平成 30 年度

事業報告書【在宅医療・介護連携推進事業】【在宅医療相談推進事業】

一般社団法人 徳島市医師会
徳島市在宅医療支援センター

【在宅医療・介護連携推進事業】（ア）地域の医療・介護の資源の把握
・地域資源情報一覧の運用及び情報更新
取り組み内容：歯科医療機関や訪問介護事業所等の情報を一覧表にし、ホームページ上での公開や紙による配布により、医療・介護従事者や地域住民等へ的確な情報を提供する。
成果や課題等：今年度は、掲載情報を全面的に更新、徳島市内の関連する全事業所にアンケートを送付した。掲載総数 615 件、うち 132 事業所が新規掲載となった。これらは地域住民や専門職に対し、紙による配布やホームページ上での公開を行った。また、医療機関については、医療機関ガイドマップとホームページ上にて情報提供した。

【地域資源情報一覧掲載件数】
歯科医院・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・109 件
薬局・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・129 件
居宅介護支援事業所・・・・・・・・・・・97 件
短期入所生活介護・・・・・・・・・・・・・24 件
訪問介護事業所・・・・・・・・・・・・・・・91 件
訪問看護ステーション・・・・・・・・・・・30 件
通所介護事業所・・・・・・・・・・・・・・・58 件
地域密着型通所介護・・・・・・・・・・・30 件
認知症対応型通所介護・・・・・・・・・・7 件
通所リハビリテーション・・・・・・・・・・30 件
小規模多機能型居宅介護・・・・・・・・9 件
看護小規模多機能型居宅介護・・・・1 件【医療機関ガイドマップ掲載件数】
診療所

240 件

病院

46 件

※参考資料①

（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
・多職種連携会議の開催
取り組み内容：在宅医療に関わる多職種（医師・歯科医師・薬剤師・訪問看護師・ケアマネジャー等 13職種）が一堂に会し、在宅医療を整備する上での課題とその解決策、地域へ還元した取り組みの評価等について協議する場として開催。
成果や課題等：今年度は、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに、多職種がどう関わるか」をテーマに、ACP とは何か、意思決定支援における問題点の整理と、多職種間でどう共有するかなどの課題をグループで討論した。ACP への理解を深め、多職種間での意見交換を行う有意義な会となった。

※参考資料②

・三師会在宅連携委員会の開催
取り組み内容：徳島市の医師会、歯科医師会、薬剤師会それぞれの在宅医療担当者が出席し、三師会共同での研修会の開催や各団体の在宅医療整備への取り組み等について意見交換することを目的に開催。
成果や課題等：三師会それぞれの今年度の取り組みや課題について意見交換を行った。また今年度における三師会主催多職種のための在宅医療研修会について協議し、今年度は歯科医師を講師に迎えて開催することとなった。
※参考資料③

・在宅医療に関する各種アンケートの実施
取り組み内容：各専門職や実際に在宅医療と介護を受けている患者及び家族に対してアンケートを実施
し、医療と介護に関する率直な意見を把握することで、今後の取り組みに反映させる。
成果や課題等：専門職（診療所医師、病院医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、ケアマネジャー等）に対して、地域資源情報更新時や、研修会・講演会参加者にアンケートを実施。また、地域住民に対しては、在宅医療市民公開講座参加者や、TIZI-NET 加入の医療機関の患者を対象にアンケートを実施し、在宅医療の現状等について情報収集した。
※参考資料④

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
・在宅療養支援診療所２４時間ネットワークの運用と連携訪問看護ステーションとの連携取り組み内容：在宅医療をシームレスに提供できる体制を継続するため、在宅医師の負担軽減、訪問看護ステーションとの円滑な連携を目的に運用。
成果や課題等：毎月当番表を作成し、登録医師の輪番による副主治医制がセーフティネットとして機能した。また、登録医師と訪問看護ステーションとの連携については、会議等を通じて、顔の見える関係づくり、連携促進が図れた。今年度、2 名の医師が新たに加入となり 33 ヶ所の医療機関と 21 ヶ所の訪問看護ステーションが連携している。
※参考資料⑤・２４mini（カンファレンス）の運用
取り組み内容：在宅療養支援診療所２４時間ネットワークの機能強化を目的に小グループ化（４名の医師が参加）でモデル運用し、メーリングリストや年２回のカンファレンスの開催を通じて情報共有を図る。
成果や課題等：今年度も副主治医としての往診はなかったものの、メーリングリストや 2 回のカンファレンスを通じて、在宅医療に関する情報交換や相談等が行われた。

