フランス医療制度から日本への示唆：
日本に近い制度を持つ国からの学び
多摩大学 統合リスクマネジメント研究所
医療リスクマネジメントセンター 教授（社）農協共済総合研究所 客員研究員

目次

１．はじめに

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

５．医師の自立と自律

２．フランスの医療概観

１）医師の権利

３．フランスの医療思想

２）かかりつけ医制度

１）患者からの選択の自由

３）往診と在宅医療

２）医療提供に対する考え方

４）在宅医療に対する考え方

４．医療保険制度と医療費負担制度

６．日本の方向性とフランス

１）フランスの保険制度の概要

１）日本の方向性とフランス

２）フランスの医療制度改革

２）フランスとの比較の問題

３）保険の交渉と収載

７．まとめ

４）フランス版DRG：T2A
５）T2A（Tarification à l'Activité）の導入
６）薬剤政策７）混合診療への考え方と最新医療医療について述べる。そして、最後に日本と１．はじめにの比較において、論点の洗い出しと日本へのフランスは日本にきわめて近い医療制度を持つ国である。そこで今回は、2008年、2011年に行った視察と文献調査に基づいてフ
ランスにおける医療制度とその改革をまとめ提言を行いたい。

２．フランスの医療概観
最初に、フランスの医療を概観してみたい。フランスの対GDP比の医療費は2010年のてみたい。
本論文では、フランスという国が医療にOECDヘルスデータでは11.2％（2008年）でおいて守りたいもの、医療への考え方を述べあり、米国に次いで世界２位である（なお日た後で、保険制度、特に日本でも導入された

本は2007年のデータしかないが、8.1％であT2Aと呼ばれる定額支払制度や、現在論点

る）。医師数、病院数などはOECDの標準でになっている混合診療、薬剤給付、また医療ある。フランスの医療費は、2001年度から比改革、さらにはフランスの医療において特徴

べると、ちょうど１ポイント増加したことに的な医師の自立と、かかりつけ医制度や在宅なるが、2004年は11.0％であり、ここ数年間

64
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

表１ 国民の健康状態

パリエ氏資料の変化があまり大きくないことが特徴であていて、平均的とも言える。

る。医療のレベルについては、表１のパリ政

財政的には、フランスはＥＵに加盟し、通治学院のブルーノ・パリエ教授のデータに示貨を統合しており、欧州通貨統合参加国はされているように、
平均寿命、乳幼児死亡率、「安定・成長協定」（1997年６月アムステルダ

がんや脳梗塞の死亡率で見ればフランスも極ム欧州理事会）に基づき通貨統合参加基準（一

端に悪いわけではない。

般政府財政赤字対GDP比３％以内、社会保障

また、OECDは国ごとの潜在寿命から見たを含む公的債務がGDPの60％を超えないこ（予防策の不在が原因と思われる）失われたと）の達成状況をサーベイランスする手続き

年数を発表している。それによると、2004年

として、向こう３か年の一般政府全体の財政では、日本は2757年、スウェーデンは2825年、を対象とした複数年財政計画を欧州委員会に

スペインは3303年、カナダは3487年、イギリ毎年提出する義務がある。この計画は、歳出スは3549年、フランスは3840年（2003年の数伸率の目標等、当面の財政運営方針を示して値）、米国は5066年（2002年の数値）となっいる。

65
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

そのために、国債の増発といった手段が認け医（欧米では一般医として制度があるＧ

められていない。これがフランス社会保障に

Ｐ：general practitioner）を選択しなくてもおいて大きな課題である。

病院などの専門医、開業している専門医を登録してもいいのであるが、それでも一箇所で３．フランスの医療思想

すべて診察ができるということで、ＧＰを登

１）患者からの選択の自由録する例が増えているようである。逆に、皮

さて、2011年に行った視察において、何回

膚科診療、精神科診療をＧＰで行ってもらうも繰り返されて気になった言葉は「患者にお患者が増えており、特に皮膚科はこの制度のける選択の自由を守る」という言葉であっ導入で患者数がかなり減ったとされる。このた。開業医の労働組合であるフランス医師組

制度は、必ずしも医療費抑制のために導入さ合は、絶対に守るべきものとして、国民皆れたわけではないということで、患者の減っ保険を前提にした「自由開業制」「患者の医た皮膚科医には条件によって20％の損失補て療機関選択の自由」「出来高払い」の３つをんが行われたという。

挙げている。実際、フランスでは北欧や英国

なお、今回、現地でお話を伺ったパリエ教で問題になるようなウエイティングリストは授によれば、フランスの医療費が高いのは、なく、むしろ重複受診が問題になるようであ患者による選択の自由の代金だという。2008

る。ここからしばらくは、この３つの原則に年のフランス医療民間病院医療福祉調査報告

即して考えてみよう。このフランス医師組合書では日本とフランスの医療費の比較を通は開業医のロビー団体であり、日本医師会のじ、休暇、労働時間の短さによるフランス医政治連盟の部分と考えるとわかりやすい。い療の生産性の低さを考察したが、OECDの国

ずれにせよ、開業医の団体なので、勤務医と同士の比較であれば、この自由の代金というは意見が異なる点もあることに注意をいただ

考え方は有力な考えであろう。イギリスのよきたい。

うに選択の自由がない国では医療費は安い。

彼らの言う患者における選択の自由への

パリエ教授によれば、患者の移動を管理する

侵害とは、具体的にはかかりつけ医制度を指ことにより、医療費の膨張の原因である医師している。2004年に導入されたかかりつけ医間の競争を回避できるという。競争は、情報制度は、医師組合にも大きなインパクトがあの非対称もあり、コスト高の要因になりうるったようである。前回のフランスについてのという考えが前提のようである。さらには、

