中高年のヘルスケア（HRT/骨粗鬆症/脂質異常症/排尿障害など）

東京歯科大学市川総合病院 産婦人科
小川真里子

第70回日本産科婦人科学会学術講演会

利益相反状態の開示

筆頭演者氏名： 小川真里子
所 属： 東京歯科大学市川総合病院産婦人科

私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。

女性のライフサイクル
10

幼少女女期期

20

思春期

30

性成
熟期

4050

更年期

60

老年期

7080(歳)The Stages of Reproductive AgingWorkshop(STRAW)+10 staging system

Harlow, et al.,Climacteric. 2012

STRAW+10Stage

閉経-2-1
閉経移行期

用語

早期

後期

+1a+1b+1c

閉経後
早期

後期

2年

3-6年

周閉経期
さまざま

1-3年

月経不順の継続
月経周期の7日以上の乱れ

60日以上の無月経期間

内分泌
FSH
AMHInhibin B↑様々低低↑ ＞25低低↑低低

安定超低超低原始卵胞数

少少超少超少血管運動症状血管運動症状期間

主な定義

支持的な基準特徴的な所見
症状

泌尿生殖器の萎縮症状の増加

更年期・閉経閉経：12ヵ月以上の無月経ただし、子宮摘出後の場合は血液検査によるホルモンの値（FSH 40mIU/mL以上かつエストラジオール 20pg/mL以下）

日本人女性の閉経年齢の中央値は50.54歳
最終月
経前5年1年後に閉経と判断

後5年

平均寿命と閉経後の健康

平均寿命

2016年簡易生命表より

女性

87.14

男性

80.98

025

50
日本人女性の閉経年齢中央値
50.54歳

75歳

加齢に伴うエストロゲン欠乏症状の変化
405080歳

7060

月経異常
稀発月経、機能性出血

自律神経失調症状（血管運動神経症状）
のぼせ（ホットフラッシュ）、異常発汗、めまい

精神神経症状頭重感、倦怠感、不眠、不安、憂うつ、記銘力低下

認知症

泌尿生殖器の萎縮症状
萎縮性（老人性）腟炎、外陰掻痒症、性交障害、尿失禁

脂質異常症、心血管系疾患
動脈硬化、高血圧、脳卒中、冠不全

骨量減少症、骨粗鬆症
脊椎椎体骨折、橈骨骨折、大腿骨頚部骨折
日本産科婦人科学会生殖内分泌委員会: 日産婦誌52：Ｎ-194-198，2000

加齢に伴うエストロゲン欠乏症状の変化
40

50

80歳

70

60

月経異常
稀発月経、機能性出血

自律神経失調症状（血管運動神経症状）
のぼせ（ホットフラッシュ）、異常発汗、めまい

ホルモン補充療法
精神神経症状認知症

頭重感、倦怠感、不眠、不安、憂うつ、記銘力低下

泌尿生殖器の萎縮症状

排尿障害

萎縮性（老人性）腟炎、外陰掻痒症、性交障害、尿失禁

脂質異常症、心血管系疾患
動脈硬化、高血圧、脳卒中、冠不全

閉経後骨粗鬆症
骨量減少症、骨粗鬆症
脊椎椎体骨折、橈骨骨折、大腿骨頚部骨折
日本産科婦人科学会生殖内分泌委員会: 日産婦誌52：Ｎ-194-198，2000

Agenda 更年期と更年期障害
 ホルモン補充療法(HRT) 骨粗鬆症の診断と管理
 脂質異常症の診断と管理 女性の排尿障害とその管理

更年期と更年期障害

更年期障害の原因
更年期女性にみられる心理・社会的要因

生物学的要因精神心理的因子

環境因子

自分自身の健康の不安、女性性の喪失感、将来の不安
夫の退職（定年・リストラ）、病気
子供の自立
両親の介護
職場における人間関係
知人の不幸など･･･

更年期外来で治療する
主な“更年期障害”の症状
血管運動症状（自律神経失調症状）
ほてり，発汗，動悸，冷えなど更年期外来における不定愁訴の評価アルゴリズム

器質的疾患
それぞれの科へコンサルト

中等度以上の神経症、うつ精神科、心療内科へコンサルト

Agenda 更年期と更年期障害
 ホルモン補充療法(HRT) 骨粗鬆症の診断と管理
 脂質異常症の診断と管理 女性の排尿障害とその管理更年期障害に対する薬物療法❖ホルモン補充療法(HRT)❖漢方療法❖向精神薬❖（その他）

