精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

124特集

今必要な精神医療における家族支援―家族への心理教育を軸として―うつ病の家族心理教育
藤田博一

統合失調症の再発予後は，家族の感情表出（EE）と関連があることが 1970 年代から示されてきた．すなわち，患者に批判的な態度を示すことや，情緒的な巻き込まれすぎといった感情を示す家族とともに暮らす患者は，再発予後が悪化するというものであった．同時に，EE の高さは，家族のストレスの高さも表わしている．このような状況を改善する目的で，家族介入の 1 つの方法である心理教育が行われた．家族心理教育は，家族の EE を下げ，再発予後を改善する効果があることが多くの研究で示された．精神疾患に対する心理教育は，その後，対象となる疾患をうつ病や双極性障害，摂食障害などに広げ，その効果もまた示されている．また，心理教育の対象者も家族から当事者に広がっている．このように，心理教育の応用範囲は幅広く，精神疾患の療養を支える重要な手段といえる．統合失調症と同じく，うつ病においても家族の EE と再発予後の関連や，心理教育による再発予防効果に関してさまざまな検証が行われた．なかでも，うつ病における EE と再発予後に関して，患者に対する批判的な面は統合失調症よりも鋭敏に再発予後に影響することも示されている．すなわち，うつ病は統合失調症よりも鋭敏に環境の影響を受けやすいといえる．また，著者らの研究では，家族，当事者，どちらにでも心理教育を実施すると，再発予後が改善することを明らかにすることができた．他の研究においても，心理教育の効果を支持する結果が多くみられている．さらに，心理教育の現場でどのような内容を扱うのがよいかなど，その運営についても言及した．
＜索引用語：うつ病，心理・社会的治療，心理教育，家族の感情表出＞は じ め に稿では，心理教育の原点ともいえる，家族の感情精神疾患の薬物療法を含めた生物学的な治療法表出（expressed emotion：EE）についてまとめはめざましい進歩を遂げている．しかしながらすた後，うつ病に対する家族心理教育の効果と実践べてが生物学的な治療法で解決するわけではなについて述べていきたい．

い．すなわち，bio psycho social の bio 以外のアプローチも重要な手段である．そのなかでも心理Ⅰ．統合失調症における教育は古くから実践され，疾患や対象者を広げなEE と家族心理教育がら普及している 1 つの手段である．その効果に1．EE について関するエビデンスも蓄積されてきており，心理教

1960 年代末から 1970 年代初めにかけて強力な育の重要性について疑う余地はないといえる．心

脱施設化を進めていった英国において，批判的も理教育は家族に向けて実施しても当事者本人に実しくは情緒的に巻き込まれすぎた家族とともに生施しても再発予後は改善することが確かめられて活する統合失調症の患者は，再発しやすいことがおり，とても興味深い治療技法の 1 つである．本

報告された1）．報告では，家族の状態を EE という

著者所属：高知大学医学部医学教育創造・推進室

特集

藤田：うつ病の家族心理教育125
表

うつ病における EE と再発の関係
リスク比（95％信頼区間）

CC（批判的コメント）

0 対 1 以上
1 以下 対 2 以上
2 以下 対 3 以上
3 以下 対 4 以上

2.50（0.88〜7.09）
2.00（0.69〜5.89）
3.60（1.54〜9.46）
2.42（0.89〜6.75）

EOI（情緒的巻き込まれすぎ）

0 対 1 以上
1 以下 対 2 以上
2 以下 対 3 以上

1.60（0.49〜6.29）
1.86（0.59〜5.52）
2.42（0.79〜6.75）

CC と EOI の組合せ

CC 1 以上 or EOI 3 以上
CC 2 以上 or EOI 3 以上
CC 3 以上 or EOI 3 以上
CC 4 以上 or EOI 3 以上

2.50（0.88〜7.09）
2.56（0.92〜7.74）
4.33（1.83〜12.2）
3.60（1.57〜8.26）（文献 8 より改変して引用）

言葉を用いて表現し，批判的もしくは情緒的に巻である．その 1 つの方法として家族心理教育は効き込まれすぎた家族の状態を「高い感情表出：高果的であることがいろいろな研究で示されている10）EE」と表現し，それ以外の状態を「低い感情表が，日本では，Shimodera, S. ら13）が，高 EE の状

