事業者の皆様へ

公害防止管理者等の届出について《２０２１年１１月》

大津市環境部環境政策課

目次

１．公害防止管理者等を選任・解任する場合等の届出について・・・・・・・・・・・（１）特定工場（２）法に基づく届出（３）届出の受付（４）公害防止管理者等の資格

１～３

２．公害防止管理者等の兼務について・・・・・・・・・・・

４

３．届出書の記入例、その他様式について・・・・・・・・・・・

５～１１

「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律」（以下「法」という）に定められた工場においては、公害の発生防止に自主的に取り組むための人的組織の設置（公害防止管理者の選任）が義務付けられています。この法律で定める特定工場にあっては、公害防止統括者、公害防止管理者等の選任並びにその届出が必要です。

１．公害防止管理者等を選任・解任する場合の届出について（１）特定工場
特定工場とは、以下の２つの要件をどちらも満たす工場です。
・製造業
要件１

業種が右欄のいずれかに属している。

・電気供給業
・ガス供給業
・熱供給業
・ばい煙発生施設
・汚水等排出施設

右欄の施設のいずれかが設置要件２されている政令で定める工場。

・特定粉じん発生施設
・一般粉じん発生施設
・ダイオキシン類発生施設
・騒音発生施設
・振動発生施設（２）法に基づく届出
特定工場を設置している者は大津市長あて次の届出が必要です。
届出の種類

選任の必要な要件

公害防止統括者（公 従業員数２１人以上の特定害防止統括者の代理 工場者）選任、死亡・解
任届出書

資格

届出期限

提出
部数

添付書類

選任すべき事由が 選任後発生した日から
３０日以内
３０日以内

２部

―

公害防止管理者（公害 公害発生施設の区分に応じ 要防止管理者の代理者） て選任
選任、死亡・解任届出 大気 １～４種
書
水質 １～４種
特定粉じん、一般粉じん
ダイオキシン類
騒音、振動
要
公害防止主任管理者 排出ガス量４万m3/ｈ以上（公害防止主任管理 （最大の湿りガス量の合計）
かつ排出水量が１万m3/日以者の代理者）選任、死上の特定工場亡・解任届出書選任すべき事由が 選任後発生した日から
３０日以内
６０日以内

２部

ア 国家試験合格証書の写し又は資格認定講習の終了証書の写し選任すべき事由が 選任後発生した日から
３０日以内
６０日以内

２部

ア 国家試験合格証書の写し又は資格認定講習の終了証書の写し

承継届出書

―

２部

次のいずれか
ア 相続同意証明書及び戸籍謄本

相続又は合併があった場合

不要

選任期限

―

イ 該当する別紙
ウ 兼務の場合法令に定める書面（P4参照）

遅滞なく

イ 相続証明書及び戸籍謄本
ウ 法人の登記事項証明書（３）届出の受付
大津市内の特定工場における公害防止管理者等の届出は、大津市環境政策課で受け付けます。

1

（４）公害防止管理者等の資格
公害防止統括者(常時使用する従業員
数が 21 人以上の場合)
公害防止主任管理者(排出ガス量が 4 万㎥/ｈ以上かつ排出水量が 1 万㎥/日以上の工場)

特定工場においてその事業の実施を統括管理する者として、
公害防止統括者及びその代理者を選任しなければなりません。※資格不要
公害防止統括者を補佐し、公害防止管理者を指揮する者として公害防止主任管理者及びその代理者を選任しなければなりません。※資格要

施設

大
気
関
係

水
質
関
係

公害防止管理者

特
定
粉
じ
ん
関
係
一
般
粉
じ
ん
関
係
ダ
イ
オ
キ
シ
ン
類
関
係
騒
音
関
係
振
動
関
係

有害物質を排出する
ばい煙発生施設（注 1）
上記以外のばい煙発生施設（注 2）
有害物質を排出する
汚水等排出施設（P3 別表第1）
上記以外の汚水等排出施設（注4）

