Ver.1.3

農業経営改善計画認定申請書の記載方法

令和５年６月
経営局経営政策課
農村振興局農村計画課

▶ ※夫婦、親子等が共同で申請する場合について

夫婦、親子等が共同で農業経営改善計画の認定を申請する場合には、申請者欄の「個人・法人名」欄に全員の氏名、フリガナ、生年月日を連記してください。

▶ 認定申請日を記載してください。

農業経営改善計画認定申請書
年○○市町村長殿○○都道府県知事○○農政局長殿

農林水産大臣

殿

住所
殿

申
請
者

月

日

連絡先

フリガナ

フリガナ

個人・法人名

代表者氏名（法人のみ）

生年月日・
法人設立年月日

法人番号▶ 以下を参考に、認定を受けようとする行政庁の欄に○を記入して下さい。
また、認定を受けようとする市町村名又は都道府県名若しくは農政局名を記入してください。

▶ ※ 法人のみ記載してください。

申請書の提出先は？
▶ 単一市町村において農業経営を行う場合には、その農用地又は農業生産施設（※１）が所在する市町村 【市町村長認定】▶ 単一都道府県内にある２以上の市町村において農業経営を行う場合には、その農用地又は農業生産施設が所在する都道府県 【都道府県知事認定】▶ 単一地方農政局の管轄区域内にある２以上の都道府県において農業経営を行う場合には、管轄する地方農政局 【地方農政局長認定】▶ ２以上の地方農政局の管轄区域において農業経営を行う場合には、認定を受けようとする者の住所の所在地を管轄する地方農政局（※２） 【農林水産大臣認定】
ただし、認定を受けようとする者の住所が沖縄県の場合、沖縄県以外の農業経営を行う都道府県を管轄する地方農政局（※２）へ提出※１ 「農業生産施設」とは、畜舎、蚕室、温室その他これらに類する農畜産物の生産の用に供する施設をいいます。
※２ 北海道農政事務所を含みます。

１

農
①

業

経

営

改

善

計

画

農業経営体の営農活動の現状及び目標（１）営農類型
現状

目標（□稲作 □麦類作 □雑穀・いも類・豆類 □工芸農作物 □露地野菜年）□稲作 □麦類作 □雑穀・いも類・豆類 □工芸農作物 □露地野菜□複合経営□施設野菜 □果樹類 □花き・花木□その他の作物（□酪鶏 □養農 □肉用牛 □養

豚 □養）

蚕 □その他の畜産（

）

□複合経営
□施設野菜 □果樹類 □花き・花木□その他の作物（□酪鶏 □養農 □肉用牛 □養

豚 □養）

蚕 □その他の畜産（）▶該当する営農類型１つにチェックをしてください。
(1) 「単一経営」とは、経営体毎の農産物販売金額１位の部門（作目）の販売金額が、農産物総販売金額の80％以上を占める経営をいいます。
(2) 「複合経営」とは、経営体毎の農産物販売金額１位の部門（作目）の販売金額が、農産物総販売金額の80％に満たない経営をいいます。
(3) 「工芸農作物」とは、さとうきび、たばこ、茶、てんさい、こんにゃくいも、なたね、いぐさ、ホップ、ごま、はっか、じょちゅうぎく、ラベンダー、薬用作物などの作物をいいます。
(4) 「その他の作物」には、芝、種苗、栽培きのこ類（施設栽培を含む）、桑葉、牧草等の販売を含みます。
(5) 「その他の畜産」には、養蚕、馬を肥育しての販売、めん羊、やぎ、うさぎ、うずら、その他の毛皮獣及びミツバチの飼養等の販売を含みます。

▶ 年間労働時間については、農畜産物の生産及び農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業に係る労働時間について、現状及び５年後の目標を記載してください。

▶ 主たる従事者の人数を記載してください。

（２）農業経営の現状及びその改善に関する目標
現状

年間所得
主たる従事者１人当たりの年間所得

目標（
万円
万円

年）

現状

目標（

年）

万円

年間労働時間時間

時間万円

主たる従事者１人当たりの年間労働時間

時間

時間

主たる従
事者の人
数

▶ 「年間所得」欄は、農畜産物の生産及び農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業に係る所得について、
現状及び５年後の目標を記載してください。
※ 所得の算出方法は、「農業経営改善計画の所得水準算出方法」を参考に算出してください。

