シンポジウム：脆弱性モデルからレジリアンスモデルへ

第751

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

脆弱性モデルからレジリアンスモデルへ
コーディネーター

加 藤敏

本シンポジウム「脆弱性モデルからレジリアンの内因性精神病に対してこのモデルは馴染みやす

スモデルへ」では，最近欧米で注目されだしていいように思われる．しかし，以下に述べる理論モるレジリアンスの概念に様々な角度から光をあて，デルにもあてはまることだと思われるが，原理的精神医学における治療論，回復論を正面から見据にはすべての精神障害について，脆弱性を想定でえる方向でのパラダイムチェンジに資することをきるだろう．

目指す．そこで，精神障害理解のための今日的なストレスモデルでは，例えばテロリストによる理論モデルをごく簡単に整理した上で，レジリア死の恐怖への突然の曝露といったように，少なくンスモデルの意義について概観したい．とも理念的には病因が特定のストレスに一義的に決定されると構想されている．その意味で，この精神障害理解のための理論モデルモデルでも病因論の観点からは還元論的立場が優生物学的精神医学や社会精神医学の領域を中心位である．ベトナムに派遣されたアメリカ兵の精に，これまで力をもってきた精神障害理解のため神障害をふまえ，DSM で提唱された PTSD（外の理論モデルは 1）脆弱性モデル，2）ストレス傷後ストレス障害）は，ストレスモデルに立脚しモデル，3）生物心理社会モデルである．て構想された精神障害の典型だろう．従来の心因脆弱性モデルでは，精神障害の病因，発病過程反応にもストレスモデルに与する病態理解が認めにおいて，個体にすでに備わっている発病促進的られる．多くの精神障害では，例えば，対人関係に作用する生物学的な基礎をもつ脆弱性（vul-のストレスが誘因となり統合失調症を発生するとnerability）を想定するもので，病因論の観点かいうように，少なくとも発症要因として広義のスらは脆弱性に病気の最終的な原因を帰する点ではトレスを想定可能である．

還元論的立場が優位といえる．脆弱性モデルは統生物心理社会モデルは，患者における脆弱性を合失調症の病因理解で提唱されたのだが，躁うつ含む生物学的要因と心理的要因，ストレス要因を病にもこのモデルがしばしば適応される．脆弱性含む患者をとりまく社会的要因の相互作用においは発病に果たす個人の側の決定的な生物学的要因て病態把握をすることを目指す統合的モデルで，を指し示す概念で，Kraepelin 以来のドイツ精神治療，再発予防に貢献するところが大きい．統合

医学における内因性の病因概念に源をもちながら，失調症の発症過程を理解するため導入された経緯

心理社会的要因とかみ合わせる仕方であらたな装があるように思うが，それは生物学的要因のみでいのもとに構想されたものといえる．概して従来一元的には発症過程が十分理解できず，治療も進シンポジウム

脆弱性モデルからレジリアンスモデルへ 座長：加藤（翠星ヒーリングセンター）

敏（自治医科大学精神医学教室），

木剛平

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まないという認識によってであった．生物心理社

何らかの問題をかかえた 698名の子どもを対象に，会モデルは，すべての病因をとりこむ包括的なパ

身体面と知的面での発育に注目して成人になるまラダイムの布置をもっていることから，他の理論で長期追跡調査を行った．その結果，201名は明の上位に位置するとみたほうがよいかもしれない．

らかな危険因子をもち， vulnerable> と評価さ現代精神医学において，明確な予防・治療的視れる一方，約 3分の 1の子どもは大変健康な成人

点を打ち出しているのが本シンポジウムで取り上に成長したことが明らかになり，この健康な人たげるレジリアンスモデルである．このモデルのなちについて彼女は resilience> の語を用いた ．

によりの特徴は，発病の誘因となる出来事，環境，Tisseron

ひいては病気そのものに抗し，跳ね返し，克服す領域でレジリアンスの語の最初の使用だというる復元力，あるいは回復力を重視・尊重し，発病（p.14）．によると，これが，広義の精神医学予防，回復過程，リハビリテーションに正面から1970年頃より英米圏でレジリアンスの概念に取り組む観点をもっていることに求められるだろ関心が集まりだした．そこで関心を寄せられたのう．病因論の観点からは，病因を一義的に特定すは主に環境に恵まれない，トラウマを負った子どる立場はとらず，単純な因果論的見方から離れ，もたちで，子どもたちがいかに逆境を乗り越える

