徳 生 企 第 1 2 7 号
令 和５ 年３月 10日
各
各

部
警

（回議先

課
察

署

長
長

殿

保存期間

５年
（ 令和10年３月31日まで ）生活安全課長）徳 島 県 警 察 本 部 長

自主防犯パトロールを行う団体が使用する自動車への青色回転灯等を装備する場合の取扱い及び青色防犯パトロール講習の実施について（通達甲）自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯等を装備する場合の取扱いについては、自主防犯パトロールを行う団体が使用する自動車への青色回転灯等を装備する場合の取扱い及び青色防犯パトロール講習の実施について（令和４年
10月 12日 徳 生 企 第 1092号 。 以 下 「 旧 通 達 」 と い う 。） に 基 づ き 運 用 し て い る と ころであるが、この度、自動車検査証に関する用語等について整理することとして別添のとおり自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯等を装備する場
合 の 取 扱 い に つ い て （ 平 成 16年 11月 ９ 日 締 結 ・ 令 和 ４ 年 12月 15日 改 正 。 以 下 「 取
扱 規 程 」 と い う 。） が 示 さ れ た こ と か ら 、 本 県 に お い て も 取 扱 規 程 に 基 づ く 運 用を行うこととして、旧通達を見直し、次のとおり実施することとしたので、適正に運用されたい。
なお、旧通達は、廃止する。
記
第１趣旨（取扱規程第１関係）
自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯等（回転式の構造又は光源 が 点 滅 す る 構 造 の 青 色 防 犯 灯 を い う 。 以 下 同 じ 。） を 装 備 す る 場 合 の 取 扱 いに つ い て は 、 道 路 運 送 車 両 の 保 安 基 準 （ 昭 和 26年 運 輸 省 令 第 67号 。 以 下 「 保 安基 準 」 と い う 。） 第 49条 の ３ 及 び 道 路 運 送 車 両 の 保 安 基 準 の 細 目 を 定 め る 告 示（ 平 成 14年 国 土 交 通 省 告 示 第 619号 。 以 下 「 細 目 告 示 」 と い う 。） 第 232条 の ２に お い て 、「 自 主 防 犯 活 動 用 自 動 車 」 の 定 義 及 び 基 準 が 定 め ら れ て お り 、 警 察
から青色回転灯等を装備する自動車による自主防犯パトロールを適正に行うことができる旨の証明を受けた者については、保安基準及び細目告示に適合した
青色防犯灯を装着することができることとするものである。
なお、自主防犯活動に使用する自動車である旨は、道路運送車両法施行規則（ 昭 和 26年 運 輸 省 令 第 74号 ） 第 35条 の ３ 第 １ 項 第 26号 の 規 定 に よ り 自 動 車 検 査

証に記録されることとなる。
第２

警察の証明（取扱規程第２関係）

１

手続の流れ
青 色 回 転 灯 等 を 装 備 し た 自 動 車 （ 以 下 「 青 色 回 転 灯 等 装 備 車 」 と い う 。）
を 用 い た 自 主 防 犯 パ ト ロ ー ル （ 以 下 「 青 色 防 犯 パ ト ロ ー ル 」 と い う 。） を 開始するまでの手続の流れは、次のとおりである。

(1)

青 色 防 犯 パ ト ロ ー ル を 行 お う と す る 団 体 （ 以 下 「 申 請 団 体 」 と い う 。）

は、署を経由して本部長に当該団体が青色防犯パトロールを適正に行うことができる旨の証明の申請を行う。
(2)

本 部 長 は (1)の 申 請 に 基 づ き 、 申 請 団 体 に 証 明 書 （ ７ の (1)に 規 定 す る 証
明 書 を い う 。）、 青 色 回 転 灯 等 装 備 車 の 標 章 （ ７ の (2)に 規 定 す る 青 色 回 転灯 等 装 備 車 の 標 章 を い う 。 第 ２ の １ に お い て 同 じ 。） 及 び パ ト ロ ー ル 実 施者 証 （ ７ の (2)に 規 定 す る パ ト ロ ー ル 実 施 者 証 を い う 。 第 ２ の １ に お い て
同 じ 。） を 交 付 す る 。

(3)

申 請 団 体 は 、 (2)に よ り 交 付 を 受 け た 証 明 書 を 添 え て 、 自 動 車 の 使 用 の

本 拠 の 位 置 を 管 轄 す る 運 輸 支 局（ 軽 自 動 車 に あ っ て は 、軽 自 動 車 検 査 協 会 。
以 下 「 運 輸 支 局 等 」 と い う 。） に お い て 自 動 車 検 査 証 に 、 自 主 防 犯 活 動 に使用する自動車である旨の記録を受ける。
(4)

申 請 団 体 は 、 (2)に よ り 交 付 を 受 け た 青 色 回 転 灯 等 装 備 車 の 標 章 を 自 動車に掲示するとともに、パトロール実施者証を携帯の上、青色防犯パトロールを開始する。
２

自主防犯パトロールを適正に行うことができると認められる団体の該当性の 判 断 （ 取 扱 規 程 第 ２ の １ の (1)の ⑤ ）申請団体がここでいう「①から④と同等に自主防犯パトロールを適正に行うことができると認められる団体」に該当するかどうかについては、団体の公益性、組織性等を総合的に勘案した上で、判断すること。

３

継続的な自主防犯パトロールの実施が見込まれることの認定（取扱規程第２ の １ の (2)）(1)

「自主防犯パトロール」とは、専ら地域の防犯のために自主的に行う防犯パトロールを意味するもので、配達、通勤その他の業務を兼ねて、青色
防犯パトロールを行うことは、十分な活動を行えず、地域住民からの急訴事案等に的確に対応できないおそれがあり、青色防犯パトロールの信頼性を損なうことにもなりかねないため、認められない。また、防犯活動にかこつけて自らの団体の存在をアピールするような活動も自主防犯パトロー
ルとは認められないので留意すること。

(2)「自主防犯パトロール活動の実績及び計画に照らし、継続的な自主防犯

パトロールの実施が見込まれる」の認定は、申請団体の活動実績及び活動
計画を踏まえて判断することとし、継続性の判断に当たっては、原則として週１回以上の活動があることを基準とすること。
４予想される事案に対し適切に対応できることの認定（取扱規程第２の１の
(3)）

(1)

