令和 6 年度 家族すこやか 40 健診（特定健診）実施要領
1.

目 的
メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した健診を行ない、健診結果から生活習慣病予防のための保健指導を必要とする方を抽出し、生活習慣病リスクの重複がある方に対し、医師・保健師・管理栄養士
が早期に介入し自ら考え生活の改善を行えるよう特定保健指導を行なうことを目的とします。

2.

対象者（1） 40 歳～74 歳の加入者家族(被扶養者)（2） 40 歳～74 歳の任意継続被保険者(本人・家族)(年齢は年度末年齢)※当該年度に上記年齢になる方が対象となります。誕生日以降でないと助成が出ないという制約はありません。
※75 歳以降は当健保組合の資格は喪失し対象者から外れます。
※受診日に当健保組合の資格がない場合は、受診できません。年度途中に資格喪失予定の方はご注意ください。任意継続被保険者（健康保険証 記号 8888）の資格喪失予定日は最長で取得日の 2 年後です。

3.

健診の種類
下記の(1)～(3)から選択できます。いずれかの健診について年度内 1 回のみ受診できます。
(1)(2)について、利用方法等の詳細は 3 ページ以降をご覧下さい。

(1) 集合契約による特定健診
集合契約の医療機関で受診する健診です。特定健診の検査項目のみ実施します。基本項目に加えて詳細
項目の費用も助成します。
(2) 巡回レディース健康診断
医療法人社団同友会により実施します。女性の方のみ受診でき、オプション検査を任意で選択できます。
(3) 人間ドック等
契約病院で受診する人間ドック・脳ドック・肺ドック・PET がんドックの健診費用の一部を助成します。
実施病院、申込方法及び助成金額については「人間ドック等実施要領」をご覧下さい。
実施要領をお持ちでない方はホームページをご覧いただくか、当健保組合へご連絡下さい。
4.

助成金及び自己負担額
上記(1)(2)の健診について当健保組合が全額助成します。（巡回レディース健康診断オプション検査は除く）
詳細は 3・4 ページをご覧下さい。

※ 助成金は「3．健診の種類」のいずれかの健診について年度内 1 回のみ支払います。
※ 受診日に当健保組合の資格がない場合は、助成対象から外れ受診できませんので、必ずキャンセルの手続きを行ってください。
5.

個人情報の保護及びデータの活用等について
個人の健診結果について、特定保健指導及び健診の事後措置としての保健指導を行なう場合に使用し、統計資料について、特定の個人が識別されることのない方法で作成する場合に限り活用します。

6.

健診内容
検査項目は特定健康診査の必須項目を実施します。巡回レディース健康診断は任意によりオプション検査を追加実施します。(｢表 1：健診内容比較表｣参照)※ 検査項目については、法律改正等が実施された場合は随時改正後のものに準じることとします。

1

表１：健診内容比較表

検査項目

診察

脂質

肝機能

代謝系

血液一般

腎機能

集合契約に

巡回レディース健康

よる特定健診診断

特定健診項目のみ実施

特定健診項目のみ実施
オプション検査あり

人間ドック
特定健診項目の他に詳細な検
査、がん検診項目やオプション
検査あり

質問(問診)

○

○

○

身長

○

○

○

体重

○

○

○

BMI(標準体重)

○

○

○

腹囲

○

○

○

血圧

○

○

○

中性脂肪

○

○

○

HDL-cho○○○

LDL-cho○○○

AST(GOT)○○○

ALT(GPT)

○

○

○

γ-GTP

○

○

○

空腹時血糖

◎

HbA1c

◎

○

○

尿糖

○

○

○

ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値

△

○

血色素量

△

○

赤血球数

△

○

尿蛋白

○

血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ

△

○

○

○
○

心電図

△

オプション検査

○

眼底検査

△

オプション検査

○

視力

○

聴力

○

胸部レントゲン

オプション検査

胃部レントゲン

オプション検査

がん検診

大腸がん検査オプション検査

子宮けいがん検査

オプション検査

乳がん検査

オプション検査○○ 病院によっては胃内視鏡選択○○基本検査に含む、またはオプション検査を選択（実施のない病院あり）○基本検査に含む、またはオプション検
査を選択○基本検査に含む、またはオプション検

