一般社団法人

日本心エコー図学会

抗がん剤治療関連心筋障害の診療における心エコー図検査の手引

執筆者
（執筆順）
大 西 哲 存 兵庫県立姫路循環器病センター
福 田 優 子 兵庫県立がんセンター
宮 崎 彩 記 子 順天堂大学
山 田 博 胤 徳島大学
田 中 秀 和 神戸大学
坂 本 二 郎 天理よろづ相談所病院
大 門 雅 夫 東京大学泉

知 里 国立循環器病研究センター

監修
野 中 顕 子 兵庫県立がんセンター

編集
日本心エコー図学会

ガイドライン委員会

外部評価者
中 谷

敏 済生会千里病院

赤 石

誠 ウェルエイジング京橋 循環器クリニック
−1−

目次

毒性やがん患者における心血管系疾患に関する報告がみ

第I章

られるようになり、がんサバイバー（がんを経験した者）

がん治療関連心筋障害：総論（1）

背景.................................................................................................P3（2）

がん治療関連心筋障害における用語の定義.....P3（3）

抗がん剤治療関連心筋障害の分類（⇦ : 表１）...P3（4）

抗がん剤治療関連心筋障害の頻度と危険因子（⇦ : 表２）....P5（5）

抗がん剤治療関連心筋障害の予後・早期診断の意義.....P5

第 II 章抗がん剤治療関連心筋障害の診断（1）

バイオマーカー......................................................................P7（2）

心エコー図検査（⇦ : 表 3, 4）.....................................P8i)

左室収縮能...........................................................P8ii)

左室拡張能........................................................P10iii)

右室機能..............................................................P11（3）

その他のイメージング...................................................P11

第 III 章抗がん剤治療を行う患者に対する心エコー図

検査のプロトコル（⇦ : 図１, 表 5, 6, 7, 8）（1）抗がん剤治療前の心エコー図検査........................P12（2）

抗がん剤治療中の心エコー図検査........................P12（3）

抗がん剤治療後の心エコー図検査........................P14

第 IV 章抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症（CAT: Cancer-associated thrombosis）（１）肺高血圧...........................................................................................P17（２）血栓症.................................................................................................P17
第V章

放射線治療後の心血管疾患（RIHD）（⇦ : 図 2,

表 9）（１）各論......................................................................................................P18（２）放射線療法後のフォローアップ.....................................P19
第 VI 章実臨床における注意点（⇦ : 表 10）（１）心エコー図指標と計測誤差................................................P21（２）超音波検査室における精度管理.....................................P21（３）心エコー図検査における留意点.....................................P21（４）適切な治療方針の決定のために.....................................P22（５）今後の方向性.................................................................................P22
文献.............................................................................................................P23
付表１：疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用
レジメとアドリアマイシン換算...................................................P30
付表２：各抗がん剤におけるフォローアップ心エコー図
検査に関する各薬剤の適正使用ガイドの記載事項........P32

第I章
論

がん治療関連心筋障害：総

6  7

。

一方、心不全患者においてはがんのリスクが高いという報告もある 8。実際に、本邦における死因の第一位はがん、第二位は心血管疾患であるが、社会の高齢化とがん治療の進歩により、両方の病態をもつ患者は増加している。このような状況から、がん専門医と循環器医が連携して患者を診療していく体制が必要となってきた。
「腫瘍循環器学（Onco-Cardiology）」の重要性が高まる中、がん治療における心エコー図検査の役割が急速に広がっているが、臨床の現場における対処は施設ごとに様々であり、系統だった指針がないまま手探りで検査を行っているのが現状である。まだエビデンスが不十分な分野ではあるものの、臨床の現場でのおおまかな指針となるものが必要と考えられ、この手引を作成するに至った。
（２）がん治療関連心筋障害における用語の定義
一般的に、がん治療に関係する心血管系の合併症としては、下記の 9 つがある 9 。
①心筋障害および心不全②冠動脈疾患③弁膜症④

不整脈（特に QT 延長をもたらす薬剤による）
  ⑤高血圧症 ⑥血栓塞栓症 ⑦末梢動脈疾患および脳梗塞   ⑧肺高血圧症 ⑨心膜疾患
こ の う ち、 が ん 治 療 関 連 心 筋 障 害 と は 主 に ① 心 筋 障
害 お よ び 心 不 全 を 指 す。「CTRCD」 と い う 用 語 が よく使用されるが、がん治療関連心筋障害（＝ Cancer
Therapeutics-Related Cardiac Dysfunction）のことを指す場合もあれば、化学療法（抗がん剤治療）に伴う心筋
障 害（Chemotherapy-related cardiac dysfunction） の意味で使われる場合もあり、混乱が生じる。用語の定義が定まっていないため、この手引きでは CTRCD という用語はあえて使用しない。この手引は、主に抗がん剤治
療関連心筋障害の診療に関してもので、その関連事項として、抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症、および放射線治療後の心血管疾患についても簡単に記載する。
放射線療法に伴う心筋障害は RIHD（Radiation-induced
heart disease）という用語が用いられ、抗がん剤治療に伴う心筋障害と区別される。
（3）抗がん剤治療関連心筋障害の分類（表１）（１）背景
社会の高齢化に伴いがん患者は経年的に増加傾向である
1 2 3の死因として心血管系疾患が多いことがわかってきた 4 5が、がんの早期発見および治療法の進歩によりがん患者の予後は改善している。一方で、抗がん剤による心アントラサイクリン系抗がん剤は酸化ストレスなどにより直接的に心筋障害、心筋壊死を惹起する。再生能力のない心筋細胞は「不可逆的」な障害を受け、心筋障害が進展して心毒性を示す。心毒性は用量依存性とされ、し−2−

かも指数関数的に上昇する 4。

障害は Type I、後者の可逆的な障害は Type Ⅱと定義

一方で、抗 HER2 抗体薬であるトラスツズマブは、心された。11 ただし、Type Ⅱの薬剤も約 20％は不可逆的筋細胞の機能障害をきたすが心筋壊死はきたさず、それとされており、実際には Type Ⅰと機序が重なることがらによる心毒性は「可逆的」である。その後に登場したある。また実際の抗がん剤治療では、Type Ⅰの薬剤とスニチニブ、イマチニブ、ソラフェニブなどのチロシン

