70日呼吸誌●症3（1），2014

例

β遮断薬が奏効した肝硬変による乳び胸の 1 例
樋口清一

富澤麻衣

掛川早紀

鈴木邦明

石原真一

小林裕幸

要旨：症例は 68 歳，男性．肝硬変と腎不全で近医通院中であった．胸水の精査目的で伊勢崎市民病院内科へ紹介となった．胸水は漏出性ではあったが，トリグリセリドが高値であり乳び胸と診断した．全身検索で原因がはっきりしなかったため食事療法や胸膜癒着術を行ったが，奏効しなかった．そこで，腹水の検査も行ったところ，同様に乳びであった．そのため，原因として肝硬変を疑い，門脈圧降下剤としてβ遮断薬を使用したところ胸水の改善をみた．肝硬変は乳び胸の原因となりうること，また，その胸水の特徴としては漏出性であるということが重要であると思われた．
キーワード：肝硬変，β遮断薬，乳び胸，乳び腹水
Liver cirrhosis, β-Blocker, Chylothorax, Chylous ascites

緒言

外傷あるいは外科手術，結核等の感染症，リンパ腫，悪性腫瘍のリンパ節転移などによる乳び胸の報告は散見される．しかし，肝硬変が乳び胸の原因となりうることはあまり知られていない．今回，我々は肝硬変による乳び胸の 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：68 歳，男性．
主訴：労作時呼吸困難．
既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．
生活歴・嗜好：喫煙 10 本/日×50 年，アルコール 2 合/

図1

胸部 X 線所見（入院時）．右胸水貯留を認めた．

日．
現病歴：アルコール性肝硬変（Child-Pugh B），多発

温 36.7℃，意識清明，眼結膜に貧血，黄疸なく，表在リ性嚢胞腎による腎不全（人工透析中）で近医通院中であっンパ節は触知しなかった．手掌紅斑，前胸部にくも状血た．2011 年 4 月頃より労作時呼吸困難が出現し，胸部管腫あり，右下肺で呼吸音の減弱を認めたが，ラ音や心X 線写真で右胸水貯留を認め（図 1），精査加療目的に 5雑音は聴取しなかった．腹部は膨隆，軟，波動を認めた

月に伊勢崎市民病院内科へ紹介され入院となった．

が，肝脾は触知しなかった．神経学的異常所見なし，下入院時現症：身長 161.2 cm，体重 51.2 kg，血圧 164/86
mmHg，脈拍 72 回/min・整，呼吸回数 16 回/min，体腿浮腫なし．
検査所見（表 1）：血液生化学検査では，白血球 2,800/μl，血小板 8.5×104/μl，総蛋白 5.7 g/dl，アルブミン 2.5

連絡先：樋口 清一〒372‑0817 群馬県伊勢崎市連取元町 12‑1
伊勢崎市民病院内科（E-mail: higuse1971@yahoo.co.jp）（Received 5 Apr 2013/Accepted 19 Aug 2013）

g/dl，HPT 68％と低下，また，Cr 3.61 mg/dl（透析後）と腎機能障害を認めた．
入院後経過：入院後，胸水の試験穿刺を行ったところ，乳白色でトリグリセリドが高値であったため乳び胸と診断した．胸水培養は一般細菌および抗酸菌ともに陰性で

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β遮断薬が奏効した乳び胸

表1
血算
WBC
Neutrophil
Lymphocyte
Eosinophil
Monocyte
Hb
PLT
ESR
血清
CRP
HBs-AgHCV-AbCEA
抗核抗体
QFTB-3G
凝固
PT
APTT
HPT

表2

血液検査所見2,800 /μl
59％
30％
2％
9％
12.7 g/dl
8.5×104 /μl
12 mm/h0.67 mg/dl（−）（−）
4.8 ng/ml
（−）
（−）

生化学
TP
Alb
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cr
NaKCl
Ca
T-chTGBS

胸水と腹水の検査所見
胸5.7 g/dl
2.5 g/dl0.93 mg/dl
25 IU/L
9 IU/L213 IU/L
234 IU/L
6 mg/dl
3.61 mg/dl
139 mEq/L
3.7 mEq/L
106 mEq/L
9.2 mEq/L
87 mg/dl
56 mg/dl
113 mg/dl

