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日呼吸誌●症2（6），2013

例

すりガラス陰影を呈し肺腺癌との鑑別が困難であったコレステロール肉芽腫の 1 例
土屋卓磨ａ

富澤由雄ａ

髙橋源ａ

吉井明弘ａ

川島修ｂ

斎藤龍生ａ

要旨：症例は 56 歳の女性．原発性肺腺癌にて，左肺上葉切除術後 4 年 5ヶ月で同側下葉に限局性 groundglass opacity（GGO）が 2ヶ所出現し，切除したところ両病変ともに肺腺癌であった．その 2 年 8ヶ月後に同側下葉の増大する限局性 GGO を切除したところ，コレステロール肉芽腫であった．限局性 GGO を呈す
るコレステロール肉芽腫の報告はなく，また異時性多発高分化型腺癌の経過中にGGOを呈したコレステロー
ル肉芽腫の術前診断は非常に困難であったため，貴重な症例と思われ報告した．
キーワード：すりガラス陰影，コレステロール肉芽腫，原発性肺癌術後，異時多発肺腺癌
Ground-glass opacity（GGO）, Cholesterol granuloma,
Postoperative state of primary lung cancer, Metachronous lung adenocarcinoma緒

言

コレステロール肉芽腫はコレステロール結晶に対して周囲組織が異物反応をきたして形成される肉芽腫であり，肺では内因性のリポイド肺炎や肺胞蛋白症，リジン尿性蛋白不耐症，重度の肺高血圧症等でみられることがある1）2）．画像所見の特徴として，肺高血圧症においてびまん性および小葉中心性の分布を示す小結節が 15％にみられたとの報告もあるが2），限局性のすりガラス陰影（GGO）を呈した報告は我々の検索する限り見あたらなかった．今回，GGO を呈した異時性多発肺腺癌の経過中に GGO を呈し，肺腺癌との鑑別が困難であったコレ

図 1 初診時の胸部 CT．左肺上葉 S3 に 29 mm 大のすりガラス陰影を伴う不整形結節影を認めた．

ステロール肉芽腫の 1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：56 歳，女性．
主訴：胸部異常陰影．
既往歴，家族歴：特記事項なし．
嗜好歴：喫煙歴 なし．
飲酒歴 ビール350 ml/週程度．
職業歴：主婦．

連絡先：土屋 卓磨〒377‑8511 群馬県渋川市金井 2854

図 2 術後経過観察中の胸部 CT．左肺下葉 S6 に 2ヶ所の充実性陰影を含む限局性すりガラス陰影（矢印：8mm 大，矢頭：6 mm 大）を認めた．

ａ

独立行政法人国立病院機構西群馬病院呼吸器科ｂ

同 呼吸器外科（E-mail: nakasato-c@town.kanna.gunma.jp）（Received 26 Apr 2013/Accepted 29 Jul 2013）

粉塵吸入歴：なし．
現病歴：2005 年 8 月，人間ドックの胸部 X 線写真にて異常陰影を指摘され，胸部 CT を施行したところ，すすりガラス陰影を呈したコレステロール肉芽腫の 1 例819

図 3 （a）2011 年 9 月の胸部 CT．左肺下葉 S10 に 2 mm 大の pure GGO 結節を認めた（矢印）．
（b）2012 年 9 月の胸部 CT．左肺下葉 S10 の pure GGO 結節は 5 mm 大に増大した（矢印）．
（c）病理組織所見．多数のコレステロール結晶と多核巨細胞を認め，炎症細胞浸潤および線維化を伴っていた．また，肉芽腫周囲の肺胞領域では肺胞隔壁の肥厚を認めた（hematoxylin-eosin染色，×40）．（d）コレステロール結晶の強拡大所見（hematoxylin-eosin 染色，×400）．

りガラス陰影を伴う結節影（図 1）を認めたため，精査下腿浮腫なし．

目的に国立病院機構西群馬病院紹介となった．経気管支

入院時血液検査：白血球 5,600/μl，CRP 0.04 mg/dl と肺生検にて，高分化型腺癌の診断であり，縦隔リンパ節，炎症所見を認めず，肝，腎機能，電解質も異常を認めな遠隔に転移を認めないことから，左肺上葉切除術（第かった．T-cho 177 mg/dl と正常範囲内．CEA は 5.2 ng/2a 群リンパ節廓清）を施行した．術後診断では病理学ml と軽度上昇を認めた．

