ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 3：13-23，2019

総説
認知症の終末期医療―我が国と欧米豪の比較―
Europe, America, Australia and Japan -The Differences in End-of-Life
Care for Those with Dementia.
宮本礼子
Reiko Miyamoto
着が行われることもある。自力で喀痰を排出できはじめにない患者には、喀痰吸引や気管切開部のチューブ交換が行われ、それは患者に耐え難い苦しみをも認知症をきたす原因疾患は数多くあるが、そのたらす。また、胃ろうボタン、経鼻カテーテル、

多くを占めるアルツハイマー病などの変性疾患や気管チューブ、点滴ルートを抜く患者は四肢や体皮質下性の血管性認知症などは緩徐進行性で、意幹を拘束されることが多い。医療の現場で働く

思疎通と嚥下が困難になり、最後は寝たきりで死

職員のほとんどは、「自分は将来、このような医にいたる病である。世界保健機関（WHO）は生命療を受けたくない 」という。患者の家族もまた、を脅かすすべての疾患を緩和医療の対象としてお自分自身には延命医療を望まない。私たちは自分り、認知症も緩和医療の対象疾患である。したがったちが望まないことを、ものいえぬ認知症患者にて、患者とその家族は認知症の初期から死を迎え行っている。

るまで、苦痛の緩和と QOL（Quality of Life：生活の質）の改善が図られなくてはならない。

このような現状に対して、医療者だけでなく国民の間からも疑問の声があがり、医学界、新聞、

しかし、わが国では認知症は死にいたる病と認

テレビ、そして書籍 1-6) を通して認知症患者の終識されていないため、緩和医療の対象疾患と考え末期医療のあり方が議論されるようになってきられていない。そのため認知症の終末期には延命た。

医療が重視され、患者の QOL は疎かにされてい本稿では、認知症の終末期医療について我が国る。家族の中には、「どんな姿であっても生きてと欧米豪の実態を比較し、その背景を考察するといるだけでいいので、できることは何でもやってください 」という人がいる。医師も、“医療とはともに、今後のあるべき姿について考えてみたい。

患者の命を助けること”と教育されているので、
1 分 1 秒でも長く生かすことを考え、患者の尊厳

Ⅰ．認知症の終末期
認知症の終末期の定義については世界共通のもや QOL を考えることはほとんどない。事実、患のはない。我が国では三宅 7) が変性疾患だけでな者は経口摂取ができなくなると、その意思にかかく血管性認知症を含む終末期認知症 a) を図 1 のよわらず、延命だけの目的で経管栄養や中心静脈栄a) 三宅の論文では痴呆という言葉が使われていたが、ここでは認知症に変更した。

養が行われる。さらに、血液透析や人工呼吸器装

キーワード：認知症、終末期医療、経管栄養、アドバンス・ケア・プランニング、延命医療法人風のすずらん会
江別すずらん病院認知症疾患医療センター〒 067-0064 北海道江別市上江別 442 番 15
E-mail:r.miyamoto ＠ kaze-suzuran.com

採択日：2018 年 11 月 21 日

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ISSN 2433-4995 認知症ケア研究誌 3：13-23，2019

狭義 次の～すべての状態を認める 認知症である意思疎通が困難か不可能な状態である
認知症の原因疾患に伴い嚥下が困難か不可能な状態である
上記の～の状態が非可逆的である
広義（次のまたはを認める）
狭義の状態である
非可逆的な認知症であり、認知症とは直接関係ない他の身体疾患が終末期状態である
 1 終末期認知症の定義（三宅） 文献 7) より
図で は ホ ス ピ ス 緩 和 ケ ア 学 会（National Hospice

うに定義した。
また、「認知症高齢者の在宅生活の継続を支えand Palliative Care Organization；NHPCO）

る地域の医療支援システムに関する調査研究Ⅱ報がホスピスケア導入基準を示し 9)、イギリスでは告書」（NPO 法人在宅ケアを支える診療所・市民

ゴールド・スタンダード・フレームワーク（Gold

全国ネットワーク、平成 17 年 3 月）によれば、アStandards Framework(GSF)）に認知症緩和ケア

ルツハイマー型認知症の終末期を、「病理的には基準が示されている 10)。

大脳皮質機能が広範に失われた状態で、失外套症

なお、三宅の定義は、認知症の原因疾患が何で候群（たとえば四肢の随意運動、発語、追視、表あれ認知症終末期の状態を簡潔明瞭に示してお情がみられず、尿便失禁の状態）といえる。（略）り、日常診療で使いやすいため、筆者は三宅の定この時期になると嚥下障害（誤嚥）が見られ、経過義を用いている。

とともにその頻度が増して、経口摂取が不能になる。嚥下不能のため、経管栄養を行うことも多く、Ⅱ．欧米豪の認知症終末期医療

したがってこの期間は数ヶ月から数年と続くこと

筆者は 2007 年から 2018 年にかけ欧米豪 6 か国もあり、期間を限定することはできない。したがっ（スウェーデン、オーストラリア、オーストリア、て癌の末期とは定義が違うことになる」と定義しオランダ、アメリカ、スペイン）を訪問し、認知た。

