日医発第 1468 号（健Ⅱ）
令和５年 11 月 22 日
都道府県医師会
感染症危機管理担当理事

殿

日本医師会感染症危機管理対策室長
釜 萢

敏「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の周知について

今般、厚生労働省より各都道府県等衛生主管部（局）長宛標記通知がなされ本会に対しても周知方依頼がありました。
同手引きは、平成 28 年４月に策定された「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」に基づき、医療機関における抗微生物薬の適切な処方を支援すること
により、薬剤耐性を抑制することを目的として作成されたものであります。
第三版においては、外来編の内容を更新し、新たに入院編を書き下ろすとともに、本編と別冊と補遺の３部編成とし、所要の改正も行ったとしております。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知のうえ、郡市区医師会及び関係医療機関に対する周知方、ご高配のほどお願い申し上げます。

（参考）「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の掲載先：
本編 https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168459.pdf
別冊 https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168457.pdf
補遺 https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168458.pdf

第二版：令和元年 12 月 11 日付（健Ⅱ177F）参照

感 感 発 1117 第 ５ 号
令 和 ５ 年 11 月 17 日

公益社団法人 日本医師会

担当理事

殿

厚生労働省健康・生活衛生局
感染症対策部感染症対策課長
（

公

印

省

略

）

「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の周知について

日頃より感染症行政の推進につきましては、御支援と御協力をいただき厚くお礼申し上げます。
全世界的に深刻な問題となっている薬剤耐性（Antimicrobial Resistance; AMR）に係る対応については、「「抗微生物薬適正使用の手引き 第二版」の周知について」（健感発 1205 第１号令和元年 12 月５日）等を踏まえ、ご協力いただいているところです。
今般、「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」を取りまとめました。主な改訂内容は、下記のとおりです。
つきましては、本手引きについて広く活用いただけるよう、貴会会員への周知をよろしくお願いいたします。なお、地方公共団体に対しても別途通知していることを申し添えます。

記
１

主な改訂内容外来編の内容を更新し、新たに入院編を書き下ろすとともに、本編と別冊と補遺の３部編成とし、所要の改正も行った。

（参考）「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の掲載先：
本編

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168459.pdf

別冊https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168457.pdf

補遺

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168458.pdf

本編

別冊

補遺

感 感 発 1117 第 ４ 号
令 和 ５ 年 11 月 17 日
都 道 府 県
各保健所設置市 衛生主管部（局）長
特

別

殿

区
厚生労働省健康・生活衛生局
感染症対策部感染症対策課長
（

公

印

省

略

）

「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の周知について

日頃より感染症行政の推進につきましては、御支援と御協力をいただき厚くお礼申し上げます。
全世界的に深刻な問題となっている薬剤耐性（Antimicrobial Resistance; AMR）に係る対応については、「「抗微生物薬適正使用の手引き 第二版」の周知について」（健感発 1205 第１号令和元年 12 月５日）等を踏まえ、ご協力いただいているところです。
今般、「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」を取りまとめました。主な改訂内容は、下記のとおりです。
つきましては、本手引きについて広く活用いただけるよう、貴管内の医療機関等への周知をよろしくお願いいたします。なお、日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会に対しても別途通知していることを申し添えます。

記
１

主な改訂内容外来編の内容を更新し、新たに入院編を書き下ろすとともに、本編と別冊と補遺の３部編成とし、所要の改正も行った。

（参考）「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」の掲載先：
本編

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168459.pdf

別冊https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168457.pdf

補遺

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168458.pdf

本編

別冊

補遺

抗微生物薬適正使用の手引き
第三版

厚生労働省健康･生活衛生局
感染症対策部 感染症対策課

目次
用語集
1.

はじめに

4
10

(1) 策定の経緯 ......................................................................................................................... 10(2) 策定の目的 ..........................................................................................................................11(3) 手引きの対象 .......................................................................................................................11(4) 想定する患者群 .................................................................................................................. 12(5) 科学的根拠の採用方針 ....................................................................................................... 13

2.

総論

15

(1) 抗微生物薬適正使用とは.................................................................................................... 15(2) 抗微生物薬使用の適応病態 ................................................................................................ 15(3) 抗微生物薬の不適正使用とは ............................................................................................ 16(4) その他 ................................................................................................................................. 16

3.

引用文献

一般外来における成人・学童期以降の小児編
4.

急性気道感染症

182020(1) 急性気道感染症とは ........................................................................................................... 20(2) 急性気道感染症の疫学 ....................................................................................................... 20(3) 急性気道感染症の診断方法及び鑑別疾患 .......................................................................... 21(4) 治療方法 ............................................................................................................................. 26(5) 患者・家族への説明 ........................................................................................................... 32

5.

急性下痢症

35

(1) 急性下痢症とは .................................................................................................................. 35(2) 急性下痢症の疫学............................................................................................................... 35(3) 急性下痢症の診断方法及び鑑別疾患 ................................................................................. 35(4) 治療方法 ............................................................................................................................. 38(5) 患者・家族への説明 ........................................................................................................... 42

6.

参考資料

44

(1) 抗微生物薬適正使用を皆さんに理解していただくために ................................................ 44(2) 抗菌薬の延期処方とは ....................................................................................................... 49

7.

引用文献

52

一般外来における乳幼児編
8.

小児における急性気道感染症の特徴と注意点

6161(1) 小児の急性気道感染症の特徴と分類 ................................................................................. 61(2) 小児における年齢と感染症の関係 ..................................................................................... 62(3) 小児の急性気道感染症の鑑別 ............................................................................................ 63(4) 小児において気をつけるべき薬剤について ...................................................................... 659.

小児の急性気道感染症各論

66(1) 感冒・急性鼻副鼻腔炎 ....................................................................................................... 66(2) 急性咽頭炎 ......................................................................................................................... 71(3) クループ症候群 .................................................................................................................. 77(4) 急性気管支炎 ...................................................................................................................... 80(5) 急性細気管支炎 .................................................................................................................. 83

10. 急性下痢症

86(1) 急性下痢症とは .................................................................................................................. 86(2) 急性下痢症の疫学............................................................................................................... 86(3) 診断と鑑別 ......................................................................................................................... 86(4) 治療方法 ............................................................................................................................. 88(5) 抗菌薬治療 ......................................................................................................................... 89(6) その他の薬物療法に関する考え方 ..................................................................................... 90(7) 患者および保護者への説明 ................................................................................................ 90

11. 急性中耳炎

92(1) 急性中耳炎とは .................................................................................................................. 92(2) 急性中耳炎の疫学............................................................................................................... 92(3) 診断 .................................................................................................................................... 93(4) 抗菌薬治療 ......................................................................................................................... 94(5) 患者および保護者への説明 ................................................................................................ 96

12. 引用文献98

入院患者における抗微生物薬適正使用編

106

13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方

106(1) 診断・治療のプロセス ..................................................................................................... 106(2) マネジメント .................................................................................................................... 121

14. 引用文献

127

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

用語集
【抗菌薬の種類】
分類
-

β
ラ
ク
タ
ム
系

ペニシリン系

区分

抗菌薬名

注射

アンピシリン

アンピシリンナトリウムスルバクタム/スルバクタムナトリウム/

アンピシリン

アンピシリンナトリウムピペラシリン

ピペラシリン水和物

タゾバクタム/タゾバクタム/ピペラシリン水和物

注射
注射
注射
第 1 世代セファロスポ
リン系

注射

一般名

ピペラシリン
セファゾリン

セファゾリンナトリウム水和物

略語
ABPC
SBT/ABPCPIPC
TAZ/PIPC

CEZ

第 3 世代セファロスポ

注射セフォタキシム

セフォタキシムナトリウム

CTX

リン系

注射

セフタジジムセフタジジム水和物

CAZ

注射

セフトリアキソン

セフトリアキソンナトリウム水和物 CTRX

セフェピム

セフェピム塩酸塩水和物

第 4 世代セファロスポ
リン系

注射

CFPM

オキサセフェム系

注射

フロモキセフフロモキセフナトリウム

FMOX

セファマイシン系

注射

セフメタゾール

セフメタゾールナトリウムCMZ

タゾバクタム/タゾバクタムナトリウム/

セフトロザン

セフトロザン硫酸塩

メロペネム

メロペネム水和物

イミペネム/

イミペネム水和物/

シラスタチンシラスタチンナトリウムレレバクタム/レレバクタム水和物/

イミペネム/

イミペネム水和物/

シラスタチンシラスタチンナトリウム注射

アズトレオナム

アズトレオナム

AZT

注射

テイコプラニンテイコプラニン

TEIC

注射バンコマイシンバンコマイシン塩酸塩

VCM

オキサゾリジノン系

注射

リネゾリド

リネゾリド

LZD

リポペプチド系

注射

ダプトマイシンダプトマイシン

DAP

キノロン系（注射

シプロフロキサシン シプロフロキサシン

CPFX

フルオロキノロン系）

注射

レボフロキサシン

レボフロキサシン水和物

LVFX

アミノグリコシド系

注射

アミカシン

アミカシン硫酸塩

AMK

注射

ゲンタマイシンゲンタマイシン硫酸塩

GM

注射

トブラマイシントブラマイシン

TOB

β-ラクタマーゼ阻害剤配合セファロスポリン系
カルバペネム系

注射
注射
注射

注射

モノバクタム系
グリコペプチド系

4

TAZ/CTLZ
MEPM
IPM/CS

REL/IPM/CS

抗微生物薬適正使用の手引き

分類
テトラサイクリン系

リンコマイシン系
ポリペプチド系
そ
の
他
抗
菌
薬

抗
真
菌
薬

区分

抗菌薬名

注射

チゲサイクリン

チゲサイクリン

TGC

注射

ミノサイクリン

ミノサイクリン塩酸塩

MINO

注射

クリンダマイシン

クリンダマイシンリン酸エステル

CLDM

注射

コリスチン

サルファ剤

一般名

コリスチンメタンスルホン酸
ナトリウム

スルファメト注射

スルファメトキサゾール/

キサゾール/
トリメトプリムトリメトプリム

略語

CL

ST

ニトロイミダゾール系

注射

メトロニダゾール

メトロニダゾール

MNZ

ホスホマイシン系

注射

ホスホマイシン

ホスホマイシンナトリウム

FOM

ポリエンマクロライド

注射

アムホテリシン B

アムホテリシン B

AMPH-B

アムホテリシン B

L-AMB

フルコナゾール

FLCZ

系
注射
トリアゾール系

エキノキャンディン系

-

β
ラ
ク
タ
ム
系

第三版

ペニシリン系

リポソーマルアムホ
テリシン B注射

フルコナゾール

注射ホスフルコナゾール ホスフルコナゾール

F-FLCZ注射

ボリコナゾール

ボリコナゾール

VRCZ

注射

カスポファンギン

カスポファンギン酢酸塩

CPFG

注射

ミカファンギン

ミカファンギンナトリウム水和物

MCFG

経口

ベンジルペニシリン ベンジルペニシリンベンザチン

PCG

ベンザチン

水和物

アモキシシリン

アモキシシリン水和物

クラブラン酸/クラブラン酸カリウム/アモキシシ

アモキシシリンリン水和物

経口

セファレキシンセファレキシン

経口

セフカペン

経口

セフジトレン

セフジトレン ピボキシル

CDTR-PI

経口

セフテラム

セフテラム ピボキシル

CFTM-PI

経口

セフポドキシム

セフポドキシム プロキセチル

CPDX-PR

カルバペネム系

経口

テビペネム

テビペネム ピボキシル

TBPM-PI

ペネム系

経口

ファロペネムファロペネムナトリウム水和物

FRPM

オキサゾリジノン系

経口

リネゾリド

リネゾリド

LZD

経口
経口
第 1 世代セファロスポ
リン系
第 3 世代セファロスポ
リン系

セフカペン ピボキシル塩酸塩
水和物

5

AMPC
CVA/AMPC

CEX

CFPN-PI

抗微生物薬適正使用の手引き

分類

第三版

区分

抗菌薬名

キノロン系（経口

ガレノキサシンフルオロキノロン系）

経口

シプロフロキサシン シプロフロキサシン塩酸塩水和物

CPFX

経口

モキシフロキサシン モキシフロキサシン塩酸塩

MFLX

経口

レボフロキサシン

レボフロキサシン水和物

LVFX

経口

ドキシサイクリンドキシサイクリン塩酸塩水和物

DOXY

経口

ミノサイクリン

ミノサイクリン塩酸塩

MINO

経口

テトラサイクリンテトラサイクリン塩酸塩

TC

リンコマイシン系

経口

クリンダマイシン

クリンダマイシン塩酸塩

CLDM

マクロライド系

経口

アジスロマイシン

アジスロマイシン水和物

AZM

経口

エリスロマイシン

経口

クラリスロマイシン クラリスロマイシン

CAM

経口

フィダキソマイシン フィダキソマイシン

FDX

経口

バンコマイシン

VCM

テトラサイクリン系

グリコペプチド系
そ
の
他
抗
菌
薬

抗
真
菌
薬

サルファ剤

一般名

スルファメト経口

メシル酸ガレノキサシン水和物

エリスロマイシンエチルコハク酸
エステル

バンコマイシン塩酸塩
スルファメトキサゾール/

キサゾール/
トリメトプリムトリメトプリム

略語
GRNX

EM

ST

ニトロイミダゾール系

経口

メトロニダゾール

メトロニダゾール

MNZ

ホスホマイシン系

経口

ホスホマイシン

ホスホマイシンカルシウム水和物

FOM

トリアゾール系

経口

フルコナゾール

フルコナゾール

FLCZ

経口

ボリコナゾール

ボリコナゾール

VRCZ

6

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版【細菌・ウイルスの種類】
和名

学名

グラム陰性桿菌
アシネトバクター・バウマニ

Acinetobacter baumannii

インフルエンザ菌

Haemophilus influenzae

腸管出血性大腸菌

Enterohemorrhagic E. coli: EHEC

腸管毒素原性大腸菌

Enterotoxigenic E. coli: ETEC

大腸菌

Escherichia coli

クレブシエラ・ニューモニエ（肺炎桿菌）

Klebsiella pneumoniae

クレブシエラ・オキシトカ

Klebsiella oxytoca

エルシニア属菌

Yersinia enterocolitica

エンテロバクター属菌Enterobacter spp.

赤痢菌

Shigella spp.

腸炎ビブリオVibrio parahaemolyticus

コレラ菌

Vibrio cholerae

カンピロバクター・ジェジュニCampylobacter jejuni

百日咳菌

Bordetella pertussis

サルモネラ属菌

Salmonella spp.

フソバクテリウム属菌

Fusobacterium spp.

バクテロイデス属菌

Bacteroides spp.

プロビデンシア属菌

Providencia spp.

プロテウス・ミラビリス

Proteus mirabilis

セラチア・マルセッセンス

Serratia marcescens

シトロバクター・フロインディー

Citrobacter freundii

ステノトロフォモナス・マルトフィリア

Stenotrophomonas maltophilia

チフス菌

Salmonella enterica subsp. enterica serover Typhi

パラチフス A 菌

Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi A

グラム陽性桿菌
ウェルシュ菌Clostridium perfringens

ボツリヌス菌Clostridium botulinum

クロストリディオイデス・ディフィシルClostridioides difficile

セレウス菌

Bacillus cereus

バチルス属菌Bacillus spp.

プロピオニバクテリウム属菌

Propionibacterium spp.

コリネバクテリウム属菌

Corynebacterium spp.

グラム陰性球菌
モラクセラ・カタラーリス

Moraxella catarrhalis

7

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

和名

学名

グラム陽性球菌
腸球菌（エンテロコッカス属菌）Enterococcus spp.

肺炎球菌

Streptococcus pneumoniae

A 群 β 溶血性連鎖球菌

Group A β-hemolytic Streptococcus spp.: GAS

黄色ブドウ球菌

Staphylococcus aureus

表皮ブドウ球菌

Staphylococcus epidermidis

スタフィロコッカス・ルグドゥネンシス

Staphylococcus lugdunensis

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌

Coagulase negative Staphylococci: CNS

真菌
カンジダ属菌Candida spp.

非定型菌、その他の細菌
マイコプラズマ

Mycoplasma

クラミジア・ニューモニエ

Chlamydophila pneumoniae

クラミジア属菌

Chlamydia spp.

レジオネラ

Legionella

赤痢アメーバ

Entamoeba histolytica

薬剤耐性菌
カルバペネム耐性 A. baumannii

Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: CRAB

多剤耐性アシネトバクター

Multidrug-resistant Acinetobacter spp.: MDRA

AmpC 産生腸内細菌目細菌

AmpC producing Enterobacterales

カルバペネム耐性腸内細菌目細菌

Carbapenem-resistant Enterobacterales: CRE

難治耐性緑膿菌

Difficult-to-treat resistance P. aeruginosa: DTR-PA

基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ産生

Extended-spectrum β-lactamase: ESBL

メチシリン耐性（感受性）黄色ブドウ球菌

Methicillin-Resistant[Susceptible] Staphylococcus aureus:
MRSA [MSSA]

多剤耐性緑膿菌

Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: MDRP

バンコマイシン耐性腸球菌

Vancomycin-resistant Enterococci: VRE

8

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版【略語一覧】
略語

英名

和名

組織名
ACP

American College of Physicians

米国内科学会

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

米国疾病予防管理センター

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute

臨床・検査標準協会

European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases
European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing

欧州臨床微生物・感染症学会

FDA

Food and Drug Administration

米国食品医薬品局

IDSA

Infectious Diseases Society of America

米国感染症学会

JAID

Japanese Association for Infectious Diseases

日本感染症学会

AST

Antimicrobial Stewardship Team

抗菌薬適正使用支援チーム

CAUTI

Catheter-associated urinary tract infections

カテーテル関連尿路感染症

CDI

Clostridioides difficile Infection

クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

CLABSI

Central line-associated bloodstream infection

中心静脈カテーテル関連血流感染症

CRBSI

Catheter-related blood stream infection

カテーテル関連血流感染症

SSI

Surgical site infection

手術部位感染症

TDM

Therapeutic Drug Monitoring

治療薬物モニタリング

ESCMIDEUCAST

欧州抗菌薬感受性試験法検討委員会

用語名9

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

はじめに

1.

(1) 策定の経緯
抗微生物薬注1は現代の医療において重要な役割を果たしており、感染症の治癒、患者の予後の改善に大きく寄与してきた 1。その一方で、抗微生物薬には、その使用に伴う有害事象や副作用が存在することから、抗微生物薬を適切な場面で適切に使用することが求められている 1。近年、そのような不適正な抗微生物薬使用に伴う有害事象として、薬剤耐性菌とそれに伴う感染症の増加が国際社会でも大きな課題の一つに挙げられるようになってきている 1。不適正な抗微生物薬
使用に対してこのまま何も対策が講じられなければ、2050 年には全世界で年間 1,000 万人が薬剤耐性菌により死亡することが推定されており、2019 年時点で既に薬剤耐性菌が関連した死亡者が年間約 490 万人、薬剤耐性菌が原因による死亡者数が約 120 万人と推計されている 2-4。また、1980 年代以降、新たな抗微生物薬の開発は減少する一方で、病院内を中心に新たな薬剤耐性菌の脅威が増加していること 1 から、抗微生物薬を適正に使用しなければ、将来的に感染症を治療する際に有効な抗菌薬が存在しないという事態になることが憂慮されている 5。今の段階で限りある資源である抗菌薬を適正に使用することで上記の事態を回避することが重要であり、薬剤耐性（Antimicrobial Resistance: AMR）対策として抗微生物薬の適正使用が必要である。
2015 年 5 月に開催された世界保健総会では、薬剤耐性対策に関するグローバルアクションプ
ランが採択され、それを受けて日本でも 2016 年 4 月に薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン
（2016-2020）を策定し、2023 年 4 月に薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2023-2027）を更新した 1。その中でも、抗微生物薬の適正使用は、薬剤耐性対策として、日頃の臨床の現場で医療従事者及び患者を含む医療に関わるすべての者が対応すべき最重要の分野の一つとしている 1。
日本における抗微生物薬使用量については、処方販売量を基にした研究において、人口千人あたりの抗菌薬の 1 日使用量が 10.22DID（DDDs: Defined Daily Doses/1,000 inhabitants/day）注2との試算が示されており、そのうち 90.1%が経口抗菌薬と報告されている 6。また、諸外国との比較から、日本では、経口の第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬、フルオロキノロン系抗菌薬、
マクロライド系抗菌薬の使用量が多いことが指摘されている 1。日本の医療現場における抗微生
注1

抗微生物薬等については、以下の様な詳細な定義があるものの、実際の医療では、抗菌薬、抗生物質、抗生剤の三つの用語は細菌に対して作用する薬剤の総称として互換性をもって使用されている。（以下、日本化学療法学会抗菌化学療法用語集、薬剤耐性［AMR］対策アクションプラン等を参照した。
）
抗微生物薬（antimicrobial agents, antimicrobials）：微生物（一般に細菌、真菌、ウイルス、寄生虫に大別される）に対する抗微生物活性を持ち、感染症の治療、予防に使用されている薬剤の総称。ヒトで用いられる抗微生物薬は抗菌薬（細菌に対する抗微生物活性を持つもの）、抗真菌薬、抗ウイルス薬、抗寄生虫薬を含む。
抗菌薬（antibacterial agents）：抗微生物薬の中で細菌に対して作用する薬剤の総称として用いられる。
抗生物質（antibiotics）：微生物、その他の生活細胞の機能阻止又は抑制する作用（抗菌作用と言われる）を持つ物質であり、厳密には微生物が産出する化学物質を指す。
抗生剤：抗生物質の抗菌作用を利用した薬剤を指す通称。

注2

DDD：Defined Daily Dose の略称。成人患者（体重 70kg）においてその薬剤が主な適応として使用される時の平均的な投与量のことであり、世界保健機関は各薬剤の DDD の値を提供している。

10

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

物薬の不適正使用の頻度・割合は現状として判然としないものの、米国では処方された抗微生物薬の少なくとも 30%程度は不適正使用であることが示されており 7、日本においても、65 歳以下の患者の下痢症で過剰に抗菌薬が処方され 8、小児の肺炎でガイドラインを遵守して抗菌薬を処方している施設が 4 分の 1 しかない 9。一方で、小児抗菌薬適正使用加算導入により対象年齢の抗菌薬処方が減少し、加えて医療提供者に対する教育効果により全年齢で抗菌薬処方を減少させていた 10。そのため、日本でも引き続き抗微生物薬の適正使用を推進していくことが必要である。
このような経緯のもと、本手引きでは、適正な感染症診療に係る指針を明確にすることで、抗微生物薬の適正使用を推進していくことを目指している。

(2) 策定の目的
本手引きの策定の主たる目的は、適正な感染症診療が広がることで、患者に有害事象をもたらすことなく、抗微生物薬の不適正使用を減少させることにある。日本の薬剤耐性（AMR）アクションプラン（2023-2027）の成果指標では「2027 年までに人口千人あたりの一日抗菌薬使用量を 2020 年の水準から 15％減少させる」、「2027 年までに人口千人あたりのカルバペネム系の一日静注抗菌薬使用量を 2020 年の水準から 20%削減する」こと等が設定されている 1 が、これらは適正な感染症診療の普及を進めた結果としての成果と考えるべきである。

(3) 手引きの対象
本手引きの第二版においては、主に外来診療を行う医療従事者を対象として作成していた。しかし、今回第三版に改訂するにあたり、入院患者における抗微生物薬適正使用に関する項も追加
し、より幅広い患者を対象としたものとなるよう、内容のさらなる充実を図った。なお、推奨事
項の内容は、抗微生物薬の適正使用の概念の普及、推進を遂行するために欠かせない、処方を行わない医療従事者や患者も対象とした内容としていることから、すべての医療従事者や患者にご一読頂きたい。

(i)

一般外来編
外来診療を行う医療従事者の中でも、特に診察や処方、保健指導を行う医師を対象として作成した。上述の通り、日本の抗微生物薬使用の多くは経口抗菌薬であること、さらに使用量が多い
経口抗菌薬である第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬、フルオロキノロン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬の処方の多くは外来診療で処方されていることが推測されるため、各論の前半部分では、外来診療で各医療従事者が主に抗微生物薬の必要な状況と必要でない状況を判別できるよう支援することを念頭に置いた内容とした。

11

抗微生物薬適正使用の手引き

(ii)

第三版

入院患者における抗微生物薬適正使用編「入院患者の感染症に対する基本的な考え方」では外来患者と比較してより複雑な病態が想定される入院患者に対して適切に抗微生物薬を使用するための基本的な考え方について解説した。
医療機関で入院患者の診療に関わる様々な医療従事者を対象としている。別冊の「入院患者の感染症で問題となる微生物」では、各医療機関で実際に入院患者の感染症の治療にあたる医療従事者（感染症診療を専門とする医療従事者や院内の抗菌薬適正使用支援チーム ［Antimicrobial
Stewardship Team: AST］を含む）を対象に、薬剤耐性菌を含む入院患者の感染症に対する具体的な治療につき解説した。

(4) 想定する患者群
本手引きでは、外来患者・入院患者に関しそれぞれ以下のような患者群を想定している。例えば、ペニシリンアレルギーを有している症例に対する処方等、本手引きの範囲を超える内容については、専門医に相談することや成書を参照することをご検討頂きたい。入院患者の抗微生物薬
適正使用に関しては、院内の AST や感染症専門医等へのコンサルテーションも積極的に活用することが推奨される。

外来患者

(i)

後述のように、患者数が多い急性気道感染症や急性下痢症では、外来診療において抗菌薬をはじめとする抗微生物薬が必要な状況は限定されている。本手引きの各論では、薬剤耐性対策の中でも特に重要な抗菌薬の適正使用を推進するため、諸外国での現状及び日本において過剰な処方が指摘されている抗菌薬の種類 6,7 から総合的に判断し、不必要に抗菌薬が処方されていることが多いと考えられる急性気道感染症及び急性下痢症の患者に焦点を当てて記載している。本手引き
では、基礎疾患のない患者を対象とし、成人及び学童期以上の小児編、及び乳幼児編と分けて記載している。

(ii)

入院患者

医療機関においては、感染症の治療のために入院する患者のみでなく、他疾患の治療のための入院中に感染症を発症する場合や、感染症疾患の治療中に別の感染症を併発する場合もある。その大半は医療関連感染症であり、医療デバイス挿入や手術に関連したものは国内でもサーベイラ
ンスの対象になっている 11-13。医療関連感染症は患者の在院日数の延長や合併症発生率・致命率の上昇、医療費の増加等への影響が甚大でその予防は極めて重要である 14。しかし、本稿の内容
は抗微生物薬適正使用に焦点を絞っているため予防に関する記載は含まず、医療関連感染症を含む「入院患者の感染症」に対する抗菌薬の適正使用の基本的な考え方について概説し、その具体的な治療法に関して別冊に記した。
医療施設は、薬剤耐性の発生やその伝播に重要な役割を果たしており、医療施設における感染症に対する抗菌薬の適正使用は薬剤耐性対策において不可欠である 15。なお、適正使用の考え方

12

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版の原則に関しては小児にも適応可能な内容であるが、特に具体的な処方例に関しては腎機能正常な成人患者を対象にして記載されている。このため、小児への使用や腎機能障害時の用法用量調
整に関しては、成書の参照や専門医へのコンサルテーション等、個別のアプローチを行うことを推奨する。
本編の中における重症患者や免疫不全患者については、それぞれ臓器機能不全や敗血症性ショックを呈しているもの 16、免疫抑制剤や化学療法の投与を受けているものや原発性・後天性免疫不全症候群等 17 を主な対象としているが、個々の患者における経過や現状を加味して判断することが望ましい。
なお、抗微生物薬等の処方については、添付文書に記載された内容を確認の上、適切に行うことが重要である。また、参考資料として、本手引きの推奨事項に沿って診療を行う上で確認すべ
き項目をまとめた資料を掲載しているので適宜利用頂きたい。

(5) 科学的根拠の採用方針
急性気道感染症に関して、日本感染症学会（Japanese Association for Infectious Diseases:
JAID）、日本化学療法学会（Japanese Society of Chemotherapy: JSC）
、日本小児感染症学会、
日本小児呼吸器学会、日本耳鼻咽喉科学会、日本鼻科学会、米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention: CDC）、 米国内科 学会（American College ofPhysicians: ACP）
、米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America: IDSA）、米国小児科学会（American Academy of Pediatrics: AAP）、欧州臨床微生物・感染症学会（European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: ESCMID）、英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence: NICE）等の専門家集団による現在の診療ガ
イドラインの推奨を踏まえつつ、最新の科学的根拠を反映させるために統合解析（メタアナリシ
ス：Meta-analysis）、系統的レビュー（Systematic Review）、無作為化比較試験（Randomized
Clinical Trial）に関する文献検索を行った。文献検索は Cochrane Library、PubMed 及び医中誌において 2017 年 1 月 1 日-2023 年 1 月 31 日まで行った。英語論文では、“acute bronchitis” OR“respiratory tract infection” OR “pharyngitis” OR “rhinosinusitis” OR “the common cold” OR“bronchiolitis” OR “croup”を Medical Subject Headings (MeSH) terms として、日本語論文では、「急性気管支炎」OR「気道感染症」OR「咽頭炎」OR「鼻副鼻腔炎」OR「普通感冒」をキーワードとして検索を行った。
急 性 下 痢 症 に 関 し て は 、JAID/JSC、IDSA、 米 国 消 化 器 病 学 会 （American College Of
Gastroenterology: ACG）
、世界消化器病学会（World Gastroenterology Organisation: WGO）等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏まえつつ、英語論文では、“diarrhea”AND(“acute disease” OR “infectious diarrhea” OR “dysentery” OR “acute gastroenteritis”) を MeSH
terms として、日本語論文では、「胃腸炎」OR「急性下痢」をキーワードとして検索を行った。
なお、急性気道感染症に関しては、慢性の肺疾患や免疫不全のない健康な成人及び小児に、急性下痢症に関しては、慢性の腸疾患や免疫不全のない健康な成人及び小児に対象を限定して検索
を行った。

13

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

入院患者に関して、JAID/JSC、CDC、IDSA、ESCMID、NICE 等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏まえつつ、各項専門家の文献を追加した。なお、入院編については、添付文書の適応症に含まれていない場合や添付文書推奨量の上限を超える場合、社会保険診療報
酬支払基金審査情報提供事例に記載のある場合は、用法用量の末尾に「¶」を挿入し補遺に注釈を記載した。

14

抗微生物薬適正使用の手引き

2.

第三版

総論

(1) 抗微生物薬適正使用とは
抗微生物薬適正使用注3とは、文字通り抗微生物薬を適正に使用するための取組（介入）に係る全般的な概念である。抗微生物薬適正使用では、主に抗微生物薬使用の適応を判断し、治療選択、使用量、使用期間等を明確に評価して、抗微生物薬が投与される患者のアウトカムを改善し、有害事象を最小限にすることを主目的としている 18。
これまでの研究では、抗微生物薬適正使用の方法として、処方後監査と直接の処方者への情報提供、特定の抗微生物薬の採用の制限や処方前許可制の仕組み、抗微生物薬使用の教育・普及啓発、より狭域な抗微生物薬への変更、治療指針の導入、静注抗微生物薬から経口抗微生物薬への変更、迅速診断の導入、処方を遅らせるような介入（抗菌薬の延期処方等）等が挙げられており、日常診療では、これらの介入を単独又は複数組み合わせて、抗微生物薬適正使用を進めていくことになる。なお、どの介入が適しているかに関しては、抗微生物薬適正使用を行う診療の状況（入院診療、外来診療）や、実際に適正使用を行う医療機関の資源の充実度により異なると考えられている 19。

(2) 抗微生物薬使用の適応病態
抗微生物薬使用の適応となる病態は、原則として抗微生物薬の投与が標準治療として確立している感染症と診断されている、又は強く疑われる病態である。その適応以外での抗微生物薬使用は最小限に止めるべきであり、また、細菌感染症であっても、抗菌薬を使用しなくても自然軽快
する感染症も存在するため、各医師は、抗菌薬の適応病態を自らが関わる診療の状況ごとに把握しておくべきである。
患者は、適切に処方された抗菌薬については、症状が改善したからといって途中でやめるのではなく、医師の指示通り最後まで服用すべきである。また、医師から抗菌薬の服用中止の指示が出され、抗菌薬が余る状況になった際には、それらの抗菌薬は適切に廃棄すべきである。
なお、外来診療における対応が困難な患者が受診した場合は、速やかに適切な医療機関に搬送すべきである。その際、その後の培養検査の感度を損なうことのないよう、抗菌薬を投与する前に適切な培養検査（血液培養の複数セット採取、喀痰や尿のグラム染色・培養）を実施することが望ましい。

注3

英語ではしばしば Antimicrobial Stewardship という言葉も用いられる。

15

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(3) 抗微生物薬の不適正使用とは本手引きでは、抗微生物薬が適正使用されていない状況を「不必要使用」と「不適切使用」に大別して記載する。「不必要使用」とは、抗微生物薬が必要でない病態において抗微生物薬が使用されている状態を指す。また、「不適切使用」とは抗微生物薬が投与されるべき病態であるが、その状況における抗微生物薬の選択、使用量、使用期間が標準的な治療から逸脱した状態を指す。
以前に処方された抗菌薬を保存しておき、発熱等の際に患者が自らの判断で服用することは、「不必要使用」又は「不適切使用」のいずれかになる可能性が考えられるが、このような抗微生物薬の使用は、感染症の診断を困難にするばかりではなく、安全性の側面（薬剤の副作用、必要量以上の投与等）からも問題がある。特殊な状況を除いて、患者はこのような行為は慎み、医療従事者は上記のような使用をしないように患者に伝えることが重要である。

(4) その他感染症を予防することは、抗微生物薬が必要な病態を減らし、抗微生物薬の使用を減らすことにつながる。そのような急性気道感染症及び急性下痢症の予防に関しても配慮されるべき事項について要点を記載する。

手指衛生（手洗い）(i)

手指衛生は、急性気道感染症及び急性下痢症を起こしうる微生物（主にウイルス）の伝播を防ぐことが知られており、特に小児からの急性気道感染症の伝播に対して効果が高いこと 20 や、急性下痢症の発生を減少させること 21 が報告されている。手指衛生の方法はいくつかあるが、主に①アルコール含有擦式消毒薬の使用と、②石鹸と流水の使用が挙げられるが、鼻汁、痰、吐物等が手に付着した場合（目で見える汚れがある場合）には流水と石鹸での手指衛生が推奨されている 22。特に、ノロウイルスによる急性下痢症では、アルコール含有擦式消毒薬による手指衛生は十分でなく、石鹸と流水が好ましい旨を示している 23。

(ii)

ワクチン接種急性気道感染症及び急性下痢症の一部には予防効果が期待されるワクチンが存在する。すなわ
ち、気道感染症においてはインフルエンザワクチンや百日咳ワクチン（ジフテリア、破傷風、不活化ポリオとの四種混合ワクチン［DPT-IPV］、又はジフテリア、破傷風との三種混合ワクチン［DPT］に含まれる）、麻しん風しん混合ワクチン（MR ワクチン）、新型コロナウイルスワクチ
ン、細菌性肺炎の原因となる肺炎球菌に対するワクチン、Haemophilus influenzae b 型に対するワクチン（ヒブワクチン）、急性下痢症においてはロタウイルスワクチンである。日本では、四種混合 DPT-IPV ワクチン、MR ワクチン、沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチン、ヒブワクチン、
ロタウイルスワクチンは小児の定期接種、23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン、イン
フルエンザワクチンは高齢者の定期接種、またインフルエンザワクチン（高齢者を除く）、三種

16

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

混合 DPT ワクチンは任意接種で接種が可能である 24。2023 年 10 月現在、新型コロナウイルス
ワクチンは月齢 6 か月以上で公費助成される。

(iii)

咳エチケット咳エチケットは、人から人への微生物の伝播を防ぎ、急性気道感染症の予防につながることか
ら、推奨されている 24。咳エチケットの具体的な内容は下記の通りである。
咳やくしゃみが出る時は、できるだけマスクをすること

とっさの咳やくしゃみの際にマスクがない場合は、ティッシュや上腕の内側等で口と鼻を覆い、顔を他の人に向けないこと
鼻汁・痰等を含んだティッシュはすぐにゴミ箱に捨て、すぐに手を洗うこと等



(iv)

マスク

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行に伴い、マスクの有効性に関する研究が世界各地で行われた。研究によって流行状況等も異なるため、解釈には注意が必要だが、マスクによる感染予防効果を示唆する研究も複数認められている 25。
また、成人およびマスクができる年齢の小児では、室内で人が多い混雑した場所等でのマスク着用は、咳やくしゃみによる飛沫の拡散を抑えることができる 26。

(v)

うがい

うがいによる急性気道感染症の予防効果の検証は、ほとんど行われていない。日本で行われた
無作為化比較試験では、一般的なケア群、水によるうがい群、ヨードによるうがい群の 3 群に分けて比較が行われ、水によるうがい群の参加者の方が一般的なケア群に比べて急性気道感染症の発生率が低く、うがいが有効であることが報告されている 27。しかしながら、この研究が非盲検化試験であることや結果の妥当性の検証が難しいこと、さらに、ビタミン D とうがいの急性気道感染症に対する予防効果を検証した無作為化比較試験では、うがいの有効性が証明できなかったこと 28 等から、うがいの急性気道感染症に対する予防効果については未だに議論がある。

17

抗微生物薬適正使用の手引き

3.

第三版

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18抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

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19

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

一般外来における成人・学童期以降の小児編

4.

急性気道感染症(1) 急性気道感染症とは
急性気道感染症は、急性上気道感染症（急性上気道炎）及び急性下気道感染症（急性気管支炎）
を含む概念であり、一般的には「風邪」、「風邪症候群」、「感冒」等の言葉が用いられている 1,2。
「風邪」は、狭義の「急性上気道感染症」という意味から、「上気道から下気道感染症」を含めた広義の意味まで、様々な意味で用いられることがあり 3、気道症状だけでなく、急性（あるいは時に亜急性）の発熱や倦怠感、種々の体調不良を「風邪」と認識する患者が少なくないことが報告されている 4。患者が「風邪をひいた」と言って受診する場合、その病態が急性気道感染症を指しているのかを区別することが鑑別診断のためには重要である。

(2) 急性気道感染症の疫学
厚生労働省の患者調査（2020 年 10 月実施）では、急性上気道感染症注4による 1 日あたりの外
来受療率は 128（人口 10 万対）と報告されている 5。また、1960 年代に米国で行われた研究では、急性気道感染症の年間平均罹患回数は、10 歳未満で 3-7 回、10-39 歳で 2-3 回、40 歳以上で1-2 回 6、オーストラリアで行われた全国調査でも、気道感染症罹患の予測確率は年齢とほぼ線形の関連があり、年齢が高くなればなるほど罹患する確率が低いこと 7 が報告されている。
一方で、在宅医療を受けている 419 人の 65 歳以上の高齢者を対象とした日本で行われたコホート研究によると、年間 229 件の発熱例のうち普通感冒はわずかに 13 件であったことが示されている 8。このことから、高齢者が「風邪をひいた」として受診してきた場合、「その病態は本当に急性気道感染症を指しているのか？」について疑問に持って診療にあたる必要がある。
急性気道感染症の原因微生物の約 9 割はライノウイルスやコロナウイルスといったウイルスであることが報告されている 6,9。急性気道感染症において、細菌が関与する症例はごく一部であり、急性咽頭炎における A 群 β 溶血性連鎖球菌（Group A β-hemolytic Streptococcus spp.: GAS）、急性気管支炎におけるマイコプラズマやクラミジアが代表的な原因微生物であることが報告されている 6,9。
これらの急性気道感染症の原因微生物であるウイルスに、慢性心疾患や慢性肺疾患がある高齢者が罹患した場合には、ウイルス性気道感染症であっても呼吸困難を伴いやすく、入院が必要になることも稀ではないことが示唆されている 10,11。

注4

国際疾病分類第 10 版(ICD10)において J00～J06 に分類される疾病。

20

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

なお、乳幼児における急性気道感染症は、訴えや所見を正確に評価することが難しく、また、
特殊な病型としてクループ症候群や細気管支炎等が含まれるため、成人と同様に分類することは難しく、さらに、発熱を認めた場合には菌血症や尿路感染症等に対する配慮が必要と指摘されていること 12 から、本手引きでは、小児の急性気道感染症に係る記載に関しては、学童期以降の小児を対象とする。
学童期以降の小児における急性気道感染症の疫学は成人に類する 13,14 が、感冒後の二次性細菌性感染症やマイコプラズマ肺炎の危険性 15,16、GAS による感染症の所見 17、小児特有の薬剤における危険性 18 等に配慮が必要と指摘されている。

急性気道感染症
急性鼻副鼻腔炎
急性咽頭炎

感冒

急性気管支炎「風邪」として受診される病態

図 1. 本手引きで扱う急性気道感染症の概念と区分注5(3) 急性気道感染症の診断方法及び鑑別疾患
急性気道感染症において、抗菌薬が必要な症例と不必要な症例を見極めるために有用な分類として、ACP による分類が知られている 3,19-21。これは急性気道感染症を鼻症状（鼻汁、鼻閉）、咽頭症状（咽頭痛）、下気道症状（咳、痰）の 3 系統の症状によって、感冒（非特異的上気道炎、
普通感冒）、急性鼻副鼻腔炎、急性咽頭炎、急性気管支炎の 4 つの病型に分類するものである（表 1）。本手引きでも、この分類に基づいて解説を行う。なお、肺炎に関しては、本手引きの範囲を超えているため成書を参照頂きたい。

注5「急性気道感染症」内の 4 つの語句の定義としては、Ann Intern Med. 2016;164:425-34.における Acute Bronchitis、

Pharyngitis、Acute Rhinosinusitis、Common Cold の定義を準用した。

21

抗微生物薬適正使用の手引き

表 1. 急性気道感染症の病型分類
病型

第三版

文献 3, 20 より改変

鼻汁・鼻閉

咽頭痛

咳・痰

感冒

△

△

△

急性鼻副鼻腔炎

◎

×

×

急性咽頭炎

×

◎

×

急性気管支炎××◎◎：主要症状、△：際立っていない程度で他症状と併存、×：症状なし～軽度

強

鼻症状

急性鼻副鼻腔炎

感冒
急性咽頭炎
急性気管支炎強強図 2. 急性気道感染症の病型分類のイメージ(i)

感冒
発熱の有無は問わず、鼻症状（鼻汁、鼻閉）、咽頭症状（咽頭痛）、下気道症状（咳、痰）の 3系統の症状が「同時に」、「同程度」存在する病態（表 1）を有するウイルス性の急性気道感染症を、本手引きでは感冒に分類する。すなわち、非特異的上気道炎や普通感冒と表記される病態についても、本手引きでは、感冒と分類する。
感冒の自然経過は、典型的には、まず微熱や倦怠感、咽頭痛を生じ、続いて鼻汁や鼻閉、その後に咳や痰が出てくるようになり、発症から 3 日目前後を症状のピークとして、7-10 日間で軽快していくと指摘されている 23。感冒では、咳は 3 週間ほど続くこともあるが、持続する咳が必ず
しも抗菌薬を要するような細菌感染の合併を示唆するとは限らないことが指摘されている 23。一方、通常の自然経過から外れて症状が進行性に悪化する場合や、一旦軽快傾向にあった症状が再増悪した場合には、二次的な細菌感染症が合併している場合があるとも指摘されている 21。
なお、抗ウイルス薬の適応がありうるインフルエンザについては、高熱、筋肉痛、関節痛といった全身症状が比較的強く、咳が出る頻度が高いことに加えて、感冒と比較して発症後早期から

22

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

咳が出ることが多く、また、鑑別に迷う場合には検査として迅速診断キットも使用可能となっている 22,24,25。
COVID-19 に関しては、咽頭痛、日中・鼻閉といった上気道症状に加え、倦怠感、発熱、筋肉痛といった全身症状を生じることが多い。インフルエンザに類似しており、臨床症状のみから両者を鑑別することは困難であることから、地域の流行状況によっては、発熱や呼吸器症状を呈する患者を診る場合、インフルエンザと両方の可能性を考慮し、同時に検査する場合もあると考えられる。COVID-19 を疑う患者、もしくは COVID-19 と診断した患者の診療の詳細については、
厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部が発出している「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」の最新版を参考にされたい。

(ii)

急性鼻副鼻腔炎

発熱の有無を問わず、くしゃみ、鼻汁、鼻閉を主症状とする病態を有する急性気道感染症を、本手引きでは、急性鼻副鼻腔炎に分類する。副鼻腔炎はほとんどの場合、鼻腔内の炎症を伴っていること、また、鼻炎症状が先行することから、最近では副鼻腔炎の代わりに鼻副鼻腔炎と呼ぶ
ことが多いとされている 26。
急性ウイルス性上気道感染症のうち、急性細菌性鼻副鼻腔炎を合併する症例は 2%未満と報告されている 27,28。鼻汁の色だけではウイルス感染症と細菌感染症との区別はできないとされる 29が、症状が二峰性に悪化する場合には細菌感染症を疑う必要があるとも指摘されている 22,30。

(iii)

急性咽頭炎

喉の痛みを主症状とする病態を有する急性気道感染症を、本手引きでは、急性咽頭炎に分類する。なお、本手引きでは、急性扁桃炎は、急性咽頭炎に含まれることとする。このような病態を有する症例の大部分の原因微生物はウイルスであり、抗菌薬の適応のある A 群 β 溶血性連鎖球菌（GAS）による症例は成人においては全体の 10%程度と報告されている 17,31,32 が、その一方で、日本で行われた研究では、20-59 歳の急性扁桃炎患者の約 30%33、小児の急性咽頭炎患者の約17%34 が GAS 陽性であったとも報告されている。一般的に GAS による急性咽頭炎は、学童期の小児で頻度が高く、乳幼児では比較的稀であるとされる 17,31,35 が、咽頭培養から検出される GASのすべてが急性咽頭炎の原因微生物ではなく、無症状の小児の 20%以上に GAS 保菌が認められうるとも報告されている 36。近年、GAS 以外の C 群や G 群 β 溶血性連鎖球菌や Fusobacterium
属も急性咽頭炎・扁桃炎の原因になる可能性が欧米の調査では指摘されているが、日本での疫学的な調査は少ないとされている 37-45。
GAS による咽頭炎の可能性を判断する基準としては、Centor の基準又はその基準に年齢補正を追加した McIsaac の基準（表 2）が知られている 46,47。Centor の基準及び McIsaac の基準の点数に応じた迅速抗原検査や抗菌薬投与の推奨は様々17,21,48,49 であるが、ACP/CDC 及び ESCMIDの指針では、Centor の基準 2 点以下では GAS 迅速抗原検査は不要と指摘されている 21,48。ただし、GAS を原因とする咽頭炎患者への最近の曝露歴がある 50 等、他に GAS による感染を疑う根拠があれば、合計点が 2 点以下でも迅速抗原検査を考慮してもよいと考えられている。抗菌薬処
23

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

方を迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出された場合のみに限ると、不要な抗菌薬使用を減らすことができ 46、費用対効果も高いこと 51 が報告されている。
一方、小児では Centor の基準で最も高い 4点の陽性率ですら 68%であったと報告されており 52、Centor の基準や McIsaac の基準の点数のみで小児の急性咽頭炎の原因微生物が GAS であると判断した場合には過剰診断につながる可能性があることから、より正確な診断のために検査診断が必要になる。
表 2. McIsaac の基準
発熱

文献 46, 47 より作成

1点

38℃以上

咳がない

1点

圧痛を伴う前頚部リンパ節腫脹

1点

白苔を伴う扁桃腺炎

1点

年齢

3-14 歳1点

15-44 歳

0点

45 歳-

-1 点

急性咽頭炎の鑑別診断としては、EB ウイルス（EBV）、サイトメガロウイルス（CMV）、ヒト
免疫不全ウイルス（HIV）、風疹ウイルス、トキソプラズマを原因微生物とする伝染性単核症があるが、伝染性単核症の患者では、前述の Centor の基準や McIsaac の基準で容易に高得点になるため、これらの基準を用いても伝染性単核症の鑑別ができないと指摘されている 53。ただし、
GAS による咽頭炎では前頸部リンパ節が腫脹するが、伝染性単核症では耳介後部や後頸部リンパ節の腫脹や脾腫が比較的特異性の高い所見であり 54、また、血液検査でリンパ球分画が 35%以
上あれば、伝染性単核症の可能性が高くなることも報告されている 55。
咽頭痛を訴える患者では、急性喉頭蓋炎、深頸部膿瘍（扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、Ludwig ア
ンギーナ等）、Lemierre 症候群等の命に関わる疾病が原因である可能性もあることから、人生最悪の喉の痛み、開口障害、唾を飲み込めない（流涎）、Tripod Position（三脚のような姿勢）、吸気性喘鳴（Stridor）といった Red Flag（危険症候）注6があればこれらの疾病を疑い、緊急気道確保ができる体制を整えるべきと指摘されている 56,57。特に小児の場合は、口腔内の診察や、採血、レントゲン撮影等により啼泣させることによって気道閉塞症状が急速に増悪する可能性があることから、これらの疾病を疑った場合には、患者を刺激するような診察、検査は避け、楽な姿勢のままで、安全に気道確保できる施設へと速やかに搬送することが重要と考えられている 49。さらに、嚥下痛が乏しい場合や、咽頭や扁桃の炎症所見を伴っていないにもかかわらず咽頭痛を訴える場合は、頸部への放散痛としての「喉の痛み」の可能性があり、急性心筋梗塞、くも膜下出血、
頸動脈解離、椎骨動脈解離等を考慮する必要があると指摘されている 56,57。

注6Red Flag（レッドフラッグ、危険症候）とは、診療を進める上において見過ごしてはならない症候をいう。

24

抗微生物薬適正使用の手引き

(iv)

第三版

急性気管支炎発熱や痰の有無を問わず、咳を主症状とする病態を有する急性気道感染症を、本手引きでは急性気管支炎に分類する。急性気道感染症による咳は 2-3 週間続くことも少なくなく、平均 17.8 日
間注7持続すると報告されている 58。
急性気管支炎の原因微生物は、ウイルスが 90%以上を占め、残りの 5-10%は百日咳菌、マイコプラズマ、クラミジア・ニューモニエであると指摘されている 21,59 が、膿性喀痰や喀痰の色の変化では、細菌性であるかの判断はできないと指摘されている 21。なお、基礎疾患がない 70 歳
未満の成人では、バイタルサイン（生命兆候）の異常（体温 38℃以上、脈拍 100 回/分以上、呼吸数 24 回/分以上）及び胸部聴診所見の異常がなければ、通常、胸部レントゲン撮影は不要と指摘されている 21。
百日咳については、特異的な臨床症状はないことから、臨床症状のみで診断することは困難とされる 60 が、咳の後の嘔吐や吸気時の笛声（inspiratory whoop）があれば百日咳の可能性が若干高くなることが報告されている 60。また、百日咳の血清診断（抗 PT 抗体）は、迅速性に欠けるため、臨床現場では使いにくいとされる 61,62 が、2016 年 11 月に保険収載された後鼻腔ぬぐい液の LAMP（Loop−mediated isothermal amplification）法による百日咳菌の核酸検出法では、リア
ルタイム PCR 法を参照基準にした場合の感度は 76.2-96.6%、特異度は 94.1-99.5%であることが報告されている 63,64。これらのことから、流行状況に応じて、強い咳が長引く場合や、百日咳の患者への接触後に感冒症状が生じた場合には、百日咳に対する臨床検査を考慮する必要がある。
その他に鑑別が必要な疾患としては、結核が挙げられる。咳が 2-3 週間以上続く場合、日本では未だ罹患率の高い結核の可能性を考慮する必要がある。
なお、小児の場合、2 週間以上湿性咳が遷延し改善しない症例については、抗菌薬の適応のある急性鼻副鼻腔炎の可能性があること 30、また、マイコプラズマに感染した学童期の小児のうち10%は肺炎に移行する可能性があることが指摘されている 16。さらに、日本小児呼吸器学会・日本小児感染症学会の指針では、1 歳以上の小児において 1 週間以上続く咳の鑑別として、特徴的な「吸気性笛声」「発作性の連続性の咳こみ」「咳こみ後の嘔吐」「息詰まり感、呼吸困難」のう
ち 1 つ以上を有する症例を臨床的百日咳と定義されており 65、患者を経時的に診るという視点が重要である。
以上の急性気道感染症の診断の流れをまとめると図 3 のようになる。

注7

研究によって 15.3～28.6 日間と幅がある。

25

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版※COVID-19 流行期は、COVID-19 を考慮

図 3. 急性気道感染症の診断及び治療の手順※

本図は診療手順の目安として作成されたものであり、実際の診療では診察した医師の判断が優先される。

(4) 治療方法
感冒(i)

感冒に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。

日本呼吸器学会、日本小児呼吸器学会・日本小児感染症学会及び ACP/CDC の指針では、
感冒はウイルスによって引き起こされる病態であることから、抗菌薬投与は推奨しないとされている 2,21,65。また、感冒に抗菌薬を処方しても治癒が早くなることはなく、成人では抗菌薬による副作用（嘔吐、下痢、皮疹等）が偽薬群（プラセボ群）と比べて 2.62 倍（95%信頼区間 1.325.18 倍）多く発生することが報告されている 66。
このようなことから、本手引きでは、感冒に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。

26

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

急性鼻副鼻腔炎(ii)

成人では、軽症※の急性鼻副鼻腔炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。



成人では、中等症又は重症※の急性鼻副鼻腔炎に対してのみ、以下の抗菌薬投与を検討する
ことを推奨する。

（成人における基本）

アモキシシリン 5-7 日間経口投与

学童期以降の小児では、急性鼻副鼻腔炎に対しては、遷延性又は重症の場合 ※※を除き、抗菌

薬投与を行わないことを推奨する。
学童期以降の小児の急性鼻副鼻腔炎に対して、遷延性又は重症の場合※※には、抗菌薬投与を検討することを推奨する。
（小児における基本）※

アモキシシリン 7-10 日間経口投与

重症度については、表 3 を元に分類を行うこととする。

※※

具体的には表 4 を参照。

表 3. 急性鼻副鼻腔炎の重症度分類

臨床症状

鼻腔所見

文献 67, 68 より作成

なし

軽度/少量

中等以上

鼻漏

0

1

2

顔面痛・前頭部痛

0

1

2

0
（漿液性）

2
（粘膿性少量）4（粘液性中等量以上）

鼻汁・後鼻漏軽症：1-3 点、中等症：4-6 点、重症：7-8 点

表 4. 小児の急性鼻副鼻腔炎に係る判定基準

文献 69 より作成

以下のいずれかに当てはまる場合、遷延性又は重症と判定する。
1.

