以下の要領に沿って、告知日現在の状況をありのままもれなくご記入ください。

《申込書兼告知書の記入要領》
同意欄をご確認のうえ
同意チェックをご記入ください。

学校番号

個

人番

（保険契約者）号

日本私立学校振興・共済事業団

同意チェック

次の事項を確認のうえ､上記の日本私立学校振興・共済事業団を保険契約者とする団体信用生命保険への加入に同意し、署名しました。
●次頁の「団体信用生命保険のご説明」および「個人情報の取扱いについて」を承知し、同意しました。
●下記「告知事項」に記入した内容は事実に相違ありません。記入内容が事実と相違した場合は契約を解除されても異議ありません。
また、保険会社が事実の確認が必要と認めた場合には、その確認に必要な便益を提供し、治療情報の開示に同意します。

確認チェック●「団体信用生命保険 重要事項に関するご説明（「契約概要」および「注意喚起情報」）」の内容を確認し承知しました。
●この保険の保障内容等が意向に合致していることを確認しました。
●次の注意事項を確認しました。
・本書面提出前に、以下の「告知事項」に記入した内容を再度見直して、現在および過去における告知事項にもれがないこと
・告知内容にもれがある場合には、万一の場合に保険金が支払われず、保険金を債務の返済に充当できなくなること・高度障害状態の原因となる傷害や疾病が保障開始日よりも前に発生しているときは、原則として保険金のお支払いの対象とならないことおよ
びその傷害や疾病について告知いただいたうえでご加入されたとしても、これらを原因とする場合にはお支払いの対象とならないこと

同意欄、確認欄の記載事項について同意、確認のうえ、自署し、保険契約への加入を申し込みます｡

３ 昭和
５ 平成

生年月日
現住所

4 年 10 月

ユシマ

フリガナ

3 日 被保険者氏名 姓※この申込書兼告知書を記入した日をご記入ください。 （ 自年月日
年齢タロウ

湯島署 ）

〒 113 −8441

都 道府 県

東京

１男 ２女

訂正 （訂正がある場合は訂正箇所数を記入のうえ自署）

文京区湯島 1-7-5

Ⅰに記載の告知事項を確認のうえ、それぞれ「あり」「なし」のいずれかを必ず湯島太郎

03※｢指示・指導｣とは、医師の診察・検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることをいいます。
※健康診断・人間ドック受診時の診察・検査のみの場合は告知対象ではありません。

あり

最近３ヵ月以内に医師の治療（指示・指導を含みます）・投薬を受けたことがありますか。

過去３年以内に以下の病気で、手術を受けたことまたは２週間以上にわたり医師の治療（指示・指導を含みます。
）・投薬を受けたことがありますか。
※「２週間以上にわたり」については、《申込書兼告知書の記入要領》の【告知事項欄の用語説明】をご確認ください。

脳脳卒中（脳出血・脳こうそく・くも膜下出血）、
脳動脈硬化症、その他脳の病気

精神病、うつ病、神経症、てんかん、精神・自律神経失調症、アルコール依存症、神経
薬物依存症、知的障がい、認知症

ありなし

・視力・聴力・言語・そしゃく機能に障害がありますか。
3 手・足の欠損または機能に障害がありますか。または、背骨（脊柱）あり

2なし

Ⅰ肺・ぜんそく、慢性気管支炎、肺結核、 がん・がん、肉腫、白血病、しゅよう、
気管支 肺気腫、
しゅよう
気管支拡張症
ポリープ
胃かいよう、十二指腸かいよう、 その他の糖尿病、リウマチ、こうげん病、胃・腸かいよう性大腸炎、クローン病
貧血症、紫斑病
病気
肝硬変、肝機能障がい、肝臓・ 肝炎、女性にのみ子宮筋腫、子宮内膜症、すい臓 すい臓炎
告知いただ
卵巣のう腫、乳腺症
きたい病気
腎炎、ネフローゼ、腎不全
腎臓
緑内障、網膜の病気、角膜の病気
目

狭心症、心筋こうそく、心臓弁膜症、心臓・先天性心臓病、心筋症、高血圧症、血圧
不整脈、その他心臓病

上記Ⅰで、「あり」に該当する項目があった場合、以下Ⅱの（１）（５）すべてご記入ください。
〜(６）に該当する場合は、数値等をご記入ください
複数の病気等がある場合、①②…と区別しすべてご記入ください。 （５）【症状経過】ア〜エのいずれかを選択してください。
ア 完治
終診年月（年月）
ヵ月毎・年毎）1 イ 経過観察中 受診間隔（
ウ 再検査 ・ 治療 ・ 入院 ・ 手術 をすすめられている
2 エ 治療中 現在の症状・治療内容等をご記入ください。

（１）【病気やけがの名前（診断名）・障害内容・けがまたは障害の原因】

3

１ぜんそく性気管支炎
２てんかん ３糖尿病項（２）【治療（指示・指導を含みます。
）・投薬を受けた年月】

32020 12
１ 2020年月
2 2015 年 1 月 〜
Ⅱ （３）【入院の有無および期間】 3 2019年 2月〜
12年
月 〜
なし あり
3（４）【手術の有無・時期および手術名】
1 2 なし あり
3

