ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 2：66-77，2018

総説
社会生活障害としての認知症とその支援～

自律的相互依存支援の提案

Empowerment of autonomous interdependency for dementia

牧陽子

Yohko Maki

として認められました 1)。

はじめに

社会的認知とは“他者を知り、自己を知る”
本稿では認知症を、社会関係性の障害、社会

脳機能ということができます。脳は動的な開か

生活障害の視点からとらえ、支援のあり方を再れた系で、外界から刺激を取り入れて、環境の考します。認知症の認知障害として記憶が多く変化に適応していくことで発達していきます。

とりあげられますが、記憶に関しても、過去の他者との関係性が最も大きな刺激で、そもそ

出来事を思い出せないので困るのではなく、約も、他者との交流・環境から切り離した脳機能束を忘れたり、言ったことを忘れてしまって、を想定することは意味がなく、認知症も社会生

今の社会関係性に影響するので、認知症本人も活の障害としてとらえる視点が重要です。

周囲の人も困るのです。本稿では、最初に「他

なお、本稿では、他者との関係性をすべて社者を知り自己を知る認知機能」である社会的認会と考えますので、家族・介護者との関係性も知について簡単に説明をして、社会的健康の向社会に含まれるとします。したがって、自立が上を目的とする支援の提案をします。

障害される認知症は、終末期にいたるまで、何らかの社会関係性を持つことになります。

1．社会的認知2013 年 5 月に改訂された米国精神医学会の

1）他者を知る脳診 断 基 準 Diagnostic And Statistical Manual

社会的認知の主要な機能は、他者の心的状
theory of mind”2)of Mental Disorders Fifth Edition：DSM‐5

態を推測する“心の理論では、認知機能を 6 領域に分類し、複雑な注意、です。円滑な社会交流には、相手が何を考え実行機能、学習と記憶、言語、知覚・運動に加て、 ど の よ う に 感 じ て い る の か を 推 察 し、えて、あらたに社会的認知が独立した認知領域

行動を予測して対応することが求められまキーワード：社会的認知、自律・自己決定、相互依存、互恵性、セルフマネジメント

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター〒 474‐8511 愛知県大府市森岡町 7 丁目 430 番地
makiyk [ ＠ ] ncgg.go.jp

採択日：2018 年 2 月 8 日-66-

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図 1 心の理論
日常会話では、 心の理論を働かせて相手が何を考えているのかを、推察しながら会話をしていきます。

す。（図 1）心の理論機能は、前頭側頭型認知います。

症（Frontotemporal dementia：FTD）の み な
ら ず、 ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症（Alzheimer＜コミュニケーションの障害＞

disease dementia：ADD；アルツハイマー病

認知症のコミュニケーション障害としてによって認知症を発症した以降を指します）では、失語の議論が中心ですが、軽度認知障害も低下をしていくことが、メタアナリシスで示（MCI）・認知症初期の段階では、対話の相手されています 3,4)。

の意図理解が困難になるという心の理論に関連

なお、心の理論を、情動面（affective theory

する障害への留意が必要となります。日常生活

of mind）と他者の考え意図の推察をする認知面

場面での会話は、ニュアンスの読み取りが求め（cognitive theory of mind）に分けると、情動られ、特に日本人は、断定はせずに、以心伝心、面の機能はより残存することも報告されていま行間を読むことを相手に要求する傾向にあります 5)。

す。このニュアンスに込められた相手の意図の心の理論の行動障害型 FTD と ADD での相読み取りに、心の理論が求められます。自験例

違に関して、Le Bouc が明快に示しています。

でも、ニュアンスの読み取りが、軽度認知障

心の理論の働きを 1）自己視点からの現実の認害（MCI）の段階から低下していることが示さ

識、2）この自己視点を抑制し、3）他者視点をれ、字義どおりに解釈してしまう傾向が ADD

取得、という 3 段階に分け、行動障害型 FTDに見られます。たとえば「息子が部屋を散らかは 2 段階目の抑制機能が低下し、その機能低下

しているのを見た母親が、『綺麗な部屋』と皮には前頭葉の血流低下が関連すること、ADD肉をいう」という場面を提示すると、息子は字は 3 段階目の他者視点の取得が困難となるこ

