NAGOYA

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16:00

超高齢社会を前に、介護サービスの提供者側に内在するリスク名古屋研究会

介護医療グループ

西野美宏、岡田良一、古田あき子、森本和徳、中西雅夫

前的な意見が出されたが、インタビューの際の態度やそれぞれの【1】はじめに意見のズレなどから判断して本音を探る努力を行った。

医療の高度化や衛生環境の向上、人々の意識としての健康志向

インタビュー結果は下記のとおり。

や長寿志向が顕著になっている。一方で人口動態から見れば高齢化が進み、高齢者人口の増加に伴う介護が社会問題となってきた。
これを受けて国としても介護保険制度や医療・介護の分野での規制緩和などを打ち出している。そして現在様々な形態の介護施設、
介護サービスが展開されている。介護サービスの利用者と提供者側とのトラブルを「リスク」として捉える文献は多いが、サービａ、業務マニュアルというより、ケアプランに基づいて業務を行っている
ｂ、資格取得やステップアップは個人の判断に任せており、Ｔ施設側としての支援体制はない
ｃ、就業規則は存在するが、設立当初のままで既に現状に対応できていない可能性がある

ス提供者側の内部で抱える問題について言及したものは少ない。

ｄ、早出、遅出、夜勤の勤務体制上どうしても全員が揃う事がで今回我々は、介護施設における複数の職種の存在が医療機関と同きず、伝達事項が職員全体に行き渡っているかどうかの確認が様に様々な問題を抱えているのではないか、という考えに基づいて、その実態を検討すべく調査した。この研究では某介護老人保健施設（以下Ｔ施設と称する）の協力を得て、サービス提供者側に内在する問題についてのケーススタディを試みたので報告する。

とりにくい
ｅ、職員間でコミュニケーションが取れているとする意見がある
一方で、全くかみ合っていないと感じている職員も存在する
ｆ、フロア単位でのミーティングで、看護師が席を外して介護士だけで行う例がある【2】Ｔ施設の事例から
この施設は、Ｍ県Ｓ市にある80名規模の介護老人保健施設であｇ、毎週、事故報告委員会を実施しているが、報告件数は少ない
ｈ、利用者からのクレームやご家族からの要望などは主任以上の役職者の所に行き、現場では分からないる。軽度認知症を含む一般入所者50名のＡ棟と、認知症専門の認

ｉ、看護師より介護士のほうが、入れ替わりが激しい定を受けた30名のＢ棟から成り、医療法人を母体に開設され、まｊ、個人情報保護に関する問題の重要性は認識しているが、対応もなく10年を迎えようとしている。今回Ｔ施設が協力に応じた背（体制作り）は遅れている

景には、同施設側でもこの問題を感じ危機感を募らせている事がｋ、利用者の囲い込みといったことに関する指示は特に無い挙げられる。

ｌ、Ｔ施設の母体である医療機関が近隣にあり、経理、薬、レセ

調査方法は、名古屋研究会介護医療グループがこの施設を平成
18年８月29日と９月９日の２度に分けて訪問し、７名の職員から図表（1）のアンケート内容を参考に名古屋研究会会員（５名）
によりヒアリング調査を行った。所要時間は一人当たり20分〜30
分、業務に支障が起きないよう、Ｔ施設側では事前にこの調査の件を職員全体に伝えていたとのことである。ヒアリング調査にあたりＴ施設側から「論文等で発表する際、施設名を出さないこと」、「無用の不安や混乱を来たさないよう、利用者とその家族には声プトなどの業務はそちらで一括して行っている
ｍ、管理責任者の事務長は医療機関側の事務長を兼任で不在がち、
通常は事務係長が全体を取りまとめている
ｎ、施設長は医師で普段は別室で業務を行っており、診察などは居室が原則となっている
ｏ、看護師より介護士のほうが、むしろ冷たいといわれる傾向がある
その他をかけないこと」の２つの条件が出された。従って、今回利用者からの意見を聞くことはできなかった。
ヒアリングには、看護長、介護長、看護師２名、ホームヘルパー

