日呼吸誌●症7（1），201863

例

潰瘍性大腸炎の肺病変の加療中に気胸を併発した 1 例
大谷俊人

山根真由香

大成洋二郎

要旨：症例は 72 歳男性．潰瘍性大腸炎に対して 14 年間サラゾスルファピリジンを内服していた．発熱と咳嗽があり，胸部 X 線写真で右下肺野に肺炎像を指摘され当科に入院した．抗菌薬で改善なく，気管支肺胞洗浄液の細胞分画は好酸球優位で，経気管支肺生検では器質化肺炎の所見であった．ステロイド治療で解熱し，咳嗽も減少したが，経過中に右中葉に出現したブラによる気胸を併発し，手術を行った．サラゾスルファピ
リジン再開後も再発は認めず，潰瘍性大腸炎に伴う器質化肺炎に気胸を併発した症例はこれまでにないため報告する．
キーワード：潰瘍性大腸炎，気胸，サラゾスルファピリジン
Ulcerative colitis, Pneumothorax, Salazosulfapyridine

緒言

内服薬：58 歳よりサラゾスルファピリジン（salazosulfapyridine：SASP）を内服．

炎症性腸疾患（inﬂammatory bowel disease：IBD）で

現病歴：201X 年 9 月に 40℃の発熱と乾性咳嗽を認め，は呼吸器を含め全身に多様な合併症をきたすことが知ら

近医を受診したところ感冒として解熱剤を処方された．

れている．今回我々は潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：

しかし，その後も発熱が持続したため，再度近医を受診UC）の患者に肺病変を認め，ステロイドで加療していたしたところ胸部 X 線写真で右下肺野に浸潤影を認め，細ところ新規にブラを形成し，気胸を併発した 1 例を経験

菌性肺炎と診断された．ガレノキサシン（garenoxacin）

した．肺病変の鑑別は急性好酸球性肺炎（acute eosino-400 mg/日の内服を開始したものの解熱せず，画像所見

philic pneumonia：AEP），特発性器質化肺炎（crypto-も改善しないため，当科に紹介となり精査加療目的に入genic organizing pneumonia：COP），薬剤性肺障害など院した．

多岐にわたったが，最終的に UCの肺病変と診断した．ま入院時現症：身長 182 cm，体重 68 kg，BMI 20.5 kg/m2，た，その経過中に新規のブラの出現を認めた．器質化に意識清明，体温 38.0℃，血圧147/82 mmHg，脈拍数 106/分，よる強い収縮性変化がブラ形成の一因となったと考えら

呼吸数 20/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92％（室れ，考察を加えここに報告する．

内気，自発呼吸）．

症例

胸部：右下肺野で coarse crackles聴取．心音に明らかな異常はない．腹部は平坦・軟で圧痛なし．

患者：72 歳，男性．

四肢：両側下腿浮腫なし．

主訴：発熱．

入院時検査所見（表 1）：白血球，C反応性蛋白（CRP）

既往歴：58 歳

UC，70 歳前立腺癌手術．

増加を認めるが，プロカルシトニン（procalcitonin）の家族歴：特記事項なし．

上昇は乏しく，KL-6 は正常であった．各種培養検査はい

生活歴：喫煙歴

ずれも有意な菌を認めない．

20 本 /日（20〜35 歳），粉塵曝露歴なし．
アレルギー歴：特記事項なし．

胸部 X 線写真（図 1A）：右下肺野に浸潤影を認める．
胸部単純 CT（図 1B）：右下葉に非区域性に広がる小葉間隔壁の肥厚を伴ったすりガラス影と浸潤影を認めた．

連絡先：大成 洋二郎〒 735‒0017 広島県安芸郡府中町青崎南 2‒15
マツダ株式会社マツダ病院呼吸器内科（E-mail: onari.y@mazda.co.jp）（Received 27 Mar 2017/Accepted 25 Sep 2017）

中葉には陰影は及んでいない．背側に胸水の貯留も認めた．
第 1 病日単純 CT（図 2）：右中葉胸膜直下には矢頭で示したような瘢痕も伴っていた．この所見は今回の肺炎の発症前の単純 CT でも認められた．

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表1WBC
NeutLymMon
EosBas
RBC
HbHt
MCV
Plt

