精神 神経 学 雑 誌

総第 117 巻 第 8 号（2015） 585 600 頁

説

がん患者に認められる様々な認知機能障害―これまでの知見と今後の課題―
谷 向仁

Hitoshi Tanimukai：Cancer related Cognitive Impairment：
Current Knowledge and Future Challenges

がん患者は様々な苦痛を経験するが，その中の 1 つに認知機能障害がある．がんの診断あるいは治療に関連するこの認知機能障害は総称して cancer related cognitive impairment（CRCI）と呼ばれている．このうち，特に化学療法，ホルモン療法，放射線療法といったがん治療に関連した認知機能障害に関する報告が近年増えている．がん患者は，病状や治療に関する不安や心配を抱えるだけではなく，記憶や注意力，集中力などの問題も経験していることは決して少なくな
い．CRCI は，たとえ障害が微細であっても，社会とのかかわり，労働能力などに加え，治療方針決定への参加，意義のある生活を送る上で患者に大きな影響を与える．これまでの研究では，
およそ 75％（12〜82％）のがん患者が CRCI を経験するといわれており，さらに，長期（〜20 年）にわたって続く症例も報告されている．しかしながら，医師や医療スタッフのほとんどは CRCIを認知していないか，その理解に乏しい．CRCI は，主に血液循環中の炎症性サイトカインの上
昇やホルモンの変化によって引き起こされると考えられている．また，がん自体による影響，ス
トレス，注意疲労，さらには個々の要因として，遺伝的要因，合併症・併存症の種類や数による影響が考えられている．研究者のみならず患者自身も，有効な介入方法や日常で役に立つ対処行動を積極的に模索している．多くの患者は，自分の病状や今後の治療について医療者や家族と話し合いたいと思っており，さらに，その中には終末期のケアについても話し合いたいと思っている患者もいる．しかしながら，認知機能障害をもつと，明確な自分の意思を表明することは困難となる．アドバンス・ケア・プラニング（ACP）はそのような状況に備えたコミュニケーションを支援・促進する方法の 1 つである．この過程では，患者，家族と医療者が一緒になって，患者の価値観や望む治療，終末期をどのように過ごしたいか，どのようなケアを受けたいかといった希望を明確化し，熟考し，共有する．超高齢化社会を迎えて，認知機能障害をもつがん患者は明らかに増加している．精神科医は，適切な介入やケアの発展をめざすとともに，患者の意に沿ったケアが提供できるように ACP の重要性についても理解を深めておくことが必要である．本総説では，これまであまり扱われてこなかった「がん医療における様々な認知機能障害と今後の課題」について，特に化学療法，ホルモン療法，放射線療法など治療に関連する影響について概説する．また，認知機能障害や意識障害などの進行によって，患者本人の意思表示が困難な状態となった場合に，意思決定の助けとなる ACP についても簡単に紹介する．
＜索引用語：がんに関連する認知機能障害，がん患者，化学療法，終末期，アドバンス・ケア・
プラニング＞

著者所属：京都大学大学院医学研究科臨床腫瘍薬理学・緩和医療学講座，Department of Clinical Oncology, Pharmacogenomics, and Palliative Medicine, Graduate School of Medicine and Faculty of Medicine, Kyoto University
京都大学医学部附属病院緩和ケアセンター/緩和医療科，Palliative Care Center, Department of Palliative
Medicine, Kyoto University Hospital
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号

586

は じ め に会機能の維持，有意義な生活を送る上で非常に重がんは病死の第 1 位を占める重大な疾患であ要であり，患者の治療アドヒアランスや quality ofり，その脅威は患者とその家族に大きな心理的反life（QOL）の障害，あるいは様々な場面での意思

応を引き起こす．2007 年 4 月に施行された「がん決定，家族とのコミュニケーションなどにも大き対策基本法」に基づき，2007 年 6 月に策定されたく影響する10）．

がん対策推進基本計画の中で，がん患者およびそ本総説では，これまであまり扱われてこなかっの家族への心のケアの重要性が強調され，精神腫た「がん医療における様々な認知機能障害と今後瘍医の育成が必要であることが明記された．さら

の課題」
について，特に化学療法，ホルモン療法，には，2008 年の診療連携拠点病院の整備指針で放射線療法など治療に関連する影響について概説

は，精神科医を含む緩和ケアチームを設置する義する．また，認知機能障害や意識障害などの進行

務も述べられている．近年のこれらの政策からもによって，患者本人の意思表示が困難な状態とわかるように，がん医療ではこれまで以上に精神なった場合に，意思決定の助けとなるアドバン

