358

日呼吸誌●症

10（4），2021

例

抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に合併した急速進行性間質性肺炎の 1 例
野村谷本晃生ａ琢也ｂ

濵井
前田宏介ｂ
裕行ｄ小林石川弘樹ｃ暢久ｂ

要旨：症例は 72 歳女性，抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に対してステロイド内服加療中に，呼吸困難をきたし救急搬送された．来院時胸部造影 CT で両肺にすりガラス影を認め，筋炎に合併した急速進行性間質性肺炎が考えられた．ステロイドパルス療法，抗菌薬投与に加えネーザルハイフローでの呼吸管理を行ったが呼吸状態は悪化し，人工呼吸管理を要した．その後シクロホスファミド（cyclophosphamide）パルス療法を併用したが改善せず，第 31 病日に死亡した．抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に急速進行性間質性肺炎を合併した報告はなく，貴重な症例と考えられた．
キーワード：抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎，急速進行性間質性肺炎，ステロイドパルス療法，シクロホスファミドパルス療法
Antimitochondrial antibody-positive myositis,
Rapidly progressive interstitial lung disease (RP-ILD), Corticosteroid pulse therapy,
Cyclophosphamide pulse therapy

緒言症

多発性筋炎・皮膚筋炎（polymyositis/dermatomyosi-例

患者：72 歳，女性．

tis：PM/DM）は骨格筋の炎症を中心に皮膚，肺，心臓，

主訴：労作時呼吸困難．

関節等に障害をきたす疾患群である．

既往歴：2017 年 8 月に発作性心房細動に対してカテーPM/DM には種々の特異抗体・ 関連抗体があり， 抗テルアブレーション．

aminoacyl-tRNA synthetase（ARS）抗体や抗 melanoma

家族歴：特記事項なし．

diﬀerentiation-associated gene 5（MDA5）抗体が陽性の

喫煙歴：20 本/日，30 年間（60 歳で禁煙）．

筋炎は高率に間質性肺炎を合併する ．

現病歴：2017 年 8 月のカテーテルアブレーション後か1）抗ミトコンドリア抗体が陽性の筋炎に間質性肺炎を合ら下肢の筋力が徐々に低下し，2018 年春には起立が困難併することは稀であり，なかでも急速進行性間質性肺炎となったため，同年 6 月に当院脳神経内科を受診した．

（rapidly progressive interstitial lung disease：RP-ILD）

両下肢近位筋優位の筋力低下，筋把握痛があり，血液検を合併した報告はない．

査でも CPKの上昇および炎症反応の上昇を認め，抗ミト

このたび抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に RP-ILD をコンドリア抗体が陽性であった．筋生検の結果から抗ミ合併し，急激な経過をたどった 1 例を経験したため報告

トコンドリア抗体陽性筋炎と診断され，同年 7 月上旬よする．

りプレドニゾロン（prednisolone）50 mg内服を開始された．下肢筋力低下は速やかに改善し，治療開始 2 週後か

連絡先：濵井 宏介〒 734‒8530 広島県広島市南区宇品神田 1‒5‒54ｂａ

広島大学呼吸器内科ｂ

県立広島病院呼吸器内科

らプレドニゾロン 40 mg，さらにその 1 週後からプレドニゾロン 30 mg に減量され，外来で継続された．ニューモ
シスチス肺炎（pneumonia：PCP）予防のためにスルファメトキサゾール/トリメトプリム（sulfa-ｃmethoxazole/trimethoprim：ST）合剤の投与も受けてｄいたが，同年 8 月中旬から労作時呼吸困難が増悪し，当広島大学リウマチ・膠原病科

県立広島病院リウマチ科（E-mail: kuhama0215@gmail.com）（Received 25 Jan 2021/Accepted 25 May 2021）科に救急搬送された．
入院時現症：身長 150.7 cm，体重 51.7 kg，血圧 130/80

間質性肺炎を合併した抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎

Table 1WBCNeLyEoMoBaHbPlt

15,200 /μL
78.4 %
17.7 %
0.1 %
3.7 %
0.1 %15.9 g/dL
24.0×104 /μL

TPAlb
T-bil
BUNCreAST
ALT
LDH
CPKCRP
PCT

359

Laboratory data on admission
6.4 g/dL
3.2 g/dL
0.9 mg/dL
15.3 mg/dL
0.61 mg/dL
53 U/L
34 U/L723 U/L
191 U/L
10.75 mg/dL
0.11 ng/mLNa
KCl
KL-6Soluble IL-2 receptor
CMV pp65 antigen
β-D-glucan
NT-proBNP
Anti-nuclear antibody
Anti-ARS antibody
Anti-MDA5 antibody

132 mmol/L
4.4 mmol/L
96 mmol/L
894 U/mL
451 U/mL
2 /50,000 WBC
16.2 pg/mL
798 pg/mL
negative
negativenegative

PCT: procalcitonin, IL-2: interleukin-2, CMV: cytomegalovirus, ARS: aminoacyl-tRNA synthetase,
MDA5: melanoma diﬀerentiation-associated gene 5.

