ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 6：13-27，2022

地域実践報告認知症伴走型支援事業への取り組み実践事例～認知症伴走型支援事業の解説を含めて～Experience of the “Accompaniment-type Support
Project for People with Dementia” with its explanation.

井上謙一 1,2)、佐塚昌史 1,2)、三俣和哉 1,3)、忌部洋平 1,4)
Kenichi Inoue1,2), Masashi Sazuka1,2), Kazuya Mitsumata1,3), Youhei Inbe1,4)

要旨
群馬県地域密着型サービス連絡協議会は 2009（平成 21）年度より、研修カリキュラムを修了した事
業所を地域の認知症拠点として認知症相談窓口を開設してきた。この実績を背景に 2021（令和 3）年
度には、高崎市で認知症伴走型支援事業を自主事業として開始した。
本稿では、この先進的な実践活動の経緯、伴走型支援事業開始までの段取り、広報活動、活動実績、
今後の課題などをまとめた上で、認知症伴走型支援事業の解説を含めて報告する。

ても同じ社会でともに生きる」という意味です。
認知症によって生活上の困難が生じた場合でも、はじめに重症化を予防しつつ、周囲や地域の理解と協力の2019（令和元）年度に示された認知症施策推進

下、本人が希望を持って前を向き、力を活かして大綱では『認知症の発症を遅らせ、認知症になっいくことで極力それを減らし、住み慣れた地域のても希望を持って日常生活を過ごせる社会を目指

中で尊厳が守られ、自分らしく暮らし続けることし、認知症の人や家族の視点を重視しながら、「共ができる共生社会を目指しています。この地域共生」と「予防」を車の両輪として施策を推進して生社会づくりを進める一環として、認知症伴走型

いく』ことが示されました 。ここで言う「共生」

支援事業が 2021（令和 3）年度より国の事業としとは、「認知症の人が、尊厳と希望を持って認知て始まりました 2)。

1)

認知症伴走型支援事業について、厚生労働省資症とともに生きる、また、認知症があってもなくキーワード：認知症伴走型支援事業、地域密着型サービス、認知症相談窓口、地域共生社会、予防
1）群馬県地域密着型サービス連絡協議会
2）認定 NPO 法人 じゃんけんぽん
3）NPO 法人 三和会
4）社会福祉法人 二之沢真福会
責任著者：井上謙一
認定 NPO 法人 じゃんけんぽん〒 370-3521 群馬県高崎市棟高町 954-8
E-mail：janken-h ＠ ceres.ocn.ne.jp( ＠を半角に換えて下さい。）
受領日：2022 年 4 月 11 日
採択日：2022 年 4 月 27 日
英文誌名 : Tokyo Journal of Dementia Care Research-13-

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022【 Ｒ ３ 新 規 事 業 】 認 知 症 本 人 や 家 族 に対 す る伴 走 型 支 援 拠 点 の 整 備 の 推 進（令和2年度予算額）3.9億円の内数→ （令和３年度予算案） 5.5億円の内数◆ 高齢者支援に関するニーズが多様化・複雑化する中で、本人に専門的な助言を行うとともに、家族の負担軽減により介護離職防止にも資するような支援を行うことが重要。
◆ このため、地域包括支援センターによる従来からの対応に加えて、認知症対応型グループホームなど地域の既存資源を活用して、①本人の生きがいにつながるような支援や専門職ならではの日常生活上の工夫等の助言、②家族の精
神的・身体的負担軽減につながるような効果的な介護方法や介護に対する不安解消に係る助言などを継続的に行う『伴走型の支援拠点』を市町村が整備する事業を新たに創設し、支援体制の充実を図る。
【予算項目】（項）介護保険制度運営推進費 （目）介護保険事業費補助金（認知症総合戦略推進事業）【実施主体】 市町村【補助率】 1/2

【事業実施イメージ】

地域包括支援センター

新

近年の追加的業務

・高齢者本人への支援（相談、介護認定・介護サービスの利用の手続き、権利擁護業務など）・認知症に係る支援（認知症本人・家族への継続
的な支援）

課題に対応

※ 既存の人員配
置の職員のみでは
対応に限界【参考１】拠点となり得る地域の既存資源の数（該当サービスの請求事業所数）

伴走型支援拠点0
小規模多機能認知症高齢者ＧＨ
地域密着型特養
特養
老健・地域の認知症ＧＨなどに設置。
・認知症ケアに携わる職
員が、日常的な生活相談や効果的な介護方法などの助言等を行う。

