様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険資格管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険加入者の資格管理のために利用する

記録項目

1被保険者証番号・枝番号、2世帯主氏名、3世帯住所、
4電話番号、5世帯国保加入状況、6世帯国保開始日、7世
帯国保加開始事由、8保険証種別、9保険証有効期限、10世帯加入状態、11被保険者氏名、 12被保険者性別、 13
被保険者年齢、14被保険者生年月日、15被保険者続柄、
16被保険者加入日、17世帯構成、18国保資格区分（世帯主国保被保険者資格の有無、世帯員としての加入、特例による加入） 19資格異動事由、 20資格異動年月日、
21資格異動届出年月日、 22退職資格区分、23退職資格
該当・非該当日、24退職資格異動届出日、25年金受給権者情報、26学生特例・遠隔地特例資格区分、27学生特例・遠隔地特例資格該当・非該当日、28学生特例・遠隔地特例資格期限、29住所地特例資格対象施設入所区分、30住所地特例資格対象施設入退所日、31住所地特例資格対象施設名、 32外国人在留期限、33年齢（75才）到達による後期高齢者医療保険加入者情報、34世帯国保
資格異動履歴、35被保険者国保資格異動履歴、36年金被保険者加入第１号・第３資格喪失日情報、37社会保
険等加入情報、38扶養調査対象世帯所得情報、39被扶養者候補の社会保険等扶養認定情報、40通知等の送付
先情報
記録範囲

国民健康保険資格取得・喪失届出書を提出した者と対象世帯の被保険者

記録情報の収集方法

資格異動に係る申請書の提出による。
保国発0222第1号厚生労働省保険局国民健康保険課長
通知「国民健康保険の適用事務における年金被保険者情報の活用について」における年金被保険者資格１号・３号の喪失者リストの年金機構からの提供による。
昭和52年４月９日保発（庁保発）第９号厚生省保険局長・社会保険庁医療保険部長通知「収入がある者についての被扶養者の認定について」における認定対象者の要件を満たす世帯の被保険者と扶養者の所得情報を課税システムから抽出する。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険中央会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険保険給付費支給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険加入者の適正な保険給付費管理のために
利用する

記録項目

1世帯主氏名、2世帯主個人番号、3世帯住所、4電話番号、5被保険者氏名、6被保険者性別、7被保険者年齢、8被保険者生年月日、9被保険者個人番号、10被保険者
続柄、11国保資格情報、12被保険者の加入保険資格異動情報、13被保険者証番号・枝番号、14一部負担割合、15限度額区分、16世帯主・被保険者所得情報、17保険証発行情報、18限度額適用認定証発行情報、19高齢証発
行情報、20療養給付費支給額、21療養費支給額、22療養給付費を受けずに療養費を請求する理由、23移送費支給額、24高額療養費支給金額、25高額介護合算療養費支給額、26介護保険一部負担金額、27傷病手当金にかかる新型コロナウイルス感染症の発症日、28療養のための休業期間、29直近３ヶ月の出勤状況、30直近３ヶ月の給与額、31傷病手当金支給金額、32葬祭費にかかる喪主氏名、33喪主住所、34葬儀年月日、35死亡年月

日、36葬祭費支給額、37出産育児一時金にかかる分娩情報、38分娩費用、39出産育児一時金のうち医療機関
への支払額、40出産育児一時金のうち被保険者へ支給する額、41保険給付費支給先口座情報、42保険給付費支給日、43通知等送付先住所、44第三者行為（事故等保険給付対象外の行為）求償額、45第三者行為求償にかかる事故情報、46第三者行為求償にかかる加害者の自賠責・任意保険情報、47他保険資格情報、48他保険保険給付情報、49福祉医療制度受給情報、50不当利得によって給付をうけた（国保資格喪失後に国保保険証を利用するなど）保険給付返還請求額、51保険医療給付費
返還請求額日、52保険医療給付費返還請求に対する納付情報、53診療報酬明細書情報、54通知等送付先情報
記録範囲

国民健康保険資格取得届出書を提出した世帯の世帯主と被保険者
医療機関等に国民健康保険被保険者証を提示した者
各種保険給付費の支給申請書を提出した世帯の世帯主と療養等の対象の被保険者

記録情報の収集方法

資格取得をした世帯の世帯主と被保険者にかかる資格
管理台帳より資格情報を収集する。
資格取得をした世帯の世帯主と被保険者にかかる所得情報を課税システムより収集する。
保険証の提示により医療機関等から保険者への診療報

酬の請求時に提出される診療報酬明細書による
各種保険給付費支給申請書の提出による。
交通事故等第三者行為被害届の提出による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険高額療養費貸付事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険加入者の高額療養費貸付管理のために利
用する