人※ 「主たる従事者」とは、農業経営で主体的な役割を担う者をいいます。例えば、法人経営の経営者・役員
等、家族経営の世帯主等が一般的ですが、個々の経営の実態に応じて判断し記載ください。

２

▶ 作付面積の単位はａ（アール）となっていますので注意してください。
（参考）▶ 作目・部門名（耕種）欄には、① 現状及び5年後の目標とする
作目名② 現状の作付面積③ 現状の生産量④ 目標とする作付面積⑤ 目標とする生産量を記載してください。

②

a

（アール）

㎡

１a

10a

100a

約0.3a

約3.3a

約33a

100㎡

1,000㎡

10,000㎡

約33㎡

約330㎡

約3,300㎡

約１畝

約１反

約１町

10坪

100坪

1,000坪▶ 生産量の単位は作目・部門に応じて単位を記載してください。

農業経営の規模拡大に関する現状及び目標（１）生産
作目・部門名
（耕
種）

現

状

目標（

年）

作付面積
(a)

生産量

作付面積
(a)

生産量

▶ 作目・部門名（畜産）欄には、① 現状及び5年後の目標とする
部門名② 現状の飼養頭数③ 現状の生産量④ 目標とする飼養頭数⑤ 目標とする生産量を記載してください。

現
作目・部門名
（畜
産）

飼養頭数
（頭、羽）

状
生産量

目標（
飼養頭数
（頭、羽）

（２）農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業（売上げ）

年）
生産量

事

業

内

容

現

状

目

標（

年）

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

▶ 「農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業（売上げ）」欄には、申請者の行う農業経営と一次的な関連を持ち農業生産の安定発展に役立つ、■ 農畜産物を原料又は材料として使用して行う製造又は加工■ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売【事業内容の記載例】■ 農業生産に必要な資材の製造■ 農畜産物の加工■ 作業受託（※特定作業受託は含みません。）■ 小売業（直売所）■ 農泊、農業体験事業■ 観光農園、貸農園、等の関連・附帯事業について記載してください。
体験農園、農家民宿、
農家レストラン▶ 農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業の■作業受託
等① 現状の売上② 目標の売上を記載してください。

３▶ 申請者の農業経営上重要と考えられる農用地及び農業生産施設を記載してください。
▶ 所有地、借入地及びその他の区分ごとに所在する① 都道府県名② 市町村名を記載してください。

▶ 地目は現況の地目（田、畑、樹園地、採草放牧地から選択）を記載してください。

▶ 農用地に関する① 現状の面積② 目標の面積を記載してください。
▶ 作付面積の単位はａとなっていますので注意してください。（単位の参考は3ページを参照）▶ 「農業生産施設」欄には、畜舎、蚕室、温室その他これ
らに類する農畜産物の生産の用に供する施設を記載してください。

▶ 農業生産施設の所在する① 都道府県名② 市町村名を記載してください。

（３）農用地及び農業生産施設
ア

農用地

イ
所在地

区

分

地
都道府県名 市町村名 目

現 状
(a)

目標（
年）
(a)

農業生産施設
所在地
種

別

都道府県名

市町村名

規
現 状
棟

㎡

模
目標（
棟

年）
㎡

所有地
借入地
その他
経 営 面 積 合 計▶ 「その他」欄には、特定作業受託（※１）を受託する農地（※２）の面積のみを記載してください。
なお、特定作業受託については、申請先を明らかにする上で必要な際には、所有地・借入地と同様にその所在地を記載してください。
※１ 作目別に、主な基幹作業（水稲にあっては耕起・代かき、田植え及び収穫・脱穀、麦及び大豆にあっては耕起・整地、播種及び収穫、その他の作目にあってはこれらに準ずる農作業）を受託することをいう。
※２ （1）申請者が当該農地に係る収穫物についての販売委託を引き受けることにより販売名義を有し、かつ、（2）当該販売委託を引き受けた農産物に係る販売収入の処分権を有するものに限る。

