利用者理解の意義

ゆうあい

全女性棟支援員一同

生活支援員

山崎由紀子

１． はじめに「Ａさんの事をもっと知りたい 。
」 この想いが全ての始まりだった。
平成24年 4 月に入社し、その年の12月に初めて担当を受け持つ事になった。当時、生活の中で穏やかな状態と、粗暴行為を繰り返すＡさんを支援する中で私は「Ａさんがもっと生活を楽しむ為にはどうすれば良いだろうか。現在の生活をどう思っているのだろうか。Ａさんの望む生活は何だろうか 。
」 と深く考えるようになった。
以下、Ａさんの粗暴行為に関する仮説及び実践、考察から、今後の展望とまとめを述べていきたいと思う。
２． Ａさんについて(1)

プロフィール

氏名：Ａさん ( 女性 )

年齢

：37歳

入所年月日

：平成13年 4 月 1 日

診断名

：自閉症

療育手帳

：Ａ ( 障害支援区分：５ )生活状況：ＡＤＬは、概ね自立している。しかし、場面によって指示待ち、固まりが見知的障がい

てんかん ( 最終発作：平成 8 年 )られる為、適宜介入している。居室は個室で、テレビやＣＤデッキ等あるが就寝時以外の余暇時間は談話室の椅子に座り、ビーズ通し、雑誌をめくる、テレビの音楽に合わせて身体を揺らす等をして過ごしている。日中活動は散歩、クッキング、スポーツ教室、音楽療法等、屋内外問わず参加している。
(2)

本人の特性

表1
自閉症三つ組みの特性

社会性について・周囲の人に対して、叩いたり、強く抱きつき押し倒したりする事があり、適切な距離感をとる事、叩かれた相手の気持ちを想像する事が難しい。
・季節や場面に応じた衣類の調整や身だしなみを整える事が難しい。

コミュニケ

・言葉はいくつかあるが、自発的な表出はほとんど見られない。初対面の人物から話ーションにしかけらた際、顔をしかめて黙り込む事が多い。ある程度一緒に過ごした相手からついて促される、言葉が出るまで時間をかける、リズムをつけて促す等の条件が必要。
・リズムのついた言葉がけを好んで使用する。 ( 本人からはリズムに合わせた言葉の模倣や、笑顔が返ってくる事がある。 )コミュニケ・相手へ向けた表出は少なく、「○○ちゃん偉いね 。」 「今興奮しとるからやーションにめちょこう 。
」 「どうするの。やるの、やらないの 。」 等相手からのコメンついてトを模倣した形での独語が多い。
・イエス・ノー、～行きたい、～食べたい、～してほしい等の短文は表出するが必ずしも行動と一致するわけではない。（～食べます、と口にするが目の前に出てくると食べ物を投げたり、差し出された手を払いのけたり、拒否と取れる行動がある等 。
）
・指示待ち傾向が強く、自発的に行動する事は少ないが、いざ誘導等を行うと粗暴行為に至る事が多い。自分の想いを伝達する手段が少ない。
・音声言語での指示理解よりも、視覚的情報の処理が得意。 ( 「～行くよ 。」と言うより、外出用のカバンを見せる方が行動がスムーズ等。 )・活動や誘導の途中で突発的に座り込んだり、寝転んだりしてしまい、活動に行きたくないのか、その途中で他に気になる事があったのか、本人からの意
思表示は見られない。

イマジネー

・常にぬいぐるみ（特定のキャラクター ）、 雑誌（帰省時、必ず買いに行く）

ションについてを持ち歩いており、中々手放す事が難しい。
・新しい環境（人、場所、車）に直面すると、座り込んだり、大声を出したり、周囲の人を叩いたりする事がある。

特性の情報整理から、主にコミュニケーションの部分に強く特性が表れている事が分かった。
３．粗暴行為について(1)

経過のまとめ平成19年度頃から、日常生活の中で穏やかな時間もあれば、急激に表情が険しくなり不安定になる事が見られ始める。それに伴い、粗暴行為も月に 1 〜 2 度起きるようになる。その際の粗暴行為への対応としてＡさんは言葉の表出があった為、言葉がけのみでの注意を行っていた。
対応は、Ａさんの居室で関わりの深い限られた職員が行い、本人へそれ以上の負荷をかけない事、Ａさんに粗暴行為が悪い事だとわかってもらう事を目的に支援を行っていた。また、Ａさんとの関係性を築く支援を、職員各々がそれぞれの考えで関わりを持っていた。
結果として、粗暴行為は一向に軽減せず、対応の見直しを行う必要性が挙がった。まずは、問題を整理するために、本人プロフィールの改訂 ( 表１ ) と粗暴行為 ( 暴力・物投げに限定 )の回数や時間帯、きっかけ要因に関する行動分析を一か月間取った。
結果は、以下表２、３に記している通りである。
時間帯別分析結果 (24 年度 )
活動

