オランダ医療制度
多摩大学

医療・介護ソリューション研究所

一般社団法人目次

ＪＡ共済総合研究所

１．オランダ概説（１）オランダに注目する理由（２）オランダと干拓（3）オランダという国
２．オランダ医療福祉の考え方（１）オランダの福祉・医療の歴史（２）オランダの医療保険制度（3）管理競争とは
３．オランダの医療制度（１）特別医療費補償法による特別医療費保険（２）社会支援法の成立（3）第３層の補完保険
４．新しい動き（１） 健康保険委員会（Health Care Insurance
Board（CVZ））（２）HTA の導入模索

教授

客員研究員

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

５．オランダの病院やＧＰ（１）病院の状況（2）デコーナスハウス病院（３）労働者（４）医療専門家数（５）オランダの家庭医制度（６）ＧＰ資格の更新制度（７）ＧＰの例
６．介護への新しい考え方と医療の連携（1）虚弱（Fragility）の概念（2）在宅ケア施設の例：ビュートゾーク（Buurtzorg）（3）介護施設の例：ヒューマニタス（Humanitas）（4）医療と介護の連携（5）統合ケア（Integrated Care）
７．オランダから日本への示唆ては、社会保険の国でありながら、家庭医す

１．オランダ概説

なわちゲートキーパー制度の導入、社会保険（１）オランダに注目する理由のうち、期間１年以内の医療をファイナンス

ヨーロッパの小国であるオランダに注目すする短期医療保険を民営化しているなど、実る理由は何であろうか。オランダは九州ほど

験国家の面目躍如たる部分に注目してのことの面積の、ヨーロッパ諸国のなかでも小さなである。

国で、経済的な影響力もさほど大きいわけで医療制度を考える場合には、その提供体制はない。しかし、国際司法裁判所・国際刑事とファイナンス方法を分けて考える必要があ

裁判所が設置され、ＥＵ創設の調印が行われり、古くは広井（1994）の表（表１）が有名

るなど、政治的存在感をもっている。また後である。つまり、税財源で医療提供をファイ述するが「オランダ病」と呼ばれる経済の低ナンスしている国、例えば英国やスウェーデ

迷状態から奇跡的回復を遂げた国としても知ン、デンマークなどの北欧諸国においては、られている。安楽死の容認、麻薬や売春の合その提供体制もかなり公が行っているがゆえ法化など、独特のある意味先進的な制度を確に、民営化の動きがある。逆に日本は医療へ立している点でオランダは実験国家と呼ばれのファイナンスが税ではなく社会保険の国でることもある。

あり、医療提供は民間が中心である国とは構

社会保障や医療においての構造的要因とし造上の違いが大きく、なかなか参考にならな

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共済総合研究 第67号

（表１）医療システムの基本類型（国際比較）
供給delivery財政finance

イギリス
公
ほぼ全て
公
税

フランス
公
約70％
公
保険料

ドイツ
公
約90％
公
保険料

日 本
私
約20％
公
保険料 + 税

アメリカ
私
約25％
私
――

（注）供給の下欄は全病床に占める公的病院（国立・公立）病床の割合。ドイツの場合は「公益病院（宗教法人立・財団法人立等）を含む。
（出所）広井良典（1994）『医療の経済学』

いといわれ、逆に日本型への近接ととらえる作った」というものである。これは干拓、干ことも可能である（鈴木（2012））。

拓地（ポルダー）と切り離せない。

しかしオランダにおいては、短期保険制度

オランダでは海岸沿いに広がる湿地や泥炭は民間保険会社にその運用が委託され、提供地や干潟を埋め立てて土地を広げてきた歴史

主体は民が主体である。その意味で日本の医がある。オランダ最古の堤防はローマ帝国時

療制度にきわめて近似しているのである。

代に遡り、初期の干拓は11世紀から13世紀のもう一つの要因はその歴史から来る。いわ間に始まった。海や湖を干上げる近代的な干ゆる資源バブルによって社会保障を充実させ拓の始まりは、1612年のベームスター干拓地

すぎ、オランダ病、という状態から脱却したであった。以来オランダでは堤防に囲まれ風わけであるが、その過程が急速な経済成長に

車・排水路・水門で雨水や地下水を排水する

よって世界一ともいわれる医療制度を作り上干拓地が広がった。

げたわが国の今後の方向性を占うのに役に立

1865年、メアリー・メイプス・ドッジが書いた『ハンス・ブリンカーまたは銀のスケー

つのではないかということである。
また高齢化の課題も似ており、オランダでト』で、お使いに行った帰りに堤防のそばをは2025年にベビーブーマーが75歳以上にな通りかかったハンス少年が、堤防から少しずり、ケア人材の大幅不足が指摘されている。

つ水が漏れているのに気が付き、自分の右腕

通常は高福祉を目指すとされる民主党政権

を上着で包むと、思いきって穴の中に突っ込

では、医療や介護の領域においてはスウェー

んで一晩頑張って決壊を防いだという話があデンが注目された。しかし、保守の要素が強る。筆者の世代（50歳前後）では小学校の国い自民党政権下では、医療保険に大胆に管理語で学んだ記憶があろう。

市場制度を導入したオランダが注目されてい堤防の保全という作業はあらゆる階層の干
拓地住民の協力が不可欠なため、オランダにる。

は階層を超えた協力や話し合いを重視する気（２）オランダと干拓風が生まれた。

オランダという国を描写するときにかなら労使協調やワークシェアリングなどを特徴

ず、最初に記載されるという言葉がある。
「世とするオランダ独特の政治・経済システムが界は神が作ったが、オランダはオランダ人が「ポルダーモデル」の名で呼ばれるのはここ

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いで世界２位になっている。この一つの原因は、からきている。
オランダモデルの特色の一つは、前述したオランダ版DRG（Diagnosis Related Group）

ポルダーモデル、すなわち「コンセンサス（合を 導 入 し た か ら で あ る。 ま た、 現 在、意形成）」システムにある。この点は日本にCasemix社のDirectorであるJacob Hofdijkにも似ている部分があろう。国家とはオランダ

よればオランダ版DPC（Diagnosis Procedure

では、コンセンサス・システムを指すといっ

Combination）であるDBC（Diagnose Behandelても過言ではない。

Combinaties）の導入（2005年）によるのでは民主主義はそもそもコンセンサス・システ

ないかという。予算制に比べれば包括払いとムの一つだが、オランダでは合意形成のためはいえ出来高払いであるDBCによる支払いのシステムが社会の内部にはりめぐらされ、は医師の裁量も働く。国としての管理が遅れ

