がん県民公開セミナー

ｉｎ つ く ば

日時：令和元年10月19日（土）13：30～16：00

場所：つくば国際会議場
中ホール200

プ
13：30

開

ロ

グ

ラ

ム

会

13：30～13：35 あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 病院長 吉川
13：35～15：10
司 会

裕之

講 演
茨城県立中央病院 消化器内科部長
荒木 眞裕

会場の様子

講演１（13：35～14：05）
テーマ 「肝臓がんの内科治療・外科治療」
講 師（内科）（株）
日立製作所 日立総合病院 消化器内科 副院長
鴨志田 敏郎 先生
講 師（外科） 東京医科大学茨城医療センター 消化器外科 主任教授
鈴木 修司 先生
講演２（14：05～14：35）
テーマ 「胆道がんの内科治療・外科治療」
講 師（内科） 総合病院水戸協同病院 消化器内科 部長
鹿志村 純也 先生
講 師（外科） 茨城県立中央病院 消化器外科 医長
工藤 宏樹 先生休

憩（14：35～14：40）

講演３（14：40～15：10）
テーマ 「膵臓がんの内科治療・外科治療」
講 師（内科） 筑波大学附属病院 消化器内科 講師
森脇 俊和 先生
講 師（外科） 総合病院土浦協同病院 消化器外科 部長
伊東 浩次 先生
15：10～15：20

ステージ変更15：20～16：00
座長

パネルディスカッション
茨城県立中央病院 消化器内科 部長
荒木 眞裕
コメンテーター 茨城県立中央病院 副院長兼がんセンター長
吉見 富洋
パ ネ リ ス ト （株）
日立製作所 日立総合病院 消化器内科 副院長
鴨志田 敏郎 先生
東京医科大学茨城医療センター 消化器外科 主任教授
鈴木 修司 先生
総合病院水戸協同病院 消化器内科部長 鹿志村 純也 先生
茨城県立中央病院 消化器外科医長 工藤 宏樹 先生
筑波大学附属病院 消化器内科
講師 森脇 俊和 先生
総合病院土浦協同病院 消化器外科部長 伊東 浩次 先生

16：00

閉

会場の様子

会
− 1 −

【講演１】

状況でありますが、死亡率に関して言えば、胃がんは40年間、５万人亡くなっていた方が、最近４万5,000人まで減ってきています。肝臓がんに関「肝臓がんの内科治療・外科治療」（内科治療について）しては2004年がピークで、三万数千人のピークをもって今は３万人を切るような状況になってきています。

（株）日立製作所 日立総合病院 消化器内科 副院長

鴨志田

敏郎 先生

皆様こんにちは。日立から来ました鴨志田と申します。今日は「肝臓がんの内科治療・外科治療」ということで、私の担当する部分は内科治療です。

スライド３【スライド３】次、肝臓がんの原因です。がんになりやすい人がわかるという特徴があります。

スライド１【スライド１】

肝臓がん、まず増えていますか、減っています

か。資料のほうにはその答えが書いてありますが、見ていくとわかると思います。

スライド４【スライド４】

まずはＢ型肝炎が15％、Ｃ型肝炎は80％位あったのですが、最近65％位まで減ってきています。
最近増えてきているのがＢ型でもＣ型でもない方、
アルコールとか糖尿病、あと脂肪肝からのがんというのが増えてきています。日本と欧米というのは似ていてＣ型肝炎が多い。アジア・アフリカに関してはＢ型肝炎が多いということで、地域によ

スライド２

り原因は変化しますが、日本だとやはりＢ型・Ｃ【スライド２】型肝炎が現在、主原因ということになります。

高齢化に伴って多くのがんは増えているという− 2 −スライド５スライド７【スライド５】【スライド７】とになりますが、とりあえず今日一番のメインはータでありますが、どのような方がなりやすいの

Ｂ型・Ｃ型肝炎というところに絞っていこうと思かというデータがあって、ウイルス量が多いと、います。

どうも発がんしやすいということがわかってきて

Ｂ型肝炎をさらに見ていくと、これは台湾のデ今後、脂肪肝など、糖尿病などが注意というこ

います。

スライド６
スライド８

【スライド６】【スライド８】肝臓がん、予防できますか。がんって予防した

じゃあ、ウイルス量を減らすと発がんが減らせいです。予防できるがんって非常に少ないので、これは非常に予防ができるとなるといいことだとるかということですが、お薬を飲んでウイルス量思います。Ｂ型肝炎、人類の発生と共にグレートを減らすと、飲まない人に比べて５年目で明らか

ジャーニーと一緒に移動したというふうに言われにがんが減っていくというのが虎ノ門病院のデー

る位、人間との付き合いが古いがんでありますが、タで出ています。65％危険が減ると言われていま最初に発見された先生はブランバーグ博士で、同す。

時期に日本で実は大河内先生がこの抗原を発見しています。このプランバーグ博士、最初の論文は白血病とか血友病との関連で論文を書いていまし
たが、大河内先生が肝炎との関連を報告して、ブランバーグ博士のノーベル賞の補助をしているというのはちょっと覚えておいていただければと思
います。

− 3 −

スライド９スライド11【スライド９】【スライド11】

イルス量を減らすということですね。最終的にはきに輸血をすると二人に一人が輸血の肝炎というHBs 抗原というのをなくすということが目標になことになっていましたが、それが1989年に初めてります。ただ、非常に長い間、薬を飲むというこ

Ｃ型肝炎と同定されました。平成元年ですね。平とが必要なので中断が危険だということは覚えて成の間にどんどん治療が進んできています。だい

おいてください。

ぶ治るようになってきていますが、一つの壁があ

Ｂ型肝炎、がんの予防をするには薬を飲んでウ

前回の東京オリンピックのころまで、手術のとって、インターフェロンというものを使っている間は、受診はしていただいても、副作用の話をす
るとみんな尻ごみしてしまう。では、インターフ
ェロンを使わない治療というのが出てこないかということで、2014年の終わり位に初めてインター
フェロンを使わない治療が出てきています。それによって、今まで治療が難しかった高齢者、肝硬変の患者さんも、受診をすればほぼ治療していた
だけるというような状況になってきています。
さらに現在では12週、あと８週でほとんど100％近く治るというお薬も出てきています。
スライド10【スライド10】

Ｃ型肝炎、これは日本に入ってきたのは1880年

位で、まだ付き合いは短い。

スライド12【スライド12】

これは当院のデータですが、結構高齢者で肝硬変を多く含むデータですが、もうほとんど治るよ− 4 −うになってきています。

スライド15スライド13【スライド15】肝臓がんは厳しいという話が出ていましたが、【スライド13】

悪性度はどうか。

Ｃ型肝炎はジェノタイプのⅠ型Ⅱ型というのがあって、Ⅱ型のほうも98％近く治るという状況になってきています。さらに一番新しい薬だと、慢性肝炎だと８週で治りますし、ジェノタイプⅠ型
とかⅡ型に関係なく使えます。さらに腎臓の機能が悪くても使えるとお薬まで出てきました。

スライド16【スライド16】

これ５年生存率というものでよく比べますが、

膵臓がん、肝臓がんが悪いというお話がありまし
たが、やはり胃がん、大腸がんに比べると悪いですね。

スライド14【スライド14】

ウイルスをなくすと何かいいことがあるか。当然、肝がんにはなりにくくなりますし、肝硬変で亡くなる方も減りますが、もう一つ大切なのが、全死因で死亡する方が減るということですね。つ
まりＣ型肝炎のウイルスというのは肝臓だけではなくて全身疾患であるということが言えると思います。

