がん県民公開セミナー

inつくば

日時：令和４年11月19日（土）13:30〜16:00
場所：つくば国際会議場
多目的ホールプ ロ グ ラ ム
13：30 開 会
13：30〜13：35 あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 島居 徹 病院長
13：35〜15：10
司 会

講 演
茨城県立中央病院 天貝 賢二 消化器内科部長

講演１（13:35 〜 14:05）
テーマ 「大腸がんの予防・検診と内視鏡治療」
講 師 筑波大学 光学医療診療部 准教授
坂本 琢 先生
講演２（14:05 〜 14:35）
テーマ 「大腸がんの手術」
講 師 土浦協同病院 外科科長
長谷川 芙美 先生
休憩（14:35 〜 14:40）

講演３（14:40 〜 15:10）
テーマ 「大腸がんの薬物療法」
講 師 筑波大学 消化器内科講師
森脇 俊和 先生
15：10〜15：20 ステージ変更
15：20〜16：00 パネルディスカッション座
長 茨城県立中央病院 天貝 賢二 消化器内科部長
パネリスト 筑波大学 光学医療診療部 准教授
坂本 琢 先生
土浦協同病院 外科科長
長谷川 芙美 先生
筑波大学 消化器内科講師
森脇 俊和 先生
16：00 閉会−1−

【講演１】
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「大腸がんの予防・検診と内視鏡治療」

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筑波大学 光学医療診療部准教授

坂本 琢 先生

スライド２【スライド２】
よろしくお願いいたします。筑波大学の坂本とまず、先に大腸がんの統計についてお話しして申します。

いきたいと思います。

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スライド１

スライド３

【スライド１】【スライド３】

まず、自己紹介をさせていただきます。私の生こちらのスライドに示されているのは、日本にまれは茨城ではなく、神奈川県の横須賀市で生まおける大腸がん患者の死亡者数の推移です。日本れました。茨城とは全くの関係がありませんが、は人口が非常に多く、高齢者の数が増加している

その後、東京医科大学を卒業しました。大学時代

ため、男女ともに大腸がんによる死亡者数が年々には茨城医療センターで研修を受けましたが、そ増加していることがわかります。

れが初めての茨城県との関わりでした。東京医科

高齢者が増加すると、がんに罹患し死亡する人

大学を卒業後、東京医科歯科大学で内科医として数も増える傾向がありますが、統計的処理を行っの道を歩み、その関連病院での経験を積みました。

たデータを見ると、実際の死亡リスクは1995年以その中で、土浦協同病院に１年間赴任し、その後降減少傾向にあります。つまり、大腸がんにかかは国立がんセンターの中央病院で15年間にわたりる人は多いものの、比較的克服可能ながんである

内視鏡を行ってきました。内視鏡を専門とし、特と言えるでしょう。

に大腸がんに焦点を当てて研究と診療に取り組んできました。昨年からは筑波大学で働いており、今日は大腸がんの予防、検診、および内視鏡治療についてお話しする機会をいただきました。
本日のプレゼンテーションは、大腸がんの予防、検診、および内視鏡治療についての４つのパートに分かれています。最初に大腸がんの統計に関する情報、次に検診の役割、それに続いて内視鏡検査の重要性、最後に内視鏡診断と治療についてお話しします。今回は予防に焦点を当てるため、４番目のパートを省略し、５番目に隠れたスライドとして予防に関する話題を取り上げる予定です。
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スライド４

スライド６

【スライド４】
罹患者数も日本では増加傾向にあり、年齢調整
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を行った統計データでもわずかながら増加が見られます。しかし、特に注目すべきは、非常に早期

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上皮内がんは、いわばがんの「赤ちゃん」とも言╟൐ফਭऐञৃ়় dd b‫ؚ‬ফ൐भৃ়় bb9ِऋّ॒ऋँॊযद‫ؚ‬೶ཎഷਫ਼ਪ഻ਙपऩॊસ়ਰ঱

えるほど早期に発見される傾向があります。

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スライド７

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【スライド６・７】

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次に、検診の役割についてお話しします。大腸এজ‫ش‬উऽञम
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がん検診は、基本的には便潜血検査が中心です。

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便中に血液が混じっているかどうかを調べる検査
ですが、なぜ便潜血検査が選ばれるのかについてऋ॒दऋ॒दँढथुૡ୎भজ५ॡऋँॉऽच॒‫آ‬‫ق‬தଫ਋ऋ॒‫ك‬は、死亡率の低下、つまり、便潜血検査をしっか

スライド５

り行うことで、大腸がんによる死亡者数が減少す【スライド５】るという確固たる根拠があるからです。したがっ

上皮内がんについて補足説明します。大腸の内て、日本では大腸がん検診において便潜血検査が部には表面が盛り上がっている箇所がありますが、採用されています。

これを拡大してみると、右側の図のように、薄い

便潜血検査の死亡率減少効果についてですが、ピンク色の箇所が上皮または粘膜と呼ばれる部分毎年実施する場合、33％の減少効果があり、２年です。大腸がんおよび大腸腫瘍は、基本的にこのごとに行う場合でも13から21％の減少効果がある

表面から発生します。最初は表面に現れ、段階的ことが確認されています。これらの数字、33％とに悪化して大腸の壁を貫通し、リンパ管や血管な

13から21％を覚えておいてください。便潜血検査

どの「インフラ」を通じて全身に転移してしまいが陽性になる割合は、実際には90％以上あります

ます。

ので、便潜血検査が陽性になった場合、がんの有無を確認するための重要な検査手法であることをしかし、上皮内がんの場合、表面に限定されて理解してください。

おり、図のように薄い壁が存在してがん細胞の侵入を防いでくれます。そのため、転移のリスクが低いと言えるのが特徴です。上皮内がんは、がんであっても転移のリスクがほとんどないと見なすことができる、いわば「超早期がん」と言えるでしょう。
このような状況の中で、上皮内がんの増加は内視鏡検査技術の進歩などによるものです。これらの技術の進歩が大きな影響を与えていると言えます。
−3−

る前の前駆段階であるポリープ（良性の成長）についても言及されることが多いと思います。ポ
リープは放置すると「がん」に進行する可能性があるため、大腸がんをほとんど予防できると言えます。したがって、内視鏡検査によって発見されたポリープを取り除くことで、大腸がんになるリ޲ਫ਼࿓ಉ঴͗೧͖Δࣰࢬ೧ͶҲౕ͹୉‫و‬ໝ௒ࠬؔ͹֦೧ͺ؈ҝ௒ࠬ௒ࠬଲেͺસࠅ͖ΔໃࡠҟͶபड़͢ɼ೧ͺ༁ຬએ੊ଵ͗ଲে

スクを76〜90％低減できることが、アメリカの研究から明らかになっています。

スライド８【スライド８】
この検診は、大腸がんの予防において非常に重৪ব1DWLRQDO3RO\S6WXG\ 136 ेॉ• Ꮳᇯਙএজ‫ش‬উ॑৔ଳྰજ௾घॊऒधद‫ؚ‬পႯቅ᡺೩૨म

要ですが、日本における大腸がん検診の課題は、

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その受診率が極めて低いという点にあります。以੖䂶 ೶ཎഷਫ਼ਪदम‫ؚ‬൐ফਭऐथ
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下は大腸がん検診の受診率の推移を示すグラフでপႯऋ॒भऺध॒नऋ‫ؚ‬এজ‫ش‬উऊैਛশघॊभटऊै‫؞؞؞‬ुढध଩ऎऩैऩःभ‫ء‬す。2019年のデータによれば、受診率は大まかに50％以下になっています。

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この50％未満の受診率は、実際には非常に低い
スライド11

数字です。たとえば、アメリカでは以前、大腸が【スライド11】んの発症率が高かったですが、大腸がんのスクリーニング、つまり早期発見の取り組みが開始さ大腸がんの死亡率は53％です。さきほど便潜血れ、国民の多くがこの取り組みに積極的に参加し検査が死亡率をどれくらい下げるかについての数ています。その結果、大腸がんの発症率は日本と字を示しましたが、それは2から30％です。この死は対照的に減少しています。同じ先進国でありな

亡率減少効果に対して、便潜血検査を毎年受ける

がら、日本では大腸がんの発症が増加している現ことで約30％の減少効果が得られますが、内視鏡

実があります。その違いは、大腸がん検診の受診検査を導入することで、より高い死亡率抑制効果

状況に関連していると考えられています。

が期待できることがわかります。

大腸がん検診において、実際にがんが発見されしかし、大腸がんのほとんどは実際にはポリーている割合を示すデータもあります。日本の対がプから成長します。この事実から、死亡率がなぜん協会のウェブサイトに掲載されている情報によ100％下げられないのか、あるいは死亡率を80〜れば、大腸がん検診を受けた1万人中、精密検査

90％まで下げることはできないのかと疑問に思うが必要とされるのは607人で、そのうち検査を受かもしれません。理論的には可能性があるかもし

けるのは417人です。つまり、全ての人が検査をれません。個人的には、もし大腸がんの発症率が70、受けるわけではないのです。さらに、がんが発見かかる割合が90％近く減少するという報告がある

されたのはわずか17人です。これは非常に少ないのであれば、死亡率も53％ではなく80〜90％程度数字です。しかしながら、検診を受けなければ何まで下がるかもしれないと期待していますが、内も発見されないことも考慮しなければなりません。

視鏡検査は完璧な検査ではありません。見逃しの問題は、まず大腸がん検診の受診率が50％未満で可能性もあるのが現実です。優れた施設であってあり、便潜血検査で陽性反応が出ても、内視鏡検も、約20％の病変が見落とされると言われていま査を受ける人の割合が100％ではなく、実際には6す。また、内視鏡検査を行う医師のスキルにも差が〜70％ということです。そのため、大腸がんがああるため、注意が必要です。
患者側にも責任があります。腸内の清掃が不十るにもかかわらず、検査を受けない人もいるとい分だと、ポリープを見つけるのが難しくなります。

う現実を認識しなければなりません。
便潜血検査で陽性反応が出た場合、通常は内視内視鏡検査を受けたことがある方はご存知かもし

鏡検査を受けるべきです。内視鏡検査の重要なポれませんが、前処置が必要です。このため、100％大イントは、先ほど述べたように、上皮内がんを簡

腸がんを予防することは不可能です。しかし、大幅

単に摘出できることです。さらに、がんに進行すに死亡率を低下させることは確実です。
−4−

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スライド12

スライド14【スライド12】【スライド14】便潜血検査で陽性反応が出た場合、内視鏡検査

一方で、内視鏡検査を受けた結果、ポリープがが行われます。がんが見つかる確率は高くないと見つからないか、１個しかない場合、５年から10述べましたが、がんになる前の段階であるポリー

年の間隔で検査を受けるのが適切だと考えられまプが見つかる可能性は依然として存在します。実す。このスライドの下部に、１年ごとに受ける必際、ポリープを持つ人の中で、便潜血検査が陽性

要がある特殊なケースもありますが、今回はそれとなる割合は約40％と報告されています。私は以については割愛させていただきます。

前、国立がんセンターで行った研究において、離このように、内視鏡検査の所見に基づいて検査

島の住民に内視鏡検査を実施し、ポリープを持つの頻度が変わることがあり、便潜血検査では分か割合が１人に２人以上であることを発見しました。

らない情報が内視鏡検査で初めて明らかになりま

したがって、便潜血検査が陽性になるかどうかにす。それでは、先ほどご紹介した診断と治療につかかわらず、ある時点で内視鏡検査を受けること

いて少しご説明いたします。

が理想的です。最低限、便潜血検査が陽性の場合、内視鏡検査を検討していただきたいと考えています。
 পႯऋ॒भଁੑ ਫ਼൧भ૽સ ৔ଳྰਫ਼ਪभॖথঃॡॺ• ਫ਼൧‫ق‬೶ཎഷ‫ك‬द഻ਙपऩढञै‫ؚ‬পႯ৔ଳྰਫ਼ਪ॑ਭऐॊ‫آ‬╟ পႯऋ॒द
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スライド15【スライド15】
ポリープの有無を確認する過程で、検査者の経スライド13

験や疲労などによる差異が生じることがあります。

【スライド13】

これは人間が検査を行う際の制約であり、患者の内視鏡検査の意義は、個々の患者によって見つ立場からすると、検査の品質を均一化することがかるポリープの種類によって、将来の大腸がんリ望ましいです。

