参考様式第３－６号

受 入 れ ・ 活 動 状 況 に 係 る 届 出 書 ★１

出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第 19 条の 18 第 2 項第 1 号及び第 3 号の規定により、下記のとおり届け出ます。
記１

届出対象期間２０２２年 第１四半期※

２「届出の対象期間」は１月１日～３月３１日を「第１四半期」、４月１日～６月３０日を「第２四半期」、７月１日～９月３０日を「第３四半期」、１０月１日～１２月３１日を「第４四半期」とし、該当する届出対象期間を記載すること。ただし、初回の報告の始期は 1 号特定技能外国人又は 2 号特定技能外国人（以下「特定技能外国人」という。）が在留資格「特定技能」の許可を受けた日とすること。

特定技能所属機関
法 人 番 号 （ １ ３桁 ） ０
特定産業分野 ★２１２３５６７８９０１２

外食業分野
かぶしきがいしゃ（ふりがな）
氏名又は名称４にゅうかん株式会社 入管〒１０８－８２５５

住所★３

東京都港区港南５丁目５番３０号
電話（ ０３－５７９６－７１２５） ※３

受入れ状況に関すること
参考様式第３－６号（別紙）のとおり。

４ 報酬に関すること（１）特定技能外国人に対する報酬の支払状況（報酬の総額及び銀行その他の金融機関に対する当該特定技能外国人の預金口座又は貯金口座への振込みその他の方法により現実に支払われた額を含む。）
参考様式第３－６号（別紙）及び別添資料のとおり。★４

（２）（１）の特定技能外国人の報酬を決定するに当たって比較対象者とした日本人従業員に対する報酬の支払状況（比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員に対する報酬の支払状況）
別添の資料のとおり。★５５

雇用状況に関すること

★６

在籍者数

新規雇用者数

自発的離職者数

非自発的離職者数（届出期間末日（届出期間中に（届出期間中に（届出期間中に解における雇用者新規雇用した人自己都合退職し雇等会社都合で退数）★７数）★８た人数）★９

職した人数）★９

行方不明者数（特定技能所属機関の責めに帰すべき事由かを問わない）★10(a) 特定技能１号

１人

１人

０人

１人

０人

(b) 特定技能２号

０人

０人

０人

０人

０人

１５人

０人

１人

０人

８人

１人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

５０人

６人

(c) (a)と同一の業務に従事する日
本人従業員 ★11(d)(a)と同一の業務に従事する外国人従業員 ★11(e) (b)と同一の業務に従事する日
本人従業員 ★11(f) (b)と同一の業務に従事する外国人従業員 ★11(g)(c)ないし(f)以外の従業員（日本人＋外国人） ★12

６ 労働保険の適用状況に関すること ★13（１）雇用保険の適用について① 雇用する全ての特定技能外国人について，☑ 雇用保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 雇用保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 雇用保険の適用外事業所であるため対象外である。
② 納付すべき雇用保険の保険料について，☑ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
□ 雇用保険の適用外事業所のため対象外である。
（２）労災保険の適用について☑ 労災保険の適用事業所として、労災保険の適用の手続を行っている。
☐ 労災保険の適用外事業所だが、それに類する民間保険への加入手続きを行っている。

７ 社会保険の加入状況に関すること ★13（１）雇用する全ての特定技能外国人について，☑ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 健康保険及び厚生年金保険の適用外事業所であるため対象外である。
（２）特定技能所属機関が納付すべき社会保険料（健康保険及び厚生年金保険の適用事業所の場合は当該保険料、適用外事業所である場合は、特定技能所属機関自身の国民健康保険の保険料（又は保険税）及び国民年金の保険料）について，☑ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
８ 税の納付状況に関すること（１） 雇用する全ての特定技能外国人に関する税（所得税及び住民税等）の納付状況について、☑ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全てについて納付を行った。
□ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全て又は一部の納付を行っていない（税目及びその理由について、理由書を添付すること）。
（２）特定技能所属機関に関する税（特定技能所属機関が法人の場合は法人税、法人住民税等。個人事業主の場合は、所得税、住民税等。）の納付状況について，☑ 納付すべき税について納付を行った。
☐ 納付すべき税について納付を行っていない（税目及びその理由について理由書を添付すること）。
９ 安全衛生の状況に関すること（１）労働安全衛生の確保
雇用する全ての特定技能外国人について，☑ 労働安全衛生法の規定を遵守し安全衛生の確保を行っている。
□ 労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）。
（２）届出対象期間内に、労働災害が発生した場合はその状況及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。 ★1410

