教 育講 演：不安障害に対する認知行動療法421

第 108 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
不安障害に対する認知行動療法―エクスポージャー法をどのように導入するか，そのコツを探る―
坂野雄二（北海道医療大学心理科学部）

不安障害に対する治療法として認知行動療法が推奨され，認知行動療法における技法の選択肢としてエクスポージャーが上位に位置づけられている．しかしながら，エクスポージャーの実施にあたっては，患者に不安を喚起する手順が含まれているため，導入が不適切であったときには余計な不安が喚起され，それがドロップアウトを引き起こしたり，かえって不安の消去抵抗を増大させることになる．したがって，エクスポージャーを効果的に実施するには，その適切な理解をはかり，適切な実施方法を遵守することが治療上重要である．本論では，エクスポージャーを実施する際の留意点を，事前の十分な心理教育，不安の変化に関する理解，不安場面を体験し不安が消えることの必要性，不安階層表の活用，ホームワークの実施の仕方，セルフ・エフィカシーの向上，中断の予防と失敗時の対処方法の獲得，過剰学習と自己強化の原理の活用という点からまとめ，治療技法としてエクスポージャーをどのように活用できるかを指摘した．
＜索引用語：不安障害，認知行動療法，エクスポージャー，セルフ・エフィカシー，過剰学習＞

における技法の選択肢としてエクスポージャーがはじめに―認知行動療法とエクスポージャーが不上位に位置づけられている．

安障害の治療法として推奨されている―

社交不安障害（SAD）に対する治療法では，エパニック障害に対する治療法として，パニック

クスポージャー，応用リラクセーション，SST，発作の緩和と併存する症状としての抑うつ反応の認知療法などの行動的要因と認知的要因の両者を緩和をねらった薬物療法と，予期不安・広場恐怖含む治療パッケージが有効であると言われていの改善をねらった治療として認知行動療法る．さらに外傷後ストレス障害（PTSD）に対す（CBT）の併用が推奨されている1,4）．そして，CBTる治療法では，長時間エクスポージャー，認知療を構成する重要な治療要素としてエクスポー法，ストレス免疫訓練，EMDR が有効であると言ジャーが位置づけられている．また，強迫性障害

われているが，エクスポージャーは治療の構成要（OCD）に対する治療法の選択ガイドライン にお素の中でも重要な位置を占めている．また，全般

いても CBT が推奨され（成人期と青年期の重症性不安障害（GAD），特定の恐怖症においても，例においては CBT と薬物療法の併用療法），CBT

エクスポージャーはその治療技法として必須のも3）

第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―教育講演

不安障害に対する認知行動療法―エクスポージャー法をどのように導入するか，そのコツを探る―
座長：大野裕（国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター）

精 神 経 誌（2013）115 巻 4 号

422のである2）．
このように，不安障害の治療法としてエクス不安が消えるまで時間をやり過ごせる」というのも安全確保行動である．

ポージャーが推奨され，その治療効果は大きいと不安障害の症状にしばしば認められる「生活に指 摘 さ れ て き た． し か し な が ら， エ ク ス ポ ー

支障を来す安全確保行動」は，いったいどのようジャーはその実施にあたって，患者に不安を喚起にすると「生活に支障を来さない安全確保行動」する手順が含まれているため，導入が不適切でに置き換えることができるだろうか．適切な安全あったときには余計な不安が喚起され，それがド確保行動を獲得するためには，電車から降りなロップアウトを引き起こしたり，かえって不安のい，手洗いを止めるというように，それまで不安消去抵抗を増大させることになる．それだけ，エを感じていた場面を経験することが必要である．

クスポージャーの適切な理解をはかり，適切な実そして，不安が自然に消えることを体験し，それ施の仕方を遵守することが肝要である．

まで行われていた不適切な安全確保行動を行わなくても自分は大丈夫だという経験を持つことが必Ⅰ．エクスポージャーの原理を探る要になる．

エクスポージャーという言葉には「曝す」といしたがってエクスポージャーには，①不安を感う意味がある．つまり，それまで避けていた不安じてできないと困っているとき，できるようにな場面を患者に再体験してもらうことになる．しかるためには「やるしかない」，つまり不安場面を体し，ただ単に不安場面に曝すだけではなく，そこ験する，②不安を感じても，不安は時間がたつとで患者に何かを学んでもらうことが必要である．

