ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
はじめに名称について、複数の医薬品の間で類似することがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・
ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異なるものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあり、医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・
ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年年報においても、再び集計し、分析した。

Ⅲ
【1】
【2】

名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、【3】

平成２１年、２２年年報でも本テーマとして取り上げ、集計、分析を行うとともに、薬局ヒヤリ・ハッ【4】

ト分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知してきた。また、当機構の医療事故情報収集等【5】

事業の、平成１８年年報 、医療安全情報のＮｏ．４「薬剤の取り違え」 、Ｎｏ．６８「薬剤の取り違【6】え（第２報）」 において、名称類似に関する情報の提供を行っている。

【7】

１）

２）

３）

日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医
成１５年１１月２７日付け医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政５）局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」、及び

医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２６）（平成１６年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。
また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的や音韻的な類似性を数値化して表示するな
どの取り組みも行われている。平成２０年３月には、名称類似性を客観的に評価するためのＪＡＰＩＣの「医薬品類似名称検索システム」７）が公開され、一般財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）
がこれを運営している。
さらに、製薬業界ではＰＴＰシートなど内用薬および外用薬の調剤包装単位にバーコードを表示する取り組みが開始されている。
以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析を行うとともに、平成２２年の集計との比較を行った。

― 79―

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

４）
薬品について」（平成１５年１１月１２日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１）報告件数
名称類似に関する事例を選択するために、平成２３年１月１日から平成２３年１２月３１日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目（４０３－４０８ページ参照）の「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例８７１件に記載されている販売名に対し、処方された医薬品と間違えた医薬品の間で、販売名の頭文字が文字として２文字以上一致している
医薬品を抽出し、それらが報告されていた事例を、名称類似に関する事例とした。薬剤の名称の類
似性には、頭文字の一致だけでなく音韻的な類似性などいくつかの着眼点があるが、本年報では平成２１年、２２年に着目した頭文字の文字としての一致に再び着目し、経年的な比較も含めて分析

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

した。また、異なる販売名の医薬品を適切に識別するために、販売名の頭文字の３文字を用いることが一般に行われていることから、販売名の頭文字の文字としての一致を、１）２文字のみ、２）３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
名称類似に関する事例の報告件数は以下の通りである。
図表１－１

報告件数

【4】

件数
平成２３年

平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

８７１

１，３７２

１７１

名称類似に関する事例

２６４

４０２

４１

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例

８５

１４４

１３

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例

１８０

２５８

２８

【5】
【6】
【7】
【8】

注）

名称類似に関するヒヤリ・ハット

注）「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」と「販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の両方に該当する事例が１事例あるため、「名称類似に関する事例」の件数（２６４件）は、「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」の件数と「販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の件数の合計（２６５件）と異なる。
事業参加薬局数は、平成２３年は６，０５５軒、平成２２年は３，４５８軒、平成２１年は１，７７４軒である。

名称類似に関する事例は２６４件であった。そのうち販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は８５件、頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例は１８０件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。
また、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事
例の件数に占める割合は９．８％（平成２２年では１０．５％）であり、頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占める割合は２０．７％（平成２２年では１８．８％）であった。

― 80―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）本年報における医薬品の薬効の考え方
本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」とは、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意味は「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別規格薬効分類」を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的、薬効」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」を、４桁目が「成分」を示している。
本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

（参考１）薬価基準収載医薬品コード【6】

薬価基準収載医薬品に付される１２桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
Ｃ１０１７」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２ ３ ４ ３ ０ ０ ５ Ｃ １ ０ １ ７①②③ ④ ⑤ ⑥①

薬効分類：「２３４３」は「消化器用薬、制酸剤、アルミニウム化合物製剤；水酸化ア
ルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」② 投与経路及び成分（内服薬:
００１－３９９ 注射薬:
４００－６９９ 外用薬：７００－
９９９）：「００５」は「内服薬」③ 剤形（Ａ－Ｅ：散剤 Ｆ－Ｌ：錠剤 Ｍ－Ｐ：カプセル Ｑ－Ｓ：液剤 Ｔ，Ｘ：その他）：「Ｃ」は「散剤」④ 同一分類内別規格薬効分類⑤ 同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）

このうち、先頭４桁（①）はさらに次の内容を意味する。

― 81―

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２
ア

３
イ

４
ウ

３
エ

ア
イ
ウ
エ

作用部位又は目的：「２」は「個々の器官系用医薬品」
薬効成分又は作用部位：「３」は「消化器官用薬」
用途：「４」は「制酸剤」
成分：「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム
等」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

（参考２)
「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５
Ｃ１０１７」である。これに該当する販売名には、次の４つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」○タカタゲル細粒【6】「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①～⑤の先【7】

頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、【8】

上記４品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

２３４３００５Ｃ１０２５

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

２３４３００５Ｃ１０３３

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」

２３４３００５Ｃ１０６８

タカタゲル細粒

２３４３００５Ｃ１１３０

― 82―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）名称類似に関する医薬品の分析（１）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。
図表１－２

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

アイトロール錠２０ｍｇ

血管拡張剤

アイロクール錠２０

血管拡張剤

アイロクール錠２０

血管拡張剤

アイトロール錠２０ｍｇ

血管拡張剤

アボビスカプセル２５

自律神経剤

アボルブカプセル０．５ｍｇ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含
む。）

Ⅲ
【1】

アモキシシリンカプセル

主としてグラム陽性・ アモリン
陰性菌に作用するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

アレロック錠その他のアレルギー アレグラ錠
用薬

その他のアレルギー
用薬

アロチーム錠１００ｍｇ

痛風治療剤

アロプリノール錠１００ｍｇ

痛風治療剤

【5】

アロチノン錠１０ｍｇ

不整脈用剤

アロシトール錠１００ｍｇ

痛風治療剤

アロプリノール錠１００ｍｇ

痛風治療剤

アロチーム錠１００ｍｇ

痛風治療剤

【6】

アロリン錠１００ｍｇ

痛風治療剤

アロチーム錠１００ｍｇ

痛風治療剤

イトリゾールカプセル５０

その他の化学療法剤 イトラートカプセル５０

その他の化学療法剤

インナミットクリーム

鎮痛，鎮痒，収斂， インテバンクリーム１％
消炎剤

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

エビプロスタット配合錠ＳＧ

その他の泌尿生殖器 エビスタ錠６０ｍｇ
官及び肛門用薬

他に分類されない代
謝性医薬品

オパプロスモン錠５μｇ

その他の血液・体液 オパルモン錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

オメラップ錠１０

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスモチン錠２．５ｍｇ

その他の消化器官用 ガスコン錠４０ｍｇ
薬

止しゃ剤，整腸剤

ガスモチン錠５ｍｇ

その他の消化器官用 ガスコン錠４０ｍｇ
薬

止しゃ剤，整腸剤

グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

糖尿病用剤

ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ケフラールカプセル２５０ｍ
陰性菌に作用するもの ｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ジゴキシン錠「タイヨー」
０．２５ｍｇ

強心剤

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

強心剤

シンレスタール錠２５０ｍｇ

高脂血症用剤

シンメトレル錠５０ｍｇ

抗パーキンソン剤

― 83―

【3】
【4】

【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

グルベス配合錠【2】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

Ⅲ
【1】

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

間違えた医薬品

主たる薬効

セフジニル錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性・ セフゾンカプセル１００ｍｇ
陰性菌に作用するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

タリザート耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリザート耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

チクピロン錠１００ｍｇ

その他の血液・体液 チクロピジン塩酸塩錠１００用薬
ｍｇ「タイヨー」

その他の血液・体液
用薬

チザノンカプセル１５０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

チザニン錠１ｍｇ

鎮けい剤

テオロング錠５０ｍｇ

気管支拡張剤

テオドール錠１００ｍｇ

気管支拡張剤

トラメラス点眼液０．５％

眼科用剤

トラバタンズ点眼液０．
００４ 眼科用剤％
ノイメチコール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ ノイキノン錠１０ｍｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ノボラピッド３０ミックス注