特定粉じん発生施設選任すべき者(1)公害防止主任管理者(2) 大気第 1 or 3 種 かつ 水質第 1 or 3 種

特定工場においては施設の区分ごとに公害防止管理者
及びその代理者を選任しなければなりません。※資格要公害防止要件
管理者の種類

有資格者の種類

40,000 ㎥/ｈ以上

大気第 1 種

大気第１種

40,000 ㎥/ｈ未満

大気第 2 種

大気第１,2 種40,000 ㎥/ｈ以上

大気第 3 種

大気第１,3 種

10,000 ㎥/ｈ以上～
40,000 ㎥/ｈ未満

大気第 4 種

大気第１,2,3,4 種

10,000 ㎥/日以上

水質第 1 種

水質第 1 種(1)10,000 ㎥/日未満(2)特定地下浸透水を浸透させている工場

水質第 2 種

水質第 1,2 種

10,000 ㎥/日以上

水質第 3 種

水質第 1,3 種

1,000 ㎥/日以上～
10,000 ㎥/日未満

水質第 4 種

水質第 1,2,3,4 種

大気汚染防止法施行令
別表第 2 の 2 に掲げる全ての施設

特定粉じん

大気 1,2,3,4 種
or
特定粉じん関係

総排出
ガス量
（注 3）

総排出
水量
（注 5）

一般粉じん発生施設

大気汚染防止法施行令
別表第 2 に掲げる全ての施設

一般粉じん

大気 1,2,3,4 種
or
特定粉じん
or
一般粉じん

ダイオキシン類
発生施設

ダイオキシン類対策特別措置法施行令
別表第 1 の第 1 号から第 4 号、同別表第 2 の第 1 号から第 14 号に掲げる
施設

ダイオキシン類

ダイオキシン類

騒音発生施設機械プレス呼び加圧能力 980kN 以上、鋳造機１ｔ以上のハンマー

騒音

騒音
騒音・振動

振動発生施設

液圧プレス呼び加圧能力 2,941kN 以上、
機械プレス呼び加圧能力 980kN 以上、鋳造機１ｔ以上のハンマー

振動

振動
騒音・振動

（注1）：大気汚染防止法施行令別表第１の９の項に揚げるばい煙発生施設（硫化カドミウム、炭酸カドミウム、ほたる石、珪弗化ナトリウム又は酸化鉛を原料として使用するガラス又はガラス製品の製造の用に供するものに限る。）または同表の１４の項から２６の項までに揚げるばい煙発生施設（注2）：大気汚染防止法施行令別表第１に掲げる施設で、１３の項の廃棄物焼却炉を除く施設（注3）：排出ガス量は個々のばい煙発生施設の最大排出ガス量（湿り）の合計（注4）：水質汚濁防止法施行令別表第１第２号～第５９号、第６１号～第６３号、第６３号の２、第６４号、第６５号から第６６号の２、第７１号の５及び第７１号の６に掲げる施設（注5）：総排出水量は特定工場から排出される平均的な排出水量2

