科スト

精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

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Ⅰ．双極性障害の薬物療法の困難点
うつ病学会ガイドラインに記載されている内容ではないが，最初に著者なりに考える双極性障害治療の困難点をまとめてみたい．まず，躁状態とうつ状態という正反対とも言える状態が繰り返され，それを総括的に治療せねばならない点である．しかも，その正反対の状態への治療が正反対とは限らないことに難しさがある．つまり，躁状態は押さえつけ，うつ状態は持ち上げる，という単純な発想だけでは治療はうまくいかない．状態ごとの治療の違いがありつつも，維持のためには一貫させた方針を持たねばならない．さらに，正反対と思われる躁・うつ状態が同時に現れる，混合状態というやっかいな状態への対処を迫られることである．いずれにしろ，これら複雑な治療論がいまだに整理されてはおらず，ここに示したのはあくまで過渡期のガイドラインと言えよう．
Ⅱ．日本うつ病学会治療ガイドラインの基本構造「日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性障害」の特徴は，①randomized controlled trial

表1

躁病エピソードの治療■最も推奨される治療
躁状態が中等度以上の場合：
リチウムと非定型抗精神病薬（オランザピン，アリピプ
ラゾール，クエチアピン，リスペリドン）の併用
躁状態が軽度の場合：
リチウム■次に推奨される治療
バルプロ酸
非定型抗精神病薬（オランザピン，アリピプラゾール，クエチアピン，リスペリドン）
カルバマゼピンバルプロ酸と非定型抗精神病薬の併用■その他の推奨されうる治療
気分安定薬 2 剤以上の併用
気分安定薬と定型抗精神病薬（クロルプロマジン，スルトプリド，ハロペリドール，レボメプロマジン，チミペロン，ゾテピン）の併用
電気けいれん療法■推奨されない治療
ラモトリギン
トピラマートベラパミルなど（日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成委員
会：日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性障害
2012．p.16，表 1 より抜粋引用）（RCT），メタ解析論文などをもとに委員が実際に集まって討議し，治療手順をまとめ上げた，②医で，これを踏襲する．

師の治療裁量権を縛るものではない，③「ガイドラインさえ守れば過不足ない」という利用の仕方

Ⅲ．日本うつ病学会双極性障害治療ガイドラインを推奨しているのではない，④RCT が少ないため

1．躁病相の治療（表 1）に心理社会的療法の記載が少なくなっている，⑤

リチウムは多くの RCT で有効性が証明され，必ずしも保険適応には縛られない記述があるが，やはり第 1 選択薬としての位置づけは動かし難いどれが保険適応でどれが非適応かは明記してあと思われる．しかし，リチウムには問題点も多い．

る，などである．つまり，世界中で論文化された多くの副作用や催奇形性の問題，有効濃度と中毒高精度の臨床知見をまとめればどういうことにな濃度が近いという点や非ステロイド性抗炎症薬のるかを示しているものの，それを使いこなすのは併用ができないことなど枚挙に暇がない．

あくまで個々の臨床家である，というのが基本的な考えである．

そこで，どのようなケースに用いた場合に効果が期待でき，逆に期待できないのかを知って使用

ガイドラインではⅠに述べた双極性障害の複雑を決断することが大事である．これについては，さを考慮して，2 つの病相と全体経過についての多幸感，爽快気分を呈する典型的な躁状態には奏治療を別個に記述してある．つまり，躁病相の治功しやすく，一方で，①再発回数が 10 回を超える療，うつ病相の治療，維持療法（躁うつ両病相のケース，②混合状態，焦燥，不快気分が目立つ場再燃・再発予防）である．このような整理の仕方

合，③精神病像を示す躁状態では反応が良くないは，多くのガイドラインでも採用されているのとされている．

教 育講 演：双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解

またリチウムの欠点として，臨床効果の発現が遅いことが挙げられている．即効性が要求される
中等度，重度のケースに対しては，非定型抗精神病薬をリチウムと併用することをガイドラインでは推奨している．オランザピン，アリピプラゾー
ル，クエチアピン，リスペリドンなどの非定型抗精神病薬は，ある程度の即効性が期待できるからである．ただし躁状態が軽度なら，リチウム単剤が推奨される．
リチウムが反応しにくいと判断された場合，次に推奨されるのはバルプロ酸，非定型抗精神病薬，カルバマゼピン，バルプロ酸と非定型抗精神病薬の併用である．これらもエビデンスレベルは325
表2

