【様式集】
就職準備貸付金の貸付に関する以下の書類は次ページ以降にあります
ので、必要なものをコピーしてお使いください。

＜様式一覧＞
様式 第１号

就職準備貸付金貸付申請書

様式 第２号

就職準備貸付金貸付（承認・不承認）決定 通知書

様式 第３号

就職準備貸付金借用証書

様式 第４号

就職準備貸付金送金口座（申込・変更）申 請書

様式 第５号

個人情報 の取扱に関する同意書

様式 第６号

就職準備貸付金返還猶予申請書

様式 第 ７号

就職準備貸付金返還猶予申請結果通知書

様式 第８号

就職準備貸付金返還免除申請書

様式第９号

就職準備貸付金返還免除申請結果通知書

様式 第１０号

就職準備貸付金返還計画書

様式 第１１号

就職準備貸付金返還通知書

様式 第１２号

就職準備貸付金借受人等届出事項 変更届

様式第1号（第6条第1項第1号関係）

就職準備貸付金貸付申請書年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会 理事長 別宮 靜 様
社会福祉法人西予市野城総合福祉協会就職準備貸付金規程により、資金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
※申請者記入欄
借入希望金額金円（ フリガナ）

氏

性名
㊞

生年月日

年

現住所

〒

電

自宅

話

月日生まれ（男・女別歳）－携帯年

就 職 予 定 年月日

月日

利用計画

（） 介 護 職 員 等 と し て 必 要 と な る 道 具 等の購入費用円（借入の目的）（） 敷金、礼金又は転居費など転居に伴う費用円※該当するもの全てに（）通勤用の車等購入費又は運転免許取得費用円（）そ の他 （円○をつけてください。

）※連帯保証人記入欄
申請者との関係（ フリガナ）

氏

名

生年月日

年

住所

〒

電

話

自宅

月業

（歳）

－
携帯

勤務先名
職日生まれ

勤務年数

年

□自営業

□会社 員（ 正社員・契約社員・派遣社員・パート）□団体職員〒〒－□公務員□そ の 他 （）
世帯収入月額勤 務 先 住所円
当該申請に基づき契約が締結された場合、連帯して債務を負担することに同意します。
連帯 保証人㊞【添付書類】
申請者…①住民票抄本（発行後３ヶ月以内）

連帯保証人…①住民票抄本（発行後３ヶ月以内）
その他理事長が必要と認める書類※提出された書類は返還いたしません様式第２号（第8条第3項関係）
野城福発第年号
月様

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別 宮

靜

就職準備貸付金貸付（承認・不承認）決定通知書
このたび申し込みのありました、就職準備貸付金の貸付については、下記のとおり承認（不承認）となりましたので、通知します。

記
１

審査結果貸付を承認します

・貸付を不承認とします

２

就職準備貸付金の貸付を承認された方へ（ 以下は、貸付を承認した場合のみ記載 ）申請のあった就職準備貸付金は、以下のとおり承認されましたので確認してください。なお、この決定通知の日より起算して 14 日以内に「提出が必要な書類」を本協会まで提出してください。提出がない場合は、貸付を辞退したものとみなします。貸付番号は今後必要となりますので、本決定通知書は大切に保管くださるようお願いします。

貸借付
受番人

氏号
名

貸付

種類

貸付金額

就職準備貸付金円

連帯保証人の 氏名① 就職準備貸付金借用証書（様式３）（連帯保証人と連署したもの１部）
提出が 必要な 書類② 印鑑登録証明書（発行より３か月以内、連帯保証人のもの１部）③ 就職準備貸付金送金口座（申込・変更）申請書（様式４）（１部）④ 個人情報の取扱に関する同意書（様式５）（借受人及び連帯保証人のもの各１部）

日

様式第３号（第9条第1項関係）

就職準備貸付金借用証書年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別宮

靜

様

私は、就職準備貸付金の借受人として、社会福祉法人西予市野城総合福祉協会就職準備貸付金規程を承知し、必要な業務に従事することを誓約します。
上記の誓約に反した事項が発生したときは、貸付を受けた就職準備貸付金を返還します。
借受人番号〒