AC

BDFig. 1 Contrast-enhanced chest computed tomography ﬁndings. (A, B) Two months
before admission, no abnormal shadows were detected in either upper or lowerlobes. (C, D) On admission, diﬀuse ground-glass shadows and inﬁltrative shadows
appeared in all lung ﬁelds.

mmHg，脈拍 90 回/分，体温 36.5℃，SpO2 95％（リザーら，細菌性肺炎および CMV 肺炎が鑑別に挙げられ，ST

バーマスク 10 L/分）．両側肺で捻髪音を聴取した．皮疹合剤の予防投与は受けていたが PCPの可能性も否定できや機械工の手は認めず，ゴットロン徴候も認められなないと考えた．入院後すぐに，リザーバーマスク 10 L/分かった．

でも十分な酸素濃度が維持できなくなったため，ネーザ

入院時血液検査成績：白血球増多と CRPの上昇，LDH

ルハイフローを装着し，入院当日よりメチルプレドニゾおよび KL-6 の著明な上昇を認めた．また β-D-グルカンのロン（methylprednisolone）1,000 mg/日の投与を 3 日間上昇を認め，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：施行した．呼吸状態が不良であったため，ステロイド投CMV）pp65 抗原も陽性であった（Table 1）．

与前の気管支鏡検査は施行できなかった．メロペネム

臨床経過：入院時の血液検査で LDH および KL-6 の上（meropenem：MEPM）3 g/日，レボフロキサシン（levo-昇を認め，胸部造影 CTで両肺に 6 月の受診時（Fig. 1A，ﬂoxacin：LVFX）500 mg/日，ST 合剤 9 g/日，ガンシクB）にはみられなかったすりガラス影，浸潤影を認めた

ロビル（ganciclovir：GCV）500 mg/日を併用し，メチ（Fig. 1C，D）ことから，急性発症の間質性肺炎が考えら

ルプレドニゾロン 1,000 mg/日のパルス療法後はプレドニれた．また白血球増多と CRPの上昇を認め，かつ β-D-グゾロン 50 mg/日を点滴投与した．第 3 病日には β-D-グルルカンの上昇と CMV pp65 抗原陽性細胞も認めたことか

カンが正常化したが，呼吸状態はさらに悪化した．PCP360

日呼吸誌

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Fig. 2 Clinical course. The patient received corticosteroid pulse therapy, cyclophosphamide pulse therapy, and antibacterial drug administration. However, interstitial shadows rapidly worsened, although serum levels of LDH diminished. She
died 31 days after admission. mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, MEPM: meropenem, LVFX: levoﬂoxacin,
PIPC/TAZ: piperacillin/tazobactam, ST: sulfamethoxazole/trimethoprim, LDH: lactate dehydrogenase, PaO2: partialpressure of arterial oxygen, FiO2: fraction of inspired oxygen, i.v.: intravenous infusion, p.o.: per os.

は否定的と考えられ，気管挿管を行い人工呼吸管理を開あり2），わが国においては PBCの約 83.5〜87.0％で認めら始した．第 4 病日に挿管下に気管支肺胞洗浄を施行した

れる3）． 抗ミトコンドリア抗体が陽性の患者においてところ，回収率 38.6％，総細胞数 0.26×105/mL であり，PBC の診断基準を満たす満たさないにかかわらず，慢性細胞分画はステロイド投与下にもかかわらずリンパ球比経過で心筋・呼吸筋障害が目立つ等，通常とは異なる臨率 32.0％，好中球比率 64.0％であった．第 7 病日より再び床像を呈する筋炎が報告されている4）．1974 年に PBC 合ステロイドパルス療法を 3 日間施行し，その後プレドニ併筋炎の報告がなされて 5）以後，PBC の診断基準を満たゾロン 40 mg/日の投与を開始した．第 10 病日には CMVさないが抗ミトコンドリア抗体が陽性の筋炎が報告され，pp65 抗原が陰性化したが，呼吸状態は改善せず CMV 肺抗ミトコンドリア抗体そのものが筋炎を合併すると考え炎も否定的と考えられた．以上の経過から抗ミトコンドられるようになった6）．

リア抗体陽性筋炎に合併した RP-ILD と診断し，第 11 病PM/DM 全体の 11％で抗ミトコンドリア抗体が認めら日にシクロホスファミド（cyclophosphamide）パルス療れるとされている7）．清水は 75 例の抗ミトコンドリア抗法を行い，さらに第 15 病日よりタクロリムス（tacrolimus）体陽性筋炎を検索し，合併症として無症候性原発性胆汁4 mg/日を併用開始した．第 17 病日に測定したタクロリ性胆管炎を 68％，不整脈を 23％，呼吸筋障害による換気ムスのトラフ値は 15.01 ng/mL と高値だったが，呼吸状不全を 15％に認めたと報告したが，間質性肺炎の合併に態の改善が得られなかったためタクロリムス 4 mg/日と関しては記載されていない4）．PM/DMのなかで間質性肺プレドニゾロン 40 mg/日を継続する方針とした．それで炎を合併するものとして抗 ARS 抗体や抗 MDA5 抗体がも効果は乏しく，第 30 病日にはタクロリムスのトラフ値陽性の筋炎が知られている8）．なかでも抗 MDA5 抗体がが 32.15 ng/mLに上昇していたため 3 mg/日に減量し，第陽性の筋炎は RP-ILD をきたすことがあるが，抗 MDA531 病日に死亡した（Fig. 2）．