2,000

4,000

6,000

8,000

10,00012,00014,0005,461
13,689
2,363
8,135
4,278

出典：介護給付費等実態統計月報（令和元年11月審査分）

請求事業所数【参考２】地域包括支援センターにおいて家族介護者支援に関して実施している施策

0.0% 10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%

連携

23.2%

働く家族介護者の就労継続支援
介護離職をした家族介護者への支援 2.3%

74.4%

認知症の人の家族介護者への支援
ダブルケアを行っている家族介護者への支援

地域包括支援センター・伴走型支援
拠点・認知症地域支援推進員などの地域の関係機関が相互に連携する。

老老介護を行っている家族介護者への支援
その他
無回答

認知症地域支援推進員

8.2%
17.1%
20.6%
11.1%
実施割合
出典：令和元年度の地域包括支援センター実態調査※ １か所当たり 1,520千円（事業費ベース）を想定。（国１／２、市町村１／２）

図 1 認知症伴走型支援事業の厚生労働省説明図 2）
料（図 1）2) では、「地域包括支援センターによる従族の地域での生活を支えます 3)。

来からの対応に加えて、認知症対応型グループ

伴走型支援拠点では、地域の認知症ケアの拠点

ホームなど地域の既存資源を活用して、①本人のとしての役割から、市町村や地域包括支援セン

生きがいにつながるような支援や専門職ならでは

ター、認知症の人を支える地域の介護保険サービの日常生活上の工夫等の助言、②家族の精神的・ス事業所等、保健・医療・介護・福祉の専門職、身体的負担軽減につながるような効果的な介護方

地域で認知症の人を支える活動をされている団体

法や介護に対する不安解消に係る助言 などを継や人々からも、認知症に係る専門相談を受け付け続的に行う『伴走型の支援拠点』を市町村が整備

ます 3)。

する事業」とされ、共生を目指した支援体制の充実を図ることとなりました。

群馬県では、介護保険の地域密着型サービスを提供する事業所が、地域共生社会づくりに早くか伴走型支援拠点は、認知症施策推進大綱に基づら取り組んできました。群馬県地域密着型サービ

き、認知症高齢者にやさしい地域づくりを推進しス連絡協議会では、2009（平成 21）年度より会員ていくための認知症総合戦略推進事業に位置付けの中から希望者を募り、所定の研修カリキュラム

られた「認知症伴走型支援事業」によって設置さを修了した事業所を地域の認知症拠点として、群

3)

れます 。

馬県認定の認知症相談窓口を開設しています。各

主たる活動である認知症の伴走型相談支援で事業所の入り口等に、群馬県の認定を受けた認知は、認知症の人とその家族への認知症に係る相症相談窓口であることを示すステッカーを貼るこ

談・助言、地域の既存資源を活用して社会参加をとで、事業所の近隣の方が気軽に相談できる支援

促す等の認知症の人の生きがいにつながるようなを継続しています（図 2）。行政からの指示や支援支援を行います。また、認知症の進行等で症状がではなく、「民」主導で、群馬県と連携して相談変化した場合も、培ってきた関係性や地域の馴染窓口などの「認知症の地域拠点作り」を県内で進みを活かしながら継続して相談・助言に取り組めてきました。

み、寄り添い続けることで、認知症の人とその家-14-2021（令和 3）年度から認知症伴走型支援事業を

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ローチ」と「つながり続けることをめざすアプロー
チ」が車の両輪として組み合わされることが必要とされています（表 1）5)。課題解決型は、生じている課題を解決するアプローチで、いわば問題点（疾病や障害）を見つけてその原因を探り解決 ( 治療 ) する医学的なアプローチです。一方、伴走型
は、つながり続ける中で、本人の長所を伸ばして

図2 群馬県の認知症相談窓口であることを示すステッカー

いくレジリエンスを強化する、というポジティブなアプローチです。看護師の萱間は、「問題解決厚生労働省が始めました 。我々は、この 10 年以型の特性は、対話によって当事者の希望を知ると上に及ぶ地道な活動を礎として、2021 年度からころから始める。そして、その希望に向けた試行

群馬県高崎市で本事業を自主事業として開始しま

錯誤をともにしながら、実際にいろいろやってみした。本稿では認知症伴走型支援事業への先駆的る ｡ そのプロセスで、こういうことはすごくできな実践事例を紹介します。

るんだなとか、力を発揮するんだという当事者の2)

強みを知って、あなたはこういうのがすごくできるんですね、できてますよとフィードバックす1．認知症伴走型支援事業とはる。‥‥‥一緒に何かやってみることが大事で、大きなことじゃなくていいのですが、一緒に何か(1）伴走型支援とは伴走型支援という用語は、これまでホームレス

行動をしてみる中で、その人の強みを心からすごの人の支援領域などで用いられてきました。一般

いと思って本人に伝えるのがストレングスモデ

社団法人日本伴走型支援協会は『伴走型支援は、ル」だと述べています 6)。

深刻化する「社会的孤立」に対応するため「つながり続けること」を目的とする支援である。それ(2）認知症伴走型支援事業の経緯と概要
2020（令和 2）年度、厚生労働省老人保健健康増

は「孤立しない社会の創造」を目指す社会活動だ4)と言える。』と定義しています 。

進等事業「地域における認知症ケアの拠点としての認知症高齢者グループホームの適切な相談支援
対人支援には「具体的な課題解決をめざすアプ
表 1 対人支援において今後求められるアプローチ 5）
表 1 対人支援において今後求められるアプローチ 5）
支 援
アプローチ

