116日呼吸誌●症4（1），2015

例

リンパ節腫大が先行し多発斑状影を呈した超硬合金肺の 1 例
小川未来

橋本昌枝

久保寛明

京本陽行

千葉玲哉

眞本卓司

要旨：症例は 57 歳，男性．横行結腸癌術後経過中に胸部 CT で，右鎖骨上窩，右肺門，縦隔のリンパ節腫大を指摘された．リンパ節生検では診断に至らず，1 年後には結節影が出現し，その 3ヶ月後には両側全肺野に多発斑状影が出現した．外科的肺生検を施行し，巨細胞性間質性肺炎の組織像を認めた．金型製造に従事していることが判明し，肺病変の元素分析でコバルトが検出され超硬合金肺と診断した．先行したリンパ節病変も病理組織像や免疫染色から，超硬合金粉塵曝露による反応と考えられた．
キーワード：超硬合金肺，巨細胞性間質性肺炎，リンパ節腫大，コバルト
Hard metal lung disease, Giant cell interstitial pneumonia, Lymphadenopathy, Cobalt

緒言

5 月より禁煙．
職業歴：1975 年（20 歳時）よりアルミ，真鍮（銅・亜超硬合金は，主成分であるタングステンとコバルトを鉛），鉄，ベークライトの金型製造に従事し，切削工具に焼結して製造され，用途により微量のチタン，ニッケル，超硬合金を使用していた．作業時にマスクを着用していクロムなどが添加される．硬度はダイヤモンドに匹敵なかった．

し，耐熱・耐摩耗性に優れることから，金属の切削，研現病歴：横行結腸癌術後経過中の 2012 年 2 月に施行し磨，加工に広く使用されている．超硬合金肺は，超硬合た胸部 CT で，右鎖骨上窩，右肺門，縦隔のリンパ節の金の製造や研磨時に発生する粉塵を吸入することで発症腫大（図 1c，d）を認めたためベルランド総合病院呼吸する職業性肺疾患とみなされている．発症率は約 0.13〜

器内科に紹介となった．サルコイドーシスやリンパ増殖，職業歴があっても発症しない場合性疾患を疑い，2012 年 3 月 6 日に気管支鏡検査，同年 3が大部分である．今回我々は，頸部，肺門・縦隔リンパ月 29 日に右鎖骨上窩リンパ節生検，同年 4 月 24 日に縦節腫大が先行し，その後出現した肺病変からコバルトが隔リンパ節生検を施行した．リンパ節の病理像では胚中証明された超硬合金肺の症例を経験したので，文献的考心が明瞭な多数の反応性リンパ濾胞構造と組織球の浸察を加えて報告する．

潤，炭粉沈着を認めたが，非特異的な反応性変化の範疇

3.8％程度と低く

1）〜3）症例であり診断には至らなかった．FDG-PET でも SUVmax
2.3〜2.9 と炎症性変化を示唆するものであったことから，患者：57 歳，男性．

3ヶ月ごとに胸部 CT にてフォローを行う方針となった．

主訴：特記事項なし．

2013 年 3 月の胸部 CT で右 S6・S9 の胸膜下に不整形な

既往歴：2011 年 4 月（55 歳時）に脳梗塞に対して血栓結節影を新たに認めたが，再度施行した FDG-PET では溶解療法施行．2011 年 5 月に横行結腸癌に対して右半結肺野病変，リンパ節病変ともに SUVmax 1.7〜3.0 と高集腸切除術施行．

積を示さなかった．同年 6 月の胸部 CT では右 S6・S9 の家族歴：母に肝細胞癌．

結節影は増大し，両肺に不整結節影と斑状浸潤影が多発

喫煙歴：20 本/日×35 年，2011 年（55 歳時，2 年前）した（図 2）ため，精査目的で入院となった．
入院時現症：身長 163 cm，体重 61 kg．体温 36.9℃，連絡先：小川 未来〒599‑8247 大阪府堺市中区東山 500‑3
社会医療法人生長会ベルランド総合病院呼吸器内科（E-mail: mi̲ogawa@seichokai.or.jp）（Received 14 Jun 2014/Accepted 14 Oct 2014）

血圧 118/75 mmHg，脈拍数 84/min・整，呼吸数 18/min，
SpO2 95％（室内気）．胸部聴診所見を含めた身体所見に異常はない．表在リンパ節は触知しない．
入院時検査所見：血算と生化学検査では明らかな異常所見はなく，免疫学的検査では CRP は陰性であった．可超硬合金肺の 1 例

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図 1 胸部 CT 所見（縦隔条件）．（a，b）2011 年 4 月，横行結腸癌術前．明らかなリンパ節腫大は認めなかった．（c，d）2012 年 2 月，当科紹介時．縦隔リンパ節と右肺門リンパ節の腫大を認めたが肺野には明らかな異常はなかった．