義どおりに、「母親が綺麗な部屋と感じている」と、その困難さは側頭頭頂連結部の血流低下にと理解します。そして、「散らかっているのに関連することを報告しています 6)。すなわち、綺麗というのはおかしい」と論理矛盾には気付

ADD では他者視点の認識が困難になり、他者

きますが、それが皮肉であることには気づかなが自分と異なることを考えているという認識そい認知症本人の例を経験しています。こうしたのものが低下しているという仮説が提唱されて認知症本人に対して、周囲は、字義どおりの文-67-

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図 2 自己洞察と心の理論
第三者視点から自己を評価する機能が自己洞察（病識）、 他者を評価する機能が心の理論。

意の理解はできるため、ニュアンスまで通じて

2）自己を知る脳：病識低下は自己洞察の障害いると考えがちで、含意のやりとりが困難なこの一部とを看過しがちです。発達障害分野でも、高機ADD・FTD を中心に、認知症では、認知等

能広汎性発達障害の言語理解の特徴として、皮機能低下を客観的に評価することが困難になる肉を字義どおりに受け取り、褒められたと解釈

病識の低下の症状が見られます。この病識の低してしまうことで、コミュニケーションが上手

下は、ADD では第三者視点にたって自己を評

くいかないことが指摘されています 7)。広汎性

価する自己洞察の障害として考えられています

発達障害児と認知症本人のコミュニケーション8)。認知症では、他者を観察するとともに、参の特徴に関しては今後の研究が必要ですが、認照基準とする自己の評価も困難になっていくこ

知症においても心の理論の低下はミスコミュニとから、適応的行動選択が難しくなっていくの

ケーションの一要因となると考えても良いと思です。

われます。コミュニケーションとは、単に情報

ここで、病識とは、客観的（第三者視点に立っを伝達することが目的ではなく、ニュアンス・

て）に自己の能力を評価する機能（Maki et al，

ノンバーバルサインの了解が、より重要な意味

2012）と定義し、主観的に自己の機能低下を感を持つこともあります。会話の中での行き違

じる「病感」と区別することが重要です。病識い、性格の変化と感じることが、実は社会的認は低下しているが、病感は感じている場合が多知という認知機能の低下が関連していることもく、漠然と自分が他者とは違う、何かおかしいあります。

と感じ、その病感が自分自身の存在に対する不安に結びついていると考えられています。

＜社会的認知予備能（social reserve）＞
こ こ で、 他 者 を 知 る 脳 に 関 し て、“social

3）他者を知る脳と自己を知る脳の関係性

reserve 社会的認知予備能”が提案されていま

第三者視点にたって、他者を評価するのが心す 5)。認知機能の低下に打ち勝つ力は cognitiveの理論の働き、自己を評価するのが自己洞察

reserve 認知予備能とされていますが、社会的で、第三者視点に立つという点で共通すると考認知の認知予備能を特に“社会的認知予備能”

えられます。（図 2）筆者は、この第三者視点にとして提案がなされています。自験例でも、社立つ、社会的な視点取得が、ADD の社会性を

会適応力の高い人がいます。支援では、この社

理解する上で重要と考えています。視点取得に

会的認知予備能を高める支援が求められると考は、側頭頭頂接合部（TPJ）の機能が関連していえています。

ますが、ADD では早期からこの部分の血流の低下が見られます 6)。
なお、支援の視点から重要なことは、いか-68-

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認知症ケア研究誌 2：66-77，2018に social reserve をあげる支援をするか、といをめざして自分の行動を修正し、経験を今後にうことです。その人の視点にたった支援が基本

