Equilibrium Res Vol. ７５(4) ２４１〜２４５，２０１６

資料

平衡機能検査の基準化のための資料
Ⅲ迷路刺激検査 １温度刺激検査 ２０１６年改定

診断基準化委員会
担当理事：池園哲郎，伊藤彰紀，武田憲昭
委 員 長：武田憲昭
副委員長：中村 正
委員：浅井正嗣，池田卓生，今井貴夫，重野浩一郎，高橋幸治，武井泰彦，山本昌彦，渡辺行雄（評価）
温度刺激検査は，Robert Barany が１９１４年にノーベル医学生理学賞を受賞した業績の１つであり１），現在に至るまで末梢性前 庭 機 能 を 調 べ る
gold standard の検査法である。外側半規管と上前庭神経の機能を反映する検査であるが，臨床的には温度刺激検査で CP を認めた場合，末梢性前庭機能障害と診断する。また，CP を認める耳が患側と推定する。すなわち，左右耳別の病巣局在診断として重要な平衡機能検査である。
（装置および手技）
被験者を仰臥位とし，枕をあてて頭を３０度前屈し，外側半規管が鉛直となる頭位にする。注射器により規定の温度の水を規定の時間で正確に外耳道に注水する。暗所開眼，遮眼または閉眼の視覚を遮断した状態で ENG（電気眼振計）や赤外線カメラ（CCD/C-MOS）を用いて温度眼振を記録し，その最大緩徐相速度を指標にする。フレンツ
ェル眼鏡による観察の場合は，眼振の開始から終了までの時間をストップウォッチで計測し，眼振持続時間を指標にする。
（注意事項）
検査前の鎮暈薬，向精神薬，抗てんかん薬，鎮静薬などの服用は極力避ける。左右耳の注水間隔は少なくとも５分以上あける。自発眼振を認める
場合は，自発眼振が消失した時点で再検査を行うことが望ましい。外耳，中耳の形態に影響を受けることに注意する。特に外耳道後壁削除・乳突開放型鼓室形成術後の場合は，正常と比較して外側半規管が強く刺激される。温度刺激に用いる器具による外耳道や鼓膜の損傷を避ける。意識レベル

平衡機能検査基準化のための資料改訂にあたって
平衡機能検査法基準化のための資料は，１９８７年に平衡機能検査基準化委員会により策定され（Equilibrium Res 47: 221―244, 1988），１９９０年（Equilibrium Res 49: 168―169, 1990）と２００６年（Equilibrium Res 65: 468―503, 2006）に 改 訂 され，現在に至っている。２０１５年にⅢ迷路刺激検査の５音刺激検査を改訂し，今回はⅢ迷路刺激検査の１温度刺激検査を改訂した。本資料は，平衡機能検査の概要，原理，装置，手技と注意事項，判定基準，評価，基本検査・精密検査などの検査種類，関連する文献が統一的に記載されており，各施設における検査の実施基準や結果判定などの基礎資料として活用していただきたい。
なお，本改訂の一部は，日本医療研究開発機構（AMED）の難治性めまい疾患の診療の質を高める研究により行われた。
Ⅲ 迷路刺激検査
１ 温度刺激検査（原理）
外耳道へ注入した温水または冷水の温度と体温との差により外側半規管に内リンパ流動を起こし，外側半規管刺激により誘発される眼振を指標として外側半規管の機能を左右別々に調べる。温度刺激により生じる内リンパ流動により，刺激側の外側半規管のみに低周波数の回転刺激を与えたのと同じ効果を生じさせることができる。
（用語）温度刺激検査，カロリックテスト，caloric test，温度眼振検査，温度刺激眼振検査，温度眼振，温度眼振反応，CP（canal paresis，半規管麻痺）( 241 )

Equilibrium Res Vol. ７５(4)が低下すると温度眼振が解発されにくくなるので，検査中は患者に暗算負荷を行う。
（温度刺激検査における無反応の判定）
温度眼振が解発されない場合は，さらに氷水（５℃以 下）20〜50 ml を２０〜３０秒 で 外 耳 道 に 注入する。それでも温度眼振が解発されない場合，温度刺激検査で無反応と判定する２）。温度刺激検
査での無反応は，外側半規管の機能の高度低下を意味する。温度刺激は低周波数の回転刺激と同じ反応を外側半規管に引き起こすが，高周波数の回転検査によっても眼振が誘発されない場合は外側半規管機能の廃絶を意味する。すなわち，氷水による温度刺激検査に加えて，高周波数の回転検査でも眼振が解発されない場合は，臨床的に末梢性前庭機能廃絶と判定する。塩酸リドカインの中耳腔への注入による内耳麻酔によって眼振が誘発されない場合も末梢性前庭機能廃絶と判定する。

