証明交付・閲覧申請書（税務関係）
郡上市長

宛

平成

必要なものは何ですか
年

月日

申請者(どなたのものが必要ですか)兼代理人選任届
住所（フリガナ）

氏名印（法人名・代表者氏名）

明・大・昭・平年

連絡先 （）

月日生

法人は社印又は代表者印-該当する項目に○をつけ、下線部に必要事項を記入して下さい。
年中所得（
１． 所得証明
平成２． 所得・課税証明
３． 非課税証明
４． 納税証明
ア．市・県民税
イ．固定資産税
ウ．国民健康保険税
エ．法人市民税

平成
平成

年中所得（平成平成平成年度分年度分年度分

私は、下記の者を代理人として定め、右証明書の交付又は閲覧（写しの交付を含む）申請に関する一切の権限を委任します。

年

通通
通
通

月～平成年

亡くなった方の証明が必要な場合

岐阜

５． 営業証明通（ ★車両登録用 ・ その他（使用目的：所））（フリガナ）

６． 固定資産（ 評価証明書 ・ 評価額通知書（登記専用））

通氏

７． 公課金証明

通

８． 納税義務者証明

通

９． 住宅用家屋証明
１０．固定資産課税台帳記載事項証明１１．その他の証明（
１２．写し（交付） ア．課税台帳兼名寄帳

通通通

名明・大・昭・平年月日生

相続人との続柄（）※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。

代理人
住（代わりに請求される方）所（フリガナ）氏

月分 ）オ．軽自動車税（ ★車検用 ・ 車検以外 ）標識番号

住

年中所得（事業年度（ 最新分 ・ 平成

※上記事項は全て必ずご記入ください。

通
通
通年度）
年度）
年度）

名印

明・大・昭・平年

連絡先）（月１３．閲覧）

イ．★字絵図ウ．その他（）エ．★土地台帳

オ．その他（）※資産の所在地番等□資産全部□必要な資産のみ

日生-※上記事項は全て必ずご記入ください。
申請人との関係 □同居の親族 □その他（）

所在地番：使用目的（何に使いますか）
□□□

融資
保証人
扶養認定

□□□

年金請求
市営住宅入居
奨学金・授業料□□□

登記
車両登録その他（□□

相続
児童手当

証明手数料…軽自動車税納税証明書（車検用）と固定資産評価額通知書は“無料”）※本人確認欄
1点確認★印のある項目の申請には押印の必要はありません。
※本人以外の方が申請される場合は、個人情報保護等のため、代理人選任届が必要です。申請者
欄には、必ず本人が署名、押印してください。

2点確認

運転免許証

写真付住基カード

写真無住基カード

健康保険証

写真付社員証 その他（旅券

写真付身分証

医療受給者証

資格免許証（年金手帳・年金証書）
写真付資格証明書

写真付学生証）

確認者（郵便処理日）Ａ．本人が申請される場合の申請書記入例
証明交付・閲覧申請書（税務関係）
郡上市長宛

平成

必要なものは何ですか○○

年 ４月

１日

申請者(どなたのものが必要ですか)兼代理人選任届
住所

八幡町島谷２２８番地

グジョウ（フリガナ）

氏

名（法人名・代表者氏名）

郡上明・大・昭・平連絡先 （イチロウ郡
上一郎
５５年0575）

１月

１日生

６７-

印

法人は社印又は代表者印

1837該当する項目に○をつけ、下線部に必要事項を記入して下さい。
年中所得（
１． 所得証明
平成２． 所得・課税証明
３． 非課税証明
４． 納税証明
ア．市・県民税
イ．固定資産税
ウ．国民健康保険税
エ．法人市民税25

年中所得（年中所得（26年度）年度）年度）

私は、下記の者を代理人として定め、右証明書の交付又は閲覧（写しの交付を含む）申請に関証明が必要なご本人の、現在の住所・氏名・生年する一切の権限を委任します。

標識番号

亡くなった方の証明が必要な場合

岐阜

５． 営業証明通（ ★車両登録用 ・ その他（使用目的：所））（フリガナ）

６． 固定資産（ 評価証明書 ・ 評価額通知書（登記専用））

通氏

７． 公課金証明

通

８． 納税義務者証明

通

９． 住宅用家屋証明
１０．固定資産課税台帳記載事項証明１１．その他の証明（
１２．写し（交付） ア．課税台帳兼名寄帳

通通
通

名

明・大・昭・平年月日生

相続人との続柄（）※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。

代理人（代わりに請求される方）所（フリガナ）

氏

名

印

明・大・昭・平年

連絡先）（月□その他（１３．閲覧）

イ．★字絵図ウ．その他（）エ．★土地台帳

オ．その他（）※資産の所在地番等□資産全部□必要な資産のみ

日生-※上記事項は全て必ずご記入ください。
申請人との関係 □同居の親族 □相続人

通通
通オ．軽自動車税（ ★車検用 ・ 車検以外 ） .

