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松 浪 ：「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐって

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抑うつ症候群の形成機序と疾病分類問題「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐって
松浪

克文

うつ病 という精神疾患は脳のシステム全体の不連続な変化を基礎にしているということを前提に「うつ病の中核群」を想定すると，中核群と非中核群の症状は質的に異なるものであると推測することは妥当であろう．筆者はこの「うつ病の中核群」はほぼ従来的診断学で「内因性うつ病」と呼ばれてきた病態に相当するものと考える．内因性うつ病の診断には，英語圏の診断学では重要視されていない「了解不能」という判断が不可欠である．とくに，内因性うつ病の抑うつ
気分は，喜怒哀楽の感情体験の制止とも考えられる了解不能な症状であり，DSM 診断学における「快楽の喪失」という診断基準は内因性うつ病以外の病態を含めてしまうことになる点で中核群を絞り込むためには不十分な規定である．また，発症経緯についての素朴心理学的な心因的解釈が妥当なうつ状態は内因性うつ病とは言えないことは，近年重要視されていないように見える．たとえば，わが国では近年， 新型うつ病なる呼称のもとにうつ病が論じられているが，この病態に対して多くの臨床家が心因論的解釈を行っていることは，この病態が内因性うつ病とは異なる
反応性ないし神経症性の性質をもつことを示唆している．躁うつ病に関して，経験主義的には純粋な躁病（単極性躁病）の存在は承認されていないので，事実上，躁極は存在しないと考えざるを得ない．したがって，躁うつ病の構成要素としては，うつ病極と躁病成分があると考えるのが妥当である．また，従来，内因性うつ病は「躁うつ病のうつ病」と認識されてきたこと，内因性うつ病は常に躁転の可能性を有するものと考えられてきたこと，単極性・双極性の遺伝継承パ
ターンは必ずしも自然な疾患単位の遺伝継承を表すものと解釈できるわけではないこと，などの点は，内因性うつ病を単極性，双極性に峻別することが常に可能だと考えるのは必ずしも妥当ではない，ということを示唆している．筆者は，躁うつ病ないし双極性障害の罹患準備者が，結果として，単極性うつ病を呈するのは，病前に培われてきた特有の強迫性を有する人格構造が当面の躁的準備性の表現を抑制するからではないか，と推論しており，この意味からも病前性格概念の意義は大きいものと思われる．これらの推論から，自然な疾患実態としては，躁うつ病が存在
し，その表現型としては，単極性，双極性がありうる，と考えるのが臨床の現実に合致するものと思われる．
＜索引用語：内因性うつ病，了解，カテゴリーとディメンジョン，新型うつ病，人格の強迫性＞

は じ め にが存在する．③

うつ病

は，脳システムの不連診断学や症状学的定義についての諸議論はある

続な変化をきたしていない類似状態とは異なる現にしても，これまでわが国でうつ病，うつ状態な象である，の 3 点である．本稿では，現時点で明どと呼ばれてきた一群の精神病態（ うつ病 と表示的定義は困難であるにしても臨床実践ではほぼ記する）について，少なくとも，以下の諸点は多確実に想定しうると思われる，このようなくの臨床家に共有されているものと思われる．①

病

うつ病 と呼ばれる精神疾患の群が実在する．②

として存在することを前提としている．問題の核その基礎には，脳のシステム全体の不連続な変化

心はこの「うつ病中核群」と「内因性うつ病」が

著者所属：公益財団法人神経研究所附属晴和病院

うつを「うつ病中核群」と呼び，それが疾患実態

精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号268

指示する病像，そして双極性障害との関係である．

る一定の法則のもとに演繹的に推論されているわ

実践的に考えて，現在行われている「内因性うけではない．この視点を維持していないと，成因つ病」という言葉の用法には，①成因論的含意，についての議論に微妙な齟齬が生まれてしまう．

②症状論的含意があるものと思われる．成因論的というのは，抗うつ剤の進歩のもと，昨今では含意とは，身体的原因（外因），心理的原因（心セロトニン仮説などのように，身体の微視的構造

