薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２7 回報告書【１】 併用禁忌に関する事例
薬物相互作用が起こる可能性のある薬剤を併用することにより、作用が増強あるいは減弱し、患者に健康被害が生じたり、適正な治療効果を得られなかったりすることがある。特に、併用禁忌に該当する薬剤が処方され、患者が服用すると、重大な影響を及ぼすことがあるため、薬剤師による処方監査は重要である。本事業には、併用禁忌に該当する薬剤が処方されたため、疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が数多く報告されている。そこで、本報告書では併用禁忌に関する疑義照会や処方Ⅲ【1】
併用禁忌に関する事例【2】

医への情報提供を行った事例を取り上げ、分析を行った。

（１）報告状況
１）対象とする事例
2022 年 1 月～ 2 月に報告された疑義照会や処方医への情報提供に関する事例から、「事例の内容」
で「相互作用」を選択し、キーワードに「禁忌」を含む事例を抽出した。その中から薬剤の併用禁忌に関する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例を対象とした。

２）報告件数
2022 年 1 月～ 2 月に報告された事例のうち、対象とする事例は 351 件であった。

（２）事例の概要
１）発見場面併用禁忌の薬剤が処方されていることを発見した場面について整理して示す。処方監査の際に発見した事例が 237 件と最も多かった。交付後に発見した事例 10 件は、薬剤の交付後に薬剤服用歴を再確認した際、併用禁忌の薬剤が処方されていることに気付いた事例であった。
図表Ⅲ－１－１
発見場面

発見場面
件数

処方監査

237

調製～交付

104

交付後

10

合計

351

- 36 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

Ⅲ

事例の分析

２）処方された状況
併用禁忌の薬剤が処方された状況について整理して示す。併用禁忌の薬剤が異なる処方箋に記載されていた事例 241 件のうち、異なる医療機関で処方された事例が 138 件、同じ医療機関で処方された事例が 31 件であった。併用禁忌の薬剤が同じ処方箋に記載されていた事例は 86 件であった。
図表Ⅲ－１－２

処方された状況処方された状況異なる処方箋

件数

異なる医療機関から処方

138

同じ医療機関から処方

31

不明

72

241

同じ処方箋

86

不明

24
合計

Ⅲ
【1】

351

３）報告された薬剤
報告された薬剤を整理し、報告件数の多い薬剤を示す。有効成分にクラリスロマイシンを含む
薬剤が 145 件と最も多く、次いでベルソムラ錠が 119 件であった。
図表Ⅲ－１－３

報告された薬剤
薬剤名クラリシッド錠/ドライシロップ小児用
クラリス錠
クラリスロマイシン錠/DS小児用
ボノサップパック※1（報告件数上位）
件数
136

成分名

145 クラリスロマイシン

9

ベルソムラ錠119 スボレキサント

ラツーダ錠

20 ルラシドン塩酸塩

アジレクト錠19 ラサギリンメシル酸塩

アルダクトンA錠
スピロノラクトン錠

18 スピロノラクトン

オラビ錠口腔用
フロリードゲル経口用

17 ミコナゾール

シクロスポリンカプセル
ネオーラルカプセル

17 シクロスポリン

セララ錠

16 エプレレノン

デプロメール錠
フルボキサミンマレイン酸塩錠
ルボックス錠15 フルボキサミンマレイン酸塩

トラマールOD錠
ワントラム錠トアラセット配合錠※2
トラマドール・アセトアミノフェン配合錠※2※3
トラムセット配合錠※2414 トラマドール塩酸塩
10- 37 -

併用禁忌に関する事例【2】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

薬剤名

件数

成分名
サクビトリルバルサルタン
ナトリウム水和物

エンレスト錠13

ザルティア錠タダラフィル錠ZA/OD錠ZA/錠AD

12 タダラフィル

ミニリンメルトOD錠

12 デスモプレシン酢酸塩水和物

ロゼレム錠

11 ラメルテオン

ベタニス錠

10 ミラベグロン

Ⅲ注）薬剤名は規格、屋号を除いて記載した。
※1 有効成分のクラリスロマイシンが併用禁忌に該当する。
※2 有効成分のトラマドール塩酸塩が併用禁忌に該当する。
※3 報告された事例は一般名処方であったため一般的名称と剤形を記載した。

