2015年9月 事例１〔内服薬調剤〕薬袋の記載間違いに関する事例（事例番号：000000044194）【事例の内容】
バラシクロビル粒状錠５００ｍｇ「モチダ」を１回２包ずつ服用のところ、患者は１回１包ずつ服用していた。
残薬が多いので、ヘルパーが確認のために来局した。ヘルパーが持参した薬袋には１包ずつと印字されていた。
レセプトコンピュータの入力は１日６包であったが、薬袋と薬剤情報提供書は１日３包となっていた。
【背景・要因】印刷された薬袋と薬剤情報提供書の確認不足であった。交付時には、薬袋・薬剤情報提供書に記載されている用法・用量を患者に説明した。患者が帯状疱疹であることはわかっていたが、１回１包ずつ服用と説明した。
処方量が多く、他の薬剤は一包化調剤だったため、確認が疎かになった。
【薬局が考えた改善策】
レセプトコンピュータの設定を変更する。鑑査時に薬袋・薬剤情報提供書の内容を確認する。

●患者は薬袋や薬剤情報提供書を見て服用することが多いため、仮に説明が正しくても誤って服用する可能性がある。
●レセプトコンピュータは設定を行わないとすべて１包と表記される場合があるので、確認しておく必要がある。
●医薬品だけではなく、薬袋や薬剤情報提供書も正しく記載されているか処方せんと照らし合わせて確認する必要がある。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2015年9月 事例２〔疑義照会〕分量変更に関する事例（事例番号：000000043980）【事例の内容】
７０代男性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ ２錠
分２ ９１日分朝夕食後服用（一包化）と記載があった。患者情報収集時に、患者から「今日は血液検査を受けたが結果は捨てた。腎機能が悪くなっており、小冊子の『慢性腎臓病と生活習慣病の密接な関係』をよく読むよう言われた。」と話があった。【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇは腎機能低下者に対して処方量の調節の必要があることを患者に伝えた後、処方医に処方量の確認のため疑義照会した。現在のクリアチニンクリアランスは４５ . １ｍＬ／分であることから、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ １錠
分１ ９１日分夕食後服用（一包化：飲み忘れを防ぐため夕食後服用とする）に変更すると回答があった。
【背景・要因】患者が手にしていた小冊子から、腎機能の悪化を推測した事例である。腎機能検査の結果が処方内容に反映されていなかった。
【薬局が考えた改善策】
患者から直接得た情報だけでなく、態度や持ち物等からも体調変化が推測される場合にはそのことを考慮した上で処方内容を確認し、調剤を行うことが大切である。

●患者への聞き取り等から、腎機能低下を推測し、過量投与を防いだ事例である。
●最近では処方せんに検査値が記載される場合も増えてきているが、たとえ明記されていなくても聞き取りの中から患者の状態を把握し、薬学的に判断することは重要である。
●検査値等を考慮した上で医薬品の処方量を提案することは、薬剤師の重要な業務の一つだと思われる。

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2015年9月 事例３〔注射薬調剤〕規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000043965）【事例の内容】
ノボラピッド注フレックスタッチを調剤するところ、ノボラピッド注フレックスペンを調剤した。
【背景・要因】名称が類似していた。
【薬局が考えた改善策】
発売前からこの間違いは懸念していたが、メーカーにフレックスペンの発売を中止してすべてフレックスタッチへの切り替えを希望する。

●異なるデバイスの注射薬を調剤した事例である。
●本事例の場合はインスリンの種類が同じであり、患者が正しく使用できれば健康被害はないと思われるが、デバイスの違いにより正しく使用できない場合は重大な健康被害につながる可能性がある。
●インスリンには作用時間の違いで多くの種類があるが、デバイスが異なるものも含めると、限りある保冷庫の中がインスリンでいっぱいになり、取違えにつながることも考えられる。
●薬局では採用薬の選択はできないため、それぞれの医療機関からそれぞれ異なるデバイスの処方せんを受け付けることになる。取違え防止のためには、保冷庫内での配置方法や注意喚起文の貼りつけ等の工夫が必要である。

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2015年9月 事例４〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例（事例番号：000000044045）【事例の内容】
処方せんをＦＡＸで受信した翌日に患者の家族が薬を取りに来た。この日は、薬を調剤した薬剤師、鑑査した薬剤師ともに出勤していなかった。処方はロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「トーワ」３錠分３ ３０日分であったが､３０錠しか準備されていなかったので調剤間違いであると思い､６０錠を足して交付した。
その後、薬歴を確認したところ、朝と夕の分は一包化されていたので、シートで渡す分は昼の３０錠だけでよかったことがわかった。患者宅に電話し、間違いを伝えた。患者は理解しており、正しく服薬していた。患者の家族から６０錠返却された。
【背景・要因】交付者が調剤、鑑査者とは別の薬剤師であり、調剤時の取り決めを把握していなかったため､確認をしなかった。
【薬局が考えた改善策】
交付者も交付前に一度必ず内容を確認する。薬袋とその中の医薬品に違いがある場合は、交付者にも伝わるようにメモを添える等する。

●ＦＡＸによる処方せんの受け取りに限らず、調剤に時間がかかる時等は、薬を後で取りに来る患者は少なくないと思われる。複数の薬剤師が勤務している場合は、患者と話したり、調剤や鑑査をした薬剤師とは別の薬剤師が交付することがある。また、薬の受け取りが患者の家族等の場合も考えられる。
●調剤方法が特殊な場合や連絡事項がある場合は、薬歴だけではなく調剤した医薬品にメモを付ける等して、交付時に確実に確認できるような対応が必要である。

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