特 徴

課題/問題解決型支援

伴走型支援

具体的な課題解決をめざすアプローチ つながり続けることをめざすアプローチ●本人が有する特定の課題を解決することをめざす●それぞれの属性や課題に対応するための支援（現金・ 現物給付）を重視することが多い●本人の抱える課題や必要な対応が明らかな場合には、特に有効●本人と支援者が継続的につながることをめざす●暮らし全体と人生の時間軸をとらえ、本人と支援者が継続的につながり関わるための相談支援（手続的給付）を重視●生きづらさの背景が明らかでない場合
や、8050 問題など課題が複合化した場
合、ライフステージの変化に応じた柔軟な支援が必要な場合に、特に有効共通基盤

本人を中心として“伴走”する意識

組み合わせ

個人が自律的な生を継続できるよう、本人の意向や取り巻く状況に合わせ、2 つのアプローチを組み合わせていくことが必要

文献 5 を元に作成

文献 5 を元に作成-15-

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に関する調査研究事業」を公益社団法人日本認知ので、日頃の介護業務とは明確に区分して費用（人症グループホーム協会が受託し、著者の一人であ件費等）を算定し、公費でまかなわれる仕組みでる井上謙一が委員として参加しました。そして、す。相談内容は、①認知症の本人に対して、社会2020（令 和 2）年 7 月 31 日、2021（令 和 3）年 1 月

参加活動を促すなどの生きがいにつながるような

19 日、同 3 月 5 日の 3 回の検討を経て報告書をま支援や、専門職ならではの日常生活上の工夫等のとめました。厚生労働省はこれを受けて、認知症

助言、②介護家族に対して、精神的・身体的負担

伴走型支援事業の実施要綱を示しました（表 2、の軽減につながるような効果的な介護方法や介護

図 2） 。また、この老人保健健康増進等事業の成に対する不安解消に係る助言 が例示されていま

果物として、「伴走型相談支援マニュアル ～認知す。その他、地域包括支援センター、認知症地域症高齢者グループホームで「認知症伴走型支援事支援推進員、認知症疾患医療センター、認知症初

2)

3)

業」に取り組むために～」が公表されました 。

期集中支援チームなどとの連携も求められていま

認知伴走型支援の狙いは、以下の 3 点です 。

す。相談可能な日時や場所の公表も必要で、定期

7)

的な開催が求められています。
＊認知症の早期段階から地域で相談できる施設をつくる(3）認知症における伴走型支援の考え方＊認知症の経過に伴って生じる生活の課題に、専門的知識をもった職員が対応する『伴走型相談支援マニュアル ～認知症高齢者グ
ループホームで「認知症伴走型支援事業」に取り組むために～』3) では、「認知症における伴走型＊介護離職の防止につなげる

相談支援は、在宅の認知症の人とその家族に対
2)

この事業の実施主体は市町村です 。国の予算

し、認知症の経過に沿って生じる生活上の課題に

では、1 か所あたり 150 万円 / 年の運営費を想定

ついて、認知症に精通した人々が継続して相談支し、国と市町村が 1/2 ずつ負担します。地域密着

援を行うこと、理解を促しながら適切な情報を提供し、症状に合わせた対応の工夫や生活環境の改型の介護事業所等のスタッフが相談業務にあたる
２厚労省の示した認知症伴走型支援事業の実施要綱（2021 年 5 月）2) の抜粋・まとめ
表 2 厚生労働省の示した認知症伴走型支援事業の実施要綱（2021 年 5 月） 2) の抜粋 ・ まとめ

要

旨

要

件

取り組み例

注

意

認知症高齢者グループホーム（認知症対応型共同生活介護）、特別養護老人ホーム、小規模多機能型居宅介護等の地域の介護サービス事業
所における既存資源を活用し、認知症の人とその家族に対する専門的な相談・助言等を日常的かつ継続的に行う伴走型支援拠点の整備を推進することで、認知症の人やその家族の支援体制の充実を図る。
①認知症介護に従事し専門的な知識を持つ職員が実施。ただし、事業所等の職員は、当該介護サービスの提供業務に従事すべき時間帯と本事業に従事する時間帯とを明確に区別する。
②対応可能な日時をあらかじめ決定した上で、相談窓口であることを明示（ホームページ等で公表）。
③日常的かつ継続的に実施。
① 認知症の人に対して、社会参加活動へ促すなどの生きがいにつながるような支援や専門職ならではの日常生活上の工夫等の助言。
②家族に対して、精神的・身体的負担の軽減につながるような効果的な介護方法や介護に対する不安解消に係る助言。
③その他、地域包括支援センターや認知症地域支援推進員等の地域の関係機関と連携し、認知症に関する相談への助言や認知症ケアパスの作成への参加、地域包括ケア会議への参加等の認知症施策に関する取組み実施。
本事業を市町村が委託により実施する場合、受託事業者は、事業を実施するに当たって、市町村と協議の上実施すること。

