おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.11
事例1

調剤

不適切な薬剤変更【事例の詳細】患者に【般】アンブロキソール塩酸塩徐放口腔内崩壊錠45mg1回1錠1日1回14日分が処方された。当薬局にはアンブロキソール塩酸塩徐放OD錠45mg「ZE」の在庫が7錠しかなかったため、7日分を先に渡し、残り7日分は薬剤を取り寄せて渡すことにした。しかし、卸業者に薬剤を発注した際に製薬企業による出荷調整等により先発医薬品・後発医薬品いずれも入荷困難で納入できないと伝えられた。薬剤師Aは、不足分は在庫があるアンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」に変更しようと考え直し、処方医に連絡することなく初めの7日間はアンブロキソール塩酸塩徐放OD錠45mg「ZE」を服用、その後の7日間はアンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」を服用するよう患者に説明して交付した。その後、薬剤師Aは在宅訪問から戻ってきた薬剤師Bに今回の対応について報告した。対応の間違いに気付いた薬剤師Bが医師に連絡した
ところ、アンブロキソール塩酸塩徐放OD錠45mg「ZE」を1回1錠1日1回で7日間服用後、アンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」を1回1錠1日3回で7日間服用するよう処方変更になった。
【背景・要因】薬剤師Bが不在で、経験年数の浅い薬剤師Aが一人で対応した。薬剤師Aは、必要な薬剤が納入されないと聞いて焦りが生じ、徐放OD錠と普通錠の違いは知っていたが、対応を誤った。
【薬局から報告された改善策】
同一成分の徐放錠、崩壊錠など製剤特性が異なる薬剤に関する知識や変更調剤における注意事項を、薬剤師及びレセプト入力業務を担当する事務員で共有する。薬剤を取り寄せる場合は納期を確認してから焦らずに対応する。薬剤師が一人体制になる時間を減らすようシフトを組む。薬剤師が薬局内に一人になることが避けられない場合には、その際に起きた出来事を薬剤師間で共有する。

事例

アンブロキソール塩酸塩徐放OD錠45mg「ZE」の添付文書 2015年9月改訂（第3版）（一部抜粋）【組成・性状】
本剤は速放性顆粒及び徐放性顆粒を含有する口腔内崩壊錠である。
【用法・用量】
通常、成人には1回1錠を1日1回経口投与する。

その他の情報

事例のポ イ ント

アンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」の添付文書【組成・性状】
白色の片面1/2割線入り素錠【用法・用量】
通常、成人には、1回1錠を1日3回経口投与する。

2016年10月改訂（第16版）（一部抜粋）●アンブロキソール塩酸塩徐放OD錠は普通錠とは製剤特性が異なるため、疑義照会を行わずに薬剤師の判断のみで変更して調剤することはできない。
●現在、一部の医療用医薬品について、製造・供給停止による供給不足が相次いでおり、当該薬剤に限らず、同様の事例が発生する可能性がある。
●処方された医薬品が入手できない場合、他剤への変更を検討する必要がある。そのような状況でも焦らず適切に調剤できるように、業務手順書を作成し全体の流れを把握しておくほか、具体的な対応手順について薬局内で研修を行うことが有用である。
●薬剤師Aが一人だけの時間帯で行った行為を薬剤師Bに報告したことで、対応の間違いが速やかに発見された。医療事故防止にはスタッフ間での情報共有が重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.11
事例2

調剤

お薬手帳のシール貼り間違い【事例の詳細】患者Xにお薬手帳を渡そうとしたところ、手帳は持ってきていないと言われた。お薬手帳を確認すると患者Yのもので、それに患者Xのシールが貼られていた。すでに薬剤交付済みであった
患者Yに電話すると、シールのみ渡していたことがわかった。患者Yに謝罪し、お薬手帳にシールを貼り直して返却した。
【背景・要因】疑義照会により患者の順番がずれた。処方箋とお薬手帳は一緒に管理すると取り決めていたが、慣れによる手順の不遵守により行わなかった。お薬手帳を持ってきていない患者の処方箋には「手帳なし」の札を添付していたが、シールの氏名の照合や記載内容の確認をしなかった
ため間違いに気付かなかった。
【薬局から報告された改善策】
処方箋とお薬手帳は一緒に管理する、お薬手帳とシールを取り扱う時は必ず処方箋に記載されている氏名と照合する、処方箋の「手帳なし」の札の有無を確認する、というルールをスタッフ間で再確認した。

事例

事例のポ イ ント●お薬手帳へのシール貼り間違いは、その情報を基に誤った治療につながる可能性があるため、各業務工程において、お薬手帳とシールの氏名を処方箋と照合する必要がある。
●お薬手帳は、薬剤服用歴などの情報を一元的かつ経時的に、管理するための有用なツールである。 調剤設計の土台となる患者情報の取り違えが起こらないよう、お薬手帳の取り扱いや処方箋・薬剤服用歴との照合などについて具体的な手順を定め、遵守する必要がある。
●本人以外に間違って渡した場合、お薬手帳およびそのシールは個人情報の漏えいに該当する。
個人情報について社会の意識が高まっていることを踏まえ、薬局でお薬手帳とシールを取り扱う際の業務工程のどこにリスクがあるか洗い出し、スタッフ全員がルールの遵守を徹底する意識を持つことが重要である。

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薬

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共 有 すべ き 事 例2022年
No.11
事例 3

一般用医薬品等受診勧奨(薬剤服用歴)【事例の詳細】【般】テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合口腔内崩壊錠を服用中の70歳代患者
の家族が来局した。患者本人が涙がたくさん出て見えづらいと訴えるので市販の点眼薬を購入したい、と相談を受けた。聴取した患者の状況から、抗がん剤による流涙の可能性が考えられた。
防腐剤無添加の人工涙液を販売し経過観察するという選択肢もあるが、総合的に判断して速やかに医療機関を受診するよう勧めた。
【背景・要因】患者は抗がん剤の副作用について説明を受けたはずだが、十分に理解しておらず、主治医に眼の自覚症状について相談しなかった可能性がある。
【薬局から報告された改善策】
抗がん剤の副作用が疑われる際の対応方法を把握するため、添付文書だけではなく医薬品の適正使用ガイドや患者用の服用のてびきなどを日頃から確認しておく。

事例＜参考＞注意すべき自覚的副作用とその対応

その他の情報流涙※ティーエスワンによる流涙は半数の症例が投与開始から3ケ月以内に発現しています。軽度の例ではティーエスワン投与中止により軽快していますが、涙道狭窄の見られる重度の症例では眼科的処置が必要です。そのため流涙が持続する場合や流涙の程度が強い場合には、涙道の狭窄や閉塞が発生していることも考えられることから、眼科医に相談し、適切な処置をとることになります。
※大鵬薬品ホームページ ティーエスワン医療関係者向け総合情報サイト（参照2022年11月01日）
https://www.taiho.co.jp/medical/brand/ts-1/

事例のポ イ ント●本 事例は、一般用医薬品の購入を目的として来局した家族から、聴取した情報をもとに抗がん剤による副作用を疑い、受診勧奨を行った事例である。
●抗がん剤による眼の副作用は、早期であれば抗がん剤の中止によって改善することもあるが、不可逆的変化をきたす可能性があるので速やかに対応する必要がある。
●一般用医薬品の販売は、使用者の症状や病歴、薬剤服用歴などを把握したうえで、適切に対応することが重要である。
●近年、通院でがん化学療法を受ける患者が増えており、薬局薬剤師にはプロトコールに基づく薬物療法の管理が求められている。日頃から知識を深め、一般用医薬品の販売時にもその知識を活用することが重要である。

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