１）でもふれたが、かかりつけ医制度

病歴を把握しやすくなり、同一の患者をめぐとはかかりつけ医を教育や受診の仕組みとしる治療方針の調整が取りやすくなる。患者のて制度化したもので、患者がかかりつけ医を

病歴を把握することにより、特に開業医と病１名決める仕組みである。必ずしもかかりつ院との間の垣根を取り払うことができる、と報告書

１）フランス医療民間病院医療福祉調査報告書，2008年，医療法人博仁会

66
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）いう。

高度の最新医療を提供するようになり、庶民

日本のように開業医で受診すれば、血液は安手の治療しか受けられなくなるという危検査から放射線検査、場合によっては近くあ険が発生する。平等主義の側は、この不平等

るいは自院の薬局で薬まで入手できる点も自性を問題視する。これが今までの日本やフラ由のひとつに挙げられる。フランスの場合にンスの立場である。

は、ここまで患者の利便性はないが、パリエ教授はこの点で日本の仕組みを高く評価され

４．医療保険制度と医療費負担制度
１）フランスの保険制度の概要ていた。

ここからはフランス医療の現状を見てみ
２）医療提供に対する考え方たい。フランスの医療保険制度は、日本と同フランスも属している戦後ヨーロッパのじ公的な皆保険制度をとっていて、古くから伝統的な考え方に照らせば、医療は公共の領発達した職域単位の共済組合制度を基盤とし域に属することになる。この点に関しては、ていた。それが第２次大戦後に新しい社会保

日本も同じである。だから、例えば国立写真障制度として社会保険方式の医療保険制度と館や県立写真館に相当するものは存在しないなった。ただ、こうした経緯から、日本同様

し、写真家免許証のような国家資格も存在しに職業により様々な給付が並列する複雑な体ない。だが、医療は違う。例えば、医療機関

系となっている。制度としては、国民の約や病院の運営を自由主義に委ねるのか、そこ85%が加入者する全国被用者疾病保険金庫に平等主義を適用するのかは政策的な大きな（CNAMTS）が運営する民間商工業の被用問題である。自由主義の側に立てば、各患者者を対象とする一般制度（この中に職種別のは自分のニーズに応じた治療を自由に選ぶ権

多くの保険者がある）、公務員や国鉄・公社

利を持っており、腕の立つ医師はその実力に職員を対象とする特別制度、鉱夫や自営業者

よって金を儲ける自由を持っているというこを対象とする制度、農業従業者用の農業一般とになる。そして、病院間のサービス競争が制度の４つの保険制度（基金）から成る。４

医療水準を向上させ、その価格競争が医療費

つ目の農業対象の制度は、農業国のフランスの高騰を抑えるという理屈になるのである。

らしいところであるが、保護も大きいようで

官による規制や管理は、自由な競争や発展をある。特別制度は加入者数が少なく、比較の阻害し、結果として社会全体の足を引っ張る

時にはあまり重視されないようだ。さらに、というのが、自由主義の考え方である。たと国、地方、県という行政レベルごとに独立にえ貧富の格差が拡大したとしても、財やサー疾病金庫ができており、おのおので役割分担

ビスの総量が増え、勝ち組が社会全体を牽引がなされている。また、2000年の普遍的医療

すれば、それによって結果的に全員が向上す給付法（CMU）により、無職者、低所得者

るのだという論理である。しかし、医療を自等を税負担にて一般制度に受入を行い、国民由主義に委ねると、金持ち相手の病院だけが皆保険を実現したという歴史がある。さら67
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

に、フランスの医療保険の特徴のひとつは、互助の制度である共済保険の発達である。すなわち、ヨーロッパの諸国にしては相対的に２）フランスの医療制度改革
フランスでの最近の医療制度改革の歴史を見てみよう。

高い３割という自己負担率を補うために、自1991年の病院改革法による地方医療計画の己負担の部分に対する共済保険制度が発達し策定で病院の統廃合等一層の規制が行われるている。この部分は純粋な民間保険でもかまようになり、1995年にはこれが強制力を持つわない。この共済制度は労働協約によって決ことになった。特に、1996年に導入された医められるので、制度間や職域での差が見られ療費の全国医療支出目標（ONDAM）は、る。

強力な医療費抑制策として注目された。このしかしいずれにせよ、保険診療を中心で行

ジュぺ・プランのその後、う場合には国民はほとんど自己負担なく医療・ 医師の処方した薬剤について、薬剤師がジを受けることができる。ここを問題視して、ェネリック薬に変えることを可能とする。

2005年からは、通院時１ユーロ（年間50ユー

・ 地方病院庁の管轄を私的病院に拡大

ロ上限）の自己負担を追加した。かかりつけなどが行われ、2000年に普遍的疾病給付法

医を経由しなかった場合の追加料金には保険（CMU：La Couverture Maladie Universelle）の適用は許されていない。ただ、この制度はの実施、すなわち国民皆保険制度になった。

金額が安いので、財源にはなるが医療費抑制

その次の大きな改革としては2004年の改革の効果があるのかは不明であり、むしろ、保が挙げられる。ここで、分立していた保険者

険制度の精神に反しうるといった批判が多いを糾合する全国医療保険連合の創設による保制度のようである。

険者機能の強化、自己負担の増加（外来診察

実際の医療費とその配分は表２、図１のようになっている。

時１ユーロの負担）、保険給付範囲の見直し、高等保険局（HAS）の創設、疾病保険金庫全国連合（UNCAM）の創設などのマクロ的抑制策がとられ、さらにONDAMにおい

表２ フランスにおける医療費の内訳（負担者別）てONDAM基準を超えそうなときに警告する（百万ユーロ，％）

金額

占率

182,209
2,286
143,795
22,261
12,885
5,319
4,057
13,867

100.0
1.3
78.9
12.2
7.1
2.9
2.2
7.6

医療費計
公費
公的保険
民間医療保険
共済組合
保険会社
相互扶助組織家計他

警告委員会が設置された。一方、ビタルカー
ドの導入による患者情報の把握と、重複受診の防止、かかりつけ医制度の導入などのミクロ的効率化策もとられている。
また、サルコジが大統領になってからは、
新自由主義的な改革の波が起きている。すな
わち、2008年の医療改革で、医師の過剰地域に行く場合に保険医を認めないとか、医療保（出所：「DREES」2007）

