医療安全全国共同行動

医療安全提言-1
2018年10月改訂版

薬剤有害事象の軽減・再発防止提言
目標1. 危険薬の誤投与防止より【対策２】 高濃度カリウム塩注射剤、高張塩化ナトリウム注射剤の病棟保管の廃止
高濃度カリウム塩注射剤（塩化カリウム、アスパラギン酸カリウム、補正用リン酸二カリウム等）、高張塩化ナトリウム注射剤（10％塩化ナトリウム注等）
は、原則として病棟で保管せず薬剤部で一元管理する。
【目的】 上記危険薬の誤使用による重大事故を防止する。

Point ！
 安全性に配慮した製品を採用する
製剤ラベルの分かりやすいものを採用する。具体的には、名称と濃度、危険性・希釈の必要性の認知性の良さを評価する。（①-④を参照）。
医薬品安全管理責任者やリスクマネージャーの方々は、事故防止のために、誤投与防止対策品への切り替えをご検討下さい（特に 高濃度カリウム製剤については、アンプル製剤ではなく、プレフィルド・シリンジ製剤を推奨いたします）。

 処方せんによる払い出しを徹底する
薬剤部から払い出しは、原則として処方箋によってのみ行い、使用しなかった場合は、速やかに薬剤部に返却する。

 リマインダーを活用する
薬剤部から払い出すときは、｢ワンショット静注禁止、必ず希釈｣等の警告の記載されたカードあるいはそれに順じた説明書をつけて、薬剤部から払い出す（医療安全提言-6を参照）。

 ルールは明文化するルールを明文化し、院内隅々にこれを周知する。また、手術部、救急部、集中治療部等、現場に保管せざるを得ない部署については、その旨のことを理由も添えて明文化しておく（高濃度カリウム製剤については、集中治療部、救急部での事故報告もありますので、極力保管を避けることを推奨いたします）。

医療安全提言-2
病棟保管を禁止するべき注射剤①【塩化カリウム注射剤】
危険アンプル入り製剤
ＫＣＬ補正液 1 mEq/mL（K＋： 20 mEq/ 20 mL ）（株）大塚製薬工場

K. C. L. 点滴液15％ （15ｗ/ｖ％、2モル液）（ K＋： 40 mEq/ 20ｍL）
丸石製薬（株）危：40mEq/A

KCL注射液15％製剤はカリウム濃度が違うので注意！
塩化カリウムは、元々は無色透明だが、混合調製時に分かり易いように黄色に着色してある。
上部のアダプター注１は、少し力を入れると取り外せる構造になっている。取り外した後に露出したゴム栓には直接輸液セットが装着可能であり、誤って原液をそのまま点滴投与する可能性が有る。

キット式製剤ＫＣＬ補正液キット20 mEq（ K＋： 20 mEq/ 50 mL）（株）大塚製薬工場

濃度はアンプル製剤の0.4倍だが、危険性は同等
注１：大塚生食注ＴＮと同様の構造

推奨★★

混注専用プラスチック針付プレフィルド製剤
ＫＣＬ注 10 mEq キット「テルモ」（K＋：10mEq/ 10mL /キット）
テルモ（株）

推奨 ★

ＫＣＬ注 20 mEq キット「テルモ」（ K＋： 20mEq/ 20mL /キット）
テルモ（株）

塩化カリウムの混注専用プラスチック針付プレフィルドシリンジは、注射用の金属針を装着できない替わりに混合調製用のプラスチック針のみが装着できるようになっている。
１本あたりの含量の小さい 10 mEqシリンジは、若干コスト高になるが、間違って使用された場合に、20 mEqよりも被害を小さくできる。

医療安全提言-3
病棟保管を禁止するべき注射剤 ②【L-アスパラギン酸カリウム注射剤】
アンプル入り製剤

危険Ｌ-アスパラギン酸カリウム点滴静注液10 mEq「トーワ」（ K＋： 10 mEq/ 10mL）
東和薬品（株）（販売中止、経過措置：2019年3月迄）アスパラカリウム注10mEq（K＋： 10mEq/ 10mL）
ニプロESファーマ