スクが変わることです。ポリープを取り除けばそれで終わりではありません。ポリープを取り除いた後も、３年や５年が経過すると新たなポリープができる可能性があります。したがって、定期的な内視鏡検査が非常に重要です。適切な間隔は、持っているポリープの状態によって異なります。
多くのポリープを持っている方は、おおむね３年ごとに内視鏡検査を受けることが提案されます。

−5−

素早く識別し、医師にアラートを提供することが可能です。精度の向上の余地はあるものの、AIは病気の検出に高い能力を持っていることが明らかになっています。したがって、将来的には内視鏡検査の際にAIが活用され、患者の診断に貢献することが期待されます。
$,ٗढ़͹ʰΦΫηϏʖφεητϞʱΝմઈɼ:DWVRQʤϭφλϱʥͳ͹қ֐͵‫ͳܐؖ‬ͺʃ࿊ࡎʁਦͲΚ͖Ζ෾ؔ$,Ϋλߪ࠴ʝϑζϋη,7 VEELWMS

スライド16• এজ‫ش‬উ‫ق‬পႯऋ॒‫ك‬ऋदऌऩःेअपघॊ୫েણृ੒ଆ্১
मँॉऽघऊ‫ء‬【スライド16】
こうした問題に対処する手段として、人工知能• পႯऋ॒भੇఔഄऋँॊधृमॉऩॉृघःदघऊ‫ء‬（AI）がますます有用になっています。AIは実は新しいテクノロジーではなく、1950年代には既に登場し、当初は将棋などのゲームに活用されました。その後、医療分野でも利用が始まり、エキ

スライド20

スパートシステムと呼ばれる医療診断システムが【スライド20】

開発されました。しかし、患者の主観的な症状や最後に、外来に患者さんが来て質問を聞く

医師の判断に依存する要素が多く、実用的ではなと、この2つの質問が非常によくあります。一つかったため、一時期姿を消しました。
しかし、IBMのWatsonなどのAIが台頭し、コは、ポリープができないようにするための食生活

ンピュータの処理能力が飛躍的に向上したことで、や予防方法はあるのか、もう一つは、大腸がんの情報を効率的に処理し、学習するAIが実用化さ予防についてです。これらは本当に頻繁に尋ねられました。これが現代のAIです。

れ、皆さんが気にされている重要なトピックだと思います。今回はこれらについて、少しだけ例を挙げて紹介したいと思います。

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मँॉऽघऊ‫ء‬਼ੀ৓ऩႵ৾঻धखथੴैोॊஶবभ
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म୫েણऋऋ٫‫ॱؚ‬ং॥ऋऋ٫‫ؚ‬ଋॉऋ૎ഉඪ‫ؚ॔‬ঝ॥‫ش‬ঝऩनधऩढथउॉ‫ؚ‬ऋ॒भਉ౤भৰप
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スライド17【スライド21】

スライド21

まず、ポリープができないようにするための食
生活や予防方法についてですが、世界的な疫学者であるイギリスのリチャード・ドール先生は、がんの原因が食生活が35％、たばこが30％、その他が感染症やアルコールなどとされており、食生活(QGRVFRSLF0XFRVDO5HVHFWLRQ (05 e$EGRPLQDO.H\ेॉਬ৷とたばこががんにおいて非常に重要な要因である

スライド18と指摘しています。

【スライド17・18】
例えば、AIを活用することで、内視鏡で観察された腸内の状態を解析し、異常な部位を自動的に検出できます。これにより、腫瘍などの病変を−6−

を摂取している傾向がありますが、それに満たないと考えて野菜を増やすべきかというと、必ずし• ஧ମभ෿‫؞؞؞‬ঊ঒ளऋञऎऔ॒அऽोथःॊ‫؛‬࿫ᆅधખૢघ
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ඪऋਬऌକऒऔोॊऊ‫؛‬

もそうではありません。日本人のデータによると、野菜のがん抑制効果が十分に明確でないこともあるのです。ただし、野菜を摂取しないよりは摂取したほうが良いとされており、普段の食事に野菜を積極的に取り入れ、菜食を心がけ、野菜を適切に摂取することが重要です。

1+.݊߃οϡϱϋϩ

スライド22

また、食物繊維についても触れておきます。かつては食物繊維を多く摂取することががん予防に【スライド22】
たとえば、大腸がんの場合、特に注意すべき食役立つと言われていましたが、後の研究でこれはべ物はあります。大腸がんのリスクを高める食材

誤りであることが証明されました。食物繊維のサの中で最も有名なものは、赤身の肉です。赤身のプリメントを摂取しすぎると、がんの前駆病変で肉にはヘム鉄が豊富に含まれており、これが脂肪あるポリープが増加する傾向があることも示されと反応して過酸化脂質を生成するなど、がんの発ています。したがって、過度な摂取も不足も避け症を促進する要因となる可能性があります。赤身るべきです。つまり、おいしい食べ物を楽しむ中の肉ががんを引き起こしやすくする理由は、遺伝で適切な量の食物繊維を摂ることが理想的である子を損傷させる傾向があるためです。そのため、と言えます。

摂取を控えることが推奨されます。赤身の肉を多く摂る傾向がある人々の中にはアメリカ人が含まれ、これが大腸がんの発症率が高い原因の一つと໚෷༳ଲද॑ධ॒दःॊॢঝ‫ش‬উधධ॒दःऩःॢঝ‫ش‬উद

考えられています。

Ꮳᇯभ৅ে૨ृৄणऊॊ୰૗भপऌऔपम৥ैऊऩ୶஭ऋँॊध
मःइऩऊढञ‫؛‬また、脂肪酸に関しても、メディアで頻繁に取खऊख‫ؚ‬‫ؚ‬Ꮳᇯभ౮஑২पम୷ऋँढञ‫آ‬

り上げられています。肉食が過多となることで、
オメガ３系とオメガ６系という脂肪酸のバランスが崩れ、オメガ６系が増加し、オメガ３系の脂肪酸が減少する傾向があります。その結果、慢性炎

スライド24症が引き起こり、がんの発症リスクが高まるとい【スライド24】

うことが報道されています。注意すべきは、これらを摂取しないことが重要ではなく、バランスの次に、乳酸菌についてです。乳酸菌は、皆さん

取れた食事が大切であるということです。しかし、がよくご存知でしょう。乳酸菌に関する話題につ赤身の肉が大腸がんとの関連性が非常に大きいこいてですが、実はフィンランドの人々は赤身の肉とは確かです。

を多く摂取しているにも関わらず、大腸がんの発症率が低いことが分かっています。フィンランド
の食事習慣を見ると、乳酸菌が含まれている食品をよく摂る傾向があることが示唆されています。

৙ཅ‫؞؞؞‬‫؞‬ऋ॒೪਑஍ટमँॊ

日本でも、乳酸菌製剤を摂取するグループと摂ञटख‫ؚ‬঩মযदमघदपેী୤॑ၭ਄खथःॊभद‫ؚ‬ऴणअपেણखथःोयਖ਻ऩः
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取しないグループを対象に研究が行われました。

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दँॊᏣᇯऋপऌऎऩॊൊ਱‫آ‬

大きな差は見られませんでしたが、異型度には差

その結果、ポリープができるかどうかに関してはがあることが明らかになりました。
具体的には、ポリープががんに進行する過程に

スライド23段階があることを考えます。最初、ポリープがで【スライド23】

きたとき、そのポリープは穏やかな表情をしてい野菜はがんの抑制効果が確実にあります。日本

ます。しかし、時間が経つにつれて、その表情は

人は栄養学的にはがん抑制に寄与する十分な野菜

より厳格なものに変わり、その後がんに進行する−7−

可能性があります。乳酸菌を摂取することで、この段階の進行を遅らせる可能性があるというデータが得られています。つまり、ポリープが悪性に進化するのを抑制できる可能性があるということです。

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スライド25【スライド25】
さまざまな話題をお話ししましたが、最も重要なのは、定期的な検診を受けることです。便潜血検査が日本では推奨されていますが、陽性反応が出た場合、内視鏡検査を受けるべきです。内視鏡検査の結果、大腸がんが見つからなかったとしても、検査で見つかったポリープの数や病気の評価に基づいて、定期的な検査を継続することが重要です。お医者さんと相談しながら、どれくらいの間隔で内視鏡検査を受けるべきかを考えることが大切です。計画的な内視鏡検査によって、大腸がんのリスクを軽減できます。このアプローチはア
メリカをはじめとする多くの国で実施されており、効果が実証されています。したがって、これらのポイントを覚えておくことが大切です。
○天貝 坂本先生、ありがとうございました。

−8−

除可能なものは手術になります。

【講演２】‫ٻ‬ᐂƕǜƷ৖ᘐᢘࣖ「大腸がんの手術」‫؝‬

土浦協同病院 外科科長

ϋᙻᦟ඙ၲ長谷川 芙美 先生ुढधखढथऺखःপႯऋ॒भऒध ঈঝ‫ش‬জ঎থय़কথঌ‫ش‬থHPेॉ

スライド４

よろしくお願いします。土浦協同病院の長谷川【スライド４】

芙美と申します。私は今日は大腸がんの手術についてお話しさせていただきます。

これをもう少し詳しく説明をしていきます。ス

その前に自己紹介をさせていただきますが、私テージ別で治療方針が決まっていると説明をしまは東京で育って、福井大学を卒業して、その後、したが、大腸がんのステージがどのように決まる

東京の都立駒込病院というところで働き、その後、かというのを説明していきます。

埼玉にあります自治医大さいたま医療センターというところで働いておりました。縁がありまして
筑波大学の方と結婚しましたので、茨城へと参り‫ٻ‬ᐂƕǜƷ၏஖ᲢǹȆȸǸᲣ

ました。５歳と10歳の子供を育てながら外科医を‫؝‬

しております。女性の外科医というと珍しいん

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じゃないかと思う方が多いかと思うのですが、今5VCIGí

は医学部の入学者も女性が50％を超える大学も多5VCIGî
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いですし、外科学会の入会者数も今20〜30％は女性になってきています。今後、私のような女性の外科医が増えてくると思います。女性ならではの

スライド５

繊細な部分を生かして患者さんと接していければ【スライド５】と思い、日々診療を行っております。

大腸がんの病期というのは、英語で言うとス

それでは、大腸がんの手術についてお話をさせテージになりますけれども、がんの深さと転移でていただきます。

決まっています。大腸の壁というのは、内側から順番に粘膜、粘膜下層、筋層、漿膜下層、漿膜という５層でできていて、この粘膜までのがんに関Ĭ‫ٻ‬ᐂƕǜƷ৖ᘐᢘࣖƸᲹ

してはステージが０になりますので、内視鏡での治療となっています。この粘膜下層、固有筋層にĭ‫ٻ‬ᐂƕǜƷ৖ᘐƱƸᲹஜଐƷᛅ᫆

入っているものに関してはステージⅠになりまĮʴ߻ᏀᧉƱƸᲹ

す。例えば右上の写真のように小さくて平らな病変に関しては、余り深いところまでがんが浸潤しįȭȜȃȈૅੲɦ৖ᘐƱƸᲹ

ていないと思われるので、ステージⅠと考えられ

İǇƱǊて、まず内視鏡的に切除をします。もし、内視鏡で切除をして深いところまでがんがあった場合はスライド２【スライド２】

リンパ節への転移の可能性が出てくるので、リン

本日は、このような話題についてお話ししてい

パ節の郭清が必要となり、手術の適応となります。

きたいと思います。まずは大腸がんの手術適応になので、先ほども言ったようにステージⅠのうち、ついてです。ステージ0・Ⅰのうち浸潤が浅いも粘膜下層の深いものと固有筋層に入っているもののは内視鏡治療で完結し、ステージⅠのうち浸潤に関しては手術の適応となります。

が深いもの、Ⅱ・Ⅲは手術、ステージⅣのうち切

また、漿膜下層、漿膜というところに入ってい−9−

るものはステージⅡとなり、全て手術適応になりの手術の種類としては、大腸がん取扱い規約に細ます。リンパ節転移があるものはどんな深さでかく載っているんですけれども分かりにくいので、あってもステージがⅢ。これも全て手術適応にな

スライドに一般的な、よく行われる手術をまとめります。肝臓や肺や腹膜播種、遠くのリンパ節なました。

どに転移がありますとステージⅣとなり、転移の部分が取れるならば手術になりますし、取り切れ‫ٻ‬ᐂƕǜƷ৖ᘐƷᆔ᫏

ないと判断した場合には、手術はできません。この右の写真は肝臓なんですけど、このように黒く߼ͨǑǓƷ್ᘍኽᐂၶ
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抜けて転移が見えこういった部分の数が限られていれば、全て手術適応になります。

