人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：86-91◉症例報告◉

多職種で連携し VA-ECMO 中に側臥位療法を行った
急性肺血栓塞栓症の 1 例
福島卓矢 1）・森本陽介 1）・矢野雄大 1）・柴田和也 2）
岡野美和 3）・関野元裕 4）・江石清行 5）・神津 玲 1, 6）

キーワード：VA ECMO，無気肺，体位管理，多職種連携要旨

症例は 78 歳の女性。急性肺血栓塞栓症にて緊急入院となり、開胸下に肺動脈内血栓摘出術が施行された。術後、循環動態が不安定であり veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation（VA ECMO）補助下および人工呼吸
管理下に ICU 入室となった。第 3 病日には循環動態は改善を示したが、自己肺の酸素化改善に至らず、左下葉の広範囲な無気肺によるシャント血流が原因と考えられた。改善には体位管理が必要と判断し、VA ECMO 補助下ではあったものの、第 4 病日より右完全側臥位による体位管理を多職種で安全面に留意しながら実施した。有害事象を認めることなく、第 5 病日には左下肺野の著明な含気改善とともに、酸素化の改善を認めた。第 6 病日に VA ECMO
離脱、第 8 病日に人工呼吸器離脱に至り、第 14 病日に ICU 退室となった。これらのことから、VA ECMO 補助下であっても、専門性を持った多職種が連携を図ることで安全に体位管理が実施可能であり、酸素化の改善に有効であることが示された。

Ⅰ．は じ め にる 2）。ICU 入室患者の中で、とくに重症例に適用される体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxy-

ICU 入室中の重症患者は、重篤な病態やそれに対す

genation：ECMO）導入中の症例においても、上記をるさまざまな治療によって仰臥位での管理が長期化し、目的とした体位管理の有効性が示されている 3 ～ 5）。一無気肺をはじめとした呼吸器合併症をきたすことが少方、カテーテル挿入部からの出血や不安定な循環動態なくない 。このような合併症に対して、肺拡張およの惹起といった有害事象も報告されているが 6）、多く

びそれに伴う無気肺改善、その結果として得られる酸は重症呼吸不全例に対して veno-venous ECMO を導素化改善を目的とした体位管理が有効な治療戦略であ入した症例であり、高度循環不全に用いられる veno-

ることは周知の事実である。
適用される体位は側臥位、arterial（VA）ECMO 導入中に施行している施設は多前傾側臥位や腹臥位であり、体位変換によって肺に加いとは言えず、その詳細は明らかではない。VA ECMO

わる重力の作用方向を変化させることで虚脱肺領域の導入中においても、カテーテル挿入部の出血や血腫の拡張を図るとともに、肺内血流の適正な分布を図り、形成といった合併症の発生が報告されているが 7, 8）、体換気血流のマッチングによる酸素化の改善が期待でき位管理などの体動が加わることによってこれらの合併

1）長崎大学病院 リハビリテーション部
2）同 ME 機器センター
3）同 看護部
4）同 集中治療部
5）同 心臓血管外科
6）長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 理学療法学分野［受付日：2019 年 3 月 28 日 採択日：2020 年 1 月 23 日］症が増加する可能性は十分に考えられる。加えて臨床1）

86

May 30, 2020

場面では、循環動態悪化、カテーテルの屈曲や抜去といった有害事象が起こる可能性も懸念されるため、体位管理を含む積極的な理学療法は推奨されていない背景がある 9）。今回、VA ECMO 補助下でも多職種連携

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

によって安全な体位管理が実施でき、これが VA ECMO

挿管下に Assist/Control（A/C）モード、高い吸入気ならびに人工呼吸器からの早期離脱に寄与したと考え酸素濃度（inspired oxygen fraction：FIO2）0.8、換気られる症例を経験したため、考察を加えて報告する。

回数 12 回 / 分、吸気圧 12cmH2O、吸気時間 1.5 秒、呼Ⅱ．症

気終末陽圧（positive end-expiratory pressure：PEEP）

例

8cmH2O での人工呼吸管理が行われた状況下に、右手

78 歳、女性、body mass index（BMI）：29.1kg/m 。

指で測定した末梢動脈血酸素飽和度（arterial oxygen

診断名：急性肺血栓塞栓症。

saturation of pulse oxymetry：SpO2）は 90 ～ 94％で

主訴：胸痛、呼吸困難。

あった。身体所見として、視診および触診上、呼吸補既往歴：高血圧症、高コレステロール血症、両側人工助筋の動員や努力呼吸は認めず、胸腹式呼吸パターン

膝関節置換術後。

であり、胸部の聴診では、左背側の呼吸音減弱を認め、

現病歴：胸痛と呼吸困難を主訴に当院に緊急搬送され、副雑音は聴取しなかった。また、四肢・末梢は冷感が上記の診断にて同日、開胸下に肺動脈内血栓除去術が強く、浮腫を認めた。胸部単純レントゲン写真では、施行された。術後、循環動態が不安定であり、VA