科医の参加が強く求められている．

ス・ケア・プラニング（advance care planning：

精神腫瘍学（psycho oncology）とは，「がんがACP）についても簡単に紹介する．

精神医学的にどのような影響を患者やその家族に与えるか」，そして，「精神医学的問題ががんにどⅠ．がん患者にみられる認知機能障害のような影響をもたらすか」といった双方向性の化学療法，放射線療法の進歩や分子標的療法の疑問を対象とする学問領域である．近年のメタ解開発は，生存率に大きく貢献している．しかし，

析によると，25〜30％のがん患者になんらかの精これらの治療法の発展は，副作用により患者の神医学的診断が該当し，その主なものはうつ病，

QOL を大きく損ねる側面もある．副作用の中で不安障害，適応障害などである．こうした傾も認知機能障害は，治療中，特に抗がん剤による

向はがんの進行に伴って変化し，せん妄などの意

化学療法中に生じる頻度の高い症状の 1 つとして識変容の頻度が高くなっていく51,64）．したがって，

近年注目されている．一方，がん患者では，がん

がん医療における精神医学的問題では，まずこの治療の前からなんらかの認知機能障害が認められ

不安・抑うつ，せん妄をしっかり理解しておく必ることも報告されている．このように，がん患者要があり，さらに，「がん医療におけるコミュニに認められる認知機能障害を総称して， cancer

ケーション」を加えた教育プログラムが，2008 年

related cognitive impairment（CRCI） と呼ぶ．

3 月に策定された，「がん診療に携わる医師に対す

CRCI に関する長期にわたる神経心理学的評価をる緩和ケア研修会の開催指針」に基づき全国で開行った研究によると，がんの治療を受ける前から催されている．

約 30％の患者に，また治療経過中には 75％に及ぶ

63,80）

一方，未曾有の超高齢化社会を迎えた現在，高患者に認知機能障害が認められ，このうち 35％は

齢がん患者の増加（65 歳以上）とともに認知症を治療終了後も数ヵ月〜数年にわたり症状が継続し伴うがん患者と遭遇する機会も増えている．そのていたことが報告されている36）．

ため，緩和ケアチームや精神科医に対する依頼とCRCI には，軽度な障害から重度な障害，一時して，がん患者の認知機能障害についての相談も的なものから長期的に続くもの，安定するものか増えてきている．しかしながら，がん患者に認めら進行するもの，また，その進行のスピード自体られる認知機能障害はせん妄や認知症ばかりではが通常の加齢性変化と変わらないものとそれ以上ない．化学療法や放射線療法による認知機能へのに加速するものなど様々なバリエーションがあ影響も近年注目を集めている．がん患者の認知機

る7）（図 1）．最近の研究では，化学療法を受ける患

能は，がん治療中における治療選択や治療後の社者の CRCI は遅発性であり96），治療終了後も 20 年

谷 向：がん患者に認められる様々な認知機能障害587

近く続く可能性も報告されている47）．

倦怠感などによる影響23,42），さらには遺伝的要因

このようなことから近年，CRCI の問題点の整や合併症，併存症など個々の症例で異なる要因な理やそのメカニズムの解明，マネジメントストラ

どが考えられている．また，認知機能障害の重症

テジーを検討した研究も活発になってきている．

度は年齢に影響を受けやすいことも知られていCRCI の想定されているメカニズムとしては，

る7）（図 2）．

炎症性サイトカインの増加やホルモンの変化などの関与4），がんの生物学的要因以外のストレスや1．治療前にみられる認知機能障害
化学療法などの治療前（ベースライン）におけ良る認知機能は，外科治療20）や手術中に行われる麻酔36），あるいはがん自体により，すでに影響を受
通常の老化

認知機能

がんサバイバー（phase shift hypothesis）

悪

がんサバイバー（accelerated aging hypothesis）
時間経過
図1

けている可能性が示唆されている．これまでの調査では，がん患者の 30％に，健常群と比べ化学療法前に，言語学習や言語記憶，反応時間5），ある
いは全般機能39）における障害が認められたという報告がある．また，がんの診断後に生じた不安や抑うつといった心理精神的問題やその対処行動に
よって認知機能が影響を受ける可能性も示唆されている72）．

がん患者の認知機能変化

その他の臨床的要因

がん治療

・化学療法
・外科手術
・放射線療法・ホルモン療法 など

治療前の
認知機能

遺伝的要因

・APOE
・COMT など

臨床的要因

・がん関連の炎症
・心身のストレス
・注意力疲労・合併症・併発症

・サイトカインの制御異常
・ホルモンの変化
・神経伝達物質の制御異常
・酸化ストレス・神経新生の問題 など

認知機能
の変化

個別性の要因年齢
社会経済状態など

図 2 がんとがん治療に関連した認知機能への影響について想定されるメカニズム（文献 38，60 を一部改変）
APOE：apolipoprotein E, COMT：catechol O methyltransferase精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号588

