医療供給体制の毀損と医療者のモラール低下の経研究報告 済理論による解説―医療制度の動向と農協共済

目次

１（社）農協共済総合研究所

わた

なべ

やす

ひと

調査研究第一部

渡

辺

靖

仁

１

はじめに

２

医療サービスをめぐる経済学の標準的な教科書的解説-価格理論

３

調整過程の欠如

４

情報の欠如―情報の経済学からのアプローチ

５

そのほかの理論―部分最適が全体最適を満たさないケース

６

共済の基礎と保険制度

７

おわりに

理を導入することによって改善が見込まれる

はじめにとの主張もみられた。例えば、人員不足の状医療供給体制の崩壊の兆しが誰の目にも明態にある勤務医の給料を上げれば、医学生のらかになってきた。その理由は、①制度的に勤務医希望者が増えたり開業医からシフトしは、高齢化と医療技術の高度化によって、医たりするので、その不足は解消されるという療者という経済学的にいえば医療「資源」のように、経済学の完全競争を前提にした価格

希少性が増大したにもかかわらず、それにみ理論を素朴に適用して世論を導こうとするもあう予算措置と医療者の供給措置が取られなのもあった。このような主張は、その前提をかったこと、②社会心理的には、医療を必要明確にしない場合には、そもそも経済理論のとする者の権利意識の異常といってもよい高適用の是非にも問題があるうえ、さらなる医まりにより、本来不確実な医療に無謬性を要療崩壊を招く懸念がある。そこで本稿では、

求するようになったことにあると考えられ完全競争を前提にした価格理論の素朴な適用る。

を行う現状に警鐘を鳴らす意味を込めて、医

いわゆる医療崩壊の可能性は、医療費の伸

療者の心が壊れて医療供給体制が崩壊する過びを抑制する政策の継続に対して一部から警程を、経済学の基礎的な理論を用いて解説す告されていたところであり、マスコミの医療る。さらに、これからの医療制度において私

現場報道の偏向性からも指摘されていた（注１）。

的部門の取り得る選択肢を提案し、今後の医

その後、この報道の傾向はむしろ強まり、一療制度を補完するありかたの検討に資するこ部のマスコミ・新聞記事では、医療に関するととしたい。

現行の制度は硬直的であるからこれに市場原26
共済総合研究

第50号

２ 医療サービスをめぐる経済学の標
準的な教科書的解説―価格理論型としてモデル化される完全競争市場を実現

１）３時間待ち３分診療る（岩田（1993））。

するには、次の４つの条件を満たす必要があ（１）価格理論による説明-部分均衡分析① 多数の売り手と買い手が存在する（プ

日本の医療サービスの特徴を象徴的に表す

ライステイカーである）。

ものに、「３時間待ち３分診療」という批判② 各売り手および買い手は，財の品質やがある。日本の大学病院では３時間も待たさ価格などについて完全な情報を持っていれるのに３分しか診療時間がないという指摘る。

である。実際には、たった３時間待って、な③ 取引される財は同質的である。

んと３分も診療してもらえる日本の医療供給④ 市場への参入・退出は自由に（少なく

体制は、世界的にみたら奇跡を実現しているとも長期的には）行われる。

という評価が正しい（注２）。いわゆるフリーア

この４条件を満たす場合に限り、超過需要

クセスの実現である。しかし医療サービスはや超過供給があるとき、価格は伸縮的に動い

あたかもコンビニのように当然即座に受けらてその資源の過不足をあらわすシグナルとなれるものといういまの我が国の国民感情の前り、このシグナルに応じて需給量は変化し、では、その希有な現実がなかなか理解されな市場均衡が実現され、資源は効率的に配分さい。世界的には賞賛されるこの現象は国内でれる。しかし、あらゆる経済学の教科書が示は厳しく批判されるので、ミクロ経済学の基すとおり、完全競争市場は現実には極めて希

礎理論の応用例として良く取り上げられ、ひであり、この概念は現実の市場で実現された

とつの財・サービス市場を議論の対象とする資源配分の効率性如何を判断するメルクマル

部分均衡分析の枠組みを用いて次のように解として、いわば数字の０のごとく指標の基準説される。

点として用いられるところに意義がある。

図１にある財・サービスの需要曲線（y D ）そこでまず、この前提が仮に満たされていと供給曲線（y S ）が描かれているとする。グラフの縦軸はある財・サービスの価格、横軸は供給量である。ここで市場メカニズムが機

価格p
A

yS

能する場合には、超過需要のときは品不足で価格が上がり、供給量の増加を刺激し、超過供給のときは逆に売れ残って価格が下がり供F

p＊

給量の減少をもたらすことから、市場は需要

E

H

pE

G
yD

曲線と供給曲線の交点で価格と数量が落ち着き、需給均衡に至るというのが、競争市場をB前提とした均衡の実現を導く考え方である。

O

教科書的な解説となるが、競争市場の理想

図１

Y2

Y3

数量y

低価格政策による資源配分のゆがみ

27
共済総合研究Y1

第50号

るものとして、図１に医療サービスの需要曲様の分析である。

線（y D ）と供給曲線（y S ）が描かれていると想定する。グラフの縦軸は医療サービスの価格、横軸は供給量である。

（２）調整過程の存在
マスコミによる主張のなかには、この現在もし、医療サービスの市場において先の４の硬直的な価格政策をあらためることによっつの条件が満たされていれば、この市場は競て、超過需要のある分野が明らかとなる、す争的であり、図１では、需給量が一致する均

なわちニーズの優先順位が明らかとなり、そ衡価格はp E に、医療サービスの均衡取引量はの順位の高い医療分野を医師が希望するようＹ１になる。

に報酬を高く変化させれば、市場の超過需要

しかし、日本には医療保険制度があり、こ状況は解消されるとするものが見られた。医の制度を患者が利用する場合は、第１に患者療制度に市場原理を導入すれば、現状の需給は医療費の一部（窓口負担３割、高額療養費不均衡は解消されるというのである。

制度を上限）を負担すればよく、第２に、病

ニーズの優先順位を市場が決めるというの院も診療点数で決められた価格でしか医療サは一面では正しい。しかしそれに応じて供給

ービスを供給できない。国民皆保険思想のも体制が変化するには一定の時間とコストがかとで、この価格は均衡価格p E より低いと考えかる。医師のスキルは熟練が必要であり、自られる。これは、価格が均衡価格よりも低い

ら納得できる医業を提供できるようになるにP ＊に規制されていることに他ならない。価格

は何年かかるであろうか。医師が仮に報酬で＊P の下では、医療サービスに対する需要量は勤務先を替えるとしても、それが高くなったY３であるが、医療サービス供給量はY２にからといって他分野の医師が不足分野の勤務過ぎない。このため、（Y３−Y２）の医療サ医に即座になることができるであろうか。そービス供給量に相当する患者は、そのサービのためにはある程度の教育時間と多額の経費スを受けられなくなる（超過需要）。

が必要である。これを需給均衡のための調整

しかし、通常、病院は受付時間内にきた患過程という。したがってこの調整過程を無視者の診療を正当な事由がない限り拒否できな

した価格理論の適用による議論はあまりに素い（診療応召義務 医師法19条）。このため、

朴といわざるを得ない。加えて、そのニーズ（Y３−Y２）の患者は診療を受けることはでの高さは需要曲線を形成する患者側のものできるが、そのために長い時間待たされることあって医学的な必要性を表すものとは限らなになる。さらには、医師は限られた時間で多い。

くの患者を見る必要があるため、診療時間を短くせざるを得ない。

このことは、短期的には、医療サービスの供給量に制約があることを示す。この制約と以上は、ある財について、低価格政策を採診療報酬の規制状態を部分均衡分析の枠組みることによって発生した超過需要があると、に加味すると、図２のように供給曲線が逆Ｌ

