38

日呼吸誌●症

12（1），2023

例埃吸入を契機に発症し，縦隔リンパ節腫大を呈したアレルギー性気管支肺真菌症
尾下豪人

緒方美里

井上亜沙美

佐野由佳

吉岡宏治

池上靖彦

要旨：症例は 41 歳の男性．古い建物の改修工事に従事した際に埃を吸入した．胸痛，湿性咳嗽が出現し，CTで肺野の濃度上昇と縦隔リンパ節腫大を指摘された．末梢血好酸球数や総 IgE の高値，好酸球や糸状菌を含む粘液栓などから，アレルギー性気管支肺真菌症と診断した．ステロイドと抗真菌薬による治療で臨床所見は改善した．埃の吸入が発症契機と考えられたため防塵マスク着用を指導した．アレルギー性気管支肺真菌症においてリンパ節腫大を伴う場合，結核，肺癌，サルコイドーシスとの鑑別を要する．
キーワード：アレルギー性気管支肺真菌症，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，職業性曝露，縦隔リンパ節腫大Allergic bronchopulmonary mycosis (ABPM), Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA),
Occupational exposure, Mediastinal lymphadenopathy

緒言炎と診断された．クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）400 mg/day を処方されたが，症状が改善しない

アレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmo-

ため，4 月中旬に B 医院を受診し，咳喘息としてフルチnary mycosis：ABPM）は，気道内に腐生した糸状菌にカゾン/ホルモテロール（ﬂuticasone/formoterol）吸入剤よって引き起こされるアレルギー性気道・肺疾患であを処方された．症状はさらに悪化し，発熱も伴ってきたる ．我々は建築作業中の埃吸入を契機に発症し，縦隔ため，5 月中旬に C医院を受診し，胸部 CTを施行されたリンパ節腫大を呈した ABPM の 1 例を経験した．粉塵吸ところ， 両肺に濃度上昇を指摘された． 白血球増多，入を契機とした ABPM発症例は報告が散見され，建築現

CRP 上 昇 も 認 め， シ タ フ ロ キ サ シ ン（sitaﬂoxacin：場における粉塵吸入対策の重要性が示唆された．また，STFX）100 mg/day を処方されたが改善がなく，5 日後縦隔リンパ節腫大を呈した点は，他疾患との鑑別を考えに当院を紹介され，受診した．

1）

るうえで教訓的と考えられたため報告する．

症例

患者：41 歳，男性．

既往歴：慢性副鼻腔炎（小児期から）．喘息の既往なし．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙は 20 本/dayを 20 年間（初診時まで）．飲
酒はビール 350 mL/day．

主訴：湿性咳嗽，胸痛，発熱．

職業歴：建築業．

現病歴：20XX 年 3 月から建築業者として築約 30 年の居住歴：1年前に築 45 年の鉄筋コンクリート住宅に転居．

鉄筋コンクリート建造物の改修工事に配属され，カビの身体所見：身長 169 cm，体重 76 kg，体温 37.4℃，血圧生えた建材の解体・撤去作業時に大量の埃を吸入した．

111/63 mmHg，脈拍 86 回/min・整．呼吸数 18 回/min，その後から胸痛，咳嗽が出現したため，3 月中旬に A 医．胸部聴診では心雑音はなく，呼吸SpO2 93％（室内気）院を受診し，胸部 CT で右肺中葉に小葉中心性の粒状影

音は呼気時に連続性ラ音を聴取した．腹部や四肢に異常や細気管支の分岐状影，気管支壁肥厚を認め，細気管支を認めなかった．
血液検査所見（Table 1）：末梢血好酸球の増多，CRP

連絡先：尾下 豪人〒 730‒0822 広島県広島市中区吉島東 3‒2‒33
国家公務員共済組合連合会吉島病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 19 Jul 2022/Accepted 26 Sep 2022）

高値，総 IgE 高値を認めた．
画像所見：胸部単純 X 線写真では両肺野に斑状の浸潤影を認めた（Fig. 1）．2 ヶ月前の胸部 CTでは右肺中葉などに小葉中心性の粒状影を認めるのみだったが，当院初診直前の胸部 CT の肺野条件では両肺に散在する粒状影