「自主防犯パトロールを実施しているときに予想される事案に対し、適切に対応できると認められる」とは、地域住民からの急訴事案、犯罪等を目撃した場合において警察への通報等について適切に対応できることを意味し、その認定は、申請団体及び自主防犯パトロールを行うことが予定される申請団体の構成員の防犯活動に関する実績、経験等を考慮して判断す
ること。

(2)

(1)の 実 績 、 経 験 等 が 十 分 で あ る 場 合 を 除 き 、 自 動 車 に よ る 自 主 防 犯 パ
トロールを行うことが予定される申請団体の構成員に対し、第７に定めるところにより青色防犯パトロール講習を受講させ、その受講の有無、防犯活動の実績などを含めて対応能力について判断すること。

(3)

青色防犯パトロールを開始した以降においても、適切な青色防犯パトロールの継続性を確保するために、青色防犯パトロールを実施する者（以下「 パ ト ロ ー ル 実 施 者 」 と い う 。） に 対 し て 、 年 １ 回 以 上 活 動 に 必 要 な 情 報を提供するとともに、青色防犯パトロール講習の受講後おおむね３年が経過するまでの間に、再度青色防犯パトロール講習を受講させること。受講しない場合は、講習の必要性を説明するなどして受講を促し、受講することができないと認められる場合には、証明の適否について再度検討すること。

(4)(1)か ら (3)ま で の ほ か 、 申 請 団 体 又 は そ の 構 成 員 が 違 法 行 為 を 行 う お それ が 高 い と 認 め ら れ る 場 合 、反 社 会 的 勢 力 と の 関 係 が 認 め ら れ る 場 合 等 は 、
この制度の趣旨に反することはもちろん、予想される事案に対し適切に対応できると認められないので留意すること。

(5)

申請に係るパトロールの実施地域が、パトロールを実施する人数、車両台数等に照らして広過ぎるなど適当でないと判断される場合は、是正の指導を行うこと。

５

申請の窓口（取扱規程第２の２、３）(1)

証明の申請の窓口は、生活安全課とする。

(2)

署長は、申請団体が青色防犯パトロールの実施主体としての適格性を有しているかどうか及び申請書類に不備がないかどうかを確認の上、生活安
全企画課長に申請書類を送付すること。

６

申請の主体、方法等（取扱規程第２の２、３）

(1)

申請団体に、青色防犯パトロールに用いる自動車（複数の自動車を使用する場合はその全て）及びパトロールに従事する者について申請書類に記載の上、申請を行わせること。

(2)

申請団体が青色防犯パトロールに用いる自動車を他の団体、法人等から借り受けて青色防犯パトロールを実施する場合（申請団体の構成員から車両 を 借 り 受 け る 場 合 を 除 く 。） に は 、 当 該 自 動 車 に 係 る 使 用 承 諾 書 を 添 付の上、申請を行わせること。

(3)

複数の申請団体が共通の自動車を青色防犯パトロールに用いる場合は、申請団体ごとに証明の適否を検討するため、各団体が共通して使用する自動車も含め、使用する全ての自動車とパトロール実施者について申請書類に記載し、証明の申請を行わせること。

(4)

証明の申請に必要な書類は、次に掲げるとおりとする。
ア

証明申請書（別記様式第１号）

イ

団体及び青色防犯パトロールの概要（別記様式第２号）

ウ

青色防犯パトロール実施者名簿（別記様式第３号）

エ誓約書（別記様式第４号）

オ

青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された
書面

カ

青色回転灯等の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程
度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度、構造等が分かる
資料

キ

団体の名称並びに自主防犯パトロール中であることの表示の大きさ及び形状が分かる資料

７(1)

証明書、標章及びパトロール実施者証の交付（取扱規程第２の４）証明書（別記様式第５号）を発行する際は、青色防犯パトロールに使用する自動車とパトロール実施地域を記載し、申請団体の代表者に交付すること。
なお、証明書（取扱規程別記様式）は用いないこと。

(2)

証明書の発行と同時に、青色回転灯等装備車の標章（別記様式第６号。
以 下 「 標 章 」 と い う 。） 及 び パ ト ロ ー ル 実 施 者 証 （ 別 記 様 式 第 ７ 号 ） を 交
付すること。

(3)

生活安全企画課長は、所属に青色防犯パトロール標章等交付簿（別記様式第８号）を備え付け、標章の交付状況を管理すること。

(4)

証明書、標章及びパトロール実施者証の交付については、生活安全部長が専決すること。

８

証明書、標章及びパトロール実施者証の再交付（取扱規程第２の６）

(1)証明書を紛失したとの申出があったとき又は標章若しくはパトロール実
施者証を紛失し、き損し、若しくは汚損したとの申出があったときは、再交付申請書（別記様式第９号）を受理することとし、署長を経由して生活安全企画課長に書類を送付すること。この場合において、き損又は汚損した標章又はパトロール実施者証を返納させること。

(2)

証明書、標章及びパトロール実施者証の再交付については、生活安全企
画課長が専決すること。

９

証明書記載事項の変更（取扱規程第２の７、８）(1)

証明書の交付を受けた団体が証明書に記載された団体の名称若しくは代表者の変更、使用自動車の変更（自動車の車種変更、パトロール使用車両の追加又は削減）又はパトロール実施地域の変更を行おうとするときは、
証 明 書 記 載 事 項 変 更 申 請 書 （ 別 記 様 式 第 10号 ） に 証 明 書 及 び 必 要 な 書 類 を添付させ受理することとし、署長を経由して生活安全企画課長に書類を送付すること。この場合において、標章の記載内容に係る部分の変更については、標章の変更が必要となるので留意すること。

(2)(1)の 場 合 に お い て は 、 記 載 内 容 を 変 更 す る 標 章 又 は 青 色 防 犯 パ ト ロ ールに使用しないこととなる自動車の標章を返納させること。

(3)10

証 明 書 の 記 載 事 項 の 変 更 に つ い て は 、生 活 安 全 企 画 課 長 が 専 決 す る こ と 。
パ ト ロ ー ル 実 施 者 の 変 更 （ 取 扱 規 程 第 ２ の ９ 、 10）(1)

証明を受けた自動車に係るパトロール実施者の変更を行おうとするとき
は 、 パ ト ロ ー ル 実 施 者 変 更 申 請 書 （ 別 記 様 式 第 11号 ） に パ ト ロ ー ル を 実 施
しないこととなる者のパトロール実施者証を添えて受理することとし、署長 を 経 由 し て 生 活 安 全 企 画 課 長 に 書 類 を 送 付 す る こ と 。こ の 場 合 に お い て 、
新たなパトロール実施者の適性については、青色防犯パトロール講習の受講の有無、防犯活動の実績などを含めて対応能力について判断すること。