前立腺がん検査

査を選択◎…いずれかの項目の実施でも可△…医師の判断に基づき選択的に実施する項目2

● 集合契約による特定健診の案内 ●1．集合契約とは
特定健診・特定保健指導を行なうために全国の健診機関等の取りまとめ団体と保険者の代表が集団同士で結んだ包括的な契約のことです。これにより県内だけでも約1900箇所の医療機関で特定健診を利用できます。

2．検査項目及び費用
基本項目及び詳細項目を実施した場合の費用を当健保組合が全額助成します。詳細項目は医師の判断により実施する検査項目です。
検査項目
費用
診 察 質問(問診) 身長 体重 BMI（標準体重) 腹囲 血圧
基
脂 質 中性脂肪 HDL－cho ＬＤＬ－cho
本
肝機能 ＡＳＴ(GOT) ＡＬＴ(ＧＰＴ) γ－GTＰ
項
当健保組合
代謝系 空腹時血糖※ HbA1ｃ※ （※いずれかの項目の実施でも可） 尿糖
目が全額助成
尿腎機能 尿蛋白
詳細項目（医師の判断により実施）

貧血検査(ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値 血色素量 赤血球数)
心電図検査 眼底検査 血清クレアチニン検査

3．受診方法(1)受診券の内容を確認する
集合契約による特定健診を受診するには特定健康診査受診券（健診のご案内に同封）が必要です。受診券に記載のお名前・生年月日・保険証記号番号等に誤りがないか確認してください。
※ 受診券に記載された有効期限内に受診してください。
※ 健診の助成は年度内に1回のみ受けられます。受診券を利用して特定健診を受診された方はその他の健診（巡回レディース健康診断・人間ドック等）は受診できません。

※ 受診券は発行時点の情報をもとに作成しています。年度途中に保険証記号番号が変更になった場合は当健保組合
へご連絡ください。また、当健保組合の資格を喪失した場合、受診券は利用できません。

(2)健診機関に予約する集合契約による特定健診を実施している健診機関へ連絡し、予約を取って下さい。
実施機関はインターネットで「特定健診等実施機関検索システム」をご覧いただき、特定健診を実施している
健診機関から受診先を選んで下さい。
インターネットをご利用いただけない方は健保組合へお問合せ下さい。
※実施機関検索システムは年度初めは実施機関が更新されておらず掲載されていない場合があります。掲載までしばらくお待ち下さい。

① 「特定健診等実施施設検索システム」トップページの② 下記のパスワードを入力し健保組合名：「埼玉県農協」健康保険組合

をクリックする。

をクリックする。
保険者番号：06110654③ 「集合契約」実施機関検索コーナーが表示されます。ページ内の説明を読んで下さい。
「希望する条件」に住所を入れ、契約タイプの「Ａタイプ／Ｂタイプ」、実施項目の「特定健康診査」をそれぞれ選択し、検索ボタンをクリックします。
表示された集合契約施設一覧の中から受診先を選び、電話で予約を取って下さい。
実施機関は随時更新されます。すべての実施機関が出揃うのは、例年７月～８月頃になります。

(3)健診を受ける
健診当日は受診券と保険資格の確認できるもの（保険証またはマイナンバーカード等）を持参して下さい。
健診日程の変更やキャンセルは予約を取った医療機関へ連絡して下さい。

3

● 巡回レディース健康診断の案内 ●1．検査項目(1)基本項目(必ず受けていただく検査です。オプション検査のみ不可。）
健診項目は特定健診の検査項目のみ実施します。
検査項目
費用
診 察 問診・診察（特定健診問診含む）身長 体重 ＢＭＩ 腹囲 血圧
脂 質 中性脂肪 ＨＤＬ-ｃｈo ＬＤＬ-ｃｈo
当健保組合が全
肝機能 ＡＳＴ(ＧＯＴ)・ＡＬＴ(ＧＰＴ)・γ-ＧＴ（γ-GTP）
額助成
代謝系 ＨｂＡ1ｃ 尿糖
尿腎機能 尿蛋白(2)オプション検査 （ご希望により受けて頂く検査です。）
検査項目
検査項目
自己負担金
大腸がん検査（便潜血２回法）
心電図¥0
子宮がん検査（頚部細胞診医師採取）
胸部レントゲン 直接撮影
¥1,100
胃部レントゲン 間接撮影
¥4,400
乳がん検査(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ2方向）
眼底検査¥0
乳がん検査(乳房超音波検査）