スライド17− 5 −【スライド17】

もう一つ肝臓がんの特徴として、10年生存率はどうなのか。膵臓がんでは悪いと言われながら実は10年生存率はそこまで減らないのですが、肝臓がんでは激減するのが一つの特徴であります。

スライド20【スライド20】

やはり肝臓の状態がいいときに２㎝位までで発見すると、かなりいい５年生存率が得られますので、早期発見はここでも大切ということになります。肝機能を保ちながら小さく見つけるというの

スライド18がポイントだと思われます。

【スライド18】

なぜ激減してしまうのかということですが、肝硬変になると大体８％位の方に肝臓がんが出ると言われますが、肝臓がんが発症してしまうと、再発率が20％位に増えるというふうに言われています。がんができると色々な治療を繰り返していくということになりますので、肝機能が低下するということが言われています。ですから、できるだ
け早くウイルスは排除するというのが大事だということになります。

スライド21【スライド21】では、今日のメインテーマ、がんになった場合

はどうしましょうか。

スライド19【スライド19】では、この激減する10年生存率をよくする方法

はないか。

− 6 −

【スライド24】

ここにがんがありますが、これを焼くとこのよ

うな形になって、このがんより広い範囲を焼くと再発が少ないというふうになります。

スライド22【スライド22】

内科的な治療は４つ。ラジオ波焼灼術、肝動脈塞栓術、分子標的治療薬、放射線治療、これは陽子線とか重粒子線なども含みます。

スライド25【スライド25】

次に肝動脈塞栓術です。肝臓がんは肝動脈から栄養をもらって大きくなるということがわかっていますので、カテーテルで塞栓してしまう。そうすると血流が遮断されてがんが増大しないということです。これは簡単に言うと兵糧攻めということになります。

スライド23【スライド23】

まずはラジオ波焼灼療法、これは肝臓のがんの部分に針を刺して、その先端で熱を発生させて焼くという治療法です。

スライド26【スライド26】

これがその兵糧攻めをやったときの写真です。

このがんが真っ白になってだんだん小さくなっていくというような治療であります。

スライド24− 7 −スライド27

スライド29【スライド27】【スライド29】

げましたが、肝機能さえよければ手術適応があるていて、肝臓の予備能力がどれ位か、腫瘍の数、が、肝機能の問題で手術できない、ラジオ波治療

腫瘍の大きさがどれ位かということで、このたくなどもできないというような方には適応の一つにさんの治療法の選択があるということになります。

さらに、陽子線治療というのをちょっと取り上

実は肝臓がんの治療の方針は、大体は決められなり得るということが言われています。

スライド30
スライド28【スライド28】【スライド30】

今後、期待されるがんの治療ですが、分子標的

もう一つ、最近は、これは読売新聞の今年の１治療薬も進んできて結構いいのですが、免疫チェ月ですが、分子標的治療薬というものが大々的にックポイント阻害薬との組み合わせですね。かな

発表になっていました。実際にこれは効く人もいり強い力を発揮するというようなデータが出ていると思っていただきたいのですが、このがんが２ますし、基礎的な研究もすごく進んでいます。今カ月後にはほぼなくなってしまったということで後この領域は効果が高い組み合わせが続々報告さす。ただ、やはり治療を中断するとまた出てくるれていますので、注目すべきところかというふうということはありますが、こういう方もいるといに思います。

うことは覚えておいてください。

− 8 −【講演１】「肝臓がんの内科治療・外科治療」（外科治療について）
東京医科大学茨城医療センター 消化器外科 主任教授

鈴木

スライド31

修司 先生

よろしくお願いします。東京医科大学茨城医療【スライド31】

センター消化器外科の鈴木です。今回、外科のパ予防可能ながんということで、肝臓がんは予防ートを担当させていただきます。内科の先生のおが一番大切かと思いますが、がんの治療は進歩し話の後なので、ざっと一般的なところを流します。

ていますので、その進歩に付いていくような知識

レバーと食べ物では言いますが、それは肝臓のこが必要になってきます。今のところ言えるのは、とですね。人間最大の臓器で右の肋骨の下にありウイルスを排除して肝機能を保っておく。さらにます。
それで、肝臓は昔から再生する臓器ということ

小さいうちに肝臓がんを見つけて治療することががわかっていまして、人間で唯一再生する臓器で一番大切であると考えています。
毎年７月28日、日本、世界ともに肝炎を啓発すす。肝臓を切っても枝葉の葉のところ、枝は伸びる日ということになっています。何でこんな暑いないのですが葉が伸びて肝臓の大きさは大体修復ときにみんな集めて講演するのだろうと思っていされていきます。それは太古の昔からわかっていたのですが、先ほどＢ型肝炎の発見者、ブランバました。

ーグ博士の誕生日なのです。これを記念している

アジアには五臓六腑という言葉があって、五臓ということになります。今年は神栖に行って会議と六腑の中に肝臓があります。腑分けで、膵臓はを開いていますが、肝臓はウイルス性肝炎だけでないのですが、肝臓は昔からわかっていました。

はなくて、脂肪肝を含めて全ての健康長寿につな肝臓があって膵臓があって、胆管というのが十がっていく臓器でありますから、肝臓をいたわっ

二指腸とつないでいます。肝臓は色々な働きの臓て健康長寿を達成するというのが今後の目標にな

器になります。大きさは体重の大体50分の１、１っていくかなと思います。

㎏から1.5㎏になります。
外科的な話をする前に、外科的解剖というのはご清聴ありがとうございました。

クイノーという先生が分類をしていまして、大き○司会

くは１番から８番まで分かれています。右側が５、

荒木 先生

８、７、６、残りの２、３、４が左とされていま

鴨志田先生ありがとうございました。

す。あとは外側区域、内側区域、尾状葉はまた別なのですが、前区域、後区域と、このブロックに分かれて手術はされていきます。手術ではブロック以外に、亜区域切除といって、７番だけ取る、
８番だけ取るという亜区域切除を行っています。
代表的な働きが大きくは三つあり、食べたものを代謝して栄養にしていきます。一つは糖質代謝です。ブドウ糖に置換して血中に行く。あと、タンパク質代謝でさまざまなタンパクを合成する。
血液中のタンパクを合成して色々な役割、むくみの原因になってくるようなアルブミンを作るとか、− 9 −大腸がんから転移したのは転移性肝がんです。よそういう役割もあります。ですから肝硬変になっくセカンドオピニオンで来られた方も含め質問さてくるとむくんできます。あと、脂質代謝で色々れるのが、肝がんというと肝がんの治療だと思っな脂肪吸収をした後、合成して分解していく。あて、肝がんの治療薬、分子の薬が使えると思ってと重要なのは解毒作用です。肝硬変が進んでくる

いる方がいらっしゃいます。しかし転移性肝がんと手が震えたりするのは肝性昏睡といい、手が震では、もとのがん、例えば胃がんの転移であればえるのはアンモニア代謝が悪くなり、解毒作用が胃がんの化学療法をしますし、大腸がんの肝臓の落ちることで起きます。それも重要なことです。

転移であれば大腸がんの治療で行っていくというそれと、先ほどの胆道につながりますが、胆汁スタンスになります。多臓器間の転移は少し違う生成です。胆のうで胆汁をつくっていると思う方傾向になります。

が多いと考えますけれども、実は肝臓でつくって原発性肝がんのうち95％は肝細胞がんで、残りいるんですね。肝臓でつくった胆汁が集まってきの４～５％が胆管細胞がんでかなり少ない状況でて、胆管というところに集合して、胆管を通ってす。まずは肝細胞がんです。先ほども少しスライ

