第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】

壮年以降の「視覚」喪失
超 ⾼齢化社会の緑内障

2020/1/23

東京⼤学医学部
眼科・視覚矯正学本庄 恵

1

⾼齢になるにしたがって眼球にも加齢変化、機能変化が起こり、それにともなう視機能の低下がおこります
⽩内障

加齢とともに起こる⽔晶体混濁

緑内障

視神経の慢性進⾏性変性疾患

⻩斑変性

⾷⽣活の欧⽶化から増加傾向

糖尿病網膜症

⽣活習慣病からくる網膜障害

網脈絡膜委縮⾼度近視等の素因の影響が多い

3

1

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障は、我が国の壮年以降の視覚喪失原因の第⼀位（世界では第⼆位）
視覚障害の原疾患の推移 (%)
糖尿病網膜症

緑内障

網膜⾊素変性

28.6

2016年

12.8

2013年

21.0

15.6

2006年

20.7

19.0

脈絡膜萎縮
その他

⻩斑変性

14.0

12.0

8.0

9.5

13.7

31.7

4.941.9

9.1

37.5

⽩内障

1991年

14.5

18.3

12.2

15.6

39.4

なぜ緑内障で失明する⼈が多いのでしょうか︖
出典︓ 1991年、2006年、2013年

2016年

白神史雄 : 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 平成 28
年度 総括・分担研究報告書 : 32, 20174内容
① 緑内障はどのようにみえるのか② 緑内障が増え続けている理由③ 緑内障の治療⽅法と最新情報

52

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障はどのように見えるのか

6

緑内障ではどのように⾒えるのか︖

Crabb D. 2013 Ophthalmology

73第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障ではどのように⾒えるのか︖

26%

0%

4%

0%

54%

16%

8

緑内障ではどのように⾒えるのか︖

26%

初期中期まで極めて気がつきにく
いため、QOV、QOLには影響しないが、末期で⾃覚して急にQOV、QOLに⽀障を来すのが特徴。

54%

16%

94

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

視野変化は「局所的」で⾃覚しにくい
上下の非対称性が大きな特徴
網膜神経線維欠損

視野欠損

Liesegang TJ. Mayo Clinic Proceedings 1996

まずは上だけ、もしくは下だけ、もしくは中⼼だけ、など
局所的な障害から始まる症例が多い
10

患者さんの実際の⾒え⽅︓両眼視野松本⻑太︓臨床眼科 65:268, 2011

⼈は⽇常⽣活では両眼でものをみています。
左右の視野は、⼤半の部分（中⼼120°）で重なっているので⽚⽅に悪いところがあっても反対眼が補って隠してしまいます115第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

患者さんの実際の⾒え⽅︓両眼視野松本⻑太︓臨床眼科 65:268, 2011

⼈は⽇常⽣活では両眼でものをみています。
左右の視野は、⼤半の部分（中⼼120°）で重なっているので⽚⽅に悪いところがあっても反対眼が補って隠してしまいます12

患者さんの実際の⾒え⽅︓両眼視野

10年後両眼がかなり進⾏するまで⾃覚症状がないため、末期になるまで気がつかないことがままあります136第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障が増え続けている理由

14

理由1︓病態の不可逆性
初期
平均偏差
(MD)

中期

後期

>-6dB

正常

<-12dB

One
way!

緑内障

眼底写真

• 緑内障性視野障害は網膜神経節細胞死による病理標本• ヒトの網膜は再⽣しない
視神経乳頭陥凹

157

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

理由２︓初期-中期の症状に乏しい
緑内障の異名は"silent thief of sight"① ⻑期間で徐々に進⾏② 視野障害は⾃覚されにくい① ⻑期間で徐々に進⾏•••••

最初は、視野の⿐側や、やや上の部分から⽋けていく.
⾒えにくい部分が⿊く⾒えるわけではない.
ほとんどの場合、痛みはない.
視野障害の初期段階では、ほとんど症状に気づかない.
視野の変化は１０年以上かけてゆっくり進む（⼀⽅通⾏）.

