特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■基調報告

地域包括ケアシステムを先取りした街づくり～千葉県「柏プロジェクト」の在宅医療・介護モデル～

東京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授

哲夫

講 演 要 旨2025年には高齢者世帯が変容する。その中で幸せに生きるためには医療の大転換が必要だ。生活習慣病予防と介護予防のため、全員が食・運動・社会参加のできるまちをつくるべきだ。2006
年の介護保険制度改革ではケア思想が転換され、2011年には地域包括ケアシステムの概念が示された。在宅医療はまだ普及していないが、医療介護制度総合改革などにより、地域連携型の新しい医療システムが作られようとしている。
私は地域包括ケアシステムのモデルとして柏プロジェクトに取り組んでいる。開業医同士が助け合う仕組みをつくり、24時間対応の訪問看護も整備する。このように、かかりつけの開業医が合理的に在宅医療に取り組めるシステムがコアとなる。拠点型のサービス付き高齢者向け住宅のモデル化にも取り組んでいる。柏プロジェクトのポイントは多職種連携研修とネットワークづくりだ。
ＪＡグループは重要な助け合い型の組織だ。モデルづくりを実践してほしい。

目次

１．はじめに

６．柏プロジェクトの取り組み

２．日本人の長寿化と自立度から見た課題

７．柏プロジェクトの試みから

３．健康増進・虚弱予防の研究と推進

８．高齢期の生き方・住まい方を考える

４．ケア政策の転換と地域医療

９．ＪＡグループへの期待

５．医療政策が問い直されている

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共済総研レポート 2015.４

一般社団法人 JA共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp/）

平成26年度ＪＡ共済総研セミナー

基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■１．はじめにこれからの超高齢社会は、今までの常識の延長線上では成り立ちません。特に、医療に関しては大転換が必要だということを中心に、お話しします。
今後の日本のポイントは、75歳以上人口が激増するということです。75歳以上人口が５分の１を占める社会は、世界中どこにもありません。同時に人口が減り続けます。つまり
れが問われています。

我々は、日本有史以来経験のない未知の社会

昭和40（1965）年頃は死亡者の３分の２がに向かっています。
団塊の世代が75歳を超えるのは2025年で75歳未満でした。今は、75歳未満で亡くなるす。この2025年が、日本の社会システムある人は３割です。死亡数が一番多いのは、男性

いは社会の価値観を占う上での大転換期です。

85歳、女性90歳です。長生き社会になりました。そういう社会においては、特に医療はか２．日本人の長寿化と自立度から見た課題

なりのシステム転換をしなければ乗り切れな 生存率曲線の変化が意味するもの

いということです。

高齢化の背景として何が起こっているのでしょうか。生存率をみると、1947年は終戦直 自立度の変化パターンから見えるもの
１

後ですが、各年齢でかなりの人が亡くなって同僚の秋山弘子先生 が「自立度の変化パ

います。それが、50年後の1994年には若死にターン」を調査されました（Ｐ.22 図２－１、が激減しました。そして今は75歳以上の生存Ｐ.23 図２－２）。
自立度に関する男性の平均値データを見ま率が増え続けております（Ｐ.22 図１）。
この生存率曲線は、虚弱な人口集団が増えすと、約１割はかなり高い自立度を維持して続けていることを意味します。これをどう受いますが、約２割が60歳代でガタンと重い要

け止めるかです。

介護になる。そして約７割が70歳代から徐々に自立度が下がっています。
女性は高い自立度を維持する線がありませ 長生き社会の日本
死亡する場所はどこか。今は病院で亡くなんが、自立度が低いわけではありません。ガる人が約８割で、「死ぬのは病院」というのがタンと重い要介護になるのは男性の半分強

常識になっています。

で、それ以外の大部分の人は高いレベルで今の病院医療は治す医療です。病気を治す

徐々に自立度が下がっています。女性は足腰ために病院がすごく進歩をして、生存率が高の痛みから弱っていくことが推測されます。

まりました。親を入院させて、「先生、できる

つまり、データが物語っているのは病気、限りのことをしてください」と言っていたら、

特に生活習慣病が要介護の源泉になるという多くが病院で死ぬようになったわけです。しことです。血管をいためると急速に要介護にかし、治す医療だけで我々は幸せなのか。そなります。逆に言えば、生活習慣病を予防で