自己負担金¥1,760¥5,500¥6,600¥5,5002．助成金及び自己負担額
基本項目は当健保組合が全額助成します。
オプション検査の自己負担金は健診当日に会場受付でお支払下さい。

3．申込方法別紙1『巡回レディース健康診断申込書』に必要事項をご記入いただき、当健保組合へ郵送により提出をお願いします。
申込書の希望会場欄には6ページの「巡回レディース健康診断実施会場」より希望会場を第三希望まで選んで記入して下さい。（75歳になると当健保組合の資格は喪失しますので、ご注意ください。）
実施会場の空き状況や他県の会場（関東）については同友会へお問合せ下さい。

受診希望月の前々月１０日（必着）までに提出して下さい。
申込み例：１０月３日希望 → ８月１０日までにお申込み
郵送の場合の 〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目12番9号
提出先
埼玉県農協健康保険組合 総務部 宛○ 申込の際は、なるべく第三希望までご記入下さるよう、お願い申し上げます。
○ 申込は先着順のため、ご希望の会場で受診できない場合もございます。できるだけ早めにお申込み下さい。
○ 尚、巡回健診のため、万一定員数に満たない場合は中止にする場合がございますので、予めご了承下さい。
※ 会場や日程の変更、会場の非開催、定員の超過等が生じた場合は別途ご連絡いたします。

4．受診までの流れ① 「巡回レディース健康診断申込書」を当健保組合へ送付② 申込書をお送り頂いた後、予約日の1か月前迄に健診機関から「決定通知」が自宅に届きます。
③ 受診キット受領（健診日の約2週間前に健診機関から受診票などの受診キットが届きます）④ 受診キットを必ずご持参いただき、巡回健診会場にて健診をご受診いただきます。
⑤ なお、自己負担金につきましては、健診会場の受付で現金でお支払い下さい。
⑥ 結果報告書受領（健診受診日の約1ヵ月後に、健診機関から結果報告書が届きます）⑦ 日時の変更・キャンセル等は下記へご連絡ください。

巡回レディース健康診断についてのお問合せ先・・・
医療法人社団 同友会 集合健診事業本部 集合健診運営課 宛≪問合せTEL：03-6891-2252≫

月～金 8：30～12：30

4

13：30～17：00(土日祝を除く)

巡回レディース健康診断 実施会場 (埼玉県)
会場及び日程が追加されることがあります。また、埼玉県以外にも会場設定があります。詳細は下記へお問合せ下さい。
実施会場の空き状況やリスト以外の会場のお問合せ先 医療法人社団 同友会 集合健診運営課《℡03-6891-2252》
会場開催
コード110240002
110240003
110240004
110240005
110240006
110630001
110630002
110630003
110630004
110630005
110630006
110020002
110020003
110020004
110020005
110020006
110020007
110020008
110020009
110020010
110020011
110020012
110250001
110250002
110250003
110650001
110650002
110650003
110650004
110650005
110650006
110650007
110590002
110590003
110590004
110590005
110590006
110590007
110660001
110030001
110400001
110400002
110400003
110400004
110410001
110410002
110160002
110160003
110160004
110160005
110160006
110160007
110160008
110150001
110150002
110150003
110150004
110170002
110170003
110170004
110170005
110170006
110170007
110170008
110300002
110300003

市町村名

会場名

会場住所

さいたま市浦和区 埼玉県県民健康センター
さいたま市浦和区 埼玉県県民健康センター
さいたま市浦和区 埼玉県県民健康センター
さいたま市浦和区 埼玉県県民健康センター
さいたま市浦和区 埼玉県県民健康センター
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市中央区 ホテルブリランテ武蔵野
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市大宮区 JA共済埼玉ビル
さいたま市浦和区 彩の国すこやかプラザ
さいたま市浦和区 彩の国すこやかプラザ
さいたま市浦和区 彩の国すこやかプラザ
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口
川口市
イオンモール川口前川
川口市
イオンモール川口前川
川口市
イオンモール川口前川
川口市
イオンモール川口前川
川口市
イオンモール川口前川
川口市
イオンモール川口前川
川口市
芝市民ホール（川口市）
さいたま市南区 埼玉建産連研修センター
さいたま市南区 プラザホテル浦和
さいたま市南区 プラザホテル浦和
さいたま市南区 プラザホテル浦和
さいたま市南区 プラザホテル浦和
さいたま市緑区 埼玉スタジアム２００２
さいたま市緑区 埼玉スタジアム２００２
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
草加市
草加市文化会館
三郷市
三郷市文化会館
三郷市
三郷市文化会館
三郷市
三郷市文化会館
三郷市
三郷市文化会館
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
越谷市
サンシティホール
春日部市
ふれあいキューブ（春日部）春日部市
ふれあいキューブ（春日部）

