【 水

戸

会

場 】

��会場 ���ラ�
○ 日 時
○ 場 所

平成 24 年 10 月 27 日（土）茨城県立青少年会館 大研修室

１３：３０ 開 会
１３：３０～１３：３５ あいさつ
茨城県保健福祉部長 土井 幹雄 先生
１３：３５～１５：１５ 講 演
土井保健福祉部長 あいさつ
司 会 茨城県立中央病院 内視鏡部長 荒木 眞裕 先生
講演 1（１３：３５～１４：００）
テーマ「肝がんとは」
講 師
日立総合病院 副院長 平井 信二 先生
講演２（１４：００～１４：１５）
テーマ 「治療ガイドライン」
講 師
相川内科病院 副院長 小島 眞樹 先生
講演３（１４：１５～１４：３５）
テーマ 「内科的治療」
講 師
日立総合病院 主任医長 鴨志田 敏郎 先生
講演４（１４：３５～１４：５５）
テーマ 「外科的治療」
講 師
茨城県立中央病院 副院長 吉見 富洋 先生
講演５（１４：５５～１５：１５）
テーマ「陽子線治療」
講 師 筑波大学医学医療系 教授 櫻井 英幸 先生
１５：１５～１５：３０ 休 憩
１５：３０～１６：００ 質疑応答
司 会
茨城県立中央病院 内視鏡部長 荒木 眞裕 先生
パネリスト 日立総合病院 副院長 平井 信二 先生（順不同） 相川内科病院 副院長 小島 眞樹 先生
日立総合病院 主任医長 鴨志田 敏郎 先生
茨城県立中央病院 副院長 吉見 富洋 先生
筑波大学医学医療系 教授 櫻井 英幸 先生

１６：００ 閉会
－ 43 －

会場の様子

【講演１】

�����(株)日立制作所日立総合病院
副院長

平井

信二

先生

肝がん県民公開セミナーのトップバッターと【スライド２】して「肝がんとは」の導入のお話をさせていただ

肝臓は皆さんのお腹の中で右の上にありましきます。当院で肝がんを多く取り扱っていた石川て、周りは肋骨で守られています。重さは 1-1.5kg

晶久先生のスライドもお借りしました。

あり、血液に富んだ大きな臓器です。予備能力が多くありますので、病気になっても自覚症状が出

本日の話しの内容

にくい「沈黙の臓器」とも呼ばれています。肝臓は体内の巨大な化学工場とも言われており、肝臓• 肝臓の解剖や機能• 肝臓がんとは？
• どうして肝臓細胞がんになるのか？
• 肝細胞がんの各種検査方法• スクリーニングと予防の機能は 1 番目に糖・タンパク質・脂質などの代謝機能、2 番目に薬物やアルコールなどの解毒機
能、3 番目に胆汁の分泌などの分泌機能を兼ね備えています。

肝がん？
スライド１【スライド１】
本日の話の内容は、先ずは肝臓の解剖や機能の「肝細胞がん」
です．

お話させて頂き、次に本題の「肝臓がんとは？」という点を明確にさせて頂いた後に、肝細胞がんの原因やその成り立ち、また肝細胞がんの各種検査方法について述べ、最後にスクリーニング方法
スライド３や予防について話させて頂きます。
【スライド３】

肝臓の位置

それでは、本題の「肝がんとは」に入って行き
たいとおもいます。これは後にも説明します CTという検査の画像写真です。肝臓の中に大きな腫瘍を認めますがこれは「肝細胞がん」です。

スライド２－ 44 －

【スライド６】

肝がん？

今までの話で、皆さんの頭の中を混乱させてしまいましたのでまとめた表をお見せします。本来「肝がん」は原発性肝がんと転移性肝がんがあり、原発性肝がんは主に肝細胞がんと稀な胆管細胞がんに分類できます。しかし、一般的に「肝がん」と言った場合には、この肝細胞がんの事を指し、「転移性肝がん」
です．

本日の肝がんはこの「肝細胞がん」についてのお
話です。

スライド４

どうして肝細胞がんになるの？

【スライド４】
これはどうでしょう？肝臓の中に複数個の腫B型およびC型肝炎
ウイルス陽性（1％）

瘍を認め、肝臓の外にもリンパ節が腫れている様子です。これは「転移性肝がん」です。

B型およびC型肝炎
ウイルス陰性（9％）
アルコール
非ｱﾙｺｰﾙ性脂肪肝
自己免疫性など

B型肝炎ウイルス陽性（11％）

大腸がん→肝臓に転移

C型肝炎
ウイルス陽性（79％）
日本肝臓病学会（肝がん白書より）

スライド７【スライド７】
それではどのような要因から肝細胞がんが出来るのでしょうか。肝細胞がんは 8 割が C 型肝炎
ウイルス、1 割が B 型肝炎ウイルスの慢性肝炎から発生します。つまり、9 割が B 型と C 型肝炎ウ

スライド５

イルスによります。残りの 1 割がアルコールや非【スライド５】「転移性肝がん」は同じように「肝がん」といアルコール性脂肪肝炎などから発生します。

う名前がつきますが、元々の「がん」は大腸にあり、これが「転移」という形で肝臓に飛んできた

C型肝炎の持続感染と発癌ものです。従って、治療は大腸がんの治療に準じ肝がんて行われます。

肝硬変

F4※

肝発がんリスク肝がんとは？

F2※

F1

※

F0

※

肝細胞がん
肝がん
肝がん
転移性
肝がん

血小板
18万以上

年間 8％

年間 5％
年間1.5％

血小板13～15万年間 0.5％血小板15～18万

慢性肝炎

感染

原発性

血小板
10万以下

F3※

血小板
10～13万

急性肝炎

治癒※：肝線維化の程度による分類

感染期間（年）

胆管細胞がん胃・大腸癌等が肝臓に転移本日は「肝細胞がん」の話しです．

スライド８【スライド８】肝細胞がん発癌はどの様になっているのでしスライド６ょうか？ウイルスの感染に始まり肝細胞がんが－ 45 －

発生する過程を原因として一番多い C 型肝炎でんは肺がん、胃がんの次に位置していましたが見てみましょう。感染から慢性肝炎の炎症が長期

2002 年度をピークにやや頭打ちの傾向があり、に続くと、徐々に肝硬変症になっていき血小板も

最近では大腸がんの次の第 4 位となっております。

徐々に減少し、F 値という肝臓の線維化を表す指女性では現在第 6 位で減少傾向を呈しています。

標も増加して行きます。それに伴って発がんのリ

その理由は後で予防のところで述べさせて頂きスクも高くなり、肝細胞がんが発生してくるのがます。

一般的です。肝硬変の進行に伴って、年間に発生

肝がん死亡者数の年次推移と成因してくる癌の率も年間 0.5％～8％へと徐々に高（人口10万人対）30
非A非B型
B型ウィルス

くなっていきます。
この事実は逆に考えると、肝硬変にならない状況

C型ウィルス
非B非C型

20にすれば肝細胞がん発生は減ることが想定されます。

10

肝細胞がんで亡くなった人々
0

 緒形拳（俳優） 石原裕次郎（俳優） 安岡力也（俳優） 峰岸徹（俳優） 青山孝史（歌手） ハナ肇（ミュージシャン）
 尾崎紀世彦（歌手） ジャンボ鶴田（プロレス）

1977 1980

1985

1990

1995

2000

厚生労働省：人口動態統計、日本肝癌研究会：全国原発性肝癌追跡調査報告

スライド１１【スライド１１】
肝がん死亡者の原因別の年次推移を表したグラフです。C 型肝炎はこのウイルスが発見される
1990 年までは、非 A 非 B 肝炎、別名輸血後肝炎

ウィキペディアよりと言われて増加傾向にありました。輸血による感スライド９染防御対策などが実施され、その後は B 型や C

【スライド９】肝細胞がんで亡くなった方は有名人でも沢山

型肝炎ウイルスによる肝がん死亡者はやや減少

いらっしゃいます。緒形拳や石原裕次郎など TV傾向にありますが、最近では青色の非 B 非 C とで皆さんも良く知っている俳優さんが肝硬変をいわれるアルコールや脂肪肝炎などによるもの

経て肝細胞がんで亡くなられました。

が若干増加傾向です。

悪性新生物による死亡者数の年次推移
（万人）

（万人）

5

5

男 性

4
3

肺

3

胃

肝臓
大腸

胃

2

胆嚢
75

85

05（年）

95

0
65

肺
肝臓
乳房

大腸

1

1
65

女 性

4

2

0

肝細胞がんの診断（血液検査）
�原因ウイルスの検査
・B型肝炎ウイルスを調べる：HBs抗原(+)の場合はウイルスの量(HBV-DNA量）を測定
・C型肝炎ウイルスを調べる：HCV抗体(+)の場合でも偽陽性や既感染もあるので，HCV-RNAを調べる．
�肝�能の検査・GOT,GPT（AST,ALT)：肝細胞が破壊されると血液に出る酵素
・血小板：慢性肝炎で低下してくると肝がん発生可能性上昇．
・アルブミン（Alb)：肝臓で作られる血漿蛋白．
・総ビリルビン(T-Bil)：肝障害が高度になると上昇し「黄疸」といわれる．
����ー�ー：AFP，PIVKAⅡ，AFP-L3分画

75

85

胆嚢

子宮

95

05（年）

がん情報サービス（独立行政法人 国立がん研究センター がん対策情報センター）

スライド１２【スライド１２】

スライド１０

次に肝細胞がんの診断に関してのお話をさせ【スライド１０】
がんで亡くなった患者さんの数やその種類はて頂きます。

左先ずは血液検査による診断です。どんな方法でのグラフは男性の死亡者数を表しています。肝が調べていくかというと、８割、９割がウイルスで最近どのようになっているのでしょうか？

－ 46 －

あるということであれば、原因ウイルスが関与し特徴や感度・特異度を表にしたものであります。

てないかを先ず調べます。

α フェトプロテインは最も古から用いられている

Ｂ型肝炎ウイルスを調べるにはＨＢｓ抗原と腫瘍マーカーでありますが、慢性肝炎や肝硬変でいうのが一番手短に調べられます。これが陽性のも上昇し、定期検査のスクリーニングで発見され場合には、ウイルス量がどの位あるかということ

る小さな肝細胞がんでの有用性は近年低下してで、ＤＮＡ量を測定する治療を検討します。

きております。最近ではお互いの利点を利用する

Ｃ型肝炎ウイルスは、ＨＣＶ抗体を調べます。

ため AFP と PIVKAⅡや PIVKAⅡと AFP-L3 分

さっきは抗原だったのですが、抗体という影を見画などの 2 種の腫瘍マーカーを測定するようにな

るような検査になります。従って、この抗体が陽ってきました。

性だからといってすべてＣ型肝炎ウイルスを持
画像診断検査（腹部超音波検査）っているわけでなく、擬陽性とか既感染もありま

・超音波診断装置を使って肝臓の中を見る検査です．
・肝臓の他に胆嚢，腎臓，膵臓，脾臓なども見る事ができます．
・簡便で非侵襲的な検査であり，肝細胞がんの発見には大変有用な検査である．
・がん組織に行く血管の血流を見ることも出来る機種もあります．
・B型・C型慢性肝炎や肝硬変では3~6カ月毎に検査が勧められる．

すので、やはりＨＣＶのＲＮＡ、ウイルス量を調べて確定になります。
肝機能の検査において、ＧＯＴ、ＧＴＰ、最近
ではＡＳＴ、ＡＬＴという言葉を使いますが、この数値が上がってくるということは、肝細胞が破壊されて血液に出てくるということです。血小板

スライド１４

は、先ほどちょっとお話しましたけれども、慢性肝炎から肝硬変になってくると徐々に減少して【スライド１４】

来ます。アルブミンに関しては、肝臓でつくられ

次に画像検査の説明をさせて頂きます。先ずはるたんぱく質です。化学工場である肝臓がダメー

腹部超音波検査です。超音波検査は皆さんも何度ジを受けるとこのアルブミンが低下します。ビリ

かやられているかと思いますが、おなかにゼリー

ルビンというのは、肝障害が高度になると上昇し、を塗って、超音波断層装置でおなかの中を見る検皆さんが「黄疸」と呼ぶのは、このビリルビンが査です。肝臓のほかに胆のう、腎臓、膵臓、脾臓

上昇した結果によるものです。

なども見ることができます。一番簡便で非侵襲的肝細胞がんの早期発見には、腫瘍マーカーが大な検査で、肝細胞がんの発見には大変有用な検査

切な役割をしています。αフェトプロテイン、Ｐです。最近では、がん組織に行く血管の血流も見ＩＶＫＡ－Ⅱ、αフェトプロテイン－Ｌ３分画、ることができる機種もあります。Ｂ型肝炎とかＣ三つの腫瘍マーカーが現在使われています。

型肝炎の慢性肝炎、肝硬変では、定期的な検査が勧められます。

肝細胞がんの診断（腫瘍マーカー）
腫瘍マーカー特徴

画像診断検査（腹部超音波検査）

感度、特異度αフェト����ン（AFP）

30年以上にわたり広く用いられ 感度60％、特異度70～80％てきたが、小肝癌の診断率向上（慢性肝炎、肝硬変対象、カットに伴い近年、有用性が低下。
慢性肝炎、肝硬変でも軽度上昇。 オフ値20ng/mL）

AFP-L3�画

高い特異性をもち、有用性が高い。

感度40～60％、特異度約95％（カットオフ値15％）腫瘍径3cm以下では感度30％

PIVKA-II腫瘍マーカーとして広く用いられる。
ワーファリン、一部のセフェム系抗菌薬等でも上昇。

感度約60％、特異度約95％（カットオフ値40mAU/mL）
腫瘍径3cm以下では感度20～30％

スライド１３【スライド１３】肝細胞がんの腫瘍マーカーそれぞれの検査の－ 47 －

スライド１５

スライド１７【スライド１５】
実際の超音波検査画像ですが、左は一般のエコ【スライド１７】ー検査で、周りの肝臓よりやや黒っぽい丸い腫瘍

造影剤を使用した肝細胞がんの CT 画像です。

が認められ肝細胞がんです。右は血流を見ること

左の動脈相では肝細胞がんは全体が白く造影さが出来るドップラーエコー検査で、周囲の血流のれ血流に富んだ腫瘍であることが分かりますし、

状況が赤く示されております。

しばらく時間の経った門脈相では周囲より抜けた黒っぽい腫瘍になる事が肝細胞がんの特徴です。

画像診断検査（腹部CT検査）
・エックス線を使って肝臓の中を見る検査です．
・腹部超音波検査で検査しにくいところも見ることができます．
・病変をくわしく見るために造影剤を注射します（アレルギーには注意）．
・被ばく線量は1回10mSv
位です(便益＞危険)．

画像診断検査（腹部CT検査）

門脈相

動脈相

スライド１６【スライド１６】
次は CT 検査についてです。

スライド１８

ドームの中に入っていただいて、放射線を使って【スライド１８】

輪切りで撮っていく検査です。昔は時間がかかっ

CT の利点は肝臓全域が明瞭に確認できる点でたのですが、今はあっという間に撮れます。エッす。肺に隠れて超音波エコーでは見にくい肝臓のクス線を使って肝臓の中を見る検査で、超音波検

てっぺんのがんも容易に捕らえる事が可能です。

査で検査しにくいところも見ることができます。

画像診断検査（腹部MRI）

ただ、病変を詳しく見るために造影剤を注射することが多く、造影剤の成分であるヨードにアレル・強力な磁場を使って撮影する検査です．
・エックス線の被爆がなく，いろいろな方向から撮影が出来ます．
・ペースメーカーなどの装着金属によっては検査が禁忌となる．閉所恐怖症も無理．
・新しい造影剤（プリモビスト）を使用したMRIも注目されています．

