がん県民公開セミナー

inみと

日時：平成29年11月18日（土）13：30～16：00
場所：茨城県立健康プラザ
大会議室

プ
13：30

開

ロ

グ

ラ

会

13：30～13：35 あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 病院長 吉川
13：35～16：00

講

裕之

演

講演１（13:35 ～ 14:20）
司

ム

会

協議会会長

吉川先生あいさつ

茨城県立中央病院 血液内科部長 臨床検査部長
堀 光雄 先生

テーマ 「悪性リンパ腫」
師
筑波大学 医学医療系 准教授
茨城県立中央病院 輸血細胞治療部長
大越 靖 先生

講

講演２（14：20 ～ 15：05）
司会

筑波大学 医学医療系 教授
茨城県立中央病院 副院長兼化学療法センター長
小島 寛 先生

テーマ 「多発性骨髄腫」
講 師
独立行政法人国立病院機構水戸医療センター 副院長
米野 琢哉 先生休

憩（15：05 ～ 15：15）

講演３（15：15 ～ 16：00）
司会

筑波大学 医学医療系 教授
茨城県立中央病院 小児統括局長
鴨田 知博 先生

会場の様子

テーマ 「小児の白血病」
講 師
茨城県立こども病院 第一医療局長 医療技術局長
小池 和俊 先生
16：00

閉

会

－ 47 －

【講演１】蟹座ということだそうです。インターネット等で調べた知識なんですけれども、私としては、カニの甲羅がゴツゴツ堅くて、いかにもがんの表面は「悪性リンパ腫」

こんなものかなというふうに思います。脚の形が乳がんの進行したがんに、そんなふうに見えるというようなことも書いてありました。その辺は定筑波大学医学医療系 准教授
茨城県立中央病院 輸血細胞治療部長

大越

かではありません。
日本語で書くと、こういう癌という漢字があるわけ

靖 先生ですけれども、江戸時代の医学書、これはインターネットから取っただけですが、がんの異体字だそう

司会

茨城県立中央病院 血液内科部長です。やまいだれがついてくるということで、いかに臨床検査部長も悪いできもの、腫瘍という感じがします。

堀

光雄 先生

茨城県立中央病院血液内科の大越と申します。
私からは、悪性リンパ腫についてお話させていただきます。

【スライド３】スライド３悪性リンパ腫の特徴です。漢字で書きました狭義の「癌」との違いですが、余り痛いことはないで【スライド１】

す。結構腫れていても、痛くはない。つるっとして

スライド１

いて、よく動くし、何となく大きくなっていくのに気が悪性リンパ腫、最近、血液のがんという言い方がついた、という患者さんもいらっしゃいます。境目がよく言われますが、これはもう間違いないです。漢

はっきりしていて、他のがんですと神経とか血管に字で書いたり、ひらがなで書いたり、あと、リンパ節食い込んで出血したり、痛むこともあるんですけれどが腫れていればリンパ腫なのかということで、心配さも、そういったことは比較的少ない。
他の「癌」との共通点ですけれど、これはやっれて外来にお見えになる方もいらっしゃいますが、こぱり悪性の腫瘍ということで、放置してしまうとの辺りを最初に触れたいと思います。

よろしくない。抗がん剤による化学療法、あとは放射線治療などを用います。手術が、治療としてはあまり使われないという特徴があります。

【スライド２】

スライド２

英語だとCancerと言います。がんの一般的な
英語、医学の用語ですけれども、大文字で書くと【スライド４】－ 48 －

スライド４最近は、イメージのことがありますし、あとは

ばい菌、細菌が入ってきます。免疫の細胞が何種

医学的に細かいことを言うと、漢字で癌と書かな類かあって、こういう細菌とか病原体を食べて処いです。悪い病気がたくさんありまして、血液が理してくれる細胞が、皮膚や体内いろいろなとこんもそうですし、あと、脳腫瘍や、骨肉腫とか、ろにいるんですが、そういったものが、体にこう

そういうものも含まれる、ひらがなで「がん」という病原体が入ってきたという情報を伝えるため書くことがふえています。私の働いているところに、食べながらウニウニと動いて、ばい菌を細胞も、茨城県立中央病院・茨城県地域がんセンターの中で処理しながらリンパ管に入っていくわけでという名前がついています。

す。毛細リンパ管に入ると、リンパ管のシステム

最近はわかりやすく、血液のがん、ひらがなでで、リンパ節に集まるようになっています。リン

書きますが、悪性リンパ腫はその代表的な血液のパ節というのは、脇の下とか首、脚のつけ根など、がんということになります。

体から出っ張っている部分のつけ根や、あと、内臓にもあります。
リンパ節には、こういう病原体を処理した細胞がいますが、一方においては、病原体をやっつけてくれる細胞、リンパ球を含めたそういう細胞が集まる場所なんです。リンパ節は、免疫応答といわれる体を守るシステムで働く細胞がたくさん集
まるところなんですけれども、そこに病原体をためた細胞も運ばれていくというシステムになっています。

【スライド５】

ここには血流やリンパ管に乗って、リンパ球がスライド５

集まってきて、リンパ節で病原体の情報がリンパ悪性腫瘍一般についてですけれども、よくどう球に伝わり、体の中で免疫応答といわれる体を守して病気になったのか、ということを聞かれます。

る働きが、ひと頑張りするということになります。

皆さん、「どうして」と聞く理由は、若いとき無理して働いた、とかお酒を飲み過ぎた、そういうことを聞かれてるのかなと思います。一般の答えとしては、わからない、原因不明ということになるんですけれども、いろいろなことを考えていくと、年齢の要素がやはり大きいようです。喫煙な
どの生活習慣や、遺伝的なものがいわれているものもあります。極端な場合になるかと思いますけ
れども、発がん性物質に暴露される、最近問題になったアスベストとかいうものもあります。これ【スライド６】はリンパ腫でなく、一般のがんです。あとは、過スライド６去に大量の被曝をして、細胞の中にある遺伝子のリンパ球ですけれども、顕微鏡で見るとこうい

DNAに傷がついて、遺伝子の変異が起こってがう形をしています。後ろにあるのは赤血球ですが、んを生じるというふうに最近は理解されているか

赤血球より一回り、二回り大きいサイズです。白と思います。

血球といわれる免疫に携わる細胞の一群があって、その半分くらいがリンパ球といわれており、大ま（スライド省略）

かに分けると、Ｔリンパ球、Ｂリンパ球、NK細悪性リンパ腫はどういうものなのか、というこ胞という３種類があります。

とですけれども、リンパ節とか、リンパ管など、リンパ系といわれるものについて簡単に説明いた（スライド省略）します。

リンパ球が集まるリンパ節は、「効果的な出会いの

例えば、手をけがしたという場合に、そこから場」と書きましたけれども、リンパ球のほうは病原体－ 49 －

の情報が欲しい、それを見つけてやっつける情報がて数がふえるということもあるんですけれども、ほしいわけです。一方こちらは情報を与えたいという病原体の情報が来たらちゃんと攻撃できるようにことなんですけれども、お互いグルグル体内を無目的するとか、あと、自分の体は攻撃はしないとか、に回っていると、その情報の受け渡しがなかなか効

そういう必要な機能を持つように、ここで教育を率的に進みません。例えて言うと、ここで血液がん

受けてふえていくんです。一人前に働ける細胞はの情報をお伝えしたいときには、皆さんにここに集まっ

成熟リンパ球といいまして、病原体の情報が来たていただいてお話しするというのにちょっと似ています。

ら働きましょうというものです。まだ病原体の情

病原体の情報を持っている細胞はこっち、病原体の報はないけれども、もう働ける状態の細胞が血中情報がほしい細胞もこっち、ここに集まるような仕組にいたり、リンパ管に乗って、体の二次リンパ組

みになって、そこでやり取りをして、今度は情報を受織というところに行く。その一つの代表がリンパけ取った細胞がまた体内に出て行ったり、ここでふ節ですけれども、脾臓という左のおなかの後ろのえたりして、体を守っていくということになります。

ほうにある臓器、または粘膜とか、皮膚のリンパＴとＢというのは圧倒的にパーセンテージが多組織と呼ばれる、ばい菌の情報とか、そういうもいんですけれども、これをうまくきれいに色分けのを集めて応答するような場所、あとは喉の扁桃してみますと、Ｂリンパ球というのは外側に、Ｔ腺と呼ばれるところに、分布するようになります。

リンパ球というのは中のほうにあります。ここは専門的な用語になりますが、リンパ濾胞とか、濾
胞構造、濾胞と呼ばれるところにＢリンパ球というものが集まっています。

【スライド８】スライド８悪性リンパ腫はどういう病気かということをここでまとめますと、成熟リンパ球、病原体の情報スライド７を得て、やっつけられる機能を持ったリンパ球が、もう少し専門的な話が続きますが、おつき合い

病気です。ですから必ずしもリンパ節だけでふえください。リンパ球の分化、成熟ということにつるわけではなく、いろいろなところにリンパ球がいてです。幹細胞という言葉、最近話題のiPS細いるので、いろいろなところで病変ができます。

胞にも日本語にするとついていますけれども、造悪性リンパ腫といきなり言われても、言われた血幹細胞という血球のもとになる細胞が、骨髄の方はショックを受けるかと思います。単純に略し

中にあります。ここから我々分化と言うんですけてリンパ腫と言うこともあります。基本的に、リ

れども、Ｂリンパ球のもとになる細胞、Ｔリンパンパ腫というのは全てがんで、良性リンパ腫とい球の元になる細胞というのが発生します。なぜＢうのはない。しかし、悪性だから絶対治らない、

リンパ球というかというと、骨髄は英語でBone

直ちに治療しなければいけないかというと、必ず【スライド７】

無限に増殖してがんになってしまうというような

marrowというんですが、その頭文字のＢです。

しもそういうわけではありません。この辺りをこれから説明します。

ここに移動して、というか、もともとの場所で成熟します。Ｔリンパ球というのは胸腺、胸骨の後ろにある組織、器官でThymusというんですが、その頭文字をとってＴですけれども、そこで成熟するというものです。
成熟って何が起きているのかというと、分裂し－ 50 －

教 科 書の肖像 画を見ると、こういう立 派な、 爵
位をお持ちだったというこの方が、悪性リンパ腫を最初に、きちんと病気として報告したという方として、名前が残っているということになるかと思います。
ホジキンリンパ腫ですけれども、これは、最初にホジキン先生が報告した論文の表紙だそうです。
実際にそのときの病理標本が、ホルマリン漬けで今も残っているそうで、リンパ節がボロボロと固まっています。これはそのときにこのご病気のた

スライド９【スライド９】めに亡くなった患者さんを解剖したときのスケッ

悪性リンパ腫の原因はと言われると、やはりこチですけれども、ホジキンリンパ腫の特徴をよくれは最初にお話しましたけれど、「不明です」とあらわしていまして、一個一個、最初に言ったよ

