療養病院における手指衛生遵守率の向上
けんいくかいを目指して

いしのまきけんいくかいびょういん

医療法人社団 健育会 石巻健育会病院

グッドタイミング 看護師

手指衛生遵守率の向上

あいざわのぞみ

相澤 希【１ はじめに】を目指して最終与薬場面における確認手順の定着を目指

当院は宮城県石巻市にある病床数 168 床（回復期リハビリ病棟 56 床、医療療養病棟 60 床、一般病棟 52 床）、職員数 262 名（非常勤含む）の療養病院である。当院では、病院理念のもと（図 1）、感染対策委員を中心に院内して感染予防に取り組み、安心・安全な医療提供を目指している。しかし、当院には感染管理認定看護師は不在、そのため当地域 A 病院と連携し、年 4 回の連携会議の他、A 病院からの ICT ラウンドにて感染対策の指導を受けている。また、当地域は感染性胃腸炎やインフルエンザの発生が通年報告されている状況にある。このように感染管理認定看護師不在であること、常に感染リスクがあることから、感染対策委員を中心とした院内感染対策は重要である。
（図 1）石巻健育会病院の理念
石巻健育会病院は，確かな医療と質の高いケア，専門的なリハビリテーションを提供することで，地域の皆様の心豊かな生活を支援し，信頼と満足をいただける病院を目指します。

【２ テーマ選定】
院内感染対策委員で結成した「グッドタイミング」は、感染対策の視点から日頃より改善が必要と思っていた問題を持ち寄った。6 つ問題が挙げられ、これらを 5 つの視点で評価し、テーマを決定した。（表 1）（表 1） 改善が必要な問題とその評価 ＜ 評価点数： ◎ 3 点
評価項目

○ 2点

△ 1点

× 0点 ＞

総合重要度

緊急度

効果

全員参加

期間内解決

◎

◎〇

◎◎

１４◎

◎◎

◎

◎

１５

PPE の使用方法

◎◎

◎

〇

◎

１４

ゴミの分別方法

〇

△

◎〇

◎

１１

隔離方法

◎〇〇

〇

〇

１１ラウンドの内容

◎◎

〇

◎

〇

１３

改善が必要な問題

流水による手洗いの方法
手指消毒剤による手指衛生の方法

評価「手指消毒剤による手指衛生の方法」が最重要課題として抽出され、病院理念である「確かな医療と質の高いケア」 を目指して取り組むこととなった。
1

計画

改善活動に取り組むための「活動計画表」を作成した。

実施（表 2） 活動計画表
平成 28 年
手順担当者

①

テーマ選定

全員

②

現状把握

全員

③

目標設定

全員

④

要因解析

全員

⑤

対策の立案と実施

全員

⑥

効果の確認

看/相澤

⑦

標準化と管理の定着

看/阿部⑧

反省と今後の進め方

全員

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

【３ 現状把握】① 平成 28 年 1 月～6 月までの手指消毒剤使用量を調査（図 2） 平成 28 年 1 月～6 月（６ヶ月間）の手指消毒剤使用量（ml）

手 40000
指消 30000
毒剤
使 20000
用量

H28 年 1 月

H28 年 4 月

H28 年 6 月

18279ml

18887ml

18390ml

10000

01月

2月

3月

4月

5月

6月

② 平成 28 年 1 月～6 月までの当院 1 患者 1 日あたりの手指衛生回数と MRSA 新規発生患者率を調査（図 3）平成 28 年 1 月～6 月までの当院の 1 患者 1 日あたりの手指衛生回数と MRSA 新規発生患者率（％）

手指衛生回数MRSA 新規発

3.７回～4 回！

生患者率が増加！！

◆ ①より当院の必要とする手指消毒剤の使用量は患者人数、処置回数などで概算した必要量の 6 分の 1 の使用量で横ばい状態であることがわかった。②より 6 ヶ月間の手指衛生回数は 3.7 回～4 回（1 患者 1 日あたり）であった。①②より、使用量も手指衛生回数も増えておらず、6 月時点では MRSA 新規発生患者率が増加してしまった！
2指さらに、当院と同規模の近隣の療養病院 B 病院と比較してみた。（A 病院は、感染対策連携病院）③近隣医療施設１患者１日あたりの手指衛生回数との比較（表 3）近隣医療施設 1 患者 1 日あたりの手指衛生回数（平均）平成 28 年 1 月～3 月

平成 28 年 4 月～6 月

A 病院

７．３

９．６

B 病院

６．３

８．６

石巻健育会病院

３．８

３．８

当院と同規模の療養病院 B 病院では平均回数が約６～８回だった！

◆ B 病院との比較で、当院の手指衛生回数は B 病院の半分以下であることがわかった。
④部署別 手指衛生遵守率を調査（表 4）部署別 手指衛生遵守率調査方法
調査対象
職種

