教 育講 演：若手精神科医の皆さんへ

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第 108 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演若手精神科医の皆さんへ―アカデミアとコミュニティの融合による
New Way of Working（NWW）for Psychiatrists―
笠井清登（東京大学大学院医学系研究科精神医学）

からだのみならず，こころの健康は，ひとりひとりの願いであり，市民としての基本的な権利である．これからの社会の目標は，経済的な富の追求ではなく，ライフステージに沿ってこころの健康を向上させることであり，この実現が最終的に社会全体の幸福度の上昇にもつながる，との認識が世界的に広まっている．その中で，疾患の生命・生活への損失の指標である障害調整生命年（DALYs）が癌，循環器疾患などを上回りトップである精神疾患の早期支援や予防は最重要課題となっており，精神医学に従事する私たちの公共的使命は極めて大きい．精神疾患とそれを持つ人は，脳の疾患としての普遍性と，価値を形成し生活する主体としての個別性の両面を持つ．
精神医学を脳とこころと生活の医学として再定義するならば，医学的治療と生活支援，病院と地域，アカデミアとコミュニティのバランスモデルが，新しい精神科医の働き方（new way ofworking［NWW］for psychiatrists）の理念となるであろう．思春期に自我や価値を形成すること，コミュニティで生活すること，就労することの人間にとっての意味を深く理解し，当事者を本当の意味で「変える」ことができる，それによって専門家として成長できる，このような精神科医の教育を確立すべきときが来ている．
＜索引用語：アカデミア，コミュニティ，脳，生活，新しい働き方＞

は じ め に期に気づき，支援し，回復，ひいては予防を目指―精神医学の重要性―

す精神医学は，ライフステージに沿ったひとりひからだ（身体）のみならず，こころ（精神）のとりのこころの健康をどのように実現するか，と健康は，市民ひとりひとりの願いであり，基本的いう社会全体の目標の中に位置づけられる，重要人権として保障されるべきものである．これからな学問である．の社会の目標は，経済的な富の追求ではなく，ラエビデンスとしても，精神神経疾患の障害調整

イフステージに沿ってひとりひとりの精神的資本生命年（DALYs）は，非感染性疾患の中では癌，（mental capital）を向上させることであり，この循環器疾患などを上回りトップである25）．これ

実現が結果として社会全体の精神的豊かさ（men-は，精神疾患の有病率が極めて高いこと9,10），大半tal wealth）の上昇にもつながる ．したがって，が思春期を好発期とすること10,24），慢性に社会機こころの健康の不調としての精神疾患に対し，早能が低下することがあることの積としてとらえる

2）

第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―
教育講演

若手精神科医の皆さんへ―アカデミアとコミュニティの融合による New Way of Working（NWW）forPsychiatrists―

座長：山口成良（社会医療法人財団松原愛育会松原病院）

精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

332と納得できる．こうした重要性にもかかわらず，態の存在は否定されるに至った．一方，疫学・遺精神疾患は，科学的な解明とスティグマの解消が伝子研究の進展により，周産期のリスク因子や，医学の中で最も遅れてきた．その背景には，人間神経発達に関連するリスク遺伝子が報告され，の精神機能の高次性・独自性が科学的に解明され1990 年代までに神経発達障害仮説が確立した．こにくく，その不調状態が社会から理解されにくくうした病態仮説の確立は，逆に，抗精神病薬のほ排除されやすかったという歴史的必然がある．

ぼ生涯にわたる服薬で症状を緩和するという，や2010 年の Nature 誌新春号の巻頭言 は，「これかやもすると悲観的な治療観の確立につながった．

らの 10 年を精神疾患のために」と宣言した．ここ

しかし，神経画像工学の進歩と，精神病未治療期

でも，精神疾患に対するスティグマが科学的な解間（duration of untreated psychosis：DUP）と社明や対策を遅らせてきたこと，これからの精神医会的予後不良の関係の疫学的解明14）により，統合学者が精神疾患の科学的解明のために力を注ぐべ失調症発症後の脳病態進行の有無を再検討する神きであること，が明示されている．Nature 編集長

経画像研究が盛んとなった．その結果，統合失調へのインタビューもあわせて参照されたい ．

症初回エピソードを呈する人において，大脳新皮

1）

11）

日本の精神医学の過去と現状はどうであろう

質を中心とした進行性脳体積減少が明らかとなっか．呉秀三は，「わが国何十万の精神病者は実にこた4,8）．これらの科学的エビデンスが早期支援を行の病を受けたるの不幸のほかにこの国に生まれたうことの科学的根拠となったのである．

