別冊２

東京国際空港給排水施設営業者

募集要項様式集

令和５年１０月
国土交通省東京航空局

様式一覧（１）現地見学会参加に関する提出書類（様式第 1 号） 現地見学会参加申込書（２）質問に関する提出書類（様式第２号） 質問書（３）応募書類（様式第３号） 誓約書
I.参加・資格要件に関する応募書類（様式第４号） 自認書（様式第５号） 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第６号） 役員名簿
（様式第７号） 応募資格確認書類及び技術者配置確認書等（様式第８号） 共同企業体結成届兼委任状（※共同企業体で応募する場合のみ提出）
II.事業提案に関する応募書類（様式第９号） 会社概要
（様式第１０号）事業実施体制（様式第１１号）職員配置計画（様式第１２号）組織の管理・統制（様式第１３号）事業収支計画（様式第１４号）費用算定根拠（様式第１５号）資金調達等の方針（様式第１６号）料金徴収・利用者対応業務計画（様式第１７号）運転管理計画（様式第１８号）保守点検計画（様式第１９号）保守点検表（様式第２０号）修繕計画（様式第２１号）修繕計画表（様式第２２号）危機管理計画（様式第２３号）施設管理計画（様式第２４号）運営費（４）守秘義務対象開示資料に関する提出書類（様式第２５号）守秘義務対象開示資料貸与申込書（様式第２６号）守秘義務の遵守に関する誓約書（様式第２７号）第二次被開示者への資料開示通知書（様式第２８号）破棄義務の遵守に関する報告書（５）営業者選定後の提出書類（様式第２９号）請書（６）事業辞退時の提出書類（様式第３０号）辞退届

（様式第１号）
令和年

月

現地見学会参加申込書
東京航空局 空港部 空港管理課

御中

法人住所
法 人 名
代表者氏名
東京国際空港給排水施設営業者募集に関する現地見学会に参加を申し込みます。
法人名

所在地

担当者所属
（ふりがな）
担当者氏名
連絡先

電 話 番 号F A X 番 号
メールアドレス（ふりがな）
参加者氏名
１．見学会への参加は、１社につき２名までとします。
参加する者全員の氏名を記入して下さい。
２．参加申し込みは、本様式を使用して電子メールにて下記にお申し込み下さい。
〔申込先〕
国土交通省 東京航空局 空港部 空港管理課 業務係
電 話：03－5275－9317（空港管理課直通）
メールアドレス：cab-koubo@mlit.go.jp日（様式第２号）
令和

質
東京航空局 空港部 空港管理課

問

年

書

御中
法人住所
法 人 名
所
属
担当者氏名
連絡先 電話番号
FAX 番 号

東京国際空港給排水施設営業者募集要項に関して、下記のとおり質問します。
質問番号

質問箇所
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）

質

問

内

容

月

日

（様式第３号）
令和

年

月

日

誓約書
東京航 空 局 長
今 井 和 哉殿法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代表者氏名㊞

募集要項に定められた参加・資格要件を満たしていること、応募書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約し応募いたします。

（応募書類）
Ⅰ．参加・資格要件に関する応募書類① 自認書（様式第４号）② 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第５号）③ 役員名簿（様式第６号）④ 応募資格確認書類及び技術者配置確認書等（様式第７号）⑤ 共同企業体結成届兼委任状（様式第８号）※共同企業体にて応募する場合のみ提出⑥ 定款若しくは寄付行為⑦ 登記事項証明書⑧ 直近３事業年度の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに準ずるもの（構内営業者である場合は、構内営業関係事務処理要領（平成１６年４月１日東空理第４３０号）に従い、構内営業実績報告の提出も行うこと。）⑨ 本事業の実施及び応募に当たっての総会若しくは役員会の決議書等の写し又はこれらに準ずるもの⑩ 常勤役員の経歴書⑪ 株主名簿又はこれらに準ずるもの
Ⅱ．事業提案に関する応募書類
会社概要（様式第９号）から運営費（様式第２４号）まで〔連絡先等〕
担当者所属：
担当者名 (ふりがな）：
連絡先（電話番号）：（FAX 番 号) ：（様式第４号）