-16-

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善、家族関係の調整に向けた助言、社会参加の場

らず地域で暮らし続ける可能性を高めることの紹介による参加の促し等を行ってその解決や改ができます。

善を図ろうとするものです」と記載されていま③認知症の人や家族とともに考え、気持ちを支す。相談を受ける側が伴走者として、相談支援とえ、理解と受容を促しながら適切な情報や知いう方法で寄り添い続けます。その結果、本人と識の提供を行うことで、認知症の人や家族がその家族が安心して生きがいを持ちながら地域に自ら選択できる地域となります。

住み続けられることにつながります。また、認知④認知症の人に対して、社会参加活動や生きが症の人とその家族が、自らの問題として認知症をいにつながるよう支援することで、元気な生

捉え、自ら考え、選択することを支援します。

活を継続できます。

専門的知識を持ってしても、伴走者一人で解決⑤家族に対して、効果的な介護方法の助言をすできる課題は限られています。地域包括支援センることで、精神的・身体的負担の軽減につなターや認知症地域支援推進員、認知症初期集中がり、不安を解消できます。

支援チーム、必要があれば認知症疾患医療セン⑥認知症グループホームや小規模多機能居宅

ターやかかりつけ医、若年性認知症コーディネー

介護等の地域密着型サービス事業所は、伴ター、生活支援コーディネーターなどとも連携し走型相談支援に取り組むことによって認知ながら伴走します。本人を中心としたチームオレ症に係る知見や知識が深くなり、事業所と8)

ンジ を結成すれば、さらに支援の輪が広がるでしての機能の強化、人材の育成、ケアの質

しょう。

の向上が図られます。

伴走は、一時点での相談で終了ではなく、そこ⑦認知症グループホームや小規模多機能居宅介が始まりです。そして、認知症の進行とともに様々

護等の地域密着型サービス事業所は、地域のな課題が出てきますが、それらに寄り添う姿勢が認知症ケアの拠点として、その知見を還元し大切です。そのためには、①相談者との間に信頼ていくことで、その地域に必要な事業所に成関係を築くこと、②守秘義務を守ること、③緊急

り得ます。

3)

⑧地域包括支援センターの相談量の増加が顕時の連絡先を知らせること、などが大切です 。

著になり、十分な対応が難しくなっている
中で、認知症伴走型支援事業と連携するこ(4）認知症伴走型支援事業で期待される効果とで、認知症の相談についての業務軽減が認知症伴走型支援事業を進めることで期待でき
3)

図れます。

る効果について、伴走型支援マニュアル を参考に整理すると、下記の事項が挙げられます。
①認知症の初期症状は物忘れ、コミュニケー

2．群馬県および高崎市での準備活動

ション等、暮らしの中での不具合等で確認さ群馬県地域密着型サービス連絡協議会が長年取れることは多いものの、それを「介護の問題」

り組んできた認知症相談窓口づくりの活動がベーと捉える傾向にあります。「相談するまでもスとなり、高崎市で認知症伴走型支援事業が始ない」「恥ずかしい、みっともない」等の心まった経緯を紹介します。

のバリアや、「これは認知症なのかわからない」等の不安から、専門的な機関に足を踏み（1）群馬県での相談窓口の実践

入れにくいため、初期段階の発見や受診が遅群馬県地域密着型サービス連絡協議会としてれる現実があります。認知症への社会の認識

は、2009（平成 21）年度の相談窓口開設から 12 年が高まってきた今、認知症の初期段階から相経過しましたが、こちらが期待した相談案件は数談できる場所があることで、安心して地域でえるほどで、窓口設置の有効性を評価できる状態

暮らし続ける希望が持てるようになります。

には至っていません。その原因として次のことが②認知症の人とその家族を支援する「伴走者」

挙げられます。

の存在があることで、認知症になっても変わ-17-

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022①地域包括支援センターに相談が集中し、相談（2）高崎市での相談窓口の実践とその対処を認知症初期集中支援チームや認2016（平成 28）年 1 月には、高崎市において相知症疾患医療センター等に委ねており、地域談窓口となる事業所からの 45 名、高齢者あんし密着型サービス事業所との情報交換を行うにんセンター（地域包括支援センター）の認知症地域

至らなかった。

支援推進員 27 名などが、連携して一般市民に相②市民からは、中重度の状態まで進行してから談窓口の周知を図るため、一堂に会し連携会議をの相談が多く、自立または認知症の疑いの段

実施しました（図 3）。群馬県担当者や他市町村担階での相談が少なかった。

当者等のオブザーバー参加もありました。

③市民の意識において、地域密着型サービス事

さらに高崎市では認知症ケアパスの「認知症相業所の中での相談は、地域密着型サービスの談」の欄に、初期（自立；認知症発症前）の時点か

利用相談・利用受付ととられ、気軽に相談でら相談が行えるよう、高齢者あんしんセンターときる場所として認知されなかった。

ともに「地域密着型サービス・認知症相談」とし④地域密着型サービス事業所の相談窓口は、相談を受け各関係機関につなぐ役割と認識して、筆者らの取り組みである相談窓口が掲載されています。

