低レベル放射性廃棄物のモルタル充填に用いる流量計問題に係る再発防止対策の実施状況等

平成２７年１１月２７日

説明内容

1

１．原因と再発防止対策
２．再発防止対策の実施状況（１）業務管理のしくみの改善（２）業務運営の改善（３）意識面の改善
３．内部監査による再発防止対策の実施状況評価
４．原子力安全文化有識者委員からの意見・提言への対応状況

2

１．原因と再発防止対策
本事案が発生した原因と再発防止対策を以下のとおり整理した。
原因
再発防止対策
【業務管理のしくみの問題】
 流量計の校正は，ＥＡＭで管理されておらず，点検計画実績管理表も未作成で管理者が管理できていなかった。
 設備稼働前の確認手順及び記録の作成管理が不足していた。

【業務運営の問題】
 管理者が業務管理を適切に行ってい【業務管理のしくみの改善】
ＥＡＭ管理対象としていなかった機器の点検計画管理方法の改善
固型化設備稼働前の確認プロセスの改善業務に即した手順への見直し【業務運営の改善】なかった。

管理者によるマネジメントの改善・作業の進捗を確認・把握していなかった。
・監査資料の確認ができていなかった。

内部牽制の強化につながる管理方法の改善【意識面の問題】
 コンプライアンス（不正をしない，ルールを守る）の意識が一人ひとりにまで十分に浸透・徹底していなかった。
 「報告する文化」，「常に問いかける姿勢」の意識が一人ひとりにまで十分に浸透・徹底していなかった。

【意識面の改善】
本事案の事例研修を実施「地域に対し一人ひとりが約束を果たし続ける意識」をさらに向上させるための取り組み
適切な発注業務管理の推進

２．再発防止対策の実施状況（１）業務管理のしくみの改善（１）3

ＥＡＭで管理していない機器の点検計画管理方法の改善（見える化）【問題点】
流量計の校正はＥＡＭで管理されておらず，点検計画実績管理表も未作成であったことから，担当者任せとなり，管理者が管理できていなかった。
【対策の概要】ＥＡＭで管理する機器① 添加水流量計，モルタル充填流量計等の３機器（管理表未作成）について点検計画実績管理表を作成ＥＡＭで管理していない機器※
ＥＡＭで管理している機器（約６万機器）② ＥＡＭで管理する機器と，それ以外の方法で管理する機器の明確化※新規制基準対応設備等を含む【実施状況】③ ＥＡＭの改良〔中期的な対応〕

ＥＡＭ以外の方法で管理する機器② 管理方法の検討・明確化
計画

平成27年度スケジュール
実施項目①点検計画実績管理表の作成（3機器）

9月

10月

11月

12月

1月

実績

平成28年度
2月

3月

上期

下期

10/26実施済②ＥＡＭで管理する機器の明確化
ＥＡＭ以外で管理する機器の管理方法の検討③ＥＡＭの改良 〔中期的な対応〕

ＥＡＭで管理していない機器の抽出・整理等を実施中

２．再発防止対策の実施状況（１）業務管理のしくみの改善（２）4固型化設備稼働前の確認プロセスの改善【問題点】
固型化設備は，稼働前に必要な機器の点検・校正が終了していることを確認する業務手順ではなかった。
【対策の概要】充填固化体の製作前（固型化設備の稼働前）に，必要な機器の点検・校正が終了していることを確認する
よう手順を明確化〔ホールドポイントの設定〕

固型化設備に係る機器の点検・校正の担当課

点検・校正の終了を通知①確認手順および様式の明確化＊ 点検・校正の完了を所定の様式にて関係課へ通知＊ 通知書には点検・校正の有効期限を明記②他設備への水平展開
同様に設備稼働前のホールドポイントを設定する必要がある設備の抽出・水平展開【実施状況】