この３つを使い分けまたは併用する
それぞれの長所と短所を念頭に置いて行う

ホルモン補充療法(HRT)✓ エストロゲン欠乏に伴う諸症状や疾患の予防や治療を目的に考案された療法で、エストロゲン製剤を投与する治療の総称である。（産科婦人科用語集・用語解説集）✓ 更年期障害の成因として女性ホルモン値の減少があることを考えると、それを補充することは理にかなっている。
✓ 特にホットフラッシュなどの血管運動症状、性交痛などに効果がある。
✓ ただし乳腺や心血管系などに対する影響に注意する必要があるため、リスクとベネフィットを考慮して施行する必要がある。

ホルモン補充療法ガイドライン

HRTで得られる効果
更年期症状の改善
 のぼせ、ほてり、発汗など

 性交痛、萎縮性腟炎などの腟症状
 骨密度を増加させ、骨粗鬆症や骨折を防ぐ

他に
 意欲の低下、気分の落ち込みなど精神症状の緩和
 皮膚のコラーゲンを増やす
 頻尿の緩和、QOLの改善など

HRT問診票(ガイドラインp.161)

HRTの実際HRTを希望

HRTの禁忌でないことを確認
リスク、ベネフィットを説明＜投与前検査＞
血圧、身長、体重血算、生化学検査（肝機能、脂質）、血糖
子宮癌検査（体がん含む）
乳房検査

HRTの実際

子宮の有無
有無EPT

ET

HRTを中止したら･･･＜投与中検査＞• 年に1〜2回
血圧、身長、体重血算、生化学検査（肝機能、脂質）、血糖• 1年ごと内診、TV、子宮癌検査（体がん含む）
乳房検査＜投与終了後検査＞
内診、TV、子宮癌検査（体がん含む）
乳房検査
HRT中止後5年までは婦人科癌検診および乳癌検査を勧める

投与方法
子宮内膜保護のために黄体ホルモンを併用する持続的併用投与法

周期的併用投与法

HRTに使用するエストロゲン製剤

結合型エストロゲン

17βエストラジオール

エストリオール

投与
経路

薬剤名

保険適応

経口

プレマリン

更年期障害，卵巣欠落症状，萎縮性腟炎

経口ジュリナ

更年期障害，血管運動神経症状，腟萎縮症状，閉経後骨粗鬆症

エストラーナ

更年期障害，血管運動神経症状，
泌尿生殖器萎縮症状，閉経後骨粗鬆症

ル・エストロジェル

更年期障害および卵巣欠落症状に伴う血管運動神経症状

ディビゲル

更年期障害，血管運動神経症状

経口

エストリール／ホーリン

更年期障害，腟炎，老人性骨粗鬆症経腟

エストリール／ホーリンV

萎縮性腟炎，腟炎（老人性）

経皮HRTに使用する黄体ホルモン製剤

メドロキシプロゲ
ステロン酸エステル(MPA)

