70精神 経誌(2007)10
9巻 1号

第10
2回 日本精 神 神経 学 会総 会

[司[∃回E]回E]
小児科 における現状 と今後の展望
奥 山

真 紀 子 (国立成育医療 センター こころの診療部)

子 ども虐待の増加,不登校 ･引 きこもりの問題,発達障害 と診断される子 どもの増加 などで,精神的問題 による受診希望 は小児科 において も増加 しているが, それに対応で きる医師の養成 は追いついていないのが現状である.だが, それを明 らかにした調査結果 は少ない.保育園 ･学校 を対象 とした
精神的問題 に関するニーズ調査および小児科での診療の実態調査,お よび臨床経験か ら,子 どもの精神医療の現状 と今後 の展望 に関 してまとめた.

1. は じ め に
近年,発達障害や摂食障害な どの診断を受 けるて,子 どもの精神的問題 の状況 と保健医療な どとの連携 の状況や希望 に関する調査 を行 った.

子 どもの増加,子 ども虐待 の増加,理解 しに くい

ここでは,ニーズ調査の結果および小児科 にお犯罪 に至 る子 どもの問題 な どが社会的 にも認識 さける現状調査の結果 を紹介す るとともに,精神科れ,子 どもの精神的問題への対応が求められてい

医 と小児科医が協働 して子 どもの精神医療 を行 っる. しか しなが ら,我国において子 どもの精神的ている国立成育医療 センター こころの診療部での問題 に対応す る医師の養成 システムは殆 ど存在 し

経験 を基 に,小児科 における子 どもの精神医療及ていない状況である.現在,精神的問題への診療び医療者 の養成 に関する現状 と展望 について まとを行 う小児科医 と子 どもの診療 を行 う精神科医がめた.

対応 しているが,専門 とす る医師 は不足状態にある. また子 どもの精神医療 には時間がかか ること2. ニーズ調査も影響 し,子 どもの精神医療の専門医 を受診す る子 どもの精神的問題の現状 を把握 し,学校や保には数 ヶ月以上の待機時間が存在す るのが当た り

育 園の連携の現状 とニーズを明 らかにす るために,前の状況 となっている.

全国公立中学校,小学校 および全国保育協議会 に

この よ うな現状 を改善 す るた め,2005年 3月

所属 している保育園の全数か ら 20% を無作為抽より厚生労働省において ｢子 どもの心の診療医の出 して,郵送法で質問紙調査 を行 った (奥山 ら,養成 に関す る専門委員会｣が設置 され, どのよう2005)
.回答 は 1578保育園 (38.
2%),2047小学な養成 システムが可能であるかの議論がなされて校 (
45.
5%),992中学校 (49.
2%)か らなされきている. しか しなが ら, それ を裏付 けるためのた.調査 内容 は,2005年 4月か ら 2006年 1月 ま

子 どもの精神医療 に関す るニーズや医療の現状 はでに ｢何 らかの対応が必要 となる程度の｣精神的明 らかになっていない. そ こで,厚生労働科学研

問題 を持 った子 どもの数 とその精神的問題 の種類

究 (子 ども家庭総合研究) として, それ らを明 らを特定す る質問 と, それ らの子 どもに関す る連携

かにす るとともに,養成のためのカ リキュラムや状況 を質問す る項 目か らなっている.対応が必要

教材 の作成 を目的 とした研究が行われ ることになとなる精神的問題 を持った子 どもを経験 した と答った.200
5年度 は保育 園お よび学校 を対 象 としえたのは保育園 76.
9%,小学校 79.
1%,中学校71

シンポウム :子 どもの精神医療の現状 と今後の展望

87.
3% であった. また,対応が必要 な精神 的問連携,特 に診断 は重要なニーズになっていること

題 を持 った子 どもの数の全生徒数および園児数にが明 らかであった.