険に対する免責制の導入（年間50ユーロ）を68
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

図 1 フランスにおける医療費・介護費の内訳（機関別）

ONDAM 2010 = 1,624億ユーロ
高齢者介護
70

その他介護
10

障がい者介護
79

病院
(その他)
198
個人医院
759

706

病院
(内科、外科、産科)
508

単位：億ユーロ

行ったのである。フランスの医師数は人口10

最近では、2010年に、地方病院庁（ARH）

万人当たり3.36人（OECD平均：2.6、日本：

は病院が対象であったが、保健、障害者、高2.0）と少なくないが、フランスにおいても齢者、介護なども担当とする地方医療庁（ARS）

医師の偏在が見られるため（すなわち、パリとなった。これは地域を包括してみていこうなどの大都市、南部のような気候のいいエリという意思の表れである。

アへの医師の偏在）、それを解消するためにとられた政策であった。

改革の動きとして、特色とされるのは、
2004年の改革に典型的であるが、単に予算にこういった急速な改革に対して、医師たち

キャップをかぶせるだけではなく、疾病金庫が反旗をひるがえした。研修医を中心に医師のガバナンスの徹底などの需要側の改革であたちが１か月間のストを行ったのである。こる点が挙げられる。

のストは、医師の各種労組だけではなく、学術団体であるフランス医師会も賛成した。そ３）保険の交渉と収載の結果、「医師の過剰地域に行く場合に保険医師でもあるドスト＝ブラジ保健・社会保医を認めない」という案は廃案になった。

障大臣が2004年に行ったいわゆるドスト＝ブ
69
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

ラジ改革において、被用者全国疾病保険金庫

療行為の点数になる。そして医師労組と保険（CNAMTS）の事務局長の権限が拡大され者の間で難しさのレベルについての合意がさた。つまり、CNAMTSの事務局長は、医療れたら、今度は保険者から保険収載をこの程保険者をまとめあげて設立された疾病保険全度のレベルで行うという内容を保健大臣と予国金庫連合（UNCAM）の総長も兼任するこ

算大臣に手紙を送り、彼らは手紙を受け取っとになった。連合会の中の最も大きな組織てから45日間のうちに最終決定をする。すなが、CNAMTSである。2004年から保険者のわち、最終的に保険収載をするかどうかは両連合会であるUNCAMが、保険行為の対象に大臣の決裁が必要である。そのヒエラルキー

なる医療行為の一覧表の作成、開業医に対すの保険収載の申請を受け取った大臣が認可しる診療報酬の決定の権限を得た。これは、一たらそれが保険収載され、収載されたら官報

元化により保険者機能が強化されてきているで公布される。なお、社会保障出費は財務大と考えていい。日本における中医協のような臣ではなく、予算大臣が関わる。

場はないものの、UNCAMに各医師組合の代

スコアについては、まず医療技術がどれ表が一堂に会したり、個別に会ったりするよほどのものかという相対評価をする。その時

うな交渉ごとというのは、どこでも同じように、患者の年齢やその後のフォローをする必な感じであろうと想像される。なお、CNAMTS

要性、その行為に必要な時間とストレス、テは保険料収入と支出に関しては大幅な赤字でクニック、知識必要量を勘案する。他の科のあるので、借金で補っており、
その金額は年々専門医にも比較をして評価してもらう。どの増しているという。

専門家にもひとつの参照になる基準となる医診療報酬決定のプロセスは社会保障法典

療行為があり、それと相対評価を行う。心臓の中に決められている。何かの行為を保険収であれば負荷心電図が基準となる。負荷心電載するのかしないのかを決めるのにUNCAM

図を100とすると、エコドップラーは137にながまずコストを見て、それからHASが医療る。しかし137でよいという一致がなかなか的な評価を行う。医療に対する貢献度がどれ得られないことがあり、そのような場合にはほどあるのか、それがHASが出す勧告とな

意見の平均値で決められたりする。スコア

る。また、共済などのいわゆる医療保険の二は５から3990に分かれる。歯茎が炎症した場

階建て部分の保険者にも意見を聞く。HAS合、それに抗生物質を出すのが最も低い点数からメディカルなレポートが来て、保険収載

である５となっている。

の方向が決まってから、次のステップに進むのである。

次にスコアをどうやって価格に反映させるかであるが、これには原価計算を行ってい

次に、行為の難しさについて医療労組と保る。この時に原価がどれくらいかかったか、険者の間で議論をしてヒエラルキー、すなわ

ドクターがどれくらい労力をかけたか、とい

ち上位行為か下位行為かを決める。後述する

うことも考慮するということである。入院費

が、難しさのスコアが決まるとそれが直接医用であれば、ドクターや秘書などといった人

70
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

件費などが原価に加えられる。どれくらいコはほとんどない）、民間営利病院（株式会社

ストがかかったかというのは、ドクターが税立病院）である。なお、私的病院におけるホ

務申告の時の申請書を税務局からもらってきスピタルフィーについては各施設と地方病院てそれを参照する。その医療者にどれくらい庁との個別契約によって決められる１日当たのコストが必要なのかがプロフェッショナル

り費用額（手術料金は出来高）、ドクターフチャージとなる。例えばＧＰは人件費も少なィーについては医師組合と疾病金庫との間でいし、そういったコストがかからない。一方、決定される協約料金によって支払われるといより専門性が高い放射線科だと人件費などのう出来高払いの仕組みになっていた。ただ、コストがかかる。

