シンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルス

第189回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

労災認定に係わる精神医学的問題⎜⎜出来事と精神障害発症の因果関係に関して⎜⎜
黒 木宣 夫（東邦大学医療センター佐倉病院精神神経医学)．は じ め に．調査対象と調査方法

仕事のストレスにより精神障害が発症したとし研究班で作成した「出来事と精神障害発症の因て労災請求，損害賠償請求される事案が増加して果関係に関する調査」（労災認定に関する調査）いる．労災認定に限らず，ストレスと精神障害発のアンケート用紙（委員会報告参照）を，産業医症に関する因果関係の判断は困難なものが多く，学推進研究会の産業医 420名，日本精神神経学会

日本精神神経学会「メンタルヘルスに関する作業から無作為抽出した精神科医 1700名に対し，平部会」，日本産業精神保健学会「業務関連性に関成 18年 7月 12日に発送，同年 9月上旬までに産する検討委員会」では，この問題は今後の精神医業医 64名，精神科医 219名から回答が得られた．

学にとって非常に重要な問題と考え，議論を重ねてきたが，今回，出来事と精神障害発症との因果．調査結果

関係ならびに労働者に発症した精神障害の労災認

1．調査対象の概要

定のあり方について，実際に産業医業務に携わっ

年齢：精神科医は 30〜59歳が 79.5％（174）ている産業医学推進研究会の産業医，日本精神神を占め，産業医は 30〜49歳が 82.8％（53）を占経学会員である精神科医に対してアンケート調査

め，産業医の方が年齢層は若かった．

を実施した．

勤務先：精神科医については，企業に勤務している医師は 1名のみであり，93％（204）が診療所，精神病院，総合病院，大学勤務で日常臨床に表 1 判断指針を知っていたか
産業医％

精神科医％

件数％

1）だいたい理解しているつもりだ

3757.8％25

11.5％

6222.1％2）判断指針あることは知らなかった

34.7％

125

57.6％

12845.6％

3）判断指針の策定は知っていた

69.4％

50

23.0％

5619.9％4）目を通したことはある

1828.1％

177.8％

35

12.5％

64100％

217

100％

281

100％

精神保健・医療・福祉システム委員会内メンタルヘルスに関する作業部会委員は渡辺義文（作業部会長)，荒井稔，梶原徹，黒木宣夫，中島豊爾，夏目誠，廣尚典，三原伊保子，山下俊幸，山角駿，山田茂人．

精神経誌（2008）110 巻 3 号

190
表 2 本人基準説に関して
産業医％

精神科医％

件数％

1）どう感じたかは本人の受け止め方によるので賛成

10

15.9％

40

18.5％

50

17.9％

2）ストレスは客観的に評価されるべきであり反対

2

3.2％

28

13.0％

30

10.8％

3）労災認定は客観的基準で判断

45

71.4％

131

60.6％

176

63.1％

4）わからない

69.5％

177.9％

238.2％

63100％216100％

279100％

表 3 仕事と精神障害の因果関係
産業医％

精神科医％

件数％

1）主要な発症原因と認められる場合，因果関係を認めるべき3657.1％12356.4％

15956.6％

2）多少なりとも関連すれば因果関係を認めるべき

00.0％

73.2％

72.5％

3）発症に一定の役割を果たしていると認められる場
合，因果関係を認めるべき

27

42.9％

8840.4％

115

40.9％

63100％

218

100％

281

100％

携わっている医師と考えられる．産業医について，べきであり反対」との回答は 10.8％（30）で，企業と企業外労働衛生機関が 71.9％（46）を占両方を合わせると 73.8％（206）であった．一方，め，大学勤務者は 15.6％（10）であった．

「どう感じたかは本人の受け止め方によるので賛成」との回答は 17.9％（50）に止まった．労災

2．精神障害の労災認定の判断指針を知っていたか，否か（表 1）

認定は，客観的基準で判断すべきとする見解は，産業医に割合は高いが，有意差は見られなかった判断指針を理解している産業医は 57.8％（37）（p＝0.1333：χ二乗検定）．産業医，精神科医とであるのに対し，精神科医は 11.5％（25）にす