経 営 面 積 合 計▶ 「経営面積合計」欄には、
ア 農用地の「所有地」欄、「借入地」欄、「その他」欄の面積の合計と、イ 農業生産施設の「規模」の合計をそれぞれ記載してください。

▶ 生産施設に関する① 現状の規模② 目標の規模を記載してください。
▶ 面 積 の 単 位 は ㎡とな って い ま す の で注意
してください。（単位の参考は3ページを参照）

４▶ 「生産方式の合理化に関する現状と目標・措置」欄には、農用地の利用条件（ほ場の区画の大きさ、団地化）、作目・部門別合理化の方向その他の生産方式の合理化について、現状、目標及びその達成のための措置を記載して下さい。（複数記載可）▶ 作目・部門別に合理化の方向について、例示を参考に① 現状② 目標③ その掲げた目標を達成するための具体的な方策を記載して下さい。
なお、目標を達成するために農業用機械等を取得する
場合は、別紙に取得する予定の資産を記載してください。

③

生産方式の合理化に関する現状と目標・措置▶ 「経営管理の合理化に関する現状と目標・措置」欄には、簿記記帳等の会計処理、経営内役割分担、経営の法人化等について、現状、目標及びその達成のための措置を記載してください。（複数記載可）▶ 経営管理の合理化の方向について、例示を参考に① 現状② 目標③ その掲げた目標を達成するための具体的な方策を記載してください。

④【作目・部門別合理化の方向の例示】○農地の集積・集約化○農業生産工程管理（ＧＡＰ）の導入○生産の効率化・高度化スマート農業の推進○栽培・飼養に係る新技術の導入○自給飼料の生産・利用の拡大○持続性の高い農業生産方式○省エネ技術を利用した生産管理の推進○有機農業の推進○その他合理化の方向

経営管理の合理化に関する現状と目標・措置【経営管理の合理化の方向の例示】○簿記記帳等の会計処理○経営内役割分担○経営の法人化○高付加価値化・ブランド化○新たな販路拡大や新製品の創造○マーケティング力の強化○顧客に対する情報発信○農業生産工程管理（ＧＡＰ）の導入○その他合理化に向けた取組▶ 農業経営基盤強化促進法第12条第４項に規定する措置を記載する場合には、■ 特定の個人又は法人が出資するケースにおいては、出資する者の氏名又は名称、出資する者ごとの出資の額及び比率を記載
してください。
■ 不特定多数の者から出資を募るケースにおいては、その出資の枠、事業の方法、出資者との間で予定される取引の内容を記載してください。

５▶ ［農業従事の態様等の改善に関する現状と目標」欄には、人材確保に向けた就業規則等の整備、相続・経営継承に関する取組等について、現状、目標及びその達成のための措置を記載してください。（複数記載可）▶ 農業従事の態様等の改善に関する目標について、例示を参考に① 現状② 目標③ その掲げた目標を達成するための具体的な方策を記載してください。

⑤【農業従事の態様等の改善に関する目標の例示】○人材確保に向けた就業規則等の整備○相続・経営継承に関する取組○多様な人材の育成・定着に向けた取組○家族間の役割分担等（家族経営協定を締結している場合）○その他改善に向けた取組

農業従事の態様の改善に関する現状と目標・措置⑥▶ 家族経営協定を締結している場合には、① 家族経営協定を締結していること② 協定に基づく家族間の役割分担
等の内容を記載してください。

