◆保険証を持参せず、医療機関を受診したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書

⽉ごと、医療機関・薬局ごとに作成してください。

診療内容を記載した証明書

診療明細書

※原本

※原則、領収書と⼀緒に発⾏されます。
発⾏されていない場合は、医療機関・薬局に確認してください。

領収書（領収明細書） ※原本

診療に要した費⽤を証明した領収書◆以前加⼊していた健康保険の保険証で、医療機関を受診したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書

⽉ごと、医療機関・薬局ごとに作成してください。

診療報酬明細書

医療費を返還した健康保険から交付された診療報酬明細書※封かんされているときは開封せずに提出してください。

領収書 ※原本

医療費を返還した健康保険から交付された領収書※医療機関発⾏の領収書は提出不要です。

◆臍帯血・骨髄等を搬送したとき
必要書類

備考

療養費⽀給申請書
領収書 ※原本搬送に要した費⽤を証明した領収書

医師または⻭科医師の意⾒書

傷病名、搬送理由、搬送先、区間（詳細な経路）、期間、回数※原本以上の事項を記載した意⾒書《提出先》
KMI籍の方KMJ籍の方

保険証の記号 提出先
133
東京サイト八王子 HCT 人事サービス部 社会保険担当宛
912
東京サイト八王子 HCT 人事サービス部 KMJ社会保険担当宛

KMグループ会社の方

133･912以外 KMグループ各社（本社）人事・総務部門退職者（任意継続）

コニカミノルタ健康保険組合

990《支給日について》

健康保険組合が、申請書を受け付けた⽉の翌⽉25日に⽀給されます。
在職者
退職者（任意継続）

︓会社経由にて給与振込です。
︓健康保険組合からお振込みします。

1/3

コニカミノルタ健康保険組合

《支給額等の連絡について》医療費通知Webシステム（KOSMO Web）へ登録済の方には、メールが送信されます。（毎⽉15日）
未登録の方には、特にご連絡はいきませんのでご注意ください。
※在職者は、⾦額のみ給与明細で確認ができます。
KOSMO Web

項目名︓健保付加⾦

https://kosmoweb.jp/→ログインID・パスワードが分からない場合は、健康保険組合へメールでご連絡ください。
送付先︓

kenpo-com@konicaminolta.com

件名 ︓「医療費通知Webシステム 仮ID・パスワード再発⾏依頼」

本⽂ ︓①保険証の記号・番号②名前（フルネーム）③⽣年⽉日 ※会社のメールアドレス以外から送信する場合のみ必要《支給決定通知書について》医療費通知Webシステム（KOSMO Web）より、各⾃で印刷をお願いします。
KOSMO Webhttps://kosmoweb.jp/※健康保険組合が、申請書を受け付けた⽉の翌⽉15日から印刷できます。

《⾃治体等の医療費助成を申請される⽅》

ご提出いただいた領収書等は、返却することができません。
⾃治体等の医療費助成の申請のため、領収書・明細書等が必要な場合は、療養費を申請する前にコピーをお取りください。
医療費助成の申請には、「⽀給決定通知書」が必要な場合があります。
医療費通知Webシステム（KOSMO Web）から印刷できますので、ご利⽤ください。
ログインID・パスワードが分からない場合は、健康保険組合宛にメールでご連絡ください。
※連絡方法は≪支給額等の連絡について≫をご参照ください。

《確定申告（医療費控除）をされる⽅》

ご提出いただいた領収書等は、返却することができません。
確定申告（医療費控除）で領収書が必要な場合は、療養費を申請する前にコピーをお取りください。

《申請期限》

健康保険の給付を受ける権利は、２年で時効となります。時効の起算日は以下のとおりです。
申請内容
保険証を持参せず、医療機関を受診したとき以前加⼊していた健康保険の保険証で、医療機関を受診したとき
臍帯血・骨髄等を搬送したとき