その財を販売する店頭に行列が生ずるのと同字型として描かれる。これは、価格規制の結28
共済総合研究第50号

S（7割給付前の供給曲線）
（点線）

価格

価格

S
（補助金後）（破線）p（規制価格）
O

図２

S（1）

S
（7割給付後）（実線）

Q1

p（規制価格）

D
Y1

Y3

数量

供給に制約がある場合の部分均衡分析

S（7割給付後）
（実線）

D

O

図３

Q1

Y1

Y3

数量

供給に制約がある場合の部分均衡分析
供給側への補助金が機能しないケース

果、医療サービスはある一定の供給量までは役立たない。供給体制の充実を目的に補助金同一価格で提供されること、しかし供給体制を供給側に交付しても、逆Ｌ字型の供給曲線に制約があるため、いかなる価格を付してもが、そのまま下方にシフトするのみであり、供給量が増えないという上限があることを表

一層の超過需要をもたらす可能性がある。こしている。患者は、窓口の３割負担の下で、の場合には、供給曲線の形状を変える措置を超過需要（Y３−Y１）があるにもかかわら取らない限り、超過需要の解消は無理である

ず、それに応えられる体制がないことから、ことが示されている。

待つための行列をつくらざるを得ない。
また、供給側に対する補助金の交付は、同（３）需要者・供給者の質的要素の視点

一価格での供給量を増加させることから、供さらには、上記の分析枠組みにおいても、給曲線を下方にシフトさせる。患者負担外の需要曲線・供給曲線を構成するある時点にお７割の医療機関にはいる収入は、その水準がける需要者・供給者の質的要素にも言及しな

適正か否かはともかくとして、図１であれば、ければならない。

右上がりの供給曲線を、補助金の交付と同様

まず、医師は多くの患者を見る必要があるに下方にシフトさせ、超過需要を解消する効ため、診療時間の短縮に加えて、診療数の多果を持つはずである。長期的に見て超過需要さに疲労し、医療サービスの質が低下する可の解消がみられない場合には、この右下がり能性があるというのもこの価格規制に内在すの供給曲線に上乗せされた補助金の額が少なる問題である。そうすると、完全競争市場をすぎることを表す。

成立させる条件のひとつである「財・サービ

また、短期的には、医療サービスの供給体

スの同質性」が満たされる保証がない。この制に制約があることから、図３のように、結果、医療保険制度による同一の価格でもよ

均衡点がQ１の状態でなんらかの収入が医療

り質の良い医療サービスを求めて、口コミ情機関にあったとしても、超過需要の解消には報や病院ランキング誌があふれ、
「カリスマ

29
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医師」がもてはやされたりする。そのうえこ説する。この理論は時間の概念を捨象した体の種の評価情報が必ずしも適正とは限らな系である。調整過程が失われたように見えるい。したがって、完全競争のための完全情報のは、この特徴からきている。

という条件も満たされない。
その一方、診療にかかる窓口負担が一定割（１）学説史による補足解説（注４）合に限られるという意味において低いことか

ここで、価格理論からなぜ調整過程の時間

ら、さしせまった状況でもない人によって病が捨象されたのかを、短い学説史により紹介

院の外来診療があふれる可能性もある。これしたい。

は患者側のモラル・ハザードである。夜間のミクロ経済学の限界革命（19世紀後半）を救急と昼間の外来で、病院勤務医師の多くは切り開いた研究者として３人の名前があげら

睡眠も殆どとれない状況で過酷な労働を強いれる。ワルラス（スイス ローザンヌ）・ジ

られる。しかも勤務医師の報酬は低く、労働ョボンズ（イギリス）・メンガー（オーストに見合った評価は必ずしも十分になされていリア ウィーン）である。

ない（注３）。評価が市場原理によりもたらされ当時隆盛を極めた、原子のブラウン運動なる需要とはかけ離れているという意味においどを解析する古典物理学の理論を、ワルラスて、医師の報酬は硬直的であり、疲弊して過は経済社会の分析に導入した。ラグランジ

労死に至る例もあり、医療の供給体制の崩ェ・ハミルトンの古典物理学では時間の観念

壊・医療制度の危機を招くことになる。

が失われている。それをそのまま経済分析に

以上のように、「３時間待ち３分診療」の適用したことによって、経済主体の均衡への問題は、たしかに市場メカニズムが十分働い

調整過程は瞬間で行われるようなモデルとなていないために発生する面がある。これは医った。したがって、教育・医療のような公共療の供給体制にも響く問題となる。

的サービスで、育成や供給に時間のかかるものは、このモデルから漏れてしまう。では、

３

調整過程の欠如

ワルラス・メンガー等は、なぜこのような主しかし、前節のような分析枠組みの適用の張をしたのであろうか。ここには、ドイツ歴

みではまだ誤解をまねく。ひとつはすでに指史学派との論争がある。ドイツ歴史学派は、摘した調整過程の問題である。もうひとつは啓蒙期合理主義の持つ抽象性・普遍性に反対

次節で扱う情報の欠如であり、これがもたらして、歴史事象の具体性を重視すべき事を主す市場均衡は、より鮮明に医療崩壊の現状を張し、経済現象は歴史的背景や慣習・文化・説明する。

倫理観に影響されるという歴史的・帰納法的方法を採用していた。これに対してメンガー

１）時間の捨象と調整過程

は、理論的・演繹的方法の優位性を主張する

まず、ミクロ経済学の価格理論はこの調整過程をなぜ考慮しない議論となったのかを解ため、限界理論が普遍的なことを展開せざるを得なかったのかもしれない。

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ジョボンズは、人の心・感情は直接計測で療は社会的共通資本であってその制度の育成きないから、計測できる数量情報によって理と維持は社会の基礎の根幹をなすと主張する論を構築することとした。これは、人の主観（宇沢（2000））。

的評価ではなく、「合理的に行動すること」

こうした認識が乏しい場合には、どのようを仮定する（合理的経済人）。20世紀の経済学なことが起こるであろうか。英国の事例を紹はこれを引き継ぎ、利己的な個人を前提とし介する。英国のサッチャー政権（在任期間：

た精緻な理論構成を行った。

1979年５月４日−1990年11月22日）は公共部

もちろん、経済学者も現実の経済社会を無門の規制改革を推進する際、NPM（New視した議論を行っていたわけではない。完全

public management）理論を採用した。この理競争の条件が満たされない場合には、独占・論は、公共サービスの提供に関する企画と実寡占などの市場の失敗が発生するし、経済主行を分離し、前者のみ公共部門が行い、後者体が利己的だと供給されないという特徴を持は市場メカニズムの導入による効率的な供給った公共財の研究はその例である。

が望ましいことを主張する。後者については、

しかし、市場の失敗はもちろん、政府の失公共部門の役割はその管理監督を行うにとど敗の存在も明らかになると、公共部門の市場まる。この理論は、英国病から脱するために介入は要らざる利益誘導活動（レントシーキ

この政権が行った社会制度改革の理論的基礎

ング）を招いたりするからなにもしない方がであった。この制度改革の結果、シティーのよいとする自由至上主義的主張をする研究者

隆盛にみられるように外国資本の流入によりも現れた（シカゴ学派の一部）。こうした主経済は活性化し英国病は打破されたが、公的

張は、調整過程の捨象された市場メカニズム

医療費に大なたを振るわれた医療制度も打破の信奉者をさらに勢いづかせることとなっされた。診療報酬の大幅圧縮などによりモラ

（注５）

た

。

ールの著しい低下をきたした医師は外国へ居を移すなどしたため、英国の医療供給体制は（２）調整過程を無視した施策例崩壊した。この当時英国の病院では、「24時間―英国のNPM理論の実行