自然になくなるということを学ぶ，③不安を感じ

それは「不安に直面しても，予想していたようなそうになったときに，生活を妨害しない適切な対悪いことは起こらず，自分は安全である」，あるい処の仕方を考え，どうすると不安に対処できるかを

は「不安を感じる場面に居続けていても不安は自考える，という 3 つの要素が含まれることになる．

然に消えてしまう」という点である．

また，エクスポージャーの効果を説明する原理

乗物恐怖を例にとると，患者にはそれまでの経としては，①無条件刺激（本来不安を引き起こす

験から「電車に乗ると怖くなる」というルールを刺激）がない状況で，条件刺激（経験の中で不安学んでいる人が少なくない．
「電車に乗ると必ずを引き起こすようになってしまった刺激）が与えパニックを起こす」「絶対ドキドキする」というこられたときには，条件刺激に対する条件反応（不とを，あたかもルールとして学習している．患者安反応）は消去されるというパブロフ流条件反射が学んできたそうしたルールを消去し，「電車にの消去の原理，②怖いと感じている場面を回避し乗っても大丈夫」「自分は平気」という新しいルーない行動をとっても安心できる（正の強化）といルをいかに早く学んでもらうかがエクスポー

う結果が手に入ることを学習するというオペランジャーの目的となる．

ト条件づけにおける新しい行動の学習原理，③ある行動をとったり何かを考えたりした結果，「○○は危険である」「自分は対処できない」とい自分自身の安全が守られたと実感するとき，そうう認知的スキーマを，「○○は大丈夫」「自分で対した行動や考え方は「安全確保行動（safety behav-処できる」といったものへと変化させる認知的スior）」と呼ばれている．たとえば，電車に乗るとキーマの修正，そして④「不安はコントロールで不安を感じるために電車に乗らないという行動はきる」というコントロール可能性の増大，という安全確保行動となっている．一方，電車から降り諸点がある．

ない，あるいは手を軽くすすいだだけできれいになったと安心するのは「適切な」安全確保行動でⅡ．エクスポージャーのコツあり，不安を感じてもその場にとどまり，「自然にそれでは以下に，エクスポージャーを実施する

教 育講 演：不安障害に対する認知行動療法

5〜10分

423

5〜15分

〜90分

最悪の状態がしばらく続く

そこで…

回避行動（不適切な安全確保行動）を行う

すると，急激に安心するが…

不安

不安をひき起す
きっかけがあるとその後不安が急激に強くなる

結果として，また起こるのではないかと不安が続く（完全に安心できない）

本当は，回避行動を取らないでいると，時間とともに，不安は自然に弱くなる

時
図1

間

時間とともに不安はどのように変化するか際の留意点をまとめてみよう．

第 2 条：不安の経時的な変化について患者の十分な理解を得る

第 1 条：事前の心理教育を十分に行う

図 1 は，時間の経過とともに不安がどのようにエクスポージャーを開始する前に，患者に自分変化していくかを患者に理解してもらい，エクス自身が抱えている問題について適切な知識を持っポージャーへの導入を円滑に行うために用いられてもらうことが非常に大切である．

る患者用教材である．

教育セッションの内容には，①不安には，ドキ

図 1 を用いた心理教育として，不安の時間をドキしたり冷や汗をかくといった身体的反応，怖追っての変化と，不安の「結末」について患者にく感じるという主観的反応，電車に乗れなかった理解を求める．すなわち①普段，不安がゼロといり，手を洗い続けるといった行動（回避行動），とう状態はなく，また常に揺れ動いていること，②

いう 3 つの要素があること，②不安の三要素には，

不安は身を守るために必要な情緒であること，③

変化させやすいものとそうでないものがあり，3

不安のきっかけが現れると不安は急激に強くなる

つの要素は連動して変化しているので，変えやすこと，④不安はやがてピークに達するが，その時いところから変えていけばいいこと，そして，一間は長くても 5〜10 分以内であること，⑤その後般的には，主観的反応がもっとも変化させにくピーク状態が 5〜15 分くらい続くこと，⑥しかし，く，身体的反応と回避行動は変化させやすいこ

