〔記載例〕

別記様式第１号（第９条関係）
その１

許可

申

受 理
※年月日

許 可
※年月日

※受番

※許番

理号

請可号

書

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第５条第１項の規定により許可を申請します。
年月日
徳 島 県 公安委員会 殿
申請者の氏名又は名称及び住所
個人の場合は住民票の写し（法人の場合は登記事項証明書）に記載しているとおり記載する。（ビル名等を併記する） （個人の場合、現に住んでいる住所が前提） ・・・【注１】（ ふ り が な ）※ふりがなの記載を忘れないこと。

上記【注１】に同じ。

氏 名 又 は 名 称〒（住）上記【注１】に同じ。

所

携帯電話番号を併記する（）
局番※ ふりがなの記載を忘れないこと。
飲食店営業許可に係る屋号と同じであること（大文字小文字を明瞭かつ正確に記載すること。）。

（ ふ り が な ）営 業 所 の 名 称〒（）賃貸契約書に記載されている所在地、ビル名と矛盾がないように。 （◯◯ビル３階と記載）

営業所の所在地（風俗営業の種類

法第２条第１項第 ○ 号営業（ ふ り が な ）※）選 任状 況

上記【注１】に同じ。
〒（１．
２．

専任兼任兼任する場合は、公安委員会の兼任承認を得る必要がある。

）
上記【注１】に同じ。

管 理 者 の 住 所（）

携帯電話番号を併記する
局番

法 人 に あ っ て は 、 そ の 役 員 の 住 所※

廃ふりがなの記載を忘れないこと。
上記【注１】に同じ。

止の事

由

廃滅失により廃止
し た 風 俗 営 業
許可年月日
現に許可等を受けて営む風俗営業

番

ふりがなの記載を忘れないこと。

管 理 者 の 氏 名（ ふ り が な ）法人にあっては、その役員の氏名
代表者

局

営 業 所 の 名 称
及 び 所 在 地

年

月

止

年

月年

月日

許可番号日日許可番号

その２(Ａ)（法第２条第１項第１号から第３号までの営業）

〔記載例〕

営
業

建 物 の 構 造

賃貸契約書に記載の構造・階数と矛盾がないこと。

建 物 内 の
営 業 所 の 位 置

２階全部、２階の一部等と記載する。

所の客室

数

客室の室
総床

営業所の床面積

面積

※

※

㎡㎡

構
㎡造

各客室の床面積
※
※

及び明設

備

音

響設

備

防音

設

備設

照

㎡

客室の範囲は、図面上において、明確にしておくこと。
床面積にあっても、積算の内訳を図面等に記載する等明確にしておくこと（客室の床面積は「うちのり」で計算する）。

客室の天井に白熱灯（６０ワット）１５基、シーリングライト（４０ワット）５基取り付ける。（位置等詳細については別添図面に記載。）※ スライダックス等低照度に切り替えれる照明設備は駄目。

備の客室に天井吊り下げ型のスピーカー（ＢＯＳＥ社の１０１ＭＭ２台、２０１ＭＭ２台）４台を最大出力２００ワットのアンプ（パイオニア製のＰ２Ｓ－６５Ｈ）に接続して設置する。（位置等詳細については別添図面に記載。）

概

営業所の全ての壁に厚さ１０㎝のグラスウールの防音材を入れ、窓ガラスは二重ガラスにする。

要その他

※

風俗営業の種類※兼※同時申請の有無

業※

年月日

条

年月日

件

年月日

※

営業所の出入り口は１カ所のみである。
詳細は、別添平面図のとおり。

①有②無※受理警察署長

１号営業の場合、客室が２室以上ある場合は、客室１室の床面積は、和風の場

合は、９．５㎡以上、和風以外の場合は、１６．５㎡以上必要。

その２(Ｂ)（法第２条第１項第４号の営業）
建物の構

造

賃貸契約書に記載の構造・階数と矛盾がないこと。

建物内の営 業 所 の 位 置
営

客室

２階全部、２階の一部等と記載する。

数室

客室の総営業所の床面積

各客室の業

※

※

㎡㎡㎡

※
床 面 積

㎡

床 面 積

所の〔記載例〕※※「うちのり」で計算

照明設「客室の範囲」は、図面上において、明確にしておくこと。
※ 「床面積」にあっても、積算の内訳を図面等に記載する等明確にしておくこと。

客室の天井に白熱灯（６０ワット）１５基、シーリングライト（４０ワット）５基取り付ける。（位置等詳細については別添図面に記載。）

備

※

構

ス ラ イ ダ ッ ク ス 等 低 照度 に 切 り 替 え れ る 照 明 設備 は 駄 目 。

客室に天井吊り下げ型のスピーカー（ＢＯＳＥ社の１０１ＭＭ２台、２０１ＭＭ２台）４台を最大出力２００ワットのアンプ（パイオニア製のＰ２Ｓ－６５Ｈ）に接続して設置する。（位置等詳細については別添図面に記載。）