的病期 p-T1aN0M0，stage IA の混合型腺癌（腺房型＋画像所見：胸部 X 線写真では左上肺野に術後の変化

細気管支肺胞上皮癌，野口分類 type C）であった．術後と思われる陳旧性変化を認めたが，その他の異常所見は経過観察を行っていたところ，2009 年 9 月の胸部 CT に

認 め ら れ な か っ た． 胸 部 CT で は 左 下 葉 S10 末 梢 に 5て左 S に 2ヶ所の限局性 GGO を認めた（図 2）．PET-mm 大の GGO を認めた．

6CT にて同部位にごく軽度の集積を認め，多発癌と考え，入院後経過：増大する GGO，異時性多発肺腺癌の既2010 年 2 月に左下葉 S 部分切除施行した．2 病変とも往があることより，再度異時性肺腺癌が発症したことをに病理学的病期 p-T1aN0M0，stage IA の混合型腺癌（乳考え，左残存下葉 S10 楔状切除術を施行した．術中，小頭型＋細気管支肺胞上皮癌，
野口分類 type C）であった．

結節は触知不能であり，切除標本全割を行った．肉眼的その後も経過観察を行っていたところ，2011 年 9 月のには胸膜直下に 5 mm 大の結節を認め，組織学的には異（図胸部CTで左下葉S 末梢に2 mmほどの結節が出現し物反応を伴う炎症と線維化が中心で，コレステロール結3a），2012 年 9 月にはその結節が 5 mm に増大して限局晶を認めた（図 3c，d）．血管内に血栓塞栓などの閉塞性 GGO を呈したため（図 3b），手術目的で 2012 年 10性病変はみられなかった．また，線維化巣周囲の肺組織月に入院となった．の所見として，肺胞壁が炎症細胞および軽度の線維化に

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入院時現症：身長 161 cm，体重 51 kg，体温 35.9℃，よって肥厚しており，肺胞上皮に異型を認めなかった．

血圧 110/63 mmHg，脈拍 86/min・整，呼吸数 13/min，全体としてコレステロール沈着に伴う肉芽腫性変化と考経皮的動脈血酸素飽和度 97％（室内気），結膜に貧血，えられたため，コレステロール肉芽腫の診断とした．明黄疸なし．表在リンパ節触知せず．胸部聴診上異常なし．

らかな悪性所見は認められなかった．術後経過は良好で左側胸部に手術痕あり．腹部平坦，軟，蠕動音異常なし．

あったため，外来にて経過観察を継続する方針となり，

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日呼吸誌

術後第 13 病日に退院となった．

考2（6），2013

なると思われるが，内因性リポイド肺炎の場合は気道閉塞などが生じた際にそれより末梢が化膿性変化を生じ，

察

肺の軟部組織が破壊された際に分解された脂質をマクロ

Fleischner Society の胸部 CT 用語命名案 によると，ファージが貪食することで，泡沫細胞が肺胞内に貯留し，GGO とは肺血管，気管支辺縁を透見できる程度の肺野さらに器質化が進行するにつれて泡沫細胞が線維化に囲濃度の上昇と定義されるが，病理学的には，①肺胞の含まれて形成されると考えられている1）．

3）

気を残した肺胞壁・間質の肥厚や，②炎症細胞や滲出液

本症例では肺胞蛋白症，リジン尿性蛋白不耐症や重度などによる肺胞腔の不完全な充満に対応するとされていの肺高血圧症の既往はない．本症例がコレステロール肉る4）．また，胸部 CT にて結節状の GGO が指摘された芽腫を発症した機序の一つとして，2 回にわたる肺切除

場合は，腫瘍性病変では異型腺腫様過形成（AAH），限術を行っているため，手術の影響で微小な気道閉塞が生

局性細気管支肺胞上皮癌（BAC），肺腺癌，リンパ増殖

じ，その末梢にリポイド肺炎を起こした結果，コレステ性疾患/悪性リンパ腫，肺転移など，非腫瘍性病変ではロールが沈着した可能性が考えられる．

限局性線維化巣，肺真菌症，好酸球性肺炎，器質化肺炎，

なお，コレステロール肉芽腫の画像的特徴について，胸腔内子宮内膜症，限局性外傷性肺障害，血管炎などをWada らはシェーグレン症候群に合併した間質性肺炎の鑑別として考慮する必要がある4）5）．そのなかで，結節が経過観察中に胸部CTで約2 cm大の結節影として出現し，持続的に（少なくとも 1ヶ月以上）存在する場合は，AAH，FDG-PET にて集積を認めるコレステロール肉芽腫を報

