SCPA-Japan 京都府支部ミーティング
2024-09-11

1

230名以上が参加

2

SCPA-Japan 京都府支部 事業報告会
2025 年2月12日（水） 16:00-18:00 web
参加対象➢ SCPA-J 京都府支部会議 参加団体の会員➢ 京都府脳卒中相談窓口連携会議➢ 京都府脳卒中連携 各職種会議• 薬剤師会議• 看護師会議• PT/OT/ST会議（就労支援リハ調査参加）➢ 京都府 PSC会議 （及 当該施設職員）➢ 京都府 回リハ診療責任者会議 （及 当該施設職員）

3

SCPA-J都道府県支部設置（準備中を含む） 30都道府県（2024年9月1日現在）
地域における他職種との連携に関する情報共有・意見交換・提案

SCPA Japan京都府支部•••••••••••

一般社団法人 京都府医師会
公益社団法人 日本脳卒中協会京都府支部
一般社団法人 京都医療ソーシャルワーカー協会
公益社団法人 京都府介護支援専門員会
一般社団法人 京都府理学療法士会
一般社団法人 京都府言語聴覚士会一般社団法人 京都府作業療法士会
一般社団法人 京都府薬剤師会
一般社団法人 京都府薬剤師会 病院診療所部会
公益社団法人 京都府栄養士会
公益社団法人 京都看護協会

SCPA-Japan京都府支部会議● 第１回
2023.１● 第２回 ● 第３回
２０２３．３2023.６

● 第４回

● 第５回

● 第6回

● 第7回

● 第8回

2023.９202３.１２2024.32024.62024.9京都府 脳卒中にかかわる医療機関の連携会議
20２２

202３

２０２４

PSC会議（診療責任者）● 第１回
2022.１０● 第２回
2022.１２● 第３回
２０２３．３● 第４回
2023.６

● 第５回

● 第６回

● 第７回

● 第8回

2023.９202４.１202４.４202４.6

回リハ脳卒中連携会議（診療責任者）
●第１回

●第２回

2024.42024.9予定

脳卒中の生活期（維持期）における連携主治医制

かかりつけ医療機関
かかりつけ医（月1回 程度）•••

PSC 脳卒中相談窓口

療養・生活指導 など
処方
血液検査

ふたつの通院先
脳卒中F/U外来 担当医（年 1-2回程度）
自宅退院した脳卒中生活期（維持期）患者相談支援・情報提供

••
•

画像検査
循環器病療養指導
服薬内容確認など

京大 医薬研究棟
PSC/回リハおよび医師会から合計82名が参加

脳卒中生活期におけるかかりつけ医登録視聴した京都府医師会員には脳卒中生活期におけるかかりつけ医登録が可能

脳卒中・心臓病等総合支援センター

令和4年度採択

10府県

令和5年度採択

15府県

令和6年度採択

12都道県

循環器病対策推進基本計画の患者支援に関する重点施策を各都道府県のハブとなって行政・地域医療機関・各団体と連携して進める脳卒中・心臓病等総合支援センター事業と関連する研究班

令和５年度厚労科研費FA-18
回復期以降の循環器病に対する多職種連携による患者支援体制の充実・普及に資する研究（主任研究者：宮本 享）

脳卒中SWG
連携

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業採択府県における実態調査

心臓病SWG
連携

日本脳卒中学会

日本循環器学会

日本脳卒中医療ケア従事者連合

日本心臓リハビリテーション学会

両立支援調査2023

令和５年度厚労科研費FA-18
回復期以降の循環器病に対する多職種連携による患者支援体制の充実・普及に資する研究（主任研究者：宮本 享）● 対象府県
岩手県・宮城県・栃木県・富山県・京都府・福岡県・熊本県 の7府県

● 調査内容当該府県のすべてのPSCおよび回復期リハビリテーション病院から患者中心の開かれた直接自宅退院した脳卒中患者の復職率および両立支援の実施状況を調査● 調査期間

