日呼吸誌

4（1），2015125●画像診断

CT 画像が診断の契機となったアミオダロン肺障害の 1 例
近藤あかりａ,ｂ

松田宏幸ａ,ｂ

堀池安意ａ,ｂ充ｂ,ｃ

平田健雄ｂ須田隆文ｃ

丹羽

要旨：症例は 68 歳の男性．2 年前に急性心筋梗塞を発症し，経過中に心室性不整脈が出現しアミオダロンが開始となったが，体重減少と胸部異常陰影を指摘され静岡市立静岡病院呼吸器内科を受診した．胸部 CT にて CT 値の上昇を伴う多発性の浸潤影があり，肝臓や甲状腺などの CT 値の上昇も認められた．肺生検による病理組織では泡沫細胞やマクロファージの増生が確認され，経過からアミオダロン肺障害と診断し，アミオダロンの中止のみで軽快した．アミオダロン肺障害は致死率の高い疾患であるが，特徴的な画像所見から迅速な診断につながる可能性があり報告する．
キーワード：アミオダロン，薬剤性肺炎
Amiodarone, Drug-induced pneumonitis

緒リン（aspirin），ワルファリン（warfarin）．

言

現病歴：2 年前に急性心筋梗塞を発症した際に出現しアミオダロン（amiodarone）は，他の薬剤が無効な致た心室頻拍と心室細動に対してアミオダロン 400 mg/日

死的，再発性の心室性不整脈や慢性心房細動に対して強による治療が導入された．1 年間で 5 kg の体重減少を認

力な抗不整脈作用を有する薬剤であるが，アミオダロンめたため，近医を受診したところ，胸部単純 X 線写真で内服患者の約 5％に発症するアミオダロン肺障害は，死異常陰影を指摘され，静岡市立静岡病院呼吸器内科を紹

亡率も 5〜10％と致死率が高い合併症と考えられてい介受診し入院となった．

る．今回，アミオダロン肺障害の早期診断の一助となる

入院時現症：身長 166 cm，体重 60 kg．体温 37.4℃，特徴的な CT 所見により，迅速な診断に至った症例を経血圧 102/64 mmHg，脈拍 74 回/min・不整，呼吸数 12験したため報告する．

回/min，SpO2 97％（room air）．呼吸音は左下肺野で捻症

髪音を聴取した．心音に異常なし．腹部は平坦軟で圧痛例なし，肝脾腎は触知せず．下腿浮腫なし．

患者：68 歳，男性．

入院時検査所見（表 1）：血算では，白血球数が上昇し，主訴：体重減少．
既往歴：60 歳

心房細動，66 歳

軽度の貧血が認められた．生化学検査では，CRP と肝酵急性心筋梗塞．

素の上昇があり，BNP，KL-6 と SP-D も軽度の上昇を認

飲酒歴：毎日焼酎 1/3 合．

めた．また，アミオダロンとその代謝物であるデスエチ

喫煙歴：20〜55 歳，20 本/日．

ルアミオダロン（desethylamiodarone）の血中濃度が著

内服薬：ビソプロロール（bisoprolol），フロセミド明に上昇していた．血清でのアミオダロンによるリンパ（furosemide），ラベプラゾール（rabeprazole），ロサル球幼弱化試験（drug lymphocyte stimulation test：DLST）

タン（losartan），アミオダロン（amiodarone），アスピは陰性であった．
入院時画像所見：入院時の胸部単純 X 線写真（図 1）

連絡先：近藤 あかり〒420‑0853 静岡県静岡市葵区追手町 8‑2ａ

静岡赤十字病院呼吸器科

では，左肺尖部と左肺門部に浸潤影が認められた．胸腹部単純 CT（図 2a）では，左上葉と下葉，右下葉に縦隔条件で CT 値が 90〜130 HU と不均一な高濃度域を示す

ｂ

斑状の浸潤影があり，周囲にすりガラス影を伴っていｃ

た．また，甲状腺，心筋，肝臓（図 2b），脾臓でも CT

静岡市立静岡病院呼吸器内科

浜松医科大学第二内科（E-mail: akarinn.29.con@theia.ocn.ne.jp）（Received 9 Apr 2014/Accepted 7 Oct 2014）

