（参考様式１）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール
№

タイトル

評価項目

自己評価

記述

運営推進会議で話しあった内容

外部評価

記述

Ⅰ.理念・安心と安全に基づく運営
理念を掲げ支援している。『地地域密着型サービスの意義をふまえた
1

理念の共有と実践

事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につなげている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない域との繋がりを継続する』は、新型コロナ感染症の感染拡大のため実践出来ていない。理念は事務所に掲示する事で常に職員が意識しながら業務に当たっている。

事業所は、利用者が地域とつながりなが

2事業所と地域とのつきあい

ら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

近隣スーパーへ買い物に出掛
A．充分にできている

けたり、地区のとんどさん・納涼

B．ほぼできている

祭・運動会などの地域行事に参C．あまりできていない

加していたが、現在は新型コロナ

D．ほとんどできていない

ウイルス感染防止の観点から行

コメントなし。

っていない。
2 ヶ月に１度行っている。新型コ

3

運営推進会議では、利用者やサービス

A．充分にできている

運営推進会議を活の実際、評価への取り組み状況等につB．ほぼできている

かした取り組みいて報告や話し合いを行い、そこでの意

C．あまりできていない

見をサービス向上に活かしている

D．ほとんどできていない

ロナウイル感染防止の観点から保険者（鳥取市）の指導により書面会議の形式で行っている。参

コメントなし。

加者から貴重な意見を頂き、サービス向上に活かしている。利用者にも意見を聞いている。

4

市町村との連携

市町村担当者と日頃から連絡を密に取A．充分にできている

り、事業所の実情やケアサービスの取りB．ほぼできている

電話やメールやＦＡＸでのやり取組みを積極的に伝えながら、協力関係をC．あまりできていないり等で連携を図っている。

築くように取り組んでいる

D．ほとんどできていない

代表者および全ての職員が「介護保険法5

身体拘束をしない
ケアの実践

指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取り組んでいる

コメントなし。

法人の理念に掲げ、全体で取りA．充分にできている

組んでいる。

A．充分にできている

B．ほぼできている

毎月の身体拘束自主点検表を用

B．ほぼできている

C．あまりできていない

いて、身体拘束にあたる行為のC．あまりできていない

D．ほとんどできていない

確認と、日々の接遇、対応の振りD．ほとんどできていない

かえりを行っている。

-1-

記述なし。

管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学ぶ機会を持ち、利用者の自6

虐待の防止の徹底

宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めて
いる

7

8

9

10

B．ほぼできている
C．あまりできていない

A．充分にできている

権利擁護に関する業や成年後見制度について学ぶ機会を

B．ほぼできている

制度の理解と活用

持ち、個々の必要性を関係者と話し合C．あまりできていない

い、それらを活用できるよう支援している

D．ほとんどできていない契約の締結、解約また改定等の際は、利A．充分にできている契約に関する説明

用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、B．ほぼできていると納得十分な説明を行い理解・納得を図っていC．あまりできていないる

D．ほとんどできていない

運営に関する利用

利用者や家族等が意見、要望を管理者

者、家族等意見のや職員ならびに外部者へ表せる機会を反映

設け、それらを運営に反映させている

運営に関する職員
意見の反映

代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている

実績、勤務状況を把握し、給与水準、労就業環境の整備働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環境・条件の整備に努めている

毎年、高齢者虐待防止についての勉強会を開催し学んでいる。

D．ほとんどできていない

管理者や職員は、日常生活自立支援事

代表者は、管理者や職員個々の努力や

11

A．充分にできている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

管理者より詳しく説明させていただき、承諾のサインを頂いている。

毎年アンケートを実施し、そこで出た意見を日頃のケアに反映させている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていない

ば、管理者が決めるのではなく、C．あまりできていない

その都度、職員に意見を求めて

D．ほとんどできていない

決定している。

D．ほとんどできていない

記述なし。

強会を開催し学んでいる。

B．ほぼできている

C．あまりできていない

C．あまりできていない

毎年、権利擁護についての勉

定期的な面談や、課題があれ

B．ほぼできている

B．ほぼできている

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

A．充分にできている

A．充分にできている

年 2 回、自己評価を行い、上司も評価を行っている。職場環境の改善に努めている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていない

研修委員主催の勉強会を実施

12

代表者は、管理者や職員一人ひとりのケ

A．充分にできているしている。新型コロナ感染症感染

A．充分にできている

職員を育てる取りアの実際と力量を把握し、法人内外の研B．ほぼできている予防のため、施設外研修には参

B．ほぼできている組み修を受ける機会の確保や、働きながらト

C．あまりできていない

加していないが、リモートで受講

C．あまりできていない

レーニングしていくことを進めている

D．ほとんどできていないできる研修にはできる限り参加しD．ほとんどできていないている。
A．充分にできている
13

同業者との交流を通じた向上

代表者は、管理者や職員が同業者と交流する機会を作り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サ

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

近隣グループホームの管理者
で 3 ヶ月に１度集まり情報交換を行っていたが、現在は新型コロナ
-2-

記述なし。

ービスの質を向上させていく取り組みをしウイルス感染防止の観点から見ている

合わせている。

人生の大先輩である利用者か14

本人と共に過ごし支えあう関係

職員は、本人を介護される一方の立場におかず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている

A．充分にできている

ら生活の技や生活文化の大切さ

B．ほぼできているを教えてもらう場面を作っていC．あまりできていないる。昔からの四季の行事を取り入

D．ほとんどできていない

れ、共に楽しみながら行っている。

15

馴染みの人や場との関係継続の支援

本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所との関係が途切れないよう、支援に努めている

A．充分にできている

新型コロナ感染症予防の観点

B．ほぼできているから、面会は制限していたが、窓C．あまりできていない

越し面会や、テレビ電話を使用しD．ほとんどできていない

た面会も行ってもらっている。

コメントなし。

Ⅱ．その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント
利用者との日々の会話から意
一人ひとりの思いや暮らし方、生活環境、

16

思いや意向の把握

一日の過ごし方の希望や意向の把握に努めている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

向を聞き取るよう努めている。家族からも意向を聞き、ケアに反映させている。本人の体調・意思を尊重したケアに心掛けている。行
動が制限されるなか、不自由なく生活できるよう努めている。
ケアカンファレンスを開催し本人

本人がより良く暮らすための課題とケアの17

チームでつくる介

あり方について、本人、家族、必要な関係

護計画とモニタリン

者と話し合い、それぞれの意見やアイディ

グアを反映し、現状に即した介護計画を作成
している

18

の意向に沿ったケアが出来るよう
A．充分にできている

話し合いの場を設けている。家族

B．ほぼできている面談を定期的に行い、面会時にC．あまりできていない

家族の意向を伺いケアプランに

D．ほとんどできていない反映させている。必要に応じ多職

A．充分にできている

コメントなし。

B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていない種と連携をとっている。

日々の様子やケアの実践・結果、気づきやA．充分にできている

6 ヶ月に 1 度は必ず見直し、毎A．充分にできている

個別の記録と実践

工夫を個別記録に記入し、職員間で情報をB．ほぼできている

月評価を行っている。急な変化がB．ほぼできているへの反映

共有しながら実践や介護計画の見直しに

C．あまりできていないあった場合は、家族に伝えていC．あまりできていない

活かしているD．ほとんどできていないる。

D．ほとんどできていない

-3-

記述なし。

法人内には多職種の職員が存在している為、その時々で専門職一人ひとりを支える
19

ための事業所の多機能化

本人や家族の状況、その時々に生まれる

A．充分にできているに相談し、アドバイスを受けていニーズに対応して、既存のサービスに捉わ

B．ほぼできているる。拘縮が強い利用者へ理学療れない、柔軟な支援やサービスの多機能化

C．あまりできていない

法士のアドバイスを、嚥下機能のに取り組んでいる

D．ほとんどできていない低下が見られる利用者には歯科コメントなし。

医師、言語聴覚士のアドバイスを
もらった。

20

地域資源との協働

一人ひとりの暮らしを支えている地域資源

A．充分にできているを把握し、本人が心身の力を発揮しながらB．ほぼできている

安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよ

C．あまりできていないう支援しているD．ほとんどできていない

民生委員、市の職員等から、地域資源の情報収集、把握に努め

コメントなし。

ている。
隣接する診療所の医師による定21

受診は、本人及び家族等の希望を大切に

A．充分にできている

期的訪問、診察を週１回受けていかかりつけ医の受し、納得が得られたかかりつけ医と事業所

B．ほぼできているる。日中はすぐに報告することが診支援の関係を築きながら、適切な医療を受けらC．あまりできていない出来る。また、夜間でもＯＮコーれるように支援している