十二指腸に注いできます。胆のうというのはリザ

ドに出ましたが、肝がん白書によると、Ｂ型、Ｃーバーの形で溜池みたいなものだよとお話します。

型肝炎について、特にＢ型はあまり変わっていま

肝臓の組織は、細かくは集合管のような形の組織

せん。Ｃ型が先ほどの治療によって減ってきていになっております。

て、non-B、non-C が増えてきています。non-B、

先ほど鴨志田先生がおっしゃっていましたけれ

non-C のうちで、先ほどもちょっと出ましたけれ

ども、肝臓がんは、全体では少し減少傾向なんでども、脂肪肝から来るような、脂肪肝から脂肪肝す。2004年をピークによくなっております。

炎になって、脂肪肝硬変の辺りに肝がんができるような non-B、non-C の肝がんが今では増えています。前任地の女子医大では、４割の症例がnon-B、non-C の NASH から来る肝がんになっております。
一つの例ですけれども、68歳の男性で、腫瘍があります。この方はもともと脂肪肝が強い方でNASH という診断で経過観察しており、肝の亜区域切除という、S7という７番の一部を、枝を払って、区域で取っております。

スライド１【スライド１】

先ほどは肝がんのお話がありましたが、肝臓がんというと三つあるんです。全てが肝臓がんという名前になります。一つは鴨志田先生がメインでお話しましたけれども、肝細胞がんという肝臓の細胞からできるがん、あと肝臓の中に、先ほど申しましたとおり、胆管というのがあり、胆管からできるがんも胆管細胞がんで肝臓がんの中に入っています。一部では胆管がんに含めることもあり
ますが、日本だと肝がんの規約に入れることも多いので、肝臓がんの中に一応入れています。肝臓の中の胆管上皮からできます。細胞と胆管上皮でスライド２【スライド２】

全体として成因は、先ほども話がありましたが９割がＢ型、Ｃ型肝炎のウイルス感染。Ｃ型肝炎

少し違うんですね。

に関しては慢性肝炎とか肝硬変を経て30年位で発

あともう一つは転移性肝がん、例えば胃がんや− 10 −

ら死ぬ、または前区域だと24％だから耐術可能で症してきます。無症候性キャリア、肝炎状態、肝ある、このような形で手術のシミュレーションを硬変になりやすいのがＣ型なのですが、Ｂ型は若術前に行っております。

干柔らかい状況から肝がんができることが多い状

さらに最近では、筑波大から当院に来た大城講

況です。近年は、先ほど申しましたとおり、アル師がメインでやっていますけれども、最近はシミコールや脂肪肝から来るウイルス性以外の原因もュレーションとナビゲーションというのがキーワ多くなっております。それで、症状はなくて、腫ードで、当科では研究を進めています。手術前に瘤を触知している。受診時に腫瘍が巨大な人が結リハーサルができるよう、肝臓の形を変えていっ

構いらっしゃって、久しぶりに診たら腫瘤触知して、展開と同じような形で、シミュレーションをましたというような形。あと黄疸とか、痛みとか、術前にできるようにします。あと最近研究してい熱などが出て進行した症状でいらっしゃる方もいるのはナビゲーションができないか。ダブルモニ

ます。

ターを設置して術中キャプチャーをして、切離線

診断は、血液で腫瘍マーカーを取る、超音波、でここはこうだということを、取り込みます。今CT、MRI などの検査で行います。

後シミュレーションからナビゲーションになって

ここからは外科的な話がメインになります。肝

いくのかというのが、学会的にトピックになって

障害度、Child-Pugh 分類、あとシンチを出していおり、ナビゲーションのマーカーをどうするかとますが、このように色々なデータで肝臓の障害度いうのが、問題になっています。このような、少を計測して、肝臓が切れる、切れないというのをしでも安全に肝臓の切除ができるような方法が進判断しています。副次的には、ICG という緑の注

んでおります。

射を打って、15分間で３回位採血します。あとア
シアロシンチというシンチグラフィーでアシアロ
糖タンパクを注射して、肝機能を見ています。これらの機能を見て、肝臓が切れるか、切れないかを判断しています。
それと、二つの考えがあって、一つはこの幕内分類といって、東大の幕内先生がおっしゃられた分類です。ICG でやっています。ICG で正常であればこの位切れる、かなり切れるということをおっしゃっていて、10％とか15％になると部分切除しかできない、そういうような分類がされています。
その後、ヴィンセントというものを、富士フイ
ルムがつくっています。肝臓をこのように CT からボリュームメトリーで計算して、大きさを測れるような時代になってきまして、それによって

スライド３【スライド３】

手術に関して、アルゴリズムが、肝がんに関してはガイドラインで出ていまして、大体３個３㎝

ICG を使用して残肝 ICG を計測して、肝不全の手というのが基準です。それと、脈管侵襲があるか。

術をしたらどれだけ危ないか、この肝臓を切ると脈管侵襲というのは肝臓の中の大きな血管に浸潤

肝不全のリスクが高いかというのを計測するようし、がんが行っていることで、ある場合の一部のな時代になっております。１例を紹介します。計場合は切除になります。

測して、曲線に乗せるのが、前任地の女子医大でそれで、手術治療ですけれども、先ほど申しまつくったやり方なのですが、肝臓を、腫瘍を含めした肝切除は、障害度Ａ、Ｂで比較的肝硬変が進たシミュレーションを行います。例えばこの例だ

んでいない肝臓で、先ほどのシミュレーションにと全肝は1,065㎜のボリュームがあって、右だと乗せて大丈夫なときに、３個以内で原則的に適応57％、全区域切除だと16％と計測をします。それになっています。ただ、後で申しますけれども、で先ほどの ICG で19％あって、曲線に乗せて肝硬一般に転移性肝がんの場合はそこだけ取ればいい

変があるか、正常肝であるかで違うのですが、切んですけれども、肝細胞がんの場合は周囲に結節除をすると、前区域を取ると50％の ICG になるか
− 11 −

申しましたとおり、大体４～５％です。ウイルス

外転移というのが起きることが我々の研究でわかとの関係も言われていますけれども、原因は不明っています。結節外転移があるために、なるべくとされています。黄疸とか無症状で出ることもあ切除は必要最低限、マージンは必要最低限なのでりますけれども、肝臓の中の胆管から原発し、腫すが、区域で取ってきたほうが周囲の結節外転移瘤形成型と胆管浸潤型と胆管内発育型と、大きくを一緒に取れて予後が延びるというデータが出て三つに分かれています。診断は先ほどの肝細胞がいます。基本的には機能が許せば亜区域または区んと同じような形で、CT で行っております。

域切除を行うのが肝細胞がんの外科的治療のメイ先程と違うのは、腫瘤形成型、胆管内に沿ってンとなっております。

這っていくタイプ、あと胆管内にがんが入って胆切除の方法も二つあって、これは女子医大の高管の中に腫瘤があるタイプですね。だから先程と崎先生が開発された方法です。グリソン一括処理

違って少し黒いところが出ていて、胆管の抹消がといい、肝臓に行くところが幹になっていて、根見えている、胆管に浸潤しているので胆管外拡張

元で処理をして、そこのブロックを取ってきます。

が伴っているという画像が多いです。

ブロックで考えて処理して、血流の悪くなったところ、色が変わったところを取ってくればいいという方法でやることがあります。
あと、先ほど幕内先生のお話をしましたけれど
も、幕内先生は、表面からエコーで穿刺して色素マーキングをして、肝臓の表面のマーキングに沿った切除をする形になっています。肝切除は、大きくは日本でも世界でもその２通りです。色素法と、このグリソン一括処理法によって肝臓の切除というのを行っていることが多いです。
予防的な話が先程ありましたが、やはり肝臓の切除。切除のほうが予後は延びています。PEITという昔のアルコール局所も含め、ラジオ波の適応となる疾患を含めたものに関しても、できれば手術がいいというデータが出ていますが、小さい
肝がん、２㎝３㎝以下に関して、周囲結節浸潤とスライド５【スライド５】

