感染症四方山話（6）：菌血症・敗血症−その2
Various Topics concerning Infectious Disease (6) bacteremia and sepsis - part 2 -順天堂大学医学部

感染制御科学／細菌学／総合診療科学准教授

菊池賢

KEN KIKUCHI, MD, PhD.(Associate Professor)
Department of Infection Control Science, Department of Bacteriology, Department of General Medicine,
Faculty of Medicine, Juntendo University

感染症医には様々なタイプがおり、「好みの感染症」が微妙に異なる。尊敬する都立病院感染症科部長だっ座していた。
「うーん。この乾燥ナナフシの緑が退色しない所が素晴らしいですねえ」。

た M 先生（こんなことを書くと、ご本人が嫌がられるかもそう、みんな「同じニオイ」がする。かくいう私も自分の知れないので、下記の K 先生同様、匿名にさせていた専門のレンサ球菌の「色」「形」「臭」が気に入っている。

だいた）は「腸管感染症」が大好きで、糞便の検査が来こんなことを書いていると、読者の方は「感染症医はこうると、嬉々としてご自分で検査をされ、顕微鏡を覗いて虫いう人ばかりか」と思われるかも知れない。
「その通り！」

卵を探されていた。もう20 年も前に研修でお世話になっと言いたいが、残念ながら私を含め、こうした感染症医

たが、その 時に受 けた先 生 の 寄 生 虫 感 染 症 のレクはむしろ少数派である。我々が普段、受けている感染症チャーはとても印象に残っている。一般検査室で、様々のコンサルテーションではこうした古典的感染症はむしろな生標本やスライドを嬉しそうに、「この偏光顕微鏡像、珍しい。一般的な病院感染、common diseases の方が美しいでしょう！」と提示して下さる。私もこの感覚がよくわ圧倒的に多い。neglected tropical diseasesを多く経験かるので、「実に美しいです！」と応じていると、「そうでできる感染症医は非常に限られてしまうのである。私も、しょう。そうでしょう。」と更に、嬉しそうに話される。お互い感染性心内膜炎などの循環器系感染症は別として、普に琴線に触れるところがあり、楽しみを共有できる、趣味

段診ている感染症は肺炎や耐性菌の菌血症など一般仲間の会話のようであった。おそらく、興味のない学生が的なものばかりである。ところが、時に、一般感染症医に来ると、とても寂しいお顔をされるのだろう。

もneglected tropical diseasesを念頭に置かねばならな

古くからの知り合いの K 先生も熱帯病好きでは人後にいことがある。わかりやすいのは「渡航歴」のある患者で落ちない。ちなみに、最近では寄生虫疾患とか熱帯病とある。今回の「心に残る一症例：菌血症・敗血症−その2」いう言い方はせず、自嘲 気 味に "neglected tropical

はかような普段、見慣れない感染症を紹介してみたい。

diseases"と呼ぶことが多いようだ。彼はウイルスや細菌、「他の医療機関では見逃されていた感染症を拾い上げ

原虫などよりももう少し大きな生き物、例えば、蛆、サソリ、る」感染症医として無上の喜びを読者の方と共有できれムカデ、毒を持った魚、貝、はたまた毒蛇なんかが好みば幸いである。

で、職場の本棚には医学書や文献に混じって様々なホ24ルマリン漬けのこうした標本が「所狭し」と並べられ、訪

症例 1） 出版社に勤める35 歳の女性が夜間に 37℃後れる者の目を楽しませてくれる。正確にはこれらによって半の発熱を繰り返して近くのクリニックを受診した。ここで被る疾患すべてが「感染症」ではないのだが、「医動物は「かぜ」と診断され、総合感冒薬や経口抗菌薬を投与学」というくくりで感染症医が関与するケースが多い。真されたが良くならず、発熱は 39℃を越えるようになり、別の菌学者の M 先生（前述の M 先生とは別の方）のお部屋病院に入院となった。ペニシリン系抗菌薬の piperacillinには凍結乾燥された昆虫類が強烈な自己主張をして鎮が点滴投与されると、速やかに解熱し、退院したが、退THE CHEMICAL TIMES