ギーのある患者さんには使うことができません。
また、放射線被曝が 1 回の検査で 10 ミリシーベ
ルトぐらいありますが、危険性よりは便益の方が上回るということで、ＣＴ検査をさせていただいております。

画像診断検査（腹部CT検査）
スライド１９【スライド１９】
もう一つの検査がＭＲＩです。これは強力な磁場、磁石を使って撮影する検査で、エックス線被曝もなく、いろいろな方向からの撮影もできます。
動脈相

門脈相

ただ、ペースメーカー等の装着金属等によっては検査が出来ない場合があります。閉所恐怖症も難－ 48 －

しいです。この写真はうちに最近入った、3 テス

場合には検査する機器、時間、人件費が膨大にな

ラーという世の中で一番新しいタイプのＭＲＩり、費用対効果が得られません。日本の肝細胞がで、宣伝で恐縮ですが、非常によく写ります。しんは先ほどもお話したように 9 割は肝炎ウイルス

かし、やはり暗くした中での検査が必要で、閉所の持続感染が原因です。C 型肝炎、B 型肝炎、そ恐怖症の方は無理な場合があります。また、最近の他脂肪肝炎やアルコール性肝硬変などがハイ

では、プリモビストという造影剤を使ったＭＲＩ

リスクグループ（高危険度群）がわかっていますも普及しております。

ので、このグループを重点的に検査する事で肝細胞がんを効率的に発見できるようになります。

MRI検査（プリモビスト造影剤による）動脈相

肝細胞癌診断アルゴリズム
超高危険群 ：3-4ヶ月毎の超音波検査、3-4ヶ月毎のAFP/PIVKA-Ⅱ/AFP-L3の測定
6-12ヶ月毎のCT/MRI検査（option）
高危険群：6ヶ月毎の超音波検査、6ヶ月毎のAFP/PIVKA-Ⅱ/AFP-L3の測定

遅延相
肝細胞相

超音波で結節を検出
dynamic CT/MRI*
典型的肝細胞像

非典型的腫瘍像
腫瘍径＞2cm ?
Yes
option検査
・血管造影下CT・肝特異性造影剤MRI・造影超音波・肝腫瘍生検肝細胞癌確診

病変なし
No

サイズアップ/腫瘍マーカーの上昇

3ヶ月毎のfollow-up
サイズアップなし/
腫瘍消失

通常のサーベイランスへ*超音波の描出不良等を理由に超音波で結節の描出がなくてもCT/MRIを撮影する場合もある。
腎機能低下例、造影剤アレルギー例などでは造影
超音波検査も考慮される。

肝細胞がん

スライド２０「科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン2009年版」

スライド２２【スライド２０】
ＭＲＩの検査というのはどんなふうに写るか【スライド２２】というと、ちょっとＣＴと似たような画像で見えこのスライドは、ハイリスクグループである高ますが、動脈相、遅延相、肝細胞相の画像では、危険度群を対象として腫瘍マーカーの測定や超機能的なものまでＭＲＩで診断でき、ＭＲＩは更音波検査で結節つまり癌を疑う病変を見つけたに有効な検査や治療判定に使われています。

後に、肝細胞がんと診断するまでのそのアルゴリ
ズムつまり手順を示します。詳細は省略しますが、先ほど示した各種検査や場合によっては腫瘍生

肝細胞がんのハイリスクグループ

検なども駆使して肝細胞がんと診断します。

• 日本の肝細胞がんの9割は肝炎ウイルスの持続感染が原因• C型肝炎8割，B型肝炎ウイルスが1割• 残りの1割は脂肪肝炎やアルコール性肝硬変といった生活習慣病が原因．
↓
ハイリスクグループ（高危険度群）を各手法
で経過観察する事で肝細胞がんを効率的に発見できる．

肝細胞がんの予防
ウイルス性肝炎の発生や進展を阻止する
1次予防
・B型肝炎母子感染予防→1986年以降母子感染予防対策
・輸血などによるC型肝炎の予防→1989年以降献血スクリー
ニングの実施・接触感染予防（血液体液を介した感染や針の使い廻し予防）
2次予防
・慢性肝炎患者のウイルスを駆除または抑制する事が肝細胞がん抑制に繋がる→C型慢性肝炎患者に対するINF・リバビリン併用療法→B型慢性肝炎患者に対する核酸アナログ製剤治療→グリチルリチンやINF製剤などによる肝炎鎮静化
等

スライド２１【スライド２１】
これまでに各種の検査方法についてお話させ

スライド２３て頂きましたが、それでは肝細胞がんはどの様に発見して行ったら良いでしょうか？胃の集団検【スライド２３】診などと同様に 40 歳以上の全ての住民を対象に今まで肝細胞がんの診断をお話したのですが、

腹部超音波検査を行うのも一つの方ですが、その最後に肝細胞がんを予防できないかということ－ 49 －

もちょっと触れさせていただきます。これは後の患者さんですが、その後どうなったのでしょうか、

鴨志田先生のお話に絡んでくるかもしれません

皆さんもご心配でしょう。当時 83 歳と高齢でしが、やはりウイルス性肝炎の発生や進展を阻止すたので、外科的な手術療法は困難との事で、このるというのが、最も大切な手段です。

後から説明がある TACE という治療を 2 回繰り返

１次予防というのは、基本的に肝炎にならない

し、うまくコントロールでき 88 歳の米寿も迎えように予防するということです。それのためには、ましたので、近くのクリニックにお願いしました。

今までやってこられたのはＢ型肝炎母子感染予それでは「めでたしめでたし」のスライドを最後防もその一つで、1986 年以降はＢ型肝炎のお母さに、私の話は終わりとさせていただきます。

んから生まれた子どもに対しては大量のガンマ
グロブリンを打ち、ワクチン接種を行います。また、輸血後肝炎がＣ型肝炎によって起こってくるということがわかったので、1989 年以降は、献血のスクリーニングをすることによってＣ型肝炎を予防しています。あと一般的な話としては、血液、体液を介した感染、覚せい剤との針の使い回しなど、接触や針刺し感染を予防することによってウイルス肝炎にならない予防があります。
次に、２次予防というのは、感染していたらどうするかということで、慢性肝炎の患者さんのウイルス駆除または活動抑制が、肝細胞がんの抑制につながると考えられています。現在、Ｃ型慢性肝炎に対するインターフェロン・リバビリン併用
療法、Ｂ型肝炎に対する核酸アナログ製剤やインターフェロン治療によるウイルス駆除を目指す
治療、更にグリチルリチンつまり強ミノファーゲ
ンＣやインターフェロンなどを使って、ウイルスはなくせないまでも肝炎を鎮静化してあげましょうという形の２次予防治療が行われています。

肝細胞がんの１症例

2005年12月 83歳

2011年2月 88歳

スライド２４【スライド２４】
さて、最初にお見せした大きな肝臓細胞がんの－ 50 －

ご静聴ありがとうございました。

【講演２】

治療ガイドライン

相川内科病院
副院長 小島 眞樹 先生

よろしくお願いいたします。治療ガイドライン

例で、Ａの施設は 100 人ですから５年生きた方がについて、相川内科病院の小島眞樹と申します。

30 人と。そうしたら、どちらの施設の方の言い分

治療ガイドラインといいますのは、内科、外科、がより正しいのかなと疑問に思うと思います。

放射線科などの諸先生方がそれぞれ治療をお話

さらに、大切なのは治療法で、Ａの方は手術療になられますけれども、各患者さんにどういった法で 100 人中 30 人が５年生きましたと。施設Ｂ治療が一番ふさわしいのかどうか、そういったとの方は民間療法ですと。幾ら 80％生きたとしても、ころを患者さん同士、あるいは医者同士で話す道

本当に正しいことを言っているのかと疑問に思しるべになるようなガイドラインの中身です。

うのが普通だと思います。そういったことの解決のためにも、治療ガイドラインというのはすごく

まずはじめに生存率
施設A ５年生存率30％

大切なのです。

症例数

治療方法

この二つを実際見た場合に、施設Ｂを選ばれる

100例

手術

方はまずいないと思いますので、しかも手術だと保険がきいて、民間療法だと実はうんと高いもの

施設B 5年生存率80％

5例を売りつけられたりしている場合も多いので、そ民間療法

ういった両者を比較すること自体、ちゃんと診療しているのか、実に失礼なことだと思いますけれ
ども、そういった判断のためにも必要なわけです。
スライド１

治療ガイドライン誕生の背景【スライド１】

１．1980年代のアメリカでの医療費の増大、治初めに、皆様に質問ですけれども、肝がんに限療法が複雑多岐にわたるようになり基準が必らなくてもいいですが、不幸にしてあるがんにな

要となったってしまったと。調べたところ、施設Ａでは、そ２．医療提供者向けの情報、一般向けの情報にのがんの５年生存率が 30％でしたと。施設Ｂの方大別される（Minds、医療情報サービス、財では５年生存率が 80％でしたと。そういうふうに

日本医療機能評価機構）

病院のホームページに載っていたとしたら、どち

3 ．医療レベルの向上、ばらつきのない医療らをご自分が治療を受ける病院として選ぶでしょうかと。普通だったら、５年生存率 80％の病院に行けばもしかしたら助けてくれるかもしれな

スライド２【スライド２】

いと思うのが普通なのです。症例数がＡの施設は治療ガイドラインの誕生の背景は、今みたいな

100 例でＢの施設は５例しか扱っていませんでし

比較がちゃんとできるようにということもありたと。つまり５年生存率が 80％としても５例中４ますけれども、本来は 1980 年代のアメリカの医－ 51 －

療費の増大、大きい医療費がかかるようになってインがホームページ上で閲覧できます。今回の肝しまったんですね。やはり病気に対する治療法ががんのガイドラインはその中の一つです。そうい

複雑多岐になりまして、それできちんとした基準

ったガイドラインの結果として、医療レベルをよが必要ではないかと言われるようになりました。

くしていこうと。地域やかかる医者によってばら一番有名なのが、1991 年に CAST スタディといつきのない医療、公平に受けられるようにしていう形で発表された、ちょっと肝がんとは違います

こうということでガイドラインがつくられましけれども、心筋梗塞後の患者さんに不整脈で亡くた。

なる方が非常に多いものですから、ある病院はあ
る抗不整脈薬、不整脈を抑える薬を使っていまし肝癌での治療ガイドラインたと。ある病院は別の抗不整脈薬を使っていまし１．国際的に科学的根拠（EBM、evidence

たと。それぞれの病院がそれぞれの医者で、そのbased medicine）の手法にのっとっての治経験に基づいてその方がいいんだということを療が求められるようになった

言い合っていたわけですね。それで、アメリカの２．肝がんの治療は複数の有力な治療法と肝障害度を考慮して個々の患者にとっての最善

国立衛生研究所が中心になって多施設で研究をの治療の提供が求められるようになった

して、どの抗不整脈薬が一番有用だろうかという研究をした発表が 91 年に CAST スタディということです。その結果、実は薬を使わない人が死亡率が一番低かったと。それまで信じられていたそれ

スライド３【スライド３】

ぞれの施設の情報がそれほど正しいものではな
かったということがありました。

肝がんの治療ガイドラインですけれども、世界的に非常に権威のある科学雑誌に載った治療手だから、治療法が複雑多岐にわたると、本当に段とか治療効果とか、そういったものと、余り有正しいことが医者でもわからなくなってしまう

名でない雑誌に症例数も少なく載った治療法でと。もう少し客観的な資料が必要だということが、は、やっぱり医学の中での重みづけが違いますの

ガイドラインの必要性につながりました。

で、より確実な科学的根拠を持った治療を肝がん

それと、医療提供者が、必ずしもその道のエキに関して選んでくると。何百件という治療の中かスパートとは限らないので、そのエキスパートでら、より客観的なデータに基づいたものを選んではない医療提供者向けにわかりやすく伝える必きました。その中で、最初から患者さんを振り分

要が出てきたと。あとは、今、患者さんの個人個

けて結果がわかっているようなやり方ではなく人の生き方にかかわるわけですから、その方たちて、無作為に取り上げたことを評価して得られたが治療を選ぶということでも事前の情報提供が結果という方が自然科学の中では真実に近いと望まれる時代ですので、一般向け、患者さん向けいうことになりますので、科学的根拠の中でも一の情報の必要性も言われるようになりました。

番確実なものをなるべくとっていくという、そう

90 年代の終わりから、日本でもそういったガイいう作業がなされたわけです。

ドラインの研究がなされまして、肝がんに関しま

肝がんに関しましては、がんと診断がついた場

しては 2005 年、2009 年版は最新で、13 年版とい合に、後ほど紹介されますような複数のそれぞれうのを今肝臓学会で発表する用意をしていると非常に有力な治療法がありますので、そのうちどころです。

れをとったらいいのか。あとは、個々人の肝がん

現在は、インターネットを使いますと、略語でを持っている患者さんの肝障害度がそれぞれ違Ｍｉｎｄｓというところで、医療情報サービス、

うので、ほとんど正常の肝臓の機能に近い肝臓に

財団法人日本機能評価機構で 100 以上のガイドラできたがんと、非常に重篤な肝硬変にできたがん－ 52 －

とでは、治療法が違ってきますので、肝がんの治【スライド５】療というのは、複数の有力な治療法と肝障害度を今までは、肝がん治療の概略をご説明したのでそれぞれ考慮して、個々の患者さんにとって一番

すが、必要なことは、ガイドラインを見て主治医

いい治療、最善の治療の提供が求められるようにが患者さんに、肝がん治療の現状は今こうなってなりました。そういったことが肝がんの治療ガイいますと。あなたの予備力からはこういった治療

ドラインに入っています。

が勧められますというそういった推奨とか、忙しい臨床医がそれに専念して理解するのではなく従来の各種治療法の適応て、即座に日常臨床に応用できるような、個々の

多発
リザーバー

癌
進
行
度

医療、個人個人の医療の意思決定に支援になるよ
うなと。

TAE/TACE

ただし、それがガイドラインに必ず沿った運用
RFA

肝切除

PEIT

されないといけないかというと、決してそうでは限局ないとちゃんと書いてありまして、個々人の患者
良

肝機能

悪

さんに関しては柔軟性を持った利用、それぞれの肝癌の診断と治療、日本臨床より改変

スライド４

患者さんの事情を考慮してきちんと決めていか【スライド４】

なければいけないというふうになっています。

ガイドラインができるまでは、従来の治療法は、肝細胞癌治療アルゴリズム

外科的な切除とか、ラジオ波という肝がんを焼き切るとか、あとは肝動脈塞栓術といって動脈の中肝細胞癌に抗がん剤を入れて治療するという方法が、肝臓肝障害度の予備力がいい方から悪い方まで、なるべく肝臓

腫瘍数がいい方では切除、悪い方では焼き切る方法、さ

治 療

２，３個

単発

腫瘍径

らにアルコールを注入する方法などが肝臓全体

Ｃ

Ａ，Ｂ

肝切除
局所療法*

４個以上

３cm以内

３cm超

肝切除
局所療法

肝切除
肝動脈塞栓療法＊ 肝障害度B，腫瘍径2cm以内では選択† 腫瘍が単発では腫瘍径5cm以内†† 患者年齢は65歳以下の悪影響が少なくて、肝機能の予備力のいい方か

１〜３個

４個以上

３cm以内†

肝動脈塞栓療法
肝動注化学療法

肝移植††

緩和ケア

脈管侵襲を有する肝障害度Aの症例では肝切除・肝動脈塞栓療法・肝動注化学療法が，肝外転移を有する症例では化学療法が選択される場合がある。

ら悪い方までそれぞれ何となく分かれていました。血管造影は肝機能のいい方から悪い方までいろいろ行われていたんですが、それをもう少しわ

スライド６【スライド６】

かりやすくまとめる必要があるということでガイドラインができたと。

肝細胞がんの治療のアルゴリズム、これはホームページとか見れば載っております。がんになってしまった場合には、患者の障害度がＡ、Ｂとい肝癌診療ガイドラインの位置づけ
１．肝癌治療の現状の説明と推奨

