介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 ４月 ２６日
平成 ２ ２年 ６月３ ０日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ムビ ハー ラ 十 条 ） 様 に つ き ま し て は 、 第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記の とおり アド バイス をい たし ますの で、今後 の事業 所の 運営及 びサ ービスの 提供 に役立 てて くださ い。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)

特に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)1)組織 体制
施設長 、主任 、リ ーダー 、一 般職員と いう 、施設長か ら一般
職員 まで の距 離が 近く 機動 的な 組織 体制 を採 ら れ、 職員 から施設 長ま で大 変風 通し のい い組 織で 、各 職位 の 間の コミ ュニ
ケー ショ ンが よく 取ら れて いる 施設 であ るこ と が、 職員 ヒアリン グか らも 確認 する こと が出 来ま した 。ま た 、広 報・ 採用担当 、研 修担 当に 専任 の主 任を 置き 、人 材確 保 、職 員育 成に特化 した 業務 を担 当さ せる 等、 新鮮 な発 想で 新 しい こと を取り入れて いく組 織運営 が行わ れてい ます。
2)職員 育成
研修専 任の主 任を置 かれる 他、職員 育成を 施 設だけで 完結させる ので はな いと の考 え方 から 、外 部の 各種 研 修会 等で 職員に積 極的 に実 践発 表さ せた り、 利用 者家 族や 福 祉士 の育 成校の先 生を 招い てリ ーダ ーに 取り 組み を発 表さ せ る「 私た ちの参観 日」 を企 画さ れる 等、 内外 に職 員の 取組 み の発 表の 機会を多 く持 たれ てい るこ とは 、職 員自 身の 気付 き を促 し、 自発性や自信 を導く のに大 変有効 である と思いま し た。
3)職員 組織
ＭＢＯ（目 標によ る管理 ）に よりユ ニット ご とのチー ムで目標を 立て 、目 標に 対す る実 践の 結果 を評 価・ 考 課に つな げるとい う取 り組 みを 行わ れ、 また 同期 に入 職し た 職員 ごと に同期会 があ り、 職員 同士 で様 々な 取り 組み をし た り情 報交 換や相談 しあ える 環境 があ って 、チ ーム でケ アサ ー ビス を提 供してい くと いう 施設 の考 え方 が示 され てい ると と もに 、職 員間でも 職員 同士 の横 のつ なが りが 出来 てい て、 チ ーム でケ アを実践しや すい環 境を整 えられ ている と思いま し た。
1)組織 的な課 題設定 と施設 全体 での取 り組み
施設と して理 念に基 づき課 題設定 を行い、創 意工夫の 下で様々な新し い取り 組みを 行われ、また施 設内で も ユニット などチームごとに具体的な目標を立てて実践に取り組まれていて組織全体に 活気を 感じま したが 、施 設・組織の 課 題設定と チームの目標設 定は別 々に行 われ、職 員ヒア リング か らも組織 の課題
設定が一 般職員 に意識 されて ないこ とが窺わ れ ました。施設と職員チー ムを一 貫する ような、施設全 体の組 織 的な課題 設定と目標達成 に向け た取り 組みを 検討さ れてはい か がでしょ うか。

