新規登録手数料の振込先について【新規登録】手数料 7,200円【振込先】

金 融 機 関 ： みずほ銀行
支科店

名 ： 本郷（ﾎﾝｺﾞｳ）支店

店番号：075

目 ： 普通預金

口 座 番 号 ： 2996318
口 座 名 義 ： 一般財団法人 公認心理師試験研修センター
振 込 金 額 ： 7,200円
・振込人名は登録申請される氏名でお願いします。
振込人名の前に、合格証書番号(10桁)を入力ください。
入力例：0000000000

ｺｳﾆﾝﾊﾅｺ・振込手数料は申請者にてご負担ください。
・金融機関への振込明細書をもって領収書に代えさせていただきます。
・ネットバンクからのお振込みの際は、振込明細の画像の保存などのご対応をお願いします。

【ご不明点は、手数料の振込前に、03-6912-2655(平日10時～17時)にお問合せください。】(事務使用欄)

登録免許税

ＡＢ

貼付欄

15,000円分「収入印紙」をはがれないように貼り付けてください。
・消印しないでください。
・5,000円の収入印紙3枚など、複数枚に分けて貼り付けることができます。
・収入証紙ではありません。

記入例

Ｃ

収入印紙

Ｄ

※収入印紙が枠に収まらない場合は、センターに事前に問い合わせてください。
※セロハンテープ等の粘着テープで上から貼付けないでください。

Ｅ

公認心理師登録申請書
私は、公認心理師の登録を受けたいので、下記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、公認心理師法施行規則第13条の規定により申請します。

コウニン

(セイ)

(メイ)

(姓)

ココロ

(名)

こころ

公認(外字)*※外字はローマ字ではありません。

(外字)**外字の登録
戸籍抄本又は住民票に記載のとおりの外字をご希望の場合、手書きしてください。
外字部分だけでなく姓または名全体を記入してください。

シンリ

(セイ)

(旧姓)

心理←公認心理師登録簿及び公認心理師
登録証に旧姓の併記を希望する方のみ記入してください。

(フリガナ)
氏 名

外字例：髙橋(外字)*

山﨑※通称の併記を希望する方のみ記入してください。
(セイ)

(メイ)

通称(姓)

通称(名)

性別

男 ・ 男性女 ・ 女性※任意等（住民票等で通称名が確認できる場合のみ記入できます）

(外字)*

(外字)*

本籍地

1990

生年月日

１年月

１

電話番号

112-0006

郵便番号

日 年齢

３４ 歳

(固定電話)(都道府県名)※外国の国籍の場合は、その国藉等

神奈川県
住民票又は戸籍抄本に記載の本籍地を記入(携帯電話)

03 - XXXX - XXXX

090 - XXXX - XXXX

↑電話番号又は携帯番号のどちらかを必ず記入してください↑住所

東京都文京区小日向〇－〇－〇
令和 ■

■月

▲▲ビル202号室
試験合格証書番号

1 0 0 ●●●●●●● (10桁)以下の項目に該当する場合には、該当する項目番号に〇印をつけること。

↑合格証書をご確認のうえ
間違いないよう記入してください

試験に合格した年月

年

1 精神の機能の障害により公認心理師の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
2 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過そしない者の他 3 公認心理師法の規定その他保健医療、福祉又は教育に関する法律の規定であって政令で定めるもの(公認心理師法施行令第１条)により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過しない者
4 公認心理師法第32条第１項又は第２項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過しない者

一般財団法人
公認心理師試験研修センター理事長

殿（西暦） 20△△ 年

備考
1 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙を貼ること。
2 用紙の大きさは、A4とすること。

△月

△ 日

(事務使用欄)

登録免許税

Ａ

収入印紙

15,000円分

貼付欄「収入印紙」をはがれないように貼り付けてください。

Ｂ・消印しないでください。
・5,000円の収入印紙3枚など、複数枚に分けて貼り付けることができます。
・収入証紙ではありません。

ＣＤＥ

公認心理師登録申請書
私は、公認心理師の登録を受けたいので、下記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、公認心理師法施行規則第13条の規定により申請します。
(セイ)

(メイ)

(姓)

(名)

(外字)*

(外字)*

*外字の登録
戸籍抄本又は住民票に記載のとおりの外字をご希望の場合、手書きしてください。
外字部分だけでなく姓または名全体を記入してください。

(セイ)

(旧姓)

←公認心理師登録簿及び公認心理師登録証に旧姓の併記を希望する方のみ記入してください。

(フリガナ)
氏 名(外字)*※通称の併記を希望する方のみ記入してください。
(セイ)

(メイ)

通称
(姓)

通称
(名)

性別
※任意
(外字)*(外字)*

本籍地
生年月日

年日 年齢

月

電話番号

郵便番号

住

(都道府県名)※外国の国籍の場合は、その国藉等

(固定電話)(携帯電話)

