日呼吸誌●症2（6），2013

767

例

集学的治療により救命しえた clinically amyopathic dermatomyositis に合併した
急速進行性間質性肺炎の 1 例
横山聖太ａ

佐藤賢ｂ

槇本剛ｂ

萱谷紘枝ｃ

藤原慶一ｂ

佐藤利雄ｂ

要旨：症例は 60 代，男性，発熱にて近医受診，低酸素血症が増悪したため国立病院機構岡山医療センター転院となった．ヘリオトロープ疹，mechanic’s hand，KL-6 の上昇を認めたが筋症状は認めなかった．胸部 CT で両側浸潤影とすりガラス影を認め，clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）に合併した
急速進行性間質性肺炎（rapidly progressive interstitial pneumonia：RPIP）と診断した．副腎皮質ステロイド（ステロイド）パルス療法を開始したが人工呼吸管理となり，シクロスポリン内服療法，ポリミキシン B
固定化繊維カラムによる直接血液灌流法（polymyxin B-immobilized column direct hemoperfusion：PMXDHP）を併用した．第 12 病日に人工呼吸器より離脱し，現在も再増悪なく経過している．早期に集学的治療を行うことにより救命しえた CADM に合併した RPIP の 1 例を経験したので報告する．
キーワード：皮膚筋炎，Clinically amyopathic dermatomyositis（CADM），抗 KS 抗体，急速進行性間質性肺炎，ポリミキシン B 固定化繊維カラムによる直接血液灌流法（PMX-DHP）
Dermatomyositis, Clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）,Anti-KS antibody,Rapidly progressive interstitial pneumonia（RPIP）,
Polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion（PMX-DHP）緒

言

皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）のなかでも，筋知られている．これまで 8 種類の抗体が同定されており，抗 ARS 抗体陽性の筋炎は筋力低下が比較的軽度で，ステロイド療法に反応性良好なものが多い3）4）．

症 状 に 乏 し く 抗 Jo-1 抗 体 陰 性 で あ る clinically amyo-

今回，我々は抗 CADM-140 抗体陰性，抗 KS 抗体陽pathic dermatomyositis（CADM）に合併した急速進行性でありステロイド療法に抵抗性の，CADM に合併し性 間 質 肺 炎（rapidly progressive interstitial pneumo-た RPIP を経験した．CADM に合併した治療抵抗性のnia：RPIP）は治療抵抗性で予後不良であることが知ら

RPIP において，早期に集学的治療を行うことが有用でれており1），確立した治療法はまだ存在しない．近年あると考えられたので報告する．

CADM に特異的に認められる抗 CADM-140 抗体が発見

症

され早期診断に有用なマーカーとして期待されているが，その陽性率は 40〜70％とされている2）．
一方，多発性筋炎/皮膚筋炎（polymyositis/dermato-例

患者：62 歳，男性．
主訴：呼吸困難．

myositis：PM/DM）に特異性の高い自己抗体として，

現病歴：半年ほど前より体幹，頸部を中心に膨疹様皮抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体（抗 ARS 抗体）が疹の出現と消褪を認めていた．2 週間前より発熱を認め
近医受診，胸部 X 線写真にて両側下肺野中心に浸潤影

連絡先：佐藤 賢〒701‑1192 岡山市北区田益 1171‑1ａ

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター総合診療科

ｂ

同ｃ

呼吸器科

岡山大学病院血液・腫瘍・アレルギー内科（E-mail: kensato@dg7.so-net.ne.jp）（Received 12 Mar 2013/Accepted 21 Jun 2013）

を認め細菌性肺炎の診断にて入院となった．抗菌薬［レボフロキサシン（levoﬂoxacin）］投与を行うが解熱せず，
4 日前より低酸素血症が増悪したため精査加療目的にて国立病院機構岡山医療センターに転院となった．
既往歴：特記すべき事項なし．
家族歴：特記すべき事項なし．
生活歴：内服薬なし．アレルギーなし．事務職，粉塵768