D．ほとんどできていない

ル体制となっており、２４時間医学的管理を行ってもらっている。
入院の際は入居中の身体状況

利用者が入院した際、安心して治療できる

22

ように、また、できるだけ早期に退院できる

A．充分にできている等を病院に情報提供している。退A．充分にできている入退院時の医療機

ように、病院関係者との情報交換や相談にB．ほぼできている

院時は病院の看護師や相談員かB．ほぼできている

関との協働努めている。あるいは、そうした場合に備えC．あまりできていないらと情報提供を受け、現状に応じC．あまりできていないて病院関係者との関係づくりを行っている。

D．ほとんどできていないた物品を準備し、スムーズな受け

D．ほとんどできていない

記述なし。

入れに努めている。
重度化した場合や終末期のあり方につい23

重度化や終末期にて、早い段階から本人・家族等と話し合い向けた方針の共有を行い、事業所でできることを十分に説明しと支援ながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる

24

急変や事故発生時の備え

利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている

面談時に事前指示書の確認を
A．充分にできている行っているが、身体状況に変化

A．充分にできている

B．ほぼできているがあった時点にも再度確認をしてB．ほぼできている

C．あまりできていないいる。重度化や看取りについてのC．あまりできていない

D．ほとんどできていない

対応、医療との連携体制の説明

D．ほとんどできていないを行い、同意を得ている。
A．充分にできているマニュアルを作成している。勉

B．ほぼできている

強会を行い、急変時、事故発生

C．あまりできていない

時に即対応できるようにしていD．ほとんどできていない

る。

-4-

記述なし。

25

災害対策

火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問

A．充分にできている法人内では、年に２回避難訓練

わず利用者が避難できる方法を全職員がB．ほぼできているを実施している。グループホーム

身につけるとともに、地域との協力体制を

C．あまりできていない

独自に毎月、避難訓練を行なっ築いている

D．ほとんどできていないている。

A．充分にできている

コメントなし。

B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていない

Ⅲ．その人らしい暮らしを続けるための日々の支援
さりげない言葉掛け、対応に配26

一人ひとりの尊重

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライとプライバシーのバシーを損ねない言葉かけや対応をして確保いる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない慮してご利用者様のプライバシーを損ねないよう気をつけている。
知りえた情報は外部に漏らさない。排泄面で失敗があった場合、他者に気づかれないよう案内してA．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていないいる。
職員側の決まりや都合を優先するのでは

27

日々のその人らしい暮らし

なく、一人ひとりの日常生活における希望や意向、暮らしのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたいか、希望にそって支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

利用者がしたいことを把握し、中心となって過ごせるよう支援している。
食事作りのひとつ一つの過程で28

食事が楽しみなものになるよう、一人ひと

A．充分にできている

参加出来る所は行って頂いていA．充分にできている

食事を楽しむことりの好みや力を活かしながら、利用者とB．ほぼできているる。出来る方には、台所に立ってB．ほぼできているのできる支援職員が一緒に準備や食事、片付けをしてC．あまりできていない

食器洗いをして頂いている。季節

C．あまりできていないいる

D．ほとんどできていないの食材など、調理方法や味付け

D．ほとんどできていない

記述なし。

等を聞きながら行っている。
献立作成は利用者の意向や旬の食材を取り入れている。献立作

29

栄養摂取や水分確
保の支援

食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状
態や力、習慣に応じた支援をしている

A．充分にできている成後は特養の管理栄養士にバラ

B．ほぼできている

ンスが取れているか確認依頼しC．あまりできていないている。食事摂取量低下の方はD．ほとんどできていない

特養の管理栄養士に相談し、高栄養食品の検討・提供をしている。
毎食後、口腔ケアを行なってい口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎30