症終末期医療の実態を調べた。そのうちの 5 か国

一方、諸外国では、オーストラリア・アルツハ
イマー協会（Alzheimer's Australia） は認知症の8)について報告する。なお、インタビュー相手の言
葉は斜体文字とした。

終末期を、①記憶障害増悪による混乱と失見当②言語と会話能力が低下して、つじつまが合わず無言になる

1．スウェーデン
アニカ・タークマン（Anika Turkman）老年科③攻撃性・泣く・叫ぶ・無動・無関④動く能力や動きたいという医師から、2007 年にストックホルムで認知症診

気持ちが失われ、椅子やベッドで寝たきりになる断の専門病院と介護施設を案内してもらい、ス⑤身の回りのことを行う能力が失われ、すべてのウェーデンの認知症医療・介護と高齢者の終末ことに介助を要する⑥常に食欲がなく、自力で期医療について話を聞いた。彼女は 1987 年にス食べられず、嚥下機能が低下して誤嚥のリスクがウェーデンで初めてメモリークリニックを開いた高い⑦尿便失禁・筋萎縮・関節拘縮があり、せ認知症専門医である。また、2017 年にはウプサ

ん妄・繰り返す感染・肺炎・疼痛・末梢循環不全・

ラ大学病院（Uppsala University Hospital）で認褥瘡・皮膚剥離を起こし易い状態、としている。

知症専門看護師として働いている長谷川佑子さん

認 知 症 終 末 期 の 定 義 で は な い が、 ア メ リ カから、スウェーデンの認知症医療と介護について

心などの行動変化-14-

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取る緩和医療だけを行います（表１）。欧米では2000 年ごろにすでに、終末期を迎えた高齢者には点滴や経管栄養を勧めないという論文が出ています 11)。病院で亡くなる場合でも血圧や尿量測定
は行ないません。そのようなことをする時間があれば患者さんの傍についていてあげるほうがよいからです。」

日本で話を聞いた。
1）アニカ・タークマン医師へのインタビュー
タークマン医師：「スウェーデンでは、介護施設に入っている人は訪問診療医の診察を受けて、その施設で亡くなります。肺炎を起こしても入院することはなく、訪問診療の医師から内服薬が処方されます。注射や点滴は行われません。入所者が介護施設で亡くなった場合、医師はすぐ駆けつける必要がありません。たいてい２～３日間遺体は施設に安置されるので、その間に医師は死亡を確認します。」ということだった。
2）若年性認知症グループホーム“ストックサン
ド・ガーデン（Stock Sand Garten）”（写真 1）
24 人 の 若 年 性 認 知 症 の 人 が 入 所 し て い る 施

日本だったら助かる人も、この国では助からな設。医師の訪問は 1 週間に 1 回、2 年間で 6 人がいかもしれないと思った。驚いたのは、寝たきり

ここで亡くなった。誤嚥のために 1 年間で 3 人がや経管栄養の人がいないこと。そのことについて病院に搬送され、全員短期間で戻ってきてここで聞くと、亡くなった。認知症は死にいたる病のため、食べタ ー ク マ ン 医 師：「ス ウ ェ ー デ ン で も 20 年 前

られなくなっても点滴や経管栄養を行なわない。

（1980 年代）は、高齢者が食べなくなった時は点滴や経管栄養を行っていましたが、今は食べるだ
け飲めるだけで看取ります。そうすると、亡くなる数日前まで話すことができて、穏やかな最期が迎えられます。私の父もそうして亡くなりました。」

施設の広い庭にはテーブルやイスが置いてあり、ので、家族やボランティアの助けを借りて、ここでよくパーティーを開きます。」という。驚いた

人生の終わりが近づき食べられなくなった人

よいとのこと。背景には、この国の人はお酒が好は、点滴や経管栄養は行なわれず、食べるだけ飲きで強いということがある。生きている間は人生

めるだけの自然な死に委ねられる。「点滴もしなを楽しみ、死ぬときは潔く死ぬ、我が国とは生きいのですか？」と驚いて聞くと、方が違うと感じた。

案内してくれた職員は「人生は楽しむためにあることに、昼食にはビールが出ていた。2.5％と薄いが、アルコール依存症でなければ毎日飲んでもタークマン医師：「ベッドの上で、点滴で生きている人生なんて、なんの意味があるのですか？ 」と逆に質問された。さらに、
タークマン医師：「終末期の高齢者には苦しみを

表 1 スウェーデンの高齢者終末期医療―――――――――――――――――――――――
・行う医療（緩和医療のみ）
     鎮痛剤、解熱剤、精神安定剤の投与   ・行わない医療     抗生剤・昇圧剤・利尿剤の投与     血圧･尿量の測定        点滴、経管栄養 

写真 1 “ストックサンド ・ ガーデン
(Stock Sand Garten) ” の庭――――――――――――――――――――――――     血液透析、人工呼吸器装着





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1）“イタリア系アッシー高齢者介護施設（Assisi3）長谷川佑子さんへのインタビュー

