一般財団法人 山口県知的障害者福祉協会
支援スタッフ研究会におけるグレーゾーンの検証『これって虐待？虐待でない？』
ここでは平成２８年２月９日に開催した、平成２７年度第２回支援スタッフ研究会におけるグレーゾーンの検証を支援スタッフ２名 管理者１名 弁護士１名 学識経験者１名それぞれの立場で検証した結果を紹介する。

食事の拒否のある利用者への支援について

検証１

問題点

検証
結果

障害特性や気分の問題から食事を拒否される利用者に対して、嫌がっているのに食事を勧めたり、介助した。
・本人の食べたくないという意思を尊重していない
・健康上食べさせないわけにはいかない。
・好きな物なら食べるが、それだけを提供するので良いのか。
＜支援スタッフ＞
・時間をかけると食べる可能性もある。
・支援者中心（食べさせるのが仕事）で本人主体の支援になっていないのではないか。
・支援者共通の理解、支援が必要。
・長期に渡る変わらない支援を行い、時間をかけて観察を行う。
・支援員、管理者、栄養士、看護師など多くの目で見ての情報交換が必要。
＜管理者＞
・通所主体の施設では、楽しい食事＝楽しい時間を過ごす＝楽しく過ごす。重要なこと。
＜弁護士＞
・利用者の利益を考える。利用者の意思と健康ではどちらを優先させるべきかを考える。
・支援者がこれをやらなければいけないという考え方は、支援員の利益であり利用者の利益ではない。支援者が、「食べさせなければならない」という遂行を自分の利益としていないか考えよう。
・無理矢理や怒鳴る事は虐待である。
＜学識経験者＞
・支援なのか強制なのかを判断することが必要。利用者にアレルギーやトラウマがあるものを食べさせるのは虐待。こういったものがなく今後の事を考えて、食べてみようかという促しは支援である。
＜その他＞
・自閉症など表現の難しい利用者がひっくり返したり、大声を出すといった行為は食べたくないわけではないことが多い。まずは本人を知ってからのやり取り（利用者理解）が必要。皿の色や形が違うだけで食事が出来ない方もいる。ひっくり返してから自分の気持ちを切り替えている場合もある。

過食の利用者への支援について

検証２

問題点

検証
結果

病気はないが、これ以上食べると健康上問題（痛風、肥満等）が出ると判断し、食べるのを支援員が止めています。
・本人の食べたいという意思を尊重していない。
・健康を考える上で好きなだけ食べさせるわけにはいかない。
・例えば病気があり食事制限がある場合では、本人が間食などの買い物に使うお金を職員が制限する行為。
＜支援スタッフ＞
・栄養ケアマネジメントで食事量・栄養は管理している施設も多い。事前予防として栄養士や医師などと相談し健康管理を行う。
・水を多飲するこだわりの方には見えないところにポットを置くなど環境的配慮が必要。
・外泊時に多飲する場合はノート等を使い情報交換を行い対応する。出来ない時は施設にて対応する。
・水筒等を用意して目に見えるよう構造化し、量だけでなく情緒面も配慮して行う。
＜管理者＞
・福祉の立場からは保護者の気持ちを考えて。健康面が心配であれば医療へ。
生死は医療に任せる。
・焦らず時間をかけて支援をすることが大切。
（1 年～5 年と長い時間をかけ行う）＜弁護士＞
・意思を尊重し、利用者の望むように。しかし、過食が原因で病気になる場合は医療の問題になるので医師に相談し、制止する方法で。ただ、制止の方法には問題が生じるので気をつける必要がある。羽交い絞めでの静止は虐待である。
・自分で判断出来る利用者は良いが、判断出来ない利用者が入所しているケースが多く、家庭で出来ていることが施設で出来ていない場合は保護者の気持ちにも配慮が必要。
・法律の建前上では、施設を利用するにあたっては、重要事項説明書、個別支援計画書において説明の上同意している。施設のルールに了解して同意した契約であるので、制止しても人権侵害に当たらないのではないか。
＜学識経験者＞
・本人が欲しがる物をそのまま渡すことはネグレクトに繋がる可能性がある。
・目の前にあるものを食べさせないのは虐待につながる事がある。
・利用者の特性を考えて合理的配慮を行う必要がある。
（例） ２杯食べないといけない人には一杯の量を少なくして２杯で通常の１杯分の量になるようにする。おなかいっぱいにならないといけな
い人にはカロリーの少ない物で代用する。
・支援者の気持ちとして肥満の方を介助する為、腰を悪くすることもある。ー
ロッパでは支援者の為福祉用具が考えられた。福祉用具の活用をしてみてはどうか。