BAC，混合型腺癌などの前癌状態，微小浸潤または浸潤告しており14），また，Nolan らは肺高血圧症の 15％にび型の腫瘍を示唆することが多いとされている6）．非腫瘍

まん性および小葉中心性の分布を示す小結節を認めたと性病変で持続的に存在する結節としては限局性線維化巣

報告しているが2），病態によりそれぞれ異なるものと思を鑑別する必要がある7）．Nakajima らは，限局性 pure

われる．限局性の GGO を呈したとする報告は我々の検GGO のうち 15％が限局性線維化巣であったと報告して索する限り見あたらなかった．

いる8）．

肺腺癌術後の術側肺野に GGO が異時性に出現し，初また，悪性腫瘍切除後に新たに肺孤立性結節が出現し回は重複肺腺癌であり，2 回目はコレステロール肉芽腫た場合については，転移再発か原発性肺癌かその他の良であった 1 例を経験した．異時性多発肺腺癌の経過中，性疾患かの鑑別に苦慮することが多い．過去に行われて限局性 GGO が出現した場合，コレステロール肉芽腫もきた検討では，転移再発である可能性は 24.5〜53.6％と鑑別にあげる必要がある．

報告されており9）〜11），原発性肺癌も含めるとその結節が謝辞：本例の病理組織所見についてご指導いただきました

悪性疾患である可能性は 75〜82.1％と高い確率を示して国立病院機構西群馬病院臨床検査科の岩科雅範先生に感謝いいる．しかし，転移再発は CT 画像上 GGO を呈しに9）10）たします．

くいといわれており12）13），異時多発肺腺癌の可能性を十分に考える必要がある．
本症例においても，初回，consolidation を含む GGO

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

を摘出したところ原発性肺腺癌であり，さらに術後 4 年

引用文献

5ヶ月で，増大傾向を示す 2 つの GGO を再度摘出した
ところ肺腺癌の診断であった．これらの経過と画像所見の特徴より，今回の GGO に関しても異時性多発肺腺癌を疑って手術を行ったが，病理組織はコレステロール結晶を含む炎症性肉芽腫の診断であった．
コレステロール肉芽腫とはコレステロール結晶に対して周囲組織が異物反応をきたして形成される肉芽腫であり，肺では内因性のリポイド肺炎や肺胞蛋白症，リジン尿性蛋白不耐症，重度の肺高血圧症等でみられることがある．病理組織学的にコレステロール肉芽腫は spicularを伴うような線維化病巣として認められ，線維化病巣内に針状のコレステロール裂隙とそれに関連した異物巨細胞やリンパ球を認めるとされている2）．コレステロール
肉芽腫の形成される成因については，病態によっても異1）Cholesterol granuloma of the lung. Br Med J 1969;
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Abstract

A case of lung cholesterol granuloma with ground-glass opacity mimicking
primary lung adenocarcinomaaTakuma Tsuchiya a, Yoshio Tomizawa a, Gen Takahashi a, Akihiro Yoshii a,Osamu Kawashima b and Ryusei Saito a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Nishigunma Hospital
bDepartment of Thoracic Surgery, National Hospital Organization Nishigunma Hospital

A 56-year-old woman underwent a left upper lobectomy for primary lung adenocarcinoma. At 4 years and 5months after the operation, she presented two localized ground-glass opacities（GGO）in the left lower lobe. Bothwere resected, and a diagnosis of adenocarcinoma was made. At 2 years and 8 months after the second operation, localized GGO appeared and grew in the remaining left lower lobe. Partial resection for the GGO was performed, and a diagnosis of cholesterol granuloma was made. Because there are no reports of cholesterol granuloma showing localized GGO in a CT scan, it is difficult to suspect cholesterol granuloma with GGO. Furthermore,
it is more difficult to diagnose cholesterol granuloma with GGO in patients having a history of metachronous lungadenocarcinoma.