ISSN 2185-887X

Vol.22 No.1 Sept. 2016
果：東京医科歯科大学

はじめに

学

2017 年 3 月 18 日（土）に第 22 回日本女性医学学会ワークショップを岐阜市十六プラザで開催いたします。

尾林聡准教授、HRT の実際：徳島大安井敏之教授、HRT の有害事象：弘前大学

教授

横山良仁

さらに委員会メンバー以外からのお立場で宮原富士子

氏（ジェンダーメディカルリサーチ）に講演をお願いしていま

今回のテーマは「女性医学フロンティアへの挑戦」としました。

す。今年 11 月の女性医学学会学術集会（京都）では HRT ガイ
ドラインコンセンサス会議が予定されていますが、そこから

思春期、性成熟期、更年期、老年期のライフステージにさらに進んだ内容の議論になることを期待しています。

よって内分泌環境はダイナミックに変化し、各ステージで特ランチョンセミナーは、女性医学学会副理事長であり愛知有の疾患が発生します。女性の生涯にわたる QOL 向上のた

医科大学教授の若槻明彦教授に子宮内膜症と LEP について

めに、更年期医学に加えて、思わかりやすい解説をしていただ

春期学、感染症学、子宮内膜症

ける予定です。

などを含めた幅広い領域を主に予防的観点から扱うのが女性医学です。産婦人科医にとどまらず、女性をみる医療者にとって必須の領域でもあります。同時に女性医学は周産期、腫瘍、生殖内分泌と連携する第４の領域

第22回日本女性医学学会ワーク
ショップのご案内

午後は、「女性のライフサイク
ルを踏まえた医療連携」と題したシンポジウムを予定しています。
講師は、月経異常と生活習慣病：倉林工新潟市民病院産婦人科部長、妊娠中の異常と生活習
慣 病： 杉 山 隆 教 授（愛 媛 大 学）、であり、各領域と連携をさらにがん治療と女性医学：澤田健二

進めていくことこそ女性医学の郎講師（大阪大学）、産後うつとフロンティアと考えています。

精神疾患：岡野禎治教授（三重大学）です。それぞれの専門領域内

主なプログラム
今回の内容は、前半は HRT のガイドライン改定に関しての理解を深めることを目的としシンにとどまらず、他科と連携をと
岐阜大学大学院医学系研究科
産科婦人科学分野

森重健一郎

ポ ジ ウ ム を 行 い ま す。2014 年

りながらも自ら積極的に診療していくことが求められます。場合によっては速やかな他科専門
医への橋渡しも必要です。産婦か ら 2015 年 に か け て、 米 国 産

人科医だけでなく内科・整形外婦人科学会（ACOG）、北米閉経学会（NAMS）、欧州閉経学会

科・精神科からのご意見をいただければと思います。女性医（EMAS）、国際閉経学会（IMS）、英国医療技術評価機構（NICE）

学会の立場でどこまで踏み込んでいくべきかについて議論

そして米国内分泌学会が、できればと思います。女性医学の領域は非常に幅広く医師だ

次々と 更 年 期 障 害 の 治 療けでカバーするのは困難です。医師と看護師・薬剤師・保健に関する診療ガイドライ

師・栄養士など多職種の連携があって初めて成立します。医ンを発表しています。日本

師だけでなく多職種の方々の参加を期待しています。

女性医学学会としての新しいエビデンスを踏まえおわりにたガイドラインの改定が会場は JR 岐阜駅（名古屋駅から 20 分）から徒歩 5 分以内の求められています。ガイド

