JAPAN P& I CLUB内航 第 2 号 2014 年 1 月

P&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin
編集：日本船主責任相互保険組合 ロス・プリベンション推進部

目

次

第1章

ひとりブリッジリソースマネージメント… ……………………………………………………… 2

第2章

平成 23 年海難統計（海難審判所統計）… ………………………………………………………… 7

第3章

内航貨物船・油送船の衝突事件の特徴… ……………………………………………………… 10第4章

内航貨物船・油送船の乗揚げ事故… …………………………………………………………… 25

第5章

錨の不適切な収め方による事故… ……………………………………………………………… 34

添付資料

航海関係の VHF 交信

文例…………………………………………………………………… 35

内航貨物船の衝突・乗揚げ・錨事故防止のために＝ひとりブリッジリソースマネージメント＝

写真提供 朝日新聞社

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第 1章

ひとりブリッジリソースマネージメント

海難事故の原因は様々ですが、およそ 90% は「見張り不十分」などの人が犯す過ち、即ち「ヒューマンエラー」が原因であると言われています。事

海難事故の原因

故防止のために「機器の性能や設備環境の改善」
を行い、「機器のマニュアル整備」や「乗組員の機器取り扱い訓練」を行うことでエラーをなくそうとするのが従前の方法でしたが、事故分析が進む
につれ、この方法では突発的に起こる予測不能のヒューマンエラー90％

エラーには対応できないことが分かってきました。
「人は誰もがミスを犯す」・「一人が同時に行う作業に対し、その能力には限界がある」ことを受け入れ、その弱点をブリッジにおけるチームワークや情報などでカバーし、エラーが直ちに本船の安全運航を脅かす事態とならないようにするため、ブリッジ
リソースマネージメント（BRM）の考え方が導入されました。

一般社団法人

日本船長協会
講師

第 80 回船長教養講座「誇り高い職種の安全

日本ヒューマンファクター研究所－ BRM はなぜ必要か－」

黒田勲医学博士講演から抜粋

最初にこのような考え方を導入したのは航空業界でした。1950 年代まではプロペラ機が主流で、飛行機の数も少なかったので 100 万離着陸に対して 10 〜 30 件程度の事故で、犠牲者の数はそれほど多くありませんでした。
1950 年代後半からジェット機の時代になり、機材の改善などにより、1970 年頃は事故件数が 10 件以下まで急速に減少しましたが、1975 年頃からは飛行機の数も急速に増え、また大型化してきたので、事故率は一定であったものの、事故件数と犠牲者の数が増加し始めました。このままでは 2000 年頃には年間 50 〜
60 件の事故が発生し、毎週世界のどこかで飛行機事故が発生することになると予測され、これでは飛行機の安全と信頼性が損なわれてしまうという危機感が航空業界の中で大きくなってきました。
そうした中で、事故を起こした飛行機のフライトレコーダーやボイスレコーダーの解析が進むと、操縦席のクルーのチームワークに問題がある事故が 80% 以上であることが分かってきました。
そして 1977 年にスペイン領のテネリフェ空港で離陸を開始したジャンボ機が滑走路を横断中の別のジャンボ機と衝突し、583 名が亡くなるという大事故（テネリフェの悲劇）が発生しました。原因は離陸しようとしたジャンボ機の機長が、空港管制官や副操縦士から前方を横断中のジャンボ機の存在について報告があったにも係わらず、これを無視して離陸開始したことでした。この大事故を契機に航空業界で CRM（Cockpit Resource Management）の考え方が導入されて現在に至っています。
一方、日本の海運界では、タンカー事故などをきっかけとして BRM が導入され始めたのが 1990 年後半になってからでした。航空業界に対し約 20 年遅れています。こうして考えますと、BRM の歴史は比較的浅いものと言えます。
－2－

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海難事故はたったひとつのヒューマンエラーが原因で起こることはまずありません。多くの場合は小さな
エラーが重なってできるエラーチェーンを、どこかの時点で断ち切ることができなかったことの結末であると考えられています。
衝突事故の例を図にして表すと下のようなエラーチェーンが考えられ、どれかひとつのエラーを断ち切ることで、衝突事故は防止できます。

衝突

お互いの意思疎通が不備

回避動作の思い込み

避航動作の時期が遅い

相手船の発見が遅れる

見 張 り が 不 十 分

エラーチェーンを断ち切ることで衝突事故は防止できる

BRM が導入される以前は、安全というものは技術の先端、技術の延長線上にあり、技術を高めていけば安全は付いてくると思われていました。しかし、「この考え方は全く違う。」と考えることが必要です。
技術はそれぞれの分野に属しているもので、世の中が豊かになるための方法論です。一方、安全とは技術を超えた社会の価値観で、技術よりももっと上の次元にあるものと位置づけることが必要です。
日本の場合、事故が発生すると技術的な面から分析を行い、技術面での再発防止対策を構築する傾向があるようです。そして、責任は誰かということを追いかけ、その人を処罰して幕引きを行うことが多いようです。
例えば、居眠りが原因で事故が発生した場合、事故原因は「居眠り」であるとして簡単に片づけてしまい、
なぜ居眠りをしたのかという点まで、一歩踏み込んだ事故分析を行わず、居眠りをした人を処罰するに留まっていることなどがこれに当たります。このようにして構築された安全対策を、日本ヒューマンファクター研究所の故黒田勲先生は「墓標型安全対策」であると述べられています。
しかし、この方法で構築された再発防止対策は、事故が何故起こったのかという面において「人間（人）に戻ってこない。」ことになります。また、立案された再発防止対策もパッチあてであることが多く、結果として同様の事故が後を絶ちません。

－3－

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しかし、本当は社会のためにも事故が起きないような予防措置という観点から安全を考えなくてはなりません。即ち、犠牲者を出さない・環境汚染を起こさないなど、社会のために何をなすべきかを考えることが安全対策であり、このような安全対策を「予防型安全対策」として捉え、実行していくことを考えなくてはなりません。
BRM はこの予防型安全対策のひとつの手段ですが、これを実行する船長や機関長、航海士・機関士など、“技術者”に共通する性格として次のようなものが挙げられ、BRM を受け入れることの阻害要因となっています。

例えば衝突事故の場合、後述するように、事前に相手船を認めているケースが約半数ありますが、危険（衝突）直前の事故回避が大変難しいことは誰にでも想像がつきます。衝突に至る過程にはいくつもの事故回避のチャンス（エラーチェーンを断ち切る場面）があり、それに対してどの様にして確実に対策を取るのかということが大切です。これが BRM における予防型安全対策です。
構築された再発防止対策が予防型対策でないと、BRM に沿って立案した再発防止対策や安全管理も形骸化することになります。形骸化した安全管理は単なる枠組にしかなりませんが、特に日本人はこの枠組を作ることが好きな傾向があるようです。
こうした枠組の中で安全管理を実施するには、かなりのエネルギーが必要となるのも事実です。例えば、人はどうしても安易な方向に流れやすいので、せっかく事故再発防止を目的としたチェックリストを作成しても、その運用において「確認もしないままチェックマークを記入するようなこと」が蔓延するのはこ
ういったことが原因ではないのでしょうか。
この枠組から作成された安全対策と、上述の船長・航海士の性格がぶつかりあうと、安全管理の形骸化が加速します。特に船長の場合、海技免状取得までは相当な勉強を行っていますが、免状を取得したら卒業したと思い、それまでに蓄積した知識を実際の場面でうまく利用できていないのが実情のようです。
例えば、狭視界時に左転して衝突事故を起こしているケースが多数ありますが、海上衝突予防法 19 条には、レーダー等で自船の正横より前方に他船が存在する場合は左転してはならないとはっきり記載されています。しかし、これを忘れてしまっていることも多いようです。
免状を取得して実際に操船を開始してからが本当の意味での勉強開始となるはずです。また、研修などを－4－

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受講しても、それを与えられた教育訓練と受け止め、有効に活用していないこともあるようです。
安全を考えるとき、「安全は他から与えられるものではなく、自ら作り出すものである」ことを忘れず、「自らの意識改革と安全管理の文化を改革していくこと」が求められます。そして、BRM もひとつの方法であるといえます。

ブリッジリソースマネージメントに用いられる考え方として「SHELL」モデルがあります。自分を中心に各リソース（資源）が存在し、これらリソースをうまく活用することでエラーチェーンを断ち切ることが可能となります。
船橋における物的なリソース（資源）は、次のようなものです。

