90日呼吸誌●症5（2），2016

例

胸水貯留を契機に診断した多彩な胸部病変を呈した IgG4 関連疾患の 1 例
矢部勇人ａ

夏井坂元基ａ

矢島秀教ｂ

松井利憲ｃ

笠井潔ｄ

要旨：症例は 79 歳，男性．近医で右胸水を指摘され当科紹介となった．胸水の精査加療目的に当科入院となった．右胸水は形質細胞優位の滲出性胸水で胸水排液後の造影 CT で縦隔リンパ節の腫脹，左 S8 の浸潤影と，右 S9 に 26×23 mm の，内部に低吸収域を伴う結節を認めた．左耳下腺生検，CT ガイド下で経気管支肺生検を含め精査し，IgG4 関連疾患とその胸部病変と診断した．内部に低吸収域を伴う結節影や胸水貯留など多彩な胸部病変を伴う IgG4 関連疾患を経験したので報告する．
キーワード：IgG4 関連疾患，IgG4 関連呼吸器疾患，多中心性 Castleman 病，胸水IgG4-related disease, IgG4-related respiratory disease, Multicentric Castleman’s disease,
Pleural effusion

緒言

粉塵曝露歴：なし．
家族歴：特記事項なし．

IgG4 関連疾患は近年注目されている疾患概念で，2015

入院時身体所見：身長 164.5 cm，体重 47.9 kg，体温

年 1 月に IgG4 関連呼吸器疾患診断基準が発表された1）．

36.6℃，血圧 154/84 mmHg，脈拍 78 回/min，SpO2 94％

IgG4 関連疾患の胸部病変の画像所見は，肺門・縦隔リン（room air），左耳下腺腫脹，右呼吸音減弱，その他一般

パ節腫脹，気管支壁・気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁

身体所見・神経学的な異常はなかった．の肥厚，結節，胸膜下浸潤影，気管支血管周囲浸潤影が検査所見（表 1）：IgG 4,619 mg/dl，IgG4 2,040 mg/dl知られている．今回我々は，内部に低吸収域を伴う結節と高値であった．IgE は 174 IU/ml と正常上限程度，補影や胸水貯留など多彩な胸部病変を呈した，まれな IgG4

体は低値であり，interleukin-6（IL-6）は 11.1 pg/ml と関連疾患を経験したので報告する．

高値だった．インターフェロンγ 遊離試験は陰性だっ症例

症例：79 歳，男性．

た．また，胸水排液後の肺機能検査で閉塞性換気障害，肺拡散能（DLCO/VA）の低下を認め，慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併していた．

主訴：胸水貯留．

胸水所見（表 2）：黄色の形質細胞優位の滲出性胸水．

既往歴：糖尿病．

細胞診で悪性細胞は認めず，多数の形質細胞を認めた．

現病歴：糖尿病で近医内科通院中，胸部 X 線写真で右胸水中 IgG4 は 1,520 mg/dl だった．胸水中アデノシンデ

胸水貯留を認めた．明らかな自覚症状は認めなかった．

アミナーゼ（adenosine deaminase：ADA）54.6 U/L と胸水精査目的に当科紹介された．2014 年 4 月に精査加療高値であったが，胸水の抗酸菌塗抹・培養・結核菌 PCR目的に当科入院となった．

検査は陰性だった．

喫煙歴：20 本/日×60 年．

画像所見：入院時胸部 X 線写真（図 1A）で右胸水を認めた．胸水排液後の胸部 X 線写真，胸部造影 CT（図連絡先：矢部 勇人〒047‑0001 北海道小樽市若松 1‑1‑1ａ

小樽市立病院呼吸器内科ｂ

札幌医科大学医学部消化器・リウマチ・免疫内科学講座1B，D）では左 S8 の上下葉間に接する浸潤影，右 S9 に26×23 mm で内部に低吸収域を伴う結節を認めた．左耳下腺の腫脹，短径 10〜15 mm 程度で縦隔リンパ節 #2R，#4R，#5，#6，両鼠径リンパ節の腫大を認めた．Fluoro-ｃdeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）

ｄ

検査では左耳下腺，頸部リンパ節，縦隔リンパ節，両鼠

小樽市立病院耳鼻咽喉科

同 病理検査科（E-mail: yabehayato2005@yahoo.co.jp）（Received 30 Jun 2015/Accepted 13 Nov 2015）