【1】４）薬剤の組み合わせ併用禁忌に関する事例【2】

第２7 回報告書

報告件数の多い薬剤について、事例に記載された併用禁忌の薬剤の組み合わせを整理して示す。
有効成分にクラリスロマイシンを含む薬剤が報告された事例 145 件のうち、ベルソムラ錠との組み合わせの事例が 117 件で最も多く、次いでラツーダ錠との組み合わせが 18 件であった。

図表Ⅲ－１－４

薬剤の組み合わせ（報告件数上位）

薬剤の組み合わせクラリシッド錠/ドライシロップ小児用
クラリス錠
クラリスロマイシン錠/DS小児用
ボノサップパック※1

ベルソムラ錠

ラツーダ錠

件数

ベルソムラ錠

117

ラツーダ錠

18

クリアミン配合錠

4

コララン錠

4

イムブルビカカプセル

1

タダラフィル錠AD

1

クラリシッド錠/ドライシロップ小児用
クラリス錠
クラリスロマイシン錠/DS小児用
ボノサップパック※1

117
119

イトラコナゾール※2

1

ボリコナゾール錠

1クラリシッド錠/ドライシロップ小児用
クラリス錠
クラリスロマイシン錠/DS小児用
ボノサップパック※1

18

アレビアチン錠

1

ジフルカンカプセル1- 38 -

145

20

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

Ⅲ

薬剤の組み合わせアジレクト錠

オラビ錠口腔用
フロリードゲル経口用

シクロスポリンカプセル
ネオーラルカプセルセララ錠

デプロメール錠
フルボキサミンマレイン酸塩錠
ルボックス錠
トラマールOD錠
ワントラム錠トアラセット配合錠※3
トラマドール・アセトアミノフェン配合錠※3※4
トラムセット配合錠※3