(2)11

パ ト ロ ー ル 実 施 者 の 変 更 に つ い て は 、生 活 安 全 企 画 課 長 が 専 決 す る こ と 。
証 明 書 等 の 返 納 （ 取 扱 規 程 第 ２ の 11）
証明書の交付を受けた団体が青色防犯パトロールを停止したときは、証明書、標章及びパトロール実施者証を返納させるとともに、返納届（別記様式
第 12号 ） を 提 出 さ せ 、 署 長 を 経 由 し て 生 活 安 全 企 画 課 長 に 送 付 す る こ と 。 この場合において、青色防犯パトロールに使用しないこととなる自動車の使用者に対し、運輸支局等に対する自動車検査証に記録された自主防犯活動に使用する自動車である旨の記録の削除の申請を促すとともに、証明を取り消した 旨 を 、速 や か に 、運 輸 支 局 等 へ（ 返 納 ・ 取 消 ）連 絡 票（ 取 扱 規 程 別 記 様 式 ）により電子メール等により通知すること。
12

証 明 の 取 消 し と 運 輸 支 局 等 へ の 通 知 （ 取 扱 規 程 第 ２ の 12、 13）

(1)本部長は、証明を受けた団体が次に掲げるいずれかに該当すると認める
場合は証明を取り消すことができる。
ア

青色防犯パトロールを停止したとき。

イ

証明の申請の内容に虚偽があったとき。

ウ

青色回転灯等の装備が認められるために必要な要件を満たす団体でなくなったとき。

エ

継続的な青色防犯パトロールが行われていないと認められるとき。

オ

青色防犯パトロール実施者が受講すべき青色防犯パトロール講習を受講していなかったとき。

カ

配達、通勤その他の業務を兼ねて青色防犯パトロールを行ったときその他適切に青色防犯パトロールを実施することが困難であると認められるとき。

キ

取 扱 規 程 第 ２ の １ の (4)に 掲 げ ら れ た 事 項 を 遵 守 し て い な い と 認 め ら
れたとき。

ク
(2)

自主防犯パトロール中に違法行為その他不適切な活動を行ったとき。
軽微な違反で指導により改善が可能な場合は、まず指導を行い、それでも是正されないときに証明を取り消すこと。
(3)

取 消 し を 行 っ た 場 合 は 、 証 明 取 消 通 知 書 （ 別 記 様 式 第 13号 ） に よ り 当 該
団体に通知すること。

(4)
13

11の 後 段 の 規 定 は 、 証 明 の 取 消 し を 行 っ た 場 合 に つ い て 準 用 す る 。
運 輸 支 局 等 か ら の 連 絡 （ 取 扱 規 程 第 ２ の 14）
自動車検査証の備考欄に自主防犯活動に使用する自動車である旨が記録された自動車について、使用者の氏名又は使用の本拠の位置に係る変更等がある場合において、運輸支局等に申請する前に、警察への証明書の記載事項の変更に係る申請がなされ証明書の書き換えがなされていなければ、運輸支局
等は自主防犯活動に使用する自動車である旨の記録を抹消するとともに、本部長へ記録事項の変更連絡票（取扱規程別記様式）を電子メール等により送付することとされている。
したがって、証明を受けた団体が証明書の記載内容のうち、自動車検査証
記録事項に係る変更を行う場合には、警察における手続を先行させるよう教示すること。
第３

警察車両との識別に係る指導自動車の車体の色が、警ら用無線自動車その他の警察車両に類似した白黒ツートンの塗色である場合は車体への表示を「○○市防犯パトロール」などと大きく表示するなど、警察車両と明確に識別できるような措置をとるよう指導すること。

なお、青色回転灯等を装備せず自主防犯パトロールに用いる自動車についても、これと同様の指導を行うこと。
第４違反車両の取締り等
警察からの証明を受けないで、青色回転灯等を装備した自動車を運行した場

合 は 、 道 路 運 送 車 両 法 （ 昭 和 26年 法 律 第 185号 ） 第 99条 の ２ の 不 正 改 造 等 の 禁止の違反となるので、違反を現認した際は指導取締りを行うなど、厳正に対処すること。
な お 、 同 法 第 54条 の ２ に よ り 、 地 方 運 輸 局 長 は 、 整 備 命 令 又 は 使 用 停 止 命 令を発することができ、この命令違反に対しては罰則が課される。
第５自主防犯活動の活性化に寄与する活動に対する証明（取扱規程第２の１の(4)の ② 及 び ⑦ ）１

対象となる活動
自主防犯活動の活性化に寄与する活動とは、青色回転灯等装備車による自主 防 犯 パ ト ロ ー ル を 行 う こ と が で き る 団 体（ 以 下「 認 定 団 体 」と い う 。）が 、
自 主 防 犯 活 動 を 行 う 団 体 そ の 他 の 組 織 （ 以 下 「 要 請 団 体 」 と い う 。） 又 は 警察から要請を受け、青色回転灯等装備車を使用したデモンストレーション、
出発式、パレード、合同パトロール等（以下「デモンストレーション等」とい う 。） を 行 う 場 合 な ど 、 証 明 書 に 記 載 さ れ た パ ト ロ ー ル 実 施 地 域 以 外 の 地
域においてデモンストレーション等を行う活動である。

２

手続

(1)

要請団体からの要請による場合
ア

認定団体がデモンストレーション等を行うときは、デモンストレーショ ン 等 運 行 実 施 申 請 書 （ 別 記 様 式 第 14号 ） 及 び 要 請 団 体 が 作 成 し た 文 書（ 以 下 「 要 請 文 書 」 と い う 。） に よ り 青 色 防 犯 パ ト ロ ー ル を 行 う 地 域 を管轄する署長に申請させること。

イ

ア の 申 請 を 受 け た 署 長 （ 以 下 「 受 理 署 長 」 と い う 。） は 、 当 該 申 請 が認定団体からのものであること及び要請文書の内容を確認するとともに、要請文書の写しを生活安全企画課長に送付すること。この場合において、当該デモンストレーション等を行う地域が他の署の管轄であるときは、当該署の長に対しても要請文書の写しを送付すること。