さいたま市浦和区仲町3-5-1
さいたま市浦和区仲町3-5-1
さいたま市浦和区仲町3-5-1
さいたま市浦和区仲町3-5-1
さいたま市浦和区仲町3-5-1
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市中央区新都心2-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市大宮区土手町1-2
さいたま市浦和区針ヶ谷4-2-65
さいたま市浦和区針ヶ谷4-2-65
さいたま市浦和区針ヶ谷4-2-65
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市安行領根岸3180番地
川口市前川1-1-11
川口市前川1-1-11
川口市前川1-1-11
川口市前川1-1-11
川口市前川1-1-11
川口市前川1-1-11
川口市大字芝6247
さいたま市南区鹿手袋4-1-7
さいたま市南区鹿手袋1-1-1
さいたま市南区鹿手袋1-1-1
さいたま市南区鹿手袋1-1-1
さいたま市南区鹿手袋1-1-1
さいたま市緑区美園2-1
さいたま市緑区美園2-1
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
草加市松江1-1-5
三郷市早稲田5-4-1
三郷市早稲田5-4-1
三郷市早稲田5-4-1
三郷市早稲田5-4-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
越谷市南越谷1-2876-1
春日部市南1-1-7
春日部市南1-1-7

5

実施予定日 曜日
2024/9/13
2024/11/12
2024/12/2
2025/1/20
2025/2/5
2024/8/7
2024/9/26
2024/10/23
2024/12/2
2025/1/17
2025/2/20
2024/9/4
2024/9/20
2024/10/4
2024/10/25
2024/11/6
2024/11/27
2024/12/18
2025/1/24
2025/1/29
2025/2/3
2025/2/12
2024/10/23
2024/12/25
2025/1/7
2024/8/29
2024/9/24
2024/10/8
2024/11/13
2024/12/19
2025/1/30
2025/2/4
2024/9/5
2024/10/3
2024/11/25
2024/12/17
2025/1/14
2025/2/20
2025/2/17
2024/11/27
2024/10/18
2024/11/28
2024/12/4
2025/2/10
2024/12/9
2024/12/25
2024/9/22
2024/10/7
2024/11/15
2024/11/26
2024/12/23
2025/1/17
2025/2/21
2024/8/8
2024/10/9
2024/12/10
2025/2/9
2024/8/26
2024/9/17
2024/11/22
2024/12/16
2025/1/14
2025/2/10
2025/2/16
2024/9/2
2024/9/30

金
火
月
月
水
水
木
水
月
金
木
水
金
金
金
水
水
水
金
水
月
水
水
水
火
木
火
火
水
木
木
火
木
木
月
火
火
木
月
水
金
木
水
月
月
水
日
月
金
火
月
金
金
木
水
火
日
月
火
金
月
火
月
日
月
月

マンモグ
ラフィ
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
×
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
×
×
×
×
×
×
×
○
○

会場開催
コード
110300004
110300005
110300006
110300007
110300008
110300009
110300010
110300011
110300012
110190001
110190002
110190003
110190004
110190005
110190006
110600001
110510001
110510002
110260002
110520002
110520004
110520003
110520006
110520005
110520007
110520008
110520009
110520010
110520011
110520012
110520013
110270001
110270002
110210001
110210002
110210003
110210004
110210005
110280002
110280003
110280004
110280005
110280006
110280007
110280008
110280009
110280010
110610001
110610002
110610003
110610004
110610005
110540003
110540004
110540005
110540006
110540007
110540008
110540009
110540010
110530002
110530003
110530004
110530005
110570001
110570002
110570003
110570004
110110002
110110003
110110004

市町村名
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
春日部市
久喜市
久喜市
久喜市
久喜市
久喜市
久喜市
羽生市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
川越市
狭山市
狭山市
狭山市
狭山市
狭山市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
朝霞市
和光市
和光市
和光市
和光市
和光市
東松山市
東松山市
東松山市
東松山市
東松山市
東松山市
東松山市
東松山市
飯能市
飯能市
飯能市
飯能市
入間市
入間市
入間市
入間市
所沢市
所沢市
所沢市

