地域に寄り添い支えぬく！
～コロナ禍で見えてきたもの～地域を支え抜くための新たな地域リハビリテーション支援体制を考える
兵庫県立リハビリテーション中央病院
兵庫県（全県）地域リハビリテーション支援センター
大串 幹

地域リハビリテーション 定義・推進課題・活動指針

定義
地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健 ・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う

国際生活機能分類
地域リハのベクトルはどこに向かっている？

地域力
公的サービス（共助・公助）
互助

住居
地域の特性・流儀
伝統

職業（就労）
趣味
住み方・住まい方地域リハビリテーションを考える際の視点・論点
Perspectives and issues when considering community rehabilitation

地域力の涵養と構造的支援（制プロセス（会強化度・財源）

議・通いの場）

アウトプット

アウトカム

人材育成？

推進課題
１．リハビリテーションサービスの整備と充実①介護予防、障害の発生・進行予防の推進②急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ライフステージにそった適切な総合的リハビリテーションサービスの提供
２．連携活動の強化とネットワークの構築①医療介護・施設間連携の強化②多職種協働体制の強化③発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築
３．リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援①市民や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進②介護予防にかかわる諸活動を通した支えあいづくりの強化③地域住民も含めた地域ぐるみの支援体制づくりの推進

活動指針：

地域リハビリテーションは、障害のある全ての人々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会を創生することを目標とする。この目的を達成するため、当面、以下のことが活動の指針となる。

•

障害の発生は予防することが大切であり、リハビリテーション関係機関や専門職は、介護予防にかかわる諸活動（地域リハビリテーション活動支援事業等）に積極的にかかわっていくことが求められる。
また、災害等による避難生活で生じる生活機能の低下にもリハビリテーションが活用されるべきである。

•

あらゆるライフステージに対応してリハビリテーションサービスが総合的かつ継続的に提供できる支援システムを地域に作っていくことが求められる。
ことに医療においては、廃用症候の予防および生活機能改善のため、疾病や障害が発生した当初よりリハビリテーションサービスが提供されることが重要であり、そのサービスは急性期から回復期、生活期へと遅滞なく効率的に継続される必要がある。

•

さらに、機能や活動能力の改善が困難な人々に対しても、できうる限り社会参加を促し、また生あるかぎり人間らしく過ごせるよう支援がなされなければならない。

•

加えて、一般の人々や活動に加わる人が障害を負うことや年をとることを家族や自分自身の問題としてとらえるよう啓発されることが必要である。

•

今後は、専門的サービスのみでなく、認知症カフェ活動・認知症サポーター・ボランティア活動等への支援や育成も行い、地域住民による支えあい活動も含めた生活圏域ごとの総合的な支援体制ができるよう働きかけていくべきである。

全県支援センターの役割• 基本構造の構築• 目的：全県度の圏域も取り残さない支援体制の構築と支援• 県所管と連携し、目的を事業計画を共有する（双方向性補完）• 事業（手段）• 圏域リハ支援センターへの技術的支援• 関連団体との連絡調整• リハビリテーション支援などの調査・研究・情報提供

兵庫県における地域リハビリテーション推進体制
兵庫県所管
健康福祉部
高齢政策課

2001「兵庫県リハビリテーション連携指針」策定
高齢者や障害者が、急性期・回復期・維持期へと移行する全過程を通じて、住み慣れた地域で、状況に応じた適切なリハビリテーションを受けることが出来ることを目的とする。
補補助助 （総合確保基金）
2002～
2015～

全県リハビリテーション支援センター
委
託

2010～

・地域リハビリテーションの推進
・圏域リハ支援センター等への技術的支援
・関係団体との連絡調整 ・リハ資源の調査研究
・最新情報の収集・整理・提供
支相
援
9圏域
2002～
談

