OSAKA

A-5

16:40

理想の病院像とは？
患者側からみた病院のあるべき姿
大阪メディカルリスク研究グループ

恩村政雄 杉村昌弥 田中勇次 福井恒彦 三田敏幸 持田佳則

ないでしょうか？このギャップを埋めるべく、患者の視点による１．はじめに病院のありかたや、患者が病院に求めているサービスを明らかにすることが必要であると考えました。

現在160万ベッドある病院のベッド数を、その半分の80万ベッ

私たちはこの研究において、患者の視点による「理想の病院像」

ドまで減らそうという動きがあるのと同時に、医療費削減、薬価を提示することにより、今患者が病院に何を求めているか、選ばの引き下げ、DPC導入※１などを医療改革として国が進めようとれる病院として今何をすべきかを病院関係者の方に読み取ってもしております。また安全管理面では、医療ミスの報道が後を絶たらい、魅力ある病院づくりの一助にしてもらえればと思っていまない状況の中、カルテ等の電子化の導入や、地域医療連携などのす。

動きも出てきており、病院にとってはこれからさらに競争が生まれ、淘汰される厳しい環境となってきています。実際に1990年か２．アンケートによる調査とその結果ら2004年の14年間に、約1000病院、言い換えれば約１割もの病院数の減少となっています。
（図表1）
このような中で、特に厳しい環境に置かれていると思われるの［１］アンケートの実施と内容が、一般的に中小病院と呼ばれる、病床が200床未満の病院では私たちは「理想の病院像」を具現化するため、現在病院がかかないでしょうか？まずは、（図表2）の開設者別に病院数の推移をえている問題点を明らかにし、患者がどういう基準で病院を選ぶ見てみると、個人病院が非常に減少しているのがわかります。のか、また病院に対してどう思っているのかを知ることが重要と年々減っていく病院総数よりも減少しています。これは個人病院考えました。最近になって「患者に選ばれる病院」に関する雑誌が医療法人化する事も原因なのですが、これを除いても減っていの特集や書籍が出版されたり、患者の満足度調査の報告書が病院る現状は変わらないのです。のホームページ上で紹介されていますが、比較的大病院の事例がまた、次に（図表3）の病床別病院数からみても、中小病院に多いことや、病院の視点での内容が多く、そのまま取り入れるこ区別される病院数が著しく減っている事がわかります。
（図表1）とは難しいと判断しました。そこでリスクマネジメント協会の協から1000病院が減っていたことから、その実態の約7割近くが、力を得て、アンケートによる調査を行うこととしました。詳細を中小病院になっております。ただし例外として150床から199床の以下に挙げます。

病院は増加の傾向があります。これは2000年の診療報酬の改定に・アンケートの実施場所 リスクマネジメント協会のホームペーより、200床以上の病院で外来管理加算ができなくなったため、ジ上に掲載、会員へのメールでアンケート協力を要請（図表4）における200床〜250床の病院が150床〜199床に変更し・アンケート期間：平成17年8月25日〜9月6日（13日間）たことが大きな理由です。

・アンケート内容：

上記の数字が示すように、病院は非常に厳しい環境に置かれ、質問2 現在の年齢ると思われます。その中で個人経営が主体の中小病院が生き残り

質問3 今まで行った病院は、どういう理由で選びましたか？

をかけて、「選ばれる病院」となるために様々な方策を講じていく必要があります。しかし、今までの病院は患者へのサービスといった考え方が非常に薄く、まだまだ患者との距離があるように思われます。

（いくつでもお答えください）
質問4 今まで行った病院で、良かったと思った事は何ですか？
（同上）
質問5 今まで行った病院で、悪かったと思った事は何ですか？

最近の傾向として、第三者による評価としての病院機能評価認定やISOを取得する病院が増加していますが、これらの認定が本当に患者にとって良い病院なのかと言うと大変疑問に思われます。

