5 年 間 を 振 り 返 っ て

ゆうあい

女性棟支援員一同

生活支援員

山崎由紀子

１． はじめに「Ａさんはどうしたいんだろう 。
」 Ａさんと出会ってから、ずっと私の中にある変わらない想いである。平成24年に入社し、Ａさんと出会い担当職員として長い時間を共に過ごしてきた。物
を投げた時、人を叩いてしまった時、本当はどうしたかったのだろうか…もっと他の方法でＡさんの想いを教えて欲しい…その願いと共に試行錯誤した 5 年間の振り返りとして今回の研究収録を執筆した。本論文は、平成26年に執筆した物をベースにその後の支援を加筆したり、本人に関する考察等を修正している。
２． Ａさんについて(１)

プロフィール

氏名及び年齢：Ａさん ( 女性 )

30代後半

入所年月日

：平成13年 4 月 1 日

診断名

：自閉症

療育手帳

：Ａ ( 障害支援区分：５ )生活状況：ＡＤＬは概ね自立しているが、場面によって指示待ち、固まりが見られる為、知的障がい

てんかん ( 最終発作：平成 8 年 )適宜介入している。居室は個室で、テレビやＣＤデッキ等あるが就寝時以外の余暇時間は談話室の椅子に座り、ビーズ通し等をして過ごしている。日中活動は散歩、クッキング、スポーツ教室等、屋内外問わず参加している。
家族構成：父、母、姉。入所以来週に一回、一泊二日で帰省を続けており、母親がキーパーソンとなり、身の回りの事を行っている。

( ２ ) 本人のコミュニケーションスキルについて ( 平成24年度作成 )表出行動に関して

表１

・言葉はいくつかあるが、自発的な表出はほとんど見られない。初対面の人物から話しかけらた際、顔をしかめて黙り込む事が多い。ある程度一緒に過ごした相手から促される、言葉が出るまで時間をかける、リズムをつけて促す等の条件が必要。
・リズムのついた言葉がけを好んで使用する。 ( 本人からはリズムに合わせた言葉の模倣や、笑顔が返ってくる事がある。 )・相手へ向けた表出は少なく、「○○ちゃん偉いね 。
」 「今興奮しとるからやめちょ
こう 。
」 「どうするの。やるの、やらないの 。
」 等相手からのコメントを模倣した形での独語が多い。

表出行動に・イエス・ノー、～行きたい、～食べたい、～してほしい等の短文は表出する関してが必ずしも行動と一致するわけではない。（～食べます、と口にするが目の前に出てくると食べ物を投げたり、差し出された手を払いのけたり、拒否と取れる行動がある等 。
）
・指示待ち傾向が強く、自発的に行動する事は少ないが、いざ誘導等を行うと粗暴行為に至る事が多い。自分の想いを伝達する手段が少ない。
・活動や誘導の途中で突発的に座り込んだり、寝転んだりしてしまい、活動に行きたくないのか、その途中で他に気になる事があったのか、本人からの意思表示は見られない。

理解に関し・音声言語での指示理解よりも、視覚的情報の処理が得意。 ( 「～行くよ 。」てと言うより、外出用のカバンを見せる方が行動がスムーズ等。 )その他特記・常にぬいぐるみを持ち歩いており、中々手放す事が難しい。
・新しい環境（人、場所、車）に直面すると、座り込んだり、大声を出したり、周囲の人を叩いたりする事がある。

３．様々な角度からの情報収集( １ ) 粗暴行為に関する行動分析
平成19年度頃から、日常生活の中で穏やかな時間もあれば、急激に表情が険しくなり不安定になる事が見られ始める。それに伴い、粗暴行為 ( 物を投げる、人を叩く、服を脱ぐ ) も月に1 〜 2 度起きるようになる。平成24年に支援を開始した際、いつ、どこで、どれくらいという行動分析を徹底して行った。行動分析に関しては、平成28年度現在も継続して取っており、分析を続ける中で表２、表３のような直接的な要因だけでなく、表４のような生理的要因との関連も発見した。
時間帯別分析結果 ( 平成24年 9 月～平成25年 1 月 )
活動

活動前

活動前

就前

内容

（午前）

（午後）

22102

朝食昼食

459夕食

9歯磨き

8

表２余暇

27

入浴7トイ

活動レ中26

きっかけ要因の分析結果 ( 平成24年 9 月～平成24年10月 )
きっかけ

表３

声かけ・促し

移動・活動

突発的

食事

トイレ後

脱衣後

その他

13

4

6

3

5

26生理的要因との関連について
9月1日
9月2日
9月3日
9月4日
9月5日
9月6日
9月7日
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9月10日
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粗暴行為
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0
2
3
1
4
3
1
2
3
3
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10
0
2
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00
00000
2
0

