全国地域リハビリテーション合同研修大会in長崎2024

2024/7/28

シンポジウムⅡ

地域を支えるためのネットワークづくり～長崎県県央保健所における取組～

長崎県県央保健所 地域保健課
作業療法士 前山隆史

【本日の内容】
長崎県県央保健所の紹介
長崎県における地域包括ケアシステムの推進に向けた取組
保健所の立場からの地域リハビリテーションネットワークづくり2

【本日の内容】
長崎県県央保健所の紹介
長崎県における地域包括ケアシステムの推進に向けた取組
保健所の立場からの地域リハビリテーションネットワークづくり3長崎県県央保健所について

壱岐市

対馬市

長崎県の中央部に位置し、諫早市、大村市、東彼杵町、川棚町、波佐見町の２市３町を管轄
佐世保市
川棚町

波佐見町

東彼杵町
大村市

五島列島

（令和4年10月1日現在）➢ 管内人口：263,449人➢ 高齢者率：29.9％➢ 後期高齢化率：15.1％

諫早市
長崎市

4

管内市町の紹介

【本日の内容】
長崎県県央保健所の紹介
長崎県における地域包括ケアシステムの構築・充実に向けた取組
保健所の立場からの地域リハビリテーションネットワークづくり

6ながさき 長寿いきいきプラン（令和6～8年度）（長崎県老人福祉計画・長崎県介護保険事業支援計画・長崎県介護給付適正化計画）

計画の基本理念

地域のみんなが支えあい、高齢者がいきいきと輝く長崎県づくり
３つの基本目標とアウトカム指標
目標１
みんなで支え合う
地域づくり

アウトカム指標１

医療や介護が必要になっても、地域で安心して暮らし続けていくことができると思う（実感している）人の割合
24.8％（令和５年度）→目標：50.0％（令和８年度）

目標２

アウトカム指標２

いきいきした高齢期の実現

健康寿命（日常生活に制限のない期間の平均）の延伸

目標３

アウトカム指標３

介護保険制度の安定運営

要介護（要支援）認定率

男性72.29年、女性75.42年（令和元年度）→目標：全国平均を上回り、平均寿命の伸び以上に延伸

長崎県19.9％、全国19.1％（令和４年度）→目標：現状維持ながさき長寿いきいき
プ
ラン
10の重点
分
野

※

は保健所業務に関連が深い分野

ながさ
き
長
寿いき
いきプ
ラン
10の重点
分
野

※

は保健所業務に関連が深い分野

ながさ
き
長
寿
いき
いき
プラン
10の重点
分
野

※

は保健所業務に関連が深い分野

長崎県における地域包括ケアシステムの構築に向けた経過
H28年度取組開始当初の課題
地域包括ケアシステムの構築状況についての客観的な評価指標がないため、市町において目標や現在の到達点、課題等が明確になっていない。

客観的な評価・課題等の明確化の取組
H28

8分野78項目で構成する長崎県版地域包括ケアシス
テム評価指標の作成（試行的に開始）

H29～

市町の評価結果を踏まえ有識者をまじえたヒアリン
グの実施
地域包括ケアシステムロードマップの作成

H31～

自己評価のための「○の判断の目安」の作成
11

県内市町の地域包括ケアステム構築状況の推移県長寿社会課資料
平成28年度
自己評価得点（40点満点） 圏域数 ％市町

平成30年度％
市町＜10市町＞
長崎市(20)佐世保市(22)＜4市町＞
島原市(7)
島原市(7)
諫早市(15)
32点以上
＜1町＞
令和４年度
（40点満点の10.8%
19 15.4% 大村市(6)86 69.4% 大村市(6)
佐々町(1）
8割以上）
松浦市（5）
松浦市(7)
１００％達成佐々町(1)
対馬市(1)
五島市(6)
時津町(1)
佐々町(1)
令和元年度
令和2年度
令和3年度
令和4年度
自己評価得点（40点満点） 圏域数 ％
市町
圏域数 ％
市町
圏域数 ％
市町
圏域数 ％
市町

