第 102版

当院で脳卒中 (脳 梗塞、 一過性脳虚血発作、脳出血、 くも膜下出血 )の治療 を受け られた患者さん・ ご家族様 ヘ
研究 へ のご協力 のお願 い

当院では、以下の臨床研究 を実施 しています。この研究は、普段の診療で得 られた以下の情報を解析 してまとめるものです。この 研究のために、新たな検査等は行いません。ご自身またはご家族が この研究の対象者にあたると思われる方で、ご質 問がある場合、以下の担当者までご連絡 ください。また、この研究に診 療の情報 を使 ってほ しくないとのご意思がある場合も、遠慮なくご連絡 ください。お申 し出以 降 は、その方の情報はこの研究には利用せず、すでに収集 した情報 があれば 肖」
除 します。お申 し出による不利 益 は一切あ りません。ただ し、肖」除す べ き情報が特定できない場合や、解析を終了 している場合に ￨ま 、研究デ ータか ら情報を肖」除できない場合があ ります ので 、 ご了承 ください。
【対象となる万】

2002年 1月 1日 以降に、発症か ら (一 過性脳虚血発作の場合は最後の発作か ら)7日 以内の脳卒中 (脳 梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、くも膜下出血 )の ため入院された方。

【研究課題名】 多施設脳卒中レジス トリ「脳卒中データバンク (」 apan Stroke Data

Bank:JSDB)」 を用いた我が国の脳卒中医療の研究【研究責任者】
東京都済生会中央病院 総合診療内科 部長 足立智英
【研究の 目的 。意義】
この研究は、多くの病院か らこれまでのカルテ情報等 をlll集 し、脳卒中憲者の治療の実態及び予後 を継続的に把握することもに、治療成績 を分析 し、日本における脳卒中憲者の治 療指針 を検証することを目的と しています。 この研究 において我が国の脳卒中の性質や診療
実 態 の特徴が明 らかとなれ ば、参加機 関の診療体制の改善、さらにはわが国の脳卒中診療 についての 医療政策 への提言 に繋がることが 期待されます。
【利用する診療 情報】
・

基本情報 (入 院施設名、入院年月 日、診断名、重症度、生年月 日、年齢、性局」、身長、体重、既往歴、 併存症、内服薬、生活歴、家族歴、血液 検査、CO∨ D19検 査など)
画像 検査 (頭 部 CT、 頭頚部 MRk頸 動脈 エコー、心エコー、カテ ーテル血管造影など)

・診断情報 (診 断名 (脳 梗塞 。TIA、 脳出血、くも膜下出血 )ご との詳細な状況について )入院後の治 療内容

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入院後の経過退院時の状況 (重 症度、投薬内容 )及 び退院後 の経過
この研究に診療の情報 を使 つてほ しくないとの ご連絡をいただしヽ
た場合、その記録
詳細 について は 4ペ ー ジ「利用する診療情報 一覧」 も しくは日本脳卒中デ ータバ ンクの
ホ ーム ペー ジをご覧 ください (httOs:/′ strokedatabank ncvo go iO/)。
【情報の管理 責任者】東京都済生会中央病院【研究の実施体制】

研究代表者

海老原

全国立循環器病研究センタ ー日」
院長

豊 田一則

この 研究は、他機関と共同で実施 します。研究体制については以下のホ ーム ベー ジをご覧ください。共同研究機関・ 研究責任者、この研究以外の診療で得 られた情報をこの研究に提供 の み行 う機関 。人の一 覧が記載されています。
日本1図 卒中デ ータバ ンク httOsソ /strokedatabank ncvc goJ。 /【外部機関へ の情報等の提供】
この研究で収集 した情報は、個人が直接 特定されな いように処理 した上で、この研究の関1系者のみが 関覧 できるデ ータ ベースに保 存されます。デ ータ ベースおよび出力 した情報は、以下の研究機関で 厳重に管理されます 。
研究機関名 :国 立循環器病研究センタ ー
研究責任者 :副 院長

豊田―貝」

詳細 を矢□りた い方は、以下のホ ーム ペー ジをご覧 ください。
日本脳卒中デ ータノヽンク httos://strOkedatabank ncvc go io/
この 研究で収集 した 情報 を、共同研究機関で共有 し研究を行います。共有する際は、あな
たのお名前 等は肖」除 し、個人が直接特定できないように します。
提供方法 iCD― ROMに デ ータを保 存 じ郵送【研究期間】

