次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例

任意継続被保険者制度に加入するとき

T-211

◆注意事項

日立健康保険組合

御中太枠線内を正確に記入してください。 加入資格は、退職日まで継続して満２か月以上被保険者であった方となります。

任意継続被保険者資格取得申請書

健康保険◆記入要領（記入例の番号と照合してください）①②（注） 退職後20日以内に健保組合へ提出してください。
＊太枠線内を記入してください124

申 請 日 令和
被保
険者証

記号
・番号

記

○○年○○月○○日号

番

備考号

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

生 年 月 日
年月日
昭・
570
401
平郵便番

年

齢

退職

被 氏 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
保3
険者 名年月日

ケンポマサミ性 別健 保

正 美男・女③［ 被保険者氏名 ］

氏名およびフリガナを記入してください。

④［生 年 月 日］［年齢］［退 職 年 月 日］

生年月日を記入してください。
退職日時点の満年齢を記入してください。
退職日を正確に、誤りのないように記入してください。
※最終出勤日ではなく、退職日の記入となりますのでご注意願います。
退職日まで在籍していた会社名を記入してください。

［退職時勤務していた事業所名称］

退職時勤務していた事業所( 会社 )名称

年月日
才 平
・
○○ 令 ○ ○ ○ ○ ○ ○⑤

株式会社○○○○○号

現住○○［電 話府 県
電自－

7

保険
料番

000000－－１.自動引落

納付単位

１.月払い

⑦

選択される単位に○をしてください。
１．月
払 ⇒ 毎月２．半年前納 ⇒ （４月～９月→前期分・１０月～３月→後期分）
３．一年前納 ⇒ （４月～３月）※半年前納・１年前納を選択すると保険料が割引されます。
（割引後の金額は日立健保ホ－ムペ－ジの「退職するとき」からご確認いただけます）⑧

健康保険料等の引落および保険給付付加金の振込に使用しますので、金融機関に誤りのないよう正確に記入してください。
［注意］・被保険者名義の口座に限ります。
・⑥で自動引落を選択された方は、「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」に記入する保険料引落口座と同じ口座を記入してください。
※利用できない金融機関があります。下記以外の金融機関を選択してください。
農協（ＪＡ）、信用組合（茨城県信用組合は除く）、信用漁協連、信託銀行、インターネットバンキング系列の銀行 など
・ゆうちょ銀行を選択される場合は、通帳の記号・番号を必ず記入してください。
※振込用の「店番・預金種目・口座番号」が不明な場合は、記入不要です。
在職中に扶養されていた家族を引き続き扶養される場合はこの欄に記入してください。

※「１.自動引落」を選択した場合でも、引落が開始されるまでのおおむね２か月間は、銀行振込となります。

２.銀行振込２.半年前納３.一年前納※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。

給付金振込先（兼 保険料引落口座）※保険料を自動引落により納付する場合は、保険料引落口座と同一の口座を指定。
※利用できない金融機関があります。記入例を参照してください。

私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。
（ゆうちょ

8以外の）

どちらか一方に記入してください。

金○○

融機
関

預 金 種 目銀
行 銀行コード信用金庫
0 0 0 0労働金庫
１.総合・普通

6桁目がある場合はゆ ゆうちょ銀行 記号※欄に記入してください

２.当座番

本店 支店コード
支店
0 0 0
出 張 所

○○
口座番号

(右詰めで記入してください)0 0 0 0 0 0 0号(右詰めで記入してください)
ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と※通帳番号は必ず記入してください。
（ う9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
郵 ち便
口 座 番 号
0 0 0 0 0 0 0
局 ょ 店 番 0 0 0 預 金 種 目 １.普通・貯蓄 ２.当座）
銀「店番・預金種目・口座番号」が、ご不明な場合は記入不要です。
行

在職中と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。
なお、新規に扶養家族となる方がいる場合は、別途｢被扶養者異動届(増)｣等を提出してください。
被 扶 養 者 氏 名
性 別
続 柄
生 年 月 日(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ケンポ

健 保カオル薫

男・女(ﾌﾘｶﾞﾅ)

男・女(ﾌﾘｶﾞﾅ)

男・女(ﾌﾘｶﾞﾅ)

男・女

9

現在の自宅住所を記入してください。
※退職日前後に転居する予定の方は、申請書に「現住所変更届（健保帳票T-003）」を添付してください。
加入手続き完了後、被保険者証の発送先となりますので正確に記入してください。
号］ 日中連絡がとれる電話番号を記入してください。 （退職後の連絡先として登録いたします。）

選択される方法に○をしてください。
１．自動引落 ⇒ 保険料を被保険者（本人）名義の口座から引落いたします。
［注意］別途「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」の提出が必須となります。
２．銀行振込 ⇒ ご自身で保険料を日立健保指定の口座に「振込」していただきます。

0000

帯
納付方法

番所］

⑥号

0000

宅

6話
携000－住○○市○○町１－１－１

5000

［現所

都 道

0 0 0 － 0 0 0 0

申請日(書類提出日)を必ず記入してください。
現在の被保険者証を確認の上、正確に記入してください。（退職日までご利用可能な被保険者証に記載の記号番号）

配偶者昭・平・
令昭・平・
令昭・平・
令昭・平・
令年

月日

月日

年月日

明 大年月日●「承諾書」（健保帳票T-212）●「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」（健康保険料の納付方法を「自動引落」と選択した場合のみ)
・申請サポートシステムを利用の場合は、申請サポートシステムより２枚自動出力されます。
・申請サポートシステムを利用されない場合は、事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います。【４枚複写】◆送付先健保組合に送付してください。

◆提出期限
受 付 日 付 印

6 0 0 1 0 1年⑨◆必要な添付書類

T-211

退職後20日以内に健保組合へ提出してください。【退職後20日を過ぎてからの提出はお受けできません。（受理不可）】

次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例
日立健康保険組合

任意継続被保険者資格取得申請時用

御中承諾

私は、次の事項を理解・承諾した上で任意継続被保険者制度の加入手続きを行います。
承諾項目

承

加入期間退職日の翌日から継続して最長２年間

諾

任意継続被保険者制度に加入するとき書

内

◆注意事項
必ず承諾書の事項を理解・承諾した上で署名してください。
「健保提出用」を「任意継続被保険者資格取得申請書」等と併せて提出し、「本人控」は被保険者様が加入期間中大切に保管してください。

容◆記入要領（記入例の番号と照合してください）
保険料の納付方法を口座引落で選択された場合、手続き完了（２～３か月）までは振込による支払が必要 （※振込手数料は個人負担）①［日付］
健保組合に提出する日を記入してください。

取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消②［被保険者氏名］
被保険者が自署してください。

保険料の納付

年度途中での保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可（※納付方法・納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）

納付方法変更の場合保険料率は毎年見直しを実施（被保険者本人の収入は反映されない）
健康保険料
介護保険料の決定方法

標準報酬月額
退職時の標準報酬月額

保険料
上記、標準報酬月額に保険料率を乗じた額

連絡先等変更の場合被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、速やかに健保組合に手続きを行うこと

資格喪失条件①資格取得日から２年を経過したとき②他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）③亡くなったとき④保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき⑤後期高齢者医療制度の対象となったとき(満75歳以上または65歳以上で認定を受けた方)⑥被保険者からの申出があったとき

資格喪失後の被保険者証

資格喪失後５日以内に被保険者証を返却※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること※提出日および被保険者氏名欄に自署し「任意継続被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。
日立健康保険組合

殿

12○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
被保険者氏名健保正美（自署）

T-212