時間をかけてでも、話し合って、合意を形成がちになるので、医療費を上げるのではない

したうえで実験しその上で本格的に実施してかということであった。

いくのである。オランダ的な審議会・諮問機

DBCのためでないにせよ、オランダにお関の設定も、異なる利益集団の統合システム

いて提供される医療の量（ボリューム）が急の一つである。

速に増えているという指摘は随所で見られた。対策の一つとしては、免責金額の増加が（３）オランダという国ある、とオランダ保健省のJacob Hofdijk氏

オランダは人口が1,670万人、面積は41,900
平方キロメートルと九州よりやや小さい面積である。人口密度は393人／平方キロメートは指摘した。

２．オランダ医療福祉の考え方（１）オランダの福祉・医療の歴史

ルと小国家を除けば世界一という。
65歳以上人口は2010年には全人口の15％、天然ガスという貴重な資源で潤っていた2040年には全人口の27％に（日本では全人口

1960年代にオランダは高福祉国家となった。

の36.5％に）、世界16位の経済規模（GDP総

元来、隣国のドイツのビスマルク政策と英国

額 ）、 世 界 ９ 位 の １ 人 あ た りGDP（46,986

のベバレッジ政策の双方の影響を受けておUSD）を持つ。

り、前者の要素としては労組が強く国の介入

10の政党（それぞれ２－31議席を保有）がを嫌う面があり、医療提供は民間が中心になあるが、現在は、意見が異なる自民党政権とったし、後者の要素として均一拠出の要素が労働党政権の連立であり、自由主義的な部分強くなった。

と社会民主主義的な部分の双方が現れるため医療においてはアクセスの改善に主眼が置に、「紫政権」と揶揄される状況である。

かれ、福祉では特に施設が多く建てられてい

なお、OECDヘルスデータでは、オランダった。「オランダ病」という言葉は、天然資の対GDP比あたり医療費は、2006年には10源（天然ガス）価格の高騰によって、不労所位であったが、2010年度には12％と米国に次得を得た国が、その経済政策運営を誤ったこ

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とによりもたらされる経済危機を表す言葉として、国際的に定着した。しかしその後オランダは奇跡的によみがえり、この奇跡をもたらした改革モデルを、メディアは「干拓の国」
オランダという意味で、「ポルダーモデル」

た。
ⅰ）健康の観点から本質的（essential）であること
ⅱ） 効果（effectiveness）が実証されていることと呼ぶようになった。「オランダ病」克服へ

ⅲ）費用効果的（cost-effective）であることの道は、1982年に政労使三者間で、雇用確保ⅳ）患者にとって経済的に利用不可能なほを最優先するため自主的な賃金抑制に合意したことに始まる。これが有名な「ワッセナー

ど高価であること
また1993年からは、オランダの疾病基金は専門医と選択的な契約を結ぶことができるよの合意」である。
オランダでは景気の後退とともに1980年代うになった（ただし、病院との個別契約はから医療提供者に対して規制を強化すること2005年まで認められていない）。もっとも保で医療費の抑制を図ることとなった。たとえ険者は付与された権限を積極的に行使していば病院に対する総予算枠制（Global Budget

なかった。

System）は1983年に導入された。当初は病

近年のもっとも大きな変化は2006年１月１

院の経常経費のみを対象としていたが、翌84

日 に 施 行 さ れ た 医 療 保 険 法（Netherland

年には入院治療全体に適用されるようになっ

Healthcare Act）である。前述してきたようた。病院の変動費用への予算配分は、病院のな状況の中で、Waiting Listが問題になった

利用状況（入院率、入院日数、外来受診率等）

り、医療需要と供給のミスマッチが起きておへの見込みに依拠していた。ただし、その見りかつ医療費の抑制がうまくいっていないと込み自体、病院と保険者との間での交渉で決いう指摘があった。

められていたことであり、交渉の起点は過去

そこで、この法律では後述する管理競争との実績から独立ではないため、この総予算枠いう概念のもとで、これまで分立していた保制が病院への完全な「包括払い」であったわ険を統合し、第２層にあたる急性疾患・短期けではない。

の入院等に係わる医療保険は民間保険会社に

さらに1992年以降、被保険者は疾病金庫をよって提供されることになった。2006年以前

選択できるようになり、当初は２年に一回のには、医療保険が分断されており、連帯の精ペースだったが、1996年からは保険者を移る神に反したが、2006年以降は統合されたこと

機会は年一回となった。1992年以来、公的なになる。医療保険会社は基本保険に加えて第医療・介護保険制度でカバーするサービスに３層にあたる補完的保険を提供する。

関して、ダニング委員会によって、以下４つ

さらに従来、疾病金庫は非営利であったの基準が設けられ、これら条件を満たさないが、医療保険法は営利保険者による参入を認

サービスは、完全に自由な民間保険制度（補めており、民間保険会社は株主に対して配当

完保険第３層）の中で供給されることとなっを支払うこともできるようになった。

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化され、オランダの居住者及び所得税の納税（図１）2006年医療保険制度改正者全てが強制加入となった。
ここで注目したいのは後述するような、管理競争下における営利も含めての民間保険会
社の参入はそもそも土台があったということである。ある日いきなり、民間保険会社が米
国型の医療保険を提供し始めたわけではない。実損填補型の医療保険には当然ながらノ
ウハウの蓄積が必要である。なお、この民間（出所）東海大学

保険会社には外資は入っていない。

廣瀬真理子教授資料

短期医療保険（第２層）の運営が民営化された。この特徴は下記のとおりである。
（２）オランダの医療保険制度

・現物給付であったが2006年より現金給付

現在のオランダの医療保険制度を少し詳しも選択可能になった。

く解説しよう（図１）。従来、短期医療保険（第・加入は世帯単位ではなく個人単位である。

２層）は、一定所得以下の主として被用者と・加入者は原則１年に１回、保険会社を選

その家族に加入義務のある「強制健康保険」（65％加入）、「公務員保険」（５％）、「民間保険」（30％）に分かれていた。民間保険は択できる。
・医療サービスを受けるにあたって、原則自己負担なし。

高所得の人や日本でいう国保の加入者であっ短期医療保険（第２層）の財源は、所得比

たし、収益がいい場合には高齢者用の費用を

例保険料50％、国庫補助５％、定額保険料45支援したりしていた。国民が「分断」されて％自己負担１％程度からなる。18歳以下の人いるということで、2006年より上述の短期医には定額保険料がないので、総額の５％ほど