Italian Aged Care Centre）”、“バッセイ・ハ（1）栄養と水分補給「認知症が進行すると、飲み込みが悪くなりまウス（Vaseyす。病院や施設では日本のような手間のかかることはせず、茹でたじゃがいもをつぶし、そこに焼いたサーモンを砕いて混ぜ、ソース（バターでできている）をたっぷりかけます。さらに飲み込みが悪くなると、生クリームにサラダオイルとベ
リー類のジャムを混ぜたものを飲ませます。チョ
コレートも栄養価が高くておいしいからよく食べさせます。リクライニングの車いすに座らせ、本人が欲しがるだけを食べさせます。いやがる人に長時間かけて食べさせることはしません。終末期が近づくと食べる量が少なくなるので、いつしか亡くなっています。
点滴は水分を補給するに過ぎないので、高齢者が脱水や低栄養のために入院した場合でも極力行ないません。まずは、ミント味などの高カロリード
リンク（200kcal/100ml）とサラダ油 100ml を１：１に混ぜてよく冷やしたものを、1 回 30ml、1 日
3 回、飲ませます。脱水のためどうしても点滴が必要な場合は、基本的に 2 日間だけ 1 日 1000ml
を夜間に行います。昼間は離床して食べてもらいたいからです。点滴をいやがる時は、手を縛ってまで行いません。肺炎などで抗生物質の注射が必
要な時は、点滴ではなく 20ml の静脈注射を行います。」

オーストラリアもスウェーデンと同じで、介護House）（写真 2）”

施設に入っている人は訪問診療医の診察を受けて、そのまま施設で亡くなる。施設では注射や点滴は行わず、薬は飲み薬だけ。2 つの介護施設を訪れたが、入所者は食事摂取が困難になっても点滴や経管栄養は行われず、食べるだけ飲めるだけだった。点滴のために入所者を病院に連れて行くこともない。1990 年代は胃ろうの人がたくさんいたが、今は一人もいないとのこと。両施設とも入所者は全員施設で看取られ、なにも口にしな
くなってから 2 週間以内に安らかに亡くなっていた。
2）“高齢者介護施設における緩和医療ガイドライン”13)
オーストラリア政府が 2006 年に発表。そのなかから、いくつか紹介する。
・高度認知症から死までの期間は通常 3 年であり、肺炎などを併発すると予後はさらに悪くなる。認知症は余命が限られ進行する疾患であることを介護者が理解する必要がある。
・高度認知症では、感染症（主に肺炎）に対する積極的な治療（抗菌薬の静脈投与）は推奨されない。むしろ、解熱剤の投与や短期間の抗菌薬の経口投与が症状緩和のために有効であ（2）自宅での看取り「スウェーデンでは自宅で死にたいと言えば、る。



一人暮らしでもそれは可能です。また、自宅にヘ
ルパーを入れたくないと言えば、それも可能です。あくまでも本人の意思が尊重されます。その代わり、全て自己責任です。歩けなくなってから死ぬまでの期間は、日本に比べ短いです。看取りは、通常、訪問看護師が行います。」

・食欲がなく、食事に興味をなくした入所者に2．オーストラリア
ほかの国ではどうしているのだろう？と、ス
ウェーデンを訪問した翌年 2008 年に、緩和医療が進んでいるオーストラリアのメルボルンに行った 12)。オーストラリアは、判断能力がある時に終末期医療の希望を記しておく「事前指示書」を
18 歳から書くことができる。

写真 2 “バッセイ ・ ハウス （Vasey House） ”の居間でテレビを見る入所者

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 

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認知症ケア研究誌 3：13-23，20193）
介護施設

対しては無理に食事をさせてはいけない。

“聖カタリナホーム（Haus St.Katharina）”

・栄養状態改善のための積極的介入は、倫理的この施設（約 100 人が入所）には、胃ろうの人がに問題がある。
・脱水のまま死に向かわせることは悲惨である

1 割いた。

と思い輸液を行うが、緩和医療の専門家は経4．オランダ

管栄養や点滴は有害と考える。

病院で亡くなる人が 29.1％と、先進国の中で・最も大切なことは入所者の満足感であり、最最も少ない国である。認知症の人もほとんどが自良の点滴をすることではない。
（筆者訳）

宅で亡くなる。本人の意思が尊重され、本人が食べたくないと言えば無理に食べさせられることはどれをとっても、日本とは反対のことを推奨してない。もちろん経管栄養や点滴で延命されること

いる。

はない。

3．オーストリア

1）認知症専門介護施設“アムスタ（Amsta）”

2009 年にウィーンで老人病院と介護施設を見2011 年に訪問。入所者は 24 名で医師の診察は学した。死が予想される人が夜中に亡くなった場

毎週 1 回、全員がここで看取られる。骨折や外傷

合は、翌朝、医師が死亡の確認に来る。

で病院へ搬送されても、すぐ戻ってくる。終末期に食べなくなっても、点滴や経管栄養は行われな

1）高 齢 者 病 院“ウ ィ ー ン の 森 老 年 病 セ ン タ ーい。痰の吸引はする必要がないので吸引器はな（Geriatriezentrum Am Wienerwald）”