研究許可 日よ り 2029年 12月 31日 まで (予 定 )情報の利用または提 供を開始する予定 日 :2024年 1月 15日 (通 知 /公 開か ら 2週 間後 )【個人情報の取 り扱い】
お名前、住所等の個人 を直接特定する情報については厳重 に管理 し、学会や学術雑誌等で公表する 際には、個人を特定で きな い形で行います。
この文書は、研究期間中、当院臨床研究センタ ーホ ーム ペー ジ (下 記参照 )に 掲載 しています。将来、この研究の計画を変更する場合や、収集 した 情報 を新たな研究に利用する場合は、倫理審査 委員会の承認 と、研究機 関の長の許可を受けて実施 します。その際も、個別 lc

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当院臨床研究センタ ーホ ーム ベー
htto:,1.

.

clinical-trial-center/.iisshichu-kenkyu./",,v11r*.=.1.nr.,o【この研究の結果について】

この研究は、ご自身またはごせんので、研究の結果 を個月Jに お矢□関する新たな結果が得 られるもので はあ りますることはありません。

Po5合 せ先】【

東京都済生会中央病院電話部長03‑3451

足 立智 英11(病 院代表 )第 102版

利用す る診療 情報 一 覧く患者基本情報 >・レジス トリ D(自 動付 与)・入力者 D(自 動付与)

・

入院施設名 (自 動付与)

・ 情報入力年月日. 1生 男J

女性のみ回答】妊娠中、産褥、ホルモン補充療法有無【・生年月 日・年齢 〈自動計算)
身長・体重BM(自 動計算)
く来院時情報 >・・

併存疾患 既往症 :心 疾患、脳血管障害、もやもや病、脳動脈 奇形、未破裂脳動脈瘤、高血圧、脂質異常、糖尿病、腎機能障害、肝疾患、悪性腫瘍、出血又は出血傾向、A DS、 その他各併存疾患 .既 往症 の詳細・

過去の脳卒中あ りの場合、診断名 :脳 梗塞、脳出血、 くも膜下出血、TIA(一 過性黒内障を合む)

・.
・

自院での脳血管障害加療歴、」SDB登 録(既 往歴 で脳血管障害選択)の 有無
脳卒中既往の入院年月 日【もやもや病 のみ回答】:外 科治療歴 の有無
脳動脈奇形のみ回答】外科治療歴 の有無【未破裂脳動脈瘤のみ回答】外科治療歴 の有無【・.

入院前内服薬【ワル ファリン内服症例 のみ回答】来院時 PI NR

・

DOAC内 服症例 のみ回答】最終内服時間【・飲酒歴・喫煙歴

・

介護 保険 の有無、 内容

・

家族歴就労状況・

入院 前 生 活場所
救急車等 の救 急の利用 の有無

・

他 院か らの紹介 の有無

・。

入院 中 の発症 であ ったか・

他院か らの紹介 の場合、他院 での t― PA治 療 の 有無
最終未発症確認 日時

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発症 日時
・

来 院 日時・入院年月 日・

発症 も しくは最終未発症確認 か ら来院 までの時間.

来院時症 状・

apan coma sca謄
来院時 」

・

発症 前 mOdfied Ranttn Sca謄・診 断 :脳 梗塞、脳 出血、 くも膜下 出血 、 TA・・・

TAの み回答】症状継続時間【TIAの み回答】来院時 Natona nsututes Of Heakh Stroke Sca e(N HSS)
脳梗塞、脳内出血、【くも血のみ回答】来院時 Gね sgOw cOma sca時 、WFNS Grade【 膜下出・パ イタル サ イ ン :収 縮期血圧 、拡 張期 血圧 、心拍数・脈拍状態、心臓調律・血 液検査 :LDL― C、 CRE、 Hb、 PLT、 GLU、 HbAlc、 BNP、 D― dimer・尿蛋 白・

COVID‑19検 査(mRS)

く画像検査 >.