待ち１分診療」と言われることもあったので

市場メカニズムは、現存する資源を無駄なある。この穴を埋めるように英国の過疎地でく効率的に利用するための議論としては最適

は社会的企業の勃興が見られるが、専門的サなものである。しかし、時間の観念が必要でービスの提供水準はまだ十分ではない。ブレあり、中長期的な観点から育成・成長を促進

ア政権は医療供給体制の再生に注力し医療関しなければならない分野に、古典的な価格理

連予算を1.5倍にしたうえ、医師輸入策に躍起論をストレートに適用してあたかも即座にそになっている。

の成果が現れるように説くのは誤りである。

このNPM理論にもとづく政策は、公共部門

もちろんこうしたことは、経済学者もよく知で供給していたサービスを市場にゆだねる、っている。例えば、宇沢弘文氏は、教育と医すなわち公共サービスの提供機能と等しいも

31
共済総合研究第50号

のが市場で供給される場合には、効率性の向とするならば、その目標を定めるのに最適な上に効果があった。暢気に仕事をしていた

分析枠組みである。しかし社会の到達点とし（とサッチャー政権には見えた）役人の替わてある目標を定めたら、社会にどのような条りに、そのサービス提供者を市場調達したの件が具備されればその目標に近づくか、どのであるから、機能の提供主体を取り替えるもような調整過程が必要かは、さらに別のフェのであった。しかしながら手っ取り早く取りーズで考察されなければならない。

替えるために、社会の構成単位・経済主体のつまり完全競争市場を前提として構築され機能の育成に要する時間と経費を考慮しないた経済理論（価格理論）は良く切れる刃物な政策であった。時間をかけると既得権者の巻のである（注７）。現実の経済現象に対してこのき返しにあうという事情があったのかもしれ

刃物を振り回す際には、その前提、実情、当ない。だが、公共部門が提供しているサービ

事者の主張、歴史と経過、調整に必要な時間

スの中には、市場で代替するには時間がかかなどなどさまざまな観点からの検証が必要でるものがある。にもかかわらず、経済主体を、ある。現行の制度が理想から離れているから価格理論で想定した、あたかも物理学におけといって、このことに対する罵倒の道具としる原子のような質点のごとくに扱ったことにて経済理論を用いるのはそもそも社会科学のよって、医療供給体制の崩壊という悲劇が生目的に反する（注８）。現実の経済社会においてまれた。医療（と教育）は社会インフラであ調整過程に時間がかかる場合には、ミクロ経

り、壊れたら再生に莫大なコストと時間がか

済学の理論は中長期的な観点からの制度設計かる。当たり前のことであるが、経済主体にに有用という理解が妥当である。経済学者は、は心がある。モラルもモラールもある。経済

その主張をする際にかような前提をこまめに分析に必要なのは、冷静な頭脳と温かい心断ってするべきであろう。

（cool head and warm heart）と言ったのは、ほかならぬ英国の生んだ偉大な経済学者A．

（４）カリキュラム
さらに合理的な経済人の仮定の反動としマーシャルである。
なお、我が国の経済財政諮問会議・規制改て、この前提が成り立たない分野を補足する

革会議は、周知の通りこのNPM理論を政策形

理論が生まれた。後に掲げる、情報が不完全成に導入した組織である（注６）。

の場合に起こる市場の失敗もその例であり、近年では、実験経済学、経済心理学など、人（３）価格理論は鋭い刃物間の心理にも注目した経済分析も行われてい完全競争市場を前提とした価格理論は、経る。より現実を鋭く分析する研究はもちろん

済主体が合理的な行動をとる場合には、あるのこと、経済学の適応領域を一新した業績も需給均衡状態から、所得変化による需要の変多い。にもかかわらず日本の大学教育におけ化など条件が変化した場合に（瞬時に）次のる経済学は、教養レベルでみると価格理論を均衡に移る。次の均衡を将来経済社会の目標中心とした新古典派経済学の学習に多くを割

32
共済総合研究第50号

かれ、最近の研究による社会分析の有用性にる。代理人は、依頼人からある行動をまかさ言及できないままに終わっていることが多い

れて、そのもとで自らの目的の最大化を図るのではないか。このことが、完全競争を前提主体である。依頼人（患者）は、代理人（医とした価格理論のみで経済分析と受けとめる師）にある行為を依頼する。依頼者にリスク傾向を多くの人々にもたらした背景のひとつを負わせて、その報酬を払うのである。このかもしれない。

とき、依頼人は、代理人が正しく働いている

４ 情報の欠如―情報の経済学からのアプローチ

かどうかについて、情報を持っていない（非対称情報）。したがって医療行為が正しく行

経済学の発展は著しく、情報とインセンテ
ィヴによる経済主体の行動変化を分析する枠われているかどうかを明らかにするための費用（モニタリング・コスト）がかかる。

組みも構築された。これによって価格の変動

この設定で医療保険の場合、医師が不必要

のみでは経済主体の行動を扱えないケースもに多くの薬を患者に与えて診療報酬を増やそ議論できる。この枠組みのなかに、現実にはうとする問題や過剰検査の（医師の誘発需要）

よく見られる情報の偏り、例えばある財の品可能性への懸念がよく主張される（注９）。これ

質を供給者はよく知っているが需要者にはわらは、医療保険における医療サービスの需要からないという、いわゆる情報の非対称性が側と供給側の情報の非対称性によって生ずるある場合の経済主体の行動を説明する理論がモラル・ハザードと評価されている。

ある。医療は患者と医師とで情報の非対称性

なお、個人が医療サービスを受ける際の自の著しい関係にあるといわれる。そこで、ま己負担が軽いために、極めて軽い症状の病気

ず、情報の非対称性とリスク分担・報酬の関でも診療を受けるのもモラル・ハザードとい係を示す。次に、情報の非対称性があるとき

う点では同様である。結果として適正な需給の市場均衡がどのようになるかを紹介する。

関係が導かれない。

これらをもとにして、医療現場における展開
２）情報の非対称性（不完全情報）をこの理論から評価する。

―レモンの原理
１）エイジェンシーの理論

次に、財・サービスの情報を提供者しか知エイジェンシーの理論とは、行動に関するらない場合、すなわち情報の非対称性が見ら情報の非対称性（不完全性）があるとき、依れる場合の市場均衡を紹介し、これを用いて頼人と代理人の最適な行動をどのようにして医療崩壊の過程を議論する。

導くかを検討する理論モデルである。依頼人

結論から言えば、情報の非対称性は市場のと代理人のあいだでリスクをどのように分担失敗を招来する。市場に良品と不良品があっするかという問題ともなる。

た場合、それを需要者は知らず供給者のみが依頼人は、代理人（エージェンシー）にあ

知るときは、市場から良品が駆逐され不良品る行動を依頼して、自らの目的の最大化を図のみが流通するのである。この研究は、ジョ33
共済総合研究

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ージ・アーサー・アカロフ（George Arthur

中古車の情報が完全で、需要者は、その中Akerlof）によって行われ、彼はこの業績で古車がピーチかレモンかを峻別できるとしよ2001年にノーベル経済学賞を受賞した。

う。そうすると、需要曲線は、ピーチかレモ
ンかで異なる。品質が良いと需要する人は増（１）レモンの原理（注10）

え、価格が上がるであろう。価格は、｛価格

レモンは、つるつるした外見からは中身が（ピーチ）＞ 価格（レモン）｝となり合理的十分わからず、その善し悪しは、通常一見しである。一方、供給側はどうか。供給曲線も、ても評価できない（注11）。一方、中古車も、事

ピーチかレモンかで異なる。品質がよいと高故車などの格落ち車であっても外見からはわ

く売りたいと思うであろうし、品質が悪いとからないように整備できるから、同様の問題

安くてもやむを得ないと思うであろう。したがあり得る。しかも中古車市場への参入は古がって、｛価格（ピーチ）＞ 価格（レモン）｝

物商許可証のみでよいというように、容易でとなり、理に適う。

ある。

このようにして需給均衡は、ピーチの需要

まず、中古車市場において、良品（ピーチ）曲線と供給曲線の交点で、ピーチ車の価格とと不良品（レモン）が混在している状況を想取引量が決まり、レモンの需要曲線と供給曲定する。このとき、次の３つのケースで、均線の交点で、レモン車の価格と取引量が決ま衡がどのようになるかを考える。