十六プラザです。残念ながら岐阜長良川鵜飼いのシーズン

ライン改定委員会のメンからは外れますが、岐阜城なども近くにあり、今回のワーク

バーで あ る 方々に 現 時 点

ショップは土曜日ですので、一泊されて早春の郡上八幡や飛での改定ポイントを解説

騨高山にも足を延ばされてはいかがでしょうか。ぜひこの機していただこうと企画し会に岐阜に足をお運びいただき、岐阜を楽しんでいただけれ

ま し た。HRT の 作 用・ 効

ばうれしく思います。心よりご参加をお待ち申し上げます。

① The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P1 2016

60 歳代女性の骨粗鬆症治療
北里研究所病院

婦人科

石谷

健

は、各国の医療経済的な事情から策定されている点にも気はじめにづく必要があります。目の前の患者さんを大切にしたいの

女性医学を志す医師にとって骨粗鬆症治療薬の処方選択に難渋する現状があるため、このような原稿依頼がきます。
様々な背景がありますが、この領域においては豊富なエビデンスに則ったガイドラインが存在する一方で、初心者向であれば、図の「診断基準」よりも「検診での判定基準」の要
指導集団に目を向けるべきです。

あなたは胃薬を何種類処方して使い分けていますか？

けの「大ざっぱな導入のための」解説が乏しいからでしょう。その背景と初心者として処方する実際について、骨粗

恥ずかしながら、私は降圧剤でいうと ARB と Ca-blocker

鬆症のエキスパートの先生方からみると違和感だらけの大の 数 種 類 し か 普 段 処 方 で き て い ま せ ん。胃 薬 も PPI、H2-

胆な私見を述べさせていただきます。

blocker 等数えるばかりしか使い分けができていませんが、保険診療下で胃潰瘍と診断し処方しています。骨粗鬆症治

骨折予防と骨粗鬆症予防は違います

療薬の治療適用や使い分けを一生懸命勉強するのもよいで

骨粗鬆症治療は骨折予防を目的とします。しかし、骨粗可）にエルデカルシトールか SERM を処方してみましょう。

すが、まずは目前の 60 歳代女性（50 歳代の閉経後女性でも鬆症予防に対して多くの臨床医が得意としない生活習慣改

この 2 剤は長期処方の安全性と効果とのバランスが良く、善の介入に関するエビデンスは数多く存在しても、逆に得後に述べる副次的効果もあり大変お勧めです。少し慣れた意とする薬物介入に関するエビデンスの記載はガイドライ

ら経口ビスホスホネート製剤をガイドラインに沿って処方

ンにありません。実は、WHI 試験では健常者を対象としてし、治療効果を評価してみましょう。

おり、プラセボ群と比較した HRT 群の大腿骨骨折のハザー
ド比は 0.66 と有意に減少する結果は存在するのですが、副作用とのバランスからは推奨できないことは明らかです。

エルデカルシトール

よって、後で述べるような比較的安全な薬剤で臨床試験

骨密度上昇や椎体骨折予防効果が示されているうえに、を行うアイデアもありますが、費用対効果の観点等から健転倒抑制効果やメンタルヘルス等に関する QOL 改善効果も常者を対象とした骨粗鬆症予防の薬物介入に関する大規模有しています。
「ビタミン剤」の一種ということで服薬受容・な臨床試験が行われる気配は現在ありません。すなわち、継続率も高いですが、添付文書が気になるようでしたら骨骨折予防の予防（＝骨粗鬆症予防）に薬物介入の費用を投資

粗鬆症の診断を確定させて 3～ 6ヵ月毎の血清カルシウムする議論は湧き上がらないということです。

値の測定をしつつ処方を継続してください。

60 歳代女性の大半は将来骨粗鬆症に罹患します

SERM（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）

整形外科と比較して「若い」60 歳代の女性が今日も婦人科

ラロキシフェンの方が先に開発されたことより、様々な診察に沢山訪れています。真面目な先生方は DXA 測定や、エビデンスが報告されています。特に複数の大規模臨床試

FRAX で評価してみるのですが、骨粗鬆症治療の薬物療法

験で浸潤乳がん発症率が半減することから、ASCO や NCCN開始基準にほとんど該当しないことから、処方を挫折しまのガイドラインに乳がん予防法として記載されています。

