健康診断問診票
ふりがな

性別

氏 名

男・女
〒

自 宅
住 所

藤沢総合健診センター

血液型
ＡＢＯ（）
Ｒｈ （）

－

生年月日
年

大・昭・平月日

自宅（携帯（日中連絡先（保険証記 号保険組合名））
）

保険証
番 号

勤務先名

保険者
区分

1. 被保険者
2. 被扶養配偶者
3. 被扶養家族

勤務支店名

勤務先住所

■女性の方にお伺いします① 検査日現在、生理中ですか② 検査日現在、妊娠中又は妊娠の可能性がありますか

□ はい
□ はい

□ いいえ
□ いいえ

□ わからない

Ⅰ 既往歴・治療歴
今までにかかった病気の当てはまる状況に○をご記入下さい。
※通院中→現在受診しており、次回受診予定があるもの（健診は含まない）。既往歴は完治・寛解しており次回受診予定がないもの。

№服薬
あり

疾患名

服薬
なし

既往歴

№

服薬
あり疾患名

通院中

1 特になし
2 高血圧
3 脂質異常症
4 糖尿病（境界型含む）
5 高尿酸血症（痛風）
6 心疾患
7 不整脈
8 貧血
9 脳疾患（脳卒中含む）
10 呼吸器疾患（喘息含む）
手術経験・その他

服薬
なし既
往歴

№

疾患名

通院中

11121314151617181920

服薬
あり

通院中

21222324252627

肝機能障害（脂肪肝含む）
B型肝炎・C型肝炎
消化器疾患
腎疾患
人工透析中（腎不全）
甲状腺疾患
慢性関節リウマチ
精神疾患（うつ病含む）
前立腺疾患
がん（部位：）

白内障
緑内障
レーシック手術
難聴
乳腺疾患
婦人科疾患
整形外科疾患

服用中の薬がある方
疾患名と薬品名をご記入下さい。※処方されている内服薬・点眼薬に限ります。
疾 患 名
薬品

名

Ⅱ 現在の自覚症状
現在、気になる症状がある場合、該当する番号に○印をご記入下さい。
0 特になし5 めまい・耳鳴り
10 体重減少
1 動悸・息切れ
6 手足のしびれ・舌のもつれ 11 むくみ
2 胸痛・胸部不快7 手足の不自由感12 喀痰・咳嗽
3 頭痛・肩こり
8 全身倦怠感
13 その他
4 一過性の意識喪失
9 口渇多飲

14 便秘
15 下痢

Ⅲ ご家族の既往歴・治療歴
実の親子、兄弟などで、次の病気にかかった人がいる場合、該当する番号に○印をご記入下さい。
№ 疾患名
№ 疾患名
№ 疾患名
№ 疾患名
1 脳疾患
3 肝臓病
5 糖尿病
7 その他
2 高血圧
4 心疾患
6 がん

Ⅳ 職業について① 仕事内容② 労働時間（）
日 数： 週（）日

時 間： １日約（服薬なし）時間

既往歴

Ⅴ 運動について① 現在、運動習慣はありますか（② 定期的に行う種目をご記入下さい （③ ②はどの位の頻度で行いますか（はい ・ いいえ）

１週間 ・ １ヵ月）に（））回

Ⅵ 喫煙について① 現在たばこを習慣的に吸っていますか （ はい ・ いいえ ）※習慣的とは…合計１００本以上、又は６ヵ月以上吸っていて、最近１ヶ月間も吸っている② ①で「はい」と答えた方にお伺いします
１日何本吸っていますか （）本
喫煙年数は何年になりますか （）年※禁煙期間を除く、端数は６ヶ月以上を１年分とする

Ⅶ 過敏反応について以下の症状をお持ちの方は薬品名をご記入下さい。
① アルコール・テープでかぶれた事がある② 注射後又は服薬後、発疹、気分不良が出た事がある③ 食物・その他のアレルギーがある（薬品名：（薬品名：（）））Ⅷ その他、健康上ご心配な事をご記入下さい。

■ 胃部X線検査を受ける方は、以下①～⑪もご記入ください① 女性の方：妊娠中である② 体重が130㎏以上である（機械的な制限のため検査不可）③ バリウム製剤・発泡剤にアレルギーがある④ 潰瘍性大腸炎・クローン病・腸閉塞の治療中である（（（（はい ・はい ・はい ・はい ・いいえいいえいいえいいえ））））※上記に該当する場合、および健診当日血圧が180/110㎜Hgを超える場合は、検査が受けられません。
⑤ 3日以上排便のない強度な便秘がある⑥ 腸閉塞（イレウス）・クローン病の既往歴がある⑦ 出血性大腸炎・憩室炎・消化管穿孔で治療中である⑧ 人工肛門を増設している⑨ 脳動脈瘤・腹部大動脈瘤の破裂の危険がある⑩ ３か月以内に大きな手術をした⑪ 透析治療中である（（（（（（（はい ・はい ・はい ・はい ・はい ・はい ・はい ・

いいえ
いいえいいえいいえいいえいいえいいえ）））））））※検査前に問診を行い、診察医の判断により当日中止となる場合があります。

健康診断検査説明・個人情報の取り扱いについて※私は、健康診断の検査を受けるにあたり、検査の説明・注意事項を十分理解した上で検査を受けること、および裏面の個人情報の取り扱いについて確認した上ですべての個人情報の取り扱いに同意します。
日付（受診日）
受診者署名

