①役職・通勤・担任・扶養手当など毎月支給されるものは固定的給与です。なお、３か月・６か月ごとに支給される通勤手当や通勤定期券は、その総額を１か月当たりに換算し報告してください（１円未満切捨て）。
②残業手当や宿日直手当など月によって支給される額が変動する手当は非固定的給与です。
③現物給与の支給がないときは「０」と記入してください。
④平均額は合計額÷３（１円未満切捨て）の額を記入してください（ただし、２か月分又は１か月分の合計額のときは、２又は１で除した平均額を記入してください）。

《標準報酬基礎届書 記入例①》直近で確認された短期の標準報酬月額及び等級を表示しています。

標準報酬基礎届書（令和年 ）6郵便番号 〔下記のとおり届けます。

令和 6 年 6 月 25 日日本私立学校振興・共済事業団理事長
1学

記県 コ ー ド 学種21120個人番号校号学校殿号番

号

11加入

者氏名山田

宏現 在 の標準報酬生 年 月 日

39

年

月日 46

千円3 4 0 0 5 2 0 0 1 37令和６年 4 月取得者（５月は日割り計算の場合）の記入例0 1 1 9 0

39小島裕美月日 46

千円

円0 1 0 2 1井上美知子

18

月200日 463 5 3 0 7 1 40 1 5 7 0

39高橋

信道

年代 表 者 名理事長5月 700,0000２ . 短時間者

4月

円0 1

千円

27

月4105月 148,0000

千円4 0 1 0 1 1 0 0 1 19該当する項目すべてに◯印と記入をしてください。

240

円

0

5月0

6月0２ . 短時間者

4月円

円0021,000

円

円15000200
円3030

円000000

0３ . ７月改定者円55）計必要です）7 2 1 0 0 07 2 1 0 0 0

4平５ . 年平均希望者04平

備考５ . 年平均希望者日 48百 十 万 千 百 十 円4平0062

5令備考0）月改定５ . 年平均希望者日 48百 十 万 千 百 十 円３ . ７月改定者４ . 即時改定者（年

年

4平年

月
4月5月
6月

支払月
暦日基礎日数
314月 3月26日～4日25日
305月 4月26日～5日25日6月 5月26日～6日25日
31

月74 百十万千百十円

月74 百十万千百十円

月74 百十万千百十円5令備考）月改定５ . 年平均希望者６ . 退職者（ ／ ）喪失支払基礎日数を記入してください。
（例１） 月給制の場合当月末日支払円育児休業中３．支払基礎日数は、各月の報酬支払いの基礎となった日数のことを指し、月給者は暦日数、日給・時給者は出勤日数となります。有給休暇も支払基礎日数に含みます。

②給与25日締十0 4 1 1２．報酬月額は、報酬の支払基礎日数が17日未満（短時間労働加入者に該当する月は11日未満）の月がある場合にはその月の「合計」は０円を記入し、「平均額」の計算からはその月を除いて記入してください。

当月末日支払支払
暦日基礎日数4月1日～30日
30
315月1日～31日6月1日～30日
30百③給与末日締翌月10日支払
支払月
暦日基礎日数
314月 3月1日～31日
305月 4月1日～30日6月 5月1日～31日
31（例２）日給制・時給制の人は、各月の給与の計算期間中の出勤日数を数えて記入してください。
※有給休暇は支払基礎日数に含めます。

給与計算期間の途中で資格取得したことにより、４月・5 月・6 月のいずれかの初月に１か月分の報酬が受けられなかった月がある場合は、当該１か月分の報酬が支給されなかった月を除きます。
例）４月1日資格取得、毎月20日締め、翌月10日支払い4月1日～4月20日（5月10日支給）148,000円4月21日～5月20日（6月10日支給）200,000円翌月払い、5 月日割り支給１．「短時間者」とは、４分の３基準に満たないものの特定学校法人等に勤務する等、短時間労働加入者の要件を満たして加入者となっている人を指します。４分の３基準を満たす通常加入者におけるパート・部分休業・時間短縮勤務等の場合は、「通常者」に当たります。