るの不幸を重ぬるものと言うべし」 との言葉を身体疾患では，臨床病期（ステージ）と病理学残した．現在でも，中等度以上の精神疾患を抱え的所見が対応しているが，精神疾患にはこれまでる人のうち，過去 1 年間に何らかの保健医療サー臨床病期概念が適用されてこなかった．2006 年にビスを受けた人の割合は 19％にすぎず ，年間のMcGorry らが提唱した統合失調症の臨床病期概自殺者数は 14 年連続 3 万人以上である ．私たち念（素因形成期，前駆期，初回エピソード，再発，がなすべきことは何か．

15）
難治化）
は，精神医学の歴史上，画期的なことで

13）

9）

16）ある．これも，神経画像の進歩によって，統合失Ⅰ．精神疾患

調症の前駆期23,26）や初回エピソード4,8）における進―脳の疾患としての普遍性―

行性脳病態の存在が発見されたことが大きなきっ精神医学は，医学の一分野として位置づけられかけとなっている．てきた．医学の各分野は，特定の臓器とその機能精神疾患の診断は，面接によるいくつかの臨床を扱うが，精神医学の場合，臓器＝脳であり，機所見の組み合わせによって症候学的になされてお能＝こころである．まず，統合失調症を例にとり，り，治療法選択，予後予測などの臨床判断につい精神疾患の脳の疾患としての普遍性について述べて客観的なバイオマーカーが存在しないことが多る．

くの身体疾患と異なる点である．統合失調症の科

統合失調症は，程度の差はあるものの，発症前学的早期診断補助法の確立は，支援が必要な個人に比べて発症後に社会的な機能が低下する．E. クの同定の感度・特異度を向上させることにつながレペリンが「早発性痴呆（dementia praecox）」とる可能性があり，医療従事者にとってのみなら定義した頃から，臨床的な病態進行に対応する進ず，当事者・家族にとっても切実な課題である．

行性脳病態の存在が想定されていた．しかし，半簡便・非侵襲的で，自然な状態で計測でき（real

世紀以上にわたる死後脳研究で，認知症のようなworld neuroimaging），信号解析法・データ解釈

神経変性所見（グリオーシス）が見つからず，「統法が標準化されており，個々の症例に適用可能合失調症の死後脳は神経病理学者にとって墓場でで，かつ多施設で実施可能な神経画像検査法が求ある」との言葉が残され ，発症後の進行性脳病められている．それらの条件を満たす近赤外線ス

7）

教 育講 演：若手精神科医の皆さんへ

333ペクトロスコピー（near infrared spectroscopy：自我や価値の形成・発展にとって本質的なものでNIRS）は，うつ症状を呈する統合失調症と気分障あるはずである．生活臨床を創始した臺は，「鳥は害の鑑別診断補助について，2009 年より先進医療鳴けるように，人は暮らせるように」と述べた28）．に認められた3）．また，統合失調症前駆症状を呈だからこそ，ひとりひとりの well being の実現のする個人の発症リスク予測などにも応用が期待さためには，長期収容的入院は正当化されず，コれている ．客観的なバイオマーカーの開発は，ミュニティ中心のケアが最適となるし，就労とい血圧・血糖値といった生体計測値がまさに診断やうことがリカバリーのために本質的な役割を果た

治療の根拠そのものとなっている高血圧症や糖尿すのではないかと考えられる．多数の知的障害を病と同様，バイオマーカーを介して医療従事者と持つ人を雇用してきた日本理化学工業の経営者，当事者が双方向的に診断・治療を進める身体疾患

大山氏が禅僧に，「なぜ知的障害を持つ人は，施設モデルに，精神疾患を適用しようとする試みでもにいれば楽ができるのに，これほどまでに真剣にある．

働こうとするのか」と尋ねた22）．禅僧は，こう答

12）

精神疾患を脳の疾患としての普遍性の側面からえたという．「人間の幸せとは，人に愛されることらえ，従来の医学モデルを適用しようとする営と，人にほめられること，人の役にたつこと，人みは，精神疾患に対するスティグマを解決する上に必要とされることである．愛されること以外のでも必ず経なければならない道程である．

三つの幸せは働くことによって得られる」と．
精神疾患の好発する思春期は，メタ認知機能のⅡ．精神疾患を持つ人―価値を形成し発達を基盤として，自己像の形成，他者からの評生活する主体としての個別性―価の入力，そして自己の改変という回路を間断な脳の疾患としての普遍性という視点から精神疾く働かせることができるようになり，これにより患をとらえることは，必ずしも還元論を意味しな自我が成熟する時期である．報酬系の発達においい．なぜなら，人間の精神機能は，「メタ認知機能ても，親の愛情や規則による基本報酬を通じて辺により，自分自身の像を表象し（自己意識），それ縁系が発達する小児期から，第二次性徴を経て，27）を言語（内言）によって改変する（自己制御）」