生かしていくために、経験・記憶の総体を更新であることはいうまでもないことですが、同時し上書きをするという作業を行い、この間、自に、その人が他者視点に立つことが困難である

分の考え・言動は常にモニターしています。

場合にも、異なる視点からの考えを伝えること

社会生活を円滑に送っていくためには、高度も重要と思われます。たとえば、ものとられ妄な社会的認知が要請されますが、認知症になる

想に関して、Alzheimer’s Association は、「本と、この記憶の低下をはじめ、社会的認知以外

人に介護者が心配をしていることを伝え、話をの機能低下も社会適応の障害につながっていき

良く聞いて、本人の“意見（opinion）”を認めます。

た上で、“あなた（介護者）の考えを、本人と共有する”」ことを推奨しています。ここでは、＜自己洞察：脳全体のシステムの機能が低下＞

認知症の人に客観的事実を説得するのではな

非常に簡略的に表現をすると、認知症では感く、「あなた（本人）はこのように考えている、

覚情報・行動のフィードバック情報をインプッ

私（介護者）は違う考えを持っている」と、もの

トし、記憶の総体を参照してアウトプットを行ごとには、異なる視点からの見方もある、という、そのアウトプットをモニターし、行動を修

うことを伝えることを推奨しています 9)。

正し記憶の総体を書き換えていく、このシステ
ム全体の機能が低下していくと考えられます。

4）システムとして脳の働きを考える

自己洞察をもう少し詳しく説明をすると、次の社会生活においては適応的行動を選択していくために、常に「シミュレーション」を行ってような仮説が提案されます。（岩田誠が語る認知症の脳科学

臨床医参考）10)（図 3）います。つまり、何か行動をする前に、これま

情報処理は次のように行われています。

での経験等をベースに相手の反応を予測しま（1）感覚のインプット：外界からの情報は感す。ところが相手は必ずしも予測どおりに行動覚情報としてインプットされ、統合されしません。そこで、相手の実際の反応と予測とます。行動のフィードバックも感覚情報のずれを検討して、次にどのような行動を返すとしてインプットされます。

べきかを考え、さらに相手の反応を予測して行動を選択します。このように、よりよい関係性

図 3 自己洞察-69-（2）記憶の総体が上書きされ脳に貯蔵されています。

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認知症ケア研究誌 2：66-77，2018（3）参照をする記憶の総体の低下が主観的現（3）感覚情報と、これまでの記憶を参照し、実に影響します。

前頭葉で主観的現実を作り出します。
（4）相手の心的状態（相手の主観的現実）を、（4）第三者視点をとることが困難となり、抽第三者視点から忖度し（心の理論）、シミュ

象的思考が困難になり、シミュレーショ

レーションを行います。

ンが難しくなります。

（5）生成された主観的現実をアウトプットす（5）客観的現実との相違がある主観的現実にるとともに、記憶の総体を更新します。

基づいて、記憶の総体が更新されます。

（6）アウトプットをモニターし行動をコント（6）第三者視点の取得・抽象的思考も困難とロールするとともに、記憶の総体を更新なりアウトプットのモニター、行動をコします。

ントロール、記憶の総体も変容します。

（7）行動に対する相手の反応（誤差情報）も外（7）行動に対する相手の反応（誤差情報）が、部からの情報としてインプットされて、第三者視点から的確に評価できないま

記憶の総体・行動を更新・修正していき

ま、外部情報としてインプットされて、ます。

記憶の総体・行動が更新・修正されます。

わかりやすく言い換えると、「得られた感覚情報を統合し記憶しつつ、相手の気持ちや反応

たとえば、ものとられ妄想ではを読み取りながらコミュニケーションを行いつ（1）視力の低下で、良く探せないこともあります。

つ、今後適切な対応行動が行えるように自身の（2）置き忘れをしてしまった、というエピ

記憶情報を更新（アップデート）し続けている」となります。

ソードを丸ごと忘れてしまっていること（なお、記憶の総体、自分が何を知っているがあります。

かという知識（knowledge about memory）をメ（3）置き忘れの経験が蓄積されずに、過去のタ記憶とする分類もありますが、本稿ではメタ経験を参照して「自分が置き忘れたので記憶とは、個人の記憶に関する知識、および記は？」という発想を持ちにくくなります。

