精神経誌（2009 ）111 巻 4 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

産後うつ病と育児支援岡 野

禎 治（三重大学保健管理センター・大学院医学系研究科)

は じ め にに 12.8％とそのピークがあり，産後 6ヵ月以内女性のメンタルヘルスに関した学会の中でも，では 10％前後の高いレベルで推移していること

周産期精神医学の国際学会（Marce Society）は1982年と比がわかる．

的早期に創設され，女性の精神医他方，既往の精神疾患（単極性および双極性気学の中でもこの分野の研究は今日でも盛んに行わ分障害，周産期精神疾患）の周産期における再発れている．こうした背景には，周産期の精神疾患率が高いことが注目されている．特に産褥期のうの疾病学的位置づけに関しては依然論議がある

つ病女性に限定すれば，二人に一人が次回妊娠後ものの，分娩を契機に bio‑psycho‑social な要因にうつ病が再発する ．

が精神疾患の発現と密接に関連することが推測され，病態解明するための発生モデルとして位置づ

2）乳幼児に与える影響けられる点がある．

産後うつ病が，初期の母子関係，子供の社会英米の代表的な精神医学の教科書では，臨床的的・情緒および行動発達に対して負の影響を与えな観点から便宜的でかつ実践的な分類を掲載してることが指摘されている．また，こうした乳児のい る．米 国 の 最 新 版 の テ キ ス ト（Kaplan &行動や気質は長期に持続することも知られ，母親

Sadockʼs Synopsis 2007） では「精神医学と生の育児行動と共に悪循環に陥ること が推測され殖医学」の章に「産後うつ病」と「産褥精神病」ている．日本人女性の場合でも，産後 4ヵ月の時の 2類型が掲載され，産後うつ病とブルーズの区

点では，産後うつ病の母子間の相互関係は健常者

別 を 明 確 に し た．一 方，21世 紀 以 降，英 国 ののものと比べると円滑さに欠ける ．一方，産後New Oxford Textbook of Psychiatry（2003）

うつ病は，乳幼児の精神発達のみならず，身体的では，「産褥精神病」，「産後うつ病」という類型発育遅延（成長の阻害，下痢のリスク）に影響をに「不安，強迫およびストレス関連障害」，「母子与えることも指摘されている．

関係障害」が新たに追加された．
3）見逃されていた後期の母体死因
周産期のうつ病に対する介入理由

後期母体死因の期間についての定義が WHO

1）産褥期はうつ病の好発時期により変更（妊娠終了後満 42日以後 1年未満）

産褥期のうつ病の発症頻度は非産褥期女性のもされて以降，母体死因に占める精神医学的要因ののに比べると分娩後 5週目以内は有意に高い と割合が高いことが明らかになった．母体死亡に関いわれていた．産後のうつ病（大うつ病性およびした英国（England および Wales）の調査 によ小うつ病性障害）の有病率をメタ分析した最近のると，母体死因に占める精神医学的要因の割合が研究

図 2に示したように，身体要因を抜いて 25％とによると，図 1に示すように産後 3カ月

シンポジウム：女性精神医学の今日的課題

図 1 周産期のうつ病の時点有病率：大うつ病および小うつ病性障害（Gavin, N.I., et al.: Obstet Gynecol, 2005 )図 2 見逃されていた後期の間接母体死因（Conﬁdential Enquiry into
Maternal and Child Health : CEMACH 2000‑2002 )433

精神経誌（2009 ）111 巻 4 号434

主要因となった．その中でも自殺・死因不明の割問票配布による大規模調査）と二次スクリーニン合が全体の 13％を占めて，その半数以上は，産グである．まず，妥当性の高い区分点を使用して，褥精神病や重症の産後うつ病の診断類型の範疇で一次スクリーニングによって，高得点群を抽出すあった．こうした後期の母体死因に占める精神医る．その後，陽性群（高得点群）の女性に対する学的管理に対するケアの在り方を再考する大きな面接を実行し，正確に精神医学的評価を行うこと契機となり，周産期の精神疾患の予防に対する関である．母子保健のスタッフを活用して，効率よ心が高まった ．

