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日呼吸誌●症8（3），2019例

心疾患を有する高齢女性に発症した水泳誘発性肺水腫の 1 例
矢澤髙﨑克昭ａ寛司ａ

榛沢磯貝理ｂ進ａ

井上幸久ｂ

要旨：生来健康な 67 歳女性．プールで泳いだ直後からの呼吸困難を主訴に救急外来受診．誤嚥や塩素への曝露はなかった．Ⅰ型呼吸不全を呈しており，経過・身体所見および画像所見から水泳誘発性肺水腫と診断．酸素投与のみで速やかに症状が改善した．心エコーで大動脈弁閉鎖不全症を認めた．発症 24 時間後に BAL を施行．BALF は淡血性で好中球増多がみられた．高齢発症の水泳誘発性肺水腫の報告は今までになく，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：水泳誘発性肺水腫，高齢者，気管支肺胞洗浄
Swimming-induced pulmonary edema (SIPE), Aged, Bronchoalveolar lavage (BAL)緒

言ため救急要請した．救急隊現着時呼吸回数 30 回/min と増加，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）は測定不能だっ水 泳 誘 発 性 肺 水 腫（swimming-induced pulmonary

た．来院時リザーバーマスク6 L/minの酸素投与下で SpO2edema：SIPE）は，水泳直後に，誤嚥がない状態で発症93％であった．溺水や誤嚥はなく，プール内に同様の症する肺水腫，と定義される．一般的に，強度の強い水泳状を呈した人はいなかった．精査加療目的に入院とした．

や潜水トレーニングを行った若年者に発症する．今回，入院時現症：身長 148.5 cm，体重 57.3 kg．意識清明，体高齢発症の SIPEの 1 例を経験し，気管支肺胞洗浄（bron-温 34.7℃，血圧 160/53 mmHg，脈拍 97 回/min・整，呼吸choalveolar lavage：BAL）を施行し得た．近年，高齢者．
数 30 回/min，SpO2 93％（O2 6 L/min，リザーバーマスク）の運動意識の高まりとともに今後の増加も予想され，呼眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄染なし．両側胸部で吸器科医として知っておくべき疾患と考えられたので，湿性ラ音を聴取． 右第 2 肋間胸骨右縁に最強点をもつ

ここに報告する．

Levine Ⅱ/Ⅵの拡張期逆流性雑音を聴取．腹部に異常所症

例見なし．下腿浮腫なし．
入院時検査所見： 血液検査所見を表 1 に示す． 白血患者：67 歳，女性．

球，CRP，BNPの上昇を認めた．動脈血液ガス分析では主訴：呼吸困難．

代謝性アシドーシスがみられた．経胸壁心エコーでは中既往歴：子宮脱，痔疾，不眠症．

等度の大動脈弁逆流が認められたが，左室拡張末期径お家族歴：特記事項なし．

よび収縮期末期径の拡張は指摘できず，左室駆出率 60％

喫煙歴：なし．と良好であった．心電図は正常であった．

アレルギー歴：なし．

画像所見：胸部単純 X線写真（図 1A）で両側肺門部か現病歴：平素は息切れを感じることなく，活動的な日ら末梢に向けて広がる浸潤影を認めた．胸部 CT（図 2）

常を送っていた．20XX年 12 月，温水プールで 20 分程度

では小葉間隔壁の肥厚を伴う非区域性のすりガラス様陰泳いだ直後に呼吸困難を自覚．安静にしても改善しない影と，一部は浸潤影がみられた．造影も行ったが縦隔リンパ節腫脹や肺動脈内の欠損像は指摘できなかった．

連絡先：矢澤 克昭〒 198‒0042 東京都青梅市東青梅 4‒16‒5

入院後経過：身体所見および画像所見から肺水腫と考え，水泳直後に症状が出現したことから SIPE と診断しａた．直近 1 年間で水泳後に同様の症状を複数回呈していｂたことが判明した．酸素投与と安静で保存的加療を行っ

