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特集：高齢者の住まいとケアの展望
療養病床の再編─事例にみる病床転換の実際─
小林健一
国立保健医療科学院

施設科学部

Reform of Long-Term Care Beds: Actual Bed Conversion in Specific Cases
Kenichi KOBAYASHI
Department of Facility Sciences, National Institute of Public Health抄録
医療制度改革の一環として，療養病床の再編が進められており，医療療養病床の削減と介護療養病床の廃止が平成２３年度末までに行われる．この政策は，医療療養病床と介護療養病床の機能や利用者の状態像に差がなく，医師による医療提供の必要性がうすい利用者も多いという調査結果に基づいている．療養病床の再編後は，長期療養患者のうち医療の必要度が高い方については医療保険適用の療養病床で対応し，医療の必要度が低い方については老人保健施設やケアハウス等の介護保険施設で対応する方針となっている．
転換を円滑に推進するため，現在の医療療養病床・介護療養病床の施設を，老人保健施設や有料老人ホームなど他の施設種別として再利用することが可能なように，さまざまな緩和措置が打ち出されており，建物の構造基準の観点からは投資が少なく病床転換することが可能となっている．また利用者に対する医療提供機能を強化した，介護療養型老人保健施設という施設類型が設けられ，療養病床から転換する際の選択肢として示されている．
実際に療養病床から他施設へと転換した事例を見ると，病院の建物をすべて老人保健施設へと転換するパターンや，病床の一部分だけを老人保健施設へと転換して病院と併設させるパターン，多床室を個室化する改修工事を行い有料老人ホームへと転換した事例など，様々なパターンがある．
療養病床の転換にあたっては，高齢者の住まいと医療・看護・介護サービスの提供体制が多様化している現状を踏まえ，長期的な経営戦略が求められる．
キーワード：

医療政策，療養病床，老人保健施設，建物の改修

Abstract
As part of a reform of the medical care system, the reorganization of long-term care beds is underway, and the long-termcare beds for medical care will be reduced and long-term care beds for nursing care eliminated by the end of 2011. This policy
is based on the results of a survey which show there is no difference between the functions and state of the users of long-termcare beds for medical care and long-term care beds for nursing care, and that there are many users with little need to beprovided with medical care by physicians. After the reorganization of the long-term care beds, of those patients receiving longterm care, those with a high need for medical care will use long-term care beds covered by medical care insurance, and thosewith a low need for medical care will be accepted in long-term care insurance facilities such as long-term care nursing facilities
or care houses, etc.
To smooth the conversion, a variety of mitigation measures will be taken so that the present long-term care beds for medicalcare and long-term care beds for nursing care facilities can be reused as long-term care nursing facilities and as fee-charging
nursing homes and other types of facilities, permitting the care beds to be converted with small investment considering thestructural standards for buildings. Facilities such as nursing medical care type long-term care nursing facilities with

〒３５１０-１９７ 埼玉県和光市南２３- ６
2-3-6 Minami Wako-shi, Saitama, 351-0197, Japan.
FAX：048-468-7982

E-mail：kenken@niph.go.jp

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strengthened medical care provision function for users will be established, and will be presented as alternatives which can bechosen when converting long-term care beds.
When cases in which long-term care beds have actually been converted to another facility are examined, a variety ofpatterns are seen: conversion of a hospital building completely to a long-term care nursing facility, conversion of only part ofthe beds to a long-term care nursing facility accompany by hospital construction, and performance of renovation work
converting public wards to private rooms to convert the facility to a fee-charging senior citizens home, and so on.
The conversion of the long-term care beds requires a long-term management strategy in line with present circumstances:the diversification of residences of elderly people, and of systems to provide medical treatment, nursing, and care services.
keywords: health policy, long-term care beds, long-term care nursing facility, building renovation

Ⅰ. はじめに：療養病床の再編政策の経緯
急速な少子高齢化が進む中，平成１８年の医療制度改革において，国民皆保険を堅持し医療制度を将来にわたり持続可能なものとし，医療費について国の経済財政と均衡がとれたものとするため，医療費適正化の必要性が示された１）．
国と都道府県はそれぞれ医療費適正化計画（第１期は平成２０年度〜２４年度の５か年計画）を定め，生活習慣病の予防