認知機能障害を経験した数
︵％︶

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0

失調，尿失禁などを呈する認知症に進行する例もある91）．1 回の照射が 3 グレイ以下であれば，認知症への進行はまれだと考えられているが，照射
後 2 年以上経過した患者では，経過とともに認知症の発生リスクは上昇する76）．このような晩発性脳障害は，グリア細胞や血管内皮細胞の増殖能の低下の結果として最終的に白質の壊死が起きるた
12
図3

24
36
48
60
全脳照射後の期間（月）72

放射線療法後の認知機能障害

め生じると考えられてきたが，画像的あるいは臨床的には脱髄性の変化や白質の壊死などの所見はとらえられていない25,77）．近年では，酸化ストレ
スや慢性炎症，神経新生への影響の観点からの研究が進められており，同時に抗酸化作用物質，抗2．放射線療法に関連した認知機能障害

炎症物質，神経幹細胞移植による介入法も検討さ放射線による脳障害は，部分照射，全脳照射でれている．

認められ，形態的にも機能的にも変化をもたらす．臨床症状の発現時期から，急性障害，早期障
害，晩期障害に分けられている ．急性障害は，
87）

3．化学療法およびホルモン療法に関連した認
知機能障害

放射線照射後，数日〜数週で認められるものであ

化学療法による認知機能障害はもっとも研究さり，近年の放射線療法の技術ではめったにみられれている領域の 1 つである8）．いくつかの抗がんないものになっている．早期障害は，照射して剤，特に脳腫瘍治療を目的とした抗がん剤（car-1〜6 ヵ月後に生じるものであり，脱髄性の障害を

mustine など）は，血液脳関門を通過する．また，

伴い眠気・傾眠などが認められる．通常，これら

髄腔内投与を行う薬剤（methotrexate など）での急性，早期の脳障害は可逆性であり自然に軽快

は，中枢神経系に直接的なダメージが生じる可能する．一方，晩発性の脳障害は，放射線照射後 6 ヵ

性もある4）．高濃度の抗がん剤治療では，通常濃月以上経過して起こるものであり，血管の異常や度の治療よりも強いダメージを与えるし89），さら

脱髄性の変化が認められ，最終的に白質壊死などに抗がん剤治療に伴う心臓毒性によって脳血流がの組織的変化をきたす．この晩発性脳障害は不可低下することでも，認知機能へ影響をもたらす場

逆性かつ進行性であるといわれている ．

合がある4）．これらの研究報告の多くは乳がん患

75）

脳への放射線照射による認知機能障害は，放射者を対象としたものであるが，補助化学療法後の線療法を受けてから半年以上経過した成人男性の15〜75％の患者に軽度から中等度の認知機能障害．この認知機能障が認められると報告されており， chemobrain

害では，言語性記憶，空間認知，注意機能，問題あるいは chemofog と呼ばれている2,16,74,85,86）．

50〜90％に認められる

21,30,41,61）

解決能力などが障害されることが報告されている

一方，ホルモン療法では，ホルモンレベルの変が32,50,73,88），この他にも，倦怠感，気分の変動も認化によって認知機能障害が認められる13）．例えば

められる31）．また，放射線療法を受けた患者のエストロゲンは，言語性記憶や学習などに重要な20％が，認知機能障害の影響で Karnofsky perfor-

役割を果たしており，アセチルコリンの産生，海mance status が 10％以上低下するとも報告され馬に代表される記憶機能に関係した脳領域のシナている ．頻度および重症度は経過とともに増加

プス構築の促進などにも関与している53）．乳がん

し，約 2 年後には 49％が重大な認知機能障害を呈の治療では，抗エストロゲン療法として，アロマする（図 3） ．中には，進行性の記憶障害，運動ターゼ阻害薬や抗エストロゲン薬（tamoxifen な

69）

69）

谷 向：がん患者に認められる様々な認知機能障害589ど）がホルモン感受性腫瘍の再発防止のために用化の変化などが示されている．灰白質の体積減少いられる．この治療によって閉経状態になると，は，前頭前野，頭頂葉，後頭葉（楔前部など），側

エストロゲンレベルが減少し，認知機能の変化も頭葉（視床，海馬，海馬傍回領域など）で認めら引き起こされることがある ．化学療法，ホルモれるが，特に前頭前野で顕著にみられると報告さ

