居宅介護支援契約書〒501-6016
岐阜県羽島郡岐南町徳田 6 丁目 8 番地
医療法人 社団 慈朋会 居宅介護支援事業所

サワダケアプランセンターぎなん
Tell 058-276-7700
Fax
058-278-0272
E-mail careplan-ginan@celery.ocn.ne.jp1

重要事項説明書（事業の目的）医療法人 社団 慈朋会が開設する指定居宅介護支援事業所サワダケアプランセンター ぎなん（以下「事業所」という。）
が行う指定居宅介護支援（介護予防支援）の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運
営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）（以下、「要介護状態等」という。）にある高齢者等に対し適正な介護支援（介護予防支援）業務を提供することを目的とする。
（従業員の種類、員数、及び職務内容）
事業所に勤務する職種、員数、及び職種内容は次のとおりとする。
１．管理者
１名（１）管理者は、事業所の従業員の管理及び業務の管理を職務とする。
（２）支障がない限り他の業務との兼務をしても差し支えない。
２．介護支援専門員
５名 （常勤 ５名・非常勤 ０名）（１）第２条の運営指針を遵守し、介護支援（介護予防支援）業務に当たるものとする。
（２）利用者３５名又はその端数を増すごとに１名を標準とする。
（営業日及び営業時間）
事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
１．営業日
毎週月曜日から土曜日までとする。ただし、国民の祝日及び１２月３０日から１月３日までを除く。
２．営業時間 月～金 ：午前８時３０分から午後５時
土曜日 ：午前８時３０分から午後０時３０分
３．その他
介護支援専門員が営業時間内に欠勤する場合は、電話等により介護支援専門員と連絡が取れる体制を確保する。
（個人情報を用いる場合の同意）
事業所は、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を得ることとする。
（事故発生時の対応）
１. 利用者に対する居宅サービス（介護予防サービス）計画により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、
当該利用者に係るサービス提供事業者に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。
２. 事業所は、全項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録しなければならない。
（通常の事業の実施地域）
事業所の通常の事業の実施地域は、次に掲げる地域とする。
羽島郡 ・・・岐南町、笠松町
岐阜市 ・・・加納東、加納西、厚見、華陽、茜部、三里、鶉、徹明、白山、梅林、長森東、長森西、長森南、
長森北、柳津町
各務原市 ・・・那加、川島（その他運営に関する重要事項）
事業所の介護支援専門員や、その役職者は正当な理由なくその事実上知り得た利用者及びその家族等の秘密を漏らしてはならない。また、その必要な措置を講ずることとする。
１. 従業者であった者に、業務上知り得た利用者及び家族の秘密を保持させるため、従業員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を従業員との雇用契約の内容とする。
２. 事業所は、自ら提供した居宅介護支援（介護予防支援）、又は、計画に位置付けた居宅サービス（介護予防サービス）等に対する利用者からの苦情に敏速かつ適切に対応する。又、苦情処理業務において市町村、国保連に協力を行う。
３. 事業所は、居宅介護支援（介護予防支援）の提供により、事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者、家族に連絡を行い、必要な措置を講じる。
４. 事業所は、従業員の質的向上を図るための研修の機会を確保することとする。
５. 事業所の会計は、他の会計と区分し、毎年４月１日から翌年の３月３１日を会計単位とする。
６. 事業所の運営規定の概要、介護支援専門員、その他職員の勤務体制、サービスの選択に必要な重要事項を見やす

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い場所に掲示する。
７. 介護支援専門員は、サービス提供を利用者に強要したり、当該事業者等から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
８. 介護支援専門員は、利用者の意思と人格を尊重し、その家族の希望を踏まえつつ、常に利用者の立場に立って、提供する指定居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏することがないように、公正
中立に居宅介護支援（介護予防支援）を行う。
９. 事業所は、設備、備品、職員、会計に関する諸記録の整備を行う。又居宅サービス（介護予防サービス）計画、サービ
ス担当者会議、居宅介護支援（介護予防支援）に関する記録整備については、完結の日から５ヶ年間保存しなければならない。
１０. この規定に定める事項の外、運営に関する重要事項は、医療法人社団 慈朋会と居宅介護支援事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