２．多忙な臨床医が日常臨床に即座に参考にできる
３．個々の医療の意志決定の支援
４．柔軟性を持った利用が肝要

うのは割と軽い方です。Ｃはかなり肝臓の障害が進んでいる方たち、この場合に腫瘍が１個だった
場合には、その腫瘍径を見て、切除でいくのか、あるいは肝動脈塞栓術、抗がん剤を使った治療に向かうのか、あるいは肝移植をした方がいいのか、あるいは緩和ケアでいくのか、そのようなことが流図になっていまして、その辺をご本人の希望も合わせて主治医とよく相談すると。そういう助け

スライド５のためのものです。これが治療ガイドライン。しかも、それは科学的根拠に基づいていますので、－ 53 －

がんが何個もあって自分の肝障害度がどのぐら場も入れて治療する必要がある。患者さんの個人

いなんだと、何個で直径がどのぐらいなのかとい個人の状況が合わせて治療方針決定していく。そうことをきちんと主治医と相談して治療法を選ういった根拠になるのが治療ガイドラインで、後択していくという形になっています。

ほど内科、外科、放射線等の諸先生方から詳しく治療法に関してはご紹介があると思います。以上

治療ガイドラインの活用です。

1. まず大切なことは患者・医療者の信頼関係
2. 医療の専門性をわかりやすく、最善の科学的根拠、患者の価値観

3. 患者個々の状況に合わせて治療方針を決定

スライド７【スライド７】
この我々の活用ですが、まず大切なことは、流れに沿って機械的により分けていくというのは一番望ましくない利用でして、やはり慢性的なご病気ですので、患者、医療者の信頼関係がまず第一です。それがないところにいい医療はないと。
ただ、かなり専門分化してしまって、同じ医者でも専門が違うとわかりにくくなっていますので、その辺をガイドラインを用いて、ごくごく狭い範囲の専門性を持ったところを主治医自身もわかりやすく、患者さんもわかるように説明すると。しかも、それが 10 年前、20 年前の治験に基づいていることではなくて、最新の最善の科学的根拠に基づいたガイドラインに沿って話し合う必要があります。
あと最後に大事なのは、患者さんの価値観ですね。社会生活が忙しくて治療はしたいけどすぐ社会復帰したいとか、そういった方も中にはいるわ
けで、例えば直径１センチの１個できた肝がんで、おなかを開けて治療した方がいいのか、社会復帰
したいのでほかの治療選びたいのか、あるいは 80歳の高齢だから外科手術よりは放射線を選びた
いとか、それぞれの状況があると思いますので、その辺をよく考慮して、ガイドラインになるべく沿いながら、沿わないことはあってもいいわけですけれども、なるべく沿いながら、患者さんの立－ 54 －

【講演３】

�����(株)日立制作所日立総合病院
主任医長

鴨志田

敏郎

先生

私の体に日本人の血が流れることになりました。」と発言し多くの日本人を感動させました。
しかし、その時の輸血がもとで肝炎にかかってし
講演１ 肝がんとは
講演2 治療ガイドライン
講演3 内科的治療
講演４ 外科的治療
講演5 陽子線治療

まいました。日本の輸血が売血から献血へと変更されるきっかけとなった事件として有名です。
また、フーテンの寅さんで有名な渥美清さんも茨城県肝疾患診療連携拠点病院
茨城県肝疾患相談支援センター
株式会社日立製作所日立総合病院内科 鴨志田敏郎

結核の手術の時の輸血で輸血後肝炎にかかってしまいました。役柄と異なり酒やたばこはたしな

ド

まず、健康に気を使って生活されていたようです。

スライド１

このお二人はのちにＣ型肝炎であることがわ【スライド１】
皆様こんにちは。天気の良い土曜日の午後にもかりました。ライシャワー大使は２７年間の闘病かかわらず多数の御来場誠にありがとうございののち、寅さんは４３年の闘病ののちに肝がんでます。日立総合病院の鴨志田敏郎と申します。講

お亡くなりになりました。肝がんはこのようにか

演１で肝がんとはどういうものか、講演２で治療かった年齢や生活態度などで経過が違うこともガイドラインについて聞いていただきました。講特徴の一つです。

演３では内科的治療について説明してまいりま

肝がんクイズ①

す。

日本で1年間に肝がんで亡くなる方は何人？
ライシャワー駐日大使

寅さん：渥美 清さん

1964年（53歳）： アメリカ大使館前

1954年（26歳）：結核のため右肺切除、で刺傷「これで私の体の中に日本人

輸血後肝炎発症①およそ10,000人②およそ30,000人の血が流れることになりました」と発言。この輸血が元で肝炎にかかる。

③およそ50,000人

この事件がきっかけになり輸血用血液は売血から献血へ。

27年

スライド３

43年

1990年（79歳）
肝硬変、肝がんで永眠

1996年（68歳）
肝がん多発肺転移にて永眠

スライド３【スライド３】

スライド２

さて、ここでクイズです。日本で肝がんで亡くなる方は年間どのくらいでしょうか？今までのスライド２

講演でお分かりになられている方も多いと思い【スライド２】ライシャワー駐日大使という方がいらっしゃます。

いました。東京オリンピックの年にアメリカ大使
館前で暴漢に襲われ輸血を受けました。「これで－ 55 －

主要死因別粗死亡率年次推移（1947年～2009年）

肝がんクイズ①
肝がんによる死亡数＞年間3万人を超えている肺（7万人）、胃（5万人）、大腸（4.4万人）に次ぐ＞第4位のがん死因（2010年データ）

がん情報サービス（独立行政法人 国立がん研究センター がん対策情報センター）

二人に一人ががんにかかり三人に一人ががんで亡くなる時代！！

スライド４

スライド６

スライド６

スライド４
【スライド６】【スライド４】２０１０年のデータでは肺がん（７万人）、胃

そこで少し補足の説明をします。
戦後は寅さんのように結核が国民病でした。１

癌（５万人）大腸癌（４万４千人）に次いで４番

９７０年代には脳血管疾患が増えています。１９目で年間３万人を超える方が亡くなっています。

８１年からは悪性新生物、つまり癌が増え死因のしたがってクイズの答えは②の３万人です。

一位となっています。高齢化社会となり、これがさらに顕著となり、現在は、二人に一人が癌にか

肝がんクイズ②

かり三人に一人が癌で亡くなる時代となってきています。癌は皆さんがいやだと思う病気ですが、肝がんになりやすい方はわかっている？

残念ながら身近な病気になってしまいました。

悪性新生物による死亡者数の年次推移
（万人）

（万人）

5

5

男 性

4

肺

3

【スライド７】

肝臓
大腸

胆嚢

スライド５

85

95

05（年）

0
65

さらにクイズです。肝がんになりやすい人はど

胃

2

肺
肝臓
乳房

大腸

1

1
75

スライド７

3

胃

2

0
65

女 性

4

75

85

胆嚢

子宮

95

05（年）

のような方であるかわかっているでしょうか？

肝細胞癌による死亡と原因の年次推移

がん情報サービス（独立行政法人 国立がん研究センター がん対策情報センター）（人口10万人対）

毎年約30,000人以上の方が肝臓癌で亡くなられています

30

スライド５

HBs抗原陰性

HCV抗原陽性

HBs抗原陽性

非B非C

20【スライド５】
さてその中で肝がんはどのように推移し、どの10くらいの方が肝がんで亡くなっているのでしょうか？このグラフでは胃癌は増えていませんが、

0

1977

1980

肺がん、大腸癌、肝がんが増えています。

1985

1990

1995

2000

スライド８ 厚生労働省：人口動態統計、日本肝癌研究会：全国原発性肝癌追跡調査報告

スライド８【スライド８】
これは講演１でも出てきたグラフです。これで－ 56 －

お分かりと思いますがＣ型肝炎が７０%程度、Ｂ

療は、ラジオ波焼灼術、肝動脈塞栓術、分子標的型肝炎が１５%程度で、Ｂ型肝炎とＣ型肝炎が肝治療薬の三つです。

がんの二大原因です。このため政府もＢ型肝炎を減らすために１９８６年から母子感染予防を行

肝がんの治療法はどのように決めているのか？

っています。確かに２６歳以下のＢ型肝炎患者さ① 肝臓の働き具合② 腫瘍の数③ 腫瘍の大きさ
その他に腫瘍の悪性度
年齢
全身状態を参考に決めています。
＊治療ガイドラインがあります

んは激減していますし、若年者の肝がんは減ってきています。しかしＢ型肝炎が原因の肝がんが減少するためには対策を受けた方々が癌好発年齢になる頃、あと３０年から４０年かかると考えられます。

スライド1１

肝がんになりやすい方

スライド１１【スライド１１】

C型肝炎ウィルス

70％程度

B型肝炎ウィルス

15％程度

これらの治療法をどう使っていくかは治療ガ

アルコール性

10％程度

イドラインでも説明されていますが、肝臓の働き

他には具合、肝がんの数、肝がんの大きさを基本として、

原発性胆汁性肝硬変、自己免疫性肝炎、脂肪肝関連肝硬変

さらに肝がんの悪性度、年齢、全身状態も参考に

現在はＢ型肝炎、Ｃ型肝炎が重要です！！

して患者さんと相談しながら決めていきます。

スライド９
しょうしゃくラジオ波焼灼療法

スライド９【スライド９】
まとめます。肝がんになりやすい方はここに示した方々です。したがってこの方々をしっかり診療することで肝がんを減らしたり、肝がんの早期利点

・手術に匹敵する治療効果がある・手術に比べ侵襲少ない発見は可能と考えられます。
欠点

・多発肝がんに効果が少ない
・胆管、血管の損傷、隣接臓器の損傷の危険性がある

肝がんに対する治療

スライド1２

スライド１２

 手術【スライド１２】 ラジオ波焼灼術

まず、ラジオ波焼灼療法です。超音波検査で肝 肝動脈塞栓術

がんが見えるものが対象になります。肝がんを超 分子標的治療薬（ソラフェニブ）

音波で見ながら針を刺して針の先にラジオ波を 放射線治療（陽子線治療などを含む）

流して焼く治療法です。手術に匹敵する効果があ 肝移植

り、体への影響が少ないことが利点です。多発肝スライド10がんに効果が少ないことと、熱で焼くため胆管やスライド１０

血管や周囲臓器を損傷する危険性があることが【スライド１０】
さて本題の肝がんに対する内科的治療に入り欠点です。

ます。肝がんの治療は、手術、ラジオ波焼灼術、肝動脈塞栓術、分子標的治療薬、陽子線治療を含む放射線治療、肝移植などがありますが内科的治－ 57 －

【スライド１５】ラ�����療� 治療前後

次に肝動脈塞栓術について説明します。肝がんは肝動脈から栄養をもらって増殖することが分かっています。このためカテーテルと呼ばれる細い管を太ももの動脈から肝臓へ進め、さらに肝がんの近くまで進めます。肝がんを栄養する血管を塞栓物質、造影剤、抗がん剤などとともにつめてしまいます。簡単にイメージするなら肝がんに対

治療後

治療前

する兵糧攻めと考えてください。

スライド1３

スライド１３肝動脈塞栓術（ＴＡＣＥ）【スライド１３】

利点 ・多数の肝がんを一度に治療できる

これがラジオ波治療前後の肝がんのＣＴ画像

・大きな肝がんを治療できる可能性がある・肝臓の周りの臓器への影響が小さいです。癌の大きさに比べて周囲まで十分に治療がされていることがわかります。

欠点 ・門脈という大事な血管が詰まっていると施行できないことがある�����（��にラ���治療�����肝��125�）
日立総合病院・発熱、痛みが生じることがある
スライド1６スライド１６【スライド１６】肝動脈塞栓術の利点は多数の肝がんを一度に治療できる、大きな肝がんを治療できる、肝臓の周りの臓器に影響を与えにくい点が挙げられま
スライド1４日立総合病院ＨＰよりす。欠点は門脈という血管が腫瘍により詰まって

スライド１４いると治療できないことがあることや治療後の【スライド１４】
これは日立総合病院で肝がんを初回にラジオ

発熱や痛みです。

波治療を行った方の成績です。日本のデータでは

CT検査

肝がんの５年生存率は以前は２０%程度でしたが、最近は４０%を超えるようになってきています。
しかし初回にラジオ波治療が出来る程度で肝がんが発見できれば６０%程度の５年生存率となります。
肝動脈塞栓術について（Transcatheter arterial chemoembolization：TACE）

肝動脈塞栓術後治療前スライド17スライド１７【スライド１７】
これが肝動脈塞栓術前後のＣＴ画像です。肝がんの部分が真っ白になり治療が効果的になされ理論：肝がんは肝動脈で栄養をもらう＞遮断することで肝がんの死滅を狙う

兵糧攻めていることがわかります。

スライド15スライド１５－ 58 －

分子標的治療薬について【スライド２０】
またクイズです。肝がんを早く見つけるために2009年5月にソラフェニブが保険承認

は血液検査、特に腫瘍マーカーが重要である。こ肝機能のよい方（Child-Pugh A)のみが適応

れもみなさんわかっていらっしゃるようですね。

マルチキナーゼ阻害剤
手足症候群などの副作用あり

肝がんクイズ④
肝がんの早期発見のためには、

スライド1８

腹部超音波（エコー）等の検査がスライド１８【スライド１８】

必須である

２００９年５月からは分子標的治療薬である○

ソラフェニブという飲み薬が使えるようになり

スライド２１ました。肝機能のよい方が対象で手足症候群など【スライド２１】の副作用に注意しながら使用します。

肝がんを早期発見するためには腹部超音波検

ソラフェニブの作用機�査、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査の画像検査が必須である。これもみなさんわかっていらっしゃるようですね。

肝がんクイズ⑤

がん血管新生阻害

がん細胞増殖抑制

肝がんは再発が少ない
スライド１９×【スライド１９】
ネクサバールはソラフェニブの商品名です。マ

スライド２２

ルチキナーゼ阻害薬といわれ図に示すように癌細胞の増殖のシグナルや癌の増殖に必要な血管【スライド２２】の新生を幾つかの部分で阻害することで力を発

それでは肝がんは再発が少ない。これはどうで揮します。残念ながら生存期間を延長させることしょうか？これもみなさんわかっていらっしゃができますが癌をなくす力はありません。

るようですね。

肝がんクイズ③

肝がんの特徴肝がんを早く見つけるためには、

 肝硬変を合併することが多い

血液検査、特に腫瘍マーカー

 再発することが多いが重要である
スライド２３○【スライド２３】
肝がんの特徴は肝硬変を合併することが多く

スライド２０

再発することが多いのが特徴です。
－ 59 －

これまでの本邦の肝炎対策

肝がんクイズ⑥

１９６４年 献血の推進について 閣議決定
１９７２年 献血血液に対しＨＢｓ抗原検査導入
１９８６年 Ｂ型慢性肝炎に対するインターフェロン保険適応
Ｂ型肝炎母子感染予防開始
１９９２年 Ｃ型慢性活動性肝炎に対するインターフェロン保険適応
２００１年 肝炎に対する有識者会議 報告書取りまとめ
２００２年 「Ｃ型肝炎緊急総合対策」 開始
保健所、老健事業、政管健保、健保組合、職域健診に肝炎ウイルス検査導入���検診、���検診
２００５年 「Ｃ型肝炎対策等に関する専門家会議」
２００６年 「Ｃ型肝炎対策等の一層の推進について」取りまとめ
２００７年 「全国Ｃ型肝炎診療懇談会報告書ー都道府県における肝炎検査後肝疾患診療体制に関するガイドラインー」
２００８年 「薬害肝炎被害者救済特別措置法」の成立
２００８年 「Ｂ，Ｃ型慢性肝炎に対するインターフェロン医療費助成」
２００９年 「肝炎対策基本法」
２０１０年 Ｂ型肝炎に対する核酸アナログ医療費助成