両側下肺野の透過性低下、とくに左横隔膜および下行

ECMO 補助下および人工呼吸管理下に ICU 入室となっ大動脈辺縁のシルエットアウトを伴う左下肺野の広範た。術後第 1 病日は高用量のカテコラミンに加え、輸な虚脱所見を認め、胸部 CT では両側胸水ならびに左液負荷を必要とする状態であったが、第 3 病日には、下葉の無気肺を示唆する所見を認めた（Fig. 1）。

2

循環動態は改善傾向を示した。しかし、両側下肺野の第 4 病日の胸部聴診ならびに画像所見から、両下肺

無気肺が酸素化低下に影響し、VA ECMO および人工野、とくに左下肺野の広範な無気肺が形成されている

呼吸器離脱に難渋する可能性があったため、その改善と示唆され、無気肺の解除を目的とした体位管理の適を目的に第 4 病日より理学療法が開始となった。

応と判断した。VA ECMO 補助下であったが、ICU 専

Ⅲ．経過

従医を中心に、理学療法士、臨床工学技士、看護師の多職種で連携を図り、まず実施前に各職種の役割を確

理学療法開始時における意識レベルは、フェンタニ

認した。具体的には、ICU 専従医は全身状態のモニタ

ルによる鎮痛およびプロポフォールによる鎮静管理下

リングと管理を実施し、体位管理に伴う酸素化能、循にて Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）－5、

環動態への影響、さらには有害事象の有無を確認した。

循環動態は、VA ECMO 補助（右大腿動静脈からの送理学療法士は体位管理施行時の各スタッフの配置およ脱血カテーテル挿入）に加え、カテコラミンが投与さび指示を担った。臨床工学技士は右大腿から挿入されれており、呼吸状態としては、自発呼吸はなく、経口ている VA ECMO のカテーテルの管理、看護師は症例（A）

Fig. 1（B）

Chest X-ray and computed tomography scan at the beginning of physical therapy
Lung collapse was identified in the left lower lung field（A）.  
Bilateral pleural effusion and partial collapse were identified（B）.

May 30, 2020

87

Fukushima T, et al

（A）

（B）

Fig. 2Right lateral body positioning

The right lateral position was carried out in multi-disciplinary staffs（A）.
Positioning was applied using a pillow and cushion, and was continued for 2 hours（B）.

の介助を担った。次に、全職種で協議し、左背側の無気肺領域を解放する目的で右完全側臥位を選択した。
患者の頭側に ICU 専従医、理学療法士を配置し、管理ならびに指示が通りやすい状況とし、症例の両側に看護師が 2 名ずつ介助についた。そして右完全側臥位を施行しやすいよう、背臥位のまま症例をベッドの左端に移動するよう理学療法士が指示を出し、看護師による両体幹・両下肢介助、臨床工学技士による VA ECMOのカテーテル管理下に上記移動を実施した。右完全側臥位施行に際しても理学療法士が指示を出し、VA
ECMO、人工呼吸器、胸腔ドレーンやルート類に注意を払いながら、体幹と下肢の長軸上に捻じれが生じな
いよう理学療法士、看護師を中心に介助・体位変換を実施した。とくに右大腿から挿入されている VA ECMO

Fig. 3 Chest X-ray immediately after right lateral position
Complete reexpansion of left lower lung field occurred after the
positioning.

のカテーテルは屈曲や抜去が生じないように臨床工学技士が細心の注意を払った。右完全側臥位となった後を実施した。直後の胸部単純レントゲン写真では、左は、理学療法士、看護師が枕やクッションを用いてポ下肺野の良好な含気が得られるとともに（Fig. 3）、聴

ジショニングを行い、ICU 専従医が人工呼吸器、胸腔診所見では同部位における肺胞呼吸音のさらなる改善

ドレーンやルート類、VA ECMO のカテーテルやフロを認めた。介入後は VA ECMO の FIO2 を減ずること

ーに異常がないことを確認し、同体位を 2 時間実施しができた（Fig. 4）。なお、体位管理実施による大腿動た（Fig. 2）。

静脈の送脱血カテーテルの屈曲や抜去、出血・血腫、体位変換実施前の人工呼吸器設定は、A/C モード、
PEEP 8cmH2O にて、一回換気量（exhaled tidal vol-脱血不良、呼吸および循環動態の変動といった有害事
象は皆無であった。

ume：VTe）は 380mL であった。体位変換直後、多量

その後、第 6 病日に VA ECMO を離脱、離床を中心の気道分泌物の移動を認め、吸引除去した。そして、とした理学療法介入へ進展、第 8 病日に人工呼吸器離2 時間の体位管理実施後、VTe はおよそ 500mL まで増脱に至り、第 14 病日に ICU 退室となった。その後も、大、聴診にて左背側の肺胞呼吸音を聴取することがで順調な経過をたどり、歩行および日常生活活動の自立きた。介入後は VA ECMO の回転数を下げ、人工呼吸のもと、加療目的で他院転院となった。

