【 水 戸 会 場 】

乳がん県民公開セミナー in 水戸
日
場

時
所

プログラム

平成２３年１０月２日（日）１４：００～１６：００
茨城県開発公社 ３Ｆ 大会議室（水戸市笠原町９７８－２５）

１４：００
開
会
１４：００～１４：０５
水戸医療センター【第一部】講

あいさつ

副院長

植木

浜一

先生

演

テーマ『乳癌のいろいろ～癌の個性に合わせた治療計画』
講演１（１４：０５～１４：２０）「乳癌の検診をうけましょう！」
おおたしろクリニック 副院長

太田代

講演２（１４：２０～１４：３５）「乳癌の広がりに合わせた手術療法」
日立総合病院 外科 主任医長 伊藤紀子

先生

植木先生あいさつ

吾子

先生

講演３ 「乳癌の性格に合わせた薬物療法」①（１４：３５～１４：５０）「乳癌の病型分類」
水戸赤十字病院 第三外科部長 佐藤 宏喜

先生②（１４：５０～１５：０５）「ホルモン療法」
水戸済生会総合病院 消化器一般外科部長③（１５：０５～１５：２０）「非ホルモン療法」
水戸医療センター 外科 森千子

【第二部】質疑応答（１５：２０～１６：００）
司 会
パネリスト
（順不同）

１６：００

閉

成憲

副院長
副院長
外科 主任医長
第三外科部長消化器一般外科部長
外科会

共催：乳がん市民セミナー実行委員会
アストラゼネカ株式会社

先生

先生

水戸医療センター
おおたしろクリニック
日立総合病院
水戸赤十字病院
水戸済生会総合病院
水戸医療センター

長倉

茨城県がん診療連携協議会－1－

植木 浜一 先生
太田代紀子 先生
伊藤 吾子 先生
佐藤 宏喜 先生
長倉
森

成憲
千子

先生
先生

【基調講演１】

乳がんの検診を受けましょう！
おおたしろクリニック
副院長 太田代 紀子

先生【スライド２】

皆さん，こんにちは。

毎年５万人。年次別罹患数のグラフです。10

これから乳がんの検診を受けましょうというこ

年ぐらい前に「４万人になっちゃった」と思っていたのですが，数年前から５万人に達しました。
これは，まだ2006年の統計です，その後も増え
ています。

スライド１

とについてお話しします。
【スライド１】
簡単なクイズです。
日本では，毎年何人の人が新たに乳がんと言われるのでしょうか。１万人か３万人か５万人か，

スライド３

手を挙げてください。１万人と思う人，少数ですね。３万人と思う人，多い。では，５万人という人。

【スライド３】

これも多いですね。そのとおりなのです。５万人

これは年齢別罹患率のグラフです。どのくらいです。

の年代に乳がんが多いかを見ると，大腸がんや胃がんや肺がんに比べると，乳がん，ピンクのグラ
フですが，64歳以下では他のがんより多いですよね。つまり，若い人に乳がんは多いのです。

スライド２

スライド４

－2－

【スライド４】
もう一つクイズです。
日本で１年間に乳がんで亡くなる人は何人でし ょ う。5,000人，8,000人， １ 万5,000人。 また挙手をお願いします。5,000人ぐらいかなと思う人，少数ですね。では，8,000人くらいかな，
ちょっと多いですね。１万2,000人かな，8,000
人と１万2,000人，同じぐらいですね。実は，一番最後の１万2,000人です。多いですね。
スライド７【スライド７】
乳がんになる人も，乳がんで命を亡くす人も増えています。今は，16人に１人が乳がんになると言われています。しかも，30歳代，40歳代，50歳代と活躍中の年齢層で，罹患率が高いのです。かかっている人も亡くなっている人も，若い人に非常に多いのです。この年代は，母，子どもであったり，妻であったり，仕事を持っていたりします。そこが非常に問題なのです。
スライド５【スライド５】
これは，2008年の年齢階級別死亡数の統計グラフです。
年代別ですと，乳がんが，やはり，ほかの胃がん，肺がん，大腸がんに比べて若いほうにシフト
しています。64歳以下の年代では死亡数第１位
なのです。

スライド８

【スライド８】
このグラフは，乳がんが見つかったときのしこりの大きさ別にみた10年後にどのぐらいの方が生存しているかというのを現しています。上方の緑が腫瘍径１センチ以下，一番下のオレンジ色が，腫瘍径５センチ以上です。大きさ別にきれいに並んでいて，小さいほうが生存率が高いということ
です。

スライド６

【スライド６】では，1995年から2009年にかけての年次別死亡数をグラフにしたのです。年々増えていることがわかります。
－3－

に，「自分が乳がんになるなんて思ってもみなかった」と言われる方がいます。誰もが乳がんになる時代なのです。

スライド９【スライド９】
乳がんではわきの下のリンパ節に転移すること

スライド11があります。その転移の有無，個数で生存率を見ると，無い時が一番生存率が高い。下方の薄い緑のグラフは６個以上転移しているときですが，10年生存率を見ると，やはり，これもきれいに分かれており，低くなっています。つまりリンパ節転移は少ないほうが生存率が高いということです。

スライド12【スライド１２】
では，どうやって乳がんを見つけるか。1つは，自分でチェックという方法があります。

スライド10【スライド１０】ということは，早期発見すれば命を失わなくて済むし，場合によっては乳房を残す手術ができるかもしれないということです。
そのためにはどうしたらよいのでしょうか。
【スライド１１】
乳がんを早く見つけるためには，自分のことと

スライド13【スライド１３】

して，自分は乳がんになるかもしれないという意

やり方は，おふろに入る前か後がいいと思うの識を持つことが一番大切だと思います。他人事にですが，鏡の前で正面，斜め，手を挙げたりおろしているうちは検診を受けようという気にはならしたりして，左右の乳房大きさの変化，皮膚のひないのです。自分もなるかもしれない。皆さん覚きつれとかくぼみなどがないか。それから乳頭のえておいてください。実際に乳がんになったとき

引っ込みが無いかです。前は出ていたのに引っ込－4－んでいるとか，向きが外向きになってしまったとか。それから，頑固なただれ，湿疹がいつまでも，何カ月も続いていないかです。
次は，乳房をよくさわってみましょう。親指を使ってさわるとつかんでしまうので，乳腺そのものをしこりに感じることがあります。ほかの４本
もしくは３本の指でさわっていると，いつもと違う硬さのものがあれば気がつくことができます。
それから，わきの下もさわりましょう。そこに乳がんができることもあるし，リンパ節の腫れを【スライド１５】

さわることができます。

スライド15

どうやって乳がんを見つける，その２です。もそれと，あとは，絞るというのも大切になりまう一つは検診を受けるということです。

す。乳頭を軽く絞ってください。できたら２方向で絞るといいと思います。これで分泌物が出るかどうかをチェックします。こういった方法で自分でチェック，毎月１回やりましょう。

スライド16【スライド１６】
乳がん検診は，30歳から，もしくは40歳から，大体１年に１回，検査方法はマンモグラフィ，超スライド14

音波検査，触診を年齢別に組み合わせております。

【スライド１４】
乳がんになるかもしれないという意識を持っもう一つ別の見方として，検診といったときにて，毎月１回，自分の乳房をチェックします。いは，市町村が行う対策型検診，それと職場で行う

つもと違うと思ったら，つまり，症状があれば，職域検診と言われるもの，３つ目が自分で進んでその時は，検診には行かないで，必ず病院とかク受けるタイプのドックのような任意型検診の３つリニックへ行ってください。

に分かれます。

病院，クリニックを選ぶときのポイントとしては，主治医に相談していただいてもいいのですが，【スライド１７】

最終的にはマンモグラフィや超音波の検査をやっ

検診で使われるマンモグラフィについて。

てくれるところがいいと思います。

皆さん，やったことありますか。やったことあ

自分でチェックして特に何もない。いつもと変る人。半分以上ですね。ちょっと痛いですが，こわらないというときには，病院やクリニックへ行

れは触れにくい乳がんを発見することができま

くのではなく，検診を受けられるのがいいと思いす。でも，若い人の乳房はちょっと苦手なのです。

ます。

放射線ですので，侵襲性があります。ですので，国では，40歳から２年に１回検診を受けるといいでしょうと推奨しています。
－5－

【スライド１９】
検診で使うもう一つの検査，超音波検査，受けたことありますか。受けたことある人。９割ぐらいの方が受けていますね。この検査は，しこりを見つけるのが得意なのです。５ミリぐらいの大きさのでも見つかっています。侵襲性がないので，若い方でもいいし，妊婦さんでもできます。これが特徴です。

スライド17スライド20【スライド２０】
そうすると，乳がん検診は，年齢は30歳か40

スライド18

歳から始まって，毎年か１年おきに受けたい。
その検診方法の組み合わせについては，市町村【スライド１８】
マンモグラフィを実際に見てみましょう。

が行う対策型のときには，利益とリスク，それか

左側の乳房は，比較的若い人の乳房です。右側

ら費用効果を考えて，こういうふうにしましょうの乳房は，私よりもう少し上の年代の乳房なのでと提案してくれます。ですので，マンモグラフィ

すが，比較すると色が違いますね。若い人は白っを20歳代の人に行われることはないです。

ぽい。
がんはどう写るかというと，同じように白っ職場が行う職域検診，主婦検診や，個人が受け

ぽく写ります。ですので，若いタイプの乳房のしる任意型検診の場合は，ある程度自由に選べるこ

こりは，なかなか見つかりづらいということがあとが多いです。そのときに，私は，是非マンモグります。

ラフィを受けたいからといって20歳代の人がマンモグラフィを受けてしまうこともあります。先ほどのマンモグラフィのスライドを思い出してください。20歳代の方がマンモグラフィを受けても，もしかしたら，しこりは見つからないかもしれない。見逃してしまう可能性がある。
それから，若い方がマンモグラフィを受けることによってリスクが生じます。そのリスクと利益との兼ね合いから30歳を過ぎてからマンモグラ
フィを。対策型検診も，40歳以上，２年に１回となっています。
ただし，これは症状がある方の話ではありません。検診は，あくまでも症状がない方を対象にしスライド19－6－

