博士後期内規 様式 10氏

名： 橋本 秀実

学位の種類：博士（看護学）
学位記番号：看甲第７号
学位授与年月日： 平成 25 年３月 20 日
学位授与の要件：学位規則第 15 条第１項該当
論文題目： 在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシーとその関連要因
学位審査委員： 主査 柳澤理子
副査 百瀬由美子
副査 藤原奈佳子
副査 岡本和士
副査 佐久間清美
論文内容の要旨
Ⅰ

研究の背景と目的
在日ブラジル人は 1990 年以降増加し、特に中部・東海地方に多い。その特徴は生産年齢人口が多く、日本での出産が多いことである。子どもの健康を守る上で、母親の言語や情報収集能力は重要である。
保健医療情報の入手、医療従事者と調整・交渉する能力など、言語の機能的側面だけでなく、言語を用いて適切な判断や行動に結びつける総合的な能力を捉える概念にヘルスリテラシーがある。
ヘルスリテラシーとは、個人が健康について適切な判断をするために必要な基本的健康情報やサービスを獲得し、処理し、理解するための能力である。ヘルスリテラシーの概念は、Baker や Paasche-Orlow
ら複数のモデルが提唱されているが、総じて、個人の属性や基礎的な言語能力によって影響を受け、健康アウトカムの決定因子となることを示している。Nutbeam はヘルスリテラシーを機能的、相互作用的、批判的の 3 側面に分類した。
ヘルスリテラシーの測定尺度は北米を中心に開発され、機能的リテラシーを測定するものがほとんどである。英語の不自由な移民に対する関心は高く、中南米やアジア出身者を中心に、関連要因や健康アウトカムへの影響が検討されている。
一方、日本におけるヘルスリテラシー研究はまだ歴史が浅く、研究も少ない。識字率が高い日本において、最も課題となるのは在日外国人であろう。しかし、在日外国人のヘルスリテラシー研究はまだない。
そこで本研究では、生産年齢層の多い在日ブラジル人に焦点をあて、その母親のヘルスリテラシー尺度を開発し、ヘルスリテラシーの影響要因および保健行動との関連を検討することを目的とした。

Ⅱ

在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度の開発

１．

研究目的

在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシーを測定する尺度を開発する。
２．

研究方法

１）研究対象愛知・三重・静岡県のブラジル政府認可の在日ブラジル人学校 14 校に通う児童の母親 1474 人を対象として質問紙を配布し、698 人から回収した。欠損値等のある者を除外し 558 人を分析対象とした。
２）データ収集方法
質問紙は(1)在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度、(2)Ishikawa らのヘルスリテラシー尺
度、(3)ヘルスリテラシー関連要因、(4)子どものための保健行動で構成した。
在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度は、Nutbeam の概念を用い、先行研究および本研究者自身の研究に基づき 29 項目を作成した。項目作成にあたっては、在日ブラジル人、在日外国人、及びヘルスリテラシーの研究者計 4 人により内容的妥当性を確認した。
尺度及び質問紙は順翻訳、逆翻訳、在日ブラジル人による内容検討を行い、本調査対象ではないブラジル人学校でプレテストを実施、その結果をもとに質問紙を修正し、配票留置法にて本調査を実施した。
３）データ分析方法
本尺度項目に欠損等のあるものを除き、他の項目については項目ごとに不正回答を除外した。歪度を検討し、天井効果・床効果の認められた項目を除外、I-T 相関分析をしたのち探索的因子分析（主因子法、プロマックス回転）、検証的因子分析（共分散構造分析）を行った。因子確定後、各項目がどの因子に該当するか専門家による評定者間一致率により妥当性を確認した。信頼性は Cronback’s α にて内的整合性を確認した。
３．

