介護報酬
点検項目
通常規模型通所介護費

自己点検表【通所介護費】

点検事項

点検結果

前年度の１月当たりの平均利用延人員数が750人以内□ 該当

大規模型通所介護費（Ⅰ）
大規模型通所介護費（Ⅱ）
定員超過減算前年度の１月当たりの平均利用延人員数が750人超～900人以内□ 該当

前年度の１月当たりの平均利用延人員数が900人超□ 該当

人員基準欠如減算

指定居宅サービス基準第105条の２の規定の適用を受けない指定通所介護事業所にあっては、指定居宅サービス基準第93条 □ 該当に定める員数を置いていない場合

介護保険法施行規則第119条の規定に基づき都道府県知事等に□ 該当提出した運営規程に定められている利用定員を超える場合指定居宅サービス基準第105条の２の規定の適用を受ける指定
通所介護事業所にあっては、同条第１号に定める員数を置い □ 該当ていない場合２時間以上３時間未満の 心身の状況その他利用者側のやむを得ない事情により長時間通所介護を行う場合のサービス利用が困難な者に対して、所要時間２時間以上３
時間未満の指定通所介護を行う場合□ 該当

通所介護の本来の目的に照らし、単に入浴サービスのみといった利用ではなく、利用者の日常生活動作能力などの向上のため、日常生活を通じた機能訓練等が実施されている。

□ 該当

高齢者虐待防止措置未実 高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開施減算催するとともに、その結果を従業員に周知、徹底していな
い。

□ 該当

（自己点検シート）

高齢者虐待防止のための指針を整備していない。

□ 該当

高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していな
い。

□ 該当

高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いて
いない。

□ 該当

106 通所介護費（1/18）

点検項目

点検事項

業務継続計画未策定減算 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定通（令和７年３月３１日ま 所介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制
で経過措置）
で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていない。

点検結果

□ 該当

感染症又は災害の発生を 感染症又は災害（厚生労働大臣が認めるものに限る。）の発理由とする利用者数の減 生を理由とする利用者数の減少が生じ、当該月の利用者数の□ 該当少が一定以上生じている場 実績が当該月の前年度における月平均の利用者数よりも100分
合の基本報酬への加算の５以上減少している。
８時間以上９時間未満の ８時間以上９時間未満の報酬区分でのサービス提供
報酬区分によるサービス
提供の前後に行う日常生 ９時間以上10時間未満
活上の世話
10時間以上11時間未満□ 該当

11時間以上12時間未満□ 該当

12時間以上13時間未満□ 該当

13時間以上14時間未満□ 該当

共生型通所介護を行う場 共生型居宅サービスの事業を行う指定生活介護事業者が当該合事業を行う事業所において共生型通所介護を行った場合
共生型居宅サービスの事業を行う指定自立訓練（機能訓練）事業者又は指定自立訓練（生活訓練）事業者が当該事業を行う事業所において共生型通所介護を行った場合

生活相談員配置等加算（自己点検シート）○ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式）○ 利用延人員数計算シート（参考
様式）

□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当

共生型居宅サービスの事業を行う指定児童発達支援事業者が当該事業を行う事業所において共生型通所介護を行った場合□ 該当

共生型居宅サービスの事業を行う指定放課後等デイサービス
事業者が当該事業を行う事業所において共生型通所介護を
行った場合

□ 該当

共生型通所介護費を算定している。

□ 該当

生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共生型
通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。

□ 該当

地域に貢献する活動を行っている。

□ 該当

106 通所介護費（2/18）

点検項目

点検事項

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域に居住している利用者に通常の事者へのサービス提供加算 業の実施地域を越えて指定通所介護を行った場合
入浴介助加算（Ⅰ）

入浴介助加算(Ⅱ)（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有してい
る。

□ 該当

入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修等を行っている。

□ 該当

入浴介助を実施している。

□ 該当

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有してい
る。

□ 該当

入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修等を行っている。

□ 該当

医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士若しくは介護支
援専門員又は利用者の動作及び浴室の環境の評価を行うことができる福祉用具専門相談員、機能訓練指導員、地域包括支援センターの職員その他住宅改修に関する専門的な知識及び経験を有する者（以下「医師等」という。）が利用者の居宅を訪問し、利用者の状態を踏まえ、浴室における利用者の動作と浴室環境を評価している。