ているということを忘れないでください。検診の方法を自由に選べるときには，今までの知識を使って賢く選ぶと良いでしょう。

スライド23【スライド２３】
検診受診率を国際的に見てみます。日本が右端ですね。25％とか30％。オランダは90％近く。

スライド21

日本の受診率は非常に少ない。韓国でも60％で【スライド２１】

すから，もっと検診を受けて，乳がんを早く見つ

乳がんを早く見つけるためには，まず，20歳

けることが大切になってくると思います。

になったら自己検診をしましょう。30歳になったら超音波検診を受けましょう。40歳になったらマンモグラフィ検診を受けるとよろしいと思います。おかしいなと思ったら医療機関へ行きましょう。

スライド24【スライド２４】
さて，乳がんは予防できるでしょうか。
スライド22【スライド２２】
乳がん検診は，マンモグラフィ，超音波，触診の年齢別組み合わせですが，画像を使うと，さわれないぐらい小さいがんとか，さわりにくいがんも見つかります。このように，せっかく用意された検診なのですが，受ける人が少ない。30％ぐ
らいしかいないのです。早期発見が命と乳房を守るということはわかっていますので，是非検診を受けましょう。

スライド25【スライド２５】
乳がんになりやすい人を，ここに挙げておりま－7－

す。40歳以上，未婚，未出産，それから女性ホ

肥満と体重増加，太らないようにする。それから，ルモンを長いこと使用している，親戚，姉妹に乳受動喫煙も含めて避けるようにすることです。

がんの人がいる，本人が乳がんです。あとは，生活習慣に関しては，お酒をよく飲む，運動不足，
閉経後であれば太ってきた，たばこを吸うといったことが挙げられます。

スライド28【スライド２８】
これは，リスクを減らすものはどういうものか
ピックアップしたスライドですが，緑は確実，茶スライド26

色はほぼ確実，紫は可能性ありです。確実なのは低い初産年齢，多い出産数，長い授乳期間，運動【スライド２６】
先ほど植木先生からガイドラインというお話がです。先ほど肥満はリスクになっていましたが，ありました。その日本乳癌学会のガイドラインか

閉経前，生理が終わる前の方に対しては，肥満はらリスクについてピックアップしたスライドで悪くはないという統計が出ています。

す。リスクが増えているとはっきりわかっている

可能性ありには，大豆・イソフラボンがありまものは赤で示しました。ほぼ確実というのは桃色。

す。一般的に大豆をとったらいいと言われている可能性があるというのは黄色です。証拠不十分はけれども，まだ可能性ありというところです。と青で示しました。確実なのは，乳がん家族歴，増り過ぎもよくない，日本人では全くとらないとい殖性のある良性乳腺疾患，高身長，肥満，ホルモ

う人はないと思うので，通常に大豆製品をとればン補充療法などです。ほぼ確実なのは，喫煙，飲いいかと思います。証拠不十分なものとしては，酒，早い初経や遅い閉経などです。

緑茶とか野菜，果物です。

スライド27スライド29【スライド２９】【スライド２７】
枠で囲んだ項目は，自分で予防できるところでどうしたら乳がんにならないかということは，生す。それ以外はなかなか自分でコントロールでき

活習慣のところは何とかできそうですよね。大切

ません。喫煙，飲酒，体重増加，肥満度，体重増加，なのは，太らないことと運動すること，それから－8－

お酒を控える，たばこを吸わないです。
あと，結婚，子供，授乳，初経といったことは難しそうです。でも，乳がんは自分で見つけることができますので，是非自己検診をしてほしいし，検診を受ければさらにいいと思います。

スライド32【スライド３２】
誰もが乳がんになる時代ですので，早期発見，早期治療ができるように，自己検診と検診を受けましょう。
スライド30【スライド３０】
今年度も無料クーポン券が配布されましたが，
ここにももらった方がいらっしゃるかもしれない。茨城県における利用率は約25％，これは平成21年，２年前のデータです。クーポン券が来た方は是非，検診を受けてください。

スライド31【スライド３１】
繰り返しになりますが，女性は誰でも乳がんになるかもしれないのだから，20歳になったら自己検診，30歳になったら超音波検診，40歳になったらマンモグラフィ検診を受けましょう。おかしいと思ったら医療機関に行きましょう。

－9－【基調講演２】

乳がんの広がりにあわせた手術療法
日立総合病院 外科
主任医長 伊藤吾子

先生

よろしくお願いします。
日立総合病院の外科の伊藤と申します。
乳がんの広がりや術式の違いということをお話しします。乳房温存手術というのがだいぶ新聞等
でやっていて，温存率が高いほうがいい病院ということも出たりもするのですが，病気によって，できる場合，できない場合がありますので，このあたりをお話ししたいと思っています。

スライド２

スライド１

【スライド１】
乳がん検診を受けて，乳がんを早期発見しま
しょうというご講演がありましたが，早期に発見

スライド３

すれば必ず乳房が残せる，温存手術ができるかというと，おおむね正解ですが絶対ではないところ【スライド３】もあります。

乳がんの性質として，浸潤というのと乳管内進展という２つあります。

【スライド２】

まず，乳管の内壁からできたがんというのが，そもそも乳がんとはですが，乳房というのは乳腺

トンネルを壊して乳管の外にしみ出して，しこりと脂肪と皮膚でできています。その乳腺の中で，小状になること，これを浸潤といいます。それ以外

葉というミルクをつくるところと，それを乳頭までに，乳管内進展といって，あるところにできたが運ぶ乳管という管がありますが，これの上皮，内壁んがトンネル，乳管の中をはって乳腺内を広がるからできた悪性のしこりが乳がんです。乳管癌と小という性質も持っています。この広がるという性

葉癌，できたところによって２種類あります。

質があるために，温存手術であっても，しこりだ－ 10 －

けを取るのではなく，少し大き目に取る必要があ【スライド５】ります。更に，それでも少し乳管内の癌が残ったでは，手術って何のためにするのだろうというりすることもありますので，温存手術の場合，術ことですが，乳がんに対する手術の役割としては，後に残った乳房に放射線を当てるという治療が局所のところにあるがんを取り除くということにセットでついてくることになります。

なります。ですので，乳房のしこりの部分ですと
か，わきの下のリンパ節など取れるところは取る。
血管，リンパ管内に流れていったかもしれない細かいがん細胞に関しては取れませんので，これは後からほかの先生方が説明してくれますが，いろいろなお薬で治療するということになります。
先ほど言いましたように，非浸潤がんとは局所病ですので，がんを取り残さなければ手術だけでも治ると言われています。浸潤がんになりますと，取ったので治りましたとか，手術が成功です，
これで治りましたとは残念ながら言えないのです【スライド４】が，局所のがんを取り除くということが治すこと

スライド４への第一歩。そこに残ってしまえば，またそこか
ら出てくる可能性がありますので，取り切ること

乳がんの分類として，浸潤のあるなしで，乳管が完治への第一歩ということになります。

の中だけにとどまる非浸潤癌というのもあります。それはトンネルの中だけにありますので，一般にほかに転移はしないと言われています。
もう一つは，浸潤がん，乳管の壁を壊してしこり状になったものですが，これは，乳管の外には血管，リンパ管が走っていますので，転移をする可能性がある。浸潤がん全部が転移するわけではないのですが，可能性があるということになります。
ですので，この２つは大きな違いで，上は局所病，取り切れば治るものです。下は全身病ということになります。なので，取った後にお薬の治療が必要になってくるのです。

スライド６【スライド６】では，がんを取り残さないというのはどういうことでしょうということですが，私が粘土でつくったおっぱいです。これで説明をしてみたいと思います。結構，上手でしょう。
【スライド７】
乳がん学会によるガイドラインで，温存手術の適応というので出ています。原則，しこりが３センチ以下，多発病巣がない，しこりが原則１つである。ただし，複数でも近いところであれば適応となるとなっています。あとは，術後に放射線が当てられる。広範な乳管内進展がない。ご本人のスライド５－ 11 －

希望があるとなっています。

【スライド９】原則というのがつくのですが，３センチ以上の文章だけでもわかりにくいので，粘土で。

乳がんであっても，温存できることもあります。
ただ，ある程度のゆとりを持って取らなくてはいけませんので，かなり大きな変形になるかもしれません。先ほどの説明です。
あとは，もともとの乳房の大きさにもよって，
もとの乳房が余り大きくない場合，３センチ以上
で温存手術というのは難しいかもしれません。

スライド７

スライド10【スライド１０】
これはガイドラインではないのですが，乳頭に近い場合にはちょっと悩ましくて，温存できなくはないのですが，膨らみだけは残せるけれども，

スライド８

乳頭が残せないということがあるかもしれませ【スライド８】ん。

しこりが３センチ以下である。検診で見つかった１センチぐらいの乳がん，もしかしたら，これ

あとは，変形の中で，中のところを取るほうがは自分ではさわれなくて画像だけで写るものかも

乳腺の厚みが大きいので，変形が強くなる可能性しれませんが，こういったものであれば，少し余が高いかと思います。これに対しては本人の価値裕を持って取ったとしても，余り変形をせずに温観自体です。膨らみだけでも残したいという方も存手術ができます。これは，いい例です。温存手

