三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業実施要綱（令和４年３月２２日制定）（趣旨）
第１条 この要綱は、医療的ケア児の看護や介護を行う家族の負担を軽減するとともに、医療的ケア児が学校等において安心した生活を送ることができるようにするため、三沢市障害者地域生活支援事業等に関する規則（平成１８年三沢市規則第５１号）第３条第３項に規定する医療的ケア児等総合支援事業として実施する三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業（以下「事業」という。
）の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、「医療的ケア」とは、医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律（令和３年法律第８１号）第２条第１項に規定する医療行為のうち、喀痰吸引、経管栄養、導尿その他の医療行為であって、比較的短時間かつ定時に処置が完了できるものをいう。
（実施主体）
第３条 この事業の実施主体は、三沢市とする。
２ 市長は、医療的ケアの提供にあたり、健康保険法（大正１１年法律第７０号）
第８８条第１項に規定する指定訪問看護事業者（以下「事業者」という。
）に訪問看護業務を委託することができる。
（対象者）
第４条 この事業を利用できる者は、日常生活及び社会生活を営むために恒常的に医療的ケアを受けることを必要とし、かつ、三沢市内の市立小・中学校等に通う三沢市内在住の児童（以下「医療的ケア児」という。
）の保護者であり、かつ、医療的ケアの提供を受けることにより学校等における付添介護が不要となり、又は負担が軽減されるものとする。
（事業内容）
第５条 この事業は、医療的ケア児の主治医の指示に基づき、看護師を配置していない三沢市内の市立小・中学校及び市立児童館のうち、市長が看護師の派遣を特に必要と認める学校等に訪問看護師を派遣し、当該医療的ケア児に対して医療的ケアを提供する。
２ この事業は、医療的ケア児１人につき１日３回、かつ、登校日を限度として利用できるものとする。ただし、市長が特に必要と認める場合は、この限りでない。
３ 医療的ケアを提供する場所は、医療的ケア児が通常通っている学校等の敷地内とする。ただし、医療的ケア児が三沢市内で行われる校外学習活動その他の学校等行事に参加する場合であって、当該学校等の長及び市から委託を受けた事業者の承諾がある場合は、この限りでない。
（費用の支弁）第６条 事業の委託のために要する費用は、市が支弁するものとし、利用者が負担する利用料は、無料とする。
（利用申請）
第７条 事業を利用しようとする者（以下「申請者」という。
）は、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用申請書（様式第１号）に次に掲げる書類を添えて市長に申請しなければならない。
⑴ 事業を利用しようとする医療的ケア児の主治医が作成した訪問看護指示書（様式第２号）⑵ 事業を利用しようとする学校等の長による医療的ケア実施承諾書（様式第３号）（利用決定）
第８条 市長は、前条の規定による申請書を受理したときは、事業の利用の可否を決定し、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用決定（却下）通知書（様式第４号）により申請者に通知するものとする。
２ 市長は、前項の規定による決定をするときは、医療的ケア児の身体その他の状
況及びその置かれている環境を十分勘案して利用回数及び利用期間を決定するものとする。
（変更等の届出）第９条 前条の規定による利用の決定を受けた者（以下「利用者」という。）は、第７条の規定により申請した内容を変更し、又は当該訪問看護事業の利用を終了しようとするときは、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用変更（終了）
届出書（様式第５号）により市長に届け出なければならない。
２ 市長は、前項の規定による届出を受理したときは、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用変更（終了）決定通知書（様式第６号）により利用者に通知するものとする。
（利用決定の取消）第１０条 市長は、利用者が次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、当該利用者の利用の決定を取り消すことができる。
⑴ 第４条に規定する事業の対象となる者の要件を欠いたとき。
⑵ 偽りその他不正な手段により利用決定を受けたとき。
⑶ 前２号に掲げるもののほか、利用決定を取り消す必要があるとき。

２ 市長は、前項の規定により利用の決定を取り消したときは、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用取消決定通知書（様式第７号）により利用者に通知するものとする。
３ 第９条に基づく利用の変更の届出については、前２項の規定を準用する。
（記録帳簿等）第１１条 市から委託を受けた事業者は、受託した訪問看護業務の実施状況を明らかにできる書類のほか、事業の経理に関する必要な書類を整備し、業務を実施した日の属する年度の翌年度から起算して５年間これを保存しなければならない。
（その他）
第１２条 この要綱に定めるもののほか、事業の実施について必要な事項は、市長が別に定めるものとする。

附 則
この要綱は、令和４年４月１日から施行する。

様式第１号（第７条関係）年月日（あて先）三沢市長
三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用申請書
医療的ケア児学校等訪問看護事業による医療的ケアを受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
フ申 請者
（保護者）