ン療法を受けた患者群と健常群において認知機能れている1,22,24,35,83）．これらは，治療後 12 ヵ月〜20を比較した研究では，化学療法のみならず，ホル

年にわたる調査であることから，がんやその治療

モン療法においても CRCI が認められている ．

の影響が長期にわたること，不可逆的な変化を一

13）

6）

また，化学療法と tamoxifen の併用は化学療法単部の患者に引き起こすことが画像的にも示唆され独群よりも認知機能障害の程度が強かったといっている．最近の研究からは，脳の特定の部位によた報告もある．一方，テストステロンも海馬る障害ではなく，広範囲にわたるネットワーク機のシナプス密度維持のみならず，認知機能，特に構の破綻による可能性が示唆されている17,26,33,43）．

18,70）

視空間認知やワーキングメモリーに重要な役割を果たし，気分や認知機能の向上と関係するが，そ3．免疫機能の変化のレベル低下によって倦怠感，抑うつ気分，認知がん患者は，健常人に比べて血液循環中のサイ機能障害を引き起こすことがある ．ホルモン感

トカインが増加している48）．また，炎症は化学療

受性前立腺がんの治療に用いられるアンドロゲン

法および認知機能障害ともに関連しており37），

除去療法は，テストステロンの高度な減少をもた

sickness behavior （倦怠感，睡眠障害，食欲不11）

らし，認知機能障害を引き起こしうる ．先述の振，精神医学的行動など）の原因としても重要な

アロマターゼは，テストステロンをエストロゲン役割を果たしている．向炎症性サイトカインであに変換するため，テストステロンの減少はエスト

る interleukin（IL）1β，IL 6 のレベルが化学療

ロゲンの減少も引き起こす．したがって，このエ法前と比べて上昇しているという報告や，anthra-

ストロゲンの減少が，アンドロゲン除去療法の際

cycline をベースとした抗がん剤治療を受けていの前立腺がん患者の認知機能にも影響しているとる乳がん患者は，内皮細胞や血小板の活性化に関考えられているする生物学的マーカーの変化が認められるといっ68）．

19,68）

た報告がある62）．また，この患者群では，他のレⅡ．Cancer related cognitive impairment のジメンによる抗がん剤治療を受けた群に比べて背景因子や想定されている病態とそのメカニズム

monocyte chemoattractant protein one（MCP

1．患者背景と医学的特徴

1），IL 6，IL 8 が上昇しており，MCP 1 と認知

もっともよく説明される要因は年齢であるが若機能との関係性が重要であることが示されてい年者でも認められる．また，人種，民族性，社会る37）．さらに，最近の大規模な前向きコホート研

経済的地位，閉経後，病期，食事や body mass

究では，血液循環中の可溶型 tumor necrosis fac-index などの影響，低い認知的予備力（cog-tor（TNF）受容体 2 の増加が，化学療法後に認めnitive reserve）などの背景因子も報告されていられる高度の認知機能障害と関連し，さらには可る6）．

溶型 TNF 受容体 2 レベルの低下は認知機能の改

54,55,78）

善（1 年後）と関係していることが示されている．
2．脳の構造および機能的変化

これらのことは，炎症が CRCI を進行させ，炎症

神経（機能）画像的研究も精力的に行われていを減少させることが認知機能の改善をもたらすこる．化学療法を受けていない対照群との比較研究とを示している29）．乳がん患者における脳の局所では，対照群に比べ，①灰白質と白質の体積減少，の体積と IL 6，TNFαとの関係について健常人②白質線維の整合性や拡散能の低下，③脳の活性と比較した研究では，高 IL 6，TNFα値と海馬体

精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号590
表1

がん治療に伴う認知機能障害のリスクファクター

カテゴリー
ホルモン環境tamoxifen
アロマターゼ阻害薬
アンドロゲン除去療法

メカニズム
前頭葉や海馬のエストロゲン受容体への影響；テロメア長の維持
血液循環中のエストロゲンの減少
テストステロンの減少

炎症/サイトカインとサイトカイン制御

神経細胞やグリア細胞の機能修飾，神経修復，認知機能に重要な役割を果たす神経伝達物質の代謝への影響

酸化ストレス；DNA 損傷や修復治療によって誘導される DNA 損傷；脳可塑性の減少

遺伝的要因
ApoE
COMT
BDNF

脂肪の輸送や分布；神経損傷後の修復や可塑性
カテコールアミンの代謝；神経伝達物質レベルへの影響
神経修復と生存，樹状突起や軸索伸長，シグナル増強

TNFα 308 promoter SNP

炎症

血管の整合性血液 脳間のトランスポーターの変化

テロメア長

老化の加速や神経分裂細胞に対する直接的なアポトーシス効果

細胞の老化

炎症と傷害

幹細胞

前駆細胞への神経毒性

ApoE：apolipoprotein E, COMT：catechol O methyltransferase, BDNF：brain derived neurotrophic factor, TNF：tumor necrosis factor, SNP：single nucleotide polymorphism