病院職員の中で、患者に触れる機会・回数が多い医療従事者（４職種）
医師・看護師・看護補助者・リハビリスタッフ全員

調査方法

サークルメンバーによる観察調査を６月に実施
部署毎で集計（医師は外来で、看護師と看護補助者は所属病棟で各々調査、集計）
手指衛生の５つのタイミングから①患者に触れる前②清潔／無菌操作の前③体液に暴露された可能性のある場合

調査内容④患者に触れた後⑤患者周囲の物品に触れた後
４職種共通のタイミングで最も重要なタイミング「患者に触れる前と触れた後」を適切なタイミングとして焦点を絞り、実施の有無を調査した（図 4）部署別 患者に触れる前後での手指衛生遵守率の調査結果（6 月）
（％）

手指衛生
遵
守率

50
4030
20
100

全体で 10.6％と25％0％

3％

17％

8％

2階病棟

3階病棟

4階病棟

外来

リハビリ部

低い結果！！

全体◆ そもそも、手指衛生を実施している職員が少ないことがわかった。これでは、院内感染発生の原因になりかねない。
現状分析①～④の結果、患者に触れる機会・回数が多い「医療従事者（４職種）の患者に触れる前と触れた後の手指衛生遵守率」を特性要因とし、活動目標を設定した。

②最終与薬場面における確認手順の定着率について3

各病棟 10 名（計 30 名）の看護師を対象とし、確認手順がルール通りに行われているかを調査した。（図 3）【４ 目標設定】（表 5）目標設定表
いつまで何をどうする

医療従事者（医師、看護師、看護補
平成 28 年 10 月末までに10.6％から助者、リハビリスタッフ）の患者に触７０％にする

れる前後の手指衛生遵守率を（目標設定理由）

先行文献より、医療機関における 5 つのタイミングでの手指衛生遵守率は約 20％であり、対策を講じた場合の手指衛生遵守率は約 50～60％と言われている。当院では、「2 つのタイミング」であっても 10.6％と手指衛生遵守率は低い現状にある。そこで、この現状を考慮し、2 つのタイミングであれば、少し背伸びした目標でも達成可能と考え、目標を 70％に設定した。

【５ 要因解析】（図 5）特性要因図

医療従事者
業務が多忙
人員不足

増床

手袋をしているピンホールに対する認識不足③手袋に信頼を寄せすぎている

汚くなければいいと思った

手もとに無い軽い処置なら必要ないと思った

個人持ちではない④手指衛生の必要性の認識不足

交換す
ればいい
怖いと思っていない

タイミングの講習が年１回のみ指摘されないからカートを使用しない⑤作業環境の不備

患者さんの前ではやりにくい流水での手洗いの選択

受講率７０％①適切な手指衛生のタイミングに対する知識不足
タイミングを独自で決めている タイミングが解らない

作業環境

清潔・不潔の概念が人それぞれである菌は目に見えない②手指消毒剤の効果を理解していない

チェック
体制がない

床が汚れる

べた付く

正しい手技を手袋が入らなくなる
理解していない
手洗い講習
年１回
年１回の手洗いチェック

教育

手が荒れる
ボトルが大きい

手指消毒剤

適
切なタ
イ
ミン
グ
で
手指衛生がなでぜき
かな
いのは◆特性要因図で適切なタイミングで手指衛生ができない要因を洗い出したところ、5 つの重要要因が浮き彫りになった。
次に、5 つの重要要因について真の要因であるかどうかを検証するために、各重要要因の調査を行った。
（表 6） 重要要因の検証
重要要因

手指衛生の適切な① タイミングに対する知識不足②

検証方法
・対象職員へ問題形式のアンケート調査を実施
・これまでの研修会の内容を調査

手指消毒剤の効果

・対象職員へ問題形式を理解していないのアンケート調査を実施

結果

判定（理由）

・適切なタイミングの正

真の要因

解率が全体の 50％

適切なタイミングの勉強不足

・適切なタイミングの研と未受講者をフォローしてい修会は年 1 回開催、受ないことがわかった

講率は 70％・全体の理解度は 48％

真の要因
半数以上が効果を理解していないことがわかった

4

案

4 つの重要要因に対して、三次対策まで立案、3 つの視点から判定し、採否を決めた。

重要要因

③

検証方法

結果

判定（理由）

・対象職員へ聞き・手袋に対して絶大な信頼を寄

真の要因

手袋に信頼を寄取り調査を実施せていた手袋のピンホールに対して教育せすぎている

・研修会の内容を・手袋のリスクを理解していないが不足していることがわかった

調査

・手袋に関する研修会なし

・実際に手指衛生

・「手が汚くなければやらなくて真の要因が行えていない職いいと思った」「忘れた」「大丈手指衛生の必要性に対する認識員に対して聞き取夫だと思った」などの意見が聞不足と個別の実施状況に対するり調査を実施

