福井赤十字病院慣行料金表
2024年8月5日

健康保険法の規定により、自費料金は診療報酬の算定方法（保険点数）を準用するが、自賠法による診療費は保険点数により１点１５円として算定する。また、労災保険、その他契約にあるものはこの限りでない。その他上記診療以外の当院実費料金は、以下の通りとする。
【保険外併用療養費】
税込価格
初診に関する選定療養（医科）7,700円

再診に関する選定療養（医科）
初診に関する選定療養（歯科）3,300円
5,500円

再診に関する選定療養（歯科）2,090円

１８０日を超える入院に関する保険外併用療養費
一般病棟入院基本料を算定している場合

１日につき2,783円
税込価格（特別の療養環境の提供）
特別室S

１日につき特別室A

１日につき特別室Ｂ（緩和）

１日につき個室A

１日につき個室B

１日につき個室C

１日につき個室D

１日につき個室F

１日につき個室Ｇ

１日につき個室Ｈ（緩和）

１日につきLDR室

１日につき２人室A

１日につき33,000円
13,200円
9,900円
7,700円
6,600円
5,500円
2,200円
3,850円2,750円
6,600円
11,000円
1,100円

【保険外】
税込価格

（文書料）
普通診断書等１通につき特殊診断書等

１通につき意見書等

１通につき通院証明書、領収証明書等

１通につき出産証明書等

１通につき出産手当金請求書

１通につき自賠法診断書料

１通につき自賠法診療明細書

１通につき教職員互助会証明書

１箇所につき1,650円
3,300円
3,300円
1,100円
1,650円2,750円
5,500円2,750円
275円
税込価格（健康診断料）
身体検査診断料

１回につき3,300円

身体検査に係る検査料

１回につき保険点数による妊婦保健指導料

１回につき主婦保健指導料

１回につき乳児保健指導料

１回につき膣スメア検査料（成人病検診と併診）

１回につき36,740円
7,920円3,410円
3,300円

人間ドック 基本コース

オプション検査については別紙 『人間ドック料金一覧表』

・１日ドック（男性）

１回につき・１日ドック（女性）

１回につき・脳ドック

１回につき45,100円
48,400円
40,700円

税込価格（診療記録開示手数料）
基本手数料
診療録等のコピー料

１回につき白黒１枚につきカラー１枚につき半切１枚につきフィルムコピー料

大四１枚につき六切１枚につき画像情報の電子媒体化料

１枚につき面談料

１回につき3,300円
33円
55円
990円
770円
550円
1,100円
5,500円
税込価格

死体処置料等死体検案料

1体につき死体保管料

1体につき11,000円
2,200円

死体処置料

1体につき保険点数による死体検査料

1体につき保険点数による死体防腐料

1体につきエンゼルケア

1体につき22,000円
7,700円
税込価格（予防接種料）
インフルエンザ

１回につきBCG

１回につき日本脳炎

１回につきおたふく

１回につき麻疹風疹混合

１回につき水痘または帯状疱疹

１回につき帯状疱疹（シングリックス）

１回につきA型肝炎

１回につきインフルエンザ菌ｂ型（細菌性髄膜炎）

１回につき子宮頸がんワクチン(サーバリックス）

１回につき子宮頸がんワクチン(ガーダシル）

１回につき子宮頸がんワクチン(シルガード）

１回につき肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス)１回につき二種混合ワクチン（ジフテリア・破傷風）

１回につき三種混合ワクチン（百日咳・ジフテリア・破傷風）

１回につき四種混合ワクチン（百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ）

１回につき五種混合ワクチン（百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌ｂ）
１回につき狂犬病ワクチン

１回につきロタウイルスワクチン

１回につき不活性化ポリオワクチン

１回につき４価髄膜炎菌ワクチン（メンクアッドフィ）

１回につきB型肝炎ワクチン

１回につきＲＳウイルスワクチン（アレックスビー）

１回につきＲＳウイルスワクチン（アブリスボ）

１回につき4,051円
11,440円
7,370円
7,480円
10,780円
9,020円
22,000円
8,140円
8,910円16,500円
16,500円
27,500円
12,100円
5,060円
6,270円
11,440円
20,350円
15,400円
15,400円
10,340円
24,200円
6,710円
25,520円
27,500円

