ランチタイム ･プレナ リーセ ッション :統合失調症の経過 における治療者 ･患者間の最小限の情報交換

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第10
2回 日本精神神経学会総会

ランチタイム ･プレナリーセッション

統合失調症の経過 における治療者 ･患者間の最小限の情報交換
中井久 夫 (兵庫県こころのケアセ ンター)

1. は じ め にに嘘 を言 うと医者 は量不足 と思 って増量す るのをパ ターナ リズムの去 った今, それに対応する問例 として挙 げることが多い. この ｢信頼性 のギャップ｣があれば ｢治 るもの も治 らない｣ と言 う.

診 と治療の見直 しが必要である.

2. 初

3. 入院 と外来初診

診

急性期の初診患者 には,訴 えを聴 き,身体診察

ここで もっ とも重要な決断 は外来治療か入院治を行 い,精神症状 に対応す る身体症状の有無 をき

療か経過観察かである.非常 に多数の因子が絡 むく.幻聴 に頭痛,妄想 には胃痛 な ど.｢ないの はので省 くが,入院待機期間 は最小限であることが不思議だね｣ と首 をか しげる.身体病ではなさそ

望 ましい.失調後 48時間以 内治療 開始者 の予後うだ とい うメ ッセージで あ る.｢これ は私 の性格は経験的に格段 によい.入院 に際 しては外来医がです｣ と言えば ｢
生 まれてか らか ?｣ と疑問を呈

虚者 と連れ立 って病棟 までゆき ｢
私たちの病院 にし,｢生活 を妨 げるようになったのはいつごろか｣

入院治療 を決 め られた誰々 さんです. よろし くおをき く.睡眠障害 と便秘の始 まりと一致す ること

願 い します｣ と患者 を師長,看護師 に紹介す る.

が少 な くない. その直前 に何があったか を問 うて,この重要 さは何 にも勝 る.当 日面接 し,最初 の服

まず ｢今があなたの生涯 に何度 もない重要な時期

薬 には立 ち会 うのが よい.

だ と私は判断す る｣ と ｢危機の告知｣ を行 う.
｢生 きる邪魔 になってい る主な もの は治療で き外来治療の際 は次回面接 を ｢今晩 よ く眠れた ら翌々 日,眠れなかった ら翌 日｣ に設定す る.初処

る.少な くとも今 より悪 くな らないように努力 し方は ｢最低量だか ら効 いた らきみの病 いはうん とたい｣ と述べ る. まず病 名 は ｢治療 のた めの仮

軽 く,効かな くとも量 を増やすゆ とりが十分 あ り,説｣だ と述べ る.初診で統合失調症 とい う条件 を別 の有力候補薬 もまだ まだある｣ と告 げ,最後 に満たす ことは少 ない.｢統合失調症 か｣ と問われ

｢効 きます ように｣ と軽 く祈 る.薬局 か ら取 ってれば ｢その リスクはあるがそうな らないように努来 させて初回は眼前で服 んで もらうこともある.

力 したい｣ と答 えることが多い.予後 は,家族 を呼び ｢ご本人, ご家族,治療者の三者の呼吸が合4. 急性期 を過 ごすうか どうかで大 き く変わ る｣ と言 う.家族 はたい

急性期 に際 しては言語 は意味 よりも音調,語調

てい大 き く領 く.最大 の協 力 は ｢苦情 を言 う この伝達性が高い.唇 を微かに動かすほ どの小声でと｣であると説明す る.患者が服薬 していないの

耳元 に噴 く.音 は大 き く響 くので扉の開閉,鍵 のランチタイム ･プレナ リーセ ッション 統合失調症 の経過にお ける治療者 ･患者間 の最小 限 の情 報交換司 (北海道大学大学院医学研究科神経機能学講座精神医学分野)

座 長 :小 山

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精 神経 誌 (2007)10
9巻 2号

回転音 に も注意. まず身体診 察 を行 う. これ はし何々が何々な らば, それは何々だね｣ といちい｢医師であること｣の端 的 な証 明で あ る.患者 に

fso,then･･･とち言いなおす こと,一般 に陳述を iとって自己身体への再注 目の契機である.次 に急い う仮定文 に変換す ることは有効 である.後者 に性期の reassu
ranceを行 う. とぎれ とぎれな吉葉

はた とえば ｢たいへんだね｣ とい う情 をまざれ この中 に も同 じ生 き物 としての交感 が あ りうる.

