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日呼吸誌●症

10（4），2021

例

救命しえた前立腺癌による pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 例
玉野井大介

稲葉恵

須加原一昭

田代貴大

髙木僚

平田奈穂美

要旨：症例は 63 歳男性．労作時呼吸困難で受診し，血液検査で D-dimer上昇，心臓超音波検査で右室収縮期圧上昇を認めたが，造影 CT で血栓なく，前立腺癌を疑う所見を認めた．生検で前立腺癌の診断となり，肺動脈吸引細胞診陽性から，前立腺癌による肺腫瘍塞栓微小血管症（pulmonary tumor thrombotic microangiopathy：PTTM）と診断した．担癌患者で呼吸不全と肺高血圧を認めた場合，PTTM を鑑別に挙げ，迅速な診断と治療をすることが予後改善につながると考えられたため報告する．
キーワード：肺腫瘍塞栓微小血管症，前立腺癌，肺動脈吸引細胞診，肺高血圧症
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy (PTTM), Prostate cancer,Pulmonary wedge aspiration cytology (PWAC), Pulmonary hypertension

緒言

吸数 24 回/分，SpO2 は，安静時では鼻カニューレ（nasalcannula：NC）3 L/分にて 93％，労作時ではリザーバー

肺腫瘍塞栓微小血管症（pulmonary tumor thrombotic

マスク 10 L/分で 92％，眼瞼結膜貧血・黄染なし，頸部リ

microangiopathy：PTTM）は，担癌患者に生じる，急ンパ節腫大なし，呼吸音清，心音Ⅱ音亢進，腹部平坦・速に進行する呼吸不全と肺高血圧を呈する疾患で，予後軟，下腿浮腫なし，ばち指なし．

はきわめて不良である1）．今回我々は，前立腺癌による入院時検査所見：白血球 5,100/μL，血小板 17.7×104/

PTTMと迅速に診断し治療することで救命しえた症例をμL，ヘモグロビン 11.9 g/dL，CRP 0.27 mg/dL で，ALP経験したので報告する．

4,541U/L，LDH 371U/Lと高値であった．D-dimer 19.8 μg/症

例

mL と上昇し，BNP 28.9 pg/mL，PSA 483.3 ng/mL と高値であった．心電図検査では心拍数 74 回/分・洞調律，患者：63 歳，男性．

心臓超音波検査で右室収縮期圧は 64 mmHgであり，明ら主訴：労作時呼吸困難．

かな左室壁運動異常はなかった．

既往歴：なし．

入院時画像所見（Fig. 1A, B）：胸腹部造影 CT で，両常用薬：なし．

肺に多発する不整な小結節と境界不明瞭なすりガラス陰

家族歴：父；2 型糖尿病．

影を認め，明らかな血栓はなかった．また，前立腺の不嗜好歴：喫煙歴；なし，飲酒歴；機会飲酒．

均一な増強と多発する骨硬化像（骨盤骨，第 12 胸椎，第職業歴：警備員（粉塵吸入歴なし）．

4 腰椎），骨盤内右側に腫大リンパ節を認めた．

現病歴：生来健康．20XX 年 9 月中旬頃より労作時呼入院後経過：前立腺生検にて前立腺癌の診断となり，吸困難が徐々に悪化し，11 月 11 日前医を受診し当院紹介

右心カテーテル検査では肺動脈圧 51/20 mmHg，平均肺動となった．

脈圧 28 mmHg，平均肺動脈楔入圧 7 mmHg，肺動脈吸引

入院時現症：身長 167.5 cm，体重 50.7 kg，意識清明，細胞診にて悪性細胞を認めた．気管支鏡検査も検討した

体温 38.1℃，血圧 124/62 mmHg，脈拍 84 回/分・整，呼が，呼吸状態から施行せず，肺血流シンチグラフィで両側肺野末梢優位に不均一な集積低下域を認めた（Fig. 1C）．

連絡先：玉野井 大介〒 862‒0962 熊本県熊本市南区田井島 1‒5‒1
熊本中央病院呼吸器内科（E-mail: tamanoidaisuke@me.com）（Received 8 Jan 2021/Accepted 10 Mar 2021）

以上より臨床的に前立腺癌による PTTM と診断した．
肺高血圧症に対して第 5 病日よりマシテンタン（macitentan）を開始し，前立腺癌に対して第 10 病日よりホルモン療法［デガレリクス（degarelix）， ビカルタミド（bicalutamide）］を開始した．第 16 病日には安静時 NC

前立腺癌による PTTM の 1 例

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BCFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest computed tomography (CT) scan
showed patchy ground glass opacities and small nodular shadows. (B)Contrast-enhanced CT scan showed no apparent thrombi in the pulmonary arteries. (C) Pulmonary perfusion scintigraphy shows multiple nonsegmental defects.