□ 該当

上記かつ、当該利用者の居宅を訪問し評価した医師等が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが可能であると判断した場合、指定通所介護事業所に対し、その旨情報共有している。
（当該利用者の居宅を訪問し評価した医師等が、指定通所介護事業所の従業者以外の者である場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行っている。）□ 該当

106 通所介護費（3/18）

点検項目

点検事項
当該利用者の居宅を訪問し評価した医師等が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが難しいと判断した場合は、指定居宅介護支援事業所の介護支
援専門員又は指定福祉用具貸与事業所若しくは指定特定福祉用具販売事業所の福祉用具専門相談員と連携し、利用者及び当該利用者を担当する介護支援専門員等に対し、福祉用具の貸与若しくは購入又は住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行っている。

点検結果

□ 該当

なお、医師等による当該利用者の居宅への訪問が困難な場合には、医師等の指示の下、介護職員が利用者の居宅を訪問し、情報通信機器等を活用して把握した浴室における当該利用者の動作及び浴室の環境を踏まえ、医師等が当該評価及び助言を行うこともできることとする。ただし、情報通信機器等の活用については、当該利用者等の同意を得なければならない。また、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイ
ダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関す
るガイドライン」等を遵守すること。

（自己点検シート）

指定通所介護事業所の機能訓練指導員等（機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同し、利用者の居宅を訪問し評価した医師等との連携の下で、利用者の身体状況や訪問で把握した利用者の居宅の浴室の環
境等を踏まえた個別の入浴計画を作成している。なお、個別の入浴計画に相当する内容を通所介護計画に記載することをもって、個別の入浴計画の作成に代えることができる。

□ 該当

個別の入浴計画に基づき、個浴その他の利用者宅の状況に近い環境（利用者の居宅の浴室の手すりの位置や使用する浴槽の深さ及び高さ等に合わせて当該事業所の浴室に福祉用具等を設置することにより、利用者の居宅の浴室の状況を再現しているものをいう。）で入浴介助を実施している。

□ 該当

入浴介助を行う際は、関係計画等の達成状況や利用者の状態をふまえて、自身で又は家族・訪問介護員等の介助によって入浴することができるようになるよう、既存の研修等を参考に必要な介護技術の習得に努め、これを用いて行われてい
る。

□ 該当

106 通所介護費（4/18）

点検項目
中重度者ケア体制加算

点検事項
指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

点検結果
□ 該当

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護□ 該当
３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の30
以上である。

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ 該当

共生型通所介護費を算定していない。

□ 該当

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。） □ 該当の助言に基づき、当該通所介護事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が共同してアセスメ
ント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリ
テーション事業所等の理学療法士等が、当該利用者のADL及びIADLに関する状況について、指定訪問リハビリテーション事
業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテー□ 該当
ションを実施している医療提供施設の場において把握し、又は指定通所介護事業所の機能訓練指導員等と連携してICTを活用した動画やテレビ電話を用いて把握した上で、当該事業所の機能訓練指導員等に助言を行っている。

（自己点検シート）

106 通所介護費（5/18）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

□ 該当

個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。

□ 該当

機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度
合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要□ 該当に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内
容の変更など適切な対応を行っている。

生活機能向上連携加算（Ⅱ）（自己点検シート）

理学療法士等は、機能訓練指導員等と共同で、３月ごとに１回以上、個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明してい
る。

□ 該当

機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

□ 該当

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。） □ 該当が、当該指定通所介護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）と共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。

106 通所介護費（6/18）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練計画の作成にあたっては、理学療法士等が、機能訓練指導員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等に対する助言を行っている。

□ 該当

個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

□ 該当

個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。

□ 該当

機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度
合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要□ 該当に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内
容の変更など適切な対応を行っている。

（自己点検シート）

理学療法士等は、３月ごとに１回以上指定通所介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で個別機能訓練の進捗状況
等について評価した上で、機能訓練指導員等が、利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）
や進捗状況等を説明し記録するとともに、必要に応じて訓練
内容の見直し等を行っている。