非課税価格（産婦人科関係自費料）
妊婦検診料

１回につき妊婦健診料（助産師）

１回につき6,400円
6,400円・県内市町の発行する検診補助券を利用する場合１回につき13,500円

・上記補助券を利用しない場合

１回につき19,900円

・県内市町の発行する検診補助券を利用する場合１回につき9,400円

・上記補助券を利用しない場合

１回につき15,800円

・県内市町の発行する検診補助券を利用する場合

１回につき5,300円

・上記補助券を利用しない場合

１回につき11,700円

・県内市町の発行する検診補助券を利用する場合１回につき10,400円

・上記補助券を利用しない場合

１回につき16,800円

・時間内１回につき・時間外（深夜・休日を除く）

１回につき・深夜・休日

１回につき・多胎児加算

１児につき・保険適応時（帝王切開時を含む）

１回につき・保険適応時の多胎児加算

１児につき新生児入院保育料

１日につきショ糖（ピーレスケア）

1個につき220,000円
230,000円
240,000円
110,000円
200,000円
110,000円
7,000円
55円

妊娠初期採血時妊婦検診料

妊娠中期採血時妊婦検診料

妊娠後期採血時妊婦検診料

妊娠中期・後期同時採血時妊婦検診料

分娩料

母乳外来
・初診時

１回につき・再診時

１回につき・当院で出産された方

初回につき・時間外（深夜・休日を含む）

１回につきプロウペス膣用剤

１個につき４Ｄエコー

１回につき新生児マススクリーニング検査の追加検査

１回につき3,500円
2,500円
1,000円
5,000円
20,300円
1,500円
12,000円
税込価格（産婦人科関係自費料）
妊婦相談料

１回につきフォローアップ育児相談

１回につき2,090円
1,100円

人工妊娠中絶料（麻酔料を含む）
・３ヶ月まで（外来日帰り）

１回につき・３ヶ月まで（入院）１回につき・４ヶ月以上

１回につき104,500円
154,000円
396,000円

避妊リング挿入料『FD-1』（麻酔料は別）

１回につき38,500円

避妊リング挿入料『ミレーナ』（麻酔料は別）

１回につき66,000円

避妊リング除去料（麻酔料は別）

１回につき5,500円

・帝王切開時実施

１回につき・当院での分娩後１回につき・他院での分娩後１回につきNIPT検査

１連につき出生前診断カウンセリング料

１回につき55,000円
132,000円
330,000円
198,000円
5,500円

人工妊娠中絶料の金額には入院等すべての費用を含むものとする。

避妊手術料

税込価格

（眼科診療自費料金）
有水晶体眼内レンズ挿入術（術後検査料等を含む）
・片眼（外来）１回につき・両眼（外来）１回につき適応検査料

１回につき325,600円
649,550円
8,910円人工水晶体眼に挿入する有水晶体眼内レンズ挿入術（術後検査料等を含む）
・片眼（外来）１回につき・両眼（外来）１回につき適応検査料

１回につき192,500円
385,000円
8,910円レンテイスエムプラス多焦点眼内レンズを用いた白内障手術（術前、術後検査料を含む）
・片眼（外来）１回につき・両眼（外来）１回につき451,000円
902,000円

3焦点眼内レンズ挿入術（術後検査料等を含む）
・片眼（外来）１回につき・両眼（外来）１回につき451,000円
902,000円
税込価格(レーザー治療）
CO2レーザー治療（ほくろ・イボの除去）
・基本料金
・2個目から1個につき5,500円
3,300円CO2レーザー治療（瘢痕、ほくろ跡、脂漏性角化症 等）
・1㎠未満