11,740 /µL
76.5 ％
12.0 ％
9.5 ％
0.5 ％
0.0 ％
436 × 104 /µL
13.1 g/dL
38.5 ％
88.3 fL
39.9 × 104 /µL

PT 秒
PT％
APTT
D-dimer

14.4 s72.1 ％
33.5 s1.46 µg/mL

T-bil
AST
ALT
LDH
TPAlb
BUN
Cr
NaK
Cl
CRP
Procalcitonin
抗核抗体
RA
IgG
IgA
IgM

7（1），2018

入院時検査所見0.65 mg/dL
63 U/L96 U/L206 U/L
6.9 g/dL
2.9 g/dL
14.2 mg/dL
0.81 mg/dL
137.1 mmol/L
4.5 mmol/L
99.7 mmol/L
18.5 mg/dL
0.15 ng/mL＜20 ×
1.9 U/mL
932 mg/dL
407 mg/dL
58 mg/dL

IgE
MPO-ANCA
PR3-ANCA
KL-6
HbA1c
抗体（PA）

197 U/mL＜0.5 U/mL＜0.5 U/mL
189 U/mL
6.0 ％（−）

Sputum culture

（−）

尿検査
混濁
比重pH
白血球
尿潜血定性
尿蛋白定性
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原

（−）
1.016
5.5（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

図 1 入院時画像所見と病理所見．（A）胸部 X線写真で右下肺野に浸潤影を認めた．
（B）胸部単純 CT では右肺下葉にすりガラス影と浸潤影があり，背側には胸水貯留を認めた．（C）TBLBの病理所見［hematoxylin-eosin（HE）染色．×100］．間質に軽度の線維化と慢性炎症細胞浸潤があり，肺胞腔内には Masson 体の形成も認めた．好酸球の浸潤はほとんどみられない．

入院後経過（図 2）：市中肺炎としてセフトリアキソン

胞 洗 浄 液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF） は（ceftriaxone：CTRX）とアジスロマイシン（azithromy-100/150 mL 回収でき， 総細胞数 2.88×105/mL，マクロcin：AZM）の投与を開始したが，その後も発熱，咳嗽

ファージ 30.6％，好中球 17.0％，リンパ球 12.8％，好酸球は持続した．胸部 X 線写真で浸潤影が拡大したため，抗39.6％と好酸球分画優位であった．細菌・抗酸菌検査は菌薬不応と判断し，原因精査目的に第 11 病日に気管支鏡ともに陰性，細胞診の悪性所見も認めなかった．SASP検査を行った．右 B b で気管支肺胞洗浄（bronchoalveo-は中止のうえ，BALF での好酸球数が 25％以上と上昇しlar lavage：BAL），右 B8，B9 で経気管支肺生検（trans-ていたことより AEPを疑い，同日からステロイドパルス

bronchial lung biopsy：TBLB）を施行した．気管支肺療法 3 日間，以後プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

4

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図 2 臨床経過．右下葉の陰影は背側から腹側に拡大し，それに伴って下葉が腹側に牽引されるように強く収縮し，容積減少を認めた．第 10 病日の単純 CT（矢印）では背側に間隙を認めている．その後右中葉に新規のブラを形成し気胸を発症した．術後は肺の拡張は良好に得られ，最終的に陰影も消失しステロイドは漸減終了した．ブラの形成には右下葉の収縮と瘢痕（矢頭）が影響した可能性がある．

30 mg/日内服を開始した．解熱し改善傾向であったが，考第 17 病日に右気胸を発症し，胸腔ドレナージを施行し察た．しかしエアーリークが持続し，外科的治療が必要と

今回我々は UC 加療中の患者に肺病変を認めた 1 例を判断し第 22 病日に他院呼吸器外科へ転科した．術前の経験した．肺病変の明確な鑑別は困難であるが，我々は単純 CT では右中葉に 3 cm 大のブラを認め，術中所見でAEP，COP，薬剤性肺障害，UC の肺病変を鑑別に挙げも同ブラよりエアーリークを認めていたことから，フィ検討した．