答えることが多いです。結構、お歳を重ねていうに、境界が分かれている、ガチガチに固まってくことが一番のリスクファクターなんです。一いるんじゃなくて、クルクルと一個一個分かれて部、ある種の病原体とか、必要があって行われた

いる感じになります。例えがいいか悪いかわから

免疫抑制療法、必要があって行われた過去の抗がないですけれども、ジャガイモがゴロゴロと固ん剤とか、放射線治療の結果、遺伝子の変異で生まっている感じです。あとは、首から右の脇の下じることもあります。けれども一番には、一生体にかけて連続して広まってまして、ホジキンリンを守っていく、分裂してはふえて、ばい菌と闘っ

パ腫の特徴をこの１枚のスライドでよくあらわしている細胞なので、それがつくられていく過程で、ているかと思います。

遺伝子の変異が生じてリンパ腫ができてしまうと

非ホジキンリンパ腫なんですけれども、実際はこちいうことが多いといわれているかと思います。

らのほうが圧倒的に頻度は多いんです。病気の特こう言ってもなかなかイメージが湧きにくいと徴とか、顕微鏡で見たときの細胞の形とか、そういころなので、リンパ腫の画像をごらんにいれたい

うものが全 然 違うわけなんです。 非ホジキンリンパと思います。余り毒々しいものは入れてないです

腫は、すごくたくさんの種類があるんですが、実際けれども、少し臓器の写真なども出てくるので、の写真を見ると、これは濾胞性リンパ腫の方で、首苦手な方はご容赦いただくか、あまり一生懸命見とか脇の下、左の扁桃腺が腫れています。
リンパ節というのは、よく風邪のときに首が腫ないようにしていただければと思います。

れることなどあるかと思いますが、大体は扁平で、グリンピースくらいの大きさといわれているんですけれども、リンパ腫は丸々としています。メス
で切ってみると、中は私ども充実性と言いますけ
れども、中が均一で細胞がギッチリ詰まっている形態になります。

【スライド10】

スライド10

悪性リンパ腫を語る上では、ホジキンリンパ腫という言葉がまず必ず出てくるんです。あと、非ホジキンリンパ腫ですね。ホジキンというのは何かということですけれども、19世紀のロンドンの
偉いお医者さんだそうです。
【スライド11】（スライド省略）

スライド

さっきお話した脾臓、これはCTの像で、輪切－ 51 －

りにして下から見ているところです。これが背骨で、肋骨がこう見えています。通常の右左と逆になっているんですけれども、これが脾臓と呼ばれるものです。通常だとこれくらいの大きさですけ
れども、腫れているんです。これは肝臓で、肝臓も腫れています。こういったところにリンパ腫が入り込んでいて、大きくなります。
あと、骨髄に入り込んだリンパ腫の細胞、これはマントル細胞リンパ腫というものが、骨髄に入り込んでいる写真です。

スライド14【スライド14】
通常、リンパ球は脳にはないんですけれども、脳にもリンパ腫ができる場合があります。
（スライド省略）
これは皮膚にできたものです。

【スライド12】スライド12

胸の中です。縦隔、これは心臓で、普通なんですけれども、ここのところに普通ではないような大きな陰が見られる。これをCT像で撮ってみると、血管が白く写っていますけれど、その周りに【スライド15】大きなリンパ節があります。

スライド15

お鼻にできることもあるんです。鼻のリンパ腫というのもあります。

【スライド13】

スライド13

あと、これは胃のリンパ腫で、胃の壁がここ厚【スライド16】

スライド16

くなっていて、胃カメラで見てみると、こういうどのような症状で発症するかまとめてみますと、リ大きな塊があって、真ん中に潰瘍ができているとンパ節が腫れる場合、痛くない場合が多いです。リいうようなリンパ腫です。

ンパ節以外に、先ほどお見せした写真のようにできる場合もありまして、リンパ節の外にできる病変ということで、節外病変と我々は言ったりしますが、これは非ホジキンリンパ腫に多いです。リンパ節以外のリンパ組織や、そのほか、精巣や卵巣など、そうい
うところにできる場合もあります。
－ 52 －

Ｂ症状という言葉があります。熱とか体重が減るとか、寝汗があるリンパ腫の場合は、Ｂ症状があるといいます。なぜかこれはＢ症状で、Ａ症状とはいわないです。

スライド18【スライド18】
悪性リンパ腫にはいろいろな種類があると申し上げましたが、頻度の高いものとして、びまん性
大細胞型Ｂ細胞リンパ腫という長い名前のものと、
スライド17

濾胞性リンパ腫というもので結構多くを占めてい

比較してまとめたものですけれども、日本だと細胞とＢ細胞の写真がありましたが、そこの細胞

非ホジキンのほうが圧倒的に多いです。ホジキン

表面にある濾胞という構造と関連しています。

【スライド17】

ます。濾胞性リンパ腫の場合、先ほど緑と赤のＴリンパ腫は若い方と、あと60歳ぐらい、二つのピー

最初に述べたホジキンリンパ腫というのは大体

クがあると言われていますが、非ホジキンリンパ５％、先ほどのスライドでは10％でしたが、５か腫というのは年とともに増えていきます。

ら10％と思っていただければと思います。

初発部位ですけれども、先ほどホジキン先生の正常なリンパ節の場合、表面に濾胞構造という報告のスケッチにあったように、ホジキンリンパものがクルクルッと並んでいるんですけれども、腫は首とか脇の下、胸の中とかのリンパ節が多い。

中のほうにまでこの濾胞というのがギッチリ詰

非ホジキンはリンパ節のこともありますけれども、まってしまっているようなタイプを、濾胞性リンリンパ節以外のこともあります。

パ腫といいます。正常に近い濾胞構造というのを保ちつつ増殖するのが、濾胞性リンパ腫です。

進展様式は、連続性、首から脇の下というのはホジキンに多いんですけれども、非ホジキンです

びまん性リンパ腫というのは、悪性の細胞がギと非連続性です。リンパ節の場合も首と脚のつけチッと、同じような細胞がこういう構造をとるこ

根が腫れる、首と首のつけ根に病変がというようとなく、一様に広がっている、それをびまん性となことがあります。お熱とか寝汗とか体重減少、

我々言いますが、びまん性に大型の細胞が広がっホジキンだと比較的多いですけれど、非ホジキンています。この細胞由来を調べてみると、先ほだと、ない方のほうが多いです。

どのＴとNKとＢのうち、Ｂ細胞由来ということ
で、びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫、略して
DLBCLと言いますが、これが日本人の中で一番（スライド省略）

多いという形になります。

実際、どれぐらいの頻度かということですが、これはがんセンターの「がん情報サービス2015年」
からインターネットで取ってきた死亡率です。一
番上が胃がんで、男性で一番高い山が肺です。一番下が大腸がんで、女性では最も高くなります。
悪性リンパ腫は、これぐらいの山で、男性ですと、
前立腺がんの半分よりは多く、今日これからお話のある多発性骨髄腫より多い。女性の場合は、子宮がんよりは少ないけれども、比較的それと同じぐらいという情報があります。

【スライド19】－ 53 －

スライド19

リンパ腫の分け方ですが、顕微鏡で見た所見を界明瞭で取りやすい。進行はゆっくりで、リンパ組織型と言いまして、その分け方が基本ですけれ腫は首のリンパ節が腫れることがある。仮に、こども、やっぱり性格もさまざまです。ゆっくり進

ぶとり爺さんがリンパ腫の場合は、低悪性度リン

行するものから急速に進行するものまであります。

パ腫かと。こぶを持ったお爺さんがもう１人隣にゆっくりというのは年の単位とよくいわれていまいて、翌日その話を聞いて取ってもらおうと思っす。最近はインドレントリンパ腫というものを、て行ったら、踊りが下手で鬼が怒ってしまい、こ

一般の方向けの説明でも言われることが多いかとぶをこっちにつけられたという話が落ちだったそ思います。

うで、そういう話だったかと、久しぶりに思い出しました。気分転換になりましたでしょうか。

去年の検診のときからおなかのリンパ節が腫れている、人間ドックで言われるまで放っておいて、
いよいよ行ってみようと思って来ました、と言う方もいます。
急速な進行のほうは高度アグレッシブリンパ腫と言ったりしますが、これは週の単位で進行します。先週腫れたかと思うと、どんどん大きくなって、こちらに来たときはすぐ、今日あすには診断をつけてすぐ治療しないと、というほど進んでいる場合もあります。
先ほど一番日本人に多いと申し上げた、びまん【スライド20】性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫というのは、ちょうどスライド20

真ん中で、大体月の単位で進行するといわれてい悪性リンパ腫、診断や治療で大事なのは、最初ますけれども、アグレッシブリンパ腫と言ったりにリンパ腫の種類をきちんと決める、診断をしっします。

かりつけるということなんですけれども、それと特徴ですが、進行が早いほうは最初の診断から並行して、またはその後に、病気の広がりを決め治療まで、結構大変なこともありますけれども、しっるというのも大事になります。ステージ、病期をかり治療すると治癒する場合があります。必ず治る

決めるという作業があります。仮に、例えば右のと申し上げられないのが申しわけないところで、再首だけ腫れているという場合は、ステージⅠ、こ発する場合も治らない場合もあるんですが、しっかりれ１個だけということではなくて、１領域が腫れ治療すると治る方がいらっしゃいます。

ている場合、Ⅰになります。横隔膜の上か下のど

一方で、ゆっくり進むタイプ、濾胞性リンパ腫

ちらかに留まっているが、２領域以上ある場合はなど比較的多いタイプのほうなんですけれども、ステージⅡ、横隔膜の上下両方に病変がある場合

こちらは治療反応も最初はいいことが多いんですはステージⅢ。ステージⅣですと、リンパ節以外

けれど、再発が多い、完治するというのがなかなの臓器、肝臓とか骨髄とか、先ほど申し上げた節かない、というような特徴があります。

外病変というものがあった場合はステージⅣになります。

（スライド省略）
専門的な話が続いたので、こぶとり爺さんのお話をします。こぶとり爺さん、鬼にこぶを取られる話ですけれども、この人が仮にリンパ腫だったら、何リンパ腫か、考察を加えていきます。お爺さんですので、高齢者。こぶの症状はあるけれど
も、それ以外は多分ない。鬼に捕まって、舞を舞ったら鬼が大層喜んで、「明日も来い」と言ってこぶを取られた。大事なものだと鬼は思ったのか、「あした来れば返してやる」と。この絵にあるみたいな腫れ方は、普通リンパ腫はしませんが、境【スライド21】－ 54 －

スライド21

病変がどこにあるかと見る上では、いろいろな検査、骨髄やCTの検査などをして見ていくわけ
なんですけれども、最近よく行われる病期を決めるための検査としては、PET検査というのがあります。ご存じの方も多いと思いますが、例えば、
実際この像を見てみると、このPET-CTのPETのほうでは、おなかにピカピカ、またこの人は骨もピカピカ光っているので、骨髄にも病変があるのかもしれません。