活動前

活動前

内容

（午前）

（午後）

7

1

就前

朝食

21

昼食

4

夕食

3

歯磨き

1

表２
余暇

10

入浴

トイ

活動レ中きっかけ要因の分析結果
きっかけ(2)

声かけ・移動・促し

活動

13

4

表３

突発的

食事

トイレ後脱衣後

その他

6

3

5

26

粗暴行為に関する仮説
行動分析の中で、きっかけ要因として「職員の促し、声かけ」が最も多い項目として挙げられた。時間帯としては朝食時、余暇時が最も多かった。朝食時の職員と本人の動きを振り返ると、食堂へ移動する為に早くから棟入り口に立っている時に「早いからちょっと待って下さい 。
」 「まだ手を洗ってないですよ 。
」 等の言葉をかけたり、食事中固まってしまった際は「食べないんですか？」と食事を食べるよう促していた。余暇時は、本人に次の予定を伝える事はほとんどなく、活動開始より早い時間に棟の入り口に立つ本人へ、上記同様の言葉がけをする事もしばしばあった。また、誘導方法は活動が始まる直前に、次の活動場所へリズムのついた言葉がけで誘導するのみであった。
これらの分析結果、本人の特性理解、現状支援の振り返りを元に、粗暴行為が生じる仮説を立て、以下の図に整理した。

粗暴行為

・棟入口に立つ・叩く( 目に見える行動 )・誘導への拒否・投げる↑↓( 目に見えない部分 )・ ( 生活の中に ) 自分で・自分の意思が伝わった

見て、理解できる情報がという実感や経験が少少ない。
ない。
・ ( 生活場面は ) 情報が多く・表出の手段が少ない ( まだ何に注目すべきか、整理知らない ) 。

しづらい。

情報理解 に関する背景

意思表出 に関する背景( コミュニケーションの特性 )( 根本にある特性 )・同一性の保持 ( 指示待ちや、粗暴行為がルーティン化しやすい。 )・感覚や情報処理のアンバランスさ ( 時間の概念、情報を整理する事の困難さ、物事の意図や関連を理解する事の難しさ。 )この図で過去の支援を振り返ると、これまではＡさんの目に見えている行動だけに着目しており、本人の想いや特性等、目に見えない部分へ配慮した支援が行えていなかったという事が明らかになった。したがって、そこへ支援を行う事で本人の現状に即した支援が出来ると考え、検証および実践を開始した。

４．仮説の検証と実践の振り返り(1)

情報理解に関する検証

本人の分かる方法や情報を生活場面に取り入れる事で「わからない 。
」 という不安感を軽減しようという方針で、まずは生活場面で具体物を見せて誘導を行った。方法は、活動に関連しそうな具体物を職員が本人に見せ、活動へ誘導する方法である。
結果として、初期の具体物誘導では、固まった際リズムに乗せて半ば強引に誘導したり、他の利用者の動きを見て本人が動き出してしまったり、具体物を見せただけで粗暴行為が出てしまったりと、明確に本人の不安感を軽減できる、という評価は得られなかった。また、物が違えば行動が変わるのでは…という考えで写真カードへ移行するも結果は同様であった。
カードへの移行に伴い、唯一、特定の 2 台しか乗れなかった公用車へ乗る事のみ成功している。方法は、これから乗る車の写真と食べる物（お菓子、ハンバーグ、ポテト等）の提示と実際の体験にて、他の 2 台に乗れるようになった。
支援の振り返りとして、①〜⑤の項目が挙がった。
①

本人に活動と具体物やカードの結びつきはあるか、その方法で移動する事が本人にとってメリットや意味があるか等、本人主体の視点がなく、こちら側が「してほしい」方法や「わかるだろう」という憶測等、職員主体の視点が多かった。

②

具体物の提示方法、固まってしまった際の対応等職員間の統一が出来ていなかった。

③

生活の流れの中で他利用者の影響も大きく、何が本人の判断に影響しているのか、絞り込めなかった。

④

具体的な数字やデータを取らずに行った為、評価事項が曖昧になった。

⑤

本人の関心が比較的強い物を活かした事が、成功例に繋がった可能性が高く、言葉以外の事前の情報提示は本人にとって必要な事であった。

これらの振り返りから実践の修正案として、“刺激が少ない場面や職員以外の人物からの本人情報の再収集”と“方法や振り返り方の統一書式やデータ化して客観的に振り返るシステム作り”の二点を掲げ、以下の項目を実施した。
ア

