おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.10
事例1

調剤

一包化調剤における薬剤間違い【事例の詳細】患者にカルベジロール錠10mg「サワイ」を含む11種類の薬剤が42日分処方され、自動錠剤分包機で一包化調剤を行った。分包された薬剤を鑑査した際、42包中5包にカルベジロール錠10mg「サワイ」ではなくデュタステリド錠0.5mgAV「DSEP」が混入していることに気付いた。
【背景・要因】以前に、別の患者の一包化調剤を行った際、分包紙の印字間違いがあり、分包し直した。デュタステリド錠
0.5mgAV「DSEP」を分包紙から取り出し自動錠剤分包機に再充填する際、誤って、錠剤の色が類似しているカルベジロール錠10mg「サワイ」の錠剤カセットに充填した。GS1コードがない状態の薬剤を錠剤カセットに充填する際は、薬剤師2名で目視にて薬剤名と錠剤カセットの表示が一致するか確認する手順であったが、この時は1名で行った。
【薬局から報告された改善策】
自動錠剤分包機へ薬剤を充填する時は、錠剤カセットの表示と充填する薬剤が一致しているか確認する。
今回の事例を薬局内で共有し、錠剤カセットへ薬剤を充填する際は取り決めた手順を遵守することを改めて周知する。

事例

販売名

カルベジロール錠10mg「サワイ」

デュタステリド錠0.5mgAV「DSEP」

製品画像

その他の情報薬効分類

慢性心不全治療剤／ 頻脈性心房細動治療剤

前立腺肥大症治療薬

剤形

割線入りフィルムコーティング錠

フィルムコーティング錠

色調

黄色

淡黄色

7.1mm ／ 3.4mm

7.1mm ／ 3.2mm

直径／厚さ

事例のポ イ ント

持続性 高血圧・狭心症治療剤

沢井製薬株式会社ホームページより

第一三共エスファ株式会社ホームページより（参照2022年9月14日）（参照2022年9月14日）●本事例は、一包化調剤をやり直す際、分包紙から取り出した薬剤を別の薬剤の錠剤カセットへ充填したことにより、誤った薬剤が分包された事例である。一度分包した薬剤を分包紙から取り出し自動錠剤分包機へ再充填する場合は、薬剤の刻印・印字から薬剤名を特定したうえで、錠剤カセットの表示と充填する薬剤名が一致するか複数人で確認することが重要である。また、目視による確認だけではなく、指差し声出し確認を行うことも検討するとよい。
●自動錠剤分包機への充填間違いは、複数の患者に重大な影響を及ぼす可能性がある。自動錠剤分包機へ薬剤を充填する際は、錠剤のPTPシートやバラ錠包装に表示された薬剤名と錠剤カセットの表示を複数人で確認することが重要である。また、PTPシートやバラ錠包装と錠剤カセットのGS1コードを照合する機器を活用することも有用である。
●一包化調剤における薬剤間違いは、全ての包装ではなく一部の包装で起きることがある。薬剤間違いを発見するためには、分包された薬剤と数量が処方内容と一致するか一包ずつ確認することが重要である。
●本事例では、自動錠剤分包機に薬剤を充填する際、薬局で取り決めた手順で行っていなかった。業務手順を取り決めるだけではなく、遵守することをスタッフに周知することが重要である。また、手順を遵守しなかった場合はその背景・要因を分析し、手順や体制の見直しの検討を行うとよい。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例2022年
No.10
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

病態禁忌【事例の詳細】患者にゾルピデム酒石酸塩錠10mg「テバ」が処方された。患者から肝障害があることを聴取していたため、処方医に肝障害の重症度を確認したところ、肝硬変であることが分かった。
ゾルピデム酒石酸塩は重篤な肝障害のある患者に禁忌であることを処方医へ伝えた結果、トリアゾラム錠0.25mg「日医工」に変更になった。
【推定される要因】
処方医は、ゾルピデム酒石酸塩が重篤な肝障害のある患者に禁忌であると認識していなかった可能性がある。
【薬局での取り組み】
患者の病態や腎機能、肝機能等を把握したうえで、処方監査を行う。

