宍粟市住まいの耐震化促進事業（簡易耐震改修工事費補助）申請者用チェックシート
□

交付申請書

提出時チェック□
確認項目

１．補助金交付申請書(1) 申請者の住所(郵便番号)、氏名(2) 補助金等交付申請額（収支予算書と一致）
収支予算書（別記）(1) 科目（様式記入例確認)(2) 様式（収支予算書になってるか）(3) 予算額（単位円、収支の計が一致）(4) 市町の上乗せ補助の有無(4) 摘要（補助対象外の見積を含む場合は、「全体見積額」を記載）
２．耐震改修住宅概要書（様式第耐震簡 1 号）
(1) 建築物の所在地（証明書の地番を記入）(2) 建築物所有者（証明書と一致）(3) 建築物所有者の住所（証明書と一致）(4) 建築年月（証明書と一致）(5) 証明書と面積があっているか(6) 改修前の評点は 0.7 未満か？（診断済の場合、診断結果の添付）(5) 補助対象予定額は 50 万円以上か３．住宅の所有者および建築年が確認できる書類（写し）□ 住宅の建築確認通知書又は検査済証□ 住宅の登記事項証明書□ 住宅の固定資産課税台帳（評価額）証明書
４．所得証明書（写し）※市町の発行する市町県民税課税（所得）証明書
５．住宅の付近見取り図(1) 付近見取り図(2) 方位、道路及び目標となる建物の明示
６．改修工事を実施する事業者の兵庫県「住宅改修事業の適正化に関する条例」に基づく住宅改修業者登録制度による登録証の写し
７. 耐震改修工事実績公表同意書（様式第耐震５－１号）
８．委任状（代理人が申請手続きを行う場合）※建築士・行政書士資格要９．添付資料の順番はあっているか
□

設計確認書
確認項目
１．設計確認書（様式第 16 号）(1) 耐震診断を行った建築士（耐震診断者）の記名(2) 補助対象経費の記載（補助対象経費は 50 万円以上か？）
２．チェックリスト(1) 耐震設計を行った建築士（耐震診断者）の記名
３．設計計算書(1) 改修前後における耐震診断計算書の添付
４．住宅耐震改修に係る図書□ 付近見取り図及び配置図□ 平面図及び立面図（耐震改修前後）
５．耐震改修工事費見積書（補助対象工事範囲の妥当性）

審査結果
□ 有
□ 適
□ 適
□ 有
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適 □対象外
□ 有
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 有

□ 適
□ 有
□ 適
□ 適
□ 適
□ 適
□ 有 □対象外□ 適提出時チェック□
審査結果
－
□ 適
□ 適－
□ 適－
□ 適 □対象外□ 適 □対象外□ 適 □対象外

補 助 金 等 交 付 申 請 書
年月日

宍粟市長 様所

在 地（ふりがな）
名

称

代表者氏名
性別 男・女 生年月日

年 月 日

（個人にあっては、住所及び氏名）
次のとおり補助金等の交付を受けたいので、宍粟市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないことを誓約するとともに、宍粟市補助金等交付規則第２条第３号に規定する排除対象者に該当しないことを誓約します。
また、市が上記内容を確認するため、この申請書に記載した個人情報を宍粟警察署長に照会することについて同意します。
１

２

補助年度

補助事業

年度

(１) 名称

(２) 概

要

(３)

着手及び完了年月日（予定）３

補助金等交付申請額

４

添付書類

宍粟市住まいの耐震改修事業（簡易耐震改修工事費補助）

着手

年月日

完了

年月日
円

収支予算書・耐震改修補助事業概要書、他

収

支

予算書

分

予算額（円）

摘要分

予算額（円）

摘要

１ 収入の部
区

計
２ 支出の部
区

計（注）１ 収支の額はそれぞれ一致します。
２ 国県補助金等は、見込額を記入してください。

様式第耐震簡１号

耐震改修住宅概要書（個表）（簡易耐震改修工事費補助）
住 宅 の 名 称
１ 申請者の住所と同一住宅の所在地（地番）２ 申請者の住所と別氏名
住 宅 の 所 有 者

