第三十六号の八様式 （ 第六条関係 ） ( A 4 )定期検査報告書（防火設備）（ 第一面 ）
建築基準法第 1 2 条第 3 項の規定に よ り 、 定期検査の結果 を 報告 し ま す 。 こ の報告書に記載の事項は 、 事実に相違 あ り ま せん 。
特定行政庁様
令和年月日

報告者氏名
検査者氏名
【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ロ ．氏名】〒【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住－所】（【 ホ ． 電話番号 】）－【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ロ ．氏名】〒【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住－所】（【 ホ ． 電話番号 】）－【 3 ． 報告対象建築物 】【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】【 ハ．名称】【 ニ．用途】【 4 ． 検査に よ る 指摘の概要 】
要是正の指摘 あ り

※

受付欄

令和年

第※
月

特記欄

（既存不適格 ）指摘 な し※整理番号欄

日号

係員氏名

‐1‐

( 第二面 ）
防火設備の状況等【 1 ． 建築物の概要 】【 イ ．階数】
地上階
地下階【 ロ ． 建築面積 】㎡【 ハ ． 延べ面積 】㎡【 2 ． 確認済証交付年月日等 】【 イ ． 確認済証交付年月日 】 昭和 ・ 平成・令和年
月日 第【 ロ ． 確認済証交付者 】
建築主事
指定確認検査機関 （【 ハ ． 検査済証交付年月日 】 昭和 ・ 平成・令和年
月日 第【 ニ ． 検査済証交付者 】
建築主事指定確認検査機関 （【 3 ． 検査日等 】
令和【 イ ． 今回の検査 】
年月日実施
令和【 ロ ． 前回の検査 】
実施 （年月日報告 ）未実施【 ハ ． 前回の検査に関す る 書類の写 し 】
有無【 4 ． 防火設備の検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士（） 登録第防火設備検査員
第【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏名】【 ニ．勤 務 先 】（） 建築士事務所（） 知事登録第【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】号）号）号号号（ そ の他の検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士（） 登録第号
防火設備検査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏名】【 ニ．勤 務 先 】（） 建築士事務所（） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】【 5 ． 防火設備の概要 】【 イ ． 避難安全検証法等の適用 】
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法
区画避難安全検証法 （階 ） そ の 他（）【 ロ ． 防火設備 】
防火扉 （枚）防火 シ ャ ッ タ ー （枚）耐火 ク ロ ス ス ク リ ー ン （枚）ド レ ンチャー （台）そ の他 （台）【 6 ． 防火設備の検査の状況 】【 イ ． 指摘の内容 】
要是正の指摘 あ り（ 既存不適格 ）指摘 な し【 ロ ． 指摘の概要 】【 ハ ． 改善予定の有無 】
有 （ 令和年月に改善予定 ）無【 7 ． 防火設備の不具合の発生状況 】【 イ ．不 具 合 】
有無【 ロ ． 不具合記録 】
有無【 ハ ． 改善の状況 】
実施済
改善予定 （ 令和年月に改善予定 ）予定 な し【 8 ．備 考 】‐2‐

( 第三面 ）防火設備に係 る 不具合の状況
不具合を把握した年月

不具合の概要考 え ら れ る 原因

‐3‐

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

付近見取図

添付図があれば不用注意 付近見取図には、方位、道路および目標となる地物を明示して下さい。
- 4 -防火設備定期検査結果書
建築物所有者 又は 管理者

殿
建築物の所在地
名

称

用途

検査年月日

令和年月日

上記建築物の設備について建築基準法第１２条第３項の規定により検査した結果は次のとおりです

令和

検査者

住 所
所 属氏 名本書の内容を確認しました。

令和年

建築物所有者

氏

月

又は日

管理者

名

検査立会者

-5-年

月

日

別記第一号（Ａ４）

()棟

検査結果表
（防火扉）
氏 名

検査者番号

当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者
調査結果
番号

検 査 項 目設置場所の周囲
状況

(1)
(2)

防火扉

(3)

危害防止装置(5)

煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器

(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

温度ヒューズ装置

連動機構

指摘なし

担当
検査者
番号

要是正 既存不適格

閉鎖の障害となる物品の放置の状況
扉の取付けの状況

扉、枠及び金物(4)(6)

検 査 事 項

連動制御器

連動機構用予備電源
自動閉鎖装置
総合的な作動の状況

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況
作動の状況
設置位置
感知の状況
設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況
劣化及び損傷の状況
容量の状況
設置の状況
再ロック防止機構の作動の状況
防火扉の閉鎖の状況
防火区画(令第112条第11項から第13項までの規定による区画に限る）の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
検査項目

