＜ご記入例＞
法人のお客さまSTEP 1

ご提出の目安
年月〜

STEP 1日

STEP 8※期日後も、ご回答は受付しております。

0742 ) ○○ ー △△(南都銀行 コンプライアンス統括部〒630-8677
奈良県奈良市橋本町16〈還付先〉〒860-8790
日本郵便株式会社 熊本中央郵便局
郵便私書箱第63号 DSN内 南都銀行
お客さま情報確認センター 行

この取組への指針として、金融庁から「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与対策に関するガイドライン」が公表されております。当行ではこのガイドラインを踏まえ、当行とお取引いただいているお客さまに対し、「お取引目的」や「事業内容」などを定期的に確認させていただいております。

切り取らないでください︒

さて、近年、金融犯罪やテロ活動等の脅威が拡大する中、国際社会は協調して、それらの防止・撲滅を目指しております。当行におきましても、振り込め詐欺などの犯罪収益の移転・隠匿（マネー・ローンダリング）およびテロリストへの資金提供（テロ資金供与）の防止に係る取組強化に努めております。

ご記入日
（西暦）

2 0

ご連絡先
担当者所属部署

23 4
年月○○部△△課

1日※ご回答内容について確認等のため、ご記入いただいたご連絡先に連絡させていただくことがございます。
あらかじめご了承ください。
※本回答により銀行に届出の電話番号を変更するものではございません。

〈差出人〉

拝啓
時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご 高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

チェックをお願いいたします。

回答いただいた方のお名前をご記入ください。

ご連絡先
担当者名

「お取引目的等確認シート」ご提出のお願いの設問について、ご記入及び( 南都銀行ホームページ：「個人情報のお取り扱いについて」もご参照ください）

本アンケートに関するご連絡先をご記入ください。

ご連絡先
電話番号を目安にご投函ください。

お客さまからお預かりした個人情報は、この取引目的等の確認のほか、銀行所定の利用目的で取り扱いいたします。

法人・任意団体のお客さま用

お取引目的等確認シート

STEP 2

お客さまの主たる事業内容を１つ選択してください。

事業内容□ 02.建設業□ 01.農業／林業／漁業
05.運輸業□ 06.卸売業□□ 08.小売業(除く貴金属／宝石)□ 12.飲食業□ 11.サービス業□ 14.弁護士／司法書士／行政書士／会計士／税理士□ 17.資金移動業／両替業 □ 18.NGO／NPO□ 21.廃車・廃家電等解体業 □ 22.パチンコ関連業□ 99.その他（右欄に記入）□ 03.製造業□ 04.情報通信業
07.小売業(貴金属／宝石)□□ 09.金融業／保険業□ 10.不動産業
13.コンサルティング業□□ 15.投資事業□ 16.仮想通貨交換業等
19.
マンション管理組合□□ 20.サークル・親睦会□ 23.金地金取扱業

プラスチック製品製造

具体的な事業・業務内容※NGO／NPOなどの非営利法人・団体については、「18.NGO／NPO」
を選択してください。
※サークルや親睦会などの団体については「20.サークル・親睦会」
を選択してください。

STEP 3□ いいえ海外の現地法人・支店・工場等の拠点はありますか。

□ はい

主な海外拠点をご記入ください。
（3つまで）

５５５❶
STEP 4

つきましては、下記ご提出方法にしたがって、本件質問事項にご回答くださいますようお願い申し上げます。

□ いいえ❷❸

裏面の■ 国・地域コード一覧
より該当するコードをご 記 入ください。
「 0 0 0 そ の 他 」を 選 択 時 は国・地域名をご記入ください。

経済制裁対象国・地域とのお取引や資産はありますか。
はいを選択された方は、該当国・地域を選択してください。
（複数選択可）□ 01．イラン □ 02．キューバ □ 03．北朝鮮 □ 04．シリア □ 05．ウクライナのクリミア地域□ はい

