別紙１

現況報告書様式（平成29年4月1日現在）
１．法人基本情報(1)都道府県区分
13 東京都(2)市町村区分
205 青梅市(7)法人の名称(8)主たる事務所の住所(9)主たる事務所の電話番号(12)従たる事務所の住所(13)法人のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ(15)法人の設立認可年月日(3)所轄庁区分
13000(4)法人番号1013105001076(5)法人区分01 一般法人

社会福祉法人 青梅白寿会
東京都
青梅市
0428-74-6381(10)主たる事務所のＦＡＸ番号

黒沢１丁目６９３番地の４８
0428-74-6389

http://www.hakujyu.or.jp
昭和54年2月19日 (16)法人の設立登記年月日(14)法人のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
h.jimutyou@hakujyu.
昭和54年3月1日(6)活動状況
01 運営中(11)従たる事務所の有無 2 無２．当該会計年度の初日における評議員の状況(1)評議員の定員

7～10(3-1)評議員の氏名7 (3-6)評議員全員の報酬等の総額（円）(2)評議員の現員(3-4)評議員の所(3-5）他の社会福祉法人の評 (3-7)前会計年度における評轄庁からの再就職
議員・役員・職員との兼務状況 議員会への出席回数
状況(3-3)評議員の任期(3-2)評議員の職業
H29.4.1 ～ H33.6

鈴木 和子
更生保護女性会理事
渡辺 和子
更生保護女性会委員
井上 哲夫
代表取締役
根岸 秀雄
宗教法人八坂神社総代
関塚 裕巳
代表取締役
谷川 政子
つつじが丘介護支援センター代表
新井 早智江無職

0

H29.4.1 ～ H33.6
H29.4.1 ～ H33.6
H29.4.1 ～ H33.6
H29.4.1 ～ H33.6
H29.4.1 ～ Ｈ33.6
H29.4.1 ～ H33.6

2無2無12無2無12無2無12無2無12無2無02無1有1

2無2無0

３．当該会計年度の初日における理事の状況
6 (2)理事の現員(1)理事の定員

6 (3-12)理事全員の報酬等の総額（円）(3-3)理事⾧への就任年月日(3-2)理事の役職(3-4)理事の (3-5)理事選任の評議
常勤・非常勤 員会議決年月日(3-6)理事の職業(3-10)各理事と親族等特(3-11)理事報酬等の支給形態
殊関係にある者の有無(3-1)理事の氏名(3-8)理事の任期

吉﨑幸次
武田純久
吉﨑雄次
数野勝美
橋詰 修
小林運忠
鈴木和子
渡辺和子
井上哲夫
土屋和雄

(3-9)理事要件の区分別該当状況

1 理事⾧（会⾧等含む。）
H29.6.11 ～ H31.6.10
3 その他理事
H29.6.11 ～ H31.6.10
2 業務執行理事（常務理事等含む。）
H29.6.11 ～ H31.6.10
3 その他理事H29.6.11 ～ H31.6.10
3 その他理事
H29.6.11 ～ H31.6.10
3 その他理事
H29.6.11 ～ H31.6.10
3 その他理事
H27.3.29 ～ H29.3.28
3 その他理事
H27.3.29 ～ H29.3.28
3 その他理事
H27.3.29 ～ H29.3.28
3 その他理事
H27.3.29 ～ H29.3.28

0 2 特例無平成29年6月10日 2 非常勤
平成29年6月10日 理事⾧
1 社会福祉事業の経営に関する識見を有する者
1有2 非常勤
平成29年6月10日 代表取締役
1 社会福祉事業の経営に関する識見を有する者
2無2 非常勤
平成29年6月10日 ウェルピア白寿次⾧
1 社会福祉事業の経営に関する識見を有する者
1有2 非常勤
平成29年6月10日 代表取締役
4 その他
2無2 非常勤
平成29年6月10日 ハッピーメイク白寿管理者
3 施設の管理者
2無2 非常勤
平成29年6月10日 代表取締役
4 その他
2無2 非常勤
平成29年3月17日 更生保護女性会理事
4 その他
2無2 非常勤
平成29年3月17日 更生保護女性会委員
4 その他
2無2 非常勤
平成29年3月17日 代表取締役
4 その他
2無2 非常勤
平成29年3月17日 土屋損害保険事務所⾧
4 その他
2無3 職員給与のみ支給
4 いずれも支給なし
3 職員給与のみ支給
4 いずれも支給なし
3 職員給与のみ支給
4 いずれも支給なし
4 いずれも支給なし
4 いずれも支給なし
4 いずれも支給なし
4 いずれも支給なし(3-7)理事の所轄庁からの再就職状況(3-13)前会
計年度における理事会への出席回数
2無92無82無92無92無92無82無82無52無52無0