ジドロゲステロン

薬剤名

投与法

プロベラ
ネルフィン
プロゲストン
メドキロン

周期投与：5〜10mgを10日以上持続投与：2.5mg連日

デュファス
トン

周期投与：エストラジオール1mgに対して10mgを14日間併用
持続投与：エストラジオール1mgに対して5mg

エストロゲンと黄体ホルモンの合剤

各ホルモン製剤、用量

薬剤名

投与
経路

保険適応

17βエストラジオール1.0mg
レボロルゲステロル0.04mg

ウェールナラ経口

閉経後骨粗鬆症

17βエストラジオール50μg（放出量）
酢酸ノルエチステロン140μg

メノエイドコンビパッチ

経皮

更年期障害および卵巣欠落症状に伴う血管運動神経症状

HRTのリスク・副作用
開始後に起こることがあるマイナートラブル
 不正出血 乳房のはり、痛み むくみなど

長期的な合併症
 血栓症 肥満の人や高齢者で起きやすい 他に、長期の使用により 心筋梗塞 60歳未満の開始で10年以内の使用なら増加無し 乳がん

5年以内のEPTでは増加しない

Agenda 更年期と更年期障害
 ホルモン補充療法(HRT) 骨粗鬆症の診断と管理
 脂質異常症の診断と管理 女性の排尿障害とその管理

閉経後骨粗鬆症
女性は閉経後、骨吸収と骨形成のバランスが崩れ、骨粗鬆症になりやすくなる。

骨形成
骨吸収

骨吸収が亢進した状態

原発性骨粗鬆症の診断基準
Ⅰ

脆弱性骨折あり
1. 椎体骨折または大腿骨近位部骨折あり
2. その他の脆弱性骨折あり、骨密度がYAMの80％未満

Ⅱ

脆弱性骨折無し
骨密度がYAMの70%以下または+2.5SD以下

YAM: 若年成人平均値
脆弱性骨折：軽微な外力によって発生した非外傷性骨折
原発性骨粗鬆症の診断基準

2012年度改訂版

骨粗鬆症の年代別有病率

Yoshimura N., et al: J Bone Metab 27, 2009

原発性骨粗鬆症の診断手順
腰背痛などの有症者、健診での要精検者、その他医療面接、身体診察、画像診断、血液・尿検査

骨評価：骨密度測定および脊椎X線像鑑別診断

低骨量をきたす他の疾患

脆弱性骨折の有無の判定
脆弱性骨折なし

正常骨量減少脆弱性骨折あり

原発性骨粗鬆症
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版

骨粗鬆症予防のための生活指導➢ 食事カルシウムとビタミンDを十分に摂取➢ 運動
ウォーキングが推奨➢ 適正体重やせでも過体重でも骨折リスク↑➢ 喫煙、過度の飲酒も骨折リスク↑➢ 自分の骨密度を知る

原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準

 BMDがYAMの70％より大きく80%未満✓ FRAX*の10年間の骨折確率（主要骨折）15%以上✓ 大腿骨近位部骨折の家族歴

 BMDがYAMの70%以下または-2.5SD以下*FRAX
骨密度あるいは危険因子により、骨折絶対リスクを評価するツール
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版

骨粗鬆症に使われる薬物 カルシウム薬

L-アスパラギン酸カルシウム、リン酸水素カルシウム 女性ホルモン薬

エストリオール、結合型エストロゲン、エストラジオール

 活性型ビタミンD3薬

アルファカルシドール、カルシトリオール、エルデカルシトール

 ビタミンK2薬
メテナトレノン ビスホスホネート薬

エチドロン酸、アレンドロン酸、リセドロン酸、ミノドロン酸、イバンドロン酸

 SERM（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）
ラロキシフェン、バゼドキシフェン

 カルシトニン薬

エルカトニン、サケカルシトニン

 副甲状腺ホルモン薬

テリパラチド、テリパラチド酢酸塩

 抗RANKL抗体薬
デノスマブ

 その他

イソフラボン、ナンドロロン

閉経後骨粗鬆症の薬物治療
 ビスホスホネート薬、SERM、デノスマブ（抗RANKL抗体）、エルデカルシトールのいずれかを第一選択とする(A) テリパラチドは重症骨粗鬆症に対し、期間限定で使用する(B) 更年期障害を伴う女性ではエストロゲン（CEE, 17βエストラジオール）を用いたHRTを行う(B) カルシウム薬、活性型ビタミンD3薬、ビタミンK2薬は、病態に応じて主治療薬に併用する(C)Agenda 更年期と更年期障害
 ホルモン補充療法(HRT) 骨粗鬆症の診断と管理
 脂質異常症の診断と管理 女性の排尿障害とその管理

脂質異常症頻度の男女差

厚生労働省

平成22年国民健康・栄養調査報告

50歳以上の女性のうち、50％以上が脂質異常症

脂質異常症

この段階では自覚症状はほとんど無いガイドライン脂質異常症診断基準（空腹時採血）140mg/dL以上

高LDLコレステロール血症

120〜139 mg/dL

境界域高LDLコレステロール血症

HDLコレステロール

40mg/dL未満

低HDLコレステロール血症

トリグリセライド

150mg/dL以上

高トリグリセライド血症

170mg/dL以上

高non-HDLコレステロール血症

150〜169mg/dL

境界域高non-HDLコレステロール血症

LDLコレステロール

Non-HDLコレステロール••••

10時間以上の絶食を「空腹時」とする。
スクリーニングで境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。
LDL-CはFriedewald式(TC-HDL-C-TG/5)または直接法で求める。
TGが400mg/dL以上や食後採血の場合はnon-HDL-C(TC-HDL-C)かLDL-C直接法を使用する。ただしス
クリーニング時に高TG血症を伴わない場合は、LDL-Cとの差が+30mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2017年版

冠動脈疾患予防からみた
LDL-C管理目標設定のためのフローチャート
危険因子を用いた簡易版
脂質異常症スクリーニング（LDL-C 120mg/dL以上）あり

冠動脈疾患の既往がある？

なし
以下のいずれかがある？
DM,慢性腎臓病(CKD)，
非心原性脳梗塞，末梢動脈疾患(PAD)なし
以下の危険因子の個数をカウント①喫煙②高血圧③低HDLコレステロール血症④耐糖能異常⑤早発性冠動脈疾患家族歴

2次予防

高リスクあり年齢

40〜5960〜74（第1度近親者かつ発症時の年齢が男性55歳未満、女性65歳未満）＜女性＞
危険因子数 リスク分類
0低1

低2以上

中0中

12以上

中

高

動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017年版

脂質異常症の予防と管理一次予防
食事療法、運動療法、禁煙などで、肥満を軽減✓ 食事療法
摂取増：植物繊維、青魚摂取減：エネルギー摂取量、アルコール、
動物性脂肪✓ 運動療法
中等度の有酸素運動を毎日30分以上
生活習慣改善で脂質管理目標値に達しなければ、個々の状態を鑑みて薬物療法を検討