誠にお手数をおかけいたしますが、何卒ご 理解、ご協力いただきますよう重ねてお願い申し上げます。

該当するお取引や資産の内容をご記入ください。（例）輸出、輸入、預貯金、有価証券、不動産

敬具（）※ドネツク人民共和国（自称）・ルハンスク人民共和国（自称）とのお取引等がある場合は、「05.ウクライナのクリミア地域」を選択してください。

STEP 5

ご提出方法
1

本紙をご記入ください

2

本紙を切り取らずに返信用封筒に入れ、しっかり糊付けください

3

郵便ポストにご投函ください

お取引目的

お客さまの当行とのお取引目的をすべて選択してください。
（複数選択可）□ 01．事業性決済□ 02．貯蓄／資産運用
05．
外国送金及び送金受取□□ 06．貿易取引□ 03．借入・ローン□ 07．外貨両替□ 04．貸金庫取引□ 08．仮想通貨取引

お客さま情報確認書
STEP 1

STEP 6

お客さま情報確認書

STEP 3

STEP 1

STEP 2

STEP 2

STEP 3■■■■■■■■■■■■

000-0000

STEP 4

STEP 5 で 05.外国送金及び送金受取 または 06.貿易取引 を選択された方は、下記の項目についてご記入ください。
（例）商品サービス決済、諸経費決済、投融資関連、グループ内決済 等

商品サービス決済

目的・概要

５５５❷００１❷

銀行確認用

裏面の ■ 国・地域コード一覧より該当するコードをご記入ください。
「000 その他」を選択時は国・地域名をご記入ください。

本件に関する問い合わせ窓口

お客さま情報確認センター

0120 -775 -710

主な取引
相手国・地域【受付時間】
9：00〜17：00（土日祝日、年末年始（12/30〜1/3）を除く）※本件に係る業務の一部を株式会社イセトー、株式会社電算に委託しております。あらかじめご了承ください。
※お客さまにご返送いただく書類は、受付管理の都合上、九州の熊本中央郵便局の私書箱にて受領いたします。
※複数口座をお持ちの場合や、複数の支店とお取引がある場合、重複して窓口や郵便等によりお願いすることがあります。

❶❸

裏面の ■ 通貨コード一覧より該当するコードをご記入ください。
「000 その他」を選択時は通貨名をご記入ください。

主な取引
通貨❶

裏面のSTEP 7❸から続けてご記入ください。

※この二次元コードからはご提出いただけません

法人のお客さまの実質的支配者についてのご説明
STEP 7

お客さまの法人形態を１つ選択してください。

〈実質的支配者の確認フロー〉□ 03.任意団体（権利能力なき社団・財団、親睦会・同窓会等の法人格のない団体）
議決権の50%超を直接または間接的（※3）に保有する個人の方はいますか。

□ 04.国等（国、地方公共団体、独立行政法人、それらの設立する公立学校 等）または上場企業
STEP 8で「01.資本多数決法人」または「02.資本多数決法人以外の法人」を選択された方は、お客さまの実質的支配者の情報についてご記入ください。

いる□ 01.個人
フリガナ

実質的支配者

お名前
ご住所

ナント

南都

〒 630－○○△△

タロウ

太郎

１９４７ 年 ０４ 月 ０１ 日

生年月日 /（西暦）
設立年月日

奈良市○○町△△番地

外国の政府等において重要な地位を占める方・その家族

区

分

１００

出資比率（直接保有）% 出資比率（間接保有）%

実質的支配者が外国の政府等において重要な地位を占める方、またはそのご家族に該当しますか。
該当の有無を選択してください。 （詳細については、右面をご確認ください。）□ 該当しない□ 01.個人□ 該当する※該当する場合は、別途ご連絡させていただく場合があります。