原則、胆管細胞がんに関しては、治療は胆管がして周囲に浸潤しない形であれば、同じようなデんと同じですので、抗がん剤治療はあまり効かな

ータが出ています。外科的手術としてはこれらのいです。そのために原則は手術です。これは女子形で行っております。

医大の前の施設でまとめたものですが、腫瘤形成に関しては、胆管細胞がんは、胆管がんの一種と考えると、一部リンパ節転移を起こすんですね。
先ほどの肝細胞がんというのは節外転移というか、肝臓以外の転移としては10％ない。例えば肺転移、リンパ節転移というのは10％もない。あまり起こさないですね。肝臓の中で帰結というのが肝細胞がんです。一方、胆管細胞がんというのはリンパ節転移を起こすので、手術でリンパ節を取ってくるというのが先ほどの肝細胞がんと違います。
それぞれのタイプがありますけれども、基本的には手術、切除をして胆管も一緒に取るかどうかという形の違いだけになります。それぞれ転移度、スライド４

リンパ節転移度がありますけれども、４割位とか【スライド４】

５割６割位転移する例もありますから、やはり基本的にはリンパ節を一緒に取ってくるという形に次に胆管細胞がんです。胆管細胞がんは先ほど− 12 −

なります。
予後的なものは、胆管内発育型だとかなりいいのですが、基本的には肝細胞がんよりは少し落ちる形になります。５年生存で大体４割前後、再発率も高いです。切除不能時は先ほどの肝細胞がんと一緒で、放射線治療とか化学療法をやりますが、あまり効きがよくないです。先ほどの肝細胞がんの重粒子よりは予後が悪くなります。

スライド７【スライド７】

化学療法奏功の場合が多いので、化学療法を施行して治療して手術施行した例も最近では多くなって、大腸がんではかなり増えています。
そのような形で手術をしていますが、手術は、
先ほど申しましたとおり、部分切除がメインで、系統的な区域の切除ではなく、転移巣なのでそこだけ取ってくるという形です。なるべく残肝機能スライド６を残して、切除しても残った機能で化学療法を継【スライド６】

続して集学的治療を行っていくというのが転移性肝がんの治療法であります。

最後に転移性肝がんです。肝臓以外に発生した悪性腫瘍が肝臓に転移した状態が転移性肝がんで、適応となるのは主に大腸がんが多いです。胃がん

予後はあまりデータがなかったのですが、九州医科大学のホームページで見ると、５年生存で42％位ですね。転移性肝がんでも切除してその後５だと多発に転移することが多いので、胃がんの転年生存が40％位得られるという形です。

移で手術になる症例は10％程度です。膵がんの肝以上です。ありがとうございました。（拍手）転移とか、胆管がんの肝転移とかは予後に寄与できない手術でなく化学療法が主です。切除不能の○司会

転移性肝がんも抗がん剤治療の進歩で、コンバー

荒木 先生

鈴木先生ありがとうございました。

ジョンといって手術に持ち込める率が、膵がんでさえ１割から３割、胆肝がんでも１割強です。根治はやっぱり手術なので、化学療法とかほかの治療をやった後、手術をして根治をめざし、５年生存という形が最近では増えてきています。
基本的に、これは大腸がんを代表で挙げました
けれども、大腸がんの肝切除の適応としては手術できる人、原発巣の制御が可能であること、遺残なく切除可能な場合、十分な残肝機能がある場合です。あと、制御が可能というのは、原発や他の転移が少しありますけれども、他の転移が安定していて、肝臓を取ったら小さいがんだけ残っていて予後が見込めるよという形の場合は切除になります。転移性肝がんの場合はそのような形で取っていきます。

− 13 −

【講演２】「胆道がんの内科治療・外科治療」（内科治療について）
総合病院水戸協同病院 消化器内科 部長

鹿志村

純也 先生

水戸協同病院消化器内科の鹿志村と申します。

スライド２【スライド２】

胆道がんということで、胆道という言葉はなじみがないと思うのですが、胆道とはどういうことよろしくお願いいたします。
まず今日のメニューですけれども、自己紹介、なのかというお話をさせていただきます。肝臓で胆道とは、胆汁とは、胆道がんの病状と診断、胆つくられた胆汁を十二指腸へ流すための道、管、道がんの内科的治療、最後に Take Home Message

それが胆道というものです。鈴木先生もおっしゃという構成になっております。

られたとおり、肝臓で胆汁というのはつくられます。肝臓でつくられた胆汁が、このように管で集められてきて、総肝管というものになり、それが胆のうとくっついて総胆管となり十二指腸へ流れていく。この道筋を胆道というわけです。

スライド１【スライド１】

まず自己紹介です。私、鹿志村純也と言います。1961年生まれの水戸出身です。仙台の東北大学を出て膵胆道グループというところで研究をしていました。本当の専門というのは膵臓の外分泌といって、膵臓は消化酵素とインスリン等のホル

スライド３【スライド３】

それでは、その中を流れる胆汁とは何なのでしモンを出す臓器ですけれども、外分泌といって消ょうということですけれども、肝臓で作られる黄化酵素を出すようなところのメカニズムの研究を

褐色のアルカリ性の液体のことを胆汁と言います。

しておりました。山形、いわきの消化器内科の勤

よく、吐いたりすると黄色く、皆さん胃液を吐い務を経て、めでたく2005年の４月に水戸の済生会たと言うかもしれないのですが、あれは胃液では病院に戻ってまいりました。2016年１月から水戸

なくて胆汁の黄色い色が混ざっています。嘔吐物

協同病院に勤務しています。よろしくお願いいたが黄色かったり、あるいはウンチの色が黄色っぽします。

いのは胆汁の色を反映していると理解してください。
また、状態によってその分泌量はいろいろです
けれども、一日に大体500～600竓位は分泌されるものが胆汁です。肝臓で生成されます。そして胆のうに一時貯蔵され濃縮されます。ですから、− 14 −

胆のうでつくられるわけではございません。よく、胆石で胆のうを取ってしまうと、先生、胆汁ってどうなってしまうのですか。私、あの黄色い液がなくなってしまうのではないですか、と聞かれるのですが、先ほどから説明されていますとおり、胆汁は肝臓でつくられますので、胆のうを取ってしまっても大丈夫です。
食事をすると、その胆のうの中に貯蔵されている胆汁が十二指腸に排泄されます。特に脂物を食

スライド５

べると胆のうは強く収縮いたします。ですから、【スライド５】胆石を持っている患者さんが脂物を食べてお腹が肝内胆管がんをさらに詳しく書きますと、肝臓痛くなるということがあると思うのですが、それは脂物を食べると胆のうが強く収縮して、石がはの中を流れる胆管、肝内胆管から発生します。鈴

まって圧力が高まるので胆石症の発作、腹痛とい木先生もおっしゃられたとおり、取扱上は、これうのが起きることになります。

は肝臓がんに分類されてきます。通常の肝臓がん

また、この胆汁というのは脂肪の消化吸収に重というのは肝細胞から発生するもので肝細胞がん

要な役割を果たします。ここの写真にありますののことをいいます。先ほどもお話ありましたとおは、とある原因で（胆管がんですが）胆管が詰まり、肝臓がんというのはこの肝内胆管がんと肝細ってしまった方に管を刺して胆汁を外に出す装置、胞がん、原発がんとしては主にこの二つに分けら

