別紙１ アンケート調査項目
令和4年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）⇒該当する選択肢の横に○印をつけてください

自身の介護情報を個人・介護事業所等で閲覧できる仕組みについての調査研究事業⇒プルダウンメニューから該当する選択肢を1つ選んでください「介護現場のアセスメント様式使用状況等調査」⇒数値を入力してください⇒文字等を直接入力してください（自由記述）

基本情報※各設問では、冗長な表現を避けるため、施設・事業所を合わせて「事業所」と記載しています。予めご了承ください。
1 社会福祉法人（社協以外）
2 医療法人
3 営利法人
4 農協
5 その他法人
6 地方公共団体（市町村）(１) 開設主体（択一）(２) 貴事業所の開設年月(３) 貴事業所の利用者数（介護予防含む）

西暦
要支援１

年
要支援２

月
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５人

人人人人人人

（令和4年10月1日時点）※0以上の整数を入力（４）以下のサービスのうち、開設主体（法人等）が貴事業所と同じ都道府県内で実施する介護サービスをご回答ください。（介護予防含む、複数回答可）

1 訪問介護2 訪問看護3 居宅療養管理指導
4 通所リハビリテーション
5 短期入所療養介護
6 定期巡回・随時対応型訪問介護看護7 地域密着型通所介護
8 小規模多機能型居宅介護
9 地域密着型特定施設入居者生活介護
10 看護小規模多機能型居宅介護
11 介護予防訪問入浴介護
12 介護予防訪問リハビリテーション
13 介護予防通所リハビリテーション
14 介護予防短期入所療養介護
15 介護予防認知症対応型通所介護
16 介護予防認知症対応型共同生活介護
17 介護老人福祉施設
18 介護医療院
実人数(５) 貴事業所の職員体制(6) 使用している介護ソフト

7 社会福祉法人（社協）8 社団・財団
9 ＮＰＯ法人
10 生協
11 地方公共団体（都道府県）
12 地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
13 その他

19 訪問入浴介護
20 訪問リハビリテーション
21 通所介護22 短期入所生活介護
23 特定施設入居者生活介護
24 夜間対応型訪問介護
25 認知症対応型通所介護26 認知症対応型共同生活介護
27 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
28 居宅介護支援
29 介護予防訪問看護
30 介護予防居宅療養管理指導
31 介護予防短期入所生活介護
32 介護予防特定施設入居者生活介護
33 介護予防小規模多機能型居宅介護
34 介護予防支援
35 介護老人保健施設
36 介護療養型医療施設
37 なし