43%,小学校で 2.
65
対 す る割合 は,保育園で 4.
%,中学校で 3.
99% で あった.つ ま り,子 ども

00人 に 2.
5
‑4人 は保育 園や学校 で何 らかのの1

3. 小児科 における現状
1)小児科への受診 の増加

対処が必要 になる精神的問題 を抱 えているという

何 らかの心の問題 と考 えられる症状 を持 った子結果であった.夜驚 な どの睡眠の問題等の家庭 をどもの親 はまず近 くの小児科 に相談す ることが多中心 とした精神的問題 は含 まれていない可能性がい.相談 しやすい ことも一因であるが,子 どもは高 く, ここで明示 された数 は実質の数 よ り少ない

心身未分化 なため精神的問題 を身体症状 として表もの と考 えられ る.なお,主た る精神的問題 の種

現す ることが多い ことも影響 している.

類 として,低年齢 に多 くて年齢が高 くなると減少

一方,小児科の疾病構造 はこの数十年で大 き くするのは発達の遅れ, こだわ りの問題,行動の問変化 して,急性疾患が減少 し,慢性疾患が増加 し

題 な どであ り,年齢が上が ると多 くなるのは不登て きた.慢性疾患の増加 はス トレスにつなが り,校 ･不登園,非行,心の問題が原因の身体症状 な

精神医療 を必要 とす る子 どもも増加 している. まどであった. どの年齢で も比較的同 じ程度 に存在た,核家族化で相談先のない親が不安 の強い対応していたのは他人 との関わ りの問題であった.
連携に関 しては,年齢が上が るほど学校のみでを繰 り返 し,悪循環で問題が大 き くなってか ら医療機関 に相談す ることも多 くなっている.の対応が増加 す る.保育 園では 59.
1% が連携 し

特 に近年,以前 は少なかった他児への攻撃性 なていたが,医療機関への連携 は 2
2.
8% であ り,どの外在化問題 での受診が 目立 ってい る.その背相談機関 との連携が多かった.小学校では何 らか

景 に,発達障害や行動障害 と診断 され る子 どもが7.
8% であ り,医療機関の連携 をしていたの は 3増加 している傾 向がある. また,虐待 な どの親子0.
0% であった.中学校で は連携 しとの連携 は 2の問題 も増加 していることが経験 されている.た6.
6% にす ぎず,医療 機 関 との連 携 もた の は2だ し,後述 のごとく,小児科 にお ける外来 は,専

16.
6% と低か った.中学校 で保育 園や小学校 に‑2人 の医師 で行 われ る ことが多門の外来で も 1

比べて連携が少ないのは本人や親の拒否が多い傾く, その医師の専門性 によって受診す る子 どもの向が認め られていた.医療機関 と連携 してよかっ種類が異なることもあ り,全体 としての傾向 に関た 点 として は,的 確 な診 断 が な され た (58.
6

す る調査が必要である.

%),家族 の精神面 の支援がな された (
53.
5%),
51.
9%)
,治対応方針 な どの示唆が受 けられた (2) 小児科で よ く見 られる問題 の特徴

45.
1%)な どが多 く,生活 に密療 が行われた (上述 の ごとく,小児科 は入 り口 として,育児相着 した相 談 ･指 導 が な され環 境 整 備 が で きた

談か ら明 らかな精神障害 まで多 くの相談が持 ち込

(
14.
8%)
,他 の社会資源 の情報 が得 られた (4.
1

まれ る.年齢 も乳児期か ら思春期 まで幅広い.衣%) は比較的少なかった.医療機関 との連携 に関現形 として身体的な問題がある場合 にはそれ を主する問題点 としては,本人又 は家族 に勧 めに くい

訴 に小児科 に受診す る傾向がある.その ような場

面が あった (22.
4%),予約が取れず受診 までに令,親 も子 どもも精神的問題であることに納得す

時間がかか った (20.
3%)が比 較 的多 い項 目 とるまで時間がかか ることが多い.従 って,小児科してあがっていた.