す。

新しいバゼドキシフェンはラロキシフェンよりも骨折抑制効果が高いとされており、薬価も同じ 109.7 円 / 錠であるこ

しかし、よくとから今後が期待されます。

考えてみると60 歳 代 か ら 女

おわりに性の骨粗鬆症有病率は急上昇し、目前の健常

60 歳代女性においても骨折リスクの高い「明らかな」骨粗女 性 が 70 歳 に鬆症患者は、この限りではありませんので、その場合にはな れ ば 約 40%、

専門医にコンサルトするかビスホスホネート、テリパラチ

80 歳 に な れ ば

ド、デノスマブ等の投与期間や治療効果判定に精通するこ

半数以上が骨粗とをお勧めします。

鬆症に罹患する漢方製剤のように、「まずは処方」してみてから骨粗鬆症のです。また骨予防について理解を深めることが大切です。特に閉経後骨粗鬆症治療の薬物治療開始基準図

骨粗鬆症と予防と治療のガイドライン
2015 年版より引用

粗鬆症予防と治療の実臨床に関する裾野が広がることを期待しています。
② The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P2 2016

更年期女性に対する栄養教育－摂食障害に焦点をあてて－
文教大学健康栄養学部管理栄養学科

はじめに
平成 28 年 3 月に「第三次食育推進計画」が策定されました。その冒頭に“食は命の源であり、私たち人間が生きていくために食は欠かせない。また、健全な食生活を日々実践
し、おいしく楽しく食べることは、人に生きる喜びや楽しみを与え、健康で心豊かな暮らしの実現に大きく寄与するものである。”とあります。現在の日本では、自分とその周りを取り囲む環境・生活が多様化複雑化している中、ストレスを抱え込みやすい状況にあります。食べなければ生きていかれない、楽しく食べたい、健康な毎日を過ごしたい、と誰もが思う一方で、「食べる」という行為そのものに悩み、摂食障害で苦しむ方がいます。
摂食障害は若い女性に多くみられるため、その時期特有の疾患と思われがちですが、近年は中年以降での発症が増加し、更年期女性にもその症状に悩む方がみられます。
本稿では、更年期女性にみられる摂食障害と、その予防・治療における栄養教育について紹介します。

更年期女性と摂食障害
摂 食 障 害（eating disorder）は、 思 春 期 か ら 青 年 期 の 女性に好発する疾患ですが、近年患者数は増加し、年齢層も広がり、女性だけでなく男性も発症しています。摂食障害
は「DSM-5 精 神 疾 患 の 診 断・ 統 計 マ ニュア ル」の 診 断 基
準により、神経性やせ症（anorexia nervosa：AN）、神経性過食症（bulimia nervosa：BN）、過食性障害（binge eating
disorder：BED）やその他の障害に分類されています。自分
自身の体重や体型、食品の嗜好や食行動への強い関心や執着がみられ、ボディイメージ（自分自身の体型の認知）のゆがみをしばしば伴います。摂食障害の発症には、社会・文化的要因、心理的要因、家族・学校・職場環境、生物学的要因などが複雑に関与しています。原因も症状や行動も個人差が大きいため、摂食障害の治療についても、方法が数多く存在し、治療ガイドラインのニーズが高まっています。
更年期における摂食障害の発症は、自分の生活環境において変化やストレスが大きく強くなることに加え、加齢によるホルモンバランスやこれに伴う体調の変化などによると考えられます。結婚生活や子育てに多くの時間を費やしていた生活から子どもの自立などによって生じる時間配分の変化、職場での立場や責任、身近な家族や友人の病気や死別などによる葛藤、うつ状態、孤立感などが要因になります。発症後、早期に受診し、治療を開始するほど予後が良好であるとされているので、本人あるいは周囲で症状に気渡邊

美樹

づいたら、早めに専門医療機関で治療を開始することが大切です。
思春期・成人期に発症して慢性化しているケース、回復
後、更年期になって再発するケースもあります。この場合、思春期・成人期の栄養不足により女性ホルモンの分泌低下が続き、骨密度が低い場合も多く、骨粗鬆症の予防・治療については特に注意が必要です。

