社会福祉法人清幸会
軽費老人ホーム A 型
行田グリーンホーム

重要事項説明書

１：事業主体概要
事業主体名

清幸会

法人の種類

社会福祉法人

代表者
所在地

介護保険
関連事業

理事長 川島 治
埼玉県行田市須加１５６３番地
ＴＥＬ０４８－５５７－３１１５ ＦＡＸ０４８－５５７－４８３１
指定年月日

指定番号

利用定員

介護老人福祉施設

Ｈ１２年４月 １日

１１７３７００１１１

１００名

通所 介 護Ｈ１２年４月 １日

１１７３７０００９５

５０名

短期入所生活介護Ｈ１２年４月 １日

１１７３７００１０３

１５名

居宅介護支援事業

Ｈ１１年９月１４日

１１７３７０００３８

２：事業者概要
事業所名

軽費老人ホームＡ型 行田グリーンホーム
厚生労働省令にある「軽費老人ホームの設備及び運営に関する事業所の目的基準」の趣旨に従い、入居者が施設において安心して、生き生きと明るい生活を送れるよう支援することを目的とします。
地域や入居者の家庭との結びつきを重視して、社会福祉事業に関する熱意及び能力を有する職員による適切なサービスの提供

運営方針に努め、市町村、高齢者の福祉を増進することも目的とする事業を行う者、その他の保健医療サービス、福祉サービスを提供する者と密接な連携を図り、入居者の処遇に万全を期する事を運営方針とします。

管理者

溝上 俊亮

開設年月日

昭和５９年４月５日

所在地・連絡先埼玉県行田市上池守７５０－１
ＴＥＬ０４８－５５３－１５５１-1-

鉄筋コンクリート造 地上一部５階建て
施設概要

建物面積：３，１６４㎡ 敷地面積：３，７３３㎡
利用定員：８０名(居室数８０室)

居室概要
共用スペースの概要

個室７２室（面積１６㎡） ２人部屋４室（面積３２㎡)
食堂・更衣室・浴室・医務室・共用トイレ・洗面所・ラウンジ・娯楽室・集会室・応接室・美容室・洗濯場・給湯室

緊急対応方法

管理者への連絡及び、必要に応じて協力医療機関への連絡・搬送

防犯防災設備パッケージ型自動消火設備(消火剤噴霧型のスプリンクラー)・避難設備等の概要
損害賠償責任保険加入先

火災報知機・非常通報装置・排煙窓装置・誘導灯・消火器
あいおい損害賠償保険株式会社

３：職員体制
常勤

非常勤

職員の職種

員数

管理者

１

１

生活相談員

１

１

介護福祉士

看護師

１

１

准看護師

介護士

４

４

事務員

２

２

栄養士

１

１

栄養士

調理員

適宜

４

調理師

医師(嘱託)

