精神経誌（2008）110 巻 11 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

総合病院精神科再生の処方は可能か
藤 原

修 一 郎（日本総合病院精神医学会)

は じ め に医療崩壊は，総合病院精神科においても進んでいる．ここ数年間で精神科病棟及び外来の閉鎖は論ずる．
なお，本稿における総合病院という用語は，旧医療法に基づいて使用した．

加速度を増している．救急，身体合併症医療，リエゾン・コンサルテーション，緩和ケア，自殺対調査方法について策など多方面において，地域の基幹病院の一診療人員は流動的であるので，平成 19年 12月 10

科として重要な役割を果たしているにもかかわら日時点での人員を正確に把握するために以下のよず，危機感が共通の認識にされていないため，なうに，重層的に情報を得た．

んら打開策も講じられてこなかった．

①特定の日本総合病院精神医学会員に直接依頼

一般医療では，第 5次医療法の改正により，医して，県下あるいは近隣の施設の情報を収集する．

療計画のもとに各都道府県に医療対策協議会が設さらに会員が把握している施設があればそのデー置され，医療圏毎の医療提供体制が議論されていタも追加する．②過去の総合病院精神医学会基礎る．マスコミが積極的に報道することにより，特調査のデータと照合する．③ホームページ及び関に小児科，産科，救急医療に対する問題意識は国係者からの情報を得る．④疑問がある場合は直接民に共有されている．しかし，平成 19年の日本電話等で問い合わせをする．

病院会の調査では，一般病院で閉鎖される診療科の第 3位に精神科が位置づけられているにもかか結果

わらず，精神科医療問題が取り上げられないのは

1）全国調査結果

何故であろうか

精神科医療は極めて病床数が全国の有床大学病院精神科，総合病院精神科は多く，しかも，もともと二次医療圏が設定されて247施設あり，総精神病床数 17,381床であった．

おらず，施設・病床が偏在化していることや機能精神科常勤医師数は 1,946人，精神保健指定医は分化が進んでいないことなど精神科固有の難題を

1,073人 で あ っ た．一 施 設 の 平 均 総 病 床 数 は抱えていることも原因である．そこで，問題解決

603.3床，精神病床数は 71.8床であった（表 1）．のためには，有床総合病院精神科に限定した人員

また，大学，総合病院医師数の都道府県別の調査調査が必要と考えた．

結果では，精神科常勤医師数は東京都 288人，神本稿では，全国の有床総合病院精神科の人員配

奈川県 107人，併せて 395人で，全国の 21.6％，置（常勤医，精神保健指定医）を把握するために，精神保健指定医師数は，東京 179人，神奈川 59

日本総合病院精神医学会として行った緊急の全国人，併せて 238人で全国の 23.8％であり，全国的調査の結果を報告する．そのデータをもとに現の有床大学病院，総合病院精神科医の約 1 5，精状を明らかにして，今後の再生への処方について

神保健指定医の約 1 4が東京，神奈川に集中してシンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1083
表 1 全国調査結果
全体

大学病院

総合病院

総病院数

247

84

163

総病床数

151079

67333

83746

総病床数（平均）

603.3

818.8

509.7

精神病床数

17381

3705

13676

精神病床数（平均）

71.8

45.2

84.2

精神科常勤医総人数

1946

1322

624

精神保健指定医総人数

1073

690

383

一施設あたりの精神科医師数

7.5

15.7

3.8

一施設あたりの精神保健指定医数

4.1

8.3

2.3

精神科病床数/精神科常勤医

19.8

3.2

26.5

精神科病床数/精神保健指定医数

31.9

6.2

43.0

表 2 有床総合病院精神科

精神病床数

精神科
病床数/
精神科
常勤医

精神科
病床数/
精神保
健指定
医数

341.4

87.1

31.5

52.3

470.9

360.1

95.2

48.9

64.2551

451.3

58.7

11.1

20.7

2.1

463.1

376.3

87.9

3150.7

37

2.8

491.5

394

87.6

24.5

32.4

43

3.1

651.8

461.9

146.1

24.6

44.8

3

21

2.1

539.1

459.2

61.4

22.2

40

39

4.9

20

2.5

389.3

296.9

68.8

19.9

29.8

45

3.2

21

1.5

557.3

470.4

65

24.3

52.2

2.3

509.7

401.3

84.2

26.5

43

病院数

精神科
常勤医
師数

精神科
常勤医
師数
(平均)