月日・昼間に連絡の取れる電話番号をご記入下さい。

住1

平成年度分
通
必要な証明の種類・証明年度・必要枚数をご記入下年度分
通さい。平成平成年度分
通通
事業年度（ 最新分 ・ 平成年月～平成年月分 ）※上記事項は全て必ずご記入ください。

住平成平成）

所在地番：

使用目的（何に使いますか）
□□
□

融資
保証人
扶養認定

□
□
□

使用目的にチェックしてください。
年金請求
□ 登記
□ 相続
市営住宅入居□ 車両登録□ 児童手当奨学金・授業料 □ その他（証明手数料…軽自動車税納税証明書（車検用）と固定資産評価額通知書は“無料”）※本人確認欄
1点確認★印のある項目の申請には押印の必要はありません。
※本人以外の方が申請される場合は、個人情報保護等のため、代理人選任届が必要です。申請者
欄には、必ず本人が署名、押印してください。

2点確認

運転免許証

写真付住基カード

写真無住基カード

健康保険証

写真付社員証 その他（旅券

写真付身分証

医療受給者証

資格免許証（年金手帳・年金証書）
写真付資格証明書

写真付学生証）

確認者（郵便処理日）

Ｂ．代理の方が申請される場合の申請書記入例
証明交付・閲覧申請書（税務関係）
郡上市長

宛

平成

必要なものは何ですか
○○

年 ４月

１日

申請者(どなたのものが必要ですか)兼代理人選任届
住所大和町徳永５８５番地（フリガナ） グジョウ ジロウ

氏名（法人名・代表者氏名）

郡
上

郡上 次郎

明・大・昭・平

５８年

２月

連絡先 （ 0９０）

１１１１ -２日生印

法人は社印又は代表者印

1１１１

該当する項目に○をつけ、下線部に必要事項を記入して下さい。
年中所得（
１． 所得証明
平成２． 所得・課税証明
３． 非課税証明
４． 納税証明
ア．市・県民税
イ．固定資産税
ウ．国民健康保険税
エ．法人市民税

年中所得（平成平成平成年度分
年度分
年度分

事業年度（ 最新分 ・ 平成

※上記事項は全て必ずご記入ください。
私は、下記の者を代理人として定め、右証明書の交付又は閲覧（写しの交付を含む）申請に関※証明が必要な方の委任状欄です。
する一切の権限を委任します。

年中所得（年

通通通年度）
年度）
年度）
通通通通月～平成年月分 ）オ．軽自動車税（ ★車検用 ・ 車検以外 ） .
必要な証明の種類・証明年度・必要枚数をご記入下さ標識番号
い。 岐阜

証明が必要な方の、現住所・氏名・印鑑・生年月日・昼間に連絡の取れる電話番号をご記入下さい。

亡くなった方の証明が必要な場合
住平成
平成

５． 営業証明通（ ★車両登録用 ・ その他（使用目的：所））（フリガナ）

６． 固定資産（ 評価証明書 ・ 評価額通知書（登記専用）） 1

通氏

７． 公課金証明通

８． 納税義務者証明

通

名明・大・昭・平年月日生

相続人との続柄（）

９． 住宅用家屋証明
本人の代わりに税証明を請求される方（代理人）の、※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。

通
現住所・氏名・印鑑・生年月日・申請人との関係・昼
１０．固定資産課税台帳記載事項証明
通代理人 （代わりに請求される方）間に連絡の取れる電話番号をご記入下さい。
１１．その他の証明（）
通
八幡町島谷２２８番地
固定資産の証明をとられる場合はご記入下さい。
写し（交付）
ア．課税台帳兼名寄帳
住 所
１２．