連携

リハ3士会合同
地域支援推進協議会
・リハ専門職の人材育成
・派遣体制構築に向けた支援・事業参画の効果検証
・住民への介護予防の普及啓発

圏域リハビリテーション支援センター

健康福祉事務所（保健所）
パートナーシップ

１ 地域リハビリテーション支援体制の推進
・リハ専門職のネットワーク化による支援・資質向上に向けた研修 ・連絡協議会運営
・在宅医療・介護連携に係る支援
２ 効果的な介護予防への取組支援
・普及啓発研修 ・介護予防に係る市町等支援
支相
援談

支援
2018頃～
連絡調整

市町村（行政機関）
・地域支援事業 等
地域包括支援センター （介護予防、地域ケア会議、医療介護連携 等）

地域住民（圏域単位、市町村単位）
地域支援事業等に参画する
PT、OT、STの集まり

支援

相談

高齢者

リハ専門職ネットワーク

こども

障害者

9

全県リハ支援センター・圏域リハ支援センター
9圏域（神戸市以外）
兵庫医科大学ささやま医療センター(丹波圏域)

但馬長寿の郷(但馬圏域)

３市２町

赤穂中央病院(西播磨圏域)

2市

協立温泉病院(阪神北圏域)

4市3町
１市３町
５市１町
３市
２町

石川病院
(中播磨圏域)

4市1町
３市

政令指定

兵庫医科大学病院(阪神南圏域)

３市
順心リハビリテーション病院(東播磨圏域)順心淡路病院
(淡路圏域)

総合リハセンター(全県)

土井病院(北播磨圏域)
10U5H兵庫五国連邦
https://u5h.jp/more-about-5koku/

ユナイテッドゴコクヒョウゴ

地域の課題を見つける

対話する
兵庫県

全県リハ

健康福祉事務所

圏域リハ

リハ3士会

お互いを知る
課題を見つける
市町村
地域包括市町リハ職
ネットワーク

実行する12

地域課題とは？
課題

あるべき姿：
長期目標（ありたい姿）

問題点

課題３
課題２

短期目標

課題１アクションプラン

今の状態（現状）

短期目標• 何に困っているのか？（問題点）そのために何がおきているのか（障害）• どういう状態にするべきか（目標）と現状の差が課題• 課題という解決可能な障害（困難さ）を抽出できるのか対話の場～支援体制の現場での目線合わせ（目標共有）～
圏域訪問５月中旬～６月下旬
年1回、全県リハと県担当者とで各圏域リハ支援セン
ターを回り、健康福祉事務所を加えた4者で圏域内の情報共有と圏域リハの事業活動について協議を行う。

兵庫県

全県リハ

健康福祉事務所

圏域リハ◆ 圏域の特徴の共有（地域性、資源、人）◆ 各市町との関係性、事業の進捗状況◆ 地域からの依頼状況◆ 圏域リハ支援センターとしての課題◆ 課題解決に向けた戦略の検討
各圏域の現状把握および課題の共有
各圏域リハ支援センターの年度事業への助言、必要な協力支援の確認
全圏域の訪問後は、圏域に共通する課題、現状と今後の検討事項について整理。全県支援センターの研修事業や連絡調整会議へ繋げる

14

対話の場

～支援体制の目線合わせ～
全体会議

兵庫県

全県リハ

健康福祉事務所

圏域リハ

圏域リハ・健康福祉事務所担当者連絡調整会議

兵庫県地域リハビリテーション推進会議
年2回（８～９月と２～３月）、県、全県リハ、健福、圏域リハ担当者が集合し、県内の各圏域の取り組み、課題の共有、共通した課題の整理、県としての今後の取り組みについての意見交換を行う。
◆ 他圏域の取り組みを共有、参考に◆ 共通課題を抽出し、全県での取り組みに◆ 県全体での方向性の確認