借受人の住所電－話（日常の連絡先）

フリガナ

氏

名印

貸付種類

就職準備貸付金

貸付金額

金円

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担し弁済することを確約いたします。

連帯保証人【備考】 １
２

住所

氏

名

〒

－

実印

借受 人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄 に署名してください。
連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方となります。

３ 連帯保証人の「実印」を押印し、印鑑登録証明書 （発行後３か月以内のもの）を添付してください。

１．この就職準備貸付金は、「社会福祉法人西予市野城総合福祉協会就職準備貸付金規程」に記載された事項を厳守し、使用すること。

２．借受人や連帯保証人は、貸し付けた就職準備貸付金の返還が終わるまで、又は返還の債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに所定の様式を使用し「社会福祉法人西予市野城総合福祉協会理事長」に届け出ること。
（1）借受人の住所・氏名・勤務先に変更があったとき。（様式12）（2）借受人が返還免除対象業務に従事したとき又は死亡その他業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（様式12及び事実を証明する書類）（3）就職準備貸付金の貸し付けを辞退するとき。（様式12）（4）連帯保証人の氏名・住所又は職業、その他の重要な事項に変更があったとき。（様式 12）
３． 就職準備貸付金は、あなたへの「貸付」です。貸し付けの条件を厳守してください。これを守らない以下の場合は、貸し付けた就職準備貸付金は一括返還となります。
（1）協会からの採用が取り消しになったとき。
（2）採用を辞退した時（3）就職準備貸付金の貸付を辞退したとき。
（4）虚偽その他不正な方法により就職準備貸付金の貸付を受けたことが明らかになったとき。
（5）死亡したとき。
（6）その他の就職準備貸付金貸付の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。
４． 就職準備貸付金が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年５％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、協会から請求された場合は意義を申し立てられません。

様式第４号（第9条第1項第1号関係）

就 職 準 備 貸 付 金 送 金 口 座 （申 込 ・ 変 更 ） 申請書
年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別宮

靜

様

借受人番号
申出の事由
住所

１:新規
〒

２:口座の変更

３:その他（-フリガナ氏）

生年月日

㊞

名

年月日（歳）

私は、次のとおり就職準備貸付金の送金口座を（ 申し出 ・ 変更を申し出 ）ます。

【ゆうちょ銀行以外の金融機関】（金融機関等の名称）

振込先

口座の種類

（支店名称）

１:普通預金２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義【ゆうちょ銀行の金融機関】（金融機関等の名称）
ゆうちょ銀行（店名称） ※漢数字で記入
店

振込先
口座の種類
口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

１ :普 通 預 金 （ 総 合 口 座 ・ 通 常 預 金 ） ２ :貯 蓄 預 金 （ 通 常 貯 蓄 預 金 ）様式第５号（第9条第1項第3号関係）

個人情報の取扱に関する同意書
社会福祉法人西予市野城総合福祉協会（以下「協会」という。）が実施する「就職準備貸付金」における個人情報の取扱いについては、「個人情報の保護に関する法律」（平成15年5月30日法律第57号）及び「福祉関係事業者における個人情報の適正な取扱のためのガイドライン」（ 平成16年11月、厚生労働省）に基づいて、「社会福祉法人西予市野城総合福祉協会個人情報に関する基本規則」及び「社会福祉法人西予市野城総合福祉協会特定個人情報等取扱規程」により運用します。
記
１ 個人情報の利用目的
就職準備貸付金の適正、かつ、円滑な運用を図るため、就労する事業所の名称、在籍状況、資格取得状況、就労状況のほか、所在状況を把握するため、個人情報を取得し、利用します。
２ 個人情報の利用
就職準備貸付金に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で協会の職員が利用することを原則とします。
ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
(1) 市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのため、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
(2) 各種金融機関
就職準備貸付金の交付に関する払込み、就職準備貸付金の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
(3) その他関係機関
就業先（予定を含む）に対して、事実確認のために情報を提供し、または情報の提供を受けます。
３ 利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。なお、借受人相互間において、本事業に必要な範囲で個人情報を提供することは、これに該当しないものとします。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
(1) 法令又は条例の規定に基づく場合。
(2) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
(3) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事を遂行することにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。
４ 個人情報の管理(1) 本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピュータに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。個人データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、毀損のないように努めます。
(2) 個人データを管理する情報システムについては、本部事務局長を管理者とし、コンピュータを使用する業務およびその業務担当者について管理しています。
また、コンピュータの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
(3) 就職準備貸付金に関わる個人情報については、就職準備貸付金の返還が完了した月が属する年度、又は免除を受けた年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。
５ 保有個人データの開示等
協会の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口 頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認のうえ、開示をします。 ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、協会の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。