（同上）
質問6 病院へ望むことやあれば良いと思われるものは何ですか？
（同上）
（図表4）

これとは別に最近よく耳にする、病院での「患者様」という呼びアンケートは設問内容を単純にして、意見をストレートに述べ方も、呼ばれる患者側としては逆に不快に感じられることもあるてもらうようにしました。またアンケートの結果、539名もの方ようです。このように病院と患者の間に「病院はこうあるべきだから回答を得ることが出来ました。

（こうあって欲しい）」という基準にギャップが生じているのでは150

質問1 性別さらにこれからも医療費削減の為、様々な政策が打ち出されてく2006 March［２］アンケート結果の分析①病院を選んだ理由（質問3）

どの説明書など、患者がじっくりと後で確認出来るような工夫も大切です。
ｄ. 技術

一番多いのが「近い」（40.6％）ということで回答者のほぼ半数各設問に対して１割以下しか占めていませんが、技術を持ってとなり、以降、「病院･医師の評判」（22.7％）、「紹介」（8.5％）、設いるのは当然のことと考えているからと言えるかもしれません。

備、規模．
．
．と続きます。ちなみに病院機能評価認定を受けていインターネットの普及により、患者側も自身の病気に対して豊富ることやISOを取得しているかは病院を選ぶ基準に直接関係してな知識を持っている場合が多いので、医療側も技術や知識を常にいないようです。アンケート結果から言えることは、評判よりも向上させる努力が必要だと思われます。また自身の向上だけでな利便性が病院の選択のポイントであり、「遠くても評判の病院（医く、積極的にセカンドオピニオンや他の病院への紹介も必要なよ師）で診察を受けたい。
」というよりも「身近なところで早く治しうです。そしてあってはならない医療事故への対策も大変重要なてしまいたい。
」という方が多いことを示していると言えるでしょ

ことです。

う。

ｅ. 設備

②病院に対する要望（質問4〜質問6）

全体に占める割合は各設問において多くはないのですが、不満

次に私たちは質問4から質問6の回答を、現在の病院で患者にとや要望が満足の数の約2倍に達しています。アンケート結果からって何が欠けているのか、またどうあるべきかを下記の共通の7は「新しい」「きれい」「広い」という、建替えをしないと実現が項目に分類して検証しました。

難しい内容が多いのですが、「物が雑然と置かれてある。
」や「そａ. 待ち時間うじが行き届いていない」という回答もあることから、まず整理

ｂ. 接遇（医師、看護師、職員の態度や応対などに関するもの）

整頓やそうじにより清潔感を出し、明るい空間づくりをすること

ｃ. 説明（医師、看護師、職員から患者への説明やコミュニケーが必要です。患者への満足度を上げるには、建替えだけでなく、ションに関するもの）

花や絵を飾ったりBGMを流して癒しの空間作りを演出したり、待ｄ. 技術（治療内容や医療の質に関するもの）

合のいすを座りやすいものに替えたり、床材や壁紙を張替えて明ｅ. 設備（病院の建物や部屋、医療機器に関するもの）

るくしたり、金額だけでなく工夫によっても満足感を与えること

ｆ. プライバシーが可能でしょう。

ｇ. その他（上記6項目に該当しないもの）

ｆ. プライバシー

上記の項目による回答の占有率を（図表5）に示します。また各質問において占有率が一番低くなっています。これは推論で上記7項目についてアンケートの結果を踏まえて述べたいと思いすが、今回のアンケートの回答者は殆どが仕事をされている方のます。

ため、職場の近くの病院で診察を受けているのではないでしょう

ａ. 待ち時間か？その場合、自宅に近い病院で診察を受ける場合とはプライバ満足に対して不満や要望の数が圧倒的に多く、要望全体の約4割を占めています。つまり待ち時間をどれだけ短縮できるかが病シーに関して神経質にならない傾向があるのかもしれません。このあたりがアンケート結果に現れたのだと予想されます。

