【K-008A号】 加入者掛金納付方法変更届 兼 事業所登録申請書 記入要領
＜注意事項＞

身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。
お勤め先への照会等により事業主名称等欄を無断で作成、改変したと認められた場合、本手続が取り消されることがあります。

第２号加入者（共済組合員を除く）で勤務先に変更はないが、個人払込から事業主払込に、または事業主払込から個人払込に、掛金の納付方法を変更する場合に使用する届書です。

１．届出者の情報
基礎年金番号

1

フリガナ

１ ２３ ４ － ５ ６７ ８ ９０

届出者
氏名

ネンキン

東京

2

都府
道県

町市
村区

郡

２：個人払込性別

月年日 １：男

４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

１－２－３

訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
（１．届出者の情報欄：加入者が訂正・２．掛金の納付方法の変更欄：事業主払込に変更する場合は事業主が訂正／個人払込に変更する場合は加入者が訂正・３．事業主の確認事項欄：事業主が訂正）

事業所登録が必要な場合、
１３０５２を出力
登録時に利用登録事業所名称対応した登録事業所番号

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢は、数字の場合は 印を、 の場合はレ点を記入してください。）

１２ － ３４５６ －７８９０

連絡先電話番号

変更前 の掛金納付方法 3 変更前 の掛金納付方法に
１：事業主払込

５：昭和
７：平成

年金 一郎

〒 １１１－１１１１
住所

生年月日

イチロウ

《１P》

（株）年金食品

２．掛金の納付方法の変更（１）事業主払込に変更 する場合、該当するほうの にレ点をつ

登録事業所番号を記入

事業主払込に対応する登録事業所番号がない

個人払込に対応する登録事業所番号が既にある

登録事業所番号の記入不要

事業主払込用登録事業所番号

事業主の引落口座情報の記入は不要指示にしたがって記入してください。

ゝ

事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある

事業主払込用登録事業所番号

事業所登録が加入者本人名義の引落口座情報を記入 必要な場合
１３０６２

事業所番号の変更は必須
０４１３１

金融機関名

金融機関コード

確
ゆうちょ
銀 行
以外の
金 融
機 関変更完了をお知らせする通知はありません。

個人払込用登録事業所番号

１フリガナ ｶ)ﾈﾝｷﾝｼｮｸﾋﾝｻｰﾋﾞｽ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾈﾝｷﾝﾀﾛｳ

記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。

登録事業所番号の記入不要

個人払込用登録事業所番号

事業主の引落口座情報を記入（記入は事業主に依頼してください）株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎

個人払込に対応する登録事業所番号がない

登録事業所番号を記入

口座名義人

掛金
引落口座
情報

掛金の納付方法として事業主払込を選択する場合は、「掛金引落口座情報」の訂正は訂正印として事業主の署名印の押印が必要です。

（２）個人払込に変更 する場合、該当するほうの にレ点をつけ、け、指示にしたがって記入してください。

定銀行

労金信連

農協

信金

信組

支店名

１．届出者の情報欄
1

加入者が記入してください。

基礎年金番号・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。

支店コード

2

本店

連絡先電話番号
日中に問合わせができる電話番号を記入してください。（携帯電話の電話番号も可能です。）

支店（支所）
出張所
預金種別「掛金引落口座情報」欄を記入した場合、必ず、「預金口座振替依頼書」をあわせて提出してください。

個人払込に変更する場合
０４０５１

２
ゆうちょ
銀 行

1 : 普 通2 : 当 座種目 契約種別
コード コード

166

3

口座番号(右詰め)

００１

１

通帳記号

30１１１

通帳番号(右詰め)の３．事業主の確認事項
１．上記の事項について確認し、掛金の納付方法の変更に伴い、事業所登録が必要な場合、同登録を申請します。

郵便 番号住所ゝ）

ＴＥ Ｌ

令和

事 ２．掛金の納付方法を「個人払込」に変更する場合、その理由
事業 所名称業は、次の選択肢のとおりです。
フリ ガナ
主名
申出者の希望称
事業 主名称
事業主の都合（以下のカッコ内に理由を記入してください）等（

１０６－００３２

担当 者名

２３ －４５６７－ ８９０１
１ 年 １０月 １ 日

東京都 区カ) ネンキンショクヒンサービス
株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎
年金 一郎（個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入）

変更前の掛金納付方法に対応した登録事業所番号不明な場合は、空欄でも構いません。

《２P》
身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。
お勤め先への照会等により事業主名称等欄を無断で作成、改変したと認められた場合、本手続が取り消されることがあります。