※参考資料⑥

・在宅医療ネットワーク（TIZI-NET）の運用と後方支援病院ネットワーク（BBN）との連携取り組み内容：在宅医療を希望しつつも在宅主治医が見つからない方に在宅主治医を紹介する在宅医療ネ
ッ ト ワ ー ク （ TIZI-NET） を 運 用 。 ま た 、 TIZINET 登録医から在宅療養が困難となった場合の入院要請を円滑に行えるよう後方支援病院ネットワーク（BBN）との連携促進を目的に連携会議を開催。
成果や課題等：今年度は、2 名の患者に対し在宅主治医を紹介した。TIZI-NET と BBN の連携会議では、TIZI-NET 登録医の在宅医療への取り組
み実績について報告した後、在宅患者の入院要請側と受け入れ側双方から、現状の課題等について、活発な意見交換が行われた。
※参考資料⑦

・とくしまスクエア会議の開催
取り組み内容：医療機能の異なる医療機関同士（がん診療連携拠点病院・ホスピス・在宅医師・行政）の縦の連携を強化するとともに行政の主体的関与を促し、地域全体で切れ目なく患者を支える体制を構築する。
成果や課題等：在宅医療ネットワーク（TIZI-NET）の実績報告
や各病院からの取り組み等の報告を行った後、意見交換にて症例検討会の必要性や二人主治医制導入が提案された。
※参考資料⑧・とくしまスクエア会議における実務者検討会の開催
取り組み内容：とくしまスクエア会議における実務担当者が、会議で抽出された課題について、包括的支援を構築するための仕組みづくりを具体的にすすめていく。
成果や課題等：会議を２回構成で開催。第１回目は、二人主治医制をすすめていく上で、策定へのハードルは何かについて協議し、早い段階から在宅医と連携を図るための院内周知が必要との課題が挙がった。第２回目はその課題の報告があり、次回は次年度のスクエア会議にて経過報告等意見交換※参考資料⑨を行う予定としている。

・在宅医療周辺サポートネットワークの運用及び他科への拡充
取り組み内容：在宅医師等からの耳鼻咽喉科医師等の往診依頼に対応すべく、往診可能な医師でネットワークを構築し、総合的に在宅医療が提供できる体制を構築する。
成果や課題等：今年度は皮膚科医師によるネットワークを構築し、４名の皮膚科医師にご加入いただいた。在宅では皮膚疾患が多く、需要度が未知数であることから、まずは利用できる医師を TIZI-NET 登録医（４６医療機関）に限定して運用を開始した。今年度、診療所医師から皮膚科ネットワーク依頼が１件、耳鼻咽喉科ネットワークへの依頼が 1 件あった。次年度以降もネットワークの拡充を目指していく。

※参考資料⑩・ニコイチ会議の開催（地域包括支援センターと在宅医療支援センターの連携会議）
取り組み内容：地域包括支援センターと在宅医療支援センターが協働し、医療と介護を一体的に提供する体制の構築を目的に開催。
成果や課題等：今年度は２回開催、各センターの取り組みを情報共有し、各事業間の連携や役割分担等について意見交換を図った。
※参考資料⑪

・在宅医療連携委員会の開催
取り組み内容：在宅医療・介護連携推進事業等において、特に医師に関わる取り組みについて意見交換、情報共有を図るため開催。
成果や課題等：H29 年度事業報告とＨ30 年度の事業計画案について報告したのち、皮膚科医師による周辺サポートネットワークの構築に向けての意見交換やバイタルリンク運用の拡充について協議した。

※参考資料⑫(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援
・ケアマネタイムの運用
取り組み内容：ケアマネジャーと医療従事者との連携促進を目的に、医師・歯科医師・薬剤師・訪問看護師・病院関係者ごとに相談可能な時間帯や方法をホームページ上に掲載しケアマネジャーへ提供。
成果や課題等：昨年度に引き続き、掲載内容をホームページ上で情報公開した。これにより、ケアマネジャー等の円滑な連携に寄与できたと考えている。
※参考資料⑬