院にとって大きな課題と言えるでしょう。大病院においては電子ただし個人情報保護法が施行されたこともあり、今後はますまカルテ化やオーダリングシステムによる業務の効率化や、再来受す配慮する必要があると思われます。病室の廊下側に患者の名前付機で待ち時間の短縮への努力がなされています。しかし2002年

を表示しない動きもありますが、呼び出すときに名前でなく番号現在で電子カルテの普及率は病院総数の1.2％で、これから導入予で呼ぶ、問診を待合でしない、待合から診察内容が聞こえないよ

定の100〜299床の病院は、8.9％と500床以上の病院の31.4％にうに、前の患者のカルテを診察机の上に置いて診察しないような比べて低くなっています。これは電子カルテシステムのコストが、配慮がこれからは必要となるでしょう。

1床あたり約100万円かかると言われるほど高価なことが原因でしかし、過剰な反応もあまり良くありません。名前を呼ばなかす。

った結果、医療ミスを誘発するような仕組みでは、本末転倒であｂ. 接遇

り、患者の安全を第一に考えた仕組み作りが必要です。

満足と不満の数がほぼ同じで、満足全体の約3割を占めていま

ｇ. その他す。アンケートの結果から言えることは、病院の全てのスタッフ

上記6項目に当てはまらないもので、各設問に約1割程度占めらがいたわりの気持ちを持って患者に接することが重要で、うわべれています。不満に挙げている内容の中には、薬や検査が説明なだけの対応は、患者にとっては横柄さや事務的にしか映らないよく多いことによる不信感が複数見受けられました。また土日を含うです。スタッフへの教育も当然必要ですが、個人個人が「どうめ診察時間の延長や支払いのキャッシュレス化を要望として複数すれば病気を持つ方を助けることができるだろうか？」と問いかの方が挙げています。

けることが必要ではないでしょうか。
ｃ. 説明
待ち時間とは反対に不満や要望に比して満足度の数が多く、満足全体の約4分の1を占めています。患者の求めているのはわかりそして携帯電話が使用できる環境の要望が数多く寄せられています。これについては医療機器へ影響を及ぼす恐れがあるため全面的に使用することは不可能ですが、使用可能な場所を限定して設けることが必要ではないでしょうか。

やすく、納得のいく説明と、質問に対する丁寧な回答だと言えるでしょう。また、少ない診療時間などから十分な時間を取れない現状もあると思います。そこで、病状の詳しい説明書や、手術な151

３．病院での適用［４］病棟
病室は基本的に個室が主体となります。4人部屋であってもプアンケートにより得られた前述の結果を、患者の満足度を上げライバシーが確保され、それぞれのベッドに窓が設けられているるとともに理想の病院に近づけるために必要な機能（ポイント）形態が望ましいでしょう。病院での食事は「暖かいものは暖かく、として表にまとめました。
（図表6）

冷たいものは冷たく」提供します。売店から病棟へのワゴンサー

この表は縦軸に病院での各部門を、横軸に前述の7項目を挙げビスや、近隣のコンビニ等との提携による配達サービスは、病室ています。これらの内容を基に、患者にとっての理想の病院像をから出ることが出来ない患者には便利なサービスと言えるでしょ描いてみたいと思います。

う。

［１］案内・受付・待合
玄関を入るとすぐに総合案内の窓口があり、係の職員が挨拶をします。初診の患者はここで病院の利用方法を親切に説明しても方からの見舞客が多い場合には、仮眠室や宿泊室があると便利でしょう。

らい、必要な場所に案内してもらえます。また案内表示板に医師

看護面では、患者の生活面を配慮したケアを行い、患者が生活の経歴や得意分野等の記述もあり、情報発信の場として機能してしていく上で不自由を感じないよう、なるべく一人で自立して生います。また受付窓口には相談窓口が併設されており、看護師が活出来るような看護目標を立て看護ケアを実施して行きます。ま対応してくれるので的確なアドバイスが可能です。またプライバ