頭部 CT 実施 の有無

有 の場合 :初 回撮像時亥J、 条件、来院 〜 画像診断 までの時間

・

頭部 MR

実施 の有無有 の場合 :撮 像 時刻、撮像 条件、 T2*WI/SWI所 見

頸 部 MR

実施 の有無有 の場合 :撮 像 時刻、撮像条件、所 見・・

来院 〜 M日 までの時間
カテーテ ル血 管造影 実施 の有無

・

頸動脈 エ コー・経胸壁心 エ コー

実施 の有無・経 食道心 エ コー

実施 の有無・下肢 静脈 エ コー

実施 の有無実施 の有無く診 aFr情 報 (脳 梗塞・虚血部位・￢A)>

病型診断 :ラ クナ梗塞、 アテ ローム 血栓性脳梗塞、心 原性脳塞栓症、そ の他 の脳梗 塞・

画像 上急性期虚血病巣 の有無

・

虚血病巣 の部位 、 単発 /多 発・塞栓 源 リス ク因子

・

右左 シャン トの 有無

・深 部静脈血栓 の有無

・閉塞血管、狭窄血管・

ASPECTSDW‐ ASPECTS・

心 内血栓 の有無
・

右左 シ ャン トの 有無

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・大動脈 複合 lll腫 病変 の有無
深部静脈 血栓 の有無

・・

ABCD2ス コア(算 出CHADS2ス コア(算 出))CHA2DS2 VAScス コア(算 出・ HAS― BLED出 血 リスクス コア(算 出・))・・

病型でアテ ローム血栓性脳梗塞を選択 した場合 にのみ回答】機序、症候【病型でその他の脳梗塞を選択 した場合にのみ回答】【
詳細 :脳 動脈解離、もやもや病、BAD、 大動脈原性脳塞栓症、脳静脈血栓症、その他の確定した原 因、原 因不 明脳動脈解離 の場合 :責 任血管、診断根拠、誘因
もや もや病 の場合 :既 知 /未 知 、 血行 再建術 の既往

く診断情報 (脳 出血 )>・急性期 出血源
病型診断 :高 血圧性、脳 ア ミロイ ドア ン ギオバ チー 、もや もや病、脳動静脈奇形、脳静脈血栓症、硬膜 動静脈痩、 脳動脈解離、原因不明、抗血栓 薬関連、そ の他
・穿破 の有無、部位
推定血腫量 (初 回検査 )・・・・

脳アミロイドアンギオパチーのみ回答】Boston cntena【【もやもや病のみ回答】既知/未 知、血行再建術の既往
脳動静脈奇形のみ回答】Speセ br― Marin grade【脳動脈解離のみ回答】責任血管、診断根拠、誘因【

く診断情報 (く も膜下出血)>
・病 型診断 :動 脈瘤破裂、もや もや病 、脳動静脈奇形、硬膜 動静脈痩、感染性動脈瘤、原因不明、 そ の他
動脈瘤 の数・:

動脈瘤 の分類
動脈瘤 の 部位

・(嚢 状動脈瘤 の場合 )最 大径、瘤 内血栓、 Bttb有 無、破裂有無
くも膜下 出血 で特徴 的な急性期 の合併疾 患 の有 無 :肺 水腫、左室壁運動 異常、致死性不整脈
日Sher分 類

・脳 室内 出血 の有無

・

脳 内血 腫 の 有無・

急性期水 頭症 の有無

・・
・

脳動静脈奇形のみ回答】Speセ erllarin grade【解離1生 動脈瘤のみ回答】責任血管、診断根拠、誘因【もやもや病のみ回答】既知/未 知、血行再建術の既往【

く急性期治療 脳梗塞 TIA>

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・tPA静 注治療・急性期血管内再開通療法

実施 の有無有の場合 :来 院か らt PA投 与 までの時間 (分 )実施 の有無有 の場合 :血 管内再開通療法 の内容、来院から穿刺 までの時間 (分 )、 穿刺 か ら再開通 までの 時間 (分 )、 パ ス回数、 T C score
実施 の有無経静脈的抗凝 固療 法