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含
む。）

【2】
【3】

主たる薬効

ノボリン３０Ｒ注

強心剤
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤 ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
フレックスペン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）

名称類似に関するヒヤリ・ハット

バイアスピリン錠１００ｍｇ

その他の血液・体液
用薬

ハルナールＤ錠０．１ｍｇ

その他の泌尿生殖器 ハルスローＯＤ錠０．１ｍｇ
官及び肛門用薬その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

パンピオチン散（２０％）

ビタミンＢ剤（ビタ パントシン散２０％
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

ヒアール点眼液０．１

眼科用剤

ヒアレイン点眼液０．１％

眼科用剤

ヒアレイン点眼液０．１％

眼科用剤

ヒアロンサン点眼液０．１％

眼科用剤

ビオスリー配合錠

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

ファロム錠

主としてグラム陽性・ ファムビル錠２５０ｍｇ
陰性菌に作用するもの

抗ウイルス剤

フルオメソロン

眼科用剤

フルメトロン

眼科用剤

フルコナゾールカプセル１００ その他の化学療法剤
ｍｇ「サワイ」

フルカジールカプセル１００ｍｇ

その他の化学療法剤

フルメトロン点眼液０．１％

眼科用剤

フルオメソロン

眼科用剤

ベザテートＳＲ錠

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠

高脂血症用剤

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠

高脂血症用剤

ベザテートＳＲ錠

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザフィブラートＳＲ錠２００ 高脂血症用剤
ｍｇ「日医工」

マーロックス懸濁用配合顆粒

制酸剤

マーズレンＳ配合顆粒

消化性潰瘍用剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠制酸剤― 84―

バイロテンシン錠５ｍｇ

血管拡張剤

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

制酸剤

マグミット錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠５００ｍｇ

制酸剤

マグミット錠２５０ｍｇ

制酸剤

ミノマイシン錠５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ミノペン錠５０
陰性菌，リケッチア，
クラミジアに作用す
るもの

主としてグラム陽性・
陰性菌，リケッチア，
クラミジアに作用するもの

ムコサールドライシロップ
１．５％

去たん剤

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

ムコスタ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン

去たん剤

ムコソルバンＬカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコサール－Ｌカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダインＤＳ

去たん剤

ムコサールドライシロップ
１．５％

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

メチコバール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチクール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メトグルコ錠２５０ｍｇ

糖尿病用剤

糖尿病用剤

メトレート錠２ｍｇ

他に分類されない代 メトトレキサートカプセル２
謝性医薬品
ｍｇ「サワイ」

他に分類されない代
謝性医薬品

メバン錠

高脂血症用剤

高脂血症用剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器 ユリノーム錠５０ｍｇ
官及び肛門用薬

痛風治療剤

リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リスペリドン錠１ｍｇ「アメル」

精神神経用剤

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

精神神経用剤

リスペリドン内用液１ｍｇ／ｍＬ「ヨシトミ」

精神神経用剤

レンデム錠０．２５ｍｇ

催眠鎮静剤，抗不安剤

レンドルミン錠０．２５ｍｇ

催眠鎮静剤，抗不安剤

レンドルミン錠０．２５ｍｇ

催眠鎮静剤，抗不安 レンデム錠０．２５ｍｇ剤

メトリオン錠２５０

メバロチン錠

催眠鎮静剤，抗不安剤※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

以上の通り、事例数８５事例のうち、２文字のみ一致しているパターンは４１パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが６９通りあった。

― 85―

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

マグラックス錠２５０ｍｇ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。なお、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含めて示した。
図表１－３

Ⅲ

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効ＪＰＳ猪苓湯エキス顆粒〔調
剤用〕

漢方製剤

ＪＰＳ加味逍遙散料エキス顆
粒〔調剤用〕

漢方製剤

アスパラカリウム錠３００ｍ
ｇ

無機質製剤

アスパラ－ＣＡ錠２００カルシウム剤【2】

アダラートカプセル１０ｍｇ

血管拡張剤

アダラートＣＲ錠１０ｍｇ

血管拡張剤

【3】

アミオダロン塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

不整脈用剤

アミオダロン塩酸塩速崩錠 不整脈用剤
５０ｍｇ「ＴＥ」

アムロジピン

血管拡張剤

アムロジン

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠

血管拡張剤

アムロジン錠

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠２．５ｍ 血管拡張剤
ｇ「トーワ」

アムロジンＯＤ錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「あすか」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「タイヨー」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「日医工」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠「サンド」 血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠２．５ｍ 血管拡張剤
ｇ「ＪＧ」

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「ＪＧ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「サンド」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「タイヨー」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「ＮＳ」

血管拡張剤

【1】

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

― 86―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ「ケミファ」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サワ
イ」

血管拡張剤

アモバン錠７．５

催眠鎮静剤，抗不安剤

アモバンテス錠７．５

催眠鎮静剤，抗不安剤

イソジン液１０％

外皮用殺菌消毒剤

イソジンガーグル

含嗽剤

インタール点眼液

眼科用剤

インタール点鼻液

耳鼻科用剤

インタール点眼液２％

眼科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点眼液２％

眼科用剤

ウルソデオキシコール酸錠
１００ｍｇ「ＺＥ」

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

エバスチン錠５ｍｇ「マイラン」

その他のアレルギー
用薬

エバステル錠１０ｍｇ

その他のアレルギー
用薬

エンシュア・リキッド

たん白アミノ酸製剤 エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤

オイラゾンクリーム０．１％

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

オイラックスクリーム１０％

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

オイラックスＨクリーム

鎮痛，鎮痒，収斂， オイラックスクリーム１０％
消炎剤

オメプトロール錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

オメプラゾール錠１０「ＳＷ」 消化性潰瘍用剤【7】

オメプラゾール錠「トーワ」
１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０【8】オメプラゾール錠２０ｍｇ「マイラン」

消化性潰瘍用剤

オメプラゾール錠２０「ＳＷ」 消化性潰瘍用剤

キプレスチュアブル錠５ｍｇ

その他のアレルギー キプレス錠１０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

クラシエ桂枝加竜骨牡蛎湯エ
キス細粒

漢方製剤

漢方製剤

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠２００
菌，マイコプラズマ ｍｇ「ＣＨ」に作用するもの

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠５０ｍｇ小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠２００
菌，マイコプラズマ ｍｇ「タナベ」に作用するもの

クラリシッド錠５０ｍｇ小児用

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの― 87―

クラリス錠２００

クラリス錠５０小児用

消化性潰瘍用剤

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの
主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの
主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの
主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの【6】

名称類似に関するヒヤリ・ハット

クラシエ柴胡加竜骨牡蛎湯エ
キス細粒

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド・ドライシロッ
菌，マイコプラズマ プ１０％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシンＤＳ小児菌，マイコプラズマ 用１０％「タカタ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠２００

主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌，マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠５０小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠５０ｍ
菌，マイコプラズマ ｇ小児用「サワイ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

クラリチンドライシロップ１％

その他のアレルギー クラリシッド・ドライシロッ
用薬
プ１０％小児用

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

名称類似に関するヒヤリ・ハット

グリメピリド錠１ｍｇ「三和」 糖尿病用剤

グリメピリド錠１ｍｇ「科研」 糖尿病用剤

コタロー桂枝加竜骨牡蛎湯エ
キス細粒

漢方製剤

コタロー柴胡加竜骨牡蛎湯エ
キス細粒

漢方製剤

コタロー当帰四逆加呉茱萸生
姜湯エキス細粒漢方製剤

コタロー苓桂朮甘湯エキス細粒

漢方製剤

コタロー芍薬甘草湯エキス細粒

漢方製剤

コタロー五積散エキス細粒

漢方製剤

ザジテン点鼻液０．０５％

耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ジクロフェナクＮａテープ
１５ｍｇ「日本臓器」

鎮痛，鎮痒，収斂， ジクロフェナクナトリウムテー 鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
プ１５ｍｇ「ＪＧ」
消炎剤