やがて不安は自然に時間とともに下がること，⑦と，③エクスポージャーを行った結果，主観的に元の状態に戻るまでには，早い場合には数分，長落ちついた状態が手に入るということを理解してい場合には 1 時間半程度かかること，という点にもらうこと，が含まれる．

ついて理解を求める．
このとき，車を運転中に子どもが飛び出してきてヒヤッとしたといった，普段誰もが経験している不安場面を例に取りながら，不安は急に訪れし精 神 経 誌（2013）115 巻 4 号

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ばらく続くものの，その後自然に消えるというこというように患者に理解してもらう．とを確認する．そして，パニックが起きそうなと

このとき，治療者が「消えるんですよ」と説得

きや，汚いものに触って病気になるかなと不安をしても，患者の理解は進まない．それまで「消え感じたとしても，その不安も自然に治まることをないはずだ」という生活を続けているからである．

理解してもらうことができる．

患者に自分で気がついてもらい，自らの口で「自然に消える」と確認してもらうことが大切である．

第 3 条：症状改善には不安場面を体験することが必要であることを患者が理解する

つまり，治療者が説得教示するのではなく，必ず患者本人に「不安は自然に消える」と言ってもら

次に，回避行動をとることが不安の減少を妨害うことが大切である（このような発見的対話をし，不安と直面することが不安を減少させてくれ

CBT では「ソクラテス的対話」という）．たとえることを理解してもらう．たとえば電車から降りば，治療者は「ドキドキしてもほうっておけば…」

たり，手を洗うことで自ら安心させようとするとと問いかけ，患者が「消えるんですか」と答えた（不適切な安全確保行動），急激に安心できるもの

ら，治療者は「そう，消えるんですよ」と答える．の，過剰な心配と予期不安は持続する．苦痛を感患者が「不安が消える」ということを確信できるじている場面から逃げ出すという回避行動が，実ようなやり取りをすることが大切である．

は自然に治まるはずの不安を持続させており，そなお，不安に曝されると不安は急に強くなるれが症状となっていることを理解してもらう．

が，最終的には自然に治まること，一時的に強いそして，症状改善のためには不安場面を体験す

不安を経験するものの，最終的には安全な状態にることが必要であることを理解してもらう．図 1

落ちつくことを患者に確信してもらうことが大切を患者に提示し，不適切な安全確保行動（症状とである．エクスポージャーは大変そうに思えるしての回避行動）をなくすにはどうするとよいかが，実は安全をもたらしてくれるものだというこを話し合う．とを理解してもらうのである．

電車から降りる，怖いところに近づかないとまた，エクスポージャーを行っている間，患者いった不適切な安全確保行動と，その結果としての安全を配慮する必要がある．患者が不安を示し生じる強い予期不安という経路を辿るのではなたときに，彼らの安全を保障することが大切であく，不安を感じて強いドキドキが続いたとしてる．エクスポージャー法は怖い方法ではなくて，も，「そのドキドキは自然に消える」ことが体験で一時的な怖さを経験するが，その後，とても楽にきる経路を辿ることが改善への道のりであり，不なるよい方法であると理解してもらうことが大切

安場面を避けずに体験することが問題改善への近である．

道だということについて十分な理解をはかる．
また，最初は不安が治まるまでに長くかかるか

第 4 条：不安階層表を活用するもしれないが，それを何度も繰り返し経験していたとえば，山手線で東京駅から有楽町駅まで 1ると，回復までの時間は早くなる．同時に，不安駅乗る練習を行ったとすると，わずか 1 分程度のを引き起こす手掛かりに曝されたときの変化量も乗車時間では，乗車後不安が強くなる前に電車は小さくなる．したがって，慣れてくるに従って，下車駅に到着する．すると，不安が自然に下がる

図 1 での変化は時間を追って徐々に小さくなって

ま で を 経 験 す る こ と は で き な い． エ ク ス ポ ーくる．つまり，変化量も少なく，回復までの時間ジャーのねらいは，不安が起きたとしても自然にも短くなり，図 1 に示されたグラフは徐々に縮小