ませ られ る. ここに徐々 に妄想 と距離がで き, そ｢うーん｣｢そうか もしれないがそうでないか もしの比重が下が る糸口がある.妄想 は患者が話 さな

不思議だなあ｣ とい う合 いの手 を次第れない｣｢ければ話題 にしない.我々の焦点 は幻覚妄想でなに加 え,最 後 に ｢だがすべ て はい っ ときだ よ｣く,幻覚妄想 を持つ人の苦悩 である.

｢きみは到底 そう思 えないか もしれないけれ ども,ほん とうは大丈夫だ｣ とい う.で きなけれ ば心の7. 幻覚妄想の消槌 と臨界期

中でそ う咳 く.それが こちらの表情 を微か に変 え｢臨界期｣ とは反復 的 な急性期 の ｢状 態｣か らて何か を伝達することを期待す る.急性錯乱の中回復 とい う逐次的な ｢過程｣ に移 る移行期である.にも ｢素 の時間｣ (樽味伸)が一瞬訪 れる.それ緊張病型 にしか認 め られない といわれ ることが多は無垢 なコ ミュニカテ イブな瞬間である.

い理由は,第一 に,緊張病ではせ いぜい数カ月だ

なお,隔離室 には二人連れで訪れ るのが よい,少な くとも最初 は.

が妄想型 と破瓜型では一年以上にわた り,精神科医が転勤 して しまう.第二に,それは急性期 に信頼 関係 を成立 していることが前提 である.第三 に,

5. 隔離室 を出る

妄想型では多彩で関連性が発見 しに くく, また前まず一般病棟 を多少 けな して しん どいこともあ進の後 には ｢揺 り戻 し｣すなわち前進 を取 り消す

nderestimateす る.隔離 室 の静 認 さ とる よ とu

反作用が見 られ る.破瓜型では外面的には些少な守 りのかた さにも触れ る.隔離室 にいたことによ

事件の離散的なシ リーズである.一般 に, ものはる患者 の自己評価 の低下 を多少 とも修復 したい.

その気 にな らない とみれ どもみえずである. ここで回復 という過程 を輪郭だけで も患者 に向かって

6. 急性期の幻覚妄想

素描 してお くことが重要である.

極期 には幻覚妄想 は言語化で きず,大海 の激浪

8. 回復の粗書 きの飛沫 のごとき断片的な叫び となる.言語 による
因果律 とカテゴ リー を使用す る幻覚妄想の まとま

回復 とは特異症状が消失 し非特異症状 が正常値

った語 りは極期が過 ぎた徴候 であ る.｢ふ うん｣に近づ くことである. ここで はまず観察である.

｢不思議 だね｣な どの合 いの手 を入 れつつ まず傾

皮膚の艶,髪 の生気 の蘇 り,表情 の回復,言語の聴す るが,面接で患者が語 らなければ とりあげな抑揚,語 りの まとまりな どの末櫓的な ことか ら回い.欠落 と矛盾の指摘 は反治療的である.欠落 と復 は始 まる.

矛盾が あるうちが花 なのだ.｢そ う とも考 えられ

ここでマイナーな身体症状が出没する.悪夢,るがそ うでない とも考 えられ る,あー, うー｣ と発熱,下痢,血圧,眼圧上昇,無月経,円形脱毛

こちらが苦 しむほうが よい.患者 は他患者の幻覚症,薬物副作用の唐突な出現 などである.看護 日

妄想 な らば否定噸笑で きる.常 に面接の焦点を生

誌 を生か しつつ,グラフに描 いてみると,意味の活の健康部分 に置 く.いかにそれに時間を費やそあるパ ター ンが見 えて くる.身体症状 はその出没うとも病的体験ではない.我々 は患者の自己同一と精神状態のモー ドの変化や,症状交代,症状出性が病的体験 中心 (特 に妄想患者な ど)にならな

覗/
消失 とが鮮 やか に関連 す る.事件 との関連性い よう心 しなければな らない.

が次第 にはっきりして くる.