セレスターナ配合錠

副腎ホルモン剤

セレスタミン配合錠

副腎ホルモン剤

セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤

セロクラール錠１０ｍｇ

その他の循環器官用薬

タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリビッド点眼液０．３％

眼科用剤

チラーヂンＳ錠５０

甲状腺，副甲状腺ホ チラーヂンＳ錠２５
ルモン剤

甲状腺，副甲状腺ホ
ルモン剤

ツムラ乙字湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ六君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ甘麦大棗湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

― 88―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

漢方製剤

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ十味敗毒湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ人参湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ人参養栄湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大柴胡湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ猪苓湯合四物湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜
湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ防風通聖散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ消風散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

― 89―

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ十全大補湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ清暑益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茵ちん五苓散エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

デルモベート軟膏０．０５％

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

デルモゾールＧ軟膏

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

ドグマチール錠１００ｍｇ

精神神経用剤

ドグマチール錠５０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

トラネキサム酸錠２５０ｍｇ
「ＹＤ」

止血剤

トラネキサム酸カプセル２５０ 止血剤
ｍｇ「トーワ」

ニコランマート錠５ｍｇ

血管拡張剤

ニコランタ錠５

血管拡張剤

ニトロール錠５ｍｇ

血管拡張剤

ニトログリセリン舌下錠０．
３ｍｇ「ＮＫ」

血管拡張剤【7】ニトロール錠５ｍｇ

血管拡張剤

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

血管拡張剤

【8】

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

血管拡張剤

ニトログリセリン舌下錠０．
３ｍｇ「ＮＫ」

血管拡張剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ノボラピッド注３００フレッ その他のホルモン剤 ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤
クスペン（抗ホルモン剤を含（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
バファリン配合錠Ａ３３０

解熱鎮痛消炎剤

バファリン配合錠Ａ８１

その他の血液・体液
用薬

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤，整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤，整腸剤

ヒダントールＥ配合錠

抗てんかん剤

ヒダントール錠

抗てんかん剤

ファモチジンＤ錠２０ｍｇ「サワイ」

消化性潰瘍用剤

ファモスタジンＤ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ファモチジンＤ錠２０ｍｇ「サワイ」

消化性潰瘍用剤

ファモチジンＯＤ錠２０ｍｇ「ＪＧ」

消化性潰瘍用剤

フ ァ モ チ ジ ン 錠 １ ０ ｍ ｇ 消化性潰瘍用剤「ＫＯＢＡ」

ファモスタジン錠１０

消化性潰瘍用剤

ファモチジン錠２０「サワイ」 消化性潰瘍用剤

ファモスタジン錠２０

消化性潰瘍用剤― 90―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

ファモチジン錠２０ｍｇ「ＹＤ」

消化性潰瘍用剤

ファモチジンＯＤ錠２０ｍｇ「ＪＧ」

消化性潰瘍用剤

フェロチーム錠５０

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロ・グラデュメット錠１
０５ｍｇ

無機質製剤

フラジール内服錠２５０ｍｇ

抗原虫剤

フラジール腟錠２５０ｍｇ

生殖器官用剤（性病予防剤を含む。）

フルコナゾールカプセル１００ その他の化学療法剤
ｍｇ「ＪＧ」

フルコナゾールカプセル１００ その他の化学療法剤
ｍｇ「サワイ」

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

フロセミド錠２０ｍｇ「ＪＧ」 利尿剤

フロセミド錠２０「タイヨー」 利尿剤

フロセミド錠４０ｍｇ「トーワ」

利尿剤

フロセミド錠１０ｍｇ「ＮＰ」 利尿剤

ベゲタミン－Ａ配合錠

精神神経用剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

精神神経用剤

ボグリボースＯＤ錠０．２ｍ 糖尿病用剤
ｇ「トーワ」

ボグリボースＯＤ錠０．２ｍ
ｇ「日医工」

糖尿病用剤

ボ グ リ ボ ー ス 錠 ０ ．２ ｍ ｇ
「タカタ」

糖尿病用剤

ボ グ リ ボ ー ス 錠 ０ ．２ ｍ ｇ
「ＳＷ」

糖尿病用剤

ポステリザンＦ坐薬

痔疾用剤

ポステリザン（軟膏）痔疾用剤

ボルタレンサポ２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレン錠２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

マイスリー錠

催眠鎮静剤，抗不安剤

マイスタン錠

抗てんかん剤

マイスリー錠５ｍｇ

催眠鎮静剤，抗不安 マイスタン錠５ｍｇ
剤

抗てんかん剤

ユベラ錠５０ｍｇ

ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

その他の循環器官用薬

ラキソベロン内用液０．７５％

下剤，浣腸剤

ラキソデート内用液０．７５％

下剤，浣腸剤

ランソプラゾールカプセル
３０ｍｇ「アメル」

消化性潰瘍用剤

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」

消化性潰瘍用剤

リファンピシンカプセル１５０ 主として抗酸菌に作 リファジンカプセル１５０ｍ
ｍｇ「サンド」用するもの
ｇ

主として抗酸菌に作用するもの

リボスチン点眼液０．０２５ 眼科用剤％

リボスチン点鼻液０．０２５ 耳鼻科用剤
ｍｇ１１２噴霧用

リボスチン点鼻液０．０２５ 耳鼻科用剤
ｍｇ１１２噴霧用

リボスチン点眼液０．０２５ 眼科用剤
％

― 91―

【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ベゲタミン－Ｂ配合錠

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

リ ン デ ロ ン － Ｖ ク リ ー ム 鎮痛，鎮痒，収斂， リンデロン－ＶＧクリーム
０．１２％
消炎剤
０．１２％

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

リンデロン－Ｖローション

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

リンデロン－ＶＧ軟膏０．
１２ 鎮痛，鎮痒，収斂，％
消炎剤

鎮痛，鎮痒，収斂，
消炎剤

リンデロン－ＶＧローション

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２ 鎮痛，鎮痒，収斂， リンデロン－ＶＧ軟膏０．
１２ 鎮痛，鎮痒，収斂，
％
消炎剤
％
消炎剤
リン酸コデイン錠「三共」

あへんアルカロイド
系麻薬

リン酸コデイン散１％「ホエイ」

鎮咳去たん剤

リン酸水素カルシウム水和物「ヨシダ」

カルシウム剤

リン酸コデイン散１％

鎮咳去たん剤

ルナベル配合錠

混合ホルモン剤

ルナベル配合錠注）

混合ホルモン剤

レニベース錠５

血圧降下剤

レニベーゼ錠５

血圧降下剤

レニベーゼ錠５

血圧降下剤

レニベース錠５

血圧降下剤

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤【5】

ロキソート錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤【6】

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソート錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「タイヨー」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソマリン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロメフロン耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

ロメフロン点眼液０．３％

眼科用剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

葛根湯加川きゅう辛夷
白色ワセリン＊（日興製薬）

葛根湯
軟膏基剤

白色ワセリン＊（マイラン）

軟膏基剤※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
注：テキスト情報の事例の内容は「ルナベル配合錠の販売業者名が日本新薬である錠剤を調剤するところ、販売業者名が富士製薬工業である錠剤を調剤した。」であり、事例の内容の選択肢は「薬剤取違え」が選択された。

以上、事例数１８０事例のうち、３文字以上一致しているパターンは５９パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが１４９通りあった。
なお、パターンは、３文字以上の出来るだけ少ない文字数に基づいて集計した、つまり、パターン数を出来るだけ少なくする方針で集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは６文字が一致しており、「アムロジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それぞれ異なるパターンとして位置づける考え方もあるが、先述した方針に従って、それらの組み合わせはいずれも「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして集計した。