口腔内の清潔保持

食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていないる。うがい、義歯のブラッシング
等、出来る限り自分で行なっていただき、出来ない部分を介助している。定期的に歯科衛生士に口腔ケアの指導を受け、ケアの質の向上に努めている。
-5-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

記述なし。

排泄の失敗やパットの使用量を排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や排泄のパターン、習慣を31

排泄の自立支援活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援、便秘の予防等、個々に応じた予防に取り組んでいる減らす為、１人ひとりの排泄パタ
A．充分にできているーンを把握し、トイレ誘導の必要

A．充分にできている

B．ほぼできているな方には声掛けを行なっている。

B．ほぼできている

C．あまりできていない

また、カンファレンス等でパットのC．あまりできていない

D．ほとんどできていない

種類が適しているかも検討し試

D．ほとんどできていない

記述なし。

用期間を定めモニタリングをしている。
３日に１度は入浴していただけ

32

一人ひとりの希望やタイミングに合わせ

A．充分にできているるよう声を掛けている。入浴時間

入浴を楽しむことて入浴を楽しめるように、職員の都合でB．ほぼできている（順番）も本人の希望に沿えるよができる支援曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々

C．あまりできていない

う配慮している。

にそった支援をしている

D．ほとんどできていない

入浴実施できなければ翌日に声をかけている。

一人ひとりの生活習慣やその時々の状
33

安眠や休息の支援

況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している

34

35

服薬支援

A．充分にできている

緊張や不安を取り除き、安心しB．ほぼできているて心身が休めるように支援していC．あまりできていないる。本人の希望を聞きながら昼寝

D．ほとんどできていないの時間を作っている。

一人ひとりが使用している薬の目的や副A．充分にできている

作用、用法や用量について理解しておB．ほぼできている

り、服薬の支援と症状の変化の確認に努

C．あまりできていない

めている

D．ほとんどできていない

張り合いや喜びのある日々を過ごせるよ

A．充分にできている

役割、楽しみごとの うに、一人ひとりの生活歴や力を活かし

B．ほぼできている

支援

た役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換

C．あまりできていない等の支援をしている

D．ほとんどできていない

日常的な外出支援

B．ほぼできている

援を行なうと同時に、内服後の様

C．あまりできていない

子観察も行い、変化に応じて主D．ほとんどできていない治医に相談している。
利用者１人ひとりの生活暦や、特技を活かした役割つくりを行なっている。また、毎日を楽しく過ごコメントなし。

していただけるよう、レクリエーシ
ョンを行なっている。

外に出かけられるよう支援に努めてい

A．充分にできているから、外出は控えているが、季節る。また、普段は行けないような場所でB．ほぼできているの花が咲けば、中庭に見に行っも、本人の希望を把握し、家族や地域のC．あまりできていないたりしている。新型コロナ感染症

