宣言日（初回認定日）

STEP１  審査・評価◎ 企業情報（8月1日時点）

レポート提出日○ 企業情報（補足情報）

会社名株式会社○○

記号番号xxxxxxxx

所在地○○区○○x-x-x

ビル名等○○ビルxxx階

設立年

2000年

事業主

○○○○

☑ 健診を100％受診します☑ 「運動」に取り組みます

業種

30�対個人サービス業（法人）

担当者

○○○○

☑ 健診結果の活用をします☑ 「禁煙」に取り組みます☑ 「心の健康」に取り組みます

従業員数

＿名

事業所数

1

主な業務内容（健保適用）（健保適用）○○事業（法人、個人）

2000年

宣 言 項 目

＿名

宣言の証№

1

☑ 健康づくり環境を整えます

事業所

添付資料

別紙x〜x、その他○○☑ 「食」に取り組みます

その他

別途口頭確認、現地確認・ヒアリングを実施

良 ��→できている◎ 評価結果（概要）可 ��→概ねできている不可� →できていないi

取組分野

健診等設問

質問内容

実施結果レポート申請内容①

従業員の皆様は健診を100％受診していますか？

②

40歳以上の従業員の健診結果を、健康保険組合へ提供していますか？

③

健診の必要性を従業員へ周知していますか？

④

健診結果が「要医療」など再度検査が必要な人に受診を勧めてますか？

⑤

検診の結果、特定保健指導となった該当者は、保健指導を受けてますか？

⑥

健康づくりを担当する担当者を決めていますか？

⑦

従業員が健康づくりを話し合える場はありますか？

⑧

健康測定機器等を設置していますか？

⑨

職場の健康課題を考えたり問題の整理を行っていますか？

⑩

健康づくりの目標・計画を立て、実践していますか？

⑪

従業員の仕事中の飲み物に気を付けていますか？

⑫

日頃の食生活に乱れがないか声掛けをしていますか？

⑬

始業前などに体操やストレッチを取り入れていますか？

⑭

階段の活用など歩数を増やす工夫をしていますか？

⑮

従業員にたばこの害について周知活動をしていますか？

⑯

受動喫煙防止策を講じていますか？

⑰

管理職などが、従業員に声掛けを行っていますか？

⑱

気になることを相談できる職場の雰囲気を作っていますか？

判定

取得点数

点

健診結果の活用

健康づくりの為の職場環境

職場の「食」

職場の「運動」

職場の「禁煙」「心の健康」／100点中1

達成基準：合計点数８０点以上

①～⑱合計

0  点

◎ 評価結果（詳細）良 ��→できている

評価前点数（申告）可 ��→概ねできている不可� →できていないi

取組分野

質問

できている

概ねできている点

20

できていない点

10

点

1

申請（申告・添付資料等）□□ 40歳未満は人数の申告（○名）□

従業員の皆様は① 健診を100％

40歳以上は健診結果データの提供（○名）受診していますか？

健診等

○/○

（年○回）

20

101□ 実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診□ 実施月：□ 申告日○/○/○  現在〇人中○人受診（受診率〇.○％）□ 申告日＿/＿/＿現在＿人中＿人受診（受診率＿.＿％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果データの提供数□ 40歳以上の健診結果データの提供

31□□ 申告日○/○/○  現在〇人中○人受診（受診率〇％）□ 申告日＿/＿/＿現在＿人中＿人受診（受診率＿.＿％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、□ 会議資料の写しなど□ 会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□健診結果が「要医療」な④ ど再度検査が必要な人に受診を勧めてますか？

健診
結果の活用

531

従業員への受診勧奨実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への受診勧奨実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、検診の結果、特定保健指導となった該⑤ 当者は、保健指導を受け531

生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果データの提供数（生活＿人、事業者＿人）□ （生活○人、事業者○人）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、5（年＿回）□ 受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

健診の必要性を③ 従業員へ周知していますか？

＿/＿/＿      □ 受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出□ 40歳以上の健診結果データの提供
40歳以上の従業員の健診結果を、② 健康保険組合へ提供していますか？

□ 40歳以上は健診結果データの提供（ 名）□ 40歳未満は人数の申告（ 名）実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診□ 実施月：確認結果（申告・添付資料・システム等）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□ 会議資料の写しなど□□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 実施方法：個人・グループ・任意□ 実施方法：個人・グループ・任意□ 申告日○/○/○  現在〇人中○人受診（実施率〇.○％）□ 申告日＿/＿/＿現在＿人中＿人受診（実施率＿.＿％）（基準：5点50％以上、3点49～30％、1点29％以下）（基準：5点50％以上、3点49～30％、1点29％以下）てますか？