縦隔リンパ節腫大を呈した ABPM

Table 1
Hematology
WBC
NeuLy
Mo
EoRBC
Hb
Ht
Plt

16,000 /μL
64.1 %
11.3 %
5.2 %
18.6 %
482×104 /μL
14.4 g/dL
43.9 %
33.6×104 /μL

Biochemistry and serology
TP
7.1 g/dLAlb
3.4 g/dL
AST
13 U/LALT
13 U/LLDH（IFCC）
230 U/L
BUN
11.7 mg/dL
Cre0.83 mg/dL
Na
141 mmol/L
K
4.3 mmol/L
Cl103 mmol/L
CRP
7.5 mg/dL
Procalcitonin
0.07 ng/mL
MAC:39Laboratory data on admission

KL-6sIL-2RIgG
IgG4ACE
MPO-ANCA
PR3-ANCA
β-D-glucan
T-SPOT®.
Anti-MAC ab
Antiabagag
precipitins
Antiab251 U/mL
556 U/mL
1,049 mg/dL
108 mg/dL
8.5 U/L＜1.0 U/mL
1.2 U/mL＜3.1 pg/mL
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（＋）
（−）

Total IgE
Speciﬁc IgE

7,250 IU/mL

Mucoid plug（Left B3）
Bacterial culture
Fungal culture
Acid-fast bacilli culture

Negative
NegativeSputumBacterial culture
Fungal culture
Acid-fast bacilli culture

Negative
Negative32.4 UA/mL
10.7 UA/mL
1.9 UA/mL
1.0 UA/mL
0.7 UA/mL

complex.

後も低酸素血症が遷延するため入院とした．吸引回収した粘液栓の鏡検では著明な好酸球の集簇とシャルコー・ライデン結晶，糸状菌を認め，抗酸菌染色は陰性（後日培養も陰性と判明）であった．生検や気管支肺胞洗浄が未施行のためサルコイドーシスは否定しきれなかったが，喘息様症状，好酸球を含む粘液栓，末梢血好酸球，非特異的 IgE の高値からは ABPM が強く疑われた．第 1 病日からプレドニゾロン（prednisolone：PSL）40 mg/day点滴静注，イトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）内用液 200 mg/day の内服投与を開始した．湿性咳嗽や発熱は速やかに軽快し，第 5 病日の血液検査では CRP は低下し，好酸球数の正常化を認めた．追加提出したアスペルFig. 1 Chest radiograph on admission showed inﬁltrating shadows in bilateral lung ﬁelds.

ギルスに対する特異的 IgE， 沈降抗体は陽性であり，ACE は基準値内であった．ABPM 臨床診断基準 1）の 10項目のうち，7 項目（喘息様症状，末梢血好酸球数，非特異的 IgE，アスペルギルスの特異的 IgE 陽性，沈降抗を伴う濃度上昇（Fig. 2A），縦隔条件では大動脈下（#5）

体陽性，粘液栓内糸状菌染色陽性，気管支内粘液栓）をおよび大動脈傍（#6）リンパ節の腫大を認めた（Fig. 3A）．

満たしたため，ABPMと確定診断した．建築現場での埃

臨床経過：縦隔リンパ節腫大と粒状影を伴う濃度上昇

吸引が ABPM発症に関与した可能性があったため，作業からは，サルコイドーシスや抗酸菌症を疑い，気管支鏡中の防塵マスク装着を指導したうえで，第 13 病日に退院検査を施行した．咽頭麻酔時に乳白色の粘液栓子が喀出とした．外来でステロイドを漸減したが，症状再燃は認され（Fig. 4A），内腔観察では左 B に粘液栓を認めた

めず，第 41 病日の胸部 CTでは肺陰影はほぼ消退し（Fig.

（Fig. 4B）．検査中の体動が激しく，低酸素血症も認めた2B），#5，#6 リンパ節も縮小した（Fig. 3B）．治療開始

ため，生検や気管支肺胞洗浄は施行できなかった．検査から 3 ヶ月間で ITCZは投与を終了し，PSLは 10 mg/day

340

日呼吸誌

A12（1），2023

B

Fig. 2 Pulmonary window setting chest computed tomography (CT). The consolidation withmultiple granular shadows seen on both lungs on CT on admission (A) had almost disappeared after the start of treatment (B).

AB

Fig. 3 Mediastinal window setting chest CT. CT at admission showed mediastinal lymphadenopathy (A, arrowheads), but it almost disappeared after the start of treatment (B).