設立母体にかかわらず、救急や教育といった

最後に、ドクターがどれくらい労力を使

公的な医療（日本で言う政策医療に相当すっているかを足してそれに係数をかける。する）を行う病院は、公的な医療機関と考えら

なわち一点をいくらにするかということをれる。

決める。議会でONDAMが決まり、それで1990年代に、日本で言えばレセプトのよう

ONDAMの開業医部分の支出が決まると、そなものを提出するProgramme Medical Systeme

れを割り算して係数が決まる。最後にかける

d'Information（PMSI）制度が導入された。

係数が低ければ、すなわちONDAMによってまず提出する医療情報を標準化し、それを全体として医療費が抑えられることになる。

DRG（DRGは診断群の分類、フランスでは

ただし、日本の診療報酬制度でもそうだ

GHMという）によって疾患をグループ化しが、出来高払いが守られているフランスでた。GHMは日本のDPCコードに比べれば、は、これは価格を決めただけで供給量を決め

簡略で６桁になる。各病院では医療情報担当

たわけではない。

者を置くことで、その精度を担保し、1991年
からは、GHMによって予算の分配を決める

４）フランス版DRG：T2A

ようになった。コード化の手順は日本と同じフランスの病院医療は1970年の病院改革法

で、ICD－10による主病名、副病名（１個でで地域ごとの新規病床や医療機器の規制が始なくてもいい）、行った行為などをインプッ

められていたが、1980年代以前は、主に日本

トするとコードが出る仕組みである。もちろのような出来高払いであった。

ん、アップコーディングといった問題は他のしかし、出来高払い制度は変革を余儀なく国と同様ありえるであろう。

された。公的病院への予算制の導入である。

しかし、実際に病院をヒアリングしてみる

フランスでは、病院は大きく３種類に区分さと、予算化されていても、予算を超えても明れる。公立病院（国立は少なく、市立が多い）、

示的な罰則がないので、効率化のインセンテ

民間非営利病院（むかしは宗教法人立が多かィブがあまり働かなかったようだ。

ったが、フランスでは宗教が医療に関与する

後述するT2Aが、「文化大革命」的な変化ことを禁じているので、現在では宗教法人立だ と い う。T2A（Tarification à l'Activité）

71
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

は英語では、CASEMIX-BASED HOSPITALの集約化が起き、収入が増えている病院と減PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMSであっている病院、あるいは分野別で収入が増加

り、日本で言う、DPCによる支払い方式、している病院が増えているようで、医療費増

米国で言うDRG/PPSにあたる。T2A導入の加が意味もなく容認されているわけではない

ポイントは、それまでが総額予算制であったが、必要な医療はお金がかかっても行うといという点である。そのために、T2Aは、公う姿勢と、総額予算制による非効率を解消し立病院では予算制から広い意味での出来高払

ようという方針は、日本への大きな示唆にないになったといえる。なお、なぜT2Aと略

るのではなかろうか。

すかは、後半にＡが２回あるから２つのＡと５）T2A（Tarification à l'Activité）の導入いう意味である。
ここで出来高払いの要素を２つに分けてフランスでは2005年から急性期の入院報酬

考えるとわかりやすい。すなわち、患者数が支払に関してはT2A、アメリカで言うDRG

出来高払いなのか、行った診断行為や治療行で行っている。DRG方式になったが、100%

為が出来高払いなのかという視点である。日

包括になったのではなく、包括の部分と総枠本の出来高払い制度は、このどちらも出来高

予算の部分のふたつに分かれる。公的病院払いであるし、予算制はこのどちらも出来高については2004年度の全予算の10％がGHS/

払いではない。診断群分類別による支払い

PPSで支払われ、以後10年間かけて、公的なは、日本のDPCによる支払い、米国のDRG/

補助金を除いた100％の支払いがPPSによっ

PPS、そしてこのフランスのT2Aのすべてて行われるよう変更されていく。

が、患者数は出来高払いで、行った診断行為

なお、日本でも同様であるが、高額医療や治療行為が出来高払いではないというその品および高額医療材料の支払い、ならびに救中間の形態をとっていることに注意された

急の支払方法が課題となる。まず救急と精神い。この点を見誤ると、医療や医療費に対す医療は2011年５月の段階では、GHS/PPSのる政策の軸をも見誤ることになる。すなわ

支払方式になっていない。高額薬剤と高額医

ち、いままでの改革の方向性とはやや異な薬品については、GHSとは別に支払いを行う

り、フランスでは医療費がT2Aの導入によっが、そのリストが作成されている。主たるもて増加することもやむなし、と考えているののは抗がん剤や心臓外科手術に使用されるもである。

のであり、日本ほどその範囲は広くない。ま実際、病院で経営者や医師にヒアリングをた、DRG方式であるために、あるGHSに対してみると、T2Aの導入によって医療費がして想定される最小の入院日数と最大の入院増加すると答える人が多く、病院においても日数が想定されており、その範囲内で、一定

実際に増収になっているようであった。もち額の支払いになる。しかし、在院日数の下限

ろん、無条件に医療費が増加するのは問題で未満の入院については、本来の支払額を本来ある。T2Aの導入により、地域内での医療の在院日数で除して、それに実際の在院日数72
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

を掛けた額が支払額となる。また、在院日数される。償還率65％および35％の医薬品は、の上限を超えた場合は、超過に対して設定さ2004年８月の制度改正以降ＣＴの勧告後に全れた１日あたり支払額×超過日数が上乗せさ

国医療保険公庫連合（UNCAM）において決れることになる。しかし在院日数の上限を超定されることとなった。

えた場合の支払額は少なく、その日数を超えないように努力がなされる。

償還率100％の医薬品は、代替性がなく、高額であり、生命に危機を及ぼすような疾患

2011年現在で、ほとんどの病院でこのT2Aを対象とする医薬品であり、抗HIV薬や抗が方式が導入されているが、従来からの診療報ん剤などに限定されている。償還率35％の医酬体系が民間病院と公立病院で異なっていた

薬品は、通常は重症でない疾患を主たる標的ため、また、民間病院では医師が勤務医であとする治療薬で、医療上の有用性が重大もしることが少ない、といった理由から、民間病

くは重要であることが認められなかった医薬院と公立病院では支払われる基準が異なる可品が対象となる。

能性がある。また、精神科と亜急性期はT2A

償還率の決定は、医療上の有用性およびが導入される前の総額予算制のままである

対象疾患の重篤性に基づいて判断される。例

が、近々 T2A方式が導入されそうである。

えば、育毛剤などは非常に効果が優れていても、疾患重篤性が低いため償還対象外と判断

６）薬剤政策される。また、抗ヒスタミン剤を花粉症に使

新薬の価格は、その医療上の価値を評価しう場合には疾患重篤性は低いと判断される

た上での公定価格である。医薬品の承認や評が、アレルギーを持つ人にとって抗ヒスタミ価等を所管する行政機関等の機能分化が進ん

ン剤は重要な医薬品となり疾患重篤性は高いでいる。フランスの薬剤についての際立ったと判断される。対象疾患自体が重篤な場合

特徴はその償還についての考え方である。薬や、QOLが明らかに大きく改善されるケー

剤投与の必要性や薬価により、償還率は５段スで使われる比率が例えば80％以上であると階（100％、65％、35％、15％、０%）に段考えられるような場合、高い償還率として65階化されている。

