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日呼吸誌●症12（4），2023

例

クローン病に合併した pleuroparenchymal ﬁbroelastosis の 1 例
新田祐子

山本佳史

長敬翁

大田正秀

本津茂人

室繁郎

要旨：症例は 47 歳，男性．クローン病に対して 10 年間，メサラジン（mesalazine）とインフリキシマブ（infliximab）で加療されていた．発熱と咳嗽のため当科を受診し，胸部 CTで両肺上葉容積減少，右肺尖部空洞影，両肺のすりガラス陰影・浸潤影を認めた．臨床所見と画像所見から pleuroparenchymal fibroelastosis（PPFE）と診断した．また気管支洗浄液で Aspergillus fumigatusが培養され，慢性肺アスペルギルス症と診断した．クローン病は PPFE を含む肺病変を合併する可能性があり，免疫抑制治療中の感染症や薬剤性肺障害の発症にも注意が必要である．
キーワード：クローン病，Pleuroparenchymal fibroelastosis（PPFE），慢性肺アスペルギルス症
Crohn’s disease (CD), Chronic pulmonary aspergillosis (CPA)緒

寛解が得られず活動期が持続していた．20XX 年 11 月

言（第 1 病日）に，38℃の発熱と咳嗽のため同科を受診し，クローン病（Crohnʼs disease：CD）は原因不明の難治

IFX は中止され，第 8 病日に当科を紹介受診した．当科

2）性消化管疾患であり ， 近年患者数が急増している ．

初診時の自覚症状として，37℃台の微熱，咳嗽，年単位

1）

我々は CD の治療中に pleuroparenchymal ﬁbroelastosis

で緩徐に悪化する労作時呼吸困難を認めた．関節痛や筋（PPFE）と慢性肺アスペルギルス症（chronic pulmonary

力低下，日光過敏，眼や口腔の乾燥症状など膠原病を疑aspergillosis：CPA）を合併した 1 例を経験したので報告う症状を認めなかった．

する．

当科初診時現症：身長 175 cm，体重 57 kg，body mass症例

index 18.6 kg/m2．体温 37.4℃，血圧 120/80 mmHg，脈拍．扁平胸郭を認める．呼106 回/分，SpO2 98％（室内気）患者：47 歳，男性．

吸音は清でラ音を聴取せず．腹部は平坦・軟で，皮膚に主訴：発熱，咳嗽．

異常所見なし．

既往歴：36 歳
家族歴：父CD，42 歳

右気胸．

検査所見（Table 1）：白血球数は 9,500/μL で，分画で膀胱癌，母糖尿病．

は好酸球が 9.2％とやや増加していた．CRP 2.06 mg/dL，

生活歴：喫煙 10 本/日×10 年（20〜30 歳）．

β-D-グルカン 12.2 pg/mL と軽度高値で，アスペルギルス

薬剤歴：メサラジン（mesalazine），インフリキシマブ抗体が陽性であった．抗核抗体は 40 倍で，その他自己抗（inﬂiximab：IFX）．健康食品・サプリメント・漢方薬を体の異常を認めなかった．

含め市販薬の摂取歴なし．

画像所見：胸部単純 X 線写真では肺門部は挙上し，わ職業歴：臨床検査技師．

ずかな左気胸を認めた．右肺尖部に空洞影，両上肺野で

現病歴：20XX−11 年に他院で CD と診断され，20XX浸潤影とすりガラス陰影を認めた．胸部 CT では両肺上−10 年よりメサラジンと IFX を投与されていた．20XX

葉は容積減少し，胸膜直下に内部に気管支拡張を伴う多−3 年より当院消化器外科に転医し治療継続していたが，発浸潤影を認めた．右肺尖部に空洞影を認め，右肺上葉・両下葉に浸潤影とすりガラス陰影を認めた（Fig. 1）．
臨床経過：当科初診時に認めた両肺上葉容積減少や胸連絡先：新田 祐子〒 634‒8521 奈良県橿原市四条町 840膜直下の多発浸潤影については，過去の画像所見を確認

奈良県立医科大学呼吸器内科学講座（E-mail: newnew22withckm@naramed-u.ac.jp）（Received 17 Nov 2022/Accepted 18 Apr 2023）

肺上葉の浸潤影やすりガラス陰影については，まず細菌し，緩徐な増悪の経過から PPFE と考えた（Fig. 2）．右性肺炎の可能性を考え，第 8 病日からアモキシシリン・クローン病に合併した PPFE の 1 例

Table 1
Hematology
WBC
9,500 /μL
Neu
63.5 %
Eos
9.2 %
Bas
0.7 %
Mono
10.1 %
Lym
16.5 %
RBC
429×104 /μL
Hb
12.6 g/dL
Plt
44.1×104 /μL
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
CRENaKCl
MAC:lavage ﬂuid.

