2016年8月 事例１〔内服薬調剤〕薬剤取違えの事例（事例番号：000000048454）【事例の内容】
インベスタン錠１ｍｇが処方されたが、イルベタン錠１００ｍｇを調剤した。最終鑑査で取違えに気付いたた
め、交付には至らなかった。
【背景・要因】未記載【薬局が考えた改善策】
調剤後の再確認を徹底する。処方箋を最初から最後までしっかり見る。

インベスタン錠１ｍｇの成分：クレマスチンフマル酸塩
イルベタン錠１００ｍｇの成分：イルベサルタン●後発医薬品の販売名は、原則として含有する有効成分に係る一般的名称を基本とした名称へ変更になったが、それ以前に承認されたブランド名の後発医薬品も販売されており、本事例はブランド名の後発医薬品と成分が異なる医薬品との取違え事例である。
●医薬品の取違えを防止するために、自薬局内で発生した名称類似に関するヒヤリ・ハット事例をしっかり検証し、医薬品棚の配列や医薬品名の記載方法などを工夫することは有効な手段である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
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※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年8月 事例２〔内服薬調剤〕分包紙の情報間違いの事例（事例番号：000000048502）【事例の内容】
患者の家族から電話で問い合わせがあり、「昼服用分の薬を保育園に預けたら、保育士より分包紙の氏名が別人だと言われた」と指摘を受けた。薬歴や処方箋などを照合し、調剤に間違いはなかったことを確認した。
分包紙に氏名を印字する際に間違いが生じたことを説明し、了承を得た。
【背景・要因】分包機に５桁の患者番号を入力する際、一桁間違えて入力したため、処方箋と違う氏名が入力されたが、気付かずに出力した。薬品名、用法に間違いはなかったが、氏名の鑑査が不十分のまま交付した。薬剤師、患者の家族ともに間違いに気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】
分包機への入力時および出力時は、氏名・薬品名・用法が正確であることを確認し、分包紙の印字も必ず確認する。交付時に、薬剤師と患者の両者で確認する。

関連医薬品：メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、ビオフェルミンＲ散●分包紙に、患者氏名、医薬品名、服用方法、服用日など様々な情報を印字するようになってきており、印字の間違いが患者に不利益を与えてしまうことがある。
●印字に関する手順を整備し、分包機器のメンテナンス等を行うことが必要である。

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2016年8月 事例３〔疑義照会〕薬剤変更の事例（事例番号：000000048696）【事例の内容】
患者が内科の処方箋をもって来局した。交付時、患者から妊娠の可能性があるとの情報を得た。処方医には伝えたとのことであったが、妊娠している可能性のある婦人には禁忌にあたるナウゼリンＯＤ錠５が処方されていたため、処方医に疑義照会を行った。ナウゼリンＯＤ錠５がプリンペラン錠５に変更となった。
【背景・要因】患者は処方医に妊娠の可能性があることは伝えていたが、禁忌にあたる薬が処方された。
【薬局が考えた改善策】
妊娠・授乳の可能性がある婦人への処方薬については、これからも確認を行い、禁忌にあたる場合は疑義照会を行う。

ナウゼリンＯＤ錠５の添付文書（一部抜粋）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】
２）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人［「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照］●薬剤師は、妊婦や妊娠している可能性がある婦人が安全かつ適切な薬物治療を受けられるように積極的に関わってきたところである。
●今回の事例は、患者から妊娠の可能性があるとの情報を得て、禁忌にあたる処方薬に対し代替薬を提案した良き事例である。
●添付文書以外にも書籍やインターネットなどで情報を収集し、常に情報を更新しておくことが大切である。

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2016年8月 事例４〔疑義照会〕薬剤変更の事例（事例番号：000000048557）【事例の内容】
皮膚科から発行された処方箋を受け付けた。処方には、ヒルドイドソフト軟膏０．３％ ２５ｇ、ジフラール軟
膏０．０５％ ２５ｇ（混合） １日２回両手に塗布と記載があった。ヒルドイドソフト軟膏０．３％とジフラール軟膏 ０．０５％を混合した場合の安定性について調べたところ、２週間では変化は認められないが４週間後に分離が見られるとの報告があり、処方通りの調剤では安定性に問題があると判断した。処方医に連絡し、処方変更を提案したところ、ヒルドイドソフト軟膏０．３％ ２５ｇ、マイザー軟膏０．０５％ ２５ｇ（混合）に変更すると回答があった。
【背景・要因】処方医が軟膏剤の混合後の安定性を考慮せずに処方したことが、今回の事例の発生要因の一つと考える。
【薬局が考えた改善策】
軟膏剤を混合する際には、必ず混合後の安定性について検討の上、調剤を行う。また医師にも安定性の情報提供を行うことが重要である。

●軟膏などの皮膚外用剤の混合に関しては、配合変化に関する資料がある製品もあるが、ほとんど情報がない製品もある。
●添付文書やインタビューフォーム等で情報を収集したり、「軟膏・クリーム配合変化ハンドブック 第２版」
等を参考にして、医師への情報提供を行うことが望ましい。

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2016年8月 事例５〔疑義照会〕分量変更の事例（事例番号：000000048651）【事例の内容】
ゼローダ錠３００が、結腸癌の手術後の補助療法としてＢ法の投与量で処方された。薬局でお薬手帳を確認したところ、患者はＸＥＬＯＸ療法を受けていることが分かったため、Ｂ法より投与量が少ないＣ法の投与量が適切ではないかと処方医に疑義照会した。処方医からは適応からＢ法の投与量でよいと回答があったが、投与量について疑義が解消されなかったため、同病院薬剤部に再度疑義照会を行った。一旦、Ｂ法の投与量で間違いないと回答を得たが、薬剤部に投与量について再度説明し、Ｃ法の投与量に変更となった。
【背景・要因】処方医および薬剤部薬剤師の勘違いと思い込みの可能性がある。
【薬局が考えた改善策】
ゼローダ錠３００の投与量の確認と再学習を行う。

ゼローダ錠３００の添付文書（一部抜粋）【用法・用量】＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
１．各用法の開始用量（１回用量）は以下の体表面積あたりの用量から算出している。Ｂ法：１，２５０ｍｇ/㎡ Ｃ法：１，０００ｍｇ/㎡
３．結腸癌における術後補助化学療法において、他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合には、【臨床成績】の項の内容を熟知した上で、本剤を適宜減量すること。

●ゼローダ錠３００の添付文書の用法・用量には、Ａ，Ｂ、Ｃ、Ｄ法があり、本事例のような結腸癌における術後補助化学療法なども併せると様々な投与法がある。
●本事例は、患者がカペシタビン（ゼローダ錠）とオキサリプラチンの併用療法（ＸＥＬＯＸ療法）を受けていることを、薬剤師がお薬手帳で確認したことから投与量に疑問を持ち、それを解消するまで処方医や薬剤部へ何度も疑義照会した事例である。
●投与量、休薬期間等に注意を要する医薬品であり、病院と処方箋応需薬局の連携、さらには地域での連携も視野に入れた対策が必要である。
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