記ぎんこう入 例にほんごか※銀行のところは、日本語で書いてください。にほんごとき特別定額給付金申請書

かね

日本語ではない時は、お金がもらえないかもしれません。

どういじこう かなら よ〇「同意事項」を必ず読んでください。
かね

下部記入例をご参考のうえ、同封の特別定額給付金申請書にご記入ください。

とっとりししんせいしょおく ひ① お金がもらえるかどうかを、鳥取市のも〇申請書を送る日

しりょうかくにん

持っている資料で確認すること。
かくにん

とき

かくにん

鳥取市長

② ①の確認ができない時は、確認する
しょるい ていしゅつ

がつ

申請日にち

③ 申請書に間違いがあり、８月２６日
すいれんらく かくにん

ときみ「申請を辞めた」と見なすこと。
とっとりし ほか しちょうそんりょうほうかね④ 鳥取市と他の市町村の両方からお金をとき

かね かえ

もらった時は、どちらかのお金を返すこと。

だいりしんせいひと

かねとき

世帯主ではない人がお金をもらった時は、
かね かえ

み

しょうわ ねん

ねん

ねん

ねん

ねん

ねん

れいわ ねん

ねん

氏ねん

ねん

令和1年～2年→2019年～2020年
か〇支店名、支店コードを書いてください。
まるか〇いずれかに丸「〇」を書いてください。
きんゆうきかん なまえ

か〇金融機関の名前を書いてください。
ひと

どちらちぇっく

か〇どちらか一つに書いてください。

ちぇっく

こうざ もひと000（0000）-0000

電話番号

太郎
花子
久松
千代
仁風瑠璃

柄

く

じぶん さいんか とき〇自分のサインを書く時は、お ひつようはんこを押す必要がありません。

事務処理欄（いずれかに✓）

昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日

でんわばんごう〇いつも使っている電話番号
かかなら でんわを書いてください。必ず電話ができるようにしてください。

かねひと〇お金をもらう人には、きぼう

定額給付金の給付

生年月日

世帯主
妻
父
母
子
子

事務処理欄

１銀行 ５農協
２金庫 ６漁協 かいがら３信組 ７信漁連
支店コード 0４信連

ゆうちょ銀行てげんきん

ちぇっく

ひだり

「希望する（左）」にチェック「✓」かを書いてください。

□希望する □不要✓
□希望する □不要
✓
□希望する
✓
□不要
□希望する
✓
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
600,000

かね

ひと〇お金をもらわない人には、
ふよう みぎちぇっく

か「不要（右）」にチェックを書き、ごうけいきんがくあかいろ なお「合計金額」を赤色で直してください。

本・支店
本・支所

１普通0 0 0 0 0 0 0

出張所

00□ ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通さ帳の見開き左上またはキャッシュカードにトットリ

タロウ

鳥取

太郎

２当座

口座番号

通帳記号

だ
い

現金でもらう続しゃんしゃん

しください。

いない人だけは、✓□

入チェックを書いて〇口座を持って日中に連絡可能な㊞

名記かください。

●受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓□ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります。）
口座番号（フリガナ）
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）
支店名
分類 （左詰めでお書きください。）
口座名義にひとか鳥

合計金額（円）〇どちらかに一つにチェックを

鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取

1234567891011121314ねん

してんめい してんこーど太郎※太枠欄にチェックがない場合、「希望する」として取り扱います。

平成1年～31年→1989年～2019年

おつか●給付対象者（下記の記載内容をご確認ください。もし記載の誤りがあれば、朱書きで訂正してください。）

昭和1年～64年→1926年～1989年

か〇名前を書き、はんこを押して所※住所が異なる場合は、朱書きで訂正してください。電話番号は必ずご記入ください。
※代理人が申請又は受給する場合は、裏面の「代理申請（受給）を行う場合」の欄にご記入ください。
世帯主以外の世帯員の口座に振り込む場合も、「代理申請（受給）を行う場合」の欄への記入が必要です。

〇生年月日が正しいか見てください。

へいせいねん住

鳥取市〇〇町△△00番地
昭和99年99月99日

鳥取

ただ生年月日署名（又は記名・押印）お金を返すこと。
せいねんがっぴ

なまえ

00 月 00 日（フリガナ）
世帯主（申請者）氏名
トットリ タロウか⑤「代理申請」のところを書かないで、せたいぬし

令和２年

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を本人確認書及び口座確認書類を添えて申請します。
【同意事項】①受給資格の確認に当たり、市の保有する公簿等で確認が行われること。
②公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。
また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
③口座についての記載の不備等で振込みが完了せず、申請受付開始日から３ケ月後の申請期限までに、鳥取市が申請者（代理人を含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
④他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
⑤住民基本台帳に記載されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