ウ

生活安全企画課長は、当該申請が適正と認めるときは、デモンストレーション等を行う地域を管轄する署長に対し、活動を認める旨を通知すること。

エウの通知を受けた署長は、デモンストレーション等に使用する青色回
転 灯 等 装 備 車 の 標 章 （ 別 記 様 式 第 15号 。 以 下 「 デ モ ン ス ト レ ー シ ョ ン 標章 」と い う 。）を 作 成 し 、受 理 署 長 を 経 由 し て 認 定 団 体 に 交 付 す る こ と 。

オ

交付したデモンストレーション標章は、デモンストレーション等のため運行する間は、当該デモンストレーション標章を自動車の後方から見えるように掲示させるものとし、運行終了後、速やかに当該デモンスト
レーション標章を返納させること。

オ

デモンストレーション標章の交付状況の管理については、第２の７の(3)の 規 定 を 適 用 す る 。

(2)

警察からの要請の場合
ア

認定団体は、警察の要請により、デモンストレーション等を行う場合に つ い て は 、 (1)の ア の 手 続 を 要 し な い 。

イ

デ モ ン ス ト レ ー シ ョ ン 標 章 の 交 付 に 係 る 手 続 等 は 、 (1)の イ 及 び ウ と同様とする。

３

その他
デ モ ン ス ト レ ー シ ョ ン 等 を 行 う 場 合 は 、必 要 に 応 じ て 交 通 部 門 と 協 議 の 上 、
道路使用許可の必要性も検討すること。

第６運輸支局等との緊密な連携の確保
この通達の運用に当たっては、運輸支局等との緊密な連携を確保すること。

第７青色防犯パトロール講習等

１

講習の実施
青色防犯パトロールの実効性を高めるため、必要に応じ署において、次に掲げる者を対象に青色防犯パトロール講習を実施する。

(1)

青色防犯パトロールを行うことが予定される申請団体の構成員(2)

パトロール実施者であって、青色防犯パトロール講習受講後、おおむね３年が経過しようとするもの
２

講習体制
青色防犯パトロール講習は、当該講習を実施する署の長が主催し、生活安
全企画課員又は当該署の生活安全課員若しくは会計年度任用警察職員（地域
安全活動アドバイザー）が行う。

３

講習時間及び内容
講習はおおむね２時間程度とし、その内容は次のとおりとする。

(1)

青色防犯パトロールを行う上での心構え（目的、活動内容、必需品等）(2)

青色防犯パトロールの実施地域の特性（犯罪発生状況等）(3)

事 件 又 は 事 故 を 目 撃 又 は 認 知 し た 場 合 の 対 応 （ 110番 通 報 要 領 、 犯 人 の追尾その他危険な行為の禁止等）(4)

青色防犯パトロール実施上の留意事項（着眼点、声かけ要領等）(5)

その他（証明の取消事由、取り消し後の手続等）

４

受講者名簿の整備

(1)

署 長 は 、 青 色 防 犯 パ ト ロ ー ル 講 習 受 講 者 名 簿 （ 別 記 様 式 第 16号 ） を 整 備し、青色防犯パトロール講習の実施状況を管理すること。この場合において、現にパトロール実施者証の交付を受けている者については、その提出を 求 め 、そ の 裏 面 に 講 習 年 月 日 を 記 入 の 上 、講 習 実 施 者 名 を 記 載 す る こ と 。

(2)(1)の 講 習 実 施 者 名 の 記 載 は 、 現 に 青 色 防 犯 パ ト ロ ー ル 講 習 を 行 っ た 者が行うこと。

(3)

署長は、青色防犯パトロール講習が終了したときは、青色防犯パトロー
ル講習受講者名簿の写しを作成し、生活安全企画課長に送付すること。

５

その他
青色防犯パトロール講習の実施に関し、必要な事項は生活安全部長が定め
る。

第８
１

経過措置
この通達の施行の際に現に旧通達の規定に基づいて提出されている書面は、この通達の規定に基づいて提出された書面とみなす。

２

旧通達に規定する様式による書面については、この通達に規定する様式にかかわらず、当分の間、なおこれを使用することができる。

別添平 成 16年 11月 9日
警察庁生活安全局
国土交通省自動車局
令 和 4年 12月 15日 改 正
自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯等を装備する場合の取扱いについてみだしの件について、警察庁と国土交通省は、下記のとおり取り扱うものとす

る。
記
第１

趣旨
現下の厳しい犯罪情勢の下、国民の間において自主的な防犯活動の気運が高まりをみせており、民間団体、地方公共団体等から専ら地域の防犯のために自主 的 に 行 う 防 犯 パ ト ロ ー ル （ 以 下 「 自 主 防 犯 パ ト ロ ー ル 」 と い う 。） に お い て
使用する自動車に青色回転灯を装備したいとの要望が強く寄せられているところである。
こ の た め 、 道 路 運 送 車 両 の 保 安 基 準 （ 昭 和 26年 運 輸 省 令 第 67号 。 以 下 「 保 安基 準 」 と い う 。） に お い て 、「 自 主 防 犯 活 動 用 自 動 車 」 を 定 義 す る と と も に 、その基準を策定し、警察から青色回転灯等（回転式の構造又は光源が点滅する
構 造 の 青 色 防 犯 灯 の こ と を い う 。） を 装 備 す る 自 動 車 に よ る 自 主 防 犯 パ ト ロ ー
ルを適正に行うことができる旨の証明を受けた者については、保安基準に適合した青色防犯灯を装着することができることとするものである。
第２

警察の証明

１

警視総監又は道府県警察本部長（道警察本部の所在地を包括する方面を除
く 方 面 に つ い て は 、 方 面 本 部 長 。 以 下 「 警 察 本 部 長 」 と い う 。） は 、 自 主 防
犯 パ ト ロ ー ル を 行 う 団 体 そ の 他 の 組 織 （ 以 下 「 団 体 」 と い う 。） で あ っ て 、次の各号のいずれにも適合していると認めるものについて、青色回転灯等を装備する自動車による自主防犯パトロールを適正に行うことができる旨の証明を行うことができる。

(1)

団体が次のいずれかに該当すること。

①

都道府県又は市区町村②

都道府県知事、警察本部長若しくは警察署長又は市区町村長（以下「都道 府 県 知 事 等 」 と い う 。） か ら 防 犯 活 動 の 委 嘱 を 受 け た 団 体 又 は 都 道 府 県