令和4年度採択
令和5年度採択病院として、安全で質の高い医療を提供する。

2023年10月～2024年3月♯ フォローアップ期間：上記期間中の退院～6ヵ月後・18か月後● 期待される効果

実働組織は悉皆性のあるデータに基づいた 下記2点の把握❶ 脳卒中後の復職率❷ 「療養・就労両立支援料」の現実（算定状況や算定困難な理由）

脳卒中相談窓口連携会議

両立支援調査2023

退院後6ヵ月・18か月が経過した時点での就労状況を確認

全対象
登録

全対象
退院後6ヵ月

全対象
退院後18ヵ月両立支援調査2023
第1回中間報告

急性期脳卒中患者数（両立支援調査2023とPSC年次報告2022の比較）

3539

109.3%

京都府
3237

82.0%

15911

7府県合計
19393

0

5000
10000
両立支援調査2023報告

15000
PSC年次報告2022（半年分）

20000

25000

両立支援調査2023
第1回中間報告

急性期脳卒中患者に占める 自宅退院・69歳以下の就労者・事業主の割合

11.6％
（就労者）
両立支援の潜在的対象者に相当（急性期脳卒中の11・6％に過ぎない）

2.1.％（事業主）

急性期脳卒中患者数
7府県合計 15911名＊→ 脳卒中にかかわる医療職は両立支援を意識する必要がある

自宅退院した69歳以下の就労者 自宅退院した69歳以下の事業主
その他（2023年度下半期）＊ 報告された患者数18181名からPSC/回リハ双方での退院ダブルカウントを省いた試算値

脳卒中患者に対する両立支援の課題• がんを対象として 両立支援の体制整備が行われてきた→ PSC/回リハ脳卒中相談窓口と産保センターの連携は 今後の課題• 回リハ入院期間は短縮化され、退院時ゴールは主にADL自立による自宅復帰になっている• 就労支援リハにかかわるPT/OT/STが療養・就労両立支援指導料の対象職種になっていない• 高次脳機能障害について患者本人が理解できていないことがあり、復職後のハードルとなる→ 退院後にこそ、復職のための就労支援が必要となるが、就労支援を目的とした外来リハには、診療報酬上の限界があり、十分とはいえない就労支援リハビリテーション調査● 対象府県
脳卒中・心臓病等総合支援センターが設置されている11府県（岩手県+R4採択10府県）● 調査内容当該府県のすべてのPSCおよび回復期リハビリテーション病院から直接自宅退院した脳卒中患者に対するPT/OT/STによる就労支援リハの実施状況を調査● 調査期間202４年10月～202５年3月● 調査協力• リハビリテーションにおける職業訓練

令和4年度採択

日本理学療法士協会• 作業療法による復職支援

日本作業療法士協会• 失語症における復職支援

日本言語聴覚士協会

就労支援リハを必要とする患者数
指導料の対象外の職種によって、どの時期に・どれぐらいの頻度でどのような内容の就労支援が実際には行われているかを、悉皆性のあるデータで示す

令和5年度採択

就労支援リハビリテーション調査

就労支援リハ状況確認
PT/OT/ST

登録期間：2024/10～2025/3

12M経過
患者A

登録

就労支援リハ状況確認
PT/OT/ST

退院

12M経過
患者B

退院

登録
就労支援リハ状況確認

12M経過
患者C
登録

退院
PT/OT/ST

2025/42026/4

中間報告
MSW

最終報告

脳卒中患者の復職に関連する高次脳機能障害の研究

Research of Stroke associated CognitiveDysfunction Before Returning to Job（Restart Job）就労支援リハビリテーション調査と並行して行われるスピンオフ研究就労支援リハビリテーション調査と並行して行われるスピンオフ研究

脳卒中患者の復職に関連する高次脳機能障害の研究
目 的ADLが自立し、自宅退院が予定されている脳卒中患者において、復職に関連する高次脳機能障害の特徴を明らかにする復職支援に必要なスクリーニング検査を明らかにする