計画

平成27年度スケジュール
実施項目①固型化設備稼働前の確認手順の確立等②他設備への水平展開

関係する課

9月

10月

11月

12月

1月

実績

平成28年度
2月

3月

上期

下期

10/9実施済
該当設備の抽出等を実施中

２．再発防止対策の実施状況（１）業務管理のしくみの改善（３）5

業務に即した手順への見直し【問題点】「固型化設備の管理」記録は，点検の都度作成されず，結果として日本原燃の監査にあわせて作成された。
【対策の概要】＜従前＞
記録に記載する複数の点検結果が揃うのに期間が長くなることもあり，日本原燃の監査前に作成「固型化設備の管理」
記録「固型化設備の管理」記録は，設備稼働前に作成するとともに，点検の有効期限を明記するよう手順を見直し

手順書の見直し①手順書の見直し②他手順書への水平展開＊ 設備の稼働前に作成することを手順書に明記＊ 「点検の有効期限」を明記する
よう様式を見直し

他の手順書についても業務に即しているかという観点から水平展開を実施【実施状況】

計画

平成27年度スケジュール
実施項目①「固型化設備の管理」記録に係る手順書の見直し②他手順書への水平展開

9月

10月

11月

12月

1月

実績

平成28年度
2月

3月

上期

下期

10/9実施済
見直しが必要な手順書の抽出等を実施中

２．再発防止対策の実施状況（２）業務運営の改善 〜管理者によるマネジメントの改善等〜

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【問題点】
管理者が業務管理を適切に行っていなかった・作業の進捗を管理，把握していなかった ・監査資料の確認ができていなかった【対策の概要】マネジメントの改善

内部けん制の強化①管理者責務に関する教育・研修＊進捗管理，業務監督，ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ等に関する研修の実施④内部けん制の強化につながる管理方法の改善＊国，自治体等へ提出する重要な報告書等の抽出および提出前のチェック強化②管理者の責務に係る自己評価（定期的な業務点検）③監査体制の改善＊社外対応の考え方（ライン管理者の同席等）の作成・周知【実施状況】

計画

平成27年度スケジュール
実施項目①管理者責務に関する教育・研修

9月

10月

11月

④内部けん制強化につながる管理方法の改善

1月

平成28年度
2月

3月

研修実施（11/11完了）②管理者の責務に係る自己評価③監査体制の改善

12月

実績

11/13〜27 自己評価実施中

上期

下期

継続実施
継続実施

10/9実施済・ＱＭＳ文書改訂手続き中（提出前のチェック強化）
・今後，管理方法の改善に関する教育を実施

（２）業務運営の改善①管理者責務に関する教育・研修の充実等

7

管理者の責務（業務管理，内部牽制，ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ等）の認識を向上させる研修を実施し，所属員の管理，指導を充実して，業務管理の向上を図る。
＜管理者責務に関する研修会の概要＞●ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ専門家による管理者責務に関する研修会を開催
発電所：10/30,11/4,11/11 本社：11/6(ライン管理者を対象)①管理者責務に関する講演「職場から不祥事をださない管理者の責務と実務のポイント」
・不祥事が発生してしまうメカニズム・職場から不祥事を出さないマネジメント

研修会の写真
管理者責務に関する講演状況（内部牽制システムの有効化，性弱説と職業的懐疑心，部下の動きの把握，組織としての業務遂行，部下との信頼関係の構築）②講演を踏まえた話し合い
講演で説明された管理者責務に関する点検項目をｸﾞﾙｰﾌﾟで話し合
い，理解を深め，気づき，自らの行動につなげる。

研修会の写真話し合い研修状況＜Ｈ２８年度以降：研修内容の実践＞●毎年, 管理者が点検項目を参考に行動目標を設定し, 定期的に振返りながら研修内容を実践する。

4月：
6月：
10月：
12月：
2月
4月
目標設定⇒自己確認⇒中間振返り⇒自己確認⇒(新任ﾗｲﾝ管理者研修)⇒年間振返り・目標設定

（２）業務運営の改善②管理者の責務に係る自己評価
年間実施計画策定(10/15)

