様式第１号

（表面）

＜記入例＞

児童の父・母のうち、毎年所得が高い方を記入してください。

児童手当認定請求書

提出年月日

令和（あて先）久御山町長

くみやま①（ふりがな）

たろう

請

久御山

氏名

太郎

連絡の取りやすい電話番号を記入してください。配偶者でも結構です。

求

島田ミスノ38番地

記入してください。

電話

配
偶
者
等

12345

6⑩（ふりがな）

くみやま

氏名

久御山

⑪住所

（0000 ）

7890

1

20000

⑯児童の兄姉等

氏名

続柄月月分）

令和 ５

年分所得額

1,800,000円

生 年 月 日

16・7・5

現在監護及び生計費を負担しているお子様のうち、平・18歳になった最初の3月31日を経過した後から22成歳になった最初の３月31日までの年齢のお子様を年齢の高い順に記入してください。

年年

配偶者の合計所得金額が48万円以下で、監護相当の有無

生計費負担の有無

有・無有・無令同・別和

令⑯の欄に記載があり、⑯⑰の欄に記載の子が３人有・無同・別以上いる場合は、監護相当・生計費の負担につい和ての確認書が必要になります。

生 年 月 日

監護の有無

生計関係

⑮個人
番号

年月

年

月

012346789012

配偶者の個人番号（マイナンバー）を記入してください。

同居・別居 海外留学をしている
場合の出国年月の別有・無・控除対象配偶者・同一生計配偶者（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

成・

（配偶者）

花子

さつき 子

※支給開始年月

令和（令和（左欄と異なる場合に記入してください）（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済
昭和・平成
56・12・15⑭請求者の控除対象配ア．被用者
偶者または同一生計配
イ．公務員
偶者の場合に○印（勤務先：）
ウ．被用者等でない者

久御山町

久御山

・・円

⑬職業

平

令和

・

3,800,000

⑫生年月日

続柄

令和

※認定・却下年月日

ウ．その他（請求者の合計所得金額が）イ．国民年金・1,000万円以下⇒控除対象配偶者（請求者）⑧請求者の加入している⑨所得※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
1,000万円を超える⇒同一生計配偶者
公的年金制度の種別の状況（ ）私立学校教職員共済

はなこ

氏名

56・７・17

有・無

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）（⑥と異なる場合）（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

昭和・平成

⑤配偶者

ア．厚生年金保険者⑦個人番号090③生年月日ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

④職業

久御山町

⑥住所
請求者の個人番号(マイナンバー）を男・女②性別・郵送の場合は投函日を記入して下さい。
※受付確認年月日※算定対象の場合に〇印[注意]⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての確認書」をご提出ください。
（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

住所同居・別居 海外留学をしている
場合の出国年月の別（別居の場合）※児童との関係※第3子以降の該当する場合に場合に〇印○印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印※手当月額（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

久御山一郎

子

平成子

平成

令和

18・8・9有・無同一・維持有・無同一
・維持

令同・別年

和・未成年後見人・父母指定者・同居父母

月円（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

⑰ 児 童

久御山

二郎

令和

20・4・15

名称

◎久御山

銀行 金庫
信組 農協 漁協

・・有・無・・
維持

預金種別

支店コード

支店名

普通・当座

1

島田

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

和23

別居の場合は別居・監護申立書が必年月要になります。情報連携による公簿等の確認に同意されない場合は、別居の世帯全員の住民票が必要です。

令有 ■監護の有無
・無・同・別有･･･親として面倒を見ている
維持
無･･･面倒を見ていない■生計関係
同一･･･請求者の実子(養子縁組を含む)
同一維持･･･請求者の実子ではない

平成

⑱支払希望
金融機関

同・別同一

平成
現在養育しているお子様のうち、高校卒業前（18・歳になった最初の３月31日）までのお子様を年齢令和の高い順に記入してください。

令和

令年

和1月

年

和

1

1（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月・父母指定者・同居父母

口座番号

1円円

請求者名義の口座に限ります！
（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）
配偶者や児童名義の口座は不可。
・未成年後見人

令同・別・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

1

口座名義

11

クミヤマ

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

タロウ円※合計月額円

（裏面）
注意
１
２

①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を右欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を左欄に記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑧の欄は、⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
５ ⑨の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
６ ②、③、④、⑤、⑧及び⑨の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
７ ⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭及び⑮の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
８ ⑯の欄は、⑰の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してくだ
さい。
９ ⑯の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
10 ⑯の「生計費の負担の有無」の欄は、⑯の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場
合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
11 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、⑯の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
12 ⑰の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
13 児童が海外に留学している場合は、⑰の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
14 ⑰の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
15 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合