15圏域リハは圏域内の市町の状況（温度差）を把握。
健福と共有

実働リハ職が地域支援事業を理解し活動する

現場のニーズと関連団体の活動を知る

対話の場～圏域内の情報の共有～

市町訪問
圏域リハ担当者が健康福祉事務所と共に、圏域内の市役所・町役場に訪問し、市町の担当者から、地域支援事業の進捗や専門職の活用状況、課題、要望を聞き取る。

健康福祉事務所

圏域リハ

市町村
地域包括

市町リハ職
ネットワーク

圏域ネットワーク会議
圏域内の行政・地域包括担当者と各市町のリハビリテーション専門職ネットワークの代表が集まり、各市町での地域リハビリテーション活動支援事業の取り組みを共有し、双方への課題や要望を確認する。

圏域リハ連絡協議会
圏域内の行政・地域包括担当者と医療・介護専門職団体代表、その他関係機関（圏域により参集者は異なる）が集まり、圏域リハ支援センターの活動報告及び事業計画について協議し、また、圏域内のリハビリテーションに関するニーズを聞き取る。
16

対話の場
CS
包括CM・・・～市町の現場の声～

行政所属リハ職・保健師意見交換会
県内の市町に所属しているリハ専門職及び介護予防事業担当保健師を集め、地域リハビリテーション活動支援事業の有効な活用について意見交換を行う。

兵庫県

全県リハ

健康福祉事務所

圏域リハ

市町村
地域包括リハ3士会

市町リハ職ネットワーク

市町村リハ専門職ネットワークとの意見交換会
各市町の地域リハビリテーションに関する取り組み、課題の共有を行い、ネットワークの活動推進についての意見交換を行い、地域リハ支援体制による支援、3士会協議会での人材育成につなげる。

17

アンケート調査

H29～実態把握と課題の抽出（アウトプット）～『市町における地域リハビリテーション活動支援事業等に係る派遣協力可能者リストの活用状況についてのアンケート』

対象：全４１市町
事業担当者『地域リハビリテーション活動支援事業等に係る派遣協力可能者名簿の活用に関するアンケート 』

対象：全４１市町
事業担当者

R1『地域リハビリテーション活動支援事業等による地域支援事業へのリハ専門職活動実態調査』

R２

対象：市町リハネットワーク、行政担当者、圏域リハ『兵庫県リハ３士会合同地域支援推進協議会の事業の効果およびリハビリテーション専門職における地域支援事業の効果について』『市町リハ専門職連絡会の活動状況に関するアンケート』

R４

対象：市町リハネットワーク

対象：全41 市町事業担当者 ※兵庫県リハ3士会協議会が実施『地域支援事業におけるリハビリテーション専門職の活動に関する調査』
対象：全41 市町事業担当者 ※兵庫県リハ3士会協議会が実施