くスクリーニング方法を用いて産後うつ病を検出するのが目標である．

産褥期のうつ病スクリーニングの意義
周産期は，多くの女性が医療機関を複数回受診

1）一次スクリーニングするため，大規模スクリーニングの実行性が高く過去に既存のうつ病の自己評価票（GHQ‑D，なる．産褥期は，上述したように，1）女性のうBDI）と精神科診断基準（SADS, RDC DSM ‑つ病の発現頻度および再発率が高くなり，2）乳III）を組み合わせた産後うつ病の検出ツールの幼児・配偶者に波及する影響が防止でき，さらに，開発が試行されたが，産褥期特有の生理学的な背3）自殺防止のための介入時期に相当する．つま景を考慮した自己評価票は，少なかった．

り，母体ケアの向上を目指すためには，母子保健

1987年に Cox ら によるエディンバラ産後うの人的資源を活用すれば，精神医学的介入も可能

つ病自己質問票（Edinburgh Postnatal Depres-であり，効率性が高まる．

sion Scale：以下 EPDS）が産後うつ病に特異的スクリーニングは，基本的に予測と検出というな一次スクリーニング・テストとして開発され，2つの機能を含む．産後うつ病の予測因子に関しその後国際的にもその信頼性と妥当性は検証されては多くの研究報告があるが，確度の高い予測因た．

子は依然少ない ．

スクリーニングに関した興味深い研究の中で，スクリーニングによる高い検出のためのプログ産後うつ病の検出効率を比した調査

では，ラムの中には以下のポイントが重要である．1）

トレーニングを実施して，EPDS を導入したと医療保健専門家の産後うつ病に対する十分な理解，ころ，産後うつ病の検出率は従来の日常臨床にお2）適切な区分点のある妥当性と信頼性の高いス

ける 6.3％から 35.4％と 5倍高く上昇した．そクリーニング・テスト，3）スクリーニングの陽して産後うつ病の診断のために臨床面接が必須で性者（高得点者）に対する効果的なケアの導入方あり，そのための研修トレーニングの必要性が論法が確立されていること，さらに，4）保障されじられた．また，ミネソタの研究たプログラムによるマネジメント（ケアの実行）週間後に EPDS を実施して，1年間追跡したとなどが指摘されている．

ころ，産後うつ病の診断率は，EPDS 導入前 3.7

大規模スクリーニング・プログラムの実施は，実行性，効率性，適性などの観点から厳しい評価基準が求められる．英国国立医療技術評価機構（NICE）の実践的なガイドライン

では，産後 6％であったのに対して，EPDS 導入後には 10.7％と明らかに上昇した．
EPDS は，10項目から構成され，5分くら いの中でも，で記入できる簡単なスクリーニング・テストであ産褥期のうつ病女性の早期発見のためのスクリーる．産褥女性にも受容性が高く，使用しやすい産ニング・システムの構築を重要な課題の一つに挙後うつ病のスクリーニング・テストとして定着しげている．

た ．国際的にも 23ヵ国の翻訳版がある．

基本的に，産後うつ病のスクリーニングには，EPDS の区分点に関した妥当性については，2つの過程がある．一次スクリーニング（自己質配布時期や国や地域によって多少の差異はあるが，シンポジウム：女性精神医学の今日的課題

概ね 10〜13点以上が高得点群として位置づけられている．日本の研究では，産後 1ヵ月検診時の病院基盤の EPDS の区分点は 8 9であり，やや低い．プライマリケアにおける区分点に関した妥当性研究は残念ながら，実施されていないが，やや高くてもよいと考えられている ．
2）二次スクリーニング方法
二次スクリーニングの評価として，産後うつ病の発見のために保健師などによる精神科構造化面

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表 1 簡単な包括的な質問
うつ病の予知と検出のために周産期の専門家は以下の2つの包括的質問を実施することが推奨されている．
two questions 法（Whooley questions)
過去 1ヵ月の間に，気分が落ち込んだり，元気がなくて，あるいは絶望的になって，しばしば悩まされたことがありますか 」
過去 1ヵ月の間に，物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして，しばしば悩まされたことがありますか?」〔National Institute for Health and Clinical Excellence（英国国立医療技術評価機構) 〕