療保険制度ができ、オランダの医療保険は、国庫補助金があてられる。

（１）365日以上の長期入院や介護等に要する所得比例保険料、国庫補助金は、一旦、一般基金（General Fund）に集められる。

医療費を補償する第１層

オランダの管理競争の概念では、リスク調（２）急性疾患を主に対象とする第２層（３） 民間保険者が対応し、公的医療給付以整が行われているのが特徴である。すなわ
ち、予算は、過去の実績に基づく部分と、保外を含む第３層

険加入者のリスクに応じて決められる部分から構成されることが明確になった。
2006年以前でも無保険者は２％程度であっ（加入者の年齢、性別、収入（雇用・社会保

たが、制度間での分断が社会連帯という理念

険の状況）、簡単な職業分類、医薬品の使用の下で問題になった。そこで2006年の医療保や過去の診断、居住地域）に分類される。所険法により、３つにわかれていた保険は一本

得比例保険料は、2006年には被用者6.5％、107
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る権限、加入者の厚生を増進する誘因、が求自営業者4.4％である。
また、この改革により健康保険会社間の統められている。

合が加速し、現在トップ４社が市場シェアの管理競争はEnthoven（1988）によって発約90％、５社で95％を占めるようになった。

展された概念であり、オランダをはじめ欧州

しかしこれらの会社はオランダの会社であり諸国の医療制度改革に多大な影響を及ぼしてグローバルな会社ではない。

いる。形は違うがドイツ、アメリカも管理競ＧＰ（General Practitioner）には免責なく争の概念を導入している。しかし、オランダ

自由にかかれるが（その他出産関係も）、において、「米国型の医療保険になったの

2008年からは専門医を受診する場合には現在か」、と問うと、「そうではない」と答える

350ユーロ（2012年では220ユーロ）の免責制

ケースがすべてといってもよかった。管理競度がある。また海外（特にＥＵ）で医療を受争は自由競争を意味しない、というのが反論けた場合にはオランダの基準で償還される。

の趣旨であった。

なお、この２層保険では、慢性疾患の予防

オランダの場合の管理競争とは、患者からは給付されるが、一般の予防給付は行われなの選択が自由であって好きな保険者を選択でい。また、歯科医、理学療法は２層保険ではきることで、保険者と患者の間の競争を促そなく補完的な３層保険の領域になる。

うというものである。また保険者と病院の競もうひとつ特徴的なことには、ヘルスケア

争においては、DBC包括払いを予算策定にアローワンス（Healthcare Allowance）の存採用しており、その中でＡセグメントは規定在がある。これは低所得者に法で担保された料金のもとであるが、Ｂセグメントにおいて医療手当を与え、医療コストの意識を持ちなは、上限価格のもとで保険者と病院が個別契

がら医療へのアクセスを保証するという考え

約を結ぶことで競争を促している。なお、こで行われている。

のＢセグメントの比率は、2005年には10％でまた後述するように糖尿病など慢性疾患にあったものが、2009年が34％、2012と2013年

ついては、病院や診療所といった枠を超え70％と増加した。また、Quality indicators（医て、保険者も越えての包括払いがパイロット

療の質の指標）、ガイドラインの策定、といスタディとして行われている。

った形で質の管理も並行して行っている。
管理競争への批判としては、被保険者が保（３）管理競争とは険者を変更するインセンティブが小さい

第２層保険では診療報酬の上限価格規制（2006年：18％、2011年：６％）また、事後（プライスキャップ）の制約下で、医師、医的なリスク調整を行っているので真の管理療機関等とサービスの価格、質について交渉「競争」ではないという批判がある。

し、契約することができるという管理競争のオランダの厚生労働省にあたる、保健福祉考えを採用している。保険者には、医療機関

スポーツ省によれば、この管理競争の導入を審査・評価する能力、医療機関を切り続けで、大きな問題は見られない。個別には、保108
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険料は想定の範囲内で上昇した。しかし、競しては年に１％の伸びしか容認しないという争的なセグメントＢと管理的なセグメントＡものである。

を比べても、むしろ管理的なセグメントＡのほうが上昇率が高く、競争を否定するものではない。競争的な契約が増加したことで保険

３．オランダの医療制度（１）特別医療費補償法による特別医療費保料 の 上 昇 が 抑 制 さ れ、 ま た わ か り や す い

険quality indicatorsを作るインセンティブが増1968年から施行されている第１層にあたる

加した、といったメリットがあるという。ま

特別医療費補償制度（AWBZ）は全人口をた、現在保険者はほとんどの病院と契約して対象とした強制保険であり、１年を超える医いるが、より選択の度合いを増してほしいと

療、介護、精神病及び身体障碍者向け施設介いう希望があった。

護などをカバーする。AWBZはオランダの医療供給量は増加したが、これもセグメン

医療支出の44％あまりを占める。これが日本

トＡとＢでは差がなかった。問題といえば、の公的介護保険制度と誤解されることがある病院が予定を密に入れるようになったので病が、介護保険はその一部であり、長期である院からのキャンセルが増えたという。保険者

から重度のサービス提供に関する保障であるの変更は、2006年では25％あったのが、導入という見方をされており、民間ではリスクが後は３－７％に減少した。無保険者の増加は高すぎて管理できないとされる。

目立たず、患者囲い込みのためのグループ契したがって、日本の介護保険と違って対象

約（最大10％まで割引が可能）が増加していは高齢者のみではなく全住民である。また全る。

国一律の給付内容で、保険者は国になる。事

なお、長期医療保険が第２層ではなく第１

務代行は全国に32あるケアオフィスが行い、層になっているのは興味深いが、実際にはオ

そこではサービス提供者との契約・サービス

ランダにおける第２層の医療保険に対する管購入、保険料徴収を行っている。ケアの受給

理競争の導入は結果的に第１層の医療保険にの判定はケア判定センター（CIZ）という組

対して、より厳しい態度を含んでいるという織が行う。報酬支払いは、機能別に時間を測見方もある。

定して判定しており、後述するように家事援

つまりオランダにおいて今後の医療保険制度に関して第２層を中心に１本化しようとい助は当初AWBZの対象であったが社会支援法の対象になっている。

う議論と、第２層も民営化してしまおうとい

AWBZとは公的な特別医療費保険というう真逆の議論がある。現在、第２層の医療保ものであるが、実際には特別という意味は、険は年率で２％ほど増加しており、第１層の１年を超えるケアを必要とする、民間保険会