年月日

特定健康診査問診票
ふりがな

性別

氏 名男・女

藤沢総合健診センター
生年月日
年

大・昭・平

月日 （）歳

下記のすべての質問にお答え下さい。
それぞれの質問について、当てはまる番号に１つだけ○をつけて下さい
質 問 項 目回 答

1

現在、血圧を下げる薬を使用している

①はい

②いいえ

2

現在、血糖を下げる薬又はインスリン注射を使用している

①はい

②いいえ

3

現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用している

①はい

②いいえ

4

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある

①はい

②いいえ

5

医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある

①はい

②いいえ

6医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けたことがある

①はい

②いいえ

7

医師から、貧血と言われたことがある

①はい

②いいえ

現在、たばこを習慣的に吸っていますか①はい(条件１と条件２を両方満たす)②以前は吸っていたが、最近１カ月間は吸っていない(条件２のみ※「現在、習慣的に喫煙している者」とは…条件1と条件2を両方満たす者である
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている③いいえ(①②以外)

9

２０歳の時の体重から１０ｋｇ以上増加している

①はい

②いいえ

10

１回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施している

①はい

②いいえ

11

日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している

①はい

②いいえ

12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い

①はい

②いいえ

13

食事をかんで食べる時の状態はどれがあてはまりますか①何でもかんで食べることができる②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分がありかみにくいことがある③ほとんどかめない

14

人と比較して食べる速度が速い①速い ②ふつう ③遅い

15

就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある

①はい

16

朝昼夜の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取している①毎日 ②時々③ほとんど摂取しない

17

朝食を抜くことが週に３回以上ある

①はい

②いいえ

①毎日

②週５～６日18

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか(※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者)

8満たす)

飲酒日の１日当たりの飲酒量

192021②いいえ③週３～４日 ④週１～２日⑤月に１～３日 ⑥月に１日未満⑦やめた ⑧飲まない(飲めない)ワイン(同14度・約180mℓ) 、ｳｲｽｷｰ(同43度・60mℓ)、缶チューハイ(同5度・約500mℓ、同7度・約350mℓ)①1合未満 ②1～2合未満③2～3合未満④3～5合未満⑤5合以上

睡眠で休養が十分とれている①はい

日本酒1合(アルコール度数15度・180mℓ)の目安：ﾋﾞｰﾙ(同５度・500mℓ)、焼酎(同25度・約110mℓ)

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか

22 生活習慣病の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか②いいえ①改善するつもりはない②改善するつもりである（概ね6ヶ月以内）③近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善する
つもりであり、少しずつ始めている④既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）⑤既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）
①はい

②いいえ

20240401(第4期対応)

受診者の皆様へ

健康診断における個人情報の取り扱いに関する同意について
藤沢総合健診センター（以下、当センター）では、受診者の皆様からの信頼を第一と考え、皆様に関わる情報を正確、かつ機密に取り扱うことは、当センターにとって重要な責務であると考えております。そのために、皆様の個人情報に関する「個人情報保護方針」を制定し、受診者の皆様の個人情報の取り扱いについて、本方針ならびに医療関係法令等の規約等を遵守し、安全かつ厳密に管理してまいります。
以下の利用目的等をよくご確認いただき、同意の上、お申込みいただきますようお願いいたします。

◆個人情報の利用目的
健康診断を通じ､疾病の早期発見･早期治療のみならず､健康度の確認および保健指導による健康管理･生活習慣の改善、検査精度の管理等を適切に行うため、以下のとおり個人情報を利用します。
1． 市町村・事業所・健康保険組合・所属団体等からの健康診断受託業務を行うため
2． 健康診断の予約・事前準備・受付・問診・検査・診察・判定・指導・結果報告・紹介状発行など
3． 健康診断の結果、精密検査や再検査が必要となった方への受診勧奨など
4． 健康診断に関するご請求や会計処理など
5． 検診精度の適切な管理を行うための調査、分析、精密検査結果や追跡調査等の把握管理など
6． 事業集計や各種統計処理など（受診者個人を判定できない形で使用します）
7． お問い合わせへの対応
8． その他、管理運営業務や、当センターが取り扱う健康診断に関わるサービス等のご案内をする場合など◆個人情報の提供
受診者の皆様の個人情報はあらかじめ同意を得ることなく、外部へ提供することはありません。ただし、法令の規定による場合や外部への検体検査の委託、健康診断業務を円滑に進めるため、また、受診者の皆様の健康管理や健康診断の精度管理などを適切に行うために、
以下のとおり個人情報を提供または委託することがあります。
1. 他の病院、診療所、健康診断機関等との連携
2. 他の医療機関等からの精密検査や治療のための照会への回答
3. 健康診断委託元（市町村・事業所・健康保険組合など。以下、委託元）への結果報告
・法の定めにより定期的に実施するとともに、皆様の委託元から関係官庁に皆様の健康状態を報告することが義務付けられております。
委託元との契約に基づき、法定外の項目を追加する場合もあります。
・健診結果の送付に関して当センターは個人情報保護法に基づき、受診者様のご自宅へ郵送または窓口にてご本人の身分証明書を確認の上、手渡しのいずれかとしておりますが、委託元との取り決めによっては、委託元より定められた健康管理部署または担当者様へ適切に報告させていただきます。ただし、受診者様が個人的に受診した項目については、結果の送付はできません。また、契約以外の送付先への健康診断個人票の送付や複数枚発行をご希望される場合は、委託元へ別途「再発行手数料」や「転記手数料」を請求させていただいております。あらかじめご了承ください。
4． 健康診断委託元の医師（産業医）・保健師・衛生担当医等からの照会
5． 健康診断結果判定等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
6． 外部監査機関や法令等の定めに基づき情報提供を求められた場合や届出など
7． 外部への委託
皆様への健診にあたり、必要な範囲において、一部または全部を提携医療機関や検体検査会社へ委託する場合があります。
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