日呼吸誌●症8（3），2019

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例

大量喀血を生じたによる壊死性出血性肺炎の 1 剖検例

加賀城美智子安藤守秀

白木晶

中島野田純也

谷村真依

治典

要旨：67 歳男性．小細胞肺癌に対するアムルビシン（amrubicin：AMR）単剤療法 14 日目に発熱，右側胸部痛，喀血を主訴に救急外来を受診した．呼吸不全とショックバイタルを呈し，好中球減少および右肺浸潤影を認めた．喀血のため左片肺挿管下に全身管理を行うも同日死亡した．剖検で両肺の広範な壊死所見とグラム陽性桿菌の増殖を認め，血液培養から Bacillus cereusが検出され，同菌による壊死性出血性肺炎と診断した．B. cereus は重篤な感染症を引き起こすため化学療法中の好中球減少時には注意すべき起炎菌である．
キーワード：セレウス菌，喀血，発熱性好中球減少，壊死性出血性肺炎
Bacillus cereus, Hemoptysis, Febrile neutropenia, Necrotizing hemorrhagic pneumonia緒

現病歴：20XX 年 2 月頃より咳嗽と呼吸困難が出現，3言

月中旬より血痰が出現し，3 月27日当科受診した．胸部 CTは芽胞形成性のグラム陽性桿菌で，自で気管分岐部〜肺門部を取り巻き心臓背側まで連なる腫然界に広く分布する環境微生物である．化学療法中の悪瘤性病変および右中等量胸水貯留を認め，また，ProGRP性腫瘍患者においては血流感染の起炎菌として知られてが高値であり，肺癌を疑った．経気管支生検および胸水いるが，稀に下気道感染症をきたし広域抗菌薬投与を穿刺，18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomog-行っても致死的となることがある．今回我々は，化学療

raphy computed tomography（FDG-PET/CT）検査，頭法中の肺癌患者で，発熱，右側胸部痛，喀血を主訴に来部造影 MRI を施行し，原発性小細胞肺癌［cT4N2M1a，院し，高度の好中球減少を認め，敗血症性ショックおよStage Ⅳ（「肺癌取り扱い規約」改訂第 7 版）］と診断しび大量喀血による呼吸不全を呈し，集学的治療を行った

た．ECOG performance status（PS）2 と不良であり，シによる壊死性出血性肺スプラチン（cisplatin：CDDP）の使用は困難と考え，1炎の症例を経験した．剖検所見を得ることができたので

次治療はカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）［AUC5，報告する．

day 1］＋イリノテカン（irinotecan：CPT-11）［60 mg/m2，にもかかわらず死亡した症例

患者：67 歳，男性．

day 1，8，15］を選択し，4 月 5 日より治療開始した．2 コー
ス目からは PS の改善を認めたため，CBDCA を CDDP
day 1］に変更し，4 コース目まで完遂した．
［60 mg/m2，

主訴：発熱，右側胸部痛，喀血．

3 コース目に Grade 4 の好中球減少を生じ顆粒球コロ既往歴：なし．

ニー形成刺激因子（granulocyte-colony stimulating fac-

家族歴：なし．

tor：G-CSF）製剤を使用した以外は目立った副作用は認

喫煙歴：20〜65 歳．20 本/日．

めなかった．効果判定全身 CTで完全寛解と判断し，8 月

飲酒：なし．

より予防的全脳照射（24 Gy/12 分割）を施行した．しか職業：事務職．粉塵曝露歴なし．

し，20XX＋1 年 3 月より ProGRPが再上昇傾向にあり，頭内服歴：なし．

部造影 MRI で両側大脳半球に多数の脳転移の出現を認め，再発と診断した．3 月 18 日より全脳照射（30 Gy/15

連絡先：加賀城 美智子〒 503‒8502 岐阜県大垣市南頬町 4‒86
大垣市民病院呼吸器内科（E-mail: hilows1610@gmail.com）（Received 31 Oct 2018/Accepted 26 Feb 2019）分割）を追加で施行した．また，2 次治療として，当時は確立されたレジメンがなく，検討会で協議の結果，アムルビシン（amrubicin：AMR）単剤療法［40 mg/m2，day 1〜3］を選択し，入院のうえ，4 月 24 日より治療開始した．入院中の経過は良好で，4 月 30 日（day 7）の時