もに「客観的に判断すべき」との見解が全体のぎなかった．判断指針について「だいたい理解し73.9％ を占めた．ている」「目を通したことはある」を合わせると，産業医は 85.9％（55）であるのに対し，精神科4．精神疾患の発症に関して，仕事がどの程度医は 19.2％（42）にすぎなかった．産業医の方の割合で発症に関与した場合，因果関係がが，「判断基準」を理解している割合が明らかにあると考えるか（表 3）

高く（p＜0.0001：χ二乗検定），年齢層 に よ っ

主要な発症原因と認められる場合，因果関係て も 有 意 差 が 見 ら れ た（p＝0.0313：χ二 乗 検を認めるべき」との回答は 56.6％（159），「発症定）．に一定の役割を果たしていると認められる場合，因 果 関 係 を 認 め る べ き」と の 回 答 は 40.9％

3． 判断指針」に提示された職場の出来事の客観評価に関して（表 2)（115）で，両者を合わせると 97.5％（274）であった．
「多少なりとも関連すれば因果関係を認め労災認定は客観的基準で判断」との回答はるべき」との回答は 2.5％（7）にすぎなかった．

63.1％（176），「ストレスは客観的に評価される産業医と精神科医による有意差は認められなかっシンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルスた（p =0.3497：χ二乗検定）．

191の平均値は，5.8割ということになる（表 4）．
割合の選択の設問に，専門による差異は見られ5．その場合，何割程度と考えますか（表 4）なかった（p＝0.6634：χ二乗検定）．年 齢 層 に5割」以 上 と の 回 答 は，産 業 医 は 89.3％

よ る 違 い も 見 ら れ な い（p＝0.9500：χ二 乗 検（50），精 神 科 医 は 81.39％（156），全 体 で は定），
（p＝0.9444：t 検定），（p＝0.2195：分散分83.1％（206）を占めた．このうち「8割」以上析）との回答は，産業医は 17.9％（10），精神科医は21.9％（42），全体では 21.0％（52）であった．

6．精神障害は特別な出来事なく発症し得るか

実際の回答の平均値を取ってみると，272回答の否か（表 5)

うち有効件数 248，合計 1435，平均 5.86（産業

特別な出来事なく精神障害は発症し得るか否か

医：59回答，有効件数 56，合計 329，平均 5.81，との質問に関しては，「何らかの出来事は存在す精神科医：回答 213，有効件数 192，合計 1106，る」との回答は，精神科医がやや多いものの全体平均 5.85）であった．つまり産業医，精神科医の医師の 13.7％（30）で，「特別な出来事なく精神 障 害 は 発 症 す る」と の 回 答 は，精 神 科 医 は46.1％（76），産 業 医 は 31.5％（17）で あ り，

表 4 何割

全体の 42.5％（93）が特別な出来事なく精神障

産業医

精神科医

件 数

11562.4％

統合失調症等の内因性精神障害に関しては特別な2

1783.2％

出来事なく発症しうるとの回答は，精神科医，産3413176.9％

業医とも割合的にはほぼ変わらず，全体の 26.9

4993.6％％（59）であった．この両者を合わせると全体の3〜 5220.8％

69.4％（152）が出来事なく精神障害は発症しう

496927.8％

るということになる（表 5）．「慢性的な長時間労10.4％

働，慢性的対人ストレス」の項目には明らかに両者に差異がみられる（p＝0.9828：χ二乗検定）．

害は発症しうると考えていた．なお，躁うつ病や

5

20

5〜 6

16〜 7

730

3714.9％7〜 7.5

1235

47

19.0％

8934

43

17.3％

9

1

562.4％

3

3

1.2％

労働者が日常の労働生活により受けるストレス

192

248

100.0％

評価に関して，「日常の些細なストレスが継続し1056

7．長時間労働等の慢性ストレス要因に関して（表 6)