値の上昇が確認され，縦隔や大動脈傍リンパ節の腫大や左胸水貯留も認められた．呼吸機能検査は，FVC 3.01 L

126日呼吸誌

4（1），2015

表 1 入院時検査所見
尿所見
蛋白糖潜血生化学
免疫，その他
KL-6
TP
6.8 g/dl
SP-DAlb
3.4 g/dl
CRP
AST
90 IU/L
FT3
ALT
103 IU/L
FT4
動脈血液ガス分析（room air） LDH
188 IU/L
TSH
pH
7.494
ALP
305 IU/L
36.4 Torr
T.Bil
0.6 mg/dl
アミオダロン
PaCO2
73.7 Torr
BUN
17.7 mg/dl
デスエチルアミオダロン
PaO2
27.4 mEq/L
Cre
0.84 mg/dl
アミオダロン DLSTHCO3−抗核抗体
Na
136 mEq/L
血算K4.1 mEq/L
WBC
12,500/μl
Cl
97 mEq/L 感染症
Neut
85.1％
HbA1c（NGSP）
6.3％
β-D-glucan
アスペルギルス抗体
Eos
0.6％
BNP
274.1 pg/ml
Mon
5.5％
クリプトコッカス抗原
Lym
8.7％
オーム病クラミドフィラ抗体
肺炎球菌尿中抗原
RBC
380×104/μl
レジオネラ尿中抗原
Hb10.8 g/dl
Ht
33.8％
Plt
49.3×104/μl
（−）
（−）
（±）

498 U/ml
138.6 ng/ml
16.72 mg/dl
1.6 pg/ml
2.1 ng/dl
2.84 μIU/ml
1,951 ng/ml
1,996 ng/ml（−）＜40×10.7 pg/ml（−）（−）＜4×（−）（−）

リープ状の線維化巣がみられ，肺胞隔は軽度の炎症細胞の浸潤を伴っていた．また，第 11 病日に施行した肝生検の病理組織所見では，門脈域はリンパ球，好中球，マクロファージの浸潤を伴いやや拡大していたが胆汁うっ滞は認めなかった．肝細胞には軽度の脂肪浸潤とマロリー体が認められた．
入院時に行ったアミオダロン，デスエチルアミオダロンの血中濃度が著明に上昇しており，肺や肝生検の病理組織所見もアミオダロンによる障害を示唆する病理所見に矛盾せず，感染症やうっ血性心不全も否定されたこと
図 1 入院時胸部単純 X 線写真．左肺尖部，左肺門部に浸潤影を認める．

から，アミオダロンによる薬剤性肺障害と診断した．全身状態も良好であったことから，アミオダロンの中止のみで経過観察したところ，血中濃度の低下とともに，胸部の浸潤影は徐々に消退し，肝臓の CT 値も低下が認められた．KL-6 や SP-D，肝酵素も正常化し炎症所見も陰（％FVC 90.1％），FEV1 2.43 L（FEV1/FVC 80.7％），％
DLco 84.5％と正常範囲内であった．心電図検査では，心房細動と完全右脚ブロックがあり，II，III，aVF 誘導で性となった．

考察

異常 Q 波を認めた．経胸壁心臓超音波検査では，陳旧性

アミオダロンの副作用としては，アミオダロン肺障害，心筋梗塞による下壁の壁運動の低下を認め，左室駆出率

甲状腺機能異常，肝障害，視覚障害，皮膚障害などが知は 46％であった．

られているが，なかでもアミオダロン肺障害は致死的と臨床経過：2 年間のアミオダロン内服歴があり，CT 所なることもある最も重要な副作用と考えられている．そ見からも多臓器に高濃度域が確認されたことから，アミの危険因子としては男性，400 mg/日以上の維持量，基オダロンによる薬剤性肺障害と肝障害を疑い，第 2 病日

礎に呼吸器合併症があること，DLco の治療前値が 80％にアミオダロンの内服を中止した．第 8 病日に気管支鏡未満，50 歳以上，デスエチルアミオダロンの血中濃度高検査を施行し，経気管支肺生検の病理組織（図 3）では，値などが知られている1）2）．投与開始後 6〜12ヶ月で最も肺胞内に泡沫細胞の滲出を認め，肺胞腔内に進展するポリスクが高く，積算量が 101〜150 g になると発症頻度がCT 画像が診断の契機となったアミオダロン肺障害

a127b

図 2 入院時胸腹部単純 CT．（a）左上葉，下葉に CT 値が 90〜130 HU と上昇した浸潤影があり，周囲にはすりガラス影を認める．（b）肝臓の CT 値も 140〜170 HU と上昇している．

高くなるという報告3）がある．低用量の場合には発症頻度は減少するが重症度とは関係しない2）という報告もある．アミオダロン肺障害の症状として乾性咳嗽，微熱，呼吸困難，全身倦怠感，食欲不振，体重減少などがある
がその疾患に特異的なものはない．
アミオダロン肺障害の病型には，慢性間質性肺炎型，器質化肺炎型，急性呼吸促迫症候群型，孤立腫瘤状陰影型が知られている4）．画像所見については，びまん性もしくは限局性の間質性陰影，肺胞性陰影，またその混在が報告されており5），病変の部位は非対称性で両側性の症例が多いとされている2）．本症例の画像所見では多発浸潤影を呈するもすりガラス影は目立たず，明らかな牽引性気管支拡張も認められなかったため，病理所見もあわせ器質化肺炎型の肺障害が主体と判断した．ただし，改善後の CT では陰影の消退とともに同部位に網状影を図 3 経気管支肺生検病理組織．肺胞内には泡沫細胞の滲出がみられ，部分的にはポリープ状の腔内線維化を認める．肺胞隔はやや拡大し，リンパ球や好中球の軽度の浸潤を伴う．2 型肺胞上皮は腫大増生している．