図１．療養病床入院患者の状況（平成１７年）や平均在院日数の短縮について，目標値を掲げて取り組むこととなった．
この医療費適正化計画の中で，平均在院日数の短縮を実者については老人保健施設やケアハウス等で対応してゆく現するための具体策として，療養病床の再編が打ち出され方針が示された（図２）．この図２が，療養病床の再編政た．

策についての基本概念である．

療養病床の歴史を辿ると，昭和４８年の老人医療費無料化に行き当たる．高齢者福祉施設の供給量が不十分であった

Ⅱ．病床転換のための支援・緩和措置ために，その代替として病院が受け皿となり，医療の必要

療養病床の再編政策をふまえ，平成１
８年度の診療報酬改性が低いにも関わらず高齢者が長期入院する「社会的入定では，療養病棟入院基本料においてADL（日常生活動作）院」と呼ばれる現象が問題化した．その後，平成４年の医区分と医療区分による患者分類が導入され，医療の必要性

療法改正において療養型病床群が制度化され，病室定員のが高い患者に対しては評価が引き上げられ，低い患者に対設定（４床以下）や面積の拡大（１床あたり６４. ㎡以上）しては評価が引き下げられた．つまり診療報酬によって，など，長期療養患者を収容する病院の環境改善が図られて医療保険適用の療養病床においては医療の必要性が高い患きた．しかし，平成１２年に介護保険制度が導入された後も，者に対応し，医療の必要性が低い患者を多く収容する施設

療養型病床群の多くは介護保険施設には移行することなく，は介護保険施設等へ転換するべく（図３），財政的な誘導高齢患者の長期療養の場として，療養病床（医療保険適策が取られたのである．

用）と介護療養型医療施設（介護保険適用）の２つが併存する事態となり，現在に至っている．

その後，療養病床再編を推進するための措置として，さまざまな支援・緩和措置が打ち出されている（表１）．

このように療養病床の問題は，医療費適正化という観点

このうち施設・構造基準について，療養病床および転換のみならず，「社会的入院の解消」がその根底にあり，３０先として想定される老人保健施設・有料老人ホーム・高齢年来の懸案事項として存在してきたことに，留意する必要者専用賃貸住宅の基準を比較したものが表２である．
１人あたりの病室（療養室）床面積は，療養病床が６４.

があろう．
平成１７年に行われた調査（図１）によると，医療保険適㎡であるのに対し，老人保健施設は８０. ㎡となっている．

用の療養病床（２５万床・平成１７年）と介護保険適用の介護

そこで，療養病床から転換した老人保健施設については，療養型医療施設（１３万床・同）とは，機能や患者の病態に６４. ㎡でも可とする経過措置がとられている．ただしこの大きな差がなく，また医師による医療提供がほとんど必要

経過措置は，平成１８年７月１日以降に新築または大規模なない患者も多いことが明らかになった．これを踏まえて，改修等の工事に着手していない療養病床を転換した老人保療養病床については医療の必要度が高い患者に限定して医健施設について，次の新築または大規模の改修等を行うま療保険適用とすること，介護療養型医療施設については平での間に限る措置である．

成２３年度末をもって廃止すること，医療の必要度が低い患

このほか建築関係の緩和措置としては，老人保健施設のJ. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

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図２．療養病床再編の進め方

図３．医療区分による医療の必要度の検討と対応方針

表１．療養病床の転換に関する支援・緩和措置

方が病院又は診療所と比べて厳しい規制が適用されている

場合の階段・出入口の共用を認めるもの（図５）などがあ「耐火構造」「屋内の直通階段及びエレベータ」に関する緩る．

和措置（図４）や，医療機関と老人保健施設が併設されるつまり施設・構造基準については，転換先として最も多

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いと予想される老人保健施設へ転換する場合，現在の建物をそのまま使用することができるよう，緩和措置がとられている状況にある．

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Ⅲ．介護療養型老人保健施設について
このように，ハード（建物）の面では，療養病床から老人保健施設へ円滑に転換できるよう必要な措置がとられた

表２．療養病床および転換先として想定される施設の基準（抄）図４．転換した老人保健施設の建物に関する設備基準の緩和

図５．転換により医療機関と老健施設が併設する場合の設備基準の緩和（診察室，階段，エレベータ，出入口）

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118が，現に療養病床が担っている「入院患者の医療ニーズへ介護療養型老人保健施設の施設要件を表３に示す．このの対応機能」についての議論に，多くの時間が費やされた．