医療保険は４－５％増加している。今後第１社では採算の合わないリスクの高いサービス

層の医療保険には２％の増加は容認する（最を対象とする、という意味であり、オランダ

大2.5％）が、第２層の医療保険には理想との医療保険制度の中核の一つである。強制保109
共済総合研究 第67号

険で、オランダ人全てが加入しており、給付財源が変更されたので、効率化につながるか

範囲は、ナーシングホームケア、障碍者ケもしれないが必要とされるサービスを受ける

ア、施設における精神科ケア、施設での長期ことができない人が増える可能性がある。
オランダの介護政策は歴史的に1960年代にケアである。
特に、施設ケアについてはコストの70％を潤沢な予算を背景に施設が増え、1970年代在カバーし、在宅ケアにおいては利用者の70％

宅福祉への転換および民間非営利サービスがをカバーしている。

増加した。1990年代には施設と住まいの分離

保険料は所得比例で2009年の保険料率はが図られ、2000年代にさらなる利用者本位と12.15％（財務省財務総合政策研究所「医療分権化やインフォーマルケア（通常無料）の制度の国際比較」）であったがその後上昇し重視が打ち出されていった。なお、施設サーている。事業主負担はなく、課税所得の上限

ビスは在宅サービスでは不十分ではあるが軽は30,357ユーロである。年齢に関係なく、課

度要介護者用の高齢者ホームと重度な要介護

税所得を有しない被保険者は保険料支払い義者や障碍者が利用するナーシングホームがあ務がない。

る。前者の利用者は在宅サービスの充実とと財源の区分は被保険者の保険料が３分のもに減少しているが、利用者本位の視点では

２、自己負担は８％程で、残りは公費になる。

介 護 の た め の 現 金 給 付（ 個 別 ケ ア 予 算：
Persoons-gebonden budget） を1995年 よ り（２）社会支援法の成立

導入している。導入当初は在宅サービス中心

さ ら に2007年 １ 月、 社 会 支 援 法（Wetであったが、現在は施設サービスにも利用でMaatschappelijke Ondersteuning：WMO）

きている。また、特別医療保険受給者のうちが施行された。この目標は、それぞれの地域

この予算を利用しているのが10％であり、そ住民の希望に即したサービスの提供によっのうち33％が家族や地域の人によるサービスて、全地域住民の自立を支援、さらに住民の（マントルケアといわれることもある）を購側から言えば、市民の社会参加を推進するこ

入することもできる。支給額は要介護度によとで、市民社会の活性と社会の団結を推進、り異なるが、現金給付導入の主な目的は、利介護を行う家族への支援、障碍を持つ人々の用者の選択の幅を広げ、事業者間の競争を働自立を支援するというものである。

かせることである。その背景には、既存サー

地方分権の考えに基づき、保険ではなく地ビス提供者である民間非営利団体による硬直方自治体が裁量と責任を持つ「自治体の義的なサービス供給システムを競争によって柔務」となったわけである。また、自治体の業軟にするという政府の意図があった（医療経務なので、４年ごとに地域計画を策定し、評済研究機構（2008）「オランダの医療データ価することとされ、政策決定に市民団体が参集【2007年版】」より抜粋）。
前述したように、施設が多く、そこから在加する。
しかし問題も多い。予算制約がある公費に宅ケアへの移行を図ろうとしてきたオランダ

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共済総合研究 第67号

ではあるが（85歳以上でも同居率は６％）、
高齢化に伴い特別医療保険あるいはそこから提供されるサービス提供への需要が急速に増

４．新しい動き（１）健康保険委員会（Health Care Insurance

えている。そのために家族や友人、隣近所のBoard（CVZ））

住民が行うインフォーマルケアへの期待が高

ここでは、保険制度の持続を行うために、まっている。なお、2007年の社会支援法の制短期医療保険におけるキュア、医学的治療、定に伴い、マントルケアは地方自治体の責任

薬剤、その他の医療サポートの保険償還の可となり、給付の責任も地方自治体となった。

否、特別医療保険における介護、個人ケア、

また、「個人で解決できることは個人で、療養、自立支援のガイダンスといったものの地域で解決できることは地域コミュニティ

保険償還のパッケージを検討したり、また短（自治会、地域的な団体・サークル、社会福

期保険における保険者間のリスク調整を行っ

祉協、議会、生協など）で、さらには、市町ている。

村、都道府県、そして、国へと問題解決の範囲を徐々に移行させていく」という補完性原則を重視している。

リスク調整は欧米諸国の中でもかなり細か
く行っており、
•

年齢、性

•

収入源

•

地域

補完保険の提供者の多くは短期医療保険•

社会経済地位（2008年から導入）（第２層）の保険者である。逆に言えば管理•

１人住まいかなどの状況

競争下にある第２層保険では利益を上げにく•  去年の医療費：薬剤使用、診断、メンい構造であるために、第３層保険を販売してタルヘルスケアをそのかかったコストに利益を上げるために第２層保険を手伝っていよって群分けする（３）第３層の補完保険

さらに、保険収載や医療技術評価（Healthるという見方も可能である。
もちろん、第３層保険のみを別の保険者かTechnology Assessment：HTA） の 基 礎 にら購入することも可能である。現物給付型のなる考え方としては下記を使用している。
•  インターナショナル・データベース

保険商品、償還型の保険商品がある。
補完保険には短期医療保険（第２層）加入（Medline）

者の９割以上が加入しており、補完保険の給•  コクランライブラリー

付内容の主なものは、大人の歯科サービス、•  医療技術評価機関国際ネットワーク（In-

人工的補欠物（義眼、義足など）、聴覚補助、

ternational Network of Agencies for Health

理学療法サービス、美容整形などであり、北Technology Assessment：INAHTA）

欧諸国のように待ち時間短縮のためではない。

•

世界でのガイドライン•

各国の厚生労働省など•専門家の意見

111
共済総合研究 第67号

（２）HTAの導入模索

あるDBCを利用している。ただ、DBCはICD

CVZの 視 点 でHTAに つ い て 述 べ た が、－10（国際疾病分類第10版）を利用していな

CVZやMOHへ の ア ド バ イ ザ リ ー で あ る

い。医療行為を含む膨大な診断群分類であNational Appraisal Committeeという審議会

り、支払いの請求時には、いくつも病名を書が月に１－２回開催されている。ここでは、いてもいいという仕組みになっているので、後述するような研究者が行う経済的な評価に

診断群の集約が行われている。

加え倫理的な部分、医学的な部分をそれぞれ病院への支払いは契約制であったり予算制の専門家が議論し、その評価結果をCVZやであったりするので、１年を終了した後に、MOHへ報告する。現在まだ保険償還の有無