別表第１ （第三条関係）
一 水質汚濁防止法施行令別表第一（以下単に「別表第一」という。）第十九号に掲げる施設（トリクロロエチレン又はテトラクロロ
エチレンを使用する染色又は薬液浸透の用に供するものに限る。）
二 別表第一第二十二号に掲げる施設（六価クロム化合物又は砒素化合物を使用する木材の薬品処理の用に供するものに限る。）
三 別表第一第二十三号の二に掲げる施設（トリクロロエチレン又はテトラクロロエチレンを使用する自動式のフイルムの現像洗浄又は自動式の感光膜付印刷版の現像洗浄の用に供するものに限る。）
四 別表第一第二十四号に掲げる施設（ふつ素若しくはその化合物を含有する物質、ほう素若しくはその化合物又はアンモニア、アンモニウム化合物、亜硝酸化合物若しくは硝酸化合物を原料として使用する化学肥料の製造の用に供するものに限る。）
五 別表第一第二十五号に掲げる施設
六 別表第一第二十六号に掲げる施設（カドミウム若しくはその化合物、鉛若しくはその化合物又は水銀若しくはその化合物を含有す
る無機顔料の製造の用に供するものに限る。）
七 別表第一第二十七号に掲げる施設（水質汚濁防止法施行令第二条各号に掲げる物質（以下「有害物質」という。）又はこれらを含有する物質を原料又は触媒として使用する無機化学工業製品の製造の用に供するもの及び黄燐の製造の用に供するものに限る。）
八 別表第一第二十八号に掲げる施設（塩化ビニルモノマーの製造の用に供するものに限る。）
九 別表第一第二十九号に掲げる施設
十 別表第一第三十一号に掲げる施設（トリクロロエチレン又はテトラクロロエチレンを原料として使用するフロンガスの製造の用に供するものに限る。）
十一 別表第一第三十二号に掲げる施設（トリクロロエチレン若しくはテトラクロロエチレンを原料として使用する有機顔料又は合成染料の製造の用に供するもの又は銅フタロシアニン系顔料の製造の用に供するものに限る。）
十二 別表第一第三十三号に掲げる施設（塩化ビニルモノマーを原料として使用する合成樹脂の製造の用に供するもの、トリクロロエ
チレン若しくはテトラクロロエチレンを溶剤として使用するふつ素樹脂の製造の用に供するもの、一・四―ジオキサンを溶剤として使用する合成樹脂の製造の用に供するもの又はポリエチレンテレフタレートの製造の用に供するものに限る。）
十三 別表第一第三十四号に掲げる施設（テトラクロロエチレンを含有する物質若しくは二―クロロエチルビニルエーテルを原料として使用する合成ゴムの製造の用に供するもの又はニトリル・ブタジエンゴムの製造の用に供するものに限る。）
十四 別表第一第三十五号に掲げる施設（二―クロロエチルビニルエーテルの製造の用に供するものに限る。）
十五 別表第一第三十七号に掲げる施設（トリクロロエチレン、テトラクロロエチレン、アクリロニトリル、テレフタル酸（カドミウ
ム化合物を触媒として使用して製造するものに限る。）、メチルメタアクリレートモノマー、ウレタン原料（硝酸化合物を原料として使用して製造するものに限る。）、高級アルコール（一分子を構成する炭素の原子の数が六個以上のアルコールをいい、ほう素化合物
を触媒として使用して製造するものに限る。）、キシレン（ほう素化合物を触媒として使用し、又はふつ素化合物を溶剤として使用して製造するものに限る。）、アルキルベンゼン（ふつ素化合物を触媒として使用して製造するものに限る。）若しくはエチレンオキサ
イドの製造の用に供するもの又はエチレンオキサイドを原料として使用する石油化学製品の製造の用に供するものに限る。）
十六 別表第一第三十八号の二に掲げる施設
十七 別表第一第四十一号に掲げる施設（トリクロロエチレン又はテトラクロロエチレンを使用する抽出の用に供するものに限る。）
十八 別表第一第四十三号に掲げる施設
十九 別表第一第四十六号に掲げる施設（有害物質若しくはこれらを含有する物質を原料若しくは触媒として使用し、又はトリクロロ
エチレン、テトラクロロエチレン若しくは一・四―ジオキサンを溶剤として使用する有機化学工業製品の製造の用に供するものに限る。）
二十 別表第一第四十七号に掲げる施設（水銀若しくはその化合物、鉛若しくはその化合物若しくは砒素若しくはその化合物若しくはこれらを含有する物質を原料若しくは触媒として使用し、又はトリクロロエチレン、テトラクロロエチレン若しくは一・四―ジオキサンを溶剤として使用する医薬品の製造の用に供するものに限る。）
二十一 別表第一第四十八号に掲げる施設（ほう素若しくはその化合物、ふつ素若しくはその化合物又はアンモニア、アンモニウム化
合物、亜硝酸化合物若しくは硝酸化合物を原料として使用する火薬の製造の用に供するものに限る。）
二十二 別表第一第五十号に掲げる施設（トリクロロエチレン、テトラクロロエチレン又は一・四―ジオキサンの試薬の製造の用に供するものに限る。）
二十三 別表第一第五十一号に掲げる施設（トリクロロエチレンを使用する潤滑油の洗浄の用に供するものに限る。）
二十四 別表第一第五十三号に掲げる施設（硫化カドミウム、炭酸カドミウム、酸化鉛、ほう素若しくはその化合物若しくはふつ素化合物を原料として使用するガラス若しくはガラス製品の製造の用に供するもの又はトリクロロエチレン若しくはふつ素若しくはその化合物を使用する研摩洗浄の用に供するものに限る。）
二十五 別表第一第五十八号に掲げる施設（ほう素化合物を原料として使用するうわ薬原料の精製の用に供するものに限る。）
二十六 別表第一第六十一号に掲げる施設（コークスの製造又は転炉ガスの冷却洗浄の用に供するものに限る。）
二十七 別表第一第六十二号に掲げる施設（銅、鉛若しくは亜鉛の第一次製錬若しくは鉛若しくは亜鉛の第二次製錬、水銀の精製又はふつ素化合物を原料として使用するウランの酸化物の製造の用に供するものに限る。）
二十八 別表第一第六十三号に掲げる施設（液体浸炭による焼入れ、シアン化合物若しくは六価クロム化合物を使用する電解式洗浄、カドミウム電極若しくは鉛電極の化成又は水銀の精製の用に供するものに限る。）
二十九 別表第一第六十三号の三に掲げる施設
三十 別表第一第六十四号に掲げる施設（コークス炉ガス又はコークスの製造の用に供するものに限る。）
三十一 別表第一第六十五号に掲げる施設（クロム酸、ほう素若しくはその化合物、ふつ素若しくはその化合物又はアンモニア、アンモニウム化合物、亜硝酸化合物若しくは硝酸化合物による表面処理の用に供するものに限る。）
三十二 別表第一第六十六号に掲げる施設（カドミウム化合物、シアン化合物、六価クロム化合物、トリクロロエチレン、テトラクロ
ロエチレン、ほう素化合物、ふつ素化合物又はアンモニウム化合物、亜硝酸化合物若しくは硝酸化合物を使用する電気めつきの用に供するものに限る。）
三十三 別表第一第六十六号の二に掲げる施設
三十四 別表第一第七十一号の五に掲げる施設
三十五 別表第一第七十一号の六に掲げる施設