記録項目

1世帯住所、2世帯主氏名、3世帯主個人番号、4電話番号、5被保険者証番号、6被保険者氏名、7被保険者生年月日、8被保険者個人番号、9診療年月、10受診医療機
関、11限度額区分、12申請金額、13医療機関からの医療費請求額、14貸付金額、15貸付年月日、16高額療養費申請状況、17支給先口座情報

記録範囲

高額療養費の貸付請求した者と対象の世帯主

記録情報の収集方法

高額療養費の貸付申請書の提出による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険医療費一部負担金減免・助成事務ファイ
ル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険加入者の医療費一部負担金の減免・助成
に利用する

記録項目

1世帯主氏名、2世帯住所、3被保険者記号・番号、4被保険者氏名、5被保険者生年月日、6被保険者性別、7被保
険者の続柄、8傷病名、9発病又は負傷年月日、10一部負担金減免申請事由、11り災証明書・被災証明書の情報、12世帯にかかる収入及び資産の情報、13特定疾病受療
証発行情報

記録範囲

一部負担金減免申請書を提出した世帯の世帯主と被保険者
特定疾病受領証交付申請書を提出した世帯の世帯主と被保険者

記録情報の収集方法

一部負担金減免申請書の提出による。
特定疾病受領証交付申請書の申請による。
各種申請書の提出があった世帯の世帯主と被保険者の所得情報について課税システムより収集する。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険税減免・軽減資格管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税の適正な賦課管理のために利用する

記録項目

１世帯主氏名、2世帯主個人番号、3世帯住所、4被扶養者減免対象者氏名、５被扶養者減免対象者個人番号、6
被扶養者減免対象者性別、7社会保険等資格喪失日、8社会保険等資格事由、9被扶養者の扶養認定抹消事由、10国民健康保険税軽軽減対象者氏名、11軽軽減対象者
個人番号、12失業日、13失業事由の区分、14軽減該当日、15軽減非該当日、16雇用保険受給者証情報

記録範囲

国民健康保険加入届出書を提出した者のうち、被扶養者減免対象者（扶養者が後期高齢者医療保険へ加入したことにより被扶養者が国民健康保険へ加入する者）の世帯の世帯主と対象者の扶養者
特例対象被保険者（非自発的失業による国保加入者）
等申告書を提出した者とその世帯の世帯主

記録情報の収集方法

国民健康保険加入届出書の提出による特例対象被保険者申告書の提出による要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険税納付にかかる保険証発行管理事務ファ
イル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税の納付相談・納付促進を目的とした保険証の管理に利用する

記録項目

1世帯主氏名、2世帯住所、3世帯主生年月日、4被保険者
氏名、5被保険者生年月日、6世帯国保加入・資格異動情報、7被保険者国保加入・資格異動情報、8保険証有効期限、9保険証種別、10市税賦課情報、11市税納付情報、12滞納整理情報、13保険証交付状況、14資格証明書・短期被保険者証等交付決定事由、15資格証明書・短期被保険者証等交付解除事由

記録範囲

国民健康保険法第９条第３項の規定による被保険者証の返還、同法第10項の規定による短期被保険者証交付のそれぞれの要件を満たした納税義務者とその世帯の被保険者

記録情報の収集方法

要件を満たした納税義務者の国民健康保険税等の情報を税務システムより収集する要件を満たした納税義務者とその世帯の被保険者の国

民健康保険資格と保険証発行情報について国民健康保
険管理システムより収集する
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険人間ドック助成金支給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険の人間ドック検査委託料の支払いのため
に利用する

記録項目

1被保険者氏名、2被保険者生年月日、3被保険者性別、4被保険者年齢、5被保険者住所、6電話番号、7被保険者
証番号

記録範囲

国民健康保険人間ドック受診者

記録情報の収集方法

国民健康保険被保険者のうち希望により人間ドックを実施した者への助成金分を人間ドック実施機関が保険者へ請求するための実施報告書の提出による要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無

備考☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民健康保険補助金・交付金事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険の交付金等の額の算定のために利用する

記録項目

1被保険者氏名、2被保険者生年月日、3被保険者性別、4被保険者住所、5受診医療機関、6被保険者番号、7保険給付状況、8一部負担金減免額、9国民健康保険税賦課額、10国民健康保険税軽減・減免額、11国民健康保険税
軽減・減免該当事由、12国民健康保険税軽減・減免適用
期間

記録範囲

国民健康保険各種財政支援の要件を満たした保険給付を受けた者
国民健康保険加入者のうち不当利得に伴う返還金等の対象となった者
国民健康保険各種財政支援の要件を満たした国民健康保険の減免・軽減を受けた者