大うつ病エピソードの治療■推奨される治療
クエチアピンリチウム
オランザピン
ラモトリギン■その他の推奨されうる治療
リチウムとラモトリギンの併用
電気けいれん療法■推奨されない治療
三環系抗うつ薬の使用
抗うつ薬による単独治療など（日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成委員
会：日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性障害
2012．p.17，表 1 より抜粋引用）

低いものの，一応メタ解析で抗躁効果が証明されている．特にバルプロ酸は急速交代型（ラピッドのエビデンスは大きく 2 分されていると言える．

サイクラー）へも奏功するという見解もあって双極性のうつ病相に対しては，気分安定薬単独（RCT など高精度の論文での証明はなされていなでも，それに抗うつ薬を追加投与しても治療効果いが），現時点では第 2 選択として用いられる場合には差がない，という結果10）がある一方で，非定が多い．非定型抗精神病薬はリチウムやバルプロ型抗精神病薬に加えて抗うつ薬を使用した方が寛酸と比べると，重篤な副作用が少ないことなどか解率が高くなるという報告4）もある．むしろ問題

ら，今後躁状態に対する治療薬として主流になるとなるのは，抗うつ薬による躁転のリスクが高い可能性もあるが，まだエビデンスは相対的に少なこと（特に三環系抗うつ薬），また抗うつ薬を用いく，体重増加やアカシジアなどの副作用の問題がることでラピッドサイクラー化をはじめとした経あり，今後の検討に待たねばならない面が大きい．

過の不安定化がもたらされるという見解などであ

その他，気分安定薬同士の併用なども「推奨さる．つまり，「効果はあったとしても，必ずしも利れうる治療」として残してあるが，エビデンスは益が問題点を上回らない」ということのために，あまり明確ではない．わが国では定型抗精神病薬推奨されなくなったと言えよう．現時点での双極もまだある程度用いられる場面も多いかと思う性障害への抗うつ薬投与についての考えをまとめが，副作用を考えると慎重であるべきだろう．まれば，「双極性のうつ病相には，抗うつ薬（特に三た躁状態にラモトリギンを用いることは，有効性環系抗うつ薬）の単独投与を避ける．どうしてものエビデンスがなく，推奨していない．

使用するような場合には，気分安定薬や非定型抗精神病薬との併用を行う」ということになろう．

2．大うつ病エピソードの治療（表 2）では現状での単剤での第 1 選択は何か？

非定双極性障害であってもうつ病相には抗うつ薬を型抗精神病薬のオランザピン，クエチアピン，気使用する，というのが日本での伝統的な治療戦略

分安定薬（リチウム），ラモトリギンの各々単独投であった．しかし国際的にはこの考え方は少なく与が推奨されている．このうち保険適応となってとも主流とは言えなくなり，日本うつ病学会ガイいるのは，オランザピンのみであるが，副作用なドラインでも基本的にはその流れに従っている．

どを考えると，オランザピン以外の選択肢も十分

ただ，これは抗うつ薬の有効性そのものが決定的考えられる．その他，状況によっては（特に難治に否定されたためではない．むしろ効果について性の場合）リチウムとラモトリギンの併用も推奨

精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号326
表3

維持療法

■最も推奨される治療
リチウム■次に推奨される治療
ラモトリギン
オランザピン
クエチアピン
リチウムまたはバルプロ酸とクエチアピンの併用
リチウムとラモトリギンの併用
アリピプラゾール
リチウムとアリピプラゾールの併用
リチウムとバルプロ酸の併用
バルプロ酸■その他の推奨されうる治療
カルバマゼピンリスペリドン持効性注射剤（充分な心理教育を行ってもなお服薬不遵守の患者）
上記以外の気分安定薬同士，あるいは気分安定薬と非定型抗精神病薬の組み合わせ
甲状腺ホルモン剤■推奨されない治療抗うつ薬（特に三環系抗うつ薬）の使用
抗うつ薬単剤での治療などが行われてはいないものの，たとえばリチウムでは長期の投与継続により自殺を含めた総死亡率が低下するというデータもある11）．
では維持療法としての第 1 選択は何か？

