シンポジウム：医療観察法における地域処遇について

第1161

回日本精神神経学会総会

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生活訓練施設から見えてきたもの
藤 本豊（東京都立中部総合精神保健福祉センター)

は じ め にからは直接退院できない方を対象に，単身生活に生活訓練施設で，実際に医療観察法の利用者の必要な技術を獲得できるような支援活動を行って方の単身生活訓練に関わって感じたことを，簡単にお話していきます．

います．
医療観察法以外の利用者（以下通常利用）の場

生活訓練施設は 2000年の「精神障害者社会復合は，単身生活技術の獲得のほかに，地域生活移帰の設備及び運営に関する基準」によって，それ行支援としてアパートを探して，デイケアや作業まで「援護寮」と呼ばれていたものが「生活訓練所などの昼間の居場所を確保して地域生活ができ施設」と名称が変更されたものです．東京都ではるような支援や，地域定着支援として関係機関等「ホステル」と称し，私の勤務する中部総合精神との連絡調整を実施しています．医療観察法の場

保健福祉センターと多摩総合精神保健福祉センタ

合は，このような地域生活移行支援や地域定着支ーの 2ヵ所に各 40名定員の施設があります．

援は社会復帰調整官の業務範囲のために，ホステホステルでは，地域での円滑な単身生活ができるように，炊事・洗濯・食事の調達・金銭の自己ルでは単身生活技術の獲得に特化した支援を実施せざるを得ません（図 2）．

管理などの練習をしています．ホステル入所中は，単身生活技術の獲得を主な目的としています．そ手厚いケア体制して，ある程度そうした技術が身に付いた頃を見

医療観察法の利用者の場合は，今述べたほかに計らい地域生活へ向けてのアパートを探し，関係次の①〜⑥のような違いがあります．①入院時か機関との連携などを実施しています．

らの地域生活に向けての支援計画．これは入院時医療観察法の流れ医療観察法の指定入院医療機関からの退院については，①医療観察法の処遇を終了しての退院と，②地域処遇が開始され指定通院医療機関に通院して，家族との同居か医療機関で退院先の住居を確保しての退院，③退院後に単身生活技術を身につけるためにホステルへ入所した後，地域での単身生活をする，といった 3つに分けることができます（図 1）．
ホステルでは，指定入院医療機関に入院以前に単身生活の経験がないために，指定入院医療機関

図1

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うな弊害も生じています．
実施機関の連携上の問題
通常利用の場合は，精神科病院を退院後ホステルに入所してからホステル職員が，居住地，昼間の過ごし方，アパートかグループホームかといった住居形態や，単身生活に必要な生活技術の練習期間をどの程度とするかといったケア計画を立案して，その計画に沿って地域での単身生活ができるように一貫した支援を行っています．アパート
図 2 通常利用との支援内容の違いを探すときは，ホステルでの本人の生活内容を踏まえて一緒にアパートを探しています．地域でのから病院内で退院に向けての計画が立てられます．

生活が実際に始まって，地域の関係者との連絡調そしてそれに基づいて退院先の関係機関を含めた整をするときにもホステルでの生活内容を十分にケア会議が 1〜2ヶ月に一回開催されています．

把握している担当職員が地域に出向いて行ってい②入院時から地域定着までの一貫したキーパーソます．このように生活実態を把握した職員を中心ンとして，社会復帰調整官が配置されています．

としての支援体制のために，地域生活への移行も通常利用ですと，病院に入院中は病院の PSW が利用者の生活に合わせて行うことができます（図担当となり，地域での単身生活を始めると地域の3）．

保健師などが担当となるために，入院時から退院一方，医療観察法利用者の場合は，社会復帰調後の地域生活まで一人の担当者がキーパーソンと整官を中心にしたケア計画の作成となるために，して担当することはありません．③重層的な支援時としては利用者の生活実態を十分把握しないま体制としては，地域の保健所，精神保健福祉セン

まの地域生活移行支援となることが生じます．まター，指定通院医療機関，作業所などの通所機関

た，地域生活定着支援についても，社会復帰調整が入院中のケア会議から参加して支援体制を作っ官を通しての地域との連絡調整となるために，直ています．④行政機関の関与．通常利用では精神接ホステル担当職員と地域担当者との話し合いが科病院を退院する時に精神保健福祉センターが関し難いといった弊害も出ています．アパート探し与することはありませんし，地域の保健センターや保健所等の連絡の進捗状況がホステルで把握での保健師も必要に応じての関与となっています．

きないこともあって，具体的には，アパートの契医療観察法の場合は東京ですと，精神保健福祉セ約内容や，保健所の保健師との面接内容についてンターや地域の保健センターの保健師が指定入院の質問があっても，社会復帰調整官に問い合わせ医療機関入院中から関与しています．⑤濃厚なケないとわからないこともあり，リアルタイムで利ア体制として，①〜④のようなケア体制が保障さ用者からの相談を受けられないことがあります．