記録情報の収集方法

保険給付費支給等事務ファイルから対象者への給付情報の収集を行う
不当利得等の対象となる診療報酬明細書情報の確認による
国民健康保険税システムから対象者の情報を抽出する
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険資格管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険加入者の資格管理のために利用する

記録項目
1被保険者証番号、2被保険者住所、3電話番号、4保険証
有効期限、5被保険者氏名、 6被保険者性別、 7被保険者年齢、8被保険者生年月日、9被保険者続柄、10保険者
適用開始年月日、11保険者適用終了年月日、12資格取得年月日、13資格取得事由、14世帯構成、15資格異動事
由、 16資格異動年月日、17資格異動届出年月日、 18
住所地特例資格対象者区分、19住所地特例資格対象者
適用開始年月日、20住所地特例資格対象者適用終了年
月日、21住所地特例資格対象施設名、22外国人区分 23
国籍、 24外国人在留資格、25在留開始年月日、26在留終了年月日、27被扶養者軽減開始日
各種証の送付先情報

28障害情報、29

記録範囲

後期高齢者医療保険の資格を取得又は異動した者と対象者の属する世帯

記録情報の収集方法

75歳年齢到達及び資格取得・異動しようとする者による申請書の提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険医療給付費支給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険加入者の適正な保険給付費管理のために利用する

記録項目

1世帯主氏名、2世帯主個人番号、3住所、4電話番号、5
被保険者氏名、6被保険者性別、7被保険者年齢、8被保
険者生年月日、9被保険者個人番号、10被保険者続柄、11資格情報、12被保険者番号、13一部負担割合、14負担区分、15被保険者と世帯員の収入・所得情報、16保険証
発行情報、17限度額適用認定証発行情報、18療養給付費支給額、19療養費支給額、20療養費種別、21高額療養費支給金額、22高額介護合算療養費支給額、23葬祭費にかかる喪主氏名、24喪主住所、25喪主口座、26葬儀年
月日、27死亡年月日、28葬祭費支給額、29申立人氏名、30申立人住所、31申立人口座、32保険給付費支給先口
座情報、33保険給付費支給日、34通知等送付先住所、35
第三者行為（事故等保険給付対象外の行為）求償額、36
第三者行為求償にかかる事故情報、
37第三者行為求償にかかる加害者の自賠責・任意保険

情報
38他保険資格情報、39他保険保険給付情報、40福祉医
療制度受給情報、41不当利得によって給付をうけた（後期資格喪失後に後期保険証を利用するなど）保険給付
返還請求額、42保険医療給付費返還請求額日、43保険
医療給付費返還請求に対する納付情報、44診療報酬明細書情報、45一部負担金減免情報、46適用区分

記録範囲

後期高齢者医療資格を有する者で、給付を受けようとする者。
給付対象者に代わって給付を受けようとする者。

記録情報の収集方法

給付を受けようとする者による提出書類

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険料賦課管理ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料の賦課・管理に利用する

記録項目

1資格情報、2所得情報、3保険料決額情報、4納付方法情報、5年金特別徴収情報、6保険料減免情報、7納付口座情報、8保険料通知送付先情報、9保険料額変更による還付額情報、10還付先口座情報、11通知等送付先情報

記録範囲
後期高齢者医療資格を有する者
後期高齢者医療保険資格を異動・喪失した者
記録情報の収集方法

住民税課税システムおよび住民税課税自治体からの所
得情報の収集をする。
後期高齢者医療広域連合からの賦課情報の提供による。
減免を受けようとする者からの申請書提出による。
送付先管理データの参照による。
口座振替を希望する者からの口座振替申込書の提出による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険料収納管理ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険の収納管理

記録項目

1資格情報、2所得情報、3保険料決定額情報、4納付方法
情報、5年金特別徴収情報、6保険料減免情報、7納付口
座情報、8保険料通知送付先情報、9保険料額変更による還付額情報、10還付先口座情報、11保険料収納情報、
12短期被保険者証情報、13年金返納額情報、14通知等
送付先情報

記録範囲

後期高齢者医療資格を有し、保険料を賦課された者

記録情報の収集方法

資格管理システムより資格情報を収集する。
保険料賦課システムより保険料情報を収集する。
保険料の還付が発生した場合に還付先口座申出書の提出による。
通知等送付先管理データの参照による。
収納管理システムより収納情報を収集する。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

福祉医療資格管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

福祉医療受給者の資格管理のために利用する

記録項目

1受給者氏名、2性別、3生年月日、4住所、5受給区分、6一部負担金の有無、7受給者番号、8受給資格取得情報、9受給資格喪失情報、10受給資格異動情報、11医療証発
行履歴、12医療証有効期限、13申請者電話番号、14加入
保険情報、15扶養義務者、16障害情報、17世帯構成情報、18所得情報