抗 血小板 薬 2剤 併用療 法
外科的手術

実施 の有無頸部頸動脈血行再建術有 の場合

内容

有 の場 合内容、実施年月 日

有の場合

内容、実施年 月 日

実施 の 有 無実施 の有 無、く急性期治療 脳出血 >実施 の有無、有の場合 :内 容
抗凝固薬中和治療 実施 の有無、有 の場合 :薬 斉J名
降圧療法
・

外科的手術実施 の有無、有 の場合 :術 式

く急性期治療 くも膜下出血 >・ク リッピング

実施 の 有 無

コイル 塞栓術

実施 の有無有 の場合

手術 年 月 日

有 の場合 手術 年 月 日
実施の有無 有 の場合 :手 術年月 日

・水頭症 シャン ト術・その他直達術 実施 の有無
有 の場合 手術 年 月 日
その他血管内治療 実施の有無 有 の場合 :施 術年月 日:・保存的治療 実施の有無
その他 の外科治療 実施 の有無

く入院後情報 >・ NIHSS(24時 間後)・

脳梗塞 TAの み回答】 7日 後 N HSS【脳出血のみ回答】入院後の血腫拡大の有無、水頭症出現の有無【【くも膜下出血のみ回答】
・

7日 後 GCS WFNS・

再破裂 の有無 とタイ ミング

・

遅発性虚血性神経脱落症 状 の 有無 と程度
画像 上 の脳 血管れん縮所 見 の有 無・.

脳血管れ ん縮診断 の根 lllと な った 画像検査
脳血管れ ん縮 に対す る治療
血 管 内治療 の 詳細
そ の 他治療・

脳血管れ ん縮 による脳梗塞 の有 無

人院中脳 卒中合併症
以下 の脳卒 中合併症 に関 しては 日時を記載 :脳 梗塞 の増悪、脳梗塞 の再発、症候悪化 を伴う出血性梗塞、症候性脳 内出血、症候性 くも膜下 出血

脳梗塞/TA症 例で脳梗塞増悪、再発選択時のみ回答】入院中追加治療【

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・

入院中合併症併 存症 (心 疾 患 の詳細 )・ Stroke Care Unt(SCU)治 療 の有無
・
リハ ビ リの有無 有 の場合 :理 学療法 (PT)、 作業療 法 (OT)、 言語聴覚療法 (ST)の 選択 と開始年月 日,

7日 日の栄養摂取状況

・

喋下評価 の有無

・

食 事開始年月 日.

食 事栄養指導 の 有無
栄養サポ ー トチーム (NST)評 価 年月 日・

下肢 DVT予 防 の有無

・

禁煙指導 の 有無・

脳卒 中教育 の 有無

・

認知機能評価 の有 無

有 の場合 :下 肢 DVT予 防法、開始年 月 日

使用有無
有 の 場合 :薬 斉サ
有 の場合、評価年 月 日、評価 年 月 日、 MMSE点 数、長谷川 式点数、MoCA点 数く退 院時情報 >・

退院年月 日・

退 院時 mRS 退 院時 mRS6(死 亡 )の 場合 :死 因、死 亡年月 日・退 院先・退院時治療薬

・退 院時抗 血 栓薬

・

退 院時抗凝 固薬

・脂質改善薬

・降圧 薬

・糖尿病薬

Funcuona ndependence Measure(日 M)点 数
・Barthel lndex(B)点 数
く退 院後追跡情報 >入力年月 日

3か 月後調査】【3ヶ 月後調査年月 日
3ヶ 月後 mRS、 mRS6(死 亡)の 場合 :死 因、死 亡年 月 日
・ 3ヶ 月以 内の脳卒 中発症 :病 型、発症年 月 日

・・・

症候 性 てんかん発 作 の有無
脳 卒中後抗 うつ剤使用 の有無

・

退院か ら 3ヶ 月以内 の 治療 :内 容、施行年 月 日

・ FuncJonal ndependence Measure(FM)点数

・ 3arthe ndex(BD点 数
・

認知機能評価 の有無 有の場合 :評 価年月日、MMSE点 数、長谷川式点数、MoCA点 数

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1年 後調査】【・ 1年 後調査年月日

1年 後 mRS、 mRS6(死 亡)の 場合 :死 因、死亡年月日
・ 1年 以内の脳卒中発症 :病 型、発症年月日
・・

退院から 1年 以内の治療 :内 容、施行年月 日
・ Funciona ndependence Measure(日 M)点 数

Bathd ndex(BD点 数
・

認知機能評価 の有無

・

就業 の有無有の場合 :評 価年月日、 MMSE点 数、長谷川式点数、MoCA点 数

く参カロ
辞退 >
参加辞退の 申 し出があった場合、辞退理由・意思確認 日