いるかもしれませんし，それだったら全部という術の一番いい適応です。

方もいるかもしれませんので，これは本人の価値観次第だと思います。
【スライド１１】
あとは，多発病巣がないと書いてあって，近い病巣は可となっていますが，大体同じ４分の１円の中に含まれていれば，切除はある程度可能かと思います。ただし，２つしこりがあれば，思いのほか距離をとって取らなくてはいけませんので，
もちろん，しこりが１個だけのときよりは変形は強くなるかと思います。

スライド９－ 12 －

んがある。あとは，広範な乳管内進展がある。あとは，放射線が行えない場合というのがあります。
例えば，何らかの理由で放射線を当てる体位がとれないですとか，妊娠中でも放射線は禁忌となります。
あとは，以前に，同じ場所に，乳癌ですとか別の病気で胸壁に放射線を当てたことがある場合には，同じ場所に２回当てられませんので無理ということになります。
あとは，膠原病などがある場合には，肺の線維スライド11化が放射線によって引き起こされやすいので放射線が当てられない。温存手術は難しいということもあるかもしれません。
他には，地域的には，遠方であるというのも実はあって，放射線は大体25回とか30回当てます。
とすると，月曜日から金曜日まで毎日通ったとして，５週間から６週間，毎日病院に行かなくてはいけない。今，長期の入院は難しいことが医療事情としてあったりすると，病院まで片道２時間かかる場合に，それが通えないからという理由で温存手術は難しいということもたまにあります。
最後に，整容的に不良な温存乳房の形が予想さ

スライド12れる。取り切ったら，すごく変な形になってしま【スライド１２】

いそうだという場合も，適応外となっています。

あとは，広範な乳管内進展がないというのもガイドラインにあるのですが，赤丸が浸潤，ピンク丸が非浸潤，乳管内進展ですが，しこりとしては１個なのだけれども，乳管の中をはっている部分が広くあったりすると，やはり温存手術の適応外ということになることもあります。

スライド14【スライド１４】
これもおわかりですね。２つ別々のところにあって，おのおの温存というのは難しいと思います。同じ４分の１円以外に複数のがんがあった場

スライド13合には，適応外となるかと思います。

【スライド１３】
さっきと逆なのですが，ガイドラインで適応外となっているのが，乳房内の離れた位置に多発が－ 13 －

スライド15スライド17【スライド１７】【スライド１５】
次に，広範な乳管内進展。先ほどもありました

例えば，しこりが１つで大きいような場合ですが，しこりだけではなく，乳管内進展が広いとダが，こういったものは手術の前に抗がん剤の治療

メということで，例えば下のスライドのように，を通して小さくしてから温存手術をするという方すべてが乳管の中の病気，非浸潤がん，これはス

法もあります。効きやすいがんと効きにくいがん

テージでいうとゼロなので，取り切ってしまえばがあるので，絶対にできるかどうかは別として，治る非常に初期のがんなのですが，乳房の中を広こういう方法もあります。

範囲に広がっているような場合には，ものすごく

ただし，しこりがたくさんあるような場合には，初期なのだけれども，どうしても取らなくてはい

抗がん剤でそれぞれが小さくなっても，やはり取けないということがあるかもしれません。ですのる範囲としては変わらないので，温存手術というで，初期に見つければ必ずお乳が残せるかというのは，抗がん剤を先にやっても難しいこともあると，こういう例外があるということ。ただ，命はかもしれません。

失わなくて済むのではないかと思いますが，こういうことはあります。

【スライド１８】

スライド18

まとめですが，残念ながら温存手術ができない

スライド16場合というのは，明らかにがんがとり残ってしま【スライド１６】
最後に，整容的に不良な乳房の形が予想される。

うような場合というのは，がんの治療として不完

整容的に許容されるのは４分の１切除までかと思全ですので，もちろん適応外。あとは，放射線がいます。半分なくなってしまって温存手術ですと当てられない。温存手術というのは，部分的に取言われても，多分，納得がいかないかと思います

るプラス術後に放射線を当てることで，乳房を全ので，こういった場合には切除のほうが望ましい

部取るのと同等の治療効果ということになっていかと思います。

ますので，放射線を当てられない場合は治療効果－ 14 －

が下がってしまいますので，この場合は原則温存
手術適応外ということになります。
あとは，最後にがんを取り切ったら，残った乳房の形が余りにも悪くなってしまうという場合には，温存手術の意味をなさないので適応外です。
こういった場合には，一たん乳房を切除して，再建手術を行う方法もあります。そちらの方が形としてはきれいです。
治すことが一番なので，命もお乳も両方保てれば一番いいのですが，命あってのものですから，
どうしてもがんが取り切れないときには温存手術
が適応外になってしまうことがあることをご理解いただきたいと思います。
以上です。

－ 15 －

【基調講演３】

乳がんの病型分類
水戸赤十字病院
第三外科部長

佐藤

宏喜

先生

スライド１

スライド２

【スライド１】いるものを非浸潤癌,あるいは乳管内癌,基底膜を乳がんの治療として,局所の治療について伊藤破って外に出ているものを浸潤癌といいます。非先生からお話がありました。

浸潤癌ではリンパ節や他の臓器への転移の可能性

ここからは全身的な治療,お薬を使った治療には無いと考えられますが,浸潤癌では周囲のリンついて進めてまいります。

パ管や血管を介して転移の可能性が出てきます。

以前はしこりの大きさやリンパ節転移の程度に浸潤癌の場合,比較的早い時期から全身に微小転よって病期の進み具合を分類して薬物療法を行

移を来していることも多く,乳がんという病気はなっていましたが,最近は別の視点から薬物療法

乳房の病気であると同時に全身の病気ととらえるを考えるようになってきました。実際の薬物療法必要があります。

についてはホルモン療法,化学療法,分子標的治療として長倉先生と森先生がお話ししてくれますので,私は両先生の前座を勤めさせていただきます。
【スライド２】
乳房の模式図です。乳癌の多くは乳腺を構成している乳管の細胞から発生します。右側に乳管の構造を示します。乳管を構成する細胞には内側,内腔に面した腺上皮細胞とその外側にある筋上皮細胞の2種類の細胞があり,それぞれ内腔細胞（luminal cell) 基底細胞basal cell とも呼ばれます。これら2種類の細胞の外側を基底膜が囲んスライド３でいます。 がん細胞が基底膜の中にとどまって－ 16 －

【スライド３】
薬物療法は体のどこかに潜んでいるかもしれな
い小さながんが大きくならないように,つまり再発を予防するという意味で重要な治療です。
乳がんの薬物療法として使われる薬にはホルモン剤,抗がん剤,ハーセプチンという分子標的治療薬があります。実は一口に乳癌といってもいろい
ろな性質・性格があって,それぞれの性格に合わ
せてどういう薬を使うのかということが今回のテーマです。
スライド５

べます。スライド上は左がエストロゲン受容体,
右がプロゲステロン受容体で癌細胞の核が茶色に染まっています。エストロゲン・プロゲステロンのいずれかの受容体を持っていればホルモン受容体陽性,いずれも持っていないものをホルモン受容体陰性と判定します。
下はHER2タンパクの免疫染色ですが細胞表面のHER2タンパクが茶色に染色されています。その程度によってスコア0からスコア3+と4段階に判定しますが,スコア3+が過剰発現有り：HER2

スライド４【スライド４】陽性とされます。

例えば乳癌の中には女性ホルモン（エストロゲ
ン）を取り込んで増殖する性質を持った癌があります。これはホルモンの受け手である受容体（エストロゲン受容体）を持っている癌で,ホルモン依存性とかホルモン感受性のある癌と言われます。この性質を逆手に取って女性ホルモンを作用させないようにするのがホルモン療法です。
またHER2陽性と言いまして,細胞の増殖を調節するHER2タンパクが過剰に発現している乳癌があります。HER2タンパクというのは正常の細胞にも存在していますが,これが正常の1000倍〜
10000倍というように過剰に発現していると乳がスライド６【スライド６】ん細胞の増殖が活発になります。HER2が過剰にホルモン受容体とHER2過剰発現のあるなし

発現している乳癌は増殖能力が高く,再発・転移で,スライドに示すように分類することができの危険性が高いと言われています。このタンパクます。まず,ホルモン受容体,女性ホルモンのエの分子を狙った治療がHER2に対する分子標的治

ストロゲン・プロゲステロンいずれかの受容体療です。

を持っているものをホルモン受容体陽性,共に無いものをホルモン受容体陰性と判定して,ホル【スライド５】モン受容体陽性の乳癌をLuminal typeと言いま

今お話ししたホルモン受容体やHER2タンパクす。ホルモン受容体陰性の中でHER2が過剰に発は,乳癌の組織を免疫染色法という病理検査で調現している乳がんをHER2-rich type,HER2陰性－ 17 －

のものをBasal like type,このタイプはエストロ
ゲン受容体・プロゲステロン受容体・HER2の3つが陰性ですから,triple negative とも呼ばれます。 Luminal typeはA Bに分けますが,HER2陽性のものや細胞の顔つきの悪いもの,増殖活性の高いものをLuminal Bとしています。この分類は本来,乳癌の遺伝子を非常に細かく分類して,どんなタイプの乳癌かをグループに分けたもの
で,intrinsic subtype と言います。
スライド８