・多職種連携情報共有システム「バイタルリンク」の運用及び拡充
取り組み内容：患者情報をタイムリーに共有するため、H28 年度より徳島県医師会が運用する「バイタルリンク」を活用し、多職種連携における情報共有ツールの一つとして運用。
成果や課題等：今年度は、医師以外に２４時間ネットワークと連携する訪問看護ステーションの管理者（２１事業所）をバイタルリンクにおける管理者として運用を開始した。今年度は計 91 名の患者（昨年度からの継続 23 名含む）に対し、延べ 798 名の多職種と患者家族がシステムを利用した。

※参考資料⑭・共通連携「トクシィノート」の運用
取り組み内容：平成 27 年度在宅医療整備ワーキンググループで作成した共通連携ノートをケアマネジャーや訪問看護師を通じて患者へ配布し、医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行えるツールの一つとして運用。
成果や課題等：今年度は、利用拡充のため広報チラシを作成し、専門職に配布した。またトクシィノート配布先を在宅介護支援センター窓口（14 ヶ所）に増やし配布した。利用した専門職からは概ね高評価を得ている。

※参考資料⑮

（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
・医療介護従事者からの相談窓口
取り組み内容：地域の医療・介護関係者から在宅医療・介護連携に関する相談や医療介護を含めた地域資源情報提供に関する依頼等を受け付け、連携調整や情報提供を行う。
成果や課題等：今年度は、医師やケアマネジャー等の専門職から延べ 552 件の相談が寄せられ、昨年度に比べて 256 件増加した。相談内容としては、医療と介護の連携に関することが多くなっている。

※参考資料⑯（カ）医療・介護関係者の研修・キーパーソン３の開催
取り組み内容：キーパーソン３（医師・訪問看護師・ケアマネジャー）の連携がより密となるよう、症例検討を通してお互いの距離感を掴み、患者を中心に一体となった在宅医療の提供ができることを目的に開催。
成果や課題等：今年度は「認知症の進行により糖尿病治療がうまくいかない独居高齢者への支援」をテーマに、医師14 名、訪問看護師 15 名、ケアマネジャー44 名が参加した。昨年度同様、職種別グループから多職種グループへ変化させてのディスカッションを行うことにより、自分の職種に求められる役割の再認識、他の専門職の意見や知識が得られ、有意義な会となった。
※参考資料⑰

・ケアマネプラスの開催
取り組み内容：ケアマネジャーと医療従事者の連携促進を図るため、ケアマネジャーが多職種の情報を収集し、医療従事者へ繋ぐコツを掴む機会として開催。
成果や課題等：今年度は、徳島県訪問看護ステーション連絡協議会の協力のもと、「ケアマネジャーと訪問看護師との連携」をテーマに開催。訪問看護師 18 名、ケアマネジャー42 名が参加した。グループディスカッションでは、フリートーク形式で行い、お互いが普段疑問に思っていること等率直な意見交換ができ、より良い関係づくりができた。

※参考資料⑱

・三師会主催多職種のための在宅医療研修会の開催
取り組み内容：三師会員（医師会･歯科医師会･薬剤師会）及び在宅医療に関わる専門職の在宅医療に対する資質の向上と標準化を目的に研修会を開催。
成果や課題等：今年度は「幸せな人生の最終段階をお迎えいただくために～歯科医師の立場から～」をテーマに、医師・歯科医師・薬剤師の他、9 職種 100 名が参加した。疾患予防のための口腔ケアの重要性を理解し、終末期医療における知識の向上が図れたとの意見が多かった。

※参考資料⑲

・在宅緩和ケア研修会の開催
取り組み内容：かかりつけ医の在宅緩和ケアに対する知識、技術の標準化を目指すと同時にがん診療連携拠点病院とかかりつけ医の顔の見える関係づくりを構築するため開催。
成果や課題等：今年度２回開催。９月は「ACP とは何？人生の最終段階の医療ケア決定プロセスガイドラインの要点」「徳島市民病院緩和ケア病棟における現状と※参考資料⑳
期待」について、２月には「在宅での皮膚トラブルへの対応～実例から見る対処法～」についてご講演いただいた後、座談会を開催し、意見交換を行った。
※参考資料⑳