％償還が勧告される。

100％ �� 不可欠で高価（糖尿病、AIDS、

元々フランスでは新薬の価格は低いとさ

がん、
特定重症慢性疾患（ALD））

れるが、2005年からは販促費が250万ユーロ

65％ ��� 重要な薬（抗生物質等）を超えた企業に対し超過した部分に販促費課

35％ ��� 急性疾患税が適用され、2006年には新規後発医薬品の15％ ��� 医療効果が低いとされる110品目

価格が先発品工場出荷価格の50％以下に設定

０% ��� 上記以外。

されるといったように、価格に関する厳しい

償還率100％の医薬品および「償還対象医改革を行っている。

薬品リスト」対象外医薬品は、透明性委員会

なお、2004年８月に薬剤等の医療上の有用（ＣＴ）の勧告を受け、保健省において決定性評価を合理的に行うHASの新設が行われ73
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）た。この組織は、現在病院への機能評価も行らの申請が必須であり、もちろん開業医であっている。この機関は、医療保険で償還するっても病院を通しての申請は可能であるがことのできる医療行為・製品や薬剤を決定す（通常は公立病院）、基本的には病院に対しるために、医療の製品・行為・給付を評価すての制度であると考えていい。この制度に認る。さらに、全国医療認証評価局ならびにそめられれば、患者は無料になる。この場合も、の評価・認証業務を引き継ぎ、医療の基準・

当該患者のみに求める場合と、広くその薬剤規範を中立の立場から設定・承認する。しか等に認める場合の２種類がある。

しながら、英国NICEと同様でHASは、見解を述べるだけである。

さらに、まったく新しいものはどうか。この場合には、保険診療収載を前提にして治験が行われる。治験であるから費用は当該メー

７）混合診療への考え方と最新医療カーから償還される。この方式の良さは、怪

混合診療は、日本においてはここ数年の大しげな治療法が入り込む余地がないことであきな論点であった。しかし、フランスにおいる。また、そもそも保険外診療を行う場合にてはさほど大きな論争はないようだ。まず、は、懲戒を含め医師会等から医師の自己責任

日本のような法的に混合診療を禁止している

原則が徹底されている。

ルールはない。しかし、医師が使用できる薬
剤や、行いうる医療行為を厳密に規定してい５．医師の自立と自律る。つまり、医療行為や薬剤として、①保険

現在のフランスにおけるかかりつけ医制収載されているもの、②保険収載はされてい度は、北欧や英国のように、開業制限にはつないが行っていいもの、③行ってはいけない

ながっていない。現時点でフランスでは、通もの、が明確に区分されている。③について

常のセクター１と言われる保険診療を行う医はリストされていないので、すなわち、ポシ

師においては新規の開業を妨げるものはな

ティブリスト方式といえよう。そして、②にい。ただ、セクター２と言われる保険外診療リストされているものについては、日本で言も併用して行える医師、あるいはフランスでう混合診療が認められている。

も開業が可能な訪問看護師による訪問看護ス

また、最先端の医療については、いわゆるコンパショネート・ユース（ATU）の制度

テーションは、パリなどの医療過密地帯での新規開業は禁じられている。

が確立している。これは、フランスおいて、医師組合の主張の３つめの出来高払いにつ前述した①にも②にも入っていない医療についてはどうか。病院においては、必ずしも開いて申請を行うものである。この制度は海外業医中心の医師連盟である医師組合（CSMF）

で確立されており、国内で未許可の薬剤を使の守備範囲ではないが、ヨーロッパでは予算用する場合、病院から当局へ申請し、一時的制が多かった病院医療が、フランスではT2A使用承認（人道的優先審査）を得て使用できによる出来高払いに変更された。

るというものである。この場合には、病院か開業医においては、もともと心電図なども74
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

置いていない診療所ではあるが、ここでは、いう印象であった。

ＧＰが１回23ユーロ、専門医が１回28ユーロ

これは、政党が代わっても比較的同じ社会の診察料である。しかし、フランスではドイ保障政策がとられることが多いのがフランス

ツのように診察回数により診療報酬を下げらの特徴であり、ドイツのように、連立にせよれることもなく、何か処置を行った場合に与党が変わることの影響が少ないせいもある

は、CCAMという支払い表によって出来高と思われる。

払いで支払いがなされるので、この出来高払

実際、サルコジ政権は中道右派であるが、いの原則を守っているという見解のようであ

前回の視察報告書が政権奪取直後であったたる。

めに、詳細に述べたとおり、必ずしも自由主

医師の自律性についてはどうであろうか。

義とは思えない改革も含めていくつかの改革

こちらは、全員加入のフランス医師会の役割が試みられた。しかし、医師の自由を脅かすになる。日本における医道審議会のような組ような規制には、ストが起き、実行されてい織はフランスでは医師会にあり、医療の質のない。そのせいか、特に現政権に対しての批

担保のために医師に対する懲戒を行ってい

判はあまり聞かれず、むしろ直接の担当である。日本においても、医師の自律やプロフェる保健大臣に対しての意見が多いようであっッショナルオートノミーが主張されるが、自た。

律の最も重要な自浄作用がこの医師への懲戒であり、この点において日本はできていない

１）医師の権利といえよう。もちろん、日本医師会は全員加フランス人たちは、ストに対して概して寛入の組織ではないが、医道審議会を厚生労働大である。もちろん、理由に説得力を欠く場

省の内部に置くのではなく、受託という形で合やあまりにも長期化すれば不満も出よう

も医師会のような組織においたほうがいいのが、むしろ、ストを応援しているようにさえではなかろうか。これは、例えばフランスで思える。国鉄や公営交通がストをすること自は極端に高い初診料を請求したセクター２と体は、ほとんど非難の対象にならない。ストかセクター３の医師への懲戒といったこともが長期化した場合に噴出する不満にしても、可能であるからで、儲けすぎと批判がある美ストをしている労働者に向けられる以上に、

容整形などの医療への一定の歯止めになろう。

政府や経営側の不手際に向けられることのほ

いずれにせよ、フランスにおいてはグランうが多いという。しかも、フランスの場合、ゼコールの中のENPという行政専門職のエ

一番よくストをするのは、身分の安定した公リートと対峙する形で医師という専門職があ務員である。雇用が保障された公務員がストる。医師になるにはかなり大変な関門をくぐをせずして、誰が勤労者の権利を守るのか、っていかねばならない。その意味で、高度なという理屈である。また、勤務医の休暇も長専門職である医師の自立と自律のための戦い

