別冊３

東京国際空港給排水施設営業者

提出書類記載要領

令和５年１０月
国土交通省東京航空局

１．作成にあたっての留意事項
提出書類の作成にあたっては、募集要項及び以下に示す内容について留意して作成すること。
 不要な文字、欄は適宜抹消すること。
 分かりやすさ、見やすさに配慮し、必要に応じ、図表等を利用すること。
 様式（別表除く）に記入する場合、使用する文字の大きさは１０．５ポイント以上とすること。
 金額を記載するときは、特に断りがある場合を除き、消費税抜きの金額を記入すること。
 各様式が複数枚となる場合は、頁番号を付すこと。（例：１／２、２／２）
 押印が必要な場合の使用印は、代表者印とすること。
 応募書類提出後、代表者、役員が変更となった場合、変更を証明する資料とともに任意の書式で届け出ること。
 提案された内容等の資料において記載内容の整合性がとれていること。
 応募書類提出時に、各提出書類の情報（ファイルの形式は変更しないこと）を保存したＣＤ－Ｒ等を提出すること。
 書類はファイルに一括して左綴じし、見出しを付した上、正本のみ、表紙及び背表紙に法人名を記入すること。
 書類の順序は、様式通番のとおりとすること。
 様式第９号から第２４号までの事業提案に関する応募書類については、事業者名は正本のみに記載し、副本には応募者、その他本公募に関し特定の応募者への支援・協力を行う者の事業者名及び事業者を類推又は特定できる記載（ロゴマークの使用等を含む。）は行わないこと。なお、副本に係る記載の制限に関しては、正本の写しを用い、制限を受ける記載部分を黒塗り又は墨消ししたものをもって副本としても差し支えない。

２．提出書類及び各様式の作成要領(ア) 現地見学会参加に関する提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・提出部数：１部
現地見学会（様式第１号）
 法人住所、法人名、代表者名、所在地、担当者所属、担当者氏名、連絡先（電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス）を記入すること。
 見学会への参加は、１社につき２名までとする。
 参加申込みは、本様式を使用して電子メールにて下記に申し込むこと。
〔申し込み先〕
国土交通省 東京航空局 空港部 空港管理課 業務係
メールアドレス：cab-koubo@mlit.go.jp

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(イ) 質問に関する提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・提出部数：1 部
質問書（様式第２号）
 法人住所、法人名、所属、担当者名、連絡先（電話番号、ＦＡＸ番号）を記入すること。
 質問は、１行につき１問とし、質問が複数ある場合は、質問番号欄に当該質問番号及び通し質問番号（全質問数）を記入すること。
 重複する質問は、記載しないこと。
 受付期間内の質問書の追加提出は可能とする。
（※）記載例
質問番号
１／３

質問箇所

質問内容

（書類名）

募集要項

○○とは、△△という意味でしょ（ページ）２うか。

（項目番号）

５．（１）② ア．

（項目名）

応募者の参加・資格要件(ウ) 応募書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・提出部数：正１部、副１０部
誓約書（様式第３号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、複数の企業により構成される共同企業体（以下、単に「共同企業体」という。）にて応募する場合は共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。
 担当者連絡先については、本件に関する担当者の所属、氏名、連絡先（電話番号、ＦＡＸ番号）を記入すること。

I. 参加・資格要件に関する応募資料(１) 自認書（様式第４号）
 法人住所、法人名を記入し、該当する項目にチェック（レ）の上、記名押印すること。
なお、共同企業体にて応募する場合は、全ての構成法人が提出すること。
(２) 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第５号）
 法人住所、法人名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募する場合は、全ての構成法人が提出すること。
(３) 役員名簿（様式第６号）
 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者）の役職名、氏名、生年月日、性別、住所を記入した役員名簿を添付すること。なお、共同企業体にて応募する

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場合は、全ての構成法人が提出すること。
(４) 応募資格確認書類及び技術者配置確認書等（様式第７号）
 各様式の注釈に記載した指示事項に沿って記載すること。
 契約内容、対象施設、業務内容（仕様書・要求水準等）が確認できる資料を添付すること。
 水道技術管理者又は受託水道業務技術管理者の資格を証明できる資料（辞令等）を添付すること。
 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了を確認できる資料（修了書等）を添付すること。
 緊急時の派遣体制についても記載すること。
(５) 共同企業体結成届兼委任状（様式第８号）
 共同企業体にて応募する場合のみ提出すること。
 共同企業体の結成においては、以下の指針等を参考とすること。
① 共同企業体の在り方について（改正平成２３年１１月１１日 国土交通省中建審第１号）② 共同企業体運営指針（平成元年５月１６日 建設省経振発第５２、５３、５４号）③ 共同企業体運営モデル規則（平成４年３月２７日 建設省経振発第３３、３４、３５号）
 共同企業体協定書の写しを添付すること。
 欄が不足するときは欄を追加し、複数枚になるときには左綴じとし、ページ間に代表者印で割印すること。
(６) 添付書類
 次の書類を添付すること。なお、共同企業体にて応募する場合は、全ての構成法人に関するものを提出すること。
① 定款又は寄附行為② 登記事項証明書③ 直近３事業年度の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに準ずるもの（構内営業者である場合は、構内営業関係事務処理要領（平成 16 年 4 月 1 日東空理第 430 号）に従い、構内営業実績報告書の提出も行うこと。）④ 本事業の実施及び応募にあたっての総会若しくは役員会の決議書等の写し又はこれに準ずるもの（共同企業体にて応募する場合は、構成法人として参加する旨の決議書等の写しを含む）⑤ 常勤役員の経歴書⑥ 株主名簿又はこれらに準ずるもの