因）を特定できない，ということである．これはレベルの異常がうつ病の「原因」であるかのよう立場の異なる多くの臨床家が経験してきた事実的な言説が行われることがあり，このことが臨床現命題であって，観察視点，用語法などの相違が争場での疾患理解に微妙な影響を与えている可能性点になりうる認識論的問題圏にはないものと思わがあるからである．臨床現場で，神経伝達物質のれる．しかし，後に論じるように，現代では外因

不足 過剰などのストーリーによって描かれる明や内因という語の内包およびその用法が微妙に変快な medical model がうつ病の理解に用いられて化しつつあり，疾患の理解に対して微妙な影響をいることは，そのモデルの近似的説明力という点与えている．第 2 の，症状論的含意とは原因不明

で暫定的に許容されうるだろう．しかし，この描の病理的精神現象には特徴的な性質がある，とい像があまりに徹底され，いわば外因性が広義に解うことである．現代では，この特徴が実証的には釈されて，内因性疾患は実質的に物質的原因に把捉できないという理由で問題視されている（たよって起こると断定するような言説を許容するこだし，厳密に考えれば，外因や心因の排除は症状とは避ける方がよいだろう．というのは，微視的論的な特徴としても採用されているので，今述べ構造レベルでの事態と，臨床的に（マクロ的に）た二種の含意は互いに独立に規定されうるわけで把握される病態との連結はいまだ，実現しているはない）．

とは言えないからである7）．すなわち，具体的な症状行動の生起を微視的構造レベルの精神外的要Ⅰ．「内因性うつ病」という用語の成因論的含意

因によって大きな矛盾なく説明できるわけではな
い．

1．外因性の除外について
診断学，症状学の実践的レベルでの「外因」ととすれば，外因性の異常を有しない異常な精神は，まず，クレペリンの時代に想定されていた感状態が厳然として存在するという見解は許容され染症や中毒などの身体疾患，つまりざるを得ないであろう．

素朴な精

神外的要因のことである5,15）．周知のように，現代では抗 NMDA 受容体抗体脳炎のように精神病像

2．心因性の除外についての生起に関与する新たな「外因」性の基礎が想定

うつ病と呼ばれる病態に心因が見いだせないとされる例 や，内因性うつ病の臨床像に無症候性いうことは，19 世紀以降の近代的理性のもとで，脳梗塞のような外因性要因の関与が推測される狂気の把握に変革をもたらし 20 世紀初頭に「了解

例 のように，精神疾患の発症をめぐる身体的な不能」概念を要請した8）．筆者はその後 100 年以

要因の把握が従来よりはるかに精密になってきて上を経た現代でもなお，「了解」概念が臨床的，症はいる．しかし，そのことは臨床的な外因性概念

状学的に重要な意義を有しており，後述するように大きな影響は与えていない．実際，今日でも，に，内因性うつ病の診断には「了解可能」かどう

外因性疾患と判断する根拠はマクロなレベルの精か，という判断が欠かせないと考えている．しか

6）

28）

神外的要素が精神症状と継時的に連接しているこ

し，現行の国際的診断基準などではこの概念が重と，その連接のパターンが恒常的に認められるこ要視されてはいない．一部の例外を除いて3），少とだけであり，「外因」の因果性についての推論自なくとも英語圏の研究でこの概念が取り上げられ体はクレペリンの時代と変わらない．つまり，あることは非常に少なく，この概念への的確な批判

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松 浪 ：「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐって

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さえ明確に行われてはいないものと思われる．これている．しかし，精神現象に関しては，経験主の傾向は周知のように，行動主義的視点の隆盛と義的に記述できないという事実が「内因性症状」

歩みをともにしている．客観的に「観察可能」なの特徴が実在するという命題の明確な反証となっ事柄だけに依拠することを謳う実証主義の視点かてはいないことに留意するべきである．というのらは，「了解」概念は恣意的だという判定をされるは，そもそも，現在のところ，「内因性症状の特徴のであろう．また，「了解」概念を生み出した現象が存在すれば，それは必ず経験主義的に記述でき学という学問の視点自体が，今日的な実証的科学る」とは言えないからである．現代の内因性の特の視点と相容れないのかもしれない．英語圏では

