重要事項説明書

当施設は、ご契約者（本人）に対して介護医療院サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを、次の通り説明します。
※施設の入所は、原則として要介護の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定を申請中の方でもサービスの利用は可能です。

１. 事業者
名

称： 医療法人社団八洲会

所 在 地： 静岡県袋井市友永１１１１番地
電 話 番 号：

０５３８－４９－２２１１

代 表 者： 理事長

新 村 哲 也

２. 施設の概要
事業所の名称： 医療法人社団八洲会 介護医療院 袋井みつかわ病院

事業所の所在地 ： 静岡県袋井市友永１１１１番地
電話番号： ０５３８－４９－２２１１

管 理 者： 花 園 公 彦

開設年月日

： 平成３１年２月１日

介護保険指定番号： ２２Ｂ７３０００１５
第三者評価の実施： 無
３. 施設の方針（１）施設は、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話、機能訓練その他必要な医療を行うなどの介護医療院サービスを提供することで、入所者の能力に応じて自立した日常生活が営むことができるようすることを目的とした施設です。施設サ-ビス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭に置いて、食事・入浴・排せつ等の介護・相談及び援助・社会生
活上及び日常生活上のケア・機能訓練・療養上の世話を行うことにより、ご契約者(本人)が有する能力に応じ自律(自立)した日常生活を営むことできるようサービス提供に務めます。
（２）ご契約者（本人）の意思及び人格を尊重し、常にご契約者（本人）の立場に立ったサービスを提供します。
（３）明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村・居宅介護支援事業者・その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供するものとの密接な連携に務めます。
4４. 施設の目的（１）介護保険法、静岡県条例等に従い、ご契約者(本人)がその有する能力に応じ可能な限り自律(自立)した日常生活を営むことができるよう支援いたします。
（２）ご契約者(本人)に、日常生活を営むために必要な居室及び共用施設をご利用いただき介護医療院サービスを提供します。
（３）当施設は、身体上又は精神上著しい障害があるため常時の介護を必要とし、かつ居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。
５. 施設の設備概要
定員

１０１床（５病棟５６床・６病棟４５床）

居室

５病棟 ２人部屋２室

４人部屋１３室

６病棟 １人部屋１室

２人部屋１４室

浴室

５病棟 24.72 ㎡

６病棟 27.88 ㎡

脱衣室

５病棟 22.18 ㎡

６病棟 26.56 ㎡

食堂・談話室５病棟 133.99 ㎡

４人部屋４室

６病棟 108.87 ㎡
その他の設備車椅子便所 洗面所等 汚物処理室等

機能訓練室

理学療法室・作業療法室・言語聴覚療法室
371.19 ㎡

６．職員体制（主たる職員）
職種

常勤換算数

指定基準

管理者

１名

１名以上

医師３名以上

３名以上

薬剤師

１名以上

０．７名以上

看護職員

２２名以上

１７名以上

介護職員

２９名以上

２５名以上

理学療法士

１名以上

適当数

作業療法士

１名以上

適当数

言語聴覚士

１名以上（病院との兼務）

適当数

管理栄養士

１名

１名以上

歯科衛生士

１名（病院との兼務）

適当数

介護支援専門員

２名以上

１名以上

診療放射線技師

１名（病院との兼務）

適当数

支援相談員

１名以上

適当数

事務員

１名

適当数

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７．勤務体制（主たる職員）
職種

勤務体制

休暇

管理者

８：３０～１７：００

土日祝

医師

８：３０～１７：００

土日祝

薬剤師

８：３０～１７：００

土日祝

看護職員

日勤：８：３０～１７：００

月８回

夜勤：１６：３０～９：００
介護職員

早番：７：００～１５：３０

月８回

日勤：８：３０～１７：００
遅番：１０：３０～１９：００
夜勤：１６：３０～９：００
理学療法士

８：３０～１７：００

土日祝

作業療法士

８：３０～１７：００

土日祝

言語聴覚士

８：３０～１７：００

土日祝

管理栄養士

８：３０～１７：００

土日祝

歯科衛生士

８：３０～１７：００

土日祝

介護支援専門員

８：３０～１７：００

土日祝

診療放射線技師

８：３０～１７：００

土日祝

支援相談員

８：３０～１７：００

土日祝

事務員

８：３０～１７：００

土日祝

８．施設のサービス概要（１）介護保険給付によるサービス
サービス種類医療・介護

内容
常にご契約者（本人）の病状や心身の状態の把握に努め、的確な診断を基とし、必要な検査、投薬、処置、看護、介護を適切に提供します。
また、当施設で行えない治療に関しては医療病棟に移って治療を行います。
歯科治療は、当施設ではなく歯科（訪問診療）での治療となります。