自認書

当法人は、以下の事項について事実と相違ないことを自認します。
法人住所：
法人名：
□
□
□

□
□

□
□
□
□
□
□
□

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。
民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。
水道法（昭和 32 年法律第 106 号）、下水道法（昭和 33 年法律第 79 号）及び空港管理規則（昭和２７年運輸省令第４４号、以下、「空管則」という。）の規定に違反し、又は水道法、下水道法及び空管則に基づく指示、命令等に従わなかった者で、違反状態が解消した日、又は指示、命令等の履行を終えた日から 2 年を経過しない者でないこと。
空管則第 26 条の規定により承認の取消しを受け、その取消しの日から 2 年を経過しない者でないこと。
法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、過去２年以内に空管則第 12 条に基づく承認を拒否された法人若しくは団体又は空管則第 26 条に基づき承認を取り消された法人若しくは団体において、当該拒否又は取消時に役員等を務めていないこと。
役員等が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 2 年を経過しない者でないこと。
役員等が、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）
第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）でないこと。
役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者でないこと。
役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者でないこと。
役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている者
でないこと。
役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者でないこと。
暴力団又は暴力団員及び募集要項４．（２）⑧～⑪までに定める者の依頼を受けて公募に参加しようとする者でないこと。

令和

年
月
日
東京航 空 局 長
今 井 和 哉 殿
代表者氏名㊞

（様式第５号）
国有財産使用許可に係る誓約書
当法人は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記２に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記３の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。なお、本書の提出に併せて別添役員名簿を提出します。
記
１ 使用許可の相手方として不適当な者(1) 法人等（法人又は団体をいう。）の役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であると
き(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどし
ているとき
(5)
役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
なお、役員等に変更があった場合は、速やかに変更後の役員名簿を提出します。
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。
３ 警察への通報等(1) 貸付物件（使用許可物件）を使用するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標
ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。
(2)(1)による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。
※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

東 京 航 空 局 長

令和

年

今

井

月

日

和

哉

殿

住所又は所在地
氏名又は名称㊞

（様式第６号）
令和
役

員

名

年

簿

商号又は氏名

住所又は所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)
役職名

氏名

生年月日

性別

住所

月

日 時点

（様式第７号）

応募資格確認書類及び技術者配置確認書等
東京航空局長今 井 和 哉

殿
法人住所
法 人 名
代表者氏名

㊞

募集要項を満たす技術者を配置し、特別な場合を除き変更しないことを誓約します。
ア．募集要項４（３）に関する企業実績
発注者

業務名

契約期間

１
[対象施設][業務内容]
２[対象施設][業務内容]
３[対象施設][業務内容]
４[対象施設][業務内容]
５[対象施設][業務内容]※企業実績は、最大 5 件まで記載してよい。
※業務内容の欄に、法定委託（第三者委託）・法定外委託のいずれかを記載すること。
※契約内容、対象施設、業務内容（仕様書・要求水準等）が確認できる資料を添付すること。

イ．募集要項４（３）③に関する配置予定の統括現場責任者の資格・実績等①氏名（ふりがな）：③所属・役職：④主な経歴・業務経歴：②生年月日・年齢：⑤保有資格・取得年度：⑥水道技術管理者又は受託水道業務技術管理者としての実績（継続２年以上）
Ｎ
発注者
業務名
契約期間
従事期間
ｏ
１
[対象施設][業務内容]
２[対象施設][業務内容]⑦同種施設における運転管理及び保守点検業務等の実績（継続 2 年以上）
Ｎ
ｏ
１

発注者

業務名

契約期間

従事期間

[対象施設][業務内容]
２[対象施設][業務内容]⑧その他の経歴（業務表彰・学会活動等）※⑥⑦は、それぞれ最大 2 件まで実績を記載してよい。
※⑥⑦に関する契約内容、対象施設、業務内容が確認できる資料を添付すること。
※水道技術管理者又は受託水道業務技術管理者の資格を証明できる資料（辞令等）を添付すること。
※単独事業者又は共同企業体の代表者の常勤自社社員であることを証明できる資料を添付すること。