Ｌ-アスパラギン酸Ｋ点滴静注液10 mEq「タイヨー」（10mL＝ K＋： 10mEq/A）
武田薬品工業（株）/武田テバファーマ（株）

L-アスパラギン酸カリウム液は、全ての製剤が一本あたり10 mEqのカリウムが入っている。
カリウムの濃度は、1 mEq/mLであり、塩化カリウム注と同じである。
ただし、着色していないので、色は無色透明である。

Attention !

Ｌ−アスパラギン酸カリウム点滴静注液10 mEq「日新」（ K＋： 10mEq/ 10mL）
日新製薬（株）

高濃度カリウム注射液の隠れキャラ

危険アスパラ注射液 （アスパラギン酸K、アスパラギン酸Mg）
ニプロESファーマ/田辺三菱製薬(株)アスパラ注射液は、アスパラギン酸カリウムとアスパラギン酸マグネシウムの合剤である。 アスパラカリウム注と比較すると、１本あたりのカリウム含量は少ない（10mL＝ K＋ ： 2.92mEq）が、ワンショット静注は極めて危険である。
【用法・用量】通常成人1回10～20mL（カリウムとして2.92～5.84mEq）を日
本薬局方注射用水、5%ブドウ糖注射液、生理食塩液又は他の適当な希釈剤で希釈する。その液の濃度はカリウムとして40mEq/L以下として、1分間8mLを超えない速度で点滴静脈内注射する。

推奨

混注専用プラスチック針付プレフィルド製剤

アスパラギン酸カリウム注１０ｍＥｑキット「テルモ」（K＋：10mEq/ 10mL /キット）

本剤は、注射用の金属針を装着できない替わりに混合調製用のプラスチック針のみが装着できるようになっている。 １本あたりのカリウムの含量は10 mEqである。 アスパラギン酸カリウムのアンプル製剤と異なり、薬液は黄色に着色してあり、調製時に分かり易くなっている。

医療安全提言-4
病棟保管を禁止するべき注射剤 ③【リン酸二カリウム注射剤】

注意

混注専用プラスチック針付
プレフィルド製剤

リン酸２カリウム注 20 mEqキット「テルモ」（K ＋ ： 20 mEq/ 20 mL，HPO42- ：20 mEq/ 20ｍL）
テルモ（株）

推奨ナトリウム塩の製剤

リン酸Ｎａ補正液（Na＋： 15mEq/ 20 mL ，Pとして10 mmol/ 20ｍL ）大塚製薬工場（株）

リン酸二カリウムのアンプルの代替薬の一つとしては、混注専用プラスチック針付プレフィルドシリンジ製剤があげられる。ただし、本剤は黄色に着色されておらず、無色透明である。
リン酸二カリウムは、カリウムではなくリン酸塩の補正を目的としているので、危険なカリウム塩製剤の代わりとして2011年にリン酸のナトリウム塩製剤が市販された。ただしナトリウムを高濃度（0.75 mEq/L: 生理食塩液の約5倍）含んでいるので、必ず希釈して用いる。
★投与時は希釈濃度と点滴速度にも注意！★
カリウム製剤の添付文書の使用上の注意には、希釈濃度と点滴速度に関する記述があります。ワンショット静注以外でも点滴速度によっては高カリウム血症による心停止が想定されています。
使用上の注意• 希釈濃度は、４０mEq/L以下にする。（血管痛が発現する）（補液にカリウムが含まれているとカリウム製剤を注入により、40mEq/Lを超えることがあります）• 点滴速度は、２０mEq/hr を超えないこと。
製品名・規格・（販売会社）

