添付資料 15
時間

動静

A 号・B 号衝突事故
人の行動特性・ヒューマンエラー（心理学からみた分析）
誰が06：10 A 号
水先人 A
頃
友が島通過後、神戸六甲バースに向けて北東進。

行動

人の行動特性

水先業務を行ってきた中 ⑨思い込みがあるで、A 船の乗組員を信頼できると思った。

心理学③確証バイアス
無意識に自分に都合のいい情報を集める。

水先人 A②正常性バイアス
船 長 A とは操 船に関する ⑨思い込みがある
認 識を共 有できていると ⑩横着をすることがある。
今までもこの方法で大思った。
丈夫だったので、多分乗船後の水先要領の船長への今回も大丈夫と思った。
説明が不十分
③確証バイアス
先入観を裏付ける情報だけを集めた。

水先人 A④社会的手抜きVHF でポートラジオに防波 ③忘れることがある
堤通過予定時刻、RC-7 にBTM 訓練で情報共有の有効性
その内、誰かが気がつ向うことを連絡。B 号情報を学んでいたが、忘れたくので、わざわざ説明しを得る。船長には伝えず。 ⑩横着をすることがある。
なくてもよいと思った。
わざわざ説明するのも面倒くさい。

06：52 B 号
B 号船長
頃埋め立て処分場通
過後、右転開始して神戸中央航路に向首。

②正常性バイアス
A 号の動静を確認しないま ④気がつかない
ま右転開始
⑤不注意
自分にとって都合の悪い⑥ひとつのことしか見えない
情報を無視したり、「自⑦先を急ぐ分だけは大丈夫」と過右転したら、見合い関係が悪く小評価なることは理解していたが、予定進路を進むことや、入港時間が気になった。

06：53 A 号
A 号船長
頃友が島通過後、神戸六甲バースに向けて北東進。

船首右 25 度くらいに B 号 ⑤不注意を視 認。水先人 A から B ⑨思い込みがある号が神戸中央航路に向うこ ⑩横着をすることがある。とを聞いていなかったので、 A 号の動静を確認しなかった。
同船との見合い関係から南西方向（大阪湾出湾）を思い、衝突の危険はないと思った。

06：45
頃

②正常性バイアス
無意識に自分に都合のいい情報を集める。
③確証バイアス
先入観を裏付ける情報だけを集めた。
（B 号の船首を横切ったので大丈夫と思った。
④社会的手抜き水先人 A が全て操船をしてくれるだろうと思った。

一等航海士 A と入港作業 ⑥ひとつのことしか見えない③確証バイアスについて打ち合わせ開始。
作業の優先順位がつけられな ④社会的手抜き
水先人 A が全て操船をかったしてくれるだろうと思った。

110

時間

動静

誰が

06：55 A 号
水先人 A
頃
神戸六甲東水路入り口に向けて左転開始

行動

人の行動特性心理学④社会的手抜き船長 A と一等航海士 A が ⑨思い込みがある
ECDIS を見ており、更に、 ⑩横着をすることがある。
船橋当直員が注意してく自ら B 号を目視して指差しれると思った。
思い込み、指示を明確に出さなたので、A 号乗組員は B 号かった。
動静に注意を払っていると思った。

その後、船 長 A と一等航 ④気がつかなかった
海士 A が海図台付近で打ち合わせていることには気がつかなかった③確証バイアス
そんなに大げさにしなくても良いと思った。

神戸六甲東水路に向首する ⑤不注意ため、左転を指示。
横切り状態での左転開始②正常性バイアス
今までもこの方法で大丈夫だったので、多分今回も大丈夫と思った。
自分にとって都合の悪い⑨思い込みがある
情報を無視したり、「自減速しているので、B 号船尾を分だけは大丈夫」と過航過できると思い込んだ。
小評価

06：57 A 号
水先人 A
頃
神戸六甲東水路入り口に向けて左転開始

水先人 A
A 号船長

②正常性バイアス
B 号との相対関係から、A ⑨思い込みがある船は減速中であるので、B減速しているので、B 号船尾を今までもこの方法で大号が A 号の船首方を航過航過できると思い込んだ。
丈夫だったので、多分すると思い、A 号の減速に今回も大丈夫と思った。
合わせて左転継続。
自分にとって都合の悪い情報を無視したり、「自分だけは大丈夫」と過小評価
訓練生 A の報告に気がつ ④気がつかなかった
かなかった。

