Form Ｃ（様式Ｃ）

1. This form for claiming the social insurance benefit.
（この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。）
2. This form should be completed and signed by the attending dentist.
（この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。）
3. One form for each, one form for hospitalizaton/outpatient and home visit.
（各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。）

Attending Dentist's Statement（歯科診療内容明細書）
Name oｆ patienｔ (Lasｔ, First)（患者名）
Daｔe of Firsｔ Diagnosis(初診日）：
Days of Diagnosis and Treatment（診療日数）：

Age (Date of Birtｈ)
年令（生年月日）20days(RIGHT)(LEFT)(LEFT)(RIGHT)Primary
toothPermanent
tooth(Upper)Seｘ( Male ･ Female )性別（ 男 ・ 女 ）(Lower)Tooth No.
of Letter

Description of Service( Including X-Rays, Prophylaxis, Materials used.ETC. )Date
MO. DA. YR.

AmountTotal Amount
Name and Address of Attending Dentist（担当医の名前及び住所)
Ｎame: Last(姓)Ｆｉｒｓｔ（名）Ａｄｄｒｅｓｓ： Home(自宅)Phone (電話)Office(病院又は診療所)
Date 日付

Phone (電話)
Signature (署名)
Attending Physician (担当医)

Reference Number of your Medical Record （if applicable)(診療録の番号)(1/3ﾍﾟｰｼﾞ)

TAAけんぽ 海外療養費歯科CD(診療録の番号)Form D
社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
0502精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substanceuse
0503精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia,schizotypal and delusional disorders
0504気分［感情］障害（噪うつ病を含む) Mood [affective]disorders
0505神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic,stress- related and somatoform disorders
0506精神遅滞Mental retardation
0507その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

Ⅰ.感染症及び寄生虫症

Certain infectious and parasitic diseases
0101腸管感染症Intestinal infectious diseases
0102結核Tuberculosis
0103主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode of transmission
0104皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membranelesions
0105ウイルス肝炎Viral hepatitis
0106その他のウイルス疾患Other viral diseases
0107真菌症Ｍycoses
0108感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases
Ⅱ.新生物 Neoplasms
0201胃の悪性新生物Malignant ｎeoplasm of stomach
0202結腸の悪性新生物Malignant neoplasm of colon0203直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm oｆ liver and intrahepatic bile ducts
0205気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
0206乳房の悪性新生物Malignant neoplasm of breast
0207子宮の悪性新生物Malignant neoplasm of uterus
0208悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
0209白血病Ｌeukaemia
0210その他の悪性新生物Other Malignant neoplasms
0211良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

0301貧血Anaemias
0302その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

0401甲状腺障害Disorders of thyroid gland0402糖尿病Diabetes mellitus
0403その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Ⅴ.精神及び行動の障害

Mental and behavioural disorders

1004
1005
1006
1007
1008

1009
disease1010
1011

Ⅵ.神経系の疾患 Diseases of the nervous system
0601パーキンソン病Parkinson's disease
0602アルツハイマー病Alzheimer's disease
0603てんかんEpilepsy
0604脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605自律神経系の障害Disorders of autonomic nervous system
0606その他の神経系の疾患Others Diseases of the nervous system

ⅩⅠ.
1101
1102
disease1103

Ⅶ.眼及び付属器の疾患 Diseases of the eye and adnexa
0701結膜炎Conjunctivitis
0702白内障Cataract
0703屈折及び調節の障害Disorders of refraction and accommodation
0704その他の眼及び付属器の疾患
Other diseases of the eye and adnexa

1108

Diseases of the ear and mastoid process

Diseases of the blood and blood-Forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

1003

1104
1105
1106
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1109
1110
1111
1112

Ⅷ.耳及び乳様突起の疾患

Ⅲ.血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅳ.内分泌、栄養及び代謝疾患

Ⅹ.
1001
cold]
1002

0801外耳炎Otitis externa
0802その他の外耳疾患Other disorders of external ear
0803中耳炎Otitis media
0804その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid0805メニエール病Disorders of vestibular function
0806その他の内耳疾患Other diseases of inner ear
0807その他の耳疾患Other disorders of ear

ⅩⅡ.

Disease
1201
1202
1203

ⅩⅢ.