れています．⑥緊急時の対応としては，地域に出さらに，当初の予定と違った退所地を利用者が選たときも 24時間体制で社会復帰調整官が対応す択したときも，ホステルの職員だけで退所後の計る一方，急変時には迅速なフットワークで医療機画が立てられず，ケア会議での決定が必要なため関等との連携が行われています．に時間がかかってしまうこともあります．
しても医

このように医療観察法の場合は，社会復帰調整療観察法では非常に手厚いケア体制の下で地域生

このように，退院促進制度などと比官を中心に動くために，関係機関が時とするとバ活移行支援が行われているといえますが，次のよラバラに動いてしまい連携をとるのが難しいといシンポジウム：医療観察法における地域処遇について1163

図 3 医療観察法とホステル通常の利用の支援の違いった問題が生じています．
ホステルでの支援内容
地域での単身生活を維持するためには，金銭管理，食事，服薬の 3つを自己管理できることが最低限の必要条件といえます．そこでホステルでは，それらの自己管理の目標を次のように設定してい図 4 支援項目

ます．
金銭管理では，1ヶ月単位で生活費を一人で管理できるようにすること．食事はコンビニでの弁当の購入や外食などで，3食自己調達できるようます．支援項目として，面接，電話，訪問，文書にすること．服薬に関しては，次回の外来受診日の 4項目．支援対象者は，本人，家族，関係者のまで間違えずに服薬できるようにすることと，不3対象．支援内容は，医療，入所，退所，問題，眠時等に出されている 服を，自分の症状に必要経済，就労，住宅，教育，家族，日常，心理，人に応じて服用できるようにすることの練習をして権の 12項目に分けています．この 12項目は東京います．医療観察法の利用者の方には主にこれら

都が作成した「医療におけるソーシャル・ワークの 3点を中心に，3ヶ月を目処に自己管理ができ確立のために（改訂版）」に準拠した項目です．

るようなプログラムを設定して実施しています．

以下の比は昨年の 11月から実施したため，医療観察法利用者の数例の支援件数の数量化です
支援の違い
医療観察法の利用者と通常利用とを比ので，厳密にはこの数字をもって総てとは言えましながら，実際の支援の違いを以下に考えてみます．
ホステルでは，1992年から支援項目，支援対象者，支援内容の 3つの支援件数を数量化していせん．ここでの検討は，現時点での限られた事例での比 であることを初めにお断りしておきます．
支援項目を比すると，医療観察法では，図 4からわかるように電話での支援が通常利用の 2倍

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図 5 支援対象者

図 7 項目別一人当たりの支援数

図 6 支援内容

図 8 対象者別一人当たりの支援数近くになっています．これは，通常利用と比 して社会復帰調整官，指定通院医療機関，地域の保健師などの関係諸機関との連絡調整を頻繁にした結果と言えます．
支援対象者では通常利用に比べると，地域の保健所等の関係者への支援がこれも 2倍になっているのが図 5からわかります．
支援内容では医療と入所と問題行動が通常利用より多くなっています（図 6）．医療に関しては，たまたま服薬確認が必要だったといった個人的な図 9 内容別一人当たりの支援数要因が強く影響していると言えます．入所の件数が増えているのは，ホステル受け入れ決定から入所までの間に，地方裁判所での審判の結果を聞くになっています．特に電話での支援は通常利用のなど，通常利用では必要がない関係機関との細か25件に比べ，医療観察法では 143件と約 5倍とい連絡調整が必要となっているためです．問題行なっています．

動に関しては，集団生活でのルールが守れないこ対象者別の比とでこの部分の件数が増えています．
項目別一人当たりの支援件数では，図 7にあるように，どの項目も通常利用の支援数の 2倍以上

（図 8）で見ると，本人では約2倍，家族では約 4倍，関係者にいたっては約 5倍の支援件数となっています．
内容別（図 9）で見ても，医療，入所問題の項

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目が通常利用に比べると突出していることがわか想定しての自由な行動ができることが必要ですが，ると思います．

医療観察法では残念ながらそれができていません．

現場で医療観察法の利用者に対して手厚いケアとなっていると実際に感じていることが，このように支援件数を数量化して比することで裏付けられたと言えます．

そのために，病院と地域との連続性がなく落差が大きいことが問題と言えます．
医療観察法では，入院中に様々なプログラムが展開されています．心理教育プログラムとして，疾病や服薬教室などあります．しかし，それらの指定入院医療機関の問題点プログラムも強制医療下でのプログラムとなって指定入院医療機関では，他の精神科病棟の閉鎖いるために，本来の自発的な参加での心理教育プ環境とは全く異なり，刑務所並みの厳重な管理下ログラムとは大きな開きがあると思います．