□ 該当

機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

□ 該当

106 通所介護費（7/18）

点検項目

点検事項

個別機能訓練加算（Ⅰ） 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法
イ
士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師又はきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練
指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士
等」という。）を１名以上配置している。

点検結果

□ 該当

この場合において、例えば１週間のうち特定の曜日だけ理学療法士等を配置している場合は、その曜日において理学療法士等から直接機能訓練の提供を受けた利用者のみが当該加算の算定対象となる。
ただし、この場合、当該加算を算定できる人員体制を確保している曜日があらかじめ定められ、利用者や居宅介護支援事
業者に周知されている必要がある。
個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員等が共同して、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実施時間、訓練実施回数等を内容とする個別機能訓練計画を作成している。

□ 該当○ 個別機能訓練計画書（参考様式）

個別機能訓練目標の設定にあたっては、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況）を確認し、その結果や利用者又 □ 該当
は家族の意向及び介護支援専門員等の意見も踏まえつつ行っている。

○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）

個別機能訓練目標の設定にあたっては、当該利用者の意欲の向上につながるよう長期目標・短期目標のように段階的な目標とするなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、単に身体機能の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、日常生活における生活機能の維持・向上を目指すことを含めた目標としている。
個別機能訓練項目の設定にあたっては、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の機能訓練項目を準備し、その項目の選択に当たっては、利用者の生活意欲の向上に繋がる
よう利用者を援助している。

（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（8/18）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練は、類似の目標を持ち、同様の訓練項目を選択した５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練としている。

□ 該当

個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。

□ 該当

個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練項目の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定し
ている。

□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練項目や訓練実施
時間、個別機能訓練の効果（当該利用者のADL及びIADLの改善 □ 該当状況）等についての評価を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況（起居動作、
ADL、IADL等の状況）の確認を行い、利用者又はその家族に対 □ 該当
して個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について説明・記録している。
個別機能訓練を開始した後に、概ね３月ごと１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、当該利用者を担当する介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、当該利用者に対する個別機能訓 □ 該当
練の効果（例えば当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等をふまえた個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更な
ど、適切な対応を行っている。

（自己点検シート）

個別機能訓練に関する記録（個別機能訓練の目標、目標をふまえた訓練項目、訓練実施時間、個別機能訓練実施者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練
従事者により閲覧が可能であるようにしている。

□ 該当

定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。

□ 該当

106 通所介護費（9/18）

点検項目

点検事項

個別機能訓練加算（Ⅰ） 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージロ
指圧師、はり師又はきゅう師（はり師又はきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練
指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士
等」という。）を１名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を１名以上配置している。
この場合において、例えば１週間のうち特定の時間だけ、(Ⅰ)イの要件である専ら機能訓練を実施する理学療法士等を１名に加え、さらに(Ⅰ)ロの要件である専ら機能訓練を実施する理学療法士等を１名以上配置している場合は、その時間において理学療法士等から直接訓練の提供を受けた利用者のみが当該加算の算定対象となる。
ただし、この場合、当該加算を算定できる人員体制を確保している時間があらかじめ定められ、利用者や居宅介護支援事
業者に周知されている必要がある。
個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員等が共同して、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実施時間、訓練実施回数等を内容とする個別機能訓練計画を作成している。

点検結果

□ 該当

□ 該当

個別機能訓練目標の設定にあたっては、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況）を確認し、その結果や利用者又 □ 該当
は家族の意向及び介護支援専門員等の意見も踏まえつつ行っている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、当該利用者の意欲の向上につながるよう長期目標・短期目標のように段階的な目□ 該当
標とするなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、単に身体機能の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、日常生活におけ□ 該当
る生活機能の維持・向上を目指すことを含めた目標としている。

（自己点検シート）○ 個別機能訓練計画書（参考様式）○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）

106 通所介護費（10/18）

点検項目

点検事項

点検結果

個別機能訓練項目の設定にあたっては、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の機能訓練項目を準備し、その項目の選択に当たっては、利用者の生活意欲の向上に繋がる
よう利用者を援助している。

□ 該当

個別機能訓練は、類似の目標を持ち、同様の訓練項目を選択した５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練としている。

