実務経歴証明書作成例(1) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、白紙であれば日本紙でも西洋紙でも結構ですが、ザラ紙または感光紙などの使用は避けて下さい。
(2) 書き方はすべて横書きとし、ワープロ等で作成するか、あるいは黒か青のペンまたはボールペンで記入して下さい。（＊ワープロ等での作成の方が修正は便利です。）(3) 証明書は、同一勤務先（１社、１局）について作成し、２以上の勤務先の履歴を合計しなければ告示で定める実務経歴の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を作成して下さい。
(4) 証明人は、その事業所の任命権者（ただし、その事業場が法人組織の場合には代表者）とし、証明印はその公印として下さい。
会社の場合は、取締役社長又は代表取締役、官庁の場合は任命権者を委譲されている局長（部長）、県営の事業場については県知事などを証明人とします。証明印は事業場及び証明人の印とも公印であることを要します。また、証明人の印が私印と紛らわしい場合、例えば、山川中田口村などは、各地方法務局の印鑑証明書を添付して下さい。なお証明人としてその事業場の所在地及び名称並びに役職名を記載し、証明年月日も記入して下さい。
(5)ビルメンテナンス契約等に基づく実務経歴や電気工事での実務経歴の証明は、雇用者側であるビルメンテナンス会社や電気工事会社と委託側の自家用設置者との連名の証明が必要です。もし、自家用設置者の証明取得が困難な場合は、実務経歴期間の契約書の写しを添付してください。
(5) 証明書が、２枚以上にわたるときは、用紙相互間に証明人の割印をして下さい。
この割印の押し方は、２通りあって、袋とじして、とじた部分に一箇所押すか、又は、二枚以上になった用紙を左とじにつづり合わせてから一枚目を折り返して二枚目を開き、一枚目の裏と二枚目の表にまたがるように、用紙の折り目の中間に押して下さい。二枚目以降も同様です。

［作成例］( ふ り が な )生年月日年月日生
氏
名 戸籍抄本のとおり記載してください。
(元号は略称記号を用いないこと)
現

住所

郵便番号、住居表示（何番何号何々方、○○会社社宅何号棟何号室まで明記）を記載してください。
（ＴＥＬ）

勤務先および勤務先の名称及びその事業場での役職名を記入してください。但し、すでに退職した役
職 名 事業場から証明を受ける場合には、記入する必要はありません。
（ＴＥＬ※内線まで記載）
１．維持・運用の場合
期
自至間
年数

年月
平成元年
４月

年月 年月
平成
６年 ５年
４月 １月

役職名職務の内容〇〇〇〇㈱ （★注意）〇〇〇工場
職務の内容の記載に当たっては次のポイントを考慮して行って下〇〇〇〇課 さい。また、各事業所毎に、業務の実施方法が異なるので、本人が〇〇〇係長 勤務している事業所全体の電気設備の概要及び保守管理形態につい電気工作物の概要
事業場の名称○○○○
事業場の所在地○○○○ても次の項目などにより記載して下さい。なお、箇条書きにはしないでください。

（★注意）
電気主任技術者の地位にあれば記載し、選任届出書の写し（選任許可の場合は１．概要(1)当該事業所の紹介①業種（例：当事業所は○○を製造する会社で、…）②事業所全体の電気設備の概要（当事業所全体の電気設備は・・・）

許可書の写し）を添付。

(2)事業所内での担当係の立場（例：○○係は○○を担当しており・・・等、電気関係業務を複数課・係で担当する場合は各課・係も記載する。）(3)本人の勤務の概要①業務開始年月日の記載（例：昭和○年○月○日から、…………）②どのような立場で（例：保安担当者、運転員として………）③誰の指導の下で（例：電気主任技術者○○ ○○［第○種第○○－○○○○

本人自身が関わった事業用電気工作物について次の事項を記載してください。
１．発電所
・出力・発電機電圧
出力台数
・主要変圧器
電圧；一次／二次相数
容量台数号］の下………
注：必ず氏名、種別及び番号を記載）④何に基づいて（例：保安規程、社内規程に基づき………）⑤どのような場所で（例：発電所、変電所、需要設備の………）⑥どのような電気工作物について（例：本人が関わった○○Ｖ以上の電気工作物は右欄のとおりで・・）⑦どのような業務に従事したか（例：保安担当者、運転員として……）(4)業務の実施方法
１）勤務体制

・遮断器
種類
電圧
遮断容量
台数
・断路器
電圧
電流
台数
・その他の機器定格（電圧等）

（本人が所属する課又は係の勤務体制を記載してください。）①日勤又は交替制等（勤務時間も記載してください。）②各担当の業務内容及び人数
２）本人の位置づけ（担当）（上記における本人の位置づけ（担当）について記載してください。）
（★注意）

２．変電所
・出力・回線数
電圧・主要変圧器
電圧；一次／二次相数
容量台数

組織図及び職務分掌規定等を添付し、同図内に本人が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。
又、一つの係で多数の人数がいる場合は、勤務体制(班、担当、勤務時間など)又は役割分担も記載してください。