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10月2日
10月3日
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10月5日
10月6日
10月7日10月8日
10月9日
10月10日
10月11日
10月12日
10月13日
10月14日
10月15日
10月16日
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10月30日
10月31日

粗暴行為
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0
00
1
0
0
0
0
1
100
4
2
00
1
0
0
0
0
0
0
00
3
1
10

記載期間 : 平成 24 年 9 月 1 日〜 12 月 31 日

11月1日
11月2日
11月3日
11月4日
11月5日
11月6日
11月7日
11月8日
11月9日
11月10日
11月11日
11月12日
11月13日
11月14日
11月15日
11月16日
11月17日
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11月19日
11月20日
11月21日11月22日
11月23日
11月24日
11月25日
11月26日
11月27日
11月28日
11月29日
11月30日

表４
粗暴行為
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
30
0
3
20
1
1
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0
0
0
2
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0
0

12月1日
12月2日
12月3日
12月4日
12月5日
12月6日
12月7日
12月8日
12月9日
12月10日
12月11日
12月12日
12月13日
12月14日
12月15日
12月16日
12月17日
12月18日
12月19日
12月20日
12月21日
12月22日
12月23日
12月24日
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12月30日
12月31日

粗暴行為
20
0
0
00
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
01
101300020※■部分は生理二週間前の期間で、■部分は生理開始日である。

( ２ ) エピソードから本人を知る①家庭からの聞き取り保護者とやり取りをする中で、特に本人の様子を表したエピソードをいくつか挙げる。
ア

幼少期は多動で恐れを知らない子どもだった。学校では「座る練習からしましょうう。
」 と先生から言われる程だった。しかし、ある日突然大好きだった遊具で遊ばなくなってしまった。先生曰く「体の使い方が分かってきて、怖くなったんじゃないかね 。
」 との事だった。

イ

多動傾向は徐々におさまり、高校生くらいまでは知らない人でも母親に似た背格好の人について行く事もあった。入所施設に入ってから、行った事のある場所でも座り込んだり、声を出して嫌がる事が増えたように思う。

ウ

姪を預かっていた期間があり、入浴の順番がこれまでと違う時期があった。その後座り込む等してしばらく入浴を拒否した事があった。何日か後に一旦入れるようになると、その後は全く問題なく入れた。

②施設職員からの聞き取り
24年度以前の本人情報からも、本人の様子をよく表したエピソードをいくつか抜粋する。
ア

入所当初は「お母さん…お母さん 。
」 と母を探して、全く飲まず食べずの状態が何日かあった。母親の声をテープで聞いてもらったり、通所施設で顔見知りだった職員が対応し、何とか生活に慣れていった。
イ

背中に粉瘤が出来て、取り除く為に治療を行ったがかなりの抵抗 ( 声出し等 ) だった。その後より、受診に使った車へ拒否をして乗れなくなり、いつしかすべての車に乗れなくなってしまった。緊急の受診時は母親に来てもらい、母親の車で受診していた。

４．分析と聞きとりから、粗暴行為について考える
前章の分析や聞き取りエピソードから、粗暴行為のきっかけ要因として「職員の促し、声かけ」が最も多い項目として挙げられた。時間帯としては朝食時、余暇時が最も多かった。又、過去の様子からＡさんは経験を積めば積むほど、周囲の物事を受け付けない場面が増えている事が伺えた。これらの分析結果、本人の特性理解、現状支援の振り返りを元に、粗暴行為が生じる仮説を立て、以下の図に整理した。
粗暴行為

・棟入口に立つ・叩く( 目に見える行動 )・誘導への拒否・投げる↓( 目に見えない部分 )・ ( 生活の中に ) 自分で・自分の意思が伝わった

見て、理解できる情報がという実感や経験が少少ない。
・想像の世界が弱い為、経験から自分なりに次の場面を組みない。
・表出の手段が少ない ( まだ知らない )立てている。