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
Neut
Eos
Baso
MonoLymph
RBC
Hb
Hct
Plt

12,500/μl
89.3％
0.6％
0.1％
5.4％
4.6％
458×104/μl
13.6 g/dl
38.9％
27.9×104/μl

Biochemistry
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH
γ -GTP
Cre
UA
BUN
CK

7 g/dl2.5 g/dl
0.9 mg/dl
33 IU/L
24 IU/L
433 IU/L
37 IU/L
0.72 mg/dl
4.1 mg/dl
27 mg/dl
27 IU/L

Aldolase

6.6 IU/L

2（6），2013

入院時検査所見

Myoglobin
NaKCl
Serology
CRP
ESR
PCT
KL-6
SP-A
SP-D
IgG
IgA
IgM
IgE
RF
ANA
Anti-Jo-1 Ab
Anticentromere Ab
Anti-RNP Ab
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab
Anti-CADM Ab
Anti-KS Ab

56 ng/ml
134 mEq/L
4.1 mEq/L
102 mEq/L

22.7 mg/dl
101 mm/h＜0.5 ng/ml
1,514 U/ml
137 ng/ml
183 ng/ml
1,475 mg/dl
689 mg/dl
213 mg/dl
1,471 IU/ml
38 IU/ml
＜40
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

MPO-ANCA
PR3-ANCA
Ab（CF）IgA
IgG
Ab（PA）
β-D-Glucan
UrineGravity
Pro
Glu
O.B.
S.
Ag
Legionella Ag＜10 EU＜10 EU
（−）
（−）
（−）
（−）
9.2 pg/ml

1.035
（2＋）
（−）
（2＋）
（−）
（−）

Blood gas analysis（nasal O2 4 L/min）pH
7.43
PCO237 Torr
PO267 Torr
HCO3−
24.1 mmol/L
A-aDO2172 Torr（＋）

関節の腫脹や変形，関節痛も認めなかった．
検査所見（表 1）：血液検査では炎症反応の上昇を認めたが，プロカルシトニンや各種病原体の抗原・抗体価は陰 性で あり， 感染症 を 疑う 所見 は 認 め な かっ た．
LDH，KL-6 の間質性肺炎のマーカーも高値を示した．
また抗 Jo-1 抗体，抗 CADM-140 抗体は陰性であったが，抗 KS 抗体が陽性であったことが後日判明した．尿所見として尿蛋白，尿潜血が陽性であったが，どちらも治療開始後は陰性化したことから，入院時は軽度の腎障害が合併していたことが推測された．
図 1 入院時胸部 X 線写真．両肺中下肺野末梢側優位にすりガラス影，浸潤影を認め，両側の横隔膜の挙上を認める．蜂巣肺を思わせるような線状網状影は認めな
いが，両肺で軽度の肺容積の減少を認める．

入院時画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では両中下肺野末梢側優位にすりガラス影，浸潤影を認め，両側の横隔膜の挙上を認めた．胸部 HRCT 検査（図 2）では両肺野やや末梢優位に胸膜直下まで広がるすりガラス影，浸潤影を認めた．気管支血管束に沿う濃い浸潤影，両下肺野の肺容積減少，軽度の牽引性気管支拡張も認め，画曝露歴なし．喫煙 20 本/日（18〜50 歳）．飲酒なし．
入 院 時 現 症： 意 識 清 明， 体 温 37.6℃， 血 圧 103/69mmHg，脈拍数 89/min・整，SpO2 96％（経鼻酸素 4 L/min 吸入下），呼吸数 20 回/min．
両眼瞼のヘリオトロープ疹，手指の mechanicʼs hand，像からは diﬀuse alveolar damage（DAD）pattern と考えられた．蜂巣肺は認めなかった．気管支鏡検査は施行しなかった．
入院後経過（図 3）：入院時にみられた皮膚所見や急激な低酸素血症，画像所見の増悪，各種検査所見より