排せつ

ご契約者（本人）の状況に応じて、適切な排せつケアを行うとともに、排せつの自立について適切な援助を行います。

入浴・清拭

年間を通じて、最低週２回以上の入浴又は清拭を行います。一般浴槽及び特殊浴槽をご用意し、一人一人に合わせた入浴提供を行います。

離床

寝たきり防止のため、可能な限り離床に配慮します。

整容

身の周りのお手伝いを行います。

シーツ交換

シーツ交換は週１回行います。

機能訓練専門職によりご契約者（本人）の状況に適合した機能訓練を行い、生活機能の維持・向上を行うように努めます。
6援助相談当施設は、ご契約者（本人）及びご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行います。
相談窓口 平日９：００～１２：００ １３：００～１６：３０（２）食事（食費）
食事管理栄養士の立てる献立表により、栄養・嚥下機

１日２，０２０円

能・身体状況に配慮した食事を提供します。
食事時間
朝食 ７：３０～８：３０
昼食 １２：００～１３：００
夕食 １８：００～１８：５０
食事場所
できるだけ食堂でお召し上がり下さい。
※食費についての負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の限度額が１日にお支払い頂く食費の上限になります。
（３）居室（居住費）
当施設には下記の種類の居室があります。
居室の種類

面積・設備

面積

居住費１日当たり

特別室(個室)テレビ、整理ダンス、テーブル、椅子

20 ㎡

５５０円

特別室(２人部屋)

テレビ、整理ダンス、テーブル、椅子

14～20 ㎡

５５０円

２人部屋

整理ダンス

17～20 ㎡

５５０円

４人部屋

整理ダンス

6.5～7.0 ㎡

５５０円※居住費についての負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の限度額が１日にお支払い頂く居住費の上限になります。
※特別室(個室)・特別室(２人部屋)には別途特別な室料が必要です。
（４）入所者の選定により提供するもの
区分

内容

医療費一部負担金

当施設で対応できる日常的な医療・介護につきましては介護保険給付サー

各種予防接種

ビスに含まれておりますが、緊急治療のための医療・歯科につきましては医療保険適用により別途自己負担して頂きます。

理美容サービス

実費（２，１００円～）

日常生活用品の代行購入

歯ブラシ、食事用品等の日用品の購入を代行させて頂きます。

その他

日常生活に必要な物品（但しオムツは介護保険給付費に含まれます。
）（５）利用料金等の変更について介護保険法の改正及び経済状況の著しい変化、その他やむを得ない理由が発生した場合、相当額に変7更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する理由について変更を行う前にご説明致します。
（６）利用料金のお支払方法
ご契約者（本人）がご利用いただいたサービス利用料は、毎月末日締めとし、翌月１０日前後に請求書を発行します。毎月２０日（金融機関休日の場合は翌営業日）に指定された金融機関より自動引き落としをさせて頂きます。前日までに指定口座へご入金をお願い致します。なお、領収書については、翌月の請求書と一緒に送付致します。
（翌月に利用がない場合についても同様とさせて頂きます。
）※指定口座は静岡銀行又は浜松磐田信用金庫です。
（７）その他
ご契約者（本人）の被保険者証に支払方法の変更の記載があるときは、一旦費用の全額を支払って頂きます。この場合、当施設でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書を後日、当該市町村の窓口に提出し差額の払い戻しを受けて下さい。
９.協力病院
名称

住所

中東遠総合医療センター

静岡県掛川市菖蒲ヶ池１-１

磐田市立総合病院

静岡県磐田市大久保５１２‐３

公立森町病院

静岡県周智郡森町草ケ谷３９１‐１

小原歯科医院

静岡県袋井市上山梨２－１１－３

月見里診療所
１０.非常災害対策
非常時の対応非常通報装置で通報、自衛消防隊組織、緊急連絡網で対応

近隣との協力関係

地元自治会及び消防団の協力、消防署への要請

防

災 訓 練

年２回 通報・初期消火・避難訓練等の訓練を行う

消防 設 備

消火栓、消火器、スプリンクラー、非常通報装置

消防 計 画消防署への届出：令和 4 年 1 月 1 日
防 火 管 理 者 ：鈴木信行
内容：予防管理対策・火災予防装置・自衛・消防活動対策
地震対策等・教育及び訓練等