る。従って、｛均衡価格（ピーチ）＞均衡① 完全情報価格（レモン）｝が導かれ、品質差にもとづ② 無情報

く価格差が市場で実現する。

③ 非対称情報（３）無情報（２）中古車市場：完全情報の時

では、車がピーチかレモンかわからないと

ここで、需要曲線と供給曲線を描くと図４のようになる。

する。このようにまったく情報がない場合は、売り手と買い手はどのように行動するか。需

価格

価格
S（p，
ピーチ）

S（p，
ピーチ）

S（p，平均）
Q（ピーチ）p（ピーチ）

S（p，レモン）

p（ピーチ）

S（p，
レモン）
Q（ヘ）

p（平均）
Q（レモン）p（レモン）

D（p，
ピーチ）

D（p，
ピーチ）
p（レモン）

D（p，平均）

D（p，
レモン）
数量

O

図４

D（p，
レモン）
数量

O

完全情報の場合―分離均衡

図５34
共済総合研究第50号

無情報の場合―一括均衡

要者・供給者は、ピーチとレモンの平均を想｛P（1）＜P（ピーチ）｝であり、買い手は安く買定して取引をしようと考えるであろう（注12）

えて得をするが、売り手は過小評価されて不（図５）。車の品質が平均的と考えられた場合満である。一方、Q（2）では、
｛D（
「平均」
）＝

の需要曲線・供給曲線が描かれ、その交点が（S レモン）｝で取引量は一致しているものの、均衡点となる。したがって、｛均衡価格（ピ｛P（2）＞P（レモン）｝であり、買い手はポンコーチ）＞ 均衡価格（「平均」）＞ 均衡価格

ツ車を高く買ってとても不満があるが、売り（レモン）｝が実現する。

手は過大評価されて得をする。したがって、

この無情報の状況では、ピーチかレモンか
区分できないので、両者を差別することができず一括して取引するほかない。これを一括均衡という。

どちらもこの状態に満足していない経済主体があることから、均衡点とはいえない。
では、ふたつの交点が均衡点でなければ、どのような対応を売り手と買い手はとるであろうか。買い手は、情報がないので当面受け（４）非対称情報の時身のままである。売り手は、しかし積極策を

現実には情報の偏在がある。簡単化のためとれる。ピーチの持ち主は、レモンの持ち主に、売り手は完全な情報をもつが、買い手はと一括されて需要者に扱われるため、大変不その財の情報をまったく知らないとする。

満であり、損もする。そうすると、ピーチ車

売り手は、情報が完全だから、ピーチとレを売りに出すのはもう止めようと決意するでモンの供給曲線を提供する。買い手は、情報あろう。従ってピーチの供給からの撤退、すがないから、中古車がピーチかレモンかを五

なわち、ピーチ供給曲線が消滅する。レモン

分五分と考える（「平均」の需要曲線）（図６）。

車を売る人は得をするのでさらに売るように

この場合、ふたつの交点Q（1）・Q（2）は均なるであろう。従って市場にはレモン車のみ

衡点であろうか。

が残る。 そうすると、平均的な品質でよいとQ（1）では、｛D（「平均」）＝S（ピーチ）｝で取する需要者も、やがてはレモンのみであるこ引量は一致しているものの、価格P は、とを推察するようになり、市場から去る（図７）
。

価格

価格
S（ピーチ）p（ピーチ）Q（1）p（1）

S（レモン）
S（レモン）p（2）p（レモン）

Q（2） D（ピーチ）D（平均）Q（レモン）p（レモン）D（レモン）

O

図６

D（レモン）
数量

数量

O

非対称情報の場合―当初のふたつの交点

図７35
共済総合研究第50号

レモン車のみが残る均衡このように、悪貨は良貨を駆逐するという感情をあらわにしない。感情に流されたら外グレシャムの法則の系として、レモンはピー

科手術などできないから、常に冷静に状況をチを駆逐する（レモンの原理（ジョージ・ア

把握し、必要なことを簡潔に語る訓練を積ん

カロフ））。市場では、良い物が高い評価を受でいるからである。というのも、そもそも医け、競争に勝って生き残るのが通常であるが、療専門職は追いつめられた状況でも普段の力

この中古車の例のように情報が不完全であるを発揮できるように心身を訓練しているもの

場合には、逆に、低品質なものしか市場に流だからである。これは常人には想像できない

通しなくなる。これを、情報の非対称性がも特殊な世界のひとつであろう。

たらす市場の失敗という（注13）。

ところが、遺族は、結果を冷静に説明する（と遺族側からは見える）医療者を見て、医３）情報の非対称性の応用-医療における非対療ミスではないかと疑う（非対称情報による称情報（注14）

心理）。遺族は、その疑いから、医師を罵倒、通常、医師が提供する医療に関する情報が、時に暴行、民事裁判による慰謝料請求の行動

患者には本当に正しいかどうかわからない。

をとることがある。
「真実を知りたい」（非対

この状況で、不可抗力で患者を救命できなか

称情報による行動）との発言のもとに。さらった場合に医療者と患者遺族とでどのようなには、弁護士費用の負担が懸念される者や、心理状態に至るであろうか。

民事裁判における被害者の過失立証の難しさ

例えば、医学的には正しい医療行為を行っを回避しようとする者は、警察権力に頼るこたにもかかわらず、どうしようもない合併症とがある。というのも刑事で有責となる場合など、その患者本人の体質にもとづくものがには、ほぼ民事責任も認められ、賠償を求め

原因で助けることができなかったケースを想ることができるからであろう。

定する。このとき、通常の医療者は、誠心誠

医療者は、内心で自分自身を責め続けてい意尽くして手術したのに及ばず、自分の無力るときに、救おうとした患者の遺族からさらをのろい自分自身を責め続ける（医療者の良に責められ、場合によっては逮捕され、警察心）。この症例を頭の中で何度もシミュレー

官に業務上過失致死罪容疑で何時間も取り調ションし、どのようなときにどうすればこのべを受ける。

事態を回避できた可能性があるのかを検証しマスコミは、医療事故があると、医療側か続ける。人によっては自分が代わりに死ねた

らすると必ずしも十分とはいえない情報収集ら良かったのにと思うであろう。しかし医療の水準のまま、悲しんでいる人がいるのは医者は、その内心を口にしない。口にすればい療者の問題であるとさかんに報道する。これ

らざる誤解を招くことも多いからであろう。

は、情報の非対称性をさらに拡大する効果を

そしてそのシミュレーションは医療者の成長もつ。加えて風評被害効果も持っている。マにつながる。より多くの命を救おうとする動スコミの公共性は、情報の偏在を防ぐことで機にもなる。医療専門職は追いつめられてもあるにもかかわらず、医療者側のやむを得な36
共済総合研究第50号

い事情は顧みず、多数者向けの報道をする傾が低い場合には、転帰が悪いときに結果責任向が強いのではないか。マス相手ゆえに。しを問われて訴えられる可能性があるなら、施かも大衆がマスコミの提供する情報の真偽を術を行わなくなる（過度のペナルティによる知らないのは、マスコミ自身の持つ情報の非（注16）
インセンティヴの消失。
）

対称性と考えられる。このとき、過度の商業

そうすると、萎縮医療は、医師の使命感に主義により、顧客のためになる情報を流すと

悖（もと）る、医師として最善を尽くさなかいう姿勢が、顧客はもとよりスポンサーの喜ったと患者側・マスコミに責められる。自分

ぶ情報を流すという方向に変化してしまう可は安全圏にいてリスクを負わない人たちが、能性がマスコミにはある（注15）。

後出しじゃんけんで、リスクを負う主体を積取り調べられていた医療者は、マスコミか極的に指弾する（注17）。

らも根拠なく遠慮もなく叩かれる。医療者の医師は、リスクを負っても報われない、む

心はこわれる。患者が治って喜ぶ顔と感謝のしろ、積極的に犯罪者にされてしまう状況か気持ちをエネルギーに激務に耐えていた医師

ら、リスクを負えなくなる（注18）。

は、病院から去る（残るのは、レモン医師か

一般に、リスクをある行為主体に負わせる契約を行う場合には、理論を振りかざすまでもしれない）。
その段階で、まだ辞めないでいる残った医もなく、その者に相応の見返りが必要である。

