書式

４書式

登録建設塗装基幹技能者講習受講番号受講票（記入例）

登録建設塗装基幹技能者講習申込書（記入例）
一般社団法人 日本塗装工業会
会長
加藤 憲利 殿（※未記入のこと）* 受講者氏名

ふりがな

日塗装 太郎* 受講者住所

東京都渋谷区鶯谷町●丁目●番地●号●マンション●号室* 受講者写真

講習日時
講習会場
□広島

2023 年 11 月 30 日（木）～ 12 月 1 日（金）広島県ＪＡビル （10 Ｆ、講堂）〒 730-0051 広島市中区大手町四丁目７－３

30 ㎜
写

講習日時
講習会場

真２24 ㎜□愛知氏

注意事項
別紙「受講時の留意事項」（受講申請書類審査後に送付）をご確認願います。

注）１）＊印の項目に記載してください。
２）受講者の規定サイズの写真（縦 30mm× 横 24mm）を貼付してください。
３）写真の裏面に氏名及び所属会社を記載してください。
４）当日の緊急連絡（当日キャンセルや遅刻等）は、日本塗装工業会（03-3770-9901）
までご連絡ください。

名日塗装

名所 属 先

株式会社

部

工事部

署

Ａたろう

太郎

昭和●年●月●日

生年月日

塗装工業役

職年

齢性別● 歳男

工事部長〒 150 ー 0032

所属先住所2024 年 2 月 29 日（木）～ 3 月 1 日（金）ウインクあいち （９Ｆ、901 会議室）
〒 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅
４丁目４－ 38

姓 にっとそう

東京都渋谷区鶯谷町●丁目●番地●号●
ＴＥＬ ××－×××－××××
E-mail ××××＠××××

ＦＡＸ ××－×××－××××〒 150 ー 0032

自宅住所

東京都渋谷区鶯谷町●丁目●番地●号●マンション●号室
ＴＥＬ（自宅） ××－×××－××××
E-mail ××××＠××××

取得年月日
１級建築塗装技能士
または１級鋼橋塗装技能士 平成●年●月●日

ＴＥＬ（携帯） ××－×××－××××
ＦＡＸ ××－×××－××××
登録番号
第××－×××－××××

職長経験

労働安全衛生法第 60 条に規定する教育を受けたことを証明する書類
または事業主以外の元請けの建設業者等が証明する場合は、書式 3-2 の職長経験証
明書に証明者の記名捺印がある書類

実務経験

書式 3-1 で証明する（10 年以上の実務経験のあることを証明するための証明書）

受講希望
講習会場

□広島

広島県ＪＡビル （10 Ｆ、講堂）〒 730-0051 広島市中区大手町四丁目７－３

受講日

2023 年 11 月 30 日（木）～ 12 月 1 日（金）知ウインクあいち （９Ｆ、901 会議室）
〒 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅
４丁目４－ 38

受講日

2024 年 2 月 29 日（木）～ 3 月 1 日（金）（希望の会場

お問合せ先のところに
一般社団法人日本塗装工業会〒 150-0032 東京都渋谷区鶯谷町 19-22 塗装会館３階
ＴＥＬ：03 - 3770- 9901 ＦＡＸ：03 - 3770- 9980
ＵＲＬ： https://www.nittoso.or.jp/☑を入れてください）

□愛

受講手数料

（一社）日本塗装工業会 会員：３０，０００円 非会員：５０，０００円
振込先：みずほ銀行 渋谷支店
普通預金 口座番号 ２１７０５３５
一般社団法人日本塗装工業会の注意事項
・受講票及び合否通知類は、ご自宅に送付いたします。
正確にご記入ください。