L： あなた自身

H ： ハードウェア
S ： ソフトウェア
E ： エンバイロメント（環境）L ： あなた以外の人

ハードウェア⇒

レーダーなどの航海計器や双眼鏡による見張りから得られる情報など

ソフトウェア⇒

航海法規や各種手順書など

エンバイロメント（環境） ⇒人⇒

海上保安庁のマーチス情報、天気図、航行警報など外部の各種情報
中心はあなた自身、下段の L はあなた以外の船橋当直員

各リソースは絶えず状況が変化するので、図のように揺らいだ四角形で示されます。例えば自分自身の「L」と各リソースのコミュニケーションや連携が不十分であれば、接点が合わず、ヒューマンエラーが発生して安全が確立されていない状況になります。

－5－

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内航船の場合、一人航海当直の場合が多く BRM の SHELL の概念にある自分以外の L が存在しないのでBRM は成り立たないと思われるかも知れません。しかし、自分以外の L に「もう一人の自分」を置くことで、ひとり BRM は成立します。
「もう一人の自分」は、自分自身を常に外側から客観的に、そして対極的に見つめる存在としてイメージすることで有効なリソースとなります。
例えば、レーダーや衝突防止装置（ARPA）から、方位変化が少ない他船の情報を入手した場合、「このままだと衝突の虞がある」と判断した自分の L が存在します。
そして、自分自身の頭の中で判断した「衝突の虞」に対して、注意喚起信号を行おうか、或いは避航動作を取ろうかといったようなことを続けて思い浮かべることがあります。この時に思い浮かべたことを、客観的かつ対極的に見つめることで、「もう一人の自分」が存在することになります。
即ち、一人当直の弱点であるコミュニケーションを「もう一人の自分」と取ることで適切な動作ができるはずであり、エラーチェーンを断ち切ることが可能になります。

Q

夜間当直中に方位変化の少ない他船が接近してくる場合、汽笛を鳴らすことで他船に注意喚起ができるとき、
あなたならどちらを選びますか？

A . 汽笛を鳴らすと他の乗組員の睡眠を妨げる。

B . 汽笛を鳴らすことで危険を回避できる。

Q

悩み事を抱えていて航海当直に専念できないような場合、あなたならどちらを選びますか？

A . 多忙な船長を煩わせたくない。

B . 当直に専念するために相談する。
客観的に判断すれば、選ぶ答えは決まる
特に船長は乗組員の状況を常に把握し、話しやすい雰囲気を持ち、普段から人間関係が良い状態に保たれるよう、リーダーシップを発揮することが求められます。そして、このような雰囲気を持っていれば、一人当直に当たる航海士の状況も把握でき、様々な注意喚起やアドバイスも行えるはずです。

－6－

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第2章
平成 23 年海難統計 （海難審判所 平成 24 年度版レポート“海難審判”より）
平成 23 年に立件された船種別・海難種別の事故発生件数は 1,145 件（1,523 隻）で、このうち航貨物船・油送船の海難事故は 408 隻（27%）あり、漁船についで多いことが報告されています。事故率として捉えるならば、全体の隻数を分母にして比較しなければなりませんが、そのような統計資料がないので単純に発生隻数の比較を行いました。

平成 23 年

船種・海難種別発生隻数（理事官が立件したもの）

船種

衝突

衝突（単）*

乗揚げ

遭難

機関損傷

その他

合計

構成比

貨物船・油送船

147

95

74

14

40

38

408

27%

漁船

235

24

56

21

53

95

484

32%

旅客船

8

30

11

8

16

14

87

6%

プレジャーボート

118

17

42

7

15

55

254

16%

その他

130

41

39

18

12

50

290

19%

合計

638

207

222

68

136

252

1,523

100%

構成比

42%

14%

15%

4%

9%

16%

100%

立件件数

282

218

214

65

133

233

1,145

* 衝突（単）：防波堤・岸壁・ブイなどへの単独衝突事故

海難事故を発生させた貨物船・油送船 408 隻を海難種別に見ると下グラフの通り衝突事故（36%）と乗揚げ事故（18%）で半数以上を占めます。

Ｈ.23 年 船種別海難発生隻数

H.23 年 貨物船・油送船
海難種別発生隻数

計 1,523 隻（1,145 件）
その他
290 隻
19%

貨物船・油送船408 隻
27%

プレジャーボート
254 隻 16%旅客船 87 隻
6%その他 38 隻 9%衝突

機関損傷 40 隻
10%
遭難 14 隻4%147 隻
計 408 隻36%

乗揚げ 74 隻
18%

漁船
484 隻
32%

衝突（単）95 隻 23%＊ 衝突（単）：防波堤・岸壁・ブイなどへの単独衝突事故

貨物船・油送船の海難事故は漁船に次いで多い

貨物船・油送船の海難事故は他船と衝突 / 乗揚げ事故が 54%－7－

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また、事故を起こした船舶をトン数別に見ると下表・グラフの通りとなります。全体では、漁船やプレジャーボートの事故件数が多いので 20 総トン未満の船の事故が 46％になりますが、貨物船・油送船について見ると 500 総トン未満の船舶の事故が約 60％を占めます。これもトン数別の全体隻数を分母にして比較する必要がありますが、そのような統計資料がないので隻数の比較に留めました。

平成 23 年
船種

船種・トン数別海難発生隻数（理事官が立件したもの）

20 トン未満

20トン以上 500 トン以上
1600 トン以上
500トン未満 1600トン未満
67

合計

12

408

16

484

2

87

86

254

貨物船・油送船

4

240

漁船

373

95

旅客船

25

29

プレジャーボート

167

1

その他

128

91

10

6

55

290

合計

697

456

92

107

171

1,523

構成比

46%

30%

6%

7%

11%

100%

15

85

不詳

16

貨物船・油送船のトン数別海難発生隻数不詳 12 隻 3%20 トン未満4 隻 1%

1600 トン以上
85 隻
21%
計 408 隻500 トン以上
1600 トン未満
67 隻
16%20 トン以上
500 トン未満
240 隻
59%

貨物船では、500 トン未満の船舶の海難事故が 60%－8－

JAPAN P& I CLUB平成 20 年 5 月、海難審判法の改正がありました。主な改正点は以下の通りにて、海難の原因究明が運輸安全委員会で行われ、海難審判は事故を発生させた海技士・小型船舶操縦士・水先人の懲戒を目的としています。

旧海難審判法第1条

この法律は、海難審判庁の審判によつて海難の原因を明らかにし、以てその発生の防止に寄与することを目的とする。

新海難審判法（平成 20 年 5 月 2 日改正）
（目的）
第1条

この法律は、職務上の故意又は過失によつて海難を発生させた海技士若しくは小型船舶操縦士又は水先人に対する懲戒を行うため、国土交通省に設置する海難審判所における審判の手続等を定め、もつて海難の発生の防止に寄与することを目的とする。

運輸安全委員会設置法（平成 20 年 5 月 2 日改正）
（目的）
第1条

この法律は、航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の原因並びに航空事故、鉄道事故及び船舶事故に伴い発生した被害の原因を究明するための調査を適確に行うとともに、これらの調査の結果に基づき国土交通大臣又は原因関係者に対し必要な施策又は措置の実施を求める運輸安全委員会を設置し、もつて航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の防止並びに航空事故、鉄道事故及び船舶事故が発生した場
合における被害の軽減に寄与することを目的とする。
上記改正を図で表すと以下のようになります。

海難審判庁

航空・鉄道事故調査委員会

懲戒

陸・海・空の事後原因究明の統合（海難審判による原因の究明と懲戒）（航空・鉄道事故の原因の究明）

海難審判所

運輸安全委員会（海難審判による懲戒）（陸・海・空の委員の合議制による原因究明）

懲戒とした理由の中で原因に触れている

場合によっては、
二つの原因が存在する可能性がある－9－

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第3章

内航貨物船・油送船の衝突事件の特徴

内航貨物船・油送船の衝突事件の特徴を説明する前に、衝突事故事例 2 件を参考にして、BRM の「SHELL」
モデルを使用した事故分析と再発防止対策の構築の基本的な方法をご説明します。