16② 視野障害は⾃覚されにくい• ⾃覚症状「なし」 56%
前眼部痛
虹視、眼痛
4%
霧視

7%
8%

不定愁訴 10 %

視⼒低下

14 %

⾃覚症状
なし

56 %

不定愁訴(ふていしゅうそ:眼精疲労や頭痛など)
霧視(むし︓霞がかかったように⾒える)虹視(こうし︓電球などを⾒たときに周りに光の輪のようなものが⾒える)

Leychecker et al., 1970

• 2000年代に⾏われた⼤規模疫学調査・多治⾒スタディで発⾒された緑内障のうち眼科未受診だったもの

約90%

⾃覚症状に乏しいので早期発⾒，早期管理が重要178

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

理由３︓⼈⼝の⾼齢化
緑内障は⾼齢になるほど有病率が増加（多治見スタディの結果から）40歳以上の20⼈に1⼈、５％が緑内障（2002年時点）
80代では6⼈に１⼈、16.4%が緑内障
⽇本緑内障学会 多治⾒スタディデータより

18

緑内障患者の推定数（出⽣&死亡中位） 年齢別:60歳以上
推定緑内障患者数

60歳代

[千⼈]

2,000

70歳代

80歳代

1,750
1,500
1,250
1,000
750
500
250
0

60歳以上の推定
合計緑内障患者数

2014

2020

2030

2040

2050

2060

3,733

4018

4220

4321

4205

3918

[年]
[千⼈]

2020年以降は、より⾼齢の70歳代以上、80歳代以上の超⾼齢者緑内障が増え続ける予想です
全国で推定400万⼈ 世界では4800万⼈と推計＊緑内障有病率は多治⾒スタディの結果を参照とした

多治⾒スタディおよび総務省統計局ホームページデータより作図

199第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

理由4︓検査機器の発達による緑内障発⾒⼒の改善
30-2

通常の視野検査は異常なし

OCT (緑内障の構造的異常を検査する診断機器) は、網膜厚のわずかな菲薄化を検出することが可能。
早期緑内障を検出できる視野検査も開発されてき早期緑内障検査で異常ている。

OCT等の診断機器の発達・普及、緑内障検診の啓発などから極早期から診断が可能、治療を開始する症例も増えています
OCT :Optical Coherence Tomography （光干渉断層計）

20

緑内障の構造的異常を検査する診断機器︓OCT

網膜厚の減少は視野障害に先⾏するため、早期の異常をとらえます

緑内障の場合、視野で異常が出るときには網膜神経節細胞の半分が消失しているといわれています2110

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

理由5︓近視の有病率の増加など
⽇本⼈の緑内障

8割は正常眼圧緑内障（眼圧は正常）

Dolgin E. Nature 2015

近視は正常眼圧緑内障のリスクファクター（近視、⾼齢etc）
・近視の有病率は世界的に増加中・⽇本を含むアジア⼈の有病率が⾮常に⾼い(欧⽶の約2倍）
安⽥ら

医学のあゆみ

2013

22

⼩括

緑内障は視神経の慢性進⾏性変性疾患
わが国の中途失明原因の第⼀位となっている

1. 病態は不可逆で、⼀度失われた神経は再⽣しない。
2. 初期、中期の⾃覚症状に乏しく、末期になるまで視⼒低下しない。
3. ⾼齢になるほど有病率が増加、今後わが国では⼈⼝の超⾼齢化がさらに進むため、さらなる患者増加が⾒込まれる。
4. OCTなどの検査機器の発達により、これまで以上に緑内障診断が可能、患者増加が⾒込まれる。
5. 近視⼈⼝の増加など、緑内障リスクファクターが増加する傾向にあり、患者増の可能性がある。
2311

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障の治療⽅法と最新情報

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緑内障（検査）の三本柱

眼圧︓緑内障の病態的異常を検査する• 緑内障では唯⼀治療可能な対象で最も⼤きなリスクファクター• 病型診断も⾮常に重要

視野︓緑内障の機能的異常を検査する• 緑内障では機能的異常の進⾏を抑えることが治療の最終⽬標

眼底・OCT︓緑内障の構造的異常を検査する• 視神経変化や網膜厚の減少は視野障害に先⾏するため、早期の診断に有⽤いずれにせよ構造的異常と機能的異常の整合性が重要。
エビデンスのある治療は眼圧下降のみ。
2512

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障の原因の⼀つである「眼圧上昇」とは眼には房⽔という液体が循環しており、房⽔は⽑様体でつくられ隅⾓から排出されています。
主経路

隅⾓×

副経路

主経路に異常抵抗があると緑内障では眼圧があがります

房⽔の産⽣と排出のバランスがとれなくなると、眼の中の圧⼒（眼圧）が⾼くなります。
26

緑内障の病型分類
原発緑内障

開放隅⾓緑内障 …最も⼀般的な緑内障• 眼圧が正常範囲 →正常眼圧緑内障• 眼圧が21mmHg以上 →原発開放隅⾓緑内障（狭義）閉塞隅⾓緑内障• 急性発作・眼圧上昇を起こすことがある

