尿失敗にどのように向き合うか～向き合うことで理解できたこと～

ゆうあい

男性棟全支援員一同作成者…小柳 拓也

1. はじめに
問題行動に対して、どのように支援していけば良いのか？これは支援に従事している者であれば、避けては通れない疑問である。多くの支援員が、それぞれの施設での問題を抱え、その問題を解決するために、試行錯誤を行ないながら日々を送っている。当施設でも、問題点に関する課
題は多く、職員は失敗しながらも、その利用者の人生を考え、寄り添いながら解決していこうとしている。今から述べることは、本氏との深い関わりや職員の共通理解・チームアプローチがあったからこそ前進できた成功体験である。
2. 対象利用者について
氏名

：A さん

年齢：19 歳

診断名

：自閉症

障害程度区分：区分 6

療育手帳

：A

コミュニケーション ：発語はなく、クレーンで訴える。こちらからの指示は主に指差し。
※クレーン…職員の手を引っ張り、目的の場所へ連れて行くこと。
問題行動・提起：日に 30 回の排尿失敗とその都度の着替え（上下衣服）。

平成 17 年～21 年まで、当施設を短期利用しており、当時は、衣服を着用したままの排尿失敗が数時間に１回程度見られていた。
その後、
平成 22 年に他施設の障害児入所施設を利用開始となる。
平成 24 年 8 月より、当施設を生活介護・施設入所の利用が開始となる。帰省状況は、月に１～２回であり、多くの時間を当施設にて過ごしている。
利用当初から衣服を着用したままの排尿(以下：尿失敗と記述)が見られていた。入所以前（平成 24 年 8 月以前）は、終日、紙オムツで対応していた状況である。トイレがあるにも関わらず、排尿時は小便器を気にする様子や自ら行くことはなく、その場で尿失敗を行なってしまう。その状態が“気持ちが悪い”ようで、上下とも脱衣し、新しい服の要求がある。当時は、その行為が日に約 30 回程度見られた。このような状況で、活動に集中することができず、多くの時間を尿失敗や着替えに費やしていることを問題点として挙げ、以下の支援を開始していく。
3. 支援を“開始する前”に全職員で統一した姿勢と最低限必要な環境設定について本人と接する時の対応として以下の点に留意する。
(1)

第一として、本人とのラポール構築がなによりも重要であるとし、否定的な対応を行なわず、笑顔で接すること・褒めることに重きを置き、対応する。
(2) 支援を行なうにあたり、支援期間についての設定は、本人の状況に合わせて柔軟に臨むこと。また、その他の初期段階での環境設定について、“man-to-man”が行える体制を確保すること。(写真 1 参照)(3) 便器を“小便器”と“大便器”とに分け、目的別に行える環境を整えること。
（間取り図参照）“分ける”ことで、“排尿”をするため“のみ”に目的を明確化させる“ねらい”がある。30 分に一度の“声掛け”誘導を行ない、生活の一部に小便器の存在を意識するように環境を整えてみる。まずは、小便器で適切に排尿を行えるように支援していくことに取り組み、上手くトイレで排尿を行なえた際は、その成功をしっかりと笑顔で褒め、“できた喜び”を一緒に感じてもらう。支援開始当初は、小便器に対して特に意識的な変化を見ることができず。この“小便器”をどのように工夫していけば“意識的”になるのかを考えていく。
（写真 2 参照）