10 日間以上続く鼻汁・後鼻漏や日中の咳を認めるもの。

2.

39℃以上の発熱と膿性鼻汁が少なくとも 3 日以上続き重症感のあるもの。

3.

感冒に引き続き、1 週間後に再度の発熱や日中の鼻汁・咳の増悪が見られるもの。

急性鼻副鼻腔炎に関しては、細菌性鼻副鼻腔炎が疑わしい場合でも、抗菌薬投与の有無に関わらず、1 週間後には約半数が、2 週間後には約 7 割の患者が治癒することが報告されている 70。
また、抗菌薬投与群では偽薬群（プラセボ群）に比べて 7-14 日目に治癒する割合は高くなるものの、副作用（嘔吐、下痢、腹痛）の発生割合も高く、抗菌薬投与は欠点が利点を上回る可能性があることが報告されている 70。同様に、鼻炎症状が 10 日間未満の急性鼻炎では、鼻汁が膿性であるか否かに関わらず、抗菌薬の効果は偽薬群（プラセボ群）よりも優れているとは言えず、副作用の発生は 1.46 倍（95%信頼区間 1.10-1.94 倍）多くなると報告されている 66。

27

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

ACP/CDC の指針では、急性鼻副鼻腔炎に対する抗菌薬の適応は、症状が 10 日間を超える場合や重症例の場合（39℃以上の発熱がある場合、膿性鼻汁や顔面痛が 3 日間以上続く場合）、典型的なウイルス性疾患で症状が 5 日間以上続き、一度軽快してから悪化した場合に限定されている 21。
日本鼻科学会や JAID/JSC の指針でも、表 2 に示す軽症例（1-3 点の症例）では抗菌薬を投与せずに経過観察することが推奨されている 49,67,68。
このようなことから、本手引きでは、成人では、軽症の急性鼻副鼻腔炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。
また、米国小児科学会の指針では、小児の急性鼻副鼻腔炎に対する抗菌薬の適応を、表 4 に示す①10 日間以上続く鼻汁・後鼻漏や日中の咳を認めるもの、②39℃以上の発熱と膿性鼻汁が少なくとも 3 日以上続き重症感のあるもの、③感冒に引き続き、約 1 週間後に再度の発熱や日中の鼻汁・咳の増悪が見られるものと定められており、それ以外の状況では抗菌薬投与を行わずに経過観察することが推奨されている 69。
このことから、本手引きでは、小児では、急性鼻副鼻腔炎に対しては、原則抗菌薬投与を行わないことを推奨する。
急性鼻副鼻腔炎の抗菌薬治療において、アモキシシリン及びクラブラン酸/アモキシシリンより、セファロスポリン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬の方が、治療効果が上回ることを示した
系統的レビューや無作為化比較試験は存在しないとされる 71,72 が、米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科
学会や ACP/CDC の指針では、中等症以上の急性鼻副鼻腔炎で抗菌薬の適応がある場合には、安全性や有効性、費用、対象とする細菌の種類の狭さからアモキシシリンが第一選択薬として推奨されており 21,72、同指針では、その時の用量等は、アモキシシリン 1 回 500mg 注8を 1 日 3 回 5-7
日間経口投与とされている 21。また、同指針では、耐性菌である危険性が高い症例や一次治療不応例ではクラブラン酸/アモキシシリンを選択することとされており、この時の用量等は、クラブラン酸/アモキシシリン 1 回 375mg とアモキシシリン 1 回 250mg を、1 日 3 回 5-7 日間経口投
与することが示されている 21。
抗菌薬を用いる治療期間については、従来は 10-14 日間が推奨されてきた 64 が、近年の研究では、短期間（3-7 日間）の治療は長期間（6-10 日間）の治療に対して有効性は劣らず、さらに、
5 日間治療と 10 日間治療を比較した場合、有効性は同等で、副作用は 5 日間治療の方が少ないことが報告されている 73。
日本では、アモキシシリンの鼻副鼻腔炎に対する効能・効果は薬事承認されていないが、社会保険診療報酬支払基金の審査情報提供事例において、原則として、「アモキシシリン水和物【経口】を「急性副鼻腔炎」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める」ことが示されている。また、添付文書では、急性副鼻腔炎に対して設定されたものではないが、アモキシシリンの用法・用量は、ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症に対して、成人では、「アモキシシ
リン水和物として、通常 1 回 250mg（力価）を 1 日 3-4 回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
」とされている。

注8

本手引きでは、薬剤の用量について、製剤量ではなく成分量（力価）で示した。

28

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

このようなことから、本手引きでは、成人に関して、表 3 に示す中等症又は重症の急性鼻副鼻腔炎に対してのみ、抗菌薬投与を検討することを推奨することとし、その際には、アモキシシリ
ンを第一選択薬として 5-7 日間経口投与することとする。
海外の指針では、成人で β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系抗菌薬、セファロスポリン系抗菌薬、カルバペネム系抗菌薬及びペネム系抗菌薬）にアレルギーがある場合には、テトラサイクリ
ン系抗菌薬やフルオロキノロン系抗菌薬を投与することが推奨されている 30,72 が、日本では、細菌性鼻副鼻腔炎の主要な原因微生物である肺炎球菌のテトラサイクリン系抗菌薬に対する耐性率が高いことが報告されており 74、このような症例については専門医に相談することも考慮する必要がある。
小児の用法・用量については、添付文書では「アモキシシリン水和物として、通常 1 日 2040mg（力価）/kg を 3-4 回に分割経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、1 日量として最大 90mg（力価）/kg を超えないこと。
」と記載されている。また、各学会の指針では、
急性鼻副鼻腔炎に対して抗菌薬を用いる場合、アモキシシリンが第一選択薬として推奨されている 49,67,69。
このようなことから、本手引きでは、小児の急性鼻副鼻腔炎に対して、表 4 に示す遷延性又は重症の場合には、抗菌薬投与を検討することを推奨することとし、その際には、アモキシシリン
を第一選択薬として 7-10 日間経口投与することとする。

(iii)


急性咽頭炎
迅速抗原検査又は培養検査で A 群 β 溶血性連鎖球菌（GAS）が検出されていない急性咽頭炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。

迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出された急性咽頭炎に対して抗菌薬を投与する場合には、以下の抗菌薬投与を検討することを推奨する。

（成人・小児における基本）アモキシシリン 10 日間経口投与

急性咽頭炎に関しては、ACP/CDC 及び IDSA の指針では、急性咽頭炎の多くはウイルスによって引き起こされる病態であることから、迅速抗原検査又は培養検査で A 群 β 溶血性連鎖球菌（GAS）が検出されていない急性咽頭炎に対しては、抗菌薬投与は推奨しないとされている 17,21。
なお Fusobacterium 属等の嫌気性菌、C 群又は G 群 β 溶血性連鎖球菌の関与する急性咽頭炎に対して抗菌薬を投与すべきか否かについては一致した見解がない注9とされている 57,75。
これらのことから、本手引きでは、迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出されていない急性咽頭炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。
成人の GAS による急性咽頭炎に対する治療として、セファロスポリン系抗菌薬投与群とペニシリン系抗菌薬投与群とを比較した研究では、症状軽快について統計学的有意差はないこと（オッズ比 0.78 倍 95%信頼区間 0.60-1.01 倍）が報告されている 76。また、臨床的に再度増悪する
注9

C 群又は G 群 β 溶血性連鎖球菌による劇症型溶血性レンサ球菌感染症（疑いを含む）についてはこの限りではないとされ
ている。

29

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

症例については、セファロスポリン系抗菌薬投与群の方が統計的に有意に少なかった（オッズ比0.42 倍 95%信頼区間 0.20-0.88 倍）ものの、治療必要数（NNT）注10は 33 と絶対リスク差は大きくないことが報告されている 76。これらの安全性、有効性及び抗菌薬としての狭域性等も踏まえ、各学会の指針ではペニシリン系抗菌薬が第一選択薬として推奨されている 17,21,49。アモキシシリ
ンの添付文書では「1 回 250mg を 1 日 3-4 回経口投与する。ただし、年齢、体重、症状等に応じて適宜増減する。
」と記載されている。なお、各学会の指針では、GAS による急性咽頭炎の場合の用量はアモキシシリン 1 回 1,000 mg を 1 日 1 回又は 1 回 500mg を 1 日 2 回とされている 17,21。
治療期間については、短期間治療の有効性を支持する科学的知見は乏しく、欧米の学会の指針では 10 日間の治療が推奨されている 17,48。
IDSA の指針では、軽症のペニシリンアレルギーがある場合には、経口第 1 世代セファロスポ
リン系抗菌薬のセファレキシンが、重症のペニシリンアレルギー（アナフィラキシーや重症薬疹の既往）がある場合には、クリンダマイシンが推奨されている 17。日本では、セファレキシン及びクリンダマイシンは咽頭炎を適応症として薬事承認されており、それぞれの薬剤について、「通常、成人及び体重 20kg 以上の小児にはセファレキシンとして 1 回 250mg（力価）を 6 時間ごとに経口投与する。重症の場合や分離菌の感受性が比較的低い症例には 1 回 500mg（力価）を
6 時間ごとに経口投与する。なお、年齢、体重、症状により適宜増減する。」、また、「通常、成人はクリンダマイシン塩酸塩として 1 回 150mg（力価）を 6 時間ごとに経口投与、重症感染症には 1 回 300mg（力価）を 8 時間ごとに経口投与する。小児には体重 1kg につき、1 日量 15mg
（力価）を 3-4 回に分けて経口投与、重症感染症には体重 1kg につき 1 日量 20mg（力価）を 34 回に分けて経口投与する。ただし、年齢、体重、症状等に応じて適宜増減する。」とされている。なお、IDSA の指針では、軽症のペニシリンアレルギーがある場合にセファレキシンは 1 回
500mg を 1 日 2 回が、重症のペニシリンアレルギーがある場合にクリンダマイシンは 1 回 300mg
1 日 3 回が推奨されている 17。
このようなことから、本手引きでは、迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出された急性咽頭炎に対して抗菌薬投与を検討することを推奨することとし、その際には、アモキシシリンを
10 日間経口投与することとする。
小児についても、日本小児呼吸器学会・日本小児感染症学会の指針では、GAS による急性咽頭炎に対してはアモキシシリンが第一選択抗菌薬とされており、10 日間の治療期間が推奨されている 65。小児の GAS 咽頭炎に対する抗菌薬として、ペニシリン系抗菌薬 10 日間（対照群）とペニシリン系抗菌薬以外の抗菌薬 4-6 日（短期治療群）の治療を比較した研究によると、短期治療群で症状消失は有意に早いものの再燃率は高かったことが報告されている 77。また、この研究では、副作用についてはペニシリン系抗菌薬群の方が少なく、リウマチ熱・腎炎の合併率については有意な差はなかったと報告されている 77。アモキシシリン 10 日間及びセファロスポリン系
抗菌薬 5 日間を用いた、GAS による急性咽頭炎後の除菌率及び再発率を比較した日本における研注10

治療必要数（NNT）とは：一つの結果が起こるのを防ぐために必要な治療を受ける患者数のこと。

30

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

究によると、除菌率は有意にアモキシシリン治療群で高く（アモキシシリン治療群 91.7%、セファロスポリン系抗菌薬治療群 82.0%、p=0.01）、再発率に差はなかったことが報告されている 78。
このようなことから、本手引きでは、小児においても、迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出された急性咽頭炎に対して抗菌薬投与を検討することを推奨することとし、その際には、アモキシシリンを 10 日間経口投与することとする。
なお、前述のように、急性咽頭炎の鑑別診断については、緊急度・重症度が高い疾患を含めて多岐に渡るため、急性咽頭炎を疑った時には GAS による急性咽頭炎のみを念頭に置かないように注意する必要があり、また、遷延する咽頭炎の症例については専門医への相談も考慮する必要があると考えられる。

(iv)


急性気管支炎慢性呼吸器疾患等の基礎疾患や合併症のない成人の急性気管支炎（百日咳を除く）に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。

急性気管支炎に関しては、一律の抗菌薬使用には利点が少なく、利点よりも副作用の危険性が上回ることが報告されており 79、JAID/JSC 及び ACP/CDC の指針でも、慢性呼吸器疾患等の基礎疾患や合併症のない急性気管支炎の患者に対する抗菌薬投与は基本的には推奨されていない 21,59。
また、成人の肺炎を伴わないマイコプラズマによる急性気管支炎に対する抗菌薬治療については、
その必要性を支持する根拠に乏しいと指摘されている 21,59。
このようなことから、本手引きでは、成人の百日咳を除く急性気管支炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。ただし、前述のように、学童期の小児については、肺炎への移行の可能性も考慮して、患者を経時的に診るという視点が重要である。特に、小児のマイコプラズ
マに対するマクロライド系抗菌薬投与については各指針で推奨されており 14,65,80、マイコプラズ
マやクラミジア・ニューモニエに関連して数週間遷延する咳又は難治性の咳についてはマクロラ
イド系抗菌薬の有用性が報告されている 81,82。ただし、慢性呼吸器疾患や合併症のある成人で、発熱、膿性痰を認める場合は、喀痰のグラム染色を実施して細菌感染の有無を確認し、グラム染
色所見で細菌感染が疑われる場合には抗菌薬を投与することが望ましい。
百日咳については、カタル期（発症から 2 週間程度）を過ぎてからの治療は自覚症状の改善には寄与しないが、1 歳以上では発症から 3 週間以内の治療は周囲への感染の防止には寄与しうることが指摘されている 59,83。JAID/JSC 及び CDC の指針では、百日咳に対してはマクロライド系
抗菌薬が第一選択薬とされており、成人に対する治療期間については、アジスロマイシンは初日
500mg、2 日目以降 250mg/日で計 5 日間の投薬、又はアジスロマイシン 1 回 500mg を 1 日 1 回
経口投与、計 3 日間が標準的とされている 59,83,84。ただし、添付文書では、小児用クラリスロマ
イシンとエリスロマイシンについては百日咳が適応症として含まれている一方で、アジスロマイ
シンについては百日咳が適応症には含まれていないが、保険審査上は認められる 84。この時のエリスロマイシンの用法・用量は、「通常、成人にはエリスロマイシンとして 1 日 800-1,200mg（力価）を 4-6 回に分割経口投与する。小児には 1 日体重 1kg あたり 25-50mg（力価）を 4-6 回

31

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版に分割経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ただし、小児用量は成人量を上限とする。
」とされている。

(5) 患者・家族への説明
急性気道感染症の診療における患者への説明で重要な要素としては表 5 のようなものが示されている 86-88。これらの要素を踏まえた保健指導を行う訓練を受けた医師は、受けなかった医師と比べて、有害事象を増やすことなく、抗菌薬の処方を 30-50%減らすことができたことが報告されている 87,88。
表 5. 急性気道感染症の診療における患者への説明で重要な要素
1) 情報の収集

文献 86-88 から作成

 患者の心配事や期待することを引き出す。
 抗菌薬についての意見を積極的に尋ねる。

2) 適切な情報の提供

 重要な情報を提供する。
– 急性気管支炎の場合、咳は 4 週間程度続くことがある。
– 急性気道感染症の大部分は自然軽快する。
– 身体が病原体に対して戦うが、良くなるまでには時間がかかる。
 抗菌薬に関する正しい情報を提供する。
 十分な栄養、水分をとり、ゆっくり休むことが大切である。

3) まとめ これまでのやりとりをまとめて、情報の理解を確認する。
 注意するべき症状や、どのような時に再受診するべきかについての具体的な指示を行う。

患者及び家族への説明の際、「ウイルス感染症です。特に有効な治療はありません」、「抗菌薬は必要ありません」という否定的な説明のみでは不満を抱かれやすい 89,90 が、その一方で、例えば「症状を和らげる薬を出しておきますね」「暖かい飲み物を飲むと鼻づまりがラクになります
よ」といった肯定的な説明は受け入れられやすいことが指摘されている 91。肯定的な説明のみを行った場合、否定的な説明のみ行った場合、両方の説明を行った場合の三者を比較すると、両方の説明を行った方が抗菌薬の処方は少なく、患者の満足度も高かったということが報告されている 91。否定的な説明だけでなく、肯定的な説明を行うことが患者の満足度を損なわずに抗菌薬処
方を減らし、良好な医師－患者関係の維持・確立にもつながると考えられている 91。
ま た 、 近 年 、 急 性 気 道 感 染 症 に お け る 抗 菌 薬 使 用 削 減 の た め の 戦 略 と し て 、Delayed
Antibiotics Prescription（DAP：抗菌薬の延期処方）に関する科学的知見が集まってきている 注11。
初診時に抗菌薬投与の明らかな適応がない急性気道感染症の患者に対して、その場で抗菌薬を処方するのではなく、その後の経過が思わしくない場合にのみ抗菌薬を投与すると、合併症や副作用、予期しない受診等の好ましくない転帰を増やすことなく抗菌薬処方を減らすことができることが報告されている 92-94。

注11

参考資料(2)を参照のこと。

32

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

例えば、感冒は、微熱や倦怠感、咽頭痛等から始まり、1-2 日遅れて鼻汁や鼻閉、咳、痰を呈し、3 日目前後に症状は最大となり、7-10 日にかけて徐々に軽快していくという自然経過を示す 13 が、一度軽快に向かったものが、再度悪化するような二峰性の悪化が見られた場合には、細菌感染の合併を考慮することが重要と指摘されている 56,57。
このように、初診時に抗菌薬投与の明らかな適応がない場合には、経過が思わしくない場合の具体的な再診の指示について患者に伝えておくことが重要である。
【医師から患者への説明例：感冒の場合】
あなたの「風邪」は、診察した結果、ウイルスによる「感冒」だと思います。つまり、今のところ、抗生物質（抗菌薬）が効かない「感冒」のタイプのようです。症状を和らげるような薬をお出ししておきます。こういう場合はゆっくり休むのが一番の薬です。
普通、最初の 2-3 日が症状のピークで、あとは 1 週間から 10 日間かけてだんだんと良くなっていくと思います。
ただし、色々な病気の最初の症状が一見「風邪」のように見えることがあります。また、数百人に 1 人くらいの割合で「風邪」の後に肺炎や副鼻腔炎等、バイ菌による感染が後から出てくることが知られています。
3 日以上たっても症状が良くなってこない、あるいはだんだん悪くなってくるような場合や、
食事や水分がとれなくなった場合は、血液検査をしたりレントゲンを撮ったりする必要がでてきますので、もう一度受診するようにしてください。

【医師から患者への説明例：急性鼻副鼻腔炎疑いの場合】
あなたの「風邪」は、鼻の症状が強い「急性鼻副鼻腔炎」のようですが、今のところ、抗生物質（抗菌薬）が必要な状態ではなさそうです。抗生物質により吐き気や下痢、アレルギー等の副作用が起こることもあり、抗生物質の使用の利点が少なく、抗生物質の使用の利点よりも副作用のリスクが上回ることから、今の状態だと使わない方がよいと思います。症状を和らげるような薬をお出ししておきます。
一般的には、最初の 2-3 日が症状のピークで、あとは 1 週間から 10 日間かけてだんだんと良くなっていくと思います。
今後、目の下やおでこの辺りの痛みが強くなってきたり、高い熱が出てきたり、いったん治ま
りかけた症状が再度悪化するような場合は抗生物質の必要性を考えないといけないので、その時にはまた受診してください。

33

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版【医師から患者への説明例：ウイルス性咽頭炎疑いの場合】
あなたの「風邪」は喉の症状が強い「急性咽頭炎」のようですが、症状からはおそらくウイルスによるものだと思いますので、抗生物質（抗菌薬）が効かないと思われます。抗生物質には吐き気や下痢、アレルギー等の副作用が起こることもあり、抗生物質の使用の利点が少なく、抗生物質の使用の利点よりも副作用のリスクが上回ることから、今の状態だと使わない方が良いと思います。痛みを和らげる薬をお出ししておきます。
一般的には、最初の 2-3 日が症状のピークで、あとは 1 週間から 10 日間かけてだんだんと良くなっていくと思います。3 日ほど様子を見て良くならないようならまたいらしてください。
まず大丈夫だと思いますが、万が一、喉の痛みが強くなって水も飲み込めないような状態になったら診断を考え直す必要がありますので、すぐに受診してください。

【医師から患者への説明例：急性気管支炎患者の場合】
あなたの「風邪」は咳が強い「急性気管支炎」のようです。熱はないですし、今のところ肺炎を疑うような症状もありません。実は、気管支炎には抗生物質（抗菌薬）はあまり効果がありません。抗生物質により吐き気や下痢、アレルギー等の副作用が起こることもあり、抗生物質の使用の利点が少なく、抗生物質の使用の利点よりも副作用のリスクが上回ることから、今の状態だと使わない方が良いと思います。
咳を和らげるような薬をお出ししておきます。
残念ながら、このような場合の咳は 2-3 週間続くことが普通で、明日から急に良くなることはありません。咳が出ている間はつらいと思いますが、なんとか症状を抑えていきましょう。
1 週間後くらいに様子を見せてください。
もし眠れないほど咳が強くなったり、痰が増えて息苦しさを感じたり、熱が出てくるようなら肺炎を考えてレントゲンを撮ったり、診断を見直す必要が出てくるので、その場合は 1 週間たっ
ていなくても受診してください。

【薬剤師から患者への説明例：抗菌薬が出ていない場合の対応例】
あなたの「風邪」には、医師による診察の結果、今のところ抗生物質（抗菌薬）は必要ないようです。むしろ、抗生物質の服用により、下痢等の副作用を生じることがあり、現時点では抗生物質の服用はお勧めできません。代わりに、症状を和らげるようなお薬が医師より処方されているのでお渡しします。
ただし、色々な病気の最初の症状が「風邪」のように見えることがあります。
3 日以上たっても症状が良くなってこない、あるいはだんだん悪くなってくるような場合や、
食事や水分がとれなくなった場合は、もう一度医療機関を受診するようにしてください。
※

抗菌薬の処方の有無に関わらず、処方意図を医師が薬剤師に正確に伝えることで、患者への服薬説明が確実になり、患者のアドヒアランスが向上すると考えられている 95-96。このことから、患者の同意を得て、処方箋の備考欄又はお薬手帳に病名等を記載することが、医師から薬剤師に処方意図が伝わるためにも望ましい。

34

抗微生物薬適正使用の手引き

5.

第三版

急性下痢症

(1) 急性下痢症とは急性下痢症は、急性発症（発症から 14 日間以内）で、普段の排便回数よりも軟便又は水様便
が 1 日 3 回以上増加している状態と定義されている 97,98。急性下痢症の 90％以上は感染性、残りの 10％程度は薬剤性、中毒性、虚血性、その他非感染性であり、全身性疾患の一症状として下痢を伴うこともあると指摘されている 99。感染性の急性下痢症は、吐き気や嘔吐、腹痛、腹部膨
満、発熱、血便、テネスムス（しぶり腹。便意が頻回に生じること）等を伴うことがある 98 が、
急性感染性下痢症は、「胃腸炎」や「腸炎」等とも呼ばれることがあり、中には嘔吐症状が際立ち、下痢の症状が目立たない場合もあることが指摘されている 98。

(2) 急性下痢症の疫学
感染性胃腸炎の非流行期（2020 年 10 月）に行った厚生労働省の患者調査では、腸管感染症注12の 1 日あたりの外来受療率は 16（人口 10 万対）と報告している 5。
急性下痢症の大部分はウイルス性であり 100、冬季に流行するノロウイルスやロタウイルス等が代表例とされている 101 が、日本では 2011 年よりロタウイルスワクチンの任意接種が始まり、2020 年には定期接種となった。ワクチンの任意接種開始後、基幹定点からの届出によるサーベイランスではロタウイルスによる下痢症は減少傾向にあったが 102、定期接種化以降は、さらに激減して稀な疾患となった 103。
急性下痢症の原因となりうる細菌としては、非チフス性サルモネラ属菌、カンピロバクター、
腸管出血性大腸菌、ビブリオが代表的であるとされる 100 が、海外からの帰国者の下痢症では腸管毒素原性大腸菌やカンピロバクターも多く、稀に赤痢菌やコレラ菌が検出されることもあること 104、また、最近の抗菌薬投与歴がある場合にはクロストリディオイデス・ディフィシル腸炎を考慮する必要があること 104 も指摘されている。なお、腸チフス、パラチフスに関しては下痢を伴わないことが多いとされている 105。

(3) 急性下痢症の診断方法及び鑑別疾患
急性下痢症の原因推定のための重要な情報としては、発症時期、随伴症状（発熱、腹痛、血便の有無）、疑わしい摂食歴、最近の海外渡航歴、抗菌薬投与歴、免疫不全の有無、同じような症状の者との接触歴等が挙げられており 100、特に嘔吐が目立つ場合には、ウイルス性の感染症や毒素による食中毒の可能性が高いと指摘されている 106。集団発生の場合、ウイルス性では潜伏期間が 14 時間以上（通常 24-48 時間）、食中毒では 2-7 時間のことが多く、両者の鑑別に役立つと指摘されている 106。
吐き気や嘔吐は、消化器疾患以外（急性心筋梗塞、頭蓋内病変、敗血症、電解質異常、薬剤性等）でも伴うことがあるとされており 107,108、急性胃腸炎の診断で入院した患者のうち約 3 割が
注12

ICD10 コードにおいて A00-A09 をまとめたもの。

35

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

腸管感染症以外の疾患であったとする報告もある 109 ことから、症状のみをもって「急性胃腸炎」と決めつけることは控える必要がある。
鑑別に際しては、下痢の性状（水様下痢と血性下痢のどちらであるか）及び下痢の重症度 注13を考慮することが重要と指摘されている 98。特に、日常生活に大きな支障のある重症の血性下痢で体温が 38℃以上の場合や、動くことはできるが下痢のために活動が制限される中等症以上の水様下痢で海外（主に発展途上国）から帰国して約 1 週間以内の場合には、細菌性腸炎（腸チフス、サルモネラ腸炎、カンピロバクター腸炎、腸管毒素原性大腸菌等）やアメーバ赤痢である可能性を考慮 98,110 して、渡航医学や感染症の専門家に相談の上、検査と抗菌薬投与を含む治療を検討することが重要と指摘されている。
小児の場合でも、急性下痢症のほとんどがウイルスに起因すると指摘されている 111。嘔吐で始まり、臍周囲の軽度から中等度の腹痛や圧痛がある、血便がなく水様下痢である、発熱がない（ないし微熱である）、激しい腹痛がない、家族や周囲の集団に同様の症状がある、といった場
合には、ウイルス性の急性下痢症らしい症候であると指摘されている。一方で、血便が存在する
場合には、腸管出血性大腸菌感染症等の細菌性腸炎の他、腸重積、メッケル憩室、上部消化管潰瘍等多くの疾患の鑑別が必要と指摘されている 112,113。

ウイルスに起因する急性下痢症(i)

ウイルスに起因する急性下痢症については、ロタウイルスの他に、成人ではノロウイルスが急性下痢症の代表的な原因微生物であると指摘されている 100,106。汚染された加熱不十分な二枚貝の摂食により感染することが有名であるが、ヒトからヒトへの感染も少なくないことが報告されている 114。ノロウイルス感染症の潜伏期間は通常、半日～2 日程度であり、急な吐き気と嘔吐から始まることが多く、水様下痢の出現はそれよりもやや遅れると指摘されている 115。嘔吐はほとんどの場合、約 1 日で治まり、下痢は多くの場合、2～3 日間で軽快するが、長い人では 7～10
日間続くこともある 116,117。発熱は伴わないか、発熱があっても 2 日間以内のことが多い 116 ため、2 日間を超えて発熱が続く場合には単なるウイルス性の急性下痢症以外を考える必要がある。
ノロウイルスについては、便の迅速抗原検査が保険収載されており注14、その検査キットの感度については、最近では 87.4～93.1%まで改善したことが報告されている 118-121。しかしながら、ノロウイルスの流行期に典型的な急性下痢症の患者全員に対して迅速抗原検査を行うことは、検査陰性でもノロウイルス感染症の可能性が否定できないことから、意義が低いと考えられている。
感染対策の観点からは、原因は問わず、吐物や排泄物は感染性があるものとして対処することが重要であり、迅速抗原検査が陰性だからといって感染対策が疎かになることは避けなければなら
ない。

注13

下痢の重症度：軽症は、日常生活に支障のないもの、中等症は、動くことはできるが日常生活に制限のあるもの、重症は日常生活に大きな支障のあるもの。

注14

保険適用は、2023 年 10 月現在、３歳未満の患者、65 歳以上の患者、悪性腫瘍の診断が確定している患者、臓器移植後の患者、抗悪性腫瘍剤・免疫抑制剤又は免疫抑制効果のある薬剤を投与中の患者のいずれかに該当する場合に認められている。

36

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

なお、小児の場合には、ノロウイルスの迅速抗原検査の保険適応は 3 歳未満とされている。

(ii)

細菌に起因する急性下痢症

細菌による急性下痢症では、ウイルス性による急性下痢症と比べて腹痛が強く、高熱（38℃以上）、血便や粘血便、テネスムス（しぶり腹）を伴いやすいとされるが、身体所見は下痢の原因究明には役立たないことが多いとされており、表 6 に示すような疑わしい食品の摂食歴及び潜伏期間が原因微生物を推定する上である程度は役に立つと指摘されている 116,122,123。
成人の細菌による急性下痢症は自然軽快するものが多いため、軽症例を含めた急性下痢症の患者全員に検査を行い、原因微生物を特定する意義は小さいとされるが、その一方で、中等症～重症例や、長引く下痢、抗菌薬を投与する症例等では、原因微生物の検出を目的として便培養検査を行うことが望ましいことも指摘されている 92。
小児でも便培養検査を急ぐ必要のある症例は少なく、検査の適応となる症例には、細菌性腸炎が疑われる症例で、激しい腹痛や血便を呈する者、腸管出血性大腸菌から溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome: HUS）が疑われるもの、免疫不全者等が挙げられている 124。
表 6. 感染性の急性下痢症及び食中毒の主な原因食品及び潜伏期間
原因微生物

毒
素
性

非
毒
素
性

文献 116, 122, 123 を参考に作成

国内で報告されている主な原因食品

セレウス菌
Bacillus cereus

穀類及びその加工品（焼飯類、米飯類、麺類等）、

黄色ブドウ球菌
Staphylococcus aureusにぎりめし、寿司、肉・卵・乳等の調理加工品

ボツリヌス菌Clostridium botulinum

缶詰、瓶詰、真空パック食品、レトルト類似品、腸管毒素原性大腸菌
Enterotoxigenic E. coli

特定の食品なし（途上国への旅行者に見られる複合調理食品（弁当類、調理パン）等

及び菓子類等

いずし等

旅行者下痢症の主要な原因菌）

潜伏期間
1-2 時間2-6 時間18-36 時間

12-72 時間

ノロウイルス
Norovirus

牡蠣等の二枚貝12-48 時間

腸炎ビブリオVibrio parahaemolyticus

魚介類（刺身、寿司、魚介加工品）

2-48 時間

エルシニア属菌
Yersinia enterocolitica

加工乳、汚染された水、生の豚肉から二次的にウェルシュ菌Clostridium perfringens

カレー、シチュー及びパーティ・旅館での複合調

サルモネラ属菌
Salmonella spp.

卵、食肉（牛レバー刺し、鶏肉）、うなぎ、

腸管出血性大腸菌
Enterohemorrhagic E. coli
カンピロバクター・ジェジュニCampylobacter jejuni

汚染された食品

理食品

すっぽん等
生や加熱不十分な牛肉
生や加熱不十分な鶏肉、バーベキュー・焼き肉、
牛レバー刺し37

2-144 時間

8-22 時間

12-48 時間
1-7 日間2-7 日間抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(4) 治療方法


急性下痢症に対しては、まずは水分摂取を励行した上で、基本的には対症療法のみ行うことを推奨する。

成人の急性下痢症では、ウイルス性、細菌性に関わらず自然軽快することが多く、脱水の予防を目的とした水分摂取の励行といった対症療法が重要と指摘されている 98,100。Vital Sign（生命兆候）や起立性低血圧の有無等により、脱水の程度を評価し、補液の必要性を検討することや可能な限り経口で水分摂取を行うこと 98,100、経口での水分摂取に際しては、糖分、ナトリウム、カリウム等の電解質を含んだ飲料を摂取することが重要と指摘されている。重度脱水の乳幼児や高齢者では、成分調整した経口補水液（Oral Rehydration Solution: ORS）が推奨されているが、成人では、塩分含有量が少ない飲料の場合は適宜塩分摂取も必要とされるものの、多くの場合、
果物ジュースやスポーツドリンク等の摂取で十分とされている 98,125。
JAID/JSC、ACG の指針では、重症例又は海外渡航歴のある帰国者の急性下痢症（渡航者下痢症）である場合を除いて抗菌薬投与は推奨されておらず 98,100、JAID/JSC の指針では、以下の場
合には抗菌薬投与を考慮することとされている 100。


血圧の低下、悪寒戦慄等、菌血症が疑われる場合



重度の下痢による脱水やショック状態等で入院加療が必要な場合

菌血症のリスクが高い場合（CD4 陽性リンパ球数が低値の HIV 感染症、ステロイド・免疫抑制剤投与中等、細胞性免疫不全者等）



合併症のリスクが高い場合（50 歳以上、人工血管・人工弁・人工関節等）



渡航者下痢症
小児における急性下痢症の治療でも、抗菌薬を使用せず、脱水への対応を行うことが重要とされている 112。
このようなことから、本手引きでは、急性下痢症に対しては、まずは水分摂取を励行した上で、基本的には対症療法のみ行うことを推奨する。
上記のような重症例や渡航者下痢症における具体的な治療法については成書を参照頂きたい。
診断及び治療の手順を図 4 に示す。

38

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

図 4. 急性下痢症の診断及び治療の手順（対象：学童期以上の小児～成人, 文献 98 を元に改変）※

下痢の重症度：軽症は日常生活に支障のないもの、中等症は動くことはできるが日常生活に制限があるもの、重症は日常生

活に大きな支障のあるもの。
※※

他の合併症リスクには炎症性腸疾患、血液透析患者、腹部大動脈瘤等がある。

※※※

EHEC（Enterohemorrhagic E. coli, 腸管出血性大腸菌）による腸炎に注意し、便検査を考慮する。

※※※※

本図は診療手順の目安として作成したものであり、実際の診療では診察した医師の判断が優先される。

小児の脱水への対応(i)

急性下痢症と判断した場合、まずは緊急度の判断が重要であり、緊急度に最も影響する要素は脱水の有無とされている 112。特に、小児では、体重あたりの水分必要量が多い一方で、水分や食事の摂取を他者（特に保護者）に依存していることから、脱水への対応が重要であると指摘されている。
輸液療法を要することが多い体重の 5%以上の脱水（体重減少）を見逃さないことが重要であり、①Capillary Refill Time（CRT）注15が 2 秒以上、②粘膜の乾燥、③流涙なし、④全身状態の変化の 4 項目のうち 2 項目に該当すれば、5%以上の脱水が示唆されると報告されている 126。また、

注15

指先を圧迫して蒼白になった後、圧迫を解除してから赤みを帯びてくるまでにかかる時間のこと。

39

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

経静脈的輸液が必要になる危険性が高い者は、血便、持続する嘔吐、尿量の減少、眼窩の陥凹及
び意識レベルの低下のある者とされている 14。
ORS は、急性下痢症に対する世界標準の治療であり 97,112、その有効性だけではなく、血管確保が不要で患者への負担も少ないという利点も大きく、脱水のない状況での脱水予防や軽度から中等症の脱水に対する治療として推奨されている 97,112。
具体的な脱水への対応としては、できるだけ早期（脱水症状出現から 3～4 時間以内）に、
ORS を少量（ティースプーン 1 杯程度）から徐々に増量しつつ、脱水量と同量（軽症から中等症脱水ならば 50mL/kg～100mL/kg）を 2～4 時間で補正することが重要とされている 112。なお、下痢に対する止痢薬は科学的根拠に乏しく推奨されていない 112。

(ii)

小児に対する抗菌薬の適応

小児の急性下痢症の多くはウイルス性のため、抗菌薬は、無効であるばかりか、腸内細菌叢を乱し、菌交代現象を引き起こすため、使用すべきではないと指摘されている 100,112。細菌による急性下痢症が疑われる場合であっても、多くは自然軽快するため、抗菌薬の使用は不要と指摘されている 100,112。なお、海外の指針でも、便培養検査の結果を踏まえて抗菌薬治療を行う必要がある状況としては、全身状態が不良又は免疫不全者のサルモネラ腸炎やカンピロバクター腸炎等
一部の症例に限定されている 112,127。

(iii)


サルモネラ腸炎
健常者における軽症※のサルモネラ腸炎に対しては、抗菌薬を投与しないことを推奨する。

※軽症とは、日常生活に支障のない状態を指す。

検査の結果、原因微生物がサルモネラ腸炎と判明した場合であっても、非チフス性サルモネラ
属菌による腸炎に対する抗菌薬治療は、基礎疾患のない成人において、下痢や発熱等の有症状期間を短縮させず、かえって保菌状態を長引かせることが報告されている 128。このことから、本手引きでは、健常者における軽症のサルモネラ腸炎に対しては、抗菌薬を投与しないことを推奨する。
なお、サルモネラ腸炎の重症化の可能性が高く、抗菌薬投与を考慮すべき症例としては、以下が示されている 129。


3 か月未満の小児又は 65 歳以上の高齢者

ステロイド及び免疫抑制剤投与中の患者



炎症性腸疾患患者



血液透析患者

ヘモグロビン異常症（鎌状赤血球症等）



腹部大動脈瘤がある患者



心臓人工弁置換術後の患者

40

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

なお、JAID/JSC の指針では、サルモネラ腸炎で抗菌薬投与が必要な場合には、第一選択薬の処方としてレボフロキサシン 3～7 日間 経口投与、第二選択薬（フルオロキノロン低感受性株又はアレルギーがある場合）の処方としてセフトリアキソン点滴静注 3～7 日間又はアジスロマイ
シン 3～7 日間 経口投与が推奨されている 100。
（セフトリアキソンとアジスロマイシンは添付文
書上の適応菌種ではない）(iv)


カンピロバクター腸炎
健常者における軽症 ※のカンピロバクター腸炎に対しては、抗菌薬を投与しないことを推奨する。

※軽症とは、日常生活に支障のない状態を指す。

検査の結果、原因微生物がカンピロバクターと判明した場合については、抗菌薬投与群は偽薬
群（プラセボ群）と比較して有症状期間を 1.32 日間（95%信頼区間 0.64-1.99 日間）短縮することが報告されている 130 が、大部分の症例が抗菌薬なしで治癒し、また、近年、カンピロバクタ
ーの耐性化が進んでいることから、JAID/JSC の指針でも、全身状態が重症である場合を除いて、抗菌薬の使用は推奨されていない 100。このことから、本手引きでは、健常者における軽症のカ
ンピロバクター腸炎に対しては、抗菌薬を投与しないことを推奨する。
なお、カンピロバクターに関しては、世界的にフルオロキノロン系抗菌薬に対する耐性化が進んでおり、JAID/JSC の指針では、全身状態が重症で抗菌薬を投与する場合には、クラリスロマ
イシン 1 回 200mg 1 日 2 回 3～5 日間経口投与、アジスロマイシン 1 回 500mg1 日 1 回 3 日間経口投与が推奨されている 100。
（アジスロマイシンは添付文書上の適応菌種ではない）(v)

腸管出血性大腸菌（Enterohemorrhagic E. coli : EHEC）腸炎

腸管出血性大腸菌腸炎に罹患した患者では血便を伴うことが多いが、典型的には高熱を伴うことは少ないと指摘されている 129。腸管出血性大腸菌腸炎の原因微生物としては、血清型 O157 によるものが最も多いが、血清型 O26、血清型 O111 等による症例も報告されている 100。EHEC 腸炎全体のうち 5～10%が溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome: HUS）を起こすと報告されている 100。
検査の結果、原因微生物が EHEC と判明した場合であっても、海外の総説では、抗菌薬使用により菌からの毒素放出が促進され、HUS 発症の危険性が高くなることから、EHEC 腸炎に対する抗菌薬投与は推奨されていない 106。統合解析では、抗菌薬投与は HUS 発症増加とは関連しないと報告されている（オッズ比 1.33 倍 95%信頼区間 0.89-1.99 倍）131 が、より厳密な HUS の定義を用いている研究のみに限定するとオッズ比は 2.24 倍（95%信頼区間 1.45-3.46 倍）になり、抗菌薬投与が HUS 発症増加と関連することが示唆されている 131。一方で、日本の小児を中心にした研究では、EHEC 腸炎に対して発症早期にホスホマイシンを内服した者では、その後の HUS
発症率が低いことも報告されており 132,133、これらのことも踏まえて、JAID/JSC の指針では、「現時点で抗菌薬治療に対しての推奨は統一されていない」とされている 100。

41

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

なお、これらの指針では、EHEC 腸炎に対する止痢薬に関しては、HUS 発症の危険性を高くするため使用しないことが推奨されている 100,134,135。

(5) 患者・家族への説明
急性下痢症の多くは対症療法のみで自然軽快するため、水分摂取を推奨し脱水を予防することが最も重要である。一方、下痢や腹痛をきたす疾患は多岐に渡るため、経過を見て必要があれば再受診すべき旨を伝える必要がある。
表 7. 急性下痢症の診療における患者への説明で重要な要素
1) 情報の収集

 患者の心配事や期待することを引き出す。
 抗菌薬についての意見を積極的に尋ねる。

2) 適切な情報の提供

 重要な情報を提供する。
– 下痢は 1 週間程度続くことがある。
– 急性下痢症の大部分は自然軽快する。
– 身体が病原体に対して戦うが、良くなるまでには時間がかかる。
 抗菌薬に関する正しい情報を提供する。
 十分な栄養、水分をとり、ゆっくり休むことが大切である。

3) まとめ これまでのやりとりをまとめて、情報の理解を確認する。
 注意するべき症状や、どのような時に再受診するべきかについての具体的な指示を行う。

【医師から患者への説明例：成人の急性下痢症の場合】
症状からはウイルス性の腸炎の可能性が高いと思います。このような場合、抗生物質はほとん
ど効果がなく、腸の中のいわゆる「善玉菌」も殺してしまい、かえって下痢を長引かせる可能性もありますので、対症療法が中心になります。脱水にならないように水分をしっかりとるようにしてください。一度にたくさん飲むと吐いてしまうかもしれないので、少しずつ飲むと良いと思います。下痢として出てしまった分、口から補うような感じです。
下痢をしているときは胃腸からの水分吸収能力が落ちているので、単なる水やお茶よりも糖分と塩分が入っているもののほうが良いですよ。食べられるようでしたら、お粥に梅干しを入れて食べると良いと思います。
一般的には、強い吐き気は 1～2 日間くらいでおさまってくると思います。下痢は最初の 2～3
日がひどいと思いますが、だんだんおさまってきて 1 週間前後で治ることが多いです。
ご家族の人になるべくうつさないようにトイレの後の手洗いをしっかりすることと、タオルは共用しないようにしてください。
便に血が混じったり、お腹がとても痛くなったり、高熱が出てくるようならバイ菌による腸炎とか、虫垂炎、俗に言う「モウチョウ」など他の病気の可能性も考える必要が出てきますので、そのときは再度受診してください。万が一水分が飲めない状態になったら点滴が必要になります
ので、そのような場合にも受診してください。

42

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版【医師から患者への説明例：小児の急性下痢症の場合】
ウイルスによる「お腹の風邪」のようです。特別な治療薬（＝特効薬）はありませんが、自分の免疫の力で自然に良くなります。
子どもの場合は、脱水の予防がとても大事です。体液に近い成分の水分を口からこまめにとることが重要です。最初はティースプーン一杯程度を 10～15 分毎に与えてください。急にたくさん与えてしまうと吐いてしまって、さらに脱水が悪化しますので、根気よく、少量ずつ与えてください。1 時間くらい続けて、大丈夫そうなら、少しずつ 1 回量を増やしましょう。
それでも水分がとれない、それ以上に吐いたり、下痢をしたりする場合は点滴（輸液療法）が必要となることもあります。半日以上おしっこが出ない、不機嫌、ぐったりして、ウトウトして眠りがちになったり、激しい腹痛や、保護者の方がみて「いつもと違う」と感じられたら、夜中でも医療機関を受診してください。
便に血が混じったり、お腹がとても痛くなったり、高熱が出てくるようならバイ菌による腸炎とか、虫垂炎、俗に言う「モウチョウ」など他の病気の可能性も考える必要が出てきますので、その時は再度受診してください。

【薬剤師から患者への説明例：急性下痢症の場合】
医師による診察の結果、今のところ、胃腸炎による下痢の可能性が高いとのことです。これらの急性の下痢に対しては、抗生物質（抗菌薬）はほとんど効果がありません。むしろ、抗生物質の服用により、下痢を長引かせる可能性もあり、現時点では抗生物質の服用はお勧めできません。
脱水にならないように水分をしっかりとることが一番大事です。少量、こまめな水分摂取を心がけてください。単なる水やお茶よりも糖分と塩分が入っているもののほうがよいです。
便に血が混じったり、お腹がとても痛くなったり、高熱が出たり、水分もとれない状況が続く
際は再度医師を受診してください。
※

医師の抗菌薬の処方の有無に関わらず、処方意図を医師が薬剤師に正確に伝えることで、患者への服薬説明が確実になり、患者のアドヒアランスが向上すると考えられている 99,101。このことから、患者の同意を得て、処方箋の備考欄又はお薬手帳に病名等を記載することが、医師から薬剤師に処方意図が伝わるためにも望ましい。

43

抗微生物薬適正使用の手引き

6.

