公益社団法人愛知県看護協会
摂食嚥下障害看護（B 課程）認定看護師教育課程
受 講 試 験 提 出 書 類 一 式記

入見本

受講試験提出書類は各様式ごとに「記入見本」を参照し作成してください。
記載内容及び送付書類に不備がある場合は受理できないこともあるため、記入間違い、記入漏れ、不備がないようにに十分注意してください（様式１）※ 受験番号

受講願書

公益社団法人 愛知県看護協会
認定看護師教育課程長様

私は、公益社団法人愛知県看護協会で実施される認定看護師教育課程
摂食嚥下障害看護（Ｂ課程）に受講いたしたく、ここに関係書類を添えて申請します。

西暦

年月日

ふりがなを忘れずに記入する
ふ り が な

都道府県から記入する
都道府県から記入する

現 住 所
（〒－）

ＴＥＬ
必ず自署で記入
ふりがなも忘れずにふ り が な

氏名（自署）
西暦年月日生（様式２）※ 受験番号

履 歴 書
（西暦）

年月日

現在

ふりがな写真貼付(4.5cm×3.5cm)

氏名（自署）必ず自署で記入すること

写真裏面に記名
生年月日

ふりがな
現住所
ふりがな
所属機関名

（西暦）

年

月

TEL
自宅：（携帯：E-mail:

ふりがなを忘れずに記入する〒○○○－○○○○

都道府県から記入
ふりがなを忘れずに記入する
正式名称を記入日生（満歳）

）
－－
－

施設概要
（※該当する施設のみ記載 ）○○○・・・・

【病床数】

ふりがな

✕✕ 床

【看護体制】 〇 対 １
設置主体
TEL
（）
－
所属部署もしくは内線番号
（）

ふりがな
所属機関
住 所

〒○○○－○○○○

都道府県から記入

免許取得年月日（保健師） 西暦年月日

号（助産師） 西暦年月日

号（看護師） 西暦✕✕✕✕年✕月 ✕✕日〇〇〇〇〇〇

学歴（高校卒業から一般学歴、専門学歴を記入）
（西暦）

年

月

年

月

年月年月年月年月

年月

年月

・すべて西暦で記入してください。
・ここには職歴を記入しないでください。
・高等学校卒業時から記入してください。

号

※ 受験番号（様式３-嚥下）実務研修報告書（※実務研修とは、看護実務経験を意味する）
・看護師免許取得日
1．実 務 研修 施 設 歴 （※受験者の経歴を記載する）

・「実務研修」とは、看護師免許取得日からの看護実務経験を意味します。

から記載してください。

(西暦で記入)1-1) 全 実 務 研 修 期 間 及 び 実 務 研 修 施 設 名（所属施設名、所属部署名、職位：１ 看護部長相当 2 副部長または部署の責任者相当 3 主任相当 4 スタッフ 5 その他 いずれかに〇印）
年 月～
年 月
（か月間）

所属施設名：〇〇市立〇〇病院

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：〇〇市立〇〇病院

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：〇〇総合病院

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

・施設名は正式名称を記入してください。

所属部署名：

・施設名が変更になった場合は旧名称を（）で記入してください。
職位：1・2・3・4・5（

所属部署名：内科病棟

所属部署名：脳神経外科

所属部署名：回復期リハビリテーション病棟

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（））

・職位が変わった場合は新たに記載してください。

年月～年 月
所属施設名：（か月間）
所属部署名：
職位：1・2・3・4・5（）
・看護師免許取得日から 2024 年 10月 31 日時点での期間を記入してください。計算間違いのないように
年 月～
年 月
所属施設名：に必ず確認をしてください。
（か月間）
所属部署名：
職位：1・2・3・4・5（）
・受験の要件を満たすには通算 60 か月以上であることが必要です。合計か月間（年か月）※2024 年 10 月 31 日現在
・非常勤での勤務期間は 150 時間を「1 か月」として1-2）うち認定看護分野歴換算してください（所属施設名、所属部署名、職位：１ 看護部長相当 2 副部長または部署の責任者相当 3 主任相当 4 スタッフ 5 その他 いずれかに〇印）
年 月～
年 月
（か月間）
年 月～
年 月
（か月間）
年 月～
年 月
（か月間）

所属施設名：〇〇市立〇〇病院
所属部署名：脳神経外科

摂食嚥下障害患者担当事例 10 例
職位：1・2・3・4・5（）

所属施設名：〇〇総合病院
所属部署名：

回復期リハビリテーション病棟

摂食嚥下障害患者担当事例 10 例
職位：1・2・3・4・5（）

所属施設名：
所属部署名：

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）・摂食嚥下障害看護分野での実務研修に該当していることがわかる

年 月～
年 月
所属施設名：
ように必要に応じて部署の詳細を追記する。担当事例数とは継続（か月間）
所属部署名：的・中心的に関わった数のことです。
年 月～年 月所属施設名：（か月間）
・認定看護分野での実務研修（看護実務経験を意味する）は所属部署名：
通算 3 年以上であり、2024 年 10 月 31 日時点で通算 36 か年月～
年 月月以上であることが受験の要件です。
所属施設名： 所属部署名：（か月間）

