介護老人福祉施設重要事項説明書

社会福祉法人桑の実会

特別養護老人ホーム本郷希望の丘

介護老人福祉施設重要事項説明書（令和 6 年 4 月１日現在）

１

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話
０４－２９４６－８８９９（午前 ９時～午後 5 時まで）担当
白石 将寛
※御不明な点は、なんでもおたずね下さい。

２ 特別養護老人ホーム本郷希望の丘の概要（１）提供できるサービスの種類
施設名
特別養護老人ホーム本郷希望の丘
所在地
所沢市大字本郷２６６番地
介護保険指定番号
介護老人福祉施設
（埼玉県１１７２５０４７４６号）（２）施設の職員体制
常勤
管理者
医師
生活相談員
管理栄養士
栄養士
機能訓練指導員
介護支援専門員
事務職員
看護師
介護職員

非常勤
1
1
1
2
1

1
2
3
28

1
１
8

業務内容
施設の運営・管理・保守・点検
診療・健康相談に関すること
生活相談に関すること
食事に関すること
食事に関すること
リハビリテーションに関すること
施設サービス計画の策定
事務手続き等
看護・健康相談に関すること
介護業務（３）施設の設備の概要
定員
80 名
居室
ユニット
80 室〈1 室 14.55 ㎡〉
ケア個室
浴室
個浴槽と特殊浴槽があり
ます。

計
1
1
1
2
1
1
3
4
36

地域交流室
医務室

1室
1室

食堂
機能訓練室
談話室

1室

３サービス内容（１） 施設サービス計画の立案

（２）介護

（３）入浴

（4）口腔ケア（５） 食事（６）機能訓練（７）生活相談（８） 健康管理（９）特別食の提供 （10）預かり金出納管理（11） 日常費用支払代行（12）所持品保管（13）レクリエーション 等

4〇料金（１）介護保険自己負担分 ※所沢市の場合基準単位数に 6 級地加算 10.27 円をかけた金額となります。自己負担分は各利用者の負担割合に応じた額になります
サービス内容略称

