医療安全全国フォーラム2017

基調講演

上田裕一

2017/11/24

医療安全とガバナンス

ガバナンスとはgovernance /ɡʌvərnəns/
名詞

地方独立行政法人 奈良県立病院機構
奈良県総合医療センター

U｟かたく｠(国家などの)統治; (組織などの)運営, 管理▸ corporate governance上田 裕一

コーポレートガバナンス, 企業統治.

なぜ，”ガバナンス”と表現されるのか
公益法人関連用語集には

一般的には，組織における意思決定,関わる機構のことをいう

執行,

コーポレート ガバナンス
監督に

コーポレート・ガバナンス (corporate governance) とは，企業の不正行為の防止と競争力・収益力の向上を総合的にとらえ，長期的な企業価値の増大に向けた企業経営の仕組み。

企業の場合(コーポレート ガバナンス)は, 効率的かつ健全な企業活動を可能にするシステムをいう「企業統治」とも訳される首脳部で決定された方策をいかに実行するかは

しかし，どうも「内部統制」や「統治」ではなさそう
ガバナンスとは組織や社会に関与するメンバーが主体

マネジメント(運営)運営状況をいかに管理・監督するかは内部統制的に関与して，意思決定，合意形成をするシステムである

ガバナンス(内部管理・監督)

さらに企業のシステムが健全に機能しているかを審査するのはそれでは，効率的かつ健全な病院の活動を可能にするシステムとは何を意味するのか？

監査（内部監査と外部監査に別れる）© Yuichi UEDA

厚生労働省のガバナンス検討会

病院のガバナンス
コーポレートガバナンスの転用で病院のガバナンスはできるのか

厚生労働省「大学附属病院等のガバナンスに関する検討会」

ホスピタル ガバナンス とは，病院の非安全行為の防止と医療の質の2016年2月25日（第1回）から9月14日（第5回）、向上・収益を総合的にとらえ，長期的な病院の価値の増大に向けた2016年12月8日

病院運営の仕組みとりまとめ 『~患者の安全を第一に~』患者の生命・健康を預かる医療提供施設として、患者の安全を第一とする高度な病院執行部で決定された方策をいかに実行するかは医療安全管理体制を確保することがなによりも優先されるべきことを、全てのマネジメント （運営）

議論の出発点、大前提として確認する

病院の運営状況をいかに管理・監督するかはガバナンス体制を構築する必要がある

ガバナンス

本とりまとめの各項目について法人・病院の体制、内部規程等を総点検し、（内部管理・監督）自主的に対応を進めていただきたい

病院のシステムが健全に機能しているか（医療の質）を審査するのは監査

国民の信頼に足る診療体制の再構築に向け、 あらゆる面で過去のしがらみと（内部監査と外部監査に別れる）”医療の質と安全を担保できる病院のシステム”には何が必要か？

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決別し、改革を断行する意気込みをもって行っていただくことを期待する© Yuichi UEDA

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© Yuichi UEDA

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医療安全全国フォーラム2017

基調講演

上田裕一

2017/11/24

患者の安全を第一に据えてガバナンスに関する検討会とりまとめガバナンス体制を構築する必要がある

1 病院としての適切な意思決定を行うための体制(1) 開設者と管理者 (病院長) の関係等
ア 管理者の職務権限の明確化
イ 管理者の理事会等への参画(2) 病院内のガバナンス等

患者の生命・健康を預かる医療提供施設として、ア 管理者 (病院長) をサポートする体制の充実

患者の安全を第一とする高度な医療安全管理体制を

イ 病院運営に関する会議 (合議機関) の設置確保することが、何よりも優先されるべきである

2 病院運営に対するチェック・牽制等(1) 外部有識者を含む理事会・監事等によるモニタリング

これが大前提であると確認する(2) コンプライアンスに係る体制の整備(3) 内部規程の公表や業務報告書を通じた情報開示の推進
3 管理者 (病院長) の資質や選任方法等
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基本的な考え方�����������������������������������������������������������

© Yuichi UEDA8

病院長・執行部は”ガバナンスを効かせる”

管理者(病院長)は、医療安全の確保に関する法的責務を負っており、何をすれば良いのか？

管理者には医療安全管理について十分な知見を有し、継続したこれまでの活動と何が違うのか？

リーダーシップ を発揮できる者が選任される必要がある
管理者が、権限と責任を持って病院の管理運営に取組めると同時に、相互牽制が機能するような、適切な意思決定のあり方を含む”医療の質と患者安全を担保できる病院のシステム”をガバナンス体制を構築する必要がある

実現するには何が必要なのか？

�����������������������������������������������������������������������������© Yuichi UEDA

© Yuichi UEDA 109

ガバナンスの本質

実態を把握しつづけること

内外の関係者（stakeholders) との情報共有

COMPLY or EXPLAIN

何のためのガバナンスなのか？
医療の質を測る：実態を知る“規則に従え、従わないのであればその理由を説明せよ”“Comply or Explain”では、法令等で強制するのではなく、従う(comply)かどうかは企業の自主性に任せつつ、従わない場合には説明責任 (explain) を果たしたうえで、それをどう評価するかは投資家などのステークホルダーに任せる、というスタンスである