リスク区分別脂質管理目標値

脂質管理目標値(mg/dL)

管理区分
LDL-C

Non-HDL-C

低リスク<160<190

中リスク<140<170

高リスク<120<150TG

HDL-C<150≧40• 低リスクにおいてもLDL-Cが180mg/dL以上の場合は薬物治療を考慮するとともに、家族性高コレステロール血症の可能性を念頭に置いておくこと• まずLDL-Cの管理目標値を達成し、その後non-HDL-Cの達成をめざす• あくまでも到達努力目標値であり、一次予防（低・中リスク）においてはLDL-C低下率20〜30%も目標値となり得る。
動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2017年版

閉経後脂質異常症の管理
更年期障害無し
生活習慣改善生活習慣改善HRT

脂質検査にて、管理目標値に脂質検査にて、管理目標値に到達！

生活習慣改善継続

未到達

生活習慣改善スタチン、フィブラート系薬など

到達！

生活習慣改善HRT

未到達

生活習慣改善HRT
スタチン、フィブ
ラート系薬など

女性の動脈硬化性疾患発症予防のための管理指針2013年度版より、一部改変

Agenda 更年期と更年期障害
 ホルモン補充療法(HRT) 骨粗鬆症の診断と管理
 脂質異常症の診断と管理 女性の排尿障害とその管理女性下部尿路症状(FLUTS)
下部尿路症状(Lower urinary tract symptoms; LUTS)
1. 蓄尿症状
昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、尿失禁
2. 排尿症状
3. 排尿後症状• 女性下部尿路症状- female lower urinary tractsymtoms : FLUTSとも呼ばれる• 本邦では60歳以上の男女の約78％がなんらかの下部尿路症状を有するといわれる• 女性では、夜間頻尿、昼間頻尿、尿勢低下、腹圧性尿失禁、尿意切迫感、切迫性尿失禁、残尿感、膀胱痛の順に多い
女性下部尿路症状診療ガイドライン

2013年

FLUTSの診療アルゴリズム
下部尿路症状を訴える成人女性ありなし

終了

女性下部尿路症状診療ガイドライン

2013年

FLUTSの評価-主要症状質問票(CLSS)

女性下部尿路症状診療ガイドライン

2013年

尿失禁
①腹圧性尿失禁

運動時やくしゃみ、咳の際に不随意に尿が漏れる愁訴
②切迫性尿失禁
尿意切迫感と同時または尿意切迫感の直後におこる尿漏れ③混合性尿失禁
尿意切迫感だけでなく労作時にも尿漏れが生じる

FLUTSに対する行動療法
FLUTSに対する行動療法で、推奨グレードA、Bのもの• 減量(A)• 骨盤底筋訓練(A)

尿失禁治療の第一選択と考えられる切迫性、混合性尿失禁にも有効であるとされる• バイオフィードバック訓練(B)• 電気刺激療法(B)• 磁気刺激療法(B)• 行動療法統合プログラム(A)女性下部尿路症状診療ガイドライン

2013年

過活動膀胱(overactive bladder: OAB)
尿意切迫感を主症状とし、通常は頻尿や夜間頻尿を伴い、時に切迫性尿失禁を伴う症状症候群
過活動膀胱(OAB)

腹圧性尿失禁混合性尿失禁OAB wet(切迫性尿失禁）

OAB dry(尿意切迫感+頻尿）

腹圧性尿失禁、混合性尿失禁、切迫性尿失禁、過活動膀胱の関係
過活動膀胱診療ガイドライン[第2版]より

過活動膀胱スコア(OABSS)OABの症状と重症度を評価

女性下部尿路症状診療ガイドライン

2013年

過活動膀胱の治療➢ 行動療法（膀胱訓練、骨盤底筋訓練など）➢ 薬物療法• 抗コリン薬

オキシプチニン、プロピベリン、トルテロジン、ソリフェナシン、イミダフェナシン、フェソテロジン、オキシプチニン経皮吸収型製剤、プロパン
テリン• Β3アドレナリン受容体作動薬
ミラペグロン• HRT• 漢方薬（牛車腎気丸など）

本日のまとめ• 中高年の女性を診る際に、オフィスギネコロジーとして重要な、更年期障害とHRT、骨粗鬆症、脂質異常症、下部尿路症状について、それぞれの診断と治療について概説した• いずれも閉経後の女性のQOLに大きく関わる疾患であり、各分野の専門医へ紹介するポイントを見極めつつ、オフィスギネコロジーでも積極的に診療にあたっていくことをのぞみます