32点以上
（40点満点の8割以上）

105＜16市町＞
長崎市(20)佐世保市(22)
島原市(7)
諫早市(15)
大村市(6)
平戸市(7)
84.7 松浦市(7)対馬市(1)% 壱岐市(1)五島市(6)
南島原市(8)
時津町(1)
波佐見町(1)
佐々町(1)
小値賀町(1)
新上五島町(1)

圏域数111

平成29年度％
市町＜19市町＞
長崎市(20)佐世保市(23)
島原市(7)
諫早市(15)
大村市(6)
平戸市(7)
松浦市(7)
対馬市(1)
壱岐市(1)
89.5% 五島市(6)西海市（2）
南島原市(8)
長与町(1)
時津町(1)
東彼杵町(1)
川棚町(1)
波佐見町(1)
佐々町(1)
小値賀町(1)
新上五島町(1)

圏域数

122＜21市町＞
長崎市(20)佐世保市(23)
島原市(7)
諫早市(15)
大村市(6)
平戸市(7)
松浦市(7)
対馬市(3)
壱岐市(1)
五島市(6)
98.4％ 西海市（4）雲仙市（7）
南島原市(8)
長与町(1)
時津町(1)
東彼杵町(1)
川棚町(1)
波佐見町(1)
佐々町(1)
小値賀町(1)
新上五島町(1)124＜21市町＞
長崎市(20)佐世保市(23)
島原市(7)
諫早市(15)
大村市(6)
平戸市(7)
松浦市(7)
対馬市(3)
壱岐市(1)
五島市(6)
100％ 西海市（6）雲仙市（7）
南島原市(8)
長与町(1)
時津町(1)
東彼杵町(1)
川棚町(1)
波佐見町(1)
佐々町(1)
小値賀町(1)
新上五島町(1)※（）については、自己評価結果から概ね構築されたと判断された圏域数※圏域数 H29（123圏域）→H30（124圏域）の増は、西海市の離島圏域を江島と平島に分割設定したことによる。

地域包括ケアシステムの「構築」から「充実」に向けた取組
これまでの評価指標
地域包括ケアシステムの基盤整備に向けた評価「構築」から「充実」へのステップアップを支援

新たな評
価
指標の活
用に向けた方向性

市町の取組改善の促進のための指標（PDCAサイクルの推進）
市町の課題解決に向けた取組を見える化（アウトカム視点での段階付け）
関係団体等との評価指標の共有化による連携強化の促進（多職種連携の促進）
地域包括ケアシステムの充実に向けた推進状
況の住民への周知（住民の実感）以上の活用の方
向性を踏まえて新たな地域包括ケアシステム評価指標について（R6～運用開始）
これまで(H29-R5)

これから(R6-)

地域包括ケアシステムの構築に向けた基盤整備

地域包括ケアシステムの充実に向けた取組推進

Ａ 医療

Ａ 医療

Ｂ 介護

Ｂ 介護

Ｃ 保健・予防Ｃ 保健・予防Ｄ 住まい・住まい方
Ｅ 生活支援・見守り等
Ｆ 専門職・関係機関のネットワーク

Ｇ 住民参画（自助・互助）
Ｈ 行政の関与・連携

Ｄ 住まい・住まい方
Ｅ 生活支援・見守り等Ｆ 認知症・権利擁護
Ｇ 市町と関係者・団体のネットワーク（連携）Ｈ

地域共生社会の実現と住民参画新たな地域包括ケアシステム評価指標について（R6～運用開始）評価指標と判断の目安から、各指標の推進状況が把握しやすくなり、今後推進すべき取組の明確化へと繋がる

新たな地域包括ケアシステム評価指標について（R6～運用開始）

各分野の達成状況については、レーダーチャートに反映され、自市町の推進状況が見える化される新たな「地域包括ケアシステム評価指標」運用に伴うロードマップの変更点
県長寿社会課資料