手術をしてから薬物療法を行わなかった場合に再発なしで経過している人がどれくらいかをあらわしています。縦軸が再発していない人の割合,横軸は経過時間です。術後間もない早い時期
からbasal like , HER2 richは再発がみられますが,luminal A,Bは術後１年では殆ど再発はみられません。luminal Bはそれ以後に再発が多くなってきますが,これに対しluminal Aはほかの病型よりも再発が少なく,自然経過の良いタイプの乳がスライド７

んと言えます。

【スライド７】
遺伝子解析に基づく病型分類intrinsic subtypeの文献から引用しました。多数の遺伝子の発現状
況をしらべて,その程度を色分けして示しています。
エストロゲン受容体を含めて乳管を構成している内腔上皮に見られるのと同じような遺伝子発現がみられる癌をLuminal A B 基底細胞に類似しているBasal like 上皮増殖因子に関連する遺伝子発現が目立つものがHER2-rich となりますが,先ほどお示しした免疫染色での分類とほぼ一致

スライド９することが判っていまして,実際の臨床では免疫染色での分類で代用することが可能です。乳癌の【スライド９】分類には,しこりの大きさやリンパ節転移の有無

このグラフは各病型と抗がん剤の効果をみたで進行度を表す病期分類もありますが,intrinsic

ものです。手術の前に使った抗がん剤で癌が消subtypeは病期分類とは違った視点での分類で癌失した割合を示しています。HER2陽性もしくはそれぞれの固有の性質を遺伝子レベル,分子レベ

triple negativeでは30％以上に癌の完全消失といルで解析したものです。

える効果が見られるのに対して,エストロゲン受容体陽性HER2陰性,即ちLuminal Aのような乳癌【スライド８】では13％と,サブタイプによって化学療法の効果

４つの病型ごとにその再発し易さを表したグラフが異なることが示されています。

です。
－ 18 －

【スライド１１】
乳癌の病型分類をまとめます
分子レベルあるいは遺伝子レベルでの病型分類
intrinsic subtypeが確立されてきまして,乳癌は少なくとも4つのサブタイプに分類されること,サ
ブタイプごとに再発の危険性や薬剤の感受性など,生物学的特性いわゆる性格に違いがあること。
そしてそれぞれの性格に合わせて薬物療法を行なうということをお話しさせていただきました。
スライド10【スライド１０】
Luminal A B HER2-rich basal likeと4つの病型をまとめるとスライドのようになります。
Luminal Aはホルモン受容体が陽性で増殖活性が低く,おとなしいタイプ,ホルモン療法がよく効きますが化学療法の効果はさほど期待できま
せん。Luminal Bはホルモン受容体陽性で一見Luminal Aのようなおとなしいタイプのようにみえますが,増殖活性が高く,中にはHER2陽性のものもあって,再発のリスクも高いタイプ。HER2rich は悪性度が高く,とんでもないワルでした
が,HER2に対する分子標的治療によって大分様相が変わってきました。Basal likeはホルモン受容体陰性HER2も陰性のいわゆるtriple negative
で悪性度も高いタイプです。化学療法が有効である一方で再発も多く,何ともとらえどころのない
不思議なやつです。それぞれの性格に合わせて使用する薬剤を選択しますが,詳しくはこの後長倉先生と森先生がお話ししてくれます。

スライド11－ 19 －

【基調講演４】

ホルモン療法水戸済生会総合病院
消化器一般外科部長

長倉

成憲

先生

水戸済生会総合病院の長倉です。
今日は，ホルモン療法のお話をさせていただきたいと思います。

スライド２

るという事がわかっていたという事です。その後，
LH-RHアナログ製剤であるゾラデックスが1994
スライド１

年に使用できるようになります。この薬は，簡単

スライドに示しました本は，乳癌の診療を行うが出たことによって卵巣を摘出するとか，卵巣ににあたって，われわれ医療従事者が用いるガイド

放射線を当てて卵巣の機能を廃絶するとかの治療

ラインです。ガイドラインが全てではなく，個々が不要になりました。患者さんにとってみれば，の患者さんに必要な治療が求められるわけです

手術や放射線が回避できるようになったという大が，現在の日本における標準的な治療の指針です

きなメリットがあります。

【スライド１】に申しますと生理を止めてしまう薬です。この薬ので，今日はこの本に沿って，お話をさせていその翌年になりますが，1995年になりますと，

ただきます。今年の9月に，このガイドラインの第１世代のアロマターゼ阻害薬であるアフェマと2011年版が出版されましが，この発表に間に合いう薬が発売になります。それまでは，乳癌の薬いませんでしたので，今日は2010年版に沿って物療法としてはタモキシフェンの独壇場でした

お話します。

が，この薬が発売になったことおよび先にご紹介したゾラデックスとあわせて，これからの乳癌の治療が大きく変わるとその当時言われたもので【スライド２】す。

乳癌の薬物療法としては，スライドに示しましたように，大きく分けてホルモン療法，化学療法，

そして時代が流れまして，2000年になります

分子標的治療薬とあります。それぞれの治療の進と，アロマターゼ阻害薬も第3世代になります。

歩について，年代別に整理してみました。ホルモ

そして今年中にフェソロデックスという新薬も発ン療法のところで見ていきますと，1896年，相売になります。治療薬の幅が増える事は，患者さ当前になりますが，卵巣摘出術が行われていましんにとっても望ましい事と思います。

た。卵巣を摘出することで乳癌が良くなる人がい－ 20 －

が変わってきます。
先ほど太田代先生のスライドにもありましたが，乳癌というがんは，大腸癌や胃癌に比べると，だいぶ若い方がなる。30歳代からなる人がいらっしゃいます。そうしますと，閉経前の段階で乳癌になる人と閉経してから乳癌になる人の大きく二つのグループに分けられます。LH-RHアゴニス
ト製剤，抗エストロゲン薬，アロマターゼ阻害薬
を患者さんの閉経の状態によって使い分ける必要があります。

スライド３【スライド３】
それでは，ホルモン療法のお話です。
乳癌に対するホルモン療法は，女性ホルモンの作用を妨げるホルモン剤をつかって，がん細胞が増えるのを抑える治療法です。
ホルモン療法の効果は，化学療法に比べてゆるやかですが，副作用が少ないのが特徴です。
乳癌には，がん細胞の増殖にエストロゲンを必要とするものとしないものがあります。
ホルモン剤の効果が期待できるのはエストロゲ
ンで増殖するタイプの乳癌で，乳癌患者さん全体【スライド５】の60 ～ 70％です。

スライド５

LH-RHアゴニスト製剤というのは，簡単にい乳癌組織を調べて，エストロゲン受容体かエス

うと生理を止めてしまう薬です。エストロゲンは，トロゲンの働きによって作られるプロゲステロン

閉経前の女性では主に卵巣で作られ，閉経後は，受容体のどちらか一方があればホルモン治療の適アンドロゲンという男性ホルモンが，脂肪組織な

応になります。

どにあるアロマターゼという酵素の働きでエスト効果としては，転移・再発の危険性が半分ほどロゲンに変換されます。つまり，閉経前の人に対に減ることが分かっています。

しては，卵巣でのエストロゲン合成を抑えるため

閉経前と閉経後では，エストロゲンの作られ方に，薬をつかって生理を止めることが重要になりが違うので，使用する薬剤が異なることがありまます。この薬は，2から5年使うという考え方と，す。

閉経する年齢まで使うという考えがあります。後でお話ししますが，手術後の補助療法として用いる場合は2から3年使うというのが主流です。
【スライド６】
アロマターゼ阻害薬のお話です。
閉経後の場合は，アンドロゲンがアロマターゼ
によってエストロゲンに変換されるわけですから，
アンドロゲンがエストロゲンに変換されないようにアロマターゼ阻害薬を用います。使用期間は，【スライド４】

いろいろな考えがありますが，5から10年です。

スライド４

乳癌のホルモン治療といえば，昔はタモキシ

ホルモン治療薬は閉経前と閉経後で使用する薬

フェンの独壇場でしたが，アロマターゼ阻害薬が－ 21 －

【スライド８】
各種ホルモン治療薬の副作用についてです。ホルモン剤全般についていえるのは先ほど申し上げ
た更年期障害です。
抗エストロゲン薬の場合は，食欲不振，肝障害，
高脂血症があります。
ＬＨ－ＲＨアゴニスト製剤ですと，排尿障害，
肝障害，アロマターゼ阻害薬ですと骨粗しょう症になりやすいということがあげられます。
スライド６

開発されてからは，アロマターゼ阻害薬が閉経後のホルモン治療の主役に躍り出てきました。これは5年から10年続けた方がよいとされています。
タモキシフェンを使用していた方も，切り替えると予後が改善するという報告もされています。

【スライド９】

スライド９

それではホルモン療法の実際についてお話します。
ひとことにホルモン治療と言いましても，大きく二通りのパターンがあります。
【スライド７】

手術後の補助療法というものと，転移・再発乳

スライド７

癌に対する治療という２つの場合があります。
術後補助療法というのは，乳癌の手術を受けた

副作用の話です。
例えばＬＨ－ＲＨアゴニスト製剤を使用します方で，癌細胞は体の中に残っていないだろう，取と，生理を止める事になりますから，人工的に更りきれているだろうという方が対象になります。

年期障害をつくり出すということになります。

このような状態の方でも，将来，乳癌が再発してあとは，子宮がんの危険性がやや増加する，静しまう可能性がありますので，その再発を予防す

脈血栓の増加，骨粗しょう症の増加というのがあるために行うものが術後補助療法です。つまり，げられます。

今現在，どんな検査をしても何も見つからないけ
れど，体のどこかに，目に見えない癌細胞がかくれていて，それが少しずつ増えているかもしれない。そして時間とともに大きくなって見つかってくるのが再発です。その再発を抑えようというのが術後補助療法です。
次に，再発乳癌に対する治療です。これは，乳癌が見つかったときに既に転移していた場合と，手術後しばらくの間ホルモン剤とか抗がん剤治療をやって何もなく落ち着いていたのに，何年かたった後に再発してしまったという場合がありま

