短期入所生活介護 重要事項説明書

社会福祉法人桑の実会

本郷希望の丘短期入所生活介護事業所

短 期 入 所 生 活 介 護 重 要 事 項 説 明 書＜令和 6 年 4 月 1 日現在＞
１２

当施設が提供するサービスについての相談窓口
担当
生活相談員
白石将寛
電話０４－２９４６－８８９９（９時～１7 時まで）
ご不明な点は、なんでもおたずねください。
本郷希望の丘短期入所生活介護事業の概要（１）提供できるサービスの種類
短期入所生活介護サービス及び付随サービス（２）施設の名称及び所在地等
施設名称

本郷希望の丘短期入所生活介護所在地

埼玉県所沢市大字本郷 266 番地

介護保険指定番号

短期入所生活介護（埼玉県１１７２５０５９７４）

規

業 務 内 容（３）施設の職員体制
正管理者

非正規

1名

医師

1 名

計

施設の運営・管理・保守・点検

1 名

診療・健康相談に関すること

1名

生活相談員

１名

生活相談に関すること

１名

管理栄養士

2名

食事に関すること

2名

名

食事に関すること

名

栄養士
機能訓練指導員1名

リハビリテーションに関すること

1名

介護サービス計画の策定

１名

介護支援専門員

1名

事務員

2名

1名

事務手続等

３名

看護師

3名

1名

看護・健康相談に関すること

4名

介護職員

28 名

8名

介護業務

36 名

（４）施設の設備の概要

定員
居室（個室）
浴室

３

８０名
８０室
一般浴槽と特殊浴槽があります。

ゲストルーム
医務室
食堂
機能訓練室
相談室

１室
１室
８室
８室
２室

サービス内容食 事・・・朝食
８時００分～
昼食 １２時００分～
夕食 １７時３０分～
原則、食堂（ホール）にておとりいただきます。
入 浴・・・週に最低２回入浴していただけます。ただし、利用者の状態に応じ、特別浴または清拭となる場合があります。
介 護・・・ご希望や状態に応じ、適切な介護サービスを提供します。
着替え介助、排泄介助、口腔ケア、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等。
機能訓練・・・必要に応じ訓練室等において機能訓練を行ないます。
生活相談・・・常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談できます。
緊急時の対応・・・利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡するなど必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
安全管理・・・防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。
特別食（療養食）の提供・・・通常メニューのほかに医師の指示箋に基づく療養食を提供することができます。料金は別途かかる場合もあります。
詳しくは職員にお尋ねください。
所持品等の保管・・・特別な事情がある所持品等についてはお預かり致しします。
ただし預けることのできる所持品等の種類や量等に制限があります。
詳しくは、職員にお尋ねください。
レクリエーション・・・日々のクラブ活動のほか、種々の行事が行なわれます。
行事によっては、別途費用がかかるものもございます。
詳しくは、その都度ご説明のうえ承諾をいただきます。
その他のサービス
ア、その他のサービス：介護保険の適用を受けられないサービス等については、その都度お申し出を受けご相談させていただきます。

４

利用料

１

介護保険自己負担分
サービス内容略称

単位

備考

併設短期入所生活介護 a704

連続して 60 日を超えて利用された場合は 670

併設短期入所生活介護 b772

連続して 60 日を超えて利用された場合は 740

併設短期入所生活介護 c847

連続して 60 日を超えて利用された場合は 815

併設短期入所生活介護 d918

連続して 60 日を超えて利用された場合は 886

併設短期入所生活介護 e987

連続して 60 日を超えて利用された場合は 955

長期利用者に対して短期入所生活介護を提供する場合-30

連続して 30 日を超えて同一の短期入所生活介護事業所に入所している場合、連続 61 日以上入所している場合は算定しない

短期入所生活介護送迎加算

184

利用者の自宅から施設まで職員が送迎した場合(片道）

療養食加算

8

サービス提供体制強化加算Ⅱ

18

療養食を提供した場合
介護職員の総数のうち、介護福祉士の割合が 60％以上であること。

夜勤職員配置加算

18

短期生活処遇改善加算Ⅰ（所定単位数の 83／1000）※令和 6 年 5 月 31 日まで

特定処遇改善加算Ⅰ（所定単位数の 27／1000）※令和 6 年 5 月 31 日まで

介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数の 16／1000）※令和 6 年 5 月 31 日まで