Fig. 2Clinical course. RVSP: right ventricular systolic pressure.

1 L/分，労作時 NC 5 L/分，第 25 病日には安静時は室内気，労作時 NC 1 L/分と，酸素化や自覚症状は改善を認め，右室収縮期圧は 42 mmHgと低下を認めた．また，PSAも状態良好で経過している（Fig. 2）．

考察

経時的に低下を認めた．第 69 病日には労作時の酸素投与

本症例は，臨床的に前立腺癌による PTTMと診断したも不要となった．第 93 病日に施行した造影 CT で肺野の1 例である．PTTM は 1990 年に報告された疾患概念で，陰影は改善し，心エコーでは肺高血圧の悪化なく，PSA

担癌患者に著明な肺高血圧を呈し，進行性の急激な呼吸のさらなる低下とリンパ節の縮小もあり，前立腺癌に対不全をきたす疾患とされる1）．

する治療効果も良好と判断した．治療開始 1 年後も全身PTTMの病理組織学的特徴として，肺細動脈内の腫瘍

日呼吸誌

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Table 110（4），2021

Reports of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy caused by prostate cancer

CaseFirst author, year＊

AgeTNM

Period fromdiagnosis of PC

Diagnosticmethod

12345678

von Herbay, 1990 1）
Nayyar, 2015 8）
Katayama, 2016 9）
Hattahara, 2017 10）＊＊
Katayama, 2018 11）
Yamakawa, 2019 12）＊＊
Osaki, 2020 13）
This case

7258
81
83
81616763

T4NxM1TxNxM1
T4N0M1T3aN0M1
T3bN0M0
T3bN1M1
T3aN1M1
T3aN1M1NR−
6 years
4 years
8 years
13 yearsNR−

autopsy
autopsy
autopsy
autopsy
autopsy
TBLB
autopsy
PWAC

Treatment

Prognosis＊＊＊

−
dead
−
dead（short days）−
dead（6 days）−
dead（5 days）
DTX
dead（41 days）
PSL + CPAdead（11 days）
DTX
dead（86 days）
ADT + abiraterone
alive＊: References. ＊＊: In Japanese. ＊＊＊: Period from diagnosis of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy. PC: prostatecancer, TBLB: transbronchial lung biopsy, PWAC: pulmonary wedge aspiration cytology, DTX: docetaxel, PSL: prednisolone, CPA: cyclophosphamide, ADT: androgen deprivation therapy, NR: not reported.

塞栓に加え，線維性内膜肥厚や血栓形成，器質化，再疎前立腺癌での報告は我々が検索しえた範囲では，これま通像がみられ，それにより血管内腔の狭小化と閉塞が生でに 7 例のみ1）8）〜13）であり，非常に稀な病態であると考じる．そのため，肺高血圧症や播種性血管内凝固症候群えられた（Table 1）．本症例を含めた 8 例においてはいが起こり，呼吸不全が急速に進行するとされる ．平均生ずれも進行期または再発症例であり，生前診断は 2 例，本存期間は 3〜4 週間，酸素投与開始からは 9 日間とする報症例以外の 7 例の転帰はいずれも死亡であった．Case 5，

告もあり ，これまでの診断例も多くは剖検例である．

7 と本症例においては，抗癌剤導入後に PSA の低下が確

2）

3）

PTTMの CT所見としては，本症例でも認めた粒状影や認され，他の症例と比較し生存期間の延長を認めていた．

すりガラス陰影の他に，末梢肺動脈の数珠状の拡張や小また，case 3〜7 はいずれも前立腺癌に対する治療導入後．また，肺血に PTTMを発症しており，前立腺癌に対する有効な治療

流シンチグラフィでは両肺野の不均一な集積低下域の報が限られていたことが，予後不良につながった可能性が

告 5）があるが，いずれも PTTMに特異的な所見ではない．

考えられた．本症例においては未治療の前立腺癌であっ葉間隔壁の肥厚といった所見がみられる

3）4）

PTTM の診断には経気管支肺生検や CT ガイド下肺生たこと，診断から治療導入まで迅速であったこと，また検，ビデオ下胸腔鏡手術などが有用であったとの報告 4）〜6）

抗癌剤への感受性が良好であったことにより，予後改善がある．しかし，多くの症例で侵襲性の高い検査は困難につながった可能性が示唆された．

で，侵襲性の低い検査として Swan-Ganzカテーテルを用PTTMの治療として確立されたものはなく，剖検例にいた肺動脈吸引細胞診 7）が診断に用いられることがある．

