低学年：寮監又は一般学科
寮務主事補
高学年：各学科寮務主事補

提出用

指導教員
印又はサイン印又はサイン

入 寮 誓 約 書
豊田工業高等専門学校長 殿
令和６年度の入寮にあたり，学則及び学寮諸規則が在寮中は適用されることについて同意し，諸規則を遵守することを誓います。
令和年月日
学籍番号
第氏

学年
名

学科番
（署名）

私は，独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項に基づき，上記の者が貴校の学生寮に在寮中における行為について学則及び学寮諸規則を遵守するよう，指導・監督する責任を負うことを誓約します。
（保護者等）
住所
学生との関係
ふりがな
氏
名

（署名）

緊急連絡先

備考 １ 保護者等となる者の要件は下欄のとおり。
２ 保護者等を変更する場合は本誓約書を再提出すること。
３ 学生又は保護者等が住所及び氏名等を変更した場合は速やかに届け出ること。
４ 提出された個人情報は，緊急連絡等における学校との連携に使用する他，次の目的のために使用します。
・在寮中における学生の指導・支援
・本校教育後援会及び本校が委託した外部業者（給食，寝具リース等）における学寮経費徴収
事務＜保護者等となる者の要件＞
１．学生が未成年の場合①親権者②児童福祉法に規定する未成年後見人，里親又は児童福祉施設の長で学生を現に監護する者
２．学生が成年の場合・３親等以内の親族
３．上記の要件に合った保護者等が選定できない場合
・独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者（参考）「豊田工業高等専門学校学生準則」

第４条 保護者等となる者は，独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項（令和３年２月１８日理事長裁定）第２条に規定する要件を満たす者でなければならない。
「独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項」
第２条 保護者等とすることができる者は，学生が未成年の場合においてはその親権者又は児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第６条，第６条の４及び第７条で定める学生を監護する者若しくは監護する施設等の長とする。また，学生が成年の場合においては３親等以内の親族とする。
２ 前項の要件に合った保護者等が選定できない場合は，独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者とする。

以下に学寮諸規則の内，特に遵守いただきたい事項について，記載します。

（１）寮生の所在確認のため・点呼までには必ず帰寮します。点呼後の外出はしません。
・点呼時刻に必ず居室に在室します。点呼者は点呼簿をもとに寮生の在寮を確認したうえ，宿直教職員へ報告します。
・点呼の重要性を理解し，「帰省簿」の記入，「臨時帰省届」，「外出届」等の書類の提出を確実に行います。（帰省とは保護者のもとに帰ることです。保護者の了承を得ていない外泊はしません。）
・平日，休業日とも門限（２２時）を厳守します。
（２）規律ある日常生活維持のため・アセンブリには，必ず出席します。遅刻及び欠席はしません。
・日課を守り規則正しい生活をおくります。
・喫煙・飲酒は絶対にしません。酒類・タバコは持ち込みません。
・教育寮としてふさわしくない室内遊戯（電子ゲーム，麻雀，花札等）を絶対にしません。また，これらに関する物品は持ち込みません。
・許可のない寮外生を寮内に入れません。
（３）健全な寮風の確立のため・学習時間帯は，人に迷惑をかけず静粛を保ち学習します。
・寮生会活動に積極的に協力します。（寮生会活動：指導寮生，内務，防災，厚生，広報編集，寮内イ
ベント，食事，資源回収，ＤＭＣ，寮祭実行，メディア，高学年及びＧＦＡの各委員会）
・寮生は，指導寮生，班長及びフロアリーダーに積極的に協力します。
・高学年の寮生は低学年の寮生の模範となる生活をし，互いに協力して低学年の寮生の生活指導をします。
（４）盗難や火災防止及び安全管理のため・寮内の設備，備品の使用に際しては，常に大切に取り扱い，保全に留意します。
・火気ならびに禁止物品を寮内に持ち込みません。
・自分の責任でロッカーを施錠し，貴重品，現金等を管理します。
・居室を留守にする場合は，扉を必ず施錠します。
・避難訓練には必ず参加し，安全について再確認をします。
（５）感染症拡大防止のため・発熱や風邪症状，その他学寮内で感染拡大可能性のある疾患等がある場合は，速やかに宿日直教職員，寮務係職員，指導寮生，班長，フロアリーダーに申し出ます。
・発熱や風邪症状，その他学寮内で感染拡大可能性のある疾患等がある場合は，帰省します。
（６）Wi-Fi 利用について
・Wi-Fi が設置された寮（令和６年度は明志寮・立志寮を除く全寮に設置）に入寮する際は，必要な回線使用料を負担します。また，学寮の運用（青少年有害情報フィルタリング措置）に同意し，寮内のルールに沿って使用します。
・上記を理解した上，自身で用意したポケット Wi-Fi 等の機器を持ち込む場合，保護者の責任のもと寮内のルールに沿って使用します。