Type Ⅱの薬剤を併用する症例は多くあり、その意味でキナーゼ阻害薬は、VEGF や VEGF 受容体を阻害するも両者が重なる症例は多い。

ことから血管新生阻害剤とも呼ばれ、心筋障害をきたす薬剤としての心毒性の機序（Type Ⅰ不可逆的か Type10が、 いずれも心筋壊死をきたさず可逆的であり、用量Ⅱ可逆的か）よりも結果としての心毒性・心筋障害が依存性は認められない。 なお、従来 EGFR(Epidermal

重要であるという考えから、最新の米国臨床腫瘍学会

Growth Factor Receptor: 上 皮 成 長 因 子 受 容 体 ） は （ASCO）のガイドラインでは Type Ⅰ、Ⅱという表現
VEGFR と異なり心毒性が少ないとされてきたが、オシはされていない。

メルチニブは心毒性（心不全合併）が多いと報告された。 さらに、ニボルマブなどの免疫チェックポイント阻害剤
前者のアントラサイクリン系抗がん剤による不可逆な （ICIs: immune checkpoint inhibitors）による心筋障害
表１.

抗がん剤治療関連心筋障害の分類と特徴

文献４）11）より改変−3−

も報告されている。12（４）抗がん剤治療関連心筋障害の頻度と危険因子
アントラサイクリンとトラスツズマブを併用またはトラ

12，14

劇症型心筋炎による死亡例も報告されている。10，12，

15，16

投与後数週間での発症例が多いものの、投与 1 年後に発症した報告もある。リスク因子としては ICI の併用

スツズマブ単独のレジュメにおいて、心毒性の頻度は、 や VEGF 阻害剤などの心毒性の強い抗がん剤との併用
左室機能障害が 4-27％、心不全が 0.4-16％と報告されておよび使用歴、ICI による骨格筋炎の併発、心筋障害をいる。この中でアントラサイクリンとトラスツズマブを伴う心血管疾患の既往、自己免疫疾患の既往、抗心筋自同時投与した研究では、左室機能障害が 27％、心不全

己抗体の腫瘍における発現が挙げられている。治療は高13が 16％と極端に多く、 これを除く研究ではアントラサ

用量のステロイド投与を行うが、前述の通り救命できな

イクリンとトラスツズマブ投与の間隔が 21-105 日であ

い症例もある。

るが、左室機能障害発生率が 4-18.6％、心不全発生率が危険因子に関しては、循環器系・腫瘍系の各ガイドラインや

0.4-4％であった。4

position paper が発表されている。9, 17-19 これらをまとめた抗がICI による心筋障害の頻度は約１％とまれではあるが、 ん剤治療関連心筋障害発症の主要な危険因子を表２に示す。
表2.

抗がん剤治療関連心筋障害発症の危険因子（５）抗がん剤治療関連心筋障害の予後・早期診断の意

よる心筋障害は不可逆的であるが、早期に ACE 阻害薬

義/ARB やβ遮断薬などの心保護薬を投与することで、残アントラサイクリン系抗がん剤による心毒性は、発症時存心筋に対する保護作用により、心機能は改善する可能期によって急性と慢性に分類される。急性心毒性は薬剤性が示された。また重症心不全に対する非薬物療法も進

投与の直後に起こるが非常に稀で、通常可逆的である。 歩していることから、アントラサイクリンによる心毒性
慢性心毒性はさらに、投与 1 年以内に生じる early-onsetの予後は、以前よりも改善する可能性がある。

と、投与数年経って生じる late-onset とに分けられる。 分子標的薬であるトラスツズマブによる心毒性は一般的
アントラサイクリン系抗がん剤による心毒性に関する報に可逆性で予後は良好であるとされている。単独で投与

告の多くは後ろ向き研究で、心毒性の定義や追跡期間もした場合の心機能障害発症はまれだが、アントラサイク

異なるため、発症率や予後については大きなばらつきがリン、パクリタキセル、シクロホスファミドとの併用ある。20 古い報告ではアントラサイクリンによって心不時に抗がん剤治療関連心筋障害を生じる場合が多い。25

全を発症した場合、2 年生存率が 50％以下であると報告

ACE 阻害薬 /ARB やβ遮断薬などの心不全治療薬によ21, 22

され、Felker らは、ドキソルビシンによる心筋症は、 く反応し、トラスツズマブを再開できる場合も多い 26 た

特発性心筋症や虚血性心筋症の予後よりも不良であるとめ、経時的な心エコー図検査による左室収縮機能のモニ

報告している。23 一方、2015 年に報告された N=2625 のタリングが重要である。

前向き研究

24

においては、アントラサイクリンによる心毒性（左室駆出率（LVEF）がベースラインより 10％ポ
イント以上低下し、LVEF ＜ 50％と定義）の発症率は 9％で、発症のタイミングは中央値 3.5 か月であった（98％

第 II 章 抗がん剤治療関連心筋障害の診断

が 1 年以内に発症）。心毒性発症後に心保護薬を開始す （１）バイオマーカーることで 71％は心機能の改善がみられ、11％の患者は i) バイオマーカー測定の意義
心機能が正常化した。すなわち、アントラサイクリンに抗がん剤治療関連心筋障害におけるバイオマーカーに求−4−められる役割は、リスク層別化と心機能障害の早期発見ると報告した（N ＝ 81）。32 また Ky らも同様のレジメである。これまでにトロポニン（Tn）とナトリウム利ンで治療を行った乳がん患者（N ＝ 78）において、化尿ペプチド（BNP / NT-proBNP）を中心に研究されて学療法開始早期（3 ヶ月後）の hsTnI 上昇が心筋障害発きた。十分なサンプルサイズを有する前向き研究の結果症と関連があると報告している。33が不足しており、がんの種類や治療薬別のバイオマー