摂食障害の栄養教育
摂食障害の治療は、精神療法を中心に行われます。また
高度の低栄養状態の時は、その改善を目的とした栄養管理が優先して行われ、改善に伴い、精神療法を進めます。食事療法は、認知行動療法の一環として行われます。患者の特徴として、食品・栄養に関して強い興味を持ち、知識が豊富である一方で、情報の偏り、誤った認識やこだわりを持っているということがあります。管理栄養士・栄養士は、
正しい栄養学の知識、食品の選び方、調理法、食生活全般などについて具体的にきめ細かく助言することが大切です。
治療の効果を高めるためには、この疾患の病態をよく理解し、医療チームのスタッフと情報共有し、ひとりひとりの背景を理解し、寄り添いながらサポートしていく必要があります。
おいしく食べる嬉しさ・楽しさを伝えて共有すること、食に関する疑問・不安・悩みに寄り添っていくことが、管理栄養士・栄養士の立場からの摂食障害の予防・再発防止のポイントであると考えます。

おわりにおいしく楽しく食べることは人の心を豊かにします。更
年期におこる心身の症状、摂食障害を乗り越え、いつまでも健康で充実した暮らしができるよう、筆者も寄り添っていきたいと考えています。
文献1）American Psychiatric Association（高橋三郎、大野裕、監訳）「DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル」医学書院、2014
2）末 松弘行、渡邉直樹 編集「チーム医療としての摂食障害診療 －新たな連携を求めて」診断と治療社、2009
3）日本摂食障害学会 監修「摂食障害治療ガイドライン」医学書院、20124）吉 内一浩ほか「（特集）知っておきたい摂食障害の基本」臨床栄養 vol.127
No.7、20155）岩 田 泰 秀、 森 則 夫 企 画「（特 集）摂 食 障 害 の 基 礎と臨 床」脳 21vol.18
No.2、20156）秋 吉美穂子「思春期・更年期の健康・栄養教育」日本女性医学学会雑誌
vol.22、2014.10

一般社団法人日本女性医学学会入会手続きのご案内
2016年7月31日で会員数2,807名となっております。
入会希望のかたは、右記事務局までご連絡ください。
なお、当ニューズレターについてのお問い合わせ、
ご投稿先は最終面に記載してあります。

一般社団法人日本女性医学学会
事務局連絡先：〒 102-0083 東京都千代田区麹町 5-1
弘済会館ビル（株）コングレ内
TEL03-3263-4035
FAX03-3263-4032③ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P3 2016

女性のヘルスケア⑦

Guide Book

OC/LEP の違いと歴史

草津総合病院 副院長
同志社大学生命医科学研究科 客員教授

卜部諭

性ピル、3 相性ピルと言われるものです。

はじめにOC（経口避妊薬）と LEP（低用量エストロゲン（E）
・プ

LEP の歴史

ロゲスティン（P）製剤）は薬としては同じように思われ、子宮内膜症の治療としての OC は、海外では 1958 年ごろ

その違いは何かと考えさせられます。どちらも EP の合剤で、から OC を内膜症の疼痛緩和として使われ出しています。し使われている成分も、容量もあまり変わりません。おおざっかし、あくまでも対象療法で、子宮内膜症の治療目的ではなぱですが、避妊を目的とし、自費による処方がなされるのが、

く、1970 年代にダナゾールの発売もあり広く使われること

OC で、月経困難症、子宮内膜症の治療を目的として、保険はありませんでした。子宮内膜症治療に対する OC の無作為診療にて処方されるのが LEP としてよいのではないでしょ臨床試験は LEP 導入にあたり我が国で行われ、その有効性うか。ここでは OC/LEP の歴史を通じてその違いを見てみたが証明され、保険収載薬として認可されたものです。

いと思います。

我が国においては、世界に 20 年近く遅れ、1999 年に、
OC は発売となりました。我が国では、保険診療が原則であOC の歴史るため、この避妊を目的とした OC は当然ながら、自費診療

EP 製剤（OC）の歴史ですが、1951 年にノルエチステロ

で処方されてきました。しかし、月経困難や過多月経を緩ンが合成され、同じころ、ノルエチノドレルが合成されまし

和する作用があるため、治療を目的に使用する症例が増え、た。これら、合成プロゲスティンの排卵抑制効果が検討され、2008 年に子宮内膜症性月経困難症を保険適応とするノルエ