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スライド９
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【スライド９】まずは盲腸がん、虫垂がん、上行結腸がんの一部に行われる回盲部切除術。回腸という小腸の最ϋᙻᦟ඙ၲ

後の部分と、盲腸や上行結腸の一部を切除します。
続いて、上行結腸がんや右側よりの横行結腸がんुढधखढथऺखःপႯऋ॒भऒध ঈঝ‫ش‬জ঎থय़কথঌ‫ش‬থHPेॉ

で行われる、右の半分の結腸と回腸を切除する結スライド６

腸右半切除術。主に横行結腸がんに対して行われ【スライド６】
再度まとめますと、ステージⅠのうち深いとこる横行結腸部分切除術。左側よりの横行結腸がんろまで浸潤がある大腸がん、ステージⅡ・Ⅲの全や下行結腸がんに対して行われる結腸左半切除術。

ての大腸がん、ステージⅣのうち、転移も切除可

Ｓ状結腸がんに対して行われるＳ状結腸切除術。

能なような大腸がんは手術の適応となります。た

直腸がんに関しては少し細かく分かれていて、だ、手術適応があっても、周りの臓器に入り込ん直腸を切離する部分が肛門から離れていると高位でいるものやリンパ節の転移が沢山あるもの、腫前方切除という名前、肛門に近いと低位前方切除

瘍が非常に大きい場合などは手術の前に抗がん剤と私たちは呼んでいます。そして、肛門のすぐそ治療を行うこともあります。また、患者さんの既ばに大腸がんがあって、肛門も取らないといけな

往歴などを確認して手術に耐えられないと判断しい、おなかからと肛門から、肛門のことを会陰とた場合には本来は手術適応があるがんであってもいうので、その両方から手術する場合を腹会陰式

手術ではなくて経過を見ることや抗がん剤治療、直腸切断術と呼びます。肛門は残すけど、腸管同放射線治療になることもあります。

士をつながない手術のことをハルトマン手術といいます。余談になるんですが、こういった手術の
名前や機械の名前には、よくハルトマンをはじめ‫ٻ‬ᐂƕǜƷ৖ᘐƷᆔ᫏

とした色々な人の名前がついています。大腸がんの手術の種類のうち、多く行われているのは今お‫؝‬

話ししたものになります。

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スライド８【スライド８】
続いて、本日の本題である大腸がんの手術とはどういうものかについてお話をします。大腸がん− 10 −

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スライド10

スライド12【スライド10】【スライド12】では、実際の手術をどのように行っているかと大腸のリンパ節については、大腸がんの取扱いいうことですが、大腸がんの手術の手順は、まず規約というところにこのように細かく決まって定リンパ節の郭清を行って、がんのある腸を取って、められています。リンパ節をがんの進行度によっ吻合、もしくは、つながない場合は人工肛門をつて切除するんですが、次ように大腸がんのガイド

くるという手術を行います。

ラインで決められた切除範囲のリンパ節を取ってくることになります。

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スライド11পႯቅ੘௜फ़ॖॻছॖথेॉ

【スライド11】

スライド13【スライド13】

それでは詳しく見ていきます。まず行うリンパ節の郭清についてですが、大腸がんではがんのあ

簡単にまとめると、ステージⅠではD2郭清、る部分の腸管だけでなく周りのリンパ節も一緒に

ステージⅡ・ⅢではD3郭清という郭清を行って取ります。このことをリンパ節郭清といいます。

いきます。ステージⅠというと、先ほどお示ししなぜリンパ節も切除をするのかというと、まず、たようにかわいらしいがんで、ステージⅡ・Ⅲとがんが大腸に発生した後、腸の壁の中から周りになると、潰瘍ができて仰々しい形のがんになってあるリンパ管に癌細胞が入り、そのうち腸の近くきます。

のリンパ節に入っていきます。そのリンパ節から徐々に離れたリンパ節へと転移していく可能性がありますので、リンパ節転移を来す可能性がある
ようながんの場合には手術のときにリンパ節郭清を行います。がんの進行度によって郭清するリン
パ節は決まっています。

− 11 −

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スライド14【スライド14】ᐃᏸᦟ৖ᘐȭȜȃȈ৖ᘐ

スライド16【スライド16】では、D1、D2、D3というのは一体何なのかと続いて、大腸がんの手術のアプローチ方法についうとリンパ節は図のようにがんを栄養している

いてお話しします。これまでお話ししてきたこと

血管に沿って分布しています。がんの近くの腸管はおなかの中で行われることで、実際患者さんがのリンパ節から、がんを栄養している血管の根元

手術後に感じたり見て分かるのは、このおなかのに向かって徐々に流れていくんですが、この近く創になってくるのではないかと思います。現在、のリンパ節のことをD1、少し離れているところ

それぞれの術式に対して、このような３種類のアをD2、血管の根元のところまで取ることをD3郭

プローチ方法がありますが、傷に大きな違いがあ清と呼びます。

ります。それぞれの手術の利点、欠点をお話ししていきます。

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スライド15৫໅ু୒【スライド15】
リンパ節を郭清した後は、がんを含んだ腸管のスライド17【スライド17】

切除をします。結腸がんでは、がんがあるところ

まずは昔からある開腹手術になるんですが、傷から前後10㎝取るので、全部で20㎝、加えてがんはとても大きいということが欠点になります。たの部分の長さを切除することになります。直腸がだ、やはりこちらにも利点はあって、手で触ってんに関しては、このがんがあるところより肛門側手術をするので、ほかのアプローチと比較して手を２〜３㎝、がんの部位によって取ることになっ術時間が短くなりますし、設備がなくても手術室ています。切り取った部分はそのままでは困りまさえあれば、どこでもこういった手術を受けるこすので、食べ物の通り道をつくるということで腸とができます。ここにありますように、鑷子とは管吻合を行います。このようにお尻から器械を入

さみ、電気メスがあれば、手で術野を展開しながれて、ガチャンとやります。腹腔鏡で見ると、こら手術を行うことができます。

この部分をつないでいます。このように手で縫って閉めることもあれば、こうやってホチキスを使ってガチャンと留めてくることもあります。また、がんの位置や腸管の状態によっては、この右の図のように、腸をつながずに永久の人工肛門をつくってくることもあります。

− 12 −

になりますが、先ほどの腹腔鏡と違って、鉗子を術者が手で持つのではなく、手術用のロボットにᐃᏸᦟɦ৖ᘐ

接続をして、術者は手術台から離れたところでこういった機械と操作台を動かします。術者一人で、カメラと３本の鉗子、合計で４つのものを動かすことになります。動かす鉗子の数が多くなります
し、腹腔鏡よりも煩雑になるのではないかと思わ
2005ٕ
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れるかもしれませんが、機械の操作自体に慣れてスライド18

しまえば、手術は腹腔鏡よりも容易だと言われています。詳細は後ほどロボット支援下手術の項目【スライド18】
続いて腹腔鏡下手術になるんですが、大腸がん

でお話しさせていただきます。傷に関しては腹腔に関しては、2005年版のガイドラインで、早期が鏡手術と同じですが、ロボット支援下手術では、んに関して開腹手術と同等と記載されるように

これまで直線的だった鉗子が、このように先端がなったため、そこから国内で爆発的に腹腔鏡下手

曲がるようになりましたので、狭い空間でも操作術の数が増えました。今一番手術の術式として多が容易となり、合併症の軽減など、患者さんにもいのは腹腔鏡下手術になります。この右上のよう

様々な利益があるということが報告されています。

な鉗子と呼ばれる長い棒を持って、その棒の先端

今お話ししたように、この20年間で大腸がんのを体の中に入れて、それを体の外から扱いながら手術のアプローチの方法は大きく変化しました。

手術をしていきます。術者１人につき２本までのそれぞれの手術の利点、欠点がありますので、そ鉗子しか使えないです。そのため、技術的には開れらを患者さんはよく知っていただいて、手術を腹手術よりも難しくなります。また、腹腔鏡手術受ける際にどの手術を希望するか選択していただ

用の機械、そして設備投資が必要となります。たく必要があります。大まかに利点欠点をまとめただ、利点も多くありまして、腹腔鏡手術では創がんですが、傷の大きさに関しては、開腹手術が大先ほどの開腹と比べると非常に小さくなります。

きく、腹腔鏡・ロボットは同等。手術時間は、開なので、患者さん自体の負担が減りますし、また、腹手術が短くて、ロボット手術が長くなる。費用

医療者側にも利点がありまして、こういったモニに関しては、高収入者以外はいずれの方も高額医ターを皆で共有して見ることができるということ療の申請をしていただけば高額医療に当たります

で、今まで余り見えていなかった骨盤の深いとこので、患者さんに請求される額はどの手術でも同ろとかも見ることができますし、正確に手術が行じになります。視野に関しては、開腹手術のほうえるようになりました。また、出血量もそのおかが広いです。ただ、拡大視に関しては、ロボットげで減っています。一方で、手術時間は開腹手術

手術のほうがあります。これ以外にもいろいろなと比べると30分から１時間長くなりました。

比較が報告されていますので、このような利点、
欠点を踏まえてアプローチ方法を考えていただくことになります。

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2005ٕ
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2018ٕ
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スライド19【スライド19】
最近出てきたのがロボット支援下手術になります。2018年に保険収載されまして、腹腔鏡と同様に鉗子と呼ばれる長い棒を使って手術をすること− 13 −

れているため、このような回腸という小腸の最後λᨈƔǒᡚᨈǇưで人工肛門をつくるということもよくあります。
術後経過に問題なければ、早ければ１か月ほどで人工肛門は閉じることになります。

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飲食の開始や退院日は数日前後しますが、当院でスライド22【スライド22】の入院後の経過を参考までにお話しします。入院

手術が原因で起こることを術後合併症といいま

前までに心電図、呼吸機能検査、血液検査、レン
トゲン検査などを行って、手術に十分耐えられるす。

かを評価します。手術前日に入院していただいて、手術、術後経過も厳重に見ていても様々な要因で下剤を内服、腸管内をきれいにします。手術当日

一定の確率で合併症は起こってしまいます。医療はベッド上で過ごしますが、当日から飲水は可能

者側の要因で起こることもあるんですが、喫煙歴、であって、翌日から頑張って歩いていただいて、既往歴など、患者さん側の因子が要因で起こるこ

食事も２、３日で食べられるようになります。排ともあります。合併症ができる限り起きないよう便があり問題がなければ、５〜７日で退院になりに、医療従事者は注意して術後経過を見ています。
大腸がんでよく起こり得るもの、大腸がんで独ます。

特なものというと、縫合不全。腸をつなぎ合わせた部分がうまくつながらなくて、便がおなかに中ᘐࢸに漏れてしまうという事態です。NCDという外科系の疾患に関するデータベースで、この縫合不о

全は、結腸では1.7％、直腸がんでは9.4％起きると言われております。どんなに注意して手術をȉȬȸȳ

行っても、一定の確率で起きてしまいます。機械ʴ߻Ꮐᧉ

や手技的なエラーで起きることもあるんですが、血流や糖尿病の既往など、患者さん側の因子によって起きることもあります。また、腸閉塞、どスライド21

んな手術でも起き得ることなんですが、手術直後【スライド21】
実際の直腸がんに対してロボット支援下手術をに腸管が麻痺して動かなくて起きる腸閉塞と、手した後の術後のおなかの写真になります。術後は、術後何年もたってから癒着が原因で起きる腸閉塞

おなかの中にドレーンといった管を入れて、腸管があります。腸閉塞が起きると、おなかの中にこ同士をつないだ部分を観察します。排便を認めた

ういったようにガスがたまってしまって、おなか後に、管の性状に変わりがなければ、大体術後４が苦しくなって病院に来るという形になります。

〜７日で抜きます。また、この方は肛門に近いとあとは、大腸がんの手術で、先ほどリンパ節郭ころで腸管をつないだため、一時的な人工肛門を清をすると言ったんですが、そのリンパ節郭清の造設しています。肛門に近いがんであっても、近影響で、リンパ管からリンパ液がおなかの中に漏

年では腹腔鏡やロボット手術によって肛門を残せれてしまうリンパ漏というのが起きることがありることも多くなったんですが、肛門に近いがんはます。
様々な合併症が起きることがあるんですが、大血流などの点から縫合不全のリスクが高いと言わ− 14 −