｜（RC ＋RW ）−（LC ＋LW ）｜×100
RC ＋RW ＋LC ＋LW（RC ＝右 耳 冷 刺 激，RW ＝右 耳 温 刺 激，LC ＝左耳冷刺激，LW ＝左耳温刺激時のそれぞれの眼振の最大緩徐相速度または持続時間）
CP％が２０％以上を CP と判定する。
（評価）
CP を認めた場合に末梢性前庭機能障害と診断し，CP を認める耳が患側と推定する。
（種類）末梢性前庭機能の国際標準検査法
CP（％）＝少量注水法（２０℃，5 ml，２０秒法）
少量注水法は，日本では最もよく用いられている６）。左右の耳を１回ずつ刺激するため，左右の耳を２回ずつ刺激する冷温交互法と比較し患者の負担が少ない。しかし，温度眼振の最大緩徐相速度の絶対値または持続時間で CP を判定する半定量的検査であることに注意する必要がある。また，日本で発達した検査法であり，海外からの報告は少ない。
自発眼振を認める場合には，下記の自発眼振を認める場合の最大緩徐相速度の推定の計算式により温度眼振の最大緩徐相速度を推定して判定するが，正確な評価は困難である。自発眼振が消失してから再検査することが望ましい。
（方法）
２０℃の冷水を左右の外耳道に注入し，ENG を用いて温度眼振の最大緩徐相速度を指標として左右別に CP を判定する７）８）。
（手技）
注水には，先端に軟性チューブをつけた 18 G鈍針を装着した 5 ml の注射器を用いる。まず被験者を仰臥位とし，枕をあてて頭を３０度前屈し，外側半規管が鉛直となる頭位にする。次に被検者の頭を枕の上で回旋させて注水側の耳を上にし，ヘッドランプで鼓膜と外耳道を見ながら，外耳道後壁に向けて２０℃の冷水 5 ml を１０秒間で注水する。注水後さらに１０秒間，同じ頭位を保ち，注水開始２０秒後にもとの頭位（外側半規管が鉛直となる頭位）に戻す。眼振を ENG で記録し，解発された温度眼振の最大緩徐相速度を求める。
（判定基準）
２０℃の冷水により解発された温度眼振の最大緩徐相速度により左右耳別に CP を判定する９）１０）。
正常：最大緩徐相速度が 20°/sec 以上
CP 疑い：最大緩徐相速度が 10°/sec 以上，20°/sec 未満
中等度 CP：最大緩徐相速度が 10°/sec 未満⑵⑴

冷温交互刺激検査
冷温交互刺激検査は温度刺激検査の国際標準法である。しかし，左右の耳に２回ずつ，計４回の注水刺激を行なうため，患者の負担が大きいことが欠点である。
（方法）
体温プラス７℃（４４℃）の温水および体温マイ
ナス７℃（３０℃）の冷水を交互に左右の外耳道に注入し，４回の反応 か ら CP％を 求 め，CP を 判定する。パラメーターには温度眼振の最大緩徐相速度あるいは眼振持続時間を用いる。Jongkeesの式から CP％を算出し，CP％が２０％以上を CPと判定する３）。
自発眼振がある場合でも，ENG を用いて温度眼振の最大緩徐相速度を指標とすれば，自発眼振が キ ャ ン セ ル さ れ，CP％を 求 め る こ と が で きる。フレンツェル眼鏡で眼振持続時間を測定する
場合，温度眼振終了後に反対方向に向かう第２相眼振を認める場合があるが，注水開始より第１相眼振終了までを眼振持続時間とする。
（手技）
１）50 ml，２０秒間注水法
50 ml の注射器の先に軟性チューブを付け，50ml の温水または冷水を２０秒間で注水する。比較的再現性がよいとされている３）４）。
２）20 ml，１０秒間注水法
20 ml を１０秒間 で 注 水 す る 方 法 も 行 わ れ て いる５）。
（判定基準）
Jongkees の式：( 242 )