1回につき・2.5㎠未満

1回につき・5㎠チ未満

1回につき・片頬程度

1回につき7,700円
13,200円
18,700円
33,000円

Qスイッチルビーレーザー治療・直径4mm以下

1回につき・直径7mm以下

1回につき・1㎠以下

1回につき・2㎠以下

1回につき・3㎠以下

1回につき・4㎠以下

1回につき・5㎠以下

1回につき・6㎠以下

1回につき・7㎠以下

1回につき・8㎠以下

1回につき・9㎠以下

1回につき税込価格(乳癌全摘術後乳輪アートメイク料）
乳輪アートメイク料※原則当院で乳癌全摘術施行患者が対象

6,600円
7,700円
8,800円
14,300円
19,800円
25,300円
27,500円
30,800円
35,200円
39,600円
44,000円

片側につき13,200円

税込価格

（その他）
透析時食事提供料

１食につきレビトラ錠 10ｍｇ

１錠につきレビトラ錠 20ｍｇ

１錠につき経口避妊薬

１ヶ月につき乳児病衣貸与代

１日につきクリーニング代（ゆかた他） ※生後１か月までの新生児は非課税

１枚につき浴衣代・普通（死亡退院時）１枚につき浴衣代・特大（死亡退院時）１枚につき紙おむつ（テープ止めＬLサイズ）

１枚につき紙おむつ（テープ止めＬサイズ）

１枚につき紙おむつ（テープ止めＭサイズ）

１枚につき紙おむつ（リハビリパンツＬＬサイズ）

１枚につき紙おむつ（リハビリパンツＬサイズ）

１枚につき紙おむつ（リハビリパンツＭサイズ）

１枚につき紙おむつ（フラットタイプ）

１枚につき尿とりパッド（昼用）

１枚につき尿とりパッド（一時パッド）

１枚につき尿とりパッド（長時間・夜用）

1枚につき紙おむつ（新生児・乳児用） ※生後１か月までの新生児は非課税

１枚につきセカンドオピニオン外来

30分まで30分超から60分までノルレボ錠（緊急避妊薬）処方

1回につき693円
1,430円
1,562円
3,300円
550円
550円
1,980円
2,200円
133円
115円
104円
123円
115円
104円
41円
38円
27円
74円
22円
11,000円
16,500円
16,500円

時間外、休日又は深夜に処方を行った場合は、それぞれ上記金額に1,100円、2,200円、4,400円を加算する。
尚、上記金額には処方に伴う診察料も含むものとする。
1回につき8,800円

・HLA検査（レシピエントとドナー1名）

1回につき・HLA検査（ドナー1名追加の場合）

1回につき・HLA検査 シングルビース（抗体特異性検査）

1回につき82,500円
42,900円
60,500円

ノロウイルス便検査（遺伝子検査法）
腎移植前検査遺伝子カウンセリング料
・初回の場合1回につき・２回目以降の場合

1回につき8,668円
6,314円遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査
・シングルサイト１

1回につき・シングルサイト２

1回につき・シングルサイト３

1回につき・シングルサイト解析

１箇所

・シングルサイト解析

２箇所

・シングルサイト解析

３箇所

・シングルサイト解析

４箇所

・シングルサイト解析

５箇所

35,750円
52,250円
68,750円
14,850円
18,480円
22,110円
25,740円
29,370円

1回につき305,250円

遺伝性がんパネル検査
・VistaSeq 乳がん遺伝子パネル検査
自費検査料は保険点数に準ずる。
◎ 衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。

福井赤十字病院慣行料金表（歯科）
2024年5月16日【保険外併用療養費】
初診に関する選定療養5,500円

再診に関する選定療養2,090円【保険外】
１）義歯

スマートデンチャー
１歯～ ３歯１床につき165,000円

４歯～ ７歯１床につき198,000円

８歯～１４歯１床につき214,500円

床裏装（リベース）

１床につき110,000円

修理

１床につき55,000円

２）スポーツ用マウスピース

１装置につき38,500円

３）インプラント用ＣＴ撮影料

１回につき22,000円

人間ドック料金一覧表

令和元年10月1日

基本コース

料金(消費税込み)

