104 訪問リハビリテーション費
点検項目

同一建物減算特別地域加算点検結果

点検事項
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しく
は事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とする。）
1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者□ 該当

1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物の利用者□ あり

厚生労働大臣の定める地域

□ あり

□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当
中山間地域等における小規模事業所加算
１月あたり延べ訪問回数30回以下□ 該当
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

厚生労働大臣の定める地域□ 該当
短時間の訪問リハビリテーション

短期集中リハビリテーション実施加算（自己点検シート）□ なし
起算日より３月以内に実施（概ね週２回以上１回２０分以上）□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

104 訪問リハビリテーション費（1/6）

点検項目

点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のいすれか一以上の指示
指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医リハビリテーションマネ 師に報告
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビジメント加算（A)イ
リテーション計画の見直し
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達
居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言
上記を全て記録（自己点検シート）

点検結果

□ 実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

□ あり
□ 実施
□ あり

リハビリテーション計画書(参考様式)□ 約３月毎に実施

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

□ あり
□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)□ 該当

104 訪問リハビリテーション費（2/6）

点検項目

点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のいすれか一以上の指示
指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医師に報告
リハビリテーションマネ リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビ
リテーション計画の見直し
ジメント加算（A)ロ□ 実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

□ あり
□ 実施
□ あり

リハビリテーション計画書(参考様式)□ 約３月毎に実施

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達□ あり

居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録
利用者毎の訪問リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働省（LIFE）に提供及び情報の活用（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ あり

104 訪問リハビリテーション費（3/6）

点検項目

点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のいすれか一以上の指示
指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリテーション計画の見直し

点検結果
□ 実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

□ あり
□ 実施
□ 約３月毎に実施

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

リハビリテーションマネ
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業ジメント加算（B)イ
者を通じて他のサービス事業者への情報伝達□ あり

居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録（自己点検シート）□ 該当

104 訪問リハビリテーション費（4/6）

点検項目

点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のいすれか一以上の指示
指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビ
リテーション計画の見直し

点検結果

□ 実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

□ あり
□ 実施
□ 約３月毎に実施

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

リハビリテーションマネ 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達
ジメント加算（B)ロ□ あり

居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録□ 該当

利用者毎の訪問リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働省(LIFE）に提供及び情報の活用□ あり

事業所の医師がリハビリ リハビリテーション計画の作成に係る事業所の医師の診療のテーション計画の作成に 実施
係る診療を行わなかった
場合

□ なし

（自己点検シート）

104 訪問リハビリテーション費（5/6）

点検項目

点検結果

点検事項評価対象期間において終了者で指定通所介護等を実施した者の占める割合が100分の５%を超えている□ 該当

終了日から14日～44日以内に理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が終了者の指定通所介護等の実施状況を確認し、記録□ 該当12月を利用者の平均利用月数で除して得た数が100分の25%以上であること□ 該当

移行支援加算リハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供□ 該当

サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚算（Ⅰ）
士のうち勤続年数７年以上の者がいる□ 該当

サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚算（Ⅱ）
士のうち勤続年数３年以上の者がいる□ 該当（自己点検シート）

リハビリテーション計画書(参考様式)

リハビリテーション計画書(参考様式)

104 訪問リハビリテーション費（6/6）