①給与末日締千６ . 退職者（ ／ ）喪失円 6962２ . 短時間者万６ . 退職者（ ／ ）喪失円 690

55十5令200,0002 0 0 0 0 0）月改定74 百６ . 退職者（ ／ ）喪失円 690

55

月備考0）月改定

年5令721,000

55

5月年平均による保険者決定を希望する場合のみ年 平 均 額 を 記 入（長期欠勤・出産・育児休業・介護休業等） （申立書・同意書の添付が円 69日 48百 十 万 千 百 十 円

62休業開始年月休業者のみ記入平 均 額

山田担 当 者氏名

号5 3 2 1

額62４ . 即時改定者（円番3813日 48百 十 万 千 百 十 円４ . 即時改定者（0一郎局 番（４ . 即時改定者（

6月１ . 通常者湯島

03

310３ . ７月改定者

4月１ . 通常者日 46市 外 局 番21,0000
0２ . 短時間者

円３ . ７月改定者06月 200,000
年湯島大学0１ . 通常者該当する項目すべてに◯印と記入をしてください。

令和６年７月改定該当者の記入例7104 0 9 0 4 2 3 0 1 17

39学校法人等名4月 700,000１ . 通常者該当する項目すべてに◯印と記入をしてください。
18休業中の人の記入例

年東京都文京区湯島 1 丁目 7－５

報酬月非固定的給与算定 固 定 的 給 与支払基礎 基 本 給超過勤務手当 基礎合月 扶 養 手 当 現 物 給 与 宿日直手当
日数通勤手当等研 究 費 等6月 490,000該当する項目すべてに◯印と記入をしてください。
18学校法人等所 在 地事務連絡先電話番号（必ず記入してください）1 3 A 0 9 9 9180 0 9 9 0

番113 ─ 8411 〕私学事業団受付印令和６年４月から令和６年６月までの間で休業している人の場合①休業開始年月を記入してください。
②報酬月額の記載は裏面をご参照ください。③備考欄に、合計額が０円である理由を記入してください。
令和６年７月標準報酬月額改定該当者の場合（ただし、令和６年７月の標準報酬月額改定を提出しても、２等級以上の差がなく不該当になった場合は基礎届書の提出が必要になりますのでご注意ください。
）８月及び９月標準報酬月額改定者は抹消せずに記入してください。《標準報酬基礎届書 記入例②》例4 .
例1 .

例) 令和5年9月から病気による休業を開始し、令和6年5月8日から復職した。
令和5年9月から令和6年4月までは休職給として毎月44,000円を支給、復職した5月は208,000円（5月1日～5月7日（休職給） 8,000円 5月8日～ 5月31日（報酬） 200,000円）を支給した。
6月の報酬（6月1日～6月30日）は220,000円を支給した（月末締めの当月払い）。
休職給を受けていた月は0円4月から6月までの間にベース改定があった場合例) 4月に遡って1か月当り3,000円のベース改定があり、6月にまとめて9,000円支給があった。

計□ 記載例
算定基礎月5月6月1 . 通常者現物給与

6月200,0009,0002,000211,000酬
月額非固定的給与 支払基超過勤務手当 宿日直手当合
礎日数研究費等1か月当り3,000円(9,000円÷3=3,000円）を4月から6月の「固定的給与」に上乗せして記入してください。