保険者が追加で金銭を必要とする場合があには用いていないようである。

る。現在は調整が認められているが、支払い

オランダには８つの大学に医学部があるがそれぞれでこの研究を行っており、ラドバウをより精緻化し、この分を減らしていくという方針である。

ト（Radboud）大学のHTA研究者からヒア

DBCは、DRGと違って診断や治療だけでリングを行ったが、この大学では製薬会社かなくケアの全体像を対象にしており、医師のらの依頼、政策側からの依頼に基づいて分析

日常の診療行為記録を重視し、電子化していをしているという。薬剤が中心で技術や医薬るという特徴がある。

品、場合によっては組織に対しての評価も行

オランダ版DPCであるDBCは支払いの視点では二種類に分かれている。DBC－Ａとうという。
分析研究後の評価の視点は、１）実現（継いわれるものは、国が診療報酬支払金額を決続）可能性、２）費用対効果、３）効果、４）める。DBC－Ｂといわれるものは、国は上必要性である。

限のみを決めてあとは病院と保険者が個別の

ほ か に もMOHの 下 部 組 織 で あ るThe

診療報酬支払額を決める。ただ、いずれにせNetherlands Organization for Health

よ、年間の活動をDBCで評価し、まとめてResearch and DevelopmentもHTAの研究を支払うという方式なので、日本のように月ご行っており、研究（者）の層の厚さを感じさとに支払うのではない。英国、フランス等とせる。

近い方式である。また、実際の支払いには
DBCは分類が400－600と多く複雑すぎると

５．オランダの病院やＧＰ

いうことでこれを簡便にした分類で支払いが（１）病院の状況

行われている。

2011年１月現在のオランダの病院数は95施

2005年ではDBCのうち90％が定額で残り設と、統合によって病床数、病院数ともに減10％が交渉だったが、2013年には70％が病院少している。今後はこの病院と保険者間によと保険者との交渉・契約により価格設定される価格交渉の割合が拡大される予定である。

るようになった。残りは診療報酬委員会／医病院への支払いはオランダ版の医療コードで療機構（CTG ／ Zaio）が定めた価格により112
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支払われ、2015年には、契約により90％を後務し、「カイゼン」など日本流の品質管理も述する統合ケア（Integrated Care）の支払行っている。

いに集約していこうとしている。また徐々に支払いの基準を医療の結果に向けようとして（３）労働者
ワークシェアリング先進国といわれるオラいる。

ンダではこの点についても非常に特徴的であ（２）デコーナスハウス病院

る。すなわち、全従業者のうち約３人に１人

ユトレヒトにあるデコーナスハウス病院を訪問する機会を得た（写真１）。ここはユトがパートタイム労働者になっているということで、この比率は非常に高い（図２）。

レヒトの大学医学部の関連の医療機関であ

労働時間差差別がなくなることによって、り、教育機能もある。1844年創設で医療スタ

人々は３つの働き方を自由に選択できるようッフが172名、従業員が2,700名、２次医療機になった。選択肢は週36－38時間労働で週休

関として30万人の住民をカバーしている。

２日の「フルタイム労働」、週約30－35時間

この病院はがん、産科、老年科にフォーカ

労働で週休３日の「大パートタイム労働」、

スし、多発外傷ではないユトレヒトの外傷セ

それに週約20時間労働の「ハーフタイム労

ンターも行っている。ちなみに、病院の集約働」である。これにもう一つ、臨時的に働く化が進んでいるオランダでは３次医療という「フレキシブル労働（非典型労働）」がある。

概念もあり、例えば３次医療である心臓外科

オランダの家族は共稼ぎによって実質所得のについては手術を行っている病院は17しかな減少を防ぎ、家計所得と家庭消費の上昇を図い。逆に１病院での年間手術数は1,000を超ろうとした。こうして、オランダでは、1980える。

年代に女性が労働市場に参入を始めた。しかなお病院マネジメントに対しても関心が高

も女性がパートタイム労働によって参入した

く、MBA取得者や病院用のMBA取得者が勤のが、他の国と異なるオランダの特色であった。
さらに、オランダでは医療や社会福祉など（写真１）（図２）主要国のパートタイム労働者比率（1997年）（出所）長坂寿久（2000）『オランダモデル

113
共済総合研究 第67号

制度疲労なき成熟社会』

の公共サービスは、NGO・NPOに委託されて行われているため、この分野への労働に女（５）オランダの家庭医制度
オランダでは、病院などの２次医療とかかりつけ医を中心とした一次医療が分断されて性が多くなっている。

いるという特徴がある。この特徴を形づくっ（４）医療専門家数ているのはゲートキーパー制度を採用していオランダの医療・介護では施設数が多いとるからである。つまり病院などの専門医によいう言葉がよく聞かれた。実際、ナーシングるサービスを受けるには、ＧＰによる紹介がホーム医という医師のタイプもあり、高齢者必要である。

医療の専門家と位置付けられてきた。しか逆に、家庭医という概念は古くからあるよ

し、オランダ独自の考え方であり、最近では

うで、第二次大戦前からだとか、第二次大戦

いわゆる「老年科」専門医も増えてきている

後にドイツで家庭医が制度化されようとしたという。

ときに、その制度を入れた（ドイツでは制度

医師数に関しては、今回の視察時にもいく

化は失敗）、といった意見を現地できいた。

つかの数字が話され、どこが正確なのかわか

ちなみに、家庭医協会は1956年の設立でありにくい部分もあるが、National Association  る。明確には家庭医は1983年に、家庭医を専of General Practitionersによれば、2013年現

門医ではないが、専門診療科目の一つに位置

在、ＧＰが9,000名、専門医は18,000名で、う付けるという報告書が出てから、立場がより

ち公衆衛生の専門医が3,900名、ナーシング

明確になった。

ケア医が1,500名となる。また歯科医7,400名、ＧＰに対する診療報酬は３つからなる。第薬剤師2,250名、助産師1,300名、臨床心理士

１は登録した医師に人頭制で支払われる定額

14,000名、 看 護 師320,000名、 コ メ デ ィ カ ル

部分で、第２は20分を超えない診察ごとに支10,000名、診療補助20,000名となっている。

払われる定額部分で行った人数に対して支払

今回のほかの調査では、ＧＰ数は約8,000われる。第３は20分を超える診察、往診、時名（女性が2,580名）といった資料もある。

間外診察など個別に支払われる出来高部分でまた、2009年のオランダ医師会による資料にある（表２）。

よると医師数は、ＧＰ数が12,998人、専門医

以上は、国レベルで診療報酬委員会／医療数が20,099人で、半分が勤務医、残り半分が機構（CTG ／ Zaio）が設定する単一報酬で開業医、契約医などとなっている。さらに実あり、医療過疎地域での診療、追加的サービ

