病棟における退院患者への褥瘡予防指導実施率の向上
けんいくかいを目指して

いしのまきけんいくかいびょういん

スモー ル

医療法人社団 健育会 石巻健育会病院

チ ェ ン ジ

small change

看護師

き く ち み さ き

菊池美咲

手指衛生遵守率の向上【1．はじめに】当院は宮城県石巻市にある病床数 168 床（回復期リハビリ病棟 56 床、医療療養病棟 60 床、地域包括ケア病を目指して最終与薬場面における確認手順の定着を目指して
床 14 床、障害者施設等入院基本料 38 床）の療養病院である。当院看護部では病院理念のもと（図 1）、地域の皆様の心豊かな生活を支援するために、病院と地域をつなぐ看護に焦点を当てて TQM 活動を行っている。病院から地域へ看護をつなぐ仕組みを構築する役割は重要であるため、TQM サークルは看護管理者で結成した。
地域包括ケアにおいて患者が退院後も健康にすごすためには、退院後の生活を見据えた指導が必要であり、発生予防及び再発予防の視点での指導も重要である。そこで退院時の予防指導を充足させ、地域での予防ケアの取り組みを広めていきたいと考えた。
（図 1） 石巻健育会病院の理念
石巻健育会病院は，確かな医療と質の高いケア，専門的なリハビリテーションを提供することで，地域の皆様の心豊かな生活を支援し，信頼と満足をいただける病院を目指します【2．テーマ選定】
病棟師長・外来主任の看護管理者で結成した「small change」では、地域へつなぐ予防指導の視点から、改善が必要だと考えられる問題を持ち寄った。
4 つ問題が挙げられ、これらを 8 つの視点で評価し、テーマを決定した。（表 1）（表 1） 改善が必要な問題とその評価＜ 評価点数： ◎ 3 点

○ 2点

△ 1点

× 0 点＞

その結果、「退院患者への褥瘡予防指導」が最重要課題として抽出された。退院時に看護サマリーなどで家族や施設、居宅サービス事業者に対して情報提供を行っている。しかし褥瘡の予防的視点での患者教育や家族指導、情報共有が不足している現状がある。そこで、退院患者への褥瘡予防指導に着目した。
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【3．現状把握】① 退院患者への褥瘡予防指導の現状を調査した。2021 年 4 月に退院した患者 37 人を調査したところ、褥瘡リスクのある患者 22 人に対して褥瘡予防指導が全く実施されていない現状が明らかになった。
（表 2）（表 2）2021 年 4 月の褥瘡予防指導の実施件数② 2018 年度から 2020 年度における褥瘡の院内発生件数と入院時保有件数の推移では、院内発生件数が減少傾向であるのに対して、入院時褥瘡保有件数は増加傾向であった。
（図 2）（図 2）2018 年度から 2020 年度の褥瘡院内発生件数と入院時持ち込み件数③ 2020 年度の入院時褥瘡保有 70 件の発生場所と深さを調査した。（図 3）
施設・在宅での発生が 34 件（49％）で、そのうち 17 件（50％）は NPUAPⅢ以上の深さまで達していた。
このことから、地域での褥瘡発生が多く、その半数が深く悪化した褥瘡であることが分かった。
（図 3）2020 年度入院時褥瘡保有 70 件の発生場所と NPUAP【4．目標設定】（表 3） 目標設定表
いつまで何を2021 年 10 月末までに褥瘡予防指導実施率をどうする0％から100％にする

管理特性 ： 「褥瘡予防指導実施率」
褥瘡予防指導とは、褥瘡の有無に関わらず褥瘡リスクアセスメントを基準に対象患者を選定し、褥瘡予防指導パンフレットを用いて直接実施する予防指導とした。
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【5．活動計画】（表 4） 改善活動に取り組むため活動計画を立てた。

【6．要因解析】（図 4）特性要因図を作成し要因を解析した。

◆特性要因図で褥瘡リスクのある退院患者全員に予防指導が実施されていない要因を洗い出したところ、4 つの重要要因が浮き彫りとなった。（図 4）3

次に 4 つの重要要因について、真の要因であるかどうかを検証するための調査を行った。
（表 5）重要要因の検証◆以上の検証結果から、4 つの重要要因全てを「真の要因」と判定した【７．対策の立案と実施】
真の要因に対し三次対策まで立案し、3 つの視点から採択の有無を採否した
評価点数〈〇：5 点 △：3 点 ×：0 点〉（表６）対策の立案

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（表 7）対策の実施採択された 5 つの対策について 5W1H で実施した