①心理的リアクタンス
訓練生 A の報告は信用していない。 人に言われたくない。
カクテルパーティ効果もあったかも知れない。

CPA 値の減少が気になったが、レーダーの ARPA のベクトルから自船は A 号の船首方を航過できると思った。

②正常性バイアス
自分にとって都合の悪い情報を無視したり、「自分だけは大丈夫」と過小評価

A 号三等航海士

B号
神戸中央航路入り口に向けて北西進

B 号船長⑨思い込みがある⑤不注意⑩横着をすることがある。
⑥ひとつのことしか見えない
ECDIS・ARPA 情報のみ確認

111

添付資料 16

E 号大島大橋衝突事故 人の行動特性・ヒューマンエラーと心理学

日時

動静

誰が行動

10 月 13 日
頃

青島向け航海中

二等航海士 E

温山〜江田島間の航海計画
作成

人の行動特性

心理学・水路誌で大畠瀬戸に関する ③忘れる：
橋桁高さを含む航海情報を 安全管理規定の手順を忘れ確認しなかった
た⑩ 横着をする：
手順をしっていたが、簡略化
・航海計画作成時に以下手順で作業した

正常性バイアス
自分にとって都合の悪い情報を無視したり、過小評価する
人の特性

１）海図発注用ソフトプログ ①間違える：
集団同調
ラムで作成
ソフトは航海計画作成用では ・人は他人の考えや思想に影ない響を受け、自分の判断や行動を決定する傾向がある。
２）そのデータを ECDIS にコ ⑩横着をする：
ピー
手順をしっていたが、簡略化
３）喫水・Air Draft のデータ ②うっかりする、を ECDIS に入力せず③忘れる
その 結 果、ECDIS のル ート 海図発注用の便利なソフト ・正常性バイアスと集団同調チェック機能でいくつかの警 を安易に利用するなどし、そ が組み合わさると、標準化告は検知されていたものの、 の結果、ECDIS での作業の からの逸脱が始まる。その本船の喫水と Air Draft デー 手順が守られなかったもの 結果、いつのまにか標準から逸脱している状態が標準ターを入力していなかったの 判断できるになってします。
で、大島大橋の警告は「未確認」と表示され、見落とした
10 月 16 日

青島停泊中

船長 E

前任の船長から引継ぎ交代⑩横着する：
引継ぎを確実に行わなかった

前任船長は自分の指揮下に ⑨思い込み：
ある青島までは航海計画を 前任船長が当該航海揚げ切承認・署名。 青島〜温山、 りまでの航海計画を承認して温山〜江田島の航海計画は いると思い込んだ概略のみ確認して署名せず。
船長 E は既に航海計画が作 ⑨思い込み：成されており、前任船長が確 上記次第で ECDIS に入力し認していると思ったた航海計画で問題ないと思い込んだ
10 月 20 日

温山停泊中

船長 E

二等航海士 E とともに ECDIS ⑩横着をする：
で温山〜江田島の航海計画 手順をしっていたが、簡略化を確認したが、詳細は確認しないまま署名

船長 E

狭水道航海に備えて昇橋

正常性バイアス
自分にとって都合の悪い情報を無視したり、過小評価する
人の特性

社会的手抜き誰かがやってくれるだろうと思い込み、手抜きをする心理的特性

10 月 21 日
08:30

温山出港

22:00

平郡島西方

特に問題となるものはない

10 月 22 日

112

特に問題となるものはない

日時
00:00

動静

誰が

大島
二等航（屋代島西方） 海士 E
船長 E

二等航海士 E

00:09

大島
二等航（屋代島北西方） 海士 E

00:11

大島
船長 E
（屋代島北西方） 二等航海士 E
船長 E

行動

人の行動特性心理学

三等航海士 E から当直を引き継ぎ

確証バイアス
そんなにおおげさにしなくてもという心理
橋桁の高さに不安を感じたの ②うっかりする：「自分に都合 の良い情 報 」、
で、二等航海士 E に確認す 前広に再確認できなかった「先入観を裏付ける情報」だ
ることを指示④気が付かなかった、けを集め、反する情報を探そ③忘れる
うとしない傾向。
航海計画を承認した時点で、 対立する２つの意見を調査す
通狭準備はできていると思 る際、肯定的な情報を重んい、再確認しなかった
じ、反対の情報を軽視・黙殺する。
パニック状態
水路誌で橋桁高さを確認しよ ⑪パニックになった
うとしたが、その情報を見つ 落ち着いていれば、確認作 緊急時の集団行動の中ではけられず業ができたかも知れないが、 強い心的ストレスから自己的パニックになって、確認でき なパニック行動が生じやすいなかったといわれている。冷静な判断ができなくなり、その結果、ECDIS を操作して橋桁高さを ④気が付かない、予想外の行動をとることがあ確認しようとしたが、表示さ ⑪パニックになったる。
れた高さ情報に気が付かな 落ち着いていれば、確認作・自分の価値観や自身に関すかった業ができたかも知れないが、る急迫した脅威がある。
パニックになって、確認でき・自分の価値観や自身に関すなかったる急迫した脅威がある。
船橋要員は橋梁灯を確認し ⑪パニックになった・その解法を持ち得ていない。
たが、周囲が暗かったので高 目前で、冷静な判断ができまたは、解法があってもそさを確認できずなかったの享受を受ける者が限られている。
（例 : 出口がひとつ
船長 E は西流の潮流により ⑪パニックになったしかない。定員が少ない）
圧流することを懸念。半速力 Abort Point（ 計 画中断 地 点・起爆行為が起こった。
前進で東進を継続╱引き返し不能地点の計画が明確になっていなかった？
（要再調査）

