日呼吸誌●症7（2），2018109例

体外式膜型人工肺の早期導入で救命した重症インフルエンザウイルス肺炎の 1 例
下地對馬清史ａ浩ｂ

小川
村上喬史ａ
功ａ

宮﨑こずえａ

要旨：症例は 53 歳，女性．インフルエンザに急激な呼吸状態の悪化と血圧の低下を伴い，当院に搬送された．著明な低酸素血症とショック状態を呈しており，体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）を含む集学的治療を行い，後遺症なく退院した．季節性インフルエンザウイルスの感染を契機としてウイルス肺炎とたこつぼ心筋症を合併したまれな 1 例であった．患者背景や病態を的確に把握した
うえでの ECMO の早期の導入で，患者予後は改善する可能性がある．
キーワード：インフルエンザウイルス肺炎，たこつぼ心筋症，体外式膜型人工肺
Influenza-related viral pneumonia, Takotsubo cardiomyopathy,
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

緒現病歴：20XX 年 1 月下旬に発熱と呼吸困難感があり

言

近医を受診した．咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査で A 型イ

インフルエンザは主に冬季に流行する疾患であり，多ンフルエンザと診断され，胸部 X 線写真では肺炎の合併くは自然軽快する．しかしまれに重症肺炎に進展したを指摘された．急激な呼吸状態の悪化と血圧の低下を認り ，心筋合併症を引き起こすことがある ．A 型インフめ，同日当院に紹介され，救急搬送された．

1）

2）

ルエンザウイルス H1N1 によるパンデミック時には，急性入院時現症：身長 158 cm，体重 58 kg，意識レベル Japan

呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome：coma scale（JCS）Ⅱ-10，呼吸数 24/min，血圧58/46 mmHg，ARDS） に 対 す る 体 外 式 膜 型 人 工 肺（extracorporeal

心拍数 112/min，体温 37.4℃，経皮的動脈血酸素飽和度

membrane oxygenation：ECMO）の有用性が報告され（SpO2）86％（酸素 10 L/min，リザーバーマスク吸入下）．

たが ，臨床現場ではその導入に悩む場面は少なくない．

胸部聴診上は吸気時に両肺で水泡性ラ音を聴取し，心雑今回我々は，季節性インフルエンザウイルスの感染を契音は聴取しない．皮疹なし，四肢に浮腫なく，冷感あり．

機として急性呼吸不全とショックに至るも早期に ECMO

入院時検査所見：血液検査では軽度の炎症反応の上昇3）を導入し救命しえた 1 例を経験したため，報告する．

症例．心電図はを認め，心筋逸脱酵素が上昇していた（表 1）
洞調律で四肢・胸部誘導は低電位であり，V1 から V5 に陰性 T 波を認めた．心エコーでは左室前壁は基部の一部

患者：53 歳，女性．

のみ収縮し下壁は低収縮で，そのほかは無収縮であった．

主訴：発熱，呼吸困難感．

左室駆出分画は 20％程度であり，有意な弁膜症はなかった.

既往歴：25 歳時に帝王切開後，シーハン症候群を発症

画像所見（図 1）：胸部 X線写真では左肺全体に浸潤影し，ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）15 mg/日，レボおよび肺血管陰影の増強を認めた．胸部単純 CT では左チロキシン（levothyroxine）125 µg/日を内服中であった．

肺に非区域性に拡大する浸潤影と両肺全体に小葉間隔壁

生活歴：喫煙・飲酒歴なし，アレルギー歴なし．の肥厚と気管支壁の肥厚を認めた．蜂窩肺や牽引性の気管支拡張はなかった．少量の胸水が貯留していたが，心連絡先：下地 清史〒 739‒0041 広島県東広島市西条町寺家 513
ａ

東広島医療センター呼吸器内科ｂ

同 循環器内科（E-mail: shimoji̲kiyofumi@hiro-hosp.jp）（Received 23 Jun 2017/Accepted 13 Nov 2017）