師は、辞めた医師の分だけ治療行為をカバー

契約理論においてリスクの分担と報酬の合理するため、さらに負担が増え、疲労状態が増的な設計をするエイジェンシー理論では、リす。また、かの事件のマスコミからの一方的スクを負う主体には貢献度に応じて報酬を逓な医師バッシングの報道に傷つく。これは、増させるのが理に適うことを導く（注19）。誠実

本当のミスを起こした人と一緒にされてしまなタイプの医師にとっては、見返りは、患者

うことへの抜きがたいわだかまりである（一の感謝の心が一番、次にお休み、金銭的な報種の一括均衡への不満にも相当する。
）。

酬は３番目くらいか。リスクに見合うリター

また、疲労状態の医師の診療を受けた患者

ン（見返り）がない契約は破綻する。その結は、医療サービスの質を疑う。患者から、医果、リスクを負う人がいなくなる（立ち去り

療者として疑いの目を向けられて医師は傷つ型サボタージュ）。

く（これも一括均衡への不満）。これによっ以上、本来不確実な医療の世界を理解せず、て医療者として築いてきたスピリットがこわ合併症など不可避なリスクも含めて、どうしれ、病院から去る。多くの場合、誠実な人ほようもないことも医療者の責任とする人が増

どダメージを受ける。ピーチは去り、レモン

えた。すなわち、リスクに見合うリターンのみ残る。

（深甚なる謝意）を提供しない人が、訴訟リさらにこのような状況は医療の萎縮をもた

スク・逮捕という新たなリスクを医師というらす（小松（2006））。高度医療によって救命リスクテイカーに負わせるようになったたできるかもしれない患者に対しても、救命率

め、医療サービスの提供契約が破綻した。一37
共済総合研究第50号

部の医療者をマスコミが一方的に非難するこ為が確率にもとづく技術であり、生身の人間とで、一括均衡への不満などから（良質な医の不確実性とともに、その転帰も不確実なの師が臨床から去り）日本の医療供給体制は崩は当然である。にもかかわらず、医療に限っ壊していく。さらに一部の患者は、日本でのてはそれはないとする患者サイドの無謬性の医療サービスを望まず、外国に行くことをも要求は、彼らの一部による警察権力に依存す選択するであろう（注20）。こうして、需要面・る行為の追加によって、医療者のリスク負担

供給面ともに、ハイリスクな分野は縮小しての限度を超えた。

いく可能性がある。
５）情報の非対称性を用いた場合の崩壊過程
４）エイジェンシー理論による医療崩壊過程
の展開

のまとめ
このように、情報の非対称性という概念を

行政は、社会保障費32兆円の圧力を受け、俗に医療費亡国論と言われる主張に則り、ど用いて、医療崩壊の理由と過程を解明することができる。

のようにしてその伸び率を抑えるかに腐心しここであらためて、完全競争市場の要件をてきた。医療費の削減を決定した際、勤務医再掲する。完全競争市場は、①多数の売り手

一人あたり８千万円、開業医一人あたり６千と買い手（プライステイカー）。②完全情報万円の医療を使っていることをふまえ、医師③ 財の同質性④参入・退出の自由、という４数が減れば医療費が減ると考えたとのことでつの条件を満たす市場のことであった。

（注21）。この場合、行政は、医師の育成に情報の非対称性は、②の要件が満たされな

一定の税金が投入されていることから、医療い場合に生ずる資源配分の歪みであった。し費の使用について、行政が依頼人、医師が代かし医療サービスを分析する場合、これらの理人と位置づけられると想定したのであろ

ほかの要件が満たされているかどうかも、再う。しかし、医師は行政のエィジェントでは度指摘しよう。

あるない。医療費の削減には、本来は患者数を減① 医療サービスの価格は医療保険制度でらす必要があるのにもかかわらず、それに影決定され、そもそも硬直的である。

響力を持たない医師の数を減らして医療費を② 医療サービスの質の評価は難しい。患

圧縮しようとしたのではないか。行政は医師

者は医療施術の正否も医療者の能力も十数をコントロールできるが、医療高度化や高分知り得ない（情報の非対称性）。

齢化による医療行為の一人あたりの複雑化・③ 医療サービスの質は、その分野によっ

高額化・恒常化をコントロールできない。医ては医療者ごとに明らかに異なることが療の高度化と患者数の増加のテンポに追いつある。そのすぐれた技を育てるのにも一かない医師数の増加では、医師一人当り負担

定の時間と経費がかかる。

が著増する。人間がミスを犯すのは避けられ④ 患者は低い自己負担（安価）で病院へない（米国医療の質委員会 （2000））。治療行

行くことができる。医師・看護師・放射38
共済総合研究

第50号

線技師などの医療者は免許制であり、参入規制がなされている。

（１）スクリーニング
ピーチはピーチとして、レモンはレモンとすなわち、医療サービスは完全競争市場のして流通させるにはスクリーニングが有効で要件をすべて満たさない。従って、医療保険ある。これは、情報を持たない側が情報を多制度による価格の規制を取り払えば、市場メ

く持つ側に選択肢を示し、相手の選択と行動

カニズムが機能するということにはならない。

を通じて隠れた情報を明らかにする手法であ勤務医が足りないのなら、ほかで余剰状態にる。たとえば、入札や相見積をすれば適正価ある（と一部の経済学者がみる）開業医の収格に近づく。また、買い手を競争させるオー

入を減らし勤務医の給料を上げれば、開業医クションでは、価格を競り合うという競争過を勤務医に誘導できるであろうといった一部

程を通じて商品の適正価値がわかる。医療での医療経済学者の主張は、このような特質のは、セカンドオピニオン制度であり、医師にサービスにおいてはあまりに素朴である（注22）。

説明義務を課してその優劣を患者が判断する

こうした場合に、情報の経済学やエイジェ

ものがこれに相当する。

ンシー理論などによって現象を解析することが有効である。非対称情報のもとでのリスク（２）シグナリングとリターンによって特殊性を分析できる。仮スクリーニングが情報を持たない側の行動でに市場メカニズムを入れても患者の深甚なるあるのに対して、情報を持つ側が取る行動にシ

感謝はそれに反映されるとは限らない。感謝グナリングがある。情報をよく持っている方がの気持ちを復活させることなくして、医療者

情報開示につながるようなシグナルを発して、という専門職集団のモラールは守れない。

財・サービスが良質であることを証明する。たとえば、病院の難易度別手術数、カルテを開示

６）非対称情報への対策

するといった情報を顧客に与えることで財・サ

なお、非対称情報への対応策としては、情ービスの客観性を高める例がある。

報の非対称度合いを緩和する措置が有効とされる。財・サービスの隠された情報を減らす（３）モニタリング試みである。これには、食品の安全管理にみこれは、監視によって情報収集を図るもの

られるように公共部門による保証がひとつのである。医療者に関しては、警察が監視して手段であった。医療者の資格や自動車運転ないるという姿勢を強めることによって、患者どの免許制もそもそもその保証のひとつであの権利を守るメッセージを医療者に伝えていったが、近年では、性悪説に立ってその内実る。マスコミの医療バッシングもこれに近い。

を継続的に担保する工夫が必要という風潮がなお、すでに指摘したとおり、この結果、良強い。例えば、次のような措置が有効と考え

心ある医療者（良質な医療者）が去り、レモられている。

ンのみが残る可能性には考慮していないように思われる。

39
共済総合研究

第50号

（４）医療者にも不可知な情報があるという情

しかしながら、どのような措置を取ったとそのほかの理論―部分最適が全体最適を満たさない
ケース

しても、医療において情報の非対称性がそのまた、経済学の理論には、以上で取り上げ

性質上解消されることはない。医師の説明能

たほかにも医療崩壊の現象を説明するものが力・患者の理解力を問う前に、医療にはそも多くある。たとえば、集団の多くは健全であ

そも不確実性があることを認識する必要があ

るにもかかわらず、一部の者の利己的な行動る。すなわち、患者の体質や医療行為に伴うの結果、その行動が全体に波及し、集団の基

予期せぬ合併症などは、医師にとっても不可礎となる環境をすべて毀損させてしまうとい知だからである。この場合の情報の非対称性

う、管理されざるコモンズの悲劇がある（注23）。

は、医師に多く患者に乏しいという関係に加これは、混雑現象を起こした公共財の例としえて、医師にも患者にもわからない情報があて取り上げられる。ひとりの利己的な行動がることも指摘できる。この点を考慮すると、全体を損なうのは、部分最適が全体最適を満