破たん出血などの、出血のコントロールも検討し、プロゲス

チステロン・エチニルエストラジオール配合剤（ルナベル）

ティンとエストロゲンの両剤が必要との結論に達し、現在のが発売されるに至りました。2010 年にはドロスピレノン・ピルの原型ができています。1956 年にはノルエチノドレル

エチニルエストラジオール配合剤（ヤーズ）、2013 年には9.85mg とメストラノール 0.15mg の混合剤を用いて大規模

ルナベル ULD が発売され、これらは、成分上、作用機序はな臨床治験がなされ、排卵抑制効果が実証され、1960 年に、避妊目的の OC と変わりませんが、月経困難症の治療を目的

米国で発売が認められました。

とした保険適応薬で、そのほかの OC と区別するため、LEP

OC が普及するにつれ、肝機能障害、高血圧、血栓症など（low dose estrogen progestin, 低用量エストロゲン・プロゲの副作用が報告され、その後、副作用の軽減のため、プロゲスチン）と呼ぶようになりました。すなわち、LEP は日本特スティンの減量が試みられ、1965 年ごろには 1 〜 2mg の有の保険適応を受けた EP 配合剤と言えます。

プロゲスティンに 0.1mg のエストロゲンを用いるようになりました。1969 年にエストロゲンの含有量と血栓との関係おわりにが報告され、50μg 以下では安全だが、75μg 以上では血栓

我が国においては、OC に対するネガティブなイメージがのリスクが高くなると報告されました。これを受け、FDA（米強く、国会の女性議員の中にでも、エイズ感染の拡大、社会国食品医薬品局）は OC のエストロゲン含有量を 50μg 以

秩序の崩壊などを理由に反対する議員も存在し、医療従事者

下にすることが望ましいという勧告をだし、この結果、エスの間でも正しい知識が不十分だと思われます。LEP が保険適

トロゲン含有量が 50μg 未満のものを低用量ピル（low-dose

応され、その効能が十分に浸透するにつれ、単に避妊目的のpill）と呼び、現在は 30 ～ 40μg のエストロゲン含有が主

みならず、月経困難症で苦しむ多くの女性のプライマリ・ケとなっています。また、20μg のものを超低用量ピルと言い、

ア、QOL の向上にも役に立つことが認識されてきています。

日本でもこれが導入されています。

OC/LEP は長期投与の可能な薬剤として広く使われているたOC に含まれるエストロゲン、プロゲストーゲンは減少し、め、血栓塞栓症などの合併症の起こる可能性はありますが、

低用量化により避妊効果の低下はないが、飲み忘れによる避症例を適切に選択し、副作用を十分に理解し、適切に使用す

妊の失敗、服用中の破綻出血の問題が残りました。そこで、ると大変有効です。今一度、我々医療関係者も OC/LEP につ

エストロゲンとプロゲストーゲンの含有量、配合比を 2 段

いて十分な理解を得る必要があると思われます。

階や 3 段階に変化さす方法が考えられました。これが、2 相④ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P4 2016

４０代女性のヘルスケア－ LEP や IUS の位置づけ－

東京大学医学部附属病院

緒言
エストロゲンは、女性の生殖機能に大きく関与するだけでなく、骨量維持、血管内皮に対する機能など生殖器外作用もある。生殖期以降の女性は最終月経期よりおよそ 2 年前からエストロゲン値が減少し、対照的に FSH は上昇していき、緩やかに閉経期へと至る（Randolph et al. J Clin Endocrinol
Metab 2011）。女性医学ヘルスケア専門医は思春期から老年期に至るまでの健康管理・維持に関する知識と、エストロゲ
ンの病態生理の理解が必要である。
近年、挙児希望を終了し閉経期に至るまでの女性のヘルス
ケアが、重要な課題となりつつある。本稿では 40 代半ばから後半に差し掛かった女性のヘルスケアの要点について述べる。

