様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
認定内科医、日本認知症学会専門医・指導医、老年科専門医、日１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

東京都健康長寿
内科

秋下

雅弘

センター長

39

×

本動脈硬化学会動脈硬化専門医・指導医、日本老年医学会指導

医療センター
医、臨床修練指導医
日本循環器学会専門医、指導医認定証、総合内科専門医、日本内030217402

東京都健康長寿
循環器内科

原田

和昌

副院長

39

×

科学会指導医、老年病専門医、日本高血圧学会専門医、認定内科

医療センター
医、本老年医学会指導医
老年医学会専門医・指導医・評議員、糖尿病学会専門医・研修指

糖尿病・代謝・東京都健康長寿荒木

内分泌内科

健康長寿医療研

厚修センター長１． ４

導医、プログラム責任者養成講習会修了、総合内科専門医、日本

41
医療センター

030217402○
内科学会指導医、認定証病態栄養専門医及び NST コーディネータ
ー、病態栄養専門医研修指導医、指導医講習会受講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.２）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
神経内科専門医、総合内科専門医、日本神経学会指導医、脳卒中

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

専門医、日本認知症学会指導医、日本認知症学会専門医、脳梗塞
急性期 rt-PA 静注療法の適正使用講習会受講済、日本認知症予防東京都健康長寿
脳神経内科

岩田

淳

学会認知症予防専門医、A 型ボツリヌス毒素製剤ボトックス講

副院長

31

×

医療センター

習・実技セミナー受講済、日本医師会生涯教育制度参加証、アルツハイマー病における抗アミロイドβ抗体薬の投与にあたり必要な事項に関する講習会受講、アミロイド関連画像異常（ARIA)の概要と対策（解説動画）受講
外科専門医、呼吸器外科専門医、臨床研修指導医養成ワークショ

030217402

４

東京都健康長寿
呼吸器外科

安樂

真樹

副院長

28

〇

ップ受講済、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

医療センター
証書、執刀医としてのダヴィンチシステムトレーニング受講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４030217402

４

プログラ

無：×
日本糖尿病学会認定糖尿病専門医、総合内科専門医、内分泌代謝科指導医、日本糖尿病学会研修指導医、日本内科学会指導医、老東京都健康長寿
臨床検査科

千葉

優子

臨床検査科部長

29○

年病専門医、指導医講習会受講済、日本老年医学会指導医、認定

医療センター
内科医、JADECOM 新医師臨床研修制度地域志向型指導医講習会受
講済、臨床検査管理医

総合内科、高齢

東京都健康長寿
岩切

理歌

診療科

35

○

医療センター

総合内科、高齢医、認定内科医、指導医講習会受講済

東京都健康長寿
大川

庭熙

診療科

030217402
総合内科医長14×

日本内科学会指導医、認定内科医

総合内科医員16×

認定内科医、認定産業医、呼吸器専門医、老年病専門医

総合内科医員

11

×

認定内科医

医療センター

総合内科、高齢

東京都健康長寿片岡

愛

診療科030217402

医療センター

総合内科、高齢

東京都健康長寿中山

診療科

血液専門医、総合内科専門医、日本内科学会指導医、老年病専門

総合内科部長智博

030217402

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.４）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
総合内科、高齢

東京都健康長寿
村野

陽子

診療科

030217402
高齢診療科医員

22×

高齢診療科医員

14

×

東京都健康長寿
濵谷

広頌

診療科

総合内科専門医、認定内科医、老年病専門医、呼吸器専門医、が医療センター久保かな

東京都健康長寿え

膠原病・リウマ

総合内科専門医、リウマチ専門医・指導医、腎臓専門医、指導医

医療センター

チ科部長

東京都健康長寿膠原病・リウマ小林

医療センター

チ科医員

聖未

チ科

030217402

４030217402

４030217402

４〇
講習会受講済認定内科医証、リウマチ専門医、リウマチ指導医

膠原病･リウマ030217402

ん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

29
チ科

認定内科医、老年病専門医、認定産業医、難病指定医

医療センター

総合内科、高齢

膠原病･リウマ１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

14

○

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了、臨床研修指導医養成講習会修了、難病指定医
日本腎臓学会指導医、日本透析医学会指導医、透析専門医、腎臓

腎臓内科・透析
武井科

東京都健康長寿腎臓内科・透析

医療センター

科部長

卓

29

○

専門医、日本内科学会指導医、総合内科専門医、指導医講習会受
講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.５）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長腎臓内科・透析板橋

美津030217402
腎臓内科・透析

寿医療センタ科

世１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本透析医学会指導医、日本透析医学会専門医、日本腎臓学会認

28

○

科部長

４
定医・腎臓専門医、日本内科学会指導医、指導医講習会受講済ー
総合内科専門医、認定内科医、老年科専門医、老年科指導医、

030217402

東京都健康長腎臓内科・透析

腎臓内科・透析鈴木訓之

寿医療センタ科

透析専門医、日本透析医学会指導医、腎臓専門医・指導医、指導

21

○

科医長

４
医講習会受講済、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会

ー修了済

腎臓内科・透析岡

腎臓内科専門医医療センター長雅俊

科

腎臓内科・透析

030217402
16×

認定内科医、透析専門医

9

×

認定内科医

030217402

東京都健康長寿山中科

東京都健康長寿法子

腎臓内科医員医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.６）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
腎臓内科・透析

