第4期 ふくし未来塾「社会福祉施設におけるサービスの質と権利擁護」

山下興一郎
全国社会福祉協議会・中央福祉学院

本科目をお引き受けした理由（信念）◦他者に自らをゆだね、あるいは、他者に自らの人生や生活のことを相談せざるを得ない状況にある個
人、家族（利用者とその周辺のすべて）が「水準の高い対人援助職者（ソーシャルワーカー」に出会ってほしいから。
（引用、参考：奥川幸子「身体知と言語」（2007）中央法規）本講座（本科目）の受講者に期待していること
常日頃より、自組織における良質な福祉サービスを利用者に提供することを使命とし、かつ、制度上の福祉サービスのみでは解決できない状況を認識し、地域生活課題の解決に対応した様々な活動や事業等を展開（社会資源の創生、開発、地域における公益的な取り組みを推進）しようとする社会福祉法人のトップリーダーとなってほしいから。
山下興一郎（2023）

この動画は、対話をしながらすすめる

講義で理解し、実践するテーマ○福祉サービスの質の向上〇自己評価、第三者評価事業〇利用者の尊厳の徹底〇自立支援の徹底、意思決定支援の実施○福祉の対象者と利用契約の特性（①判断能力の不十分性、②情報（力）の非対称性、③交渉力の不均衡性）への合理的配慮○苦情解決制度〇権利擁護３つの到達・行動目標①施設・事業所における福祉サービスの質に関して「自己評価」を行い、これを有効なものとする。同時に第三者評価を定期に受審し、福祉サービスを良質なものとする②苦情解決制度の取組み方について学び対応するとともに、福祉サービスの質の向上に反映する③社会福祉と権利擁護について理解し、福祉サービスの質の向上に務め、利用者の権利擁護を図る

前提

2000年～そして今• 社会福祉の「質」や「権利擁護」について、2000年以降の福祉政策の動き、そして、福祉サービス利用者他生活者のこんにちをめぐる状況において、自法人の取組みとの関連でどのようにとらえているか• 慢性的な人材不足、コロナにより、命を守ることを優先することが求められた3年を経て、未だ、一部施設等では、家族の面会が制限され、ボランティアや実習生の受け入れの通常再開も困難な状況が繰り返されることが常態化するなかで今後どう展開していくか2000年～社会状況の激変等• 少子高齢化、人口減少、単身者の増加、多死社会• 経済的困窮状況• 家族関係の課題（複雑で多様）、希薄化• 激増する一人暮らし、その先の社会的孤立• 希死念慮
• 社会福祉施設、社会福祉事業で対応を想定していなかった制度の狭間の生活課題の顕在化（さらに、人、金）• 慢性化する人材不足は福祉業界だけではない• 社会保障・社会福祉の財源が十分ではない

社会福祉基礎構造改革（2000年）
利用者本位の福祉サービス利用制度への転換を行うに当たり、権利擁護
苦情解決事業の透明性の確保と並び、サービスの質の向上と評価が必要となる。

利用者支援に関する仕組み①権利擁護の仕組み→地域福祉権利擁護事業（日常生活自立支援事業）の創設。※権利擁護はこれより幅広い実践概念②苦情解決の仕組み→事業者段階での苦情解決を促進、都道府県段階での苦情解決の仕組みを整備③サービスの質の向上と評価→サービスに関する基準、第三者評価のための基
準、第三者評価機関による評価の推進④事業の透明性の確保（略）サービスの「質」と「権利擁護」〇福祉サービスの「質」
福祉サービスの質に関する検討会「福祉サービスの質の向上に関する基本方針」（平成１１年３月２日）
１．基本的考え方（１）社会福祉基礎構造改革において、利用者本位の福祉サービス利用制度への転換を行うに当たっては、利用者の福祉サービス利用を支援するため、権利擁護、苦情解決、事業の透明性の確保のための方策と併せて、サービスに関する基準の策定、サービス評価などの仕組みを充実、強化する必要がある。