40 歳以降の月経困難症、過多月経の治療
経口避妊薬（OC）の主たる効能・効果は避妊であり、低用量経口避妊薬製剤（LEP）の主たる使用目的は、月経困難症、月経過多、子宮内膜症の治療である。特に器質的異常を伴わない機能性月経困難症・機能性月経過多症の場合にはLEP 製剤が有力な選択肢となる。OC/LEP を使用すると、過多月経や月経困難の改善以外にも多くのメリットがあるが、その一方 OC/LEP に含まれるエチニルエストラジオールやプ
ロゲスチンによる動脈・静脈血栓症、脂質代謝への悪影響は臨床上問題となる。WHO の OC 使用に関するガイドライン
Medical eligibility criteria for contraceptive use においても、初経から 40 歳未満の女性はカテゴリー 1（処方に関し制限なし）であるが、40 歳以上の女性はカテゴリー 2（リスクを上回る利益がある場合に処方を考慮する）の扱いとなっている。加齢によって動脈硬化が進み、心血管系リスクが上昇することがその最大の理由の一つである。15 ～ 49 歳の女性における年代別の動脈血栓塞栓症の発症リスクを見たデータによると、加齢に伴い動脈性血栓症のリスクが上昇するだけ
でなく、OC 非服用者に比べて OC 服用者では脳卒中、心筋梗塞のリスクが有意に高まることが示された（Lidegaard Ø
et al. N Engl J Med, 2012）。また、静脈血栓症のリスクも加齢とともに増大することが示されており、39 歳を超えると発生率が加齢とともに急激に上昇する（Nightingale AL et al.
Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000）。これらリスクを勘案しつつ、一定年齢で月経困難症、月経過多の管理方法
は OC/LEP から他の安全な方法へ移行する必要がある。その有力なものの一つが子宮内装置（IUS）である。レボノルゲ
ストレルの局所的効果が過多月経のみならず月経困難症にも効果があるためであり、IUS は 2014 年より本邦でも過多月経、月経困難症の保険適応が追加された。NICE（英国国立臨床研究所：National Institute for Health and Care Excellence）の過多月経治療ガイドラインでは、IUS はファーストラインの扱いとなっており、今後更なる普及が見込まれるが、特に40 代女性においては有力な選択肢と考えられよう。

子宮内膜症の治療
子宮内膜症は局所のみならず全身性の炎症性疾患である

産科婦人科学教室

平池修

ことが近年多く報告されている。NHS II の前方視的研究によると、40 歳以上の子宮内膜症を有する女性は、心筋梗塞、
狭心症、バイパス手術、ステント留置術などが行われた頻度
が子宮内膜症の無い女性より有意に多い（Fan Mu et al. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2016）ことから、子宮内膜症を有する女性は動脈硬化発症のハイリスク群である可能性がある。40 歳以降で挙児希望のない子宮内膜症性卵巣嚢胞症例
は、発癌への懸念から積極的な手術が推奨されると同時に、付属器切除といえども再発を抑制すべく後療法を行うことが重要となる（平田 日本女性医学学会雑誌 2015）。

避妊
10 代女性のみならず、40 代女性においても、「望まない妊娠」という問題は存在する。平成 26 年度の厚生労働省によ る 衛 生 行 政 報 告（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/14/）によると、人工妊娠中絶率（人口1000 対）総数は 6.9 であり、年齢階級別にみると 20 〜 24
歳が 13.2、25 〜 29 歳が 11.2 と最も高い階層になっているが、40 〜 49 歳は 3.7 となっており、ここ 5 年ほど下げ止まっている状況である。40 代女性の避妊を考える上では、先述の LEP の副作用を考慮し、子宮内避妊器具および IUS の使用が望ましいが、過多月経、月経困難は 40 代後半でも問題になる（Janssen, et al. Maturitas, 1997）ため後者の方が利益
が多い。

おわりに
周閉経期女性において月経困難症、月経過多が見られる場
合に IUS 挿入を行い、更年期症状が出現した場合には少量のエストロゲンを追加すると更年期症状の軽減に役立つという報告がある（Depypere, et al. Eur J Obstet GynecoL Reprod
Biol, 2010）。生殖期から閉経期へのシームレスな移行をヘ
ルスケア問題の一つとして考えることについては、近年種々の報告が出始めており、Menopausal transition 時期の適切な管理を考えると、IUS 使用の HRT というのはその一つの選択肢になりうるものと考えられる（図 1）。
図1