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表1血算WBC
NeuLymRBC
Hb
Plt

来院時血液検査所見

生化学
450 /μL
4.5 ％93.3 ％
402×104 /μL
11.9 g/dL
15.3×104 /μL

凝固PT-INR
APTT
FDP

1.04
22.7 秒
69.4 μg/mL

8（3），2019

AST
ALT
T-bil
ALP
BNP
CPK
BUN
CreTPAlbNaKClGlu
CRP

点で白血球数 3,310/μL，好中球数 2,670/μLと骨髄抑制も動脈血液ガス分析（リザーバー付きマスク 6 L/min）
15 U/L
pH
7.448
25.9 Torr
18 U/L
PaCO2
39.4 Torr
0.5 mg/dL
PaO2168 U/L
HCO3−
17.9 mmol/L
24.7 pg/mL
Lactate39 mg/dL
73 U/L
20.9 mg/dL
1.07 mg/dL
6.4 g/dL
4.0 g/dL
134 mmol/L
3.7 mmol/L
101 mmol/L
221 mg/dL
1.01 mg/dL

明のため，ご家族の承諾の下，剖検を施行した．

軽度であり，5 月 1 日（day 8）に退院し，外来通院治療

剖検所見：肉眼的には，両肺ともうっ血が高度で，右に移行する方針とした．5 月 7 日（day 14）21 時頃より悪肺 1,095 g，左肺 885 g と重量を増しており，割面では上寒，発熱，右側胸部痛を認め当院救急外来を受診され，葉・下葉の大部分は内部に凝血塊を含んでいた（図 2A）．

待合室で喀血を認めた．

出血源の特定は困難であった．気管や近位気管支内腔に来院時現症：身長 164 cm，体重 60.4 kg，体温 39.1℃，異常を認めなかった．

血圧 93/59 mmHg，脈拍数 144/min，呼吸数 36/min，経皮組織学的所見では，両側肺が広範囲に壊死しており，的動脈血酸素飽和度（SpO2）87％（リザーバー付きマス

肺胞腔内には出血およびグラム陽性桿菌の増殖が観察さ

ク15 L/min）．意識清明，胸部聴診上両側で coarse crack-れた（図 2B，C）．細菌や壊死に対する炎症性細胞浸潤は

les 聴取．心雑音なし．

ほとんどみられなかった．肺や肺門リンパ節などで異物来院時検査所見（表1）：白血球 450/μL，好中球数 20/μL，型巨細胞の出現など組織球の集簇がみられ，肺癌の瘢痕

Hb 11.9 g/dL，血小板数 15.3×10 /μL，CRP 1.01 mg/dL，であった可能性のある部位はあるものの，明らかな悪性

PT-INR 1.04，APTT 22.7 秒，FDP 69.4 μg/mL．

細胞の残存は認めなかった．肝臓および脾臓，腎臓に4

胸部単純 X線写真（図1A）：右下肺野に浸潤影を認める．

うっ血所見を認めた．腸管には特記すべき異常を認めな

胸部 CT（図 1B）：右中下葉にかけて広範なすりガラスかった．骨髄は低形成であった．なお，頭蓋内病変につ陰影を認める．
臨床経過：診察中にも 100 mL 程度の鮮血の喀血を複いては承諾が得られず剖検は実施できていない．
後日，来院時に採取していた血液および喀痰培養から数回認め大量喀血による低酸素血症，血圧低下を生じてが検出された．同菌の MEPM に対する薬剤感おり，救命のために気道確保を行う方針とした．胸部画受性試験結果は良好であった．以上より，小細胞肺癌化

像所見上，右肺が出血源と考えられたため，気管支鏡で学療法に伴い骨髄の低形成をきたし，免疫不全状態とな血液を吸引しながら左片肺挿管とした．その後は，挿管りチューブ内からの出血は収まった．また，ショックに対肺炎および敗血症により死亡に至ったと考えられた．

しては，出血性ショックの可能性を考え，同時に細胞外液の補充，濃厚赤血球輸血，新鮮凍結血漿輸血を施行し感染を生じた結果，びまん性の壊死性出血性考察たが血圧が維持できず，カテコラミン（catecholamine）は芽胞形成性のグラム陽性桿菌で，土壌，埃，も併用した．さらに，骨髄抑制が著明であり，発熱性好汚水などの自然界に広く分布する環境微生物である1）．

中球減少症（febrile neutropenia：FN）に伴う敗血症性健常者に対しては，腸管毒素産生株により食中毒を引きショックも疑われたため，メロペネム（meropenem：起こすことで知られている．一方で，院内感染や日和見MEPM）1 g/回の投与も行った．しかし血圧が維持でき感染の起炎菌としても知られており，入院患者に血管内ないまま来院から 2 時間半ほどで死亡確認した．原因究留置カテーテルを介して血流感染を引き起こすことがあによる壊死性出血性肺炎の 1 剖検例