ブリン糊とポリグリコール酸シートを併用して被覆した．

まず，急性の経過と好酸球優位の BALF所見から AEP

術後は肺の拡張は良好に得られ第 36 病日には退院し，以を鑑別に挙げた．しかし，一般的な発症年齢とは異なり，後ステロイドは約 4 ヶ月間で漸減終了し，最終的にブラAllen 1）や Philit 2）らの AEP診断基準にある両側のびまんは自然消褪した．TBLB（図 1C）や手術検体にはともに性すりガラス影も認めなかった．一般には喫煙等何らか肺胞上皮が反応性に腫大し肺胞腔内に Masson 体の形成の吸入抗原による過敏反応が誘引になるとされるが，本を認め，器質化肺炎（organizing pneumonia：OP）の所症例では明らかなエピソードはなかった．また，TBLB見であった．ステロイド中止後の経過観察中，他院で偶や手術標本の組織像での好酸球浸潤はなく AEPとしては発的に SASP の再投与が行われたが，肺病変や気胸の再非典型的であった．

発はなく経過している．SASP に対する薬剤リンパ球刺次に COPも鑑別に挙げたが，本症例で認めたような胸激 試 験（drug-induced lymphocyte stimulation test：水は一般的ではない 3）．また，COP での BALF は好酸球DLST）もステロイド治療終了後に行ったが，stimulationの比率よりリンパ球の比率の方が高く，25％以上の好酸index 110％と陰性であった．本症例は AEP，COP，薬球を認める場合には好酸球性肺炎（eosinophilic pneumo-剤性肺障害のいずれにも典型的ではなく，最終的に我々nia：EP）がより疑われる4）とされ，本症例には UC といは UC の肺病変と考えている．

う基礎疾患もあるため，COP としての診断も難しい．
薬剤性肺障害についてだが，本症例では UC に対して

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7（1），2018

SASPを内服していた．SASPはスルファピリジン（sulfa-

般的に 1 秒量の変化は乏しく，喘息患者のものとは臨床pyridine）と 5-アミノサリチル酸（5-aminosalicylic acid：症状からも異なるものと考えられる．気道と腸管の好酸5-ASA）の合剤で，腸内細菌により分解され 5-ASAが放球が逆相関している可能性が示唆 11）されており，UC の出される．これらによる薬剤性肺障害の報告 4）5）は数多活動性を反映して IL-5 などにより肺に動員された好酸球くあり，本症例も薬剤性肺障害の可能性が考えられた．の関与も考えられるが，まだまだ不明な点も多い．

しかし，SASP を 14 年と長期に内服しており，DLST もさらに本症例では経過中ブラを新規に形成し気胸を併陰性，ステロイド治療終了後に他院で SASP の偶発的な発した．右中葉に形成されたブラよりエアーリークを認再投与が行われて以降現在も内服しているが，肺病変のめたことがその原因と考えられ，これまでの報告 12）から再発を認めなかったことより薬剤性肺障害の可能性は低も COP の経過中にブラ形成を伴った症例は散見される．
ブラ形成の機序には check valve 機構による慢性細気管いと考えた．
これらを踏まえ我々は UCの肺病変の可能性を考えた．

支炎説 13） や，胸膜下瘢痕形成説 14） がある．本症例でのUC を含め IBD では多彩な腸管外病変を呈することが機序を正確に区別することはできないが，check valve機

1976 年の Kraft ら の報告以降数多く報告されている．

構のみであれば本症例では病変の主座である下葉にブラIBD 患者 52 例（UC 32 例，Crohn 病 20 例）の検討で呼吸を形成する可能性が高いと考えられる．今回は右下葉で機能検査の異常を認めたのは UC の 6.25％，Crohn 病のはなく中葉にブラを形成しており，そこに牽引と瘢痕の6）25％で，また，それぞれ約半数で高分解能 CT（high-res-影響があったのではないかと我々は考えた．一般に市中

olution CT：HRCT）での異常を認めた 7）．病型は主に気肺炎の経過中にみられる器質化肺炎では収縮性変化 15）を道病変，肺実質病変，漿膜炎の 3 型に分類され，IBD で生じるとされる．本症例では二次性器質化肺炎は否定的

呼吸器合併症がある患者のうち 27％で肺実質病変があると考えるが，同様の機序により下葉を中心に強い収縮がとされる ．頻度としては器質化肺炎が最多で，そのほおこり volume loss をきたした．それによる牽引に加え，8）かに好酸球性肺炎，分類不能の間質性肺炎，非特異性間本症例では以前から右中葉に炎症後の瘢痕（図 2 矢頭）が質性肺炎，剥離性間質性肺炎などがある9）．これまでのあり，これが起点となってブラが形成された可能性があ