3２．公害防止管理者等の兼務について・兼務が禁止されているもの（１）同一人が二以上の工場の公害防止管理者又はその代理者を兼ねる。
（２）同一人が二以上の工場の公害防止主任管理者又はその代理者を兼ねる。
（３）同一人が管理者と代理者を兼ねる。
（４）同一人がA工場の公害防止管理者とB工場の公害防止主任管理者を兼ねる。
・兼務を認めても差し支えないもの（１）同一人が同一工場の大気関係第１種、第３種の公害防止管理者を兼務（２）同一人が同一工場の大気関係第１種の公害防止管理者の代理者と第３種の公害防止管理者を兼務（３）同一人が同一工場の大気関係第２種、水質関係第１種の公害防止管理者を兼務（４）同一人が同一工場の公害防止統括者と公害防止管理者を兼務（５）同一人が同一工場の公害防止主任管理者と公害防止管理者を兼務（６）同一人が２以上の工場の工場長である場合、それらの公害防止統括者を兼務
・兼務の要件
同一人が２以上の工場の公害防止管理者になることは原則として認められていないが、以下の要件の場合兼務可能となる。（兼務で届出を行う場合、下記条件を示す書面が必要）
選任する場合同一社で同一敷地内

親子会社、兄弟会社関係で同一敷地内にある複数の工場

事業協同組合等の組合員が共同で公害防止業務を行う組合等を組織しないが近隣の同一業種に属する中小企業が共同で公害防止業務を行う

条件
・常時勤務場所から二時間以内に到達可能
・同種若しくは類似のものか又は生産工程上密接な関係を有している・統括管理するものが同一人か、実施体制、指揮命令系統が統一されていること
・業務範囲、責任及び権限、異常時等の連絡体制や応急対策等の必要事項が定められている
・常時勤務工場から兼務工場の公害発生を監視できる通信手段があること
・兼務工場数は５以下
・同種若しくは類似のものか又は生産工程上密接な関係を有している・業務範囲、責任及び権限、指揮命令系統が具体的かつ体系的に契約に定められている・異常時等の連絡体制や応急対策等の必要事項が定められている・兼務工場数は５以下
・事業協同組合、事業協同小組合、商工組合、漁業協同組合、水産加工業協同組合の組合員
・常時使用する従業員数が５０人以下・組合の定款にその組合の事業として公害防止に関する指導を行うことが明記されており、かつ実際に技術的指導が行われている
・やむを得ない場合を除き同一の市町村の区域に設置されている・兼務工場は１０以下・常時使用する従業員数が５０人以下
・やむを得ない場合を除き同一の市町村の区域に設置されている・業務範囲、責任及び権限、指揮命令系統が具体的かつ体系的に契約に定められている・異常時等の連絡体制や応急対策等の必要事項が定められている・兼務工場は１０以下・選任免除の要件
下記（１）、（２）のいずれかに該当する場合、公害防止主任管理者の選任は不要となる。
（１）ばい煙発生施設に係る公害防止管理者とばい煙の処理工程に設置されている汚水等排出施設に係る公害防止管理者に同一人物を選任している場合（２）ばい煙の処理工程と汚水等の処理工程がそれぞれに独立している場合