適宜

１

その他

適宜

２

専従

兼務

専従

兼務

保有資格/その他
介護福祉士
介護支援専門員等

１

介護福祉士
ヘルパー２級等

４：勤務体制
昼間の体制
夜間の体制

９：００～１８：００

早番(調理員)６：００～１５：００

１８：００～ ９：００ ※宿直対応

-2-

宿直員

５：主なサービス
サービス名
食事の提供
入浴
健康管理

サービス内容朝食・昼食・夕食の食事の提供
共同浴場にて週 6 回の提供及び定期的な見守り巡回
嘱託医と看護師による健康管理・医療相談、急変時の対応

相談及び援助

生活相談や介護事業所等との連絡調整など

日常生活の見守り

日常の見守りとナースコール等の対応など

レクリエーション

レクリエーションやクラブ活動の提供

６：協力医療機関及び協力歯科医療機関
病院名
行田中央総合病院

診療科目

所在地

総合（内・外・整形等）

埼玉県行田市富士見町２－１７－１７※二次救急指定

ＴＥＬ０４８－５５３－２０００

フラワー歯科埼玉県鴻巣市本町５丁目１－５

歯科

ＴＥＬ:０４８－５４２－４６１８

７：第三者委員及び国保連合会・行政苦情相談受付窓口
苦情相談受付窓口

行田グリーンホーム 生活相談員

苦情解決責任者

行田グリーンホーム 施設長
府川 吉延（法人監事） ０４８－５５４－１３３１

第三者委員

髙橋 秀雄（法人監事） ０４８－５５９－２０１４

埼玉県高齢者福祉課

埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目１５－１

施設・事業者指導担当

ＴＥＬ：０４８－８３０－３２６３

埼玉県国民健康保険

埼玉県福祉部高齢者福祉課施設・事業者指導担当〒３３０－９３０１

団体連合会

埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目１５番１号 本庁舎１階（介護保険関連）
行田市

ＴＥＬ：０４８－８３０－３２４７
行田市役所 高齢者福祉課

０４８－５５６－１１１１

８：利用料金（令和２年１１月１日現在）※減免額の詳細については別紙、基本利用料金詳細表参照
基本利用料金簡易表
階層

対象収入（年間）生活費（A）

１

１５０万円以下

５２，５９０円-3-

事務費(減免済)(B)
１０，０００円

小計（A＋B）
６２，５９０円

２

１６０万円以下

５２，５９０円

１３，０００円

６５，５９０円

３

１７０万円以下

５２，５９０円

１６，０００円

６８，５９０円

４

１８０万円以下

５２，５９０円

１９，０００円

７１，５９０円

５

１９０万円以下

５２，５９０円

２２，０００円

７４，５９０円

６２００万円以下

５２，５９０円

２５，０００円

７７，５９０円

７２１０万円以下

５２，５９０円

３０，０００円

８２，５９０円

８２２０万円以下

５２，５９０円

３５，０００円

８７，５９０円

９２３０万円以下

５２，５９０円

４０，０００円

９２，５９０円

１０２４０万円以下

５２，５９０円

４５，０００円

９７，５９０円

１１２５０万円以下

５２，５９０円

５０，０００円

１０２，５９０円

１２

２６０万円以下

５２，５９０円

５７，０００円

１０９，５９０円

１３

２７０万円以下

５２，５９０円

６４，０００円

１１６，５９０円

１４２８０万円以下

５２，５９０円

７１，０００円

１２３，５９０円

１５

２９０万円以下５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

１６

３００万円以下

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

１７

３１０万円以下

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

１８

３２０万円以下

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

１９３３０万円以下

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

２０

３４０万円以下

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

２１

３４０万１円以上

５２，５９０円

７４，４００円

１２６，９９０円

生活費とは、食材料費および共用部分にかかる光熱費、維持費等の費用です。
備考

事務費(減免済)とは、入居者が負担すべき費用として埼玉県が定めた費用で、収入に応じて減免を受けることが出来、その調整された額が表記されています。
冬期加算

１，９６０円／月

１１月～３月の期間のみ算定

居室の電気使用料

実費／月

毎月１５日検針までの 1 ヵ月分

生活救済
割引金

利用料の内生活費について、１０，０００円／月左記の額を割り引きます。
⚫

入居月に限り、上記の生活救済割引金は適用せず、こちらを適用します。

生活保護受給者生活救済制度

⚫
入居時
支度金

４５，０００円※入居月のみ生活扶助の受給額から、新生活の為の必要用品を揃えて下さい。

⚫

割引により生活費が０円未満となる
場合は翌月の利用料にて割引差額分を計算します。
（日割り計算は３０日分で１日あたり１，５００円）-4-基本利用料外サービス料金表(下記、サービスを利用された場合のみ)※