まで漸減したが，再燃を認めていない．

考察

診断基準を満たし，ステロイドと抗真菌薬によって改善を認めたため，ABPM と最終診断した．
本症例では，低酸素血症を呈していたこと，炎症所見

本症例は気管支鏡検査前の胸部 CT では粘液栓を指摘が強かったことから，当初からステロイドと抗真菌薬をすることができず，縦隔リンパ節腫大が著明であったこ併用した．ABPMに対する治療の基本はステロイドの全とからサルコイドーシスや抗酸菌症との鑑別を要した．

身投与であり，抗真菌薬は再発を繰り返す場合や気道検

気管支鏡検査で生検が施行できず，喀痰や粘液栓の培養体からアスペルギルス属菌が検出される場合にステロイで糸状菌を検出できなかったが，臨床所見から ABPMのドとの併用が推奨されている2）．

以縦隔リンパ節腫大を呈した ABPMA41

BFig. 4 Mucoid plug. (A) Milky white mucus plug that the patient exhaled. (B) Bronchoscopic
examination revealed mucoid plug at the left B3.

Table 2PreviousReference
Age Gender asthmaNo.
history

Previous reports of allergic bronchopulmonary mycosis with lymphadenopathy
Symptom

Smokinghistory

Total IgE, Eos, /μL Identiﬁed
IU/mL（%）
fungiPathologicalexamination oflymph node

Resolution of
Steroidlymphadenopathy
therapyafter treatment

11,1126,240（40%）

Inﬁltration ofplasma cell andeosinophilsPresent

Present

Reactive
hyperplasia

Present

ND

327

Male

Fever, headache,
Present weight loss, dyspnea,
nonproductive cough

423

Male

Present

Cough, chest pain,
weight loss,
night sweat

Non-smoker ＞10,000

1,386（14%）

521

Male

Present

Productive coughNon-smoker

2,700

1,474
Not
（16.2%） detected

AbsentPresent

Present

Non-smoker

4,150

1,750（14%）

AbsentPresent

Present

ND

620

Male

Present

Productive cough,wheeze, dyspnea,
anorexia,
bloody sputum

73

Male

Present

Wheeze, dyspnea,
coughNon-smoker

1,651

900（10%）AbsentPresent

Present

845

Female Absent

Productive coughNon-smoker

1,400

ND
（16%）

AbsentPresent

Present

Numerous
lymphoid cells andfew macrophages
Present
along with single
branched fungal
hyphaePresent

929

Female Present

No symptom（abnormal chestimaging）

ND

4,444

Our case

41

Male

Productive cough,fever, chest pain

Current
smoker7,250

AbsentNot
detected

ND

2,976
Not
（18.6%） detected

AbsentPresent

Present

ND: not described.

外の真菌による ABPMにおける抗真菌薬の有効性は十分

本症例の特筆すべき点は 2 点あり，1 点目は著明な縦隔に検討されていないこと，原因真菌の同定なしに抗真菌リンパ節腫大を認めた点である．ABPMにおいてリンパ薬を使用することは耐性化を招く危険性もあることを考

節腫大を伴うことは稀だが，我々が検索しえた範囲で 7

えると，結果的に原因真菌を同定できなかった本症例で例の報告があり3）〜9），本症例を加えた 8 例を Table 2 に提は，ステロイド単独治療が妥当であったかもしれない．

示する．ABPAの発症年齢はインドでは 30 歳代，日本や

42

日呼吸誌

12（1），2023

韓国では 50〜60 歳代と地域差が大きい10）が，8 例の年齢

ドライン作成委員会編．アスペルギルス症の診断・中央値は 25 歳（範囲 3〜45 歳）と，比較的若年であった．

治療ガイドライン 2015．2015．

悪性腫瘍の鑑別のために縦隔鏡検査や経気管支針生検による腫大リンパ節の病理学的検討が行われた症例が 3 例あり3）4）9），結核が疑われて抗結核薬治療が行われた症例
も 2 例あった6）7）．1 例を除いてステロイド治療後にリンパ節の縮小がみられていることから，このリンパ節腫大はアレルギー反応に伴う炎症性のものと考えられる．しかし一方で，経気管支針生検でリンパ節から真菌が検出された症例もあり9），真菌が直接的にリンパ節に侵入して炎症を起こしている可能性もある．その頻度や機序についてはさらに症例を集積して検討する必要があるが，

3）Hantsch CE, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with adenopathy. Ann Intern Med 1991;
115: 546‒7.
4）Joseph PM, et al. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathologicalexercises. Case 45-1993. A 23-year-old asthmaticman with pulmonary infiltrates and hilar lymphadenopathy. N Engl J Med 1993; 329: 1484‒91.
5）Hachiya T, et al. Elevated serum CA19-9 level andregional lymphadenopathy in a young man with al-ABPM ではリンパ節腫大を呈しうること，そのような症

lergic bronchopulmonary aspergillosis. Intern Med
1998; 37: 91‒3.