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感染症四方山話（6）：菌血症・敗血症−その 2院したその日から再び 39℃の発熱が出現し、同時に左ライム病、レプトスピラ症、バルトネラ症、リケッチア感手首、右膝関節痛を伴うようになった。この時点で私の染、チフス、パラチフス、発疹チフス、恙虫病、マラリア、初診外来に来られた。発熱はなかったが、右膝関節に野 兎 病などと併せ、鑑 別 診 断の筆 頭に上がったのが運動制限があり、両足背に図 1 のような無痛性の五円玉「ブルセラ症」であった。悩んでいるうちに、答えは速やか大の紅斑を複数、認めた。この紅斑、関節痛は場所を変に得られた。
「外来受診時に採取した血液培養が陽性え、出現・消退を繰り返していた。このような紅斑は「結節になりました」との連絡が検査室から来た。しかし、彼は性紅斑」といわれ、特定の感染症ではしばしばみられる

続けて「でも、グラム染色をすると、とても変な菌なんで所見である。一般検査では白血球減少（3140/µl, 好中す」と伝えてきた。これは自分で見るしかない。図 2 にそ球 64.0%, リンパ球 29.0%, 単球 6.4%, 好酸球 0.3%）,の時の塗抹写真を示す。
「何だ？これは？」それが第一CRP 0.13 mg/dl 以外に問題となる所見はなかった。胸印象であった。グラム陰性菌であることはわかるが、形状

腹部単純レントゲン写真では特記すべき所見がなかったがよくわからない。球菌なのか桿菌なのか。小さすぎて判が、腹部エコーで軽度の脾腫、腹部リンパ節腫大が認め別出来ないのである。後で、これこそがこの菌の特徴られた。

「f ine sand appearance」であると知った。図 3に血液寒天、TSI, LIM 寒天での発育状態を示すように、生化学的 性 状もさした特 徴がない。手っ取り早く、16S rRNAgene sequenceを行った。BLAST search で出てきた菌名を見て、思わず息を呑んだ。
「Brucella melitensis」
だったのだ。2013 年現在、Brucella 属に登録されてい図 1 初診時の足背紅斑

ここまでの情報では診断を絞り込むのは難しいであろう。感染症の診断は病歴聴取で大半が決まる。本症例のポイントは発症 1ヶ月前にシリアに 10日間旅行していたことだった。感染症は基本的に「風土病」である側面が図 2 血液培養塗抹鏡検結果強い。たとえ一般的な肺炎球菌や黄色ブドウ球菌であっても、北米、ヨーロッパ、オセアニア、日本ではその病原体自身や引き起こす感染症病態は微妙に異なる。
「どこで罹患したか」は感染症診断の上で決定的な情報となりうる。本症例のように医療機関で精査を3週間以上受けても診断がつかなかった原因不明の発熱を「不明熱」と呼ぶ。中近東付近で起こる「不明熱」「結節性紅斑」で考えられる感染症（もちろん、この時点では「感染症」と決まった訳ではないが、少なくともpiperacillin が投与されている間は解熱していたことから、感染症が最も疑わしいと判断した）には何があるだろうか。

ヒツジ血液寒天培地
35℃72 時間 CO2 培養
コロニー形態

TSI／LIMの試験結果（共に微弱な発育を認める）

図 3 コロニー形態と生化学的性状

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表 1 Brucella 菌種一覧

る菌は表 1 に示すように 10 種ある 2, 3）。ヒトに感染するのに、B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis,

は B. melitensis, B. abortus がほとんどで、まれにB. suis,B. neotomae の 6 菌種は遺伝的には単一菌種であること

B. canis の 報 告 が ある 4）。本 症 例 で 分 離され た B.

が明らかにされているが（通常のルールでは先に命名さmelitensis は Brucella 各菌種の中で最も病原性が高いれたBrucella melitensis の 1 菌種だけが存続し、他の菌菌だった。2010 年に新しく記載されたB. inopinata は 71

