開示等請求手続きについてご本人の個人情報の開示をご希望の方は、以下に沿ってお申し込みください。
【1】開示内容
・当社に登録されているご本人を識別するための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号等）
・契約内容に関する情報（契約年月日・契約の種類等）
・利用状況
・支払状況
【2】請求者の範囲
・本人・法定代理人
・任意代理人
・相続人
・連帯保証人（連帯保証人ご自身の情報と保証されている契約に関する情報に限ります）【3】請求方法
請求は郵送で承ります。所定の書類をご提出いただきます。詳細は別紙＜開示請求に必要な書類等＞をご確認ください。
【4】回答方法と費用負担
開示請求者（①、②どちらか 1 点をお選びください。）
回答先

ご本人または任意代理人

開示対象者ご本人の登録住所宛に郵送（親展）法定代理人または相続人

法定代理人または相続人の本人確認書類記載の住所に郵送（親展）

回答方法
①

書面（紙）

②

電磁的記録（PDF）

費用負担
送料 434 円分の切手を同封してください※書面を定形郵便で簡易書留により郵送する費用となります

実費 1000 円分の定額小為替を同封してください※紙で作成した開示書類を PDF 化して USB メモリに書き込み、簡易書留により郵送する費用となります。（定額小為替 1000 円分には送料 470 円を含みます）※ 費用をご負担いただけない場合は、開示請求の受付はできませんのでご了承ください。
※ 本人確認書類のコピーや住民票等発行に関する費用等はお客様のご負担となります。
※ 定額小為替は、郵便局（ゆうちょ銀行）の窓口で購入することができます。定額小為替の交付手数料はお客様ご負担となります。
※ PDF データ（電磁的記録）には編集制限をかけた上でお送りいたしますのでご了承ください。

【5】訂正等
当社が保有する情報の内容に誤りがあった場合は、迅速に訂正・追加・削除いたします。開示内容にご不明な点がございましたら、当社までご連絡ください。
※調査のご依頼は、【2】の請求者の範囲の方に限ります。
※調査のご依頼の際は、開示請求受付時と同様の本人確認書類と所定の「開示調査依頼書」をご提出いただきます。
【6】開示できない場合のお取り扱いについて次のいずれかに該当した場合は、情報の開示をお受けできませんのであらかじめご了承ください。
開示をお受けできない場合は、その旨をご連絡いたします。
・本人確認ができない場合
・代理人・相続人による請求で、代理権・相続権が確認できない場合
・請求内容が、【1】開示内容のいずれにも該当しない場合
・ご本人または第三者の生命、身体、財産、もしくは権利利益を害するおそれがある場合
・当社業務に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
・他の法令に違反することとなる場合【7】開示等の手続きにより取得した個人情報の利用目的
開示請求に伴い当社が取得した個人情報は、ご本人及び代理人の本人確認、回答等、開示に必要な範囲内でのみ利用いたします。
株式会社クレディセゾン（202310）

別紙【開示請求に必要な書類等】

必要書類等すべてをご提出いただけない場合は、開示請求の受付はできません。

以下の書類及び切手又は定額小為替をご用意いただき、Ⅳ．に記載の書類送付先までお送りください。なお、ご提出いただいた書類は返却できませんのであらかじめご了承ください。

□請求者が契約者ご本人の場合□請求者が契約者ご本人以外の場合

チェック欄

チェック欄

□

開示請求書 (Ⅰ)□

本人確認書類 (Ⅱ)

写真付１点または写真なし２点

書面

434 円分の切手

電磁的記録

1,000 円分の定額小為替□□

開示請求書 (Ⅰ)□

請求者の本人確認書類 (Ⅱ)□

ご本人との関係性を証明する書類（Ⅲ）□※①か②は、希望する開示方法に応じていずれかをご用意ください

写真付１点または写真なし２点

書面

434 円分の切手

電磁的記録

1,000 円分の定額小為替＜ご用意いただく書類について＞
Ⅰ．開示請求書について別紙の記入例をご参照のうえ、記入もれがないようにご記入ください。複数の契約がある場合は、契約ごと（契約番号・カード番号ごと）に開示請求書をご記入ください。（開示請求書はホームページからもお取りいただけます。）
Ⅱ．本人確認書類について
以下の本人確認書類の中から、写真付きのものは１点、写真がないものは２点をご提出ください。
※①～⑦は有効期限内のもののコピーをご提出ください※⑧～⑩は交付日から３ヵ月以内の原本をご提出ください。
※氏名・生年月日・現住所（開示請求書に記入された住所と一致するもの）の記載がある部分をすべてご提出ください。

写真あり （以下より１点）①

運転免許証または運転経歴証明書②

在留カードまたは特別永住者証明書

注意事項

裏面に変更情報の記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

住所のページもコピーしてください。住所を記入していない場合は、ご自身でご記入のうえコピーし③

旅券（パスポート）てください。所持人記入欄（住所欄）がない場合は、氏名、生年月日、現住所が確認できる他の本人確認書類を追加でご提出ください。
表面をコピーしてください。裏面に変更情報の記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