積の減少に相関が認められており，これらのサイ調べた研究では，COMT Val キャリアは，注意機

トカインが CRCI と関係する可能性を示唆してい能，言語流暢性，運動速度などにおいて COMTる ．

Met キャリアより劣っていたと報告されている．

44）

4．遺伝的要因

5．その他に想定されている病態仮説

Apolipoprotein E（ApoE）と catechol O meth-

海馬における神経新生の破綻65），酸化ストレス

yltransferase（COMT）との関係性を調べた報告の上昇9）などに関する研究が行われている．またがある3,81）．ApoE4 は加齢による認知機能障害や最近筆者らも，化学療法における小胞体ストレス

アルツハイマー型認知症，脳血管障害や頭部外傷の観点から神経障害メカニズムについて報告してにおける認知機能の低下などに関連する遺伝子でいる84）．

あるが，がんサバイバーにおいても E4 アレルを1 つでももっている場合，非キャリア群と比較しこれまで報告されている生物学的なリスクファ
クターについて表 1 に示す58）．

て，視空間認知の有意な低下と遂行機能が低い傾向が認められている3）．

Ⅲ．Cancer related cognitive impairment がCOMT Val158Met の single nucleotide poly-

quality of life および activity of daily living にmorphism（SNP）は，前頭前野のドパミンレベル

与える影響と関係することが知られているが，COMT Val

筆者が経験した症例を提示する．

キャリアにおけるドパミン代謝は，COMT Met
キャリアにおける代謝より速いために，ドパミン

症例 A（40 歳代，女性，乳癌）の利用率が低下し，認知機能に影響を及ぼすと考手術後，補助化学療法 1 次治療として，cyclo-

えられている．化学療法中のがん患者と健常人をphosphamide，epirubicin，fluorouracil（CEF）療谷 向：がん患者に認められる様々な認知機能障害
表2591

がん治療によって障害される認知機能領域と高齢がん患者における機能障害

機能領域

脳部位

影響の出やすい機能

ワーキングメモリー両側前頭前野および頭頂葉領域

活動，時間通りに到着する，計画を立てた
り実行したりする，間違いを修正する，問題の概念化，適切な速さで反応する など

遂行機能

同側背外側前頭前野

精神運動機能前頭皮質下ネットワーク，両側前頭葉，錐体路，錐体外路運動システムなどに分布

注意，集中力前頭皮質下ネットワークに分布

新しい情報への注意や情報処理能力など

言語や言語記憶

左大脳半球

思っていることをスムーズに表現すること

学習やエピソード記憶

内側側頭葉および前頭前野

学習や新たな情報の想起

視覚記憶

右大脳半球

運動機能を伴った視覚情報の統合能力

視空間

右頭頂葉，両側前頭葉領域法を 3 コース受け，さらに docetaxel による 2 次

UMIN000013238）．
「抗がん剤（ホルモン療法を含療法を 3 コース受けた．その後，tamoxifen によむ）治療中（または治療後）に自分が感じたり，る補助ホルモン療法を受けている．

人に指摘された日常生活上の支障について」を尋

内服開始 2 ヵ月後の筆者のサイコオンコロジー

ねたところ，98 名のうち自分で感じたことでは，

外来にて「最近，考えがまとまらず計画をうまく「仕事 や 家事 の作 業 の ス ピ ード が 遅く な った 」

組み立てられなくなったと感じる．これまでス（56.1％），「物事に集中できなくなった」（45.9％），

ムーズだった買い物や料理にも時間がかかるよう「物忘れが増えた」（43.9％）などの回答が多くみになった．鍵の締め忘れやガスをつけっぱなしでられた．そしてこれらを感じた時期は，治療後平外出することが数回続き，外出がとても不安に

均 15.2 週（SD＝23.0）であった．一方，人に指摘なった．また，新たに始めたアルバイトでの簡単された経験については，「特にあてはまるものはな作業がなかなか覚えられず，管理者に注意を受ない」（63.3％），がもっとも多く，次いで「物忘けることが多い」と話し，社会復帰に対しても不れが増えた」（19.4％），「仕事や家事の作業のス安を感じていた．

ピードが遅くなった」（14.3％）の順で回答が得られた．この結果からは，自覚的な支障の頻度と人

このように，がん治療中に日常生活における支から指摘される支障の頻度に大きな差が認められ障が認められ，その背景として CRCI の影響が考ている．これまでの報告においても，自覚的な認えられるケースは決して少なくない．これまでの知機能変化を評価するセルフレポートによる結果