接が実施できれば理想的である．Cox ら は，最低 ICD‑10のプライマリ基準を使用することを推奨しているが，多忙な地域では短時間でうつ病の親の理解度に注意する．さらに知的および言語評価を実施することは困難である．そこで，英国的観点から正確に EPDS を回答できるかどう

国立医療技術評価機構の産前・産後のガイドライかという能力を検討する．

ンの中で，産後 4〜6週以内または 3〜4か月⑥ EPDS の高得点群には，うつ病の症状を確認の時期に遭遇するすべての産褥婦に周産期の専門するために，DSM ‑Ⅳ（北米の精神科診断基

家 は 表 1に 示 し た よ う な two questions 法準）に掲載されている 9つの症状を念頭に入れ（Whooley questions）を必ず質問するように勧ながら，必ず臨床的な面接を実施する．できれめている．質問効果のほどはまだ明らかにされていないが，英国らしい実践的な試みである．
英国の多くのプライマリケアでは EPDS によるスクリーニングが普及している．スコットラン

ば 2週間以内に評価する．
⑦こうした面接中には，症状に関連する身体的，情緒的および社会的要因を検討する．その結果，母親に対する適切な介入方法が立案できる．

ドの EPDS を用いたスクリーニングに関したガイドライン

では，以下のようにまとめられている．

3）母子保健行政における EPDS 使用の問題点
厚労省の国民運動「健やか親子 21」の中で，①専門家による判断と臨床面接を前提として，母産後うつ病の発生率のベースライン（13.4％）

親の気分の総合的評価の一環として EPDS をが 2001年に設定され，2010年までに「減少傾向用いる．決して EPDS を単独で使用しない．

へ」という目標が設定された．こうした母子保健②産後うつ病の検出と対応，EPDS の使用方法，の潮流の中で，産後うつ病への関心が行政機関で臨床面接の実施に関した研修を受講した専門家高まり，EPDS を用いたスクリーニングも開始

のみが EPDS を使用できる．

された．そして，EPDS 導入による効果として，③母親の気分についての評価は，プライバシーを産科医療機関と母子保健行政との円滑な連携の向確保される場所で実施する．そして母親に結果上，EPDS を通した周産期メンタルヘルスの認の意味と適切な介入について説明するための時識の向上，母親との信頼関係の確立や介入の容易間を確保する．

さなどが指摘されている．反面，多忙な母子保健④混雑するクリニックでは EPDS を使用しない．

業務に占める人的および時間的負担，精神科医療家庭訪問ができにくい場合は，プライバシーを機関との連携不足，縦割り行政など新たな課題が確保できる静かなクリニックで使用する．

行政側からも指摘されている．

⑤専門家は，配布前に EPDS の目的について母

表 2には EPDS の適正使用に関した問題点を

精神経誌（2009 ）111 巻 4 号436
表 2 地域行政における EPDS 使用の問題点
EPDS 配布前―地域や施設のスクリーニング・レベルの相違―配布時期や記録方法の不統一―配布する前の説明責任と同意の欠如
・高得点者に対する事後措置―区分点の妥当性
EPDS 配布後―適正な精神医学的二次評価が欠如
・質問紙の回答項目を用いた「読み合わせ面接」
・母子保健行政内の高得点者の囲い込み―精神科や精神保健の専門家の関与希薄（岡野禎治ら：母子保健情報，2005 )1）外来施設型モデル（母子メンタルヘルス専門外来）
精神科受診に対する偏見を軽減し，院内外の産科医・助産師，地域保健師からの円滑な連携を高めることを目的に，1999年度から三重大学病院産婦人科外来に専門外来である「母子精神保健外来」を創設した．妊産褥婦の受療経路は，当初院内からであったが，地域の周産期医療関係者からの依頼の割合が次第に増加して，その半数は産科医からであった．後述するネットを用いたコンサルテーションを実施した時期には，ネットを介した他府県からの母親自身からの受診も一時増加しまとめてみた．地域や施設間の格差，方法の不統た．また，三重大病院の産前教育を受講者からの一などがあるが，配布前の問題点としては高得点相談窓口としての機能もみられた．