― 92―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品名のパターン、組み合わせの数及び薬効等「（１）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品」及び「（２）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品」で掲載した医薬品の組み合わせについて、多く見られた名称のパターンや組み合わせの数、薬効などを集計、分析した。
（ⅰ）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせの数及び薬効等
図表１－４ 販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせの数及び薬効等
頭文字２文字パターンの数内容○組み合わせは様々であるが、「ムコスタ」と「ムコダイン」が３通り、「ムコサール」と「ムコダイン」が２通り、などがあった。
○８通りの中には、「ムコダイン」が入るものが６通り、「ムコスタ」が入るものが４通り、「ムコサール」と「ムコソルバン」

ムコ

８が入るものがそれぞれ３通りあった。
○８通りのうち４通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「ムコスタ」と「ムコダイン」が３通りあった。そのる間違いの組み合わせもあり、それは、「不整脈用剤」である「アロチノン」を「アロシトール」と間違えた事例であった。
○組み合わせは様々であるが、「ガスモチン」と「ガスコン」が２通り、などがあった。
○４通りのうち２通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「ガスモチン」と「ガスコン」の間違いであり、「ガスモチン」は「その他の消化管器官用薬」であり、「ガスコン」
は「止しゃ剤、整腸剤」であった。
○４通りのうち３通りは「ベザテート」と「ベザトール」の組み合わせであった。その他に「ベザトール」と「ベザフィブラー
ト」の間違いがあった。
４【5】○全てＳＲ錠（徐放錠）の事例であり、販売名の末尾付近に「ＳＲ錠」が含まれている。
○主たる薬効は全て「高脂血症用剤」であり、一般名は全て「ベザフィブラート」であった。

― 93―

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

リノール」が入るものは２通りあった。
○主たる薬効は、「痛風治療剤」が大半を占めたが、薬効が異な

ベザ

【4】

【7】

○４通りの中には、「アロチーム」が入るものが３通り、「アロプ４【3】

コスタ」は消化性潰瘍用剤であり、「ムコダイン」と「ムコソル」が２通り、などがあった。

ガス

【2】

【6】

○組み合わせは様々であるが、「アロチーム」と「アロプリノー

４【1】

他に「ムコソルバン」と「ムコスタ」の間違いがあった。「ムルバン」はいずれも「去たん剤」であった。

アロ

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

頭文字２文字パターンの数内容○全て「マグミット」と「マグラックス」の組み合わせであった。

マグ

４○主たる薬効は全て「制酸剤」であり、一般名は全て「酸化マグ
ネシウム」であった。

平成２２年年報で取り上げた、報告件数が多かったパターンは、「アレ（６パターン）」「テオ（６パターン）」「ノボ（７パターン）」「プロ（５パターン）」「ベザ（４パターン）」「マグ（６パターン）」「ムコ（１０パターン）」「メチ（４パターン）」「ユリ（４パターン）」であった。
これらのうち、本分析においても引き続き取り上げたものは、「ベザ（４パターン）」「マグ

Ⅲ
【1】
【2】

（４パターン）」「ムコ（８パターン）」であった。「ムコ」は平成２２年年報においても、本分析においても最も組み合わせの数が多かった。
（ⅱ）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせの数及び薬効等【3】【4】

図表１－５ 販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、

【5】
【6】

組み合わせの数及び薬効等
頭文字３文字以上パターンの数【7】

内容○１７通りのうち１６通りは「アムロジピン」と「アムロジン」の組み合わせであった。その他に「アムロジピン」と「アムロ【8】ジピン」の間違いがあった。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

アムロジ

１７

○１７通りのうち１２通りはＯＤ錠（口腔内崩壊錠）の事例であった。そのうち１１通りはＯＤ錠同士の間違いであった。残り１
例は、通常の錠剤とＯＤ錠を間違えた事例であった。
○主たる薬効については、全て「血管拡張剤」であった。一般名
は全て「アムロジピンベシル酸塩」であった。
○９通りのうち４通りは「クラリシッド」と「クラリス」の組み合わせであった。その他に「クラリシッド」と「クラリスロマ
イシン」、「クラリス」と「クラリスロマイシン」がそれぞれ２通り、などがあった。
○また剤形が「ドライシロップ」である組み合わせは３通りあっ

クラリ

９

た。
○主たる薬効は、「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの」であり、一般名は「クラリスロマイシン」が大半を占めたが、薬効が異なる間違いの組み合わせもあり、それは、「その他のアレルギー用薬」である「クラリチン」を「クラリシッド」と間違えた事例であった。

― 94―

Ⅲ

頭文字３文字以上パターンの数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○５通りは全て「ビオフェルミン」の事例であった。
○５通りのうち３通りは、「ビオフェルミンＲ錠」または「ビオビオフェルミン

フェルミンＲ散」といった耐性乳酸菌と、耐性菌でない錠剤や５配合酸の「ビオフェルミン」との間違いであった。
○主たる薬効は全て「止しゃ薬、整腸剤」、一般名は「耐性乳酸菌」「ビフィズス菌」「ラクトミン糖化菌」であった。
○５通りのうち３通りは「ファモチジン」と「ファモスタジン」、２通りは「ファモチジン」同士の間違いで会社名だけが異なる

ファモチジン５

組み合わせであった。
○主たる薬効は全て「消化性潰瘍用剤」であり、一般名は、「ファ
モチジン」であった。
○５通りのうち２通りは「ロキソート」と「ロキソニン」の組み

ロキソ

５

合わせであった。
○主たる薬効は、全て「解熱鎮痛消炎剤」であり、一般名は「ロキソプロフェンナトリウム水和物」であった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

平成２２年年報で取り上げた、報告件数が多かったパターンは、「アムロジ（２２パターン）」【4】「クラリ（１８パターン）」「ビオフェルミン（７パターン）」「プレド（９パターン）」「リンデ【5】

ロン－V（５パターン）」「ロキソ（１１パターン）」であった。

【6】

これらのうち、本分析においても引き続き取り上げたものは、「アムロジ（１７パターン）」「クラリ（９パターン）」「ビオフェルミン（５パターン）」「ロキソ（５パターン）」であった。
また、本分析では「ファモチジン」が５パターンあったことを示したが、平成２２年年報では、「ファモチジン」を含む名称類似のパターンは報告されていなかった。
（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例４４件を除いた２２０件について、医薬品の組
み合わせの間で薬効が同じもの、薬効が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。なお、薬効が同じとは、個別医薬品コードの先頭４桁以上が一致することをいう。
図表１－６

薬効の相違と実施の有無に関する集計
実施の有無

実施あり

実施なし

合計（件）

薬効が同じもの

53

108

161

薬効が異なるもの

11

49

60

64

157

221注）

薬効の相違の有無

合計（件）注）「薬効が同じもの」と「薬効が異なるもの」の両方の医薬品の組み合わせが入力された事例が１事例あり、「薬効が同じもの」と「薬効が異なるもの」のいずれにも計上しているため、合計の件数（２２１件）は事例の件数（２２０件）
と異なる。

― 95―

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット「アムロジ」は平成２２年年報においても、本分析においても最も組み合わせの数が多かった。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関する事例のうち、薬効が異なる組み合わせの事例が２２１件中６０件（２７．１％）あった。このうち、実際に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」を選択していたものが１１件あった。
（５）薬効の異なる医薬品を交付した主な事例「（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無」で指摘した、患者に医薬品を交付した１１件のうち、主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。

Ⅲ

販売名（薬効）

【2】
【3】
【4】

等

【事例１】
○処方された医薬品

【1】

事例の内容

アロチノン錠１０ｍｇ（β－遮断剤）○間違えた医薬品（事例の内容）アロチノン錠１０ｍｇの処方のところ、アロシトール錠１００ｍｇを投薬してしまった。
（背景・要因）アロシトール錠１００ｍｇ

