えひめ地域産業力強化支援事業補助金

受付番号（様式１－１）①空欄のままにしておいてください。

令和2年8月11日②郵送する日付を、記入してください。
③履歴事項全部証明書等と一致している
愛媛県中小企業団体中央会 か、確認してくださ
会長 服部 正 様 い。

⑤｛私・当社｝の内、どちらかを選択して、記載してくだ
さい（個人事業主は「私」、法人は「当社」）。

④会社の実印を、押印してください。

郵便番号
７９０－０９５１
住所
愛媛県松山市天山３丁目１０番３１号
名称
株式会社愛媛
代表者の役職・氏名 代表取締役社長 愛媛 太郎 印
えひめ地域産業力強化支援事業補助金に関する申請書

えひめ地域産業力強化支援事業補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、えひめ地域産業力強化支援事業補助金の交付を受ける者として、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員と関係を有するものではありません。また、同一の対象経費について、国、県及び市町村等による他の補助制度と重複して補助金の交付を受けておらず、今後も交付を受けることはありません。なお、重複して補助金の交付を受けた場合、当該補助金を返還します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、応募要領に記載された重要説明事項及び留意事項を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
１．提出書類・応募申請書（様式１－１）※本紙・事業計画書（様式１－２）⑥添付書類は、当申請書と併せて提出してください。

・補助金交付申請書（様式１－３）※応募時に併せて補助金事務局でお預かりし、採択後に正式受理します。
⑦いずれか該当する
２．添付書類書類を、添付してく・［法人］ 履歴事項全部証明書（申請日より３か月以内に発行されたもの）
ださい。
［個人事業主］ 開業届、営業許可書又は前年の確定申告書の写し※確定申告書は税務署受付印のあるもの。ない場合はお問合せください。

・風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年７月１０日号外法律第１２２号）第２条第１１項に定める「特定遊興飲食店営業」を行う者については、当該営業許可に関する書類
・当該補助金を活用して導入する設備等の見積書の写し及び製品概要がわかる
パンフレット等⑧導入する製品の見積書の写しと、製品パンフレット等を添付してください。

（様式１－２）

事業計画書
１ 申請者の概要
事業者名（商号又は名称） 株式会社愛媛
事業者名（フリガナ）
法人番号（13桁）①国税庁の法人番号１３桁を記載してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

カブシキガイシャエヒメ
12345＊個人事業主は、「なし」と記載

6

ホームページアドレス

7890987※マイナンバー（12桁）は絶対に記載しないでください。

https://kabushikigaisyaehime.co.jp ②総務省が定める日本標準産業分類における大分類をリストから選択してくださ＊ホームページが無い場合、「なし」と記載い。

主たる業種

製造業

＊リストから選択してください。

２０人

常時使用する従業員数
資本金額（又は出資金額）
２ 連絡担当者

２,０００万円

担当者氏名

愛媛 二郎

担当者氏名（フリガナ）

エヒメ ジロウ

電話番号
メールアドレス③応募要領４ページの記載内容を確＊個人事業主は記入不要
認してください。

④履歴事項全部証明書等と一致しているか、確認してくださ
い。
所属・役職

（〒７９０－０９５１）
住所＊常時使用する従業員がいない場合、「０人」と記入

総務部 総務課長⑤担当者が常駐する
住所及び電話番号等を記入してくださ
愛媛県松山市天山３丁目１０番３１号 い。

０８９－９３１－５６７０
e-support@bp-ehime.or.jp

ＦＡＸ番号
携帯電話番号

０８９－９３１－５６７２
０９０－○○○○－○○○○

３ 計画の内容☑「顧客」視点の対策
今回の申請計画で取り組む内容の類型☑「従業員」視点の対策☑「経営者」視点の対策[記載例]

補助事業の目的及び内容（今回整備する設備等の説明）＊該当する項目に☑を入れてください。
※いずれか１つを選択してください。
⑥必ずいずれかに⑦導入の目的がわか※■の入力でも構いません。
チェックを入れてくるように、整備する設備を、全て記入してください。

ださい（複数チェック可）

例１）
顧客視点の対策として、新型コロナウイルス感染症防止のため、飛沫感染防止パーテーション、ウイルス対策機能付き換気システムを導入する。
例２）
従業員視点の対策として、製造ラインＡとＢの間で複数の従業員が製品の運搬作業を行っているため、密な状態を回避するため、製品の自動運搬装置を導入する。
例３）
経営者視点の対策として、テレワーク推進のため、従業員が自宅でも作業できる人事管理システム及び営業管理システムを導入する。

補助対象経費２,７４０,５００円 ＊支出経費の明細 ① の額です。

補助金申請額２,０００,０００円 ＊支出経費の明細 ② の額です。

【作成の留意事項】
補助金事務局からの書類送付や必要書類の提出依頼等の電話及びメールの連絡は、「連絡担当者」宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、対応できる方を記載してください。
電話番号及びメールアドレスは必ず記入してください。
また、ＦＡＸ番号及び携帯電話番号は可能な限り記入してください。

（単位：円）

４ 支出経費の明細等（金額は税抜きで記入してください。）
導入する設備等の名称

単価(A)
(税抜)

合計額
(A×B)

数量(B)

単位

4,800

15台

72,000

ウイルス対策機能付き換気システム

600,000

1機

600,000

換気システム設置工事

68,5001式

68,5001,000,000

1台

1,000,000

人事管理システム

50,00010人日

500,000

営業管理システム

50,00010人日

500,000

飛沫感染防止パーテーション

自動運搬機※単価及び数量入力で合計額は自動計算されます。

合 計 ※
補助金申請額（①×3/4（小数点以下切捨て））※合計額は50万円以上とすること。［補助要件］①見積書の内訳と一致しているか、確認してください（税抜
きで記入する）。

①2,740,500②2,000,000※申請額が200万円以上の場合は上限200万円となります。

えひめ地域産業力強化支援事業補助金

受付番号（様式１－３）①空欄のままにしておいてください。

令和2年8月11日②郵送する日付を、記入してください。

③履歴事項全部証明
愛媛県中小企業団体中央会書等と一致しているか、確認してくださ
会長 服部 正 様 い。

郵便番号
７９０－０９５１
住所
愛媛県松山市天山３丁目１０番３１号
名称
株式会社愛媛
代表者の役職・氏名 代表取締役社長 愛媛 太郎 印
えひめ地域産業力強化支援事業補助金交付申請書 ④会社の実印を、押印してください。

標記補助金の交付について、えひめ地域産業力強化支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により補助金の交付を申請します。
記１

補助事業の目的及び内容
事業計画書のとおり

２

補助事業の開始日及び完了予定日
事業開始日 ～ 令和３年１月３１日※事業開始日は令和２年８月６日まで遡及可

３

補助対象経費
事業計画書のとおり

４

補助金交付申請額
事業計画書のとおり