東京インターナショナルスクール勝どきアフタースクール

入学願書

生徒情報

記入日（西暦）（フリガナ）

姓

名

写真

アルファベット表記※出席簿、名札、評価シートなどに利用
Last Name（姓）First Name（名）生年月日（西暦）

年齢

性別
□男
自宅住所

45mm×35mm
学年※ご入学時の学年

国籍

母国語

□女
〒

最寄駅
線

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校名

駅

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校
電話番号

現在通学中の幼稚園・保育園・小学校名：

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校 住所
〒

最寄駅
線

当校への通学経路□学校から直接通う□一旦帰宅後通う□その他（駅）

学校から直接通う場合の、当校までの通学手段（アフタースクール学童保育コースご希望の方のみ記入ください）□スクールバス希望□徒歩□その他（）

英語学習の経験 無 ・ 有 (ありの場合、複数選択可）□東京インターナショナルスクールキンダーガーテン卒園生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校□東京インターナショナルスクールアフタースクールのLTEコース在学中または在学していた ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校□インターナショナルスクールや英会話教室などに在学中または在学していたスクール名と在学期間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
・その他 具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当校を選んだ理由をご記入ください

入学希望欄
授業開始希望年月（西暦）年月▼アフタースクールコース□学童保育コース□カリキュラムコース

クラス□Regularクラス

通学日数

□週5日

□週4日

□週3日

通学曜日

□月曜日

□火曜日

□水曜日

□Advancedクラス（帰国子女レベル）□週2日（ただし、通学条件あり）
□木曜日

□金曜日

▼LTE Toddler/Kids/Juniorコース□土曜日 10：00～13：00
通学希望クラス□土曜日 14：00～17：00□Kids Regularクラス (年少〜年長)□Junior Regularクラス（グラマー・カリキュラムあり 小学生のみ）□Toddlerクラス

東京インターナショナルスクールアフタースクール

保護者情報①（フリガナ）

続柄

姓

名

国籍

母国語

勤務先名

勤務先住所 〒

現住所（※生徒情報と違う場合のみ）

年齢

性別
□男

□女

職業

〒

最寄駅（※生徒情報と違う場合のみ）
線駅

保護者情報②（フリガナ）

続柄姓

名

国籍

母国語

勤務先名

勤務先住所 〒

現住所（※生徒情報と違う場合のみ）

年齢

性別
□男

□女

職業

〒

最寄駅（※生徒情報と違う場合のみ）
線駅

兄弟・姉妹情報名

通学中の保育園・幼稚園・小学校名

続柄

学年・
年齢

（フリガナ）（フリガナ）

当校の在校の有無

性別(現在・過去1年以内)□男□女□キンダーガーテン＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿校□男□女□キンダーガーテン＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿校

スクールからの連絡先▼電話番号/スクールからの連絡を受ける電話番号をご記入ください
TEL

連絡先 1

連絡先 2

スクールからの日常的な連絡（出欠の確認や持ち物、生徒に関するご連絡等）に使用します。

自宅・（呼び出し名：TEL

自宅・（呼び出し名：緊急連絡先

連絡先1,2に連絡がつかず、スクールにて緊急と判断した場合のご連絡先があればご記入ください。

勤務先

TEL

お名前・続柄：勤務先・携帯）

携帯

続柄：）

（続柄：）

（フリガナ）▼メールアドレス/スクールからの各種連絡を受信するアドレスをご記入ください
連絡用
メールアドレス

スクールからの日常的な連絡、ご請求メールの受信、保護者サイトのログインIDに使用します。日中ご連絡のつくアドレスをご記入ください。

学童保育/カリキュラムコースのみ
登下校時配信
メールアドレス1

登下校時配信
メールアドレス2

登下校時配信メールの受信を希望されるアドレスをご記入ください。連絡用アドレスと同じメールアドレス
をご希望の方は、【連絡用アドレスと同じ】と、ご記入ください。（登下校時配信メールの送信アドレスは最大2つまで）