これらを集約すると① コミュニケーションのあり方、捉え方に関する問題

１級１名、同２級（デイ担当）１名、事務係長、以上の７名の職② 教育のあり方の問題

員が応じてくれた。

③ マネジメント、あるいは管理と称する部分の問題④ その他、業務上のリスクに対する問題意識

施設側では事前に職員へ訪問調査の件を通知していたためか建160

2007March能しているかということになると、うまくいく事もあればかみ合【3】Ｔ施設の問題点

わない時もあり、不十分な状況であるとのコメントを得ている。
図表（2）はＴ施設の組織図である。

１．コミュニケーションの問題
ｄ、ｅ、ｆ、などから、コミュニケーションや情報共有についての意見が分かれている。業務上必要な情報伝達についての関心が薄いように感じられた。連絡の場である朝礼や終礼に参加していない職員もいる現状から、連絡事項伝達の状況は不十分であるといえる。

【4】介護施設の問題とその解釈
１．Ｔ施設の問題は他所でも同様かある別の介護施設（近々第三者評価を受審する予定であると聞く）でも、人の問題は深刻であるという。「手足が揃っていて日本語が通じれば、人手不足解消のため採用せざるを得ない」とは、

２．教育の問題ａ、ｂ、などから、教育に関しては各自の責任で行うのが原則となっている。医療機関ではそれが一般的であり、母体の組織に由来するものと考えられる。
スキル向上に熱心な施設は見かけるが、入職時に企業並みの社

そこの施設長の言葉である。人の問題はどの施設でもかなり深刻であるが、利用者が増える一方であるのに対して提供者側の員数や職員の質が追いつかないという現状である。
文献によれば、日本の医療・福祉の現場が抱える問題点は次の様にまとめられるという。

会人としての教育を行う施設は少ないと聞く。Ｔ施設も同様、社① 経営の目標、方針が不明瞭

会人としての教育は特にしていないとの事であった。また、勤務② トップへの過度の権限集中の都合などから所内の研修も難しく実施されていない。

③ セクショナリズムの壁

Ｔ施設でも入職後にオリエンテーションを行い就業規則の説明④ 管理能力の欠如をしているが、不十分といえる。また開設当時の就業規則である⑤ 管理体制の重要性に対する認識不足とのことから、勤務の現状に合わせるべくそれ自体の見直しを必⑥ 組織活力がない

要としているとの声も聞かれた。

⑦ 各科、各係の業績評価が公平でない⑧ 職員の能力を十分発揮し活用していない

３．マネジメントの問題
ｈ、ｊ、ｋ、ｍ、などから、目の前の業務に気持ちが集中しており、長期的展望や施設の発展にまで関心が向けられていない。

⑨ 前例主義で、新しい事を受け入れられない組織文化
Ｔ施設の場合もヒアリングの結果などから考えると、程度の差はあるにせよこれらの点がほぼ全て当てはまるようである。

一般的に見て、医療や介護の世界に「マネジメント」というもうひとつ、介護の資格についての問題がある。現行はホーム

考え方が希薄な傾向がある。経営者が医師または歯科医師であヘルパーが中心的役割を担っている介護施設が多く、医療機関でもり、経営やマネジメントについての知識を得る場が無いのも事実

看護助手の中にはこれを取得した人が多くいると聞く。この資格はである。現場スタッフも、そんな勉強より業務のひとつもマス

2004年７月30日の社会保障審議会介護保険部会報告「介護保険制度

ターせよという指導を受けることになる。最近になってようやく、の見直しに関する意見」の中で、「将来的には、任用資格は介護福

PDCA、あるいは PDS といった言葉が浸透してきた。

祉士を基本とすべき」との方向性が示されており、その為の移行措

また、一般に収益効率が低く、医療、介護、福祉の世界がヒュー

置が動いている（介護福祉士の資格取得方法は図表（3））。ホーム

マンサービスの世界である限りそのままで効率を望むことは出来

ヘルパーが介護福祉士になる為の移行措置では現場の経験が重視さない。そこで必要になるのが業務改善であるが、目の前の業務をれている。今後同じ資格名でありながら現場出身者と学卒者の両方こなすのが精一杯で考える余裕が無いと推測される。