い。酸素吸入もしない。点滴や経管栄養をしない

オーストリアもスウェーデンと同じで、認知症理由を施設長に聞くと、「倫理 」という言葉だけ

は精神科医ではなく一般医（general physician）

が返ってきた。

が診療する。ただし、精神症状が激しい場合は精この施設では入所者全員から事前指示書をとっ神科医が診る。認知症病棟の担当医師は、「胃ろている。入所者が希望をいえない場合は、家族かうを造っても肺炎を予防することはできません。
10 年前は食事摂取ができなくなると胃ろうを造ることが多かったのですが、今はまれです。患者
が食べなくなったときは、500 〜 1000 ㎖の輸液を行うことがあります。」と言っていた。

ら同意をとる。ほぼ全員、終末期の医療処置は希望しないとのこと。
それがオランダの常識だった。
2）安楽死を実施している医師へのインタビュー
認知症の安楽死について 2 人の医師から話を聞いた。
ボスキル（Bosukiru）医師は 2017 年の半年間に2）介護施設“ペンショニステン・ホーンハウザー（Wiener Pensionisten Wohnausern）”

3 人の患者さんに安楽死（自殺幇助）を行った。そこの施設（約 400 人が入所）を運営している会社のうちの一人の話。

は、オーストリア全土で 31 の介護施設を運営し「93 歳の女性○○さんは認知症です。現役のとている。医師は各施設に 1 名ずついるが、全施設

きは生物学者でした。夫が亡くなってからは一人暮らしで、83 歳の時に「安楽死を望みます」と宣言しました。85 歳頃から物忘れがひどくなり、専門の生物の絵や写真を見てもわからなくなりました。新聞や本も読めなくなり、自分一人では何もできなくなりました。外に出ると戻って来られません。ほとんど話さず、口から出る言葉は「安楽死したい」だけでした。私は安楽死に同意せず、しばらく様子を見ていましたが、結局、安楽死をを統括する医師は、「終末期の入所者には点滴も胃ろうもしない。この考えに賛同する医師しか採用しない。患者が食べたいかどうかは、患者を見ていたらわかる。食べないことも患者の権利。」と話していた。8 割の人がこの施設で亡くなって
いた。

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受け入れました。息子ともう一人の医師も安楽死に同意しました。安楽死する日が来ましたが、本人は覚えていません。しかし私がそのことを告げると、「自分で飲みます」と言い、薬を飲んで亡くなりました。」

われず、経口摂取だけである。点滴のために入所者を病院に連れて行くこともない。
1）ホスピスケア
米国にはホスピスケアという医療制度がある。
病気は何であれ医師から 6 カ月以内の余命が宣告

ボスキル医師は、「安楽死を行う前日は眠れまされた患者が受けられる医療と介護である。認知せん。」 という。なぜ断らないのかと聞くと、「長い付き合いだから断る方がむずかしい。患者が望めば叶えてあげたい。」という。オランダでは症ももちろん対象疾患。症状緩和を目的としてい家庭医は死を託せるほど信頼が厚く、安楽死のでいる場所で提供され、2014 年は 自宅 36％、ホ90％は家庭医により行われている。

スピス施設 32％、ナーシング・ホーム 15％、居るため、治癒や延命目的の医療（点滴や経管栄養等）は行なわれない。ホスピスケアは患者が住ん

住施設 9％、急性期病院 9％だった。医師は患者
2 人目のインゲン（Ingen）医師は、「認知症患者を診察しなくても、訪問看護師の報告を基に検査が安楽死を希望する背景には、認知症の進行に対する強い恐怖感や、施設に入りたくないという気持ちがあります。オムツ交換がいやで安楽死を希望する人もいますが、それは安楽死の理由になりません。認知症患者が安楽死を希望する時は、良いケアが行われているかどうかを調べる必要があります。そして、そうでなければ良いケアを受けられるように環境を整えます。」という。

の指示や、薬の処方を行える。患者の死亡確認は看護師も行う。
2）緩和医療を専門とする医師へのインタビュー
Dr. Aaron Storm（南カリフォルニア大学医学部臨床医学助教緩和医療チーム）「認知症患者の家族には、食べられなくなるの

オランダの 2016 年の安楽死は死亡者全体のは病気の自然経過であることを説明し、経管栄養を勧めません。多くの論文で、進行した認知症患者には経管栄養を勧めないとあります。」

4％で 6,091 人。癌患者が 4,137 名で一番多く、

Dr. Richard Brumley（ホスピスと緩和医療の認知症患者が 141 名。たとえ家族が反対しても、専門医）安楽死はできる。認知症の場合は、初期に安楽死「アメリカにも経管栄養の患者はいますが減っの希望を宣言しておかなくてはならない。進行しれ、オランダ人は自分の意思で死んで行く。