精神保
健指定
医師数

精神保
健指定
医師数
(平均)

総病床数

一般
病床数

北海道

22

68

3.1

40

1.8

473.4

東北

27

67

2.5

45

1.7

関東

36

180

4.91143.1

中部

2074

3.7

42

北陸

13463.5

近畿14755.4

中国

1030

四国7九州沖縄

14

総合病院平均183.8

いることになる．

定医 2.3人であった．地域差があり，常勤医師数の少ない東北では，平均常勤医師数 2.5人（平均2）有床総合病院精神科

病床数 95.2床），ついで中国地方 3.0人，精神保総合病院精神科（大学病院は除く）は全体で健指定医師数の少ない地域は，九州・沖縄地方の163施設，平均総病床数 509.7床，総精神病床数1.5人，ついで東北地方 1.7人，北海道 1.8人では 13,676床，平均精神病床数は 84.2床，精神科あった．最も多い，関東，近畿地方でも，それぞ常勤医師数 624人，精神保健指定医数 383人，一れ常勤医師数 4.9人，5.4人，精神保健指定医は施設の平均は精神科常勤医師 3.8人，精神保健指共に 3.1人であった（表 2）．

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図 1 医師数の推移
小児科医と精神科医の動向は類似している．
産科医は減少傾向にある．
厚生労働省：医師・歯科医師・薬剤師調査（平成 18年)

再生に向けての考察
1）総合病院精神科の医師数について院医療の危機と同様で喫緊の課題である．
なお，今回の調査においては，特定医師数につ総合病院で働く精神科医師数 3.8人（平均），いても行ったが，特定医師の定義についての問い

精神保健指定医師数 2.3人（平均）では外来，入合わせや空欄，認識違いの施設も多く，実際には院診療だけでも忙殺されるのは当然である．さら精神科救急，行動制限等において充分に機能せず，に実際の業務はリエゾン・コンサルテーション，精神保健指定医の負担が相当大きくなっているこ

救急，時間外外来，当直，待機，地域との連携，とが懸念される．

研修医指導，院内委員会，会議，科内のミーティングなどが加わるのである．これらを円滑に行う

2）診療報酬上の改善には，相当な労力を要し，時間外労働が増えるの精神科の入院医療費は極めて低額に抑えられては当然である．使命感や意欲，体力を必要とする

いることの理不尽さは，特に総合病院では日々実ため，人材の確保は非常に困難である．図 1に示感する．突き詰めれば，すべて医療経済問題に辿したように，厚生労働省の医師，歯科医師，薬剤りつく．

師調査では精神科医師数は微増し，平成 18年現

現状では多くの病院ではいずれも精神科は不採

在 12,829人と考えられ，年間約 100人の精神科算とみなされている．精神科入院医療費は図 3に医が増えている．その傾向は小児科医と類似して示したように，一般診療科平均の約 1 3である．

いる．一方では，図 2に示したように，精神科関入院基本料と技術料が低いことが問題である．一連の診療所の開設数は，著しい増加傾向にある．

般医療と同様の機能分化が求められている以上，したがって，今後の医師数の増加を見越しても，総合病院精神科の役割は救急，急性期，身体合併病院勤務医の確保は，非常に厳しい課題である．

症医療が中心である．しかし，精神科救急，急性地方の総合病院精神科における医師数の減少は，期医療の評価も一般医療の包括点数と比 すると，もはやデフレスパイラルに陥っている．いかにし精神科における急性期の診療技術，看護必要度がて人員を確保するかは，医療全体でおきている病