が混在することになるのだが、資格取得までの学習量でその時間数

なお、管理担当の責任者（事務長）が医療機関の事務長を兼任している都合上、ほぼ不在の状態である。

に大きな開きがある。この差が介護の基礎部分や理論付に相当するとしたら、これは介護施設にとっても重大な問題になる可能性はないだろうか。利用者のリスクになる可能性はどうであろうか。

４．業務上のリスクに関する問題意識

また、介護施設で仕事をした経験のある看護師の口からは、介ｇ、ｎ、ｏ、などから、現状に特に問題を感じることなく、日護担当者の「看護師など役に立たない」という意味の高飛車な姿

常的業務に流されている傾向が感じられる。特に事故報告委員会

勢や言動に嫌気がさした、あるいはそれで退職したというコメン

でのインシデント・レポートの提出件数が週あたり数件というのトがよく聞かれる。Ｔ施設では「看護の中に介護が含まれるが介は、おそらく少ないであろう。事故発生の状況では転倒転落に関護はそれで完結している（ヒアリングの際に看護師から出たコメする例が避けられず、平均して週あたり数件程度の発生とのこと。

ント）」という考えから、組織上も業務上でも看護師が上位に位

インシデント ･ レポートのほとんどがこれに相当すると考えられ置しているのだが、このＴ施設も含めて必ずしも現場はそうなっる。内容は表皮剥離（擦り傷）程度で、骨折などを伴う重大な例てはいないようだ。

はここ数年起きていないとのことである。

図表（4）は「求められる介護福祉士像」である。現状と比較するとどうであろうか。参考に「看護の倫理」と「介護福祉士の問題点を整理してみた。医療の世界に「チーム医療」という言倫理綱領」を図表（5）（6）として掲載する。

葉が存在するように、介護の世界にも「チームケア」といった言
葉が存在するが、機能しているであろうか。介護、看護のスタッフ間で業務に対する意識に差はあるが、チームケアという点で機２．異業種参入組との比較
介護の世界はすでに競争の原理の世界である。異業種からの参161

入組と既存の老人ホームなどから発展した施設、医療機関などをしてこの調査（福祉施設向けの機能評価）を行ってみた。現在の母体に設立された施設などが乱立している。介護をビジネスチャ

実力を知る事ができたと考えている。

ンスと捉えて参入した事業者は、企業としてのマネジメント手法
や管理運営のノウハウを持っている。おそらく既存の施設の多くがまともに太刀打ちできないであろう。

４．結論
全ての基礎は「ヒト」である。マネジメントやコミュニケーショ

介護保険法の改正で打撃をこうむった事業者もいるようだが、ンも大切であるが、全ての原点である人材の教育がしっかりして異業種参入組が総じて元気である。なかにはＶ字回復を成し遂げいれば、おのずと解決の方向が見えてくるものである。したがったところもある。

て、我々の今回のヒアリング調査から導き出した結論は、「全て異業種参入組では、既存の施設とは比較にならないほど現状をの原点であり基礎である、人材の教育を整えること」である。

シビアに捉えている。例えばある事業者は、「何もしなければ毎月５人ずつお客が減っていく」として営業に力を入れている。そ介護関連施設で表に出ない問題として、「介護スタッフと看護師

して、「この難局を乗り切るのは、営業力と的確なマネジメントとの軋轢」があげられる。セクショナリズムとして先にあげたが、と変化に対応できる人材の採用・教育である」としてこの面に力看護師が介護スタッフの言動で退職に至る例が多く存在するなど、を注いでいる。かなり危機感を募らせている様子が伺える。既存

