30

日呼吸誌●症

7（1），2018例

多発結節影を呈した肺類上皮血管内皮腫の 1 例―わが国の文献報告例を含めた検討―
川述

剛士

井窪祐美子

田中

健介

鈴木

未佳

河野千代子

山田

嘉仁

要旨：症例は 56 歳女性，胸部画像異常で当科紹介．両肺に長径 1.0 cm 未満で辺縁明瞭な多発結節影を認めた．転移性肺腫瘍との鑑別を要し，胸腔鏡下に施行した外科的肺生検で肺類上皮血管内皮腫と診断した．肺類上皮血管内皮腫の確立した治療法はなく，両肺に多発する緩徐進行例は無治療経過観察されることが多い．
また本症例のように多発結節影を呈する場合は，転移性肺腫瘍との鑑別が大きな問題となる．外科的肺生検で診断した肺類上皮血管内皮腫の 1 例を，過去の文献報告例の検討を交えて報告する．
キーワード：肺類上皮血管内皮腫，類上皮血管内皮腫，多発結節影，転移性肺腫瘍
Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma (PEH),

Epithelioid hemangioendothelioma (EHE), Multiple nodular shadows, Metastatic lung tumor緒

言

類 上 皮 血 管 内 皮 腫（epithelioid hemangioendothelio-症

例

患者：56 歳，女性．

ma：EHE）は，1975 年に Dail，Liebowの報告した IVBAT

主訴：なし．

（intravascular bronchio-alveolar tumor）が由来で，のち既往歴：20 歳

気管支喘息．

に血管内皮細胞由来の腫瘍であることが証明され EHEと生活歴：喫煙なし．主婦．

呼称されるようになった疾患である．悪性度は，血管性現病歴：200X 年 2 月末に感冒症状を自覚し，3 月 7 日

腫瘍のうち中間悪性に分類されていたが，2002 年の新に近医受診．胸部レントゲンで両肺に多発小結節影を指WHO分類で悪性血管性腫瘍に分類されるようになった．

摘され，精査加療目的に当科紹介された．健康診断は数

EHE はさまざまな臓器に発生しうるが，特に肺の EHE年来受けていなかった．

は肺類上皮血管内皮腫（pulmonary epithelioid heman-

初診時現症：身長 160 cm，体重 64.0 kg．体温 35.1℃．

gioendothelioma：PEH）と呼ばれている．PEH の多く

脈 拍 76/分． 血 圧 138/86 mmHg． 呼 吸 数 18/分．SpO2は多発結節影を呈するため転移性肺腫瘍との鑑別が問題（室内気下）98％．表在リンパ節触知せず，皮疹なし．呼となり，診断には外科的肺生検（surgical lung biopsy：

吸音異常なし．

SLB）を要する例が多い．また，悪性血管性腫瘍に分類されるものの緩徐進行例も多く，治療法が確立していな

初診時血液検査：血算，生化学，凝固に異常なく，腫瘍マーカーはすべて正常範囲内であった（表 1）．

いため治療介入すべきかどうかも問題となる．今回我々

胸部 X 線写真：両肺に多発する小結節影を認めた．

は，SLBで診断した PEHの症例を経験した．過去にわが胸部単純 CT：両肺に長径 1.0 cm 未満で辺縁明瞭な多国で文献報告された症例の検討を交えて報告する．

発結節影を認めた．結節の分布はランダムで石灰化は伴
わず，縦隔リンパ節腫脹もなく，胸水も認めなかった（図1）．
臨 床 経 過：18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission

連絡先：川述 剛士〒 151‒8528 東京都渋谷区代々木 2‒1‒3
JR 東京総合病院呼吸器内科（E-mail: 06staﬀ191@jreast.co.jp）（Received 24 May 2017/Accepted 4 Sep 2017）

tomography（FDG-PET）では，肺の多発結節に maximum standardized uptake value（SUVmax）：2.3 の淡い集積を認めるのみで，胸腹部造影 CT，上部・下部消化管内視鏡検査でも他臓器の悪性腫瘍を示唆する所見は認めなかった．肺病変の確定診断のため同年 8 月に SLB を