半の患者さんは何事もなく経過して退院します。

から排便を行うものです。こういったパウチと呼しかし、中には後遺症が残ったり、死亡することばれる袋をつけて、便をためて生活していきます。

ももちろんありますので、合併症には注意が必要

大腸がんではこのように肛門に近いようながんでです。これらの合併症を予防するために患者さんあったりとか、腸がむくんでいて吻合のリスクがに頑張っていただくことは、翌日から歩くというあるといった場合に、人工肛門をつくります。肛ことです。歩くことで肺炎、肺血栓塞栓症、腸閉門に近いがんの場合には、永久の人工肛門になり塞が予防できますので、もし手術ということにます。

なったら、頑張って翌日から歩いてください。
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スライド24スライド27【スライド27】【スライド24】

人工肛門といっても、様々な種類があります。

術後の生活ですが、運動や食事には制限はあり

まず一番問題となるのは、先ほどから言っているません。大腸を一部切除しても栄養の吸収・消化ような一時的か永久かということです。永久の場には影響はないので、生活にはほとんど影響はな

合は、この左上に書いてある単孔式。腸を切っていです。しかし直腸がんに関しては少し注意が必

しまって、一生そこから便を出すというものにな

要で、直腸はどうしても肛門に近いところで吻合りますし、今後閉じる予定がある一時的な場合は、といって腸をつなぐことになるので、排便の回数

こういった双孔式といって、腸を半分切って反転が増えたり便失禁を起こしたりという排便習慣のして皮膚に出すといったものになってきます。ま変化が起きたりとか、直腸の近くには自律神経がた、大腸でつくることもあれば小腸でつくること通っていますので、そういったものの障害によっもあります。どこでつくるかによって便の性状がて、排尿や性機能障害が起きることがあります。

大分変わってきます。大腸では主に水分が吸収さ

続いて、大腸がんの手術の中で知っておいていれていますので、大腸の人工肛門の場合は比較的

ただきたい人工肛門についてと、最近話題のロ

形のある便が出るんですが、小腸の場合ですと水ボット支援下手術のことをお話ししていきたいと分がいっぱいの便ですので、管理が非常に大変に思います。

なることもあります。どういった人工肛門かによって管理の仕方が変わってきます。
ʴ߻ᏀᧉƱƸ

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スライド26【スライド26】
人工肛門とは、写真に示したような腸管の一部を皮膚に出して肛門に代わる便の出口としてここ− 15 −

たないものです。もちろん慣れるまでは、パウチから便が漏れてしまったりとか、苦労される方もʴ߻ᏀᧉƱƷဃ෇

多いんですけれども、数か月から大体１年もすれ‫؝‬

ば、皆さん上手に付き合っていらっしゃいますので、もし大腸がんになったときに人工肛門の話がȷʴ߻ᏀᧉƕƋǔʴƷƜƱǛǪǹȈȡǤȈ
ȷဃ෇СᨂƸǄƱǜƲƳƠ
ȷ៲˳ᨦܹᎍ৖ࠚƕӕࢽưƖᲦᘺφƷዅ˄ǍᆋƷ੘ᨊƳƲƷᅦᅍǵȸȓǹƕӖƚǒǕǔ

出た場合、うまく付き合っていただけるといいなと思います。

スライド28【スライド28】ȭȜȃȈૅੲɦ৖ᘐƱƸᲹ

さて、このような画像を見たことがありますでしょうか。最近はいろんなところにこういった画像を見ることが増えてきているかと思いますが、主に人工肛門がある人が使うトイレなどに記されています。人工肛門がある方のことをオストメイ
トと呼びます。人工肛門があってもお風呂に入れȕȃȈȚȀȫ

ますし生活の制限はほとんどありません。ただ、肛門と違って意識して便を出すわけではないので、

スライド31【スライド31】
最近話題のロボット支援下手術のお話をします。

意図せずして排便やおならが出ます。今のパウチは非常に製品がいいものになってきているので臭実際のロボット支援下手術ではこれまでの腹腔鏡

いがすることはまずないんですけれども、汗をす

手術では手で握っていたものをロボットにつない

ごくかく時期であったりとか、トイレが自由に使で術者は術野外の機械で操作します。術者は手だ

えないときなどは、パウチが剥がれやすいので注けではなく足も使って操作することになります。

意が必要です。また、肛門から出るほどではない

カメラと３本の鉗子を一人で操作します。そのたんですけど、おならが意図しないときに出てしま

め、術者はロボットを操作するまでにトレーニン

うので、プスプスといった音が漏れてしまうことグを受けて、トレーニングで許可された者のみ手があります。永久の人工肛門になりますと、身体術を行うことができます。また、術野で何か起き障害者ということになり、装具の給付や税の免除てしまうと困りますので、術野にももちろん１人などの福祉サービスを受けることができます。

術者が必要となります。

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スライド29【スライド29】

スライド32【スライド32】

手術の際に、人工肛門になるかもということをロボット手術の利点には以下の３つがあります。

患者さんにお知らせすると、大体皆さんは嫌だな

まずは高画質の三次元立体画像で、最大15倍の拡とおっしゃいます。そこで、外来の待合にも何人大視が可能と言われています。これまでの腹腔鏡

か人工肛門の方がいらっしゃったんですけど、気では一般的には3Dのものを2Dのモニターに映しづきましたかと聞きますと、皆さん大体、気づきて見ていたので、奥行きなどは慣れが必要でした

ませんでしたと答えます。それほど外見上は目立し、ある程度頭の中でおなかの中の像を構築して− 16 −

手術をしていました。続いて、右側の動画のようȭȜȃȈૅੲɦ৖ᘐƷഎໜ

に、鉗子の先端が自由に動かせるということが利点になっています。腹腔鏡の直線的な鉗子と比較ȷᚑᙾƕƳƍ
ȷȭȜȃȈǷǹȆȠƷទλƱዜਤƴ᭗᫇ƳᝲဇƕƔƔǔȷ৖ᘐ଺᧓Ʒࡨᧈȷᧈ஖঺ጚƴƭƍƯ‫ᙹٻ‬೉ȩȳȀȠ҄ൔ᠋ᚾ᬴Ʒ‫إ‬ԓƕ‫ݲ‬Ƴƍ

して狭い空間でも細かい操作が可能となり、手元の動きがそのまま鉗子に伝わっているので、腹腔鏡よりも開腹手術に近い形で手術をしている感覚があります。また、手ぶれ防止機能もついているので腹腔鏡のようにカメラを持つ手や鉗子を持つ

スライド34

手が震えて手ぶれが起きるということはなくて、それよりも繊細で精密な手術ができるようになり【スライド34】

ました。最後に、操作台は人間工学に沿っており、

ただ、もちろん欠点もあります。これまでの手座った楽な姿勢で手術をすることができます。こ術と違って、ロボットの鉗子には触覚がありませ

れまでのものと違って人間自体への負担、負荷がん。なので、視覚で全てを補う必要があります。

減るために人為的なミスも減り、安全性、生産性、また購入と維持には多額の費用がかかりますので、効率が向上すると言われています。これらの利点

設備を整えている病院は限られています。セッがあるおかげで、腹腔鏡手術よりもロボット支援

ティングなどの時間を考えると、手術時間がやや下手術のほうが習得が早くなり、機械の操作に慣延長するという欠点もあります。さらに、まだ長れさえすれば決して難しい手術ではないと言われ期成績については大規模のランダム化比較試験のています。

報告はなくて、治療成績や合併症については十分な検証をされていないのが今後の課題となっています。
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スライド33৐য়Ꮳபਙᇯᯂু୒

【スライド33】2022ǤȳȆȥǤȆǣȖǵȸǸǫȫᅈ᝻૰ǑǓ

結果として、ロボット支援下手術ではがんの根治性が上がり、直腸周囲の神経も確実に温存できຩજ௾୒੥Ⴏபਙু୒જ௾୒
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スライド35【スライド35】ることから、排尿・性機能障害が減ると言われてロボット支援下手術は日本で2010年に薬事承認います。また、肛門温存率が増加し、出血量が減をされておりまして、そこから自費診療での開始、

少するという報告もあります。

2012年には前立腺の悪性腫瘍で保険収載されていますので、日本でももう10年以上行われてきている手術になります。そこから徐々に手術件数が伸びていて、大腸に関しては2018年に直腸の手術、2022年には結腸がんで保険収載されました。今後、ロボットを導入する病院は徐々に増えてくると思われますので、大腸がん手術のアプローチの選択肢の一つになるかと思います。ちなみに、2021年に行われた大腸がん手術におけるアプローチ方法の割合ですが、内視鏡外科学会のアンケートの集計結果を参考に計算をしました。結腸がんでは腹腔鏡手術が80.6％と大部分を占めています。2021− 17 −

年では、まだ結腸がんに関してはロボットが保険収載されていませんでしたので、ロボット支援下手術は0.6％と少なくなっています。また、結腸がんは直腸がんよりも口側にありますので症状が出にくく多臓器浸潤してから見つかったりとても大きくなってから見つかったりということも多い
ので、まだ結腸がんにおいては開腹手術もある程度の割合で行われています。ただ、直腸がんにおいて開腹手術では視野が悪いということもあり腹腔鏡手術が多く、ロボット支援下手術も20％と非常に増えてきています。

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スライド37【スライド37】
最後に、まとめです。いろいろな情報があふれている世の中ですが、もし大腸がんになって治療が必要となったらガイドラインが出ていますのでまずそちらを参考にしてください。治療方針を確認して、手術適応であった場合は、手術の種類が決まるようならば、あとは腹腔鏡、開腹、ロボッ
ト、どういったアプローチ方法で受けるかを考えて病院を選択していただければと思います。もし肛門に近いがんなどで永久の人工肛門になるかもしれない癌だったり、手術方式がちょっと悩まし
いなといった場合に関しては、セカンドオピニオ
ンなどを活用して納得いく手術方法、病院を探していただければと思います。今日の講演が、もし大腸がんになった際に、皆様の治療選択において少しでもお役に立てれば幸いです。御清聴ありがとうございました。
○天貝 長谷川先生、ありがとうございました。

− 18 −

【講演３】
͗Ξ༂෼ྏ๑ʻ߇͗ΞࡐͲ࣑ྏͤΖ͞ͳ

「大腸がんの薬物療法」

߇͗Ξࡐͺસਐ͹࣑ྏ• ӁΊ༂Ώ఼థͲ͹࣑ྏ‫ྏ࣑ॶۃ‬
ʤघढ़ɼ๎ࣻતʥ

筑波大学 消化器内科講師

森脇 俊和 先生

スライド2

【スライド２】
筑波大学消化器内科の森脇といいます。

がん薬物療法とは、いわゆる抗がん剤で治療す

自己紹介をさせてもらいますと、私は、こちら

るということでありますけれども、がんの治療と関東の生まれではなくて、島根県というところでいうのは局所治療というのと全身の治療というのすけれども、皆さん、島根県、知っていますか。

がありまして、抗がん剤というのはこの全身の治

鳥取と島根、どっちか分かりますか。関東の方は療に入ります。お薬の種類としては、飲み薬、点分からない人が結構多いと思うんですけど、僕も滴、抗がん剤でも種類があるんですけれども、い一緒で、ずっと西日本にいたので、こっちの関東

ずれにしても体の中に吸収されて全身にお薬が地方が、どこに県があるかというのがいまいち分回っていくということで、部分的なところだけをからなかったんです。私は15年前にこちらに来た

治療するわけではなく体全体を治療するというのんですけれども、関東は非常に都会だということ

が抗がん剤治療になります。

で、とても楽しみに来て、東京で降りて、そこから、

実際、抗がん剤治療はどういった方が適応にな

もうTXがあったので、TXでつくばのほうに向るかというと、病期の進行具合というのをこのスかってきたわけですけれども、そうすると、緑がテージというので分けるんですけれども、そのう増えてきて、あれ、関東なのに、すみません、そちのⅢかⅣですね。あるいは、手術をしたんだけ

こまでじゃないなとか思いながら茨城のほうに来れども再発された方、こういった方が抗がん剤治ました。ただ非常に住みやすいところでして、そ療の対象になります。

のままこの15年、こちらで働かせていただいております。大学のほうでは、今からお話しする薬物͗Ξ͹਒ߨͳ࣑ΕͶ͚͠

療法というのを専門的にやらせていただいており
まして、大腸がんだけではなく消化器というと食߇͗Ξࡐ࣑ྏ͹
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道、胃、他のがんもありますので、それらの薬物療法というのを消化器内科のほうでさせていただ
いております。外来で年間１万件くらいですかね、
全がん種合わせると４万件くらいやっているんで