徴の実在を否定できるのは，論理的には，この（必

phenomenology という言葉は実用的な，忠実な事ず記述できるという）非常に強い要請を前提にし実記述の方法，あるいはその結果というほどの意

た場合だけであることを考慮に入れなければなら味で用いられているようであり，フッサールらにない．また，反証となるべき所見を得るための方

よって彫琢されてきた現象学のパースペクティヴ法である行動主義的観察視点でさえ，ある程度のあるいは，「現象」概念についてのヨーロッパにお解釈を含んだ記述とならざるを得ないことも強くける歴史が顧みられることはない．

認識されているべきである．つまり，たとえ行動

しかし，臨床的には，「了解不能」な精神現象は主義的記述が現時点で望めるもっとも客観的な事決して，欧米圏での等閑視に十分な理由を与える

実把握の方法であることを認めた場合でもなお，

ほど，曖昧なものではないと思われる．
「了解不理論的には，差異を記述できなかったという理由

能」の判断は，生活者にとって日常の意味連関かで，当の精神現象が存在しない，と強く主張するら「異質」なものを感得する，驚きの体験であっことはできない．

て，平均的な個人が人生においてそれほど頻繁に簡潔に述べるならば，「うつ病」症状が内因性では遭遇することのないような異質性の体験でああることを示すもっとも重要な特徴は，端的に，る．この異質性の判断は生活行動を成り立たせて静的にも，発生的にも了解不能であるという点にいる合理的推論の限界を超えているという判断である17,23）．静的了解不能性については，生気的悲あり，原理的に，個人の感受性に依存して成立す

哀感や生気的制止としてその特徴が論じられてきるものではなく，何人も意図して避けられはしな

た．とくに，生気的悲哀感は基本的には，喜怒哀い性質のものである．そして，この了解の限界を楽の感情の制止という事態であって，DSM の診超えるような精神現象の質的変化が，脳システム

断基準に採用された「快楽の喪失」12）ということだ

全体の不連続な変化と対応しているという想定にけでは把握できないことに注意したい．また，発は，明確に反論できる有力な診断仮説はないもの

生的了解不能性については，うつ病に罹患していと思われる．このことは，心因性疾患の生物学的く過程で，職場では同僚や上司，家庭では配偶者

基底（臨床的な推論上，当然，想定されうる）は，などが，本人の言動，表情，ふるまい，考え方，

内因性疾患の生物学的基底とは質的に異なるもの

感じ方にそれまで親しんできた人々にとって，本だと考えなければならないことも示唆している．

人らしさがなくなり人柄が変わってしまったとい
うようないわば「驚き」のような感覚があること

Ⅱ．「内因性うつ病」の症状論的含意に端的に表されている．ただし，このような了解「内因性うつ病」は外因性，心因性の「うつ状不能という判断には，いわば自然法というよりも態」とは質的に異なる症状学的特徴を有する精神

実定法のような性質があり，民族，文化によって現象を有する，とされてきた．しかし，そのよう多少の差異があることは否めないだろう．

な「内因性」症状の特徴は reliability が非常に低く，経験主義的に確認されないと広く認識さ

9〜11）

現在のうつ病論の混乱は，この了解概念が維持されていないことに一因があるのではないだろう精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

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か．たとえば，現在，話題になることの多い

新2．dimension vs category

は，「内因性うつ病」のような，了解不「内因性うつ病」という概念への批判は，それの能性を備えた病態であるとは思えない．そもそカ テ ゴ リ ー 性 に つ い て の も の で あ る．dimen-

も，この概念を用いる人たち自身が，この病態にsional なアプローチはヒポクラテスに発し，個々

対してさまざまに（しばしば個人の日常経験からの症例はそれぞれ独特であるという疾患把握に根の類推のような，専門性の低い）心理解釈を試みざしており，一見，fuzzy だが，直感的にわかりることが多く，このことは反応性，あるいは神経やすいのに対し，categorical なアプローチはプラ型うつ病症性の性質を示唆している．

