共済員組合

個人型年金加入申出書

加入の方
望希
ごを記 入見本① 太枠内に、ご記入のうえ、確認書とともにご提出ください。

※被保険者の種別によって記入する欄が異なりますので、ご確認のうえご記入ください。
※インターネット経由で資料請求された場合は、印字されている内容をご確認ください。

「国家公務員共済組合または地方公務員共済組合の長期組合員」、「私立学校教職員共済制度の長期加入者」の方は、この申出書を使って、iDeCoに加入（掛金を拠出）するためのお手続を行います。
共済組合員の方は、この申出書と「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」の提出が必要です。

② 訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、周囲余白に訂正事項をご記入ください。訂正印は不要です。
「４.掛金引落口座情報」を訂正する場合は、訂正印として金融機関届出印を押してください。
③ 本人控（5枚目）はご自身で保管してください。

1 申出者
●

必ず自署してください
910ネンキン1イチロウ年金

1 2 3 4一郎

5 6 7 8 9 0491006

トウキョウト マルマルク サンカクサンカク1ー23ー456 シカクシカクビル

123ー4567

東京都○○区△△ 1 ー 2 3 − 4 5 62□□ビル

123456 7890

金融機関届出印を3枚目に押してください

34511○○国内債券インデックスファンド

0 2 1○○国内債券インデックスファンド

0 2 20 3○○国内債券インデックスファンド

0 2 3

0 4

○○外国債券インデックスファンド

0 2 4○○バランスファンド

0 0 5○○外国債券インデックスファンド

0 2 5○○バランスファンド

0 0 6○○外国債券インデックスファンド

0 2 6○○バランスファンド

0 0 7○○外国債券インデックスファンド

0 2 7○○バランスファンド

0 0 8○○積立年金0 2 8○○バランスファンド

0 0 9○○定期預金0 2 9○○国内株式インデックスファンド

0 1 0○○定期預金

0 3 0○○国内株式インデックスファンド

0 1 1○○国内株式インデックスファンド

0 1 2○○国内株式インデックスファンド

0 1 3○○内外株式インデックスファンド

0 1 4○○内外株式インデックスファンド

0 1 5○○内外株式インデックスファンド

0 1 6○○外国株式インデックスファンド

0 1 7○○外国株式インデックスファンド

0 1 8○○外国株式インデックスファンド

0 1 9○○外国株式インデックスファンド

0 2 0○○ターゲット・イヤーファンド（2030） 0

0 1○○ターゲット・イヤーファンド（2040） 00 2○○ターゲット・イヤーファンド（2050） 0○○ターゲット・イヤーファンド（2060） 0

1112345678
50○ ○ ショウ

■ 納付方法は事業主さまとご相談のうえ、事業主払込または個人払込のいずれかに✓点をご記入ください。
＜事業主払込を希望される方＞＜個人払込を希望される方＞
・事業主の証明書の「8．掛金の納付方法」が①または④に✓点・「４．掛金引落口座情報」を必ずご記入ください。
が記入されているかどうかをご確認ください。
②または③に✓点が記入されている場合は、事業主払込をご選択いただけません。

■「事業主払込」と「個人払込」
により記入方法が異なります。
＜❸で「事業主払込」を選択した場合＞
指 定 できな い 金 融 機 関 ・記入・押印は不要です。
があります。
＜❸で「個人払込」を選択した場合＞（注）掛金引落金融機関・本人名義の口座情報を記入します。
フリガナも必ずご記入ください。に ついてをご 参 照くだ・金融機関届出印を3枚目に押してください。
さい。
口座情報

5 掛金額区分●○ ○ キョク

○○省 ○○局
6 現在のお勤め先●

7(事業所の情報)8
1 2 3 4 5 6 7■ 共済組合員（65歳未満）に✓点をご記入ください。

4 掛金引落●1 06

2 被保険者の種別●
3 掛金の納付方法●■ 氏名：フリガナを必ずご記入ください。
■ 基礎年金番号：「年金手帳」、「 基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金番号をご記入ください。
上記の書類で確認できない場合は、お近くの年金事務所にご確認ください。
■ 生年月日・性別：年号・性別の✓点の記入もれにご注意ください。
■ 住所：郵便番号とフリガナをご記入ください。市区町村コードがわからない場合は、記入不要です。
■ 連絡先電話番号：日中ご連絡が可能な番号をご記入ください。

同封の「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をお手元にご用意ください。

○○■ 登録事業所番号：事業主の証明書の「7．連合会への「事業所登録」の有無等」に記入されている番号をご記入ください。
■ 企業年金制度の加入状況：事業主の証明書の「5．企業年金制度等の加入状況」に記入されている番号をご記入ください。
■ 登録事業所名称：事業主の証明書の「4．事業主の署名等」に記入されている事業所名称とフリガナをご記入ください。
なお、「6．
申出者を使用している事業所の住所・名称等」に記入がある場合は、その事業所名称とフリガナをご記入ください。
■ 共済組合員の方は記入不要です。

8 給付金・年金の●■ 60歳以上の方は✓点をご記入ください。

受給状況について

9 記入日●
10 契約番号●！ （注）掛金引落金融機関について以下の金融機関は指定できません。
一部のネット系銀行・信託銀行（口座をお持ちの銀行にてご確認ください）、信用漁業協同組合連合会、漁業協同組合、商工組合中央金庫、農林中央金庫、外国銀行など。

■「毎月定額」
または「納付月と金額を指定」（月ごとに掛金額を設定）のいずれかに✓点をご記入ください。

＜毎月定額で納付する場合＞＜納付月と金額を指定して納付する場合＞
・５,０００円以上12,０００円以下（１,０００円単位）でご指定ください。 ・別途書類の提出が必要ですので、コールセンターにご請求・納付月と金額を指定する場合は、記入不要です。
ください。

7 付加保険料●

納付状況…

＜ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の場合＞・支店名等をよくご確認のうえ、ご記入ください。
・金融機関コード・支店コードがわからない場合は、記入不要です。
・預金種別の記入もれにご注意ください。

■ この申出書を記入した日を西暦でご記入ください。
■ 契約番号は取扱信用金庫ごとに異なります。
しんきん iDeCo WEB（ HOME > しんきん iDeCoについて > しんきん iDeCoの特徴 ）にてご確認いただくか、取扱信用金庫またはコールセンターにお問い合わせください。
「しんきん iDeCo WEB」の「しんきん iDeCoの特徴」 https://www.j-pec.co.jp/scb/about/feature/

11 配分割合●■ 印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■ 合計が100％になるようにご記入ください（1％単位）。
■ 商品を選択しない状態で加入手続を進めることも可能です。その場合、配分割合の欄は空欄のままご提出ください。
※口座開設後、運用商品を選択しないまま一定期間（約3ヵ月）が経過すると、「指定運用方法」が購入されます。口座開設後の運用商品の選択方法、「指定運用方法」にかかる注意事項については、同封の「運用商品の選択にかかるご注意」
をあらかじめご確認ください。

P3DB0292000-001（2022.06）