4II. 事業提案に関する応募書類
 募集要項別紙１評価基準に記載している評価の視点を踏まえ、各様式について、以下の必要事項を必ず記載すること。
 各様式の枚数制限に収めること。
 様式第１０号、第１１号、第１２号及び第１６号について、共同企業体により応募する者は、共同企業体の構成法人を含め、また、本事業の一部を他社に業務委託する場
合は、業務の委託先を含め記載すること。
(１) 会社概要（様式第９号）[１枚]

 単独事業者又は共同企業体の代表者の会社概要を記載すること。
 総売上高については、上下水道の維持管理に関する部門の売上高を記載すること。
 保有する技術者数の欄は、本事業に有益と考えられる公的資格があれば、適宜追加して記載すること。
(２) 事業実施体制（様式第１０号）[１枚]

 募集要項及び別冊１を踏まえ、本事業への取組方針及び取組方針を踏まえた実施体制について記載すること。
 実施体制に名を連ねる各法人の技術や経営能力を如何に活用し、取組方針の具現化を図るかについて記載すること。
(３) 職員配置計画（様式第１１号）[原則１枚]

 様式第１０号に示す本事業に係る取組方針及び実施体制を踏まえた職員配置計画について、基本的な考え方を示すとともに、表又は組織図等を用いて、具体的な配置計画を示すこと。
 統括責任者の補佐として、主要業務の取り纏めを担う担当者（主担当者）について、業務経験、保有資格、担当業務・役割などを具体的に記載すること。
 様式第１０号に示す事業実施体制に応じて、担当部門別の実施体制及び配置人数を記載するとともに、必要に応じて補足説明等を記載すること。
 組織表や組織図等の記載が１頁以内では難しい場合は、２頁まで追加してよい。
(４) 組織の管理・統制（様式第１２号）[１枚]① 品質・コスト管理の方針
 現場でのセルフモニタリングの方法や支店・本店等による監査など、品質やコスト管理の具体的な方策について記載すること。
② 平常時・緊急時における国への連絡・報告体制
 平常時／緊急時において、国への連絡・報告体制について、誰がどの様な手順で実施するか具体的な方策を記載すること。
③ 配置職員の教育訓練

5 配置職員の技術ノウハウの向上や施設管理上の情報共有、コンプライアンスの徹底等を図る上での教育訓練計画について具体的な方策を記載すること。
④ 情報セキュリティ対策
 本事業の施設の重要性、利用者（顧客）データの保護等を踏まえた情報セキュリティ対策を記載すること。
(５) 事業収支計画（様式第１３号）[１枚]

 各年度の収入・支出の項目について、計画値を記載すること。
 収入は、毎年同一額とし、様式第２４号に記載した提案料金と整合をとること。
 支出は、各年度の実際の費用負担額を記載すること。なお、保守点検費は様式第１９号と、修繕費は様式第２１号と整合をとること。
 国有財産使用料の請求・支払については年度当初に請求となり、請求後２０日以内の支払いとなる。ただし、請求・支払いの時期が変動する場合もある。
(６) 費用算定根拠（様式第１４号）[任意]

 様式第２４号に定義した科目について、費用の算定方法を具体的に説明すること。
また、算定に用いた根拠資料についても明示するとともに、特にコスト効率化等が大きいと考えられる費用項目については、品質を担保しつつ効率化を図れる理由等を明記すること。
（根拠資料の例）
労務単価、積算資料、物価資料、事業者による見積書、同種類似施設の管理費用、金利

等(７) 資金調達等の方針（様式第１５号）[１枚]① 資金調達の方針
 収入と支出の時期的な相違を踏まえ、資金調達の基本的な考え方を記載すること。
 一時的な資金需要に対して金融機関からの借入や自己資金での運用等の具体的な方法と金利等の資金調達コストを明記すること。
② 収支変動への対処方針
 収入、支出の変動への財務的な対処方法について記載すること。
(８) 料金徴収・利用者対応業務計画（様式第１６号）[１枚]