スライド23【スライド23】

どういった仕組みなのかと言いますと、ブドウ糖とよく似た化学構造のFDGという物質を先治療の進歩としては、20年ほど前ですが、日本に注射します。がん細胞は見分けがつかなくて、のリンパ腫の３分の２くらいを占めるＢ細胞リン

ブドウ糖だと思ってFDGを細胞の中に取り込む、パ腫、びまん性大細胞型とか濾胞性リンパ腫が含

それが光っているのを検出器で検出して、病変がまれますが、このリンパ腫にはリツキシマブといどこにあるかわかるという検査法です。

うお薬を併用すると、治療成績が改善するということがいわれまして、現在では広く使われています。実際に、2002年の報告ですが、国際的に有名な雑誌で、高齢者のびまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫を対象にした臨床研究なんですけれども、従来のCHOP療法にリツキシマブというお薬を加えると、全生存率が上がるという成績があります。

【スライド22】

スライド22

実際、診断がついて病気の広がりがわかったら、次は治療ですけれども、多剤併用化学療法というのが基本になります。簡単に言うと抗がん剤です。
細胞に毒性がある薬を、何種類か組み合わせて投与して、がん細胞、リンパ腫細胞をやっつけると【スライド24】

いう治療法になります。

スライド24

非ホジキンリンパ腫、圧倒的にこれが多いわ

どういう薬かといいますと、抗体療法と呼ばれけですけれども、長年CHOP療法というのが代表る薬です。専門的な話になりますけれども、Ｂ的な治療法ということになっています。CHOPと細胞リンパ腫の細胞表面にあるタンパク質で、いうのは抗がん剤の頭文字です。日本人だとわか

CD20というタンパク質がある。普通は顕微鏡でりやすいですし、海外でもCHOP療法で通じます。

は見えませんけれども、ここにリツキシマブといＣはアルキル化剤です。Ｈというのは抗癌性抗生う抗体薬が作用して、いろいろな仕組みでがん細物質という種類の抗がん剤、Ｏというのは植物ア

胞をやっつけます。

ルカロイドという種類の抗がん剤、Ｐというのは

この抗体薬のいいところは、点滴すると血中だ

副腎皮質ステロイド、これは抗がん剤でもあるし、けでなくて、体液にしみ渡って、体の中にあるがほかの病気や炎症、アレルギー性疾患を治すのにん細胞にくっつくんですけれども、これを目印みも広く使われている薬です。これは比較的大量にたいにして、そこに特異的に、ほかのところには使います。こういったものを同時にがん細胞に浴

原則くっつかないで、がん細胞に出ている目印のびせかけて、できれば根絶やしにするという治療ところにだけくっつきます。従来の抗がん剤です法です。

と、ほかのところにも影響が出てしまうことがあ－ 55 －

るわけですけれど、がん細胞を狙い撃ちにする、ないかと思うんですけれども、有効性がいわれて細胞標的療法と言ったりしますけれども、ここにいます。

だけダメージを加えることができるという治療法です。これは人工的に抗体と呼ばれる薬をつくって、治療に使っているという形になります。

【スライド26】

スライド26

ホジキンリンパ腫ですけれども、ホジキンリン
スライド25パ腫は顕微鏡で見ると、大きな巨細胞と呼ばれる

非ホジキンリンパ腫の治療法の進歩ですけれど

従来、多剤併用化学療法ということで、頭文字をも、代表的な抗がん剤であるCHOP療法に、抗体取ってABVD療法というのが標準療法、一番いい療法と呼ばれるものが加わって、R-CHOP療法と治療法として行われていました。

【スライド25】

細胞が出ることが特徴の一つなんですけれども、いうのがあります。
また、Ｔ細胞リンパ腫は今回余りお話ししませんでしたが、Ｔ細胞リンパ腫にもいろいろな治療がされており、抗体薬としては抗CCR４というお薬が使われるようになっています。
従来からある化学療法薬、抗がん剤も新しいものが出てきていまして、濾胞性リンパ腫、
R-CHOP療法も有効なんですけれども、最近ではベンダムスチンという抗がん剤が使われるようになっていますし、Ｔ細胞リンパ腫にプララトレキ【スライド27】

サートという薬が使えるようになっています。

スライド27

あとは、最近、分子標的薬という言葉をお聞き治療の進歩ですけれども、従来、この治療プラスになったことがある方もいるかもしれませんけれ

さきほどの病期がⅠ期とかⅡ期などの、限局期とども、がん細胞がふえる細胞の中の仕組みを、そ呼ばれる、体中に広がってないようなタイプでは、

こだけ抑えてくれるような分子標的薬という薬も、放射線治療を組み合わせたりして治療されてきたリンパ腫のみならず、広く他のがん腫にも使われわけですけれども、化学療法の組み合わせ、増量るようになってきているかと思います。

BEACOPP療法、これは結構強い治療です。こう悪性リンパ腫に対しても、分子標的薬が使われいうものが開発されました。

るようになってきていて、マントル細胞リンパ腫

ただ、強い治療を余りやり過ぎると、抗がん剤

や、白血病という名前がついていますけれども、の長期の副作用もあります。若い方にも多いご病

リンパ腫の一つである慢性リンパ性白血病という気なので、早めに切り上げることはできないかと病気に、イブルチニブという薬が使われるようにいうことで、先ほどのPET-CT、通常は規定の６なってきています。

回なり、８回なり、治療した後にPETで評価する

これからお話しのある骨髄腫に主に使われるボ

んですけれども、中間PETという評価法で、すルテゾミブという薬があるんですけれども、これ

ごくよく効いた人には早めに治療を切り上げるともマントル細胞リンパ腫に有効であるというこというような方法も出てきました。どちらかというがわかって、非常に広まっているというわけではと、この辺は従来の治療法なんですけれども、再－ 56 －

発してしまった場合、若い方ですと特に、大量化ので、患者さんにとってもつらいと思いますけれ

学療法プラス末梢血幹細胞移植という方法がありども、我々としても再発しないでほしいと思いなます。

がら、慎重に経過観察する期間が必要です。悪化
したり、再発した場合は、別の治療法で治療が行さらに最近では、先ほどのリツキサンのようなわれます。

抗体薬ですけれども、ブレンツキシマブベドチンという、再発のときの薬があります。ホジキンリ
ンパ腫に出ているCD30というタンパクがあるんですけれども、標的としてそこに抗がん剤がくっついていくという薬が使われています。
あとは、よく新聞を高額医療で賑わせている、
チェックポイント阻害薬があります。肺がんや、ほかのがん腫でよく使われていますけれども、高額で、できればあまりこの薬を使うような目には遭いたくないと自分でも思ってはいたんですけれども、ホジキンリンパ腫には免疫チェックポイン
ト阻害薬が効くということがわかってきまして、【スライド29】使えるようになってきています。もちろん使える

スライド29リンパ腫を防ぐための方法や、再発を防ぐため

ことは、大変いいことなんですが。

の方法、これもよく聞かれるので、何年か前にちょっと、というか、それなりに調べて自分なりにまとめてみました。食生活、防いだり再発を抑治療効果の判定

えたりする薬というのは、実はないんです。だか

病変が十分に小さくなって症状がなくなり落ち着いた状態→寛解

らどんな生活してもいいというわけではなく、健• 完全奏効（%4）：病変を認めなくなるまで縮小（細胞レベルでは残っている可能性あり）• 部分奏効（24）：一部残るが十分縮小

康でバランスのいい食生活をしていただくのが一番かと思いますけれども、これを食べれば抑えら何年間も（少なくとも年以上、年くらい）再発しない場合→治癒、治った、完治した可能性が高い、と判断される
後から振り返って判断れるというのは残念ながらない。
たばこ、飲酒、どんどんどうぞというわけでは治療に無反応か悪化、再発の場合は別の治療レジメンなどないですが、リンパ腫では、別にたばこを吸ってスライド28いた人がリンパ腫になりやすいというのはあまり治療効果の判定ですけれども、よく治療が終るという報告もあるので、一応ありにしています。

わって、治りましたかと聞かれることがあります。

肥満や痩せとの関連というのも、これも賛否両論

治りましたと直ちには実は言えないんです。私もあるかと思いますけれども、なしにさせていただ

その時点で治ったか、治ってないか、わかれば本きます。放射線被曝は、一応関連ありにしました

当にいいなと思いますけれども、なかなかその時けれども、ほかの白血病などに比べると、関連は点で正確に判定することはできません。

すごく低いほうなんです。過去の抗がん剤や一部【スライド28】ない、肺がんみたいには言われてません。関連あ

かわりに、腫瘍が十分小さくなって落ちついたの化学薬品には、関連があるといわれます。人に状態であるときは「寛解」という言葉を使います。

うつりますか？、これはないです。遺伝性もない

完全奏効（CR）という言葉がありまして、PET-です。一つの家系の中にリンパ腫ばかりできるとCTとか、必要があれば骨髄の検査とか、胃に病いう家系は、普通はない。あと、親がリンパ腫だっ変があった人は胃カメラなどをして病変が認めらたから私もなりやすい、そういうことは心配しなれなくなれば、CRといい、一部残っているけれ

くていいです。

ども十分小さくなっているときは部分奏効（PR）（スライド省略）と、こういう判定をします。その後、慎重に経過観察するなり、追加治療するなりして、結果的にリンパ腫の情報なんですけれども、こういった

何年間も再発しない場合は治った、完治したといセミナーを利用していただくほかに、例えば、国うふうに、後から振り返って判断することになる

立がん研究センターのホームページなどがありま－ 57 －

すし、冊子等もよく病院などに置いてあるかと思ういった場合は、病院に相談されるのがよろしいいます。病院によっては患者会などをされているかと。

所もありますので、ご興味のある方はのぞいてい○司会

ただいたらよろしいのではないかと思います。

堀 先生

リンパ腫の診断には先ほどのように病理診断が必要かと思われますが、必ず切らなければいけな
いでしょうか。
○大越 先生原則としては、必ず切るなり、胃に病変があれば、胃カメラでそこをつまむとか、生検というのが必要になります。全部取る必要はありません。
逆に全部取らないんですかと聞かれることがあり
スライド30

ますが、一部ですが、きちんとそこの組織を取っまとめですけれども、実際、悪性リンパ腫は治

気ではないという診断をつけるのがよろしいかと【スライド30】て、がんである、悪性リンパ腫である、ほかの病思います。

ることはあるんですけれども、抗がん剤や放射線治療が必要で、大変な病気かと思います。うまく○司会

いった人の話もありますけれども、治療が効かな

堀 先生

いとか、うまくいかなかった方もいらっしゃいま

では最後に、治療のお話をいただきましたが、す。一方で、長期間うまくいっている方もいらっ

この10年でリンパ腫の治療は進歩したでしょうか。

しゃる。最初に正確な診断とか、病状の把握とい○大越 先生うものが必要です。新しい薬剤が出て、治療効果したのは間違いないと思います。ただ、逆に言が高まると思われます。

