（様式第D-1号）

人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度登録・認定申請書【特用林産物関係】記入例
令和４年４月１日

三重県知事 あて
公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長 あて
人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度登録等要領第２の規定により、登録申請します。
なお、登録後は、人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度業務規程第８条第１項の規定により、認定申請します。
登録番号（他品目で登録がある場合）

個
人
・
法
人の場
合（フリガナ）

ミエ

ヤスシ

氏 名

三重

安志（フリガナ）

団
体の場
合（フリガナ）

法人名（フリガナ）

団体名（フリガナ）

代表者
構成員数

法人
代表者名

人
※団体名について・団体名は固有のものであること。
既存の団体の一部が参加する場合は、既存の団体と区別できる名称とすること。
・栽培責任者など、個人法人名をもって団体名とすることはできない。

○申請者について 事業所所在地又は住所・連絡先
郵便番号 514-8570

県 名

三重県広明町13番地

字番地
HP
アドレス

市町村名

津市

TEL

059-224-2395

FAX
携帯電話

059-224-2521

E-ｍａｉｌ○法人または団体における担当部所（事務局）について（フリガナ）

担当者名

担当部所名
（事務局）

氏 名

郵便番号

県 名

市町村名

TEL
FAX
携帯電話

字番地

E-ｍａｉｌ

１．申請内容（１）対象品目
対象品目
品目番号

品目名

111

菌床シイタケ

登録後、認定に向けた手続きとして現地確認や認定審査料の支払い等が必要なため、認定審査まで２ヶ月程度かかります。
また、何も栽培していない時期には現地確認ができませんので、登録申請の時期にご注意ください。

２．現地確認希望時期
令和４

年

7

※登録から現地確認及び認定審査までには2ヶ月程度を要しますのでご注意ください。

月 頃 ※提出後、収穫時期が早まるなど変更がある場合は、必ずご連絡下さい。
連絡先：(公財)三重県農林水産支援センター 電話：０５９８-４８-１２２６

３．登録要件
次に掲げる各項目を確認して、右欄の該当する枠内に○印を記入してください。
（１）登録生産者の責務
同意する・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①登録生産者は、認定を受けた生産物やその表示に対する責任を負うものとし、認定を受けた生産物による健康被害発生等に関する損失負担は、登録生産者がこれを負うものとします。（要綱第１１）

同意しない

○

②制度運営機関や県が行う必要な調査などに協力します。（要領第８）③制度の趣旨に反する行為が明らかとなった場合は、登録・認定を取り消すことがあります。（要領第８）④登録・認定の取り消しに伴う損失は、登録・認定を受けた者がこれを負うこととします。（要領第８）（２）化学農薬は使用しないこと・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・きのこ類の全栽培工程において、化学農薬は使用しないこと。

（３）適正な水を使用すること・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・水道水又は水使用基準に適合する水を使用すること。

（４）環境にやさしい取り組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①ビン栽培にあっては、ビンを再利用します。
②廃菌床・廃ほだ木は、土壌改良材若しくは堆肥等への有効利用、又は産業廃棄物として適正処理します。

同意する

同意しない

○
同意する

同意しない

○
同意する

同意しない

○

廃菌床・廃ほだ木 土壌改良材として畑へ散布の処理方法③使用済み資材(廃ビン及び廃袋)は産業廃棄物として適正に処理します。
発生の有無

処理方法
（処理委託先名等）

有

株式会社○○○に処理委託④県内の製材工場、原木市場等から産出された原料の利用に努めます。
⑤かよいコンテナ出荷に努めます。

【具体的取り組み概要】
県内産の菌床購入や出荷時にかよいコンテナを使用（５）栽培管理内容の記録・公開・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①栽培管理内容を正確に記録、保管します。
②消費者などから求めがあった場合、これを全て公開します。

