日呼吸誌●症12（4），2023

225

例

潰瘍性大腸炎治療中に診断された好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の 1 例
成田藤元茜衣ａ

高田瞳ｂ

宗武ａ

小豆畑康児ｃ

松﨑中西豊ｂ

正教ａ

要旨：51 歳男性．喘息とアレルギー性鼻炎治療中，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）を発症し，メサラジン（mesalazine）を投与されたが悪化し，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）とアザチオプリン（azathioprine）投与で改善した．その治療終了後，喘息悪化，発熱，好酸球増多，肺多発斑状影，副鼻腔炎などを認め，経気管支肺生検では多数の好酸球とともに肉芽腫の一部や血管炎が疑われる所見も認め好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis：EGPA）と診断した．PSLを 40 mgで投与開始し漸減，EGPA の症状や陰影は改善した．UC と EGPA の合併はきわめて稀であるが，文献報告もあり，注意が必要である．
キーワード：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症，抗好中球細胞質抗体，抗好中球細胞質抗体関連血管炎，潰瘍性大腸炎，炎症性腸疾患

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA),

Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), ANCA-associated vasculitis (AAV ),Ulcerative colitis (UC), Inflammatory bowel disease (IBD)緒

家族歴：特記事項なし．

言

生活歴：喫煙なし，飲酒なし．

炎症性腸疾患（inﬂammatory bowel disease：IBD）に

内服歴：モンテルカスト（montelukast），フルチカゾはさまざまな肺病変合併が知られるが，抗好中球細胞質

ンプロピオン酸エステル/ホルモテロールフマル酸塩水和抗体関連血管炎［antineutrophil cytoplasmic antibody

物（ﬂuticasone propionate/formoterol fumarate hydrate），（ANCA）-associated vasculitis：AAV］の合併は稀であり，メサラジン（mesalazine）．

潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）と好酸球性多発現病歴：20XX−13 年から喘息とアレルギー性鼻炎を血 管 炎 性 肉 芽 腫 症（eosinophilic granulomatosis with

他医で治療中，20XX−2 年 8 月下痢と粘血便が出現し，

1）〜3）

．

別の他医で UC と診断されメサラジン 4,800 mg を投与さ我々は UC と EGPAの合併例を経験したので報告する．

れたが症状悪化し，20XX−1 年 9 月当院消化器内科に紹polyangiitis：EGPA） の合併はきわめて稀である症例介された．胸部 CT 上若干の陰影と軽度の好酸球数増多（840/μL）を認めたが，呼吸器症状の悪化はなく経過観患者：51 歳，男性．

察された．大腸内視鏡検査にて盲腸から直腸にかけて血

主訴：咳，喘鳴，発熱．

管透見消失や膿性粘液付着を認め，縦走潰瘍は認めな

既往歴：喘息（38 歳），アレルギー性鼻炎（38 歳），UCかった．生検でリンパ濾胞を伴う非特異的炎症細胞浸潤（49 歳）．

や陰窩膿瘍を認め，肉芽腫は認めず，全大腸型 UC と診断された．好酸球浸潤は認めず，好酸球性大腸炎は否定

連絡先：中西 正教〒 390‒8510 長野県松本市本庄 2‒5‒1ａｂｃ

相澤病院呼吸器内科
同消化器内科

同 病理診断科（E-mail: mnakanishi@nifty.com）（Received 31 Oct 2022/Accepted 23 Mar 2023）的であった．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mgとアザチオプリン（azathioprine：AZP）50 mgが開始さ
れ，UCの症状，喘息症状，異常陰影は消失し，PSLは漸減された．PSL は 147 日間，AZP は 87 日間投与され，それらの中止後，ベドリズマブ（vedolizumab）が追加された．その後，喘息再増悪，鼻閉，両側下肢の痺れ，筋肉痛，1 ヶ月継続する発熱 38℃を認め，胸部単純 X 線写

日呼吸誌

226

Table 1
Complete blood countWBC
12,910 /μL
Neu
45.5 %
Lym
30.8 %
Mon
7.1 %
Eos
16.0 %
Bas
0.6 %Hb
14.8 g/dL
Ht
45.7 %Urinalysis
Protein
Blood
GlucoseKetone