｢何々 は何々であ る｣ とい う相手 の命題 を ｢もこの時期の患者 は言葉少なである.絵画の出番

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10. あせ りとゆ とりである.断 る権利のあることを告 げてお けば絵画は一般 に安全である.何度 も書いたので詳細 は省回復期 には ｢あせ り｣ と ｢ゆ とり｣ の潮の満 ち

くが,最小限,樹木画 (彩色が望 ましい) と色彩引 きがあることも予告 してお く. そして この両者分割 (空間 を自由に仕切 って もらって, それぞれを意識 し表現で きるようになった ら ｢
今, あせ,の部分に自由な色 を塗 って もらう)が よかろう.

｣ と問 う.｢頭 にふ っ とりは何 % ? ゆ とりは ?

制作途中は関与的に観察 し,完成すれば前 にかざ浮かんだ数字 を言 ってみた まえ｣ とも.二者択一,して一緒 に眺 め ｢で きたね｣ と達成 を評価 する.

か ら相対化 に向か う動 きの一環である.

これ を臨界期か ら回復初期 にはほぼ毎回行 う.め11. 睡眠 ･排便 ･疲労感

まぐるしい変化 はこち らの気乗 りを高める. これは40‑50枚前後で終わ る.

面接 は脈 の測定 で始 め,毎分,60‑70/分 にな
ってか ら話 しに入 るのが よい.脈 を とると傾聴 の9. 臨界期の中で姿勢 た入 りやす くなる.睡眠 と便通 と疲労感 につ

臨界期か ら回復初期 には,羽化す る時の昆虫のいては具体的に問 う.患者 は これ まで, この 3つような初々 しさといたいた しさがある. その特徴の第一は身体 の変化が覚醒意識 にのぼることであにはさんざん悩 んで きたはずだ.
私 は睡眠 を実用的 に数段階 にわ ける.(
1)
全 く眠る.第二 は独特の孤独感である.特異症状が弱 ま

2)
眠 ろうとす るがす ぐさめて しまう,(3)れない,(れば医療者 の足 は遠の さがちである.回復の報酬

眠れるみたいだが眠 った気が しない,(
4)
い くらね

が にわかな面接回数減少であっては寂 しす ぎる.て もねた りない,(5)熟睡で きる. こうなれば重点

せめて二週間遅 らしてほしい. これは妄想的孤独

は熟睡感,めざめ心地 を問い,睡眠持続感 に移 る.と断然違い,社会が遠 くに見 える人間的孤独であ

睡眠学の基本 を患者 に話すの はよい患者教育 であって,治療 の鍵的時期 である.

る. しか し,夢内容 は患者の語 りを聴 くにとどめ

痛 いとの別れにも一抹のさび しさがあ りうる.
また,幻覚妄想 の消失 は再来の不安 を生 む. これらを汲むべ きである. ここで もていねいな身体診察の出番で ある.

る.重要なのは夢作業の開始である. これは治療の重要な協力者である.
便 も重要で,緊張の指標で あ り,多 くの患者 は便秘で あ る.回数,心地 とともに質 を問 う. ｢土患者はしばしば,臨界期 の諸症状 を重大 な病気管｣か ｢兎 の うん こ｣か ｢バ ナ ナ｣か ｢軟 便｣｣｢水みたい｣か と.頑固な便だ と思い,永遠 に続 くと思 う.副作用す ら取 り返｢
便秘 と下痢 の交代

しがつかない と思 う.エ ンジンの再始動期 にた と

秘 には医師 自ら簡便 に関与 して もよい.全体 としえるの も一法である.て軽い軟便で維持す るのが コツである.孤独 な行

この時期 の少 し前, まず ｢もし幻 の声 な り何 な為である水 中毒の予防に多少 はな らないだろうか.

りが消えた ら寂 し くはないか｣ と執掬 にきき,敬,1
2. 幻 覚 妄 想

目を押 し ｢大丈夫です｣ と患者が強 く断定すれば ｢それな らひ ょっ とす る と消 えるか もしれ な,,｣｢ほ う｣幻 覚妄 想 を聴 くには ｢不 思議 だ ね

置 いてゆかれ る幻 の声 がい｣ と言 う. しか し ｢｢ふーん,私の経験 していない こ とだ なあ｣ とい

さび しが って きみを呼び戻 しにかか るか もしれな

う類の合 いの手が重要である.言いっぱな し聞 きいよ｣ と言 ってお く.幻覚妄想が夢 に入 らないのっぱな しで よい.結論 を急 ぐのは患者 の習慣 であ,夢 に入 った らす ぐ教 えてほ しい｣を不思議 とし ｢る.と言 ってお き,入 った ときけば,昼 間 で は ど う

幻覚の うち もっ とも多い幻聴 は,(1)初期段階でか ? と問 うとその力が格段 に弱 まってい るのをざわめきとも無数のつぶや きとも何かのひ しめき

患者 は自覚す る.