1日ドック（男性)45,100

1日ドック（女性)

48,400脳ドック

40,700オプション検査

料金(消費税込み)

脳ドック(併用型)

MRI・MRA･頚部ドップラー

33,000

肺ドックＡ

胸部CT・喀痰細胞診検査

16,500

肺ドックＢ

胸部CT

14,300

喉頭がん検診喉頭ファイバー5,500

前立腺がん検診

PSA(腫瘍マーカー)

2,200

乳がん検診

マンモグラフィ1方向

3,850

マンモグラフィ2方向

6,050

乳房超音波 (※40歳未満のみ)

3,850

マンモグラフィ2方向・乳房超音波

7,975

子宮・卵巣検査

経膣超音波

2,200

HPV検査

HPV(ヒトパピローマウィルス)検査

4,730

PET検査

PET検査

88,000胃がんリスク検診

ヘリコバクター・ピロリ菌・ペプシノゲン検査

2,750

ヘリコバクター・ピロリ菌検査（便）ヘリコバクター・ピロリ菌検査（抗原）2,420

ヘリコバクター・ピロリ菌検査（血液）ヘリコバクター・ピロリ菌検査（抗体）1,650

ヘリコバクター・ピロリ菌検査セット（便・血液）ヘリコバクター・ピロリ菌検査（抗原・抗体）

3,300

骨ドック

骨塩定量検査(DEXA法による腰椎撮影)

3,300

血管ドック

ABI、PWV検査(血圧脈波測定)2,970

甲状腺機能検査

TSH、FT4(甲状腺ホルモン)2,750

FDT視野検査

FDTスクリーナ(視野検査)

2,200

生活習慣病予防健診受診者対象のオプション検査

料金(消費税込み)

腹部超音波

5,500

眼底検査

1,540

肺機能検査

3,300

一般プラス

4,180

CEA検査(腫瘍マーカー)1,650

肝炎ウィルス検査

2,860

梅毒検査

1,100

HbA１c

550

（眼科多焦点眼内レンズ料金）

税込価格

多焦点眼内レンズ（一部術前後検査を含む）
多焦点眼内レンズ
・ZXR00V（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・ZKB00（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・ZLB00（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・ZMB00（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・CNAET0（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき131,164円
131,164円
131,164円
131,164円
229,064円

3焦点眼内レンズ
・CNＡTT0（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・DFR00V（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき229,064円
229,064円

3焦点ﾄｰﾘｯｸ眼内レンズ
・CNＡTT2（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・CNＡTT3（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・CNＡTT4（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・CNＡTT5（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・CNＡTT6（日本ｱﾙｺﾝ株式会社）

1枚につき・DFW150（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・DFW225（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・DFW300（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき・DFW375（ｴｲｴﾑｵｰｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社）

1枚につき229,064円
229,064円
229,064円
229,064円
229,064円
229,064円
229,064円
229,064円
229,064円

選定療養費
追加検査

水晶体再建術（K282：12,100点）

多焦点眼内レンズ

医療保険対象外（上記価格）
特別の料金として徴収する部分

眼内レンズ

技術料

技術料

材料費・その他

材料費・その他

保険診療での水晶体再建術

多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術

医療保険の給付対象

多焦点眼内レンズについて■

白内障に対する水晶体再建術では、通常、単焦点眼内レンズが使用され、遠方又は近方のみの焦点となるため、眼鏡が必要となる。

■

多焦点眼内レンズを使用した場合、その多焦点機構により遠方及び近方の視力回復が可能となり、それに伴い眼鏡装用率が軽減される。

対象となる眼内レンズ
薬事承認された多焦点眼内レンズであって、眼鏡装用率の軽減効果を有するとして承認されたもの、または先進医療の枠組みで評価を受けたものが対象となる。
2023年12月13日