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重要事項説明書別紙（サービス提供の標準的な流れ）
居宅サービス計画作成等サービス利用の申し込み

当事業所に関すること居宅サービス計画作成の手順、サービスの内容に関して大切な説明を行います。
事業者の選定（当事業所と契約をするか、どうか決めていただきます。）
居宅サービス計画等に関する契約を行います。
利用者は、保険者へ居宅サービス計画作成依頼届出書の提出を行っていただきます。
（提出代行可能）ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します。

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます。
利用者によるサービスの選択提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します。
サービス利用に関して説明を行い、利用者やご家族の意見を伺い、同意をいただきます。
計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います。

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います。

サービス利用利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います。

毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します。

利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービス実施状況の把握を行います。

居宅介護サービスの変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

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（契約書別紙１）
１ 担当する介護支援専門員
名前：

電話番号：（０５８）２７６－７７００

２ サービス内容について（１）介護支援専門員は、利用者の意思と人格を尊重し、その家族の希望を踏まえつつ、常に利用者の立場に立って、提供する指定居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏することがないように、公正
中立に居宅介護支援を行います。
（２）事業者は、居宅サービス計画の作成（変更）時及び利用者が、サービスを利用する際に必要と判断した場合は、利用者の同意のうえ関連する医療機関、利用者の主治医との連携を図ります。
（３）事業者は、利用者がサービスを利用する際に、その財産管理や権利擁護について問題が発生した場合には、利用者等の依頼に基づき、関連機関への連絡を行います。
３ 料金について（１）当事業所が行う居宅介護支援に対しては、利用者の負担はございません。ただし、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。（サービス提供証明書を市町村役場の窓口に提出しますと、後日に払戻しとなる場合があります。）（２）申請代行料
要介護認定の申請代行にかかる費用については無料とします。
（３）通常の事業の実施区域以外の居宅訪問に係る介護支援専門員の移動に要する経費は、これを徴収しない。

（契約書別紙２）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項
１ 居宅介護支援について（１）要介護認定までに、利用者が居宅サ－ビスの提供を希望する場合には、この契約の締結の日から３０日以内に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
（２）（１）の場合において、事業者は、居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。
（３）事業者は、（２）により作成した居宅サービス計画について、要介護認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な居宅サービス計画の見直しを行います。
２ 要介護認定後の契約の継続について（１）事業者は、要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。この際に、利用者から解約の申入れがあった場合には、この契約は終了します。
（２）（１）の意思確認により、利用者から解約の申入れがない場合には、この契約書別紙２に定める内容は終了します。
３ 注意事項（１）要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、
原則的に利用者が負担することとなります。
（２）要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者において負担することとなります。
（３）要介護認定の結果、要支援１、要支援２となった場合には、地域包括支援センターで今後は相談をしていただく事に
なります。

