第1号様式(第6条関係)
令和
新発田市長

年月日

様
住所

申請者 氏 名㊞

(TEL)
水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付申請書
令和年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1設

置場

所 新発田市2

浄 化 槽 の 型 式

メーカー名
認定番号
名称
3

浄 化 槽 の 人 槽

4

交

5付 申 請人槽

額 金

住 宅 等 所 有 者円

1本人

2 共有(3その他の場合に記載戸)

3 その他()

所有者住所
所有者氏名

6

住

宅 の 種

(承諾印)

1

専用住宅(延べ床面積)m2

類 2併用住宅(延べ床面積)m2

3

公会堂等(延べ床面積)m2

7

着 工 予 定 年 月 日 令和年月日

8

工事完了予定年月日 令和年

月日

9

使

用

人

員 (設置時家族数)人(添付書類)
1

浄化槽法第5条第2項に規定する期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し

2 合併処理浄化槽の構造を明らかにする平面図、断面図、配管系統図及び設計計算書
3 国庫補助指針が適用される合併処理浄化槽にあっては、同指針に適合することを証す
る書類
4 設置場所の案内図、合併処理浄化槽の設置位置及び配管を示した住宅又は公会堂等の平面図
5 工事請負契約書、施工監督する者の資格を証明する書類及び工事見積書の写し
6 その他

第2号様式(第7条関係)
第令和年号
月日

様
新発田市長

㊞

水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付決定通知書
令和年

月日付け補助金交付申請のあった水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事
業補助金交付要綱第7条第2項の規定により交付することに決定したので下記のとおり通知します。
記
1 交付金額金円

2 交付条件は、次のとおりとする。
(1)次のいずれかに該当する場合は、あらかじめ市長の承認を受けなければならない。
ア 補助事業の内容を変更しようとするとき。
イ 補助事業を中止又は廃止しようとするとき。
(2)合併処理浄化槽を補助金の交付の目的に反して使用した場合又は譲渡等をした場合は、交付されている補助金を返還しなければならない。
(3)新発田市補助金等交付規則及び新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱の規定を遵守すること。
※ 補助決定者は、補助事業の完了日後30日以内又は当該年度の3月31日のいずれか早い日までに実績報告書を提出しなければなりません。

第3号様式(第7条関係)
第令和

年号
月日

様
新発田市長㊞

水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金不交付決定通知書
令和年

月日付け補助金交付申請のあった水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱第7条第2項の規定により、下記の理由により交付しないことに決定したので通知します。
記(理由)第4号様式(第8条関係)
令和
新発田市長

年

月日

様
住所

申請者 氏 名㊞

(TEL)
水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業変更等承認申請書
令和年

月日付け第号で補助金交付決定を受けた水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更等したいので承認願います。
記
1 補助事業内容の変更
2 補助事業の中止又は廃止(理由)

第5号様式(第8条関係)
第令和

年号
月日

様
新発田市長

㊞

水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業変更等承認書
令和年

月日付け変更等承認申請のあった水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について下記のとおり承認します。
記

第6号様式(第9条関係)
浄化槽設置工事チェックリスト
補助決定者氏名
検査項目

チェックのポイント欄1

流入管きょ及び放流管きょの勾配

汚物や汚水の停滞はないか。

2

放流先の状況

放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。

3

誤接合等の有無

生活排水が全て接続されているか。
雨水や工場廃水等が流入していないか。
4升の位置及び種類起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。

5

流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変形、破損のおそれ

管の露出等により変形、破損のおそれはないか。

6

かさ上げの状況

バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。

7

浄化槽本体の上部及びその周辺の状況

保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。
保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。
コンクリートスラブが打たれているか。
8

漏水の有無

漏水が生じていないか。

9

浄化槽本体の水平の状況

水平が保たれているか。

接触材等の変形、破損、固定の状況

嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。

10

11

ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼動の状況

しっかり固定されているか。
各装置に変形や破損はないか。
しっかり固定されているか。
空気の出方や水流に片寄りはないか。
消毒設備に変形や破損はないか。

12

消毒設備の変形、破損、固定の状況

しっかり固定されているか。
薬剤筒は傾いていないか。
ポンプますに変形や破損はないか。
ポンプますに漏水のおそれはないか。
ポンプが2台以上設置されているか。

13

ポンプ設備(流入ポンプ及び放流ポンプ)の設置、稼動状況

計画どおりの能力のポンプが設置されているか。
ポンプの固定が十分行われているか。
ポンプの取りはずしが可能か。
ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。
防振対策がなされているか。
固定が十分行われているか。

14

ブロワーの設置、稼動状況
アースはなされているか。
漏電のおそれはないか。

浄化槽の名称

認定番号

登録番号

上記のとおり確認したことを証します。
令和年月日

担当浄化槽設備士氏名(浄化槽設備士免状の交付番号㊞)

第7号様式(第10条関係)
令和
新発田市長

年

月日

様
住所

申請者 氏 名㊞

(TEL)
水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業実績報告書
令和年

月日付け

第号で補助金の交付決定のあった補助事業が完了したので、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり報告します。
記
1 補助金交付決定額

金

2 事業完了年月日

令和円
年月日(添付書類)(1) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(2) 設置工事の施工状況写真(3) 浄化槽設置工事チェックリスト(4) 浄化槽法定検査申込受理通知書の写し(5) 工事代金の請求書及び領収書の写し(6) その他

第8号様式(第11条関係)
第令和年号
月日

様
新発田市長

㊞

水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付額確定通知書
令和年月日付け実績報告のあった水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり確定したので通知します。
記
補助金交付確定額

金円

第9号様式(第12条関係)
令和
新発田市長

年月日

様

住所

申請者 氏 名㊞

水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付請求書

請求金額 金令和

年月日付け円

第号で金額の確定のあった水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金について、新発田市水道水源保護地域等合併処理浄化槽設置支援事業補助金交付要綱第12条の規定により、上記のとおり請求します。

口座振込先
銀行、信用組合
支店
振込

金

融機 関

名

農協、信用金庫
支所
労働金庫

預金

種目

口座

番号

1 普通(フリガナ)
口座名義人(補助決定者本人)

2 当座