18

政策的なアウ
トカムにつなげることができるか地域リハ活動支援事業に関する課題

平成29年行政対象アンケートより•

生活支援・介護予防でリハ専門職を活用したいがリハ専門職に対する依頼方法や謝金支払い等の調整、規定、派遣単価の統一、職種の選定が課題•

地域で活動できる専門職の人材不足、マンパワー不足•

地域の実情をよく知るリハ専門職の積極的な参加•

高齢者の介護予防に的確に対応できるリハ専門職を見つけること•

リハ専門職が、介護保険法改正内容と求められている役割、使命の理解をすすめる機会が少ない•

リハ専門職の地域での事業における指導技術の習得が難しいのではないか。

•

経営上の観点等から自立支援に消極的・無関心なサービス提供事業所に、いかに協力・理解してもらえるか

市町担当者
19

地域支援事業にリハ専門職の参画を進めるための仕組み

人材育成

兵庫県リハ3士会合同
地域支援推進協議会地域支援事業に資するリハ専門職の人材育成研修を実施

見える化

兵庫県地域リハビリテーション支援センター『地域リハビリテーション活動支援事業派遣協力可能者名簿』

ネットワークづくり

全県リハ・圏域リハ支援センター

それっていったいどうなの会？ほんとにうまくいってるの？

市町単位のリハ専門職ネットワークの後方支援
行政担当者ヒアリング ブラッシュアップ研修
20

兵庫県におけるPT・OT・ST職能団体
兵庫県PT士会

兵庫県OT士会

会員5000人

兵庫県ST士会
会員500人

会員2000人

R1各市町村に窓口の設置化

強み
病院管理者レベルで顔が見えている
適当な人材の選出がしやすい組織として動けるマンパワーの協力を得やすい職能として他職種への発言できる21

弱み
地域の実情に応じたマネージメントがしにくい
行政機関（市町村、地域包括）との関係性
地域毎での他職種とのつながりが薄い
病院以外所属の組織率が低い？
職域と公益性のジレンマ

地域で活躍できる人材の育成～兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会～

兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会は、市町や地域において活用されるべきリハビリテーション専門職を育成するため、兵庫県のリハビリ専門職の職能団体（兵庫県理学療法士会、兵庫県作業療法士会、兵庫県言語聴覚士会）で構成される協議会を2015年3月に発足。事務局を総合リハビリテーションセンター内に設置。
地域包括ケアシステムの推進にリハビリ専門職が寄与するための仕組み等について検討を行うとともに、積極的に包括的支援事業の支援をするための普及・啓発並びにリハビリ専門職の人材育成のための体制構築を行う。

人材育成

幹事会

STEPⅠ

2015年協議会設立時

企画会議
3士会運営委員

効果検証

STEPⅡ

広報啓発

STEPⅢ
年間合計5回実施

支援体制

県PT・OT・ST士会選出

市町村事業実践者
22

地域包括ケアシステムに資するリハビリテーション専門職の人材育成カリキュラム
研修項目（到達目標）

職能団体
PT・OT・ST

STEPⅠ

3士会カリキュラム
STEPⅡ
STEPⅢ

Ⅰ．基礎的知識（地域支援事業に参画する上で理解しておくべきこと）①事業の基となる社会背景や社会保障制度について説明できる②高齢者のもつ課題と対応策について説明できる③地域リハビリテーションについて説明できる④地域支援事業について説明できる⑤地域ケア会議について説明できる
Ⅱ．実践基礎（地域支援事業に参画する上でどの事業にも共通して基礎となる実践的ｽｷﾙ）①自らの力で専門職として必要なアセスメントや情報収集ができる②チームの一員として対象者のアセスメントを共有しマネジメントができる③住民・行政職・関係職種とのコミュニケーションを実践できる④事業の枠組みにしたがって、個人、家族、集団に対する支援を適切にできる
Ⅲ．実践応用（実際の地域支援事業に参画した際に事業毎に求められるｽｷﾙ・考え方）①介護予防事業（一般介護予防）の運営に参画することができる②地域ケア会議の運営に参画することができる③各種訪問事業の運営に参画することができる④市町村が行う新たなモデル事業に参画することができる
Ⅳ．実践運営（地域支援事業全体を把握し、リハ職の視点で新たな専門職の活用の場、役割についての提案できる）①地域支援事業各事業のそれぞれのつながり、連動について説明できる②参画事業（介護予防事業、地域ケア会議等）に関して、専門的な立場から企画、調整、指導及びこれらに必要な事業に参画・助言ができる③チームの一員として求められる役割を実行できる④自身が関わっている地域の課題を共有あるいは分析ができる（地域診断）⑤新しい地域支援事業に参画・推進できる23

兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会 令和5年度人材育成研修予定
令和5年度 研修テーマ
基礎
知識

STEPⅠ

STEPⅡ実践
基礎

地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーション専門職の役割～LIFE：科学的ケアシステムにおけるリハ専門職の心得～
医療と介護をつなぐ～多職種の理解を深めた退院支援と在宅支援～※兵庫県介護支援専門員協会との共催企画