服薬を拒否する利用者への支援について

検証３

問題点

検証
結果

必ず飲まないと健康状態の悪化につながる薬（てんかん治療薬、糖尿病治療薬等）を本人が拒否する為、食事に混ぜて飲ませました。
・飲みたくないという本人の意思に反している。
・飲んでもらわないと健康状態の悪化につながる。
・食事に混ぜ込んで飲ませた。
・食事の味が変わって楽しめない。
＜支援スタッフ＞
・支援者との関係で服薬を拒否する場合、支援者が代わる事で対応する。
・粒が大きく服薬し辛いなど形状が問題の場合は、医師や看護師に相談し、顆粒タイプの物などに変更する。ゼリーなどを使用する。
・服薬のタイミングを変えてみる。
・必ず飲まないといけない薬（医師の処方）は、様々な方法を試し飲んでもらわなければならない。
＜管理者＞
・大切な事は何なのかの判断をする事が必要。
・楽しみ ＜ 生活に関わる事 ＜ 生命に関わる事＜弁護士＞
・他にも選びうる方法がないかを考えてみる。
（LRA の基準）また、食事に混ぜること自体は、なにがダメなのか法律的には分からない。黙って混ぜて後で分かった時、精神的に苦痛になった時は問題であるが、他に方法がなければ仕方がないのではないか。
＜学識経験者＞
・手順を考える。なぜ、飲めないのか？薬剤師に相談する。薬の変更が出来ない
時は飲み方の相談をする。
・ご飯に混ぜて代用ができるのであればよいのではないか。ただし必ず記録に残す。
・支援員や事業所だけで考えるのではなく、医師、薬剤師、弁護士など専門職に相談する。
＜その他＞
・虐待ではないが、安易に食事に混ぜる前に方法を考えることが大切。
・ほぼ支援員にて服薬している。カプセル等で飲みにくい薬は看護師から医師に相談してもらっている。
・高齢者の関係では、粉は口に入れて良いが、粒は手に乗せて服薬してもらうようになっている更衣の拒否のあり利用者への支援について

検証４
問題点

検証結果

普段本人が好みで着ている服（汚れ、破損あり）を外出があるからと着替えてもらいました。
・本人が着たい衣類ではないものに更衣させている。
・破れた衣類を着たままで外出すると周りに支援をしていないと思われる。
＜支援スタッフ＞
・衣類へのこだわり（季節に合わない服装、衛生的にも良くない物）がある時は同じサイズ、同じ色のものを複数用意する事もある。又、利用者の好みを把握して好みのものを準備する事もある。保護者には相談して確実に記録に残す。
・裏返しで着用する利用者にはリバーシブルの服を準備するのもよい。
・外出時だけではなく日頃からの支援を行う。
・着替えさせたりすることが本人の負担になってないか見極める。自分ひとりではダメ、支援者が統一して支援する事が大切。（ある支援者は更衣に積極的だが、ある支援者はそのままということは避ける）
・声かけの工夫をする。叱らない、叱らない口調で伝えることが大切。
＜管理者＞
・管理者は地域の目を持ち、日頃からのチェックを行い、見直しを行う事が必要。
（外出時のみ着替えを行うのはおかしい）＜弁護士＞
・着替えをさせた事は問題ではないが、なぜ着替えさせたのか？法律上は汚れた服を着ていることが本人の幸せであれば更衣しなくても問題はない。皆で相談して着替えさせるべきかを話し合うのがよいのではないか。
＜学識経験者＞
・第三者的視点は必要。必要以上に他者の目を気にする必要はなし。普段より正しい支援を行っていれば、周囲に何か言われたとしても説明ができる。理論武装をすることが大切。
・例えば真夏にコートを着せていたらネグレクトである。
・着替えさせたいと思うのは支援員や保護者である。

