TÜV Rheinland Japan Ltd.

National Certification Body (NCB) in the CB scheme

テュフ ラインランド ジャパン株式会社<各事務所の住所は 2 枚目をご参照下さい>
Tel
Fax
GTAC 横浜 045-914-3888 受注確認書・請求書等に記載される番号です。
045-914-3377
KTAC (大阪) 06-7656-6888 貴社管理番号等をご記入ください。不要な場合
06-7668-5777

Tel
045-470-1850
06-6355-5400

カスタマサービス/東日本
カスタマサービス/西日本

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は記載不要です。
該当項目に を付け、弊社担当者までメールで送付して下さい（又は FAX（重複送付はお避け下さい））。
この申請書に記載される全ての情報は極秘に扱われるものとする。

この参照番号は請求書等 TÜV 発行書類に記載されます。

APPLICATION 申請書

貴社参照番号:

1. 申請者

申請業務取扱担当者

和文/英文 記入(和文/英文 名刺コピー添付可)Company:
会社名

独逸日本株式会社 / German Japan Ltd.

Address
住所神奈川県Department:
部署名

製品事業部

Contact Person:
担当者氏名

申請

Tel:

045-914-3888

見積書と同じ（以下記入不要）

見積書番号:

見積書が発行されている場合はチェックを入れ、右欄に見積書番号をご記入ください。また申請者情報が登録済みの場合、記入は不要です

Postal Code（郵便番号）: 224-0021
横浜市

都筑区

北山田

電気製品部

太郎

4-25-2 / 4-25-2, Kita-Yamata, Tsuzuki-Ku, Yokohama-Shi, Kanagawa

IT/AV 製品課 / Products Division, Electrical Department, IT/AV Section
Title:
役職名/ Taro Shinsei
e-mail:

技師 / Engineer

Taro.Shinsei@tuv.com

Fax:

見積書と同じ（同じ場合は以下 2A－2H は記入不要です。）

2. 申請内容
2ATRJ-12345■ Test Mark License 試験マークライセンス

GS ■ TÜV

（注）試験マークライセンスは、申請料金の他にライセン
ス年間維持費用が別途発生致します。

GM

EMC

Telecom■

TÜV-S (Japan)
S-TÜV (Japan)
Ergonomics
DIN CERTCO
その他:

SEMI S2CTUV US (C/US)S-Mark (Argentina)

Test Report/テストレポート（オプションです。見積書に含まれているか再確認下さい。）
2B■ CB Certificate(Certificate & Report)
CB 証明書(証明書とレポート)

National Differences
国別追加要求2C

DENAN / CoC 電安法/指定認定検査機関による適合性検査

認証書発行枚数:

2D

国際認証

同時に複数の申請をされる場合は、必要な項目全てに印をお付けください

CCC
SRRC
NAL
BSMI
NCC
KC
EAC
INMETROANATELNOM
IFETEL
RCM
Energy Star
調査
その他国へのサービス（例：インド製品安全、タイ無線通信等）
サービスの種類を記入または別紙添付：（注）各国の認証機関によりライセンス年間維持費用と工場検査費用が別途発生することがあります。請求条件は各機関によって異なりますので別途ご確認下さい。

既にお持ちのライセンス/証明書番号(同モデル):
2E

Additional Application for existing License / Certificate

レポート番号/証明書番号:

既にお持ちのライセンス/証明書への追加変更申請＊変更詳細を添付下さい。

CE marking/CoC (Certificate of Conformity) 適合証明書

2F

低電圧指令

機械指令

EMC 指令

RE 指令

その他:

Test Report/テストレポート（低電圧・機械・医療機器指令はオプションです。見積書に含まれているか再確認下さい。）
2G

SEMI Report/SEMI レポート

2H

Test Report/テストレポート

2I

Other Service その他の業務(評価、予備試験、技術相談等)：

2J

S2

2J の項、ご確認ください
ほかに個別規則適用をご要望のお客様についきましては下記にチェックをしてください（見積書発行前までにご要求内容の詳細をお知らせください）

ISO/IEC 17025 への適合性表明の判定規則
TÜV Rheinland 指針：ゼロガードバンド規則（http://www.tuv.com/japan/jp/lp/lp-decision-rule/ 参照）

3. 製品

その他:

S8

お客様からの要求

英文記入(S－MARK JAPAN 及び電安申請時のみ和文/英文記入)

この業務の ご希望
納期日:

2022 年 10 月 1 日

製品名:
認証書の入手ご希望日をご記入ください

モデル名:

4.申請料金の請求先

和文/英文 記入(名刺コピーの添付可能)

Company:
会社名

独逸日本株式会社 / German Japan Ltd.