Equilibrium Res Vol. ７５(4)高度 CP：無反応（注意事項）
少量注水法で判定する CP は，冷温交互刺激検査で判定する CP とは異なる。また，少量注水法
により以下の計算式で CP％を求め，冷温交互刺激検査の CP%の判定基準を用いて CP を判定する
報告がある。
｜R −L｜×100
R ＋L（R ，L はそれぞれ右，左耳刺激時の眼振の最大緩徐相速度または持続時間）
しかし，冷温交互刺激検査の CP％とは異なる
ため，少量注水法の CP％による CP の判定基準は確立されていないことに注意する必要がある。
（種類）末梢性前庭機能の半定量的検査法で，日本国内においてはこの方法が標準化され普及している。
自発眼振を認める場合の最大緩徐相速度の推定
自発眼振と温度眼振を ENG で記録し，自発眼振の緩徐相速度の平均値を A°/sec，右及び左の冷水刺激時の温度眼振の最大緩徐相速度の平均値
を B，C°/sec とした場合，自発眼振が右向きのとき
右耳の最大緩徐相速度は（B＋A）°/sec
左耳の最大緩徐相速度は（C−A）°/sec
自発眼振が左向きのとき
右耳の最大緩徐相速度は（B−A）°/sec
左耳の最大緩徐相速度は（C＋A）°/secと推定する。
なお，自発眼振は変化しやすいため，正確な評価は困難である。自発眼振が消失した時点で再検査を行うことが望ましい。
CP（％）＝⑶ エアーカロリック検査（原理）
温度刺激検査を外耳道への温水または冷水の注水ではなく，温風または冷風の送風により行う。
注水は医師が行う必要があるが，送風は臨床検査技師が行うことができる。
（用語）エアーカロリック検査，air caloric test
（方法および手技）
温風または冷風の送気が行えるエアーカロリッ
ク刺激装置を用いる。被験者の頭位，温度眼振の記録などは温度刺激検査と同様である。エアーカ
ロリック検査基準化案に基づいて実施する１１）。
! 冷温交互検査
２６℃以下の冷風または４６℃以上の温風を流量６〜８リットル／６０秒で６０秒間，外耳道に送風する。CP の判定基準は温度刺激検査の冷温交互法と同じである。
" 冷風刺激法
冷風１５℃以下で流量６〜８リットル／６０秒で６０秒間，外耳道に送風する。CP の判定基準は少量
注水法と同じである。
（注意事項）
送風温度が安全な温度内であることに注意する。冷風の場合には，プローブに水滴付着が起こり，外耳道に付着する場合がある。温風の場合には，５０℃以 上 で は 熱 傷 を お こ す 可 能 性 が あ る（５０℃以下の場合でも配慮が必要）ため，温度設定と被験者の訴えに注意する。
送風圧はプローブの太さに反比例するので，プローブが細い場合には，鼓膜に直接，送風が当たらないように十分に注意する。一方，プローブが太い場合には，外耳道を閉塞すると外耳道圧が上昇するので，鼓膜や外耳道を損傷しないように十分に注意する。
外耳道に耳漏などの水分が付着している場合，温風刺激であっても水分の気化熱で冷風刺激になり，予想と逆向きの眼振が解発されることがあるので注意する。
⑷ Visual suppression 検査（原理）
視覚系と前庭系は小脳を介して互いに干渉するため，Visual suppression（VS）検査は視覚系による前庭系の抑制を調べ，中枢性前庭機能を評価する検査法である。温度刺激検査において暗所開眼または遮眼下で ENG を用いて温度眼振を記録
し，温度眼振が最大反応に達した時点で明所開眼とし，指標を固視させる。固視による眼振の緩徐相速度の抑制率により，視覚系による前庭系の抑制の程度を評価する１２）。
（方法）
温度刺激検査で温度眼振を解発し，暗所開眼または遮眼下で ENG により眼振を記録する。眼振の緩徐相速度が最大に達する注水または送風開始
約１分後の１０秒間を明所開眼とし，眼前約 50 cmの指標（検者の指先など）を固視させる。その後，再び暗所開眼または遮眼とする。固視の直前１０秒間の温度眼振の緩徐相速度の平均値をａ，明所開眼で固視中１０秒間の温度眼振の緩徐相速度の平均値をｂとして，温度眼振の視覚による抑制率（VS％）を以下の計算式で求める１３）。
Visual suppression（VS）％＝（a−b）/a×100（判定基準）( 243 )

