がん県民公開セミナー

ｉｎみと

日時：令和 3 年 10 月 30 日（土）13:30～16:00
場所：茨城県総合福祉会館
コミュニティホール

プ
１３：３０

開

ロ

グ

ラ ム

会

１３：３０～１３：３５ あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 島居 徹 病院長
１３：３５～１５：１０ 講 演
司 会
茨城県立中央病院

鏑木 孝之

副病院長兼呼吸器センター長

講演 1（13:35 ～ 14:05）
テーマ 「肺がんの内科診療」
講 師
茨城県立中央病院 呼吸器内科部長
田村 智宏 先生
講演２（14:05 ～ 14:35）
テーマ 「肺がんの外科診療」
講 師
茨城県立中央病院 呼吸器外科部長
清嶋 護之 先生休

憩（14:35 ～ 14:40）

講演３（14:40 ～ 15:10）
テーマ 「肺がんの放射線診療」
講 師
茨城県立中央病院 放射線治療センター長
玉木 義雄 先生
１５：１０～１５：２０

ステージ変更

１５：２０～１６：００ パネルディスカッション
座長
茨城県立中央病院 鏑木 孝之
パ ネ リ ス ト

副病院長兼呼吸器センター長

茨城県立中央病院 呼吸器内科部長
田村 智宏 先生
茨城県立中央病院 呼吸器外科部長
清嶋 護之 先生
茨城県立中央病院 放射線治療センター長
玉木 義雄 先生

１６：００

閉

会

会場の様子
－1－

【講演１】【講演 1】「肺がんの内科診療」「肺がんの内科診療」

茨城県立中央病院 呼吸器内科部長
田村
智宏 先生 呼吸器内科部長
茨城県立中央病院

田村

智宏 先生

よろしくお願いいたします。ご紹介いただきました呼吸器内科の田村智宏と申します。
私の方からは、一番最初ですので、少し肺がんの概要についてお話できればと思います。

スライド 1【スライド 1】
私、誰だということになると、79 年、神奈川県横浜市出身です。横浜というと皆さん、おしゃれな街のイメージを浮かべるんですが、瀬谷区というのは横浜の端っこで、あるのは森と田んぼと米軍基地みたいなところです。
85 年のつくば万博に来て、何となく、つくば・茨城県というものが心に植え付けられて、筑波大に進学しましてから、そこからもうずっと茨城県
で診療を続けているという経過です。かれこれ茨城県にいる方がだいぶ長くなってきました。
まだちょっと緊張していますが、一般的なお話から始めさせていただこうと思います。

スライド 3【スライド 2・スライド 3】
まず、いきなり大上段に構えたようなタイトルですけれども、前提として、がんって何なんだろうかというと、普通の細胞、正常な細胞から発生した異常な細胞のかたまりです。異常、どういうことだろうといいますと、がんの特徴として、三つ挙げられます。
自律性増殖、勝手に増える、コントロールされずに勝手にどんどん大きくなる。大きくなるだけ
ではなくて、２番目、浸潤と転移。周りの臓器を破壊して浸潤、染み込んでいくような大きくなり方をして、さらにリンパの流れや血液の流れに乗って遠くへ飛んでいって、そこでまた増えていく。
そして３番目、悪液質です。よく、がんになると痩せてしまうということがあるのですけれども、これは悪い細胞がそこにいて、悪いホルモンなどを出すことで、お食事を食べている、これまで通り生活しているのに、痩せてきた、だるい、こういった症状を出すことが知られています。
なぜがんになるんだろうというところを突き詰めていくと、根本にあるのは、遺伝子、細胞の設計図ですが、ここが繰り返し繰り返しコピーしているうちに、間違ったコピーが出てくる。遺伝子の変異がだんだん出てきて、一般的には多段階発がんといって、遺伝子のエラーが蓄積していき、そこで致命的な異常に達して発がんするといわれております。
ただ、やはり同じ変異でも、ここは多少読めな
くなっても大丈夫という部分と、ここ読めなくな
ったらもう駄目だという部分があります。致命的な部分、ここをやられると、がんになってしまうというところがあちこち見つかっていまして、こういったものがドライバー遺伝子変異、がんをドライブする遺伝子変異であるといういわれ方をしております。

スライド 2－2－一番多い腺がんというのが、たばことの影響がさほど高くない、たばこを吸っていない女性の方でもしばしば見つかるタイプです。一方、扁平上
皮がんや小細胞肺がんは、喫煙、たばことの関連がよく知られているタイプです。小細胞肺がんというのは、一般に増殖が速い・転移しやすい・再発しやすいというところで、治療の方向が大きく変わるので、大きく非小細胞肺がん、小細胞肺がんと分かれております。
スライド 4【スライド 4】
肺がんの方に移っていきますけれども、肺がんというのは、今日本でがんで亡くなる方では一番多く、年間 75,000 人ほど亡くなっております。罹患する方が年間 12 万人、がんの中で３位の多さです。一生涯で肺がんに罹患するリスクは、男性の方で 10 パーセント、女性で５パーセント程度といわれております。
やはり高齢の方が多いことが知られていて、グラフにある通り、向かって右側にいくほどご年齢の高い方、そういった方ほどがんの罹患率が増えていることが分かります。

スライド 6【スライド 6】
喫煙のリスク、皆さんよく知っている肺がんのリスクですけれども、全体にならせば、大体、喫煙でリスクが４、５倍になる。たばこと関連がある扁平上皮がん、小細胞肺がんに限ると 15 倍ぐ
らい、たばこを吸っていない方に比べて、がんになってしまうということが知られております。

スライド 5【スライド 5】
さらに、肺がんというのは、がんの性質によって、大きく言えば二つ、非小細胞肺がんと小細胞肺がんがあり、非小細胞肺がんが、さらに腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんといったものに分かれてきます。
頻度には差があって、円グラフは大体の目安ですが、腺がんの方が全体の半分ちょっと、扁平上皮がんの方が４分の１ぐらい、小細胞肺がんが４分の１ぐらい。大細胞がんとか、その他非典型的なそれ以外の肺がんが数パーセントといった割合になっております。
－3－

スライド 7

スライド 8
【スライド 7・8】
さて、何ともないから大丈夫なのだろうかというお話になるのですけれども、肺がんの症状というのは、典型的なものはあまりありません。肺の解剖的な絵を出しましたけれども、肺の真ん中から端っこ、肺の端の方にできると、こういったものは大きくてもあまり症状がありません。肺の中は神経も特に通っていないし、痛くもないんですね。腺がんなどに多いタイプです。
これに対して、肺の根元あたり、肺門部といわれるような空気の通り道、気管に近いところにいくと、咳とか血痰とかそういった症状が出やすくなります。こういったものは扁平上皮がん、小細胞肺がんに多いタイプです。
さらに、リンパの流れに乗って縦隔リンパ節のところに腫れがくると、そこで押されて、上半身から戻ってくる血液が渋滞し、上大静脈症候群、
上半身がむくんだり、声帯を動かす神経を圧迫して障害し、嗄声、声がかれる、声が出しにくいといった症状を出すことがあります。

スライド 10

スライド 11【スライド 10・11】
症状がないのに、どうやって見つけようか。一番は、やっぱり検診で見つけようというお話になります。検診、がんを早く見つけて適切な治療をして、最終的にがんで亡くなる人を減らそうという目的でやるんですね。早く見つけても、切る必要のないがんをさっさと見つけて治療して、お金ばかりかかっているっていう困った悪口を言う人もいますけれども、そこで動かぬ証拠、いやいや、検診をしたから死亡率が減少しましたよというのが検証されていることが大切です。
もちろん検診をすれば必ず見つかるというわけではないですし、皆様も経験あるかもしれませんが、検診異常だという通知が来て、病院で調べてみたら何ともなかった、不要な検査や治療を招くこともあるというのは、欠点ではあります。

スライド 9【スライド 9】その他、脳や骨にいった遠隔転移、腫瘍が作る異常なホルモンによる腫瘍随伴症候群といったものが知られていますが、特異的な症状はありません。
－4－スライド 12
【スライド 12】
検診を受けることで亡くなる方が減ったという効果は、日本では胸のレントゲンと痰の細胞診を組み合わせることで効果が報告されております。
情報を調べると、海外では検証されていないとか、いろいろな情報が出てくるんですが、医療、検診というのは、地域柄大きな差があるところですので注意が必要です。
茨城県でも、地域によっては CT 検診を推進している自治体もあると思います。こちらに関して確実なことは、高危険群、つまりおたばこを吸っていた方、ある程度の年齢の方などに関しては、
CT 検診の有用性がいわれています。大体、死亡を２割減らすといわれております。

スライド 13【スライド 13・14】
さて、がんが見つかりました。皆さん当然、すぐに治してくれと思うと思います。さっさと切ってくれってお話をされることも多いのですが、いきなり切るということには普通は踏み込みません。まず、どこまで病気が広がっているか、これをしっかり見極めないと、取ったけれども残ってしまったと。あと、病気の性質を知らないといけない、どんなふうに切ったらいいのか、使うとしたらどんなお薬がいいんだろうか、こういったことを調べます。

スライド 15【スライド 15】
まず、病気の広がりという点でお話しすると、よく出てくるのが、TNM 分類と、あとは病期です。
ステージ第Ⅰ期から第Ⅳ期というところが出てきます。TNM のＴは Tumor、腫瘍で、どのぐらいの大きさなのか、周りとどのくらい関わっているか、
どこか食い込んでいるとか、そういったところを表すのがＴです。
Ｎは Lymph node。リンパ節転移、リンパの流れに乗ってどこまで広がっているか。
Ｍというのが、Metastasis、これは血流に乗ってどこか遠くへ飛んでいっていないか。
これをもとに、ⅠからⅣ期、早い方のⅠから遠隔転移のあるⅣ期まで分けています。

スライド 14－5－

スライド 16
【スライド 16】拡大すると、こんなふうにＴとＮとＭ、分かれています。ざっくり言うと、Ｎ0 というのが、リンパ節転移が見た目に無い状態、大体Ⅰ期になります。N1、リンパ節が病気のある側だけ腫れている、大体Ⅱ期になります。N2 と 3、真ん中辺まで来ている、反対側までリンパが腫れている、Ⅲ期になります。腫瘍が大きい、周りに食い込んでいるというと、少し病期、ステージが上がってきます。
遠隔転移、血の流れに乗って、どこか飛んでしまったとなると、Ⅳ期になってきます。なので、Ⅳ期というのは、腫瘍の大きさとかリンパ節の状
況によらずに、遠隔転移があったら、みなⅣ期という扱いになっています。

スライド 17【スライド 17】
小細胞肺がんの場合、限局型と進展型という簡便な分類がされることも多くて、限局型は名前の通り、片側に限局している。進展型はそれ以外、
主に放射線治療ができるかどうかという視点での分類になります。

スライド 18【スライド 18】
写真をちょっと見ていただくと、画像診断、レントゲンを撮ると、向かって左の上の方の肺に大きな塊がある。CT の断面を見ると、実は一番目立っているのはリンパ節で、肺の端っこに小さな腫瘍がある。
右端が PET の検査の画像ですけれども、頭と心臓と膀胱が白いのは普通なのですが、丸が付いている部分、白いところにがんが広がっています。この方は、かなりリンパ節への転移が広がっている写真です。こういった画像をもって広がりを調べてきます。

スライド 19【スライド 19】
性質を知ろうとなると、がんの塊をどこかから取ってきて、それを顕微鏡でのぞいたり、特殊な染色をしたり、いろんな検査にかけるわけです。
大体、最初にご案内するのが気管支鏡という検査で、細い胃カメラのような仕組みです。大体鉛筆ぐらいで、これを口から入れていって、気管、空気の通り道の中を進んでいくのですが、空気の通り道は、左下の写真のように、どんどん枝分かれして細くなっていきます。なので、カメラで届
くのは途中までで、あまり端っこの方などは得意としないのです。

－6－スライド 20
【スライド 20】
そういったときに、CT ガイド下生検、話はシン
プルで、外から針を刺して取ってこようという方法を選択する事もあります。こちらの写真だと、右の肺のてっぺんの方、黒い中に白い塊があって、これを取りたいのですけれども、こういった CT 写
真、断面図が分かる状態で針を進めていって、この先に確実にがんがあるっていうところで針をガチャっと深く刺して、糸状の細い検体を取ってくるという検査があります。

