申請種別□ 新規 / □ 継続

新1年生（令和4年度入学）

□有/□無

学校番号
学校への提出期限(様式1) 令和4年度 就学援助費支給申請書 兼 継続認定調査書【 令和年月日】

対象児童生徒 ※申請書は在籍校ごとに作成・提出（あて先）仙台市教育委員会【就学援助費の支給を希望する場合，以下の5点について同意し，申請します。】
小 ・ 中 学校
学校名(1) 収入状況の変動や持家の取得等に係る申告の遅滞または虚偽の申請などにより，認定要件に該当しないことが就学援助費の支給後に判明した場合，過大に支給された費用について返還すること。
(2) 審査に必要がある場合，この申請書に記載した全員(記載がない同一住所に居住する者を含む）の ①住民基本台帳の氏名・生年月日・令和4年度の学年
情報 ②生活保護・児童扶養手当の受給状況 ③市民税の賦課状況を照会すること。
ふりがな
せんだい あおい※「③市民税の賦課状況」の照会に同意しない場合は，二重線を引き，市県民税（非）課税証明書を提出してください。
(3) 市外へ転出した場合に，本市の就学援助費支給の有無・支給額について，転出先市町村へ情報提供すること。
(4) 他市区町村から就学援助費（生活保護の教育扶助・入学準備金を含む）が支給されている可能性がある場合に，当該市区町村に支給の有無・支給額を確認すること。
年(5) 認定後，就学援助費の請求・受領・支払・復委任につき，仙台市教育委員会総務企画部学事課長に委任すること。

・在籍している学校ごとに申請書を提出する必要があります。
お子さまが小学校・中学校の両方に在籍している場合はご注意ください。

杜の都( H 27 / 4 / 4【はじめに】 申請書を提出する前に必ずご確認ください

ふりがな( H 24 / 5 / 5□ 持家を取得した場合や，認定要件に該当しなくなった場合は，原則として認定取消となりますので，在籍校に速やかに報告してください。

仙台市 青葉

ふりがな

保護者氏名

家庭状況

年

( 9 )歳年(H//)生 ()歳

区

常長町1-1 メゾン若葉 101号室

せんだい いつき※自署の場合押印不要

仙台 樹㊞

氏名・生年月日

電話番号（ 022 ） 214 - 8861

仙台 樹
60 / 6 / 23 ) 生 ( 36 ) 歳(T・S・H・R

61 / 7 / 23 ) 生 ( 35 ) 歳(T・S・H・R

18 / 8 / 23 ) 生 ( 15 ) 歳

仙台 緑

仙台 杜

仙台 葉
(T・S・H・R

2 / 9 / 23 ) 生 ( 1 ) 歳(T・S・H・R

30 / 10 / 23 ) 生 ( 66 ) 歳(T・S・H・R

37 / 11 / 23 ) 生 ( 59 ) 歳

泉 京泉 杏

申請保護者の配偶者の状況】□ 4.国民年金保険料の免除または納付猶予□ 5.国民健康保険料の減免□ 6.個人事業税または固定資産税の減免□ 7.生活福祉資金の貸付☑ 8.経済的理由

就労状況 / 勤務先・学校名

続柄(T・S・H・R☑ 就労中 □ 産休・育休
本人□ 休職中 □ 無職
（保護者） □ 学生 □ 未就学児

□無☑有【年( 2 ) 回】

わかば商事

妻

□ 就労中 ☑ 産休・育休□ 休職中 □ 無職
□ 学生
□ 未就学児もみじ薬局（R4.10.21まで育児休暇中）

長男□ 就労中 □ 産休・育休□ 休職中 □ 無職
☑ 学生
□ 未就学児あおば高校

二男□ 就労中 □ 産休・育休□ 休職中 □ 無職
□ 学生
☑ 未就学児

おちば保育園父☑ 就労中 □ 産休・育休□ 休職中 □ 無職
□ 学生
□ 未就学児・自営業・みやこ寿司（パート）母□ 就労中 □ 産休・育休□ 休職中 ☑ 無職
□ 学生
□ 未就学児求職中【年(□無□有) 回】【年(□無□有) 回】【年(□無□有) 回】【年(☑無□有) 回】【年(□無□有) 回】☑ 無 / □ 死亡 ⇒ 【 続柄 ：（年月 ) 】 / □ 失踪 ⇒ 【 続柄 ：婚姻関係☑ 有 / □ 無 ⇒ 【 状況 ： □ 離婚 （年月 ) / □ 事実婚 （パートナー関係含む） / □ 未婚のひとり親 】