会場名

会場住所

ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
ふれあいキューブ（春日部）
春日部市南1-1-7
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
久喜総合文化会館
久喜市下早見140
イオンモール羽生
羽生市川崎2-281-3
アルカーサル迎賓館川越
川越市鯨井新田4-11
アルカーサル迎賓館川越
川越市鯨井新田4-11
川越市西文化会館(メルト)
川越市鯨井1556-1
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
ウェスタ川越川越市新宿町1-17-17
川越市南文化会館(ジョイフル) 川越市大字今福1295-2
川越市南文化会館(ジョイフル) 川越市大字今福1295-2
狭山市市民会館
狭山市入間川2-33-1
狭山市市民会館
狭山市入間川2-33-1
狭山市市民会館
狭山市入間川2-33-1
狭山市市民会館
狭山市入間川2-33-1
狭山市市民会館
狭山市入間川2-33-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
朝霞市産業文化センター
朝霞市浜崎669-1
和光市民文化センター
和光市広沢1-5
和光市民文化センター
和光市広沢1-5
和光市民文化センター
和光市広沢1-5
和光市民文化センター
和光市広沢1-5
和光市民文化センター
和光市広沢1-5
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
ガーデンホテル紫雲閣 東松山 東松山市箭弓町2-5-14
マロウドイン飯能
飯能市双柳105-8
マロウドイン飯能
飯能市双柳105-8
マロウドイン飯能
飯能市双柳105-8
マロウドイン飯能
飯能市双柳105-8
入間市産業文化センター
入間市向陽台1-1-7
入間市産業文化センター
入間市向陽台1-1-7
入間市産業文化センター
入間市向陽台1-1-7
入間市産業文化センター
入間市向陽台1-1-7
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1

6

実施予定日 曜日
2024/10/1
2024/11/5
2024/11/6
2024/11/26
2024/12/10
2025/1/26
2025/1/28
2025/2/5
2025/2/19
2024/8/26
2024/9/4
2024/11/19
2024/12/10
2025/1/20
2025/2/21
2024/12/5
2024/11/12
2024/12/9
2024/9/16
2024/8/28
2024/9/3
2024/9/11
2024/10/11
2024/11/19
2024/11/25
2024/12/16
2025/1/9
2025/1/21
2025/2/1
2025/2/8
2025/2/19
2024/8/24
2024/12/14
2024/8/27
2024/11/22
2024/12/12
2025/1/30
2025/2/15
2024/8/6
2024/9/15
2024/9/25
2024/10/25
2024/11/26
2024/12/13
2024/12/24
2025/1/13
2025/2/4
2024/10/8
2024/12/19
2025/1/15
2025/1/22
2025/2/6
2024/9/16
2024/10/18
2024/11/20
2024/11/29
2024/12/17
2025/1/22
2025/2/3
2025/2/14
2024/11/13
2024/12/11
2025/1/7
2025/2/17
2024/8/1
2024/9/17
2024/10/5
2024/12/20
2024/8/30
2024/9/26
2024/10/7

火
火
水
火
火
日
火
水
水
月
水
火
火
月
金
木
火
月
月
水
火
水
金
火
月
月
木
火
土
土
水
土
土
火
金
木
木
土
火
日
水
金
火
金
火
月
火
火
木
水
水
木
月
金
水
金
火
水
月
金
水
水
火
月
木
火
土
金
金
木
月

マンモグ
ラフィ
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
×
×
×
×
○
○
○

会場開催
コード
110110005
110110006
110110007
110110008
110110009
110110010
110110011
110500001
110500002
110500003
110080002
110080003
110080004
110330002
110330003
110330004
110330005
110330006
110070001
110070002
110070003
110070004
110070005
110070006
110070007
110430001
110430002
110430003
110430004

市町村名
所沢市
所沢市
所沢市
所沢市
所沢市
所沢市
所沢市
熊谷市
熊谷市
熊谷市
熊谷市
熊谷市
熊谷市
上尾市
上尾市
上尾市
上尾市
上尾市
鴻巣市
鴻巣市
鴻巣市
鴻巣市
鴻巣市
鴻巣市
鴻巣市
深谷市
深谷市
深谷市
深谷市