記録範囲

福祉医療資格取得・喪失・変更・再交付申請書を提出した者と受給対象者とその扶養義務者

記録情報の収集方法

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

資格異動をしようとする者による申請書の提出含む

記録情報の経常的提供先

山形県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

福祉医療助成金支給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

福祉医療受給者の医療給付管理のために利用する

記録項目

1受給者氏名、2性別、3生年月日、4住所、5扶養義務者
氏名、6申請者電話番号、7受給区分、8一部負担金の有無、9受給者番号、10受給資格、11加入保険情報、12医療機関受診年月、13外来・入院種別、14外来・入院日
数、15受診医療機関名、16総医療費金額、17本人支払い
保険適用額、18本人支払い入院食事代、19一部負担金、20加入保険医療給付費支払額、21助成金額、22支給先
口座情報、23診療報酬明細書情報

記録範囲

福祉医療制度の助成に関する申請書を提出した者と助成対象の者

記録情報の収集方法

助成を受けようとする者による申請書の提出による。
医療証の提示により医療機関等から鶴岡市への助成金の請求時に提出される診療報酬明細書による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

山形県後期高齢者医療広域連合

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

未熟児養育医療給付費支給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

未熟児養育医療受給者の医療給付管理のために利用する

記録項目

1対象者氏名、2性別、3対象者生年月日、4対象者個人番
号、5対象者住所、6対象者加入保険情報、7対象者の出生時体重、8症状の概要、9養育医療に要する概算額、10
申請者氏名、11対象者との続柄、12申請者の生年月日、13申請者電話番号、14申請者住所、15申請者個人番号、
16希望する指定養育医療機関、17対象者の属する世帯構成、18世帯員の個人番号、19世帯員の生年月日、20世
帯員の職業、21世帯員の住民税額、22子育て支援医療
証番号、23産科医療機関名、24妊娠週数、25医療券番号、26医療券有効期限、27一部負担金額、28一部負担金納入情報、29診療報酬明細情報

記録範囲

未熟児養育医療給付に関する申請書を提出した者と対象世帯の者

記録情報の収集方法

養育券の交付を受けようとする者による申請書の提出による。

養育券の提示により医療機関等から鶴岡市への助成金の請求時に提出される診療報酬明細書による。
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

山形県医療給付事業補助金事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

福祉医療県補助金申請のために利用する

記録項目

1受給者氏名、2性別、3生年月日、4住所、5受給区分、6一部負担金の有無、7受給者番号、8受給資格、9加入保
険情報、10医療機関受診年月、11総医療費金額、12助成金支給額、13助成金支給年月、14所得情報、15高額療養
費等戻入額

記録範囲

福祉医療制度の対象者で助成を受けた者

記録情報の収集方法

福祉医療助成金支給事務ファイルから対象者への給付情報の収集を行う。
社会保険保険者からの給付額調書の提出による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

未熟児養育医療費国庫・県負担金事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

未熟児養育医療国県負担金申請のために利用する

記録項目

1住基情報、2受給資格情報、3加入保険情報、4扶養義務者情報、5障害情報、6世帯情報、7所得情報、8支給情報、9診療報酬明細書情報

記録範囲

未熟児養育医療の対象者で医療の給付を受けた者

記録情報の収集方法

未熟児養育医療給付費支給事務ファイルから対象者への給付情報の収集を行う

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

国民年金資格管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

国民年金事務における本人の資格管理のために利用する

記録項目

1基礎年金番号、2個人番号、3被保険者氏名、4受給者氏名、5住所、6資格状況、7性別、8生年月日、9年齢、10
電話番号、11通知等送付先情報、12資格種別、13資格取得日、14資格喪失日、15付加年金情報、16保険料免除情報、17所得情報、18保険料納付状況

記録範囲

各異動届・申請書を提出した者

記録情報の収集方法

国民年金資格異動をしようとする者による申請書の提出による。
日本年金機構から提供情報による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

日本年金機構

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

障害基礎年金等受給事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部国保年金課

個人情報ファイルの利用目的

障害年金等事務における本人の受給資格管理のために
利用する

記録項目

1基礎年金番号、2個人番号、3被保険者氏名、4受給者氏名、5住所、6資格状況、7性別、8生年月日、9年齢、10
電話番号、11通知等送付先情報、12受給資格情報、13支
給先口座情報、14障害情報、15相談記録

記録範囲

手続相談した者
受給した者

記録情報の収集方法

障害年金給付を受けようとする者の相談記録による。
日本年金機構から提供情報による。

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

日本年金機構

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無

備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）