免疫チェックポイント阻害薬については、まれではある

カー測定のタイミングや頻度、最適なカットオフ値などが劇症型心筋炎の発症が報告されている。現時点で Tn

現時点で明らかになっていないことが多いが、欧米のガによるモニタリングの意義は明らかでない。

イドライン

18, 27では、抗がん剤治療前・治療中・治療後iii）BNP / NT-proBNP

におけるバイオマーカー測定に関しては、推奨度レベル

心室の容量負荷および wall stress によって分泌される（中）とされている。

BNP / NT-pro ＢＮＰは、通常の心不全診療において

EACVI( 欧州心血管イメージング学会 ) のエキスパート

欠かせないバイオマーカーである。高用量化学療法をコンセンサスでは、心エコー指標に加えて Tn 測定を推受けた活動性がん患者において、持続的に BNP が増加奨している。

28

少なくとも、治療開始前に BNP と Tnした患者は治療 6 ～ 12 ヶ月後の LVEF 低下を認めたと値を評価しておくことはリスク評価と経時的変化の比較報告されている（N=52）。34 またアントラサイクリンをのために有用であるといえる。

投与されたがん患者において、心血管イベント発症例ii）トロポニンは有意に発症前の BNP が高かったとも報告されている

心筋トロポニン（トロポニン I：TnI とトロポニン T： （N=109）。35 一方、乳がん患者においては BNP / NTTnT）は心筋障害に特異的なバイオマーカーであり、特proBNP は心毒性発症の予測能はないとの報告もある。

に TnI はアントラサイクリンの心毒性に関する研究で36

よく用いられてきた。最近はさらに微量の Tn が測定

毒性の早期発見には有用でないが、治療遠隔期の心機

これらの結果を踏まえて、BNP / NT-proBNP は、心可能な高感度トロポニン（hsTn）が用いられている。 能障害の検出に有用である可能性が高い。BNP / NTCardinale らが 2000 年に TnI と高用量化学療法の関係

proBNP は年齢、腎機能やがんによる炎症、期外収縮やについてはじめて報告した。29 この研究は乳がん、リン

心房細動のような不整脈の有無にも影響されるというこ

パ腫、卵巣がんなど様々ながん（N=204）を対象にしてとに留意が必要である。

おり、化学療法のレジメンも多様である。TnI は化学療法開始前、開始直後、12、24、36、72 時間後に計測、 (2) 心エコー図検査
心エコー図検査は開始前、１、２、３、４、7 か月後に心エコー図検査は、放射線被ばくがなく非侵襲的で、繰測定された。TnI が陽性になった群は LVEF 低下の持り返し施行でき、一般臨床で広く普及しているため、が続が有意に多かった。同研究グループは、より多数（Nん治療前の心機能評価、がん治療中～治療後における心＝ 703）を対象として、化学療法直後と 1 か月後に TnI

機能モニタリングにおいて、最も頻用されている画像検を測定し、TnI が 2 回とも陽性であった群では LVEF

査法である。また本法は、左室および右室のサイズ、心の有意な低下と心血管イベントが多かったという報告も機能（収縮能、拡張能）の評価をするために用いられる30

行っている。 さらに、アントラサイクリン系を主体とだけでなく、虚血性心疾患、弁膜症、大血管疾患、心膜した高用量化学療法を受けた直後に TnI が上昇した患

疾患など器質的な心・血管疾患、心臓腫瘍（原発性、転者をエナラプリル投与群とコントロール群に無作為に割移性）の診断や病態の重症度評価にも頻用される。37

り付け、エナラプリル投与群で心不全発症が有意に抑制

つまり、心エコー図検査は、抗がん剤治療関連心筋障害

31されたと報告している（N=114）。 他の研究グループの診療のみならず、Onco-cardiology における心疾患のからは Tn 上昇と心毒性の関係は有意でないという報告

診断に広く有用である。

もあるが、Tn 測定のタイミング、Tn 測定アッセイの違い、対象患者の数が少ないことなどが相反する結果を導i) 左室収縮能いたと考えられる。

(a) LVEF

分子標的薬であるトラスツズマブは HER2 陽性乳がん

抗がん剤治療関連心筋障害における心機能障害の定義そと胃がん患者に用いられるが、Tn 測定の意義に関してのものに含まれており、正確な定量評価が求められる。

は 報 告 が 限 ら れ て い る。Sawaya ら は、hsTnI 上 昇 と①計測方法

Global longitudinal strain (GLS）の低下を組み合わせる

断層法による心尖部四腔断面および心尖部二腔断面を用ことで、アントラサイクリン、タキサン、トラスツズマ

いて、収縮末期および拡張末期の左室心内膜境界をトブを用いた乳がん患者における心毒性の発症を予測できレースして算出するディスク法が推奨される。ただし、−5−ディスク法による LVEF の測定にも問題点があり、必対応が重要である。

ずしも再現性が良いとは言えない。これらに対する実臨(b) Global longitudinal strain (GLS)

床における対応については後述する（第 VI 章）。

ディスク法による LVEF の計測誤差は約 10% であり、

米国心エコー図学会（ASE）/

43, 44欧州心血管画像学会（EACVI）からは 3 次元心エコー図法による LVEF の28

ベースラインから 10％低下という抗がん剤治療関連

心筋障害の診断基準と等しいことは、大きな問題点であ測定を推奨している。 超音波診断装置と自動計測技術

る．再現性の問題から、LVEF の値のわずかな変化は必の進歩により、左室容積に関しては、3 次元心エコー図

ずしも真の変化とは言えないこともあり、近年、スペッ法により良好な画像データが取得できれば、ディスク法

クルトラッキング法を用いた GLS が利用されるようにで求めた値よりも正確で再現性の良い計測値が得られるなった．GLS は、LVEF よりも心筋障害を感度よく検出

38

ようになった。 しかし、ルーチンで３次元エコー図検

でき、かつ、再現性に優れた指標として、欧米の循環器査を施行している施設は少なく、画質の問題から計測が関連のガイドライン 9, 45 だけでなく、米国腫瘍学会のガ可能な例が限られること、39 3 次元心エコー図法によるイドラインでもその使用が推奨されている。

40

LVEF の正常値はディスク法とは異なり、 抗がん剤治スペックルトラッキング法による GLS が測定できる環

療関連心筋障害におけるカットオフ値が決まっていない

境にない施設では、GLS と同じく左室長軸方向の心筋ことなどから、現時点では抗がん剤治療関連心筋障害に収縮能を評価した指標である M モード法で算出し収縮おける通常診療において推奨できるレベルではない。