PTBD と言いますけれども、それをやった患者されています。

んから出ています。この黄色い液が胆汁ということになります。

スライド６【スライド６】スライド４

次に胆のうがんです。胆汁をため込む袋、ここ【スライド４】にできてくるがんを胆のうがんと言います。胆の胆道がんというのはどういうことなのか。鴨志うというところは非常に壁が薄いので、すぐ外に田先生、鈴木先生もおっしゃってましたとおり、出て行ってしまいます。たちの悪いがんとして有胆管上皮といって、胆管を形づくっている内側の名なのが膵臓がんですけれども、膵臓がんと同じ上皮というところから出てくるがんです。発生す

位悪いということが言われております。

る部位によって主に四つに分けられます。肝臓の中を流れている胆管から出るものを肝内胆管がん、胆のうから出てくるがんを胆のうがん、主な胆管から出る肝外胆管がん。それから出口のところを
十二指腸乳頭と言いますけれども、そこに出てくるがんを十二指腸乳頭部がん。胆道がんといっても、このように区別されます。

− 15 −

【スライド９】

これはがんセンターで発表している罹患者数です。胆道がんの罹患者数は2015年のデータで２万6,700人ということで11位、それほど多いがんとは言えないと思います。

スライド７【スライド７】

そして、肝臓の外に出てくる胆管、主な胆管ですけれども、ここを肝外胆管がんと言い、一般に胆管がんと言います。
スライド10【スライド10】

次が死亡者数ですけれども、死亡者数になりますと一気に順位を上げます。６位、１万9,200人ということで、罹患者数２万6,700人のうち１万
9,200人が死んでしまいます。５年生存率とかが非常に低いがんということになるかと思います。
やはり怖いがんという認識になってくると思います。
スライド８【スライド８】

そして、特殊なものとして、十二指腸乳頭部がんがあります。十二指腸のところに胆管と膵臓の出口があります。そこを乳頭、十二指腸乳頭というのですが、ここにできるがんも胆管がんに分類されます。ただ、乳頭部がんというのは十二指腸の粘膜から出るものもあるし、膵臓から出てくるものもあるし、由来はいろいろですけれども、十二指腸乳頭部がんという分類になります。

スライド11【スライド11】

今日お話するのは、胆道がん診療ガイドラインというものがありまして、我々もこのガイドラインに沿って診療していきます。今はある先生のところに行ったらいい方法があるよ、なんていう時
代ではございません。全国どこに行っても、こういうガイドラインに沿って治療をしていくということになります。2019年６月30日ということなので、まだこれは発表されてから３カ月と少ししかたっていない新しいガイドラインです。日本胆膵スライド９外科学会というところが作成しているものです。

− 16 −

時々遊びに来る友人とかが顔を見て、お前黄色いよ、と言われて気が付いたりすることが多いようです。

スライド12【スライド12】

胆道がんを疑う症状ということですけれども、主なものが三つ記載されておりました。黄疸肝機

スライド14

能障害、右季肋部痛、がんですから体重減少、それらが胆道がんを疑う主な症状とされております。

【スライド14】

また、右季肋部痛ですけれども、胆道、胆管、肝臓とかがあるのは右の季肋部、上腹部ですけれども、ここの部分に病変ができますから、ここが痛むため右季肋部痛が出てきます。

スライド13【スライド13】では、なぜ黄疸、肝機能障害が出てくるのでしょうか。胆道というのは先ほどからお話していますとおり、胆汁を流す管、胆道ですから、ここにがんができれば胆汁が流れなくなって詰まってしまう。詰まることによって生じる症状が黄疸、肝スライド15【スライド15】では、胆道がんの診断ということになります。

機能障害ということになります。黄疸は、よく気

一応３段階に分けて考えていきたいと思います。

が付くのは尿の濃染で、おしっこの色が紅茶色に第１段階は一般のクリニックなどで行う採血、エなるということで気付くことが多いです。よく、コー。第２段階、専門とは言わなくても大きな病

お顔が真っ黄色なのに全然黄疸に気付かない。本院での造影 CT、MRI。それから第３段階になる

人も気付かないしご家族も気付かないということと、これは専門病院で行うものですけれども、胃があります。人間の目というのはすごくごまかさ

カメラを使った検査、ERCP というものであった

れやすくて、少しずつ少しずつ黄色くなってくる

り、細胞診、超音波内視鏡、胆道内視鏡、それかと全然本人は気付かないのですね。我々が初対面

らどこの病院でもあるわけではないですけれどもで、お顔が黄色いですよとお話しても、そうです

PET、PET-CT。これらが診断の段階に分けたおか、という感じで、人間の目というのは慣れてし話になります。

まうので、すごくごまかされやすい。ただ、おしっこは、一日に数回出るだけですから、それで何かちょっと変な色だなということで気付く、そういうことが多いです。また、黄疸に気付くのは− 17 −

スライド16

スライド18【スライド16】【スライド18】

ども、血液検査と腹部エコーになります。血液検

すと、いよいよ専門病院ということになっていき

査の中では胆道系の酵素といって、胆汁を流す管ます。専門病院で行うのは、胃カメラを使って胆が詰まると上がってくるのがアルカリフォスファ

管を造影する ERCP、内視鏡的逆行性胆管－膵管

ターゼやγ -GTP というものです。これの上昇を造影というものですけれども、そういうものだっ

伴う肝機能障害、有名なとこで AST（GOT のこたり、超音波内視鏡といい、胃カメラの先端のととです）、ALT、GPT、LDH の上昇、こういうこころに超音波の機械が付いていまして、胃袋もしとで現れてきます。また、腹部のエコーを行いまくは十二指腸のところから胆管を見ていく検査ですと、このように黒い管が見えていますけれども、す。

ここで胆道がんが怪しいよということになりま

まず一般のクリニックなどで行う検査ですけれ

これががんで詰まって、上流が拡張している現象を見る。胆管の拡張というのをこのようにエコー
で認めることができます。

スライド19【スライド19】

それから、親子ファイバー式の胆道内視鏡といスライド17って、胃カメラの先端からベビーファイバーとい【スライド17】

うのを出して、胆管の中にカメラを入れて中を見第２段階になってきますと、造影 CT、MRI にようというのが胆道内視鏡ということになります。

なります。これはまた後で説明していきますけれ

胆道鏡というものですね。そんな検査を専門病院

ども、CT というのは一応、放射線を使う検査、ではしていくことになります。

MRI というのは電磁気の共鳴現象を使う検査です。がん病変の存在診断や造影態度、染まり方の具合によって病変の正常診断をしていくというのが第２段階の検査になります。

− 18 −

スライド20

スライド22【スライド20】【スライド22】

者さん、75歳の男性の方を例に取りながら画像診ですね。胆のう、肝臓、膵臓があります。そして断のことを説明したいと思います。黄疸に気が付

胆管が、Ｕの字に少し白く写っている、ここががいてかかりつけの医院を受診いたしました。採血んです。さらに下のスライスに行きますと、がん検査で肝機能異常と、腹部エコーで胆管拡張を認が強く白く写っております。胆管に造影効果を示められたので紹介になりました。がんの場所は、す腫瘍が存在しています。これだと非常にわかり

この黒丸で示しています、この肝外胆管という、にくいのですが、実は人間の目って不思議なもの

ちょうど胆のうと胆管が合流する辺りにがんがでで、これを縦切り、冠状断というものにしますときてしまった患者さんのお話です。

すごくわかりやすくなります。

それでは、ここで私が受け持った胆道がんの患

そして、これは CT の横断画像、横切りの画像

スライド21

スライド23【スライド21】【スライド23】ということで AST、ALT、アルカリフォスファタ

ります。何か胆管が狭くなっているのがわかりまーゼ、γ -GTP という胆道系の酵素の上昇を伴っすね。ここの部分ががんです。さらにずらすと、た肝機能異常があります。T-bil というのは、黄疸