030217402

東京都健康長寿松野

志歩

科

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

腎臓内科医員8×

内科専門医、日本病態栄養学会認定 NST 研修修了

医療センター
総合内科専門医、内分泌代謝科専門医・指導医、日本糖尿病学会

糖尿病・代謝・東京都健康長寿田村

糖尿病・代謝・

嘉章

内分泌内科

４

030217402

４

研修指導医、日本糖尿病学会専門医、日本内科学会指導医、認定

28
医療センター

030217402○

内分泌内科部長

産業医、老年病専門医、指導医講習会受講済、日本老年医学会指導医、認定内科医

糖尿病・代謝・東京都健康長寿豊島

糖尿病・代謝・堅志

日本糖尿病学会専門医、日本内科学会指導医、老年病専門医、指

20

内分泌内科

医療センター

糖尿病・代謝・東京都健康長寿〇内分泌内科医長

導医講習会受講済

糖尿病・代謝・
大庭

和人

内分泌内科

030217402
日本糖尿病学会専門医、日本内科学会指導医、老年病専門医、認

内分泌内科専門18

×

医療センター

定内科医、指導医講習会受講済

医長
糖尿病・代謝・東京都健康長寿小寺

内分泌内科

糖尿病･代謝･内玲美

030217402
14

医療センター×日本糖尿病学会専門医、日本内科学会指導医、老年病専門医

分泌内科医員

※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.７）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
糖尿病・代謝・東京都健康長寿舘鼻

糖尿病・代謝・彩

内分泌内科

030217402
10

医療センター

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

×

認定内科医

内分泌内科医員
循環器専門医、総合内科専門医、超音波専門医、日本内科学会指030217402

東京都健康長寿
循環器内科

石川

讓治

循環器内科部長

30

×

導医、日本高血圧学会専門医・指導医、老年病専門医、認定内科

医療センター
医総合内科専門医、循環器専門医、日本内科学会指導医、日本心血

循環器内科

藤本

東京都健康長寿循環器内科担当

医療センター

部長

肇

28

×

030217402

管ｲﾝﾀｰﾍﾞﾝｼｮﾝ治療学会専門医・指導医、植込み型滁細動器/ペー
シングによる心不全治療研修証、老年病専門医、認定内科医
循環器専門医、総合内科専門医、植込み型除細動器/ペーシング

循環器内科

石山

東京都健康長寿循環器内科専門

医療センター

部長

泰三

28

×

030217402

による心不全治療研修証、日本内科学会指導医、認定不整脈専門医

東京都健康長寿循環器内科

碓井循環器内科専門伸一

030217402
29

医療センター×

認定内科医、循環器専門医、心血管カテーテル治療専門医

部長

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.８）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
循環器内科

鳥羽

梓弓

循環器専門医、総合内科専門医、日本内科学会指導医、老年病専

循環器内科医長

18

門医、認定内科医、日本老年医学会指導医

東京都健康長寿小松俊介

循環器専門医、臨床研修指導医養成ワークショップ修了、認定産循環器内科医長

16

東京都健康長寿循環器内科専門

医療センター

医長

循環器内科

12
郎

４

業医、日本禁煙学会認定禁煙サポーター
認定内科医,総合内科専門医、循環器専門医、超音波専門医、SHD

崇太

030217402○

医療センター
二見

030217402

×

医療センター

循環器内科

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

×030217402

心エコー図、老年科専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了済

東京都健康長寿
循環器内科

十菱

千尋

030217402
循環器内科医員

14×

認定内科医、循環器専門医、難病指定医、総合内科専門医

循環器内科医員

10×

循環器専門医

循環器内科医員

14×

循環器専門医、総合内科専門医、認定内科医

医療センター
東京都健康長寿
循環器内科

清水

瑠理

030217402

医療センター
東京都健康長寿
循環器内科

齋藤

義弘

030217402

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.９）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
VHJ 機構指導医養成講座受講済、植込み型補助人工心臓 EVAHEART

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

東京都健康長寿
循環器内科

両角

愛

循環器内科医員

13

×の植込みトレーニング受講済、がん診療に携わる医師に対する緩医療センター
和ケア研修会修了済

東京都健康長寿
循環器内科

𠮷村

沙織

030217402
循環器内科医員

8

×

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了済

医療センター
がん治療認定医、気管支鏡指導医・専門医、呼吸器専門医、日本

東京都健康長寿呼吸器内科

山本

内科総括部長兼寛

４呼吸器学会指導医、総合内科専門医、日本内科学会指導医、指導

25
医療センター

030217402○

呼吸器内科部長

医講習会受講済、老年病専門医、日本老年医学会指導医、初級呼吸ケア指導士、肺がんＣＴ検診認定医師認定、認定内科医
リウマチ専門医、呼吸器専門医、日本呼吸器学会指導医、日本ア