期 僧 帽 弁 輪 移 動 距 離（MAPSE：mitral annular plane

通常の抗がん剤治療関連心筋障害はびまん性の左室壁運

systolic excursion）もしくは組織パルスドプラ法による動異常を呈するが、ある種の抗がん剤は虚血性心疾患の収縮期僧帽弁輪運動速度（S’）での評価も推奨されてい発症リスクを増大させるため、41左室局所壁運動異常る。28 しかしながら、MAPSE、S’ ともに、GLS のようをきたす場合がある。左室壁運動は必ずしも一様に低下に抗がん剤による心毒性を検出するカットオフ値が存在するわけではないこと、LVEF の正確な定量評価が求めしないため、前回値およびベースライン値と比較して著られることなどから、eyeball での評価や M モード法に明な低下が認められれば、潜在性の左室心筋障害を疑う

よる Teichholz 法による評価では不十分と考えられる。

という解釈にとどまる。

②基準値

①計測方法

2005 年に発行された ASE 心腔定量ガイドラインでは、 GLS は、心尖部 3 断面（長軸断面、二腔断面、四腔断面）
LVEF の正常下限値は 55％であった。42 そのため、抗がの心周期にわたる動画データから、二次元スペックルト

ん剤治療関連心筋障害の診断基準の LVEF も 55％が用

ラッキング法を用いて装置に内蔵されたソフトウェアあいられていた．2015 年に刊行された同ガイドラインのるいは解析用コンピューターで解析する．左室 18 分画

最新版では、それ以降の研究結果が加味されて、LVEFの各分画の収縮期ストレインを平均した値が、GLS であ40の正常下限値が 53% と設定された。 ESC の position

る。

paper では、抗がん剤治療関連心筋障害の定義を「LVEF②基準値

がベースラインよりも 10% ポイントを超えて低下し、 日本人の GLS の正常値は、Takigiku らの報告がある。46かつ正常下限値を下回る」とされていることから、9

がん治療開始前の GLS 計測によるイベント予測につい「LVEF がベースラインよりも 10% ポイントを超えてての報告を表３にまとめた。47-50

低下し、かつ 53% を下回る」ときに抗がん剤治療関連ら れ た GLS の カ ッ ト オ フ 値 は、16 ～ 19 ％ で あ っ た．

心筋障害と定義されてきた。しかし、LVEF におけるGLS の正常下限値として 18% が用いられることが多い

測定誤差や、さらには左室駆出率の正常値が変動的でことから、16% 未満は高リスクで、16 ～ 18% は境界域あることから、「LVEF がベースラインよりも 10% ポイとされる。

ントを超えて低下し、かつ LVEF が 50% を下回る」ときに抗がん剤治療関連心筋障害と定義することとした。
（LVEF57％→ 46％：基準を満たす。LVEF57% → 49％、LVEF65％→ 54％：基準を満たさない）今後、研究が進
みエビデンスが蓄積されることにより、この基準値は変化する可能性があるため、アップデートが必要である。
また、1 つの数字で明確に分けられるわけではないため、この基準を満たしていなくても、LVEF が低下傾向にあれば、フォローアップ期間を短くするなど、実臨床での−6−

これらの研究で用い表３.

治療開始前のGLSによるイベント予測＊：ドキソルビシン換算量

抗がん剤投与前と比較して、抗がん剤投与後にベースされている。9,28 一方、抗がん剤投与前と比較して、抗がラインと比較し GLS が相対的に 15% 以上低下した症

ん剤投与後の GLS の相対的な低下が 8% 未満であれば、例は（例：25％→ 21％：16％減で基準を満たす、25％

抗がん剤投与による心毒性は認めない（潜在性の左室心→ 22％：12％減で基準満たさず）、たとえ有意な LVEF

筋障害はなし）とされている。28の低下を認めなくても、抗がん剤による心毒性（潜在性各ガイドラインで用いられている抗がん剤治療関連心筋の左室心筋障害があり）が始まっていると判断すべきと障害のエコー指標による定義を表４に示す。

表４.

各ガイドラインにおける心エコー図指標による抗がん剤治療関連心筋障害の定義

注）LVEF10%ポイント⇒絶対値で10％ GLS15％⇒ベースラインの値の15％※ASCO:米国臨床腫瘍学会、ESMO:欧州臨床腫瘍学会、ASE:米国心エコー図学会、ESC:欧州心臓病学会、EACVI:欧州心血管イメージング学会ii) 左室拡張能

め、左室充満圧の推定に E/e’ を用いる際に注意を要する。

左室拡張能指標が、抗がん剤治療関連心筋障害の診断や左室充満圧の上昇は心不全の存在を示唆するため、同所

経過観察、予後予測に有用であるというデータは乏し見が観察された場合には、症状が顕性でなくとも循環器い。しかし、既存のガイドラインに従って、通常のルー

内科医にコンサルトすることが望ましい。

チン検査で行われる系統的な左室拡張能評価とそれに基づく左室充満圧の評価を行うべきである。51

抗がん剤の副作用（嘔気、嘔吐、下痢）で負荷条件が変動するたiii) 右室機能と肺動脈圧
右室機能評価が、抗がん剤治療関連心筋障害の診療に有−7−

用であるというデータは乏しい。ダサチニブを含むチロ

抗がん剤治療前の検査の目的は、心血管病リスクの評価

シンキナーゼ阻害薬など肺動脈性肺高血圧のリスクのあと、起こり得る心血管合併症の予測、ならびに治療経過る治療薬を用いる場合、あるいは、がん関連血栓症が疑における心血管合併症の早期診断のためのコントロール

われる場合には、右室収縮能の評価が重要となる。また、 データを取ることであり、表 1 の薬剤および免疫チェッ
PTTM（肺腫瘍血栓性微小血管症 : Pulmonary tumor