計平均額2 03 ,0 0 0010,0 0 030213 ,0 0 02 03 ,0 0 005,0 0 0

312 0 8 ,0 0 002 ,0 0 0

302 03 ,0 0 02 . 短時間者3 . ７月改定者4 . 即時改定者（2 0 5,0 0 0）月改定

4月1 . 通常者

5令基本給 扶養手当通勤手当等

5月1 . 通常者現物給与酬
月額非固定的給与 支払基超過勤務手当 宿日直手当合
礎日数研究費等計平均額0017133 , 2 8 078 ,4 0 00

010

014 8 ,9 6 00

01914 8 ,9 6 03 . ７月改定者00

30

02 0 8 ,0 0 000

31

022 0,0 0 000

3022 0,0 0 02 . 短時間者4 . 即時改定者（）月改定支払基礎日数が17日以上である4月と6月のみ合計を記入し、2か月で平均額を算出してください。
休 業 開 始 年 月 年平均による保険者決休業者のみ記入 定を希望する場合のみ( 長 期 欠 勤・出 産・育年平均額を記入4平141,12 0例 5.

5令基本給 扶養手当通勤手当等

6月1 . 通常者現物給与酬
月額非固定的給与 支払基超過勤務手当 宿日直手当合礎日数研究費等計6 . 退職者（ ／ ）喪失0 1 5 7 0例6 .

0030

010 0,0 0 00031

02 0 0,0 0 000

302 0 0,0 0 03 . ７月改定者4 . 即時改定者（）月改定この例では6月のみで決定となります。

平均額10 0,0 0 02 . 短時間者合計額が0円となっている理由(「4.5月休職給支給」 等)を記入してください。

6月は通常の（休職給を含まない）報酬支払いがあり、支払基礎日数も17日以上あるため報酬額を記入してください。

高橋39信道年月日 46休 業 開 始 年 月 年平均による保険者決休業者のみ記入 定を希望する場合のみ( 長 期 欠 勤・出 産・育年平均額を記入児 休 業・介 護 休 業 等 ) （申立書・同意書の添付が必要です）

4平2 0 0,0 0 05 . 年平均希望者

5令
備考4 、5月休業手当支 給6 . 退職者（ ／ ）喪失休業手当を支給した旨を備考欄に記入してください。

千円4 0 1 0 1 1 0 0 1 16

円4月円

円日 48百5月240

万千百十2 . 短時間者3 . ７月改定者4 . 即時改定者（年円 69

円

4平
5令

月74 百十万

千百十

円

備考62

6月1 . 通常者十55）月改定5 . 年平均希望者6 . 退職者（ 7 ／ 1 ）喪失年平均額による保険者決定を希望する場合例）毎年、4月～6月が繁忙時期にあたるため、この期間中の残業手当等が他の期間と比べて多く支給された。
このため、4月～6月の3か月間に受けた報酬月額の平均額は、前年7月～当年6月までの年平均を用いて算定した標準報酬月額の等級と比べて2等級以上の差が生じている。
加入者本人も年平均額による保険者決定を希望している。
□ 記載例
算定基礎月

4月
5月
6月固定的給与基本給 扶養手当通勤手当等1 . 通常者

報現物給与酬
月額非固定的給与 支払基超過勤務手当 宿日直手当合
礎日数研究費等

計2 5 0,0 0 0

010 0,0 0 0

303 5 0,0 0 02 5 0,0 0 0

010 0,0 0 0313 5 0,0 0 02 5 0,0 0 0

010 0,0 0 0303 5 0,0 0 02 . 短時間者3 . ７月改定者4 . 即時改定者（）月改定平均額休 業 開 始 年 月 年平均による保険者決休業者のみ記入 定を希望する場合のみ( 長 期 欠 勤・出 産・育年平均額を記入児 休 業・介 護 休 業 等 ) （申立書・同意書の添付が必要です）

4平3 5 0,0 0 05 . 年平均希望者年平均額

5月

報6 . 退職者（ ／ ）喪失令和6年6月30日までに退職した人の場合□ 記載例年平均額

4月固定的給与5 . 年平均希望者4、5月休職給支給令和6年6月30日までに退職した人の場合は、欄を二重線で抹消し、「6.退職者欄」に喪失日を記入してください。
なお、資格喪失報告書が未提出の場合は、別途作成のうえ、提出が必要です。