呼吸器内科

山田

東京都健康長寿呼吸器内科専門

医療センター

部長

浩和

30

×

030217402

レルギー学会指導医、日本内科学会指導医、認定産業医、認定内
科医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１０）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
認定内科医、総合内科専門医、呼吸器専門医、指導医講習会受講

佐塚

まな

東京都健康長寿呼吸器内科

呼吸器内科医員み14○

済、がん治療認定医、呼吸器指導医、難病指定医、老年科専門

医療センター
医、老年化指導医

籠尾南海

東京都健康長寿呼吸器内科

030217402
呼吸器内科医員夫

9

×

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了、内科専門医

医療センター
日本消化器内視鏡学会指導医、消化器病専門医、消化器内視鏡専

消化器・内視鏡
小野

東京都健康長寿消化器・内視鏡

医療センター

内科部長

敏嗣

内科

21

×

030217402

門医、日本消化器病学会指導医、肝臓専門医、総合内科専門医、認定内科医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

消化器・内視鏡

東京都健康長寿葦沢

消化器・内視鏡龍人

日本外科学会認定登録医、消化器外科指導医、肝臓専門医、肝臓45

内科

医療センター

内科部長

消化器・内視鏡

東京都健康長寿消化器・内視鏡

医療センター

内科専門医長

指導医、認定病院総合診療医、日本抗加齢医学会専門医
総合内科専門医、認定内科医、消化器病専門医、肝臓専門医、

深川
内科

一史

030217402

×

14

×

030217402

消化器内視鏡専門医、日本消化器内視鏡学会指導医、難病指定医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１１）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
消化器内視鏡専門医、消化器病専門医、総合内科専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了、臨床研修指導医養消化器・内視鏡
保坂

東京都健康長寿消化器・内視鏡

医療センター

内科専門医長

祥介

内科

16

○

成講習会修了、がんのリハビリテーション研修修了、ICLS コー
スインストラクター、急性期病棟におけるリハビリテーション医師研修会修了、肝臓専門医

消化器・内視鏡

東京都健康長寿羽鳥

内科
消化器・内視鏡
大隅内科

消化器・内視鏡

清華
医療センター

内科医員

東京都健康長寿消化器・内視鏡

瞬医療センター

030217402
10

×

認定内科医

10

×

認定内科医

030217402

内科医員

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１２）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

２．４

プログラ

無：×
神経内科専門医、VHJ 機構指導医養成講座修了、日本神経学会指導医、日本内科学会指導医、日本認知症学会指導医、日本認知症

東京都健康長寿脳神経内科

仁科

脳神経内科専門裕史

学会専門医、総合内科専門医、指導医講習会受講済、認定内科

33
医療センター○

部長

医、アルツハイマー病における抗アミロイドβ抗体薬の投与にあたり必要な事項に関する講習会受講、アミロイド関連画像異常（ARIA)の概要と対策（解説動画）受講

東京都健康長寿
脳神経内科

東原

真奈

神経内科専門医、日本神経学会指導医、日本内科学会指導医、日脳神経内科医長

23030217402

×

医療センター

本臨床神経生理学会認定医、認定内科医
日本認知症学会指導医、神経内科専門医、認定内科医、総合内科

030217402

専門医、神経内科専門医、日本神経学会指導医、日本認知症学会

東京都健康長寿
脳神経内科

井原

涼子

専門医、日本認知症学会指導医、難病指定医、アルツハイマー病

脳神経内科医長
医療センター

22×における抗アミロイドβ抗体薬の投与にあたり必要な事項に関する講習会受講、アミロイド関連画像異常（ARIA)の概要と対策（解説動画）受講※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１３）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
総合内科専門医、神経内科専門医、日本救急医学会 ICLS コース
修了済、脳梗塞急性期 rt-PA 静注療法の適正使用講習会受講済、

波多野 敬

東京都健康長寿子

医療センター

脳神経内科

脳神経内科医員

17○

指導医講習会受講済、アルツハイマー病における抗アミロイドβ抗体薬の投与にあたり必要な事項に関する講習会受講、アミロイ
ド関連画像異常（ARIA)の概要と対策（解説動画）受講
認定内科医、難病指定医、神経内科専門医、脳梗塞急性期 rt-PA

030217402

静注療法の適正使用講習会受講、身体障害者指定医、アルツハイ

東京都健康長寿
脳神経内科

栗原

正典

マー病における抗アミロイドβ抗体薬の投与にあたり必要な事項

脳神経内科医員

12

×

医療センターに関する講習会受講、アミロイド関連画像異常（ARIA)の概要と対策（解説動画）受講、日本認知症学会専門医、日本認知症学会
指導医、総合内科専門医

030217402

東京都健康長寿
脳神経内科

平

賢一郎

脳神経内科医員

14

×

神経内科専門医、総合内科専門医、認定内科医

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１４）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
北村