 料金（上下水道料金及び給排水運営費）の徴収方法（利用者への請求方法、請求の時期、請求額の算定、料金計算・徴収管理等のシステム化等）について記載すること。
 利用申請、要望、クレーム、及び経済情勢等を勘案した料金変更の考え方など、利用者対応業務に関する取組方針を示すこと。

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(９) 運転管理計画（様式第１７号）[１枚]

 募集要項、別冊１及び同種・類似施設の管理経験等を踏まえ、安全かつ安定した給排水サービスを提供する上で必要となる計器類の監視項目や水準について記載すること。
 計器類の監視や運転操作等の実施体制について、通常時と不具合発生時の対応について具体的に記載すること。
 実施体制については、様式第１１号と整合がとれていること。
(１０) 保守点検計画（様式第１８号）[１枚]

 募集要項及び別冊１に示す各施設における機能及び部位毎の耐久性並びに沈下に伴う上下水道管路の変位などを踏まえ、主要な設備における管理水準を記載すること。
 管理水準の確保を実現する上で必要となる点検項目や点検概要、頻度、実施体制等の保守点検計画について記載すること。
 技術基準等に準拠する場合は、その名称等を明示するとともに、同種類似施設の管理経験など、応募者のノウハウに基づく提案の場合は、合理的な根拠を示すとともに、不測の事態への対応方法を示すこと。
 保守点検結果の記録や PDCA への活用方法について記載すること。
(１１) 保守点検表（様式第１９号）[任意]

 保守点検の項目、頻度、年度別の費用等について、６年間の計画を記載すること。
 別冊１の６．過去の運営費実績(1)を参考とするとともに、様式第１８号と整合をとること。
 様式に記載した注釈に留意すること。
(１２) 修繕計画（様式第２０号）[１枚]

 募集要項及び別冊１に示す各施設における機能の重要度、経過年数、過去の修繕履歴等を踏まえ、計画的修繕の考え方を記載すること。
 応募者の同種・類似施設における管理経験等を踏まえ、施設の長寿命化や延命化、リスク管理の観点から計画的修繕の提案を行うこと。
 事業期間終了後の施設水準の確保についての方針と具体的な取組みを記載すること。
 保守点検結果の活用を含め、修繕の記録作成や PDCA への活用方法について記載すること。
(１３) 修繕計画表（様式第２１号）[任意] 計画的修繕について、修繕内容と実施年度等、６年間の計画を記載すること。
 別冊１の６．過去の運営費実績(2)を参考とするとともに、様式第２０号と整合をとること。
 様式に記載した注釈に留意すること。

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(１４) 危機管理計画（様式第２２号）[１枚]

 リスク分担表（別紙２）を参考とし、主要な事業リスクに関する対応方針について記載すること。なお、保険等の金融商品を活用する場合は、具体的内容を示すこと。
 平時／緊急時における様式第１０号に示す事業実施体制内及び協力企業（保守点検／設備メーカー等）とのリスク分担や協力体制について記載すること。
 東京国際空港における A2-BCP を踏まえた応募者固有の BCP 策定方針について記載すること。
(１５) 施設管理計画（様式第２３号）[１枚]

 事業終了時において、施設の管理・運営（現利用者を含む）に関する情報及び技術的知識に関して、次の営業者に円滑に事業を引き継ぐ上で対応すべき事項や対応策について記載すること。
 事業終了時において、適切な管理・運営を継続するための対応策（各種マニュアルの整備、記録の整理、利用者（顧客）データの管理など）を記載すること。
(１６) 運営費（様式第２４号）[１枚]

 様式第１３号、第１４号、第１９号及び第２１号との整合を図ること。
 参考予測運営費単価を算出し記載すること。
(エ) 守秘義務対象開示資料に関する提出書類・・・・・・・・・・・・・提出部数：１部(１) 守秘義務対象開示資料貸与申込書（様式第２５号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。
(２) 守秘義務の遵守に関する誓約書（様式第２６号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。
(３) 第二次被開示者への資料開示通知書（様式第２７号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。また、第二次被開示者の守秘義務の遵守に関する誓約書（様式第 26 号）もあわせて提出すること。
(４) 破棄義務の遵守に関する報告書（様式第２８号）

8 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。
(オ) 営業者選定後の提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・提出部数：1 部
請書（様式第２９号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。
(カ) 辞退時の提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・提出部数：1 部
辞退届（様式第３０号）
 法人住所、法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。なお、共同企業体にて応募をする場合は、共同企業体名、代表法人住所、代表法人名、代表者氏名を記入し、押印すること。

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