事例

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg/10mg「テバ」の添付文書 2022年7月改訂（第11版）（一部抜粋）【禁忌】（次の患者には投与しないこと）（2）重篤な肝障害のある患者〔代謝機能の低下により血中濃度が上昇し、作用が強くあらわれるおそれがある。
〕

その他の情報

事例のポ イ ント●肝障害のある患者にゾルピデム酒石酸塩が処方された場合は、重篤な肝障害のある患者に禁忌であることを処方医に情報提供したうえで、肝障害の重症度を確認する必要がある。
●薬剤師は、処方された薬剤の病態禁忌に患者が該当するか否かを検討するために、日頃から患者の既往歴・現病歴や検査値などを把握しておくことが重要である。
●本事業部が運営している医療事故情報収集等事業は、第69回報告書（2022年6月公表）の
「再発・類似事例の分析」で「禁忌薬剤の投与（医療安全情報No.86）」を取り上げ、医療機関から報告された事例の内容、背景要因、改善策などを掲載している。
https://www.med-safe.jp/pdf/report_2022_1_R001.pdf

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共 有 すべ き 事 例2022年
No.10
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

医療機関変更時における処方間違い【事例の詳細】紹介状を持って医療機関Aを受診した患者にヒダントールF配合錠が処方された。患者は当薬局を利用するのは初めてであり、お薬手帳も持参しておらず薬剤服用歴を確認することはできなかった。販売名に「ヒダントール」を含む薬剤には配合剤も含めると複数の種類が存在するため、念のため処方医に確認したところ、紹介状には規格等の記載はなかったと回答があった。紹介元のクリニックBに問い合わせてヒダントール錠100mgを処方していたことがわかったため、処方医に情報提供を行った結果、ヒダントール錠100mgに変更になった。
【推定される要因】
処方医は、薬品マスタに登録されていたヒダントールF配合錠を選択した可能性がある。
【薬局での取り組み】
患者が治療を受けていた医療機関とは別の医療機関を受診し、複数の規格等がある薬剤が処方された際は、処方薬が適切に継続されているかを確認するために患者や医療機関から情報収集を行うようスタッフに周知した。

事例

販売名

その他の情報有効成分

ヒダントール錠100mg

ヒダントールF配合錠

1錠中フェニトイン 100mg

1錠中
フェニトイン 25mg
フェノバルビタール 8.333mg
安息香酸ナトリウムカフェイン
16.667mg

薬効分類 抗てんかん薬

抗てんかん薬2022年9月14日現在

事例のポ イ ント●販売名に「ヒダントール」を含む薬剤には、有効成分がフェニトインのみのヒダントール錠25mg/100mgと、フェニトインの他にフェノバルビタール、安息香酸ナトリウムカフェインを含有する配合錠が3種存在する。抗てんかん薬の処方間違いは、過量投与による重篤な副作用の発現や過少投与による発作の出現など、患者への影響が大きい。医療機関が変更された際、販売名に「ヒダントール」を含む薬剤が処方された場合は、患者が継続して服用している薬剤と同じ薬剤が処方されているか確認することが重要である。
●患者の治療を別の医療機関で継続する際は、服用中の薬剤の情報を医療機関間で正しく引き継ぐ必要がある。処方箋を応需する薬局においても、薬剤師は患者の薬剤服用歴を把握したうえで処方監査を行い、処方内容に疑義がある場合は処方医に確認することが重要である。
●別の医療機関から治療を引き継いだ医療機関の処方箋に疑義が生じた場合、処方した医療機関に疑義照会を行うだけでは疑義が解消されないことがある。本事例は、薬剤師が紹介元の医療機関に問い合わせを行い、患者の薬剤服用歴を把握したうえで処方医へ情報提供を行った
好事例である。

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