径リンパ節，左 S8 の浸潤影，右 S9 の結節影にそれぞれ取り込みを認めた（図 2）．

多彩な胸部病変を呈した IgG4 関連疾患

表1
血算WBC
NeuEos
Bas
Mon
Lym
RBC
HbPlt
生化学
TPAlb
T-BilAST
ALT
BUN
Cr
LDH
NaK
Cl
BNP

4.9×103/μl
52％
3.3％
1.3％
7.1％
37.3％
3.09×106/μl
10.2 g/dl
14.2×104/μl

9.7 g/dl
2.2 g/dl
0.3 mg/dl16 IU/L
8 IU/L
17.6 mg/dl
0.76 mg/dl
188 IU/L
136 mEq/L
3.1 mEq/L
100 mEq/L
41.2 pg/ml

91

入院時血液・尿・肺機能検査所見

血清CRP
IgG
IgG4IgA
IgD
IgM
IgE
CEA
CYFRA
pro-GRP
HbA1c（JDS）
RF
ANA
P-ANCA
IL-6
KL-6
SP-D
C3
C4
血清補体価（CH50）
インターフェロンγ
遊離試験

0.06 mg/dl
4,619 mg/dl
2,040 mg/dl
41 mg/dl
0.6 mg/dl
17 mg/dl
174 IU/ml
2.7 ng/ml
3.8 ng/ml
54 pg/ml
6.5％
11 IU/ml
40倍＜1.0 U/ml
11.1 pg/ml
155 IU/ml
123 ng/ml
21 mg/dl＜1 mg/dl＜12 ml陰性

尿一般
糖定性
蛋白定性−±

尿沈渣
赤血球
白血球
細菌

1〜4/HPF
1〜4/HPF−肺機能検査
VC％VC
FEV1％FEV1FEV1/FVC
DLCO％DLCO
DLCO/VA％DLCO/VA

2.54 L
76.9％
1.27 L
66.5％
62.7％
12.6 ml/min/Torr
95.5％
2.7 ml/min/Torr/L
65.1％

血液ガス分析（room air）
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−

7.46
42.8 Torr
75.5 Torr
29.9 mmol/L

表 2 胸水検査所見
Protein
LDH
Glu
CEA
pH
ADA
ヒアルロン酸IgG
IgG4

5.8 g/dl
290 IU/L
120 mg/dl
1.4 ng/ml
7.654.6 U/L
15,800 ng/ml
3,213 mg/dl
1,520 mg/dl

総細胞数
リンパ球
好中球
好酸球
異型リンパ球形質細胞

600/ µl
43.3％
0％
0％
6.7％
50％

Cell surface markers（CD38 gating）
CD 753.9％
CD191.1％
CD20
1.7％
CD4578.8％
CD49e22％
MPC-12.4％
胸水細胞診Class I

臨床経過：右胸腔ドレーンを挿入し胸水の排液と精査のκ鎖：λ鎖の比は 2：1 だった．肺組織は IgG4 関連疾患を行った．確定診断目的に右 S9 の結節に対しての，CT

包括診断基準2）の病理組織学所見は満たさなかったが，ガイド下で経気管支肺生検（transbronchial lung biop-IgG4 関連呼吸器疾患診断基準では確定診断群だった．

sy：TBLB）と左耳下腺生検を行った．
右肺結節の組織は，リンパ球・形質細胞浸潤が高度で左耳下腺の組織では小リンパ球，大型芽球，形質細胞の高度浸潤を認めた．IgG4 陽性細胞は IgG 陽性細胞の一部の静脈で閉塞性静脈炎を認めた．IgG4 陽性細胞は散40％以上を占めていた．強拡大視野では IgG4 陽性細胞在性に浸潤し IgG 陽性細胞の 40％を占めており，強拡大は 10 個以上であり，IgG4 関連疾患包括診断基準を満たす

では IgG4 陽性細胞は 10 個以下だった（図 3）．IgG 軽鎖結果となり，IgG4 関連疾患とその胸部病変と診断した．

92

日呼吸誌

5（2），2016

A

B

C

DE

DE

図 1 （A）入院時胸部 X 線写真．右胸水が大量に貯留しているのを認める．
（B）胸水排液後のステロイド導入前の胸部 X 線写真．右胸腔ドレーンと左下肺野の浸潤影を認める．（C）胸水再貯留後のステロイド導入 2ヶ月後の胸部 X 線写真．右胸水は消失し再貯留は認めていない．
（D）B と同時期の胸部造影 CT．左 S8 に consolidation を，また，右 S9 肺底部に長径 20 mm
で内部に低吸収域を伴う結節を認める．（E）C と同時期の胸部単純 CT．左 S8 の consolidation，右 S9 結節はほぼ消失している．