ており、伴走型支援という意識がなかった。
このような背景を踏まえ、群馬県地域密着型

3．高崎市での認知症伴走型支援事業の実践

サービス連絡協議会は、2021（令和 3）年 5 月に、

この事業は市町村事業のため、自治体との連携

今後は市町村の「認知症伴走型支援事業」を積極が不可欠ですが、検討会のメンバーでもあった高的に受託して展開していく旨、全会一致で賛同し崎市と協議を進めた結果、2021（令和 3）年度予算ました。

には時期的に組み込めないため、地域密着型サー

図 3 高崎市の第 1 回連携会議

図 4 認知症伴走型拠点の古民家と相談室-18-

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022の担当者が参加しています。

ビス連絡協議会（南西部ブロック）で自主的に、モ・ぐんまヤクルト様と連携し、配達員の方がおデル的な実践の試みを開始しました。その実践を客様と接する中で、認知症の疑いがある方を下記に紹介します。

認知症伴走型拠点につなげてもらえるよう提携しています。

（1）特徴・認知症グループホーム（6 事業所）、小規模多機能居宅介護（5 事業所）、看護小規模多機能（2）相談シート

居宅介護（2 事業所）、定期巡回・随時対応型

相談シートは、公益社団法人日本グループホー

訪問介護看護（1 事業所）計 14 事業所の連携でム協会のシートを使用しています。4 種類のシー

支援しています。

トを巻末参考資料としました。

・2021（令和 3）年 7 月 1 日より古民家を拠点として活用し、各事業所の管理者が順番で出張（3）広報活動し、認知症カフェを併設した相談支援を行っ・チラシ 5000 部作製：「もの忘れお気軽相談所ています。相談受付日は毎週火、木、土の～認知症伴走型支援‥‥あなたに寄り添う

10:00～15:00 の 5 時間としています（図 4）。

～」という表題のチラシ（図 5）を作成し、・2 か月に 1 回、認知症伴走型拠点ネットワー

相 談 拠 点 の 周 知 を 図 り ま し た。 内 容 は、

ク会議を開催し、相談内容や対応報告、課①「伴走型支援とは」として事業を説明、題等を話し合っています。その際、2 地域担②相談内容について、「最近もの忘れが多い

当の高崎市安心センター（地域包括支援センけど‥‥‥相談しづらい。病院に行きたくター）と、認知症の人と家族の会群馬県支部ない！」「一人でつまらない、憂鬱、誰かと話がしたい！」「最近親が心配で‥‥‥どうあれ？もしかして…？ 不安…だけど病院には行きたくない…

したら良いのかわからない」「認知症ってもの忘れお気軽相談所‥‥‥何？詳しく話を聞きたい！」「介護に～認知症伴走型相談支援・・・あなたに寄り添う～

ついて‥‥‥情報を得たい」と例示、③相伴走型相談支援とは…

談受付日は毎週火、木、土の 10:00～15:00

認知症であっても住み慣れた地域で暮らし続けるために、進行過程で起き続ける様々な変化や課題について、早早期に本人や家族の相談支援を継続的に行うことです。

であることや、拠点の地図をチラシに示し地域の資源を活用し、社会参加を続け、生きがいを感じながら生活できるように支援を行います。

ました。チラシは、地域包括支援センター

また、認知症の進行等、症状が変化した場合も、培ってきた関係性を活かしながら継から群馬郡医師会、地区区長、民生委員に続して相談・助言に取り組み、寄り添い続けることで、本人と家族の地域での生活を支えます。

配布したほか、認知症の人と家族の会から

例えばこんなことでお困りの方はいませんか？

関係機関に配布しました。また、各事業所

・ 最近物忘れが多いけど・・・相談しずらいし、病院も行きたくない！！
・ 一人でつまらない、憂鬱、誰かと話がしたい！！
・ 最近、親が心配で・・・どうしたら良いのかわからない。

から近隣の住民に個別ポスティングしまし・ 認知症って・・・何？？詳しく話を聞きたい！
・ 介護について・・・情報を得たい。

た。
・上毛新聞掲載：2021（令和 3）年 6 月 16 日のまずは一人で悩まず私たちにお話しください！

毎週 火・木・土 相談無料 カフェを併設しています。
楽しくお茶会をしながらお話しましょう♪
午前 10 時～午後 3 時

上毛新聞に、群馬県地域密着型サービス連絡協議会などが、認知症伴走型支援事業の相談

認知症ケアの経験者が対応いたします。

住所：高崎市棟高町 519

窓口開設に向けて、6 月 15 日に運営方法など

場所

電話：０
０７０‐４４５６‐６０９１
上記の曜日･時間で受付中を話し合ったことが紹介されました。古民家

海老屋さんが目印を活用して「もの忘れお気軽相談所」を開設

気軽にご連絡ください♪

し、カフェも併設され、認知症ケアの経験者

こちらからもお問合せ
いただけますが相談などに無料で応じることが紹介されました。
2021（令 和 3）年 8 月 15 日 の 上 毛 新 聞 に主催：群馬県地域密着型ｻｰﾋﾞｽ連絡協議会 in 高崎／DC 相談・伴走ネットワーク協議会