医師は情報を良く持っているという前提でイ

たさないケースであり、経済学は、囚人のジンフォームドコンセントを求めるにしても、レンマに代表されるゲーム理論によってこのこれには一定の限界があることを双方があら現象を明らかにしてきた。個々の正義（合理かじめ納得するべきである。

的利益）の追求が全体の正義（合理的利益）

報の非対称性の存在

そうであるならば、患者への説明は、まず、そのチーム医療で関連する者が典型的で定型

５に必ずしもつながらないケースが存在するのである。

的な内容を担当する。次に医師本人は、個別

一部の患者も検察も警察も、自分の直面す

具体的に特殊なものに特化した補足説明を分る案件に関しては正しいことをしていると信担する。このようにして医師本人には、定形

じても、それが全体に及ぼす影響をどこまで的説明に要するエネルギーを手術などの医療考慮できるかは、いまの日本の現状では疑問行為に専念させるという選択肢もあり得る。

なしとしない。この観点から経済社会を見る患者にとって医師には説明に疲労させること

習慣を個人に期待するのはまだ時間が必要ななく正確な手術を行ってもらう方が良い可能のではないか。裁判員制度の成熟と併せて、性もあろう。

この国の社会の持つ大きな課題である。その

結局、医師はもちろんそうであろうが、患間は、高貴な義務を負う者の尽力により、ミ者のほうも、命の前に真摯誠実になるほかな

クロの合理性追求がマクロにネガティブな影い。

響を及ぼさない運用が必要なのであろう。
なお、労働基準法に恒常的に違反するような勤務であっても、あるいは理不尽と思われる事例に遭遇しても、医師は寡黙であった。
その業務の特殊性、高貴な使命感によるもの、

40
共済総合研究

第50号

なのであったのだろう。いまやそのようなタ干触れておく。

イプの医師は、今後は減少せざるを得ないのではないか（注24）。

１）保険と共済の違い

医療不信には、患者と医療者との信頼関係

保険と共済の違いについて、講学上の議論の醸成が必要とよく言われる。信頼関係の重はさておき、実務と運動論の観点からはたっ

要性には疑いはない。しかし、その当事者はた一言で言い表されていた。それは、「保険誰を想定した議論であろうか。患者が医師をは自分のため、共済は相手のため」である。

信頼できないからという主張なのであろう。

保険は、自分のリスクをどうカバーするかと不信感をもたれても無理からぬ事例が多発しいう発想である。共済は、相手のリスクを自た時期もあったのである。だから患者が信頼分のできる範囲で引き受けようとするものでできるように医師は努力せよと言うのであろある。自分は大丈夫だけれども、困っているう。片や「警察の監視」があるという状況下人もいるかもしれない、そのような人のためではどのような信頼関係が生まれるであろうに、自分のできる範囲で手を差し伸べるといか。医師から見れば、これは一種の脅しのよ

うのが、共済の思想であった。つまり組合員

うに受けとめられる。この状況で患者を信頼が共済事業の主体であるということは、組合することは可能であろうか。これは、双方に員が自分の意思でリスクをプールする集団をとって不幸である。救命したいという医師の形成するところにその意義があった。ところ

意思は、患者の生きようとする力を高めるたが、近年では、ミーイズムの蔓延と責任転嫁めにできるだけの手を尽くそうとする。しかの風潮がまして、このような考え方は影が薄し、不審の目で見られるうえに、いざとなっい。

たら警察に頼って取り調べさせるぞという環
境では、医師はそこまで心を砕けるであろうか。

２）医療者のスピリット
職業としてみた医師は、自分は健康で大丈

もちろん、「警察の監視」は、一部の医師夫だけれどもそうでない人もいるだろう、その弁護のしようのない医療ミスがもたらしたのような人に手を差し伸べるものであったは結果かもしれない。しかしその結果、医療のずである。睡眠を削ってでも働く医療者のス

すべての質が劣化する可能性がある。これをピリットの根源はそこにあった。しかし、研予防する仕掛けが同時に措置されるべきであ

修医制度によるそのスピリットの醸成機会のろう。きわめて専門的な分野に関しては専門喪失（先送りという人もいるが、どうか）、家の判断によらざるを得ないのである。

医療者をあらかじめ疑いの目で見る人たち、

６

何より、医療消費者という主張は、自分の提共済の基礎と保険制度供する力が消費の対象になるというショック

最後に、医療をここまで追いつめた社会における共済事業の意義と取りうる選択肢に若を医師に与え、一部の心ある医師のスピリッ
トを著しく傷つけた。

41
共済総合研究第50号

こうして、今後は、自分の力が消費されてあろうが、ここでは、社会の停滞感を指摘しも良いという意識を持った医師が医療者としておきたい。社会の幸福感は、どのような所て残り、あるいは医療サービスの提供者とし得水準の人でも、明日はいまよりもよくなるて主流になるであろう。それは、純粋に経済と思えるかどうかで決まる（本多（2005））。

取引である。その取引にふさわしい対価、労

明日はいまより良くなるなら、そのときに向働基準などの制度を整えることが必要になる

けていまを生きようとするであろう。しかしであろう。そしてその制度で十分という医師

近年の日本経済は、特に家計への恩恵が感じが過半を占めるようになるであろう。一部のられないままに景気の拡大が続いている。個崇高な理想を持った医師の存在は疑わない。

人の実感が上向きではないから、すなわち社

しかし、彼らはいっそう少数派となるであろ

会階層が固定化されると思うから、富裕層へう。多くの医師は、取引されるサービスの供の嫉妬心が強まる。英国では、長らく続いた給者として割り切りを入れた者となり、身を英国病と移民によって、このようなことが起削り根性によって日本の医療を支えていたタ

きたのではないか。そして日本における医師

イプの医師はどんどん減っていくであろう。

バッシングもまた、この社会の固定化感覚に

医師には一種の特権階級という意識があったよる可能性がある（注26）。

のかもしれないが、今後は、医師も普通の職そして良いものを時間をかけて育てる風潮業となっていくであろう。いまはその大きなが消え、手っ取り早く消費する時代にもなっ流れの過程にある。

た。このため、政策論者の中にも、時間のか

日本の車のきめ細かい仕様は世界的にも無かるものをじっくり育成する過程を無視する類である。供給される財・サービスの質は需方法を採る者がいるのであろう。ならば、い要者である国民が決める。モノヅクリのきめ

まこそこの忘れられているものをカバーする

細かさはそうして培われた。ところが「この行動が必要であり有効でもある。ここにふた程度の国民にこの程度の政治家」という主張

つの提案を行う。

をして物議を醸した代議士がいた。偏った報道が目につくこともまた、「この程度の国民

４）提案にこの程度のマスコミ」という言い方ができ（１）提案一 医療者に優しいコミュニティ

るかもしれない。そして「この程度の国民に共済事業を営む組織は、こうした時代の傾この程度の医療」という時代がもうすぐ来る

向にあらがっても良いのではないか。法制度であろう。聖職扱いされた教育が荒廃したのの運用はともかくとして、その事業のスピリと同様の道を、同じく神聖視されていた医療ットは守っていくべきではないか。相手のたも辿る可能性がある（注25）。

めに保障契約に加入することで、生活の矜持を守るという主張を高らかに訴えても良いの

３）社会の停滞感

ではないか。

こうした背景には、もちろん多くの要因がそのような考え方の組織がある地域であれ

42
共済総合研究第50号

ば、以前は当たり前であった、しかしいまは源を保全する措置が早急に必要である。例え少なくなりつつある医療者魂を持つ医師が集ば、全国にある保養施設資源を集約し、病まってくれるのではないか。この地域では良院・介護施設と併設させ、そこに、良質な医きサマリア人の世界を実現しようとしている