本講義では、福祉サービスの質をまずは、「評価」から考え次に、「苦情解決」を最後に「権利擁護」について理解をすすめていきます評価（自己評価、第三者評価）と福祉サービスの質

質の評価の仕組みの根本（外形的基準のみならず、サービスの内容に関する基準を設けることにより必要な水準を確保するとともに）→行政の指導監査• サービスの質を第三者が客観的に評価する仕組みを設けることにより、より良いサービスの提供に向けた事業者の取組を促進することが必要

サービスの内容に関する基準（１）施設、設備、人員配置などの外形的基準に加え、サービス内容に関する基準が必要（２）サービスに関する基準に盛り込むべき事項
1)サービス提供の基本的方針（利用者の立場に立ったサービス提供のための施設、事業運営上の基本的考え方、方針など）
2)サービス提供過程に関する事項（利用者の状況把握（アセスメント）、個別支援計画等の作成、サービスの実施、自己評価、ケア会議の実施、サービス提供の記録の継続的管理など）
3)サービスの自己評価に関する事項（自己の提供するサービスの効果や問題点を的確に把握するための評価事項・評価実施者、評価記録の保存など）
4)サービス改善のための措置に関する事項（サービス評価などをサービスの向上・改善に結びつける体制など）
5)苦情解決に関する事項（苦情解決のための体制など）
6)サービス提供における専門的な職の位置づけに関する事項（専門的配置）など

サービスは評価し、評価される• 自己点検、自己評価• 第三者の評価→利用者の期待に応えることができる→改善のきっかけとなる→社会福祉法に規定（第78条）された責務→大学の社会福祉士養成教育でも教えている

第三者評価及び評価基準とは（１）目的・ 個々の事業者が事業運営における具体的な問題点を把握し、改善に結びつけること。
・ 利用者の適切なサービス選択に資するための情報となるもの。
（２）サービスに関する基準との関係
・ サービスに関する基準に盛り込むべき事項を前提としつつ、より望ましい水準に誘導するためのもの。
（３）評価基準
・ 具体的な項目は、一定の知識・経験に基づく専門的判断や評価が必要なものに重点化
・ できるだけ客観的な評価が可能となる基準
・ サービス提供の過程や組織・体制を中心に評価。利用者の満足度を含めた結果の評価についてはさらに検討が必要
・ それぞれのサービスの特性を踏まえた基準が必要

福祉サービス第三者評価の実施体制（評価機関）とは（１）評価機関の要件
・ 第三者性（中立性、独立性、倫理性）
・ 評価能力（専門家の確保等）
・ 実行能力（組織体制等）など、信頼性のある機関で実施することが必要（２）評価実施者
・ 福祉サービスの評価に必要な知識・経験を有し、かつ、利用者の視点を持って評価を行うことができる者でチームを組織して実施（３）評価の実施方法
・ 一定の手順を定めることが必要
・ 評価の過程において、利用者の意見を聴くことが必要（４）その他・ 評価の過程において最低基準に違反している事例を発見した場合は、行政庁への情報提供を行うことが必要

社会福祉法人のリーダーや社会福祉施設長はどのように第三者評価事業を受け止めるとよいのか• 指導されるものではなく、客観的に評価されるということ（叱られたり、改善を命令されるものではない）• 試験結果の通知表として受け取らない【ポイント！】利用者が、福祉サービスを選択し利用することで、人間の尊厳、つまり、その人らしい生活ができるようになるという、社会福祉施設の機能が果たせているかという視点で「サービスの質の確保・向上」が図られている状態かどうかをそれぞれに評価（自己評価、第三者評価）するものであること

選択に資するという意味合い• 福祉サービスを選択、契約して利用すること→その社会福祉施設が「何を大切にしてケアを実践し、どのような体制で施設を運営している」のか、「入所したらどのような生活を送ることができるのか、制約はあるのか、すぐに対応してくれるのか、利用料はいくらなのか」といった福祉サービスの利用における情報は利用者に十分には届いていない（届けられていない）。