単位

ユ型福祉施設 1
ユ型福祉施設２
ユ型福祉施設３
ユ型福祉施設４
ユ型福祉施設５
日常生活継続支援加算
Ⅱ
看護体制加算 I ロ

670
740
815
886
955

該
当
◎
◎
◎
◎
◎

46

◎

看護体制加算Ⅱロ

8

夜勤職員配置加算Ⅱロ18

個別機能訓練加算Ⅰ

12

個別機能訓練加算Ⅱ20

個別機能訓練加算Ⅲ

20

４

30
ADL 維持等加算（Ⅰ）
ADL 維持等加算（Ⅱ）
60

協力医療機関連携加算（Ⅰ）

100
50※

協力医療機関連携加算（Ⅱ）

5

栄養ケアマネジメント
強化加算

11

経口維持加算 I

400

経口維持加算Ⅱ100

口腔衛生管理加算
（Ⅰ）

90

備

考

重度の 要介護状態の者や認知症である者等を積極的に入所させるとともに、介護福祉士資格を有する職員を手厚く配置している場合。
◎ 常勤の看護師を 1 名以上配置している場合
看護職員を基準以上配置しており、看護師との 24 時間の連携体制を確保◎している場合◎ 夜勤帯に介護職員・看護職員を基準以上配置した場合専従の機能訓練指導員を 1 名以上配置し、看護・介護職員等と共同して個〇別の機能訓練計画を作成・実施している場合
個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定しており、個別機能訓練計画の内容などの情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施にあたって当該情報その他機〇能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。（ひと月あたり）
個別機能訓練Ⅱを算定しており、個別機能訓練計画などの内容について、リハビリテーション・機能訓練・口腔、栄養の情報を関係職種の間で一体〇的に共有し、個別機能訓練計画について必要な見直しを行い、見直し内容
について関係職種に共有している事。
利用者全員について利用開始月とその翌月から起算して 6 月後の身体機能を評価してその評価に基づく値を厚生労働省に提出していること。
◯ 利用者の利用開始月とその翌月から起算した 6 月後の評価の数値を用いて一定の基準に基づき算出した値の平均値が 1 以上であること（ひと月あたり）
ADL 維持等加算（Ⅰ）の要件に加えて利用者の利用開始月の評価とその翌月から起算した 6 月後の評価の数値を◯用いて一定の基準に基づき算出した値の平均値が 3 以上であること（ひと月あたり）
協力医療機関との間で、利用者の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合かつ、相談・診療・入院の受け入れなどの体制が整って〇いる場合。※令和 7 年度～
協力医療機関との間で、利用者の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合
・管理栄養士を基準数配置すること・低栄養状態のリスクが高い利用者に対し医師、管理栄養士、看護師などが共同して作成した栄養ケア計画に従い、食事の観察を週 3 回以上行い食事の調整などを実施する事。
◎ ・低栄養状態のリスクが低い利用者にも、食事の際に変化を把握し問題がある場合は早期に対応すること。
・利用者ごとの栄養状態などの情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施にあたり当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
著しい摂食障害がある方の経口摂取を維持する為の栄養管理を実施した場○
合(ひと月当たりの単位となります)
摂食障害がある方の経口摂取を維持する為の栄養管理を実施した場合（月）
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月 2 回◯
以上行うこと。歯科衛生士が、利用者に係る口腔ケアについて、介護職員〇

口腔衛生管理加算
（Ⅱ）
110

療養食加算

6

に対し具体的な技術的助言を及び指導や相談等を行うこと。（ひと月あたり）
口腔衛生管理加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生などの管理に係る計画の内容などの情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生などの管理の実施にあた◯って当該情報その他口腔衛生などの管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。（ひと月あたり）○

325
配置医師緊急時対応加
算

650

○

1300

療養食を提供した場合（一回につき、一日 3 回を限度）
配置医師が施設の求めに応じて通常の勤務時間外に施設に訪問して利用者に対し診療を行った場合診療を早朝（午前 6 時から午前 8 時まで）か夜間（午後 6 時から午後 10時まで）に行った場合
診療を深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）に行った場合

72○

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日以前 31 日以上 45 日以下に加算

144○

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日以前 4 日以上 30 日以下に加算

780○

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日以前 2 日又は 3 日に加算

1580

○

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日に加算

看取り介護加算（Ⅱ）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

排泄支援加算（Ⅰ）
排泄支援加算（Ⅱ）
排泄支援加算（Ⅲ）

10

◯

13

◯

10

○

15

○

20

○

（Ⅰ）入居者ごとの褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも三月に一回評価を行い、その評価結果などを厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施にあたって当該情報などを活用していること。
褥瘡が発生するリスクがあるとされた利用者等ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員、その他の職種のものが共同して、
褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること。
利用者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理内容や利用者等ごとの状態について定期的に記録していること。
少なくとも 3 月に一回利用者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。
（ひと月あたり）（Ⅱ）上記に加え、褥瘡が認められた利用者について当該褥瘡が治癒したこと
褥瘡が発生するリスクが有るとされた利用者について褥瘡の発生が無いこと（ひと月あたり）
排泄に介護を要する利用者に対し要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が入所時などに評価するとともに少なくとも6 月にⅠ回、評価を行いその結果を厚生労働省に提出し、排泄支援に当たり当該情報などを活用していること（ひと月あたり）
上記（Ⅰ）を満たし、・施設入所時と比較して、・排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれも悪化がない
・又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること（ひと月あたり）
・施設入所時に尿道カテーテルが留置されていたもので合って、要介護状態の軽減が見込まれるものについて尿道カテーテルが抜去された事
上記（Ⅰ）を満たし、・施設入所時と比較して、・排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれも悪化がない
・かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること（ひと月あたり）

自立支援促進加算280

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

40
（Ⅰ）
50
（Ⅱ）

〇

・利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用◎ 者の心身の状況などに係る基本的な情報（(Ⅱ)では、疾病の状況も加える）を厚生労働省に提出していること、必要に応じて上記の情報その他サ◎ ービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること（ひと月あたり）