うと、そういった治療が効かなくて、その後に再以上です。ご静聴ありがとうございました。

発して、患者さんも苦労されているのを目の当た○司会りにしているのも事実です。

堀 先生

大越先生、ありがとうございました。
○司会

では、まず、事前にいただいた質問からこちら

堀 先生

で選ばせていただきます。大越先生、復習の意味

では、この場で大越先生に質問、聞きたいといも兼ねて、手足をけがしてもリンパ節は腫れます

う方は手を挙げていただければ、マイクを持ってが、悪性リンパ腫でもリンパ節は腫れます。これ参じます。

はやっぱり病院で診てもらわなきゃいけないとい

きょうのお話は、レベルとしては非常に難しい

うふな、リンパ節の腫脹の特徴を言っていただけです。話を聞いて全部は理解できません。何回もますか。

何回も同じ話を聞いて、だんだん理解されるのがよいと思われますが、この場で100％の理解は難しいお話だったかなと思います。

○大越 先生ありがとうございます。全部病院に来てくださ

最後に私がした三つの質問ぐらいが皆さんにいと言いたいところですが、それだと病院がパンとっては非常に重要で、リンパ節が腫れて、病院

クしてしまいます。怪我をして、その後ひどくなに行かないで治療機会を逃したとか、手遅れにくて治っていくようであれば、痛いかもしれない

なってしまったとか、そういうことがなければ、んですけれども、リンパ節が腫れても、じきに治っこの話を聞いた成果があったと思っておりますのていくかと思います。ただ、ずっと腫れたのが続で、今の話を参考にしていただいて、周りの方にくとか、痛くないリンパ節が数日ではなく、１週もこういう話を聞いたんだと言っていただければ間、２週間、どんどん大きくなって、明らかに体幸いです。

調がおかしい、高い熱もあるし、寝汗もある、そ－ 58 －

○会場
先ほどのスライドの中に慢性リンパ性白血病が出てきましたが、私の家族も、一種の抗がん剤だと思うんですけれども、商品名フルダラビンという抗がん剤を使っているんですけれども、フルダ
ラビンに限らず、抗がん剤というのはある程度回数を使うと、もうそれ以上は使えないということはあるんですか。
実は、治療を受けている先生のほうから、「もうちょっと、これ以上は」というお話が出てきたので、その辺のところを教えていただきたいんですが。
○大越 先生
ご家族が慢性リンパ性白血病ということで、フルダラビンの治療を含めて上限があるかということかと思いますが、一言で言うと、上限がある抗がん剤もありますし、原則回数に制限なく使えるものもあります。ただ、フルダラビン、安全性の高いお薬ですけれども、長期に使っていくと、免疫力が下がったりとか、いろいろな合併症が出る
場合もありますし、実際に、慢性リンパ性白血病に効かなくなることもあるので、主治医の先生はもしかしたらそういうことを勘案されて、これ以上はやらないほうがいいとおっしゃったのかもし
れません。
○司会

堀 先生

ほかにご質問はありませんか。なければ、終わりにいたします。

－ 59 －

【講演２】

この形質細胞という名前を覚えていただけると良いかと思います。

「多発性骨髄腫」（独）
国立病院機構水戸医療センター 副院長

米野
司会

琢哉 先生

筑波大学 医学医療系 教授
茨城県立中央病院
副院長兼化学療法センター長
小島

寛 先生

スライド２

【スライド２】

皆さん、こんにちは。水戸医療センターの血液内科の米野です。リンパ腫は、非常に範囲が広い

では、どのくらい患者さんがいるのかなというですけれども、骨髄腫は比較的狭い範囲なので、ことで、罹患数のデータです。よく見ていきます

私としてはリンパ腫をお話しするよりは骨髄腫のと、男性は胃がん、女性は乳がんが目立ちます。

ほうがはるかにありがたかったかなと思います。

リンパ腫はここに出てきて、白血病はここにありま
すが、骨髄腫はどこを探しても出てこないんですね。
骨髄腫は、実は「その他」というところの非常に少ない病気です。がん全体から見ると、発病する数が非常に少ない病気ということになります。
実際数字的には、大体罹患者が、10万人患者さんがいますと13人、水戸の人口20万人ぐらいです
が、そうするとリンパ腫の患者さんが年間26人、骨髄腫の患者さんが12人ぐらいだそうです。当院のデータだと、大体白血病と骨髄腫は同じくらいの数の患者さんがいらっしゃいます。

スライド１【スライド１】
先ほど、リンパ腫はリンパ球の腫瘍だということが、最初にありましたが、骨髄腫も実はリンパ球の腫瘍なんですね。リンパ球の中にＢリンパ球というのがあって、さらにそれが最終的に形質細胞という名前のリンパ球に変化するんです。形質細胞は、もともとは細菌やウイルスなどが来たときに、それをやっつける抗体という物質をつくる
非常に重要な細胞なんですが、この形質細胞が、スライド３

どういうわけだかがん化してしまって、しかも骨髄の中で何だか勝手にふえてしまっているという【スライド３】のが骨髄腫という病気です。そういうわけで、こリンパ腫だと若い人がいますが、骨髄腫は若い

れは血液がんの一種ということになっています。

人ってまず見ないです。これは国立病院機構の調－ 60 －

査研究ですが、一番下が32歳ぐらいだったんです

なしでは生きていけないと言っても、過言ではあね。20代の骨髄腫も経験したことはありますが、りません。プランターのお野菜づくり、例えがよ

年齢中央値という、年齢の真ん中辺の人が大体75

くないかもしれませんが、それに例えると、種を歳に届きそうな、73歳です。80歳以上の人もざら

骨髄腫細胞としますと、これが増殖するには骨髄にいらっしゃる。いわゆる会社を定年されるよう環境という土がないと増殖しないんです。先ほどな65歳前後から上が全体の４分の３ということで、のリンパ腫は、リンパ節というところで主に増殖

非常にご高齢の方に多い病気、ひょっとしたら老するのですが、骨髄腫は骨髄環境がないとうまく化というメカニズムと骨髄腫の発病は関連してい育たない、ここが同じリンパ球の腫瘍でもちょっ

るかもしれません。

と違うところかなと思います。リンパ節が腫れる
患者さんもいますが、多くはないです。

男女比では、男性のほうが女性よりちょっぴり多い。これはずっと、過去の研究でも男性のほうが少し多いということで変化がないようです。

（スライド省略）
これが実際の骨髄腫細胞の写真です。この青い染色液に染まっています。特徴は、核が寄ったよ
うに見えます。二つの核三つの核の細胞もある、こういう異常な細胞が骨髄の中でジワジワとふえてきてしまいます。

スライド４【スライド４】
骨髄って先ほども出てきましたが、よく患者さんは脊髄と間違うのですが、脊髄というのは神経のことで、背骨の中を走っている神経です。骨髄スライド６というのは骨の中、中身そのもののことを言って【スライド６】います。

そうしますと、骨髄の中で骨髄腫細胞がふえるものですから、簡単に言うと、骨に症状が出やすいのが特徴です。一つは、骨が痛くなります。あばら骨とか脇、肋骨の痛みとか、頑固な腰痛、頑固な背部痛などの中に骨髄腫が隠れていることもあります。
それから、骨が弱くなる、骨そしょう症です。
普通のお年による骨そしょう症かなと思って診ていると、実はそれが骨髄腫の症状であったということもあります。骨そしょう症もひどくなると、骨折を起こすことがあります。
骨髄は血をつくる工場ですから、そこの仕組み

スライド５が悪くなって貧血などの造血障害を起こすことも【スライド５】あります。最近ではこういったこともありますので、整形外科の先生には、頑固な腰痛があったら骨髄腫細胞は骨髄環境が大好きなんです。骨髄－ 61 －

血液検査してくださいということをお願いして、整形外科からの紹介患者さんが今ふえてきている
ような状況です。
（スライド省略）
先ほど、大越先生もカニを紹介してくださいま
した。Cancer、カニですが、骨髄腫とカニの関係は何か。ちなみに、このカニ、皆さんご存じですか。これ、ズワイガニです。ズワイガニは取れる所で名前が違います。山陰で取れると松葉ガニですが、これは越前ガニです、福井県で取れると越前ガニ。なぜ越前ガニが出ているかというと、【スライド８】

スライド８

僕が福井県の出身だからです。ふるさとの宣伝で四つの症状全部出る人も確かにいますが、出方す。でも、こんな高いカニ、私も食べたことないは全く人それぞれです。症状多彩で、十人十色とです。ちなみに地元の人は、セイコガニというメ

書きましたけど、まず、貧血になる人が全体の大スのカニを食べます。ちょっと安いです。

体80％ぐらいです。骨の症状が出る人も80％ぐらい。そのほか、変わった症状としては、後でご説明しますが、Ｍタンパクというおかしなタンパク質をつくりますが、これによる臓器障害、腎障害
とか、アミロイドというような障害があります。
こういった症状が１割弱ぐらい。あと、骨髄腫もさすがにがん細胞ですので、塊をつくってくることもあるので、塊による障害ですね、こういったものをつくる人もいます。ですので、骨髄腫の患者さん同士で話をしていても、全然話がかみ合わなかったり、貧血だけあって症状が全くない人とか、その逆に、貧血も何もないのですが、腫瘍の塊だけできたりすることもあります。

スライド７【スライド７】（スライド省略）
これは骨の溶けている写真を出しましたが、どカニのことを英語でCRAB（クラブ）と言いますが、骨髄腫症状の覚え方でクラブという覚

こが溶けているかわかりますか？

これは、頭蓋え方があるので、これを今日ぜひ覚えてくださ

骨で、ここに、入れ歯があります。こういうとこ

い。CRAB

Sign（クラブサイン）といいます。

ろです。ほかにも穴が空いていますが、薄く丸く

CRABのＣは高カルシウム血症のＣです。骨が溶あるような。これは骨溶解像で、医学生の試験問けるので、カルシウムが高くなってしまいます。

題でいう、パンチドアウトリージョンですが、骨骨が弱いと思って牛乳なんかをどんどん飲んでい打ち抜き像ということです。こういうものが出き

ると、かえって悪くなる、高カルシウム血症のＣ。

てきます。
これは、左腕です。ここ、おかしいのがわかり

Ｒは腎機能障害のＲです。Ａは造血障害による貧
血のＡ、Ｂが先ほど申し上げた骨の症状のＢといますか？

よく見ると、ここです、骨が抜けていうことで、これらが代表的な四つの症状というこるように見えますでしょ、ちょっと薄く。この人とになります。

はこの後、骨が折れてしまいました。骨髄腫もひどくなると、例えば立ち上がろうとして手をついただけで骨がポキッと折れてしまったり、車椅子に移ろうとしただけで脚の骨がポキンと折れてしまうということがありますね。ちょっと怖い面が－ 62 －

