排尿ケアとその連携～タマにゃん排尿連携パス～

地方独立行政法人くまもと県北病院機構
公立玉名中央病院
副院長・泌尿器科部長

和田 孝浩

COI
本講演に開示すべきCOIはありませんはじめに 近年、玉名市の後期高齢者の割合は31％以上と高く、、排尿障害患者も急増しています。
 地域全体の排尿管理のためには、All 玉名の力をお借りしたいと思っています。
 今回、我々の行っている排尿ケアも含めた排尿障害患者のスムーズな連携を行うことでその目的を達成できたらと考えています。
 そのための『タマにゃん排尿連携パス』を可愛がって頂けましたら幸いです。

当院での排尿ケア
・週一回のカンファレンス（医師、専任の看護師・理学療法士）
・対象
北３階、南３階の尿道カテーテル留置後で下部尿路症状の出現している患者、またはその恐れのある患者

・目的
尿道カテーテルに頼らない排尿自立

一生におけるADL（日常生活動作能力）の変化

2足歩行：骨盤底に負担

超高齢社会
玉名では高齢化30％超

ADL
排尿：15万回
心拍：23億回

加齢に伴い生理的機能が低下
排泄機能も低下：自立排泄が重要加齢と疾患、排尿認知症

加齢に加え、病気も生理的機能を低下
排泄機能・自立性もさらに低下：自立排泄が困難

脳梗塞
前立腺肥大症・神経因性膀胱

ADL
心不全

01020304050607080

COPD
脊椎間狭窄症・膝関節症
糖尿病

手術、排尿認知症

排泄機能・自立性もさらに低下している状況
手術・尿道カテーテル留置：自立排泄喪失の契機

脳梗塞
前立腺肥大症・神経因性膀胱
心不全01020304050

手術：悪性腫瘍・骨折・・・
607080

COPD
脊椎間狭窄症・膝関節症
糖尿病

排尿自立のタイミング
認知症

手術・尿道カテーテル留置：自立排泄喪失の契機
その時点での自立排泄維持の手助け

脳梗塞
前立腺肥大症・神経因性膀胱
心不全

01020

排尿自立指導304050

手術：悪性腫瘍・骨折・・・
607080COPD
脊椎間狭窄症・膝関節症
糖尿病

周術期の排尿管理
尿道カテーテル留置・術中術後の尿量管理
・術後の安静、看護管理のしやすさ尿道カテーテル留置の問題

・尿道カテーテル関連感染症(CAUTI)・抜去後の排尿障害

主な感染経路

主な感染経路

4日：10％
7日：25％
30日：ほぼ100％

当院の感染率【CAUTI判定基準】-検体採取時に尿道カテーテル留置-検体採取48時間以内に抜去-38.0℃以上の発熱かつ尿培養陽性-【計算式】
感染率＝CAUTI症例数/延べ尿道カテーテル留置患者日数

当院の感染率【CAUTI判定基準】-検体採取時に尿道カテーテル留置-検体採取48時間以内に抜去-38.0℃以上の発熱かつ尿培養陽性-尿培養で2 種類以下の微生物が≧105CFU/ml 分離【計算式】
感染率＝CAUTI症例数/延べ尿道カテーテル留置患者日数【当院結果】
感染率：約8.62%(0-16.7、中央値8.00)

高齢者敗血症の侵入門戸

46%

尿道カテーテル留置の問題

・尿道カテーテル関連感染症(CAUTI)・抜去後の排尿障害→安易な再留置、長期になる可能性

・長期留置による尿道裂傷

・結石形成・萎縮膀胱…etc

排尿自立の目的（短期的効果）・尿路感染症予防：結石形成 腎不全などの合併症
・ＱＯＬの向上・維持・尊厳の維持 など（長期的効果）・在宅復帰・健康寿命の延長
・医療費の削減 など