体 幹 の 膨 疹 様 皮 疹 を 認 め た． 胸 部 聴 診 上 両 側 に ﬁne

CADM に合併した RPIP と診断し酸素投与，副腎皮質crackles を聴取した．心雑音はなく，腹部も異常所見をステロイド（ステロイド）パルス療法を開始するととも認めなかった．筋力低下はなく，筋の自発痛や把握痛，，シベレスにシクロスポリン A（cyclosporin A：CyA）

集学的治療により救命しえた CADM に合併した RPIP の 1 例

図 2 入院時胸部 HRCT 画像．右の肺尖部に subpleural curvilinear shadow を認め，両肺野末
梢優位に胸膜直下まで広がるすりガラス影，浸潤影を認める．気管支血管束に沿う濃い浸潤影，両下肺野の肺容積減少，軽度の牽引性気管支拡張も確認できる．画像からは DAD pattern と考えられる．

図 3 臨床経過．入院後，ステロイドパルス療法を開始するとともにシクロスポリン A，シベレスタットナトリウムの投与を開始．第 5，6 病日にそれぞれ 6 時間のポリミキシン B 固定化繊維カラムによる直接血液灌流法（PMX-DHP）を施行．PMX-DHP 前後で P/F ratio の改善を認める．

769

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日呼吸誌

2（6），2013

図 4 治療開始後の胸部 HRCT 画像の経過．両肺のすりガラス影は軽減傾向を認め，肺容積の減少も改善傾向にある．（A）第 1 病日，（B）第 12 病日，（C）第 21 病日，（D）第 33 病日．

タットナトリウム（sivelestat sodium hydrate）の投与れることが報告された．抗 CADM-140 抗体は CADMを開始した．CyA のトラフ値は 100〜150 ng/ml を目標の 40〜70％に，典型的な皮膚筋炎では 0〜10％に認めるとした．経過中に施行した皮膚生検でも皮膚筋炎として，特に RPIPとされており，interstitial pneumonia（IP）矛盾しない所見であった．徐々に呼吸状態の悪化を認めと強い相関があり予後不良とされている2）6）．当症例は筋第 4 病日に挿管，人工呼吸管理とした．また第 5，6 病症状を認めず抗 CADM-140 抗体陰性，抗 KS 抗体陽性

日にそれぞれ 6 時間のポリミキシン B 固定化繊維カラムであったが，6ヶ月前より DM に特徴的な皮膚所見を認による直接血液灌流法（polymyxin B‑immobilized ﬁberめており Sontheimer の ADM の定義7）に合致すること

column hemoperfusion：PMX-DHP） を 行 い，PMX-から CADM と診断した．CADM における予後予測因DHP 前後で P/F ratio の改善を認め CRP，LDH の値も子として発病早期から存在する低酸素血症や肺の病理組正常化していった．第 12 病日に抜管に成功し人工呼吸織像，CT 所見などが有用であるとされており，DAD管理から離脱することができた．
画像上も改善を認め（図pattern が予後不良であると報告されているが8），orga-4），プレドニゾロン（prednisolone：PSL），CyA の内nizing pneumonia pattern や nonspecific interstitial

服を継続し退院となったが再増悪なく経過している．なpneumonia pattern を呈する症例でも RPIP を合併し予お経過中も筋症状の出現は認めなかった．退院後に悪性後不良となる場合もあり，注意が必要である．皮疹に関疾患の併発を除外するために全身の CT 検査と上部・下しては CADM において手指の腫脹，mechanicʼs hand，

部内視鏡検査を施行したが間質性肺炎以外に特記すべき口腔粘膜潰瘍などは典型的な DM より多く，ヘリオト所見は認めなかった．

ロープ疹やゴッドロン徴候では有意差はないといわれて考察いる9）．
一方，抗 ARS 抗体は PM/DM 患者の血清を中心に同CADM は筋症状を欠き，血液検査上の筋原性酵素の定 さ れ PM/DM 患 者 の 20〜30％ の 症 例 で 検 出 さ れ る