肝がんは予防できる？
○
スライド２４【スライド２４】

スライド２６肝がんは予防できる、はいかがでしょうか？これはみなさん意見がわかれましたね。現在予防で【スライド２６】

きるがんは少ないことが知られています。子宮頚

これまでの本邦における肝炎対策です。いろい

癌に対するヒト乳頭腫ウイルスのワクチンは御ろな対策が取られていますが２００２年間から存じの方も多いと思います。また早期胃癌内視鏡５年間の間、節目検診、節目外検診が行われまし

治療後のピロリ菌除菌も知られるようになってた。

きました。肝がんも予防できるがんの一つです。
節目検診、節目外検診でわかったこと

肝臓癌は予防可能な癌です•Ｃ型肝炎ウイルス検診受診者
99, 950/8,634,509(1.16%)•B型肝炎ウイルス検診受診者
110,983/8,704,587(1.16%)

Ｃ型肝炎＞現在70%以上は治療により治ります。
今後飲み薬だけで90%以上治るようになります。
＊ウイルスが排除されても経過観察は必要です

Ｂ型肝炎＞お薬でウイルスを減らせば癌になりにくくなります。
インターフェロン治療も1年間出来るようになりました。

日本人の100人に1人がＢ・Ｃ型肝炎（医療機関の受診率３割！？）

予防するためにはどうしたらいいでしょうか？

スライド２７スライド２５【スライド２７】【スライド２５】
現在Ｃ型肝炎は治療により７０%以上の方が治この時にわかったことはそれぞれ９００万人るといわれています。今後数年のちにはインター

弱の方を調べてＢ型肝炎、Ｃ型肝炎の可能性のあ

フェロンなし、飲み薬だけで９０%治る時代が来る方が１％以上いるということ。また肝炎の可能るといわれています。ただし注意しなければなら性を指摘されても医療機関に受診されない方がないことはウイルスが消えても癌になる確率が７割はいることです。肝炎は症状がありません。

ゼロにはならないことです。治った後でも定期的症状がないうちから受診して対策を考えることな通院が必要になります。Ｂ型肝炎もお薬でウイが重要といえます。

ルス量を減らしておくことで癌になりにくくな
ります。またインターフェロン治療も１年間使用できるようになり効果が高くなっています。では予防するためにはどうしたらいでしょうか？

－ 60 －

炎と言われ通院します。肝硬変や肝がんへの進展

日本でのウイルス性肝炎推定を恐ろしく感じていると思います。ウイルス性肝��肝炎炎に関して偏見がありそうで人に相談できない

キャリア

��肝炎

と感じておられる方もいらっしゃいます。元気そ１００-１４０万人 ２００-２４０万人
１０万人

症候性キャリア

うだった方が突然吐血や肝がん破裂で入院した

５０万人

肝炎、肝硬変、肝がんなどと聞こえてきます。肝硬変になると筋肉量が減り腹水も溜まり苦しくなります。治療したばか

現在、日本には自分がＣ型B型肝炎ウイルスに感染していることを知らずに過ごしている人が各々１００万人以上いると言われています。

りなのにまた治療が必要だと言われます。安心できる時がないというのが実情と思います。患者さんも苦しいと思いますが医療スタッフもどうに

スライド２８

か出来ないかと考えています。震災の時も感じま【スライド２８】症状がないために自分が肝炎にかかっている

したが、薬が手に入りにくい時、通院が途絶えてことを知らない方がＢ型、Ｃ型肝炎ともに１００

しまった時、いざという時に役に立つことは自分

万人程度いるのではないかといわれています。

の病気に対する知識です。また患者さんの交流や治療経験を聞くことも安心をもたらしてくれる―肝がん撲滅に向けてーことがあります。そこで肝臓病教室や患者交流会

肝臓癌は予防可能な癌ですを始めています。

 早期発見、早期治療が大切です 原因を早期に除去することが大切です

このたび日立総合病院では患者さんとそのご家族を対象に肝臓病教室を開催します。参加費は無料です。参加希望の方は、お手数ですが当院肝疾患相談支援センターへ連絡をお願いいたします。肝臓病教室参加希望とお伝えください。
日時：平成24年2月17日（金） １3時30分から１5時（終了後３０分程度自由参加で交流会を行います）
場所：（株）日立製作所日立総合病院 A棟５階 AB会議室

定期的な検査、検診を受けましょう

肝臓癌の診断と治療:鴨志田 敏郎
薬物治療について :四十物 由香
食事療法について :鈴木 薫子
筋肉は第2の肝臓：磯野英樹
がんと言われたら；心のケア：富山淳江
がんと言われたら；利用できる社会資源：天池真寿美

スライド２９【スライド２９】

問合せ先：電話 0294-23-8354 肝疾患相談支援センター（総合案内）
月ー金曜日（祝日・病院休診日を除く）10時から１６時＊肝疾患治療経験者（インターフェロンなど）で交流会参加できる方を募集しております

予防できるがんであれば予防したいものです。
やはり早期発見し早期治療することが肝がんのスライド３１予防においても大切です。

【スライド３１】
現在まで５回開催していますが、これは３回目

長い間、肝がん診療に携わっていて感じること・・・•突然ウイルス性肝炎と言われ通院、肝がんを恐れながら・・・の時のものです。運動も取り入れいろいろな職種•肝炎なんて人には言えない・・・の講師に話していただきました。

•元気だった方が突然吐血や肝がんの破裂だなんて・・・•肝硬変、減る筋肉、増える腹水・・・どうすれば•肝がん治療は終わりがない・・・
医療スタッフも同様に感じています。
どうにか出来ないか考えています。

 最近では肥満者（脂肪肝）の肝硬変、肝細胞肝臓病教室や患者サロンは少しでもお役に立てるかもがんが増えている 肥満、糖尿病を合併した患者さんは、肝臓病

スライド３０の進行が早い【スライド３０】
長い間、肝がん診療に携わっていて感じていることがあります。患者さんは、突然ウイルス性肝－ 61 －

スライド３２

【スライド３２】

病気のスピードを早める要因

日常生活の注意点です。最近では肝硬変患者の慢性肝炎から肝硬変への４人に一人は肥満であるといわれます。肥満や糖尿病は肝臓病の進行が早く肝がんにもなりやす
くなるといわれています。

年後の移行率20

都道府県別 肥満度ランキング
BMI25以上の割合
����

BMI25以上の割合
����

感染した年齢

飲酒
（％）

58％

60
50
40

40歳以降に感染すると進行が速くなる

喫煙
喫煙は肝がん発生の危険性を高める（1.5～2.5倍）

30
20
10％

10
0

アルコール常用※

たまに飲酒する※純アルコール換算で60g/日以上飲む男性、40g/日以上飲む女性

1位

沖縄

�
46.9

1位

沖縄

�
26.1

2位
3位

北海道
徳島

34.8
34.4

2位
3位

青森
徳島

22.7
22.2

4位

青森

33.7

4位

宮城

21.8

5位
6位

秋田
茨城

33.5
33.4

5位
6位

福島
茨城

21.4
21.2

またお酒が肝臓に悪いことはいうまでもあり

7位

宮城

33.2

7位

栃木

21.2

8位
9位

千葉
栃木

33.0
32.9

8位
9位

大分
秋田

21.1
21.1

ません。肝硬変へのスピードが加速されます。ラ

10位

岩手

32.8

10位

岩手

21.0

スライド３５【スライド３５】

イシャワー大使と寅さんの比較でも示しました

http://allabout.co.jp/fashion/diet/closeup/CU20060321A/index.htm

が感染年齢が高いと早く肝硬変になります。さらスライド３３に喫煙も肝がんの発生を高めることが知られています。

【スライド３３】
茨城県は都道府県の肥満度ランキングで男女肝臓病と安静、運動とも６位です。

��には安静が�調���きたが、����
�は�を動�す�とも��

メタボリック症候群（ドミノ倒し）�����いると����も�は����る
�肉は肝臓を����も��いる・�分の���ア��ニア��など

脂肪
肝安静が��な�肝炎の���
・���、���が�に�い� ��
��、��、肝���のある�NASH（�ア�コー��脂肪肝炎）

スライド３６肝��
肝が�【スライド３６】�� �（������）: ����, 63（Suppl-3）, 180, 2005.

以前は肝炎の時は安静と言われていましたがスライド３４

現在は体を動かし筋肉を保つことがよいとされ【スライド３４】
これは慶應義塾大学･伊藤教授が提唱されています「メタボリックドミノ」の概念です。生活習ています。安静が必要な場合は腹水や黄疸、肝性脳症などの時で通常は必要ありません。

慣の乱れが肥満、つまりメタボリックシンドロー
ムをもたらします。肝炎患者さんにおいても肥満

鉄分については有害です。肝炎の患者さんも肝炎のことのみで

肝臓内の鉄が肝障害、肝炎をきたす
赤身、内臓、血合いの部分に鉄が多い（レバーなど）
緑の濃い野菜（パセリ、小松菜）、豆類には鉄分が多い
小魚、シジミ、アサリなどの貝類にも鉄が多い

はなく体全体を健康にしようという意識が必要と思います。

鉄分の少ない食材には鶏肉、豚肉、白身魚、エビ、カニ、イカ、タコなどがある
鉄製の調理器具は控える

スライド３７【スライド３７】鉄は肝臓に悪いといわれています。特に肝硬変－ 62 －

の場合は注意が必要です。赤身の肉やレバーには鉄が多く避けたほうがよいと思います。ただ制限
しすぎるとたんぱく質がとりにくくなります。一般に動物性の鉄より植物性の鉄の方が吸収されにくいので私自身は納豆や豆腐は大丈夫ではな
いかと思っています。
7月28日は世界・日本肝炎デー

スライド３８【スライド３８】
毎年７月２８日は世界肝炎デーです。今年は当院で肝がん撲滅キャンペーンの講演会を行いました。

―肝がん撲滅に向けてー

肝臓癌は予防可能な癌です茨城県各保健所茨城県

スライド３９【スライド３９】
茨城県でも一生に一回は肝炎ウイルス検診を受けることを勧め各保健所で対応しております。
肝炎ウイルスにかかっていることを知らずに過ごしている方を見つけ出し早期治療することで肝がんを減少・撲滅することを目標にしております。本日来場されておられる方は意識が高い方と思いますが周囲に肝炎健診を受けておられない方がいらっしゃいましたらお勧めいただければありがたいと思います。本日は御来場、御清聴有難うございました。
－ 63 －

【講演４】

�����

茨城県立中央病院
副院長

吉見

富洋

先生

それでは、私に与えられたテーマは肝臓がんのも、治療アルゴリズム、すなわち治療の道筋が書

外科的治療ということでお話をさせていただき

かれています。肝細胞がんという病名が書いてあます。よろしくお願いします。

りますが、その下に肝障害度Ａ、Ｂ、Ｃと、それから腫瘍数（がんが肝臓の中に何個ありますかということ）、腫瘍径（がんの大きさで、直径です）＊私の肝臓がん、などに応じてどういう治療法が相応しいかとい

手術可能なのかな？

うのが、このガイドラインのアルゴリズムに書い＊私の肝臓がん、てあります。

手術が本当に良い治療なのかな？

肝障害度
肝臓がどれくらい弱ってるの？

スライド１

腹水は？ 栄養状態
は？（腹水の有無と程度、血漿アルブミン値）【スライド１】

黄疸が出てる？
（血清ビリルビン値）

血が止まりにくい？（プロトロンビン活性）

特別な検査の結果（ICGテスト）

まず、私の肝臓がんは手術ができるのかなとか、
先ほどガイドライン等の説明をお聞きになった

これらの検査の結果、肝臓が��な�（A),��弱っている�（B),��く弱っている�（C)と思いますが、本当に手術が肝臓がんのいい治療法なのかなということを、手術を念頭に置いたと
スライド３

きにお考えになると思うんですね。
【スライド３】
そこで、2009年版肝癌診療ガイドラインに沿って…。

肝障害度って何でしょう。肝臓がどれぐらい弱っているかという目安です。平井先生のお話にありましたが、肝臓はいろいろな仕事をしています。
最も大きい仕事は代謝です。いろいろ体に必要な養分をつくったり、体には要らない物質を、腎臓と同じように体外に出したりするわけですけれ
ども、そういう働きを見て肝障害度を判断するということをしております。
一番左の人、先ほどメタボという言葉がありま

スライド２したけれども、この人はメタボの人ではないんで【スライド２】
小島先生がお見せしたのと同じスライドをおす。この人は腹水がたまって、おなか出てしまっ

見せします。2009 年版のガイドラインですけれどたのです。腹水というのは栄養の落ちた人にたまりやすいんですね。患者さんの栄養がいいか悪い－ 64 －

かというのは、血液を採って、血液の中のアルブ肝臓が元気な人（肝障害度A)、やや弱っている人（肝障害度B)の治療

ミンという数字を見て判断します。アルブミンというたんぱく質をつくる能力が落ちてくると腹水がたまります。この二人目の人、すなわち真ん
中の人をごらんください。顔が黄色いことに気付かれるでしょう。ビリルビンという体で作られるがんが1個だけならばその大きさに関係なく手術（肝切除）が勧められます。ただし，肝臓がやや弱っている人に対しては、もしがんの大きさが2 cm 以内ならラジオ波治療なども選択されます。

黄色い色素が体から出せなくなってたまってしまったいわゆる黄疸です。肝臓が弱ってくるとこ
ういう状態になります。目安としては、血液のビスライド４リルビンという数字で判断します。
それから、右の子どもがいますね。この子は鼻【スライド４】

血が出ているんですね。血がとまりにくい。肝臓こういう患者さんに対して、どういう手術がふが弱ってくると、先ほど血小板が減るという話もさわしいのかということですが、肝臓が元気な人、ありましたけれども、血液の中の出血を止めるの

障害度Ａ、あるいはやや弱っている人、ちょっとに役に立つたんぱく質をつくる能力も落ちてく

弱っている人、Ｂの人、こういう患者さんでがんるんですね。これは血液検査では、プロトロンビが１個だけなら、これを見てください。左の上のン活性というものではかります。

スライドでは、中くらいのがんがあります。右上

それから、真ん中の人、看護師さんがおじさんには、かなり大きいがんがあります。右下には、に緑の注射をしていますけれども、緑の色素を注

肝臓が少々弱っているけども小さいがんがあり射して肝臓がどれぐらいこの色素を体外に上手ます。こういう人たちは、いずれも手術でがんをに出せるかという能力を見るんです。この五つの取る（切除術）のが可能です。肝臓というのは、測定を用いて、肝臓がどれぐらい弱っているのと取っても手術した後にまた大きくなります。トカ

いうのを通常判断するのが、肝障害度と日本で呼ゲのしっぽ切りと同じで、例えば胃を全部取るとんでいます。

胃は生えないですけれども、肝臓は取ってもまたこれらの結果を総合して、Ａ、肝臓が元気な人、

大きくなってくれるということです。こういうがＢ、肝臓がやや弱っている人、肝臓の表面というんが、１個だけの人は大体手術ができます。肝臓のは、触るとつるつるしているのがいい肝臓なんが弱っていて、右下のようにがんが小さい場合はですが、その肝臓の表面がちょっとごつごつして、