わが国の報告でも BALF の好酸球分画の上昇を認めたもる．また，胸膜炎が生じていたことも組織の脆弱化に寄のの，好酸球性肺炎と器質化肺炎の鑑別ができなかった

与したかもしれない．その他鑑別として，本症例では最報告 10）があり本症例と類似している．UC 患者に生じた終的に消失したことから，ニューマトセルも考慮される

細菌性肺炎後の二次性器質化肺炎の可能性は残るもの

が，正確な鑑別は非常に難しい．いずれの可能性も否定の，細菌性肺炎を積極的に疑う所見がないこと，病理組できないが，病変の主座ではない右中葉にブラを形成し織像が UC の肺病変として最も多く認められる器質化肺た原因に，瘢痕と収縮の影響があったのではないかと炎像であったことより，本症例は UC に伴う器質化肺炎

我々は考えている．と判断した．UC の合併で多いとされている気道病変は

今回我々は UCに伴う肺病変加療中に気胸を併発した 1

単純 CT や気管支鏡検査で検索した範囲では認められな例を経験した．UC の肺病変の鑑別は多岐にわたり慎重かったが，右胸水があり，UC の呼吸器病変の一つとしな診断が必要である．また，新規にブラを形成し気胸をて報告のある胸膜炎の合併が示唆された．UC に伴う肺併発した報告はこれまでになく，非常に貴重な症例と考病変と腸管病変の活動性の関係については，大腸切除後えられた．に肺病変を発症した報告 もあり，肺病変の出現時期が
9）

腸管病変の病勢と相関するかどうかについてはまだ結論

本症例の要旨は，第 56 回日本呼吸器学会中国・四国地方会（2016 年 12 月，岡山）で発表した．

が出ていない．本症例の腸管病変は直腸炎型で長期にSASP のみで寛解を維持していたことから，今回の肺病変は腸管病変と明らかな相関はないと考えている．
BALF 中の好酸球分画が上昇した機序については不明
だが，UC 患者 19 例の誘発喀痰の検討では喀痰中の好酸球が増加していることが報告 11）されている．なかでも特に直腸炎型で，また，ステロイドや免疫抑制剤を使用せず 5-ASAで加療を受けている群でより喀痰中の好酸球が高いといわれる．本症例も直腸炎型で 5-ASAを内服していることから，好酸球性の気道炎症が強く生じ，それがBALF に影響を与えた可能性はある．この気道炎症は一著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

A case of ulcerative colitis complicated by pneumothorax during treatment of lung lesions
Toshihito Otani, Mayuka Yamane and Yojiro Onari

Department of Respiratory Medicine, Mazda Hospital, Mazda Motor Corporation
We present the case of a 72-year-old man, who had begun taking oral salazosulfapyridine for the treatmentof ulcerative colitis 14 years earlier. He developed a fever and cough and was diagnosed with bacterial pneumonia. Treatment with antibacterial agents was started at our department, but his condition did not improve. Salazosulfapyridine was discontinued and a bronchoscopy carried out, revealing a predominance of eosinophils in thecell fraction of the bronchoalveolar lavage ﬂuid. Histopathologic ﬁndings from lung obtained by transbronchiallung biopsy showed reactive enlargement of alveolar epithelial cells and formation of Masson bodies within thealveolar lumen. Steroid therapy was then started, and the patientʼs condition improved, but a pneumothorax developed on the right side. Surgery was performed and the steroid dose gradually reduced to zero. Pathologic examination of the transbronchial lung biopsy and surgical specimens revealed signs of organizing pneumonia. Adrug-induced lymphocyte stimulation test for salazosulfapyridine was negative. When treatment with salazosulfapyridine was accidentally resumed at another medical facility, the lung lesion did not recur. A diagnosis of lungdisease associated with ulcerative colitis was made. During the course of treatment, a bulla formed, leading to apneumothorax due to air leakage from the area formed by the bulla. The presence of a scar in the right middle
lobe and contraction of the right lower lobe due to the organizing pneumonia seem to have contributed to thebulla formation.