下がってくることを経験してもらうところにあされてくる．そして，縮小されてきて小さな波にる．そのためには，ある程度不安が強くなり，しなったときには，日常生活の不安の変化と一緒だ

ばらく継続し，最終的には下がるという 3 つの変

教 育講 演：不安障害に対する認知行動療法
表1425

車は全部だめ，人込みは全部だめだと言う．これ

不安階層表の例
場面SUD

1

自宅で音楽を聴きながらくつろいでいる

02

山手線で新宿から上野まで乗車する

20

3

地下鉄丸の内線で新宿〜東京間を乗車する

30

4

関越高速道路を運転する

40

5

地下鉄東西線で中野〜大手町間を乗車する

50

6

首都高速道路を運転する

50

7総武線快速で東京〜横浜間を乗車する

60

8

中央線快速で東京〜八王子間を乗車する

70

9

小田急線の特急で新宿〜小田原間を乗車す
る

80

10

東京〜大阪間を移動するために，新幹線に乗車する直前

80

11

新幹線で東京〜大阪間を乗車する

90

12

羽田〜札幌間を飛行機に乗る100は明らかに事実に反している．電車はだめだという人も，急行の場合と普通の場合で怖さが違うはずであり，新幹線と私鉄では怖さが異なる．時と場合によって不安の強さが違うことが理解できると，治すきっかけができる．患者の多くは，全ての場面で SUD が 100 だと錯覚している．しかし
不安階層表を作成して，時と場合で不安の強度が違うことが理解できると，改善のきっかけがつかみやすくなる．そして不安への対処がやりやすい場面と，やりにくい場面があることを理解してもらい，SUD が 0 に近くなることが治療目標なのだと伝える．
第 5 条：中程度の不安場面から開始する
エクスポージャーには大きく 2 つの方法がある．
1 つはフラッディングと呼ばれる方法である．
患者を不安場面に直面させ，いわば情緒的な洪水化をワンセットで経験できるだけの時間が必要とに曝すというところからこの名称がつけられていいうことになる．1 駅の区間を乗車することは，る．不安場面を経験するときに，患者にとって刺患者を動機づけたり，乗れたという満足感の獲得激度の大きな場面から開始する方法である．一に結びついても，回避行動を消去するという目的方，段階的エクスポージャーという方法がある．

からみると適切ではない．ある程度の不安を感

不安階層表に従って，患者にとって不安度の小さじ，それが自然に消えることを体験できるだけのな場面から大きな場面へと順次曝露を繰り返す方場面と時間を探す必要がある．

法である．

そのため，
「不安階層表」を用いることがよい．

それぞれには長所と短所がある．フラッディン

不安の強さは時と場合によって異なる．そこ

グの短所としては，患者が 1 回目の練習で非常にで，患者が不安を感じる場面をできるだけ具体的強い恐怖感を抱くことがある．患者は今まで経験にリストアップし，その時の不安強度を「最大のしたことがないような非常に強い苦痛を体験す不安を感じる」場面を 100 点，「全く不安を感じなる．しかし長所としては，そのような苦痛を感じい」場面を 0 点として評価した表を作成する．こる時間が経過すると，その後には平気になるまでの点数を SUD（subjective unit of disturbance）の時間は極めて短い．一方，段階的エクスポーという．表 1 は，乗り物恐怖患者の不安階層表のジャーの長所としては，徐々に慣れていくので，例である．場面数として 10〜15 場面程度あると，それほど強烈な恐怖感を感じるということはな

各項目への評価は 0〜100 点の間にほぼ均等に評い．ただし短所としては，改善までに相対的に時価される．

間がかかるという点がある．

また，不安階層表は，不安が時と場合によって現実的には，不安階層表に従って，中程度の不異なるということを理解する教育材料としても活安場面から段階的エクスポージャーを行うことが用することができる．たとえば乗り物恐怖の患者現実的である．中程度の場面（SUD で 50 点前後）の多くは，パニックを起こす場面は全部だめ，電からエクスポージャーを開始すると，不安が治ま精 神 経 誌（2013）115 巻 4 号

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るまで 30〜40 分で体験することができる．する

れを治療者が「やって当然」のような感じで接すと，通常の外来の面接の中で不安が増大しても自るのではなく，「ものすごいことができたね」「よ然に治まるまでを体験してもらうことができる．