（フリガナ）

氏

名グジョウ

イチロウ

郡上

一郎

明・大・昭・平連絡先（５５年０５７５郡上１月）

印-※上記事項は全て必ずご記入ください。
申請人との関係 □同居の親族 □相続人

１８３７
□その他（ウ．その他（）

エ．★土地台帳

オ．その他（）※資産の所在地番等
八幡町島谷○○○番地１□資産全部□必要な資産のみ

１日生

６７

１３．閲覧

イ．★字絵図別居の親族）

所在地番：使用目的（何に使いますか）
□□
□

融資
保証人
扶養認定

□□
□

年金請求
市営住宅入居
奨学金・授業料□□□登記
車両登録その他（□□

相続
児童手当

証明手数料…軽自動車税納税証明書（車検用）と固定資産評価額通知書は“無料”※本人確認欄）
使用目的にチェックしてください。
1点確認 運転免許証 写真付住基カード 旅券 写真付身分証 資格免許証（★印のある項目の申請には押印の必要はありません。
※本人以外の方が申請される場合は、個人情報保護等のため、代理人選任届が必要です。申請者欄には、必ず本人が署名、押印してください。

2点確認

写真無住基カード

健康保険証

写真付社員証 その他（医療受給者証

年金手帳・年金証書）
写真付資格証明書

写真付学生証）

確認者（郵便処理日）Ｃ．相続人が申請される場合の申請書記入例
証明交付・閲覧申請書（税務関係）
郡上市長

宛

平成

必要なものは何ですか○○年 ４月１日

申請者(どなたのものが必要ですか)兼代理人選任届
住所（フリガナ）

氏名印（法人名・代表者氏名）

明・大・昭・平年

連絡先 （月）日生

法人は社印又は代表者印-該当する項目に○をつけ、下線部に必要事項を記入して下さい。
年中所得（
１． 所得証明
平成２． 所得・課税証明
３． 非課税証明
４． 納税証明
ア．市・県民税
イ．固定資産税
ウ．国民健康保険税
エ．法人市民税

平成
平成

年中所得（平成平成平成年度分年度分年度分

年中所得（事業年度（ 最新分 ・ 平成

※上記事項は全て必ずご記入ください。

年亡くなった方（被相続人）の住所・氏名・私は、下記の者を代理人として定め、右証明書の交付又は閲覧（写しの交付を含む）申請に関
オ．軽自動車税（ ★車検用 ・ 車検以外 ）する一切の権限を委任します。
生年月日・相続人から見た故人との続柄をご記入下さい。

標識番号

亡くなった方の証明が必要な場合
住所（フリガナ）

氏名氏名））

通郡上花子

７． 公課金証明通

３月３日生

相続人との続柄（祖母（代わりに請求される方）

八幡町島谷２２８番地
グジョウ

イチロウ

郡上一郎

明・大・昭・平

連絡先

必要な証明の種類・証明年度・必要枚数をご記入下さい。
通岐阜

６． 固定資産（ 評価証明書 ・ 評価額通知書（登記専用）） 1

代理人（フリガナ）

.

ハナコ

１０年

（５５年０５７５郡上１月）

月分 ）（ ★車両登録用 ・ その他（使用目的：※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。

所年

グジョウ

明・大・昭・平

住

通
通
通
通

月～平成

５． 営業証明

八幡町島谷２２８番地

通通通年度）年度）年度））
８． 納税義務者証明
相続人の現住所・氏名・生年月日・印鑑・昼間に
９． 住宅用家屋証明
連絡の取れる電話番号をご記入ください。
１０．
固定資産課税台帳記載事項証明※相続人の代わりに代理人が請求される場合、こちらは代理人記入欄になります。相続人は上記
１１．その他の証明（「申請者兼代理人選任届」の欄にご記入下さい。
１２．写し（交付） ア．課税台帳兼名寄帳

印-※上記事項は全て必ずご記入ください。
申請人との関係 □同居の親族 □相続人

１８３７
□その他（）

通通
通イ．★字絵図ウ．その他（）エ．★土地台帳

オ．その他（）※資産の所在地番等
八幡町島谷○○○番地１□資産全部□必要な資産のみ

１日生

６７

１３．閲覧

通他、全ての資産）

所在地番：

使用目的（何に使いますか）
□□
□

融
資
保証人
扶養認定

□□
□

年金請求
市営住宅入居
奨学金・授業料□□□

登記
車両登録その他（□□

固定資産の証明をとられる場合はご記入下さい。
証明手数料…軽自動車税納税証明書（車検用）と固定資産評価額通知書は“無料”

相続児童手当）※本人確認欄

使用目的にチェックしてください。
1点確認 運転免許証 写真付住基カード 旅券 写真付身分証 資格免許証（★印のある項目の申請には押印の必要はありません。
※本人以外の方が申請される場合は、個人情報保護等のため、代理人選任届が必要です。申請者
欄には、必ず本人が署名、押印してください。

2点確認

写真無住基カード

健康保険証

写真付社員証 その他（医療受給者証

年金手帳・年金証書）
写真付資格証明書

写真付学生証）

確認者（郵便処理日）