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数の 140/1000）※令和 6 年 6 月 1 日～

※介護保険自己負担分は、所沢市６級地加算 1.033 をかけた金額になります。
2 割負担の方の場合は、およそ 2 倍。3 割負担の方の場合は、およそ 3 倍の自己負担額なります。
２

自己負担分 滞在費・食費の負担額
対生

市町村
民税世帯非課税者であって象護（一日につき、単位：円）者

受給区

活保者

老齢 福 祉 年 金 受 給 者

分滞在 費

食費利用者負担
第 1 段階820
※ 880

300

年金収入等 ※年額 80 万円以下利用者負担
第 2 段階820
※ 880

600

年金収入等 80 万円超 120 万円以下

利用者負担
第３段階①

※

1,310
1,370

1,000

※

1,310
1,370

1,300

2,300

1,600

年金収入等 120 万円超
その他

利用者負担
第 3 段階②
利用者負担
第 4 段階※は令和６年８月１日からの滞在費となります。
・テレビ電気使用代 1 日当たり 30 円（個室にテレビを持ち込む場合）
・おやつ代
1 日当たり 100 円
・そ の 他･･･上記のほか、通院サービス等は自己負担になります。
（通院サービスとは受診です）※詳しくは、お問い合わせ下さい。

（２）キャンセル料
利用開始前に利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が発生します。
①

入所日の前日 17 時までにご連絡いただいた場合②

入所日の前日 17 時までにご連絡がなかった場合

無料

1 日の利用料の 50％（３）利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数をもとに計算します。
（利用料）＊以下の場合には、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・利用者が途中退所を希望した場合・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・利用者もしくは身元引受人が、故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（４）支払方法
事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に通知します。
利用者は、当月の料金の合計額を翌月２８日に預金口座振替えの方法で支払います。
事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し受領書を発行します。
５

サービスの利用法（１） サービスの利用申し込み
まずは、お電話でお申し込みください。
ご利用期間決定後、契約を締結いたします。ご利用の予約は、２ヶ月前からできます。
（居宅サービス計画）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービス利用契約の終了① 利用者のご都合でサービス利用計画を終了する場合実際に短期入所生活介護をご利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合・・・・・・入所日の翌日
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合・・・・・・・・・・・・・ 非該当となった日・ 利用者がお亡くなりになった場合・・・・・・・・ 死亡日の翌日③ その他
・ 利用者がサービス利用料金の支払いを６０日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１０日以内に支払わない場合、または利用者やご家族などが当施設や当施設の職員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合、または、やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合は、３０日前までに文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがございます。 なお、この場合契約終了後の予約は無効となります。
・ 利用者のやむを得ない事由により契約終了後の施設利用があったときは実費を請求します。
６

当施設のサービスの特徴等・・・ 別添の資料（パンフレット等）をご覧ください。

７ 非常災害対策
施 設 は 、消 防 法 等 の 規 程 に 基 づ き 非 常 災 害 に 関 す る 具 体 的 な 計 画 を 立 て 、非 常 災 害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
２ 施 設 は 、前 項 に 規 定 す る 訓 練 の 実 施 に 当 た っ て 、地 域 住 民 の 参 加 が 得 ら れ る よ う
連携に努めるものとする。

８ 感 染 症 対 策
施 設 に お い て 感 染 症 又 は 食 中 毒 が 発 生 、又 は ま ん 延 し な い よ う に 、次 に 掲 げ る 措 置を講じるものとする。
①

当施設において感染症又は食中毒の予防及び、まん延の防止のための対策を検討する委員会を 1 月に 1 回程度、定期的に開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図る。

②

当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備すること。

③

当施設において、介護職員その他の従業者に対し、感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための研修を定期的に実施する。

④

上記に掲げるもののほか、別に厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行う。

⑤

施設は、すべての従業者に対し、健康診断等を定期的に実施するとともに、施設の設備及び備品等の衛生的な管理に努め、施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じるものとする