件数

トラマールOD錠
ワントラム錠トアラセット配合錠※3
トラムセット配合錠※38サインバルタカプセル
デュロキセチン※2/OD錠

3

パキシル錠
パロキセチン※2

3

レクサプロ錠2

セルトラリン錠

1トリプタノール錠

1

レメロン錠

1

セララ錠

8

タクロリムス※2
プログラフカプセル/顆粒

6

ミネブロ錠

4

イグザレルト※2

5

トリアゾラム錠

4

アゼルニジピン錠

3※2

ワーファリン

3

リポバス錠

2

クレストール錠/OD錠
ロスバスタチン錠/OD錠

9

ピタバスタチンカルシウム錠/OD錠
リバロ錠/OD錠

5パルモディア錠

3

アルダクトンA錠
スピロノラクトン錠

8アスパラカリウム錠

4

塩化カリウム徐放錠

2

ミネブロ錠

2

ロゼレム錠

11

チザニジン錠テルネリン錠3メラトベル顆粒小児用

1

アジレクト錠8

エフピー OD錠

4エクフィナ錠2- 39 -

19

Ⅲ
【1】
【2】
18

17

17

16

15

14

併用禁忌に関する事例

アルダクトンA錠
スピロノラクトン錠

事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

薬剤の組み合わせエンレスト錠Ⅲ

ザルティア錠タダラフィル錠ZA/OD錠ZA【1】併用禁忌に関する事例【2】

タダラフィル錠AD

第２7 回報告書

件数

エナラプリルマレイン酸錠
レニベース錠8

イミダプリル塩酸塩錠
タナトリル錠3

テモカプリル塩酸塩錠

1

ペリンドプリルエルブミン錠

1ニトロペン舌下錠
ニトロダームTTS

7

シグマート錠ニコランジル錠

2

硝酸イソソルビド徐放カプセル

1

硝酸剤※5

1

クラリスロマイシン錠

1フロセミド錠

3

13

12

※2※6

ミニリンメルトOD錠

ロゼレム錠

ベタニス錠

アドエア
フルティフォームエアゾール※62

トリクロルメチアジド錠
フルイトラン錠

2アゾセミド錠1キュバールエアゾール

1

ナトリックス錠

1ヒドロクロロチアジド錠

1

プレドニゾロン錠

1

デプロメール錠
フルボキサミンマレイン酸塩錠
ルボックス錠11

タンボコール錠
フレカイニド酢酸塩錠

6

プロノン錠
プロパフェノン塩酸塩錠4注）薬剤名は規格、屋号を除いて記載した。
※1 有効成分のクラリスロマイシンが併用禁忌に該当する。
※2 剤形は未記載であったため不明である。
※3 有効成分のトラマドール塩酸塩が併用禁忌に該当する。
※4 報告された事例は一般名処方であったため一般的名称と剤形を記載した。
※5 薬剤名は未記載であったため不明である。
※6 有効成分のフルチカゾンプロピオン酸エステルが併用禁忌に該当する。

- 40 -

1210

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

Ⅲ

事例の分析

５）疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報
疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報を整理して示す。処方箋とその他の情報を合わせて疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事例が多かった。処方箋以外の情報は、薬局で管理している情報（薬剤服用歴）が 147 件と最も多く、次いでお薬手帳が 138 件、患者・家族から聴取した情報が 22 件であった。
図表Ⅲ－１－５

疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報

処方箋とその他の情報判断した情報件数

薬局で管理している情報（薬剤服用歴）

147

お薬手帳

138

患者・家族から聴取した情報

22

医療機関から収集した情報

2

その他

7
100

注）複数の情報を選択した事例がある。

６）疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供の結果を整理して示す。薬剤変更になった事例が 196 件、薬剤削除になった事例が 114 件であった。
図表Ⅲ－１－６
結果

疑義照会や処方医への情報提供の結果

件数
※

薬剤変更

196

薬剤削除

114

服薬中止

24

変更なし

6

日数変更

2

その他

9

合計

351

※「薬剤変更」以外の項目を選択していたが、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤変更になったことが事例の詳細に記載されていた事例を含む。

- 41 -【1】【2】併用禁忌に関する事例

当該処方箋のみⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２7 回報告書

７）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－７

事例の内容【事例１】薬剤変更

Ⅲ【1】
併用禁忌に関する事例【2】

クラリス錠が処方された患者に薬剤を交付した。その際、お薬手帳に併用禁忌の薬剤が記載されていないことを確認した。交付後に薬剤服用歴を確認したところ、3 年前にベルソムラ錠を服用していたことが記録されていた。念のため患者に電話し、ベルソムラ錠の服用について確認を行ったところ、ベルソムラ錠は現在も服用していると返答があった。処方医に疑義照会を行った結果、ルリッド錠へ変更になった。未服用のクラリス錠を回収し、ルリッド錠を渡した。
【事例２】薬剤変更
患者にフルボキサミンマレイン酸塩錠とロゼレム錠が処方された。フルボキサミンマレイン酸塩錠は他の抗うつ剤からの切り替えで処方され、ロゼレム錠は以前に他の医療機関で処方されていたことがあり、今回、患者の希望により処方された。両薬剤は併用禁忌のため処方医に疑義照会を行った結果、フルボキサミンマ
レイン酸塩錠がセルトラリン錠に変更になった。
【事例３】薬剤削除
循環器内科からワーファリン錠が処方されている患者に、他の医療機関の口腔外科からオラビ錠口腔用50mg が初めて処方された。処方監査の際、オラビ錠口腔用 50mg はワーファリン錠と併用禁忌であることに気付き、処方医に疑義照会を行った結果、オラビ錠口腔用 50mg が削除になった。
【事例４】薬剤削除
坐骨神経痛の患者に処方されていたセレコキシブ錠 100mg がワントラム錠 100mg に変更された。患者はパーキンソン病の治療のためアジレクト錠 1mg を服用していた。ワントラム錠とアジレクト錠の併用禁忌に気付
かず、他の薬剤とともに一包化調剤して患者へ交付した。翌日、両薬剤が併用禁忌であることに気付き、患者に連絡したところ、すでに服用していた。処方医に報告した結果、ワントラム錠が削除になった。交付した薬剤を回収し、一包化した薬剤からワントラム錠を抜き取って再度交付した。
【事例５】服薬中止
イミダプリル塩酸塩錠 5mg「JG」を服用している患者に、エンレスト錠 100mg が追加で処方された。エンレスト錠 100mg の添付文書には、「本剤投与前にアンジオテンシン変換酵素阻害薬が投与されている場合
は、少なくとも本剤投与開始 36 時間前に中止すること」と記載されているため疑義照会を行った。その結果、
イミダプリル塩酸塩錠 5mg「JG」が服薬中止になり、エンレスト錠 100mg の服用開始日が 2 日後に変更になった。
【事例６】日数変更
アジレクト錠 1mg を服用している患者に、他の医療機関からレメロン錠 15mg が処方された。患者から、処方医よりアジレクト錠 1mg を中止してレメロン錠 15mg を服用するよう指示があったことを聴取した。
レメロン錠の添付文書には、「MAO 阻害剤を投与中あるいは投与中止後 2 週間以内の患者に投与しないこと」と記載されているため、疑義照会を行った。その結果、アジレクト錠 1mg の服用を中止してから 14 日間の間隔を空けてレメロン錠 15mg の服用を開始することとなり、それに合わせて処方日数が変更になった。