際に医師として医療に従事している者38,474

スなども出来高で、これらは保険者とＧＰ間人、登録医師数は71,276人（登録医師のうち、の契約で自由に価格設定が可能である。ＧＰ

医療従事者は53.9％）というデータもある。

は１年に１回変更が可能で、消費者からの選

オランダの場合65歳で仕事を辞める人が過半

択は効いている。ＧＰ数は適正であるといわなので、そのために実働医師がかなり少なくれるが、ここにも競争原理が導入された。す見える。

なわち、2006年から、自由に開業ができるよ114
共済総合研究 第67号

では問題になっておらず、むしろ２次医療と（表２）GPの報酬体系

１次医療の融合の考えのもとで、専門医が家

人頭制部分
一般的地域に居住する住民一人あたりの報酬
・ 65歳未満住民

13.00  €

・ 65歳以上75歳未満住民

14.70  €

・ 75歳以上住民

15.40  €

庭医の指導やサポートに回ってくれる機会が多いという。
ＧＰへの受診は通常の市民の75％が毎年１回、３年では90％が受診する。そして、80％

過疎地域に居住する住民一人あたりの報酬
・ 65歳未満住民

14.70  €

・ 65歳以上75歳未満住民

16.50  €

・ 75歳以上住民

17.20  €

出来高部分

が良好な健康状態である。
すべての患者がＧＰに登録しているという体制で、51ユーロが１名の年間管理費（人頭払い分）、１回の診療で９ユーロ、１回の在・ 20分を超えない診察

9.00  €

・ 20分以上の診察

18.00  €

宅などへの訪問が13.5ユーロ、その他診断と・ 20分を超えない往診13.50  €

しては心電図、スパイロメトリー、オージオ

・ 20分以上の往診

22.50  €

・ 電話による診察

4.50  €

メトリー、治療としては小手術、テーピング・ 2回目以降の処方箋発行

4.50  €など、また終末期ケア、高度な在宅ケアがＧ

・ 予防接種4.50  €

・ e-mailによる診察

4.50  €

Ｐの守備範囲であり、25－75ユーロの範囲内

・GP post での時間外勤務（１時間当たり）

50.20  €

（出所）産業医大

松田先生資料で診療報酬が設定されている。
１名のＧＰは平均2,350名の住民を管理し、同日受診が可能でウエイティングタイムはな
くなっている。時間外や週末はＧＰポストといわれるユニットが病院のそばにあり対応しうになったのである。
ＧＰは、元々営業権を持っていた。市によている。１日に25－35名の患者を診察し、往る割振りで開業するようになり営業権という診が１日２－３回が平均であり、電子カルテ概念はなくなった。近年、競争の導入で営業の普及はほぼ100％であり、処方も電子化さ権の概念が復活してきており、アムステルダ

れている。なお80％がグループ診療である。

ムでは営業権の売買が行われているという。

助産師による場合もあるが３分の１ほどが在

また、ＧＰ医師不足問題は、現在、顕在化

宅出産である。

していないが今後は問題になる可能性があるとの意見も聞かれた一方、開業の自由に伴って医師同士の競争も激しくなっている。また、特に高齢者医療関連では人材不足が予想され、2040年には看護師が40万人不足すると（６）ＧＰ資格の更新制度
ＧＰの資格更新の要件が厳しいこともオランダの特徴である。この判断は•  時間外診療をある程度行うこと（ＧＰポストなどで）いった指摘もある。
一方、ＧＰが制度化されている国でよく問題になるＧＰと専門医の関係である。現在ま•  ある程度の数（最低800名）の住民を管理すること115
共済総合研究 第67号

•  様々な病気を診察すること

プトは、１次医療、生まれてから死ぬまで、•  長年ＧＰをしていること予防、頻回に受診する疾患、たとえば消化器•  代わりの先生とコンビで地域医療を保系、精神面、慢性疾患といった言葉がキーワードになる。

証すること（自分が休んだ時など）によるが、継続研修として年40ポイントの取病院に紹介する患者は全体の４％という。

得が義務となっており、この40ポイントの研一般的なＧＰは、高齢者で収入が低い人を修は、ＧＰに与えられている１年に２週間の対象にすることが多く、通常グループ診療で教育期間を使って行われる。海外で行う場合

１クリニックあたり6,000名（ナイメーヘンもあるというが支払いは自費である。

市（Nijmegen）の場合）の住民を管理し、教育も行っている。平均的には３名のＧＰに（７）ＧＰの例

１名の研修生、１名の雇用者のＧＰ、１名のＧＰのモデルケースとなっているオフィス

看護師、３名の診療補助者といった感じになを紹介したい（写真２・３）。ＧＰのコンセるという。ただし、ThermionのＧＰクリニ
ックは少し大きく、現在7,000の住民を対象
だが人口も増加中でいずれ9000－１万人対（写真２）

象、５名のＧＰ、３名の看護師、７名の診療補助者、１名の診療マネージャー、１名の管理者、ＰＴ（Physical Therapist：理学療法士）、ＳＴ（Speech Therapist：言語療法士）、
助産師、歯科医、臨床心理士、薬剤師、栄養士、ケースワーカーがいる。
イノベーションとしては、病院、例えば、ラドバウト大学の専門的ケアをこのＧＰクリニックに導入しようという公衆衛生との統合があげられる。

（写真３）

６．介護への新しい考え方と医療の連
携（１）虚弱（Fragility）の概念
オランダでは1850年の死亡率は現在の３倍で、０－５歳までが死亡の40％、80歳以上生きる人は４％に過ぎなかった。2000年には、０－５歳での死亡は１％以下、33％が65－80
歳、50％が80歳以上での死亡である。現在、

116
共済総合研究 第67号

85歳以上は人口の1.5％だが、医療費の12.5％

亡については、④＞⑤＞⑥＞②の順である。

を使用し、100歳以上は人口の0.01％だが、（２）在宅ケア施設の例：ビュートゾーク

0.1％の医療費を使っている。
薬剤の費用、治療費は人口の約15％の65歳以上で40％、65歳以上の人は90％が何らかの（Buurtzorg）
労働政策研究・研修機構の研究員である堀田聡子氏が紹介している、日本でも有名にな

薬剤を服用している。
高齢者は運動器疾患、めまい、転倒、コミっている在宅ケアの組織がビュートゾークでュニケーション障害、精神上の問題、尿の問ある。オランダでは在宅ケアの民営化に伴題を抱えることが多い。