ラジオ波治療もいい治療、２センチ以内なら特に吹き出物があるようにぼつぼつして、かたくなっラジオ波もいい治療だというふうにされていまています。それから、非常に弱ってくると、障害す。ということで、１個ならまず手術が可能です。

度Ｃといって、肝臓が小さくなってしまいます。
縮んでかたくなって、小さくなって、もっとごつ

肝臓が元気な人（肝障害度A)、やや弱っている
人（肝障害度B)の治療

ごつしているというふうになります。

がんが 2 個または 3 個でその大きさが直径 3 cm以内ならば手術（肝切除）またはラジオはなどの局
所療法が勧められます。

スライド５－ 65 －

【スライド５】
肝臓が元気な人（肝障害度A)、やや弱っている
人（肝障害度B)の治療

肝臓が元気な人と、やや弱っている人でがんが２．３個の場合でのガイドラインの中の説明です
が、がんが２個か３個で大きさ直径が３センチ以内ならば、切除術にするかラジオ波治療です。ラ
ジオ波治療は、内科の先生、小島先生、鴨志田先生も、荒木先生たちがご専門ですが、こういうふ

がん 4 個以上のとき、肝動脈塞栓療法または肝動注化学療法が勧められます。手術は勧められません。

うにラジオ波で焼くのもいいし、手術で取り除くのもよさそうだということになります。

スライド７
肝臓が元気な人（肝障害度A)、やや弱っている人（肝障害度B)の治療【スライド７】
肝臓が元気な人、やや弱っている人、Ａ、Ｂの方ですけれども、４個以上、さっきまでは２，３個という話でしたけれども、４個以上たくさんあるというときには、スライドのメスの絵にバツがついていますけれども、通常手術は余りお勧めしがんの数が2個あるいは3個でがんの大きさ
が直径 3 cmより大きいとき、手術（肝切除）または肝動脈塞栓療法が勧められます。

ません。ラジオ波も余りお勧めしません。これは動脈塞栓療法、動脈を詰めて肝臓に養分が行かな
くするという治療法や、それから抗がん剤治療をスライド６

お勧めすることになるということです。

【スライド６】
次に、肝臓が元気な人、やや弱っている人、ＡとＢの人で、数は２個から３個なんだけれども、肝臓がすごく弱っている人（肝障害度Ｃ)

残念ながら最低１個の大きさが３センチを超えちゃったというときには、手術はがんが２，３個だったらガイドラインの治療選択の中に入っていますが、ラジオ波治療では、がんの大きさが３センチを超えると少し治る可能性が減るというがんが3個以内で、いちばん大きい癌でも直径が3cm以内なら年齢が65歳以下なら肝移植が勧められます。

ふうにされているものですから、３センチを超えると、どちらかというと先ほど内科の説明にあっスライド８た動脈塞栓術療法というのが勧められることになっています。勿論ガイドラインに入っていない【スライド８】

治療法も受けてはいけないということではなく今までは、肝臓が元気な人Ａとやや弱っているて、こういうふうに普通はお勧めすることになっ人 B でしたけれども、すごく弱っている人、先ほているということです。

ど申し上げた肝害度のＣの人ですが、すなわち肝硬変がずーっと進んでしまった状態の方ですけ
れども、この状態でも、今は肝移植が可能になってきています。がんが３個以内で一番大きいがんでも直径３センチ以内（1 個の場合は５センチ以内）におさまっている場合移植して治そうということですが、いい結果をもたらしています。
－ 66 －

に寝て足の方から輪切りを見ていますが、ＣＴで。
そこで、2009年版肝癌診療ガイドラインに沿って…。

肝臓のこの部分ががんです。

手術の日

手術室に向かわなきゃ！

手術室って、こんなところです。

点滴も入れてもらって、麻酔もかけてもらって、いよいよ手術
が、始まりました。

スライド９

スライド１１【スライド９】【スライド１１】ということで、おさらいしましょう。
先ほどガイドラインというもので手術のこと

手術の日を迎えました。具体的には、昔は、手に関して触れられていたのは、こういう図になり術室にお連れするのには、簡易ベッドみたいなスます。見てください。ここに記しが並んでいます

トレッチャーに横になっていただいて病室からけれども、がんが１個の人、２、３個の人では肝手術室へお連れしていたんですね。今はできるだ

障害度がＡ、Ｂ、肝臓が元気かやや弱っている程

けリラックスして、緊張しないで迎えるために、

度、それから肝臓がうんと弱った肝障害度 C の人、歩いて行っていただきます。看護師さん、ご家族

それぞれの場合の治療法の選択の基準が乗ってと一緒に、歩いて向かいます。
さあ、手術室に向かわなきゃ、手術室はどんないます。

ところかというと、皆さんあんまり入ったことある人はいらっしゃらないと思いますが、ここに手肝臓がやや弱っていた69歳男性Tさんの場合
肝臓がやや弱っていた69歳男性Tさんの場合

術用のベッドがあります。無影灯といって、おな（肝���B：PT55%, ICGR15 20.8, AFP 70740, PIVKA-II 2010、HCV+ ）（肝���B：PT55%, ICGR15 20.8, AFP 70740, PIVKA-II 2010、HCV+ ）かの中をよく見えるようにするものです。いろい
ろな麻酔の機械もあって、これで麻酔の先生が麻酔をかけてくれます。外科のお医者さんがいて、看護師さんと、こういう様子で手術が始まります。

手術：肝切除って？

スライド１０【スライド１０】

輸血が必要になることも多いです。また、お腹にドレーンと呼ばれる管を入れて手術を終えます。

具体例お見せします。
これは、肝臓がやや弱っていた、いわゆる肝障
害度Ｂの 69 歳の男性Ｔさんの場合です。肝障害
度がＢ、すなわち、血液検査ではプロトロンビン

肝����切除術と���の�分切除術をさせていた�きました。
手術にかかった時間は5時間40分、出血量は1009mlで, 輸血はしませんでした。

の数字が悪く、緑の色素を注入した数字も少し悪肝�分切除術、���いです。スライドで肝臓の右側にがんが写っていスライド１２

ます。がんがあると上がる腫瘍マーカーの数字もあたっていて、もともとＣ型のウイルスを持って【スライド１２】いらっしゃった患者さんです。69 歳の男性Ｔさん

Ｔさんの場合には、肝臓の右半分に大きい腫瘍は。ここにあるのが肝臓、これ肝臓です。仰向けがありました。肝臓は大きく分けて、こちらが右－ 67 －

葉、患者さんにとって右側が右葉、右の葉っぱとは水も飲め、その次の日には食事も始まって、大書きます。右葉、左葉と。右にあったので、こう

体術後１、２週間で退院になるんです。
このＴさんは、手術して 12 日目に退院されまいうふうにここで切っていくと。こっちを取ってこっちが残るということになります。今のＴさんした。

の場合には、右半分よりちょっと大きく取ったの

退院した後は？

で、肝拡大、拡大というのはちょっと大きくという意味で、拡大右葉切除という手術になります。

肝臓がんは、術後に再発する可能性が高いので、定期的に通院して検査を受けましょう。

それから横隔膜という肺との間の膜にちょっと再発しても、また手術を受けたり、ラジオ波、塞栓術などの治療が受けられる可能性が高いのも肝臓がんの特徴です。

がんが及んでいたものですから、横隔膜も一部取らせていただきました。大体手術時間は５時間余

現在、日本の統計では、肝臓がんの切除手術後5年生存率は、50％にも達するといわれています。

り、６時間弱、この方の出血量は１リットルぐら

頑張って長生きしましょう。
Tさんは、その後肝癌は再発せず、胃癌他の手術もお受けになりその後もお元気でしたが、残念ながら肝臓がんの術後10年1ヶ月目に心筋梗塞で旅立たれました。

いでした。幸い１リットルぐらいですと、輸血はスライド１４

しないで済みます。そういう手術をＴさんは受けられました。そのほかに肝臓の手術というのは、【スライド１４】

例えば小さいのが三つあったら、２，３個までは退院後はどうでしょう。先ほど鴨志田先生が手術で普通取ると言いましたが、こういうふうに「肝臓がんは再発する可能性が高いんですよ。」

くり抜いて三つ取るというふうにします。肝臓のとおっしゃっていましたね。残念ですけれども、部分切除と呼びます。無事Ｔさんも肝臓の拡大右大体手術後２年以内に半分再発します。従って、

葉手術が終えられました。

再発を早く見つけて早く治療につなげるよう努
力しましょう。退院後も定期的に通院していただ

半日から１日がかりの手術も終わりました。

いて検査を受けていただきます。超音波検査やＣ

さあ、回復室（ICU、HCU)へ。

Ｔ検査も１年に何回か受けていただきます。
ただし、肝臓がんのいいところは、再発しても手術以外に先ほど説明していただいたような治療、ラジオ波とか塞栓術があるんですね。それで術後は、やっぱりそれなりに大変ですけど、余病を併発しないで順調なら、手術の次の日から水が飲めて、その次の日には、食事も始まって、術後１週間－２週間で退院です。

すから、再発に対しても治療できる可能性もうんと高いということで、現在、日本の統計では、肝Tさんは、術後12日目に退院されました。

臓がんの術後の５年生存率は約５割ぐらいに達しているというふうになっております。頑張って

スライド１３

長生きしましょう。

【スライド１３】
半日から一日かけて手術を終えると、集中治療

Ｔさんも退院後は、幸い肝臓がんは再発しませ室（ICU）、病院によっては HCU とかそういうふうんでした。その後、長生きされ胃がんも発病されに呼ばれる部屋に戻ります。術後は、それなりにましたが、これも手術で克服されました。お元気

大変なんですね。傷が痛まないように“痛みどめ”

でしたが、残念ながら肝臓がんの手術から 10 年を使わせていただきますが、私たち医療スタッフ

１カ月目に心筋梗塞を患われて、さすがにこの時が、患者さんが「少々痛いのに。」と言っても、「歩には治すことがちょっと難しかったという状況

いてください。術後１日目から歩くんですよ。歩

でした。

かないと怖い肺炎になっちゃいますよ。」と言われてしまいます。でもそうやって頑張っていると、余病を併発しないで順調なら手術の次の日から－ 68 －

【スライド１７】＊私の肝臓がん、Ａさん 49 歳の女性です。血液アルブミン値が小さく、栄養不良の状態で、さらに血液検査でプ

本当に手術不可能なのかな？

ロトロンビン値も低く出血しやすい状態です。Ｉ＊私の肝臓がん、ＣＧテストという緑の注射を入れる数字が 43 も手術で長生きできないのかな？

あり、血中アンモニアの数字も 275 と非常に高い
数字の患者さんでした。食道動脈瘤もありました。
ただ、がんは小さかったのです。この方は、いろ

スライド１５

いろご相談させていただき、非常に特殊な状況だ【スライド１５】
これまでは今のガイドラインに沿った手術、治ろうということで手術をさせていただきました。

療ということでご説明申し上げましたけれども、幸い術後も順調で 16 日目に退院されて、５年弱次に、私の肝臓がんは本当に手術が不可能なのか

当院に通われていらっしゃいましたが、その後はなとか、私の肝臓がんは手術で長生きできないの転居されてお見えになっていません。非常に元気かなという疑問を持たれることもあると思われな経過でした。多分、若かったので今でも元気でますのでその参考になることをお話させていたいらっしゃるのではないかと思っております。

だきます。
1992年1月～2005年4月に����中��院��で実施した��266
�の�の手術（肝切除術）の術後の生存�は？肝����では？

そこで、2009年版肝癌診療ガイドラインを越えて…。

Aさん49歳の場合。

スライド１８スライド１６【スライド１８】【スライド１６】
まず、ガイドラインでいうと、がんが４個以上

ガイドラインでは、肝障害度、一応Ａ、Ｂが肝とか、肝障害度Ｃで普通の意味で手術は不可能と臓の手術、肝切除の対象となっており、肝障害度言われている人たちです。

Ｃの方は切除手術の対象外に分けられていますが、この肝障害度 C にもかかわらず茨城県中央病

Aさん 49歳、女性
栄養不良（アルブミン値 2.9）、出血しやすい（プロトロンビン値 42%）、特別な検査（ICGテ、その他、血小板数 67000/μl,

スト 43.1%）、黄疸はありません（血中ビリルビン値0.8）
血中アンモニア ２72μg/dl

院で切除手術をお受けになった６人の方の５年
以上７年ぐらいたった人の統計を見てみますと、
５年生存率という指標では、長生きしていらっしゃる人も半分はいらっしゃる状況でした。
小島先生が先ほど、何人で何％とかそういう問題が大事だと言いましたが、もちろんおっしゃる

内視鏡で食道静脈瘤も認められたため、肝部分切除術、や食道静脈瘤に対する手術など等（シャント閉鎖術、Hassab手術）を実施させていただき術後16日目に退院されました。

とおりです。そういうことで、肝障害度Ｃに関し以後4年9ヶ月元気に生存中でした。その後は、転居されたためかお会いしていません。

ては手術をお勧めできるような状況ではないで
スライド１７

すけれども、特殊な場合によっては手術の効果が－ 69 －

あるということも期待できる思います。一般的に

われて抗がん剤が始まったんですね。97 年に大腸は、肝臓がんの術後５年生存率は５割前後になるの腫瘍が大きくなって、腸閉塞になり、その部分ということです。

の手術はお受けになったんですが、もともとの癌も含めて何とかならないかなと思われて私たち

2009年版肝癌診療ガイドラインにも入ってない時は…。

の病院にお見えになりました。

Bさん45歳の場合。
肝障害度はAでした。
肝臓がんの数は、3個
でした。

Aさん

しかし大腸や、お腹の一番下（ダグラス窩と呼ばれる部分）にも転移があって全部を取る
切除手術はできないと言われて、大腸の中に飛び出してしまった転移だけ手術で取ってもらって抗がん剤治療を受けていらっしゃいました。

茨城県立中央病院でのCT検査では…。

スライド１９1999年1月肝臓の右半分（右葉）、横隔膜・右肺の一部（下葉）、大腸（直腸）と腹膜（ダグラス窩）、大きなリンパ節転移を切除しました。術後は順調で16日目に退院されました。
1999年9月には、再度リンパ節転移（左外腸骨動脈領域）の手術、さらに2006年には、お腹の一番裏側（後腹膜）の転移を手術させていただきましたが、その後は幸い再発も無く2012年の現在まで元気にお過ごしです。

【スライド１９】
それでは、今度はアルゴリズムに入ってもいな

スライド２１

いような患者さんの場合、Ｂさん 45 歳のことを【スライド２１】

お話しますが、これが、うちの病院に見えたときの写真です。
ＣＴで肝臓に３個腫瘍があります。尾てい骨のあたり、直腸の前にもやはり腫瘍があります。それ

Bさん 45歳、��
1993年、��診�の��検査（CRP）で��があ�、から腎臓のそばのリンパ節にもどうも大きい転�元の�数の�療��で検査を受け、肝臓に��が��か�、一部を�で取ってもらったと������（�����
�）と診�されました。

移があるということが分かりました。ご相談の上、

1996年、腹�があって、左下腹部にし��を�れたので、��に��し、�腹手術を受けました。肝��癌が、大腸（S��腸）やお腹の一番下の部分（ダグラス窩）に転移（腹膜��）していると診�され、手術（切除）で治す�とは��る��に言われて、抗がん剤治療が��られました。

「非常に治すのは難しいでしょうけれども、目に見えるだけのものだったら取ることが可能かも

1997年、大腸の転移が大腸�に�び出して��が出たた�に、その部分の大腸の切除を受けました。術後�の��が�わしくなかったのですが（�腸���を��した）、その後も抗がん剤治療を受けていました。

