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就学援助申請書 [表]R5（学校使用欄）
受付校コード（あて先）
札幌市教育委員会

申

私の世帯は就学援助を受けたいので、下記の事項に同意のうえ申請します。

請日

令和年月日

記
１ 札幌市教育委員会が、就学援助の認定のために必要な範囲内で、私及び世帯員全員の所得、課税の状況、生活保護並びに児童扶養手当の申請・受給の状況について、札幌市の所管部局から情報を得ることに同意します。
２ 審査の結果について、札幌市教育委員会が、②に記載する者が在籍する（又は進学予定の）学校に通知することに同意します。
３ 私の世帯に支給される給食費及び修学旅行費は、学校長または札幌市長がこれを代理受領し、給食費及び修学旅行費に充当することに同意します。
４ 学校徴収金に滞納がある場合には、私の世帯に支給される学用品費等及び宿泊校外活動費は、学校長がこれを代理受領し、滞納額の弁済に充当することに同意します。
５ 不実の申告等により不正に就学援助費を受給した場合は、その全額を返還することに同意します。

① 申請者（口座名義人） ※保護者等に限ります【すべて必須項目です。記入漏れのないようお願いします。】

フリガナ

生年月日

氏

名

電話番号

住所

令和４年
中の収入

〒

昭・平年月日②のお子様と住民登録が別−有・無

令和4年10月以降、他市町村で就学援助を受給している（いた）
場合は市町村名を記入

有の場合、収入の種類・
勤 務 先（ 職 種 ）な ど

② 申請の対象となるお子様（令和5年度小・中学校在学者 または 令和6年4月小学校入学予定者）※令和6年4月小学校入学予定者は、学校名欄に入学予定校を記入し、学年欄に「予定」と記入してください。

氏

名

生年月日

フリガナ
氏

名

フリガナ
氏

名

フリガナ氏

名

フリガナ氏

名

フリガナ氏

名

続柄
（長男・長女等を記載）

平成年月日

平成年月日

平成年月日

平成年月日

平成年月日

学校

名

学年

③ 世帯の状況（①②に記入した方以外の世帯員全員を記入してください）
別世帯主

氏

名

氏

名

フリガナ
氏

名

フリガナ
氏

名

フリガナ
氏

名

フリガナ氏

名

フリガナ氏

生年月日

申請者との続柄フリガナ

名昭・平・令年月日

有 ・ 無昭・平・令年

月日

有 ・ 無昭・平・令年

月日

有 ・ 無昭・平・令年

月日

有 ・ 無昭・平・令年

月日

有 ・ 無昭・平・令年月日

有 ・ 無④ 申請理由 必須（該当する番号を〇で囲んでください。複数可）
123456

令和4年中の収入 収入の種類、通勤先（職業）、学校名、学年など

令和4年10月以降生活保護が廃止または停止になった
児童扶養手当受給中または令和4年11月以降受給したことがある
令和4年度又は令和5年度の市町村民税が世帯全員非課税
令和4年中の世帯の合計所得が限度額以下
令和4年度以降自営業者等に係る個人事業税が全額免除
令和4年度以降生業・技能習得・支度関係経費の貸付を受けた（学校・教育委員会使用欄）
特別支援教育就学奨励費からの変更申請
世帯構成の変更に伴う再申請（事実発生日：令和年月日）

特記事項⑤ ひとり親世帯で児童扶養手当を受給していない方は理由に〇【ひとり親世帯で、上記④で「2」以外に〇をつけた方は必須です。】複数可123
4

申請中（未決定）のため所得の限度額を超えたため
障害年金または遺族年金を受給しているため配偶者と離婚調停または訴訟中のため

5その他（学校受付）

令和年

審査

月日

学校

認・否

月

令和5年度（令和5年10月〜令和6年9月）
就学援助申請書［裏］⑥ 世帯の状況等に関する特記事項（世帯や収入などについて特に補足する事柄があれば記載してください）⑦ 就学援助費の振込口座（「①申請者」に記載のご本人名義の口座に限ります）
金融機関名

北洋銀行・北海道銀行・ゆうちょ銀行・その他（銀行コード）

店

店番号

名

本店・（）支店

口 座 番 号（ 右 づ め ）預金通帳等のコピー貼付欄（適宜の大きさに切り取って枠内にのりづけしてください）● 通帳の表紙を開いた次の見開きページ（下の見本参照）のコピーを、はがれないようにしっかりと貼り付けてください。
● 通帳がない口座の場合、金融機関名、店名・店番号、預金種目、口座番号、口座名義人のカナ氏名が分かるものを貼り付けてください。
● ①に記入した申請者本人名義の口座に限ります。ご家族であっても他者名義の口座は使用できません。
● 普通預金のみ使用できます。貯蓄預金や定期預金など普通以外の預金種目はお取り扱いできません。
● ゆうちょ銀行をご使用の方は、他金融機関からの振込の受取口座が表示されていることを必ず確認してください。
【銀行コード】9900【店名】3桁の漢数字（例：九〇八）【店番】店名を数字にしたもの（例：９０８）【口座番号】7桁の数字（記号・番号とは異なります）

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口座に不備があると就学援助費をお支払いができなくなる場合がありますのでご注意ください。
（参考） 学年別生年月日早見表
中3中2中1
小6
小5
小4
小3
小2小1

令 和 5 年 度（ 2 0 2 3 年 度 ）平成20年4月2日〜平成21年4月1日
平成21年4月2日〜平成22年4月1日
平成22年4月2日〜平成23年4月1日
平成23年4月2日〜平成24年4月1日
平成24年4月2日〜平成25年4月1日
平成25年4月2日〜平成26年4月1日
平成26年4月2日〜平成27年4月1日
平成27年4月2日〜平成28年4月1日
平成28年4月2日〜平成29年4月1日

中3
中2
中1
小6
小5
小4
小3
小2
小1

令 和 6 年 度（ 2 0 2 4 年 度 ）平成21年4月2日〜平成22年4月1日
平成22年4月2日〜平成23年4月1日
平成23年4月2日〜平成24年4月1日
平成24年4月2日〜平成25年4月1日
平成25年4月2日〜平成26年4月1日
平成26年4月2日〜平成27年4月1日
平成27年4月2日〜平成28年4月1日
平成28年4月2日〜平成29年4月1日
平成29年4月2日〜平成30年4月1日※ 令和6年4月小学校入学予定のお子さまは、平成29年4月2日〜平成30年4月1日です。
②申請の対象となるお子様欄の学校名欄に入学予定校を記入し、学年欄に「予定」と記入してください。

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令和 5 年 10 月～令和 6 年 9 月分

札幌市就学援助 申請要領
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