Diseaseconnec
Ⅸ.循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system
0901高血圧性疾患Hypertensive diseases
0902虚血性心疾患Ischaemic heart diseases
0903その他の心疾患Other froms of heart disease
0904くも膜下出血Subarachnoid hemorrhage
0905脳内出血Intracerebral hemorrhage
0906脳梗塞Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
0907脳動脈硬化（症)Cerebral arteriosclerosis
0908その他の脳血管疾患Other cerebrobascular diseases
0909動脈硬化（症)Atherosclerosis0910痔核Haemorrhoids
0911低血圧（症)Hypotension
0912その他の循環器系の疾患Other disorders of circulatory system

0501血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

1301
1302
1303
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1305
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1307
1308
1309
1310

ⅩⅣ.

Disease
1401
1402
1403

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TAAけんぽ 海外療養費歯科CD

Ⅹ.呼吸器系の疾患 Diseases of the respiratory system
1001急性鼻咽頭炎[かぜ]Acute nasopharyngitis[commoncold]
1002急性咽頭炎及び急性扁桃炎
Acute pharyngitis and tonsillitis
1003その他の急性上気道感染症
Other acute upper respiratory infections
1004肺炎Pneumonia
1005急性気管支炎及び急性細気管支炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
1006アレルギ一性鼻炎Vasomotor and allergic rhinitis
1007慢性副鼻腔炎Chronic sinusitis
1008急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009慢性閉塞性肺疾患Chronic obstructive pulmonary
disease
1010喘息Asthma
1011その他の呼吸器系の疾患
ⅩⅠ.消化器系の疾患 Diseases of the digestive system
1101う蝕Dental caries
1102歯肉炎及び歯周疾患Gingivitis and periodontal
diseases
1103その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures
1104胃潰瘍及び十二指腸潰瘍Gastric and duodenal ulcer
1105胃炎及び十二指腸炎Gastritis and duodenitis
1106アルコール性肝疾患Alcoholic liver disease
1107慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109その他の肝疾患Other disorders of liver
1110胆石症及び胆のう炎Cholelithiasis and cholecystitis
1111膵疾患Diseases of pancreas
1112その他の消化器系の疾患
Other diseases of digestive system

1404その他の尿路系の疾患Other diseases of urinary system
1405前立腺肥大（症)Hyperplasia of prostate
1406その他の男性性器の疾患
Other diseases of male genital organs
1407月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders
1408乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs
ⅩⅤ.妊娠、分娩及び産じょく

Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501流産Pregnancy with aboｒtive outcome
1502妊娠中毒症
Oedema, proｔeinuria and hypertensive disorders in
pregnancy, childbirth and the puerperium
1503*単胎自然分娩Single spontaneous deliveｒy
1504その他の妊娠、分娩及び産じよく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

ⅩⅥ.周産期に発生した病態

Certain conditions originating in the perinataｌ period
1601妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disordersrelated to length of gestation and fetal growth1602その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal
periodⅩⅦ.先天奇形、変形及び染色体異常

Congenital malformations, deformations and chromosomalabnormalities
1701心臓の先天奇形Ｃongenital anomalies of heart
1702その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations,deformations andchromosomal abnormalities

ⅩⅡ.皮膚及び皮下組織の疾患

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
1201皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202皮膚炎及び湿疹Dermatitis and eczema
1203その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue
ⅩⅢ.筋骨格系及び結合組織の疾患

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
1301炎症性多発性関節障害 In flammatory polyarthropathies
1302関節症Arthrosis
1303脊椎障害(脊椎症を含む)
Spondylopathies
1304椎間板障害Intervertebral disc disorders
1305頚腕症候群Cervicobrachial
1306腰痛症及び坐骨神経痛Low back pain and sciatica
1307その他の脊柱障害Other dorsopathies
1308肩の障害Shoulder lesions
1309骨の密度及び構造の障害Disorders of bone density
and structure
1310その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
ⅩⅣ.尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system
1401糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Giomerular diseases
1402腎不全Renal failure
1403尿路結石症Urolithiasis

ⅩⅧ.症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
1800症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
ⅩⅨ.損傷、中毒及びその他の外因の影響

Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses
1901骨折Fracture
1902頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
1903熱傷及び腐食Burms and corrosions
1904中毒Poisoning
1905その他の損傷及びその他の外因の彫響
Others Injury, poisoning and certain other consequencesof external causes

注:1503番〔＊印〕は社会保険は適用されません。
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the socialinsurance.

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