１１.当施設を退所して頂く場合（契約終了について）
当施設との契約では、契約が終了する期間を特に定めておりません。したがって以下のような事由がない限り継続して、サービスをご利用頂くことができますが、仮にこのような事由に該当するに至った
場合には、当施設との契約を終了し、ご契約者（本人）に退所して頂くことになります。
①要介護認定により、ご契約者（本人）の心身状況が「自立」又は「要支援」と判定された場合
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②当施設が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合③当施設の消滅や重大な毀損により、ご契約者（本人）に対するサービスの提供が不可能となった
場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご契約者（本人）からの退所の申し出があった場合（下記（１）参照）⑥事業所から退所の申し出を行った場合（下記（２）参照）（１）ご契約者（本人）からの退所の申し出があった場合（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、ご契約者（本人）からの当施設への退所申し込みすることができます。
又、以下の場合には即時に契約を解約・解除し施設を退所することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②当施設の運営規程の変更に同意できない場合③ご契約者（本人）が入院された場合④当施設又は当施設の従業者が守秘義務に違反した場合⑤当施設又は当施設の従業者が正当な理由なく、本契約に定める介護医療院サービスを実施しない場合⑥当施設又は当施設の従業者が故意又は過失により、ご契約者（本人）の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい、重大な事情が認められる場合⑦他の入所者が、ご契約者（本人）の身体・財物・信用等を傷つけた場合又は傷つける恐れがある
場合において、事業所が適切な対応をとらない場合（２）事業所から申し出により退所いただく場合（契約解除）
以下の場合には、当施設からの退所して頂くことがあります。
①ご契約者（本人）が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にそれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合②ご契約者（本人）によるサービス利用料金の支払い２ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらず、これが支払われない場合③ご契約者（本人）が故意又は重大な過失により、当施設又は当施設の従業者若しくは他の入所者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、また著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ご契約者（本人）が継続して２ヵ月以上病院又は診療所に入院すると見込まれた場合、若しくは入院した場合（３）ご契約者（本人）が病院等に入院された場合の対応について
当施設入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合１ヵ月につき６日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は１２泊）の短期入院の場合は、退院後再び当施設に入居することができます。ただし、入院期間中であっても所定の居室料金その他必要な利用料金をご負担いただきます。
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②上記期間を超える場合
上記短期入院を超える入院については、退院後再び施設に入居することができます。
③３ヶ月以内に退院が見込まれない場合、又は入院されてから３ヶ月を経過した場合には、契約を解除する場合があります。
（４）入院中の利用料金
上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担頂くものです。
なお、ご契約者（本人）が利用していたベッドは短期入所療養介護に活用することも同意を頂き、その期間は所定の利用料金をご負担頂く必要はありません。
（５）円滑な退所のための援助
ご契約者（本人）が当施設を退所する場合には、ご契約者（本人）の希望により、当施設はご契約者（本人）の心身の状況、置かれている環境等を勘案し円滑な退所のため必要な援助を速やかに行います。
①適切な病院若しくは診療所のご紹介②その他保健医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介
１２．相談・苦情等の窓口
当施設は介護医療院サービスの提供について、いつでも相談・苦情を申し立てることができます。
担当 ：医療ソーシャルワーカー
介護支援専門員電井口摩子 杉本ひな子
荻原律保子 綾田容子 金子昌代

話 ：０５３８‐４９‐２２１１（代）Ｆ Ａ Ｘ ：０５３８‐４９‐２２９１
受 付 時 間 ：月曜日～金曜日

９：００～１２：００
１３：００～１６：３０

袋

井

市役

所

市課

０５３８-４４-３１５２

磐田

市役

所

福 祉 課

０５３８-３７-４８６９

場

保健福祉課

０５３８-８５-１８００

所

健康長寿課

０５３７-２１-１１９６

国民健康保険団体連合会 介護保険課

０５４-２５３－５５９０

森
掛

町川役
市役

民10

１３．サービス利用にあたっての留意事項
面会

面会時間は１４：００～１７：００
時間外に面会をご希望の場合は、受付・病棟のスタッフにお声掛け下さい。
管理者の判断により、予告なく変更する場合がございます。

外出・外泊

主治医の指示をお受け下さい。
なお、国で定められた制度上、外泊できる日数は１ヵ月最大６日間とし、月をまたぐ場合のみ最大で１２日間となります。

施設・設備等の施設・設備等は、本来の用法でご利用ください。これに反したご利用により破損等利用が生じた場合は賠償を頂くことがございます。

飲食物の持込み基本的に飲食物の持込みはご遠慮ください。
入所者に飲食物の差し入れをする場合は、病棟の看護職員に飲食の可否をご確認ください。又、飲食物のお預かりはできません。

喫煙・飲酒

当施設内での喫煙・飲酒はお断りします。

金銭の持込み基本的には持ち込まないで下さい。

所持品の持込み決められたもの以外は持ち込まないで下さい。

宗教・集会活動禁止します。

ペット等禁止します。

当施設内の規則

当施設の規則を遵守し、医師・看護職員・介護職員等の担当スタッフの指示にした等の遵守がってサービスを受けて下さい。

迷惑行為等騒音等他の入所者の迷惑になる行為をご遠慮願います。また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにして下さい。

１４．秘密の保持（１）当施設の職員は、業務上知り得た入所者及びその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
（２）職員が退職後、就業中に業務上知り得た入所者及びその家族の秘密を、正当な理由なく第三者に漏らすことのないよう配慮します。
（３）居宅介護支援事業所等必要な機関に入所者に関する情報を提供する場合はあらかじめ、同意を得ます。

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