療者に来てもらう方法もある。農協共済としと主張してもよいのではないか。地域の医師ては、いまの厚生連病院のうちのいくつかを

不足を、こうした人たちを呼び寄せることに拠点病院に指定して、介護施設を中心に高水

よって緩和できるのではないか。このコミュ

準化し、質の高い医療・介護サービスを提供

ニティでは、病院内における、医療者ではなする、この拠点病院における医療資源に対しくてもできる仕事を自発的にこなす活動を、てはその働きにふさわしい報酬を用意するこ組合員が行っても良い。人手不足であるから、と、これに見合う地域の基金のようなものを歓迎される分野もあるであろう。また、野菜創設する契約を組合員と締結することも考えなどの地場農産物のお裾分けが地域医療者のられるのではないか（注27）。

自宅にあるだけでも、医療者は、かつての尊この場合、医療共済の保障範囲を自由診療

敬された時代を思い起こすことができるのでも含めてより広範に改訂することは、共済者はないか。

としては魅力ある提案かもしれない。しかし、繰り返すが、教育と医療は国家の基礎的イ

このような行動には慎重であるべきではない

ンフラであり２大社会的共通資本（宇沢弘文）

かと考える。仮に行うにしても、従来の共済である。壊れてからその貴重さに気づくので契約の枠組みで、入院の限度額を引き上げたは遅すぎる。いまからでも良いから、臨床のり、地域を限定して上乗せ給付を行ったりと現場を立ち去ろうとする医師たちに、その十いう方法などのほうが望ましいのではない分な思いを遂げられる地域・集団としてこちか。というのもこの種の医療保険は、すべてらに来てくださいと、農協共済を運営する組の組合員ではなく、制度趣旨と資金など一定織が立候補するべきである。それが、この国の要件を備えた組合員のみがその運営に参画の、医療と教育を守る地道な、しかしきわめ

し医療を受けるという限定されたものとなるて重要な活動と考える。

可能性もあるからである（注28）。
医療の分野において民間部門にできること（２）提案二 良質な医療資源の確保のためのは限られている（注29）。緊急避難として、良質な医療資源を保全する措置を、少なくともい仕組み
現状の公共部門による医療費圧縮という改

くつかの拠点病院で行うことはできないか。

定の方向は、入院医療費定額制の検討や検査

これによって、いま残っている良質な医療者

記録の共有化による医療誘発需要の抑制の見のモチベーションと体力を保全し、日本にお通し検討といった報道にあらわれるように、

いて医療崩壊が多くの人に実害を及ぼし、医強化されることはあっても緩和されることは療再生に向けて世論が変わってくるときに備ない。従って、現在残っている良質な医療資

えて、いわば焼け野原からの再生に備えて、

43
共済総合研究第50号

その芽を何とか残すのである。そうでなけれめる時代がくる可能性がある。あるいは、そば、介護士・看護師はもとより医師も輸入せのためのシナリオが何年も前から描かれていざるを得なくなるであろう。そしていまの日たのかもしれない。

本の病院の貧弱な医療施設体制をみた外国人

ならば日本人による制度設計によって外国医師は、それこそ富裕層ばかりを相手にする会社のそれとコンペを図るような機会が欲し

病院のみを希望するかもしれない。医師の輸い。もちろん、それもそのシナリオに予定さ入に成功するのは、「外国に行かなくても良れているかもしれない。それをわかっていて質な医療を受けることができます」というこも、提案二を書かざるを得なかったいまの状とを患者集めの最大の訴求点とする豊かな病況を、社会は理解すべきである（注31）。
提案の一・二を通じて、患者はもちろん社院ばかりになるのではないか。

７

会のひとりひとりが医療者に、医療者は患者おわりにに、感謝の心を持てるようにならなければな

前節の提案一の、特定地域の社会心理の保らないことは必須である。あるいは、人は複全で良質な医療者がきてくれるのがもっとも数で社会を構成するのであるから、サービス望ましい。私的部門としての費用負担もそれ提供者に感謝の心を忘れないのは至当のこと

ほどではない。しかし、提案二のような一種である。その昔この国に当たり前にあった他の私保険制度の研究が必要なほどいまの医療者への感謝の心を取り戻さない限り、医療は

供給体制は危機に瀕している。国民皆保険のもとより、教育・家族・社会の再生はない。

維持が難しくなったとき、民間でできること
以上

は民間でという建前が貫かれ、病院経営の悪化とともに、混合診療が認められる可能性がある。これに保険会社の医療保険が組み込ま
注

れ、いまは知事の許可制となっている病院の株式会社による参入規制が緩和されると、医療関連サービスもセットで供給する医療コン
グロマリットの存在が大きくなってくる可能性が高い（注30）。これは、医療が金儲けの事業となる可能性をも意味する（現に米国ではそうである）。そうなれば、医療サービスの提供は高所得者に偏重するなど、医療保険制度
ならびに医療サービスの多層化がすすむ。このことと相まって、医療機関を組み込んだ保険経営に豊富なノウハウを持つ外資系保険会
社が、医療サービスの多層化をさらに推し進

注１

小松（2004）。昨年３月には、当研究所の研究会において医療者の心が壊れていく状況を紹介した（ＪＡ共
済総研

渡辺靖仁

「ニュー・パブリック・マネジメン

ト（NPM）について（補足メモ）」2006/03/16）
注２

WHO world Health report 2003 "Overview" また、

そもそも大学病院が外来診療を行う必要があるかどうかも議論がある。
注３『週刊東洋経済』10月28日号特集「ニッポンの医者と病院」によれば、医師の生涯年収は一部上場企業サラ
リーマンのそれよりも低い。
注４

この項は、大阪大学社会経済研究所西條辰義教授等の見解を参考としている。
注５

市場メカニズムが機能するための基礎的な条件はもとより、市場経済そのものを成立させるには、民主主義のプロセスの成熟度・交換経済のルール・順法精神など

44
共済総合研究第50号

の前提が必要であり、これを整えるための公共部門の市場介入は必要条件でもある。どこまでが必要でどこまでが過剰介入かを厳密に議論するのが必要である。しかし、

注15

最近のＴＶのあるバラエティ番組における科学テス

ト結果の捏造報道はその例のひとつであろう。
注16

例えば、火災現場で炎上中の家屋に取り残された者

これが曖昧なまま、その公共部門の市場経済成立のための救命のために火に飛び込む消防士に対して、救出できの活動の妥当性に十分な吟味がなされたとは言えない主なかった場合に業務上過失致死容疑で逮捕することがあれば、消防士はそのような行動を取れなくなるであろう。

張も一部のマスコミに見られた。
注６

例えば、「経済財政諮問会議による政策形成プロセ

注17

現場から離れるほど批判はきつくなる。サッカーフ

スの変化」大田弘子：（070214）http://www.pp.u-

ァンもスポーツ新聞記者も、およそ選手になれない人ほ

tokyo.ac.jp/events/workshop/summary/ws20051031.htm

どヤジは過激となる。かつてこの国では、自分ができな「理論から導き出される原則と、実際にそれがどれいことに立ち向かっている者に対して尊敬と慎みを持っくらいきくかという程度問題の関係は、（中略）経済学て接する文化と習慣があった。しかしいまは期待どおり

ではすべてにあてはまる。程度問題はそれぞれの商品ににならないと厳しく指弾する。これは、いまの日本のマ

よって違うので、ミクロ経済学の本には書いていないが、スコミの傾向を生み出した背景のひとつではないかと考注７

実際に重要なのは程度問題の方である。現実の経済問題
は、実はほとんどが程度問題なのである。程度問題を軽

えられる。
注18

このような事態を回避するため、英米などの先進国

く見る人は、経済学には向かない。しかし程度問題につでは、医療事故は警察ではなく、医療に明るい専門家がいて慎重に考えて正しい判断をするほど難しいことはな

判断する制度を持っている。不幸にして事故が起こったいのである。ミクロ経済学の理論は、いわば良く切れる

場合にでも、再発防止を中心に議論する。なお、日本でナイフである。程度問題のわからない人がこのナイフをも医療版の事故調査委員会制度について検討されてお振り回すのは危険である。」（荏開津（2000））