スライド 22【スライド 22】
治療としては、手術、放射線、薬物療法というのが主な武器で、プラス緩和ケア、何か困った症
状、痛い症状があったら、それに対する処置も同時に始めていかないといけませんねということになります。
シンプルに、僕ら内科医がよく、手術で切ってください、放射線で焼いてくださいって言うのだ
けれども、焼くというのは、あくまで比喩的な表現なので、正確なお話はこの後、放射線の先生からご講演いただきます。

スライド 21【スライド 21】
どちらの方が安全に、かつ適切な量の検体を取れるかを事前に画像の検査でよく検討して、ご案内しています。こういった検査をして、ちゃんとがんがどこまで広がっているか、どんなタイプのがんなのか、病期と病理組織、あと大事なのが患者さんの状態です。お元気なのか、合併症をお持
ちなのか、お仕事をしていていろいろやらなければいけないことがあるのか、いろんなものをまとめて治療を選択するということになります。

スライド 23【スライド 23】
治療法の概略をざっとお話しします。少し字が小さく見えにくいですが、先ほどお話ししたⅠ期、それからⅡ期、こういった方は、基本的には手術をお勧めしています。Ⅲ期になってくると、多くの場合、化学放射線療法、放射線とお薬を使います。遠隔転移があるⅣ期、僕ら内科の一番の出番ですけれども、こういった方には薬物療法をお勧めしています。
そして、ⅢA 期、Ⅲ期のうちでも比較的早い方というのは、一番治療を悩むところで、手術、放射線、お薬、いろいろ組み合わせて集学的な治療をしようというのがここになります。

－7－

スライド 24
【スライド 24】
小細胞肺がんになりますと、治療はよりシンプ
ルで、手術できる方というのはあまり多くなくて、Ⅰ期の一部です。多くの方は、限局型、肺の範囲に収まっていても、化学放射線療法、放射線と抗がん剤治療が主体になります。
進展型、肺の範囲より広がって進んでいる方は、
やはり薬物療法、お薬での治療をご提案しています。

呼ばれるから、標準という言葉が持つ響きに、もっといいものがあるんじゃないのということを言いたくなるものがあります。松竹梅の竹、もっといいのがあるんじゃないのと思わせるのですが、今の日本では、標準治療は多くの方に一番勧められる最良の治療法です。理由は、臨床試験、多くの方に実際に治療をやってみて、効果が確か
められている。これはエビデンスってよく言いま
すけれども、エビデンスがあって、かつ、幸い今
日本の医療は、高いからこのお薬を使っては駄目とか、そういった縛りはかかっていません。
さらに、がんセンターなどに行くと、もっといい治療があるんじゃないっていうのは、多くの場
合、臨床試験、治験といったものを指しています。
こういったものは、標準治療と同じか、それより優れているかもしれないと期待される治療が、本当にいい治療なのかを確かめるために行われています。
ですので、もしかしたら期待に届かなかったり、逆に副作用がひどかったり、そういったこともあるかもしれません。

スライド 25
スライド 27

スライド 26【スライド 25・26】
治療をご提案すると、やっぱり、それだけじゃない、何かもっといい方法を隠しているんじゃな
いのと思われる方いらっしゃるのですね。
というのも、僕らがお勧めするのが標準治療と【スライド 27】
インターネットで調べると、その他いろいろな民間療法と呼ばれるものが出てくることがあります。情報を集める際には、その情報は新しいのか、例えば肺がん領域は、毎年のように標準治療が更新されています。誰が言っているのか、高いサプリメントとか売ろうとしていませんか、根拠は何でしょうか。ちゃんと人間、多くの患者さんを対象にして効果を確かめているか、こういったところをチェックしていただければいいと思います。
先ほどからよく引用している、例えば、がん情報サービス、国立がんセンターが発信している情報は、どなたでもインターネット、スマートフォ－8－

ンで見ることができます。

ん細胞を見つけているんじゃなくて、元気な細胞を壊してしまうという特性を持っているので、殺細胞性抗がん剤、ちょっと物騒な名前で呼ばれることもあります。
こういった治療なので、やっぱり必ず出る副作用というのが、ある程度知られていて、骨髄抑制というのが典型です。白血球、好中球といった免疫細胞や、血小板、血を固める成分、あとは、酸素を運ぶ赤血球、こういったものが減ってしまって、重篤な感染症が起こる可能性があるという点に気をつける必要があります。
肺がんでは最初に、プラチナ併用化学療法という２種類の抗がん剤を併用する治療をご紹介しています。大体、点滴で３、４週間に１回、４コース。最初は入院、副作用の状況に応じて、その次からは入院と外来を組み合わせて治療し、さらに維持療法という形で、３、４週に１回、通院で点滴をするという使い方をするお薬もあります。

スライド 28

スライド 29【スライド 28・29】
大回りしてきましたが、ここから内科で使えるお薬のお話を進めていきます。
今、肺がんで使えるお薬は大まかに三つ、プラス１系統で、それぞれ全然違う効き方をするお薬を組み合わせて、順番に使っています。

スライド 31

スライド 30【スライド 30】
一つ目が細胞障害性抗がん剤、いわゆる抗がん剤、一番古典的なお薬です。名前のとおり、細胞の増殖過程を阻害するので、基本的に活発に増えている細胞、元気なやつほどよく効く。決してが【スライド 31】
先ほどお話ししましたように、この手のお薬には、決まりきった副作用というのが必ずあります。
点滴して数日から１週間ぐらいのところ、抗がん剤をやると、気持ち悪くなるよっていうのは有名です。大体１週間から２週間で抜けていきます。
抜けてきた頃、２週間目くらいから、先ほどお話しした骨髄抑制、免疫力が落ちたりするよという期間がやってきて、それも抜けてくると、３週間目ぐらいになると毛が抜けてくる、脱毛です。
こういったものが程度の差こそあれ、皆さんに必ず起きてしまう。ただし、こういった副作用を支える方法も進化してきていて、吐き気止めなど
は、10 年前、僕が医者になった頃に比べるとだいぶ選択肢が増えてきましたし、骨髄抑制を支える
良いお薬が出てきました。
脱毛は残念ながら、女性の方だとウイッグなど－9－

に頼るということも多いですね。

スライド 32【スライド 32】
もうちょっといい方法、無差別攻撃ではなくてがん細胞に絞って治療、攻撃したいよというところで開発されてきているのが、分子標的薬です。

スライド 33【スライド 33】
最初に出てきましたドライバー遺伝子変異、こういった遺伝子は、持続的な増殖シグナル、勝手にどんどん増えなさいってシグナルを細胞に送ってしまうことで悪性化するんですが、そういった変異があった方、そこを抑え込めば、増殖は止まるというポイントがある方に、使用するお薬です。
最初に出たお薬は、だいぶ鳴り物入りで紹介されたのですが、残念ながらお薬で根治させるほどの力はないようです。連日の内服、効けば効くだ
け続けておきましょうというようなお薬になります。

スライド 34【スライド 34】
代表的なところだと、EGFR-TKI という、肺腺がんの半分の方ぐらいにこの変異が関わっているものが知られています。EGFR というのが、上皮増殖因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬、本来はがん専用ではなくて、上皮、皮膚とか、そういったところの制御をしている遺伝子なので、がんを狙っているんだけれども、やっぱり副作用があります。例えば、このお薬ならば、皮疹、上皮に関する副作用や、あとは下痢しやすい、こういったものが知られています。
重篤な副作用として、間質性肺炎があります。
多くはないんですが、一番最初に出たお薬で有名になってしまった重篤な副作用が知られています。

スライド 35【スライド 35】
さらに、３系統目、また別のお薬で、免疫チェックポイント阻害薬です。ここ数年で出てきて、オプジーボというお薬で一気に有名になりました。これは、Ｔ細胞、免疫細胞に対する抑制性シ
グナル伝達経路をブロックする。つまり、免疫細胞の「ブレーキを外す」という言い方をよくします。がん細胞が PD-1、PD-L1 という分子を出していると、免疫細胞がこれは味方なんだと認識して－ 10 －

攻撃しないんですね。なので、ここをブロックすることで、がん細胞、敵だったんだというのを思い出してもらって、がんを攻撃してもらう。自身の免疫に攻撃してもらうというお薬です。

スライド 36【スライド 36】
この手のお薬は、奏効率、効く方はそんなに多くないのですけれども、長く効く方が１、２割いるということが知られています。これはオプジー
ボというお薬です。

スライド 38【スライド 38】
血管新生阻害薬。これは補助的に使うもう１系
統のお薬です。がんが成長するために必要な新しい血管が作られるのを押さえ込んで、兵糧攻めにする。肺の場合は、単独では効果がないので、他のお薬と併用するようにしています。主に血管に作用するので、血が出るといった副作用、喀血などに注意する必要があります。

スライド 39
スライド 37【スライド 37】
副作用として、免疫関連有害事象、有名なのは、
甲状腺ホルモンが出なくなったり、間質性肺炎を起こしたり、肝臓を悪くしたり、重度の下痢、大腸炎などがあります。免疫ががんだけじゃなくて、正常な細胞も攻撃しはじめてしまうという副作用で、免疫は体中あらゆるところで戦っています
ので、体中どこでも副作用が出る可能性があります。

【スライド 39】
こういったお薬を組み合わせることで、例えばドライバー遺伝子がある人に関しては、対応する飲み薬を第一にご紹介します。そうではない方には、その他のお薬を全部重ねていくという方法がありますが、もちろん副作用も強くなるので、患者さんの状態に応じてお薬を足し算引き算することになります。
お薬の組み合わせでも、やっぱり相性が良いもの悪いものが知られているので、治療の順番などである程度配慮して、ご紹介しています。

－ 11 －

スライド 40
【スライド 40】
お薬、どれだけ効くのという話になると、後ほど、外科、放射線のお話があるので、さらっとお話しします。

スライド 43【スライド 42・43】
小細胞肺がんに対しては、化学放射線療法などをすることで、非小細胞肺がんより治療成績は悪
いですけれども、例えば、２年生存率 56 パーセン
トといった数字が出ています。詳しくは、この後のご講演で。

スライド 41【スライド 41】
非小細胞肺がんの集学的治療、術後化学療法ですと、５年後半分ぐらいの方が生きています。抗がん剤を使うと、10 ポイントほど成績が上がります。
化学放射線療法、お薬を併用することで、３年生存率 57 パーセントです。

スライド 44【スライド 44】
進行肺がんに対するお薬の治療です。Ⅳ期、遠隔転移のあるものに関して、最初の講演で、こうお話するのも何ですが、お薬だけでは今のところ治せない。ただ、根治はできなくてもがんを縮めて、おとなしくしておいてもらうことで、症状をまず和らげることができる。そして、より長生きすることができるというのが、お薬の治療をする意味になります。

スライド 42－ 12 －

スライド 45
【スライド 45】ですので、抗がん剤、つらくても何でも頑張る
ぞというと心が折れてしまいます。副作用とうまく付き合いながら、肺がんになるべくおとなしくしてもらい維持していきましょうというのが、進行肺がん、Ⅳ期を治療する上で必要な心構えになります。

スライド 46【スライド 46】
僕らが使う言葉で、皆様と感覚がよくずれているなと思うところが、お薬が“効く”とはどういうことだ、というところです。ここの視点、よくずれるんです。外科の先生などはまたちょっと違った意味合いを持つことが多いですが、僕ら内科医が、お薬効いたねと言うのは、がんが縮んだねという程度の意味になって、残念ながら、消えた、治ったというのはちょっと違います。効いてないね、というのは、がんが大きくなってしまった、もしくは新しい転移が出てきた。それは決して、治療がもうなくなってしまった、失敗したというところとイコールではありません。このへんは、
言葉の意味をちょっと知っておいていただければと思います。