出：低 EE」と表現した．EE を評価するために態にある家族と同居する統合失調症の患者とそのは，本来 Camberwell Family Interview（CFI）と家族に対して，疾病に関する一般的な教育のみをいう半構造化された面接方法が用いられるが，こ行った群と教育に加えて単家族の心理教育を行っの方法では，同居している家族と一対一で 1〜2 時た群に関する再発率を無作為化比較対照試験

間程度面接を行う2,14）．さらに，その録音のスクリ（randomized controlled trials：RCT）を用いて比プトを作成し，有資格者が録音音声とスクリプト較した結果を報告している．そこでは，心理教育を見ながら判定を行うため，相当の時間と作業がを行った群で有意に 9 ヵ月後の再発率の改善が認必要になり容易に実施できなかった．そのため，められており，特に，批判的な傾向が強いと判定

5 分のスピーチサンプルで判定する Five Minute

された家族への介入の効果が高いことが示されて，自記式の質問紙

7,12）

Speech Sample（FMSS）やいる．

で判定する Family Attitude Scale（FAS）が開発されている4,6）．感情表出の判定項目には，①批判

Ⅱ．うつ病における EE と心理教育の効果的コメント（critical comment：CC），②敵意，③1．うつ病における EE と再発予後の関係

情緒的巻き込まれすぎ（emotional overinvolve-

うつ病においても，EE と再発予後との関連がment：EOI），④暖かみ，⑤肯定的言辞があり，認められている．表は，9 ヵ月後の再発リスクにそのなかでも再発予後と関連があるのは①〜③でついて，CC，EOI，CC と EOI の組合せのそれぞある．

れについてカットオフ値を変えながら再発リスクを比較したものである．統合失調症と違う点は，

2．家族心理教育の効果

統合失調症において CC の数は CFI の面接中 6 つ統合失調症において，EE が高い状態にある家あると高 EE と判定されるが，うつ病では 3 つ以族と同居する患者の再発率が高くなることは先に上で再発予後と強い関連が見いだされた点であ述べたが，この再発予後を改善させる努力が必要る．すなわち，うつ病の患者のほうが，家族の批精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号

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1.0

1.0
0.8
Cumulative survival

Cumulative survival

0.8
0.6
0.4
0.2

0.6
0.4
0.2

0.0
050

100
150
200
250
Time to relapse（days）

ControlIntervention

3000.0Censored

図 1 心理教育群と対照群における再発までの期間（文献 11 より改変して引用）

050

100 150 200 250
Time to relapse（days）

ControlIntervention

300

Censored

図 2 心理教育群と対照群における再発までの期間（文献 9 より改変して引用）

判的な感情に対してより鋭敏に影響を受けているといえる．また，EOI のスコアを組み合わせると，への心理教育の効果を検証した．本稿では，家族より鋭敏に 9 ヵ月後の再発予後との関連が示され心理教育がテーマであるが，心理教育の有効性をている ．

示すものとして重要なので取り上げたい．173 例

8）

したがって，うつ病の心理教育は，統合失調症の大うつ病エピソードの対象者のうち，エントと同等あるいはそれ以上の効果が期待できる可能リー基準を満たさない，または同意が得られな性が見いだされた．

かったケースを除いた 34 例に対して，無作為に心理教育群（19 例）と対照群（15 例）に分けて，そ2．うつ病における家族心理教育の効果の後 9 ヵ月間の再発予後に関して追跡調査を行っ