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਒ߨ͹ఖౕʤητʖζʥ

すけど、そのうちの４分の１くらいは消化器のがんで治療しているということで、その中でも大腸

スライド3【スライド３】

がんの薬物療法というのは非常に多いです。なので、このお話は、もしかしたら身近な方とかでこ

進行具合は、これはどうやって進行ステージがういった治療を受けた方もいらっしゃるかもしれ

決まっているかというと、がんの治りにくさです

ませんので、少しでもお役に立てればと思います。

ね。治りやすさとも言いますけれども、治りにくさでこのステージが決まっておりまして、このス

それでは、始めます。

テージが進めば進むほど、がんというのは治りにくいというものであります。そこを何とか治療するというのが、今まで説明があった治療でありますし、この抗がん剤治療というものになります。

− 19 −

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਒ߨ͹ఖౕʤητʖζʥघढ़Ώ๎ࣻતΝߨ͑͞ͳ΍͍ΕΉͤɽ

スライド４

スライド６

【スライド６】
実際、まずステージ４又は再発の方なんですけ఺Ң಼ଃΏϨϱϏઇ͵ʹͶ͗Ξ͗૧Νࡠͮͪয়ସ

れども、この場合は、ステージ４というのは、実഑はもう目に見えている転移がある方です。こういった方はステージ４ということになりますし、

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再発の場合は、部位によりますけれども、大腸がͨ͹ଠͶ΍ɼ໪Ͷ‫͏͵͓ݡ‬ϪϗϩͲʹ͖͞Ͷ͗Ξ͗ઞΞͲ͏Ζんの切除後に、それ以外のところに出てきた場合のことで、そういった場合は、そのがん細胞が体中を巡っているという状況になります。そうなると、医療は進歩しているといっても、なかなか完

スライド５

治が難しい状態でありまして、こういった場合は、【スライド４・５】
なぜ抗がん剤治療で全身の治療をしないといけできるだけ悪化させないようにして長生きを目指

ないかといいますと、がんというのは大きくなっすというのが目標になります。こういった方にはてくると周りにある血管からがん細胞が全身に回全身にがんがありますので抗がん剤治療というのります。血管や、あるいはリンパ管に乗って、がが適応になります。ただし、部分的に留まっていん細胞が飛んでいきます。飛んでいるだけで、こると考えられる場合は、手術とか放射線治療といの血流とかリンパ流の中を流れているだけだった

うのを行うこともあるんですね。

らいいんですけれども、それが、あるどこかの臓
器にくっついてしまうと、そこで巣を作ってくる
わけですね。そうすると、転移ということを起こҲൢదͶझྪ͹߇͗ΞࡐΝૌΊ߻ΚͦΉͤします。大腸がんの方というのは、肝臓であったˠࡐͲ͖͓࢘͢͵͏߇͗Ξࡐ΍͍ΕΉͤ

り肺という内臓に転移することが多いんですが、この転移と言われているのは、いわゆる画像とかで見えたときに転移と分かるわけなんですけれど
も、細胞レベルで見ようと思うと、これは目ではࡶࡋ๖্֒੓༂

ࡶࡋ๖্֒੓༂

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見えません。そういった細胞レベルで全身に回っ໖ӺοΥρέϛ΢ϱφ૏֒ࡐϘϞϔϫϨθϜϔ
ωϚϩϜϔɼ΢ϒϨϞϜϔ

ていると考えて治療する必要がありますので、全身にお薬を届けて、目に見えているところも目に見えていないところも治療していくというのが抗スライド７【スライド７】
実際どういったお薬を使うかということになりがん剤治療になります。

ますけれども、薬の種類はいっぱいあります。大腸がんは世界的にも多いがんなので、いろいろ開発も進むわけなんですね。そうなると、お薬の数も非常に増えてきまして、一般的にはスライドにある３種類のお薬を同時に使うというのが一般的な抗がん剤治療でして、最も良い治療となります。
どの薬を使うかは患者さんの状態をみながら決めていくので、これくらいお薬が増えると治療選択− 20 −

も多いです。

঳ઃ੘௜भ্ଉ॑ৠ৒घॊ੠भউট७५

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スライド９

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BEV䠖bevacizumab, RAM䠖ramucirumab, AFL䠖aflibercept beta, CET䠖cetuximab, PANI䠖
panitumumab, REG䠖regorafenib, FTD/TPI䠖
trifluridine/tipiracil hydrochloride【スライド９】኱⭠⒴἞⒪䜺䜲䝗䝷䜲䞁 ་ᖌ⏝ 2022ᖺ∧*4䠖FTD/TPI+BEV䛻䛴䛔䛶䛿CQ21䜢ཧ↷䚹)LW‫'؟‬RXEOHW  RU7ULSOHW %(99XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 

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これをどう決めていくかというと、大きく3段

スライド８階に分けて考えます。まずは抗がん剤の適応の可【スライド８】
大腸がんの方の抗がん剤治療というのは、いろ否を判断します。要するに、患者さんの体調、持いろな組合せを行うことによって一次治療から最病、色々なものをまず診て、抗がん剤に耐えられ大五次治療くらいまで、要するに一次治療で効い

るのか、これはちょっと耐えられないのかとか、たんだけどとか、あるいは、効かなかったら、そ

多少問題があるんだけれどもできそうなのかといれで治療が終わりかというと、そうではなくてまうことを判断します。結局、かなり状態が悪過ぎた違う種類のお薬があるわけですので、順繰りにると、副作用に体が勝てないので、メリットより使いながら、できるだけ長生きを目指すと、こうもデメリットが大きくなってしまうということで、いったことをやっていきます。

抗がん剤治療をやることがその患者さんにとってこの中でも、最初に使う治療、どのお薬を最初

非常に悪いことになってしまうということもありにやるかというのが実は非常に重要でして、一番得るので、この辺をまず見極める必要があります。

良い治療を最初に使います。これはなぜかというと、後からも少し出てきますが、患者さんの状態ର௒ͺѳ͚͵͏Ͳ͖ͤʃ

が例えば余りにも悪いと、抗がん剤をやっても体• ର௒͍͗ΉΕͶ΍ѳ͏ͳʞ

がその抗がん剤に負けてしまうんです。要するに、

υϟϨρφʤ෯ࡠ༽ˤʥ͗৏յΖ͞ͳ͗

副作用が非常に強く出てしまって、うまく治療が͍ΕΉͤɽ

できないということがあります。例えば、良い治– ਐ͹յΕ͹͞ͳ͗ड़པ͵͏療があったとして、それを次に取っておこうと、– ൔೖҐ৏ɼԥͶ͵ͮͱ͏͵͏ͳ਑͏

２番目の治療を最初にやろうとなったときに、その２番目の治療がもし余りにも効かなかったりしたときに、患者さんの状態が非常に悪くなることもあります。それはやはり、がんが進んでしまっ

スライド11【スライド11】ている状態なので、そうすると、せっかく良いとですので、まず患者さんを体調が悪くないかど思っていた治療を後に取っておいても、それがううかというのを診る必要があります。体調が悪い

まく使えないという事態になることもありますのと副作用が非常に出やすいということがすでに分で、やはり一次治療に一番いい治療を持ってくる

かっているので、一つの目安としては、自分で身というのが抗がん剤治療の大原則となります。

の回りのことができないという場合は、非常に体調が悪いことになります。あるいは、もう体がつら過ぎて、半日以上横になっていないといけない、
これくらいになると、これは抗がん剤治療をやる
ことによるデメリットのほうが大きくなるのかなと考えます。

− 21 −

【スライド13・14】ର௒ͺѳ͚͵͏Ͳ͖ͤʃ

次に、がんの遺伝子をみます。このスライドに• ର௒͍͗ΉΕͶ΍ѳ͏ͳʞ

あるようなMSIというものとRAS遺伝子、BRAFυϟϨρφʤ෯ࡠ༽ˤʥ͗৏յΖ͞ͳ͗

遺伝子というものを調べます。これは患者さん自͍ΕΉͤɽ

体の遺伝子を調べているわけではなくて、がんの– ਐ͹յΕ͹͞ͳ͗ड़པ͵͏遺伝子ですね。例えば手術をされた方だと手術し– ൔೖҐ৏ɼԥͶ͵ͮͱ͏͵͏ͳ਑͏

たそのがんの組織を検査に使ったり、あるいは生検検査というのをやった場合だと、その生検で取ってきたがんの細胞を使って、こういった検査

スライド12をまず行います。

【スライド12】
あとは、持病は悪くないですかということです。
がん以外のほかの病気のことです。もともとほか

06,+LJKʁਕͶਕʤˍʥ

の病気を持っていらっしゃる患者さんもいると思いますけれども、どうしても抗がん剤は体に入っていくといろんな内臓を通っていきますので、内臓が悪いと副作用が出やすくなったりすることがあります。例えば、特に心臓とか腎臓とか肝臓が弱っている状態であるとお薬が使えないこともあ
りますし、あるいは弱っていてもその心臓のお薬

HP: 䜸䞁䝁䝻䜘䜚ᢤ⢋とか腎臓のお薬とかで非常にコントロールがうまくできているのであれば大きな問題になりません

15

スライド15【スライド15】が、うまくコントロールできていないということ

MSIというのは何を見ているか説明します。ス

になると、デメリットが上回ることがあります。

ライドの上の青いほうを見てもらうと、長年経つですので、まずこういった患者さんの状態を診てと遺伝子というのは実はいろいろ故障しています。

からどのような治療を行うか考えていきます。

みんなそうなんですけれども、故障するんですけ
れども、それをうまく修理しながら使っているわ
けなんです。これが通常なんです。しかしある一঳ઃ੘௜भ্ଉ॑ৠ৒घॊ੠भউট७५

部の患者さんはこの遺伝子が一部故障したときにこの故障したところがうまく治せない方がいらっఇ੟௜১भిૢ૭౯ਖ਼૵
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‫)ق‬UDLO‫ك‬

しゃいます。うまく治せないと、要するに、その

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06,+

壊れたままの遺伝子をずっと使っていることにな)LW9XO‫؟‬3HPEURŵŤŶŒťŵŤũ ৙ে஑ŵŤŶŃ૗౮஑

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9XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 &(7RU3$1,

3HPEUR‫؟‬SHPEUROL]XPDE‫؜‬%(9‫؟‬EHYDFL]XPDE&(7‫؟‬FHWX[LPDE3$1,‫؟‬SDQLWXPXPDE

るんですね。そうすると、そういったのが蓄積してくると、がんができやすくなるということが言‫ ؟‬ইॵ৲আজ঑४থ‫)؟‬8Ə/9‫؜‬8)7/9‫؜‬6‫&؜‬DSH‫ ؟‬%(9भಡ৷ऋ௓တऔोॊऋ‫ૢి؜‬धऩैऩःৃ়मইॵ৲
আজ঑४থ౐ஆ௜১॑ষअ‫؛‬‫' ؟‬RXEOHW‫)؟‬2/)2;‫&؜‬$32;‫؜‬62;‫)؜‬2/),5,‫؜‬6,5,‫ ؟‬7ULSOHW‫)؟‬2/)2;,5,‫ ؟‬ᇯᯂಚ೜৖ਜ਼भంડधमৣষ੥Ⴏ‫؜‬6૾੥Ⴏ‫ؚ‬ઉႯ‫ؚ‬కડधमᆟႯ‫ؚ‬঱ষ੥Ⴏ‫ؚ‬૯ষ੥Ⴏ॑੐घ‫؛‬

われています。そういった方をMSI-Highと言っています。こういった方が大腸がんの方の100人পႯቅ੘௜फ़ॖॻছॖথ ୢప৷ ফග

スライド13に４人くらいですね。なので、そんなに多くはないんですが、大体４％くらいの人がMSI-Highと診断されます。

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スライド14− 22 −

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ωϚϩϜϔʶ΢ϒϨϞϜϔ
ONCOLOGY 䜸䝜䜸䞁䝁䝻䝆䞊 https://p.ono-oncology.jp/immuno-oncology/03/04_checkpoint/01.html

F. Ciardiello, et al.: 2014 ASCO #3506.

スライド16スライド17【スライド16】【スライド17】

こういった方は、どういった特徴があるかとい

次に、RAS遺伝子というのがあるんですけれ

うと、免疫チェックポイント阻害剤というお薬がども、RAS遺伝子変異というのは大腸がんの方あるんですね。最新の薬になりますが、いわゆるの約半数に存在します。半分は変異がない野生型