単純な間違いだった。当該薬は販売名が類似しており、ともに用法が（アロプリノール製剤）

分１で処方されることが多かった。複数の処方せんを持参した患者であったため、焦ってしまった。
（改善策）

【5】

「取り違え注意」の表示を掲載した。

【6】
【7】

【事例２】

【8】

○処方された医薬品

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ノイメチコール錠５００μｇ（ビタミンＢ１２剤）○間違えた医薬品
ノイキノン錠１０ｍｇ（その他の強心剤）（事例の内容）ノイメチコール錠５００μｇが処方されていたが、ノイキノン錠１０ｍｇで調剤し、そのまま患者に渡してしまった。薬袋などの入力はノイメチコール錠５００μｇだった。
（背景・要因）薬剤の名称やシート包装の色が似ていた。
（改善策）
鑑査の時には、名前や規格を声に出して２、３度確認し、色などで判断しない。薬剤交付時には、患者と一緒に名前と薬を確認する。

【事例３】○処方された医薬品
リン酸水素カルシウム水和物（事例の内容）リン酸水素カルシウム水和物「ヨシダ」のところを、リン酸コデイン「ヨシダ」

散1％と入力ミスした。鑑査時も気が付かず、そのまま投薬した。後日、（その他のカルシウム剤）

家族から連絡があり、判明した。現物を確認したところ、医薬品自体は○間違えた医薬品
リン酸コデイン散１％

正しいものを渡していたが、患者家族に不安感を与えてしまった。謝罪した。
「このようなミスを二度と起こさないで欲しい。
」と指摘を受けた。

（コデイン系製剤（家庭麻薬）） （背景・要因）
医薬品名が類似していたために入力ミスをしてしまい、その後、鑑査時のチェックが漏れた。思い込みがあった。
（改善策）
処方箋と「支援シート」のチェックを慎重にする。医薬品名の類似について、危険予知訓練を行う。

― 96―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、対象となる４９件について、誤りを発見した理由を分析した。
その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていない事例が多かった。一方で、記載されていた事例から理由をまとめると、鑑査で間違いを発見したという事例が多かった。他には、患者から指摘されて間違いを発見した事例などがあった。
上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。
販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ガスターＤ錠１０ｍｇ（Ｈ２遮断剤）○間違えた医薬品
ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇ（その他の消化性潰瘍用剤）（事例の内容）ガスターＤ錠１０ｍｇが処方されていたが、思い込みでガスロンＮ・
ＯＤ錠２ｍｇをピッキングした。鑑査で他の薬剤師より指摘され、間違いに気がついた。
（背景・要因）ピッキング後の再確認を怠った。ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇの方が、ガスターＤ錠１０ｍｇよりも処方頻度が高かったため、思い込みが発生
した。
（改善策）
ピッキング後の再確認を徹底する。

○処方された医薬品
ユリーフ錠４ｍｇ（その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬）○間違えた医薬品
ユリノーム錠５０ｍｇ（その他の痛風治療剤）（事例の内容）ユリーフ錠４ｍｇが処方されているところをユリノーム錠５０ｍｇで調剤し、患者の前に薬を出して説明してしまった。患者から指摘されて、間違いに気づいた。
（背景・要因）鑑査ミスであった。ダブルチェックを行っていたが、思い込みをして
しまった。
（改善策）
薬歴と照合する際に声に出して確認し、最後に処方箋をしっかり読む。

【事例３】○処方された医薬品
ムコサールドライシロップ
１．５％（その他の去たん剤）○間違えた医薬品
ムコダインＤＳ５０％（システイン系製剤）（事例の内容）気道潤滑去痰剤であるムコサールドライシロップ１．５％で処方のところを誤って気道粘液調整・粘膜正常化剤であるムコダインＤＳ５０％で調剤してしまった。分包後に誤りに気づいたため、調剤し直した。
（背景・要因）当該処方医は通常、気道粘液調整・粘膜正常化剤であるムコダイン
ＤＳ５０％を多く処方しており、気道潤滑去痰剤であるムコサールドラ
イシロップ１．５％が処方されることは少なかった。
（改善策）
処方内容を声だし確認することを徹底する。

― 97―

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【事例２】

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（７）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせのうち、平成２２年に報告され、再び本年も報告された医薬品の組み合わせは以下の通りである。
特に、平成２１～２３年のいずれも報告された医薬品の組み合わせについては、備考欄に丸印を付した。
なお、図表中の「主たる薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭３桁に対応する医薬品分類をいう。また、漢方製剤は、いずれも個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるが、実際には主な効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。

Ⅲ
【1】

図表１－７

再び報告された医薬品の組み合わせ
備考

主たる
薬効

医薬品の組み合わせ（平成21～23
件数 年のいずれも報告された組み合わせ）

２文字のみ一致（３０件）

【2】
【3】
【4】

マグミット錠３３０ｍｇ

マグラックス錠３３０ｍｇ

6

イトリゾールカプセル５０

イトラートカプセル５０

3

ノボラピッド３０ミックス注フレックス ノボリン３０Ｒ注フレックスペン
ペン

3

【6】

アイトロール錠２０ｍｇ

アイロクール錠２０2【7】

メチコバール錠５００μｇ

メチクール錠５００μｇ

2【8】

オパプロスモン錠５μｇ

オパルモン錠５μｇ

1オメラップ錠１０

オメプラール錠１０

1

ガスポートＤ錠１０ｍｇ

ガスターＤ錠１０ｍｇ

1ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

1

ジゴキシン錠「タイヨー」０．２５ｍｇ

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

1

ベザテートＳＲ錠２００

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

1

マグラックス錠２５０ｍｇ

マグミット錠２５０ｍｇ

1

ミノマイシン錠５０ｍｇ

ミノペン錠５０

1

ムコサールドライシロップ１．５％

ムコダインＤＳ５０％

1

ムコソルバンＬカプセル４５ｍｇ

ムコサール－Ｌカプセル４５ｍｇ

1

ムコダイン錠２５０ｍｇ

ムコソルバン錠１５ｍｇ

1

ムコソルバン錠１５ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

ムコダイン錠２５０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

1ユリーフ錠４ｍｇ

ユリノーム錠５０ｍｇ

1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

【5】

同じ

異なる

３文字以上一致（６４件）

同じ

リンデロン－ＶＧ軟膏０．１２％

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

9

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「トーワ」

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

6

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン錠剤

4

― 98―

○

○

Ⅲ

備考

主たる
薬効

同じ

その他

医薬品の組み合わせ（平成21～23
件数 年のいずれも報告された組み合わせ）

クラリシッド錠２００ｍｇ

クラリス錠２００

2

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミン配合散2

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散2○

アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「トーワ」 アムロジンＯＤ錠２．５ｍｇ

1

アムロジピン錠２．５ｍｇ「日医工」

アムロジン錠２．５ｍｇ

1

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「サンド」1

アムロジン錠５ｍｇ

アムロジピン錠５ｍｇ「サワイ」

1

エンシュア・リキッド

エンシュア・Ｈ

1

オイラックスＨクリーム

オイラックスクリーム１０％

1

クラリシッド錠５０ｍｇ小児用

クラリス錠５０小児用

1【1】

クラリスドライシロップ１０％小児用

クラリシッド・ドライシロップ１０％小
児用

1

【2】

クラリスドライシロップ１０％小児用

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％
「タカタ」

1

ニトロール錠５ｍｇ

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

1

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

1

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

プレドニン錠５ｍｇ

1

ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレン錠２５ｍｇ

1

ラキソベロン内用液０．７５％

ラキソデート内用液０．７５％

1

リファンピシンカプセル１５０ｍｇ「サ リファジンカプセル１５０ｍｇ
ンド」

1

リンデロン－Ｖクリーム０．１２％

リンデロン－ＶＧクリーム０．１２％

1

リンデロン－Ｖローション

リンデロン－ＶＧローション

1

ロキソニン錠６０ｍｇ

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1

ロキソマリン錠６０ｍｇ

ロキソニン錠６０ｍｇ

1

インタール点眼液２％

インタール点鼻液２％2クラリチンドライシロップ１％

クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用

1

ザジテン点鼻液０．０５％

ザジテン点眼液０．０５％

1

タリビッド耳科用液０．３％

タリビッド点眼液０．３％

1

ユベラ錠５０ｍｇ

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

1

マイスリー錠５ｍｇ

マイスタン錠５ｍｇ

1

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

3

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用） ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