い、従来地域看護師が行ってきた地域の「絆」

そこで、「虚弱」という概念が注目されての仲介機能が落ちてきたという議論がある。

いる。「虚弱」と高齢者の心理、身体、そしそのような中で地域看護師として起業していて社会面に注目したもので、心理、身体、社

るのがJos de Blok氏が指揮するビュートゾ

会面での細かな問題が蓄積されていくことークである。ここではＧＰと共同して地域ケで、施設や病院などへの入院あるいは死のリアを提供している。

スクが高まっていく過程をいう、簡単に言え

2007年に４名で始まった組織であるが2013

ば、１名での日常生活がかなり難しい状況で年５月現在で従業員5,500名、対象患者は年ある。

に５万人という急成長を遂げている。その秘

今回の視察によるオランダの調査をもと

訣は、専門職、この場合には看護師の自立にあるという。そのために管理スタッフは現在に、「虚弱」を整理しよう。
① 理想の死に方とも言われるPPK（ぴん35名しかいないという。組織にはヒエラルキ

ぴんころり）、つまり「虚弱」にならず

ーはなく、患者のすべてに１看護師がチームに早めに死ぬ場合として責任を持つ体制をとっている。自ら教② 徐々に、心理、身体、社会面の状況は育予算を持ち、また地域でのインフォーマル
なネットワークを重視している。

悪化していくが、長生きする場合③ 早期から「虚弱」になって早死にする

経営学的にも非常に興味がある組織であるが、実際、各拠点には最大限12名の看護師し場合④ 早期から「虚弱」であるがそのまま長か配置していないという。さらに看護師にモ
チベーションを持たせる仕組みとしては、生きする場合⑤ 急速に「虚弱」になる場合

数、すなわち出来高で管理をしていないこと⑥ 「虚弱」になるがまた改善する場合だという。つまり成果で管理し、ひたすら行

そして、早死にしないケースで予測が可能

為の数や時間にこだわる可能性がある診療報になる。つまり３年以内に施設に入所するケ酬の仕組みと切れているのである。

ースは、②と⑥の場合は、④、⑤に比べるとオランダでは少人数のチームで自律的に働４分の１とか５分の１である。３年以内の死

き、チームワークを大事に、ＩＴを駆使する

117
共済総合研究 第67号

ことが評価される文化である。その結果、オ（写真４）

ランダでの2011年と12年のベスト従業員雇用者に選ばれた。日本的経営にも関心があり、
野中郁次郎一橋大名誉教授と意見交換をされたこともあるという。
ケアの対象の患者は下記である。
•

慢性疾患患者や障碍のある患者•

高齢者で疾患が多い人

•

末期患者

•

認知症患者

•  病院から退院したがまだ完璧ではない

（写真５）

人
質の管理は米国のオバマシステムを改良して行っているという。
オランダでの自立支援の考え方は、「家族にも頼らないこと」であったが、最近は少し変化がみられるという。その意味で、ビュー
トゾークはインフォーマルとフォーマルのネットワークの間に入り、それらをつなぐ役割を行っているといえる。
（３）介護施設の例：ヒューマニタス（Humanitas）

ケースも多い。施設の社会化ということが主

介護施設ヒューマニタスは、ヒューマニタ

張されている、これは、入居者ではない高齢

ス財団の理事長であるBecker氏の強い意志

者や地域住民がその施設のレストランや娯楽のもとで運営されている。高齢者ホーム、ナ施設を利用できたりするといった地域に開かーシングホームを共に持つ大規模な施設であれた施設というものが方向性としてでているる。

ということである。この施設はまさにその方ナーシングホームにはナーシングホーム医

向性にあっているといえよう。

が通常複数勤務しており、日本でいう老人保写真４・５のように非常に開放的で娯楽性

健施設というよりも療養病床に近いイメージに富んでいる。また認知症の患者対応のためであろう。また、旧来から家庭医の機能としに、昔の家庭用品を博物館として収集し、認てＧＰが介護にも関与していた点にも特徴が知症の患者の戸惑いを減らそうとしているある。「寄りかかり住宅」といって、ナーシ（写真６）。

ングホームの周辺に高齢者住宅ができている

118
共済総合研究 第67号

能的な統合を促進するための財政面の統合であ（写真６）る。前者の考え方は、疾病管理といわれることもあり、後者の考え方はバンドルペイメントといわれる。
医療は、サイロ化しやすい。統合ケアはこれを防ぐための試みであり、オランダでは、両方が並行でパイロットとして行われている。
オランダでは明確にバンドルドペイメントという表現はしていなかったと思うが、この方式の支払いは、米国の場合であれば保険者である
CMS（Centers for Medicare & Medicaid（４）医療と介護の連携

Services）から直接病院に一括して支払われ、保険者が異なったり、保険のオペレーター

病院内で医師や病院、その他の医療提供者が分が異なるとき連携が重要になってくる。しかけ合う。ここで病院が提供するサービスのコスし、医療者間では、病院内であったり、かかトや、病院と医師の利用を減らすことを重視しりつけ医において電子カルテで情報が蓄積さており、医療機器などの使用に伴うコストや、れているのでさほど大きな問題ではない。最入院期間の短縮、再入院の頻度の低下などを通も大きな問題になるのは医療と介護の情報共じた節約を狙っている。病院は、節約したコス有である。

トを節約に協力した医師たちと分け合える仕組

介護者同士の情報共有は行われているし、みとなっている。バンドルドペイメント方式のかかりつけ医の電子カルテ普及率は98％とい契約を結んでいる病院は、１人のメディケア加う。しかし、電子的に医療データと介護デー

入患者に対して施された医療にかかわったあらタを統合する、あるいは共有するという試み

ゆる医療提供者のサービスについて料金を割り

は、個人情報保護やセキュリティの問題も含引くことを義務付けられている。
オランダの場合には、この予算が新しく考えめて進んでいない。
結果、病院を出た患者は、在宅サービスにられたケアグループという組織に支払われる。

ついても、施設サービスについても、待たな

これはＧＰが組織してもよいし（実際ＧＰが組ければならないようである。

織するケースが多いようだが）、ほかからの組次章で述べる統合ケアの流れに乗せての改織でもいいのである。例えば糖尿病の場合にはＧＰ、専門医その他の医療スタッフがこのグル善が期待される。

ープに参加し共同で治療やケアを展開すること（５）統合ケア（Integrated Care）になる。ケアグループはＧＰが管理しているこケアの統合ということには２つの意味があとが多いので、ＧＰが専門医を雇用する場合もる。一つは機能的な統合であり、もう一つは機想定される。また、ＧＰへのＩＴ導入率が高い