13.0 s38.9 s68％a

色pHProtein（g/dl）
Glucose（mg/dl）
LDH（IU/L）
ADA（IU/L）
T-ch（mg/dl）
TG（mg/dl）
ヒアルロン酸（ng/ml）
細胞分画
Neu（％）
Lym（％）
His（％）
細胞診
一般細菌培養抗酸菌培養
結核菌 PCR

水

腹水

乳白色
7.41
2.1
174
78
8.9
83
209
11,500

乳白色
未検査
1.1
127
45
未検査
15110
未検査

22771
（−）
（−）
（−）
（−）

7327（−）
（−）
（−）
（−）

b

図 2 胸腹部造影 CT 所見．（a）右側優位の両側胸水貯留を認めたが，明らかな肺内病変は認められなかった．（b）腹水貯留，肝右葉の萎縮，肝左葉および尾状葉の腫大，脾腫を認めた．

悪性細胞も認められなかった（表 2）．外傷や手術の既往，る食事療法を開始し経過観察とした．しかし，胸水は減また感染症を疑わせる所見もなく，悪性腫瘍の検索を少しなかった．
そこで局所麻酔下胸腔鏡検査を行ったが，行った．上部消化管内視鏡検査では，肝硬変に伴う食道胸腔内にも明らかな異常所見は認められなかった．その静脈瘤［LiF1RC（−）Cb］を認めたがそのほかには異ため，胸腔ドレーンを留置し胸水を可能な限り排液して常所見はなく，下部消化管内視鏡検査でも異常所見は認から OK-432 による胸膜癒着術を行ったが，胸水の排液められなかった．胸腹部造影 CT では，右優位の両側胸量は減少しなかった．乳び胸の原因として，血液透析が水と腹水貯留，肝右葉の萎縮，肝左葉および尾状葉の腫関係している可能性も検討したが，我々が検索した範囲

大，脾腫といった肝硬変に伴う変化を認めたが悪性腫瘍

では血液透析自体による乳び胸の報告は認められなかっを疑わせる所見は認められなかった（図 2）．リンパ管た．血液透析関連の乳び胸の報告としては，頸部からのシンチグラフィーも行ったが，放射性同位元素の明らかカテーテル挿入に伴う合併症や，カテーテルを中心静脈な漏出所見は認められなかった．
原因は不詳であったが，に留置したことにより上大静脈の狭窄をきたし乳び胸を適宜胸水の排液を行いつつ低脂肪食，中鎖脂肪酸食によ生じたとするもの1）2），また，血液透析中に収縮性心膜炎

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日呼吸誌

3（1），2014を併発しそれにより乳び胸を生じたとするもの3）などがある．しかし，今回の症例では中心静脈にカテーテルは留置しておらず，画像上も上大静脈の狭窄や収縮性心膜炎の所見はなく，血液透析が関係している可能性は低いと思われた．そこで，我々は腹水に着目した．腹水は以前から認められており肝硬変に伴ういわゆる肝性腹水と考えていたが，腹水の試験穿刺を行ったところ，胸水と同様に乳白色でトリグリセリドが高値であり乳び腹水であった．ただ，胸水，腹水ともに乳びではあったが，その性状は両者とも漏出性であった（表 2）．腎不全でも漏出性の胸水，腹水は生じるが，血液透析ではコントロールができなかったこと，また，我々が検索した範囲では腎不全による乳び胸の報告は認められなかったことなどから，その原因として肝硬変を疑った．肝硬変による乳図3

胸部 X 線所見（退院時）．右胸水は著明に減少した．

び胸の出現機序の一つとして門脈圧亢進が関与しているという報告があり4），門脈圧を低下させるためにβ遮断グリセリドの濃度でなされ，110 mg/dl 以上であれば乳薬であるプロプラノロール（propranolol）の内服を開び胸水と診断でき，50 mg/dl 以下であれば否定できる．