てきています。これまでの科学的根拠から経管栄養を行っても寿命は延びないことが明らかになっています。中心静脈栄養は特別な状況で期間限定でしか行いません。終末期には栄養を必要としな
いこと、水分を増やせば痰が増え吸引が必要にな
ること、そのため経管栄養を行わずに自然に亡くなるほうがよいことを医師は患者と家族に教えな
くてはなりません。」

5．アメリカ3）“ロサンゼルス・アルツハイマー協会て本人の意思が確認できなくなると、安楽死させることはできない。認知症は、耐え難い絶望的な苦痛があるという安楽死の条件に適うかどうか疑問が残るため、安楽死の妥当性について議論が続いている。あらためて日本人とオランダ人の生き方の違いを感じた。日本人は家族の希望で生かさ

オレゴン州を 2011 年と 2018 年に、カリフォル（Alzheimer'ｓ Association Los Angeles）”

ニア州を 2013 年と 2015 年に訪問した。

へのインタビュー

アメリカもほかの国と同じで、介護施設に入ってケア・コンサルタントの Paris 氏とアジア人向いる人は訪問診療医の診察を受けてその施設で亡けサービスマネージャーの Kelly 氏から認知症者くなる。施設では注射や点滴を行わず、薬は飲みの終末期医療について話を聞いた。（写真 3）

薬だけ。食事摂取が困難になっても経管栄養は行「アメリカでは多くの場合、家族が認知症患者を-18-

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自宅で介護します。認知症の介護施設は費用がとても高く、安いところは長く待つからです。当協会では認知症の教育プログラムや 24 時間電話相談などを行っています。また認知症の人が最後まで心地よく暮らせるように終末期の医療についての啓発活動も行っています。認知症の終末期には体が食べ物を受けつけなくなりますが、それは病気の自然経過であることを教えます。啓発活動のおかげで経管栄養が減りました。そして、認知症の終末期にはホスピスケアを利用することを勧めます。ホスピスケアは、患者が終末期に食べられなくなっても経管栄養や静脈栄養を行いません。
そのほうが安らかに亡くなることが知られてから、自然死が増えました。ホスピスケアを利用しながら、40～50％の人が自宅で、残りの人はナー
シング ･ ホームや病院で亡くなっています。アルツハイマー協会に家族が相談に来る時は、認知症の人の 1/4 しかリビング・ウィルを持っていません。その時点で認知症はすでに進行していることが多く、リビング・ウィルを書くことはできません。そのため認知症の早期にリビング・ウィルを書くことを勧めています。アジア系アメリカ人は白人に比べ、病気についてオープンに話さないた
め、18 歳以上になれば家族皆でリビング・ウィ
ルを書くことを勧めています。さらに、本人に代わり医療の内容を決めることができる“医療の代理人”を指名することも勧めています。アメリカ

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では本人の意思よりも代理人の意思が尊重される傾向があること、代理人の約 2 割は本人の意志よ
り自分の意思を優先させることから、本人の考えをよく理解している人を代理人に指名することを勧めています。」
4）高齢者介護施設“アトリア・デル・ソル（Atria
Del Sol）”
責任者は、「手袋がぼろぼろになったら手を守ることができないように、体がぼろぼろになったら魂を守ることはできない。人間、楽しいとかう
れしいとか分からなくなってしまっては、生きていても仕方がない。家族も、親がそのような状態で生き続けることを望まない。」という。また驚いたことに、この施設では、会社の方針で食事の介助が禁止されていた。職員は入所者の手にスプーンを持たせることはできても、食べ物を口に入れることはできない。ホスピスケアを受け、この施設で亡くなる人がほとんどである。医療処置を希望する場合はナーシング・ホームに移ることができるが、そうする人はほとんどいないとのこと。
5）認知症専門介護施設“カールトン（Carlton）”
入所者は 70 人、医師は月 3 回診察に来て、年間 5 〜 6 人が亡くなる。内服以外の医療行為は一切できないため、看護師は血圧測定も行わず、医療が必要なときは医療機関を受診させる。家族が希望すれば、ナーシングホームに移ることができるが、ほとんどの家族はこの施設で亡くなることを希望する。食べたり飲んだりしなくなってから
2 週間以内に亡くなる。
6）認知症専門介護施設“シルベラド（Silverado）”
入所者は 42 人。平均入所期間は 18ヶ月で毎月平均 4 名が亡くなる。「日本だったら少なくとも５年以上は元気でいるような人ばかりで、そんなに早く亡くなるとは信じられない。」と、同行した武田純子さん（看護師・札幌でグループホーム
写真 3 “ロサンゼルス ・ アルツハイマー協会（Alzheimer' ｓ Association Los Angeles） ”
左から、 Ms.Paris、 宮本（礼）、 宮本（顕）、
森永、 Ms.Kellyが驚いていた。
 を運営）
-19-

