医療安全全国フォーラム2019
12月1日（日）13:35～14:15
京都テルサ

医療の設計・開発段階での患者参加についての課題～患者参加の本当の意味～
京都大学医学部附属病院
医療安全管理室
松村由美

設計および開発(design and development)
1.

なぜ「設計・開発」という言葉を使うのか

2.

医学と医療の違い

3.

持続可能な開発目標（SDGs）⚫

上流理論・下流理論

4.

患者（市民）にとってのニーズ・価値とは

5.

私たち医療者ができること「見通し」の共有【本講演の目的】
医療システムにおいて「設計・開発」を意識する

2

なぜ「設計・開発」という言
葉を使うのか⚫ISO9001：2015（品質マネジメントシステム）
ISO適用範囲

顧客 Customer（患者及び家族）のニーズ・要求

内部の状況
組織の価値観，文化
知識及びパフォー
マンスに関する課
題 組織間の軋轢
外部の状況

医療機関

利害関係者 stakeholder
職員，地域住民，ボランティア，行政機関，地域連携先，認証機関，購買先，外部業務委
託先国際，国内，地方，地域法令，技術，社会，経済政策

国際協力

超高齢社会
3

良質の医療を提供するためのマネジメントシステム⚫プロセスを改善する活動を継続する⚫望ましくない作業，適合していない作業を未然に防ぐ⚫そのためには，PDCAサイクルを回すことが必要
ISO適用範囲＜インプット＞

患者・家族の要求
医療機関＜アウトプット業務
プロセス

医療サービス4

六角形機能表現（E.
Hollnagel）
Time：時間

患者・家族のニーズ

TC
機能／プロセス

I

O

Input：入力
Precondition：事前条件

Control：制御

医療
サービス

Output：出力

P

R

Resource：資源

エリック・ホルナゲル（著），小松原明哲（監訳）：ヒューマンファクターと事故防止，海文堂，東京，2006
5

PDCAサイクルとは評価で明らかなになった問題・課題を解決し改善する

Plan計画

ActPlan計画

Do実行

改善
実施過程や結果を評価する

方針を明確にし，目標を設定し計画を立てる。方法，手段，基準を決める計画を実行する

Check評価

評価して改善することによって組織が成長する

Do
実行

個人の慣れ・経験に依存6

医学と医療の違い
生活・人生
Life

医療healthcare
医学medicine

7

治療を受ける価値は？
医学と医療の視点の違いを示す例

腹部大動脈瘤に対するステント治療の効
果⚫患者のニーズは？
⚫大動脈瘤による死亡リスクの減少？
⚫死亡リスクの減少？
http://www.mdtendovascular.com/medical/aaa/treatment.html
8先進的医療の光と影⚫光⚫低侵襲治療→従来法では手術対象でない患者も治療を受けられる⚫生殖医療の発展→高齢での出産が可能⚫影⚫低侵襲治療の合併症による死亡や後遺障害⚫医療ケア児の増加（それに見合う社会受入れ体制の不備）

懸念事項⚫医療のリスクを事前に医療者は伝え，患者は受け容れ準備ができているか⚫医療の害は個人（患者）に受け容れ可能か⚫害による補償（医療の提供）を国民皆保険制度（社会）は受け容れ可能か9先進的医療への「選択と集中」の懸念
先進的医療

先進的医療基本医療基本医療

生活の安定

生活の安定

公的扶助

公的扶助

10

す

持続可能な開発目標（SDGs）

出典：外務省ウェブサイトhttps://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/sdgs/pdf/about_sdgs_summary.pdf
11あらゆるレベルにおける「医療の設計・開発」
⚫国
⚫都道府県
⚫市区町村
⚫医療圏
⚫医療機関
⚫診療科
⚫患者個人

12

医療の設計・開発とは⚫日常の診療における「医療の設計・開発」◦ 患者のニーズを把握◦ 患者の状態を観察・分析・評価◦ 診療（治療）方針決定◦ 患者個別の状況に応じた方針の調整・修正

13

医療の設計・開発とは⚫国や行政における「医療の設計・開発」◦ （地域）住民のニーズを把握◦ 住民の健康にかかわる公共財（資料）を作成◦ 健康政策の方針決定◦ 政策の有効性の評価

14上流理論・下流理論

出典：近藤克則：健康格差社会への処方箋 平成２４年度保健師中央会議2012年7月13日

資料
15

健康教育

出典：近藤克則：健康格差社会への処方箋 平成２４年度保健師中央会議2012年7月13日

資料16出典：近藤克則：健康格差社会への処方箋 平成２４年度保健師中央会議2012年7月13日

資料17新規医療は患者（市民）のニーズ？
⚫高額な医療機器・医療技術の出現は福音か？
⚫例①：心不全に対する様々なデバイス（医療機器）⚫慢性心不全：経皮的僧帽弁接合不全修復システム（1個 221万円）⚫急性左心不全：補助循環用ポンプカテーテル（1式 260万円）

2017年のIMPELLA 使用状況

現在の転帰の情報は？

表は，インペラ部会ホームページにて2018年1月16日に公開されたもの。
出典：医療機器レギュラトリーサイエンス研究会 2018年3月12日講演資料https://rsseminar.cons.aist.go.jp/blog/2018/03/⚫例②：がんゲノム医療18

がんゲノム医療の理解は？

2019年6月：「がん遺伝子パネル検査」の保険適用
出典：https://oncoprime.cancer.kuhp.kyoto-u.ac.jp/about/index.html
19がん遺伝子パネル検査の限界
この検査を受けた方のうち，検査結果に基づいた治療を受けられるのは，10～15％程度に留まると想定されます。つまり，80～90％程度の患者さんはこの検査を受けても，検査の結果がご自身の治療に直接つながらない可能性があります。また，あなたに適した薬剤が見つかったとしても，以下のような場合には，あなたの治療法として選択できないことがあります。
⚫日本国内では販売が承認されていない薬剤の場合⚫あなたのがんへの適応が認められていない薬剤の場合⚫あなたが参加条件を満たさない臨床試験・治験でのみ使用されている薬剤の場合など
さらに，解析に用いた検体の品質が悪かったり量が不足している場合には，解析自体が不成功に終わる可能性があります。
出典：京大病院「OncoGuideTM NCCオンコパネルシステムがん遺伝子パネル検査に関する説明文書」
20

患者にとっての「価値」とは⚫患者の価値（patient value）を重視した医療安全⚫高価値医療(High value care)の提供

患者にとっての価値（patient value）

医療者にとっての価値（clinically focused values held by healthcare professionals）
21

患者のニーズを把握するためのアドボケーター（代弁者）の座る位
置⚫患者と医療者の面談の場の設定
患者

電子
カル
テ

介護者

看護師

？
医師

患者

介護者

医師看護師

電子
カル
テ看護師（アドボケーター）はどこに座りますか？
22ハイリスク・複雑な医療の提供時にはアドボケーターの役割が必要
患者

電子
カル
テ

⚫患者の表情が見える位置で，医師よりは患者に近い位置にアドボケーターは着席する

介護者

看護師

⚫対話を始める前に，自分の立場と役割を説明する⚫挨拶も重要医師

私は看護師の〇〇です。
不安や心配事が減るようにお手伝いします。

23

私たち医療者ができること⚫医療サービスの利益も不利益を受けるのは患者であると認識す
る⚫患者が自分の身に起こるであろうことを理解できるよう支援する⚫患者の望む人生設計においての医療サービスの役割を説明する

患者のニーズ

リスク

ギャップ
患者の現状

リスク

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