排尿自立指導一連の流れ【下部尿路機能障害の症状を有する患者の抽出】
尿道カテーテル留置中

尿道カテーテル抜去後

尿道カテーテル抜去後に下部尿路機能障害が予測される場合○尿閉／排尿困難（残尿量100ml以上）① ○尿失禁○IPSS 8点以上

依頼
ま 1つでも 「ある」で尿道カテーテル抜去後に下部尿路機能障害がある場合○尿閉 ○排尿困難（残尿量100ml以上）○尿失禁 ○重度の頻尿（15回以上／日）
「ない」

「ない」
経過観察

1つでも「ある」

24時間排尿記録を実施○残尿測定 ○排尿日誌

病棟受けもち医師、看護師で情報共有後「排尿自立指導に関する診療計画書」へ記入し、泌尿器科外来へ

排尿ケアチームへのコンサルト膀胱内尿量測定装置

最終的な目標?
補助なしの自排尿
薬物併用での自排尿間歇自己導尿±ナイトバルーン
周辺環境調整(リハビリ継続、器具の調整、他者による導尿など)

訪問看護などサービスの利用
排尿ケアチーム間歇的自己導尿用セルフカテーテル

最終的な目標?
補助なしの自排尿
薬物併用での自排尿間歇自己導尿±ナイトバルーン
周辺環境調整(リハビリ継続、器具の調整、他者による導尿など)

訪問看護などサービスの利用
排尿ケアチーム最終的な目標?
補助なしの自排尿
薬物併用での自排尿間歇自己導尿±ナイトバルーン
周辺環境調整(リハビリ継続、器具の調整、他者による導尿など)

訪問看護などサービスの利用
排尿ケアチーム

留置カテーテル＜膀胱瘻にせざるを得ず膀胱瘻造設術（尿道損傷など尿道カテーテル留置不可能）排尿ケアチーム
薬物療法
リハビリ..etc

ベタニス®・ベシケア®・ハルナール®・・・

排尿ケアチーム
薬物療法
リハビリ..etc

排尿ケアチーム
薬物療法
リハビリ..etc

患者背景因子基礎疾患

排尿ケアチーム
薬物療法
リハビリ..etc

患者背景因子基礎疾患

在宅医療連携各種サービス

排尿ケアチーム
薬物療法
リハビリ..etc

患者背景因子基礎疾患

在宅医療連携各種サービス

連携○病院内：排尿ケアチーム＜リンクナース
医師・専任の看護師・専任の理学療法士○病院外：一般以医家＞泌尿器科専門医
玉名在宅ネットワーク：【主な業務】
すでに玉名医師会のほとんどの医師で結成。
見取りも含めたケアをみんなで負担していくシステム。
連携パスの必要性

タマにゃん排尿連携パス～記入方法と連携について～

公立玉名中央病院
泌尿器科 和田 孝浩

タマにゃん連携パス

冊子形式で使用します。
公立玉名中央病院HPよりダウンロードできるよう設定する予定です。
患者様のお薬手帳にはさみ、医療機関受診時に持参して頂くよう説明しています。

タマにゃん連携パス○対象者
当院で排尿障害の加療を行った後、他の医療施設での継続治療を希望された患者様○記入タイミング
かかりつけの医療機関受診時にそのつど記入○記入者
医師・看護師などチェック項目を確認した医療者が記入する（代筆可能）