あります。
これはCT検査の写真です。体を輪切りにしています。ここに肩甲骨があって、肋骨が写っていて、これは気管で、大動脈があります。こぶができると先ほど申し上げましたが、これは腫瘤を写しています。これ、どこだかわかりますか？

こ

れがわかったら、お医者さんになれますよね、皆さん。ここです。ここにこぶができてしまう。特に背骨の中に、ここに脊髄が走っていて、骨から脊髄にかけてこぶができてしまうと、脊髄を圧迫してしまいます。そうすると背中が痛いだけでは【スライド10】

なくて、そこから下の脚が麻痺したり、お小水や

スライド10

大便をするときの感覚がなくなってしまうという、それが何で重要かといいますと、Ｍタンパクはこういうような写真を見たら、僕らは大慌てで治

血液とかお小水の検査で測ることができますので、療を始めるということになります。腫瘤のある治療を受けていく段階で、治療が効くとＭタンパ

ケースはちょっとおっかないですね。

クも減っていきますし、治療が効かなくなると、またふえていきます。外来に通っている人は、お医者さんから検査結果の紙をいただくと思いますが、その中でＭタンパク、大体月１回測れますか
ら、血液、尿の検査結果でご自分の病状を確認することが可能になるわけです。なので、もし患者さんがいらっしゃいましたら、何タイプの骨髄腫であるか把握して、検査結果の意味がわからなけ
れば、どこを見たらいいんですか？ということを先生に遠慮なくお聞きいただけるといいかなと思
います。

スライド９

【スライド９】
あと、ぜひ用語として覚えていただきたいのは
Ｍタンパクというものです。骨髄腫がつくるタンパクです。もともと、骨髄腫は最初に申し上げましたように形質細胞という細胞なので、正常な形
質細胞はばい菌をやっつける抗体をつくりますが、それががん化すると、全く役に立たないような異常な抗体をどんどんつくり続けてしまうわけです。
これ、四つありまして、詳しくはもうちょっとあ

スライド11

りますが、一番多いのはIgGタイプというもので、
大体50％以上です。IgA、ベンスジョーンズとい【スライド11】うものが次に多いということで、もし患者さんが骨髄腫にも病期とかいろいろありますが、あまこの中にいらっしゃいましたら、ぜひご自分が何りリンパ腫ほど凝ったところはありません。ここ

タイプのＭタンパクを持っているかというのを覚は飛ばして、治療の話をしたいと思います。治療

えてください。

の目的、我々医療者としては、病気を治して、もう来なくていいですよと申し上げたいところですが、骨髄腫は実はなかなかそうはいかない病気で、－ 63 －

治ること、治癒するのは残念ながらまだ難しい病
気ですということをまず最初に申し上げています。
治療の目的は、できるだけ長い期間骨髄腫の活動性を抑え込んで、先ほどのCRAB Signがありましたけれども、ああいった症状を改善させて、社会復帰していただけるような状態にもっていこうというのが、医療的な治療のゴールになっています。ここをまず、医療者と患者さんで共有していく必要があるのかなと思います。

【スライド13】

スライド13症状のある骨髄腫、あるいは症状がなくてもハ
イリスクの骨髄腫に対しては、最初にやる治療、
ここでは導入療法と呼びますが、導入療法をやって、その後に、骨髄腫独特の治療法ですが、移植をするか・しないかという大きな二つの流れがあります。移植というのは、自家末梢血幹細胞移植という、簡単に言うと、骨髄を一回洗いざらいやっ
つけてしまって、新しいものに入れかえる、そういうイメージの治療ですが、これを導入療法後実

スライド12

施するか・しないかということを考えながら、導【スライド12】

入療法をやっています。

では、どういうふうな治療をしているかという移植治療はその目安として、年齢的には65歳ぐと、最近、骨髄腫は健康診断などでもちょっと早らいまで、あとは心臓、肺、肝臓とか腎臓、いわめの人が見つかるようになってきました。主に血ゆる大きな臓器に異常があるか・ないかというところ

液検査で、Ｍタンパクをよく見つけてくる検診施がポイントになります。導入療法を進めて、効果を設もあります。そういったものをきっかけに診断

見て、全身状態を見て、移植するかしないかというに至るケースがあります。

のを決めていく流れになります。ここが先ほどのリンパ腫とは違う、骨髄腫独特の治療法です。

骨髄腫と診断されても、症状のない患者さん、
CRAB Sign がない患者さんが５％ぐらいいます。
そういった人は何もしないで様子を見ているということが、結構あります。ただ、症状がなくても、骨髄検査とかいろいろ検査をしますが、その中で症状のない骨髄腫だけれども、割と早めに症状のあるほうに変化しそうだなという方が大体わかってきまして、そういう方は症状がない骨髄腫であっても、検査値で、いわゆるハイリスクという診断をして治療に入っていくことがあります。残
りの95％は何らかの症状があるということで、いわゆる抗がん剤治療、化学療法を行うという、こういうまず大きな流れがあります。

スライド14【スライド14】
最初に、移植をしない場合の治療です。移植非適応患者さんへの治療をお話しします。大体、年－ 64 －

齢が65歳くらいより上の方、施設によっては70歳と言っているところも大分ふえているみたいです
けれども、それより上の方、あるいは65歳より若くても臓器障害がある方は、移植をしない治療に進んでいきます。

【スライド16】

スライド16導入療法はどういうものがあるかというと、MP療法というのが代表格で、昔からあったんですね。我々が医学部の学生だったころは、骨髄腫の治療というのはMP療法だけ覚えておけば、試験に通っちゃう時代でした。アルケラン、プレド

スライド15ニン、これだけです。ずっとこれだけでしたが、【スライド15】

10年くらい前から、医学も進歩するもので、新しその場合の流れですが、導入療法を６カ月～１い薬が出るようになりました。全部商品名で出し

年と書きましたけれども、実際はもうちょっと長ましたけれども、ベルケイドというお薬がまず出いのもあります。当院の患者さんですと、最近はてきました。先ほどの大越先生のスライドにボル

大体１年以上やっていますが、かなり長いこと導テゾミブという名前で出てきましたけれど、これ入療法をやっています。そこで効果ありの場合、はプロテオソームインヒビターという種類の薬で、先ほどのCRAB Sing というのが消失して、Ｍタ

皮下注射あるいは静脈注射で行うものです。もうンパクがすごく減ったような状態になった場合は、

一つはレブラミドというお薬で、これは免疫調整

その治療をそのまま続けるときもあります。この薬、IMIDsと呼ばれるもので、飲み薬です。この辺が医師によってかなり違うんですね。そのまま二つに、簡単に言うと大きくシフトしてきています。

続けるか、あるいは１年治療したので、患者さん（スライド省略）も疲れてきてというところもあって、様子を見る
か、あるいはもうちょっと軽い維持治療にするか、

ベルケイドというお薬は何で効くかというのが、僕は何回聞いてもよくわからないんです。医者でこういう流れがあります。
経過を見た場合とか治療を続けた場合でも、どすが、何回聞いてもすぐ忘れてしまう、私の頭がこかで、やはり骨髄腫というのは治らない病気な悪いのか、説明している人が悪いのか、とにかくので、最初に申し上げたように、悪くなってきて

複雑怪奇な薬です。まず、腫瘍細胞のいろいろなしまいます。それを「再発・再燃」と言いますけ

信号に働いて、腫瘍そのものをやっつけます。そ

れども、その場合には「救済療法」という治療ののほかに、特徴として、骨髄腫細胞は骨髄が大好変更を行っていく、こういう形になっています。

きだと言いましたけれども、骨髄の環境、土の部

移植非適応では、とにかく導入療法を少し長めに、分ですね、そういったところにも働いて、例えば１年前後ぐらいやっている施設が多いのではない骨をつくる細胞とか、壊す細胞とか、その間を埋か、ここは施設間格差がある部分ではないかと思めている細胞とかにも働いて腫瘍細胞を抑え込んいます。

だり、破壊したりすることができるという薬です。
非常に難しい機序の薬です。
最後の免疫調整薬、IMIDsです。これはもっと
もっと複雑です。免疫調節作用というものがあって、免疫機能によって腫瘍細胞を攻撃するほかに、－ 65 －

腫瘍細胞そのものに働きかけて腫瘍細胞の増殖を抑制、こういう機能が想定されるとされています。
いまだに研究が続いています。

スライド18スライド17【スライド17】
どういうふうに導入療法の選択をしているかというと、例えば腎機能が悪いような人では、医学的にベルケイドのほうが安全に使えるので、レブラミドよりも選択されるとか、骨病変が強いと、ベルケイドがいいかなという感じで選んだりするのですが、ベルケイドは注射で、しかも週に１回

スライド19【スライド18・19】

とか２回注射しないといけません。対してレブラ
ミドというのは飲み薬で、状態が安定すれば月に移植非適応で、最初にやる導入療法の後に、不１回の通院で済みます。ベルケイドで最初に治療幸にして、やはり再発・再燃してきた場合、このすると、患者さんは毎週１～２回病院に来ること場合に行う救済療法のお話をいたします。救済療になり、結構大変です。骨が痛かったりするわけ

法は大きく分けると二つありまして、一つは、そですからね。そうすると、通院が大変そうかなとの前の治療、大分、例えば１年とか２年とか治療思える人にはレブラミドをお勧めしたりします。

しないで済んでいるような人の場合は、もう１回

社会的な適応での選択と医学的な適応での選択を同じ治療を繰り返すことでも結構効果が出ることあわせて決めていくということです。

があります。そのほかには、当然まだ使ってない

ただ、ポイントは、このお薬、非常に高いです。

薬剤で行うという選択肢が出てくるわけです。

今の抗がん剤、安い薬なんて一つもないです。高
額療養費制度の利用というのは必須になっているということと、各がん拠点病院には必ずがん相談窓口とか、専門のケースワーカーさんがいらっ
しゃいますので、こういった相談のサポートをする人たちと協力して治療を継続していく必要があります。これは骨髄腫に限った話ではないかと思いますので、療養費制度とか、もし、知らない人がいらっしゃいましたら、ぜひ覚えていってください。

スライド20－ 66 －

【スライド20】
再発・再燃時の治療薬というのが、ここ数年でたくさん出てきています。それは患者さんにとって非常に喜ばしいことだと思いますが、先ほどのプロテオソームインヒビターの仲間の場合、ベルケイドの他にも、商品名で全部書きましたが、カイプロリス、これは注射ですね、ニンラーロ、これは飲み薬、こういったものが出てきています。
免疫調整薬もレブラミド、それを改良したポマリ
スト、あと、レブラミドのもとになったサリドマ
イド。サリドマイド皆さんご存じですかね。もと【スライド21】