ウ．募集要項４（３）④に関する配置予定技術者の実績等①氏名（ふりがな）：③所属・役職：④主な経歴・業務経歴：②生年月日・年齢：⑤保有資格・取得年度：⑥同種施設における運転管理及び保守点検業務等の実績（継続２年以上）
Ｎ
発注者
業務名
契約期間
従事期間
ｏ
１
[対象施設][業務内容]
２[対象施設][業務内容]⑦その他の経歴（業務表彰・学会活動等）※⑥は最大２件まで実績を記載してよい。
※⑥に関する契約内容、対象施設、業務内容（仕様書・要求水準等）が確認できる資料を添付すること。
エ．募集要項４（３）⑤に関する酸素欠乏･硫化水素危険作業主任者の資格等①氏名（ふりがな）：②生年月日・年齢：③所属・役職：④主な経歴・業務経歴：⑤講習修了年度：※⑤に関する講習修了が確認できる資料を添付すること。

オ．募集要項４（３）⑥に関する緊急時の連絡体制・派遣体制等
①連絡体制

②派遣体制

（様式第８号）

令和

年

月

日

共同企業体結成届兼委任状
東京航空局長今 井 和 哉殿
共同企業体名代表企業 住
所
法 人 名
代表者氏名

㊞

東京国際空港における給排水施設営業を実施する為、募集要項に基づき、以下の構成員による共同企業体を結成し、貴局との間における下記事項に関する権限を代表者に委任して申請します。
共同企業体の名称
共同企業体の代表者 住
所
（
受
任
者
） 法 人 名
代表者氏名
共同企業体 事務所所在
地＜代表構成員＞
住
所
法 人 名
代表者氏名
出資比率
㊞
担当業務
共同企業体の構成員 ＜構成員＞
（委任者）
住
所
及び出資割合
法 人 名
代表者氏名
出資比率
㊞
担当業務
＜構成員＞
住
所
法 人 名
代表者氏名
出資比率
㊞
担当業務
委任事項
１．応募書類の提出に関する件
２．審査結果の通知に関する件
３．請書又は辞退届の提出に関する件
４．本募集要項に定める手続きに関する件※共同企業体協定書の写しを添付すること。
※欄不足時は欄を追加し、複数枚となるときには左綴じとし、ページ間に代表者印で割印すること。

％％％

（様式第９号）会社概要

ア．会社概要（単独事業者又は共同企業体の代表者）○本社、支店、営業所又は事業所の所在地○事業概要○会社の沿革・特徴など○直近 3 ヵ年の経営状況 （単位：百万円）
３期前の決算２期前の決算総売上高（うち上下
水道部門）
営
業
利
益
税引き後当期利益
会社総従業員数：
現 場 従 業 員 数：

イ．保有する技術職員の状況
会社の資格者数
技術士（総合技術管理部門）
人
技術士（上下水道部門）
人
受託水道業務技術管理者
人
電気主任技術者人
水道浄水施設管理技士
人
水道管路施設管理技士
人

１種

前期の決算

２種

３種

１級

２級

３級

１級

２級

３級

※その他本事業に関連する資格を有する者がいる場合は追記すること。

（様式第１０号）事業実施体制

（様式第１１号）職員配置計画
職員配置計画※下表の例示を参考に、表又は組織図等により、主要担当者の経歴や役割分担、部門別の配置人数、専任・兼任の別など、具体的な職員配置計画が確認できるように工夫す
ること。
【例示】
氏名
統括現場責任者 ●●主 担 当 者 Ａ
主 担 当 者 Ｂ
主 担 当 者 Ｃ
・・・・

経験年数
●●

保有資格
●●

担当業務・役割△△

担当部門
運 転 管 理 業 務

配置人数
●●人

保 守 点 検 業 務●●人修●●人 修繕が必要な場合の計画、修理・事故記録等を担当する員数。修繕の実施は、その内容により直営又は外注。
●●人 料金徴収●●人（専任）利用者対応（専任）●●人（兼任）●●人