続発緑内障

眼あるいは全⾝疾患によるもの• 糖尿病や⽬の炎症などが原因が多い• 眼圧が⾮常に⾼くなることがある

発達緑内障（先天緑内障）
房⽔流出部の先天異常※房⽔:眼に循環している液体、⽑様体でつくられ隅⾓から排出されている。
房⽔の産⽣と排出のバランスがとれなくなると眼圧が⾼くなる。

27

13

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

原発緑内障
閉塞隅⾓緑内障

開放隅⾓緑内障

もともと隅⾓が狭い（遠視、⼩眼球）＋ 加齢による変化（⽩内障）により隅⾓がMacroのレベルで物理的に閉塞隅⾓のMicroレベルでの流出抵抗増加

狭隅⾓ではレーザー、⼿術による予防的治療が可能“散瞳”を契機に急激⾼眼圧（緑内障発作）の可能性
早期に失明の可能性も緊急⼿術が必要 !!

28

眼圧が正常範囲内の割合（40歳以上）
視⼒低下、充⾎、眼痛などの⾃覚症状、眼圧上昇を伴うことが多い

眼圧上昇タイプ
原発閉塞隅⾓緑内障

末期まで視⼒低下、視野狭窄の⾃覚症状なし
眼圧上昇にともなう⾃覚症状なし

正常眼圧タイプ

続発緑内障

12%

原発開放隅⾓緑内障 66%

開放隅⾓緑内障78%
開放隅⾓緑内障10%72%

正常眼圧緑内障

Yamamoto T et al. Ophthalmology 2005

⽇本⼈の7割以上は正常眼圧のため、⾃覚症状なし→ 検診による早期発⾒、早期治療開始が重要(正常眼圧の場合、眼圧検査だけでは発⾒が難しく、眼底評価が重要)2914

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

早期発⾒の重要性︓緑内障は進⾏する疾患です
MD値（視野の感度）の進⾏ペース/year
⾼眼圧
正常眼圧
続発

海外の⼤規模調査(EMGT)では、6年間で緑内障全体の68%が進⾏
病型別では、⾼眼圧続発緑内障の93%、⾼眼圧の開放隅⾓緑内障の74%、正常眼圧緑内障の56%に進⾏が確認された
Heijl A et al: Ophthalmology. 2009.

⽇本⼈正常眼圧緑内障では無治療5年で76眼中52眼で進⾏
Sakata R

et al, Ophthalmology 2019

良好

⼀般的に⾼眼圧は進⾏が速い
正常眼圧も進⾏する

視野

視野の進⾏はMD値の進⾏ペースが⽬安となります

不良-0.5dB/year以下にするのが⼀つの⽬標

30

早期発⾒の重要性︓緑内障は進⾏する疾患です
20年後-0.5dB/year 以下-0.5dB/year以上-1.0dB/year以上

31

15

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

緑内障の適切な管理には治療と、その後の継続が⼤切
治療開始
良好

導⼊継続
通常の加齢による視野の低下

視野眼圧を適正にコントロールした場合の視野の低下

⽇常⽣活に⽀障をきたすレベルの視野障害不良緑内障発症による視野の低下（無治療時）

年齢

From Annual Meeting of AAO, 2003

緑内障治療の基本は点眼による眼圧下降 毎⽇継続が必要
患者さんがきちんと治療継続するかどうかは予後に⼤きく影響
Copyright: Santen Pharmaceutical Co., Ltd.

32

患者アドヒアランスが視野障害の進⾏に与える影響
アドヒアランス不良群では有意に感度が低下
1
アドヒアランス不良群

1
アドヒアランス良好群
00-5-5

M -10
D
値 -15-20-7.79* -7.45†

M -10D
値 -15

平均値±標準偏差*: p=0.02、†: p=0.004
vs. アドヒアランス不良群（対応のないt検定）-10.58-11.49-20
平均値±標準偏差-25-25

開始時

終了時

どんなに効果がある薬でも、点眼してもらえなければ意味がない。
⽅法︓アドヒアランスをTest of Functional Health Literacy in Adults （TOFHLA）によって評価し、緑内障重症度について後⽅的に検証した。
つけたりつけなかったりは副作⽤を増やしたり、逆効果の可能性もあります
対象︓⽶国ウェーン州⽴⼤学のKresge眼科研究所において、1年以上緑内障治療を受けた患者204例

アドヒアランス ︓ 患者が積極的に治療⽅針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること
33
Juzych MS, et al.: Arch Ophthalmol 200833