住所℡

建築確認年月日

年月日

第号 ・ 不明

検査済

証

年月日

第号 ・ 不明

建築年

月年

月頃竣工

形

態

種

別規

模（改修前）

□

戸建住宅

地上階

地下

建築面積
設

備

要

件

店舗等併用住宅の場 合 の 規 模

構

造

種

別

１

居室階
㎡

２ 台所

塔屋階

延べ面積

３ トイレ

㎡

４ 出入口

店舗等の用に供

延 べ 面 積 に 対 す る

す る 部 分 の

㎡ 店舗等の用に供する部分

床面□積

木造の 床 面 積 の 割 合□ 鉄筋コンクリート造□ 鉄骨造

改修前における耐震 診 断 結 果※

改修前

（補助対象は、評点が 0.7 未満と診断されたものに限る）

耐震診断
事 業 予 定 額 耐震改修計画策定（補助対象経費）

点 ・ 未診断

耐震改修工事（見込み）
計円円円円

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）％

様式第耐震 5-1 号
年月

耐震改修工事実績公表同意書
宍粟市長 様住宅改修業者登録 兵住改第号

所 在 地
会 社 名
代表者名
下記のとおり、本工事の実績を公表することについて、同意します。
記
１ 業者について
住宅改修業者登録番号、会社名、所在地、連絡先（TEL）、実施件数
２ 工事内容について
住宅改修業者登録番号、会社名、工事場所(市町名のみ)、補助種別、建て方、構造、建築年月、階数、戸数、延べ面積、改修前評点、改修後評点、補助対象経費、工事内容、延べ面積当り評点上昇分当り補助対象経費※※補助対象経費÷延べ面積÷（改修後評点－改修前評点）

日様式第 16 号（第 19 条関係）
年

設 計確

認

月日書

宍粟市長 様設 計 者 氏 名（）建築士
（建築士事務所名（）建築士事務所（）登録第号）知事登録第号

年月日付宍建住第号をもって交付決定のあった耐震改修に要する経費等については、下記のとおり補助要件を満たしていることを確認しました。
記
１ 設計内容１ 住宅の名称所在地〒
２ 耐震診断の方法
３ 改修前における耐 （所 見）
震診断結果
評点（耐震改修の方針）
４

改修後における耐震診断結果（具体的な補強方法）

評点

５
２

備 考
補助対象経費
区分費

用

補 耐震診断費用助
対 計画策定費用
象 耐震改修工事費用
経計費
補助対象外経費
総費用
添付資料
１チェックリスト
２図面
３設計計算書
４見積書（補助対象経費と補助対象外経費が確認できるもの）

概要別紙チェックリスト
ひょうご住まいの耐震化促進事業（簡易耐震改修工事費補助）チェックリスト※耐震補強設計を行った建築士の方が記入してください
以下のとおり当該申請書について適切に作成されていることを確認しました。
設計者氏名

（）建築士

（）登録第号

建築士事務所名（）知事登録第号

住宅の所有者住宅の所在地YES 又は NO に○を記入してください。該当しない場合は－を記入してください。

【１】補強設計の適性チェック（木造で「2012 年改訂版

木造住宅の耐震診断と補強方法」による一般診断法の場合）

項 目(1) 診断対象部分

確認内容及び数値等記入

YES

昭和 56 年 6 月 1 日以降の増築部分が構造的に独立していることを確認した
建築物全体を耐震診断の対象とした(2) 改修前の評点

改修前の評点が 0.7 未満である(3) 改修後の評点

改修後の評点が 0.7 以上である(4) 耐震診断方法

次のア～ウいずれかに該当する（○で囲んでください）

(改修後)

ア

一般財団法人日本建築防災協会による「木造住宅の耐震診断と補強方法」（2012 年改訂版、2004 年改訂版）による一般診断法又は精密診断法
イ建築基準法施行令第３章第８節に規定する構造計算による耐震診断ウ