４．当該会計年度の初日における監事の状況(1)監事の定員

2 (2)監事の現員

2 (3-6)監事全員の報酬等の総額（円）

0(3-2)①監事の職業(3-2)②監事の所轄庁からの再就職状況(3-4)監事の任期(3-5)監事要件の区分別該当状況

税理士
H29.6.11 ～ H31.6.10
代表取締役
H29.6.11 ～ H31.6.10

2無5 財務管理に識見を有する者（税理士）
2無3 社会福祉事業に識見を有する者（その他）(3-1)監事の氏名

廣瀬恭司
田中米蔵

(3-3)監事選任の評議
員会議決年月日(3-7)前会計年度における理事会への出席回
数
平成29年6月10日
1
平成29年6月10日
6５．前会計年度・当会計年度における会計監査人の状況(1-3)前年度(1-2)前会計年度 決算にかかる(1-1)前会計年度の会計監査人の氏名（監査法人の場合は監査法人名） の会計監査人の監 定時評議員 (2-1)当会計年度の会計監査人の氏名（監査法人の場合は監査法人名）
査報酬額（円） 会への出席の有無無0 2無(2-2)当会計年度の会計監査人の監査報酬額（円）0６．当該会計年度の初日における職員の状況(1)法人本部職員の人数①常勤専従者の実数

0 ➁常勤兼務者の実数

0 ③非常勤者の実数

0

別紙１

現況報告書様式（平成29年4月1日現在）(2)施設・事業所職員の人数①常勤専従者の実数

常勤換算数

0.0

常勤換算数

0.0

常勤換算数

2 ③非常勤者の実数
2.0

常勤換算数

00.0

0 ➁常勤兼務者の実数

７．前会計年度の評議員会の状況(1)評議員会ごとの評議員会開催年月日(2)評議員会ごとの評議員・理事・監事・会計監査人別の出席者数
評議員

平成29年6月10日

理事

監事

4

(3)評議員会ごとの決議事項

会計監査人

20 １．平成２８年度収支決算報告承認の件

２．理事及び監事の選任の件

0(4)うち開催を省略した回数

８．前会計年度の理事会の状況(1)理事会ごとの理事会
開催年月日(2)理事会ごとの理事・監事
別の出席者数理事(3)理事会ごとの決議事項

監事

平成28年5月20日

10

2 １．平成２７年度事業報告 ２．平成２７年度収支決算報告 ３．平成２７年度監事の監査結果報告 ４．平成２８年度大規模修繕事業実施承認の件

平成27年7月22日

10

2 １．平成２８年度大規模修繕事業の事業申請報告 ２．就業規則一部改正案承認の件

平成28年9月30日

8

2 １．定款一部変更承認 ２．大規模修繕事業に係る建設業務委託契約締結承認の件 ３．パートタイマー・非常勤職員等の就業規則一部改正案承認の件

平成28年11月25日

7

1 １．第１次補正予算案承認の件 ２．平成２８年度大規模修繕事業の進捗状況報告

平成29年1月27日

91

１．大規模修繕事業に係る福祉貸付金借入申込みにおける保証人及び担保物件設定承認の件 ２．大規模修繕事業の入札結果報告承認の件 ３．認可後の新定款の変更点説明承認の件 ４．評議員選任・解任委員会の設置承認の件

平成29年2月13日

7

1

１．大規模修繕事業に係る入札参加資格条件変更承認の件 ２．大規模修繕事業の工事内容の見直し及び工期の延⾧承認の件 ３．大規模修繕事業の入札実施承認の件

平成29年3月24日

91

１．平成２９年度事業計画案承認の件 ２．平成２９年度収支予算案承認の件 ３．大規模修繕事業の進捗状況報告 ４．任期満了に伴う役員選任の件 ５．土地購入に係る資金の借入承認の件 ６．老健運転資金借入承認の件 ７．各施設経理区分共通経費の按分方法設定承認の件