ほとんど評価されていないために，明らかに低額シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1085

図 2 精神科における著しい診療所の増加傾向
厚生労働省：平成 17年医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況．診療科目別にみた一般診療所数・歯科診療所数の年次推移（重複計上）

図 3 入院費比（一般科・精神科・包括診療)：平成 20年診療報酬改定後であることがわかる．総合病院精神科の人員配置

うことは可能であろうか

病院側と交渉しても，を改善するためには，診療報酬上の手当てが急務

ほとんどの勤務医は尋常でなく多忙であり，精神である．現状では，診療報酬上あるいは病院管理科の診療の実情は伝わりにくい．精神科医特有の者側の評価は，内科，外科，小児科，産科以外の診療上の負担は，切実なものとして伝わらないだ

診療科は一部の例外を除いて，同列に扱われ，一けでなく，むしろ，救急，リエゾンにおける役割

診療科では 2〜4人の医師数のところが多い．現を充分に果たしていないという批判をされること状の人員で，救急，急性期，身体合併症医療を行もある．そうした中で，院内で人員増を要望する

精神経誌（2008）110 巻 11 号

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表 3 推計精神科医不足数
精神科常勤医師数

常勤精神科医必要
医師数

不足数

精神保健指定医師数68110− 4240東北67

135− 68

関東

180

180±0

中部

74

100

− 26

北陸

4665

近畿75

70

中国

30

四国

39

北海道

精神保健指定医師
必要医師数

不足数

66

− 26

4581− 36114

108＋4260− 18− 1937

39

−2＋54342＋

150− 202130−935＋2021−146九州沖縄

4570− 252142− 21

全病院合計624815−191383489−106＊ 1 常勤精神科医師数を 1病院あたり 5人とした時の必要医師数＊ 2 精神保健指定医師数を 1病院あたり 3人とした時の必要医師数

ことは徒労におわり，不公平感を感じながら，日科特有の精神保健福祉士，作業療法士，心理技術常診療に追われ，疲弊していくのである．

者等の評価が必要である．医療経済的理由，病院側からの支援，理解不足などもあって，現状では，

3）精神科医不足

充分に配置されていない．チーム医療を行うため診療報酬だけではく，人員確保は早急に対策がの人材の採用は精神医療の質を高め，早期退院，必要である．人員配置として，一施設で少なくと社会復帰へとつながる．具体的には，①看護師のも，常勤医師 5人，精神保健指定医 3人は確保す

配置：人員配置 7対 1，10対 1，13対 1，15対 1

る評価や病院外の医師の協力が得られるような仕に対する評価，②精神保健福祉士，作業療法士，組みが必要である．

心理技術者の配置への評価，心理技術者の国家資実情としては表 3にあるように不足している人

格化，③医師事務作業補助体制の評価，④薬剤師，員を各地域毎に推計すると，精神科常勤医師数 5

栄養士，理学療法士の配置などのチーム医療への人を必要とすると全国では 191人，特に北海道評価が望まれる．総合病院で評価されにくかった

42人，東北は 68人不足している．精神保健指定

コメディカルの力量があがることで，魅力のある，医師数 3人を必要と推計すると，北海道 26人，施設の特性にあったダイナミックな医療を提供で東北 36人不足となり，全国で 106人は不足してきると考える．

いる．この不足分を補う上で，受け皿となる病院の経営に対して負担にならぬような診療報酬改善が不可欠であるが，さらに，人材確保のためには次項のような方策を併行するべきである．

医療提供体制の中での精神医療
精神医療提供体制を検討する上で，実態の把握が第一歩である．しかし，厚生労働省の調査でも，総合病院精神科，精神科病院，精神科診療所の精4）コメディカルの充実

神科医，特に精神保健指定医配置の実態は，未だコメディカルの充実は，一般診療科と同様の医に不明確である．医療計画の中で，産科，小児科，師，看護師，事務作業補助者等の人員評価と精神救急医療など不足している診療科に対して，国民シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1087