トン学派のもので，病理的な精神現象が理念的な「 形 」 へ と 概 念 化 さ れ る．Akiskal, H. S. は，

Ⅲ．
「内因性うつ病」概念への批判

Feigner 分類やワシントン学の RDC，あるいは

1．demarcation problem

DSM Ⅲなどの criteria を「精神疾患という地図の「内因性うつ病」概念への批判は主に，内因性のない世界を探検する道具として見なければならな症状が非特異的であるという疑念をめぐって行わい」とし，dimensional な研究戦略は，臨床的概れてきた．内因性のうつ病と，神経症性のうつ状念化においては有用だが，類型学（typology）と態では，症状についての経験主義的データの上いう相方が一緒でないと，方法論上不毛であるこで，有意な差異を見いだせないという主張6）はとが露見する可能性がある，と主張している1）（加

1930 年代から行われ，近年の英語圏の研究者ではえて，この種の「カテゴリー」論には，アリスト

この連続説がほぼ支配的な見方である．内因性とテレスやカントなどの哲学的含意がほとんど顧み

神経症性のうつ状態の境界が明確に設定されるべ

られていないことにも注意しておかなければならきだという問題（demarcation problem）は重要ない）．

なのであるが，しかし，2 つの群の境界が引けな

要するに，科学的研究は，はじめは妥当性の高いという経験主義的困難から，ただちに 2 つの群

くはないカテゴリーから始めなければならず，そが，群として存在しないとか，脳機能の不連続なのカテゴリー概念の妥当性を彫琢しながら進展し変化が想定される内因性うつ病と呼ばれる病態がていくほかはないのである．また，概念化の発展

存在しないという帰結を論理的に導出できるわけ

過程を省みても，ディメンジョンに採用される属ではないし，そのような中核群とその類縁の非中性（attributes）も，当初は categorical に抽出さ核群を区別する必要がないと結論できるわけではれた概念であって，その客観的妥当性が確認されない．前述したように，原因不明のうつ状態の特るにつれて dimension としての資格を得るものと徴が存在するとすれば，それは必ず記述できる，思われる．あるいは，疾患カテゴリーと可能な限とは言えないからである．

り関連をもたない属性，あるいは（可能ならば）

実際，連続説のもとに構想されている国際的診

実体的根拠をもった属性，大カテゴリーを構成す

断基準，とくに境界設定を明確にしようという意

る要素的カテゴリーが dimension の item として

図のはっきりしている DSM Ⅲ R 以降の major

採用され概念化されてきたのである．もちろん，depressive episode が群として不均質であること「内因性うつ病」というカテゴリーの内実が，は各所で指摘されているし26），うつ病の研究者がdimensional なアプローチによって彫琢されていそれぞれに中核的うつ病を特定しようとする概念

く余地を十分にもっており，将来にわたって修正を提出しているされる可能性が十分にあることは言うまでもない．

．筆者は，「内因性うつ

4,12,21.22,24,27）

病」に相当する病像を群としてとらえるための記述を促進していく必要は，今後も臨床的な課題であり続けていると考えている．

特集

松 浪 ：「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐって

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Ⅳ．「内因性うつ病」概念について現段階で言いうること
第 1 に，必ずしも，「内因性」という用語を維持

MDD in DSM“新型うつ病”として論じられている病態する必要はないが，精神医学の臨床・研究の従事
うつ病中核群≒「内因性うつ病」≒MDD＋melancholic features

者には，現代でもなお，語の真の意味での「内因性」の病理的精神現象を対象にしているという認識が，論理的に要請されている．第 2 に，精神疾

図1

患の微視的構造レベルでの事態と精神疾患の生起

MDD，内因性うつ病， 新型うつ病とを連結することが可能であるとは，現時点でも
44

なお断定できないので，「うつ病の中核群」を純粋に脳の疾患として（拡大された外因性のもとに）4の特徴を把握できてはいるとは言えない．③「内説明することはできない．第 3 に，脳の微視的構