実際はそんな程度ではないらしい。ヒューマンサービス組織でかつの介護施設では経営者ならともかく、スタッフでこのような危機

プロフェッショナル組織でなければならない医療機関や介護施設で感を持つ人はどれくらいいるだろうか。

は、その専門性（知識、スキル、情報など）が商品である。そこでＴ施設でも以前から看護長は、近隣のクリニックなどに出向き発生する対立や葛藤（コンフリクト）が必ずしも悪いわけではない。

営業的なことをしているとのことだったが、先ず名前を知っても組織の活性化や意思決定の精度を上げるといった側面も存在する

らう、施設案内を置かせて貰うといったことのようだ。今後はもっが、生産性や効率性に悪影響を及ぼしてはならない。このコンフリと充実させる必要があろう。後に聞いた話では、事務係長も営業クトを決定する因子に、コミュニケーション、マネジメント、個々に出る機会が出てきたという。既存の施設としては、良い方である。

のヒトや集団の価値判断やその大きさが挙げられる。

そうした努力による利用者の獲得が今後の施設生き残りに直接介護施設である以上介護は施設業務の中心である。ヒアリング関わるのだから、その利用者が今度は逃げないようにスタッフの調査では前述の通り「看護の中に介護は含まれるが、介護はそれ

教育も充実させねばならない。接遇をはじめ、スタッフの一挙手のみで完結している」という意見が出た。この点から介護スタッ

一投足まで利用者はしっかりと見ている。サービスの質が悪けれ

フは看護師とチームを組み、指導協力を受ける事でサービスをさば、どれだけハード面が良くても、いずれ利用者がいなくなるだ

らに向上させる事が出来る。上下関係といった面を含めた業務上ろう。ただ、「終の棲家」と考える利用者の存在や、まもなく始のスムーズな連携が出来てはじめて、円滑に介護と看護の業務がまる団塊の世代のリタイアなど、需要の多さから考えてすぐに廃動き出す。この点でＴ施設は組織上、看護師が上位に位置付けされることはあるまいが、利用者やその家族を中心とした口コミがれていることがわかる。ただ、その先は一般的な介護施設と同様

風評となり、いずれ利用者数の開きとなって現れてくる可能性はの問題を抱えているのが残念である。

ある。図表（7）は一般的な介護関連施設の考え方と、企業がとらえるビジネスとしての介護事業との比較。
３．何が足りないか【5】提案
この事業でもっとも大切なことは「高い志と温かいハートであどんな介護施設でも質の向上は必須であろうが、では生き残るる」とする意見がある。これを是とするなら、看護師より介護ス

ために何をすればよいかと訊かれて、どれだけ現実的な方法を示

タッフの方が冷たいといわれるとした意見がヒアリング調査で得せるだろうか。その施設にとって何が欠けているのか、何をすれられた事実は、何を物語るのであろうか。

ば集客性が維持、あるいは向上するのか、答えが得られずにいるのではないか。

利用者から選ばれる施設として存在し続けるためには、異業種参入者達とも競争しなければならない。営業、教育や研修、業務

その際に参考になるものとして、第三者による評価が挙げられの改善や効率化などの専門チームを抱え、組織をあげて取り組む

る。一般には「ISO」があるが、医療 ･ 福祉施設の場合では「病彼らに対抗して今回我々が提案するのは、次の様な内容である。

院機能評価」というものも存在する。最近では福祉施設向けの機能評価（詳細は図表（8））も存在し、既に取得した施設も存在すると聞く。受審すれば実力がはっきりするが、準備やコスト面で講座の開催」

簡単にはいかない。そこでこれらの評価項目などを市販されてい所内の研修会のように単なるスタッフの教育にとどめず、利用る書籍やインターネットなどで情報を取り寄せ、自分たちで自施者やその家族、地域に開放した場を作ることで、まず存在を認め設を評価してみるという方法はどうであろうか。

られる施設にならねばいけない。近隣の介護施設に呼びかける方

これにはいくつかの意味がある。まずその施設の現状を知ると法もある。協働活動として大学から講師を派遣してもらえば、介いう意味、次いで国が考える基準を知り現状と比較するという捉護予防の話や介護保険制度についてなど、話題に事欠くことはな