スライド 47【スライド 47】
診断されると、どれだけ生きられるんだい？ってよく聞かれます。ご本人からのこともあるし、ご家族からのこともある。これは非常に難しい概念で、皆さん余命というと、大体、全生存期間、治療を始めてどれだけ生きられるんだ、Over all
survival というのを気にすると思うのです。
あと、そのお薬がどれだけ効いてくれるのか、
何年間病気が進まないでいてくれるんだいっていうのが、無増悪生存期間、Progression freesurvival（PFS）といっています。
この期間の目安として使われるのが、生存期間の中央値で、その治療を行った人の半分が、そこまで頑張れました。これらの数字は、あくまでその臨床試験、例えば、肺がんのどんな状況の人で、どういった転移があって、といった人にこの治療をしたら、どうでしたよという数値なので、個別の皆さんには、必ずしも当てはまらないというこ
とも気をつける必要があります。

スライド 48【スライド 48】
この全生存期間の中央値で、余命を語るのがどのくらいおかしな話かというのを、生存曲線で見ていただこうと思います。これはさっき出てきた
ニボルマブというお薬です。二次治療で使ったと－ 13 －

きの曲線で、MST、生存期間の中央値は 11.1 ヶ月
だったというのが、このグラフの意味するところです。横に数字も書いてありますが、実はその前に半分の方は亡くなっている一方で、５年生きている方も１割ちょっといるんですね。
ですのでこれをもって、この治療をしたら、あ
なたはあと１年ですなんていうのは、とても言えない。あくまで参考値であるということを知っていただく必要があります。

スライド 49【スライド 49】
非小細胞肺がんに対する抗がん剤です。僕が学生の頃は、抗がん剤だけだったんです。1990 年代、
頑張って全生存期間の中央値が１年ぐらいだといわれていた時代から、2000 年代、僕が研修医になった頃は、分子標的薬が出てきて、全生存期間の中央値が２年だ、３年だというふうに伸びてきました。
さらに 2010 年代、2015 年にニボルマブ、オプ
ジーボというお薬が、初めて非小細胞肺がんに使えるようになってくると、更にまたこういったお薬で３年だ、４年だ、そういった話が出てくるよ
うになっています。使えるお薬の組み合わせが、いろいろ試されていて、治療はどんどん今、進歩している最中です。

【スライド 50】
小細胞肺がんについては、残念ながら抗がん剤の治療は先行したのですが、その後の治療が滞っています。それでも近年、免疫チェックポイント阻害薬の効果が報告されるようになりました。これから少し成績が上がっていくのかもしれませんが、再発しやすいという特性がなかなか治療を難しくしています。

スライド 51【スライド 51】ということで、長くなりましたけれども、進行
肺がん、遠隔転移を伴ってしまった肺がんというのは、残念ながら今でも予後が厳しい病気の一つです。
一方で、治療の進化というのが、近年目覚ましい分野でもありまして、そのために、がんの性質を知るバイオマーカー、この検査によって人それ
ぞれ、いろんな適切な治療が選べるようになってきました。今後も、最適な治療、個別の皆様に合った治療ができるよう診療していきたいと思いますので、よろしくお願いします。

スライド 50－ 14 －

【講演２】【講演2】「肺がんの外科診療」「肺がんの外科診療」

茨城県立中央病院 呼吸器外科部長
清嶋
護之 先生 呼吸器外科部長
茨城県立中央病院

清嶋

護之 先生

皆さん、今日は講演に来ていただいて、ありがとうございます。県立中央病院の呼吸器外科の清嶋と申します。田村先生と同じように、まず自己紹介をいたします。

解剖を確認していただき、その後に手術の基本的お話しを致します。それから手術のいろいろなア
プローチ方法を説明して、ビデオを見ていただきます。
標準手術と言われる現在最も良いとされている術式があるのですが、これが最近になりいろい
ろな臨床試験の結果によって、切除する範囲を小さくした縮小手術が取り入れられるようになってきています。このお話をいたします。
その後、実際の手術の治療、入院してどうなるか、術後の病理、補助療法などについてお話しし、最後に外科治療の成績をお話しして終了したいと思います。

スライド 1【スライド 1】1968 年に熊本市で生まれまして、熊本大学を卒
業して４年余りは、九州、特に熊本を中心に内科医として勤めておりました。
やっぱり呼吸器外科もやってみたい、ということで、県立中央病院にいた雨宮先生を紹介していただいて、茨城に来たのが 97 年でした。もう 25
年ぐらいになります。途中、国立がんセンターで勉強させてもらって、県立中央病院に帰ってきて2016 年から診療科長として勤めております。

スライド 3【スライド 3】まず肺の構造についてお話しします。右は三つの葉、「よう」と読みますけれども、上葉（じょうよう）、中葉（ちゅうよう）、下葉（かよう）、左肺は上葉、下葉という二つ、ミカンの皮を開けた中に房が三つ入っていた、二つ入っていたっていうような表現を僕はするのですけれども、そうなっています。
この中に、肺静脈、肺動脈、気管支というのが入っています。ご存じかも知れませんが、心臓から肺動脈が出て、気管支を通じて入ってきた空気から酸素を血液の中に取り込んで、それが肺静脈を通じて心臓に戻っていって、全身を回っていきます。この酸素を取り入れるのと同時に、二酸化炭素を体外に出すという働きを肺はやっているわけです。

スライド 2【スライド 2】
今日は、基本的なお話をしていきますが、まず－ 15 －

スライド 4
【スライド 4】
もう一つ、肺の解剖で知っておかないといけな
いのが、リンパの流路というのがあります。これは肺がんの治療を考える場合にはやっかいなものです。がんが進行した場合には、がん細胞が気管支に沿ったリンパの流れに乗って広がっていきます。この流れはリンパだけで終わらず、最終的には静脈角というところから、全身の血液の流れに乗って全身にいくという広がり方をするのです。
肺がんは肺静脈に乗って全身に広がる血行性転移という流れもありますが、こういうリンパの流れから全身転移になるということもあります。

スライド 6【スライド 6】
腫瘍がどんどん大きくなっていくと、リンパ節転移が無くともⅢA までの進行度になるのですが
この場合は切除の対象となります。

スライド 7【スライド 7】
肺門のリンパ節転移がおこると N1 という状態になり、ステージⅡB になりますが、これも手術で取り切れる範囲には入ります。

スライド 5【スライド 5】
先ほど説明があった進行度なのですけれども、ステージⅠ、ⅠA っていうところであれば、３センチ以下で片肺の例えばここ、右肺上葉にがんが今ある状態を示しますけれども、こういう状態は通常の肺がんの手術で取り切れる範囲に入るわ
けです。

スライド 8【スライド 8】
さらに進行し縦隔リンパ節に転移がおこるとステージⅢA という進行度になります。この状態
でも取り切ろうと思えば取り切れるのですけれ－ 16 －

ども、この進行度になると先ほど言ったリンパの流れに実は乗っていて、全身に広がっているとい
うこともあるわけです。

分、ステージⅡというところに入って、肺がんの手術適用になります。

スライド 12【スライド 12】しかし縦隔リンパ節転移がおこるとステージ
ⅢA ということになって、手術でこの肺を取ることはできるのですが、それから先にやはり広がっている可能性が出てくるわけです。
だから、このステージⅢA という進行度は少な
くとも手術のみで根治というのは、大変難しい状
態と言えます。

スライド 9【スライド 9】対側リンパ節に転移があったりするとⅢB。

スライド 10【スライド 10】
骨や脳などに転移があるとステージⅣというふうにどんどん進んでいきます。
スライド 13

スライド 11【スライド 11】
非小細胞癌については今お話ししたように、肺門にリンパ節転移があるというところまでは、十スライド 14【スライド 13・14】
これが対側肺にあるとか、脳や骨に転移があるという状況になると、これは手術の適応ではあり－ 17 －

ません。取り切れないということになりますから。
この非小細胞肺がんというのに限って言えば、先ほどの少なくとも肺の、もしくは縦隔リンパ節に１個転移があるぐらいのものであれば、まだ対象になり得るのですけれども、それ以上進んでしまったものに関しては、手術適応ではないということになります。

重篤な心臓の疾患があり手術や全身麻酔を受けられないとか、肺がんの方というのは、肺が壊れていることが多いので、肺機能がとても悪く肺切除に向かないというような場合は手術の適応から外れるということもあるわけです。
ですから、手術の前というのは、進行度と組織型を調べるだけでなく、全身の機能、全身の体の機能というのを調べて、それで手術適応を決めていきます。

スライド 15【スライド 15】小細胞がんについては、リンパ節転移がないものに関しては、手術適応としてもよい。実際、リンパ節転移がないような小細胞がんに対しては、手術でも良好な成績があります。切除成績は悪くはないですね。
ただ、これについては、抗がん剤治療による追加治療になります。

スライド 16【スライド 16】
これをまとめますと、肺がんの手術適応は、非小細胞肺がんではステージⅢA の一部まで。小細胞がんではステージⅠB までということになります。
ただ、手術適応というのは、がんの進行度、組織型だけでは決まらずに、手術に耐えられるかど
うか、というのも大きな要素になります。例えば

スライド 17

スライド 18【スライド 17・18】
次は、肺がん手術の基本についてお話しします。
先ほど申し上げた通り、右肺は上葉、中葉、下葉の３つでできていて、それをどのような切り方をするかによって切除術式の名前があります。片肺を全部取るというようなのは、肺全摘。一つの肺葉にがんがあって肺葉単位で切除するというよ
うな術式は肺葉切除といいます。右上葉にがんがあるけれども、がんが小さいので右上葉の３分の１ぐらいの区域という範囲を切除するという取り方を区域切除といいます。
小さな肺がんやすりガラス状陰影と言われる
ごく早期の肺がん、高齢や肺機能が悪く通常の切除には耐えられないと言うような状況では部分切除という小さな切除を行うこともあります。

－ 18 －

スライド 19
【スライド 19】
現在のところは肺葉切除もしくは肺全摘術にリンパ節郭清を決められた範囲を行うというものが標準術式になっており、後でまた述べますが、これは 60 年以上変わっていない術式なのです。
リンパ節には番号がついていて、肺葉ごとに、どこのリンパ節に転移しやすいかというのがこれまでの研究で分かっています。よって下葉にがんがあれば、この範囲、右上葉にあれば、この範囲のリンパ節を取りますというのが決まっています。その範囲のリンパ節をきちんと取るというのも肺を取るのと同時にやってくる。これが標準手術ということになります。

スライド 20【スライド 20】
次は手術のアプローチ方法の説明です。手術はもともと胸を大きく開く開胸という方法で行っていましたが、90 年代になってビデオ画像を見て手術を行う胸腔鏡下手術というのが出てきました。また、この 10 年弱ですけれどもロボット支援
下手術というのが出て、さらに最近一部の施設では単孔式という一つの穴でやるような手術もやっています。

スライド 21【スライド 21】
私がこちらに来た 25 年ぐらい前は、開胸手術ばかりだったのですけれど、そのとき傷は 20 セ
ンチぐらいでした。それがどんどん小さくなっていって、今、12 センチぐらいなのですけれども、
まずその説明をしていきます。
開胸手術は 12 から 15 センチぐらいで行うことが多いです。ただ非常に大きな腫瘍だったり、胸壁を一緒に取ったりとか、大血管の処理が必要なときは、大開胸手術、30 センチ以上で開胸することもあります。大開胸手術の視野をここで提示します。
（開胸手術の映像）
これは、左肺の肺動脈の付け根が出ているのですけれども、大きな腫瘍で肺動脈の付け根付近に食い込んでいるんですね。だから心臓の心膜を開けて、胸の中に手を入れて、そこを探りながらやっていく手術です。
ここで知ってほしいのは、この手術は手が入るような大きさで、直接見てやっています。だから
手で触ることもできますし、どこまで病変が広がっているかというのを手で確認することもできる。それから、何かあったときの対応がしやすい。
こういう所に血管鉗子を回すというのは、鏡視下手術ではちょっと難しいです。こういうところで大きな血管を確保しながら、それで病変を切除するというやり方なのです。
一般的には開胸手術は侵襲が大きいというふ
うにされています。術後疼痛も、胸腔鏡下手術よりは強い傾向にはあるのですけれども、今は麻酔科の先生の硬膜外麻酔という痛み止めがきちんと働いているとさほど痛みは感じません。また本人が痛みを感じるとボタンを押して、そこからお薬が出るとか（PCA）、いろいろ鎮痛薬のやり方も進歩していて、開胸手術でもそれほど痛くないこ－ 19 －