スライド８－ 22 －

【スライド１１】

す。乳癌の場合は大腸癌と異なって，ひとたび再先にお示ししたガイドラインの内容を，それぞ発してしまいますと，治るということがほとんどありません。極めて少ない。奇跡に近い。では，れのパターンに沿ってお話します。

どうなるかというと，がん細胞がどんどん全身を「閉経前ホルモン受容体陽性乳癌に対する術

むしばんでいって，最終的にはがんの末期状態に

後 内 分 泌 療 法 と し て， タ モ キ シ フ ェ ン お よ び

なってしまって，お亡くなりになってしまう，死LH-RHアナログは勧められるか？」という問いんでしまうということです。

に対して，ガイドラインは，「5年間のタモキシ

ただ，そうはいっても，仮に何も治療をしなけ

フェン投与は有用であり，強く勧められる」と述れば半年しか生きられないという方がいたと仮定

べています。この強く勧められるというのは，副すれば，ホルモン治療なり抗がん剤治療をするこ作用が強すぎて耐えられないとかお子さんが欲しとによって，半年の寿命が１年になったり，３年

いとかの特殊な事情がない限り，やってくださいになったりして長生きできるという延命目的の治という事です。いいかえれば「必須ですよ」とガ療ということです。

イドラインは述べているのです。

しかし，病院のベッドの上で寝たきりで生活し次に「タモキシフェンとLH-RHアナログの併ていても，それはそれでつらいものです。ご家庭用投与は有用である。」とあります。こちらは，

で家族の皆さんとともににこやかに過ごしていた

タモキシフェンは必須でさらにLH=RHアナログ

だける時間を得なくてはなりません。生活の質，を併用したほうが適切ですよ」と述べているので

ＱＯＬを改善しつつ，延命を図るための治療といす。

うのが転移・再発乳癌に対する治療です。

【スライド１２】

スライド12「閉経後術後ホルモン受容体陽性乳癌に対して

スライド10アロマターゼ阻害薬は勧められるか？」という問

それではまず，術後補助ホルモン療法について

いに対しては，「術後治療としてアロマターゼ阻

お話します。

害薬の５年投与は，タモキシフェン５年投与よりも無病生存期間を改善することから，アロマター
ゼ阻害薬が強く勧められる。」閉経後の人には，特別な事情がない限り「アロマターゼ阻害薬が第一選択ですよ」，という事になっているのです。
「術後治療としてタモキシフェンを２～３年投
与後に閉経が確認されていればアロマターゼ阻害薬に変更し，計５年投与する事が強く勧められる」とあります。これは，閉経したらアロマターゼ阻
害薬に切り替える事が再発の予防につながるという事です。

スライド11－ 23 －

次に「術後治療としてタモキシフェンを5年投与再発した患者さんの乳癌が，ホルモン感受性があ後に，再発リスクが高いと想定される患者に対しり，かつ再発した臓器がリンパ節などの軟部組織てはアロマターゼ阻害薬を順次投与する事考慮すや骨転移の場合，あるいは内臓転移であっても差る」，これは「手術をしたときにリンパ節転移のし迫った生命の危険たとえば広範な肝転移や肺転数が多かったとか，癌の大きさが大きかったとか

移，がん性リンパ管症などがない場合は，ホルモいう人は，再発の可能性が高いので，5年よりもン治療から開始します。最初に使うホルモン剤を長く治療をしておきましょう」という事です。

一次ホルモン療法といいますが，この一次ホルモン療法が奏功した場合は，無効になるまで継続し閉経後の乳癌の治療には，アロマターゼ阻害薬

ます。そしてその薬が効かなくなって病巣が悪化が重要な役割を担っているという事です。

した場合は，今までとは異なるホルモン剤を使用して二次ホルモン治療，そしてまたその薬が効かなくなったらさらに異なるホルモン剤を使って三次ホルモン療法を行います。ホルモン療法が全く奏功しなかったり，あるいはホルモン療法が終了した場合は化学療法に移行します。ホルモン療法と化学療法を同時併用することは基本的には勧められず，順次投与が望まれます。そうはいっても，実際にはホルモン剤を使用しながら，化学療法を【スライド１３】

行う事もあります。

スライド13

再発してしまった場合の今後の治療をどうするかというお話です。

【スライド１５】

スライド15

閉経前でホルモン感受性がある乳癌の患者さん【スライド１４】が再発した場合の治療です。

スライド14

再発した時期によって大きく二つに分けます。
具体的には，過去一年以内にホルモン治療を手術後，病状は落ち着いていたけれども残念が行っていたかどうかで二つに分けます。

ら再発してしまったという場合の治療です。先ほど申し上げたように，乳癌が再発した場合，治る術後まったくホルモン治療を行っていなかったという見込みはまずありません。ゼロとは言いまり，ホルモン治療は行ったけれどもだいぶ前に終せんが，奇跡に近いものがあります。あくまでも了していて過去一年以内には行っていなかった場

延命治療です。

合は，再発一次ホルモン治療として開始します。

再発した患者さんの乳癌が，ホルモン剤が効か

術後に，タモキシフェンとLH-RHアナログ製剤ないタイプであれば，ホルモン治療を行っても効を使っていた場合，それらの効果があったためにきませんから，化学療法いわゆる抗がん剤を用い一年以上の間隔をおいて再発してきたと考えまた治療が開始されます。

す。つまり前回使用していた薬は効いていたのだ－ 24 －から，それらの薬から再開しましょうという事です。
術後まったくモルモン治療を行っていなかった人は，薬の効き具合が分かりませんからホルモン感受性があればホルモン治療を最初からしましょうという事です。
補助療法のときは，タモキシフェンの併用が強く勧められるがＬＨ－ＲＨアロマターゼ製剤は有用である，というだけでこの２つをセットで使うことは強くは勧められませんでした。しかし，再スライド17発の場合は，両方をセットで使うことが強く勧め

ン治療を行っていたかどうかで二つに分けます。

られるということになっています。

術後まったくホルモン治療を行っていなかった

それに対し現在ホルモン治療中，もしくは術後り，ホルモン治療は行ったけれどもだいぶ前に終の補助ホルモン治療が終了したものの，再発まで了していて過去一年以内には行っていなかった場の時間があまりたっていない場合，具体的には1合は，再発一次ホルモン治療として開始します。

年が経過していない場合には，現在使用している

このような患者さんは，再発の一次治療としてア薬または一年以内に使用していた薬は効果がない

ロマターゼ阻害薬が強く勧められています。つまと判断して，異なる薬剤を使用する２次治療からり第一選択はアロマターゼ阻害薬ということで開始します。

す。
これに対し，現在アロマターゼ阻害薬を使っているとか，一年以内に何かしらの薬剤を使ったという人は，その薬剤の効果は無効と判断して，他の薬剤を用いる二次治療に移ることになります。

【スライド１６】

スライド16

閉経前でホルモン受容体陽性の場合，1次治療はタモキシフェンとLH-RHアナログの組み合わせでしたが，病状が進行してきたら，LH-RHア
ナログを継続しつつタモキシフェンに変えてアロ【スライド１８】

スライド18

マターゼ阻害薬を使いましょう。もしくは，酢酸

二次治療のホルモン剤が無効となって病勢が進

メドロキシプロゲステロンにかえましょうという

行しているのであれば，ほかの薬剤に変更します。

治療の流れになります。

タモキシフェンが効かなくなってきたのであればアロマターゼ阻害薬に移行します。アロマターゼ【スライド１７】阻害薬を使った上で再発してきたら，タモキシ

次は閉経後です。

フェンやフルベストラント，もしくは，薬効の異

閉経前の時にお話ししたように，再発した時期

なるアロマターゼ阻害薬を使います。

によって大きく二つに分けます。

アロマターゼ阻害薬といいましても，アリミ

繰り返しになりますが，過去一年以内にホルモ

デックスやフェマーラはステロイドが含まれてい－ 25 －

ませんが，アロマシンはステロイドが含まれていて効果が異なります。
例えば，
アリミデックスを最初に使っていたら，
次にアロマシンを使ってみるというようなことです。
三次治療は，一次と二次で用いなかった薬剤を用いるということです。今後はフェソロデックス
が二次や三次治療の主役に躍り出ると考えられます。

【スライド１９】

スライド19

それでも病気が進行していってしまう場合には，化学療法に移行することになります。実際問
題として，ホルモン療法から抗がん剤治療にいつ移るのか。そのタイミングというのは患者さん個
人個人で全くその状況が違いますので難しいところなのです。年齢ですとか体力ですとか，いろい
ろなことを考えて，主治医の先生と相談しながら決めていくことになります。
ホルモン療法と，抗がん剤の同時併用については勧められないということになっています。ホルモン剤で治療しつつ，時期を見て化学療法に移行していくということです。しかし，実際の臨床現場では，両者を併用することもあります。すべて
ガイドライン通りではありません。
駆け足になりましたが，ホルモン治療について，お話しさせていただきました。
以上で終わります。

－ 26 －

【基調講演５】

化学療法・分子標的薬治療
水戸医療センター
外科 森 千子先生

いうことがあるということを覚えておいていただ

化学療法と分子標的治療薬についてお話をさせきたいと思います。

ていただきます，水戸医療センターの森と申します。よろしくお願いします。

スライド２【スライド１】

スライド１【スライド２】
薬物治療といいますか，化学療法とか分子標的

最初に，本日私がお話をさせていただく化学療

治療薬というのは，すべての乳がんの患者さんに法とか分子標的治療薬というのは薬物療法に含ま対して行われるわけではありません。治療というれるわけですが，薬物療法というのは，外科治療ことで，受けるメリットとデメリットというのがと放射線治療と並んで，乳がんの標準治療の三本ありますので，メリットのほうがデメリットを上柱の一つです。