選択に資するという意味合い• 情報（提供内容や体制・方法）は未だ不十分→公表すべき情報に加え、福祉サービス第三者評
価の情報は社会福祉施設の特徴を事前に入手し、他の社会福祉施設と比較検討することもできる情報源となり、結果として、選択が可能となる→情報は、利用者、家族、地域社会（諸機関等）に向けられることで、社会福祉施設が、地域の重要な社会資源と認識されることになる

特に、社会福祉法人の存在意義は利用者の立場に立ってこそ• 社会福祉事業経営者として、第78条を徹底（質の評価、良質かつ適切なサービス提供）• 地域における公益的取り組み• 包括的支援体制• 多機関協働• 地域の中の社会福祉施設（施設の利用者だけではなく、潜在的利用者への接近を）自己評価と第三者評価の違い
自己評価（自己点検）
各施設で、施設長や基幹的職員を中心に、全職員が参加して行う

第三者評価
任意で受ける。
※例えば、施設長の親権代行もある社会的養護の施設では、質の向上の取り組みとして、3年に1回以上の第三者評価の受審と結果の公表を義務付けられた。
（平成23年9月省令改正、平成24年3月基準通知以降）

評価の取り組みが目指すものは？
自己評価、第三者評価の取り組みは、社会福祉施設のサービスの質の向上、ひいては、利用者の権利擁護に結びつくこと

質の向上を目指す５つの目的①支援の取組体制の充実②支援内容の複雑化による機能の強化③利用者の権利擁護④チームケアの推進⑤組織運営の効率化（2012 山下興一郎）

【前提】

指針と第三者評価基準の関係• 「社会的養護の課題と将来像」（H23.７）に基づき、平成24年3月「（施設運営）指針」では、各施設の目指すべき方向が示されている。
• 指針と同時並行で、第三者評価基準が見直された。

【指針と評価基準の関係】◎第Ⅱ部各論（指針）= 第三者評価基準の「a評価」【ａ、ｂ、ｃ評価について】
ａは、施設運営指針に挙げられている目指すべき状態。
ｂは、ａに至らない、多くの施設で考えられる状態。ａに向けて努力することが重要。
ｃは、課題が大きい状態。特に、ｃの場合は、改善活動が必要。

自己評価、第三者評価の施設での取り組み方例

質の評価の３側面（ドナベディアン,アメリカ、1968）①構造（Structure）
投入される資源・体制②過程（Process）
提供の過程・内容③結果（Outcome）
対象者の状態・満足

構造（Structure）
投入される資源や組織体制等を評価する

例）設備、人員、組織図（役割分担）、手順など○第三者としても評価がしやすい
×質の高い支援を提供できるという可能性は評価できるが、実際に質が高いかは不明

過程（Process）
提供されている支援内容を評価する

例）事例検討○評価が適切、具体的、タイムリーにできる
×現場をよく知り、助言できる人しか評価できないことに加え、結果との関連性を明確にする必要がある

結果（Outcome）
養育・支援による状態の変化（満足感）
例）ADL、満足度など○目標に近いものを直接評価できる
×ケースミックスの調整が必要（利用者をひとかたまりに見るのではなく、家族関係、成長、障害の状態、疾病等の特性の違いがある子どもの集まりであり、施設によって子どもの状況も違うため、結果を施設間で比較しにくい）第三者評価のより良い受審とは• まずは自己評価の実施（説明会）• 施設内での対話（自己評価結果の共有、同時に評価基準の理解のずれの補正）• 根拠となる資料等の整理、内容の見直し• 第三者評価機関（評価調査者）との対話• 評価結果の理解（報告会。組織全体で評価結果を受け止めるか）• 次の取組みを計画的に進める

こんな評価機関との出会いがあれば• 複数の評価調査者が訪問調査をする• 専門性、経験豊かな評価調査者がいる• 立ち位置は、対等• 組織、リーダーシップ、サービス内容等それぞれの専門領域に評価調査者がチームで取り組んでおり、共有する中で、社会福祉施設の表面的な内容ではない、深い取り組みを可視化させてくれる