安全対策体制加算

20

◎

外泊時費用

246

◎

初期加算

30

◎

介護職員処遇改善加算
Ⅰ
介護職員等特定処遇改
善加算Ⅰ
介護職員等ベースアップ等支援加算介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

医師が利用者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに少なくとも三月に一回、見直しを行い、自立支援に係る支援計画などの策定などに参加していること。
特に自立支援のための対応が必要であるとされた者ごとに医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種のものが共同して、自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること。
少なくとも三月に一回、利用者ごとに支援計画を見直していること。
医学的評価の結果などを厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促
進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。（ひと月あたり）

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること（入所時一回を限度として算定）病院等へ入院した場合及び居宅などへ外泊を認めた場合(月 6 回限度）初期加算(入所してから 30 日以内の期間。30 日以上の入院後の再入所も同様)◎

１月につき 所定単位×83／1000※令和６年５月３１日まで◎

Ⅰ月につき 所定単位×27／100※令和６年５月３１日まで◎

１月につき 所定単位×16／1000※令和６年５月３１日まで◎１月に付き 所定単位×140/1000※令和６年６月１日より◎は全ての入居者様に加算致します。
○は算定要件に該当する居者様のみに加算致します。
（2）居住費・食費の負担額（一日につき、単位：円）
対
生

象
活
老

市町村
民税世
帯非課
税者で
あって

保

護

者
受

給

区
者

齢 福 祉 年 金 受 給 者

年金収入等※１年額 80 万円以下

分

居

住 費

食

費

利用者負担
第 1 段階８２０※２ ８８０３００

利用者負担
第 2 段階

※２

８２０
８８０

３９０

利用者負担
１，３１０
２
第 3 段階①
※
１，３７０
利用者負担
１，３１０
年金収入等１２０万円超
第 3 段階②※２ １，３７０
利用者負担
そ
の
他
２，３００
第 4 段階※１公的年金など収入金額（非課税年金を含む）＋その他の合計所得金額※２令和６年８月１日からの居住費となります。
年金収入等８０万円超１２０万円以下（3）預かり金出納管理費 月５００円（4）テレビ使用電気代 １日あたり３０円（個室にテレビを持ち込む場合）（5）おやつ代
１日あたり１００円（6）その他
特別食・行事…等は別途料金がかかります。

６５０
１，３６０
１，６００

【高額介護サービス費支給要件】

生活保護受給者

１５，０００円

世帯の全員が非課税

２４，６００円

課税所得３８０万円未満

４４，４００円

課税所得３８０万円～６９０万円未満

９３，０００円

課税所得６９０万円以上

１４０，１００円

支払い方法

５

２４，６００円（世帯）
１５，０００円（個人）

前年の公的年金等収入額＋その他の合計所得金額の合計が８０万円以下の方等

毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので、２５日までにお支払下さい。
お支払方法は、口座引き落とし方法にてお願いします。

入退所の手続（１）入所手続
まずは、お電話等でお申し込みください。居室に空きがあれば、入所いただけます。
入所と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員と御相談下さい。
（２）退所手続① お客様の御都合で退所される場合退所を希望する日の 7 日前までにお申し出下さい。

② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者様が他の介護保険施設等に入所した場合。
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合（この場合、所定の期間の経過を持って退所していただくことになります。
）
・ 利用者様がお亡くなりになった場合。
③ その他
・ お客様が、サービス利用料金の支払いを 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、1 ヶ月以内に支払わない場合、又はお客様や御家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場
合がございます。この場合、契約終了 1 ヶ月前までに文書で通知いたします。
・ お客様が病院又は診療所に入院し、明らかに 3 ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は入院後 3 ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知の上、契約を終了させていただく場合がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される場合はお申し出下さい。
・ 利用者もしくは身元引受人が、故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合・ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 1 ヶ月前までに文書で通知いたします。

６ 事故発生の防止等の取り組み（１）
施設において、事故が発生又は再発することを防止するため、次の措置を講じるものとする。
①

事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備する。

②

事故が発生したとき又はそれに至る危険性がある事態が生じたときに、当該事実が報告されその分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備する。