回ると考えられるときだけ使われます。

標準治療といいましても，ありきたりの治療でどういうことかといいますと，それぞれ，良いすとか，通り一遍の治療というのではなく，世界

ところと悪いところというのがありますので，化じゅうの乳がんの研究成果を集めて，有効である

学療法，分子標的治療薬の良いところとしましてとか安全であるということが確認された，世界のは，転移とか再発のリスクが減るですとか，ある学者たちが現時点で最良の治療であると考えていいは，再発，あるいは転移を免れる場合があるとる治療法のことを標準治療といいまして，ここでいうことになります。逆に，悪いところとしまし大事なことは，テレビで報道されるような最先端ては，治療を行うことで副作用というのがありま治療が必ずしも標準治療ではないということですので，副作用によって精神的，あるいは体力的す。テレビを見て，どうしよう。どうして先生はな負担がかかるということ。また，あるいは，経私にこの治療をやってくれないのなんて思われる

済的な負担がかかる場合もあるということになり方もいるかもしれないのですが，最先端医療といます。この，良いところと悪いところ両方のこと

うのは，必ずしも，だれもが当てはまる良い治療を考慮しまして，治療を行うかどうかを決めるとかというと，それはクエスチョンマークがつくということになります。
－ 27 －

反対に言いますと，これまでいろいろ，ほかのその下ですが，がんの血管やリンパ管への食い先生方がお話をされていましたように，がんのた込みのことを脈間侵襲といいます。脈間侵襲は，ちが悪い場合，言いかえますと，再発とか転移のない場合よりもある場合のほうが再発リスクは上

リスクが高いと考えられる場合には，化学療法でがると言われています。
続きまして，ホルモン感受性の有無ですが，言すとか分子標的治療薬を行ったほうが良いというい方をかえると，抗ホルモン治療が効くタイプかことになります。
逆に，がんのたちがおとなしそうである，ある

どうかということになりますが，ホルモン感受性

いは，言い方をかえますと再発のリスクがそれほがある場合よりも，ない場合のほうが再発のリスど高くないと考えられる場合には，化学療法です

クは高いです。
その次に，がん遺伝子を構成するタンパクであとか分子標的治療薬は行わないということになりるＨＥＲ２の発現も，発現がないよりもあるほうます。

がリスクが高いとなります。
一番下，ちょっと切れてしまいましたが，がんの増える早さですとか勢いをあらわす増殖能といいますが，増殖能，最近ではＫＩ67というタン
パクの数値を計測してはかることが多いのですが，ＫＩ67，あるいはがんの増殖能が低いよりも高いほうがリスクが高いと考えられています。

【スライド３】

スライド３

再発のリスクというのは，これまでもお話しされてきましたが，改めてもう一度お話ししますと，顕微鏡の結果から乳がんの再発のリスクが判断されます。左側に８項目並べましたが，最初に浸潤の部分の乳がんが周りの組織に食い込んだりしているかどうかということでは，非浸潤がんよりも浸潤がんのほうが再発リスクは高いと考えられて【スライド４】スライド４

これは，先ほど佐藤先生のスライドにありましいます。また，しこりの大きさも，小さいよりはたが，先ほどのお話にもありましたように，以前

大きいほうがリスクが高いです。
また，がん細胞を顕微鏡で見た顔つきというかは，乳がんの進みぐあい，病気の進みぐあい，し悪性度，または言いかえるとグレードといいます

こりの大きさとか，リンパ節にどのぐらい転移がが，グレードが低いよりも高いほうが再発のリスあるかとか，ヨウキというもので治療法が主に決クは高くなります。

められておりましたが，現在は，抗ホルモン治療

また，下に行きまして，リンパ節転移の有無では効くタイプか効かないタイプかということで大すが，細いですが，乳がんは，同じ側のわきの下

きく分けられています。ホルモン治療の効くタイのリンパ節に転移することが多いと言われていま

プの方には抗ホルモン治療を行い，ホルモン治療

すが，リンパ節転移が少ない，またはない場合のの効かないタイプの方には，一般的には抗がん剤

ほうが，リンパ節転移があり，または少ないほうが行われるということになります。
また，ＨＥＲ２を測ったときに，ＨＥＲ２が陰がある，また多いほうがリスクとしては低くなり性の方もいれば陽性の方もいますが，ＨＥＲ２がます。
－ 28 －

が非常に多くなっています。

陽性の方には，いわゆる分子標的治療薬のハーセ

一方のグループは，アンスラサイクリン系の薬

プチンという薬の投与が一般的に行われておりま剤，もう一つはタキサン系の薬剤ということになす。

ります。横文字になるとすごく名前が覚えにくいですので，ここではアンスラサイクリン系薬剤をＡグループの薬とさせていただきます。タキサン系の薬剤はＴグループの薬とさせていただきます。
患者さんによっては，Ａグループの薬のみ行われる場合もありますし，Ｔグループの薬だけ治療が行われる方もいますし，あるいは両方の薬が順次行われるという場合もあります。がんの組織を見て再発のリスクに応じて，さまざまに使うことがされています。

スライド５

Ａグループの薬の場合ですと，大まかに言って【スライド５】
このように，考えられる再発のリスクに応じて３週間ごとに４回から６回，Ａグループの治療が治療を行うことになりますので，この中で化学療行われます。逆にＴグループの薬ですと，やはり法，抗がん剤ですとか分子標的治療薬を恐らく使

３週間ごとに４回から６回，あるいは１週間ごと

わないのではないかと思われるタイプは，ルミに12回程度の抗がん剤の点滴治療が行われるこナールＡタイプのみということになります。それとが多くなっております。

以外のタイプは，ほとんどの患者さんが抗がん剤治療ですとか分子標的治療薬，あるいは両方が行われるということが非常に多くなっております。

スライド７【スライド７】
続いて副作用ですが，Ａグループの薬，Ｔグルー【スライド６】

プのお薬，それぞれに副作用があります。両方の

スライド６

グループに共通の副作用としましては，白血球減

化学療法についてですが，抗がん剤というのは，少ですとか，髪の毛が抜けるですとか，口内炎，通常１種類だけを使うことはほとんどありません

風邪を引きやすくなったり微熱が出たりといったで，多くは複数の薬を同時，または順番に使いま副作用があります。

す。本日お話をするお薬は，術後の補助治療に使

比較的Ａグループの薬の特有の副作用としまし

うお薬について主に絞ってお話をさせていただきては，吐き気ですとか食欲がなくなる，あるいは，

ますが，乳がんに対して使われる抗がん剤という心臓にやや負担がかかったりするということが挙のは星の数ほどあるというわけにはいかなくて，げられます。
また，Ｔグループの薬の副作用としましては，

大きく分けて２つのグループの薬が使われること－ 29 －

アレルギー反応ですとか手足のしびれ，手足がむくんだりとか，皮膚にぽつぽつと湿疹ができたりということがあります。
どうしても抗がん剤というと，吐き気が怖いという方が非常に多いと思うのですが，ここ数年間の間に，抗がん剤の副作用の吐き気を改善，改良するための薬というのが非常にたくさん開発されていまして，数年前に比べて抗がん剤の吐き気で非常に苦しむという方は，以前に比べて大分減っているように思います。
スライド９【スライド９】
続いて，分子標的治療薬について簡単にお話をさせていただきます。
作業の仕組みですが，これまで何回もお話がありましたが，がん細胞の特定の因子であるＨＥＲ
２をねらい打ちしてがんがどんどん増えるのを抑える薬になります。一般的に，乳がんの患者さんの４人に１人がＨＥＲ２を持っていると考えられています。商品名ですとハーセプチン，薬剤名でいうとトラスツズマブという難しい名前になりま

スライド８

す。

【スライド８】
あと，抗がん剤によってどのぐらい再発が防げ対象ですが，誰に対しても使われるというわけ

るかということをあらわしたグラフで，乳がん治ではなく，再発のリスクが高い人で，ＨＥＲ２が療ガイドラインの解説から抜粋したものなのです

陽性の人ということになります。

が，例えば，乳がんと診断されて手術治療を行ったという場合に，例えばですが，何も治療を行わなかった場合に，１年間で1,000人の方が再発すると仮定します。右から２番目のグラフにありま
すが，Ａグループの薬を使った場合に，Ａグルー
プのお薬による治療を行った場合には，1,000人
中331人の方が再発を免れると考えられています。
また，一番右のグラフになりますが，Ａグルー
プとＴグループの治療を両方を行った場合には，114人増えまして，1,000人中445人の方が再発を免れると考えられております。

【スライド１０】

スライド10

そういう数字も大事ですが，やはり1,000人の副作用ですとか用法ですが，今回，補助療法に患者さんに対して，1,000人とも再発を免れるとついてのお話のみにしていますが，再発の予防のいうような，先ほど植木先生からお話のあった夢ために用いるには，抗がん剤と同時，あるいは使の薬というのは，現時点では開発されていないと用後に用いられます。Ａグループの薬とハーセプいうのが現状です。

チンというのは余り同時に使わないほうがいいと言われていますので，Ａグループの抗がん剤を－ 30 －

行った後にハーセプチン，あるいは，Ｔグループ

を軽くする制度というのがありますので，これらの薬とはハーセプチンを併用しても大丈夫かなとの制度をできるだけ活用して，一番最初にお話を言われていますので，Ｔグループのお薬と一緒にした乳がんの標準治療を受けていただきたいと思