16

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緑内障の薬物治療
QOV/QOL維持と治療継続のために望まれる治療薬• 有効な眼圧下降効果を⽰すこと• なるべく少ない点眼薬数・点眼回数による治療• 不快な副作⽤が少なく、全⾝的な副作⽤がないこと• １種類の点眼で⽬標眼圧が達成できないことも多いため、組み合わせて効果をあげるために、効き⽅が異なること• 使いやすい点眼液（保存⽅法、点眼⽅法、費⽤など）
永井瑞希ほか : あたらしい眼科, 2017
Inoue K, et al. : J Ocul Pharmacol Ther. 2016
緑内障診療ガイドライン（第4版）︓ ⽇本眼科学会雑誌 2018
Djafari F, et al. : J Glaucoma., 200934

眼圧上昇の仕組みと眼圧下降薬の効き⽅
開放隅⾓緑内障における眼圧上昇の主な原因は、※線維柱帯流出路（主流出路）の流出抵抗異常によると考えられている。
主流出路は総流出量の80-90%
副流出路は１０％といわれている

緑内障診療ガイドライン第４版を参考に作表※各添付⽂書を参考に作成

35

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第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

眼圧下降薬には3つの作⽤機序があります
最も作⽤が強く第⼀選択は副流出路促進薬
房⽔流出 “促進”※- 主流出路-

房⽔流出 “促進”- 副流出路 -ROCK阻害薬
EP2作動薬

PG関連薬
α1遮断薬

（交感神経刺激薬）（副交感神経刺激薬）

αβ遮断薬
α2刺激薬 ※
EP2作動薬房⽔産⽣ “抑制”
β遮断薬
αβ遮断薬
炭酸脱⽔酵素阻害薬
α2刺激薬 ※
緑内障診療ガイドライン第４版を参考に作表※各添付⽂書を参考に作成

36

近年、眼圧上昇の原因となっている主流出路の抵抗を 社内資料
改善しようとする薬剤、⼿術療法が注⽬を集めています
⾼眼圧タイプの緑内障での眼圧上昇の主な原因は、主流出路における病的変化と考えられています。
近年、この部分の病態が細胞レベルで明らかになってきたことから、新しい点眼薬が開発されています
シュレム管正常
巨大空胞

緑内障
シュレム管内皮細胞

細胞外マトリクス
線維柱帯細胞傍シュレム管結合組織
眼科プラクティス（⽂光堂）p398より作図

37

18

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⽇本で開発、臨床応⽤された新しい機序の眼圧下降薬
・ROCK阻害薬 5年前に臨床応⽤
眼圧上昇にROCK(Rhoキナーゼ）が関与していることから開発された
眼圧上昇の原因になっている主流出路の細胞に直接作⽤して眼圧下降を⽰す
・EP2作動薬 1年前に臨床応⽤
これまでの点眼薬の副作⽤を回避する
主経路
⽬的に開発された流出促進薬

強い眼圧下降作⽤を⽰す
副流出路促進作⽤に加えて、主流出路促進の作⽤も⽰す

房⽔流出経路PG関連薬

38

MIGS 低侵襲緑内障⼿術の進歩
隅⾓の抵抗部分を切開やバイパスする
LotomyiStent• ⼩さな傷で⽬に負担をかけずに線維柱帯切開し房⽔流出改善。
• ⽩内障と同時⼿術なども可能。患者負担少なく、⾼齢者でも安全に施⾏可能。
• 進⾏例には適さないことも多いが、点眼薬軽減など患者負担の軽減につながります。
3919

第16回 日本眼科記者懇談会【資料3】2020/1/23

まとめ• 緑内障は成⼈の中途失明原因第⼀位、⾼齢になるほど有病率が⾼く、今後の超⾼齢化社会でさらなる患者増が⾒込まれる。
• 慢性的に進⾏する視神経症であり、視野障害、視機能障害は不可逆性のため、早期発⾒、早期治療による進⾏抑制が⼤切である。
• ⾃覚症状に乏しく、末期になるまで視⼒低下しないことが殆ど。
⽇本では眼圧が正常範囲内の正常眼圧緑内障が多いことから、検診による早期発⾒、早期治療開始が重要である。
• 視野障害は慢性的に進⾏する症例が多いが、病型によって進⾏スピードや治療⽅法は異なるので、個々の患者の状態に応じた治療が必要。治療の基本は点眼による眼圧下降。
• 近年、様々な点眼薬・治療が開発されており、新しい治療として房⽔の主経路流出促進による眼圧下降が注⽬されている。
4020