登録証再交付について公認心理師に登録後、登録証の汚損・紛失が発生した場合は、「登録証の再交付」手続が必要となります。
【提出する書類】 提出の際には控え（コピー等）を取り、登録済証の受領まで保管してください。
・登録事項変更届出書・本人確認書類
戸籍抄本、戸籍の個人事項証明書、本籍地を記載した住民票のいずれか１通（コピー不可）
・ 外国籍の場合は国籍等を記載した住民票（コピー不可）を提出してください。
・登録証の原本（コピー不可、ホルダー返却不要、汚損の場合のみ提出）
・マイナンバー記入及び貼付け用紙
・ マイナンバー記入及び貼付け用紙は、マイナンバー写しを貼付し、長3封筒に厳封して提出してください。
・ マイナンバー入り住民票を提出の場合、申請日、氏名、個人番号のみ記入してください。
その際は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。
(注) 「登録証再交付」申請後、紛失した登録証を発見したときには、速やかにセンターに返送してください。
【登録証再交付】 手数料 6,100円【振込先】
金融支機関 ： みずほ銀行
名 ： 本郷（ﾎﾝｺﾞｳ）支店 店番号：075

店

目 ： 普通預金科
口座番

号 ： 2996318

口座名

義 ： 一般財団法人 公認心理師試験研修センター

振込

金額 ： 6,100円

・振込人名の前に登録番号(数字１桁～５桁)を入力ください。
振込人名は登録されている氏名でお願いします。
振込人名(例)：00000 ｺｳﾆﾝﾊﾅｺ
・振込手数料は申請者にてご負担ください。
・金融機関への振込明細書をもって領収書に代えさせていただきます。
・ネットバンクからのお振込みの際は、振込明細の画像の保存などのご対応をお願いします。

【ご不明点は、手数料の振込前に、03-6912-2655(平日10時～17時)にお問合せください。】【記入例】登録証再交付

手数料 6,100円(事務使用欄)※登録事項(氏名・本籍の都道府県）に変更が無い場合の手続です。
登録事項に変更がある場合は、手続が異なります。

公認心理師 登録証再交付申請書20XX（令和X）年

登録年月日

XX月XX 日98765号

登録番号

第(フリガナ)

ケンシュウ

氏 名

旧姓ハナコ

研修花子

髙橋

※元の登録証に旧姓併記をしている場合のみ記入してください※元の登録証に記載のある場合のみ記入ください。

通称20XX（平成X）年

生年月日

XX月XX日公認心理師法施行規則第16条第１項の規定に基づき、再交付を申請します｡
理由紛失。転居後、登録証が見当たらなくなった。

20XX

申請日：年

※紛失の場合、登録証の返却不要、汚損の場合、登録証の返却が必要です。

XX 月 XX 日

一般財団法人日本心理研修センター理事長
殿
公認心理師試験研修センター理事長

住所〒殿〇〇〇-○○○○

神奈川県○○市〇〇(フリガナ)
氏名

１－２－３〇〇マンション１０１号室

ケンシュウ

ハナコ

研修花子

固定電話番号○○○₋○○○-○○○○

携帯電話番号○○○-○○○○-○○○○

備考1. 旧姓及び通称については、公認心理師登録証への記載を希望する場合のみ記入すること。
2. 用紙の大きさはA4としてください。

(事務使用欄)

公認心理師 登録証再交付申請書
登録年月日

年

月
第登録番号

日
号

(フリガナ)
氏 名

旧姓

通称

年

生年月日

月

公認心理師法施行規則第16条第１項の規定に基づき、再交付を申請します｡
理由

申請日：

年

月日

一般財団法人公認心理師試験研修センター理事長

住所

殿

〒

(フリガナ)
氏名

固定電話番号

携帯電話番号

備考1. 旧姓及び通称については、公認心理師登録証への記載を希望する場合のみ記入すること。
2. 用紙の大きさはA4としてください。

日マイナンバー記入及び貼付け用紙
申請日（西暦）
(姓）

年

月日

（名)

個人番号

氏名

(12桁)