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（契約書別紙３）

平成 30 年度 基準等に関する条例改正について
6.居宅介護支援① 医療と介護の連携の強化
ア入院時における医療機関との連携促進
入院時における医療機関との連携を促進する観点から、居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼することを義務づける。
Q&A より、日頃から介護支援専門員の連絡先等を介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管することを依頼しておくことが望ましい。
イ平時からの医療機関との連携促進
ⅰ 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めることとされているが、この意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付することを義務づける。
ⅱ 訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際にケアマネジャー
自身が把握した利用者の状態等について、ケアマネジャーから主治の医師等に必要な情報伝達を行うことを義務づける。
② 末期の悪性腫瘍の利用者に対するケアマネジメント
著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者については、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービ
ス担当者会議の招集を不要とすること等によりケアマネジメントプロセスを簡素化する。
③ 質の高いケアマネジメントの促進
居宅介護支援事業所における人材育成の取組を促進するため、主任ケアマネジャーであることを管理者の要件とする。
その際、一定（3 年間）の経過措置期間を設けることとする。
④ 公正中立なケアマネジメントの確保
利用者との契約にあたり、利用者やその家族に対して、利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること等を説明することを義務づける。
Q&A より、指定居宅介護支援は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って行われるものであり、
居宅サービス計画は基準第１条の２の基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものである。このため、指定居宅介護支援について利用者の主体的な参加が重要であり、居宅サービス計画の作成にあたって利用者から介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画原案に位置付けた指定
居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能であること等につき十分説明を行わなければならない。
なお、この内容を利用申込者又はその家族に説明するに当たっては、理解が得られるよう、文書の交付に加えて口頭での説明を懇切丁寧に行うとともに、それを理解したことについて必ず利用申込者から署名を得なければならない。
（基本方針）
第一条の二 指定居宅介護支援の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われるものでなければならない。
２ 指定居宅介護支援の事業は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
３ 指定居宅介護支援事業者（法第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者をいう。以下同じ。）は、指定
居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等（法第八条第二十四項に規定する指定居宅サービス等をいう。以下同じ。）が特定の種
類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に行われなければならない。
４ 指定居宅介護支援事業者は、事業の運営に当たっては、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、法第百十五条の四
十六第一項に規定する地域包括支援センター、老人福祉法（昭和三十八年法律第百三十三号）第二十条の七の二に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者（法第五十八条第一項に規定する指定介護予防支援事業者をいう。以下同じ。）、介護保険施設等との連携に努めなければならない。
⑤ 訪問回数の多い利用者への対応

6訪問回数の多いケアプランについては、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認し、必要に応じて是正を促していくことが適当であり、ケアマネジャーが、統計的に見て通常のケアプランよりかけ離れた回数（※）の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとする。
（※）「全国平均利用回数＋２標準偏差」を基準として平成 30 年 4 月に国が定め、6 ヶ月の周知期間を設けて 10 月から施行する。
⑥ 障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携
障害福祉サービスを利用してきた障害者が介護保険サービスを利用する場合等における、ケアマネジャーと障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携を促進するため、指定居宅介護事業者が特定相談支援事業者との連携に努める必要がある旨を明確にする。

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個人情報の取扱いについて
当事業所では、下記の目的に沿って業務上必要な範囲に限り個人情報を利用いたします。
個人情報の利用目的・範囲
１．事業所内での利用
１．利用者等に提供する居宅介護支援事業
２．介護保険事務
３．居宅サービス計画等の管理
４．会計・経理
５．事故等の報告
６．当該利用者の介護・医療サービスの向上
２．他の事業者等への情報提供を伴う利用
１．利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
２．サービスの提供等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
３．家族等への心身の状況説明
４．保険事務の委託
５．審査支払機関または保険者へのレセプトの提出
６．審査支払機関または保険者からの照会への回答
７．損害賠償保険等に係る、保険会社等への相談または提出等
３．その他の利用
１．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２．当事業所において行われる学生の実習への協力
３．全職員に対する教育・研修
４．住所・氏名・生年月日等を匿名化し個人が特定できないよう配慮した上での学会等への発表
５．外部監査機関への情報提供

8個人情報保護方針（付記）
１．上記のうち、他事業者等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口
までお申し出下さい。
２．お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
３．これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。
当事業所では、利用者の方の個人情報を適正に取扱うことは、医療・介護サービスに携わるものの重大な責務であると考え、個人情報の取扱いに関する適切性の確保を、当事業所をはじめ医療法人社団慈朋会全体の重要課題と捉えて取り組んでおります。
そのために当事業所では、個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員および関係者に周知徹底を図り、個人情報保護に努めます。
１．個人情報の収集・利用・提供
個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する事業所内規則を定め、これを遵守いたします。
２．個人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施いたします。
３．個人情報の確認・訂正・利用停止
当該本人（利用者）等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、事業所内規則により、適切に対応いたします。
４．個人情報に関する法令・規範の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守いたします。
５．教育および継続的改善
個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、事業所内規則を継続的に見直し、改善いたします。
６．問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、下記の窓口をご利用下さい。
個人情報保護相談窓口
担当介護支援専門員
平成１７年４月１日
サワダケアプランセンター ぎなん