とが多いです。
ただし数年たっても開胸をした前のところが重い感じがするなどの症状、開胸後疼痛症候群といった病態はやはり開胸手術に多いというイメージです。

スライド 24【スライド 24】
モニターを見ながら、こういうふうにビデオにうつった胸の中の画像を見ながら手術をやるわ
けです。
スライド 22【スライド 22】
次に胸腔鏡下手術について説明します。私たちの施設では完全鏡視下手術というやり方で行っています。実際のところ胸腔鏡下手術とはいっても完全鏡視下や胸腔鏡補助下などいろいろな違うやり方があります。２cm ほどの穴の他に６～７
センチぐらいの切開創を置いて、そこから見ながらやるという手術をやっているところも多いのです。
県立中央病院では、４カ所の穴でモニターを見ながらやるというやり方をしています。

スライド 23【スライド 23】
こういう長い機械の道具を使って、穴から道具を入れながら、こっち側が術者ですけれども、助手、カメラというような形でやっています。

（鏡視下手術の映像）
術野の様子はこんな感じです。カメラと術者があって、この穴を扱いながら、視線はさっき言ったモニターを見ているのです。そこで一つ一つの道具を動かしながら、その動きをモニターで確認しながら、この視野でやっていくという形です。
（術野の映像）
中身を少し示します。これはフックを使って切開しています。次に熱で焼いて間を切っていくようなエナジーデバイスを用いています。ここに肺静脈があって、肺静脈の表面を剝きながら進んでいきます。この向こうに肺動脈があります。これは奇静脈っていう大きな血管で、肺はこういう大きな血管を扱うので、そういうところから出血したときは、非常に危険な重篤な状態になるのです。
だから、非常に丁寧に進めていく必要がある手術なのです。
見てもらうと分かるのですけれども、この鉗子というのは、一方向にしか動かないのですよね。
関節を使ったりはできないので、手術のやり方は、やっぱり直線的な手技になります。
これは自動縫合器というもので、両側に 3 列のホチキスがかかって、その間を切る道具です。肺静脈を切ったところなのですけれども、次は、肺動脈の大きな枝に糸を通して、後ろを通しておいて、自動縫合器でまた切ってやる。こういうふうに剥離をしながら進めていくというのが、僕たちの胸腔鏡の手術です。
見て分かる通り、カメラを見ながら大きな血管を扱っているので、大量に出血したときの対応がやっぱり問題になるのです。だから出血のリスク－ 20 －

が高いような症例、またリンパ節が腫れていて血管の処理が問題になるような症例というのは、胸腔鏡の手術から外して開胸の手術をお勧めするということもあります。

スライド 25【スライド 25】
写真は手術の後の創なのですけれども、ドレーンという管がその時点で入っています。４カ所の穴があって、3 カ所は溶ける糸を使っていて、ドレーン抜去部の抜糸は外来で行うということになります。

スライド 27【スライド 27】
胸腔鏡よりも数は多くなるのですけれども、５カ所の穴で今やっています。ダヴィンチの機械のアームを使いながらやる手術なのですが、長所としては小さい手術創で拡大視、立体視ができる。
多関節が使えるようなものがあります。また通常の手術では人間の手の震えがどうしても出るのですけれども、ロボット支援下手術ではそれが無くなります。よって繊細な操作が可能とされています。
もう一つ、触覚がないという問題点があって、先ほどの胸腔鏡の手術は触りながら、その感触を確かめながらやっていくのですけれども、ダヴィンチにはそれがないのです。それと、大きなロボ
ットの機械が入りますから、出血したときに機械を引き抜くのに時間がかかります。その操作の間に大量の出血がある可能性とか、そういうリスクは秘めている道具です。

スライド 26【スライド 26】
続いてロボット手術について説明いたします。
ダヴィンチという機械が使えるようになって、ロボット支援下手術が始まりました。この 4,5 年ほど、県立中央病院でも行っております。
スライド 28－ 21 －

【スライド 30・31・32】
手術の前にはこのようなシミュレーションの画像を使って、どの位置からカメラやアームを入れるのか、どこをどういうふうにして取るかということを設計します。

スライド 29【スライド 28・29】
中にカメラと３本のアームがついていて、それで、いろいろな道具を切り替えて、着脱してやっていくという形になります。

スライド 30

スライド 31（ロボット支援手術の映像）
ロボット手術の画像を出します。ロボットのアームを持ってきて設置したポートにつなげます。
コンソール術者が機械を動かすと、アームが動くという形になるのです。
画像を見てもらえると分かるのですけれども、先ほどの胸腔鏡下手術と違うのは、アームに角度がついて扱えていますよね。この関節がいろいろな方向に向くので、非常に直感的な操作ができる。
胸腔鏡下手術では一方向だけでしたが、これは道具の尖端を後ろにも前にも下にも上にも動かすことができます。関節の自由度を生かしながら手術を行うことができます。
胸腔鏡だとカメラの視野が前から見て、後ろから見てということができるのですが、ダヴィンチ
は下から見ていくしかないので、向こう側の情報が得られにくいという問題点があるのですね。それと感触がない。こういうところにどれくらいの感触があって、裏を通したかっていうのが分かりにくいのです。今後、改善は進んでいくのだと思うのですけれども、現在のところでは、いろいろな制限があることも確かなのです。ですから、症例・状況に応じて、手術適応を決めていくという形をとっています。
これは先ほどの肺動脈の枝を切っています。
自動縫合器は、僕たちのところではロボット機械についているわけではなく、助手が助手用の穴から入れて操作しています。これは肺が取れたとこ
ろで胸腔鏡のときも一緒なのですけれども、この袋に回収して取り出すという形をとっています。

スライド 32－ 22 －

スライド 33
【スライド 33】
その他に当院ではやっていないのですが、単孔式手術という、一つの穴で中の手術をやるという方法があります。これがその術野の写真なのです
が、小さい穴からカメラ、助手、術者がいっぱい
道具を入れるので、やっぱりごちゃごちゃとした干渉がある手術で、まだいろいろな制限があると思うのですね。リスクも秘めている感じなのです
けれども、中国で盛んになって、日本にも導入されています。今後、症例によっては、良いものも出てくるかもしれません。

スライド 35【スライド 35】
次に、標準手術と縮小手術について説明します。
標準手術は、先ほども言ったように、肺葉切除、もしくは全摘、それにリンパ節郭清を行うようなものなのです。それに対して、縮小手術というのは、区域切除や部分切除を行うようなものです。
縮小手術には高齢者や肺が悪い患者で、標準手術が適応不可なとき行うのを消極的適応、早期肺がんなどで部分でも十分に治りますよというときは積極的適応という 2 種類があります。

スライド 36
スライド 34【スライド 34】
アプローチ方法をいろいろと紹介したのです
けれども、アプローチ方法が違うから内容が違うというわけではなくて、アプローチ方法が違っても、目指す内容は一緒です。それぞれの長所短所を考えて、治療、アプローチ方法を決定する必要があるということです。

【スライド 36】では標準手術はどうやって決まったかということなのですが、もともと 1933 年に左肺全摘をアメリカ人の方が行いました。その後、50 年から60 年にかけて全摘はやりすぎだから、一つの肺の塊で良いのではないか、それをリンパ節、転移しやすいところを取るということが決まったのが1960 年です。現在、私たちが行っていることはア
プローチ方法は違っても手術内容は 60 年前と変わっていません。

－ 23 －

スライド 37
【スライド 37】
それから後も、もっと小さい切除でも治るのではないかという、いろいろな臨床研究がされてきました。1995 年にアメリカから発表された有名な研究では肺葉切除と縮小手術を比べたとき、やはり縮小手術で再発が多く、生存期間でも短い傾向にあったという結果でした。この結果、やはり肺葉切除が標準手術ということは変わりませんでした。

スライド 39【スライド 39】
もう一つの縮小手術の可能性は早期肺腺がんに対するものです。95 年に出された論文で筑波大学の教授だった野口先生が初めて予後が良い肺腺がんの一群が存在することを報告しました。この群では切除後の５年生存率が 100 パーセントだということでした。
またこのタイプの肺癌は CT ですりガラス状陰影という性状の陰影を呈することがほどなくわ
かりました。よって CT ですりガラス状陰影を示
すものは、病理で見たときに非浸潤がんといって転移しないような性質のものであって、縮小手術ができるのではないかということが言われ始めました。

スライド 38【スライド 38】
10 年ほど前から日本で肺葉切除と区域切除を比較する臨床実験が行われました。私たちの県立中央病院からも 10 名ほどに参加していただいた
のですけれども、２センチ以下のリンパ節転移のない末梢発生肺がんに対して、肺葉切除をするか、区域切除をするかというランダム化比較試験が行われました。これはまだ論文発表にはなっていないのですけれども、結果が最近出まして、実は区域切除の方が生存が良い。肺葉切除の方が有意差をもって、５年後 10 年後、全体として亡くなる
確率が高いという結果が出ました。これは衝撃的な結果なのですけれども、結果の解釈の仕方はいろいろとあるのですけれど、今後、区域切除が標準手術となる可能性もあると考えています。

スライド 40【スライド 40】
そこで日本の臨床研究グループの JCOG ですり
ガラス状陰影を主体とした病変に対する縮小手術の試験を行いました。腫瘍径が２センチ以下で、腫瘍の中の充実性成分が小さいものに関しては、縮小手術でもがん死はありませんという検討結果が発表になりました。よってすりガラス状陰影が大部分を占める肺がんは、部分切除で構わないということになってきています。

－ 24 －

日目には退院ということが多くなっています。

スライド 41
スライド 44

スライド 42【スライド 41・42】
続いて手術治療の実際についてお話しします。
今、手術の前にはこのような３次元の画像が使えるようになっています。例えば区域切除を行う症
例のときは、病変があるところに血管がどういうふうに走るのか、区域やほかの肺葉との関係、切らなければいけない区域のところの血管などをきちんと描出できるようになっていて、計画を立てて手術に臨みます。

スライド 43【スライド 43】
肺がんは大体３時間ぐらいの手術が多く、手術日は重症病棟に入って、翌日から歩行と食事開始、２、３日目に胸のドレーンが抜けて、５日目か６【スライド 44】
手術にまつわる合併症のお話しです。｢私は失敗しませんから｣というようなテレビドラマがありますけれども、やっぱり手術は同じことをやってもいろいろな合併症が生じることがあります。
命に関わる可能性も、全国の統計だと 0.8 パーセ
ントぐらいになっています。
私どもの施設では昨年までの 10 年間における手術関連死亡は 0.5 パーセントぐらいで、200 人に１人ぐらいは命に関わるという可能性があります。性別や年齢、手術前の肺の状態などによって、リスクというのは変わってきますので、手術前にはその説明をするようにしています。

スライド 45【スライド 45】
手術後の経過についてお話しします。退院された場合は、術後５週間ほどに病理結果を説明して、その結果によって追加治療をやるかどうかが決まります。そういうことがなければ、術後１年までは３カ月から半年毎、術後５年までは６カ月毎、術後 10 年までが１年毎に検査を行い手術後 10 年まで様子を見るようにしています。

－ 25 －

スライド 46
【スライド 46】
病理検査ついてお話しします。これは切除した肺を全部スライスして顕微鏡で見る検査です。切除したリンパ節も見て、転移がないかどうかも見ていきます。

【スライド 48】
術後再発についてお話しします。手術時には取りきれていると思っていても、その後の検査で病気が明らかになってくることがあります。手術ではリンパ節転移があったとしても肺を含めた範囲を取ってくるのですが、実はそこから離れた場
所に術前の検査では分からないような転移巣が存在していて、手術後に大きくなってきて定期検査で明らかになる。こういう状態を再発といいます。
再発は残っているものが大きくなる過程なので、術後早期に発見されることが多くなるのです。
だから手術後に患者さんから手術で取りきれたのですかと聞かれるのですけれども、手術で取れた＝治癒したということではなくて、本当に取れているかどうかというのはその後の経過を見ていく必要があります。

スライド 47【スライド 47】
病理検査で見ると全体が分かります。本当の組織型が分かるのと、本当の病気の進行度が分かります。実際、手術前に検査したものと、術後の病理病期が異なることは、よくあることです。切除した標本で、手術前の検査では認めなかったリン
パ節転移が見つかったということになると補助療法も必要になってくる場合があります。