１ 東京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■きれば、75歳頃まではみんなが元気だというと虚弱予防あるいは介護予防がメインになりことです。

ます（Ｐ.23 図３）。

しかし、その次に、徐々に虚弱になるとい

生活習慣病については、メタボリックシン

う老いの姿を示しています。ですから、でき

ドロームという大発見がありました。従来は

る限り早期に虚弱予防政策をすることが重要

糖尿病や高血圧症などの政策がバラバラでしです。

たが、共通の機序があることが分かったので

一方、“ピンピンコロリ”はもう稀です。医す。内臓脂肪から出る一定の物質が血管内の学が発展している中で、人は最終的には大な代謝を阻害し、血管をいためることが分かっ

り小なり人のお世話になる。そういう期間をたため、それをコントロールすればいいとい経て死に至るのも今や常識です。この過程をうことです。そしてそれは、投薬といった二いかに「生きていて良かったね」とすること

次予防の手前で止められることが分かりましができるのかが、これからの課題です。

た。
その対応を一言で言えば、「１に運動、
２に

 認知症高齢者数の増加

食事」です。これをいかに社会が実現するか

そうした中、年齢と共に認知症が累増しまがポイントです。

す。85～90歳で４人に１人、90歳以上で２人に１人が認知症になると言われています。

 虚弱予防の研究

2025年には、700万人が認知症になると言われ

実は、要支援あたりで虚弱化をコントロー

ます。認知症が普通になる時代になります。

ルするのはかなり難しいのです。そこで、そこれに対する結論は、受け入れるというこれよりもっと早く虚弱化を予防できるよう、とです。障害のある人とない人とが共に生き筋肉が減る兆候を見つけるという研究を東大

る社会をつくることが必要になります。

で行っています。
サルコペニアと言って、歳をとると筋肉が速いスピードで減ります。それでいろいろな 高齢者世帯の変容を考慮する
2025年には高齢者世帯の４割近くが一人暮

トラブルが起こります。３年間、膨大な数のらしになります。夫婦だけの世帯が３割強で、データをとったところ、ふくらはぎを自分の他世代との同居世帯はたった３割になりま指輪っかでつかんでグスグスの人は、サルコす。それも、60歳の娘が90歳の親を介護してペニアになっている確率が高いというデータ

いるようなことになります。

が出ました。その段階からいかに予防するかが大事で、そのための研究に必死で取り組ん

そうした中でその人らしく生き切るためにでいます。

は、社会システムの構造転換が必要です。ですから私は、高齢者世帯の変容が日本のシスサルコペニアの兆候が見つかったら、基本

テムを転換しなければならない最大の要因だ

的にはしっかり食べることです。歳をとったと考えております。

ら、小太りよりも痩せの方が怖いのです。もちろん、食べると同時に運動もしなければ防３．健康増進・虚弱予防の研究と推進

止できません。

 生活習慣病予防では、何をしたらよいのか。生活習慣病予防

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基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■屋でしたが、これをユニットごとのケアに変 外出機会の推進
また、サルコペニアの人を調査したら、社えました。個室に住み、顔見知りの職員がい会とのコミュニケーション能力が落ちているて、ユニットごとに食堂に行き、顔見知りのことが、虚弱化の一番入口の原因だと分かっ

関係性の中で食事をする。部屋には帰りたいてきました。

時だけ帰るという形です。

健康を維持している人は出歩く人です。東

当時、多くの人は「個室だと閉じこもる」

京都健康長寿医療センター研究所（東京都老と言っていました。私が厚生省の老人福祉課

人総合研究所）によると、週１回以上出掛け長の時にも論争があり、私自身も迷いました。

る人は、週１回以下しか出掛けない人に比べしかし、外山 義 さん という偉大な学者がいて、歩行障害の発生リスクが４分の１です。

て、６人部屋からユニットケアでの１人部屋

認知症の発症リスクは3.5分の１です。要するに変えてタイムスタディをやったら、歩く歩に、認知症は治せないけれど、社会に出ること数も喋っている会話の量も増えたのです。