表 5 出来事なく発症するか否か
産業医％

精神科医

％

件数％

1）何らかの出来事は存在

916.7％

2112.7％3013.7％2）種々の要因で発症

11.9％

116.7％

125.5％

3）出来事なく発症（内因性精神障害含め)

33

61.1％

119

72.1％

152

69.4％

53.0％

52.3％

4）単なる引き金，主観的ストレス
5）慢性的な長時間労働，慢性的対人ストレス

11

20.4％

95.5％

20

9.1％

54

100％

165

100％

219

100％

精神経誌（2008）110 巻 3 号

192
表 6 慢性ストレスの評価
産業医

％

精神科医

％

件数％

1）日常の些細なストレスは評価の対象とすべきでない

11

17.5％

49

22.7％

60

21.5％

2）日常の些細なストレスが継続した上である出来事を契機に発症した場合，出来事単独よりも重視すべき

24

38.1％

75

34.7％

99

35.5％

3）日常的ストレスがある一定期間，持続した場合に認めるべき

27

42.9％

91

42.1％

118

42.3％

4）その他

1

1.6％

10.5％

2

0.7％

63

100％

216

100％

279

100％

精神科医％

件数％

表 7 発病前の出来事評価期間
産業医％1）1年間を対象にすべき

11.6％

94.2％

103.6％

2）現行の 6ヶ月でよい

3554.7％11553.2％

15053.6％

3）6ヶ月を基本にして，出来事がない場合は 1年を検討

23

35.9％

82

38.0％

10537.5％

4）その他

57.8％

104.6％

155.4％

64

100％

216

100％

280

100％

表 8 療養補償の期間
産業医％

精神科医％

件数％

1）統合失調症，神経症，うつ病などの精神疾患は療養補償の期間を一定とすべき

45

70.3％

107

49.5％

152

54.3％

2）主治医が治癒と判断するまで補償を認めるべき

1726.6％

98

45.4％

115

41.1％

31.4％

31.1％

3）本人の希望によるべき
4）その他

た上である出来事を契機に発症した場合，出来事単 独 よ り も 重 視 す べ き」と の 回 答 は 35.5％

23.1％

83.7％

103.6％

64100％

216

100％

280100％8．発病前のどの程度の期間の出来事を評価すべきか（表 7）（99），「日常的ストレスがある一定期間，持続し現 行 の 6ヵ 月 で よ い」と の 回 答 は 53.6％た場合に認めるべき」との回答は 42.3％（118），（150），「6ヶ月を基本にして出来事がない場合は両者を合わせると 78.3％（217）であった．一方，1年を検討」との回答は 37.5％（105）であり，「日常の些細なストレスは評価の対象とすべきで対象者全体の 94.4％（253）は 6ヶ月以内の出来ない」との回答は 21.5％（60）であった．専門

事を基本に判断するのがよいと考えていることがによる違いはなく（p＝0.6500：χ二乗検定），

明らかになった．
「1年間を対象にすべき」との年齢別による違いもなかった（p＝0.9891：χ二回答は 3.6％（10）にすぎなかった．専門による乗検定）．

違いはなく（p＝0.6448：χ二乗検 定），年 齢 別に よ る 違 い も な か っ た（p =0.3011：χ二 乗 検シンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルス

193

表 9 精神障害によらない自殺
産業医

％

精神科医

％

件数％

1）あり得ない7

10.9％

146.5％

217.5％

2）あり得る

46

71.9％

177

81.9％

223

79.6％

2

0.9％

2

0.7％

11

17.2％

23

10.6％

34

12.1％

64100％

216

100％

280100％3）その他
4）わからない定）．

針」について，産業医は「だいたい理解しているつもりだ」57.8％，「目を通した こ と が あ る」

9．労災認定された精神疾患の療養補償の期間に関して（表 8）

28.1％，「判断指針策定は知っていた」9.4％ としているのに対し，「判断指針のあることを知ら労災認定された精神障害の療養期間に関して，なかった」とする精神科医は 57.6％ も占めてい「統合失調症，神経症，うつ病などの精神障害は，た．判断指針が策定されてから 7年経過するが，療養補償の期間を一定期間とすべきである」との産業精神保健を担当する産業医には浸透している