名は subspeciesないしbiovar. 扱いになる）、感染宿主や歳女性の乳房異物感染症および敗血症患者から分離さ病原性の違い、歴史的経緯を考慮して、それぞれの菌れた菌で 、自然界における宿主は不明だったが、2012種は存続する裁定が下った（Yersinia pestis の存続と同年カエルから分離されることが明らかになった 。ちなみ様である）。生化学的にこれらを分類することは難しく、同3）5）定には図 4 のようなIS711 の挿入部位の違いを調べる必要がある。図 5にBrucella 属共通 PCR, B. melitensis 種
特異 PCR, B. abortus 特異 PCR の結果を示す。
ブルセラ症は地中海沿岸、アラビア半島、インド、メキシコ、南米など、世界各地で年間 50 万人程の患者が発生し、その症例の大半は地中海周辺域で報告されている。図 6 に示すように、シリアは世界で最もブルセラ症の報告の多い国だったのだ 4）。
図 4 IS711 elementsを用いた菌種特異 PCR

図 5 PCRによるBrucella 菌種同定結果（IS711 elements-PCR and Omp2a-PCR）

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図 6 世界各国におけるブルセラ症発生件数（2003 年）

感染症四方山話（6）：菌血症・敗血症−その 2

ブルセラ症は紀元前 450 年、既にヒポクラテスにより記載されており、「マルタ熱」「地中海熱」「波状熱」「キプロおわりにス熱」など多種多様な名前で呼ばれている。感染ルート

今回提示した症例は、感染症を考える上で、その病は主に経口感染で、菌に汚染された乳製品（生乳、ヨー歴聴取が如何に重要かを教えてくれる、格好の材料でグルト、チーズなど）の摂食が多く、生肉での感染は低いある。毎年、医学部や歯学部での授業に使用させてもとされる 4）。他に、家畜の屠殺や獣医師の診察などでのらっているが、その真 価にはいささかのゆるぎもない。

飛沫感染もある。本症例では非加熱乳製品の摂取は「心に残る一例」であると同時に、感染症教育に大いに確認出来なかったが、「ケバブ」などの羊肉を喫食してお貢献してもらっている。一方、本症例の罹患地域と想定り、感染源ではないかと考えられた。

されるシリアは、ご存知のように今は大変な内乱状態に

Brucellaはわずか 10~100 個の菌の接種で感染が起ある。以前は「シリア」と聞くと、どこだか答えられない学こる程感染性が強く、生物兵器に使用されることの危惧生も大勢いたが、別の意味でその存在は遍く知れ渡っされる菌種リストに入っている。微生物検査室での感染た。時の流れを感じると同時に、かの国に平和的解決事故も報告されており、実は微生物検査技師は感染リスが早くもたらされることを願ってやまない。

クの高い職種なのだ。幸い、検査技師や私も含め治療にあたった医師への二次感染は発生しなかった。
潜伏期は2-4 週間、間歇的な発熱、関節痛、不快感、結節性紅斑、肝脾腫、リンパ節腫脹などで発症する。合併症として、関節炎、椎体炎、副睾丸炎、中枢神経感染、感染性心内膜炎などが知られており、特に心内膜炎は死亡の主因となっているため、注意が必要で、本症例でもその有無に細心の注意を払った。再発も稀ではな
く、再発率は 4% に上る 4）。検査成績で相対的リンパ球増加、血小板減少、白血球減少、肝障害などが特徴で、血液培養の施行が診断の決め手になる。血清診断
では、ワンポイントで 160 倍以上、ペア血清で 4 倍以上の抗 体 価（凝集価）上昇があればブルセラ症と診断される。本症例での初診時の血清抗体価は抗 B. abortus
抗体で160 倍以上、抗 B. canis 抗体で 320 倍以上の高値を呈していた。Brucella は細 胞 内 寄 生 菌なので、piperacillin のような細胞内に移行しない抗菌薬を使用

参考文献
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した場合、血中で増殖している菌を殺すことは可能でも、細胞内に潜んだ菌を除去することはできない。このため、抗菌薬を中止すると、再び、発熱をきたしていたのだ。治療 は gentamicin に加え、細 胞 内 の 菌にも作 用 する
doxycyclineを投与し、発熱、紅斑、関節痛などの諸症状は消失した。半年後まで外来でフォローし、感染性心内膜炎の発症、再発の恐れがないことを確認し、診療完了とした。

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