と やまただし２

要するに、人はそれまでのライフスタイル

で遅らせることは十分可能だということです。

を繰り返すから自立を維持する、ということが分かったのです。北欧で発見されていた事 健康長寿のための３つの柱実ですが、すごく貴重な発見でした。

病気を発見し、お医者さんにかかって薬を飲むことはもちろん必要です。しかしその手前で予防したり、あるいは歳をとって虚弱に ケアの思想の転換なるのを手前で遅らせるためには、「食」「運

2006（平成18）年の介護保険制度改革で、動」「社会参加」を全員ができるようなまちを

小規模多機能型居宅介護というサービスシス

つくればいいということです。

テムが導入されました。住まいを中心に、自今のまちづくりの最前線は、公共交通と、分の毎日の繰り返しのパターンがある。生活歩くのを基本にして、なるべく車が乗り入れの原点といえる自分の住まいに住んで、日中ないようにする。また、街の中でイベントをは出掛ける。調子の悪い時は介護側から様子

繰り返し、お年寄りが喜んで出てくるようなを見にいく。もっと調子が悪い時はお泊りで社会をつくることです。これをやっているの調整する、ということです。

はSWC（Smart Wellness City）という首長

ただ、重い認知症の一人暮らしにはグルーグループで、新潟県の見附市が有名です。結プホームやユニットケアが必要です。ですか

局、人と人とが触れ合う賑わいのあるまちをら、施設は不要という意味ではなく、自分のつくれば、そのまちに住む高齢者は弱らない

馴染んだ住まいで生活を続けられるようなシということです。これからの健康づくりは、ステムにしようということです。これが日本

まちづくりそのものだということです。

のケア思想の大転換であり、今後その政策がぶれることはありません。

４．ケア政策の転換と地域医療スライドの写真（掲載略）の人は「仮性寝 ユニットケアの出現

たきり」でした。筋力があるのに寝かせきり

皆さん、
ユニットケアはご存知でしょうか。

になっていたのです。筋力も残っていたので昔の特別養護老人ホームは４人部屋か６人部

リハビリをして車いすに乗り、最後には自分

２ 元京都大学大学院教授。2002年死去。

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■の部屋に住み、この笑顔で生活を繰り返してたら寝たきりになります。認知症が発症し、います。

帰れなくなります。そして病院を転々とした

弱ったら隔離して保護するのでは、弱るばり、施設に行ったりします。いずれ大都市圏

かりです。これを大転換しようとしているのの病院が受け止め切れなくなるのは明らかでが、「地域包括ケアシステム」です。

す。そういう深刻な事態が近づいています。

 地域包括ケアシステムの概念

 なぜ在宅医療が必要なのか

これは2011年に出された、地域包括ケアシ

問題は、今の病院医療は生活の場に医療がステムの概念を表した図です（Ｐ.24 図４）。

及んでいないことです。専門外来の先生が病30分で駆けつけられる中学校区単位くらい院のいわば出店のような感じで開業しているの圏域に、生活を繰り返す「住まい」がある。

わけですから、在宅医療があまりありません。

それから見守り、相談、食事のサービスがあ

ここが抜けているから、何かあったら救急車る。一人暮らしで不安になってきたら、これで病院へ行くしかないのです。

らが必要です。こうしたサービスが付いた住もし在宅に医療が及べば、肺炎もかなりコ

宅を「サービス付き高齢者向け住宅」と言いントロールできます。さらにケアシステムがます。そして必要に応じて、「介護」「看護・あり、
本人家族が求めれば看取りもできます。

医療」が住まいにやってくる。その地域は、

このような在宅医療が普及していない点が問

しょっちゅう出掛けたくなるような触れ合い

題なのです。
日本人の３分の１はがんで死にます。そののある地域です。こういうまちに変えていこ

がん末期を想定してみてください。

うというのが地域包括ケアの概念です。

３

超高齢社会への道筋としてこのシステムがアメリカのある学者 は、「入院すると病明らかになり、国は2025年を目処に展開して人役割 が課せられる」と言っています。朝いこうとしています。

