記入年月日

年月

株式会社イージェーワークス
U-Broad カスタマーサポート

日

ユニバーサル・ブロードサービス 新規入会申込書
株式会社イージェーワークスの定める「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://u-broad.jp/agreement/ ）にてご確認ください。

ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。

生年月日 （西暦）

年月日

□ 男性

性別

フリガナ

フリガナ
ご担当者名

ご契約者氏名

ご登録住所

ご登録電話番号□ 女性㊞ （法人の場合）
フリガナ〒（回線設置場所情報

ビル・マンション名）－

携帯電話番号（）－

フレッツ回線を設置する場所の情報をご記入ください。
フリガナ

設置場所電話番号

設置場所住所（－回線名義人

フリガナ〒

ご利用料金のお支払方法

お支払い方法）ビル・マンション名

ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックを入れてください。

□ 銀行振込を希望

ご登録住所あてにお送りする請求書に基づき、弊社指定の銀行口座にお振込みいただく方法です。

□ 口座振替を希望

ご契約者様の金融機関口座から、自動引き落としでお支払いいただく方法です。

□ クレジットカード支払いを希望※ 別途『クレジットカード支払申込書』をご記入ください。

【ご注意事項】＜口座振替をご希望のお客様＞
· 口座名義は、ご契約者様本人名義のものに限ります。
· 別途『口座振替依頼書』 をご記入いただき、ご提出ください。手続き完了までは、弊社指定の請求書に基づき、お支払いをお願いいたします。
· 弊社での受付が 20 日までに完了した場合は翌月から、21 日から月末までに完了した場合は翌々月から適用となります。
· 引き落とし日は、毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。
· 口座振替の場合は、別途、口座振替決済管理費 139 円（税抜）/回がかかります。
＜銀行振込をご希望のお客様＞
· 法人のお客様のみ、ご選択いただけます。
· モバイルルーターコースをご利用の場合、銀行振込支払いはご選択いただけません。

1/3ユニバーサル・ブロードサービス 新規入会申込書 rev1.8 20191205

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名（ご連絡先）

株式会社イージェーワークス
U-Broad カスタマーサポート－

ユニバーサル・ブロードサービス 新規入会申込書
ご希望のメールアドレス

ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。

弊社からメンテナンスのお知らせ等を送信しますので必ずご記入ください。
· 3 文字以上 16 字以内、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [ . ] ） でご記入ください。
· 先頭文字は英小文字でご記入ください。
· 記号を連続して使用することはできません。また、記号をアットマーク [ @ ] の直前に使用することはできません。
第 1 希望
メールアカウント

第 2 希望第 3 希望ご希望の接続コース

316316316@u-broad.jp@u-broad.jp@u-broad.jp

ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。

フレッツ光接続サービス
お申込みサービス

接続サービスNTT 東日本（NTT 西日本）「フレッツ・アクセスサービス」タイプ
フレッツ 光ネクスト ファミリータイプ / ファミリー・ハイスピードタイプ /ファミリー・スーパーハイスピードタイプ 隼 /ギガファミリー・スマートタイプ / ファミリー・ギガラインタイプ / フレッツ 光ライト ファミリータイプ
フレッツ 光ネクスト マンションタイプ / マンション・ハイスピードタイプ /マンション・スーパーハイスピードタイプ 隼 /ギガマンション・スマートタイプ /マンション・ギガラインタイプ/ フレッツ 光ライト マンションタイプ

□ フレッツ光ファミリー□ フレッツ光マンション

回線の開通手配□ 開通済み※ 最短日程にてご用意いたします。

□ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み※ 工事予定日欄をご記入ください。

□ U-Broad を通じてフレッツ回線を申し込む※ 西日本エリアのお客様のみ選択いただけます。
※ お電話にてご案内しますので下記をご記入ください。

連絡希望日
工事予定日

年年月月日

連絡先電話番号（）－日

モバイルルーターコース
料金コース

□ ３GB

□ ７GB

□ １０GB□ SIM のみ申し込む
SIM サイズ□ nano-SIM□ micro-SIM□ SIM＋ルーター端末セット購入を申し込む
SIM/ルーター端末セット端末

初期設定
オプション（有償）□ 標準 SIM※ ルーター端末と各端末に対応する SIM のセットでの提供となります。

□ HUAWEI E5577s□ FUJISOFT FS030W□ クレードルを購入する（LAN ケーブルでの接続に必要となります。）□ 自分で設定する□ U-Broad にて設定する※ 弊社にて物品を開封し、SIM をセットおよび初期設定を行って発送します。

□ データ通信明細発行（メール送付）※ U-Broad でご利用の基本メールアドレス宛に送付します。

【ご注意事項】
フレッツ光について、「お申込みの接続サービス」と、NTT 東日本（NTT 西日本）へご契約の「フレッツ・アクセスサービス」タイプが異なるとインターネット接続が行えませんのでご注意ください。

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ユニバーサル・ブロードサービス 新規入会申込書 rev1.8 20191205

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名
ご連絡先（）

株式会社イージェーワークス
U-Broad カスタマーサポート－

クレジットカード支払申込書
株式会社イージェーワークスの定める「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://u-broad.jp/agreement/ ）にてご確認ください。

【ご注意事項】 必ず以下のご注意事項をご確認いただき、本申込書をご郵送ください。
1. クレジットカード支払いのお申込み手続きは、お客さまのクレジットカード情報およびお取引情報保護の観点から FAX・メール・お電話では承っておりません。必ず本申込書をご郵送いただきますようお願いいたします。
2. ご記入内容に不足があった場合やクレジットカードの有効性確認ができなかった場合、弊社にて本申込書を破棄させていただくことがございますので、予めご了承ください。
上記に同意の上、クレジットカード支払いを申し込みます。

新たに使用されるお支払情報

ご希望の□にチェックを入れ、必要事項をご記入ください。

お手続き内容□ クレジットカード支払いを希望

カード会社□ VISA□ Master Card

カード番号－（左詰めでご記入ください）

有効期限 （月／年）

□ JCB

月20

□ Diners Club－年□ American Express－※例：TARO YAMADA

カード名義（FIRST , LAST）【ご注意事項】
· ご契約者本人様名義のクレジットカードに限ります。
· 海外発行のクレジットカードはご利用いただけません。
· カード番号が 16 桁未満（Diners Club や American Express をご選択）のお客様は左詰めでご記入ください。

本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵 送 先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
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U-Broad カスタマーサポート

お問い合わせ先F r e e D i a l 0120-511-155 10:00～19:00 （土日祝日休）通話料無料 携帯電話からもご利用になれます

代理店コード受付

処理

検査

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