明日

東京都健康長寿脳神経内科

神経内科専門医、認定内科医、がん診療に携わる医師に対する緩脳神経内科医員
香11

医療センター重三

和ケア研修会修了

030217402

東京都健康長寿血液内科

血液内科部長郎

030217402

×

血液専門医・指導医、造血細胞移植認定医、日本内科学会指導宮腰

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

40

×

医、老年病専門医、認定産業医、認定内科医、日本がん治療認定

医療センター
医機構暫定教育医認定証、日本臨床腫瘍学会暫定指導医認定証
血液指導医・専門医、総合内科専門医、造血細胞移植認定医、日

小林

寿美

血液内科

血液内科部長子

030217402

東京都健康長寿38

×

本エイズ学会認定指導医・認定医、日本移植学会移植認定医、日医療センター
本内科学会指導医、日本輸血・細胞治療学会認定医、認定内科医
血液専門医、総合内科専門医、日本造血細胞移植学会認定医、日030217402

４

東京都健康長寿
血液内科

小倉

和外

血液内科医長26○

本内科学会指導医、日本輸血・細胞治療学会認定医、日本輸血・医療センター
細胞治療学会認定医制度認定、認定内科医、指導医講習会受講済

030217402

東京都健康長寿
血液内科

齋藤

輔

血液内科医長21×

血液専門医、認定内科医

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.１５）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
血液内科

橘

盛昭

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402
化学療法科医員

12

×

血液専門医

医療センター
指導医養成講習会修了、総合内科専門医、日本感染症学会感染症

東京都健康長寿感染症内科

感染症内科専門小金丸 博

４030217402

４

専門医、日本感染症学会指導医、日本内科学会指導医、認定産業

23
医療センター

030217402〇

部長

医、指導医講習会受講済、インフェクションコントロールドクタ
ー（ICD)、認定内科医

精神保健指定医、精神科専門医、日本精神神経学会指導医、日本

東京都健康長寿
精神科

古田

光

精神科部長

28

〇

認知症学会専門医、日本認知症学会指導医、日本老年精神医学会

医療センター
専門医、指導医講習会受講済

030217402

東京都健康長寿
精神科

松井

仁美

精神科医員

15

×

精神科専門医制度指導医、精神科専門医、精神保健指定医

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１６）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×

精神保健指定医、精神科専門医、精神科専門医制度指導医認定証、精神科薬物療法研修会修了済、日本老年精神医学会専門医・

東京都健康長寿
精神科

大森

佑貴

精神科医員

14

○

指導医、認定産業医、指導医講習会受講済、認知症サポート医養

医療センター
成研修修了済、精神腫瘍学の基本教育に関する指導者修了証、ECT トレーニングセミナー受講済、日本睡眠学会専門医

030217402

東京都健康長寿
精神科

清水

真央

精神科医員

9

×

精神科医員

6

×

医療センター
030217402

東京都健康長寿精神科森智裕

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１７）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
日本外科学会認定医、がん治療認定医、緩和医療専門医、スピリ
チュアルケア師、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会

緩和ケア内科中島

東京都健康長寿緩和ケア内科部

医療センター

長

豪

25

○

修了、緩和ケアの基本教育に関する指導者研修会受講済、がん医療に携わる医師に対するコミュニケーション技術研修会受講済、臨床研修指導医講習会修了

野木森 智

東京都健康長寿緩和ケア内科医

緩和ケア内科

呼吸器専門医、認定産業医、がん治療認定医、総合内科専門医、

14
江美

医療センター

員030217402

×
認定内科医、がんのリハビリテーション研修修了済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１８）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

２，４030217402

４

プログラ

無：×

外科学会指導医・専門医・認定医、消化器外科学会指導医・専門医・認定医、消化器病学会指導医・専門医・認定医、消化器内視東京都健康長寿外科

金澤伸郎

鏡学会専門医、がん治療認定医、消化器がん外科治療認定医、大

外科部長

35

○

医療センター

腸肛門病専門医、指導医講習会受講済、日本がん治療認定医機構
がん治療認定医、がんのリハビリテーション研修修了済、日本がん治療認定医機構暫定教育医、TOTAL NUTRITION THERAPY 修了済

外科専門医・指導医、消化器がん外科治療認定医、消化器外科専
門医・指導医、肝胆膵外科高度技能専門医、日本胆道学会認定指外科

中里

東京都健康長寿外科総括部長兼

医療センター

外科部長

徹矢

23

○

導医、消化器内視鏡専門医、指導医講習会受講済、長時間労働医師への面接指導の実施に係る研修修了、日本医師会医療安全推進者養成講座修了※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.１９）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿外科

三井秀雄

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402
外科医長

26

×

外科専門医

医療センター
臨床研修指導医養成ワークショップ修了、がん診療に携わる医師

030217402

４030217402

４

東京都健康長寿
外科

新井

孝明

外科医員

13

○

に対する緩和ケア研修会修了、外科専門医、消化器がん外科治療

医療センター
認定医、消化器外科専門医
腹部ステントグラフト指導医、腹部ステントグラフト指導医、外科専門医、心臓血管外科専門医、日本脈管学会認定脈管専門医、

東京都健康長寿血管外科

松倉血管外科専門部満

日本血管外科学会認定血管内治療医、下肢静脈瘤に対する血管内19
医療センター〇長

焼灼術の実施基準による指導医、浅大腿動脈ステントグラフト実
施医、腹部ステントグラフト実施医、腹部ステントグラフト実施
医、臨床研修指導医講習会修了

東京都健康長寿血管外科

牧野血管外科専門医能久

030217402
18

医療センター×

外科専門医、日本脈管学会認定脈管専門医

長

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２０）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
胸部ステントグラフト指導医、指導医養成講習会修了、外科専門
医、三学会構成心臓血管外科専門医認定機構修練指導者、心臓血