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B

図 1 来院時画像検査所見．（A）胸部単純 X 線．右下肺野に浸潤影を認める．（B）胸部 CT．右中下葉にかけて広範なすりガラス陰影を認める．

ABC

図 2 剖検所見（右下葉）．（A）肉眼所見（割面像）．肺実質は出血が強く凝血塊を観察する．（B）病理組織所見．Hematoxylin-eosin（HE）染色，100 倍．肺胞構造が破壊されており（矢頭），肺胞腔内には壊死様物質および赤血球を認める．
（C）同．Gram染色，1,000 倍．肺胞腔内にグラム陽性桿菌を認める（矢印）．周囲に炎症細胞浸潤はほとんどみられない．

る．しかし，本症例においては生ものの摂取歴はなく，の血流感染も否定的であった．したがって本症例では明消化器症状も呈していなかった．また，化学療法施行時らかな感染経路は特定できなかった．しかしながらは末梢血管ルートを 3 日間の短期間使用したのみであり，かつ，発症から 11 日前に使用を終えており，同部位からは，稀に呼吸器感染症を引き起こすことが知られており，肺炎を発症した報告例が散見される2）〜5）．

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呼吸器感染症を引き起こす経路としては，芽胞が口腔粘られる．化学療法に伴う骨髄抑制の結果，膜に接着しそこから侵入すると推測されている ．また，炎，敗血症をきたすことがあることに留意し，FN の発血液疾患を含む悪性腫瘍の存在，免疫抑制剤使用，好中症率が高い薬剤については，持続型 G-CSF 製剤の投与を球減少，糖尿病や肝硬変の既往などの免疫不全を伴うこ行い，化学療法中の入念なフォローアップが必要であるとが多い ．Miyataらの報告によると，過去 16 症例のと考える．

1）

6）

肺炎において，広域抗菌薬治療にもかかわらず 10症例が死亡している ．予後不良な原因として，
5）の肺

謝辞：本症例の病理組織所見に関しご指導いただきました
大垣市民病院臨床病理科

岩田洋介先生に深謝いたします．

が産生する hemolysin などの外毒素により，細胞膜の溶解が生じ出血性壊死が引き起こされるためと推測される．
さらには，による壊死性病変の特徴として炎症

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

細胞浸潤をほとんど認めないことが報告されており7），そ

引用文献

れが，生体反応が生じる前に外毒素により急速に組織壊死が進行することの裏づけになると考えられる．ただし，本症例の組織所見で炎症細胞浸潤をほとんど認めなかった理由としては，化学療法に伴い高度の骨髄抑制下にあったため好中球の浸潤が生じ得なかった可能性もあり得る．いずれにせよ，本症例では，初期抗菌薬によりのスペクトラムカバーはできていたものの，治療開始時点ですでに肺組織の破壊が広範に及んでいたと考える．
なお，G-CSF 適正使用診療ガイドラインでは，FN 発症率が 10〜20％のレジメンを使用する場合，重症化のリスクの高い症例では，G-CSF の 1 次予防投与が考慮される．今回使用した AMR は 93％に Grade 3 以上の骨髄抑制を生じ，発熱性好中球減少率は 14％とされていることから，持続型 G-CSF 製剤の適応がある．しかし，本症例は，持続型 G-CSF 製剤の保険適用前の症例であり，現在であれば持続型 G-CSF 製剤を用いることで少なくとも高度の骨髄抑制は回避可能であったかもしれない．
本症例は大量喀血による呼吸不全と出血性ショックないしは敗血性ショックが合併した状態であったと考えられる．症状出現から数時間で救急外来を受診されているが，剖検にて広範囲な肺壊死が証明されており，きわめて進行が速く，来院時点での救命は困難であったと考え

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による壊死性出血性肺炎の 1 剖検例

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Abstract

Massive hemoptysis due to Bacillus cereus necrotizing hemorrhagic pneumonia
Michiko Kagajo, Morihide Ando, Akira Shiraki,Harunori Nakashima, Jyunya Noda and Mai Tanimura

Department of Respiratory Medicine, Ogaki Municipal Hospital
A 67-year-old man diagnosed with small cell lung cancer was managed with amrubicin as second-line treatment. He visited the emergency department because of fever, right-sided chest pain, and hemoptysis on the 14th
day of treatment. He developed respiratory failure and shock. Laboratory studies showed severe neutropenia,
and a chest X-ray image revealed right-sided lung inﬁltration. He received left-sided bronchial intubation and intensive care. He subsequently died on the same day. Autopsy specimens showed diﬀuse bilateral lung necrosis
and invasion of Gram-positive rod-shaped microorganisms.
was later isolated from the blood cultures. We concluded that the diagnosis wasnecrotizing hemorrhagic pneumonia.
can cause
fatal infections. Therefore, infection due toshould be considered in cases of chemotherapy-related febrile neutropenia.