- 42 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

Ⅲ

事例の分析

８）推定される医療機関側の要因
薬局から報告された「推定される医療機関側の要因」を整理して示す。処方内容の確認不足を選択した事例が 160 件と最も多く、次いで知識不足を選択した事例が 96 件、患者とのコミュニケー
ション不足・齟齬を選択した事例が 79 件であった。
図表Ⅲ－１－８推定される医療機関側の要因推定される医療機関側の要因

件数

処方内容の確認不足

160

知識不足

96

患者とのコミュニケーション不足・齟齬

79

連携不足

32

判断誤り

28

カルテ記載の不備

16【1】

コンピューターシステムの使いにくさ・不具合

6

【2】

その他

32

９）薬局での取り組み
薬局から報告された主な取り組みを整理して示す。
図表Ⅲ－１－９

薬局での取り組み○調剤時の取り組み
・調剤時は電子薬歴を見て併用禁忌・併用注意の情報を確認する。
・‌処方薬が変更された際は、電子薬歴の監査システム等を活用し、禁忌になる併用薬がないか確認する。
・‌お薬手帳は前回分だけではなく数ページ前の処方内容も確認する。
・お薬手帳や患者から聴取した情報など、処方箋以外の情報も併せて、処方内容の妥当性を検討する。
・患者から入手した併用薬の情報を電子薬歴に必ず入力する。
・‌処方箋に記載された薬剤だけでなく、薬剤服用歴やお薬手帳に記載された薬剤も含めて、患者の服薬情報の一元的な把握、管理を行う。
・‌添付文書から併用禁忌に該当するか判断できない場合は、製薬企業に問い合わせ、臨床上の使用実績
データ等を聴取した上で、処方医へ適切な情報提供を行う。
・医療機関を受診する際はお薬手帳を持参し、医師に見せるよう患者に指導する。
・‌処方内容に変更がない場合でも、治療継続期間や現在使用中の薬剤が全て把握できるように、継時的にお薬手帳に記録することの必要性を患者に説明する。
○日頃行っておくこと
薬局内での情報共有および自己研鑽
・相互作用に注意が必要な薬剤は、薬剤棚にメモを貼って注意喚起を行う。
・薬局内で起きたヒヤリ・ハット事例をスタッフ間で共有する。
・定期的に勉強会を開催し、薬局で扱っている薬剤の併用禁忌に関する情報を共有する。
・薬剤の薬理作用などの知識を深め、どのような作用機序の薬剤との併用に注意が必要か理解しておく。
システムによる対策
・‌レセプトコンピュータや電子薬歴に入力した薬剤が併用禁忌に該当する場合は、アラートが表示されるように設定する。

