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リフォームローン仮審査申込書（金融機関）

株式会社三十三銀行

御中（保証会社）

株式会社ジャックス

御中申込日

支店

年月日

借入申込人（以下「私」という。）は、申込書に記載の通り株式会社三十三銀行（以下、「金融機関」という。）に融資の申込み及び株式会社ジャックス（以下、「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、以下の個人情報の取扱いに関する同意条項の各条項（以下、「本条項」という。」に同意のうえ私の審査を申込みます。

資金使途

お申込

お名
前
ご
住所

１．リフォームローン

２．リフォームローン + リフォームローン借換
性

ﾌﾘｶﾞﾅ

別男

生年月日
年 齢
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒人

－

居住年数
お住まい

1.
6.

年
自己所有
公団住宅

2.
7.

家族所有（所有者名：公営住宅
8.

ご家族

配偶者 （有社宅・官舎・女
年

昭和平成日

（年齢才）

－－

携帯電話番号－－・無）

子供）
3. 借家
10. 寮

4.

（）人

その他

マンション（分譲）

勤務先電話番号

ﾌﾘｶﾞﾅ〒月

自宅電話番号

続柄：
9. アパート

勤 ﾌﾘｶﾞﾅ
名務
先住

３．リフォームローン + 住宅ローン借換

5.

（）人

マンション（賃貸）

－－－

所
ご職

ご職業

1.

社員数

1．1000人以上

業種

1. 官公庁・公団、事業団
2. 弁護士・公認会計士・税理士等
3. 医療
4. 製造・卸・商事・貿易・修理・整備
5. 農林・水産・畜産
6. 電気・通信・ガス・水道
7. 金融・保険・証券
8. マスコミ・出版
9. 教育
10. 情報処理・情報提供
11. 土木・建設・設計・施工
12. 小売り 13. 印刷・製本 14.鉱業
15.運輸・倉庫 16.旅行・旅館 17. 不動産 18. サービス 19. 飲食・娯楽
その他（）

業

職種

3.自営
3．100人以上/

2.管理職

9.運転/

10.接客・販売 /

個人事業主

/

※借換有り

11.工員

/

12.作業員土地

13.外交員

営業年数①所得金額
ヶ月 （※注1）

年※注２/

14.自由増改築

2.

ｷｯﾁﾝ・ﾊﾞｽ等の水まわり工事

太陽光発電設置工事

3.

残りの返済期間

借入
借入 内 希望金額
申容
総資金込/

6.事務 //

7.営業/）

万円
万円

4.

その他

円

所

利率

（0円
0

借入希望日万円

うち自己資金）年
現在の金利％⇒ヶ月
借換後の予定金利
氏名 （続柄 （お申込人
連帯債務者
無（住所：）
住所と相違の有無
有物件所有者（共有者）全員に○をつけてください。（ご本人様以外のお名前もご記入ください。）
2. 配偶者
3. 父母 4. 祖父母 5. その他（）
2. 配偶者
3. 父母 4. 祖父母所有者のお名前全員
所有者のお名前全員
建物
1. 本人0万円）

2.

千
0① + ②（電話番号：百万8.技術

その他（返済原資として収入に加算可能な金額（減価償却費、専従者給与、青色申告控除額、その他収入と見込めるもの）

借換対象となる借入先

1. 本人

5.教員

15.自営業主②所得金額に加算可能
万円 な金額（※注2）

住お申込人
住所と同じ）

年収（税込み）お支払い予定先(施工業者名等)

1.

/

ヶ月

現在の残高
物件住所

/

年

1.

5.その他（5．20人未満

3.専門職 (医師・弁護士等） / 4.専門職（看護師・薬剤師等） /確定申告書の所得金額

リフォーム

4.年金受給者
4．20人以上

勤続年数

資金使途詳細

資金
使
途の内
容

2.公務員
2．500人以上

1.役員

給与所得者

※注１

会社員％））

5. その他（）

年ヶ月

借入期間
年月日

（6ヵ月以上20年以内）

万円

返済回数回

［個人情報の取扱いに関する同意条項］
１．個人情報の収集・保有・利用
私は金融機関及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）・保有・利用することに同意します。①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先内容）､家族構成､住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報 ②申込日､資金使途､契約予定借入額又は極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座等、本申込内容に関する情報 ③私が申告した資産､負債､収入､支出､金融機関及び保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は金融機関及び保証会社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤
電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥金融機関及び保証会社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
２．個人情報の与信等の目的以外の利用
私は、金融機関及び保証会社がデータ分析やアンケートならびに市場調査の実施等による、商品開発やサービス向上を図るため、本条項１．の個人情報を利用することに同意します。
３．個人信用情報機関への登録・利用
私は、金融機関及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、私の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、金融機関及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、金融機関及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①金融機関が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下、「ＫＳＣ」という。https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/,Tel.03-3214-5020）②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下、「ＣＩＣ」という。https://www.cic.co.jp/,Tel.0120-810-414）
・株式会社日本信用情報機構（以下、「ＪＩＣＣ」という。https://www.jicc.co.jp/，Tel.0570-055-955）③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・ＪＩＣＣ④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 ・ＫＳＣ ・ＪＩＣＣ⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､金融機関及び保証会社が照会した日から､ＫＳＣは１年を超えない期間､ＣＩＣは６ヶ月間、ＪＩＣＣは６ヶ月以内です。
４．金融機関及び保証会社は、私が本申込に必要な事項（申込書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。但し、本条項２．に同意しない場合でも、これを理由に金融機関及び保証会社が本申込をお断りすることはありません。
５．本条項２．による同意を得た範囲内で金融機関及び保証会社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の金融機関及び保証会社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。
６．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては下記までお願いします。
①金融機関のお問い合わせ窓口
株式会社三十三銀行 お客さまサービス課 〒510-0087 三重県四日市市西新地7番8号
電話：0120-015-933②保証会社のお問い合わせ窓口
東京カスタマーセンター（お客様相談室） 〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
ナビダイヤル：0570-200-615
７．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、本条項１．及び３．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は金融機関及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
［ローン契約について］
１．本申込書は、正式契約前の審査申込書です。審査の結果、金融機関及び保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。
２．本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
３．本申込書の記入内容と、後日提出していただく契約書、確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の状況の変化により、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
４．ご提出いただいた申込書類等は、返却いたしません。
［ご用意いただく書類］
本人確認資料 － 金融機関が定める本人確認書類の写し

金融機関使用欄（店番）店名

携帯電話・ご自宅・お勤め先
事前審査結果のご連絡

電話番号（－－）

連絡希望時間時頃※平日9時～17時の間でご指定願います。

（店番）管理店
顧客番号
融資基本口座番号（（））

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2022年2月改定版