医は身体的症状 に焦点 を当てて対応せ ざるを得 な

一方,子 どもの精神的な問題 に関わる上で困っいのが現状 である.その背景 として,精神的問題

てい ることとして は,家族への対応 (65.
8%),である とい うことはその個人 に責任があ り,身体46.
5%)が多 く,医療 との病気 か どうか迷 う (的問題 は個人の責任ではない とい う意識が働 くこ

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精神経誌 (2007)10
9巻 1号とと,身体的問題であれば医師 に相談することでいた.1ヶ月の延べ受診人数 は 2
6名以上が 31%

解決が はか られるとい う期待があることが あげら
れ る.精神症状 を主訴 に医療機 関 を受診す ることと多 く,担 当す る医師 は 1名 (61%)か ら 2名(20%)であ り,専門の研修 を受 けていない (66に意義があることを含 めて,今後の社会的啓発が%)医師が多かった.専門外来 を担当す る心理士

必要 な状況 にあるか もしれない. しか し,身体症は67% の施 設 で存在 して いた が,約 半 数 (54状が出 るにはそれな りのメカニズムがある.小児%) は非常勤であった.

科医 はその ようなメカニズム,つ まり心身相関へ(5)入院 :半数以上 (62%)の施設 で は子 どもの興味が強い傾向があ り, 自ず とその志向性 にあの心の問題 に対 す る入院治療 を行 っていた.疾患った受診者が多 くなった り,子 どもやその親がそ68%), 自律神経として は,神経性食欲不振症 (の意識が強 くなることも少 な くない.

65%),不登校 (42%)な どであった.た症状 (56%)がだ し,1年間の入院患者数 は半数以上 (3) 小児科での精神医療 と医師養成 の実態5名以下であった.

星加 らは前述の厚生労働科学研究で行った子 ど

つま り,小児科で は必要 に迫 られて診療 を行 っもの心の診療医の実態調査の中で,小児科での実てお り,専門外来 も設 けられるようになって きて態分析 を行 った.調査 は日本小児科学会認定研修‑2名 で,専門的 トレ
い る ものの,担 当医師 は 1

96施設および 日本小児科医会役員の勤務す
施設 4ーニ ングを受 けてお らず,不安定 な診療状況である医療施設 158施設 を対象 として郵送法によってる. また,専門医の不足か ら十分 な教育が行われ

わ れ,回 答 は 284施 設 (43.
4%)(大 学病 院 52てお らず,悪循環 になっている傾 向が うかがわれ

施設,一般病 院 1
97施 設,診療 所 35施設)か らた.

なされた.
(1)卒前教育 :大学 にお ける小児科 での ｢子ど4) 小児科での診療の利点 と問題点

もの心の問題 に関す る授業 は 1単位 (60‑90分)

小児科で精神医療 を行 う場合の利点 としては,6% と最 も多 く,4年生での授業が多か った.
が5

心身未分化 な子 どもを心身両面か ら診 ることがで6% がない と答 えていた.
臨床実習 は 7きる,発達 に関 しての意識が高い,予防 に関す る(2)初期臨床研修 :大学病院及 び一般病院での意識が高い,かか りつけ医 として家族への対応が初期臨床研修では 7
4% が小児科研修 に子 どものしやすい,母子保健 との連携が Lやすいなどをあ

心 の問題 に関する項 目が含 まれていない と回答 しげることがで きる.一方,問題点 としては,枠組5施設 で は外来見学 (56ていた.含 まれてい る 5

みを作 ることが困責任である,行動化に対応 しづ ら%) と病棟実習 (58%)であった.