写真 1（“man-to-man”対応を行なうための部屋）
居室の間取り図（写真１の部屋）

写真 2（トイレ小）これらの A さんに対する姿勢を統一することで、安心でき、楽しく日々を送れるように対応していく。
4. 支援を開始していくことの懸念点について懸念点… ①小便器での適切な排尿ができるまでに、何年の時間を要するのか？
②“19 歳”という年齢で、小便器で排尿する行為を定着することができるのか？
とりわけ、②番に関しては、多くの職員が感じていた点である。支援の“難しさ”は、程度が明確ではなく、支援は本人の様子を見ながら適切且つ的確に行なわなければならない。
先が見えにくい状況の中、以下の考えられる要因と対応について、チームアプローチから実践していく。
5. 様々な支援の実施・対応について(1) オムツを使用することによる小便器の必要性低下
入所以前に、終日オムツを使用していたことで、オムツ（衣服を着用したまま）に排尿をするものと学習したとして、その仮説を元に支援を実施していく。
入所後に日中にパンツを履く支援を開始したが、オムツとパンツの区別がついておらず、パンツ内に排尿行動が続いた。したがって、オムツとパンツの区別がつけば、効果が得られると考え、パンツを色つきの物に変え、様子を見る。しかし、特に色に反応を示すことは見られず、尿失敗が続いた。そこで、次に、ブリーフからトランクスに変え、あえて質感に違和感を出すことで、オムツとの違いを意識してもらう目的で行なってみたが、これも効果は得られず、尿失敗に変化は見られなかった。→(1)の支援については、上記以上の効果は得られず、支援を一時中断することとした。
(2) 何度も着替えることの可能な環境
新しい服を着替えたいが為に尿失敗を故意的に繰り返すことを仮説に挙げ、支援を開始する。
限りなく衣服を出して着替えることのできる環境であったため、１日に使用できる限定枚数を設定し、着替えを用意する。
“本氏が使用しているタンス”に１日の着替え枚数の 5 着をセットする。5 着を着替え終わった時点で、本氏に着替えがないことを確認してもらい対応する。しかし、すぐに尿失敗を行ない、濡らす様子が見られる。この支援を１週間程度、継続して行なうも、衣服を尿で濡らす行動は減少せず、すぐに裸になってしまう。考えられる原因として、１日に 5 着着用した時点で着替えが“無い”ということを理解できていないとし、次の支援に視覚カードを提示する。
(3) 数を理解できる環境作り
残りの着替え可能枚数を認識・理解・把握することが困難であることが原因として挙げられるのであれば、数を理解できるように視覚的支援を開始してみる（写真 3 参照）。毎食後に着替えを 2 着ずつ用意し、それをカード提示する。初めは、尿失敗があった後、着替えカードを本氏が職員に手渡し、直接、新しい衣服を職員から受け取っていたが、職員によっては渡し方・声掛け等の完全な統一支援が難しいと判断された。したがって、カード支援をより理解しやすいように、着替えカードを取った後、（写真 4 参照）の場所に持って行き、カードと服を一致させ、一連動作を自身で確認しながら服を取れるように環境を整えた。過去にカード支援を行なったことが少なく、開始当初は、そのルーティンを理解しにくい様子がうかがえたものの、約１ヶ月の継続にて徐々に理解し始める。
しかしながら、提示された 1 着目・2 着目が目に入ると、尿失敗をしてしまうことに変化は見られず、すぐに着替えてしまう。

写真 3

写真 4

○ このことを踏まえて毎食後のカード提示を 1 食ごとの提示に区切り、対応してみるも、必ず 2 着着替えることの可能な環境に、尿失敗を行なってしまう。(写真 5 参照)○ ここで変化があったこと
服を着た状態で排尿行為はあるものの、利用当初のように、頻回に尿失敗を行なうことは見られなくなる。着替えを 2 着と限定することは、２着は“必ず着替えることのできる環境”もしくは“提示された 2 着を着替えなければならない”として捉えることができる。したがって、２着を保証していた部分を“2→1”（写真 6 参照）へと変更し、考えられるそれらの意識を軽減する目的として行なう。同時に、利用開始当初から行なっていた 30 分に１度の小便器への声掛けについても、カード提示方式へと変更し、本氏が理解しやすいように環境を整えた（写真 7 参照）。イメージのしにくい声掛けよりも写真カードを提示することで、小便器を意識させることができる目的がある。誘導して上手く小便器での排尿ができれば、“褒める”ことを行ない、好感的意識（プラスイメージ）を付けてもらう。人間の特性では、意識的動作を 300回行なうことで、無意識的な行動へと変化させることが可能と言われている。