（衝突事故事例 1）：

潮岬西方海上䠡୸ 313GT 10

Ｉྕ 1592 GT 9Kts⾪✺஦ᨾ஦౛㻌
衝突事故事例１

ྕ 1592 GT

Ｅ丸 313GT 10 Kts<290>
Ｉ号 1,592 GT 9Kts <111>

05:07
衝突

Ｉ号 1,592 GT

04

：4

0

04䠖40
8.6 ᾏ㔛

05

8.6

:01

海里

1.9

海里

Ｅ丸 313GT

05:01
1.9 ᾏ㔛

䠡୸ 313GT－ 10 －

提供：海難審判所

JAPAN P& I CLUB

衝突事故例１

天候：晴れ、無風、視界良好

時間

相手船
との距離
（海里）

I 号 1,592GT 中国人 10 名乗組み
中国 天津港から瀬戸内海経由名古屋向け
針路 <111> 速力 9.0kts
一等航海士・甲板手の 2 名が当直

E 丸 313GT 日本人 4 名乗組み
愛知 衣浦港から和歌山下津港向け
針路 <290> 速力 10.0kts
一等航海士の 1 名当直

4:30

11.7

－

潮岬航 過後、針路 <290> とし、椅
子に座る。

－

6 海里レンジのレーダー画面、周囲の目視により他船が存在しないことを確認。再度 椅子に座り、その内居眠りに
陥る。

4:40

8.6

5:01

1.9

E 丸の航海灯（白・白・紅・緑）を目視。 居眠りをしていたので、I 号の探照灯
探照灯を点滅。E 丸が避航すると思った。 に気付かず。

5:04

1.0

E 丸が避航すると思い、そのまま続航。 居眠りをしていた。

5:07

衝突

原針路・速力のまま衝突。

直前に目を覚ましたが、原針路・速力のまま衝突。その 後、沈 没し機関長が行方不明。

海難審判の裁決＜適用航法＞

I 号・E 丸とも海上衝突予防法 14 条（行き会い船の航法）違反＜海難の原因＞E 丸：居眠り運航の防止措置が不十分。また、左舷対左舷で航過するように右に針路を転じなかったこと。
Ｉ号：動静監視不十分。また、左舷対左舷で航過するように右に針路を転じなかったこと。

また、I 号はレーダーを使用していなかったことによる見張り不十分も原因のひとつになります。
この海難事故は、E 丸の当直航海士が居眠りに陥ってしまったことと、E 丸と I 号が海上衝突予防法 14 条
（行き会い船の航法）に従って適切な避航動作（お互いに針路を右に転じる）を取らなかったことが原因で発生したものとされています。
この事故を再発防止の観点に立って、BRM の「SHELL」を用いて分析し再発防止対策を構築してみます。
事故原因となった E 丸当直航海士の「居眠り」と I 号当直航海士の「E 丸が避航すると思った」という 2点に着目し、これを排除ノード（直接・間接の事故原因で最初のエラー）として考察します。（ノード：発
話や行動・判断などに着目した節目のこと）
手順は、排除ノードを左端に置き、それを「なぜ・なぜ・なぜ」というように BRM の「SHELL」のそれぞれを当てはめて分析します。すると、対策が具体化して示されるようになります。
さらに、その対策を予防型安全対策に発展させ、実行するための手段や方法をそれぞれの「なぜ」で示された項目に対する対策として構築することで、再発防止対策がより具体的なものになります。それを図案化したものが下表です。
－ 11 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
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SHELL モデルを使用した分析

排除ノード

なぜ

なぜ

なぜ

対 策

リクライニング式の椅子に座った。

６海里レンジのレーダー画面、目視による周囲の確認で支障となる他船を認めなかった。

居眠り防止措置を取らなかった。

眠気を感じたら、立ち上がる・
外気にあたるなどする。

Ｅ丸一等航海士
居眠りに陥る

十分休息を取っていたので、居眠りをすると思わなかった。

健康管理：
深夜・早朝は休息が十分でも眠気を生じることを認識する。

Ｉ号一等航海士
Ｅ丸が
避航する
と思った。

探照灯を点滅したので、
Ｅ丸が避航すると思った。

さらに接近した状況でも、Ｅ丸が避航すると思い、続航した。

行き会い船の状況と思わなかった。

レーダーを使用
していなかった。

小型船は直前まで避航動作を取らないと思った。

航法を遵守し、早めに右転してＥ丸を避航する。

コンパスやレーダーを利用して他船の方位変化を確認する。

排除ノード：直接・間接の事故原因。
（ノード：Node 発話・行動・判断などに着目した節目）
例えば、下記のような予防型安全対策が考えられます。

E丸◉

リクライニング式の椅子に座った▶

－◉椅子があることで居眠りを誘発するのであれば、船橋から椅子を撤去する。
レーダーレンジの適切な運用

▶

－

－

レーダーレンジを適宜切り替えて周囲の状況を確認するような手順書を作成し、その運用訓練を乗組員に実施する。

◉

居眠り防止措置▶

－

居眠り防止装置の設置（当時は未設置）。また、眠気を感じたら外気にあたるなどの励行（乗組員の意識改革と研修など）。

◉

健康管理
▶

運航計画を見直し、過重労働になっていないかを検証する。
－ 12 －JAPAN P& I CLUBI号◉

海上衝突予防法の理解不足－▶ 海上衝突予防法の理解を深めるための乗組員教育。
◉

レーダーを使用していなかった▶

レーダー使用基準の作成と順守。乗組員教育。

（衝突事故事例 2）：伊豆大島北方海上衝突事故事例 2レーダーで視認

6

5
1:

2

0
3.

里

海

Ｔ号（5,555GT）

22:04
衝突

Y 丸（199GT）

C0<058>

2

2

1

:0

.0

1

1

2

2

:5

里

海

4

.5

里

海

提供：海難審判所
衝突事故例 2
時間

21:52

天候：霧、南南西の風

相手船
との距離
（海里）

4.5

風力 4、視程 200m 視界制限状態

Y 丸 199GT 日本人 2 名乗組み ( 通常は 3 名）
清水港から川崎港向け
針路 <052> 速力 11.1Kts ( 全速力）
船長と二等航海士 2 名が在橋

T 号 5,555GT 中国人・FTL 18 名乗組み
木更津港から神戸港向け
針路 <225> 速力 11.2Kts ( 全速力）
三等航海士・当直甲板手の 2 名当直ー

3 海里レンジオフセンターで 前 方 5海里まで映像探 知できる状 況にレー
ダーをセット。Y 丸を ARPA で確認。
前方 2 海里に他 2 隻の動向船も確認。
同行船に後続すれば Y 丸も航過できると思い込んだ。
－ 13 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
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相手船
との距離
（海里）

Y 丸 199GT 日本人 2 名乗組み ( 通常は 3 名）
清水港から川崎港向け
針路 <052> 速力 11.1Kts ( 全速力）
船長と二等航海士 2 名が在橋

T 号 5,555GT 中国人・FTL 18 名乗組み
木更津港から神戸港向け
針路 <225> 速力 11.2Kts ( 全速力）
三等航海士・当直甲板手の 2 名当直

3.0

1号レーダーを 3 海里、2 号レーダー
を 1.5 海里レンジにセット。左 舷 首 7
度に T 号の映像を1号レーダーで認める。また、船首わずか1.2 海里及び船首左 9 度 0.4 海里に反航船を認める。

左 舷 首の同行船に後 続するため、針路 を <223> とした。
（左に 2 度 変
針）

21:57

2.5

T 号と激しく接近すると認めたが、右前の反航船が正横を航過したので、右転開始。針路を <058> とした。

Y 丸 の右 転に気付 かず、そのまま右舷対右舷で航過できると思った。

22:03

0.5

T 号との衝突の危険を感じ、汽笛による長 3 音を連続吹鳴。左舵一杯とし
機関回転数も落とした。

Y 丸の汽笛は気づかず。Y 丸の航海灯（白・白・紅）を認め、左舵 5 度→左舵一杯とした。

22:04

衝突

衝突直前に T 号の航海灯（白・白・緑）を視認したが、左転も速 力変化の効
果なく衝突。

針路 <184> まで左転したが衝突。

時間

21:56

海難審判の裁決は以下の通りです。
＜適用航法＞

Y 丸・T 号とも海上衝突予防法 19 条（視界制限状態の航法）違反＜海難の原因＞Y 丸：21：57 の左転変針が不適切。（この時点で針路を保つことが出来る最小限度の速力とすべき）T 号：小刻みな左転、レーダー監視が不十分。
両船とも視界制限状態になった時点で速力を減じ、霧中信号を実施すべき。