音響設

備

防音

設

備

営業所の全ての壁に厚さ１０㎝のグラスウールの防音材を入れ、窓ガラスは二重ガラスにする。

通台

半 自 動 台全 自 動 台

台

台

台

造及設の設
概
備

法 第 四 条 第 四 項

技に 規 定 す る 営 業

備に 係 る 遊 技 機

遊

ま あ じ やん 台 の 数

び

普計台

区分

ぱちんこ
遊 技 機

回胴式遊技機

アレンジボール遊技機

じやん球
遊 技 機

その他の遊 技 機型式数型式

型式

型式

型式型式

型式

台
数台

台

台

台台

台

要
その他の遊技設備

その他※

風 俗 営 業 の 種 類※

兼※同 時 申 請 の 有 無

営業所の出入り口は１カ所のみである。
詳細は、別添平面図のとおり。

業

※

年月日

条

年月日

件

年月日

①有②無※受理警察署長

計その２(Ｃ)（法第２条第１項第５号の営業）
建物の構

造

賃貸契約書に記載の構造・階数と矛盾がないこと。

建物内の営 業 所 の 位 置
営

客室室㎡

所

床 面 積

照

明設

備

構音

響設

備

防音

設

備

造及概

法 第 二 条 第 一 項 第 五 号 のの営 業 に 係 る 遊 技 設 備

備

㎡㎡㎡

※

※「うちのり」で計算

区「客室の範囲」は、図面上において、明確にしておくこと。
※ 「床面積」にあっても、積算の内訳を図面等に記載する等明確にしておくこと。

客室の天井に白熱灯（６０ワット）１５基、シーリングライト（４０ワット）５基取り付ける。（位置等詳細については別添図面に記載。）
※

設

※

※

※
床 面 積

び

営業所の床面積

各客室の業の２階全部、２階の一部等と記載する。

数

客室の総〔記載例〕

ス ラ イ ダッ ク ス 等 低 照 度 に 切 り 替え れ る 照 明 設 備 は 駄 目 。

客室に天井吊り下げ型のスピーカー（ＢＯＳＥ社の１０１ＭＭ２台、２０１ＭＭ２台）４台を最大出力２００ワットのアンプ（パイオニア製のＰ２Ｓ－６５Ｈ）に接続して設置する。（位置等詳細については別添図面に記載。）
営業所の全ての壁に厚さ１０㎝のグラスウールの防音材を入れ、窓ガラスは二重ガラスにする。
分

テーブル型

その他の型

スロットマシン等

台

台

台

テレビゲーム等

台台台

フリッパーゲーム等

台

台

台

ルーレット台等台

台

台

その他の遊技設備

台

台

台

計台

台

台

要
その他

※

風俗営業の種類※兼※同時申請の有無

営業所の出入り口は１カ所のみである。
詳細は、別添平面図のとおり。

業

※

年月日

条

年月日

件

年月日

① 有

② 無

※受理警察署長計備考
１ ※印欄には、記載しないこと。
２ 「滅失により廃止した風俗営業」欄は、法第４条第３項の事由により滅失したために廃止した風俗営業に係る事項を記載すること。
３ 「現に許可等を受けて営む風俗営業」欄は、申請に係る営業所以外の営業所において当該申請に係る公安委員会から現に風俗営業許可等を受けて営んでいる風俗営業で、当該申請の日の直近の日に許可を受けたものについて記載すること。
４ その２(Ａ)は法第２条第１項第１号から第３号までのいずれかの営業について許可を申請する場合に、その２(Ｂ)は同項第４号の営業について許可を申請する場合に、その２(Ｃ)は同項第５号の営業について許可を申請する場合に、その３は同項第４号の営業のうち法第４条第４項に規定する営業（例、ぱちんこ屋）について許可を申請する場合に使用すること。
５ 「建物の構造」欄には、木造家屋にあっては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあっては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数（地階を含む。）の別を記載すること。
６ 「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び該当階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
７ 「照明設備」欄には、照明設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。
８ 「音響設備」欄には、音響設備の種類、仕様、台数、設置位置等を記載すること。
９ 「防音設備」欄には、防音設備の種類、仕様等を記載すること。
10 「その他」欄には、出入口の数、間仕切りの位置及び数、装飾その他の設備の概要等を記載すること。
11 法第２条第１項第３号の営業にあっては、その２(Ａ)の「各客室の床面積」欄には、各客席の床面積を記載すること。
12 その２(Ｂ)の「その他の遊技設備」欄には、まあじゃん台及び法第４条第４項に規定する営業に係る遊技機以外の遊技設備について、その種類、型式及び台数を記載すること。
13 その２(Ｃ)の「スロットマシン等」欄には、スロットマシンのほか、メダルゲーム機について記載すること。
14 その３の「備考」欄には、新品か中古品かの別を記載すること。
15 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
16 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