憶過程・状態のモニタリング、実行制御機構を（4）他者からの客観的な事実の指摘を受け入包括した概念と考え、自分が何を知っている

れにくくなります。（自己視点が正しい、

か、という知識は記憶の総体と表現していまという認識になりがちです。）す。）11)（5）自分は置き忘れていない、ということが主観的な事実で、ADD では（6）自分は置き忘れていない、他者がとった、ということが記憶の総体に上書きさ（1）感覚のインプット・感覚の統合に障害のれ、あるケースもあります。聴覚・視力が低（7）妄想が強化されていく可能性がありま下している場合には、感覚のインプットす。

の段階で情報が変容する可能性がありま
すし、感覚の統合に時間がかかったり、このように、社会的認知が判断にどのように統合をする機能の低下の可能性もありま

関わっているのか、思考の流れを理解すると、す。
（2）エピソード記憶をはじめ、記憶の総体がなぜ、「とられた」という妄想が強化されてい低下しているケースが多くあります。記

くのか、なぜ、他者の指摘を受け入れられなく憶の低下は、単語・文章の再現で検査がなるのか、理解することができます。

行われますが、本質的には、記憶の総体

支援においては、全人的な視点が重要となりが障害されていることにより、判断が変ます。DSM‐5 では、認知機能を６領域に分け容します。

る提案がなされました。血管性認知症で大きな-70-

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病巣がある場合には、その病巣に対応する高次全般を示す概念で、日常生活動作（ADL）に加

脳機能を中心に支援を考えることが有効となりえて文化的活動・趣味活動も含みます。参加はますが、ADD のように、脳機能が全般的に低社会レベルで、ICF が活動にとどまらず社会参下していく場合には、脳全体をシステムとして加・社会的包摂をゴールとすることを示してい

認知機能全般の低下を考えていくことが求めらます。背景因子として個人要因・環境要因があれます。認知症の行動・心理症状（behavioral

げられています。個人要因は、個人史・（病前）and psychological symptoms of dementia;

性格等で、環境要因は、物的環境のみならず、

BPSD）は多要因であり、支援には分析と統合

人的・社会的環境を含みます。自立が障害されの視点が必要であることのコンセンサスはできていく認知症の場合では、介護者を含む人的環

つつありますが、認知機能の支援においても、

境、社会的環境が重要となります。
ICF は個々の要素を個別に理解するのではな

認知領域の分析と、システムとしての統合の視点が必要となります。

く、相互関連を持つものとしての理解が肝要で、相互関連性を前提とした支援が求められま2．社会生活障害としての認知症の視点す。たとえば活動レベルの困難さが主訴のケー

社会的認知を認知症診断基準に取り入れるこスでは、機能レベルの障害が改善されなくてとにより、認知症は関係性の障害という認識がも、適切な環境設定により主訴の困難さが軽減

広がってきました。

されれば、支援の効果とみなされます。

システムとしてとらえる視点に世界保健 機関

図 4 で左側が認知症の本人です。ICF の原図（World Health Organization; WHO）の提唱するでは、左側に環境因子が示されていますが、図国際生活機能分類（International Classiﬁcation of

4 では、左右を逆に示しています。最も重要な

12) を重Functioning, Disability and Health; ICF）

環境因子は、周囲の人との関係性なので、環境ねて考えることで、理解が促進されます。ICF

要因を他者側に示しています。
認知症本人の認知機能は ICF の図では機能は、認知症を含むリハビリテーションの基本
で、健康状態を機能レベル（心身機能・身体構レベルの“心身機能”に分類されます。

造）、活動レベル、参加レベルに分けて評価しただし、認知機能には単語記憶・計算のようます。活動レベルは、目的をもった生活行動に客観的にペーパーテストで評価される機能の