た、常に笑顔を心がけ、明るく、丁寧に応対すると共に精神面でシー面を考慮して個室の相談ブースが設けられています。の支えとなるよう心がける必要があります。その為には看護師自診察は原則として予約制のため、待合に人が混雑することはありません。待合には座りやすい椅子が置かれてあり、壁には絵や体への精神的なバックアップ体制を敷き、看護師の悩み相談を看護部として行う事も必要でしょう。

花が飾られBGMが静かに流れています。予約制であっても診察

上記に記した理想像を基に、玄関から待合廻りを図面化するとの遅れは無いとは限りません。この場合の待ち時間対策としては、（図表7）のようになります。新しい病院を作るときや現在の病院現在の待ち時間の案内表示や、院外で待つことができるように呼をその理想に近づける為に参考になればと思います。しかし既存出端末の貸出しを行っています。の病院を理想像に近づけるには建替えだけが解決策ではありませ

待合の一角には雑誌類と共に病院の情報誌や病気についてのパん。多くの費用を要するもの、少しの費用で対応出来るもの、そンフレットを置くことにより、待ち時間として感じさせない工夫して費用を要せずして実行に移せるものも必ずあるはずです。

を凝らし、風邪など咳き込んでいる患者には、マスクを提供し、ハード面については本来、身体の状態を癒すはずの病院の環境病院で病気をもらうような雰囲気を感じさせないようにします。

が患者のストレスとなっている場合があることがアンケート結果［２］治療（診察・検査・手術）からわかりました。プライバシーの保持、社会性を維持するための設備、必要な情報を得るための設備等、費用を要するものがあ

診察の呼出しは氏名の代わりに番号により行われます。待合かりますが、先ず「清潔さ」を保つ努力が必要です。これは日常のらは今何番の人が診察を受けているか表示板があるのであとどれ清掃だけでなく、患者の目の届く範囲は整然としていなければなぐらい待つ必要があるかが把握できます。診察時には医師がよくりません。例えば壁面に無造作、無秩序に張られた案内や注意書

患者の意見を聞き、質問に対して丁寧に答えてくれます。また病きの表示や、受付けカウンター越しに見える事務用品等、職員が気についての説明は将来的な部分やリスクについても及びます。

常に整理整頓を意識しなければ難しいでしょう。

診察室は扉でプライバシーが確保できており、他の患者に内容が次に「明るさ」については、床や壁の張り替えや、照明器具を聞こえることはありません。患者と医師が同じ目線でコミュニケ新しくすることによりと印象は大きく変わります。しかしそこまーションするという現れの中に患者用の診察椅子に背もたれが付で費用がかけられない場合は、絵や花を壁に飾ることや、室名表いています。

示板を大型の絵文字によるものに代えて印象を変えてしまうこと検査についても診察と同じで、検査内容とその必要性が検査技も効果的です。室名表示や案内表示を分かりやすいものに変更す

師により説明され、患者の理解と同意の上行われます。また、検れば、迷路状でわかりにくいという問題も解消できるかもしれま

査結果については、単なる検査項目と検査の結果だけではなく、せん。

その検査の項目が何を表す項目なのか、詳細に記されています。

待ち時間の問題は予約制の導入が効果的ですが、電子カルテやオーダリングシステムを導入することなく、アナログ的な予約制［３］薬局・会計の導入によっても待ち時間を短縮することは可能です。一例とし薬局は病院内にありますが、院外薬局のいずれか選択するのはてある町立病院（120床）で、ノートに記入する予約方式を導入自由です。薬の受け渡し時には薬についての説明と、現在他に使して、約１時間患者の在院時間が短縮された事例※２があります。

