PT-221(P)日立健康保険組合 御中

健康保険

特例退職被保険者資格取得申請書＊太枠線内を記入してください。
申 請 日 令和
被 記
保 号
険 ・者 番
証 号
生昭・平

記

月年

月

便

月号

年

郵年番

日年日番

日号

齢退才平・
令

備考
性 別

被 氏 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
保険者 名
職

年年

月
月男・女

日

退職時勤務していた事業所( 会社 )名称

日号

現住所

都 道－
府 県
電
自－

話番号

携－－－

帯

宅
老齢年金受給状況

１.受給中

２.手続き中（支給停止中を含む） ３.今後手続き

保険料納付単位

１.月払い

２.半年前納※「３.今後手続き」の場合は、３か月以内に必ず手続きをしてください。

３.一年前納※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。

給付金振込先（兼 保険料引落口座）※保険料引落口座と同一の口座を指定。
※利用できない金融機関があります。記入例を参照してください。

（

私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。

機）

融

以
外のどちらか一方に記入してください。

銀
行 銀行コード
信用金庫
労働金庫

金

ょ

ゆう
ち

関

預 金 種 目

１.総合・普通本
店 支店コード
支
店
出 張 所
口

２.当座

６桁目がある場合は番 号※欄に記入してください （右詰めで記入してください）

ゆ ゆうちょ銀行 記号（う

9 9 0 0番号

ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と通帳番号は必ず記入してください。

※ょ

郵 ち便
局座(右詰めで記入してください)）店番

預 金 種 目 １.普通・貯蓄

２.当座

口 座 番 号

銀行

「店番・預金種目・口座番号」が、ご不明な場合は記入不要です。

特退加入前と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。
なお、新規に扶養家族となる方がいる場合や、他の健保から日立健保の特退に加入される方は、別途｢被扶養者異動届(増)」等を提出してください。
性 別被 扶 養 者 氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ)男・女(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)

男・
女
男・
女
男
・
女

続柄生
昭・

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

受 付 日 付 印

平・

令昭・平・

令昭・平・

令昭・平・

令T-221P日立健康保険組合

特例退職被保険者資格取得申請時用御中

承諾書（本人控）

私は、次の事項を理解・承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います。
承諾項目

加入条件

保険料の納付

承諾内

容① 老齢厚生年金の受給権がある（受給開始手続きをおこなっていること、年金が支給停止の場合を含む）② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない④ 日本に住民票を有する
保険料は口座引落、手続き完了（２〜３か月）までは振込での支払が必要（※振込手数料は個人負担）
取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消

納付単位変更の場合

年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可（※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）

保険料率は毎年見直しを実施
健康保険料
介護保険料の決定方法

標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない）

連絡先等変更の場合被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、速やかに健保組合に手続きを行うこと

資格喪失条件① 後期高齢者医療制度の対象となったとき② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）③ 亡くなったとき④ 他の被扶養者になったとき⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき）⑥ 生活保護法の適用を受けたとき⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき⑧ 被保険者からの申出があったとき

資格喪失後の被保険者証

前年９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した額の範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする

資格喪失後５日以内に被保険者証返却※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること

T-222

日立健康保険組合

特例退職被保険者資格取得申請時用

御中

承諾

書

私は、次の事項を理解・承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います。

承承諾項目

諾内

容

① 老齢厚生年金の受給権がある（受給開始手続きをおこなっていること、年金が支給停止の場合を含む）② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない④ 日本に住民票を有する

加入条件

保険料は口座引落、手続き完了（２〜３か月）までは振込での支払が必要（※振込手数料は個人負担）

保険料の納付

取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消
年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可

納付単位変更の場合（※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）

保険料率は毎年見直しを実施
健康保険料
介護保険料の決定方法

標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない）

連絡先等変更の場合被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、速やかに健保組合に手続きを行うこと

資格喪失条件① 後期高齢者医療制度の対象となったとき② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）③ 亡くなったとき④ 他の被扶養者になったとき⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき）⑥ 生活保護法の適用を受けたとき⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき⑧ 被保険者からの申出があったとき

前年９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した額の範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする

資格喪失後５日以内に被保険者証返却

資格喪失後の被保険者証※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること※提出日および被保険者氏名欄に自署し、「特例退職被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。
日立健康保険組合

殿
年

被保険者氏名

月日

（自署）

T-222

★ 申請前のチェックシ－ト ★ （特例退職被保険者制度用）

健保組合提出不要

お申込み前に提出書類が揃っているか、各書類の未記入・捺印もれはないか再度確認してください。
※書類の記入もれや不備がある場合は、手続きを進めることができません。
（チェックシ－トは提出不要です。ご自身でお申込み前の確認にご利用ください。）
チェック欄

提 出 書 類入 手 先
[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後、出力されます『健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書（T-221）』※記入もれはありませんか。
「記入要領および記入上の注意事項」を今一度確認してください。

[紙による申請の方]
日立健保ホームペ－ジ[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後、出力されます『承諾書（T-222）』[紙による申請の方]
日立健保ホームペ－ジ『健康保険料自動振替サービスに関する依頼書』[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後、出力されます

・申請サポートシステム利用の方は２枚とも提出・紙による申請の方は２～４枚目を提出（１枚目は本人控）※記入もれ・捺印もれはありませんか。
※特例退職被保険者資格取得申請書（T-221）の給付金振込先と同じ口座を記入してください。

『住民票』（加入者全員分、本籍および個人番号を除いたもの）[紙による申請の方]
事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います

お住まいの市区町村『国民年金・厚生年金保険年金証書』の写し（すでに年金受給中の方は、「年金決定通知書・支給額変更通知書」「年金振込通知書」「年金額改定通知書」の写しでも可）※年金証書は手続き中の場合、後日でも結構です。手続き完了後速やかに送付してください。

お近くの年金事務所
または年金相談センター

年金証書をなくしたときは、お近くの年金事務所または年金相談センタに再交付の申請をしてください。

※70歳以上の方は、医療費の自己負担割合が軽減される場合があります。
詳細はホームページ内「健保の給付」の「70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置」をご確認ください。
T-240

国民年金・厚生年金保険年金証書【見本】

特例退職被保険者制度への加入資格要件を確認するため、「国民年金・厚生年金保険年金証書」（以下、「年金証書」）の写しが必要です。
日本年金機構で老齢厚生年金の裁定請求の手続きをされてから、ご自宅に郵送される年金証書の写しを申請書に添付し送付してください。
なお、失業給付を受給される方は年金との併給はできませんが、老齢年金受給開始手続きをしていただき、上記書類の提出をしてください。
＊手続き中・今後手続きの方は、年金証書を入手次第、速やかに提出してください。
＊支給停止中の方は、支給停止の年金証書の写しでも構いません。
＊すでに年金受給中の方は、年金証書の写しの代用として「年金決定通知書・支給額変更通知書」「年金振込通知書」「年金額改定通知書」の写しでも構いません。

国民年金・厚生年金保険年金証書の見本はこちら
国民年金・厚生年金保険年金証書（実物はA4版）

見本

年金決定通知書・支給額変更通知書（実物はA4版）

見本