く、夏のバカンスでは長期休暇が５週間くらが、医師対官僚という構図で行われているといある。主に８月であるが、この１か月間は75
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

フランスでは病気にならないほうがいい、と変更は自由であるし、逆に医師側も患者の登いう冗談がある。これは、この１か月間およ

録を拒む権利がある。また、専門医とかかりびその前１週間は、医師たちの多くがバカン

つけ医、病院医師とかかりつけ医の壁もかな

スに行ってしまうため、診察を受けることがり厚いようで、頻繁な情報交換は行われていできないというものである。後述するかかりないようであった。しかし、この厳密に運用つけ医に関しても事情は同じである。交代でされていないことは、マイナスなのかプラス

サポートするようにはするものの、かなりのなのかの判断は難しい。

医師が同じ時期にバカンスを取る、という現象は日本にはなじまないだろう。

かかりつけ医は、１名１年40ユーロの管理費を人頭払いでもらい、それにプラスして
１回23ユーロの診察料と何かを追加で行った

２）かかりつけ医制度

場合の技術料が追加される。しかし、フラン

旧来フランスでは、イギリスのような登スのかかりつけ医は、心電図も持たない軽装録制のかかりつけ医制度をとっていなかった

備なので、技術料が追加されることはまずなが、2004年に法律を制定し、2005年７月１日

いという。検査や投薬（医薬分業になっていから登録制のかかりつけ医制度を導入した。

る）、注射もかかりつけ医のオフィスでする

2006年からは国民一人につき１名のかかりつことはなく、別の場所で行うことが一般的でけ医の登録を義務にした。これは10年前の参ある。

照医制度の反省をもとに慎重に導入された。
すなわち、専門医の反対が無いように、専門

３）往診と在宅医療医の診療報酬のアップと並行して行ったのでかかりつけ医が行っている在宅医療は、日ある。ここで言う専門医とは、眼科、産婦人本で言う在宅医療というより、旧来の往診に科、精神科といった限られた医師である。英近い感じがする。しかし、フランスでも在院国と同様にかかりつけ医の登録制ではある

日数短縮、病床削減、医療機能集約が政策とが、かかりつけ医の紹介状がなくても自己負して進められる中、「医療難民」を出さぬよ

担は高くなるが専門医を受診することは可能

うにその受け皿となる在宅・居宅の充実は、であったり、病院勤務医や専門医もかかりつ

大きな課題である。

け医として指定することが可能であったり、フランスにおける在宅医療のもうひとつ

また上述した眼科医、精神科医、産婦人科医の柱は在宅医療協会（HAD）による、高度といった診療科は開業医であっても専門医とな在宅医療である。HAD（Hospitalisation a

して直接受診が可能となったりと、イギリス

Domicile）はフランス語で「自宅での入院」のように、ゲートキーパーとして厳格に運用の意味である。この在宅入院は様々な疾患をされているとは言いがたい。担当する患者数

持つ急性期の患者を、HADの医師等がコーデ

は1,000名くらい、１日25名くらいの外来をィネートして多職種による最善の医療を受けこなすようである。もちろんかかりつけ医のさせるというもので、入院に数えられている。

76
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

４）在宅医療に対する考え方

ーミナルケアと定義されると考えられるが、フランスでは、在宅入院という概念があ緩和ケアや終末期医療という用語法も見受ける。すなわち、入院で行うことを在宅で行う

られ、やや曖昧である。現在、日本で実施さという概念である。代表的なものは抗がん剤れている自宅における看取りは現在毎年の死による化学療法である。その他の対象には手亡者の約13％程度であるとされる。この割合

術後の管理、リスクの高い妊娠、点滴などがは、フランスでも大きくない。実際、施設にある。その昔の結核患者対応からはじまった

おいての対応は、スウェーデンなど北欧諸国という在宅入院は、パリでは年に8,000人のとはかなり違う。ある程度の医療が必要にな患者がおり、ベッド数で換算すると800床にった場合には、施設から救急病院に送るといなる。2009年にはベッド数換算で1,200床にすうのが、施設の考え方になる。必然的に病院るという目標がある。在宅入院には退院の日で看取られる場合も増えるであろう。また、がある。パリでは入院の平均在院日数は7.3

長期療養病床が存在している点もスウェーデ

日だが、在宅入院では13.4日である。HAD組ンと異なる。実際、介護施設・ケア付き住宅

織は1999年には68であったのに対し、2008年

で生活している者の割合はスウェーデンではには177であるから、強化されている。

８%、フランスでは４%となっている２）。

在宅医療は重視されているが、日本型のように看取りを中心にしたものではなく、少なくとも建前では重症患者を看るというも

６．日本の方向性とフランス
１）日本の方向性とフランスのである。ここで、建前では、と言ったの

ここで、医療のみならず、少し幅広い視は、患者からの希望があれば、本来であれば点と身近な話題で考えてみたい。フランス型

在宅看護サービス（SSIAD：service de soinsの国を目指すとはどういうことか。まず、非infirmiers a domicile）という福祉中心のシス

常に安定的で落ち着いた国を目指すことにな

テムに移行しなければならないような慢性のる。マルクス経済学には労働力の再生産とい患者もHADでそのまま診察し続けることがう概念がある。

あるからである。これは、HADが患者にと

１．労働者は所有する労働力を資本家に販売って無料であることと関連があることは言うすることで賃金を得る。

までもない。いずれにせよ、本制度は、原則

２．労働者は賃金で自らの労働力の再生産には複数の医療人による頻回介入のコーディネ

必要な食料や衣服などの生活手段を購入

ートを必要とし、かつ在宅訪問を許す住宅環する。この際に入手した賃金はすべて支出

境が整っている患者が対象、ということになする。すなわち労働者は資本家から生活手る。

段を購入している。

一方、「看取り」は、終末期介護またはタ３．労働者は賃金で資本家から購入した生活

２）要介護高齢者の終末期における医療に関する研究 医療経済研究機構 平成13年報告書

77
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

手段を消費して生存し、労働力を再生産す

度が一方的に規定されると考える。対してる。

レギュラシオン理論においては、ある蓄積

４．労働者は労働力を再生産したために再び体制は、その蓄積体制に応じた経済・社会

資本家に労働力を販売する。しかし、労働制度（「調整様式」）が成立し、その調整を力を再生産する際に賃金をすべて支出し受けることで初めて十分に機能すると考えたために最初の労働力の価値しか持たなられており、蓄積体制と調整様式の関係はい。その結果、同じ価値の賃金を得ること相互的ないしは補完的であるとする。これができる。