利用者からの暴力行為に対してとっさに手を払いのけるなどの防御について検証５

問題点

検証
結果

突然利用者からつかみかかられそうになり、咄嗟に大きな声をあげ、手を払いのけてしまいました。
・咄嗟の出来事とはいえ、大声を上げた。
・利用者の手を払いのけた。
・第三者が手を払いのけた場面だけを見たら虐待と疑われる可能性がある。
＜支援スタッフ＞
・利用者・支援者共怪我をしないことが前提。
・表情・行動をみて予兆をつかむ、防衛に努める。
・利用者との距離の取り方が大切。
・本当の暴力行為なのか、何かの訴えなのか、さまざまな原因を考える。
・本人の思いのマップを作り、本人を中心に好きなこと、嫌いなことを挙げ、多くの支援員の間で情報を共有し嫌なことを強みに変える取り組みを行う。
＜管理者＞
・生命を守ることが一番大切なことである。その為には利用者に危害を与えず自分の身を守る為に、かわす、いなす事を覚える必要がある。
＜弁護士＞
・手を払いのけ怪我をさせた時、逃げようとしてのものなら正当防衛。叩いたということであれば傷害になることもある。
・支援者が反撃行為に及べば問題である。
・怪我を負わしてしまった場合、刑事罰に問われることはなくても、損害賠償が発生する可能性はある。
・もっと前に止められなかったか？と施設側の管理責任を問われることもある。
＜学識経験者＞
・事例として噛まれたが我慢したということがあった。施設としてこれでよいのか、ならない為の支援が大切。又、施設側の管理責任も生じる。
・管理者としてはそのままにしていれば、管理不行き届きとなる。支援者が怪我を負うようなことがあれば、労災ということになる。
・理由が理解できずに叱るような行為をすれば心理的虐待になる可能性もある。

利用者の突発的な他害（他の利用者を叩く、蹴る等）があった際、支援員が体を掴んで制止する場面について検証６
問題点

検証
結果

利用者が他者に危害を加えたので、近くにいた支援者が他害行為を止めようとして体を押さえつけて制止しました。
・利用者に危害が及ぶため、支援者が体をつかんだ。
・体を押さえつけた。
＜支援スタッフ＞
・支援者は利用者に対して怪我をさせないように行動する。
・トラブル発生の予防についてマニュアルを作成している。
・両者を引き離し、近くに危険なものが無いように配慮する。
・近くに支援者が居れば２名以上で対応する。冷静な対応が必要である。１名が当事者、もう１名が他の利用者の安全確保を行う。
・事が起きた時はボディチェック、記録、管理者や保護者への報告、情報共有をし支援に活かす。
・記録に残し、情報は開示する。
・突発的なものは支援力不足も原因か？他害が起こる前の支援も大切である。
・廊下にビデオカメラを設置しており、トラブル発生の前後の状態をチェックするようになった。支援者を守る意味もある。
・利用者の行動の原因が直前のことだけではないかもしれない。複数の人からの情報収集が必要。
＜管理者＞
・年に一度様々な聞き取り調査を行う。虐待についても質問を行う。１つの案件であっても人によってとらえ方が違うため、全ての話を聞き冷静な判断を下す。
＜弁護士＞
・問題ないと思われる。
・必要であって最小限であれば問題なし。他に手段があったのであれば問題に問われる。
・自分や他者の身の安全が第一であるが、何故そうなったかの原因を明確にすることが大切である。
＜学識経験者＞
・特に問題ないのではないか。他害行為があった時は咄嗟の判断も必要であり、まず止める。そしてそれまでの経過を記録する。
・相手が障害者だから余計に構えていないだろうか。とりあえず、その場を凌いで専門職として虐待という意識を持つことも大切。