免疫療法でして、一般的なものはオプジーボといというんですけれども、半分は変異型といいます

うお薬、聞いたことあるかもしれませんが、そうので、大腸がんの方がこういったRASの遺伝子

いった免疫のお薬が非常に効きやすいと言われて検査をすると、半々に分かれます。

います。このスライドにある活性化したＴ細胞という赤い細胞、これを自分の細胞だと思ってくだ䝉䝒䜻䝅䝬䝤

さい。これが免疫の細胞なんですけれども、実は䝟䝙䝒䝮䝬䝤
ް͘Ώͤ͏ʄ

EGFR

人間は、右側のがん細胞、これは異物ですね。この異物をやっつけようと排除しようとする細胞が໼ਫ਼‫ܗ‬あるんです。それを持っている人と持っていない
人がいるんですけれども、持っていても実はこの⾑⟶᪂⏕

がん細胞のほうがＴ細胞というのから排除されな㌿⛣䜰䝫䝖䞊䝅䝇⪏ᛶ㌿෗

いようなすべを持っているわけですね。そうする

と、このがん細胞はが自分の免疫の細胞にやっつ

スライド18

けられないんですけれども、免疫チェックポイン【スライド18】

ト阻害剤というお薬を使うと、ここのPD-1とか

これもまた治療に関係してくるわけですけれ

PD-L1と書いてあるのですが、ここの連結を切り

ども、ここにセツキシマブとかパニツムマブと、離すことによって、Ｔ細胞というのが、がん細胞

いった薬があるんですけれども、この真ん中の図を認識して、自分の細胞ががんをやっつける手助を見ていただくとこの緑ががん細胞だと思ってくけをするというお薬というのがあります。これをださい。がん細胞というのは、外から何らかの刺免疫チェックポイント阻害剤というんですけれど

激を受けると、その刺激が伝わって最終的にがんも、そうすると、自分の免疫細胞ががんをやっがどんどん悪くなるほうに進んでいくんですね。

つけます。この薬が効きやすい方は、このMSI-EGFRという名前のお皿がありまして、ここに刺Highと言われている方です。４％くらいの方で激が加わらないよう蓋をするお薬というものが開すね。なので、このMSI-Highと診断された方は、発されています。それがセツキシマブとかパニツ

この免疫チェックポイント阻害剤を最初に使うとムマブというお薬です。これでEGFRというお皿いうのが現時点で今一番良い治療とされています。

の上に蓋をしてしまうと、この信号が伝わらなくなるので、がんが悪くならないんです。そういったお薬があって、このRASという遺伝子がこの辺にあるんですけれども、ここが野生型だと、こういった蓋をすることでお薬が効きやすくなるということが分かっておりますので、こういった方にはこのお薬を積極的に使うわけですね。

− 23 −

ฎྒߊΌͶͤΖ༂͗ްՎదͲͤ
ฎྒߊΌ䝉䝒䜻䝅䝬䝤

䝟䝙䝒䝮䝬䝤

EGFR
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ϗώεθϜϔ
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%5$)รҡ͹Ҳ࣏࣑ྏ
06,+LJK ͹๏

9(*)ʤ݄؇಼ൿ੔ௗҾࢢʥ͗Ξ͖͞͞ΔԾླྀͶ৶ߺ͗ఽΚΖɽ⾑⟶᪂⏕㌿⛣䜰䝫䝖䞊䝅䝇⪏ᛶ㌿෗

スライド19スライド21【スライド19】【スライド21】

ただ、一方で、ここのRASというところが、変それ以外の方はどうするかということなんです

異型という種類になってくると、幾らこの蓋をしけれどそれ以外の方は兵糧攻めにする薬というのても、実はこの変異があることによって信号が勝があります。これは、がんはやっぱり成長したい

手に送られます。なのでこういった方には、このので、さっきやったEGFRというのもありますけ

蓋をするお薬が全然効かないということが分かっ

れども、このVEGFというのを出して、がんからておりますので、こういった方にこのお薬は使え

信号を周りの血管に送ります。そうすると、周りないですしかえって治療効果が落ちるとも言われの血管ががんのほうに伸びていって、がんに栄養ていますので、このRAS遺伝子というのを調べを与えます。ですので、このVEGFという因子を、ておくというのが非常に重要になります。

一個一個抑えてあげれば、がんのほうに血管が伸びていかなくなるといったお薬を使うということをやります。

%5$)ҪఽࢢรҡʁਕͶਕʤˍʥ
ୖ⓶ᡂ㛗ᅉᏊ䠄EGF䠅ୖ⓶ᡂ㛗ᅉᏊཷᐜయ
䠄EGFR䠅䠄EGFR
EGFR䠅䠅• ߇͗Ξࡐ͗ް͘Ͷ͚͏๏͗͏Ζ್࣏࣑ྏͲ‫غ‬ଶͲ͘Ζ༂͍Ε䝉䝒䜻䝅䝬䝤

঳ઃ੘௜भ্ଉ॑ৠ৒घॊ੠भউট७५

⣽⬊㉁– ιςΫεϜϔʶΦϱαϧϓΥωϔʸϑωϟοωϔ

RASS

ఇ੟௜১भిૢ૭౯ਖ਼૵

ኚ␗ኚ䜶䞁䝁䝷䝣䜵஧䝤

BRAF

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ਖ਻ऋँॊ
‫ق‬9XOQHUDEOH>9XO@‫ك‬06,‫؜‬ŵŤŶ‫ق‬ŮŵŤŶűŵŤŶ‫؜ك‬ťŵŤũŃ9( ఩஫৕ਫ਼ਪ
QRQ06,+ERKిૢधऩैऩः
‫)ق‬UDLO‫ك‬
ৌඪ௜১

06,+
)LW9XO‫؟‬3HPEUR䛜䜣⣽⬊䛾䛾⏕Ꮡ䞉ቑṪ

᰾㻿㻌㻷㼛㼜㼑㼠㼦 et al.: 201㻥 ESMO LBA006

スライド20【スライド20】ŵŤŶŒťŵŤũ ৙ে஑ŵŤŶŃ૗౮஑

ťŵŤũŃ૗౮஑

ᇯᯂಚ೜৖ਜ਼‫ٮ‬)LW‫'؟‬RXEOHW  RU7ULSOHW %(99XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 )LW‫'؟‬RXEOHW  RU7ULSOHW %(99XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 ంડకડ)LW‫)؟‬2/)2;RU)2/),5,
&(7RU3$1,)LW‫'؟‬RXEOHW  RU7ULSOHW %(99XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 

9XO‫؟‬ইॵ৲আজ঑४থ %(9 &(7RU3$1,

3HPEUR‫؟‬SHPEUROL]XPDE‫؜‬%(9‫؟‬EHYDFL]XPDE&(7‫؟‬FHWX[LPDE3$1,‫؟‬SDQLWXPXPDE

ほかには、BRAF遺伝子変異というのもありま‫ ؟‬ইॵ৲আজ঑४থ‫)؟‬8Ə/9‫؜‬8)7/9‫؜‬6‫&؜‬DSH‫ ؟‬%(9भಡ৷ऋ௓တऔोॊऋ‫ૢి؜‬धऩैऩःৃ়मইॵ৲
আজ঑४থ౐ஆ௜১॑ষअ‫؛‬‫' ؟‬RXEOHW‫)؟‬2/)2;‫&؜‬$32;‫؜‬62;‫)؜‬2/),5,‫؜‬6,5,‫ ؟‬7ULSOHW‫)؟‬2/)2;,5,‫ ؟‬ᇯᯂಚ೜৖ਜ਼भంડधमৣষ੥Ⴏ‫؜‬6૾੥Ⴏ‫ؚ‬ઉႯ‫ؚ‬కડधमᆟႯ‫ؚ‬঱ষ੥Ⴏ‫ؚ‬૯ষ੥Ⴏ॑੐घ‫؛‬পႯቅ੘௜फ़ॖॻছॖথ ୢప৷ ফග

スライド22す。これは20人に１人くらい、５％くらいと言わӊଈͳࠪଈͲɼ͗ΞҪఽࢢ͹ҩ͏͍͗Ζ˲ ް͘Ώͤ͏߇͗Ξࡐ͗ҡ͵Ζ

れておりますけれども、これはRAS遺伝子の下にあります。もう一個下にありますね。これがあฎྒߊΌ͹༂͗
ް͘Ώͤ͏ʄ

ると通常の抗がん剤も効きづらいと言われていまιςΫεϜϔΏ
ϏωςϞϜϔ͗ް͘Ώͤ͏ʄӊଈ• ໣ௐ• ৏ߨ݃ௐ
• ԥߨ݃ௐ

す。そういった方は効く方はいいんですけれども、効きにくい方というのは、二次治療で今このࠪଈࠪ• Ծߨ݃ௐ
• 6য়݃ௐ
• ௜ௐ

BRAF遺伝子変異の方専用のお薬というのもあります。エンコラフェニブとか、このスライドの下のところも、下にあるような遺伝子を抑えるよう

Oncotarget. 2017 Sep 21;8(49):86356-86368.

VCT䠖䠖1902-24

23

スライド23

なお薬や、さらにこの入口のところも抑えてしま【スライド22・23】

うものです。こういった２剤、３剤を使って行う治療というのも現在は使えるようになっています。

最終的には、この腫瘍の占居部位というのを見ます。がんが大腸のどの部分にあるかということも重要でして、ここに左側、右側と書いてありますね。
これはどういうことかというと、この右側大腸− 24 −

というのは、盲腸から上行結腸、あと横行結腸ま͕ͤͤΌͤΖ߇͗Ξࡐ࣑ྏᶅ

でを言います。左側大腸というのは、下行結腸、
Ｓ状結腸、直腸までを言います。実は詳しく遺伝ϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐ఼థʁ)8ϫ΢αϚϨϱ
ӁΊ༂ʁΩϘενϑϱɼϤʖΦϓτΡϫ΢αϚϨϱ

子レベルで調べてみると、この右側と左側とタイプが違うんですね。左側のほうにはセツキシマブ、ʰԿָྏ๑͵͢ʱͳർ΄ͱ࠸൅͹‫ݧث‬੓Ν༁ˍ‫ݰ‬Δ͢Ήͤ

パニツムマブというようなお薬が効きやすいと言˼ητʖζ

߇͗Ξࡐ͵͢
ϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐ

われていますが、反対にこの右側の横行結腸より手前はお薬が効きにくくて、兵糧攻めにするお薬

Lancet. 1995 Apr 15;345(8955):939-44.

のほうが効きやすいと言われていますので、最終

スライド26

的にその患者さんにとって一番良い治療を決めて【スライド26】

いきます。

その場合はどんなお薬を使うかということになってきますけれども、まず一つはフッ化ピリミ
ジン系薬剤という種類の薬があります。カペシタ‫͠ं׳‬ΞͶ߻Κͦͪ߇͗ΞࡐΝમ;Ήͤ

ビンとかユーエフティ＋ロイコボリンという飲みˠࡐͲ͖͓࢘͢͵͏߇͗Ξࡐ΍͍ΕΉͤ

薬があるんですけれども、このお薬で治療をしまࡶࡋ๖্֒੓༂

ࡶࡋ๖্֒੓༂

෾ࢢඬద༂ϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐʀ஭ࣻࡐʁ)8ʀ‫ࡐ޳ܨ‬ʁΩϘενϑϱɼΦηϭϱɼϤʖΦϓτΡϫ΢αϚϨϱ

ϗώεθϜϔ
ϧϞεϩϜϔ
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ϏωςϞϜϔ
ιςΫεϜϔ
ϪβϧϓΥωϔ

す。抗がん剤治療をやらない人と比べて、再発のΨΫγϨϕϧοϱ
΢ϨότΩϱ
ˤ৏‫ࡐى‬Νญͦͱ࢘͑͞ͳ΍͍ΖφϨϓϩϨζϱοϒϧεϩ

危険性を半分くらい減らすと言われています。なので、完全には抑え切れないわけなんですけれども、半分くらいに抑えると言われています。

໖ӺοΥρέϛ΢ϱφ૏֒ࡐϘϞϔϫϨθϜϔ
ωϚϩϜϔɼ΢ϒϨϞϜϔ

スライド24࣑ྏ‫ؔغ‬ͺϳ݆【スライド24】
この３種類を、どのお薬を使うかということをϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐ• ࣑ྏ‫ؔغ‬ʁϴ݆ؔ

その時点で決めてやるということですね。こうい
うふうにして、ステージ４とか再発をされた方の͞ΗҐ৏ௗ͚କ͜ͱ΍ްՎͺ৏͗ΕΉͦΞ治療というのは選んでやっていきます。

Ann Oncol. 2015 Nov;26(11):2274-80.