特定技能外国人の受入れに要した費用の額① １号特定技能外国人支援計画の実施に要した費用★15○○○○○円

対象者数（届出対象期間内に受け入れていた１号特定技能外国人の総数）★16
３人② 受入れの準備に要した費用★17△△△△△円（うち外国人負担分□□□□円）
対象者数（届出対象期間内に新たに受入れを開始した特定技能外国人の総数）
１人（内訳）１号特定技能外国人数
１人
２号特定技能外国人数０人※「受入れの準備に要した費用」欄については、届出対象期間内に新たに受入れを開始した
特定技能外国人に関する費用に関し、特定技能所属機関、特定技能外国人が負担した額について、名目を問わず計上すること。
11

その他の適格性に関すること ★18
届出期間内において、行政機関からの指導があった場合等、特定技能所属機関の適格性に関する事項について、その内容及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。
12

本届出に係る担当者
氏名

入管 太郎

役職名

代表取締役

連絡先（電話番号）（事務所）０３－５７９６－７１２５（携 帯）０９０－１２３４－５６７８※（注意）
１ ２欄について、特定技能所属機関が法人でない場合、法人番号は空欄とすること。
２ ３欄及び４欄については、参考様式第３－６号（別紙）に必要項目を記載の上、４（１）及び（２）に係る以下の事項を明らかにする資料（賃金台帳等）を添付すること。
① 届出の対象期間中に雇用していた特定技能外国人について・届出の対象期間内に特定技能外国人に対して支払った月額報酬（基本給額、支給総額、割増賃金、手当額、賞与額、法定外控除額、法定控除額、差引支払額）
・届出期間内の月ごとの労働状況（労働時間、所定時間外労働時間）② 同等報酬について比較対象日本人従業員がいる場合は当該日本人従業員について・届出の対象期間内に比較対象日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）※比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）
３ ５欄の「在籍者数」欄には、新規雇用者数を含んだ数を記載すること。
４ ５欄について、非自発的離職者を発生させている場合は、労働基準法第１０７条に規定する労働者名簿の写しを添付すること。
５ ５欄について、行方不明者を発生させている場合は、その都度、「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」の届出を行わなければなりません。
６ ６欄（１）①及び７欄（１）について、被保険者資格取得手続を未了の場合は、当該手続が未了である
特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍又は地域、住居地、在留カード番号及び手続が未了である
理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
７ ６欄（１）②、７欄（２）及び８欄について、保険料又は税の納付を行っていない場合は当該納付を行っていない保険料の種類又は税目及び理由、特定の事業所分について納付を行っていない場合は当該事業所名及び理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
８ 10 欄の「受入れの準備に要した費用」の欄の「特定技能外国人の総数」には、届出対象期間内に在留資格「特定技能」に係る上陸許可又は在留資格変更許可を受けた特定技能外国人のうち、実際に就労を開始していない者も含む。

特定技能所属機関の氏名又は名称作成責任者の氏名

株式会社 入管★19

入管 太郎

電話番号 ０３－５７９６－７１２５

本届出書作成者の署名／作成年月日

入管注意

※

★20

太郎

２０２１年４月１日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

受入れ・活動状況に係る届出書記載上の留意点
該当番号
★１

留意事項
この届出書は，事業所単位で作成・提出するものではなく，法人全体として（個人事業主の場合は，事業主の方が傘下の事業体分をまとめて）１部を作成し，提出してください。

★２

複数の特定産業分野に該当する特定技能所属機関である場合，該当する特定産業分野を全て記載してください（特定産業分野ごとに届出書を作成する必要はありません。）。

★３

法人の場合は，登記上の本店所在地を記載してください。個人事業主の場合は，事業主の住民票の住所を記載してください。

★４

基本賃金，残業代等諸手当の支給額，控除額及び労働時間，所定時間外労働時間が分かる賃金台帳の写しを添付してください。また，報酬の支払方法を「通貨払」としている場合は，「報酬支払証明書（参考様式第５－７号）」も添付してください。
在留資格認定証明書交付申請時又は在留資格変更許可申請時に比較対象とした日本人労働者の賃金台帳の写しを提出してください。もし，その後，申請時に比較対象とした日本人労働者の退職等により比較対象とする日本人労働者が変更となった場合は，変更後の比較対象とする日本人労働者について記載した「特定技能外国人の報酬に関する説明書（参考様式第１－４号）」を作成し，賃金台帳の写しを添付してください。
また，在留資格認定証明書申請又は在留資格変更許可申請時において，比較対象となる日本人労働者がいないとして「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を提出した場合は，当該特定技能外国人と同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等の提出が必要です（「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を再度提出する必要はありません。）。
なお，個人情報保護の観点から，比較対象とした日本人労働者の氏名や生年月日等については，マスキング（黒塗り）して個人を特定できないようにしてください。