もとは、免疫調整薬はサリドマイドの研究で開発

スライド21

されましたが、妊婦さんがサリドマイドを飲ん

次に、移植治療、移植適応患者さんの場合です。

で、赤ちゃんが短肢症という手足がうまくつくれ

繰り返しになりますが、年齢が65歳くらいより下、ない状態になったわけですね。研究を進めていく

70歳より下でもいいかもしれません。それから臓と、そのメカニズムにがんを抑える力があるので器機能が正常な方です。

はないかということで、骨髄腫にこれが応用された、そういう変わった歴史のある薬です。こういう三つの免疫調整薬があります。
最近出てきているのがモノクローナル抗体といって、細胞に直接くっつくようなタイプの薬です。エンプリシティという薬とか、ダラザレック
ス、これはかなり期待される薬ですけれども、こういったものです。
そのほか、分類上違うものとしてはファリー
ダックとか、昔からあるようなエンドキサン、あるいはアルケラン、そういったものを単剤や組み合わせでやるわけですね。ですからたくさんの組

スライド22

み合わせが、論理上は生まれるということです。
【スライド22】（スライド省略）

治療の流れとして、導入療法は一緒ですが、短これは外国の有名ながん雑誌からいただいてきまいです。大体半年ぐらい。それよりちょっと短いくらいした。昔ながらの再発・再燃時の治療でDexといかもしれません。あと、移植の場合は、自家末梢血うステロイド大 量 投 与がありますが、それと比べて幹細胞移植という特殊な工程が入ってきます。そこま

新しい薬の効果を見ています。新しい薬は昔ながで終わって、大体８カ月ぐらいかかりますが、その後らの再発・再燃時の治療と比べて、全部成績はい様子を見るか、あるいは再発しないように維持療法をいですよ、というデータです。ですから、極端な話、

少しやるということになっています。移植治療は骨髄どれを選んでもおよそ効果を得られそうですけれどを入れかえるような治療で非常に強力ですので、こも、これが今13か14種類ぐらいですね、その中から、のあとの経過観察期間は、当院の外来ですと、長ではどれを選ぼうかなと言われると、結構大変です。

い人だと５年とか６年ぐらいの人もいます。ただ、短医者も迷うし、患者さんもわからないですよね。なのい人ですと、残念ながら半年ぐらいで再発・再燃とで、ここの再発・再燃の治療でどの治療をやるかという状態になる人もいます。これもまた、骨髄腫の遺いうのが、今骨髄腫診療の中で腕の見せどころとい

伝子変異の状態とか、個人によって差があります。

うか、難しくなっているところです。でも、いずれの治療も非常に効果はすばらしくよくなっています。それは本当にいいことだと思います。
－ 67 －

【スライド23】

スライド23【スライド25】

スライド25導入療法は、移植治療の場合、何をやっている

いわゆる抗がん剤を飲んだり、注射したりしても、

かといいますと、ベルケイド、レブラミドという、大体骨髄腫の腫瘍量ってある程度減りますが、しばらく

ここは同じですが、最近はベルケイドとレブラミドを足するとふえてきてしまうわけです。そうすると病気がな

して、合わせて治療してしまう、副作用のマネジメン

かなか封じ込められないということです。

トは大変になりますが、併用療法というのが非常に重宝される時代になってきました。

スライド26スライド24【スライド26】【スライド24】

そこで、発想としては、いっぱい薬を投与しましょう

移植と言っていますけれども、正しくは自家末梢血ということです。大量アルケランを投与する、通常飲

幹細胞移植というものを行っています。この原理、さむ量の10倍ぐらいの量を一遍に入れてしまうわけです。

らに細かく言うと、大量アルケラン＋自家末梢血幹細アルケラン点滴を実際は１日ないし２日間行いますが、胞移植、これについて少しお話しします。

大量にこのお薬を点滴して、腫瘍を根絶やしにする発想です。そうすると聞こえはいいのですけれども、必ず副作用が起きるわけです。大量の抗がん剤を使うと、特に骨髄に住んでるような細胞をやっつけるわけですから、骨髄の中の正常な細胞まで巻き添えを食ってしまいます。そうすると血をつくれなくなってしまうわけです。
骨髄腫の細胞はいなくなりました、血はつくれなくなりましたでは、生きていけないわけです。となると困りますということで、大量治療を行って、かつ血をつくる力も失わない方法というのを考えた人がいるんです。すごいですね、医学の力でこういう方法を考えるわけです。

－ 68 －

て、保存するわけです。白血球をふやすお薬とか、ある種の抗がん剤治療を組み合わせて投与すると、末梢血液中に造血幹細胞が出てくるんですね。これを専用の機械で集めて、冷凍庫で保存する、こういうことができるようになりました。
（スライド省略）
これは、当院での自家末梢血幹細胞採取の風景です。輸血室でやる施設もあります。血液をこっちから引っ張り出して、機械にかけてこっちのほ【スライド27】

うに戻す、簡単な透析というか、簡単な献血といスライド27

うか、そういう感じでやります。１回の採取に、三、四時間かかります。

そこで考え出された方法が、このアルケランというお薬を投与した後に、大越先生の講演でもありましこちらが機械で、血液がこう入ってくると、こたけれども、血液の中に造血幹細胞というものがある

こに洗濯機なんて言っていますが、グルグル回るということがわかっているので、こいつを移植してやモーターがついています。血液を比重の力で分離る。移植といっても、造血幹細胞を点滴するだけでします。そうすると、幹細胞が多そうなところだす。点滴すると、造血幹細胞が体の中をグルグルとけを自動的に選んでくれる仕組みの装置で、その回って、骨髄にくっついて、また血をつくり始める。不必要な部分を、ここのパックの中に詰めてくれま

思議なことに、そういうことが起きるわけです。そうす

す。100CCぐらい取れるので、これを冷凍して保ると骨髄腫の腫瘍量はゼロ近くなって、造血力は一存します。

時的には落ちますが、１週間か２週間ぐらいでまた回復してきて、何とか生活できる。この間は病室です。
いわゆる無菌室みたいな所に入って、患者さんはじっと耐えるわけです。こういう治療を我々はしています。

スライド29【スライド29】
そのまま保存すると細胞は死んでしまいます。
イクラみたいに、冷凍保存して、解凍しておいし

スライド28く食べられるのとは違うので、血液幹細胞は凍害【スライド28】

保護液というものと混ぜ合わせて保存します。一では、この幹細胞どうするか。骨髄腫の世界

般には大きな病院ですと輸血室というところでそでは、自分の幹細胞を使います。骨髄バンクとの作業をしますが、マイナス80度で保存、あるいか、小池先生が後で話をするようなものは同種移は施設によっては液体窒素で保存し、移植のとき

植、人さまのものですが、我々の世界は自家移植に冷凍庫から取り出してきて、どうやって溶かしといって、自分の造血幹細胞、しかも末梢血に出ているかというと、なんとお湯で溶かしているんている細胞を使うので、自家末梢血幹細胞移植とです。37度のお湯の中に袋ごとジャポンと漬けていいます。これは治療前にあらかじめ採っておい

おいて、ちょっと溶けたころで、患者さんに点滴－ 69 －

します。点滴後なぜだか細胞が骨髄までぐるぐぐらいです。残りの人は、心臓などの動きが悪るっと回ってまた働き始める、こういうことをかったりとか、がんがほかにもあったりとか、そやっています。

ういうこともあって、骨髄腫100人いると、２人に１人ぐらいはいわゆる標準的な治療をがっちりできますが、残りの半分ぐらいの人は治療を工夫しないといけないかなというのが、今の骨髄腫治療の現場の状況になっています。

スライド30【スライド30】
移植をする場合の治療は、しない場合の治療と比べますと、治療期間がやはり短くて済むという

スライド32ことはありますし、原理的にも強力だということを何となく皆さんもわかっていただけるかなと思【スライド32】

います。

これは腫瘍量と時間経過を別のイメージで表し再発・再燃した場合の治療は、場合によってはもています。いわゆる導入療法というのをやって、

う１回移植する人もいます。ただ、もう二度とやりた腫瘍量が100あるとしたら、ここをなるべく減らくないという人が結構多くて、なかなか２回移植すしてゼロ近くまでもっていきたい。しばらくする

る人は最近いないのですが、その場合は救済療法と、また骨髄腫がふえてくるので、次に救済療法という、先ほどのたくさんの種類の抗がん剤からどをやって落ちついて、またふえてきたら救済療法

れかを選んでやるということになっています。

をやってという、こういうような流れになります。
ですから、治療を上手に組み合わせて、できるだ
け長く腫瘍量がふえないようにコントロールするというのが治療の目的になっています。最近では、
腫瘍量をゼロ近くまでもっていくと、かなり長期間治療しなくても済むのではないかというようなことが言われ始めていて、腫瘍量をゼロ近くまで持っていきましょうというような考え方で診療する先生も大分ふえてきているようです。

スライド31【スライド31】
実際、100人骨髄腫の患者さんがいますと、移植ができる人は大体25人ぐらい、４分の１です。
残りの75％は高齢者なので、その中でいわゆる元気な高齢者はいろいろ統計を取ってみますと25人－ 70 －

その上で治療していくのが大事です。
あとはセカンドオピニオンですね。こういったものを活用して十分に納得してから治療を受けま
しょうということを話しております。
以上でございます。ご静聴ありがとうございま
した。
○司会

小島 先生

米野先生、ありがとうございます。それでは、何かご質問ございましたら、挙手をお願いします。
スライド33

よろしいですか。事前にいただいている質問から、まとめますと、新しい薬が導入されて、複数のい体質とか遺伝について教えてくださいというこ【スライド33】

米野先生にお聞きしますが、骨髄腫にかかりやすとなんです。

薬を組み合わせるようになってきているということで、患者さんの余命は恐らく10年前と比べます○米野 先生と２倍ぐらいに確実に延長しています。
ただ、やはり治療からなかなか離脱することがインターネットのいわゆる医学データベースでできない人も多くて、病院通いをやめられないとそういうキーワードを調べられるんですけれども、いうことです。一部の患者さん、特に移植患者さ骨髄腫の発症には、特定のものは同定されてない

んでは、長期間無治療で経過を見られる人もふえです。ただ、中でも肥満とたばこというのは出ててきているというところで、今のところ、コント

きており、あとは、いわゆる化学物質とか、放射ロールするというイメージの強い骨髄腫ですが、線というものがいわれています。これをやると必あと５年とか、そのぐらいしたら何とか治るといずよくないとか、そこまでのものは同定されていうところにもっていけないかなというのが我々のないということになっているようです。

夢であります。もう、来なくていいですよと、やっ○司会

ぱり医者である以上、どこかで言いたいというのがあります。患者さんもそれが一番だと思います。

小島 先生

いろいろな治療のお話がありましたけれども、療養中の注意点について教えてください。
○米野 先生まず、骨の症状が強い方ですね、そういった方は病的骨折という問題がありまして、病状がかなり抑えられても、骨がしっかりしてくるのに相当時間がかかります。ですから、茨城の人は庭仕事
や野良仕事好きだと思いますが、鍬を持って耕したりとか重い物を持ったりすると、せっかくよくなっていた骨が圧迫骨折する要因になることもあります。
あとは、感染症に関しては、リンパ腫も同じだ