00:26

大島大橋直前

二等航海士 E

二等航海士 E が右舵一杯を ⑪パニックになった
指示、甲板手が右舵一杯とし 操船権の逸脱
た

00:27

大島大橋直前船長 E

船長 E が舵中央を指示して ⑪パニックになった間もなく、１，３，４番クレーン 船橋チーム全体がパニックにと後部マストが順に橋に衝突 なり、冷静な判断ができなくなった。

00:36

大島大橋東方船長 E

船長 E が代理店に電話連絡して海保への通報依頼するも、代理店担当者が聞き取れず、通報されなかった
船長 E は付近に適当な錨地が見つからないので、目的地まで続航することが安全と考え、航行継続

04:00

呉港沖

船長 E

錨泊開始

人の行動特性はテキスト P.5 の表の番号

113

海難事故

添付資料 17

事実関係の整理（大島大橋への衝突事故）
直接原因

10 月 13 日頃

二等航海士 E〇

1〇

事実確認・問題点
大島大橋の橋桁高さを確認しないまま温山〜江田島間の航海計画を作成。Abort Point の扱いが不明

1

再調査要否

人・所属

事故原因の評価Time

不安全な状態Date

不安全な行動

整理番号

調査結果から見た問題点

ECDIS に喫水や Airdraft、安全等深線の基礎データを入力しなかった。
海図発注用ソフトで作成した航路計画をそのまま ECDIS にコピーして使用した

210 月 16 日

船長 E

青島〜温山、温山〜江田島の航海計画は前任の船長が確認・承認していると思った。

〇5310 月 20 日

船長 E・二等航海士 EECDIS で温山〜江田島の航海計画について詳細に確認しなかった。

〇

2410 月 22 日00:00

船長 E

大島大橋の橋桁高さに不安を感じたので、二等航海士 E に確認を指示〇4510 月 22 日00:00

二等航海士 E

水路誌・ECDIS で橋桁高さを確認できなかった〇3610 月 22 日00:11

船長 E

橋桁高さを確認できないまま航行継続〇

6船舶管理会社 E

本船の航海計画に、一切介入していなかった

〇

6

7

事故原因の評価 ： 原因の大きいものから順番を付けている

114

海難事故 事故発生原因（不安全な行動） 大島大橋への衝突事故

添付資料 18

Man
人的要因（本船・船主 / 船舶管理会社）
原因（不安全な行動）
生理的要因④コミットメント﹁責任を持つ介入﹂

職場的要因③コミュニケーション⑤加齢・老化

④身体機能③アルコール・薬物・疾病

②睡眠不足

①疲労

⑫性格

⑪慣れ

⑩錯誤・錯覚⑨憶測判断

３②リーダーシップ・チームワーク

２

⑧省略行為

⑦近道反応

⑥危険感覚・感受性④考え事・悩み事・家庭の問題⑤無意識行動③周縁的動作②面忘①場面行動①には、事実関係で調査した直接要因を記入②以降は「なぜなぜ分析により、根本原因を記載する。
その上で当てはまる要因に〇を記入していく。
Man（人的要因）以外は、４M
分類表の各項の小項目番号を記入

心理的要因①欲求・やる気

１

二等航海士 E と管理会社 E

１．
二等航海士は大島大橋の橋桁高さを確認しないまま温山〜江田島間の航海計画を作成

1〇〇〇

②

なぜ、海図発注用ソフトで航海計画を作成したのか

〇〇〇

〇

〇〇③

なぜ、そのデータを ECDISにコピーしたのか

〇

〇

〇

〇〇

〇

なぜ、ECDIS に喫水や Air④ Draft 情報を入力しなかったのか

〇〇

サンプル
サ
ンプル (1/3)
ンプ(1/(1(1/3/3)3))