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筆者が調べた範囲では終末期医療に関する記述

Ⅲ．自然死の恩恵があるものは 5 冊のうち 1 冊しかなく、記述も 3認知症が進行すると、食物をいつまでも咀嚼しページと少ない。日米の医学教育の違いがある。

たり、口の中に溜めたりするようになる。さらにQOL 重視の終末期医療を日本の医学教育に導入

進行すると嚥下反射が遅延して水や食物をうまくすることが求められる。

飲み込めなくなり、食物が肺のほうに行く嚥下障
害（誤嚥）が出現してくる。アルツハイマー型認知

Ⅳ．本人の意思尊重症に比べ、レビー小体型認知症や血管性認知症で1．日本

は、嚥下障害はより早く出現する。
我が国では口を開けようとしない患者や嚥下障“認知症”と診断されると、本人の意向は軽視・害がある患者に対しても、栄養を摂らせようと無視され、周囲の意向が優先され、権利や尊厳はして無理に食べさせることが多い。そのため、損なわれやすい。事実、患者は経口摂取ができな

誤嚥性肺炎をよく起こす。食事摂取量がさらにくなると、その意思にかかわらず、延命だけの目減ってくると、栄養補給や誤嚥性肺炎予防の目的で経管栄養や中心静脈栄養が行われる。さら的で、点滴や経管栄養など人工的水分 ･ 栄養補給に、血液透析や人工呼吸器装着が行われることも（artiﬁcial hydration and nutrition：AHN）が広ある。そのため、厚生労働省は平成 19 年に「終く行われる。しかし、誤嚥性肺炎の予防効果が期

末期医療の意思決定プロセスに関するガイドライ

待される胃ろうにおいてもその有効性は証明されン」（平成 30 年 3 月に「人生の最終段階におけるず、栄養状態改善や生命予後延長も報告されてい医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」

ない

14,15)

18)。

一方、終末期においては脱水や低栄養の利点もある。脱水は気道内分泌を減らし気道閉塞の危険に改訂）を策定し、終末期医療に本人の意思が反映されるようにしている。以下はその抜粋である。

性を低下させる。その結果、気道内吸引の回数が減り、吸引操作にともなう患者の苦痛は軽減す＜医療・ケアの方針の決定手続＞

る。また、脱水や飢餓状態は脳内麻薬であるβエ①本人の意思が確認できる場合は、本人による意

ンドルフィンやケトン体を増加させ、鎮痛鎮静効
16)

果をもたらす 。患者は気分が良くなり意識がも

思決定を基本とする②本人の意思が確認できない場合は、・家族等の推定意思を尊重し、本人にとってうろうとしてくる。まだ機序は解明されていないの最善の方針をとる

が、人間は枯れるように死ぬことで、穏やかな最期が迎えられるようにできている。欧米豪では・家族等が本人の意思を推定できない場合に

AHN を行わない自然死が当然のように受け入れ

は、医療・ケアチームが家族等と話し合い、られているが、我が国では自然死の良さが知られ本人にとっての最善の方針をとる
・家族等がいない場合及び家族等が判断を医ていない。
WHO によると、認知症終末期の経管栄養 ･ 血療・ケアチームに委ねる場合は、本人にとっての最善の方針をとる

液検査 ･ 身体拘束 ･ 血管内薬物治療は過剰な介入
17)であり、患者に利益をもたらさない 。ハリソン内科学（アメリカの内科学の教科書）の第 1 章に

しかし医療の現場では、このガイドラインを

は「緩和ケアと終末期ケア」という項目があり、知っている人は少なく、ほとんど活用されていな

そこには「死期が迫っているから食べないのであい。そのため、本人の意思が確認できない場合は、り、末期の段階で食べないことが苦痛や死の原因

本人の意思は推測されることなく、医師の意見とになるわけではない」、「末期の脱水では症状が出

家族の希望で終末期の医療が決定されている。しる前に意識を失うため苦痛はない」（日本語版第たがって、患者の希望は反映されているとは限ら

3 版）と書かれている。日本の内科学の教科書は、

ない。

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認知症ケア研究誌 3：13-23，2019「四」という数字を日常生活で避けることからドバンス・ディレクティブ（Advance Directive）］

も、日本人は死を忌み嫌いタブー視するきらいがであり、法的効力がある。認知症の早期に行うこある。家庭で「死」について話そうとしても、縁とが勧められている。

起でもないと真面目に取り合ってもらえない。そのため、どのように死んでいきたいかを考えてい

3）終末期医療の希望を表明する文書なかったり、家族に伝えていなかったりする。本（1）リビング・ウイル

人の意向がわからないと家族は延命を希望するこ

終末期を迎えた時に受ける医療行為について、とが多い。改訂された平成 30 年版ガイドライン

判断能力を有する時に前もって希望を表明しておでは、解説編で ACP（アドバンス・ケア・プラン

く文書。法的効力がある。

ニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返（2）事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）
リビング・ウイルの中に医療代理人（本人に代し話し合うプロセス）の概念を説明し、医療・介護現場での ACP の普及を図っている。

わり医療に関する意思決定を行う人）の氏名と署名があるもの。法的効力がある。

2．アメリカ（3）生命維持治療のための医師指示書［Physician
Orders f or Lif e-Sustaining Treatment

1）“リトルト―キョー・サービスセンター（Little
Tokyo Service Center）”での終末期医療の教育（POLST），ポルスト］19,20)

