別記第８１号様式

買受

適格

証

明

願書
令和

幌延町農業委員会

年月日

様

会長

申請人

住所

職
氏

業名

㊞

生年月日
法人の場合は、主たる事務所の所在地、業務の内容、名称及び代表者の氏名

次の農地（採草放牧地）について、競売（公売）に参加したいので、農地法第３条第１項の許可を受けられる者であることを証明願います。
１

土地の表示及びその状況
所

在地

番

地

目

面 積（㎡）

現況

登記簿

利用状況

所有権以外の使用収益権の設定状況

氏名又は名称権利の種類

田
注１

畑
計

利用状況は、普通畑、野菜畑等の区分を記載すること。

農地計
採草放牧地

２

入札又は落札しようとする理由

３

願出人又はその世帯員等が、現に所有し、又は使用収益権を有する経営地の状況
農地面積（㎡）
田

所

自作地

有

貸付地

樹園地

①

採草放牧地面積 （㎡）
②

地
所
非耕作地

畑

在地番地
登記簿

目
現況

面 積（㎡）

状況・理由

農地面積（㎡）
使用
収益
権を有す
る
土地

田

畑

樹園地

③採草放牧地面積 （㎡）

④

借入地
貸付地

所

在地

番

地目
現況

登記簿

面 積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積計（㎡）⑤ ＝ ①＋③採草放牧地面積計（㎡）⑥ ＝ ②＋④

経営地面積合計 （㎡）
⑤＋ ⑥

経営地合計

備

考

注１

「自作地」欄、「貸付地」欄及び「借入地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載すること。
２ 「非耕作地」欄には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を 記 載 す る と と も に 、そ の 状 況 ・ 理 由 と し て 、「 ～ で あ る こ と か ら 条 件 不 利 地 で あ る 」、「 賃 借 人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載すること。
３ 「備考」欄には、貸付地がある場合はその許可年月日及び現在貸し付けている理由を記載すること。

４

願 出 人 (そ の 世 帯 員 等 を 含 む 。 )の 大 農 機 具 及 び 家 畜 の 所 有 状 況 並 び に 農 作 業 に 従 事 す る者の状況(１ ) 作 付 (予 定 )作 物 及 び 作 物 別 の 作 付 面 積
田
作付（予定）作物
権利取得後の面積（㎡）(２ )

大農機具又は家畜種類

数量所有確保しているもの
リース所

有導入予定のもの
リース
資金繰りについて

畑樹園地

採 草放牧地(３ )農作業に従事する者の状況

ア

願出人が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴年、 農業技術修学歴年、 その他（イウ

世帯員等その他常時雇用している労働力（人）
現 在：人（農作業経験の状況：）

増員予定：

）

人（農作業経験の状況：臨時雇用労働力（年間延人数）
現 在：人（農作業経験の状況増員予定：人（農作業経験の状況：エ）））アの個人の願出人、イの世帯員等その他常時雇用している労働者及びウの臨時雇用
労働者の住所地、拠点となる場所等から権利を取得しようとする土地までの平均距離又は時間平均距離（km） 又 は （時間）

注１

「大農機具」とはトラクター、耕運機、自走式の田植機、コンバイン等を、「家畜」とは牛、豚、鶏等をいう。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載すること。

５

願出人又はその世帯員等が行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況(１ )その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名
氏名：

(２ )

年 齢

(３ )

主な職業

(４ )

権利取得者との関係(５ )その者の農作業への従事状況
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間
その者が農作業に常時従事する年間日数
注１２６日

該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示すこと。
「その者が農作業に常時従事する期間」欄には、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にある期間を示すこと。

願出人又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）
次の事項のいずれかに該当する場合は、該当するものにレ印を付すこと。
権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
□ 願出の農地等は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地等と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地等につき、当該隣接する農地等を現に耕作又は養畜の事業に供している。
□７

周辺地域との関係願出人（その世帯員等を含む。）の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を取得しようとする農地等の周辺の農地等の農業上の利用に及ぼす影響を確認するため、次の事項のうち該当するものを○で囲むこと。