なぜ、管理会社は航海計⑤ 画に介入していなかったのか
船長 E と二等航海士 E

2２．なぜ、船長は前任船長が航海計画を承認していると思ったのか
なぜ、前任船長から十分② な引継ぎができなかったのか〇

なぜ、二等航海士と ECDIS
だけで詳細確認しないま③
ま、温山〜江田島の航海計画に署名したのか〇〇〇〇〇〇〇

船長と二等航海士

4４．船長はなぜ橋桁高さに不安を感じたのに航行を継続したのか〇〇〇〇〇〇

なぜ、二等航海士は橋桁② 高さを再確認できなかったのか
船長 E

6６．なぜ、最終的に航行を継続したのか
なぜ Abort Point が設定さ②れていなかったのか
〇の合計数

〇
31〇〇〇

485〇
32613115

Machine

Man４

機械設備の欠陥や故障など
物理的要因

個人の能力要因

原因（不安全な行動）
４−１
知識不足

４−２
技能不足

〇〇〇〇〇〇〇③CDIS
なぜ、そのデータを ECDISにコピーしたのか〇〇〇〇〇〇〇〇

なぜ、ECDIS に喫水や Air
かっ④ Draft 情報を入力しなかったのか〇〇〇〇〇〇〇〇

なぜ、管理会社は航海計⑤ 画に介入していなかったのか

サンプル
サン
サンプ
ンプ
プル
ル (2/3)( /3(23)3)

船長 E と二等航海士 E

２．なぜ、船長は前任船長が航海計画を承認していると思ったのか

2〇

なぜ、前任船長から十分② な引継ぎができなかったのか③

なぜ、二等航海士と ECDISだけで詳細確認しないま
ま、温山〜江田島の航海計画に署名したのか
船長と二等航海士

４．船長はなぜ橋桁高さに高さに不安を感じたのに航行を継行を継続したのか

4橋桁
なぜ、二等航海士は橋桁
かっ② 高さを再確認できなかったのか〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

66676666

船長 E

６．なぜ、最終的に航行を行を継続したのか

6②定さ
なぜ Abort Point が設定されていなかったのか
〇の合計数

116

⑥機械・設備の整備・保全の不足等〇⑤標準化の不足

トでなぜ、海図発注用ソフトでか航海計画を作成したのか

設計・人間工学的配置の不足②←④人間工学的配慮の不足〇

1③本質安全化

〇二等航海士 E と管理会社 E②危険防護の不良②故意による不正作業・ルール違反〇

主として本船①機械・設備の設計上の欠陥①作業に対する構えができていない〇② ツールボックスミーテイング未実施①作業に不慣れ・経験が少ない・技量がない〇①作業前の健康確認の未実施⑤作業の基本的な知識の欠如〇④保護具の未着用④作業手順の間違い・忘却〇③不正作業を隠蔽・黙認③危険感覚がない・認識がない〇←③出来上がりの状態 程度がわかっていない②作業内容の不理解・誤った理解②練習をしてない・訓練不足①作業に対する知識の不足・誤った知識

１．二等航海士は大島大橋
大橋の橋桁高さを確認しない
ないまま温山〜江田島間の航の航海計画を作成①には、事実関係で調査したた
直接要因を記入よ②以降は「なぜなぜ分析により、根本原因を記載する。
〇
その上で当てはまる要因に〇を記入していく。
４M
Man（人的要因）以外は、４Mを分類表の各項の小項目番号を記入

５ 健康・
作業管理

４−３
職務態度不良MediaManagement

人と機械をつなぐ媒体

管理要因・組織原因（不安全な行動）
本船・船主 / 船舶管理会社

船主 / 船舶管理会社

①

②

①

①

再調査の要否④教育・訓練の不足①⑥部下に対する監督指導の不足③安全管理計画の不良②⑤適正配置の不十分②規定・マニュアルの不備・不徹底②①管理・組織の欠陥④教育・訓練の不足③⑥部下に対する監督指導の不足③安全管理計画の不良①⑤適正配置の不十分②規定・マニュアルの不備・不徹底①管理・組織の欠陥⑤作業環境条件の不良④作業空間の不良③作業方法の不適切②作業姿勢・作業動作の欠陥①作業情報の不適切①には、事実関係で調査した直接要因を記入②以降は「なぜなぜ分析により、根本原因を記載する。
その上で当てはまる要因に〇を記入していく。
Man（人的要因）以外は、４M分類表の各項の小項目番号を記入

