【記入例（オモテ）】介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書（あて先）飯塚市長
下記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。
ﾌﾘｶﾞイイヅカ

ﾅタロウ

被保険者氏名

飯塚太郎

生

×× 年

×

年

月日 明・大・昭(※ 太枠内に記入をしてください。)
申請日 令和 × 年
× 月× 日* * * * * * * * * *介護保険
被保険者番号
個人番号

月

本人（施設入所・ショートステイを利用する人）に関すること×* * * * * * * * * * * *性 別日男・女〒 820-8501
住所

飯塚市新立岩5番5号

申 請 時 の 状 況 1.施設入所(入所年月日：H×× 年× 月 × 日 ） 2.在宅利用(ショートステイ)

3.未定

飯塚市新立岩△番△号

配偶者の有無ﾌﾘｶﾞ

有・無特別養護老人ホーム

ハナコ

配
生年月日名
偶 氏
飯塚 花子
者
被保険者住所に同じ（以下住所等について記載不要）□に〒住所関する□ 現住所に同じ（以下住所等について記載不要）
事 本年１月１日 〒時点の住所
項課 税 状 況 市町村民税

課税・明・大・昭他の方法で身元確認ができる場合は、番号が分からなければ記載は不要です。

本人の配偶者（妻又は夫）に関すること（内縁関係を含む）

×

年

×× 月×日

電話番号：非課税□生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者□市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と【遺族年金 ※・障害年金】．
(受給している年金に○してください)
収入額の合計額が年額８０万円以下です。
※ 寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含む。以下同じ。
収 入 等 に関 す る 申 告 □市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】．
(受給している年金に○してください)

収入額の合計額が年額８０万円を超え１２０万円以下です。

2つの番号の記載をもって、身元確認としています。

☆☆☆（施設名）

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

イイヅカ

ﾅ0948-××-××××

電話番号：

被保険者本人の身元確認書類がない場合は、この・被保険者番号（介護保険証などに書いてある10ｹﾀの番号）
・個人番号（マイナンバー(12ｹﾀ)のことです）

・住所（保険証などに記載してある、住民票上の住所です）
・利用する予定（している）のサービス ※施設入所の場合のみ、施設に関する情報を記載（※介護保険施設入所（院）しない場合は、記入は不要です。)

介護保険施設の 〒820-××××
所在地及び名称・氏名（フリガナ）、生年月日、性別受給しているすべての年
金保険者に○してください・日本年金機構
・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済・配偶者の有無（未婚や死別・離縁などの理由により現在配偶者がいない場合は、以下の記載は不要です）
・配偶者の氏名、生年月日・住所（本人と同住所の場合は記載不要です）
・本年1月1日時点の住所（現住所と同じ場合は記載不要です）
・課税状況（当てはまる方を選択してください。「課税」の場合は減額の対象外となります）（収入に関する申告）
・本人の収入等に当てはまるものに☑してください。

□市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】．
(受給している年金に○してください)

収入額の合計額が年額１２０万円を超えます。

預貯金額
本3,500,206 円
5,608,357 円
9,108,563 円

人

預 貯 金 等 に配 偶 者
関 す る 申 告合

有価証券(評価概算額)

計

その他(現金・負債含)

0 円
0 円
0 円

500,000 円
0 円
500,000 円（預貯金等に関する申告）
・本人と配偶者の預貯金について、通帳の写しなど金額を確認できる書類を添付して申告してください。
※基準額を超える場合は減額の対象外となります。

□ 預貯金、有価証券等の金額の合計は上記のとおりです。
※ 預貯金、有価証券等にかかる通帳等の写しは別添のとおり

申請者氏名

穂波

電話番号 （連絡のつく番号を記載してください）花江

080-××××-××××〒 820-8605
飯塚市忠隈523番地 ◯◯アパート101号室

申請者住所

本人との関係長女※裏面の同意書等を記入してください。

注意事項(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
飯塚市記入欄
老齢福祉年金有・無有・無境界層該当・非該当

住民税

非課税

・課税

預貯金等額

基準以下

・基準超過

決定事項

承認

・非承認

生活保護

備考

本人負担段階１段階 ・ ２段階 ・ ３段階① ・ ３段階②
食費

１段階 ・ ２段階 ・ ３段階① ・ ３段階②

居住費認定情報（適用期間）

１段階 ・ ２段階 ・ ３段階① ・ ３段階②境界層の場合有効期間

年月日から年月日から年月日まで

受付印（申請者に関する情報）
実際に窓口などで手続きをする人について、記載してください。
・氏名
・電話番号
※内容について確認が必要な時に電話をかけさていただきますので、連絡のつく番号を記載してください
・住所
・本人との関係（本人から見た続柄）※申請者が本人以外の場合は、裏面の委任状に記載が必要です。

【記入例（ウラ）】
同意書

必 須

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社、その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、飯塚市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。
□ 上記について相違ありません

月×日

被 保 険 者 本 人 ： （氏名）飯塚太郎

者 ： （氏名）

飯塚花子

令和

配× 年×

偶

委

審査のため、銀行等に預貯金残高などの調査を行うことに対する同意書です。
みなさんの資産額については自己申告であり、市では把握してません。この減額措置は所得が低く、預貯金等に余裕のない方を対象とし、介護サービスを利用することが困難にならないように負担軽減するための制度となっていますので、このような厳密な審査を行っています。ご理解をお願いします。
なお、同意を得られない場合は当申請を受付けることはできません。

（同意書欄）
・同意書の内容を確認し、「上記について相違ありません」にレ点チェック☑
・記入日
・被保険者本人（表面の被保険者と同一）の氏名・配偶者の氏名（表面で「配偶者有」と回答した場合のみ。いない場合は空欄です）

任状

本人以外が申請
介護保険手続きに関することを下記のとおり委任します。
をするとき
令和
※
※

× 年×

月×

記入日

日

委任状は、委任する方がすべて記入してください。
代筆する場合は、代筆する方がすべて記入してください。

私（委任者）

名 飯塚住

所 飯塚市新立岩5番5号

（受任者）

太郎

生 年 月 日明 ・ 大 ・ 昭

電 話 番 号0948

氏
代理人（被保険者本人に関すること）

氏

名 穂波―

△22―

年

×

月

×

日生

5500

花江

（代理人に関すること）※オモテの申請者と同じ（介護支援専門職員等が受任の場合は事業所所在地）

住

所 飯塚市忠隈523番地◯◯アパート101号室

生 年 月 日明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平×× 年 ×× 月×日生

□ 代理人（受任者）に同じ（以下の氏名・続柄・住所・生年月日・電話番号について記載不要）

氏
住
代筆者

委任者との続柄名所

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平

電 話 番 号

―

年月日生

―

□ 本人高齢のため□ 本人施設入所中・入院中のため
代 筆 理 由 □ 本人字が書けないため□ その他（・氏名・住所・生年月日（代筆者に関すること）※委任状を本人以外が記入したときのみ※代筆者が代理人と同じ場合は、「代理人（受任者）に同じ」に☑し、代筆理由のみ選択（介護支援専門職員等が受任の場合は事業所所在地）

生 年 月 日

・氏名
・住所
・生年月日
・電話番号）

・氏名
・続柄・住所
・生年月日
・電話番号