調査対象

就労支リハ援調査202４の対象者のなかで• 69歳以下の被雇用者• 直接自宅退院予定

 今回の脳卒中による新規病変をMRIで認める
 ADLが自立し 失語症がない

調査方法•

退院前に行う60分程度の神経心理学的評価•

退院1年後の就労状況に関連する自記式アンケート

意思決定支援調査2024• 対象期間2025年1-3月• PSC/回リハでの入院患者について下記件数をカウント① 発病前のACPを確認できた患者数② 緩和と療養に関する意思決定を支援できた患者数③ 上記ができなかった要因④ ①②について、他機関と情報共有できた患者数

令和4年度採択
令和5年度採択調査の目的： 意思決定支援とその地域連携が殆ど実施されていないという実態を明らかにする• 調査行動の主体は、看護師を想定 （調査により、PSC/回リハの脳卒中看護師連携会議を設立）• 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業の進捗などを考慮し、feasibleな9府県において実施• 意思決定支援調査2025も同じ府県において実施することを想定

京都府脳卒中連携看護師会議with （公社）京都府看護協会

急性期病院
A病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

B病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

C病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

X病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

Y病院
脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

Z病院

回復期病院

意思決定支援のバトンの共有

脳卒中療養相談士（MSW・看護師）

まず、看護サマリーで伝えるべき内容についての 意識共有を開始

脳卒中患者に対する意思決定支援マニュアル（日本脳卒中学会）
2024年6月末完成予定

脳卒中患者・家族等が視聴する 「脳卒中の緩和と療養に関する啓発動画」が2025年春に完成予定

2022年度（令和4年度）
4-6月

7-9月

10-12月

2023年度（令和5年度）
1-3月

4-6月

7-9月

10-12月

2024年度（令和6年度）
1-3月

4-6月

7-9月

10-12月

2025年度（令和7年度）
1-3月

4-6月

7-9月

10-12月

2026年度（令和8年度）
1-3月

4-6月

7-9月

10-12月

R5年度研究FA-18:総合支援センター・多職種連携班（宮本班）

両立支援調査2023
厚労科研研究資材や組織がない現状の調査

両立支援調査2024
就労支援リハ調査2024
意思決定支援調査2024

意思決定支援調査2025

循環器病総合支援センターモデル事業
事業

後継事業？

啓発動画・マニュアル等（資材）や脳卒中看護師連携会議（組織）が整備後の意思決定支援に係る実態調査

1-3月

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業とリンクした厚労科研 調査事業
両立支援調査2023

就労支援リハ調査2024

両立支援調査2024

意思決定支援調査2024

令和4年度採択府県

令和5年度採択府県

脳卒中・心臓病等総合支援センター

令和4年度採択

10府県

令和5年度採択

15府県

令和6年度採択

12都道県

SCPA-J都道府県支部設置

脳卒中相談窓口連携会議

脳卒中・心臓病等総合支援センター事業 及び 厚労科研 調査事業により都道府県単位での地域・多職種連携が大きく進んでいる

SCPA-Japan府県支部に期待されるもの

1）

ネットワーク構築
地域における他職種との連携に関する情報共有・意見交換・提案“井戸端会議のようなシンクタンク”

2）「脳卒中相談窓口連携会議」との連携による各病院の脳卒中相談窓口への専門職種情報提供

3）

調査研究にあたり、各団体本部との情報共有

今後の関連予定
2024年9月19日（木） 18:00-20:00

脳卒中診療の明日へのシナリオin京都 web

2025 年2月8日（土）

脳卒中・心臓病等総合支援センター 公開講座
web2025 年2月12日（水） 16:00-18:00

SCPA-J京都府支部 事業報告会

2025年3月13日（木） 18:00-20:00

脳卒中診療の明日へのシナリオin京都 web

web次回 SCPA-Japan 京都府支部ミーティング予定について

2024年12月11日（水） 16:30から32