繕

業

務

料金徴収・利用者
対 応 業 務
・・・・

補足説明等

（様式第１２号）組織の管理・統制（１）品質・コスト管理の方針（２）平常時・緊急時における国への連絡・報告体制（３）配置職員の教育訓練（４）情報セキュリティ対策

（様式第１３号）事業収支計画
単位：千円
科目
■収入
1.給水運営費
2.排水運営費※その他（適宜追加）
合

R6 年度

R7 年度

R8 年度

R9 年度

R10 年度

R11 年度計■支出
1.維持管理費
1-1.人件費
1-2.保守点検費
点検費用
①点検
②分解整備
③清掃
④交換
※その他（適宜追加）
1-3.修繕費
①計画修繕②その他
1-4.業務委託費
1-5.その他の維持管理費※適宜項目追加
2.その他の費用
2-1.国有財産使用料
2-2.共同溝管理費用
2-3.水道光熱費
2-4.一般管理費
2-5.資金調達費用
2-6.その他
合

計

■収支
【注釈】
※A4 縦で１枚以内で作成すること。
※支出 2-1 及び 2-2 については、様式第２４号で指定する金額を記載すること。
※支出 2-4 については、様式第２４号の一般管理費から利益相当分を除く金額を記載すること。
※各科目の R6～R11 年度の合計金額が様式第１４号、第１９号、第２１号及び第２４号と整合すること。

合計

（様式第１４号）費用算定根拠
１．維持管理費
単位：千円
１－１ 人件費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

１－２ 保守点検費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）
①点検
②分解整備
③清掃
④交換
※その他（適宜追加）算定方法に関する具体的な説明

１－３ 修繕費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）
①計画修繕
②その他

算定方法に関する具体的な説明

１－４ 業務委託費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

１－５ その他の維持管理費
運営費（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

運営費の内訳（６年総額）

２．その他の費用
単位：千円
２－１ 国有財産使用料
運営費（６年総額） ※様式第２４号で指定した金額を記載すること。

２－２ 共同溝管理費用
運営費（６年総額） ※様式第２４号で指定した金額を記載すること。

２－３ 水道光熱費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

２－４ 一般管理費
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

２－５ 資金調達費用
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明

２－６ その他
運営費（６年総額）

運営費の内訳（６年総額）算定方法に関する具体的な説明※「算定方法に関する具体的な説明」には、様式第２４号の科目定義を参考として具体的な説明を記載するとともに、算定に用いた根拠資料についても明示すること。また、
特にコスト効率化等が大きいと考えられる費用項目については、品質を担保しつつ効率化を図れる理由等を明記すること。
※複数頁となる場合は、右上に通し番号（例：１/2、2/2）を記載すること。

（様式第１５号）資金調達等の方針（１）資金調達の方針（２）収支変動への対処方針

（様式第１６号）料金徴収・利用者対応業務計画（１）料金の徴収方法（２）利用者対応業務に関する取組方針

（様式第１７号）運転管理計画（１）計器類の監視項目や水準について（２）実施体制について（通常時（平日、休日、昼間、夜間別の配置人数など）及び不具合発生時（通常時とは別の配置人数・参集可能時間など）ごと）

（様式第１８号）保守点検計画（１）施設の特性等を踏まえた管理水準の設定について（２）保守点検計画（点検項目、点検概要、頻度、実施体制等）について

（様式第２０号）修繕計画（１）施設の特性等を踏まえた修繕計画について（２）事業終了時の施設水準の確保方法について

（様式第２２号）危機管理計画（１）主要な事業リスクに関する対応方針（２）事業実施体制内及び協力企業とのリスク分担や協力体制及び東京国際空港Ａ２－ＢＣＰを踏まえた応募者固有のＢＣＰ策定方針

（様式第２３号）施設管理計画（１）事業終了時において、次の営業者に円滑に事業を引継ぐ上で、施設の管理・運営（現利用者を含む）に関する情報及び技術的知識に関し、対応すべき事項及び対応策（２）事業終了時において、適切な管理・運営を継続するための対応策（各種業務マニ
ュアルの整備、記録の整理、利用者（顧客）データの管理など）

（様式第２４号）運営費
運営費[６年総額]