抗体は DMのみで陽性となる点が本症例と異なる1）．また考察

抗 MDA5 抗 体 は 筋 症 状 の な い 皮 膚 筋 炎（amyopathicDM）や筋症状の軽度な皮膚筋炎（hypomyopathic DM）

抗ミトコンドリア抗体は，原発性胆汁性胆管炎（pri-との関連が重要であるとされているが，本症例において

mary biliary cholangitis：PBC）に特徴的な自己抗体では先行する進行性の筋力低下があり，この点が抗 MDA5

間質性肺炎を合併した抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎

抗体陽性筋炎の RP-ILD の臨床像と異なっていた 9）．

引用文献

一方で PBCに間質性肺炎を合併することも報告されている．抗ミトコンドリア抗体陽性の PBC 178 例のうち，28 例（15.7％）に間質性肺炎を合併していたという報告があるが，同報告において間質性肺炎と筋炎を同時に合併した症例はなく，なかでも RP-ILD の合併は認められなかった ．また Liu らは 109 例の PBC のうち 11 例に間10）

質性肺疾患を合併し，そのうち 10 例にシェーグレン症候群が併存していたと報告した11）．このことから PBC 単独に間質性肺炎を合併するよりも，PBC に併存する他の膠原病に間質性肺炎を合併する可能性の方が高いのではないかと推察される．本症例において無症候性 PBCが併存していた可能性は否定できないが，シェーグレン症候群等の間質性肺炎を合併しやすい他の膠原病を疑わせる症状はなく，筋炎自体に間質性肺炎を合併した可能性が高いと考えた．
本症例は各種治療に抵抗性で，予後不良であった．抗MDA5 抗体陽性筋炎に合併した RP-ILD に対しては，ステロイド，シクロホスファミド，カルシニューリン阻害薬の併用が行われなかった症例は予後不良であると報告
さ れ て い る12）． わ が 国 の ガ イ ド ラ イ ン に お い て も 抗MDA5 抗体陽性が疑われた場合は自己抗体検査の結果を待たずに強力な免疫抑制治療の実施を考慮するべきと提案されている8）．抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に合併した RP-ILD の病態は十分に解明されていないが，本症例においても抗 MDA5 抗体陽性の場合と同様に，シクロホスファミドをより早期に開始していれば予後を改善し得た可能性はあるかもしれない．
本症例は抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に RP-ILD を合併した非常に稀な症例であると考える．しかし前述のように無症候性 PBC が併存し，それに合併した RP-ILDであった可能性，また一方で偶然に特発性急性間質性肺炎を合併した可能性を完全に否定するのは困難である．
抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎に合併した間質性肺炎の病態と治療に関しては今後さらなる症例の蓄積が必要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：石川361

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2）Jiang XH, et al. Development of an enzyme immune
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3）Sakauchi F, et al. Comparison of the clinical features of Japanese patients with primary biliary cirrhosis in 1999 and 2004: utilization of clinical datawhen patients applied to receive public ﬁnancial aid.
J Epidemiol 2007; 17: 210‒4.
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syndrome in primary biliary cirrhosis: a causal orcasual association? Clin Rheumatol 2008; 27: 1299‒
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Abstract

Rapidly progressive interstitial lung disease withantimitochondrial antibody-positive myositis: a case study
Akio Nomura a, Kosuke Hamai b, Hiroki Kobayashi c, Takuya Tanimoto b,Hiroyuki Maeda d and Nobuhisa Ishikawa bab

Department of Respiratory Medicine, Hiroshima University
Department of Respiratory Medicine, Hiroshima Prefectural Hospitalc
Department of Rheumatology, Hiroshima University
dDepartment of Rheumatology, Hiroshima Prefectural Hospital

A 72-year-old woman receiving corticosteroid therapy for antimitochondrial antibody-positive myositis wasadmitted with dyspnea. Contrast-enhanced chest computed tomography showed ground-glass shadows and inﬁltrative shadows in all lung ﬁelds at the time of admission, suggesting rapidly progressive interstitial lung disease(RP-ILD) associated with myositis. In addition to corticosteroid pulse therapy and antibacterial drug administration, respiratory management with high-ﬂow nasal cannula was performed; however, artiﬁcial respiration management was required because of progressive respiratory failure. Subsequently, cyclophosphamide pulse therapy was used in combination, but there was no improvement, and she died 31 days after admission. This isconsidered to be a valuable case as there are no reports of antimitochondrial antibody-positive myositis combined with RP-ILD.