利用時は別途申込書をご記入頂きます

サービス名

サービス内容

利用料金

定期送迎サービス

事業者指定の送迎日時や場所への送迎

無料

個別送迎サービス

定期巡回送迎サービス以外の送迎

４０円／㎞

通院付き添いサービス

救急搬送以外の通院時の付き添い

５００円／３０分

食事の配下膳サービス

食事の配下膳の提供

２，６００円／月

配薬管理サービス

服薬の管理と配薬

１，９００円／月

お小遣い管理サービス

5 万円を上限にお小遣いの管理

５００／月

行事・旅行サービス

行事や旅行サービスの提供

実費

クラブ活動サービス

クラブ活動の提供

無料(材料費等は実費)

基本利用料外サービスの算定にあたっては、別紙、基本利用料外サービス利用申込書の申請をもって行うものとし、毎月１５日締めの１ヵ月分を当月の基本利用料金と一緒に請求します。
なお、利用日等の詳細記録について、利用者または連帯保証人の備考求めに応じて随時開示するものとします。
注意事項として、ここで定める基本利用料外サービスについては、本来、自立型の施設である事を鑑み、制度等の狭間にある方への救済措置である事から、事業者が自力で出来ると判断した場合、このサービスの提供を拒むことが出来る。

９：非常災害時の対策
非常時の対応近隣との協力関係
平常時の訓練等

防災設備

別途定める消防計画に基づき対応を行います。
地域の活動に参加や防災訓練に地域の方をご招待するなどして、日頃から協力頂ける関係作りを行います。
別途定める消防計画に基づき、消防訓練・避難訓練を行います。
設備名称

有無

設備名称

有無

非常通報装置有自動火災報知機

有消火器

有誘導灯

有救助袋

有ガス漏れ探知機

有発電機

有パッケージ型自動消火設備(消火剤噴霧型スプリンクラー)

有

１０：ご利用の際の留意事項（禁止事項含む）
共同生活

ホームでの生活は、外出・外泊 などは原則として自由ですが、様々な方と一緒の共同生活の場ですので、契約上に書かれているルールの他、思-5-いやりと譲り合いの気持ちで生活をして下さい。
軽費老人ホームは自立された方の施設ですので、一定の自由がある反
事故予防・健康管理面、自己責任も求められます。日常生活においては、転倒や病気等に留意しながら自己管理を行い、体調不良等がある場合は早めに事業者へ連絡・相談するようにして、事故予防や健康管理に努めて下さい。
来訪者は面会時間（9：00～18：00）を遵守し、面会簿に必要事項を記入来訪・面会して下さい。面会時間以外に面会を希望される際は、事前に当事業者へ連絡をして下さい。

外出・外泊

外出・外泊をされる際は、外出・外泊時間・帰苑時間・行き先を、当事業者へ申し出て下さい。
原則、ご利用者の希望する病院への通院は可能ですが、急変等があった場合、必要に応じて事業者の判断にて、協力医療機関に搬送させて頂く場

通院・急変時合があります。また、本人の意思疎通が取れず、保証人への連絡がつかない際に、医療的な判断が求められた場合、搬送先医療機関の判断に委ねるものとします。

居室・共用部等の利用施設の居室や設備・機器等は本来の決められた使用方法にて取扱いをお願い致します。 これ以外に、故障・破損等が生じてしまった際は、原状回復等をして頂く事がありますのでご了承下さい。
館内および敷地内は禁煙です。 飲酒につきましては、基本的には自由

喫煙・飲酒ですが、他のご利用者様への迷惑行為や、健康上の制限がある際等は、事業者側で制限・禁止させて頂く事があります。
騒音・暴力・暴言・性的・不潔的な迷惑行為等、他のご利用者様等にご迷惑行為等迷惑になる行為は基本的に禁止させて頂きます。 しかし、認知症等での行動障害においては、その都度ご相談させて頂き、検討させて頂きます。