7.9 g/dL
3.4 g/dL
22 U/L24 U/L172 U/L
135 U/L
6 mg/dL
0.81 mg/dL
136 mmol/L
3.2 mmol/L
100 mmol/L

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Laboratory ﬁndings

Serology
CRP
KL-6SP-D
ANA
MPO-ANCA
PR3-ANCA
IgA
IgM
IgG
IgE
β -D-glucan
antigenantibody
Cryptococcal antigen
antigen
T-SPOT®.
Anti-MAC antibody

2.06 mg/dL
548 U/mL
155 ng/mL×40＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL
460 mg/dL
160 mg/dL
2,797 mg/dL
194.7 IU/mL
12.2 pg/mL
0.2 C.I.（−）
（＋）
（−）
（−）
（−）
（−）

DLST
Mesalazine（−）

Sputum culture
Bacteria
Acid-fast bacteria

（−）
（−）

BALF analysis
Total cell countNeu
LymEosino
Macrophage
CD4/CD8

2.9×105 /mL
0%56.1 %
11.8 %
33.1 %
1.95

complex, DLST: drug-induced lymphocyte stimulation test, BALF: bronchoalveolar

Fig. 1 Imaging ﬁndings. Chest X-ray showed elevation of the hilum, slight left pneumothorax, a right lobe apical cavity,
consolidation, and ground-glass opaciﬁcation in both upper lung ﬁelds. High-resolution computed tomography showeddecreased upper lobe volume, subpleural consolidation with traction bronchiectasis, a right lobe apical cavity, and consolidation and ground-glass opaciﬁcation of the right upper lobe and bilateral lower lobes.

クラブラン酸（amoxicillin/clavulanate：AMPC/CVA）

菌ともに培養陰性であった．第 21 病日の胸部 CT で右肺を投与した．同日の喀痰検査では一般細菌・抗酸菌・真上葉と両下葉の浸潤影やすりガラス陰影は一部改善・一

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Fig. 2

Progression of chest X-ray ﬁndings from 20XX−11 to 20XX.

Fig. 3Clinical course. AMPC/CVA: amoxicillin/clavulanate, VRCZ: voriconazole.

部増悪し，右肺尖部空洞影は増大していた．第 22 病日のよりボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）内服を開始

血液検査で CRP は 0.42 mg/dL と低下し好酸球数は正常した．第 47 病日の胸部 CT では右肺上葉・両下葉の浸潤範囲となったが，微熱と咳嗽は改善を認めなかった．抗影やすりガラス陰影は改善傾向で，右肺尖部空洞影はわ

菌薬不応性の経過からメサラジンによる薬剤性肺障害をずかに縮小していた．しかしメサラジンと IFX を中止し疑い，同日メサラジンを中止し，第 25 病日に気管支鏡検た影響で CD による下痢が著明に増悪した．VRCZ 投与査を施行した．右 B6c で気管支肺胞洗浄を施行し，回収

後 CPA の病勢が制御できていたため，第 50 病日に IFX率は 25.3％と低く参考値であるが，細胞分画ではリンパを再開し下痢は改善した．IFX 再開後に気管支洗浄液か球・好酸球比率が上昇していた．左慢性気胸があり肺生ら検は施行しなかった．右 B3a の気管支擦過細胞診では悪無治療経過観察とした．第 141 病日の胸部 CT では右肺性所見を認めなかった．気管支洗浄液の抗酸菌塗抹は陰尖部空洞影は縮小し，右肺上葉・両下葉の浸潤影やすり性であり，培養でガラス陰影は改善を維持していた（Fig. 3）．

が同定された．

メ サ ラ ジ ン に 対 す る 薬 剤 リ ン パ 球 刺 激 試 験（drug-考induced lymphocyte stimulation test：DLST）は陰性であった．
右肺尖部空洞影については CPA と診断し，第 36 病日が培養されたことが判明したが，察本症例は CDの治療中に胸部 CTで多彩な肺病変を認めた 1 例である．

クローン病に合併した PPFE の 1 例

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まず背景にある慢性経過の両肺上葉容積減少・胸膜直た は 好 酸 球 性 肺 炎（eosinophilic pneumonia：EP） で下の多発浸潤影について考察する．PPFE は 2004 年にあったと推測された．メサラジン中止・VRCZ 開始後にFrankel らが発表した上葉優位の慢性線維化型間質性肺右肺上葉・両下葉の浸潤影やすりガラス陰影が改善して炎である ．本症例では左慢性気胸のため呼吸機能検査おり，過去に CPA に関連した OP 10）や EP 11）が報告され3）と肺生検を施行しておらず，外科的肺生検のない idio-ていることから，CPAに伴う OPや EPであった可能性がpathic PPFE（iPPFE）の診断基準（radiologically prob-疑われた．菊池らはメサラジンによる薬剤性肺障害につable iPPFE） を参照し，臨床所見と画像所見から PPFEいて検討しており，病型は OP と EP が多く，薬剤投与開と診断した．過去にメサラジンや IFX による薬剤性肺障始から発症までの期間は 1〜2 ヶ月が多いが，7.5 年間や害としての PPFE の報告はなく，本症例では膠原病を疑16 年間など長期投与後に発症した症例もあった12）．本症