これは視界不良時に第 3 船（青色の西行船 2 隻）も存在している中で発生した衝突事故です。
「視界不良時における小刻みな左転変針」と「T 号航海士の思い込み」を根本的な原因とし、排除ノードとして取り上げました。
本件だけでなく視界制限状態での衝突事故の多くは、他船が正横より前方に存在していることをレーダーで探知しているにも係わらず、左転変針していることが多いようです。海上衝突予防法 19 条 5 項には左転禁止がはっきりと述べられています。
海上衝突予防法 19 条 5 項
前項（第 4 項：レーダーのみにより他船舶の存在を探知した船舶の取るべき動作）の規定
による動作をとる船舶は、やむを得ない場合を除き、次に掲げる針路の変更を行ってはならない。
一他の船舶が自船の正横より前方にある場合（当該他の船舶が自船に追い越される船舶である場合を除く）において、針路を左に転じること。

二自船の正横又は正横より後方にある他の船舶の方向に針路を転じること。

－ 14 －JAPAN P& I CLUBSHELL モデルを使用した分析
排除ノード

なぜ

なぜ

なぜ

対 策

動静監視
不十分

広い海域

３海里に接近した
時点でレーダーでＴ号を初めて確認。
レーダー画面を見ていただけ。

方位変化がないことに気づいていたが、他反航船もあり、
左転のち右転。

レーダーによる
動静監視を十分に行う。

著しく接 近すると認めたが、
視界制限状
態で左転。

視界制限状態であったが、霧中信号を実施せず、安全な速力に減じなかった。

他反航 船を航過した後、左 転すれば楽にＴ号をかわすと思い込んだ。

夜間命令簿に反し、船長に視界不良を報告しなかった。

さらに接近した状
況でも、同行船に後 続すれば 航 過できると思った。

３海里レンジとしたレーダーを使用していた。

こきざみに左転した。

Ｙ丸船長

航法を遵守し、霧中信号の実施・安全な速力まで減速、針路保持できる最小速力とする。

Ｔ 号三等航海士
同行船に
後続すれば
Ｙ丸も航過
できると思った。

方位変化は小さいが航過できると思った。

船長指示の遵守。
レーダーによる動静監視を十分に行う。

航法を遵守し、霧中信号の実施・安全な速力まで減速、針路を保持できる最小速力とする。

衝突事故事例 1 と同様に BRM の「SHELL」モデルを利用した分析を行い、再発防止対策を講じると、T 号
ではレーダーによる監視は 3 海里レンジのみで行われていたことと、衝突前に思い込みにより左転していること、Y 丸ではレーダーレンジ設定が 3 海里と 1.5 海里であったことと、T 号が著しく接近することが分かっていたのに左転したことが原因として挙がってきます。
従って、予防型安全対策としては、両船とも海上衝突予防法の理解を深め、実践することが必要となります。

平成 12 年から 14 年のデータ（海難審判所“内航貨物船海難の分析”より）であり、現状と異なるかもしれませんが、内航貨物船の衝突事件の特徴は次の通りです。事故率（内航船全体の隻数を分母にして算出）で比較すべきところですが、そのような統計資料がないので隻数で比較しています。
平成 12 年から 14 年に裁決された全衝突事件は 1,059 件（2,224 隻）あり、そのうち内航貨物船が関連した衝突事件は 335 件（関連船舶は 680 隻）で、内訳は内航貨物船が 404 隻、内航貨物船以外の船舶が 276 隻でした。
－ 15 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

内航貨物船同士による衝突
138 隻

69 件

内航貨物船隻数
404 隻

335 件
680 隻
266 件

266 隻

内航貨物船隻数

276 隻

内航貨物船以外の隻数

542 隻

内航貨物船とそれ以外による衝突

船種別は下記グラフ

内航貨物船同士の衝突事件は 69 件（138隻）であるのに対し、内航貨物船がそ

内航貨物船以外の相手船種別

れ以外の船舶と衝突しているのは 266
件（542 隻）でした。

２７６隻の内訳

この 266 件（542 隻）の相手船の内訳

その他 22 隻 8％は次のグラフの通りです。約半数以上

外押
プレ

旅客船 10 隻 4％が漁船と衝突事故を起こしています。

プレジャーボート 17 隻 6％漁船が多く操業している海域では、より注意が必要です。

押・引船列 23 隻
8％また、404 隻の内航船衝突事件を月別に見ると、6 月に多く発生しているこ

漁船
150 隻
54%

とが多く、濃霧時期の視界不良時に衝外国籍貨物船 54 隻
20%突事故を発生しやすいようです。また、
時間帯別では、深夜 0 時から明け方 6時までの事故発生が多く、人の生態リ
不詳 12 隻 3%ズムと類似しています。

内航貨物船衝突事故 月別の発生状況

隻
70

計 404 隻

60

60
50

39 37
36 38

40
30
20

21

濃霧の時期
６月の発生が目立つ

15%
34

32

29

28 29
21

約 15％

10
0

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月－ 16 －JAPAN P& I CLUB

内航貨物船衝突事故 時間帯別の発生状況
合計 404 隻

47

０ ～ ３時

内航貨物船衝突事故
時間帯別の発生状況
３ ～ ６時77

合計 404 隻

47

０ ～ ３時

６ ～ ９時

51
77

３ ～ ６時

９ ～１２時51

６ ～ ９時

１２ ～１５時

１５ ～１８時
１２ ～１５時
52

21

２１ ～２４時
104242

１８ ～２１時

0

59
52

59

１５ ～１８時
１８ ～２１時

２１ ～２４時

124 隻
31%

55

９ ～１２時

124 隻
31%
55

0

21
20

10

20

30

40

30

50

40

60

70

50

80

60

隻

70

80

隻

深夜から早朝にかけて多く、深夜から早朝にかけて多く、
０～６時が 124
隻 31％
０～６時が
124 隻 31％
人類の生体リズムと酷似
人類の生体リズムと酷似
また、内航貨物船が関連した衝突事件 335 件と、その他の衝突事件 724 件を比較すると、その他船舶では沿海海域での衝突事件が多いのに対し、内航貨物船では主要海域（東京湾・伊勢湾・紀伊水道・大阪湾・
瀬戸内海）での衝突事件が多いことがわかります。

発生地点の状況（単位：件数）

港内

内航貨物船

55
39
（16％） （12％）

132
（39％）

106
（32％）

3
（1％）

主要水道
主要海域
沿海海域
領海外

その他船舶

100
30
（14％）
（4％）

0

10

20

183
（25％）

30

384
（53％）

40

50

60

70

27
（4％）

80

港内

：

特定港内

主要水道

：

浦賀・伊良湖・友が島・瀬戸内海主要水道・関門海峡など

主要海域

：

東京湾・伊勢湾・紀伊水道・大阪湾・瀬戸内海など

沿海海域

：

主要海域を除く全海域－ 17 －

90

100 %JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

更に、衝突事故を起こした内航船 404 隻の事故発生時の船橋の状況をみると、約 7 割が一人当直のときで、その内約 1 割は無資格者による操船が行われていました（現在は無資格者が操船を行っているケースは殆どないようです）。

衝突時の船橋の状況

事故発生時の操船者

５人 2 隻 0%

計４０4 隻４人 7 隻 2%

当直者不在 15 隻 4%３人 35 隻 9%２人 67 隻 16%計４０4 隻

無資格者
４２隻
１０％

１人

有資格者

２７８隻

362 隻

６９％

90%

404 隻中、378 隻に対して 637 原因が摘示されており、見張り不十分が 236 原因（37％）、航法不遵守が142 原因（22%）、信号不履行が 86 原因（14%）で、この３つの原因で全体の 73% を占めています。

内航貨物船衝突（404 隻）の事故原因（637 原因）詳細
33 原因 5%32 原因 5%41 原因 6%67 原因 11%見張り不十分
航法不遵守

236 原因 37%

73％

信号不履行
服務に関する指揮・監督の不適切報告・引き継ぎが不十分

86 原因 14%142 原因 22%速力の選定不適切その他

複数の原因を摘示している場合もあるので、原因数は隻数より多くなっている。
見張り不十分とされた事故原因を更に分析すると、相手船を認めていて衝突したケースが 117 件（49％）もあります。相手船を認めていなかった場合と比較すると、相手船を衝突前に認めているのに事故発生させた場合は、その理由に共通する部分があります。