写真 5

写真 6

写真 7
(4) 褒めること・プラス要件
上記の視覚支援に加えて、適切に小便器での排尿を行えることができれば、本氏の“好きなお菓子が貰える”支援を同時期に開始する。
本氏が今までほぼ必要としていなかった“小便器”は、日常生活を送る上で“重要性の低い”ものであり、それを意識させていくことは、非常に難しいことである。今回の支援では、“好きな物”と“小便器”を結び付けることで、少しでも“小便器の存在”を意識してもらう目的で実施している。この支援を同時期に行なうことで、小便器の使用頻度が高くなったが、支援を開始して 2 日目頃から“お菓子を貰うこと”が第一の目的となり、小便器よりもお菓子に意識が向き過ぎたため、2 回トイレに行くことができればお菓子を貰える設定とした。この結果、“小便器”に好感的な意識を芽生えさせることで、小便器での排尿を上手く行なえることができるようになっていく。
※支援中にお菓子に意識が向き過ぎることが多々あり、お菓子の種類等・渡す回数を検討しながら支援を進めたため、一時的に支援を中断した時期あり。
○ 様々な支援を実施した結果※ 水分摂取量について、夏と冬で多少の差はあるが、どの月もほぼ同一量（汗の量を考えて）。
※ 入所当初の 8 月に関しては着替え回数 810 回。特に 8 月に関しては着替え回数が著しく、概数表記である。
※ 3・4 月は新人職員が入る等の環境変化が著しく、緊張等により増加した原因が考えられる。

5.考察について数種類の支援を（継続して）行なった結果、当初と比較すると、現在（6 月時点）は尿失敗が“0 回”という日もあり、多い時でも“5 着”を超える日は見られない。これは大きな変化である。上記の各支援を実施していくことで、小便器で排尿を行なうという意識や方向性が、少なからず本人に伝わり、小便器というものが生活の一部として意識するようになったと考えられる。発語がないため、手探り状態ではあったが、その支援の効果としては、概ね本氏の行動に表れていると感じる。
今年の 8 月で本氏が入所して 1 年を迎える。入所当初の状況では、日に 30 回程度の着替
えや本氏が成人となっている時点で、排尿行為を便器で行なうことを半ば諦めていたが、今回の成功で、成人であっても（問題）行動は解決の方向へ向かわせられるのだと理解ができたことは嬉しく思う。問題行動の“問題”は、私達が問題として捉えているのであって、本人はそれを問題として捉えていない場合が多い。しかし、本人の最大の利益という観点を考えれば、その問題を問題として終わらせるべきではない。本人が水分摂取をしたくない…からと言って、その主張を聞き、摂取しないことは、人権を守っていることに繋がるのか？これが代弁機能であるとするのであれば、それは間違っている。時として、本人の“要求（デマンド）”と“真の必要性（ニーズ）”にズレが生じる場面があると思うが、一職員として、その方の主張がニーズとして適しているか否かを適切に精査する必要性がある。一人の人間・社会の成員として、私達がサポートできる部分を最大限に利用してもらいたいと感じる。
6. 今回の数種類の支援を実施して本氏は言葉を全く持っていない。その中で、支援を考えていく過程に必要なことは、本氏としっかり向き合い、知ることである。アセスメントという言葉を私達はよく使っているが、そのアセスメントを支援の実践にどのように活かしていくか、その方法に悩む支援員は多くいるのではないだろうか。今回の支援では、そのアセスメントの重要性を根本から理解することができた。本人を知るということは、非常に難しいことで、特に言葉を持っていない方の理解には、本人の歴史・信頼関係・経験・実際に支援を行なってみての反応等、あらゆる情報が必要であることを感じた。それほど、本人と向き合わなければ、理解を深めるなど、到底あり得ないことである。
今回の支援では、試行錯誤しながら、数種類の支援を実施したことで、少なからず本氏にストレスを与えた部分があったと思われる。しかし、長期的な支援を行なっていくことで、結果的に尿失敗・着替えを行なう時間が減少し、その代わりとして、本氏の好きな事（ボールペンで線を書く・ブランコに乗る）を行なう時間が増えている。
7. 最後に
今回、課題に対して、多角的に本氏と向き合うことで、新たな一面を垣間見ることができた。それは、一方的なことではなく、本氏も同じように職員との関わりの中で、様々なことを感じていたと思う。これが、相互理解に繋がり、ラポール構築には欠くことのできないものであると感じる。そして、そのようなことを日々感じながら、相互成長していくことが大切だと思う。感謝のこころと相手を思いやる心を常に持ちながら、今後も関わっていきたい。