上記ア・イに掲げる方法と同等と認められる耐震診断
耐震診断方法（(5) 延べ面積）

耐震改修工事住宅概要書（様式第耐震定第 1 号)とほぼ同じである
交付申請時（）㎡≒今回診断面積（）㎡(6) 適用範囲

丸太組工法、旧 38 条認定、型式適合認定のいずれにも該当していない(7) モデル化

壁配置、柱スパン、各室形状等が構造図や診断モデルと整合している(8) 構造形式

平面的混構造ではない木造住宅である(9) 荷重の割増し

多雪区域なので割増しを行った(10) 地盤

地盤災害の可能性の有無を判断するために建物周辺の地形・地盤を調査し割増係数（倍）た(11) 短辺割増し・簡便法の場合

短辺の長さが 4.0ｍ未満なので 1.13 倍とした・精算法の場合

短辺の長さが 6.0ｍ未満であり(12) 接合部低減係数

ア4.0ｍ未満なので 1.3 倍とした

イ

4.0ｍ以上 6.0ｍ未満なので 1.15 倍とした低減係数は、接合部Ⅰ～接合部Ⅳ、基礎Ⅰ～基礎Ⅲの組合せを考慮し適切に算出した・接合部Ⅰの場合金物を平成 12 年建設省告示 1460 号二の表から選定し妥当性を確認したのみの確認事項

金物をＮ値計算により選定し換算Ｎ値計算書の添付、妥当性を確認した
金物の種類の妥当性を確認するとともに、図面に明記した

NO

項 目
(13) 耐力算定用面積(14) 保有耐力(15) 壁強さ倍率

確認内容及び数値等記入

強さＰ＝Ｐw＋Ｐe の加算は適切である（Ｐw：壁の耐力、Ｐe：その他の耐震要素の耐力）
壁強さ倍率は二重加算していない
筋交いと合板の壁強度の合計が 10kN/m を超える場合は 10kN/m とした筋交いの場合は 90ｃｍ以上、面材の場合は 60ｃｍ以上のみを計測した(17) 配置低減

耐力要素の配置、剛性率や偏心率等の状況に応じた適切な低減を行った(18) 劣化事象

劣化事象が認められたので係数の低減を行った(20) 基礎NO

庇・バルコニー等の面積の加算は適切である(16) 壁長さ(19) 上部構造評点

YES

各階・各方向（Ｘ・Ｙ）について、保有する耐力を必要耐力で除した値を算出し、その最小値を上部構造評点とした現況及び計画の基礎の状況が計算書と整合していることを確認した【２】補助対象工事費の適性チェック※住宅の耐震性能の向上のために行う工事は補助対象となりますが、単なるリフォーム工事は補助対象外です。
ただし、下表に示すとおり、一部は附帯工事として補助対象となります。
項 目

確認内容及び数値等記入
以下のア～カ以外の経費が含まれていないことを確認した
基礎、柱、はり及び耐力壁の補強工事（地盤改良工事を含む。）

イ

屋根を軽量化する工事

ウ

床面の剛性を高める工事(1) 本体工事の内容

アエ

知事が別途認める工法により耐震改修を行い、かつ、上記アと同等の耐震性を有するものと認められるもの
減築工事（減築後も設備要件を満たすものに限る）

カ

上記の工事に伴い必要となる附帯工事①

オ

補強する壁の周囲 91 ㎝範囲内の外壁及び耐震改修工事を実施する室に係る、内壁、天井及び床の撤去並びに復旧工事のみが補助対象②

附帯工事は、撤去・復旧であり機能向上となっていない③

建具の取り替え工事、配管・配線の切替工事及び既存の備品等（キッチンセット（吊り戸棚を含む。）、洗面化粧台、便器、浴槽、空調機等）(2) 附帯工事の内容の取り外し、再取り付けに係る工事は耐力壁設置工事に伴い必要となるものである④

屋根の下地材及び樋の取り替え工事は屋根の軽量化に伴うものである⑤

屋根の軽量化に伴う樋工事には竪樋を含んでいない⑥

劣化改善工事は耐震改修と同時に行うものである

YESNO