長期にわたる多数の大規模研究でも，化学療法をは，客観的に評価した場合の結果と相関性は決し受ける患者の 12〜82％が CRCI を示し，遂行機て高くはないことが報告されている49,90）．神経心能，記憶，精神活動スピード，注意機能などの認理学的評価はあくまで検査時の断片的な結果であ

知機能領域の低下が認められることが報告されてるため，日常生活での体験に基づく患者の自覚的いる（文献 5 ほか多数）（表 2）．

評価は大切に考える必要がある．また，CRCI の筆者らも，乳がん患者会の協力を得て，CRCI

症状は変動しやすく，神経心理学的評価を行うタの日常生活における支障についての調査を行ってイミングで必ずしもとらえられるとは限らないこいる（「乳がん治療経過中にみられるさまざまな変とも念頭に入れておく必要がある．CRCI による化と日常の支障についての調査」UMIN 試験 ID：

日常生活への影響は，特に遂行機能による生産性

精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号

592の 低 下， 社 会 的 役 割 や 機 能 の 低 下， コ ミ ュ ニ

いてもらうことなどが希望として挙げられていティーへの参加の減少などと関係すると報告され

る28,66,67,93）．これらの報告は，周囲の人が支援をしている71）．さらに運転や読書にも困難をきたし52）ない姿勢（避ける，否認，批判，無関心など）を

QOL も損なわれること67）や社会復帰にも影響をとったり，サバイバーの社会的制約につながるよ

及ぼし，復職率の低下や機能の制限などにも影響うな行動をとることを減らすことが大切であるこを与えることが報告されているとを示唆している．また，サバイバーはセルフケ．

15,95）

このように，重度な場合を除き，CRCI ががんアとして， ストレスを解決しようとすること

診療の場面で顕在化したり，それがとらえられる

注意疲労（attentional fatigue）を減らすこと

可能性はほとんどない．また，がん治療医からリラクセーション

CRCI について，積極的に患者に尋ねられる機会に取り組んでいたり，クロスワードパズルや言葉も少ないと思われる．一方患者は，症例に示した探しゲーム，ナンバープレース（Sudoku）などにような日常生活の支障は，がん治療とはあまり関取り組んで気持ちを高める工夫を行っていること係ないと思っていることが多く，治療医に対しても報告されている14,28,66,67）（表 394））．

定期的な運動をすること

28）

自ら相談する機会は少ない．したがって，日常生
活上の支障の有無については，治療医から丁寧に尋ねていくことが大切である．特に精神科医は，

2．Cancer related cognitive impairment のマ
ネジメント

不安，抑うつのみならず，日常生活における認知CRCI に対する明確なマネジメント法は確立し機能障害の影響にも注意を向けて診察にあたる必ていないが，いくつかの介入法（薬物療法，非薬要がある．

物療法）についての検証が行われている．
非 薬 物 療 法 で は， 認 知 行 動 療 法（cognitive

Ⅳ．Cancer related cognitive impairment に

behavioral therapy：CBT）や認知トレーニング

対する対処法プログラム，補完代替療法的アプローチ〔ビタミ1．コーピングストラテジー

ン E，Ginkgo biloba（銀杏），運動などの身体活

がんサバイバーからの聞き取り調査などから，性化〕などが候補として検討されている．記憶やCRCI に対する対処行動のエビデンスが得られつ

注意機能を高めるためのつある66,67,93）．例えば，①必要なことを忘れない

能性の検証も行われており，小規模での prelimi-

ように書き出す，②作業に際しては，一度に 1 つnary な結果ではあるが，安全性，実行可能性が確のことのみ行う，③作業を行う際は急がない（焦認され，患者満足度も高く，ワーキングメモリー

brief CBTの実行可らない），④自分の失敗を許容するなどの工夫がの改善と QOL を高めるといった結果が得られて挙げられている67）．特に， 必要なことは書き出いる27）．認知トレーニングは，遂行機能の改善をす

ことは最も大切な方法として報告されてい目的とするオンラインでの自宅学習型のプログラ

る ．他には， リマインダーとして何かの手がかムであるが，多面的な遂行機能の改善が主観的にり（cue）を残す

自分の行うべき作業をルーチも客観的にも認められている45）．また，記憶およ

物の置き場所を一定にする なども有

び処理速度の改善を目的とする別の認知トレーニ

28）

ン化する

効であると報告されている．さらに，サバイ

ングにおいても改善効果が認められている92）．さ

バー自身の社会的環境が認知機能のマネジメント

らに高齢のがん患者を対象とした運動による介入には大切であり，他者からの支援と検証（確認）効果を調べた大規模調査では，介入群では，非介が重要であること，また，治療により自分入群に比べ認知機能の低下が軽度であったとの報たちにどのような認知機能の変化や症状が起こり告がある82）．また，ハーバルサプリメントである