（−）
（−）
（−）
（−）

12（4），2023

Laboratory ﬁndings on admission

BiochemistryTP
7.8 g/dLAlb
3.5 g/dLT-bil
1.0 mg/dL
AST
23 U/LALT
28 U/LLDH
160 U/LALP
98 U/LAmy
35 U/L
CK28 U/L
BUN
8.2 mg/dL
Cre
0.83 mg/dL
Na
138 mmol/L
K
4.1 mmol/L
Cl
104 mmol/L
Glucose 106 mg/dL

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgG4IgE
KL-6
SP-D
Anti-nuclear antibody
Anti-CCP antibody
Anti-ARS antibody
PR3-ANCA
MPO-ANCA

0.54 mg/dL
1,669 mg/dL
172 mg/dL
86 mg/dL
62.5 mg/dL
276 U/mL
147 U/mL
21.6 ng/mL
Negative
Negative
Negative78.6 IU/mL＜1.0 IU/mL

Fig. 1 Chest CT ﬁndings on admission showed multiple patchy opacities in the upper lobe of theleft lung.

真上陰影が再出現し当科に紹介，20XX年 6 月 9 日入院と集簇に加え，多数の好酸球出現を認めた（Fig. 2A）．まなった．なお，本例は消化器内科に紹介される 5 ヶ月前，た肺胞腔に多核巨細胞を含むマクロファージの集簇を認喘息症状で当院救命救急センター受診歴が 1 回あり，そめ，血管外肉芽腫の一部をみている可能性が示唆されたのときは胸部単純 X 線写真上の異常は認めていない．

（Fig. 2B）
．エラスチカ・ワンギーソン染色では末梢肺動

入院時現症：身長 179 cm，体重 82.9 kg，BMI 25.9 kg/

脈に内腔線維化による閉塞と弾性線維断裂像を認め，血m ，体温 37.8℃，血圧 113/84 mmHg，脈拍 95 回/分，呼管炎の所見と考えられた（Fig. 2C）．

2

吸数 16 回/分，SpO2（室内気）95％．眼瞼結膜貧血なし，神経伝導速度：上下肢すべて正常．

眼球結膜黄染なし．表在リンパ節は触知せず．両側肺野

入院後経過：本例は喘息，好酸球増多，肺多発斑状影に wheezing を聴取，心音整．腹部弾性軟．肝脾腫認めに加え，血管炎症状が出現していると考えられ，入院時ず．下腿浮腫認めず．皮膚・関節に異常は認めず，神経から EGPAを疑い精査した．喘息症状は比較的軽度で，学的に異常は認めず．

吸入ステロイド/長時間作用型 β2 刺激剤（inhaled cortico-

入院時検査所見： 末梢血好酸球数増加，IgE 増加，PR3-ANCA 陽性を認めた（Table 1）．
入院時胸部単純 X 線写真所見：左上肺に多発斑状影を認めた．
入院時胸部 CT 所見（Fig. 1）：左上葉優位に多発斑状影を認めた．

steroid/long-acting β 2 agonist：ICS/LABA）の継続と短時間作用型 β 2 刺激剤頓用で気管支鏡などでの精査が可能であり，気管支鏡検査においては EGPAに矛盾しない所見が得られた．多発性単神経炎を疑ったが，客観的な神経学的異常は認めなかった．しかし，多発性単神経炎がないと仮定しても，1990 年の American College of Rheu-

入院時副鼻腔 CT所見：右上顎洞炎，篩骨洞炎を認めた．

matology（ACR）criteria 4）の 6 項目中 5 項目を満たし，気管支鏡検査所見：気管支肺胞洗浄液から好酸球増多

また，わが国の厚生労働省の診断基準においても，主要や出血を示唆する所見や真菌の検出は認めなかった．左臨床所見 3 項目と臨床経過の特徴を満たす確実例となり上葉からの経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：EGPAと診断した．メサラジンの影響も疑われ消化器内TBLB）で，肺胞腔にフィブリン析出とマクロファージ科と協議したが，UC 治療においてメサラジンは基本的潰瘍性大腸炎を合併した好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

AB

227

CFig. 2 Histopathological ﬁndings from transbronchial lung biopsy specimens. (A) Hematoxylin-eosin staining, ×20. Alarge number of eosinophils were observed in the alveolar spaces. (B) Hematoxylin-eosin staining, ×20. The collectionsof macrophages including multinucleated giant cells in the alveolar spaces (black arrows) showed the possibility of thepresence of extravascular granulomas. (C) Elastica-van Gieson staining, ×20. The occlusion of the vascular lumen (whitearrows) and the rupture of the elastic ﬁber (black arrows) in the peripheral pulmonary artery indicated vasculitis.