Shimazu, K. ら11）は，うつ病における家族心理た．その間，両群において 1 例ずつの脱落があっ教育の効果を RCT を用いて検証を行った．このた．その結果は，図 2 に示すような 9 ヵ月間の生研究では，193 例の大うつ病エピソードの患者お存曲線で示されているが，心理教育を実施した群よびその家族のうち，エントリー基準を満たし同において有意に再発が少なかったことが示されて意を得られた 57 例を家族心理教育を行った群（25いる．

例）と行わなかった対照群（32 例）に無作為に割り付け，その後 9 ヵ月間の再発予後に関して追跡4．慢性うつ病に対する家族心理教育の効果調査を行った．その間，家族心理教育群で 1 例，うつ病における心理教育の効果に関する研究に対照群で 2 例の脱落があった．結果は，図 1 に示おいて，RCT を用いて検証しているものは多くなすような，9 ヵ月間の生存曲線にて表されており，いが，日本で最近発表された文献を紹介したい．

心理教育を行った群において有意に再発が抑制さ

Katsuki, F. ら5）は，罹病期間平均 8.1 年という慢性れたことが明らかにされた．

的に経過しているうつ病患者の家族に対して心理教育の効果を検証している．対象となる 325 例か3．うつ病における当事者への心理教育の効果

ら，エントリー基準を満たさない，または同意がMorokuma, I. ら は RCT を用いて当事者本人得られなかったケースを除いた 49 例に対して，49）

特集

藤田：うつ病の家族心理教育

127

回の家族心理教育プログラムに参加する群（251．うつ病心理教育の内容例）と看護師による 1 回のカウンセリングを受け著者らが行っている心理教育は，6 回で 1 クーる対照群（24 例）を無作為に割り付け，8 週後，ルが終了するようになっている．それぞれの回の16 週後，32 週後に評価を行った．主要アウトカム

タイトルは，①うつ病の原因と症状，②うつ病のは，家族の 16 週の精神的健康度（K6 にて評価）

薬物療法と経過，③心理・社会的療法など，④回とし，さらに，家族には EE（FAS にて評価），介復された方からのメッセージ，⑤ご家族へのメッ

護負担感，うつ病重症度を評価した．患者にはうセージ，⑥まとめ，とし，それに合わせたテキス

つ病重症度，家族機能，QOL を評価した．家族機トと映像教材の作成を行った（図 3）．

能は Epstein, N. B. らが考案した Family Assess-

映像教材のよい点は，短時間で情報がわかりやment Device（FAD）にて患者が評価をした ．

すく伝わりやすい点がある．映像は一度見て内容

3）

その結果，主要アウトカムでは有意な結果は得が伝わることを念頭に，作成する段階で，何が情られなかった．心理教育の多くの効果は 8 週後ま報として大事なのか，何を，どう伝えたいのかとでしか維持できていなかったが，患者が評価したいった視点で内容を厳選しており，わかりやすい

FAD における情緒的反応（「私の家では優しさを教材が作成できた．これによって，うつ状態のた表にあらわす」などの質問項目）において，32 週

め認知機能や集中力が低下している当事者の心理後も心理教育の効果として維持されていた．家族

教育の場面においても，短時間に正確な情報が伝に対して心理教育を行うことで，家族関係に何らわりやすくなるため有利である．

かの変化が現れ，その変化を当事者も感じたので

1）うつ病の原因と症状はないかと分析がなされている．

心理教育ではまず，うつ病の疫学やモノアミン仮説を解説し，珍しい病気ではないこと，生物学Ⅲ．家族心理教育の実践的な原因が想定されている点について理解を促し

うつ病に限らず，一般臨床の場面では，インた．そのために生じる精神症状や身体症状を解説

ターネットから得た情報や周囲の影響力のある人した．特に，身体症状もうつ病では重要な症状でからの一言で診療が困難になってしまうことを経あることに留意した．

験する．特に，明らかに誤った情報や偏った情報

2）うつ病の薬物療法と経過に惑わされてしまうと，最終的には患者の不利益

薬物療法の解説は最も需要が高い項目の 1 つでにつながる．限られた診療時間内でわかりやすくある．アニメーションや図を使いながら，SSRI な説明することは重要なことであるが簡単なことでどの抗うつ薬が効くメカニズムなどを解説した．

