ANEXO 4 - FORMULARIO DE LOCALIZACIÓN PERSONAL (FLP)
A ser completado por todos los participantes en una actividad FEDS.
Nombre tal como aparecen en DNI o en el Pasaporte u otro documento de identidad válido:________________________________________________________________________________
Dirección durante la competición (calle/apartamento/ciudad/número postal/país):_________________________________________________________________________________________

Número de teléfono: _____________________________________________
Correo electrónico: _______________________________________________
Países/CCAA que visitaste o donde estuviste en los últimos 7 días:________________________________________________________________________________
Responder a las preguntas siguientes en relación con los últimos 14 días:

PREGUNTAS

SI

1¿Tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID- 19?

2¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID- 19?

3¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad
COVID-19?

4

NO¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambientelaboral o de clase con pacientes de COVID- 19?

5¿Ha viajado con un paciente COVID- 19 en cualquier mediode transporte?

6¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID- 1?9?

Esta información se podrá compartir con las autoridades locales de Salud Pública para emitir un rápido rastreo
de contactos si un participante en el evento sufre la enfermedad COVID-19 o llegó en contacto con un caso
confirmado.
Fdo. El Deportista o Tutor

En______________

a _____de _____________ de 20211

ANEXO 5 - DECLARACIÓN RESPONSABLE
A ser completado por todos los participantes en una actividad FEDS.

Sr./a ______________________________________ mayor de edad y con DNI _______________ connúmero de teléfono ______________ domiciliado en ______________________________________
ennombre
propioocomopadre/madre/tutor/alegaldelmenor____________________________________ con licencia federada del club ____________________
emitida por la Federación Autonómica/Española_______________________________________
Comparezco y manifiesto como mejor proceda
DECLARO RESPONSABLEMENTE
1- Que tengo pleno conocimiento y conciencia que la práctica del deporte del________________ tanto en los entrenamientos como en los encuentros implica un riesgo
de contagio del COVID-19 del cual soy consciente y acepto, en el bien entendido que tendré
derecho a poder presentar las reclamaciones oportunas contra aquellas personas quehubieren incumplido las reglas de protección y comunicación establecidas en los protocolos,
especialmente cuando haya sido un deportista que hubiere participado en el encuentro.
2- Que no presento sintomatología compatible con el Coronavirus SARS- CoV-2 (fiebre superioro igual a 37,5 grados, tos, malestar general, sensación de falta de aire, pérdida del gusto,
dolor de cabeza, fatiga, dolor de cuello, dolor muscular, vómitos, diarrea) o cualquier otro
síntoma típico de las infecciones.
3- Que no he dado positivo ni ha tenido contacto estrecho con alguna persona o personas con
sintomatología posible o confirmada de COVID-19 en los 14 días inmediatamente anteriores
a la fecha de firma de este documento.
4- Que he leído los protocolos de seguridad y las medidas informativas y de prevención dehigiene y de seguridad de la COVID-19 dispuestas por el organizador de la competición y delencuentro y las acepto cumplir de manera responsable, en su totalidad, con las pautas deconducta y comportamiento que allí se establecen, aceptando que el Responsable deHigiene del evento puede acordar motu propio mi exclusión de la competición y de lainstalación o zona acotada del espacio deportivo en caso de incumplirlas.
5- Que soy consciente y acepto que el incumplimiento de las normas del COVID-19
especialmente la no declaración de haber dado positivo o no haber declarado el hecho dehaber tenido una relación próxima con personas con síntomas implica una infracción muy
grave del código disciplinario que puede llevar como consecuencia una sanción de exclusiónde la competición y la pérdida de la licencia deportiva por toda la temporada.