平成29年3月29日

4

2 １．理事⾧選任の件 ２．常務理事選任の件(4)うち開催を省略した回数

0

９．前会計年度の監事監査の状況(1)監事監査を実施した監事の氏名

田中米蔵
廣瀬恭司

(2)監査報告により求められた改善すべき事項

無(3)監査報告により求められた改善すべき事項に対する対応

無

１０．前会計年度の会計監査の状況(1)会計監査人による会計監査報告における意見の区分(2)会計監査人による監査報告書

１１．前会計年度における事業等の概要 － (1)社会福祉事業の実施状況

別紙１

現況報告書様式（平成29年4月1日現在）①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類
①-1拠点
区分コード
分類

➁事業所の名称④事業所の ⑤事業所の土地の保有 建物の保有状況
状況⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）③事業所の所在地

①-2拠点
区分名称

ア 建設費

（ア）建設年月日（イ）自己資金額（円）（ウ）補助金額（円） （エ）借入金額（円）⑥事業所単位での事業開始年月日⑦事業所単位での定員⑧年間(4月～3月）利用者延べ総数（人／年）

ウ 延べ床面積（オ）建設費合計額（円）（ア）－１修繕年月日（ア）－２修繕年月日（ア）－３修繕年月日 （ア）－４修繕年月日（ア）－5修繕年月日
イ 大規模修繕（イ）修繕費合計額（円）（１回目）（２回目）（３回目）
（４回目）
（５回目）
01030202
特別養護老人ホーム（介護福祉サービス）
青梅白寿苑
黒沢１丁目６９３番地11
3 自己所有 3 自己所有
平成27年6月1日
100
36,482
東京都
青梅市
002 青梅白寿苑
平成26年6月1日
141,040,725
535,260,000
636,000,000
1,312,300,725
4,736.400
ア建設費
イ大規模修繕
01030202
特別養護老人ホーム（介護福祉サービス）
シルバーコート丹三郎
シルバーコー 東京都
丹三郎５６番地１
3 自己所有 3 自己所有
平成27年6月1日
100
34,564
西多摩郡奥多摩町
003
ア建設費
ト丹三郎
平成29年4月1日
157,672,000
イ大規模修繕
02120601
認知症対応型老人共同生活援助事業
グループホームハッピーメイク白寿
ハッピーメイ 東京都
丹三郎５５番地
3 自己所有 3 自己所有
平成19年10月1日
9335
西多摩郡奥多摩町
005
0
ア建設費
ク白寿
イ大規模修繕
00000001
本部経理区分
青梅白寿会
黒沢１丁目６９３番地４８
3 自己所有 3 自己所有
昭和54年2月19日
00
東京都
青梅市
001 法人本部
0
ア建設費
イ大規模修繕

１１．前会計年度における事業等の概要 － (2)公益事業①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類
①-1拠点
区分コード
分類

➁事業所の名称④事業所の ⑤事業所の土地の保有 建物の保有状況
状況⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）③事業所の所在地

①-2拠点
区分名称

ア 建設費

（ア）建設年月日（イ）自己資金額（円）（ア）－１修繕年月日（ア）－２修繕年月日
イ 大規模修繕（１回目）（２回目）
03270101
介護老人保健施設
ウェルピア白 東京都
平井３８２０番地
西多摩郡日の出町
004
ア建設費
寿
イ大規模修繕

⑥事業所単位での事業開始年月日⑦事業所単位での定員⑧年間(4月～3月）利用者延べ総数（人／年）（ウ）補助金額（円） （エ）借入金額（円）（オ）建設費合計額（円）

ウ 延べ床面積（ア）－３修繕年月日 （ア）－４修繕年月日
（３回目）
（４回目）
ウェルピア白寿
3 自己所有 3 自己所有（ア）－5修繕年月日（５回目）（イ）修繕費合計額（円）平成17年7月1日

100

34,656⑦事業所単位での定員⑧年間(4月～3月）利用者延べ総数（人／年）0

１１．前会計年度における事業等の概要 － (3)収益事業①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類
①-1拠点
区分コード
分類