クポイント阻害薬を使用する抗がん剤治療の前には、基thrombotic microangiopathy) という急性高血圧症を来

本全例に行うべきである。

すがん関連疾患の診断にも心エコー図検査は有用であ

通常の心エコー図検査で測定する項目は全て必須項目でる。

ある。特に LVEF 計測は抗がん剤治療関連心筋障害の心エコー図検査で、右室拡大や右室収縮能の低下を認め

定義そのものにも含まれているため、最重要項目である。

た場合、あるいは肺高血圧が示唆される場合には、循環また、左室心筋障害のより鋭敏な指標として GLS が推器内科へのコンサルトが推奨される。

奨されており、計測が可能な施設では GLS も必須項目である。

（３）その他のイメージングi) 心臓核医学（心筋シンチグラフィー）（２）抗がん剤治療中の心エコー図検査

マルチゲート心電図同期心プールイメージング法によ （i）フォローアップの頻度（表５、６、図１）
り、LVEF が測定できる．これは、99m テクネシウムをアントラサイクリン系抗がん剤による心筋障害は、用量

赤血球に付着させ、心電図同期をさせてγカメラで撮影依存性が見られるため、投与総量が 240mg/m2 以上になし、心臓内のカウントを行う方法である。本法を用いてれば、心エコー図検査を行い、投与量の追加に伴いフォ

化学療法中の心機能モニタリングを行うことができ、52

ローアップの心エコー図検査を行う。そのタイミングに

ACC、AHA のガイドラインでクラスⅠ A の適応とされ関しては、投与量が 50mg/m2 追加されるごとの心エコーている。53 心毒性の早期発見に有用であるという報告も図検査を推奨されている 58 が、実臨床でこの頻度でフォある。54 再現性もよく、心エコー図検査で LVEF が評価

ローアップ検査を行うのは難しい。この手引きでは、ができない場合に有用であるが、被曝と高い医療コストがん治療にかかわる医師にも相談し、投与総量が 500mg/

不利な点である。

m2 を超えた時点とした。なお、付表１に、疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用レジメとアドリアマイシii) 心臓 MRI

ン換算量を記載した。また、循環器内科医が抗がん剤の

現在、左室容積、LVEF の計測ではゴールドスタンダー

投与量が把握しにくい現状もあり、その場合、フォロードとされる検査であり、最も正確な左室容積が得られる。 アップ期間の目安として、3 ヶ月に１回程度とし、施設
55

また、心臓 MRI では、心エコー図検査では不可能なごとの状況に応じて決定する。最も重要なことは、必要

心筋性状の評価が可能である。トラスツズマブを投与しなフォローアップが抜け落ちないようにすることであた乳がん患者において、左室側壁にガドリニウム遅延造る。

56

影がみられるという報告や、 アントラサイクリンで治一方で、抗 HER2 抗体薬であるトラスツズマブの心筋障療を受けたがんサバイバーの中に、T1

mapping で高害は用量依存性がみられない。治療中は適正使用ガイド

信号を示す潜在的な心筋障害を来している例があるといに記載されているように、3 ヶ月毎のフォローアップがう報告がある。57

望ましい。58 また、新規薬剤にも、適正使用ガイドにこ心臓 MRI は、被曝がなく安全性に優れ、正確性、再現のようなフォローアップに関する記載がなされている。

性もよい検査であり、抗がん剤治療関連心筋障害の診断

ただし、適正使用ガイドに記載のエコー推奨頻度は、エ以外にもがんの心臓への浸潤や転移の診断にも用いられビデンスのあるものばかりではなく多くが各薬剤の試験る。しかし、検査時間が長いことや医療コストの問題がデザインの際の心エコースケジュールを流用したものであり、施行できる施設が限られている。したがって、心あり、適正使用ガイドに記載されている頻度全てでフォエコー図検査で LVEF の評価が困難な場合に検討されローアップ心エコー図検査を行うことは現実的ではなるべきである。

い。実臨床においては、臨床症状出現時、胸部 XP や胸部 CT で治療前に比べて心陰影の拡大傾向があるときな

第 III 章 抗がん剤治療を行う患者に対する心エコー図検査のプロトコル

ど、臨床上必要な時に適宜心エコー評価を考慮する。

（１）抗がん剤治療前の心エコー図検査（表５、６）について、腫瘍科と循環器内科で議論する。その際、少前述した抗がん剤治療関連心筋障害の基準を初めて満たした場合、心保護薬の投与および抗がん剤の継続の可否−8−

なくとも初回は、２－３週以内に一度心エコー図検査をフォローアップ間隔に関して、表２のリスクファクター

フォローする。その後循環器内科と腫瘍科で相談しながなどを考慮して適宜調整する。

ら適宜心エコー図検査をフォローし 抗がん剤治療の中

表５にフォローアップ心エコー図検査の頻度のめやす、

断／再開を決定していく。

表６に代表的な抗がん剤について示す。

表５.

フォローアップ心エコー図検査の頻度のめやす

注1）上記用量はドキソルビシン換算（例えば、エピルビシンのドキソルビシンに対する心毒性相対頻度は0.66のため、ドキソルビシン240mg/m2はエピルビシンでは約360ｍｇ／ｍ2となる）
注２）抗がん剤の投与量が把握しにくい場合は、フォローアップ期間の目安として、3ヶ月に１回程度とする
注3）付表2を参照。
注4）臨床症状出現時、胸部XPや胸部CTで治療前に比べて心陰影の拡大傾向があるときなど。

−9−

表6.

代表的な抗がん剤におけるフォローアップ時期＊：表５の注4参照

綿密なフォローアップを行うことは検査室のマンパワー（ii）検査項目の点からも難しい。

治療中に行われる検査の目的は、抗がん剤治療関連心筋したがって、必須項目としては、抗がん剤治療関連心筋障害を早期に発見し、心保護薬の投与や抗がん剤投与レ障害の定義にも見られる左室収縮能の評価、および心不ジメンの調整などを行うことにより、可能な限りがんに

全の早期発見に有用とされる指標 28, 59, 60 に限定する。
（表

対する治療を完遂することができるようにすることであ７）る。抗がん剤治療中のフォローアップ心エコー図検査のどの指標に関しても前回値およびベースライン値との比

頻度は、前項に示したとおりであるが、すべての患者に較が重要である。

−10−

表７.