知事等から委嘱を受けた者により構成される団体③

地域安全活動を目的として設立された一般社団法人及び一般財団法人に関 す る 法 律 （ 平 成 18年 法 律 第 48号 ） 第 ２ 条 第 １ 号 の 一 般 社 団 法 人 若 し く は
一 般 財 団 法 人 又 は 特 定 非 営 利 活 動 促 進 法 （ 平 成 10年 法 律 第 ７ 号 ） 第 10条 第
１項の法人

④

地 方 自 治 法 （ 昭 和 22年 法 律 第 67号 ） 第 260条 の ２ 第 １ 項 の 市 区 町 村 長 の認可を受けた地縁による団体⑤①から④と同等に自主防犯パトロールを適正に行うことができると認め
られる団体

⑥

①から⑤のいずれかから防犯活動の委託を受けた者(2)

自主防犯パトロール活動の実績及び計画に照らし、継続的な自主防犯パトロールの実施が見込まれること。

(3)

青色防犯パトロール講習を受講していること等から、自主防犯パトロールを実施しているときに予想される事案に対し、適切に対応できると認められること。
(4)

自主防犯パトロールが次に掲げる事項に反しない方法で実施されると認められること。
①

青色回転灯等は自動車の屋根に１個又は１体のみ装備（マグネット等

による着脱容易な取り付けも可能）して、使用すること。
②

自 主 防 犯 パ ト ロ ー ル 中 以 外 で は 青 色 回 転 灯 等 は 点 灯 さ せ な い こ と 。（ 自主防犯活動の活性化に寄与するものとして警察本部長が別途認めた場合であ っ て 、 そ の 旨 を 示 す 標 章 の 交 付 を 受 け た 場 合 を 除 く 。）③

自動車の車体に団体の名称及び自主防犯パトロール中であることを明確に表示すること。
④

使用する青色回転灯等は、その直射光又は反射光が、当該青色回転灯等を備える自動車及び他の自動車の運転操作を妨げるものでないこと。
⑤

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、警察本部長が交付する標章を自動車の後方から見えるように掲示すること。
⑥

青 色 回 転 灯 等 を 点 灯 さ せ て 運 行 す る 場 合 に は 、パ ト ロ ー ル の 実 施 者 は 、警察本部長が交付するパトロール実施者証を携行すること。
⑦

警察本部長が認めた地域以外では青色回転灯等を点灯させての自主防

犯 パ ト ロ ー ル は 行 わ な い こ と 。（ 自 主 防 犯 活 動 の 活 性 化 に 寄 与 す る も の として警察本部長が別途認めた場合であって、その旨を示す標章の交付を受
け た 場 合 を 除 く 。）
２

１の証明を受けようとする者は、自主防犯パトロールを行う地域を管轄す
る警察署（当該自主防犯パトロールに係る地域が２以上の警察署の管轄にわた る と き は 、 そ の い ず れ か の 警 察 署 。 以 下 同 じ 。） を 経 由 し て 、 警 察 本 部 長に証明の申請をするものとする。
３

申請を受けた警察署は、申請団体の適格性と申請書類に不備がないかを確認の上、警察本部に進達するものとする。

４

警察本部長は、２の申請内容が１各号に掲げるすべての要件に適合していると認めるときは、別記様式の証明書を交付するとともに、申出を受けた車両が青色回転灯等を装備する車両であり、かつ、それを点灯させて行う自主防犯パトロール中であることを証する標章及び青色回転灯等を装備した車両による自主防犯パトロールを実施するものであることを証するパトロール実
施者証を交付するものとする。

５４の証明書の交付を受けた団体は、青色回転灯等を装備しようとする自動車の使用者をして、自動車の使用の本拠の位置を管轄する運輸支局又は自動車検査登録事務所（軽自動車にあっては、軽自動車検査協会。以下「運輸支局 等 」 と い う 。） に お い て 、 自 動 車 検 査 証 に 自 主 防 犯 活 動 に 使 用 す る 自 動 車である旨の記録を受けるものとする。

６

証 明 書 を 紛 失 し た と き 及 び 標 章 又 は パ ト ロ ー ル 実 施 者 証 を 紛 失 し 、き 損 し 、若しくは汚損したときは、再交付を受けなければならない。

７

証明書の交付を受けた団体は、当該証明書に記載された団体の名称若しくは代表者の変更、使用自動車の変更（自動車の車種変更、パトロール使用車
両の追加又は削減）又はパトロール実施地域の変更を行おうとするときは、証明書及び必要な書類を添付し、警察署を経由して、警察本部長に証明書の記載事項の変更申請をしなければならない。

８

警察本部長は、７の申請内容が、引き続き１各号に掲げるすべての要件に適合していると認めるときは、当該変更を認め、証明書の変更箇所を修正の上交付するものとする。併せて、変更前の標章と引替えに変更箇所を修正した新たな標章を交付するものとする。

９

証明書の交付を受けた団体は、証明を受けた自動車のパトロール実施者の変更を行おうとするときは、パトロールを実施しないこととなる者のパトロール実施者証を添えて、警察署を経由して、警察本部長に提出しなければな
らない。

10

警察本部長は、９の内容が、引き続き１各号に掲げるすべての要件に適合していると認めるときは、当該変更を認めるものとする。

11

団体が青色回転灯等を自動車に装備して行う自主防犯パトロールを実施しなくなったときは、交付を受けた証明書、標章及びパトロール実施者証を返納しなければならない。７により自主防犯パトロールに使用しないこととなる自動車については、標章を警察本部長に返納しなければならない。これら

の場合において、当該自動車の使用者は運輸支局等に自動車検査証の５の記録の削除を申請しなければならない。
なお、警察本部長は、別記様式の返納・取消連絡票を電子メール等により当該地域を管轄する運輸支局等へ通知するものとする。
12

警察本部長は、証明を受けた団体が自動車による自主防犯パトロールを停止 し た と き 、 証 明 の 申 請 の 内 容 に 虚 偽 が あ っ た と き 、 当 該 団 体 が １ (1)に 該
当しなくなったとき、継続的な自主防犯パトロールが行われていないと認められるとき、適切な自主防犯パトロールを継続していくことが困難であると
認 め ら れ る と き 、 当 該 団 体 が １ (4)に 違 反 し た と き そ の 他 の 不 適 切 な 活 動 を行ったときは、証明を取り消すことができる。この場合において、当該団体への証明を取り消す旨の通知をするとともに、運輸支局等へ別記様式の返納・取消連絡票を電子メール等により通知するものとする。