者に対する事後措置に対する説明が産褥婦にされ受診例は，妊娠期と産褥期が 1：3の割合であていない点，さらに EPDS 配布後の問題点としり，全体の 3分の 1が産後うつ病であった．他方，ては，適正な精神医学的二次評価を実施されてい産褥期の神経症性障害（パニック障害，全般性不ない点が問題である．つまり，家庭訪問時の「読安障害，ASD，PTSD，身体表現障 害，摂 食 障み合わせ面接」に終始して，高得点産褥婦が母子害）の占める割合も産褥期全体の 42％を占めた

保健行政において「囲い込み」され，心情的，直ことが明らかになった．ケアの点でも，母子のメ観的な方法で EPDS の二次評価が適正に実施さンタルヘルスという観点から，多面的なケアのアれていない．また縦割り行政の中で，母子保健とプローチが必要である．配偶者および家族を含め精神保健の専門家との連携がない地域が少なくなた疾患に対する理解と支援が重要である一方，育い ．こうした問題点は，健やか親子 21中間報

児・家事の軽減のために，母子保健制度，男女機告でも，EPDS の使用方法が不適切であり，周関均等法，地域の施設，人的資源など包括的にコ産期ケアに当たるスタッフに対するメンタルケアーディネートする能力が必要になった．子育て支のトレーニングと既存の母子保健システムの検討援も目標とした質的にも高いこころのケアを提供が必要であると指摘されている．

できる外来機能を次第に有することができた ．

産後うつ病ケアに対する支援モデル
ケアについては，母子のメンタルヘルスという2）ネットを用いた在宅モデル（ネット・コンサルタント）観点から，多面的なアプローチが必要である．配

精神科受診に偏見のある孤立した産褥期の母親

偶者および家族を含めた疾患に対する理解と支援を対象として，ウェブ・サイトを用いた産後うつが重要である一方，育児・家事の軽減のために，病の情報提供と，ネット・コンサルタントの有用地域の施設（保育施設，乳児院，保健センターな性について 2年間にわたり，調査した ．

ど）の活用，人的資源（保健師らによる家庭訪2年間で，327件のメールを受け取り，母親・問）の活用も考慮しなければならない．ここでは，家族からの相談は全体の 83.3％であった．ユー

外来施設型，在宅型，入院施設型の産後うつ病にザーのプロフィールは，初産婦（71.0％），核家対する支援モデルを紹介する．

族（85.2％）が多いことがあきらかになった．
産褥期の初発群は 81.3％であったが，約半数が

シンポジウム：女性精神医学の今日的課題

437

医療機関受診中（43.1％）の女性であった．発ットは精神科医，看護師，ソーシャル・ワーカー，病からネット・コンサルタントに至る時期は平均保育士などの多職種のスタッフが包括的なケアを5.78週であった．

行うことで，プライマリケアにおける周産期の精メールによる相談内容としては，1）病気の有無の確認と近在の専門治療機関の紹介，2）治療神医療の中核的機能を果たすことができると思われた．

中のセコンド・オピニオン，3）周産期精神医学の専門的相談（服薬・次回妊娠・母子関係など）と三分類された．

産後うつ病予防対策における今後の課題「健やか親子 21」の中間報告以降，産後うつ病

ネット・コンサルタントによる対応方法は，対の母親に対する支援対策は，市町村に丸投げされ面式のケアの必要性の有無に絞るように努めた．

たことも災いして，母子保健行政の視点は母親自その結果，要医療と判断した 89名に専門医の受身に対する支援から児童虐待防止へとシフトした．

療をメールによって勧め，そのう ち 最 低 68名

これまで，産褥期のうつ病と児童虐待の関連性（76.4％）が医療機関を受診したことが明らかにには決定的なエビデンスがないにもかかわらず，なった．

児童虐待防止に向けた昨今の取組の実施状況の中

産後うつ病女性に対する在宅型のネット・コンで，「EPDS を活用することにより，母親のメンサルタントを試行した．今後，医療法上の整備がタルへルスのみでなく，児童の虐待を予防でき必要であるが，産褥期の孤立しがちな一定層の母る」とか，「子ども虐待予防スクリーニング・シ子に対する在宅支援という手段は有用であると思ステム作りに EPDS を活用する」と称して，新われた．