STEPⅡ

高齢者のリスクのサインについて学ぼう～マルチモビディティへの対応について考える～※訪問リハ実務者研修会を兼ねる

R5.10.15
Zoom

R5.11.25
Zoom

R5.12.2
Zoom

STEPⅢ

聴いてみよう！やってみよう！自立支援型ケア会議～具体的な思考・助言方法を身につける～

R6.２.3
元町

STEPⅢ

要支援者・ハイリスク者に対するリハ専門職が果たすべき役割

R6.１．20姫路実
践応用24

これまでの人材育成研修受講状況

25

全県リハ主催研修

リハ3士会
主催研修

H27

2回延べ144名

3回 延べ212名

H28

1回97名

9回 延べ727名

H29

1回95名

5回 延べ394名

H30

2回 延べ85名

6回 延べ333名

R1

1回 194名

5回 延べ168名

受講

R21回23名

5回 延べ159名※研修受講重複あり

R3

1回 191名

5回 延べ182名

導入研修受講者
へ案内

R4

1回

5回 延べ178名

導入研修受講者
へ案内

68名

PT士会推進リーダー（介護予防、ケア会議）

349名

3,599名延べ

地域リハビリテーション活動支援事業に協力可能な人材の見える化

人材育成研修※兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会が開催

地域支援事業参画の意向確認調査

参画への意欲がある人を抽出
所属長への派遣協力依頼文の郵送

所属長の事業への参画の承諾を得る
地域リハ活動支援事業協力可能者名簿への登録

市町担当者に名簿配布

所属長の許可の下で事業に参画できるリハ専門職の見える化を図る

26

地域リハビリテーション活動支援事業協力可能者名簿登録状況（R5.7現在）

協力可能者（登録者）607名
職種人数【人】

割合【％】PT377（14↑）

62OT

182（2↓）

30

ST

48

8700
600
500
400
300
200
1000585

586

575

585

595

607

229

241

242

236

240

252

440
261
137

※（ ）内は前年度からの増減

派遣協力可能施設 252 施設
施設分類

施設数【箇所】

割合【％】

300
250

病院・クリニック27

111（3↑）

44

200
150

介護老人保健施設29（１↑）

11

通所系サービス24（3↑）

10

訪問系サービス53（5↑）

21

特別養護老人施設

4

2

教育機関

10（1↓）

4その他

21（1↑）

8※（ ）内は前年度からの増減

100
50
0

194
147
58

各市町単位でのネットワークづくり＆後方支援

圏域リハ
支援センター

市町の地域支援事業等の情報共有
リハ専門職活用の働きかけ
モデル事業への協力

事業参画に向けて名簿登録者へ働きかけ
市町の地域支援事業の情報提供
職能団体とのつながり参加しやすい仕組
み市町単位
市町・包括担当者
行政の困りごとの聞き取り
リハニーズの聞き取り
意見交換の場の開催円滑に参画できるよ
うに調整

市町担当者間ネットワークの開催
リハ専門職との事業の振り返りの場の開催
事業の効果検証方法の検討

事業参加者からの聞き取り
活動報告会の開催
職能団体との情報共有・相談体制構築
事業参加者間の横のつながりづくり

振り返り・見直し

参加者同士の意見交換会の開催

地域のリハ専門職
28

市町リハ専門職
ネットワーク

行政との事業の振り返りの場の開催
事業の効果検証方法の検討

（参考）地域ケア個別会議へのリハ専門職の参画状況 【令和4年度】

1

4

7

「地域ケア個別会議」へのリハ専門職の参画の人数は、必要数に対して十分といえますか？

数字：出務者合計
（実人数）

1(3%)
1(3%)
3(9%) 1(3%)

41

回答：33市町

ア 十分足りている
イ 必要数の7割程度
ウ 必要数の5割程度

1

エ 必要数の3割程度

11

オ 必要数の1割程度

627(82%)211323111

191323
22

1

25546

カ わからない

15 31「地域ケア個別会議」に協力しているリハ専門職は、市町担当者の期待通りの働きをしていると思われますか？
回答：33市町62(6%)

