日呼吸誌●症3（4），2014553

例によるアレルギー性気管支肺真菌症の 1 例
西本真由美ａ

山口充洋ａ

幸前朱厘ｂ

啓嗣ｂ

上田章人ａ

亀井克彦ｃ

藤井

要旨：症例は 38 歳，女性．乾性咳嗽で受診．胸部 X 線写真では左中肺野に浸潤影，胸部 CT では左舌区に粘液栓で充満し拡張した気管支による棍棒状陰影を認めた．
気管支鏡では左B5入口部の狭搾と粘液栓を認め，
血清 IgE 高値，アスペルギルス特異的 IgE 高値よりアレルギー性気管支肺アスペルギルス症が疑われた．
しかし気管支洗浄液から Curvularia lunata が検出され，本真菌によるアレルギー性気管支肺真菌症と診断した．ステロイド内服治療のみでは効果なくボリコナゾールの併用にて改善を認めた．
キーワード：Curvularia lunata，アレルギー性気管支肺真菌症，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，ボリコナゾール
Curvularia lunata, Allergic bronchopulmonary mycosis,
Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Voriconazole緒

言アレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmonary mycosis：ABPM）は下気道において真菌に対するアレルギー反応を原因として生じる疾患である．頻度的

職業歴：教師．
渡航歴：なし．
喫煙癧：なし．
現病歴：2010 年 11 月頃咽頭痛あり．その後乾性咳嗽が持続するため 2011 年 7 月箕面市立病院を受診．にはアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic

入院時現症：身長 152 cm，体重 50 kg，血圧，132/42

bronchopulmonary aspergillosis：ABPA） が 多 い が，mmHg，脈拍 78/min・整，体温 37.1℃，SpO2 98％，呼

実際に菌体が同定されずに診断されている場合も多い．

吸音清．心雑音なし．

一方，アスペルギルス以外の真菌での報告例も増えてい

入院時検査所見（表 1）：白血球数は正常で好酸球増る．今回我々は，当初 ABPA が疑われたが気管支洗浄多認めず，炎症反応も認めなかった．CEA は 6.8 ng/ml

液より環境真菌で黒色真菌に属すると軽度上昇．血清 IgE は 2,611 IU/ml と高値で，アスペが検出され，本真菌によると考えられた ABPM の症例

ルギルス特異的IgEも1.52 UA/mlと高値であった．一方，を経験したので報告する．

アスペルギルス抗原，抗体は陰性であった．

症例

画像所見：胸部 X 線写真では，左中肺野に一部結節様の不均等な浸潤影が認められた（図 1）．胸部 CT では，患者：38 歳，女性．

左舌区の気管支領域に棍棒状陰影およびその周囲に卵円

主訴：乾性咳嗽．

形陰影を認め，中枢性気管支拡張および内部に充満する

既往歴：気管支喘息・アレルギー疾患の既往なし．

粘液栓が疑われた（図 2）．

家族歴：特記事項なし．

気管支鏡検査：左 B5 入口部は狭搾し内部に粘液栓を認 め た． 気 管 支 洗 浄 液 の 所 見 か ら は 好 酸 球 の 増加，

連絡先：西本 真由美〒562‑8562 大阪府箕面市萱野 5‑7‑1ａ

箕面市立病院内科ｂ

同ｃ

中央検査部細菌検査室

千葉大学真菌医学研究センター（E-mail: m.nishimoto@minoh-hp.jp）（Received 8 Oct 2013/Accepted 3 Mar 2014）

Charco-Lyden 結晶および真菌の菌糸成分が認められた．
また培養検査では属の真菌が検出され，アスペルギルスを含む他の真菌は検出されなかった（図3）．
その後の遺伝子検索により検出された真菌はと同定された．
経過：特徴的な画像所見，内視鏡所見，血清 IgE およびアスペルギルス特異 IgE 高値より ABPA が強く疑わ554

日呼吸誌

3（4），2014

表 1 入院時検査所見
Hematology
Biochemistory
Serology
CRPWBC
6,900/μlT.Bil 0.95 mg/dl
CEA
Neu
84％
AST
15 U/L
IgE
Lym
11％
ALT
9 U/LIgE
Mono3％
γ GTP 127 U/L
antigen
Eo2％
LDH
178 U/LTP
7.4 g/dl
antibody
RBC
472×104/μl
Alb
4 g/dl
β-D-GlucanHb13.7 g/dl
Plt
15.3×104/μl
Na
139 mEq/L
K
3.9 mEq/L
BUN
8 mg/dlCr0.65 mg/dl
BS100 mg/dl
CK60 U/L