は政府の機能を重視したケインズ経済学のというものである。そこに、フォーディズ

影響、当時の福祉国家論の影響によるもの

ムという概念がある。フォーディズムはイと考えられる。すなわち、消費拡大によるタリアの思想家、アントニオ・グラムシの好循環を生みだすために、労働組合の承認、命名による。米国の自動車会社であるフォ

最低賃金制度の確立、ケインズ経済政策やードは生産高に比例して賃金も上昇する生

社会保障政策を通じた需要拡大などを図る

産性インデックス賃金を取り入れた。それという考え方である。身近な例でいけば、により労働者の士気が上がり、購買力も上

フランスの物価は高い。消費税の影響もあ昇した。賃金が上がるために労働組合の役るが、例えば、昼にカフェでサンドイッチ割があった。賃金交渉の組合による団体交を食べれば1,000円くらいする。これは、フ渉への移行、年金・医療保険の整備といっランスの最低賃金が約17万円（2009年）とた経済・社会制度の変革は、「内包的蓄積体高いことと関連している。そのくらいの料制」の果実である生産性向上の労働者への金をとらなければ企業はやっていけないの

配分増加をもたらした。その結果、生産性である。一方、日本では、298円の弁当が現向上→賃金上昇→需要増→売上増の正のサれる状況である。一方、経済がグローバル

イクルが成立し、ケネディ大統領在任時に化するとそうはいかない。この考えは、開資本主義経済の黄金期を招来することにな

放系ではなかなか通用しない。同じ価値をったのである。この考え方は、1970年代に海外で安く生みだすことができる労働力がロベール・ボワイエ、ミシェル・アグリエ

ある開放経済では、生産も消費も閉じた世

ッタらの創始による現在のフランスのレギ界で終わらないからである。そこで、フラュラシオンという経済学のグループにつな

ンス人の人口学・ 歴史学・家族人類学者でがる流れになった。この理論は、経済は賃あるエマニュエル・トッドは保護貿易政策

労働関係を重要な柱とする生産体制（「蓄積を訴える。地産地消に近い考え方である。

体制」）により規定されると考える。前述しまた北欧、例えばスウェーデンでは、このたマルクス経済学においては下部構造であような労使型の考えはとっていないが、根底る「蓄積体制」に応じて、社会保障制度・に流れる思想には近いものがある。さらに、経済政策といった上部構造にあたる社会制

フランスでは週に35時間の労働時間で５週間

78
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

の法廷有給休暇がある（スウェーデンでは週いるが、フランスは官僚の力が強い大きな政40時間で、５週間の法定有給休暇）。問題は、府の国であり、そもそも社会保障や公共サー

日本において、このような社会を国民が望む

ビスを充実させるという思想が強い国であのかということである。確かにフランスは安る。当然、政権も中道左派の力が強く、新自定している。しかし、それは変化も少ないと

由主義とは一線を画している。すなわち日本

いうことである。アジアの新興国のように、のように、新自由主義とそのアンチといった年々新しいもの、新しい施設が生まれる世界

対立構造は少ない。

とは対照的である。例えば、ヴァンドーム広また、持続を好む国民性は、エルメスとザ場には、トゥーガを着てローマのカエサルのラ、あるいはH&Mを比較してみればわかりマネをしているナポレオンの像がある。シン

やすい。H&Mはスウェーデン、ザラはスペ

ガポールにはマリナベイサンズのトリプルタ

インのメーカーである。いずれもファッショ

ワーが建ち、その屋上には天空から見下ろすナブルではあるが、製品の丈夫さよりも、いようなプール、地下にはカジノがある。

い意味での使い捨て感覚的な手軽さを重視し医療者にフランス型の思想が多くても、国ていると言ってもいい。エルメスなどが、孫民はどうか。国民の意見に合わせなければな

子の代まで、といったコンセプトであるのとらない。これが、医療や福祉費用が大きなウは対照的だが、どちらが今の流行りなのだろ

エイトを占めるようになった国家の宿命であうか。日本人がどちらを好むのであろうか。

ろう。

医療以外については、教育においても無料
で、子育ての支援も充実している。また、経済学においても特殊な学派が強く、労使間関２）フランスとの比較の問題
医療が厚生労働省のみならず政府の重要な公共政策になった時に制度比較において重係に緊張度が強い。ストも頻繁に起こる国である。

要なことは、医療制度の類似性のみならず、したがって、フランスから学ぶべきもの

国の方向性、制度との類似性も考慮に入れね

は、社会保障のような国全体の根幹に関わるばならないことである。その点において、フような大きな制度設計の変更ではなく、医療

ランスの方向性、政策は、日本に近いとは言提供体制の中でも、組織だった仕組みが必要い難い。

な部分、言いかえれば官僚的な命令統制の仕医療においての類似性は、前述した点以組みが行き届いていることがメリットになる

外にも治療を中心にした医療提供体制である部分に多く存在するのではなかろうか。その点、専門医の力が強い点、社会保険制度をベ意味で、税と社会保障の一体改革において、ースに構築された国民皆保険が存在する点に集中検討会議が、フランスで行われている外ある。その意味では、救急医療の体制、在宅来診察１回100円の自己負担（フランスでは医療といった点に学ぶものは多い。しかし、１ユーロと金額も近くなっている）を持ち出

国全体を見てみると、中央集権の部分は似てしたことは興味深い。

79
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）しかし、ドラスティックに日本の制度をという構造が考えられるからである。対極に変える、といった点からは、スウェーデンのは、英国のように、国が方向性を決めてしまような北欧の仕組みのほうが、高齢化対策もう、というケースが考えられる。英国におけ含め参考になると考えられる。すなわち、ダるP4Pの導入はまさにその例である。おのおイナミックな政策転換をするならばスウェーのの指標に学問的、科学的な根拠はあるにせ