仲間との関係（社会報酬），そして人間独自の価値能力を持つからである．従来の脳科学は，こころ形成〔将来の希望に向かって自己を発展させる（内というシステムを知るには脳（遺伝子，分子，回的報酬）〕へと成熟を遂げる．精神疾患を，自我や路レベル）を知らなければならない，という還元価値が思春期に形成されるプロセスの障害として論の立場をとってきたが，特に心理社会的治療と理解すれば，精神疾患を持つ人への支援は，自我いうことを考える場合，その作用点としてこころや価値の形成の揺らぎをささえ，本来の方向に気という機能を想定することは欠かせない．また，づき，再び向かうことを助ける営みではないか．

脳やこころは，それ単独で自立的に機能するもの

これが精神疾患を持つ人のリカバリー支援の本質ではない．社会（家族，友人，他者，コミュニであると考える（value based approach）．

ティ，環境，文化）との相互交流の中で機能して精神疾患を持つ人の家族の支援についても，同いる．人間の脳とこころが機能する場，すなわち，様の理解をしてみよう．精神疾患を持つ人の子ど

脳とこころが社会からの評価を表象し，それによもの中には，その思春期において，親が精神疾患り自己像を改変し，社会へと行動を出力する，そをわずらいかつ状態が安定せず，健康な親子の情の場を「生活」と呼ぶ．

緒的・言語的交流を体験しづらくなることがあ系統発生上も個体発達上も，脳とこころは「生る．自我や価値の形成に相当な影響が及ぶことは活」を成り立たせるために進化してきたし，成熟想像に難くない．これらは，漫画家の中村ユキさを遂げる．コミュニティにおける生活は，人間のん17,18）や，精神科医の夏苅郁子さん19〜21）が，いず精 神 経 誌（2013）115 巻 3 号

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れも彼女らの思春期に母親の統合失調症に伴う症

4）DeLisi, L. E.：The concept of progressive brain

状が重く，親子の関係を通常と異なる形で体験しchange in schizophrenia：implications for understanding

たことや，それがもたらした深刻な発達心理学的影響，一方，成人期にケア力のあるパートナーや知人とつながることによりリカバリーに至った過程を克明に記述している．

schizophrenia. Schizophr Bull, 34；312 321, 20085）Department of Health, U.K.：New ways of working for psychiatrists：Enhancing effective, person centred services through new ways of working in multidisciplinary and multiagency contexts. 2005（http://www.

お わ り に―精神科医の新しい働き方―

dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH̲4122342）
6）英国保健省：精神保健サービスの実践に携わるす

精神疾患とそれを持つ人は，脳の疾患としてのべての人に求められる 10 の基本，2004．精神保健サービス

普遍性と，価値を形成し生活する主体としての個実践ガイド（ソーニクロフト，G.，タンセラ，M．著，岡別性の両面を持つ．思春期に自我や価値を形成すること，コミュニティで生活すること，就労することの人間にとっての意味が解明され，精神医学が「脳とこころと生活」の医学として特徴づけられるだろう．この中で，医学的治療と生活支援，病院と地域，アカデミアとコミュニティのバランスモデルが，精神疾患を持つ人への支援の理念となろう．

崎祐士，福田正人，笠井清登ほか監訳）．日本評論社，東京，p210，20127）Iritani, S.：Neuropathology of schizophrenia：amini review. Neuropathology, 27；604 608, 20078）Kasai, K., Shenton, M. E., Salisbury, D. F., et al.：Progressive decrease of left Heschl gyrus & planum temporale gray matter volume in first episode schizophrenia：a longitudinal magnetic resonance imaging study.
Arch Gen Psychiatry, 60；766 775, 2003

こうした新しい精神医学の理念にもとづくと，

9）Kawakami, N., Takeshima, T., Ono, Y., et al.：

その担い手である精神科医が身につけるべき素養

Twelve month prevalence, severity, and treatment ofは，自ずと定義される．英国保健省では，精神科医を含む精神保健医療従事者の「新しい働き方」（new way of working：NWW）を提唱し，当事者中心のニーズにもとづくサービス，各職種の使命・役割・働き方の明確化，多職種協同やリーダーシップのあり方を定義している5）．さらに，当事者中心のサービスを実践する際に求められる

common mental disorders in communities in Japan：preliminary finding from the World Mental Health Japan
Survey 2002 2003. Psychiatry Clin Neurosci, 59；441 452,2005
10）Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., et al.：Lifetime prevalence and age of onset distributions ofDSM Ⅳ disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry, 62；593 602, 2005