ここが染まる、がんということです。これは典型の指数です。普通は１以下が正常ですけれども、的な胆道がん、胆管がんということになります。

この患者さんは3.4ということで若干の黄疸があ

こういうものを専門的にいろいろやっていくわけ

るということになります。

です。

まず検査ですけれども、このように肝機能障害

肝臓があります。胆管があります。胆のうがあ

また、診断の中で腫瘍マーカーというものがあるのですけれども、有名なところとしては CEA、
CA19-9ですけれども、胆道がんの場合にはこのCA19-9が上がるということが多いようです。37以下が正常のところが79ということで、この患者さんもご他聞に漏れず腫瘍マーカーが高くなっています。
− 19 −

スライド24

スライド26【スライド24】【スライド26】

らはさらによくわかります。細くなっているとこ

れて写してみると、先ほど MRI で見たのと同じろ、がんが胆管の中にはびこっていて、胆管を細ように、がんで細くなっているというのが認めらくしている。ここががんですね。拡張した胆管がれます。この部分ががんということになって、流あって、胆のうも流れが悪くなっているのか、これが悪くなって黄疸が出ているということが、このように腫大しているという状況です。こちらに

こからもわかるかと思います。

これは ERCP ですね。胃カメラを十二指腸に入

これは MRI を使った検査ですけれども、こち写っているのは、膵臓の中を流れている膵管という管ですけれども、膵臓と胆管が合流する上のところ、ここにがんがあるということになります。
MRI で見ると胆管狭窄しているところががんということになります。

スライド27【スライド27】

さらに、これがマニアックな検査になってしまうのですが、管腔内超音波、IDUS、intraductal
ultrasonography という検査になります。がんの部

スライド25分に細いこういうプローブという、超音波の機械【スライド25】を入れて見ていくわけです。上のほうに行くとた

これは超音波内視鏡という検査で、胃や十二指だ拡張しているだけでがんは進展していないとい

腸から透かして見るのですが、何を見るかといううことがわかります。ただ、この狭くなっていると、門脈という大事な血管がございます。腸で吸ところの少し上のところを見ると、少し胆管の壁収した栄養を肝臓に運んでいく血管です。門脈にが白く、淡く写っていて、少しがん病変が広がっ

浸潤しているか、浸潤していないかは、手術をすているのではないかなということがわかります。

るときに非常に大事な情報になります。細い胆管

さらに、この一番狭くなっているところを見てみが中に流れているのがわかります。先ほどの MRI

ると、胆管の壁のところの内側のところに白い部と合わせて見るとわかるのですが、ここが胆管で、分があります。真ん中の黒いのは、これはこのプ

ここが門脈。門脈のほうには浸潤していないといローブ自身なので機械です。このように、がんがうことが、この超音波内視鏡からわかります。

増殖して胆管が閉塞しているということがわかります。さらに、膵臓の中を流れている胆管まで、がんの病変は広がっているということがわかりま− 20 −

すので、手術の術式としては、膵臓も一緒に取らなければならないということがここからわかります。
ということで、胆道がんの治療ですが、外科的な治療は工藤先生がお話してくれます。我々内科としてはステントの治療、抗がん剤治療もしくは
化学療法、放射線治療ということになりますので、そのお話をしていきたいと思います。
スライド30【スライド30】先ほどの患者さんも、実はステントを入れました。この細いところに土管を埋め込んでおります。
黄疸を改善するためにチューブステントを留置して土管を埋め込んだ状態にして胆汁が流れるようにしてあげました。

スライド28【スライド28】

黄疸がひどいと手術もできないので、手術の前には減黄目的、黄疸を引く目的でステント治療というのを行っていきます。

スライド31【スライド31】

ただ、この患者さんは流れが悪くて感染を繰り返てしまったものですから、手術前にメタリック
ステントという、金属で編み込んだ太いステントを入れて、胆汁が流れるようにしてあげたという経過がありました。

スライド29【スライド29】

ステントというのは胆汁を流す管、胆汁を流す土管と考えていただければいいと思うのですが、大きく分けると２種類ありまして、プラスティッ
ク製のステントと、金属を編み込んだメタリック
ステントというものです。それぞれ特徴がありまして、プラスティックステントは安いのですが細い。太さが2.7㎜程度。メタリックステントのほうは20万円～23万円して、高いのですが太くて８㎜～10㎜の管腔が取れるという特徴があります。

スライド32【スライド32】

次は内科的治療のうちの抗がん剤のお話にいき− 21 −

たいと思います。胆道がんのガイドラインによる推奨は、ゲムシタビン（ジェムザール）というお薬ですね。シスプラチン、あとは内服薬ですけれ
ども TS-1（S-1）というこの三つの薬をどう組み合わせるかというようなことで化学療法が行われていきます。ゲムシタビンとシスプラチンを合わせた GC 療法、ゲムシタビンと S-1を併用した GS
療法、それからこの三つを使う治療というのが推奨されております。ただ、全身状態や年齢、副作用を考えて、ゲムシタビン単独であったり、S-1
単独ということもございます。

スライド35【スライド35】

これは放射線療法です。ガイドラインによりますと明確な推奨はできないけれども、今後、臨床研究に期待するという位置付けの治療になっております。放射線も１カ所のほうからかけますと、色々な所にかかるので、多方面からかけて、がんの部分になるべく多くの線量がかかるような治療になっております。
また、放射線治療と抗がん剤を併せて行う化学
放射線療法というのもあります。これもガイドラ
インによりますと明確な推奨はできませんが、今スライド33後の臨床研究に期待するという位置付けになりま【スライド33】

して、ゲムシタビンもしくは S-1を使いながら放射線をかけようというのが化学放射線療法です。

これは GC 療法のほうです。両方とも点滴なので、１日目と８日目に点滴で、ゲムシタビンをやってからシスプラチンをやります。切除不能、進行胆管がんの場合の平均生存期間は13.4カ月というような結果が得られております。

スライド36【スライド36】

Take Home Message としては、胆道がんも早期発見が大切なので検診を受けてください。まず

スライド34

採血検査と腹部エコーが大事でしょう。異常があ【スライド34】

ったら専門病院で精密検査をいたしましょう。そこちらがゲムシタビンと S-1を併用する GS 療法

れから、今お話したように胆道がんにはいろいろです。先ほどの GC 療法とほぼ同じような効果がなタイプがあります。ですから、よく主治医と相期待できる。ゲムシタビンを１日目と８日目に注談をして検査と治療を進めることが大切です。
ということで、私からのお話は以上です。あり射して、２週間、S-1を内服するというものです。

がとうございました。

− 22 −

○司会

荒木 先生

鹿志村先生ありがとうございました。

【講演２】「胆道がんの内科治療・外科治療」（外科治療について）
茨城県立中央病院 消化器外科 医長

工藤

宏樹 先生

中央病院の外科の工藤と申します。胆道がんの外科治療についてお話したいと思います。

スライド１【スライド１】

まず最初に胆道とは、解剖など、もう一度おさらいをさせていただきたいと思っています。続いて胆道がんの手術、そしてがんと賢く付き合うためにという３本でお話したいと思います。

