賃貸借契約お申込みに関して下記必要審査書類を【弊社までFAX】にてご提出ください。
【申込時必要書類】① Casa保証委託書類② ご本人様確認書類

ご本人様確認書類
日本国籍□運転免許証 □各種健康保険証 □各種年金手帳 □パスポート

外国籍□在留カード(表•裏のコピー) □特別永住者証明書□パスポート( ①顔写真•名前の記載ページおよび ②在留期間•在留資格の記載ページ)

個人

いずれかひとついずれかひとつ□履歴事項全部証明書(3ヶ月以内)

法人

必要に応じてご用意いただく書類
自営業者□確定申告書 □課税証明書 □預貯金通帳

年金受給者□年金受給書(給付金額の記載があるもの)

生活保護受給者□生活保護受給決定通知書□生活保護受給証明書

無職の方□預貯金通帳

未成年者□申込同意書(親権者同意書)

学生法人□学生証□合格通知書□預貯金通帳□入学通知書□決算書(貸借対照表•損益計算書•販売費および一般管理費の欄)□残高試算表□確定申告書□預貯金通帳■上記書類は一例です。お申込み内容によって、追加でご提出をお願いする場合があります。
■マイナンバー(個人番号)の記載のある書類は、必ず削除してご提出ください。

FAX

03-3961-1610【管理会社】
双葉&泚(株)
東京都板橋区大山東町19-1ラ•アクシオン1F
TEL: 03-3961-1617

RENTAL APARTMENTS

本人確認
ご希望
時間

法人用

ダイレクトワイド 保証委託申込書①9時～12時②12時～15時③15時～18時

申込者は、個人情報が別紙「個人情報取扱規程」及び「信用情報の取扱いに関する同意書」により取扱われることについて、あらかじめ緊急連絡先より同意を取得し、自らも同意します。申込者は本書面への署名により、申し込みをします。

企業
名

代表
電話

企業
情報 資本
金
お申込者
様
ご記
入欄

円

〒年

年

-

氏名

フリガナ

都府

入居者
様

男女

西敷金

年月-

携帯電話

日（歳）--

月日 （歳）

年

月日 （歳）

年

月日 （歳）

年

月日 （歳）

暦男

事業用-（ベーシック

①家 賃
②共益費
③駐車場
④その他
固定費円

円

月日

携帯電話

--歳 続柄-□親 □兄弟 □親族□その他（）
都府

道
県①＋②＋③＋④■管理会社（元付）※支店名もご記入ください。

■仲介会社（客付）※支店名もご記入ください。

社
名 双葉＆泚株式会社

社
名住
東京都板橋区大山東町１９－１
所

担
当住所

担
当

ＴＥＬ

03-3961-1617

ＴＥＬ

ＦＡＸ

03-3961-1610

ＦＡＸ円
円

円

審査結果送付先✔ 管理会社

仲介会社※ チェックがない場合は、管理会社様へ審査結果を送付いたします。

FAX

審査課
FAX 0800-888-1515

国籍円

合計

礼金年-）

SOHO・店舗・事務所・倉庫等
事業内容：（）口振手数料 330円

女-

通信欄

□ 社宅
□ その他

ダイレクトワイド

都道
府県

緊
急
西 暦
連
生年
絡
月日
先
〒等

固定
電話

住所

道
県号
室

円

年

暦

男・女

西 暦

ベーシックワイド

-名

暦

男・女

フリガナ

居住用
口振手数料 330円

合計

暦

男・女

入居
理由

ダイレクトワイド日

上記欄に書ききれない場合は、別紙に同様の情報をご記入ください。

住所

取
扱
会 物
社 件
様 名
ご〒
物
記
件
入 住欄 所）

月

円

自宅
電話

都
府

-

年

生年月日

西道
県

生年
月日

0

続柄

男・女

□ 上場 □ 非上場

月

名

フリガナ

商
品
選
択

入居予定日 2日

西氏
名

〒性別

年商-氏
名

月

西従業員数

所
在地

代
表者
情報

-

設立
年月

2 0

□代表者 □代表者及び同居人 □従業員 □従業員及び同居人 □その他（□ 建設 □ 製造 □ 販売 □サービス・娯楽業種 □ 倉庫・運送 □ IT関連 □ 金融 □ 不動産□ 一般飲食 □ その他（）

フリガナ

申込日
（西暦）

ご希望の時間以外にお電話を差し上げる場合があります。
※審査内容によってはお電話を省略させていただく場合があります。

CS202204［注意事項］＜お申込に関する問合せ＞

TEL 0３-５３３９-１０４９

・ご記入は必ずお申込本人自署にて、濃い文字でハッキリとご記入をお願いいたします。不鮮明、記入漏れ等がございますと、審査にお時間がかかります。
・内容を確認させていただくため、Casa 審査課 03-5339-1049からお電話をさせていただく場合がございます。
・お申込み後にキャンセルになった際は、弊社までご連絡くださいますようお願いいたします。
・在籍確認、および緊急連絡先等へ連絡する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