－ 18 －JAPAN P& I CLUB

即ち、下記表の相手船を認めていたケースでは全て「思い込み」によるものが原因となっていることが判ります。
このことから、BRM に戻って考えた場合、見張りを継続して客観的な事象（方位変化や ARPA 情報、レーダーの方位測定機能の使用等）を確認さえしていれば、衝突事故の半数は未然に防ぐことができたと言えます（（H）や（E）の活用）。
また、相手船を衝突直前まで認めなかったケースでも、エラーチェーンのどこかを断ち切れば衝突事故を防ぐことができたかも知れません。
見張り不十分の分類

無資格者

有資格者

合計

割合

そのままで無難にかわると思った

6

67

73

31%

衝突を避ける措置をとったので大丈夫と思った

1

15

16

7%

相手船が避けると思った

1

12

13

6%

まだ時間的に余裕があると思った

3

5

8

3%

その他

2

5

7

3%

相手船を認めていたケース

13

104

117

49%

第三船に気をとられた

4

28

32

14%

漫然と航行していた

2

17

19

8%

死角を補わなかった

3

11

14

6%

一方向のみを見張っていた

1

13

14

6%

レーダー監視が適切でなかった

1

11

12

5%

保針・転舵に気をとられた

2

2

4

2%

衝突直前まで相手船を認めていなかったケース

13

82

95

40%

見張りを行っていなかったケース

2

22

24

10%

28

208

236

100%

合計

一方、衝突の主たる原因が航法不遵守とされたケースは 142 原因ありますが、これらを含めた全 404 隻に適用された航法は次の通りです。横切り船の航法と視界制限状態の航法が適用されたケースが約半数に上ります。
◉

横切り船の航法（海上衝突予防法第 15 条）：107 隻（27%）
避航船で相手船の前面を横切ろうとした。或いは、保持船で協力動作として左転した。
横切り関係の保持船の動作として協力動作を取る場合は、海上衝突予防法 17 条 2 項の後段で「第 15 条
1 項（横切り関係）の規定の適用があるときは、保持船は、やむを得ない場合を除き、針路を左に転じてはならない。」とされています。

－ 19 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin◉

視界制限時における船舶の航法：89 隻（22%）
相手船をレーダーのみで探知し、正横より前方に存在するのに左転したケースが特に多く発生しています。

◉

船員の常務（海上衝突予防法第 39 条）：98 隻（24％）
該当する航法規定がない場合ですが、この規定で裁決された内、半数（50 隻）が錨泊船や漂泊船と衝突したケースです。

適用航法別
その他 34 隻 8%客船 17 隻 6％ト 17 隻 6％横切り船の航法
107 隻 27%

狭い水道の航法15 隻 4%各種船舶間の航法
28 隻 7%追越し船の航法
33 隻 8%

計 404 隻視界制限時における船舶の航法
89 隻 22%船員の常務
98 隻 24%

見張り作業を行う上で重要かつ有効な航海計器としてレーダーがあります。しかし、レーダーも万能の航海計器ではなく、特に探知距離の特性を把握しておくことが重要です。
レーダーで使用している電波の周波数（レーダー周波数）は、S バンドでは 2 〜 4GHz、X バンドでは 8 〜
12GHz で、指向性があり光と同様に直進性を持っています。
従って、下図に示すように「レーダー視水平」より手前にあり、レーダー波を反射する物標はレーダース
クリーンに映像として捉えることが出来ますが、レーダー視水平以遠の物標は、その物標の高さによって探知できる距離が異なります。レーダー視水平までの距離は 2.20（海里）で表されます（h：自船のレーダースキャナーの高さ）。
例えば、自船のレーダースキャナーの海面上高さ（h）が 15m の場合、レーダー視水平は 8.5 海里になり、それ以内にあるレーダー反射物標は映像としてレーダースクリーンに表示されますが、それ以遠の物標は、
その物標の高さによって探知できる距離が変わってきます。以上からレーダー探知距離は次式で表されます。
－ 20 －JAPAN P& I CLUBレーダー探知距離2.20 Ｈ（m）

2.20 ｈ
（m）
ｈ
（m）

H
（m）

レーダー視水平レーダー探知距離（海里）＝

2.20（

＋

）

相手船のハウスの海面上高さが 12m である場合、16 海里まで接近した時点でレーダー映像として探知できることが判ります。
この例を利用して、16 海里の距離で探知した行き会い船の避航操船を鳥瞰図として捉えたケーススタディを考えてみます。条件は以下の通りです。
自船

他船

：

：

針路＜ 000 ＞

速力 13 ノット

方位＜ 000 ＞

距離 16 海里に他船の映像を捉えた。

針路＜ 180 ＞

速力 13 ノット

便宜上 5 分間隔で評価していますが、実際の衝突予防装置（ARPA）情報はもう少し短い間隔で得られます。また、方位変化などの確認もより短時間で行うことができます。
下記の例では、相手船を 16 海里の地点でレーダー映像として捉え、15 分後に避航動作を開始。右転して30 度変針して航過する場合を想定しています。

－ 21 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

00：00

正 船首方向 16 海里の地点に他船のレーダー映像を探知し、ARPA で捕捉

00:00

00：05

ARPA 情報で行き会い船と確認。この時点で 13.8 海
里まで接近

00:05

ARPA 情報00:10

距離13.8 海里00:15

方位＜ 000 ＞

00:20

速力13.0 ノット

針路 <180>
CPA（最接近距離）0.0 海里

00:25

TCPA（最接近時間）32 分後

00:30

00：10

変化がないことを確認。距離は 11.6 海里まで接近す

00:37

るが、ようやく水平線上に相手船のハウスが見えて
くる頃。

00:30

（目視による水平線までの距離は眼高を 10m、相手船のハウス高さを 12m とすれば 13.8 海里でハウ

00:25
00:20
00:15

ストップが見え始める。）（注）
00：15

00:00

衝 突のおそれがあると判断。避航動作として右転開
始

00：20

00:10
00:05

ARPA 情報の変化と、EBL（電子カーソル）で方位

距離は 9.5 海里まで接近

避航動作終了。新針路＜ 030 ＞
で接近

00：25

相手船の方位変化があることを確認。

距離は 5.3 海

里まで接近
00：30

左舷対左舷で航過できることを確認。原針路＜ 000
＞に戻す。

00：37

（注） 目視による水平線までの距離＝ 2.083

距離は 7.3 海里ま左正横

方位＜ 341 ＞距離 3.4 海里

距離 1.1 海里で航過（海里）で表される。

従って、眼高（海面上の目の高さ）が高ければ、水平線までの距離は大きくなる。
即ち、大型外航船（眼高＝ 25m）ならば、水平線までの距離は 10.4 海里あり、その時点で相手船の船体全てが水平線より手前に目視できる。一方、眼高の低い内航船（眼高＝ 8m）では水平線までの距離は 5.9 海里なので、相手船の船体全てが見え始めるのは、大型船より遅くなる。

－ 22 －JAPAN P& I CLUB2008 年 7 月 1 日以降、下記船舶に AIS の搭載が義務付けられています。また、搭載義務のない船舶用に、無線従事者なしに特定船舶局として開局できる簡易 AIS 装置も販売されています。
AIS 設置義務船
国際航海に従事する 300G/T 以上の船舶、国際航海に従事しない 500G/T 以上の船舶。
旅客船は全ての船舶に AIS を搭載しなければならない（船舶設備規程第 146 条 30）。
AIS の主目的は、IMO MSC74（69）ANNEX3 に規定される、船舶の衝突予防、通過船舶とその積荷情報の把握、及び船舶
運航管理業務支援ですが、全国 7 ヵ所の海上交通センターと6 ヵ所の海上保安本部、ポートラジオなどの航行管制業務にも利用されています。

