福島原子力事故の総括および原子力安全改革プラン

平成25年3月29日

東京電力株式会社

全体の構成１．全体概要２．福島原子力事故等の振り返り
2-1 過酷事故の想定と対策
2-2 津波の高さの想定と対策
2-3 事故対応から学ぶべきこと
2-4 これまでの組織上の課題と取り組み
2-5 事故の備えが不足した負の連鎖

３．原子力安全改革プラン【設備面・運用面の安全対策】
3-1 福島原子力事故対応で問題となった点
3-2 安全設計の基本的な考え方
3-3 各発電所で進めている具体的対策

1
４．原子力安全改革プラン【マネジメント面の安全対策】
4-1 経営層からの改革
4-2 経営層への監視・支援強化
4-3 深層防護提案力の強化
4-4 リスクコミュニケーション活動の充実
4-5 発電所および本店の緊急時組織の改編
4-6 平常時の発電所組織の見直しと直営技術力強化
4-7 各種報告書からの提言等と原子力安全改革プランの整合性

５．原子力安全改革プランの実施
６．私たちの決意
７．添付資料福島原子力事故の総括 （その１）2【要点】

・設計段階から外的事象を起因とする共通原因故障への配慮が足りず、全電源喪失という過酷な状況を招き、安全設備のほとんど全てが機能喪失したこと
・海外の安全性強化策や運転経験の情報を収集・分析して活用したり新たな技術的な知見を踏まえたりする等の継続的なリスク低減の努力が足りず、過酷事故への備えが設備面でも人的な面でも不十分であったこと（参考：根本原因分析－２０１２年１２月１４日中間報告）○過酷事故対策の不備
全電源喪失等により過酷事故が発生する可能性は十分小さく、更に安全性を高める必要性は低いと考え、過酷事故対策の強化が停滞した。
○津波対策の不備
知見が十分とは言えない津波に対し、想定を上回る津波が来る可能性は低いと判断し、深層防護の備えを行わなかった。
○事故対応の準備不足
過酷事故や複数号機の同時被災が起こると考えておらず、現場の事故対応の備えが不十分であった。

福島原子力事故の総括 （その２）原子力発電という特別なリスクを有する設備運転の責任を有する事業者は、一般産業をはるかに上回る高い安全意識を基礎として、世界中の運転経験や技術の進歩に目を開き、確固たる技術力を身に付け、日々リスクの低減の努力を継続しなければならない立場にあります。
したがって、巨大な津波を予想することが困難であったという理由で、今回の事故の原因を天災として片づけてはならず、人智を尽くした事前の備えによって防ぐべき事故を防げなかったという結果を、真摯に受け入れることが必要と考えます。

＜参考：報告書＞１．全体概要 Ｐ９3

当時の当社組織内の問題 （その１）津波に限らず、様々な起因事象による過酷事故を防ぐためには、事故に対する事前の備えが不足した当社組織内に内在する問題を明らかにし、それらを解決する必要がある。

事故の根本原因分析から、事故の背後要因として「安全意識」、「技術力」、「対話力」の不足という問題があり、原子力部門には「安全は既に確立されたものと思い込み、稼働率などを重要な経営課題と認識した結果、事故の備えが不足した」ことがあったと判断した。
そして、これを助長する構造的な問題 として「負の連鎖」が原子力部門に定着していた。

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当時の当社組織内の問題 （その２）
福島原子力事故は、原子力部門の負の連鎖の問題のみによって引き起こされたわけではない。
原子力発電という特別なリスクを扱う企業として、当時の経営層全体のリスク管理に甘さがあったと考えられる。

今後は経営層全体で、原子力部門から独立した第三者の専門的知見などを効果的に活用し、原子力部門による原子力安全リスク（原子力災害等）の管理状況の監視・監督機能を改善・強化していく。

＜参考：報告書＞２．５ 事故の備えが不足した負の連鎖 Ｐ５０5（参考） 事故への備えが不足した負の連鎖の遮断

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安全は既に確立されたものと思いこみ、稼働率などを重要な経営課題と認識した結果、事故への備えが不足した。
対策２
内部規制組織設置