結果

29 項目中、天井効果を示した項目、I-T 相関が.1 未満の項目を除外し、13 項目を用いて探索的因子分析を行った。因子負荷量が低い項目を除外し、10 項目 2 因子が抽出され、これを用いて検証的因子分析を実施したところ、2 因子構造であることが確認された。第一因子を基礎的リテラシー（基礎 L）、第二因子を批判的リテラシー（批判 L）と命名した。適合度指標は、いずれも良い適合度を示した。全体の Cronbach’s α は.819、基礎 L は.889、批判 L は.667 であった。専門家による Kendall の一致係数は p<.001 で、高い一致率を示した。
併存妥当性を Ishikawa らの尺度との相関で検討したところ、相関係数は、尺度総得点.554、基礎L.446、批判 L.472 であった。
４．

考察

尺度全体および基礎 L については、十分な信頼性が得られた。批判 L の Cronbach’s α はやや低い
が、社会調査では.6 以上あればよいとされていることから、使用可能であると思われる。専門家による表面妥当性、内容妥当性が確認され、Ishikawa らの尺度との相関が見られ、併存妥当性も確認された。
因子分析では、2 因子構造が確認された。本尺度は 3 因子構造を想定していたが、このうちの機能的リテラシーと相互作用的リテラシーがまとまって一因子を形成した。Nutbeam の 3 側面が必ずしもきれいに分離しないことは海外研究でも示されているが、基礎的言語能力とそれに支えられる相互作用はいずれも情報の取得や伝達に関連し、在日ブラジル人では同一の概念として捉えられている可能性がある。
一方批判的リテラシーは、独自の概念として認識された。
本調査はブラジル人学校に通う子どもの母親を対象としたが、経済的余裕があり、母語コミュニティとの結びつきが強い集団であるため、今後はさらに他の集団についても検証していく必要性がある。
Ⅲ

在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシーの関連要因とアウトカム

１．研究目的在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシーの関連要因、及びヘルスリテラシーが母親の保健行動に及ぼす影響を明らかにする。
２．研究方法
１）研究対象研究１と同じ 3 県の在日ブラジル人学校の児童の母親を対象とし、開発した尺度 10 項目に欠損がなく、関連要因と保健行動に不正回答のなかった 448 人を対象とした。
２）データ収集方法
自記式質問紙によりデータを収集した。関連要因には、社会経済的要因、身体要因、日本語能力、既存の保健知識、社会的サポート、保健サービス利用歴、保健情報の入手を仮定した。アウトカムとしては、先行研究でヘルスリテラシーの影響が記述されていた「ヘルスケアサービス利用」項目として①歯科受診、②発熱時受診を、また「アドヒアランスと保健行動」として③肥満予防のための食生活の注意を取り上げた。
３）データ分析方法
関連要因を独立変数、ヘルスリテラシーを従属変数として t 検定または Mann-Whitney 検定を行い、有意な項目を用いて重回帰分析(ステップワイズ法)を実施した。
アウトカムに関しては、各項目を行動良群、中間群、行動不良群に分類し、3 群間のヘルスリテラシー尺度得点について Kruskal-Wallis 検定及び Jonckeer-Terpstra の Trend 検定を行った。