かったねぇ」と必ず褒めることが大切である．もし患者が失敗したと思っていても褒めてあげるの

第 6 条：不安の変化を患者とともに観察し，1回目に必ず不安が消える体験をするがよい．また，治療者が否定的なコメントを与えないことも大切である．患者が否定的なことを1 回目のエクスポージャーで不安が必ず消える言った場合には，こちらはそれに対してこだわらということを体験できることも大切である．これない姿勢を持つのがよい．軽く無視するぐらいに成功すると，患者は「ドキドキしたけれども，で，中立的な態度をとることが大切である．そしやっぱりこの前，先生が見せてくれたグラフのよて，ホームワークでエクスポージャーを行ったとうに，治まるものなんですね」ということを体験

きには，結果として不安が減ったというところにすることになる．1 回目に不安が自然に弱くなるだけ注目するのがよい．最終的に何とかなった，ということを体験できなければ，「これはウソだ．

不安が小さくなった，不安が消えたという部分をこんなやり方は効かない」と患者の不信感を増大強調する．エクスポージャーを実施する初期に非させたり，ドロップアウトを引き起こしかねな常に重要な点である．

い．そのためには，1 回目のエクスポージャーはホームワークで行うより，治療者が付き添って行

第 8 条：セルフ・エフィカシーの向上をはかるうことがよい（guided exposure という）
．1 回目

このようなことがこのくらいできるという確信からホームワークで行うと失敗する可能性が高い．の程度を「セルフ・エフィカシー」という．このくらいならできそうだという見通し，つまり，セ

第 7 条：1 回目のホームワーク直後のフィードバックが大切

ルフ・エフィカシーを強めることが治療上非常に大切である．

次いでホームワークとしてエクスポージャーをたとえ小さなことであっても成功体験を持つこ行う．初回のホームワークでは，1 回目に治療者とによって，これならできるという見通しは上昇が付き添って行った課題から開始するのがよい．

する．したがって，どんな些細なことでもよいの

ホームワークでエクスポージャーを行っても同様で，うまく行ったという体験を持ってもらう．に不安が消えることを体験してもらう．そのとまた，セルフ・エフィカシーの上昇には，身近

き，エクスポージャーを開始したときには不安がなモデルを見ることがよい．同じようなことをや

何点，その後時間が経過するとともに不安が何点ろうとしても，あの人ができていることだったらというように記録をとってもらうことがよい．記自分でもできそうだという見通しを持ってもら

録用紙を準備し，記録に従って次のセッションでう． こ の 点 は 特 に 集 団 療 法 と し て エ ク ス ポ ー

実施の仕方の良し悪し，実施中の変化・効果につジャーを行うときに大切である．さらに，リラッいて話をすることがよい．また，ホームワークのクスしていること，周りからポジティブ・フィー

初期には複数の課題を行わないほうがよい．最初

ドバックが与えられることもセルフ・エフィカ

は単一の課題で，不安が消えることを確実に経験

シーを上昇させる5）．

してもらうほうがよい．
そして，1 回目のホームワークとしてエクスポージャーを行い，患者が次のセッションに来談

第 9 条：中断を予防し，失敗時の対処方法を身につけるしたとき，必ず褒めて励ますこと．彼らは強い苦ホームワークでエクスポージャーを行うとき，痛を体験することを一人で経験したのであり，そ必ずしも成功するとは限らない．途中で強い恐怖

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や不安を感じて中断することがある．患者は大き活の中で患者が賞賛される保証はない．むしろ周な失敗感を抱いたり，治療意欲をなくしたりする

囲の人は，それができて当たり前という反応をすこともある．

ることが多い．その結果，患者の治療へのモチ

このような場合，中断を予防するための方策，ベーションが低下する可能性があり，失敗感を感あるいは本人が失敗したと感じたときにどう事後じてしまう．そういうとき，自分で自分を褒める処理すればいいかという対応の仕方を，事前に学のである．些細なことであっても自分の進歩を自んでおくとよい．恐怖を感じたときにはリラク分で褒めることが必要である．
「よし，やったぞ」