上昇も乏しく抗Jo-1抗体陰性であることを特徴とするが，が10），PM/DM 以外の自己免疫性疾患ではほとんど検出

致死的な RPIP を合併することがあり特に日本人に多いされない．抗 ARS 抗体陽性例の筋炎は，筋力低下が比とされている ．近年，その対応抗原を自然免疫におけ較的軽度でステロイド療法に反応良好なものが多いが，るウイルス感染防御に重要な役割を果たしている MDA5

再燃率は同抗体陰性例に比べ高頻度であったり，部分的［melanoma diﬀerentiation-associated gene 5， 別 名 in-には改善しても完全に回復が得られにくい4）とも報告さ

terferon induced with helicase C domain 1（FIH1）］とれており，本症例においても今後の注意深い経過観察がする，抗 CADM-140 抗体が CADM に特異的に検出さ必要であると考えられた．また，近年各抗 ARS 抗体の5）集学的治療により救命しえた CADM に合併した RPIP の 1 例特異性による関連臨床像の相違も示唆されており，本症に関して特に申告なし．

例で陽性であった抗 KS 抗体は抗 PL-12 抗体とともに筋引用文献

炎・筋症状より IP と密接に関連するとされる4）．
CADM 患者の RPIP において，現段階では確立した治療方法は存在せず治療抵抗性であることが多く，致死率は 50％以上であり多くは発症から 1〜2ヶ月で死に至771

1）Sontheimer RD. Cutaneous features of classic dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis.
Curr Opin Rheumatol 1999; 11: 475‑82.

る11）．近年ステロイド療法と CyA との併用の有用性が2）日比野真，他．非典型的皮疹と急速進行性間質性肺報告されているが，CyA は治療効果を発現するまでに炎で発症した抗 CADM-140 抗体陽性の皮膚筋炎の1〜2 週間を要するとされており ，効果が発現する前に12）病勢が進行し死に至る症例が多いものと思われる．
しかし近年，敗血症等に伴う acute lung injury，acuterespiratory distress syndrome，あるいは idiopathic pulmonary ﬁbrosis の急性増悪などにおける PMX-DHP の有用性が報告され，PMX-DHP を用いて救命に成功した
CADM に伴う RPIP の症例も散見される11）13）．本症例においては当院転院後よりすぐにステロイドパルス療法，CyA の投与を開始したが挿管・人工呼吸管理を要した．
それでも病勢を抑えられなかったため第 5 病日よりPMX-DHP を施行し，施行直後で P/F ratio の改善を認

1 例．日呼吸会誌 2012; 1: 27‑34.
3）佐藤慎二．多発性筋炎・皮膚筋炎に見いだされる特異自己抗体（抗 CADM-140 抗体を中心に）．日臨免
疫会誌 2006; 29: 85‑93.
4）平形道人．多発性筋炎・皮膚筋炎における自己抗体とその臨床的意義．日臨免疫会誌 2007; 30: 444‑54.
5）Nawata Y, et al. Corticosteroid resistant interstitial
pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis: prediction and treatment with cyclosporine. J Rheumatol 1999; 26: 1527‑33.
6）Nakashima R, et al. The RIG-I-like receptor IFIH1/
MDA5 is a dermatomyositis-specific autoantigen

め 2 回の施行後には人工呼吸器より離脱可能となり，早identified by the anti-CADM-140 antibody. Rheu-

期に PMX-DHP を含めた集学的治療を行うことによりmatology（Oxford）2010; 49: 433‑40.