多発結節影を呈した肺類上皮血管内皮腫の 1 例

表1
Blood cell countWBC
5,600 µL
Neut
60.3 ％
Lym
30.7 ％
Mono
3.5 ％
Eos
2.8 ％
Baso
1.0 ％
RBC
490 × 104 /µL
Hb
15.0 g/dL
Ht
45.1 ％
MCV
92.0 fL
PLT
29 × 104 /µL

31

初診時血液検査所見

Biochemistry
TP
Alb
BUN
Cr
Na
K
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
T-bil
T-Cho
LDL-C
HDL-C
TG

Immunology
7.4 g/dL
CRP
4.7 g/dL
IgG
12.7 mg/dL
KL-60.59 mg/dL
141 mmol/L Coagulation
4.6 mmol/L
PT
28 U/L
APTT
34 U/L237 U/L
Tumor marker
394 U/LCEA
273 U/L
SCC
0.7 mg/dL
CYFRA
279 mg/dL
ProGRP
93 mg/dL
CA19-965.8 mg/dL
CA125
153 mg/dL

a

b

c

d

0.25 mg/dL
1,143 mg/dL
219 U/mL

9.9 sec
31 sec

1.8 ng/mL
0.8 ng/mL
1.3 ng/mL
47.6 pg/mL
9.0 U/mL
14.0 U/mL

図 1 胸部単純 CT．（a，b）両肺に長径 1.0 cm未満で辺縁明瞭な多発結節影を認める．一部に結節どうしの癒合，数珠状の連結を認める．（c，d）FDG-PET/CT．結節に SUVmax：2.3 の淡い集積を認めるのみである．

施行した．

うに存在していた（図 2）．

病理所見：左肺下葉 S ，S の部分切除標本で，割面で術後経過：病理所見から PEHと診断，両肺に多発する

4 〜 8 mm大の灰白色調で境界明瞭な結節を多数・散在性

PEHの確立した治療法がないことを考慮し，無治療経過に認めた．結節部は粘液・硝子化基質を主体とし，その観察の方針とした．術後 19 ヶ月経過した時点では多発結なかに埋め込まれた上皮様腫瘍細胞がみられ，また基質

節影の増大や増加なく安定している．

910を縁どる上皮様腫瘍細胞も認めた．腫瘍細胞は核異型が乏しく，胞体内に空胞をもつものもあった．免疫組織学

考察的に CD31，CD34 や第Ⅷ因子関連抗原が陽性で，PEHとEHE の疾患概念は，1975 年に Dail，Liebow が報告し診断した．なお腫瘍結節は気腔内や血管腔内を埋めるよ

た IVBAT が由来である1）．IVBAT はしばしば血管内進

32

日呼吸誌

a

7（1），2018

b

c

d

e

図 2 外科的肺生検で得た病理学的所見．（a）腫瘍結節の弱拡大（20 倍）．気腔内を占拠し，分葉状，乳頭状の輪郭をもつ．（b）強拡大（200 倍）．粘液・硝子化基質を縁どる上皮様腫瘍細胞の配列と，間質内に埋め込まれた上皮様腫瘍細胞とを認める．細胞質内に空胞がみられる．核異型は乏しい．（c）CD31 免疫染色：陽性．（d）CD34 免疫染色：陽性．
（e）第Ⅷ因子免疫染色：陽性．

展を示す肺胞上皮由来の腫瘍と考えられていたが，1981

2002 年の間のわが国での報告は 40 例 5）である．2003 年以

年に Weldon-Linneらにより，血管内皮細胞由来の腫瘍で降のわが国での報告は，本症例を含め検索しうる範囲であると証明された 2）．その後，1982 年に Weiss，Enzinger

