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布施：社会構成主義的な精神療法におけるオープンクエスチョン

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精神科臨床における聴きかたと尋ねかた

社会構成主義的な精神療法におけるオープンクエスチョン
布施泰子

精神療法委員会のシンポジウムにて，オープンクエスチョンの意義について発表した内容を以下にまとめた．精神療法において，患者の言葉を傾聴することは基本中の基本である．治療の場でオープンクエスチョンを利用することは，効果的に傾聴することにつながり，効率的でもある．
オープンクエスチョンとは，「はい」「いいえ」で答えられることを想定していない質問である．
質問を適宜はさみながら，患者と会話しつつ傾聴することによって，治療者は患者に細心の注意を向け，思考し，患者に関する理解を深めることをめざす．同時に治療者は，患者が閉塞しがちな精神のスペースを自ら広げ，思考し，気づきを得ることができるよう援助する．その技術を身につけることは，精神科医としての力量を上げることにつながる．社会構成主義とは，現実は，人々の頭のなか（言い換えれば感情や意識のなか）で作り上げられたものであるとする，社会学の立場である．この考え方が 1990 年代から家族療法に取り入れられ，その後，家族療法に限らず，個人を対象とした精神療法にも広く適応されていった．社会構成主義的な立場に立つ精神療法では，オープンクエスチョンが推奨される．オープンクエスチョンは治療場面における会話に自然さ・関心・深化や発展をもたらす効果がある．また，オープンクエスチョンは，その場で終わらずに長く続く効果をもつことがある．患者の思考や自己理解につながる質問が有益である一方で，情報を得るための質問を続けることには反治療的な作用があるので，治療者は注意する必要がある．同じ質問でも，情報を得るための質問になったり，患者の思考や自己理解につながる質問になったりし得る．質問の性質は，使われる言葉や言い回しによって規定されるものではな
く，重要なのは質問する治療者の意図である．また，本稿では，自身の経験をふまえて，先駆者の業績についても紹介した．
＜索引用語：精神療法，オープンクエスチョン，治療的質問，社会構成主義＞

は じ め にはやまやまだが，混み合っている精神科外来で精神療法において，患者の言葉を傾聴することは，最低限の時間を確保するのがやっとだというは基本中の基本であるが，どのように傾聴するの場合も往々にしてある．少しでも患者に有益な治が効果的であろうか．また，日常の精神科の診療療ができるように，精神療法も時間効率というこでは，現実問題として，1 人の患者にかけられるとを考えざるを得ない．

時間が限られていることが多い．保険診療の場治療の場でオープンクエスチョンを利用するこ合，初診時は 30 分を超えて診療を行った場合にとは，効果的に傾聴することにつながり，効率的限って「通院・在宅精神療法」が算定できるが，な方法の 1 つでもあるので，紹介する．オープン

再診時は 5 分を超えて診療すれば「通院・在宅精クエスチョンとは，「はい」「いいえ」で答えられ神療法」を算定できると定められている．十分なることを想定していない質問である．そのような時間をとって，じっくりと精神療法を行いたいの質問を適宜はさみながら，患者と会話しつつ傾聴

著者所属：茨城大学保健管理センター

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することによって，治療者は患者に細心の注意をⅡ．なぜ質問をするのか向け，思考し，患者に関する理解を深めることを―オープンクエスチョンの意義―めざす．同時に治療者は，患者が，閉塞しがちな日常会話において，二者またはそれ以上が話を精神のスペースを自ら広げ，思考し，気づきを得するとき，一人が一方的に話し続けたり，言い切ることができるよう援助する．このように，治療りの形の文が続いたりすることは稀である．一方者が精神療法のプロセスにおいて効果的にオープが相手の話を聞きたくないために聞き流していた

ンクエスチョンを使用することは，有益な方法でり，何か特殊な事情があって，質問することが許あり，その技術を身につけることは，精神科医とされていない状況にあったりするのでない限り，しての力量を上げることにつながると考えられる．

会話は双方向的なやりとりとなる．そこには適度に質問がはさまれ，それに答え，話は深まったり，Ⅰ．社会構成主義的な精神療法

あるいは新しい方向に発展していったりという形

社会構成主義とは，現実，つまり社会現象や社で続いていくのが普通である．むしろ，相手の話会に存在する事象や意味は，人々の頭のなかでを真剣に聴いていると，自ずと何かが頭に浮かん（言い換えれば感情や意識のなかで）作り上げられできて，それを言語化して，相手に質問という形たものであり，それを離れては存在しないとすで向けたくなるのではないだろうか．精神療法にる，社会学の立場である．現実が客観的・絶対のおいて質問をするのも，これに類似している．相ものとは考えない．この考え方が 1990 年代から家手に関心（curiosity）をもって話を聴けば，質問族療法に取り入れられ，その後，家族療法に限らが生まれる1）．そしてその質問には，オープンクず，個人を対象とした精神療法にも広く適応されエスチョンがある程度以上の割合で含まれていていった．