※

図面 上にお いて、 出入口 の位 置及び 扉の開 閉方向 等を 明確にしておくこと。
※ ついたて 等見通しを妨げる 設備については、 おおむね１ｍ未 満の高さであること。
※

４号（マージャン店）の場合で、客室に「個室（１卓のみ設置の部屋）」がある場合は、当該個室の内部が当該個室の外部から容易に見渡せなければならない（個室の内部が個室の外部から見渡すことができないような客室の設置は駄目。）。

別記様式第２号（第９条関係）

〔記載例〕

その１

営

業の

方

法

営業所の名称申請書と記載内容が矛盾しないように記載する。

営業所の所在地

申請書と記載内容が矛盾しないように記載する。

風俗営業の種別

法第２条第１項第 ○ 号の営業

営

業

時

間

午前時分から午後①する

午前時分まで

午後②しない18歳未満の者を①の場合：その者の従事する業務の内容（具体的に）従業者として使用すること

18歳未満の者の立入禁止の表示
方法（１号～４号営業の場合）営業所入り口の客の見やすい場所に「１８歳未満立入禁止」旨記載したプレート(縦２５㎝、横８㎝) を表示する。
（５号営業の場合）
営業所の入り口の見やすい場所に「午後６時以後午後８時前までの時間において保護者が同伴しない１６歳未満立入禁止、午後８時以後１６歳未満立入禁止、午後１０時以後１８歳未満立入禁止」旨記載したプレート（縦○cm、横○cm）を表示する。
①する

飲食物（酒類を除く。）の提供②しない①の場合：提供する飲食物の種類及び提供の方法
ジュース、ウーロン茶、惣菜、果物等（調理はしない）
飲み物はグラス、食べ物は皿に入れて提供する。
①する

酒 類 の 提 供

②しない①の場合：提供する酒類の種類、提供の方法及び20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法
ビール、ウイスキー、カクテル等をグラスに入れて提供する。
年齢に疑いがある者については、免許証等身分証明書の提示を求め、未成年者と判明した場合（又は疑いがある場合）は酒類は提供しない。
①する

当該営業所において他の営業を兼業すること②しない①の場合：当該兼業する営業の内容

その２（Ａ）（法第２条第１項第１号から第３号までの営業）
料

金

料金の表示方法〔記載例〕

入場料金◯◯円、セット料金○○○○円、ブランデー（ＸＯ）◯
万円、ウイスキー（オールド）○○○○円、焼酎○○○○円、フルーツ◯◯円等
上記金額を記載したメニュー表を、注文前に客に見やすいように提示する。（メニュー表は縦◯センチ、横◯センチ）

役

客の前又は横に座る等し、お話をしたり、デュエットをしたりする。
客の接待をする
場合はその内容※

務

接待の種類（談笑及びお酌、踊り、歌唱、遊技等の別）及びこれを行う方法（特定少数の客の近くにはべり談笑の相手となる、客と一緒に歌う等）を記載する。

常時当該営業所に雇用されている者

○

名

主

提た(ふりがな)
氏 名
又 は名 称る

客の接待をする
場合は接待を行う者の区分

名〒（）

それ以外の者
派

住所

供（）

局番

遣
元(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名の※態

客 に 遊 興 をさせる場合は
そ の 内 容及 び 時 間 帯遊興の内容

遊興の種類（ダンス、ショー、生演奏、ゲーム等）、これを行う方法（不特定の客に見せる聞かせる等、遊興をさせる場合は、その利用方法）を記載する。

午前時

間

帯

午前時分から午後時分まで

午後（法第２条第１項第１号の営業のみ記載すること）
様

客室

和風のもの

室

その他のもの○室

その２（Ｂ）（法第２条第１項第４号の営業）〔記載例〕（まあじやん屋のみ記載すること）①客１人当たりの時間を基礎として計算する②まあじやん台１台につき時間を基礎として計算する
遊