図 5 相談拠点開設周知のチラシ

は、①グループホームに勤務し、認知症に精-19-

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022を受理できた。

通した職員が相談に応じること、②専門職ならではの日常生活上の助言や、家族の精神・家でナンバープレースをよくやっているが、的・肉体的負担の軽減につながるアドバイス

物忘れが増えてきて相談者も疲れるというをしていくこと、③今後他の市町村にも広ことで、介護認定申請の手続きを行い、週 1

がっていくことの期待などが紹介されまし～2 回のデイサービスの検討を支援する。
・妻が編み物を見せたいと来所、世間話をしてた。
これまでに相談が寄せられた 5 事例のう

嬉しそうに帰る。傾聴に徹する。
・ その後編み物をたくさん持って来所、担当職

ち、4 事例は新聞記事がきっかけでした。

員に編み方を教える。
介護認定の結果について 3 月 15 日現在では（4）現状と実績届いていない模様。

認知症伴走型支援は、まだまだ周知が不足しています。行政、医療関係者等はもとより地域役員、

・まん延防止等重点措置が解除され、木曜日に民生委員、そして住民にこの活動を知っていただ

は自宅近くの「認知症カフェ」に行き、そのき、理解と協力をいただくまでには、年単位の期

他の日は家で編み物とナンバープレースをし間が必要と思われます。

ているとのこと。

相談窓口を開設した 2021（令和 3）年 7 月 1 日か・相談者（夫）は伴走型拠点から近距離のコミュら 2022 年（令和 4）3 月 31 日までに寄せられた相ニティーカフェ「近隣大家族」を気に入って談は 5 件です。以下に概要を紹介します。各事例る様子で、一人で来る時は「近隣大家族」にとも、①本人の基本情報、②相談者の続柄、③相立ち寄り会話を楽しんでいる。

談に至ったルート、④相談の内容、⑤支援の内容
事例 2の順に紹介します。

①女性、90 歳代、認知症診断（無）、ケアマネ（無）、介護認定（要支援１）

事例 1①女性、70 歳代、認知症診断（有）、ケアマネ（無）、②次女③ 2021（令和 3）年 9 月 9 日、新聞を見て初来所

介護認定（未申請）④物忘れ、感情の起伏が激しい、幻視あり。2 月②夫③ 2021（令和 3）年 9 月 9 日、新聞を見て夫婦で初ごろから膝の痛みを訴え日中寝て過ごすことが多い。毎日のように同じことを言ったり、来所④物忘れが顕著になり、病院を受診して認知症の急に怒り出し、見えない物が見えていると言診断を受けたが、まだ介護認定申請はしていい対応に困っている。日中は本人が一人になない。新型コロナウイルス感染症による緊急るので不安。

事態宣言後は自宅近くの「認知症カフェ」に⑤以下に具体的な支援内容を示す。

も行けなくなり、自宅で過ごすことが増え、・「怒り出した時の対応について教えてほしい」

他者交流ができていないので話を聞いてもらとの相談に対して、受容して褒めることを基いたい。夫は本人と在宅生活を継続したい意

本姿勢にするよう伝える。
・認知症の症状と考えられるので早期に医療機向。
⑤二人とも世間話が好きであったため、初回は傾関を受診するよう勧める。

聴に徹した。その後 2022（令和 4）年 3 月 31 日

・普段家から出ることがなく他者との関わりがまでにご夫婦での来所 6 回、相談者のみの来所

ないとのことで、自宅近くのカフェやサロン

3 回と継続的な支援を行っている。以下に具体に行き、それらの場から他者との関わりに慣的な支援内容を示す。

れていくことも必要と提案する。

・「認知症の民間保険」給付申請手続きの相談があり、主治医の診断書で申請を行い保険金-20-

・当市と離れた市からの来所であったため、その後の連絡は今のところ無し。

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022⑤以下に具体的な支援内容を示す。

事例 3

・本人の話を中心に傾聴する。「犬を飼ってい①女性、80 歳代、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ a、介護認定（要介護１）たが亡くなった。イオンのペットショップに②長女

見に行きたい。気の合わない人とは付き合い③ 2021（令和 3）年 10 月 19 日、新聞を見て電話のたくない。さっきやろうと思ったことをすぐに忘れて自分でも困っている。
」などの発言