認めることから，間質の線維化病変の進展により器質化ける肺病変の CT 値はいずれも 70 HU 以上であり，その肺炎型の病型を呈した可能性も考えられた．
また，本症例のように肺病変や肝臓などの実質臓器にうち 5 例は肝臓の CT 値も上昇していたと報告していおける CT 値の上昇も画像所見の特徴の一つとしてあげる8）．肺実質と肝臓や脾臓の CT 値が同時に上昇していられる2）．肺病変についてはヨードを含んだアミオダロ

ることは，アミオダロンの服用に特徴的な所見と考えら

ンとその代謝物がマクロファージや肺胞 II 型細胞に分布れている6）．

することで CT 値が上昇するとされており，肺での半減

本症例は，アミオダロン 400 mg/日を約 2 年にわたり期の延長が関連していると考えられている6）．また，肝継続したため，総投与量も約 290 g に達しており，アミ臓についてはアミオダロンが肝臓の lysosome の phos-オダロンやデスエチルアミオダロンの血中濃度も著明にpholipase 活性を抑制することにより肝臓での停滞時間上昇していた．また，CT では肺病変だけでなく，甲状が著明に延長し，その結果 CT 値が上昇すると考えられ腺，肝臓，脾臓，心筋，リンパ節でも CT 値の上昇が確ている ．Kuhlman らはアミオダロン内服中に呼吸器症認できることから，アミオダロンが体内に蓄積している状が出現した患者 11 例中 8 例（73％）で，CT にて高濃ことを示す特徴的な所見と判断し，アミオダロン肺障害度を呈する胸膜に連なる肺病変を認め，10 例（91％）でを診断する契機となっていた．アミオダロン肺障害の診

7）

肝臓・脾臓の CT 値も上昇していたと報告している ．

断は，感染症，うっ血性心不全，悪性腫瘍などの除外診

また，Siniakowicz らも，アミオダロンを服用中に重篤断となるため早期診断が困難な場合もあり，本症例のよな呼吸器症状が出現したアミオダロン肺障害の 8 例におうな特徴的な CT 所見が認められた場合には，アミオダ6）

128

日呼吸誌4（1），20154）坂巻文雄，他．アミオダロンによる肺合併症への対ロン肺障害も鑑別にあげる必要があると考えられた．
本症例の要旨は，第 100 回日本呼吸器学会東海地方会（2011年 10 月，浜松）において発表した．

応．心電図 2002; 22: 91‑6.
5）Standertskjöld-Nordenstam CG, et al. Amiodarone
pulmonary toxicity. Chest radiography and CT in

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

asymptomatic patients. Chest 1985; 88: 143‑5.
6）Kuhlman JE, et al. Amiodarone pulmonary toxicity:
CT findings in symptomatic patients. Radiology

引用文献

1990; 177: 121‑5.
7）平川浩一，他．アミオダロン服用に伴う肝臓 CT 値1）Dusman RE, et al. Clinical features of amiodarone-の 上 昇 に つ い て の 検 討． 日 本 医 放 会 誌 2003; 63:

induced pulmonary toxicity. Circulation 1990; 82:

221‑4.

51‑9.

8）Siniakowicz RM, et al. Diagnosis of amiodarone pul-2）Camus P, et al. Amiodarone pulmonary toxicity.

monary toxicity with high-resolution computerizedClin Chest Med 2004; 25: 65‑75.

tomographic scan. J Cardiovasc Electrophysiol3）Ernawati DK, et al. Amiodarone-induced pulmo-2001; 12: 431‑6.

nary toxicity. Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 82‑7.

Abstract

A case of amiodarone pulmonary toxicity presented with characteristic CT findings
Akari Kondo a,b, Hiroyuki Matsuda a,b, Yasuoki Horiike a,b, Mitsuru Niwa b,c,Takeo Hirata b and Takafumi Suda c

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Shizuoka Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Shizuoka City Shizuoka HospitalcSecond Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicinea

A 68-year-old man was admitted to our hospital because of weight loss and an abnormal shadow on chest radiography. He had been taking amiodarone for about 2 years because of ventricular tachyarrhythmias. Computed tomography（CT）images showed increased attenuation associated with the infiltrative shadows in both lungfields; the images also showed increased attenuation in the liver. Transbronchial lung biopsy showed organizing
pneumonia, such as changes with accumulations of foamy macrophage in the alveolar spaces. Blood levels of amiodarone and desethylamiodarone were elevated, and the patient was diagnosed with amiodarone pulmonary toxicity with liver damage. Therefore amiodarone was discontinued, which led to gradual improvement in chest radiography findings.