常勤換

・ 実人数は0以上の整数
・ 常勤換算人数は小数点以下第1位までの0以上の実数

常勤

非常勤

算人数人

人

人

・ 常勤換算人数は、実人数の常勤と非常勤の合計を超えない1 ほのぼのシリーズ（エヌ・デーソフトウェア）

20 すこやかサン（EMシステムズ）

2 ワイズマンシステムSPシリーズ（ワイズマン）

21 楽すけ（ニップクケアサービス）

3 カイポケ（エス・エム・エス）

22 介舟ファミリー（日本コンピュータコンサルタント）

4 HOPE LifeMark-WINCAREシリーズ（富士通）

23 かがやきぷらんシリーズ（NTTデータ関西）

5 CARE KARTE（ケアコネクトジャパン）

24 ケア記録アプリ（介護サプリ）

6 カナミック（カナミックネットワーク）

25 福祉見聞録シリーズ（東経システム）

7 けあ蔵（KDDIエボルバ）

26 介護伝送ソフト（公益社団法人 国民健康保険中央会）

8 寿（ ソフトサービス）

27 i-MEDICシリーズ（レゾナ）9 福祉の森（日立システムズ）

28 KitFit SilverLand（都築電気）

10 NN+1（プラスワンソリューションズ）

29 Smileシリーズ（プラスワン）

11 Flowers NEXT（コンダクト）

30 トリケアトプス（岡谷システム）

12 BlueOceanNote（日本ケアコミュニケーションズ）

31 介五郎（インフォ・テック）

13 ファーストケア（ビーシステム）

32 えがおシリーズ（ カーネル）

14 Quickけあシリーズ（ファティマ）33 RelyⅢ（ アール・シー・エス）

15 SuisuiRemon（セントワークス）

34 給管鳥クラウド（日本医師会ORCA管理機構）

16 ケア樹（グッドツリー）

35 まもる君クラウド（ インタートラスト）

17 絆 高齢者介護システム（アイパス）

36 その他

18 iBow（eWeLL）

37 自社開発

19 楓シリーズ（ソフトウェア・サービス）

38 利用していない1

アセスメント様式の利用状況主に利用しているアセスメント様式を教えてください。（複数回答可）※アセスメント様式とは、「利用者の解決すべき課題の把握を目的として利用者の状態を評価する（アセスメント）」ために用いる、一連の評価項目が定められた様式を指します※評価の実施主体（自事業所/他事業所/自治体等）は問いません（情報提供を受けているのみの場合も含みます）※評価の対象者数は問いません（利用者の一部のみの場合も含みます）※様式を改変しているかどうかは問いません（項目や選択肢の追加/削除/変更のいずれも含みます）
1 インターライ方式
2 MDS様式・MDS-HC様式
3 居宅サービス計画ガイドライン方式
4 ケアマネジメント実践記録様式
5 TAI方式 ・ TAI-HC方式
6 日本訪問看護振興財団方式
7 日本介護福祉士会方式
8 包括的自立支援プログラム方式
9 全老健版ケアマネジメント方式R4システム
10 リ・アセスメント支援シート
11 独自様式（上記の様式を参考にしておらず、全く独自の場合のみ）
12 その他（）

13 独自ではないが、名称が分からない
14 特定のアセスメント様式は使用していない※選択したアセスメント様式ごとに以下の選択肢を表示
アセスメント様式：「〇〇」についてご回答ください。
① 自事業所で保有している評価結果は、どこで評価されたものかを教えてください。
※状況や対象となる利用者等によって異なる場合、最も多くのケースに当てはまるものについて教えてください。
1 自事業所で評価したもの
2 併設している他事業所（居宅介護支援事業所を除く）で評価されたもの
3 併設ではない他事業所（居宅介護支援事業所を除く）で評価されたもの
4 利用者を担当する居宅介護支援事業所で評価されたもの※居宅介護支援事業所の方はこちらに回答しないでください

5 その他（）② 評価結果を利用する利用者の割合について教えてください。
※状況等によって異なる場合、回答時点で評価結果の情報を保有している利用者の割合について教えてください。
1 全利用者
2 一部の利用者（その割合→%）③ 評価を実施する（又は結果の提供を受ける）タイミングを教えてください。（複数回答可）※利用者ごとに異なる等の場合、基本的な方針としてご回答ください。
1 新規利用開始時に実施する（結果の提供を受ける）
2 定期的に実施する（結果の提供を受ける）

実施頻度

か月に一度3 計画（介護計画・看護計画・ケアプラン等）を変更する時に実施する（結果の提供を受ける）
4 状態の変化を感じた場合に実施する（結果の提供を受ける）
5 利用終了時に実施する（結果の提供を受ける）
6 特に決まっていない2

アセスメント結果等の様式単位での共有の有用性
他事業所や介護支援専門員等からのアセスメント結果等の様式単位の共有について教えてください。
（複数回答可）様式単位で共有さ 様式のうち一部項 特に役に立つとは 様式を知らない
れると役に立つ

目については共有 感じない
されると役に立つ

1 認定調査票（基本調査）
2 介護給付費請求書
3 介護給付費請求明細書
4 給付管理票
5 インターライ方式
6 MDS様式・MDS-HC様式
7 居宅サービス計画ガイドライン方式
8 ケアマネジメント実践記録様式
9 TAI方式 ・ TAI-HC方式
10 日本訪問看護振興財団方式
11 日本介護福祉士会方式
12 包括的自立支援プログラム方式
13 全老健版ケアマネジメント方式R4システム
14 リ・アセスメント支援シート
15 Barthel Index
16 FIM
17 長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R)
18 Mini-Mental State Examination (MMSE)
19 興味関心チェックシート
20 IADL（調理・洗濯・掃除）
21 基本チェックリスト
22 NPI評価尺度
23 その他（）※特定の回答をしたアセスメント様式についてのみ以下を表示「様式単位で共有されると役に立つ」「様式のうち一部項目については共有されると役に立つ」と回答した様式についてお聞きします。共有の必要性の程度を教えてください。
特に必要性が高い 必要性が高い