しれません。ただし、かなり危険性の高い手術で1998年、なんとか治らないかと��を受診されました。

はあると思いますが。」ということをお話したところ、「ぜひとも。」ということで手術をさせていただきました。幸い手術は順調にいって、２週間

スライド２０と少しで退院されました。その後リンパ節転移、【スライド２０】
93 年に集団健診でＣＲＰという血液検査で異後腹膜という背中の方の転移などが出現しまし常が見つかりました。この方は他県の人ですが、たが、これらも手術させていただき、2006 年の最地元の複数の医療機関にかかったところ肝臓に後転移手術の後は幸い再発も無く、今も元気でいしこりが見つかりました。肝臓のしこりを針で刺らっしゃいます。今年も、たしか今月の初めにおして一部取ってもらって顕微鏡で見たところ、炎見えになりまして、最初の手術からもう 10 数年

症性偽腫瘍という腫瘍で良性だと言われたんででしょうか。

すね。様子を見ていましたところ、３年後に腹痛があり、左下腹部にしこりも触れたために開腹手術をお受けになり肝臓がんが見つかって、大腸にほかに転移していたということが分かりました。
転移している状況では切除することは無理と言－ 70 －

っとたくさん治療されていると思いますが、外科

1992年1月～2005年4月に���立������で��した��266�の方の���肝切除��の��の���は���ー�������では�の手術に回っていらっしゃるのはこのぐらいです。

• 標準的治療法の確立や、標準的な治療法で治っていただける患者さんに対する医療の提供が勿論重要なことは言うまでも無く…。
• 現時点で標準治療が確立していなくても、諦めきれない患者さん方のご期待にもできるだ
け副えるように努力していきたいと思っております。

スライド２２【スライド２２】ということで、ガイドラインには入ってないよ

スライド２４

うな方でも、結果的にいいこともあり得るということです。お勧めということではないけれども良【スライド２４】

い結果も起こりうるということで、このような各ということで、標準的治療法の確立とか、部分

ステージごとのグラフを出しております。ステー的治療法で治っていただける患者さんに対する

ジが１というのは、比較的進んでないがんという医療の提供が我々の主たる使命ではありますが、ことです。４というのは進んでいるということで今のところ標準治療は確立してないけれども、あす。先ほどの人は４ｂでした。４ｂでは、普通のきらめ切れないので何とかならないかなといっ意味での手術のお勧めはしないのですが、それはた患者さんにも、できるだけお役に立ちたいと医そのときの患者さんと担当する医師との相談で、師一同努力しております。これは、内科、外科立

いろいろなことを決めさせていただいたらいい場を超えてみんな共通した考えだと思います。

のだと思います。

年間肝細胞癌肝切除症例数
40

症例数

30
20
10
0

頑張った先には、きっとゴールが待っていると信じて…。

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

暦年

御静聴有難うございました。

スライド２３
スライド２５【スライド２３】
茨城県中央病院では大体年間どのぐらいの肝【スライド２５】

臓がんの手術が行われるかということです。ここ

これは、私マラソンが趣味なものですから、東には転移性がんは入っておりません。いわゆる肝京マラソンのときのスライドを出させてもらい

細胞がんと言われる患者さんですけれども、20 年ました。私、赤十字マークしていますけれども、近く前から大体年間 20 人前後の手術を担当させマラソンの最中に倒れる人がたまにいらっしゃていただいております。内科の先生方はもっともいますので、万が一倒れた人にあったら蘇生のお－ 71 －

手伝いをしようと思って、周りの人を見守りながら走るというボランティア活動をさせていただ
いております。松村邦洋さんもわれわれの同胞が蘇生のお手伝いをさせていただいたのですが、幸いこのときは周りにそういうトラブルもなく、ゴールすることができました。その時のゴールの写真ですが、ここに鈴木宗男さんが先にゴールしていました。きっと、いろいろな状況を活用されて鍛えていらっしゃったのかと思います。
ということで、頑張ったらきっといいことが待っているということのお手伝いを私たち医師、医療機関スタッフ一同努めさせていただきたいと思います。
ご清聴どうもありがとうございました。

－ 72 －

【講演５】

陽子線治療

筑波大学医学医療系教授 櫻井 英幸 先生【スライド２】

肝がんの陽子線治療

がんの治療というのは三つありますね。大きな• 陽子線治療は従来のX線治療とどこが違うのか• 筑波大学における陽子線治療の実績

柱としては、手術、内科のお薬、三つ目が放射線• 代表的な治療例の供覧ということで、この三つの治療が、病気の状態に応じていろいろ組み合わされたり、時には一つの治療だけでということで治療していくわけです
けれども、こういうのを集学的治療といいますね。

筑波大学・放射線腫瘍科・陽子線医学利用研究センター
櫻井英幸

いろいろな学を集める、いいところを集めて治療

スライド１

しましょうということで、肝がんもそれに該当し【スライド１】

まして、ご病気のいろいろな状態がありますので、皆さんこんにちは。私、筑波大学の放射線腫瘍科といって、がんの放射線治療を専門にやっていそれぞれいいところを合わせて治療していきま
しょうということになります。

る櫻井と申します。

ただし、日本では、実は放射線の利用に関して

きょうは肝がんの治療についてお話をしたい

は、非常に利用率が低いんですね。放射線というと思いますが、陽子線治療、皆さんご存じの方もと、ちょっと患者さんも放射線治療と言っただけ

いらっしゃると思いますけれども、放射線の仲間

で嫌がる人が中にはいるようでして、日本は昔かなんですね。その放射線の治療とどういうふうに

ら胃がんが多かったものですから、どうしてもが違いがあるのか。それから、今まで陽子線治療をんになれば手術を第一に考えて、手術できないとどういうふうにやってきたのか。それから、代表

きに放射線みたいな形で考えられていると。

的にこんな病気をこんなふうに治療してこうな

それから、統計を見ると、アメリカ人はがんにりましたということをちょっと勉強していきたなった人の３人に２人は放射線治療を受けるん

いと思います。

ですね。日本人は４人がんの人がいたら、これはがんの治療方法はいろいろあるが
３つの柱
外科腫瘍学
Surgical oncology

内科腫瘍学
Medical oncology

放射線腫瘍学
Radiation oncology
ただし放射線の利用率は低い

手術

薬剤

肝がんの話じゃなくて全体の話ですけれども、４人のうち１人しか放射線を受けないということで、放射線は嫌われ者だということになりますね。
（スライド省略）

米国65%
日本25%
放射線は嫌われ者

放射線とは一体何かというと、一般的に病院で一番使われているのは、エックス線と言われるレ放射線

ントゲン写真を撮るためのああいうものです。Ｃ
スライド２

Ｔなんかもそうですね。
－ 73 －

それから、治療に使われるものの一番多いのはとか、例えば手術ができませんよとか、麻酔が危

エックス線ですけれども、その中で陽子線というないですよということがありますが、そういう場

種類のものがあります。いわゆる粒子線治療とか、合でも放射線治療はある程度対応することがで

重粒子線治療とか、そういうものと仲間になりまきるということになります。

す。

それから、できた場所によってもそれほど制限

放射線というのは、例えば原発事故があって、がなくて放射線の治療はやることができます。た放射能がまかれたとかいうと皆さんすごく心配だし、放射線によって出てくるような副作用のリになりますよね。何で心配かというと、目に見えスクもありますので、どの臓器にどのぐらい当たないからですね。今どこにあるかわからないからって、どのぐらい当たったら何が起こるかというです。今、自分がどのぐらい被曝しているかわかことをよく知っている専門の先生が取り扱う必らない。ただし、病院ではそういったコントロー

要があります。いいところと悪いところとちゃん

ルができていない状態の放射線ではなくて、ちゃとバランスをとって使うということが大事です。

んと放射線を質的、それから量もコントロールしそれから、そんなに数は多くないですが、放射て患者さんのために使っているということです

線の効きにくい病気があるというのも事実です。

ので、放射線の性質として、見えない、におわな

粒子線のいろいろい、触れない、聞こえない、感じることができな
いということが特徴なんですね。だから、逆に考中性子えると、ほとんど感じることがないようなもので

２０Ｎｅ

１ｎ

１２Ｃ

病気の診断ができたり、治療ができたりというこ

４Heとができれば、ほとんど患者さんに苦痛がなくてπ-

１H

病気の診断と治療ができるということになるん

カーボン
（炭素）

ネオン

質量比

ですね。ということで、上手に使っていくといい

２０：ことがあるということになります。

１２：

陽子 パイ中間子
４

：

１

：

ｅ電子

Ｘ線
ガンマ線

1/7 ： 1/1800

スライド４【スライド４】
その放射線の中で粒子線というのは、実はこれ

放射線治療の利点・欠点

学校で習ったと思いますが、原子で一番小さな原• 利点

最も重要なポイ
ント

子は水素なんですね。水素原子が一番と習いまし–機能、形態を残せる–高齢者、合併症のある患者にも対応できる–体のどの部位でも狙い打ちできるたね。これを使うんです。実際にエックス線とかガンマ線とか、病院で使っているこういう放射線• 欠点–放射線による副作用のリスク–放射線治療が利きにくい癌があるは波みたいなものなんですね。空中を漂ってくるエネルギーみたいなものですね。ですから、例えば目に見えないですけれども、体に当たると何ら

スライド３かの作用をするということです。この波が体の中【スライド３】に入ると、がん細胞を傷つけていくということに放射線治療のいいところ、悪いところは、切りなります。

ませんので形を残します。それから機能を残して同じようなことがありまして、陽子というのは治療します。これが一番いいところだと思います。

水素の原子がほとんどです。これ重たいですから、

それから、最近は高齢化が進んでおりますし、年こういう波みたいなものに比べると非常に重たとった方は合併症の方が結構多いんですね。そういんですね。ですので、すごく大きな加速する装すると、この状態だとこういう薬は使えませんよ

置が必要になります。

－ 74 －

X線と陽子線の線量分布の違い
Ｘ線照射法

筑波大学 陽子線医学利用研究センターの実績

陽子線照射法
国内唯一、大学が所有する陽子線治療施設

膀胱癌 2.7%
脳腫瘍 4.2%

がん

がん

正常組織

がんの形をくり抜くように陽子線が分布→正常の肝臓が傷まない

1984年より臨床研究を開始し、日本で最も長い歴史を有する

小児癌 4.4%

原発性肝癌
34.8%

食道癌 5.1%

がん
正常組織
（白線）

深部臓器（肝臓、肺、食道など）の治療法を世界に先駆けて開発

頭頸部癌 6.4%

転移性腫瘍 9.1%

前立腺癌
11.4%

肺癌
11.5%

計2,998人

陽子線の分布

世界で初めて
垂直ビームによる治療を実施

年間300名以上を治療

筑波大学陽子線医学利用研究センター
6

スライド５

スライド６

【スライド５】【スライド６】

何でこんなのをわざわざ使うのかということ

筑波大の陽子線治療は実は 30 年ぐらいやってですが、例えば体の中にがんがありますね。エッ

いますが、特徴としては、原発性肝がんといって、

クス線を照射します。エックス線はレントゲン写

いわゆる肝細胞がんの治療を一生懸命やってき

真のエックス線と一緒ですから、すーっと通り抜たんですね。今年の春までの統計で 3,000 例ぐら

けていきます。前からずっと通り抜けていきます。

いの治療をしていますが、大体３分の１が原発性ですから、放射線が当たる範囲はこの範囲に当た

肝がんということで、1,000 例を超える方が筑波ってきます。真ん中にあると、例えばここの方が大の陽子線治療をお受けになっています。実績とがんよりも多い放射線がかかっちゃいますから、しては多分日本一でありますけれども、世界でも挟み打ちにしたりとか、あとは病気をいろいろな筑波大が一番たくさんの症例をやった実績とい方向からねらい撃ちにしたりして治療するというのが出ています。

うことになります。そうすると、どうしても正常

National Laboratory for High Energy Physics (KEK)
旧陽子線医学利用研究センター
20-60例/年）
高エネルギー加速器研究機構

な周りのかけたくないところにむだな放射線が余計にかかるということになります。
それに対して、陽子線治療をやると、水素原子をうまくコントロールして投げてやるとがんのところにすっととまるんです。手前のところはするすると忍者のようにすり抜けてがんのところでとまるんです。後ろに抜けないんですね。そうParticle Radiation Medical Science Center (PARMS) 1983 – 1992
Proton Medical Research Center (PMRC) 1993 -すると、むだな放射線が少ないということで、例
えばこういう肝臓がんなども、肝臓がこういう形にありますが、こういう白いところががんだとし

スライド７【スライド７】

ますと、陽子線を横から投げてやるんですね。こ

昔はこういう研究所でやっていた。10 年前までの形でとめてやると、ここにどれだけの放射線を筑波山のふもとの加速器の研究所で診療をやっかけても、こういうふうなところには、陽子線とていたのですが、いうか、放射線の量はゼロなんですね。ということで、できるだけ強い治療が安全にできるだろうということになります。

－ 75 －

ころがみそなんですけれども、ここで磁石で、さ筑波山っき見ました水素原子をぐるぐる回しているん
筑波大学附属病院
筑波大学附属病院
University Hospitalof Tsukubaです。どのぐらいの速さまで回すかというと、光病棟の速さの大体 60％ぐらいまで、物すごく速く回す

放射線・検査んですね。一定の速さになったときに、取り出して患者さんのところに運んでいくというような
外来

原理です。

200-250例/年）

筑波大学陽子線医学利用研究センター

陽子線医学利用研究センター
陽子線医学利用研究センター
Proton Medical Research Center

インジェクター
（7MeV Linac）

シンクロトロン（70-250MeV）

スライド８【スライド８】
回転ガントリー

今は病院の近くに来まして、ここが陽子線を治療する部屋です。ここに外来があったり、検査があったりします。この建物の輪切りを見ると、治療室

筑波大学陽子線医学利用研究センター

スライド１１【スライド１１】
こんな形です。実際の写真はこんな形で、ここから陽子が放り込まれてぐるぐる回して、ある一定の速さになったものを患者さんの治療室に持っていくという形になっています。
世界の主な粒子線治療の現状（稼働中の施設）
Petersburg
HMI
UppsalaDubna

陽子線26か所，炭素線4か所

ITEP

陽子線

Clatterbridge

スライド９

GSI

炭素線
TRIUMF【スライド９】PSI

WanjieCalifornia
Loma Linda

こんな建物ですけれども、こんな形になってい
Orsay

Nice

置になっています。

iThemba
INFN

筑波大学・陽子線医学利用研究センターの内部粒子線治療の特徴
・がん病巣を集中的に攻撃・がん細胞の致死効果が大きい
・副作用が少ない
・苦痛がない・形態と機能の温存が可能

スライド１２照射室（治療室）【スライド１２】
この陽子線治療とか粒子線治療というのは、最照射制御室

近、放射線治療の中ではかなり先端治療というか、シンクロトロン

陽子（水素原子核）を光の速さの60%に加速

MGH

Floridaます。要するに、この建物自体が１つの機械、装インジェクター（直線加速器）Indiana

MD Anderson

はやってきている治療でして、世界でもたくさん
基礎研究用照射室

加速器制御室回転ガントリー

建設が進んでいます。日本は割と先進国なんです

スライド１０

ね、この領域の。それから、ヨーロッパとかアメ【スライド１０】

リカの比較的医療の進んだようなところで建設

どんなふうになっているかというと、周りのとが進んできています。

－ 76 －

何でこういう大型の装置をつくってやるのか

ところでちゃんとパチッととめる必要があるんというと、放射線の治療のよいところを結構たくです。その人のがんの形に合わせて、水素原子のさん持っているんですね、この治療は。それは、ビームの固まりをつくるんですね。固まりをつく