生児訪問時や 4カ月健診時に EPDS を導入する
事 業 が 展 開 し て い る（全 国 保 健 所 長 会，H 193）入院施設型モデル（精神科母子ユニット）年）．

英国では，精神疾患の母親自身に「親としてのこうした事業の中では，産褥婦の育児不安の軽自覚」を可能な限り強化させる他，その責任感と減のために共感的な態度で面接を実施する一方，子供に対する適切な養育能力を促進させるという「虐待を念頭においた日常診療の実施」が要求さ理念があり，1948年に世界で最初の母子が同時れる（社会保障審議会児童部会「児童虐待の防止

入 院 で き る 精 神 科 母 子 ユ ニ ッ ト（MBU）が等に関する専門委員会」）．限られた時間と人的資

Main TF によって創設された．現在，英国連邦源の中で，産後うつ病発見と乳幼児の虐待予防をを中心に普及して，高規格ユニットでは，多様な同時に実施することは困難であろう．

スタッフによる早期診断などの多様な介入，養育英国のヘルスビジターが虐待予測として活用し能力の評価，マザーリングの訓練，司法精神医学ている「Framework for Assessment of Chil-的アドバイスなどが実施されている．

dren in Need and their Families（子どもと家族

精神科母子ユニットの入院対象疾患は，産後うのアセスメント枠組み）」 の中では，子どもの健つ病，産褥精神病，母子関係障害などが該当する．

康，成長，身体的・情緒的および社会的発達をモ

急性期は母子分離することが多い．地域によってニターするが，両親の健康（母親の産後うつ病）は小児科，ソーシャルサービス，児童虐待予防チも留意することが重要であると記載されている．

ームなどと連携している．

つまり，母親の健康問題として女性のメンタルヘ

2000年に本邦初の精神科母子ユニットをパイルスを理解することが大前提となっている．

ロット的に 3床立ち上げた．その結果，特に分離入院に対する不安の強い女性や社会支援の少ない

最 後 に核家族の母親には好評であった ．こうしたユニ母親を主軸にした NICE の産褥期のケアのポ精神経誌（2009 ）111 巻 4 号438
表 3 母親を主軸にした産褥期のケア

Health : Saving M othersʼLives（December 2007）

周産期・重症の気分障害の発現頻度が高くなる
・重症の気分障害の再発率が増加する
・精神疾患でも，病像，経過が通常と異なるリスクファクター
・リスクの高い女性へ管理計画を立てる・閾値下の抑うつ・不安の症状のある妊婦（個人的および社会的機能が顕著に障害されている)地域の周産期メンタルヘルス関連チームと精神科医を活用
EPDS などのスクリーニング法のトレーニング
異なる資源や社会保健福祉サービスの提供〔NICE clinical guideline 45, Issue date: February
2007 (reissued April 2007)〕5）Cooper, P.J., Murray, L.: Fortnightly review:Postnatal depression. BM J, 316; 1884‑1886, 1998
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イントについて，表 3に示した．周産期は女性のうつ病の予防と介入ができる絶好の機会でもある．

9）Department of Health : Framework for theAssessment of Children in Need and Their Families.
200010）Evins, G.G., Theofrastous, J.P., Galvin, S.L.,:

王立精神医学会（The Royal College of Psy-Postpartum depression : a comparison of screening andchiatrists）では 2001年から産褥期のメンタルヘ

routine clinical evaluation. Am J Obstet Gynecol, 182;

ルスに関した啓発活動を展開中である ．WPA

1080‑1082, 2000の女性のメンタルヘルス部門も母子メンタルヘルスに対するプログラムを作成中である．日本でも，今後，周産期のメンタルヘルスに対する啓発と研究活動の支援が望まれる．そのためには，英国のような母子保健と精神保健が融合した特別な周産期のメンタルヘルスチームの創設が必要である．

11）Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., et al.:Perinatal depression : a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol, 106; 1071‑1083,200512）Georgiopoulos, A.M ., Bryan, T.L., Wollan, P.,
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文

献

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シンポジウム：女性精神医学の今日的課題

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