ロサンゼルスのダウンタウンにリトルト―

リビング・ウイルや事前指示書は医療のことをキョーと呼ばれるアメリカ最大の日本人街があ知らない人が作るため、希望する医療の内容が曖る。そこにある“リトルト―キョー・サービスセ

昧であったり、家に保管していたりで、いざといンター”で、ロサンゼルスに住む日系人高齢者のう時に役立たないことが多い。そのため、アメリ

介護について話を聞いた。

カ・ポートランドのオレゴン健康科学大学病院は「ここでは、ロサンゼルス郡に住む英語が苦手

1991 年に POLST を開発した。対象は病気や加齢な低所得の日系人のために、日英両語でソーシャ
ルサービスと住宅の提供を行っています。特に、高齢者ができるだけ長く自宅で住めるように支援しています。終末期医療の教育にも力を入れているので教育講演を頻回に行い、“FIVE WISHES（5つの願い）”というリビング・ウィルについて教えます。希望者には 1 ドルで配布します。購入した人は、その場で終末期医療に関する希望を記入します。」という。

のために予後不良と判断された患者で、終末期に行う生命維持治療について、医師と患者が事前に話し合い、その合意事項を医師が医療機関に指示する文書である。患者に判断能力がない場合は、医師と代理人が決定する。患者と医療機関が別々に保管する。POLST はチェックシートになっているので、本人が希望する医療内容が医療者に明確に伝わる。現在アメリカのほとんどの州で使われ、介護施設入所者のほとんどが持っている。法的効力がある。健康な時から作成できる事前指2）ア ド バ ン ス・ ケ ア・ プ ラ ン ニ ン グ（Advance

示書と予後不良な時に作成する POLST は相補関

Care Planning, ACP）の普及係にあり、両者をもつことが推奨される。図 2 はACP とは人生の終焉をどのように過ごしたい

POLST の日本語版である。事前指示書と POLSTかを、判断能力を有するときに前もって医療の面の違いを表 2 に示す。

から考え、その考えを家族や信頼できる人に伝えておくこと、あるいは文書にしておくことである。自分の代わりに意思決定する医療代理人も決めておく。ACP の内容を文書化したものがリ
ビング・ウイル（Living Will）や事前指示書［ア-21-ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 3：13-23，2019

生命維持治療のための医師指示書

氏名

すべての患者は一個人として尊重され、治療されるべきです。まず、以下の指示に従って下さい。その後(必要に応じて)、医師、または、NP（ナースプラクティショナー：上級実践看護師）に連絡をしてください。これは、患者の医学的状況と、意思に基づいて書かれた医師指示用紙です。空欄の項目

生年月日はすべて、その項目においての全治療を施行するとみなされます。
A:

心肺蘇生（CPR）：

脈拍がなく、かつ、呼吸が停止している状態

蘇生術を施行する・CPR を実施する
蘇生術を開始しない・DNR（NoCPR）

心肺停止ではない場合、以下の B,C, および D の項目に従う。
B:

医学的処置：

脈拍停止、または、呼吸停止、もしくは、呼吸、脈拍、共に確認される場合

緩和処置のみ施行

薬剤をどのような投与経路でも使用する、体位の交換、傷のケア、または、他の痛みや苦痛を和らげる処置。症状緩和のための、酸素の投与、吸引、そして、医療器具を用いない気道確保。延命処置のための病院への搬送はしない。しかしながら、現在の場所では苦痛を緩和できない場合は、病院へ搬送する。
限定された医学的処置の施行

上記のものを含む。医学的処置の施行、点滴、必要である場合の心拍モニター装着を行う。人工気管挿入や、気道確保のための医療器具（エアウェイ）、人工呼吸器装着は行わない。もしも必要な場合は、病院へ搬送する。しかし、集中治療室での治療は避ける。
すべての医学的処置の施行

上記のものを含む。人口呼吸器を使用し、気管切開なども施行、また必要な場合の除細動機も施行。もし指示があれば病院へ搬送する、その場合は集中治療室での治療も含む。
追加事項：
C:

抗生剤
抗生剤は使用しない。症状の緩和のために抗生剤以外のものを使用する。
抗生剤の使用、または、使用する期間を、感染が起こった場合に決定する。
延命が可能であれば、抗生剤を使用する。

追加事項：
D:

人工的栄養剤の施行：もし可能であれば、常に経口からの食事摂取は提供する。
管からの人工栄養剤は使用しない。
管からの人工栄養剤の使用期間を設定した上で、施行する。
管を通しての人工栄養剤を長期間施行する。

追加事項：
E:

医学的所見の要約と署名
医学的所見：

話し合い参加者：
患者本人
未成年者の両親
医療従事者
法的保護者
その他：
医師名：

医師電話番号

医師署名：

日付

事務所のみ使用欄

CENTER FOR ETHICS IN HEALTH CARE,
Oregon Health & Science University, 3181 Sam Jackson Park Rd, UHN-86, Portland, OR 97239-3098 (503) 494-3965 June 2007
日本語版作成者（翻訳、意訳）今石千絵（看護師）Kaiser Permanente Continuing Care Services, 山下大輔（医師）OHSU, Family Medicine

