別添１（訪問看護ステーション）賃金改善計画書（令和年度分）

訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和年※

月～ 令和年月ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和年月～ 令和年月ヶ月※「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。

※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有Ⅱ．訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出有無※

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ない場合は、以下④の「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を算定しない訪問看護ステーション向け）」により計算を行うこと

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み④算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分及び点数（）

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）※「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

円円円円
回円円円

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額⑧全体の賃金改善の見込み額⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑦の再掲）⑩うち、⑨以外によるベア等実施分⑪うち、定期昇給相当分⑫うち、その他分（⑧－⑨－⑩－⑪）
※

円円円円
円

「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。

※「⑩うち、⑨以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

※「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑫うち、その他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。
Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯⑭に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉑賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉒賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㉓㉑に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）㉔うち、定期昇給相当分㉕うち、ベア等実施分㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）人円円円円円円円％

人円円円円円円円％

Ⅵ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の基本給等に係る事項㉗PT・OT・STの常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉘賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉙賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㉚㉘に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）㉛うち、定期昇給相当分㉜うち、ベア等実施分㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）
Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㉞看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉟賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊱賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㊲㉟に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊱－㉟）㊳うち、定期昇給相当分㊴うち、ベア等実施分㊵ベア等による賃金増率（㊴÷㉟）
Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊶その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊷賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊸賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㊹㊷に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊸－㊷）㊺うち、定期昇給相当分㊻うち、ベア等実施分㊼ベア等による賃金増率（㊻÷㊷）人円円円円円円円％

人円円円円円円円％

人円円円円円円円％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．事務職員の基本給等に係る事項㊽事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合㊾賃金改善する前の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善する前の職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)㊿うち、賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
51 賃金改善した後の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善した後の職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)
52
うち、賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額
53 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（51－㊾）
54 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（52－㊿）
55 うち、定期昇給相当分
56 うち、ベア等実施分
56
ベア等による賃金増率（ ÷㊿）円円円円円円円円円円％

Ⅹ．賃金引上げを行う方法
57 賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（）人賃金規程の見直し

58 賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和年月日

開設者名：

【記載上の注意】
1 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
2 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
3 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
4 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
5 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である訪問看護ステーションにあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
6 「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費（事業者負担分等を含む）等の増加分に充てること。
7 「⑩うち、⑨以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等によるベア等分を記載すること。
8 「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
9 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「基本給等総額」には、賞与、法定福利費等の事業主負担分や役員報酬を除いた金額を計上すること。
11 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。