東京都健康長寿心臓血管外科河田光弘

管外科専門医、循環器専門医、日本外科学会指導医、日本脈管学

心臓外科部長27○

医療センター会認定脈管専門医、指導医講習会受講済、腹部ステンドグラフト
実施医、下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼術の実施基準による実施医

東京都健康長寿心臓血管外科乾

明敏

030217402
心臓外科医長17×

外科専門医、心臓血管外科専門医

心臓外科医員14×

外科専門医、心臓血管外科専門医

22

×

医療センター
東京都健康長寿心臓血管外科村田知洋

030217402

医療センター
東京都健康長寿脳神経外科

高梨脳神経外科専門成彦
医療センター

脳神経外科専門医、日本脳神経血管内治療学会専門医、長時間労部長

働医師への面接指導の実施に係る研修修了証書

東京都健康長寿
脳神経外科

小原

健太

脳神経外科専門医、日本脳神経血管内治療学会専門医、神経内視脳神経外科医長
医療センター

030217402

13030217402

×鏡技術認定医、日本脳卒中の外科学会技術認定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２１）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
脳神経外科

横井

利光

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402
脳神経外科医員

8

×

18

○

脳神経外科専門医

医療センター
東京都健康長寿呼吸器外科

土屋

呼吸器外科専門武弘
医療センター

外科専門医、呼吸器外科専門医、がん診療に携わる医師に対する

部長

登

祐哉

外科専門医、がん治療認定医、がん診療に携わる医師に対する緩呼吸器外科医員

12030217402

×

医療センター

和ケア研修会修了、呼吸器外科専門医

030217402
整形・脊椎外科宮崎４

緩和ケア研修会修了済、臨床研修指導医講習会修了済

東京都健康長寿呼吸器外科

030217402

東京都健康長寿

整形・脊椎外科

医療センター部長

東京都健康長寿

整形・脊椎外科

医療センター

専門部長

東京都健康長寿

整形・脊椎外科剛

４

整形外科専門医、リウマチ専門医、日本骨粗鬆症学会認定医、指31〇
導医講習会受講済、運動器リハビリテーション医

030217402
早川謙太

整形・脊椎外科

22郎

整形・脊椎外科

整形外科専門医、脊椎脊髄外科専門医、脊椎脊髄病医、運動器リ

濱路

博

ハビリテーション医

整形外科専門医、指導医講習会受講済、運動器リハビリテーショ

29
医療センター

医長

×030217402

４〇
ン医、日本骨粗鬆症学会認定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２２）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
東京都健康長寿
整形・脊椎外科

整形・脊椎外科

整形・脊椎外科

金子

金子

河田
大庭

整形・脊椎外科

雅子

20○

整形外科専門医、認定産業医、指導医講習会受講済

16×

整形外科専門医、日本人工関節学会認定医、認定産業医

15×

整形外科専門医

6

×

皮膚科部長

37

×

皮膚科専門医

皮膚科医員

15

○

皮膚科専門医、指導医講習会受講済泌尿器科部長33

×

泌尿器科専門医・指導医、日本がん治療認定医機構暫定教育医

医療センター

医員

東京都健康長寿

整形・脊椎外科泰三
医療センター

医員

東京都健康長寿

整形・脊椎外科学雄太

医療センター

医員

東京都健康長寿

整形・脊椎外科

整形・脊椎外科郎

医療センター

030217402

030217402

030217402

医員
030217402

東京都健康長寿皮膚科

種井良二
医療センター

宮澤理恵

東京都健康長寿皮膚科
子030217402

医療センター
東京都健康長寿

泌尿器科

粕谷

４

豊

030217402

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.２３）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
泌尿器科

泌尿器科

泌尿器科

永田

津坂

村田

泌尿器科専門医卓士
医療センター長

東京都健康長寿泌尿器科専門医恭央
医療センター長

東京都健康長寿泌尿器科専門医弘明

030217402
21

×

18

×

泌尿器科専門医・指導医

泌尿器科指導医、泌尿器科専門医、泌尿器腹腔鏡技術認定、がん

泌尿器科専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会

三和

員

修了

030217402

東京都健康長寿

眼科

眼科部長
子

030217402

×
眼科専門医、眼科指導医、東京都身体障害者福祉法第１５条指定

善本

030217402

治療認定医、身体障害者指定医、透析専門医認定証

8
医療センター

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

35

×

医講習会受講修了済、視覚障害者用補装具適合判定医師研修会修

医療センター
了済、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了済

東京都健康長寿眼科池上靖子

眼科専門医、眼科光線力学療法（PDT)認定医、身体障害者福祉法

眼科医長

38

030217402

×

医療センター

指定医、身体障害者用補装具適合判定医師
眼科専門医、難病指定医、身体障害者指定医、視覚障害者用補装030217402

東京都健康長寿
眼科

大島

博美

眼科医長

20

×

具適合判定医師研修会修了済、A 型ボツリヌス毒素製剤ボトック

医療センター
ス講習・実技セミナー受講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２４）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４