用している薬のヒアリングにより、服用時のアドバイスを受ける

また、待ち時間を短縮するにも限界があるので、「待つ」ことを感じさせない工夫も必要でしょう。例えば待合の椅子を座りやすことが出来ます。

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見舞客との面会にはデイルーム以外に面会室を設け、周りに気兼ねせずに話せる場を提供することも必要です。また地域的に遠会計ではクレジットカードが利用可能で、領収書には診察費用い形状のものに取り替えることや、患者用図書室・喫茶・ギャラの明細が書かれてあり、何にどれ位の費用がかかるのかがはっきリー等、待合以外に患者がくつろぐことが出来る空間を提供するりしています。

ことも一つの方法です。しかし上記の空間が確保できない場合は2006 March病院外で待てる工夫をしてはどうでしょうか。例えば呼出端末を※2 「医療福祉建築」№147 情報技術が変える外来診療サービス 宇田 淳

貸し出して車の中で待つことが出来たり、近隣の喫茶店と提携し※3 患者の権利に関する世界医師会リスボン宣言て呼び出しができる方法を構築することも考えられるでしょう。

・1981年9月/10月ポルトガル・リスボンにおける世界医師会第34回総会で採択
・1995年9月インドネシア・バリにおける同第47回総会にて改訂

病院内部で解決できない場合は、発想の転換で外部に解決を求め

1.良質の医療を受ける権利ることも一つの方法と言えるでしょう。

2.選択の自由の権利

ソフト面では職員一人一人が病院もサービス業であるとの認識のもと、「どうすれば患者に安心してもらえるか」「この患者は今どうして欲しいと思っているのだろうか」という患者の立場に立った気持ちを持って接し、積極的に患者とコミュニケーションを

3.自己決定権4.意識喪失患者の権利
5.法的無能力者の権利
6.患者の意思に反する処置
7.情報に関する権利

とり理解する努力を継続することが重要であると思います。そし8.守秘に関する権利て運用上で改善出来るものはできるだけ早く、又、対応可能なも9.健康教育を受ける権利のは早期に取り組むことが必要です。
「威圧的・指示的でなく、親10.尊厳を得る権利

身になって相談にのる」等、費用もかからず、直ぐにでも実施可

11.宗教的支援を受ける権利能であろうと思われます。

４．得られる効果と今後の課題
前述の内容を現在の病院にあてはめてみると、どの部分に改善の必要性があるかが明確になると思います。その部分に対して何らかの対策を講じることによって、病院側と患者側とのギャップをなくした理想の病院像に近づくことになり、患者満足度を高めることができるでしょう。
また患者ニーズの変化、競合する医療機関の動向も含めて環境が変わることを念頭において、現在の患者はもとより新規の患者を将来にわたって確保するためには、常に改善することにより理想の病院として維持する必要があります。これには満足度調査等を各病院で行い、患者と病院とのギャップが生じないようにしなければなりません。しかし一番大事なのは、医師を含め全ての職員が一丸となって理想の病院づくりに取り組む強い意識でしょう。

５．おわりに
当初は理想の病院像の完成モデルを作成することを目的としてスタートしましたが、アンケートの結果を見ると患者の希望する項目が多く現状と理想との間には隔たりがあまりにも大きいことと、又、患者によって病院に対して求めているものが同じではない（患者は我が儘）ことも判明しました。したがって理想の病院を作り上げるには、前述の提案内容について、どの部分に患者のニーズがあるのかを継続して的確に読み取る努力が必要です。
そして忘れてはならないのが、世界医師会リスボン宣言※３にある患者の権利が享受でき、病院で働く人の権利も尊重されたうえで、アンケートに見られる患者の希望を達成することであると思
参考文献◎日本経済新聞社編『日経病院ランキング』日本経済新聞社（2004）◎久保田秀男『患者に選ばれる病院づくり』じほう◎医学書院『病院』2005年11月号◎厚生労働省 平成11年 受療調査＜http://www.mhlw.go.jp/＞

注釈※1 DPC 診断群分類包括評価制度のこと。従来の「出来高方式」に対し、診断群分類別に１日あたりの包括金額が設定されている方式

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