保護者との連携強化
保護者から入所前の様子 ( 幼少期～現在 ) や、自宅での過ごし方等を伺う機会を設け、個人史や家族との関係性から本人像を理解するよう努めた。以下、保護者からの提供エピソードをいくつか紹介する。
( ア ) 母親、父親、本人の３人暮らし。母親がキーパーソンとなり、生活全般を共に過ごしている。母親との関係は良好で、他利用者が帰省し始めると、本人も棟入口で母親をじっと待って過ごしている。
( イ ) 自宅で、食事を出すタイミングがずれると食器を投げてしまう事もある。
( ウ ) 姪っ子を預かっていた期間があり、入浴の順番がいつもと違う事があった。その期間を経た後、声を上げたり、座り込んだりして入浴を拒否する事が自宅で２

～３度あった。何日か後に一旦入れるようになると、その後は問題がなくなった。
このようなエピソードから、Ａさんの学習パターンとして行動や経験から学ぶ傾向が強く、その体験にそぐわない事への不安感や恐怖感が強い為、感情が行動として表れている可能性が高い。母親や家庭という安心感の強い場所であっても、施設と同じ行動が表れている為、ある程度統一した形の情報提供が必要であると考えられる。これらの学習パターンは本人の特性が強く表れているものとして、今後の支援を行う上で特に留意すべき点とした。
イ

刺激の少ない場面での情報収集
生活場面のみから本人理解及び支援を行う事のデメリットとして、他利用者の影響が大きい ( 本人は何に注目すべきかわかりづらい。職員は他の要因が多すぎて明確な評価を取る事が難しい。他利用者の生活場所でもある為、他の利用者への影響を考えると、環境を直ぐに変更する事が難しい。) 、支援場面がずっと変わらない為、調子を崩した際切り替えが困難になる事が挙げられる。したがって、ある程度刺激が調節しやすく、生活場面とは切り離された場所、という事で作業棟での自立課題導入を実施した。
作業棟内は、目で見て行う事が分かるように自立課題 ( 本人が一人で取り組む ) を行う場所、職員と一対一で何かを行う場所、休憩場所を物理的に分けている。現在、作業棟内での個別の課題や職員との関わりを通して、今の本人が得意な領域、苦手な領域、情報処理の傾向等をデータとして残すような体制作りを行っている。
ア、イの項目を実施し、生活場面において活動の誘導方法を変更した。変更の契機
としては、作業棟で物へ注目する能力が芽生え始めた事、人や言葉等、変化する情報では理解しづらい傾向等本人の客観的な情報に基づいて開始した。実施方法は、次の活動に関する具体物提示での誘導で、提示方法、場面 ( 食事・入浴 ) は統一し、注目度、移動できたか、他の言語 ( 言葉、指さし、身体誘導 ) を使用したか等の記録を取り、移動回数が著しく低い場合、他の具体物への変更を行っている。
(2)

意思表出に関する検証粗暴行為によって本人が伝えたい事が本当はどのような内容なのか、どんな形であれば伝えやすいのか、場面ごとに本人に合う方法を探っていこうという方針を立て、まずは粗暴行為が何らかの拒否行動の表れであると捉えた。そして、それらを伝える方法を転換出来ないかと考えた。具体的には活動の前や食事の際「～するよ 。
」 から、「次の活動」＋「イエス・ノーどちらにしますか？」という問いかけに変更し、参加しなくてもいいという選択肢を提示して本人に決定してもらい活動誘導を行った。
結果として、粗暴行為は依然として残ってはいたが、その後本人から「いりません 。
」 「やりません 。
」 と言ったり、行為に至る前に言葉で拒否を示したりする場面も稀に見られるようになった。
しかし、いずれも促しが必要で、言葉を発するにはかなりの時間(5～10分 ) を要し、それを促す事で結果、粗暴行為に至る事もあった。
支援の振り返りとして、①〜③の項目が挙がった。
①

理解同様、本人理解・職員の統一・具体的なデータの不足が目立った。

②

本人の中で「こうする ( ご飯は残してはいけない、活動に行かなくてはならない ) 。」というルーティン的行動傾向が強く、選択肢が増える事で少し表現方法も増えたが、その方法が言葉かどうかは明確な評価がない。