青梅市立総合病院呼吸器内科

東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: kat̲arrow@yahoo.co.jp）（Received 21 Jun 2018/Accepted 5 Feb 2019）

たところ，発症から 6 時間後には SpO2 98％（O2 2 L/min，鼻カニュラ）に，18 時間後には室内気で SpO2 95％まで

高齢発症の水泳誘発性肺水腫改善した．

217

入院時の心エコー所見から大動脈弁閉鎖不全症（aortic

発症 24 時間後に右 B で BAL を施行した．気管支肺胞

valve regurgitation：AR）と診断した．入院翌日に施行洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF）を図 3 にした心エコーでは三尖弁圧較差 13 mmHgと上昇なく，拡示す．回収順に左から並んでおり，性状は淡血性で徐々張障害の所見もみられなかった．

5に濃くなった．表 2 に結果を示す．細胞診は classⅠ，ヘ発症から 48 時間後には身体所見，胸部単純 X 線写真

モジデリン貪食マクロファージは認めなかった．細胞密（図 1B）とも改善し同日退院した．1 ヶ月後には BNP の度が 1.55×106/mLと上昇していた．細胞分画は好中球が低下がみられた．今後水泳を行わないように指導し，再76.1％と著明に増加していた． 細菌培養検査は陰性で発せずに長期経過している．

あった．

考表1

Hematology
WBC
NeutroLympho
Mono
Eosino
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt
Coagulation
PT-INR
APTT
D-dimer

SIPEは 1989 年に Wilmshurstらによって水泳を原因と入院時血液検査所見

12,260 /µL
63 ％31.5 ％
2.4 ％
2.2 ％
0.9 ％
474×106 /µL
13.7 g/dL
40.7 ％
35.7×104 /µL

1.03
31 sec4.2 μg/mLした肺水腫として 11 例が初めて報告された 1）．以降健康

BiochemistryT-bil
0.3 mg/dL
AST
22 U/LALT
10 U/LLDH214 U/LAlb
3.4 g/dL
CPK103 U/L
BUN
13.1 mg/dL
Cr0.65 mg/dL
Na131 mmol/L
K
4.3 mmol/L
Cl97 mmol/L
Serology
CRP
BNP

な若年者に，過度な負荷のかかる水泳を行った例や潜水による肺水腫の報告がある2）〜10）．老年期発症の報告は検索範囲内では認めなかった．発症頻度は不明であるが，健康若年者に強い水泳での負荷をかけたところ 35 人中 21人に発症したという報告がある4）．一般的に予後は良好であり，12 時間から 18 時間の経過観察で自然軽快するとされている11）．本症例でも無治療で発症から 18 時間後には自然軽快した．
SIPE の定義は，①明らかな誤嚥がないにもかかわらず，水泳中または水泳直後に，重篤な呼吸困難や咳漱が認められること，②身体所見上両側湿性ラ音を聴取するなど，肺水腫として矛盾しない所見が認められることと1.44 mg/dL103 pg/mLされる11）．定義上，運動強度については言及されていな
い．本症例は水泳直後に重篤な呼吸不全が生じ，身体所

Blood gas analysis（reservoir mask O2 8 L/min）
pH
7.267
35.1 Torr
PaCO291.6 Torr
PaO2
15.5 mmol/L
HCO3−
Lactate
5.8 mmol/LA察

見上両側胸部で湿性ラ音を聴取したことから，SIPEの定義を満たす． 本症例は， この直近の 1 年間で再現性をもって症状を呈しており，高齢発症であると言える．
SIPEは浸水により体内の血液分布が変化し，体幹に血液が集中し静脈還流量が増加すること，静脈還流量の増B

図 1 胸部単純 X 線写真所見．（A）入院時．（B）入院翌日．両肺の浸潤影が改善している．

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日呼吸誌

8（3），2019

図 2 入院時胸部 CT．両肺に小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス様陰影を認める．少量の両側胸水も認める．