࠸൅ͦͥ͠ɼ࣑༌Ν໪ࢨͤ

スライド27͞Ξ͵๏Ͷ߇͗Ξࡐ࣑ྏΝ͕ͤͤΌ͢Ήͤ【スライド27】
治療期間はどれくらいかということになってき







ますと、６ヶ月を目指して治療をしていきます。

Ήͪͺ࠸൅

時々患者さんに、もう少し長く続けたほうがいい਒ߨ͹ఖౕʤητʖζʥ

んじゃないのとかと言われることもあるんですけ
れども、実は長く続けることに意味はないということがもう既に証明されています。このグラフはスライド25【スライド25】

６ヶ月飲んだ人と18ヶ月飲んだ人の曲線です。治

ステージ３というのは手術で完全に取り切れた療を行った人で、再発するかどうかというのを見方なんですけれども、ただ、先ほど前のほうでおている曲線になるんですけれども、要するに、長示ししましたように、そのステージが進んでくる

く飲んでも再発する人はやっぱり再発してしまいと、目に見えていない細胞レベルで体中に回ってます。なので、こういったこれまでの研究の結果しまっている場合もあるので、ステージ3で完全もあり６ヶ月というのが標準です。

にがんが切除できたのに再発したという方が出てくるわけなんですけれども、その再発を抑えます。
再発させないように、手術だけでできなかったと
ころを抗がん剤治療でやっつけることで治癒を目指すということをステージ３の場合は行います。
− 25 −

残っているということがあって、手術を受けて、͕ͤͤΌͤΖ߇͗Ξࡐ࣑ྏᶆ

抗がん剤治療をして、またお仕事をされる方はもϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐʶΨΫγϨϕϧοϱ
οϱ఼థ͹Ίʤ)2/)2;ϓΧϩϓΧρέηʥ఼థӁΊ༂ʤ&$32;ί΢ϛρέηʥ

ちろんいらっしゃると思いますので、そういった࢘͑Άʹɼघଏ͹͢;Η͗ड़Ώ͚ͤɼ࣑ΕͶ͚͏

生活に支障が出てくる可能性もあるわけです。

• ࣑ྏ‫ؔغ‬ʁϴ݆ؔʰϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐ͹Ίʱͳർ΄ͱ࠸൅͹‫ݧث‬੓Ν༁ˍ‫ݰ‬Δ͢Ήͤϳ݆ YVϳ݆೧఼࣎͹࠸൅ི͹ࠫͺˍາຮ
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N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2343-51.

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ໃ࠸൅ིʤʥ

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スライド28【スライド28】ϳ݆‫܊‬

೧ໃ࠸൅ིʤ&,ʥʁ P‫  ܊‬P‫  ܊‬

最近はフッ化ピリミジン系薬剤単独でやるより

もオキサリプラチンという点滴と一緒にやると治



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ໃࡠҟԿ͖Δ͹‫ؔغ‬ʤ೧ʥ

療効果が高いと言われています。この２種類を使௧੽‫ؔغ‬஦ԟ஍ʁϳ݆
1(QJO-0HG0DU  

いましょうということですね。点滴だけのものと

スライド30

点滴と飲み薬の両方でやる方法と２種類あります。

【スライド30】

これも治療期間は６ヶ月で、これはフッ化ピリミ

では６ヶ月やるからこうなるんだということで、ジン系薬剤単独でやるよりも再発の危険性を20％

もっと抗がん剤の治療期間を短くできないかと考減らすと言われています。

える。僕らも考えるわけなんですけれども、これ

ただ、このオキサリプラチンというお薬は少し

はその結果を示しています。

厄介なお薬でして、これは副作用に手足や喉のし世界中の患者さんが参加してやった研究の結果びれが出やすいお薬になります。そのうえ、使えなんですけれども、この赤いほうの線が６ヶ月、ば使うほどにそれがなかなかよくならなくて、余

青いほうの線が３ヶ月しか治療をやらなかった人

りにもひどいと、例えばボタンが留められないとなんですけれども、実はほぼ変わりません。３年

か、あるいは鉛筆が持ちづらいとか、歩きづらい

時点での再発率の差は１％未満ということが報告とかというような、そういった副作用が出やすい

されています。

ということが分かっています。

ただ、実はこれ統計学的には３ヶ月でいいよということは言えなかったんですね。全然変わらな
いんじゃないかと思いますけど、統計学的なやり͢;Ηͺ͵͖͵͖ྒྷ͚͵Δ͵͏

方で見ると一緒とは言えないというような結果で

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ありました。

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【スライド29】

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3HUFHQW:LWKRXW(YHQW$QGUË7HWDO-&OLQ2QFRO-XO  

スライド29೧ໃ࠸൅ི

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れくらいの期間残っているかというのを調査した

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研究の報告がありまして、この濃い青が軽度です。
軽いものですね。水色が中等度で、黄色が重度な೧ໃ࠸൅ི


13DWLHQWV $WULVN

実際、６ヶ月その治療を受けた方のしびれがど

スライド31【スライド31】

んですけれども、治療中はもう９割方出るわけで

ステージ３といっても、分かれるんですよね。

すね。

このＴというのが腫瘍の深さなんです。Ｎという治療が終わって、１か月、６ヶ月、12か月と進のはリンパ節ですけれども、低リスクの再発する

んでいくと、段々としびれは軽減してはくるんで危険性が低い人だけを分けてみると重なります。

すけれども、これがやっぱりなかなかよくならな

こういった方だったら３ヶ月でもいいんじゃない

くて、２年たっても２割くらいの人にはしびれがかというのが世界的なコンセンサスになっており− 26 −

ます。

けれども、ただ、落ち込んだままだとやっぱりよ

一方で、高リスクですね。T4というと、かな

くはなくて、昔から病は気からとも言いますけれ

りそのがんが深く潜り込んだ方です。N2というども、まず受け止めて、それを自分なりに解釈をと、リンパ節が少し広がって転移があったというして、そして前向きに治療に向けるということが方ですけれども、こういった方だと、３ヶ月のほ大事ですし、それだけでも治療効果が上がるというは少し再発率が高いということもあって、６ヶうような報告もありますので、もし治療を受ける

月というのが、これがコンセンサスということで際には、ぜひ、しっかり前向きになって治療を受言われておりまして、基本的にはこういったことけていただきたいなというふうに思います。

を患者さんにもお伝えしながらやっているという以上です。ありがとうございました。

ことですが、この高い方も、６ヶ月を目指すんですけど、副作用とかでどうしても３ヶ月くらいし○天貝 森脇先生、ありがとうございました。

かできない方もいらっしゃいますので、まず３ヶ月、できれば６ヶ月続けましょうとお話をしています。
෯ࡠ༽߇͗ΞࡐͶΓͮͱ༹ʓͲͤ• ‫ڠ‬௪– പ݄‫ځ‬ʤ޹஦‫ځ‬ʥఁԾʀස݄ʀ݄ঘ൚ఁԾ– ృ͘‫ـ‬ʀᅇృɼͫΖ͠ɼৱཋఁԾ
– ݄ઘ঳ɼ࣯ؔ੓഑Ԏɼ॑঳‫״‬ઝ࣑ྏ‫ؖ‬࿊ࢰʁˍ• ϓρԿϒϨϝζϱ‫ܧ‬༂ࡐ– ޳಼ԎɼԾཫɼൿේԎɼεϝ• ΨΫγϨϕϧοϱ
– घଏʀ޳͹͢;ΗɼΠϪϩάʖ• ΢ϨότΩϱ– Ծཫɼ୦໡

• φϨϓϩϨζϱο΢ϒϧεϩ– പ݄‫ځ‬ʤ޹஦‫ځ‬ʥఁԾʀස݄ʀ݄ঘ൚ఁԾ

• ϗώεθϜϔʤϧϞεϩϜϔɼΠϓϨϗϩιϕ
φɼϪβϧϓΥωϔʥްՎͳ෯ࡠ༽͹ώϧϱη˲ ࣑ྏ๏ਓΝ݀ΌΖ– ߶݄ѻɼඕड़݄ɼ஁പ೚

• ιςΫεϜϔʀϏωςϞϜϔ– Ͷ͘;༹ൿਆɼ௼ҕԎɼൿේّ࿀ɼൿේ‫ף‬૫

スライド32【スライド32】
副作用ですね。沢山あり過ぎて、ここで説明は難しいんですが、直接主治医の先生に聞いたほうがいいかなと思うんですけれども。一つ知っておいてほしいのは、やはり副作用で亡くなってしまう可能性というのはゼロではないということです。
手術だろうが何だろうがそうなんですけれども、どんな副作用が出るか、程度がどれくらいだったのか、あとは患者さんの状態がどうなのか、こういったものが重なって残念ながら抗がん剤をやったことによって命を短くしてしまうというような危険性は少なからずあります。おおむね１％、抗がん剤によってはもっと低いのもありますが、おおむね１％くらいその危険性がります。
結局は、その効果と副作用のバランスで治療を決める必要がありますので、患者さんを診て、利益のほうが明らかに上回っているというふうに考えれば治療をお勧めするし、それはちょっとやらないほうが患者さんにとってはいいだろうとなると、治療をお勧めしないこともあります。
これは最後ですけれど、患者さんはやっぱり話を聞くとかなり落ち込むとは思います。それは多分、僕もなってももちろん落ち込むと思うんです− 27 −

◎パネルディスカッション（敬称略、順不同）
座長

茨城県立中央病院 天貝 賢二

パネリスト 筑波大学

坂本 琢

消化器内科部長
光学医療診療部准教授

土浦協同病院

長谷川 芙美 外科科長

筑波大学

森脇 俊和

消化器内科講師○座長
よろしくお願いします。
事前にお申込みいただいた段階で、大腸がんについてのご質問はありませんでした。本日ご参加いただいた皆様からは、いかがでしょうか。
どうぞ。一番奥の方。マイクをお願いします。
○会場
坂本先生にお伺いします。予防のところで、海外のフィンランドの方が乳酸菌を取られているということでしたが、便通をよくすることが重要なのでしょうか。
○坂本
乳酸菌とがんに関して、私のスライドでご紹介したように、日本人において、特定の乳酸菌である「シロタ株」を一定量摂取することが、大腸がんの発症リスクを少し抑える可能性があるというデータが存在します。
フィンランドの事例についても、乳酸菌や食生活ががんに影響を与える可能性があるかどうかを検討した
際、フィンランドの人々は肉を多く摂取しているにも関わらず大腸がんの発症率が低いことから、食事習慣の違いが影響している可能性が考えられます。
また、ヨーロッパで注目されている国の一つはブルガリアで、ブルガリアヨーグルトという名前が示す通り、がんの発症パターンが異なることがあります。がんの予防については、日本人にも適用できるのか、という疑問が存在します。ただし、人種差が大きく、腸内細菌のバランスも異なるため、一概には言えません。
乳酸菌の効果が個人差がある可能性があるため、慎重なアプローチが必要です。
腸内細菌について、私も専門家ではありませんが、外国人と日本人、さらには日本国内でも地域によって細菌のバランスに違いがあることが指摘されています。多様な人々の中で、乳酸菌がどの程度効果を発揮す
るかは個人差が大きいと言えるでしょう。ただし、乳酸菌を摂取することに害はなく、習慣的に摂ることで効果がある可能性があるため、試す価値はあると思います。
避けるべきなのは、あらゆるサプリメントを過剰に摂取することです。例えば、食物繊維サプリメントを
ピンポイントで過剰に摂取する場合、逆効果になることがあります。バランスの取れた食事が非常に重要であり、ヨーグルトも健康的な食生活の一部として摂ることは問題ありません。
○会場分かりました。ありがとうございました。
○座長
何か体によいもので病気の予防をしようというお気持ちは分かりますが、国立がん研究センターのホーム
ページにもありますけれども、体にいいもの、がんの予防になるものって、なかなか確実なものはありません。
逆に、体によくないものを避けるほうが予防効果があります。先ほどお話がありましたが、一番はタバコですね。あとは、お酒もタバコと同レベルの発がん物質なので、適量飲酒とかと言われていますけ ど、がんの予防を考えれば、お酒はゼロのほうが好ましいです。
私から幾つか各先生に質問させていただきます。
最初の予防と検診の講演の中、便潜血の検診、一次検診を受けていると大腸がんの死亡率が減るということで、非常に大事だと思いますが、大腸カメラを去年受けて何ともなかったが、今年の便潜血検診を受けた
ら陽性だったので来ましたという方がたまにいらっしゃいます。一旦大腸カメラを受けた後の便潜血の検診− 28 −

