医療安全全国フォーラム2018（2018年11月23日）

医療安全の新展開：レジリエンス・エンジニアリング
うまくいっていることへの着目
大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
中島 和江©Kazue Nakajima 2018弾
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キーワード• 複雑適応系• 変動と制約• 日常業務• 相互作用/つながり• 動的©Kazue Nakajima 20182

内容
1. レジリエンス・エンジニアリングとは
2. 手術会話分析
3. 患者同士のつながり
4. 薬剤誤投与事故のシステミック分析©Kazue Nakajima 20183

二つの複雑なシステム（系）Complicated System
がちがち•
••

閉じた系
変化しない
設計どおりに動く

Clockwork

Complex Adaptive System
柔軟さ•••©Kazue Nakajima 2018

開いた系
変化しつづける系（Dynamic）
調整や適応によって動く

Teamwork

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レジリエントなシステム

様々な擾乱と制約により変化しつづける環境において、柔軟に機能するシステムのこと
医療はレジリエントなシステム©Kazue Nakajima 20185

レジリエンス・エンジニアリング• システムのレジリエンス（柔軟性、自律性、省エネ）の機序解明（Analysis）• レジリエントなパフォーマンスの発揮、システムへのレジリエンスの実装（Synthesis）©Kazue Nakajima 20186

システム（系）とは• 要素• 相互作用• 機能/目的
医療チーム、組織、地域医療、生物もみなシステム©Kazue Nakajima 20187

医療安全への２つのアプローチ
パーツの理解リニアモデル

システム全体の理解
ノンリニアモデル

レジリエンス・エンジ
ニアリング

研修医
薬剤師

電子カルテ

イベント 看護師「イベント発生」を「個のパフォーマンスの良し悪し」で説明「システム全体の振舞い」を「個々の相互作用」で説明©Kazue Nakajima 20188

Safety-I & Safety-II• 失敗をなくす• 変動と制約下で物事がうまく行われる• イベント（失敗事例）をから学ぶ• 日常業務から学ぶ• 構成要素に分解しプロセスとアウトカムを因果関係（なぜ）で説明• システム全体の振る舞
いを個々の構成要素の相互作用（どのように）で説明• 反応的な対策• 先行的な対応©Kazue Nakajima 20189

個の振舞いと全体の振舞い（１）：パターンの創発• ミルク（擾乱）• 器は小さくて１つ（制約）• 隣の犬をプッシュ（相互作用）• くるくる回る（創発）Scottie Pinwheel
https://www.youtube.com/watch?v=vDa0z0gEvI4システムのふるまいを理解するためには相互作用への着目が不可欠©Kazue Nakajima 201810

個の振舞いと全体の振舞い（２）：
自己組織化

ミクロ

• 多数の構成要素の相互作用（interactions）• 個の行動のシンプルルール（simple rules）• 集団行動における複雑さの創発（emergence of complexity）

ローカル情報・自律分散
集団のインテリジェンス©Kazue Nakajima 2018

マクロ11

個の振舞いと全体の振舞い（３）：共振現象（同期）

複数のメトロノームの同期現象

ミレニアムブリッジ
開通日の橋の大揺れ

https://www.ted.com/talks/uri_hasson_this_is_your_brain_on_communication

https://www.youtube.com/watch?v=
eAXVa__XWZ8「個」の足し算で説明できない「全体」の振舞い©Kazue Nakajima 201812

具体的にどうすればよいか「スナップショット」でとらえた、「個人」のパフォーマンスの「良し悪し」に注目するのではなく• 日常業務を記述する• システム（全体）を広く見る• （個々の）相互作用に着目する つながり
©Kazue Nakajima 201813

システムの状態レジリエントなシステムが発揮している能力

擾乱
擾乱
時間
早期警戒対応対応©Kazue Nakajima 201814

システム内（手術チーム）における医療者間の「つながり」の理解

2014-2017 & 2018-2020 科研基盤研究(B)

大動脈弁置換術©Kazue Nakajima 201815

会話に見られる特徴• 短い台詞• 執刀医を中心とする頻回のクローズドループコミュニケーション• べき則に従う

言語マーカーの可能性• リズムミカルな言葉のピンポン
脳活動の同期の可能性©Kazue Nakajima 201816

「つながりと統合」の解明へ• 患者データ＋術野画像• 医療者側のデータ収集• 自然言語処理• 脳波の同期⇒ 先行的マネジメント⇒早期警戒とリアルタイム制御⇒ より安全で質の高い手術支援©Kazue Nakajima 201817

さまざまな「つながり方（つなげ方）」

ムティ
クライバー
バーンスタインhttps://www.ted.com/talks/itay_talgam_lead_like_the_great_conductors/transcript?language=ja©Kazue Nakajima 201818

レジリエントなシステム

トップダウンから自律分散へ

北村晴美先生ご提供スライド©Kazue Nakajima 201819

Peer-to-Peer（患者同士）の「つながり」の形成
腹膜透析患者さん同士のWorld Café

阪大病院中央クオリティマネジメント部 北村温美先生の実践・研究©Kazue Nakajima 201820

患者、家族のレジリエンス力（ 困難さへの対応を学習し、将来を予測し備える力 ）先輩患者からの学習

予測、見通しhope

ポジティブにとらえる
透析が必要

透析導入

PDとともに生きる上での悩み

time©Kazue Nakajima 201821

医療事故調査への適用～日常業務・変動・制約への着目～©Kazue Nakajima 201822

日常業務の変動と制約に着目した
医療事故調査～筋弛緩剤誤投与事故を例に～頭で考える医薬品投与プロセス（work-as-imagined）
医師

薬剤師

看護師

処方オーダー

調剤・鑑査

確認・ミキシング・投与

実際の仕事（Work-As-Done）は...
©Kazue Nakajima 201823

システムの安定動作設計
外的変動要因（政策・経営要因など）
例：ジェネリック医薬品

内的変動要因（患者・業務要因など）
例：処方件数、電話件数制約
マンパワー、時間等
WAI

WAD

事前対応

調剤

二人で対応可能

キャパ・オーバー安定動作マージン確保（応援・増員）

調剤鑑査

自己鑑査する

そのまま払い出す

バイパスモード解消

看護師

すべての文字を確認 一部の文字だけ確認 名前・外観誤認対策©Kazue Nakajima 201824

レジリンス・エンジニアリングによる解決方法
調整の理由を理解し、work-as-imagined（マニュアル、規則、計画等）とwork-asdone（実際の仕事のやり方）のギャップを縮めるような対策を講ずる
WAIとWADをすり合わせる
制御可能な変動はできるだけ小さくする©Kazue Nakajima 201825

次世代の医療安全：
Safety-I+Safety-II• 失敗への対応だけではなく、物事がうまくいくようにする（先行的対応）• がちがち制御ではなく、レジリエンスをシステムに組み込む• 個々の行動がうまく統合され、組織やチーム全体として柔軟に振る舞えるようにシステムをデザインする（シンクロ、集団のインテリジェンス）©Kazue Nakajima 2018

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推薦図書

©Kazue Nakajima 201827

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