施設要件については実態調査に基づく検証作業を行ってお

従来からある老人保健施設と，療養病床から転換した老人

り，平成２１年度介護報酬改定において，表３の要件１につ保健施設とを比較すると，入所者の医療ニーズが異なるのいては「周辺における医療機関の有無や定員数に応じた特ではないか，という議論である．

例を設ける」との対応が行われている．

図３でみたように，療養病床から転換した老人保健施設

今後，「医療区分１〜２」の患者を多く抱える療養病床

では「医療区分１と医療区分２の３割の者」を受け止めるの大部分は，この介護療養型老人保健施設へと転換してゆこととされているが，従来からの老人保健施設入所者の医くことが推察される．

療ニーズと比較して大きく異なる，①看護職員による医療処置の実施頻度，②医師による医学的管理や看取りの頻度，Ⅳ．病床転換の事例③急性増悪時の対応，の３点について機能が強化された，

本節では筆者が行ったヒアリングに基づき，療養病床か「介護療養型老人保健施設」という類型が平成２０年５月よら介護療養型老人保健施設，および有料老人ホームに転換り創設された．

した３事例について，病床転換のケーススタディとして紹介する．

表３．介護療養型老人保健施設の施設要件（事例１）介護療養型老人保健施設への転換事例３）
１９９７年建設の病院（医療療養５１，介護療養１００の計１５１床）を建物ごと転換し，１２７床の介護療養型老人保健施設とした事例である．転換にあたり２４床は同一法人が運営する別病院へ医療療養病床として移している．
転換前から，胃ろうや経管栄養の入所者など，要介護度が高い入所者を多く受け入れていた．療養病床再編政策を受けて，経営陣は転換型老人保健施設や介護付有料老人

転換前

転換後

図６

事例１

介護療養型老人保健施設への転換事例

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ホーム，高齢者住宅などへの転換を検討してきたが，２００８老人保健施設（２９名）とした事例である．病院の隣接地に年１月の介護給付費分科会で提示された転換型老人保健施は，本体施設である介護老人保健施設（５０名，１９９９年開設の療養室の面積基準にかかる経過措置（平成２４年以降も設）がある．

大規模修繕を行うまでの間は６４. ㎡でよい）を適用し，現数年前より医師が減り始め，病床稼働率も低下していた在の建物をそのまま活かせる介護療養型老人保健施設に転ので，一般病床・療養病床ともにダウンサイジングを検討換することとした．転換にあたり，医療区分の高い患者はしていたところに，療養病床再編政策が打ち出された．療グループの病院（医療療養病床）へ移ってもらったという．

養病床をなくすことも検討したが，病院が立地する地域で転換にあたり実施した改修工事の内容は，療養室部分には異なる事業者間での連携がほとんどなく，ひとつの施設

ついては旧２階病棟のカルテ庫を特殊浴室に改修転用し，内で完結した医療福祉サービスを提供する必要があるため，併せてスロープを設置する工事を行った．また行政の指導

６０床あった医療療養病床のうち３０床はそのまま残し，３０床を受けて，廊下の常夜灯，トイレの照明センサースイッチを２９名定員のサテライト型老人保健施設へと転換することを設置した．療養室は個室３室の面積拡張工事を行い，室となった．市内には他に老人保健施設が２つあるが，胃ろ内に手洗い・トイレを設置した．１階の診療関係諸室では，う患者の受け入れが不十分な状況にあるので，このサテラ転換前のＣＴ室・Ｘ線撮影室を物品庫に転用した際，スプイトでは入所者を経管栄養の方に特化して運営している．

リンクラーを設置した．また臨床検査室は理美容室へ転用

そのためサテライトでは本体よりも平均要介護度が高くしている．

なっている．

（事例２）介護療養型老人保健施設への転換事例３）

棟の一部分をドアで区切り，小規模介護老人保健施設とし転換にあたり実施した改修工事の内容は，２階にある病病院（一般病床１９９床，医療療養病床６０床，感染４床のて病棟（病院）部分とエリア分けをしている．また車椅子計２６３床）の１病棟を転換し，サテライト型の介護療養型対応トイレの設置・身障者対応浴室の設置・汚物処理室の転換前

転換後

図７

事例２

介護療養型老人保健施設への転換事例

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転換前

転換後

図８

事例３

有料老人ホームへの転換事例

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改修など衛生設備について工事を行っており，療養室や廊院と併設させるパターン（事例２）も選びうる選択肢であ下については，壁紙・床材の全面貼り替えを行った．このり，さらに地域ニーズを汲んで安心して住まうことができほか施設基準に対応させるため，食堂談話室の間仕切り壁る有料老人ホームを運営する（事例３）パターンも存在すを移動させて面積を拡張している．