回 答 は，産 業 医 は 70.3％（45），精 神 科 医 はが，それ以外の精神科医には十分に浸透している

49.5％（107）で，「主治医が治癒（症状固定）とは言えない状況が見られた．と判断する時点まで療養補償を認めるべきであ

次に，精神障害の発症に仕事がどの程度関与しる」との回答は，産業医は 26.6％（17），精神科た場合仕事との因果関係を認めるべきかとの質問

医は 45.4％（98）と判断が分かれた．なお，「本に対し，「多少なりとも関連すれば因果関係を認人の希望によるべきである」との回答は，対象者めるべき」との回答は全体の 2.5％（7）にすぎ全体の 1.1％（3）にすぎなかった．産業医の方ず，「主要な発症原因と認められる場合，因果関が，「精神疾患は療養補償の期間を一定にすべき係を認めるべき」，「発症に一定の役割を果たしてとの意見が多くみられた（p =0.0278：χ二乗検いると認められる場合因果関係を認めるべき」と定）．の回答が産業医は 100％（63），精神科医は 96.8％（211）で，少々の関与では足りず，一定以上10．精神障害によらない自殺はあり得るか否か，に関して（表 9）の関与が必要と考えている産業医，精神科医がほとんどを占めたことは注目に値する．この「主要精神障害によらない自殺は「あり得る」との回な原因」，「発症に一定の役割」との回答に対し，答は 79.6％（223）で，「あり得ない」と考えてその際「何割程度と考えるか」との質問に関している医師は 7.5％（21）にすぎなかった．専門には，6割以上の発症因が必要と判断していた医師よる違いはなく（p＝0.2340：χ二 乗 検 定）
，年は 54.8％（138），「5割」と記載した医師は 27.8

齢別による違いもなかった（p＝0.7022：χ二乗％（69）であり，全体の 82.62％ が出来事が精検定）．

神障害発症に 5割以上の役割を果たした場合には「因果関係があり」と考えていることがわかった．
．考察

次に「判断指針」は，発病前おおむね 6か月の1．出来事と精神障害発症との因果関係間に起きた出来事及びそれに伴う変化を評価の対

平成 11年 9月に厚生労働省が策定した「心理象としているが，「1年間を対象にすべき」との的負荷による精神障害等に係る業務上外の判断指回答は，産業医は 1.6％（1），精神科医も 4.2％

精神経誌（2008）110 巻 3 号

194（10）で，対象者全体の 94.4％（253）は 6ヶ月証する際に客観的指標が必要であるという見解を以内の出来事を基本に判断するのが良いと考えて有していたことをあらためて認識させられた．労いることが明らかになった．

災補償とは離れても，患者の脆弱性を客観的に把米国精神医学会の診断マニュアル（DSM ‑Ⅳ）
における第４軸評定「心理社会的及び環境的問握し，今後の治療方針を考えるという日常臨床の実態が明らかになったといえる．

題」（発病者のストレス因子等を把握して記録し，治療に役立てる評定方法）においては，病前１年3．慢性ストレスに関して間をその対象とすることになっているのに加え，労働者が日常の労働生活により受けるストレス１年前までを対象とするライフストレス研究も複評価に関しては，「日常の些細なストレスは評価数存在することから，医学的に半年以前の出来事の対象とすべきでない」との回答は全体の 21.5を全く評価すべきではないとは言えない．しかし％（60），「日常の些細なストレスが継続した上でながら，1年の場合は，個人や周囲がしっかり記ある出来事を契機に発症した場合出来事単独より憶が残っているかどうかという問題があり得る．