う特徴を認めず，粉塵曝露歴はなかった．CD に対して

例ではメサラジンに対する DLST は陰性であったが，薬10 年間治療されていたものの腸管の炎症が持続していた

剤性肺障害における DLST 陽性率は 70％程度であり13），経過中に PPFEを認めており，CDを基礎疾患とした二次メサラジンによる薬剤性肺障害であった可能性も否定で性 PPFEの可能性が考えられた．CDに合併した PPFEはきない．

4）

過去に 1 例報告されている5）．炎症性腸疾患においては腸CD 患者において肺上葉優位の線維化病変や容積減少管外病変としての肺病変が起こりうることが報告されてを認めた場合には，CDに関連する二次性の PPFEであるおり，発生学的に肺胞上皮と腸上皮が同じ内胚葉由来の可能性を考慮する必要がある．また PPFE は呼吸器感染免疫組織系を有しているため，同様の免疫反応が起こる症を合併しやすいことが知られており14），免疫抑制治療可能性が示唆されている6）．本症例では CDによる腸管の中の CD に合併した PPFE において，肺病変の悪化がみ慢性活動性炎症が PPFE 発症に関わっていた可能性が考られた場合には，PPFE の増悪以外に，真菌や非結核性えられた．また炎症性腸疾患では，線維化を促進する因抗酸菌などの感染症や，感染に伴う OP や EP，薬剤性肺子である transforming growth factor-β（TGF-β）のシグ障害についても鑑別する必要がある．

ナル伝達機構の異常がみられ，健常者と比較して TGF-β

謝辞：本症例の臨床所見についてご指導いただいた当院消の血清値が高いとされている ．TGF- βは latent TGF- β化器・総合外科

binding protein 4（LTBP-4）などの蛋白が結合した不活合内科

7）

久下博之先生，奈良県西和医療センター総中村孝人先生に深謝いたします．

性の潜在型 TGF-βとして産生され，それらの蛋白の結合が外れることで，活性化 TGF-βになるとされている8）が，iPPFE においては，健常者と比較して LTBP-4 の血清値が有意に高いと報告されており9），CD と PPFE が合併する免疫学的機序を推測するうえで興味深い．本症例のPPFE は年単位で進行しており，今後は肺移植の適応について検討する方針である．
次に，右肺尖部空洞影と，抗菌薬不応性の右肺上葉・両下葉の浸潤影やすりガラス陰影について考察する．右肺尖部空洞影については，気管支洗浄液でが培養されたため CPAと診断し，VRCZを継続しながらIFXを再開することで，CDの症状をコントロールしつつ空洞影の縮小を維持している． 気管支洗浄液ではも培養されたが，右肺尖部空洞影は VRCZ 投与によって縮小していることから，肺非結核性抗酸菌症による空洞病変の可能性は否定的であった．また喀痰抗酸菌検査を複数回施行しすべて培養陰性であり，胸部 CT では肺非結核性抗酸菌症に特徴的な中葉舌区の小葉中心性粒状影を認めず，の活動性は乏しいと判断した．抗菌薬不応性の右肺上葉・両下葉の浸潤影やすりガ
ラス陰影については，組織所見は不明であるが，右 B6c

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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A case of pleuroparenchymal fibroelastosis with Crohn’s disease
Yuko Nitta, Yoshifumi Yamamoto, Takao Osa,
Masahide Ohta, Shigeto Hontsu and Shigeo Muro

Department of Respiratory Medicine, Nara Medical University
A 47-year-old man presented for evaluation of fever and cough. He reported a history of Crohnʼs disease andhad been receiving mesalazine and inﬂiximab therapy for 10 years. Chest computed tomography revealed decreased upper lobe volume, a right lobe apical cavity, and bilateral ground-glass opaciﬁcation and consolidation.
The patient was diagnosed with pleuroparenchymal ﬁbroelastosis (PPFE) based on clinical and radiological ﬁndings.
was identiﬁed in bronchial lavage ﬂuid culture, and a diagnosis of chronic pulmonary
aspergillosis was made. Crohnʼs disease may be complicated by pulmonary manifestations including PPFE. In addition, it is necessary to consider infections and drug-induced lung injury in patients receiving immunosuppressive treatment for Crohnʼs disease.