図 4 ICF と支援のイメージ
ICF ： International Classification of Functioning, Disability and Health-71-

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みならず人との関係性に直接影響する社会認知

体的な他者への働きかけも重要となります。こも含まれます。

れまでは、「いかにケアを提供するか」の議論

記憶の訓練になるとして、回想法が実施されが中心でしたが、近年、エンドオブライフケアていますが、回想法は過去の記憶を思い出すこをはじめ、認知症の人の意思決定支援が重要なとに意味があるのではありません。エピソード

課題として注目されるようになってきていま

記憶が障害されて記憶の総体が曖昧になると、す。ここで、意思決定は、どのような医療・ケ

現在生きている“その人”のアイデンティティ

アを受けるのか、という決定に限定されるのでが曖昧になることから、過去の記憶をよすがはありません。すべての行動は人の自由な意思に、その人がアイデンティティを再確認して（人決定に基づいて行われますので、毎日の生活は生を振り返り自信を取り戻し）、現在、生きて意思決定の連続です。生きていく上では、このいる関係性をよりよくしていくことに意味があ

毎日の小さな意思決定の積み重ねが大切です。

ります 13)。認知機能も、単語記憶・計算等、たとえば暴力という行動も、本人の自由な意

閉じた系ではなく、他者との関係性において、思決定に基づいた行動です。こうした行動は、どのように社会関係性に関わっているのかを評

認知症本人のストレスコーピング手段という見価する視点が重要になります。認知機能はその方もあります。ただし行動の理由は理解できて人の一要素にすぎません。認知機能を他者とのも、暴力という行動の意思決定をしてしまうこ

関係性を含むシステムとして考えるとともに、と自体が、認知症本人には幸せな選択とはいえICF の枠組で、多角的に分析をして支援を組みません。結果としての行動を規制するのではな

立てる発想が有効と考えます。

く、生活の中で、なるべく、社会的関係性を良

これまでの支援では、その人のできないこと好にしていく（social reserve を高める）意思決に、症状名のラベルをつけて、その症状に対す定をしていくことへの支援が求められると考える対応法を考えるという「医学的」発想がありています。

ました。ここには、関係性の相手、相互作用の“対応方法”“接し方”という発想ではありま発想が含まれていません。関係性の相手の要素せん。この発想では、認知症本人を「対応法をは、家族が言って納得しない場合も、主治医が受ける受動的な存在」とする考えが根底にあり同じことをいうと納得する、というような例でます。この考えは、対応法により適応的な行動

日常的に経験していることと思います。また、を促すという、相手の行動をコントロールする

実際の支援では、認知症本人の反応を見て対応発想にもつながっていく可能性があります。すを修正していき、相互作用・対話が重要となっべての行動は自由な意思決定に基づいて行うとていきます。ここで、求められる能力は、認知

いうことは、認知症本人でも全く変わりませ

的共感能力です。共感には情動的な側面に加えん。主体である認知症本人は自己決定で生きて認知的側面があります。認知的共感とは、相ていく、その意思決定を支援（エンパワメント）

手の言動の背景となる要素を分析して考える能

していくという発想の転換が必要と考えていま力です（たとえば、ものとられ妄想は 1‐4）のす。支援は意思決定に対して行い、行動を変容ように分析して考えます）14)。脳機能をシステしていくのは、認知症本人自身です。

ムとしてとらえる発想、認知機能以外も要素もたとえば、1‐3）で紹介したように、ものと総合して考える発想で、認知的共感を働かせるら れ 妄 想 に 関 し て、Alzheimer’s Association

ことが支援には効果的と考えられます。

は、「本人に介護者が心配をしていることを伝え、話を良く聞いて、本人の“意見（opinion）”