というのは、どうしたらよろしいでしょうか。
○坂本
まさに核心ですね。この点は、正直、非常に悩ましい要因です。例えば、ある年に便潜血検査で陽性反応が出て、内視鏡検査を受けたとして、何も異常が見つからなかったとしましょう。次の年に再び便潜血検査で陽性となり、内視鏡検査を検討する状況が訪れた場合、これが実は非常に難しいシナリオです。正直なところ、検査を再度受けることをお勧めする立場にいます。
なぜなら、内視鏡検査が100％確実ではないからです。以前に20％の見逃し率があると述べましたが、これは現実の数値です。私自身、かつて便潜血検査で陽性反応が出て、その後すべてのポリープを摘出しました。その後、何年もの間、毎年便潜血検査で1回陽性と１回陰性の結果が交互に出たことがありました。しかし、２年目、前年度に陰性だった年に再度内視鏡検査を行ったところ、曲がりくねった部位の死角に早期がんが残っていたという経験もあります。そのため、内視鏡検査が100％完璧でない限り、便潜血検査で陽性反応が出た場合、前年に異常が見つからなかったとしても、念のため再検査を受けることをお勧めするべきだと思います。
このような見逃しによるがん発見の問題は、最近では内視鏡検査の分野で非常に注目されており、これを減少させることによって、大腸がんの死亡率や発症率を下げることができる可能性があります。先程、内視鏡検査によってがんの死亡率と罹患率が低下する話をしましたが、100にならない10％や20％の見逃しの多くが、実は見過ごしに起因するものと考えられています。したがって、これをある程度補完し、解消する努力が重要であると思います。
○座長
先生がお示しされた表で、こういう病気があったら３年間隔とか、５年、10年とかとありましたけれども、あれは内視鏡の間隔であって、その合間に便潜血検診はやるべきなんでしょうか。それとも、便潜血はパス
して、定期的に数年ごとに内視鏡でもいいのでしょうか。
○坂本
個人的には、定期的な内視鏡検診をお勧めしたいと考えています。しかし、日本においてはいきなり内視鏡検査を受けることは、結構ハードルが高い状況であることから、通常は最初に便潜血検査を行うことが一般的です。
便潜血検査で陽性反応が出た場合でも、内視鏡検査を行っても異常が見つからないことがあります。この場合、通常は5〜10年後に再検査を行う必要があります。しかしこの５〜10年という期間は、大腸内視鏡検査においてほとんど見落としが発生しないという前提に立っています。そのため、見落としの可能性を考慮すると、最低限のセーフティーネットとして便潜血検査は継続して行うべきだと私は考えています。
○座長
前回のこのセミナーで、大腸内視鏡検査のときの麻酔はどうなんでしょうという質問がありましたが、先生のところではどうされていますか。
○坂本
麻酔という点について。要するに、検査がつらい場合、検査を楽にするための薬を使用したいというのは、皆さんにとって妥当な要望だと思います。
実際に、鎮静薬の使用方法は施設によって異なると思います。たとえば、以前勤務していた国立がんセン
ターでは、通常、麻酔に関する同意書を取ることはありませんでした。検査時につらいと感じれば、麻酔を使用する旨が同意書に記載されており、検査中に辛くなればすぐに麻酔を受けることができました。同意書に基づいて説明が提供され、患者が検査中につらさを感じた場合、迅速に静脈注射による麻酔が行われました。
しかし、同意書がない施設も存在します。したがって、検査を受ける際には、麻酔の取り扱いについて施設に確認することが重要です。施設によって異なりますので、同意書をしっかり読むことで違いが明確にな− 29 −

ります。鎮静薬の使用がポリープの発見率に大きな違いをもたらすかどうかはデータ的には確証がないものの、つらい検査を受けた患者に対して、医師もできる限り痛みを軽減したいという配慮があります。そのため、麻酔を利用することは、一般的にプラスとされています。
また、単発の定期検査ではなく、患者のリスクに合わせて定期的に検査を受ける際に、つらい経験があると、患者は検査を避ける可能性があります。したがって、患者は医師と協力して、最初に検査を試み、つら
ければ積極的に麻酔を利用する方法を検討するべきです。
○座長
確かにそうですね。１回で済むとか、１回来たら、もう一生受けないという検査ではなくて、繰り返し必要になることも多いので、つらいとまたハードルが上がってしまうので、極力痛くない検査を受けたいと思います。このあたりが今後の課題だと思います。ありがとうございます。
続きまして、手術に関して長谷川先生に伺います。内視鏡で取れない段階からの外科切除というのは、今も大腸がんの治療の主流だと思います。本日は、内視鏡と、外科の先 生と、抗がん剤専門の先生と、お三方にご講演をお願いしましたが、がんの治療としては、もう一つ代表的な放射線治療がありますが、大腸がんに関して、放射線治療の役割はありますか。
○長谷川
大腸がんは結腸がんと直腸がんに分かれますけど、肛門に近い直腸がんというのは骨盤の中で発生するもので、局所再発といって、その骨盤の中での再発率が高いと言われていて、それをいかに制御するかというのがずっと世界中で課題になっていました。
欧米で最初に始まったのが、手術の前に抗がん剤と放射線を直腸がんと周りのリンパ節に当てれば、再発のリスクが下がるんじゃないかということで始まって、それが証明されたので、日本でも一般的に行われるようになってきました。ただ、放射線の施設がないとできないので、大きい病院でしか行われていないです。
術前に抗がん剤と放射線を当てることで、遠隔の転移の予防にはならないんですけど、局所の再発率を下げるという予防効果は認められてきているので、そういった使い方を私たちは手術の前にします。
ただ、どうしても、結腸というのはおなかの広い範囲にあるので、結腸の再発に当てるとなると、小腸だったりとかほかの臓器にも当たってしまうので、放射線による障害も多く出てしまうということで、なかなか結腸がんに対しては、放射線治療が行われていないのが現状かなと思います。
○座長
人工肛門の手術も、その後の生活も、慣れればそんなに難しくないということですが、そうはいっても、抵抗があると思います。それに対して、手術の前に放射線と抗がん剤の併用とか、さらに抗がん剤を加えるとか総動員して治療すれば、人工肛門が避けられるということは増えるんでしょうか。
○長谷川
がんから肛門側２㎝は、リンパ節の転移の可能性があるので取らないといけないんですよね。だから、肛門から２㎝以内のところにあるがんに関しては、なかなか厳しいのが現状なんですが、化学放射線療法が進歩してきたので、治療後に内視鏡所見上がんが消失しており、CT上も問題がなさそうだという場合は、経過観察をして肛門を温存しておくということがあります。
ただ、それに関しては、まだ長期成績が出ていないので、臨床試験段階になります。
肛門より２㎝以上離れているがんに関しては、以前は技術的にも根治度的にも術前治療がないから難しいと言われていたものが術前治療を行うことにより温存できるようにはなってきています。
○座長
あとはロボット手術ですけれども、導入されてまだ年数が浅いこと、そして保険適応も、直腸がんが数年前に結腸がんが今年からということで、まだ限られていると思いますが、県内では幾つくらいの施設にこのロボットが導入されているかご存じでしょうか。
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○長谷川
たしか、５、６施設のみだったと思うんですけど、今年少し増えたんですよね。去年までは、この辺りでは筑波大学と土浦だったんですけど、古河のほうの病院にも導入されましたし、あと日立のほうは昔からやっているし、県立中央病院もここ最近、大腸がんも始めていますし、県内に５台くらいだったんですが、この１、２年で増えてきているので、実際に何台あるかというのは分かりません。
○座長
病状によって、開腹手術がいいのか、あるいは腹腔鏡やロボットがいいのか決まってくると思いますが、各専門の先生にお任せすれば、腹腔鏡でもロボット手術でも大差ないということでよろしいでしょうか。
○長谷川
そうですね。一応、開腹と腹腔鏡は同等という大規模試験が出ています。海外ではもう年月がたっているので、ロボットと腹腔鏡も差がないと言われていますけど、国内に関してのロボットと腹腔鏡が大差がないという大きな結果は大腸がんに関しては大規模なものは出ていないです。ただ、もう一般的に行われてきているもので、行っている者たちの感覚からしても大差はない。むしろロボットのほうが有用性が高いんじゃないかということで、それを証明という臨床試験が国内でも今行われています。
○座長
最後に、薬物療法に関しての質問です。薬物療法の出番としては、手術で肉眼的には取り切れたけれども、目に見えないレベルのがん細胞が残っているかもしれないから、それを抑えるための補助療法が一つと、手術で取り切れない、あるいは取ったけれども再発してしまってという、かなり病状が進んだ方の二つに分かれると思いますが、これらの薬の使い分けというのは、先ほどご説明があったように、同じ薬を使うけれども使い方が違うとか、使う期間が違うということで、そのほかの差というのはあるのでしょうか。補助療法と進行がんに対する薬物治療の違いというのは一言で言うとどういうことでしょうか。
○森脇
それはステージ３の人と４の人で違いがあるかということですか。
ステージ３の方は、がんを完全に治すというのが一つの目標ですので、本当に微小な目に見えない細胞をやっつけるために、短期間しっかり治療するというのが目標でやっています。
一方で、ステージ４という方は、完全にやっつけ切れないですね。もう目に見えるくらい大きくなってい
るものというのは、なかなかやっつけ切れないので、基本、効果があれば、そのままずっと続ける。要するに、期間が決まっていないですね。効果がある限り、あるいは副作用で続けられないとか、そういった限りは続けていって、それによって、できるだけ長生きをするということを目指すというところですかね。
○座長
ステージ４、あるいは再発の場合は、なかなか終わりというかゴールが見えないということですかね、薬物治療に関しての。
○森脇
ゴールは、何をもってゴールにするかだと思うんですけど、やっぱり延命というのが目標で、それに向かって治療するということなので、血圧の高い方とかそういった方もずっと降圧剤を飲むように、悪いところを抑えるためにずっと治療を続けていくというような感じですかね。
○座長
補助療法の場合には、半年が原則で、病状によっては３ヶ月でもいいという、期限が切れますけれども、薬がよく効くようになった反面、何か月、あるいは年単位で何年も薬の治療をやっていて、いつまで続くん
でしょうかという質問をたまに受けますが、そういうときは、先生はどういうふうにお答えしていますか。
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○森脇
さっき言ったように、やっぱり完全には消えないので、抑え続けるには治療を続けていきましょうという
話しはします。ただ、病気の進行具合とかによりますが、少しお休みを入れましょうということもあります。
何のために治療しているかということも考えないといけなくて、そういった場合というのは、ただ長生きをするために治療を受けているわけではなくて、長く生きることによって、今までやってきた日常生活をうまくやっていくために抗がん剤治療が補っているんだというふうな感じでお話をします。それなので、例えば旅行に行きたいとか、少しお休みしたいということがあれば、積極的にそれは取り入れさせてもらって、スケジュールを少し変えてやるようにしたりしています。
○座長
私が考えていた質問は以上ですが、会場のほうで何か追加の御質問はありますか。
どうぞ。マイクをお願いします。
○会場
大腸がんの手術をしたけれども、肺にも転移していたとします。そのときに、大腸がんは取ったけれども、残った肺の治療には、大腸がんの治療に使う薬を使うのですか。それとも、もう大腸がんは取っちゃったから、肺の組織を調べて薬を選ぶのですか。
○座長
森脇先生、いかがでしょうか。
○森脇そういった質問もたまにありまして。結局は、もともとは大腸がんのがん細胞なんですよ。なので、肺に転移しようが肝臓に転移しようがやっぱり大腸がんなんですよね。大腸がんの細胞がたまたま肺で巣を作ったというだけなので、肺の細胞ががんになったわけじゃないんですね。なので、肺にあろうが肝臓にあろうが、元は大腸がんなので、大腸がんに対しての抗がん剤治療ということになります。よろしいですか。
○会場
はい。ありがとうございます。
○座長
ほかに、よろしいでしょうか。
では、時間となりましたので、パネルディスカッションをこれで終了させていただきます。ありがとうご
ざいました。

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