２．掛金の納付方法の変更欄

１．届出者の情報
基礎年金番号

フリガナ

１ ２３ ４ － ５ ６７ ８ ９０

届出者
氏名

ネンキン

変更前 の掛金納付方法

町市村区

郡

性別

月年

日 １：男

変更前 の掛金納付方法に
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８２：個人払込5

事業所登録が必要な場合、
１３０５２を出力登録時に利用登録事業所名称（株）年金食品
6 （２）個人払込に変更 する場合、該当するほうのにレ点をつ

事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある
登録事業所番号を記入

事業主払込に対応する登録事業所番号がない

個人払込に対応する登録事業所番号が既にある

登録事業所番号の記入不要

5 事業主払込用登録事業所番号

67にレ点をつけ、個人払込に対応する登録事業所番号がない

登録事業所番号を記入

8

個人払込用登録事業所番号

事業主の引落口座
情報の記入は不要

9810

口座名義人フリガナ ｶ)ﾈﾝｷﾝｼｮｸﾋﾝｻｰﾋﾞｽ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾈﾝｷﾝﾀﾛｳ

事業所登録が加入者本人名義の引落口座情報を記入 必要な場合
１３０６２

事業所番号の変更は必須
０４１３１

金融機関名

金融機関コード

１

確
掛金
引落
口座
情報

株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎

ゆうちょ
銀 行
以外の金 融
機 関定

銀行

労金

信連

農協

信金

信組

支店名

支店コード

12 口座番号(右詰め)
０ １ １ １

預金種別

1 : 普 通2 : 当 座種目 契約種別
コード コード

166

郵便 番号

０

通帳記号

30

１

１

通帳番号(右詰め)

住所

ゝ17 担当 者名）

・掛金引落口座は本人名義の口座に限ります。（屋号付きは不可。）
・事業主払込の場合は事業主名義、個人払込の場合は申出者名義となります。

10 １．ゆうちょ銀行以外の金融機関
印を付け、金融機関名、11 預金種別該当する預金種別の数字に印を付けてください。

１０６－００３２

13 ２．ゆうちょ銀行
掛金をゆうちょ銀行から口座振替によって納付される方は、「２」に右詰めで記入してください。

印を付け、預金通帳の記号と番号をのＴＥ Ｌ

令和

事 ２．掛金の納付方法を「個人払込」に変更する場合、その理由
事業 所名称業
は、次の選択肢のとおりです。
フリ ガナ
主14
名
申出者の希望16
称
事業 主名称
事業主の都合（以下のカッコ内に理由を記入してください）等（口座名義人（本人名義に限定・屋号付きは不可）

預金通帳の口座番号を右詰めで記入してください。

17

15

掛金引落口座情報

12 口座番号（右詰め）

支店（支所）

３．事業主の確認事項
１．上記の事項について確認し、掛金の納付方法の変更に伴い、事業所登録が必要な場合、同登録を申請します。にレ点を入れた場合に、記入してください。

本店

11
個人払込に変更 13 ２する場合
ゆうちょ
０４０５１
銀 行

個人払込用登録事業所番号

掛金を銀行などの金融機関から口座振替によって納付される方は、「１」に本店・支店名を記入してください。

出張所「掛金引落口座情報」欄を記入した場合、必ず、「預金口座振替依頼書」をあわせて提出してください。にレ点を記入してください。

「掛金引落口座情報」欄を記入した場合は、必ず、「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（K-007A号）」をあわせて提出してください。

9
事業主の引落口座情報を記入（記入は事業主に依頼してください）にレ点を入れた場合に、記入してください。

個人払込に変更する場合

・「個人払込に対応する登録事業所番号が既にある」の・不明な場合は、空欄でも構いません。

登録事業所番号の記入不要

7 個人払込用登録事業所番号

事業主払込用登録事業所番号

事業主払込用登録事業所番号

該当する指示にしたがって記入してください。

ゝけ、指示にしたがって記入してください。にレ点を記入してください。

・「事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある」の・ 不明な場合は、空欄でも構いません。

２．掛金の納付方法の変更

4 （１）事業主払込に変更 する場合、該当するほうの事業主払込に変更する場合
該当する

１－２－３

対応した登録事業所番号

１：事業主払込

4４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

１２ － ３４５６ －７８９０

連絡先電話番号

都府
道県

東京

５：昭和
７：平成

年金 一郎

〒 １１１－１１１１
住所

生年月日

イチロウ

事業主払込に変更の場合は事業主が記入してください。
個人払込に変更の場合は加入者が記入してください。

２３ －４５６７－ ８９０１
１ 年 １０月 １ 日

東京都 区

３．事業主の確認事項欄

14 ２．納付方法を個人払込に変更する理由
納付方法を「個人払込」に変更する場合のみ、該当する選択肢のカ) ネンキンショクヒンサービス
株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎

15 住所年金 一郎

16 事業主名称（個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入）事業主が記入してください。

個人事業主の場合は、事業主の住所を記入してください。

個人事業主の場合は、事業主の氏名を記入してください。

17 担当者名・電話番号担当者名・電話番号を記入してください。にレ点を記入してください。