第１号様式（第６条関係）
山武市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書
年月日（宛先）山武市長
申請者 住所

氏名

電話番号

山武市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、山武市補助金等交付規則第３条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

補助対象設備の種類※該当設備に☑

□□□□□

家庭用燃料電池システム（エネファーム）
定置用リチウムイオン蓄電システム
窓の断熱改修□ 電気自動車
プラグインハイブリッド自動車□ Ｖ２Ｈ充放電設備
集合住宅用充電設備□ 住民の合意形成のための資料

補助対象設備を導入する
住宅等の所在地
補助金交付申請額
補助対象設備の概要円
別紙のとおり１ 既存の住宅に補助対象設備を設置する。

補助対象設備を設置する
建物等の種類別※窓の断熱改修は１のみ

２ 未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。
３ 住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
（２、３の場合 入居予定年月）

補助対象設備を設置する
住宅等の所有者氏名※申請者と所有者が異なる場合や複数の所有者がいる場合は、下記に署名をお願いします。
（電気自動車、プラグインハイブリッド自動車を除く。
）
私は、私の所有する住宅に補助金申請者が山武市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。
住所氏名

（添付書類）【共通】□ 補助対象設備の概要（第１号様式別紙１）□ 補助対象設備の設置等に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合にあっては、リース事業者が購入する設備の購入費・工事費が確認できる書類及びリース契約書の写し）□ 貸与料金の算定根拠明細書（第１号様式別紙２）※１※１ 補助対象設備の導入をリースで行う場合に限り必要。
□ 市に納付すべき税の納税証明願（第１号様式別紙３）□ 法人に係る登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）の写し※２※２ 補助事業を実施する者が法人である場合に限り必要。
□ その他市長が必要と認める書類【家庭用燃料電池システム（エネファーム）、定置用リチウムイオン蓄電システム、Ｖ２Ｈ充放電設備】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真【窓の断熱改修】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面（平面図、立面図）□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※１ 補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写し※２※２ 補助事業を実施する者がマンション管理組合である場合に限り必要。
【電気自動車、プラグインハイブリッド自動車】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し【集合住宅用充電設備】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真□ 一般社団法人次世代自動車振興センターへ提出した交付申請書類一式及び当該申請に係る交付決定
書類の写し□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※１ 補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ 申請者個人の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）※２※２ 補助事業を実施する者が個人である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写し【住民の合意形成のための資料】□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※ 補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写し

（第１号様式）別紙１
補助対象設備の概要
１ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名
品名番号（発電ユニット）
品名番号（貯湯ユニット）
発電出力（kW）
停電時自立運転機能
事業期間

□あり

着工予定日

年月日

完了予定日

年月日

補助対象経費※円

２ 定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名
パッケージ型番
SII 登録年月日
蓄電容量（kWh）
住宅用太陽光発電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○

県の補助金との関係※リースの場合のみ□県が実施する補助金の交付を重複して申請する ものではありません。

事業期間

着工予定日

年月日

完了予定日

年月日

補助対象経費※円３ 窓の断熱改修
メーカー名
SII/北海道環境財団登録番号
製品名
事業期間

着工予定日

年月日

完了予定日

年月日

改修を行う戸数※マンション管理組合による申請の場合のみ記入すること。

戸補助対象経費※円

補助対象経費の４分の１（１，０００円未満切り捨て）円※補助対象経費は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額（設置費等に国その他の団体からの補助金を充当する場合にあっては、さらに当該補助金の額を控除した額）を記入する。

４ 電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名
型式
住宅用太陽光発電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○□発電した電気を電気自動車等に充電できる。

Ｖ２Ｈ充放電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○※該当する方に☑

□なし

氏名又は名称所有者
住所
氏名
使用者
住所
使用の本拠の位置
補助対象経費※円

５ Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名
型式
住宅用太陽光発電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○電気自動車等□あり（新設・既設） ※該当するものに○

着工予定日

年月日

完了予定日

年月日

事業期間
補助対象経費※
補助対象経費の１０分の１（１，０００円未満切り捨て）円
円※補助対象経費は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額（設置費等に国その他の団体からの補助金を充当する場合にあっては、さらに当該補助金の額を控除した額）を記入する。

６ 集合住宅用充電設備
マンション等の名称
マンション等の所在地
メーカー名
型式
充電設備の住民以外の利用
事業期間

□あり

□なし

着工予定日

年月日

完了予定日

年月日

設置する充電設備の基数

基（口）（複数口の充電設備にあっては、その口数）
補助対象経費※円

国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補円

助金の補助金額（住民以外の利用ありの場合）国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補
助金の補助金額の３分の２（住民以外の利用なしの場合）

円

国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補
助金の補助金額の３分の１（１，０００円未満切り捨て）

７ 住民の合意形成のための資料
マンション等の名称
マンション等の所在地
資料作成事業者名

作成する資料の種類

充電設備に係る□ 設置場所見取図□ 平面図□ 電気系統図□ 配線ルート図□ 住民の費用負担のシミュレーション□ その他（補助対象経費※）円※補助対象経費は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額（設置費等に国その他の団体からの補助金を充当する場合にあっては、さらに当該補助金の額を控除した額）を記入する。

（第１号様式）別紙２

貸与料金の算定根拠明細書（宛先）山武市長

リース事業者 住所

名称

代表者職・氏名
電 話 番 号

リース先

住所

氏

名

電 話 番 号補助事業で導入する設備については、次のとおりであることについて間違いありません。
また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、補助金交付後も遵守することを誓約します。

対象設備

リース期間
（月数）

リース料総額補助金額
市 補 助 金 国の補助金
(a)

(b)

※前払金を含む、税抜き金額
合計(c)

補助金なし

補助金あり

差額(f)

((a)＋(b))の場合(d)の場合(e)((d)-(e))（注意事項）
・ 補助金ありの場合のリース料総額(e)又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結するか、補助金額確定後もしくは入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書等をリース事業者及びリース先で締結のうえ提出すること。
・ 補助金ありの場合となしの場合のリース料総額の差額(f)が、補助金額合計(c)以上であること。
・ 補助金の金額分は、月額リース料金を減額する形で貸与先に還元されること。
・ リース契約とは別に貸与先に支払われる形は認められない。
・ リース期間が財産処分制限期間より短い場合は、リース期間終了後にリース先が対象設備を購入する契約となっていること。

（第１号様式）別紙３

証

明願
年月日

(宛先)山武市長（申請者) 住 所
氏 名

山武市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請のため必要がありますので、下記の事項を証明してください。
記○ 申請者及び世帯の全員が課税された市税「市県民税、固定資産税（共有持分を含む。
）、軽自動車税及び国民健康保険税」を滞納していないこと。

第号

上記のとおり相違ないことを証明します。

年月日

山武市長

印

申請者が市外住民の場合は、申請者及び世帯の全員が記載された住民票の写しを添付してください。