人々と協力しながら出かけられるように

D．ほとんどできていないが落ち着けば、外出支援も再開

支援している

A．充分にできているいる薬の内容を把握し、服薬支

新型コロナ感染症予防の観点

一人ひとりのその日の希望にそって、戸36それぞれの利用者が内服して

したい。

-6-

コメントなし。

記述なし。

37

職員は、本人がお金を持つことの大切さ

A．充分にできている

お金の所持や使うを理解しており、一人ひとりの希望や力

B．ほぼできていることの支援に応じて、お金を所持したり使えるように

C．あまりできていない

支援しているD．ほとんどできていない

家族や大切な人に本人自らが電話をした
38

電話や手紙の支援

り、手紙のやり取りができるように支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

建物内部は一人ひとりの身体機能やわ為、自己管理は行ってもらっていない。

家族からの電話も取り次ぎ、本人と話をしてもらうようにしている。

パブリックスペースに絵画を飾かる力を活かして、安全かつできるだけ39

現在は、外出する機会が無い自立した生活が送れるように工夫していA．充分にできている

居心地のよい共用

る。共用の空間が、利用者にとって不快

B．ほぼできている

空間づくり

や混乱をまねくような刺激がないように配C．あまりできていない慮し、生活感や季節感を採り入れて、一D．ほとんどできていない

人ひとりが居心地よく過ごせるような工夫

ったり、四季が感じられる生け花や利用者の作品を飾ったりしている。施設内は混乱を招かないよう配慮している。利用者同士がゆったりと過ごせる空間作りに努めて

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

記述なし。

D．ほとんどできていない

いる。

をしている

Ⅳ．本人の暮らしの状況把握・確認項目（利用者一人ひとりの確認項目）
本人は、自分の思い、願い、日々の40

暮らし方の意向に沿った暮らしができている

41

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

接意向を確認し、訴えることができない方に関しては、家族の意見や、ご本人の今までの嗜好や表情を見ながら決定している。

本人は、自分の生活歴や友人関係、

A．充分にできている

できる限り、ご本人やご家族か

本人主体の暮ら

暮らしの習慣、特徴など様々な情報

B．ほぼできているら聞き取りを行うよう努めている。

しをもとに、ケア・支援を受けることがでC．あまりできていない

趣味や日課としていることは継続

きている

D．ほとんどできていない

して行えるよう支援している。

本人は、自分の健康面・医療面・安全 A．充分にできている面・環境面について、日々の状況をも

42

B．ほぼできているとに、ケア・支援を受けることができて C．あまりできていないいる

本人は、自分のペースで、これまでの43

訴えることができる方には、直生活の継続性暮らしの習慣にあった生活ができている

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

隣接する診療所の医師や、連携している訪問看護と密に連絡を取り、異常があればすぐに対応してもらえ、ご利用者、ご家族も安心している。
起床や就寝時間はもちろん、昼寝を好まれる方、他者とにぎやかなところで過ごしたい方、それぞれの意向を反映した日課となるよ
う、配慮している。
-7-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

記述なし。

本人は、自分のなじみのものや、大44

切にしているものを、身近（自室等）に持つことができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている

家族写真や、家具、自分の作品

B．ほぼできているを居室に飾るなどされ、落ち着く

C．あまりできていない空間となるよう支援している。

記述なし。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

本人は、自分の意向、希望によって、45

戸外に出かけることや、催（祭）事に参加することができている

46

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人は、自分ができること・できない

A．充分にできている

こと、わかること・わからないことを踏

B．ほぼできている

まえた、役割や、楽しみごとを行うこと C．あまりできていないができているD．ほとんどできていない

現在は新型コロナ感染症流行期であるため、通院以外、外出をコメントなし。

控えていただいている。

できることを職員は日々の生活の中で探りながら、役割を担ってもらっている。
回想法の塗り絵などを用いて、47本人が持つ力の活用

本人は、自分がいきいきと過ごす会
話のひと時や、活動場面を日々の暮らしの中で得ることができている

A．充分にできている

昔の生活やエピソードなど、ご利A．充分にできている

B．ほぼできている

用者に負担をかけない程度に話B．ほぼできている

C．あまりできていない

しかけを行っている。リビングでC．あまりできていない

D．ほとんどできていないは、気の合う方同士が隣の席にD．ほとんどできていない

記述なし。

なるよう配慮している。
本人は、自分なりに近隣や地域の48

人々と関わったり、交流することができている

A．充分にできている地域の方との交流は現在できてB．ほぼできているいない為、新型コロナ感染症がC．あまりできていない

終息すれば速やかに再開した

D．ほとんどできていないい。

コメントなし。

健康面でもフォローがしっかりし49

総合

本人は、この GH にいることで、職員

A．充分にできているや地域の人々と親しみ、安心のB．ほぼできている

日々、よりよい日々をおくることができ C．あまりできていないている

D．ほとんどできていないてもらえるグループホームであA．充分にできているる。また、行事の写真を見返しても、笑顔で参加されているものが多いように思う。なじみの利用者、職員だからこそ、安心して過ごしていただけていると考える。

-8-

コメントなし。

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

記述なし。