６ 苦情対応窓口
協会は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、就職準備貸付金の貸付に関わって苦情がある場合には、下記の苦情対応担当までお申し出ください。
（苦情対応担当）
社会福祉法人西予市野城総合福祉協会本部主任事務員（苦情対応責任者） 社会福祉法人西予市野城総合福祉協会本部事務局長
住所 〒797-1212 西予市野村町野村12号446番地 電話0894-89-4165 FAX0894-89-4166
電子メール nosyafuku@me.pikara.ne.jp【同意書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。

各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□私は、本書により貴協会における個人情報の取扱いについて理解しました。
□私は、就 職準備 貸付金 の借入に伴い、申請書等 の提出書 類に記 載した個人情報 について、本書ならびに西予市野城総合福祉協会 の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年月日
署名㊞

様式第６号（第１４条第1項第１号関係)

就職準備貸付金返還猶予申請書
年月

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長 別 宮

靜 様（申請者）住所〒－氏名㊞

電話番号
貸付を受けている就職準備貸付金の返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。

貸付番号

貸付種類

貸付金額

返還猶予申

請

借受人氏名
就職準備貸付金円円額

返還猶予期間

申

請

理

年

月

１

災害、疾病、負傷

２

その他

～年

月

（年由理由発生年月日

年月日【備考】 添付する書類

申請理由が確認できる書類（罹災証明、診断書、休職証明等）

月間）日様式第７号（第１４条第２項関係)
野城福 発第号

年日

月様

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別 宮

靜

就職準備貸付金返還猶予申請結果通知書
このたび申し込みのありました就職準備貸付金の返還猶予申請については、下記のとおり決定（否決）されましたので通知します。

貸 付 番 号
返申

還猶請

借受人氏名
予額

返 還 猶 予 を許 可 す る 期 間返還猶予終了後の返還期間

備円

返 還 猶 予決 定 額

円

年月から年月まで（年月間）

年

月から年月まで（年月間）

考【備考】猶予期間中、氏名・住所等の届け出事項に変更が生じた場合は、借受人等届出事項変更届（様式12）を提出してください。

様式第８号（第１６条第1項第１号関係)

就職準備貸付金返還免除申請書年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長 別 宮靜 様（申請 者）住所

〒－氏名㊞

電話番号
貸付を受けている就職準備貸付金について返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。

貸付借番号

氏

受人
名

施 設 名
勤

務

先

〒－所 在 地貸 付 種 類

就職準備貸付金

貸 付 金 額金円

金円

返 還 免 除申請額

申 請 理 由１

就職後、必要な業務に５年以上従事した。

２

死亡（除籍証明書又は死亡診断書の写しを添付 ）３

心身の故障（診断書等を添付）

４

その他（以下に記入し、その状況が確認できる書類を添付 ）様式第９号（第１６条第２項関係)
野城福 発 第号

年日

月様

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別 宮

靜

就職準備貸付金返還免除申請結果通知書
このたび申出のありました就職準備貸付金の返還免除については、下記のとおり決定されましたので通知します。
貸付番号

審査結果

１ 決

定

２ 否 決

借受人氏名
返還免除申請額円

返還免除決定額円

返還金額円

返還免除の否決
理由
返還開始の
年 月 日 と期間

返還方法

年月日

から年月日まで

１

月賦の場合（月額円）×（12 月×年）＝※均等払による生ずる端数は初回の返還時に加算します。

２一括返還円本協会指定口座へ送金＜指定口座＞ 伊予銀行 野村支店 普通 番号1088937＜名義＞ 社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事 別宮 靜月額払い ⇒