抗がん剤治療中の心エコー図検査のフォローアップ項目

E：拡張早期僧帽弁通過血流速度、A：心房収縮期僧帽弁通過血流速度、e’：拡張早期僧帽弁輪運動速度、
GLS：global longitudinal strain、MAPSE：僧帽弁輪収縮期移動距離、s’：収縮期僧帽弁輪運動速度

行った症例に関しては一生涯のフォロー（1 年に１回程（３）抗がん剤治療後の心エコー図検査

度を目安。心機能や臨床症状に応じて決める）、治療中（i) フォローアップの頻度と期間（表５、６、8、図１）

および治療後 6 ヶ月後の検査で心機能に異常を認めな

小児ならびに成人を問わず、抗がん剤の使用は生涯にわかった症例では、アントラサイクリン系抗がん剤使用例

9

たって心筋障害発生のリスクになると報告されている 。 の場合は治療終了後 1 年後までフォローして異常がなけ
特にアントラサイクリン系抗がん剤を使用した症例に関ればフォローアップ終了とする。アントラサイクリン系

しては、他の薬剤と比較して心筋障害を発生する確率が抗がん剤を使用していない症例の場合は治療終了後の検高く、心エコー図検査、バイオマーカーなどを用いて、 査で異常がなければフォローアップ終了とする。また、定期的なフォローが必要である。アントラサイクリン

表２に示す危険因子を参考にし、適宜フォローアップ間系抗がん剤による心筋障害の 98% が 1 年以内に発症し、 隔・期間を考慮する。
平均 3.5 ヶ月で発症すると報告されているので、24 投与
開始 6 か月間は特に厳重なフォローが必要である。

（ii）検査項目

フォローアップ終了の時期に関しては、エビデンスがな

治療後のフォローアップ検査に関しては、治療前の検査

いが、抗がん剤治療中および治療後に、心機能低下などと同様、通常の心エコー図検査で測定する項目をすべてにより心保護薬の投与や抗がん剤プロトコルの見直しを計測する。また GLS の計測に関しても同様である。

図１：抗がん剤治療における心エコー図検査によるフォローアップの頻度と指標（上：アントラサイクリン系抗がん剤使用例、下：アントラサイクリン系抗がん剤未使用例）

−11−

表８.

抗がん剤治療後のフォローアップ期間の目安（possible）薬剤として挙げられていた。加えて慢性骨髄
この手引きは、基本、抗がん剤治療関連心機能障害の診性白血病などに使用されるダサチニブ（チロシンキナー

療における心エコー図検査の指針をしめすものである

ゼ阻害薬）使用後の肺高血圧が報告されるようになり 62,

が、関連事項として、抗がん剤治療による肺高血圧とが63

ん関連血栓症、および、放射線治療後の心血管疾患につ連可能性あり（likely）として表記された。64 なお、慢

いて、次項で簡単に述べる。

性骨髄性白血病そのものによる肺高血圧は Group5 とし、2018 年のニース分類において、肺高血圧発症との関て分類される。

第 IV 章 抗がん剤治療による（２）血栓症
肺高血圧とがん関連血栓症
がんと血栓症に関して、1865 年に Trousseau が、遊走
（CAT: Cancer-associated thrombosis）
性血栓性静脈炎に潜在性のがんが関連していることを初めて報告し、65 また 1936 年には Gross、Friedberg が、（１）肺高血圧
肺 高 血 圧 症 の 分 類 に お い て、 抗 が ん 剤 治 療 に よ る 肺
高 血 圧 は DPAH(Drug-induced pulmonary arterial
hypertension) と し て Group1 に 含 ま れ る。61 従 来、 ア
ルキル化剤の一部（マイトマイシン C、シクロホスファ
ミド）、インターフェロンαが肺高血圧と関連性の高いが ん 患 者 で は 非 細 菌 性 血 栓 性 心 内 膜 炎（nonbacterial
thromboendocarditis: NBTE）を合併しやすいことを報告した。66 がん患者で、凝固能亢進状態に伴う血栓症および NBTE に起因する全身性塞栓症を「トルーソー症
候群」といい、静脈、動脈いずれにも血栓症を発症する−12−

ことがあり、注意が必要である。

を有する患者に VTE 発症が多く 70、がん種やがんの状

がん細胞は組織因子など凝固系を活性化させる因子を産態に応じて、VTE を意識した診療が求められる。がん生する。また、がん患者の身体活動性の低下や、腫瘍自関連 VTE の治療は、欧米では低分子量ヘパリンが標準体の圧迫により血流がうっ滞し、さらに、手術や化学療であるが、日本では保険適応がなく VTE の治療薬とし法の影響で血管内皮が障害を受ける。このように、がんて使用できない特殊な事情がある。ワルファリンはコン

患者は、血栓塞栓症発症の要因である Virchow の 3 徴（凝トロールが難しいことが多いが、一方で DOAC は低分

固能の亢進、血流のうっ滞、血管内皮の障害）を併せ持

子量ヘパリンと比較して非劣性であるデータが出てきてつことが多く、血栓塞栓症の発症リスクが高い。化学療

おり、71, 72 DOAC の使用頻度が増加している。

法を施行されたがん患者の死因の第 1 位はがんの進展であるが、第 2 位は血栓塞栓症である。67
がん関連血栓症の中でも特に脳梗塞のことを狭義の「トルーソー症候群」という場合もあるが、その原因の一つとして NBTE がある。NBTE を発症する患者のがん種としては肺がん、膵がん、胃がんなどの腺がんであることが多い。がん患者が脳梗塞を発症した場合は、心エコー
で NBTE の有無を確認する必要がある。治療は、ワルファ

第 V 章 放射線治療後の心血管疾患（RIHD）
胸部に対する放射線治療は、悪性リンパ腫や乳がん、肺がん、食道がんなどで行われている。かつては放射線治療
による心臓や血管に対する影響は少ないとされていたが、がん治療の進歩に伴い長期生存者が増えると、晩発性合
リンでは効果がなく、ヘパリンが有効であることが多い。 併症として心血管疾患が発症することが分かり注目され静脈血栓塞栓症 (venous thromboembolism: VTE) は非 ている。放射線治療の照射範囲によって心膜炎や心筋症、がん患者では増加はしていないが、がん患者では年々増加傾向にある。68VTE 患者のうち、がん患者は 23-27%

弁膜症、冠動脈疾患、頸動脈疾患などを発症する可能性があり、治療後 5~10 年で 10~30% に発症するとされるが、であり、がんの存在は VTE の大きな危険因子である。 疾患によっては数十年後に発症し予後不良の因子となる
69, 70
がん種としては、罹患率に比して、婦人科腫瘍や造 ため、より長期的なフォローアップが必要である。73
血器腫瘍に VTE が多い傾向がある。70 がん患者は抗凝固のコントロールが難しいため再発や大出血が多く、また、がん患者の中でも化学療法施行中の患者や遠隔転移
表９.