因性うつ病」は適応障害，気分変調症，気分循環

造レベルの解明が進めば進むほど，「内因性」の領症，パーソナリティ障害と併存することはありう

域が（現在よりも縮小してもなお）鮮明になる可るが，それらの併存は「内因性うつ病」との「特能性がある．この意味で，語の真の意味における異的な関連」を示すものではない．症状学的関連「内因」が存在しないという想定は理念的にも，非の性質はそれぞれに異なる．以上の事柄を概観す

現実的であろう．第四に，心因性の精神の変化にると図 1 のようになる．ちなみに，新型うつ病な

ついて，なおいっそう明確な把握に務めるべきでどと呼ばれている群はほぼ，MDD のうちの，中ある．心因性は，外因性よりもなお内因性との対核的うつ病群ではない部分のことであろうと思わ比が際立っているはずであり，心因性の病態につれる．

いて，その心理学的解釈とともに，生物学的基底の探索をも射程にいれて，さらに精密に記述する

Ⅵ．用語法についての提言ことが重要である．また，「内因性」ついての意識

このような視点から，わが国のうつ病論，とくが希薄化し，外因性の因果的ストーリーが臨床家に用語法の混乱に対処するために筆者の意見を述の思考を支配するにつれて，心理的な治療法が軽べておきたい．

視されつつあるように思われることも臨床上，重大な問題だろう．

1．major depressive disorder の訳語について
Major depressive disorder（MDD）の訳語をⅤ．「内因性うつ病」と DSM 診断学「大うつ病性障害」と呼ぶことに本来的な問題はな―major depressive disorder との関係―

いのだが，わが国では，これをさらに「うつ病」

複数の研究者が言及している問題点なので，筆と呼び直す論者が多い．この些細な呼び直しが昨者なりに簡潔に概観する．

今の診断学的紛糾の隠れた原因となっていること① 周 知 の よ う に「 内 因 性 う つ 病 」 は majorに注意すべきである．たとえば， DSM の MDD

depressive disorder（MDD）より狭義の概念であの診断基準を満たしたので，「うつ病」と診断される．したがって，MDD には非内因性うつ病が混る入している．②「内因性うつ病」は MDD の mel-

来「内因性うつ病」と呼ばれた病像の現代におけancholic features がついた病像とは近似しているる変化であるというような論理が行われる．このが，しかし，Klein の快楽喪失仮説は内因性病像

ような主張は誤った事実把握である．すなわち，をとらえるためには不十分なため，melancholic

疾患定義の変更によって生じた把握対象の変更

features という specifier だけでは「内因性うつ病」

を，疾患の実態が時代によって変化したものとしなどの言い回しをして，その後に，これを従精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

272て論じる誤謬論理である．したがって，この論理のもとに行われている

新型うつ病

議も疑似問題である．

論などは診断学的にも擬似問題だというほかはない．このよⅦ．
「内因性うつ病」と双極性障害

うな語の習慣による議論の錯綜を避けるために，

1．双極性のうつ病とはなにか

筆者は MDD を徹底して「大抑うつ性障害」と訳

原理的に考えて，内因性のうつ病には以下の 3

し，それを「うつ病」と呼びなおすことをやめるという用語上のルールを提案したい．可能ならつのパターンが想定される．
1）躁うつ病のうつ病相 bipolar depression

ば，DSM のカテゴリー名の訳語には「うつ病」と

躁うつ病の異種性が認識される以前は，疾患概いう字句を徹底して当てないようにする方がよい

念として確実に内因性のうつ病と把握されてきたのではないか．この用法からすれば，「内因性うつ

疾患の実態は「躁うつ病」のことであった．この病」自体は，前時代の用語ということになっていことは，Schneider, K.23）は臨床精神病理学においかざるを得ないであろう．