119
共済総合研究 第67号

ので、ＩＴを使って管理していく流れになる。

には12％と米国に次いで世界２位になっていケアグループは2006年に、パイロット的に10る。さらに2010年からも医療費の増加が激しいの組織ではじめられたが現在は100以上あるととされるが、日本でも同様の指摘があるように、いうことであった。米国の例を記載したが、オ

近年目覚ましい医療技術の進歩による医療の高ランダでもコストが下がった分はケアグループ

額化、人口高齢化の要素もあり（オランダではの剰余金になる。疾患としては糖尿病、慢性閉

DBCによる支払い方式の変更の影響もあり）、

塞性肺疾患（COPD）、心臓病の予防があげら

民間医療保険会社のオペレーション能力不足とれている。

はとらえられていないようである。保険制度のこの変化は概念的には、ＧＰが単なるゲート

さらなる改革の議論はあるが、むしろ増加率がキーパーからコーディネーターに変化すること大きく、保険制度になじみにくいとされているを意味する。これは英国のＧＰにも求められて特別医療保険制度の給付範囲の縮小や、短期医いる動きであり、オランダでのこの仕組みが今療保険や社会支援法の領域への移管のほうが喫後どうなるのかが興味深い。

緊の課題であるようだ。
次に特別医療保険（含む介護保険）から税財

７．オランダから日本への示唆

源、サービス提供の責任を地方自治体へ移行す天然ガスという貴重な資源で潤っていた1960

るという点である。日本でも要支援を介護保険

年代にオランダは高福祉国家となった。医療にのサービスから、地方自治体、税財源あるいはおいてはアクセスの改善に主眼が置かれ、福祉

自費でという動きがある。オランダでは、自治では特に施設が多くたてられていった。

体の責任を法律で縛っているが、それでも過少

しかし、オランダでは景気の後退とともにサービスになってしまうのではないかという批1980年代から医療提供者に対して規制を強化す判がある。その意味で、日本でも慎重な対応がることで医療費の抑制を図ることとなった。今望まれる。一方、インフォーマルケアに技術面

後医療費抑制を考える日本へ、最後に３点ほども含めどこまで期待するのかは、期待も大きい

日本への示唆を考えてみたい。

が大きな課題である。

最初に、短期保険のオペレーションの民営化

最後にＧＰ制度についてである（表３）。税である。2006年には10位であったが、2010年度

金で医療提供へのファイナンスを行っている国（表３）ＧＰ制度の構造
財源

ゲートキーパー機能患者からの選択支払い方式

家庭医コースの独立性 waiting list

ドイツ

社会保険中心 弱い

強い

医師団体と保険者で協約

なし

なし

フランス

社会保険中心 弱い

強い

医師団体と保険者で協約

なし

なし

英国

税中心

強い

弱い

人頭＋ P4P

あり

あり

スエーデン

税中心

強い

弱い

人頭＋出来高（人数）

なし

あり

デンマーク

税中心

強い

弱い

人頭＋出来高（疾病ごと） なし

あり

オランダ

社会保険中心 中くらい

中くらい

人頭＋出来高（人数、時間）ありなし（出所）筆者作成

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共済総合研究 第67号

では、「医療を受けること」への権利意識が乏しい。社会保険の国では、権利意識が強く、ゲートキーパー制を導入しておらず、ドイツやフランスのように緩やかな登録制をとっている。
例外のオランダは実験国家の面目躍如で、社会保険の国ではあるが、ゲートキーパー制を導入している。しかしこれは第二次大戦前からの長い歴史があり、国民に定着している制度である
ので、比較にはならないかもしれない。
高齢者患者が多くなり家庭医機能は重要である。超高齢社会を迎えている日本も同じである。しかし、英国、オランダでは家庭医がサブスペシャリティを持つケースが増えてきている。家庭医機能は重要ではあるが、医師のキャリアパスを考えれば、それだけでは満足しない医師もいる。家庭医機能のみに特化した場合には看護師との役割分担が不明確になりがち（特に特定看護師など）という欠点があろう。
謝・太田和敬・見原礼子（2006）『オランダ 寛容の国の改
革と模索』寺子屋新書（子どもの未来社）
・大森正博（2006）「オランダにおける医療と介護の機能分担と連携」『海外社会保障研究』№156，pp.75－90，
国立社会保障・人口問題研究所
・佐藤主光（2007）「医療保険制度改革の課題」『会計検査研究』第35号，pp. ７－25
・廣瀬真理子（2008）「オランダにおける最近の地域福祉改革の動向と課題」『海外社会保障研究』№162
・財務総合政策研究所研究部－医療制度研究班－（2010）「海外の医療制度を訪ねて〈第４回～オランダ・ＥＵ（その２）・まとめ編〉」『ファイナンス』（１月）・紺野登（2012）『幸せな小国オランダの智慧』PHP新書
・堀田聡子（2012）「在宅ケアのルネサンス」『週刊医学界
新聞』（７月16日）
・鈴木邦彦（2012）「日本医師会 民間病院・イギリス医
療・福祉調査団報告書Ⅱ」博仁会
・堀田聡子（2013）「オランダのケア提供体制とケア従事者をめぐる方策－我が国における地域包括ケア提供体制の充実に向けて－」（５月），ディスカッションペー
パー 12－07，労働政策研究・研修機構
・医療経済研究機構「オランダ医療関連データ集【2007年
版】【2011年版】」
・財務省財務総合政策研究所「医療制度の国際比較」（h ttp://www.mof.go.jp/pri/research/conference/
zk087/zk087_03.pdf）
・日本医療政策機構「オランダの医療制度改革と高齢化対策」（h ttp://www.hgpi.org/handout/TheNetherlands
_120116.pdf）

辞

この論文の執筆にあたっては、日本医師会鈴木邦彦常任理事の企画した、2013年５月の視察・現地調査に参加することで得られた部分が大きい。鈴木氏ならびに参加された団員の方に感謝します。

（参考文献）
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Brinker, or, the Silver Skates）」岩波少年文庫
・広井良典（1994）『医療の経済学』日本経済新聞社
・長坂寿久（2000）『オランダモデル 制度疲労なき成熟社会』日本経済新聞社
・大森正博（2001）「オランダの医療制度改革と「保険者   機能」」『海外社会保障研究』№136，pp.59－71，国立社会保障・人口問題研究所
・松田晋哉（2003）「オランダの診断群分類DBCについて
（ 上・ 下 ）」『 社 会 保 険 旬 報 』 №2177，pp. ６ － ９， №
2178，pp.10－16

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