□ 該当

個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。

□ 該当

個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練項目の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定し
ている。

□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練項目や訓練実施
時間、個別機能訓練の効果（当該利用者のADL及びIADLの改善 □ 該当状況）等についての評価を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況（起居動作、
ADL、IADL等の状況）の確認を行い、利用者又はその家族に対 □ 該当
して個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について説明・記録している。
個別機能訓練を開始した後に、概ね３月ごと１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、当該利用者を担当する介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、当該利用者に対する個別機能訓 □ 該当
練の効果（例えば当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等をふまえた個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更な
ど、適切な対応を行っている。

（自己点検シート）

個別機能訓練に関する記録（個別機能訓練の目標、目標をふまえた訓練項目、訓練実施時間、個別機能訓練実施者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練
従事者により閲覧が可能であるようにしている。

□ 該当

定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。

□ 該当

106 通所介護費（11/18）

点検項目
個別機能訓練加算（Ⅱ）

点検事項
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ又はロの基準に適合

点検結果
□ 該当

個別機能訓練計画書の内容等の情報を厚生労働省（LIFE)に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練 □ 該当の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用
ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ） 評価対象者（当該通所介護事業所の利用期間（評価対象利用期間）が６月を超える者）の総数が10人以上□ 該当

評価対象者全員について、評価対象利用期間の初月と当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービスの利用がない
場合については当該サービスの利用があった最終の月）にお□ 該当
いて、ADLを評価し、その評価に基づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省（LIFE)に測定を提出
評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL□ 該当値を控除して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均値が１以上
ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ） 評価対象者（当該通所介護事業所の利用期間（評価対象利用期間）が６月を超える者）の総数が10人以上□ 該当

評価対象者全員について、評価対象利用期間の初月と当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービスの利用がない
場合については当該サービスの利用があった最終の月）にお□ 実施
いて、ADLを評価し、その評価に基づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省（LIFE)に測定を
提出

認知症加算

（自己点検シート）

評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL値を控除して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均値が３以上□ 該当

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ 該当

106 通所介護費（12/18）

認知症加算

点検項目

点検事項

点検結果

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とす
る認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が１００分の１５以上である。

□ １５％以上

指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者（認知症介護指導者養成研修、認知症看護に係る適切な研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修の修了者）を１名以上配置している。

□ 該当

当該事業所の従業者に対する認知症ケアに関する事例の検討
や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ 該当

若年性認知症利用者受入 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症に加算
よって要介護者となった者）ごとに個別に担当者を定めてい
る。

□ 該当

担当者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービ
ス提供を行っている。

□ 該当

管理栄養士（外部との連携を含む）を１人配置□ 配置

利用者ごとに管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員
その他の職員が共同で栄養アセスメントを行い、利用者、家族に結果を説明し、相談等に対応□ 実施

定員、人員基準に適合□ 該当利用者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省（LIFE）へ提出
し、当該情報その他栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用□ 実施

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置□ 該当

管理栄養士等（看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同して利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態配慮した栄養ケア計画の作成□ 該当

栄養アセスメント加算

栄養改善加算（自己点検シート）

106 通所介護費（13/18）

点検項目

点検事項
利用者等に対する計画の説明及び同意
栄養ケア計画に基づく（必要に応じて居宅を訪問し）管理栄
養士等による栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録
３月ごとに栄養ケア計画の評価、介護支援専門員や主治の医師に対する情報提供

点検結果
□ あり
□ 該当
□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当月の算定回数２回以下□ 該当

口腔・栄養スクリーニン 利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態にグ加算（Ⅰ）
ついて確認し情報を担当の介護支援専門員に提供□ 該当

利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認し情報を担当介護支援専門員に提供□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

栄養アセスメント加算を算定している間である又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月（栄養状態のスクリーニングを行った結果、栄養改善
サービスが必要であると判断され、栄養改善サービスが開始された日の属する月を除く。）である。

□ 非該当

口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間である又は当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月（口腔の健康状態のスクリーニングを行った結果、口腔機能向上サービスが必要であると判断され、口腔機能向上サービスが開始された日の属する月を除く。）であ
る。