その他の農業経営の改善に関する現状と目標・措置▶ 「その他の農業経営の改善に関する現状と目標・措置」欄には、③生産方式の合理化、④経営管理の合理化及び⑤農業従事の態様の改善以外の取組等を記載してください。（複数記載可）▶ 農業経営基盤強化促進法第12条第４項に規定する措置（関連事業者等が申請者の農業経営の改善のために行う措置）を記載する場合には、
ア 同法第14条の２第１項の規定による出資の特例を活用するため、関連事業者
等から出資を受けることを記載する場合には、出資する者の氏名又は名称、出資す▶ 農業近代化資金等の制度資金の融資を受けることを予定する場合には、 る者ごとの出資の額及び比率、出資する者が権利を有する経営農地が所在する市
町村の名称を記載してください。
予定年度、予定資金、予定貸付額等を記載してください。
イ アに加え、同法第14条の２第２項に規定する役員兼務の特例を活用するため、親会社の役員を兼務させる場合には、当該親会社の名称、当該親会社が同法第▶ その他の農業経営の改善に関する現状と目標について、12条に規定する認定を受けた市町村等の名称、当該親会社が権利を有している① 現状
経営農地が所在する市町村の名称、本特例の対象とする兼務役員の氏名、当該② 目標
兼務役員の親会社における農業従事日数及び子会社における農業従事日数を記③ その掲げた目標を達成するための具体的な方策載してください。

を記載してください。

６▶ 「① 経営の構成」の「（１）構成員」欄には、農業経営に携わる者の担当業務及び年間農業従事日数等について、その現状及び現在想定し得る範囲での見通しを記載してください。この場合、現在は農業経営に携わっているが５年以内に離農する見込みの者及び現在は就農していないが５年以内に経営に参画する見込みの者についても記載してください。

（参考）経営の構成（１）構成員・役員
氏

名(法人経営にあっては役
員の氏名）

年
齢

（２）雇
現
状
見通し（
年）
代表者との
性 続柄(法人
担当業
年間農業
担当業
年間農業
主たる
主たる
別 経営にあっ
従事者
従事者
従事時間
従事時間
ては役職)
務
務

用

者

常時雇（年間）臨時雇（年間）

実 人 数

現状

人

見通し

人

実 人 数

現状

人

見通し

人

延べ人数

現状

人

見通し

人

（代表者）

▶ 「氏名（法人経営にあっては役員の氏名）」欄には、代表者以外の者にあっては、家族農業経営の場合には農業経営に携わる者の氏名を、法人経営の場合には役員の氏名を記載してください。

▶ 「代表者との続柄（法人経営にあっては役職）」欄には、代表者にあってはその旨を記載し、家族経営の場合には代表者を基準とした続柄を、法人経営の場合には役職を、それぞれ記載してください。

▶ 「主たる従事者」欄には、主たる従事者で ある 場合には○を記載してください。

７

▶ 「農業用機械等の名称」欄には、生産方式の合理化のために、取得する予定の農業用の機械及び装置、器具及び備品、建物及びその附属設備、構築物並びにソフトウェア等を記載してください。
（複数記載可）▶ ②の「（３）農用地及び農業生産施設」欄に記載しているものは記載不要です。

８

農業用施設の整備に関する事項を記載する場合の記載方法▶ 農業経営基盤強化促進法第12条第３項に規定する農業用施設の整備に関する事項を記載する場合には、以下の「（別紙２）農業用施設の整備（農業経営基盤強化促進法第12条第３項関係）」に必要な事項を記載し、必要書類も併せて添付してください。
▶

（別紙２）には、申請時において、施設の規模及び構造を明らかにした図面が作成されている状態まで計画が具体化している農業用施設について記載します。 なお、具体化しているものであって、農地法の特例（農地転用の許可みなし）を受けようとする施設については必ず記載してください。

▶ 番号は整備しようとする施設の種類毎に記載してください。
（別紙２）農業用施設の整備（農業経営基盤強化促進法第12条第３項関係）
１ 農 業 用 施 設 の整備に関する事項
番号

農業用施設
の 種 類

規模・用途等

施設の用に供する
土 地 の 所 在

地番

地目
登記簿

面積
現況

①
②
③

▶ 農業用施設の種類については、整備しようとする農業用施設の種類を記載してください。（畜舎、農畜産物処理加工施設、農畜産物販売施設 等）▶ 規模・用途等については、施設の建築面積（単位は㎡で表記してください。）及び使用目的を記載してください。