スライド34と思いますが、100％防ぐというのはなかなかな【スライド34】

いです。やはり手洗い、うがい、ここはしっかりやってほしいなと思います。

最後ですけれども、骨髄腫は症状、経過の個人差が大きい疾患で、個人に合わせたテーラーメイ○司会

ド的治療が行われています。一応ガイドラインは

小島 先生

ありますが、治療の種類がさまざまということで、本題から外れるかもしれないですけれども、米患者さんと医療者の信頼関係をきちっと築いて、野先生、検診の話をされましたが、具体的な質問－ 71 －

が来ていて、検診でヘモグロビンが8.5と言われたということで、紹介状がなくても県立中央病院
とか水戸医療センターなど受診は可能でしょうかという質問です。
○米野 先生当院の場合は、検診のデータを持ってきていただきますと、紹介患者さんとして受診できます。
○司会

小島 先生

いつでも受診可能ですか。
○米野 先生
データをお持ちください。
○司会

小島 先生

ほかにご質問ございませんか。なければ、このセッションを終わりにしたいと思います。
米野先生、ありがとうございました。

－ 72 －

【講演３】（スライド省略）
この写真は、私の外来に年１回受診される患者「小児の白血病」

さんご家族です。赤ちゃんを抱く中央のお母さん
が、20数年前、乳児白血病でこども病院に入院された患者さん。化学療法（抗がん剤）だけで治癒し、大学生で好きな人ができ、お子さんが誕生。

茨城県立こども病院 第一医療局長 医療技術局長

小池

学生結婚でした。後ろは、赤ちゃんのおじいちゃ

和俊 先生

ん、おばあちゃん。今は、こうした、とても嬉しい状況になっています。

司会筑波大学 医学医療系 教授
茨城県立中央病院 小児統括局長
鴨田

知博 先生

茨城県立こども病院小児血液腫瘍科の小池です。
ご出席いただきました皆様には、“小児の白血病”
について、何か１つでも「ああ、聞いてよかった
な」と思っていただき、「職場の同僚や部下の方々の中に、小児がんを克服した方々が徐々にふえている」現実を知っていただけたらと思います。よろしくお願いします。
スライド２【スライド２】
私たち小児科医の目標は、「子どもたちの命を守り、そして健やかに成人にする。若いお父さん・お母さんとその兄弟のことも考えながら診療する。みんなで、ChildFirst！」 です。子どもの数はどんどん減り、老人がんが増えてきていますが、「子どもたちを守らないで、小児科医は他に何をするのか！」というのが前院長土田先生の変わりなき姿勢でした。
スライドに、「700分の１」とあります。大越先生に伺います。700人というと、どんなイメージ

スライド１を持たれますか？

【スライド１】○大越 先生

この会場に、お子さんやお孫さんが小児白血病

700人ですか。今の小学校の平均的な児童数でである方もおられます。その方々へのお話もいたしょうか。

します。さて、小児白血病のイメージは、皆さんいかがでしょう。昔であれば山口百恵さんのTVドラマ。“治らないことが多い・治療には数年かありがとうございます。こどもたちは減ってい

かる、治療はつらい、家には帰れず入院したまますので、平均的な小学校（30人学級、１学年３

ま・学校に行けない・再発したら治らない・進学

クラス、６学年で540人）では700人にはなりませや就職は難しい・結婚や出産は望めない”などなん。一つの答えです。東京駅から博多へ向かう新ど、これが多くの方々が持たれるイメージだと思

幹線のぞみ号１列車の乗客数が、大体700人です。

います。「それは、違う！」ことを、ご理解して

この「700人」は、日本で１年間に発症する小児

お帰りいただくことが、本日の目標です。

白血病の患者数です。そして、「700分の１」は、－ 73 －

同世代に、白血病を含む小児がんの経験者が含ま

リンパ性白血病500人で90％が治る、急性骨髄性れる割合です。15分ごとに発車する“のぞみ号１

白血病200人で、治癒はまだ６割”が現状です。

便に、小児がん経験者が１人いる”感じです。

小児がん全体では、約７－８割が治癒して、成人になれるのです。
（スライド省略）
こども病院“こどもまつり”の風景です。こども達が、病院職員を病棟内のプレイルームで歓待してくれます。屋台などが出て、こども達にとっても職員にとっても、楽しいひとときです。

スライド３【スライド３】
15歳以下の小児がん＝小児悪性新生物の内訳です。成人とは全く違います。大越先生が示された、肺がん、大腸がん、乳がん、米野先生の話された骨髄腫はありません。
白血病と悪性リンパ腫などの血液がんが半分近スライド５くを占めます。続いて、脳腫瘍と神経芽腫など、【スライド５】

なかなか治りにくい病気となります。

血液細胞の種は、「造血幹細胞」と呼ばれます。
下は、造血幹細胞の写真です。この細胞１個が、二つに分裂して、倍々に数を増やします。そして、様々な能力を身につけます。「赤血球」と呼ばれる酸素を運ぶトラック、ばい菌やがんをやっつける「白血球」、出血をとめる「血小板」へと大まかに３種類の細胞へと成長します。その分裂、成長の過程で、白血病細胞が出てきます。
（スライド省略）
白血病の症状は、①白血球（体を守る細胞）が減り、感染症を起こしやすくなります。②赤血球スライド４が少なくなると、唇や顔色が白く貧血になります。

【スライド４】③血小板が少なくなると、皮膚に“あおなじみ”や“ぶんず”ができ、鼻血は止まらなくなります。

小児がん患者の５年生存率の変化です。５年生存率とは、「病気が始まってから５年時点で生存血液細胞の一生はどうなっているのでしょう。

している患者さんの割合（率）」です。図は米国

まず、「骨髄（こつずい）」という工場で血液細胞の成績です。1976年頃から、だんだんと成績は向は作られます。パイプラインを通って体中をめぐ上してきました。急性骨髄性白血病の５年生存率

り、それぞれの専門の仕事をします。役目を終えは、小児でもこれくらい。まだ治りにくい病気でると、脾臓（左わき腹）で処理されます。脾臓は、す。急性リンパ性白血病は、80%を超えています。

働きを終えた血液細胞などのごみ処理工場です。

日本でも同様の成績です。“年間発症は、急性白血病細胞が増えた時も、その細胞を処理する－ 74 －（スライド省略）

ために、脾臓はとても大きくなり、おなかが腫れます。肝臓（右わき腹）も腫れることが多いです。

小児白血病治療には、詳細な診断が必須です。

乳児検診で、「肝臓と脾臓が腫れている」こと

血液細胞の工場（骨髄）検査が最重要です。骨髄を見つけ、こども病院に紹介してくださる、素晴

穿刺で採取した白血病細胞を、短期間で徹底的にらしい小児科の先生たちがおられます。

調べあげ、詳しい診断をつけます。骨髄検査は、鎮静薬で十分寝た状態で行いますので、こども達
は痛くありません。

スライド６【スライド６】スライド８

白血病細胞は、「正常の造血幹細胞から少し成【スライド８】長（分化）し、さらに二つに分かれて増える時」に、“できそこない細胞”として骨髄などに出てき小児白血病治療中の細胞数の変化です。縦軸のます。その“できそこない”細胞は、いずれ赤血球、一番下が１個。一番上は１兆個です。白血病細胞

白血球、血小板のいずれかになる細胞でしたので、が１個生まれ徐々に増えます。その数が、100億

正常細胞の性格や目印を一部持っています。でも、とか１兆個になって、初めて症状が出てきます。

仕事はできないので、ただ数がふえます。そのた診断がついて、治療の１番目・２番目が行われめ、工場（骨髄）のなかで正常な細胞を作るスペー

るにつれて、白血病細胞は減少します。骨髄に、スが少なくなり、正常細胞は血液中から少なくな白血病細胞が顕微鏡で観察していない（５%以下）ります。

状態が“寛解”です。こども達100人のうち、95人はこの状態になり外泊できます。まだ治療は必要です。その後も、入院・外来治療を繰り返し、青い線のように、白血病細胞数を下がりきらせます。
すべての治療終了後５年で再発がないと、“治癒”と判断します。
しかし、白血病細胞が再び増えてくることがあり、これが“再発”です。命にかかわる事態です。

スライド７【スライド７】
小児白血病の年間発症は、おおまかにリンパ性が500人（70%）、骨髄性が200人（25%）です。

－ 75 －

【スライド９】スライド９【スライド11】

スライド11“リスク”、“予後因子”という言葉をよく耳にし複雑で専門的な図です。治療方針は、年齢（１ますが、「再発しやすさの目安」です。“再発しや歳）など、リスク項目で細かく分類し、最善の治療

すいタイプ”なら強い治療を、“再発しにくいタイを選択します。フィラデルフィア染色体陽性ALLのプ”なら、強すぎない治療を行うために必要な指治療は殊に特別です。細かな診断が兎に角重要標です。「できるだけ弱い治療で、成績をよくす

で、骨髄検査を２回以上行うこともあります。

る」ことが最善の診療です。小児ALL（急性リ
ンパ性白血病）のリスクを表に示します。

スライド12【スライド12】

スライド

AMLと呼ばれる急性骨髄性白血病の治療も同【スライド10】

じです。リスクを考慮し、治療を細かに選択します。
お子さんに合わせたオーダーメイド、治療です。

小児白血病ALLの治療概略です。前半は入院で１年間。この間、外泊は何回もできます。後半は、外来で１～２年間の維持療法（通院は月１～２回）を行います。全体で３年間の治療。その後、５年間再発がなければ、ほぼ治癒です。しかし８年目などの再発も稀にあります。慎重な経過観察は大切です。

－ 76 －

【スライド15】
その後、組織的適合抗原が６-７個しか合っていないドナーからの移植に取り組みました。現在は、８個中の４つ（半分）が合った、父や母をドナーとする「ハプロ移植」を、難治再発例など必要なケースに行っています。

スライド13

スライド16【スライド16】
こども病院の2014年までの累積造血細胞移植（以下、移植とします）の件数です。青色が兄弟から、赤色が骨髄バンクからの移植。10年目か

スライド14【スライド13・14】

ら黄色の臍帯血移植が始まり100例を超えました。
2011年震災の年から、緑色のハプロ移植を開始。

残念ながら再発してしまった場合、治療選択肢

抗がん剤治療だけでは治しきれない１割のお子の１つに、造血幹細胞移植があります。

さんを守るため、新しい移植に挑戦しています。

こども病院の宣伝です。1987年、土田前院長が成人・小児にかかわらず、茨城県内で初めての骨髄移植を開始。自分ではない人からもらう骨髄移植です。その後、県内初の臍帯血移植を行いました。これらは、８つの組織的適合抗原をドナーと患者で合わせての移植でした。ドナーは兄弟、骨髄バンクや臍帯血バンクのドナーでした。