- 43 -

併用禁忌に関する事例

注）複数の要因を選択した事例がある。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２7 回報告書（３）疑義照会や処方医への情報提供を行わなかった事例
本事業には、規格により効能・効果や併用禁忌に違いがある薬剤に関する知識不足や確認不足か
ら、疑義照会や処方医への情報提供を行うべきところ行わなかった事例が報告されている。本事業の「共有すべき事例」で取り上げた事例を紹介する。
＜参考＞‌共有すべき事例 2021 年 No.8 事例 2

規格による効能・効果や併用禁忌の違い

事例の詳細

Ⅲ

レルベア 200 エリプタ 30 吸入用を使用中の 70 歳代の女性患者にミニリンメルト OD 錠 25μg が処方され、薬剤を交付した。その後、薬剤を交付した薬剤師は薬剤服用歴を確認した際に添付文書を見て、ミニリンメルト
OD 錠 25μg の効能又は効果が男性における夜間多尿による夜間頻尿であること、レルベア 200 エリプタ 30
吸入用との併用が禁忌であることに気付き、疑義照会を行うべきであったことが分かった。
推定される要因【2】

同成分のミニリンメルト OD 錠 60μg/120μg/240μg の添付文書には、効能又は効果に男性の記載はなく、併用禁忌となる薬剤の記載もない。ミニリンメルト OD 錠 25μg も同様であるとの思い込みがあった。知識不
足と確認不足であった。

併用禁忌に関する事例【1】

薬局での取り組み
添付文書で適応症や禁忌などの確認を確実に行う。
その他の情報販売名
販売開始

ミニリンメルト OD 錠
25μg/50μg

60μg

120μg/240μg

2019 年 9 月

2013 年 3 月

2012 年 5 月

男性における夜間多尿によ効能又は効果
中枢性尿崩症る夜間頻尿

中枢性尿崩症、尿浸透圧あるいは尿比重の低下に伴う
夜尿症

チアジド系利尿剤、チアジ
ド系類似剤、ループ利尿剤、副腎皮質ステロイド剤（注射 剤、 経 口 剤、 吸 入 剤、 注
腸剤、坐剤）―

併用禁忌―※ 2022 年 7 月現在- 44 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

Ⅲ

事例の分析（４）医療事故情報収集等事業に報告された事例
本事業部が運営している医療事故情報収集等事業には、患者に併用禁忌の薬剤が処方されたが、保険薬局の薬剤師が疑義照会を行わず、患者が服用後に副作用が発現し入院した事例が医療機関から報告されている。この事例では、退院後に再度同じ薬剤が処方された際、保険薬局の薬剤師が併用禁忌に気付き、疑義照会を行ったことで、処方医は併用禁忌の薬剤の投与により副作用が発現していたことに気付いた。参考のため、以下に事例を紹介する。
＜参考＞‌医療事故情報収集等事業に報告された事例
事故の内容
医師は脳梗塞とカンジダ性口内炎の患者に、イグザレルト錠 15mg とイトリゾール内用液 1％を処方した。
保険薬局から疑義照会はなかった。15 日後、患者に下肢の紫斑、腫脹、血腫がみられたため経過観察の目的で入院となった。その際、併用禁忌の薬剤を処方していたことに気付かなかった。5 日後に軽快したため退院となった。1 ヶ月後の外来後に保険薬局から疑義照会があり、併用禁忌の薬剤を処方していたことが分かった。