株 式 会 社 Ｃａｓａ 個 人 情 報 取 扱 規 程保証委託契約又は賃貸保証契約（以下総じて「保証契約」といいます。）の賃借人、賃貸人並びに連帯保証人（申込中の場合を含み、以下これらの者を「申込者等」といいます。）は、株式会社 Casa（以下「当社」といいます。）が、本規程に従い、個人情報を取扱うことに同意します。
第 1 条（個人情報）
当社が取扱う「個人情報」とは、次の各号に掲げる個人に関する情報をいいます。
①保証委託申込書、保証委託契約書及び賃貸保証契約書等に記載された賃貸人、賃借人、連帯保証人、緊急連絡先及び同居人の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、口座情報、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び収入額その他の事項（契約締結後に届け出られた変更後の情報を含みます。）。
②保証契約における被保証債務に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証契約締結可否の判断のため申込者等より知りえた生活保護受給理由(傷病歴等を含みます。）の情報。
④保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報及び申込者等との交渉内容。
⑤運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認及び審査判断のための情報。
⑥個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑦当社が適正かつ適法に取得した住民票等公的機関が発行する書面に記載された事項。
⑧裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
⑨個人情報開示等の請求に関して当社が取得した情報。
第 2 条（個人情報の利用目的）
当社は、次の目的のために個人情報を利用します。また、あらかじめ本人の同意を得ることなく利用目的の範囲を超えて個人情報を利用いたしません。
①保証契約の締結可否の判断のため（保証委託申込書に記入された電話番号の有効性確認の実施を含みます）。
②保証契約の締結、履行（保証委託料の請求及び受領確認業務を含みます。）のため。
③保証契約の履行に係る事前及び事後求償権行使を含む適切な債権の管理、行使のため。
④保証契約の適切な管理（保証契約終了後における必要な管理を含みます。）の実施のため。
⑤保証契約に係る賃料管理業務及び集金代行業務。
⑥賃貸物件における鍵、水回り、窓ガラス、ガス・給湯器等のトラブル対応及び申込者等の健康・医療・生活相談等の対応を行うため。
⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算を行うため。
⑧不動産の斡旋および仲介業務のため。
⑨ご意見、ご要望又はご相談等について、確認、回答又はその他対応を行うため。
⑩個人情報開示等の請求に対応するため。
⑪当社及び当社提携企業が提供する申込者等にとって有用と思われる商品やサービスの紹介並びにカタログ、DM、試供品等の送付又はアンケートの発送を行うため。
⑫その他上記各号の目的を達するために必要となる付随業務の実施のため。

第 3 条（個人情報の第三者への提供）
当社は、以下に該当する場合を除くほか、個人情報を第三者に提供いたしません。
①前条各号の利用目的の範囲内において賃貸人、賃借人、宅地建物取引業者、賃貸物件管理会社、連帯保証人、緊急連絡先、同居人、弁護士、金融機関、保険会社その他利用目的の達成のために必要かつ合理的な範囲の相手方（我が国と同等の水準にあると認められる個人情報の保護に関する制度を有している外国として個人情報保護委員会規則で定める国又は地域にある者を含みます。）に対し、書面、郵送物、電話、電子メール等を用いて対応を行う必要が生じた場合。
②保証契約の申込に付随して、賃貸物件における電気・ガス・水道・インターネット等のインフラサービス（以下「ライフライン」といいます）の利用申込を受けた場合において、ライフライン申込手続代行業者に対し、当該申込手続に必要な情報を、書面、郵送物、電話、電子メール等を用いて提供する場合。あらかじめ本人の同意を得た場合。
③法令に基づく場合。
④人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難である場合。
⑤公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難である場合。
⑥国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。
第 4 条（個人情報取扱業務の外部委託）
当社は利用目的の範囲内において、個人情報を取扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。この場合当社は、当該業務委託先に対する適切な監督を行い、安全管理措置を講じるものとします。
第 5 条（個人情報の開示・訂正・利用停止等）
当社が保有する保有個人データ又は第三者提供記録の開示、利用目的の通知、内容の訂正、追加又は削除、利用停止、消去、第三者提供の停止の請求（以下「開示請求等」といいます。）を受けたときは、厳正な本人確認の上、速やかに対応を行うものとします。ただし、請求の内容が個人情報の開示であって、以下のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示しないことができるものとします。
①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③法令に違反することとなる場合
第 6 条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証契約の申込時又は締結時において提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第 7 条（必要情報の提出）申込者等は、保証契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含みます。）を提出することに同意します。また、預金情報、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第 8 条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証契約の締結をお断りする場合があります。
第 9 条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示いたしません。また、当社は、法令に定められた訂正等、利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面については返却いたしません。
第 10 条（個人情報の管理）①当社は、その管理下にある個人情報の漏洩、滅失、毀損又は不正アクセス等のリスクを防止するために、必要なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第 11 条（本条項の改定）
当社は、法令等に定めのある場合を除き、本条項を適宜改定できるものとし、当該改定内容が申込者等に重大な影響を及ぼすおそれがある場合には、申込者等に通知し、又は当社ホームページ等を通じて適切な方法で告知するものとします。
第 12 条（申込者等が容易に認識できない方法による個人情報の取得）
当社は、お客様対応の質的向上及び会話内容の確認のため、電話や面談による申込者等との会話を録音する場合があります。
第 13 条（個人情報保護管理者）
株式会社 Casa 総務部長
第 14 条（お問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せ等につきましては、下記の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社 Casa
電話番号：03-6863-5968
受付時間：月曜日から金曜日（祝祭日を除く）
9：00～18：00※商品・サービスの問い合わせ窓口ではありません。

[P2204-2]

信用情報の取扱いに関する同意書
本申込に係る個人情報及び法人情報等の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。
１．【個人情報・法人情報等の使用】
当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込者の個人情報又は申込者に係る法人貸付情報及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
２．【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、申込者及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下、「申込情報」という。））を、加盟先機関に提供します。
３．【申込情報の登録】
加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から６カ月以内です。
４．【申込情報の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。
加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

５．【加盟先機関及び提携先機関】（加盟先機関）株式会社日本信用情報機構 TEL 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/（提携先機関）全国銀行個人信用情報センター TEL 03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社シー・アイ・シー TEL 0120-810-414 https://www.cic.co.jp/
開示等の手続きについて申込者は、加盟先機関に登録されている信用情報に係る開示請求又は当該信用情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。