1

― 99―

Ⅲ

【3】
【4】
【5】
○

【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

異なる

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

備考

主たる
薬効

医薬品の組み合わせ
ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

その他

Ⅲ
【1】
【2】

（平成21～23
件数 年のいずれも報告された組み合わせ）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療 ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）
用）

1

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用） ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

1

平成２２年に引き続き平成２３年も報告された医薬品の組み合わせは５９通り、９４件あった。
そのうち、主たる薬効が同じ組み合わせは４１通り、７１件であり、主たる薬効が異なる組み合
わせは９通り、１０件であった。
また、平成２１～２３年のいずれも報告された組み合わせは５通りあった。
平成２２年に引き続き本年も報告された医薬品の組み合わせについて、主たる薬効が同じ組み【3】合わせの内訳を見ると、「マグミット錠３３０ｍｇ」と「マグラックス錠３３０ｍｇ」の組み合【4】

わせが６件あり、特に多かった。また、主たる薬効は同じであるが、「ノボラピッド３０ミック【5】

ス注フレックスペン」と「ノボリン３０Ｒ注フレックスペン」の３件や、「ジゴキシン錠「タイ

【6】

ヨー」０．
２５ｍｇ」と「ジゴシン錠０．
２５ｍｇ」の１件、「プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）」【7】と「プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ」の１件、「プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）」と「プ【8】レドニン錠５ｍｇ」の１件のように、ハイリスク薬に該当するものがあった。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

主たる薬効が異なる組み合わせの内訳を見ると、９通りの組み合わせのうち、「インタール点
眼液２％」と「インタール点鼻液２％」が２件あった他は全て１件ずつ報告されており、特に多かった組み合わせはなかった。主たる薬効が異なる医薬品の組み合わせについて、具体的な薬効の相違を整理し、以下に示す。
図表１－８

再び報告された医薬品の組み合わせのうち主たる薬効が異なるもの
医薬品の組み合わせ（販売名、及びその薬効等）

ムコソルバン錠１５ｍｇ【薬効】呼吸器官用薬、去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ【薬効】消化器官用薬、消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ【薬効】呼吸器官用薬、去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ【薬効】消化器官用薬、消化性潰瘍用剤

ユリーフ錠４ｍｇ【薬効】泌尿生殖器官及び肛門用薬

ユリノーム錠２５ｍｇ【薬効】その他の代謝性医薬品、痛風治療剤

インタール点眼液２％【薬効】感覚器官用薬、眼科用剤

インタール点鼻液２％【薬効】感覚器官用薬、耳鼻科用剤

クラリチンドライシロップ１％【薬効】アレルギー用薬、その他のアレルギー用薬

クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用【薬効】抗生物質製剤、主としてグラム陽性菌、マ
イコプラズマに作用するもの

ザジテン点鼻液０．０５％【薬効】感覚器官用薬、耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％【薬効】感覚器官用薬、眼科用剤― 100―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ（販売名、及びその薬効等）
タリビッド耳科用液０．３％【薬効】感覚器官用薬、耳鼻科用剤

タリビッド点眼液０．３％【薬効】感覚器官用薬、眼科用剤

ユベラ錠５０ｍｇ【薬効】ビタミン剤、ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ【薬効】循環器官用薬、その他の循環器官用薬

マイスリー錠５ｍｇ【薬効】中枢神経系用薬、催眠鎮静剤、抗不安剤

マイスタン錠５ｍｇ【薬効】中枢神経系用薬、抗てんかん剤

これらを見ると、内服薬の組み合わせが６通り、外用薬の組み合わせが３通りであった。
そのうち、内服薬について、薬効等が「呼吸器官用薬、去たん剤」と「消化器官用薬、消化性潰瘍用剤」の組み合わせが２通りあった。また外用薬については、３通り全てが「感覚器官用薬、眼科用剤」と「感覚器官用薬、耳鼻科用剤」を間違えた組み合わせであった。

Ⅲ
【1】
【2】

４）薬局から報告された主な改善策【3】
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

【4】
【5】

（１）処方せんの確認方法【6】

前回との比較も十分に行う。

○

薬歴に分かりやすいように記載する。

○

先発医薬品が処方された患者の薬歴の申し送り欄に、「先発医薬品処方」について記載する。

○

ツムラ小建中湯エキス顆粒（医療用）が定期的に出ている患者は少ないので、その患者の薬歴に注意書きを行う。

○

薬歴を確認する際にも、鑑査を行うことで鑑査を複数回行うこととした。

（２）調剤時○再度、医薬品名は最後まで読み取ってピッキングするように指導した。

○

調剤する際は、販売名を一字一句を読みあげてピッキングを行う。

○

１シートずつ確認してから一包化調剤する。確認作業時も必ず、１個ずつ思い込みをせずに錠剤の識別コードを確認する。

（３）調剤後○

調剤後は処方せんと集めた薬を照らし合わせて、確認作業をする。

○

調剤印を押す前に、しっかり販売名と規格をチェックする。

（４）鑑査方法○

鑑査時に、処方薬と確認したものにはきちんと印をつける。

○

鑑査の時には、名前や規格を声に出して２、３度確認し、色などで判断しない。

― 101―【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

鑑査時、薬剤情報提供文書の写真と見比べて、外観も確認する。

○

落ち着き、鑑査を確実に行う。

○

処方箋で鑑査をするのは当然であるが、調剤録などを用いて、患者情報の確認を徹底する。

（５）交付前の確認方法○

投薬前に、記録類もしっかり確認する。

（６）交付時の確認方法
○

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

投薬時も販売名の頭文字だけではなく、最後まで販売名を確認し、思い込みをしないように
注意する。

○

薬袋に入れる際にもう一度確認する。

（７）患者との確認方法○

患者と薬剤１つずつ確認する時間をゆったり持つようにして、相互確認の精度を上げる。

○

薬剤交付時には、患者と一緒に名前と薬を確認する。

【4】
【5】

（８）入力間違いの防止【6】○

類似した販売名が存在する場合は、なるべく多くの文字を入力して検索する。

【7】○

入力時に薬歴の頭書きを常にチェックしてミスをなくすように努める。

○

一文字ずつしっかりチェックする。

○

定型の処方内容の略した文字を入力に使用する際は、販売名を一つずつしっかり確認する。

○

入力後、入力内容を出力する前にもう一度確認する。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット（９）販売名○

販売名の頭文字が同じであっても思い込まず、販売名を十分に最後まで確認する。

○

販売名を１文字ずつ照らし合わせて確認する。

○

剤形、規格まで読み上げて確認するようにする。

○

類似薬品名が処方される可能性を考える。

○

処方される頻度が低い薬は、調剤者、投薬者が一緒に販売名の確認を行う。

（１０）表示等による注意喚起○ 「取り違え注意」の表示を掲載した。
○

販売名が類似している薬については、それぞれの薬の包装に注意を促すメモを貼る。

○

名前と見た目が似ているため、棚に注意を書く。

○

先発医薬品ラベルに参考として後発医薬品名を記載する場合、記載した内容が明らかに後発医薬品であることが分かるように表示する。後発医薬品のラベルには、後発医薬品と分かるよ
うな表示を行い、参考として先発医薬品名も記載する。