救命できたと考えられた．PMX-DHP の酸素化改善の機序としてはさまざまな機序が推測されているが，正確な機序は現時点では解明されていないものの炎症を惹起する各種サイトカインを吸着したり，その活性化を抑制するといった説が多く報告されている14）15）．今回の症例においても入院時より LDH，KL-6 は異常高値でありすでに肺障害は進行していたと考えられるが，抗炎症作用や抗線維化作用のある PMX-DHP を導入することにより，活性化した好中球や単球，サイトカインやアナンダマイドなどの細胞因子や液性因子がいったん除去され，これが一時的に血管透過性肺水腫の進行を妨げ，P/F ratioを改善したものと思われる16）17）．そして PMX-DHP により酸素化の増悪を軽減している間にステロイドや CyAの薬効が出現したものと考えられた．今後 PMX-DHPの有用性や機序，施行回数・時間などに関してはさらなる研究や報告が望まれる．
特徴的な皮疹を伴い，急激な酸素化の増悪を呈する間質性肺炎を診断した場合，常に CADM に伴う RPIP を念頭に置き，抗 CADM-140 抗体や抗 ARS 抗体の測定結果を待たずして早期に集学的治療を開始することが必要と考えられた．
謝辞：抗 CADM-140 抗体，抗 ARS 抗体を測定していただ
いた慶應義塾大学リウマチ内科

金子祐子先生に深謝いたします．

7）Sontheimer RD. Would a new name hasten the acceptance of amyopathic dermatomyositis（dermatomiositis sine myositis）as a distinctive subset within the idiopathic inﬂammatory dermatomyopathies
spectrum of clinical illness? J Am Acad Dermatol
2002; 46: 626‑36.
8）Mukae H, et al. Clinical diﬀerence between interstitial lung disease associated with clinically amyopathic dermatomyositis and classic dermatomyositis. Chest 2009; 136: 1341‑7.
9）Fiorentino D, et al. The mucocutaneous and systemic phenotype of dermatomyositis patients withantibodies to MDA5（CADM-140）: A retrospective
study. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 25‑34.
10）Targoﬀ IN, et al. Antibodies to glycyl-transfer RNA
synthetase in patients with myositis and interstitiallung desease. Arthritis Rheum 1992; 35: 2004‑9.
11）Kakugawa T, et al. Rapidly progressive interstitial
pneumonia associated with clinically amyopathic
dermatomyositis successfully treated with polymyxin B-immobilized ﬁber column hemoperfusion.
Intern Med 2008; 47: 785‑90.
12）Suda T, et al. Interstitial lung diseases associatedwith amyopathic dermatomyositis. Eur Respir J2006; 28: 1005‑12.
13）Ichiyasu H, et al. Favorable outcome with hemoperfusion of polymyxin B-immobilized ﬁber column for

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

rapidly progressive interstitial pneumonia associat-

772

日呼吸誌

2（6），2013

ed with clinically amyopathic dermatomyositis: re-lized polymyxin B in patients with rapidly progres-port of three cases. Mod Rheumatol 2012［Epubsive interstitial pneumonias: a retrospective study.

ahead of print］

Respiration 2011; 81: 107‑17.

14）Abe S, et al. Neutrophil adsorption by polymyxin B-

16）小谷immobilized ﬁber column for acute exacerbation in透．間質性肺炎の人工呼吸管理と吸着療法―急性増悪への対応．LUNG 2007; 15: 466‑9.
17）山下千鶴，他．PMX-DHP 長時間施行の臨床効果に

patients with interstitial pneumonia: a pilot study.
Blood Purif 2010; 29: 321‑6.

関する検討．ICU と CCU 2005; 29: 557‑66.

15）Hara S, et al. Direct hemoperfusion using immobi-Abstract

A case of rapidly progressive interstitial pneumonia（RPIP）combined with clinically amyopathic
dermatomyositis（CADM）successfully treated with intensive therapy
Shota Yokoyama a, Ken Sato b, Go Makimoto b, Hiroe Kayatani c, Keiichi Fujiwara b and Toshio Sato b
Department of General Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Centerc
Department of Allergy and Respiratory Medicine, Okayama University Hospitalab

Clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）is a subtype of dermatomyositis characterized by normal
muscle enzyme levels and an absence of motor weakness, and it is frequently associated with interstitial pneumonia and a poor prognosis. We encountered a 62-year-old man with CADM who presented with dyspnea andrapidly progressive interstitial pneumonia. He was successfully treated with intensive therapy consisting of corticosteroid, cyclosporine A, and polymyxin B‑immobilized fiber column hemoperfusion. CADM has a poor prognosis and should be treated promptly.