第三版

参考資料

(1) 抗微生物薬適正使用を皆さんに理解していただくために
質問 1

ウイルスと細菌は違うのですか？

回答 1

細菌とはひとつの細胞からなる生き物で、大腸菌やブドウ球菌等が含まれます。大きさが数マイクロメートル（千分の 1mm）の微生物です。細菌は細胞壁という殻のようなものに囲まれており、その中に細菌が生きるのに必要な様々なタンパク等の物質を合成したり代謝を行ったりする装置（細胞内器官と呼びます）と遺伝子を持っていて、それらの装置や遺伝子を使って自力で分裂して増えていくことができます。一方、ウイルスは細胞ではなく、遺伝子とタンパク質等物質の集まり（大きさは数十ナ
ノメートル、細菌の 1 万分の 1 程度）だけの微生物です。例えばインフルエンザウイ
ルスやノロウイルス等です。自力では物質の合成や代謝ができず（そのような装置を持っていないため）、ヒトや動物の細胞の中に入り込んで、その細胞の中の装置を借りて遺伝子やタンパク質を合成してもらわないと増えることができません。違いをまとめると回答 2 にある表のようになります。

質問 2

抗微生物薬、抗菌薬、抗生物質、抗生剤の違いは何でしょうか？

回答 2

細菌、ウイルス、カビ（真菌と呼びます）、原虫、寄生虫等様々な分類の小さな生物をまとめて微生物といいます。微生物を退治する薬をすべてまとめて抗微生物薬と呼びます。つまり、抗微生物薬には細菌に効く薬、ウイルスに効く薬、カビに効く薬等
多くの種類の薬が含まれていることになります。とりわけ細菌に効く薬は細菌による病気（感染症）の治療に使われ、そのような薬を抗菌薬と呼んだり抗生物質、抗生剤と呼んだりします。抗菌薬と抗生物質は厳密に学問的にいうと少し意味が違うのですが、一般的には同じ意味だと考えて差し支えありません。
抗生物質（抗菌薬）が効くかどうかを含めて、細菌とウイルスの違いをまとめると下の表のようになります。注意していただきたい点は、抗生物質（抗菌薬）はウイルスには効果がない、という点です。それは、抗生物質（抗菌薬）が細菌の持つ細胞壁を破壊したり、細菌の自力で増殖する能力を障害する薬だからなのです。ウイルスには細胞壁や自力で増殖する能力がないため、抗生物質（抗菌薬）はウイルスに作用することがないのです。

44

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

細菌

ウイルス

大きさ

1mm の千分の 1 程度

1mm の 1 千万分の 1 程度

細胞壁

あり

なし

タンパク合成ありなし

エネルギー産生・代謝ありなし

増殖する能力他の細胞がなくても増殖できる

人や動物の細胞の中でしか増殖できない抗生物質（抗菌薬）
※

効く

効かない

日常会話では「細菌」の代わりに「バイ菌」と言うこともありますが、一般的に「バイ菌」はすべての微生物（細菌、ウイルス、カビ、原虫等を含む）を指して使われています。

質問 3

薬剤耐性（AMR）とはどのようなことでしょうか？私に関係あるのでしょうか？

回答 3

細菌は増殖の速度が速いので、人や動物よりも桁違いに速く進化（遺伝子が変化）します。細菌の周りに抗生物質（抗菌薬）があると、たまたま進化の中でその抗生物質（抗菌薬）に抵抗性を身につけた細菌が多く生き残ることになります。このように細菌が抗生物質（抗菌薬）に抵抗性を身につけ、抗生物質（抗菌薬）が効かなくなることを薬剤耐性（Antimicrobial resistance: AMR）と言い、薬剤耐性（AMR）を身につけた細菌を（薬剤）耐性菌と言います。「MRSA」や「多剤耐性緑膿菌」は耐性菌の一種です。また、薬剤耐性（AMR）は、例えばウイルスでも薬剤耐性は起こります。
耐性菌が身体の表面や腸の中に住み着いている人に抗生物質（抗菌薬）を使うと、耐性菌以外の細菌は抗生物質（抗菌薬）で死んでしまうので、耐性菌だけが生き残り、身体の表面や腸の中等で増えることになります。普段、健康な私たちでも、耐性菌によって感染症を起こしてしまうと、本来効いてくれるはずの抗生物質（抗菌薬）が効きにくく、治療が難しくなること（症状が長く続く、通院で済むはずが入院しなければならなくなる等）があります。都合の悪いことに、このような耐性菌が日本を含む
世界各地で増えています。抗生物質（抗菌薬）を大切に使わなければ、将来、抗生物質（抗菌薬）が効かなくなり、多くの方が感染症で命を落とすことになると考えられています。
薬剤耐性（AMR）は、私たち一人ひとりが、抗生物質（抗菌薬）を使ったことで起こる問題です。私たちは、より丁寧に診察を行い、より大切に抗生物質（抗菌薬）を使
いたいと考えています。皆さんには、抗生物質（抗菌薬）が必要であれば必要と、不必要であれば不必要と、しっかりと説明しますので、ご理解ください。

45

抗微生物薬適正使用の手引き

質問 4

第三版

これからは、風邪を引いた、または下痢をしているのに抗生物質（抗菌薬）を出してもらえないのでしょうか？

回答 4

医師はいつも患者さんの速やかな回復を願って診療しています。今後もその方針は何ら変わりません。一見、ウイルスによる風邪や下痢のように見える感染症の中には抗生物質（抗菌薬）の効く細菌による感染症が一部含まれていることは事実ですが、風邪や下痢の大部分は抗生物質（抗菌薬）の効かないウイルス性の感染症や抗生物質（抗菌薬）を飲んでも飲まなくても自然に治る感染症です。抗生物質（抗菌薬）が効
くか効かないかはとても大切な区別ですので、私たちはこの手引きに従って、抗生物質（抗菌薬）が必要ないことを確かめた上で抗生物質（抗菌薬）を処方するかしないかを判断しています。

質問 5

ウイルス感染症等の自然に治る感染症に対して抗生物質（抗菌薬）を使うと何か悪いことがあるのでしょうか？

回答 5

抗生物質（抗菌薬）は細菌の細胞内の装置を阻害する薬ですので、細菌を退治する効果があります。ウイルスは細胞ではないので抗生物質（抗菌薬）は効きません。抗生物質（抗菌薬）はヒトの細胞には作用しないので健康な人が飲んでも直接の害はほとんどありませんが、薬とはいえ人にとっては異物ですので、アレルギー反応を生じたり、肝臓や腎臓を傷めたりすることがあります。また、口から腸の中や皮膚には、無害な細菌や有益な細菌（いわゆる善玉菌）が数多く住み着いています（常在菌と呼びます）。抗生物質（抗菌薬）は常在菌を殺してしまい、下痢や腹痛を起こすことがあります。さらに、常在菌を殺してしまうと、抗生物質（抗菌薬）が効かないように変身した細菌（耐性菌と呼びます）やカビが身体の表面や腸の中で生き残って増えてしまうことがあります。抗生物質（抗菌薬）を飲んだ人には、そのようにして増えた耐性菌やカビが感染症を起こしたり、他人に感染症を起こす原因になったりすることがあります。つまり、抗生物質（抗菌薬）は不要の人には悪い効果しかありません。そして、世の中に抗生物質（抗菌薬）を飲む人が多ければ多いほど、人々（抗生物質を飲む人も飲まない人でも）の身体には耐性菌が多く住み着いている状態になります。
そうすると、これから先、あなたやあなたの近くの人が細菌感染症に罹ってしまった
場合に、本来効くはずの抗生物質（抗菌薬）が効かない、という状況に陥ってしまい
やすくなります。このような状況は以前から指摘されていて、この数年、全世界的な問題になっています。その対策としては、抗生物質（抗菌薬）を本当に必要な場合のみに使う（不要の場合は使わない）ということが求められています。

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抗微生物薬適正使用の手引き

質問 6

第三版

以前に風邪や下痢になった時に抗生物質（抗菌薬）を出してもらったことがありますが、それはなぜでしょうか？

回答 6

これまで同じような症状の場合には抗生物質（抗菌薬）をもらっていたのがどうしてなのか、疑問に思われるかもしれません。これまで私たち医師が、同じような症状の時に抗生物質（抗菌薬）を出していたことがありますが、それにはいくつか理由が考えられます。
①

入念な診察の結果、単なる風邪か下痢ではなく、抗生物質（抗菌薬）が必要な細菌による感染症だと診断した。

②

抗生物質（抗菌薬）が必要な細菌による感染症か、抗生物質（抗菌薬）が不要な
ウイルス感染症かの区別をすることが不十分だった。

③

抗生物質（抗菌薬）を出したら患者さんが良くなったという経験から、抗生物質（抗菌薬）が効いたから良くなったように感じてしまった。

④

抗生物質（抗菌薬）を出してほしいという患者さんからの強い要望に応えようとした。
この手引きは抗生物質（抗菌薬）を使わないためのものではありません。抗生物質（抗菌薬）が必要かどうかを見極めるためのものです。診察の結果、①の場合は今後も私たち医師は抗生物質（抗菌薬）を処方して飲んでいただきます。私たちはこの手
引きを使って慎重に診察することで、抗生物質（抗菌薬）が必要な感染症か不要かをできる限り区別し、②の理由による抗生物質の使用を減らそうとしています。私たちはこの手引きの内容に従って入念に慎重に診察を行い、投与すべきではないと判断した場合には抗生物質（抗菌薬）を処方していません。ただ、これまで、③や④の理由
で抗生物質（抗菌薬）を処方していたとも言われています。
感冒やほとんどの下痢は抗生物質（抗菌薬）を飲まなくても自然に軽快します。仮にあなたの「かぜ」が、発熱や気道症状が 3 日間続いた後に解熱して改善する「感冒」だったとします。1 日目、2 日目は市販の感冒薬を飲んで自宅で休んでいたのですが良くならないので 3 日目に病院を受診しました。医師の指示した抗生物質（抗菌薬）を飲んだところ、翌日には解熱して症状が良くなってきました。
この時、患者さんにとっても医師にとっても抗生物質（抗菌薬）が良く効いたよう．．．．．．．．．．．．．．．
に見えるでしょう。しかし、実際に起きたことは、順序として、抗菌薬を飲み始めた．．．．．．．．．．．．
後で症状が良くなってきた、ということであって、抗生物質（抗菌薬）を飲んだことが理由で症状が良くなった、ということではありません。医師は「ウイルスには抗生物質（抗菌薬）は効かない」ということが頭ではわかっています。しかし、患者さん
は「抗生物質（抗菌薬）を飲んだから良くなった」と思うことでしょう。医師はそのように、抗生物質（抗菌薬）を処方した翌日に症状が良くなったという患者さんをたくさん経験していますから、「効いていないにしても患者さんが良くなったのだか

47

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

ら、抗生物質（抗菌薬）を出してよかった」という記憶が残ってしまいます。このような経験を繰り返しているうちに、医師自身、抗生物質（抗菌薬）を出した方が患者さんに喜ばれるのではないか？という気になってしまっていたのです。
結果として「風邪を引いたらお医者さんで抗生物質をもらったら治る」という思い込みができても仕方ありません。まれですが「以前に飲んだらすぐに治ったから、今回も抗生物質を出してほしい」と強く希望される患者さんもいます。医師は患者さんに満足してもらうことを優先しますから、そういう希望を聞いたり、会話の中で感じ取ったりして、患者さんに安心していただくために抗生物質（抗菌薬）を出していたことがあるかもしれません。

質問 7

これからは、風邪や下痢の時に抗生物質（抗菌薬）を出さないのですか？

回答 7

風邪や下痢には抗生物質（抗菌薬）を出さないということではありません。風邪や下痢の時に、抗生物質（抗菌薬）が必要かどうかを正しく診断できるように診察を進め、必要がないと診断した場合には出さないということです。抗生物質（抗菌薬）が出ていないことで心配に感じられるのであれば、是非お申し出ください。どのように診察して診断したかをご安心できるように詳しく説明いたします。
今まで、医師と患者さんの経験と行動の積み重ねから、抗生物質（抗菌薬）の使いすぎを生じ、そして現在の薬剤耐性（AMR）問題をもたらしてしまいました。これまで医師は、このような「抗生物質（抗菌薬）は、本当は不要でも有害ではないのだか
ら良いだろう」という考えで抗生物質（抗菌薬）を処方していたかもしれません。しかし、これからは違います。この手引きを使って本当に抗生物質（抗菌薬）が必要な状況と不必要な状況とをしっかりと区別し、抗生物質（抗菌薬）が必要な患者さんにだけ抗生物質（抗菌薬）を投与する方針をとりたいと考えています。そのようにしな
いと、薬剤耐性（AMR）問題は悪化する一方で、抗菌薬が効いてほしい時に効いてく
れない薬になってしまう可能性があり、既にある程度、そのようになってしまっていることがわかっています。
私たち医師はいつでもすべての患者さんの速やかな回復を願って診療しています。
抗生物質（抗菌薬）の良く効く細菌による感染症の場合にはもちろん抗生物質（抗菌薬）を飲んでもらいます。そのような感染症を見逃さないように慎重に診察を行います。その上で抗生物質（抗菌薬）が必要ないことを確かめた場合には私たちは抗生物質（抗菌薬）を処方しません。抗生物質（抗菌薬）がいざという時（本当に細菌による感染症だった時）に皆さんに良く効く薬であるためですのでご理解ください。

48

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(2) 抗菌薬の延期処方とは
近年、急性気道感染症における抗菌薬使用削減のための戦略として、 抗菌薬の延期処方（Delayed Antibiotics Prescription: DAP）に関する科学的知見が集まってきている 92-94,136。DAP
は、初診時に抗菌薬投与の明らかな適応がない患者に対して、その場で抗菌薬を投与するのではなく、その後の経過が思わしくない場合にのみに抗菌薬を投与する手法であり、不必要な処方を減らすためにも有効であることから、英国では急性気道感染症に関する国の指針において DAPが推奨されている 137,138。日本において DAP を行う場合は、初診時は抗菌薬を処方せず、症状が悪化した場合や遷延する場合に再度受診をしてもらい、改めて抗菌薬処方の必要性を再評価するという方法が考えられる。
海外の事例を一例として挙げると、スペインで行われた多施設無作為化比較試験では、18 歳以上の急性気道感染症（急性咽頭炎、急性鼻副鼻腔炎、急性気管支炎、軽症から中等症の慢性閉
塞性肺疾患急性増悪）で、抗菌薬の明らかな適応がないと医師が判断した患者について、初診時に抗菌薬を処方し内服を開始する群（すぐに内服群）と、経過が思わしくない場合に抗菌薬の内服を開始する群（DAP 群）注16、抗菌薬を処方しない群（処方なし群）に割り付け、その後の状況について比較した研究結果が示されている 94。
この研究では、実際に抗菌薬を使用した割合はすぐに内服群で 91.1%、DAP 群で 23.0～32.6%、
処方なし群で 12.1%である一方で、症状が中等度又は重度の期間はすぐに内服群で短いものの、中等度の期間又は重度の期間の差はそれぞれ平均 0.5～1.3 日、0.4～1.5 日と臨床的に意味のある差とは言いがたく、一方で、合併症、副作用、予期しない受診、30 日後の全身健康状態、患者の満足度については差が見られなかったことが報告されている 94。
以上のようなことを踏まえ、DAP を行うことで、合併症や副作用、予期しない受診等の好ま
しくない転帰を増やすことなく抗菌薬処方を減らすことができると考えられている 92-94。
ここで大事な点は、患者を経時的に診るという視点である。患者の医療機関へのアクセスが比較的良い日本では、症状が悪化した場合や数日しても症状が改善しない場合に同じ医療機関を受診するように説明しておき、再診時に抗菌薬の適応を再検討する方が現実的かつ望ましいと考えられる。普段の忙しい診療のなかでの「一点」のみでは急性気道感染症等に対する適切な診断が難しい場合があることを認識し、急性気道感染症等の通常の経過はどのようなものか、また、今後どのような症状に注意してもらい、どのような時に再診をしてもらうべきか、どのようになった場合に抗菌薬の適応となりうるか、という「線」の時間軸で診療を行い、その内容に沿った患者への説明を行うことが重要である。外来診療では、この「線」の時間軸による考えが適切な感染症診療にも役立ち、抗菌薬の適正使用にもつながる、と再認識してもらえれば幸いである。

注16

日本では、保険医療機関及び保険医療療養規則（昭和 32 年厚生省令第 15 号）第 20 条に基づき、保険医療機関（病院や診療所）で交付される処方箋の使用期間を、交付の日を含めて原則４日以内（休日や祝日を含む）としており、必ずしも海外の事例をそのままの方法では適応できないことに注意が必要である。

49

抗微生物薬適正使用の手引き

(i)

第三版

急性気道感染症及び急性下痢症の診療に係るチェックシート

50

抗微生物薬適正使用の手引き

51

第三版

抗微生物薬適正使用の手引き

7.

第三版

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60

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

一般外来における乳幼児編
8.


小児における急性気道感染症の特徴と注意点
小児における急性気道感染症の多くを占める、感冒・鼻副鼻腔炎、咽頭炎、クループ（喉頭炎）、気管支炎、細気管支炎を本手引きでは取り上げる。基礎疾患のない小児（生後 3 か月以降～小学校入学前）を対象とし、重症例の管理は対象外とする。
– これらの疾患と抗菌薬が必要となる A 群溶連菌による咽頭炎、細菌性副鼻腔炎、百日咳、
非定型肺炎を鑑別する。
– 二次性の細菌感染症により経過が遷延し増悪する可能性があり、適宜再受診が必要である。ただし、予防的な投与はすべきでない。



小児では年齢ごとのリスクを加味する必要がある。
– 生後 3 か月未満の新生児・早期乳児における気道感染症の鑑別には重篤な疾患が含まれる
ため、小児の診療に慣れた医師による診察が必要である。
– 生後 3 か月以上の乳幼児における気道感染症では、感冒・鼻副鼻腔炎・咽頭炎の明確な区別は難しい。乳幼児に特徴的な症候群としてクループ症候群や細気管支炎がある。また中耳炎の合併に注意が必要である。重症細菌感染症の鑑別（深頸部膿瘍、細菌性喉頭蓋炎、細菌性気管支炎、細菌性肺炎）を診察時には考慮し、熱源が明らかでない場合は、尿路感染症や潜在性菌血症の鑑別が必要である。強い咳嗽や流行を認めた場合、百日咳の可能性を検討する。
– 学童期（小学生）以降は、感冒、急性鼻副鼻腔炎、咽頭炎、気管支炎を分けて定義し、診療する。
（成人学童期編を参照）



急性気道感染症の治療に用いられる治療薬には、小児に特有の副作用が知られているものがある。

(1) 小児の急性気道感染症の特徴と分類
急性気道感染症の原因の多くは、自然軽快するウイルス性疾患である 1。その中で、抗菌薬による治療が必要となる状態を見逃さず診療することが求められる。成人では、主だった症状から
急性気道感染症を感冒・鼻副鼻腔炎・咽頭炎・気管支炎に分類することで治療適応を判別したが、小児でも、学童期以降であれば合併症の危険性は低く、また症状を訴えることができるようになることから、同様の診療を行う事が可能であると考えられる。小児の感染症を扱う海外のガイド
ラインも 5 歳をカットオフとしている 2。
一方で、低年齢の小児の場合は呼吸器ウイルスの感染による気道の炎症は上気道から下気道に及び鼻汁や咳嗽はしばしば混在し、咽頭痛の訴えも不確かであることから、成人と同様に急性気道感染症を分類することは容易ではない。厳密な病名は炎症の主座や原因微生物によって規定さ
61

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

れるが、臨床的には年齢、症状と身体所見をあわせ、感冒・鼻副鼻腔炎、咽頭炎、クループ症候群、気管支炎、細気管支炎と診断される（図 1）。COVID-19 は、咳嗽および発熱がよく見られる症状であるが、無症状の場合もある。COVID-19 流行地域では COVID-19 を考慮する。教科書や文献上は様々な表記や分類が存在するが、本手引きでは抗菌薬適正使用の観点から、抗菌薬が不要であるウイルス感染症を臨床的に定義した。小児では、これらのウイルス性疾患と細菌感染症
やその他の病態との鑑別が診療の上で重要となる。

図 1. 小児気道感染症の分類(2) 小児における年齢と感染症の関係
小児では、年齢ごとに考慮すべき病態や合併症の頻度が異なり、年齢を加味した診療が必要である。
生後 3 か月未満の乳児

本手引きでは、生後 3 か月未満の乳児は対象としない。原則として、小児診療に慣れた医師による診察が必要である。

生後 3 か月以降の乳幼児

生後 3 か月以降の乳幼児において、鼻汁、軽い咳等の上気道症状をきたす疾患については感冒・鼻副鼻腔炎と広く定義する。成人においては、感冒は急性気道感染症のうち鼻症状・咽頭症状・下気道症状が同時に同程度存在する状態としているが、乳幼児においては症状の明確な区別が困難である。小児に特有な疾患として犬吠様咳嗽を特徴とするクループ症候群また、喉頭炎、下気道症状をきたす疾患として喘鳴を主徴とする細気管支炎がある。これらの疾患は、原則としてウイ
ルス性疾患であり、抗菌薬投与は不要であるが 3,4、鑑別となる重症細菌感染症を除外する必要があり、ウイルス性疾患の有無に関わらず中耳炎、潜在性菌血症や尿路感染症について考慮する必要がある。同時に、抗菌薬の適応病態として、幼児であっても A 群 β 溶連菌感染症、百日咳やマイコプラズマ肺炎に注意が必要である。

学童期以降の小児

学童期以降の小児においては、症状や身体所見から成人と同様の疾患定義に基づ
いて感冒、急性鼻副鼻腔炎、急性咽頭炎、急性気管支炎を診断することが可能である（手引き成人学童期編参照）。同時に、抗菌薬の適応病態として、A 群 β 溶連菌感染症、百日咳やマイコプラズマ肺炎に注意が必要である。

62

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(3) 小児の急性気道感染症の鑑別
本手引きの対象となる感冒・鼻副鼻腔炎、咽頭炎、クループ症候群、気管支炎、細気管支炎は
急性気道感染症の大多数を占め、原則自然軽快する。日常診療において、抗菌薬の適応となる主な細菌感染症は、3 歳以降における A 群 β 溶血性連鎖球菌による咽頭炎、感冒・鼻副鼻腔炎が遷延して起こる細菌性副鼻腔炎、中耳炎や肺炎が挙げられる。これらについては、臨床診断に基づき診断し抗菌薬投与の適応を決定する。
その一方で、小児においては重症な疾患あるいは重症化しうる病態を除外することも必要である（図 2）。まずは、全身状態の悪い患者の除外が前提となる。小児の診療ではしばしば、「なんとなく具合が悪い」状態から重症感染症を拾い上げることが求められる。重症患者を見逃さないための客観的な指標として外観・皮膚の循環・呼吸状態を評価す る Pediatric Assessment
Triangle（PAT）（図 3）が用いられ、看護師や救急救命士等によるスクリーニングが可能となっている 5。

図 2. 小児気道感染症の診療フロー

63

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

図 3. Pediatric Assessment Triangle (PAT)西山和孝 PAT を用いたトリアージの有用性

医学書院第 2865 号 2010 年を参考に作成

また、急性気道感染症を診断した場合でも、その合併症や鑑別を身体所見から除外する必要性は高い。具体的には、細菌性副鼻腔炎や中耳炎の合併症としての眼窩蜂窩織炎や乳突洞炎、咽頭炎の鑑別としての深頸部膿瘍、クループ症候群の鑑別として急性喉頭蓋炎や細菌性気管炎、下気道感染症における細菌性肺炎の合併等が挙げられる。通常の自然経過を知り、改善が乏しい場合
あるいは二峰性の経過をたどる場合は精査を検討する。適切な検査や診断に基づいて抗菌薬治療の適応を判断する必要があり、安易に発熱のみだけでは、抗菌薬治療の適応にならない。
さらに、急性気道感染症を診断した場合でも、乳幼児においては異なる病態が混在していることがある。乳幼児において頻度が高いのは、急性中耳炎、尿路感染症、潜在性菌血症が挙げられる。急性中耳炎は小児の診察の一環として鼓膜の所見を取ることで除外する。臨床経過や所見が他の有熱性疾患に矛盾しない場合には、尿路感染症の除外検査は必要ないが、高熱を呈し他の所見に乏しい場合は尿検査等を考慮する。発熱を呈している一見元気な生後 3 か月から 36 か月の乳幼児では、明らかな所見がなくとも一定の割合で、肺炎球菌や H. influenzae による菌血症をきたし、約 7％は細菌性髄膜炎等の重症感染症になることが過去に報告されてきた 6。このような状 態 を 潜 在 性 菌 血 症 （occult bacteremia） と 呼 び 、39.5℃ 以 上 の 高 熱 、 高 白 血 球 血 症（15,000/μL）のある患者については、5～10％のリスクがあるとされ、血液培養を採取して抗菌薬投与を推奨する診療もかつては行われていた。しかし肺炎球菌ワクチンやヒブワクチン導入後は、リスクが大幅に減少したため、これらのワクチン歴のある患者については必ずしも行う必要はない。
丁寧な問診と診察に基づいて細菌感染症の鑑別を行い、保護者に病状と疾患の自然経過を説明し、再受診の目安について情報提供を行うことが重要である。なお、本手引きは、外来での小児診療において、抗菌薬が必要な病態と不必要な病態を明らかにすることに主眼を置いているため、抗菌薬の適応となる細菌感染症の治療法を網羅した内容とはなっていない。その点については、学会による指針等を参照頂きたい。

64

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(4) 小児において気をつけるべき薬剤について
急性気道感染症に関連する薬剤のうち、小児特有の副作用が懸念される薬剤がある。また多くの対症療法薬にはエビデンスが存在せず、副作用も報告されている。使用にあたっては添付文書の記載等に注意が必要である。
表 1. 小児特有の副作用が懸念される薬剤
薬剤
ST 合剤

懸念事項
低出生体重児、新生児（生後 28 日未満）は核黄疸のリスクがあり禁忌である 7。
（一般的に生後 2 か月以内は投与を避ける）

セフトリアキソン

高ビリルビン血症のある早産児・新生児は核黄疸のリスクがあり禁忌、カルシウムを含有する輸液製剤との併用で結晶化するため注意が必要である 8。

マクロライド系抗菌薬

新生児期における内服で肥厚性幽門狭窄症のリスクが上がる 9。
（特にエリスロマイシ
ンだが、アジスロマイシンでも報告あり）

テトラサイクリン系

8 歳未満の小児では歯牙着色のリスクがあるため 8 歳未満では他に代替薬がない場合

抗菌薬を除き使用しない 10（テトラサイクリン、ミノサイクリン、ドキシサイクリン）。

ピボキシル基を有する

低カルニチン血症に伴って低血糖症、痙攣、脳症等を起こし、後遺症に至る症例も報抗菌薬

告されている。
＜セフカペン、セフジトレン、セフテラム、テビペネム＞

フルオロキノロン系

幼若動物への投与により関節障害が報告され、小児には投与禁忌となっている薬剤が

抗菌薬

ある。
（シプロフロキサシン、レボフロキサシン、ガレノキサシン等）

アセチルサリチル酸、

小児のインフルエンザや水痘罹患時に急性脳症発症に関連する。

メフェナム酸、ジクロ

厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアル「小児の急性脳症」（平成 23 年 3 月）

フェナクナトリウム等を参照。

の解熱鎮痛剤、あるいは総合感冒薬
抗ヒスタミン薬

熱性けいれんを誘発するリスク、急性脳症発症に関連することが報告されている。
厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアル「小児の急性脳症」（平成 23 年 3 月）を参照

ジヒドロコデイン

呼吸抑制作用の強いジヒドロモルヒネに代謝されるため、米国では 12 歳未満の小児へは禁忌となっている。
（日本小児科学会誌雑誌 2018;122:1186-1190）

テオフィリン製剤

急性脳症発症に関連する厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアル「小児の急性脳症」（平成 23 年 3 月）を参照。
急性脳症との因果関係に関して、結論は出ていないものの議論がなされている。

ロペラミド

ロペラミドは乳児で腸閉塞の発症が報告され、6 か月未満は禁忌である。6 か月以上
2 歳未満の乳幼児は治療上やむを得ないと判断される場合を除き投与しない。

65

抗微生物薬適正使用の手引き

9.

第三版

小児の急性気道感染症各論(1) 感冒・急性鼻副鼻腔炎
ウイルスによる急性の上気道感染症で、鼻汁、鼻閉が主体である。発熱、筋肉痛、頭痛、咳、咽頭痛、嗄声、不機嫌、睡眠障害、食欲不振、嘔吐、下痢等をきたすこともある 11。



感冒では、鼻炎の症状が主体であるが、自然治癒する副鼻腔炎を合併することも多く、急性
鼻副鼻腔炎を含む 11,12。



食欲不振、飲水不良等による脱水症状に気をつけ、経口補液を勧める（急性下痢症の項目を参照）【抗菌薬に関する推奨】

感冒・急性副鼻腔炎に対して、抗菌薬投与を投与しないことを推奨する。また、抗菌薬の予防的投与を行わないことを推奨する。



初期診断が感冒・急性副鼻腔炎であっても、呼吸状態等が増悪する例、湿性咳嗽が 10 日以上続く例、軽快後に再増悪する例については、抗菌薬の適応となるような化膿性副鼻腔炎、細菌性肺炎、化膿性中耳炎等を鑑別する。気道系や中耳炎であれば、初期治療はアモキシシリン投与を考慮する。非定型肺炎が考えられる場合は、必要があればマクロライド系抗菌薬を
投与する。

感冒とは

(i)

小児における感冒では、咳、咽頭痛といった気道症状に加え、発熱、嗄声、頭痛、筋肉痛、不機嫌、睡眠障害、食欲不振、嘔吐、下痢等多様な症状をきたすこともある 11。また、乳幼児では
急性鼻副鼻腔炎も合併していることも多いため、感冒と急性鼻副鼻腔炎との明確な区別は難しく、臨床的にはこれらを区別する意義は少なく、細菌による二次感染の有無を鑑別することが求めら
れる。

(ii)

感冒の疫学

乳幼児を中心に小児は年平均 6～8 回感冒に罹患し、小児の 10～15％は年に最低 12 回罹患す
るが年齢とともに罹患は減少する 1,11。感冒については、年間を通して罹患するが、主に冬の前後の時期に多い。集団保育児では、自宅でみている乳幼児より罹患しやすい。感染経路は、接触および飛沫感染であり 13、感染してから 1～3 日の潜伏期間で症状が出る場合が多い 13。

(iii)

診断と鑑別

鼻汁、軽度の咳等の急性の上気道中心の症状で疑い、症状および身体所見による臨床診断が主体である。感冒症状のある者との接触歴も重要である 4。
一般的には 2～3 日をピークに症状は自然軽快する。10 日以内に消失することが多いが軽い症
状は 2～3 週続くことも稀ではない 1。軽快傾向が認められた後に再増悪する場合や発熱が 3 日以66

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

上続く場合は細菌性の二次感染症を考慮する。また、抗菌薬が適応の化膿性鼻副鼻腔炎は、10日以上、症状が遷延することが多い 13,14。
治療すべき鑑別疾患の除外も重要である 11。鑑別診断は、アレルギー性鼻炎、下気道炎、気道
異物、A 群 β 溶血性連鎖球菌感染症、百日咳等である 11。感冒では聴診で喉頭の狭窄音（stridor）、
肺呼吸音で喘鳴（wheeze）やラ音（crackles）等は伴わないことが鑑別の際の一助になる。
小児は脱水に陥りやすく、水分摂取の状況を聴取し、排尿の有無を確認し、脱水の身体所見がないかの評価も大事である 15。

図 4. 感冒の自然経過

(iv)

治療方法

発熱、咽頭痛等に対しては、適宜、アセトアミノフェン等の解熱鎮痛剤による対症療法を行う 12,16。また、脱水にならないように経口補液を指導する。

(v)

抗菌薬治療

感冒や急性鼻副鼻腔炎に対して抗菌薬は必要ないことが指摘されている 14,17-23。ウイルス感染症の経過中の細菌感染症の合併を予防するために抗菌薬を投与することについては、軽症の感冒・鼻副鼻腔炎・咽頭炎・気管支炎患者に対して、抗菌薬投与の有無による症状の改善の有無を比較した複数の無作為化比較試験では差は認められていない 17。0 歳から 12 歳の小児を対象とした 12 個の無作為化比較試験をまとめた系統的レビューにおいても、上気道炎に対する抗菌薬投与は症状緩和や合併症減少に寄与しなかったと報告されている 24。なお、乳突洞炎、扁桃周囲膿
瘍、肺炎患者を対象とした後方視的検討では、理論上は 1 名の重篤な細菌感染症を予防するためには 2,500 人以上の非特異的な上気道感染症患者に抗菌薬を投与する必要があると試算される 25。
このようなことから、予防目的での抗菌薬は原則として投与しないことを推奨する。

67

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

膿性鼻汁を認める小児に抗菌薬投与が行われることがあるが、急性上気道炎患者あるいは膿性鼻汁のある患者に対する抗菌薬と偽薬群（プラセボ薬）との比較で有効性を検討した無作為化比
較試験をまとめた系統的レビュー17 によると、小児と成人を対象とした 6 つの検討、あるいは小児を対象とした 2 つの無作為化比較試験では、第 7 病日における症状改善率に差を認めなかった。
また、成人を対象とした 4 つの無作為化比較試験における有害事象の頻度は、抗菌薬投与群で相対危険度が 2.62（95%信頼区間 1.32-5.18）と高かった 17 が、小児を対象とした 2 つの無作為化比較試験では相対危険度は 0.91（95%信頼区間 0.51-1.63）と差が認められなかった 17。また、4つの無作為化比較試験では膿性鼻汁の発生についても相対危険度 1.46（95%信頼区間 1.10-1.94）と有意な差は認められなかった 17。直近で 2～11 歳の小児を対象に行われたランダム化比較試験においても、黄色又は緑色の鼻汁の有無で抗菌薬の有用性に差を認めなかったと報告されている。
※したがって、膿性鼻汁を認めるだけでは、原則、抗菌薬は不要である 26,27。
【抗菌薬投与が不適切と考えられる基準】
以下をすべて満たす患者にはその時点で抗菌薬は必要ない


鼻汁



鼻閉 ± 発熱 ± 軽い咳

呼吸障害がない

全身状態が良い

熱の持続期間が 3 日以内



鼻汁の持続期間が 10 日以内

湿性咳嗽の持続期間が 10 日（2 週間）以内
感冒・鼻副鼻腔炎が遷延し、化膿性合併症をきたす可能性はあり、その見極めは重要である。

化膿性副鼻腔炎は、通常、副鼻腔の発達した学童以降に多く、頬部の発赤、疼痛、鼻閉等を伴うことが指摘されている 28。また、湿性咳嗽を 10 日以上呈する症例、すなわち化膿性副鼻腔炎あるいは遷延する気管支炎に該当する小児症例を含んだ検討では、抗菌薬投与による症状改善が認められている 29。140 名の患者を含む 2 つの研究では、抗菌薬未投与群に比して抗菌薬投与群における臨床的な治療失敗例のオッズ比は 0.13（95%信頼区間 0.06-0.31）であった。
【抗菌薬投与を考慮すべき状態】
以下のいずれかに当てはまる場合、遷延性又は重症と判定する。
1.

10 日間以上続く鼻汁・後鼻漏や日中の咳を認めるもの。

2.

39℃以上の発熱と膿性鼻汁が少なくとも 3 日以上続き重症感のあるもの。

3.

感冒に引き続き、1 週間後に再度の発熱や日中の鼻汁・咳の増悪が見られるもの。
日本鼻科学会の指針では、化膿性副鼻腔炎に対する処方例として、アモキシシリン
40mg/kg/日（分 3）7～10 日間と示されている。

68

抗微生物薬適正使用の手引き

4.

第三版

その他の抗菌薬が適応となるような合併症（化膿性中耳炎、細菌性肺炎、尿路感染症、菌血症等）を認める。原則、アモキシシリンが第一選択になることが多いが、非定型肺炎ではマクロライド系抗菌薬を必要があれば考慮する。

(vi)

患者および保護者への説明

海外の文献では、感冒で受診した患者や保護者の満足度は、抗菌薬処方の有無よりも、病状説
明による安心感が得られたことにより強く依存していることが示されている 30。説明における要点は、具体的な指導を行うことである。多くの場合は自然に治癒すること、自宅で実施可能な対症療法、再受診を促す目安となる多呼吸、起坐呼吸、努力呼吸、意識状態の低下、水分摂取不可
で排尿が半日以上なくてぐったりしているなどあれば、医療機関の受診を勧める。
【医師から患者への説明例：感冒の場合】
ウイルスによる「かぜ」です。「かぜ」の症状は自然に良くなりますが、完全に消えるまでは
1～2 週間続くことがあります。比較的、元気で水分もとれていて、おしっこもよく出ている
ときは、熱がさがって症状が良くなるまで自宅で安静にしましょう。



ウイルスには抗菌薬は効きません。必要もないのに服用することで、耐性菌という薬が効かない菌を作って将来、問題になったり、薬の副作用で下痢をしたりでかえって具合が悪くなることもあります。



発熱がある場合は安静にして、熱がこもらないように薄着にしてあげましょう。ただし手足が冷たい時や、寒気のする時は逆に保温して構いません。高熱があってだるそうにしている
場合は、アセトアミノフェン等の解熱剤を用いても良いです。熱を下げることで食欲が出た
り、水分がとれたりすることがあります。水分は、塩分を含んでいるものをあげましょう。
鼻が詰まっている場合は、鼻をかむか、出来ない場合はぬぐってあげて、枕を使って上体を上げてあげるのも良いでしょう。



時々、中耳炎、副鼻腔炎や肺炎を起こすことがあります。3 日以上発熱が続いて具合が悪い
場合や、症状が悪くなる場合は再度受診してください。



特に苦しそうな呼吸をしていたり（肩で呼吸をしている、呼吸が苦しくて横になれない）、意識がおかしい場合、水分がとれなくて半日以上、おしっこが出てなくてぐったりしているときは、すぐに医療機関を受診してください。

＜文献検索方法＞
小児の感冒、急性鼻副鼻腔炎に関して、Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed)、Feigin and Cherry's Textbook ofPediatric Infectious Diseases (7th ed)、Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases (8th ed)、日本小児感染症学会（JSPID）、日本感染症学会・日本化学療法学会（JAID/JSC）、米国感染症学会（IDSA）、欧州臨床微生物・感染症学会（ESCMID）等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏まえつつ、最新のエビデンスを反映させるために第 2 版以降の文献検索を行った。

69

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版＜MEDLINE での検索式＞("common cold"[MeSH Terms] OR ("common"[All Fields] AND "cold"[All Fields]) OR "common cold"[All Fields]) AND((Clinical Study[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR
Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]) AND "2018/09/04"[PDat] :"2023/01/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child,preschool"[MeSH Terms]))
結果 42 件がヒットした。
（2018 年 9 月 4 日～2023 年 1 月 31 日）
rhinosinusitis[All Fields] AND ((Clinical Study[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR
Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR
Observational Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb])AND "2018/09/04"[PDat] : "2023/01/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms]
OR "child, preschool"[MeSH Terms]))
結果 20 件がヒットした。
（2018 年 9 月 4 日～2023 年 1 月 31 日）＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞
感冒、2008-2018、症例報告除く、原著論文、会議録除く、メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比較試験。比較試験、小児
結果 10 件がヒットした。
（2018 年 9 月 4 日～2023 年 1 月 31 日）
急性鼻副鼻腔炎、2008-2018、症例報告除く、原著論文、会議録除く、メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比較試験。比較試験、小児
結果 3 件がヒットした。
（2018 年 9 月 4 日～2023 年 1 月 31 日）

70

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(2) 急性咽頭炎


急性咽頭炎は、感染性、非感染性要因による咽頭の急性炎症である。



急性咽頭炎では、その原因が A 群 β 溶血性連鎖球菌（Group A β-hemolytic Streptococcus spp.:
GAS）による感染症か否かを、臨床所見と検査結果を合わせて診断することが重要である。

迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出されていない急性咽頭炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する。

迅速抗原検査又は培養検査で GAS が検出された急性咽頭炎に対して、抗菌薬投与する場合には、以下の抗菌薬投与を推奨する。

【抗菌薬に関する推奨】

アモキシシリン 10 日間経口投与

急性咽頭炎とは(i)

急性咽頭炎とは、咽頭の発赤、腫脹、滲出物、潰瘍、水疱を伴う急性炎症である。咽頭の炎症の要因として、非感染性要因と感染性要因がある。非感染性の要因には、環境要因（たばこ、環境汚染物質、アレルゲン等）、食事要因（熱い食べ物や刺激物等）があり、また咽頭は Periodic
Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis（PFAPA）症候群や炎症性腸疾患等の自己炎症疾患による炎症の場ともなる。感染性要因と非感染性要因を鑑別するのは、病歴聴取や身体診察である。感染性要因の中で最も多いものは、成人と同様にウイルスである 31,32。また、細菌性では A 群 β 溶血性連鎖球菌（Group A β-hemolytic Streptococcus spp.: GAS）によるものが重要である。
急性咽頭炎診療で重要なことは、急性喉頭蓋炎、頸部膿瘍、扁桃周囲膿瘍等の急性上気道閉塞性疾患を見逃さないことと、自然治癒するウイルス性咽頭炎と治療が必要な疾患（例えば GAS咽頭炎等）とを鑑別し、適切にフォローアップすることである。

(ii)

急性咽頭炎の疫学

急性咽頭炎と診断された小児患者のうち、GAS 陽性例は日本における報告では 16.3％32、海外における報告では 27％とされている 31。一方で咽頭培養から検出される GAS のすべてが急性咽頭炎の原因微生物ではなく、無症状の児の 10～30％に GAS 保菌が認められる 33。GAS による急性咽頭炎は、5 歳から 12 歳で頻度が高く、3 歳未満児においては稀である。

(iii)

診断と鑑別

急性咽頭炎の診断の目的は、GAS が原因微生物かどうかを判断することである。咽頭痛や嚥下痛を小児が正確に訴えることは困難で、頭痛や嘔吐を伴う発熱等の非特異的症状で咽頭炎を疑うことが重要である。小児（3～18 歳）を対象とした GAS 咽頭炎の症状の尤度比を評価した臨71

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

床研究によると、猩紅熱様皮疹や軟口蓋の点状出血斑の陽性尤度比が比較的高い 32。ウイルス性咽頭炎と GAS 咽頭炎の鑑別点を以下の表に記す。
表 2. A 群 β 溶血性連鎖球菌咽頭炎とウイルス性咽頭炎
GAS 咽頭炎・ 突然発症・ 発熱・ 頭痛・ 嘔気・嘔吐・ 腹痛
・ 圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
・ 猩紅熱様皮疹

ウイルス性咽頭炎

・ 結膜炎
・ 咳嗽
・ 嗄声
・ 鼻汁
・ 筋肉痛
・ 下痢

小児においても Centor の基準が用いられるが、最も高いスコア（4 点）の最高得点での陽性率
は 68％である 35。スコア値のみで急性咽頭炎の原因が GAS であると判断することは、過剰診断と治療につながる。そのことから、より正確な診断のために、検査診断が有用となる。
表 3. Centor の基準
発熱 38℃以上

1点

咳がない

1点

圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹

1点

白苔を伴う扁桃炎

1点避けるべきことは、検査過剰による GAS 保菌者や臨床像が類似するウイルスが原因である非GAS 咽頭炎に対する抗菌薬治療である。そのためには、総合的に診断すること、すなわち患者を診察し、GAS 咽頭炎の事前確率が高いと判断した症例に限り、適切に検査を行うことが重要である。また 3 歳未満では、GAS 咽頭炎がそもそも少ないこと、続発する急性リウマチ熱（Acute rheumatic fever: ARF）の合併が少ないために、GAS 咽頭炎患者と濃厚接触がある時を除いて、原則的には検査しないことが推奨されている 36。
GAS 検査の基本原則は、適応外の児に行うと保菌者を拾い上げ、過剰な抗菌薬使用につながるため、①検査適応（表）を吟味すること、②適応のある児に対して検査を行い、③迅速検査が陽性であれば培養は不要、の 3 点である。また臨床的にウイルス感染症の可能性が高い場合（すなわち GAS 咽頭炎の事前確率の低い咳や鼻汁を認める場合等）は、検査しないことを推奨する。
72

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

表 4. GAS 迅速抗原検査の適応
以下の 1)、2)、3) を満たすもの
1)

急性咽頭炎の症状と症候があり、急性 GAS 咽頭炎が疑われる

2)

急性 GAS 咽頭炎の身体所見を有する

3)

原則、3 歳以上（周囲で流行していている場合はその限りではない）

GAS 迅速抗原検査の検査特性は、感度は 70～90％、特異度 95％である 37。感度は研究ごとに幅あり、特異度はほぼ一定である。特異度は優れているため、検査陽性であれば、追加の培養検査は不要と言える。その一方で、検査陰性の場合は、二度繰り返しても陽性率は向上しないので、検査を繰り返す意味は少ない 38。
培養検査は、GAS 咽頭炎の診断において標準的な検査法である 37。しかしながら、流行期においては GAS の保菌者は 20%ほど見られ、その状況が 6 か月以上持続するため、GAS 保菌者のウ
イルス性咽頭炎では、鑑別が困難になる。このようなことから、培養検査の実施については、実際に臨床的に GAS の可能性が高いが迅速抗原検査陰性の場合の追加に留めるべきである。
重要な鑑別疾患（レッドフラッグ）

急性喉頭蓋炎、頸部膿瘍、扁桃周囲膿瘍等の急性上気道閉塞性疾患
急激に全身状態が悪化し、喘鳴、姿勢の異常（sniffing position や tripod position）や流涎が目立つ。これらの疾患においては、短時間で窒息にいたる可能性があり、口腔内の診察はもとより採血やレントゲン検査等の、患児にストレスを与えることは避けて、児の楽な姿勢のままで、安全に気道確保できる施設への転院を速やかに決断することが重要である。

図 5. 急性溶連菌性咽頭炎の自然経過

73

抗微生物薬適正使用の手引き

(iv)

第三版

抗菌薬治療

上述のように、急性咽頭炎の多くはウイルス性で抗菌薬の適応ではない。一方で、抗菌薬処方
を迅速検査又は培養検査で GAS が検出された場合のみに限ると、不要な抗菌薬使用を減らすことができるという報告が存在する 39。
このことから、本手引きでは、GAS 咽頭炎が強く疑われ、かつ、迅速抗原検査もしくは培養検査において陽性であった場合にのみ、抗菌薬投与を検討することを推奨する。
以下、GAS 咽頭炎の治療法を主体に述べる。
① GAS 咽頭炎の治療目的
GAS による急性咽頭炎に対する抗菌薬使用の目的は 3 つある。
第一目的は、GAS 除菌による急性リウマチ熱（Acute rheumatic fever: ARF）予防である。
GAS 咽頭炎発病から 9 日以内の抗菌薬開始で ARF 予防効果が証明されている 40。
第二の目的は、速やかな症状緩和である。一般的に GAS 咽頭炎による諸症状は 3～4 日で軽快するが、抗菌薬はその有症状期間を半日から 1 日短くする 41。
第三の目的は、周囲への感染伝播防止である。早期の抗菌薬開始で、周囲への伝播を減らすことができる 42。その結果、保護者が早期に職場復帰できることより、社会的損失を回避することが可能となる。
② GAS 咽頭炎に対する第一選択抗菌薬
GAS はすべてのペニシリン系抗菌薬に対して感性である。IDSA のガイドラインではペニシリ
ン系抗菌薬が推奨されている 43。また日本の小児呼吸器感染症診療ガイドライン 2022 では、
GAS 咽頭炎にはアモキシシリン、又はベンジルペニシリンベンザチンが第一選択抗菌薬として推奨されている 44。
③ GAS 咽頭炎に対する抗菌薬投与量と投与間隔
小児呼吸器感染症診療ガイドライン 2022 ではアモキシシリンの小児投与量は 30～50mg/kg/
日・分 2～3、又はベンジルペニシリンベンザチン 5 万単位/kg/日・分 3～4 とある 44,45。
小児外来抗菌薬治療において服用遵守は重要である。米国では 50mg/kg（最大 1g）の 1 日 1 回
投与・10 日間も推奨される。ニュージーランドでの 5～12 歳の小児 353 名を対象にした単施設
RCT 研究によると、アモキシシリン 1 日 1 回がペニシリン V1 日 2 回の治療に対し非劣性である
ことを示された 46。またアモキシシリン 1 日 2 回と 1 日 1 回投与で比較した非劣性研究でも 1 日
1 回の非劣性は証明されている 47。アモキシシリン 1 日 1 回投与はアドヒアランス面では一見有利であるが、本邦ではアモキシシリン製剤は 10％又は 20％しか存在しないため、現実的にアモキシシリン 1,000mg を 1 日 1 回で投与する場合は、10％製剤 10g（20％製剤なら 5g）となり、大量に服用することになる。よって、実際上困難であるため、本手引きでは、上記の投与方法を
推奨する。