2/3

消滅時効の起算日
医療機関に医療費等を⽀払った日の翌日
診療を受けた日の翌日搬送に要した費⽤を⽀払った日の翌日

コニカミノルタ健康保険組合

記⼊例︓療養費支給申請書（⽴替払等）※ 記⼊漏れ・記⼊間違いのないように、作成をお願いします。
※ 申請書は、⽉ごと・医療機関ごと・種別ごとに作成をお願いします。

➊ 確認欄➊ 【確認欄】

申請書は本人（被保険者）が作成しこの届出については、１．または２．の要件を満たしたものである。

✔
□

１．

申請者本人（被保険者）が作成したものである。てください。提出する際、✔を忘れ

２．

記載内容については申請者本人が誤りがないか確認をしている。

ずにお願いします。

被保険者
家族

健康保険

療養費⽀給申請書（⽴替払等）【注意事項】 ご記⼊いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記⼊ください。
二重線の近くに、被保険者によるフルネームのサインまたは押印が必要です。

❷❸ 記号
被保険者証の被保者
情〒

住所報192✔ 昭和 □ 平成 □ 令和□

①容②④⑤042□ 被保険者✔ 家族（被扶養者）
□受診者

健保

❸ 【記号・番号】

保険証に記載されている「記号」

発病の原因および経過❺診療を受けた❹費⽤の⾦額

被保険者との続柄子✔ 平成 □ 令和□ 昭和 □** 年 ** ⽉ ** 日

③ 発病または □ 平成
✔ 令和
負傷年⽉日 □** 年

5

❹ 【原因および経過】

負傷（ケガ）の場合、「いつ」

⽉ 23 日〇〇市⽴病院

〇〇

□ ⼊院

** 年

59,800✔ 外来□

⽉ 23 日 〜 令和5

複数ある場合は、医療機関・調剤薬

⽉ 31 日

氏名」は空欄にしてください。

2日間❻ 【種別】

円「⼊院」と「外来」など複数ある
場合は、種別ごとに申請書を作成し診察、湿布薬処⽅

診療の内容❺ 【医療機関等】

調剤薬局の場合は、「医師等の□ 薬局** 年など、できるだけ詳しくご記⼊局ごとに作成してください。

東京都〇〇市〇〇３－４

所在地

❽〇〇

医師等の氏名「どこで」「何をしている時に」ください。

部活動中に転倒し手をついた際にひねってしまった。

名称種別⑥❻⑦ 診療を受けた
令和
期間 ❼⑧ 療養に要した「番号」を正確にご記⼊ください。

※日中の連絡先****⼆郎

右手首ねん挫傷病名ー***

氏名
⽣年⽉日

医療機関等の⑨ー

電話番号

その方の内ください。

東京都八王子市〇〇町１－２

家族の場合は請でも、被保険者の氏名などをご記⼊太郎** 年 ** ⽉ ** 日ー ****

電話番号

申

家族（被扶養者）が受診した場合

健保

⽣年⽉日

❷ 【被保険者情報】

****

番号

氏名

被保険者

険***ください。

⑩ 療養費の⽀給申請の理由❾ □ ⼊社（または申請）して間もなく、被保険者証が届いていなかったため✔ 保険者証を持参せず、医療機関を受診したため□□ 誤って前加⼊健保の保険者証を使⽤したため□ その他 （❼ 【診療を受けた期間】診療を受けた期間の始めと終わり）❾ 【療養費の⽀給申請の理由】の日をご記⼊ください。
日数は診療を受けた日の数をご記⼊ください。
⽉をまたいで診療を受けた場合は、該当理由を選んでください。

⽉ごとに申請書を作成してくださ

治療⽤装具・治療⽤眼鏡・弾性着⾐の申請は、「療養費⽀給申請書（治療⽤装具等）」をご使⽤ください。

い。

❽ 【⾦額】

記入漏れ（空欄）・記入間違いがある場合、ご返却させていただくことがあります。
ご提出前に、記入内容のご確認をお願いいたします。

領収書に記載されている⾦額をご記⼊ください。

コニカミノルタ健康保険組合

3/3

コニカミノルタ健康保険組合