後に初来所

があった。

④物忘れや妄想がひどくなってきたので対応を知りたい。今後の介護サービスの利用の仕方

・相談者（妻）は認知症の知識があり社会参加のを知りたい。3 年前に夫を亡くしてからも独居必要性を感じているが、本人にうまく促せなを続けてきたが、コロナ禍でサロンに通えない。また「周囲の偏見が気になり近所には知くなってから財布をなくす、食事を作ろうとられたくない。だから自宅から少し離れたこしない。本日デイケアをお試し利用で気持ちの場所へ来てみた」とのこと。活動参加の場

よく出かけてくれたが数日前は行くことを嫌として、「おもちゃの病院（子供のおもちゃをがっていた。今後在宅生活を継続するにあた

修理する所）」のボランティアに参加（まずはりどのようなサービスを利用したらよいのか

見学）を勧めたところ、「行ってみる」と関心を知りたい。

をもたれた。

⑤以下に具体的な支援内容を示す。
・否定されることを怒られていると思ってし事例 5

まうので、受容して褒めることを基本姿勢に①女性するよう伝える。本人の家から 2～3 分の所②夫に長男（相談者の弟）が住んでいるということ③ 2021（令和 3）年 12 月 25 日、地域包括支援セン
ター経由の電話連絡

なので、母親の状況を説明し、食事をきちんと摂っているのか確認してもらうなど関心を④近所でなく、知り合いの少ない所で愚痴や相談

持ってもらう事を勧める。安心オレンジガイに乗ってくれる所は無いかと本人より相談を受

ドブックを渡し概要を伝える。サービスは本け、伴走型拠点に電話してみたとのこと

人や家族の意向に沿って増すことや、変更す⑤予約無しで、火、木、土、10:00～15:00、いつでも来所歓迎である旨を伝えた。

ることができること、また限度額があることを説明する。
・相談者の反応として「弟と話す機会を作って

4．高崎市での認知症伴走型支援事業の今後の課
題みます」「否定しがちだったので気を付けたい」「また困ったことがあれば、相談に来ます」（1）他の地域資源との連携の強化とのこと。

高崎市においては、地域包括支援センター及び事例 4

認知症地域支援推進員との連携会議を開催してき①男性、70 歳代、認知症診断（無）、ケアマネ（無）、ましたが、認知症初期集中支援チーム、認知症疾
患医療センターとの連携は未実施です。

介護認定（未申請）

今後周知・連携が行き届けば、伴走者がいるこ②妻③ 2022（令和 4）年 2 月 5 日、新聞を見て電話の後とで地域での生活が継続できる場合は「認知症伴走型拠点」、支援の相当量を専門職に委ねなけれに夫婦で初来所④物忘れが増えてきた、飲酒後は嫌なことを思いばならない場合は「地域包括支援センター」と、出しイライラする。外に出て人と接してもら

認知症の進行程度により相互に役割分担が図れる

いたいが家に閉じこもりがち。認知症診断をのではないかと思われます。

勧めるが怒り出す。
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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022（2）自治体への要望
認知症伴走型拠点の整備補助、および委託に関しては市町村事業であり、国と市町村の折半での予算となります。したがって市町村が事業の開始と予算付けを行うことが、この事業の進捗に影響することになります。群馬県地域密着型サービス連絡協議会では 2009（平成 21）年度より認知症相談窓口支援を自主的に継続してきた経緯から、今回提示された伴走型支援事業に関しても、高崎市
において 2021（令和 3）年に先行して自主的・モデル的に開始しました。そして、市の正式な事業となるよう予算措置を高崎市に要望してきました
が、残念ながら、新年度予算には盛り込まれなかったので、2022（令和 4）年度も自主事業として継続
していきます。
2021（令和 3）年には団塊の世代が後期高齢者に突入し、認知症の人の数が今後飛躍的に増えるであろうと予想されます。全国の市町村において、認知症伴走型支援事業への予算措置が広まることを期待しています。
COI：著者全員について、該当する COI はあり
ません。

-22-

文献
1）厚生労働省：認知症施策推進大綱．https://www.
mhlw.go.jp/content/000522832.pdf
2）厚生労働省：認知症高齢者や家族に対する認知症 伴 走 型 支 援 拠 点 の 整 備 の 推 進．https://www.
ghkyo.or.jp/news/wp-content/uploads/2021/05/7
9b7e98da0e6c77c465bc3d053b67ff0.pdf
3）日 本 認 知 症 グ ル ー プ ホ ー ム 協 会： 伴 走 型 相談支援マニュアル～認知症高齢者グループ
ホ ー ム で「認 知 症 伴 走 型 支 援 事 業 」 に 取 り 組
む た め に ～．https://www.yurokyo.or.jp/pdf.
php?menu=item&id=3319&n=44）一般社団法人日本伴走型支援協会 https://nbk.
or.jp/about-us/
5）厚生労働省「地域共生社会に向けた包括的支援と多様な参加・協働の推進に 関する検討会（地域共生社会推進検討会）」の最終とりまとめ . https://www.mhlw.go.jp/content/12602000/000582595.pdf
6）萓間真美：伴走型支援と問題解決型支援；看護はハイブリッドモデルで．日本精神保健看護学会誌
29(Supple): 6-13, 2020.
7）みんなの介護求人：今年度から始まった「認知症伴走型支援事業」https://job.minnanokaigo.com/
news/kaigogaku/no1038/
8）チームオレンジとは https://www.caravanmate.
com/team-orange/