4

３．届出書の記入例、その他様式について
様式第一（記入例１）

公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）

選任、死亡・解任届出書
○年

（宛先）

４月

７日

届出日は選任後30日以内

大 津 市 長届大津市○○△丁目○番○号○○株式会社代表取締役 大津 太郎

出 者

氏名または名称および住所
ならびに法人にあつては､その代表者の氏名

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
特 定 工 場 の 名 称○○株式会社 大津工場

※ 整 理 番 号

特 定 工 場 の 所 在 地

大津市○○△丁目○番○号※ 受 理 年 月 日

特定事業者の常時使用する
従
業
員
数

50人

※特定工場の番号

選

任

年

月

日

公害防止統括者

職

名

公害防止統括者の
代理者

氏

名

選

任

の

事

由

（死亡・解任）年月日
公害防止統括者

職

名

公害防止統括者の
代理者

氏

名

解
備考

任

の

事

由

○ 年

４月

月

日

１日

工場長
大津 次郎

※

備

考

選任日は選任する事由が生じた日から後
30日以内

人事異動
○年

年

３月３１日

工場長
大津 三郎

※

備

考

人事異動

１ ※印の欄は記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

5

様式第三

（記入例２）

公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）

選任、死亡・解任届出書
○年

（宛先）

７月

７日

届出日は選任後30日以内

大 津 市 長届

出 者

氏名または名称および住所
ならびに法人にあつては､その代表者の氏名

大津市○○△丁目○番○号○○株式会社代表取締役 大津 太郎

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第５条第３項において準用する第３条第３項（第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
特称○○株式会社 大津工場

※ 整 理 番 号

特 定 工 場 の 所 在 地

大津市○○△丁目○番○号※受理年月日量41,000N㎥/ｈ※特定工場の番号

量11,000㎥/日

日

○年

排

定

工

出

排
選

場

ガ
出

任

の

名

ス
水

年

月

公害防止主任管理者

職 名

公害防止主任管理
者の代理者

氏 名

選

任

の

事

由

（死亡・解任）年月日
職 名

公害防止主任管理者
公害防止主任管理
者の代理者

解
備考

任

の

氏 名
事

由

年

月

日

６月１０日
※ 備

技術部長
大津 花子

考

選任日は選任する事由が生じた日から60日以内

人事異動
○年

４月２０日

技術部長
大津 一郎

※ 備

考

人事異動

１ ※印の欄は記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

6

様式第二（第七条関係）（記入例３）

公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）
（宛先）
大 津

選任、死亡・解任届出書
届出日は選任後
30日以内

市 長
届

出 者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては､その代表者の氏名

○年

６月２０日

大津市○○△丁目○番○号○○株式会社代表取締役 大津 太郎

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第４条第３項において準用する第３条第３項（第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
○○株式会社 大津工場
特 定 工 場 の 名 称※整理番号
大津市○○△丁目○番○号
特 定 工 場 の 所 在 地※受理年月日年月日
排 出 ガ ス 量41,000N㎥/ｈ※特定工場の番号
大 気 関 係 ばい煙発生施設
別紙のとおりの種類
排 出 水 量
特定地下浸透水
水質関係 の浸透の有無
汚水等排出施設
別紙のとおりの種
類
騒音発生施設の
騒音関係
種
類
※ 備
考
特定粉じん 特定粉じん発生
関係 施 設 の 種 類
一般粉じん 一般粉じん発生
関係 施 設 の 種 類
選任日は選任振動発生施設のする事由が生振動関係
じた日から60
種
類日以内
ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類 ダ イ オ キ シ ン 類
関係 発生施設の種類

○○関係
第○種
を記載

大気関係第３種
公害防止管理者
公害防止管理者の
代理者

選

○○関係
第○種
を記載

任

大気関係第３種
公害防止管理者
公害防止管理者の
代理者

解
備考

任

選
任
年
月
職
氏
担 任 業 務 の 範

日
名
名
囲

○年
５月 ２０日
技術管理係
大津 三郎
ばい煙処理施設等管理維持

公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）が他の工場の公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）を兼ねている場合は、その兼ねている工場の名称及び所在地の事
由（死亡・解任）年月日
職
名
氏
名
担 任 業 務 の 範 囲

人事異動○年
３月 ３１日
技術管理係
大津 吾郎
ばい煙処理施設等管理維持

公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）が他の工場の公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）を兼ねている場合は、その兼ねている工場の名称及び所在地