3．セルフマネジメントの支援を認めた上で、“あなた（介護者）の考えを、本

1）意思決定人と共有する”」ことを推奨していますが 9)、

このように、相互作用の発想、関係性の発想

これはエンパワメントの一例ということができで認知症ケアを考える際には、認知症本人の主ます。ここでは、本人の「見つからなくて困っ-72-

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認知症ケア研究誌 2：66-77，2018ている」という気持ちに共感を示し、本人の主

征峰 17））18) 認知症においても、認知機能の向張を良く聞いて本人の主観を認めています。本上・症状改善を自己目的化して毎日を送るので人の意思決定、結果としての言動を否定・修正はなく、生きる目的を持ち、その目的に沿ったすることはありません。その上で、介護者自身生活をするために認知症を含む健康状態をよりの考えを伝えます。介護者の意見を受け入れる

よい状態に維持する、という発想が求められるかどうかは、本人の自由な意思です。本人が介と思われます。オタワ憲章を受けて、健康と護者の意見を受け入れる姿勢を示したときに、は適応と自己管理能力“health，as the ability

その本人の意思を強化する支援を行うことで、

to adapt and to self manage” と し、 身 体 的

本人の自由な意思決定が尊重されます。

健 康（physical health）、 精 神 的 健 康（mental
health）、に加えて社会的健康（social health）

2）セルフマネジメントが提案されています 19)。Lorig の提案する社会

では、セルフマネジメントというのは、どの的・人生役割、感情のコントロールは社会的健ようなことなのでしょうか？慢性疾患のセルフ

康、精神的健康を志向しています 15,16)。認知マネジメント支援をテーマとする Kate Lorig症を持ちながらも、身体的健康、精神的健康、は、セルフマネジメントの目的を単に病気をコ

そして社会的健康をめざしていくことが、セルントロールするという消極的なことではなく、

フマネジメントの目的と考えることができま病を持ちながらもよりよく生きていくこととす。

し、病の医療面のマネジメントに加えて、病に図 5 は社会的健康への支援のイメージです。

よる変化を引き受けて社会的・人生の役割を果

一番小さい子供が認知症の人とします。他の人

たし、感情をマネジメントしていくというウェと一緒に花を楽しむことを目的とすると、目のルネスを指向する視点を提案しています 15,16)。

前の壁が視界を遮り独力では楽しむことができ1986 年のオタワ憲章では、ヘルスプロモーません（5a）。その人にあった支援（台）があるションを「自らの健康を決定づける要因を、自と、他の人と一緒に花を楽しむことができます

らよりよくコントロールできるようにしていく（5c）。“その人”にあった支援が必要で、一律こと」と定義し、また、「健康というのは日々の支援では一緒に花を楽しむことはできませんの暮らしの資源の一つであり、生きるための目（5b）。本人だけが花を楽しむために、他の人的ではない」としています。（日本語訳

が犠牲になるのは、社会的な健康の志向として神馬

図 5 セルフマネジメント支援のイメージ“Equality versus Equity” 翻案 with our appreciation for Professor Craig Froehle-73-

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は適切ではないと思われます（5d）。認知症のの FAST の Stage 7e： 昏 睡 の 前 段 階 の“Loss

あるなしに関わらず、ともに生活を豊かにしてof the ability to smile”（ADD が進行して終末いくための支援が、社会的健康を志向するセル期に近づいても昏睡になる直前まで笑顔が残