RIHD 発症の危険因子としては、若年者、放射線線量が高い、アントラサイクリン系薬剤の使用などがあり（表９）、
74

危険因子を有する場合は特に注意が必要である。

RIHD発症の危険因子＊ハイリスクの定義：前面または左胸への照射および1つ以上の上記危険因子を有する
文献73）より改変−13−

（１）各論も検討される。73，79（i）心膜疾患（vi) 冠動脈疾患

急性心膜炎は放射線治療の急性期合併症であるが、照射
75

放射線治療による冠動脈疾患は、血管内皮障害により動線量の低減や照射範囲の削減で頻度は減っている。 放脈硬化が促進することで生じる。治療後 15-20 年で顕在

射線治療の数週間から数年後には慢性心膜炎が生じ、心化し、若年者の方が高齢者よりも発症しやすい。80 ホジ

膜の線維性肥厚、癒着および慢性心嚢液貯留を認め、収キンリンパ腫に対する放射線治療後の冠動脈疾患を調査

縮性心膜炎を発症することがある。収縮性心膜炎は 4 〜した研究では、治療後 20 年の時点で 10% に冠動脈病変20％程度に認められ、照射線量が増えると発症頻度も増を認めたと報告されている。81

加する。74

冠危険因子が多いと病変が進行しやすく、左胸に放射線（ii) 心筋障害

照射を受ける左側乳がんなどでは、左冠動脈主幹部や近心筋細胞自体は細胞分裂を起こさないため放射線に対し位部の病変が多い。74 開心術はリスクが高く、また、カて耐性を持つとされるが、血管内皮は障害を受ける。そテーテル治療では通常の動脈硬化病変よりも再狭窄が多のため微小血管障害による虚血が生じることによって、 いとされ、治療適応は慎重な判断が求められる。
心筋疾患を発症するとされる。心筋間質の線維化の進行 （v) 頸動脈疾患に伴って心筋のコンプライアンスが低下するため、拡張冠動脈疾患同様、放射線照射野に入る血管は血管内皮障

機能低下が主体となるが、収縮機能低下を来すこともあ

害を受け、動脈硬化が進行する。放射線治療による頸動76る。

刺激伝導系が障害を受けることもある。発症は脈疾患は、広い範囲で生じ、典型的ではない箇所で発症

76

10% 程度とされているが、 ホジキンリンパ腫に対するする。74 ホジキンリンパ腫に対する放射線治療後の頸動放射線治療後の心筋障害を調査した報告では、アントラ

脈または鎖骨下動脈の疾患を調査した研究では、治療後サイクリン系薬剤を併用しなかった場合でも、25 年の

20 年の時点で 7% に病変を認めたと報告されている。81

累積心不全発症率は、0-15Gy で 4.4%、16-20Gy で 6.2%、 頭頚部腫瘍に対する放射線治療を受けた患者は、脳卒中
21Gy 以上で 13.3% と線量依存性に増加することが示さ
77の相対危険度が 5.6 という報告もあり、82 頭頚部に放射れている。

線治療を受けた場合は頸動脈疾患のフォローが必要であ（iii) 弁膜症

る。

放射線治療の影響で、弁尖や弁周囲組織に肥厚や線維化、短縮、石灰化が生じる。右心系よりも左心系に多いこと （２）放射線治療後のフォローアップ（図２）から、発症には圧負荷が関与するとされている。弁尖先

放射線治療前、治療中に必ずしもルーチンに心エコー図

端や交連部の変性が少ないことや、上行大動脈や弁輪部検査を行う必要はない。

にも石灰化が及ぶことがリウマチ性変化とは異なる。大治療後に関しては、前述のように、放射線性心障害は多動脈―僧帽弁線維性連続の部分の肥厚や石灰化が、放射くの場合数年、もしくは 10 年以上の年月を経てから顕線治療歴の特徴とされ、その程度は予後に関連している。 在化することが多いため、定期的な診察ならびにリスク
78

弁の短縮が生じるため、狭窄症よりも逆流が生じるこ

ファクターの評価が重要である。高リスクの症例には、とが多い。また狭窄症の場合は大動脈弁であることが多放射線治療後 5 年目頃から冠動脈病変を中心とした評価い。臨床的に有意な弁膜疾患は、放射線治療後 10 年でを開始すべきであり、弁膜症はそれよりも遅れて発症す1%、15 年で 5%、20 年で 6% 程度であり、放射線治療後るため、心エコー図検査による長期間のフォローアップ

20 年で、軽度大動脈弁逆流が 45%、中等度以上の大動が必要である。

脈弁逆流が 15%、大動脈弁狭窄症が 16%、軽度僧帽弁逆放射線治療後のフォローアップに関しては、定期的な流が 48%、軽度肺動脈弁逆流が 12% 程度とされているフォローが望ましいが、その頻度や検査に関してはエビ74。重度の弁膜疾患で手術を検討する場合は、縦隔の癒デンスが不足しており、今後新たな知見の集積が望まれ着、肺の線維化や上行大動脈の石灰化など開心術のリスる。

クが高いこともあり、大動脈弁狭窄症の場合には TAVI

−14−

図２.