から晩まで病気治療です。しかし、もし在宅４で生活をしていたらどうでしょう。同じ病状

５．医療政策が問い直されているでも家にいればペットがいる。匂いのたちこ

 病院医療の現状

める鍋も食べられる。アルコールを飲んでも脳卒中で高度急性期の病院に行くと、高度叱られない。痛い時コントロールしていただ

な手術を受け、昔なら亡くなっていたようなければ、笑顔で生活者として暮らし続けられ人が車いすくらいにまで戻るようになりましるわけです。

た。全員とはいえませんが、さらにリハビリ

日本の医療は大成功した結果、老いたが故病院へ行き、杖歩行になって戻ってきます。

に亡くなるようになりました。けれども、そこれはすさまじい医療技術の進歩です。多くの死に至る過程を生活者として笑顔で生きらの若者が脳外科医に憧れて、日本は人口当たれないのであれば、何のために生き長らえたりの脳外科数が大変多くなりました。

のかと思います。我々が生活の場に居続けら

ところが、例えば85歳で肺炎になると一般れるためには、医療が在宅に来るべきなので的に入院します。すると、絶対安静にしていす。

３ 米国の医療社会学者タルコット・パーソンズ（Talcott Parsons）
４ Sick Roll

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基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 在宅医療の課題と介護保険制度改革た。

しかし、生活の場に訪問診療に来てくれる

今から５年ちょっと前、当時はまだ「地域医師はなかなかいません。また、在宅医療に包括ケア」という言葉はなく、東大が示したは看護など他職種の連携が必要です。お医者のは「Aging in Place」でした。私たちはいさんは２週間に１回くらいで、あとは訪問看

わゆるコーディネーターです。

護師さんや介護ヘルパーが来るような連携シ

具体的には、出掛けやすいバリアフリーのステムが必要です。これをどうするか。

住まいと、出歩きしやすいまちづくりです。

もう一つの課題は、85～90歳くらいになる

特に65歳以降は地域で働こうという生きがいと入退院を繰り返すので、体力が落ちる前に就労のモデル実施をしました。そして、24時必要な治療をして帰すバックアップ病床が必間のケアシステムの整備です。

要になります。
これらは全体が連動していないとできませ ケアシステムに取り組んだ背景

ん。在宅医療は地域全体の話になるので、簡柏市では2005年から2025年に向けて、入院

単にはできません。これらを繋ぐ人が必要で患者が２倍近く激増します。そうなると、入す。
その繋ぐ人がいないのが最大の課題です。

院患者を受け止め切れなくなります。沿線全

そこで今回の介護保険制度改革では、「繋部が同じ状態です。そこで柏市医師会は、在宅医療が必要だと判断しました。

ぐ仕事は市町村の介護保険の仕事である」と一方で、団塊の世代が75～80歳を迎える

いう法律改正をしました。2018年４月から全2025～2030年をピークに外来患者が減ってい面実施されます。
これは非常に大きな改革です。在宅医療のくので、開業医は「外来収入が減ってきた」

普及の繋ぎ役が市町村の介護保険の仕事になと言い出すと思います。その時に国が言うこったのです。しかし、まだ市町村には十分情とははっきりしています。「訪問診療をやっ報が降りていません。2018年４月に向けてこてください」と言うでしょう。その時に慌てのシステムをいかにつくるかが、今後の課題ても間に合いません。

となります。

日本の高齢化の勝負は、団塊の世代が75～
90歳になる2025～2040年です。今のうちに転

６．柏プロジェクトの取り組み

換し、システム化しなければ間に合いません。

 プロジェクトの全体像
地域包括ケアシステムのひとつのモデルと 柏市の目指す姿

して、柏プロジェクトでは実質約４年間で１

柏プロジェクトのメインコンセプトは、かつの形が完成しました。
柏市は千葉県の東京経済圏ですが、昭和39
とよ し

き だい

（1964）年に豊四季台団地という大きな団地ができました。団地は同世代の人が同時期に入るので、高齢化が急速にあらわれます。現
在、高齢化率は40％です。この団地を含む豊
四季台地区の２万数千人を対象に、東大とＵ
Ｒと柏市が組んでモデル事業に取り組みまし17

