別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日韓国

Nationality/Region

3 氏 名

年××××

Date of birth

月

1Year日1MonthDay

ACCESS NEXTAGENameFamily name

4 性 別男・女

SexMale/Female

7 職 業学生

Occupation

Given name

5 出生地
Place of birth

8 本国における居住地

有・

無

Marital status

Married/Single

東京都渋谷区渋谷2-15-1 クロスタワー24階

Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

03-5774-2330

Telephone No.

(1)番 号

Passport

6 配偶者の有無
韓国ソウル市…

Home town/city

9 日本における連絡先

10 旅券

韓国・ソウル市(2)有効期限XX1234567

Number"Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities"□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"■ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student"□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日

年

20××

Date of entry

Year

14 滞在予定期間

9月日

1Month13 上陸予定港

Day

16 査証申請予定地□ Ｕ 「その他」
Others

成田

Port of entry

15 同伴者の有無

4年

Intended length of stay

"Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｏ 「興行」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Ｌ「報道」□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（1号）」

Day□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "

日

1

Month

"Religious Activities"□ M 「経営・管理」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月

1

Year

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」

年

20××

Date of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor"

なし

Cellular phone No.

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes/Noソウル

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数1回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from20××18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

年

8Year

月

1Month日からDay

to20××年
Year8月Month20日
Day

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/

20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")No有 ・ 無Yes回数/No回

直近の送還歴年月日

time(s)The latest departure by deportation

YearMonthDay

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Regionなし

Intended to residewith applicant or notNo勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number