74

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版④ GAS 咽頭炎に対する抗菌薬治療期間
GAS 咽頭炎に対するペニシリン系抗菌薬での治療期間は 10 日間を推奨する。2012 年のコクランレビューによると、小児の GAS 咽頭炎に対する抗菌薬として、ペニシリン系抗菌薬 10 日間と、ペニシリン系抗菌薬以外の抗菌薬 4～6 日の治療を比較した検討によると、短期治療群で症状消失は有意に早いものの再燃率は高かった。また副作用はペニシリン系抗菌薬群の方が少なく、リウマチ熱・腎炎の合併率は有意差がなかった 48。アモキシシリン 10 日間もしくはセファロス
ポリン系抗菌薬 5 日間による GAS 咽頭炎後の除菌率、再発率を比較した後方視的コホート研究によると、除菌率は有意にアモキシシリン治療群で高く（91.7％、セファロスポリン系抗菌薬治療群で 82.0％、p=0.01）、再発率に差はなかった 49。
⑤ GAS 咽頭炎に対する抗菌薬の代替薬
重症ペニシリンアレルギー（アナフィラキシーショック等）がある場合はクリンダマイシンが推奨される 43。しかし、わが国では GAS のクリンダマイシン耐性は 24％と高く（マクロライド
系抗菌薬への耐性率も 61％と高い）50、使用する際は感受性検査結果等を参考に注意して使用する。他の代替薬の検討が行われているが、有効性においてペニシリン系抗菌薬を明らかに上回ることはない 51。
上記をまとめると、急性咽頭炎に対する抗菌薬治療は以下の通りである。


GAS を除く急性咽頭炎に対しては抗菌薬を投与しない



GAS による急性咽頭炎と診断した場合、【第一選択】
アモキシシリン 30～50mg/kg/日（最大 1,000mg/日）
分 2 もしくは分 3

10 日間経口投与

ベンジルペニシリンベンザチン 5 万単位/kg/日（最大 160 万単位/日）
分 3 もしくは分 4

10 日間経口投与【重度のペニシリンアレルギーがある場合】
クリンダマイシン 15mg/kg/日、
重症感染症には 20mg/kg/日（最大 900mg/日）分 3 10 日間経口投与
クラリスロマイシン 15mg/kg/日（最大 400mg/日）
分 2 10 日間経口投与

75

抗微生物薬適正使用の手引き

(v)

第三版

患者および保護者への説明【医師から患者への説明例：急性咽頭炎の場合】
急性咽頭炎と診断され、溶連菌検査が陽性になったら、重篤な合併症であるリウマチ熱を予防するため、10 日間抗菌薬を医師の指示通り飲みきる必要があります。解熱したからといって自己判断で内服を中止しないでください。
溶連菌による急性咽頭炎では、抗菌薬を開始後 24 時間経過し、全身の状態がよければ登校・登園できます。
急性咽頭炎の原因が溶連菌ではない、と診断された場合。原因の大半がウイルス性ですので、以下の重症化サインに注意し、解熱鎮痛剤等症状を緩和するお薬を使って、ゆっくり休養することが大切です。通常 2、3 日から 10 日間くらいで改善します。
のどを強く痛がる、涎を垂らす等の症状があれば、気道（空気の通り道）が狭くなっている可能性がありますので、緊急受診してください。

＜文献検索方法＞
小児の急性咽頭炎に関して、日本小児感染症学会（JSPID）、日本感染症学会・日本化学療法学会（JAID/JSC）、
米国感染症学会（IDSA）、欧州臨床微生物・感染症学会（ESCMID）等の専門家集団による現在の診療ガイドラ
インの推奨を踏まえつつ、最新のエビデンスを反映させるためにメタ分析、系統的レビュー、ランダム化比較試験について文献検索を行った。
＜MEDLINE での検索式＞"Pharyngitis"[Mesh] AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Clinical Study[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]) AND "2018/08/14"[PDat]:"2023/01/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]))
結果 334 件がヒットした。これを CHILDREN（birth-18 years）でフィルターすると 132 件になった。
（2018 年 8 月 14 日～2023 年 1 月 31 日）＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞
咽頭炎、2007-2018、症例報告除く、会議録除く、メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比較試験。比較試験、小児結果 38 件がヒットした。
（2018 年 8 月 14 日～2023 年 1 月 31 日）

76

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(3) クループ症候群

主にウイルス感染による喉頭の狭窄に伴う吸気性喘鳴（stridor）、甲高い咳（犬吠様咳嗽）、嗄声等を生じる疾患 52。



先行する鼻炎、咽頭炎等を伴い、夜間に急に増悪することが多く、数日から 1 週間程度で自然治癒する 52。



切迫した気道閉塞をきたす急性喉頭蓋炎、細菌性気管炎、喉頭異物、アレルギー性喉頭浮腫等の除外診断が重要である 4。



安静時に吸気性喘鳴がある児に対し、アドレナリン吸入、デキサメサゾン投与の適応がある。

【抗菌薬に関する推奨】

クループ症候群に対しては抗菌薬を投与しないことを推奨する。

クループ症候群とは(i)

急性のウイルス感染症による喉頭の炎症によっておこる疾患で、急性の喉頭狭窄により特徴的な犬吠様咳嗽や吸気性喘鳴等の症状や所見を呈する。

(ii)

クループ症候群の疫学

歴史的には、ジフテリア菌がクループ症候群の原因であったが予防接種の普及によってみられなくなった 53。現在はその主な原因となる病原体はパラインフルエンザを主体としたウイルスであり、3 か月から 5 歳くらいに多く、ウイルスが流行する秋から冬にかけて多い 52,54。SARSCoV-2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2）が要因となる場合もある。
※毎年、乳幼児の 2～6％に生じ、うち 5％で繰り返し罹患する 54。感染経路は、接触および飛沫
感染である。なお、重要な鑑別診断である急性喉頭蓋炎は、その主な原因が H. influenzae b 型であり、ヒブワクチンの普及で激減した 4。

(iii)

診断と鑑別

クループ症候群の診断は症状および身体所見による臨床診断である。先行する鼻汁、咳、発熱等の症状が 12～48 時間前にあることが多い 54。咳が特徴的で甲高い咳（犬吠様咳嗽：barking
cough）を伴う。嗄声も多く、進行すると安静時にも吸気性喘鳴を聴取する 4。
重要な鑑別疾患（レッドフラッグ）
急性喉頭蓋炎の他、細菌性気管炎、喉頭異物、アレルギー性喉頭浮腫等切迫する上気道閉塞をきたす疾患の除外が重要である。
閉塞が強いと、多呼吸、起坐呼吸、陥没呼吸、酸素飽和度の低下を伴うことがあり、sniffing
position や tripod position 等気道閉塞を回避するための姿勢をとることがある（咽頭炎の項参照）。
診察で児を啼泣させたり、舌圧子で喉頭を刺激したりすると、気道の閉塞症状が増悪することが77

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版あるため極力避けるようにする。原則、臨床診断であり、頸部正面レントゲン検査でのペンシル
サインの確認や側面レントゲン撮影は必須ではないとされている 2。
鑑別診断のためには、異物誤飲のエピソードを聴取する。急性喉頭蓋炎の鑑別では、側面レン
トゲン像が有用なことがあるが、検査より気道確保を優先する 52。

図 6. クループ症候群の自然経過

(iv)

治療方法

軽症では治療は必要ない。安静時に吸気性喘鳴が聴取される場合、喉頭の浮腫改善目的でアドレナリン吸入やデキサメタゾン経口投与（0.15～0.6mg/kg/回）を行う 23,55-57。発熱、咽頭痛等に対してアセトアミノフェン等の解熱鎮痛剤を適宜使用する。加湿空気の吸入は効果がない 58,59。
クループ症候群で気道の閉塞による呼吸不全は稀であるが、切迫する気道閉塞症状がある場合は、気道確保を速やかに行う。

(v)

抗菌薬治療

クループ症候群のほとんどがウイルス性感染症であり、抗菌薬の適用はない 23,52,58。一般的に
は 3 日以内に自然軽快する。ただし、急性喉頭蓋炎が疑われた時には、入院して静注抗菌薬が必要であり、詳細は成書や学会ガイドラインを参照頂きたい 23, 28。

78

抗微生物薬適正使用の手引き

(vi)

第三版

患者および保護者への説明

脱水にならないように経口補液を指導し、また、努力呼吸、起坐呼吸等が出現した場合は直ちに医療機関の受診を指示する。
【医師から患者への説明例：クループ症候群の場合】
クループ症候群は、ウイルスによる感染が原因でのどの空気の通り道が狭くなっていることで起こります。原因がウイルスなので抗生物質（抗菌薬）は効果がありません。泣いたり、騒いだ
りすると悪化することがあるので、できるだけ安静にしましょう。
ほとんどの場合、自然に治りますが、空気の通り道の狭くなる程度が強い場合は、入院が必要になることもあります。クループ症候群は一般的に夜間に悪くなることが多いので、おうちでは本人の様子をよく観察していただき、今よりも呼吸が苦しそうな時はすぐに病院に連れてきてください。

＜文献検索方法＞
小児のクループに関して、Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed)、Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric
Infectious Diseases (7th ed)、Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (8thed)、 日 本 小児 感 染 症 学会 （JSPID）、 日 本 感 染 症学 会 ・日 本 化 学 療 法 学会 （JAID/JSC）、 米 国 感 染 症 学 会（IDSA）、欧州臨床微生物・感染症学会（ESCMID）等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏
まえつつ、最新のエビデンスを反映させるために文献検索を行った。
＜MEDLINE での検索式＞"Laryngitis"[Mesh] AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Clinical Study[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Systematic Reviews[sb]) AND "2018/08/20"[PDat]:"2023/01/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]))
結果 30 件がヒットした。これを CHILDREN（birth-18 years）でフィルターすると 27 件になった。
（2018 年 8 月 19 日～2023 年 1 月 31 日）＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞
クループ、2006-2018、症例報告除く、会議録除く、メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比較試験。比較試験、小児
結果 2 件がヒットした。
（2018 年 8 月 19 日～2023 年 1 月 31 日）

79

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(4) 急性気管支炎


急性気管支炎とは咳を主症状とする下気道の炎症で、その多くはウイルス性で自然軽快する

診断のための検査は基本的には不要だが、流行状況や所見から臨床的に肺炎や百日咳が疑われる場合は除外診断のための検査を施行する。

【抗菌薬に関する推奨】

急性気管支炎に対して抗菌薬を投与しないことを推奨する。

急性気管支炎とは(i)

急性気管支炎とは咳を主症状とする下気道の炎症であり、発熱や痰の有無は問わない。上気道炎や急性鼻副鼻腔炎との明確な区別は困難なことが多いが、本手引きでは急性気道感染症のうち咳を主症状とするものを急性気管支炎として扱う。なお、小児においては、喘鳴を伴う乳幼児の急性細気管支炎を考慮する必要があり、これについては次項に記載する。

(ii)

急性気管支炎の疫学

原因微生物のほとんどはウイルス性であるとされている 60 が、他にもマイコプラズマやクラミ
ジア、百日咳菌に注意が必要である。また、乳幼児で 3 週間以上にわたって咳を呈する場合には、肺炎球菌や H. influenzae 等の細菌感染が関与する遷延性細菌性気管支炎という疾患概念が提唱されている 44,61,62。その一方で、同様の症状を呈することがある小児の鼻副鼻腔炎との区別は困難
なことが多い。

(iii)

診断と鑑別

急性気管支炎の明確な診断基準はなく、急性気道感染症のうち咳嗽を中心とした下気道の症状や聴診上のラ音等の所見があり、呼吸状態や画像所見から肺炎が除外されたものをいうことが多い 23。小児呼吸器学会・小児感染症学会における指針では、聴診上、下気道副雑音があるが、胸部 X 線上明らかな異常陰影を認めない状態と定義されている 23。
臨床診断が主なため一般的に急性気管支炎を診断する目的での検査は不要であることから、検査は他の鑑別診断を除外する目的で行われる 63。
10 日以上咳が遷延する症例については、湿性咳嗽を伴う場合は、鼻副鼻腔炎、遷延性細菌性気管支炎、非定型肺炎が考慮される。稀ではあるが結核にも留意が必要である。その他、気管支
喘息、気道異物、胃食道逆流等鑑別は広い。
なお、小児呼吸器感染症診療ガイドライン 2022（小児呼吸器感染症診療ガイドライン作成委員会）では 1 歳未満の小児における咳の鑑別として、特徴的な「吸気性笛声」「発作性の連続性の咳こみ」「咳こみ後の嘔吐」「チアノーゼの有無は問わない無呼吸発作」のうち 1 つ以上を臨床的百日咳と定義している。1 歳以上の小児においては上記の基準に加えて、1 週間以上の咳があることが求められる。確定診断には百日咳菌の分離培養あるいは核酸増幅法（PCR 法や LAMP

80

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版法）による検査陽性例、あるいは百日咳菌 IgM/IgA 抗体および IgG 抗体による血清学的な証明が必要とされている 23。
重要な鑑別疾患（レッドフラッグ）
肺炎、膿胸、気道異物が挙げられる。発熱の持続する例、呼吸障害のある症例において、肺炎や膿胸等の除外診断のためにバイタルサインや胸部診察所見に応じて検査が考慮される。気管支喘息等の呼吸器疾患や気道異物等の非感染性疾患についての鑑別も必要である。

(iv)

治療方法

対症療法が中心となる。急性気管支炎に対する気管支拡張薬の有効性の検討をまとめた系統的レビューでは、閉塞性気道疾患のない小児における急性咳嗽に対して気管支拡張薬は無効としている 64。

(v)

抗菌薬治療

急性気管支炎に対して抗菌薬は原則として不要である 65。近年行われた多施設ランダム化比較試験においても小児の下気道感染症に対する抗菌薬の有効性は認められなかった 66。小児の呼吸器疾患を扱った国内外の指針でも、3 週間未満の咳を主症状とする急性気管支炎について抗菌薬は不要と定められている 19,44,67-70。百日咳が疑われる、もしくは診断した場合はマクロライド系
抗菌薬を投与することが推奨されている。一方で、マイコプラズマ、クラミジアが原因微生物と診断された場合はマクロライド系抗菌薬の投与が考慮されるが、気管支炎における有用性は確立していない 71。
百日咳を対象として治療する場合には、
エリスロマイシン

25～50mg/kg/日 分 4 14 日間経口投与

クラリスロマイシン

10～15 mg/kg/日 分 2 7 日間経口投与

アジスロマイシン

10mg/kg/日 分 1 5 日間経口投与※（添付文書上の適応菌種ではない）72のいずれかの投与を検討する。
また、湿性咳嗽が 10 日以上続き、軽快が認められず、遷延性細菌性気管支炎や副鼻腔炎が疑われる時は、アモキシシリンの投与を考慮する 62,73。

81

抗微生物薬適正使用の手引き

(vi)

第三版

患者および保護者への説明【医師から患者への説明例：急性気管支炎の場合】
急性気管支炎は、ウイルスが原因で、自然に直る病気なので、あまり心配はいりませんが、
1～2 週間は咳がつづくことがあります。このままゆっくり良くなっている場合は心配いらない
ことが多いです。
ほとんどの場合、抗生物質（抗菌薬）は効果がありませんが、時々、百日咳菌や、マイコプラ
ズマといった細菌による感染症であることや、2 次的な細菌感染により肺炎になることがあるので、数日経っても良くならない場合、高熱がでる場合や、息苦しさ等がある場合は、再度医療機関を受診してください。

＜文献検索方法＞
小児の気管支炎に関して、Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed)、Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric
Infectious Diseases (7th ed)、Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (8thed)、 日 本 小児 感 染 症 学会 （JSPID）、 日 本 感 染 症学 会 ・日 本 化 学 療 法 学会 （JAID/JSC）、 米 国 感 染 症 学 会（IDSA）、欧州臨床微生物・感染症学会（ESCMID）等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏
まえつつ、最新のエビデンスを反映させるために文献検索を行った。
＜MEDLINE での検索式＞("bronchitis"[MeSH Terms] OR "bronchitis"[All Fields]) NOT ("bronchiolitis"[MeSH Terms] OR "bronchiolitis"[AllFields]) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
systematic[sb]) AND ("2018/08/19"[PDAT]: "2023/01/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Japanese[lang]) AND("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]))
結果 20 件がヒットした。
（2018 年 08 月 19 日～2023 年 1 月 31 日）＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞#1 ((気管支炎/TH or 気管支炎/AL)) and (DT=2019:2023 PT=原著論文,会議録除く RD=メタアナリシス,ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究,診療ガイドライン (CK=ヒト) AND (CK=新生児,乳児(1～23 か月),幼児(2～5),小児(6～12),青年期(13～18)))#2 (細気管支炎/TH or 細気管支炎/AL)#1 not #2
上記の結果 17 件がヒットした。RCT で抗菌薬の必要性を検討した論文はなかった。
（2018 年 8 月 20 日～2023 年 1 月 31 日）

82

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(5) 急性細気管支炎


急性細気管支炎は、2 歳未満の小児において鼻汁、鼻閉等に引き続き、咳、呼気性喘鳴や努力呼吸を呈するウイルス感染症である。



診断は臨床診断であり、急性細気管支炎の診断をつける目的での検査は一般的に必要ない。



状態を評価するためにバイタルサインや酸素飽和度の測定を行い、呼吸状態を評価する。
また、合併症の有無を見わけることが重要である。



呼吸・全身状態に応じた全身管理が重要である。水分バランスに注意し、適宜補液を行う。
上気道の分泌過多がある場合は生理食塩水を用いた鼻腔吸引を行う。



経過中に病状が進行する可能性や中耳炎や細菌性副鼻腔炎等の合併症をきたす可能性があり、状態の見極めが重要である。

【抗菌薬に関する推奨】

急性細気管支炎に対して抗菌薬を投与しないことを推奨する。

急性細気管支炎とは(i)

乳幼児における急性細気管支炎はウイルスによる下気道感染症で、細気管支上皮の炎症と浮腫や粘液産生による閉塞性病変を特徴とし、呼吸障害をきたす疾患である。一般的に、2 歳未満の小児において鼻汁、鼻閉等の上気道炎症状に続いて、下気道感染を伴い咳、呼気性喘鳴や努力呼吸を呈する状態を指す。発熱の有無は問わない。

(ii)

急性細気管支炎の疫学

原因微生物として RS ウイルスが最も重要である。2 歳までに 9 割以上の小児が RS ウイルスに感染するとされ、初回感染者の 4 割は下気道感染症をきたすとされる。その他ヒトメタニュー
モウイルス、パラインフルエンザ 3 型、ボカウイルス等もある。
細気管支炎は乳児における入院の原因として最も多く、乳児期早期あるいは基礎疾患のある患者が罹患した場合は呼吸障害をきたすリスクは高い。

(iii)

診断と鑑別

診断は臨床診断であり、血液検査、胸部 X 線画像、迅速抗原検査は一般的に必要ない 70。状態を評価するためにバイタルサインや酸素飽和度の測定を行い、呼吸状態を評価し合併症の有無を見わけることが重要である 74。
重要な鑑別疾患（レッドフラッグ）
鑑別診断として肺炎、気管支喘息、気道異物の他に、乳幼児において呼吸障害をきたす多種多様な疾患が該当する。本手引きの対象外の年齢ではあるが、新生児期（生後 28 日以内）の RS ウ
イルス感染症では、臨床的に上気道炎のみであっても経過中に無呼吸を呈することがあり、入院の上で観察・加療を考慮すべきである。乳幼児では鼻汁、咳を初発症状として、感染後 3～6 日
83

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

頃に喘鳴を特徴とする症状の悪化を認めることが多い。特に乳児期早期、未熟児、先天性心疾患、慢性肺疾患、免疫不全症では呼吸障害が強く入院を要することも少なくないため、多呼吸、努力
呼吸、低酸素血症等重症化のサインに注意し必要があれば二次医療機関への紹介を検討する。

図 7. 急性細気管支炎の自然経過

(iv)

治療方法

有効な治療薬はなく、呼吸・全身状態に応じた全身管理が重要である 75。脱水に注意し、適宜補液を行うことが重要である。上気道の分泌過多がある場合は鼻腔吸引を行うことも推奨されている 76。経過中に病状が進行する可能性や合併症をきたす可能性があり、リスクアセスメントや状態の見極めが重要である。

(v)

抗菌薬治療

急性細気管支炎に対して抗菌薬は不要である。多数の論文に基づいた系統的レビューより抗菌薬の有効性は否定されており 77、国内外の診療ガイドラインのコンセンサスでもある 44,63,74。
ただし、細菌性肺炎や中耳炎の合併をきたすことがあるので、熱が遷延する場合や、軽快傾向にあった患者が再増悪した場合には注意を要する 78。中耳炎の合併率は 30～60％と報告されている 79,80。
英国の National Institute for Health and Care Excellence（NICE）の指針では、鼻腔吸引について、全例での実施は推奨せず、上気道の分泌物過多で呼吸状態が悪いか、経口摂取不良となっている症例に推奨している 63。気管支拡張薬やステロイドを用いた薬物療法の有効性、理学療法の有用性についてはいずれも系統的レビュー81-83 の結果否定されており、各種ガイドラインでも推奨されていない 74。救急外来における吸入アドレナリン療法の検討や高張食塩水の吸入療法 84 については一部有効性が報告されているが 85、十分な監視下で行われるべき治療であり、一般小児
科外来では推奨されない。

84

抗微生物薬適正使用の手引き

(vi)

第三版

患者および保護者への説明【医師から患者への説明例：急性気管支炎の場合】
急性細気管支炎はウイルスによる感染症です。細い気管支が狭くなり、咳が出たり、ゼイゼイ
することがあります。
急性気管支炎の多くは、自然に治る病気ですが、呼吸が苦しくなることがあり注意が必要です。抗生物質等は効きませんが、熱が続くような場合は、中耳炎や副鼻腔炎を合併することがあります。また脱水にならないように、十分な水分の補給が必要です。呼吸が苦しそうなとき、熱が続くとき、ミルク等水分補給ができないときは受診が必要です。

＜文献検索方法＞
Bronchiolitis を対象とした国内外のガイドライン（日本小児感染症学会ガイドライン 44、英国 NICE ガイドライン 63、
米国小児科学会ガイドライン 74）や系統的レビュー77 が存在し主にこれらを参考とした。過去 5 年の文献については検討し、外来診療に関わるものを参考とした。
＜MEDLINE での検索式＞"Bronchiolitis"[Mesh] AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]) AND"2018/08/21"[PDat]: "2023/01/31"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Japanese[lang]) AND("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]))
結果 93 件がヒットした。
（2018 年 8 月 20 日～2023 年 1 月 31 日）

85

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

10. 急性下痢症


急性下痢症は、便性と便量の異常のことである。嘔吐腹痛等の腹部症状や発熱を伴うことがある。



小児急性下痢症の原因となる微生物は、本邦ではウイルスが大半である



小児急性下痢症では、原因診断より重症度の判断が重要である。迅速に緊急度判断を行い、脱水と判断したならば、早期に経口補水療法を開始する。

【抗菌薬に関する推奨】

急性下痢症の原因がウイルス性の場合、抗菌薬は不要である。



健常者における軽症の細菌性腸炎疑い症例には、抗菌薬を投与しないことを推奨する。



生後 3 か月未満の細菌性腸炎、免疫不全者、重症で敗血症合併が懸念される場合は、抗菌薬投与を検討される。

(1) 急性下痢症とは急性下痢症は、軟便もしくは水様便といった便性の異常が、24 時間以内に 3 回以上の回数 86
や、通常の倍以上の回数 87、通常の倍以上の量（乳児では 10mL/kg/日以上、乳児以降では200g/24 時間以上）88 認められるものと定義される。多くは嘔吐が下痢に先行するが、下痢のみの場合や、特に年少児では嘔吐のみの場合もある。腹痛、発熱の合併を認めることがある。年少児の方が症状の進行は早いが、症状の程度には個人差がある。感染性の要因としてウイルス性と細菌性があるが、日本を始め先進国では、圧倒的にウイルス性が多い。

(2) 急性下痢症の疫学
日本では、冬季に流行し、その大半はノロウイルス等のウイルス感染が原因と推測される 89。
ノロウイルスは、小児の感染性胃腸炎原因の 1 位（ないし 2 位）を占める（12%）90。ワクチンの導入前では、ロタウイルスは先進国、発展途上国関係なく 3 歳までに 90%が罹患する疾患で、ロタウイルスワクチンは先進国では約 90％のロタウイルスによる重症下痢症の予防効果がある。
日本では、2011 年 1 月よりロタワクチンの任意接種が始まり、2020 年より定期接種化された。
2013 年 10 月より基幹定点からのロタウイルス胃腸炎の患者届出が始まった。ロタウイルス胃腸炎患者サーベイランスでは、2010/11～2012/13 シーズンと比較して、2013/14、2014/15 シーズ
ンのロタウイルス胃腸炎患者数は減少傾向と報告されている 91。2020 年の定期接種化以降は、さらに激減して稀な疾患となった 92。

(3) 診断と鑑別
小児の急性下痢症では、原因がウイルス性かどうかを判断することが必要である。嘔吐で始まり、臍周囲の軽度から中等度の腹痛や圧痛がある、血便がなく水様性下痢である、発熱がない（ないし微熱）、激しい腹痛がない、家族・周囲集団に同様の症状がある、といった症状、徴候
86

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

はウイルス性胃腸炎らしい症候と言える 93。一方、発熱、渋り腹や血便の存在は細菌性腸炎を考える。血便の存在は、腸管出血性大腸菌感染症等の細菌性腸炎の他、腸重積、メッケル憩室、上部消化管潰瘍等鑑別疾患が多様である 93。特に年少児における血便を呈する疾患の多くは重症で急変の可能性があり、原則的には入院して精査加療が必要になる 94。
迅速抗原検査（ロタウイルス、ノロウイルス、腸管アデノウイルス）は、いずれが陽性であっても治療、対処法に違いはなく、小児外来診療において、一般的に検査する意義はない。例外的に入院や集団保育において、感染管理意識させるためや、稀に高熱を呈するロタウイルス、ノロ
ウイルス性胃腸炎もあるために、確実に診断する必要がある場合に適応となる 95。
便培養検査を急ぐケースは少なく、検査の適応となるのは、細菌性腸炎が疑われる症例で、激しい腹痛や血便を呈する児、腸管出血性大腸菌感染症から溶血性尿毒症症候群（Hemolytic
Uremic Syndrome: HUS）が疑われる児、免疫不全児である。
重要な鑑別疾患（レッドフラッグ）
嘔吐の鑑別として重要な疾患は以下である。
所

見

疾

患

急性腹症を示唆する症状・徴候を認める

腸重積、虫垂炎、精巣捻転、絞扼性イレウス等

頭蓋内圧上昇症を示唆する症状・徴候を認める

髄膜炎、頭蓋内出血

その他

敗血症（トキシックショック症候群含む）、
糖尿病性ケトアシドーシス、尿路感染症

これらはすべて時間単位で悪化する疾患であるため、早急に高次医療機関への転送を検討する。

図 8. 急性ウイルス性下痢症の自然経過

87

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(4) 治療方法
急性下痢症への治療は、1) 脱水への対応、すなわち経口補水療法（Oral Rehydration Therapy:
ORT）や経静脈的輸液が重要であり、2) プロバイオティクスについて検討し、3）抗菌薬を安易に使用しないことが求められる 93,94。

脱水への対応(i)

急性下痢症と判断した場合、まず重症度の判断が重要であり、重症度に最も影響するのが、脱水の有無である。
小児は、体重あたりの水分必要量が多いことと、水分や食事の摂取が自立していないため、その供給を他者（特に保護者）に依存していることから、脱水へのケアが重要であり 93,95、速やかに評価し対応する必要がある。
輸液療法を要することが多い体重の 5％以上の脱水（体重減少）、またそれ以上の重症脱水を見逃さないことが重要である 96。①毛細血管再充満時間（Capillary Refill Time: CRT

指の爪床

を 5 秒間圧迫した後に圧迫を解除。圧迫解除後、爪床の色が元の色に戻るまでの時間）が 2 秒以
上、②粘膜の乾燥、③流涙なし、④全身状態の変化の 4 項目のうち 2 項目陽性であれば、5％以上の脱水を示唆するとされている（LR+6.1；95%信頼区間 3.8-9.7）96。
経静脈的輸液が必要になる危険性が高い者は、生後 6 か月以下、低出生体重児、慢性疾患、生後 3 か月未満の発熱（38℃以上）、生後 3 か月～3 歳で高熱（39℃以上）、血便、持続する嘔吐、尿量の減少、眼窩の陥凹、そして意識レベルの低下である 93。
経口補水液（oral rehydration solution: ORS）は、急性下痢症に対する世界標準治療である 95。
その有効性だけではなく、血管確保が不要で児への負担も少ないという利点も大きい 95。脱水のない状況における脱水予防と、軽度から中等症の脱水に対する治療として推奨されている 95。
具体的には、できるだけ早期に（脱水症状出現から 3～4 時間以内）、少量（ティースプーン 1杯程度）から徐々に増量しつつ、脱水量と同量（軽症から中等症脱水ならば 50～100mL/kg）を
3～4 時間で補正することが重要である。

(ii)

プロバイオティクス

英国診療ガイドライン 94、欧州小児栄養消化器肝臓学会の 2014 年ガイドライン 95 では、急性下痢症に対して小児では下痢の期間と頻度を減らすとして使用推奨がなされた。一方その後、複数の検討では有用性が示されなかったことを受けて、欧州小児栄養消化器肝臓学会は 2020 年には推奨レベルを下げている。しかし、使用する製剤の国家間での相違もあり、直ちに使用を否定するほどの強いエビデンスがあるわけではない。以上より、本手引きでは現時点でのエビデンスに基づき、一律使用に関する推奨はしないこととする 96-100。

88

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(5) 抗菌薬治療
ウイルス性腸炎と診断した場合、抗菌薬は無効であるばかりか、腸内細菌叢を乱し、菌交代現
象を引き起こすためとされ、有害であるため使用しない 86。
細菌性腸炎と判断した場合は、時宜を得た適正な抗菌薬療法は下痢の重症度を改善し罹病期間を短縮することができる。一方で抗菌薬は保菌状態を長引かせ、また下痢症に対して広範に抗菌薬を使用すると薬剤耐性を引き起こす。
細菌性腸炎による下痢症であっても、多くは自然軽快する。よって、健常児で軽症の場合は、便培養を採取の上、まずは対症療法を行い、経過と便培養結果で抗菌薬治療を考慮する。細菌性腸炎による症状（強い腹痛、しぶり腹、血便、高熱）がある場合は、便培養を採取の上、抗菌薬療法を考慮する。一方、全身状態が不良な症例、生後 3 か月未満、免疫不全者等のハイリスク症
例は原則入院で全身管理と抗菌薬治療を行うことが実際的である。

(i)

初期治療



細菌性腸炎による強い症状があり抗菌薬治療を考慮する場合



病歴、便のグラム染色よりカンピロバクター腸炎を疑う場合



クラリスロマイシン

15mg/kg/日 分 2 3～5 日間経口投与

アジスロマイシン

10mg/kg/日 分 1 3 日間経口投与

カンピロバクター以外の細菌による感染性腸炎が強く示唆され、菌血症等重症化のリスクの高い場合は、国内で保険適用のある薬剤で、有効性に関する明確なエビデンスのあるものはなく、日本感染症学会・日本化学療法学会のガイドライン（JAID/JSC 感染症治療ガイドラ
イン 2019‐腸管感染症‐）等を参照。

(ii)


確定治療
カンピロバクター腸炎
自然治癒が望めるため抗菌薬は必須ではない。
高熱、強い腹痛、血便等重症例に抗菌薬投与を考慮する。



クラリスロマイシン

15mg/kg/日 分 2 3～5 日間経口投与

アジスロマイシン

10mg/kg/日 分 1 3 日間経口投与

非チフス性サルモネラ腸炎
抗菌薬により排菌期間が長くなるため、無症状キャリア、軽症患者には投与しない。ハイリ
スク症例（年少児；特に生後 3 か月以下、免疫抑制状態、炎症性腸疾患）は治療対象になる。
重症であるもの、合併症が出現しているものは入院加療が必要である。この際菌血症を合併することが多いので、血液培養を採取する。
非チフス性サルモネラ腸炎による感染性腸炎が強く示唆され、菌血症等重症化のリスクの高い場合は、国内で保険適用のある薬剤で、有効性に関する明確なエビデンスのあるものはな

89

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

く、学会のガイドライン（JAID/JSC ガイドライン 2019‐腸管感染症‐）等を参照する。
下痢原性大腸菌感染症
腸管出血性大腸菌（EHEC）を除いたその他の下痢原性大腸菌による腸炎は自然治癒する傾向がある。EHEC の関与が疑われる腸炎では、本邦においては未だ抗菌薬投与に関する統一した見解は出ていない。欧米のガイドラインでは抗菌薬（多くは ST 合剤、β-ラクタム系抗菌薬）は溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome: HUS）発症のリスクが増すこと
から、否定的な見解が多い。一方、抗菌薬の投与が HUS のリスクには影響を与えないというメタ解析もある 101。さらに国内の限られた症例数ではあるが、ホスホマイシンを中心として抗菌薬を使用し有効であったとの報告もある 102-104。
日本感染症学会・日本化学療法学会の指針では、「現時点で抗菌薬治療に対しての推奨は統一

されていない」とされている。よって本手引きにおいても上記指針を踏襲し、抗菌薬投与は推奨
せず、支持療法を推奨し、EHEC 感染者の 3～10％に HUS が発症することを十分説明し、頻回に経過フォローを行い、早期発見に最大限努めることを推奨する。

(6) その他の薬物療法に関する考え方
嘔吐に対する制吐剤、下痢に対する止痢剤はエビデンスに乏しく推奨されていない 94。ロペラ
ミドは乳児でイレウスの発症が報告され、6 か月未満は禁忌、6 か月以上 2 歳未満の乳幼児は治療上やむを得ないと判断される場合を除き投与しない 94。

(7) 患者および保護者への説明【医師から患者への説明例：急性胃腸炎の場合】「お腹の風邪」と表現されるものです。多くはウイルスが原因で、特別な治療薬（＝特効薬）はありません。自分の免疫の力で自然と治癒します。
年少児で発熱を伴う場合や、重症例、免疫不全を除き、細菌検査やウイルス検査する意義はありません。
治療の基本は、脱水の予防です。体液に近い成分の水分を口からこまめにとることが重要です。最初は少量を（最初はティースプーン一杯程度）10～15 分毎に与えてください。急にたくさん与えてしまうと嘔吐を誘発することになり、さらに脱水が悪化しますので、根気よく、少量ずつ与えてください。1 時間くらい続けて、症状の悪化がないことが確認できたら、少しずつ
1 回量を増やしましょう。どれくらいの量をあたえるべきかに関しては、かかりつけの医師に相談してください。
このような水分摂取をしても水分がとれない、それ以上に吐く・下痢をするということがありましたら、さらに脱水が進む可能性があり、点滴（輸液療法）が必要となることもあります。また尿が出ない、不機嫌、意識状態の悪化（ぐったり感が強い、ウトウトして眠りがち）、激しい腹痛や、保護者の方がみて「いつもと違う」と感じられたら、再度、医療機関を受診してください。

90

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版＜文献検索方法＞
小児の急性下痢症に関して、日本小児救急医学会（JSEP）、日本感染症学会・日本化学療法学会（JAID/JSC）、
世界保健機関（WHO）、英国の診療ガイドライン（NICE）、欧州小児栄養消化器肝臓学会（ESPGHAN）等の専門家集団による現在の診療ガイドラインの推奨を踏まえつつ、最新のエビデンスを反映させるためにメタ分析、
系統的レビュー、ランダム化比較試験について文献検索を行った。
＜MEDLINE での検索式＞((("Diarrhea"[Mesh] AND "Acute Disease"[Mesh]) OR "infectious diarrhea"[All Fields]) OR ("dysentery"[MeSH
Terms] OR "dysentery"[All Fields])) OR "acute gastroenteritis"[All Fields] AND ((Clinical Study[ptyp] OR Clinical
Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR
Observational Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb])AND "2018/8/14"[PDat] : "2023/1/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]))
結果 261 件がヒットした。これを CHILDREN（birth-18 years）でフィルターすると 179 件になった。
（2018 年 8 月 14 日～2023 年 1 月 31 日）＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞
急性下痢症、2019-2023、症例報告除く、会議録除く、と結果 7 件がヒットした。
（2018 年 8 月 14 日）
上記文献のうち内容吟味し、薬剤耐性（AMR）対策アクションプランにふさわしい内容と考えられたもの（参考文献）7 件
上記に加えて、本邦の小児急性胃腸炎診療ガイドライン 2017 年度版（日本小児救急医学会診療ガイドライン作
成委員会編）を参照した。

91

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

11. 急性中耳炎


小児の急性中耳炎を診断するためには、耳痛や耳漏の訴えだけに頼らず、発熱、不機嫌、風邪症状等を訴える患者の鼓膜所見をとることが重要である。



鼓膜発赤のみで膨隆がない場合は、原則として急性中耳炎と診断しない。



中耳由来の耳漏を認める急性中耳炎には、抗菌薬の投与が推奨される。



発熱、不機嫌、耳痛等があり、発赤と膨隆を伴う鼓膜所見がある場合は、抗菌薬投与を考慮する。



鼓膜所見を認める場合でも、急性中耳炎は自然軽快する可能性が有り、年齢、基礎疾患等の患者リスク、中耳の局所炎症所見、全身状態等の程度を考慮し、軽症で重症化のリスクが低いものは抗菌薬を投与せず 2－3 日の経過観察を検討する。

【抗菌薬に関する推奨】※

急性中耳炎の第一選択薬はアモキシシリンである。



耳鼻咽喉科医との連携が重要な疾患である。

本稿は中耳炎の疑われる小児に対して、一般診療医が抗菌薬投与の必要性を判断するための基準と初期選択薬を記した。

難治例や耐性菌による感染症等複雑な症例については学会のガイドライン等を参照されたい。

(1) 急性中耳炎とは
耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある急性に発症した中耳の感染症と定義される 105。急性中耳炎は、耳管経由で中耳腔にまで炎症，感染が波及して生じる。主たる原因菌は 、肺炎球菌とHaemophilus influenzae であり、次いで Moraxella catarrhalis が原因となる。
なお、滲出性中耳炎とは、急性炎症症状（耳痛や発熱）を伴わず、鼓膜穿孔もなく、中耳腔に液体貯留液を認める難聴の原因になるものと定義 106 され、急性中耳炎とは異なる。また、滲出
性中耳炎自体に対する抗菌薬投与の適応はない。

(2) 急性中耳炎の疫学
急性中耳炎は 1 歳までに 75%が罹患、7 歳までに 40％が 4 回以上罹患する頻度の高い感染症である 107,108。
乳幼児に多い理由として、解剖学的要因と免疫学的要因が挙げられる。解剖学的要因として、成人の耳管は約 45 度と傾斜が高く細長いのに対し、小児の耳管は約 10 度と傾斜が低く，太く短
いため，上咽頭（鼻腔）から炎症が波及しやすく，急性中耳炎を発症しやすいことが挙げられる。
免疫学的要因としては、特に生後 6 か月から 2 歳までは肺炎球菌や H. influenzae に対する特異的抗体が低いため，易感染性となることが報告されている 108-111。また、乳幼児は自分で鼻をかむことができず，ドレナージ不良が起きやすいことも一因とされる。その他に周囲の喫煙や非母乳栄養等が発症のリスクを上げるとされる。

92

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(3) 診断急性中耳炎の診断は、耳鏡を用いた鼓膜診察で局所所見を正確に取ることによる。国内の中耳炎ガイドラインは局所所見を重要視し、詳細な所見に基づく診断を推奨している 105。米国小児科学会ガイドライン 112 でも、急性中耳炎の診断は鼓膜所見に基づいた以下 3 点の基準が掲げられている。①中等度～高度の鼓膜膨隆，あるいは急性外耳道炎によらない耳漏が認められる場合
は急性中耳炎と診断する。②鼓膜の軽度膨隆と強い鼓膜発赤とともに急性（48 時間以内）に発症した耳痛（耳を触る，引っ張る，擦る）がある場合は急性中耳炎と診断する。③中耳腔液体貯留がない鼓膜発赤は急性中耳炎と診断すべきでない。総合すると、中耳炎の最も重要な所見は、鼓膜の膨隆である。鼓膜発赤は、発熱や啼泣のみでも認めることがある。
乳幼児は耳痛を正確に表現できないため，発熱と不機嫌だけが訴えとなる可能性や、発熱のない中耳炎が 40％あることが挙げられ 113-116、鼓膜所見が重要視される。一方で、耳痛や発熱不機嫌の鑑別として、他の局所感染や全身性の重症細菌感染症を見極める必要性がある。口腔内病変
等でも耳痛の原因となることがある。耳垢があり除去できず鼓膜の評価が困難な場合は、耳鼻咽喉科医への紹介等を検討する。
表 5. 耳痛の鑑別
耳痛で鑑別すべき疾患
1)

中耳炎

8)

髄膜炎

2)

鼓膜炎

9)

化膿性唾液腺炎

3)外耳道炎10) 帯状疱疹

4)

外耳道異物

11) 乳様突起炎

5)

流行性耳下腺炎（ムンプス）

12) 外傷6)

耳介前、耳介後部リンパ節炎

13) 蜂窩織炎

7)

う歯，歯肉炎表 6. 耳痛・中耳炎の診療中に注意すべき所見（レッドフラッグ）と検討すべき事項
所

見

検討事項および鑑別すべき疾患

抗菌薬を投与せず経過観察して 2-3 日で局所・全中耳炎として抗菌薬の投与を検討する

身所見ともに改善しない

他の感染巣の有無を見極め、診断を再検討する

抗菌薬治療を開始して 2-3 日で局所・全身所見と他の感染巣の有無を見極め、診断を再検討するもに改善しない

外科的ドレナージ（鼓膜切開）の適応を見極める
耐性菌を意識した抗菌薬の変更を検討する

耳介後部の発赤・腫脹と圧痛、耳介聳立

乳様突起炎

項部硬直、意識障害、けいれん、‟not doing well”

髄膜炎

下顎角周囲の腫脹、疼痛、唾液腺開口部の発赤

化膿性唾液腺炎、流行性耳下腺炎

93

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(4) 抗菌薬治療
抗菌薬による中耳炎の治療目的と治療適応の考え方(i)

抗菌薬治療の目的は急性中耳炎に伴う症状（発熱、耳痛等）の早期改善と急性中耳炎に続発す
る合併症を減らすことである。2015 年に発表されたコクランレビューでは、抗菌薬治療は、ティンパノメトリーの異常（鼓膜の可動不良）、鼓膜穿孔、反対側の急性中耳炎の発症を防ぐことに対して、一定の効果があるとされる 117。一方で急性中耳炎は、抗菌薬処方がなくても、4 分の3 以上が 1 週間で自然治癒し、2 歳以上は 3 日で 70％改善し、2 歳未満の場合は 10 日で約半数が治癒することも知られ、全例に抗菌薬が必要な疾患ではない 118-122。また抗菌薬治療は、下痢等の副作用や細菌の薬剤耐性化の原因となりうるため、必要の可否と必要な場合の適切な抗菌薬選択が重要である。
米国小児科学会ガイドラインでは、抗菌薬投与を①耳漏がある場合，②重症（toxic、48 時間以上持続する耳痛，39℃以上の発熱）の場合，③ 6 か月～2 歳で両側の場合に抗菌薬投与を行うと推奨している 112。本邦のガイドラインでも、年齢とリスク因子を考慮し、臨床症状と鼓膜所見の評価の上で、自然寛解を期待して 2～3 日間の抗菌薬を投与しない期間を設けることが妥当とされている 105。

(ii)

抗菌薬投与基準

上記を踏まえて中耳炎に対する抗菌薬投与基準を以下のように定める。
中耳由来の耳漏がある場合には抗菌薬投与を考慮する。吸引等で鼓膜を可視化し穿孔部位か

ら拍動性の耳漏が確認できれば最も診断精度が高い。
発熱、不機嫌、耳痛等があり、発赤と膨隆を伴う鼓膜所見がある場合は、抗菌薬投与を考慮する。
全身状態が良く、中耳由来の耳漏がない場合は、自然に改善することが多いこと、抗菌薬の

使用は副作用や耐性菌を作るデメリットがあること、フォローで改善しない場合には抗菌薬治療を考慮することの説明を行い、同意を得た上で（下記説明文参照）、2-3 日間の抗菌薬を投与せずに、解熱鎮痛剤等を中心とした対症療法を行う。
抗菌薬投与の適応は、中耳炎が重症化する以下のリスクファクターを考慮する。（2 歳未満

の低年齢、免疫不全等の基礎疾患の存在、肺炎球菌ワクチン未接種、中耳炎の既往歴、医療
アクセス不良。
）

(iii)

第一選択薬

アモキシシリンを第一選択薬として推奨する。治療ターゲットとする細菌は肺炎球菌と Nontypable H. influenzae（NTHi）である。肺炎球菌ワクチン（PCV）導入後はワクチンに含有される 13 価以外の血清型による感染症の増加もあり、現在肺炎球菌と NTHi は同じくらいの頻度か H.
influenzae が多く なって きて いる 96。 本 邦では 、肺 炎球菌 は PRSP（Penicillin-resistant S.
pneumoniae）、NTHi は BLNAR（β-lactamase-negative ampicillin-resistant）が問題となる。肺炎

94

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

球菌の場合は非侵襲性感染症であれば、多くの場合は高用量のアモキシシリンで対応できるため、アモキシシリンを第一選択とすることが可能である 122。
一方で BLNAR による中耳炎の場合は、耐性度が高い株が少なくなく、治療に難渋する場合はこれを考慮し、ガイドライン等を参考に治療選択を行う 105。β-ラクタマーゼを産生する M.
catarrhalis や BLPAR（β-lactamase-positive ampicillin-resistant）H. influenzae では、アモキシシ
リンは選択しにくく、β-ラクタマーゼ阻害剤との合剤であるクラブラン酸/アモキシシリンが選択される。しかし、M. catarrhalis 単独での病原性はほぼなく、BLPAR H. influenzae も本邦では出現頻度は低い 123。よって、アモキシシリンによる十分量治療に反応が悪いケースにのみ、クラブラン酸/アモキシシリンや他剤の使用が考慮される。なお、国内の小児を対象としたランダ
ム化比較試験では、中耳炎に対してアモキシシリン単独よりクラリスロマイシン併用の方が治療失敗は少なかったと報告している 124。

(iv)

投与量と投与間隔

アモキシシリン：60～90 mg/kg/日 分 3 経口投与(v)（90mg［力価］/kg/日を越えない）

治療期間

米国小児科学会ガイドラインでは、年齢別に 2 歳未満では 10 日間、2-5 歳は 7-10 日間、6 歳
以上は 5-7 日間とされている 112。本邦ガイドラインでは 5 日間で治療開始後、3、4 日目に病態の推移を観察することが推奨されている 123。2 歳未満に限定した非劣性 RCT では、5 日間投与は 10 日間投与に比べて失敗率が高いと報告されている 125。
本手引きでは、2 歳未満は 10 日間を推奨し、それ以降の年齢では、5 日間を基本的な推奨とする。一方、全身状態が不変、悪化傾向の場合には 2-3 日間で、再評価し、推奨の治療期間前に治癒した場合、個々の症例に合わせて治療期間の短縮や延長を決定することを推奨する。

(vi)

代替薬

β-ラクタム系抗菌薬にアレルギーがある場合等でペニシリン系抗菌薬が使用できない場合は学会のガイドラインを参考に選択薬を考慮する 105。国内の原因菌感受性結果からはマクロライド
系抗菌薬は推奨されない。

(vii)

治療後の経過治療開始 24 時間以内は所見が悪化する可能性があるが，多くは 24 時間以内に改善し始め、72
時間以内には改善する 121。

(viii) 点耳薬（抗菌薬）
点耳薬（抗菌薬）が中耳腔内に入れば、理論的には高濃度の抗菌薬が中耳に届くことが期待される。鼓膜穿孔がない場合は無効であり、推奨されない。また鼓膜切開後の点耳薬は十分に検討

95

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

された報告はない。鼓膜換気チューブ留置患者においては、いくつかの RCT にて治癒までの期間が短縮される等の有効性が証明されており、症例を選択して投与することが検討される 105。

(ix)