９

事故発生の防止等の取り組み（１） 施 設 に お い て 、事 故 が 発 生 又 は 再 発 す る こ と を 防 止 す る た め 、次 の 措 置 を 講 じるものとする。
①

事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備する。

②

事故が発生したとき又はそれに至る危険性がある事態が生じたときに、当該事実が報告されその分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備する。

③

事故発生のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものと す る 。） 及 び 介 護 職 員 そ の 他 の 従 業 者 に 対 す る 研 修 を 定 期 的 に 行 う 。

④

前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置（２） 当施設では、介護事故発生の防止等に取り組むにあたり、事故防止委員会を中心としてリスクマネジメントに関する職員への教育・研修を、定期的かつ計画的に行います。全職員に教育・研修への参加を促して、事故防止に大切な役割があるという理解を深めます。それぞれの部門で特に起こりやすい事故を想定した研修等実際に即した教育を行います。

① 研修プログラムの作成（事業計画）② 定期的な教育（年２回以上）③ 新任職員への事故発生防止の研修会の実施① 実習生、ボランティア等への指導② その他、必要な教育・研修（３） 施設内で発生した介護事故、事故に至らなかったが介護事故が発生しそうになった場合（ひやりはっと事例）及び現状を放置しておくと介護事故に結びつく可能性が高いものの報告方法
等の介護に係る安全の確保を目的とした改善の為の方策① 報告システムの確立
情報収集のための、「事故・ひやりはっと報告書」や事故報告書を作成し、報告システムを確立します。収集された情報は、事故防止検討委員会において分析・検討を行い、施設内で共有し、再び事故を起こさないための、対策を立てるために用いることとします。
① 事故要因の分析集められた情報を基に、事故防止検討委員会において「分析」⇒「要因の検証」と「改善策の立案」⇒「必要に応じた取り組みの改善」といったＰＤＣＡサイクルによって活用します。
又、その過程において自施設における事例だけでなく、知りうる範囲で他施設の事例について取り上げ、リスクの回避、軽減に役立てます。
③ 改善策の周知徹底
分析によって導き出された改善策については、事故防止検討委員会を中心として実践し、職員会議等を通して全職員に周知徹底を図ります。
（４） 介護事故等発生時の対応に関する基本方針
介護事故が発生した場合には、下記の通り速やかに対応をとります。
① 当該利用者への対応
事故が発生した場合は、周囲の状況及び当該利用者の状況を判断し、当該利用者の安全確保を優先として行動します。関係部署及び家族等に速やかに連絡し、必要な措置を行います。状況により、医療機関への受診等が必要な場合は、迅速にその手続きを行います。
② 事故状況の把握
事故の状況を把握するため、関係職員「事故報告書」で、速やかに報告します。
③ 関係者への連絡・報告
関係職員からの連絡等に基づき、ご家族・必要に応じて保険者等に事故の状況等について報告します。
④ 損害賠償事故の状況により賠償等の必要性が生じた場合は、当施設の加入する損害賠償保険で対応します。
１０ 虐待防止に関する事項
事 業 所 は 、虐 待 の 発 生 又 は そ の 再 発 を 防 止 す る た め 、次 の 各 号 に 掲 げ る 措 置 を 講 じるものとする。
（ １）虐 待 の 防 止 の た め の 対 策 を 検 討 す る 委 員 会 ( テ レ ビ 電 話 装 置 等 を 活 用 し て 行 う こと が で き る も の と す る 。）を 定 期 的 に 開 催 す る と と も に 、そ の 結 果 に つ い て 、従 業者に周知徹底を図る。
（ ２）虐 待 の 防 止 の た め の 指 針 を 整 備 す る 。
（ ３）従 業 者 に 対 し 、 虐 待 の 防 止 の た め の 研 修 を 定 期 的 に 実 施 す る 。
（ ４ ）前 ３ 号 に 掲 げ る 措 置 を 適 切 に 実 施 す る た め の 担 当 者 を 置 く 。

２事 業 所 は 、サ ー ビ ス 提 供 中 に 、当 該 事 業 所 従 業 者 又 は 養 護 者（ 利 用 者 の 家 族 等 高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