も重視すべき」，「日常的ストレスがある一定期間，半年以内のライフイベントが精神障害の発病に関持続した場合に認めるべき」を合わせた回答は与しているとの医学報告が複数あることに加え，78.3％（217）で，日常的な些細なストレスをそ出来事研究によれば，個人の記憶等の問題から，れ自体では評価すべきではないが，ある出来事が半年以内が客観性を担保できる期間であることも発生したときあるいは慢性的に持続したときは評確認されており，今回の調査からも調査期間は 6価すべきであると考えていることがわかった．

か月以内とするのが妥当と考えられる．

長時間残業に関して，判断指針は「恒常的な長時間労働，例えば所定労働時間が午前 8時から午2．ストレス評価に関して ⎜⎜ 本人基準と客観基準⎜⎜
ストレスは一般的にどう感じるかではなく，本人にとってどうであったかを基準とすべきである

後 5時までの労働者が，深夜時間帯に及ぶような長時間の時間外労働を度々行っているような状態等」と記載されているのみで具体的な指標となる時間数については記載されていない．という考え方があるが，「どう感じたかは本人の脳・心臓疾患の認定基準 では，発症前 1か月受け止め方によるので賛成」との回答は 18.5％

間におおむね 100時間又は発症前 2か月間ないし（50）であった．逆に「ストレスは客観的に評価6か月間にわたって，1か月当たりおおむね 80時されるべき」という回答は 73.6％（206）であっ間を超える時間外労働が認められる場合は，業務た．と発症との関連性が強いと評価できるとされてい

産業医，精神科医の多くが，ストレスは本人がる．すなわち，恒常的な長時間労働等の負荷が長どのように感じるかではなく，一般の人がどのよ期間にわたって作用した場合には，「疲労の蓄積」

うに感じたかを基準とすべきであると考えているが生じ，これが血管病変等をその自然経過を超えことが明らかになった．すなわち，産業保健に携て著しく増悪させ，その結果，脳・心臓疾患を発わっている産業医も，日常の精神科臨床に携わっ症させることがあるとされている．この認定基準ている精神科医も，主観的に大きく感じたストレの根拠となった「脳・心臓疾患の認定基準に関すスをストレス強度が強いと判断するのではなく，る専門検討会」の検討結果 によれば，脳・心臓一般の人からみて大きいストレスをストレス強度疾患の発症との関連において過去の全ての報告での強いストレスと捉えるべきと考えているという有意とされた 1日 5時間程度結果が得られたことになる．日常臨床に携わってきない状態が継続していたかどうかという視点でいる医師が，精神障害と出来事との因果関係を検検討することが妥当とされ，これが 1か月継続しの睡眠が確保でシンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルス

195

た状態は，平均的日本人の生活時間配分では，お者が本人の日常生活上いつもと変わらず変化がな

おむね 100時間を超える時間外労働が想定されるかったと認識していた，出来事となる誘因が見当ものとされた．

たらない，などのことも考慮に入れた上で解釈し長時間残業と精神疾患発症との因果関係に関ていく必要があろう．岸 は「自殺企図に至る 3する研究」（平成 15年度厚生労働省委託研究）に

つ の 要 因，生 物 学 的 biological，心 理 社 会 的よると内山 は「実験的睡眠不足状態において，psychological，社会 social な面が絡み合って自4時間睡眠を 1週間にわたり続けると健常者にお殺企図あるいは自殺念慮が生じる．Biological な

いてもコルチゾール分泌過剰状態がもたらされるものとしては精神疾患への脆弱性が挙げられる．という実験結果もある．これらを総合すると，Social なものとしては経済的な困難などが挙げ4〜5時間睡眠が 1週間以上続き，かつ，自覚的られ，biological な要因と絡み合い脆弱性のあるな睡眠不足状態が明らかな場合は，精神疾患発症，人に精神症状を引き起こす．Psychological な要特にうつ病発症の準備状態が形成されると考える因としては性格傾向，問題が生じた時の処理方法，ことが可能と思われる」と報告，夏目 も「長時セルフ・イメージなどが挙げられ，social な要因

