作成日：H29.3.27

鳥取県措置入院解除後の支援体制に係るマニュアル

平成２９年４月
鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局障がい福祉課目 次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
第１ マニュアルの目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
第２ 支援する対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
第３ 関係機関の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
第４ 支援期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
第５ 措置入院者への支援について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
第６ 退院後に支援している措置入院していた者が転出する際の対応について・・・・６
第７ 退院後支援計画に基づく支援を措置入院者が拒否した場合の取扱いについて・・６
第８

他の事務所または保健所設置自治体から継続支援について連絡のあった措置入院していた者への対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

第９ 精神障がいについて正しい知識の普及啓発・・・・・・・・・・・・・・・・・６
第 10 マニュアルの改正について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
第 11 個人情報の取扱いについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
参考様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８

はじめに

平成 28 年７月 26 日、神奈川県相模原市の障害者支援施設「津久井やまゆり園」に施設の元職員が侵入し多数の入所者等を殺傷した事件（以下「事件」という。
）が発生した。元職員が精神科病院に措置入院した経験があり、措置入院解除後約５カ月後の犯行であったことから、措置入院解除後のフォロー体制について問題視する声が上がった。
国では、「相模原市の障害者支援施設における事件の検証及び再発防止策検討チーム」を立ち上げ、「措置入院解除後の支援」等について検討後、制度的な見直しを行っている。
鳥取県では、これまで、措置入院解除後、精神障がいのある方が地域に戻られる際、関係者によるケア会議や家庭訪問の支援を行っていたところであるが、考え方や手順をまとめたものは無かったため、国の制度的な見直し内容を盛り込みながら、「鳥取県措置入院解除後の支援体制に係るマニュアル」（以下「マニュアル」という。
）を作成することにした。
このマニュアルは、事件を受けて作成するものであるが、事件の再発予防を一義的な目的とするものではなく、精神障がい者の人権を守ると共に、精神障がい者への正しい理解が進み、精神障がい者が地域で安心して生活を送ることができる支援体制づくりを目指すものである。
そのため、精神障がい者に対する誤った認識や差別、偏見に繋がらないよう精神障がいについての正しい知識の普及啓発について、このマニュアルの中に盛り込み具体的な取組も進めていく。

第１ マニュアルの目的このマニュアルは、鳥取県の措置入院者が措置入院解除後、地域で安心して生活を送ることができる支援体制を構築するために定めるものである。

第２ 支援する対象者
このマニュアルで支援する対象者は以下のとおりとする。
１ 本県において、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年５月１日法律第 123 号）第 29 条第１項に規定する権限を有する事務所（以下「事務所」という。
）が入院措置をした措置入院者（緊急措置入院者も含む）
２

他の事務所または保健所設置自治体から継続支援について連絡のあった措置入1

院していた者

第３ 関係機関の役割
１ 事務所、各医療機関（措置入院先及び入院、通院先含）、市町村、訪問看護ステー
ション、相談支援事業者その他の障害福祉サービス事業者等は、それぞれ措置入院者の思いを丁寧に聞き、不安の除去や必要な助言等を行い、信頼関係の構築に努めると共に、調整会議の開催、退院後支援計画の作成、措置入院者の退院後の支援について、相互に協力し、連携を図ること。
２

事務所は、措置入院者の地域支援の中心となり、措置入院者との関係を構築し、医療機関と連携しながら措置入院者退院後支援に係る調整会議（以下「調整会議」という。）の開催、退院後支援計画の作成、退院後支援計画に基づく支援の実施及び関係機関との調整等を行いながら措置入院者の支援を行うこと。
３

措置入院先の医療機関は、退院後支援ニーズアセスメント（退院後の支援者の有無、通院について、病識の有無について等）を実施し、調整会議の開催及び退院後支援計画の作成について、事務所と十分に連携し、措置入院者へ措置入院中から関わりを持ち、措置入院中及び退院後の支援、通院先医療機関との連携を行うこと。

４

市町村は、調整会議への参加や退院後支援計画に基づく支援を行い、事務所と連携しながら措置入院者の退院後の支援を行うこと。支援期間が終了後も、適宜相談等必要な対応を行うこと。

５

鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局障がい福祉課は、措置入院の事例検討等を実施するため、事務所及び鳥取県立精神保健福祉センターとの意見交換の場を設けること。

第４ 支援期間
このマニュアルに記載する退院後支援計画に基づき行われる支援については、退院後１年を目安とし、措置入院者退院後支援に係る調整会議の意見を踏まえ、個々の症状に合わせて事務所が決めることとする。