薬剤であるとして継続された．PSL を 40 mg で開始し漸より早期に疑い精査を進めることが重要であるが，本例減，症状も陰影も改善した．メサラジン，ベドリズマブ

は PSLと AZP中止後の第 3 相と考えられる症状が出現し300 mg/8 週，ICS/LABA は継続され，PSL 維持量 10 mg

た時点で，速やかに精査し診断できたと考えている．となった後，1 年間以上 UC も EGPAも悪化は認めない．

考察

豊富な好酸球浸潤，血管外肉芽腫，血管炎は EGPAの重要な病理所見である5）6）．TBLB での病理診断は通常難しいが，慢性好酸球性肺炎の所見は比較的多く認められ，EGPAは多発血管炎性肉芽腫症，顕微鏡的多発血管炎

TBLB のある程度の有効性は示されている9）． 本例のとともにAAVの一つである5）6）．EGPAの診断にはACR1990

TBLB 所見も血管外肉芽腫についてはその一部をみていの診断基準や Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）る可能性が示唆されるのみで，病理学的に確定できる所

1994 の定義が用いられてきたが，ACR1990 の診断基準で見とは考えていないが，TBLB でも，EGPAの肺病変とはやや過剰診断になりやすい等の問題点が示され，新たして矛盾のない病理所見が示された．

な定義や診断基準の検討が繰り返され，名称もCHCC2012

IBD には気道病変，肺実質病変，間質性肺疾患などさで Churg-Strauss syndrome から EGPAと変更された7）．

まざまな肺病変合併が知られている1）．AAV 1,697 例から本例は多発性単神経炎がないと仮定して ACR/European

IBD 合併を検討した報告では，4 例の EGPAと UC 合併を

Alliance of Associations for Rheumatology（EULAR）含む，11 例の AAVと IBD 合併を認めた2）．IBD と血管炎

criteria 2022 年改訂版に照合しても 7 点となり，EGPAの合併の 32 例を検討した報告からは，1 例の EGPAと UC合診断基準を満たす ．

併を含む，8 例の AAVと IBD 合併を認めている3）．これ

8）

EGPAの経過には，喘息や好酸球性鼻炎の第 1 相，好酸球増多，好酸球性肺炎の第 2 相，血管炎発症の第 3 相があらの報告は EGPAと UC の合併は非常に稀ながらも存在することを示している．

るとされる ．重症例や死亡例もあり早期診断は重要だ

IBD に伴う肺病変は薬剤性の検討も重要であるが，そが，第 2 相での診断は通常困難と思われる．第 3 相に入れの判定はきわめて難しいと述べられている1）．先に引用しば血管炎症状が顕在化するが，アレルギー性気管支肺アた文献の EGPAと UC 合併 4 例中 2 例は EGPAが先に診断

スペルギルス症，好酸球増多症候群，IgG4 関連疾患などされており，UC 治療歴のない EGPAと UC の合併が示さ．第 3 相では急速な増悪もあるため，れている2）．一方，メサラジンは閉塞性換気障害，好酸球

5）

類似疾患は多い

5）6）

228

日呼吸誌性肺炎，器質化肺炎などをきたすことが報告されてい．さらにメサラジンは好酸球の活性化や過敏性反る

1）10）11）

応を促し EGPA発症を促進するという報告もなされている．本例は PSL 10 mg 維持量で安定しており，現状

12）13）

において EGPA発症がメサラジンによるかどうかを結論づけるのは困難と考えている．薬剤性肺障害が疑われた
際，被疑薬中止のみで改善すれば，薬剤性と確定される．
ステロイド等他の薬剤により改善した場合でも，薬剤性の懸念があれば中止を検討すべきであろう．EGPAの疾
患性質上，本例の症状が悪化する時期はいずれ来ると考えられ，そのときはメサラジン中止を検討し，メサラジン中止にて改善しない場合は，一時 PSL 増量，メポリズ

12（4），2023

1970‒5.
3）Sy A, et al. Vasculitis in patients with inﬂammatory
bowel diseases: a study of 32 patients and systematicreview of the literature. Semin Arthritis Rheum 2016;
45: 475‒82.
4）Masi AT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classiﬁcation of ChurgStrauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094‒100.

5）Vaglio A, et al. Eosinophilic granulomatosis withpolyangiitis (Churg‒Strauss): state of the art. Allergy
2013; 68: 261‒73.