Equilibrium Res Vol. ７５(4)振速度波形には時定数０．
０３秒を用いる。固視による抑制効果を測定するため，Takemori１２）の方法に習い，眼振緩徐相速度の微分波形を ENG クリッパーを用いて記録する。まず，固視をしなかった場合に回転後眼振緩徐相速度微分波形の減衰曲線をフレキシブルカーブルーラーを用いて描き，その推定される５秒間の面積をＡとする。次に，固視を行っている回転後眼振緩徐相速度微分波形の減衰曲線を同様に描き，その推定される５秒間の面積をｂとする。そして，固視を行っている５秒間におけるこれらの面積比を求めて，回転後眼振の視覚による抑制率（VS％）を以下の計算式で求める。なお，各領域の面積はリニアプラニメーターを用いて算出する１９）。
回転性 Visual suppression（VS）％＝（A−b）/A×100VS％の正常値：６６±１１％
VS の減少：VS％が４０〜１０％。一側の小脳片葉の障害では，患側に向かう温度眼振に対する VSは減少し，健側に向かう温度眼振に対しては正常反応。両側障害では，VS は両側ともに減少〜消失する。小脳小節の障害では，VS は両側ともに減少する１４）。すなわち小脳の片葉または小節の部分障害の鑑別診断が可能である。
VS の消失：１０％以下。小脳が広範囲に障害された場合，橋障害の初期または回復期，大脳障害
では下頭頂葉障害の初期，回復期にみられる８）１５）。
明所固視時の温度眼振の増強：温度眼振は暗所開眼下で解発が不十分であるが，明所固視時によく解発される場合。橋の障害，下頭頂葉の障害時にみられる１６）。すなわち，小脳または脳幹障害の鑑別診断が可能。
VS の増強：一側性末梢性前庭機能障害の前庭代償期１７）やスポーツ選手などで VS が正常範囲を越えて抑制される場合があるが異常ではない。
臨 床 的 に は，Visual suppression 検 査 で VS の減少，VS の消失，明所固視時の温度眼振の増強を認めた場合，中枢性前庭機能障害と診断する。
（注意事項）
VS が正常であるからといって小脳障害は否定されない。しかし小脳の片葉障害，小節障害が否定される１８）。
（種類）中枢性前庭機能の検査法