9(27%)
54

ウ 期待の7割以上

OTのみ

エ 期待の5割程度

PT、OT、ST
リハ職を派遣していない
事業非実施

29

イ 期待通り

PTのみ

PT、OT

9

ア 期待以上オ 期待の3割程度

22(67%)

カ 期待の1割程度

兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会/効果検証委員会R5年2月『地域支援事業におけるリハビリテーション専門職の活動に関する調査』より作成

（参考）一般介護予防事業へのリハ専門職の参画状況 【令和4年度】

８「一般介護予防事業（住民主体の通いの場への支援）・介護予防サポーター養成講座・健康教室・一体的実施事業など」
へのリハ専門職の参画の人数は十分といえますか？

12８

数字：出務者合計（実人数）１(3%)
3(10%)
1(3%)

1117(55%)

９９(29%)

３9６９

回答：31市町

ア 十分足りている
イ 必要数の7割程度
ウ 必要数の5割程度
エ 必要数の3割程度
オ 必要数の1割程度
カ わからない

２３

2
1

81230

３

9 71

1152

７1

３
9 165７「一般介護予防事業（住民主体の通いの場への支援）・介護予防サポーター養成講座・健康教室・一体的実施事業など」に協力しているリハ専門職は、市町担当者の期待通りの働きをしていると思われますか？
回答：30市町８263(10%)7(23%)

21
PTのみ
OTのみ

２
３

PT、OT
PT、OT、ST

リハ職を派遣していない

3020(67%)

ア 期待以上イ 期待通りウ 期待の7割以上
エ 期待の5割程度
オ 期待の3割程度
カ 期待の1割程度

兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会/効果検証委員会R5年2月『地域支援事業におけるリハビリテーション専門職の活動に関する調査』より作成

（参考）地域リハビリテーションを支えるそれぞれの役割と連動
全県下で地域リハビリテーションの理念の啓発と活動の推進
兵庫県
高齢政策課
県の方針を示す
市町支援
市町の進捗把握
課題解決の戦略の相談
講師依頼

兵庫県リハビリテーション協
議会

兵庫県
地域リハビリテーション支援センター

事務局を兼ねて連動

兵庫JRAT

圏域毎の活動への支援、圏域課題の共有、国・県・他地域の情報提供

ニーズの聞き取り事業のモニタリング
近隣市町間の情報共有の場の設定⇒⇒⇒

ニーズの聞き取り事業のモニタリング
振り返りの場の設定
地域リハの啓発

事業実施

医療機関への啓発協力
圏域内の保健・医療・福祉の情報共有

31

全市町に窓口を設置

市町リハ専門職ネットワーク（難病、医療介護連携、等）

健康福祉事務所

地域リハ活動支援事業に資する人材育成研修の開催
実践者のフォローアップ
地域リハ活動の実態調査

市町（行政機関）
地域包括支援センター

振り返り・見直し
保健・医療・福祉施策におけるリハ関連の支援

リハ3士会合同地域支援推進協議会

お互いの理解 ⇒ 具体的な参画に向けての協議

圏域リハビリテーション支援センター

市町村

災害時のリハビリテーション支援
体制の構築

人材育成・質の担保

市町単位で効果的な取り組みを推進
圏域課題の整理・共有
圏域内の多職種協働の推進
共生社会に向けた情報収集

多職種協働、地域共生社会の実現に向けたリハケア研究大会の開催

市町担当
PT

職能団体の出務・人選に相談対応

圏域内の市町事業の支援
多職種協働の取り組みを推進

地域の職種へのニーズを集約

ブロック担当OT・ST

2次医療圏域人員の選出（運営、研修企画）

兵庫県理学療法士会
兵庫県作業療法士会
兵庫県言語聴覚士会

全県