る．いずれの事例も，現在収容している患者の状態，将来改修工事は５期に分けて行い，全工期は１か月であった．

的に担うべき機能の分析，運営する法人の経営方針，地域改修工事の実施にあたり，入院患者のうち可能な方には退住民のニーズなどさまざまな要素を分析し，病床転換に踏院してもらい，退院できなかった１０名の患者については，み切っている．

工期ごとに病棟内で病室を移動してもらい，支障なく工事を行うことができたという．なお転換した病棟は１
９７１年建設で旧耐震建物であるが，鳥取県西部地震（２０００年）の後に耐震補強工事を行っていたため，転換に際して耐震補強工事は不要であった．

Ⅴ．おわりに：「高齢者の住まい」と療養病床の再編政策
これまでみたように，療養病床の再編を進めるために，診療報酬・介護報酬による誘導や，さまざまな緩和措置が取られてきた．しかしながら現時点での状況をみると，病（事例３）有料老人ホームへの転換事例

４）

床転換は順調に進んでいるとは言い難いのが現状である．

医療療養病床８６床の病院から，定員５８名の住宅型有料老

その要因としては，医療政策・福祉政策の先行きが見通人ホームへと，建物全体を転換した事例である．関連施設せない不安や，転換後の経営に関する不安が大きいと思わとして，同じ市内に２病院・５診療所・老人保健施設・グれるが，これまで病院として施設を運営してきた方々にループホーム・訪問看護ステーション等を持つ社団法人にとって，介護保険施設である老人保健施設や，居住系施設より運営されている．

である有料老人ホームに馴染みがないことも，転換が進ま医療療養病床から高齢者施設への転換を検討し，第３期ない要因ではないだろうか．

介護保険事業計画の状況から住宅型有料老人ホームを選択

本特集で解説されているように，現在のわが国の「高齢した．転換前は，１階は外来，２階は病棟４３床，３階は病者の住まい」は，ハード（建物）とソフト（医療・看護・棟４３床，４階は管理部門というフロア構成であったが，２介護サービス）との組み合わせが多様化している．老人保〜４階部分を改修し，２階に２４室，３階に２３室，４階１１室健施設・特別養護老人ホーム・グループホームといった介の合計５８名分の居室を整備した．有料老人ホームであるの護保険施設においては，個室化・ユニットケアといった新で，居室は当然ながら全て個室で，施設基準である１３㎡のしい考え方が普及しつつある．これまで療養病床として運面積を確保している．増築をせずに多床室を個室化したこ

営されてきた施設は，そのような市場のなかに参入してゆとにより，定員は８６名から５８名へと減少した．

くことになる．療養病床の再編に対して，対処療法的に反転換にあたり，４床室の病室に間仕切りを取り付け，２つの個室とする工事を行った．他には，照明や空調の交換，応するだけでなく，将来像を長期的に見据えた経営戦略が求められているのではないだろうか．

浴室・トイレ・食堂の拡張，消防の指導による火災警報機

冒頭に述べたように，療養病床の再編の本質は，医療費の設置，バリアフリー法に応じた点字ブロックの設置など適正化よりもむしろ社会的入院の解消にあることに，いまを行い，改修工事は約２か月間であった．

いちど注意する必要がある．

工事実施にあたっては，入院患者のうち有料老人ホームへの入居を希望しない方や医療依存度が高い方など約２０名に転院してもらい，住宅型有料老人ホームの定員に近い６６名の入院患者をかかえながら工事を行った．２階と３階の病棟部分を各階２ブロックに分け，これに４階の管理部門を加え全体を５ブロックとし，患者の移動を行いながら順次改修を行ったという．

文献
１）政府・与党医療改革協議会．医療制度改革大綱．２００５
年１２月１日．
２）厚生労働省．療養病床の再編成と円滑な転換に向けた支援措置について．平成２０年３月版．
３）国立保健医療科学院．施設科学部・経営科学部．療養

以上みてきたように，療養病床の転換には，病院の建物をまるごと老人保健施設へと転換するパターン（事例１）の他に，病床の一部分だけを老人保健施設へと転換して病病床転換ハンドブック．平成２０年度版．
４）国立保健医療科学院．施設科学部・経営科学部．療養病床転換ハンドブック．平成１９年度版．

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