― 102―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１１）医薬品の配置○

棚の配置を変更した。

○

薬の保管場所を離す。

○

薬棚を整理する。

（１２）医薬品を棚に戻す、及び移す際○箱に記載されている販売名と規格をチェックする。

○

棚に戻す時、間違えないように２人以上で確認する。

○

薬を棚に戻す時、充填する時、指さし確認を行うようにする。

○

包装から棚に移す時に声出し確認する。

○

調剤中に、ピッキングミスした薬を棚に戻さない。

Ⅲ【1】（１３）連携○類似薬のリストを作成し、ミスを起こさない対策を考える。

【2】○

疑問点がある場合は、他の薬剤師に相談する。

【3】○

事務員と薬剤師の連携を確認する。混雑している時こそ、お互いが分かっていることでも確

【4】
【5】

認する。

【6】
（１４）薬局職員に対する周知方法
入力ミスの一覧表を作成し、気をつける。

○

再度、薬局の職員全員に同一成分薬及び名称の類似した医薬品の注意を喚起した。

（１５）知識の確認・習得○

薬効をしっかりと理解する。

○

規格違いの薬を把握する。

○

ちょっとした名前の違いだけの薬は他にも多いと思われるため、該当する薬はひとつしかな
いと思い込まず、似たようなものがあった場合は覚えておく。

（１６）その他○

思い込みで調剤を行うのではなく、似たような名前の薬剤があるということをあらかじめ把
握し、今後このような調剤過誤が発生しないように、忙しい時間でも落ち着いて処方箋の内容を確認しながら調剤を行う。

○

一呼吸おいてから、落ち着いて処方せんを見る。

○

調剤、鑑査業務は中断しない。やむを得なく中断する場合は、調剤途中の箱は規定の位置に戻す。

○

集中力が途切れた場合は、入力業務を別のスタッフと交代する。

― 103―【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）平成２２年年報で作成した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成２２年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。そして、報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した、下記の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を、ホームページに掲載している。本事業では、年報に掲載している集計、分析の結果をお読みいただくとともに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。本年報に掲載されている、平成２３年分析の結果としての「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用いただきたい。

Ⅲ【1】

なお、掲載されているＷｅｂ上のＵＲＬは、次の通りである。
http://www.
yakkyokuhi
yar
i
.
j
cqhc.
or
.
j
p/cont
ent
s
/anal
ys
i
s
_t
abl
e/i
ndex.
ht
ml

【2】
【3】

○薬局ヒヤリ・ハット分析表「名称類似による薬剤取違え」

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 104―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）本事業のデータベースの活用による注意喚起「アルマール（一般名：アロチノロール塩酸塩）：高血圧症・狭心症・不整脈治療剤／本態性振戦治療剤」（大日本住友製薬株式会社）と「アマリール（一般名：グリメピリド）：スルホニルウレ
ア系経口血糖降下剤」（サノフィ・アベンティス株式会社）の取違えは、本事業においても報告されている。２０１２年１月に、名称類似に関連した医療事故防止対策の一環として「アルマール錠
５／錠１０」の販売名変更の申請が行われたことが、製薬企業より公表され、報道もされた。医療従事者に対して企業名で公表された文書には、本事業の事例検索システムから、アルマールとアマ
リールとを取違えた事例が引用されている。このように、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績が継続して生じているので紹介する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 105―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

また、２０１１年９月には、名称類似による取違えのパターンである、「ユリーフ（一般名：シロドシン）：選択的α1Ａ遮断薬、前立腺肥大症に伴う排尿障害改善薬」（製造販売元：キッセイ
薬品工業株式会社、販売元：第一三共株式会社）、及び「ユリノーム（一般名：ベンズブロマロン）：
尿酸排泄薬」（製造販売元：鳥居薬品株式会社）について、製薬企業より医療従事者に対して取違えの注意喚起がされているので紹介する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 106―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来ないことから、医療事故情報収集等事業の成果や公表事例は有用であると考えられる。そこで、医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」（平成１９年３月号）、Ｎｏ．６８「薬剤の取り違え（第２報）」、及び
第２５回報告書８）（平成２３年６月２３日）の「再発・類似事例の発生状況」の項目に掲載された、取違えた薬剤の組み合わせを下記に示す。

○医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（医療事故情報収集等事業第２５回報告書）

投与すべき薬剤取り違えた薬剤（薬効分類名）（薬効分類名）

アルマール

アマリール

（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠アイデイトロール錠（高尿酸血症治療剤）（βｰ遮断剤）

アミノレパン

アミグランド（肝性脳症改善アミノ酸注射液）（アミノ酸・ビタミンＢ１加総合電解質剤）― 107―

名称類似に関するヒヤリ・ハット○医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

そして、名称類似（販売名の頭文字が２文字以上一致）で薬効が異なる医薬品を投与し、患者への影響が記載されていた内服薬についての事例を以下に示す。
【事例１】フェノバール散のところフェニトイン散１０％を調剤した事例（医療事故情報収集等事業
第１２回報告書、平成１９年年報より）（事例概要）
フェノバール散を調剤すべきところ、フェニトイン散１０％を調剤した。フェニトインは患者にとって禁忌薬剤であり、発熱や発疹等の症状が出現した。２日後、看護師が今まで内服していた散剤と色が違うことから薬剤科に疑義照会し、調剤の間違いに気付いた。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

【事例２】フェノバルビタール散１２０ｍｇをフェニトインで秤量した事例（医療事故情報収集等事業
第１７回報告書、平成２１年年報より）（事故の内容）病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散１２０㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバル
ビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

【事例３】ノルバスク５ｍｇのところノルバデックス２０ｍｇを処方した事例（医療事故情報収集等事業
第１８回報告書、平成２１年年報より）（事故の内容）医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg １錠×１（7 日分）をオーダリング処方した

名称類似に関するヒヤリ・ハット

つもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）２０mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

― 108―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）医薬品の名称類似性の客観的評価
名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金
ベースの開発・運用

平成１３年度特別研究事業

医療事故防止のための医薬品基本データ

特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」（https://www.
r
ui
j
i
mei
s
ho.
j
p/）が開発された。現在、日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）
７）

がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す１０の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較することが出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。

Ⅲ

指標

意味

ｅｄｉｔ

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を一致させることが可能かを示す値

ｈｅａｄ

先頭からの文字の一致した文字数

ｄｌｅｎ

それぞれの語幹の文字長の差

ｃｏｓ１

１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈｔｃｏ

先頭及び末尾２文字の類似度係数

【5】

ｃｏｓ２

２文字単位での構成文字の類似度係数

【6】

ｔａｉｌ

末尾からの文字の一致した文字数【7】

ｅｈｃｏｓ１

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数【8】ｈ３ｃｏｓ１

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

ｔ３ｃｏｓ１

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

名称類似に関するヒヤリ・ハット― 109―

【1】
【2】
【3】
【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「ｅｄｉｔ」、第２キー：「ｈｅａｄ」、
第３キー：「ｃｏｓ１」として検索した結果を示す。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「ｅｄｉｔ」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されている。

― 110―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）考察（１）名称類似に関する事例の報告件数等○

名称類似に関する事例のうち、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は８５件、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１８０件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。

○

名称類似に関する事例が「薬剤取違え」の事例に占める割合は３０．３％であり、平成２２

年分析の結果である２９．３％と比較して高かった。また平成２２年分析に引き続き、本年報
でも再び報告された医薬品の組み合わせは５９通り、９４件であった。また、平成２１～２３
年のいずれも報告された医薬品の組み合わせは５通りあった。
○