③

事故発生のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものと す る 。） 及 び 介 護 職 員 そ の 他 の 従 業 者 に 対 す る 研 修 を 定 期 的 に 行 う 。

④

前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置（２） 当施設では、介護事故発生の防止等に取り組むに当たり、事故防止委員会を中心としてリスクマネジメントに関する職員への教育・研修を定期的かつ計画的に行います。全職員に教育・研修への参加を促して、事故防止に大切な役割があると言う理解を深めます。それぞれの部門で特に起こりやすい事故を想定した研修等を実際に即した教育を行います。
①
②
③
④
⑤

研修プログラムの作成（事業計画）
定期的な教育 （年 2 回以上）新任職員への事故発生防止の研修会の実施
実習生、ボランティア等への指導
その他、必要な教育・研修（３） 施設内で発生した介護事故、事故に至らなかったが介護事故が発生しそうになった場合（ヒヤリハット事例）及び現状を放置しておくと介護事故に結びつく可能性が高いものの報告方法等の介護に係る安全の確保を目的とした改善のための方策① 報告システムの確立
情報収集のための「事故・ヒヤリハット報告書」や事故報告書を作成し、報告システムを確立します。収集された情報は、事故防止検討委員会に置いて分析・検討を行い、施設内で共有し、再び事故を起こさないための、対策を立てるために用いる事とします。
② 事故要因の分析集められた情報をもとに、事故防止検討委員会において「分析」⇒「要因の検証」と「改善策の立案」⇒「必要に応じた取り組みの改善」といったＰＤＣＡサイクルによって活用します。また、その過程において自施設における事例だけでなく、知りうる範囲で他施設の事例について取り上げ、リスクの回避、軽減に役立てます。
③ 改善策の周知徹底
分析によって導き出された改善策については、事故防止検討委員会を中心として実践し、職員会議などを通して全職員に周知徹底を図ります。
（４） 介護事故など発生時の対応に関する基本方針
介護事故が発生した場合には、下記の通り速やかに対応を取ります。
① 当該利用者への対応
事故が発生した場合は、周囲の状況及び当該利用者の状況を判断し、当該利用者の安全確保を優先として行動します。関係部署及び家族等には速やかに連絡し、必要な措置を行います。状況により、医療機関への受診が必要な場合は、迅速にその手続きを行います。
② 事故状況の把握
事故の状況を把握するため、関係職員「事故報告書」で速やかに報告します。
③ 関係者への連絡・報告
関係職員からの連絡等に基づき、ご家族・必要に応じて保険者等に事故の状況等についての報告します。
④ 損害賠償事故の状況により賠償等の必要性が生じた場合は、当施設の加入する損害賠償保険で対応しま
す。

７

感染症対策
施設において感染症又は食中毒が発生、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じるものとする。
① 当施設において感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を
２月に１回程度、定期的に開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図る。
②
当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備する事。
③
当施設において、介護職員その他の従業者に対し、感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための研修を定期的に実施する。
④
当施設において、介護職員その他の従業者に対し、感染症が発生した場合を想定とした訓練を実施する。
⑤
上記に掲げるもののほか、別に厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行う。
⑥
施設は、すべての従業者に対し、健康診断等を定期的に実施するとともに、施設の設備及び備品等の衛生的な管理に努め、施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じるものとする。
８ 業務継続に向けた取り組み
当施設において、感染症や災害が発生した場合であっても必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築するため、以下の取り組みを行います。
①
業務継続に向けた計画の策定②
上記計画を周知するための研修の実施③
感染症や災害が発生した場合を想定した訓練の実施
９褥瘡防止対策当施設において、褥瘡が発生しないように適切な介護を行うとともに、その発生を防止するための体制を整備する。