４．消費者交流
可能

検討中

同意する

同意しない

○

備考

○
※該当欄に○印を記入

５．主な販売先
道の駅○○、○○直売所※消費者がどこで購入できるか、主な小売店について記入してください。

６．添付資料（１）栽培計画書（個人：様式第D-2号、団体：様式第D-3号）（２）ほ場・施設概要書（様式第D-4号）（３）団体の場合は団体申請用名簿（様式第D-1-②号）（４）加工（乾燥以外）を希望する場合は様式第Ｃ号及び添付資料（生産者自らが加工を行い、仕入れが無い場合のみ）（５）ほだ木・菌床の納品伝票（種菌接種日及び納品日が記載されているもの。県外で植菌されたほだ木や菌床培地を使用する場合のみ）（６）標準工程表（任意の様式。種菌接種〜納品、納品〜発生処理、発生処理〜初回収穫にかかる標準的な日数が記載されているもの。県外で植菌されたほだ木や菌床培地を使用する場合のみ）

（様式第D-2号）

栽 培 計 画 書（生産資材利用・栽培計画）【特用林産物】 個人
令和４年４月１日
登録申請者
氏名・法人名

三重安志
登録・認定基準を満たす資材が使用されているか判定するため、以下の書類を添付してください。

１．申請品目
対象品目
品目番号

品目名

111

菌床シイタケ

生産規模
5,000

２．栽培計画概要（１）菌床・ほだ木の入手方法
該当に○を付す
自家製基

購入

購入先（購入の場合のみ）○△△△森林組合（２）菌床・ほだ木製造原料について（購入の場合は、購入品の内容について記入）①種菌該当に○を付す
自家製 購入購入先（購入の場合のみ）○②おが粉・樹皮の使用計画
樹種名

産地名

クヌギ

三重県

ナラ

三重県

シイ三重県

株式会社■■■③原木の使用計画
樹種名④栄養剤・添加剤の使用計画
商品名

原材料入手先等

米ぬか

米株式会社■■■

フスマ

小麦株式会社●●●

ダイズミール

大豆株式会社●●●⑤水の使用計画
水道水＊その他は、水源について記入してください。

該当に○使用する行程

○

菌床製造

備考

井戸水

【菌床の場合】①菌床原料のおが粉・樹皮：
原料樹種名、産地、農薬散布なし、異物混入なしを証明する書類（放射線検査証明書があれば添付）②種菌・栄養材・添加材：製品名、原材料、製造工程、製造工場を証明する書類③ふすま、とうもろこし粕など：産地、原材料、異物混入なしを証明する書類（残留農薬検
産地名査結果等があれば添付）④使用水：
水道水の場合は、水道水使用の旨の証明書。
水道水でない場合は、水質検査証明書（一般細菌、大腸菌群、重金属等（鉛、カドミウム、水銀、ヒ素）が登録・認定基準を満たしていることを証明するもの）⑤菌床用袋：材質品質保証書（高温高圧殺菌、培養および発生等の湿潤環境において有害物質の滲出のないこと（食品衛生法第10条に基づく食品添加物等の規格基準及びプラスチック業界自主基準（ＰＬ規格）による。）を証明する
もの）その他○次に掲げる各項目を確認して、右欄の該当する枠内に○印を記入してください。
菌床・ほだ木購入の場合、購入先で使用されている水の種類と、水道水以外である場合はその水質検査結果について、登録・認定者の責任において情報を入手し、認定更新毎に認定審査機関に提示する。

⑥その他資材の使用計画
商品名

原材料入手先等

同意する

同意しない

○備考

(２)食品添加物の使用計画
商品名

原材料入手先等（３）環境配慮型資材の使用計画①②③＊具体的な資材名を記入すること。

（４）生産資材廃棄物処理方法① 廃袋は、産廃業者に引き取ってもらっている。
② 廃菌床は、土壌改良材として畑に散布している。
③

乾しいたけ等、きのこ類を乾燥させた製品にも認定マークの使用を希望する場合は、様式第Ｅ号及び添付資料を提出してください。
裁断、粉砕等、その他の加工を行う場合は、様式第Ｃ号及び添付資料を提出してください。

３．加工の実施
申請品目の加工品を製造販売する計画がある場合、加工品にも認定マークの使用を希望しますか。
希望する○

希望しない 注） 認定マークの使用が認められる加工の種類は次の通りです。（登録・認定基準別表３を参照）（加工しない）【裁断】【粉砕】【製粉】【焙煎】
きのこ類の乾燥は別表４による申請が必要です。