発病は非線状的，あるいは多元的に決定されるとことができるのか，その戦略を練る上でレジリアいう柔軟な立場をとる．

ンスの術語が使用された．1990年頃よりフラン

脆弱性モデル，ストレスモデルでは，最終的なス語圏で本格的導入され，その主要な関心事は同病因を過去遡行的に決定する理論布置を持っていじく子どもの問題であった．フランス語圏での台るため，ややもするとしなやかな治療的観点が希

頭には目を見張るものがあり，とりわけ 2000年薄になるきらいがあった．例えば，脆弱性モデルに 入 っ て Cyrunik ，Tisseron ，Lighezzolo ，では，悲観論が支配的になったり，ストレスモデ

Szerman ，Lacomte らによりレジリアンスをルでは，過去の心的外傷に固執して前向きの治療扱った著作が多数だされている．

が進まないことがしばしば観察された．レジリア
ンスモデルでは，心身複合体としての個人にそなレジリアンスの術語の語源，使用法

わる復元力ないし回復力を引き出すよう心がけ，レジリアンス（resilience）の語の初出はイギ

統合的な観点から柔軟な前向きの仕方で治療にとリ ス の よ う で，オ ッ ク ス フ ォ ー ド 英 語 辞 典

りくむことが期待される．なお，主に統合失調症（Clarendon Press）にあたると，1600年代からの心理社会的治療で問題にされる対処行動は，後「跳ね返る，跳ね返す」という意味で使用され，にふれるようにレジリアンスの概念に含まれるこ

1800年代になると「圧縮（compression）されたとから，生物心理社会モデルはレジリアンスモデ

後，元の形，場所に戻る力，柔軟性」の意味で使ルを包摂する理論モデルとみなすことも可能であ用されるようになったことがわかる．フランス語

る．いずれにせよ，生物心理社会モデルでは，病においては，「跳ね返る，跳ね返す」を意味する

気に対する回復力は主題的に問題にされなかった

動詞 resilier の古語 resilir は中世にさかのぼるもことからして，生物心理社会モデルに引き続く形ので，ラテン語 resilire に由来し，この語は re＋でレジリアンスモデルが注目されるようになった

salire（跳ねる）の合成語であることから，語源ことは，意義深い．

的には「再び跳ねる」を意味した（p.3‑4) ．フ

精神医学におけるレジリアンスの考え方は，もランスで名詞 resilience が使用されるようになっともと子どもの成長過程の研究に端を発している．

たのはより最近のようで『ロベール仏和大辞典』

アメリカの心理学者 Emmy Werner は 1955年（小学館）にあたると，物理学の分野で 1900年代より，ハワイ諸島の 1つの島において，周産期にに入り「衝撃強さ」の意味で使用され，水産の領シンポジウム：脆弱性モデルからレジリアンスモデルへ

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域では「回復力」の意味で使用されたことが窺わな状況において，ポジティブな適応をもたらす力れる．

動的過程 dynamic process encompassing posi-

レジリアンスの語と対をなすストレス stressの語も，イギリスが初出のようで，オックスフォtive adaptation within the context of signiﬁcantadversity」と定義している．

ード英語辞典にあたると，1393年に「外力によこの過程を（分子）生物学レベル，パーソナリる歪み」という意味で使用されている．つまり，ティレベル，社会環境が相互作用する力動の中で「外力の歪み」としてのストレスの言葉の出現に十分に明らかにすることは至難な業といわざるを続く形で，「外力による歪みを跳ね返す力」としえない．そのような意味でのレジリアンスの解明てのレジリアンスの言葉が創られてきた経緯は，は，人間の正常な発達・成長を知ることに通じ，自然なものといえるだろう．

この作業の射程は広大である．

精神医学におけるレジリアンスの術語は，元来，以上からわかるように，レジリアンスの術語の物理学の分野での使用法に準じる形で使用された

2つの使用法は，だいぶ違い，同じ術語で言い表といってよく，さしあたり，病気に陥らせる困難すとかえって混乱を招きかねない．そこで Luth-な状況，ひいては病気そのものを跳ね返す復元力，「防御因子」には resiliencyの術語をar ら は，回復力と理解してよいだろう．

用い，跳ね返し・回復の「力動的過程」には re-

精神医学に導入されると，レジリアンスの術語は様々な含意をこめられて使用されるようになり，silience の術語を用いることを提案していることを付け加えておきたい．

意味が錯綜してきている観もあるので，術語の整そうした力動過程としてのレジリアンスは，脆理を簡単にしておきたい．大きく分けると 1）防弱性，ストレスを包摂する概念で，人間が侵襲を御因子と 2）回復の力動的過程の 2つの意味があこうむるという受動状態におかれた局面で，これる．