情報理解 に関する背景

意思表出 に関する背景( 根本にある要因 )・同一性の保持 ( 指示待ちや、粗暴行為がルーティン化しやすい。 )・感覚や情報処理のアンバランスさ ( 時間の概念、情報を整理する事の困難さ、物事の意図や関連を理解する事の難しさ。 )・生理前で気が立っている。
この図から、本人が粗暴行為に至る背景に「あらゆる不安感から身を守る手段」「どう表現したら良いのかわからない」という二つの側面が現れた。つまり、分析当時のＡさんにとっては経験から学ぶ傾向が非常に強く、次の活動が何か、次に何が起こるかの提示が全くない状況では、経験が増えれば増える程、次の場面に何が起こるか膨大な選択肢がある事になってしまう。
また、過去のエピソードから周囲への不安や緊張が強い事も考えうる。「もしかしたら最悪の状況になるのではないか 。
」 「職員がいつ声を掛けてくるのか分からない 。
」 「次に何が起こるのか怖い 。
」 と不安に駆られた時、物を投げたり叩いたりすれば、とりあえずは職員が近づいたり場面が変わる事はない。したがって、「あらゆる不安感から身を守る手段」としての粗暴行為が考えられる。
加えて、その不安だという気持ちを何でどう表現したら良いのか、Ａさん自身知らない様子が伺えた。つまり、粗暴行為以外で「どう表現したら良いのかわからない」という意味での行動とも捉えられた。また、その傾向が強まる要因として月経前症候群で周囲の刺激に過敏になる事も粗暴行為を助長する要因であると考えられた。
これらの分析に基づいて適時振り返りを行いながら、五年間一貫して①身の回りの事について見通しをどのように立てるかの支援 ( 本人の不安感や緊張感を和らげる為の支援 ) ②本人が想いを適切に表出する為の支援 ( 粗暴行為で表現している事を他の表現方法へ転換できないかという模索 ) を行い続けた。以下、その二項目についての五年間の取り組みと現状について報告する。
５．支援の中で( １ ) 見通しを立てる中での模索①平成25年 4 月～平成26年 3 月
まずは目で見て処理するという強みを生かして、具体物と活動の一致を図った。具体物で示せる活動 ( 散歩、クッキング ) は活動の直前に見せて誘導、表せない物は写真で見せて対応した。本人にとって理解が難しかった、写真に注目がいかなかったという要素もあり、写真を渡してもその場に捨てていた。しかし、事前に活動の提示をする事が有効だったのか、ハンバーグ等の食べ物と車の写真提示で、乗れる公用車が 1 台から 3 台へ増えた。
また、入室拒否が強かった作業棟へ入れるようになり、長年バスの中で受けていたインフルエンザの予防接種を病院内で受けられるようになった。同年12月から、食堂の改装に伴い食事場所が生活棟へ変更になった。
②平成26年 4 月～平成27年 3 月
職員の入れ替わりと共に、本人の粗暴行為が増加した。職員間でのカンファレンスにて、本人の中に人以外の情報源が無い為に、人が変わると不安な気持ちが増加する = 粗暴行為で身を守るという悪循環なのではと仮説を立て、 7 月より再び活動と具体物の一致を図った。以前は日中活動のみだった部分を毎日行う「入浴」と「食事」「歯磨き」も加え、結びつけを強化した。また、場所の構造化を行う事で次にどう行動したらよいか見通しをつける為、余暇の席を設けた。さらに、職員がどこから声を掛けるかという不安を払拭する為に、食事の席は壁を背にし、食後は自分で余暇の席に向かってもらうよう徹底して支援した。結果、同年12月は食事に関する粗暴行為がゼロになった。
また26年 9 月には、行動分析結果および施設看護師からの報告を受けた嘱託医より月経前症候群の診断を受けた。
③平成27年 4 月～平成28年 3 月
具体物と活動の結びつきが出来てきた為、写真を用いた活動の説明を加えた。外出や行事前、初めての事は必ず場面ごとに写真を使い「いつ」「どこで」「どうなる」かを事前に説明する機会を設けた。また、「いつ職員が声を掛けるか 。
」 という不安感を払拭する為に、活動提示前に簡単なプットイン課題を行ってもらい、必ずそれが終わってから対応するよう統一支援を実施した。説明を行う事で、本人の中に安心感や見通しが立ち始めたのか、同年10月長らく生活棟で受けていた歯科検診を医務室で受ける事が出来た。また28年の予防接種