2)
極期の世界全体 が叫びだ したともとれぬ状態,(

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ような状態,(
3)
自由連想の続 く段階,(
4)
次第 に‑,

めにマイナス と捉 えざるをえないのだ. その こと

5)
その内容が穏や二語か ら数語 に収赦す る段階,(を告 げると患者 は早晩理解 す る.｢今 日は硬 いほ

かにな り,回数が間遠 になる段階に私 はわ けていうか どちらか｣ とききもす る.

るが,(1)か ら(3)
までの幻聴 は幻聴だけの治療があ

疲労 とあせ りの関係 と ｢あせ り｣ と ｢ゆとり｣りに くい と私 は思 う.幻聴がある独立性 を持 つのの % を問 う.｢医者 まであせ っちゃお終 いだか ら

4)(5)である. まず好発時刻 とおお よその持続時は(ね ｣ とい うと笑 う患者が多い.

間 と終わ り方 と好発状況 をき く.雑踏や車 中か ら患者のあせ りと疲労感 は全般的で一様 な目鼻の出れば消 える幻聴,入浴 な どリラックスの際の幻ない ものか ら,次第 に出来事 に関連す るようにな

聴 は良性である.持続性 だ とい う場合 には森 田のる.ただ ｢決断｣が もっ とも疲れ を誘 うようであいう ｢精神交互作用｣が働 いているので,手持ちる.大 きな決断 を治療中に行 うの は ｢もったいな無沙汰 な場 と時 を変 えることである.歌唱,謡曲

い｣ と言ってきた. また,疲れは事件の翌々 日にの間,疾走 中は幻聴が止 まる.大声の独語,◆突然

大 きい.周囲が これを理解す ることを患者 は切望の突進 な どは自前 の対処法か もしれない.

している.

幻聴 に対 しては視覚 に転換 して好 みの色や嫌いな色 をき くの も一法である.絵画療法の導入 もよ1
4. 最初の外泊

い.食べ物,花,風景,野球,力士,その他,好最初 の外泊 は主治医が送 り出すのが よい.で きみをき くことは,幻聴 の受 け身性 に対抗 しうる.

な くとも,患者 の家族 に会 って外泊の目的を ｢病実際,好 きな色が一色 (育)か ら始 まって増 える院疲れ｣ を癒すためであると告げる必要がある.の と反比例 して幻聴が始 まった例があった.

好 きな食べ物 な どを問い,それをお願 いします と幻聴が何 % ほ ど生活 の邪魔 をす るのか を問 う
相対化 もよい.一般 に聴覚が警戒感覚である こと,い う. それか ら外泊 した らどうされ ますか, と問い,家で ごろごろしていてよいと告げる.

(1)(3)の型 に比べて予見性があることが幻聴 の定着性 を高めているのであろう.急性発症時の内外界

1
5. 回復途上の出来事の区別が消失 し,天か ら地が裂 けるような恐怖 に

患者 が した い ことをた くさん提案 す る ｢提案比すれば幻覚妄想 は何 ほ どの ことはない と言 った期｣がある. この提案 を周囲がす ぐに実行 させ る人がいる. しか し, これが慢性化へ至 るワナなのと患者 は破綻す る.｢三週間経 って きみの気が変だ.

わ らなけれ ば僕 も口添 えしてみよう｣ というのがよい.提案 はその間にほ とん ど忘れ られ る.
13. 疲労感 と回復期のあせ り

その うち に現実 的な一 つ に絞 られ て くれ ば,

疲労 について も急性期 に予言 してお く.｢あれ｢実験精神｣でや ろうとい う. これ は ｢もし,就だ けの大仕事 をしたのだか ら疲労 はあって当た り

職先な りグループホームな り何な りの前 に行 って前である｣ という.回復の開始 に当っては一種のイヤーな気が した らさっさと帰っておいで.後 は荷 お ろし感 があ り社会復帰の意欲 を語 ることもあ何 とかす るか ら｣ とい う.英語の ｢hunch｣す なるが, これ は早咲 きの花であ り,やがて疲労 に移

わちサ リバ ンのい う ｢意識 の辺縁 にち らちらす る行 す ることが多い.