うるかを，家族，友人，職場の雇用者に知っておGinkgo biloba を用いた CRCI への予防効果の検証

14,28）

66,67,93）

谷 向：がん患者に認められる様々な認知機能障害
表3
個人あるいは組織的なマネジメント593

がんサバイバーによって行われている認知機能障害へのセルフケア
ストレスと注意疲労の軽減

精神面の刺激支援的で了承が得られる社会環境を探すこと

運動

クロスワードパズル

認知機能の変化について患者とその家族に情報が十分提供されること

瞑想

ナンバープレース（Sudoku）

コミュニケーション
をしっかりとって，
周囲からのサポートを引き出すこと

リラクセーション法

言葉さがしゲーム

物理的サポート

社会的環境

物を同じ場所に置くこと

1 つのことに集中す 補助器具を使うこと
ること（GPS など）書きとめること

急がないこと間違いを許容することヨガ思い出すためのきっかけをもつこと十分な睡眠ルーチン的なスケ
ジュールを組むこと
GPS：Global Positioning Systemを行った試験も行われているが，主観的，客観的は，注意機能とともに言語性および構成認知の有共に CRCI を改善する結果は残念ながら得られて意な改善が認められている77）．一方，肺がん患者

いない12）．

を対象とし，ビタミン E との併用による donepe-

一方，薬物療法としては，わが国では使用が難しいものの，精神刺激薬（dexmethylphenidate/zil の効果を評価した試験では，有効性の検証はできなかった40）．

methylphenidate や modafinil），コリンエステラーゼ阻害薬などが検討されている．倦怠感を伴Ⅴ．認知機能障害とエンド・オブ・ライフケア

う 乳 が ん 患 者 に お け る modafinil 中 断 群 とをめぐる問題modafinil 継続群の randomized controlled trial

症例 B（70 歳代，女性，胆管癌）（RCT）での比較検討によると，継続群において入院にて化学療法を受けていたが，原因不明の症状の改善が認められたと報告されている46）．ま心筋障害から急性心不全，肺水腫が出現し，それたパイロット的なプラセボコントロール試験におに伴い呼吸不全状態となった．一時，人工呼吸器

いても，精神運動活動スピード，注意機能の改善

管理となったが回復．その後，再度肺水腫と肺炎が認められている ．methylphenidate の認知機を合併し，再び呼吸不全状態となった．疼痛およ

能への効果について，非中枢性がん患者を対象と

び呼吸苦の緩和目的にて緩和ケアチームに依頼がしたプラセボコントロール試験も行われている

あった．

57）

が，これまでのところ，有望な結果は得られてい子どもはおらず夫と二人暮らし．患者は 5 年前

ない56,59）．コリンエステラーゼ阻害薬では，done-にラクナ梗塞を発症し，その後，認知機能が低下

pezil を用いた検討が行われているが結果は分かしていた．入院中も 10 分前に話したことを忘れてれている．donepezil 5 mg および 10 mg を 18 週

しまったり，部屋を間違えることもしばしばみら

にわたって投与した脳腫瘍の患者における試験でれていた．夫によると認知症を患う前から，
「もし

594

精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号

治癒が望めない病気・状態になったら，そのとき分の意思が尊重され，医療スタッフや家族が，自は延命などを望まず苦痛をとって静かに最期を迎分にとって最善の医療を選択してくれるだろうとえたい」とお互いに話し合っていたという．

患者が思えるようなケアを提供することが可能となる．患者の中には，実際に自分の EOL の過ご

このように認知機能障害は，終末期において患し方や自分が受けたいケアについて話したいと者が希望するケアを表明する機会を奪うことがあ思っている人もいる．しかしながら，そのようなる．認知機能障害が不可逆性に生じた場合，ある

機会はあまり得られていない現状がある．その背いは認知症が進んで意思決定が困難となった場合

景には，患者と医療者間の EOL コミュニケーには，本人が人生の最後にどのように過ごしたションの異なったバリアが存在するといわれていかったかをはかり知ることは難しい．したがっる．例えば，医療者は多忙で時間もなく，そのよて，本症例のように事前に自分の最後の時（end

うな話題を扱うトレーニングを受けておらず，患of life：EOL）について家族や医療者と話し合っ者からの感情表出を受け止めることにも不慣れでておくことは有用である．

あったり，患者の希望が損なわれるかもしれない

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とといった心配や不安がある．また患者は，ACP がは，将来の状態変化に備えて，医療者が，患者・行われる必要性を認識しておらず，医師がいつか家族とケア全体の目標や具体的な治療・療養の方必要になったときにはそれを行ってくれるだろう