よる報告が多いが，生前診断された報告もみられるようこの検査は感度 80〜88％，特異度 82〜94％で PTTM をになってきた．生前診断された 15 例中 11 例に抗癌剤が診断することが可能とされている．本症例でも肺動脈吸投与され，10 例で予後改善を認めていた14）．最近では悪引細胞診を施行し悪性細胞を認めたが，細胞診のみでは性腫瘍に対する薬物療法の進歩や肺血管拡張薬による肺血管障害の証明にはならず，腫瘍塞栓症との鑑別は困難

高血圧症の予後の大きな改善もみられており，本症例にである．腫瘍塞栓症では認めない血管障害の結果生じる

おいても，早期に肺血管拡張薬を導入し，迅速に抗癌剤

急速な呼吸不全などの臨床所見や検査所見とともに，総を投与できたことが予後改善に寄与したと考えられた．

合的に診断する必要がある．

担癌患者で原因不明の酸素化低下と肺高血圧を認めた場

本症例は呼吸状態から侵襲性の高い病理組織学的診断は困難であったが，進行期前立腺癌の診断となり肺動脈合，PTTMを鑑別に挙げ迅速な診断と治療をすることが必要であると考えられた．

吸引細胞診が陽性であったこと，肺高血圧を認めその原因となりうる自己抗体や膠原病などを示唆する検査所見や身体所見を認めなかったこと，造影 CT で明らかな血栓なく陰影も軽微であったが急速で重度な呼吸不全を呈する肺高血圧症を発症した臨床経過，また肺血流シンチグラフィで不均一な集積低下域を認めたことから，臨床的に前立腺癌による PTTM と診断した．
PTTM は腺癌に多く発症し，胃癌が最多とされる1）3）．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）von Herbay A, et al. Pulmonary tumor thrombotic
microangiopathy with pulmonary hypertension.

前立腺癌による PTTM の 1 例

Cancer 1990; 66: 587‒92.

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croangiopathy from metastatic prostate carcinoma.
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microangiopathy caused by prostate carcinoma.
Acta Radiol Open 2016; 5: 1‒4.

3）Uruga H, et al. Pulmonary tumor thrombotic micro-10）八田原広大， 他． 去勢抵抗性前立腺癌に発症した
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy

angiopathy: a clinical analysis of 30 autopsy cases.
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5）平野悠太， 他． 診断に難渋した pulmonary tumor

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pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1
例．日呼吸会誌 2019；8：349‒53．

6）宇留賀公紀，他．CTガイド下肺生検にて診断しえた

13）Osaki Y, et al. Docetaxel chemotherapy temporari-pulmonary tumor thrombotic microangiopathy を

ly improved pulmonary tumor thrombotic microan-

伴った原発性肺腺癌の 1 例．日呼吸会誌 2008；46：928‒33．

giopathy induced by prostate cancer secreting car-7）伊藤cinoembryonic antigen and carbohydrate antigen
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誠，他．吸引肺動脈血の細胞診で診断し得た

14）北原慎介，他．早期診断治療により救命しえた進行

pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1
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胃癌 pulmonary tumor thrombotic microangiopathyが疑われた 1 例．日呼吸会誌 2020；9：76‒80．

8）Nayyar D, et al. Pulmonary tumor thrombotic mi-Abstract

A case of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy caused by prostate cancer
Daisuke Tamanoi, Megumi Inaba, Akira Takaki,Kazuaki Sugahara, Takahiro Tashiro and Naomi Hirata
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Chuo Hospital

A 63-year-old man was admitted to our hospital due to severe hypoxemia. D-dimer levels were elevated andechocardiography suggested pulmonary hypertension. Although a pulmonary thromboembolism (PTE) was suspected, contrast-enhanced computed tomography showed no apparent thrombi in the pulmonary arteries but
prostate cancer with multiple bone metastases. Pulmonary perfusion scintigraphy showed multiple nonsegmental defects. We suspected pulmonary tumor thrombotic microangiopathy (PTTM) and performed a right heart
catheterization. Pulmonary hypertension was conﬁrmed, and pulmonary wedge aspiration cytology revealed malignant cells. A clinical diagnosis of PTTM was obtained. Respiratory failure improved after pulmonary vasodilators for pulmonary hypertension and hormone therapy for prostate cancer were started. Clinician should beaware of the possibility of PTTM in cancer patients who exhibit respiratory failure accompanied by pulmonary
hypertension without an obvious PTE. PTTM can be a fatal complication, but prompt diagnosis and anti-cancer
therapy with a pulmonary vasodilator may improve the prognosis.