る．すなわち，オープンクエスチョンは治療場面

社会構成主義的な立場に立つ精神療法では，前述のような，「精神のスペースを広げて思考し，気づきを得ること」を目的としたオープンクエス
チョンが推奨される．

における会話に自然さ・関心・深化や発展をもたらす効果がある．
また，オープンクエスチョンは，その場で終わらずに長く続く効果をもつことがある．これも日

本稿では，オープンクエスチョンを用いるうえ常会話の例であるが，何か尋ねられて，そのときでのスタンスをいくつか紹介するが，特に著者がにはどう答えてよいかわからなくても，何となく直接指導を受けた臨床家の講義や著作から適宜引尋ねられたことが気にかかることがあり，そし用する．指導を受けた臨床家の職種は，精神科て，ずっと意識的に考えているわけではないのだ

医・臨床心理士・ソーシャルワーカーとさまざまが，ふとしたときに突然，答えがひらめく．さらで，また国籍もさまざまである．しかし，本稿はにそこから考えが開けることがある．すなわち，外国の精神療法を紹介しようという意図に基づく

効果的なオープンクエスチョンを用いることは，ものでもなく，特殊な精神療法を紹介しようとい限られた時間で行われる保険診療による精神療法

う意図でもない．あくまで日本の体制で，精神科において，往往にして時間外にも治療効果をもた医が日常の臨床で使えることを紹介したい．ただらすことがある，というメリットがある．このよし，著者の意図はオープンクエスチョンを用いる

うな時間外の効果は，自然に起こることもあり，姿勢を紹介することであって，質問の例文をたくまた，「もし何か気づくことがあったら，今度教えさん提示する，いわゆるハウツーものではない．てほしい」という形で宿題のように使うこともできる．ただし，後者の場合には，強制や上下関係の強化につながらないように注意する必要がある
ことは，言うまでもない．

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Ⅲ．治療的な質問と反治療的な質問

Ⅳ．先駆者のスタンス

オープンクエスチョンと「はい」「いいえ」で答

G o o l s h i a n , H（1. 9 2 4〜1 9 9 1） と A n d e r s o n ,えることを想定したクローズドクエスチョンの両H.
（1942〜）は，アメリカテキサス州において，方を含め，精神療法において，どのような質問がnot knowing（無知の知と訳されることもある）と効果的（治療的）で，逆にどのような質問は反治いう姿勢を大切にしたコラボレイティブ・アプ

療的なのだろうか．治療者はこの点を理解し，自ローチを展開した1）．先入観をもたずに相手の話分がする質問に常に意識的である必要がある．

を聴き，関心から湧いたオープンクエスチョンをTomm, K. は，質問には情報を得るための質問と，返す．質問するときに，相手はきっとこう答える

相手の思考や自己理解を促すための質問があるとだろう，といった先入観や，相手にこう答えさせ説いている ．治療的な質問は後者である．

ようという操作的な意図は一切もたない．さら4）

大野は，質問は，「あなたの言うことがわからなに，質問することによって相手の気づきを促そうい」というメッセージを伝えることになるので，という意図すらもたない．会話そのものに治癒促注意が必要であると述べ，精神療法で質問を続け進力があるとする立場である．1 つの理想的な形て用いることに対して警告を発している ．本稿

式ではあるかもしれない．ただし，時間の制約のにおいて，精神療法でオープンクエスチョンを用ある診療では，この方針を適用することには限界いることが勧められているのと，相反する意見ながあると考えられる．

2）のであろうか．著者はそうは考えない．ここで大Tomm（1940〜）は，カナダのアルバータ州で野の言う質問とは，情報を得るための質問であ臨床活動を続けている精神科医である．言い切る

り，情報を得るための質問を続けないように，治ことには考えを押し付ける（set forth）性質があ療者は注意を払うべきであるとの意である．患者

るが，質問には，考えや見方を引き出す（callの精神のスペースを広げ，思考や自己理解につなforth）効果がある，という考えのもとに治療的ながるオープンクエスチョンをうまく使うことは，質問を研究し，質問の意図に意識的である．治療精神療法において有効である．

者の意図によって質問を 4 つのカテゴリーに分類

また，ある質問が（オープンクエスチョンでした（図 1）4）．Tomm が特に推奨したのは，リフあってもクローズドクエスチョンであっても）情

レクシブクエスチョン3）（図 1 の右下）に分類され報を得るための質問なのか，思考や自己理解につるオープンクエスチョンである．これはあくまでながる質問なのかは，使われる言葉や言い回しに参考であって，Tomm の分類の通りに質問を分けよって規定されるものではなく，重要なのは質問て考えることを勧めるものではない．しかし，精する治療者の意図である．すなわち，同じ質問で神療法を行うにあたって，漠然と質問せずに，治も，情報を得るための質問になったり，患者の思療者自身がどのような意図で質問しているのかに考や自己理解につながる質問になったりし得る．