販売名の頭文字が２文字のみ、または３文字以上一致している医薬品の組み合わせに関する分析、医薬品名のパターンとその組み合わせの数や薬効、及び再び報告された医薬品の組み合
わせとの比較に関する分析結果から考察するところ、同様の内容が繰り返し報告されていた。

Ⅲ【1】

また、新たな組み合わせに関する事例も報告されていた。そのため、今後も引き続き同様の集【2】計、分析を行い、それらの事例を重点的に周知していくことが重要であると考えられた。

【3】
【4】

（２）販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ○【5】

販売名が頭文字から数えて２文字のみ一致している医薬品のパターンと、３文字以上一致し【6】ている医薬品のパターンとに分け、さらに、その中をブランド名や規格の違いから生じる全て【7】の異なる組み合わせに分けて示した。パターンの中には、「ムコ」「アムロジ」「クラリ」「ロキ
年に報告され、再び本年も報告されたパターンもあった。また、パターンの内訳の組み合わせを見ると、医薬品を取違えていても薬効や一般名が同じ組み合わせが多かったが、「アロチノン」と「アロシトール」のようにそれらが異なる組み合わせもあり、注意が必要であると考えられた。
○

２文字のみ一致している医薬品のパターンは４１パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせは６９通りあった。事例数は８５事例であった。３文字以上一致している医薬品のパターンは５９パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせは１４９通りあった。事例数は１８０事例であった。また、先述した３文字以上一致している「アムロジ」「クラリ」などは、それぞれ１７通り、９通りという多くの組み合わせからなるパターンであった。一方で２文字のみ一致している「ムコ」などは８通りの組み合わせからなっており、パターンを構成する組み合わせの数は、３文字以上一致している医薬品の事例の方が多かった。薬局で常に有用な注意喚起をするためには、組み合わせを使用すると詳細になりすぎる可能性があるので、パターンを示して行うことがより有用なのではないかと考えられた。

― 111―【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ソ」などのように、多くの異なる組み合わせからなるパターンがあり、これらのうち平成２２Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）名称類似の医薬品の組み合わせにおける薬効の相違及び医薬品を交付した事例○

名称類似に関する事例２６４件のうち、漢方製剤を除いた２２１件（「薬効が同じもの」と「薬効が異なるもの」の両方に該当する１事例を、いずれにも計上した合計の件数）について、薬効が異なる組み合わせの事例が６０件あり、２７．１％を占めた。この割合は、平成２２年
分析の２４．５％と比較して低かった。
○

また、薬効が異なる医薬品を患者に交付した事例が１１件あった。これらの事例の中から主な事例を紹介した。その中には、不整脈用剤である「アロチノン」と痛風治療剤である「アロシトール」を取違えた事例や、ビタミンＢ剤である「ノイメチコール」と強心剤である「ノイキノン」を取違えた事例があった。このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得

Ⅲ
【1】
【2】

られず、病状に影響を与える事例もありうると考えられ、交付を防ぐ仕組みづくりの重要性が示唆された。
（４）医薬品を交付しなかった事例の理由○

医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択された事例には、誤った医薬品の交【3】

付を防ぐことが出来た理由が記されている事例がある。それらを分析したところ、調剤者が思【4】

い込みで調剤したが、鑑査者が間違いに気づいた、という内容が多く、改めて鑑査の重要性が【5】認識された。また、大半の事例には、実施に至らなかった理由の記載がなされていなかった。

【6】

したがって、再発防止に有用であるこのような情報が背景・要因に記述されるように周知し、【7】

報告内容の質を向上させることが今後の課題であると考えられた。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット（５）再び報告された医薬品の組み合わせ○

平成２１年、２２年集計に引き続き、平成２３年も名称類似の事例として報告された医薬品の組み合わせを集計、分析した。特に薬効が異なる医薬品の組み合わせ９通りについて、薬効等を図表に示した。その中には、去たん剤である「ムコソルバン」と消化性潰瘍用剤である「ムコスタ」や、痛風治療剤である「ユリノーム」と前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療薬である「ユリーフ」などがあり、交付されると病状に影響を与え治療に支障を来たすこともありうると考えられる。
○

本事業において同様の集計を継続することにより、繰り返し報告される組み合わせを一層明らかにすることが出来、重点的な注意喚起をすることが出来るものと期待される。

（６）薬局から報告された改善策○

報告があった薬局からの改善策を見ると、その多くは未記載のものが多かった。また、記載されていた中では「しっかり確認する」等、個人の注意不足を指摘するものが大半を占めていたが、中には確認方法を改善することや、薬局のシステムを改善するものなどが報告されていた。このように、掲載した改善策は、いずれも基本的な内容であり、薬局において実施可能な改善策であると考えられた。

― 112―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（７）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報○

平成２２年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」
や、医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」、第２５回報
告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事故など、引き続き活用していく意義の高い資料を紹介した。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な効果に終わらせることなく、新しい知識を得ることや既に身につけている知識を再確認し定着させるために活用していくことなどのために継続して活用して行くことが重要であると考えられた。

○

大日本住友製薬株式会社より、「アルマール」と「アマリール」の名称類似から「アルマール」の名称が変更になった。そのことに関して本事業、及び医療事故情報収集等事業のデータが活用されている。このように、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績が継続して生じているので紹介した。
○

医薬品の名称の類似性には、いくつもの着眼点、例えば、本年報で着目した販売名の頭文字

Ⅲ【1】の一致、その他には音韻的な類似性などがある。音韻的な類似性としては、例えば、
「アレロッ

【2】

ク錠５」と「アテレック錠５」、「テグレトール錠１００ｍｇ」と「テオドール錠１００ｍｇ」【3】などは頭文字２文字以上の一致はないが、音韻的に類似している。本年報の分析対象にはして【4】いないが、このような事例も報告されているため、参考として主な事例を下記に紹介する。

【5】
【6】

（事例の内容）アレロック錠５が処方されていたが、誤ってアテレック錠５を調剤した。

【8】（背景・要因）（改善策）
調剤時の確認を怠らない。

名称の類似性については、いくつかの要素について類似名称の医薬品を検索出来る「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

― 113―

名称類似に関するヒヤリ・ハット

名前が似ていたため、間違えてしまった。十分確認していなかった。

○

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の具体的な組み合わせや、
一致する文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された医薬品などのを分析した。
また、報告された事例や改善策を紹介した。さらに、日本病院薬剤師会や厚生労働省による注意
喚起、本事業の平成２２年年報の名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表や医療事故情報収集等事業による関連情報、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績、名称の類似性を検索出来るＷｅｂ上のシステムを紹介した。

Ⅲ

名称類似に関する事例は継続して報告されている。本年報で分析した結果や既存の資料などを活用しながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。

【1】
【2】

１０）参考資料

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

１．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

平成18年年報（http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/year
_r
epor
t
_2006.
pdf）
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」（http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/meds
af
e_4.
pdf
）
３．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療安全情報Ｎｏ．６８

名称類似に関するヒヤリ・ハット「薬剤の取り違え（第２報）」（http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/meds
af
e_68.
pdf
）
４．日本病院薬剤師会、「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」、平成15年11月12日
５．厚生労働省、「医療機関における医療事故防止対策の強化について」、平成15年11月27日付け
厚生労働省医政局長

厚生労働省医薬食品局長通知．医政発第1127004号 薬食発第1127001号

６．厚生労働省、医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２、平成16年6月、（onl
i
ne）
（l
as
taccess
ed 20120718）（http://www.
mhlw.
go.
jp/houdou/2004/06/h06242/i
ndex.
ht
ml
）
７．一般財団法人日本医薬情報センター「医薬品類似名称検索システム」、（onl
i
ne）
（l
as
taccess
ed 20120718）
（ht
t
ps
:
//www.
r
ui
j
i
mei
s
ho.
j
p/）
８．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 第２５回報告書、ｐ141142．
（http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/r
epor
t
_25.
pdf
）

― 114―