ＭＯＴＯ１近畿・中部エリア選手権シリーズ大会

エンジョイ会員）(○で囲む) その他（出場クラス

出場申込書（大会１０日前エントリー締切り）

MFJ
ライセンス
No.

※エントリーは各大会主催者に送付して下さい

ゼッケン№

ＭＦＪ
公認

モタードＡ・Ｂ

ライセンス区 分

都道府県(未記入の場合、エントリーは無効となります)※ 参加する大会名称及び日程をカレンダー又は大会特別規則をよく見て、太枠内は全て記入してください。本紙は表裏一体です。裏面もよく読んで下さい。
※ 必要事項が記入されていない、申し込み先間違い等の無効な申込みは郵送料を差し引いて返送いたします。
※ ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んでください。ライセンス申請中はエントリーすることができません。
※ 個人情報の取り扱いに関する記載事項は裏面に明記します。
開催年月日

年

大月日

会ライダー

住称

出ＭＯＴＯ１近畿・中部エリア選手権シリーズ大会（フリガナ）

氏

名

第戦

生年月日

印

名

〒所

血液型型

出場車両

出場クラス

ＲＨ＋・−

製造メーカー車 種

緊急連絡先
年式

エンジンサイクル

地

都道府県
年

所 属 し て い る
ＭＦＪ公認クラブ

生

月日（才）※公序良俗に反するものや社会通念上、不適切な名称は認めません。

e−mailTel（Tel（気筒容積

エンジン打刻Ｎｏ．

年式

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

＠）
）

(呼出方)

フレーム打刻Ｎｏ．

※エンジン打刻
型式・フレーム打
刻型式は頭番号のみ記入して下さい。
(例)ME03−0001の場合、ME03 のみ記入。

誓約書◆よく読んで署名捺印してください。参加者が未成年者の場合は、親権者の署名捺印（実印）が必要です。裏面に大きな文字で同じ内容が掲載されています◆
私は､本大会特別規則並びにＦＩＭ憲章及びＭＦＪ国内競技規則に同意いたします。また､競技参加にあたり、関連して起こった死亡､負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員､係員､雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり､また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません｡また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース又はスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技に当たっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を加えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声の使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申し込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。

印

参加ライダー署名捺印※拇印は認めません

印

親権者署名及び【実印】※拇印は認めません※参加ライダーが未成年者の場合は、親権者の署名捺印（実印）と共に大会毎に印鑑証明（承諾書提出日より 3 ヶ月以内のもの）の提出が必要。

チームクルー
※
※
※
※
※
※

チーム監督

氏名

ピットクルーライセンス№

連絡先

ピットクルー

氏名

ピットクルーライセンス№

連絡先

ピットクルー

氏名

ピットクルーライセンス№

連絡先

チームクルーの登録は任意であるが、登録されたチームクルー以外はピットクルーエリアの他、主催者により指定されたエリアへの立ち入りが制限される場合がある。
チームクルーはエントリー時までにＭＦＪピットクルーライセンスを取得していること。ライセンスＮｏ．未記入は無効とし、参加は認められない。
エントリー後の追加は、一切受け付けない。但し大会当日の受付時間内に、登録ピットクルーと他のピットクルーライセンス所持者との変更はできる。（変更料が必要）
ここに登録されたピットクルーは、他のライダーの出場申込書に登録することはできない。（二重登録の禁止）
参加ライダー本人が自分担当のピットクルーとしてここに登録することはできない。（但し作業はできる）
大会当日、上記ピットクルーライセンスが提示できない時の入場料は有料とする場合がある。（主催者の判断による）

送金額合計

送金額

取扱者

￥

※事務局使用欄。記入しないで下さい。

受付年月日※事務局使用欄。記入しないで下さい。

領収書（参加受理書）
ク ラ ス
出場許可

受理書はハガキで発送する場合があります。
ライセンス区分領

moto1OPEN・moto2・moto3
ｍｏｔｏ４・ｍｏｔｏ４ストック
Ｍ−１・Ｍ−２・Ｍ−３
収金殿

ゼッケンＮｏ．

円

額

上記金額を領収いたしました。
貴殿はＭＯＴＯ１近畿・中部エリア選手権シリーズ第こに出場を許可します。

戦

大会にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約されたので、こＭＯＴＯ１近畿・中部エリア選手権シリーズ第主催