放射線治療後のフォローアップ

第 VI 章実臨床における注意点

患者が安全かつ適切な化学療法を受けることができるよ
うに、心エコー図検査を担う者が留意すべき精度管理と計測値報告について以下に述べる。

（１）心エコー図指標と計測誤差
心エコー計測においては、様々な自動計測法の開発が進んでいる。しかしながら、現在の実臨床における種々の （２）超音波検査室における精度管理（表 10）
まず超音波診断装置が適正に可動して計測が行われ心エコー計測は、多くの部分をマニュアルによる計測やトレースに依存している。そのため、各指標によってるためにも、超音波検査室および機器管理については、程度に違いはあるものの、計測精度については検者のガイドラインに沿った保守点検を行うことが求められ経験や技量にある程度依存する。また、計測精度は画質る。86 心エコー計測値の精度を担保するには、少なくとにも依存するため、至適な画質が得られない症例においも 1 年に一回は LVEF や GLS の検者内ならびに検者間ても再現性が低下するという問題もある。特に左側乳房誤差を確認し、施設としての精度管理に努めることを推切除術後では、心尖部アプローチが困難な場合がある。 奨する。また、心エコー計測の精度を担保するためには、
LVEF の再現性については報告によって差があるもの スタッフの教育が何よりも重要である。経験の浅い検者の、概ね 5-10％程度 83, 84 の検者内ならびに検者間誤差はについては、心エコー図学会認定専門技師や専門医などあると認識しておく必要がある。また、同様に GLS に経験を十分に積んだ者が教育に当たり、検査担当者が同ついても 5% 程度の検者内ならびに検者間誤差が生じる。 じように精度良く計測を行えるよう指導を行う。さらに、
85
さらに、これらの再現性についての報告の多くは、十 心エコー図の静止画ならびに動画はいつでも参照できる
分な心エコー図の経験と技術を要する施設からであり、 ように画像サーバーに保存し、適宜再計測を行えるよう
一般的な市中病院や診療所で同じ再現性を担保できると 設備を整えることが望ましい。
は限らない。一方で、LVEF や GLS の計測値の変化は、がん患者の治療方針を左右する重要な因子である。がん （３）心エコー図検査における留意点（表 10）−15−

心エコー図指標の計測誤差を出来るだけ小さくすることc)

同じ機器による計測

が、適切な治療方針決定には必要である。適切な計測値

特に GLS の計測に関しては、ベンダー間で計測値に違を提供するためにも、次の点に留意して検査にあたる必

いがあることが報告されている。85 ASE および EACVI要がある。

が主導するタスクフォースによって標準化が進められ、ベンダー間の解析結果のばらつきが改善した 87 が、同一a)

前回計測値・ベースライン計測値の確認

症例の計測については、可能な範囲で同じメーカーの超心エコー図検査の施行歴がある症例においては、検査前音波診断装置で検査することが望ましい。ただし、各施に前回およびベースラインの計測値ならびに画像の確認

設の資材の点から困難な場合は、この限りではない。

を行う（Class Ⅰ）。そのためにも、ベースラインの動画

d)

像は必ず記録しておく。十分な心エコー図の経験を積ん

心エコー図計測値については、十分な経験を積んだ検者

だ者が、画像と比較して前回の計測値が妥当でないと判が視覚的な評価と一致しているか確認を行う（class Ⅰ）。

断した場合には再計測を行い、主治医へ連絡を行う。

可能であれば、検者に加えてもう一名の心エコー図専門b)

医あるいは専門技師が、計測値が妥当か否か確認するこ

同じ検者による計測

計測値の妥当性についての確認可能であれば、同一症例については同じ検者が繰り返しとが望ましい。心エコー図施行歴がある症例においては、検査を担当することが望ましい。ただし、各施設の人員

心エコー図の計測値の変化が、画像上の視覚的な変化と配置の点から困難な場合は、この限りではない。

一致しているか確認する。

表10.

心エコー室における機器並びに精度管理に関する推奨（４）適切な治療方針の決定のためにようになることが期待されている。

心エコー計測値について、化学療法の変更に関わるような大きな変化がある場合、あるいは計測値そのものの精 【参考文献】
度に疑念が生じる場合には、必要に応じて心エコー専門医あるいは専門技師によって測定値の妥当性について検1.

Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J,

討する。その妥当性が疑わしい場合には、再計測、あるet al. Cancer incidence and mortality patterns in

いは、他のモダリティーを用いた評価を行う。

Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J
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（５）今後の方向性

2.

Mariotto AB, Yabroff KR, Shao Y, et al.

超音波診断装置の進歩により、様々な指標が自動で算出

Projections of the cost of cancer care in the

できるようになってきており、自動計測を用いることでUnited States: 2010-2020. J Natl Cancer Inst.

再現性が改善することが期待される。現在、人工知能

2011;103:117-28.

（artificial intelligence、A.I) を用いることで、心エコー

3.

Miller KD, Siegel RL, Lin CC, et al. Cancer

図の計測精度が向上することが報告されている。88 今後

treatment and survivorship statistics, 2016. CA

は、このような技術を用いることで、経験の浅い検者でCancer J Clin. 2016;66:271-89.

も精度よく、再現性に優れた心エコー図の計測を行える

4.

−16−

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付表1）疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用レジメとアドリアマイシン換算○回：再発がんに使用するDXRは、効果判定CTでPDの場合や副作用などで最大量まで使用しないことも多い
ドキソルビシン（アドリアマイシン）：DXR・ADM・ADR
ドキソルビシン塩酸塩リポソーム製剤 （ドキシル）：PLD ：ドキソルビンと同じ換算
エピルビシン（ファルモルビシン）：EPI：心毒性は同量のドキソルビシンの０.66倍
ピラルビシン（テラルビシン）：THP：心毒性は同量のドキソルビシンの0.62倍−22−付表2）各抗がん剤におけるフォローアップ心エコー図検査に関する各薬剤の適正使用ガイドの記載事項

HER2：ヒト上皮成長因子受容体2、 VEGFR：血管内皮増殖因子受容体、PDGFR：血小板由来増殖因子受容体、c-Kit：幹細胞因
子受容体、FEFR：線維芽細胞増殖因子、BRAF：v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1、EGFR：上皮成長因子受容体、CTLA-4：cytotoxic T-lymphocyte antigen 4、PD-1：programmed cell death protein 1、PD-L1：Programmed death-ligand
1−23−