第５ 措置入院者への支援について
１ 措置入院中から措置解除後までの流れ（１）事務所は、医療機関と連携し、措置入院時、措置入院者と面談を行い、措置2入院者との関係を構築する。
（２）事務所は、措置入院者が退院後切れ目なく必要な医療等の支援が受けられるようにするため、医療機関と連携し、全ての措置入院者について、適正な時期に退院後支援計画を作成する。退院後支援計画は、措置入院を行った事務所が主体となり作成する。
退院後支援計画の作成手順は以下のとおりとする。
①事務所は、原則として、措置入院中に調整会議を開催し、措置入院先の医療機関のアセスメント結果等を参考に、退院後支援計画（案）を作成する。
退院後支援計画に記載する内容は以下のとおりとする。
（ア）措置入院解除後に他の入院形態を経由せずに退院する場合（他の入院形態へ移行後、退院する場合も含む）
・退院後の具体的な支援の内容（通院医療、相談指導、障がい福祉サービス、訪問等）
・関係機関の役割・通院が中断した際の対応
・支援期間 等（イ）措置入院解除後に他の入院形態へ移行し入院を継続する場合
・措置入院解除後の入院形態
・措置入院解除後の治療方針
・入院継続先の医療機関が、退院の見通しが立った際に入院措置を行った事務所に連絡する旨 等

なお、措置入院者の帰住先が、措置入院を行った事務所の管轄外の場合、退院後支援計画（案）は、帰住先の事務所または保健所設置自治体1と共同して作成する。
②調整会議の参加者
調整会議の参加者は、措置入院者の退院後の支援に携わる者を必要に応じて招集することとし、次の者が考えられる。

1

他都道府県が関わるため、国の法整備の状況を踏まえて実施する。

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また、調整会議には、可能な限り、措置入院者や家族の参加を促し、支援内容について丁寧な説明を行い、措置入院者や家族の理解を得ることとする。
・事務所
・措置入院先の医療機関
・退院後の通院先医療機関
・措置解除後の入院継続先医療機関
・市町村
・訪問看護ステーション
・相談支援事業者その他の障害福祉サービス事業者

等③症状消退届の受理
措置入院先の医療機関は、アセスメント結果と退院後支援計画（案）に関する意見を症状消退届に添えて、事務所に確実に伝達する。
また、事務所は、措置入院者の症状消退届受理した際、当該症状消退届に退院後支援計画（案）と異なる点や空欄があった場合は、措置入院先の医療機関へ確認を行う。
④退院後支援計画の決定
措置入院解除前に、措置入院先の医療機関から提出された症状消退届、アセスメント結果及び退院後支援計画（案）に対する意見を踏まえ、事務所が退院後支援計画を決定する。
また、緊急措置入院または、措置入院期間が１週間程度と短期間で解除となる場合は、措置入院解除後速やかに調整会議を開催し、退院後支援計画を作成する。
⑤事務所は、措置入院解除時に、措置入院者と面談を行い、措置入院者との関係を継続する。

２

措置入院解除後から支援終了までの流れ（１） 退院後支援計画の共有（退院後支援計画を見直した場合も同様とする）①事務所は、措置入院者本人に退院後支援計画の内容について説明を行い、交付する。
②事務所は、関係機関に退院後支援計画を通知する。
（２）措置入院していた者の退院時の帰住先が事務所の管轄外の場合は、措置入院

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していた者の帰住先の事務所または保健所設置自治体に退院後支援計画を引き継ぐ。2（３）退院後は、措置入院していた者の帰住先の事務所または保健所設置自治体が主体となり、医療機関や市町村、障がい福祉サービス事業所等と連携しながら、退院後支援計画に基づき支援を実施する。
（４）退院後、事務所は、原則として３ヵ月毎に支援状況の確認を行い、必要に応じて調整会議を開催し、退院後支援計画の見直しを行う。なお、調整会議の参加者については、第５-１-（２）-②を準用すること。
（５）措置入院していた者が、今後、退院後支援計画に基づく支援を行わなくても地域生活の継続が十分に期待できる場合などから、退院後支援計画に基づく支援を終了する際は、原則として調整会議を開催し、関係機関の意見を参考に事務所が決定する。なお、支援が終了した際は、退院後支援計画を通知した関係機関へその旨通知する。
また、支援終了後は、継続して支援を行う関係機関や市町村が適宜相談等必要な対応を行う。

３ 措置入院解除後に他の入院形態へ移行し入院を継続する場合（１）事務所は、入院中、適時面談を行って関係を継続すると共に、入院継続先の医療機関から、措置入院していた者の退院の見通しが立った旨連絡を受けた際は、速やかに調整会議を開催し、退院後支援計画の見直しを行い、必要な情報を盛り込んだ新たな退院後支援計画を作成する。
（２）措置入院していた者の帰住先が事務所の管轄外の場合は、措置入院していた者の帰住先の事務所または保健所設置自治体に退院後支援計画を引き継ぐと共に、退院後支援計画の見直しを依頼する。3
また、退院後支援計画を引き継いだ事務所または保健所設置自治体は、調整会議を開催し、退院後支援計画の見直しを行い、必要な情報を盛り込んだ新たな退院後支援計画を作成する。42

措置入院中の調整会議に帰住先の保健所設置自治体が入らなかった場合は、本人の同意が必要。
措置入院中の調整会議に帰住先の保健所設置自治体が入らなかった場合は、本人の同意が必要。
4 他各都道府県が関わるため、国の法整備の状況を踏まえて実施する。
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第６ 退院後に支援している措置入院していた者が転出する際の対応について転出先が県外の場合 5