やはりエビデンスの厚みを考えると，リチウムの優位性は動かせない．ただ，その有効性は時代とともに低下していることも事実である．ただ，これは多分に治験の組み方にもよる（リチウムは対照薬として用いられることが多く，急性期治療でリチウムに反応しないケースが維持療法の有効性治験に組み入れられる可能性など）かと思われる．ガイドラインではこれも勘案して，リチウムを最も推奨している．
その他，ラモトリギン，オランザピン，クエチアピン，アリピプラゾール，バルプロ酸も有効性が確認されており，リチウムへの反応が乏しい場合の選択肢となろう．また，リチウムとこれらの併用にも若干のエビデンスがあり，選択可能と（日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成委員会：日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．双極性障害
2012．p.18，表 1 より抜粋引用）なっている．ただ，うつ病相の項でも述べたようされるとの記述がある．しかし，何かにつけて多ある時期に抗うつ薬を使用することの適否であ剤併用に流れがちのわが国の状況では，これはごる．ガイドラインには，維持療法としての抗うつく例外的なケースに対してだけ用いられるもので薬の使用，特に抗うつ薬単独での使用は「推奨さあり，常に抑制的な対応が要求されるとした方がれない」と明記されている．ただ，これはうつ病よいかもしれない．むしろ難治化したような場合相のエビデンスに基づくものであって，維持療法には，電気けいれん療法は積極的に考えてよい治として抗うつ薬をどう用いるかについての治験が療法かもしれない．

行われたわけではない．したがってこの部分は臨に，多剤併用療法は可能な限り抑制的に行った方がよいかと思われる．
ここで多少考えねばならないのは，維持療法の床経験から考えざるをえない面があり，著者の臨3．維持療法（表 3）

床経験からの考えを後述する．

再発・再燃予防のために寛解期にも治療を継続

日本うつ病学会ガイドラインでは，維持療法のするのが維持療法であるが，①躁病相を繰り返す項目に双極Ⅱ型障害と急速交代型（ラピッドサイ

場合，②一度でも重症病相がある場合，③重症うクラー）についての記述がある．双極Ⅱ型についつ病相の反復，④家族歴がある場合の 4 項目を目ては維持療法を行うか否かについての判断が難し安に考える．実質的には双極性障害ではほとんどいと記載されているが，やはりうつ病相の頻度とのケースがこれらに該当すると思われ，少なくと重症度により判断すべきであろう．双極Ⅱ型の維も 1〜2 年は維持療法を行った方が再発しにくい

持療法に特化した RCT データはほとんどないが，ことは多くのエビデンスにより示されている．どリチウム，ラモトリギン，カルバマゼピンの有効のくらいの期間必要なのかについては明確な治験性は示唆されている．注目すべきは，SSRI 単剤で教 育講 演：双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解

327の維持が有効であるとの RCT がある1）が，やはりのみ記載した上で，最近 1 年の社会適応水準で判躁転は注意せねばなるまい．維持療法に関しては断した臨床的安定性，最近 1 年の維持薬物療法，急速交代型も問題となるが，これにはバルプロ酸

過去のうつ病相で最も有効であった薬物，使用薬の有効性が高いというイメージもあるものの，実剤の副作用など問題点を示した．合計 22 例であ際には維持目的で使用した場合，リチウムとバルり，数字としてはそれほど多くはないし，大まかプロ酸の効果に差は見られないとの結果も出ていなデータだが，長期経過を追った点に意味がある

る ．むしろクエチアピンがバルプロ酸やプラセかと思う．

2）

ボよりも有効性が勝っているという RCT があり8），急速交代型への維持療法として今後注目さ1．双極Ⅰ型障害（表 4）れるところであろう．ちなみにここでも，三環系

8 例のほとんど全例が他の医療機関でうつ病と抗うつ薬は急速交代を惹起する，と明確に記載さして治療を受け，難治ということで著者のもとをれている．その他，ドパミン作動薬，エストロゲ再受診し，経過中に双極Ⅰ型障害であることが明ンなども急速交代化を誘発するという．

らかとなったケースである．8 例中 5 例は最近 1

もう 1 つ，維持療法を行う場合に重要なのは妊年の安定性良好である．これらの維持療法として娠・出産への影響である．ガイドラインではこれはリチウム 2 例，バルプロ酸 1 例，ラモトリギンについても記載され，妊娠 3 ヵ月以内に服用した1 例が用いられている．2 例は寛解しているが，1場合，リチウム，バルプロ酸の危険性の確かな証

年以内にうつ病相があり，安定性を見ている段階拠があるとされている．

である．うち 1 例（ケース 8）は 5 ヵ月前に錯乱性躁病となったが，オランザピンが著効し，維持Ⅳ．私的な臨床データ療法としてもオランザピンを継続中である．1 例

