様式第保有個人情報開示請求書
独立行政法人郵便貯金簡易生命保険管理・郵便局ﾈｯﾄﾜｰｸ支援機構 御中

令和年月１号日（ふりがな）

氏

名：

住所又は居所：TEL〒（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記1

開示を請求する保有個人情報等（請求する保有個人情報が特定できるよう、保有個人情報の名称、請求する内容等をできるだけ具体的に記載してください。）

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本人確認等（該当する箇所にレ印を付し、必要な事項を記入してください。
）(1) 開示請求者が本人の場合◎ 本人確認書類として、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード若しくは特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）＜※ 郵送により請求する場合は、上記書類の写しに加えて住民票の写し等を添付してください。＞(2) 開示請求者が法定代理人又は任意代理人の場合
ア 法定代理人自身又は任意代理人自身の本人確認書類として、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード若しくは特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）
イ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
□戸籍謄本
□戸籍抄本
□登記事項証明書□その他（）
ウ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
□委任状□その他（）＜※ 郵送により請求する場合は、上記アの書類の写し及び上記イ又はウの書類に加えて法定代理人自身の住民票の写し等又は任意代理人自身の住民票の写し等を添付してください。＞
エ 本人の状況等(ｱ) 本人の状況□ 未成年者（年月日生）
確 認 欄□ 成年被後見人 □ 任意代理人委任者（ふりがな）

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(ｲ)

本人の氏名

(ｳ)

本人の住所又は居所求める開示の実施の方法等（本欄の記入は任意です。
）ア 情報公開室における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □ 閲覧
□ 写しの交付□ その他（＜実施の希望日＞
年月イ 写しの送付を希望する。

受 付 印）
日※ ア又はイに〇印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等にレ印を付す又は必要な事項を記入してください。

裏面の注意事項等もお読みください。

「保有個人情報開示請求書」の記載に当たっての注意事項（注意事項）
1 開示請求に係る保有個人情報が記録された法人文書 1 件につき、３００円の開示請求手数料を納付してください。
2 太枠内は必ず記入してください。
3 郵便番号はできるだけ記入してください。
4 電話番号はこの開示請求書の補正の求め等が必要な場合に限り、ご連絡をするものです。任意となりますが、事務処理を円滑に行えるよう、できるだけ記入してください。

ａ 「氏名」、「住所又は居所」の欄
本人の氏名及び住所又は居所を記載して下さい。ここに記載された氏名及び住所又は居所により、開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。
）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所を記載してください。
ｂ 「開示を請求する保有個人情報等」の欄
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
なお、請求する保有個人情報の特定が十分にできない場合には、補正の求め又は確認をさせていただきます。
ｃ 「求める開示の実施の方法等」の欄請求される保有個人情報について開示決定がされた場合に、開示の実施の方法、情報公開室における開示を希望される場合の希望日についてご希望がありましたら、記載してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「開示の実施方法等申出書」により申し出ることができます。

＜本人確認書類等＞
保有個人情報の開示請求には、開示を請求する保有個人情報の本人であること（法定代理人による開示請求の場合には開示を請求する保有個人情報の本人の法定代理人であること、任意代理人による開示請求の場合には開示を請求する保有個人情報の本人の任意代理人であること）を示す書類の提示又は提出が必要です。
請求の方法により、必要となる書類は、次のとおりです。
① 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求する場合、本人確認のため、運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるものに限ります。
）、在留カード若しくは特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書（以下「本人確認書類」といいます。
）の住所及び氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類にあたるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、情報公開窓口に事前にご相談く
ださい。
② 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、①の本人確認書類を複写機により複写したもの（裏面があるものについては、表面及び裏面の両方を複写したもの）に併せて、本人の住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。また、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
③ 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る①の本人確認書類又は②の本人確認書類を複写機により複写したもの及び本人の住民票の写しに併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、任意代理人自身に係る①の本人確認書類又は②の本人確認書類を複写機により複写したもの及び本人の住民票の写しに併せて、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜保有個人情報開示請求手数料の納付の方法＞
保有個人情報開示請求手数料は、次のいずれかの方法で納付してください。
① 情報公開室において現金で納付② 普通為替証書又は定額小為替証書で納付
郵便局で普通為替証書又は定額小為替証書を購入し、この開示請求書に添付してください。
なお、指定受取人欄は記入しないでください。

＜記載された個人情報の取扱い＞
機構は、開示請求者の個人情報を保護するため、以下のような取り組みを実施し、細心の注意をもって管理しています。
① 機構は、開示請求者の個人情報については個人情報の保護に関する法律を実施するために必要な範囲を超えて保有しません。
② 機構は、開示請求者の個人情報の漏えい、その他の保有する開示請求者に係る情報の適正な管理のために必要な措置を講じています。
③ 機構は、保有個人情報の開示請求業務に関して知り得た開示請求者に係る情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的のために利用しません。
④ 機構は、法令に基づく場合その他一定の事由がある場合を除き、開示請求者に係る情報について、個人情報の保護に関する法律を実施する以外の目的のために利用し、又は提供しません。