てうつ病症状を論じる際に，「躁うつ病のうつ病」という言葉で「内因性うつ病」を指示していたこ

2．「メランコリー型うつ病」という用語についてこの用語は，現代に増加しているとされているうつ病像（多くは「うつ病」とは言えないものであることが多いと思われる）と従来的なうつ病ととに端的に示されている．この定式では，単極性，双極性の区別はおろか，精神病である「うつ病」の症状が神経症と連続した性質を持っているなどということは議論の埒外であった．
2）将来，躁病症状を呈する可能性のあるうつを比較するときに頻用されている．しかし，この病 bipolar depression（BP Ⅰ, BP Ⅱ）

用語はさまざまな誤解を呼び込む危険があるので

現在は「うつ病」の病像でも，将来，躁病症状用いるべきではない．他所で論じたが18），わが国を呈する可能性がある，という予想は，従来はうにおけるこの言葉は，少なくとも 3 種類の意味につ病治療における大前提であり，抗うつ剤を投与

取り違えられる可能性がある．①メランコリー親

して，躁転の可能性を警戒しない臨床家はいな

和型を基礎性格にしたうつ病，②DSM 診断基準

かっただろうと思われる．そして，躁転の可能性

における「メランコリーの特徴を有する」
うつ病，

は，人格構造についての解釈学的推論，症状仮説③近年，英語圏で提唱され始めた melancholicに基づいた局面診断によって推し量られていた．

mood disorder である13,14,27）．とくに，②，③の用

現代では，躁病の（双極性の）soft signs と称され法ならば，ありうる用法なのだが，①の用い方，る事実を把握（発見 ?）することによって判断す

すなわち病前の几帳面な人格の意味をもたせて用ることが推奨されている．しかし，筆者の臨床経いるのは概念の汚染である．元来，「メランコリー験では，昨今推奨されている躁転の予想を推測す型（Typus melancholicus）」（Tellenbach, H.）はる事項や，躁病の soft signs は，徹底的にチェッ病型を規定するような因子ではない．Tellenbach

クすれば，かなり多くの症例に見つけることがでは，内因性うつ病の自験例全例に Typus melan-

きるのではないか，と思われる．このことから，

cholicus を認めたのであり，Typus melancholicus

以下の 2 点を指摘できる．第 1 に，かなり多くのによって病像が影響を受けるという認識はなかっ

例に認められる躁病予想因子というのは，実際のた．
「メランコリー型」とだけ述べて，その言葉にところ，予想力が低いということを示しているのTypus melancholicus の意味と，DSM の melan-

ではないか，という点である．つまり，実際に躁

cholic features の意味とをその時々で使い分け，転する可能性を予期できる，ということではない

そのことを意識していない論者もいる．このよう可能性がある．第 2 に，そもそも内因性うつ病はなあいまいな用語法によって発生する診断学的論「自然な疾患単位」
としては躁うつ病であると仮定

特集

松 浪 ：「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐってすれば，躁転の可能性は全例にありうることにな

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躁病極

うつ病極

るので，この予想に病型を決定するような大きな意味があるかどうかについて疑問の余地がある，という点である．
3）躁病相を呈する可能性のないうつ病 unipo-

デハナク

躁うつ病

lar（monopolar）depression

強迫性

この病像が，「自然な疾患単位」（Kraepelin, E.）として存在するのかどうかは現代でもなお，確認

うつ病極

図2

うつ病極，躁的成分，強迫性されていないのではないだろうか．単極性うつ病という疾患実体は，Angst, J.2），Perris, C.19）が躁
うつ病が家族集積性を示すことを明らかにしたこ

的成分がさまざまな強度で混入していると考えるとによって承認されたのだが，しかし，この研究ほかはない．この認識の上で，筆者は，躁うつ病

結果は必ずしも，疾患そのものの遺伝継承のパの症状は，①内因性うつ病症状，②躁的成分，③ターンを示したとは言えないのではないだろう

躁病発症を抑止する心的傾向性ないし性格特徴にか．その仮説も非常に有力ではあるが，どのようよって構成されており，3 因子のそれぞれに遺伝な遺伝学的性質が同一家族に集積しているのかは的継承性があると想定するのが妥当ではないか，

必ずしも明らかではない．また，そもそも，臨床と考えている．すなわち，躁的成分はかならずし現場で，「単極性」という判断が「双極性」よりもも顕在化していない（事実として把握できない）