プログラ

無：×
東京都健康長寿
眼科

戸田

淳子

眼科医長

26

〇

眼科専門医、臨床研修指導医養成講習会修了、眼科専門医長

17

×

眼科専門医

眼科医員

15

×

眼科専門医

医療センター
030217402

東京都健康長寿眼科山本裕樹
医療センター
東京都健康長寿

眼科

高尾

博子

030217402

医療センター
日本アレルギー学会専門医、耳鼻咽喉科専門医、耳鼻咽喉科専門東京都健康長寿
耳鼻咽喉科

鈴木

康弘

030217402

４

研修指導医、難病指定医、めまい相談医、がん診療に携わる医師

耳鼻咽喉科医長

26○

医療センターに対する緩和ケア研修会修了、臨床研修指導医養成講習会修了、
嚥下障害講習会修了

東京都健康長寿
耳鼻咽喉科

渡邊

浩基

耳鼻咽喉科専門医、補聴器相談医、めまい相談医、身体障害者指耳鼻咽喉科医員

12

医療センター

定医

東京都健康長寿
耳鼻咽喉科

家坂

辰弥

耳鼻咽喉科専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修

耳鼻咽喉科医員
医療センター

030217402

×9030217402

×
会修了済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２５）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
救急科

救急科

青景

坪光

聡之

医師主導治験 PI 認定講習会修了、循環器専門医、救急科専門

救急科部長

20

医、集中治療専門医、呼吸療法専門医、総合内科専門医

東京都健康長寿循環器専門医、日本心血管インターベンション治療学会専門医、

救急科部長

31

眞野

030217402

×

医療センター

特定集中治療室

030217402

×

医療センター雄介

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本内科学会指導医、認定内科医

東京都健康長寿特定集中治療室

医療センター

医長

暁子

030217402
28×循環器専門医、総合内科専門医、認定内科医

麻酔科許可証、指導医講習会受講済、麻酔科指導医・専門医、社

030217402

４

会医学系指導医・専門医、日本老年麻酔学会指導医・認定医、医

東京都健康長寿
麻酔科

小松

郷子

療安全管理者認定証、インフェクションコントロールドクター、

麻酔科部長
医療センター

39○
東京都消防庁救急相談センター救急相談医研修修了済、脳梗塞急性期 rt-PA 静注療法の適正使用講習会受講済、ICLS/BLS コース
ディレクター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.２６）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
麻酔科

縄田

瑞木

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402
麻酔科専門部長

25

×

麻酔科許可証、麻酔科専門医

麻酔科医長

24

○

麻酔科許可証、麻酔科認定医認定証、麻酔科専門医

麻酔科専門医長18

×

医療センター
030217402

東京都健康長寿
麻酔科

久保田 涼

４

医療センター
東京都健康長寿
麻酔科

秋山

絢子

麻酔科認定医・指導医、麻酔科専門医、麻酔科許可証、ペインク

医療センター

リニック専門医、日本区域麻酔検定試験合格

東京都健康長寿
麻酔科

清水

啓介

030217402

030217402
麻酔科医員

10

〇

麻酔科医員

8

×

麻酔科許可証、麻酔科認定医、指導医講習会受講済

医療センター
東京都健康長寿
麻酔科

兒玉

瑞穂

麻酔科許可証、麻酔科認定医、麻酔科専門医、がん診療に携わる

医療センター

医師に対する緩和ケア研修会修了
麻酔科許可証、麻酔科認定医、麻酔科専門医、日本周術期経食道鈴木

菜津

030217402

東京都健康長寿

麻酔科

麻酔科医員
希

030217402

9×

心エコー認定試験合格、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア

医療センター
研修会修了

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２７）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
麻酔科

芳野

泰史

麻酔科許可証、麻酔科認定医、麻酔科専門医、日本周術期経食道

麻酔科医員

10

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

×

医療センター

心エコー認定試験合格
VHJ 機構指導医養成講座修了、プログラム責任者養成講習会修030217402

２．４

リハビリテーシ
リハビリテーシ

東京都健康長寿
加藤

貴行

ョン科

了、総合内科専門医、神経内科専門医、内科学会専門医、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃ

ョン科

34

○

医療センター

ｰｼｮﾝ医学会認定臨床医、日本神経学会認定医、日本内科学会指導専門部長
医、指導医講習会受講済

リハビリテーシ正田奈緒

東京都健康長寿リハビリテーシ

整形外科専門医、リハビリテーション科専門医、義肢装具等適合

21
ョン科
放射線治療科

放射線診断科

放射線診断科子角

医療センター

ョン科医員

東京都健康長寿放射線治療科部

德丸

美奈子

高田

医療センター長

東京都健康長寿

放射線診断科部

阿耶
医療センター長

東京都健康長寿

放射線診断科専晃一
医療センター

030217402

×
判定医師研修会修30217402
38×

放射線治療専門医、日本医学放射線学会研修指導者

39

×日本医学放射線学会研修指導者、放射線診断専門医

26

×

放射線診断専門医、日本医学放射線学会研修指導者

030217402

030217402

門部長

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２８）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
東京都健康長寿
放射線診断科