□ 02.法人（上場企業等に限る） □ 03.国または地方公共団体等

フリガナ

実質的支配者

生年月日 /
（西暦）
設立年月日

お名前
ご住所

「000 その他」
を選択時は下欄に国・地域名をご記入ください。

上記①を選択された方は、下記の出資比率をご記入ください。

〒年月日

人目

外国の政府等において重要な地位を占める方・その家族出資比率（直接保有）% 出資比率（間接保有）□ 該当する該当する個人の方全員について STEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。
⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の②にチェックしてください。

（例）大口債権者、会長、創業者など

上記2パターンのいずれもいない（※2）
STEP 8で法人を代表し、業務を執行する個人の方全員について「実質的支配者」欄へご記入ください。

STEP 8で⇒「お客さまとの関係性」欄の③にチェックしてください。

（※2）やむを得ない理由により把握できない場合を含みます。
（※3）間接的な議決権保有の具体例は以下のとおりです。

C

【例1】

55%

26%

A社

実質的支配者（26%間接保有）

D

【例2】
55%

※50％超の議決権を保有している場合（図の場合CはB社の55％の議決権保有）、保有先の議決権を保有しているものとみなされます。

51%

B社

実質的支配者（合計30%保有）

55%

C社

20%

10%

A社

実質的支配者（合計41%保有）

C

【例3】

B社

21%
※直接保有の議決権と間接保有の議決権は合算されます。

20%※間接保有の議決権も合算されます。

A社

外国の政府等において重要な地位を占める方、またはその家族についてのご説明%
1. 外国の政府等において重要な地位を占める方とは、以下に該当する方のことをいいます。

実質的支配者が外国の政府等において重要な地位を占める方、またはそのご家族に該当しますか。
該当の有無を選択してください。 （詳細については、右面をご確認ください。）□ 該当しない⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の②にチェックしてください。

いる（※1）事業経営を実質的に支配する意思または能力を有していないことが明らかな場合を除きます。国、地方公共団体、上場企業等が、上記フロー表の個人の項目に該当する場合は、個人とみなし実質的支配者となります。

B社「000 その他」
を選択時は下欄に国・地域名をご記入ください。

該当する個人の方（※1）全員について STEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。
⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の①にチェックしてください。

出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人の方はいますか。

該当する個人の方全員について STEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。

⇒「お客さまとの関係性」欄の③にチェックしてください。

□ 日本

上記①を選択された方は、下記の出資比率をご記入ください。

いる

法人を代表し、業務を執行する個人の方全員について「実質的支配者」欄へご記入ください。

□ 日本以外詳細は右面を ご 確 認く だ さ いいる

収 益 総額の25％超の配当を受ける個人の方はいますか。

いない（※2）

お客さま □ ①議決権の25％超を保有する方/収益・ □ ②事業活動に支配的な影響を有する方 居住国・ 本紙右面の ■ 国・地域コード一覧 より所在国 該当するコードをご記入ください。
財産の25％超の配当・分配を受ける方 □ ③代表権を有する方との関係性

２⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の①にチェックしてください。

または（例）大口債権者、会長、創業者など切り取らないでください︒

人目

詳細は右面
を ご 確 認く だ さ い該当する個人の方（※1）全員について STEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。
⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の①にチェックしてください。

出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人の方はいますか。

□ 日本以外お客さま □ ①議決権の25％超を保有する方/収益・ □ ②事業活動に支配的な影響を有する方 居住国・ 本紙右面の ■ 国・地域コード一覧 より所在国 該当するコードをご記入ください。
財産の25％超の配当・分配を受ける方 □ ③代表権を有する方との関係性