本船

二等航海士 E と管理会社 E

１．二等航海士は大島大橋の橋桁高さを確認しないまま温山〜江田島間の航海計画を作成

1②

なぜ、海図発注用ソフトで航海計画を作成したのか③

なぜ、そのデータを ECDISにコピーしたのか

①

③

〇

なぜ、ECDIS に喫水や Air④ Draft 情報を入力しなかったのか
なぜ、管理会社は航海計⑤ 画に介入していなかったのか
船長 E と二等航海士 E

２．なぜ、船長は前任船長が航海計画を承認していると思ったのか

2

サンプル
サ
ンプル (3/3)((333/3)
3/3/33)3)

なぜ、前任船長から十分② な引継ぎができなかったのか③

なぜ、二等航海士と ECDISだけで詳細確認しないま
ま、温山〜江田島の航海計画に署名したのか
船長と二等航海士

４．船長はなぜ橋桁高さに不安を感じたのに航行を継続したのか

4

なぜ、二等航海士は橋桁② 高さを再確認できなかったのか〇の中の数字は

資料２−２（海難事故

４M 分類表）の該当番号

船長 E

６．なぜ、最終的に航行を継続したのか

6②

なぜ Abort Point が設定されていなかったのか〇の合計数

111112221117

添付資料 19

海難事故 ４M ５E 分析・対策表（不安全な行動）
大島大橋への衝突事故
ManMachineMedia
作業・環境≒
設備・機器 人と機械をつなぐ媒体
本船・水先人 /主として本船 水先人協会・船主 /船舶管理会社人水先人
本船・水先人 /水先人協会・船主 /船舶管理会社

１．二等航海士 E は大島大橋の橋桁高さを確認しないま
ま温山〜江田島間の航海計画を作成（１−③、⑤〜⑪）

危険要因（直接原因と間接・根本原因）

２．船長 E は前任の船長から温山〜江田島間の航海計画について詳細を引き継がなかった（１−①、⑧、⑨）
６．橋桁高さに不安を感じたま
ま航行継続（１−①、⑥、⑨、⑩）Management
管理・組織

水先人 A

水先人協会

１．ECDIS の設 ３．航海計画の ７．航海計画策定
定方法（基確認・承認に一切介入し本データのの手順が曖ていなかった入力）が曖昧昧（１−①、（Management（１−③、⑤⑦〜⑨）
２-②，３-①，４〜⑧、⑪）①）２．船長引継ぎ作業が曖昧（１−①、⑧、⑨）

１．Abort Point（計画中断地点 /引き返し不能地点の計画が明確になっていなかった？（要再調査）（１−①、②、⑥〜⑨）継続した乗組員訓練・教育の策定

航海計画作成担当（二等航海士 E）に対する再教育
Education
Abort Point の取り扱いに関し教育・訓練
再教育
知識・技能・意識・航行に不安を感じた場合の対情報付与等
処方法について再教育
船長 E の安全管理規定 再教育
Engineering
技術・工学
工学的対策
船長引継ぎに関する再教育
特に、航海計画書承認手続きに関し手順書の遵守を徹底させる。

Enforcament
指導・徹底・強制規定化、手順化、注意喚起、賞罰
ECDIS のルートチェック機能
KYT・キャンペーン に関し、取り扱い方法（手順）などの策定

ECDIS による改訂手順書遵守 航海計画作成・確認・
航海計画作成、 の徹底承認に関する SMS
ルート機能の取手順書の見直し。
（含り扱いに関するむ ECDIS の基本設
手順書作成
定方法）
全管理船への改訂手順書の指示・徹底
内部監査強化

Example事例・対策・規範
率先垂範、成功体
験、模範事例紹介、ヒヤリハットなど
Enviroment環境
作業環境・社内組
織・船内組織など

項目の番号 ( 太字・赤）は、添付資料３ 事実関係の整理番号
数字は添付資料２−２ 海難事故４M 分類表の番号118

著者近影日本船主責任相互保険組合
ロスプリベンション推進部
船長（海事補佐人） 岡田卓三

コーポレートサイト●東京本部〒 103-0013

www.piclub.or.jp

東京都中央区日本橋人形町 2 丁目 15 番 14 号
Tel：03-3662-7229 Fax：03-3662-7107●神戸支部〒 650-0024

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Tel：092-272-1215 Fax：092-281-3317●今治支部〒 794-0028 愛媛県今治市北宝来町 2 丁目 2 番地 1 今治北宝来町ビル 5 階
Tel：0898-33-1117 Fax：0898-33-1251●シンガポール支部 Singapore Branch
80 Robinson Road #14-01 SINGAPORE 068898
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