番号

指摘の具体的内容等

改善（予定）年月

防火扉 評価

評価基準※１

改善策の具体的内容等「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。
Ａ１： 指摘なし
要是正全て既存不適格「既存不適格」であるが、「第三面に不具合事項」のないもの。
Ａ２：
Ｂ：
Ｃ：要是正以外の不具合「第三面に不具合事項」のあるもの。

要是正

告示で定めた検査基準で「要是正」（全て既存不適格を除く）があるもの。

防第一号 － 1

（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑧⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む。）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第一号 － 2

別記第二号（Ａ４）

()棟

検査結果表
（防火シャッター）
氏

名

検査者番号

当該検査に関与した 代表となる検査者
検査者
その他の検査者
検査結果番号検査項

目

設置場所の周囲状況

(1)

事項

駆動装置

(４)

担当
検査者
番号

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況 ※スラット及び座板の劣化等の状況

(6)
カーテン部
防火シャッ
ター

(9)

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

ケース

劣化及び損傷の状況

まぐさ及びガイドレール

劣化及び損傷の状況(10)

危害防止用連動中継器の配線の状況(11)

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況
危害防止装置(12)

危害防止装置用予備電源の容量の状況
座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(13)
(14)

作動の状況

(15)

設置位置

(16)

煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器(17)

温度ヒューズ装置

感知の状況
設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

(18)
(19)
連動機構

連動制御器

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況(21)

劣化及び損傷の状況(23)

連動機構用予備電源(24)

自動閉鎖装置

設置の状況

(25)

手動閉鎖装置(22)

容量の状況
設置の状況
防火シャッターの閉鎖の状況

(26)
(27)

要是正 既存不適格

ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況

(５)

(20)

指摘なし

スプロケットの設置の状況 ※

(３)

(8)

査

軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況 ※

(2)

(7)

検

総合的な作動の状況

防火区画(令第112条第11項から第13項までの規定による区画に限る）の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
検査項目

番号

改善策の具体的内容等

防火シャッタ― 評価

評価基準
Ａ１： 指摘なし※１

指摘の具体的内容等「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。

Ａ２： 要是正全て既存不適格 「既存不適格」であるが、「第三面に不具合事項」のないもの。
Ｂ：

要是正以外の不具合「第三面に不具合事項」のあるもの。

Ｃ：

要是正

告示で定めた検査基準で「要是正」（全て既存不適格を除く）があるもの。

※1 危害防止装置が未設置の場合のみＡ２とし、それ以外は「Ｃ」評価とする

防第二号 － 1

改善（予定）年月（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ※欄は、日常的に閉鎖するものについてのみ記入してください。
⑪「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。
なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

⑫「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑬

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む。）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑭

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第二号 － 2

別記第三号（Ａ４）

()棟

検査結果表
（耐火クロススクリ－ン）
氏

名

検査者番号

代表となる検査者

当該検査に関与した検査者

その他の検査者
検査結果

番号

検査

項

目

検査

事

項

(1)

設置場所の周囲状況

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(2)

駆動装置

ローラチェーンの劣化及び損傷の状況

(3)

カーテン部

(4)
(5)
(6)
(7)

ケース
耐火クロス
スクリーン

耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況
吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況
劣化及び損傷の状況

危害防止用連動中継器の配線の状況

危害防止装置危害防止装置用予備電源の容量の状況
座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(10)
(11)

作動の状況

(12)

煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器感知の状況(13)

スイッチ類及び表示灯の状況

(14)
(15)

連動制御器
連動機構(18)

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(19)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(20)

自動閉鎖装置設置の状況(21)

手動閉鎖装置設置の状況
耐火クロススクリーンの閉鎖の状況

(22)
(23)

担当
検査者
番号

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

(9)

(17)

要是正 既存不適格

まぐさ及びガイドレール 劣化及び損傷の状況

(8)

(16)

指摘なし

総合的な作動の状況

防火区画(令第112条第11項から第13項までの規定による区画に限る）の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
検査項目

番号

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

耐火クロススクリーン 評価

評価基準
Ａ１： 指摘なし※１

指摘の具体的内容等「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。

Ａ２： 要是正全て既存不適格 「既存不適格」であるが、「第三面に不具合事項」のないもの。
Ｂ：

要是正以外の不具合「第三面に不具合事項」のあるもの。

Ｃ：

要是正

告示で定めた検査基準で「要是正」（全て既存不適格を除く）があるもの。

※1 危害防止装置が未設置の場合のみＡ２とし、それ以外は「Ｃ」評価とする

防第三号 － 1

（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑧⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む。）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第三号 － 2