１

支援中の措置入院していた者が県外に転出する場合は、切れ目なく支援を受けられるようにするため、措置入院していた者に対し、説明を行い、同意の下 6、転出先の保健所設置自治体に退院後支援計画の内容等を通知する。
また、事務所は、転出先の保健所設置自治体からの求めに応じ、措置入院していた者の同意の下 7、退院後の支援に必要な情報を提供する。
２

転出先が県内の場合措置入院していた者が事務所の管轄外に転出する場合は、措置入院していた者に説明を行い、同意の下 8、転出先を管轄する事務所に退院後支援計画の内容等を通知する。
また、事務所は、転出先の事務所からの求めに応じ、措置入院していた者の同意の下 9、退院後の支援に必要な情報を提供する。

第７ 退院後支援計画に基づく支援を措置入院者が拒否した場合の取扱いについて退院後の支援が必要であるにも関わらず、退院後支援計画に基づく支援を措置入院者が拒否した場合は、事務所は措置入院者の理解を得るよう努め、支援期間中、定期的な連絡や、通院先医療機関へ通院の状況を確認する等、措置入院者の病状を配慮しながら、関わりを持ち続けること。
第８他の事務所または保健所設置自治体から継続支援について連絡のあった措置入院していた者への対応について事務所は、他の事務所または保健所設置自治体から継続支援について連絡のあった
措置入院していた者の退院後支援計画を引き継いだ際は、調整会議を開催し、退院後支援計画の見直しを行い、必要な情報を盛り込んだ新たな退院後支援計画を作成し、退院後支援計画に基づいた支援を行う。 なお、調整会議の参加者等については、第５-１-（２）-②及び第５の２を準用する。
第９ 精神障がいについて正しい知識の普及啓発
精神障がいは、誰もがなり得る病気であるが、社会の中には、残念ながら精神障がい者に対する偏見や誤った認識がある。精神障がい者が、人権を侵害されることなく、5 他各都道府県が関わるため、国の法整備の状況を踏まえて実施する。
6 国の法整備の状況を踏まえて実施する。
7 国の法整備の状況を踏まえて実施する。
8 国の法整備の状況を踏まえて実施する。
9 国の法整備の状況を踏まえて実施する。

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地域社会において安心して暮らすことができるようするために、精神障がいについての正しい知識についてより一層の普及啓発を行っていくことが重要である。
本県では、障がいの有無にかかわらず互いの個性を尊重して、支え合う共生社会を実現させるため、「障がいを知り共に生きる」をスローガンとして平成２１年１１月から「あいサポート運動」に取り組んでおり、精神障がいをはじめとした様々な障がいの特性と配慮の方法等について、普及啓発を図っている。
また、鳥取県精神障害者家族連合会と連携して各種の研修会、交流会を開催して、精神障がいに対する正しい知識の普及を図っている。
今後も、市町村、関係団体等と連携しながら、精神障がい者に対する偏見等をなくしていくために必要な施策に取り組んでいく。

第 10 マニュアルの改正についてマニュアルを改正する際は、必要に応じて関係機関の意見を聴き改正する。

第 11 個人情報の取扱いについて調整会議等で知り得た個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、十分な配慮をすると共に、個人情報を他に漏らしたり、目的外収集、利用等を行ってはならない。

附則１

このマニュアルは、平成 29 年４月１日から施行する。

２

このマニュアルに基づく支援は、平成 29 年４月１日以降に措置入院となった者を対象とする。

（参考様式）退院後支援計画

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（参考様式）

個人情報が記載されています。取扱いについて注意してください。

退院

後

支援

計

平成画
年

月日 作成

作成元：
連絡先：
本人の情報
職業

フリガナ

氏名
生年月日

性別

現住所（居住地）（独居・同居）電話番号
退院後の帰住先
電話番号
支援者となる家族の状況
氏名

続柄

住所

電話番号

措置入院情報
病院名

措置入院先
措置入院日

住所

電話番号

措置入院解除日

措置入院解除後の1

入院（任意 ・ 医保 ・ 他科）

処置

３

その他（２ 通院医療）

病名
入院又は通院先

病院名

住所

本人の希望

8

電話番号

課題・目標等解除（退院）後の支援の方針

退院後の支援内容※退院後の具体的な支援の内容や関係機関の役割、訪問の実施、通院が中断した際の対応等について記載する。
※措置入院解除後、他の入院形態へ移行する場合、措置入院解除前に作成する退院後支援計画には、「措置解除後の治療方針」、「入院継続先の医療機関が、退院の見通しが立った際に措置を行った事務所に連絡する旨」、「他の入院形態から退院後、退院後支援計画の見直しを行う」等記載する。

支援期間

平成年

月日 ～平成年

月日

支援関係機関
関係機関名

電話番号

担当者

その他留意事項

9

支援内容（役割）