9利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
事業所名
サービス種類

サワダケアプランセンター ぎなん
指定居宅介護支援事業所
措 置 の 概 要
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置連絡先一覧
サワダケアプランセンター ぎなん〒501-6016
TEL 058-276-7700
担当者 管理者
羽島郡岐南町徳田 6 丁目 8 番地
FAX 058-278-0272
岐南町役場
TEL 058-247-1341（直通）
民生部 保険年金課
FAX 058-247-1488〒501-6197
羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
民生部 福祉課
TEL 058-247-1312（直通）（岐南町地域包括支援センター）
FAX 058-247-1488〒500-8701
TEL 058-265-4141（代表）
岐阜市役所 介護保険課
岐阜市今沢町 18
FAX 058-267-6015
笠松町福祉健康センター〒501-6063
TEL 058-388-7171（代表）
住民福祉部 健康介護課
羽島郡笠松町長池 408-1
FAX 058-388-5955
各務原市役所〒504-8555
TEL 058-388-7171（代表）
健康福祉部高齢福祉課
各務原市那加桜町 1 丁目 69 番地
FAX 058-388-5955
岐阜県庁〒500-8384
TEL 058-247-1341（直通）
健康福祉部 高齢福祉課
岐阜市藪田南 2 丁目 1 番 1 号
FAX 058-247-1488＜審査に関すること＞
TEL 058-275-9825（直通）岐阜県国民健康保険団体連合会〒500-8385＜苦情・相談に関すること＞
介護・障害課
岐阜市下奈良 2 丁目 2 番 1 号
TEL 058-275-9826（直通）
FAX 058-275-7635〒501-6105
岐阜羽島警察署
TEL 058-387-0110（代表）岐阜市柳津町梅松 3 丁目 108 番地〒501-6012
羽島郡広域連合 東消防署
TEL 058-246-0119
羽島郡岐南町八剣 7 丁目 114 番地〒504-0838
TEL 058-380-3004
岐阜保健所
各務原市那加不動丘 1-1
FAX 058-371-1233（岐阜県健康科学センター内）
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順・ 苦情があった場合、担当者である介護支援専門員が利用者（家族）に直ちに連絡を取り事実を確認する。必要があれば利用者宅を訪問します。
・ 苦情がサービス提供者に関するものである場合、担当のサービス事業者に連絡し事情を確認します。
・ 苦情が居宅サービス計画に関するものである場合、必要に応じてサービス担当者会議を召集して、その結果に基づいた対応を行います。
・ いずれの場合も苦情を受け付けた翌日までに対応の具体的な方針を定め、苦情担当者が利用者（家族）に説明します。
・ 苦情の記録は台帳に保管し、再発防止に役立てます。
３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
・ 苦情があったサービス事業者に担当の介護支援専門員が直ちに連絡を取り、事情を確認します。
・ サービス提供の改善を要する場合、サービス事業者に対して今後の具体的な対応方針を提示させ、苦情担当者が翌日までに利用者（家族）に説明します。
・ 苦情に対するサービス提供が認められない場合は、利用者に説明して、他のサービス事業者を選択してもらいます。
４ その他参考事項
・ 利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いをすることはありません。