・専門職に対する認知症講演会の開催
取り組み内容：平成２８年度の多職種連携会議で「認知症患者を地域で支える上での課題と解決策」を多職種で協議した結果、専門職・地域住民ともに認知症に関する知識と理解が不足している課題と、認知症に関する知識と理解を深めることを目的とした研修会を開催してはどうかとの解決策が導かれ、その課題と解決策を在宅医療整備ワーキンググループで再度協議し開催。
成果や課題等：平成 30 年度の開催結果、効果的で開催の継続を希望する受講者が多かった。第 2 回目となる今回は、鈴江病院の七條文雄先生から認知症の疾患部分について、アプロクリエイト代表の裵 鎬洙（ペ ホス）先生には認知症ケアについてご講演いただいた。16 職種
186 名の参加があり、具体的な内容を聞くことができ、理解が深まった等の意見が多く今回も好評であった。次年度も継続して開催予定。

※参考資料㉑

・在宅医療よろず勉強会の開催
取り組み内容：医師をはじめ、在宅医療に関わる多職種が、在宅医療制度や診療・介護報酬についての知識を深く理解することにより、適正な在宅医療の提供や、在宅医療に参入する医師の増加を図ることを目的に開催。
成果や課題等：第１回目となる今回は「在宅医療の基礎知識」と題し、医療法人ゆうの森 業務サポート室長 江篭平紀子氏より、在宅で療養する患者を支えるために多職種が知っておくべき制度や知識について講演いた
だき 16 職種 114 名が参加した。次年度も継続して開催予定。

※参考資料㉒

・各種研修会及び講演会等への参加
取り組み内容：外部機関主催の在宅医療に関する各種研修会、講演会に参加し、情報収集するとともに職員のスキルアップを図る。
成果や課題等：県外の在宅医療に関する研修会（3 回）、意見交換会（1 回）、県内の研修会（22 回）に参加し、医療・介護連携促進の情報や他市町村の取り組み等を把握することで、今後の事業の取り組みへの参考となった。

※参考資料㉓（キ）地域住民への普及啓発
・在宅医療市民公開講座の開催
取り組み内容：在宅医療と介護の連携を円滑に進めるため、多職種連携のみならず患者や家族、地域住民が在宅医療と介護を理解し、人生の新しい選択肢の一つとして考えていただくことを目的に開催。
成果や課題等：今年度は「～トクトクトーク徳島編～素敵な在宅医療でみんな元気にちゃらーん!!」をテーマに、落語家の林家こん平さんと次女の笠井咲さんを講師に迎え、在宅医療を受ける本人と支える家族の立場からご講演いただいた。当日は 252 名の参加があり、受講した市民からは、ユーモアを交えたお話が楽しい時間となった、トークセッションでは、在宅医療の勉強ができてよかったなどの感想が寄せられた。

※参考資料㉔

・web を活用した在宅療養支援診療所及び在宅医療整備への取り組みの紹介
取り組み内容：年 1 回在宅療養支援診療所の医療機能・機関情報を更新し、「徳島市医師会在宅医療整備への取り組み」ホームページにて情報を公開。また、在宅医療・介護連携推進事業の取り組みをタイムリーにホームページへ掲載、地域市民等への情報提供、普及啓発を図る。
成果や課題等：今年度、ホームページに延べ 14,322 件のアクセスがあり、在宅医療・介護連携推進事
業等の取り組みを情報発信する方法として、大きな役割を担っている。
※参考資料㉕

