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日呼吸誌●症5（6），2016

例

タイヤ製造によるアスベスト関連胸膜肺疾患に続発し，急速な経過を呈した肺癌の 1 例
鈴木直仁

中嶋治彦

要旨：症例は 76 歳，男性．60 歳までタイヤ製造に従事．胸部異常陰影で受診．画像的にアスベスト関連胸膜肺疾患と診断した．単純 CT で経過観察中，右肺底部結節影が出現し，PET で cT1bN0M0 相当と診断された．右下葉切除により扁平上皮癌，pT3N1M0 の診断された．2ヶ月後，多発骨転移，多発肝転移が出現し，死亡した．肺癌が疑われてからの全経過は 9ヶ月であった．剖検にて広範な胸膜プラーク，肺線維症が確認された．タイヤ製造によるアスベスト関連胸膜肺疾患はまれであり，アスベスト関連疾患に対する経過観察のあり方を考えさせられた．
キーワード：アスベスト関連胸膜肺疾患，タイヤ製造，胸膜プラーク，アスベスト小体，肺癌
Asbestos-related pleuropulmonary disease, Tire manufacturing, Pleural plaques,
Asbestos bodies, Lung cancer緒

現病歴：69 歳時，検診で肺野網状影を指摘され当科受言診．間質性肺炎と診断され，定期的経過観察を勧められアスベストには意外なところで曝露される可能性があていたが，通院中断していた．73 歳時，再び検診で両側る．タイヤチューブの原材料にアスベストは含まれてい肺野網状影を指摘され当科受診．胸部 X 線写真，単純ないが，型をとるための加硫器周囲の保温材としてアスCT で間質性陰影と両側胸膜プラークを認め，アスベスベストが使用されていた時期がある ．また，ゴム同士ト関連胸膜肺疾患の可能性が高いと診断した．このときが付着するのを防ぐために塗布するタルクには，アスベの肺活量は 2.59 L で予測値の 81.9％，KL-6 は 583 U/Lストが混入している可能性がある ．我々は，タイヤ製で，MPO-ANCA は陰性であった．労災（「石綿に関する造に従事したことによって広範な胸膜プラークと間質性健康管理手帳」）申請を勧め，自覚症状もないため，3ヶ肺炎を呈するようになり，かつきわめて急激な肺癌の経月ごとの胸部単純 CT による経過観察としていた．観察

過をたどって死亡した症例を経験したので，報告する．

中，右肺底部に結節影が出現した（Fig. 1）．血液検査で1）

1）2）症

例

CEA 5.8 ng/ml，CYFRA 4.2 ng/ml と，軽度の腫瘍マーカー上昇がみられ，非小細胞肺癌を疑ったが，結節影が患者：76 歳，男性．

小さすぎ，肝臓の後方にあること，間質性肺炎を伴って主訴：自覚症状なし．

いることから，気管支鏡による生検は困難と判断した．

喫煙歴：10 本/日×51 年．5 年前禁煙．

ポジトロンエミッション断層撮影（PET）を勧めたが，職業歴：大手タイヤメーカーで 60 歳まで約 40 年間タ

費用面で辞退した．1ヶ月後胸部単純 CT を再検したとこイヤチューブ製造に従事．
既往歴：59 歳時狭心症にてバイパス手術．高血圧治療中．
家族歴：特記事項なし．

ろ結節には緩徐な増大がみられ，肺癌の疑いが高まった．再度 PET を強く勧め，承諾を得た．PET の結果，右下葉に径 2.0 cm のフルオロデオキシグルコース取り込み（SUVmax＝3.72）があり，cT1bN0M0 相当の診断となった．さらに当科で頭部造影 MRI，骨シンチグラフィ

連絡先：鈴木 直仁〒362‑8588 埼玉県上尾市柏座 1‑10‑10上尾中央総合病院呼吸器内科（E-mail: nao-suzuki@pop07.odn.ne.jp）（Received 2 Feb 2016/Accepted 11 Jul 2016）を施行したが遠隔転移はみられなかった．この後，本人希望にて A 大学呼吸器外科で精査・加療を受けることになった．同大学で術前心臓カテーテル検査の結果 #6に 90％狭窄が認められ，経皮的冠動脈インターベンションが行われた．その 2ヶ月後，右下葉切除術＋リンパ節タイヤ製造による石綿関連胸膜肺疾患に続発した肺癌

Fig. 1317

Thoracic CT when lung carcinoma was first suspected.（a ‒ c）Widely spread pleuralplaques were observed in bilateral lungs. Plaques in the left pleura were dominant, with notable calcification.（d）A nodule appeared in the right lower lobe. Background lung is fibrotic.

