別紙３１

災害診療記録２０１８

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＊は必須記録項目
＊初診日

西暦

年月日

＊初診医師氏名
最初の 7 文字をメディカル ID に転記＊患者氏名（カタカナ）

氏名不詳なら個人特定に役立つ情報（救出された場所や状 況等）を記載（漢字等）＊生年月日・年齢
保険証情報

性別： 男 ・ 女
年齢不詳の場合は推定年齢

西暦・明治・大正・昭和・平成年

保険者番号：

月日 （記号：)歳

番号：[携帯]電話番号
＊住所

自宅： 〒

状態：□健存□半壊□全壊□避難先１： □避難所名（) □知人宅 □テント □車内 □その他

□避難先２： □避難所名（) □知人宅 □テント □車内 □その他

連絡先

□家族・□知人・□その他・□連絡先なし

職 業【禁忌事項等】□アレルギー□禁忌食物【特記事項（常用薬等）】□抗血小板薬（□抗凝固薬 □ワーファリン（□糖尿病治療薬 □インスリン □経口薬 （□ステロイド（□抗てんかん薬（□その他（□透析□在宅酸素療法（HOT)□災害時要配慮者：□高齢者 □障害者 □乳幼児 □妊婦 □日本語が不自由□その他（）【要保護者】□支援者のいない要配慮者等 該当状況：□身体的/□精神的/□社会的/□その他（）＊傷病名＊開始月診察場所））））））＊所属・医師サイン年日

メディカル ID＝西暦生年月日 8 桁＋性別＋氏名カタカナ上位 7 桁例）１９５０年０９月０８日生 まれ 男性 トヨトミヒデヨシ⇒ １９５００９０８M トヨトミヒデヨ

トリアージタグ□赤 □黄 □緑 □黒 番 号：
MF

メディカル ID253

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患者氏名（カタカナ）＊氏名不詳なら個人特 定に役立つ状 況情報を記載

初診医師氏名一般診療版 J-SPEED2018 当てはまるもの全てに☑

Demographics

初診日性別・受診区分

Health Events

外傷・環境
障害症
候・感染症

高度
医療

精神

その他

Procedure & Outcome

公衆衛生Context

西暦

月日□0 歳, □1-14 歳, □15-64 歳, □65 歳-

再診

バイタルサイン

日付

//

身長・体重

□ 男性
□ 女性（妊娠なし）□ 女性（妊娠あり）□ 中等症（トリアージ黄色）以上
再診患者

□□
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□

678910111213
1415
1617181920
2122232425
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33
34
35
3637

□ 頭頸・脊椎の重症外傷（PAT 赤）□ 体幹の重症外傷（PAT 赤）□ 四肢の重症外傷（PAT 赤）□ 中等症外傷（PAT 赤以外・入院必要）□ 軽症 外傷（外来処置のみで加療可）□ 創傷□ 骨折□ 熱傷
□ 溺水
□ クラッシュ症 候群□ 発熱□ 急性呼吸器感染症□ 消化器感染症 、食中毒
□ 麻疹疑い□ 破傷風疑い□ 急性血性下痢症□ 緊急の感染症 対応ニーズ□ 人工透析ニーズ□ 外傷以外の緊急の外科的医療ニーズ□ 感染症以外の緊急の内科的医療ニーズ□ 災害ストレス関連諸症状□ 緊急のメンタル・ケアニーズ□ 深部静脈血栓症/肺・脳・冠動脈塞栓症疑い□ 高血圧状 態□ 気管支喘息発作□ 緊急の産 科支援ニーズ□ 皮膚疾患（外傷・熱傷以外）□ 掲載以外の疾病□ 緊急の栄養支援ニーズ□ 緊急の介護/看護ケアニーズ□ 緊急の飲料水・食料支援ニーズ□ 治療中断

□
□□
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□□□□□
□□
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 高侵襲処置（全身麻酔・入院必要）□ 低侵襲外科処置（縫合・デブリドマン等）□ 四肢切断（指切断を除く）□ 出産・帝王 切開・その他産科処置□ 医療フォロー不要（再診不要）□ 医療フォロー必要（再診指示）□ 紹介（紹介状作成等）□ 搬送（搬送調整実施等）□ 入院（自施設）□ 患者自身による診療継続拒否□ 受診時死亡□ 加療中の死亡□ 長期リハビリテーションの必要性

