○ 支払請求書の様式等に関する規程
昭和４９年７月１６日
基 金 規 程 第 ３ 号
改正

昭和５０年 ３月２４日 基金規程第 ６号
同 ５０年 ７月１８日 同第１３号

同 ５１年 ３月 ８日 同第 ３号

同 ５１年 ６月２２日

同第 ５号

同 ５１年 ９月１６日

同第 ７号

同 ５２年 ８月２５日

同第 ９号

同 ５３年 ３月 ９日 同第 １号

同 ５４年 ３月２８日

同第 １号

同 ５６年１０月１６日

同第 ９号

同 ５７年 ３月 ５日 同

第 １号

同 ５７年 ９月３０日

同第 ５号

同 ５８年 ４月２８日

同第 ３号

同 ５８年１０月１３日

同第 ６号

同 ５９年 ６月３０日

同第 ６号

１日 同第１０号

同 ５９年１１月

同 ６０年 ４月１１日

同

第 ２号

同 ６１年 ２月１３日

同第 ２号

同 ６１年 ６月 ２日 同

第 ８号

同 ６２年 ６月 ５日 同

第 ３号

同 ６３年 １月１３日

同

第 １号

６日 同

第 ７号

平成 ３年１１月
同６年 ６月２９日

同

第 ３号

同

６年１１月２４日

同

第 ６号

同

８年 ４月１１日

同

第 ２号

同

９年 ４月 １日 同

第 ４号

同

９年 ７月１１日

同第 ７号

同 １２年 ８月 ７日 同

第 １号

同 １６年 ３月３１日

同

第 ４号

同１８年

４月１２日 同

第２１号

同

１８年

９月２９日 同

第２５号

同２０年

３月 ６日 同第 １号

同２４年１０月３０日 同

第 ７号

同２８年３月３１日 同

第 ４号

同

３１年

３月２９日 同第 ３号

令和

２年 ３月３０日 同

第 ４号

令和

５年 ３月２９日 同

第 ２号（支払請求書）第１条

消防団員等公務災害補償等責任共済等に関する法律施行令（昭和３１年政令第３４６号。以下「令」という。）第１条の規定による支払請求書の様式は、消防団員等公務災害補償等責任共済等に関する法律（昭和３１年法律第１０７号）第６条第１項に規定する消防団員等公務災害補償又は同条第２項に規定する非常勤消防団員に係る退職報償金の支給に要する経費に応じて、次の各号に掲げる種類に区分し、それぞれ当該各号に定めるところによる。
別記様式第１号

二 退職報償金支払請求書

別記様式第２号

２

一 損害補償費支払請求書

消防団員等公務災害補償のうち、同一の負傷又は疾病に係る療養補償及び休業補償に要する経費の支払についての請求に係る前項第１号の損害補償費支払請求書は、１月ごとに提出するものとする。
（支払請求書の添付書類）

第２条

前条第１号の損害補償費支払請求書には、別記様式第３号による事故状況等証明書及び当該様式の注意事項に定める書類を添付するほか、損害補償の種類に応じ、次の各号に掲げる書類を添付するものとする。
一 療養補償別記様式第４号による療養補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
二 休業補償別記様式第５号による休業補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
三 傷病補償年金
ア

別記様式第６号による傷病補償年金内訳書及び当該様式の注意事項に定める
書類

イ

別記様式第６号の２による傷病補償年金変更内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類

四 障害補償ア

別記様式第７号による障害補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類

イ

別記様式第７号の２による障害補償費変更内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
五 介護補償別記様式第７号の３による介護補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
六 遺族補償別記様式第８号による遺族補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
七 葬祭補償別記様式第９号による葬祭補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
八 未支給の損害補償
別記様式第１０号による未支給の損害補償費内訳書及び当該様式の注意事項に定める書類
２

次の各号に掲げる場合においては、前項に規定する添付書類のうち、当該各号に定める書類は省略することができる。
一

同一の事故又は疾病について２回以上支払を請求する場合

第２回以降の支払請求書に係る添付書類のうち第１回の支払請求書に係るものと同一のもの
二同一の事故又は疾病について同一の期間における療養補償費及び休業補償費を請求する場合

いずれか一方の内訳書に係る添付書類のうち他方の内訳書に係るものと同一のもの
三同一の事故又は疾病について同一の期間中の２以上の療養機関において療養を受けたことにより当該同一の期間における２以上の療養補償費を請求する場合
いずれか一方の内訳書に係る添付書類のうち他方の内訳書に係るものと同一のもの
四