2

追加確認・ヒアリング結果

判定

取得点数点

良 ��→できている

評価前点数（申告）可 ��→概ねできている不可� →できていないi

質問

取組分野

健康づくりを担当する担⑥ 当者を決めていますか？

従業員が健康づくりを話できている

5

5

概ねできている--

できていない1

1⑦ し合える場はありますか？

健康
職づ場く環り
境の為の

健康測定機器等を申請（申告・添付資料等）
任命日

○/○/○

☐

担当者：○○ ○○☐名称：健康保険委員（委嘱日：○/○/○）□ 名称：健康保険委員（委嘱日：＿/＿/＿）☐

活動状況：会議資料の写しなど□ 活動状況：会議資料の写しなど☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）5-

1□ 担当者：＿＿ますか？

健康づくりの目標・計画を⑩ 立て、実践して

3

3

2

2

1

1

□ 活動状況：会議名（＿＿＿＿）□ 実施日：○/○/○（年〇回実施）□ 実施日：＿/＿/＿（年＿回実施）

従業員の仕事中の⑪ 飲み物に気を付けていま

3

2

1

すか？

日頃の食生活に⑫ 乱れがないか声掛けをしていますか？

3

2

1

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写し回覧など□ 会議資料の写し回覧など□□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）☐

設置機器名：○○○□ 設置機器名：＿＿＿☐☐

設置台数：○台□ 設置台数：

＿台

設置場所：

○○○○

□ 設置場所：＿＿＿＿

機器設置の周知実績と記録票など利用状況のわかるもの（継続実施６カ月以上）

機器設置の周知実績と記録票など利用状況のわかるもの（継続□ 実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）☐解決すべき健康課題等□ 解決すべき健康課題等☐検討会議の開催、会議資料の写しなど□ 検討会議の開催、会議資料の写しなど☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐目標・計画書などの写し□ 目標・計画書などの写し☐

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐目標・計画書など実績がわかるもの☐ 目標・計画書など実績がわかるもの☐

社内自動販売機のメニューなど☐ 社内自動販売機のメニューなど☐

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐通知文（写し）□ 通知文（写し）☐従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）

いますか？

職場のᵭ
食
ᵮ

＿/＿/＿

□ ミーティング等の実施実績（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）職場の健康課題を考えた

任命日□ 活動状況：会議名（○○○○）☐⑨ り問題の整理を行ってい＿＿□ ミーティング等の実施実績

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、⑧ 設置していますか？

確認結果（申告・添付資料・システム等）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど

3

追加確認・ヒアリング結果

判定

取得点数

良 ��→できている

評価前点数（申告）可 ��→概ねできている不可� →できていないi

取組分野

質問

できている

概ねできている

できていない申請（申告・添付資料等）□ 通知文（写し）

職場のᵭ
運動ᵮ

職場のᵭ
禁煙ᵮ

ᵭ
心の健康ᵮ

始業前などに体操⑬ やストレッチを取り入れていますか？

階段の活用など⑭ 歩数を増やす工夫をしていますか？

従業員に⑮ たばこの害について周知活動をしていますか？

受動喫煙防止策を⑯ 講じていますか？

管理職などが、⑰ 従業員に声掛けを行っていますか？

気になることを相談できる職場の⑱ 雰囲気を作っていますか？

33333

32

22

22211111

1

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 通知文（写し）□ 通知文（写し）☐□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐通知文（写し）□ 通知文（写し）☐従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐☐

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□ 禁煙の方法：○○☐ 禁煙の方法：＿＿□ 喫煙場所（分煙の場合）： ○○○☐ 喫煙場所（分煙の場合）：□ 機器設置の周知実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 機器設置の周知実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 通知文（写し）□ 通知文（写し）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、□ 会議資料の写しなど＿＿＿＿＿＿

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐□

実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）☐従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐☐相談窓口：○○○☐ 相談窓口：＿＿＿（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）

取得点数

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□ 会議資料の写しなど（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）判定

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど☐

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、追加確認・ヒアリング結果□ 通知文（写し）□ 会議資料の写しなど□ 利用実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）①～⑱合計

確認結果（申告・添付資料・システム等）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど□ 利用実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）0    点／100点中4

達成基準：合計点数８０点以上①～⑱合計

0  点