での閉鎖処遇となっています．精神科の閉鎖病棟

ホステル入所直後に，心理教育プログラムを受であれば，退院間際の人は時間の制限があるにせけた方に薬の必要性を聞くと「お薬は必要です」

よ，単独で近隣のスーパーなどへの外出は可能でと言っていました．しかし，ホステルの生活に慣す．しかし，指定入院医療機関では，退院間際のれるに従って薬の飲み忘れができたので，職員が回復ユニットにいる人でも単独の外出は許されて薬の必要性を聞いたところ，「薬は飲まなくてもいません．このために，回復期の段階であっても，平気です」との答えが返ってきました．これは医外出時には 2名の看護者が付いての外出となって療観察法に限ったことではなく，しばしばこの様います．

な光景を目にします．しかし，医療観察法の場合通常利用の場合ですと，ホステル利用前の入所は，本人が意識するしないに関わらず職員の期待面接には単独でホステルまで来てもらっています．に応える行動をとる傾向が強いと考えられます．

場合によっては，面接終了後単独で外食や買い物

つまり，心理教育プログラムでは「薬は大切だかをしてもらうこともあります．ある人は久しぶりら必ずのみます」といった方が職員の受けが良いの外食でついビールを飲んだり，あるいは余分にわけです．そして職員の受けが良い方が早く退院もらったお金を全部使って豪華な外食をしたりとできると思うと，本音ではなく建前で答えているいうこともあります．このように自由になったとという部分があることは否めないと思います．

きにどのような行動をするかを事前に把握できていると，ホステルに入所後もお金があれば全部使地域処遇での問題ってしまう傾向にありそうだといったことをあら

地域で生活を開始したときの一番の問題は，身かじめ知ることができます．しかし，医療観察法近な相談者がいないということです．法の上では，の場合は，絶えず付き添いの職員が付いているた社会復帰調整官が生活全般をケアするのですが，めに，入院中には羽目をはずした行動ができない

その場合のケアは再犯を犯さないように監理監督ので，ホステルに来てから羽目をはずした行動とするのが前提です．そうであれば，当事者が心をなることがあります．

許しての相談関係ができるとはいえません．地域

ホステル利用中であれば，職員が関与しているでの相談者としては，一般的には地域の保健師なのでいくら羽目をはずしても何とか生活を立て直どがいますが，保健師にしても社会復帰調整官とすことはできます．しかし，地域での単身生活で連携を求められているわけですから，何かあれば自由奔放な生活をすると，時としては身近に生活社会復帰調整官と連絡を取ることになります．こを見守っている人がいないために，生活破綻をきうした構造では，保健師に相談したことが監理監たすことも想定されます．地域で円滑な単身生活督者である社会復帰調整官に伝わるわけですから，を送るためには，入院中から地域での単身生活を当事者はやはり保健師にも相談できないことが出Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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1166てくると思います．特に薬を飲みたくないといっはマンパワーについての策が全く講じられていまたことなどは，よほどの信頼関係がないと相談でせん．これは私の勤務する施設に限ったことではきることではありません．当事者にすれば，薬をなく，それぞれの地域の関係機関も同様です．

飲んでいないことがバレたら，入院させられるのまた，地域の責任体制についても言及されていではとの思いが常にありますからなおさらです．

ません．今のところ大きな事故はありませんが，一方地域の関係機関が，過剰防衛に走る傾向が万一事故が起きたときの責任は社会復帰調整官だあることも否めません．そのために些細なことでけではなく，関係している施設も負うことになりも，社会復帰調整官に報告だけはしようといったます．しかし，施設が負うべき責任の有無などに姿勢になります．もし万が一事件を起こせば，マついては一切考慮されていません．

スコミから「報告していたか」とか「状況把握は先にも述べましたが，指定入院医療機関では総十分だったか」といった質問攻めにあうことを想てが刑務所と同様の閉鎖処遇となっていることで，定すれば，事故がないようにと先回りをして防衛そこでは本来の社会復帰支援活動ができないのが的な姿勢になることも理解できます．その結果，現状です．

関係機関が萎縮して十分な地域支援活動ができなくなる可能性もあります．

このように見ていくと，指定入院医療機関に膨大なお金をかけるより，医療観察法全体で使っている予算を，精神科病院や地域の支援機関に配分

医療観察法の問題点した方が，より良い地域での支援ができると思い指定入院医療機関では手厚い人員配置がなされます．また，不幸にして起こってしまった事件をています．医療観察法では，今まで机上の論でし見ても，地域での相談者や受診しやすい医療制度かなかったケアマネジメントを具体的に取り入れが整っていれば防げたと思います．大切なことは，て，入院時から地域生活までの支援体制が整って医療観察法にお金を費やすのではなく，精神科医います．これはある意味評価してもいいと思いま

療福祉全体の質を向上させていくことだと考えますが，これには今までお話してきたように，多くす．の手間暇が取られます．しかし，地域支援の場で