もの｣ は発病の際 には悪魔の役割 をしたか もしれ

まず は疲れに目鼻 をつ ける作業である.患者 にないが,今度 は天使の役割 に回って もらえる.小｣｢体 の疲 れ｣｢気疲 れ｣の違 い を説明さなハ ンチ を認 めない生 きかたが大 きな不意の,すれば必ず ｢気疲れ｣ を選ぶ.次 に ｢硬い疲れか

そして破滅 を予感 させ るハ ンチに圧倒 されたか も｢頭 の疲れ柔 らかい疲 れか｣ を問 う.｢柔 らかい疲れ｣ は実しれない.些細 な日常のハ ンチが選択 を円滑 にしは ｢リラックス｣であって ｢アンへ ドニア｣のたてゆ く.

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何かを始 める時には自身 を失いやめた くなる日として｣遇 1回あ るいは 2回で も一錠 の服用 を勧のカ レンダーを手で書いてわた し,｢実験 には失める. これ はある優れた甲状腺治療者が患者の数敗 はない｣ と強調する.ある職場 を 7日でやめた

値正常化後 に勧 める方法であった.いざ とい う時,7日続 くことがわかった ことで実験 はにして も ｢手元 に薬があるとい う利点 もある. これで睡眠 を成功 である｣ と断定 す る. 日付 は,3日目,7日確保すれば ミニ再発で終わ ることがある.

0‑50日目,90‑100日 目,3カ月 ご と,1目,4

精神科医は,後 の精神科医が困 らないようにク午,3年である. これ は仏教 の喪 の作業中 に一族セをつけない心掛 けが必要である. クセが どうやが集 まる日で もある. 自己実現性予言であって もってつ くのか私 にはわか らないが,患者の士気 を海図がないに勝 る.

維持 し, その自尊心 を珠玉の ごとく大切 にしていそのうち,患者 はお遊 び も試み始 める.行 きつれば, クセはつか ないであろう.会社 と上司のク

けの コー ヒー店や 日を決 めて海 を見 に行 くとか.

セは社員 につ くが逆 はない.友人関係でついた ク

その ように患者 は ｢世 に棲 む｣ ようになってゆ く.

セは本人 の人格の延長である. クセは病院 と精神友人がで きる場合がある.友人の勧 める仕事 は続科医の問題であろう.ナースの クセはなぜかつかくことが多いようだ.

ないようである.
また,私 はしば しば数代前の治療者の努力が私

1
6. 再発 と予防の時 に実 るのを実感 した.果実 は即座 には実 らな

初発 も再発 も失調開始後 1
5分以 内 に治療 を開くて当然ではないか.改善 を自己の行為 にして誇始 した ら格段 に予後 が よい.それ は好運 な場 合るのは実情 に反す ることが しば しばある.

(隣人 とか)であるが,48時間以 内な らば一般 に世 にカ リスマ医者が溢れて も,精神科医だけは予後が格段 によい と経験的 にいえる.おそ ら くあ

カ リスマ医師 はあ りえない (山口直彦). 日々のまり脳内システム全体 に波及 しない うちだか らで糧 を得 るための仕事 を果た してゆ くことが精神科あろう.

医の本領であろうか と私 は思 う.

｢私 は臆病 な治療者だ｣ と患者 につねづね公言
してお くほ うが よか ろう.｢医者 は冒険 した らお(これ はマニ ュアルで はない.研 修医の方 には終いだか らね｣ とも.患者 は基本的に医者の冒険

どうして こうい う些細 なことが大切 だ と私が思 っ/
4ず つを恐 れてい る.薬物 の減 量 は 2週 間 に 1ているか考 えていただ きたい.使 うな ら口写 し的(2×なら 2日に一回抜 く) にすれば不具合が起 こ

でな く, あなたの ことばの中で溶 け込 ませて くだらないだろう.回復後の断薬 に私 は臆病で ｢保険さるように).