22 例であった（表 2）．22 例の平均年齢は 46 歳で 77％がの提案で，軟部組織に発生する低悪性度の血管性腫瘍を女性であり，Amin らによる平均年齢 40.1 歳，73％が女EHE と呼称するようになり，EHE と IVBAT は同一と考性であったとの報告 7）とおおむね一致していた．無症状

えられるようになった ． 特に肺に発生した EHE は，は 72％（16 例）で，Amin らの 49.5％との報告 7） とは乖

PEH と呼称される．

離があったが，わが国では健診発見の無症状例が多いた

3）

EHEは肺以外に，胸郭内では胸膜・縦隔・心臓・上大めと考えられる．有症状例では，咳嗽，血痰，胸痛，呼静脈に，胸郭外では，骨・軟部組織・肝臓・リンパ節・

吸困難などの症状が多いとされるが，PEHに特異的なも脳・後腹膜臓器などに発生し，単一臓器ではなく多臓器のではない．

に病変を認める場合がある．Lau らの報告では，64％がPEHの画像の特徴は，両肺の多発結節を呈する場合が病変は単一臓器のみで， その内訳は肝臓（34％）， 骨多い．典型的には数ミリから 20 mm以下の境界明瞭で辺（21％），肺（19％）の順に多かった．また多臓器病変を縁が整な小結節が多発し，内部は均質なものが多い．ま

認める例で，肺と肝臓に病変を認める例は 63％を占めてれに石灰化を伴うことがある6）が，本症例では認めなかっいた ．2 つ以上の臓器に病変が認められる場合の発生機

た．画像での診断は困難だが，本症例でもみられた結節

4）

序は未だ明らかではないが，EHEが多中心性に発生する

どうしの癒合，数珠状の連結は PEH に特徴的とも言わ説と，原発巣の EHE が他臓器に転移する説がある5）．発れ，鑑別の際に参考になりうる．また，PEH における

見時に多臓器に病変が存在する場合，どれが原発かを特FDG の集積は高〜低集積までさまざまで 8），小結節例や定するのは困難である6）．本症例は肺病変のみであり肺増殖の緩やかな例では集積が低く，陰性となることもあ

原発と考える．今後の経過で他臓器に病変が出現した場

る9）．本症例で FDG が低集積であるのもそのような影響

合は，転移の可能性を第一に考えるが，異時・多中心発によると考えられる．

生の可能性も否定はできない．
PEH は比較的まれな疾患で，花田らによると 1983〜

PEHの診断は，病理学的にせざるを得ず，多くは SLB
によってなされるが，近年は経気管支肺生検（transbron-

多発結節影を呈した肺類上皮血管内皮腫の 1 例

表2
症例 年齢 性別
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

45
34
44
62
18
33
29
31
77
66
55
54
69
19
51
26
15
78
60
63
29
56

女
女
男
女
男
女
女
男
女
女
女
女
女
女
女
女
男
女
女
女
男
女

33

2003 年以降のわが国における PEH 報告例のまとめ

症状

分布

数

最大径
（cm）

胸背部痛
なし
なし
なし
血痰
なし
なし
なし
胸背部痛
なし
胸背部痛
なし
なし
なし
なし
なし
なし
咳
胸背部痛
なし
なし
なし

両側
両側
両側
片側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両側
両肺
両側
片側
両側
両側
両側

多発
多発
多発
単発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
多発
単発
多発
多発
多発

＜1
＜1
＜1
3.0
＜1
＜1
＜1
1.5
＜1
2.0
＜1
1.5
4.6
＜1
＜1
＜1
2.0
1.5
＜1
＜1
＜1
＜1

他臓器

診断

治療

なし
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
なし
TBLB
無治療
なし
根治術
手術
肝
TBLB
無治療
なし
SLB
無治療
なし
TBLB
無治療
肝
TBLB
無治療
右胸水
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
不明
胸水
抗癌剤
なし
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
不明
SLB
無治療
肝
SLB
無治療
なし
SLB
無治療
皮膚・右胸水 SLB IL-2 製剤 , geﬁtinib
なし
SLB
無治療
肝
SLB
TACE
なし
SLB
無治療