（水）までに連絡・確認ができない時は、
しんせい やを書いてください。

様●世帯主（申請・受給者）ための書類を提出してもらうこと。
しんせいしょまちがか

特別定額給付金申請書（フリガナ）
口座名義（左詰めでお書きください。）

こうざめいぎにん つうちょうか〇口座名義人（通帳に書いてあるなまえか名前）を書いてください。

※
10

記載された記号・番号をお書きください。

。

↑6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。

□

現金で受取（本庁舎での受取）※金融機関の口座がない方に限ります。給付日等については、後日お知らせします。
振込に比べて時間がかかることをあらかじめご了承ください。

ことができます。

裏面もご確認ください。

↓ ↓せたいぬしひとかね〇世帯主ではない人がお金をもらう
とき

うらめん だいりしんせい じゅきゅう

時は、裏面の「代理申請（受給）」↓ ↓じょうほう かに情報を書いてください。

つうちょう みきんゆうきかん しゅるい かくにん

〇通帳を見て、金融機関の種類を確認し、ひとまるか一つに丸「〇」を書いてください。
ぎんこう としぎんこう ちほうぎんこう

つうちょう みふつう〇「代理申請」は代理人の本人確認

かしょるい ひつよう〇通帳を見て、「普通」か「当座」のどちらか一つに書いてください。

とうざまるひと２．金庫→信用金庫

しんくみ しんようくみあい

３．信組→信用組合

丸「〇」を書いてください。

裏面もご覧ください。
きゃっしゅかーど

つうちょう み〇キャッシュカードや通帳を見て、きごう

きごうばんごうしんれん しんようのうぎょうきょうどうくみあいれんごうかい「記号」・「記号番号」のところのうきょうのうぎょうきょうどうくみあい じぇいえーにある数字を書いてください。

ぎょきょう ぎょぎょうきょうどうくみあい〇左から書いてください。

４．信連→信用農業協同組合連合会
５．農協→農業協同組合（JA）
６．漁協→漁業協同組合

しんぎょれん しんようぎょぎょうきょうどうくみあいれんごうかい

７．信漁連→信用漁業協同組合連合会

書類が必要です。

か１．銀行→都市銀行、地方銀行など
きんこ しんようきんこ

だいりしんせい だいりにん ほんにんかくにん

こうざばんごう ひだり〇口座番号を左からすうじ

ひだりかか代理申請を行う方へ〇代理申請（受給）を行う場合（※代理申請（受給）を行う場合のみ、記入してください。）
せたいぬし代〇世帯主ではひと

け書いてくだ代理人の関係

生年月日

代理人住所

明治・大正・昭和・平成

人

ときか申請者と代理人氏名

理かねない人がお金をもらう時だ（フリガナ）

年

月日 日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金のさい。

）

世帯主□申請・請求を委任します。

□受給←法定代理の場合は、委任 氏□申請・請求及び受給（署名（又は記名・押印）

名方法の選択は不要です。

ほんにんかくにんしょるい〇本人確認書類

本人確認書類及び振込口座の確認書類

かおじゃしん

貼り付け欄は顔写真のあるいものが良いです。

ひとしょるい一つの書類をこぴー

はコピーして貼っ①本人確認書類（本人及び代理人）
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード、健康保険の被保険者証、年金手帳などの写してください。
かね〇お金をもらう

ひと こうざじょうほう②振込口座の確認できる書類

人の口座情報を通帳、キャッシュカードの写し、インターネットバンキング画面の写しコピーして貼っ※必ず金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カタカナ）が確認できる部分をコピー

こぴーはしてください。てください。
だいりしんせい〇「代理申請」をひとじゅきゅうする人は、「受給代理申請を行う方へけんじゃだいりにん

権者と代理人とのかんけいわ関係」が分かる

しょるい は③受給権者と代理人の関係を確認できる書類【代理申請（受給）を行う場合のみ】「受給権者と代理人との関係」を確認できる書類も必要です。

書類を貼ってください。

チェックリスト（以下の項目について□①ご記入いただきました項目に記入漏れ、記載誤りがないか再度ご確認ください。

□②特に、ご記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することをご確認ください。

□③添付資料に漏れがないかご確認ください。

鳥取市役所

特別定額給付金班㊞