陰影の拡大はなかった．
入院後臨床経過（図 2）：動脈血液ガス分析および心エコーの結果から急性呼吸不全および急性左心不全の合併と診断し，人工呼吸管理［assist/control，従量式，FiO2
1.0，呼気終末陽圧（positive end expiratory pressure：PEEP）10 cmH2O，1 回換気量 320 mL，換気回数 16/min］

110

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
NeutLymMon
Eos
RBC
HbHt
Plt

10,800 /µL
79.6 ％
14.1 ％
3.6 ％1.7 ％412×104 /µL
12.6 g/dL
37 ％28.4×104 /µL

Urine
Ag
Ag
Blood culture（−）（−）
negative：

7（2），2018

入院時検査所見

Biochemistry
TP
Alb
BUN
Cr
CPK
AST
ALT
LDH
NaK
Cl
HbA1c

6.2 g/dL
3.5 g/dL
20.9 mg/dL
1.56 mg/dL
648 U/L
150 U/L
42 U/L284 U/L
135 mmol/L
3.8 mmol/L
103 mmol/L
5.4 ％Serology
CRP
CK-MB
Troponin I
BNP
FT3
FT4TSHKL-6

2.06 mg/dL
6 U/L
17,842 pg/mL
181.6 pg/mL
1.59 pg/mL
0.51 ng/dL
3.11 µU/mL
504 U/mL

Blood gas analysis
BALF（lt B4a）
100/150 mL（assist/control，従量式，FiO2 1.0，Recovery
PEEP 10 cmH2O，1 回換気量 320 mL，
TCC
1.4×105 /mL
Cell count
換気回数 16/min）
Neut
8％
Lym
31 ％
pH
7.363
38.9 Torr
Eos2％
PaCO2
62.8 Torr
Mφ59 ％
PaO222.1 mmol/L
CD4/8
1.71
HCO3−Cytology
no malignancy
Lac
1.4 mmol/L
CulturenegativeRT-PCR
inﬂuenza H3N2（＋），PEEP：positive end expiratory pressure．

図 1 胸部単純 CT，胸部 X 線所見．（A）入院当日胸部単純 CT．左肺全体に非区域性に拡がる浸潤影と肺血管陰影の増強を認める．両肺に小葉間隔壁の肥厚と気管支壁の肥厚を認める．
少量の胸水貯留があるが，心拡大はない．
（B）第 20 病日胸部単純 CT．浸潤影や小葉間隔壁の肥厚，気管支壁の肥厚は消退し，肺血管陰影の増強や胸水の貯留も認めない．（a）入院当日胸部 X 線，（b）第 5 病日胸部 X 線，（c）第 26 病日胸部 X 線．肺浸潤影および肺血管陰影の増強は経時的に消退した．

重症インフルエンザウイルス肺炎の 1 救命例

111

図 2 入 院 後 臨 床 経 過．mPSL：methylprednisolone，cardiac ECMO：cardiac extracorporeal membrane oxygenation，
IABP：intra-aortic balloon pumping，HFNCOT：high ﬂow nasal cannula oxygen therapy，NC：nasal cannula．

（A）

（B）

図 3 左室造影検査．（A）拡張期 .（B）収縮期．左室前壁は基部の一部のみ収縮し下壁は低収縮で，そのほかは無収縮である．

および大量補液とノルアドレナリンの持続静注を開始しpositive airway pressure モ ー ド，FiO2 0.3，PEEPた．急性左心不全の原因の検索目的に冠動脈造影検査を

10 cmH2O，吸気圧 16 cmH2O，換気回数 8/min，pressure

行ったが有意な狭窄は指摘できず，左室造影検査の結果

support 8 cmH2O とした．入院当日よりノイラミニダーからたこつぼ心筋症と診断した（図 3）．その後ノルアドゼ阻害薬であるペラミビル（peramivir）に加えて，混合レナリンの投与を最大で 0.4 γまで増量し， 大動脈内バ感染の可能性も考慮して抗菌薬はメロペネム（meropen-ル ー ン・ パ ン ピ ン グ（intra-aortic balloon pumping：em：MEPM） と ア ジ ス ロ マ イ シ ン（azithromycin：IABP）も導入したがショックからの離脱はできず，酸素AZM）の投与を開始した．胸部単純 CT の結果からは急化の改善もなかった．現在の治療では生命維持困難と判性間質性肺炎の可能性も否定できず，ステロイドパルス断し，cardiac ECMO（静脈脱血―動脈返血）を導入し療法を開始した．入院当日に左 B4a より気管支肺胞洗浄た．導入後は血圧 110/66 mmHg，心拍数 92/min と速や（bronchoalveolar lavage：BAL）を行ったが，第 3 病日かにショックを離脱し，ノルアドレナリンの投与は 0.05 γに BAL 液の核酸解析（RT-PCR）にて A 型インフルエンまで減量できた． 人工呼吸は lung rest 目的に biphasic