フマネジメントの支援（エンパワメント）と考える）にも掛けています 20)。Interdependence のることができます。

関係性の中で、終末期まで社会的健康を維持していくことは可能であり、それを支援の目的と

3）「お互いさまのセルフマネジメント支援」

すべきと考えているからです。

（Self Management of autonomous

SMILE は、認知症本人が、毎日の生活を豊Interdependent Life Empowerment：

かにし、その中から楽しみを見つけ、自身の精SMILE）の提案

神的健康・社会的健康を高めていくための支援

このセルフマネジメント支援として筆者は、です。毎日の生活のあり方が基本になります。

「お互いさまのセルフマネジメント支援」（Self認知症予防・支援も、生活全般を見直し多因子

Management of autonomous Interdependent

同時介入が主流となってきています 21）。

Life Empowerment：SMILE）を 提 案 し てSMILE も認知症予防・進行予防に関して、

い ま す。（図 6）SMILE は、 毎 日 の 生 活 で 目

先行研究で効果の示されている 8 要素を生活に的 を 持 ち、 毎 日 を 楽 し む た め の 支 援 で す。

取り入れていくことを介入内容としています。

SMILE で は“independence” 自 立 で は な く

ただし、FINGER 研究など 22) 代表的な多因“interdependence”相互依存を最初から目的

子同時介入研究では、活動内容は研究者が設定としています。生きていくということは、自立するのに対し、SMILE では、自己決定・自主をしていても、他者との“お互いさま”の関係管理を重視し、本人・家族が毎日の生活での目性で、お互いに支え合っています。認知症にな的を持ち、毎日の生活を楽しむために、8 個のると自立が障害されていきますので、“支え合

項目をどう組み合わせていくかを主体的に考えい”のあり方が変わっていきますが、生きていていき、その過程を支援します。たとえば、本くという本質が相互依存にあることには変わり人が家族に食事を作りたいと思うのであれば、ません。SMILE の命名は、ADD の進行度評価

献立を考える（知的刺激）、料理を楽しむ（楽しいと思うことをする）、楽しく家族で食事をする（社会参加・コミュニケーション）、家族のために支度をすること（誰かのために何かをすること）、食卓で笑うこと（笑うこと）、消化の良
い食事で良眠（良質の睡眠）、食事（SMILE では
栄養よりも楽しく・美味しく食べることを重視しています）、支度をするために買い物に行く（運動）、と生活を楽しむ目的を持ち、その目的のために、生活を組み立て、8 要素を生活に組み込んでいきます。ただ、認知症予防・進行予防のために、特別に何かをする、というのでは、
健康を自己目的化する生活となります。オタワ
憲章にうたわれているとおり、健康は目的ではなく手段であるべきです 18)。認知症の進行予防を目的として毎日の行動を決める生活は、認図 6 「お互いさまのセルフマネジメント支援」（Self Management of autonomous
Interdependent Life Empowerment ： SMILE）

知症に支配された生活となります。認知症にとらわれずに、また、認知症を言い訳にせずに、したいことにチャレンジするなど生活を豊かに-74-

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していくことが、結果的に進行予防につながると考えています。作業療法の分野で、認知症本可能性があります。ここで、たとえ、認知症が人と家族が毎日の生活の中で趣味活動を共有す

進行しても、豊かに過ごした時間は残ります。

る中で関係性を再構築していく支援が実践され進行性の認知症は「今」が最もいろいろな機能ています。この支援により認知症本人・家族との高い時期です。その貴重な時間を、将来認知もに生活の質（QOL）が向上し、認知症本人の症が進行したときに備えるために使うのではな

BPSD を改善し、家族の介護負担を軽減するこ

く、「今」を楽しみ、より生活を豊かにする工とが報告されています 24,25)。

夫が認知症を生きる幸せにつながっていくと考えられます。

ここで、家族との協働作業である点に疑問を持つ人もいることと思われます。現実に独居のSMILE の支援（エンパワメント）では、自己認知症者への支援が喫緊の課題となっています

肯定感、互恵性・社会的報酬を重視していまが、SMILE は interdependence 相 互 依 存 の 提す。SMILE の支援では、一日の終わりに、認案ですので、家族の支援を受けられない者、独知症本人と家族で、今日一日の生活を見直し

居者に関しては、今後の課題と考えています。

て、自分で自分を褒めること、人に感謝をする

そもそも、SMILE で、interdependence 相

こと、人から感謝をされたことを記録してもら互依存としたのは、生きていくということはいます。他人に設定された目標を達成できな“お互いさま”の関係性で、完全に自立をしかった場合には、自己評価が下がり、意欲が低て一人で生きていくということは想定できな下していくことが考えられます。思うようにいいからです。大切なことは、自立ではなく自かなかった日でも、自分を褒められることを探律（autonomous 自 己 決 定 ）で、“autonomous