13

12の 取 消 し の 通 知 を 受 け た 団 体 は 、 速 や か に 交 付 を 受 け た 証 明 書 、 標 章 及びパトロール実施者証を警察本部長に返納するとともに、使用していた自動車の使用者は運輸支局等に自動車検査証の５の記録の削除を申請しなければ
ならない。

14

自動車検査証の備考欄に自主防犯活動に使用する自動車である旨が記録され た 自 動 車 が 、 道 路 運 送 車 両 法 （ 昭 和 26年 法 律 第 185号 。 以 下 「 車 両 法 」 とい う 。） 第 67条 第 1項 に 基 づ く 使 用 者 に 係 る 自 動 車 検 査 証 の 記 録 事 項 の 変 更により、使用者の氏名又は使用の本拠の位置が変更される申請がなされた時は、運輸支局等の担当者は証明書の有無を確認して、証明書の提示が無い場
合であって、５の記録を削除したときは、警察本部長へ別記様式の記録事項の変更連絡票を電子メール等により通知するものとする。

第３１

自動車検査証の記録事項の変更等について
青 色 回 転 灯 等 を 装 備 し よ う と す る 自 動 車 の 使 用 者 は 、 車 両 法 第 59条 に 基 づ
く新規検査を受ける場合にあっては、警察本部長が交付する証明書の写しを提出し、申請するものとする。

２

前項の規定にかかわらず、既に有効な自動車検査証の交付を受けている自動車で青色回転灯等を装備しようとする自動車の使用者は、警察本部長が交付 す る 証 明 書 の 写 し を 提 出 し 、 運 輸 支 局 等 に 車 両 法 第 67条 に 基 づ く 自 動 車 検
査証の変更記録を受けなければならない。

３

前 項 の 自 動 車 検 査 証 に 記 録 す べ き 事 項 は 、 道 路 運 送 車 両 法 施 行 規 則 第 35条の ３ 第 １ 項 第 26号 の 規 定 に よ り 自 主 防 犯 活 動 に 使 用 す る 自 動 車 で あ る 旨 と する。

第４運用開始時期
運 用 の 開 始 は 、 平 成 16年 12月 １ 日 か ら と す る 。

附則（ 平 成 17年 12月 12日

国 自 技 第 195号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 平 成 17年 12月 15日 か ら と す る 。
附則（ 平 成 18年 5月 17日

国 自 技 第 33号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 平 成 18年 ７ 月 １ 日 か ら と す る 。
な お 、 平 成 18年 6月 30日 ま で に 、 保 安 基 準 第 55条 の 規 定 に よ る 基 準 の 緩 和 の認定の手続により、青色回転灯の自動車への装備について認められた自動車については、継続して使用することができるものとする。
附則（ 平 成 26年 2月 3日

国 自 技 第 191号 、 国 自 整 第 306号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 平 成 26年 2月 3日 か ら と す る 。
附則（ 平 成 28年 6月 3日

国 自 技 第 38号 、 国 自 整 第 57号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 平 成 28年 6月 3日 か ら と す る 。
附則（ 令 和 2年 12月 25日

国 自 基 第 129号 、 国 自 整 第 247号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 令 和 2年 12月 28日 か ら と す る 。
附則（ 令 和 4年 6月 22日

国 自 基 第 36号 、 国 自 整 第 47号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 令 和 4年 6月 22日 か ら と す る 。
附則（ 令 和 4年 12月 15日

国 自 基 第 181号 、 国 自 整 第 189号 ）（適用時期）
改 正 後 の 運 用 の 開 始 は 、 令 和 5年 1月 1日 か ら と す る 。

別記様式
第
年
証
申請者の名称
代表者の氏名

明

号
日

月

書

殿
警 視 総 監
道府県警察本部長○○方面本部長印

年 月 日付けで申請があった下記団体については、下記の自動車に青色回転灯等を装着して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることを証明します。
記
１

団体の名称と所在地

２

代表者の住所及び氏名

３

団体の区分

４

使用自動車
車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

５

パトロール実施地域

備考
１ この証明書は自主防犯パトロールを停止するなどの取消事由が発生し、返納手続を終えるまで保管すること。
２ 証明に係る自動車について自動車検査証の記録内容の変更を行うときには、まず警察に証明書記載事項変更申請を行うとともに、記載内容変更後の証明書を運輸支局等へ提示すること。
３ ４の自動車が複数ある場合には、継続用紙を使用すること。
４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式
第
年
（返
○○運輸支局○○自動車検査登録事務所
担当官

納・取

消）

連

絡

月

号
日

票

殿
○○警察署
生活安全担当課長

年 月 日付けで下記団体における下記の自動車について、青色回転灯等を装着して自主防犯パトロールを実施することの証明を（返納・取消）したことを連絡します。
記
１

団体の名称と所在地

２

代表者の住所及び氏名

３

団体の区分

４

使用自動車
車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

備考
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式
第
年

月

号
日

記録事項の変更連絡票○○県警本部
生活安全担当課

御中○○運輸支局○○自動車検査登録事務所
担当 ○○年 月 日、自動車検査証の備考欄に自主防犯活動に使用する自動車である旨が記録された下記の自動車について、使用者の変更又は使用の本拠の位置に係る記録事項の変更がされ、備考欄から自主防犯活動に使用する自動車である
旨が削除されたことを連絡します。

記１

青色防犯灯を装備した自動車を運用している団体名称（※申請者が分かれば記載）

２

自主防犯活動に使用する自動車である旨が記録された年月日

３

自動車登録番号又は車両番号

４

車名、型式、車台番号

５

旧使用者
新使用者

６

旧の「使用の本拠の位置」
新しい「使用の本拠の位置」

備考
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第１号（第２関係）
証明申請書
年
徳島県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名青色回転灯等を次の自動車に装備して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることの証明を受けたく、必要書類を添えて申請し
ます。
団体

名称
所在地
電話番号

代表者

（ＦＡＸ

氏名

）

年齢

住所
電話番号

（ＦＡＸ

）

緊急時の連絡先
団体の区分

□

①都道府県

□

②市区町村

□

③都道府県知事、警察本部長若しくは警察署長又は市区町村長から防犯活動の委嘱を受けた団体□④都道府県知事等から委嘱を受けた者により構成される
団体□⑤地域安全活動を目的として設立された一般社団法人及び一般財団法人に関する法律（平成18年法律第48号）
第２条第１号の一般社団法人又は一般財団法人□⑥地域安全活動を目的として設立された特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第10条第１項の法人□⑦地方自治法（昭和22年法律第67号）第260条の２第１項の市区町村長の認可を受けた地縁による団体□⑧上記①～⑦と同等に自主防犯パトロールを適正に行うことができると認められる団体