え方、さらにはそうして得た状況から自施設の足りないものを知い。異業種参入組の組織的な教育チームに対抗するために介護福り補っていくうえでの具体的な項目を知る、そんな利用方法もあ祉士養成側と現場が連携を図ることで、双方の研究意識を高めるるのではないか。

ことにもつながる。また、このイベントを通してスタッフ全員がＴ施設でも同様に考え、ヒアリング調査の後に日を改めて訪問
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１．「教育・学術機関としての大学を巻き込んだ協働による公開

2007March「見られている」意識を持つことも大切である。自らを省みて向上する機会になることが期待できる。

施設はどこもほぼ同様であろう。はじめに施設側から出された条件とはいえ、利用者の意見が聞けなかったのは残念である。

２．教育、特に全人的な部分の充実化

介護の現場はそこに身をおいた者しか分からない過酷なもので中途採用を含めて就職時に企業が行うような社会人教育ができあるから、日々の業務に追われている現状は十分に理解できる。

ればよいが、せめて人材として施設は各人に何を求めるか、就業

また、職場で社会人としての教育を十分に受けることなく就業し規則や所内のルールとして守ってほしい事は何かといった内容はている現実は、働く側よりも経営側に責任を問うことのほうが必須と考える。介護はヒューマンサービスであるから、全人的な正しいかも知れない。多くのスタッフが自らの体を酷使しながらものが要求されるであろう。専業主婦がホームヘルパーの資格を日々懸命に業務に就いている姿には、敬意を表するものである。

取得することは問題でないが、職業人という意識が希薄な状態のだからこそ、自分たちにとっての「理想的な介護を行う施設」

まま、小遣い稼ぎのような感覚で仕事をしている例があるとはヒを考えてビジョンを描き、多方面から支持される施設となり、悦アリングでの意見である。施設側から倫理を含めた職員（社会人、ばれるスタッフになってもらいたい。

職業人、介護スタッフとしての）教育が行われていない所に原因があるとしたら、肝心の利用者が大きなリスクを背負う事になり危険な話ではないだろうか。
３．向上心を持つ事が有利になる仕組み作り
ホームヘルパーがいずれ廃止されるなら、移行措置を利用して早い段階で介護福祉士になるほうが良い。その方が就業上有利になるような仕組みがあれば、モチベーションも上がるであろう。
おそらく当初は学卒者との差があるだろうが、後の教育（内部の研修や先に提案した公開講座の活用など）で埋めていく努力や工夫があればよい。その為には施設側の支援が必要と考える。

【6】おわりにある介護老人保健施設の協力を得て行った実態の調査を通して、我々が想像する以上の問題を抱えている事が分かった。今回はケーススタディとして行ったが、程度に差があっても介護関連

貴重な時間を割いて協力していただいたＴ施設に感謝いたします。
参考文献
・ 望月幸代『よく分かる！介護保険徹底活用法（改定新版）』高橋書店
・ 田中元『改正介護保険で仕事はここが変わる 最新版新介護サービスのしくみ』ぱる出版・ 服部万里子『新版介護ビジネス実践ガイド』PHP 研究所
・ 堀之内高久『介護ストレス解消法』中央法規・『病院 Vol65 No9 2006 特集「病院の人材確保」』医学書院
・ 池田浩行『ISO を取ろう』メディカルレビュー社
・ 春日武彦『援助者必携はじめての精神科』医学書院
・ 木村宏道『企業トップが語る「医療・ヘルスケア」ビジネス最前線』かん
き出版
・『介護経営白書2006』日本医療企画
・『医療福祉サービスの経営戦略』じほう・ 社会経済生産性本部編『新入社員読本』生産性出版
・ 山崎明敏『介護ビジネス 巨大市場で勝ち続ける条件』すばる舎
・『これからの介護を支える人材について』163࿑⴫㧔㧕

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