基本的な素養を，「The Ten Essential Shared11）小池進介，西田淳志，山崎修道ほか：Nature 誌編

Capabilities」として 10 か条にまとめている6）．こ集長 Philip Campbell 氏に聞く「精神疾患のための 10 年」

れからの日本の精神科医教育の指針とすべきであろう．

508 516，201212）Koike, S., Takizawa, R., Nishimura, Y., et al.：Dif-文献1）A decade for psychiatric disorders. Nature, 463；
9, 20102）Beddington, J., Cooper, C. L., Field, J., et al.：The
mental wealth of nations. Nature, 455；1057 1060, 2008
3）Cyranoski, D.：Thought experiment. Nature,469；148 149, 2011

（A decade for psychiatric disorders）．精神経誌，114；

ferent hemodynamic response patterns in the prefrontal
cortical sub regions according to the clinical stages ofpsychosis. Schizophr Res, 132；54 61, 201113）呉秀三，樫田五郎：精神病者私宅監置の実況（現代語訳，解説：金川英雄）．医学書院，東京，2012
14）Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., et al.：Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first episode patients：a systematic

教 育講 演：若手精神科医の皆さんへ
review. Arch Gen Psychiatry, 62；975 983, 200515）McGorry, P. D., Hickie, I. B., Yung, A. R., et al：33522）大山泰弘：利他のすすめ．WAVE 出版，東京，p.27 28，2011

Clinical staging of psychiatric disorders：a heuristic23）Pantelis, C., Velakoulis, D., McGorry, P. D., et al：framework for choosing earlier, safer and more effective

Neuroanatomical abnormalities before and after onset ofinterventions. Aust N Z J Psychiatry, 40；616 622, 2006

psychosis：a cross sectional and longitudinal MRI com-16）内閣府ホームページ：平成 24 年度「自殺予防週間」特設ウェブページ（http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/week/h24/tokusetsu/state/state.html）
17）中村ユキ：わが家の母はビョーキです．サンマー
ク出版，東京，2008
18）中村ユキ：当事者のみなさん，マンガでわかる！
統合失調症（福田正人）．日本評論社，東京，2011

parison. Lancet, 361；281 288, 2003
24）Paus, T., Keshavan, M., Giedd, J. N.：Why domany psychiatric disorders emerge during adolescence?
Nat Rev Neurosci, 9；947 957, 200825）Prince, M., Patel, V., Saxena, S., et al.：No healthwithout mental health. Lancet, 370；859 877, 2007
26）Takahashi, T., Wood, S. J., Yung, A. R., et al.：19）夏苅郁子：「人が回復する」ということについて―著

Progressive gray matter reduction of the superior tempo-者と中村ユキさんのレジリエンスの獲得を通しての検討―．

ral gyrus during transition to psychosis. Arch Gen Psy-

精神経誌，113：845 852，2011

chiatry, 66；366 376, 200920）夏苅郁子：心病む母が遺してくれたもの：精神科医の回復への道のり．日本評論社，東京，201221）夏苅郁子：母の病を公表して，精神科医として変わったこと．心と社会，149；108 114，201227）滝沢龍，笠井清登，福田正人：自分自身を変えるこころと脳―人間の精神機能と自己制御性―．こころの科学，150；100 106，201028）臺

弘：精神医学の思想．創造出版，東京，2006

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Dear Young Psychiatrists：Proposal of a New Way of Working（NWW）for
Japanese Psychiatrists through Integration of Academia and the Community
Kiyoto KASAI

Not only physical but also mental health is the wish of every individual, and this is a fundamental human right as a citizen. Rather than the pursuit of economic wealth, the future goalof society should consist of improving each individualʼs mental capital in the different stagesof life, which will ultimately lead to an increase in the level of mental wealth in society as awhole. The disability adjusted life years（DALYs）of psychiatric disorders have outweighed
diseases such as cancers and cardiovascular disorders, and the early detection and preventionof psychiatric disorders has become a top priority issue. We, psychiatrists, are thus professionals markedly responsible for public wealth. Psychiatric disorders and a person with a disordershould be understood from pluralistic perspectives；universality as a brain disorder and, on theother hand, individuality as a person who lives a personal life in pursuit of personal values.
Here, I redefine psychiatry as medical science of the brain, mind, and social life, where a balanced model between medical treatment in academia and social support in the community may
constitute a new way of working（NWW）for psychiatrists. It is time to launch NWW for
young psychiatrists to make a true difference for individuals with psychiatric disorders. To doso, they need to achieve a deeper understanding of developmental processes of establishing selfand values, and the significance of living in the community and employment for human beings.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：academia, community, brain, social life, new way of working（NWW）＞