かれた

点検体制がないことがわかった

手指衛生の必④ 要性の認識不足⑤

作業環境に不備がある

・実際の業務の中で手指消毒剤を使用しているか調査

真の要因
・病室に設置してある手指消毒

手指消毒剤が手元にないため手剤は使用されていなかった

指衛生を行っていないことがわかった

以上より、5 つの重要要因すべてを「真の要因」と判定した。

【６ 対策の立案と実施】（表 7）対策の立案

5 つの重要要因に対して、三次対策まで立案、3 つの視点から判定し採否を決めた。
重要重要要因適切なタ
イ
ミン
グ
で手指衛生を行う
医療従事者を７０％にする
ために

手指衛生の適切なタイミ
ングに対する知識不足
手指消毒剤の効果を理解していない
手袋に信頼を寄せすぎてい
る

一次対策

二次対策
知識習得のための学

適切なタイミング
習機会をつくるについての知識を習得する

実現

効

三次対策

視覚的な介入を行う
手指消毒剤の効果に手指消毒剤の効ついて学習する機会

果を理解するをつくる

採点数

性性

果

否

○

○

○

１５採

○

△

○

１３採

〇

△〇

１３採

△〇

〇

１３採

△

3点

×

1点

＞

適切なタイミング、消毒剤の効果、手指衛生の必要性について、目で見てイメージできる資料を作成する

視覚的な介入を行う
間違った知識を手袋のリスクについて修正する

学習機会をつくる

全員が参加できる研修会を企画する

必要な消毒剤使用量

手指衛生の手指衛生の必要必要性の認性について認知識不足度をアップする作業環境に不備があるを計算する
手指衛生実施状況の点検体制をつくる

手指消毒剤がす
手指消毒剤の設置場
ぐに使えるような所を検討する
環境にする

患者への接触前後の手指衛生実
施状況を点検する
手指消毒剤を持ち歩けるよう個別化する＜ 評価点数：〇55点

（表 8）対策の実施採択された４つの対策について５W１H で実施した。

実施項目

誰がいつどこでなぜどのように（ＷＨＡＴ）（ＷＨＯ）（ＷＨＥＮ）（ＷＨＥＲＥ）

（ＷＨＹ）

（ＨＯＷ）

視覚的介入のための資料を作る

１

目で見てイメ相澤ージできる資阿部

料を作成する鈴木

・適切なタイミングの動画を撮影
病棟

職員の関心を・ベッド周囲の汚染状況を写真撮影

ホール

高めるため

・必要な消毒剤使用量、手袋のピン

8月

ホールを示したスライドを製作・消毒剤の効果を示した動画を活用
適切なタイミン

２

グ、消毒剤の必全員が参加で相澤きる研修会を

阿部

企画する

鈴木

9月

5 階食堂

要性、手袋のリ

10 月

各部署

スクについて確実に周知するため

患者に接触

３前後の手指衛メンバー

生実施状況を全員

４持ち歩けるように個別化する

実施する
・同じ内容で研修会を 2 回行い、未受講者には各部署で勉強会を実施し全員が受講できるようにする

研修会の効果・対象者全員の患者に接触前後の病室の確認と手指衛

手指衛生実施状況を抜き打ち点検

外来生への認識度する（できる/できない）

確認のため・できない人→理由を聞き取る

消毒剤を携帯・看護師、看護補助者、リハビリスタすることで使いッフの消毒剤を個人用として業務中

10 月

点検する
手指消毒剤を・準備した資料を使用して研修会を

阿部

9月

病棟

鈴木

10 月

リハ室

やすくする

（図 6 ブラックライトを使用した写真撮影→資料製作）携帯してもらう（図 7 準備した資料を使って研修企画）
同じ内容で２回開催！
全員参加を目標に！

（図 8 抜き打ち点検の様子）（図 9 手指消毒剤の個別化）

写真6

【７ 中間点検と追加対策】

全体で 62.2％の遵守率！

（図 10）手指衛生遵守率の調査（9 月）＜追加対策＞

目標まであと一歩！！

① 休憩室と職員トイレへ標語の掲示

手指衛生
遵
守率

～手指消毒していない人が感染源～② 1 日使用量を個人で測定（図 11）【８ 効果の確認】（図 12） 対策実施後の医療従事者（４職種）の患者に触れる前後の手指衛生遵守率の調査結果（10 月）
手指衛
生
遵
守率

