様式第１号

ホール利用許可申請書

見本

R5 年 2 月 1 日

希望日程が複数日ある場合、公益財団法人大分県芸術文化スポーツ振興財団理事長 様
大ホール・中ホールを利用したいので、次のとおり申請します。
氏

第 3 希望までエントリー可能です。

名(団体の場合は、その名称及び代表者の氏名)

1 枚目に書ききれなければ、公益財団法人大分県芸術文化スポーツ振興財団
申請者

所 〒870-0029 大分県大分市高砂町 2 番 33 号2 枚目に【利用期日のみ】記載ください。

住(主催者)

電話番号 097-533-4003

ＦＡＸ番号 097-533-4009

メールアドレス ○○＠○○
利 用
責任者
(連絡先)

氏

名 鈴木 太郎住

所 〒○○-○○

電話番号 ○○-○○

ＦＡＸ番号 ○○-○○

メールアドレス ○○-○○
施設名

1 大ホール(iichiko グランシアタ)
2 中ホール(iichiko 音の泉ホール)

催事名

ピアノ発表会

利用内容

１ 音楽

年度のみ記入する
利用期日

２ 演劇

３ 舞踊

利用
形態

1 全館利用(全席利用)
2 一部利用(1 階席利用)
3 舞台単独利用

併用
利用

1 練習室
2 会議室
3 県民ギャラリー
4 アトリウムプラザ 5 無

４ その他（）記入しない（抽選後にこちらで記入します）
月日（） ～年
月日（） <日間>Ｒ6（2024） 年
利用日

利用時間

(準備又はリハーサル)(開場時間)(公演・本番)(撤 去)

6 月 1 日(木)9 : 00 ～ 22 :00

12:00～13:00

16:30

17:30 ～ 19 :30

19:30 ～ 21:30

6 月 2 日(金)9 : 00 ～ 22 :00

12:00～ 13:00

16:30

17:30 ～ 19 :30

6 月 5 日(月)9 : 00 ～ 22 :00

12:00～ 13:00

16:30

17:30 ～ 19 :30①19:30 ～ 21:30 ②
19:30 ～ 21:30 ③::

月日()

月日()

入 場 料

:

～:

:

～:

:

～:

:
～:
:
～
:
１ あり（最高金額１，０００円）※入場料とは、入場者から徴収する入場の対価すべてを含みます。

・ｲﾍﾞﾝﾄｶﾚﾝﾀﾞｰ への掲載
・ホームページ への掲載
・電光掲示板への表示
・ホール利用料の支払方法

１
１
１
１

～

候補日が複数にわたる場合、::～::～第一希望から第三希望までを、２ なし①～③の数字で表記ください。

:
:

掲載する
２ 掲載しない※ 出演者名、開場・開演・終演時間、入場料金、問合せ先等※希望日程は 1 つでも構いません。
掲載する （年 月 日から） ２ 掲載しない
1 つの場合は①～③の数字は記載
表示する
２ 表示しない※ 施設名、催事名、利用時間不要です。
一括払い
２ 分割払い（１回目３０％、２回目７０％）

注１ 利用区分は下記のとおりです。利用時間には準備から撤去まで利用に要するすべての時間を含みます。
・午前 ９：００～１２：００ ・午後 １３：００～１７：００ ・夜間 １８：００～２２：００
２ 利用（舞台単独利用の場合を除く。
）を取消される場合は取消料（利用日の３０日前まで～利用料金の３０％、利用日の２９日前以降～利用料金の全額）がかかります。また、利用日等の変更は利用日の６０日前までにお申し出がある場合、1 回に限り変更できますが、変更により利用料金が低額となる場合でも差額の返還はできませんのでご承知おきください。なお、全館利用から一部利用への変更はできません。
３ 舞台単独利用の場合の取消料は利用料金の全額がかかります。また、利用日等の変更はできません。
４ 初めてのご利用の場合、別紙 施設利用誓約書（様式 第 15 号）に署名・捺印をお願いします。
５ お申し込みにより取得した個人情報は、厳重な管理を行い、財団事業に関する宣伝物、印刷物の送付等、各種サービスのご案内のために利用いたしますが、このサービスのご案内に同意しない場合は下記の□にチェックしてください。 （チェックがない場合は同意をいただいたものとさせていただきます。
）