スライド２【スライド２】まず胆道とは胆汁の通り道、先ほど鹿志村先生− 23 −

がおっしゃったように、肝臓でつくられる消化液、胆汁を通す管になります。その胆汁とは脂肪の吸収・消化を助ける役割があります。

スライド５【スライド５】

そして、先ほどもお話がありました三つのパートに分かれます。肝内胆管というのは木の枝のよ

スライド３

うになっている隅々のところで、それ以外の胆汁【スライド３】の通り道の部分を言います。肝外胆管、胆のう、乳頭部という三つのパート。

肝臓はお腹の右上にあります。

スライド４

スライド６

【スライド４】【スライド６】くと、肝臓がありまして、胆汁を十二指腸へ通すな川になって、途中で胆のうという貯蔵庫、溜池管、これが胆道となっています。

があるというような形です。がんがここにあるとこのような形ですが、もっと簡単に模式図を書例えますと、小さな小川が集まって一本の大き小川の流れがせき止められてしまうというような機序で黄疸が発症します。

− 24 −

スライド７スライド９【スライド７】【スライド９】このように食道と胃があって、胃の後ろ側に膵臓TNM 分類というのをお話したいと思っています。

さらに消化管を先ほどの図に書き足しますと、次に病期、ステージです。三つの要素で決まるが延びている。ピストル型の膵臓になるのです。
膵臓の頭の部分には十二指腸がこのようにくっ付
いていて、３メートルから５メートル位続く小腸につながっているというような形になります。

スライド10【スライド10】

何かと言いますと腫瘍の壁の進達と、それからリンパ節転移などの遠隔転移の有無ということでスライド８分類されます。

【スライド８】このように複雑な解剖を呈しておりまして、肝胆膵外科として専門性の高い領域と言えます。

スライド11− 25 −

【スライド11】

がんは一番内側から発生します。

スライド14【スライド14】

これは T1a というふうに言っています。

スライド12【スライド12】

例えば胆のうの構造はこのようになっています。

スライド15スライド13【スライド13】

先ほど出ました胆のうの中身はこのように４層構造になっているのですが、この一番内側の粘膜から必ずがんというのは発生します。

スライド16【スライド15】【スライド16】

だんだん数字が上がってきます。

− 26 −

スライド17

スライド20【スライド17】【スライド20】

しまうようながんが発生しますと、T3というよ

た他臓器も T3a。

このように全層、胆のうの４層とも全部貫いてそれから小腸だとか十二指腸だとか、そういっうな数値になります。

スライド21
スライド18【スライド18】【スライド21】

肝外胆管に食い込むようなことであれば T3b となります。

胆のうの周りにはいろんな臓器があります。

スライド19【スライド19】

例えば肝臓に食い込んでしまえば T3a。

スライド22【スライド22】あるいは２臓器にまたがれば T4a になります。

− 27 −

スライド23

スライド26【スライド23】【スライド26】にがんが食い込んでしまうと T 4b となります。

病原体やがん細胞を撃退する場でもありますし、

主要な血管があるのですが、そういったところ

そもそもリンパの役割とは何かと申しますと、むくみを流す場所でもあります。あるいは脂肪を静脈の中へ通すための管の貯蔵庫という役割もあります。

スライド24【スライド24】

そして、次にリンパ節の転移の有無です。

スライド27【スライド27】

具体的にはリンパの網の目が血管に沿ってこのように並んでいます。

スライド25【スライド25】

胆道の周囲のリンパ節にどの程度がんが転移しているかで、このＮ因子というのが決まります。
− 28 −

ンパ節では遠隔転移扱いになります。

スライド28【スライド28】

スライド31

こういったものに全く転移がなければ N0。

スライド32
スライド29【スライド31】【スライド32】【スライド29】

遠隔転移というのは遠くの臓器への転移を意味します。

こういうところに一つでもリンパ節、がんが飛び火していれば N1となります。

スライド33
スライド30【スライド30】【スライド33】

例えば肺だとか肝臓だとか、それからお腹の中

もはや遠く離れたリンパ節、例えば鎖骨だとか、にがん細胞が散らばってしまう腹膜播種というよ
うな状態が遠隔転移に当たります。

それから大動脈という大きな血管の近くにあるリ− 29 −

スライド34

スライド36【スライド34】

この三つの要素でがんのステージが決まります。

【スライド36】

胆道がんの手術についてお話したいと思っています。

スライド35スライド37【スライド35】【スライド37】

表にするとこのような形になっています。粘膜

まず始めに、胆道がんの唯一の根治療法は手術だけでリンパ節に行っていなければ１となるのですが、リンパ節に１個でも行ってしまうと3b ととされています。内科と外科が連携して治療に当いうような形になって、病気が進んでしまいます。

たることになります。

そして遠隔転移も4b というようなステージ分類です。

スライド38− 30 −

【スライド38】

具体的には１期、２期、３期、それから4a は

まず全て手術ができないかという目で、CT や術前の検査を見ます。

スライド41【スライド41】

例えば早期胆のうがんであれば、このように胆のうを摘出するだけ、これでおしまいです。
スライド39【スライド39】ですので、術式内容は遠隔転移さえなければ、病期と関係なく切除可能かどうかで決まります。

スライド42【スライド42】

胆のうがんが進行してしまうと、胆汁の通り道の本管、いわゆる肝外胆管、胆管を切らなくてはいけなくなってしまいます。

スライド40【スライド40】

ただし、胆道がんというのは先ほどの解剖で振り返りましたとおり、肝臓や膵臓、こういった臓器がすぐ隣り合わせにありますので、手術は多岐にわたります。

スライド43− 31 −

【スライド43】

ことが求められます。

上部のがんがこのように、例えば右側のほうに優位にがんが広がっているような状態があれば、肝臓の右側を丸々落としてしまうような手術を考えなければいけません。

スライド46【スライド46】

手術の大まかな流れですが、膵頭十二指腸切除を例に挙げれば、このように真ん中、お腹を開き

スライド44ます。そして胆管や胃などが出てきますので、順々【スライド44】に切っていきます。

膵臓の中に入っている部分の胆道のところにがんができてしまえば、これは膵頭十二指腸切除という名前が付いているのですけれども、色々な所を切らなくてはいけないのです。膵臓の頭と十二指腸の切除とあるのですが、膵臓の頭と十二指腸以外に小腸の一部だったりとか、もちろん胆管も、そして胆のうもというような手術を考えなければいけないのです。

スライド47【スライド47】

そして、切ったあとはこんなふうになってしまいます。例えば胃液や膵液、胆汁、腸液、こういったものが全部お腹の中に漏れてしまいますので、この後、再建をしなければいけないです。

スライド45【スライド45】

あるいは、広範囲胆管がんと言われるようなものだとすると、今までのものを全部組み合わせたように、肝臓も膵臓もというような大きな手術を考えなくてはいけません。がんの広がり具合で手術中に戦略を変えて臨機応変に手術を進めていく− 32 −

スライド48

スライド50【スライド48】【スライド50】

腸を持ってきます。そうするとこのように胆管や形で持ってきて吻合する。そして、このままだと

膵臓とくっ付けることができます。小腸が一番自胃液が漏れてしまいますので、胃壁も小腸の横に由に動く臓器なので、このような形で持ってきてくっ付けて、あるいは小腸同士吻合することもあ

つなぎあわせる。

りますが、これはあくまでも一例です。こんなこ

消化管の再建の例ですけれども、このように小小腸が一番自由に動く臓器なので、このようなとをして最後にドレーンという管を、例えば膵臓
の周りだったり、肝臓も切れば肝臓の周りだったり、そういったところに入れます。