い,抱 え込みす ぎることがある,子育 ての問題 に(3)後期 ･専 門研修 :こ こで も 71% は心 の診帰着 させがちな面がある,向精神薬療法 に不慣れ療 の研修項 目は含 まれていなか った.含 まれていである,な どをあげることができる. しか し, こる施設 で も十分 な症例 数が ない (57%)施 設 がれ らの問題 は トレーニングにより解決で きた り,多かった.研修 をしている施設 で も,他施設か ら適切なアセスメン トの技術が身につ くことで連携の研修 を受 けられ る施設 は 22% と多 くはなかっにより解決で きる問題である.

た.

(4)専門外来 :大学病 院 ･一般病院 ･診療所 の5) 医療間連携

約半数 (52%)の施設 で専 門外来 が設 け られて2006)は上記の厚生労働科学研究 にお け
宮本 (80%),軽度いた.多い疾患 としては,不登校 (る小児科および精神科への実態調査の中で,子 ど76%), 自律神経症状 (74%)が多 く,発達障害 (もの心の問題 に関す る専門外来を設 けていない医38%)が あげ られて
次 いで神経性食欲 不振症 (療施設 に関 しての調査 を行 った. その中で,小児

73

シ ンポ ウム :子 どもの精神医療の現状 と今後の展望科16
4施設 および精神科 3
2施設 の回答で は,95% の施設が中学生以下の心の問題 に関す る受診

4. 今後の展望
1)小児科系医療機関の役割を経験 していた.何 らかの対応をして改善がなけ

小児科系医療機関では,子 どもの精神医療 に関れば紹介 しているという施設が 7
5% あ り,初診して,それぞれ以下のような役割 を果たす ことが後 は全て紹介 している (8%)や他施設受診 を勧求められる.

める (2%) は少なかった.対応で きると考 えら(1)一般小児科 :かか りつ け医 として家族全体れていたのは,身体症状が中心の場合 (58%),を把握 し,地域の他機関 と協働 して,子 どもの健薬物が有効 な状態 (35%),心理 ･行動の問題 の全な成長発達 に関わる中での精神保健 を目指す.

ない発達障害 (32%),虐待ではない養育 の問題

子 どもに特有で,予後のよい精神的問題 には対処(24%)が多かった.

がで き,紹介が必要な状態 を鑑別できる.親チの他機関への紹介に関 しては,小児科の専門機関
および精神科の専門機関がいずれ も 6
2% と多 く,関係に関する対応が行 える.予防的な視点 を大切にする.

小児科専門機関へは発達障害,神経性食欲不振症,(2)病院小児科専門外来 と入院 :外来で対処で広義の心身症,不登校が多 く,精神科の専門機関

きる状態および身体的症状 に関す る入院治療がでへは神経性食欲不振症, うつ状態,神経症状態,きる.発達障害の初期対応 ･虐待家族への在宅 ケ

統合失調症が多かった.その他への紹介 としては,アを担 える.保健 ･福祉 ･教育か らの相談 を受 け主 として,児童相談所および保健所 ･保健センタることがで きる.

ーへ は虐待 を受 けた子 どもが,療育 ･訓練機関へ(3)小児病 院 ･大 学病 院 付 属 小 児 医療施 設 :は発達障害が,教育相談機関へは不登校が紹介 さ

一部の行動化の激 しい状態や長期 にわたる入院がれていた.5
5% の施設が紹介 に際 して困 った こ

必要な場合 を除 き,概ね全ての状況に対応で きる.とがあると答 えてお り, その 80% は長期 の待機

特 に重症な身体疾患 と精神障害が合併 している場

期間 を,76% は紹介先がわか らない と回答 して合の対応 はこのような医療機関が中心 になって行いた.

う必要がある.保健 ･福祉 ･教育の研修やスーパ紹介 した子 どもが適切 なアセスメン トや治療のーヴィジョンを担 える.

後 に逆紹介 された ことを経験 していた施設 は 3
3% にのぼ り,それに関 して困難 さを経験 してい2)小児科での教育 ･研修 システムの充実たのは 27% であった.困難 になるのは病状の悪上記の役割 を果たすためには教育 ･研修 システ化であり,逆紹介は悪化 した時に再受診ができれムの充実が必要である.その為 には以下の課題 をばよいとする施設が 74% と多かった.