使われることがあります。

います。乳がんと診断された方は，もちろんそうなのですが，乳がんと診断されていない方でも，使い方としては，３週間に１回，約１年間の点

ぜひ乳がん検診を受けていただいて，できるだけ滴投与が有効と考えられています。

早期に乳がんを発見するというふうにやっていた

副作用ですが，脱毛ですとか吐き気という副作

だけたらと思います。

用は，いわゆる抗がん剤と違ってほとんどありま以上になります。ご清聴ありがとうございましせん。100人のうち２人か４人ぐらいに，心臓のた。

働きが低下したり心不全を起こしたりということがあると言われていますが，心臓の働きが弱った
りするという副作用については，治療をやめれば，また回復するのではないかと考えられています。
また，１回目，初めてハーセプチンの点滴をしたときに，高熱が出たりですとか，寒気ですとか震えが出たりということが約４割ぐらいの方に出ると言われていますが，点滴の速さをゆっくりにしたりすることによって，大体が普通に全部点滴を無事に終わりにすることができています。２回
目の点滴のときからは，熱ですとか寒気はほとん
ど出ないということもあるようです。
また，まれに皮膚がかゆくなるとか，皮膚に湿疹ができたりするという方も何割かはいらっしゃるようです。

【スライド１１】

スライド11

ここで，お薬についてお話をしてきましたが，イメージとしては，抗がん剤ですと分子標的治療薬というのは非常にお金のかかるもの，どえらい
お金がかかるというイメージがあると思うのですが，日本は非常に大変いい国だと思いますが，例
えば，高額療養費の受領委任払いですとか傷病手
当金その他のいろいろな医療制度，医療費の負担－ 31 －

【質疑応答】○植木
それでは，事前に質問があったのと，講演内容を突き合わせまして，そこから漏れていたものをお答えしていきたいと思います。
４時までなので，時間がもしございましたら会場からもご質問を受け付けたいと思っております。
それでは，早速，時間が押しておりますので，Ｑ＆Ａに移りたいと思います。
まず，検診に関係して，こういうご質問が来ておりました。
マンモグラフィを１枚撮影する際に被ばくする放射線の線量は，どんなものなのでしょうかということなのですが，太田代先生お願いします。
○太田代
では，お答えします。
マンモグラフィを１枚撮影すると，0.12ｍＳｖ，大体40 ～ 50歳代の方にはそのぐらい。30歳代ですと，それよりまたもうちょっと多く，60歳を過ぎますと，それが少なくなってきます。普通，マンモグラフィ
検診のときには２枚撮影ですので，0.24ｍＳｖ。ただ，40歳代は４枚撮影という検診もありますので，その場合は多くなるとお考えになるといいと思います。
○植木
一応，乳がんは，年に１回マンモグラフィを撮っても発がんのリスクは上がらないということにはなっているのですよね。太田代先生。
○太田代
発がんリスクは上がらないということになっています。リスクよりも効果のほうが高いということで，30歳以上であればマンモグラフィは年１回撮ってもよいとされています。
○植木
続きまして，マンモグラフィを撮影すると白血球が減少しますかということなのですが，これは太田代先生。
○太田代
マンモグラフィを撮っても白血球は減りません。大丈夫です。白血球が減るということは，骨髄に放射線がかかったときに考えられることでございますので，マンモグラフィに関しては全く問題ございませんので，大丈夫です。安心して受診なさってください。
○植木
続きまして，
56歳，主婦。ＢＬＹ24。55歳で初めて乳がん検診で異常なし。これから先の検診の必要性と，必要なら検診の周期はというご質問なのですが，太田代先生，続いていいですか。
○太田代
講演の中でもお話しさせていただきましたが，異常なしであっても，乳がんにならないというわけではな
いので，できましたら毎年，もしくは２年に１回ぐらい検診を受けられるといいかと思います。

－ 32 －

○植木
精密検査に来られた患者さんに，良く言いますね。異常なしと安心して帰って，今は異常なしでも今度はわかりませんよ。そういうことです。
では，続きまして，リンパ節を取った後のケアについて，どうすればよいですかというご質問が来ているのですが，伊藤先生よろしくお願いします。
○伊藤
先ほど，手術でリンパ節のことをお話ししなかったのですが，最近では，明らかに手術の前に腫れているということでなければ，ごっそりと郭清というのはしないことが多いです。センチネルリンパ節生検というのが保険適用を通りましたので，一番近いリンパ節を数個取って，転移がなければそれ以上は取らないということが多いです。
センチネルリンパ節生検だけですと，腕が腫れるリンパ浮腫のリスクはゼロではないのですが，２～３％と言われています。普通の生活でいいのかなと思います。
リンパ節郭清といって，もし転移があったりしたときに，ある程度の広い範囲のリンパ節を取ってきますと，腕から戻ってくるリンパの流れがブロックされますので，腕に負担をかけたりすると，むくむことがあります。
重いものを長く，そちら側の手で持っていたりですとか，締めつけるようなこと，輪ゴムをして寝てしまうとか，バッグをそちらにかけっ放しにしてしまうということでむくむことがあります。一回むくんでしまうと，戻るのが大変なので，むくませないというのが大事かと思います。リンパ浮腫ケアの冊子が配られているそうなので参考にしてください。
○植木
よろしいでしょうか。もしリンパ浮腫になると，今，県のほうの永井先生が中心になっている茨城県のがん診療連携協議会でも，緩和ケア部会というのがありまして，そこでリンパ浮腫の治療の成果という看護師さんたちの研究会が立ち上がったところで，ちょっとおくればせながら，県内でも日立総合病院にはリンパ浮腫外来がありますし，県立中央病院にもあります。日赤にもあります。当病院には，残念ながらありません。国立病院というのは，大体動きが昔から国がやることは遅いことに決まっているので最後になると思い－ 33 －

ますが，ただ，最近はリンパ節を郭清する場合に，昔は血管と脈管をつるつるにして，全部何から何まで洗いざらい取るというのがうまい手術だと言われていたのですが，今はそんな手術をする人は余り，佐藤先生
も私もそんなふうにはしていないと思います。ある程度リンパ腺を取って，脂肪組織とかそういうものを血管に残して，リンパ管をなるべく残しながら手術をするという方法に変わってきているので，そういうことでリンパ浮腫になる人は少なくなってきているのかなという印象を受けています。でも，なる人はいますので，良く注意を守っていただきたいと思います。
特に，乳がん学会で，実は私がリンパ浮腫のところの座長をさせられまして，リンパ浮腫外来のない私が何で座長なのかと思ったのですが，最終日だったので，一番暇そうな人間が充てられたのでしょうけれども，
そこで各病院の取り組みを見ましたら，やはりきちっとインフォームして，これを守っている患者さんと守ってない患者さんでは，明らかにリンパ浮腫の程度の出方が違うのだそうです。だから，是非冊子等を読んでいただいて，それに充てていただきたいと思います。
私も学会から帰って,すぐに自分で本を探してきまして，外来でリンパ浮腫の予防のところをコピーしま
して看護師に，渡して「説明して下さい」といったばかりです。
次，薬物療法のところで，ホルモン治療の際，更年期症状はどうすればよいのですかという，ホルモン治療のときに，いろいろな，多分，今，あれだけで冊子を渡している中でもろもろの症状が患者さん方には出ると思うのですが，これは長倉先生，いかがですか。
○長倉
スライドの中でもお見せしましたが，ホルモン治療そのものが更年期症状を出す治療になってしまいます。
婦人科では更年期障害のときにホルモン補充療法を行いますが，これは逆に乳癌にとっては全く逆の治療になってしまい，乳癌の発育を促進する事になってしまいます。結論として乳癌の内分泌治療を受けている方の更年期症状を完全にコントロールするということは難しくて，漢方薬なり何なりで少しでも症状を和らげられればいいというのが限界だと思います。
あくまでも癌に対する治療が優先されるという観点に立てば，副作用の問題は，ある程度は耐えていただ
かないといけないというのが現状です。ただ，余りつらいと治療が続かなくなりますので，どうしてもつらい場合は薬を変えるとか，減らしてみる。あるいは，再発のリスクが少なければ，思い切ってやめるという手もあるかと思います。とはいっても極力やめないで続けていく事が重要だと思います。副作用をどこまで耐えるのかという事は，なかなか答えがみつらないのが現状です。
－ 34 －