冠動脈に新たな狭窄や閉塞はみられず，心エコーでも明らかな異常はみられなかった．一方，胸部 CT で右膿胸，多発溶骨性病変，多発肝低吸収域がみられ，当科入院となった．喀痰量が多く，意識消失は気道感染（膿胸）による喀痰の気道塞栓で一時的窒息を生じたためと推定された．膿胸，呼吸不全，骨転移によると考えられる高 Ca血症に対する治療を行ったが，入院 14 日目に死亡した．
剖検所見：両肺にほぼ全葉を覆う白色板状の広範な胸膜プラークがみられた（Fig. 2）．プラークは臓側胸膜および壁側胸膜とは癒着しておらず，容易に剥離できたが，Fig. 2 Autopsy appearance of the left lung with pleural plaques put on the upper lobe. Plaques covering
the lower lobe are removed. In the autopsy, white-colored pleural plaques were remarkable, and could beeasily peeled off from both parietal and visceral pleurae. In the middle and in the right of this figure, it isseen that the plaques are turned outside from visceral pleura, namely from the surface of lung.

Fig. 2 では壁側胸膜から剥離したプラークが左上葉を覆う形で撮影している．肺組織，特に下葉では胸膜直下および小葉間間質に接する肺胞領域に蜂巣肺を伴う線維化が認められた（Fig. 3）．線維化は著変のない肺胞領域と連続しており，これらの所見からは usual interstitial
pneumonia のパターンと考えられた．右膿胸，びまん性肺胞傷害の所見もみられ，直接死因はこれらによる呼吸不全と考えられた．肺癌に関しては，肝転移（S2，S7，最，多発骨転移（両側肋骨，胸腰椎）が大径 13 mm，Fig. 4）見いだされ，扁平上皮癌の転移として矛盾しない所見で郭清術施行．病理診断の結果は扁平上皮癌，pT3N1M0あった．アスベスト小体（含鉄小体）検出のため，ベルリであった．手術から 2ヶ月後，自宅で突然倒れ，意識不ンブルーによる鉄染色も行ったが検出できなかった．

明となった．救急隊到着時には心肺停止状態．蘇生措置により心拍再開．当院に搬送され，到着時には意識を回復していた．緊急心臓カテーテル検査が施行されたが，考察

タイヤチューブ製造において，タイヤの型をとる加硫318

日呼吸誌

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Fig. 3 Pulmonary fibrosis was dominant especially inthe left lower lobe（Elastica van Gieson staining, ×20）.

Fig. 4 Metastatic squamous cell carcinoma in the liver（hematoxylin-eosin staining, ×200）.

器周囲の保温材としてアスベストが使用されていた時期体である Collegium Ramazzini は最近，アスベスト関連がある1）．蓋にもアスベスト保温材が使用されているこ

胸膜肺疾患の診断をアスベスト小体の検出に依存することがある．これらのアスベスト保温材は金属シーリングとは偽陰性の症例を増加させることにつながると指摘しで覆われているので，通常飛散することはないが，保温ている9）．我が国でもアスベスト小体の検出量が累積曝材の修理・交換などを行った場合には飛散してしまう可露量の医学的指標，さらには肺癌・悪性中皮腫発生リス能性がある．本症例が勤務していたような大手タイヤクの指標として用いられているが，見直されるべき時期

メーカーの大工場には多数の加硫器が置かれているたにあるといえよう．

め，いずれかの装置が修理・交換を受けていることが多また，本症例は重喫煙歴があること，画像上の間質性

く，そこで作業していた従業員はアスベストに曝露され肺炎が高度であることから，肺癌発生のリスクが高いとる機会がしばしばあったと推定される．また，ゴム同士考え，3ヶ月に 1 度胸部単純 CT で経過観察を行っていが付着するのを防ぐために塗布するタルクにはアスベスた．右下葉の結節影出現に気づいて PET を行った時点

トが混入している可能性がある1）2）．本症例ではアスベス

では cT1bN0M0 であり，骨シンチグラフィで骨転移を認が広範にみらめなかったにもかかわらず，6ヶ月後には多発骨転移，多れ，間質性肺炎，肺線維症の存在と併せて，約 40 年にわ発肝転移を生じていた．肺癌の発生を疑ってから死亡またりゴムタイヤ製造に従事したことでアスベスト関連胸での全経過はわずか 9ヶ月であった．この異常に急激な膜肺疾患を生じ ，さらに肺癌を続発したと考えられ経過には，アスベスト関連胸膜肺疾患の存在と重喫煙歴る．ちなみに，平成 25 年度石綿健康被害者調査 では，が複合的に影響を及した可能性がありうるが，一般的に被認定者延べ 1,013 名中，ゴム・プラスチック製品製造

アスベスト曝露に続発する肺癌の経過に急激な傾向があ業は 10 名となっており，タイヤ製造はこの中に含まれてるとはされていない4）10）．しかし，最近，アスベスト肺にいると考えられるが，かなりまれなケースである．