有益だが必要性は低い

1 認定調査票（基本調査）
2 介護給付費請求書
3 介護給付費請求明細書
4 給付管理票
5 インターライ方式
6 MDS様式・MDS-HC様式
7 居宅サービス計画ガイドライン方式
8 ケアマネジメント実践記録様式
9 TAI方式 ・ TAI-HC方式
10 日本訪問看護振興財団方式
11 日本介護福祉士会方式
12 包括的自立支援プログラム方式
13 全老健版ケアマネジメント方式R4システム
14 リ・アセスメント支援シート
15 Barthel Index
16 FIM
17 長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R)
18 Mini-Mental State Examination (MMSE)
19 興味関心チェックシート
20 IADL（調理・洗濯・掃除）
21 基本チェックリスト
22 NPI評価尺度
23 その他（）
3

「様式のうち一部項目については共有されると役に立つ」と回答した様式についてお聞きします。
具体的な項目を教えてください。
選択した様式：

回答に応じて表示

具体的な項目（）選択した様式：

回答に応じて表示

具体的な項目（）選択した様式：

回答に応じて表示

具体的な項目（）「様式単位で共有されると役に立つ」「様式のうち一部項目については共有されると役に立つ」と回答した様式についてお聞きします。共有された情報が必要または役に立つ場面を教えてください。（複数回答可）
1 介護計画・看護計画・ケアプランを作成する時
2 介護計画・看護計画・ケアプランを変更する時
3 モニタリング時
4 サービス担当者会議
5 カンファレンス等開催時
6 他の施設・事業所から利用者の紹介があった時
7 退院・退所してきた利用者を受け入れる時
8 提供したケアの効果や影響を把握する時
9 自事業所では評価が難しい項目の状況を知りたい時
10 その他（）「様式単位で共有されると役に立つ」「様式のうち一部項目については共有されると役に立つ」と回答した様式についてお聞きします。
共有された情報が必要または役に立つタイミングを教えてください。（複数回答可）
1 新規利用開始時
2 定期的

→間隔：

か月ごと

3 状態が変化した時は随時
4 利用終了時
5 その他（）「様式単位で共有されると役に立つ」「様式のうち一部項目については共有されると役に立つ」と回答した様式についてお聞きします。
どのような相手から共有されると役に立つかを教えてください。（複数回答可）
1 介護施設・事業所（居宅介護支援事業所を除く）
2 居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）
3 自治体・行政機関
4 医療機関5 その他（）アセスメント結果の項目単位での共有の有用性
以下の各項目について、他事業所や自治体等から、その状況や関連情報が共有されることの必要性を教えてください。
特に必要性が高い
1 食事
A

2 移乗

D

3 整容

L

4 トイレ動作（5 入浴日常6 歩行生7 階段昇降

活

8 着替え

動

9 起き上がり作

10 交通機関利用）

11 家事
12 金銭管理4

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない13 身長14 体重
15 摂取量栄
養16 食事内容
17 摂取方法18 食欲
19 血液検査データ（血清アルブミン値、HbA1c等）

つ排20 排便の状況

せ21 排尿の状況
22 口腔衛生口腔

23 口腔ケア24 義歯
25 診断情報
26 既往歴27 入院歴28 誤嚥性肺炎

医学的29 服薬状況30 服薬の影響

情31 医療器具の利用

報

32 リハビリの状況
33 認知症の有無
34 受診機関35 障害高齢者の日常生活自立度
36 認知症高齢者の日常生活自立度
37 発熱
38 皮膚39 麻痺

身体の40 褥瘡41 痛み

異42 嘔吐常43 血圧
44 視覚
45 聴覚46 筋力低下
47 家族構成

家
庭の48 同居の有無
49 家族介護状50 成年後見制度の状況

況51 友人や同僚
52 住環境53 うつの程度

精

54 気分

神

55 コミュニケーション能力/認

56 意欲

知

57 せん妄症

58 記憶障害
59 周辺症状（BPSD）
60 学歴

その他

61 社会参加の状況
62 日々の過ごし方
63 余暇活動5アセスメント結果の項目単位での共有の有用性
他事業所や自治体等から情報共有されると役に立つと考えられる項目を教えてください。
※特定の回答をしたアセスメント様式についてのみ以下を表示「特に必要性が高い」「必要性が高い」と回答した項目についてお聞きします。
共有された情報が必要または役に立つ場面を教えてください。（複数回答可）
1 介護計画・看護計画・ケアプランを作成する時
2 介護計画・看護計画・ケアプランを変更する時
3 モニタリング時
4 サービス担当者会議
5 カンファレンス等開催時
6 他の施設・事業所から利用者の紹介があった時
7 退院・退所してきた利用者を受け入れる時
8 提供したケアの効果や影響を把握する時
9 自事業所では評価が難しい項目の状況を知りたい時
10 その他（）「特に必要性が高い」「必要性が高い」と回答した項目についてお聞きします。
共有された情報が必要または役に立つタイミングを教えてください。（複数回答可）
1 利用開始時
2 定期的