鼓膜切開の適応

鼓膜切開が急性中耳炎の治癒を促進させるか否かは十分に証明されていないが、激しい耳痛、発熱、難聴の早期改善効果が認められる。激しい耳痛、発熱、不機嫌等の強い全身症状があり、かつ、鼓膜の局所所見、全体的な膨隆がある場合には、適応を考慮する。

(x)

鎮痛薬

アセトアミノフェン 頓用 10～15mg/kg/回 経口投与（4～6 時間以上の間隔を開けて使用）(5) 患者および保護者への説明【医師から患者への説明例：急性中耳炎の場合】
中耳は耳管という管で鼻の一番奥とつながっています。子どもの耳管は大人に比べて、太くて短く、角度も水平に近いため、感冒等のウイルス感染症、アレルギー等が原因で、耳管を経由して炎症が中耳に広がりやすくなっています。中耳の炎症の結果、耳を痛がって機嫌が悪くなった
り、熱が出たり、鼓膜が腫れたり、赤くなったりします。この時期には、抗菌薬は特に必要な
く、熱や痛みに対して解熱鎮痛剤で治療するだけで治ることが多いです。抗菌薬は良い薬ですが、必要のないときに使用すると悪いことがあり、下痢等の副作用、耐性菌を作ってしまい将
来、非常に治療が難しくなることがあります。
小さいお子さんは風邪を引きやすく、鼻を自分でかんだりもできないうえ、中耳炎の原因になる細菌に対して抵抗力が弱いので、中耳（鼓膜の奥）の中での細菌の量が増えすぎてしまうことがあります。機嫌が悪く、鼓膜がひどく腫れている状態が続いたりするようになると、抗菌薬の助けが必要となります。稀に鼓膜切開をして膿を出すこともあります。待つ時期と抗菌薬が必要な時期を見極めるためにも、外来で経過をみる必要があります。

＜科学的根拠の採用方針（検索式等）＞
小児の急性中耳炎に関して、日本小児感染症学会（JSPID）、日本感染症学会・日本化学療法学会（JAID/JSC），
米国感染症学会（IDSA），欧州臨床微生物・感染症学会（ESCMID）等の専門家集団による現在の診療ガイドラ
インの推奨を踏まえつつ，最新のエビデンスを反映させるためにメタ分析，系統的レビュー，ランダム化比較試験について文献検索を行った。
＜MEDLINE での検索式＞"otitis media"[Mesh] AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Clinical Study[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]) AND "2019/5/17"[PDat]:"2023/1/31"[PDat] AND (English[lang] OR Japanese[lang]))
結果 220 件がヒットした。
これを CHILD（birth-18 years）でフィルターすると 154 件になった。
（2019 年 5 月 16 日）

96

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版＜日本語論文（医中誌）での検索方法＞
急性中耳炎、2019-20123、症例報告除く、会議録除く、メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比
較試験、比較試験
結果 2 件がヒットした。
（2019 年 5 月 17 日）

97抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

12. 引用文献
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第三版

入院患者における抗微生物薬適正使用編
13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方(1) 診断・治療のプロセス
入院患者の発熱へのアプローチ

(i)
要旨


入院患者の発熱ではまずは感染症の可能性からアセスメントする。



原因微生物の特定には臓器特異的な臨床所見に対応した培養検査が必須である。



クロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile Infection: CDI）を疑う場合は便培養ではなく CD トキシン/ Glutamate dehydrogenase（GDH）検査を提出する（CDI の項参照）。



感染臓器が特定できない場合は、血液培養を 2 セット採取する。



感染症の検索をしても感染症を示唆する所見が得られなければ、偽痛風や薬剤熱等の非感染性疾患の可能性について考える。

① 疫学
入院患者の発熱とは、入院して 48 時間以上経過した後に新たに発熱したものを指す。入院患者の発熱の原因では感染症が最も多い（図 1）ため 1、まずは感染症の可能性から考える。感染症の中では肺炎、手術部位感染症（Surgical site infection: SSI）、腸管感染症、尿路感染症（Urinary tract infection: UTI）
、血流感染症等が多い 2。非感染症の中では、薬剤熱、結晶性関節炎、手技に関連する発熱、血腫等が見られる 1。

図 1. 入院患者の発熱の内訳 1106

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版② 診断のポイント【肺炎】


臨床所見：咳・痰、呼吸音の異常、呼吸数増加、動脈血酸素分圧（PaO2）低下、経皮的動
脈血酸素飽和度（SpO2）低下

臓器診断に必要な検査：胸部 X 線、必要に応じて胸部 CT 検査



微生物診断に必要な検査：痰グラム染色、痰培養



人工呼吸器関連肺炎（Ventilator-associated pneumonia: VAP）の場合も同様である。

【UTI】


臨床所見：背部痛や肋骨脊柱角（Costovertebral angle: CVA）
、叩打痛があれば急性腎盂腎炎を疑うが、これらの症状が見られない場合も多い。男性の場合、前立腺の圧痛や精巣上体の圧痛、陰嚢の腫大も確認する。



臓器診断に必要な検査：尿中白血球定性、尿沈渣。

微生物診断に必要な検査：尿グラム染色、尿培養。

カテーテル関連尿路感染症（Catheter-associated urinary tract infections: CAUTI）を疑う場
合は、尿道カテーテルを入れ替えてから尿培養を提出することが望ましい。

【腸管感染症】


入院 72 時間以降に新たに生じた下痢のうち、感染性の下痢が 29.4%（CDI 24.6%、その他
4.8%）、非感染性が 45.3%、原因不明が 25.3%とされる 3。ここでは主に CDI を例に挙げる。



臨床所見：食欲低下、腹痛、下痢（初期には下痢を認めないことがある）



臓器診断に必要な検査：特になし。臨床症状で判断する。



微生物診断に必要な検査：CDI の項参照。CDI の診断に便培養は原則不要である。

【カテーテル関連血流感染症】


末梢静脈カテーテル、中心静脈カテーテル、動脈留置カテーテル等あらゆるカテーテルはカテーテル関連血流感染症（Catheter-related blood stream infection: CRBSI）の原因となる。



臨床所見：カテーテル刺入部の発赤があれば感染を疑うが、中心静脈カテーテルや中心静脈
ポートの感染ではほとんど見られず、その頻度は末梢静脈カテーテルで約 60%4、中心静脈
カテーテルで約 3%程度である 5。



臓器診断に必要な検査：血液培養 2 セット。
※中心静脈カテーテルが挿入されている場合、1 セットはカテーテル逆流血で、もう 1 セットは末梢血で採取する。2 セットとも同一菌種が検出されれば、中心静脈カテーテル関連血流感染症（Central line-associated bloodstream infection:
CLABSI）と診断する。



カテーテル先端培養と末梢血の血液培養で同一菌種が検出された場合にも CRBSI と診断できる 5。なお、逆流血の方が末梢血よりも 2 時間以上早く陽性になれば CRBSI 診断の感度
85%、特異度 91%との報告もある 6。



微生物診断に必要な検査：血液培養 2 セット。

107

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版【創部感染症】


主に褥瘡感染や手術後の SSI がある。SSI は感染部位によって、浅部切開部 SSI、深部切開
部 SSI、臓器・体腔 SSI に分けられる 7。



臨床所見：創部からの排膿、創部の発赤、腫脹、熱感、疼痛。



浅部切開部 SSI：切開部表面からの排膿、創部の発赤、腫脹、熱感、疼痛。



深部切開部 SSI：切開深部からの排膿、創部の発赤、腫脹、熱感、疼痛。

臓器・体腔 SSI：臓器・体腔に入っているドレーンからの排膿。



臓器診断に必要な検査：浅部 SSI は肉眼所見で臓器診断が可能だが、深部 SSI、臓器・体腔
SSI の場合、エコーや CT 検査等を施行する。



微生物診断に必要な検査：創部滲出液や膿汁のグラム染色・培養。臓器・体腔から無菌的に採取された液体又は組織のグラム染色・培養。

108

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

適切な培養の実施

(ii)
要旨


臨床症状のない患者に対して培養検査を行わない。



入院 72 時間以上経過した後に発症した下痢症に対して便培養検査を行わない。



抗菌薬投与前と、広域抗菌薬に変更前は必ず血液培養検査を提出する。



原則として、感染症の治療効果判定として培養検査を再検しない。

① 培養検体採取時の注意点
臨床症状のない患者に対して培養検査を行わない（呼吸器症状のない患者の痰培養検査等）。
感染症が疑われる患者に抗菌薬を投与する際は、投与前に必ず培養検査を提出する。臨床症状の改善に乏しく、既に開始されている抗菌薬を変更する場合も、培養検査の提出が望ましい。
痰は唾液成分が少なく、膿性部分が多いものが培養に適している。唾液成分しかない不良検体を培養検査に提出しない。
尿は、中間尿又は導尿での採取が推奨される。尿道留置カテーテルが挿入されている患者で
UTI を疑った場合には、可能であればカテーテルを入れ替えてから尿検体を採取することが望ましい。尿沈渣でも白血球が見られなければ、尿培養を提出しない。
便は下痢便のみ培養に提出する。耐性菌スクリーニング検査以外で固形便を提出してはいけない。入院 72 時間以上経過した後に発症した下痢症では CDI の頻度が高いため、通常の便培養ではなく、CDI の検査を行う（C. difficile の項目参照）3。
膿汁は、既に空気に触れている開放膿と空気に触れていない閉鎖膿に分けられる。閉鎖膿の場
合、嫌気性菌の関与も考えられるため、嫌気培養も提出する。糖尿病足壊疽等の創部培養を提出する際は、創部表面ではなく壊死組織をデブリドマンした後のなるべく深部の液体や組織を検体として提出することが推奨されている 8。創部表面の培養に関しては常在菌を拾い上げてしまうこともあり、解釈が難しい。
② 血液培養を採取すべきタイミング
抗菌薬投与開始前と、既に投与中で広域抗菌薬に変更する前には必ず血液培養を採取する。発熱、悪寒戦慄、原因不明の低体温、原因不明のショック、原因不明の意識障害、原因不明の炎症反応上昇等でも血液培養を採取する。1 セットあたり 20mL（好気ボトル 10mL、嫌気ボトル
10mL）の血液を採取し、原則 2 セット以上採取する。成人の入院患者を対象にした研究では血液培養 1 セット、2 セット、3 セット採取時の陽性率はそれぞれ 73.1%、89.7%、98.2%である 9。
③ その他
原則、感染症の治療効果判定として培養検査を再検しない。例外は、感染性心内膜炎等の血管内感染症、又は血液から黄色ブドウ球菌あるいはカンジダが検出された場合である。これらの状
況では、治療効果判定として治療開始後に必ず血液培養を再検すべきである（「黄色ブドウ球菌」、「カンジダ」の項参照）。なお、肺炎における喀痰や UTI における尿等、グラム染色で菌の減少や消失を見ることにより治療効果判定を行うことができる場合もある。

109

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

経験的（エンピリック）治療

(iii)
要旨


抗菌薬開始前には、バイタルサインの評価を中心に、直ちにエンピリック治療が必要かどうかについて検討する。



エンピリック治療が必要な感染症と判断した場合、抗菌薬開始前に原因臓器と原因微生物について検討し、想定された原因微生物に対して効果のある抗菌薬を選択する。



抗菌薬開始後には、臨床経過や培養結果を元に患者の状態を再評価し、抗菌薬調整する
抗菌薬は通常、経験的に投与される。つまり、どの細菌が患者に感染しているのか、あるいは患者が実際に細菌感染しているのかさえも正確に把握できないまま投与が開始されことが多い 11。
日常診療において、通常は診断が確定してから治療が開始されることが多いが、感染症診療では培養検査の結果を得るのに日数を要するため、診断が確定する前に経験的治療を開始することが多い。よって治療開始前に原因臓器や原因微生物をある程度想定しておくことが重要である。
① 感染症に対して経験的治療が必要な状況であるかどうかを評価する「細菌感染症=直ちに経験的治療が必要」というわけではなく、結果が待てる状況であれば結果を待つ選択も可能である。一方で、免疫不全者における細菌感染症や、敗血症の場合は速やかな抗菌薬投与が必要だが、どのように敗血症を早期に察知するかリスクの評価が重要である。実
臨床においては、覚えやすい quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）や集中治療
領域では SOFA スコア等が使用されることもあるが、単一の指標だけでは判断せず、複合的に判断することが重要である。表にバイタルサインやその他の指標の評価のポイントについてまとめた。特に発熱前さらに治療後と比較をすることで、重症度評価や経過の予測に役立つ。

110

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

表 1. 感染症評価の際の評価項目とそのポイント
バイタルサイン体温

ポイント➢

体温の高さは必ずしも重症度を反映しない。また、体温の高さで血液培養の陽性率は変わらず 11、むしろ低体温の方が重篤な場合がある。

呼吸数➢

頻呼吸は敗血症患者では鋭敏な指標となる。

➢

qSOFA では≥22 回/分は 1 つの指標とされている 12。

➢

ただし、慢性疾患のある高齢者では 16-25 回/分が正常と言われており、要注意
は 30 回/分以上である 13。

血圧➢

血圧や脈拍数は集中治療室では薬剤等で管理されていても呼吸数は早くなる。

➢

明らかな低血圧でなくとも、普段の血圧より低い場合にはショックの予兆である可能性がある。

脈拍数➢

特に脈拍と収縮期血圧が逆転する時には注意が必要である。

➢

qSOFA では収縮期血圧≤100mmHg を 1 つの基準としている 12。

➢

発熱に伴い脈拍数は増加するが、高齢者や β 遮断薬等の薬剤を内服中の患者では増加しにくい。

意識レベル➢

いつもと比較してレベルが悪い、急にせん妄になった、日頃と比べて機嫌が悪いというのは、すべて意識障害と考え、敗血症では初期に出現する症状であると言われている。

➢

qSOFA でも意識レベル変化は 1 つの指標とされている 12。

入院患者で有用な指標

ポイント

食事量

➢

食事量の低下を伴う発熱は、菌血症の指標になる 14。

悪寒、戦慄

➢

軽い悪寒（ジャケットを羽織りたくなる状況）、悪寒（ブランケットを羽織りた
くなる状況）、戦慄（厚いブランケットをしてもブルブルしている状況）は、そ
れぞれ菌血症のオッズ比が 1.8、4.1、12.1 と報告されている 15。

血糖値➢

入院中に血糖値が測定されている患者が原因不明の低血糖となった場合も、敗血症の予兆であることがある 16。

日常臨床で頻用される白血球数（WBC）、C 反応性蛋白（CRP）は、他の様々な要因で変動するため経験的治療に対する主たる指標として推奨されない 17。プロカルシトニンは細菌感染症に対して特異的と言われているが、院内の菌血症患者における感度は十分ではないという報告もある 1。プロカルシトニンが陽性だったとしても、原因臓器や原因微生物の推定には寄与しないた
め、どの抗菌薬を選択するか、といった判断に何ら影響しない。よって、単一の数値のみで判断をせずに、発熱以外のバイタルサイン、悪寒戦慄の有無、食事量の低下や低血糖等の敗血症の前兆を見逃さないことが重要である。上記徴候に加えて、臓器障害があれば重症であり、より初期治療選択が重要になる。臓器障害評価の 1 つとして既述の SOFA スコアがある 18。

111

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版② 院内発熱に対する経験的治療の実際入院して 48 時間以内の場合は、市中発症として対応し、上記以降は院内で起きた感染症として対応する。ただし、入院後間もない発熱でも施設からの入院や直近 90 日以内の入院歴等は、院内発熱に近い状態を想定することが重要である。
経験的治療の抗菌薬のスペクトラムは、鑑別診断に挙がった疾患の原因微生物をカバーするために必要な範囲に留める必要がある 19。つまり、重症 = 広域抗菌薬、耐性菌保有者 = 耐性菌カバーというわけではない。耐性菌保有患者におけるその耐性菌による感染症の発生率は、8～14％と報告されており決して高くはない 20。
重 症 患 者 で は 、 抗 菌 薬 の 速 や か な 投 与 が 重 要 で あ る 10。「Surviving Sepsis Campaign
Guidelines 2021」では、ショックを呈する敗血症の場合には適切な培養を採取して 1 時間以内の投与が推奨されている 17。
一方で発熱はしているが、敗血症としての重症化の懸念が低いと判断される症例においては、
必ずしも経験的治療から広域抗菌薬を選択する必要はない。その場合は培養を採取した上で、抗菌薬を投与せずに経過観察するという選択肢や、狭域の抗菌薬で治療を開始して、後日判明する
培養結果等を参考に抗菌薬を変更するという戦略も存在する 21。
抗菌薬治療を開始したら、治療開始後に適正化の作業を必ず行うことが重要である。経験的治療の選択については、耐性菌の頻度等地域・施設間の差が大きい。このため、病院の AST の推奨する院内ガイドライン等のある場合はそれを参照する。
院内で問題となる細菌感染症の鑑別は比較的限られており、CRBSI（末梢静脈ライン、中心静脈ライン、動脈血ライン、透析カテーテル等）、UTI（CAUTI を含む）
、肺炎（VAP を含む）
、CDI、
SSI の頻度が高い。これら以外に胆道系感染症、褥瘡部位等からの皮膚軟部組織感染症がある。
それぞれの感染症で問題となる代表的な原因微生物を表 2 にまとめた。
表 2. 院内での頻度の高い感染症で問題となる代表的な原因微生物
感染症

想定される原因微生物

CRBSI

➢

表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、カンジダ

UTI➢

グラム陰性桿菌、腸球菌➢

黄色ブドウ球菌が検出された場合、UTI ではなく菌血症が先行していると考える

肺炎（VAP を含む）➢

口腔内のグラム陽性球菌、黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌

SSI➢

表層：黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌［MethicillinSusceptible Staphylococcus aureus: MSSA］、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌［Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA］）、表皮ブドウ球菌➢

深部：黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌➢

体腔臓器：グラム陰性桿菌、嫌気性菌、腸球菌、カンジダ

最後に、抗菌薬を開始する時には、抗菌薬の種類だけでなく、適切な量を適切な投与間隔で、適切なタイミングで投与することが重要である。いずれかが不適切だと感染症の治癒の問題ばか

112

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

りではなく、副作用・耐性菌のリスクが上昇するため、これらを遵守することが患者のアウトカ
ム改善の視点でも重要といえる 22。
腎機能に応じた投与計画をもとに、病棟薬剤師や AST から疑義照会があった場合には、それをオーダーに反映する必要がある。

培養結果の解釈(iv)
要旨

培養結果＝真の原因微生物とは限らない。



それぞれの臓器ごとに原因微生物の頻度は異なるため、検出された微生物の種類だけでなく、その微生物が検出された培養検体の種類にも注目する。



尿培養で黄色ブドウ球菌が検出された場合は、UTI の可能性は低く、血流感染症の可能性を検討すべきである

コンタミネーション（汚染菌）となりやすい細菌が血液培養 2 セット中 1 セットから検出された場合はコンタミネーションの可能性が高く、2 セット中 2 セットとも検出された場合は真の原因菌と考える。

① 培養結果の解釈
培養から検出される菌は、検体によっては定着菌（保菌）の可能性があり、必ずしも培養で検出された菌＝治療対象とはならない。この原則は、後述する「入院患者の感染症で問題となる微生物」においても当てはまり、たとえ薬剤耐性菌が検出されても定着菌であれば、治療対象とする必要はない。臨床所見やグラム染色所見等を合わせて、真の原因菌かどうか常に検討すべきである。
病院内での肺炎をきたす微生物は耐性グラム陰性桿菌や黄色ブドウ球菌が多い。呼吸器検体か
ら表皮ブドウ球菌やカンジダ、腸球菌が培養されたとしても通常は原因菌とは考えない。病院内
での UTI は耐性グラム陰性桿菌や腸球菌が多い。カンジダや黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌は通常原因菌とは考えない。ただし、尿培養から黄色ブドウ球菌が検出された場合、約 27%で血流感染を合併するため、炎症反応の上昇があれば血液培養も採取すべきである 23。糖尿病足壊疽で表面を擦過した検体は真の原因菌ではなくコンタミネーションの可能性が高い。
② 血液培養検査の結果
血液培養から検出された菌のうち、真の原因菌かコンタミネーションかは菌種によって判断が異なる。
肺炎球菌や A 群 β 溶血性連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、カンジダ等は 1 セット
でも検出されたら真の原因菌と考える。一方で、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（Coagulasenegative Staphylococci: CNS）
、Cutibacterium（旧 Propionibacterium）spp.（Propionibacterium
acnes は Cutibacterium 属に再分類された）、Corynebacterium spp.、Bacillus spp.等が 1 セットの113

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

み検出された場合は汚染菌の可能性を考える（表 3、表 4）。ただし、これらの菌種でも 2 セット
以上で検出されたら真の原因菌として治療することを検討すべきである 24。
CNS に限らず、コンタミネーションかどうかの判断に迷う場合は、血液培養を再検する。患者の臨床症状が改善しない場合は血液培養再検に加え、抗菌薬治療の開始を検討する。
血液培養を 1 セットのみ提出した場合は、コンタミネーションかどうかの判断は困難である。
表 3. 血液培養から検出された微生物について真の原因菌とコンタミネーションの割合 25

※

菌名

真の原因菌

コンタミネーション

臨床意義不明

肺炎球菌

100%

0%

0%

Candida glabrata
Candida albicans

100%
98%

0%
0%

0%
2%

β 溶連菌

97%

0%

3%

Bacteroides spp.

97%

0%

3%

大腸菌

97%

1%

2%

Klebsiella pneumoniae

95%

1%

4%

黄色ブドウ球菌

93%

1%

6%

Clostridium spp.

64%

24%

12%

腸球菌

63%

11%

26%

Viridans Streptococci
CNS
Corynebacterium spp.

30%
10%
8%

55%
82%
88%

15%
7%
3%

Bacillus spp.※

0%

100%

0%

Bacillus spp.に関しては、8.3%で真の原因菌だったとの報告もある

24

表 4. 血液培養より CNS（Staphylococcus epidermidis：表皮ブドウ球菌）が陽性時の真の原因菌とコンタミネーションの割合 24
陽性セット数

真の原因菌

コンタミネーション

判定不能

1/1
1/2
2/2
1/3
2/3
3/3

0
2%
60%
0
75%
100%

97%
95%
3%
100%
0
0

3%
3%
37%
0%
25%
0%

抗菌薬の選択の適正化

(v)
要旨


治療開始後には、必ず治療効果を評価し、治療開始 72 時間の時点で細菌感染症の証拠がなければ抗菌薬の中止を検討する。



培養で検出された細菌のうち、原因菌と考えられる細菌をカバーする狭域スペクトラムの抗菌薬へ変更する（狭域化：de-escalation, narrowing ）。

114

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

治療開始 72 時間以内であっても患者の状態が悪化する場合には、原因臓器、原因微生物、抗菌薬選択について再検討する。

① 治療効果と培養結果判定のタイミング
初期治療において適切な抗菌薬を選択することは難しく、不適切な使用や不要な抗菌薬が投与されている場合も少なくない（補遺 p1 参照）。
よって、治療開始後は適切に治療効果を評価し、培養検査の結果等を参考にして抗菌薬治療を適正化することが必要である。入院患者に対して開始した経験的治療の抗菌薬に対する治療評価と抗菌薬の適正化は、治療開始 72 時間後を推奨する 26-29。
血液培養は検査が開始され 48 時間以上陰性であれば、99.8%は陰性であることが報告されている 30。好中球減少性発熱の患者における菌血症も 24 時間以内に血液培養は 90%以上で陽性になることが報告されている 31。カンジダは一般細菌と比べてより長い発育時間を要するが、院内発熱で問題となる真菌のほとんどは培養開始から 72 時間以内に陽性となる。
喀痰培養、尿培養も感受性まで判明していない場合もあるが、原因菌として優位な菌がいるかどうかは判明している。そして、抗菌薬が奏効していれば、グラム染色では、培養結果が出る以前に菌数の減少や菌の消失を確認することができる。UTI については、数時間後には菌減少を確認することができる。そして、肺炎、UTI は、72 時間経過した時点で改善を認めているかどうかが治療効果判定の目安とされている 29,32。
細菌検査を外部機関に委託している施設では輸送の分だけ評価タイミングが遅れる可能性がある。
日々、患者を評価することは重要であるが、実臨床において 72 時間後というのは、
A) 培養検査の結果のほとんどが判明し、感染症診断及び原因微生物診断が確立（あるいは疑いが否定）できるタイミング
B) 抗菌薬治療に対する効果が確認できるタイミング
であるため上記時間を推奨した 33。なお、それよりも早期に適正化できる情報があるのであれ
ばその時点で適正化することはむしろ望ましい。
② 適切性の評価
経験的治療で開始した広域抗菌薬が、対象疾患に対して安全かつ有効であったとしても、その疾患が狭域の抗菌薬で治療可能かつ治療に関するエビデンスがある場合、現在使用している広域
抗菌薬は不適切と判断される。その理由の一つは、上記状況では広域抗菌薬の過剰使用につながり、患者自身及び集団における耐性菌のリスクを増大させてしまうからである。もう一つの理由として、感染症病名ごとに第 1 選択薬が存在するが、多くは狭域抗菌薬であり、第 1 選択ではな
い広域抗菌薬を使用し続けることで治療失敗のリスクを高めてしまうからである（不適切：Inappropriate）。

115

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

培養結果・画像検査等から合理的に感染症が証明できない場合は、開始した抗菌薬の継続は不必要であると判断される。また、標準治療期間を超過して継続される抗菌薬も不必要と判断される（不必要：Unnecessary）。
投与量や投与間隔がその患者の腎機能から推奨される量ではない場合や推奨される投与方法ではない場合も不適切であると判断される（最適でない：Suboptimal）。
上記のような抗菌薬投与は、耐性菌の増加 34、副作用の出現 35、そして CDI の発生につながることが強調されている 36。内科入院患者に対する抗菌薬による副作用の頻度は、20%程度と言われており、そのうち、不要な抗菌薬で 20%程度の副作用が起きていることが知られている 35。
③ 院内発熱における抗菌薬の選択の適正化の実際治療開始から 72 時間の時点で（それより早く判断できる場合は待つ必要はない）、A) 治療経過、検査結果から治療対象となる細菌感染症が合理的に証明できない場合は開始した抗菌薬を終了する。
B) 治療経過、検査結果から細菌感染症の病名を決定する。
C) MRSA 等抗 MRSA 薬が必要な菌の検出がなければ、抗 MRSA 薬は終了する。
D) カルバペネム系抗菌薬で経験的治療を開始した場合は、Extended-spectrum beta-lactamase（ESBL）産生菌による菌血症、カルバペネム系抗菌薬でしか治療できない感染症、血液悪性腫瘍患者における好中球減少性発熱でフォーカスが不明な重症例を除き、より狭域な抗菌薬への変更を行う。
E) 偏性嫌気性菌を含む複数菌が関与する感染症がない場合は、β-ラクタマーゼ阻害剤配合抗菌
薬以外の抗菌薬へ変更を行う。
F)

適切な抗菌薬が投与されており、患者の状態が安定している場合には、あえて途中から広域抗菌薬に変更するメリットはない 37。

G) 重症例、または抗菌薬を終了することによる懸念が強い場合には、診断された感染症病名に応じた治療期間を設定する。不必要な抗菌薬の因子として診断名の不確かさが指摘されており、診断をつけることはすなわちそれが抗菌薬適正使用につながる 38。
④ 特定の状況に関する適正化
A) フルオロキノロン系抗菌薬は、フルオロキノロン系抗菌薬が第 1 選択となる感染症、又はフルオロキノロン系抗菌薬以外の代替薬がない場合に限り使用する。高齢者では頻度は低いが、重篤な副作用が報告されている 39。
B) 重症の市中発症の消化管穿孔や院内発症の腹腔内感染症（臓器/体腔の SSI）で Candida spp.
が検出された場合は治療対象とする 40。
C) 血液培養で黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌が 1 セットでも検出された場合は、原則として治療対象とし、複数菌感染症ではない状況であれば、検出された菌のみをカバーする抗菌薬へ適正化する 41。
D) 好中球減少性発熱では、原則として抗緑膿菌活性のある抗菌薬を継続するが、バイタルサイ
ンが落ち着いていれば培養結果に基づき抗菌薬を適正化することも可能である 42。血液悪性116

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

腫瘍（急性骨髄性白血病等）の患者背景でも同様の対応で臨床的悪化はないという報告がある 43,44。
一般に、広域抗菌薬からの狭域化は安全に行えることが報告されている 45-49。また抗真菌薬についても同様である 50,51。そして、CDI のリスクを下げることが報告されている 52。患者のアウ
トカムを最大化し、耐性菌・副作用・CDI のリスクを最小化することは、抗菌薬適正使用の目標である。
また、広域抗菌薬の処方後監査とフィードバック等の AST の推奨を受け入れることで、死亡率や入院期間には影響なく広域抗菌薬の使用量が低下することが示されている 53-56。感染症の治療選択や適切な治療期間等については、日々知見がアップデートされている。抗菌薬選択の適正化に際して、主治医だけではなく AST や感染症専門医等病院全体でサポートして行うことが、患者個人の予後改善だけではなく、薬剤耐性の防止に対しても有効である。

感染症の治療期間

(vi)
要旨


感染症の治療期間は患者背景や感染臓器、原因微生物のすべてを考慮して決定する。



膿瘍等の合併症がなく、臨床経過も良好であれば、治療期間の短縮を検討できる。



カテーテル等の人工物が抜去困難な場合、ドレナージしていない膿瘍がある場合は治療期間の延長を検討する。

① 入院中によく遭遇する感染症の一般的な治療期間と近年の動向
感染症に対する抗菌薬の投与期間は、もともと専門家の意見や経験則等に基づく慣習により決定されていた部分が大きく、ランダム化比較試験（Randomized controlled trial: RCT）等の良質なエビデンスに乏しいのが実情であった 57。近年、抗菌薬の投与に伴う影響−薬剤耐性や常在細菌叢の破壊の問題−が大きいことが認識されるようになった 58-60。抗微生物薬の治療期間を短縮できないか検討され、エビデンスが蓄積し一部はガイドラインにも反映されている 61。一方、治療期間短縮の大きな懸念点は、治療失敗や再燃、それに伴う死亡率の増加等が挙げられる 62-65。

117

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

表 5. 入院中によく遭遇する感染症の治療期間の例と最近の動向
標準的な治療期間※

感染症

短縮された治療期間※

VAP を含む院内肺炎

14-15 日間

7-8 日間女性の非複雑性膀胱炎

3（-7）日間—

女性の非複雑性腎盂腎炎

10-14 日間

5-7 日間男性の有熱性 UTI

14 日間

—

CAUTI

7-14 日間 非重症例でレボフロキサシン治
療なら 5 日間 静注 β-ラクタム系抗菌薬もしく
はバイオアベイラビリティの優れた経口抗菌薬なら菌血症合併
でも 7 日間も考慮

蜂窩織炎

10 日間

5-6 日間非複雑性 CRBSI CNS：5-7 日間—

 腸球菌、グラム陰性菌：
7-14 日間 黄色ブドウ球菌、カンジダ：
血液培養陰性化から最低 14 日間（カテーテルが抜去されていること。詳細については各章を
参照）
急性胆嚢炎

7-14 日間 軽症～中等症：胆嚢摘出後 24 時
間
 重症：胆嚢摘出後 4～7 日間

急性化膿性胆管炎

4-7 日間3-5 日間消化管穿孔による腹膜炎

10-15 日間

4-8 日間ドレナージが十分になされた

10-15 日間

4-8 日間症例ごとに検討が必要

はっきりしていない

非複雑性黄色ブドウ球菌菌血症※※

血液培養陰性化から 28～42 日間

血液培養陰性化から 14 日間

非複雑性グラム陰性菌菌血症

10-14 日間

7 日間

11-15 日間あるいは 11-21 日間

6-11 日間

術後腹腔内感染症
ドレナージが十分ではない
術後腹腔内感染症（腸内細菌目細菌）
非複雑性グラム陰性菌菌血症（ブドウ糖非発酵菌［例：緑膿菌、アシネトバクター等］）※

治療期間の留意点と参考文献は補遺 p2-4 を参照※※

黄色ブドウ球菌の項を参照

118

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版② 治療期間の考え方と注意点
A)

治療期間の決定に係る因子治療期間の決定には臨床病態の推定・把握が欠かせない 66。そのために把握しておく事項について、表 6 にまとめた。
まず、患者の基礎疾患等の背景因子を把握する。高度の免疫不全が存在する場合には短期治療を適用しづらい場合もある。また、固形臓器腫瘍が背景にある場合は、腫瘍による気道や胆道の狭窄・閉塞、手術・放射線治療による変化等、解剖学的な異常に伴う感染症の難治化が起こりや
すい 67,68。
次に、どの「臓器」に感染が生じているかを可能な限り明確にする。例として、男性において高熱を伴う UTI は腎盂腎炎・前立腺炎が一般的だが 69、このうち前立腺炎は薬剤移行の悪さ等から 2-4 週間程度の治療期間を推奨する専門家もいる 70。男性の有熱性 UTI（前立腺炎も含まれる）では 7 日間治療が 14 日間治療に対して劣性と報告する RCT もある 63。
原因微生物とその薬剤感受性も重要である。VAP においてはガイドライン上 7 日間の治療が推奨されている 71。ただし、緑膿菌による VAP に関する RCT では、短期治療（8 日間）が長期治療（15 日間）に対する非劣性を示せなかった報告もある 72。また、高度薬剤耐性菌に対し、第一選択ではない抗菌薬を使用する場合も、治療期間については慎重に検討すべきである。その他、外科的介入や、治療期間の延長が必要となるため、膿瘍等の局所の感染性合併症や感染性心内膜炎等の血管内感染症を含めた遠隔の感染性合併症の有無についても評価が必要である。また、人工物に感染が及んでいる場合、除去/抜去ができているかも治療期間を考える上で重要である。
さらに、黄色ブドウ球菌やカンジダの菌血症および血管内感染症の治療にあたっては血液培養の陰性化を確認する 6,73,74。
治療への反応は、解熱や血行動態（バイタルサイン）の安定化に加え、食事摂取量等の全身状態の変化や採血所見の変化、感染臓器に特異的な症状所見の変化を参考にして評価する。治療への反応が緩徐な症例においては短期治療の適用を見送る場合もある 75。
表 6. 治療期間を決めるにあたり把握すべき事項


患者の基礎疾患等の背景因子：特に免疫不全や解剖学的な変化/異常



感染臓器



原因微生物とその感受性膿瘍、膿胸、化膿性血栓等局所の感染性合併症はないか



遠隔の感染性合併症（関節炎、椎体椎間板炎、感染性心内膜炎等）はないか

カテーテル等の人工物に感染が及んでいないか、及んでいる場合は除去/抜去できているか

血流感染症例、特に黄色ブドウ球菌・カンジダによる血流感染、CRBSI を含む血管内感染症
では、血液培養の陰性化が確認できているか

抗微生物薬治療への反応は良いか（概ね 72 時間程度の時点で評価）

119

抗微生物薬適正使用の手引き

B)

第三版

短期治療を適用するための条件

多くの場合、短期治療を適用するための前提条件がある。例えば、黄色ブドウ球菌の菌血症の治療期間は血液培養が陰性化してから 4～6 週間が一般的だが 76、一定の条件を満たす「非複雑性」菌血症の症例については、例外的に短期治療が選択可能かもしれない（黄色ブドウ球菌の項を参照）77。
また、グラム陰性菌による菌血症の治療期間は従来 14 日間の治療が一般的であったが、特に腸内細菌目細菌による「非複雑性」菌血症では 7 日間治療が非劣性であるとする RCT があり 78-80、
メタアナリシスでも 7 日治療群と 14 日治療群の予後に有意な差は認めなかった 81（補遺 p5 参照）。
デルファイ法を用いてグラム陰性菌の「非複雑性」菌血症を定義する試みの研究では、表 7 の条
件すべてを満たす症例を「非複雑性」菌血症と定義されている 82。短期治療の患者への適応にあたってはこれらの条件に概ね相当するかを十分検討する。
表 7. 専門家によるグラム陰性菌における非複雑性菌血症の定義の例 82
菌血症の原因となった感染巣が以下のいずれか(1) UTI、(2) 腹腔内/胆道感染、(3) CRBSI、(4) 肺炎（器質的肺疾患のある症例・膿胸/膿瘍の合併・嚢胞性線維症例を除く）、(5) 皮膚軟部組織感染

ソースコントロールができている– 感染した人工物やカテーテル・デバイスの除去、感染性液体貯留のほぼ完全なドレナージ、
必要に応じ画像検査で残存する感染巣がないことの確認



固形臓器移植や好中球減少症、ステロイド・免疫抑制剤使用等の免疫不全がない– ただし、免疫抑制治療中でも安定していれば症例ごとに判断する



有効な抗菌薬治療開始後 48-72 時間以内に臨床上の改善が見られる、最低でも解熱し血行動態が安定化している– この条件を満たさなければ短期治療が不可ではなく、この条件を満たしている場合は積極的に短期治療の候補となる

120

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版(2) マネジメント
感染症が改善しない場合の考え方

(i)
要旨


感染症の治療効果判定の指標の選択とそのタイミングが重要



感染症の治療効果が不十分な原因は、抗微生物薬のスペクトラムに起因するもの以外にも多く存在するため、まず考えるべきは抗微生物薬の変更ではなくその原因についてアセスメン
トすることである



患者背景から考えられる原因微生物を想起し、現在投与中の抗微生物薬でどの微生物がカバ
ーできていないか具体的に検討することが重要

A) 治療効果判定のタイミングと治療効果判定に用いる指標の重要性
治療効果判定のタイミングについては前項（(v) 抗菌薬の選択の適正化、①治療効果と培養結
果判定のタイミング）を参照のこと。このタイミングが早すぎる場合、有効な抗微生物薬が投与されているにも関わらず、効果が不十分と判定され結果として不要な抗菌薬の追加や変更につながる懸念がある。
また、治療効果判定に用いる指標の選択も重要である。一般に、感染症の治療効果判定に用いる指標は、発熱や食事量、白血球数・CRP 値等の臓器非特異的な指標と、腎盂腎炎における腰痛や肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛、膿尿・細菌尿等のような、感染臓器に比較的特異性の高い指標の 2 種類に大別することができる（表 8）。感染症の治療効果判定にはこれら 2 種類の指標を意識し、治療効果が得られないと感じた場合に、どの指標が改善していないのかを考えることが大切である。
臓器非特異的な指標で注意が必要な点として、異なる臓器の感染症や非感染症による影響を受けやすいことが挙げられる。例えば、肺炎に対する治療において、呼吸数や酸素飽和度、呼吸苦等の自覚症状、あるいは聴診所見といった臓器特異的な指標は改善が得られているにも関わらず発熱のみが続く場合がある。こうした場合、肺炎の悪化以外に、肺膿瘍等の局所合併症、感染性
心内膜炎や椎体椎間板炎といった遠隔の合併症、CAUTI や CRBSI といった肺炎以外の感染症による発熱の可能性、又は偽痛風や薬剤熱等の非感染性の発熱の可能性について検討する必要がある 83。
一方、肺炎における胸部画像所見の改善のように、臓器特異的ではあるが、その改善が臨床的改善に遅れる指標もある 84。このような場合、胸部画像所見のみで肺炎の治療効果判定を行うと、不必要な抗微生物薬の広域化や治療の長期化につながるリスクがある。さらに、特に院内発症の感染症では、当初から発熱や CRP の上昇等臓器非特異的な症状所見以外に臨床上の指標が乏しい場合がある（典型的には CRBSI や CAUTI の一部等が当てはまる）。そのような臓器特異的な所見が乏しい感染症では、血液培養を再検することや感染臓器から採取した検体のグラム染色を再検し経時的な所見の比較を行うことが、治療効果判定の一助となる場合がある。

121

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

表 8. 感染症の治療効果に用いる指標の分類と代表的な例
指標の種類

特徴

代表例

臓器非特異的  モニタリングが容易 発熱、悪寒、悪寒戦慄

な指標 重症度を反映しやすい 全身倦怠感

 実施者による評価のばらつき （特に高齢者）意識状態が少ない
 様々な要因で変動するため、感染症の病勢評価が難しくなる場合がある 指標によっては病勢をリアル

 血圧、脈拍数、呼吸数
 食事量
 血液検査所見（白血球数、CRP 値、プロカルシトニン
値、乳酸値）
 動脈血液ガス分析所見

タイムに反映しない
感染臓器に 病勢評価に影響を与える要因

比較的特異性が絞られ、治療している感染の高い指標症の増悪/改善を判断しやすい

感染臓器

代表的な指標肺（肺炎） 呼吸苦、喀痰の量や性状、（胸膜に炎症が及べば）胸痛や背部痛

 身体所見やグラム染色所見等

 呼吸数、酸素飽和度の指標は実施者による評価の

 胸部聴診所見

ばらつきが出やすい 喀痰グラム染色所見

 指標によって、あるいは患者集団（小児、高齢者、免疫不全者等）によっては感度が低い 胸部画像所見腎臓 腰痛/側腹部痛（腎盂腎炎）  CVA 叩打痛、腎臓双手診での圧痛 膿尿・細菌尿 指標によっては非感染症によ 尿グラム染色所見

る影響を受けやすい（例として、肺の指標として挙げた呼前立腺

 排尿困難感、排尿時痛

吸苦や酸素飽和度、胸部画像（前立腺炎）  直腸指診での前立腺の圧痛

所見は肺水腫等でも変動す

血管内（感染  血液培養の陰性化

る）性心内膜炎、  画像所見（感染性心内膜炎や感染性動脈瘤

 指標によっては感染症の改善

CRBSI）

よりも改善のスピードが緩徐

髄膜・脳 頭痛、嘔気嘔吐 感染臓器によっては臓器特異（髄膜炎・

 意識状態脳炎）

 項部硬直等の髄膜刺激徴候、神経学的所見的な指標が乏しい等）

 髄液所見 髄液グラム染色所見・髄液・培養の陰性化

122抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

B) 感染症が改善しない場合の原因の鑑別
まず、抗菌薬投与後も全身状態が非常に悪い場合、広域スペクトラムの抗菌薬に変更するのは妥当である。ただし、患者背景（基礎疾患、医療曝露歴、動物曝露歴や海外渡航歴等を含む）により、想定される原因微生物が異なることに留意が必要である。例えば、高齢者や免疫不全者の治療不応の肺炎の鑑別では結核や非結核性抗酸菌症を考える必要があり、腹部術後で長期に ICUに入室し広域抗菌薬曝露がある症例では、カンジダを敗血症の原因として検討する必要がある 85。
このように、患者背景から考えられる原因微生物を具体的に想起し、現在投与中の抗微生物薬でどの微生物がカバーできていないのか、具体的に検討することが非常に重要である。
全身状態が悪いわけではないが、感染症が改善しないと感じた場合、表に挙げたような原因の鑑別を検討する 83,86,87。
治療効果が感じられない場合、薬剤耐性菌による感染症を念頭に抗菌薬の変更を検討する場合が多いと思われるが、抗微生物薬のスペクトラムが原因でない場合も多い（補遺 p5 参照）。
治療効果が不十分と感じた場合、表 9 の鑑別を検討し、必要に応じ微生物学的検査や画像検査を追加し、その原因を精査することが重要である。同時に、現在投与中の抗微生物薬のスペクトラムに含まれていない原因微生物による感染症の可能性を考え、抗微生物薬の追加や変更についても検討を行う。
表 9. 治療効果が不十分と感じる場合の主な原因
分類
効果判定の問題鑑別➢

治療効果判定の判断時期が早い（本文参照）➢

治療効果判定に用いる指標の問題（本文参照）➢

治療指標の設定の問題：定着菌を治療対象と判断する等

抗微生物薬のスペクトラム➢

薬剤耐性菌：MRSA や ESBL 産生菌、多剤耐性緑膿菌等の問題➢想起されにくい微生物：レジオネラ、真菌、抗酸菌（特に結核）、寄生虫等

抗微生物薬の投与方法に関➢

薬物動態/薬力学（Pharmacokinetics: PK/Pharmacodynamics: PD）を無視連した問題

した投与方法：投与間隔が長すぎる、1 回投与量が少なすぎる、腎機能や透析による影響を考慮していない➢

臓器移行性の問題：特に、髄膜炎や前立腺炎で問題となる➢

薬剤相互作用による効果の減弱

免疫不全の存在➢好中球減少、免疫抑制剤使用、HIV 感染症等

局所的な解剖変化を伴う感➢膿胸や膿瘍、化膿性血栓の形成

染➢腫瘍や結石等による閉塞

遠隔部位の感染➢

感染性心内膜炎の合併、関節炎や骨髄炎の合併

新たな感染の合併➢治療対象としていない臓器の感染症：肺炎、CRBSI、CAUTI、褥瘡感染、

➢

副鼻腔炎等
CDI

➢

薬剤熱・薬疹、静脈炎、深部静脈血栓症、偽痛風等

感染症以外の原因

123

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

抗菌薬の経静脈投与と経口投与

(ii)
要旨

抗菌薬の経静脈投与から経口投与への変更には多くの利点があり、可能な症例では積極的に



検討する


経口抗菌薬への変更にあたっては、一定の条件を満たす必要があるバイオアベイラビリティ（bioavailability）に優れた経口抗菌薬を選択することで、経静脈抗菌薬と同等の効果を期待できることが多い

はじめに抗菌薬の投与ルートには経静脈と経口がある。入院患者では重症度や経口摂取困難等の理由か
ら経静脈的な抗菌薬投与が初期治療として選択されることが多い。各感染症の治療期間すべてを経静脈投与にて完遂されることもあるが、経静脈投与から経口投与への変更には、薬剤コストや静注抗菌薬の調整に関わる時間の削減・入院期間の短縮・患者の快適性の向上・点滴に関連した感染症や血栓症等の合併症の減少等様々な利点がある 88-90。このため、抗菌薬適正使用の観点か
ら切り替えが可能な症例では積極的な検討を行うことが望ましい。
経静脈抗菌薬から経口抗菌薬への切り替え
経静脈抗菌薬から経口抗菌薬への切り替えを考慮する際は、以下のような基準をすべて満たしていることが推奨されている（表 10）89-91。
表 10. 経静脈抗菌薬から経口抗菌薬への切り替えが可能な推奨基準


臨床症状が改善している

24 時間 38℃未満の解熱を維持しており、呼吸・循環動態が安定している



静注抗菌薬による治療継続が必要な感染症（例：髄膜炎、発熱性好中球減少症、感染性心内膜炎等）ではない

経口もしくは経鼻胃管での投与が可能で、かつ、十分な吸収が見込まれる



適切な経口抗菌薬の選択肢がある

患者が経口抗菌薬を自己中断せず継続可能である（外来等の場合）

経静脈抗菌薬から経口抗菌薬への切り替えには、以下のようないくつかのパターンが考えられるが 92、感染症の症候群や薬剤感受性、患者特性（腎機能やアレルギー歴等）に応じ、可能な経口抗菌薬の中から薬剤選択を行う。
① ある薬の経静脈抗菌薬を、同じ化合物の経口抗菌薬に置き換える場合 （例：レボフロキ
サシンの点滴静注から経口への切り替え）② 同じクラスで同じ効能を持つが、化合物が異なる経静脈抗菌薬から、同等の経口抗菌薬に変更する場合（例：セファゾリン点滴静注からセファレキシン経口への変更）

124

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版③ 経静脈抗菌薬から別のクラスの経口抗菌薬に変更する場合（例：バンコマイシン点滴静注からスルファメトキサゾール・トリメトプリム［ST 合剤］経口への変更）
経口抗菌薬のバイオアベイラビリティ
経口抗菌薬では薬剤ごとにバイオアベイラビリティが異なり、バイオアベイラビリティに優れた経口抗菌薬であれば、経静脈抗菌薬と同等の効果が期待できることが多い。表 11 にバイオア
ベイラビリティが良好な（60%以上）経口抗菌薬の例を記載した 90,92,93。実際の投与にあたっては感染巣に応じた投与期間の設定や腎機能に応じた用法用量調整が必要になる。また、ボリコナ
ゾールでは治療薬物モニタリング（Therapeutic Drug Monitoring: TDM）による血中濃度測定や用量調整が推奨されている 21,94。
表 11.