□

⑨上記（

）から防犯活動の委託を受けた者

青色回転灯等

車名及び型式を装備しよう種別及び用途とする自動車

塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位
置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係【添付書類】①

団体及び青色防犯パトロールの概要（別記様式第２号）②

青色防犯パトロール実施者名簿（別記様式第３号）③

誓約書（別記様式第４号）④

青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された
書面⑤

青色回転灯等の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程
度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度、構造等が分かる
資料⑥

団体の名称並びに自主防犯パトロール中であることの表示について大きさ及び形状が分かる資料

備考
１「団体の区分」欄は、該当する項目の□にレ印を付すこと。⑨については
括弧内に①から⑧のいずれかの丸数字を入れること。

２「青色回転灯等を装備しようとする自動車」の欄（塗色及び申請者と車両の使用者との関係の欄を除く。）は、自動車検査証記録事項が記載された書面等で確認の上、記載すること。未登録又は未届出の自動車の場合は「自動車登録番号又は車両番号」欄は空欄とすること。

３

青色回転灯等を装備しようとする自動車が複数ある場合は、継続用紙を使用すること。

４

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第２号（第２関係）
団体及び青色防犯パトロ－ルの概要
団 発足年月年
月
体 団体の規約□あり □なしの 会員数
総数
人
概 主たる構成員
要 会員名簿□あり □なし
主な活動内容 □自主防犯パトロール（複数可）（□徒歩 □自動車 □その他（））□防犯広報□危険個所点検及び地域安全マップ作成□防犯教室・講習会 □防犯指導・診断□環境浄化□子供保護・誘導□乗り物盗予防□放置自転車対策□駐車・駐輪場警戒
□その他（
）
活動状況
□毎日
□週に（ ）回□月に（ ）回□不定期
青 実施地域
色 実施時間帯
防 実施期間犯 （委託の場合は期間） （委託期間
年
月
日～
年
月
日）
パ 実施方法
車両
台、従事者
名で実施
ト パトロール計画書 □あり □なし
ロ 自動車による □あり（
年
月～
年
月 ）
｜ 防犯パトロー □なし
ル ル経験の有無の 自主防犯パトロール実施地域の見取図（別添も可）
概要

備考
１ 該当する□にレ印を付すこと。
２ 団体の規約、会員名簿又はパトロール計画書について、「あり」にレ印を付した場
合は、当該書類を添付すること。
３ 会員数の正確な人数が分からない場合は、概数を記載すること。
４ 「主たる構成員」の欄は、○○町町内会の有志、○○小学校に通学する児童の保護者、○○商店街の有志、○○警察署から委嘱を受けた防犯指導員などと記載すること。
５ 「自動車による防犯パトロール経験の有無」の欄は、青色回転灯等を使用しない活動の経験も含めて記載すること。
６ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第３号（第２関係）
青色防犯パトロール実施者名簿
年【団体の名称
番号

氏名

月

日現在

】
青色防犯パトロール 番 号

氏名

講習受講年月日

青色防犯パトロール
講習受講年月日

備考
１

実施者全員を記載できない場合は、この様式を継続して使用すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第４号（第２関係）
誓約書
自動車に青色回転灯等を装備して自主防犯パトロールを行うに際し、下記のとおり
誓約します。
記
１

青色回転灯等は、自動車の屋根に１個又は１体のみ装備します。

２

青色回転灯等を点灯させての運行は、自主防犯パトロールを行う場合又はデモン
ストレーション等で別に認められた場合に限ります。

３

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、車体に、防犯団体の名称と自主防犯パトロール中であることを明確に表示します。

４

青色回転灯等は、その直射光又は反射光が、当該青色回転灯等を備える自動車及び他の自動車の運転操作を妨げないものとします。

５

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、警察本部長が認めたものであることを証する標章を自動車の後方から見えるように掲示します。

６

実施者には、警察本部長から交付されるパトロール実施者証を携行させます。

７

実施する地域は、証明書に記載の地域又はデモンストレーション等で別に認められた地域に限ります。

８

運行に当たっては、道路運送車両法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳
守します。

９

１～８に違反した場合には、証明を取り消されても異議申し立ては致しません。

10

車両を用いて活動中の特異な事故又は紛議があった場合には、遅滞なく通報します。

11

自主防犯パトロールに使用する自動車の全部若しくは一部の使用を止める場合又は証明の取り消し通知を受けた場合には、標章の返還など必要な手続を行います。
年
徳島県警察本部長

月殿
申請団体の名称
代表者の氏名備考
１

代表者が変更となる場合は、新たな代表者が誓約書を作成すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

日別記様式第５号（第２関係）
第
月

号
日

徳島県警察本部長

印

年
証明書
申請団体の名称
代表者の氏名殿

年 月 日付けで申請があった下記団体については、下記の自動車に青色回転灯等を装着して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることを証明します。
記
１

団体の名称と所在地

２

代表者の住所及び氏名

３

団体の区分

４

使用する自動車
車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請団体と車両の使用者との関係

５

パトロール実施地域

備考
１ この証明書は自主防犯パトロールを停止するその他取消し事由が発生し、返納手続きを終えるまで保管すること。
２ 証明に係る自動車について自動車検査証記録事項の変更を行う時には、まず警察に証明書の記載事項の変更に係る申請を行うとともに、記載内容の変更後の証明書を運輸支局等へ提示すること。
３ 使用する自動車が複数ある場合は、継続用紙を使用すること。
４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第６号（第２関係）（表）/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
/

番号

/

青色回転灯等装備車（ 自主防犯パトロール中 ）///自動車登録番号又は車両番号

使用団体名

/
/
/

/

/
パトロール実施地域//
徳島県警察本部長

/

発行日

年

月

印

日

/

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
（裏）
注意事項
１

この標章は、青色回転灯等を自動車に装備して自主防犯パトロールを行うことが認められた団体が表の自動車登録番号又は車両番号の自動車を使用してパトロール実施地域において青色回転灯等を点灯させて自主防犯パトロールを行う場合に限り有効です。