・KCL注10mEqキット「テルモ」
10mEq 10mL／キット

・KCL注20mEqキット「テルモ」
20mEq 20mL／キット（テルモ）
KCL補正液1mEq／mL
20mEq 20ｍL／A（大塚製薬工場）
KCL補正液キット20mEq
20mEq 50mL／プラボトル（注入針付）（大塚製薬工場）

K.C.L.点滴液15％40mEq 20ｍL／A（丸石製薬）

使用上の注意、取り扱い上（適用上）の注意（各製剤添付文書から抜粋；2018年9月）• 必ず希釈して使用すること（カリウムイオン濃度として40mEq/L以下に必ず希釈し，十分に混和した後に投与する）．
• ゆっくり静脈内に投与し，投与速度はカリウムイオンとして20mEq/hrを超えないこと．
• カリウムイオンとしての投与量は1日100mEqを超えないこと．
• 必ず，専用針を用いて輸液剤に混ぜて使用すること．
• 本剤は輸液セットの三方活栓や側管（ト字管等）から直接静注しないこと．
• 本剤はシリンジポンプでは使用しないこと．
• 必ず希釈して使用すること（カリウムイオン濃度として40mEq/L以下に必ず希釈し、十分に混和した後に投与する• 高カリウム血症を起こすことがあるので、投与速度はカリウムイオンとして20mEq/hrを超えないこと• 投与時 ゆっくり静脈内に点滴投与すること。
• 必ず電解質補液又は腹膜透析液に全量を混合して使用すること（カリウムイオン濃度として40mEq/L以下に必ず希釈し、十分に混和した後に投与すること）。
• 高カリウム血症を起こすことがあるので、投与速度はカリウムイオンとして20mEq/hrを超えないこと• 投与時 ゆっくり静脈内に点滴投与すること。
• （希釈後）の濃度は0.3w/v％（カリウムとして40mEq/L）以下として、1分間8mLを超えない速度で静脈内注射する。
• 1日の投与量は7.5g（カリウムとして100mEq）〔本剤50mL〕を超えない量とする。
• カリウム剤を急速静注すると、不整脈、場合によっては心停止を起こすので、点滴静脈内注射のみに使用すること。
• [投与経路] 点滴静脈内注射にのみ使用すること。
• [調製方法] カリウムとして40mEq/L以下の濃度に必ず希釈し、よく振盪混和した後、投与すること。
• [投与速度] 補正用として用いる場合の投与速度はカリウムとして20mEq/hrを超えないこと。

病棟保管を禁止するべき注射剤 ④

医療安全提言-5【高濃度塩化ナトリウム注射液】

注意（日局）１０％塩化ナトリウム注射液 （アンプルNa＋ ：３４ mEq/ ２０mL)

ラベルに「１０％」の記載が小さい製剤は、高濃度であることが分かりにくいので注意！
塩化ナトリウム注１０％「HK」 20 mL
光製薬（株）

１０％食塩注「小林」 20 mL
共和クリティケア（株）

塩化ナトリウム注１０％「フソー」 20 mL
扶桑薬品工業（株）

10％プレフィルド製剤 （Na＋ ：34.2 mEq/20 mL）
塩化ナトリウム注10％シリンジ「テルモ」 テルモ（株）

10％食塩注シリンジ「タイヨー」 武田テバ（株）

Attention !
高濃度塩化ナトリウムのプレフィルドシリンジ（10%および5.85%）は、専用プラスチック針ではなく、静脈針あるいは三方活栓に直接接続できることに注意。

１mEq/mL アンプル ／ プレフィルドシリンジ （5.85％）（ Na＋ ： ２０ mEq/ ２０mL ）塩化ナトリウム補正液 １mEq/mL（株）大塚製薬工場

塩化ナトリウム注1モルシリンジ「テルモ」 テルモ（株）

塩化ナトリウム補正液 2.5mEq/mL（株）大塚製薬工場（ Na＋： 50 mEq/ ２０mL）
ラベルの「１モル」という表示が誤解しやすいので注意！
正しくは１mol/L , 20mL （Na+: 20mEq/20mL）であり、１本あたり塩化ナトリウムは0.02 mol 入っている。
大塚食塩注１０％ 20 mL（日局）１０％塩化ナトリウム注射液（株）大塚製薬工場