新たな「地域包括ケアシステム評価指標」の項目に変更

指標の変更に伴う年度の更新※第９期計画終了年度までを記載

◆ 評価指標等を活用し把握した市町の課題に対して令和５年度に県央保健所として支援した主な内容
初期集中支援チームの体制整備に向けた相談対応
認知症の医療体制の充実に向けた認知症疾患医療センター等との連携

地域包括支援センターと連携した高齢者の相談対応等

認知症総合支援事業
認知症地域支援推進員

医療・介護連携の推進に向けた在宅医療・介護連携支援センター等との連携

相在談宅医
在宅医療・介護 コー療連携推進事業 デ 介
ィ護ネ連ー携ター

短期集中Cにおけるリハ
専門職等の効果的な活用に向けた派遣体制の整備

戦略の立案
地域ケア会議

連動生
活支援
コーディ
ネーター

生活支援体制の充実に向けSCとの連携、協議体や住民学習会等の企画等
支援

生活支援体制整備事業

介護予防・日常生活支援総合事業

ケアマネの資質向上のための研修企画、先進地視察等の支援

住民主体の通いの場におけるリハ専門職等の効果的な活用に向けた派遣体制の整備
専門職の派遣に関する相談対応支援

地域密着型リハビリテー
ション支援体制の整備に向けた広域・包括との連携強化に向けた支援

引用）三菱UFJリサーチ＆コンサルティング「地域支援事業の連動性を確保するための調査研究事業報告書」（平成３０年度厚生労働省老人保健健康増進等事業）一部改編

【本日の内容】
長崎県県央保健所の紹介
長崎県における地域包括ケアシステ
ムの構築・充実に向けた取組
保健所の立場からの地域リハビリテーションネットワークづくり

19

都
道
府
県と市町村の役
割の明文化

地
地域域包リ括
ハケ
ビア
リシ
テスーテ
シム
ョのン充
支実援・
体強制化のの整た備めの長崎
県地
域
リハビ
リ
テーシ
ョ
ン・介
護
予
防市町
支援
体制
図

県での取組

保健所圏域での取組

県央地域リハビリテーション広域支援センターの体制

これまでの体制（～R5）
企画調整・広報部

大村（市事医務師局会）

地域支援部

研修部
マニュアル作成部

・５つの部会を設置
・協力施設約５０箇所を各部会に振り分け
・各部会に主・副担当を持ち回りで設置

口腔機能向上部
部会の構成が広域となり、地域の実情にあった活動展開が困難
主・副担当制であるが、持ち回りのため責任の所在が不明瞭

課題

協力施設により、業務負担に偏りがある行政（地域包括支援センター）との連携が不十分である25

地域密着型リハビリテーション支援体制の構築に向けた保健所の支援

地域包括ケアと地域リハビリテーションの関係
引用：一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会 令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」を一部改編

定義

地域包括ケア

地域リハビリテーション

団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健 ・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。（一般社団法
人 日本リハビリテーション病院・施設協会）分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していきます。（厚労省ホームページ）

目標

・地域共生社会の実現・インクルーシブ（包摂）社会の創生

・安全・安心・健康が確保され生活が継続されること・安全に、その人らしくいきいきとした生活ができること

地域包括ケアも地域リハも、定義や目標など共通する考え方であることから、地域リハ広域支援センターと行政（地域包括支援センター）が同じ方向を向いて取り組
むための仕掛けを実施

26

これからの県央地域リハビリテーション広域支援センターの体制

これからの体制（Ｒ６～）
大村（市事医務師局会）

諫早チーム
大村チーム
東彼杵チーム・3チームを設置（近隣の協力施設等で構成）
・各チームにリーダー・サブリーダーを配置
・各地区に窓口担当者を配置
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県央地域リハビリテーション広域支援センター（R6～地域密着型リハ支援体制）