傷病補償年金又は障害補償費を請求する場合

同一の事故又は疾病についての療養補償費内訳書又は休業補償費内訳書に係るものと同一のもの
五介護補償費を請求する場合

傷病補償年金内訳書又は障害補償費内訳書に係るものと同一のもの
六

遺族補償費及び葬祭補償費を請求する場合

いずれか一方の内訳書に係るものと同一のもの又は同一の事故若しくは疾病についての療養補償費内訳書若しくは休業補償費内訳書に係るものと同一のもの
３

前条第１項第２号の退職報償金支払請求書には、退職報償金請求システムによって作成された請求データをファイル化して添付するものとする。
（支払決定通知書）

第３条

消防団員等公務災害補償等共済基金理事長（以下「基金理事長」という。）は、損害補償費又は退職報償金の支払の決定を行ったときは、市町村長又は水害予防組合管理者に対して、別記様式第１３号による損害補償費支払決定通知書又は別記様式第１３号の２による退職報償金支払決定通知書を送付するものとする。
２

基金理事長は、前項に掲げるもののほか、傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支払の決定を行ったときは、市町村長又は水害予防組合管理者に対して、別記様式第１３号の３による年金決定通知書を送付するものとする。

３

基金理事長は、前項の規定により年金決定通知書を送付した後に、当該年金の額の改定を行ったときは、市町村長又は水害予防組合管理者に対して、改定後の年金額を記載した年金決定通知書を新たに送付するものとする。
（療養の現状報告書）

第４条

市町村長又は水害予防組合管理者は、療養補償に係る療養の開始後１年６箇月を経過した日において当該負傷又は疾病が治っていない者について、同日後１月以内に、別記様式第１４号による療養の現状報告書により、基金理事長に報告しなければならない。
２

基金理事長は、市町村長又は水害予防組合管理者に対して、必要の都度、前項の報告を求めることができる。
（定期報告書）第４条の２

市町村長又は水害予防組合管理者は、毎年２月１日において、傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の受給権者である者について、毎年１回、２月１日から同月末日までの間に、別記様式第１４号の２による傷病補償年金定期報告書、別記様式第１５号による障害補償年金定期報告書又は別記様式第１５号の２による遺族補償年金定期報告書を基金理事長に提出しなければならない。ただし、基金理事長があらかじめその必要がないと認めて通知した場合は、この限りでない。
（年金に関する異動報告書）
第５条

市町村長又は水害予防組合管理者は、傷病補償年金若しくは障害補償年金の受給権者又は遺族補償年金を受けることができる遺族（非常勤消防団員等に係る損害補償の基準を定める政令（昭和３１年政令第３３５号。以下「基準政令」という。）
附則第２条の２第２項の規程に基づき遺族補償年金を受けることができることとされた遺族であって、当該遺族補償年金に係る同項の非常勤消防団員等の死亡の時期に応じ、同項の表の下欄に掲げる年齢に達しないものを含む。以下同じ。）が次の各号の１に該当するに至ったときは、遅滞なく、別記様式第１６号による年金に関する異動報告書を基金理事長に提出しなければならない。
一 氏名又は住所に変更があったとき。
二 傷病補償年金の受給権者の障害の程度に変更があったとき。
三 障害補償年金の受給権者の障害の程度に変更があったとき。
四 傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者が死亡したとき。
五基準政令第８条の３第１項の規定により遺族補償年金を受ける権利が消滅した

とき。
六

遺族補償年金の受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の数に増減を生じたとき。
七

基準政令第８条の２第４項第１号又は第２号のいずれか１に該当するに至ったとき。
八

基準指令第８条の４の規定により遺族補償年金の支給が停止され、又はその停止が解除される事由が生じたとき。
九

当該補償の事由と同一の事由について基準政令附則第３条第１項から第４項までに規定する他の法律による年金たる給付が支給されることとなったとき、その給付の額が変更されたとき又はその支給を受けられなくなったとき。
（損害補償費支払記録簿等）
第６条

基金理事長は、療養補償、休業補償、障害補償一時金、遺族補償一時金及び葬祭補償については別記様式第１７号による損害補償費支払記録簿を、介護補償については別記様式第１７号の２による損害補償費（介護補償）支払記録簿を、傷病補償年金、障害補償年金及び遺族補償年金については別記様式第１８号、別記様式第１９号又は別記様式第２０号による年金支払原簿及び別記様式第２１号、別記様式第２２号又は別記様式第２３号による年金支払記録簿を備え、所要の事項を記載して整理しなければならない。ただし、所要の事項に係る電磁的記録の処理の用に供することができる電子計算機、プログラム、ディスプレイ及びプリンターを事務所に備え付け、当該電磁的記録をディスプレイの画面及び書面に、整然とした形式及び明瞭な状態で、速やかに出力することができる場合にあつては、各記録簿又は原簿を備え、所要の事項を記載して整理しているものとみなす。
（掛金支払明細書）
第７条 令第５条の規定による掛金支払明細書の様式は、別記様式第２４号による。
（団員の定員を定める条例等の写しの提出）
第８条

市町村長又は水害予防組合管理者は、毎年１０月１日現在における非常勤消防団員又は非常勤水防団員の定員を定める条例（市町村の一部事務組合にあつてはその組合を組織するそれぞれの市町村の条例、水害予防組合にあつてはその組合の組合会の議決）の当該定員を知るに足りる部分の写しを、その年の１１月末日までに基金理事長に提出しなければならない。
別記様式第１号～別記様式第２４号（略）