マイナンバーカードをお持ちの方●マイナンバーカード（個人番号カード）
表面及び裏面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

マイナンバー通知●マイナンバー通知カード（個人番号カード）※
表面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

カードをお持ちの方

その他のマイナンバー確認書類※通知カードが利用できない方は、マイナンバーが記載された住民票の写し若しくは住民票記載事項証明書を同封ください。

●上記以外のマイナンバーを確認できるもの例）マイナンバー記載のある住民票等

個人番号の番号確認・本人確認のため、上記いずれかの確認書類を枠内に貼付してください。

≪見本≫＊マイナンバーの場合は、表面及び裏面の写しを貼付してください。

＊通知カードの場合は、表面の写しを貼付してください。
（通知カード表面）※マイナンバー入り住民票を提出の場合、申請日、氏名、個人番号のみ記入してください。
その際は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。

『マイナンバー厳封用ラベル』※１ 長形３号（長３）サイズの封筒をご準備ください。
※２ 点線で切り取り、長３封筒に貼付し、マイナンバー厳封用ラベルとして使用してください。
※３ 長３封筒にはマイナンバー記入及び貼付け用紙のみ入れ、のり付けする等必ず 厳封 してください。
マイナンバー入り住民票を提出する場合は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。
※４ 厳封した長３封筒は切手を貼らずに、申請書類等と一緒に角形２号(角２）封筒に入れて簡易書留でセンターに送付してください。

※マ取
イ扱
ナ注
ン意
バー
写
し在中

✂点線で切り取り、長３封筒に貼付してください✂登録証「再交付」申請 郵送用ラベル (角形２号封筒用）※ 点線で切り取り、郵送用ラベルとして使用してください。
※ 郵便局の窓口から発送してください。(ポストに投函すると簡易書留になりません。)

１１２－０００６
東京都文京区小日向４－５－１６ツインヒルズ茗荷谷 10F

一般財団法人 公認心理師試験研修センター

公認心理師「再交付」受付係 行※簡易書留引取番号

簡 易 書 留折 曲 厳 禁
差出人

〒－住所

氏名

手数料
銀行
振込日年月

✂点線で切り取って角２封筒に貼付してください✂日「再交付」申請 チェックリスト
提出書類

確認事項
※手数料は、手数料一覧で確認してください。
氏名、フリガナ、生年月日、住民票住所、郵便番号、電話番号は正しいですか。

ア

登録証再交付申請書

登録証を紛失し、同封できない場合は理由に「紛失」と記入していますか。
登録証再交付申請書を印刷しましたか。
（本人控えを取り、登録証が届くまで大切に保管してください。）

登録証の原本（コピー不可）

イ

現在お持ちの公認心理師登録証を同封しましたか。
（紛失された場合は不要です）
戸籍抄本、又は戸籍の個人事項証明書のいずれか１通(コピー不可)を用意しまし たか。

日本国籍の方戸証明書が住民票の場合、本籍地は記載されていますか。

上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

籍ウ抄
本等国籍等を記載した住民票(コピー不可)を用意しましたか。
中長期在留者または 上記書類に、国籍等は記載されていますか。
外国の特別国籍等の 永住者
方
上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

短期旅券(パスポート)その他の身分を証する書類の写しを用意しましたか。
滞在者

エマイナンバー記入及び貼付け用紙

マイナンバーカード等写しを「マイナンバー記入及び貼付け用紙」に貼付けましたか。

上記を封筒（長形３号）に入れ、厳封しましたか。

申請書類を提出するための封筒(角形２号)を用意しましたか。
申請書類提出用封筒

オ (角形２号、簡易書留によ 郵送用ラベル(ＰＤＦ)の郵便番号、住所、氏名は正しいですか。
る郵送)
郵送用ラベル(ＰＤＦ)を印刷して封筒に貼り付けましたか。

・入力確定後に修正がある場合は、印刷したものに手書きで修正を記入してください。
・申請書類提出用封筒（角２）の表面に銀行振込日を必ず記入してください。
・すべて確認後、郵便局の窓口から「簡易書留」にてお送りください。
この用紙は同封不要です。

確認