確実に行えると考えている臨床家はいないのではこともあるが，そのことは臨床的には実質的にあないだろうか．単極性という判断は，常に暫定的まりに大きな問題ではない．臨床家は，常に躁転なものでしかない．

を警戒してうつ病治療にあたるのを原則としていればよいのである（図 2）．

2．躁うつ病一元論

筆者が内因性うつ病の病像変化論においてとら上述したが，従来から臨床家は「内因性うつ病」

えた，新旧のうつ病像が共通して有している成分の診断とともに躁病相の可能性を常に念頭に置いは強迫性であった18）．筆者はわが国でこれまで単て治療にあたってきた．
「うつ病の治療では，常極性の病前性格として理解されてきた，メランコに，躁転が警戒されているべきだ」という従来か

リー型や几帳面さの優勢な執着性格に含まれる強らの精神医学の臨床知にとっては，「双極性を単迫性成分は，うつ病発症の準備性を形成するとと極性と誤診した」というような言説に大きな意義

もに，躁病発症を制御する傾向をもつのではないはない．

かと考えている．したがって，躁うつ病に家族集先に触れたが，双極性うつ病と単極性うつ病が積性があるのは当然だが，単極性うつ病の家族集

まったく異なる疾患実体だとすべき理由は十分で積性はうつ病そのものというよりも躁的行動の発はないという可能性があり，気分障害の異種性を現を牽制する強迫性の勝った性格が同一家系内に主張した遺伝学的所見には別用の解釈がありうる

多発するということではないかと考えている．

のではないだろうか．現在，経験主義的に pure
mania の存在は承認されない傾向にある20）．つまお わ り にり，双極性の pole としての躁極というのは事実上

筆者は，遺伝的素質レベルでは躁うつ病一元論

存在しない．極として存在しているとされているをとり，その表現型として単極性，双極性が存在のはうつ極のみである．この事実把握の上に，双すると考えている．つまり，疾患実体としては躁

極性を構想するならば，うつ極があってそれに躁

うつ病であって，単極性として表現される条件こ精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

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そが付帯的なのである．この前提に立てば，内因性うつ病として典型的なのは「躁うつ病のうつ病」
であり，これがうつ病の中核群ということになる．それを「内因性うつ病」と呼ぶかどうかは規約の問題である．実践的には，躁うつ病のうつ病症状を想定していれば，内因性うつ病という概念をことさら立てなくてもよいのかもしれない
が，近年の

新型うつ病

などの擬似問題を退け

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Arch Gen Psychiatry, 25（2）；123 130, 1971
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11）Kendell, R. E.：The classification of depressions：
A review of contemporary confusion. Br J Psychiatry,
129；15 28, 197612）Klein, D.：Endogenomorphic depression. A con-

るためには，内因性うつ病の特徴を明確に把握すceptional and terminological revision. Arch Gen Psychia-

る診断態度が維持されるべきであろう．また，精try, 31；447 454, 1974

神医学は，現段階では，精神疾患の成因論として，
語の真の意味での「内因」を想定することを拒否できないと思われる．
文

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像―．メランコリー―生後半期の妄想性障害（濱田秀伯・古茶大樹編著，慶應義塾大学精神病理研究グループ
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9）Kendell, R. E., Cooper, J. E., Gourlay, A. J., et al.：14）Koukopoulos, A., Koukopoulos, A.：Agitateddepression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am, 22；547 564, 1999
15）Kraepelin, E.：Psychiatrie―Ein Lehrbuch fürStudierende und Arzte, Verlag von Johann Ambrosius,
Leipzig, 1913（西丸四方，西丸甫夫訳：躁うつ病とてんかん．みすず書房，東京，1986）
16）Lewis, A.：Melancholia：A clinical survey ofdepressive states. J Ment Sci, 80；277 378, 193417）松浪克文，大前晋，飯田