1いるいない（※2）□ 日本

該当する個人の方（※1）1 名をSTEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。

いない

議決権の25％超を直接または間接的（※3）に保有する個人の方はいますか。

□ 02.法人（上場企業等に限る） □ 03.国または地方公共団体等

いる

収 益 総額の50％超の配当を受ける個人の方はいますか。

いない（上場企業等…上場企業、上場企業の連結子会社／国または地方公共団体等…国、地方公共団体、独立行政法人、それらの設立する公立学校 等）分

該当する個人の方（※1）1 名をSTEP 8 で「実質的支配者」欄へご記入ください。
⇒「お 客さまとの 関 係 性」欄 の①にチェックしてください。

STEP 7※「区分」については実質的支配者が該当する属性区分を選択してください。2人目・3人目がいない場合は、2人目・3人目の欄はご記入不要です。

区（合名会社、合資会社、合同会社、一般社団／財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人 等）（株式会社、有限会社、特定目的会社、投資法人 等）□ 02.資本多数決法人以外の法人（合名会社、合資会社、合同会社、一般社団／財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人 等）

法人形態

資本多数 決 法人ではないお客さま

資本多数決法人のお客さま□ 01.資本多数決法人（株式会社、有限会社、特定目的会社、投資法人 等）※現職だけでなく、過去に下記に該当する地位にあった方を含む。
（1）外国の元首（2）我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職※該当する場合は、別途ご連絡させていただく場合があります。

（3）我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職（4）我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職

区分□ 01.個人
フリガナ（6）我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職（7）中央銀行の役員実質的支配者

生年月日 /
（西暦）
設立年月日

お名前
ご住所

（5）我が国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職□ 02.法人（上場企業等に限る） □ 03.国または地方公共団体等〒（8）予算について国会の議決を経る、または承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員

年月日□ 日本以外②事業活動に支配的な影響を有する方
居住国・①議決権の25％超を保有する方/収益・□□
お客さま
本紙右面の ■ 国・地域コード一覧 より所在国 該当するコードをご記入ください。
財産の25％超の配当・分配を受ける方 □ ③代表権を有する方との関係性

人目

３

詳細は右面を ご 確 認
く だ さ い外国の政府等において重要な地位を占める方・その家族

2. 上記に該当する方の家族には、次の方が対象になります。
配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子□ 日本「000 その他」
を選択時は下欄に国・地域名をご記入ください。

上記①を選択された方は、下記の出資比率をご記入ください。

出資比率（直接保有）% 出資比率（間接保有）%

実質的支配者が外国の政府等において重要な地位を占める方、またはそのご家族に該当しますか。
該当の有無を選択してください。 （詳細については、右面をご確認ください。）□ 該当しない□ 該当する※該当する場合は、別途ご連絡させていただく場合があります。

■ 国・地域コード一覧■ 通貨コード一覧

コード 国・地域名（和名）

コード 国・地域名（和名）コード 国・地域名（和名）コード 国・地域名（和名）

コード 通貨名309

アイルランド

122

カンボジア

110

中国

125

ベトナム

001

USD-米･ドル

コード 通貨名
061

AUD-オーストラリア・ドル

182

アラブ首長国連邦

146

韓国

314

ドイツ

326

ポーランド

002

GBP-英･ポンド

062

HKD-香港・ドル

319

イタリア

177

シンガポール

183

トルコ

119

香港

003

JPY-日本円

063

INR-インド・ルピー

120

インド

331

スイス

222

ニュージーランド

150

マレーシア

004

CAD-カナダ･ドル

069

CNY-人民元130

インドネシア330

スウェーデン

160

パキスタン

529

メキシコ

005

CHF-スイス・フラン

071

KRW-韓国・ウォン

414

ウガンダ

329

スペイン

317

ハンガリー

462

モロッコ

007

SEK-スウェーデン･クローナ

072

SGD-シンガポール・ドル

334

英国

108

スリランカ

161

バングラデシュ

123

ラオス

020

EUR-ユーロ

074

NZD-ニュージーランド・ドル

201

オーストラリア

181

タイ

170

フィリピン

000

その他

038

IDR-インドネシア・ルピア

000

その他

303

オーストリア180

台湾

603

ブラジル

052

PHP-フィリピン・ペソ

324

オランダ

901

朝鮮

312

フランス

056

TWD-台湾・ドル

520

カナダ

605

チリ

555

米国

058

THB-タイ・バーツ