２

この標章は、本件の目的以外には使用できません。

３

青色回転灯等を点灯させての自主防犯パトロール中は、この標章を自動車の後方から見えるように掲示して下さい。

４

現場において警察官、救急隊等の指示があった場合は、これに従ってください。

５

この標章は、証明が取り消されたとき又は自動車による自主防犯パトロールを止めたときには、速やかに返納して下さい。

備考
１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列５番とする。

２

表面の縁取り（斜線で示した部分）は、赤色とする。

別記様式第７号（第２関係）（表）
番号
パトロール実施者証
氏

名

所属団体名
パトロール実施地域

徳島県警察本部長
発

行

日

年

月

印

日

（裏）
青色防犯パトロール講習受講年月日
年

月

日

講習実施者

年

月

日 講習実施者

注意事項
１

この実施者証は、青色防犯パトロール実施中は常に携行してください。

２

警察官から本実施者証の提示を求められたときは、これに従ってください。

３

講習受講後、３年が経過するまでに再度講習を受講してください。

４

青色防犯パトロールに従事しなくなるときは、速やかに返納してください。

備考

用紙の大きさは 、縦５．５センチメートル、横８．５センチメートルとする。

別記様式第８号（第２、第５関係）
青色防犯パトロール標章等交付簿
車種
発行年月日 使用団体名

車名

標章番号 交付署

返納日

登録番号

備考
１

デモンストレーション等標章に係る標章番号は、ｄを冠するものとすること。

２

デモンストレーション等標章に係る「交付署」欄の記載は、発行署名とすること。

別記様式第９号（第２関係）
再交付申請書年
徳島県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名

次のとおり（します。

証明書・標章・パトロール実施者証

１

団体の名称及び所在地

２

代表者の氏名、住所及び連絡先

３

再交付申請の理由

４（

５

使用する自動車
車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請団体と車両の使用者との関係

６

パトロール実施者

証明書・標章・パトロール実施者証）の再交付を受けたく、申請）の交付年月日及び番号

備考
１ 証明証、標章又はパトロール実施者証のうち、再交付を受けるものに丸をつけること。
２ 証明書又は標章の再交付を受ける場合にあっては５の使用する自動車の欄を、パトロール実施者証の再交付を受ける場合にあっては６のパトロール実施者の欄を記入すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第10号（第２関係）証明書記載事項変更申請書
年
徳島県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名

次のとおり、証明書の記載事項を一部変更したいので、必要書類を添えて申請します。
証明書の交付年月日及び番号
団体の名称及び所在地変更内容
団体の名称及び所在地

【旧】

【新】

代表者の住所及び氏名
車名及び型式使
種別及び用途
塗色
用
車体の形状
自動車登録番号
自又は車両番号
車台番号
動
使用の本拠の位置
所有者
車使用者
申請団体と車両の使用
者との関係パトロール実施地域【添付書類】
・代表者変更時・・・新たに代表者となる者が作成した誓約書
・使用自動車変更時・・・① 青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された書面② 青色回転灯等の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程度の図
面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度、構造等が分かる資料③ 団体の名称並びに自主防犯パトロール中であることの表示について大きさ及び形状が分かる資料④ 使用しないこととなる自動車がある場合には、当該自動車の標章
・実施地域変更時・・・パトロール実施地域の見取図
備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別 記 様 式 第 11号 （ 第 ２ 関 係 ）パトロール実施者変更申請書
年
徳島県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名

次のとおり、青色回転灯等を装備して行う自主防犯パトロール実施者を変更したいので申請します。
団体の名称
番号

パトロール実施者

パトロール実施者

青色防犯パトロール

【旧】

【新】

講習受講年月日

備考
１

パトロールを実施しないこととなる者のパトロール実施者証を添えて提出
すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第12号（第２関係）
返納届
年
徳島県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名

次のとおり青色回転灯等を自動車に装備した防犯パトロールを実施しなくなったので、証明書、標章及びパトロール実施者証を添えて届け出ます。
１

証明書番号

第

号

２

証明年月日

３

団体の名称及び所在地

４

代表者の氏名及び住所

５

返納理由

６

返納する標章枚

７

返納するパトロール実施者証

枚

年

月

日

備考
１

証明を受けた団体が、青色防犯パトロール活動を実施しなくなる場合のみ使用すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第13号（第２関係）
第
年

号
月

証明取消通知書団体の名称
代表者の氏名殿
徳島県警察本部長

下記のとおり証明を取り消しますので、通知します。
記
１

証明を取り消す団体の名称及び所在地

２

証明書の交付年月日及び証明書番号
年

３

月

日

第

号

使用する自動車
車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
団体と車両の使用者との関係４

証明を取り消す理由

注意
運輸支局等に対し、自動車検査証記録事項の削除申請を行うこと。
備考
１

使用する自動車が複数ある場合は、継続用紙を使用すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

印

日別記様式第14号（第５関係）
デモンストレーション等運行実施申請書
年
徳島県警察本部長

月

日

殿
団体の名称
代表者の氏名

次のとおり、自主防犯活動の活性化に寄与する活動として、青色回転灯等装備車を運行したいので、申請します。
証明書の交付年月日及び番号
団体の名称及び所在地
代表者の氏名、住所及び連絡先
運行の目的

運行する日時
運行する場所及び当該場所を管轄する警察署
運行に使用する自動車登録番号又は車両番号
運行する自動車の基準緩和認定
年月日
備考
１

要請団体からの要請による運行の場合は、要請文書を添付すること。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第15号（第５関係）（表）

番号

青色回転灯等装備車（デモンストレーション運行実施中）
自動車登録番号又は車両番号

使用団体名

運 行 の 目 的

実 施 地 域

実施日

年

月

日

発行日

年

月

日
警察署長 印（裏）注意事項
１ この標章は、青色回転灯等を自動車に装備して自主防犯パトロールを行うことが認められた団体が、表の自動車登録番号又は車両番号の自動車を使用して自主防犯活動の活性化に寄与するもの（デモンストレーション）として警察本部長が運行を認めた場合の活動に限り有効です。
２ この標章は、本件の目的以外には使用できません。
３ 青色回転灯等を点灯させての運行中は、自動車の後方から見えるように掲示してください。
４ 現場において警察官、救急隊等の指示があった場合は、これに従ってください。
５ この標章は、認められた運行が終了したときは、速やかに返納してください。

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列５番とする。

別 記 様 式 第 16号 （ 第 ７ 関 係 ）青色防犯パトロール講習受講者名簿
住所
講習年月日 所属団体名

氏名
生年月日

パトロール
実施者証番号