シームレスな Menopausal transition 管理の例

月経不順・月経異常
ほてり・のぼせ・発汗・めまい

疲労感・不眠・不安・憂うつ・物忘れ
過多月経
膣炎・外陰のかゆみ・性交痛・尿失禁
子宮内膜症・子宮腺筋症・子宮筋腫
高脂血症・動脈硬化・心筋梗塞・脳卒中
月経困難症
骨粗鬆症
10歳

思春期

20歳

30歳

性成熟期

40歳

50歳

更年期

60歳

70歳

80歳

老年期

HRT

従来の考え方

OC/LEP

移行例①

OC/LEP

IUS(+E2)

移行例②

OC/LEP

IUS(+E2)

HRT

従来の 40 歳代女性は OC/LEP を終了し一定期間を置いた後に、HRT への移行が考えられていたが、間に IUS を挟む（例①）もしくは、E2+IUS で HRT を行う（例②）というシー
ムレスな移行が考えられる。

⑤ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P5 2016

エストロゲンと糖代謝
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 女性健康医学講座
女性の心血管疾患有病率が閉経を境に上昇することはよく知られており、その主な原因はエストロジェン低下によ寺内

公一

骨格筋、肝、膵など、さまざまな経路を介して糖代謝に影響を及ぼすと考えられている。

る脂質異常であると推定されているが、それではもう一つの代表的な心血管リスク因子である糖尿病と閉経および閉

３．糖尿病と MHT の関連性

経期ホルモン療法（MHT）との間には、どのような関係が存在するだろうか？

現在、MHT は糖尿病女性に対して積極的には行われな
いが、1990 年代にはさまざまな背景の女性に MHT が行

１．閉経が糖尿病に及ぼす影響

われていた。2 型 糖 尿 病 女 性を対 象としたプラセボ 対 照
二 重 盲 検 ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験（RCT） で は、3 ヶ 月 間 の1956 年に、英国の糖尿病クリニックに通院中の患者を対MHT により糖尿病女性の FPG および HbA1c は有意に低象とした調査で、女性では 50 歳以降に糖尿病と診断された

下し、第 3 次 NHANES に基づいた横断的研究では、MHT

患者数が著しく多かったことが報告されて以来、閉経が糖

実施中の糖尿病女性の FPG およびグリコヘモグロビンは尿病の発症リスクを高める可能性が考えられるようになっ

低い傾向を示した。冠動脈疾患の既往がある閉経後女性た。その後、1976 ～ 1980 年に行われた第 2 次米国国民健を対象とした大規模臨床研究（HERS）では、4 年間の糖康栄養調査（NHANES）では、55 ～ 64 歳の糖尿病有病率

尿病新規発症率は MHT 群 6. 2％、プラセボ群 9. 5％と、は男性 9.6％、女性 15.5％と女性で高かったものの、1988

MHT 群で有意に低く、特に既往のない閉経後女性を対象～ 1994 年の第 3 次 NHANES では、同年齢層の糖尿病有病とした WHI 試験においても同様の結果が得られた。また、率に性差は認められなかった。また閉経移行期の女性を対RCT107 件のメタ解析では、糖尿病女性、非糖尿病女性と象としたコホート研究では、追跡期間中に閉経した群と未閉も、MHT を 行うことで イン スリン 抵 抗 性 の 指 標 HOMA-

経群の糖尿病発症率は、年齢と BMI で補正すると違いがな

IR、FPG、空腹時インスリン値が低下し、さらに非糖尿病

いこと、空腹時血糖値（FPG）は閉経前後で大きな変化が認

女性の糖尿病新規発症の相対リスクは 0.7 に低下することめられないことなどが明らかになっている。
図２．エストロゲンと糖代謝

MHT を受けた女性の糖尿病発症リスク
1

エストロゲンと糖代謝の関連性は、多数の動物実験で詳細に検討されている。エストロゲン受容体 α-KO マウスをニューロンを介して摂食量を制御し、視床下部腹内側核の SF-1 ニューロンを介して基礎代謝を亢進させることがCI)食を与えた卵巣摘出マウスに腹腔内糖負荷試験を行うと血