★５★６

特定技能所属機関が複数の特定産業分野に該当する場合で，それぞれの分野で従事する特定技能外国人を雇用する場合であっても，雇用する全ての特定技能外国人数に基づいて記載してください。
また，該当する者がいない場合は「0」を記載してください（空欄にしないでください。）。

★７

届出の対象期間の末日に特定技能所属機関で就労している人数を記載してください。届出の対象期間中に退職した者は人数に含まれません。

★８

届出の対象期間中に就労を開始した人数を記載してください。なお，届出の対象期間中に，在留資格「特定技能」の許可を受けていても，特定技能所属機関で就労を開始していない者は人数に含まれません（この場合，参考様式第３－６号で記載した人数と一致しません。）。

該当番号
★９

留意事項
届出の対象期間中に自発的離職（自己都合退職）及び非自発的離職（会社都合）をした人数をそれぞれ記載してください。また，非自発的離職者を発生させている
場合は，労働者名簿（労働基準法第１０７条に規定）の写しを添付してください。
なお，特定技能外国人の受入れが困難になった場合は，受入れが困難となった事情が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」を提出する必要があり，また，特定技能雇用契約が終了した場合は，特定技能雇用契約が終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出する必要があります。

★10

届出の対象期間中に行方不明になった特定技能外国人の人数を記載してください。なお，行方不明者が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」を提出し，その後，特定技能雇用契約を終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出してください。

★11

同一の業務とは，特定技能外国人が従事する業務区分における業務内容と同一の業務をいいます。在留資格認定証明書交付申請時又は在留資格変更許可申請時に提出した「特定技能外国人の報酬に関する説明書（参考様式第１－４号）」に記載された者に限らず，同一業務に従事している全ての従業員が含まれます。
特定技能外国人が従事している業務と同一ではない，例えば，総務，人事，経理などの業務が該当します。

★12
★13

★14

★15

★16
★17

被保険者資格取得手続が未了の場合は，当該手続が未了である特定技能外国人の氏名，生年月日，性別，国籍又は地域，住居地，在留カード番号及び手続が未了である理由について記載した理由書（任意様式）を添付してください。
雇用保険，健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であって，在籍している特定技能外国人の手続は，前回の届出の対象期間中に終えて，現在雇用保険，健康保険及び厚生年金保険の被保険者である場合，５（１）については「雇用保険の被保険者資格取得手続を行った」に，６については「健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った」にチェックしてください。
届出の対象期間中，特定技能外国人に係る労働災害が発生した場合，理由書を作成して添付してください。なお，当該労働災害等について，労働安全衛生法令の規定に反する行為を行っていた場合又は労働安全衛生法令の違反に関し都道府県労働局から指導・勧告を受けている場合は，「８安全衛生の状況に関すること」の「（１）労働安全衛生の確保」の欄について，「労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）」にチェックした上で，労働安全衛生法令違反に関する理由書を作成して添付してください。
支援計画の実施に要した費用は，「１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）」に記載した支援を届出の対象期間中に実施するために要したものを記載してください（例：登録支援機関への支援委託手数料，日本語学習のための教材費等）。
また，費用については届出対象期間中に発生した額（支払わなければならない額）を記載してください。
届出の対象期間中に離職した者も含まれます。
受入れの準備に要した費用は，「雇用の経緯に係る説明書（参考様式第１－１６号）」に記載した費用も含めて記載してください。

★18

雇用する特定技能外国人に関することに限らず，特定技能所属機関の適格性に関すること（行政機関から指導を受けた場合等）について申告すべきことがある場
合，理由書（任意様式）を添付して報告してください。
例：日本人従業員に関する事案に対して労働基準監督署から指導勧告書が交付された：外国人技能実習機構から指導があった 等★19

特定技能所属機関の役職員であって，届出書の作成に際し責任を負う方について記載してください。
特定技能所属機関の役職員であって，実際に届出書を作成した方が署名をしてください（印字のみ又は社判の押印のみは不可です。）。
なお，この届出書は，特定技能所属機関の役職員の方が作成し署名する必要があります（届出書の作成を行政書士又は弁護士以外の方に依頼することは，行政書士法又は弁護士法に違反し，認められません。）。登録支援機関に支援計画の全部の実施を委託している場合であっても，登録支援機関（行政書士又は弁護士の方を除く。）が作成することは認められません。

★20