医療プロフェッショナルに求められる
COMPLY or EXPLAINは，何が重要なのか？
© Yuichi UEDA 11

医療過誤や事故でない，標準から逸脱した医療を検出するにはどうするのか？
何を測るのか？

監査・モニタリング・チェックの元資料はどうするのか？

体制を整えるだけではガバナンスの実効性は保てない
形骸化すれば不正の余地も生まれる© Yuichi UEDA 122

医療安全全国フォーラム2017

基調講演

上田裕一

2017/11/24

安全文化

医療の質の評価
内科も外科も診療水準の評価は難しい
医師が行おうとする治療方法がEBMに沿っているか？
行った治療がデータベース化されているか？
院内では死亡率，術後合併症など治療の質を評価する指標が蓄積されているのか

少なくとも重篤な合併症が生じた場合には，病院全体として症例検討会を開催して評価するだけではなく，診療上の問題点が広く共有されているか？

１ 報告する文化 (reporting culture)２ 公正な文化（just culture)

３ 柔軟な文化（ﬂexible culture)

４ 学習する文化 （learning culture)

医療従事者の認識と”報告する組織風土”が問われる© Yuichi UEDA 13

クリニカル ガバナンス1 9 9 0 年 代 に イギ リ ス の ブ リ ス トル 王 立 病 院 で，麻酔科医Bolsin医師の内部告発によって，小児心臓外科手術で38人中20人が亡くなっていたことが判明し，大きな社会問題化したこの ”ブリストル王立病院事件” の後で，イギリスではクリニカル ガバナンスが進んだことは知られている

クリニカル ガバナンス© Yuichi UEDA 14

Clinical governance������������������������������������������������������������������Clinical governance is a systematic approach to maintaining and improving
the quality of patient care within a health system (NHS). Clinical governancebecame important in health care after the Bristol heart scandal in 1995, during
which an anaesthetist, Dr Stephen Bolsin, exposed the high mortality rate forpaediatric cardiac surgery at the Bristol Royal Inﬁrmary.
It was originally elaborated within the United Kingdom National HealthService (NHS), and its most widely cited formal deﬁnition describes it as:
A framework through which NHS organisations are accountable for continually
improving the quality of their services and safeguarding high standards ofcare by creating an environment in which excellence in clinical care will
ﬂourish.
This deﬁnition is intended to embody three key attributes:
recognisably high standards of care,transparent responsibility and accountability for those standards, anda constant dynamic of improvement.

安全文化と組織風土

クリニカル ガバナンスは提供される専門的医療サービスの質のモニターやチェックと、関係者への説明責任に対する体系的なプロセスである病院における組織文化，すなわち院内で培われてきた信条，

クリニカル ガバナンスはより良い診療を促進し、悪しき診療を防ぎ、思い込み，価値体系は，患者を安全に保つことに対してスタッフ容認できない診療を発見することであり、医療組織を医療の質と安全でが示す態度に多大な影響を与える規律づけるための仕組みと言える
臨床的な行動規範について臨床行為の一部として基準を設定する
臨床サービスの質の責任体系：執行部の構成と役割を明確にする
継続的な医療の質向上のメカニズムを有する
優れた臨床を生み出す環境作りが基盤であるチームワークと協力の風土は, エラー防止に留意する安全に主眼を置いた作業プロセスやコミュニケーション方法とともに理想的なものであり，これがあれば，心臓手術に代表される高リスク臨床環境においても患者への有害事象を認識し，防止できる© Yuichi UEDA 183

医療安全全国フォーラム2017

基調講演

上田裕一

組織文化・風土2017/11/24

変容を要する課題

しかし

医師・医療従事者の思考（組織風土・文化）

内部から懸念の声が上がっても問題を認識

医療制度（法制度，提供体制，地域医療）

医療技術（標準的技術と先進的技術）したがらない文化

医師・部長の思考・認識を変える

対応が不十分な医療の質保証システム

マネジメント能力, 問題解決能力が問われる
単一の専門診療科では対応しきれない状況にあるによる二重の危険性がある

診療に関与するメンバーが主体的に関与して，© Yuichi UEDA 19

Outcomes Analysis,Quality Improvement, and意思決定，合意形成をするシステムを作れるか？

© Yuichi UEDA 20“You can’t manage what you can’t measure”

Patient Safety(Drucker, 1993)

Measurable Eventsを設定して常に”測る”

評価項目を設定して分析
医療の質の向上を図る
患者安全に資する改善につなげる© Yuichi UEDA 22

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安全文化とは管理者に悪い知らせを

Culture of Blame“You cannot solve your problems until you know what theyare, AND You will not know what they are unless you create
an environment where people feel free to tell you”.
David Woods, Professor of Cognitive Systems Engineering
何が問題であるかをあなたが知るまでは，あなたは問題を解決できない。
そしてまた，人々が気兼ねなくあなたにものを言える環境を作らない限り，あなたは何が問題であるかを知ることはできないだろう。
© Yuichi UEDA 23

聞かせることができる文化である
シドニー・デッカー：ヒューマンエラーを理解する 実務者のためのフィールドガイド

安全文化は，ボスが悪いニュースを聞いてくれる文化である病院長としては，悪いニュースを報告してくれたことは「Thank you」であり，職員と一緒に対応する体制を作り責任を果たす文化である

当該の職員，報告してくれた職員は守る© Yuichi UEDA 244