回転性 VS％の算出方法（文献１９より引用，改変）⑸ 回転性 Visual suppression 検査（原理）
従 来 か ら 行 わ れ て い る Visual suppression 検査１２）では，前庭性眼振を誘発する方法として温度刺激が用いられていた。これに対し，回転刺激を用いて誘発される回転後眼振に対する回転性 Visual suppression 検査が考案された１９）。回転性 VS検査は，温度刺激を用いた VS 検査と同様に，視覚系による前庭系の抑制を調べて中枢前庭機能を評価する検査法である。
（方法）
被験者は前方 50 cm の位置に注視点をもった固視視標を頭にかぶり回転椅子に座る。部屋は完全暗室とし，回転椅子は毎秒０．
３°の角加速度で回転速度を上昇させ，毎秒９０°に達したところで等速とし，１分間それを維持する。その後突然回転を停止し回転後眼振を誘発させる。回転停止５秒後に点灯し，被験者に固視視標を５秒間注視させ，消灯し再び完全暗室を保つ。眼振記録にはENG を使用し，眼振原波形には時定数３秒，眼（判定基準）
正常者６５名の回転性 VS％の値は５１〜８４％であり，平均は６９±１１％（mean±SD）であった。回転性 VS％が４０％以下の場合に，VS％の減少と診断する。回転性 VS 検査の臨床的意義は，温度刺激による VS 検査と同じである。ただし，回転性VS 検査では増強反応は認められない。これは，回転後眼振が比較的速やかに消失する減衰反応であるために，視覚刺激による回転後眼振の増強反応が出現しにくいものと推察されている１９）。
（温度刺激検査文献）
１）Barany R: Untersuchungen uber den vom
Vestibularapparat des Ohres, seinen reflektorisch ausgelosten rhythmischen Nystagmus
and seine Begleiterschneinungen. Monatschr
Ohrenh 40: 193―297, 1906
２）二木 隆：温度眼振検査における刺激法及び観察条件の差の検討．耳鼻臨床補 ２：８４―
９４，１９８６３）Jongkees LBW, Maas JPM, Philipszoon AJ:( 244 )Equilibrium Res Vol. ７５(4)Clinical nystagmography. A detailed study ofelectro-nystagmography in 341 patients withvertigo. Pract Otorhinolaryngol 24 : 65 ― 93,1962４）猪 初男，枦山史光，長場雅男：温度刺激検査の標準化における試案．日本平衡神経科学会第２６回総会．平衡機能検査の標準化における試案．１９７０５）猪 初 男：Caloric test の 基 礎 と 検 査 の 実
際．日耳鼻６１回総会シンポジウム別刷．１９６０６）飯田政弘，池園哲郎，伊藤彰紀，他：温度刺激検査（カロリックテスト）に関するアンケート調査結果．Equilibrium Res 74: 126―133,2015７）上村卓也：温度刺激検査．神経耳科学検査法．８５―８９頁，医学書院，東京，１９６８８）上村卓也：温度刺激検査について．Equilibrium Res 40: 1―7, 1981
９）高橋正紘：前庭機能検査一温度眼振検査，回転検査．めまい―臨床の基本．８２―１０５頁，現代医療社，東京，１９８３１０）上村卓也，西平 修，野口兼一郎，他：少量注水法による温度眼振検査の診断的意義．耳鼻臨床 補 ２：１４８―１５５，１９８６１１）喜多村 健，肥塚 泉，竹森節子，他：エアーカロリック検査基準化案について．Equilibrium Res 61: 112―118, 2002
１２）Takemori S, Cohen B: Visual suppression ofvestibular nystagmus in rhesus monkeys.
Brain Res 72: 203―212, 1974
１３）竹森節子：固視機能検査としての visual suppression test―検査法に関する検討―．Equilibrium Res 69: 1049―1056, 1976
１４）Takemori S, Cohen B: Loss of visual suppression of vestibular nystagmus after flocculus
lesions. Brain Res 72: 213―224, 1974
１５）Takemori S: Visual suppression test. Ann
Otol Rhinol Laryngol 86: 80―85, 1977
１６）竹森節子：小脳・脳幹障害の鑑別について．
Equilibrium Res 37: 88―92, 1978
１７）竹森節子：自発眼振と温度眼振―急性前庭障害を中心に―．Equilibrium Res 45: 205―211,1986１８）Takemori S: Visual suppression test. ClinOtolaryngol Allied Sci 3: 145―153, 1978
１９）Teramoto K: A visual suppression test using
post-rotatory nystagmus. Auris Nasus Larynx
19: 83―94, 1992２０）斎藤武志，大和田隆矢，田 賢三，他：意識障害患者における前庭眼反射の診断学的意義に つ い て の 検 討．脳 神 経 外 科 ５：７２５―
７３１，１９７７２１）高橋 邦，坂田英治，遠藤京子，他：温度刺激反応を視標とした意識障害へのアプロー
チ．脳と神経 ２７：８３３―８３９，１９７５( 245 )付１ 脳幹障害あるいは意識レベルが低下した場
合の急速眼球運動の障害
急速眼球運動（saccade）の神経機構と，前庭性眼振および視運動性眼振の急速相の神経機構は脳幹で共通である。したがって脳幹に障害が及ぶと，前庭性眼振である温度眼振の急速相が出にくくなるため，眼球は緩徐相の方向へ偏倚するのみで温度眼振は解発されない。脳幹障害がさらに進行して前庭動眼反射系まで障害されると，眼球の緩徐相への偏倚さえも起こらなくなる２０）２１）。
一方，意識レベルが下がると温度眼振の急速相が出にくくなることも知られている。意識障害が軽度であれば温度眼振は解発されるが，意識障害が進行すると急速相が出なくなって眼球偏倚のみとなる。
付２ 脳死の判定
脳死とは，脳幹を含めたすべての脳の機能が不可逆的に障害され，回復不能と認められる状態である。日本では，臓器移植にかかわる場合にのみ法的に規定される。日本脳神経外科学会の脳死の判定基準は，１．深昏睡（JCS 300）
，２．瞳孔固定（両 側 4 mm 以 上）
，３．脳 幹 反 射（対 光 反射，角膜反射，毛様体脊髄反射，眼球頭反射，前庭反射，咽頭反射，咳嗽反射）の消失，４．平坦脳波，５．自発呼吸の消失，である。前庭反射の判定には温度刺激検査を用いる。外耳道に氷水を50 ml 注入し，眼球運動の偏位で前庭反射の有無を判定する。脳死の判定を行う患者は意識が障害されているため，温度眼振は解発されない。