を乗り越え，あらたな主体を生み出す能動的な振防御因子は，①生物学的次元とパーソナリティ舞の過程を指す．この概念の類縁概念として，1）の次元から成る個人特性のものと，②家族，社会

英米圏で認知行動論の見地から Lazarus によっなどの集団特性のものにさらに大別されるが，現て提出された対処行動（コーピング）の考え方，在のところパーソナリティ特性における防御因子

また 2）わが国では，宮本 が人間学の見地からの研究が多い段階のようである．英語圏では，パ論じた自己治癒の考え方，そして 3）脳神経学のーソナリティ特性における防御因子にかかわるレ領域で注目されている可塑性（plasticity）の考

ジリアンスは，英語圏で Ego‑Resiliencyと呼ばえ方がある．レジリアンスの概念を，跳ね返し・れることがある ．具体的にいうと，例えば「他回復過程の意味で解するなら，この概念は，対処人と良好な関係を結ぶ力がある」ことがパーソナ行動，自己治癒を包摂する広い射程をもつことがリティ特性におけるレジリアンスにあげられる．

わかる．例えば，脳出血後に生じた失語が，別なそうすると，パーソナリティ特性としてのレジリ部位に言語脳があらたに再生し失語が回復するとアンスは，脆弱性因子，危険因子の対極に位置す

いった神経可塑性の現象が注目されているが，こるものであることがわかる．そのため，レジリアの神経再生は脳出血という侵襲を跳ね返す効果をンスを invulnerabilite（非脆弱性）と定義するフもつという意味で，レジリアンスの振舞とみるこランスの研究者がいる ．ともできる．

レジリアンスのもう 1つの意味である困難な状

このシンポジウムを著者とともに企画し，また況，また病気に対する跳ね返し・回復の力動的過シンポジストとしても発表する 木は，統合失調

程は，防御因子を包括する広い概念で，Luthar症や気分障害の病態を，それらの防御または回復はこの意味でのレジリアンスを「明らかに不都合に関与する「侵襲後振動反応」（ラボリ）のシス

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テムから捉えることを試みるネオヒポクラティズ

子・分子の振舞，変化，2）脳神経の振舞，変化，ムを提唱している．この観点は，レジリアンスの3）個体（種）の振舞，変化（性格・社会行動），考え方を先取りしたものである

4）社会・文化の振舞，変化（ミーム，言語）の．なお氏は，ネオヒポクラティズムの見地からレジリアンスをそれぞれについても，F〔A 個体（種）の置かれ「疾病抵抗性」あるいは「抗病力」と訳している．

た 環 境 か ら 課 さ れ る 選 択 圧（selection pressure）・B 個体特性〕の算式で表されるだろう．

レジリアンスモデルのアプローチの外延

進化論は，1）個体レベルのレジリアンスだけレジリアンスの研究，またこの概念の治療の場でなく，2）集団（種）レベルのレジリアンスをでの実践をめぐっては，広義の精神病理学と生物正面から考察する観点を備えている点でも貴重で学的精神医学からなる様々なアプローチがあり，ある．

レジリアンスは領域横断的な概念である．

アイスランドのチーム

は，ヨーロッパ人の例えば，心理・社会学の領域では，精神障害に20％ で 遺 伝 子 17q21.31 に 逆 位（inversion）が対する社会の防御因子として，社会的サポートが認められたとする興味深い分子生物学の研究を発重視され，精神障害の危険因子とされてきた貧困，表している．著者らは，この逆位の遺伝子変異を離婚などとともに研究が進められている．また集もった女性はより多くの子供をもつという知見が団レベルのレジリアンスに注目することにより，明らかになったことから，17q21.31 は人間の進

精神障害の予防，慢性化防止への貢献が期待され化にかかわる部位で，そこにおける逆位は進化にる．

有利に働くのではないかと推測した．この見解をまた精神分析の見地から，レジリアンスの問題レジリアンスの見地から解釈するなら，遺伝子に新たな光があてられる．親との愛着スタイル

17q21.31 における逆位（inversion）は，集 団 が（attachment style）への注目はその一例である．

生き抜く上でのレジリアンスに寄与する遺伝子変

さらに分子生物学からは，遺伝子‑環境の相互異であることを示唆する．

作用を明らかにすることを目指すエピジェノミッ

さらに，社会進化論の見地からいうなら，伝統クスは，レジリアンスの研究に大きな貢献をする的な村落共同体やコスモロジー，神話，宗教などことが期待される．

は，自然災害や戦争による仲間の死などの逆境をCharles Darwin が進化論で強調した，熾烈な跳ね返し生き抜くための集団レベルのレジリアン

生存競争のなかで生き抜く適応行動は，様々な逆スの社会・文化装置といえるだろう．こうした集境を乗り越え生き抜くという意味でレジリアンス

団レベルのレジリアンスが衰退した現代，レジリの過程ということができる．それゆえ，進化精神アンスの概念が主題的に浮上するのは皮肉なこと医学もレジリアンスの問題を扱う学問といえる．