観察期間
（月）
120
66
不明
22
36
40
6
12
不明
108
144
156
45
32
24
不明
35
6
15
17
80
19

他臓器

転帰

なし
生存
なし
生存
不明
生存
なし
生存
なし
生存
なし
生存
なし
生存
なし
生存
不明
生存
なし
生存
心嚢水・胸水 死亡（呼吸不全）
胸水・骨・肝 死亡（呼吸不全）
胸水
生存
なし
生存
なし
生存
不明
生存
なし
生存
なし
生存
なし
死亡（髄膜炎疑い）なし
生存なし
死亡（肝不全）なし
生存症例 22 は本症例．転帰は，観察期間内の生存または死亡．SLB：surgical lung biopsy，TBLB：transbronchial lung biopsy，TACE：
transcatheter arterial chemoembolization．

chial lung biopsy：TBLB）での診断の報告も増えてい腫よりは予後は良いものの中間悪性に分類される他の血る．わが国でも 4 例の TBLBによる診断の報告があり（表管性腫瘍より転移率が高いことから，2002 年の新 WHO2），4 例とも 1.5 cm以下の両肺多発結節の症例である．本

分類で悪性血管性腫瘍に分類されるようになった 11）12）．

症例では確実な診断を得るため SLB を施行したが，診断予後は，平均生存 4.6 年とする報告 13）があるが，診断後の手順としてまずは侵襲の少ない TBLB での診断を目指数週で死亡する例から 10 年以上長期生存する例まで，症し，診断のつかない例で SLB を考慮する流れでもよいか

例によりさまざまである．確かに緩慢な進行を辿る症例もしれない．

が多いが，時にきわめて悪性度の高い組織像の腫瘍に転PEHの治療は，単発例など切除可能な例は外科的切除化する例もあり，基本的には悪性腫瘍として取り扱う必が行われるが，多くは両肺に多発するため根治手術は困要がある6）．予後規定因子としては，Dail らは呼吸器症難である．確立した治療法がなく緩徐進行なことが多い状，リンパ節への進展，胸膜浸潤，血管内や気管内およため，多発結節の例では経過観察されることが多い（表び間質への浸潤，肝転移，リンパ節腫大を13），Kitaichiら

2）．治療介入する場合，手術不能例では抗癌剤，放射線は，初診時に胸水のあるもの，腫瘍細胞の胸膜浸潤を伴治療，ステロイドなどが試みられている．抗癌剤を含めう線維素性胸膜炎を呈する場合，spindle cell のある場合

た薬物治療として Ye らの報告では， カルボプラチン

を14），Aminらは有症状例，胸水を伴う場合 7）を予後不良（carboplatin）＋エトポシド（etoposide），カルボプラチと報告している．また Bagan らは 75 例の統計学的考察＋ベバシズマブ（bevaン＋パクリタキセル（paclitaxel）

で，単変量解析では体重減少，貧血，喀血，血性胸水，

cizumab），α -interferon などが試みられており，治療効

関連症状の有無が，多変量解析では喀血と血性胸水の有果の得られた症例もある ．これらを選択肢として考慮無が予後不良因子であったと報告している15）．本症例はしてもよいと考えるが，症例数が少なく確立した治療法

病理所見で spindle cellのみを認めるが，その他の予後不ではないため，治療介入するかどうかは個々の症例で慎良因子はなく，比較的長期生存が期待できるだろうと考重に判断すべきであろう．