スライド17【スライド17】先ほど出てきたフィラデルフィア染色体急性リンパ性白血病の日本全体の移植成績です。患者さんは16歳未満。140人が最高で20年間追跡されています。第一寛解（良い状態）で移植をすると、６～

スライド15７割のお子さんを守ることができます。統計学的に－ 77 －

推定したものですが、治療選択上大切なグラフです。

【スライド19】

全国の小児科医が移植に取り組んでいます。

再発した場合には、移植という治療選択肢があります。成人の患者さんで、チャレンジしたいという方々は、大越先生や米野先生にお話ししてい
ただければと思います。

スライド18【スライド18】
ここでクイズです。

スライド20・小池さんは女性、15歳、血液型はＡＢ型。
・バンクドナーの鴨田さんは男性、55歳、Ｏ型。

【スライド20】

小池さんは鴨田さんから移植を受け順調です。30

再発後の治療に、移植以外にCAR-Tキメラ抗年後、45歳の小池さんは元気です。この時、原受容体発現Ｔ細胞治療法という新しい治療があ１）小池さんの血液型は何型でしょう？

ります。慢性リンパ性白血病の場合に、日本国内

２）小池さん45歳の時に採血して血液細胞を調べで始まっている治療です。こども病院ではまだると、その細胞は男性、それとも女性、どちら？

行っていません。小児・国内では、治験・臨床試

答えです。小池さんは30年後、血液型はドナーの験という厳しくコントロールされた中で、開発が血液型のＯ型になっています。血液細胞の性別も進んでいます。

男性に変わっています。体は女性ですが、血管の中には、男性の血液細胞が流れています。臓器移（スライド省略）

植と同じです。心臓を移植したら、その細胞は変慢性リンパ性白血病の細胞には、こういう目印

わることなくそのまま生き続けます。移植後、ドが出ています。顕微鏡では見えない目印です。目

ナーの移植された細胞が体を生涯守ってくれてい印を認識する受容体を遺伝子技術で作り、取り出ます。生きた細胞が守ってくれるのです。免疫力した自分の細胞にその受容体をくっつけ・加工しで守ってくれるのです。

て体に戻します。その細胞は、腫瘍細胞を認識して攻撃・退治をはじめるという治療です。小児では、信州大と名古屋大での臨床研究が始まります。
先ほど、米野先生がセカンドオピニオンは大切ですと言われました。「えっ、セカンドオピニオン？じゃ
あ、うち来なくていいよ」なんて言う医師は、今はいないはずです。セカンドオピニオンはきちっと聞きに行きましょう、ご自身、あるいは大切なお子さんを守るため遠 慮はいりません。 私たち医 師は資料を提供することを学んできました。

スライド19－ 78 －

診しましょう。
（スライド省略）
子どもが、「脚が痛い」と毎日言い続ける時は異常です。“成長痛”という言葉がしばしば言われます。私は“成長痛”は無いと考えています。おそらく、動きすぎた後の筋肉や腱の痛みです。寝入ってすぐ「脚が痛い」と言っても、あやしていると暫くして寝てしまい、翌朝痛みはなくなり元気に走り出します。痛みが、１週間以上、あるい
スライド21は３～４か月続くことは、筋肉や腱の痛みではあ

そのほかにも、分子標的薬が最近治療に加わっは、白血病の可能性があります。骨髄で白血病細ています。イマチニブのおかげで、フィラデル胞が１兆個に増える時、内圧が上がってジンジン

フィア染色体陽性の白血病は、移植をしなくて済と痛くなります。整形外科の単純レントゲンで異むようになりました。医学は進歩します。いろい常は見つかりません。小児科で血液検査が行われろな情報を集めていただく事はとても大切と思いても、異常がない事も多いです。茨城県の小児科ます。

医は、こんな時白血病を疑ってくれるはずです。

【スライド21】

りません。「一晩中痛がる・学校にも行けない時」

小児科にご相談ください。

スライド22
スライド23【スライド22】【スライド23】

閑話休題。鼻出血の止血方法の確認です。鼻血が出たら、皆さんどうやってとめますか？冷やし

健やかに、成人へ。最初のハードルは白血病のてつまむ。つまむ場所は鼻の根元、硬いところ、告知です。今は、ご両親にご了解いただき、でき

柔らかいところ？

るだけ早く病名を子どもさんに伝えます。15年、正解は、「抑える場所は、鼻翼の柔らかい所。

20年前は“血液の病気”とだけ伝えていました。そ硬い所や根っこは間違い。お子さんやお孫さんを、の時、お子さんは一人、「お父さん、お母さんの座らせて、前屈みにして、ティッシュを詰めない言うことを聞かなかったから、神様から罰を受けで、やわらかい小鼻全体を指の腹で平たく圧迫。

ているんだ」「こんなつらいことはもう嫌だ。多時間は10分か15分。止まったようでしたら、出血

分、ママ、パパは僕に嘘をついている」「白血病していない方の指を外し、次に出血していた側をだと僕は知っている。この間、説明書に書いてゆっくり外す」です。これで普通は止血されます。

あった。パパ、ママは言わない。心配してくれてそれで止まらなければ異常です。病院受診です。

いるのはわかるけれど、僕を信じてくれていない」

また、小鼻を圧迫していても、血液が喉の奥をと悩み、耐えています。

回って口に流れ込んでくる場合、すぐ耳鼻科を受－ 79 －

【スライド24】

スライド24【スライド26】

スライド2620年前は私も、こども達に病名を伝えることは

若いお父さん、お母さんの事も知っておいてく

不安でした。でも、今は「こどもたちは、精神的ださい。経済的負担は、小児慢性特定疾病と呼ばにつぶれることはない」と言い切れます。こどれるもので国が半分、県が半分と公費負担になり、も病院には、チャイルドライフスペシャリスト

家族の負担はほぼゼロになります。しかし、精神（闘病の中で成長を支援してくれる職種）、心理士、的な負担（親としての自責の念、近所・親戚・特

理学療法、作業療法、保育士、専門看護師、そしに会社への配慮、学校への説明など）はあります。

て院内学級があります。クリニクラウンというピ

若い世代の親を是非サポートしてください。今日エロが楽しませてくれます。スタッフ犬が癒して来ていただいている方々にお願いします。

くれます。パパ、ママには、病名をお子さんに伝

そして、兄弟も悩んでいます。「自分は病気じゃえることをお勧めします。大丈夫です。

ない。父さんや母さんはなぜ、家にいないの？運動会に来てくれないの？

どこかに連れていってくれないの？」と思っています。そして我慢が当たり前という気持ちになります。こども病院では、兄弟支援も行っています。でも、病院を離れた自宅のときには、パパ・ママには、“あなたも我慢するのよ、と言わないで、力いっぱい抱っこしてあげること”大事かなと思います。

スライド25【スライド25】
治療終了後に問題となる晩期合併症をスライドに示します。こども病院が開院して30年、筑波大学附属病院が始まって40年あまり。小池がかつて担当していたお子さんは今30歳後半になってきています。ということは、がん年齢に近づいてきま

スライド27す。その際は、また大越先生たちにお願いすることになります。

【スライド27】
小児期を乗り越えた子どもたちは、成人医療への移行（トランジション）が課題となります。そして、“社会に貢献する成人へ”というのは、医療－ 80 －

の仕事ではなく、社会の皆さんが担っていただくたいと考えています。Child事だと思います。会社には、小児がん経験者が１

ちの命を守るため、健やかな成人になれるように、/700の割合でいらっしゃいます。普通に接してく

そして若い父さん・母さんと兄弟にも配慮をして、ださい。ただし、心配りはお願いします。さらに、700分の１の人たちに対して、皆さんのご配慮を立派な大人にしていただけたらなと思います。

いただけたらいいかなと思っています。

スライド28

子どもたスライド29【スライド28】
みんなで、ChildFirst！

【スライド29】First！

茨城県には、小児

現在、茨城県立こども病院には、白血病などで白血病治療を行う施設は茨城県立こども病院と筑骨髄移植や抗がん剤治療を受けたお子さんたちが、

波大学附属病院の２つです。周辺の県にも、獨協

成人して看護師や放射線技師となって働いてくれ

医科大学、自治医科大学、埼玉県立小児医療センています。その数は５名以上です。病院外でも、

ター、成田赤十字病院などがあります。通いやす

養護学校の先生もおられます。社会に貢献されてい場所で治療を受けられることは、良い事です。

いる方々がたくさんおられます。小児白血病のイ

なお、茨城の人口は、全国で11位です。広島、京

メージは変わりましたか？スライドのイメージを都、宮城県よりも人口は多いのです。そして、茨お持ちいただけたら幸いです。以上でお話を終わ

城県の小児科医数は、人口比で46位です。小児医

ります。ご静聴ありがとうございました。

療を皆さんで応援してください。
○司会

鴨田 先生

小池先生、お話ありがとうございました。小児
白血病、100％近く治る、もう一歩というところ
まで来ています。治るだけではなくて、将来のある子どもたちですから、社会で元気に自信を持って活躍できるようにという思いを込めての話だったと思います。ご質問、聞いておきたいことがありましたら、どんなお話でもいいですので、どうぞ。
○会場
今の時代、ネットで調べるといろいろな情報が入ってきます。日本で認証される前の治験についスライド19（再掲）て、全国のどこでどれくらい行われているかなど【スライド19（再掲）】の情報は、病院に行かなくても調べることはできますか？病院で張り紙等を見ることはありますが。

こども病院の造血細胞移植件数は、全国８位くらいです。これまで、たくさんの経験をさせていただきながら学んできました。その経験を活かし－ 81 －

○小池 先生
診療試験や治験についての情報は、小児科では担当医師しか分からないことが多いと思います。
担当医に直接聞かれることが良いと思います。成人のほうはどうでしょうか。
○大越 先生
成人でも、情報は開示しないことがあります。
しかし、インターネットで治験情報を得ることは結構できるようになってきていると思います。
○米野 先生
治験情報は、僕らも実は自分の患者さんが治療に行き詰まったときに、何か治験がないかなと探すことを自分自身もしていて、相当、詳しく検索
しないとなかなかわからないようになっていることが多いのかなと。製薬会社さん通じて聞いたりして、なかなか情報を開示してくれないこともあって、その辺は確かに課題だとは思いますね。
多くの病院では、審査して治験名は公開していますけれども、それをかなり掘り下げて検索しようとすると、一般の方にはちょっと無理なところが多いのかなと思います。
○小池 先生国立がんセンターのがん相談窓口では、情報を持っているかもしれません。メールよりも電話でご相談いただくのは一つの方法だと思います。
○司会

鴨田 先生

よろしいでしょうか。
○会場
ありがとうございます。
○司会

鴨田 先生

ほかにどうでしょう。どなたか、子どものことにかかわらず、前の２題、演題に関しましても、
もし何かありましたら。よろしいでしょうか。
それでは、時間も押していますので、小池先生、
どうもありがとうございました。

－ 82 －