多彩な胸部病変を呈した IgG4 関連疾患

93A

B

図 2 （A）ドレーン抜去後の PET-CT 所見．右 S9 結節への取り込み（SUVmax＝3.0）を認める．（B）同 PET-CT．左耳下腺，縦隔リンパ節，肺野内の取り込みを認める．縦隔リンパ節#7，#10R に取り込みを認める．

ABCD

図 3 （A）右 S9 結節の TBLB 検体．リンパ球や形質細胞の高度浸潤を認める［hematoxylin-eosin（HE）染色，×40］．（B）右 S9 結節の TBLB 検体．紡錘細胞が浸潤した間質に小リンパ球，形質細胞，一部に組織球を交え浸潤している（HE 染色，×400）．
（C）右 S9 結節の TBLB 検体．IgG4 陽性細胞は散在性に浸潤している．IgG4 陽性細胞は IgG 陽性細胞の 40％以上を占めている（IgG4 免疫組織化学染色，×100）．（D）右 S9 結節の TBLB 検体．閉塞した静脈の弾性線維があり閉塞性静脈炎の所見を認める（矢印）（Elastica van Gieson 染色，×100）．

胸水排液後に胸水の再貯留と呼吸困難の出現を認めた考ことからプレドニゾロン（prednisolone：PSL）0.6 mg/kg，

察30 mg/day で治療開始した．ステロイド開始後，胸水は減IgG4 関連疾患は 2001 年に自己免疫性膵炎の報告で認

少し右下葉の結節はほぼ消失，左下葉の浸潤影は消失し識された3）．病態は不明な点も多いが，ステロイドへのた（図 1C，E）．同時に，左耳下腺も縮小した．ステロイ反応は通常良好で罹患臓器の機能は比較的長期間保持さドは漸減し，現在 PSL 10 mg で再発は認めていない．

れることが多い4）5）．
本症例は，耳下腺の生検検体で IgG4 関連疾患包括診断基準から診断確実例となった．胸部病変の TBLB 検

94

日呼吸誌

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体の病理所見は IgG4 関連疾患包括診断基準では疑診群と IgG4 関連呼吸器疾患診断基準を併用することで，詳で，IgG4 関連呼吸器疾患診断基準で確定診断となった．

細な鑑別が可能となったと考える．

また，耳下腺の腫脹は片側性でミクリッツ病の診断基準は満たさなかった．
Zen らは IgG4 関連疾患について 114 例の病理学的な著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

検討を行っている6）．そのなかで，胸水の有無は不明だ

引用文献が，5 例で胸膜炎を伴っていることを報告している．本症例で胸膜組織検体は得られていないが，治療反応性，胸水中 IgG4 の値から胸水も IgG4 関連疾患によるものと考えた．
IgG4 関連疾患の胸部病変の画像所見について Matsui
らは肺門・縦隔リンパ節腫脹，気管支壁・気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁の肥厚，結節，胸膜下浸潤影，気管支血管周囲浸潤影を報告している7）．本症例はそれらの画像所見のうちの複数を認め，結節については内部に低吸収域を伴っており IgG4 関連疾患の胸部病変として非典型的といえる．
IgG4 関連疾患で，肺内に内部に低吸収域を伴う結節の報告は我々が検索したかぎりでは，見つからなかった．
類似した画像所見としてその発生機序は異なると考えられるが，肺内に嚢胞性病変を伴った IgG4 関連疾患8）や自己免疫性膵炎で仮性嚢胞を呈した症例報告が散見している9）10）．

1）松井祥子，他．IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．日呼吸誌 2015; 4: 129‑32.
2）Umehara H, et al. Comprehensive diagnostic criteria for lgG4-related disease（lgG4-RD）2011. ModRheumatol 2012; 22: 21‑30．
3）Hamano H, et al. High serum IgG4 concentrations
in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl JMed 2001; 344: 732‑8．
4）Stone JH, et al. IgG4-related disease. N Engl J Med2012; 366: 539‑51.
5）Umehara H, et al. A novel clinical entity, IgG4-related disease（IgG4RD）: general concept and details.
Mod Rheumatol 2012; 22: 1‑14.
6）Zen Y, et al. IgG4-related disease a cross-sectional
study of 114 cases. Am J Surg Pathol 2010; 34: 1812‑9.
7）Matsui S, et al. Immunoglobulin G4-related lung dis-