３．結果
重回帰分析の結果、ヘルスリテラシーに関連したのは日本語能力（日常会話 β＝.41、p<.001、漢字文の読み β=.24、p<.001）、社会的サポート（子どもの健康に関する相談相手の存在 β＝.13、p<.001）、保健情報の入手（学校の先生と子どもの健康について話すか β＝.08、p＝.039、他の保護者と健康の話をするか β=.12、p＝.004）、保健サービス利用歴（日本での出産回数 β=.11、p＝.001）と既存の保健知識(病気の知識 β=.13、p<.001)であった。F=56.65、p<.001、R²＝.47、調整済み R²＝.45 であった。
アウトカム分析では、ヘルスリテラシー総得点は歯科受診（p＝.006）、発熱時の受診（p＝.044）について有意差が認められ、基礎 L は歯科受診と（p=.024）、批判 L は歯科受診（p＝.023）、食生活の注意（p=.007）と有意に関連した。行動不良群から行動良群へと得点が上昇する傾向がみられたため、Jonkheere-Terpstra の傾向分析を行ったところ、総得点は歯科受診（p＝.017）および食生活の注意（p＝.039）において、批判 L は 3 つの保健行動すべてにおいて（歯科受診 p＝.018、発熱受診 p＝.034、食生活の注意 p＝.002）有意な傾向がみられた。特に最も保健行動が悪い群で、得点が大きく低下していた。
４．考察
重回帰分析の結果、ヘルスリテラシーに最も影響力が強いのは日本語能力であり、在日ブラジル人のヘルスリテラシー向上のためには、語学習得への支援が必要である。また、子どもの健康について相談相手がいたり、子どもの親や教師と話すなど、母語での会話を通して、エスニックコミュニティから保健情報を入手することもヘルスリテラシーを高めていた。日本人の夫をもつなど、エスニックコミュニティからの情報が得られにくい母親に対して、自治体や学校からの母語による保健情報提供が必要と考えられる。
日本での出産経験がヘルスリテラシーに影響力があったことは、医療受療を通して体験的にヘルスリテラシーが高まることを意味し、汎用されている尺度が言語操作能力だけを問題にしているのは、ヘルスリテラシー概念として不十分であることを示唆している。
アウトカム分析では、保健行動に影響を与えるのは特に批判 L であることが窺える。在日ブラジル人のよりよい保健行動のためには批判 L を向上させるような働きかけが必要である。また、極端に悪い保健行動をとる少数の母親のヘルスリテラシーの低さが明らかになったことから、ハイリスク者に対する、より分かりやすい情報伝達方法や支援方法を工夫する必要がある。
Ⅳ結論
本研究では、在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度を開発し、関連要因および保健行動との関連を検討した。本尺度は母語で調査を行う主観的尺度であり、機能的側面だけでなく、多面的なヘルスリテラシーを測定することができる。従来のテスト形式の尺度に比べ対象者への脅威が少なく、正解が存在しないことから繰り返しの使用が可能であり、縦断調査にも利用できる。また、本尺度を用いて行った関連要因や保健行動との関連検討の結果は、今後の在日ブラジル人の保健医療サービス利用や健康向上に示唆を与えるものであった。