・‌初回処方時は保険薬局より疑義照会はなく、1 ヶ月後の処方時に指摘があり、併用禁忌の薬剤を処方していたことが分かった。
・‌イトリゾール内用液 1％との併用によりイグザレルトの血中濃度が上昇し、抗凝固作用が増強され下肢の紫斑腫脹、血腫に至ったと考えられる。
・‌電子カルテ上で処方確定する時、禁忌に該当する薬剤の組み合わせがあると、アラートが出る仕組みになっているが、今回はアラートが出なかった。データはマスタ作成時にその時点での既採用薬剤との併用禁忌の内容を、添付文書を参考に 1 つ 1 つ手入力するものである。院内で調査したところ、臨時採用の薬剤であったため、対象となる薬剤の組み合わせに関する併用禁忌のデータが存在していなかった。
医療機関から報告された改善策
・当該薬剤について、添付文書をもとに併用禁忌のデータを入力した。
・‌今後は、新たに登録する薬剤には併用禁忌のデータを入力する。
・‌電子カルテシステムの更新後は、既存の医薬品情報のデータから取り込んだ併用禁忌のデータを基にアラートを表示する予定であり、システムの移行に向けてマスタをチェックしている。さらにこれらのデータも定期的に自動更新されるよう調整している。

（５）まとめ本テーマでは、薬剤の併用禁忌に関する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例について分析を行った。発見場面、処方された状況、報告された薬剤、薬剤の組み合わせなどを整理し、主な事例の内容、薬局での取り組みを示した。また、併用禁忌の薬剤が処方されていることに気付かず疑義照会や処方医への情報提供を行わなかった事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を紹介した。
併用禁忌の薬剤が処方された状況として、それぞれの薬剤が異なる医療機関から処方された事例が多かった。患者が処方箋を持参した際は、まず、他の医療機関への受診の有無を確認する必要がある。
複数の医療機関を受診している場合は特に、お薬手帳や、薬局で管理している薬剤服用歴を活用して服用薬を把握し、新たに処方された薬剤が併用禁忌に該当しないか確認する必要がある。その際は、
電子薬歴の処方監査システム等を活用するなど、薬剤の併用禁忌を見逃さないための対策を行うことが望ましい。

- 45 -【1】【2】併用禁忌に関する事例

事故の背景要因Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２7 回報告書

本分析の対象事例において、有効成分にクラリスロマイシンを含む薬剤が最も多く報告されていた。
クラリスロマイシンは肝代謝酵素チトクローム P450（CYP）3A 阻害作用を有することから、CYP3A
で代謝される薬剤と併用したとき、併用する薬剤の代謝が阻害され血中濃度が上昇する可能性がある。
CYP3A で代謝される薬剤は数多く存在しており、クラリスロマイシンの添付文書には併用禁忌や併用注意の薬剤が多数記載されている。多くの薬剤の代謝に関与する酵素に影響を与える薬剤は、様々な薬剤と相互作用を起こす可能性がある。このような薬剤が処方された際に併用薬との相互作用に関して検討できるように、薬剤の薬理作用や体内動態などに関する知識を深めておく必要がある。また、
タダラフィル錠やミニリンメルト OD 錠など、規格により効能・効果や併用禁忌の有無が異なる薬剤

Ⅲに関する事例も当事業に複数報告されている。このような薬剤が処方された際に適切に疑義照会を行うために、定期的に勉強会を開催するなど薬剤に関する情報の共有を行うことが望ましい。
本分析で紹介した医療事故情報収集等事業に報告された事例のように、併用禁忌の薬剤が処方された際に適切に疑義照会を行わなかった場合、患者に健康被害が生じたり、適正な治療効果を得られ【2】なかったりするなどの不利益を及ぼす可能性がある。併用禁忌の薬剤の見落としを防ぐために、調剤併用禁忌に関する事例【1】

時のお薬手帳や薬剤服用歴を用いた処方監査だけではなく、併用薬に注意が必要な薬剤は薬剤棚にメモを貼る、併用禁忌の薬剤が入力された際に電子薬歴でアラートが表示されるように設定するなど、具体的な対策を行っておくことが大切である。また、情報通信技術を活用した情報共有の手段である
医療情報連携ネットワークやマイナンバーカードを利用した薬剤情報の共有などを利用することで、複数の医療機関で処方された薬剤の把握が容易となり、併用禁忌に該当する薬剤が処方されても発見しやすくなるため、薬局におけるこれらの技術の導入の推進が期待される。