はない．

また，起こりうる副作用の問題にも言及した．抗著者らは，うつ病の心理教育を有効に行うためうつ薬の効果が得られるにはある程度の時間が必の教材を作成した．教材の作成にあたり，以下の要だが，その間は副作用だけが出ることがあるたことに留意した．

め，この解説は，治療中断を減らすために実臨床①欲張りすぎない（多すぎる情報は混乱をきたす上重要であると考えている．

可能性がある）

3）心理・社会的療法など②わかりやすい（映像などの視覚教材は有効）薬物だけでうつ病が治るわけではないことも重③専門家のサポートのもと使用する（心理教育の要なメッセージと考えている．心理教育の効果，場面で補足したり，質問に答えたり，お互いの認知行動療法，電気けいれん療法，復帰サポート

コミュニケーションが重要であり，そのためのプログラムなどの薬物療法以外の解説を行う．復きっかけになる教材）

職の問題は，多くの症例で最も重要な治療目標になっていると思われるが，実際の家族教室で話題

精 神 経 誌（2019）121 巻 2 号128

図3

著者ら作成によるテキスト「うつ病がわかる」よりにすると，最近では，参加している家族が勤めてが避けては通れない自殺の問題についても取り上いる職場でもメンタルの問題で休職した同僚が職げている．この問題については心理教育のスタッ

場復帰する場面を経験していることがあり，またフが丁寧にかかわることが重要である．

違った観点からの理解がより深まるといった場面

6）まとめに遭遇する．

この回は，受講者からの希望などをききなが4）回復された方からのメッセージ

ら，ビデオを見直すなど振り返りを行う．

実際にうつ病を克服し，職場復帰をした方に参加を依頼し，体験談を語っていただいた．うつ病

お わ り にになった当時の状況，治療を受けるきっかけ，治

うつ病に限らず，心理教育で対応可能な範囲は療中のエピソード，職場復帰するにあたっての経とても広い．心理教育は治療の便利なツールとし験，うれしかった家族の対応などを話してもらって十分活用が可能である．特に，時間に追われるた．当事者の言葉は，医療者の言葉より重く，説診療現場では十分に説明できなかったり，患者・得力がある．

家族背景まで十分に把握できなかったりすること

5）ご家族へのメッセージ

は，日常診療のなかで経験しがちである．そのよ

この回は，テキストで服薬のサポート，環境調

うなときこそ，診療場面でできなかったことを心整，自殺の問題，社会（職場）復帰，再発の予防

理教育の場で補うことが可能である．特に心理教などについて学ぶ．特に，ふれにくい問題である

育は，医師はすべてにかかわる必要はなく，他の

特集

藤田：うつ病の家族心理教育

医療職と協働して進めることで医師が診療で十分にかかわれなかった部分にもアプローチが可能である．しかし，実際はどのように立ち上げ，運営をしていったらよいかといった不安もあろうかと思われる．少しでもそのような問題の解決につながればと考え，テキストや映像教材を作成した．
さらに，心理教育の実践について知りたい場合は，日本心理教育・家族教室ネットワークに参加されることをお勧めする．

validity of a new scale for measuring the emotional climate of families. Psychiatry Res, 70（3）；185 195, 1997
7）Magaña, A. B., Goldstein, J. M., Karno, M., et al.：A brief method for assessing expressed emotion in relatives of psychiatric patients. Psychiatry Res, 17（3）；203
212, 19868）M i n o , Y . , S h i m o d e r a , S . , I n o u e , S . , e t a l .：Expressed emotion of families and the course of mooddisorders：a cohort study in Japan. J Affect Disord, 63（1 3）；43 49, 2001