遊表

技料

技 料 金
示
方金の法

全自動台につき１，０００円

半自動台につき円

その他の台につき円

客室壁３カ所に料金を記載した書面（縦４０センチ、横３０セン
チ）を貼付する（ぱちんこ屋及び令第１５条に規定する営業のみ記載すること）

ぱちんこ屋及び令第８条に規定する営業の遊技料金

ぱ ち ん こ 遊 技 機

玉１個

回 胴 式 遊 技 機

メダル１枚４円

２０円

玉１個円

メダル１枚円

玉１個円

メダル１枚円アレンジボール遊技機

じ や ん 球 遊 技 機
そ の 他 の 遊 技 機
（）

につき円

その他の営業の遊
技料
金遊
（につき円

遊表

各玉貸機及び各メダル貸機に白地に黒文字で遊技料金を記載した縦４㎝、横１㎝のシールを貼付する。

技 料 金
示
方の法

技の種類）

玉又はメダルを、計数器にて計数の上、レシートを発行し、賞品カウンターにてレシート記載の玉数又はメダル枚数にて等価で賞品と交換する。

賞
提品
供

方の法

提供する賞品のうち最も高価なもの

ＤＶＤプレーヤー（ １０，０００円）

その２（Ｃ）（法第２条第１項第５号の営業）
料

金料金の表示方法

各ゲーム機毎に設定（１００円～５００円）
紙幣は使用できない。
各ゲーム機のコイン投入口付近に１回当たりのゲームのプレイ料金をシールに表示して貼付する。
①する

18歳未満の者を客として立ち入らせること

〔記載例〕

②しない

①の場合：18歳未満の者を午後10時から翌日の午前６時までの時間において客として立ち入らせることを防止する方法（法第22条第２号の規定に基づき都道府県の条例で、午前６時後午後10時前の時間における18歳未満の者の立入りの禁止又は制限を定めたときは、午後10時から翌日の午前６時までの時間において、及び当該禁止又は制限の内容に基づき、客として立ち入らせることを防止する方法）
店舗入口への掲示、店内放送による注意するとともに、年齢等について疑義がある場合は身分証等で確認し、年齢に満たない者（又は疑わしい者）は店内に立ち入らせない。保護者であるかの確認を行う。

備考
１

その１の「提供する飲食物の種類及び提供の方法」欄には、営業において提供する飲食物（酒類を除く。）のうち主なものの種類及びその提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）を記載すること。
２ その１の「提供する酒類の種類、提供の方法及び20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法」欄には、営業において提供する酒類（ビール、ウイスキー、日本酒等）のうち主なものの種類、その提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）及び20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法を記載すること。
３ その２（Ａ）は法第２条第１項第１号から第３号までのいずれかの営業について許可を申請する場合に、その２（Ｂ）は同項第４号の営業について許可を申請する場合に、その２（Ｃ）は同項第５号の営業について許可を申請する場合に使用すること。
４ その２（Ａ）又はその２（Ｃ）の「料金」欄には、第34条の表の上欄に掲げる営業の種別に応じ、それぞれ同表の下欄に定める料金を記載すること。
５ その２（Ａ）又はその２（Ｃ）の「料金の表示方法」欄には、その２（Ａ）又はその２（Ｃ）の「料金」欄に記載した料金を表示する方法が第33条各号のいずれに該当するかを記載すること。
６ その２（Ａ）の「客の接待をする場合はその内容」欄には、接待の種類（談笑及びお酌、踊り、歌唱、遊戯等の別）及びこれを行う方法（特定少数の客の近くにはべり談笑の相手となる、客と一緒に歌う等）を記載すること。
７ その２（Ａ）の「遊興の内容」欄には、遊興の種類（ダンス、ショー、生演奏、ゲーム等）、これを行う方法（不特定の客に見せる、聞かせる等。カラオケ、楽器等を利用して遊興をさせる場合は、その利用方法。）を記載すること。
８ その２（Ｂ）の「遊技料金の表示方法」欄には、その２（Ｂ）の「遊技料金」欄又は「ぱちんこ屋及び令第８条に規定する営業の遊技料金」欄若しくは「その他の営業の遊技料金」欄に記載した遊技料金を表示する方法が第33条各号のいずれに該当するかを記載すること。
９ 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
10 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。