◆治療⽤装具を購⼊したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書

領収書ごとに作成してください。

意⾒および装具装着証明書 等 ※原本

医療機関等が発⾏したもの

領収書 ※原本装具製作所等が発⾏・但し書が記載されているもの

明細書

装具の名称、単価等が明記されているもの※領収書に明記されている場合は不要

写真（靴型装具に限る）

実際に装着する現物であることが確認できるもの◆⼩児治療⽤眼鏡（9歳未満⼩児弱視等）を作成したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書

近視・乱視等の視⼒補正は保険適⽤外です。

眼鏡等作成指示書 ※コピー可「弱視」「斜視」等傷病名が記載されているもの

領収書 ※原本

宛名 ︓お⼦様のフルネーム
但し書︓「⼩児治療⽤眼鏡」等記載されていること

検査結果「眼鏡等作成指示書」に、保険医が検査の結果「弱視」「斜視」等の治療に必要であると診断したことの明記があれば不要です。

<更新について>5歳未満5歳以上
装着期間給付額

更新前の治療⽤眼鏡等装着期間が1年以上ある場合2年以上ある場合

医師の作成指示書等に記載されている装着日を基準とします。
明記されていない場合は、領収書の日付を装着開始の基準日とします。
購⼊日（領収書日付）

上限額

令和6年3⽉31日以前

38,902円

令和6年4⽉1日以降

40,492円

購⼊額が上限額を超えている場合は、上限額の7割または8割が給付されます。

◆弾性着衣等を購⼊したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書

領収書ごとに作成してください。

弾性着衣等装着指示書 ※原本

医療機関等が発⾏したもの

領収書 ※原本

弾性着衣等の種類が記載されていない場合は、種類が分かる書類を添付してください。

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コニカミノルタ健康保険組合

<種類・更新等について>
弾性着衣等の種類

悪性腫瘍の術後・原発性

慢性静脈不全による難治性潰瘍

・弾性ストッキング

・弾性ストッキング

・弾性スリーブ・弾性包帯(*）

・弾性グローブ・弾性包帯(*）（*）弾性着衣を使⽤できないと医師が認めた場合のみ対象
⼀度に購⼊する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで⽀給限度数

前回購⼊から6ヶ⽉経過後更新

療養費の⽀給は1回のみ※治癒後に再発した場合は、再度⽀給対象

上限額

《提出先》

弾性ストッキング

28,000円（片足⽤の場合、25,000円）

弾性スリーブ

16,000円

弾性グローブ

15,000円

弾性包帯（*）

上肢 7,000円、下肢 14,000円

保険証の記号 提出先
133
東京サイト八王⼦ HCT 人事サービス部 社会保険担当宛
912
東京サイト八王⼦ HCT 人事サービス部 KMJ社会保険担当宛

KMI籍の方KMJ籍の方
KMグループ会社の方

133･912以外 KMグループ各社（本社）人事・総務部門退職者（任意継続）

コニカミノルタ健康保険組合

990《支給日について》

健康保険組合が、申請書を受け付けた⽉の翌⽉25日に⽀給されます。
在職者
退職者（任意継続）

︓会社経由にて給与振込です。
︓健康保険組合からお振込みします。

《支給額等の連絡について》医療費通知Webシステム（KOSMO Web）へ登録済の方には、メールが送信されます。（毎⽉15日）
未登録の方には、特にご連絡はいきませんのでご注意ください。
※在職者は、⾦額のみ給与明細で確認ができます。
KOSMO Web

項目名︓健保付加⾦

https://kosmoweb.jp/→ログインID・パスワードが分からない場合は、健康保険組合へメールでご連絡ください。
送付先︓

kenpo-com@konicaminolta.com

件名 ︓「医療費通知Webシステム 仮ID・パスワード再発⾏依頼」

本⽂ ︓①保険証の記号・番号②名前（フルネーム）③⽣年⽉日 ※会社のメールアドレス以外から送信する場合のみ必要

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コニカミノルタ健康保険組合

《支給決定通知書について》医療費通知Webシステム（KOSMO Web）より、各⾃で印刷をお願いします。
KOSMO Webhttps://kosmoweb.jp/※健康保険組合が、申請書を受け付けた⽉の翌⽉15日から印刷できます。