8【業務点検項目】
管理者責務研修の内容等を基に，管理者として留意すべき点検項目を設定し，定期的に自己評価を実施。

業務点検項目作成(11/12)
点 検 項 目 （例）実施指示文書発出(11/13)

11月末までに，点検項目に基づく自己評価結果を事務局へ提出
12月末までに事務局から各部所へフィードバック
次年度以降は，6月と12月に同様に実施「定型業務は管理が甘くなり，不正が起こりがちである」ことを認識し，定型業務でも担当者任せにせず，業務の結果の妥当性を確認している。
「管理は，手抜かりの危険から社員を守る措置である」ことを認識し，職業的懐疑心（批判的な視点で評価する姿勢）をもって仕事にあたっている。
管理職としての責任（結果責任，説明責任）を自覚して，業務に取り組んでいる。
管理の死角を作らない，担当者に問題を一人で抱え込ませないよう配慮している。
社外の監査・検査等は担当者１人だけに対応させないようにしている。（対応できない場合は代理者が同席）
毎日率先して挨拶や声掛けを行い，風通しの良い職場づくりに向けた行動を実践している。
褒めるだけでなく，叱る厳しさも持った育成を行っている。

（２）業務運営の改善③監査体制の改善

9「社外からの監査・検査等への管理者の同席」についての考え方を整理し，発電所員全員へ周知。(H27.10.9)【「社外からの監査・検査等への管理者の同席」の考え方（周知内容）】
項目

内

容

適用範囲

保安業務のうち，社外からの監査・審査対応および法令に基づく審査・検査対応 （例） 日本原燃監査，使用前検査，保安検査管理者同席の考え方

・監査・審査等で，一般職位（担当者）に説明させる場合は，ライン管理者が同席
・事前に説明内容について確認
・ライン管理者が同席できない場合は，課長が指名した者が同席（対応結果は，ライン管理者に遅滞なく報告）［変更前］＜今後の取り組み（フォロー）＞［変更後］担当者

担当者
ライン管理者
相手方

中国電力

相手方

中国電力

・「管理者の責務に係る自己評価（AP2(2)）」の評価項目に織り込み，定期的に対応状
況をチェック・人事異動に伴う転入者への周知，所員への再周知（年１回）

２．再発防止対策の実施状況（３）意識面の改善

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【問題点】
・コンプライアンスの意識が一人ひとりにまで十分浸透・徹底していなかった
・「報告する文化」「常に問いかける姿勢」の意識が一人ひとりにまで十分に浸透・徹底していなかった【対策の概要】ＬＬＷ流量計問題を踏まえた取り組み

これまでの取り組み（ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ意識，安全文化醸成の認識向上）

・安全文化醸成に係る行動基準策定
・定例訪問への同行，見学会の対応・同席
・原子力安全文化の日・役員と発電所員との意見交換，講演会 等

充実
強化

・本事案の事例研修の実施（①）
・「地域に対し一人ひとりが約束を果たし続ける意識」の更なる向上（②，③）
・適切な発注業務管理の推進（④，⑤）

【実施状況】

計画平成27年度

スケジュール
実施項目①本事案の事例研修

9月

10月

11月

12月

1月

実績

平成28年度2月

3月

各職場で実施（11/6完了）

上期

下期

継続実施

②コンプライアンスに係る行動基準の策定・実践

各職場で策定（11/6完了） 実践に移行③お客さま視点の価値観を認識する機会の拡大

定例訪問への同行や見学会等の対応・同席を参加機会を拡大して実施中④適切な発注業務に係る教育の実施⑤請負者に対する適切な受注業務への要請

各職場で実施（11/6完了）
10/2実施済

継続実施

継続実施

（３）意識面の改善①本事案の事例研修，④適切な発注業務に係る教育の実施

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目的：低レベル放射性廃棄物のモルタル充填に用いる流量計問題に関する問題点について全所員にもれなく事例研修を実施して，安全文化醸成活動の重要性を一人ひとりに徹底し，再発防止を図る。これに合わせて，適切な発注業務に係る教育を実施し，再認識したうえで，適切な発注業務について徹底する。
項目