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文129献1）Brown, G. W., Rutter, M.：The measurement offamily activities and relationships：a methodologicalstudy. Hum Relat, 19（3）；241 263, 1966
2）Brown, G. W., Birley, J. L., Wing, J. K.：Influenceof family life on course of schizophrenic disorders：a replication. Br J Psychiatry, 121；241 258, 1972
3）Epstein, N. B., Baldwin, L. M., Bishop, D. S.：TheMcMaster family assessment device. J Marital Fam Ther,9（2）：171 180, 1983
4）Fujita, H., Shimodera, S., Izumoto, Y., et al.：Family attitude scale：measurement of criticism in the relatives of patients with schizophrenia in Japan. Psychiatry
Res, 110（3）；273 280, 20025）Katsuki, F., Takeuchi, H., Inagaki, T., et al.：Brief
multifamily psychoeducation for family members ofpatients with chronic major depression：a randomizedcontrolled trial. BMC Psychiatry, 18（1）；207, 20186）Kavanagh, D. J., OʼHalloran, P., Manicavasagar,
V., et al.：The Family Attitude Scale：reliability and9）Morokuma, I., Shimodera, S., Fujita, H., et al.：
Psychoeducation for major depressive disorders：a randomised controlled trial. Psychiatry Res, 210（1）；134 139,201310）Pharoah, F., Mari, J., Rathbone, J., et al.：Familyintervention for schizophrenia. Cochrane Database SystRev（12）；201011）Shimazu, K., Shimodera, S., Mino, Y., et al.：Family psychoeducation for major depression：randomised
controlled trial. Br J Psychiatry, 198（5）；385 390, 201112）Shimodera, S., Mino, Y., Inoue, S., et al.：Validityof a five minute speech sample in measuring expressed
emotion in the families of patients with schizophrenia inJapan. Compr Psychiatry, 40（5）；372 376, 199913）S h i m o d e r a , S . , I n o u e , S . , M i n o , Y . , e t a l .：Expressed emotion and psychoeducational intervention
for relatives of patients with schizophrenia：a randomized controlled study in Japan. Psychiatry Res, 96（2）；141 148, 2000
14）V a u g h n , C . , L e f f , J .：T h e m e a s u r e m e n t o f
expressed emotion in the families of psychiatric patients.
Br J Soc Clin Psychol, 15（2）；157 165, 1976

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Family Psychoeducation for Depression

Hirokazu FUJITA

It has been known since the 1970 s that the prognosis for recurrence of schizophrenia isrelated to the emotional expression（EE）of the family. In other words, schizophrenia more
frequently recurs in patients whose families exhibit critical attitudes or emotional overinvolvement. Moreover, families with high emotional expression（high EE）are under highly
stressful circumstances. To solve these problems, psychoeducation has been advocated as amethod to help families better understand the illness. Many studies have reported that family
psychoeducation lowers the familyʼs EE and reduces the relapse rate of schizophrenia. Psychoeducation for psychiatric disorders has been broadened to several diseases, such as depression,
bipolar disorder, and eating disorders, and its effects have been confirmed. As a result, not only
the family members, but also the patients themselves are encouraged to undergo a psychoeducation program. Thus, psychoeducation can be widely applied and is an important means tosupport medical treatment of psychiatric disorders. As in the case of schizophrenia, previousstudies have demonstrated the relationship between EE and the prognosis of depression, as
well as the effects of psychoeducation on preventing the recurrence of depression. Considering
the relationships between EE and the prognosis of recurrence, patients with depression are
more vulnerable to critical attitudes compared with those with schizophrenia. In our study, we
found that the prognosis of relapse improves when families or patients undergo psychoeducation. Other studies also support the effects of psychoeducation. We will also discuss the content
to be taught and how to manage a psychoeducation program.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：depression, psychosocial approach, psychoeducation, expressed emotion＞