※認定マークの使用を希望する場合は様式第Ｃ号及び添付資料を添付してください。（生産者が自ら加工販売を行う場合）※生産者と別の事業者が加工販売を行う場合は、「人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度対象品目及び登録・認定基準別表３」による登録申請が必要です。（申請様式：様式第Ｂ号及びその添付資料）

（様式第D-4号）

ほ場・施設概要書
提出日：令和４年４月１日

生産者名・登録団体名
三重

対象品目の主たる生産地（旧市町村名）

安志

対象品目
品目番号(イ)

品目名(ロ)

111

菌床シイタケ

旧津市※主たる生産地に基づいて地域番号が設定されます。

位置図

別添のとおり※各ほ場の地番がわかるように表記する。

申請者の居住地や事業所の所在地ではなく、生産している場所に対して地域番号（安心食材の登録番号の一部分）を設定しています。
居住地等と生産地が別の市町にある場合は、記入内容にご注意ください。

○県外で種菌を植え付けたほだ木または菌床培地の使用について
本制度では、特用林産物の認定対象の考え方として、「長いところルール」を用いています（「人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度Ｑ＆Ａ」Ｑ３−３参照）。
県外で植菌されたほだ木や菌床培地を使用する場合、そこから採取する子実体が本制度の認定対象となるか事前に判定する必要がありますので、以下の証明書類を添付してください。
・ ほだ木や菌床の納品伝票（種菌接種日、納品日が記載されているもの）
・ 申請者の標準工程表（種菌接種〜納品、納品〜発生処理、発生処理〜初回収穫にかかる標準的な日数が記載されているもの）

標準工程表（記載例）
菌床作成都道府県：○○県

菌床サイズ：△△kg

菌床製造
県外で生育した日数と県内で生育した日数を比較し、認定対象となるか判定します。

植菌
県外培養
約○○日間

①県外の菌床等製造業者は、植菌後、何日間培養するか。
②菌床等の入荷後、申請者は、発生処理を行うまで何日間培養するか。
③発生処理後、初回収穫まで何日かかるか。

菌床入荷以上の情報が必要ですので、標準的な日数を記載した工程表をご作成ください。

培養

また、証明書類として、種菌接種日と納品日が記載された納品伝票を添付してください。
県内培養
約○○日間

発生処理

育生

県内育生
約○○日間

初回採取

（参考）人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度

Ｑ＆Ａ（一部抜粋）

Ｑ３‑３ 県外で種菌を植え付けたほだ木または菌床培地を完熟状態で購入し、三重県内で発生させた子実体も認定対象になりますか。
当制度では、ほだ木または菌床培地（以下「ほだ木等」という。）に種菌を植え付けた（以下、「植菌」という。）日から最初の採取が行われるまでの間で、最も生育期間の長い場所が三重県である場合を認定対象としているので、認定対象になりません。
その理由として、特用林産物の栽培過程においては、①ほだ木等の原材料及び植菌から完熟させるまでの過程が、子実体の品質に影響を与える②植菌したほだ木等は、生育場所を移動させることが可能であるという特殊性があることから、畜水産物同様の「長いところルール」を認定対象の考え方としています。
なお、海外で植菌されたほだ木等を購入する場合は、現地調査が困難であるため認定対象になりません。
また、県外で植菌されたほだ木等を購入し、完熟する前に県内へ移動させる場合は、県内で培養を再開してから最初の採取が行われるまでの日数が、植菌した日から最初の採取が行われるまでの日数の１/２以上を占めていれば認定対象になります。
○県外で植菌されたほだ木等を完熟状態で購入し、県内で発生処理を行う場合
完熟
発生処理

植菌
植菌したほだ木等の生育場所

県外採取
（１回目）

県内
移動

植菌した日から最初の採取が行われるまでの間で、最も生育期間の長い場所は県外であるため対象にならない○県外で植菌されたほだ木等を購入し、完熟する前に県内へ移動させる場合
培養中断
植菌
植菌した
ほだ木等の生育場所

完熟
発生処理

培養再開
県外採取
（１回目）

県内
移動

県内で培養を再開してから最初の採取が行われるまでの日数が、植菌した日から最初の採取が行われるまでの日数の１/２以上を占めているため対象になる