別記第四号（Ａ４）

()棟

検査結果表
（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備）
氏

名

検査者番号

代表となる検査者

当該検査に関与した検査者

その他の検査者
検査結果

番号

検査

項

検目

査

事

項

(1)

設置場所の周囲状況

作動の障害となる物品の放置の状況

(2)

散水ヘッド

散水ヘッドの設置の状況(3)

開閉弁開閉弁の状況

(4)

排水設備

排水の状況

(5)

(8)

ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
接地の状況

(10)

ポンプ及び電動機の状況(11)

加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況

加圧送水装置(12)加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状
況(13)加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14)

圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装
置の状況
煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(15)
(16)

スイッチ類及び表示灯の状況

(17)
(18)
(20)

結線接続の状況

制御盤

接地の状況

連動機構

予備電源への切り替えの状況
劣化及び損傷の状況(22)

連動機構用予備電源(23)

自動作動装置設置の状況(24)

手動作動装置設置の状況

(21)

容量の状況

ドレンチャー等の作動の状況

(25)
(26)

担当
検査者
番号

給水装置の状況ドレンチャー等(9)(19)

要是正 既存不適格

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況

水源(6)
(7)

指摘なし

総合的な作動の状況

防火区画(令第112条第11項から第13項までの規定による区画に限る）の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
検査項目

番号

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備 評価

評価基準

※１

指摘の具体的内容等

Ａ１： 指摘なし「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。
Ａ２： 要是正全て既存不適格 「既存不適格」であるが、「第三面に不具合事項」のないもの。
Ｂ：
Ｃ：要是正以外の不具合「第三面に不具合事項」のあるもの。

要是正

告示で定めた検査基準で「要是正」（全て既存不適格を除く）があるもの。

防第四号 － 1

（注意）①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑧⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む。）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第四号 － 2

別添１様式（Ａ３）検 査 結 果 図注） 各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

関係写真

別 添 2 様式 （ A 4 ）
部位

番号

検査項目

検査結果
要是正

その他

特記事項

写真添付

部位番号

検査項目

検査結果
要是正

その他

特記事項

写真添付

（注意）
① この書類は、検査の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。
④ 「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

第三十六号の九様式 （ 第六条 、 第六条の三 、 第十一条の三関係 ） ( A 4 )定期検査報告概要書（防火設備）（ 第一面 ）
【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】
【 ニ．住

〒－

〒－所】

【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住所】【 3 ． 報告対象建築物 】【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】【 ハ．名称】【 ニ．用途】【 4 ． 検査に よ る 指摘の概要 】
要是正の指摘 あ り【 5 ． 不具合の発生状況 】【 イ ．不 具 合 】
有【 ロ ． 不具合記録 】
有（既存不適格 ）指摘 な し無無【 ハ ． 不具合の概要 】【 ニ ． 改善の状況 】

実施済
改善予定 （ 令和
予定 な し （ 理由 :年月に改善予定 ））( 第二面 ）
防火設備の状況等【 1 ． 建築物の概要 】【 イ ．階数】
地上階
地下階【 ロ ． 建築面積 】㎡【 ハ ． 延べ面積 】㎡【 2 ． 確認済証交付年月日等 】【 イ ． 確認済証交付年月日 】 昭和 ・ 平成・令和
年月日 第【 ロ ． 確認済証交付者 】
建築主事
指定確認検査機関 （【 ハ ． 検査済証交付年月日 】 昭和 ・ 平成・令和
年月日 第【 ニ ． 検査済証交付者 】
建築主事
指定確認検査機関 （【 3 ． 検査日等 】
令和【 イ ． 今回の検査 】
年月日実施
令和【 ロ ． 前回の検査 】
実施 （年月日報告 ）未実施【 ハ ． 前回の検査に関す る 書類の写 し 】
有無【 4 ． 防火設備の検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士（） 登録第防火設備検査員
第【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏名】【 ニ．勤 務 先 】（） 建築士事務所 （） 知事登録第【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】号）号）号号

号（ そ の他の検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士（） 登録第号
防火設備検査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏名】【 ニ．勤 務 先 】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】【 5 ． 防火設備の概要 】【 イ ． 避難安全検証法等の適用 】
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証 法
区画避難安全検証法 （階 ） そ の 他（）【 ロ ． 防火設備 】
防火扉 （枚）防火 シ ャ ッ タ ー （枚）耐火 ク ロ ス ス ク リ ー ン （枚）ド レ ンチャー （台）そ の他 （台）【 6 ．備 考 】（注意）
この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。
第二面は、同様式第二面において指摘があった防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。