10％の表示が分かり易い

塩化ナトリウム注１０％「日新」 20 mL（日局）１０％塩化ナトリウム注射液
日新製薬（株）医療安全提言-6

高濃度カリウム塩注および高濃度塩化ナトリウム注の病棟払い出し用リマインダーの例

特定危険薬

特定危険薬

10%塩化ナトリウム注

注

高濃度食塩水です（輸液の電解質補正にのみ使用すること）（輸液の電解質補正にのみ使用すること）

病棟保管禁止病棟保管禁止使用しなかった場合は速やかに薬剤部に返却すること使用しなかった場合は速やかに薬剤部に返却すること

い の ち を まもる P ART NE RS
医 療 安 全 全 国 共 同 行動

い の ち を まもる P ART NE RS
医 療 安 全 全 国 共 同 行動

1.

リマインダーについて
リマインダー reminderは、直訳すると「注意を促すもの」という意味ですが、ここでは特に危険薬であることをスタッフに注意を促すためのカード（あるいはシール等）をリマインダーと呼びます。

2.

使用方法
高濃度カリウム塩注や高濃度塩化ナトリウム注などの特に危険な薬剤を、薬剤部から病棟等に払い出す際や病棟での薬剤準備（混合）、実施の際に、リマインダーを添付あるいは貼付するなどして利用してください。少なくても薬剤部からの払い出しの際には添付することを推奨します。
【使用例】
カード状にしたリマインダーを用意しておき、薬剤部から薬剤を払い出す毎にリマインダーを添えて病棟に払いだす。（ビニル袋にリマインダーを貼付しておき、薬剤を払いだす際は、薬剤をその袋に入れて払い出す方法もある）

3.

リマインダーの効果
危険な薬であることを、注射準備、注射実施をするスタッフに周知することができる。
特に新人看護師に危険な薬の取り扱い方法を啓発するのに有効である。
病棟保管禁止などの薬剤の取り扱いのルールを徹底できる。

※医療安全全国共同行動のホームページにリマインダーの雛型があります（会員サイト）。
必要時、編集、印刷してご利用下さい。（http://kyodokodo.jp/toolbox/mokuhyo1.php）

医療安全提言-7

参考資料
１） カリウム製剤の投与方法間違い（日本医療機能評価機構医療安全情報 No．98，2015年1月）
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_98.pdf
２） カリウム（K）製剤の誤投与について （PMDA医療安全情報 No．19，2010年9月）
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen19.pdf※掲載されているリン酸二カリウム補正液は現在、販売されていません

３） カリウム製剤の急速静注に関連した事例（日本医療機能評価機構，医療事故情報収集事業第40回報告書，平成27年3月26日）
www.med-safe.jp/pdf/report_40.pdf

４） カリウム製剤の投与方法間違い（日本医療機能評価機構、医療安全情報 No．98, 2015年1月）
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_98.pdf
５） アンプル型高濃度カリウム製剤の病棟および外来在庫の廃止、１０％キシロカインの病棟および外来在庫の廃止（日本医療機能評価機構認定病院 患者安全推進協議会 緊急提言 平成16年6月1日（改訂版））
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/download/643?wpdmdl=643
６） ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings （2018）https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-acute-list
ISMP Pathways for Medication Safety (1.G.8 pp.67， 1.G.9 pp.68)
https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/PathwaySection1Leadership.pdf(ISMPによる高濃度塩化ナトリウム、塩化カリウムの取り扱いについては毎年改訂されています）
７） 医療機関における医療事故防止対策の強化・徹底について （厚生労働省医政局長 通知 平
成16年6月2日）
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/040602-1.pdf８） 製剤の写真：各製薬会社のホームページから引用（2018年9月現在）
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