バイオアベイラビリティが良好な経口抗菌薬の投与例
抗菌薬

ペニシリン系
セファロスポリン系

アモキシシリンクラブラン酸/アモキシシリン※
セファレキシン
シプロフロキサシン

フルオロキノロン系

レボフロキサシン
モキシフロキサシン

テトラサイクリン系

ドキシサイクリンミノサイクリン

リンコマイシン系

クリンダマイシン

ニトロイミダゾール系

メトロニダゾール

オキサゾリジノン系

リネゾリド

ST 合剤

スルファメトキサゾール/トリメトプリム
抗真菌薬

アゾール系
※

フルコナゾール
ボリコナゾール

クラブラン酸の bioavailability は 60%を切る場合もある 95

終末期患者に対する抗菌薬治療

(iii)
要旨


人生の最終段階において「抗菌薬投与を行わない」選択肢も存在する
人生の最終段階にある患者の治療を考える場合、「治療ゴールがどこなのか」を考えることがとても重要である。患者の置かれた状況から、目指すのは症状緩和なのか、延命なのか、まずは患者やその家族と話し合いの上意思を確認し、ゴールを見定めることが必要である。抗菌薬投与

125

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版の必要性や有用性に関してはこの治療ゴールに基づいて判断がなされることになる（図 2）96。
所定の倫理的手続きが必要になる場合もある。
感染症診療においては、抗菌薬投与を行うことがすべてではない。適切な抗菌薬投与のためには診断が必要である。また抗菌薬投与以外にも、感染巣のコントロール、宿主免疫の改善といった大切な要因がある。このために侵襲的な検査や治療が必要になる場合もありうる。感染巣のコ
ントロールができないまま漫然と抗菌薬投与を行う場合は、患者の状態によっては、患者の苦痛をむしろ不要に長引かせることにもなりうる。
抗菌薬投与により患者の背景にある、進行した認知症、進行したがんの自然経過を変化させることはできるわけではない。生存を伸ばす可能性はあるかもしれないが、苦痛を伴う期間をむしろ長引かせる可能性もあることを理解しておく必要がある。また、発熱は必ずしも感染によるものではなく、腫瘍熱や薬剤熱、血栓形成等非感染性の発熱も鑑別に上がる。そのような中、点滴ルートの確保、身体拘束、採血、静脈炎、薬疹、下痢、CDI、多剤耐性菌の出現等、複数のデメ
リットを伴いうる抗菌薬投与を選択する必要性を熟慮する必要がある。
一方で、症状緩和が治療ゴールの患者においても抗菌薬投与がメリットになる場合はありうる。
例えば UTI の治療は排尿時痛を、口腔内カンジダ症の治療は嚥下障害を緩和する可能性がある 97。
最も大事なことは患者の治療ゴールは何なのかをしっかり話し合い見定めることである。その上で、抗菌薬投与が患者にとってメリットになるかどうかの判断を行いたい。

図 2. 治療ゴールの議論において、抗菌薬使用の議論を始めるためのアルゴリズム 96

126

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

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133

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版「抗微生物薬適正使用の手引き 第三版」作成の経緯
本手引きは、平成 29 年 6 月 1 日に公表された「抗微生物薬適正使用の手引き 第一版」を改訂し、乳幼児編の項目を新たに加筆して令和元年 12 月 5 日に公表された「抗微生物薬適正使用の手引き 第二版」
をさらに改訂し、入院患者編の項目を新たに加筆したものである。第 5 回（令和 5 年 9 月 28 日）の抗微生物薬適正使用（AMS）等に関する作業部会（座長

大曲 貴夫）において議論が行われ、作成された。その後、第 8 回 薬剤耐性（AMR）に関する小委員会（委員長 大曲 貴夫、令和 5 年 10 月 10 日
［持ち回り開催による議決日］）及び第 80 回 厚生科学審議会感染症部会（部会長 脇田 隆字、令和 5
年 10 月 27 日）での審議を経て、令和５年 11 月 16 日に公表された。

微生物薬適正使用（AMS）等に関する作業部会委員○大曲 貴夫

国立国際医療研究センター病院国際感染症センター長

金子 心学

医療法人社団美心会黒沢病院 ISO事務局 副事務局長

北原 隆志（一社）日本病院薬剤師会 理事（第2回～）

具 芳明

東京医科歯科大学医歯学総合研究科統合臨床感染症学分野 教授

坂本 史衣（学）聖路加国際大学聖路加病院QIセンター感染管理室マネージャー（第1回～第4回）

菅野 みゆき徳田 安春

東京慈恵会医科大学柏病院感染対策室 副室長（第5回～）
群星沖縄臨床研修センター センター長

早川 佳代子

国立国際医療研究センター病院総合感染症科 医長（第5回～）

林 淑朗

亀田総合病院集中治療科 部長

本田 仁

藤田医科大学病院感染症科 教授

宮入 烈

浜松医科大学小児科学講座 教授

山本 舜悟

大阪大学大学院医学研究科変革的感染制御システム開発学寄付講座 准教授（敬称略・五十音順○：座長）

参考人（微生物薬適正使用［AMS］等に関する作業部会）
菅井 基行

国立感染症研究所薬剤耐性研究センター長（第 5 回～）

松永 展明

国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター 臨床疫学室長（第 5 回～）

笠井 正志

兵庫県立こども病院小児感染症科 科長（第2回～第4回）

堀越 裕歩

東京都立小児総合医療センター感染症科 医長（第2回、第3回）

執筆協力者＜入院患者編＞
早川 佳代子

国立国際医療研究センター病院総合感染症科 医長

田頭保彰

東京医科歯科大学医歯学総合研究科統合臨床感染症学分野 講師

狩野 惠彦

厚生連高岡病院総合診療科・感染症内科 診療部長

谷崎 隆太郎市立伊勢総合病院内科・総合診療科 副部長

篠原 浩

京都大学医学部附属病院検査部･感染症制御部 診療助教

134

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

西村 翔

兵庫県立はりま姫路総合医療センター感染症内科 診療科長牧野 淳

東京都立墨東病院集中治療科 部長

鈴木 早苗

国立国際医療研究センター病院AMR臨床リファレンスセンター 特任研究員＜乳幼児編＞
永田 理希

医療法人社団希惺会ながたクリニック

所属の記載は作業部会出席時点のものです。

事務局（厚生労働省健康･生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課）
荒木 裕人
杉原 淳

感染症対策課長
課長補佐

松浦 祐史

課長補佐

芦澤 信之

疾患別対策班長

上地 幸平

課長補佐

谷口 大樹

主査

宮原 悠太

主査

城 有美

医療専門職

安里 晨

医療専門職

135

抗微生物薬適正使用の手引き

抗微生物薬適正使用の手引き 第三版
発行

第三版

令和５年11月16日発行

厚生労働省健康･生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課〒100-8916 東京都千代田区霞が関 1 丁目２-２

厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課編. 抗微生物薬適正使用の手引き 第三版. 東京:
厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課; 2023.
Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition
Division of Infectious Disease Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention andControl, Public Health Bureau, Ministry of Health, Labour and Welfare,ed. Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition. Tokyo: Division of Infectious Disease
Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention and Control, Public Health Bureau,
Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023

136

抗微生物薬適正使用の手引き
第三版

別冊

入院患者の感染症で問題となる微生物について

厚生労働省健康･生活衛生局
感染症対策部 感染症対策課

1

目次
1.

入院患者の感染症で問題となる微生物

3(1) 黄色ブドウ球菌（MRSA［メチシリン耐性黄色ブドウ球菌］を含む） ............................. 3(2) 腸球菌（VRE［バンコマイシン耐性腸球菌］を含む） ...................................................... 6(3) 腸内細菌目細菌 .................................................................................................................... 8(i)

概要 ................................................................................................................................. 8(ii)

ESBL（基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ）産生腸内細菌目細菌 ................................ 9(iii)

AmpC 産生腸内細菌目細菌 ............................................................................................11(iv)

CRE（カルバペネム耐性腸内細菌目細菌） ................................................................. 15(4) 緑膿菌 ................................................................................................................................. 21(5) その他のグラム陰性桿菌（緑膿菌以外のブドウ糖非発酵菌） ......................................... 25(i)

アシネトバクター属 ...................................................................................................... 25(ii)

ステノトロフォモナス・マルトフィリア（Stenotrophomonas maltophilia）............. 28(6) クロストリジオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile） .................................... 30(7) カンジダ ............................................................................................................................. 33

2.

引用文献

36

2

抗微生物薬適正使用の手引き

1.

第三版

別冊

入院患者の感染症で問題となる微生物(1) 黄色ブドウ球菌（MRSA［メチシリン耐性黄色ブドウ球菌］を含む）
疫学の概要と臨床的特徴
ブドウ球菌属は皮膚や粘膜に常在する菌の一種であり、健康人の鼻腔に約 30%の割合で存在していると言われている。この菌は、毛のう炎等のシンプルな皮膚感染症から、骨髄炎、肺炎、感染性心内膜炎等命に関わる重篤な感染症、トキシックショック症候群といった毒素産生に関連した病態等幅広い病態を起こすことで知られている。また、細菌感染症に関連した死亡の原因菌として頻度が高い細菌である 1。
なお、黄色ブドウ球菌と異なり、病原性が比較的弱い CNS が血液培養から検出された場合、本当の感染症かコンタミネーションかの評価も必要になることが多い。しかし、CNS の中でも、Staphylococcus lugdunensis は臨床的に黄色ブドウ球菌と同様に振る舞うことが知られている。
このため本菌が血液培養から検出された場合には、黄色ブドウ球菌と同様の扱いが必要になる 2。
以下に臨床的に重要な「黄色ブドウ球菌菌血症」という病態にフォーカスを当てて 5 つのポイ
ントを述べる。
微生物学的診断① 血液培養で検出されたら必ず「ホンモノ」として考える。
血液培養から黄色ブドウ球菌が検出された場合に、コンタミネーションによるものである可能
性は 1-1.5%程度と言われている 3,4。黄色ブドウ球菌菌血症は感染性心内膜炎を含めた様々な病態を合併し、死亡率も高い疾患である 5。このため、血液培養から黄色ブドウ球菌が検出された
場合、例えそれが 1 ボトルだけであったとしても、コンタミネーションとは即断せずに、可能性が否定できるまでは本物の黄色ブドウ球菌菌血症として治療を行う必要がある。
治療② 感染症医へのコンサルテーションが勧められる。
これまでの研究において、感染症専門医へのコンサルテーションは、黄色ブドウ球菌菌血症患者において、治療の質（早期感染巣コントロール、血液培養再検、心臓超音波検査、抗菌薬の正しい選択及び投与期間等）を改善するだけでなく、その結果、患者死亡率の低下、早期退院につながるという結果が示されている 5。
③ 黄色ブドウ球菌菌血症の評価・治療は「セット」で行う。
黄色ブドウ球菌菌血症を確認した場合、まずは「複雑性」か「非複雑性」の菌血症かの見極めが必要になる。これにより治療期間が変わるためとても大事な評価であり、以下の評価をセットで必ず行う。以下の a～e の条件すべてを満たした場合に「非複雑性」の菌血症と判断される。

3

抗微生物薬適正使用の手引き

a.

第三版

別冊

感染性心内膜炎の除外
すべての患者において、心エコーを行うことが必須と考えられる。特に感染性心内膜炎ハ
イリスクと考えられる患者（塞栓症状のある患者、ペースメーカー留置患者、感染性心内膜炎の既往のある患者、人工弁術後の患者、静脈内薬物使用者）に関しては経食道的心エコーTransesophageal echocardiography（TEE）が必要である 6。

b.

体内に異物が入っていない
人工弁やペースメーカー/植込み型除細動器、人工関節等がないか確認する。

c.

2-4 日以内に繰り返して行った血液培養が陰性である
黄色ブドウ球菌菌血症の治療を行う場合、必ず血液培養の陰性化を確認する。また治療期間の決定という観点からは、初回陽性検体の採取日から 2-4 日以内に血液培養を繰り返す必要がある。

d.

適切な抗菌薬治療開始後 72 時間以内に解熱しているe.

転移病巣（血行性に移行した二次感染巣）がない
転移病巣として頻度が高いものに心臓弁、骨や関節、椎間板、硬膜外腔、それに腹腔内臓器（肝臓、腎臓、脾臓等）が挙げられる 7。感染のフォーカスと考えられる部位に関しては、積極的にドレナージや除去を考える。感染したカテーテルを留置し続けることは再発のリスクを上げる 7。

④ 治療期間は最低 2〜4 週間、点滴で行う。
黄色ブドウ球菌菌血症は、その再発率の高さや疾患の性質から、一旦診断がされた場合、非複雑性菌血症の場合は「最低でも 2 週間点滴で」、複雑性菌血症の場合は「最低でも 4 週間点滴で」治療を行う必要がある 8。菌血症診断時に、静脈カテーテル等抜去可能な血管内異物がある場合
は、可能な限り抜去する。
⑤ 初期抗菌薬選択の際は MRSA を念頭に
黄色ブドウ球菌が血液培養から検出され、感受性がまだわからない期間は、その菌が MRSA である可能性を念頭に抗 MRSA 薬（バンコマイシン等）で初期治療を行う。一方で、この際に、抗MRSA 薬に加え MSSA のカバー目的にセファゾリンを併用するという考え方もある 7,9。どちらのアプローチが良いかという点に関しては現時点では結論は出ていない。

4

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

表 1. 黄色ブドウ球菌菌血症に用いられる抗黄色ブドウ球菌薬
薬剤名

対象

通常腎機能での投与量

セファゾリン 7,10

MSSA

点滴静注 1 回 2g 8 時間毎¶—

バンコマイシン 11

MRSA

点滴静注

腎機能障害

初回投与量 1 回 25-30mg/kg

バンコマイシン過敏症
DRESS
レッドマン症候群※

維持量 1 回 20mg/kg 12 時間毎
TDM により投与量調整

特徴的な副作用目標 AUC 400-600μg∙h/mL
1g では 1 時間以上かけて点滴時間※
1g 以上では 500mg あたり 30 分以上を目安に投与時間を延長※
ダプトマイシン 12,13

MRSA

点滴静注 1 回 6-10mg/kg を 24 時間毎¶※※

30 分かけて横紋筋融解症（定期的にCK 値をモニターする）
好酸球性肺炎DRESS：Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms※

バンコマイシンの急速な静注ではヒスタミン遊離作用によりレッドマン症候群（紅斑の出現、稀に低血圧や血管浮腫も生じうる）が起こるため投与時間に注意する。
※※

肺サーファクタントに結合し、不活性化されるため、肺炎に対して投与しないこと。

¶ 表内は海外用量を含むため、国内添付文書用量と診療報酬支払基金の診療情報提供事例については補遺 p.6 参照

5

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

(2) 腸球菌（VRE［バンコマイシン耐性腸球菌］を含む）
疫学と臨床的特徴
ヒ ト の 感 染 症 に 関 連 す る 腸 球 菌 と し て は Enterococcus faecalis、Enterococcus faecium、Enterococcus gallinarum、Enterococcus casseliflavus 等があるが、臨床的に分離頻度が高いのはE. faecalis であり、次いで E. faecium である。腸球菌は、消化管の常在菌であり、特に重症患者
や免疫抑制患者において、医療関連感染症を引き起こす。バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococci: VRE）による感染症は、感染症法に基づく 5 類感染症で全数把握対象疾患である 14。VRE の国内での届け出数は 2011-2019 年までは年間 100 例未満であったが、2020 年、2021 年にはそれぞれ 136 例、124 例と増加傾向であった 15。VRE の大半はE. faecium である。VRE を含む腸球菌は医療施設関連 UTI（特に CAUTI）の重要な原因菌であり、また、CRBSI・感染性心内膜炎・腹腔内感染症・皮膚軟部組織感染症・SSI 等の原因となる 16。
VRE 菌血症の致命率はバンコマイシン感受性腸球菌に比べ 1.8 倍であったとする報告もある 17。
入院中の患者は院内の環境・医療従事者・デバイス等を介して VRE を獲得後消化管内に保菌し、その一部が発症する。VRE 獲得のリスク因子としては、抗菌薬曝露歴（特に第 3 世代セファ
ロスポリン系抗菌薬やバンコマイシン）・在院日数・重症患者・侵襲的デバイスの使用・ICU 入室・長期介護施設入所・VRE の保菌者や汚染された環境への曝露等が知られている 16。海外では日本国内より検出頻度が高い国も多く、海外で医療曝露歴のある患者でも検出例が散見される 18。
微生物学的特徴と診断VRE では細胞壁のペプチドグリカン前駆体末端のグリコペプチド系抗菌薬の結合親和性が低下することで耐性化する。感染症法の届出基準では、分離腸球菌株に対するバンコマイシンの MIC
が 16μg/mL 以上のものが VRE と定義されている 14。耐性型により耐性度や各グリコペプチド系
抗菌薬への感受性が異なる（補遺 p.6 参照）19。
治療方針
VRE 感染症の治療に際しては感染症専門医への相談が推奨される。特に VRE の治療に先立って重要な点は、感染巣の特定と主要な抗菌薬（アンピシリン・テイコプラニン）への感受性並びにアレルギー歴の確認である。感染性心内膜炎や髄膜炎の場合、抗菌薬併用療法も含めた対応が必要となるため、特に注意を要する。膿瘍を伴う感染症や CRBSI 等抗菌薬のみでの治癒は困難で、外科的ドレナージやカテーテル除去等を要する場合もある。アンピシリン感受性 VRE の治療において、アンピシリンは重要な薬剤である。ペニシリンアレルギー歴を自己申告した患者のうち、実際にペニシリンが使用できないアレルギーのあった患者は少ないとされている 20。必要に応じて感染症専門医やアレルギー専門医、薬剤師による評価も行う。
VRE 血流感染症（感染性心内膜炎を除く）への単剤治療の例を表にまとめた。
E. faecalis や VanC 型 VRE はアンピシリン感受性のことが多い。また、VanB、VanC 型 VRE
では通常テイコプラニン感受性である。これら以外の VRE の治療では、ダプトマイシンやリネゾリドが抗菌薬治療の軸となる 2,16。

6

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第三版

別冊

ダプトマイシンは VRE 感染症に対して添付文書上の適応はないが、殺菌的に働き各種ガイド
ライン等で推奨され治療に用いられている 2,19,21（補遺 p.6 参照）。リネゾリドは添付文書上、
E. faecium 感染症に適応があるが、静菌的な活性、重篤かつ頻度の高い副反応、耐性誘導、他剤に比した治療失敗率の高さ等の観点から第一選択になり難い 19,22。菌血症や感染性心内膜炎に対しては、他剤が無効もしくは薬剤耐性や副反応等で使用できない場合にのみ使用を検討する。
表 2. VRE 血流感染症の単剤治療の例（感染性心内膜炎を除く）2,16,19
薬剤と正常腎機能の場合の用法用量

感受性のパターン例

1. アンピシリン

E. faecalis、VanC 型

アンピシリン点滴静注

感受性（E. gallinarum、

1 回 2g

重要な副作用（例）—

4-6 時間毎¶

E. casseliflavus）
2. アンピシリン

VanB 型 E. faecium

テイコプラニン点滴静注¶

腎機能障害、テイコプラ

耐性かつ体重毎の用量設定かつローディング

ニン過敏症、第 8 脳神経

テイコプラニン投与必要。

障害、血球減少等

感受性
3. アンピシリン

ダプトマイシン点滴静注

筋毒性が認められること

耐性かつVanA 型 E. faecium

1 回 8-12mg/kgがあるので、CK 値を定期

テイコプラニン

30 分かけて

24 時間毎¶耐性

的にモニターする。好酸
球性肺臓炎を生じることがあるので、呼吸器症状、低酸素血症や胸部異常影出現に留意する。

リネゾリド点滴静注

血球減少・神経障害（視（ダプトマイシンの代替薬）

神経障害を含む）
・乳酸ア

1 回 600mg 12 時間毎

シドーシス等を生じるこ

30 分-2 時間かけてとがある。

¶ 表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.6-7 参照

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第三版

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(3) 腸内細菌目細菌(i)

概要

疫学の概要と臨床的特徴
腸内細菌目細菌は、消化管内の市中感染の原因となることもあるが（Salmonella 属、Shigella
属、下痢原性大腸菌）、消化管外の感染症の原因菌となることが多く、すべての臓器において市中感染及び院内（医療関連）感染の両方を引き起こす可能性がある。特に大腸菌は市中の UTI 等の原因菌としても重要である。薬剤耐性の腸内細菌目細菌は病院でのアウトブレイクに関与することもあり、感染対策も重要となる 2。
微生物学的特徴
近年、ゲノムシークエンスデータを用いた系統解析分類の結果、これまでの腸内細菌科細菌（Enterobacteriaceae）と同義の用語として、より上位レベル（目：order）である腸内細菌目細菌（Enterobacterales）を使用することが提唱された 23。腸内細菌目細菌はブドウ糖を発酵的に分解し、オキシダーゼ試験が陰性の通性嫌気性のグラム陰性桿菌であり、ヒトの感染症に関与する多くの細菌が含まれる 24。入院患者における感染症において頻度等の点から代表的な菌を補遺の表に示した（補遺 p.7 参照）。多くの抗菌薬耐性メカニズムを有し、特に β-ラクタマーゼ産生による β-ラクタム系抗菌薬耐性（ペニシリナーゼ、ESBL、カルバペネマーゼ、AmpC 産生等）、
キノロン耐性等が問題となっている。
治療方針
原則的に薬剤感受性に応じた治療を行う。経験的に治療を開始する場合には、JANIS（Japan
Nosocomial Infections Surveillance：院内感染対策サーベイランス事業）の各医療機関に対する還元情報 PDF に含まれるアンチバイオグラムを参考にする（J-SIPHE［Japan Surveillance for
Infection Prevention and Healthcare Epidemiology：感染対策連携共通プラットフォーム］の還元
情報でも作成が可能）。ESBL 産生菌、AmpC 産生菌、Carbapenem-resistant Enterobacterales（CRE）の治療の詳細は各項目に記載した。

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(ii)

第三版

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ESBL（基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ）産生腸内細菌目細菌

疫学と臨床的特徴
ESBL（基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ：extended-spectrum β-lactamase）は、通常、ペニ
シリン系、第 1-3 世代セファロスポリン系、モノバクタム系抗菌薬
は分解できるものの、セファマイシン系やカルバペネム系抗菌薬は分解できず、クラブラン酸
等の β-ラクタマーゼ阻害剤によって阻害される特徴を持つ酵素である 25。以前は TEM 型・SHV
型 ESBL を産生する Klebsiella pneumoniae が主であったが、2000 年代以降は CTX-M 型の ESBL
産生大腸菌が主体となっている 26。JANIS の 2021 年のデータでは、全国の医療機関の入院患者におけるセフォタキシム耐性の E. coli と K. pneumoniae、Proteus mirabilis の割合は各々26.8％、11.7％、19.6％であり、セフォタキシム耐性各菌の多くが ESBL 産生腸内細菌目細菌（以下、ESBL 産生菌）であると考えられる 27。また、外来検体においても E. coli の 17.7%はセフォタキ
シム耐性であり 28、ESBL 産生大腸菌の市中への拡大が問題になっている。臨床像としては UTIが最も多く、肝胆道系感染症を始めとした腹腔内感染や、それらに起因する敗血症を呈することもある。頻度は下がるが肺炎や皮膚軟部組織感染症の原因菌ともなりえる。これまでに知られている感染リスク因子には過去 1 年以内の抗菌薬使用歴、長期療養型等の施設滞在歴、入院歴やICU 滞在歴、医療デバイス留置歴、海外渡航歴（特に南アジア・東南アジア）等があるが 29-31、市中での感染リスク等不明な点も少なくない。
微生物学的診断
ESBL 産生の有無を確認することが推奨されており、その基準も定まっている菌種は、E. coli、
Klebsiella oxytoca、K. pneumoniae、P. mirabilis であるが 32、これ以外の腸内細菌目細菌をはじめとするグラム陰性桿菌にも多く存在する。第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬（セフォタキシ
ム、セフポドキシム、セフタジジム等）に耐性を示した腸内細菌群でカルバペネム系やセファマ
イシン系抗菌薬に対して感受性がある菌に関して注意が必要となる。上記の 4 菌種は ESBL の阻害剤を用いた確認試験にて診断を行う 33。
治療方針
ESBL 産生菌が喀痰・ドレーン先端等の無菌的でない検体から検出された際は、必ずしも感染を起こしているとは限らず、単に保菌しているのみ（無症候性保菌）の場合もある。また、無症
候性細菌尿に関しても、特殊な患者背景（妊婦、泌尿器科的侵襲的処置前、腎移植 1 か月後以内）のない場合は通常治療対象とはならない 34。ESBL 産生菌による感染症の場合、特に重症例・免疫不全者等ではカルバペネム系抗菌薬が推奨される。一方でカルバペネム系抗菌薬の使用はカル
バペネム耐性菌保菌のリスクを増やす可能性もあり 35、使用可能な状況ではカルバペネム代替療法の使用も検討する。治療薬に関する既存のエビデンス等の詳細は別に示した（補遺 p.8 参照）。
経口薬に関しては、特にフルオロキノロン系抗菌薬に対しては耐性を示す場合が多いため、感受性が確認された場合のみ使用を行う。UTI に対する経口カルバペネム・ペネム系抗菌薬の有効性

9抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

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を示唆する研究もあるものの 36,37、ESBL 産生菌に対する有効性の評価としては十分とは言えず、
また、国内では適応外使用となることもあり、現状では積極的な使用は推奨されない。
表 3. ESBL 産生腸内細菌目細菌感染症の治療例 38-41
血流感染症＜重症例・免疫不全例・CRBSI 等＞
メロペネム点滴静注 1 回 1g 8 時間毎＜非重症の UTI・十分にドレナージをされた胆道系疾患等＞
セフメタゾール点滴静注 1 回 1g 8 時間毎
非血流感染症
非複雑性膀胱炎

スルファメトキサゾール/トリメトプリム（ST 合剤）2 錠（トリメトプリム［80mg/錠］
として 160mg）/回、1 日 2 回経口投与
クラブラン酸/アモキシシリン（250mg）1 錠/回 ＋ アモキシシリン（250mg）1 錠/回、
1 日 3 回経口投与 42

腎盂腎炎・＜経口摂取可能な例＞

複雑性 UTI

レボフロキサシン 500-750mg/回、1 日 1 回経口投与¶43
ST 合剤 2-4 錠/回（トリメトプリム［80mg/錠］として 4-6mg/kg/回）、1 日 2 回経口投与¶44<経口摂取不可能な例>
レボフロキサシン点滴静注
点滴時間

1 回 500-750mg、24 時間毎¶43500mg の場合は 1 時間

FDA の添付文書では 750mg の場合 90 分以上かけてと記載
セフメタゾール点滴静注

1 回 1g、8 時間毎

その他の感染症＜重症例・免疫不全例等＞（肺炎・腹腔内メロペネム点滴静注感染症等）＜非重症例・十分なドレナージをされた例等＞

1 回 1g、8 時間毎

セフメタゾール点滴静注
レボフロキサシン点滴静注
点滴時間

1 回 1g、6-8 時間毎
1 回 500-750mg、24 時毎¶43500mg の場合は 1 時間

FDA の添付文書では 750mg の場合 90 分以上かけてと記載＜非重症例・十分なドレナージをされた経口摂取可能な例＞
レボフロキサシン 500-750mg/回、1 日 1 回経口投与¶43

ST 合剤 2-4 錠/回（トリメトプリム［80mg/錠］として 4-6mg/kg/回）、1 日 2 回 経口投与¶44
A. 用量に関しては腎機能正常例のものを提示した。腎機能に合わせた調整を要する。腎機能正常であれば、アミノグリコシド系抗菌薬も選択肢になりうる（AmpC 産生腸内細菌目細菌の項参照）。
B. レボフロキサシン、ST 合剤、クラブラン酸/アモキシシリン、アモキシシリンは耐性である可能性あり、必ず感受性を確認してから使用する。ST 合剤に関しては点滴静注での投与も可能（AmpC 産生腸内細菌目細菌の項参照）。
C. セフメタゾールに代わり、フロモキセフも使用可能だがヒトでの ESBL 産生菌治療に関する用法用量に関するデータがセフメタゾール 39 より少ない。フロモキセフ使用時はシミュレーションデータに基づき点滴静注 1 回
1g 6 時間毎が推奨される 38。
D. 治療期間は原疾患とその経過に応じて決定する。
¶ 表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.8 参照

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(iii)

第三版

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AmpC 産生腸内細菌目細菌

疫学の概要と臨床的特徴
AmpC 遺伝子を染色体にコードする代表的な腸内細菌目細菌としては、Enterobacter cloacae、
Klebsiellaaerogenes、Citrobacter

freundii、Serratia

marcescens、Morganella

morganii、Providencia rettgeri、Hafnia alvei 等がある。
染色体性 AmpC 産生腸内細菌目細菌（以下、染色体性 AmpC 産生菌）感染症の最大の特徴は、治療前に第 3 世代以下のセファロスポリン系抗菌薬に感受性があったとしても、同剤で治療中に耐性化してしまい、最終的に治療に失敗する可能性がある、という点である。臨床研究での治療中の耐性化率は、最大でも約 20％程度 45 であり、また耐性化する（つまり、微生物学的な治療失敗）ことが、臨床的に治療に失敗するということを意味するわけではない 46。第 3 世代セファ
ロスポリン系抗菌薬に曝露した場合に耐性化するリスクは、前述の染色体性 AmpC 産生菌の菌種間でも差があり、具体的には E. cloacae、K. aerogenes、C. freundii の 3 菌種ではリスクが高い
一方 47 で、それ以外の菌種では、相対的にリスクが低いか、あるいはリスクがどの程度なのかまだよく分かっていない。
また、AmpC 遺伝子を染色体にコードしていない Klebsiella pneumoniae、Klebsiella oxytoca、Proteus mirabilis あるいは染色体にコードしていてもがそれが臨床的に問題となることが殆どな
い Escherichia coli 等の菌種でも、プラスミドを筆頭とする可動遺伝因子を介して、染色体性
AmpC 産生菌由来の AmpC 遺伝子を獲得する場合がある。これらのプラスミド性 AmpC 産生菌
は、原則的に感受性検査では第 3 世代以下のセファロスポリン系抗菌薬に非感受性を示す。
微生物学的診断
プラスミド性に AmpC を産生しうる E. coli, K. pneumoniae、K. oxytoca、P. mirabilis 等の菌種
では、第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬に非感受性を示した場合、ESBL との鑑別が必要になる。ESBL の場合、セファマイシン系やオキサセフェム系抗菌薬に高度感受性を示す一方で、プ
ラスミド性 AmpC では多くの場合、非感受性を示す。スクリーニング陽性株に対しては、表現型検査や遺伝子検査にて確認検査を行う（補遺 p.9 参照）。
治療方針
染色体性 AmpC 産生菌が第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬に感受性を示した場合、前述のAmpC 過剰産生のリスクが高い E. cloacae、K. aerogenes、C. freundii が原因菌の場合、治療中の耐性化が懸念される。さらに既存の観察研究は耐性化のみに主眼が置かれており、臨床予後を評価した研究が極めて限られているため、膀胱炎等軽症の UTI を除いて、第 3 世代セファロスポ
リン系抗菌薬を治療に用いることは推奨されない。
一方で、それ以外の S. marcescens、M. morganii、P. rettgeri、H. alvei 等が原因菌の場合、原則的に感受性に従った抗菌薬選択が可能である 41。但し、これらの菌種でも、菌量が多く、ドレナージ等による感染巣のコントロールが困難な場合には、感受性であっても第 3 世代セファロス
ポリン系抗菌薬の使用は慎重に検討する必要がある。

11

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第三版

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第 4 世代セファロスポリン系抗菌薬であるセフェピムは、AmpC 過剰産生株に対しても活性が安定しており、観察研究では染色体性 AmpC 産生菌感染症において、カルバペネム系抗菌薬と同等の治療成績が報告されている 48。但し、染色体性 AmpC 産生菌において、セフェピムの MIC
が感受性域（≤2 μg/mL）にない場合には、ESBL 産生菌の可能性があり、確認検査で ESBL 産生菌と判定された場合には、セフェピムは選択肢とならない（補遺 p.9-10 参照）。
タゾバクタム/ピペラシリンは、染色体性 AmpC 産生菌菌血症においてメロペネムと比較した
RCT49 で、臨床的及び微生物学的転帰の複合アウトカムで予後に差を認めなかったが、症例数が少なく（両群併せて 72 例）、決定的な結論は得られず、今後のより大規模な RCT が待たれる状
況である。一部の観察研究では、染色体性 AmpC 産生菌菌血症において、カルバペネム系抗菌薬
よりもタゾバクタム/ピペラシリンで死亡率が上昇することが報告されているため 50,51、特に重症感染症でのタゾバクタム/ピペラシリンの使用は慎重に検討する必要がある。
非 β-ラクタム系抗菌薬は AmpC の影響を受けないため、染色体性 AmpC 産生菌感染症であっても、感受性さえ確認できれば、ST 合剤やフルオロキノロン系抗菌薬は全身感染症、アミノグ
リコシド系抗菌薬は UTI において、有効な治療選択肢となる。特に ST 合剤やフルオロキノロン
系抗菌薬は経口吸収率も高いため、早期の経口抗菌薬への切り替えを目指す際にも利用できる 52。
いずれの状況であれ、判断困難な場面では感染症専門医や院内の AST へのコンサルトを推奨する。

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第三版

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表 4. AmpC 産生腸内細菌目細菌感染症の治療例 41
抗菌薬名

推奨投与量

菌種 A※※

菌種 B※※

セフトリアキソン

点滴静注 1 回 1-2g 12-24 時間毎

×

△

セフェピム

点滴静注 1 回 1-2g 8 時間毎 ¶53,54〇〇

点滴静注 1 回 4.5g 6 時間毎 ¶49

△

△

メロペネム

点滴静注 1 回 1g 8 時間毎〇〇

レボフロキサシン

点滴静注

1 回 500-750mg 24 時間毎/経口¶44,55

〇

〇

点滴時間

500mg の場合は 1 時間

〇

〇

〇

〇

（MIC が≤2μg/mL）
タゾバクタム/ピペラシリン

FDA の添付文書では 750mg の場合 90 分以上かけてと記載
ST 合剤

膀胱炎（経口投与）：
2 錠/回（トリメトプリム［80mg/錠］として 160mg/回）、
1日2回
その他の感染症：＜経口投与＞
2-4 錠/回（トリメトプリム［80mg/錠］として 4-6mg/kg/回）、
1 日 2 回¶44
＜点滴静注＞
2-4 アンプル（トリメトプリム［80mg/アンプル］として4-6mg/kg/回）を 12 時間毎¶

アミカシン

膀胱炎：
15mg/kg/回

単回点滴静注

その他の感染症：
初回 20mg/kg で点滴静注後、TDM（peak/ MIC 8-10、トラフ値<5μg/mL） 41※

留意点を含む詳細は補遺 p.10-13 参照※※

菌種 A：AmpC 過剰産生のリスクが相対的に高い菌種（E. cloacae, K. aerogenes, C. freundii 等）、菌種 B：

AmpC 過剰産生のリスクが相対的に低いか、リスクの程度がよく分かっていない菌種（S. marcescens,
M. morganii, P. rettgeri, H. alvei 等）¶ 表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.10-13 参照

13抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

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表 5. AmpC 産生腸内細菌目細菌治療薬の推奨例（詳細は上記並びに補遺 p.10-13 参照）
推奨薬

AmpC 過剰産生のリスクが相対的にAmpC 過剰産生のリスクが相対的に低いか、（各薬剤への感受性を高い菌種

リスクの程度がよく分かっていない菌種

確認、セフェピムは（E. cloacae、K. aerogenes、（S. marcescens、M. morganii、

MIC<=2μg/mL）

C. freundii 等）

P. rettgeri、H. alvei 等）

第一推奨薬

セフェピム、ST 合剤、レボフロキ

セフェピム、ST 合剤、レボフロキサシン、

サシン、アミカシン（UTI）

アミカシン（UTI）

メロペネム

メロペネム

タゾバクタム/ピペラシリン

セフトリアキソン、

第一推奨薬に感受性が
ない場合
代替治療薬

タゾバクタム/ピペラシリン

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(iv)

第三版

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CRE（カルバペネム耐性腸内細菌目細菌）疫学の概要と臨床的特徴
カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（carbapenem-resistant Enterobacterales: CRE）感染症は 5
類全数届出疾患である 56。日本で分離される CRE のうちの約 16-17%がカルバペネマーゼ産生腸内細菌目細菌（carbapenemase-producing Enterobacterales: CPE）であり、残りの 80％以上はカルバペネマーゼ非産生のカルバペネム耐性腸内細菌目細菌（non-carbapenemase-producing
Enterobacterales: non-CP-CRE）である。カルバペネマーゼにはいくつかの酵素型があり、国内で最も分離頻度が高いのはメタロ-β-ラクタマーゼ（metallo-β-lactamase: MBL）に分類される
IMP 型であり CPE の 85-90%を占める 57。一方、海外で頻度が高いのは NDM 型、VIM 型、KPC
型、OXA-48-like 型等である 57。CRE 獲得（定着/感染いずれも含む）のリスク因子は補遺 p.14
参照。
CRE 感染症において、最も頻度の高い感染臓器は UTI であり、菌血症、気道感染症と次ぐ 27,57。
国内の CRE 感染症での死亡率は 15-20%程度と、他国と比較して死亡率が低い傾向がある 58,59。
微生物学的診断
CRE 感染症において、カルバペネマーゼ産生の有無を確認することによって CPE と non-CPCRE を識別して、治療を変更すべきなのかどうか、また予後が異なるのかどうかという議論に関してはまだ結論がついていない 60。
また、西日本を中心に分離頻度が高く、イミペネムに感受性を示す IMP-6 産生株 61 のような、カルバペネム系抗菌薬に感受性を示す CPE による感染症に対してカルバペネム系抗菌薬で治療した場合にどのような予後が得られるのかはまだ分かっておらず 60、治療中に耐性化し治療に失敗するリスクがあるとされる 62。したがって、カルバペネム感受性株であったとしても可能な限りカルバペネマーゼ産生の有無を評価することが望ましく、CPE のスクリーニング基準としては
メロペネムの MIC≥0.25μg/mL が推奨される 63。スクリーニング基準を満たした株に対しては
mCIM 法、あるいは Carba NP 法で確認検査を行う 32。これらの検査でカルバペネマーゼ陽性と判断された株に対しては、mCIM 法と eCIM 法を組み合わせて MBL かどうかの判定を行うか、あるいはイムノクロマトグラフィー法や遺伝子検査法（PCR 法、マイクロアレイ法）を用いて具体的な酵素型を判定する（図 1）
。
治療方針
① 総論
CRE 感染症で治療に難渋する最大の理由は、カルバペネムを含めた既存の β-ラクタム系抗菌薬に広範な耐性を示すためである。そのために、米国では 2015 年以降、Ceftazidime-Avibactam
や Meropenem-Vaborbactam、レレバクタム/イミペネム/シラスタチン、Cefiderocol 等、いずれも米国で最も頻度の高い CPE に対して活性を有する複数の新規 β-ラクタム系抗菌薬が開発されて市場に導入されてきた背景がある。

15

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第三版

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一方で、レボフロキサシンや ST 合剤等の非 β-ラクタム系抗菌薬への感受性が確認された場合には、カルバペネム感受性腸内細菌目細菌による感染症と同様、治療に利用できる。既に、腸内細菌目細菌菌血症 55、あるいは ESBL/AmpC 産生腸内細菌目細菌菌血症 52 では、特に軽症例において、経口吸収率の高いフルオロキノロン系抗菌薬や ST 合剤による経口ステップダウン治療を行っても、静注抗菌薬によって治療を継続する場合と比較して予後は悪化しないことが明らかとなっている。
問題となるのは、レボフロキサシンや ST 合剤に対して非感受性の場合であり、コリスチンやチゲサイクリン、アミノグリコシド系、ホスホマイシン点滴静注等の臨床的有効性が確立しておらず、かつ有害事象の頻度も高い、バランスに欠いた非 β-ラクタム系抗菌薬（以下、これら 4 系
統の抗菌薬を既存薬と呼ぶ）を利用しなければならなくなる。
CRE 感染症において、新規 β-ラクタム系抗菌薬が利用できない状況下での併用療法の有用性に関してはまだ議論は決していない。
（詳細は補遺 p.14-15 参照）64 仮に併用療法を行う場合でも、どの抗菌薬の併用が優れているのかを示したデータは殆どなく、特に日本で頻度の高い MBL
産生 CPE 感染症（あるいは non-CP-CRE 感染症）に特化して、併用療法と単剤治療を比較した
データはない（詳細は補遺 p.14-15 参照）65。なお、日本の CRE 感染症は大半が単剤で治療されており 58、症例数は限定されるが併用療法による死亡率の低下は確認されていない。
まとめると、日本の CRE 菌血症では、尿路感染症や非尿路感染症の軽症例、さらには重症例であっても経静脈抗菌薬治療によって状態が安定した後の経口ステップダウン治療において、フルオロキノロン系抗菌薬や ST 合剤等の抗菌薬単剤での治療を検討できない合理的な理由はない。
一方で、非尿路感染症や重症例で新規 β-ラクタム系抗菌薬が利用できず、フルオロキノロン系抗菌薬や ST 合剤、あるいは既存薬を利用せざるを得ない場合には、臨床的有効性がまだ十分に確立していないために単剤治療よりも併用療法が提案される 66。但し、一旦状態が安定した後は、有害事象のリスクを考慮して単剤治療への変更を検討する。
② 日本における CPE 感染症での治療戦略（図 1）
欧 州 臨 床 微 生 物 ・ 感 染 症 学 会 （European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: ESCMID）による多剤耐性グラム陰性桿菌治療ガイドライン 66 及び米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America: IDSA）による多剤耐性グラム陰性桿菌治療ガイダンス 41のいずれも、IMP 型を含む MBL 産生 CPE 感染症では、Ceftazidime-Avibactam とアズトレオナムの併用療法、あるいは Cefiderocol 単剤治療を推奨している（2023 年 7 月 17 日時点で、Ceftazidime-Avibactam 及び Cefiderocol のいずれも使用できない）。Cefiderocol は、IMP 型や NDM型を含む MBL 産生 CPE による感染症において、現存する唯一の単剤で治療可能な β-ラクタム系抗菌薬であり、その活性を MBL 産生 CPE に対して温存するために、MBL 産生以外の CPE 感染症、non-CP-CRE 感染症での使用は極力控えるべきである。
国内で主流の CPE である IMP 型 67 産生株と（米国で主流の）KPC 型 68 産生株を、抗菌薬感受性という視点で比較した場合の最大の相違点は、IMP 型は非 β-ラクタム系の抗菌薬、具体的には
ST 合剤やフルオロキノロン系、アミノグリコシド系抗菌薬の感受性が維持されやすいという点

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第三版

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である。したがって、非尿路感染症であればフルオロキノロン系抗菌薬や ST 合剤、尿路感染症
であればこれらに加えてアミノグリコシド系抗菌薬を治療選択肢とすることができ 58,69、実際の治療経験でも最も頻度の高い選択肢となっている 67。
③ non-CP-CRE 感染症での治療戦略
non-CP-CRE のカルバペネム耐性機序は補遺 p.15 参照のこと。抗菌薬 non-CP-CRE 感染症でも CPE 感染症と同様に、感受性が確認できているかぎり、非 β-ラクタム系抗菌薬を治療に利用することができる。加えて、CPE 感染症との相違点として、イミペネムにのみ非感受性でメロペ
ネムには感受性を示す non-CP-CRE 感染症では、（特に軽症例や尿路感染症において）長時間投与法によるメロペネムを治療選択肢とすることができる 41。また、2023 年 7 月 17 日時点で日本でも利用できる新薬レレバクタム/イミペネム/シラスタチン 70,71（及び Ceftazidime/Avibactam、
Cefiderocol 72）は non-CP-CRE 感染症に対する活性が維持されることが報告されており、他の抗菌薬が利用できない場合に限定して、治療選択肢となるかもしれない。
表 6. カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症の治療例 41
In vitro での活性
抗菌薬名

推奨投与量（肝腎機能正常者）
Non-CP-CRE

CPE（IMP 型
を想定）

レボフロキサシン

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を参照

〇

〇

ST 合剤

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を参照

〇

〇

アミカシン

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を参照〇〇

コリスチン※※

点滴静注

〇

〇

〇

〇

△

×

〇

×

初回 900 万単位（300mg に相当）を負荷投与後、1 回 450 万単位（150mg に相当）
12 時間毎投与 73 30 分以上かけて点滴静注¶
チゲサイクリン※※

点滴静注

初回 100-200mg 単回投与後、1 回 50-100mg 12 時間毎¶7430-60 分かけて 75
メロペネム（イミペネム/シラスタチン耐性

膀胱炎：

点滴静注 1 回 1g 8 時間毎（1 回あたり 30 分かけて投与）

その他の感染症： 点滴静注 1 回 2g 8 時間毎 ¶76,77

でもメロペネムに（1 回あたり 3 時間かけて投与する

感受性の場合）長時間投与法を検討）

レレバクタム/点滴静注 1 回 1.25g 6 時間毎

イミペネム/（1 回あたり 30 分かけて投与）

シラスタチン※

留意点や臨床効果と安全性のバランスを含む詳細は補遺 p.16-19 参照※※

チゲサイクリン及びコリスチンの使用に当たっては、日本化学療法学会が適正使用に関する指針をそれぞれ公開している 78,79¶ 表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.16-19 参照

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CRE の診断と標的治療のフローチャート※１

図 1. CRE の診断と標的治療のフローチャート

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以下 3 つのすべてに合致する場合、「非重症例」の判断の目安とする。いずれか 1 つ以上に合致しない場合、「重症例」の判断の目安とする。
表 7. 非尿路感染症の重症例と非重症例の判断の目安 80-84


血行動態が安定化している＜例＞
 初期輸液蘇生で血圧維持が可能で昇圧剤の使用を要さない
 頻脈（130 回/分以上）や頻呼吸（25 回/分以上）がない
 SpO2 93%以上（既知の慢性閉塞性肺疾患［chronic obstructive pulmonary disease: COPD］がある場合、89%以上）を維持するために FiO2 40%相当以上の酸素投与が必要ではない
 収縮期血圧が 90mmHg 以上（もしくは[普段の収縮期血圧-40mmHg]以上）
 18 時間以上の無尿状態ではない、もしくは 0.5mL/kg/時 以上の尿量がある
 皮膚・口唇・舌のチアノーシス、皮膚の蒼白、斑状皮疹がない
 「圧迫にて退色しない皮疹」がない


免疫不全がない（もしくはあっても患者の状態が安定している）＜例＞
 好中球減少症（<500/μL）
 AIDS 確定例（CD4<200mm3 もしくは AIDS 指標疾患あり）
 ステロイド使用（プレドニゾロン 20mg と同等量/日以上を 2 週間以上）
 6 か月以内の抗がん剤治療
 1 か月以内の免疫抑制剤・生物学的製剤（TNF 阻害薬、抗 IL-6 受容体抗体、T 細胞選択的共刺激調節剤、抗CD20 抗体、メトトレキサート等）
 1 年以内の造血幹細胞移植
 固形臓器移植
 先天性免疫不全

ソースコントロールができている＜例＞
 感染した人工物やカテーテル・デバイスの除去、感染性液体貯留のドレナージ、感染した尿路・胆道の閉塞の解除等【非尿路感染症（重症例）の具体例】●症例 1：直腸癌 Stage IIIa で術前化学療法後の根治目的で直腸切除術施行された 50 代男性。術後縫合不全により二次性腹膜炎を来たし敗血症性ショックに至った。血液培養と腹腔ドレーン挿入時（腹水）の培養から IMP 型の CPE が分離された。
●症例 2：総胆管結石による急性閉塞性化膿性胆管炎により、敗血症性ショックと急性腎障害をきたした 60 代女性。血液培養並びに緊急胆道ドレナージ術施行時の胆汁培養より non-CP-CREが分離された。

19

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●症例 3：COPD の既往のある 70 代男性。海外旅行中に市中肺炎に罹患し、トルコの病院のICU にて人工呼吸器管理をされた。気管切開後、日本に医療搬送された。搬送後に再度肺炎を来たし、酸素需要が出現し PaO2/FiO2 比が 180 となった。喀痰培養より、OXA-48-like 型の CPEが分離された。
●症例 4：急性骨髄性白血病で化学療法中の 60 代女性。好中球減少性発熱を来たし、好中球減少性腸炎を発症。血液培養より IMP 型の CPE が分離された。
●症例 5：コントロール不良な糖尿病がありインドへの頻回渡航歴のある 50 代男性。糖尿病性
足壊疽部位への感染による壊死性筋膜炎を来たし、敗血症性ショックに至った。創部と血液培養
より NDM 型の CPE が分離された。
【非尿路感染症（非重症例）の具体例】●症例 1：パーキンソン病のある 70 代男性。これまでに複数回の誤嚥性肺炎の既往あり。発熱にて入院し、誤嚥性肺炎の診断となった。高 CRP 血症は認めるもののバイタルサインは安定しておりカヌラ 1L/分の酸素投与で SpO2 97%である。喀痰からは non-CP-CRE が検出された。
●症例 2：関節リウマチにてプレドニゾロン 5mg 内服中の 70 代女性。前日からの右下腿の痛みがあり、救急外来受診。発赤あり蜂窩織炎と診断された。一部びらんになっている部位より滲出液あり。血行動態は安定しており一般病床に入院になった。
血液培養は陰性であったが、創部の浸出液のグラム染色にて白血球と腸内細菌目細菌様のグラム陰性桿菌が陽性であり、その培養からは IMP 型の CPE が分離された。
【非尿路感染症（重症であったが治療後に状態の安定した場合）の具体例】●症例 1：陳旧性脳梗塞、血管性認知症のある 90 代女性。仙骨部の褥瘡周囲の蜂窩織炎、皮下膿瘍、並びに仙骨骨髄炎の診断で入院。膿の培養から non-CP-CRE が検出されたが血液培養は陰性であった。入院時には敗血症性ショックの状態であったが、レレバクタム/イミペネム/シラ
スタチンの投与や集中治療を行い、1 週間目にはバイタルサインは正常となった。
●症例 2：台湾在住、日本を観光のため訪問中の糖尿病で内服中の 60 代男性。発熱があり、ホテルで体動困難となり救急搬送。入院時敗血症性ショックの状態で輸液に加え昇圧剤の投与を要した。肝臓に 10cm 大の肝膿瘍があり、緊急ドレナージ術を施行。入院時の血液培養と肝膿瘍ド
レナージ液より KPC 産生 K. pneumoniae が分離された。留置されたドレーンからは良好な排液が得られ、2 週間後には全身状態良好となった。

