(主治医)→(保育園)
保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息)
名前

年男 ・ 女

月日生

（歳提出日

年ヶ月 ）

月日組

※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
病型・治療

保育所での生活上の留意点

Ａ．食物アレルギー病型
Ａ．給食・離乳食
1. 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
1. 管理不要2. 即時型
2. 管理必要（管理内容については、病型・治療のC．欄及び下記C．E欄を参照）
3. その他 （新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・Ｂ．アレルギー用調整粉乳
食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：）
1. 不要
Ｂ．アナフィラキシー病型
2. 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
1. 食物（原因：）ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
ア食
2. その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛）その他（）
ナ
Ｃ．除去食品においてより厳しい除去が必要なもの
物
Ｃ．原因食物・除去根拠
該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載
E.特記事項フア
1. 鶏卵《》
病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい除去が （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がィある場合には、医師が保護者と相談のうえ記必要となるもののみに○をつける[除去根拠] 該当するもの全てを《》内に番号を記載
レ
2. 牛乳・乳製品《》
ラ※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使用した 載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえル
3. 小麦《》① 明らかな症状の既往
キ
料理に ついては、給食対応が困難となる場合があ 決定）
ギ
4. ソバ
《》
② 食物負荷試験陽性
りますーシ
5. ピーナッツ《》③ IgE抗体等検査結果陽性

ー（あ（ありり・・ななしし））

6. 大豆
7. ゴマ
8. ナッツ類*
9. 甲殻類*
10. 軟体類・貝類*
11. 魚卵*12. 魚類*
13. 肉類*
14. 果物類*
15. その他《《《《《《《《《》》
》
》
》
》
》
》
》

④ 未摂取

（クルミ・カシューナッツ・アーモンド・）（エビ・カニ・）（イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）（イクラ・タラコ・）（サバ・サケ・）（鶏肉・牛肉・豚肉・）（キウイ・バナナ・）（）「*は（ ）の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

Ｄ．緊急時に備えた処方薬
1. 内服薬 （抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
2. アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
3. その他 （1. 鶏卵：
2. 牛乳・乳製品：
3. 小麦：
6. 大豆：
7. ゴマ：12. 魚類：
13. 肉類：

あ管り
支
Ｂ．長期管理薬（短期追加治療薬を含む）
・ぜ
1. ステロイド吸入薬
なん
剤形：し息
投与量(日)：）
2. ロイコトリエン受容体拮抗薬
3. DSCG吸入薬
4. ベータ刺激薬
5. その他 （記載日月日年月日

医師名

医療機関名

電話

D．食物・食材を扱う活動
1. 管理不要
2. 原因食材を教材とする活動の制限（
3. 調理活動時の制限 （4. その他（））））
Ｃ．急性憎悪（発作）治療薬
1. ベータ刺激薬吸入
2. ベータ刺激薬内服
3. その他
Ｄ．急性憎悪（発作）時の対応（自由記載）

保育所での生活上の留意点
Ａ．寝具に関して
1. 管理不要
2. 防ダニシーツ等の使用
3. その他の管理が必要（
Ｂ．動物との接触
1. 管理不要
2. 動物への反応が強いため不可
動物名(
3. 飼育活動等の制限（）））

C．外遊び、運動に対する配慮
1. 管理不要
2. 管理必要（管理内容:)
D.特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記
載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

記載日

医師名

医療機関名

電話（内服 ・ 貼付薬））●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・同意する
・同意しない(主治医)→(保育園)年

卵殻カルシウム
乳糖
醤油・酢・麦茶
大豆油・醤油・味噌
ゴマ油
かつおだし・いりこだし
エキス

病型・治療
Ａ．症状のコントロール状態
1. 良好
2. 比較的良好
気（
3. 不良

緊 ★保護者
急 電話：
連 ★連絡医療機関
絡
先 電話：

保護者氏名

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎)
名前

年

男・女

月日生

（歳

提出日ヶ月 ）

年月日組

※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
病型・治療

保育所での生活上の留意点

A．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
1. 軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
2. 中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。

2. その他（

2. 管理必要）

2. なし

3. 保湿剤
4. その他（年月日

年月日

年月日

1. 管理不要

3. 重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
アト（
4. 最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
あピ※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変
りー※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変
・性な皮し B－１．常用する外用薬
B-2.常用する内服薬
C.食物アレルギーの合併膚）炎
1. ステロイド軟膏
1. 抗ヒスタミン薬
1. あり
2. タクロリムス軟膏（「プロトピック®」）

記載日

Ａ．プール･水遊び及び長時間の紫外線下での活動（）

Ｂ．動物との接触
1. 管理不要
2. 動物への反応が強いため不可
動物名(

3. 飼育活動等の制限
4. その他)（医療機関名)（)C．発汗後
1. 管理不要
2. 管理必要（管理内容:）

医師名
D.特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場
合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）)電話

3. 夏季シャワー浴（施設で可能な場合）

病型・治療
Ａ．病型

保育所での生活上の留意点
Ａ．プール指導

1. 通年性アレルギー性結膜炎

ア
2. 季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
ト（あ3. 春季カタル
ピーり
4. アトピー性角結膜炎
・性5. その他（な結し Ｂ．治療
膜1. 抗アレルギー点眼薬炎）

1. 管理不要
2. 管理必要（管理内容：)

3. プールへの入水不可

記載日

C.特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場
合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

）

医師名

医療機関名
Ｂ．屋外活動
1. 管理不要

2. ステロイド点眼薬

2. 管理必要（管理内容:)

電話

3. 免疫抑制点眼薬
4. その他（）

病型・治療
Ａ．病型
アレ（
1. 通年性アレルギー性鼻炎
あル
2. 季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
りギ
Ｂ．治療・ーな
1. 抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬(内服)性し2. 鼻噴霧用ステロイド薬
鼻炎）
3. 舌下免疫療法

保育所での生活上の留意点

記載日

Ａ．屋外活動
1. 管理不要
主な症状の時期： 春．夏．秋．冬

2. 管理必要（管理内容:）

医師名

B．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応 医療機関名
内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）電話

4. その他●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・同意する
・同意しない保護者氏名