本症例で右下葉の結節内部に低吸収域を伴っていた機序は不明であるが，結節内部が壊死に陥った可能性や既存の気腫性病変が関与していた可能性が推定される．

ease clinicoradiological and pathological feature.
Respirology 2013; 18: 480‑7.
8）中本啓太郎，他．嚢胞性病変を伴った immunoglob-

本症例では IL-6 が高値であり多中心性 Castleman 病

ulin G4 関連肺疾患の 1 例．日呼吸誌 2012; 1: 487‑91.

（multicentric Castlemanʼs disease：MCD）が鑑別疾患と

9）Kawakami H, et al. Autoimmune pancreatitis asso-なる．MCD の呼吸器病変は両側肺門部リンパ節の腫脹，小葉中心性陰影，肺実質病変の病理学的所見として lymphocytic interstitial pneumonia（LIP）となることが報告されている11）．本症例で炎症反応の上昇は認めず，耳下腺・肺の病理所見からも MCD は否定的だった．
胸水中に形質細胞が多数認められた場合，多発性骨髄腫も鑑別疾患となる．本症例で血清・尿中から M 蛋白は検出されず，胸水中の細胞表面マーカー解析（CD38 ゲーティング）で CD38 強陽性の細胞集団は認めなかった．
治療は，IgG4 関連疾患の膵病変とされる自己免疫性膵炎（autoimmuno pancreatitis：AIP）の診療ガイドラインで，ステロイド寛解導入治療として PSL を 0.6 mg/kg/日から開始し 2〜4 週間の投与後漸減する方法が標準的とされる

．

12）
13）

胸水貯留をはじめ，多彩な胸部病変を伴った IgG4 関連疾患を経験した．従来の IgG4 関連疾患包括診断基準

ciated with hemorrhagic pseudocysts: a case reportand literature review. Intern Med 2008; 47: 603‑8.
10）Takita M, et al. Autoimmune chronic pancreatitis
with IgG4-related pancreatic pseudocyst in a patient undergoing total pancreatectomy followed byautologous islet transplantation. Pancreas 2013; 42:
175‑7.
11）Johkoh T, et al. Intrathoracic multicentric Castleman disease: CT ﬁndings in 12 patients. Radiology
1998; 209: 477‑81.
12）西森功，他．自己免疫性膵炎の治療についての実態調査．胆と膵 2007; 28: 961‑6.
13）西森功，他．自己免疫性膵炎の治療―厚生労働省

難治性疾患克服研究事業

難治性膵疾患調査研究班の自己免疫性膵炎の治療に関するコンセンサス―．
膵臓 2005; 20: 343‑8.

多彩な胸部病変を呈した IgG4 関連疾患

95Abstract

A case of IgG4-related disease presenting with right pleuraleffusion and a pulmonary nodule with low density area
Hayato Yabe a, Motoki Natsuizaka a, Hidetaka Yajima b, Toshinori Matsui c and Kiyoshi Kasai dDepartment of Respiratory Medicine, Otaru General Hospital
Department of Gastroenterology, Rheumatology and ClinicalImmunology, Sapporo Medical University School of Medicine
cDepartment of Otorhinolaryngology, Otaru General HospitaldDepartment of Pathology, Otaru General Hospitalab

A 79-year-old man was referred to our hospital for detailed examination of right pleural effusion. He was asymptomatic, but physical examination revealed swelling of the right parotid gland. Pleural effusion was exudative with lymphoplasmacytic predominance. A chest computed tomography taken after drainage of pleural effusion showed swelling of mediastinal lymph nodes, a consolidation in the left lower lobe, and a nodule with a low
density area in the right lower lobe. Biopsy specimens obtained from a right lower nodule and the right parotid
gland showed IgG4-positive lymphoplasmacytic infiltration. Thus IgG4-related disease was diagnosed, and systemic corticosteroid therapy was commenced. Then thoracic lesions and the right parotid gland swelling wereresolved, and his corticosteroid dose was tapered. To our knowledge, this appears to be the first case report ofIgG4-related disease presenting with pleural effusion and a pulmonary nodule with a low density area.