Address:
住所

Postal Code（郵便番号） 222-0033 :
神奈川県

横浜市

Department:
部署名

経理部

/

Contact Person:
担当者氏名

申請

Tel:

045-470-1850

次郎

港北区

（以下記入不要）

1.申請者と同じ

上記 1. 申請者以外の方への請求書送付をご希望の場合にご記入ください。
受注確認書も同じ方への送付となります
新横浜 3-19-5 / 3-19-5, Shin-Yokohama, Kohoku-Ku, Yokohama-Shi, Kanagawa

Accounting Department/

Jiro Shinsei
e-mail:Title:
役職名主任/Chief

jiro.shinsei@tuv.com

Fax: 045-470-1850

テュフ ラインランド ジャパン株式会社の一般取引条件 https://www.tuv.com/jp-gtc-ja
および該当認証機関の試験認証規則を適用します。https://www.tuv.com/japan/jp/about-us/download-document/
申請ご担当者様または、申請料金のご請求先となる方、あるいは責任者の方の直筆署名または電子署名、あるいは捺印をお願い致します。

2022-08-01
申請年月日
Date

署名または捺印 /Signature or Stamp

署名者名のローマ字表記
Printed Name
Last update: 2022-08-01

TÜV Rheinland Japan Ltd.
<TEL/FAX 番号は 1 枚目をご参照下さい＞

テュフ ラインランド ジャパン株式会社

新横浜
222-0033 横浜市港北区新横浜 3-19-5
新横浜第二センタービル 9F
GTAC 横浜
224-0021 横浜市都筑区北山田 4-25-2
テクノロジーセンター
KTAC 大阪537-0002 大阪市東成区深江南 1-3-14
関西テクノロジーセンター
1 枚目と同じ参照番号をご記入ください
大阪
530-0044 大阪市北区東天満 2-9-1
若杉センタービル本館 16F
九州
812-0011 福岡市博多区博多駅前 1-15-20 NMF 博多駅前ビル 2F
1 枚目と同じ参照番号をご記入下さい。
この申請書に記載される全ての情報は極秘に扱われるものとする。

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APPLICATION 申請書
英文記入（TÜV-S､S-TÜV､

5. LICENSE HOLDER
Company:
会社名

貴社参照番号:

電安適合証明書は和文/英文を記入）

TRJ-12345

1.申請者と同じ（以下記入不要）／この会社名と住所は、ライセンスの場合は License Holder 欄に、適合証明書の場合は Holder 欄に記載されます。

ライセンス・適合証明書・テストレポートに記載される会社名及び住所の確認欄です。
誤字・脱字・事業部名の記載の有無等を再度ご確認ください。年間費用の二重請求等が生じる恐れがありますので、Postal Code（郵便番号）:今後のご申請も同一表記をして頂けますようお願い致します

Address:
住所

英文記入(CB Certificate 申請時のみ記入)

6. CB APPLICANT & MANUFACTURER

欄に該当の場合は会社名／住所記入不要

5.LICENSE HOLDER と同じ
CB の証明書・テストレポートに記載される会社名及び住所の確認欄です。
CB 証明をご希望の際は必ずご記入ください。誤字・脱字・事業部名の記載の有無等を再度ご確認頂き、今後のご申請も同一表記でお願い致します■ 1.申請者と同じ
CB Certificate APPLICANT/
CB 証明申請者 会社名/住所
1.申請者と同じ
CB Certificate MANUFACTURER
会社名/住所: ABCDE Factory

5.LICENSE HOLDER と同じ工場名及び住所の確認欄です。工場追加の場合はチェックの上、追記ください

7. FACTORY / Manufact.Plant 工場(CBCert. ) / (License)

英文記入(TÜV-S､S-TÜV､電安適合証明書は和文/英文記入)