マブ（mepolizumab）投与などの検討，その後の経過を

6）Furuta S, et al. Update on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Allergol Int 2019; 68: 430‒6.

観察しながら PSL 減量を検討していく方針である．

7）Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel

EGPAに消化器症状を合併する頻度は報告によりさま
ざまであるが，IBD合併は稀と思われる2）5）6）．しかし，仮に IBD 合併であれば，異なる治療が必要であり，消化器症状を伴う際は IBD かどうかの検討は重要と思われる．
また，ANCA は EGPA において感度は 0.4 未満と低く，
PR3-ANCA陽性例は稀である14）．UCにおいて PR3-ANCAの感度はカットオフ値を 3.5 U/mLとすると 39.2％と報告され，陽性率は EGPAと比較すればかなり高い15）．したがって，本例の PR3-ANCA 陽性は UC による可能性が高く，また，PR3-ANCA 陽性の EGPAにおいては UC 合併を注意すべきではないかと考えられた．
UC治療中に診断された EGPAを報告した．この合併は稀ではあるが，あり得る合併症として注意が必要である．
謝辞：本症例報告の作成にあたり，貴重なご助言をいただ
いた当院消化器病センター

清澤研道先生と新倉則和先生に深謝いたします．

Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1‒11.
8）Grayson PC, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations forRheumatology classiﬁcation criteria for eosinophilic
granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis2022; 81: 309‒14.
9）Schnabel A, et al. Eﬃcacy of transbronchial biopsyin pulmonary vaculitides. Eur Respir J 1997; 10:2738‒43.
10）Hirakawa H, et al. Mesalazine-induced airway obstruction: utility of pulmonary function testing indrug-induced lung diseases. Respir Investig 2019;57: 611‒4.
11）Tanigawa K, et al. Mesalazine-induced eosinophilic
pneumonia. Respiration 1999; 66: 69‒72.
12）Sinico RA, et al. Mesalazine-induced Churg-Strauss
syndrome in a patient with Crohnʼs disease and

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

sclerosing cholangitis. Clin Exp Rheumatol 2006; 24:S104.
13）Morice AH, et al. Mesalazine activation of eosino-

引用文献1）Massart A, et al. Pulmonary manifestations of inﬂammatory bowel disease. Am J Med 2020; 133: 39‒
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phil. Lancet 1997; 350: 1105.
14）Sinico RA, et al. Prevalence and clinical signiﬁcanceof antineutrophil cytoplasmic antibodies in ChurgStrauss syndrome. Arthrits Rheum 2005; 52: 2926‒
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15）Takedatsu H, et al. Diagnostic and clinical role ofserum proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies in inﬂammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33: 1603‒7.

潰瘍性大腸炎を合併した好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

229

Abstract

A case of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
diagnosed during the treatment of ulcerative colitis
Akane Narita a, Munetake Takada a, Yutaka Matsuzaki b,Hitomi Fujimoto b, Kouji Azuhata c and Masanori Nakanishi aa

Department of Respiratory Medicine, Aizawa Hospitalb
Department of Gastroenterology, Aizawa Hospital
cDepartment of Pathology, Aizawa Hospital

The case is a 51-year-old man whose bronchial asthma and allergic rhinitis had been treated for more thanten years and whose ulcerative colitis (UC) had been treated with mesalazine for one year. His UC deteriorated
and his symptoms were improved by the administration of prednisolone (PSL) and azathioprine (AZP). After thecessation of PSL and AZP, he presented with wheezing, fever, eosinophilia, sinusitis, and multiple inﬁltrates on
his chest computed tomography. Histopathological ﬁndings from the transbronchial lung biopsy specimens showeda large number of eosinophils in the alveolar spaces. The collections of macrophages included multinucleated giant
cells indicating the presence of granulomas, and occlusion of the vascular lumen and rupture of the elastic ﬁberin the peripheral pulmonary artery demonstrated vasculitis. He was diagnosed with eosinophilic granulomatosis
with polyangiitis (EGPA). PSL 40 mg was administered and resulted in prompt improvement, and his symptoms
and the inﬁltrates on computed tomography disappeared in one month. After that PSL was tapered to 10 mg and,up until the time of writing, there has been no deterioration in EGPA or UC symptoms. Although reports of
EGPA associated with UC are rare, it is important to be alert for complications while these diseases are treated.