介護サービス第三者評価事業

2)チー ムケア に向け ての更 なる 工夫
ＭＢＯ（ 目標に よる管 理）でチー ム目標 を立 てて実践 し、その評価を 賞与の 考課に 反映さ せる形 で組織的 に バックア ップする仕組 みを取 り入れ られ、 チーム の目的意 識 の高揚と 組織の活性化 に大変 有効と 思われ ました が、成果 の 評価基準 が客観的には 必ずし も明確 でなく、目標の 設定の 仕 方によっ ても、またチー ムのレ ベルや 成熟度 によっ ても結果 に 差が出や す特に 改 善がく、むし ろモチ ベーシ ョンを 下げる ことにも つ ながりか ねな
い脆弱性 を感じ ました 。
望 まれ る点と3)苦情 対応
組織的 に業務 分担が 徹底さ れてい て、苦情 対 応は苦情 受付担そ の理 由 (※)
当者とし て施設 の介護 支援専 門員に 集約され る 形を取ら れていました が、苦 情内容 によっ ては即 時に対応 が 必要なも のであったり 、現場 担当者 の対応 により 苦情につ な がらない もの
もあるこ とを考 えれば 、苦情 対応に ついてよ り きめ細か な配慮を出来 る仕組 みも整 えてお かれる 方がいい の ではない かと思われま した。
1)組織 的な課 題設定 と施設 全体 での取 り組み
例えば 理念に 基づい て組織 として の重点課 題 の設定を 行い、全体の課 題に基 づいて チーム 目標を 設定し、 施 設の課題 の中でのチー ム毎の 目標の 位置づ けや、 課題や目 標 達成の進 捗状
況等を一 般職員 も意識 できる ような 様々な会 議 の持ち方 や、各組織レ ベルで の目標 の達成 状況の 評価確認 の 仕組みを 整理されては いかが でしょ うか。
2)チー ムケア に向け た更な る工 夫
チーム 毎の経 験度の 違いや 、目 標の設 定の仕 方でも 、目標 によって結 果が出 しやす いもの とそう でないも の もあるの ではないでし ょうか 。結果 （アウ トカム ）だけで は なく取り 組み（プロセ ス）も 評価出 来るよ うなき め細かな 評 価基準を 整備したり、 併せて チーム の中の 個々の 職員も評 価 できるよ うな
方法も検 討され てはい かがで しょう か。
具体的 な アド バイ ス 3)苦情 対応
例えば、謝罪や 苦情解 決責任者、第三者 委員 への報告、改善状況の報 告等個 々の苦 情に対 する組 織的な対 応 を必要と する
事柄につ いて苦 情受付 担当者 に集約 すること と し、受付 窓口として当 面の対 応と説 明責任 等現場 担当者に 権 限委譲し 敏速な対応を 図れる 体制を 採るな どの方 法を検討 さ れてはい かがでしょう か。
【 その他 】
各ユニ ットの カウン ターに パソコ ンが画面 を 利用者側 に向ける形で 設置さ れてい て、個 人情報 が面会者 や 外来者の 目に触れやす いとと もに、 記録入 力や情 報確認時 に スタッフ が完
全にご利 用者に 背を向 ける形 になっ ていて、 見 守り等安 全管
理上も問 題があ ると思 われま した。 個人情報 保 護や、危 機管理の観点 からも パソコ ンの置 き場所 を検討さ れ てはいか がでしょうか 。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670500350

事業所名

特別養護老人ホーム ビハーラ十条

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、予防短期入所生活介護
2011年1月24日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡAＡA

1)職員会議や入職時の研修、家族会の勉強会等の機会を通じて、職員や利用者家族に対して理念の周知を図られています。 2)法人の理事会組織の他、施設長、主任、リーダー、職員という施設の職員体制で、機動的に組織の意思決定を行われています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡAに取り組んでいる。
3)事業計画は広く職員から意見を聴取して策定され、また年度ごとに職員からスローガンを公募するなど、職員の声を反映した事業運営を図られています。 4)事業計画で明らかにされた重点課題に各部署で取り組まれています。また、施設の重点課題とは別に、ユニットごとにチームで目標を立て、達成度の評価を考課に反映されています。チーム目標を施設の重点課題と連動させ実施、評価・総括する形にすると尚いいのではないでしょうか。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡA
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
5)職員に対する研修機会の確保等、法令遵守の周知に向けた取り組みは未実施でした。 6)事業計画で、責任者の役割等を明示し周知されています。施設長のメールアドレスを職員に公開し意見を聴き取っておられます。 7)職員関係は介護主任、入居者・家族に関することは介護支援専門員に集約し責任者へ報告するという体制を取られています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡＡＡＡＡ

8)職員採用専任の職員を配置し、広報活動等人員確保に取り組まれ、また研修専任担当者を置き勉強会の開催や情報提供など職員育成に取り組まれています。 9)月２回外部アドバ
イザーが入り、メンタル面も含めてアドバイスを得る機会を設けられています。 10)実習担当者と指導職員により、目標や課題を共有して実習指導に当たられています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡＡ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12
ＡＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)有給休暇や時間外労働の管理、介護機器の設置など労働環境への配慮がなされています。 12)外部の臨床心理士やスーパーバイザーを導入し、職員へのメンタル面に配慮した取（評価機関コメント）
り組みを行われています。また、職員の満足度調査を行い意見を聴取されています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＢＢＡＡ

13)地域への広報誌の配布、地域に向けた施設見学会の実施、地域交流センターの開放など、地域に向けた情報発信を行われています。 14)地域住民参加の研修会や勉強会を開催したり、地域交流センターを地域に開放するなど地域社会の中の施設として貢献されています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15)パンフレットや広報誌、ホームページやブログにより幅広く施設情報を提供されています。
施設見学について、希望があれば食事の試食も可能とのことでした。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

Ａ16)契約書、重要事項説明書によりサービス内容を説明し、同意を得られています。

Ａ

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡ
Ａ意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＡＡる。の見直し
17)ケアチェック表により半年毎にアセスメントを実施されています。 18)家族の来所時にあわせて担当者会議を実施したり、意見の言える利用者は会議に参加されるなど、利用者・家族（評価機関コメント）の希望・意見を援助計画へ反映させる工夫をされています。 19)各職種が参加して担当者会議を実施されています。 20)３カ月毎にモニタリング、６カ月毎に計画の見直しを行われています。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＢＡ21)入所前の主治医からの情報提供、入所後の提携病院との連携など、関係医療機関との連携を適切に行われています。入院中の入居者に対しても、職員の気持が切れないようにとの配慮からケース担当者が週に一回病院に様子確認に行く取り組みをされています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

Ｂ

B

Ａ

ＡＡＡＡＡ22)業務マニュアルは整えられ、パソコン画面上でも確認できるようにされていますが、明確な見直しの基準は定められていませんでした。また、マニュアルをより活用するために、パソコン画面でも検索しやすい工夫が必要と思われました。 23)利用者に関する記録はパソコン等で管理されています。 24)ユニットごとの連絡ノートを活用し、会議録等はパソコンで管理されています。 25)月一回ケース担当者から家族に面談や電話連絡の機会を持たれています。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡ

Ａ26)感染症委員会でマニュアルの検討・更新を行われてい、全職員に対し感染防止研修を行われています。27)介護用品等必要物品は整理し所定の場所に収められ、トイレ等にオゾン脱臭装置が設置され、施設内は清潔に保たれていました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

ＡＡＡＡ28)隣接した団地、施設と防災協定を結び合同訓練を実施されています。介護場面の事故については夜間の緊急対応の勉強会や普通救命講習の受講等対策の機会を持たれています。 29)事故発生時には緊急カンファレンスで原因分析・予防策の検討を行われています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ30)身体拘束廃止や人権の尊重について研修を実施されています。 31)年間を通じて各種の研修の中でプライバシーや羞恥心に配慮したサービスの提供を検討されています。 32)入所基準に基づいて公平に利用者の決定を行い、新型特養を利用できない場合は入所申し込み時点で説明されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
ＡＡ組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
ＡＡ
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
ＡＡ
びその家族に周知している。
機会の確保
33)年４回満足度調査を行いニーズ把握に努められています。サービス提供上の苦情は介護支援専門員、施設関係は介護主任と役割を分担しそれぞれ主体的に対応する体制を取られ（評価機関コメント）ています。 34)意見・苦情に対して介護支援専門員が受付窓口として集約して対応されています。 35)月２回のアドバイザーの訪問により、外部への相談機会を確保されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
ＡＡ
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
Ａ
Ａ各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ＢＢ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
36)満足度調査を年４回実施し、分析・検討されています。調査結果は広報誌で公開されています。 37)各主任が出席する職場会議で質の向上の検討を行われています。 38)定期的な（評価機関コメント）
自己評価は実施されていませんでしたが、今年度は内部監査委員会による自己評価の実施を予定されていました。