毎月１５日下記口座より自動引落し返還期限一括返還 ⇒

年月日まで※ 金融機関が休業日にあたるときは、その前日の営業日。
返還が遅延した場合は「延滞利子」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年５％の割合）を徴収します。

振替

口座

①金融機関名
②支店名
③預金種類

普通・当座

（ 月 賦 の 場 合 ） ④口座番号⑤口座名義

様式第10号（第18条第４項関係)

就職準備貸付金返還計画書
年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別宮

靜

様
（借受人）住所〒－

氏名

㊞

電話番号
貸付を受けた就職準備貸付金を、下記のとおり返還いたします
貸付番号

借用金額

返還金額

返還方

法

返還期

間

返還理

由

借受人氏名円円
１．月賦（２．一括年～年

月

１

当該施設・事業所の就業から５年以内に退職した

２

業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務に 従事できな（該当項目に○印を付けて回払 い） ・月円)

(返還免除額くなった。
３

その他（以下に記載）ください）【備考】 返還期間中に残額を一括返還したい場合は、本様式を使用し、一括返還したい月の 1 か月前までに社会福祉法人西予市野城総合福祉協会へ提出してください。提出後、本協会所定の口座に送金してください。

様式第11号（第18条第5項関係)
野城福 発 第年号

月日

様

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長

別 宮

靜

就職準備貸付金返還通知書
様に貸し付けております就職準備貸付金については、下記のとおり返還の開始となりますので通知します。
なお、就職準備貸付金の返還は、５年を限度として均等払により返還していただきますようお願いします。
振込手数料は、別途ご負担をお願いします。
返還が遅延した場合は「延滞利子」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年５％の割合）を徴収します。
貸付番号

借受人氏名

返還免除申請額円

返還免除決定額円

返還金額円

返 還 開 始 の年

年 月 日 と 期 間

返

還方

法

月日から年円）× (月日まで

１月額の場合（月額月)＝２※均等払いより生ずる端数は、初回の返還時に加算します。
一括返還
本協会指定口座へ送金＜指定口座＞伊予銀行 野村支店 普通 番号1088937
＜名返

還期限

義＞社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事 別宮 靜１

月額払い ⇒

毎月 15 日２一括返還 ⇒年

金融機関口座より自動引落し月日まで下記口座へ送金円

①金融機関名②支店名③預金種類

振替口座（月賦の場合）

普通 ・当座

④口座番号
⑤口座名義

様式第12号（第20条第1項関係)

就職準備貸付金借受人等届出事項変更届年月日

社会福祉法人西予市野城総合福祉協会
理事長 別 宮靜 様

貸付番号氏（名－）㊞

就職準備貸付金に関する届出事項について、変更等があったので下記のとおり届出ます。（以下、該当する変更事項を〇で囲み、該当する欄に記入してください）

１．借受人の氏名・住所・勤務先等の変更
２．連帯保証人の氏名・住所・勤務先等の変更
変更前
氏

名住所

電話番

変更後

〒－

〒－

〒－

〒－号

勤 務 先 名 称
勤 務 先 住 所
勤務先電話番号
３．借受人の退職・休職に関する事項
勤務先名称
退職・ 休職日理由４．借受人の死亡年月日

５．連帯保証人の死亡
氏名

死 亡 年 月 日

【備考】添付する書類・退職した場合は離職証明書、休職した場合は勤務先の証明など。
・死亡の場合は除籍証明書又は死亡診断書の写し年月日