りしろ

上部を軽く糊付けしてください

振替払込受領書又は振込時明細書等・貼付場所
ネットバンキング等の場合は振込内容がわかる画面の印刷等を同封のこと

以下事務局処理欄（未記入のこと）
受付番号

書類確認

入金確認

資格審査 受講票送付 受講番号

評価

合否

書式３－１実務経験証

明書式

書 （記入例）【受 講 者 氏 名】

10 月1日2023 年～5月

31 日（長経験証

明書 （記入例）※この職長経験証明書は職長教育修了証のない方が使用してください。

一般社団法人 日本塗装工業会
会長 加藤 憲利 殿
登録建設塗装基幹技能者認定講習を受講する下記の者の実務経験を、下記の通り証明します。

【実務経験期間】 1997 年

職３－２

25 年

一般社団法人 日本塗装工業会
会長 加藤 憲利 殿
登録建設塗装基幹技能者認定講習を受講する下記の者の職長経験を、下記の通り証明します。
8 ヶ月）

日塗装 太郎【職長経験期間】

2003 年

10 月1日～2023 年

5月

31 日（【実 務 経 歴 書】

2023 年 6 月 1 日
職長経験証明者
会社名 株式会社 Ｂ 建設会社
役 職 所長氏 名 建設 二郎印（※社印をお願いいたします）

入社日会社

名

実務経験した工事名及び作業場所

その期間 ( 年月日～年月日） 職長 ( 年月日～年月日）
1997 年 10 月 1 日～ 1997 年 12 月 25 日●●マンション塗装工事 東京都渋谷区●●体育館屋根改修工事 神奈川県横浜市●●病院改修塗装工事 東京都千代田区●●ビル新築塗装工事 東京都新宿区……
……

1998 年 1 月 20 日～ 1998 年 3 月 20 日
1998 年 5 月 25 日～ 1998 年 8 月 20 日

1998 年 6 月 20 日～ 1998 年 8 月 20 日

1998 年 9 月 1 日～ 1999 年 7 月 20 日

1998 年 9 月 1 日～ 1999 年 7 月 20 日

……
……

……
……

◎通算、10 年以上（各工事の間の期間は除いて計算する）記入すること（すべての実務経験を記入する必要はございません。直近 10 年だけでも構いません。）◎実務年数合計と各工事のその期間の合算が一致するように記入すること◎複数の工事（１～２週間程度）を実務経験として記入する場合、下記のように記入すること例）○○工事 ○○県○○市 他○○○○年○月○日 ～ ○○○○年○月○日

東京都府中市

……
……
……
……

……

2023 年 2 月 15 日～ 2023 年 5 月 31 日

2023 年 2 月 15 日～ 2023 年 5 月 31 日

実務年数合計2003 年 10 月 1 日～ 2004 年 1 月 10 日●●ビル新築塗装工事 東京都中央区
2004 年 3 月 1 日～ 2004 年 12 月 10 日●●マンション塗装工事 東京都北区
……
……
……
……
……
……
◎通算、３年以上（各工事の間の期間は除いて計算する）記入すること◎実務年数合計と各工事のその期間の合算が一致するように記入すること……
◎戸建の工事に関しては職長経験として含まない
……
……
……
……
……
……
……
2023 年 1 月 20 日～ 2023 年 5 月 31 日●●病院改修塗装工事 東京都足立区

……
……

8 ヶ月

24 年0 ヶ月

※実務年数は 10 年以上を満たすこと※職長経験は 3 年以上を満たすこと※実務経験した工事名及び作業場所は個別に記入すること

職長実務年数合計【 受講者が実務経験証明者本人の場合 】

約書

実務経験に間違いないことを誓約します。虚偽の申請があれば、登録抹消に同意します。
氏名捺印

※受講者が上記「実務経験証明者」本人（社長など代表者）の場合、署名捺印願います。

以下事務局処理欄（未記入のこと）
否

19 年○この職長経験証明書は職長教育修了証のない方が使用してください。
※職長経験は 3 年以上を満たすこと※職長経験証明者とは事業主以外の元請けの建設業者等の証明者※職長実務経験した工事名及び作業場所は個別に記入すること

以下事務局処理欄（未記入のこと）
受講審査結果可その期間 ( 年月日～年月日）

……

24 年

誓（※社印をお願いいたします）

職長実務経験した工事名及び作業場所

株式会社 Ａ 塗装工業

受講審査結果）印【職長実務経験】【 実務経験 】 書ききれない場合は別紙を作成して記載してください。

……
……
……
……
●●工場外壁改修工事

8 ヶ月【受 講 者 氏 名】 日塗装 太郎
2023 年 6 月 1 日
実務経験証明者
会社名 株式会社 Ａ 塗装工業
役 職 代表取締役
氏 名 日塗装 一郎

平成●年●月●日

19 年

可否

8 ヶ月