も病院で受ける事が出来ている。さらに、11月より食堂の利用を開始したが、移動拒否等は一切なく食事を楽しむ姿が見られている。
また、月経前症候群への対応として嘱託医よりジェイゾロフトの処方を受け 6 月より服薬を開始、28年 3 月に増量対応を行った。
( ２ ) 本人の想いを探る旅①平成25年 4 月～平成26年 3 月
粗暴行為を何らかの拒否的行為と捉え、「イエス」「ノー」を言葉で表出するよう関わりを行った。しかし、経過は変わらなかった。唯一、食事場面でお盆を 2 枚置き残したい物を移すという方法であれば「残したい 。
」 という想いを出せるようになった。
②平成26年 4 月～平成27年 3 月
職員の入れ替わりと共に、本人の粗暴行為が増加した。カンファレンスにて拒否からではなく、本人の生き生きした場面や肯定的な表出から行う事で「伝えたい」という意欲を育むという方向転換を行った。夜間は夜勤者と遅出職員のみで比較的本人も落ち着いている為そこから支援を開始した。具体的には本人が入床したい素振り ( 周囲を伺う等 ) を見せた時に、遅出職員が本人と一緒に夜勤者の肩を叩き「○○さん、お布団敷いてください。
」 と伝えるというシンプルなやりとりであった。
最初は談話室で顔をしかめて職員の声掛けを待っている様子があったが、10月には自ら職員の手を引き居室へ行き、夜勤者が「どうしました？」と尋ねると「ふふふ 。
」 と笑い
遅出職員が「そういう時は、お布団一緒にしきましょうって誘って下さい 。
」 と言うとさらに笑う様子が見られ、翌年 4 月には自ら職員の元へやってきて、抱き着き「どうしました？」と尋ねると「お布団しいて下さい 。
」 と笑顔で伝える事が一人で出来る様になった。
③平成27年 4 月～平成28年 3 月
夜間帯に表出が出来るようになってきた為、日中で本人の調子が比較的良い時にも職員が二人一組になり本人の想いを代弁するような受け答えの援助を行った。結果「お茶下さい 。」 「コーヒー下さい 。
」 「お風呂に入りたいよ 。
」 「ごはん行くよ 。
」 という表出がリズムなしで伝えられるようになった。
６．現在のＡさんについて
現在のＡさんの粗暴行為に関するデータは以下 ( 表４ ) の通りである。
時間帯別行動分析結果 ( 平成27年 2 月〜平成28年 6 月 ) ※下段は表 1 との比較数
活動前

活動前

（ AM ）（ PM ）

13-9

表５就前

朝食

昼食

夕食歯磨き

余暇

入浴

トイレ

活動中

306241420

1004-7-2-39-7-5+6-7+3-2-224年度と比較すると、全体的に粗暴行為の数が80回減った。また、増えた箇所については職員が直接体に触れる事が多い場面で、他の場面と比べて不安感が高まるのではないか、職員の入れ替わりと共に本人が慣れるまでの間に不安から行ってしまうのではないか、という仮説を立てて、以下のような支援を実施している。
①身の回りの事について見通しをどのように立てるかの支援では、現在本人の余暇スペースに、スケジュールエリアを設け、そこに次の活動の写真を提示している。24年に頻回に見られた棟入口に立つ行為は、写真提示によって月に 5 ～ 6 回に減っている。また、写真や具体物等人が変わっても変わらない見通しがある為か、新人職員であっても受け入れられる場面も増えてきた。さらに、初めての物事 ( 映画、仕事等 ) にも説明を行う事で挑戦する場面も多く見られている。
②本人が想いを適切に表出する為の支援では要求が出来る事で、交渉等のやり取りが周囲と増え、それがことばの拡がりに繋がった。以前は「お正月は何を食べましたか？」「おもち 。」 のみだったやり取りが、「おもち、こがねもち！」と答える等、イメージの世界を広げる事にもなった。さらに、「○○したら、××しよう 。
」 というやり取りを活用する事で食器洗い等の身辺活動が出来る様になった。
６．今後の方針として
この 5 年間を通して、周りの物事を丁寧に伝え、Ａさん自身が考え、選び、決める事を行う中で粗暴行為の増減に捉われず、Ａさんの世界は様々に広がっていった。これからも今芽生えているスキルを支援していく事で、今後Ａさんの意思で挑戦したり、選んだり、決めたり…と生きる喜びや楽しみといった、生きがいのある人生づくりに繋がっていけばと考えている。また、本人だけではなく、保護者や家族とのつながりを大切にしながら本人の支援に取り組みたいと考えている。
様々な変化を見せるＡさんではあるが、一方ではやりたいという気持ちが先走り焦燥感が強く出てしまう事や自分の想いと実際の状況が異なった際に、中々気持ちの折り合いがつかない場面もある。また、依然として不安感等は強く残っている。変化と共に現れた行動や、Ａさんが持っている特性とどう付き合っていくかという課題もある事を忘れてはならない。
７．おわりに先日、Ａさんがマニキュアをして自宅から帰って来た事があった。保護者に話を伺うと、Ａさんの姪がくれた為、保護者と揃いで塗ったとの事だった。その際、保護者の仰った「マニキュアを塗った時、とても力が入っていて驚きました。経験のない事がこの子にとっては怖い事だったんですね。私達がこの子に必要ないと思ってさせなかった事も、必要なんですね 。」 という言葉はとても印象的だった。そして、揃いのマニキュアをしたＡさんと保護者は何とも言えず、穏やかで幸せそうな顔をしていた。その時、私自身も言葉では表せない幸福感に包まれた。この 5 年
を通してＡさんが変化した背景には、決して服薬や物理的な環境設定だけでは表現できない、Ａさんを取り巻く人々の眼差しが変わったからこそだと私は考える。Ａさんのケースだけではない。
周囲の人々のとらえ方によって、利用者の姿は大きく変わってしまう。私たち生活支援員の存在意義とは、使命とは何か真剣に向き合いながらこれからも精進していきたいと思う。