スライド 49【スライド 49】
先ほど言ったように、病理検査でリンパ節転移などがあれば術後療法というものが必要になってきます。抗がん剤治療ですね。

スライド 50
スライド 48【スライド 50】
ただ、肺がんの場合の抗がん剤治療というのは、－ 26 －

胃がんや大腸がんより効果が少し弱めで、大体５年の生存率で、化学療法を入れた場合に５パーセントぐらい上がってくるというのが、化学療法の効果です。

スライド 53

スライド 51【スライド 51】
しかも、この抗がん剤治療をやることによって、５年生存率はマイナス 1.4 パーセント非がん死が増える。つまり副作用による死亡もあるということになります。
スライド 54【スライド 53・54】
お示ししたのは肺がん手術外科治療件数の年次推移です。これは日本全国の呼吸器外科の手術件数を見ているのですが、年々多くなっています。
一番下の部分が肺がんなのですが、肺がんも年々
手術件数が増えています。

スライド 52【スライド 52】
ですので術後補助化学療法については、５年で５パーセントぐらい生存率が上昇するのだけれども、１パーセントの確率で治療関連死亡に至る可能性がある治療という説明になります。
よって治療を受けたいか受けたくないかに関しては、患者さんの状態にもよるのですが患者さんの考え方の違いがポイントとなります。

スライド 55【スライド 55】
県立中央病院の手術成績を 91 年からの 10 年、2001 年からの 10 年、2011 年からの 10 年で分けていますけれども、年々良くはなっています。これは肺がんの手術内容が変わったからだけというわけではありません。PET/CT 検査などの画像検査も含めて手術対象をきちんと選べるようにな－ 27 －

ったこと、それと周術期の管理が良くなって手術関連死亡が少なくなったこと、また周術期の治療、再発時の治療が良くなっているということもあるのです。

って手術はより体に優しいものになってきていますし、なっていこうとしています。ただし術後の生存成績に関しては、今後もさらなる改善を目指す必要があるというふうに考えております。
ご清聴をいただき、ありがとうございました。

スライド 56【スライド 56】
無再発生存、無再発で生存するような確率というのが、大体 10 年で７、８割ぐらいあるという状態です。ただし手術ができるという症例は、肺がんの中でも限られた症例なので、そのような症例ではさらに手術成績を上げていく必要があるというふうに考えています。

スライド 57

スライド 58【スライド 57・58】
まとめです。低侵襲手術や縮小手術の普及によ－ 28 －

【講演３】【講演3】「肺がんの放射線診療」「肺がんの放射線診療」

茨城県立中央病院放射線治療センター長
茨城県立中央病院

玉木 義雄 先生

放射線治療センター長

玉木

義雄 先生

皆さん、こんにちは。県立中央病院の放射線治
スライド 2

療センターの玉木と申します。本日はよろしくお願いいたします。私は、先ほどのお二人の演者の【スライド 2】ようには、自己紹介のスライドは持ってきません

まず皆さん、放射線治療にどんなイメージをおでした。簡単に口頭でお話させていただきます。

持ちでしょうか。このスライドは、私どもの放射

私は、３人の演者の中では最年長でして、もう線治療科にご紹介いただいた患者さんにアンケ

すでに医師になってから 40 年経過しております。

ート調査をしたものです。放射線治療について、

ずっと群馬県で仕事をしておりまして、茨城県に「分からない」「こわい、不安」「副作用が心配」

来たのは９年前からで、３人の中では、逆に言えとお答えいただいた方が７割を占めております。

ば一番、茨城県では若手の医師ということになり放射線治療に関する一般の方々のイメージといます。

うのも、あまり良くはないという状況です。

放射線治療医というのは、医師の数は相当少な
くて、全国で 1,000 人ぐらいしかいないといわれております。茨城県内もやはり放射線治療医が少なく、県内に治療施設が 15 施設あるのですけれ
ども、放射線治療医が常勤している施設は 9 施設というような状況です。

スライド 3【スライド 3】
さて、どうして放射線は、がんに効果があるのでしょうか。最初の演者の田村先生が、放射線治療でがんを焼いてきてもらってくださいというようなお話をされましたけれども、時々そういう患者さんがおられます。しかし、決して放射線治

スライド 1

療は、熱でがん細胞を焼き殺しているわけではあ【スライド 1】
まず、本日の内容ですけれども、最近の放射線りません。放射線治療は、放射線でがん細胞の遺治療の進歩についてお話をさせていただいて、そ伝子いわゆる DNA に傷をつけて、がん細胞を死滅の後、Ⅰ期肺がん、進行期肺がん、最後に症状緩させます。したがって、放射線治療中には、痛い和のための放射線治療についてお話させていたとか熱いとか、そういうことは一切感じません。

だきます。

一方、正常な細胞も同じようなダメージを受けますので、それをできるだけ少なくする工夫が必要になってまいります。
－ 29 －

放射線内用療法というのは、放射性物質を経口
または静脈内に投与して治療いたします。標的の細胞のみに集まる薬剤を使用いたします。疾患としては、甲状腺がん、前立腺がん、悪性リンパ腫で行われております。

スライド 4【スライド 4】
このスライドは、放射線治療を受ける患者さんの原発部位を示したものです。全身あらゆる臓器のがんが対象になります。その中でも、乳がん、肺がん、それから前立腺がん。これらの三つの疾スライド 6

患が半分以上を占めております。
放射線治療が適しているかどうかということ【スライド 6】に関しましては、がんの種類、進行度、年齢、全放射線治療の始まりというのは、1895 年に、皆身状態などで決まりますので、先ほど、放射線治

さんも名前はご存じと思いますが、レントゲンさ

療医は少ないと言いましたけれども、ぜひ治療専

んがＸ線を発見したということから始まります。

門医のいるところでご相談いただければと思っ

その後、技術的な進歩により、2000 年以降放射線ております。

治療が非常に進歩して、現在は高精度放射線治療の時代といわれております。
すなわち、放射線を病巣に正確に集中できるよ
うになってまいりました。スライド下段の 2 枚の写真が近代的な治療装置で、ガントリーと呼ばれる部分から放射線が出てきます。それから、皆さんもご存じの方も多いと思うのですけれども、粒子線治療というものがあります。陽子線とか重粒子線、これらも外部放射線治療に用いられています。筑波大学では陽子線治療を行っております。
粒子線治療は、Ｘ線による治療よりも高い治療効スライド 5果が得られることがあり、一部の疾患には保険適【スライド 5】
放射線治療の種類には、外部放射線治療、密封
小線源治療、放射線内用療法があります。外部放応になっておりますが、肺がんは、まだ保険適応にはなっておりません。

射線治療とは、その名の通り、体の外から放射線

次に、Ｘ線を用いた高精度放射線治療の照射法を当てる方法です。最も普及しており、肺がんのにもいくつかありますので、それらを模式図でお放射線治療のほとんどが、この外部放射線治療で示しいたします。

行われます。
密封小線源治療というのは、放射性物質を金属容器に詰めて、がん組織の中、または近くにおいて治療する方法です。子宮がんや前立腺がんで行われております。
－ 30 －

うな治療装置が現在普通に使われています。

スライド 7【スライド 7】
スライド 9

まず、最も普及している治療が高精度三次元放射線治療、3D-RT といわれるものです。がん病巣【スライド 9】に対して、いくつかの方向から放射線を集めます。

さて、放射線治療科に紹介されてから治療を受がんの形に合わせて、放射線を集めるわけです。

けるまでの手順なのですけれども、我々放射線治

この治療を進歩、進化させたものとして、放射線療医は、最初に患者さんに接するということは、の強さを細かく変えながら、さらに正確にがん細あまりございません。内科の先生、外科の先生か

胞の形に合わせて放射線を集めるという技術がらご紹介されてくる場合がほとんどです。
まず放射線治療医による診療を行い、放射線治あります。それを強度変調放射線治療、IMRT、VMAT

療が必要かどうかを決めます。

と呼ばれております。
もう一つの方法として、小型の肺がんに対しま

次に、治療のための CT の撮影を行います。そして、多数の方向、多方向から放射線を集中させてて、コンピューター上で体内の放射線の線量分布を治療する方法があります。これも時々、耳にする見ながら、最適な線量分布になるように治療計画を方もおられると思いますが、いわゆるピンポイン

立てます。右の図は、肺がんの患者さんの体内の線ト治療と呼ばれているものです。

量分布を示したもので、この赤く塗りつぶした領域、
正確には赤の周りの緑のところなんですけれども、この部分が放射線が多く集まっている部分です。周りにいくほど放射線の量が少なくなります。この外は放射線が一切当たっておりません。
このようにコンピューターで計算することによって、体内の線量分布を正確に知ることができます。実際の治療計画では、放射線を当てる方向を変えると、線量分布が刻々と変わって見えます。
正常な臓器を避けながら、病巣に正確に放射線をあてる方法を事前にシミュレーションして、最適

スライド 8な治療を皆様に提供することができます。

【スライド 8】
放射線治療装置の動きについて、ビデオで供覧いたします。機械がずっと患者さんの周りを回っている間に、放射線が出てくる口の形を刻々と変えることができます。これらはすべてコンピューター制御で行われています。
このように複雑な病巣の形に合わせて、放射線が出てくる口の形を変えることができる。そのよ－ 31 －

今日は、この二つについて、お話させていただ
きます。

スライド 10【スライド 10】では、次に肺がんの放射線治療をお話しいたし
スライド 12ます。先ほどお話にありましたように、肺がんは、大きく分けて非小細胞がん、小細胞がんという性【スライド 12】

質の異なる二つの群に分けられます。しかし、非最初に、手術不能の早期肺がんに対する定位放小細胞がんは顕微鏡で見ますと、腺がん、扁平上射線治療の説明をさせていただきます。定位放射皮がん、大細胞がんに分けられ、それぞれ性質が線治療というのは、多方向から放射線を小さな病異なります。最近では、遺伝子レベルでもさまざ巣に対して集中する方法です。下段の図に示した

まなタイプがあることが分かってきました。このように、体内の病巣に集中して放射線を集めるこように、患者さん個々によって、がんの性質は異とができます。この黒い部分が肺で、病巣も小さなっている。そういうことを考えながら、治療にいですけれども、放射線が当たる範囲が病巣に集あたっております。

中していることが分かります。
定位放射線治療の適応になるのは、最大５セン
チまでの腫瘤でリンパ節転移がないものです。手術ができないというのは、合併症等で手術ができない、または手術を受けたくないという患者さんのことです。
非小細胞がんの話をしておりますけれども、最近では、小細胞がんでも定位放射線治療の適応があります。
この治療の魅力的なところは、短期間で治療が終了するということです。日本で広く行われていスライド 11

る方法は４日間で４回治療、それで治療が終わっ【スライド 11】
非小細胞がんの治療方針、すでにお話がありまてしまいます。ちょっと病気が大きくなると、２したように、まず手術できるものは切除すること週間ぐらいで 10 回ぐらいに分けて治療すること

が、非小細胞がんの治療のキーポイントです。しがあります。放射線の量は、治すために相当の量

かし、全ての患者さんが手術できるわけではありをかけますが、こういうふうに放射線を集中させませんので、手術不能の患者さんには、どうすれるからできることです。１回の治療時間は 15 分

ばよいのかということが問題になります。

から 30 分ぐらいで、入院の必要なく、外来で治療

放射線治療が貢献するのは、手術できないⅢ期ができます。

の非小細胞肺がんに対する化学放射線治療です。
それと、早期でありながら、手術ができない患者さんに対する定位放射線治療です。
－ 32 －

に説明しています。

スライド 13【スライド 13】
スライド 15

これは、定位放射線治療を行った患者さんの写真です。この部分に小さながん、直径が 21 ミリの【スライド 15】

がんに対して、こういうふうに放射線を集中させ次に進行期肺がん、すなわちⅢ期の非小細胞肺て治療をいたしました。結果は、約５年たって、がんの放射線治療についてです。Ⅲ期になります

病気はなくなって、今もお元気でいらっしゃいまと、リンパ節転移が出てまいります。したがって、す。この方は、本日この会場にお見えになってい放射線治療の範囲は、原発巣（もとの病気ができると伺っているのですけれども、特別ご許可を頂た場所）と、リンパ節転移を含む範囲を治療しま