達成する必要がある.

この調査か ら,専門外来 を持たな くても殆 どの(む指導医の養成医療施設では子 どもの心の問題での受診 を経験 し②卒前教育の充実てお り,何 らかの対応をしていることが明 らかに③国家試験での子 どもの精神医療 に関わる出題なった. また,紹介 に関 しては問題の内容 によって紹介先が選択 されてお り,悪化の際の再受診ができれば逆紹介 もよしとしている施設が多かった.の義務化④前期研修 にも後期研修 にも子 どもの精神医療に関する研修 を盛 り込む

ただ し,紹介に際 しては長期の待機や紹介先の情⑤子 どもの精神医療に関する研修 を小児科専門報が不足 していることが問題であることが明 らか医を取得する際の必須条件 とし,到達 目標 ととなった.

して規定する⑥子 どもの精神医療を小児科のサブスペ シャリ
ティー として専門性 を確保するための研修 シ74精 神 経誌 (2007)10
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ステム を構築す る(∋小児専門医療施設での研修の充実の充実 は困難である.以下の課題 は周辺課題 とはいえ,非常 に重要な問題である.

⑧小児科 における小児精神専門医制度の確立(1)適切 な診療報酬 :子 どもの精神医療 は非言⑨子 どもの精神医療 に関す る研修施設認定制度

語的な子 どもへの面接や親への面接に時間がかかの確立

る. に もかかわ らず,小児科 を標梼科 としている
場合,現在の診療報酬では非常に限 られている.

3)研修 カ リキュラムの充実

小児特定疾患カウンセ リング料 は対象疾患が限 ら今後,研修 を充実 させ るに当た っては次の課題

れてお り,初診か ら 1年間 しか請求で きない.心が遂行 され る必要がある.

身医学療法 も対象が心身症 に限 られてお り,報酬(∋一般小児科,サブスペ シャ リティー としてのも非常 に低い. この状況で は子 どもの精神的問題専門医,高度専門医それぞれのレベル にお けへの対応 は報酬を期待 しない もので しかな く,千るカ リキュラムの必須項 目が提示 され る必要どもの精神医療の発展 は期待で きないのは明 らかがある.

である. また,子 どもの精神医療 を行 うに当たっ②上記 の全ての レベルに関 して,知識だ けで はては,家族への対応のみな らず,教育や福祉 とのな く,実地研修 による技術の習得 も全ての段

連携 に多 くの時間 を費や さなければな らない.そ階 に必要である.

れ らの時間に対 して も適切 な報酬が保証 され るこ(
参特定 の年齢や特定の障害ではな く,全 ての年とが必要である.

齢 の全ての問題 に対す る最低限の知識 と技能(2)コメデ ィカル資格 の確立 (例 :心理士):小に関す る基礎 を持 てるカ リキュラムが求め ら

児科 における子 どもの精神医療 を行 う際 には心理れ る.

士や医療 ソー シャルワーカーの存在が欠かせない④必須 カ リキュラムが提供で きる機関を研修認

が,資格が確立 されてお らず,その為 に公的 に診定施設 とする.特定の年齢や特定の障害のみ療することがで きない.資格 を確立 し, その業務を研修で きる施設 は他の施設 と協 同して認定が診療報酬 として適切 に評価 され ることが必要でを受 けられるな どの工夫が必要である.

ある.

(9必須 カ リキュラムの上 に,興味のある分野 を(3)医療 ･保健 ･福祉 ･教育 の連 携 と協働 :心選択 して更に深 く研修す ることができるようの問題 で受診する子 ども達 には医療だけの対応でなシステム も求 め られ る.