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022

巻末参考資料 ： 高崎市の認知症伴走型支援事業で用いているシート

送付先：伴走型支援拠点（認知症伴走型相談支援拠点 in 高崎）
年月日

相談情報提供書※伴走型相談支援拠点への情報提供に際しては、必ず御本人に同意を取ってください。
※記載できる範囲で結構です
情報提供者：
相談者概要
（年齢
相談者
連絡先※

歳）（性別

）

相談者が希望した場合のみ

相談者と対象者の関係：
本人
その他（

家族

友人・知人
）

相談概要

相談予約の
要否方法
（〇をつけてください）

1. 相談予約を取りたい
連絡方法と希望時期：
2. 相談日に直接訪問したい
連絡方法と希望時期：
3. なるべく早く連絡を取りたい
連絡方法：
4 . そ の他
その他の内容等：

情報提供者
からの
申し送り等
※情報管理の観点から、伴走型支援拠点への情報提供時には、事前に一報ください。
※相談者の連絡先については、相談者が希望した場合のみとしてください。希望しない場合は、直接伴走型支援拠点の連絡先を伝え、御連絡をくださるようお伝えください。
※連絡先の記載があった場合は、伴走型支援拠点から御電話をしますが、原則として担当職員が電話可能な時間帯となります。緊急性がある、至急等の場合は、本用紙にその旨記載頂くか、本用紙によらずご連絡をください。
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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022

巻末参考資料 ： 高崎市の認知症伴走型支援事業で用いているシート

伴走型相談支援 受付票
相談（受付）
日時
相談履歴

年 月
分 ～

日
時

新規 ・ 過去に相談あり（

年

時

対応者

分
月）

相談手段

来所 ・ 電話 ・ メール
他（

）

紹介時の
情報等
家族構成図

相 談 者（※対象者本人の場合あり）（フリガナ）
氏
名
住

所

電話番号・
メールアドレス
伴走型
支援拠点を
知った経緯

相談者と
対象者
の関係
役所 ・ 地域包括支援センター ・ 保健所 ・ 民生委員
他のサービス事業所 ・ 近所である ・ 看板 ・ ちらし
その他
（
）

対 象 者
年齢
（フリガナ）
氏名

歳

生年月日

年

性別

月

日

男 ・ 女

住所
基本情報

（自宅・携帯）

電話番号
FAX 番号
世帯区分
連絡先１

住まい

独居 ・ 夫婦 ・ 同居 ・ 日中独居
氏名：対象者との関係等：

メール
アドレス
戸建 ・ 集合住宅

電話番号：

日常生活
自立度

Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ

認知症の
診断有無

有 ・ 無

（その他気づいたこと）（既存資料から確認 ・ 受付者の所見 ・ 他）

認知症の状況

介護保険

医療機関名等：

認定状況

有 ・ 無
被保険者番号

要支援・
要介護度

ケアマネの
有無

有 ・ 無
ケアマネジャー氏名・連絡先等：

利用している
サービス

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（認定時期

年

月）

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身体状況等

認知症ケア研究誌 6：13-27，2022

障害区分身体障害者手帳（ 級：名精神障害者保健福祉手帳（

本人の現況
医療の状況等

主治医

級）

愛護手帳（

在宅 ・ 入院 ・ 入所
医療機関（

）医師名（

）
度）

入院等の場所
）

病歴等

○主訴

○相談内容

○当日の対応○対応結果 （ 支援継続 ・ 他機関を紹介 ・ 終了 ）※相談者に個人情報使用同意について確認。
①今回の相談で得た個人情報及び相談内容について、地域包括支援センターへ報告・共有することの同意（ 承諾 ・ 拒否 ）②今回の相談で得た個人情報及び相談内容について、【】と共有することの同意（ 承諾 ・ 拒否 ）
責任者確認欄
自治体等提出日：

年

月

日

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巻末参考資料 ： 高崎市の認知症伴走型支援事業で用いているシート

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認知症ケア研究誌 6：13-27，2022

巻末参考資料 ： 高崎市の認知症伴走型支援事業で用いているシート【日報】 伴走型相談支援拠点

記入者
拠
点
名

認知症伴走型相談支援拠点in高崎

年

1. 相談者数
相談者(人)

うち匿名(人)

計
本人
家族
友人･知人
自治会等
民生委員
事業所等
その他

2. 相談内容等
相談内容、相談経路や方法

3. 課題、報告や共有すべき事項等

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相談回数
（延べ回数）

気づいたこと等

月日