□ 非該当

他の介護サービスの事業所において、当該利用者について、
口腔連携強化加算を算定していない。

□ 該当

口腔・栄養スクリーニン （１）又は（２）に該当
グ加算（Ⅱ）（１）利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提供している場合次の①及び②が該当（自己点検シート）

栄養ケア提供経過記録(参考様式)
栄養ケアモニタリング(参考様式)□ 該当□ 該当

106 通所介護費（14/18）

点検項目

点検事項
①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定している間である又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善
サービスが終了した日の属する月（栄養状態のスクリーニン
グを行った結果、栄養改善サービスが必要であると判断され、栄養改善サービスが開始された日の属する月を除く。）
である。
②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月ではない

□ 該当

□ 該当

（２）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認し情報を担当介護支援専門員に提供している場
合次の①及び②が該当□ 該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定していない、かつ、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間又は当該栄養改善サービスが終了した日の属する月ではない。

□ 該当②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月（口腔の健康状態のスクリーニングを行った結果、口腔機能向上サービスが必要であると判断され、口腔機能向上サービスが開始された日の属する月を除く。）である。

□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

他の介護サービスの事業所において、当該利用者について、
口腔連携強化加算を算定していない。

□ 該当

口腔機能向上加算（Ⅰ） 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員
その他の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画の作
成□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士
又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な
記録作成

□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

106 通所介護費（15/18）

点検項目

口腔機能向上加算(Ⅱ)

科学的介護推進体制加算（自己点検シート）

点検事項

点検結果

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価、３月ごとに口腔機能のの状態の評価を行い、介護支援専門員、主治の医師・歯科医師への情報提供□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

医療における対応の必要性□ なし

利用者等に対する計画の説明及び同意□ あり

月の算定回数２回以下□ 該当

言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置□ 該当

言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員
その他の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画の作
成□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士
又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な
記録作成

□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価、３月ごとに口腔機能のの状態の評価を行い、介護支援専門員、主治の医師・歯科医師への情報提供□ 該当

口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合
利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画等の内容等の情報を厚生労働省（LIFE）へのデータ提出とフィードバックの活用□ 該当

医療における対応の必要性□ なし

利用者等に対する計画の説明及び同意□ あり

月の算定回数２回以下□ 該当

利用者ごとのＡＤＬ値（ＡＤＬの評価に基づき測定し値）、
栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省（LIFE)に提出□ 実施

必要に応じて通所介護計画を見直すなど、指定通所介護の提供に当たって、厚生労働省に提出する情報その他指定通所介
護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している□ 実施

口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)□ 実施

106 通所介護費（16/18）

点検項目
同一建物減算

送迎減算

点検事項

点検結果

指定通所介護事業所と同一建物に居住する者又は指定通所介護事業所と同一建物から当該指定通所介護事業所に通う者に対し指定通所介護を行った場合（傷病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者その他やむを得ない事情により送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合
を除く。）

□ 該当

指定通所介護事業所の従業者が、利用者に対し、その居宅と指定通所介護事業所との間の送迎を行わない場合□ 該当

サービス提供体制強化加 １ 次の（１）又は（２）に該当算（Ⅰ）（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の70
以上

□ 該当
□ 該当

（２） 介護職員の総数のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の割合が100分の25以上□ 該当

２ 定員、人員基準に適合□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定して
いない

□ 該当

サービス提供体制強化加 １ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の50以上算（Ⅱ）
２ 定員、人員基準に適合
３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加 １ 次の（１）又は（２）に該当
算（Ⅲ）（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の40
以上（２）直接提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の者の割合が100分の30以上２ 定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定してい□ 該当ない（自己点検シート）

106 通所介護費（17/18）

点検項目
処遇改善に係る事項（旧加算 Ｒ５）

処遇改善に係る事項（新加算 Ｒ６）（自己点検シート）

点検事項

点検結果

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）□ 該当

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）□ 該当

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）□ 該当

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）□ 該当

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）□ 該当

介護職員等ベースアップ等支援加算□ 該当

新加算（Ⅰ）□ 該当

新加算（Ⅱ）□ 該当

新加算（Ⅲ）□ 該当

新加算（Ⅳ）□ 該当

新加算（Ⅴ）□ 該当

106 通所介護費（18/18）