図 1 入院時胸部単純 X 線写真．左中肺野に一部結節様の不均等な浸潤影が認められた．

＜0.1 mg/dl
6.8 ng/ml
2,611 IU/ml
1.52 UA/ml
0.2−＜6.0 pg/ml

図 2 入院時胸部 CT 写真．左舌区の気管支領域に棍棒状陰影およびその周囲に卵円形陰影を認め，中枢性気管支拡張および内部に充満する粘液栓が疑われた．

れた．しかし気管支洗浄液の塗抹培養ではアスペルギル
スは検出されずが検出されたことから，による ABPM と診断した．プレドニゾロン（predonisolone：PSL）25 mg/日で治療を開始したが改善なく，11 日目より属の真菌に対して有効と考えられるボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）300 mg/日（静脈内投与 1 週間，以後内服投与に変更）を併用し自覚症状の改善が認められたため 4 週間の投与後に VRCZを終了とした（図 4）．その後 PSL 2.5 mg/日まで漸減したところで症状の悪化を認めたためステロイド吸入を追
図 3 左気管支 B5 の洗浄液塗抹培養では，淡褐色で，3個以上の隔壁をもつ紡錘型の胞子を特徴とする，真菌が検出された．その後の遺伝子検索にてと同定された．

加したが効果なく，喀痰培養検査で再度属の真菌を認めたことより VRCZ の内服を再開した．しかしその後も症状は変化なく VRCZ は 4 週間にていったん中止とし，PSL 20 mg/日まで増量経過を行って経過をみていたが，症状，画像所見の悪化傾向を認めた．

による ABPM

555

図 4 臨床経過．ICS：inhaled corticosteroid（furuticasone propionate），PSL：prednisolone，VRCZ：voriconasole．

このため VRCZ を再開し併用したところ，症状は次第の症例と考えた．本症例では原因真菌に対する直接のアに改善，胸部 X 線写真上も陰影の消失を認めた．12 週

レルギー反応については検査できなかったが，過去の報間内服を継続したのち中止としたが，再燃は認めていな

告ではい．になる症例が示されており3），抗原は商業ベースに入手

考可能であることから，施行できていれば真菌に対するア察

レルギー反応を証明するのに有効であったと考えられた．

これまで ABPM の診断については，臨床所見，画像所見，血清学的所見を合わせた Rosenberg の診断基準

属についての即時型皮膚反応が陽性

1）

一方，本症例でアスペルギルス特異的 IgE が上昇していた点については，属との交差反応はない

や，より簡略化した Greenberg の診断基準2）など，ABPAとされており4），アスペルギルスに対するアレルギー反に対するものが用いられてきたが，症例によっては好酸応については存在したと考えられるが，塗抹培養，抗原，球増多や気管支喘息の既往は必ずしも認められるわけで抗体ともに陰性であったことから今回の病態への直接的はないことが示されている3）．これは ABPM がアレルな関与は否定的と考えられた．なお，本症例におけるギー素因をもつ者により起こりやすいが，アレルギー素CEA 高値については，ABPM に伴って CEA が上昇す因が明らかでない者にも起こりうることを示唆している．

る例が報告されており5），本症例でも治療後に低下を認

本症例では，気管支喘息の既往がない点や好酸球増多をめていることから ABPM に伴うものと考えられた．

伴わない点はRosenbergの診断基準に合致しなかったが，これまでアスペルギルス以外の原因真菌については，属や血清 IgE 高値であること，画像にて特徴的な中枢性気（スエヒロタケ），管支拡張や粘液栓を認めていること，また気管支洗浄液その他さまざまな真菌が報告されている6）7）．今回検出さ中で好酸球増多や Charco-Lyden 結晶が認められたことれたから下気道におけるアレルギー反応の関与が示唆された

付着して存在する環境菌であり，病原性は必ずしも高くこと，さらに気管支洗浄液中に菌体成分を認め，培養にないが皮膚感染症，角膜感染症，髄膜炎などさまざまなて疾患の原因として報告がなされており8），ABPM 同様真が同定され，他の真菌が認められなかったことから，本症例はを原因真菌とする ABPM

属は黒色真菌に属し，土壌中や植物に菌に対するアレルギー反応が原因とされるアレルギー性556

日呼吸誌

3（4），2014

真菌性副鼻腔炎の，主要な原因菌の一つとしても知られ引用文献ている9）．一方，ABPM について我が国での報告例はな
いが，海外では原因菌の一つとして報告され，属のなかではが最も多く報告されている3）10）11）．Chowdhary らはアスペルギルス以外の真菌による ABPM に注目し，これまでに報告された 143 症例をまとめているが，その頻度は属は全体の 8％であり，（60％），属（13％），（11％）に次いで多いことが示されており ，本真菌が環境真菌として日常的に存在し4）ていることも考えれば，必ずしもまれな原因菌ではないと考えられる．
ABPA の治療については，ステロイド内服治療および抗原量を減らすことによってアレルギー反応を抑える目的で抗菌薬の併用の有効性が示されており，抗真菌薬についてはイトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）の投与が推奨されているが VRCZ も代替薬として有効とされている12）13）．一方，ABPM に対しても ABPA に準じた治療が行われている．今回感受性検査については実施できていないが，属に対しては VRCZ やITCZ などアゾール系の抗真菌薬が有効であることから ，我々は VRCZ による治療を行った．推奨される抗14）