注意を払うことは有意義であると考える．

例えば，母親に対する「そのとき娘さんはどこへナラティヴ・セラピーは，オーストラリアの行こうとしていたと思いますか？」というオープ

White, M.（1948〜2008）とニュージーランドのンクエスチョンは，場合によっては情報を得るた

Epston, D.
（1944〜）の 2 人が共同で開発した方法

めの質問になる．しかし，場合によっては（治療で，徐々に各地に広まった．ナラティヴ・セラ者の意図によっては），この質問は，母親の精神のピーの世界的な普及においては，Tomm の功績がスペースを広げ，娘の行動の意味・母親に対する大きいといわれている．日本では小森らが 1990 年

娘の気持ち・娘に対する母親の気持ち・娘と第三代から White と Epston の著書の翻訳にあたり5），者との関係などについて，さまざまな思考や理解

今では数多くの本を日本語で読むことができる．

を促す質問となる．

ナラティヴ・セラピーでは，問題を抱えていると精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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LINEALQUESTIONSSTRATEGICQUESTIONSINVESTIGATIVEINTENT

CORRECTIVEINTENT（Conservative effect on family）（Constrating effect on family）（Judgmental effect on therapist）（Oppositional effect on therapist）（Accepting effect on therapist）（Creative effect on therapist）（Liberating effect on family）（Generative effect on family）

EXPLORATORYINTENT

FACILITATIVEINTENT
REFLEXIVEQUESTIONSCIRCULARQUESTIONS

図 1 質問の 4 つのカテゴリー（Tomm, K.）
横軸は，その質問が，治療者が相手から情報を得ることを意図した質問か（横軸左），相手の思考や自己理解を促すことを意図した質問か（横軸右）を表す．縦軸は，因果関係などの直線的な仮定に基づいた質問か（縦軸上），円環的な仮定に基づいた質問か（縦軸下）を表す．Strategicquestion（右上）が挑戦的・押し付けになる傾向があるのに対し，reflexive question（右下）には，患者自身の気づきを促す働きがあり，Tommは reflexive question を推奨している．（文献 4 より許諾を得て引用）感じている人は，実は自分にとって好ましくない

お わ り にドミナントストーリーを信じ込んでいるのであっ

以上，社会構成主義的な精神療法におけるオーて，人生の他のストーリー（オルターナティブスプンクエスチョンについて紹介した．よりよい治トーリー）がみえていないのだと考える．そして，療をめざそうという気持ちは，精神科医に共通でナラティヴ・セラピーにおけるオープンクエスあると考える．そして著者自身，関心を失うこと

チョンは，オルターナティブストーリーを探すのなく，少しずつでも研鑽を重ねていきたい．

を手伝い，ドミナントストーリーを書き換えるという意図をはっきりともって発せられる．すでになお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

成書を読み，ナラティヴ・セラピーでは，かなり作為的に患者の答えを引き出して，今度は治療者の望むストーリーに書き換えているのではないかという疑問をもつ治療者もあるかと思う．しかし，ワークショップなどを経験するとわかること

文献1）Anderson, H.：Conversation, Language, and Possibilities：A Postmodern Approach to Therapy. BasicBooks, New York, 19972）大野裕，田中克俊：保健，医療，福祉，教育にであるが，本から得る印象よりも，治療は患者寄いかす簡易型認知行動療法実践マニュアル．ストレスマネりに展開していく．

ジメントネットワーク，東京，2017
3）Tomm, K.：Interventive interviewing：PartⅡ.

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布施：社会構成主義的な精神療法におけるオープンクエスチョン

Reflexive questioning as a means to enable self healing.
Fam Process, 26；167 183, 1987

4995）White, M., Epston, D.：Narrative Means to Therapeutic Ends. Dulwich Center Publications, Adelaide,4）Tomm, K.：Interventive interviewing：Part Ⅲ.
Intending to ask lineal, circular, strategic, or reflexive

1990（小森康永訳：物語としての家族．金剛出版，東京，1992）

questions? Fam Process, 27；1 15, 1988

How Do Social Constructionists Ask Open Questions during Psychotherapy?

Yasuko FUSE NAGASE

The most basic of basic concept in psychotherapy is to carefully listen to the patientsʼ
words. Asking open questions is one of the most effective and efficient methods for intensivelistening. Open questions are questions that are not supposed to be answered withyes

orno . By having conversation using these open questions, psychiatrists or therapists intensively listen to and focus on the patients to try to understand more about them. At the sametime, the psychiatrists or therapists help the patients open up their mind to think deeply andrealize something new. Through this technique, psychiatrists can enhance their ability.
Social constructionism is a theory of knowledge in sociology. It centers on the notion thatreality is created in the minds of people（in other words, in their feelings and consciousness）,
but does not exist apart from them. This idea has been adapted to family therapy since the1990ʼs, and has since been applied to individual therapy. In psychotherapy based on social constructionism, open questions are actively used. Open questions deepen therapeutic conversation and make it more natural. They often bring long lasting, beneficial effects even after therapy. However, asking too many prying questions can be harmful. Thus, psychiatrists or therapists should be careful about it. The same question can be either a question to get information
or a question that leads the patients to open up their mind to think and realize something new.
The nature of a question is not determined by the words or phrases used, but by the intentionof the psychiatrists or therapists.
In addition, in the text, the achievements of pioneers are introduced based on my own
experiences.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：psychotherapy, open question, therapeutic question, social constructionism＞