▶

施設の用に供する土地の所在が複数筆にまたがる場合には、代表する筆の所在及び地番を記載し、他〇筆としてください。
▶ 地目については、登記簿地目及び現況地目をそれぞれ記載してください。
▶ 面積については敷地全体の面積を記載してください。（単位は㎡で表記してください。）【経営改善計画に記載することが可能な農業用施設】
１ 畜舎、蚕室、温室、植物工場、農産物集出荷施設、農産物調製施設、農産物貯蔵施設など、農畜産物の生産、集荷、調製、貯蔵又は出荷の用に供する施設
２ 堆肥舎、種苗貯蔵施設、農機具収納施設など、農業生産資材の貯蔵又は保管（農業生産資材の販売の事業のための貯蔵又は保管を除く。）の用に供する施設
３ 耕作又は養畜の業務を営む者が設置し、及び管理する次に掲げる施設（１）農畜産物処理加工施設（主として、自己の生産する農畜産物等を原料又は材料として使用する製造又は加工の用に供する施設）（２）農畜産物販売施設（主として、自己の生産する農畜産物等又は農畜産物等加工品の販売の用に供する施設）（３）農家レストラン（主として、自己の生産する農畜産物等若しくは農畜産物等加工品又はこれらを材料として調理されたものの提供の用に供する施設）
４ 農業廃棄物処理施設（廃棄された農産物又は廃棄された農業生産資材の処理の用に供する施設）
５ 農用地又は１～４に掲げる施設に附帯して設置される休憩所、駐車場及び便所

9

２

農地法の特例の適用に関する事項（農業経営基盤強化促進法第14条関係）□ 農地法の特例の適用を受けない□ 農地法の特例の適用を受ける→ 適 用を受ける特例の区分①・・・・・・・ □②・・・・・・・ □農業経営基盤強化促進法第14条第１項関係（施設番号：）

農業経営基盤強化促進法第14条第２項関係（施設番号：）▶ １の施設のうち、農地法の特例を受けようとする施設がある場
合には、「農地法の特例の適用を受ける」をチェックし、さらに、該当する「適用を受ける特例の区分」をチェックするとともに、「施設番号」欄に「１ 農業用施設の整備に関する事項」欄の施設の番号を記載してください。
農地法の特例の適用を受ける必要がない場合に「農地法の特例の適用を受けない」をチェックしてください。
① 農業経営基盤強化促進法第14条第１項関係
農地の所有者等の農地の権利を有する者が自ら転用する場合が該当します。別紙３－１に必要な事項を記載して添付してください。
② 農業経営基盤強化促進法第14条第２項関係
農用地の権利を取得して転用しようとする場合が該当します。別紙３－２に必要な事項を記載して添付してください。業▶ 農地法の特例の適用を受ける・受けないに関係なく、１に記載した農業用施設に関する図面を添付してください。

３ 添付書類
以下の書類を添付すること。
□ 農業用施設の規模及び構造を明らかにした図面

10

農地法の特例措置を受ける場合の申請書の記載方法▶ 農業経営基盤強化促進法第14条第１項に規定する農地法の特例措置（農地を農地以外のものにする場合）を受けようとする場合には、以下の「（別紙３－１）農地法の特例措置（農業経営基盤強化促進法第14条第１項関係）」に必要な事項を記載し、必要書類も併せて添付してください。
▶ （別紙２）の２で①「農業経営基盤強化促進法第14条第１項関係」にチェックをつけた施設番号を記載してください。
▶ また、同一の事業計画の下に転用しようとする場合には、当該様式１枚につき別紙２の複数施設を記載することも可能ですが、「農業用施設の種類」、「土地の所在（地番）」、「建築面積」及び「所要面積」の記載に当たっては、別紙２と整合性を図るようにしてください。
（別紙３－１） 農 地 法 の特例措置（農業経営基盤強化促進法第 14 条第１項関係）▶ 農地を転用する者の氏名及び住所を記載してください。
▶ 当事者が法人である場合には、「氏名」欄にはその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にはその主たる事務所の所在地を記載してください。

別紙２の施設番号
農地法第４条第１項の特例措置（農業経営基盤強化促進法第 14 条第１項関係）

１ 農 地 を転用する者

氏

名

住

所

の 氏 名 及 び 住所
２ 農 業 用 施 設 の種類
３ 土地の所在等

土地の所在

地番

計

筆

▶ 農地法の特例措置を受けようとする土地の「土地の所在」、「地番」及び「耕作者の氏名」を記載してください。

▶ 農地法の特例措置を受けて設置しようとする農業用施設の種類を記載
してください。
なお、特例の対象となる農業用施設の種類は、経営改善計画に記載可能な施設と同じです。