対策２
内部規制組織設置

外部事象のリスクの不確かさを過小評価

他社の運転経験から対策を学ばな
い

安全意識

対策２
内部規制組織設置

安全性は日々向上すべきものとの認識不足

安全は既に確立されたものと思い込み
対策１
経営層の安全意識向上

十分安全であると思いたいとの願望安全でないことを認めると説明が必要

対話力

追加対策が必要な状
態で運転継続すると説明できない

過酷事故のリスクを過小評価

稼働率などを重要な経営課題と認識

SCC、地震対策等、過剰なコストを掛けても稼働率で回収

過度のプ
ラントメー
カー依存

技術力

リスクコミュ
ニケーショ
ンを躊躇

経験不足の社
員の直営工事を避けたい

高コス
ト体質

緊急時
訓練の形骸化工事監
理に傾
注
自社設計能力の不足

対策４
ﾘｽｸｺﾐｭﾆｹｰﾀｰ設置

小さなミスが運転停止に直結することを懸念

対策３
深層防護提案力強化

システム全体を俯瞰する能力不足

技術力
過度の協力企業依存
自社直営工事
力の不足
対策６
直営技術力強化

事故への備えの不足

対策５
ＩＣＳ導入

対策１． 経営層からの改革

7【要点】
・経営層は、原子力の特別なリスクを強く認識し、原子力の運転事業者が安全に対して責任を負うことを自覚し、組織全体の安全意識を高めるためにリーダーシップを発揮しなければならない。
・原子力リーダー（担当役員、発電所長、本店部長）は、適切な行動を体現し、評価され、その能力の向上を図っていかなければならない。
・経営層は、自ら率先して安全文化を組織全体に浸透させる必要がある。

【対策】
・原子力に必要な安全に関する知識を高めるとともに、自ら原子力安全改革を実践し組織に安全文化を浸透させる。
・原子力リーダーに対し、四半期に１回、360度評価（上司、同僚、部下からの評価、協力企業や立地地域の方々からのご意見）を実施し、本人にフィードバックする。
【経営層（執行役 全員）】・他社経営改革の失敗・成功例に学ぶ
・原子力の安全設計の基本原則、安全文化
・福島原子力事故の原因と対策 等＜参考：報告書＞4.1 経営層からの改革【原子力リーダー（担当役員、発電所長、本店部長）】
左記に加え、・運転訓練センター上級コース等のプラント運転知識リフレッシュ・最新知見の習得、ウォークダウン 等

対策２． 経営層への監視・支援強化

8【要点】
・原子力事業者の取締役会は原子力安全の監視義務を負っている。そのために必要な支援組織を設置し、取締役会へ必要な情報を報告させる。

【対策】・取締役の意思決定を補佐するために「原子力安全監視室」を設置する。
・原子力安全監視室はその責任者を社外から招聘し、原子力安全に関する活動を執行側と独立した立場から評価し、執行側に対して監視・助言を行うとともに取締役会に報告する。
取締役会
・あわせて、ミドルマネジメントの役割、報告原子炉主任技術者の役割の向上を図る。
＜参考：報告書＞4.2 経営層への監視・支援強化
長

原子力部門

監 視、助 言原子力安全監視室

社

対策３． 深層防護提案力の強化

9【要点】
残余のリスクを社会的に許容可能なレベルまで低減していくために、継続的に安全性向上対策の強化を積み重ねていくことが必要である。このため、深層防護に則った費用対効果の高い安全性向上対策の強化を迅速に提案するための技術力を育成する仕組みを構築する。また、技術力向上に伴う業務環境の整理を行う。

【対策】
・深層防護を重ねる観点から、業務プロセスの見直しを図る。
－組織横断の提案を促進し、安全対策の立案・実行が日常の業務として定着させ、優れた改善提案を実現するという成功体験を重ねる（安全性向上コンペ）－深層防護の観点から国内外の運転経験情報の教訓を抽出－稀頻度重大影響となる外的事象に対するハザード分析－原子力安全に関する活動のレビューを高い頻度で実施（セーフティーレビュー活動）・上記プロセス改善を効果的に進めるため、業務環境の整備を図る。
－原子力安全に関する業績評価の向上－エビデンス偏重な業務の見直し－組織横断的な課題解決力の向上－部門交流人事の見直し＜参考：報告書＞4.3 深層防護提案力の強化

対策４． リスクコミュニケーション活動の充実 ①
リスクコミュニケーターの設置

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【要点】
・リスクを表明すると規制当局や立地地域から過剰な対策を求められ、原子炉停止を余儀なくされるという思いこみによる「思考停止」から脱却することが必要。
・過酷事故を起こした事業者としてリスクを公表し、対策を広く社会に伝える義務がある。
以上の課題をふまえ、経営層や原子力リーダーに近い立場で リスクコミュニケーションを実施する専門職「リスクコミュニケーター」を設置する。

【対策】
・リスクコミュニケーターは、経営層・原子力リーダーに対し、社会目線に 基づき、リスク認識や、公表に伴う対策の立案やその限界についての説明方針策定を提言するとともに、方針に従いリスクコミュニケーションを行う。
・リスクコミュニケーターは、日常の対話活動の実践や、外部の専門家等の指導･助言を仰ぎながら、立地地域や社会のみなさまと良い対話を行うためのスキルを養成する。
＜参考：報告書＞4.4 リスクコミュニケーション活動の充実