始した．すると胸水の排液量は，投与開始前は 1 日 500

50〜110 mg/dl の間であれば，リポ蛋白分析でカイロミml 以上であったものが，投与開始 1 週間で 1 日 100 ml

クロンが検出されれば診断は確定する7）．また，胸水の以下となり，2 週間でドレーンの抜去が可能となった．

性状としては，一般的には Light の基準で滲出性とされ腹水に関しては，ほとんど変化を認めなかった．ドレーている8）．

ン抜去後も胸水の増加はなく退院となった（図 3）．しValentine ら9）は，乳び胸の原因を大きく外傷性と非外かし，退院 2ヶ月後に胸水が再増加した．腹水の増加は傷性に分けると，外傷性が 28％，非外傷性が 72％で，認めなかった．胸水は前回と同様に漏出性の乳び胸水で外傷性では外科手術後が圧倒的に多く（外傷性の 90％あったため，外来でプロプラノロールを 10 mg/日から以上）， 非 外 傷 性 で は 悪 性 腫 瘍 が 多 く（ 非 外 傷 性 の20 mg/日へ増量し経過観察したところ，2 週間目には X63％），特に悪性リンパ腫が悪性腫瘍のなかの 80％以上線上胸水は減少した．その後，2013 年 3 月の時点で胸を占め，肝硬変を含むその他の原因は非外傷性の 11％

水の増加は認めていない．

で全体では 8％であったと報告している．Diaz-Guzman

考察

乳びを意味する「chyle」という単語は，ジュースをら10）は，乳び胸の原因を腫瘍，外傷，特発性，その他の4つに分類すると，その他の原因のなかに肝硬変は含まれ，その頻度は 10％未満と報告している．Romero ら11）は，意味するラテン語からきていて消化管由来のリンパのこ1989 年 11 月〜1995 年 10 月の間の観察によると，809とを意味している．腸管から摂取された脂肪は，乳びと人の胸水貯留の患者のうち 24 人が乳び胸であり，このして下肢や骨盤内のリンパ液とともに第 12 胸椎レベル

24 人のうちの 5 人（約 20％）は肝硬変が原因であったで正中位に存在する乳び槽に流入する．乳び槽から始と報告している．いずれの報告でも，頻度は多くないもまったリンパ本幹である胸管は，大動脈裂孔から胸腔内のの，乳び胸の原因の一つとして肝硬変が含まれている．

へ移り静脈角に流入する．乳びの外観は乳白色，無臭で，ま た， 一般 的 に通常 の 乳び胸 水 は滲出 性 であ るが，1 日に 1,500〜2,500 ml が静脈系へ注がれている．また，

Romero ら11）の報告では，肝硬変が原因の乳び胸水の性リンパ管にはお互いに交通枝があり，一方向への流れが状はすべて漏出性であって，他の原因による乳び胸水に滞っても流れやすい方向へ流れることで，リンパ管外へ比べて有意に胸水中の蛋白量，LDH，コレステロールの漏出を防いでいる5）．一方でリンパ管の構造は，中膜値が低く漏出性の乳び胸水をみたときは，その原因としが静脈の中膜と比較して薄く外膜の縦走筋も少なく，構て肝硬変を検討するべきであるとしている．本症例にお造的脆弱性を有している．そのため，日常生活レベルのいても，胸水の性状は漏出性であり，その時点で原因の動作たとえば咳でも乳び胸をきたすことがあるとされ一つとして肝硬変を検討すべきであったと反省してい

る ．

る．

6）

乳び胸は，何らかの原因で胸管やリンパ管からリンパ肝硬変における乳び腹水は，肝の線維化および小葉改液が漏出することで生じる．その診断は，胸水中のトリ築などによる血管抵抗の増大や肝内循環動態の変化など

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β遮断薬が奏効した乳び胸により門脈圧亢進をきたし，肝をはじめとする腹腔内諸による門脈圧亢進症から胸管内圧が高まり，リンパ管の臓器，腸間膜などのリンパ毛細管のうっ帯，および顕微構造的脆弱性からリンパ液が胸腔内へ漏出していた可能鏡的なレベルでのリンパ管の破壊が生じて，リンパ液の性があると思われた．ただ，なぜ胸水の性状が漏出性と吸収の障害と腹腔内への漏出が起こることにより生じ，なるのかは疑問の残るところであり，今後，症例の蓄積性状が漏出性となるのは，肝性腹水も同時に存在し希釈による解明が望まれる．

されるためではないかと考えられている11）．一方，肝硬

乳び胸は比較的まれな病態ではあるが，漏出性の乳び変における乳び胸の出現機序についてはまだ十分に解明胸水をみたときは肝硬変を鑑別疾患の一つとして検討すされていない．肝性胸水は，横隔膜の小孔を通じて胸腔，る必要があると思われる．

腹腔が交通し，腹水がその小孔を通じて胸腔内に流入することによって生じると考えられているが，肝硬変による乳び胸も同様に乳び腹水が横隔膜の小孔を通じて胸腔著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