耕作者の氏名

㎡（田

㎡、畑

㎡）

▶ 農地法の特例措置を受けようとする土地の筆数、面積及び現況地目（田、畑）毎の面積の合計をそれぞれ記載してください。

11

▶ 「工事計画」欄には、工事着工時期及び工事完了時期を記載してください。
▶ 土地造成、建築物及び工作物毎に必要箇所を記載し、「小計」及び「計」欄は各工事計画毎の重複がないように記載してください。
着工

４ 転 用 の時期
工事計画
土地造成
建築物

年

施設の種類

月
棟数

日から

年

月

建築面積

日まで
所要面積
㎡

㎡

小 計
工作物
小 計
計
５ 転用することによって生ずる付近の農地、作物等の被害の防除施設の概要
６ その他参考となるべき事項（添付書類）（１）農地を転用する者が法人である場合には、定款若しくは寄附行為の写し又は法人の登記事項証明書（２）土地の位置を示す地図及び当該土地の登記事項証明書（全部事項証明書に限る。）（３）土地に設置しようとする建物その他の施設及びこれらの施設を利用するために必要な道路、用排水施設その他の施設の位置を明らかにした図面▶ 転用することによって生じ得る周辺の農地等への被害に係る防除措置や排水計画の内容について記載してください。

▶ その他特筆すべき事項があれば記載
してください。
また、当該農業用施設を整備するために必要な費用及び資金調達についての計画（自己資金、借入金等の内容）を当該欄に記載してください。

▶ 左記の書類を添付してください。

（４）農業用施設を整備するために必要な資力及び信用があることを証する書面（５）農地を転用する行為の妨げとなる権利を有する者がある場合には、その同意があったことを証する書面（６）農地が土地改良区の地区内にある場合には、当該土地改良区の意見書（意見を求めた日から 30 日を経過してもその意見を得られない場合にあっては、その事由を記載した書面）（７）その他参考となるべき書類

12

▶

農業経営基盤強化促進法第14条第２項に規定する農地法の特例措置（農用地を農用地以外のものにするためこれらの土地について所有権又は使用及び収益を目的とする権利を取得する場合）を受けようとする場合には、以下の「（別紙３－２）農地法の特例措置（農業経営基盤強化促進法第14条第２項関係）」に必要な事項を記載し、必要書類も併せて添付してください。
▶ （別紙２）の２で②「農業経営基盤強化促進法第14条第２項関係」にチェックをつけた施設番号を記載してください。
▶ また、同一の事業計画の下に転用しようとする場合には、当該様式１枚につき別紙２の複数施設を記載することも可能ですが、「農業用施設の種類」、「土地の所在（地番）」、「建築面積」及び「所要面積」の記載に当たっては、別紙２と整合性を図るようにしてください。

▶ 農用地の権利の譲渡人及び譲受人の氏名及び住所を記載してください。
▶ 当事者が法人である場合には、「氏名」
欄にはその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にはその主たる事務所の所在地を記載してください。
▶ また、譲渡人が２人以上存在する場
合には、「別表１記載のとおり」と記載して、（別表１）に譲受人及び譲渡人の「氏名」及び「住所」を記載してください。

（別紙３－２） 農 地 法 の特例措置（農業経営基盤強化促進法第 14 条第２項関係）
別紙２の施設番号
農地法第５条第１項の特例措置（農業経営基盤強化促進法第 14 条第２項関係）
１ 当事者の氏名及び住所

当事者の別
譲 受 人

氏

名

住

所

譲 渡 人
２ 農業用施設の種類

３ 土地の所有者の氏名等
土地の所在

計

筆

地番

㎡（田

土地の所有者の氏名㎡、畑所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類及び内容
権利者の氏名㎡、採草放牧地▶ 農地法の特例措置を受けようとする土地の「土地の所在」、「地番」及び「土地所有者の氏名」を記載してください。また、当該土地に所有権以外の使用収益権が設定されている場合には「権利の種類及び内容」及び「権利者の氏名」を記載してください。
▶ また、譲渡人が２人以上存在する場合には、「別表２記載のとおり」と記載して、（別表２）に土地の所有者の氏名等を記載してください。