研修期間

事例研修等〔事例研修と適切な発注業務に係る教育を同調して実施〕
平成２７年１０月１４日〜平成２７年１１月６日①課長，課長代理または当直長の同席のもと，同席者により本事案の問題点と原因について解説を実施②同席者が適切な発注業務に係る教育を実施③再発防止と信頼回復の観点から，話し合いを実施

以下の２点について話し合いを実施
・自らの職場で同様な事例を再発させないためには・地域の皆さまからの信頼を回復するためには
実施概要（主な意見）
・上司だけが担当内全体の業務を把握するのではなく，担当者同士でお互いの業務について情報共有を図ることが必要
・自らの情報を発信し，周囲を気に掛ける。業務に関係なくコミュニケーションを取るようにする。
・各個人が地域の人と触れ合う機会を増やして個人として信頼してもらう活動を積み重ねていくことが良い。
等

実施状況（例）

（３）意識面の改善②コンプライアンスに係る行動基準の策定・実践

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目的：一人ひとりがコンプライアンスを意識して行動し，その意識の高揚を図る
実施状況

 策定単位：課長単位（島根原子力本部は，部長単位）
 策定期間：平成２７年１０月１４日〜平成２７年１１月６日
コンプライアンス行動基準の意識を高める取り組みについても検討 行動基準の携行用カードにコンプライアンス行動基準を全員が記入・宣言し，携行 行動基準例
・私たちは，法令・規程・準則等の知識の習得に努め，判断に迷ったら上司に相談します。
・1人で抱えずチームで最善策を追求し，信頼される業務運営を行います。
コンプライアンス行動基準の宣言
・お客様の目線で熟慮断行・困ったときはまず相談！ 適切な手順で対応します。
 行動基準の意識を高める取り組み事例
・毎朝の担当単位のミーティング時に唱和する。
・職場会議の終了時に唱和する。
・日常業務の中で，各個人が行動基準を確認できるようにパソコンへ貼付する。

個人行動基準と併記用貼付シートの場合

 評価・今後の取組 ：グループ行動基準の振り返りに合わせて，振り返りを実施予定

（３）意識面の改善③お客さま視点の価値観を認識する機会の拡大

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目的：地域の方々との直接対話により｢地域に対し一人ひとりが約束を果たし続ける｣という地域視点意識の向上を図る。
参加者増につながる機会の拡大に加えて，全員に機会がいきわたるような取り組みを開始した。（平成２７年１０月〜）

実施内容【機会の拡大のための取り組み】（１）地元行事への参加
・参加者募集の際に，職場の上長を通して効果的に参加の呼びかけを行う等の工夫
・各行事について参加者数の増加可能な行事には割り当てを増加（２）発電所員の定例訪問への同行・対象者を現行の管理職から一般職まで拡大（３）発電所員の見学会等の対応・同席
・発電所員が同席する機会を見学会の他，自治体主催会議等にまで対象を拡大（４）社会貢献活動への参加
・ひとり暮らしの高齢者宅の電気設備清掃などへの参加機会を増加【全員に機会がいきわたるための取り組み】
・管理者が参加状況を把握したうえで，全員参加するような取り組みを行う。

３．内部監査による再発防止対策の実施状況評価

14【再発防止対策の実施状況の評価】
考査部門は，電源（原子力管理，原子力品質保証），島根原子力発電所，原子力強化プロジェクトにて資料確認等実施した結果，再発防止対策を適切に進めていると評価する。
監査件名