・遮断器
種類
電圧
遮断容量
台数

(5)電気関係の保安体制①担当係の人員とグループ構成
・断路器②主任技術者の氏名、地位
電圧（自分との関係についても記載してください。）
電流③自分が許可主任技術者又は代務者であれ台数ば記載。
④緊急時の連絡体制
・その他の機器（緊急時の処置対策についても補足的に記入する。）
定格（電圧等）(6)委託会社（設置者）の保守管理体制
台数（委託契約に基づく実務経験の場合（例：ビルメンテナンス
３．送電線路会社等に所属）は委託会社設置者）での保守管理体制についても記載してください。）
①開閉所
・遮断器
２．維持・運用に関する日常業務
種類
電圧
（★注意）
遮断容量
台数
本人自身が行った日常の業務内容を記載してください。
(1) 運転、操作業務（○ｈ/日X○日/週等）①どのような頻度で（いつ）②どのような目的で（例：力率調整……）③何を（例：遮断器、コンデンサ………）④どのような方法（例：遠制、直接）で操作したか(2) 監視業務（○ｈ/日X○日/週等）①どのような頻度で②どこで（例：監視室、変電所…………）③どのような目的で④どのような方法で（例：電圧計、電流計等の計器により……）⑤何を監視し（例：受電電圧、電力量、電流、力率……）⑥その結果をどのように処理したか（例：受電日誌等に記入し課長に報告…）（★注意）
監視項目のうち定量的に確認してきたものについては、その・断路器
電圧
電流
台数

②電線路・種類；
架空
地中
・線路電圧

具体的数値についても記載してください。

・線路亘長(3) 巡視点検業務（○ｈ/日X○日/週等）①どのような頻度で（例：毎日○時間、週１回、６回／月程度……）※交替制等で行っている場合は巡視点検体
制及び本人の実施頻度を記載すること②どのような目的で③どのような方法で（例：目視、……等による外観検査……）④どのような電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器・・・・）⑤どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過熱、異音、振動、油漏れ………………）※上記④及び⑤は機器毎に記述すること⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか（★注意）
巡視点検項目のうち定量的に確認してきたものについては、その具体的数値についても記載してください。
なお、点検検頻度等が少ない場合には、日常どのように電気工作物の保守管理に携わっているか判断出来るよう記載してください。

３．維持・運用に関する定期業務（★注意）
月次、年次点検業務及び試験測定業務等の定期的に行う業務について、まず、自社（自ら）が実施したか又は請負業者に委・回線数
４．需要設備・受電電圧
・契約電力・受電方式
回線数
・主要変圧器
電圧；一次／二次相数
容量台数
・遮断器種類電圧遮断容量台数
・断路器
電圧
電流台数

託したかを明確にし、そのとき自らは何をしたのか具体的に記載してください。

(1) 月次点検業務又は年次点検業務
本人は・・①どのような頻度で（例：○ｈ／日、○日／月、○日／年…）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような目的で③どのような方法で（例：停電して…………停電の手順は…………………）④どのような立場で⑤どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器･･)⑥どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過熱、異音、振動、油漏れ………………）※上記③及び④は機器毎に記述すること⑦何に記録し（整理し）⑧その結果をどのように処理したか(2) 測定業務
本人は・・・①どのような頻度で・その他の機器定格（電圧）台数・二次変電設備ついて（各二次変電設備毎に記載してくだい。）

（例：○日／月、○日／年………………………）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような目的で③どのような方法で④どのような立場で⑤どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電･）⑥どのような測定項目について（★注意）
接地抵抗測定、絶縁抵抗測定等について、目的、測定方法、内容を記載してください。

⑦何に記録し（整理・記録）⑧その結果をどのように処理したか（★注意）
各測定業務毎に整理して記載するとともに、基準値、実測値を比較して行った良否の判定についても記載してください。
なお、基準値及び実測値等については具体的な数値を用いて記載してください。

(3)試験業務
１）絶縁油試験や、
２）継電器試験についても (2)測定業務と同様に①から⑧について記載してください。
３）保護協調の考え方や、電力会社の変電所等と自社の需要電気設備等との具体的な保護協調曲線等についても記載してください。
（★注意）
各試験業務毎に整理して記載するとともに、基準値、実測値を比較して行った良否の判定についても記載してください。
なお、基準値及び実測値等については具体的な数値を用いて記載してください。

４．維持・運用に関する不定期業務
機器の事故処理、機器の老朽化、事故処理に伴う改造、取替工事、台風、積雪時、年末年始
等の特別巡視等の業務について、実績がある場
合は、(1) 改造、取替工事又は事故・故障対応業務①いつ②どのような機器が③どのような原因で④どのようになったので⑤どのような立場で⑥どのように対応したか(2) 特別巡視業務①いつ②どのような目的で③どのような機器を④どのように立場で点検したか
平成 平成
６年 ７年 １年

〇〇〇〇㈱
〇〇〇工場

（★注意）
「役職名」が変更になった都度、その役職に対応する「期間」、

５月 ５月 １月〇〇〇課長「職務の内容」及び「電気工作物の概要」を記載すること。
但し、組織変更等によるもので業務内容に変更がない場合には、(★注意）
期間の最終月は証明日の前月まで「前記同様」と記載するなどしてください。
なお、実務者から管理者に変更となった場合には、職務の内容は必ず記載してください。

上記のとおり、電気事業法施行規則第５２条の２第２号イに基づく実務に従事した期間を証明致します。
平成年月日
住所 ○○市○○○○
証明人 ○○株式会社印
代表取締役 ○○○○ ○