低学年：寮監又は一般学科
寮務主事補
高学年：各学科寮務主事補

学生控用

指導教員印又はサイン印又はサイン

入 寮 誓 約 書
豊田工業高等専門学校長 殿令和６年度の入寮にあたり，学則及び学寮諸規則が在寮中は適用されることについて同意し，諸規則を遵守することを誓います。
令和年月日
学籍番号
第氏

学年
名

学科番
（署名）

私は，独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項に基づき，上記の者が貴校の学生寮に在寮中における行為について学則及び学寮諸規則を遵守するよう，指導・監督する責任を負うことを誓約します。
（保護者等）
住所
学生との関係
ふりがな
氏名

（署名）

緊急連絡先

備考 １ 保護者等となる者の要件は下欄のとおり。
２ 保護者等を変更する場合は本誓約書を再提出すること。
３ 学生又は保護者等が住所及び氏名等を変更した場合は速やかに届け出ること。
４ 提出された個人情報は，緊急連絡等における学校との連携に使用する他，次の目的のために使用します。
・在寮中における学生の指導・支援
・本校教育後援会及び本校が委託した外部業者（給食，寝具リース等）における学寮経費徴収
事務＜保護者等となる者の要件＞
１．学生が未成年の場合①親権者②児童福祉法に規定する未成年後見人，里親又は児童福祉施設の長で学生を現に監護する者
２．学生が成年の場合・３親等以内の親族
３．上記の要件に合った保護者等が選定できない場合
・独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者（参考）「豊田工業高等専門学校学生準則」

第４条 保護者等となる者は，独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項（令和３年２月１８日理事長裁定）第２条に規定する要件を満たす者でなければならない。
「独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項」
第２条 保護者等とすることができる者は，学生が未成年の場合においてはその親権者又は児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第６条，第６条の４及び第７条で定める学生を監護する者若しくは監護する施設等の長とする。また，学生が成年の場合においては３親等以内の親族とする。
２ 前項の要件に合った保護者等が選定できない場合は，独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者とする。

以下に学寮諸規則の内，特に遵守いただきたい事項について，記載します。

（１）寮生の所在確認のため・点呼までには必ず帰寮します。点呼後の外出はしません。
・点呼時刻に必ず居室に在室します。点呼者は点呼簿をもとに寮生の在寮を確認したうえ，宿直教職員へ報告します。
・点呼の重要性を理解し，「帰省簿」の記入，「臨時帰省届」，「外出届」等の書類の提出を確実に行います。（帰省とは保護者のもとに帰ることです。保護者の了承を得ていない外泊はしません。）
・平日，休業日とも門限（２２時）を厳守します。
（２）規律ある日常生活維持のため・アセンブリには，必ず出席します。遅刻及び欠席はしません。
・日課を守り規則正しい生活をおくります。
・喫煙・飲酒は絶対にしません。酒類・タバコは持ち込みません。
・教育寮としてふさわしくない室内遊戯（電子ゲーム，麻雀，花札等）を絶対にしません。また，これらに関する物品は持ち込みません。
・許可のない寮外生を寮内に入れません。
（３）健全な寮風の確立のため・学習時間帯は，人に迷惑をかけず静粛を保ち学習します。
・寮生会活動に積極的に協力します。（寮生会活動：指導寮生，内務，防災，厚生，広報編集，寮内イ
ベント，食事，資源回収，ＤＭＣ，寮祭実行，メディア，高学年及びＧＦＡの各委員会）
・寮生は，指導寮生，班長及びフロアリーダーに積極的に協力します。
・高学年の寮生は低学年の寮生の模範となる生活をし，互いに協力して低学年の寮生の生活指導をします。
（４）盗難や火災防止及び安全管理のため・寮内の設備，備品の使用に際しては，常に大切に取り扱い，保全に留意します。
・火気ならびに禁止物品を寮内に持ち込みません。
・自分の責任でロッカーを施錠し，貴重品，現金等を管理します。
・居室を留守にする場合は，扉を必ず施錠します。
・避難訓練には必ず参加し，安全について再確認をします。
（５）感染症拡大防止のため・発熱や風邪症状，その他学寮内で感染拡大可能性のある疾患等がある場合は，速やかに宿日直教職員，寮務係職員，指導寮生，班長，フロアリーダーに申し出ます。
・発熱や風邪症状，その他学寮内で感染拡大可能性のある疾患等がある場合は，帰省します。
（６）Wi-Fi 利用について・Wi-Fi が設置された寮（令和６年度は明志寮・立志寮を除く全寮に設置）に入寮する際は，必要な回線使用料を負担します。また，学寮の運用（青少年有害情報フィルタリング措置）に同意し，寮内のルールに沿って使用します。
・上記を理解した上，自身で用意したポケット Wi-Fi 等の機器を持ち込む場合，保護者の責任のもと寮内のルールに沿って使用します。