AIS 装置AIS を利用した衝突予防

衝突の見合い関係にある相手船の方位と距離、船名や仕向港、針路・速力の情報が AIS から入手できるので、VHF で呼び出してお互いの意図を確認することが容易となりました。
AIS 導入前は、レーダー情報（相手船の距離・方位、ARPA による針路・速力など）しかなかったので、VHF で呼び出す場合でも、自船からの方位・距離と凡その相手船針路・速力を鍵にして呼び出していました。（例：XXX 灯台の沖 5 海里の地点を針路＜ 250 ＞、速力 15 ノットで航走している船体青色の船、こちらは貴船から方位＜ XXX ＞・距離 XX 海里で針路＜ XXX ＞速力 15 ノットの△△丸です。応答願います。）
従って、船舶輻輳海域では事実上、呼出しは不可能であり、また夜間では船体の色なども不明で、果たして呼び出した相手船が VHF で返答しているのかも確認できないことが多くありました。
海上衝突予防法でも AIS の運用方法はまだ規定されておらず、衝突を避けるための避航動作や保持動作は、
海上衝突予防法やその他関係法規の規則に従って、早めに大きな動作を取ることが基本です。AIS 情報も有効な情報ではあるのですが過信は禁物です。また、AIS と VHF による交信は二船間による交信となることが多いので、第三船の存在等に対する注意が散漫となることが報告されています。
更に、外航船は日本人以外の乗組みが殆どで、基本的な会話は英語となりますが、英語を母国語としていない乗組員が殆どです。英語が不得意である内航船も多いので、意思疎通が必ずしも確立されていないことを前提として対応する必要があります。
AIS 情報は便利であるが過信は禁物▶▶▶

衝突防止の基本は見張り

これらを理解した上でうまく利用すれば、AIS は衝突防止のための補助航海計器として有効といえます。
VHF を使用した英語による動作確認の参考例を資料 P.35 〜 36 に記載しましたので、ご参照下さい。
－ 23 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

海上衝突予防法第 16 条は避航動作が規定されています。
海上衝突予防法第 16 条（避航動作）
この法律の規定により他の船舶の進路を避けなければならない船舶（次条において「避航船」という）は、当該他の船舶から十分に遠ざかるため、できる限り早期に、かつ、大幅に動作をとらなければならない。
動作開始のタイミングや方法について具体的な説明はありませんが、避航船が第 16 条に従い、自船が避航動作を取っていることを他の船舶に確実に知らしめ、他船舶に不必要な疑問を生じさせないようなことを意味しています。
特に、大型の外航船と小型の内航船では、前述したように目視できる範囲も異なりますし、本船の運動性能も大きく異なります。
例えば、前述した眼高 25m の大型外航船では目視できる範囲は 10.4 海里あり、一方、眼高 8m の内航船では 5.9 海里で凡そ半分ですが、水平線までの距離と言った捉え方では同じように感じます。即ち、大型外航船では 10.4 海里以内にある他船は、その船の船首が水を切ることが目視可能で、進行方向や方位変化の確認も容易ですが、小型内航船では 5.9 海里まで近づかないと他船の全体像は見えて来ません。しかし、人の“距離感”では同じ位離れているように感じることもあります。
また、高速大型船は変針するのにも時間を要するので（外洋では回頭角速度は 5°/ 分以下が一般的）、10.4海里で相手船の全体像を視認し、方位変化を確認して距離が 6 〜 7 海里に接近した時点では避航変針を終了するように指導している場合もあります。
逆に自船が保持船の場合、相手船が 6 〜 7 海里程度までに避航動作をとらないと不安を感じ、疑問表示信号や VHF の呼出しを行うことが多いようです。
しかし、小型内航船ではこの距離でやっと大型船の全体を視認でき、そこから方位変化の確認を開始する
ので、避航動作の開始は 2 〜 3 海里まで近づいた時点となることが多いようです。
更に、小型内航船の場合は外洋を航海中でも針路・速力の変更による避航動作が比較的容易な場合が多いのですが、大型外航船の場合、速力を減じて（機関使用）行う避航動作は、その後の増速に要する時間や機関プラントのバランスの問題を考えると殆ど行われることがなく、変針による避航操船が中心となります。（狭水道や湾内など、機関が S/B 状態のときは速力変更による避航動作も行っています。）
このような運動性能の違いや目視による距離感の差があることをお互いに認識し、早めの避航動作を取ることが求められます。
早めに広く動作を取る▶▶▶

相手船に不安を与えず、動作が判るように－ 24 －JAPAN P& I CLUB

第4章

内航貨物船・油送船の乗揚げ事故

衝突事故と同様、内航船全体の隻数を分母とした事故

乗揚げ事故隻数率で比較することができませんでしたが、平成 12 年から 14 年に裁決された乗揚げ事故は 513 件（551 隻）、そ

内航貨物船
１５３隻
２８％
その他
398 隻
72%

のうち内航貨物船の事故は 153 件（153 隻）ありました。
（データは海難審判所“内航貨物船海難の分析”より引用）。
年間ベースの隻数ですと、51 隻の内航貨物船・油送船が乗揚げ事故を発生させていることになります。

551 隻の内訳

この 153 隻を総トン数別に見ると 200G/T 未満のものが56 隻（36%）、200G/T 以 上 500G/T 未 満 の も の が 71 隻

内航貨物船乗揚げ事故
トン数別1600 トン以上
4 隻 3%

100 トン未満
1 隻 1%

500 ～1600 トン未満
21 隻 14%（46%）で、所謂、499G/T 以下のもので全体の約 8 割を占めています。
乗揚げ事故を発生地別に見ると、153 隻中 98 隻（64%）
が瀬戸内海、20 隻（13%）が九州西方海域で乗揚げ事故

100 ～ 200 トン未満
５６隻
３６％

200 ～

内航貨物船の乗揚地点

500 トン未満
７１隻 ４６％153 隻の内訳

乗揚げ事故発生地点
その他
35 隻
23%

九州西方
２０隻
１３％

瀬戸内海
98 隻
九州地方
20 隻
東京湾１隻
伊勢湾１隻

瀬戸内海
９８隻
６４％

船舶のふくそうする東京湾や伊勢湾では乗揚が少ないです。
なぜでしょうか。

153 隻の内訳－ 25 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletinを発生させています。
交通量の多い東京湾や伊勢湾での乗揚げ事故が少ないことが意外ですが、これは、内航船の運航の特徴である「朝入港」・「夕方出港」と言うパターンが多く、夜間はこれら湾内を航行していることが少ないことによるものと分析されています。また、これら海域では航海時間も数時間であり S/B 状態で操船しているので事故そのものが少ないと考えられます。
東京湾・伊勢湾は「朝入港→昼に荷役→夕方出港」が多く、夜間に航行している船舶が少ない。また、浅瀬や小島が少ない。

乗揚げ事故を発生した時の船橋の状況をみると、153 隻中 133 隻（87%）が一人当直で、4 隻（3%）は当直者不在（無人）でした。
また、無資格者による当直中も 19 隻（14%）ありますが、現在では無資格者が当直に立っていることは殆どありません。

乗揚げ事故発生時
乗揚げ事故発生時
船橋の当直状況
船橋の当直状況
当直者不在

単独当直（133 隻）の内訳
単独当直（133 隻）の内訳

4 隻 3%
当直者不在
二人～三人 4 隻 3%
16
隻 10%
二人～三人
16 隻 10%

無資格者
無資格者
１９隻
１９隻
１４％
１４％

一人
一人 隻
133
133
隻
87%
87%

有資格者
114 隻
有資格者
11486%隻86%

計 153 隻計 153 隻事故原因についてみると、居眠りによるも乗揚げ事故原因
乗揚げ事故原因
針路の選定・
針路の選定・
保持不良
保持不良
10 隻
10 隻
7%
7%
水路調査不十分
水路調査不十分
18 隻
18 隻
12%
12%

のが 76 隻（50%）あり、船位を確認してい

その他
その他
13 隻
13 隻
8%
8%

船位不確認
船位不確認
36隻
隻
36

なかったケースも 36 隻（23%）ありました。
また、発生時間別に見ると夜間の 22 時頃と02 時頃に約半数が集中しており、人のバイ

居眠り
居眠り
76隻隻
76
50%
50%

オリズムと関係が深いことが判ります。

23%
23%

153
計計
153
隻隻

－ 26 －JAPAN P& I CLUB

居眠りによる乗揚げ事故
12件

発生時間別（76 件）

11件

11件

10件
８件

8件
6件

6件
5件

5件
4件

4件

4件
3件 3件

3件
2件

2件

2件

1件 1件

0件

2件

2件

2件

1件

00 時 01 時 02 時 03 時 04 時 05 時 06 時 07 時 08 時 09 時 10 時 11 時 12 時 13 時 14 時 15 時 16 時 17 時 18 時 19 時 20 時 21 時 22 時 23 時