例では悪性腫瘍，結核，サルコイドーシスとの鑑別を要6）Shah A, et al. Hilar adenopathy in allergic broncho-することに留意したい．
特筆すべき点の 2 点目は，建築現場で大量の埃を吸入したことが発症の誘因と考えられた点である．環境中の真菌濃度は ABPMの発症に影響することが知られ，Rocchi
らは嚢胞性線維症のある患者の屋内環境調査の結果，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA） 患 者 の 家 屋 で はの DNA 濃度が有意に高かったことを示している11）．また，アレルギー疾患の既往のない患者において有機粉塵への大量曝露後に発症した ABPA12）や，引っ越しや建築物解体作業を契機として発症した ABPA13）14）の報告がみられる．本症例は古い建造物内での解体・撤去作業を行った後に発症しており，埃に含まれる真菌を大量に吸入したことが発症契機になった可能性が高い．
古い建築物の増改築時にはなどの真菌胞子の飛散数が増加する ．わが国では新築を短いサイク
15）ルで繰り返すよりも，建物の寿命を延長させる，「フローからストックへ」と呼ばれる住宅政策の方針転換がなされ，リノベーション・ブームもあって古い建築物の改修工事が増加している．建築現場での防塵マスク着用を注意喚起していく必要がある．
謝辞：論文執筆にあたりご指導をいただいた，当院院長の山岡直樹先生に深謝します．

pulmonary aspergillosis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 504‒6.
7）Shah A, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with hilar adenopathy in a 42-month-old boy.
Pediatr Pulmonol 2007; 42: 747‒8.
8）Nowicka U, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis mimicking lung cancer in patients without
bronchial asthma-case report. Pneumonol Alergol
Pol 2012; 80: 77‒81 (in Polish).
9）Kaur K, et al. Another rare presentation of allergic
bronchopulmonary aspergillosis in a high burden
tuberculosis country. Monaldi Arch Chest Dis 2021;
91: 1696.
10）日本アレルギー学会/日本呼吸器学会監修，「アレルギー性気管支肺真菌症」研究班編．アレルギー性気管支肺真菌症の診療の手引き．2019；7．
11）Rocchi S, et al. Evaluation of mold exposure in cystic ﬁbrosis patientsʼ dwellings and allergic bronchopulmonary risk. J Cyst Fibros 2015; 14: 242‒7.
12）Flood-Page P. A case of allergic bronchopulmonary
aspergillosis in a 43-year-old farmer following single
high level exposure to organic dust with symptomatic remission and radiological resolution after early diagnosis and treatment. Oxf Med Case Reports
2018; 2018: omx091.
13）谷口浩和，他．引越しを契機に発症したと思われる

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Asano K, et al. New clinical diagnostic criteria forallergic bronchopulmonary aspergillosis/mycosis
and its validation. J Allergy Clin Immunol 2021; 147:
1261‒8.
2）日本医真菌学会アスペルギルス症の診断・治療ガイ

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例．日
呼吸会誌 2005；43：108‒11．
14）豊嶋幹生，他．建築物解体作業で発生する粉塵中のが原因と考えられるアレル
ギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例．日職業・環境アレルギー会誌 2009；16：49‒52．
15）Loo VG, et al. Control of construction-associatednosocomial aspergillosis in an antiquated hematology
unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 360‒4.

縦隔リンパ節腫大を呈した ABPM

43Abstract

A case of allergic bronchopulmonary mycosis with mediastinal
lymphadenopathy triggered by inhalation of dust
Hideto Oshita, Misato Ogata, Asami Inoue, Yuka Sano,
Koji Yoshioka and Yasuhiko Ikegami

Department of Respiratory Medicine, Federation of National Public Serviceand Aﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospital
While a 41-year-old man was working on the renovation of an old building, he became aware of dust inhalation. He developed chest pain and productive cough, and his chest CT showed multiple consolidations and mediastinal lymphadenopathy. Allergic bronchopulmonary mycosis (ABPM) was diagnosed based on high peripheral
blood eosinophil count, high total IgE, and mucus plugging containing eosinophils and ﬁlamentous fungi. Treatment with steroids and antifungal medication improved all clinical ﬁndings. Since it was thought that inhalationof dust had triggered the onset of ABPM, he was instructed to wear an anti-dust mask during work. ABPM withlymphadenopathy requires diﬀerentiation from tuberculosis, lung cancer, and sarcoidosis.