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対応者署名
□ （判読できる文字で記載）□□□

関 51 □ 直接的関連あり（災害による外傷等）
連 52 □ 間接的（環 境変化による健康障害）
性 53 □ 関連なし（悪性腫瘍等・診察医判断）
54 □ 保護を要する小児(孤児等)
保 55 □ 保護を要する成人高齢者
護 56 □ 性暴力
57 □ 暴力 (性暴力以外)
追加 58 □症 59 □候群 60 □

血圧：/

呼吸数：mmHg 体温：

脈拍：1234538
39
40
41
42
43
44
45
転
帰 46
47
48
49
50
実施処
置

年歳

年
齢

意識障害：□無・□有
再々診℃
/ min

身長：cm

/ min

体重：整・不整/ kg□高血圧 □糖尿病 □喘息 □その他

既往症
予防接種

□麻疹 □破傷風 □今期インフルエンザ □肺炎球菌□風疹 □その他（）

主訴

現病歴（日本語で記載）□外傷⇒黄色タグ以上は外傷版記録へ（J-SPEED は記入）
□精神保健医療⇒精神保健医療版記録へ（J-SPEED は記入）

診断
□無・□有処置□無・□有処方□帰宅□搬送 → 搬送手段
搬送機関
搬送先

転帰
□紹介 → 紹介先
□死亡 → 場所
時刻
確認者
所属（チーム名等）

薬剤師

業務調整員

医師看護師

その他

データ入力

<メモ>
*追加症候群は保健医療調整本部等からの指示に応じて集計

メディカル ID＝西暦生年月日 8 桁＋性別＋氏名カタカナ上位 7 桁

MF

メディカル ID254

3 頁/4 頁＊氏名不詳なら個人特定に役立つ状況情報を記載＊本ページを最初に利用 した医師氏名

患者氏名（カタカナ）

日時

医師氏名

J‐SPEED 該
当ｺｰﾄ(4 度目受診以降）

所見

処置・処方・診療場所
・所属・医師等サインメディカル ID＝西暦生年月日 8 桁＋性別＋氏名カタカナ上位 7 桁

MF

メディカル ID

255

256

災害診療記録２０１８ 外傷版 （初期評価）（表）＊ 項目は、;および必要記入項目です。

改訂日：2018/10/31＊氏名不詳なら個人特定に役立つ 状況情 報を記載

＊年齢不詳の場合は推定年齢＊生年月日 性別MTSH
年齢＊氏名
A 気道年月日歳

男女□気道の異常有り（□ゴロゴロ音 □閉塞 □狭窄）→次ページ「A 気道の異常」項目へ□気道開通（正常な発語あり）→下記「B 呼吸」項目へ

B 呼吸

SpO2％

呼吸数回/分

努力様呼吸 □無 / □有呼吸音の左右差 □無 / 有（□右＞左 □右<左）皮下気腫の有無 □無 / 有（□右 □左 □両側）陥没呼吸 □無 / □有

Ä 異常なければC項へ、異常あれば次ページ「B・Cの異常」項目へ
C 循環

心拍数回/分

血圧/mmHg

ショックの徴候 □無 / 有（□冷汗 □血圧低下 □脈の異常）
活動性出血 □無 / □有□所見なし

超音波（エコー）検査

所見有り（□心嚢 □モリソン窩 □脾周囲 □ダグラス窩 □右胸腔 □左胸腔）

胸部X線写真 血胸・気胸 □無 / 有（□右 □左 □両側）骨盤X線写真 不安定型骨盤骨折 □無 / □有

Ä 異常なければD項へ、異常あれば次ページ「Cの異常」項目へ
D 中枢神経の機能障害
意識レベル（ＧＣＳ）
Ｅ 4321EVM
4321

呼びかけで開眼する
刺激で開眼する
何をしても開眼しない

瞳孔径(右mm 左合計Ｖ 5開眼しているmm)