眞：心理，病態．臨床精神医学講座 4，気分障害．中山書店，東京，p.61 88，
199818）松浪克文：「ディスチミア親和型」と「現代型うつ病」．「うつ」の構造（神庭重信，内海健編）．弘文堂，東京，201119）Perris, C.：A study of bipolar and unipolar recurrent depressive psychoses. Acta Psychiat Scand Suppl,
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Prker, G.）. Cambridge University Press, Cambridge, 200821）Praag, v. H. M., Uleman, A. M., Spits, J. C.：The
vital syndrome interview. A structured standard interview for the recognition and registration of the vital
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22）Roth, M., Barnes, T. R. E.：The classification ofaffective disorders：A synthesis of old and nre concepts.
Compr Psychiat, 22；54 77, 1981

特集

松 浪 ：「内因性うつ病」という疾患理念型をめぐって

275

23）Schneider, K.：Psychiatrische Vorlesungen fur

Neurotransmitters, May 2 4, 2006, Copenhagen Marriot.

Arzte, Georg Thieme Verlag, Leipzig, 1934（西丸四方訳：

Acta Psychiatr Scand Suppl 115（suppl. 433）；136 183,

臨床精神病理学序説．みすず書房，東京，1977）

200724）Shorter, E.：The doctrin of the two depression in27）Taylor, M. A., Fink, M.：Melancholia the Daigno-

historical perspective. Acta Psychiatr Scand Suppl（433）；

sis, Pathophysioliogym and Treatment of Depressive Ill-

15 13, 2007

ness. Cambridge University Press, Cambridge, 2006

25）Schulte, W.：Studien zur heutigen Psychothera眞，中井久

pie. Quelle & Meyer, Heidelberg, 1964（飯田夫訳：精神療法研究．医学書院，東京，1969）28）Yamashita, H., Fujikawa, T., Takami, H., et al.：Long term prognosis of patients with major depression
and silent cerebral infarction. Neuropsychobiology, 62；26）Symposium Melancholia：Beyond DSM, Beyond

177 181, 2010

The Clinical Meaning and Academic Significance of“Endogenous Depression”
as an Ideal Type

Katsufumi MATSUNAMI

The assumption that a core group of depressive disorders is due to a discontinuouschange in the function of the brain system, suggests that the symptoms of the core group of
depressive disorders should be discerned from those of non core depression. Core depression isthought to correspond to depression of an endogenous nature, which has recently been disregarded in diagnosing mood disorders. However, in diagnosing endogenous depression, we canidentify its characteristic symptoms by referring to a traditional symptomatology. Therefore,
the idea of Verstehen（Jaspers, K）becomes essential, but has been neglected in academic journals in English speaking countries. The depressive mood in endogenous depression may be an
inhibition of various kinds of emotion, which can never be experienced within a normal emotional state. Thus, it is thought to beanhedonia hypothesis

unverstaendlich （incomprehensible）in nature. The

of depression from DSM Ⅳ permits the inclusion of the non coregroup of depression into major depressive disorder, because patients with the endogenous typesuffer not only from a loss of pleasure but also from a loss of sadness. A new type of depression that has recently been debated in Japan is diagnosed as major depressive disorder in
DSM Ⅳ, but many suspected cases are thought to be due to a psychogenic state or neurotic
condition, because their symptoms are thought to beverstaendlich （comprehensible）.

Endogenous depression can manifest as manic depressive disorder in almost all cases, but
psychiatric practitioners have taken the necessary precautions against the risk of a shift to aPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

276

精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

manic state even when treating pure depression which seemingly appears to have no manic
component. According to recent studies on bipolar disorder, pure mania is not empiricallyfound. Thus, the manic pole may not exist, and we may be able to think of endogenous depression as manic depressive disorder based on its genetic entity. Additionally, from the viewpointof its symptomatology there is one pole of depression modified by manic tendencies based on
various intensities. The current study presents the hypothesis that there is one entity for disease, manic depression, but whether the disorder manifests itself as uni or bipolar disorderdepends upon the regulation of manic manifestations by a meticulous, obsessive compulsive
personality which has been considered to be the premorbid personality for unipolar depression.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：endogenous depression, Verstehen（comprehension）category and dimension,
new type of depression, meticulous nature of personality＞