第１９３号様式（規格Ａ４）

陳 述 書 (個人用)
自己の計算において入札者（買受申込者）に入札等をさせようとする方がいる場合は☑を入れ、「自己の計算において入札等をさせようとする※内容を確認し、□にチェックを入れてください。 者に関する事項」を作成してください。

群馬県吾妻郡長野原町長 様☑

私は、暴力団員等ではありません。
※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条 第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

☑

私は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。

※該当する場合は、□にチェックを入れてください。

□自己の計算において私に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。

区分番号
入札者（買受申込者）

住 所

長野原町－○(入札を希望される物件の番号を記載)

陳述書作成日

令和 ○年

○月○日

〒 ○○○-○○○○－
群馬県 前橋市 ○○町 ○-○-○
住民票の住所を記載してください。

電話番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

アカギ

氏 名

赤城

生年月日

０２７（○○○）○○○○

タロウ太郎□ 大正 □ 平成☑ 昭和 □ 令和○○年○月○日

性別

☑ 男性

□ 女性

【注意事項】
1

本様式は、入札者（買受申込者）が個人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

3

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

6

自己の計算において入札等をさせようとする者(入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」を併せて提出してください。

7

虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

第１９４号様式（規格Ａ４）

陳 述 書 （法人用）
自己の計算において入札者（買受申込者）に入札等をさせようとする方がいる場合は☑を入れ、「自己の計算において入札等をさせようと※内容を確認し、□にチェックを入れてください。 する者に関する事項」を作成してください。

群馬県吾妻郡長野原町長 様☑

当法人は、暴力団員等が役員である法人ではありません。
※ 「暴力団員等」とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条 第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者」を指します。

☑

当法人は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人の計算において、入札等をする者ではありません。

※該当する場合は、□にチェックを入れてください。

□

自己の計算において当法人に入札等をさせようとする者は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」に記載のとおりです。
この者は、暴力団員等又は暴力団員等が役員である法人ではありません。

区分番号

入札者
（買受申込者）

法人所在地

長野原町－○(入札を希望される物件の番号を記載)

陳述書作成日○月○日〒 ○○○-○○○○－
群馬県 前橋市 ○○町 ○-○-○
登記事項証明書等の内容を記載してください。

電話番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

カブシキガイシャ ○○ショウジ

法人名称

株式会社 ○○商事

代表者氏名

赤城役 員

令和 ○年

太郎

０２７（○○○）○○○○「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」に役員全員（代表者含む）の情報を記載し、併せて提出してください。

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」のとおり【注意事項】
1

本様式は、入札者（買受申込者）が法人の場合に使用する陳述書です。
陳述書は、入札等を行う財産（売却区分番号）ごとに作成し、入札等までに提出してください。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。

2

陳述書（法人用）別紙「入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」を併せて提出してください。

3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

共同で入札等を行う場合は、入札者（買受申込者）ごとに陳述書を提出してください。

5

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

6

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

7

自己の計算において入札等をさせようとする者(入札者（買受申込者）に資金を渡すなどして自己の為に入札等をさせようとする者をいいます。)がある場合は、陳述書別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」を併せて提出してください。

8

虚偽の陳述をした場合、６月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることがあります（国税徴収法第189条）。

第１９４号様式別紙（規格Ａ４）

入札者(買受申込者)である法人の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒○○○－○○○○

住1所（フリガナ）

アカギ タロウ

氏

赤城 太郎

名生年月日
住
2所

□ 大正 □ 平成
昭和○○年○月○日☑ 昭和 □ 令和〒○○○－○○○○

タカサキ ジロウ

氏

高崎 次郎

名

住所

□ 大正 □ 平成
昭和○○年○月○日☑ 昭和 □ 令和〒○○○－○○○○

アカギ ハナコ

氏

赤城 花子

生年月日

□ 大正 □ 平成☑ 昭和 □ 令和
〒

住
4

所

（フリガナ）氏住
5

昭和○○年○月○日

性別

☑ 男性

役職

取締役

性別

☑ 男性

役職

取締役

性別

□ 男性

□ 女性

□ 女性

☑ 女性

－

役員全員の情報を記載し、「陳述書（法人用）」と併せて提出してください。
役員が６名以上いる場合は本紙を複数枚用いてください。
役職

名

生年月日

代表取締役

群馬県 前橋市 ○○町 ○○-○○（フリガナ）
名

役職

群馬県 高崎市 ○○町 ○○-○○（フリガナ）

生年月日3

群馬県 前橋市 ○○町 ○○-○○□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

所（フリガナ）
氏

役職

名生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和年月日

性別【注意事項】
1

入札者（買受申込者）が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。
2 字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。
3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

第１９５号様式（規格Ａ４）

自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒○○○-○○○○

住 所☑個人

群馬県 前橋市 ○○町 ○○-○○（フリガナ）

アカギ タロウ氏

赤城

名生年月日太郎□ 大正 □ 平成☑ 昭和 □ 令和〒－○○年 ○月 ○日

性別

☑ 男性

□ 女性

法人所在地
□ 法人

（フリガナ）

法人の場合は「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」に役員全員の情報を記載し、併せて提出してくださ

法人名称
役

員

別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」のとおり【注意事項】
1

自己の計算において入札等をさせようとする者がいる場合は、本書面の提出が必要です（複数いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。）。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。
2 自己の計算において入札等をさせようとする者が法人である場合は、別紙「自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項」及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。
3

字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。

5

入札者（買受申込者）が宅地建物取引業又は債権管理回収業の事業者の場合には、その許認可等を受けたことを証明する文書（宅地建物取引業の免許証又は債権管理回収業の許可証）の写しを提出してください。

第１９５号様式別紙（規格Ａ４）

自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項※該当する□にチェックを入れてください。

〒○○○－○○○○

住1所（フリガナ）

アカギ タロウ

氏

赤城 太郎

名

生年月日
住2所

□ 大正 □ 平成
昭和○○年○月○日☑ 昭和 □ 令和〒○○○－○○○○

タカサキ ジロウ

氏

高崎 次郎

名住所

□ 大正 □ 平成
昭和○○年○月○日☑ 昭和 □ 令和〒○○○－○○○○

アカギ ハナコ氏

赤城 花子

生年月日

□ 大正 □ 平成☑ 昭和 □ 令和
〒

住4名

生年月日
住5性別

☑ 男性

役職

取締役

性別

☑ 男性

役職

取締役

性別

□ 男性

□ 女性

□ 女性

昭和○○年○月○日☑ 女性－所（フリガナ）
氏

代表取締役

群馬県 前橋市 ○○町 ○○-○○（フリガナ）
名

役職

群馬県 高崎市 ○○町 ○○-○○（フリガナ）

生年月日

3

群馬県 前橋市 ○○町 ○○-○○

役員全員の情報を記載し、「自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項」と併せて提出してください。
役員が６名以上いる場合は本紙を複数枚用いてください。
役職□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和
〒－年月日

性別

□ 男性

□ 女性

□ 男性

□ 女性

所（フリガナ）
氏

役職

名

生年月日

□ 大正 □ 平成□ 昭和 □ 令和

年月日

性別【注意事項】
1自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。
提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。
2 字体は鮮明に、インク又はボールペンで書いてください。
3

役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。

4

提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追完はできません。