実施項目

誰がいつどこで

なぜどのように

WHAT

WHO

WHEN

WHERE

WHY

HOW

7月～8月

5階
休憩室

1

褥瘡予防指導を行う際の手順を作成する

師長

2褥瘡予防指導の必要性について勉強会を開催する

3

患者個々の状態がわかる
パンフレットを作成する

4

作成したパンフレットで退院先(患者・家族・在宅サービス・施設）へ指導する

全員

9月～10月

5

申し送る内容と実施状況を管理する

師長
主任

9月～10月

主任

師長

8月

7月～8月

看護師全員が同じ方法で行うためパンフレットの作成過程通りにチェックリストを作成し手順書とする

各病棟

褥瘡予防の必要性を理解するため

・褥瘡対策マニュアルを基に看護師全員に対して、作成した進め方の手順書とパンフレットを用いた勉強会を実施する

5階
休憩室

患者・家族が十分理解できるようにするため・パンフレット作成時に迷わないように定型句を挙げておく・見やすいように文字の大きさ、フリガナ、色などを工夫し作成する

各病棟

重要性の理解を深め、的確に実践できるようにする
ため

・勉強会に参加した看護師が担当する・チームカンファレンスを開催し、計画をチームメンバーと共有する・退院先へ退院時もしくは担当者会議時に指導を実施する

各病棟

褥瘡予防指導を地域へ広めるため・師長主任会議(月2回)で報告し病棟間の情報を共有する
・退院前に指導状況とサマリーの内容を確認する◆対策 1．褥瘡予防指導を行う際の手順を作成する（図 5）褥瘡予防指導の手順
身体的な □拘縮 □麻痺 □関節などの変形 □体形問題□褥瘡発生部位 □圧迫部位 □その他
□好む体位の傾向 □生活動作 □オムツ
パンフレット
生活上の□ベッドの環境□体位変換の有無
作成の要点問題□長時間の車椅子離床 □装具 □その他
栄養状態

□食事摂取状況 □栄養指導の必要性□食事の傾向
（必要時は医師と栄養士に相談）

栄養指導は医師に相談＜褥瘡予防指導の手順書とパンフレット＞◆対策 2．褥瘡予防指導の必要性について勉強会を開催する→手順書とパンフレットを基に勉強会を実施した
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いつ

退院指導日
担当者会議
退院時

どこで外来
病棟

だれが受け持ち看護師
チーム看護師

だれに本人、家族、訪問看護師
施設担当者

なにで

褥瘡退院指導パンフレットを用いて◆対策 3．患者個々の状態が分かるパンフレットを作成する（図 6）Excel シートに、パンフレットの指導用のページと、作成アイテムを集約したページを作成した。
パンフレット作成時は、右のページから使用するアイテムを選択して、指導用のページに移動させる。
患者個々の状態に応じて編集し、手書きを加えることもできる。
（図 6）褥瘡指導パンフレット

指導用のページ

作成用のアイテムページ

退院先での生活を見据えた指導にするために、カンファレンスで話し合いながらパンフレットの内容を確認◆対策 4．作成したパンフレットで退院先（患者・家族・在宅サービス・施設）へ申し送る
リハビリスタッフとパンフレットの内容を情報共有

パンフレットで退院先のスタッフや家族に説明

師長がパンフレットとサマリーの師長主任会議と褥瘡対策委員会で内容をチェック

実施状況を共有6

【8.中間点検と追加対策】

9 月の褥瘡予防指導の実施状況を中間点検した（表 8） 9 月の褥瘡予防指導実施率

・電子カルテへのスキャンと看護記録が不十分＜追加対策＞・カンファレンス未実施時に内容が不十分① スキャンや記録もれがないよう手順書を見直す②チームカンファレンスの実施を徹底

9 月の褥瘡予防指導実施率は 100％であった
しかし、さらなる質の向上が必要だと考え、2 つの問題点を抽出し、対策を追加した【9.効果の確認】（表 9） 9 月・10 月の褥瘡予防指導実施率（図７）【実施前後における看護師 46 人へのアンケート比較】

9 月・10 月の褥瘡予防指導実施率は 100％で、目標達成に至った（表 9）
またアンケート結果からは、褥瘡予防指導に対する看護師の意識が高まったことが分かった（図７）＜無形効果＞
・患者家族、施設職員から「分かりやすい」「壁に貼っておきます」「初めて知りました」など、関心の声が聞かれた・個別性のあるパンフレットでの指導が、家族にとっては患者の身体状況や生活状況を知る機会となった＜波及効果＞
・スキン-テア（表皮剥離）の直接的な予防指導も行えた
・外来でもパンフレットを作成して、1 件指導できた・病棟から申し送られた褥瘡予防状況を、初回受診時に確認・指導するなど、外来看護師の予防意識も高まった7

【10．標準化と管理の定着】（表 10）【11．反省と今後の進め方】(表 11)【12．おわりに】 ～その後の活動状況
2021 年 11 月以降も、褥瘡リスクのある退院患者への褥瘡予防指導の実施率は 100％を維持している。今後も褥瘡予防指導の重要性を地域に発信し、地域での褥瘡発生の減少に向けて取り組んでいきたいと考える。
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