③

粗暴行為の裏にある気持ちの予測が、仮説とずれて限定的になってしまった。また、こちらが促す事がコミュニケーションのルーティンにならないよう配慮が必要である。

これらの振り返りから実践の修正案として、理解の検証同様の事項を掲げると共に表出の場面では、本人が伝えたいと思う機会や環境を設ける事を目的とし、表出の自発性を保障する事を加えた。
実施項目も、理解の部分と同様ではあるが、表出の検証では作業棟で自立課題後の飲み物を選ぶ、写真カードを使って職員へ要求する等好きな物や安心する場面での表出をサポートしている。
現在、作業棟で終了した物を隣へ移すという行動が身に着いてきた為、生活場面での意思表出に関する支援として、食事の場面でトレイを２枚用意し、空の器と欲しくないメニューを隣のトレイへ移してもらう事を実施している。その際の促しは、職員が促す事がルーティンに組み込まれてしまわないよう、身体誘導→指さし等徐々に減らしていく方法で計画を立てている。
(3)

過去の体験に対する対応

職員間で、Ａさんに関するカンファレンスを重ね、粗暴行為自体ではなく、それによって本人が何を伝えたいかに焦点を当てる事を会議のみでなく、書面で残し確認した。そして、きっかけが職員の行動である事を十分に認識し、その時の本人の気持ち ( 本当はどうしたかったのか ) に寄り添う事を大前提として関わる事を意識した。
具体的に、本人と関わる時は激しい急な動きは避ける事、高い声や極端に大きな声 ( 本人が嫌がる声のトーン ) で話しかけない事等、これまでにわかっている情報を整理し、どの職員でも実践出来るマニュアルを作成した。また、粗暴行為時はその場から本人と移動する事は状況に応じて行うが、謝罪の言葉を求める事は行わない、とした。投げた物は本人と一緒に片付ける事で、最後は初期に対応した職員と一緒に成功体験で終えるという事を職員間で再確認した。
５．現在のＡさんについて
現在のＡさんの粗暴行為に関するデータは以下 ( 表４ ) の通りである。
時間帯別行動分析結果 (26 年度 )
活動

活動前

活動前

内容

（午前）

（午後）

2

就前

1

朝食

3

昼食

夕食

2

歯磨き

表４
余暇

入浴

4トイ

活動レ中

24年度と比較すると食事場面での粗暴行為が激減している。参考に記録から本人の行動を抜粋すると、固まっていたが職員の指さしにていらないおかずをトレイに移し食事を終了した、具体物を見て自発的に動いた等、具体物での誘導、食事を残す方法を知る事 ( コミュニケーションの理解と表出への支援 ) が少しずつ形となって表れ始めている事がわかる。
６．今後の方針として今後の方針として、Ａさんのコミュニケーション能力へのアプローチを継続していく事で、いずれは、Ａさん自身に合った方法で人生や生活に関する情報を受け取り、自分で選択・決定し、その意思を周囲の人へ伝達出来る事を目指したい。
その為に、自分自身のスキルアップはもちろんの事、棟内でも、週に一度ショートカンファレンスを行う、棟内委員会を作り利用者アセスメントシートの作成を行う、施設外コンサルタントを招く等チーム全体で利用者を支える仕組み作りを進めている。
７．おわりにＡさんと共に生活する中で、私はＡさんという人を通して自分自身を見つめるきっかけを与えてもらったと感じている。それは、私という人間だけでなく、生活支援員としての存在意義や姿勢についても同様であり、「本人が本人のままで、豊かに生活する為に、どのような人生を送りたいか、その希望を形にする事」が生活支援員の責務であると強く感じるようになった。
これまでの支援を見つめ直すと、目に見える行動や、支援員側が困る、させたくない事ばかりに目が行き、それを阻止する形のものになっていた。そこには、本人を取り巻く環境である私たち支援員に、本人の持っている想いや強みをくみ取る視点が足りなかった事が要因として大きいと考えている。その反省に基づき、現在本人理解をすすめていく中で、本人がより力を発揮しやすい環境 ( 人的、物理的含む ) 作りに努めている。これからの生活の中で、自分でわかる、出来る事をたくさん保障していき、それが本人の自信や意欲につながり、生活の幅が広がっていく事を期待したい。
これからも、Ａさんだけでなく様々な利用者と日々接しながら、一人一人が自分らしさを発揮しながら地域の中で、豊かな生活を送る為に何が必要か本人と一緒に考え、形にしていきた
いと思う。