《⾃治体等の医療費助成を申請される⽅》

ご提出いただいた領収書等は、返却することができません。
⾃治体等の医療費助成の申請のため、領収書・明細書等が必要な場合は、療養費を申請する前にコピーをお取りください。
医療費助成の申請には、「⽀給決定通知書」が必要な場合があります。
医療費通知Webシステム（KOSMO Web）から印刷できますので、ご利⽤ください。
ログインID・パスワードが分からない場合は、健康保険組合宛にメールでご連絡ください。
※連絡方法は≪支給額等の連絡について≫をご参照ください。

《確定申告（医療費控除）をされる⽅》

ご提出いただいた領収書等は、返却することができません。
確定申告（医療費控除）で領収書が必要な場合は、療養費を申請する前にコピーをお取りください。

《申請期限》

健康保険の給付を受ける権利は、２年で時効となります。
療養費（治療⽤装具等）の消滅時効の起算日は、治療⽤装具等の購⼊費⽤を⽀払った日の翌日です。

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コニカミノルタ健康保険組合

記⼊例︓ 療養費 支給申請書（治療⽤装具等）※ 記⼊漏れ・記⼊間違いのないように、作成をお願いします。
※ 装具を複数作成した場合、領収書ごとに作成をお願いします。

➊ 確認欄➊ 【確認欄】

申請書は本人（被保険者）が作成しこの届出については、１．または２．の要件を満たしたものである。

✔
□

１．

申請者本人（被保険者）が作成したものである。てください。提出する際、✔を忘れ

２．

記載内容については申請者本人が誤りがないか確認をしている。

ずにお願いします。

被保険者
家族

健康保険

療養費⽀給申請書（治療⽤装具等）【注意事項】 ご記⼊いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記⼊ください。
二重線の近くに、被保険者によるフルネームのサインまたは押印が必要です。

❷被保険者証の被保❸

者
情

〒

住所報

①

⽣年⽉日

192

容受診者

✔ 昭和 □ 平成 □ 令和□②④⑤ー ****ー

電話番号042✔ 被保険者□□ 家族（被扶養者）❸ 【記号・番号】保険証に記載されている「記号」***「番号」を正確にご記⼊ください。

※日中の連絡先****被保険者との続柄□ 昭和 □ 平成 □ 令和❹

⽉〇〇市⽴病院名称** 年

6⽉ 12 日** 年の⾦額「装具装着指示書」等に記載されて〇〇 〇〇医師等の氏名

6⽉ 12 日**,***⑦

装具等の装着について指示を受けた日❻令和** 年ください。
「弾性着衣等」の場合は、ご記⼊

6⽉ 12 日の必要はありません。

❻ 【装着について指示を受けた日】

円「作成指示書」「意⾒書」等に記載されている指示日等をご記⼊ください。

⑩ 療養費の⽀給申請の理由

・⼩児弱視等にかかる眼鏡等の場合✔ 治療⽤装具を作成したため□「眼鏡等作成指示書」に記載されている作成指示があった日□ ⼩児弱視等の治療⽤眼鏡等を作成したため□ 弾性着衣等を購⼊したため□ その他

いる「装具を装着した日」をご記⼊※「⼩児弱視等にかかる眼鏡等」、足首⽤装具の装着

診療の内容

さい。

❺ 【治療⽤装具等を装着した日】

東京都〇〇市〇〇３－４

所在地⑥ 治療⽤装具等 ❺令和を装着した日⑧ 治療⽤装具等❹ 【原因および経過】など、できるだけ詳しくご記⼊くだ日

サッカーをしていた時に、相手選手とぶつかり負傷した。

および経過診療を受けた年③ 発病または □ 平成
✔ 令和
負傷年⽉日 □

右足関節靭帯損傷

傷病名
発病の原因

ー

「どこで」「何をしている時に」

⽣年⽉日

医療機関等の⑨ください。

** 年 ** ⽉ ** 日

氏名

その方の内

でも、被保険者の氏名などをご記⼊

東京都八王子市〇〇町１－２

家族の場合は請

家族（被扶養者）が受診した場合

健保 太郎

電話番号

申❷ 【被保険者情報】****番号

氏名

被保険者

険

***

記号

（）

・弾性着衣の場合「弾性着衣等装着指示書」に記載されている装着指示があった日
・治療⽤装具の場合「意⾒書」等に記載されている装着の必要が認められた日

記入漏れ（空欄）・記入間違いがある場合、ご返却させていただくことがあります。
ご提出前に、記入内容のご確認をお願いいたします。

コニカミノルタ健康保険組合