内に流入することによって生じるという報告がある11）．

引用文献

もし，乳び腹水が胸腔内に流入しているとすれば，胸水と腹水の性状が一致するはずであり，その場合には出現機序も同一であると推定できるが，本症例では，成分構成において両者間に差がみられた．具体的には，両者とも漏出性ではあったが，蛋白，LDH，総コレステロー

1）Urizer RE, et al. Chylothrax ﬂuid autoinfusion in achronic hemodialysis patient. Pediatr Nephrol 2003;
18: 403‑6.
2）Torres Guinea M, et al. Chylothrax: an uncommon

ルおよびトリグリセリドのいずれの数値も胸水で高値でcause of pleural eﬀusion in patients on haemodialy-あった（表 2）．ただ，ネフローゼ症候群による乳び胸sis. Nefrologia 2008; 28: 353‑5.の症例で，漏出性の乳び胸水，乳び腹水がみられ，さらに本症例と同様に，蛋白，LDH，総コレステロール，トリグリセリドのいずれの数値も腹水より胸水の方が高値ではあったが，乳び腹水が横隔膜の小孔を通じて胸腔内に流入し乳び胸を生じたという報告8）がある．その報
告では，乳び胸水の成分構成が腹水より胸水の方が高値である理由として，胸腔内で優先的な水の再吸収が起こるためではないかと推察している．しかし，本症例においてβ遮断薬投与後，腹水に関してはほとんど変化がみ

3）Riza Altiparmak M, et al. Chylous ascites and chylothrax due to constrictive pericarditis in a patientundergoing haemodialysis. Neth J Med 2004; 62: 59‑
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られなかった．もし胸腔と腹腔の交通が存在するのであ7）Staats BA, et al. The lipoprotein proﬁle of chylous

れば，β遮断薬投与後も腹水が胸腔内に流入し胸水の改and nonchylous pleural eﬀusions. Mayo Clin Proc

善は乏しかったのではないかと思われる．そのため，本症例において乳び腹水が胸腔内に流入して乳び胸が生じたとする機序は考えにくい．また，リンパ管シンチグラ
フィーは乳び胸の漏出部位診断に有効であったという報告が散見されるが12）〜14），本症例では異常を指摘することができず漏出部位を同定することもできなかった．肝硬変の場合，門脈圧亢進に伴い肝リンパ生成量が健常人に比べて 20 倍以上に増加し，それが胸管へと流入し胸管内リンパ流量，胸管内圧が数倍に増加するという報告があり15），本症例では，門脈圧降下剤としてβ遮断薬であるプロプラノロールを使用したところ，乳び胸の改善が認められた．非選択的β遮断薬であるプロプラノロール

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心拍出量の減少とβ2 受容体遮断による内臓循環の細動

会誌 2003; 64: 3044‑7.

脈収縮により，結果的に門脈流入血流量が減少することが考えられている．本症例において，乳び胸の出現

16）17）

機序ははっきりしておらず推察の域を出ないが，肝硬変

13）井ノ元美子，他．外科治療が奏効した成人特発性乳び胸の 1 例．日呼吸会誌 2007; 45: 804‑7.
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sis. Gastroenterology 1981; 80: 265‑72.

Abstract

A case of chylothorax associated with liver cirrhosis successfully treated by β-blocker
Seiichi Higuchi, Mai Tomizawa, Saki Kakegawa, Kuniaki Suzuki,
Shinichi Ishihara and Hiroyuki Kobayashi
Department of Internal Medicine, Isesaki Municipal HospitalA 68-year-old man was admitted to our hospital for investigation of pleural effusion. He had medical historiesof alcoholic liver cirrhosis and hemodialysis. A thoracentesis yielded fluid with characteristics consistent withchylothorax, even though the pleural effusion was transudative. There was no apparent causative disease forgeneral investigation. Irrespective of treatment, including dietary fat restriction and pleurodesis with OK-432,
the effusion did not reduce. This patient had coexisting ascites, and we performed paracentesis on ascitic fluid.
The analysis showed the same characteristics of pleural effusion. Therefore we diagnosed this patient as having
liver cirrhosis complicated with chylothorax. β-Blocker was very effective, and the pleural effusion disappeared
after antiportal hypertension therapy. Chylothorax is a rare and underappreciated manifestation of liver cirrhosis. The biochemical characteristics of cirrhotic chylothorax of a transudate are useful for diagnosis.