Ｒ６年度

継続か新規かに○をしてください。

新規・継続※いずれかに○をお願いします。

令和●年●月●日

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第2号・第3号)（宛先）飯塚市長【申請にあたって同意していただく事項】＜法第30条の4第1号、法30条の4第2号・第3号＞
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1.

預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

認定希望種別フリガナ

飯塚 まる代

氏名保護者令和 ６年 ４ 月 １ 日
認定希望日〒 ●●● － ●●●●
飯塚市新立岩５番５号●●アパート100号

居住地

申請
子どもとの続柄母

現住所が市外の場合
市内転入後の住所〒

生年月日

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。

①子
申ど
請も□新2号 □新3号
イイヅカ マルヨ●●●-●●●●-●●●●

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

フリガナ

イイヅカ

氏名

飯塚

②●●●-●●●●-●●●●

現住所

マルコ

〒Ｓ49

年6月●日

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）－

申請者と異なる
場合のみ記載まる子

生年月日

Ｒ２年4月11 日

保護者及び同居者を全員記入して下さい。※下記「認定種別」で、「市民税非課税世帯に該当」にチェックがある場合、別途父母及び生計の中心者の個人番号届出書の提出が必要となります。

フリガナ
氏名
イイヅカ マルオ
飯塚 まる男（全員記
入申請子どもとの続柄

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

要介護認定又は障害者手帳

株式会社●●●●□有株式会社△△▲▲□有●●小学校■■□有株式会社□□□□□有□有

令和5年1月1日以前に飯塚市外にいらっしゃった場合は、市外にいらっしゃった際□有の住所を記載ください。

）

生
大正 昭和
計申
1
父
48年6月●日
平成 令和の請中子
イイヅカ マルヨ
大正 昭和
249年6月●日
母心ど
平成 令和
飯塚 まる代者のもイイヅカ マルタ
大正 昭和
3
兄
25年
6月
●日番の平成 令和
飯塚 まる太号保イイヅカ マルに護
大正 昭和
420年
6月
●日
祖母 平成 令和〇者
飯塚 マルを及申請子どもは記載いただく必要はありません。また、保護者が付
大正 昭和
5年月日
平成 令和
けび
生計の中心者の方のところの番号に単身赴任等されている場合、その方の内容もご記載ください。て同○をお願いいたします。
大正 昭和
下居
6年月日
平成 令和
さ者
い
大正 昭和
7年月日
平成 令和

年齢

令和5年1月1日現在の住所※2(母親)

令和4年1月1日現在の住所※3(母親)※2.3.

□有(父親)□

現住所と同じ

□現住所と同じ

新3号認定は、非課税世帯（住民税を納めていない世帯）のみ無償化の対象となります。該当する場合は□にチェックをお願いします。

(父親)□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ現住所と異なる場合は、ご記入の住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）について、ご提出を依頼することがあります。

新3号認定申請を行う場合のみ記入

認定種別

左記で第3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(第2号)下の□にレ点を付けて下さい。
□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(第3号)□ 市民税非課税に該当該当する□にレ点を付けて下さい。
（子から見た続柄）

保育を必要 父・母・その他（とする理由

妊娠疾病）□ 就労 □ 出産 □ 障害等□ 看護 □ 復旧 □ 活動等

妊娠疾病）□ 就労 □ 出産 □ 障害等□ 看護 □ 復旧 □ 活動等（子から見た続柄）
父・母・その他（

介護災害

求職□ 就学 □ その他（）

介護災害

求職

□ 就学 □ その他（）

必ず裏面も記入してください。

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ●●ホイクエン

施設名

●●保育園

利用開始予定日
令和

６４

年月日

1

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
利用するサービスの種類

フリガナ

全員
記
入

施設名
●●ホイクエン

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動●●保育園

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

所在地

利用開始希望日〒●●●-●●●●－
飯塚市新立岩●-●

令和

６４

年

１月日

TEL:●●－●●●●－●●●●

〒

－

〒－

〒

ご利用を希望する園を記載いた
だき、利用開始日を併せて記載くTEL:－－－
ださい。

TEL:

－

TEL:

年月日

年月日

年月日

－－

－

（保育を必要とする）理由区分で該当するところに１か所チェックいただき、区分に応じ、それぞれ状況を記入して下さい。
理由区分

母親の状況

□ 居宅外労働□ 自営 ⇒

就労種別

□ 内職
就労

通勤手段
・時間

□
前年１月１日以降の転職

通勤手段

□ 自宅
□ 中心者
□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （通勤手段

40 分 （往復時間を記入して下さい。）□無□ 有 ⇒ 就労先名： ●×商事
① 就労期間：平成31年■月から 令和●年●月

通勤時間 約□ 自宅□ 中心者□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （）徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通勤時間 約30□無□有 ⇒

就労先名：就労先名： ●×銀行

分 （往復時間を記入して下さい。）① 就労期間：から就労先名：から平成×年×月

年② 就労期間：平成31年■月

月から日（手帳交付）□ 有□無被介護者名（申請子どもとの続柄：（疾病・障害名））（手帳交付）□ 有□無（申請子どもとの続柄：）

傷病・障害名受診等の状況

災害復旧 □
求職活動等 □
通学手段・時間□□ 内職）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

妊娠・出産□無（申請時点）□ 有 ⇒ （予定日）□
疾病・障害等 （疾病・障害名）□就学）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（② 就労期間：介護・看護□

父親の状況□ 居宅外労働□ 自営 ⇒

就学の目的

□入院中

通院(月・週□通所・通学（週
施設名（災害の状況：通学手段）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（添付書類）

）

通学手段

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
上記の利用区分に応じ、添付書類を添付のうえ申請書を通学時間 約分 （往復時間を記入して下さい。）ご提出ください。なお、本書類の内容の場合、添付書類は就労証明書となりますので、父母分の就労証明書をつけ卒業後就労するため□その他（て提出いただくことになります。
年月（就労日数・時間）

□週
□月日まで
日、１日

保育を行うことが困難と認められる内容
その他

施設名（災害の状況：
活動の内容：通学時間 約□回）

□通所・通学（週回）
ただき、区分に応じ、父母それぞれの状況を記載ください。

活動の内容：

期間
卒業後の予定回）□入院中
通院(月・週保育を必要とする理由区分の該当する項目にチェックをい回））□分 （往復時間を記入して下さい。）

卒業後就労するため
年

時間就労 （就労日数・時間）

月

□週
□月

□その他（）

日まで
日、１日時間就労保育を行うことが困難と認められる内容□（上記理由区分に応じ、以下の中から該当する書類を添付して下さい）

2
3
4

居宅外で就労されている方（60時間/月）（予定を含む）
自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)の場合
出産前後の方（出産前８週間・後８週間に限る）
保護者が学校に在学中の方保護者が病気の方

就労証明書(会社・事業主が記入したもの)
就労証明書、自営の証明書類の写し(確定申告書、営業許可証、 開業届等)
母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)
在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)
診断書（医師が家庭での保育ができないことを記載したもの）等

5

保護者が障害をお持ちの方障害による手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し交付を受けていない方…診断書

678

保護者が介護している方保護者が求職中の方
認可外保育施設の利用を希望される方申立書及び介護が必要であることがわかる書類(診断書、介護保険証の写し等)誓約書（今後、様式が変更となる場合があり得る）
保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書1