いて、写真を供覧させていただきました。

す。
さらに、画像診断では見つからないない転移というのが、その周辺にございます。そういうところも予防的に治療範囲に含めた照射野を拡大照射野と呼んでおります。
一方、最近では画像診断の精度が向上してきたので、画像で確認できる病巣だけに放射線をかけるという、限局照射野で治療を行う場合も増えてまいりました。

スライド 14【スライド 14】
肺がんに対する定位放射線治療の成績は多くの施設から発表されています。これは日本で行われた臨床試験の結果ですが、治療開始から３年間生存した患者さんは 60％強でした。
生存者が少ないなと思われるかもしれません
けれども、放射線治療した部位に再発がなかった
スライド 16

患者さんは 85 パーセント以上でした。お亡くなりになる方は、やはり遠隔転移、あるいは先ほど【スライド 16】

清嶋先生の方からお話がありましたように、ご高

Ⅲ期非小細胞肺がんに対する同時化学放射線

齢で合併症とか、他疾患でお亡くなりの方も多い

治療のスケジュールについてお話しいたします。
まず、放射線治療は１日１回、週５回行います。

ということになります。
この試験の結果から、80 歳以上であれば、定位

総治療期間は６～７週、定位放射線治療が４日で放射線治療の成績は手術と差がないと、患者さん

終わるのと比べると、すごく長いと思われるかも－ 33 －

しれませんけれども、これが進行した肺がんに対する一般的な放射線治療に要する期間です。
１回の線量は 1.8 から２グレイと少ない線量を毎日少しずつ当てるという方法です。総線量は 60
から 70 グレイ。抗がん剤につきましては、放射線治療期間中に投与いたします。最近の標準治療では、この治療が終わった後に、先ほどお話のありました免疫チェックポイント阻害剤というもの
スライド 18を投与して、それは約１年間続くということにな【スライド 18】

ります。
放射線治療の範囲は、スライドの右に示したよⅢ期症例で治療した患者さんの治療経過をス

うに、最初は広めに治療範囲を設定し、途中から、ライドに示しました。左の 2 枚の写真で、黄色の病巣のみに限局した範囲に変更して治療します。

矢印の先にがんがあります。同時化学放射線治療を行いますと、真ん中の 2 枚の写真に示したように、がんはだいぶ小さくなっています。さらに、
右の 2 枚の写真は、免疫チェックポイント阻害剤を投与して、１年後のもので、がんはきれいにな
くなり、放射線治療後の名残が見えるだけになっています。新しいお薬の導入で、Ⅲ期肺がんの治
療成績は、大変進歩しています。

スライド 17【スライド 17】
スライドには切除不能なⅢ期非小細胞肺がんの成績の変遷を示しました。棒グラフは生存期間の中央値、すなわち治療した患者さんの半分が、生きられた期間を示します。私が医師になりました 40 年前の 1980 年代は、主として放射線単独治スライド 19

療でⅢ期肺がんが治療されておりました。その頃の生存期間の中央値は 10 カ月でした。治るとい【スライド 19】

う患者さんは、10 人に１人、10 パーセントいるか

免疫チェックポイント阻害剤が使えるようにどうかというような時代でした。毎日、一生懸命なり、放射線治療と腫瘍免疫の関係が注目されて治療していたのですけれども、なかなか肺がんはいます。放射線を受けると免疫が下がるというの治りませんでした。その後、化学療法が行われる

が、一般的な考えかと思うのですけれども、我々ようになり、薬剤もどんどん新しくなって、最近

放射線治療医は、放射線は免疫を強くするというでは、免疫療法が出てまいりまして、生存期間のことを昔から考えておりました。最近になって、中央値は、どんどん伸びています。

それが事実として裏付けられるようになりまし

最新のデータでは、生存期間の中央値が約 47 カ

た。
まず、がん細胞に放射線が当たると、そこから月と、40 年前と比べると著しく治療成績が良くなっています。

ある物質が放出されて、免疫を担当する細胞の機能が強くなります。そして、リンパ球が、がん細－ 34 －

胞をやっつける働きが強くなります。
一方では、がん細胞の表面に PD-L1 という物質が発現します。これは免疫を抑制します。すなわ
ち、
がん細胞の表面に PD-L1 があることによって、リンパ球の攻撃を防ぐわけです。ところが、免疫チェックポイント阻害剤は、PD-L1 の働きをブロックすることによって、もう一度リンパ球ががんと闘う力を取り戻すことになります。
スライド 22

このように、放射線治療の効果は、免疫反応が【スライド 22】

関わっていることが明らかになってきました。

これは、小細胞肺がんの症例ですが、黄色い矢印の部分にがんがあり、CT では縦隔のリンパ節も腫れています。PET 検査では、黄色い矢印で示す
ように、原発巣とリンパ節が累々と腫れております。単純写真では縦隔のリンパ節は映らないので、CT や PET を撮影しないと分かりません。小細胞肺がんは、増殖が速い、リンパ節転移が多い、遠隔転移を来しやすいという特徴があります。遠隔転移としては、脳転移が多いことも分かっています。
小細胞肺がんは、放射線がよく効く疾患で、抗がスライド 20

ん剤もよく効きます。

スライド 21【スライド 20・21】
スライド 23

次に、小細胞肺がんの放射線治療についてお話をいたします。小細胞肺がんは、化学療法、すな【スライド 23】
限局型小細胞肺がんの治療スケジュールです。

わちお薬の治療と放射線治療が主役で、同時化学

小細胞肺がんでは、１日２回放射線治療を行いま放射線治療として行われます。
そして、小細胞肺がんに特異的な放射線治療として、予防的全脳照射というものがあります。

す。朝、放射線治療をして、夕方にもう１回放射線治療をします。それを週５日間続けて、３週間
で 45 グレイという量を投与します。
抗がん剤は、
放射線治療と同時に始めるのが一般的です。放射線治療が終了した後も、抗がん剤を続け、全部で４～６回の抗がん剤治療を行います。
そして、病巣が完全に消失し、全身状態が良好な患者さんには、予防的全脳照射を行います。す－ 35 －なわち、脳転移がないにもかかわらず、脳に放射比べて、治療成績の向上は乏しい結果です。

線をかけるわけです。この予防的全脳照射で小細小細胞肺がんでは、病巣が非常に大きな状態で胞肺がんの治療成績が向上することが証明され発見されることもありますので、抗がん剤治療をており、現在の標準的な治療となっています。

先に行い、病巣を小さくしてから放射線治療を行

スライドの下段に示した写真は、左が最初の照

うこともあります。しかし、放射線治療をできる

射野、真ん中が途中で縮小した照射野です。そのだけ早い時期に開始することが、治療成績の向上

後、治療効果と全身状態を判定し、予防的全脳照につながるということが分かっております。
スライドの表には、日本で行われた最新の臨床射を 10 回で 25 グレイという、少ない線量で治療試験の結果が示してあります。
５年生存率が 34 パ

します。

ーセントで、世界でもトップレベルの良い成績が得られています。

スライド 24【スライド 24】
スライド 26

治療例を具体的にお見せします。先ほどお示しした症例ですけれども、左の PET 画像に示すよう【スライド 26】に累々と病巣がありました。抗がん剤と放射線で次に放射線治療の副作用について説明します。

治療しますと、真ん中の PET 画像で示すように、

放射線治療の副作用には、急性期障害と晩期障害

病巣がきれいになくなっています。約３年たって、というものがあります。急性期障害は放射線治療

現在も再発なく経過しています。放射線治療を受期間中に出てくる副作用です。急性期障害は、放けた肺には、右の写真に示すように、治療した名射線治療が終われば、２、３週間で回復するのが残が見られます。

一般的です。晩期障害は、治療が終わってしばらくしてから出てくる影響で、何年もたってから出てくることがあります。
肺がんの場合は、治療後数ヶ月の亜急性期に、放射線による障害が出てくるということが知られています。肺がんの放射線治療では、治療中、すなわち急性期には、治療した部位の皮膚炎や食道炎、全脳照射では脱毛が見られます。
それから、亜急性期には放射線肺臓炎という副作用が出てまいります。詳しくは後で説明します。
晩期になりますと、肺機能の低下とか脊髄症、スライド 25骨折。それから、全脳照射の場合には、記憶力低【スライド 25】
このスライドは、限局型小細胞肺がんの治療成下、記銘力低下などが報告されています。

績について記載したものです、一般的には、５年晩期障害に関しては、患者さんの多くが心配さ

生存は 25 から 30 パーセントで、非小細胞がんとれますが、治療計画時に体内の線量分布を正確に－ 36 －

知ることができるようになり、晩期障害を減らすことができるようになりました。治療技術の進歩で、晩期障害を減らせるようになっています。
放射線肺臓炎について、追加のコメントを述べさせていただきます。右の胸部写真は放射線肺臓炎を示したものです。右肺に白くなっている部分があるのがお分かりになるかと思います。放射線
肺臓炎とは、放射線が当たった範囲内に、肺炎をスライド 28

起こす病態のことです。無症状の患者さんもいますが、症状としては、咳や息切れ、発熱。さらに【スライド 28】

悪化すると、呼吸苦、酸素分圧低下などが現れま

骨転移の放射線治療について、具体的にお話いす。症状を有する肺臓炎の頻度とか重症度は、放たします。骨転移に伴う症状には、痛み、それか射線が当たる肺の体積に依存するということがら、骨転移が背骨に転移しますと、脊髄を圧迫し分かっていて、何度も言いますけれども、照射さて足が動かなくなったりします。手足の長い骨にれる肺の体積をできるだけ減らすように、治療計がんが転移すると骨折しやすくなります。それか画装置でシミュレーションしてから、実際の治療

ら、血液中のカルシウムが高くなりすぎて、精神を行っています。

症状をはじめ、いろんな症状が出ます。骨転移は、有症状の肺臓炎の頻度は、５～40 パーセントで、

こんなように多彩な症状を呈します。
骨転移に伴う痛みに対しては、放射線治療は非肺臓炎のためにお亡くなりになる方もおられま

常に有効な治療法です。放射線治療を受けると、す。

約７割の患者さんで骨転移による痛みが軽減します。治療の回数は１回から 10 回程度行います
が、１回の治療のみでも、痛みは 10 回治療したのと同じような割合で、軽減させることができるということが分かっております。
最近、少数の骨転移では定位放射線治療で、大量の放射線をかけることによって、長い間、骨転移を制御するという治療が有効とされ保険適応にもなりました。
骨転移による脊髄圧迫は、患者さんの日常生活

スライド 27には大きな支障がありますので、早急に対応すべ【スライド 27】
最後に、がんに伴う症状緩和のための放射線治きです。手術できるものであれば、まず手術を考

療について、お話しします。これは主として、遠えます。手術できなければ、放射線治療を行うの隔転がある患者さん、Ⅳ期の肺がんの患者さんのでが、治療はできるだけ早く、麻痺が出始めてか治療です。肺がんで骨転移がある、脳転移がある、

ら数日以内に治療を開始すると、脊髄圧迫症状のそのような方にも放射線治療は行うことができ改善率が高いことが分かっています。

ます。
その他、スライドに示したような諸々のがんに伴う症状がありますので、それらに対しても、放射線治療は有効です。実際、放射線治療科を受診する患者さんの３割から４割は、症状緩和を目的として受診されます。
－ 37 －

スライド 30

スライド 29【スライド 30】

【スライド 29】
次に、脳転移に対する放射線治療について説明

このスライドは、我々の施設で定位放射線治療させていただきます。新聞やいろいろなところで、を行った脳転移の患者さんの MRI 画像です。小脳サイバーナイフとかガンマナイフというようなに、黄色の矢印の先に、白く丸く見えるのが病巣

言葉をお聞きになった方もおられると思いますです。真ん中の写真は、病巣に放射線を集中してが、これらは、下段の写真に示すように、脳転移当てているところです。その結果、右の写真のよに対する定位放射線治療のための専用装置の呼うに、病巣はきれいに消えています。

び名です。
我々が使っている治療装置はライナックと呼ばれていますが、通常の放射線治療に加えて、脳の定位放射線治療もできます。脳転移に対する放射線治療には、脳全体に放射線をかける全脳照射と、転移のみに放射線を集中させて照射する定位
放射線治療（SRS/SRT）があります、
症状を有する単発性の転移で、麻痺などの神経症状がある患者さんでは、手術が行われることがスライド 31あります。
一般的には、４個以下の脳転移では、定位放射【スライド 31】