対策４． リスクコミュニケーション活動の充実 ②ＳＣ（ソーシャル・コミュニケーション）室の設置

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【要点】
当社を取り巻く現状を正しく理解できず、立地地域や社会の皆さまの心情への感度が鈍く、社会の皆さまのご不安を招いている（福島第一原子力発電所停電事故の対応など）。
国会事故調への対応に関する第三者検証委員会からも、当社のコミュニケーション上の問題について厳しいご指摘をいただいている。
こうした現実を踏まえ、社会に対して適切にコミュニケーションしていくためには、原子力部門を中心に体質的な問題に踏み込んで改善を図ることが、喫緊の課題である。
これまでの改善活動が体質の根深い部分まで踏み込むことができなかったことを反省し、今回は社外者を招聘し、当社の考え方や判断と社会との尺度のズレを是正し、同時にリスク拡大防止の体制を整える。
【対策】
・社外から「ＳＣ室長」を招聘し、社長直属 の組織（ＳＣ室） を設置し、以下を実施する。
＜社内への啓発活動＞
・原子力リスクコミュニケーターを活用し、業務内容に踏みこんでリスク情報収集しておくとともに、社会の皆さまのお立場への感度の重要性について啓発活動を行う。
＜活動状況に関する情報収集、改善指示＞・収集したリスク情報を分析、社会の尺度に照らして顕在／潜在リスクそれぞれに、必要な対応策を指示。
＜改善指示事例の社内での共有＞
・指示の内容は、社内に広く共有し、会社全体の体質改善とリスク管理を図る

（参考） 国会事故調への対応に関する第三者検証委員会からのご指摘 について
※1

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 国会事故調への虚偽説明に関して、当社は第三者検証委員会から、以下の3つの改善要望について指摘されている。

・対外的な折衝に当たる従業員教育を充実させること・社員間の協力体制、支援体制が組織化されていること
・東電としての姿勢を対外的に示さなければならない事案については、上層部の指示が全社員に浸透し、社員が早い段階から上層部に相談することができる組織構築が確立されること

先で述べた対策１の「経営層からの改革」、対策４①の「リスクコミュニケーターの設置」に加え、「ＳＣ室設置」の対策を実施することにより、社内の啓発活動を通して体質改善に努め、ご指摘の課題についての解決となると考える。
※1国会事故調への東京電力株式会社の対応に関する第三者検証委員会「検証結果報告書（2013年3月13日） p27.p28 」

＜参考＞ＳC室と原子力リスクコミュニケーターの役割

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 SC室は、原子力部門全体の対外対応上のリスクマネジメントの要として、原子力リスクコミュニケーター（以下RC）を活用。

【RC→SC室へのインプット】
 原子力リスクについてのアンテナ機能の発揮
 原子力部門の情報や日常の社外対応から、経営に重大な影響を及ぼすと思われるリスクについて、経営で管理すべきリスクとして提言
 RCは、原子力部門の抱えるリスク、対外対応上の懸念事項について、日々案件管理（時限管理）を行い、適時、情報共有【RCのアウトプット（リスクコミュニケーション実施）】
 原子力リスクに関する対外コミュニケーション活動の実施
 ＳＣ室による重要案件の公表方針の提示を受け、トーキングポイントを作成し、各現場で自らリスクコミュニケーションを実施
 日常の原子力コミュニケーション業務を通じて社会目線を身につけるとともに、原子力部門に対して、自らも啓発活動の一端を担っていく。

対策５． 発電所および本店の緊急時組織の改編

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【要点】
・震災後、 「指揮命令系統が不明確」、「情報共有が不十分」等、現場対応が混乱した。
【対策】
米国緊急時組織で標準的に採用され、以下の特徴を有するICＳ（Incident Command System）に倣い、発電所および本店の原子力防災緊急時組織を改編する。
・一人の監督者の管理する人数を、最大7名以下に制限
・指揮命令系統の明確化 （直属の上司の命令にのみ従う）
・役割分担の明確化（決定権を現場指揮官に与えること）
・災害規模に応じて縮小、拡張可能な柔軟な組織構造
・全組織で情報共有を効率的に行うための様式やツールの準備と活用
・技量や要件の明確化と教育訓練の徹底
原子力防災管理者（発電所長）