スライド49【スライド49】

そして、このままだと胃液が漏れてしまいます

ので、胃壁も小腸の横にくっ付けて、あるいは小腸同士つなぎあわせることもありますが、これはあくまでも一例です。

スライド51【スライド51】

これは、何も管が入っていないと出血したということがわかりませんので、術後にお腹の中で出血した場合に出血したという情報を得るためなどにドレーンを入れます。

− 33 −

スライド52

スライド54【スライド52】【スライド54】に悪いことが起きれば全て合併症という名前が付た場合、肝不全という、術後に肝臓がへばってしいていますが、そういったものと決して無縁ではまう合併症が起こり得ます。肝臓というのは代替ないです。大きな手術ですので、色々な合併症ががなかなか利かないものなのです。例えば心不全あり得ますので、その一例をお話したいと思います。

になったら、心臓は昇圧剤で心臓のポンプを助け

あるいは、大きく肝臓を切るような手術をやっ

ただ、やはり合併症があります。手術をした後るお薬を使ったり、あるいは腎不全になれば透析というものがあって腎臓を助けることができます。
しかし肝不全となると一度へばった肝臓をなかな
か元通りにするのが難しくて、いかに肝不全を防ぐかというのは、手術前、手術中～術後も非常に大事になってきます。頻度は、ある文献によれば６％位と、これは命にかかわる合併症となります。

スライド53【スライド53】

膵液漏というものがあります。特に膵臓の切除を行った場合に起こります。この膵臓と腸を縫い合わせたようなところから膵液が、多かれ少なかれ漏れます。それがどの程度漏れるかによるのですが、色々な文献があるのですが、一例を挙げれば軽症から重症まで合わせて考えると、20％位あると言われています。膵液というのは強力な消化酵素ですので、自分のタンパクまで分解してしま

スライド55【スライド55】

膵液漏もあれば胆汁漏もあるわけです。胆汁もうわけです。一番分解されてほしくないものとい

漏れることがあります。こちらは膵液と違って命うのは動脈の壁です。その動脈の壁を壊してしまに直接かかわるようなことは少ないのですが、あうと出血が起きてしまいますので、これは非常にり得ます。

命にかかわり得る合併症です。

− 34 −

スライド56

スライド58【スライド56】【スライド58】

なぎ合わせるという操作を術中に加えなければい

すが入院の長期化に結びつきます。胃は、実際にけないこともあります。その場合は術後に、つな切らなくても、胃が術後になかなか動かなくて、ぎ目の部分に血の塊ができてしまう、血栓症が起

胃液とか食べ物とかも吐いてしまいます。胃内容きてしまうようなことになります。これも命にか

排出遅延という難しい言葉がありますけれども、かわり得る大きな問題になります。

こういった合併症が起こり得ます。

肝臓とか膵臓以外に、血管も合わせて取ってつそれから、これは直接命にかかわりはないので

スライド57スライド59【スライド57】【スライド59】

中あるいはエコノミー症候群です。静脈に血栓がい合併症です。喫煙されている方は、とにかく禁できてしまって、それが肺に飛んでしまうと、肺煙しないといけません。小さな手術であればいいがアップアップしてしまう、突然死もあり得るとかもしれませんが、胆道がんの手術というのはがいう非常に危ない合併症ももちろんあり得ます。

んの広がりを術前に正確に把握することができな

他にも命にかかわるといえば、心筋梗塞、脳卒

あとは肺炎です。これは命にかかわり得る危ないので、いつでも大きな手術に拡大せざるを得ないという前提に立って考えますと、より手術の後の合併症の頻度を減らしたいわけです。そうすると、たばこを吸っている方は必ず、診断されたら必ずその時点で禁煙をしていただきたいと思います。あと口の中のケアです。こういったことも肺炎の予防という意味では非常に大切になってきます。
− 35 −

スライド60

スライド62【スライド60】【スライド62】肥満の方は手術がやりにくくなったりとか、ある

しといっても、長期的な合併症があるんです。例

いは血管とか、先ほどの膵臓と小腸をつなぎ合わ

えば膵頭十二指腸切除をやった場合、胆管と小腸せるところとか、傷の治りが悪くなったりして合のつなぎ目があります。胆管と小腸は針糸で縫い併症が起こりやすいと言われていますので、なる合わせただけであり、小腸の中は腸内細菌がウヨべく痩せるということも大事です。

ウヨいますので、簡単に腸内細菌が逆流してしまですので、術前から禁煙。歯の治療。それから手術を何とか乗り切ったと、退院できてめでた

うわけです。こういったことで胆管炎と言われる状態になりやすいです。昨日までは元気だったのに、今日突然熱が出たりお腹が痛くなったりというようなことが、何の前触れもなく起こる可能性があります。これは文献によれば７％位、最初の数箇月でこの位起こり得るということです。

スライド61【スライド61】

そして、術後はとにかく歩いてほしい。先ほどの肺炎の予防もそうですし、エコノミー症候群の予防のために、あるいはいろんな腸閉塞など、今まで書いていない合併症を予防するために、必ず歩いて体を動かしてほしいと思っています。

スライド63【スライド63】あるいは膵臓を半分切るような手術をやった場

合には、インスリンという血糖値を下げる唯一のホルモンをつくる場所が膵臓ですので、そのインスリンが減ってしまうことによって糖尿病になるということがあり得ます。

− 36 −

スライド64

スライド66【スライド64】【スライド66】が、膵頭十二指腸切除をした場合など、脂肪肝に可能性は60％。１個から３個のときは40％、４個なりやすいと言われています。このように、長期以上になると20％というデータがあります。

あとは、原因ははっきりわかっていないのです

下部の胆管がんも同様に、３年後、生きている的な合併症があります。もちろんこれだけ大改造をしますので、胃もなかなか動きにくくなって、ご飯を食べる量が少なくなりますので、体重減少などもあります。

スライド67【スライド67】

３番目に、がんと賢く付き合うためにということでアドバイスを挙げます。

スライド65【スライド65】

上部の胆管の予後は、ステージが軽いほうであれば５年生存率が80％ほど得られるのですが、リンパ節転移が１個でもあると25％、遠隔転移があると10％位に落ちてしまいます。もちろん病期が軽いほうがいいですね。

スライド68− 37 −

【スライド68】

まず正しい情報を得てほしい、頼れる人を見つけてほしい、そして最善を期待して最悪に備えてほしい。

スライド71【スライド71】

ただ少し、検索サイトで調べて出てくる広告な

んかはあまり期待しないで見ないほうがいいかと思います。少なくとも科学的な根拠をもって推奨

スライド69できる治療をしている可能性は低くなるのではな【スライド69】

いかなと個人的には思っています。

具体的には、がん情報サービスというホームページがあります。非常に有用な情報が載っていますので、必ず目を通していただくといいかと思います。

スライド72【スライド72】あるいは、頼れる施設ということであれば、日本肝胆膵外科学会という学会が専門医制度を導入

スライド70

しています。これは誰でも検索して、例えば茨城【スライド70】

でクリックして調べることができます。そういった情報を駆使して頼れる人を見つけてほしい、正もちろん、がん診療ガイドラインもそうです。

しい情報を得てほしいと思っています。

こういうのはいいですね。

− 38 −

スライド73【スライド73】

そして、先ほども言った合併症が常にあり得ます。ですので、術前から、私としては外科医に紹介される前に、禁煙などをやってほしいなと思っています。最悪がないように最善を尽くしていた
だきたいなと思っています。

スライド74【スライド74】

まとめますと、胆道がんの唯一の根治療法は外科治療です。しかし、高難度な手術で合併症も少なくありません。信頼できる肝胆膵の専門のスタッフがいる施設で治療を受けていただきたいと思っています。以上です。
○司会

荒木 先生

工藤先生、ありがとうございました。

− 39 −