著者が 5 年以上継続して経過をみている双極Ⅰ（ケース 7）は現在 4 ヵ月に及ぶうつ病相にあり，型障害（表 4）と双極スペクトラム障害（表 5）の治療抵抗性の様相を呈している．

ケースの薬物反応などについてまとめた．個人が以上は全て難治例と言えるが，双極Ⅰ型障害の特定できないように十分に配慮し，性別，年齢層診断が明らかとなってから気分安定薬を主体とし

表4

著者が 5 年以上経過を追っている双極Ⅰ型障害のケース一覧

ケース年齢性別

ここ 1 年の安定性

維持療法

うつ相の治療有効性

140 代

女

○

ラモトリギンデュロキセチン

デュロキセチン

○

240 代

男

○

バルプロ酸
ミルナシプランミルナシプラン

○

340 代

女

○

リチウム

リチウム

440 代

男

○

リチウム

セルトラリン

550 代

男△ 8 ヵ月前うつ相あり

アリピプラゾール

デュロキセチン

650 代

男

○

パロキセチン

パロキセチン760 代

男

×4 ヵ月前からうつ相ラモトリギンリチウム

ミルナシプラン（200 mg）△870 代男△ 5 ヵ月前まで躁相

オランザピン

オランザピン

副作用など問題点
リチウムで甲状腺機能低下

○○
○

○

○

リチウム，バルプロ酸，非定型はほぼ拒薬

体重増加傾向

年齢は 10 年刻みで記載．安定性は本来の社会適応レベルへの復帰を目安とした臨床的な印象で示し，○は 1 年以上経過良好，△は現在良好だが 1 年以上それが継続していない，×は病相継続中．維持療法として有効だった薬剤，うつ病相に対して有効だった薬剤に○，やや有効だった薬剤に△，無効な薬剤に×をつけた．

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表5

著者が 5 年以上経過を追っている双極スペクトラム障害のケース一覧

ケース

年齢

性別

ここ 1 年の安定性

維持療法

うつ相の治療有効性

副作用など問題点

920 代

女

×

あらゆるもの全て無効

全て無効

×

1030 代女×

あらゆるもの全て無効

全て無効×1140 代男○

リチウム・クロミプラミン

クロミプラミン

1240 代女×ややラピッド化

リチウム・クエチアピン

SSRI，SNRI×

13

40 代

男

×

クエチアピン

SSRI，SNRI

×

14

40 代

女

○

クエチアピン・ミルナシプラン

ミルナシプラン

1540 代

女△ 8 ヵ月前寛解

クエチアピン

SSRI

1640 代男○

リチウム

デュロキセチン

17

40 代

男

○

バルプロ酸

セルトラリン

1850 代女○

セルラリン・チラジン

クロミプラミンから リチウムで甲状腺セルラリン機能低下

1950 代男△まだ復職ならず

クエチアピン・クロミプラミン

クロミプラミン

20

50 代

男

○

リチウム・アモキサン

アモキサン

21

50 代

女

○

リチウム（終了）

ECT

22

70 代

女

○

フルボキサミン

フルボキサミン

多彩な副作用○SSRI で賦活化傾向

×○
○

○

○
気分安定薬は拒薬

解説は表 4 に同じた処方に切り替え，抗うつ薬の著しい多剤併用を分安定薬等との併用下なら抗うつ薬使用は可能」

整理することにより，かなりの効果が見られていなわけである．ただし，長く寛解が続いている

る．疾病教育やある程度時間をかけての生活上のケース 6 のように「気分安定薬を拒薬し，抗うつアドバイスなど，精神療法的な関与も大きいが，薬のみを希望する」という場合も稀にあり，この薬物療法について言えば，気分安定薬単剤と抗う

場合は結果としてガイドラインから外れる治療とつ薬単剤の組み合わせでいったんうつ病相を改善なってしまう．このような場合，あくまで例外的させ，その後に抗うつ薬をゆっくり中止する，となケースとして，患者との良好な関係性，良好ないう方法が有用であるような印象が強い．これは経過，慎重な経過観察などを前提として，加療し日本うつ病学会のガイドラインと決定的に矛盾すていかざるをえない．