８

(１ )

地域の水利調整への参加：

参加

不参加

該当なし

(２ )

農薬の使用状態：農薬使用(３ )

地域の共同防除活動への参加：

参加

不参加

(４ )

遺伝子組換え作物の栽培予定：

あり

なし

(５ )

５の作付（予定）作物の栽培：

連作

一部連作

減農薬

無農薬
該当なし

輪作

(６ )

(５ )で 、 連 作 又 は 一 部 連 作 に ○ を 付 し た 場 合 に は 、 当 該 農 地 及 び 周 辺 農 地 へ の 土 壌
障害等の影響を回避する方法について記載すること。

(７ )この権利移転に関して、周辺農家等との話し合いをした事項又は話し合いをする予定の事項について、その内容を記載すること。

競売（公売）の内容（１）競売（公売）の裁判所（執行行政庁） ：（２）競売（公売）の事件番号：（３）競売の期日：９

その他参考となる事項（記載要領）
１ 願出人の氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署する場合は、押印を省略することができる。
２ 願書は３部（農業委員会あての場合は２部）提出すること。
３ 証明を受けようとする土地の登記事項証明書を添付すること。
４ 法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書を添付すること。ただし、独立行政法人等の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し及び法人の登記事項証明書の添付は不要とする。
５ 権利を取得しようとする者が農地所有適格法人の場合は、別記第１号様式の別紙１「農地所有適格法人としての事業等の状況」を添付すること。
６ 願出地が所有権以外の権原に基づいて事業に供されている農地等につき、その者以外の者が願出人であるときは、付表「賃借権等に基づき事業に供されている農地等の権利移転調書」を添付すること。

第号
この願出のとおり、買受適格者であることを証明します。
令和年月日
幌 延 町 農 業 委 員 会会 長

印

付

表

賃借権等に基づき事業に供されている農地等の権利移転調書

願出地の利用者

住所

氏名又は名称願法

令名

農地法、農業経営基盤強化促進法、その他（）

出地 利用者の利用のの 権

権利の種類

賃借権、使用貸借権、その他の権利（）

限期

間

年
年

状

月月日
日からまで

況等

当該農地等を願出人自ら耕作等の事業に供することができる事
由等

注

許可又は公告等 の 年 月 日

許可（公告）
年月日付け

第自ら耕作等を開始する予定
時期

年月ころ

から号

利用者の離作の意向及び願出人自ら耕作を行うことができる事由等「利用者の離作の意向及び申請者自ら耕作を行うことができる事由等」欄は、次の事項等における利用者の意向等から願出人が競売（公売）決定時から遅くとも１年以内に耕作が可能となる事由を詳細に記載すること。
１ 農業経営基盤強化促進法による利用集積計画により賃借権等が設定されている土地は、利用集積計画の賃貸借期間の終了時期と願出人の耕作開始時期との関係等
２ 農地法又はその他の法令等による賃借権等が設定されている土地は、更新をしない旨の通知（期間の定めのある賃貸借の場合に限る。）又は合意解約の時期及び引渡しの時期等

別紙１

農地 所 有適 格 法人 と し ての 事 業等 の 状況 （ 農 地法 第 ２条 第 ３項 関 係 ）
１ － (１ )

事業の種類
農区分

生産する農畜産物業
関連事業等の内容左の農業に該当しない
事業の内容

現在（実績又は見込み）
権利取得後（予 定）
１ － (２ )