真菌薬の投与期間については一定していないが，ABPAに対しては 16 週間の投与が有効との報告があり15），本症例での再燃については投与期間が短かったことが要因であると考えられた．また治療効果については，ステロイド（PSL 20 mg 以上）との併用の時期に最も効果が認められており，これまでの報告にもあるように併用療法は有用であったと考えられた．
以上，我々は，ABPA が疑われたがによるABPM と診断した症例を経験した．特異的 IgE より

1）Rosenberg M, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405‑14.
2）Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 685‑92.
3）Chowdhary A, et al. Allergic bronchopulmonary
mycosis due to fungi other than Aspergillus: a global overview. Crit Rev Microbiol 2014; 40: 30‑48.
4）Lake FR et al. Allergic bronchopulmonary fungal
disease caused by Bipolaris and Curvularia. Aust NZ J Med 1991; 21: 871‑4.
5）関谷充晃，他．アスペルギルスの不顕性感染を認め，血清腫瘍マーカーが高値を示した肺分画症の 1 例．
日呼吸会誌 1999; 37: 433‑7.
6）Akiyama K, et al. Allergic bronchopulmonary candidiasis. Chest 1984; 85: 699‑701.
7）Kamei K, et al. Allergic bronchopulomary mycosis
caused by the basidiomycetous fungus Schizophyllum commune. Clin Infect Dis 1994; 18: 305‑9.
8）Rinaldi MG, et al. Human Curvularia infections. Report of ﬁve cases and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 1987; 6: 27‑39.
9）Schubert MS, et al. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I. Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 387‑94.
10）Rose M, et al. Allregic bronchopulmonary diseasecaused by Curvularia lunata and Drechslera hawaiiensis. Thorax 1981; 36 228‑44.
11）Halwig JM, et al. Allergic bronchopulmonary curvulariosis. Am Rev Respir Dis 1985; 135: 186‑8.

ABPA と診断され治療が行われる場合もあるが，本症

12）Walsh TJ, et al. Treatment of aspergillosis; clinical

例のようにアスペルギルス以外の真菌が原因である可能

practice guidelines of the Infectious Disease Society性についても考慮しなければならない．など

アスペルギルス以外の環境真菌に対する ABPM の存在については，認識が低いことや，即時型皮膚反応や特異抗体検査も一般的でなく過少評価されている可能性があり，原因真菌の同定しステロイドに抗真菌薬も含めた治療を考慮していくことは重要であると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327‑60.
13）Erwin GE, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic fungal sinusitis successfully
treated with voriconazole. J Athma 2007; 44: 891‑5.
14）Gilbert DN, et al（ed）. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2012. Sperryville: Antimicrobial
Therapy, 2012.
15）Stevens DA, et al. A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis. NEngl J Med 2000; 342: 756‑62.

による ABPM557Abstract

A case of allergic bronchopulmonary mycosis caused byCurvularia species
Mayumi Nishimoto a, Mitsuhiro Yamaguchi a, Akari Kouzen b,
Hirotsugu Fujii b, Akihito Ueda a and Katsuhiko Kamei c
Department of Internal Medicine, Minoh City Hospital
Department of Microbiology Laboratory, Minoh City Hospitalc
Medical Mycology Research Center, Chiba Universityab

The patient was a 38-year-old woman who had experienced a sore throat of eight months duration. Although
the soreness had soon disappeared, a dry cough appeared, which made her to visit our hospital. Chest X-ray examination revealed some nodular opacities and a consolidation in the left middle lung. Chest computed tomography（CT）revealed the bronchiectasis filled with mucoid impactions in the left lingular segment. Bronchoscopy
demonstrated a narrowing in the entrance of left B5 as a result of mucoid impaction. The levels of total-serum
IgE and-specific IgE were high; therefore our tentative diagnosis was allergic bronchopulmonary aspergillosis.
was then isolated from her bronchial lavage fluid. Moreover, neither antigen nor antibody ofwas positive. Thus our final diagnosis was allergic bronchopulmonary mycosis caused by. We started the treatment with prednisolone（25 mg/day）, but it did not work well. Consequently, we. With these therapies, her symptoms and radiological findings improved.
added voriconazole（300 mg/day）