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(4) 緑膿菌
疫学の概要と臨床的特徴
国内では薬剤耐性緑膿菌感染症は 5 類定点把握届出疾患 85 であるが、感染症法で定義される薬剤耐性緑膿菌と、世界標準での多剤耐性緑膿菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa:
MDRP）の定義は異なっている点には注意を要する（詳細は補遺 p.20-21 参照）。
なお、過去の薬剤耐性菌に関する定義では各抗菌薬カテゴリーの重みづけは成されておらず、効果と毒性のバランスが取れている抗菌薬（例：β-ラクタム系やフルオロキノロン系）とバラン
スを欠いている抗菌薬（例：アミノグリコシド系やポリミキシン系）が同列で扱われている点が臨床に落とし込む際に難点となっていたため、近年新たに難治耐性緑膿菌 （difficult-to-treat
resistance P. aeruginosa: DTR-PA）という概念が提唱されている 86。DTR-PA は、全 β-ラクタム系抗菌薬とフルオロキノロン系抗菌薬に非感受性を示す緑膿菌株、と定義される。つまり、DTR-PA 感染症では、既存薬の中ではアミノグリコシド系、ポリミキシン系抗菌薬しか活性のある抗菌薬がない、ということになる。この臨床に即した DTR-PA の概念は、海外の耐性菌治療のガイダンスやガイドラインでも広く採用されている 41,66。
微生物学的診断
日本における、カルバペネム（正確にはメロペネム）耐性緑膿菌の中で、カルバペネマーゼ産
生株は 10％未満にすぎず 87 最も頻度の高いカルバペネマーゼは IMP 型である（詳細は補遺 p.2021 参照）。IMP 型に関してはメロペネムに高度耐性を示す 88 ため、CPE のようにカルバペネム感
受性のカルバペネマーゼ産生株を懸念する必要性は乏しく、原則的にカルバペネム（メロペネム）
耐性でのスクリーニングが可能である。
スクリーニング陽性株に対しては mCIM 法や Carba NP 法 32、あるいは CIMTris 法 89 で確認検査を行う。これらの検査でカルバペネマーゼ陽性と判定された株に対しては、イムノクロマトグ
ラフィー法や遺伝子検査法（PCR 法、マイクロアレイ法）を用いて具体的な酵素型を決定する。
治療方針
以下、断りのない限り、カルバペネマーゼ非産生株であることが確認されている前提で述べる。
MDRP 感染症の場合、既存の β-ラクタム系抗菌薬のいずれかに感受性が保たれていれば、（たと
えカルバペネム系抗菌薬に耐性であったとしても）感受性の確認された β-ラクタム系抗菌薬を選択できる 41。但し、MDRP 感染症でも、感染巣のコントロールができていないか、あるいは重症の場合には、後述の新規 β-ラクタム系抗菌薬も治療選択肢となる。
より治療選択肢に困るのは、DTR-PA 感染症である。この場合、既存薬では、UTI を除いて臨床的有効性が確立しておらず、かつ有害事象の頻度が高いアミノグリコシド系抗菌薬とコリスチンしか選択できる抗菌薬がない。2014 年以降に、海外で承認された各新規 β-ラクタム系抗菌薬
は、いずれも CRE を中心とした耐性グラム陰性桿菌感染症において、アミノグリコシド系抗菌薬やコリスチンを中心とした既存薬による治療を比較して、臨床予後を悪化させることなく、腎障害の頻度を減らすことが示されている 90。これらの抗菌薬の中で、2023 年 9 月 14 日時点で日

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本でも利用できるのは、タゾバクタム/セフトロザンとレレバクタム/イミペネム/シラスタチンの2 剤である。
既に観察研究では、耐性緑膿菌においてタゾバクタム/セフトロザンによる治療は、コリスチ
ンやアミノグリコシド系抗菌薬を軸とした既存薬による治療と比較して、臨床的治癒率が高く、腎障害の頻度が低下することが示されている 91。レレバクタム/イミペネム/シラスタチンに関しては、まだ緑膿菌感染症での臨床実績は限られるが、第 3 相試験のサブ解析では、イミペネム非感受性緑膿菌感染症において、コリスチンとイミペネム/シラスタチンの併用療法と比較して治療奏効率が悪化することなく、腎障害の頻度は低下する可能性が示唆されている（詳細は補遺
p.20-21 参照）92。いずれの薬剤も、カルバペネマーゼに依存しないカルバペネム耐性株に対して活性が維持されており、米国のデータではあるが、DTR-PA 症例の約 50-70%93 において、こ
れらの薬剤の感受性が確認されている。緑膿菌感染症において、タゾバクタム/セフトロザンとレレバクタム/イミペネム/シラスタチンの両剤間で比較した臨床研究はまだないが、臨床経験が豊富であること、市販の検査機器で感受性を測定できること（2023 年 2 月 25 日時点）を理由として、タゾバクタム/セフトロザンの方が使用しやすい。但し、タゾバクタム/セフトロザンは使用中及び使用後に最大 20％の頻度で耐性株が出現することが報告されている 94。タゾバクタム/
セフトロザンとレレバクタム/イミペネム/シラスタチンの交叉耐性の頻度は比較的低いため 95、
タゾバクタム/セフトロザン耐性株でもレレバクタム/イミペネム/シラスタチンの感受性は保たれている可能性がある。なお、これらの新薬を利用する場合には、単剤治療よりも併用療法が優れているというエビデンスはなく 91,96、併用療法は推奨されない。将来的には、CeftazidimeAvibactam97,98、Cefiderocol99,100 が利用できるようになれば、タゾバクタム/セフトロザンやレレ
バクタム/イミペネム/シラスタチンと同様に DTR-PA 感染症での治療選択肢となりえる。但し、Cefiderocol はその他の新規 β-ラクタマーゼ阻害剤と異なり、既存薬との比較試験で治療予後が改善することは示されておらず 99、さらには CRE の項で述べた通り、MBL 産生 CPE 感染症において現存する唯一の単剤で治療可能な β-ラクタム系抗菌薬であるため、他剤が利用できる場合には、Cefiderocol の使用は極力控えるべきである。
一方で、カルバペネマーゼ産生株であることが確認された場合、日本ではその多くが IMP 型の
MBL 産生株であるため、非 β-ラクタム系抗菌薬であるフルオロキノロン系やアミノグリコシド系抗菌薬と共に Cefiderocol が治療選択肢となりうる 101。

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表 8. カルバペネム耐性緑膿菌感染症の治療例 41
抗菌薬分類

抗薬名

既存の β-ラクタム セフタジジム
系

セフェピム

推奨投与量
点滴静注 1 回 2g 8 時間毎 ¶102
点滴静注 1 回 1-2g 8 時間毎 ¶103
重症例では 1 回あたり 3 時間かけて投与する長時間投与法を検討 103

ピペラシリン

点滴静注 1 回 4g 6 時間毎
重症例では 1 回あたり 4 時間かけて投与する長時間投与を検討 104

タゾバクタム/点滴静注 1 回 4.5g 6 時間毎 ¶ピペラシリン

重症例では 1 回あたり 4 時間かけて投与する長時間投与法を検討 104,105

アズトレオナム

点滴静注 1 回 2g 8 時間毎 106 ¶重症例では 1 回あたり 3 時間かけて投与する長時間投与法を検討 107,108

フルオロキノロン レボフロキサシン
系

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を参照

シプロフロキサシン 膀胱炎：

1 回 400mg 12 時間毎 点滴静注 1 時間かけて投与
あるいは、1 回 500mg 12 時間毎 経口投与¶44,55

その他の感染症： 1 回 400mg 8 時間毎 点滴静注 1 時間かけて投与
あるいは、1 回 500-750mg 12 時間毎 経口投与¶44,55
新規 β-ラクタム系 タゾバクタム/
セフトロザン

膀胱炎：

点滴静注 1 回 1.5g 8 時間毎

その他の感染症：点滴静注 1 回 1.5-3g 8 時間毎（1 回あたり 1 時間かけて投与）

レレバクタム/点滴静注 1 回 1.25g 6 時間毎（1 回あたり 30 分かけて投与）

イミペネム/
シラスタチン
アミノグリコシド アミカシン系

トブラマイシン 11,41

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を参照
膀胱炎：

5mg/kg/回 単回点滴静注

その他の感染症：初回 7mg/kg で点滴静注後、peak/MIC 8-10、トラフ値<1μg/mL になるよう調整
ゲンタマイシン 11,41

膀胱炎：

5mg/kg/回 単回点滴静注

その他の感染症：初回 7mg/kg で点滴静注後、peak/MIC 8-10、トラフ値<1μg/mL になるよう調整
ポリミキシン系

コリスチン

CRE の項参照¶表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.22-24 表 6 参照

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表 9. カルバペネム耐性緑膿菌治療薬の推奨例（詳細は上記並びに補遺 p.24 表 7 参照）
推奨薬（各薬剤への感受性を確認）
第一推奨薬

セフタジジム、セフェピム、ピペラシリン、タゾバクタム/ピペラシリン、レボフロキサ
シン、シプロフロキサシン、アミカシン・トブラマイシン・ゲンタマイシン（UTI）

第一推奨薬にタゾバクタム/セフトロザン、レレバクタム/イミペネム/シラスタチン

感受性がない場合
代替治療薬

アズトレオナム、コリスチン

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(5) その他のグラム陰性桿菌（緑膿菌以外のブドウ糖非発酵菌）(i)

アシネトバクター属

疫学の概要と臨床的特徴
Acinetobacter 属は小型で通常ブドウ糖非発酵のグラム陰性桿菌であり、土壌や河川水等の環境に広く存在する 109。また、院内環境で長期に生存可能であり、院内で長期間にわたるアウト
ブ レ イ ク の 原 因 と な る 。Acinetobacter 属 の 中 で も ヒ ト の 感 染 症 の 原 因 と な る の は 主 にAcinetobacter baumannii である 109。A. baumannii は院内肺炎、敗血症や創傷感染症等の原因となるが、臨床的に特に問題となるのは院内肺炎、中でも VAP である 109,110。Acinetobacter 属による感染症の典型的なリスク因子として、高齢、重度の基礎疾患の存在、免疫不全、外傷や熱傷、外科治療があり、さらに、体内カテーテル挿入や人工呼吸器管理中、長期入院、抗菌薬曝露等もリスクとなる 111。オーストラリアやオセアニア、中国や台湾、タイ等の温暖・湿潤な国では市中感染症（主に肺炎）の原因となることも知られているが 112、日本での報告は限られる 113。
A. baumannii は内因性の薬剤耐性機構を豊富に有し、同時に外因性の薬剤耐性機構を獲得する能力も備える（詳細は補遺 p.25 参照）。そのため、世界的に薬剤耐性化が問題となっている 109。
最も大きな問題はカルバペネム耐性であり、世界保健機関は、新規抗菌薬の研究開発が急がれる
薬剤耐性菌のなかで、カルバペネム耐性 A. baumannii（Carbapenem-resistant Acinetobacterbaumannii: CRAB）を最も緊急性の高い”critical“に分類している 114。近年では海外で医療曝露があった症例を介して多剤耐性アシネトバクター（Multidrug-resistant Acinetobacter spp.: MDRA）
が日本の医療機関に持ち込まれる事例が報告され、一部では院内でのアウトブレイクにつながっている 18,115,116。そのため、海外から持ち込まれる可能性の高い薬剤耐性菌としても認識が必要
である 117。
微生物学的診断
国内では薬剤耐性アシネトバクター感染症は 5 類感染症全数把握疾患である 118。発生届上の「薬剤耐性」の定義は、広域 β-ラクタム系抗菌薬（基準上はカルバペネム系）・アミノ配糖体（アミノグリコシド系）・フルオロキノロン系の 3 系統の薬剤に対して耐性を示すことである（詳細は補遺 p.25 参照）118。なお、保菌者は届け出の対象にはならない。
治療方針
Acinetobacter 属は院内肺炎、中でも人工呼吸器関連肺炎が主な侵襲性感染症である 109,110。また、CRBSI やフォーカス不明の菌血症の原因となる 119。血液培養から検出された場合は治療の適応となるが、呼吸器検体や創部検体にはよく定着するため 120、臨床検体から分離された場合には、侵襲性感染症の原因となっているかどうかについて評価する 2。人工物感染における人工物抜去や CRBSI におけるカテーテル抜去等の感染巣のソースコントロールを行う。

25

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薬剤感受性が保たれていれば、β-ラクタム系抗菌薬が治療の第一選択である 2,110。中でも、カルバペネム系抗菌薬が最も信頼できる薬剤と考えられており、重症感染症では第一選択とされている 110,121。
また、β-ラクタマーゼ阻害剤として知られるスルバクタムが活性を有し 122、感受性である場合、治療の選択肢と考えられる 41,121,123。日本ではアンピシリンとの合剤で使用可能である。耐性機序が異なるため、カルバペネム耐性株においてもスルバクタムに対する感受性を示す場合もある 123。
IDSA による治療ガイダンスでは、スルバクタム/アンピシリンが CRAB の第一選択として挙げられている 41。ただし、最適な投与量・投与法が不明な点が懸念として挙げられる。IDSA の推奨
ではスルバクタム/アンピシリンの 1 日量で 18-27g（スルバクタムとして 6-9g）と、国内添付文書の記載（最大 1 日量 12 g）を大きく上回る投与量が推奨されており 41、臨床応用については留意する必要がある。
このほか、第 4 世代セファロスポリン系抗菌薬（セフェピム）がアシネトバクター属による菌血症に対しカルバペネム系抗菌薬と治療効果が同等であったとする多施設後ろ向き観察研究もあり 124、感受性を示す場合には選択肢となると考えられる。
カルバペネム耐性アシネトバクター治療の選択肢として、先述のスルバクタム以外に、テトラサイクリン（グリシルサイクリン）系抗菌薬であるチゲサイクリン、ミノサイクリンやコリスチンが挙げられるが 125,126、臨床上の懸念点があり、IDSA による治療ガイダンスでは、軽症感染症
においてミノサイクリン及びコリスチンの単剤使用が考慮されるとする一方、中等症以上では感受性のある 2 剤以上の薬剤の併用療法が推奨されている 41 。
しかし、多くの RCT において単剤治療に対する併用療法の優位性が示せておらず 76,127-131、さらに、コリスチン（ポリミキシン）を主軸とした併用療法が用いられることが多いが 132、副作用の懸念が大きく、また、併用療法の適切な組み合わせも明確ではない。こうした状況から、中等症以上の CRAB の治療に関しては院内外の感染症専門医に相談することも考慮する。治療薬に関する既存のエビデンスの詳細は補遺 p.26 参照。

26

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表 10. Acinetobacter 属に対する抗菌薬の主な選択肢と注意点 41
薬剤名
メロペネム

1 回投与量注意点

点滴静注

 1 回 2g を 1 日 3 回/日での投与は添付文書では化膿性

1-2g¶

投与間隔

8 時間毎

髄膜炎の場合にのみ適応 バルプロ酸との併用は禁忌

セフェピム

2g¶53

点滴静注

 添付文書上最大 4g/日

8-12 時間

 特に腎機能障害患者で、過量投与による意識障害・毎痙攣等の精神神経症状を起こすことがある

スルバクタム/3g（スルバクタム：

点滴静注

アンピシリン1g）¶133-136

 IDSA による治療ガイダンスでは 1 日投与量 18-27 g

6 時間毎と記載されているが、添付文書上最大 12 g/日

ミノサイクリン100mg¶

点滴静注

 特に中等症・重症・治療反応性の悪い例等では併用

12 時間毎療法を考慮する 初回のみ 200mg に増量して投与可能
 歯の色素沈着が起こりうるため、8 歳以下の小児への投与は避ける
 血管痛が起こりやすいが、点滴時間を延ばすことで対応可能な場合が多い。
 IDSA による治療ガイダンスでは 200mg 12 時間毎を推奨しているが、添付文書上の最大投与量を超える。

チゲサイクリン

CRE の項参照

—

—

コリスチン

CRE の項参照——¶表内は海外用量を含むため、国内添付文書での適応症や用量に関しては補遺 p.26-27 参照

表 11. Acinetobacter 属に対する治療薬の推奨例（詳細は本文並びに補遺 p.26-27 参照）
推奨薬（各薬剤への軽症

感受性を確認）
第一推奨薬

代替治療薬

中等症・重症

セフェピム、

メロペネム or セフェピム + ミノサイクリン or コリ

スルバクタム/アンピシリン、

スチン or チゲサイクリン【感受性のある 2 剤以上

ミノサイクリン

の薬剤を併用】

コリスチン、チゲサイクリン—

27

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(ii)

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ステノトロフォモナス・マルトフィリア（Stenotrophomonas maltophilia）

疫学の概要と臨床的特徴
ステノトロフォモナス・マルトフィリア（以下 S. maltophilia）はブドウ糖非発酵のグラム陰性桿菌である 137,138。病院内外の栄養に乏しい水生環境で生存可能で、プラスチックにも付着しバ
イオフィルムを形成する 137。そのため、静脈カニューレをはじめとした臨床現場で使用される人工物や、透析液、水道水、シンク等の院内環境から検出される 137。
S. maltophilia による感染症は、CRBSI を含む菌血症、呼吸器感染症の頻度が高い 138,139。
特に血液悪性腫瘍患者において、急速に進行する出血性肺炎が死亡率の高い病態として知られている 140,141。その他、眼内炎、心内膜炎、髄膜炎、皮膚軟部組織感染症、インプラント関連感染症等幅広い感染症の原因として報告がある 137。
S. maltophilia 感染症の罹患のリスクとして、悪性腫瘍（特に血液悪性腫瘍、中でも造血幹細胞
移植レシピエント）・嚢胞性線維症・HIV 感染症といった基礎疾患、静脈薬物使用、事故による外傷、手術・長期入院・静脈内カテーテルや尿道カテーテルの使用、ICU 入室、人工呼吸器使用、免疫抑制治療等の要因が挙げられる 137。
微生物学的診断
S. maltophilia の保菌及びこれに由来する感染症は感染症法上の届出対象ではない。日本で利用可能な薬剤感受性検査について臨床・検査標準協会（Clinical and Laboratory Standards Institute:
CLSI）では、ST 合剤・レボフロキサシン・ミノサイクリン・セフタジジムにおける MIC 値の判
定 基 準 を 定 め て お り 32、 一 方 、 ヨ ー ロ ッ パ 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 法 検 討 委 員 会 （European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing: EUCAST）では ST 合剤のみ MIC 値の判定基準を定めている（詳細は補遺 p.27-28 参照）142。
治療方針
S. maltophilia は先述の罹患リスクのある患者において、主に CRBSI や肺炎の原因となる 139。
血液培養から検出された場合は治療の適応となるが、呼吸器検体にはよく定着し、特に ICU 入室が長い患者や濃厚な抗菌薬曝露（特にカルバペネム系抗菌薬）がある患者、気管切開後の患者では定着しやすい。そのため、臨床検体から分離された場合、侵襲性感染症の原因となっているかどうかを評価する 139。CRBSI におけるカテーテルの抜去等の感染巣のソースコントロールを行う 132,143。
抗微生物薬治療について、RCT はないものの、幅広い薬剤に対する内因性の薬剤耐性機構を備えていることと（詳細は補遺 p.27-28 参照）、使用経験の豊富さから ST 合剤が第一選択とされ、広く使用されている 41,144。一方、腎障害や肝障害、輸液負荷や高カリウム血症、骨髄抑制、皮疹といった副作用が ST 合剤による治療の懸念点として挙げられる 145,146。
IDSA による治療ガイダンスでは、軽症例では、ST 合剤、ミノサイクリン、チゲサイクリン、
レボフロキサシン、それぞれ単剤での治療が可能とされ、中でも ST 合剤とミノサイクリンがより好ましいとしている 41。一方、フルオロキノロン系抗菌薬では治療中の耐性化のおそれ 146,147、

28

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

テトラサイクリン系抗菌薬では分布容積の大きさにより血中濃度が上がりにくい 126、という懸念がそれぞれある。そのため、併用療法の優位性を示す十分なデータはないものの 148、中等症以上の症例では ST 合剤とミノサイクリンの併用療法、もしくは、ST 合剤単剤で開始した上で十分な治療反応が得られない場合、ミノサイクリン、チゲサイクリン、レボフロキサシンのいずれかを追加し（最も好ましいのはミノサイクリン）併用する治療を推奨されている。なお、セフタ
ジジムは、内因性に β-ラクタマーゼを有していることから、重症度を問わず治療に用いるべきではないとされている 41。なお、CLSI 及び EUCAST は S. maltophilia のコリスチン・チゲサイクリ
ンに対する感受性判定のブレイクポイント 149（薬剤感受性検査結果から、抗菌薬の治療効果を予測するために使用する基準値）を定めていない 142。
表 12. Stenotrophomonas maltophilia に対する抗菌薬の主な選択肢 41
薬剤名

投与法

ST 合剤（点滴）AmpC 産生腸内細菌目細菌の項参照

レボフロキサシン

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項参照¶

ミノサイクリン

Acinetobacter 属の項参照

チゲサイクリン

CRE の項参照¶

表 13. Stenotrophomonas maltophilia に対する治療薬の推奨例（詳細は本文並びに補遺 p.27-28 参照）
推奨薬（各薬剤への感受性を確認）

軽症

中等症・重症

第一推奨薬

ST 合剤、ミノサイクリン

ST 合剤 + ミノサイクリン

代替治療薬

チゲサイクリン、レボフロキサシン

ST 合剤 + チゲサイクリン or
レボフロキサシン

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第三版

別冊

(6) クロストリジオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）
疫学の概要と臨床的特徴
Clostridioides difficile（以下 C. difficile）は、偏性嫌気性の芽胞形成性のグラム陽性桿菌であり、院内下痢症等を起こしうる C. difficile 感染症（C. difficile infection: CDI）の原因菌である。また、下痢症以外に重症例ではイレウスや中毒性巨大結腸症を起こしうることが知られている。さらに、芽胞を形成することで熱、放射線、乾燥、高圧処理、薬剤等に抵抗性を示すことが知られており、病院感染対策上重要な菌である。病態として、C. difficile が産生するトキシン A やトキシン B が発症に関与することが知られており、トキシン A/B を産生しない C. difficile は CDI を発症しないことが知られている。
米国の報告では、病院で検出された菌として最も頻度が高いことが報告されたこともある 150。
2020 年に報告されたシステマティックレビュー&メタアナリシスでは、院内発症の CDI は、8.3
件/10,000 患者日数であると報告されている 151。日本で行われた多施設の前向き研究では、7.4
件/10,000 患者日数であった。欧米同様の頻度であり、日本でも重要な感染症である 152。CDI 発症者の約 95%には外来、入院等の医療機関や介護施設を利用した経歴があり医療関連感染症としての側面が強い 153。
24 時間以内に 3 回以上の下痢（Bristol Stool Scale で 5 以上：半固形のやわらかい便、不定形の泥状便、固形物を含まない液体状の便）を認める時や平常時よりも多い便回数の時に CDI を想起する必要がある 154。
なお、国内ガイドライン（Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン 2022）では排便が自立していない高齢者等では回数に固執する必要はないと推奨している 155。院内で新規の下痢を見た時には、まずは検査を考慮する。頻度は低いが、下痢を認めずイレウスや中毒性巨大結腸症を来すことがあるため、入院中で上記を認めた時には CDI を想起すべきである。過去 3 か月以内の抗菌薬曝露がリスクになることが報告されており 156、外来での下痢症でも過去の抗菌薬曝露がある時には鑑別として上げる。また、1 回の抗菌薬投与でも CDI は起こりうることが知られている 157。
それ以外のリスクとして、年齢、胃酸抑制薬（プロトンポンプ阻害薬［proton pump inhibitor:
PPI］、H2 受容体拮抗薬を含む）の使用、最近の入院が報告されており、入院中の患者ではいずれも頻度の高いリスク因子である 158。
微生物学的診断
トキシンと GDH 抗原を同時に検出するキット、核酸増幅検査（Nucleic Acid Amplification Test:
NAAT）又は便培養が国内では利用可能である。GDH（グルタミン酸脱水素酵素）抗原陽性は C.
difficile の存在を示唆する。施設によって利用可能なものが異なるが、トキシンと GDH を同時検出できるキットをベースにトキシン陰性・GDH 陽性の時には NAAT 又は便培養を行うアルゴリ
ズムが提唱されている 155,159。

30

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

なお、下痢、イレウスや中毒性巨大結腸症がない患者に検査を行わない。特に NAAT 検査の過剰使用により偽陽性となり過剰な治療がされていることが指摘されている 160。
また、繰り返し検査は行わない（但し 1 週間経過しても可能性が残る時は再検も考慮される）。
また、治療後の検査は推奨されないため、転院時等に治療後の患者に検査を求めないことを推奨する。
CDI は再発することが特徴的な感染症である。再発性 CDI は、CDI 発症後 8 週間以内に CDI を再度発症したものと定義されている 155,159,161。適切な治療後でも 30%程度が再発することが報告されており、初感染後の再発は 10-20%、再発例の再発（再々発）は 40-65%に及ぶ 162-165。以下のようなリスクの例があげられている 155：高齢（65 歳以上）
、抗菌薬の使用、重篤な基礎疾患の存在、CDI の既往、PPI の使用、医療関連 CDI（発症前 3 か月以内の入院歴）。
治療方針
まずは、使用中の抗菌薬があれば、終了可能なものは終了する。
治癒率ではフィダキソマイシンとバンコマイシンの差はないが、再発率でみるとフィダキソマ
イシンの方が低い 166。但し、コストの面の違いも大きく再発か否かや重症度を元に治療選択をする必要がある 166,167。国内ガイドラインでは 2 回以上の再発例を難治例と定義している（標準治療期間終了後も下痢が改善しない例も難治例と定義される）155。
表 14. CDI の重症度の評価例 155,159,161
ガイドライン
IDSA/米国病院疫学学会

ヨーロッパ感染症学会

日本感染症学会

重症劇症

WBC>15,000 cells/mL、又は、

血圧低下、ショック、

血清 Cre≥1.5mg/dL

イレウス又は中毒性巨大結腸症

WBC>15,000 cells/mL 又は血圧低下、ショック、乳酸値の上昇、

血清 Cre がベースラインより>50%、

イレウス、中毒性巨大結腸症、又は、体温>38.5 度の時

消化管穿孔

明確な基準の記載なし

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第三版

別冊

表 15. CDI の治療例 155,159,161
薬剤

1 回投与量（記載ないも投与間隔のは経口投与）投与期間

非重症・非劇症例（初回）フィダキソマイシン

200mg

12 時間毎10 日間

バンコマイシン

125mg

6 時間毎

10 日間

メトロニダゾール

500mg

8 時間毎

10 日間

非重症・非劇症例（初回再発）
フィダキソマイシン

初回と同じ

バンコマイシン

初回と同じ

バンコマイシンパルス・漸減療法（補遺 p.29-30 参照）

非重症・非劇症例（再々発、難治例）
フィダキソマイシン

初回と同じ

バンコマイシンパルス・漸減療法（補遺 p.29-30 参照）

重症例
バンコマイシン

初回と同じ

フィダキソマイシン

初回と同じ

劇症例
バンコマイシン+経口投与 1 回 500mg 6 時間毎+点滴静注 1 回 500mg 8 時間毎（20 分以上かけて点

メトロニダゾール

滴静注）10-14 日間

フィダキソマイシン※

初回と同じ留意点を含む詳細は補遺 p.29-30 参照

外科的治療としての大腸全摘や Diverting loop ileostomy（迂回ループ回腸瘻造設術）の適応については、経験のある外科医や感染症専門医に相談が望ましい。再発例に関する糞便移植については、高い再発予防効果を有することが知られているが、日本では保険診療は適応されていない。
また、重篤な有害事象の報告もあるため、考慮する場合には、感染症専門医に相談が望ましい。
プロバイオティクスについては CDI の発症・再発予防としての使用や CDI の治療時の併用薬としての十分なエビデンスはなく、積極的な使用は推奨されない。患者背景によってはプロバイオテ
ィクスによる菌血症を起こすことがあり、使用する際も適応を吟味する必要がある 168。抗菌薬の終了が困難な時の CDI の治療については補遺 p.29-30 参照に記した。

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(7) カンジダ
疫学の概要と臨床的特徴
侵襲性真菌感染症の約 70-90%はカンジダ感染症が占め、カンジダ血症や深在性カンジダ症あるいはいずれも認める侵襲性カンジダ症の死亡率は 40-60%と不良である 169,170。侵襲性カンジダ症の主な侵入門戸は、皮膚や血管内カテーテル、消化管である 169。
カンジダの主要 5 菌種は Candida albicans、Candida glabrata、Candida tropicalis、Candida
parapsilosis、Candida krusei で、C. glabrata と C. krusei のアゾール耐性、C. parapsilosis のキャ
ンディン自然耐性やバイオフィルム形成による CRBSI が問題となっている 169,171,172。
国内で 2009 年に初めて耳道検体から検出された Candida auris は、その後世界各地で検出されるようになり、アゾール耐性だけでなくポリエンへの耐性も問題となっている 173。
侵襲性カンジダ症のリスク因子は、広域抗菌薬使用、中心静脈カテーテル、中心静脈栄養、腹部外科術後、APACHEII スコア高値、悪性腫瘍、好中球減少、化学療法、移植後、急性腎障害、
血液透析、糖尿病、長期入院や ICU 入室、未熟児・低出生体重等である 171,172。
微生物学的診断
スクリーニング検査としては血中 β-D-グルカン（感度 65-85%、特異度 75-85%）174,175、確定
診断には血液培養（感度～50%、特異度不明）169 がある。現在国内で使用可能な β-D-グルカンの測定キットには複数のものがあるが、それぞれにカットオフ値が異なる点に留意する。陰性的
中率は高い一方、抗菌薬やアルブミン投与下で偽陽性になることに留意する 176。血液培養は陽性化までに 2-3 日間必要で陽性率も低いことに留意する 169,171,172。
2023 年 2 月現在、国内では保険収載されていないが、全血 PCR（T2 Candida panel）が米国等で用いられており、その感度と特異度はそれぞれ 91%と 94%である 169,171,172。カンジダスコ
アは侵襲性カンジダ症を予測するスクリーニング検査で、①中心静脈栄養（1 点）、②手術（1点）、③複数部位でのコロニゼーション（2 点）、④敗血症（2 点）の 4 項目（計 6 点）中のうち 3点以上で侵襲性カンジダ症発症を予測する（感度 81%、特異度 74%）177。
治療方針
治療は大きく抗真菌薬治療と感染巣コントロール（血管内カテーテルや人工物の抜去、外科的ドレナージやデブリドマン）に分けられ、前者はさらに目的別で以下へ分類される 171。
① 予防的治療： 無症状で造血幹細胞や臓器移植後の持続する好中球減少症例に実施② 経験的治療： 有症状で ICU に 96 時間以上滞在し、広域抗菌薬投与中で中心静脈栄養もしくは消化管手術もしくは敗血症がある症例に実施③ 先制治療：経験的治療で挙げられた条件に加えて β-D-グルカン陽性あるいは複数部位でのコロニゼーションが確認された症例に実施④ 標的治療：

無菌部位から培養が検出された症例に対して実施

33

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

侵襲性カンジダ症に対しては、殺菌性作用を示すエキノキャンディン系（ミカファンギン、カスポファンギン）かポリエン系（アムホテリシン B、アムホテリシン B リポソーム製剤）が第一選択であり 171,178,179、一般的には薬剤の副作用や耐性が比較的少ないエキノキャンディン系抗真菌薬を選択することが多い。C. parapsilosis に対しては薬剤感受性結果に基づき、アゾール系やエキノキャンディン系を選択する。C. glabrata と C. krusei に対してはエキノキャンディン系抗真菌薬を選択する 179。侵襲性カンジダ症に対するエキノキャンディン系、ポリエン系、アゾー
ル系抗真菌薬の効果を比較したメタアナリシスでは、エキノキャンディン系抗真菌薬が最も治療成功率が高かったが、生存率の有意差は見られなかった 180。抗真菌薬の分類（表 16）と投与量（表 17）は以下に示した。
カンジダ菌血症を認めた場合は、早期に眼内炎を評価するための眼底検査（7 日以内）と感染
性心内膜炎を除外するための心エコー検査（できれば 24 時間以内）を実施する 178,179。
治療開始から 5-7 日間経過しカンジダ菌血症消失を確認し、全身状態が安定しており薬剤感受性が良好であれば、エキノキャンディン系やポリエン系からアゾール系抗真菌薬への狭域化を検討する 178,179。
抗真菌薬の一般的な投与期間は、感染転移巣や好中球減少のないカンジダ菌血症では陰性化が確認されるまで毎日（あるいは隔日）血液培養を繰り返し、培養陰性化と症状消失から 14 日間、カンジダ感染性心内膜炎で手術後最低 6 週間（手術不可能な場合は長期間）、カンジダ腹腔内感
染症では感染巣がコントロールされ症状消失するまで、カンジダ眼内炎では最低 4-6 週間、カン
ジダ複雑性尿路感染では 14 日間である 178,179。
感染症科へのコンサルテーションはカンジダ血症の 30 日予後で独立した改善因子であり、可能な施設では積極的に感染症専門医へのコンサルテーションを考慮する 181。
表 16. 抗真菌薬の分類
エキノキャンディン系

ポリエンマクロライド系

アゾール系

ミカファンギン

アムホテリシン B

カスポファンギン

上記のリポソーム製剤

作用

殺菌性

殺菌性

静菌性

機序

細胞壁合成阻害

細胞膜破壊

細胞膜合成阻害

眼・尿路・中枢神経へ浸透

肝・腎障害

肝障害

しにくい

電解質異常

薬剤相互作用多い

点滴のみ

発熱

催奇形性

主な薬剤

注意点

34

フルコナゾール

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

表 17. 各抗真菌薬の投与量
薬剤名

初期投与量

維持投与量（日）点滴静注 1 回 100mg

ミカファンギン–

24 時間毎
1 時間以上かけて

カスポファンギン

初日 1 回 70mg

点滴静注 1 回 50mg

24 時間毎

24 時間毎

約 1 時間かけて点滴静注

約 1 時間かけて

付記
重症例では、1 回 150mgまでの増量を検討

肝障害（Child-Pugh 7-9）では 35mg/日へ減量

点滴静注 1 回 2.5-5mg/kg

アムホテリシン B–

リポソーム製剤

24 時間毎–

1-2 時間以上かけて
CCr<50 で維持量を 50%へ

フルコナゾール–

静注 1 回 400mg
24 時間毎減量
内服及び腸管吸収が可能な場合は、同量のまま点滴から内服へ変更を検討

表 18. 眼内炎を伴わない侵襲性カンジダ治療薬の推奨例 179
推奨薬（各薬剤への感受性を確認）＜経験的治療＞＜標的治療＞
C. albicans

ミカファンギン、
カスポファンギン

フルコナゾール

C. glabrata, C. krusei

C. parapsilosis

ミカファンギン、

薬剤感受性に基づきカスポファンギン

フルコナゾール、
ミカファンギン、
カスポファンギンより選択35

抗微生物薬適正使用の手引き

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第三版

別冊

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46

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

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47

抗微生物薬適正使用の手引き

第三版

別冊

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48

抗微生物薬適正使用の手引き

抗微生物薬適正使用の手引き 第三版
発行

第三版

別冊

令和５年 11 月 16 日発行

厚生労働省健康･生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課〒100-8916 東京都千代田区霞が関 1 丁目２-２

厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課編. 抗微生物薬適正使用の手引き 第三版. 東京:
厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課; 2023.
Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition
Division of Infectious Disease Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention andControl, Public Health Bureau, Ministry of Health, Labour and Welfare,ed. Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition. Tokyo: Division of Infectious Disease
Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention and Control, Public Health Bureau,
Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023

49

補遺（入院患者における抗微生物薬適正使用編）（本編参考箇所：p.115）
13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方＞(1) 診断・治療のプロセス＞(v) 抗菌薬の選択の適正化＞①治療効果と培養結果判定のタイミング＜経験的治療における不適切投与のエビデンス＞
経験的治療では、どの細菌が患者に感染しているのか、あるいは患者が実際に細菌感染しているのかさえも正確に把握できないまま治療が開始されることがある 1。臨床現場では、抗菌薬が不要な病態に投与されていることや、抗菌薬がその病態に対して不適切なこともある。入院患者に対して 20%程度の抗菌薬は不必要であったという報告 2 や 30%の抗菌薬が不適切であるという
報告 3、そして、日本からも入院患者に投与された 40%近くの抗菌薬が何かしら不適切であったという報告 4 がある。

1

（本編参考箇所：p.117-118）
13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方＞(1) 診断・治療のプロセス＞(vi) 感染症の治療期
間＞①入院中によく遭遇する感染症の一般的な治療期間と近年の動向

表 1. よく遭遇する感染症の治療期間と最近の動向（留意点を含む）
感染症
VAP を含む

標準的な短期治療期間治療期間
14-15 日間

7-8 日間留意点
緑膿菌による VAP の RCT：8 日間治療

院内肺炎

文献
5,6

は 15 日間治療に対し非劣性を示せず
重症例や免疫抑制患者、ブドウ球菌や耐性菌が原因等の状況では、短期治療の適応とならない場合もある

女性の非複雑性3（-7 日間）—

ST 合剤やフルオロキノロン系抗菌薬で膀胱炎

7

あれば 3 日間、アモキシシリン・クラ
ブラン酸等 β-ラクタム系抗菌薬であれ
ば 3-7 日間。アミノグリコシド系抗菌薬であれば単回投与

女性の非複雑性10-14 日間

5-7 日間短期治療のエビデンスはフルオロキノ

腎盂腎炎

7

ロン系抗菌薬によるものが多い大腸菌でフルオロキノロン系抗菌薬・ST 合剤の感受性率低下
非複雑性グラム陰性菌菌血症と重複があり、β-ラクタム系抗菌薬による 7 日
間治療も有効性を期待できる可能性

男性の有熱性 UTI

14 日間

—

前立腺炎：3-4 週間治療を推奨する専門 8
家もいる
7 日間の短期治療は RCT で 14 日間に
劣性と報告

CAUTI

7-14 日間非重症例でレボフロ

大腸菌でフルオロキノロン系抗菌薬・

キサシン治療なら

ST 合剤の感受性率低下

5 日間

プロペンシティ・スコア・マッチング

静注 β-ラクタム系を用いた後ろ向き研究において、抗菌薬もしくはバイ

CA-UTI を含む、菌血症を伴う複雑性

オアベイラビリティ

UTI において、静注 β-ラクタム系抗菌の優れた経口抗菌薬

薬による治療で完遂する、もしくはバ

なら菌血症合併でもイオアベイラビリティに優れた経口抗7 日間も考慮菌薬で治療可能であれば、7 日間治療が 14 日間治療と同等な可能性が示唆、それ以外の場合は 10 日間治療が必要と
示唆

2

9,10

感染症
蜂窩織炎

標準的な

短期治療期間

治療期間
10 日間

5-6 日間留意点

文献

壊死性筋膜炎や皮下膿瘍は一般的に外11,12

科的介入が必要重症例の RCT では 6 日治療群で 12 日
治療群と比較し 90 日後の再燃が有意に多かったと報告
非複雑性 CRBSI

CNS：5-7 日間—

いずれも 72 時間以内の解熱と血液培養

腸球菌、の陰性化、カテーテルの抜去及び感染

グラム陰性菌：性心内膜炎及び化膿性血栓性静脈炎が7-14 日間ないことが前提

黄色ブドウ球

黄色ブドウ球菌については 4 週間の治

菌、カンジダ：療が基本だが、上記の前提に加えて糖血液培養陰性化

尿病や免疫不全がないこと、血管内人から工物がなく、播種性病変を疑う所見が最低 14 日間ない、のすべてを満たす場合に血液培

13,14

養陰性化から 14 日間に短縮できる可能
性がある
急性胆嚢炎

7-14 日間

軽症〜中等症：

ただし、腸球菌や連鎖球菌等グラム陽胆嚢摘出後 24 時間性菌の菌血症を合併している場合には

重症：

14 日間以上の治療が推奨

胆嚢摘出後 4-7 日間

軽症の場合も術中に胆嚢壊死や気腫性15

変化があれば 4-7 日間治療を推奨
急性化膿性胆管炎

4-7 日間3-5 日間観察研究・小規模な RCT で短期治療

15-17（3-5 日間）で長期治療に劣らない可能性が示唆され、現在 RCT が進行中
消化管穿孔による

10-15 日間

4-8 日間手術等によりソースコントロールが良

腹膜炎

18,19

好にできている場合に短期治療が考慮される
ソースコントロールが不十分な場合にはより重症度、治療による血行動態や症状所見の変化、画像評価の結果等か
ら総合治療期間を決定する
免疫不全のある症例や重症例、血液培
養陽性の場合に短期治療が適用できるかのデータは不十分

ドレナージが10-15 日間

4-8 日間手術等によりソースコントロールが良十分になされた好にできている場合

術後腹腔内感染症

免疫不全のある症例や重症例、血液培
養陽性の場合に短期治療が適用できるかのデータは不十分

3

18,19

感染症

標準的な
治療期間

ドレナージが症例ごとに十分ではない検討が必要

短期治療期間留意点

はっきりしていない

重症度、治療による血行動態や症状所–見の変化、画像評価の結果等から総合

術後腹腔内感染症

的に治療期間を決定する

非複雑性黄色ブド

血液培養陰性化

血液培養陰性化から

別冊 1. (１) 黄色ブドウ球菌 治療③のウ球菌菌血症から14 日間項目の条件をすべて満たす場合に短期

28-42 日間
非複雑性グラム陰文献

10-14 日間20治療が適応となる可能性がある
7 日間

複数の RCT とメタアナリシスで 7 日間性菌菌血症（腸内21-24の治療で 14 日間と比較し非劣性と報告

細菌目細菌）
非複雑性グラム陰11-15 日間

6-11 日間

緑膿菌による非複雑性菌血症に関する性菌菌血症（ブドあるいは後ろ向き研究では、短期治療が長期治

ウ糖非発酵菌11-21 日間療に劣らない可能性が示唆［例：緑膿菌や緑膿菌菌血症に対しては RCT が進行中

アシネトバクター
等］
）

4

25-27

（本編参考箇所：p.120）
13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方＞(1) 診断・治療のプロセス＞(vi) 感染症の治療期
間＞②治療期間の考え方と注意点＞B) 短期治療を適用するための条件＜グラム陰性菌菌血症における短期治療のエビデンスの補足＞
グラム陰性菌の短期治療（7 日間治療）には、抗菌薬終了の 48 時間前までに解熱し血行動態が安定していることが条件となっている 28。さらに、グラム陰性菌に対し統一された「非複雑性」
菌血症の定義がなく、RCT では重度の免疫不全症例、複数菌による菌血症、膿瘍や感染性心内膜炎は共通して除外され、試験によっては肺炎の症例も除外されている 21,23,24。

（本編参考箇所：p.123）
13. 入院患者の感染症に対する基本的な考え方＞(2) マネジメント＞(i) 感染症が改善しない場合の考え方＞B) 感染症が改善しない場合の鑑別＜感染症が改善しない場合の原因に関するエビデンス＞
免疫不全のない市中肺炎を対象とした検討では 29、1383 例のうち 238 例（18%）で抗微生物薬治療開始 48-72 時間後に解熱が得られなかったが、多くは抗微生物薬の変更をせずに治療可能
で、81 例（6%）においてのみ、抗微生物薬の変更や胸腔ドレーン挿入等の治療介入が必要であった（早期治療不応例）。この 81 例の早期治療不応例の内訳は、適切な抗微生物薬治療にも関わらず肺炎や敗血症が進行したのが最多で（54 例、67%）、次いで膿胸（18 例、22%）であった。
さらに、早期治療不応例で原因微生物が判明した 52 例において、不適切な抗微生物薬治療に起因したものは、16 例（31%）で、そのうち薬剤耐性によるものは 1 例のみで、レジオネラ等の非定型肺炎や結核が 12 例を占めた。また、ICU における肺炎 71 例の検討では、44 例（62%）で治療不応と判定され、治療不応の原因は、不適切な抗微生物薬治療が 23%、カンジダ血症やカテーテル感染等の肺炎以外の感染症合併が 16%、別の微生物による細菌性肺炎の合併が 14%、膿胸
合併が 14%、非感染性の原因が 15%で、36%で原因が同定できなかった 30。ただし、これらには比較的古い文献的報告も含まれ、現在と薬剤耐性菌の疫学が異なる可能性があることに留意する必要がある。
肺炎以外では、市中発症の女性における非複雑性急性腎盂腎炎 843 例の検討においては、29%で 72 時間以内に解熱が得られなかった。これらの症例では腎膿瘍合併例・菌血症合併例が有意に多い一方、不適切な抗微生物薬選択は有意な関連が認められなかった 31。また、コアグラーゼ
陰性ブドウ球菌による CRBSI に関する検討では、16%の症例でカテーテル抜去後 48 時間に改善が得られず、うち 83%が化膿性静脈血栓、7%に膿瘍を合併していた 32。

5

（別冊参考箇所：p.5）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(1) 黄色ブドウ球菌（MRSA［メチシリン耐性黄色ブ
ドウ球菌］を含む）
表 1. 黄色ブドウ球菌菌血症に用いられる抗黄色ブドウ球菌薬
添付文書での上限はセファゾリン 5g/日、ダプトマイシン 6mg/kg となっている。セファゾリン
については、社会保険診療報酬支払基金の診療情報提供事例において、原則として、「セファゾリンナトリウム水和物【注射薬】を「現行の適応症の重症例」に対し「1 回 2g を 8 時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める」ことが示されている。

（別冊参考箇所：p.6）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(2) 腸球菌（VRE［バンコマイシン耐性腸球菌］を含む）＞微生物学的特徴と診断＜耐性型による耐性度や各グリコペプチド系抗菌薬への感受性＞
VanA 型、VanB 型、VanD 型、VanM 型では高度耐性となる。VanA 型は通常バンコマイシン、
テイコプラニンに高度耐性を示し、VanB 型はバンコマイシンに高度耐性を示すがテイコプラニ
ンに感性を示す。VanC 型は、バンコマイシンに低度耐性、テイコプラニンに感性を示す。

（別冊参考箇所：p.6-7）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(2) 腸球菌（VRE［バンコマイシン耐性腸球菌］を含む）＞治療方針＜ダプトマイシンに関するエビデンス＞
VRE 菌血症、特に感染性心内膜炎に対しては耐性誘導の懸念等から高用量（8-12mg/kg）での使用の推奨もあるが、適応外の用量となるため個別の慎重な判断や各医療機関において使用に際し必要な手続きを行う必要がある 33-35。実臨床でのデータは少ないが、ダプトマイシンを β-ラクタム系抗菌薬（アンピシリン等）やアミノグリコシド系抗菌薬、チゲサイクリン等他剤と併用することで VRE に対する抗菌活性が増強するといわれている 36。特にダプトマイシンの最小発育阻止濃度（MIC）が 3-4μg/mL に上昇している場合、単剤で VRE 菌血症治療を行うと、MIC が低い群と比べて微生物学的治療失敗が多いとの報告があり 1,37、特に感染性心内膜炎等ではアンピ
シリン等他剤との併用が勧められる。
表 2. VRE 血流感染症の単剤治療の例（感染性心内膜炎を除く）
アンピシリンの添付文書では「アンピシリンとして、通常、成人には 1 日量 1-4g（力価）を 12 回に分けて輸液 100-500mL に溶解し 1-2 時間かけて静脈内に点滴注射する。敗血症、感染性心6

内膜炎、化膿性髄膜炎については、一般に通常用量より大量を使用する。なお、年齢、症状により適宜増減する。」とされており、審査情報提供事例では、『原則として、「アンピシリンナトリ
ウム【注射薬】」を「細菌性髄膜炎」に対して「1 回 2g を 4 時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。
』と記載されている。
ダプトマイシンの添付文書では、適応菌種は「ダプトマイシンに感性のメチシリン耐性黄色ブ
ドウ球菌（MRSA）」となっており、敗血症、感染性心内膜炎の場合は、「通常、成人にはダプト
マイシンとして 1 日 1 回 6mg/kg を 24 時間毎に 30 分かけて点滴静注又は緩徐に静脈内注射する。
」と記載されている。

（別冊参考箇所：p.8）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(3) 腸内細菌目細菌＞(i) 概要

表 2. 腸内細菌目細菌の例 38目（Order）科（Family）

属（Genus）

主な種（Species）の例

腸内細菌目細菌

腸内細菌科

Escherichia

大腸菌（E. coli）（Enterobacterales）（Enterobacteriaceae）

Klebsiella

肺炎桿菌（K. pneumoniae）、
K. oxytoca、K. aerogenes

Enterobacter

Morganellaceae

Yersiniaceae

Citrobacter、Salmonella、ShigellaProteusE. cloacae
C. freundii
P. mirabilis、P. vulgaris

Morganella
Providencia

M. morganii

Serratia
Yersinia

S. marcescens

Erwiniaceae、Budviciaceae、Hafniaceae、Pectobacteriaceae

7

P. rettgeri、P. stuartii

（別冊参考箇所：p.9-10）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(3) 腸内細菌目細菌＞(ii) ESBL（基質特異性拡張型
β-ラクタマーゼ）産生腸内細菌目細菌＞治療方針＜治療薬に関する既存のエビデンス＞
タゾバクタム/ピペラシリンは海外でのランダム化比較試験（MERINO 試験）の結果、ESBL 産生大腸菌（n=328、86%）もしくは肺炎桿菌（n=51、13%）による血流感染症に対し、カルバペ
ネムに対する非劣性が証明されなかった 39。このため、タゾバクタム/ピペラシリンは ESBL 産生
菌の血流感染症患者については一般的に使用は推奨されない 40。しかし、MERINO 試験に含まれた ESBL 産生菌のうち、ESBL 以外の β-ラクタマーゼ（OXA-1）産生する株が 7 割近くに上ったことが判明しており、これがタゾバクタム/ピペラシリンへの有効性にマイナスの影響を与えた可能性も考察されている。日本国内の過去の検討では ESBL 産生大腸菌のうち、OXA-1 産生株の頻度は遥かに低いとされている 41。また、MERINO 試験においても尿路由来の血流感染症のサブグループやタゾバクタム/ピペラシリンの MIC が 16µg/mL を超える症例を除いたサブグループ解析ではいずれもメロペネムとの有効性（30 日致命率）の有意差は認められなかったことから 42、
既に改善傾向を示している尿路感染症やドレナージのされた肝胆道系疾患の症例等では必ずしも全例をカルバペネム系抗菌薬に変更する必要はないが、症例ごとに慎重な判断が求められる。
セファマイシン系やオキサセフェム系抗菌薬は ESBL 産生大腸菌に対する血流感染症に対して過去の観察研究ではカルバペネム系抗菌薬に対する非劣性が示されている 43。しかし、血液悪性腫瘍患者や好中球減少者は解析から除外されていることから、これらへの患者への有効性は不明
であり使用を避けるのが望ましい。特に ESBL 産生大腸菌による尿路感染症においては多施設観察研究でも非劣性が確認されている 44。現在、ESBL 産生大腸菌による血流感染症を対象にした
セフメタゾールとカルバペネム系抗菌薬の RCT が施行中である 45。なお、大腸菌のセフメタゾ
ールの MIC が 16µg/mL 以上の場合、セフメタゾールが無効な AmpC 産生菌の頻度が増えるという国内報告があり、注意を要する 46。また、大腸菌以外の ESBL 産生菌に関してはセフメタゾー
ルの臨床的有効性を示すデータはこれまでのところ乏しい。
表 3. ESBL 産生腸内細菌目細菌感染症の治療例
レボフロキサシンの国内添付文書上の上限は、経口投与の場合と点滴静注の場合ともに500mg/回 1 日 1 回となっている。ST 合剤（錠剤）の国内添付文書上の一般感染症への治療用量
は 1 日 4 錠（2 錠/回、1 日 2 回）となっている。ST 合剤の点滴静注の場合、適応症はニューモシ
スチス肺炎のみとなっている。

8

（別冊参考箇所：p.11）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(3) 腸内細菌目細菌＞(iii) AmpC 産生腸内細菌目細菌＞
微生物学的診断＜プラスミド性 AmpC 産生菌と ESBL の鑑別法に関して＞
セフメタゾールの場合には MIC≥16µg/mL、フロモキセフでは≥4µg/mL をプラスミド性 AmpC
産生のスクリーニング基準とすると最も ESBL との鑑別能が高くなるとする国内からの報告があり 46、セフメタゾール非感受性（≥32µg/mL）を基準とすると、プラスミド性 AmpC 産生株の半数以上を見逃す可能性がある。
＜プラスミド性 AmpC の確認試験について＞
確認試験には表現型検査と遺伝子検査がある。表現型検査では、セファマイシン系抗菌薬が加水分解されることによって、あるいはボロン酸やクロキサシリン等の AmpC 阻害剤の存在下で第3 世代セファロスポリン系抗菌薬の感受性が回復することによってプラスミド性 AmpC の存在を推定する。一方で PCR 等の遺伝子検査によってプラスミド性 AmpC 遺伝子の存在を確認することも可能である。

（別冊参考箇所：p.11-12）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(3) 腸内細菌目細菌＞(iii) AmpC 産生腸内細菌目細菌＞
治療方針＜SDD について＞
用量依存的感性（susceptible dose dependent: SDD）とは通常用量・用法の抗微生物薬では臨床効果が得られないが、投与量・頻度を増やした場合に臨床効果が期待される感性カテゴリーを指す 47。
＜セフェピムの MIC が SDD（4-8µg/mL）領域にある染色体性 AmpC 産生菌におけるセフェピ
ムの使用の是非について＞
台湾で実施された Enterobacter cloacae 菌血症の標的治療においてセフェピムとカルバペネム系
抗菌薬を比較した観察研究 48 では、セフェピムの MIC が SDD 領域にある場合にセフェピムで治療すると、それが ESBL 産生株であれば全例死亡（10/10 例）したのに対して、非 ESBL 産生株であれば、死亡例を認めなかった（0/6 例）ことが報告されており、米国感染症学会（Infectious
Diseases Society of America: IDSA）による多剤耐性グラム陰性桿菌治療ガイダンス 40 ではこれを引用して、SDD 領域の場合にセフェピムの使用を控えることを提案している。一方で、SDD 領域
であっても、高用量・長時間投与法で使用された場合に、カルバペネム系抗菌薬と比較して予後が劣らなかったとする報告もある 49。また、MIC が SDD 領域にある場合に ESBL 産生株である
頻度は地域によって異なっており、ほとんど ESBL 産生株が含まれない地域もある 50。現時点で9

は、セフェピムの MIC が SDD 領域にある場合、少なくとも確認試験を実施して ESBL 産生の可能性を除外してからセフェピムの使用を検討すべきであり、確認試験が実施できないのであれば、セフェピムの使用は慎重に検討する必要がある。

（別冊参考箇所：p.13）
表 4. AmpC 産生腸内細菌目細菌感染症の治療例

表 3. AmpC 産生腸内細菌目細菌感染症の治療例（留意点を含む）40

抗菌薬名

推奨投与量

AmpC 過剰産生

AmpC 過剰産生

のリスクが

のリスクが

相対的に高い相対的に低いか、

菌種

リスクの程度が（E. cloacae、

よく分かってK. aerogenes、いない菌種（S.