質の評価の着眼点や姿勢• 施設は自己評価を丁寧に、第三者評価機関
は訪問調査の前の事前準備の丁寧さがカギ（課題、努力、もっとも大切にしていること、強み、そして、地域性（そこに暮らす人の文化、歴史、暮らし方）、その社会福祉法人、社会福祉施設が創設された背景、ミッションを伝える、知る。これを客観的に知る）

質の向上の取組みを丹念に語る• 社会福祉施設の取組み課題について、もし、評価機関が評価基準に照らし、うわべのチェックだけをしようとするならば、社会福祉施設はより具体的な内容とその取り組み、解決方法、記録を提示し、説明していく。
→認知症高齢者ケア、障害者の地域移行や就労支援、保育の待機児童、社会的養護の家庭的支援、地域社会における取り組みなど

社会福祉法人、社会福祉施設の見極め• 説明力（コミュニケーション）• 安全・安心性
• 信頼性
• 確実性
• 共感性
• 迅速性、即応性• 満足度（利用者も、家族も、そして職員も）• 公益性（先駆性、柔軟さや挑戦の姿勢）

評価を生かす• 第三者評価を受けたのち、その施設がより良い運営、実践をするための改善に結び付けることができる• 課題に向き合う姿勢、課題を計画的に対処する行動、再度評価、点検し、またこれを繰り返していく• いわゆるPDCAサイクルが用いられる

評価の実施と行動化によるインパクト
内部・評価を受けるための準備（組織的取組）過程における組織的対応力の強化・改善に向けた取り組み(改善点共有）と質の向上
外部・地域社会への理解浸透
・他の福祉施設への影響
・社会福祉法人の理解と支持苦情解決と福祉サービスの質苦情のとらえ方とサービスの質• 法律、制度、ルール、契約、約束、集団からみた側面（これまで、さんざん研修されてきた）• ソーシャルワークからみた側面、福祉サービスの質との関連づけ（ここが大事）→特に、権利擁護の観点から。私は両方を行った
り来たりし、主に、ソーシャルワークからの解決を専門とする立場。（法律はバックアップシステム）

苦情をサービスの質に転換する発想①自法人のなかで起こった、苦情対応・解決の実際から、自法人のサービス質の向上の取組みを検討する。
②単なる「利用者」（契約の相手方）という、ミクロレベルの苦情対応とするのではなく、家族支援等も含めた支援の方策を考える社会福祉法人になる。
③苦情解決事例は、自法人の各施設におけるサービスの質の向上を図る取り組み、職員の専門性の向上、チームワーク等に結びつくことを理解する。

苦情の読み解き方（基本前提）★その人が生きている世界で理解する。
★過去、現在、未来の座標軸でみる。
★苦情のエピソード以外のエピソードにも関心を寄せる★その人の生きる強さ、生きる力を見る⇒施設長のソーシャルワーカー性が重要。そもそもそのような知識、技術、態度を持ち合わせているか？これは福祉サービスの質の向上に役立つ。

苦情の読み解き方（思考・方法）★本人、家族、施設利用者、施設職員、管理体制、サービス提供体制を横串で通す癖をつける★問題の中核、とりあえずの支援、中長期的な課題を見極める→総合相談（発見から問題解決まで）を重視する「地域を基盤としたソーシャルワーク」の発想と似ている

サービス提供を振り返る観点（苦情解決）（１）誰からの訴えか（本人、家族、第三者等）（２）誰への訴えなのか（職員、責任者、法人）（３）いつ起こったことなのか？
（４）どういう内容（要求）なのか？
（５）繰り返された訴えか？
（６）法律的な問題か？
福祉的な問題か？それ以外か？
（７）初期対応はどのように行ったか？

苦情の読み解き方とサービスの質（８）事業所・施設として考えたいことは何か？
1)組織としての課題
2)提供チームとしての課題
3)各職員の資質等の課題＆

訴えた人、利用者（個人）、家族の課題（福祉サービス利用上の課題、個人的な課題、家族の課題）

施設長は「苦情事例をもとにその人の施設生活のしづらさ、職員の対応」を焦点化させ、質の向上のヒントにする• どうして利用を始めたのか、どのような利用経緯だったのか（契約当初）？
• 利用状況、エピソード（個別支援計画）は？
• 職員の対応、職員体制の変化（運営管理）は？