戦大会印

誓約書（よく読んで申込書表面の誓約書欄に署名・捺印が必要です）

私は､本大会特別規則並びにＦＩＭ憲章及びＭＦＪ国内競技規則に同意いたします。また､競技参加にあたり、関連して起こった死亡､負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員､係員､雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり､また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません｡また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース又はスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技に当たっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を加えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声の使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申し込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。
（参加者が未成年の場合は、親権者の誓約書欄にも署名・捺印が必要です）
個人情報の取り扱いについて（財）日本モーターサイクルスポーツ協会並びにＭＦＪ近畿、ＭＦＪ中部、及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行の為に業務委託先等に提供を行う場合があります。

エントリー方法①②③④⑤

エントリー料金及び方法
出場クラス
基本料（シングル）

moto1OPEN
moto2
moto3
M-1
M-2
M-3
moto4
moto4 ストック

￥12,000

ダブルエントリー以上の追加料金

1 クラス追加毎に+￥8,000

エリアと承認にＷエントリー以上で申し込む場合、基本料・追加料とも、いずれか高額な方にあわせる。
（例）moto1 オープンと M1 に参加する場合、基本料は￥12,000、追加料金は￥6,000★見舞金制度の変更について★
レース時の見舞金制度が 2011 年 4 月 1 日をもってＭＦＪ￥8,000
スポーツ傷害基金よりスポーツ安全保険に移行します。
このことに伴って 2011 年度よりレースごとのＭＦＪスポーツ傷害基金掛金の支払いは必要なくなりました。
エントリー受付は大会の２０日前より受付を開始し、１０日前に締め切られます。
（詳細はＭＯＴＯ１近畿・中部エリア選手権シリーズ 特別規則
開催日程で確認してください）※ エントリー送付先は各主催者です。
出場申込書にエントリー料を添えて必ず現金書留で郵送願います。
締切日以降の申し込みまたは電話・ＦＡＸによる申し込みは一切認められません。
参加者は、エントリー時点で当該ライセンスを取得していなければなりません。
チームクルー申請の際、ライセンスナンバー未記入の方は受付されません。
（当日の変更も出来ず、ピットクルーエリアの他、主催者により立ち入り可能なエリアが制限される場合があります。
）
一旦受理されたエントリー料は返還されません。

※エントラント（参加者）とは

1 クラス追加毎に+￥6,000①ＭＦＪ公認クラブまたは個人会員②ＭＦＪメーカーライセンスを所有している車両メーカー及びＭＦＪ賛助会ライセンスを所有している部品関連産業メーカーでライダーを参加させるもの。

※エントラントとピットクルーの参加申請によりＭＦＪ国内競技規則に定められている抗議者の資格が得られる。

※大会当日の選手受付時に、ライダーおよびピットクルーで下記のものを提示できない方は、理由の如何を問わず出場できません。
大会当日持参するもの

ライダー
チームクルー
未成年者①参加受理書 ②有効なＭＦＪライセンス
有効なピットクルーライセンスを持参し、大会期間中は見易い場所に装着すること。
親権者または保護者同伴で参加すること。

※ 当日受付は行いませんので、出場申し込み手続きは必ず期間内に行うこと（期間厳守）※ 2011 年度ＭＦＪライセンス制度の変更に伴い、エンジョイ会員の当日受付はありません。事前に入会手続きを済ませ、会員証が到着した後にエントリーの手続きを行って下さい。

※ エントリー用紙の請求先：日程表に記された各主催者またはＭＦＪ近畿のホームページ（http://www.j-bike.jp/kinki/または MOTO1 中部エリア公式ＨＰhttp://www.shortcircuit.jp/moto1̲chubu/）からダウンロードできます