図 2 生命維持治療のための医師指示書 1
（Physician
Orders for Life-Sustaining Treatment,POLST）（日本語版） 文献 19) 20）より
表 2 事前指示書（アドバンス ・ ディレクティブ）と生命維持治療のための医師指示書（ポルスト）
事前指示書   生命維持治療のための医師指示書
（アドバンス・ディレクティブ ）        

ポルスト 

作成者      本人         本人（代理人）、医師、医師以外の医療者
作成時期     成人後いつでも可能      終末が予想される時
判断能力     必要             なくてもよい
法定効力     あり             あり




-22-

ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 3：13-23，2019
おわりに欧米豪で終末期の高齢者に点滴や経管栄養で延命しない理由は三つある．一つ目は、死生観が明確なことである。なにも分からない状態で生き続けることは意味がないと考える。二つ目は倫理の問題である。高齢者は自然に穏やかに亡くなるべきであり、延命は倫理に反すると考える。最後は、本人の意思尊重である。医療者と家族は、リビン
グ ･ ウイルや事前指示書や POLST 等で示された本人の意思を尊重する。
一方我が国は、延命至上主義の人が多いことに加え、本人よりも家族の意向が尊重される。そのため、本人が望まない延命医療が行われる。
本人が満足する人生を終えるためには、認知症になる前からどう生きてどう死ぬかを考え、それを周囲に伝えて書き残す必要がある。そして、医療者と家族はそれを尊重することが求められる。
COI：なし文献
1）宮本礼子、宮本顕二：認知症における経管栄養の是非を議論する時ではないか . 日本認知症学会誌
23: 64-65, 2009.
2）石飛幸三：「平穏死」のすすめ―口から食べられなくなったらどうしますか―. 講談社 , 2010.
3）中村仁一：大往生したけりゃ医療とかかわるな―
自然死のすすめ―. 幻冬舎 , 2012.
4）大井玄：呆けたカントに「理性」はあるか . 新潮社 ,2015.
5）宮本顕二、宮本礼子：欧米に寝たきり老人はいな
い―自分で決める人生最後の医療―. 中央公論新社 , 2015.
6）宮本礼子、武田純子：認知症を堂々と生きる―
終末期医療・介護の現場から―. 中央公論新社 ,2018.
7）三宅貴夫：終末期痴呆の医療に関する意思決定―患者と家族の関係―. 老年精神医学雑誌 10(10):1225-1229, 1999.
8）Palliative Care and Dementia Alzheimer's
Australia Discussion Paper 7.
https://www.dementia.org.au/files/20060200_
Nat_NP_7CoverPallCareDem(1).pdf#search=%
27palliative+care+and+dimentia+Alzheimer%2
7s+Australlia+discussion+paper+7%27-23-9）The National Hospice Organization Standards
and Accreditation Committee Medical
Guidelines Task Force：Medical Guidelines for
Determining Prognosis in Selected Non-Cancer
Diseases. Hosp J 11(2): 47-63. 1996.
10）監修 武田雅俊、編集 小川朝生、篠崎和弘：認知症の緩和ケア .pp93-94, 新興医学出版社 , 2015.
Pace V, Treloar A, Scott S：Dementia fromadvanced disease to bereavement. Oxford
University Press, 2011. の翻訳本
11）Gillick MR. Rethinking the role of tube feedingin patients with advanced dementia. N Engl J
Med; 342(3): 206-210. 2000.
12）宮本礼子、岩本喜久子、宮本顕二：オーストラリアの認知症緩和医療 . 北海道医報、1089: 2427, 2009.
13）Guideline for a Palliative Approach in
Residential Aged Care．
https://www.nhmrc.gov.au/ PUBLICATIONS/
synopses/-ﬁles/pc29.pdf
https://www.caresearch.com.au/caresearch/tabid/3587/Default.aspx
14）Finucane TE, Bynum JP：Use of tube feeding
to prevent aspiration pneumonia. Lancet 348:
1421-1424. 1996.
15）Murphy LM, Lipman TO：Percutaneousendoscopic gastrostomy does not prolong
survival in patients with dementia. Arch Intern
Med 163(11): 1351-1353. 2003.
16）Printz LA：Is withholding hydration avalid comfort measure in the terminally ill?
Geriatrics 43(11): 84-88. 1988.
17）World Health Organization：Palliative
care for older people: better practices, 24-26.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
ﬁle/0017/143153/e95052.pdf#search='palliative+
care+for+older+people+better+practices'18）厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
https://www.mhlw.go.jp/ﬁle/04-Houdouhappyou10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf19）POLST ORG.-Physician Orders for LifeSustaining Treatment Paradigm.
http://www.ohsu.edu/polst/20）宮本礼子、岩本喜久子、宮本顕二：終末期患者の尊厳を守る取り組み－生命維持治療のための医師指示書（POLST）－ｄｄｄ．北海道医報、1122:
26-29, 2012.