3
Ｍ 6

時・場所・人を正確に言える

54321

混乱した会話
不適当な単語
無意味な発言発声なし又は挿管中対光反射(右左)

命令に応じる
痛み刺激を払いのける
痛みに手足を引っ込める
上肢の異常屈曲
四肢の異常伸展
全く動かない片麻痺( □無 / □有)「切迫 するD」 □無 / 有（□GCS 8点以下、□観察中にGCSで2点以上の低下、□瞳孔不同、□片麻痺、□クッシング徴候）

Ä 異常なければ下記E項へ、異常あれば次ページのD項へ
E 保温と脱衣体温℃保温に努め、全身観察 外傷（身体所見）の評価
Cr 圧挫症候群 □無 / 有（□四肢の狭圧、□麻痺、□感覚障害、□ポートワイン尿、□高カリウム血症、□心電図異常 ）特記事項等（自由記載）

確認時刻
メディカルID＝西暦生年月日8桁＋性別＋氏名カタカナ上位7桁

月日時例）１９５０年０９月０８日生まれ 男性 トヨトミヒデヨシ⇒ １９５００９０８Mトヨトミヒデヨ

M

メディカルID

F257分

災害診療記録２０１８ 外傷版 （緊急処置と外傷評価）（裏）
改訂日：2018/10/31

項目は、;および必要記入項目です。
A 気道の異常□口腔内吸引 □エアウェイ□気管挿管（挿管チューブ 内径mmcm固定 カフ□輪状甲状靭帯切開（気切チューブ 内径mm カフml）ml）

B・Cの異常□酸素投与( L/分）
□胸腔ドレナージ(□右 □左 □両側 サイズ
Fr 吸引圧ｃｍH2O）□気管挿管（挿管チューブ 内径mmcm固定 カフml）□人工呼吸（FIO2TVml 換気回数回/分 PEEPcmH2O)
Cの異常□圧迫止血 □細胞外液輸液 □心電図モニター□心嚢穿刺・切開ドレナージ □胸部X線撮影 □骨盤X線撮影□骨盤シーツラッピング □TAE □外科的治療 □四肢の循環障害
Dの異常□酸素投与( L/分）
□気管挿管（挿管チューブ 内径□頭部CT検査

mmcm固定 カフml）

その他の処置□末梢ルート①（
G □右 □左 □上肢 □下肢） ②（G □右 □左 □上肢 □下肢）
□尿道バルーンカテーテル
Fr□NG チューブ（Frcm固定）□動脈ライン（□右 □左 □上肢 □下肢）□末梢血検査□血液ガス分析□創傷処置（）□投与薬物（）
受傷機転
傷病分類□頭頸部（□頭部外傷 □頸部外傷 □頸椎・頚髄損傷）□顔面 (□骨折 □眼損傷 □耳損傷 □鼻出血 □口腔損傷）□胸部（□フレイルチェスト □肋骨骨折（□多発） □血胸 □気胸）
□腹部（□腹腔内出血 □腹膜炎（□腹部反跳痛 □筋性防御） □腎・尿路損傷（□肉眼的血尿））□四肢と骨盤（□両側大腿骨骨折 □開放性骨折 □脱臼 □切断 □骨盤骨折（□不安定型））□体表（□剝皮創 □穿通創 □挫創 □熱傷（□Ⅱ度 □Ⅲ度 面積％ □気道熱傷有）)□圧挫症候群 □胸・腰椎(髄）損傷 □低体温 □汚染（□化学物質 □放射線）□その他の傷病名（身体所見） （必要な治療・処置）□外科的治療（□緊急手術を要す □待機的手術を要す） □輸血 □動脈塞栓術（TAE）□創外固定 □直達牽引 □創傷処置 □除染（□化学物質 □放射性物質）□破傷風トキソイド □抗破傷風免疫グロブリン□その他（）

診断、特記事項等（自由記載）

メディカルID＝西暦生年月日8桁＋性別＋氏名カタカナ上位7桁例）１９５０年０９月０８日生まれ 男性 トヨトミヒデヨシ⇒ １９５００９０８Mトヨトミヒデヨ

M

メディカルIDF258