放射線診断科鈴木

放射線診断科医文夫
医療センター長

東京都健康長寿

放射線診断科医佐々木 舞
医療センター員

東京都健康長寿

放射線診断科医

医療センター

員030217402
14×

放射線診断専門医、日本医学放射線学会研修指導者

10

×

放射線診断専門医

030217402

東京都マンモグラフィ読影講習会受講、日本医師会認定産業医、

放射線診断科吉岡恭平

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

8

×

030217402

放射線科専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会
修了
細胞診専門医、死体解剖資格認定、認定病理医、病理専門医研修

病理診断科

030217402

４030217402

４

東京都健康長寿
新井

富生

（CPC）

病理診断科部長

39○

指導医、病理専門医、臨床検査管理医、臨床検査専門医、指導医

医療センター
講習会受講済東京都健康長寿
病理診断科

六反

啓文

病理診断科医長

16〇

病理専門医、臨床研修指導医講習会修了

病理診断科医員

8×

病理専門医、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会修了

医療センター
東京都健康長寿
病理診断科

小松

明子

030217402

医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.２９）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
高齢者バイオリ
高齢者バイオリ

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

東京都健康長寿荒川晶

ソースセンター

ソースセンター

10

×

病院教授

35

○

日本神経病理学会指導医・認定医、神経内科専門医、認定内科医

医療センター
医員
帝京大学医学

030217402

救急科

岩下

救急科

安心院 康
彦

帝京大学医学
部附属病院

教授

38

○

救急科

三宅

康史

帝京大学医学
部附属病院

教授

38

○

救急科

佐川

俊世

帝京大学医学
部附属病院

病院教授

35

○

救急科

金子

一郎

准教授

36

〇

眞之

部附属病院

帝京大学医学部
附属病院

３、４030217402
４日本救急医学学会専門医,指導医

030217402

４030217402

４

日本集中治療医学会専門医

内科専門医、循環器専門医

030217402

※
※
※
※

４

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３０）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
救急科

問田

千晶

救急科

立澤

直子

救急科

大貫

隆広

救急科

神田

潤

救急科

長尾

剛至

救急科

朝長

鮎美

帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402
病院准教授

21

〇

助教

25

○

助手

25

○

助手

16

○

助手

16

○

助手

13

○

４
030217402
４030217402
４030217402
４030217402

４030217402

※
※
※
※

４

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３１）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×
日本産科婦人科学会専門医･指導医

産婦人科

長阪

一憲

帝京大学医学部
附属病院

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

日本がん治療認定医機構認定医

教授

23

〇

３，４
日本婦人科腫瘍学会専門医･指導医
日本臨床細胞学会専門医･指導医

産婦人科

産婦人科

産婦人科

梁

栄治

木戸 浩一
郎

笹森

幸文

帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部
附属病院

日本産科婦人科学会専門医

教授

40

４
日本超音波医学会指導医
日本産科婦人科学会専門医

准教授

32

平池

春子

帝京大学医学部
附属病院030217402〇

４
日本超音波医学会専門医

030217402
病院教授

37

○

４

日本産科婦人科学会専門医

日本産科婦人科学会専門医

産婦人科

030217402〇

030217402

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医

病院教授

22

〇

４
日本内視鏡外科学会技術認定医
日本医師会認定産業医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.３２）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４030217402

４030217402

４030217402

４030217402

４030217402

４030217402

４

プログラ

無：×
産婦人科

西澤

美紀

病理診断科

斉藤

光次

病理診断科

石田

毅

病理診断科

羽賀

敏博

小児科

古道

一樹

帝京大学医学部
附属病院
帝京大学医学部附属病院
帝京大学医学部附属病院
帝京大学医学
部附属病院

助手

9

〇

講師

26

〇

日本病理学会認定病理専門医
日本臨床細胞学会細胞診専門医

助教

16

〇

助教

14

〇

部長

25

○

日本小児科学会専門医・指導医

医長

23

〇

日本小児科学会専門医

他

医長

23

〇

日本小児科学会専門医

他

東京都立大塚他

病院
東京都立大塚
小児科

千賀

達子
病院
東京都立大塚

小児科

江崎

隆志
病院

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（No.３３）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

病院施設番号：030217
指導医講習会

当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考

ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４030217402

４030217402

３、４030217402

４030217402

４030217402

４030217402

４

プログラ
資格等

無：×
小児科

東京都立大塚藤中義史(新生児科)

医長

27○

日本小児科学会専門医

他

医長

25

○

日本小児科学会専門医

他

部長

35

○

日本産婦人科学会専門医

医長

24

○

日本産科婦人科学会産婦人科専門医・指導医

他

医長

17

○

日本産科婦人科学会産婦人科専門医・指導医

他

病院

小児科

東京都立大塚大橋祥子(新生児科)