会場名

会場住所

所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
所沢市民文化センター(ミューズ） 所沢市並木1-9-1
マロウドイン熊谷
熊谷市銀座1-64
マロウドイン熊谷
熊谷市銀座1-64
マロウドイン熊谷
熊谷市銀座1-64
熊谷文化創造館（さくらめいと） 熊谷市拾六間111-1
熊谷文化創造館（さくらめいと） 熊谷市拾六間111-1
熊谷文化創造館（さくらめいと） 熊谷市拾六間111-1
イコス上尾
上尾市平塚951-2
イコス上尾
上尾市平塚951-2
イコス上尾
上尾市平塚951-2
イコス上尾
上尾市平塚951-2
イコス上尾
上尾市平塚951-2
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
鴻巣市文化センター
鴻巣市中央29-1
埼玉グランドホテル深谷
深谷市西島町1-1-13
埼玉グランドホテル深谷
深谷市西島町1-1-13
埼玉グランドホテル深谷
深谷市西島町1-1-13
埼玉グランドホテル深谷
深谷市西島町1-1-13

7

実施予定日 曜日
2024/11/5
2024/12/18
2025/1/10
2025/1/24
2025/1/29
2025/2/10
2025/2/20
2024/9/18
2025/1/23
2025/2/14
2024/10/4
2024/12/16
2025/1/8
2024/8/3
2024/9/3
2024/12/24
2025/1/21
2025/2/7
2024/8/21
2024/9/27
2024/11/27
2024/12/6
2025/1/27
2025/2/5
2025/2/22
2024/8/5
2024/10/3
2025/1/31
2025/2/12

火
水
金
金
水
月
木
水
木
金
金
月
水
土
火
火
火
金
水
金
水
金
月
水
土
月
木
金
水

マンモグ
ラフィ
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

別紙1

≪巡回レディース健康診断申込書≫

NO.

★ こちらの申込用紙は、ご記入いただきましたら以下の住所へ送付してください。
郵送の場合の提出先〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目12番9号 埼玉県農協健康保険組合 総務部 宛

必須項目（もれなくご記入ください。）
団体名称

埼玉県農協健康保険組合

保険証の記号・番号

記号

番号

フリガナ
氏

姓）

名

続柄（資格）

１．被扶養者

年

（西暦：

日（

月

年）

診

女

２．任意継続被保険者（本人 ・ 家族）

昭和

生年月日

受

性
別

名）

）歳

2025年3月31日時点の
年齢をご記入ください

住所

者

都道
府県

市郡
区

マンション名等も正確にご記入ください。

連 絡 先（電話）
被
保
険
者

ご自宅

（

）

日中連絡先（携帯等）

（

）

姓）

名）

勤務先名
氏

名

希望会場（「巡回レディース健康診断会場リスト」をご覧ください。会場コードも必ずご記入ください。）
会場コード

会場名

希望日

第一希望

月

日

第二希望

月

日

第三希望

月

日

選択検査項目（ご希望の検査に○印をつけてください。基本項目は必須となります。）
↓○
○

項目名

自己負担金

↓○

項目名

自己負担金

基本検査

¥0

大腸がん検査

¥1,760心電図¥0

子宮がん検査¥5,500

胸部レントゲン¥1,100マンモグラフィ¥6,600

胃部レントゲン¥4,400

乳房超音波検査¥5,500¥0

自己負担金合計

円

眼底検査

同 意 書

受任者

埼玉県農協健康保険組合 理事長 殿

私は、家族すこやか40健診要領の第5項(個人情報の保護及びデータの活用等について）並びに第6項(健診内容)を了承し、特定保健指導に該当した場合は、健診後に特定保健指導を受けることに同意致します。

記入日

20

年

月

日

受診者氏名

≪注意≫他の健診(集合契約による特定健診・人間ドック等）との重複助成は致しません。資格を喪失した場合は、健診費用が全額自己負担になります。

個人情報の利用目的
個人の健診結果について、特定保健指導及び健診後の事後措置としての保健指導を行なう場合に使用し、統計資料について、特定の個人が識別されることのない方法で作成する場合に限り活用します。
【個人情報の利用目的お取り扱いについて】
ご記入ご提出いただきました個人情報は上記の利用目的に沿って利用させていただき、必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理いたします。

06110654-01