令和4年4月1日要領改定版

健康企業宣言実施結果レポート

STEP1【事業所記入用】①～⑱の実施結果の内容をチェック、実施日等必要事項を記入してご報告ください「健康企業宣言STEP1採点基準」を基に自己採点を行ってください。
□に✔チェックを入れてください。
また、人数など必要事項をご記入ください。

質問を読んで（できている、概ねできている、できていない）いずれかに○印をご記入ください。

取組
分野

質問

できている

概ねできている点

できていない点

評価方法

点

・事業者健診の受診率基準

従業員の皆様は健診を① 100％受診していますか？

健診等

40歳以上の従業員の健診② 結果を、健康保険組合へ提供していますか？

③

健診の必要性を従業員へ周知していますか？

○
20

20

○

健診の結果、特定保健指導となった該当者は、特⑤
定保健指導を受けてますか？

○

健康づくりのための職場
環境健康づくりを担当する担当者を決めていますか？

従業員が健康づくりを話⑦ し合える場はありますか？

⑧

健康測定機器等を設置していますか？

職場の健康課題を考えたり問題の整理を行ってい⑨ ますか？

健康づくりの目標・計⑩ 画・進捗管理を行っていますか？

・被保険者の特定健康診査受診率（特定健康診査結果の保険者への提供を含む）

10

1

○

健診結果が「要医療」な④ ど再度検査が必要な人に受診を勧めてますか？

⑥

1

○

5

健診
結果の活用

10

55

3

3

3-

1-

5-

○
3232

1

年度(年)における従業員の事業者健診の受診率
・生活習慣病予防健診受診者数
及び健診結果データ提供数（人 ） ①
・定期健康診断受診者数（人 ） ②
・健診対象者数（人 ） ③
・健診受診率（% ） (①＋②)/③×100◎添付資料
・健診対象者数がわかるもの
・定期健康診断実施月、受診者数がわかるもの☑

年度における被保険者の特定健康診査の受診率
・特定健康審査受診者数（人 ） ①
・特定健康審査対象者数（人 ） ②
・特定健康審査受診率（% ） ①/②×100

・健診結果から、再検査対象者へ個別、直接的に再検査の勧奨を行っているか（受診勧奨の有無）□ 該当者個別への再検査の受診勧奨実施□ 該当者個別ではない全体的な受診勧奨、周知等実施

・従業員（被保険者）の特定保健指導実施率
特定保健指導に参加しやすいように健保組合へ協力しているか☑

基準

実施率50％以上…5点
実施率50％未満～30％以上…3点
実施率30％未満…1点◎添付資料
・配布物・掲示物
・健診案内・申込書等
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）◎添付資料
・個人宛Eメール 通知文書 手紙等
・配布物・掲示物
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

年度における被保険者の特定保健指導・特定保健指導実施者数（・特定保健指導対象者数（・特定保健指導実施率（・健康づくりを推進する担当者を決めているか（安全管理者・衛生管理者等の兼務も可）（担当者の有無、活動状況の確認）□ 担当者の名称□ 委嘱日・任命日

・定期的なミーティング等の実施実績（ミーティング・安全衛生委員会などの活動状況の確認）□ ミーティング・会議等の実施・設置機器名、設置場所、台数すべての従業員が利用できるように、事業場ごとに必要な台数が設置されているか
健康づくりを目的とした設置となっているか（機器の設置と記録票などの利用状況の確認）□ 設置機器名□ 設置台数・従業員の健康づくりを行うを行っているか（課題の検討・整理方法の確認）□ 健康課題の整理
職場の健康課題◎添付資料
・計画書
・会議録・議事録
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

・目標・計画を策定し従業員と共有、計画した取組の進捗管理を行っているか（計画書、進捗管理表等の確認）□ 目標・計画書の策定□ 計画した取組等の進捗管理

1○

添付資料

□ 健診案内の実施□ 健診受診の必要性周知実績

11／・健診の必要性を周知し、健診を受診しやすいよう配慮しているか（周知実績の有無）

1○申告☑

受診率80％以上…20点
受診率80％未満～50％以上…10点
受診率50％未満…１点

1

○
5基準

1

○
5

受診率80％以上…20点
受診率80％未満～50％以上…10点
受診率50％未満…１点

実施結果

等

（（人 ） ①人 ） ②% ） ①/②×100））◎添付資料
・委嘱状・任命書
・会議録・議事録
・公的機関への報告書
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（ミーティング・会議名（ミーティング・会議の開催頻度◎添付資料
・会議録・議事録
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