病院
岩田

みさ

東京都立大塚

産婦人科
子

他

病院
東京都立大塚

産婦人科

砂倉

麻央
病院
東京都立大塚

産婦人科

浅野

真
病院

精神科

奥村

正紀

豊島病院

部長

23

○

精神科専門医、精神科専門医制度指導医、精神保健指定医、産業医

精神科

白木

明雄

豊島病院

医長

27

×

精神保健指定医、日本精神神経学会専門医・指導医、日本総合病院
精神医学会一般病院連携精神医学特定指導医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３４）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラ
ム番号

無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

精神科

山口

友子

豊島病院

医長

14

×

精神保健指定医、日本精神神経学会専門医・指導医

030217402
４

中澤

友幸

豊島病院

部長

35

○

第２回順天堂大学医学部初期臨床研修指導医講習会
日本小児科学会小児科専門医、日本小児神経学会専門医・日本てんかん学会専門医・指導医、日本頭痛学会認定頭痛専門医

030217402

小児科

４

村野

弥生

豊島病院

医長

18

×

日本小児科学会小児科専門医、日本周産期・新生児医学会新生児専門医、公衆衛生修士、医学博士

030217402

小児科

030217402

４

地域医療

成瀬

義夫

小豆沢病院

-

48

○

麻酔科学会認定医、臨床研修指導医講習会、指導医講習会受講済

030217402

３、４

一瀬

隆広

小豆沢病院

33

○

030217402

４

砂田

恒一

内科・救急・地
域医療

院長
診療部長

城北病院臨床研修指導医養成講習会、指導医講習会受講済、日本
プライマリケア連合学会認定医
日本プライマリケア連合学会認定医（13）

内科・救急・地
域医療

郎

小豆沢病院

研修委員長

17

〇

日本プライマリケア連合学会指導医（14）
臨床研修指導医講習会(16)日本内科学会総合内科専門医（18）

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３５）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

４030217402

４030217402

３、４030217402

４030217402

３、４030217402

３

プログラ

無：×
日本プライマリケア連合学会認定医（13）

内科・救急・地

大久保 隆

域医療

史

小豆沢病院

副院長

17

〇

日本プライマリケア連合学会指導医（14）
臨床研修指導医講習会(16)日本内科学会総合内科専門医（18）日本内科学会認定内科医、日本呼吸器学会呼吸器専門医、東北ブ

地域医療

佐藤

栄三

郎

小豆沢病院
練馬第一診療所所長

22○

ロック医師臨床研修指導医ワークショップ、日本プライマリケア
連合学会認定医、日本プライマリケア連合学会指導医、指導医講
習会受講済

地域医療

長瀬

満夫

地域医療

鈴木

陽一

地域医療

糸山

智

地域医療

鈩

裕和

長瀬クリニック
板橋区役所前診療所
板橋区役所前診療所
つくしんぼ診療

院長

45

○

副院長

31

○

感染制御部部長

28

○

院長

32

×

日本医師会指導医のための教育ワークショップ終了、指導医講習会受講済
総合内科専門医、呼吸ケア・リハビリテーション学会代議員、平成29 年度第 1 回臨床研修指導医講習会、指導医講習会受講済
認定内科医、ICD、感染症学会専門医・指導医、第 3 回東京大学医学部附属病院指導医講習会、指導医講習会受講済

内科認定医

所

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３６）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考

ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

３、４030217402

３、４030217402

３、４

総合内科専門医、糖尿病学会認定専門医、内分泌学会認定専門医、 030217402

３、４

資格等

プログラ

無：×
地域医療

弓倉

整

弓倉医院

院長

18

○

地域医療

野村

和至

野村医院

理事長

22

○

地域医療

矢郷

祐三

やごうクリニック

循環器専門医

日本医師会指導医のための教育ワークショップ、指導医講習会受
講済、内科認定医、糖尿病専門医、老年病専門医・指導医
厚生労働省認定臨床研修指導医、日本内科学会総合内科専門医、

院長

21

○

日本消化器病学会専門医、日本内視鏡学会専門医、日本医師会認
定産業医

地域医療

堀内

敏行

共助会医院

院長

44

○

地域医療

鈴木

快文

すずき内科

院長

24

×

内科学会専門医

地域医療

加藤

佳幸

院長

25

×

内科認定医

地域医療

禰屋

和雄

院長

40

○

かとう内科クリニック
ねや内科クリニック

老年学会認定専門医、骨粗鬆症学会認定専門医

日本外科学会指導医

030217402

３030217402

３030217402

３、４

日本循環器学会専門医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030217（No.３７）
臨床研修病院の名称：東京都健康長寿医療センター

指導医講習会
当分野

氏名

所属

役職

臨床経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030217402

３，４

030217402

３

プログラ

無：×
地域医療

今村

聡

今村医院

院長

46

○

地域医療

田幡

雅彦

田幡医院

院長

30

〇

日医認定産業医、日医健康スポーツ医
日本形成外科学会専門医、麻酔科標榜医、日本美容外科
学会専門医、日本外科学会認定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。