これらと併せ、乗揚げ事故発生時の特徴として次のような傾向があります。

居眠り事故の単独当直の状況

椅子に座っていた

自動操舵

61 隻

手動操舵

2隻

1隻

立っていた

12 隻

0

①

10

20

30

40

50

60

70

80 隻

居眠りによる乗揚げ事故は全て単独当直中に発生、中でも自動操舵装置を使用し、いすに座った状況で多く発生している。（約 8 割）②

ベテラン船員、特に船長による居眠り乗揚げ事故の割合が高い。（49%）③

居眠りの発生原因として、疲労、寝不足、気の緩みや、わずかではあるが薬の服用、睡眠時無呼吸症候群の疾患等が確認された。

④

狭水道通過後の広く慣れた海域で、他船が少ないときに居眠りによる事故を発生している割合が高い。

⑤

瀬戸内海で発生した乗揚げ事故（98 隻）の内、居眠りが原因のものは 56 隻（57%）。

⑥

居眠り事故を発生させた船舶に、この当時では居眠り防止装置を設置したものが少なく、設置されていた船舶でも電源を切っているものもあった。

－ 27 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin⑦

前述した通り、22 時と 02 時台の事故発生が多い。

⑧ 当 直開始から眠気発生まで 2 時間以内が 41 件（58%）。眠気を感じてから眠りに陥るまでは
10 分以内が多い。
⑨

居眠りに陥ってから乗揚げ事故までは平均 28 分間。12 ノットの速力なら、約 6 海里航走。

当直開始から眠気発生までの時間
１時間未満

この 6 海里という距離は、昼
23 件

２時間未満

が甘くなっていることも原因

12 件のようです。

9件

４時間未満

こともある距離ですが、夜間、睡魔によって意識が薄れ判断

18 件

３時間未満

間の時間帯では危険を感じる

4件

５時間未満
５時間以上

5件

不明

5件
0

5

10

15

20

25 件

通常の状態ならば、6 海里は危険を感じてもおかしくない距離
睡魔によって危険意識が薄れ、判断が甘くなっている
船橋の椅子の写真は、ある船主さんの本船を訪船したときのものです。「悪魔の椅子」・「睡魔の椅子」とプラカードを貼り、座れないようにロープでガードしていましたが、ここまでするならば撤去すれば良いかもしれません。

－ 28 －JAPAN P& I CLUB平成 23 年 5 月 31 日、「船舶設備規程等の一部を改正する省令」（平成 23 年国土交通省令第 45 号）により
船橋航海当直警報装置の設置が義務付けられました。新造船・既存船に対する設置義務は下表の通りです。
新存船:

2011 年 7 月 1 日以降に建造された船舶

総トン数

0 トン

国際航海に
従事する船舶

国際航海に従事しない船舶

現存船

：

国際航海に
従事しない船舶

500トン

3000トン

旅客船
旅客船以外

新造時（２０１１年７月１日以降）

20 トン

旅客船
旅客船以外

２０１１年７月１日以前に建造された船舶

総トン数
国際航海に
従事する船舶

150トン

0 トン

150トン

旅客船

500トン

3000トン

2012 年７月１日以降の検査時

旅客船以外

2014 年 7 月 1 日
以降の最初の検査時

20 トン

旅客船

2013 年 7 月 1 日
以降の最初の検査時

2012 年７月１日以降の検査時
2014 年 7 月 1 日
以降の最初の検査時

旅客船以外2013 年 7 月 1 日
以降の最初の検査時（注） 二時間限定沿海船及び平水区域を航行区域とする船舶を除く

また、船橋航海当直警報装置には、IMO の要件を全て満たしている第一種と、第一種の要件を緩和した第二種の二つのタイプがあり、それぞれ設置しなければならないタイプも決められています。
現存船：２０１１年７月１日以前に建造された船舶であって、２０１１年７月１日以降にＢＮＷＡＳを搭載する場合
総トン数
国際航海に
従事する船舶

国際航海に従事しない船舶

0 トン
旅客船
旅客船以外
旅客船
旅客船以外

150トン

第２種ＢＮＷＡＳ

500トン

3000トン

第 1 種ＢＮＷＡＳ
第 1 種ＢＮＷＡＳ

20 トン

第２種ＢＮＷＡＳ
第２種ＢＮＷＡＳ

漁船（自ら漁ろうに従事する船舶に限る）

第 1 種ＢＮＷＡＳ
第 1 種ＢＮＷＡＳ
第２種ＢＮＷＡＳ

条約上、適用の要件を緩和できる船舶－ 29 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

居眠り防止装置

BNWAS
操舵室
センサー
後方

前方
コンソール部

この居眠り防止装置では熱感知式センサーが船橋の天井に取り付けられ、一定の時間内（一般的には 4 分間）にセンサーの検知範囲を人が通過しないと、まず一次警報として船橋内の当直者警告ブザーが鳴ります。
一次警報を停止させずに一分間放置すると、船長居室や乗組員食堂等に設置された二次警報装置（外部警報ブザー）が鳴ります。この二次警報装置はオプションで設置場所を決めることができます。
また、船橋当直者の急病を知らせるための手動ブザーをブリッジコンソールの低い場所に取り付けることも可能です。
本装置を作動させるための鍵は船長が保管し、本船が航海状態となったときに船長が装置を作動させることが多いのですが、次に説明する事故例にもあるように船長が作動させることを躊躇したり、作動させる
ことを忘れてしまう場合もあります。
ある船主さんは、このようなことを防止するため、エンジンテレグラフと連動させ、本船が航海状態になった時点で自動的に作動開始、停泊状態になった時に自動停止するようメーカーに設定して貰い、船長のヒューマンエラーによる不作動を防止するよう改修したと説明されていました。
また、前述した「睡魔の椅子」を設置されていた本船の航海士の方は、この居眠り防止装置の仕組みをよく理解しており、センサーの範囲ぎりぎりの場所に椅子を設置し、座ったまま一定間隔で手を挙げると、警報は鳴らないと説明されていました。しかし、折角の装置なのですから、有効に機能するようにし、安易な警報停止措置は慎むべきでしょう。BRM の項でも説明したように乗組員自身の意識改革が求められます。
－ 30 －JAPAN P& I CLUB

内航貨物船（698G/T）下松港から大阪港への航海中、釣り島水道にて乗揚げ事故を発生
本船は朝 09：00 時に下松港に入港。積荷役を終了して夕刻 17：00 に大阪港向け出帆しました。一等航海士は、下松港入港前には航海当直に入直しており、そのまま積荷役に従事、出港後、書類整理と夕食をとり、20 時から一人航海当直に入直しました。
船長は居眠り防止装置を下松出港後に作動させませんでした。理由は次の通りです。
•

航海士を含む部下は居眠りをしたことがないし、信頼していた。

•

日頃から眠気を感じたら知らせるよう部下に指示していた。

釣り島水道手前で、当直の一等航海士は変針点が近いことも認識しており、船位を確認していました。そして、前方に同航船が存在したので、その船が変針したら本船も針路変更しようと思い、操舵スタンド横に立ち、両肘をついて変針作業に備えました。
ところが、立ったまま操舵スタンドに寄りかかっていたところ、居眠りに陥ってしまい、そのまま浅瀬に乗り揚げてしまいました。

安芸灘

夜間

波妻ノ鼻灯台

北条港
予定針路線

9 分前
道
居眠り防止
水
装置を OFF島にしていた 釣うとうとしてきたが、同航船の左転を待つうち、居眠りに陥った

予定転針地点に達したが、左舷側の同航船の左転を待つことにした

愛媛県

34 分前

興居島

K丸

釣島灯台

提供：海難審判所

これを事故に至るまでの時間の経過ごとに並べると下図のようになります。
この事故は、当直の一等航海士が居眠りに陥ったことと、船長が居眠り防止装置を作動させなかったと言う 2 つのエラーを排除することで防止できたものと考えます。
－ 31 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin
K 丸（698GT）乗揚げ事故
釣島水道を夜間に東航、視界良好、西風、風力２