間労働とライフイベントにおける両指標の関連性がどの程度 biological な脆弱性に影響を与えてを認めた」と報告，廣 も「1．長時間労働が精いるかを決定し，症状の発現に寄与している．こ神疾患の発症に関与していると判断された例では，れら 3つの要因が絡み合い自殺という行動が生じ1日の平均残業時間は 4〜5時間が多かった．2．

る……」とその背景に関して述べている．このよ

発症前に睡眠時間が確保されなかった例の約 4割

うに自殺の誘因を考える際に，本人の心の比重をが仕事と強い関連があると判断された．その睡眠占めていたことは何で，どれくらいの病的な状態

時間は 4〜5時間が多かった．
」と報告，黒木 もに陥っていたかを判断することは，たやすくはな「過去の自殺の認定事例を 99時間以内（Ⅰ群），く，今後の研究が必要と思われる．

100時間以上（Ⅱ群）に分類した比調査で，Ⅱ群は 6ヶ月以内に 96％（26例）が発病している．終 わ り にのに対しⅠ群は 71％（17例）が発病」と報告し，出来事（仕事）と精神障害発症との因果関係がさらに同調査で 100時間以上の残業をしている労認められるためには，産業医，精神科医ともに平働者は，99時間以内の労働者に比して，出来均 5.8割の関与が必要との回答が得られた．精神事から精神疾患発病までの期間が早く，発病から障害は，時間の経過とともに病態が変化していく

自死に至るまでの期間も短いことが明らかになっことは周知の事実であり，発症に際しての因果関たと述べている．

係が認められたとしてもその後，どの程度の期間までを仕事が関係した病態として認めるかは今後

4．精神障害によらない自殺の大きな課題であろう．

今回の調査では「精神障害によらない自殺はあり得る」との回答は，産業医 71.9％（46），精神科 医 81.9％（223），全 体 で は 79.6％（223）で

文1）廣献

尚典：精神障害発病と長時間労働との因果関あり，「精神障害によらない自殺はあり得ない」

係に関する調査研究―医療機関（主治医）調査―．「長時と考えている医師は全体の 7.5％（21）であった．

間残業と精神疾患発症との因果関係に関する研究」厚生労今回の対象者全体の 79.6％（223）は，精神障害によらない自殺があり得ると回答した．この結果をどう解釈するかであるが，自殺した状況の詳細が把握できていない，職場や家族で身近にいた働科学研究費補助金（平成 15年度「災害科学に関する研究」）．p.134‑155，2004
2）岸泰宏：自殺念慮・自殺企図．診断と治療，91（8）；1328〜1332，2003

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 3 号

1963）厚生労働省：脳・心臓疾患の認定基準の改正につ

6）夏目誠：ストレスドックにおける長時間労働とい て（平 成 13年 12月 12日 付 け 基 発 第 1063号 通 達）．

ライフイベント．
「長時間残業と精神疾患発症との因果関

2001

係に関する研究」医療機関（主治医）調査―厚生労働科学
4）厚生労働省労働基準局補償課職業病認定対策室：心理的負荷による精神障害等に係わる業務上外の判断指針について，1999年 9月

研究費補助金（平成 15年度「災害科学に関する研究」）．
p.59‑107，2004
7）内山真：睡眠と精神障害との関係に関して．

5）黒木宣夫：労災認定された自殺事案における長時「長時間残業と精神疾患発症との因果関係に関する研究」

間残業の調査．「長時間残業と精神疾患発症との因果関係医療機関（主治医）調査―厚生労働科学研究費補助金（平に関する研究」厚生労働科学研究費補助金（平成 15年度

成 15年度「災害科学に関する研究」）．p.5‑28，2004「災害科学に関する研究」）．p.161‑179，2004