諫早市・地域包括支援センター

大村市・地域包括支援センター

東彼3町・地域包括支援センター

支援

支援
大村チーム（24）

支援
東彼３町チーム（8）諫早チーム（15）連携

連携運営会議（センター長・事務局：大村市医師会・諫早市・大村市・東彼3町リーダー・サブリーダー
・地区窓口担当・口腔機能向上部担当・県央保健所）ﾘｰﾀﾞｰ：PT●●
ｻﾌﾞﾘｰﾀﾞｰ：PT ●●OT ●● ST ●●

中央部地区

29町

西諌早病院

あきやま病院

北部地区

20町

窓口担当：PT●● OT●●

窓口担当：PT●● OT●●諌早総合病院
西部地区

7町・2地域

窓口担当：PT●● OT●●

宮崎病院

ろうけん西諌早

恵風園

慈恵病院

ﾘｰﾀﾞｰ：PT ●●ｻﾌﾞﾘｰﾀﾞｰ：PT ●● OT松●● ST ●●ﾘｰﾀﾞｰ：PT ●●ｻﾌﾞﾘｰﾀﾞｰ： PT ●●北地区（郡・萱瀬中学校区）4公民館
窓口担当：PT●●

東彼杵地区 ＠＠＠

リハビリセンター大村外科 牧山医院

鈴木病院

市立大村市民病院

橋口整形
川棚地区

山本整形外科さくらクリニック うえだ記念内科 貞松病院 南野
病院 山下外科 大村市医師会訪問看護ステーション

波佐見地区

恵仁荘 恵寿病院 菅整形外科
東部地区 12町・2地域 窓口担当：PT●●OT●●

うぐいすの丘 伊崎脳神経外科・内科 長崎医療セン
ター 長崎リハ学院 中澤病院 ともなが内科

納富歯科

窓口担当：PT●●

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ和家

＠＠＠

窓口担当：＠＠＠＠

南地区（玖島・大村中学校区）3公民館
窓口担当：PT●●

堀内歯科

＠＠＠

中地区（西大村・桜ヶ原中学校区）5公民館
窓口担当：PT●●

南部地区 20町・1地域 窓口担当：PT●●
OT●●

あいのわ 山崎病院 佐藤病院
ケアホーム・クローバー

窓口担当：PT●●

口腔機能向上部（15チーム）
井上歯科 またの歯科 南原歯科
まつかわ歯科 本川歯科 岡歯科

すみ歯科
吉原歯科

やまべ歯科 山本歯科 いわぬま歯科
やまさき歯科 大安歯科

協働

県央地域リハビリテーション連絡協議会(広域支援センターと市町との調整役：県央保健所)

令和6年度県央地域リハビリテーション広域支援センターの取組計画

地域を支えるためのネットワークづくり（保健所の視点から）

１ 市町の地域包括ケアシステムの全体像を踏まえた支援
県独自の地域包括ケアシステム評価指標等を活用し、保健所の強みである俯瞰した視点で市町が抱えている課題等を把握することで、必要な支援を検討することができる

２ 市町（包括）と地域リハ広域支援センターとの連携調整
把握した地域課題の解決にむけて、地域リハ広域支援センターと行政（地域包括支援センター）との対話の場面を設けるなど、連携調整の役割を担うことで、市町や広域支援センター等の関係者間での取組の方向性が共有できる

３ 地域の実情に合わせた地域密着型リハ支援体制の構築
リーダーやサブリーダー、地域窓口担当者の配置により、役割が明確となり行政（包括）と広域支援センターとの連携が図りやすくなる
また、チーム制により「我がまちの担当」という意識が強化されるとともに、チーム内の協力施設間での連携強化に繋がる地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制の推進に向けて、引き続き保健所の視点からも取り組んでいきたい30

ご清聴ありがとうございました

長崎の変プロジェクト