所

試験に合格した年月

年月

試験合格証書番号

以下の項目に該当する場合には、該当する項目番号に〇印をつけること。
1 精神の機能の障害により公認心理師の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
2 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過そしない者の3
公認心理師法の規定その他保健医療、福祉又は教育に関する法律の規定であって政令で定めるもの(公認心理師他法施行令第１条)により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過しない者
4 公認心理師法第32条第１項又は第２項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過しない者

一般財団法人
公認心理師試験研修センター理事長

殿（西暦）

備考
1 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙を貼ること。
2 用紙の大きさは、A4とすること。

年月日マイナンバー記入及び貼付け用紙
申請日（西暦）
(姓）

年月日

（名)

個人番号

氏名

(12桁)

マイナンバーカードをお持ちの方●マイナンバーカード（個人番号カード）
表面及び裏面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

マイナンバー通知●マイナンバー通知カード（個人番号カード）※
表面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

カードをお持ちの方

その他のマイナンバー確認書類※通知カードが利用できない方は、マイナンバーが記載された住民票の写し若しくは住民票記載事項証明書を同封ください。

●上記以外のマイナンバーを確認できるもの例）マイナンバー記載のある住民票等

個人番号の番号確認・本人確認のため、上記いずれかの確認書類を枠内に貼付してください。

≪見本≫＊マイナンバーの場合は、表面及び裏面の写しを貼付してください。

＊通知カードの場合は、表面の写しを貼付してください。
（通知カード表面）※マイナンバー入り住民票を提出の場合、申請日、氏名、個人番号のみ記入してください。
その際は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。

『マイナンバー厳封用ラベル』※１ 長形３号（長３）サイズの封筒をご準備ください。
※２ 点線で切り取り、長３封筒に貼付し、マイナンバー厳封用ラベルとして使用してください。
※３ 長３封筒にはマイナンバー記入及び貼付け用紙のみ入れ、のり付けする等必ず 厳封 してください。
マイナンバー入り住民票を提出する場合は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。
※４ 厳封した長３封筒は切手を貼らずに、申請書類等と一緒に角形２号(角２）封筒に入れて簡易書留でセンターに送付してください。

※マ取
イ扱
ナ注
ン意
バー
写し在中

✂点線で切り取り、長３封筒に貼付してください✂新規登録申請 郵送用ラベル (角形２号封筒用）※ 点線で切り取り、郵送用ラベルとして使用してください。
※ 郵便局の窓口から発送してください。(ポストに投函すると簡易書留になりません。)

１１２－０００６
東京都文京区小日向４－５－１６ツインヒルズ茗荷谷 10F

一般財団法人 公認心理師試験研修センター
公認心理師 新規登録受付係 行※簡易書留引取番号

簡 易 書 留折 曲 厳 禁

差出人

〒－

住所

氏名

手数料
銀行
振込日
年月

✂点線で切り取って角２封筒に貼付してください✂日公認心理師 新規登録申請 チェックリスト
提出書類

確認事項

確認

氏名、フリガナ、生年月日、住民票住所、本籍地（外国の国籍の場合は、その国籍等）、郵便番号、電話番号は正しいですか。

ア 公認心理師登録申請書

登録免許税15,000円分の収入印紙を貼付けましたか。
※収入印紙は郵便局等で購入してください。
公認心理師登録申請書を印刷しましたか。（本人控えを取り、登録証が届くまで大切に保管してください。）
戸籍抄本、又は戸籍の個人事項証明書のいずれか１通(コピー不可)を用意しましたか。

日本国籍の方

上記書類が住民票の場合、本籍地は記載されていますか。

上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

戸籍イ抄

国籍等を記載した住民票(コピー不可)を用意しましたか。

本等
外国の国籍等の方

中長期在留者
又は 上記書類に、国籍等は記載されていますか。
特別永住者
上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

短期旅券(パスポート)その他の身分を証する書類の写しを用意しましたか。
滞在者

ウ

マイナンバー記入及び貼付け用紙

マイナンバーカード等写しを「マイナンバー記入及び貼付け用紙」に貼付けましたか。

上記を封筒（長形３号）に入れ、厳封しましたか。

申請書類を提出するための封筒(角形２号)を用意しましたか。
申請書類提出用封筒エ (角形２号、簡易書留によ 郵送用ラベル(ＰＤＦ)の郵便番号、住所、氏名は正しいですか。
る郵送)
郵送用ラベル(ＰＤＦ)を印刷して封筒に貼り付けましたか。

・入力確定後に修正がある場合は、印刷したものに手書きで修正を記入してください。
・申請書類提出用封筒（角２）の表面に銀行振込日を必ず記入してください。
・すべて確認後、郵便局の窓口から「簡易書留」にてお送りください。
この用紙は同封不要です。