器の FIO2 を減じても、VTe は 500mL 前後を保つことができた。翌第 5 病日も同様に 2 時間の右完全側臥位

88

May 30, 2020

人工呼吸

Day 4

Day 5

1,980rpm

311.3
mmHg

387.3
mmHg

1,540rpm

1,540rpm

361.2
mmHg

1,540rpm

396.0
mmHg

330.1
mmHg

1,540rpm
1,410rpm

1,540rpm

0.8
0.9L/min

381.1
mmHg

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

0.8

0.8

0.8L/min

0.8L/min

0.8

0.8

0.8

0.8

0.8L/min

0.8L/min

0.8L/min1.5L/min1.5L/min1,410rpm

1,210rpm

0.8

0.8

1,210rpm

1,210rpm

1,210rpm

1,210rpm

1,210rpm

0.7

0.7

0.7

0.7

0.7

0.5L/min

0.7L/min

0.7L/min

0.7L/min

0.6

0.6

0.9L/min1.2L/min

1.0

1.0

0.7L/min1.5L/min

0.75

1.4L/min1.5L/min1.3L/min1.4L/min

0.6L/min

1.0L/min

0.75
0.7

1.3L/min1.2L/min

0.7
0.65

0.65

0.6
0.5

0.55

0.55

0.55

0.55

0.55

0.55

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

10cmH2O

VTe 388mL

479mL

497mL

487mL

474mL

508mL

510mL

490mL

489mL

458mL

452mL

469mL

453mL

494mL

12：00

14：00

16：00

18：00

20：00

22：00

24：00

12：00

14：00

16：00

18：00

20：00

22：00

24：00

8cmH2O

right lateral decubitus position
PaO2

right lateral decubitus position

VA ECMO pump speed

VA ECMO FiO2

Fig. 4

VA ECMO Cardiac index

VA ECMO ﬂow

Ventilator FIO2PEEP

Clinical course and physical therapy（Day 4-5）

Improvement in oxygenation and weaning of VA ECMO and mechanical ventilator have progressed as a result of right lateral body
positioning.
FIO2：fraction of inspiratory oxygen．mmHg：millimeter of mercury．PaO2：partial pressure of oxygen．PEEP：positive end-expiratory
pressure．rpm：rotations per minute．SpO2：arterial oxygen saturation of pulse oxymetry．VTe：exhaled tidal volume．VA-ECMO：
venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation．

Ⅳ．考能というメリットがある 16, 17）。本症例においても、体察

位管理の適用にあたっては、とくに心臓の圧迫による

今回、VA ECMO 補助にて管理された肺動脈内血栓

左下肺野の無気肺が酸素化障害に影響していると推察

除去術後症例に対して、自己肺の酸素化改善を目的とされたため、本来であれば病変部位である左側を上側した理学療法を経験した。本症例の酸素化障害は、第とした右前傾側臥位が選択される。しかしながら、本4 病日の胸部画像所見および聴診所見から下肺野、と症例は VA ECMO の送脱血カテーテルが右大腿動静くに左下肺野の広範な肺虚脱に起因するシャント血流脈より挿入されており、腹臥位および前傾側臥位ではによるものと考えられたため、理学療法はこの点の改カテーテルの屈曲や圧迫のリスクが増大すると推察さ

善を主たる目的とした。

れた。そのため VA ECMO のカテーテルトラブルの背側に限局する無気肺、中でも下肺野の無気肺に対リスクを減ずる目的で右完全側臥位を適用し、さらにする体位管理としては、
腹臥位管理が推奨されており、

VA ECMO のみならず人工呼吸器、胸腔ドレーンやル

酸素化改善に対する有効性が認められている 10）。一方

ート類などのトラブル、体位管理に伴う呼吸・循環動

で、循環動態への悪影響（低血圧、頻脈）、ルート類の態の変化も懸念されたため、専門性を持った多職種に抜去といった有害事象も報告されている 2, 11, 12）。腹臥よる十分なマンパワーを確保し、リスクを低減させた位の代用として、前傾側臥位が適用されることも少な