法を話し合うプロセスのことであり，心配事や価と思っていることがほとんどであるといわれる．

値観，目標，現在の病状や今後の見通し，治療やしかし，ACP が行われないことによって，終末期療養場所に関する選択肢，アドバンスディレクの支援，特に急変などでは緊急的対応がしばしば

ティブ（advance directives：AD）などについて行われ，患者が求める終末期ケアと一致しないこ話し合い，全体的なケアの計画を立てる共同作業とが多く，そのことは家族の苦痛の増大とも関係のことである．AD とは，事前の意思表示，リビ

することが知られている79）．ACP による介入を行

ング・ウィルのことであり，患者の意思決定能力うことで AD が促進され，ACP について話し合うがなくなったときの選択を口頭か書面で示してお機会も増え，患者が望むケアと実際に提供される

く方法である．

ケアが近づくようになり，コミュニケーションの

この中には，

質の向上，患者とその家族，介護者の負担も軽減

・今後の医療行為について（延命治療，蘇生処置の有無など）するといった報告がある34）．
終末期の話はしたくないといった患者や家族も・療養生活の快適さ（痛みがなく過ごしたいなど）存在するが，患者の意思決定が困難になった際に・周囲の人々からの配慮（最後は家族に囲まれてどのようなケアを望むかといったことを話題にす迎えたい，自宅で最期を迎えたいなど）ることは，上記の視点から大切である．医療者が，・死後の家族への希望（献体をしたい，臓器提供

ACP についての理解を深め，状況に応じて患者やをしたい，遺言，残しておきたいものや処分し家族と話し合える準備をしておくことは，今後さてほしいものなど）らに重要になってくると思われる．

・伝えておきたい言葉（感謝，許容，惜別に関する音葉など）などが含まれている．

お わ り に
以上，がん患者にみられる様々な認知機能障害

これらによって，患者が現在治療を受けながについて，主に化学療法に関連したものを中心

ら，将来もし自分に意思決定能力がなくなってに，病態，想定されるメカニズム，介入法などにも，自分が語ったことや，書き残したものから自ついて症例も交え概説した．また，がん医療にお谷 向：がん患者に認められる様々な認知機能障害

ける意思決定，特に終末期における意思決定について，ACP の話題についてもふれた．超高齢化社
会を迎え，認知機能障害を呈するがん患者は増えているが，その中には，今回概説したがん治療に関連した認知機能障害も存在する．そして，それらの患者に対する意思決定支援も含めた相談が，今後ますます精神科医になされていくことが予想される．我々は，他科の医師や医療スタッフと丁寧に連携をとりながら，患者およびその家族の終595
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Cancer patients often suffer from various distresses, including cognitive impairment.
Cognitive impairment during and after cancer diagnosis and treatment are collectively
called Cancer related cognitive impairment（CRCI）. The number of publications about cognitive impairment due to cancer therapy, especially chemotherapy, hormonal therapy, and radiotherapy, has been growing. Patients often worry not only about their disease condition andtherapies, but also experience concerns regarding their memory, attention, and ability to concentrate. Even subtle CRCI can have a significant impact on social relationships, the ability towork, undergo treatment, accomplish meaningful goals, and the quality of life. Longitudinalstudies of cancer patients indicated that up to 75% experience CRCI during treatment. Fur-

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精 神 経 誌（2015）117 巻 8 号

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thermore, CRCI may persist for many years following treatment. However, it is not well understood by most physicians and medical staff.
CRCI can be mediated through increased inflammatory cytokines and hormonal changes.
In addition, the biology of the cancer, stress, and attentional fatigue can also contribute to
CRCI. Genetic factors and co occurring symptoms may explain some of the inter individual
variability in CRCI. Researchers and patients are actively trying to identify effective interventional methods and useful coping strategies.
Many patients are willing to discuss their disease condition and future treatment withmedical staff and/or their families. Some patients also hope to discuss their end of life care.
However, it is difficult to express their will after developing cognitive impairment. Advancecare planning（ACP）can help in such situations. This process involves discussion between apatient, their family, and clinicians to clarify and reflect on values, treatment preferences, andgoals to develop a shared understanding of how end of life care should proceed.
The number of cancer patients with cognitive impairment has been increasing owing to
the super aging of society. Psychiatrists need to develop appropriate care for them and understand the value of ACP.
In this review, an outline of CRCI is given, especially related to cancer therapy such as
chemotherapy, hormonal therapy, and radiation therapy. In addition, the importance of ACP tofacilitate a living will for patients likely to develop impaired cognitive functions in the future is
described.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：cancer related cognitive impairment, cancer patients, chemotherapy,
end of life care, advanced care planning＞