１０ 虐待防止に関する事項
事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
（ １）虐 待 の 防 止 の た め の 対 策 を 検 討 す る 委 員 会 ( テ レ ビ 電 話 装 置 等 を 活 用 し て 行 う こと が で き る も の と す る 。）を 定 期 的 に 開 催 す る と と も に 、そ の 結 果 に つ い て 、従 業
者に周知徹底を図る。
（ ２）虐 待 の 防 止 の た め の 指 針 を 整 備 す る 。
（ ３）従 業 者 に 対 し 、 虐 待 の 防 止 の た め の 研 修 を 定 期 的 に 実 施 す る 。
（ ４）前 ３ 号 に 掲 げ る 措 置 を 適 切 に 実 施 す る た め の 担 当 者 を 置 く 。
２事 業 所 は 、サ ー ビ ス 提 供 中 に 、当 該 事 業 所 従 業 者 又 は 養 護 者（ 利 用 者 の 家 族 等 高 齢
者 を 現 に 養 護 す る 者 ）に よ る 虐 待 を 受 け た と 思 わ れ る 利 用 者 を 発 見 し た 場 合 は 、速 やかに、これを市町村に通報するものとする。

１１ 身体的拘束その他の行動制限（１）事業者は、利用者又は他の利用者などの生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。
（２）事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する
場合は、利用者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
またこの場合事業者は、事前又は事後速やかに、利用者の後見人又は利用者の家族(利用者に後見人が無く、且つ身寄りがない場合には身元引受人)に対し、利用者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し同 意 を 得 、そ の 様 態 及 び 時 間 、そ の 際 の 利 用 者 の 心 身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。

（３）事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限した場合には、施設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。
①利用者に対する行動制限を決定したものの氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間。
② 前項に基づく利用者に対する説明の時期及び内容、その際のやり取りの概要③ 前項に基づく利用者の家族または後見人に対する説明の時期及び内容、その際のやり取りの概要（４）施設は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じる。
① 身 体 的 拘 束 等 の 適 正 化 の た め の 対 策 を 検 討 す る 委 員 会（ テ レ ビ 電 話 装 置 等 を 活 用
し て 行 う こ と が で き る も の と す る 。）を ３ 月 に １ 回 以 上 開 催 す る と と も に 、そ の 結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。
②身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
③ 介 護 職 員 そ の 他 の 従 業 者 に 対 し 、身 体 的 拘 束 等 の 適 正 化 の た め の 研 修 を 定 期 的 に実施する。
１２ 介護サービス情報の公表① 介護サービス情報の公表は、介護保険の基本理念を現実のサービス利用場面において表現する
事を示すものとする。
② 施設は、サービス改善のための自主努力の仕組みなどを自ら公表し、利用者から適切に選ばれるよう努力する。
② 施設は「基本情報」と「調査情報」を公表するものとする。
１３ 個人情報の保護（１）個人情報の取り扱い① 事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生
労働省が作成した「医療・介護関係従事者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダ
ンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
② 施設が得た利用者及びその家族の個人情報については、施設の介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者及びその家族の了承を得るものとする。
（２）写真・動画等の使用について
事業所では、行事や日常の活動状況で撮影させていただいた入居者様及びご家族の写真や動画など、以下の目的で使用させていただく場合がございます。
１．施設内部での使用
行事や活動状況の写真など、居室以外の施設内での掲示。

◎施設内部での写真・動画使用について

同意する

・

同意しない

２．施設外部での使用①当法人ホームページ・ＳＮＳでの使用
行事や活動状況の写真など、桑の実会ホームページ内のブログやＳＮＳに掲載する為に使用。
②研究・事例発表会などでの使用
行事や活動状況の写真など、研修会や事例発表会などでの資料やパワーポイントなどでの使用。

◎施設外部での写真・動画使用について

同意する

・

同意しない

１４ 当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
・家庭的な雰囲気で心のこもったお世話をします。
・その人らしさを大切にし、個別ケアを目指します。
・地域の福祉拠点としての役割を果たします。
（２）サービス利用のために事項
有無
男性介護職員の有無〇
従業者への研修の実施
〇
身体的拘束
その他

備

考

（３）施設利用にあたっての留意事項
・面会
面会時、食べ物をお持ちになった場合は、利用者に渡す前に必ず職員に連絡してください。面会時間は、毎日、午前８時から
午後８時までとなっております。
・外出、外泊・飲酒、喫煙・金銭、貴重品の持ち込み