続発して異常に急激に進展した肺癌の症例がほかにも報ト曝露に特徴的とされる胸膜プラーク

3）4）

2）5）

6）

剖検によってアスベスト小体は確認できなかったが，告されており11），アスベスト曝露になんらかの要因が加最も使用頻度の高いアスベストである chrysotile（白石

わればこのようなことが起こりうるのかもしれない．な綿）7）は小体を形成しにくいことが知られており3）8），一般

お，ゴムタイヤ製造従業者においては，肺癌を含めた呼病院としては限界であったと考えられる．アスベスト肺

吸器系悪性腫瘍の発生率が有意に増加するとの報告12）が（アスベスト曝露に直接起因する肺線維症）は，高濃度のある．この増加に対してアスベストがどの程度寄与して曝露でなければ生じないとされているが，胸膜プラークいるかは明らかではない．

は家庭内曝露や近隣曝露のような低濃度曝露でも生じう

アスベスト曝露が考えられるケースにおいて，呼吸器る．本症例の職業は直接的にアスベストを吸入する機会系悪性腫瘍の発生を早期に発見するためにはどのようにのあるものではなく，高濃度曝露があったとは考えにくすればよいのであろうか．あまりにも頻回の胸部 CT 検

い．この点もアスベスト小体検出を困難にさせているの査は，被爆量とコスト面から現実的ではない．また，仮であろう．に小さな結節を発見したとしても，気管支鏡での肺生検

ちなみに，アスベスト関連疾患に関する国際的医師団は困難なことが少なくない．胸腔鏡下肺生検は確実な診

タイヤ製造による石綿関連胸膜肺疾患に続発した肺癌断につながるであろうが，侵襲が大きく，どの程度の段階で施行するのが適切であるか，問題である．そもそも，頻回の検査が予後の改善につながるか否かは不明とする意見もある ．
4）

ちなみに，「石綿に関する健康管理手帳」を取得していれば，年 2 回の健診を公費で受けることができる．さらに，医師が必要と認める者については，特殊な撮影法による胸部 X 線写真による検査，喀痰の細胞診，気管支ファイバースコピー検査もしくは気管支鏡検査（医師が必要と認める場合は，生検および病理学的検査）を受けることができるとされている．この「特殊な撮影法による胸部 X 線写真による検査」には，基本的に高分解能CT を含めた CT が該当すると考えられる．
現段階では，本症例のように重喫煙歴，間質性肺炎の合併があり，悪性腫瘍発生のリスクが高いと考えられる症例に対しては，まず公費で負担される範囲で CT による観察を行い，悪性腫瘍発生の疑いがある場合には，短い間隔での follow up CT，さらには PET 検査を施行することが妥当ではないかと考えられる．しかしながら，癌の診断を受けていない場合の PET 検査は保険適用がなく，患者負担が非常に大きくなる．アスベスト関連胸膜肺疾患のように悪性腫瘍発生のリスクが高いケースに対しては，一定の条件下に PET 検査に対する保険適用，あるいは「石綿に関する健康管理手帳」による公費負担が認められてもよいのではないであろうか．呼吸器学会
内での議論が行われることを期待したい．
本論文の要旨は，第 622 回日本内科学会関東地方会（2016年 3 月，東京）において発表した．
謝辞：本症例の剖検施行と病理学的検討を賜りました当院病理部の横田亜矢先生と長田宏先生に深謝申し上げます．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

An autopsy case of asbestos-related pleuropulmonary diseasecaused by engaging in tire manufacturing, and associated with squamous cell lung carcinomathat showed inordinately rapid progress
Naohito Suzuki and Haruhiko Nakajima

Division of Respiratory Medicine, Ageo Central General Hospital
A 73-year-old man who had engaged in tire manufacturing until the age of 60 visited our outpatient clinic because of a chest X-ray film abnormality pointed by medical checkup. We diagnosed asbestos-related pleuropulmonary disease based on the existence of pleural plaques and interstitial pneumonia. He received periodic followup by thoracic CT. At the age of 76, an enlargement of a right-lower lobular nodule was recognized, and positronemission tomography suggested cT1bN0M0-equivalent uptake. He received a right-lower lobectomy in anotherhospital, and the pathological diagnosis was squamous cell lung carcinoma, pT3N1M0. Two months later, he wastaken to our hospital in an ambulance because of a loss of consciousness. Although his consciousness was recovered, thoracic CT indicated multiple osteolyses and multiple low attenuation areas in the liver. He died after 14days, and the autopsy revealed extended pleural plaques, pulmonary fibrosis, multiple bone metastases, and multiple hepatic metastases. Despite periodic follow-up, the course after the suspicion of lung cancer was only 9months. Asbestos-related pleuropulmonary disease caused by tire manufacturing is quite rare, and the way tofollow up asbestos-related diseases to discover the occurrence of malignancies should be reconsidered.