がんを集中的に攻撃する力が強かったり、がん細って投げていると。きちんとその形でとめてやる

胞を殺す効果が大きかったり、それから副作用がということが必要です。

少なくて、苦痛がなくて、形と機能が温存できる

そのためには、診断でがんの形がどこにどういという、いわゆる放射線の治療の一番いいところ

うふうにあるかということがちゃんとわからなを特徴として持っている治療だからやっている

くちゃいけない。もう一つは、どこでとめるのかということになります。

ということをちゃんと調節する必要があります。
それから、もう一つは形です。がんの形に合わせ肝細胞癌のCT
造影剤投与後の経時的変化た陽子線の形をつくってやるという必要があります。
肝臓癌（7.5cm）
BA
造影剤を注入し始めてからの時間経過

腹
白輪郭
腫瘍

右

体の外から，どうやって正確にこの腫瘍に陽子線を当てればよいでしょう？

C

赤輪郭
処方線量域

D

頭

頭

スライド１３

青輪郭
処方の１割
の線量

右

【スライド１３】腹背例えば肝臓がんも、いろいろと写真が出てきましたのでよく勉強されたと思いますが、ここに肝臓があって、この白いところが肝がんです。このスライド１５【スライド１５】

タイミングでずっと行っています。体の外からこ

この人は、例えばこういうがんのところに、後のがんを我々のところでねらい撃ちをするわけ

ろから、それから右側から陽子線を投与しました。

です。どういうふうにしてねらい撃ちをするか。

これちょっとまん丸なのでわかりやすいのですが、例えば後ろから入れた陽子線がここでとまっ

陽子線をがん治療に応用するにはているんですね。横から入れた陽子線がここでとまっているんですね。ですから、おなかの方とか左側の方には、陽子線のかかっている部分はほと
んどないということになります。この白いところ• がんに正確に狙いをつけることが必要。
• がんのところでビームを止めるようにエネル
ギーを調節することが必要。
• がんの形にビームをあわせることが必要

が腫瘍の部分で、肝臓がん
陽子線治療後の縮小経過

Proton and Charged particle Radiotherapy: Lippincottj W&W 2008

スライド１４【スライド１４】
いろいろ検査をする必要があるわけですが、一
つは、こういう１本の陽子線のビーム、ピッチャ

治療前治療開始から2ヶ月

4ヶ月

ーが針の穴を通すようなコントロールで投げる。

陽子線治療： 66GyE/ 10回/ 15日

投げて、あるところを通すだけじゃなくて、ある

スライド１６－ 77 －

7ヶ月

【スライド１６】門脈腫瘍塞栓（臨床試験継続）
Portal vein tumor thrombosis (PVTT)

我々が治療した結果がこれですけれども、ここCase of 7 years survival with no evidence of disease progressionのところのがんが、治療して２カ月、あんまり変
わらないですね。治ってないんじゃないかと思われるかもしれないですが、ここから早くなってきます。４カ月ぐらいでかなり小さくなって、７カ月でこうなって、現在はほとんどわからなくなっているという状態です。

pretreatment

1 mo after PBT

7 mo after PBT

こういうふうにして、陽子線治療は、これは肝臓がんの性質ですけれども、小さくなるのに時間がかかります。治療直後に写真を撮ってみると、

スライド１８【スライド１８】

何だあんまり効いてないじゃないかと思うこと

それから、もっと進行してちょっと困ると。手がありますが、大体３カ月から半年ぐらい見てい術するのはなかなか大変だし、ほかの大腸がんなると病気が消えてくるのが見えてきます。

んかも大変だというものですが、血管がこう詰ま

肝細胞癌（肝門部）

っちゃうんですね。肝がんというのは血管が好き
で、進行すると血管の中に入り込むんですね。これ、門脈という血管の中に入った人ですが、この黒いところががんの組織です。陽子線は、血管に4年後あるとかないとかということはあんまり関係な

まるで肝臓を切除したように，腫瘍が消失し，残った肝臓が腫大し肝機能を保ついですね。外からかけますから。針を刺したりな

照射前

んかもないので、放射線の力でこれを治そうとい

肝門部HCC
72.6GyE/22回

うことで治療した結果ですが、しばらく様子を見

3年局所制御率 86.0 %ていると、この門脈の血管のところが通じてきて、
スライド１７

がんが消えた後血液の流れが再開しているとい【スライド１７】

うのがわかります。この人は非常に運よく、こう

もう１つ、症例を見てみます。これは大体肝臓の真ん中に出てきたがんです。ここに、こう肝臓いう人は後の経過が悪い方が多いのですが、この状態で７年間生きています。

があります。これはちょっと違った撮り方をして肝細胞癌の局所制御率

います。ＭＲＩで。ここにがんがあります。右寄治療した癌の86.9%は再発していません。

りなので、２つの陽子線をつくって、ここのとこ

1

ろでちょうどこの病気の形にとめるようにして、

86.9%

.8

局所
.6
制御率

こう陽子線を投与します。この人は、大体４週間.4ぐらいこの治療を続けてもらって、これ４年後で.2すが、ここのところが、まるで手術で取ったよう

00にくぼんで消えているんですね。そのかわり残っ

10

20

30

40

50

60

治療開始後の経過（月）た肝臓のところが太ってきてくれて、肝臓の機能も正常に保つということがあります。

スライド１９【スライド１９】
どのぐらい肝細胞がんが陽子線で治るかというと、大体 90％ちょっと切るぐらいの成績です。
－ 78 －

要するに、生きるか死ぬかじゃなくて、治療した

この病気に対して陽子線治療をして、今、２年をところに病気がもう出てこないというふうに思超えたぐらいのところまで病気がいい状態で保ってください。そうすると大体９割ちょっと切るっているというケースがあります。

ぐらいのところ、５年間ぐらい見ると、そのぐら

60台女性 大腸癌の肝転移（肝門部，外側区）

いの成績になっています。

・肝門部に陽子線治療

肝内胆管細胞がん・外側区はあとで切除した

スライド２２【スライド２２】
スライド２０

それから、転移性の肝がんというのがあります。

【スライド２０】

ほかに病気があって、肝臓に病気が飛んできたと

逆に言うと、10 人やると９人の方は治療したという人です。この人は大腸がんの人で、実は二つ

ころには病気が出てこないということになりまがんがあります。ここにがんが一つあって、ちょすが、残念ながら肝がんというのは、ほかのとこ

っと白っぽく見えていますが、あとここにがんがろにまた出てくることがあるので、全体としてのあります。できたら手術してほしかったのですが、再発率はもうちょっと高くなります。

どうもこの真ん中にできたがんが、真ん中の血管

それから、肝がんの中でも、きょうはあんまりとか胆管という構造に入っていたのでなかなか話題には出なかったですが、もっと取り扱いに困

手術ができないということで、こっち側だけ取っるような特殊な胆管がんが肝臓にできることがてもらって、ここを陽子線治療やったんです。

あります。こういう人も、なかなか手術ができな60台女性 大腸癌の肝転移（肝門部，外側区）

いと治癒するということがないのですが、・2年6ヶ月無病生存・肝機能正常・TS-1内服を継続

肝内胆管細胞がんの陽子線治療後の経過

スライド２３
30ヶ月後【スライド２３】

スライド２１

そうしましたところ、今、３年ぐらいたってい【スライド２１】

ますけれども、ほかに病気が出てこないで、軽い

我々のところでは、あんまりがんの種類は関係なくて、技術的には肝臓の中であればいろいろな

抗がん剤治療を続けながら３年間うまく経過しているという方でございます。

ことが同じようにできるということで、この人も、－ 79 －

子線治療受けるとすると、最小限の治療を受ける

陽子線治療の復習●がん（悪性腫瘍）に対する放射線治療の新技術●正常組織をすり抜け、がん病巣で陽子線が止まる●X線による放射線治療よりも効果が高く，副作用が少ないということでも大体 1,000 万円ぐらい要求されます。そういうことを考えれば安いですけれども、１H

高速に加速した
水素原子核

ただ、日本では保険がきくのが当たり前になっていますので、やっぱりこれは高い高いと言われち

肝臓の治療例

Ｘ線照射法

陽子線照射法X線はがんを透過する

陽子線はがんでとまる

正常組織がんの形をくり抜くように陽子線が分布→正常の肝臓が傷まないゃうので、ぜひ保険でこれがきくような時代にな

正常組織
肝臓

無駄な
線量
がん

無駄な
線量は
ごくわずか

るように、市民の皆さんも応援をしていただきた

がん

がん

無駄な
線量
正常組織

正常組織

いなと僕は思っています。

陽子線の分布24

それから、患者さんのいろいろな状態によってスライド２４

陽子線が役立つかどうかということを判断する【スライド２４】必要がありますので、担当の先生ともよく相談しこれがきょうのまとめでございますが、陽子線て、陽子線治療や放射線治療がうまく受けられる治療の復習ですが、がんに対する放射線治療の新ようにと思っています。主治医の先生ともよく相しい技術の一つでありまして、正常な組織をすり談をするということが大事です。

抜けていって陽子線がとまるという性質がありがんの治療方法ます。ですから、普通の放射線の治療に比べると

手術

抗がん剤

放射線

効果が高くて副作用が少ないというふうにご理解いただいて結構だと思います。その理由は、こういった放射線がかかる範囲が大分変わってくるからということがあります。きょうはその点をご理解いただければと思います。
がんによる死亡者数は年々増加しているだけでなく潜在的に放射線治療が必要な患者数は2倍以上→放射線治療の人材，充実した施設の整備が急務

まとめ筑波大学では、2008年7月30日より先進医療として陽子線治療を実施しています。
先進医療に係る費用約248万円は全額患者様負担となります。
患者様個々人の病状にとって、陽子線が役立つかどうかは、個別に判断する必要があります。
全体の治療方針を含めて主治医の先生と相談することが大切です

スライド２６【スライド２６】
最後に、ちょっと余談ですが、さっき申し上げたように、がん患者が放射線治療を受ける割合というのは、アメリカ、ドイツ、イギリスなんかに比べると日本は結構低いです。これだけでもちょっとショックですけれども、

スライド２５【スライド２５】（http://cancernavi.nikkeibp.co.jp/report/0424_radiology.html）

これは先進医療という取り扱いの枠内で治療

2005年の放射線治療患者数 約20万人/年

していまして、いわゆる保険医療ではありません。
先進医療にかかわる費用というのが、自己負担で、筑波大の場合 248 万円かかります。
高いですよね。
医療の中で非常に高いお金だと思いますけれど
も、大体新車１台買うぐらいのお金がかかるんで全がん患者の中で放射線治療を受ける割合（％）（欧米では５０－６０％）

35
30
25
20
15
10
5

0

東京

北海道 鳥取

石川

広島

宮城

群馬

栃木

すね。ですけども、これは実は日本一安いんです。
ほかの施設はもっと高いです。アメリカでもし陽－ 80 －

スライド２７

滋賀

福島

茨城

埼玉

【スライド２７】
だんだん上がってきています。
地域別の統計がありまして、一番日本で放射線治療を受ける確率が高いのは、首都圏の人たち、東京の人なんです。ちょっと前の統計ですが、30
何％。茨城県はどうかというと、最後から２番目
なんです。茨城県は、専門医が少なかったり施設が少なかったり、うまく整備ができてなかったというところがあって今まで少なかったのですが、大分状況がよくなってきましたので、今後は、皆さん病気になったときも、一つの選択肢として放射線の治療がうまく受けられないかということも、担当の先生ともよく相談をしていただいて紹介をしていただければと思います。
きょうのお話は以上でございます。ありがとうございました。

－ 81 －

【質疑応答】○司会
皆様ありがとうございます。たくさん質問をいただきました。順にお答えしたいと思います。陽子線についてたくさんいただいておりますので、まず陽子線からいきたいと思います。
茨城県内で陽子線治療ができるのは筑波大学だけということです。治療の対象として、いろいろな臓器に当てられるそうですが、当てられない臓器というのはありますか。
○櫻井基 本 的 に は な い で す が 、放 射 線 の 治 療 の 適 用 に な る よ う な 状 態 が 陽 子 線 治 療 の 適 用 で す 。
よく聞かれるのは、胃がんはどうですかと。胃がんは余り向いてないのは、胃は食べ物を食 べ る と 動 く 臓 器 だ し 、た く さ ん か け ち ゃ う と 胃 が だ め に な っ ち ゃ う ん で す ね 。で す の で 、胃がんは対象になっていません。
それから、乳がんはどうですかとよく言われますが、乳がんは、やって治せないというわけではないですが、最近は乳房温存療法といって乳房を残して治療しますので、がん細胞を取ってその性質をよく調べることがすごく大事なんですね、その後の治療に。ですので、温存治療としてよろしいという先生はやっていただいて、手術の補助療法としての普通の放射線の治療はやっています。
あとは、あんまり適用外というものはないですが、個々の病気の状態の大きさとか、どこにどのぐらいあるとか、例えば予防のための放射線が必要な状態かどうか、そういうことを考えてご相談に乗っています。
○司会
陽子線というのは、放射線治療の一種という解釈でいいのでしょうか。
○櫻井
はい、そうです。
○司会
水素の原子をどこからとってくるのですか。
○櫻井
水素ボンベからです。
○司会
水素ボンベの気体を集めて……
○櫻井
水素原子には原子核があって、そこの周りに電子が回っているのですが、その電子というやつをはぎ取って、それで加速器の中に入れるんですね。ですから、一番最初の入り口のところには小さな水素ボンベがあります。
○司会
お一人の患者さん１回当てるのに、どれぐらいの水素の量が必要ですか。

- 82
1 －
－

○櫻井
それはわずか量で構わないので、１カ月ぐらいに一つのボンベで。
○司会
具体的な治療法として、腸管の近くのリンパ節は当てられますか。これは治療適用にな
りますか。
○櫻井
腸は比較的放射線が効きやすいというか、合併症が出やすい臓器なので、物すごく近づいている場合は、強く放射線をかける、陽子線をかけるということはできないんですね。
調節をしながら、患者さんが後で困らないような状態を考えて、その落としどころというか、治療の調節をしなきゃいけないと思います。病気と腸が近い人と離れている人を比べ
ると、離れている人の方が、僕らも治療しやすいし、そういう病気の方が治りやすいと思います、陽子線治療は。近い人は、それなりに放射線の量の調節をして治療することが大事です。できないというところまではいかないですが、ちょっと治療が難しいところはあります。
○司会
筑波大学では、陽子線治療のときにほかの治療を併用することはありますか。化学療法
とか、ハイパーサーミアとかどうですか。
○櫻井
病気の状態によって使っています。例えば膵臓がんとか、最近は、治療の主体が、手術がもしできないときは抗がん剤になりますね。抗がん剤に併用して放射線を使ったり陽子線を使ったりということをやります。それから、ハイパーサーミアの装置も持っていますので、これはちょっと放射線だけでは、あるいは陽子線だけでは、標準治療でちょっと弱いだろうと思うような人には、一つの選択肢としてお話をして、やりたいという方にはやらせていただいています。
○司会
ハイパーサーミアは筑波大で…
○櫻井
筑波大にあります。
○司会
あと紹介ということに関してですが、どういうような形で受診すればいいのか。主治医の先生が必要と判断しなければ受けられないのでしょうか。
○櫻井
主治医の先生が必要と判断しなくても、お話を聞いてみて、専門医に判断を仰ぎたいという場合には、ぜひ受診していただければと思います。その場合には、できれば病状を詳し く 書 い た 紹 介 状 と か 検 査 結 果 を 持 っ て き て い た だ く と 、外 来 で 判 断 が で き る と 思 い ま す 。
なかなか主治医の先生に言い出しづらいという人も結構多いと思いますが、最近はいろ
いろな専門の先生に話を聞くというのは、むしろお勧めするような、がんの専門医の中ではそういう傾向がありますので、ぜひ恥ずかしがらないでご自分の受けたい診療をきちん
- 83
2 －
－