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■かりつけ医です。柏市医師会では、「自分のか論理化して言うと、医師のグループ化の輪

かりつけの患者については、かかりつけ医がが３つあります（Ｐ.24 図５）。これは医師会

訪問診療をやる」という方向にしようとしての仕事です。医師と他職種ががっちりとスクいます。

ラムを組んでチームになります。このチーム

しかし、訪問診療には時間外もありますか化を調整するのは市役所の仕事です。地域をら、１人でやるのは大変です。そこで、副主病院に例えれば、院長は地区医師会長で、事治医を付けることにしました。お医者さん同務長が介護保険担当部署だということです。

士がグループ化して助け合う仕組みです。そ 多職種の連携を可能にする情報システム

して24時間対応の訪問看護も整備します。つまり、一人開業のかかりつけ医が、合理的に基盤

在宅医療に取り組めるシステムの実現が、柏

情報システムも整備しました。多職種の連携は電話とFAXでは対応しきれないので、在プロジェクトの大きなコアとなります。

宅医療・介護用のクラウドコンピューティン

もう一つは「拠点型のサービス付き高齢者

グの連携システムを開発しました。

向け住宅」の実現です。超高齢社会に向けて
未来型の住まいの拠点を作ろうということで全システム間で互換性を持たせるために情す。そこには24時間対応で看護師・介護士が報項目を標準化し、共通基盤を作る必要があ

やってきます。それをモデル化する取り組み

ります。国でもこのシステムを作る方針で、です。

総務省と厚労省が動いています。土台はかなりできてきました。
ポイントは、これまで述べたようにネット

 在宅医療・看護・介護の連携体制
柏市では、往診圏域と在宅医療ニーズからワークをどう作るかということと、お医者さ考えて、当面医師会を３ブロックに分けましんがやる気になってくれるソフトシステムづた。そして、かかりつけの外来専門の医師がくりでした。柏で実質約3.5年をかけて、モデ

在宅医療にも取り組めるようにと考えまし

ル化しました。

た。まだ実証実験で未完成ですが、複数の医今では年間200件の視察があるそうですが、師がいる在宅医療専門の診療所が、最終的に東大は一切コミットしていません。全部、柏バックアップするイメージも検討していま

市と柏市医師会の力だけでやれていますのす。グループを作って助け合い、最後に開業

で、他地域でも再現可能性があると確信して医を支えるバックアップの砦をつくるといういます。

構想を組んだのです。
そして、市役所が在宅医療連携拠点をつく ネットワーク化の手順りました。患者が退院後に「在宅医療が必要

ネットワーク化の第１段階は、医師会と市だ」「医療付きの在宅へ帰りたい」と言った

役所が方針を決めることです。みんなで議論

ら、医師会と相談して主治医・副主治医を付すればいいものになるわけではありません。

け、地域包括センターと相談してケアマネジ

これから進める構想の概念を話し合い、責任ャーや看護師も付けて退院を保証するという者が方針を決めるのがポイントです。

システムを構想し、昨年（2014年）４月に開

第２段階は、医師会が方向を決めて立てば、業しました。

歯科医師会、薬剤師会、訪問看護連絡会、ケ

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基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■アマネ連絡会、介護事業者協議会といった団院元の病院がバックアップ病床を担うという体、病院の退院窓口、メディカルソーシャル

ルールも決まっていきました。

ワーカーの代表などが出てきて、意思決定をする場ができます。

 信頼関係を培う「顔の見える関係会議」

そして第３段階として、いろいろなシステ

これらのことを通して、地区医師会と様々ムを作りました。

な団体の間に信頼関係ができます。それをさらに普及するため、「顔の見える関係会議」の７．柏プロジェクトの試みから開催を医師会が提案してくれました。

 副主治医の出番は非常に少ない

１回に約150人、多職種が集まります。必ず

柏市医師会で10年前から在宅医療が必要だ

医師が入り、グループワークをやります。年と言っていた医師がいました。彼は、我々が４回で８回やりました。柏プロジェクトのス

このプロジェクトに着手した時、「私がかねタートから実質３年半。そうして柏市は雰囲てよりやりたかったことだ」と涙ぐまれてい

気が変わっていきました。

ました。
その先生が医師会に返り咲き、「私が副主治医をやるから若い先生もやってみよ 成功のカギは「多職種連携研修会」

う」とおっしゃってくださったので、主治医・成功の最大の要因は何か。医師会の先生方副主治医のグループ化を実践してみました。

と話し合ったところ、それは「多職種連携研すると、副主治医の出番が限られることが修会」でした。国立長寿医療研究センターの分かりました。昔の小児科の往診と違い、在大島前総長を開発委員長に、皆の協力で開発