0.6

％
(95

示された。エストロゲンは耐糖能も制御している。高脂肪ハザード比用いた実験では、エストロゲンは視床下部弓状核の POMC

0.8

0.4

糖値曲線下面積（AUC）は増加するが、エストロゲンを投与すると血糖値 AUC は低下した。また、エストロゲン受

0.2

容体 α- KO マウスでは、骨格筋でのグルコーストランス
ポーター 4 の発現が低下して耐糖能異常をきたすこと、肝での糖新生がインスリンによって抑制されないことが報告されている。さらに、エストロゲンはエストロゲン受容体αを介して膵 β 細胞からのインスリン分泌を促進することがわかっている。このように、エストロゲンは視床下部、

0

非使用者

経口 MHT

経皮 MHT

糖尿病新規発症抑制：経皮 MHT よりも経口 MHT の有効性が高い
Cox 比例ハザートモデル*p＝0.028、尤度比検定

de Lauzon-Guillain 2009 Diabetologia.

⑥ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P6 2016

が示された。MHT の投与経路について、先の 107 件のメ病リスクは低下する」という非対称性の機序を解明するこタ解析では、非糖尿病女性の HOMA-IR は経皮 MHT 群よとは、今後の女性医学にとって重要な研究課題であると考り経口 MHT 群で低下量が大きく、フランスのコホート研

えられる。

究 E3N で は、糖 尿 病 新 規 発 症 ハ ザ ード 比 は、経 口 MHT
群 0.68（95％ CI 0.55 ～ 0.85）、経皮 MHT 群 0.87（95％CI 0.75 ～ 1.00）と、経口 MHT 群で有意に低かったことから（図） 、経口 MHT は経皮 MHT より糖尿病の発症を1）抑制する可能性が示唆された。「閉経を機に女性の糖尿病発症率が高まるとは言いきれない」が、「MHT により糖尿

編 集後記

文献
1）de Lauzon-Guillain B, Fournier A, Fabre A, Simon N, Mesrine S,
Boutron-Ruault MC, Balkau B and Clavel-Chapelon F. Menopausal
hormone therapy and new-onset diabetes in the French Etude
Epidemiologique de Femmes de la Mutuelle Générale de l'Education
Nationale（E3N）cohort. Diabetologia . 2009;52:2092-100.

す。今回のニューズレターの特集は、康という立場から考えてみることが大骨粗鬆症です。将来の骨粗鬆症予防の切です。スポンサーのバイエル薬品かために 60 歳代の女性に何を処方すれらはお二人の先生を紹介いただきそればよいかを具体的に解説いただきまし

ぞれ大変興味ある内容を御提示下さい

現在 HRT ガイドラインの改訂作業がた。連載の「女性のヘルスケア」ではました。今号も先生方の日常診療のお進んでいます。来年 3 月の第 22 回ワー

OC/LEP の基本的なところを教えていた役に立てますと幸いです。「こんなテー

クショップではその解説が行われ、さだきました。新入会された若い先生方

マを取り上げてほしい」などご意見がらに「生殖内分泌、周産期、腫瘍の三にお役に立つ内容と思います。栄養のございましたら事務局までお寄せ下さ分野との連携」というシンポジウムが分野からは摂食障害についての話題でいますようお願い申し上げます。

行われます。その概要について岐阜大す。近年患者数が増え若い世代だけの学森重健一郎教授にお書きいただきま

病気ではなくなった摂食障害ですが、した。多くの先生方に御参加いただきついに更年期以降にも見られるように盛況な WS となることを祈念していまなったとは驚きです。女性の生涯の健（編集担当 甲村 弘子 2016 年 8月15日 記）⑦ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.22 No.1 Sept P7 2016

■ 発行／一般社団法人 日本女性医学学会 ■ 編集担当／甲村 弘子
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