（別紙１）

避難確保計画チェックリスト
医療施設
チェック担当者名

市町村
チェック担当者名

医療施設名
市町村名
医療施設
チェック欄

医療施設の災害リスク情報の確認
災害リスクに応じて、当該医療施設が市町村地域防災計画に位置づけられているか災害リスクの 洪水浸水想定区域内に位置するか確認□ 位置づけを確認し□ 位置づけているた□ 位置づけていない□ 位置する□ 位置する□ 位置していない□ 位置していない

土砂災害警戒区域・土砂災害特別警戒区 □ 位置する
域内に位置するか□ 位置していない

計画
項目

市町村
チェック欄

チェック項目□ 位置する□ 位置していない

施設

市町村

チェック欄

チェック欄

(ア)防災体制、情報の収集・伝達（水防法施行規則 16 条一）洪水時の防災体制に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 一）土砂災害が発生するおそれがある場合における防災体制に関する事項

1.

医療施設の所在する地域における、浸水するおそれのある □ 対応済
河川の情報、土砂災害に関する情報や避難情報を収集・伝 □ 要改善
達する体制が定められているか

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】
□ 洪水予報、土砂災害警戒情報等の防災気象情報、市町村からの避難情報、その他避難に必要な情報について、誰が、どうやって、何を収集するか明確に記載されているか□ 必要な情報を誰に、どうやって伝達するか、明確に記載されているか□ 市町村等への連絡者、連絡先、連絡手段、連絡するタイミング（避難開始や避難完了のタイミング等）が記載されているか

2.

警戒レベル３「高齢者等避難」の発令の段階で利用者の避 □ 対応済□ 要改善
難誘導を行う体制となっているか

1

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】□ 警戒レベル３「高齢者等避難」の発令が、医療施設の災害対策マニュアルにおいて位置づけられていて、その発令を受け避難行動をとる体制となっているか□ 職員の参集が困難となる大雨や暴風時における避難についても想定し、早めの避難支援要員を確保できる体制の構築を考慮しているか。また、夜間や休日における避難支援要員の確保についても考慮しているか□ 避難の頻度が多くなると、避難行動自体が患者の負担となり得ることから、患者の健康状態に応じて避難の開始タイミングを分けるなど、医療施設の実情に応じた避難方法を定めているか

3.

警戒レベル３「高齢者等避難」等の発令が無い場合でも避難 □ 対応済の判断できるよう、複数の判断材料が設定されているか
□ 要改善

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】
□ 警戒レベル３「高齢者等避難」の発令の目安となる氾濫警戒情報及び大雨警報（土砂災害）や、避難指示の目安となる氾濫危険情報及び土砂災害警戒情報についても判断材料として利用されているか□ 警戒レベル３「高齢者等避難」の発令が無い場合でも避難の判断ができるよう、複数の判断材料を設定しているか□ 医療施設において、警戒レベル３「高齢者等避難」の発令が想定されるような、台風などが予想される場合、臨時に休診とすることを設定しているか□ 避難開始の判断の目安とするため、患者全員が避難するのに要する時間について、計画に記載しているか(イ)避難誘導（水防法施行規則 16 条二）洪水時の避難の誘導に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 二）土砂災害が発生するおそれがある場合における避難の誘導に関する事項

1.

避難先は避難の実効性が確保された場所に設定されている □ 対応済
か
□ 要改善

【着眼点】
□ 移動に伴う患者のリスクを踏まえ、垂直避難先を確保しているか。また、垂直避難先は、浸水しない高さに設けられているか□ 水平避難（立退き避難）を行う場合は、移動に伴う患者のリスクを踏
まえ、「近隣の安全な場所」や「他の医療施設」への避難とし、緊急度合いに応じた複数の避難先が確保されているか□ 設定されている避難先（垂直避難先、指定緊急避難場所、近隣の安全な場所、他の医療施設）が、移動に伴う患者のリスクや避難にかかる時間等を踏まえた実効性のあるものになっているか□ 水平避難（立退き避難）を行う場合であっても、避難先が家屋倒壊等氾濫想定区域や土砂災害警戒区域内に含まれていないこと、浸水しない高さに設けることなど施設内で安全確保の対応ができるか

2

□ 適切
□ 要改善

2.