▶ 農地法の特例措置を受けて設置しようとする農業用施設の種類を記載してくだ
さい。
なお、特例の対象となる農業用施設の種類は、経営改善計画に記載可能な施設と同じです。

㎡）▶ 農地法の特例措置を受けようとする土地の筆数、面積及び現況地目（田、畑、採草放牧地）毎の面積の合計をそれぞれ記載してください。

13

▶ 「権利の種類」欄には、所有権、賃借権、使用貸借による権利等の具体的な権利の種類を記載し、「権利の設定・移転の別」欄には、当該権利の設定・移転の別を記載してください。
▶ 「権利の設定・移転の時期」欄については、権利の設定・移転に係る予定時期を「権利の存続期間」欄については、永年、〇年間等の期間を記載してください。
４ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

権利の種類

５ 転用の時期

工事計画

権 利 の 設 定
・移転の別
着工
施設の種類

土地造成
建築物
小 計

年

権 利 の 設 定・移転の時期月
棟数日から

権利の存続期間

年

建築面積

月

日まで
所要面積
㎡

㎡

工作物
小 計
計
６ 転用することによって生ずる付近の農用地、作物等の被害の防除施設の概要
７ その他参考となるべき事
項（添付書類）（１）譲受人が法人である場合には、定款若しくは寄附行為の写し又は法人の登記事項証明書（２）土地の位置を示す地図及び当該土地の登記事項証明書（全部事項証明書に限る。）（３）土地に設置しようとする建物その他の施設及びこれらの施設を利用するために必要な道路、用排水施設
その他の施設の位置を明らかにした図面（４）農業用施設を整備するために必要な資力及び信用があることを証する書面（５）農用地を転用する行為の妨げとなる権利を有する者がある場合には、その同意があったことを証する書面（６）農用地が土地改良区の地区内にある場合には、当該土地改良区の意見書（意見を求めた日から 30 日を経過してもその意見を得られない場合にあっては、その事由を記載した書面）▶ 「工事計画」欄には、工事着工時期及び工事完了時期を記載してください。
▶ 土地造成、建築物及び工作物毎に必要箇所を記載し、「小計」及び「計」欄は各工事計画毎の重複がないように記載してください。

▶ 転用することによって生じ得る周辺の農用地等への被害に係る防除措置や排水計画の内容について記載してください。
▶ その他特筆すべき事項があれば記載してください。
また、当該農業用施設を整備するために必要な費用及び資金調達についての計画（自己資金、借入金等の内容）を当該欄に記載してください。
▶ 左記の書類を添付してください。

（７）その他参考となるべき書類

14

（別表１）別紙３－２の１の欄（当事者の氏名及び住所）
当事者の別
譲 受 人

氏

名

住

▶ 譲渡人が２人以上存在する場合について①
譲渡人が２人以上存在する場合は、１の欄は「別表１記載のとおり」と記載して、（別表１）に譲渡人の「氏名」及び「住所」を記載してください。

所

譲 渡 人

（別表２）別紙３－２の３の欄（土地の所有者の氏名等）

土地の所在

地番

▶ 譲渡人が２人以上存在する場合について②
譲渡人が２人以上存在する場合は、３の欄は「別表２記載のとおり」と記載し、（別表２）に（別表１）の譲渡人の順に名寄せして、「土地の所在」、「地番」、「土地所有者の氏名」を記載してください。
また、当該土地に所有権以外の使用収益権が設定されている場合には「権利の種類及び内容」、「権利者の氏名」を記載してください。

所有権以外の使用収益権が設定されている場合

土地の所有者の氏名

権利の種類及び内容

権利者の氏名

ｈ

計

筆

㎡ （田

㎡、畑

㎡、採草放牧地㎡）▶ 農地法の特例措置を受けようとする土地の筆数、面積及び各地目（田、畑、採草放牧地）毎の面積の合計をそれぞれ記載してください。

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