・在宅医療に関する出前講座（多職種による出前講座）の開催
取り組み内容：地域住民が在宅医療・介護を知り、選択肢の一つとしていただくため、多職種による啓発活動や、「とくしま市の在宅医療と介護」パンフレットやスライド、DVD を用いた出前講座を開催。多職種による出前講座の開催について、平成２８年度の多職種連携会議で「認知症患者を地域で支える上での課題と解決策」を多職種で協議した結果、専門職・地域住民ともに認知症に関する知識と理解が不足している課題と、認知症に関する知識と理解を深めることを目的とした研修会を開催してはどうかとの解決策が導かれ、その課題と解決策を在宅医療整備ワーキンググループで再度協議し開催。
成果や課題等：「在宅医療」に関する出前講座の開催
徳島市婦人連絡協議会へ開催依頼を行い、今年度は渭東地区、川内地区、西富田地区で開催、延べ 123 名の方々に参加いただいた。次年度以降も各地域での開催を予定している。
成果や課題等：出前講座一覧表の配布
医療・介護の専門職団体が、徳島市で開催可能な出前講座の一覧を作成し、センター窓口にて配布・設置を行った。
成果や課題等：多職種による出前講座の開催
地域住民が認知症を正しく理解することを目的に、概ね中学校区を単位とし、それぞれの地域で活動する医師・訪問看護師・理学療法士に、それぞれ専門の立場からご講演いただいた。今年度は、渭東・沖洲地区、渭北・内町地区にて開催し、延べ 101 人の地域住民が参加、次年度以降も順次開催していく予定としている。

※参考資料㉖

・在宅医療・介護パンフレット「とくしま市の在宅医療と介護」の配布
取り組み内容：「とくしま市の在宅医療と介護」パンフレットを広く配布することにより、地域住民が在宅医療を選択する際や必要なサービスを適切に選択するための情報ツールの一つとして活用していただく。
成果や課題等：今年度は、出前講座や研修会等を通じて配布した。今後も継続して配布し、地域住民等に対して在宅医療の普及啓発を図っていく。
※参考資料㉗（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
・徳島あんしんタッグの開催
取り組み内容：徳島市オリジナルの地域包括ケアシステムの構築を目指し、徳島市医師会と行政がタッグを組んで在宅医療の整備に取り組むための意見交換の場として定期的に開催。
成果や課題等：今年度は 2 回開催。徳島市の組織改編に伴い、地域包括システムに取り組む理念の共有、市と徳島市医師会の連携においての役割分担の必要性、在宅医療・介護連携推進協議会の開催等、具体的に協議した。

※参考資料㉘

・四国四市医師会在宅部会（web 会議）の開催
取り組み内容：四国の県庁所在地における在宅医療の整備状況について情報共有を図り、取り組み状況を互いに還元することにより、より良い取り組みを行うための意見交換の場として開催。
成果や課題等：人口規模や医療介護資源等が比較的似ている地域同士で、お互いの取組み状況や課題を共有することで、相互の新たな取り組みへの参考となった。

※参考資料㉙

・四国四市医師会在宅医療・介護支援センター職員 web 会議の開催
取り組み内容：四国四市医師会の在宅医療・介護支援センターの職員同士が、実務者レベルでの顔の見える関係を深め、情報交換や相談を行うことにより、今後の事業展開への企画立案や問題解決につなげるために開催。
成果や課題等：今年度は四国四市の担当者が集って、実務レベルでの情報交換や課題等について意見交換を行い、親睦を図ると共に今後の取り組みへの参考となり、有意義な会となった。

※参考資料㉚

・徳島県在宅医療・介護コーディネート事業への参画
取り組み内容：医療機関から在宅へ、在宅から医療機関への円滑な移行を支援するため、介護保険関係者、医療関係者、行政職員などの多職種で意見交換を行う会議や研修会に参加。
成果や課題等：「退院支援ルール」、「多職種のチームで連携する在宅医療～自分らしくを支える～」、「どうする！人生の最終段階における意思決定支援～多職種で考える人生会議～」をテーマとした会議や講義、グループワークを通じて、医療と介護連携をサポートする役割を学ぶ機会となった。

【在宅医療相談推進事業】
・地域住民からの相談窓口
取り組み内容：在宅医療に関する市民向け相談窓口を設置し、在宅医療の利用方法等に関する相談から医療機関や地域資源の情報提供、また、必要に応じて適切な機関へ繋ぐ等のワンストップ窓口機能として関係機関と密に連携を図りながら対応する。
成果や課題等：今年度は、専門職を除く地域住民等から延べ 344 件の相談が寄せられ、昨年度より 108 件増加した。相談内容は様々だが、相談件数が増加するような広報が必要と考えられる。
※参考資料㉛