原子力防災管理者（発電所長）
社外連絡担当安全監督担当本店連絡担当情報班

資材班

・・・・・・
復旧統括（各号機復旧班・発電班を統括）

原子力防災管理者（発電所長）の下に12の機能班を有する体制＜参考：報告書＞4.5 発電所および本店緊急時組織の改編

計画・情報統括（情報班・技術班を統括）

資材担当
（資材班）

各機能毎に統括を置き、原子力防災管理者（発電所長）の監督人数を低減

総務担当（総務・医療・厚生班を統括）

対策６． 平常時の発電所組織の見直しと直営技術力強化

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【要点】
原子力安全に関する俯瞰機能の強化等を目的として、平常時の発電所組織を見直す。また、事故発生後の初期対応を当社社員が実施できるよう運転員の強化や保全部内に直営工事を行う組織を編成し、想定外の状況に対応するための応用力を養成する。
【対策】○平常時の組織見直し○直営技術力強化
・発電員：復旧部隊が受け持っている電源車接続等を訓練すると共に日常の保守作業や設備診断業務(データ採取、簡易診断等）を行う。
・保全員：原子炉注水等に必要となる仮設機器設置や機器取替ができるよう直営作業を通じ応用力を養成する。
＜参考：報告書＞4.6 平常時の発電所組織の見直しと直営技術力強化

参考資料

原子力安全改革プラン（設備面・運用面の安全対策）

詳細は「報告書 添付資料3-4」 および2012年12月14日の中間報告参照

発電所の安全性向上対策
当社の原子力改革監視委員会の監視・監督による安全性向上対策の強化のほか、国会、政府、民間の事故調査報告書や米国原子力発電協会報告書で提言されている安全性向上対策の強化についても、順次実施していきます。
福島原子力事故の経過の分析結果や現場の事故対応の体験を踏まえ、当社自身も安全設計の考え方を見直すべきと考え、・深層防護の各層に対して、従来の多重性による信頼性確保から多様性や位置的分散を重視
・深層防護の充実の観点から、恒久設備・可搬設備の優位性を考慮の2点を柱にして、システム全体としてバランスの取れた有効性の高い安全設計を追求し、設備面および運用面における種々の安全性向上対策の強化を迅速に実施することとします。
2013年3月29日 第3回原子力改革監視委員会 参考資料

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津波対策
教訓：想定を超える津波に対する防護が脆弱であり、全電源喪失に至った。
対策：津波による浸水を防ぎ、電源及び他の重要機器を守る対策を実施

防潮板
水密扉

防潮壁

防潮壁：建屋内への浸水を防止
水密扉：重要機器室への浸水を防止(約60箇所)

防潮堤：敷地内への浸水を防止

遮水板(検討中)

低起動
変圧器
重要機器室の排水設備：
重要機器への浸水影響防止

別建屋へ排水

重要機器室
非常用
ディーゼル
発電機，電源盤等

ケーブルトレイ貫通部の止水処理施工例

配管貫通部の止水処理施工例

止水処理：重要機器室への浸水防止(約300箇所)

2013年3月29日 第3回原子力改革監視委員会 参考資料

2

全電源喪失事故対策
教訓：全ての電源を喪失した場合の代替手段（高所電源，高圧注水，減圧，低圧注水，除熱，燃料プールへの注水，水源）が十分に準備されておらず，その場で考えながら対応せざるを得なかった。
高圧注水手段の強化

減圧手段の強化

予備ボンベの配備

様々な電源供給手段の強化

低圧注水、燃料プール冷却手段の強化

消防車配備(通常時高台待機)

ガスタービン
発電機車配備代替高圧注水設備設置
除熱手段の確保

充電

電源車配備

蓄電池増強(建屋高所設置)
緊急用高圧
配電盤設置

水源確保

重要機器室

代替熱交換器車配備(通常時高台待機)

非常用高圧
電源盤

2013年3月29日 第3回原子力改革監視委員会 参考資料

淡水貯水池設置3

炉心損傷後の影響緩和対策
教訓：炉心損傷後の影響緩和の手段（格納容器損傷防止、水素制御、溶融炉心落下対策、環境への放射性物質の大量放出防止等）が整備されていなかった。
水素制御

PCV損傷防止~
原子炉ウェル
原子炉ウェル

放射性物質の放出抑制

消防車
消防車

静的触媒式
水素再結合装置設置
トップベント設備設置

トップヘッドフランジ
冷却ライン設置

水素検出器設置

フィルタベント設備設置
2013年3月29日 第3回原子力改革監視委員会 参考資料

4

運用面の対策
教訓：照明や通信手段が限られたほか、監視・計測手段を喪失しプラント状況が把握できなくなった。大きな余震に伴う津波の恐れ、瓦礫等の散乱による現場のアクセス性・作業性低下等、著しい作業環境の悪化が事故の対応を困難にしていた。
様々な電源供給手段の強化

アクセス道路補強

サポート機能強化道路表面または路盤に段差抑制対策を実施

道路

沈下後の道路面充電

蓄電池増強(建屋高所設置)
地下埋設構造物
埋戻土

人工岩盤

沈下に追従し急激な段差を極力解消

瓦礫撤去用重機の配備

支持層

段差抑制対策

通信設備強化

照明資機材配備

可搬型通信資機材配備
2013年3月29日 第3回原子力改革監視委員会 参考資料

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