線治療が勧められています。もっとたくさんの脳

最近、我々の施設に導入した新しい治療法を紹転移、５個以上の脳転移になりますと、全脳に放介します。
。今までは、複数の病巣がある場合には、射線をかけるのが一般的です。しかし、最近は、病巣を一つ一つ順番に治療しなければならず、治治療技術の進歩で、５～10 個の脳転移でも、定位療するのに長い時間がかかっていました。しかし、放射線治療を行うこともあります。

新しいシステムでは、複数の病巣を一度に治療で症状が全くない、小さな脳転移では、分子標的

きるようになりました。スライドに示した患者さ薬などの薬物治療が非常によく効くことがあり、んは、７個の脳転移を一度に治療することができ、放射線治療は行わずに経過観察して、大きくなっ

治療時間が大幅に短縮できました。
このシステムの導入で、多くの患者さんを受けたら治療をするというような方法を取ることもあります。

入れることができるようになっています。

－ 38 －

スライド 33

スライド 32【スライド 33】

【スライド 32】

ご清聴ありがとうございました。

以上、肺がんの放射線治療のまとめです。
現在は、高精度放射線治療の時代と言えます。
狙ったところに正確に放射線を集めることができます。
切除不能な早期肺がんでは、定位放射線治療や粒子線治療で治癒が期待できます。治療期間は短く、外来でも治療が可能です。
進行期の非小細胞肺がんでは、同時化学放射線
治療後に免疫チェックポイント阻害剤を投与す
ると、予後が延長するということが分かってきました。
限局型の小細胞肺がんでは、１日２回の放射線治療が行われています。
骨転移や脳転移の治療にも放射線は有効です。
放射線治療と免疫の併用に関する臨床研究が盛んに行われています。
最後に、日本の代表のラグビーチームで有名になった言葉で、One for all, All for one という言葉があります。一人はみんなのために、みんなは一つの目的のためにと訳されています。
放射線治療医は患者さんに最初にお会いする
機会が少ない職種です。そのような職種も含めて、医療者一人一人は、肺がん診療チームのために働いています。本日のテーマでもありますように、そのチームが個々の患者さんのために貢献していくことができればと願っています。

－ 39 －

◎パネルディスカッション（敬称略、順不同）
座長

茨城県立中央病院 鏑木孝之 副病院長兼呼吸器センター長

パネリスト 茨城県立中央病院 田村智宏 呼吸器内科部長
茨城県立中央病院 清嶋護之 呼吸器外科部長
茨城県立中央病院 玉木義雄 放射線治療センター長○座長
それでは、パネルディスカッションを開始したいと思います。
「がん県民公開セミナー」を開催するに当たりまして、今日いらっしゃっている皆様から、事前にご意見やご質問をいただきました。多くのご意見、ご質問をありがとうございます。その中から、私の方で取り上げさせていただいて、まずご意見を皆様にご紹介させていただきます。そして、ご質問については、それをテーマに今回の講演の各専門医から意見を出し、そして、お答えするような形で進めていきたいと思います。
まず、ご意見の方から紹介させていただきます。がんの治療などについて、ご指導をお願いしたいと思いますというご意見をいただきました。どうもありがとうございます。
おそらく、３題の講演がある程度ご案内になったのかなと考えています。もう１人の方は、がんのことをよく知りたいというようなご意見。これが今回の公開セミナーの目的でありますので、先ほどの講演とこの後のディスカッションで、少しでも知識を豊かにしていただければと考えています。
それでは、ディスカッション、質問の部に進めていきたいと思います。
最初のご質問、男性 80 歳の方です。現在、右肺下葉近くに、がん 12 ミリ、１センチ２ミリですね、
レントゲン、CT で確認できます。年齢が加わると進行が遅くなると聞いています。どうしてでしょうかというご質問をいただきました。
これについては、比較的小さい早期のがんだと思いますので、呼吸器外科、清嶋先生にお答えいただ
きたいと思います。よろしくお願いします。
○清嶋
ご質問いただいて、ありがとうございます。画像所見などの個別の状況は分からないので、一般的なお話としてお答えしたいと思います。
｢高齢になるとがんの進行が遅くなると聞きました｣とおっしゃる患者様は外来でもいらっしゃいます。
そのときには年齢ではなくてまず病理組織型が重要と申し上げています。先ほど申し上げましたとおり、肺がんの組織型はまず非小細胞がん、小細胞がんと分かれます。非小細胞がんも扁平上皮がん、腺がんと分かれます。腺がんであったとしても非常に勢いのあるものから、ゆっくり進行するすりガラス状陰影を呈するものまであります。
腫瘍が増大する速度というのは組織型でいろいろ異なっていまして、一般的には小細胞がんが一番速
く、その次に扁平上皮がんが速くて、その次に一般的な腺がん、その後にすりガラスを呈するような腺がんの順となります。例えば、小細胞がんで速いものだと、体積が倍になる時間、これ直径でいうと 1.2、
1.3 倍くらいになる時間がおおよそ 30 日や 30 日を切るものもあります。
それに対して、すりガラス状陰影を呈するような肺腺がんは、長いものでは倍になるのに３年とか４年とか、そういう年単位のものもあります。
ですから年齢が一番に重要ではなくて、第一に腫瘍の組織型や画像所見というのが増大速度に関係す－ 40 －

るということになります。
少し質問を広げてお答えすると、男性の平均寿命というのは全体で 81 歳と今いわれていますけれど
も、平均余命でいうと 80 歳の男性は９年ぐらいあるのですね。そうするとその９年の間にできている
肺がんが命にかかわらないかということが重要になってきます。
ですので 80 歳で肺がんが疑われて、高齢なので何もしなくていいですということではなくて、いろ
いろ検査をした上ですが平均余命がそれだけあるということになりますから、治療は考えるということを一般的にはお勧めしています。
例えば当院の肺がん手術も、今 13 パーセントぐらい、全体の７、８人に１人は 80 代の方になっています。80 代の方が手術を受けるということも、以前より安全性は高まってきています。ただ、若い世代の方よりもリスクとしては高くなるので、手術の対象となる進行度や組織型であれば、標準手術の他に状況によっては例えば小さいものであれば部分切除などの縮小手術も提案するということになります。
またはご本人の希望によっては、先ほど玉木先生の方からお話があった定位放射線などの放射線治療というものを選んでいただくということになっています。年齢が高くなれば玉木先生からお話しがあったように放射線治療も遜色ない。手術においても高齢者であれば肺葉切除に比して縮小手術も遜色がな
いという報告も出ています。
ですので、年齢で治療方針を決めるのではなくて、年齢も考慮しつつ状況を確認して、精査を行った
上で、体に合った、ご本人の希望に合った治療法を選択していただくということをお勧めしています。
お答えになりましたか分かりませんけれども、以上が私からの回答です。
○座長
ありがとうございます。がんの進行の速さは、年齢よりは、むしろ病理組織型ということが要因としては大きい。あと、年齢のことを考えると、治療の方法について、相談できる幅、相談できる内容が変化していくというようなお答えと思います。
同様に呼吸器内科でも、このような１センチ程度のレントゲンのがんと思われる影を見ているかと思うのですけれども、田村先生、何か先生の立場から、追加のコメントありますでしょうか。
○田村
内科の立場からまずお話させていただくと、実は肺の端っこの方の１センチぐらいの影が、本当にがんなのかどうか。そこから実は頭を悩ますことが多くて、検診や画像の検査で、小さな影が見つかりま
した、いつから、どういう性質で、今後どうなるのだろうという、その１枚の写真を見ただけでは分からないことが多いですね。先ほど清嶋の方からもお話があったように、性質によって、その先の未来がある程度予測できますけれども、その性質を知るための検査が、相手が小さい、もしくは場所が悪い、合併症がある、そういった方だと難しいことも多いので、まず少し間を置いて、振る舞いを確認しましょうかというご案内をすることもしばしばあります。補足としては、そういったところでしょうか。
○座長
ありがとうございます。そのときだけの検査ではなく、時間の経過を見守ることも非常に重要だというようなご意見かと思います。
玉木先生、もし追加のご意見がありましたら、お願いいたします。

－ 41 －

○玉木
先ほどもお二人からお話がありましたように、やはり小さながんが、がんであるか、がんでないかというのは、これは非常に難しい。細胞が取れてきて病理診断がつけばいいのですけれども、診断がつかない場合があります。特に合併症、高齢者の場合には、診断をつけること自体が危険があるというようなこともあります。
それで、先ほどお話しした小型の肺がんに対して定位放射線治療をやった患者さんたちも、決して全員が病理診断がついているわけではないんですね。最近の画像診断はかなり進歩して、がんかがんでな
いか区別できるようになりました。ある程度の期間を開けて見ていけば、増大しているか、していない
かということも分かります。そんなような方法で、がんという病理診断がついていなくても、画像や経過からがんと判断して、放射線治療を行うことがあります。
清嶋先生からのデータなのですけれども、手術前に画像でがんの可能性が高いということで手術された患者さんで、実際にがんであった確率は 96 パーセントということを聞いています。最近の診療の中では、病理診断がなくても、がんか、がんではないかという診断は、かなり正確につくと考えています。
○座長
ありがとうございます。従来は、がんの診断というのは、病変を取ってきて、顕微鏡検査で病理学的診断というのが最も重要視されて、大切さは今も変わらないのですけれど、現在は、それに画像診断が匹敵する診断能力を持ってきたというふうにご理解いただけるとよろしいかと思います。
３名のそれぞれの専門の先生からコメントを頂きました。この件については、これをご意見とさせていただこうかと思います。
もう１件、非常に近いご質問を頂いていますので、ご紹介したいと思います。GGN について、これは専門用語なのですが、例えば１センチから２センチ程度の比較的小さい薄い丸い陰影、病変だというふうにご理解いただけるといいかと思います。その GGN について経過を見るため、何年 CT を受けなければならないか。CT で大きくなる可能性はありますか、このようなご質問を頂きました。
これについても、清嶋先生、最初にコメントをいただけますか。
○清嶋
この GGN というのは、先ほどの私の講演の腺がんの中で、５年生存率が 100 パーセントになるようなタイプの、淡い影が CT で見つかるというもので、非常に予後が良いタイプです。あまり命にかかわらないようなタイプの肺腺がんであることが多いタイプの画像所見なのですね。だから、こういうものが見つかった場合は、基本的には経過を見ることが今は多くなっています。
すりガラス状陰影は、淡い影なのですけれども、大きくなる可能性がどれくらいあるかということなのですけれども、これは日本の施設で前向きに検討したデータがあります。すりガラスだけの影の場合、影が大きくなる可能性は、10 パーセントから 20 パーセント、１～２割ということが分かっています。
もう一つ、目玉焼きのように、すりガラスの影の中に濃い部分があるような、部分充実型というタイプのすりガラス状陰影の場合は、約５割が大きくなるということが分かっています。
それで、そういう確率も考えながら経過を見ていくのですけれども、じゃあ、どこまで様子を見ることができるのかということも、ある程度分かっています。すりガラス状陰影の大きさが 20 ミリまで、
それから内部の濃い部分が全体の腫瘍径、例えば、20 ミリだったら５ミリ、16 ミリだったら４ミリのように全体の腫瘍径の４分の１以下にとどまっていれば、その段階で切除をしても非浸潤がんといって、－ 42 －