2

6- Que me comprometo a informar al club y a la Federación (antes de cualquier partido) decualquier síntoma que tenga compatible con el COVID-19, el hecho de haber dado positivo ola existencia de cualquier presunto o confirmado caso de covid-19 en el entorno familiar opróximo y me comprometo a mantener puntualmente informado de la evolución de losmismos a los responsables del club.
7- A efectos de seguimiento de la situación sanitaria personal de cada deportista, se requiere
rellenar la siguiente información sobre vacunación:
Si o NoUna dosis o Dos dosis

Fecha

Tipo

Vacunación

Esta información será tratada de manera confidencial (según normativa de protección de Datos
Personales Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía delos derechos digitales) y con la exclusiva finalidad de poder adoptarse las medidas necesarias paraevitar el contagio y la propagación del virus. Al cumplimentar el presente documento, el abajo
firmante otorga el consentimiento expreso para que la Federación Española de Deportes para Sordos
pueda hacer un tratamiento de estos datos desde el punto de vista estrictamente médico y deprevención.
Al mismo tiempo y con la firma de este documento se declara conocer las medidas específicas deprotección e higiene establecidas en el Protocolo del CSD y de la Federación Española de Deportes
para Sordos cuyas normas son de obligado cumplimiento para los participantes en las competiciones
deportivas oficiales de la FEDS y para todos los clubes afiliados a la Federación que participan en las
mismas.
El cumplimiento de las normas antes citadas es una responsabilidad individual de cada uno de losparticipantes y del club o entidad que organiza el encuentro, sin que exista responsabilidad alguna
por parte de la Federación Española de Deportes para Sordos de los contagios que con ocasión de ladisputa de la competición se pudieran producir.
Y para que conste a los efectos oportunos,FIRMO

En ____________________ el ______ de ____________ de 2021

3

ANEXO 6 - CERTIFICADO DE RESPONSABLE DE EQUIPO (Delegado del Club)
Debe ser completado y enviado antes del comienzo de la competición a la FEDS.

Sr. _______________________________, mayor de edad y con DNI _____________ , con el número
de teléfono ___________ y domicilio en ________________________________________________
Calle __________________________________________ número __________

En calidad de Delegado de Cumplimiento____________________________________________

delProtocolo(DCP)

delequipo

CERTIFICO

1- Que ningún participante presenta sintomatología compatible con el Coronavirus SARS- CoV-2(fiebre superior o igual a 37,5 grados, tos, malestar general, sensación de falta de aire,pérdida del gusto, dolor de cabeza, fatiga, dolor de cuello, dolor muscular, vómitos, diarrea)o cualquier otro síntoma típico de las infecciones.
2- Que ningún participante ha dado positivo ni ha tenido contacto estrecho con alguna persona
o personas con sintomatología posible o confirmada de COVID-19 en los 14 días
inmediatamente anteriores a la fecha de firma de este documento.
3- Que se ha garantizado documentalmente y puesto a disposición de todos los participantes delencuentro los protocolos de seguridad y medidas informativas y de prevención de higiene y deseguridad de la COVID-19 y que se le ha informado dela exclusión de la competición y dela instalación o zona acotada del espacio deportivo para cualquiera de los participantes que
incumpla dichas normas.
4- Que es consciente y acepta que el incumplimiento de las normas del COVID-19 especialmente
la no declaración de casos positivos confirmados o personas con síntomas implica una
infracción muy grave del código disciplinario que puede llevar como consecuencia una sanción
de exclusión de la competición y, en su caso, pérdida de la categoría deportiva.
5- Que el organizador del encuentro ha registrado a todos los participantes en el mismo a losefectos de poder tener una trazabilidad en caso de que se diera un positivo o síntomas depositivo entre alguno de los participantes que haya tenido contacto estrecho con los demás
con ocasión del encuentro.
Al mismo tiempo declara estar informado de las medidas específicas de protección e higiene
establecidas en el Protocolo del CSD y de la Federación Española de Deportes para Sordos cuyas
normas son de obligado cumplimiento para los participantes en las competiciones deportivas oficiales
de la FEDS y para todos los clubes afiliados a la Federación que participan en las mismas.

1El cumplimiento de las normas antes citadas es una responsabilidad individual de cada uno de losparticipantes y del club o entidad que organiza el encuentro, sin que exista responsabilidad alguna porparte de la Federación Española de Deportes para Sordos de los contagios que con ocasión de ladisputa de la competición se pudieran producir.

Y para que conste a los efectos oportunos, expido este certificado en ____________________ el ____
de _______________ de ____

Firma2