- 46 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２7 回報告書

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

事例の分析

第２７回報告書

事例から学ぶ併用禁忌に関する事例【薬剤削除】■事例の詳細患者にクラリスロマイシン錠200mg「サワイ」が処方された。お薬手帳を確認した
ところ、他の医療機関から処方されたラツーダ錠80mgを服用していることが分かった。両薬剤は併用禁忌であったため疑義照会を行った結果、クラリスロマイシン錠
200mg「サワイ」が削除になった。

■薬局での取り組み
患者が服用している薬剤をお薬手帳などを用いて確認する。患者に、服用している
薬剤を医師や薬剤師に伝えるよう指導する。

➡この他にも事例が報告されています。
【薬剤削除】◆ 普段より当薬局を利用している患者に、泌尿器科からミニリンメルトOD錠50μgが初めて処方された。お薬手帳や薬剤服用歴を確認したところ、患者はアゾセミド錠30mg「JG」を服用していた。ミニリンメルトOD錠50μgとは併用禁忌であるため疑義照会を行った結果、ミニリンメルトOD錠50μgが削除になった。

【薬剤変更】◆ 当薬局を利用している70歳代の患者は、医療機関Aから処方されたボリコナゾール錠
50mg「DSEP」を服用していた。今回、医療機関Bからベルソムラ錠15mgが処方された。
調製者は、自社の監査システムに表示されたベルソムラ錠15mgとボリコナゾール錠

50mg「DSEP」の併用禁忌の警告を確認した。疑義照会を行った結果、ベルソムラ錠
15mgがロゼレム錠8mgへ変更になった。

- 47 -【1】【2】併用禁忌に関する事例■推定される要因
患者が医師に、服用している薬剤を伝えていなかった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２7 回報告書【薬剤変更】◆ 以前からセララ錠を服用している患者にスピロノラクトン錠25mg「NP」が追加で処方された。薬剤は全部で14剤処方されていた。電子薬歴には複数のアラートが表示されていたが、併用禁忌の表示を見落とした。薬剤を交付後、電子薬歴を再確認した際にセララ錠とスピロノラクトン錠25mg「NP」が併用禁忌であることに気付いた。処方医に疑義照会を行った結果、スピロノラクトン錠25mg「NP」がアゾセミド錠30mg「JG」に変更になった。患者宅を訪問して薬剤を回収し、変更後の薬剤を交付した。

Ⅲ【1】
併用禁忌に関する事例【2】【服薬中止】◆ 以前からイグザレルトOD錠15mgを服用している患者の処方箋を受け付けた。お薬手帳を確認したところ、別の医療機関から併用禁忌であるイトラコナゾール錠50mgが院内処方されており、患者は1日分を服用していたことが分かった。イトラコナゾール錠
50mgを処方した医療機関に情報提供を行った結果、イトラコナゾール錠50mgを中止する指示があり、患者に伝えた。

ポイント●患者が処方箋を持参した際は、他の医療機関への受診していないか確認する。複数の医療機関を受診している場合は特に、お薬手帳や薬局で管理している薬剤服用歴を活用

して服用薬を把握し、新たに処方された薬剤が併用禁忌に該当しないか確認する必要がある。その際は、電子薬歴の処方監査システムを用いるなど、薬剤の併用禁忌を見逃さないための対策を行うことが望ましい。

●本事業には、薬剤交付後に薬剤服用歴を確認したことで併用禁忌の見落としに気付いた事例も報告されている。処方監査を適切に行ったかを確認するため、交付後すぐに薬剤服用歴を見直すことは有用である。

●患者に、医療機関を受診する際や薬局に来局する際は、医師や薬剤師にお薬手帳を見せるように日頃から指導を行う必要がある。

●クラリスロマイシン錠のように、多くの薬剤の代謝に関与する酵素に影響を与える薬剤は様々な薬剤と相互作用を起こす可能性がある。このような薬剤が処方された際に併用薬との相互作用に関して検討できるように、薬剤の薬理作用や体内動態などに関する知識を深めておく必要がある。

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
h ttp: //w w w . yak k yok u -h iy a r i .jc q hc .o r.jp /- 48 -

電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）