連携パス作成（中身のシート）
チェック項目

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

排尿症状なし肉眼的血尿なし

残尿が50mlより少ない

確認者のサイン【記入方法】＊正常値であれば○を、異常があれば×を記入してください。
＊１項目でも×があれば、泌尿器科専門医に受診をお願い致します。

玉名市マスコット『タマにゃん』

記入方法
チェック項目正常値であれば○を、異常があれば×を記入してください○年×月△日排尿症状なし1項目でも×があれば、泌尿器科専門医に受診をお願いします

肉眼的血尿なし
残尿が50mlより少ない
確認者のサイン玉名（ 花子 ）＊残尿測定が困難なご施設でも泌尿器専門医を受診し、3～4ヶ月に1回の測定をお願いします

記入された医療者のサイン代筆の場合は（ ）に代筆者のサインを記入します。

連携についてパスに異常なし

玉名中央HP泌尿器科退院パスに異常あり

玉名中央HP泌尿器科退院

かかりつけ医受診日・受診日毎に連携パスのチェック項目の記入をお願い致します。
・1年後の当院泌尿器
科再診時には、お手数ですが紹介状をご記入ください。

1年後かかりつけ医受診日

紹介
精査
加療

血尿を認めたチェック項目に異常を認めた場合は泌尿器科専門医への受診をお願い致します。

退院

かかりつけ医 泌尿器での治療が終了
後、患者様の希望に沿再度紹介い治療継続施設が決定します。

連携パス作成（裏表紙）
玉名市内にある泌尿器科専門医
くまもと県北病院機構 公立玉名中央病院
TEL：0968-73-5000（代表）玉名泌尿器科クリニック
TEL：0968-74-3272
むらかみクリニック
TEL：0968-57-8615

排尿連携シートに対するお問い合わせくまもと県北病院機構 公立玉名中央病院
TEL：0968-73-500（代表）
FAX：0968-73-5300（連携室）
・シート記入方法について→ 泌尿器科外来・連携について→ 医療連携室
月～金 8：30 ～ 17：15 まで

連携パスを活用するメリット
・泌尿器疾患における異常の早期発見
・泌尿器科外来での待ち時間の短縮

・泌尿器専門医の受け入れが確約される地域全体における排尿管理の向上

・泌尿器疾患への早期介入・紹介率、逆紹介率の増加

紹介状の例
泌尿器科にチェックを入れ、連携パスありと記入ください。
今後、用紙にチェック欄を設ける予定です

簡単に紹介内容をご記入ください。

例）肉眼的血尿を認め、連携パスに沿い紹介いたします・・・・など連携パスあり病院全体・地域全体でより良い排尿ケア
ホームページ
講演泌尿器科専門医（CLHp）

一般医科

症状：診察
血尿：検尿
残尿測定：エコー今後について『タマにゃん連携パス』は平成31年2月より使用予定です。
ご不明な点があれば
くまもと県北病院機構 公立玉名中央病院
TEL：0968-73-5000 平日 8:30～17:00まで
・シート記入について → 泌尿器科
・連携について → 地域連携室
お気軽にお問い合わせください。
＊病院HPにも連携パスについての、説明欄を設ける予定です。

みんなでタマにゃん

今後ともよろしくお願い致します今後の課題
病院全体・地域全体で排尿ケア

みんなでより良い排尿管理！

今までの取り組みの結果
期間：平成28年7月7日～平成29年2月6日まで【対象者】
北３階病棟に入院し、尿道留置カテーテル抜去後の患者。

当院の排尿ケアの状況【対象患者】
術中尿道カテーテルを留置した患者153名【方法】
下記に準じて実施

病棟看護師・スタッフ

排尿ケアチーム＋病棟看護師

自立できない理由?
・認知症
・高次脳機能障害・脳血管障害による麻痺
・上肢の一時的な機能障害・・・etc自立できない理由?
・認知症
・高次脳機能障害・脳血管障害による麻痺
・上肢の一時的な機能障害・・・etc
周辺環境調整(リハビリ継続、器具の調整、他者による導尿など)

【結果①】
抜去後排尿障害あり 49名-男女比 32：17-診療科 整形外科：5 泌尿器科：44-平均年齢：79.6歳-平均尿道カテーテル留置期間：6.7日
1633
102

排尿自立不可排尿自立可排尿障害（−）

【結果②】

排尿自立

16不可可

33

介入した内、約３割は排尿自立できず

介入した内、約３割は排尿自立できず自立できない理由?

最終的な目標?