対応・解決をあやふやにしない• 事業所・施設の運営課題として考える• 組織、チームで共有する力の査定• 職員間で、意見、考え、行動、価値観にはズレがある。この「ズレ」が時には面白いと思える余裕を組織内にはぐくむ（ためには、会議、対話の機会を増やす）

権利擁護と福祉サービスの質

権利擁護• 権利擁護は、1990年代より社会福祉分野で用いられてきた用語• 対象は、認知症高齢者、知的障害者、精神障害者等判断能力が十分でない者、ＤＶ被害者、そして、子どもの権利等• 成年後見制度や地域福祉権利擁護制度、虐待防止やＤＶ防止法制等が整備され、権利侵害、人権侵害に対応する社会的対応や手続き支援が2000年以降整備された

社会福祉施設と権利擁護• 地域社会の中の安心の砦という重要さ• 密室、閉鎖的な空間のという危うさ• 第三者が入りにくい、地域の中でひらかれていないという指摘、運営体制と安全確保• 社会福祉法人以外の運営セクター（多様化）• 専門性がない、あるいは、あったとしても感情的な行動、態度をしてしまう場合やその人の尊厳を損なってしまうケアが実態としてある→施設オンブズマン、ケアの監視に必要性も指摘される歴史

福祉サービスの利用契約との関係• 判断能力の不十分性• 情報の非対象性• 交渉力の不均衡性• 事故

制度で整えた権利擁護の意味合い• 日常の手続き、交渉に関する支援• 財産管理等の保全や活用に関する支援• 権利侵害からの救済、防止に関する支援• あらかじめの意思決定の実行に関する支援• 自己決定支援（意思決定支援）• 当たり前に暮らす権利の支援「たたかう権利擁護、ささえる権利擁護（平田）」内部の権利擁護、外部の権利擁護（内部）提供する福祉サービスの質の向上〇内部支援体制（例：委員会等）の確立による常に自組織の福祉サービスを高度化させる権利擁護〇各苦情に確実に対応し、かつ、福祉サービス全体の改善に影響させ福祉サービス質の向上を図る権利擁護（外部）例えば、日常生活自立支援事業、成年後見制度の利用促進（権利擁護支援）への協力、協働〇外部支援機関・者と連携・協働し、親族等からの虐待からの保護、福祉サービス利用契約の主体、財産管理による利益を保護、意思決定支援する権利擁護社会福祉施設入所者の金銭管理をめぐって• 施設内の金銭のやり取りのルール化、適切な実行、記録、監督の仕組み• 利用者の家族から、利用者の預貯金の払い出しを相談されたとき• 社会福祉法人役職員の不祥事の防止おわりに福祉サービスを良質化させようという、社会福祉法
人のリーダーたる社会福祉施設長等の態度形成。
権利擁護を福祉サービスの質との関連で理解し、社会福祉施設を運営する社会福祉法人のリーダーたる施設長等の態度形成。
〇職員に〇利用者に〇関係機関に〇家族に〇地域社会に何を発信し、何に取り組み、どう行動化していくか。

あなたはリーダーですか？ボスですか？

ボスとリーダーの違い（ TOYOTA,豊田章男）
ボスは「私」というリーダーは「われわれ」というボスは「失敗の責任を負わせる」
リーダーは「黙って失敗を処理する」
ボスは「やり方を胸に秘める」
リーダーは「やり方を教える」
ボスは「仕事を苦役に変える」
リーダーは「仕事をゲームに変える」
ボスは「やれ」というリーダーは「やろう」という

あなたの組織にソーシャルワーカーは何人いますか？

全社協・中央福祉学院の活用をソーシャルワーク力を高める研修事業①高度なソーシャルワーカーの施設配置による質の強化、リーダー育成（社会福祉主事、社会福祉士）
ソーシャルワークにおけるリーダーシップ力を高める研修事業②社会福祉運営管理、各個人の資質向上（社会福祉士、スーパービジョン）