認定看護分野歴合計か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記載する

年か月）※2024 年 10 月 31 日現在

2．実務研修の実績 概要（※受験者の経歴を記載する）
・1-2)認定看護分野歴で記載した期間に、認定看護分野に関連して担当した事例数（概算）
通算 （20）例
・認定看護分野歴で記載した期間中に担当※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とするした事例の合計数を記載してください

3．認定看護分野歴における実務研修施設 概要※最低 3 年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記載する施設が複数の場合、施設ごとに実績を記載する（様式をコピーして記載する）
3-1）施設名〇〇市立〇〇病院

3-2）認定看護分野に関する患者の年間症例数

150 例/年

3-3）認定看護分野における診療報酬の有無

3-4）認定看護分野に関する専門の部門（部署・外来・病棟等）の有無とその名称

3-5）認定看護分野に関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数

1. 摂食機能療法：
有2. 摂食嚥下機能回復体制加算：
有
3. 栄養サポートチーム加算：
有1. 摂食嚥下障害に関する部門：
有（ 摂食嚥下チーム ） ・ 無
2. 摂食嚥下障害に関する専門外来：
有（）3. 血管障害、神経・筋疾患の患者を対象として病棟：
有（ 脳血管センター、神経内科病棟 ）1.摂食・嚥下障害看護認定看護師（A 課程）
有（ 1 名）・無2. 摂食嚥下障害看護認定看護師（B 課程）
有（名）・無3.上記が無の場合

・ 無・ 無・ 無・ 無・ 無

実務研修指導者の職位・保有資格・経験を記載例）摂食嚥下障害看護を 5 年以上経験している脳卒中リ
ハビリテーション看護認定看護師例）摂食嚥下障害看護分野における経験 5 年以上を有する
教育担当主任※3-5)については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場合には部署の師長か主任等で分野の経験の 5 年以上あるものから指導を受けたことを記載するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記載する。

※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【教育機関チェック欄】□看護師免許取得後、通算５年以上実務研修をしていること（必須要件）□うち通算３年以上、摂食嚥下障害患者の多い病棟および外来、または在宅領域で実務研修していること（必須要件）□摂食嚥下障害患者の看護を５例以上担当していること（必須要件）□現在、摂食嚥下障害患者の看護に携わっていることが望ましい（望ましい要件）通算５年以上の看護師としての勤務を証明するものです。

（様式４）

これまで勤務した施設で通算５年以上の勤務実績がある施設の場合は、いずれか１か所で勤務証明書を作成してください。

※ 受験番号勤務実績が通算５年に満たない場合は、勤務実績の合計が５年以上となるように２か所以上の施設の証明が必要です。

勤務証

明書
西暦

氏 名：年月日・証明する期間は 2024 年 10 月 31 日
・常勤であっても、産休・育休・介護休暇期まで記入してください

間は休職期間として記載し通算勤務期間に含めないでください。

１．在職期間上記の者は当機関（施設）において、下記のとおり勤務している／した
勤務期間
常勤勤務期間

（西暦）

年

休職期間

（西暦）

年月から月迄

勤務期間
非常勤勤務期間

（西暦）

年

年

通算常勤勤務期間
か月

休職期間

（西暦）

月から年月迄

年

合計通算年数か月

年か月

通算非常勤勤務期
間年か月年か月※勤務形態が非常勤の場合、150 時間の勤務時間を実務研修１か月分として換算し、勤務月数を割り出す。
・非常勤として勤務の期間は「実質勤務時間 150 時間」を1 か月相当として勤務月数を算出してください。

２．所属した部署の具体的な特徴・実務年数【例】 脳神経外科病棟（摂食嚥下障害患者 50 例／年間）に常勤として 9 年 7 か月間勤務

上記１、２に関する内容を証明致します。
機 関 （ 施 設 ） 名：所

在地：
勤務証明書の署名は所属施設の管理者または、看護部門の長が記載してください

（TEL）
職位：

氏名：

印
＊所属施設の管理者あるいは看護部門の長※ 受験番号
（様式５）

氏名

事 例 報 告 書
No

事例の概要

実施した看護実践

1

2

3

45

・様式５はパソコンで作成してください
・記載枠や文字の大きさの変更は構いませんが必ず、A4 用紙 1 枚に納まるように記載してください。
・これまでの実務研修期間中に担当した摂食嚥下障害患者５事例について事例の概要と看護実践内容を簡潔に記載してください。

(様式６)
公益社団法人愛知県看護協会
認定看護師教育課程

公益社団法人愛知県看護協会
認定看護師教育課程

写真票

※
受験番号

受験票

※何も記載しない

受験する
摂食嚥下障害看護（B 課程）
教育課程

受験する
摂食嚥下障害看護（B 課程）
教育課程

所属施設

所属施設

所在地(都道府県のみ）※何も記載しない

ふ ふりがな ふりがなを忘れずに記入する
氏
名

ふりがな ふりがなを忘れずに記入する
氏
名

施設名

※
受験番号

施設名

写真貼付
（4.5×3.5cm）
裏面に氏名を記入し、貼付してください。

所在地(都道府県のみ）

受講検定料振込明細書貼付欄（コピー可）

貼付

写真貼付（4.5×3.5cm）
裏面に氏名を記入し、貼付してください。