える．しかし前述のように PEHは基本的に悪性腫瘍であ10）

血管性腫瘍である EHEは，もともとは中間悪性血管性

る．肺単独の PEHで長期生存した例でも，過去の報告で腫瘍に分類されていた．しかし悪性に分類される血管肉は死亡時に肺以外の臓器にも何らかの病変を認めており，

34

日呼吸誌

7（1），2018

今後も他臓器を含めた注意深い観察が必要である．

thelioid haemangioendothelioma. Review of the lit-

謝辞：本症例の病理診断にご尽力いただいた，当院病理部
大友梨恵先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：山田

erature and a case report. Respirology 2006; 11:818‒25.
8）Woo JH, et al. Epithelioid hemangioendothelioma in嘉仁；講演料（日本ベーリンガーインゲルハイム）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

the thorax: Clinicopathologic, CT, PET, and prognostic features. Medicine 2016; 95: e4348.
9）Cazzuﬃ R, et al. Primary pulmonary epithelioid hemangioendothelioma: A rare cause of PET-negative
pulmonary nodules. Case Rep Med 2011; 2011:

引用文献

262674.
10）Ye B, et al. Treatment of pulmonary epithelioid he-1）Dail D, et al. Intravascular bronchioloalveolar tumor. Am J Pathol 1975; 78: 6a‒7a.

mangioendothelioma with combination chemother-apy. Oncol Lett 2013; 5: 1491‒6.

2）Weldon-Linne CM, et al. Angiogenic nature of the“intravascular bronchioloalveolar tumor” of the11）福永真治．血管性腫瘍の診断のポイント．病理と臨
2012；30：293‒9．

3）Weiss SW, et al. Epithelioid hemangioendothelioma.

12）福永真治．中間悪性および悪性血管性腫瘍の臨床病
理．病理と臨 2005；23：1297‒302．

lung. Arch Pathol Lab Med 1981; 105: 174‒9.

A vascular tumor often mistaken for a carcinoma.
Cancer 1982; 50: 970‒81.

13）Dail DH, et al. Intravascular, bronchiolar, and alveolar tumor of the lung (IVBAT). An analysis of twen-4）Lau K, et al. Clinical patterns and outcome in epi-

ty cases of a peculiar sclerosing endothelial tumor.

thelioid hemangioendothelioma with or without pul-

Cancer 1983; 51: 452‒64.

monary involvement. Chest 2011; 140: 1312‒8.

14）Kitaichi M, et al. Pulmonary epithelioid haemangio-5）花田伸英，他．Pulmonary epithelioid hemangioen-

endothelioma in 21 patients, including three withdothelioma の 1 例―本邦の報告例を含めた臨床的検
討―．日呼吸会誌 2003；41：144‒9．
6）岡partial spontaneous regression. Eur Respir J 1998;
12: 89‒96.

輝明．肺の類上皮血管内皮腫―かつて IVBATと呼ばれていた稀な肺腫瘍． 呼吸器科 2004；5：
127‒33．

15）Bagan P, et al. Prognostic factors and surgical indi-

7）Amin RMS, et al. Risk factors and independent pre-lioma: A review of the literature. Ann Thorac Surg
2006; 82: 2010‒3.

cations of pulmonary epithelioid hemangioendothe-

dictors of survival in patients with pulmonary epi-

Abstract

Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma with multiple nodular shadows—A case report and a review of cases reported in the literature in Japan
Takeshi Kawanobe, Yumiko Ikubo, Kensuke Tanaka,
Mika Suzuki, Chiyoko Kouno and Yoshihito Yamada

Department of Respiratory Medicine, Japan Railway Tokyo General Hospital
A 56-year-old woman was referred to our department because of a chest imaging abnormality. Multiple welldeﬁned nodular shadows of less than 1.0 cm in diameter were observed in both lungs. Video-thoracoscopic lungbiopsy was required to exclude a metastatic lung tumor, and the patient was diagnosed with pulmonary epithelioid hemangioendothelioma (PEH). There is no established treatment for PEH and patients with slowly progressive PEH, which often develops bilaterally in the lungs, are followed up without treatment in many cases. In addition, as this case illustrates, if patients present with multiple nodular shadows, it is critical to exclude a metastatic
lung tumor. Herein, we report a case of PEH diagnosed on surgical lung biopsy and review the cases reported in
the literature.