セーションしてみるとか，失敗したと感じたときと自分でつぶやくような練習を行う．自己強化にはこうしなさいとあらかじめ教えておくこともは，それだけでは新しい反応を形成するのは難しできる．また，失敗したときの様子をきちんと記いが，獲得された反応を維持させる働きがある．

録をとっておくことも大切である．ただし，次のセッションでは，失敗したことの理由をあれこれまとめにかえて考えるのではなく，チャレンジしたことを褒め，以上，エクスポージャーを実施するにあたって次にどのような工夫をするとよいかを話し合う．のコツをまとめた．
エクスポージャーは，強迫行為や乗物恐怖，社

第 10 条：過剰学習の原理・自己強化の原理を活用する会的場面を避けるといった不安障害患者の生活を妨害する習慣行動の修正に大きな効力を発揮する

たとえば，十数年自転車に乗らずにいて久しぶ技法である．しかしそれは，慎重に行われなけれりに乗ったとしても，おそらくは乗れるだろう．

ばかえって回避行動を増強し，その効力も発揮さ

運動反応の学習はどのように維持されているのだ

れない．とりわけ，第 3 条までに述べた事柄は，ろう．学習が成立したあと反復練習を行った場合

エクスポージャー実施前の教育セッションにおい（これを過剰学習という），明らかに忘却のされ方て患者の十分な理解を得ておかなければならないが違う．つまり，ある学習が成立した後そのまま点である．エクスポージャーの成否は事前の教育にしておいた場合と反復練習した場合では学習内セッションのいかんにかかっていると言っても過容の維持の仕方が異なる．自転車の練習の場合は言ではない．本稿で述べられた内容が，エクス明らかに過剰学習が行われている．

ポージャーを行う者の指針となり，一人でも多く過剰学習の原理に従えば，1 つのことができたの患者の生活が改善されることを願ってやまない．

ときにはそれを何度か繰り返してみるのがよい．
たとえば，一定区間電車に乗れるようになると，その後，同じことを繰り返すのがよい．たとえばある区間を急行電車に乗れたとき，患者はしばしば「じゃあ，次は遠方の駅まで頑張ってみます」と言い，先に進もうとする．しかし，そうしたとき患者には，「初めてできたのは偶然の可能性があり，次にできる保証はない．もう一度同じ駅まで乗れるかどうか確認しましょう」と伝え，過剰学習を行ってもらう．
一方，自分で自分を褒めることも大切である（自己強化）．たとえば乗り物恐怖の患者が電車に乗ったとき，治療者は患者を賞賛するが，日常生

文献1）American Psychiatric Association：Practice
Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. APA, Washington, D. C., 1998
2）Barlow, D. H.：Anxiety and its disorders, 2nd ed.
Guilford, New York, 2002
3）Frances, A., Docherty, J. P., Kahn, D. A.：Treatment of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiat,58（Suppl 4）, 19974）熊野宏昭編：パニック障害ハンドブック：治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，東京，2008
5）坂野雄二，前田基成編：セルフ・エフィカシーの臨床心理学．北大路書房，京都，2002

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Cognitive Behavior Therapy for Anxiety Disorders：Clinical Tips
for Introducing Exposure Treatment

Yuji SAKANO

Cognitive behavior therapy is one of the effective psychological treatments for anxiety disorders, and has been recommended as a highly ranked treatment in the treatment guidelines
for various anxiety disorders. Among many cognitive behavioral techniques in cognitive behavior therapy, exposure is an essential procedure to decrease anxiety and avoidant behavior.
However, difficulties in introducing exposure to patients still remain. Mistakes in introducing
exposure sometimes cause patientsʼ dropout from treatment, increase anxiety in patients, andstrengthens avoidant behavior. Therefore, it is important for therapists to introduce exposure
adequately, so that patients can understand the principle of exposure, conduct it, and resolve
anxiety as well. In this article, some clinical tips for therapists to introduce exposure effectively
are pointed out in terms of psycho education on causes and cures of anxiety, a cognitive
behavioral model of exposure, use of an anxiety hierarchy, homework assignment, self exposure, promoting self efficacy, coping with failure, prevention of dropout, over learning, andself reinforcement.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：anxiety disorder, cognitive behavior therapy, exposure, self efficacy, over learning＞