図 4 推計患者数の年次推移
厚生労働省：患者調査（平成 17年)的な課題として，マスコミでも頻繁に取り上げら増加していることがわかる（図 4）．診療所の関れ，各都道府県において，医療対策協議会が設置わる患者数が多くなっていると思われる．救急，され，細かく分析され，改善策が議論されている．

入院を請け負う総合病院の人員が減少していく中ここにおいても，精神科の窮状は伝わらず，何がで，新たなシステムを模索しなければならない．

問題であるかの認識が不十分である．精神医療においても，診療体制，特に救急医療の整備を中心2）精神科医の偏在化に，医療連携できるように広く議論をする必要が県庁所在地とそれ以外の地域における医師数及ある．

び精神科医師数は，人口 10万人に対して医師全体 262.7人 対 168.3人，精 神 科 医 12.9人 対 8.8

1）受診動向人とほぼ同様で 1.5倍の格差がある（図 5）．さ

精神科固有の問題がある以上，精神科におけるらに，医療施設の比 においては，二次医療圏で受診動向の検討を要する．厚生労働省の患者調査の比 では，総合病院精神科の有床施設が全二次及び，医師・歯科医師・薬剤師調査から推計する医療圏の 45.3％，無床施設が 47.3％，精神科をと，統合失調症を中心とした入院患者は減少傾向

標榜している施設が 66.2％であり，二次医療圏にあるが，外来受診患者数は増加している．精神内で総合病院精神科にアクセスできない医療圏は科医一人当たりの患者数（入院，外来合計）は約33.8％も存在している（図 6）．施設調査だけで45人であり，大きな変化はないが，実際には気なく，今後さらに地域ごとの精神科医師配置調査

分障害，神経症性障害にシフトした外来患者数がも詰めていかなければならない．そのためには医1088

精神経誌（2008）110 巻 11 号

図 5 二次医療圏（県庁所在地対それ以外の地域）（人口 10万対)
県庁所在地を含む二次医療圏とそれ以外の二次医療圏の医師総数と精神科医師の平均を比と約 1.5倍の格差がある．
厚生労働省：医師・歯科医師・薬剤師調査（平成 18年）

図 6 二次医療圏における各施設・病床の有無
厚生労働省：医療施設調査（平成 18年）
，および独自調査結果するPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1089

療計画の中で各都道府県毎に調査，検討されるこ

数は産科，小児科に比 してみると，決して不足とを望む．

しているわけではなく，人数としては当直体制，待機，電話相談体制などが組める可能性があり，

3）受診・救急体制

今後さらに，いかなる連携が可能か詰めていく必

一般診療科において，初診を予約制にしている

要がある

ところはどの程度あるだろうか

初診を予約制としている施設の多さは精神科が際立っている．

ま と め

はじめてその診療科に受診する人がそのルールを有床総合病院精神科の実態（人員配置）の把握知らないのは当然である．結果的に精神科においを行った．その上で，再生への処方としては，ては，どこに相談してよいか迷うことになり，問「診療報酬上の適正な評価」「コメディカルの充実

題点を指摘する声は多い．さらに，一般診療科で（理想的なチーム医療）」「精神科医療提供体制のは救急体制は整っていて，行政が関与しつつ，各検討（一般医療・診療所医師・精神科病院との問医療機関，地域の医師会も責任を自覚してシステ

題共有）」「柔軟な連携（とくに救急システム）」ムに参加している．ところが精神科においては，などが考えられる．さらに最も重要なことは，総一，二，三次救急に対する考え方は不充分なまま合病院精神科の充実と魅力であり，そのためにも放置されている．早急に対策を検討するべきであ

人員確保に重点を置いた労働環境の整備（臨床，る．

教育，指導，研究）が望まれる．

医療圏毎に分析していくと，地域の精神科医師