目標達成！

対策実施前 10.6％から手指衛生遵守率の管理特性

78.4％へ！

変化

医療従事者（医（実施前）10.6％

師、看護師、看護↓補助者、リハビリ（目標） ７０％

スタッフ）の患者↓に触れる前後の（実施後）78.4％

手指衛生遵守率（表 9）実施前後の手指衛生遵守率の変化＜有形効果＞（図 13） 平成 28 年 1 月～10 月までの手指消毒剤使用量＜無形効果＞
・手指衛生の意識が向上し患者

10 月：使用量は 2 倍以上に増加！に触れる前後での手指衛生が習慣化した。
・多職種で活動したこと、これまで不参加だった医師も活動に協力したことで、チームワークが向上した。

（図 14） 平成 28 年 10 月までの手指衛生回数と MRSA 新規発生患者率
手指衛生回数は約 2 倍、7.8 回へ増加！

＜波及効果＞
・10 月：緑膿菌新規発生患者率も「ゼロ」だった。
10 月：
MRSA 新規発生患者率は「ゼロ」7【９ 標準化と管理の定着】（表 10）標準化と管理の定着
実施項目（WHAT）

手指衛生遵守率の維持・向上のため、しくみとして定着を図る。

誰が（WHO）

手指衛生に教関する研修会
育の実施

メン
バー
全員

標
手指消毒剤を準個別化する
化

阿部鈴木

手指衛生
管遵守率の点検理の定 消毒剤使用量
着を測定

いつ（WHEN)

どこで（WHERE）

なぜ（WHY）

どのように
（HOW）

５階
食堂

手指衛生のタイミング・必要性、消毒剤の効果を再確認するため・作成した資料を使用して研修会を実施、指導する・同じ内容で研修会を2回ずつ開催、未受講者には各部署で勉強会を実施し全員が受講できるようにする

消毒剤を適切なタイミングで使えるようにす
るため・看護師、看護補助者、リハビ
リスタッフの消毒剤を個人用とし業務中携帯してもらう

適切なタイミン
グで手指衛生が行われているか確認するため・各部署無作為に選んだ５名を対象に点検表を使って抜き打ち点検する

個人、部署毎の消毒剤使用量を把握し意識づけるため

・個人で１日の使用量を測定し記録する（勤務日は必ず測定）・部署毎の１ヶ月の使用量を測定し貼り出す

年３回
５月
９月
１１月

１２月

病棟
外来
リハ室

相澤
阿部鈴木

毎月

病棟
外来
リハ室

阿部
職員
個人

・個人
は勤務日・部署
は毎月

病棟
外来
リハ室

【１０ 反省と今後の課題】（表 11）反省と今後の課題

1 処置 1 手洗いを徹底、目標未達成部署にはアプローチを継続する。
良かった点

悪かった点

今後の課題

テーマの選定病院の方針である医療の質の向上に繋がった

現状の把握

適切な手指消毒が行われていない現状がわかった

調査対象人数が多い
ため時間がかかった

消毒剤の使用量、平均使用回数を継続して把握

目標設定

目標の根拠を明確にでき、高い目標で取り組めた

目標設定に悩んでし
まい時間がかかった

次の取り組みで患者接触前後の遵守率をさらに向上させる

要因解析

特性要因図の作成により普段見えてこない真の要因を導きだすことができた

短時間での作業になってしまった。より様々な要因が抽出される可能性があった

今後も他の要因を解析していく

対策の立案と実施

意識付けと新しい学習の機
会になった
追加対策が効果的だった業務量からの概算による目標使用量には到達していない

作成した資料を使用し研修会を継続すると共に１処
置１手洗いを徹底していく

効果の確認

目標が明確だったため評価がしやすかった、本来の目的である感染予防ができた

目標に達していない部署があった

目標が達成していない部
署へのアプローチを続ける

標準化と管理の定着

外来とリハの消毒剤量測定を新たに確立病院理念を意識し、更なる質の向上に努める

新たな標準化と管理を加え今後もさらに遵守率の向上を目指す【１１ おわりに－その後の報告】
活動後（平成 28 年 12 月から平成 29 年 8 月まで）の手指衛生遵守率は、平均 89.5％で経過し、持続している。
平成 29 年 1 月～3 月の 1 患者 1 日あたりの手指衛生回数は 10．6 回となり、近隣 9 病院中 1 位となった。また宮城県内の 23 病院(同規模)が参加した手指衛生サーベイランスでは 4 位となり、活動の成果が現れている。

【参考文献】
1） 森兼啓太監修：何が変わった？どこがちがう？“今の全てがここにある！”
感染対策 IC LAB,INFECTION CONTROL（通巻 284 号）,メディカ出版,64－73,2016．
2） 坂本史衣：感染対策 Q＆A, 6．手指衛生,SARAYA,2015 年 2 月.
83） Medical SARAYA：学術情報,2． 手指衛生遵守率向上と医療関連感染率について,2010．
http://med.saraya.com/gakujutsu/rashinban/002.html