手術時期（手術名年年月（約3最終発作 2015年 1月（６）〔高血圧症を告知された場合は最近の血圧値〕日間）

月）

2 月 1回通院、服薬中
3 月 1回通院、服薬中最高（収縮期圧）mmHg 最低（拡張期圧）〔糖尿病を告知された場合は最近の検査数値等〕

空腹時血糖値
現在のインスリン治療あり

合併症なし〔肝臓に関する病名を告知された場合は最近の検査数値〕

GOT（AST）=IU/ℓ、 GPT（ALT）=mmHg

7.5

139 mg/dℓ HbA1c
なし

自筆でご記入ください｡（ゴム印は使用しないでください）
訂正がある場合、訂正箇所数のご記入と自署（フルネーム）をしてください。
｢告知事項｣の質問に対し、なし ・ あり いず
れかを○でかこんでください。

− ×××× −××××

で囲んでください
なし

1太郎

名

5 2 2 （借入予定日現在）満 53 歳 箇所 1 箇所44性別告 知 日 令和
（記入日）

事

目の病気や視力障害のある方は、発症部位（左右・両 眼 ) を 病 名 に 含め、あわせて左右の裸眼視力・きょう正視力をご記入ください。

学種

1 3 A 9 9 9 9 0 9 9 9 9知

身体障害者手帳をお持ちの場合は、その写しをご提出いただくこともありますのでご了承ください。

御中申込人の加入者等記号・番号
県コード

告告知事項第１〜３項のいずれかで あり と答え た 方 は、病 気 や け がの名前・障害内容・けがまたは障害の原因等を詳しくご記入ください｡
複数の病気等がある場
合もそれぞれの病気について「①‥②‥」と区別しすべてご記入ください。

明治安田生命保険相互会社

令和 4年 10月改訂

自署 電話番号

借入予定日現在の満年
齢をご記入ください。

申込書兼告知書（だんしん告知書）

貴社の定款および団体信用生命保険普通保険約款に基づき、下記の者の団体信用生命保険への加入を申し込みます。下記の告知記入事項は被保険者自身が本申込書兼告知書次頁の「団体信用生命保険のご説明」「個人情報の取扱いについて」および「団体信用生命保険 重要事項に関するご説明」を承知のうえ記入したものであり、事実に相違ありません。
なお、この記入事項が事実に相違した場合は契約を解除されても異議ありません。

同意欄 確 認 欄

この「申込書兼告知書」に記入する日をご記入ください｡(日付印は使用しないでください）

団体信用生命保険（事務幹事保険会社）

太線の枠内は被保険者ご本人が︑告知日現在の状況をありのままもれなくご記入ください︒また︑訂正箇所には必ず二重線を記入し︑訂正箇所の個数をご記入のうえご署名ください︒ありのままをもれなくご記入されないと保険金が支払われない場合があります︒

ご提出時にご確認のう
え確認チェックをご記入ください。
不明な点につきましては、｢重要事項に関するご説明」
をご確認いただく
か、私学事業団の窓口または事務幹事保険会社までお問合せください。

消せるボールペンは使用しないでください。

％

あり

IU/ℓ、 γ-GTP=IU/ℓ｢てんかん」を告知された方は最終発作時期をご記入ください。
告知日現在、インスリン注射投与を受けている方は あり としてください。
糖尿病性眼症・糖尿病性腎症・末梢神経障害等、糖尿病に起因する合併症がある場合はあり に該当します。
病 気 の 名 前(診 断 名)に「高 血 圧(症 )｣「糖 尿 病｣「血糖値高め｣「耐糖能異常｣「肝臓に関する病気｣を告知された方は、数値記入欄に最近の検査数値等をご記入ください。

【告知事項欄の用語説明および告知対象事例】「指示・指導」とは医師の診察・検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることをいいます。
【告知対象となる事例】〇腹痛で受診、医師よりアルコールを控えるようアドバイスを受けた。
〇医療機関を受診したが病名は告げられていない。「様子をみましょう」と言われた。
〇医療機関を受診し、病名は＊＊＊＊との診断を受けた。「半年後にまた来てください」と言われた。

【告知対象外となる事例】〇人間ドックを受診したが結果はまだ知らない〇健康診断・人間ドック受診時の診察・検査のみ〇人間ドックを受診した結果、異常なし「２週間以上にわたり」とは一連の病気やけがで、医師の治療（指示・指導を含みます）や投薬を受け、転医、転科を含め、初診から終診までの継続加療期間で、医師の管理下にあった期間をいいます｡（実際の診療日数ではありません｡）過去３年以内に初診日が含まれていない場合でも、継続加療期間が３年以内に含まれている場合は、告知が必要です。また、２週間分以上の薬を処方されているときは、｢２週間以上にわたり投薬を受けたこと」に該当いたします。
【告知対象となる事例】〇５年前に「狭心症」と診断され、現在まで発作の再発はなく、定期的な検査を受けている。
〇10年前に「脳梗塞」を発症した。後遺症もなく日常生活に支障はないが、内服薬を処方され定期的に通院している。
〇10年前に胃癌と診断され手術を受けた。その後再発・転移も無く現在は１年毎に通院し、経過観察を受けている。

【告知対象外となる事象について】〇完治後のかぜ・インフルエンザ〇歯科医師（口腔外科は除く）による虫歯の治療・歯槽膿漏の治療〇色覚異常〇完治後の急性虫垂炎の手術〇医師による治療として処方されたものではなく健康増進のための市販のビタミン剤の服用〇現在治療を受けていない花粉症・水虫〇妊娠中および分娩後で定期健診のみ受診〇予防接種後の副反応および副反応疑いがない場合〇予防接種後に副反応または副反応疑いがあったとしても、医師による治療（指示・指導を含む）・投薬を受けていない場合

・この申込書兼告知書の太線の枠内は、被保険者が自筆でご記入のうえ、ご提出ください。
・記入後、本人控として「申込書兼告知書」の写しをおとりください。