単位：千円
内訳[年間平均]
給水運営費
排水運営費

1.維持管理費
1-1.人件費
1-2.保守点検費
1-3.修繕費
1-4.業務委託費
1-5.その他の維持管理費
2.その他の費用
2-1.国有財産使用料
2-2.共同溝管理費用
2-3.水道光熱費
2-4.一般管理費
2-5.資金調達費用
2-6.その他
合計
評価対象額【留意事項】
ア． 運営費等は、東京都水道局及び下水道局に支払う水道料金、下水道料金を含まない。
営業者が給排水施設の管理・運営に要する費用見込みとする。
イ． 「1-3.修繕費」は、６年間の総額として 60,000 千円を計上すること。
ウ． 「1-4.業務委託費」は、本事業の実施に当たり、業務委託を行う場合に計上すること。
エ． 「2-1.国有財産使用料」は、年間 770,523 千円（給水：473,008 千円／排水：297,515
千円）を想定額とすること。
オ． 「2-2.共同溝管理費用」は、年間 3,000 千円を想定額とすること。
カ． 「評価対象額」は、合計から「2-1.国有財産使用料」「2-2.共同溝管理費用」を除いた金額とすること。
キ． 各科目の定義は以下の通りとする。

【科目の定義】
人件
費
保 守 点 検 費修繕費
業 務 委 託 費
その他の維持管理費

本事業に直接従事する職員の給与、賞与、諸手当、交通費、法定福利費、福利厚生費等
保守点検費・点検整備費、清掃費、有効期間満了による設備・部品の交換費等（有効期間満了による水道メーターの交換を含む）
計画的修繕費、突発的な故障等修繕費
本事業の実施に当たり、他社に業務を委託した場合に対価として生じる費用
水質管理、薬品調達など上記以外の維持管理費

国有財産使用料
共同溝管理費用
水 道 光 熱 費
一 般 管 理 費
資金調達費用その他

国有財産使用料（土地・工作物）
共同溝の点検、軽微な修繕、監視、電気料金等の維持管理費
電気代、水道代、通信費、燃料費等
間接部門経費及び利益相当分等
運転資金の支払い利息
公租公課（法人税、住民税及び事業税を除く）、減価償却費、保険料（参考）参考予測運営費単価（内訳合計／予測給排水量）（給水運営費円／㎥ 排水運営費円／㎥）※小数点以下切り捨ての金額を記載すること。
上記の計算に用いる予測給排水量は、過去１０年間の実績平均水量（給水量1,640,451 ㎥／年、排水量 1,318,340 ㎥／年）とする。

（様式第２５号）守秘義務対象開示資料貸与申込書
令和

年

月

日

東京国際空港給排水施設営業守秘義務対象資料開示資料貸与申込書

東京航空局 長今 井 和 哉殿法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代 表 者 氏 名㊞

令和 年 月 日付で公表のあった「東京国際空港給排水施設営業者」の公募に関し、守秘義務の遵守に関する誓約書の提出を条件とする開示資料について、貸与を申し込み
ます。

担当者
部署
電話番号
メールアドレス※代表者名及び印鑑は、権限規程に基づく決裁者のものとしてください。
※守秘義務対象開示資料の使用を終えた時点で貸与資料を破棄し、破棄完了後、破棄義
務の遵守に関する報告書（様式第２８号）を提出してください。

（様式第２６号）守秘義務の遵守に関する誓約書
令和

年

月

日

東京国際空港給排水施設営業守秘義務の遵守に関する誓約書

東京航空局 長今 井 和 哉殿法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代 表 者 氏 名㊞

当社は、今般、東京航空局（以下「当局」という。）から令和 年 月 日付で公表がありました「東京国際空港給排水施設営業」にかかる応募提案を検討すること（以下「本目的」という。）を目的として、本誓約書の提出を条件とする開示資料の提供を受けることを希望しますが、守秘義務対象開示資料の提供を受けるに当たっては、下記事項を遵守し、秘密を保持することを誓約します。