るものではないが，双極性うつ病相への抗うつ薬の有効性をやや強調した見解かもしれない．著者

2．双極スペクトラム障害（表 5）の印象では，抗うつ薬は急速に多剤にもっていく

双極スペクトラムとしてまとめたが，かなり漠ほど作用が複雑化して有効性が下がると感じら

然，かつ広義に捉えており，双極Ⅰ型障害に該当れ，治療上重要なポイントではないかと思われる．

する躁病相をもたず，①軽躁エピソード，②循環もちろん，抗うつ薬を双極Ⅰ型障害に用いるこ気質，発揚気質，③非定型像，④頻回再発，のいとの問題はある．患者がいったん抗うつ薬の有効ずれかを含む大うつ病を全て包含している．これ

性を自覚した場合，減量・中止をなかなか納得しらは双極Ⅰ型障害に比べて薬物療法はあまり有効てくれなくなる場合が多いことである．このようではなく，1 年以上寛解しているのは 14 例中 8 例

な場合には，維持療法としても抗うつ薬を使用継にすぎない．特にリチウム単剤での有効率が低続せざるをえなくなる．これもガイドラインと決く，SSRI，SNRI などの新規抗うつ薬はうつ病相定的に矛盾しない．つまり「抗うつ薬単独での治にほとんど効果がみられない．リチウムに替わり療は推奨されない」としているが，逆に言えば「気非定型抗精神病薬が期待されるが，残念ながらど

教 育講 演：双極性障害の治療，エビデンスと個人的見解

寛解期

重篤なら

リチウム

うつ状態

リチウム＋
オランザピン

ここが一番議論ある所

躁状態329リチウム＋SSRI（またはSNRI）
寛解
再燃

リチウム

再燃
リチウム＋
ラモトリギン

バルプロ酸＋
オランザピン

バルプロ酸＋
アリピプラゾール

各相に有効だった
薬物1種類を原則に維持療法

リチウム＋
クエチアピン

ECT

ECT
図1

双極Ⅰ型障害の治療（私案）の薬にも副作用の問題がつきまとい，切札としてチウムのみ，重度ならオランザピンとリチウムのの役割は果たせていない．

併用で出発，それが無効ならリチウムに替わってバルプロ酸を投与，以下オランザピンに替わって

3．双極性障害の治療アルゴリズム私案

他の非定型抗精神病薬を用いる．重症度に応じ長期継続診療を行っているケースからの印象をて，経過の中で電気けいれん療法（ECT）を行以上のようにまとめたが，長期追跡ができている

う．④うつ病相ではリチウムに加えて SSRI，またケースは基本的に治療成功例であり，ドロップアは SNRI を併用するが，奏功せねばリチウムにラウトした治療失敗例とも言えるケースも加味しなモトリギンを併用する．ECT も状態によって積極いと薬物の有用性は総合判断できないかもしれな的に考える．

い．このような限界はあるが，双極Ⅰ型障害につこのアルゴリズムのうちで，やはり最も議論のいての治療アルゴリズムを図 1 に示す．これは今あるところはうつ病相と維持期での抗うつ薬の使回示した長期追跡例以外も含めた経験上のものだ用であろう．またどの薬もそれぞれに副作用の問が，試案というより，むしろ著者が現在用いてい題を抱えており，薬物使用には慎重な対応が望まる私案というべきであって，「これを推奨する」とれる．双極性障害で治療抵抗性となる場合のかないう類のものではないことをお断りしておく．

りの割合は，双極スペクトラム障害に属すると思図 1 を解説すれば，①躁病相，うつ病相に奏功している薬物を維持期で変更することはありえわれる．その治療は現状で未確立と言わざるをえない．

ず，よほど副作用が出たのでなければ，病相期に有効だった薬物を維持期でも用いる．②ただし，中長期的にはリチウムが最も使いやすく，維持療法として使うことを考えて，両病相の治療の中心はリチウムである．③躁病相が中等度以下ならリ

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der：update 2009. Bipolar Dis, 11；225 255, 2009

Treatment for Bipolar Disorders：Evidence—based Approach and Personal View

Soichiro NOMURA

Pharmacological treatment strategies for bipolar disorder（BD）remain elusive due to a
dearth of evidence. This paper delineates BD treatment guidelines recently published by theJapanese Society of Mood Disorders, and also presents clinical experiences of long term medication among 22 BD patients. With the evidence based guidelines and real world experiences
taken into account, the author proposed an algorithm of medical treatment for bipolar andbipolar spectrum disorders.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：guidelines, bipolar disorders, bipolar spectrum, antidepressants, mood stabilizers＞