所持品・貴重品の管理

所持品や貴重品等の自己管理にて行い、居室の戸締りなど十分気を付けて下さい。また、事業者の設備等の管理に責め無き場合、紛失・破損等があった場合でも責任を負いかねますのでご了承下さい。
法定により、防災対策用品使用の義務があります。居室のカーテン等は防災対策用品防災対策の施されたものを使用して下さい。また、家具等の調度品等で、地震時転倒等の恐れのあるものは選ばないまたは転倒防止策を施すなどの対応をお願いします。

社会・地域との交流・協力
宗教・政治
営利活動等
動物の飼育

地域との交流や、教育機関等の研修や見学、その他取材等で、外部の方が施設内・敷地に出入りする事があります。
自居室以外での施設および敷地内での宗教活動及び政治活動・営利活動等はご遠慮下さい。
アレルギー・感染症等が懸念されますので施設内での動物等の持ち込み及び飼育についてはご遠慮頂いておりますのでご協力お願いします。

-6-

退居時には、ハウスクリーニング費用 14,000 円の他、原状回復に必要な費用を一部ご負担頂きます。その費用の負担割合は以下の通りです。
カーペットの張替えなど原状回復費用の総額に対して、在籍利用日数の1 日当たり 0.03425％を事業者が負担し、それを差し引いた額を上限額としてご負担頂きます。
退居時

ただし、利用者等の故意や過失、通常の使用方法を越える使用や事業者が禁止とした事項を行う等により、特別な修繕が必要であると事業者が判断した場合、その費用の全部または一部を負担して頂きますのでご注意下
さい。
例として、喫煙や失禁などによるシミ・黄ばみ・焦げ・臭い、必要以上の力で使用した事による設備等の変形などになります。

-7-

別紙：基本利用料金詳細表
階層

対象収入（年間）

生活費
（A）

事務費単価
（B）減免補助額（C）

事務費利用者負担（D=B-C）

小計（A＋D）

１

1,500,000 円以下

52,590 円

86,304 円

76,304 円

10,000 円

62,590 円

２1,500,001 円～1,600,000 円

52,590 円

86,304 円

73,304 円

13,000 円

65,590 円

３1,600,001 円～1,700,000 円

52,590 円

86,304 円

70,304 円

16,000 円

68,590 円

４1,700,001 円～1,800,000 円

52,590 円

86,304 円

67,304 円

19,000 円

71,590 円

５1,800,001 円～1,900,000 円

52,590 円

86,304 円

64,304 円

22,000 円

74,590 円

６1,900,001 円～2,000,000 円

52,590 円

86,304 円

61,304 円

25,000 円

77,590 円

７2,000,001 円～2,100,000 円

52,590 円

86,304 円

56,304 円

30,000 円

82,590 円

８2,100,001 円～2,200,000 円

52,590 円

86,304 円

51,304 円

35,000 円

87,590 円

９2,200,001 円～2,300,000 円

52,590 円

86,304 円

46,304 円

40,000 円

92,590 円

１０2,300,001 円～2,400,000 円

52,590 円

86,304 円

41,304 円

45,000 円

97,590 円

１１2,400,001 円～2,500,000 円

52,590 円

86,304 円

36,304 円

50,000 円

102,590 円

１２2,500,001 円～2,600,000 円

52,590 円

86,304 円

29,304 円

57,000 円

109,590 円

１３2,600,001 円～2,700,000 円

52,590 円

86,304 円

22,304 円

64,000 円

116,590 円

１４2,700,001 円～2,800,000 円

52,590 円

86,304 円

15,304 円

71,000 円

123,590 円

１５2,800,001 円～2,900,000 円

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

１６2,900,001 円～3,000,000 円

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

１７3,000,001 円～3,100,000 円

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

１８3,100,001 円～3,200,000 円

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

１９3,200,001 円～3,300,000 円52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

２０3,300,001 円～3,400,000 円

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円

２１3,400,001 円以上

52,590 円

86,304 円

11,904 円

74,400 円

126,990 円-8-