→間隔：

か月ごと

3 状態が変化した時は随時
4 利用終了時
5 その他（）「特に必要性が高い」「必要性が高い」と回答した項目についてお聞きします。
どのような相手から共有されると役に立つかを教えてください。（複数回答可）
1 介護施設・事業所（居宅介護支援事業所を除く）
2 居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）
3 自治体・行政機関
4 医療機関5 その他（）

救急時、入院時の医療介護連携関連様式の共有の有用性
救急時、入院時の医療介護連携で共有されると役に立つと考えられる様式について教えてください。
標準様式「有」の様式及び入院時情報連携シートで「特に必要性が高い」、「必要性が高い」とご回答いただいた場合は、次ページ以降で各様式の記載項目についての医療介護連携における共有の役に立つかどうかについてご回答ください。

標準様式有無1 診療情報提供書

無2 入院時情報提供書

有

3 入院時情報連携シート

無4 居宅サービス計画書１，２，３表有

5 施設サービス計画書１，２，３表

有

6 その他（特に必要性が高い）

6

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

入院時情報提供書の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、医療介護連携で医療従事者に伝えると役に立つと考えられる入院時情報提供書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い
1 住環境
2 入院時の要介護度・有効期間
利用者(患者)
基本情報

3 認知症高齢者/障害高齢者の日常生活自立度
4 介護保険の自己負担割合
5 障害など認定内容
6 年金などの種類

家族構成／連絡先

7 世帯構成8 主介護者/キーパーソン
9 本人の趣味・興味・関心領域等

本人／家族の 10 本人の生活歴
意向

11 入院前の本人の生活に対する意向
12 入院前の家族の生活に対する意向
13 入院前の介護サービス利用状況

今後の在宅生活の展望（ケアマネジャーとしての意見）

14 在宅生活に必要な要件
15 退院後の世帯状況
16 世帯に対する配慮
17 退院後の主介護者
18 介護力の見込み
19 家族や同居者等による虐待の疑い

カンファレン 20 「院内の多職種カンファレンス」への参加希望
ス等
（ケアマネ

21 「退院前カンファレンス」への参加希望
22 「退院前訪問指導」を実施する場合の同行希望
23 麻痺の状況
24 褥瘡の有無
25 ADL
26 食事内容

身体・生活機能の状況／療養生活上の課
題

27 口腔
28 排泄
29 睡眠の状態
30 喫煙・飲酒
31 コミュニケーション能力
32 精神面における療養上の問題
33 疾患歴34 入院歴35 入院前に実施している医療処置
36 薬剤
37 かかりつけ医

7

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

入院時情報提供シートの項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、医療介護連携で医療従事者に伝えると役に立つと考えられる入院時情報提供書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

障害認定・要必要性が高い

有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 障害認定、障害高齢者の日常生活自立度

介護認定等に関する情報

2 要介護度認定、認知症高齢者の日常生活自立度
3 家族・キーパーソン
4 成年後見制度
5 生活保護
6 血圧
7 ペースメーカー

医療に関する情報

8 既往歴
9 感染症
10 アレルギー
11 食事

服薬に関する 12 処方箋
情報

13 減薬
14 延命措置の希望
15 食事

身体・生活機能に関する情報

16 入浴
17 排尿
18 排便
19 移動・移乗20 褥瘡

認知症に関する情報

21 認知症
22 コミュニケーション
23 BPSD

退院時の医療介護連携関連様式の共有の有用性
退院時の医療介護連携で共有されると役に立つと考えられる様式について教えてください。
標準様式「有」の様式及び退院時情報連携シートで「特に必要性が高い」、「必要性が高い」とご回答いただいた場合は、次ページ以降で各様式の記載項目についての医療介護連携における共有の役に立つかどうかについてご回答ください。
標準様式有無1 退院・退所情報記録書

有2 退院時情報連携シート

無3 主治医意見書

無4 居宅サービス計画書１，２，３表有

5 施設サービス計画書１，２，３表有

6 退院時サマリー

無7 看護サマリー

無8 リハビリテーションサマリー

無9 退院支援計画書

無無

10 退院時共同指導要約書
11 その他（特に必要性が高い）

8

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない退院・退所情報記録書の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、医療介護連携で医療従事者に伝えると役に立つと考えられる退院・退所情報記録書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 退院(所)時の要介護度
2 入院(所)日入院（所）概要3 退院(所)予定日
4 入院原因疾患
5 入院・入所先
6 今後の医学管理
7 現在治療中の疾患とその状況
9 移動手段10 排泄方法
11 入浴方法