リガ氏生年月日（年齢）名年フ
医療的ケアを必要とする児氏
童

治医日（歳）所リナ

生年月日（年齢）
年

名

学
児

ガ

校
童

名
館

所
氏

在名

地
名

身 体 障 害 者
手 帳 番 号

障 害 支 援 区 分

精神障害者
保 健 福 祉手 帳 番 号

愛護（療育）
手 帳 番 号

無し

1

2

3

4

5

認定期間

6

他のサービスの利用状況
医療的ケアの提供を
希 望 す る 回 数

月

申請者との続柄

医 療 機 関 名
主月

連絡先（電話番号）
住医療的ケアを受けたい
学校・児童館ナ

１日当たりの利用回数 （）回

１月当たりの利用日数 （）日（添付書類）
１ 主治医が作成した訪問看護指示書（様式第２号）
２ 学校等の長による医療的ケア実施承諾書（様式第３号）

日（歳）様式第２号（第７条関係）

訪問看護指示書
訪問看護指示期間（
患 者 氏 名

現在の状
況
（該当項
目に〇等）

月日 ～

生年月日

患 者 住 所

主たる傷病名年月日）

年月日（電話番号（（１）年）

（２）歳）

―
（３）

症状・治療状態
投与中の薬剤の用量・用法

装着・使用
医療機器等

１．

２．

３．

４．

５．

６．

１．自動腹膜灌流装置

２．透析液供給装置

３．酸素療法（４．吸引器

５．中心静脈栄養

６．輸液ポンプ

７．経管栄養（経鼻・胃瘻：８．留置カテーテル （部位：９．人工呼吸器

サイズ、日に 1 回交換）

サイズ

、日に 1 回交換）

（陽圧式・陰圧式：設定

10. 気管カニューレ （サイズ
11. 人工肛門l／min）

12. 人工膀胱））13. その他（）

留意事項及び指示事項
Ⅰ 療養生活指導上の留意事項
Ⅱ １．リハビリテーション
２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他
在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先不在時の対応特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用時の留意事項等があれば記載して下さい。
）

他の訪問看護ステーションへの指示（ 無有 ： 指定訪問看護ステーション名
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示（ 無有 ： 訪問介護事業所名
訪問看護師が学校で医療的ケアを行うことについて、上記のとおり、指示いたします。
年月（あて先）三沢市長
医療機関名
住所
電話番号
（ＦＡＸ）
医師氏名）
）
日

印

様式第３号（第７条関係）
年

月日

様学校等

名

学校等の長氏名

医療的ケア実施承諾書

先に依頼のありました訪問看護師による医療的ケアの実施につきましては、下記のとおり承諾します。

記

１ 対象児童生徒氏名（小学・中学２ 実施する医療的ケアの内容

３ 実施期間４ 備考

年月日～年月日年）

様式第４号（第８条関係）
番
年号日

月

様
三 沢 市 長三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用決定（却下）通知書
年月日付で申請のあった医療的ケア児学校等訪問看護事業について、次のとおり利用を決定（却下）したので、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業実施要綱第８条第１項の規定により通知します。
１ 利用の決定フ リ ガ ナ
利 用
者
（保護者）

氏

名

住所

医療的ケアを フ リ ガ ナ
受 け る
名
児童 氏
医療的ケアを受ける学
校・児童館

学

利用

決

定

期

間

利用

決

定

回数校

生年月日（年齢）
年月日（ 歳）月日まで

利用者との続柄名児 童 館 名年月日から１日当たりの利用回数 （）回

１月当たりの利用日数 （）日年

医 療 的 ケ ア の 内 容

２ 利用の却下
却下の理由

裏面参照（注意事項）
１ 事業を利用する際は、本通知書を事業者に提示してください。
２ 本通知書の決定内容を変更する場合は、市長にその旨を届け出てください。

備考
１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、三沢市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に三沢市を被告として（訴訟において三沢市を代表する者は三沢市長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第５号（第９条関係）
年月日（あて先）三沢市長
三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用変更（終了）届出書
年月日付で利用の決定を受けた医療的ケア児学校等訪問看護事業について、決定の内容に変更がありましたので（利用を終了したいので）、下記のとおり届け出ます。
記
フリガナ
利 用 者
（保護者）

医療的ケアを受けている 児 童

氏

名

住

所

生年月日（年齢）
年

月

出

住

フリガナ
氏

生年月日（年齢）
年

名

月

利用者との続柄事所

項変 更 前変 更 後等

医療的ケアを受ける
学 校 ・ 児 童 館
利用そ回の歳）連絡先（電話番号）

１ 変更内容
届

日（数等他

２ 終了
利 用 を 終 了 す る 日（ 利 用 最 終 日 ）年月日

利用を終了する理由（添付書類）
１ 医療的ケアの内容に変更がある場合は、主治医が作成した訪問看護指示書（様式第２号）
２ 学校等に変更がある場合は、学校等の長による医療的ケア実施承諾書（様式第３号）

日（歳）様式第６号（第９条関係）
番
年号
日

月様

三 沢 市 長三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用変更（終了）決定通知書

年月日付で届出のあった医療的ケア児学校等訪問看護事業の利用の変更（終了）については、次のとおり決定したので、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業実施要綱第９条第２項の規定により通知します。
１ 利用の変更の決定
フ リ ガ ナ
利 用者
（保護者）

氏

名住所

医療的ケアを フ リ ガ ナ
受 け る名児童 氏
医療的ケアを受ける学
校・児童館

学

利用

決定

期

間

利用決定

回

数

校

生年月日（年齢）
年

月日（ 歳）

月日まで利用者との続柄

名児 童 館 名
年

月日から１日当たりの利用回数 （）回

１月当たりの利用日数 （）日医 療 的 ケ ア の 内 容

２ 利用の終了の決定
利 用 を 終 了 す る 日（ 利 用 最 終 日 ）年月日（注意事項）
１ 事業を利用する際は、本通知書を事業者に提示してください。
２ 本通知書の決定内容を変更する場合は、市長にその旨を届け出てください。

年

様式第７号（第１０条関係）
番
年号
日

月

様

三 沢 市 長三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業利用取消決定通知書

年月日付で決定（変更決定）した医療的ケア児学校等訪問看護事業の利用については、次のとおり決定を取り消したので、三沢市医療的ケア児学校等訪問看護事業実施要綱第１０条第２項の規定により通知します。

フ リ ガ ナ
利 用者
（保護者）

氏

名

住所

医療的ケアを フ リ ガ ナ
受けている児氏
名童取消理

生年月日（年齢）年月

利用者との続柄由備考
１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、三沢市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に三沢市を被告として（訴訟において三沢市を代表する者は三沢市長となります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

日（ 歳）