デンのような北欧の医療を志向し、医療提供

よ、この方針は英国政府の方針である。日本

体制を中心に斬新的な改革を目指すのであれは（あるいは実質的にはドイツも）、支払い

ば、フランスの医療を参考にすることになろ側と医療提供者側の交渉で値段が決まるという。

う構図になっている３）。その交渉の場が中医協（中央社会保険医療協議会）になる。

７．まとめ

２点目は、償還払い（事後申請による医療

最後に、少し日本との論点の比較と提案を行いたい。

費のうち限度額を超えた分の払い戻し）の意義である。償還払いはフランスの特徴的な医

日本では公的給付の範囲と値決めが同時療制度であるが、特徴は患者と保険者間に契に行われている点にポイントがある。もちろ

約があるのみで、保険者の機能が発揮しにくん両者を一体としてみる考え方もある。民間い点である。保険者は米国のような診療前審の保険会社であればそうであろう。しかし、査は行えない。さらに事後的なチェックも弱

公的給付の範囲はその国の医療レベルを決定

く、医師会での懲戒がその代わりをしていするという側面がある。高度で高額な医療がる４）。また、混合診療が解禁されているが、多くなってきたからなおさらである。したがそもそも患者や医師にそのインセンティブがって、給付範囲の決定に、経済的な要素を入働きにくい。つまり、医師は公的医療の範囲れるのかどうかも含めて、診療報酬決定のプを決めている保険償還リスト、薬事法リスト

ロセスについての議論が必要かもしれない。

に従うのみであるし、患者にとっては、そも

一方で値決めは、公費であれ保険であれ、医そも現金払いなので、公的医療の範囲を超え療費を国が管理したいあるいはしなければなて何をどう行ったかについて医師からの説明

らないという面と、内部でのインセンティブが必要となるからである。提案としては、医の２つの側面を持つことに注意が必要であ師会の倫理および懲戒に対する役割を徹底しる。もし、医療者の自律が完全に保たれていた上で、前述した保険外診療に対して、フラた場合には、予算を医療者の集団（ドイツのンスの制度を入れることが考えられる。現在

保険医協会のようなもの）に委託し、その中の日本でも、保険外療養は一部認められておでの予算配分を自由に医療者で決めていい、り、その範囲を絞ることは可能である。した３）社保審の医療部会と医療保険部会が改定の基本方針を策定した後、年末の予算編成で内閣が改定率を決定。これらを受けて、厚労相が中医協に対し、改定案の調査・審議を行うよう諮問することになっている。
４）なお、保険医療機関の指定も保険者機能として重要である。

80
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）

がって、混合診療の拡大ではない。また、怪しげな民間療法を行う医師を取り締まることができるので、現在のように保険と保険外という区分ではなく、認められている医療とそうでない医療を徹底して区分し、医師であっても認められていない医療を自由に行うことに対する制限をかけることができるのではな
いか。ただ、
この区分を国のみが行うことも、
一方では医師の独立性に反するので、医師会のような組織が中心となって、この内容の整理、懲戒も含めた仕組みの維持を図ることが必要であろう。言いかえれば、自由を重んじるフランスの医療制度のように、医師に対してのセクター２のような料金設定などの自由は与えるが、医療行為の内容を制限するという考え方である。逆に日本は、保険診療においては医師あるいは医療行為の内容についての規制が多いが、保険外になった場合の行為に対しての規制が緩い、と考えられる。
最後に、かかりつけ医については、斬新的な改革を目指すのであればフランスのようなかかりつけ医登録制を手始めに行うということも考えられよう。

参考文献
・田中 滋，二木 立編 「医療制度改革の国際比較」『講
座 医療経済・政策学』 第６巻 勁草書房 2007年
・西村周三，田中 滋，遠藤久夫編 「医療経済学の基礎
理論と論点」『講座 医療経済・政策学』 第１巻 勁草
書房 2006年
・ミシェル アルベール著，久水宏之監修，小池はるひ訳『資本主義対資本主義』 竹内書店新社 2008年
・薬師院仁志 『日本とフランス二つの民主主義』 光文社
2006年
・伊奈川秀和 「フランスの社会保障財政改革」『フィナン
シャル・レビュー』第85号 pp.88−112 財務省財務総合政策研究所 2006年９月
・新川敏光，宮本太郎，真柄秀子，井戸正伸 『比較政治経済学』 有斐閣 2004年
・ブルーノ・パリエ著，近藤純五郎監修，林 昌宏訳 『医療制度改革−先進国の実情とその課題』 白水社 2010年
・医療経済研究機構 「要介護高齢者の終末期における医療に関する研究」『平成13年度調査研究報告書』 2001
・加藤智章 「フランスにおける医療費抑制策の変遷－
2004年８月13日の医療保険に関する法律をめぐって－」『社会保険旬報』2272号 pp.18−27 社会保険研究所
2006年
・加藤智章 「フランスにおける医療保険者の役割」『健保
連海外医療保障』85号 pp. ７−13 健康保険組合連合会 2010年３月
・三浦淑子 「フランスにおけるONDAM制度（医療保険
全国支出目標）」『海外レポート』No.95 日本医師会総合研究機構 2005年
・奥田七峰子 「フランスにおける診療報酬決定プロセス
に関する調査」『海外レポート』No.96 日本医師会総合研究機構 2006年
・榊原英資 『フレンチパラドックス』 文藝春秋 2010年
・フランス医療保障制度に関する研究会編『フランス医療関連データ集 2009年版』 医療経済研究・社会保健福祉協会医療経済研究機構 2010年
・医療経済研究機構 「諸外国における介護施設の機能分化等に関する調査 報告書」 厚生労働省 介護施設等の在り方に関する委員会資料 平成19年３月
・原田啓一郎 「フランスの高齢者介護制度の展開と課題」『海外社会保障研究』No.161 pp.26−36 国立社会保障・人口問題研究所 2007年
・医療法人博仁会 『フランス医療民間病院医療福祉調査報告書』 2008年
・奥田七峰子 HP『フランス医療制度、社会保障制度研究』http://naoko.okuda.free.fr/medical1.html（2011年８月検索）
・民間病院 海外医療福祉調査団（団長 鈴木邦彦）報告
書 2008年
・民間病院 海外医療福祉調査団（団長 鈴木邦彦）報告
書 2011年

81
共済総合研究 第63号

社団法人 農協共済総合研究所（http://www.nkri.or.jp/）