➁事業所の名称④事業所の ⑤事業所の土地の保有 建物の保有状況
状況⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）③事業所の所在地

①-2拠点
区分名称

⑥事業所単位での事業開始年月日

ア 建設費（ア）建設年月日（イ）自己資金額（円）（ウ）補助金額（円） （エ）借入金額（円）（オ）建設費合計額（円）

ウ 延べ床面積

イ 大規模修繕（ア）－１修繕年月日（１回目）（ア）－２修繕年月日（２回目）（ア）－３修繕年月日 （ア）－４修繕年月日
（３回目）
（４回目）

（ア）－5修繕年月日（５回目）（イ）修繕費合計額（円）

１１．前会計年度における事業等の概要 － (4)備考

多床室からユニット型特養に移行し、順調な事業運営が行われている。

11-2．うち地域における公益的な取組（地域公益事業含む）（再掲）➁取組の名称③取組の実施場所(区域)①取組類型コード分類④取組内容
居宅サービス事業（短期 青梅白寿苑
短期入所生活介護入所生活介護）
介護老人保健施設ウェルピア白寿
介護老人保健施設
通所デイサービス
地域密着型サービス事業 ハッピーメイク白寿
高齢者グループホーム（共同生活介護）東京都青梅市
東京都西多摩郡日の出町
東京都西多摩郡奥多摩町

１２．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画の策定の状況（1）社会福祉充実残額の総額（円）（2）社会福祉充実計画における計画額（計画期間中の総額）①社会福祉事業又は公益事業（社会福祉事業に類する小規模事業）（円）②地域公益事業（円）③公益事業（円）④合計額（①＋②＋③）（円）（3）社会福祉充実残額の前年度の投資実績額①社会福祉事業又は公益事業（社会福祉事業に類する小規模事業）（円）②地域公益事業（円）③公益事業（円）④合計額（①＋②＋③）（円）（4）社会福祉充実計画の実施期間（社会福祉充実残額算定シートを作成するまで編集することはできません）
000000000～

別紙１

現況報告書様式（平成29年4月1日現在）

１３．透明性の確保に向けた取組状況(1)積極的な情報公表への取組①任意事項の公表の有無
1有
㋐事業報告
1有
㋑財産目録
1有
㋒事業計画書1有㋓第三者評価結果
3 該当なし㋔苦情処理結果
1有㋕監事監査結果
1有㋖附属明細書(2)前会計年度の報酬・補助金等の公費の状況
1,457,684,852①事業運営に係る公費（円）0➁施設・設備に係る公費（円）-59,102,015③国庫補助金等特別積立金取崩累計額（円）(3)福祉サービスの第三者評価の受審施設・事業所について
施設名
介護老人福祉施設青梅白寿苑
介護老人福祉施設シルバーコート丹三郎
グループホームハッピーメイク白寿

直近の受審年度
平成２８年度
平成２８年度
平成２８年度

１４．ガバナンスの強化・財務規律の確立に向けた取組状況(1)会計監査人非設置法人における会計に関する専門家の活用状況
03 税理士
①実施者の区分廣瀬恭司➁実施者の氏名（法人の場合は法人名）
イ 財務会計に関する事務処理体制の向上に対する支援③業務内容
0④費用［年額］（円）(2)法人所轄庁からの報告徴収・検査への対応状況
理事⾧の選任は定款等に準拠して適正に行うこと。
①所轄庁から求められた改善事項➁実施した改善内容

任期満了により新役員の任期の初日に理事会を開催し、改選後の理事による互選にて選任することとした。

１５．その他退職手当制度の加入状況等（複数回答可）
1有① 社会福祉施設職員等退職手当共済制度（(独)福祉医療機構）に加入
2無② 中小企業退職金共済制度（(独)勤労者退職金共済機構）に加入
2無③ 特定退職金共済制度（商工会議所）に加入④ 都道府県社会福祉協議会や都道府県民間社会福祉事業職員共済会等が行う民間の社会福祉事業･施設の職員を対象とした退職手当制度に加入
福祉医療機構退職共済⑤ その他の退職手当制度に加入（具体的に:●●● ）2無⑥ 法人独自で退職手当制度を整備
2無⑦ 退職手当制度には加入せず、退職給付引当金の積立も行っていない

1有