と受けられるように言っていただいていいと思いますし、病気は自分のものですから、ご自分の権利ですので、ぜひ納得いくような形をとれれば一番いいかなと思います。
○司会
実際にどれぐらい待ちますか。
○櫻井
今、１週間ぐらいだと思いますけれども、受診までに。
○司会
診察してからは。
○櫻井
診察してから、陽子線治療はちょっと手間がかかりまして、いろいろな道具を準備する必要があるんですね。例えばこちらで計画をつくりますよという検査をした後に、１週間ぐらい時間をいただいてから治療に入っていきます。ですから，がんでも、かなり緊急的に治療しなきゃいけないという状態には余り向かない場合もありますが、それなりに緊急性のある人はできるだけ早くやるようにしています。
○司会
どういう肝がんが治療対象という目安はありますか。
○櫻井
肝がんは、比較的陽子線治療にとってはやりやすい臓器というか、ちょっと呼吸の動きがあって難しいところもありますが、正常な肝臓の組織に囲まれている病気のときにはやりやすいですね。さっき申し上げましたけれども、腸が近いときはちょっとやりづらいです。それから、大きさも、あんまり大きいと難しいことがありますけれども、大体うちの治 療 で 最 大 や っ た 人 で 15 セ ン チ ぐ ら い の 病 気 ま で は 治 療 で い い 結 果 に な り ま す が 、逆 に 難
しいのは、これは手術と同じ局所的な治療で、ある場所を治療するという治療ですので、たくさん幾つか散らばってあるというのは、治療するのがなかなか難しいということになります。
○司会
費 用 の 話 が 出 ま し た が 、 240 何 万 円 、 こ れ は 陽 子 線 だ け の 費 用 と い う こ と で す か 。
○櫻井
陽子線の一連の今回の治療の期間にかかる料金ですので、例えば検査しました、診察しました、投薬しましたというのは、保険の診療の中で受けられます。
○司会
そ れ は ま た 別 と い う こ と で す ね 。 当 て る だ け で 240 何 万 円 、 そ れ 以 外 の 通 常 の 診 療 の 費用はかかると。保険適用になる見通しはあるでしょうかという質問ですが。
○櫻井
保険適用は、実は今年保険改定があったのですが、そのときに要望したのは、肝がんではなくて実は小児がんで、子どもさんのがんに陽子線が使えるようにという要望をしまし
- 84
3 －
－

た。何でかというと、子どもはこれから育ちますので、できるだけ副作用が少ないものがいいということで、これは世界的にも陽子線が一番いいということになっていますが、日本では残念ながら認められませんでした。多分、再来年の改定の４月のときに一番最初に認められる可能性があるのは小児がんだと思います。肝がんで認められるかどうかという
ことは、まだちょっとその先になると思います。
ですので、国がうんとお金を使ったらこういう治療も保険の中に入れてくれると思いま
すが、現在のところはちょっと経済状態と相談になると思いますので、一つは、国の公的な保険ではなくて、個人的な保険でこういった先進医療を見てくれるという保険のシステ
ムがありますので、今はそれがそんなに高くなく入れるようですので、そちらの方で受けられる相談が増えてきています。
○司会
ありがとうございます。
続きまして多かったのが、栄養の話。鴨志田先生の、鉄分が多い食事はよくないというの が 、今 日 い ら っ し ゃ っ た 皆 さ ん 、「 え っ 」と 思 わ れ た 方 が 多 い よ う で し た 。ウ コ ン も よ くないということでしたが、売っているドリンク剤を飲み会の前に飲むんですが、それはやめた方がいいでしょうか。
○鴨志田
ウ コ ン の 力 に 関 し て は 、ち ょ っ と 前 に 新 聞 広 告 で 、半 面 使 っ て 鉄 分 の 表 示 出 て い ま し た 。
確認しましたが少ないので大丈夫だと思います。ただ、春ウコン、秋ウコンとか、サプリメントとして使われているもので、鉄分表示のあるものだったら確実にそこを見ていただ
ければと思います。比較的多いというのは確かです。
○司会
余分な鉄分を排除する方法というのはあるんですか。お茶を飲むといいという話もあり
ますが。
○鴨志田
食事中にお茶を飲むというのは、鉄分の吸収を少なくする一つの方法です。非常にいいことだと思います。
○司会
具体的にどのような食品がよいでしょうか。
○鴨志田
よいものというのはなかなか難しいですが、悪いものといえば、やはりレバーですね。
赤身の肉とかは多いですね。よく豆腐とか納豆とか出ますが、水戸だから言うわけじゃな
いですけれども、動物性の鉄分というのは体に吸収されやすいです。それに反して、植物性の鉄分というのは体に吸収されにくいというのがわかっていますので、納豆とか豆腐はさほど制限する必要ありません。やはり赤身の肉、レバーなどは注意された方がいいかなと思います。
○司会
運動に関してはいかがでしょうか。

- 85
4 －
－

○鴨志田
運動は、かつてのイメージだと肝炎は安静ということで言われてきました。肝臓が悪くなったときに、アンモニアという物質が体の中に増えて昏睡になったりすることがあり肝性脳症といいます。そのアンモニアを減らすというのは筋肉の中で行うんですね。そう考
えると、筋肉を保っておいた方が非常にいいのです。
あ と 、き ょ う メ タ ボ リ ッ ク ド ミ ノ と い う お 話 を し ま し た が 、肝 臓 だ け の こ と で は な く て 、
体全体を健康にしようと思ったときに、代謝を考えると、筋肉があった方が少なくともメ
タボにはなりにくいというのがわかっていますので、すべての面で筋肉を保つための運動はやっておいた方がいいことだと思います。
○司会
具体的にはどういう運動が……
○鴨志田
簡単な運動でいいですけれども、例えば１日足の上げ下げをするとかを継続的にやっていく。一番筋肉が多いのは太ももなんですね。サルコベニアという筋肉量が減ったような状態、これは非常に悪い状態なんですが、それが一番簡単にわかるのは、ふくらはぎの周
囲長、これが全身の筋肉量を反映すると言われています。ここがきちんとあるというのが大事なんですね。ですから、そこを鍛えるような運動をする。しかも、短い時間でいいですから、継続してやるということが大事かなと思います。
○司会
ありがとうございます。続きまして、吉見先生に質問があります。場合によっては長生きできる可能性がないことはないということでしたが、例えばお年の方、高齢者の場合は何か条件が加わりますか。
○吉見
年齢そのものに関しては、特にこの年だからだめだとかそういうことはありません。先ほど申し上げたとおり、肝障害度というか、いろいろな指標、肝臓がどれほど弱っているかということが多分一番大きいと思います。
あと手術は、先ほど申し上げました個数と大きさ、その他に本当は、ガイドラインには出ていませんけれども、肝臓には大事な血管が門脈、肝静脈、動脈と３本きているんですね。そのほかに胆管という管も入っていて、それらの管が手術をするのに損傷するわけにはいかない、傷つけるといけないということがあるので、解剖学的条件、いわゆる腫瘍がどこにあるかというのも一つの因子になります。そのほかのことは特に、患者さんが治そう、治りたいという気持ちが強ければ、相談に乗らせていただくことは十分可能であります。
○司会
ありがとうございます。続いては、肝臓がんでの５年生存率を気にされているとのことで 、５ 年 生 存 率 50％ と い う の は 、高 い 数 字 と 考 え て い い の か 、低 い 数 字 と 考 え て い い の か
聞きたいのですが。
○平井
その時の病気のステージによるんじゃないかと思います。今日のお話の中でも幾つか出て来ましたが、その患者さんの病気の進行度、つまりステージによって、５年生存率という の は 変 わ っ て 来 ま す 。 従 っ て 今 の ご 質 問 の 5 年 生 存 率 50%と い う お 話 だ け で は 、 良 い の
- 86
5 －
－

か悪いのかということは一概にお答えできませんが、肝がんの場合には手術療法では、全体 で 5 年 生 存 率 が 50-60％ の 数 字 が 出 て い ま す し 、プ ロ ト ン で は 局 所 制 御 率 が 90%と い う お
話も伺う事が出来ました。
○小島
臨床診療では、肝障害が軽くて、比較的継続的に超音波とかＣＴで見て２センチとか３
センチぐらいで発見できた方は、ここ５年前を振り返っても、ほとんどの方は確かに生存されていますので、発見されたときの大きさと、そのときの障害度が進んでいればそれよ
り下がってしまうのは残念なことですけれども、早く見つかれば十分可能性はあります。
50％ を 超 え る 可 能 性 も 十 分 あ る 数 字 で は な い か と 考 え て い ま す 。
○司会
具 体 的 な 質 問 が 二 つ ほ ど あ り ま す 。ま ず 、昨 年 ７ 月 に 手 術 を さ れ 、11 月 に 再 発 し 、こ とし１月に冠肝動脈塞栓療法をし、３月から抗がん剤を内服して飲んでおります。これでインターフェロン治療についてはいかがですかという質問ですが、どなたか、先生。小島先生、いかがですか。
○小島
インターフェロンは、助成金を得て行うには、がんが現時点で消えているということを示 さ な い と 助 成 金 は 得 ら れ な い の で 、が ん が あ り な が ら イ ン タ ー フ ェ ロ ン 使 う と い う の は 、
イ ン タ ー フ ェ ロ ン の 効 く が ん も あ り ま す の で 、が ん の 性 質 に よ っ て 有 効 か と は 思 い ま す が 、経 済 的 な 負 担 と い う こ と を 考 え ま す と 、現 に 画 像 診 断 に 見 え る が ん が あ り な が ら 使 う の は 、
少しご負担になるのかなと考えます。
○司会
それともう一例、Ｃ型肝炎から肝細胞がんが発生して、ラジオ波を４回、エタノールを３回行っております。通常、大きさ７ミリぐらいであればラジオ波、エタノール何回ぐらいの治療が必要でしょうかという質問ですが、鴨志田先生お願いします。
○鴨志田
７ミリですと、非常に小さい発見ですね。すごく小さく発見されていますので、基本的に１回ずつで大丈夫かなと思います。
○司会
続いてｉＰＳ細胞の質問が参っております。ｉＰＳ細胞は将来肝がんの治療に応用できるでしょうかという質問ですが、どなたかお答えできますか。
○吉見
私、一時期肝移植の研究でアメリカに行かせていただいたりして、肝移植の実験とかしていたので、そのときに人工肝臓というのが話題になりまして、人工肝臓ができればほかの人からもらう必要もないし、人工肝臓つくってということで、その研究とは逆に、ｉＰ
Ｓ細胞が長い間発展し続ければ、やがてできる日が来るのかもしれませんね。近い未来には、私はないと思います。
○司会
ま だ ま だ 時 間 が か か る と い う こ と で す ね 。そ れ か ら 、肝 臓 は 再 生 力 が 強 い と い い ま す が 、
- 87
6 －
－

患者の肝細胞の一部を培養して移植するというような方法というのは成り立つのでしょうか。
○吉見
それも非常にすばらしい考えだと思いますが、肝細胞は培養すること自体困難です。勿論、肝細胞が培養できないということはないですが、移植できるためには肝細胞だけではだめで、胆管というものも必要ですし、細網内皮系細胞とかいろいろな細胞が出てこなき
ゃいけないので、ｉＰＳ細胞はある程度活躍できるでしょうけれども、肝細胞だけを培養したからといって肝臓と同じ機能ができるということはなかなか難しいんじゃないかと思います。
○司会
今日はいろいろな病院から先生方にいらしていただいたのですが、どういうふうに病院を選べばいいのでしょうかというご質問です。平井先生から順に、判断基準についてお答
えください。
○平井
基本的には、先ずは皆さんが「かかりつけ医」を持つのが一番良いのではないかと思います。医療関係者は医療関係者なりに紹介先の専門分野や評判を知ってるので、この患者さんはこういうところが問題だから、私のところでは無理なのでここに行きましょうという「 紹 介 」と い う 手 段 を 利 用 す る 事 が 良 い と 思 い ま す 。
「 か か り つ け 医 」を 持 ち 、必 要 時 には専門分化した病院を紹介して貰うというシステム自体が、現在の医療制度の中でも一番宜しいのではないか思います。
○小島
やはり患者さん個人個人のお考え次第だと思いますね。医学界で本当に有名な方の病院でないと治療満足できない方ももちろんいらっしゃるでしょうし、そうでないところで、医者、患者関係でウマが合ったというか、そういう主治医を見つけられて幸せに療養される方も必ずおりますので、個人個人のお考えで判断されていいと。
一つのアドバイスとしては、いろいろ客観的な情報に触れる目は持っていて、それプラスご自分の感性に合った主治医なのかと。心からの質問にはぐらかされるような形では信頼関係は持てないと思いますので、そういったことで判断されるのがいいのではないかと
思います。
○鴨志田
きょう診療ガイドラインというお話があったと思いますが、大体の病気に関して、大きな流れというのは、どこに行っても同じになっているというのが実情なんですね。ですから、そういうものをもとにして診療しているということを、まず知っておいていただきたい。そうすると、先ほどあったように、かかりつけの先生とその地域のがん診療連携拠点病院とで情報交換しながら診ていくというのが、やはり一番現実的にはいいのかなと思います。
そのために、連携パスというものを作成しています。かかりつけ医とがん診療連携拠点
病 院 が 連 携 を と っ て 情 報 を 共 有 し て 、 例 え ば 3-4 ヶ 月 に 一 度 は が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 で 超音波の検査を受けていただき採血検査結果を含めてアドバイスを行いますというようなこととか、肝臓の庇護療法では強ミノという注射を行うことがありますが、それにわざわざ遠くまで通ってくるというのではなくて、近くの病院でやっていただいて、時々がん診療
- 88
7 －
－

連携拠点病院に来るというようなうまい使い分けをするということが非常に大切なんじゃないかなと私は思っています。
○吉見
私もほぼ同じような考えですが、ただ、皆さんの疾患、例えば肝臓がんだとして、肝臓がんだと診断をしていただく先生はいるわけですよね。要するに、今の方々は、ご高齢になると何か余病を持っていたりして通院している、もしくは風邪や何かのときにかかるお医者さん、そういうところがたまたまきっかけになって肝臓がんが見つかったとします。
そうすると、やっぱり前の先生が一番皆様の様子に関しては詳しいわけですよね。この患者さんは日ごろからこういう病気を持たれていて、こういうコントロール下でこうだったと。そうすると、その先生方によく相談されて、先生どこへ行くのがいいですかねと言われたら、医師会の先生方も非常にご熱心に研究されていろいろな情報を知っていらっしゃいますので、相談しながら親身になって、大体親身に相談されると、人間、皆さんも同じだと思いますけれども、ベストを尽くさなきゃというふうにみんな思うわけですから、そうやって勧めに応じて次のところに来ていただくといいと思います。
正直言って、私もそうですが、多分皆そうですけれども、そういう形で、大きい病院で初めて診断されるという方は少ないと思いますね。地元の病院から見つかったけどもどうでしょうかと言われる方がほとんどなので、やっぱり身近なクリニック、医院、病院の方を大事にされたらと私は思います。
○櫻井
余り言うことないですけれども、やっぱりかかりつけの先生と地域の基幹病院と、時にはもっと大きな病院ということで、使い分けだと思います。やれること以上のことは病院ではしませんし、それ以下でもないので、うまく使い分けることだと思います。
あとは、先生だったらこの病気で今の状態だったらどこにかかりますかと聞いてみるといいんじゃないかなと思います。

○司会
ありがとうございます。いただいたご質問はこのぐらいですが、その他どうしても聞きたいということある方いらっしゃいますか。よろしいでしょうか。
では、お時間ですので、終わらせていただきます。
ありがとうございました。

- 89
8 －－