の

事

由

人事異動

１ 大気関係、水質関係、騒音関係、特定粉じん関係、一般粉じん関係、振動関係又はダイオキシン類関係のうち該当する項に所要事項を記載すること。大気関係及び水質関係については公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）の項には、「○○関係第○種」公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）と記載すること。
２ 公害防止管理者を２名以上選任する場合は、関係公害防止管理者及び同代理者の項を追加して記載すること。
３ ※印の欄は記載しないこと。
４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
５ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
６ 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）を２以上の工場に選任する場合は、特定工場における公害防止組織の整備に関する法律施行規則第５条第２号の主務大臣が定める基準を満たしていることを証する書面を添付すること。

7

別紙

ばい煙発生施設の種類
番号

施設の名称

項番号

施設の規模

施設の用途

１
２
有害物質
を発生す
る 施 設

３
４
５
６
７
１
２

有害物質
を発生す
る施設以
外の施設

３
４
５
６
７

注1
注2
注3
注4

「施設の名称」の欄には、大気汚染防止法施行令別表第1の中欄に掲げる名称を記載すること。
「項番号」の欄には、大気汚染防止法施行令別表第1の上欄に掲げる項番号を記載すること。
「施設の規模」の欄には、大気汚染防止法施行令別表第1の下欄に掲げる規模を記載すること。
「施設の用途」の欄には、施設の用途の他に当該施設により製造、選別等される製品、半製品、中間製品等の名称を記載すること。
注5 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙

汚水等排出施設の種類
番号
１

施設の名称

号番号

施設の用途

２
有害物質
を発生す
る 施 設

３
４
５
６
７
１

有害物質
を発生す
る施設以
外の施設

２
３
４
５
６
７

注1 「施設の名称」の欄には、水質汚濁防止法施行令別表第1に掲げる名称を記載すること。
注2 「号番号」の欄には、水質汚濁防止法施行令別表第1に掲げる号番号を記載すること。
注３ 「施設の用途」の欄には、施設の用途の他に当該施設により製造、選別等される製品、半製品、中間製品等の名称を記載すること。
注４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

8

様式第三の二（記入例４）

承

継

届

出

書
○年

６月

１日

届出日は承継後遅滞なく（概ね30日後）（宛先）

大 津 市 長届大津市○○△丁目○番○号○○株式会社代表取締役 大津 太郎

出 者

氏名または名称および住所
ならびに法人にあつては､その代表者の氏名

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条
第２項において準用する第３条第３項）の規定による届出をした特定事業者の地位を承継したので、同法第６条の２第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
特称○○株式会社 大津工場

※ 整 理 番 号

特 定 工 場 の 所 在 地

大津市○○△丁目○番○号※ 受 理 年 月 日

承

定

工

継

場

の

の

年

名

月

日

氏名又は職名被 承 継 者
住
承
備考

継

の

所
原

○年

５月

大津

８日

年

月

日

※特定工場の番号太郎

大津市○○△丁目
○番○号

※

備

考

因 相続（又は合併）のため

１ ※印の欄は記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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様式第三の三

相

続

同

意

証

明

書
年

月

日

（宛先）

大 津 市 長証明者

氏名
住所

次のとおり特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定による届出をした特定事業者について相続がありましたことを証明します。

１

被相続人の氏名及び住所２

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定による届出をした特定事業者の地位を承継する者として選定された者の氏名及び住所

３

相続開始の年月日

備考

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 証明者は、特定事業者の地位を承継する者として選定された者以外の相続人全員が記名押印すること。

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様式第三の四

相

続

証

明

書
年

月

日

（宛先）

大 津 市 長証

明 者

氏名または名称および住所
ならびに法人にあつては､その代表者の氏名
氏名または名称および住所
ならびに法人にあつては､その代表者の氏名次のとおり特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定による届出をした特定事業者について相続がありましたことを証明します。

１

被相続人の氏名及び住所２

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定による届出をした特定事業者の地位を承継した者の氏
名及び住所

３

相続開始の年月日

備考

１
２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
証明者は、２人以上とすること。

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公害防止管理者等に関する届出や規制等についての問い合わせ先
大津市環境部環境政策課〒520-8575 大津市御陵町３－１
TEL ０７７－５２８－２７３５
FAX ０７７－５２２－１０９７
E-MAIL otsu1121@city.otsu.lg.jp

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