全ての事業場で設置されていますか□ はい◎添付資料
・会議録・議事録・設置の写真・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

）
）

□ いいえ

◎添付資料・計画書、進捗管理表、スケジュール表・会議録・議事録・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

裏面に続きます▶

取組
分野

できている

質問

概ねできている点⑪

従業員の日頃の飲み物に気を付けていますか？

できていない点

業務中などに体操やスト⑬ レッチを取り入れていますか？

3

2

2

階段の活用など歩数を増か？

従業員にたばこの害につ⑮ いて周知活動をしていますか？

2□ 掲示物等による周知□ セミナー・研修会の開催、情報提供の実施
取組は全従業員へできていますか□ はい2

3・従業員へ周知、セミナー・研修会の開催等、取組
みの実践しているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）□ 掲示物等による周知□ 社内（健保組合）ウォーキング大会・イベント・の実施（参加）等□ その他、運動機会の提供
取組は全従業員へできていますか□ はい□ いいえ

受動喫煙防止策を講じていますか？

1○
3

従業員の心の健康に関す⑰ る取組みをしていますか？

○

気になることを相談でき⑱ る職場の雰囲気を作っていますか？

○合計点数

3

3

2

1

1

1100 点

上記のとおり健康企業宣言実施結果を報告します。
登録番号

健保組合の名称
事 業 所 名 称
所

在地

ご担当者様お名前
ご連絡先電話番号□ 勤務時間中全面禁煙の実施（規程、ルール策定）□ 屋内全面禁煙・敷地内全面禁煙の実施□ 専用喫煙室等の設置□ 禁煙の周知・喫煙場所の案内
全ての事業場で対策できていますか□ はい□ メンタルヘルス研修・情報提供等の実施（セルフケア）
取組は全従業員へできていますか□ はい□ 管理職への教育研修の実施（ラインによるケア）◎添付資料
・会議録・議事録
・配布物・掲示物
・セミナー等の実施資料
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

・メンタルヘルスの相談窓口を設け、周知し、利用の促進を図っているか。
（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）

2

□ いいえ

□ いいえ

◎添付資料
・会議録・議事録
・勤務時間内禁煙に関する規程・ルール等
・入居ビルの規程
・喫煙室・喫煙所の写真、その他設置状況がわかるもの
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）
・メンタルヘルス研修の実施、情報提供等、取組みの実践をしているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）

2□ 掲示物等による周知□ セミナー・研修会の開催、情報提供の実施
取組は全従業員へできていますか□ はい◎添付資料
・配布物・掲示物
・セミナー等の実施資料
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）・望まない受動喫煙を生じないように、受動喫煙対策を講じているか（勤務時間中禁煙、全面禁煙、専用喫煙室等の設置、分煙、喫煙場所の周知等の確認）⑯□ いいえ◎添付資料・計画書
・会議録・議事録
・配布物・掲示物
・セミナー等の実施資料 ・実施時の写真、その他実施状況がわかるもの
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）◎添付資料
・計画書・会議録・議事録・配布物・掲示物
・セミナー等の実施資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）・従業員へ周知、セミナー・研修会の開催等、取組
みの実践しているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）

2

□ いいえ

□ 継続的な体操・ストレッチの実施□ 体操・ストレッチの実施方法の周知、推奨
取組は全従業員へできていますか□ はい

1

○

□ いいえ

・業務中に継続的な体操・ストレッチを取り入れ、実践をしているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）○
3

取組は全従業員へできていますか□ はい◎添付資料
・計画書・会議録・議事録・セミナー等の実施資料
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）◎添付資料
・計画書・会議録・議事録・セミナー等の実施資料
・研修会等による教育の資料
・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

1職場の「禁煙」「心の健康」

・従業員へ周知、セミナー・研修会の開催等、取組みの実践しているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）

1

○
3

添付資料

□ 掲示物等による周知、情報提供の実施□ セミナー・研修会の開催○
3／・従業員へ周知、セミナー・研修会の開催等、取組みの実践しているか（計画書、掲示物、通知文、実施実績の確認）

1

職場の「運動」⑭ やす工夫をしています

実施結果

○

職
場の「食」

従業員の日頃の食生活が⑫ 乱れないような取組みを行っていますか？

評価方法点

／100点

□ 社内・社外相談窓口の設置□ 相談窓口の周知実施◎添付資料
・会議録・議事録・配布物・掲示物・実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）

達成基準80点

令和年月日←STEP1宣言の証右上にある登録番号を記入してください。

東京都木材産業健康保険組合□ いいえ