ザウイルス H3N2 が陽性であることが判明し，一般細菌

112

日呼吸誌

7（2），2018の培養は陰性であることから原発性インフルエンザウイ

与，IABP のサポートでもショックが持続する場合に適ルス肺炎と診断した．そのため急性間質性肺炎の可能性

応となる12）．

は否定的であり，ステロイドは第 4 病日から相対的副腎ECMOは治療ではなく，生命を維持する非常に優れた不全のリスクを考慮しヒドロコルチゾンを 300 mg/日で支持療法といえる．重要なのは病態の根本的な原因を突投与した．肺浸潤影は消退傾向であり，心筋逸脱酵素ときとめそれを治療することである．しかし臨床現場にお左室壁運動も改善傾向にあったため，第 4 病日に cardiac

いては ECMO導入時に病態に改善の可能性があるかにつECMO を離脱し，第 6 病日にノルアドレナリンは漸減しいての判断が困難なことが多い．ガイドラインに絶対的投与を終了した．第 8 病日に人工呼吸を離脱し，第 28 病日な禁忌はなく，ECMOの侵襲とコストに加えて患者やそに後遺症なく退院した．その後社会復帰をはたしている．の家族の精神的負担も考慮すると導入に悩む場面は少な

考察くない．その一方で，ECMOが導入された重症の急性呼吸 不 全 を き た し た イ ン フ ル エ ン ザ 患 者 に お い て は，2009 年にパンデミックとして注目を集めた A型インフECMOを導入するまでの人工呼吸期間のみが死亡率に相ルエンザウイルス H1N1 は，一部においてウイルス性肺関しているとの報告があり，ECMOを早期に導入するこ炎および急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory dis-との有用性が示唆されているというジレンマがある13）．

tress syndrome：ARDS）を併発し，重篤化し死亡する

本症例は比較的健康な中年女性であり，インフルエン症例が報告された ．肺胞上皮細胞をはじめとする下気ザウイルスの感染を契機としての急激な発症であると道を構成する細胞に親和性が高いことをその理由とする

いった臨床経過に加えて，不可逆的な肺障害を示唆する報告もある5）．本症例は BAL 液で検出されたように季節画像所見がなく，一般的に予後がよいとされるたこつぼ性インフルエンザウイルスである H3N2 を契機としてい心筋症の合併と診断したことから，我々は ECMOを導入たが，末梢下気道や肺胞領域にウイルスが存在したことすることを決定した．結果として呼吸循環動態を早期にで肺胞の強い障害や過剰な免疫反応を惹起した可能性が安定させ，根本的治療が奏効するまでの時間をかせぐこある．とに成功した．それに加えて lung restとすることで人工4）

インフルエンザウイルスによる心筋合併症の頻度は呼吸関連肺障害を回避し，入院翌日からは経腸栄養を開6）10％程度と報告されており ，重症例としては心筋炎の始するとともに，ベッド上でのリハビリテーションから合併が知られている7）．本症例は全身状態を鑑み心筋生積極的に開始することができた．それにより後遺症なく検は行っておらず，厳密にはその鑑別はできていない．

早期の社会復帰につながったと考えられる．

しかし誘因を伴っての特徴的な全周性の壁運動異常であ

ECMOは非常に優れた支持療法であり，早期に導入すり，数日間で速やかに正常化したことからたこつぼ心筋ることで得られる利点は多く，患者の予後の改善につな症と診断した ．インフルエンザから重症ウイルス肺炎がる可能性がある．それを実現するのに最も重要なのは，を発症したことでカテコラミン過剰状態となり，たこつ患者背景や病態に関する情報を早期に可能な限り収集しぼ心筋症を合併したと考えられる9）10）．