メールアドレス

お名前（フリガナ）
（続柄：）

（続柄：）

（続柄：）

メールアドレス

お名前（フリガナ）

メールアドレス

お名前（フリガナ）

東京インターナショナルスクールアフタースクール

健康状態について平熱

いつも飲んでいる薬はありますか？
□いいえ□はい （薬名：頻度：）

アレルギーはありますか？
□いいえ□はい （ 卵 ・ ナッツ ・ そば ・ ミルク ・ えび ・ かに ・ 小麦 ・ ハウスダスト ・

花粉症・その他）

その他の具体的な対象物）（アレルギーがある方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。
※当校では、おやつを提供したり、授業でも様々な素材を使います。小さな事でも配慮が必要な事があれば、こちらにご記入お願いします。
例）パンケーキを作る授業では、卵、牛乳、小麦などを使用します。この場合、全員同じ場所での調理や配食になります。

持病をお持ちですか？
□いいえ□はい（ ぜんそく ・ ひきつけ ・ 心臓病 ・ アトピー ・ 熱性けいれん ・ てんかん ・ 過呼吸 ・ その他 ）その他の具体的な病名）（持病をお持ちの方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。

＜事務局記入欄＞

生徒番号）

東京インターナショナルスクールアフタースクール

私は下記に記載の『個人情報の取扱いについて』の各条項に同意のうえ、申込みいたします。

氏名(必ず自筆で署名ください)

個人情報の取り扱い（プライバシーポリシー）について
株式会社東京インターナショナルスクールグループ内事務局（以下「事務局」といいます）は、当事務局が展開する東京インターナショナルスクー
ル アフタースクール事業およびこれに付帯するサービス提供事業（以下「本サービス」といいます）に関し、興味・関心をお持ちのお客様（以下「お客様」といいます）から個人情報をいただき利用しております。以下に、当事務局が取得した個人情報の取り扱いについて説明いたします。
1.
個人情報の内容
このプライバシーポリシーにおける個人情報とは、お客様に関する以下の情報のうち、個人情報保護法第2条第1項に定める個人情報に該当する情報をいいます。
(1)氏名、住所、生年月日、電話番号、Ｅメールアドレス、ログインＩＤ等、本サービスの会員登録に関する情報(2)電子メール、電話、ＦＡＸ、手紙等により、当事務局との間でなされた問い合わせ等の情報、およびそれに対する当事務局からの回答や対応等の情報
2.
個人情報の利用目的
当事務局の個人情報の利用目的は以下の通りです。
(1)本サービス等の提供のため(2)本サービス等に関して電子メール、ダイレクトメール等によるご案内を行うため(3)お客様から当事務局に対する各種お問い合わせ、および当事務局からお客様に対する各種問い合わせに対応するため(4)新規サービスの開発または本サービスの質向上等のため(5)セミナー、展示会、新商品等のご案内のため(6)その他前各号に関連して、教育情報や広報に関する情報発信等のため(7)下記３に定める共同利用のため
3.
個人情報の第三者への提供
当事務局は、上記３および以下の項目に該当する場合を除き、個人情報を第三者に提供しないものとします。
（1）事前に本人の同意が得られている場合（2）法令に基づく場合（3）本人および公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合（4）業務上必要な範囲において提携先、委託先または弁護士、税理士、公認会計士等の専門家に業務を委託する場合（5）裁判所または官公庁の命令にしたがって開示を要求された場合（6）合併、営業譲渡その他の事由によって事業の承継が行われる場合
4.
個人情報の取り扱いの委託
当事務局は上記２の目的で、個人情報の取り扱いを第三者に委託する場合、委託先の選定基準を満たす協力会社等（業者）に委託し、その取扱い基準を定め、適切な指導・監督を行うとともに、委託業務に関して契約を取り交わし、機密保持についても適切な管理を行います。
5.
個人情報の開示、訂正、追加、削除等
個人情報の主体である本人が自らの個人情報について、法令に基づく開示、訂正、使用停止、削除等の申し出がなされた場合、ご本人であることを確認し、これらのご要請に応じてまいります。その請求につきましては当事務局が定める書式をご提出いただきます。
6.
お問い合わせ当事務局が取り扱う個人情報に関するお問い合わせ窓口は、以下のとおりです。
株式会社東京インターナショナルスクールグループ 東京都目黒区下目黒2-20-28 東信目黒ビル5階
個人情報管理責任者 坪谷良 TEL：03-6421-7110
7. 東京インターナショナルスクール勝どきアフタースクールの運営会社
株式会社FCEエデュケーション 東京都新宿区2-4-1 新宿NSビル10F
個人情報管理責任者 松本真実 TEL：03-6204-9278

東京インターナショナルスクールアフタースクール