活動参加を拒否する利用者に移動を促す支援について

検証７

問題点

検証
結果

身体的、精神的な理由（てんかん発作、突発的行動など）から常に支援者の見守りや支援を必要とする利用者が活動場所への移動を拒むので、支援者が両腕をつかんで移動してもらいました。
・移動や参加をしたくないという利用者の意思に反していること。
・支援者としては移動が本人の安全確保の為に有益と思っているが、移動の方法によっては第三者から見ると虐待していると見られる。
・利用者の移動したくないというニーズだけに応えていると、支援の放棄になってしまう。
＜支援スタッフ＞
・移動を促しても移動できない時は、無理には移動させない。無理に移動させた時の悪いイメージが残らないようにとの配慮。
・移動しなかった時は支援者が残るか、人数的に無理な時は時間をおき巡視を行う。また興味の持てそうな活動を用意したり、移動の方法の工夫を行う。
・居室に残ったときは昼夜逆転しないように配慮をおこなう。
・自分の知らない場所に行くことが不安な利用者（特に日中一時利用者など）は、時間をかけて安心してもらうよう配慮を行う。
・なぜ参加出来ないのかを考え、移動できる方法を考える、また体調面で移動が出来ないときは移動させないほうが良いのではないかとおもわれる。
・どんなことでも記録をとっておくことで利用者の特性や行動が理解できる。
＜管理者＞
・どうしても移動が必要なのか、必要であれば第三者がその場面を見ておかしくない方法を考えなければならない。
＜弁護士＞
・両腕を掴んでの移動は白か黒かでいくと黒（虐待）と考えられる。
・必要性を考える。支援者の利益になるものであってはいけない。
・移動したくない理由はなにか？また時間をかければ移動できるのではない
・支援者が「移動させること」という職務遂行に利益を見出すのであれば虐待に当たる。
・手間を惜しまないことが大切。
＜学識経験者＞
・１０年前は普通だったことが、社会や環境がかわってきた・医学モデル（例；スロープをつける）から社会モデル（例；２階に上がれるよに医療対応する）へと変化してきた。バランスを見ながら、福祉の教育から変化をさせていくことが必要。
・周囲の環境や社会情勢の変化により、「させる」、「指導」はタブー視されるようになっている。

障害児療育において課題達成の為交換条件をつける支援について

検証８
問題点

検証
結果

課題を達成した際に好きなおやつを食べてもらっているが、やらないので「○○しないと○○あげないよ」と声かけすることで課題が達成できました。
・課題達成の為とはいえ交換条件を使用すること・「○○しないと○○あげないよ」という声かけ。
＜支援スタッフ＞
・本人の好きな物やモチベーションを高めるものが強化子として準備することで頑張る事が出来るのではないか
・追随する声かけがマイナスにならないような声かけが必要。
・否定的な声かけではなく、肯定的な声かけが必要。
・課題達成だけではなく、活動する意欲や利用者理解にも繋がるのではないかと思われる。
・「○○して○○しようね」は、待つということにつながるのではないか。言い方一つで変わってくる＜管理者＞
・気持ちがつながっていれば言葉遣いも深く考えることはないのではないか。
＜弁護士＞
・○○しないと○○あげないよ、と言う言葉使いは主従関係のようになってしまうので良くない。
・課題達成のためならばプラスの声かけを行いモチベーションをあげる。
・子供のしつけは親や家族などの近親者が行い、職員はしつけをする立場ではない。支援者が仕事として行うのは「教育」「支援」である。
・きちんとした道筋をつけ課題達成に向けていく支援が必要。
＜学識経験者＞
・絶対に提供しなければならないものに交換条件をつけるのは虐待に当たる。
・朝昼夕の食事を引き合いに出し○○しないとごはんあげないよ、と言うのは虐待。しかし、全ての交換条件が虐待ではない。（物と度合による）利用者の将来を見据えておこなうことが重要。

【まとめ】
支援とはなかなか答えの出ないものであり、常にその利用者に合った支援は見直しが必要です。咄嗟の場面での支援の中で、その時はこの判断が正しいと思って支援しても、見直すことでより良い支援が生まれます。最初からベストな支援が出来る支援者はいません。みんなで考え、みんなで統一した支援をすることで、その利用者に合った支援が見つかり、生活は豊かなものとなると思います。
不適切な支援はあってはならないことですが、日々の支援の中で瞬時の判断が求められる場面では、どうしてもグレーな支援と言える場面が出来てしまいます。支援者もこれが正しいのか日々悩みながら支援しています。グレーから白に変える為には、抱えている悩をそのままにせず、みんなで考える機会を作り検証することが必要不可欠であり、このような検証を継することが大切と考えております。
（一財）山口県知的障害者福祉協会 支援スタッフ研究会研究会長 第１しょうせい苑 貞森達雄