同居・別居□ 同居 / ☑ 別居 （ R2 年 4 月 ) から ⇒ 【 状況 ： □ 離婚済み / □ 離婚予定 / ☑ 単身赴任 / □ その他 】

住宅□ 賃貸住宅 / ☑ 持家 【 所有者 ： 泉 京
前市区町村 【 名取続柄 ： 父（転入生の場合前籍校年月 ) から 】】 / □ その他 【・賞与支給があるか未定の場合は，直近1年間の状況を記入してください。

・「家庭状況」のすべての項目についてチェックを入れてください。

】

仙台市使用欄（学籍付与日 令和） 小・中学校
年月日

認定日

認定 （）

上記の世帯より，就学援助費の支給申請がありましたので送付します。

追加書類
仙台市立・自営業の場合は，「自営業」と記入してください。自営業以外に勤め先がある場合は，その名称も記入してください。
・勤め先が複数ある場合は，全て記入してください。
・産前産後休暇または育児休暇を取得している場合は，勤め先と休暇取得期間を記入してください。
・学生がアルバイトをしている場合は，通学先の学校名のみ記入してください。
アルバイト先の名称は記入不要です。

（ 市 ・ 区 ・ 町 ・ 村 ） 】 での就学援助費受給 □ 無 / ☑ 有

学校使用欄
学校収受印

・病気等により休職している場合は，「休職中」にチェックを入れてください。
・職場復帰の予定がある産前産後休暇または育児休暇の場合は，「産休・育休」にチェックを入れてください。
・学生がアルバイトをしている場合は，「学生」のみにチェックを入れてください。

賞与の有無

死別・失踪

仙台市外からの転校の場合・対象児童生徒は記入不要です。
・1枚で家族全員分を記載できない場合は，申請書をコピーして記載してください。

該当する認定要件□ 1.生活保護の停止または廃止□ 2.児童扶養手当の受給□ 3.市民税の非課税・減免（※非課税は18歳以上の□ 同上 ☑ 他の家族 【続柄： 妻 電話番号 （ 090 ） 1234 - 5678

日中の連絡先）)生

家族全員が障害者手帳を所持・寡婦・ひとり親の場合のみ）

住所（対象児童生
徒は記
入不要

・継続申請の場合，いずれかにチェックを入れてください。
辞退した場合，令和4年4月以降の就学援助費は対象外となります。

4ふりがな【申請種別 「継続」の世帯の方】 令和4年度の就学援助費について令和4年度の就学援助費の支給を ： ☑ 希望します / □ 辞退します
申請保護者の情報（住所・氏名・電話番号等）
申請日
令和 4 年 4 月 3 日

家族構成・就労状況( 6 )歳

みずき

仙台 みずき□ 「家族構成・就労状況」の欄には，同じ住居にお住いの方全員を記載してください。同じ住居に住んでいて住民票上の世帯を分けている方・単身赴任等で別居している方も，収入算定対象に含みます。
□ 離婚予定で別居している場合には，その事実が確認できる書類の写し（「離婚協議（調停）書」・「第三者機関が発行する相談証明」等）を提出いただくことで，収入算定対象から除外します。

)生

せんだい・令和4年4月時点の学年を記入してください。

1

仙台 あおい

学校長

印

不認定

無 / 有
（ 不足 / 保留 ）・持家を新規取得してから1年間が経過するまでは，就学援助費の対象外となります。
住民登録日の状況等により，確認のご連絡をする場合があります。