記（利用の目的）第１条 当社は、本目的のためにのみ、守秘義務対象開示資料の提供を受けるものであり、本目的以外の目的のために当該資料を利用しません。また、第二次被開示者は当社から開示を受けた情報を他の第三者に開示してはならないものとし、第二次被開示者が本書記載の遵守事項に違反したときは、当社がその一切の責任を負うこととします。
（秘密の保持）第２条 当社は、当局から提供を受けた守秘義務対象開示資料を秘密として保持するものとし、前条に定める場合又は当局の事前の承諾がある場合を除き、他の第三者に開示しません。なお、他の第三者に開示した場合は、当社が第二次被開示者を当局まで通知します。

（善管注意義務）
第３条 当社は、当局から提供を受けた守秘義務対象開示資料を善良な管理者としての注意を持って取り扱うことを約束します。
（期間）
第４条 本書に基づき当社が負う義務は、応募書類の提出に至らなかった場合及び営業者に選定されなかった場合であっても存続するものとします。
（損害賠償義務）
第５条 当社の本書に違反する行為により秘密が漏洩した場合、当社はそれにより当局に生じた損害賠償をすることを約束します。
（書類の破棄）第６条 当局から提供を受けた守秘義務対象開示資料は、応募書類の提出に至らなかった場合及び営業者に選定されなかった場合、その写しを含めてすべて速やかに破棄す
ることを約束します。また、この場合において、第二次被開示者に対して守秘義務対象開示資料の全部又は一部を開示していたときは、当該第二次被開示者をして、開示を受けた資料及びその写しをすべて速やかに破棄させることを約束します。
２ 当社及び第二次被開示者は、前項の規定に基づき守秘義務対象開示資料を破棄した
ときは、当局に対してその旨を報告します。

※代表者名及び印鑑は、権限規程に基づく決裁者のものとしてください。

（様式第２７号）第二次被開示者への資料開示通知書
令和

年

月

日

東京国際空港給排水施設営業第二次被開示者への資料開示通知書

東京航空局 長今 井 和 哉殿法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代 表 者 氏 名㊞

令和 年 月 日付で公表のあった「東京国際空港給排水施設営業者」の公募に関し、当局から提供を受けた守秘義務対象開示資料について、以下の者に対して資料を開示しましたので、(様式第２６号)東京国際空港給排水施設営業守秘義務の遵守に関する誓約書を添付のうえ、通知します。
名
称
所
在
地
代
表
者
名
申 込 者 と の 関 係
名
称
所
在
地
代
表
者
名
申 込 者 と の 関 係
名
称
所
在
地
代
表
者
名
申 込 者 と の 関 係※代表者名及び印鑑は、権限規程に基づく決裁者のものとしてください。
※第二次被開示者の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加してください。

（様式第２８号）破棄義務の遵守に関する報告書
令和

年

月

日

東京国際空港給排水施設営業破棄義務の遵守に関する報告書

東京航空局 長今 井 和 哉殿法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代 表 者 氏 名㊞

令和 年 月 日付で公表のあった「東京国際空港給排水施設営業者」の公募に関し、営業者の選定における応募提案を検討することを目的として、守秘義務の遵守に関する誓約書の提出を条件とする開示を受けましたが、当社作成による別添令和【 】年【 】
月【 】日付「守秘義務の遵守に関する誓約書（写し）」第６条に基づき、以下のとおり、破棄を完了したことを報告します。

破棄完了日
破棄方法

※代表者名及び印鑑は、権限規程に基づく決裁者のものとしてください。

（様式第２９号）
令和

請
東京航空局長今 井 和 哉

年

月

日

書

殿

法人（代表法人）住所
法人（代表法人）名
代 表 者 氏 名

㊞

令和
年
月
日付け東空理第号をもって東京国際空港給排水施設営業者に選定されました。
本事業について、令和年月日付け東空理第号で付された条件、空港管理規則その他関係諸法令及び東京航空局長の指示又は命令を遵守し、確実かつ適切に実施することを確約します。

（様式第３０号）
令和

辞
東京航空局 長今 井 和 哉

退

年

月

日

届

殿

法人（代表法人）住所
法人（代表法人） 名
代 表 者 氏 名

㊞

令和
年
月
日付け東空理第号をもって東京国際空港給排水施設営業者に選定されましたが、都合により辞退します。