宅医療の場合は、先々何が起こるかがだいた

した研修プログラムです。

い分かります。医師は先を読んで動くので、大都市圏では在宅医療をやってくださる医学会などでもない限り、副主治医の出番は非師が少ないですから、医師をその気にさせる

常に少ないことが分かったのです。

ことが大きな目標でした。随分研究しましたが、内科系・外科系の医師はかなり多様な症

 退院時の情報フォーマットの必要性

例を経験しています。ですから、動機づけを

また、退院時に病院から出る情報のフォー

すれば在宅医療ができるポテンシャルはある

マットのルールが柏市内に存在しないことがことが分かりました。その動機づけ研修です

分かりました。がん末期をモデルとしてやっが、現場に同行訪問する研修を半日に２回。

てみましたが、病名と薬くらいの情報は出てそして1.5日はグループワークに徹するプロいますが、在宅で看取りをする意志の有無や、グラムです。

家族の在宅療養の修練度などの情報を病院か緩和ケアでは、がん末期で痛みが出て家族ら出してもらわないと動きにくいことが分かも本人も不安がっているという個別事例を出りました。そこで、市役所が事務局となり、し、多職種で議論します。訪問医療の経験が10病院が集まり、フォーマットも作りました

ないお医者さんは最初ドギマギされます。し（Ｐ.25 図６）。

かし、変わってくるのです。グループワーク

大変でしたが、窓口のメディカルソーシャには訪問看護師や薬剤師のベテランを送り込

ルワーカーが病棟の医師とナースの間に入りんでいますから、「この人たちと組めばいいますから、信頼関係も生まれていきます。退んだ」と分かるのです。それに医師はタフな

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■職種ですから、「これくらいのことはできる」

ントです。

と自らジャンプアップします。この研修を経今後、24時間対応のサービスや在宅医療がるたびに、医師は一定の割合で確実に行動変普及していけば、こうした大きな建物を地域容をしています。

でたくさんつくる必要はないと思います。自宅を含め、生活の場にケアシステムが行き届
けばいいわけです。最終的には空き家活用を 進む「多職種チームビルディング」

含め、地域全体を介護医療付き地域にするともう一つ感銘したことがあります。研修はいう構想です。

柏市医師会と柏市が共催していますが、研修を通じて団体間の繋がりが良くなったことで柏市は公有地を出すことを含めて、こうしす。柏市内の「多職種チームビルディング」

た拠点を各日常生活圏に展開していく検討をが進みました。また、研修でグループワーク

始めています。

やファシリテートの仕方をみんなが覚えます
ので、「顔の見える関係会議」もスムーズにな

８．高齢期の生き方・住まい方を考えるりました。

 生活支援のためのコミュニティビジネス

多 職 種 連 携 の こ と を 英 語 で “ IPW

次のステップは生活支援です。一人暮らし（Interprofessional Ｗｏｒｋ）”、地域包括ケアや夫婦だけの世帯に対して、いかに見守り・の こ と を “ Community-based Integrated

相談・食事のデリバリー等を地域で行えるか

Care System”と言うそうです。病院で治すです。

ことはやり抜いたわけですから、次は在宅医結論としては、基本的にコミュニティの形療を含む「地域包括ケア」というのが世界的成が必要ですが、有償のシステムも組み合わな潮流で、そのポイントは多職種連携である