自立できない理由?
・認知症
・高次脳機能障害・脳血管障害による麻痺
・上肢の一時的な機能障害・・・etc自立できない理由?
・認知症
・高次脳機能障害・脳血管障害による麻痺
・上肢の一時的な機能障害・・・etc【HDS-R】
100%

190%

780%

01

570%60%
350%
40%

2430%
320%
10%20%
自立できなかった
n=16

自立できた
n=33

20～30点 異常なし

16～19点 認知症疑い

11～15点 中程度認知症

5～10点 やや高度な認知症

0～4点 高度認知症

未実施

下部尿路障害治療薬の変遷
新規抗アンドロゲン剤
アボルブ

ベサコリン/セルニルトン（1960年）・漢方薬

α1AR遮断薬

ビンテージ抗アンドロゲン剤
1979年

プロスタール

1990年

パーセリン

エブランチル α1

1993年

1998年

ハルナール

フリバス

2006年

ユリーフ

2009年

2014年

アボルブ

ザルテイア

（クロルマジノン） （アリルエストレノール） （タムスロシン） （ナフトピジル）
1979年
ブラダロン
（フラボキサート）

PDE5阻害剤

1988年
2013年
1993年
2006年 2009年
バップフォー
デトルシトール
ウブレチド
トビエース
ステーブラ
ポラキス
ネオキシ（プロピベリンン）
ベシケア
ウリトス
（オキシブチニン）
2018年
2011年
1991年
スピロペントべオーパ
ベタニス
ミクトロール（テロジリン） トフラニール（1959年）・漢方薬

フロセミド
抗コリン剤

エブランチル・ベサコリン・ウブレチド・フロセミド・NSAIDs座薬

β刺激剤

抗コリン薬の副作用

CQ13

要約

どのような対処法が推奨されるか？
抗コリン薬の副作用が生じた際には、その原因となっている薬剤の種類の変更や減量または中止が第一選択となるが、エビデンスレベルは低いものの、様々な対処法が報告されている（レベル5）。薬剤の減量または中止が困難な症例では、抗コリン薬を継続した上で個々の症例の症状にあわせて対応していくことが勧められる。
〔推奨グレードC1〕

1．口内乾燥
 唾液腺マッサージ
 保湿剤
 含嗽剤
 人工唾液 漢方薬
 ピロカルピン チューイングガム
 ビタミンC

2．便秘 生活習慣の改善・食事療法
 浸透圧性下剤
 刺激性下剤

3．残尿増加、尿閉4．心悸亢進（頻脈）5．認知機能障害
日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編：“4. Clinical Questions”
過活動膀胱診療ガイドライン第2版 リッチヒルメディカル株式会社：41, 2015

当院での抗コリン作用を有する薬剤• 鎮痙・消化器用薬

ブスコパン錠・ブスコパン注、チアトンcap、キス散

ロートエ

• 吸入薬

スピリーバレスピマット、シーブリ、エンク
ラッセ、エクリラ、テルシガン、アトロベント、 ウルティブ
ロ、アノーロエリプタ、スピオルト• 泌尿器用薬

ポラキス錠、バップォー錠（プロピペリン）、 ベシケア
錠、デトルシトールcap、ステーブラ錠、トビエース錠、ネオキシテープ• パーキンソン病薬

アーテン錠、アキネトン錠

抗コリン作用を有する薬剤を使用している患者（当院）（n=１６７４）450
抗コリン剤使用
抗コリン剤未使用1224

総合評価結果
抗コリン剤内服とHDS-R
100%

00
110

177

117

90%
80%

110

70%
60%
50%

45
47
51

40%
710

30%
20%

235

10%
0%
抗コリン剤使用
抗コリン剤未使用
n=450
n=1224未実施
0～4点 高度認知症
5～10点 やや高度な認知症
11～15点 中程度認知症
16～19点 認知症疑い20～30点 異常なし

抗コリン剤使用者のみに高度認知症

まとめかなりの高齢者が抗コリン剤を服用している。

抗コリン剤を服用している患者さんは認知症がすすんでいるものが多い。
認知機能が障害されると排尿自立に支障がでやすい。