して、自己肯定感を高めることが SMILE の継interdependence” 自 律 的 な 支 え 合 い で す。

続には重要と考えます。また、SMILE では感

Craig らも、慢性疾患のセルフマネジメント支謝の応酬で互恵の関係性を高め、人から必要と援の認知症への適応の可否について研究をしてされること、関係性の中で自分の存在を確認すいますが、自立を前提とする糖尿病などの慢性ることを目的としています。人から承認される疾患のマネジメント支援の方法は、そのまま認ことは、社会的報酬として感じられ、意欲を高知症に適応していくのは課題が多いと報告してめていきます 23)。ここで SMILE は認知症本人

います 26,27)。そもそも、認知症は自立が障害が他者との関係性の中で生きていくための支援されていく疾患ですので、自立を前提としたセなので、本人にも関係性を確認し、他者に感謝

ルフマネジメントは可能であっても、ごく初期をすることを見つけていくことを求めます。

に限定されると思われます。できるかぎりの自進行性の認知症の場合には、進行にともな立を望み、その支援をするということも重要でい、様々な生活上の障害が生じてきます。ここ

すが、進行にともなって、いずれはできなくな

で、SMILE が重視しているのは、生活上の困るときが来ると思われます。SMILE では、最りごとを解決する方法ではなく、「これから先

初から“interdependence 相互依存”の支援とに何かおこっても、自分の力だけではなく、周しています。初期から、家族と生活を楽しむこ

囲の人の支援・社会的支援も求めて解決をしてとを目的として、自分でできることは自分でし

いこう、そうすれば乗り越えていくことができつつも、できないことは人の手を借りて生活をる」という自分と周囲への信頼感を持つことでしていく、という発想です。たとえば、服薬管す。困りごとが生じたときに、支援を積極的に理ですが、服薬管理の目的は、薬をきちんと服求め、動員する力も生きていく力として評価す用することで、「薬の服用を忘れないようにすることができます。すべての生活の障害に備える」ことが目的ではありません。無理に訓練をることはできませんが、こうした信頼感を持っすることより、服薬管理は家族に任せる方が本ていれば、困りごとが起こった際には、積極的来の目的を達成できます。本人が、「薬はきちに解決策を探していく姿勢を持つことができる

んと服用したいので家族に任せよう」という意-75-

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認知症ケア研究誌 2：66-77，2018

思決定をする、ということも大切です。自分で“依存”を意思決定するので、“autonomousinterdependence 自 律 的 な 相 互 依 存 ” な の です。進行にともないできないことが増えていっても、人の手を借りつつ自分のできることを探して積極的に生きていく支援をめざしています。
価値観ですが、筆者は、認知症とともに幸せに生きるという生活は、人の手を借りてそれに感謝をし、自分が他者にできることは他者にする、という相互依存の関係性に守られて安心して生きていくことと考えています。未発表デー
タですが、認知症本人は家族に心理的サポートを提供することに喜びを感じ、家族は本人から心理的なサポートを受けて感謝していると回答する介護家族も多くいます。このように、家族間でサポートの授受は、互恵の関係性をめざす
ことができると考えています。
まとめ
SMILE は一つの支援の提案で、今後の効果検証が必要です。そのほかにも多様な支援の提案で認知症を持つ人の生活が豊かになることが望まれます。ここで、理論から入るのではなく、実際の支援からのボトムアップの発想が有効と考えています。地域の先進的な活動の多くは、目の前の人の生活を豊かにしたいという動機から生まれています。SMILE も認知症本人・家族、また地域の優れた支援に教えていただいたことを言語化したものです。万人に合う支援はありませんので、多くの提案の中から、個々の認知症本人・家族が自分に合った支援を選択できる状況が望ましいと考えています。
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