せないと駄目だと思っています。所得の低いという方向です。

人は助成すればよいのです。有償の助け合い

現在、この多職種連携の研修プログラムをシステムをいかにつくるかがポイントになり公開し、日本中に普及しようとしています。

ます。

 地域包括ケアシステムの具現化

 コンパクトシティ＋ネットワーク

ちょうど地区医師会が移転する時だったの地方の場合は「コンパクトシティ＋ネット

で、豊四季台団地に柏地域医療連携センター

ワーク」です。

を建てました。１階の在宅医療連携拠点には

これは国土交通省の構想で、コンパクトな

市役所の介護保険担当部局の一部が入り、２まちにして安心して住めるようにするという階に医師会を含めて３師会が入るというモデ考え方です。公共交通を使い、住みやすい便

ルが出来ました。

利な機能をコンパクトに繋ぐという方向で進

また、モデル的に拠点型のサービス付き高んでおり、地域包括ケアと似ています。

齢者向け住宅を誘置しました。約100戸規模の大きな安心住宅です。１階には24時間対応で

 新しい地域医療システム

きる看護・介護と在宅医療も行う地元のお医

医療改革も必要です。後期高齢者みんなが者さんが入りました。ただ、これらはこの住高次機能病院に殺到したら、受け止め切れな

宅だけでなく、地域にも出ていくことがポイ

くなります。ですから、かかりつけの開業医

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基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■が「自分の患者が在宅を望んだら在宅で診る」

います。その時、厚生連病院は重要な地域のと決意するのがポイントです。そして看護・拠点になれると確信します。ＪＡ本体の助け

介護と繋ぎ、地域の中小規模病院は入れては合い型組織とのパッケージです。そういう意

戻し、本人や家族が望めば生活の場で看取り

味で、ぜひモデルをつくっていただきたいとも行う。こういう輪を作り、コントロールを思います。

在宅医療連携拠点である市町村が行う。この取り組みを医師会と市町村が組んで行うとい 地域に人が留まる社会づくりをうのが今後の地域医療の構図です。

これから少子化が大きな問題となります。

こうした病院医療の新システムづくりが、

労働力人口が減り続けることは避けられない

今、日本で起ころうとしています。

中、親が虚弱になった時には放っておけませんから、公的な介護の支援が必要です。した

９．ＪＡグループへの期待

がって、税金や社会保険料という公的負担を 助け合い型組織で学び合いを上げなければいけません。そうしたら、一人

最後に、ＪＡグループへの期待をお話ししま

当たり可処分所得はあまり伸びないと考えたす。先ほど言いましたように、在宅の医療と方がいいと思います。

ケアのシステムが見通しがつけば、今後は生でも、それは不幸でしょうか？違うと思い

活支援がポイントです。このような方向で地ます。可処分所得が伸びなくても、あるいは域でシステム化する際に助け合い型組織は最低くとも、人と人が信頼し合い「その地域に強です。
ＪＡはすごく重要な未来型組織です。

住み続けたい」と思える地域であれば、それその連帯感の中で、組合員自身も今後どう生

はよい社会だと思います。

きてどう死ぬかを学ぶ。そうしたことを含め日本は経済発展をした代わりに、次のステて、地域の助け合いを進める上で、ＪＡグルップを考えなければいけません。安心できるープは最適な組織であると思います。

社会をつくれば、若い人は逃げ出さないと思います。地域に愛着のある、地域に人が留まる社会をつくることが、日本のこれからの課

 厚生連病院は貴重な資源である題です。これをＪＡグループにぜひ実践してとりわけ厚生連病院は最強の資源だと思いいただきたいと思います。

ます。市町村や地区医師会を動かさなければいけませんから、それをバックアップする形
で知恵を出すことが大切です。
ただ、地方によっては開業医が少ないとこ
ろもあります。そこでは、医師会がメインではありますが、厚生連病院自身も在宅医療を行う意義は決して小さくありません。在宅医療を行う地域の開業医のバックアップや、研修プログラムの作成の支援などを行うコアがどうしても必要だからです。
今後の医療は「予防からケアまで」という形でウイングを開いていくことが求められて

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共済総研レポート 2015.４

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■（図１）（図２－１）

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平成26年度ＪＡ共済総研セミナー

基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■（図２－２）（図３）

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特集■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

（図４）

（図５）

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平成26年度ＪＡ共済総研セミナー

基調報告■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

（図６）

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