ステージ０の段階にとどまるようながんであるということが分かっています。
そういう基準も参考にしながら、サイズの増大と真ん中の充実部分、この充実性成分が濃い部分が大きくなってこないかというものを見ながら、経過を見ることができます。
では変わりがないものを何年見なきゃいけないかということに関しては、はっきりとした結論はありません。それで実際には、最初半年とか１年で見て、５年、３、４年ぐらい変わりがない人、特に純粋性の Pure GGO というすりガラスだけのものに関しては、次は１年半にしますか、２年にしますかというふうに、ちょっと間隔を延ばしていって、長い間見るようにしています。10 年以上変わりのないものについては、検診機関に戻っていただいて、３年に１回ぐらい CT を受けてくださいというようなお話をすることもあります。
どうしても、CT は被爆をしますので、ある程度、変わりがないということが分かった場合は、間隔を開けた CT 検査とすることをお勧めしています。以上です。
○座長
丁寧な説明をありがとうございました。田村先生にも伺っていいですか。
○田村
質問いただいたような小さなすりガラス状陰影、しばしば検診とか、他の理由で CT を撮ったとか、そういった理由で何の症状もない方が見つかることが多いですね。相手も数ミリから１センチとか、とても病理の検査ができる状況ではないという中で経過を追っていきます。私たち内科の方の立場で言うと、これは外科の先生に見てもらって、切ってもらうべきだというところを、少し間隔を開けて診ながら、ある程度のところで、これは施設とか病院によってやり方は多分違いますけれども、外科の先生に、ここからは切った方がいいタイミングを図っていただきたいということでお願いするようにしています。
○座長
ありがとうございます。いずれのものが、診療するにしても連携が必要という意味合いがあるかと思います。
玉木先生、もしコメントがありましたら、お願いいたします。
○玉木そういうタイプの肺がんは、ゆっくりと大きくなる。何年も何年もかけて大きくなっていくタイプでして。肺胞壁に沿って広がるというような性質を持っているので、放射線治療には向いていないのではという意見もあります。実際に放射線治療科に紹介される患者さんには、GGO のタイプは少ないです。
ただ、そういう方も、問題なく放射線治療ができているという報告がたくさんあります。
僕がもう一つご指摘したいのは、そういう方は、一つがんができたら、また何年か後にまた別のとこ
ろにがんができるということで、何回も何回も手術を受けられる患者さんがおられます。手術を繰り返
すと、肺のかなりの部分を取りますので、最終的には、これ以上、肺が切れないというような方がおられます。そのような場合には、われわれ放射線治療科に紹介いただければ、先ほどお話しした定位放射線治療という方法で治療できることがあります。しかし、呼吸機能が悪かったり、慢性呼吸器疾患や、肺線維症を合併していると、放射線治療も難しくなります。何回も手術を受けられた患者さんも、放射線治療の適応になるということです。
－ 43 －

○座長
ありがとうございました。それぞれの立場からの助言というふうにお考えいただければと思います。
よろしいでしょうか。
それでは、あと二つ、ご質問を取り上げさせていただきたいと思います。
三つ目のご質問です。結核、肺炎を経験、リスクが高いと思われるため、話を聞いてみたい。リスクというのは、危険が高いというような意味合いかと思います。これは、肺がんになる危険、また治療を行う上での危険、注意点ということになるかと思うので、こちらについては、肺炎や結核を診療する機会が比較的多い田村先生からご意見を伺いたいと思います。お願いします。
○田村
では、まずリスク、肺がんになる危険という点から、お話をさせていただきます。やはり肺炎で、何か肺炎の跡地が残っている、結核で結核の跡地が残っているという状況があると、まず肺がんを発見するという段階で少し不利になります。レントゲンを撮って怪しい影があるというところが、元から結核がある、元から肺炎の痕があるというと、それに隠れて見えにくくなってしまうというところがあります。
そして、がんが混ざっているかもしれない、よく調べてみようっていった検査をする上でも、ターゲットがよく見えなくて、なかなか病理検査がうまくいかない、そうしたこともあるかもしれません。
ただ、だから検診が無意味だというわけではございませんので、検診で異常を指摘されたら、ぜひ医療機関にかかっていただければと思います。
そして、あと治療ですね。ご病気があるから、治療のリスクが高いのかどうか。そういった視点でのお話をいたしますと、やはり合併症というのは、治療を選ぶ上で、よく考えないといけない視点になります。特に、僕ら内科医の治療というのは、先ほど講演しましたように、治すではなくて、治療をうまく続けていくということが大事になってきますので、治療をしたら、合併症でえらい目に合ってしまって、せっかく頑張った意味がなくなってしまうのですね。
合併症、どういった方に関しては治療を控えるべきかというのは、過去にいろいろな研究がされていて、いろんな指標が試みられていますが、実は、一番確かなことは、全身状態、僕らパフォーマンスス
テータス、PS と言っていますけれども、日常生活をうまく送れているかどうか、これが一番大事な指標になっています。何の支障もなく普段の生活ができる、作業ができる、こういった方は、例えば 80 歳とかご高齢でも治療を頑張りましょうかといったご案内ができる一方で、日常生活、少し軽い作業をするのでも息切れをする、さらに歩くのがつらい、一日中布団で寝てばかり。そういったふうに日常生活がどのくらいしっかり送れるかというのが、実は、治療をやったときの効果、副作用の強さを測る上で一番大切な指標となっています。ですので、一律に何かご病気があったから治療を諦めるとか、一律にご年齢が高いから治療を諦めるという視点ではなく、実際にその方がどのくらい日常生活を送れているか、
毎日畑仕事をしているのか、家で寝てばかりいるのか、そういったところを含めて考える必要があります。合併症がある、それによって、どのくらい患者の力が落ちているかという点で考えていくのが大切
かと思います。
○座長
ありがとうございました。今ある合併症、または、病気の経験だけではなく、日常生活の質が大切であるというようなご意見、ポイントかと思います。
－ 44 －

清嶋先生、外科的な治療、手術のことについて、もし何かありましたらコメントをいただけますか。
○清嶋
外科医の立場でこの質問を解釈して、結核、肺炎を経験された方が肺がんになられて、手術が適応になったという状況のリスクについてお話ししようと思います。結核とか肺炎になったことがおありになる方は肺の一部の機能が失われていることがあります。また僕たちの手術で一つ問題になる点としては、肺と外側の胸膜が癒着している状態、胸膜癒着といいますけれども、それは結核性の胸膜炎（肋膜炎）で起きやすい状態です。胸膜癒着が手術時に見つかると、くっついている部分を剥がす癒着剥離という手技が必要となり、普通の手術よりも大変になることが多いです。
もう一つは結核などの病気でリンパ節が石灰化していると、肺動脈という大きな血管の近くの問題になるのですが、リンパ節を取るときに血管から損傷があって大出血をしたり、そういう手術上のリスクというのは、やはりあり得ると思います。
ただし元々の結核、肺炎というのがどういう跡形を残したかという個人個人の違いがあります。今の話はそういう可能性があるという、可能性だけの話であり、個別の状況についてはやはり画像を見て判断するということになると思います。以上です。
○座長
ありがとうございます。玉木先生からもコメントいただけますか。
○玉木
私なりに解釈しますと、要は合併症があって、特に肺に合併症があったときに、放射線治療ができる
かできないかという問題かなと思ったのですけれども。われわれは、肺合併症、特にさっき言いました
ように、慢性呼吸器肺疾患と間質性肺炎というのは、呼吸機能を著しく低下させるもので、放射線治療の適応を決めるにおいても、非常に大事な要素になります。残念ながら、外科手術ほどはっきりと、こういう状態になれば放射線治療ができない、ここまではできるというような明確な基準がないのです。
ある施設では、これは放射線治療できませんというふうに言われた患者さんが、別の施設に行けば、できると言われたりというようなことが、ままあると思います。それは、その施設で持っている治療技術とか、いろんな条件によっても異なってくると思います。
肺がんの放射線治療の場合、どんな治療でも１から５パーセントぐらいの致死率があるということです。患者さんの状態や放射線治療法で、致死率が 10 パーセントを超えるようであれば、治療は勧められないなというような考えで、患者さんには接しております。
○座長
ありがとうございます。各専門家の意見ですけれども、このように患者さんのご様子、さまざまです
ので、茨城県立中央病院では、このような病気の経験がある方、今手当をしている病気がある方の場合
は、呼吸器外科、呼吸器内科、放射線治療、放射線診断の医師も含めて、カンファレンスという形でみんなで相談しています。これは、放射線で手当していただいて、その後呼吸器内科で見ましょうとか、外科で手術を検討してみてくださいとか、それぞれの患者さん、医師が皆で集まって相談して、一番いい方法を探す、このような形で、複雑なご病状に対応していることを付け加えておきたいと思います。
最後の質問をお願いしたいと思います。甲状腺がんになり、現在、肺に転移があります。肺がんにつ－ 45 －

いて、放射線治療について、詳しく知りたいです。
今日、テーマでお話ししたのは、実は原発性肺がん、大もとが肺にできる肺がんのお話を講演していただきました。他にがんがあって、そのがんが肺に転移した場合は、転移性肺がんということで、今日のお話の内容と一部異なるところが生じてくるかと思います。とても良い質問をいただいたと思いますので、この甲状腺がんに代表される転移性肺がんの治療について、ご意見をいただきたいと思います。
これは、玉木先生からお願いしてよろしいでしょうか。
○玉木
さっきお話があったように、原発性肺がんのお話を今日したのですけれども、転移性肺がんも放射線治療の適応になります。特に小さいもので数が５個以内であれば、そして他の臓器に遠隔転移がなければ、先ほどお話しした定位放射線治療の適応になるということが保険診療でも認められています。肺に転移があるからといって、少数の転移しかない患者さんに対して、放射線治療や手術などの局所治療も、何らかの貢献はできると考えています。今まさにそういう研究が始まっているし、始まろうとしている
研究もあります。
それから、甲状腺がんの肺転移は、他のがんの肺転移と比べますと特殊でして。甲状腺がんというのは、非常にゆっくりと進展してくるものが多い病気です。先ほど放射線治療の種類に、外部照射と小線源治療と非密封線源治療、あるいは放射線内用療法があると申しました。その中で、放射線内用療法、
ラジオアイソトープ治療とも呼ばれていますが、ヨウ素 131 というお薬を飲んでいただくと、それが甲状腺がんだけに集まります。そして、ヨウ素 131 からでる放射線でがんの治療ができます。
大きさだとか、いくつか条件はあるのですけれども、肺転移のある甲状腺がんに対する第１選択は、
ラジオアイソトープ治療ということになると思います。

○座長
ありがとうございます。
清嶋先生、外科的な手術の立場からコメントお願いします。
○清嶋
玉木先生から説明があったとおりなのですけれども、甲状腺がんの肺転移について、僕たちが治療目的で手術を行うことはありません。診断目的で、他のものかもしれない、肺がんかもしれない、他の臓器からの転移かもしれない、何だろうということで、甲状腺がんの肺転移が疑われる病巣を切除することはあります。
付け加えると例えば大腸がんなどの他の臓器から飛んできた肺の転移巣というものは、放射線治療と同じように両側で５個までであれば切除適応と考えており、一般的には切除の対象としております。
大体年間の僕たちの手術のうち６割ぐらいが肺がんなのですけれども、15 パーセント、年間 30 例ぐ
らいはそういう他の臓器のがんが肺に飛んできた転移性肺腫瘍の手術をしているという状況です。
○座長
ありがとうございます。
田村先生、薬物療法の立場からコメントお願いします。
－ 46 －

○田村
僕ら呼吸器内科医という立場で言うと、実は転移してきた腫瘍と、原発性肺がんというのは、治療の仕方が違うので、僕らが直接そういった転移性肺がんに何かお薬を出したりということはなくて、元になったがんに対する治療、その治療をやってくださっている先生に基本的にはお願いするというふうにしています。
なかなか難しいのが、それは、がんでできた転移なのか、別にできた肺がんなのかというところの見極めです。どっちだろうかという相談を受けることもありますし、最近よく思うのは、がんに対する治療が進化してきたことで、別のがんを治療している間に、また別のがんができる。例えば、大腸がんを治療している間に肺がんができたと。肺がん治療をしている間に別のがんができて、治療してもらう。
同時にいくつものがんが見つかったとか、そういったケースがままあるのですね。そういったところをしっかり見極めるという意味合いで、内科としては関わっているかと思います。
○座長
ありがとうございます。このような転移性の肺腫瘍の場合は、呼吸器センター、呼吸器のチームだけ
ではなく、元の、例えば消化器から転移してきた場合などは、消化器の先生や放射線の先生、病理の先生などを含めて、キャンサーボードという形で、より広い専門家の集団の中で検討するような形をとることがあります。
まさに、今回のテーマの“力を合わせた肺がん診療”、肺がんだけに限らず、がん診療ということで当院は取り組ませていただいております。今日講演をしたメンバーだけではなく、それぞれの知恵を寄せ合って良いがん診療ができればというふうに心掛けております。これがお答えになれば幸いです。これ
でパネルディスカッションを終了させていただきたいと思います。
皆様、ご参加どうもありがとうございました。

－ 47 －