図 2 胸部 CT 所見（肺野条件）．2013 年 6 月，入院時．両肺野に多発する不整結節影と斑状浸潤影を認めた．不整結節影は小葉中心性の分布を呈していた．

溶性 IL-2 レセプターは 801 IU/ml と軽度上昇を認めた．

性疾患が疑われたが，横行結腸癌の肺内転移も完全には画像所見：胸部 X 線写真では両肺野に結節影やすり否定できないため，2013 年 6 月 13 日に胸腔鏡下肺生検ガラス陰影を認めた．胸部 CT（図 2）では小葉中心性のを行った．肺組織は右 S6 の結節影と右 S8/S9 の境界の不整結節影と斑状浸潤影が両側全肺野に多発し，右肺門斑状影を採取した．右 S6，S8/9 の肺病変は同様の組織と縦隔にリンパ節腫大が多数認められた．

像を示し，気管支血管束を中心に胚中心が明瞭なリンパ経過：検査結果より，サルコイドーシスやリンパ増殖濾胞構造が認められた．異物型多核巨細胞の集簇巣が散118日呼吸誌

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図 3 外科的肺生検の病理組織所見（hematoxylin-eosin 染色）．（a）気管支血管束を中心に胚中心が明瞭なリンパ濾胞構造を認めた（40 倍）．
（b）多数の腫大した核を有した異物型巨細胞を認めた（400 倍）．

図4肺切除標本による元素分析（EDS）．コバルト（▼）でピークが観察された．

見され，一部の多核巨細胞には炭粉や生体外構造物の貪隔や気管分岐下のリンパ節腫大は残存するものの，肺野食像が認められたことより巨細胞性間質性肺炎（giant

病変は自然消退した．

cell interstitial pneumonia：GIP）と判断した（図 3）．超硬合金肺を疑い，詳細な問診により粉塵曝露歴を聴取で考察きた．肺切除標本を用いて electron probe microanalyz-

超硬合金肺は，1940 年に Jobs らにより初めて症例報

er with energy dispersive X-ray spectrometry（EDS）に告がなされた4）．その後の症例の蓄積により，超硬合金よる元素分析を日本電子株式会社（東京）へ依頼したと製品の製造時や製品使用時に発生する超硬合金粉塵を吸ころ，コバルトが検出された（図 4）ため，超硬合金肺入することで発症する職業性肺疾患とされた．診断基準と確定診断した．

は，①超硬合金の曝露歴，②息切れや咳などの特徴的臨自覚症状がなく低酸素血症も認めなかったことから，床症状，③画像上の間質性肺炎の所見，④病理学的に間ステロイドによる治療は行わず，超硬合金粉塵の曝露を質性肺炎または GIP の証明，⑤肺組織内の超硬合金成分回避するためにマスクの着用を徹底した．
6ヶ月後には縦の証明，の 5 項目を満たすことと報告されている．本症

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例は，②以外の 4 項目を満たし，実際に肺切除標本の元治療については抗原曝露回避やステロイドの投与によ素分析からコバルトが証明されたため超硬合金肺と確定

り症状や画像所見の改善を認めた症例や，種々の治療に診断した．

抵抗性を示す症例などさまざまな報告がみられる．本症

超硬合金肺の画像所見については，細気管支周囲の病例はマスクの着用を徹底することで肺野の陰影は自然消変を反映した小葉中心性の粒状影や小結節影が典型的で退したが，患者の転職は行われておらず，超硬合金粉塵あると横田らが述べている5）一方で，特異的なものはなへの曝露を完全には回避できていない可能性がある．コ

いとするものもある．肺門・縦隔リンパ節腫大と肺野病

バルトとタングステンの同時曝露により肺癌による死亡変を呈するサルコイドーシスに類似した症例も報告され率が増加することが報告されており10），今後も慎重に経ている6）が，本症例は肺野病変に先行して，リンパ節腫大過を観察していく予定である．

が認められた．右鎖骨上窩および縦隔リンパ節生検では診断に至らず，1 年 3ヶ月後に出現した肺野病変の病理組

本論文の要旨は第 84 回日本呼吸器学会近畿地方会（2014 年12 月，奈良）にて発表した．

織から診断に至ることができた．病理組織学的には，本

謝辞：本例の病理組織学的検討に際し多くのご助言を賜り症例のように肺胞腔内に多核巨細胞やマクロファージをましたベルランド総合病院病理診断科の米田玄一郎先生に深多数認める GIP パターンが特徴的とされている．しか謝いたします．

し，GIP 以外にも器質化肺炎パターン，剥離性間質性肺炎パターン，通常型間質性肺炎パターンなどの多彩な病理像を呈することが報告されている ．本症例の右鎖骨
7）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