うえで体位管理を施行した。

。前傾側本症例では右完全側臥位によって、無気肺の解除と臥位は腹臥位と比較して酸素化改善効果は小さいもの

酸素化の改善を得ることができた。それには、気道分の、有害事象が少なく、マンパワーを減ずることが可泌物クリアランスが好影響を及ぼしたものと示唆され、

くなく、その有効性も報告されている

13 ～ 16）

May 30, 202089

Fukushima T, et al

加えてそれに伴う虚脱肺領域の拡張から局所換気の改善による換気血流バランスの是正も寄与したと推察される 2, 18）。さらに本症例は、BMI が 29.1kg/m2 と肥満

COI に関し、神津玲は独立行政法人環境再生保全機構から研究費支援を受けている。その他の全ての著者には規定された
COI はない。

であり、腹部臓器や胸腹部の軟部組織による虚脱肺領域への圧迫が、体位管理によって解除されたことも酸
素化改善の相乗効果として寄与したものと推察される。
また、本症例では体位管理施行中に有害事象を認め

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によって包括的に判断できる場合以外は、体動を伴う

position during ECMO is safe and improves oxygenation.

介入は見合わせることが望ましいと示されている。VA
ECMO 補助下における体位管理はベッド上の介入ではあるものの、体動を伴うため、循環動態の悪化、カテーテル挿入部の出血や血腫形成、カテーテルの屈曲や抜去といった有害事象が懸念された。そのため、体位管理施行においては各職種の役割を明確化したうえで連携を図り、それぞれの役割を通してリスクへの十分な配慮に努めたこと、加えて十分なマンパワーを確保したことが有害事象の発生を防げたものと推察される。
これらの結果、右完全側臥位での体位管理によって、呼吸状態の改善に貢献し、VA ECMO ならびに人工呼吸器の早期離脱に繋がったと示唆される。

Ⅴ．結語

今回、右完全側臥位での体位管理によって、酸素化の改善、VA ECMO ならびに人工呼吸器の早期離脱に寄与したと考えられる症例を経験した。VA ECMO 導
入下でも、体位管理は多職種が連携することで安全に実施可能であった。ただし、VA ECMO は循環動態の破綻した重症例が適応となることを念頭に置く必要があり、常にリスクが伴うことを認識すべきである。体位管理によって起こりうる有害事象を事前に多職種で想定し、各職種の役割を明確にすることで、安全かつ効果的な体位管理が実現するものと考えられる。

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May 30, 2020

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管理のトレンドをチェック！プラクティカル体位呼吸療

A case of pulmonary thromboembolism treated with lateral position undervenoarterial extracorporeal membrane oxygenation
Takuya FUKUSHIMA 1）, Yosuke MORIMOTO 1）, Yudai YANO 1）, Kazuya SHIBATA 2）,
Miwa OKANO 3）, Motohiro SEKINO 4）, Kiyoyuki EISHI 5）, Ryo KOZU 6）
1）

Department of Rehabilitation Medicine, Nagasaki University Hospital
Department of Medical Engineering, Nagasaki University Hospital2）

Department of Nursing, Nagasaki University Hospital3）

Department of Intensive Care Unit, Nagasaki University Hospital

4）

Department of Cardiovascular Surgery, Nagasaki University Hospital

5）

Department of Physical Therapy Science, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences

6）

Corresponding author：Takuya FUKUSHIMA
Department of Rehabilitation Medicine, Nagasaki University Hospital
1-7-1, Sakamoto, Nagasaki, 852-8501, Japan
Key words：‌venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, pulmonary atelectasis, positioning,collaborative approach for patient
Abstract
A 78-year-old woman was urgently hospitalized for pulmonary thromboembolism. Although pulmonary arterial thrombectomy was performed, the hemodynamics remained unstable, and she was admitted to the intensive care unit（ICU）for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation（VA-ECMO）and mechanical ventilation. General condition of the patient improved on the 3rd day. However, it was thought that a blood flow
shunt due to extensive atelectasis of the left lower lung field was impeding lung oxygenation. Therefore, theright lateral decubitus position, as therapeutic body positioning, was applied on the 4th and 5th days in collaboration with a multi-disciplinary team；the oxygenation improved, and left lower lung field atelectasis resolved.
Subsequently, VA-ECMO was withdrawn on the 6th day, mechanical ventilator discontinued on the 8th day,and she was discharged from the ICU on the 14th day. This case suggests that therapeutic body positioning inassociation with VA-ECMO, carried out under collaboration with a multi-disciplinary professional staff is safeand effective for improving oxygenation.
Received March 28, 2019
Accepted January 23, 2020

May 30, 202091