表2気管支肺胞洗浄液細胞所見

BALF（Right-sided B5）
Recovery rate
57.3 ％（86/150 mL）
Total cell count
1.55×106 /mL
Macrophage
15.8 ％
Lymphocyte
8.1 ％Neutrophil
76.1 ％
Cytology
classⅠ
Bacterial culture
negative
BALF：bronchoalveolar lavage ﬂuid．

はなく活動的な日常生活が可能であった．入院後の心エコーで三尖弁圧較差の開大や圧負荷所見も認めず，今回の症状は心不全によるものではないと考えられる．高齢であるため，発症時の運動負荷は若年発症者と比べて軽いものと予想される．ARの存在が前負荷増大に寄与し，
図 3 気管支肺胞洗浄液の肉眼所見．左から回収順に並んでおり，徐々に濃くなっている．

SIPE を発症しやすくした可能性が考えられた．
本症例の BALF の性状は淡血性であり，細胞分画では好中球比率の増加を認めた．心原性肺水腫では BALF 中の好中球比率が 5％程度と報告されている13）．好中球比

加と運動負荷による心拍出量の増加により肺毛細血管圧率の増加がみられることは，本症例の病態が，単に心原の上昇および肺毛細血管障害が起きることが複合的に作性肺水腫でないことを支持している．また，明らかな誤用して発症するものと考えられている ．

嚥のエピソードや感染を疑う所見を認めないことから，

12）

SIPE に近い疾患概念に浸水性肺水腫・運動誘発性肺

本症例での好中球比率の増加は，SIPEの病態に関与した水腫・陰圧性肺水腫がある．浸水性肺水腫は，浸水によものであると考える．息こらえによって肺胞にかかる圧り体幹への静脈還流量が増えるために起きる肺水腫であ力が上昇し肺毛細血管が圧排されることで，毛細血管内る．運動誘発性肺水腫は，過負荷運動により心拍出量がに貯留する好中球が増加することが報告されている14）．

増加し肺毛細血管障害が出現することで，肺水腫をきた

水中では体幹への血流が増えるため前負荷が増大し，毛す．陰圧性肺水腫は，上気道閉塞による陰圧で，肺毛細細血管圧も上昇する．肺毛細血管圧は短時間でも上昇す

血管障害をきたす．いずれの病態も SIPEの発生機序の一ると血管損傷が生じる15）ことから，本症例では，毛細血部として想定されているものであるが，本症例では浸水管内に存在する好中球増多血が血管損傷により肺胞腔内すること，運動すること，息こらえをすることのうちのに移動しやすい状態になっていたと考えられる．以上の一要因で起こったものではなく，水泳が再現性をもった機序により SIPE に対する BAL での好中球比率の増加が原因であることから，SIPE であると言える．

みられたと考えられる．

本症例には AR が併存していたが，心不全の臨床症状

高齢発症の SIPE は稀であるが，今後の増加が予想さ高齢発症の水泳誘発性肺水腫

れ，鑑別疾患として考慮すべきと考え報告した．
本論文の要旨は，第 209 回日本呼吸器学会関東地方会（2014年 5 月，千葉）において発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

A case of swimming-induced pulmonary edema in an elderly woman with heart diseaseab

Katsuaki Yazawa a, Satoshi Hanzawa b, Yukihisa Inoue b,
Hiroshi Takasaki a and Susumu Isogai a

Department of Pulmonary Medicine, Ome Municipal General Hospital
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental University

A 67-year-old woman was admitted to our hospital with dyspnea that occurred immediately after swimmingin a pool. She had not aspirated water and had not been exposed to chloride gas. The result of blood gas analysis
showed type I respiratory failure. She was diagnosed with swimming-induced pulmonary edema (SIPE), based on
symptoms, physical examination, and imaging results. Ultrasonography results revealed aortic valve regurgitation (AR). We performed bronchoalveolar lavage (BAL) 24 h after the incident. The appearance of the bronchoalveolar lavage ﬂuid (BALF) was bloody and the neutrophil count was elevated. Here we describe a rare case of elderlyonset swimming-induced pulmonary edema.