上窩リンパ節標本と縦隔リンパ節標本を再評価したとこ

引用文献

ろ，胚中心が明瞭な多数のリンパ濾胞構造を認め，炭粉沈着と組織球の浸潤も目立ったことから，肺病変部と同様の組織像を呈していると考えられた．そこで肺病変と各リンパ節に対して免疫染色を行ったところ，全病変にCD163 陽性の単球/マクロファージと CD8 陽性のリンパ球を多数認めた．Moriyama ら はタングステンの沈着部
8）

位に CD163 陽性の単球/マクロファージと CD8 陽性のリンパ球が集簇していることを明らかにしており，CD163陽性の単球/マクロファージが細胞傷害性 T リンパ球とともに線維化や炎症の形成に関与している可能性を報告している．CD163 はマクロファージに発現する class B
スカベンジャー受容体の一つであり，肺胞マクロファージが超硬合金を貪食する際に発現すると考えられている9）．本症例において上記の病理組織像や免疫染色の結果から，右鎖骨上窩と縦隔のリンパ節腫大は超硬合金吸入による反応であることが推定された．リンパ節腫大が1）Sjögren I, et al. Hard metal lung disease: importance of cobalt in coolants. Thorax 1980; 35: 653‑9.
2）Coates EO, et al. Diﬀuse interstitial lung disease intungsten carbide workers. Ann Intern Med 1971;
75: 709‑16.
3）Sprince NL, et al. Respiratory disease in tungsten
carbide production workers. Chest 1984; 86: 549‑57.
4）Jobs H, et al. Metallkeramik als Staubquelle vom arztlichen und technischen Standpunkt. Vertrauensarzt und Krankenkasse 1940; 8: 142‑8.
5）横田樹也，他．びまん性粒状影を呈し，X 線マイク
ロアナライザーにより診断した超硬合金肺の 1 例．
日胸疾患会誌 1996; 34: 465‑70.
6）Gotway MB, et al. Hard metal interstitial lung disease: high-resolution computed tomography appearance. J Thorac Imag 2002; 17: 314‑8.

先行した機序としては，マクロファージが気管や主気管

7）Ohiri NP, et al. Giant-cell interstitial pneumonia and支，葉気管支で超硬合金粉塵を貪食し，近傍のリンパ節

hard-metal pneumoconiosis. A clinicopathologicに移動した後にリンパ球を活性化させるといった免疫反study of four cases and review of the literature. Am

応が起きた可能性が推察されるが，リンパ節標本での元素分析は施行しておらず，詳細は不明である．
肺野病変に先行して頸部や肺門・縦隔のリンパ節が腫大した症例は，調べうる限り自験例以外には確認できず，希少な症例と考えられた．本症例はリンパ節腫大が指摘された後，1 年以上の経過で肺野病変が出現したことから，肺野病変を伴わない肺門・縦隔リンパ節腫大を認めた場合，超硬合金の曝露歴があれば超硬合金肺も鑑別にあげるべきである．

J Surg Pathol 1989; 13: 581‑7.
8）Moriyama H, et al. Two dimensional analysis of elements and mononuclear cells in hard metal lungdisease. Am J Respire Crit Care Med 2007; 176: 70‑7.
9）森山寛史，他．超硬合金肺の診断基準．日本胸部臨
床 2011; 70: 1206‑18.
10）Moulin JJ, et al. Lung cancer risk in hard-metalworkers. Am J Epidemiol 1984; 148: 241‑8.

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日呼吸誌

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Abstract

A case of hard-metal lung disease showing multiple patchy
shadows preceded by lymphadenopathy
Miki Ogawa, Masae Hashimoto, Hiroaki Kubo, Yohkoh Kyomoto,
Hiroya Chiba and Takashi Mamoto
Department of Respiratory Medicine, BellLand General Hospital

A 57-year-old man had right supraclavicular, right hilar, and mediastinal lymphadenopathy in chest computed tomography（CT）during follow-up after colon cancer surgery. Lymph node biopsy specimens showed no significant finding. He had multiple nodules and patchy shadows in both lung fields 15 months later. A surgical lungbiopsy was performed. Pathological examination revealed giant cell interstitial pneumonia. His occupation turned
out to be a metal grinder. Since cobalt was detected in an elementary analysis of lung tissue, his illness was diagnosed as hard-metal lung disease. The multiple nodules and patchy shadows on chest CT disappeared by hiswearing a mask. From the immunostaining results and pathological findings, lymphadenopathy was estimated tobe due to inhalation of hard metal. To our knowledge, this is a rare case of hard-metal lung disease showing multiple patchy shadows preceded by lymphadenopathy.