時刻

09:00

本船動静

下松着

17:30

積荷役

一等航海士
船
長

装置を作動
させず。

22：47

乗揚げ

釣島を航過 No.1ブイ航過
少し疲労は感じていたが、眠気は感じていなかった。航海
当直開始

居眠り防止

22:38
9 分前
変針転。

大阪向け出港

入港前の航海当直、荷 役 作
業や書類整理で休息がとれなかった。
普段から航海当直者には眠気を感じた時の措置を十分指示していた。

22:13
34 分前

20:00

<057>に変針。
全速13.2Kts
自動操舵

左舷側の同航船が 左 転してから変針しようと判断。
自動操舵

操舵スタンドに両肘をつき前路の見張り。
眠気を感じる。

居眠りに
陥る

出港後、
自室で休息

排除 Node
この排除 Node を衝突事故例と同様、SHELL モデルを使用して分析を行い、対策を立案すると次のようになります。

（一等航海士）•なぜ眠気を感じたとき、居眠り防止措置を取らなかったのか。

•

それほど強い眠気だと感じなかったので大丈夫だと思ったのはなぜか。

•

操舵スタンドに両肘をついた姿勢で変針作業の準備をしたのはなぜか。疲労があったのではないだ
ろうか。

－

こうして考えると、当たり前のようですが、居眠りに陥ることは誰でもあるという前提に立って意識改革をすることと、眠気を感じたら外気に当たるなどして眠気を払うことを習慣付けるなどが対策として立案されてきます。
一方、船長は何故居眠り防止装置をなぜ作動させなかったのでしょうか。

（船長）•

今までも作動させたことがないし、乗組員が居眠りするとは思わなかった。

•

作動させると乗組員が、船長から信用されていないと思うのではないかと気になった？
－ 32 －JAPAN P& I CLUBSHELL モデルを使用した分析
排除ノード

なぜ

なぜ

なぜ

対 策

居眠りを感じた際防止措置をとらず。

それほど強い眠気でないので大丈夫だと思った。

これまで当直中に居眠りをしたことがない。

居眠りをすることもあるという
前提に立つ

操舵スタンドに両肘をついた姿勢で当直

すこし疲労感があった。

早朝に起床。
十分な休息がとれていない。

短期間でも入直前に休息を取る

緊張感の薄れ広い海域で通航経験も豊富

広く、慣れた海域でも緊張感を失わないように
する

一等航海士
居眠りに
陥る

船長
居眠り防止
装置を作動
させず。

作動させなくても大丈夫だと思った。

電源キーは
船長だけが
持っていた。

まさか当直者が居眠りするとは思わなかった。

作動させるかど
うかは船長にゆだねられていた。

日頃から眠気を感に指示していた。

乗組員の
疲労度合を
把握する。

一等航海士は真面目で信頼していた。

誰でも居眠りに陥るという前提に立つ

自動操舵中でも電源は ONにはならない。

電源の自動化など、装置の確実な動作

じたら知らせるよう

このように船長が遠慮するようなことを避けるための方法として、例えば、前述のように居眠り防止装置の電源の自動化を図ることが必要なのかも知れません。所謂、ヒューマンファクターを考慮して、ヒューマンエラーを排除する方法です。

－ 33 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin
第5章

錨の不適切な収め方による事故

航海中や入出港作業中の錨落下事故が発生しています。殆どの場合は、すぐに気が付き事なきを得ていますが、船速の低下や落下した錨の側に舵が取られるなどの現象が起きているにもかかわらず、波・風の影
響と決めつけて錨の状態を確認しないまま航走し、海底パイプライン損傷などの事故を発生させたケースもあります。一般的な原因は以下が考えられます。

①

出港後、錨をブレーキとクラッチのみで収納。日常的にストッパーを掛けていない。（*）②

係 船索とモーターが共用の場合、係船索を操作する際に錨側のクラッチを外し、作業終了後にクラッチを入れ忘れる。結果として、錨はブレーキのみで止まっている。

③

ブレーキの締め方が弱い。航海中の振動等でブレーキが緩み、錨が滑り出すおそれがある。
（*）ストッパーを掛けない理由•

翌日入港のため。

•

錨鎖がコントローラーではねて、ジプシーホイールとコントローラー間で捻じれ、錨を巻き上げた状態でストッパーが掛けられないため。

錨落下事故と直接の関係はありませんが、クラッチレバーのストッパーピンや、錨鎖コントローラーのス
トッパーピンを刺さないまま使用し、係船索の巻き込み中にクラッチが外れたり、投錨作業中にコント
ローラーのストッパーピンが突然落ちたりして事故が発生する例が報告されています。
本船に不要な器具は取り付けられていないはずです。ひと手間省いたばかりに事故を発生させてしまうことがあることを忘れてはなりません。

（参考文献）
海難審判所「平成 24 年版レポート 海難審判」（2012 年）「内航貨物船海難の分析 〜衝突編〜 」（2004 年）「内航貨物船海難の分析 〜乗揚・機関損傷編〜 」（2005 年）
独立行政法人海技教育機構「海技大学校」

一般社団法人－ 34 －

第 80 回船長教養講座

誇り高い職種の安全 － BRM はなぜ必要か－
日本ヒューマンファクター研究所

黒田勲医学博士

航海便覧
Class NK

ひとり BRM（エラーの連鎖を断つ）（DVD）

日本船長協会テクニカルインフォメーション

JAPAN P& I CLUB

交信の基本は、お互いに船名を確認した上で行うこと。
（VHF 無線なので、相互に誰と交信しているか確認しないと却って危険を発生させる可能性がある。
）

1

呼び出された場合
① 相手船
② 本船
③ 相手船
④ 本船

△△ MARU, this is □□ , calling CH16. How do you read me ?
（△△丸、こちらは□□、チャンネル 16 で呼び出し中。感度ありますか？

□□ , this is △△ MARU. Rather clear. Go ahead please.
（□□、こちらは△△丸。明瞭です。どうぞ）Change to Channel 06.
（６チャンネルに切り替えてください。
）

Change to 06.
（６チャンネルに切り替えます）＊ VHF06 で再度上記①～②を繰り返す。相手船は△△ MARU, calling 06. How do you read me ?と呼びかけてくる。

相手船の呼出しで、船名が聞き取れなかった場合⑤ 本船

Which station calling CH16, this is △△ MARU.
（どちらの局が CH16 で呼んでますか？こちらは△△丸です。
）

参考（How do you read me ? 以外でよく使われる文例）

Can you read me ?
Can you hear me ?

2

位置確認I am crossing you on your starboard bow.
（本船は貴船の右舷前方を横切っています。
）

This is Opposite Course vessel, □□ ,on your port bow about 3 miles.
（こちらは□□、貴船の左舷船首約３海里の反航船です。
）

This is Opposite, □□ , flashing you now.
（こちらは□□、貴船に発光信号を送っています。
）

3

避航関係
What is your intention?
（貴船の意図は？ ：相手船の動静を尋ねる場合）

Shall we pass by Port to Port(Red to Red) ?
（左舷対左舷で航過したい。
）

Shall we pass by Starboard to Starboard(Green to Green) ?
（右舷対右舷で航過したい。
）

I would like to overtake on your starboard side(Port side).
（貴船の右舷（左舷）を追い越したい。
）

Please do not overtake me.
（追い越さないでください。
）

You may overtake on my starboard ( port ) side.
（貴船は本船の右（左）舷を追い越してよろしい。

I will pass your stern.
（貴船の船尾を航過します。
）－ 35 －JAPAN P& I CLUBP&I ロス・プリベンション・ガイド
P&I Loss Prevention Bulletin

I will pass on your head.
（貴船の船首を航過します。
）

Please do not cross(pass) on my head.
（本船の船首を横切らないでください。
）

I am changing(altering) my course to starboard (port).
（本船は針路を右（左）に変えています。
）

I cannot change(alter) my course to starboard (port).
（本船は針路を右（左）に変えることはできません。

Please change(alter) your course to starboard (port).
（針路を右（左）に変えてください。
）

I will keep my Course and Speed.
（本船は針路と速力を維持します。
）

I will stop my engine.
（本船は機関を停止します。
）

I am increasing(reducing) my speed.
（本船は増速（減速）中です。

I got your copy and understood.
（貴船の意図を確認、了解しました。
）

Back to CH 16 and out.
（VHF16 チャンネルに戻し、交信終了します。
）

I am now Not under Command.
（本船は運転不自由船です。
）

4

その他 聞き取れない場合
I cannot hear you.
（聞き取れません）

Repeat please（もう一度お願いします。
）

More slowly（もう少しゆっくり）

日本船主責任相互保険組合
ロスプリベンション推進部長
船長

岡田卓三

JAPAN P& I CLUB
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