○植木
現状はそういうところです。乳がんの若い人の講習会のお話でも，これをどうするかということになりま
すと，言下に否定しないで，同意を持って良く話を聞きなさいしか言えないです。あとは，漢方薬とか，確かに二，三有効なのもあるし，自分で工夫するという方法もあると思いますが，それが現状だと思います。
２番目も同じで，副作用にはどのようなものがありますかというのはいいですね。良く，アロマターゼ阻
害剤の副作用によって，全身の関節が痛くなるとか関節がかたくなるという患者さんがいますが，余りひどい場合には，
その場で薬をかえればいいですし，それから，お年寄りで骨折とか骨粗しょう症のきつい方には，ほかにも抗エストロゲン剤というのがあり再発を減らすというのに十分に今も使われている薬なので，そういうものを使えばいいと思います。
あとは，乳がんの患者さんというのは，基本的にはすべて骨粗しょう症の予備群です。閉経後の女性はみんなそうなのですが，だから，食生活は，基本的には，やはり太らない上にカルシウムをいっぱいとって，
なおかつビタミンＢをとって，日光に当たって運動するという，なかなか難しいですね。
具体的にどんな食事をすればいいのだ。当病院では，高脂血症が余りひどくて，カルシウムをとるときには，栄養士さんと食事相談をしてもらっております。妥当な具体的な食事のとり方を指導してくれると思いますので，そういうものがあると思いますので，そういうものを利用していただければいいと思います。
その他のところで，牛乳と乳がんの話は本当？というのが，さっき質問に出ましたね。太田代先生のところで出てきましたが，本当かうそかはわかりません。本当だというデータもあるし，ないし，うそだというデータもあります。ここに書いている人がいるというだけの話だと思います。
この程度の話はたくさんありますが，なかなかさっき言ったように，きちっとした証拠として挙げられているのは，太田代先生のお話の中だけです。
よろしいでしょうか。
あと，まだ10分ほどございますので，４人の先生方，ご質問を会場から受け付けてよろしいでしょうか。
では，会場の方で，どなたか，是非聞きたいということがありましたら，我々のできる範囲でお答えした
いと思うのですが，あと10分ぐらいありますので，挙手をしていただければ担当の者が参りますので，何かございましたらどうぞ。せっかくの機会ですから。
○質問
今年３月にマンモグラフィと超音波検査をしていただいたのですが，微小石灰化と書かれていたのですが，そのときは気がつかずに，その病院で聞かなかったのですが，これは乳がんの前症状だったりするのかどうか教えていただきたいのです。
○植木太田代先生，よろしいですか。太田代先生，お願いします。
○太田代
微小石灰化にもいろいろタイプがありますので，その微小石灰化の形，分布，密度によって良性，悪性と分けます。その検査を受けた結果，大丈夫ですというのが来たのでしょうね。もしそうだとすれば，良性の微小な石灰化と思っていてよろしいかと思います。
○植木
よろしいでしょうか。太田代先生も委員なのですが，私も部会をしている立場から言わせてせていただき
ますと，茨城県のマンモグラフィ検診は，全国のモデルになっているぐらいきちっとしたプロフェッショナ
ルな統計をしておりまして，それから，あとは，精度管理などもきちっとやっております。フォローアップ－ 35 －

もやっておりますので，是非，そういう行政のマンモグラフィ検診は安心をしてお受けになって，その指導されたとおりに従っていただければいいと思います。一回何か書かれてしまうと，何かなと心配で病院に来てしまうという方もいますし，ひっかかっても病院に行くのが怖いからと来ない方もいます。検診というのは，受けた指導をきちっと，その後のとおりにやっていただかないと受ける意味がなくなりますので，再度繰り返しますが，茨城県はマンモグラフィ検診の先進県でございますので，是非安心して受けていただきた
いと思います。
そのほか，ございませんか。
○質問
毎年やっていて，５月に検診で見つかったのです。それで，本当に温存手術ということだったので，６月８日に温存手術をしたのです。そのときに，本当のレベルの１から５の１だということで，手術後も放射線も抗がん剤も飲み薬も何もやらないのです。だから，それで，そういう方もいるのかなと思いまして，今日お聞きしようと思って来ました。
○植木
なかなか難しいのですが，基本的には，うちの病院でも，温存手術をして，放射線も飲み薬も全くしない人もいます。これは，ちょっとガイドラインから離れた話になります。
それは，うちの病院で，乳管内乳がんという病気が，さっき言いましたね。この乳管内乳がんで，まだ20何年続けて亡くなった方は一人もいないのです。それで，病院の先生に，ＷＨＯというアメリカの分類に従って，ローグレード，インターメディエイトグレード，ハイグレードというのをつけてもらうのです。
そのローグレードの話，非常にそういう結果が出てきた乳管内乳がんに関しては，部分切除をして，放射線照射をかけていない患者さんがいます。
それから，あとは，温存をやった場合に，高齢者で非常に年齢が上の方で，断端がマイナスがきちっと担保された方に関しては，割と大き目に取って照射なしというのがあります。ただし，ホルモン剤は使っております。
私の考えから言えば，良く病状とか何かを見なければわからないですが，可能性としては，そういう可能性がありますが，温存した場合，基本的には何かは入るのではないかと思っているのですが，いかがですか，
佐藤先生。
○佐藤
温存療法というのは，やはり放射線照射を組み合わせるのが今のところ標準と考えていますから，やはり標準的には放射線の治療をやる。非浸潤型であれば，恐らく全身的な治療は必要ないとは思うのです。放射線の治療をつけ加えるのが標準ではありますが，これは，あくまでもガイドラインですから，個々の症例によって考えて，照射なしという選択もあると思います。
○植木
基本的には，ガイドラインではこう書いてありますが，あなたの場合はこうですので，うちのとやって，
こういう，これは臨床研究をして，一環として放射線照射をしない選択肢もありますというお話をして，それでしないという話になってしないです。基本的には，それでは嫌だ，かけてくれという人たちには放射線照射をしています。森先生，大体，流れとしてはそうですよね。うちの流れとしては。
ただ，今のところ，術後放射線照射しなかった人だと，私14 ～ 15年やってきているのですが，局所再発した方が１人います。別なところに出てきた方が１人，でも，亡くなった方はいません。２人とも再切除で何とかうまくいっておりますので，あながち悪いことをしていない方だと思っているのですが，その治療は－ 36 －

ガイドラインからは外れています。
よろしいでしょうか。
どうぞ，どなたかございましたら。
○質問
今日のお話の中では出なかったような気がしますが，腫瘍マーカーというのはないのかなということと，
これからそういうことが考えられているのかどうかというのが，わかりましたら教えてください。腫瘍マーカーにそういう。
○植木
腫瘍マーカーというのは，簡単に説明しますと，がんのかすみたいなものです。がんができると，がんのかすが壊れて血の中を巡るのです。それを，あるものでひっかけるのが腫瘍マーカーです。
では，今のところ，どういう臨床の位置づけになっているかというと，基本的には，診断をする上で腫瘍マーカーの診断的意味はないということです。
したがって，乳がんという診断がついても，いろいろながんもそうですね。画像診断がなしで，腫瘍マーカーだけとってがんを診断できるのは，肝細胞がんと前立腺がんの２つで，それ以外のものに関しては保険適用もないはずです。
あとは，それを何ではかるのかというと，基本的には腫瘍マーカーをはかっていますと，再発の大体６割ぐらいですか，腫瘍マーカーで再発が見つかっているのは。
○佐藤
第Ⅳ期も含めて言いますと６割になるかと思います。
○植木
それぐらいです。あとの４割ぐらいは腫瘍マーカーを測っていても再発は見逃されるということがございます。
ただし，再発してきて腫瘍マーカーが上がってきた場合に，非常に治療のいい目標になります。専門家の間では，腫瘍マーカーだけがすべてではないということをおっしゃって，画像診断をできるだけやらないのだという先生もいることは確かなのですが，一応，病気の悪い悪くない，それから，あとは薬が効いた効かないということで，腫瘍マーカーが下がってくれば薬が効いたと我々は判断して大方は間違っていないのではないかと思いますが，いかがですか，フロアの先生，それでよろしいですか。佐藤先生。
○佐藤
確かに，モニタリングとしては非常に重要だろうとは思うのですが，逆に数値として出てきますから，ア
ナログ的なものではなくデジタルになってしまうので，その数値を見ると，皆さん，ええっと思われる方が出てきてしまいます。特に再発の結果を見ますと。
例えば，再発後の経過を見ていたいような腫瘍があれば，確かにお薬の効果の安定とかに役立つと思うのですが，再発後の治療の基本というのは，症状を緩和して，日常生活がなるべく今までどおりできるようにというのが主体ですから，がんを治すための治療というよりも，症状を抑えるということを大事に考えてほしいと思うのです。ですから，再発後の経過中，腫瘍マーカーが少し上がってきたからといって，それで即治療方針が変わるというわけではないと思います。

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○植木
佐藤先生おっしゃるとおりです。数値で一喜一憂してもしようがないということです。
そのほかございませんか。最後に一つぐらい。
では，その方で最後に。どうぞ。
○質問
専門的なこととはちょっと異なるのですが，乳がん患者が運動をし過ぎてはいけないことというのは何かありますか。例えば，ヨガをしたり太極拳をしたりマラソンをしたりということは，やってもいいことなのでしょうか。それと，あとは，もみほぐすなんていうことはもってのほかなのでしょうか。その辺を聞いてみたいと思っています。
○植木
佐藤先生，いかがですか。
○佐藤
私はもともと体育系ですから，運動する分には構わないと思います。皆さん，オリンピック目指して頑張ってください。
ただ，当然，こういう運動にも限度がありますから，へばるまでやる必要はないと思うのです。ですから，それぞれの体調に応じて運動していただければと思います。
一つ注意していただきたいのは，先ほどリンパ浮腫のことが出ていましたが，わきの下，リンパ節を郭清したような後ですと，やはり，そちら側の腕に負担がかかるとむくみが出やすくなりますので，そのときには，申しわけないけれども，砲丸投げの選手はあきらめてください。
あとは，実際に郭清した後ですと，医師のほうも，例えば手袋をするとか，そういった，ちょっとした注
意をしていただけると，日常生活を普通にやっていただけるのではないかと思います。
○植木
全く同感で，私も，趣味が草刈リ，ゴルフなので，ゴルフもたくさんおやじがいて，紹介されて，私の患者さんの中に女子でプロゴルファーになっている人もいますし，国体のソフトボール選手になった人もいますので，どんどん運動はおやりになっていただきたいです。
では，よろしいでしょうか。
今日は，長時間にわたりありがとうございました。
演者の先生方，どうもありがとうございました。
以上をもちまして，今日のセミナーを終わりにさせていただきたいと思います。

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