は不十分である. それぞれが連携す るだけで はなく,共働するシステムが必要である.例 えば,磨4) 一般小児科医への生涯教育の充実

待 を受 けた ことによる愛着や トラウマの問題 を持

一般小児科医の担 う役割 も多 く,生涯教育が必った子 どもに対 しては,生活 を提供する福祉施設要である.現在,小児科医会が子 どもの心の診療の機能 と医療 の機能 と教育 の機能が同時 に存在すの研修 の機会 を提供 してい る (保科,2006).そる機関が必要である.

れ らの経験 を基礎 として,更 に多 くの小児科医が(4)子 どもの精神 医療 にあった病棟 ･看護 ･保生涯教育 を受 けられ るような対応が求 められてい

育士基準 :心の問題 を持 って入院 して くる子 どもる. その際, どこにいて も自主学習が可能 なように関 しては, それにあった病棟が必要であ り,看earningな どの さ まざ まなメデ ィア を利に,e‑1

護 ･保育土の基準 もその対応 に十分 な ものである

用 した研修方法を工夫することが求め られ る.

必要がある.例 えば,精神的問題 を持 った子 どもは夜間不安 になることが多い ことを見込んだ人員

5) 整備が必要な周辺の問題

医療機関が努力す るだ けでは子 どもの精神医療

配置な どが求 められ る.
(5)家族への対応が可能 なハー ドと報酬上 の対Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

7
5

シンポウム :子 どもの精神医療の現状 と今後の展望

文

応 :子 どもの精神的問題 は子 どもにだけ対応すればよい ものではない.家族への対応がなければ,改善 は期待で きない.

献1) 星加明徳 :大学 ･一般病院小児科における子 どもの心の診療に関する研修の実態.厚生労働科学研究費補助
金子 ども家庭総合研究覇業 ｢子 どもの心の診療 に携わる専

5. 最 後 に子 どもの精神的問題への対応 は待 ったな しであ門的人材の育成 に関する研究｣ (主任研究者 :柳津正義)
平成 17年度総括 ･分担研究報告書.p.
32‑39,20062) 保科

清 :｢子 どもの心研修会｣受講者へのア ン

る.特に虐待やネグレク トな どの養育の問題 は成ケー ト調査結果.厚生労働科学研究詑補助金子 ども家庭総人 になっての精神障害への大 きな リスク因子であ合研究覇業 ｢子 どもの心の診療に携わる軍門的人材の育成り,早期の対応が求 め られている. また,発達障に関す る研究｣ (主任研究者 :柳揮正義)平成 1
7年度総

害 に関 しては,現在 は残念なが らそれ自体 を治癒

括 ･分担研究報告書.p.
88‑
93,2006す ることはで きないが,早期 に発見 して適切な対3) 宮本信也 :小児科 と精神科の連t,T!
･及びその有効 な応 をしない ことによって,行為や行動の問題等の育成のあ り方に関する研究.厚生労働科学研究費補助金子

二次的な問題が出現す ることを予防することが求め られている.つ まり,子 どもの心の痛みに敏感になることは決 して悪 い ことではない. それに対ども家庭総合研究部業 ｢子 どもの心の診療 に携わる専門的人材の育成 に関する研究｣(主任研究者 :柳揮正義)平成1
7年度総括 ･分担研究報告告.p.
10ト111,20064) 奥山員紀子,泉ft
T由子,中川裕美 :子 どもの ここ応す る診療 を充実 させ ることで,更なる苦痛 を防ろの健康支援に関する研究.厚生労働科学研究詑補助金子

ぎ,次の世代 をよりよ くす ることが期待 される.

ども家庭総合研究事業 ｢子 どもの心の診癖 に携わる専門的

これ までの精神科の知識 と技能,小児科の知識 と人材の育成 に関する研究｣(主任研究者 :柳揮正義)平成

技能 を協働 して,更 に固有の知識 と技能, そして1
7年度総括 ･分担研究報告告.p.
10‑31,2006

概念 を発展 させ ることを目的 に精神科医 と小児科医のコミュニケーシ ョンと協力が求められてい る.