④

個人番号カード ※通知カードは不可※個人番号（マイナンバー）は黒塗りするなどして個人番号が見えないようにしたうえでご提出ください。

⑤

住民基本台帳カード（写真付）

写真なし （以下より２点）

裏面に変更情報の記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

注意事項
氏名・生年月日・現住所のページ（カードタイプの場合は両面）をコピーしてください。
住所を記入していない場合は、ご自身でご記入のうえコピーしてください。

⑥

各種健康保険証※各種健康保険証（介護保険証を除く）に記載された、被保険者等記号・番号および保険者番号は、黒塗りするなどして見えないようにしたうえでご提出ください。
住所欄がある場合は住所のページもコピーしてください。住所欄自体がない場合、住所のページは

⑦

年金手帳

⑧

住民票

⑨

戸籍謄抄本
印鑑登録証明書⑩※（余白に実印を押印してください）

不要です。もう１点の本人確認書類で現住所を確認させていただきます。

交付日から３ヵ月以内の 原本 をご提出ください。
※住民票に個人番号（マイナンバー）の記載がある場合は、黒塗りするなどして個人番号が見えないようにしたうえでご提出ください。

（UC202310）

Ⅲ．ご本人との関係性を証明する書類について請求者が契約者ご本人以外の場合は、以下の契約者ご本人との関係性を証明する書類 をご提出ください。
※交付日から３ヵ月以内の原本またはコピーをご提出ください。（ただし、開示請求委任状および印鑑登録証明書は原本に限ります。）
ご請求者

必要書類

①

親権者

戸籍謄抄本

②

未成年後見人

未成年者の戸籍謄抄本

③

成年後見人

登記事項証明書

注意事項

保佐人・補助人の方は代理権を確認させていただきますので④代理権が確認できる代理行為目録も併せてご提出ください。
ご本人が開示請求について代理人に委任したもので、ご本人の・開示請求委任状 （原本）実印が押印されたものをご提出ください。

任意代理人 (*1)
・ご本人の印鑑登録証明書（原本）

また、ご本人の印鑑登録証明書を併せてご提出ください。
A の書類例
・除籍となった戸籍謄抄本⑤

相続人相続人であることが証明できる書類として・除票となった住民票

以下 A および B の書類

・死亡届の写し

A ご本人の死亡の事実が確認できる書類※A の書類に限り、交付から 3 ヵ月を経過していてもご提出いただけます。

B 相続人であることが証明できる書類※B の書類においてご本人の死亡の事実が確認

B の書類例
・請求者が被相続人（ご本人）の相続人であることを示す戸籍謄抄本・公正証書遺言できれば、A の書類は不要です。

・法定相続情報証明制度における法務局発行の「法定相続情報一覧図の写し」（登記官の認証文言付のもの）(*1) 任意代理人（弁護士・認定司法書士を除く）の場合、ご本人に確認のお電話をさせていただく場合がございますのであらかじめご了承ください。

◆上記以外の代理人の方についてもご本人との関係性を証明する書類をご提出いただければ開示が可能となる場合がございます。
必要書類がご不明な場合はお問い合わせください。

Ⅳ．書類の送付先について開示請求に必要な書類等がすべてご用意できましたら、下記宛にご送付ください。

〒１６５－８５５５

東京都中野区江原町１－１３－２２

株式会社クレディセゾン

開示請求受付係※お間違えのないよう、宛先のご確認をお願いいたします。お客様の大切な書類ですので簡易書留等でご郵送ください。

（UC202310）

西暦年月日株式会社クレディセゾン 御中U C カ ー ド ／開 示 請 求 書
私は、下記の「開示対象となるご本人」に関する保有個人情報の開示を請求します。
太枠の中をすべてご記入ください。

▼開示対象となる契約者ご本人について

契約番号－－－

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

氏 名
〒－電話
番号

現住所

大正年

昭和月日

平成

（）
－

※当社にご登録いただいている情報が上記内容と異なる場合は、当社にご登録の情報を以下にご記入ください。
住所：
電話：
氏名：
▼開示請求者について右の該当する□にチェックしてください。

□ 上記契約者ご本人に同じ□ 上記契約者ご本人以外⇒以下の「日中の連絡先」のみご記入ください。
⇒以下の欄をすべてご記入ください。

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名

生年月日

印

〒

大正
昭和年月日

平成

－

住 所
日中の連絡先ご本人との関係

自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先(*)（）(*)勤務先をご希望の場合は勤務先名をご記入ください。

－・法定代理人（ 親権者 ・ その他の法定代理人：・任意代理人）

・相続人▼開示内容 （ご希望の項目に〇をお付けください。）①当社に登録されているご本人を識別するための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名）②契約内容に関する情報（契約年月日・契約の種類・契約額（カードの場合はご利用可能枠））③利用状況 （年月）～（年月） ※入金日、入金金額は含まれません。

④支払状況 （年月）～（年月）⑤その他 （）▼お申込み理由（該当項目に〇をお付けください。）①自己の個人情報を確認するため②不正に個人情報が利用されている懸念があるため③その他（）▼開示報告書の受取希望方法（該当項目1点に〇をお付けください。）①書面 （定型郵便で簡易書留による郵送）※送料434円分の切手を同封してください②電磁的記録（①の書面をPDF化してUSBメモリに書き込み簡易書留により郵送）※実費1000円分（送料470円含む）の定額小為替を同封してください※ PDFデータ（電磁的記録）には編集制限をかけた上でお送りいたしますのでご了承ください。

クレディセゾン使用欄
受付部署

受付費用
1．郵便料 （2．
（承認作成

簡易書留郵送日））

01-0020-01 2023/10/01