り、現在、パブリックコメントを求めている段階にある。

注８「〜経済学に求められているのは、（中略）罵倒の

注19

この場合は、病院を依頼人、勤務医を代理人としたための道具として経済学を用いることではない。複雑き理論構成による。最適インセンティヴ理論から、リスク

わまる現実世界のより深い理解に貢献する経済学であるを負担しようとする代理人には、業績給の逓増率は高めことが求められている。」生源寺（1996）

なければならないことが導かれる。ミルグロムほか

注９

もちろん、過剰投薬の問題は、いまの日本では度重（1997）第７章。

なる薬価改定のために縮小したと考えられる。一方、過この理論を医療機関（プリンシパル）と医療者（エー

剰検査という主張もある。しかしこれは実態を無視したジェント）と置き換えてみると、例えば外科手術の自由主張である。医療の高度化と医療訴訟の多発のなかで、裁量を医師に与えていること、この結果は医学的にも当

きわめてまれな疾患でも「この検査をしていたら見つか然視されているが、救命のためにあらゆる選択肢を考慮ったかもしれない」という患者側の主張が多く見られる。

しようとするならば、そのインセンティヴを高めるべき

医療者はその予見可能性がほんのわずかでもあるなら、ことが示唆される。また、医療者の、リスクを抱える度

患者の快癒のためにはもちろん、法廷において一挙手一合いが高くなれば、そのインセンティヴを高めなければ投足を欠いたと指弾されないためにも、検査を行わざるならない。現状はそのような制度設計となっているであを得ない状況がある。ごく一部のタイプの者のために、ろうか。もちろん、単純に理論を当てはめるのには問題全体がコストを負担する状況がもたらされている。一種がないわけではない。この点は今後の課題としたい。

の合成の誤謬であろう。
注10

以下（4）までの議論は酒井（1995）を参考にした。

注11

日本のレモンには、すがすがしく麗しいイメージが

注20

例えば、20070110日本経済新聞朝刊。

注21

NHK「日本の、これから『医療に安心できますか』」（20061014放送）

あるが、英語圏のレモンには、俗語で、不良品、欠陥商

注22

欧米の医療経済学ではこのことは常識である（兪

品、性格的に問題のある人（固くすべすべしている外見（2006））。

から、中身を窺知できない）という意味がある。

注23

Hardin（1968）において展開された「コモンズの注12

不確実性への対応性向は、ここでは無視する。

悲劇」は、Hardin（1988）において「管理されざるコ

注13

財の品質数が２よりも多く、ｎ個ある場合、レモン

モンズの悲劇」とあらためられている。生源寺（2006）の原理はもっと強力に作用し、（n-1）個の品質が市場か

注24

ら駆逐されることが証明されている。
注14から再引用。

この項は、複数の臨床医に対する1,000時間以上に

例えば、日経070207朝刊記事。あるいは、親が医師だから自分もそうなったという、医業のあり方を幼少から知って継いだ者が自然に身につけた医業の言葉にはでわたる聞き取り結果をもとにしている。

45
共済総合研究

第50号

きない感覚を、いまの医師志望者がすべて身につけてい注30

現在、株式会社の医療参入の検討が重要事項とされるという（規制改革会議

るとはおよそ言えない（黒川（2007））。

070131日経新聞朝刊）。このいじめの問題が深刻である。私立と公立の学校の違会議の基本方針は、サッチャー政権が採用したNPM理

いの根本はここにある。多くの私立高校は、集団の一定論によって策定された。また、商社による病院ファンドの質を維持しようとするので、いじめがあったらその人の創設（2007/02/15

注25

を徹底的に捜し出して追求し、場合によっては退学させ

注31日経朝刊）もその一端であろう。

黒川（2007）は、医療制度は与えられるものではなる。しかし、義務教育課程では、公立高校ではそれがでく、国民が意識してつくっていくものである、そのためきない。教育における公私の盛衰を決定的にしたもののには共同体とマスコミの知的水準が問われる、と主張すひとつである。教育再生会議では、いじめた者の出席停る。

止などを最近では検討しているようであるが、抜本解決となるであろうか。ともあれ、おそらく、医療でもこれ
引用文献と同じことがおきるであろう。公立病院は、医療費も払わない、しかし権利意識だけは強い患者であふれかえるであろう。すでに公立病院の一部では、患者の医療費未・宇沢弘文（2000）『社会的共通資本』岩波新書

納が深刻な負担となっている。

・岩田規久男（1993）『ゼミナール

注26

そしてこのような固定化がおこると、他人に対してミクロ経済学入門』

日本経済新聞社

辛辣になるのは歴史が証明している。近年の少年犯罪に・荏開津典生（2000）『明快ミクロ経済学』日本評論社

対する社会批判の先鋭化はその表れのひとつかもしれな・黒川清（2007)「大学病院革命」日経ＢＰ社

い。モラルパニックと批判されるほど扇情的な報道を行・小松秀樹（2004）『慈恵医大青戸病院事件 医療の構造とうマスコミにもその責任の一端があろう。また、より広

実践的倫理』日本経済評論社

くこの傾向を捉えて、全体主義の勃興にも通じるとする・小松秀樹（2006）『医療崩壊』朝日新聞社

意見もある（小松氏の研究会における発言）。

・酒井泰弘（1995）『はじめての経済学』有斐閣ブックス

注27

現行の病院債の発行よりも地域が主体であり住民参注28

・米国医療の質委員会 医学研究所（著），L.コーン, J.コリ
ガン，M.ドナルドソン，医学ジャーナリスト協会

加がより緩やかなものが望ましいと考えられる。
このような医療のクラブ財化は、運用を誤ると、国民皆保険制度の崩壊に拍車をかけるという批判につながりかねない。富裕層のみを対象とした医療保険創設と医療資源の囲い込みは、一部の外資系保険会社のねらいの可能性もある。だが、いま現在、患者は空を飛んで外国（2000）『人は誰でも間違える―より安全な医療システムを目指して』日本評論社。
・本多静六（2005）『私の財産告白』（新装版）実業之日本社
・ミルグロム P. ロバーツ J.

著，奥野正寛・伊藤秀史・

での治療を望む（070110日経新聞朝刊「『医療=産業』

今井晴雄・八木甫訳，（1997）『組織の経済学』NTT出論」）。すべての人に平等に医療を提供することを守ると版．（原著Milgrom P., and J.Roberts, Economics,

いう建前が、富裕層は外国で治療を受けられるけれども

Organization & Management, Prentice Hall, 1992.）

他の人は平等に医療を提供されない結果に至る可能性が・生源寺眞一（1996）「農業環境政策と貿易問題：経済学ある。このときに医療サービスの上乗せ保障ニーズの受的考察」『農業経済研究』第68巻第２号，1996年９月．

け皿として、自由診療もカバーする仕組みを「長期的な・生源寺眞一ほか（2006）『農業生産の構造変化と農村地
域資源マネジメント（後編）』農協共済総合研究所。

視野で研究」するのは必要であろう。
注29

医療を公共財といい社会的共通資本という所以である。なお、細かいことではあるが、いまの医師には、治療行為に加えて、例えば入院の計画書や民間保険会社の診断書の作成など、事務的業務もかなり多い。この負担もまた問題である。農協共済の共済金請求の必要書類における医師の診断書を、例えば、社名を隠した他社のも・兪炳匡（2006）『「改革」のための医療経済学』メディカ
出版．
・G. Hardin, "The Tragedy of the Commons", Science
Vol.162, 1968.
・G. Hardin, "Commons Failing", New Scientist, 22
October, 1988.

のの写しでも良い、電子カルテの一部のコピーでよいな
どと、より緩やかにするのもその負担を軽減する方法のひとつである。また、保険会社全体に対して、診断書の様式を統一するよう呼びかけるのも医療者に好感を持たれるようになるであろう。

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共済総合研究第50号