１１ 身体的拘束その他の行動制限（１）事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。
（２）事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する場合は、利用者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。またこの場合事業者は、事前又は事後速やかに、利用者の後見人又は利用者の家族(利用者に後見人が無く、且つ身寄りがない場合には身元引受人)に対し、利用者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し同 意 を 得 、 そ の 様 態 及 び 時 間 、 そ の 際 の 利 用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
（３） 事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限した場合には、施設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。
① 利用者に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間② 前項に基づく利用者に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要③ 前項に基づく利用者の家族又は後見人に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要（４）施 設 は 、 身 体 的 拘 束 等 の 適 正 化 を 図 る た め 、 次 に 掲 げ る 措 置 を 講 じ る 。
①

身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を 活 用 し て 行 う こ と が で き る も の と す る 。）を ３ 月 に １ 回 以 上 開 催 す る と と もに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。

②

身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。

③

介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。
１２ 個人情報の保護（１）個人情報の取り扱い① 事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係従事者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
② 施設が得た利用者及びその家族の個人情報については、施設の介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者及びその家族の了承を得るものとする。
（２）写真・動画等の使用について事業所では、行事や日常の活動状況で撮影させていただいた入居者様及びご家族の写真や動画など、以下の目的で使用させていただく場合がございます。

１．施設内部での使用
行事や活動状況の写真など、居室以外の施設内での掲示。

◎施設内部での写真・動画使用について同意する

・同意しない２．施設外部での使用①当法人ホームページ・ＳＮＳでの使用
行事や活動状況の写真など、桑の実会ホームページ内のブログやＳＮＳに掲載する為に使用。
②研究・事例発表会などでの使用
行事や活動状況の写真など、研修会や事例発表会などでの資料やパワーポイントなどでの使用。

◎施設外部での写真・動画使用について同意する

・

同意しない

１３ そ の 他 運 営 に つ い て の 留 意 事 項
全 て の 従 業 者（ 看 護 師 、准 看 護 師 、介 護 福 祉 士 、介 護 支 援 専 門 員 、介 護 保 険 法 第 ８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く 。） に 対 し 、 認 知 症 介 護 に 係 る 基 礎 的 な 研 修 を 受 講 さ せ る た め に 必 要 な 措 置 を 講 じるものとする。
２

施設は、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。

３

施 設 は 、感 染 症 や 非 常 災 害 の 発 生 時 に お い て 、サ ー ビ ス の 提 供 を 継 続 的 に 実 施 す
る た め の 、及 び 非 常 時 の 体 制 で 早 期 の 業 務 再 開 を 図 る た め の 計 画 を 策 定 し 、当 該 業
務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。

１４ 緊急時の対応方法
ご利用者に容態の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
１５ 第 3 者評価の実施状況

実施の有無

有

無

１６ 相談、要望、苦情等の窓口 有
１７ 当法人の概要
名称・法人種別

社会福祉法人桑の実会

代表者役職・氏名

理事長

本部所在地・電話番号

濱野賢一

所沢市東狭山ヶ丘 6-2835-2℡04－2921－1160

定款の目的に定めた事業 １ 第一種社会福祉事業 ２ 第二種社会福祉事業
３（公益を目的とする事業）当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は、責任者か下記窓口までお申し出ください｡

相談・要望・苦情等解決責任者

特別養護老人ホーム本郷希望の丘 施設長 大倉 寛明

担当部署：お客様苦情受付係

特別養護老人ホーム本郷希望の丘生活相談員 白石 将寛
9：00～17：00 ℡ 04-2946-8899

地域第三者委員杉本 孝一郎

所沢市立宮前小学校評議員
9：00～17：00 ℡04-2923-8086

ゆきゑ 地域代表者（元保育園園長）
9：00～17：00 ℡

04-2928-6442

所沢市介護保険課

8：30～17：00 ℡

04-2998-1111

埼玉県国保連合会 介護保険課 苦情対応係

8：30～17：00 ℡

048-824-2561

小林令和

年月日

短期入所生活介護ご利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 埼玉県所沢市大字本郷 266 番地
名 称

特別養護老人ホーム本郷希望の丘

印

説明者 所属 特別養護老人ホーム本郷希望の丘
氏名印

私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受けました。
利用者
住所氏名印

（保証人） 住所
氏名印