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居宅介護支援契約書（以下、「利用者」といいます。）と居宅介護支援事業者サワダケアプランセンターぎなん（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
この契約は、利用者の依頼を受け、事業者が利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って居宅介護支援を提供することについて必要な事項を定めることを目的とします。
第２条（契約期間）
１ この契約の有効期間は年月日から利用者の要介護（要支援）認定の有効期間が満了する日までとします。
２ 契約期間の満了３０日前までに、利用者から契約終了の申出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間が満了する日まで自動更新することとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への居宅介護支援サービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画の作成）
事業者は、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第１３条各号に掲げる事項のうち居宅サービス計
画の作成に関係のある事項その他居宅サービス計画の作成に必要な事項を介護支援専門員に担当させ、利用者の居宅サービス計画の作成等を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次に掲げる事項を担当の介護支援専門員に行わせるものとします。
１ 利用者及びその家族と連絡をとり、経過の把握に努めること。
２ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるようにサービス事業者等との連絡調整を行うこと。
３ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画の変更、要介護状態区分
変更認定申請の支援等必要な対応をすること。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、担当の介護支援専門員に、利用者が介護保険施設等への入所又は入院を希望した場合には、介護保険施設等へ紹介、その他の便宜を図らせるものとします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は担当の介護支援専門員が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合には、利用者と事業者との合意をもって居宅サービス計画を変更するものとします。
第８条（記録の整備等）
１ 事業者は、居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これを第２条第１項に定める有効期間が満了する日から 5 年間保管します。
２ 利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。
第９条（契約の解除）
１ 利用者は、事業者に対して、この契約の解約を申し入れることにより、利用者が希望する日をもってこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の１か月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 事業者は、利用者又はその家族等が介護支援専門員等に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った
場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
第１０条（契約の終了） 次の各号のいずれかに該当する事由が生じた場合には、この契約は終了します。
１ 利用者が介護保険施設等に入所又は入院した場合。（但し、退所退院しｻｰﾋﾞｽ再利用時を除く）

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２ 利用者の要介護認定区分が非該当若しくは要支援１及び要支援２と判定された場合
３ 利用者が死亡した場合第１１条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、利用者や第三者の生命、身体等に危険がある場合などの正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１２条（損害賠償）
事業者は、サービスの提供に伴ってその責めに帰すべき事由により利用者に損害を与えたときは、その損害を賠償します。
第１３条（身分証の提携等）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１４条（苦情処理）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する体制を整備し、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１５条（連絡体制）
事業者は、24 時間連絡体制を確保し、かつ必要に応じて利用者の相談に対応する体制として事業所内での介護支援専
門員が輪番制で常時連絡可能な体制をとっています。
第１６条（疑義の決定）
この契約に疑義のあるとき、又はこの契約に定めのない事項については、利用者事業者双方協議の上、定めるものとします。

尚、この契約書については「重要事項」及び「基準等に関する条例改正について」とあわせて、担当する介護支援専門員から、文書の交付に加えて口頭での説明を受けてこの内容を理解し、これに同意することとして、この契約を証する為、
本書 2 通を作成し両者署名押印の上、各自その 1 通を所持するものとします。

年

月

日

【利 用 者】
住

所

氏

名

印

【上記代理人】
住

所

氏

名

印
事業者住所
事業所名
代表者名

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羽島郡岐南町徳田６丁目８番地
サワダケアプランセンター ぎなん
医療法人社団 慈朋会
理事長 澤田 重樹
印居宅介護支援契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 使用する目的
事業者が、介護保険法等に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合
２ 使用にあたっての条件
 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）・ 氏名、生年月日、年齢、住所、電話番号、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が居宅介護支援を行うために最低限必
要な利用者や家族個人に関する情報
・ 認定調査票（調査項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
４ 使用する期間
事業者と私の間に交わされた契約書に定めた期間に限るものとし、利用契約が解消された後は私（利用者）及び家族に関する個人情報の使用は認めない。

年

月

日

居宅介護支援事業所 サワダケアプランセンター ぎなん 殿
【利用者】
住

所

氏

名

印

【利用者家族代表兼代理人】
住

所

氏

名

印

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