売上高
年（千円）
度

農業

左の農業に該当しない事業

３年前の年度（実績）
前 々 年 度 （ 実 績 ）前 年 度 （ 実 績 ）申請日の属する年度（実績又は見込み）
翌 年 度 （ 見 込 み ）
翌々年度（見込み）
注１「 １ － (１ ) 事 業 の 種 類 」 の 「 生 産 す る 農 畜 産 物 」 欄 に は 、 法 人 の 生 産 す る 農 畜 産 物 の う ち 、粗 収 益 の 5 0パ ー セ ン ト を 超 え る と 認 め ら れ る も の の 名 称 を 記 載 す る こ と 。
な お 、 い ず れ の 農 畜 産 物 の 粗 収 益 も 50パ ー セ ン ト を 超 え な い 場 合 に は 、 粗 収 益 の 多 い も の か ら
順に３つの農畜産物の名称を記載すること。
２ 「 １ － (１ ) 事 業 の 種 類 」 の 「 関 連 事 業 等 」 と は 、 次 に 掲 げ る 事 業 を い う 。
(１ ) 耕 作 又 は 養 畜 の 事 業 に 関 連 す る 次 に 掲 げ る 事 業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供(２ ) 農 業 と 併 せ 行 う 林 業(３ ) 農 事 組 合 法 人 が 行 う 共 同 利 用 施 設 の 設 置 又 は 農 作 業 の 共 同 化 に 関 す る 事 業
３ 「 １ － (２ ) 売 上 高 」 の 「 農 業 」 欄 に は 、 法 人 の 行 う 耕 作 又 は 養 畜 の 事 業 及 び 関 連 事 業 等 の 売
上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左の農業に該当しない事業」欄に記載すること。
「３年前の年度（実績）」から「前年度（実績）」までの欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合には空欄）、「申請日の属する年度（実績又は見込み）」から「翌々年度（見込み）」までの欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載すること。

２構成員すべての状況(１ ) 農 業 関 係 者 （ 権 利 提 供 者 、 常 時 従 事 者 、 農 作 業 委 託 者 、 農 地 中 間 管 理 機 構 、 地 方
公共団体、農協、投資円滑化法に基づく承認会社等）

氏名又は
名 称

議決権の数

構成員が個人の場合は次のいずれかの状況
農地等の提供面積
農業への年間農作業委(㎡ )従 事 日 数 (日 )
託の内容
権利の直近
見込み
面 積
種類
実績

議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：(２ )日

農業関係者以外の者（（１）以外の者））

氏名又は
名 称

議決権の数

議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
注１ 農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社・承認組合（以下「承認会社等」という。）が法人の構成員に含まれる場合には、「氏名又は名称」欄にはその承認会社等の株主の氏名又は名称を、「議決権の数」欄には株主ごとの議決権の数を記載すること。
複数の承認会社等が構成員となっている法人にあっては、承認会社等ごとに区分して株主の状況を記載すること。
２ 農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「農地等の面積（㎡）」の「面積」欄には、構成員が農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構に提供している農地等のうち、農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構が法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記入すること。
３ 次の書類を添付すること。
(１ ) 組 合 員 名 簿 又 は 株 主 名 簿 の 写 し(２ ) 農 業 法 人 に 対 す る 投 資 の 円 滑 化 に 関 す る 特 別 措 置 法 に 基 づ く 承 認 会 社 等 が 構 成 員 で あ る 場 合には、当該承認会社等であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し（その有する議決権を記載したもの）

３

理事、取締役及び業務を執行する社員全ての農業への従事状況
農業への年間従事日数
氏

名

住所

役 職
直近実績

４見込み

必要な農作業への年間従事日数
直近実績
見込み

重要な使用人の農業への従事状況
農業への年間従事日数
氏

名

住所

役 職
直近実績

見込み

必要な農作業への年間従事日数
直近実績
見込み

（留意事項）
４ に つ い て は 、 ３ の 理 事 等 の う ち 、 法 人 の 農 業 に 常 時 従 事 す る 者 （ 原 則 年 間 150日 以 上 ） で あ っ て 、 か つ
必 要 な 農 作 業 に 農 地 法 施 行 規 則 第 ８ 条 に 規 定 す る 日 数 （ 原 則 年 間 60日 ） 以 上 従 事 す る 者 が い な い 場 合 に のみ記載すること。
農地所有適格法人が、支店、支所、分場等の所在地において耕作又は養畜の事業を行うため農地又は採草放牧地に係る権利を取得しようとする場合には、申請書の４及び５の各事項について、法人全体に関するもののほか、支店、支所、分場等における該当事項についても記載すること。