疾患と入院(所)中の状況

12 食事形態
14 嚥下機能（むせ）15 口腔清潔
16 義歯
17 口腔ケア18 睡眠
19 認知・精神受け止め/意20 本人の病気、障害、後遺症等の受け止め方、退院後の生活に関する意向

向21 家族の病気、障害、後遺症等の受け止め方、退院後の生活に関する意向
22 医療処置の内容

退院後に必要 23 看護の視点
な事柄

24 リハビリの視点
25 禁忌事項
26 症状・病状の予後・予測
27 退院に際しての日常生活の阻害要因（心身状況･環境等）
28 在宅復帰のために整えなければならない要件
29 情報提供を受けた職種

退院時情報シートの項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、医療介護連携で医療従事者に伝えると役に立つと考えられる退院・退所情報記録書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い
1

入院期間中の治療内容・経過、退院後の経過予測・生活上の留意点

2 入院後に新たに処方した薬、その減薬の可能性
3 延命措置の希望
認知症に関する情報

4 認知症
5 コミュニケーション
6 BPSD
7 食事
8 入浴

身体・生活機9 排尿能に関する情 10 排便
報

11 移動・移乗
12 入院期間中に新たに発生した褥瘡
13 入院期間中の身体拘束
14 アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

9

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない居宅／施設サービス計画書１，２，３表の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、医療介護連携で医療従事者に伝えると役に立つと考えられる居宅サービス計画書１，２表の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 居宅介護支援事業者
2 認定日・有効期間
3 要介護状態区分
第1表

4 利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
5 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
6 総合的な援助の方針
7 生活援助中心型の算定理由
8 生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

第2表

9 目標
10 援助内容

第3表

11 週単位のサービス
12 週単位以外のサービス

日常の介護においての医療介護連携関連様式の共有の有用性
日常の介護においての医療介護連携で共有されると役に立つと考えられる様式について教えてください。
標準様式「有」の様式で「特に必要性が高い」、「必要性が高い」とご回答いただいた場合は、次ページ以降で各様式の記載項目についての医療介護連携における共有の役に立つかどうかについてご回答ください。

標準様式有無1 訪問看護の情報提供書

有2 訪問看護指示書

無3 訪問看護計画書

有4 訪問看護報告書

有5 訪問看護記録書Ⅰ有

6 訪問看護記録書Ⅱ有

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない無

7 訪問看護サマリー
8 その他（特に必要性が高い）

訪問看護の情報提供書の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、共有されると役に立つと考えられる訪問看護の情報提供書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い
1 利用者職業
2 主治医
3 主傷病名4 日常生活活動（ADL）
5 要介護認定情報
6 病状・障害等の状態
7 1日当たりの訪問日数
8 看護の内容10

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない訪問看護計画書の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、共有されると役に立つと考えられる訪問看護計画書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 要介護認定情報
2 看護・リハビリテーションの目標
3 問題点・解決策
4 評価
5 衛生材料等が必要な処置
6 訪問予定の職種
訪問看護報告書の項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、共有されると役に立つと考えられる訪問看護報告書の記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 要介護認定情報
2 病状の経過3 看護・リハビリテーションの内容
4 家庭での介護の状況
5 衛生材料等の内容
6 訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先
訪問看護記録書Ⅰの項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、共有されると役に立つと考えられる訪問看護記録書Ⅰの記載項目を教えてください。
特に必要性が高い

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない

1 訪問職種2 主たる傷病名・病歴
3 療養状況
4 介護状況
5 家族構成6 主な介護者
7 住環境
8 訪問看護の依頼目的
9 要介護認定情報
10 日常生活活動（ADL）
11 日常生活自立度
12 主治医
13 緊急時の主治医・家族等の連絡先
14 指定居宅介護支援事業所、特定相談支援事業所、障害児相談支援事業所の連絡先
15 関係機関の連絡先
16 保健・福祉サービス等の利用状況
訪問看護記録書Ⅱの項目単位での共有の有用性
介護従事者にとって、共有されると役に立つと考えられる訪問看護記録書Ⅱの記載項目を教えてください。
特に必要性が高い
1 訪問職種2 バイタルサイン
3 実施した看護・リハビリテーションの内容

11

必要性が高い有益だが必要性は低い

必要性を感じない