工場名／住所リスト添付（３つ以上の工場がある場合）(1)工場名及び住所
TÜV Rheinland 未登録工場

German Japan Ltd., Yokohama Factory / 224-0021 4-25-2, Kitayamata, Tsuzuki-Ku, Yokohama-Shi, Kanagawa
独逸日本株式会社 横浜工場 / 224-0021 神奈川県 横浜市 都筑区 北山田 4-25-2(2)工場名及び住所

German Japan Ltd., Osaka Factory / 573-0002 1-3-14, Fukaeminami, Higashinari-Ku, Osaka-Shi, Osaka
独逸日本株式会社 大阪工場 / 573-0002 大阪府 大阪市 東成区 深江南 1-3-14■ TÜV Rheinland 未登録工場

8. ライセンス年間維持費用の請求先

和文/英文記入(和文/英文 名刺コピー添付可)

2A 試験マークライセンス 申請の場合のみ該当
4.申請料金の請求先と同じ (以下記入不要)

Company:
会社名
Address:
住所

Postal Code（郵便番号）:
ライセンス（試験マーク認証書）取得の場合は必ずご記入ください。
認証書年間維持費請求先及び工場検査の連絡先の記入欄です。登録者の変更が生じる場合は、カスタマーサービス（info@jpn.tuv.com）もしくは製品認証・認定（jpn-cb@jpn.tuv.com）までご連絡ください
Title:
役職名

Department:
部署名
Contact Person:
担当者氏名
Tel:

Fax:

E-Mail:定格ラベルと同じ定格をご記入ください。本申請についての製品情報、追加情報をご記入下さい。
ご要望等がございましたら、「その他」の欄をご利用ください（希望精算方法、試験スケジュール、サンプル情報等）

9. 特記事項
製品の定格:

保護クラス:

適合規格または指令:
該当する場合、ライセンス及び証明書の送付先をご指定ください

その他:

10. ライセンス/証明書書類

送付先（請求書以外、業務完了後）該当する場合、テストレポート・フォトドキュメンテーションの発行形式を指定ください

11. テストレポート・フォトドキュメンテーションの発行形式

フォトドキュメンテーション:

何も選択されない場合は、PDF 形式で発行、 Eメールにて納品致します。

PDF（CD-ROM にて納品／追加料金）
該当する場合、試験完了後のサンプルの取扱いを指定ください
PDF（E メールにて納品）
PDF（CD-ROM にて納品／追加料金）

12. 試験後のサンプル返却／廃棄

返却先:

4.申請料金の請求先と同じ
8.ライセンス年間維持費用の請求先と同じ■ PDF（E メールにて納品）

テストレポート:取扱い:■ 1.申請者と同じ■ 返却（追加料金）
1.申請者と同じ

ハードコピー（追加料金）
ハードコピー（追加料金）

別段の合意がない限り、試験後最長 6 ヶ月間サンプルを保管します。その後、サンプルを下記の通り処理致します。何も選択がない場合は、サンプルを廃棄致します。
引取り（無料）

廃棄（追加料金）

4.申請料金の請求先と同じ

8.ライセンス年間維持費用の請求先と同じ

その他：

13. オンライン認証データベースでの認証情報公開
Certipedia および IECEE (Public area / 公開エリア)(右欄のチェックボックスでいずれも選択されない場合は、認証情報の公開を希望されるものとし、認証書発行の直後に認証情報がインターネット上で公開されます。)

Certipedia について
IECEE (Public area)について

Certipedia と IECEE 上での認証情報の公開、非公開についてこちらのリンクをご参照下さい。

注意：現地の法律と規制に則り、ドイツの GS マークライセンスと北米の cTUVus（C/US）ライ
センスは、Certipedia での公開が必須となります。

Certipedia
認証情報のｵﾝﾗｲﾝ公開を希望しない■認証発行からヶ月後(最長６ヵ月後まで)

即日

IECEE (Public area/公開エリア) CB 認証のみ

■認証情報のｵﾝﾗｲﾝ公開を希望しない
認証発行からヶ月後 (最長６ヵ月後まで)

即日
認証情報のオンライン公開を上記二つとも希望しない

Last update: 2022-08-01