把握したうえで，ECMOの適応を的確に判断することで

8）

本症例はシーハン症候群に対し内因性ホルモンの補充あると考えられた．

療法を受けていたが，そのほかの併存疾患はない．季節性インフルエンザウイルスを契機として，比較的健康な中年女性に原発性インフルエンザウイルス肺炎とたこつ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ぼ心筋症を発症し，急性呼吸不全と心原性ショックに引用文献至った重症例である．そのような合併例に ECMOを導入した症例は報告がなく，貴重な 1 例であったと考えられる．
成人に対する ECMOは 2009 年の CESAR trial 11）によって 有 効 性 が 証 明 さ れ，A 型 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス
H1N1pdm2009 のパンデミック時における ARDS に対しても救命例が多数報告された 3）．
ECMOは呼吸補助のみを目的とした pulmonary ECMO
（静脈脱血―静脈返血）と心肺補助を目的とした cardiacECMO（静脈脱血―動脈返血）に分かれる．前者は可逆性呼吸不全に対して従来の人工呼吸管理では生命が維持できない場合，後者は十分な容量負荷やカテコラミン投1）Bautista E, et al. Clinical aspects of pandemic 2009
inﬂuenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med
2010; 362: 1708‒19.

2）Buzon J, et al. Takotsubo cardiomyopathy triggered by inﬂuenza A virus. Intern Med 2015; 54:2017‒9.
3）Noah MA, et al. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 inﬂuenza A (H1N1). JAMA
2011; 306: 1659‒68.

重症インフルエンザウイルス肺炎の 1 救命例

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ine on vasoactive peptides calcitonin gene-related4）Perez-Padilla R, et al. Pneumonia and respiratory
failure from swine-origin influenza A (H1N1) inpeptide and atrial natriuretic peptide in humans:

Mexico. N Engl J Med 2009; 361: 680‒9.

Role of sympathetic activation. Clin Exp Pharmacol
Physiol 2000; 27: 676‒9.

5）Childs RA, et al. Receptor-binding specificity ofpandemic influenza A (H1N1) 2009 virus deter-10）Nef HM, et al. Tako-tsubo cardiomyopathy: Intraindividual structural analysis in the acute phase andmined by carbohydrate microarray. Nat Biotechnol
2009; 27: 797‒9.
6）Mamas MA, et al. Cardiovascular manifestations as-after functional recovery. Eur Heart J 2007; 28:2456‒64.

sociated with inﬂuenza virus infection. Int J Cardiol11）Peek GJ, et al. Eﬃcacy and economic assessment of2008; 130: 304‒9.

conventional ventilatory support versus extracor-7）Paddock CD, et al. Myocardial injury and bacterial

poreal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure ( CESAR ) : A multicentre ran-pneumonia contribute to the pathogenesis of fatal

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Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016; 18: 8‒27.

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Severe influenza-related viral pneumonia treated withearly extracorporeal membrane oxygenation: A case reportaKiyofumi Shimoji a, Takashi Ogawa a, Kozue Miyazaki a,Hiroshi Tsushima b and Isao Murakami a

Department of Respiratory Medicine, Higashihiroshima Medical Center
Department of Cardiology Medicine, Higashihiroshima Medical Centerb

A 53-year-old woman with inﬂuenza and a rapidly deteriorating respiratory status was admitted to our hospital. Examination revealed severe hypoxemia and shock. We performed mechanical ventilation and intra-aortic
balloon pumping, and administered a large amount of ﬂuids and vasopressors. However, her condition did not improve. We subsequently performed extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), upon which her respiratory
and circulatory dynamics improved rapidly. She was discharged from the hospital without complications following medication treatment, rehabilitation, and nutritional therapy. She was diagnosed with primary inﬂuenza-related viral pneumonia and Takotsubo cardiomyopathy. ECMO may be an eﬀective strategy for critically ill patients with acute respiratory failure when accompanied by early, careful, and accurate evaluation.