避難誘導がリスク情報を踏まえた実現可能なルート上に設 □ 対応済□ 要改善
定されているか

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】
□ 水平避難（立退き避難）を行う場合、浸水想定区域や土砂災害警戒区域など、施設の災害リスク情報を踏まえた避難ルートの設定となっているか□ 水平避難（立退き避難）を行う場合、避難ルートの途中に通行止め等の障害が発生する可能性を踏まえ、複数の避難ルートを検討しておくこと

3.

必要に応じ、地域の協力が得られる体制が準備されている □ 対応済
□ 要改善
か□ 適切
□ 要改善

【着眼点】
□ 職員のみだけでなく、必要に応じ消防団等の地域関係者による支援を得ることを定めているか(ウ)施設整備（水防法施行規則 16 条三）洪水時の避難の確保を図るための施設の整備に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 三）土砂災害が発生するおそれがある場合における避難の確保を図るための施設の整備に関する事項

1.

洪水予報、土砂災害に関する情報等や避難情報を入手する □ 対応済□ 要改善ための方法が記載されているか

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】

□ 市町村から施設に伝達される情報が確実に届くよう、複数の手段を確保しているか

2.

避難に必要な設備が記載されているか、また、夜間に避難を □ 対応済□ 要改善行うことも想定して、必要な設備が記載されているか

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】

□ 避難行動する際に、患者の健康状態等を考慮し、避難に必要な設備や機材等が記載されているか□3.

垂直避難を行う場合に備え、医療施設内等での滞在に必要 □ 対応済□ 要改善
な物資等が確保されているか【着眼点】□ 医療施設内等での屋内安全確保を行う場合に備え、備蓄や電気・水等について、長時間の浸水にも対応できるよう確保されているか（３日分の医療施設の機能を維持できる水や非常用自家発電設備の燃料を確保することが望ましい）(エ)教育・訓練（水防法施行規則 16 条四）洪水時を想定した防災教育及び訓練の実施に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 四）土砂災害が発生するおそれがある場合を想定した防災教育及び訓練の実施に関する事項

3

□ 適切
□ 要改善

1.

適切な時期に必要な教育・訓練の実施が設定されているか

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

【着眼点】
□ 洪水予報、土砂災害に関する情報等の避難に必要な情報を収集及び共有するため、機器の操作や作業に係わる訓練（情報伝達訓練）、関連する教育が設定されているか□ 医療施設が浸水に至るまでの限られた時間内に、患者を避難場所まで安全に避難誘導するための訓練（避難誘導訓練）や、関連する教育の機会が設定されているか（避難誘導訓練において、患者が全員参加するのでは無く、身体的な状況に応じて避難支援に必要な人数や避難時間等を確認する訓練実施するなどの工夫も必要）□ 洪水や土砂災害の危険性が高まる出水期までに医療施設職員の対応力が高まるよう、出水期までに教育・訓練が設定されているか（すべての訓練を一度に行うのではなく、患者や職員の負担を軽減するため、訓練を分けて行う工夫も必要）、□ 新規に採用された職員等が災害対応できるよう、当該職員に対する教育・訓練の機会が設定されているか□ 医療施設関係者以外の協力者が参画した避難誘導が有効に行われるよう、必要な教育・訓練の機会が当該協力者向けに用意されているか(オ)自衛水防組織（設置した場合のみ）（水防法施行規則 16 条五）自衛水防組織の業務に関する事項□ 対応済（自衛水防組織の業務内容の記載の確認）
自衛水防組織が設置されている場合、その業務内容が規定され、 □ 要改善計画に記載されているか【着眼点】□ 自衛水防組織を統括する統括管理官が記載されているか□ 少なくとも「洪水予報等の収集及び伝達」、「患者の避難誘導」がそれぞれ自衛水防組織の業務として規定されているか□ 内部組織（○○班など）を編成する場合、内部組織のそれぞれの業
務内容・活動範囲が明確に区分され、内部組織毎に必要な要員と統括する者が記載されているか

4□ 適切□ 要改善