である．

このレジリアンスの過程をきわめて概括的に図ところで，レジリアンスを「社会的な適応行式的に捉えるなら，A）個体（種）の置かれた環動」と定義した場合，はたしてそれが健常のもの境から課される選択圧（selection pressure）となのか，多少とも病的なものなのか区別する必要

B）個体特性の 2つの要因の積によって決定されが で る は ず で あ る．例 え ば ア メ リ カ の 研 究 者

ると理解されると考えられる．

Jennifer Guittard は，1）真 の レ ジ リ ア ン ス

つまり，（true resilience）と 2）偽 り の レ ジ リ ア ン ス

適応行動＝F〔A 個体（種）の置かれた環境か（pseudo resilience）を区別した（p.31) ．真のら課される選択圧（selection pressure）
・B 個

レジリアンスは自由な伸びやかな人格発展につな体特性〕がる柔軟な適応をいう．これに対し，偽りのレジ

また，適応行動を階層的に形成する 1）遺伝

リアンスは，トラウマを体験した後，人との関係

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755に難をきたす頑ななパーソナリティが形成されるラセボ群に分け，30日余りにわたり二重盲検試というように，他の行動をとる自由性がもはや残験を行った．その結果，うつ病からの回復の時間されていない硬直した「適応」をいう．

的推移は抗うつ薬群とプラセボ群で同じであり，病跡学は，精神障害の危険をもつ人や精神障害治療様式によらないという大変興味深い知見が出におちいった人がそれを克服するために紡ぎだすされた．これをふまえ，彼らは抗うつ薬の作用に無意識の自己治癒的過程に光をあて，その症状形関し，次のように考える．1）抗うつ薬は，うつ成物として創造性を問題にする．その意味では，病の治療に対する非反応群を反応群に変換するこ

病跡学は（精神分析を含む）精神病理学の立場かとが，ある程度可能である．2）抗うつ薬は改善らレジリアンスの研究にかかわってきたといえる．に必要な状態を引き起こし，維持することを可能

しかも，この場合の創造性は偽りのレジリアンスにする．3）プラセボ群でも 2〜3週の潜伏期間をと分類されるものが多いと考えられる．多くの人おいて改善が始まる点からして，抗うつ薬はうつは，親とのエディプス葛藤のなかで自我の殻に固病からの回復の自然なパターンを変えるわけでは執する神経症性のパーソナリティを発展させる．

ない．結論として，抗うつ薬はうつ病に対し，うレジリアンスの見地からすると，このパーソナリつ病そのものの改善をもたらすのではなく，うつティはレジリアンスの過程の産物といえる．この病の改善の機制を発動させる引き金作用（trig-ように拡張してレジリアンスを考えると，果たしgering eﬀect）をもつという考え方が打ち出されてレジリアンスを柔軟な適応と，硬直した適応にる．

明確に分けることが可能なのかどうか疑問が出てこの見解は魅力的である．プラセボ群が抗うつくるだろう．厳密にいうなら，真のレジリアンス薬群と同等なうつ病の改善効果を発揮したというは悟りの境地に達した人に限られてしまうだろう

知見は⎜⎜もっとも 30日間のハミルトン・スコ

し，虚偽行為がレジリアンスの戦略として発動す

アによる評価という限定つきではあるが⎜⎜，うる際，これを真のレジリアンスといってよいのか

つ病の治療は，究極的には，もともと人間の身体検討を要するからである．にそなわる自然寛解，ひいては自己治癒への歩みを引き出すことに帰着するということを示唆する．

内因性レジリアンス

この研究では対象の精神障害が DSM で規定され精神科治療において，いかにレジリアンスの過る大うつ病性障害とだけ記載されているわけだが，程を進めるのか，発動させるのかという問題枠は軽症のものを含めるなら，内因性うつ病がかなりきわめて意義深いことだと思われる．精神障害のの程度含まれていることは十分予想されるところ予防を進める上でも，慢性化を防止する上でもこである．の問題枠は重要である．この際，注意しておかな

Stassen，Angst らが指摘するうつ病改善に対くてはならないのは，自然治癒の概念で，治療者する引き金効果に関して，筆者の見地から述べたは患者に秘められている自然治癒の力動を阻害しい．つまり，内因性うつ病は，ドイツの精神病理ていないかどうかたえず吟味する態度が必要であ