・所持品の持ち込み
・施設外での受診

外出の際、利用者の健康面については、看護職員に確認して下さい。また、外出中に病状の変化がみられた時も、看護職員に報告して下さい。
希望される場合は、職員とご相談下さい。
利用者の自己管理が困難な場合、ご希望の場合は、事務職員と御相談下さい。預かり書に記入のうえ保管いたします。
別紙参照のうえ、備え付けの家具に入る分だけお持ち下さい。
協力病院以外につきましては、所沢市内の医療機関とさせていただきます。

・宗教活動

施設内では、宗教団体への勧誘等はご遠慮下さい。

・ペット

他の利用者に迷惑がかかる場合がありますので、ご遠慮下さい。

１５ 緊急時の対応方法の方針
御利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、御家族の方に速やかに連絡いたします。また、緊急時に速やかに対応を行える様に配置医師及び協力医療機関と日頃より密に連携を取る事に努めます。
<協力医療機関>
くわのみ本郷クリニック・・・ 所沢市大字本郷 268-1
04-2946-8890
所沢中央病院・・・
所沢市くすのき台 3-18-1 04-2994-1265
並木病院・・・
所沢市東狭山ヶ丘 5－275 04-2928-1000

身元引受人
氏名
住所
電話番号
続柄
※入退院の手続は、御家族の方に行っていただきます。
１６ 事故発生時の対応方法
事故が発生した場合は、応急処置および緊急受診等の必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。また、状況に応じて保険者及び埼玉県福祉部へ速やかに報告いたします。
１７ 非常災害対策
施設は、消防法等の規程に基づき非常災害に関する具体的な計画を立て、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
２
施 設 は 、前 項 に 規 定 す る 訓 練 の 実 施 に 当 た っ て 、地 域 住 民 の 参 加 が 得 ら れ る よ う
連携に努めるものとする。
・防災時の対応・防災設備
・防災訓練
・防火責任者

消防署とのホットライン設置、近隣施設との協力体制
スプリンクラー設置
年２回(内 1 回は、夜間想定訓練)
大倉 寛明

１９ その他運営についての留意事項
全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を 除 く 。）に 対 し 、認 知 症 介 護 に 係 る 基 礎 的 な 研 修 を 受 講 さ せ る た め に 必 要 な 措 置 を
講 じ る も の と す る 。事 業 者 は 、従 業 者 の 質 的 向 上 を 図 る た め の 研 修 の 機 会 を 次 の とおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。
２

施 設 は 、適 切 な サ ー ビ ス の 提 供 を 確 保 す る 観 点 か ら 、職 場 に お い て 行 わ れ る 性 的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。

１８ サービス内容に関する相談･要望・苦情
相談・要望・苦情等解決責任者
特別養護老人ホーム本郷希望の丘
施設長
大倉 寛明
担当部署：お客様苦情受付係 特別養護老人ホーム本郷希望の丘 介護支援専門員
生活相談員 白石 将寛℡04－2946－8899（9：00～17：00）
地域第三者委員
杉本 孝一郎 所沢市立宮前小学校評議員℡04―2923―8086 (9：00～17：00)
小林 ゆきえ℡04―2928―6442 (9：00～17：00)
所沢市介護保険課℡04－2998－1111 (8：30～17：00)
埼玉県国保連合会 介護保険課 苦情対応
℡048－824-2568 （8：30～17：00）

１９ 当法人の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本部所在地・電話番号

社会福祉法人桑の実会
理事長
濱野賢一
所沢市東狭山ケ丘六丁目 2835 番地 2 ℡04－2921－1160

定款の目的に定めた事業 １ 第一種社会福祉事業 ２ 第二種社会福祉事業
３（公益を目的とする事業）

２０ サービスの第三者評価の実施状況について
当該施設で提供しているサービスの内容や課題について、第三者の観点から評価を行っています。
実施の有無

有・○
無

実施した直近の年月日-

第三者評価機関名

-

令和

年

月

日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 所沢市大字本郷 266 番地
名称

特別養護老人ホーム本郷希望の丘

印

説明者
氏名

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け同意しました。
利用者
住所
氏名

印

身元引受人
住所
氏名

印