備考5 . 年平均希望者例) 4月、5月に一時帰休で加入者に（休業手当）100,000円を支給した。
6月は一時帰休が解除となり、（報酬）200,000円を支給した。

算定基礎月）月改定

5令
備考（注）休職給とは「通常受ける報酬とは別に休職という事由に対して設定された報酬のことで、労働の対価としてではなく、休職期間中について任意的・恩恵的に支払われるもの」です（例・休業中について基本給の20％を支給した、休業中について基本給は全額支給するが通勤手当や役職手当が不支給など）。

児 休 業・介 護 休 業 等 ) （申立書・同意書の添付が必要です）新型コロナウイルスの影響等により一時帰休（加入者を休業させている状況）していた場合※7/1時点で一時帰休の状況が解消している場合は、休業手当を含まない月を対象とします。

□ 記載例4 . 即時改定者（22 0,0 0 0当該月に一部でも休職給が支給されている場合は、その月の報酬は算入できません）。

該当する項目すべてに〇印と記入をしてください。

例3 .

3 . ７月改定者

4平＊ただし、休職給を受けた月は0円と記入してください（労働の対価として支払基礎日数が17日以上の報酬があっても、※翌月払いの場合は、3.4.5月の出勤日が支払基礎日数になります。

133 , 2 8 02 . 短時間者4 4 ,0 0 0児 休 業・介 護 休 業 等 ) （申立書・同意書の添付が必要です）年平均額

6月

報平均額6 . 退職者（ ／ ）喪失年平均額

4月固定的給与

計休 業 開 始 年 月 年平均による保険者決休業者のみ記入 定を希望する場合のみ( 長 期 欠 勤・出 産・育年平均額を記入場合は、その月の報酬額の合計は0円と記入してください。17日以上の場合は、実支給額を記入してください。

例) パートタイマーで、時給1,000円、1日当たり7時間勤務、交通費840円（往復）支払基礎日数は4月が17日、5月が10日、6月が19日実支給額は4月が133,280円、5月が78,400円、6月が148,960円

算定基礎月酬
月額非固定的給与 支払基超過勤務手当 宿日直手当合
礎日数研究費等＊月途中の復職の場合、当月内で「勤務したことにより報酬の支払の基礎となった日数（支払基礎日数）」が17日未満の日給・時間給・週給で報酬が支給されている場合□ 記載例現物給与基本給の欄は、休職給を含めた実際に支給した額を記載してください。

備考5 . 年平均希望者基本給 扶養手当通勤手当等

6月児 休 業・介 護 休 業 等 ) （申立書・同意書の添付が必要です）

報固定的給与5月休 業 開 始 年 月 年平均による保険者決休業者のみ記入 定を希望する場合のみ( 長 期 欠 勤・出 産・育年平均額を記入

4平2 0 8 ,6 6 6

算定基礎月加入者区分に〇印をつけてください。

例2 .と記入してください。

□ 記載例年平均額

4月固定的給与基本給 扶養手当通勤手当等

報

5月200,000－5,000205,000年平均額4月200,000－10,000210,000固定的給与（基本給等）ベース改定分非固定的給与（残業代等）休職給を受けた場合5令275000

備考6 . 退職者（ ／ ）喪失

注）年平均額による保険者決定を希望する場合は、基礎届とあわせて次の①②の提出が必要です。

同意書と同じ年平均額を必ず記入してください。

（用紙は私学共済ホームページよりダウンロード可能です。）①『保険者決定（年間報酬額の平均額により算定）の申立書（定時決定用）』（基礎‒①）②『標準報酬基礎届・保健者決定申立てにかかる例年の状況、標準報酬月額の比較及び加入者の同意書』（基礎‒②）よくある質問（Q＆A）ページに年平均額による保険者決定のQ＆Aを掲載していますので併せて確認してください。同Q＆AのQ18に申立書・同意書のエクセルファイルを掲載しています。ご活用ください。同意書には、本人の署名が必要です。