C. freundii 等）

marcescens、

留意点

M. morganii、
P. rettgeri、
H. alvei 等）
セフトリア 点滴静注 1 回 1-2g
キソン

△

—

〇

〇

MIC が SDD 領域（4-8µg/mL）にある

12-24 時間毎

セフェピム 点滴静注 1 回 1-2g
（MIC が×

8 時間毎 ¶49,51

場合、表現型検査あるいは遺伝子検査
によって、ESBL 産生菌でないことを≤2µg/mL）

確認する。ESBL 産生が確認された場
合、セフェピムの使用は控える 48。
MIC が SDD 領域であっても ESBL 非産生であった場合にセフェピムが利用できるかどうかは結論がついていないが、利用する場合は少なくとも最大投与量（2g 8 時間毎）を長時間投与法（1 回あたり 3 時間かけて投与）で用いることが望ましい 49。重症例でも長時間投与法を検討。
添付文書上最大 4 g/日

10

抗菌薬名

推奨投与量

AmpC 過剰産生

AmpC 過剰産生

のリスクが

のリスクが

相対的に高い相対的に低いか、

菌種

リスクの程度が（E. cloacae、

よく分かってK. aerogenes、いない菌種（S.

C. freundii 等）

marcescens、

留意点

M. morganii、
P. rettgeri、
H. alvei 等）
タゾバクタ 点滴静注 1 回 4.5g
ム/ピペラ

△

△

6 時間毎 ¶52

長時間投与法に十分な臨床的根拠があるわけではないが、グラム陰性桿菌感

シリン染症において、長時間投与法と通常投与法を比較した臨床研究のメタ解析（ただし、P. aeruginosa 感染症例が最多）では、長時間投与法によって、臨床予後が改善する可能性が示唆されている 53。このため 1 回あたり 4 時間かけて投与する長時間投与法を検討。
添付文書では疾患ごとに推奨用量が異なり、1 回 4.5g 6 時間毎の投与は発熱
性好中球減少症の場合の用法用量であり、肺炎の場合は症状、病態に応じて
1 回 4.5g 6 時間毎の投与に増量できると記載されている。

メロペネム 点滴静注 1 回 1g

〇

〇

8 時間毎

過去、第一選択薬と捉えられてきたが、カルバペネム耐性グラム陰性桿菌
が臨床を席巻している現在では、カル
バペネムを温存する治療戦略の構築が望ましい。従って、他剤で治療可能な場合には極力使用を控える。重症例では 1 回あたり 3 時間かけて投与する長時間投与法を検討

レボフロ

1 回 500 (-750)mg

〇

〇

キサシン

24 時間毎ば、経口への切り替えを検討できる 40。

点滴静注/経口¶54,55

痙攣の発症や重篤な心疾患のある患者に点滴時間おける QT 延長、高齢者における腱断裂

500mg

経口吸収率が高いため、状態が安定すれの場合は 1 時間に留意する。国内添付文書上の上限はFDA の添付文書で500mg/回 1 日 1 回

は 750mg の場合
90 分以上かけてと
記載

11

抗菌薬名

推奨投与量

AmpC 過剰産生

AmpC 過剰産生

のリスクが

のリスクが

相対的に高い相対的に低いか、

菌種

リスクの程度が（E. cloacae、

よく分かってK. aerogenes、いない菌種（S.

C. freundii 等）

marcescens、

留意点

M. morganii、
P. rettgeri、
H. alvei 等）
ST 合剤

膀胱炎：

〇

〇

膀胱炎には 2 アンプル（トリメトプリ＜経口投与＞

ム［80mg/アンプル］として 160mg/

2 錠/回（トリメトプ回）を 12 時間毎も可能。

リム［80mg/錠］と経口吸収率が高いため、状態が安定す

して 160mg/回）、

れば、経口スイッチを検討できる 40。

1日2回

皮膚障害、肝障害、血液障害の出現に注意。急性腎障害や電解質異常にも留その他の感染症：意。

＜経口投与＞

ニューモシスチス肺炎や S.

2-4 錠/回（トリメトmaltpophilia 感染症で推奨される 12-15

プリム［80mg/錠］

アンプル/日ほどの高用量は要さないたとして 4-6mg/kg/

め、副作用の頻度も低減できる。

回）、1 日 2 回¶55

ST 合剤の点滴静注は 1 アンプル（トリ＜点滴静注＞

メトプリム 80mg）あたり 5%ブドウ糖

2-4 アンプル（トリ液もしくは生理食塩水 125 mL（輸液量

メトプリム［80mg/に制限がある場合、75 mL）の割合でアンプル］として混合して投与。

4-6mg/kg/回）を

ST 合剤（経口）国内添付文書上の一般

12 時間毎¶感染症への治療用量は 1 日 4 錠（2 錠/回、1 日 2 回。点滴静注では適応症はニューモシスチス肺炎のみ。

12

抗菌薬名

推奨投与量

AmpC 過剰産生

AmpC 過剰産生

のリスクが

のリスクが

相対的に高い相対的に低いか、

菌種

リスクの程度が（E. cloacae、

よく分かってK. aerogenes、いない菌種（S.

C. freundii 等）

marcescens、

留意点

M. morganii、
P. rettgeri、
H. alvei 等）
アミカシン 膀胱炎：〇〇

アミノグリコシド系抗菌薬は非 UTI で15mg/kg/回の臨床実績が乏しく、予後が悪化し腎障

単回点滴静注

害のリスクも上昇する可能性があるた

その他の感染症：

め、少なくとも単剤治療は避ける 57。

初回 20mg/kg でアミノグリコシド系抗菌薬の中で最も点滴静注後、感受性が維持されやすいのはアミカシ

TDM（peak／MICンである 58 ため、ここではアミカシン

8-10、トラフ値を取り上げたが、トブラマイシンやゲ<5μg/mL）40

ンタマイシンも感受性が確認できれば抗菌薬 TDM 臨床実同様に利用可能である。

践ガイドライン

抗菌薬 TDM 臨床実践ガイドラインで2022 を参照

は AMK1 日単回投与の場合の目標トラ56

フ値<4μg/mL だが 56、IDSA による治療ガイドラインに従って、目標トラフ値<5μg/mL とした 40。

13

（別冊参考箇所：p.15-17）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(3) 腸内細菌目細菌＞(iv) CRE（カルバペネム耐性腸内細菌目細菌）＜CRE 獲得のリスク因子＞
CRE 獲得（定着/感染いずれも含む）のリスク因子は、海外渡航歴（特に現地での医療曝露や抗菌薬曝露歴）、広域抗菌薬（特に過去 3 か月以内のカルバペネム系を含む広域な β-ラクタム系、フルオロキノロン系抗菌薬）の使用歴、濃厚な医療曝露歴（長期入院や施設入所、尿路や血管内
カテーテル等医療デバイスの使用、手術や人工呼吸器管理等侵襲的処置歴）、ADL 低下、並存疾
患が多いこと、等が挙がる 59,60。特に日本では CRE に占めるカルバペネマーゼ産生腸内細菌目
細菌（Carbapenemase-producing Enterobacterales: CPE）の頻度は低く、かつ CPE の 85-90%
を IMP 型が占めるため、IMP 型以外の CPE に関しては海外渡航歴が重要なリスク因子となる。
＜CRE 感染症における併用療法のエビデンス＞
IDSA に よ る 治 療 ガ イ ダ ン ス 40 及 び 欧 州 臨 床 微 生 物 学 会 （European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases: ESCMID）による多剤耐性グラム陰性桿菌治療ガイドライ
ン 61 のいずれも、2015 年以降に海外で承認されている Ceftazidime-Avibactam、MeropenemVaborbactam、Cefiderocol 及び 2023 年 7 月 17 日時点で日本でも利用可能なレレバクタム/イミ
ペネム/シラスタチンを含む新規 β-ラクタム系抗菌薬の感受性が確認され、これらの新薬で CRE
感染症を治療する場合、併用療法を支持していない。ただし、日本で頻度の高い IMP 型に対してはこれらの新薬の中で、Cefiderocol を除くいずれの薬剤も単剤では活性が期待できないため、まだ併用療法について議論の余地が残されており、ESCMID によるガイドライン 61 では CRE 感染症において、これらの新薬が利用できない重症感染症では、既存薬の中から 2 剤以上の活性のある抗菌薬での治療を条件付きで推奨している。一方で軽症感染症においては、単剤治療を有益性の高い医療行為（good practice statement）として推奨している。
観察研究ではメロペネムの MIC が≤8µg/mL の場合にはメロペネムを併用レジメンに含むことによって 62、特に重症患者 63 では予後が改善する可能性が示唆されている。カルバペネム耐性グ
ラム陰性桿菌菌血症において、コリスチンとメロペネムの併用療法とコリスチン単剤治療を比較した 2 つのランダム化比較試験 64,65 内の CRE 菌血症のみでのサブ解析では、症例数が少なく統計学的有意差には至らないものの、数字上は併用療法で死亡率が低下することがいずれの研究でも示されている。ただし、注意が必要なのは、併用療法と単剤治療を比較した各研究において対象となっている CRE 感染症は KPC 型 CPE 感染症が大半を占めているという点で、残念ながら、日本で最も頻度の高い IMP 型を含む MBL 産生 CPE 感染症において併用療法と単剤治療を比較した研究はない 66。
また、2014 年以降に海外で承認された新規 β-ラクタム系抗菌薬に関しては、感受性が確認された場合、単剤でも CRE に対して十分な活性が期待できることもあり、ガイドラインでも単剤
治 療 が 推 奨 さ れ て い る の は 前 述 の 通 り で あ る 。 実 際 、 最 も 使 用 実 績 の 高 い Ceftazidime-

14

Avibactam に関しては、CRE 感染症においてメタ解析で単剤治療と併用療法で予後に差がないことが示されている 67,68。ただし、ここでも含まれる CRE 感染症の大半が KPC 型 CPE あるいは
non-CP-CRE 感染症である点には注意が必要である。残念ながら、IMP 型を含む MBL 産生 CPE
感染症に関しては、新規 β-ラクタム系抗菌薬の中で単剤でも活性が期待できるのは Cefiderocolに限られており、MBL 産生菌を含む CRE 感染症において Cefiderocol を単剤で使用すべきなのか、併用療法で使用すべきなのかという命題については、まだデータがない。ただし、カルバペ
ネム耐性グラム陰性菌による重症感染症を対象として既存薬と Cefiderocol を比較した第 3 相試
験では、（併用療法が許容されていたが、実際には）Cefiderocol 群の 85%は単剤治療であり 69、MBL 産生株のみを対象としても 13/16 例（81%）は Cefiderocol 単剤で治療が行われていた 70。
＜Non-CP-CRE のカルバペネム耐性機序＞
カルバペネマーゼを産生しなくとも、AmpC や ESBL 等の広域 β-ラクタマーゼ産生に加えて、β-ラクタム系抗菌薬の外膜透過性を低下させる耐性機序が相加的・相乗的に作用することでカル
バペネム系抗菌薬に耐性を示すようになる。日本で検出される CRE の 80％以上がこれらの機序によることは前述の通りである。

15

（別冊参考箇所：p.17）
表 6. カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症の治療例

表 4. カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症の治療例（留意点を含む）40
In vitro での活性
抗菌薬名

推奨投与量
（肝腎機能正常者）

CPE
Non- （IMP 型
CP-CRE

留意点を想定）

レボフロキサシン AmpC 産生腸内細菌〇〇

目細菌の項を参照

感受性が確認されれば、カルバペネム感受性腸内細菌目細菌感染症と同様の効果が期待できる。経
口吸収率も高く、状態が安定すれば経口スイッチを検討する 40。国内添付文書上の上限は 500mg/
回1日1回

ST 合剤

AmpC 産生腸内細菌〇〇

目細菌の項を参照

感受性が確認されれば、カルバペネム感受性腸内細菌目細菌感染症と同様の効果が期待できる。経
口吸収率も高く、状態が安定すれば経口スイッチを検討する 40。
ST 合剤（経口）国内添付文書上の一般感染症への治療用量は 1 日 4 錠（2 錠/回、1 日 2 回）。点
滴静注では適応症はニューモシスチス肺炎のみ。

アミカシン

AmpC 産生腸内細菌〇〇

目細菌の項を参照

アミノグリコシド系抗菌薬は非 UTI での臨床実績が乏しく、予後が悪化し腎障害のリスクも上昇する可能性があるため、少なくとも単剤治療は避ける 57。
アミノグリコシド系抗菌薬の中で最も感受性が維持されやすいのはアミカシンである 71 ため、ここではアミカシンを取り上げたが、トブラマイシン
やゲンタマイシンも感受性が確認できれば同様に利用可能である。

16

In vitro での活性
抗菌薬名

推奨投与量
（肝腎機能正常者）

CPE
Non- （IMP 型
CP-CRE

留意点

を想定）

コリスチン

点滴静注 900 万単位〇〇

腎毒性と神経毒性の 2 大有害事象のために、（300mg に相当）

1980 年代に市場から衰退した薬剤であるが、を負荷投与後、2000 年代に入り、コリスチンしか活性が期待で

1 回 450 万単位

きない多剤耐性グラム陰性桿菌感染症が出現した（150mg に相当）ために、最後の砦（last resort）として、2015 年

12 時間毎 ¶に再承認された背景がある。

国内添付文書では同じポリペプチド系である polymyxin B と比較して

1 回 1.25-2.5mg/kg

血中濃度が不安定で、腎毒性のリスクも高い 72。

を 1 日 2 回、30 分

また、ポリペプチド系は肺移行性が悪く、気道感

以上かけて点滴静注

染症においては、全身投与する場合でも吸入療法の併用が望ましい 73 が、日本では静注投与でしか利用できない。また、添付文書には記載がないが、血中濃度が不安定であることもあり、国際ガイドラインでは、初回投与時は高用量（300mg）のローディングが推奨されている 73。
より安全性の高い他剤が選択できる場合には選択すべきではない。

ホスホマイシン

海外推奨量 1 回 4g〇〇

CRE 感染症におけるデータが相対的に乏しく、

6 時間毎、もしくはまた耐性化リスクが高いため、非 UTI では単剤治

1 回 6g 8 時間毎

療は控える 74。また、国内添付文書では 2-4g が最点滴静注¶

大投与量であるが、CRE 感染症の治療に関する臨
床研究において、この投与量での検討は皆無である。ただし、特に高用量で投与する場合にはナト
リウム負荷による心不全に注意が必要である 75。
米国ではホスホマイシンの経口製剤が、耐性グラ
ム陰性桿菌による膀胱炎での治療選択肢となるが、経口製剤は日本ではホスホマイシン・カルシ
ウム、米国ではホスホマイシン・トロメタモールと国内外で製剤が異なっており、日本の製剤は経口吸収率や尿路移行性が低く、臨床実績も乏しいため、耐性グラム陰性桿菌感染症における治療選択肢とならない。

17

In vitro での活性
抗菌薬名

推奨投与量
（肝腎機能正常者）

CPE
Non- （IMP 型
CP-CRE

留意点を想定）

チゲサイクリン

点滴静注初回 100-〇〇

投与後すぐに組織に分布するため安定した血中濃200mg 単回投与度が得にくく、また尿路移行性が乏しいため、血後、1 回 50-100mg

流感染症と UTI では、（少なくとも単剤では）治

12 時間毎¶76

療選択肢とならない 40。

添付文書上の用量：

CRE 感染症（特に肺炎）では、1 回 100mg

100mg 単回投与

12 時間毎の高用量投与が望ましい 78。

後、1 回 50mg を 12
時間毎点滴静注30-60 分かけて 77
メロペネム

膀胱炎：点滴静注△×

メロペネム感受性であってもイミペネムとセフメ

1 回 1g 8 時間毎

タゾールの両剤耐性のために感染症法に基づいて（1 回あたり 30 分

届け出られる CRE の多くが non-CP-CRE であかけて投与）り、メロペネムへの感受性を維持している。イミ

その他の感染症：

ペネム非感受性でもメロペネム感受性の場合に点滴静注 1 回 2g

は、メロペネムの長時間投与法（1 回あたり 3 時

8 時間毎 ¶65,79

間かけて投与）が治療選択肢となる 40。

（1 回あたり 3 時間

CPE 感染症では、メロペネム感受性であってかけて投与する長時も、少なくとも単剤治療は避ける。

間投与法を検討）
添付文書上は化膿性髄膜炎の場合のみ上記用量の適応あり〇×

レレバクタム/点滴静注 1 回 1.25g

non-CP-CRE 感染症では、レレバクタム/イミペ

イミペネム/

6 時間毎

ネム/シラスタチンの感受性が維持される場合がシラスタチン（1 回あたり 30 分

多い 80,81。ただし、臨床経験はまだ乏しいため、かけて投与）

より臨床実績のある非 β-ラクタム系抗菌薬が選択できる場合には選択すべきではない。
室温での安定性に限界があることから、長時間投与法は確立していない。

18

In vitro での活性
抗菌薬名

推奨投与量
（肝腎機能正常者）

CPE
Non- （IMP 型
CP-CRE

留意点を想定）

アズトレオナム

点滴静注 1 回 2g×△

In vitro では、アズトレオナムは IMP 型を含む

8 時間毎

MBL に対して活性を有する。ただし、CPE の多（1 回あたり 3 時間

くはカルバペネマーゼと共に ESBL 等別の広域 β-かけて投与）¶82

ラクタマーゼを共産生するため、それらによって添付文書 1 日最大

アズトレオナムは加水分解されてしまい、結果的4g までに耐性を示すことが多い。
レレバクタム/イミペネム/シラスタチンをアズト
レオナムと併用することで、レレバクタム/イミ
ペネム/シラスタチンによって（CPE が共産生する）ESBL 等の広域 β-ラクタマーゼを阻害し、アズトレオナムが加水分解されることを回避し、その活性を MBL に発揮させることが理論上は成立
し、また in vitro のデータでは NDM 型 MBL を中心に併用による MBL の阻害効果が報告されている 83,84 が、まだ臨床実績がない（IDSA による治療ガイダンスでは Ceftazidime-Avibactam との 3時間かけた長時間投与法での 併用療法が推奨されているが現時点で日本では利用できない）。
アズトレオナムの添付文書上の最大投与量は 24g/日であるが、MBL 産生菌感染症において、この投与量での検討は皆無である。

Cefiderocol

CeftadizimeAvibacatam

点滴静注

〇

〇

MBL に対して唯一単剤で活性を有する抗菌薬で

1 回 2g 8 時間毎あり、その活性を MBL に温存するために、その（1 回あたり 3 時間

他の CPE 及び non-CP-CRE 感染症では使用を控かけて投与）

える必要がある。

点滴静注

〇

×

アズトレオナムと併用することで、Ceftazidime-

1 回 2.5g 8 時間毎

Avibactam によって（CPE が共産生する）ESBL（1 回あたり 3 時間

等の広域 β-ラクタマーゼを阻害し、アズトレオナ

かけて投与）

ムが加水分解されることを回避し、その活性をMBL に発揮させることが可能となる。

※

チゲサイクリン及びコリスチンの使用に当たっては、日本化学療法学会が適正使用に関する指針をそれぞれ公開している 85,86。

19

（別冊参考箇所：p.21-22）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(4) 緑膿菌＜感染症法の定義する薬剤耐性緑膿菌と世界標準での MDRP との違い＞
感染症法の定義する薬剤耐性緑膿菌の耐性と判定される MIC のカットオフ値は、米国臨床検査標準委員会（Clinical and Laboratory Standards Institute: CLSI）の定める判定基準に照らし合わせると、2011 年まで利用されていた基準が採用されており、現行の基準 87 とは異なっている。
＜緑膿菌の β-ラクタム系抗菌薬への耐性機序と日本での疫学＞
緑膿菌がカルバペネム耐性を示す場合には、①カルバペネマーゼの獲得及び産生、②外膜蛋白
OprD の欠損/変異による透過性低下、③多剤排出ポンプの過剰産生/変異による細胞質から細胞外への汲み出し、のいずれかの機序が関与する。国内で最も頻度の高いカルバペネマーゼは IMP 型
であり 88、その他、近年では VIM 型 89 や GES 型 90 も報告されているが、本文に記載した通り、
カルバペネム耐性株のうちカルバペネマーゼ産生株は 10％未満に過ぎない。
＜耐性緑膿菌感染症における新規 β-ラクタム系抗菌薬のエビデンス＞
第 3 相試験までに難治耐性緑膿菌（difficult-to-treat resistance P. aeruginosa: DTR-PA）のような高度耐性緑膿菌が対象症例に含まれることは稀である。これは、対照薬の設定が困難なためである。市販後の耐性緑膿菌感染症を対象としてコリスチンやアミノグリコシド系抗菌薬を軸とした治療群とタゾバクタム/セフトロザン治療群を比較した観察研究（タゾバクタム/セフトロザン群の症例数は 82-100 例程度）では、いずれの研究においてもタゾバクタム/セフトロザン治療群で臨床的治癒率は上昇し、腎障害の頻度は低下することが示されている 91,92。一方で、レレバク
タム/イミペネム/シラスタチンに関しては、米国ではあくまで KPC 産生菌による感染症の治療薬としての位置づけが大きく、世界的にも耐性緑膿菌感染症における治療経験がまだ少ない 93。従って、既存薬（特にコリスチンやアミノグリコシド系抗菌薬）と比較した場合の治療成績や、治療中の耐性化率等のデータは揃っていない。

20

表 5. 薬剤耐性緑膿菌の分類と定義
分類

定義

難治耐性緑膿菌（difficult-to-treat resistance

全 β-ラクタム系とフルオロキノロン系抗菌薬に非感受性を示す

P. aeruginosa: DTR-PA）

緑膿菌株

世界標準での多剤耐性緑膿菌（multidrug-①抗緑膿菌用ペニシリン系抗菌薬と β-ラクタマーゼ阻害剤の合resistant P. aeruginosa: MDRP）94

剤、②抗緑膿菌用セファロスポリン系、③抗緑膿菌用カルバペ
ネム系、④モノバクタム系（アズトレオナム）、⑤抗緑膿菌用フルオロキノロン系、⑥アミノグリコシド系、⑦ホスホマイシン
系（ホスホマイシン）、⑧ポリペプチド系の 8 カテゴリーのうち≥3 カテゴリーで非感受性の抗菌薬が存在する菌株

超多剤耐性緑膿菌（Extensively drug-

上記の 8 カテゴリーのうち、全薬剤に感受性が残っているのがresistant P. aerugionsa: XDR-PA）≤2 カテゴリーの菌株感染症法で定義される薬剤耐性緑膿菌

イミペネムの MIC≥16µg/mL、アミカシンの MIC≥32µg/mL、
シプロフロキサシンの MIC≥4 µg/mL の 3 つの基準をすべて満たす菌株

21

（別冊参考箇所：p.23）
表 8. カルバペネム耐性緑膿菌感染症の治療例

表 6. カルバペネム耐性緑膿菌感染症の治療例（留意点を含む）40
抗菌薬分類
既存の

抗菌薬名
セフタジジム推奨投与量
点滴静注 1 回 2g 8 時間毎 ¶95

留意点
既存の β-ラクタム系（すなわち、タ

重症例では 1 回あたり 3 時間かけて ゾバクタム/ピペラシリン、セフタ

β-ラクタム系

投与する長時間投与法を検討

ジジム、セフェピム、アズトレオナ

添付文書 1 日最大 4g までム）やフルオロキノロン系抗菌薬に

社会保険診療報酬支払基金の診療情 感受性が確認された場合、カルバペ
報提供事例において『原則として、 ネム系よりも、より狭域なこれらの「セフタジジム水和物【注射薬】」

薬剤を優先的に選択する。

を「発熱性好中球減少症」に対しカルバペネム耐性の場合でも、既存「1 回 2g を 8 時間毎、静脈内に投の β-ラクタム系抗菌薬に感受性が確与」した場合、当該使用事例を審査 認できれば、これらの薬剤の高用

セフェピム

上認める。
』と記載されている。

量・長時間投与法による治療が可能

点滴静注 1 回 1-2g 8 時間毎 注¶51である。ただし、重症の場合や、感重症例では 1 回あたり 3 時間かけて 染巣のコントロールが不良の場合には、新規 β-ラクタム系抗菌薬による投与する長時間投与法を検討
添付文書 1 日最大 4g まで
ピペラシリン

点滴静注 1 回 4g 6 時間毎
重症例では 1 回あたり 4 時間かけて投与する長時間投与を検討 96
添付文書 難治性又は重症感染症には 1 回 4g（力価）を 1 日 4 回

タゾバクタム/ピ 点滴静注 1 回 4.5 g 6 時間毎 ¶ペラシリン

重症例では 1 回あたり 4 時間かけて投与する長時間投与法を検討 95,96
添付文書では疾患ごとに推奨用量が異なり、1 回 4.5g 6 時間毎の投与は発熱性好中球減少症の場合の用法用量であり、肺炎の場合は症状、病態に応じて 1 回 4.5g 6 時間毎の投与に増量できると記載されている。

アズトレオナム 点滴静注 1 回 2g 8 時間毎 ¶97,98
添付文書 1 日最大 4g まで
重症例では 1 回あたり 3 時間かけて投与する長時間投与法を検討 82,99

22

治療も考慮される。
アズトレオナムの添付文書上の最大投与量は 4g/日であるが、緑膿菌感染症の治療に関する臨床研究において、この投与量での検討は皆無である。

抗菌薬分類

抗菌薬名

推奨投与量

留意点

フルオロキノロン レボフロ

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項をシプロフロキサシンがレボフロキサ

系

キサシン

参照

シンよりも耐性化しにくいこと 100、シプロフロ

膀胱炎：1 回 400mg 12 時間毎

またグラム陽性球菌への活性を考慮

キサシン

点滴静注

するとシプロフロキサシンの方がよ

1 時間かけて投与

あるいは、1 回 500mg 12 時間毎

り狭域であることから、緑膿菌単一

経口投与¶55による感染症において、レボフロキ

その他の感染症：1 回 400mg 8 時間 サシンをシプロフロキサシンに優先して選択すべきではない。
毎 点滴静注 1 時間かけて投与
あるいは、1 回 500-750mg 12 時間

シプロフロキサシンの添付文書上の毎

最大投与量は点滴静注でも経口でも経口投与¶55

600-800mg/日であるが、緑膿菌感

国内添付文書
1 回 400mg 12 時間毎

点滴静注

1 時間かけて投与

染症の治療に関する臨床研究において、この投与量での検討は極めて限患者の状態に応じて 8 時間毎に増量 られている。
可
成人の場合、シプロフロキサシン注
射薬の添付文書上の適応症は敗血症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、肺炎、腹膜炎、胆嚢炎、胆管炎、炭疽に限られているが、社会保険診療報酬支払基金の診療情報提供
事例において、『シプロフロキサシン【注射薬】』を「膿胸・肺膿瘍・
肺化膿症・慢性呼吸器疾患の二次感染」、「好中球減少時の不明熱」、「子
宮内感染症」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。
』としている。シプロフロキサ
シン錠の添付文書上の用法用量は、
1 回 100-200mg 8-12 時間毎 経口投与（適宜増減）である。
新規 β-ラクタム

タゾバクタム/膀胱炎：

PK/PD 理論上、特に気道感染症で系

セフトロザン

点滴静注 1 回 1.5g 8 時間毎（1 回あ は高用量投与が推奨される 101。
たり 1 時間かけて投与）
その他の感染症：
点滴静注 1 回 1.5-3g 8 時間毎（1 回あたり 1 時間かけて投与）

レレバクタム/点滴静注 1 回 1.25g 6 時間毎

室温での安定性に限界があることか

イミペネム/（1 回あたり 30 分かけて投与）

ら、長時間投与法は確立していな

シラスタチンい。

23

抗菌薬分類

抗菌薬名

推奨投与量

留意点

アミノグリコシド アミカシン

AmpC 産生腸内細菌目細菌の項を

アミノグリコシド系抗菌薬は非 UTI系

参照

での臨床実績が乏しく、予後が悪化

トブラマイシン 膀胱炎：5mg/kg/回 単回点滴静注し腎障害のリスクも上昇する可能性があるため、少なくとも単剤治療はその他の感染症：初回 7mg/kg で避ける 57。

点滴静注後、peak/MIC 8-10、トラ

アミノグリコシド系抗菌薬の中で最フ値<1μg/mL になるよう調整 40も感受性が維持されやすいのはアミ

抗菌薬 TDM 臨床実践ガイドライン

カシンである 102。一方で最も抗緑2022 を参照 56

膿菌活性が高いのはトブラマイシン

ゲンタマイシン 膀胱炎：5mg/kg/回 単回点滴静注である 103。従って、感受性が確認

その他の感染症：初回 7mg/kg で点滴静注後、peak/MIC 8-10、トラできている場合には、トブラマイシンを優先する。

フ値<1μg/mL になるよう調整 40
抗菌薬 TDM 臨床実践ガイドライン
2022 を参照 56
ポリペプチド系

コリスチン

CRE の項参照

コリスチンの有害事象、投与量に関する注意に関しては、CRE の項参照のこと。

表 7. MDRP、DTR-PA への各治療薬の有効性
抗菌薬

MDRP

DTR-PA

セフタジジム

△

×

セフェピム

△

×

タゾバクタム/ピペラシリン△

×

アズトレオナム△×

レボフロキサシン△×

シプロフロキサシン△×

タゾバクタム/セフトロザン〇〇

レレバクタム/イミペネム/シラスタチン

〇

〇

アミカシン

△

〇

トブラマイシン△〇ゲンタマイシン

△

〇

コリスチン

〇

〇

24

（別冊参考箇所：p.25-26）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(5) その他のグラム陰性桿菌（緑膿菌以外のブドウ糖
非発酵菌）＞(i) アシネトバクター属（主に Acinetobacter baumannii）＜アシネトバクター属における薬剤耐性の問題とその機序＞
A. baumannii は内因性の薬剤耐性機構を豊富に有し、同時に外因性の薬剤耐性機構を獲得する能力も備える。そのため、世界的に薬剤耐性化が問題となっている 104。最も大きな問題はカル
バペネム耐性であり、世界保健機関は、新規抗菌薬の研究開発が急がれる薬剤耐性菌の中で、カルバペネム耐性 A. baumannii（CRAB）を最も緊急性の高い”critical“に分類している 105。2019 年の全世界における薬剤耐性菌関連死亡を推定した報告では、A. baumannii は関連死亡の多い上位
6 菌種に含まれ、関連死亡は約 42 万人と推定された 106。
特に、東南アジア・南アジア諸国、南米諸国、ロシアを含む東欧諸国における CRAB の広がりが問題となっている 106-108。また、欧州・北米でも CRAB が問題で、臨床分離株におけるメロペ
ネム感性率は、1997〜2000 年に欧州で 55.7%、北米で 88.8%であったが、2013〜2016 年ではそれぞれ 13.7%、54.9%まで悪化したと報告された 107。
カルバペネム耐性には主に β-ラクタマーゼ、特に Oxacillinase（OXA）が関わり、OXA-23、40/24、51、58 が主要なものと知られる 109-111。このうち、OXA-51 は通常染色体性に保有しプロ
モーター活性を有す挿入配列を獲得することにより発現する。一方、OXA-23、40/24、5840 はプ
ラスミド性に伝播・獲得する。メタロ-β-ラクタマーゼ（MBL）も関与する 112。MBL は種を超えて伝播可能で 113、カルバペネム耐性が広がる機序の一つとなっている。ペニシリン結合蛋白（PBP）2 の変異、細胞外膜のポーリンの減少や排出ポンプが関与することもある 112。
一方、日本では CRAB ならびに多剤耐性アシネトバクター（MDRA）の頻度は諸外国と比べて低い状態が維持されている 114。JANIS（Japan Nosocomial Infections Surveillance：院内感染対策サーベイランス事業）による 2021 年データでは、検出された Acinetobacter 属のメロペネム非感受性率は 1.7%、MDRA の分離された医療機関の割合は 0.8%であった 115。日本の CRAB が有すカルバペネマーゼは、獲得型では OXA-23、IMP、OXA-51 の順に多かったと報告されている 115。
＜微生物検査に関する留意事項＞
発生届上の「薬剤耐性」の定義は、広域 β-ラクタム系抗菌薬（基準上はカルバペネム系）・ア
ミノ配糖体（アミノグリコシド）・フルオロキノロン系抗菌薬の 3 系統の薬剤に対して耐性を示す（イミペネムの MIC 値≥16µg/mL、アミカシンの MIC 値≥32 µg/mL、シプロフロキサシンのMIC 値≥4 µg/mL）ことである 116。これらの耐性と判定される MIC のカットオフ値は、CLSI の定
める判定基準に照らし合わせると、2011 年まで利用されていた基準が採用されており、現行の基準（CLSI. M100-S32）87 とは異なっている点には注意を要する 117。また、JANIS の MDRA の基準では、イミペネム又はメロペネムの MIC 値≥16 µg/mL、アミカシンの MIC 値≥32 µg/mL、シプロフロキサシンの MIC 値≥4µg/mL 又はレボフロキサシンの MIC 値≥8µg/mL と規定されている（厚生労働省院内感染対策サーベイランス：薬剤耐性菌判定基準［ver3.2］
）118。

25

＜治療薬に関する既存のエビデンス＞
テトラサイクリン系抗菌薬、コリスチン
テトラサイクリン系抗菌薬の忍容性は比較的高いものの、速やかに組織移行し分布容積が大きいことにより、血中濃度が上がりにくいことが菌血症を伴う重症感染症に用いる場合の懸念点である 119。チゲサイクリンについて、観察研究で治療効果が劣ると報告されている 120,121。また、
MDRA による肺炎に対するチゲサイクリンと他の治療を比較したメタアナリシスで、治療成功率
や死亡率に差はなかったが、微生物学的効果が有意に劣ったと報告されている 122。さらに、
CLSI 及 び 欧 州 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 法 検 討 委 員 会 （European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing: EUCAST）は Acinetobacter 属のチゲサイクリンに対する感受性判定のBreakpoint を定めていない 87,123。そのため、IDSA による治療ガイダンスではミノサイクリンがより好ましいとしている 40。コリスチンは、腎障害の発現頻度が高く治療域が狭いことが懸念点
であり 124-126、特に高齢者では腎機能の慎重なフォローが求められる 126。
併用療法
多くのランダム化比較試験（RCT）において単剤治療に対する併用療法の優位性が示せておらず 64,65,127-130、例えば、コリスチンとメロペネムの併用については 2 つの RCT で優位性が認められなかった 65。また、優位性の示された RCT は非盲検で対象患者が 39 名と比較的少数であった 131。さらに、コリスチン（ポリペプチド系抗菌薬）を主軸とした併用療法が用いられることが多いが 132、先述のように副作用の懸念が大きく、また、併用療法の適切な組み合わせも明確ではない。
国内未承認薬
国内未承認薬剤では、Cefiderocol133-135 や Eravacycline136 等が有望視されているが十分な臨床データがなく、今後のデータの蓄積が待たれる 137,138。Cefiderocol については、カルバペネム耐性グラム陰性菌感染症に対し、他の治療薬と比較した第 3 層試験において、Acinetobacter が原因の症例で 28 日死亡が多かったと報告されており 69、ESCMID によるガイドラインでは、データが少ないため条件付きではあるが推奨していない 61。

（別冊参考箇所：p.27）
表 10 Acinetobacter 属に対する抗菌薬の主な選択肢と注意点
メロペネムの 1 回 2g を 1 日 3 回/日での投与は添付文書では化膿性髄膜炎の場合にのみ適応となっている。
セフェピムの添付文書上限は最大 4g/日である。
スルバクタム/アンピシリンについては、IDSA による治療ガイダンスでは 1 日投与量 18-27g と記載されているが 40、添付文書上限は最大 12g/日である（ただし、添付文書上の適応菌種にAcinetobacter 属は含まれていない）。社会保険診療報酬支払基金の審査情報事例には、『原則として、「スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム【注射薬】」を「脳膿瘍」に対して

26

「1 回 3g-4.5g を 6 時間毎、静脈内に投与」した場合、当該使用事例を審査上認める。
』と記載が
ある。
ミノサイクリンは、IDSA による治療ガイドラインでは 200mg 12 時間毎を推奨しているが 40、添付文書上の最大投与量 200mg/日を超える。
チゲサイクリンの添付文書での用法用量は、「通常、成人には、チゲサイクリンとして初回用
量 100mg を 30-60 分かけて点滴静脈内投与、以後 12 時間毎に 50mg を 30-60 分かけて点滴静脈内投与する。
」である 86。

（別冊参考箇所：p.28-29）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(5) その他のグラム陰性桿菌（緑膿菌以外のブドウ糖
非発酵菌）＞(ii) ステノトロフォモナス・マルトフィリア（Stenotrophomonas maltophilia）＜微生物検査に関する留意事項＞
レボフロキサシン・セフタジジムにおいては、ディスク法や E-test、及び頻用されている微生
物感受性分析装置において再現性に懸念があることが報告されており 144,145、解釈に注意を要す。
また、ST 合剤以外の薬剤に関しては薬剤感受性結果と治療アウトカムの関連を支持するデータが乏しいことにも留意する必要がある 40,146。
さらに、S. maltophilia は近年保険適用となった、多項目遺伝子関連検査、特にマルチプレック
ス PCR 法やマイクロアレイ法による血液培養陽性培養液に対する細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出システムにおいて、検出対象となっていない製品もあるため、注意を要する（「Verigene®
血液培養グラム陰性菌・薬剤耐性核酸テスト（BC-GN）」、「FilmArray®血液培養パネル」では検出対象外、「BioFire®血液培養パネル 2」では検出対象に含まれる）。
＜薬剤耐性の機序＞
S. maltophilia は内因性に L1・L2 と呼ばれる 2 種類の β-ラクタマーゼを保有する 139。L1 はメ
タロ-β-ラクタマーゼでカルバペネム系を含む幅広い β-ラクタム系抗菌薬（アズトレオナムを除く）を分解することが可能で、一方、L2 は Class A に分類される β-ラクタマーゼで広域スペクト
ラムのセファロスポリン系抗菌薬及びアズトレオナムを分解可能である。また、アミノグリコシ
ド系抗菌薬についても内因性に保有する薬剤排泄ポンプ等複数の耐性機構を備えている 139。フルオロキノロン系抗菌薬に対しても、薬剤排泄ポンプの過剰発現や変異、薬剤の作用点である
DNA gyrase・トポイソメラーぜ IV を保護する Smqnr の過剰発現等複数の耐性機構をもつ 140,141
治療の第一選択とされるスルファメトキサゾール/トリメトプリム（ST 合剤）に対しても、薬剤排泄ポンプの過剰発現やプラスミドを介した class I integron による sul・dfrA の獲得により耐性化することが知られている 142,143。

27

＜治療薬に関する既存のエビデンス＞
ランダム化比較試験はないものの、上記のように幅広い薬剤に対する内因性の薬剤耐性機構を備えていることと、使用経験の豊富さから ST 合剤が第一選択とされ、広く使用されている 40,146。
ST 合剤に対する耐性の増加も懸念されるが、259 施設が参加し 1997〜2016 年まで実施された国際研究では、ST 合剤の感受性耐性率は 2001-2004 年が 97.2%に対して 2013-2016 年が 95.7%と、大きな悪化がなかったことが報告されている 107。一方、腎障害や肝障害、輸液負荷や高カリウム血症、骨髄抑制、皮疹といった副作用が ST 合剤による治療の懸念点として挙げられる 2,139。
その他、感受性があればレボフロキサシン等のフルオロキノロン系抗菌薬 147-149、ミノサイクリン
やチゲサイクリン等のテトラサイクリン系抗菌薬が観察研究で ST 合剤に劣らない治療成績が示されている 150-152。
日本未承認薬剤では Cefiderocol135,153、Eravacycline150,154、Ceftazidime/Avibactam とアズトレ
オナムの併用療法 150,155-157 が治療の選択肢として有望視されているが、臨床データの十分な蓄積がなく、現時点では ST 合剤が第一選択とされている 40。

28

（別冊参考箇所：p.）
1. 入院患者の感染症で問題となる微生物＞(6) C. difficile＞治療方針

表 8. CDI の治療例 158-160
薬剤

投与量

留意点

非重症・非劇症例（初回）フィダキソマイシン

経口投与 1 回 200mg、

欧米のガイドラインでは第 1 選択

12 時間毎、10 日間治癒率では、バンコマイシンと差がないが、再発率ではバンコマイシンよりも再発率が低いため、日本のガイド
ラインでは再発リスクが高い症例で推奨されている。
バンコマイシン（910 円/500mg）に比較して薬価は高い（8024 円/日：2023 年 3 月現在）

バンコマイシン

メトロニダゾール

経口投与 1 回 125mg、再発リスクが少ない症例では、治癒率はフィダキソマイ

6 時間毎、10 日間

シンと差がないためコストを考慮すると選択肢となる経口投与 1 回 500mg、再発リスクがない軽症例には考慮されるが、欧米ガイド

8 時間毎、10 日間

ラインでは、上記 2 剤が手に入らない時のレジメンとされている

非重症・非劇症例（初回再発）
フィダキソマイシン

経口投与 1 回 200mg、
12 時間毎、10 日間

バンコマイシン経口投与 1 回 125mg、6 時間毎、10 日間

バンコマイシンパルス・漸減療法

欧米ガイドラインでは記載されている治療を完遂する困難さがある
治療レジメンの 1 つを下記に示す（経口投与）
1 回 125mg、1 日 4 回、10-14 日間→
1 回 125mg、1 日 2 回、1 週間→
1 回 125mg、1 日 1 回、1 週間→
1 回 125mg、2-3 日に 1 回、2-8 週間

非重症・非劇症例（再々発、難治例）
フィダキソマイシン

経口投与 1 回 200mg、
12 時間毎、10 日間

バンコマイシンパルス・漸減療法重症例
バンコマイシン経口投与 1 回 125mg、6 時間毎

フィダキソマイシン

経口投与 1 回 200mg、
12 時間毎、10 日間

29

薬剤

投与量

留意点

劇症例
バンコマイシン +経口投与 1 回 500mg、

米国のガイドラインではイレウス時は経直腸的にバンコ

メトロニダゾール

6 時間毎

マイシンの投与も記載されているが、ESCMID によるガ

+点滴静注 1 回 500mg、

イドラインでは静注のメトロニダゾールを追加すること

8 時間毎（20 分以上かけて点 をむしろ推奨されていないので選択肢としては議論があ

フィダキソマイシン

滴静注）、10-14 日間るレジメンである。

経口投与 1 回 200mg、

ESCMID によるガイドラインに記載

12 時間毎、10 日間＜抗菌薬の終了が困難な時の CDI の治療について＞
データが少ないが、以下のような例が提唱されている 161。
CDI 治療薬ではない抗菌薬の数や期間について確認し、リスクの低い抗菌薬に変更する。
可能であれば PPI（proton pump inhibitor：プロトンポンプ阻害薬）を中止する。
メトロニダゾールで治療しない（治療失敗や 30 日死亡率の増加が報告されている）
CDI のリスクの高い薬剤としてはフルオロキノロン系抗菌薬、クリンダマイシン、広域スペク
トルペニシリン系抗菌薬及び第 2 世代以上のセファロスポリン系抗菌薬、カルバペネム系抗菌薬等が報告されている 162。

30

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抗微生物薬適正使用の手引き 第三版
発行

令和５年 11 月 16 日発行

厚生労働省健康･生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課〒100-8916 東京都千代田区霞が関 1 丁目２-２

厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課編. 抗微生物薬適正使用の手引き 第三版. 東京:
厚生労働省健康･生活衛生局感染症対策部 感染症対策課; 2023.
Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition
Division of Infectious Disease Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention andControl, Public Health Bureau, Ministry of Health, Labour and Welfare,ed. Manual of Antimicrobial Stewardship. The 3rd Edition. Tokyo: Division of Infectious Disease
Prevention and Control, Department of Infectious Disease Prevention and Control, Public Health Bureau,
Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023

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