伺い

管理監
年月日

年月日

決裁

□ 同意しない課

員

台帳確認者

担 当

様式第１号ホール利用許可申請書
見本（2 枚目）

年月日

希望日程が複数日ある場合、公益財団法人大分県芸術文化スポーツ振興財団理事長 様

大ホール・中ホールを利用したいので、次のとおり申請します。 第 3 希望までエントリー可能です。

申請者
(主催者)

氏

名(団体の場合は、その名称及び代表者の氏名)

住所 〒1 枚目に書ききれなければ、2 枚目に【利用期日のみ】記載ください。

電話番号

ＦＡＸ番号

メールアドレス
利 用
責任者
(連絡先)

氏

名

住所 〒

電話番号

ＦＡＸ番号

メールアドレス
1 大ホール(iichiko グランシアタ)
2 中ホール(iichiko 音の泉ホール)

施設名

利用形態

1 全館利用(全席利用)
2 一部利用(1 階席利用)
3 舞台単独利用

併用
利用

1 練習室
2 会議室
3 県民ギャラリー
4 アトリウムプラザ 5 無

催事名

2 枚目は下記『利用期日』の欄のみ記入してください。
利用内容
１ 音楽 ２ 演劇 ３ 舞踊 ４ その他（）（他欄は記載不要です）
利
年

用
期日

月日（） ～年

利用日

利用時間(準備又はリハーサル)(開場時間)

6 月 5 日(月)13 : 00 ～ 22 :00

13:00～ 22:00:

6 月 6 日(火)9 : 00 ～ 17:00

10:00～ 12:00

12:30

月日（） <日間>(撤 去)(公演・本番):～:

13:00 ～ 16:00:～:16:00 ～ 17:00

月日()

:

～::

～:::

～::

～:

月日()

:～

::～:::～::～:

月日(入 場 料::
～::
～::
～::
～:
候補日が複数にわたる場合、１ あり（最高金額円）
２ なし第一希望から第三希望までを、※入場料とは、入場者から徴収する入場の対価すべてを含みます。
)①～③の数字で表記ください。

・ｲﾍﾞﾝﾄｶﾚﾝﾀﾞｰ への掲載
・ホームページ への掲載
・電光掲示板への表示
・ホール利用料の支払方法

１
１
１
１

掲載する
２ 掲載しない※ 出演者名、開場・開演・終演時間、入場料金、問合せ先等掲載する （年 月 日から） ２ 掲載しない表示する
２ 表示しない※ 施設名、催事名、利用時間一括払い
２ 分割払い（１回目３０％、２回目７０％）

注１ 利用区分は下記のとおりです。利用時間には準備から撤去まで利用に要するすべての時間を含みます。
・午前 ９：００～１２：００ ・午後 １３：００～１７：００ ・夜間 １８：００～２２：００
２ 利用（舞台単独利用の場合を除く。
）を取消される場合は取消料（利用日の３０日前まで～利用料金の３０％、利用日の２９日前以降～利用料金の全額）がかかります。また、利用日等の変更は利用日の６０日前までにお申し出がある場合、1 回に限り変更できますが、変更により利用料金が低額となる場合でも差額の返還はできませんのでご承知おきください。なお、全館利用から一部利用への変更はできません。
３ 舞台単独利用の場合の取消料は利用料金の全額がかかります。また、利用日等の変更はできません。
４ 初めてのご利用の場合、別紙 施設利用誓約書（様式 第 15 号）に署名・捺印をお願いします。
５ お申し込みにより取得した個人情報は、厳重な管理を行い、財団事業に関する宣伝物、印刷物の送付等、各種サービスのご案内のために利用いたしますが、このサービスのご案内に同意しない場合は下記の□にチェックしてください。 （チェックがない場合は同意をいただいたものとさせていただきます。
）

伺い

管理監年月日年月日

決裁□ 同意しない

課

員

台帳確認者

担 当③