論文審査結果の要旨【論文審査及び最終試験の経過】
平成 25 年 2 月 13 日（水）18:00～19:00 第 1 回博士論文審査委員会を開催した。
愛知県立大学大学院看護学研究科学位審査規程第 13 条および看護学研究科博士後期課程の学位に関する内規第 14 条、第 16 条に基づき、審査委員 5 名で博士論文審査を行った。
本文、図表、考察について、一部追加および修正の指摘があり、修正を踏まえて最終試験に臨むこととし、修正論文を提出することとなった。
また副論文として次の 2 編を確認した。
1) 橋本秀実，伊藤薫，山路由実子，佐々木由香，村嶋正幸，柳澤理子(2011)．在日外国人女性の日本

での妊娠・出産・育児の困難とそれを乗り越える方略．日本国際保健医療学会雑誌，26(4)，281－293．
2) 橋本秀実，柳澤理子(2012)．移民のヘルスリテラシーに関する研究動向．日本国際保健医療学会雑誌，27(4)，337-348．
平成 25 年 2 月 20 日（水）11:20～12:10 公開最終試験を行った。
口頭発表および博士論文について、愛知県立大学大学院看護学研究科博士後期課程の学位に関する内規第 17 条に基づき、5 名の審査委員による最終試験を行った。
同日 12 時 25 分～12 時 55 分 第 2 回博士論文審査委員会を開催した。論文審査および最終試験の結果を総合的に審議し、合格と判断した。
【論文審査及び最終試験の結果】
本論文は、在日外国人のヘルスリテラシーに着目し、在日ブラジル人を対象として、ヘルスリテラシー測定尺度の開発と、ヘルスリテラシーに関連する要因および健康アウトカムとの関連を検討した研究である。
既存のヘルスリテラシー測定尺度は米国を中心に開発されているが、面接やテスト形式の尺度が多く、大規模調査あるいは繰り返し調査に適さない。また本邦では、ヘルスリテラシー研究はまだ少なく、事務職、糖尿病患者を対象とした尺度が開発されているにすぎず、より問題が大きいと思われる在日外国人を対象とした測定尺度はまだないため、新規性、独創性が認められる。
ヘルスリテラシー尺度開発では、まず文献検討から、Nutbeam の提唱するヘルスリテラシーの 3 側面を概念枠組とすることを選択した。ヘルスリテラシー概念の検討過程は、上記の副論文 2)にまとめられている。先行文献と専門家との協議、および上記副論文 1)をはじめとする橋本氏自身の研究経験から尺度アイテムを作成し、ブラジル人学校児童の母親を対象として自記式質問紙調査を実施した。在日ブラジル人は日本人に比べ質問紙調査への応答が悪いことが知られているが、47.4%の回収を得、対象特性に合わせた丁寧な説明と調査上の工夫ができていたことが伺える。
尺度作成は、項目分析、探索的因子分析、検証的因子分析と研究者間一致率に基づく構成概念妥当性の検討、信頼性係数による内的整合性の検討、専門家および在日ブラジル人による内容妥当性、表面妥当性の確認、Ishikawa の尺度を用いた基準関連妥当性の検討など適切なプロセスで実施されていた。
その結果、基礎的リテラシー5 項目および批判的リテラシー5 項目、計 10 項目から構成される在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度が作成された。検証的因子分析によるモデル適合度は高く、尺度全体および第 1 因子の Cronbach’s α は高かったが、第 2 因子は 0.67 とやや低く、今後さらに精錬する必要性が示唆された。
次に関連因子および健康アウトカムとの関連を検討した。先行研究からヘルスリテラシーに影響を与える因子を抽出し、健康アウトカムでは先行研究で用いられた指標が本研究の意図に適合しなかったた
め、先行研究で述べられているヘルスリテラシー関連アウトカムをグループ化した上で、在日ブラジル人の現状に合った項目を検討し、発熱時の受診行動、歯科受診行動、子どもの肥満に関連した食生活の注意の 3 項目を選択した。関連要因については、2 変量解析および重回帰分析を用いて分析を行い、日本語能力、社会的サポート、学校の教員や父兄からの健康情報の入手、日本での保健サービス利用歴、既存の保健知識が、ヘルスリテラシーに関連していることを明らかにした。健康アウトカムについては、
2 変量解析および Jonkheere-Terpstra のトレンド分析を行い、保健行動不良群から良群へとヘルスリテラシー尺度得点が上昇し、特に批判的リテラシーが保健行動に関連することを明らかにした。
以上の結果、在日ブラジル人の母親のヘルスリテラシー尺度が開発された。本尺度は多面的なヘルスリテラシーを測定し、対象者への脅威が少なく、大規模調査、繰り返し調査が可能など、既存のヘルスリテラシー尺度とは異なる特徴をもっており、新規性が認められる。また開発された尺度は、移住先の言語だけでなく、母語での情報収集や社会資源利用を含めた能力を査定するものであり、これまでのヘルスリテラシー概念を拡大し、今後同様の尺度開発を発展させる端緒となるものであり、発展性が認められる。
公開審査では、審査委員から、サンプリングの代表性、健康アウトカム項目の選択理由、副論文との関連、概念構成が 3 因子から 2 因子となったことの考察、第 2 因子の信頼性がやや低いことへの対応などが質問され、適切に回答されていた。また、標本がブラジル人学校という比較的均質な集団であったため、今後公立学校に就学するブラジル人児童の母親など、対象を拡大して研究を継続し、作成した尺度の信頼性、妥当性をさらに検討していきたいと課題を述べていた。
以上を総合し、学位審査委員会では、研究の独創性、新規性、発展性、先行研究の適切な活用、研究デザイン及び方法の適切性、データ収集と分析の適切性、論理性、看護への示唆等、内規に定められた項目について基準を満たしており、在日外国人を対象とした看護の実践・研究の発展に寄与する学術上価値ある論文であり、博士（看護学）の学位を授与するに値するものと判定した。