学者 Tellenbach が人間学の立場から定式化した

る．1つの例としてうつ病の治療におけるレジリエンドン（Endon）のリズム性に基礎をもつ内因アンスについて述べたい．

性の病態であることを勘案すると，内因性の病態

抗 う つ 薬 の 効 果 を 検 討 し た Stassen，Angst

自体が，本来のリズムへ戻ろうとする内発的な動ら による研究が啓発的である．彼らは，計 429

きを秘めていることが考えられる．それゆえ，わ名 の 大 う つ 病 性 障 害 の 患 者 を 対 象 に，れわれは「内因性レジリアンス」を問題にするこ

amitriptyline 投与群，（ノルアドレナリンの強力とができるだろう ．うつ病の治療の要は，内因な選択的阻害剤である）oxaprotiline 投与群，プ性病態にそなわる（病気に抗し，跳ね返す）回復

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力を引き出す，内因性レジリアンスの回路を作動

Personality and Social Psychiatry, 20; 1067‑1079, 1996

させることにあるといえる．うつ病の遷延，慢性4）Lacomte, J.: Guerir de son enfance. Odile

化が増えていることは，自然寛解へのレジリアンスの動きに対する阻害因子が増えていることの反Jacob, Paris, 2004
5）Lazarus, R.S., Folkman, S.: Stress, Appraisaland Coping. Springer, New York, 1984

映とみることができる．

6）Lighezzolo, J., Tychey, C.: La resilience: Se｛re｝construire apres le traumatisme. Edition In Press,終わりにParis, 2004

欧米では，レジリアンスの研究は外傷性精神障

7）Luthar, S.S.: The construct of resilience: A

害の予防，ないしその治療に大きな関心が向けら

critical evaluation and guidelines for future work.Child

れているように思われるが，わが国では，統合失Dev, 71; 543‑62, 2000

調症，躁うつ病などについてもこの観点を敷衍して展開する素地ができているように思う．従来，精神障害の研究は，このことは一般医学疾患も事情は似ていると思われるが，病人の欠点，欠如している負の面，また病気であるゆえんの解明に多くの力を注いできた．レジリアンスの観点はこう8）宮本忠雄 : 精神療法と自己治癒―とくに内因性精神病の場合．臨床精神医学，14; 1011‑1017, 1985
9）Stassen, H.H., Delini‑Stula, A., Angst, J.:
Time course of improvement under antidepressanttreatment : A survival‑analytical approach.Eur Neuropsychopharmacol, 3; 127‑135, 1993
10）Stefansson, H., Helgason, A., Thorleifsson, G.,した医学的な考え方に根本的な修正を促す意義を

et al.: A common inversion under selection in Eur-もつ．とりわけ精神障害においては，その障害のopeans. Nat Genet, 37; 129 ‑137, 2005

座がもっとも可塑性に富む脳と精神なだけに，レジリアンスの観点は生産的であることは間違いな
い．われわれは今日，精神科臨床の実践をさらに進める上で， 脆弱性モデルからレジリアンスモ
デルへ」および「ストレスモデルからレジリアンスモデルへ」という方向でのパラダイムシフトが要請されていることに注意を喚起したい．

11）Szerman, S.: Vivre et revivre.Comprendre laresilience. Robert Laﬀort, Paris, 2006
12）Theis, A.; La resilience dans la litteraturescientiﬁque. Cahiers M edico Sociaux. p.33‑44, 200113）Tisseron, S.: La resilience. PUF, Paris, 200714）Werner, E.E., Smith, R.S.: Vulnerable But
Invicible. A longitidudinal Study of Resilient Childrenand Youth. McGraw‑Hill, New York, 1982
15）

文献1）Cyrunik, B., Dubal, P.（eds）: Psychanalyse etresilience. Odile Jacob, Paris, 2006
2）加 藤敏：う つ 病 の 寛 解．精 神 科 治 療 学，23:

331‑340, 2000
3）Klohnen, E.C.: Conceptual analysis and measurement of the construct of Ego‑Regiliency.Journal of

木剛平 : 精神分裂病の薬物治療学―ネオヒポク

ラティズムの提唱．金原出版，東京，1993
16）

木剛平 : 現代精神医学定説批判―ネオヒポクラ

テイズムの眺望．金原出版，東京，2005
17）

木剛平，田亮介，渡邊衡一郎 : 精神疾患の回復論，生体防御論，そして “―統合失調症と気Resilience”
分障害を中心に．脳と精神の医学，18; 135‑142, 2007