ＬＬＷ流量計問題に係る再発防止対策の取り組み状況〔平成２７年１０月１３日〜２２日，１０月１５日，１１月２日，９日，１６日〕

対象箇所

島根原子力発電所（品質保証部，総務課，技術部，保修部）
電源事業本部（原子力管理，原子力品質保証），原子力強化プロジェクト

監査項目

ＬＬＷ−ＡＰ１：業務管理のしくみの改善
ＬＬＷ−ＡＰ２：業務運営の改善
ＬＬＷ−ＡＰ３：意識面の改善
 監査対象箇所は，次の着眼点により監査した結果，「島根原子力発電所低レベル放射性確認事項

廃棄物のモルタル充填に用いる流量計問題に関する調査報告」に記載した再発防止対策に従って，再発防止対策アクションプラン（以下ＡＰと記載）を適切に策定し，実施していることを確認した。
（着眼点）
・ＡＰを調査報告の再発防止対策に従って適切に策定しているか・ＡＰで決めた施策を実施するための具体的な手順を明確にしているか・ＡＰを適切に実施しているか 不適合事項，改善要望事項は検出しなかった。
 検討中等の項目については，平成２８年１月目途の臨時監査で確認する。

４．原子力安全文化有識者委員からの意見・提言への対応状況 15
ＬＬＷ流量計問題に関する再発防止対策に対する原子力安全文化有識者委員からの意見・提言への対応状況については以下の通りである。
具体的な意見・提言

対応状況《管理者のあり方》
 再発防止対策「管理者責務に関する教育・研修の充実等」における研修内容に反 管理者が誰も気づかなかったことが問題である。不正を映。（部下の動きの把握，職業的懐疑心）
行った担当者よりも上司が責任を持って業務に取り組むことが必要。
《コミュニケーション》
 安全文化醸成の取り組みの中で継続してコミュニケーションの向上を目指している。
 担当者一人に任せていたことが問題である。組織として取り組むためには，何でも相談できる雰囲気づくりが必  再発防止対策「管理者責務に関する教育・要。
研修の充実等」における研修内容に反映。（部下との信頼関係の構築）《意識面の取り組み》
 再発防止対策「お客さま視点の価値観を認識する機会の拡大」において，一人ひと 蟻の一穴から重大な事案になる。発電所の安心安全を一人ひとりの責務として自覚するような取り組みを実施す りの認識を向上させていくため，定例訪問べき。の同行者の対象拡大，地元開催行事等へ 原子力発電所という仕事の性質上，会社だけを見て仕事 の一層の参加などの取り組みを実施。
をするのではなく，今まで以上に地域社会を意識して仕  今後の事例研修に反映。
事をするべき。
 事例研修ではこの事案に限らず，多様な業種の失敗例についても実施してはどうか。
《人材育成面》
 再発防止対策「管理者責務に関する教育・研修の充実等」における研修内容に反 原子力の運転には厳しさも要求される。褒めるだけでなく，もっと叱るような取り組みが必要。
映。（職業的懐疑心，部下との信頼関係の構築） 点検不備以降いろいろな対応があり，意識が内向きになっているのではないか。幅広い視点を持った人材を育  再発防止対策とは別に原子力部門人材育成することが必要。
成プログラムでの取り組みに反映予定。

16【参考】原子力人材育成チームの設置について【目 的】「地域・社会からの信頼あってこその原子力発電所」という価値観をさらに浸透させるため，「原子力部門人材育成プログラム（以下「プログラム」という）」を策定し，プログラムに基づく具体的な諸施策を展開していく組織として，原子力人材育成チームを設置する。
【体 制】
電源事業本部長の直属の組織として設置し，当面は，島根原子力発電所において活動する。
【実施内容】○組織および個人が共有すべき価値観，行動指針（プログラム）の策定○個人の意識，行動および組織風土の改革につなげる具体的施策の検討
Ｈ27年度
下期
12月
チーム設 置

Ｈ28年度
上期

Ｈ29年度
下期

上期

H30年度
下期

上期

※諸施策について，策定されたものから適宜実施していく。
人材育成プログラム検討

諸 施 策 の 展 開 ・ 検 証

下期