※금융기관 란은 일본어로 작성하여 주십시오.

작성 예시〇동의사항을 반드시 확인하여 주십시오.

下部記入例をご参考のうえ、同封の特別定額給付金申請書にご記入ください。

①돗토리 시의 공공문서 등에서 수령할자격이 있는 지 확인할 것.
鳥取市長

없을 경우, 관계서류 제출에 응할 것.

●世帯主（申請・受給者）

様

申請日③신청서 작성에 미비한 점이 있거나

令和２年〇이름을 쓰고 도장을00 月 00 日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を本人確認書及び口座確認書類を添えて申請します。
【同意事項】①受給資格の確認に当たり、市の保有する公簿等で確認が行われること。
②公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。
また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
③口座についての記載の不備等で振込みが完了せず、申請受付開始日から３ケ月後の申請期限までに、鳥取市が申請者（代理人を含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
④他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
⑤住民基本台帳に記載されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

신청마감 때까지 연락확인을 할 수 없을경우에는 신청을 취소하는 것으로간주합니다.

④타 시정촌으로부터 중복지급을 받을 경우반환에 응할 것.

（フリガナ）
世帯主（申請者）氏名
トットリ タロウ⑤대리인신청 없이 세대주 이외의 가족이수령한 경우 반환에 응할 것.

生年月日

鳥取

住

鳥

日中に連絡可能な㊞

昭和 1년~64년→1926년~1989년

氏
1234567891011121314〇금융기관명을 기입해 주십시오.
〇지점명, 지점코드 번호를 기입하고 예시중 하나에 동그라미를 하십시오.

鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取

名

続太郎
花子
久松
千代
仁風瑠璃

柄

定額給付金の給付

生年月日

世帯主
妻
父
母子
子

どちらか표시를 해현금수령이 가능합니다.

주십시오.にしてく✓□

しゃんしゃん
事務処理欄

１銀行 ５農協
２金庫 ６漁協 かいがら３信組 ７信漁連
支店コード 0４信連

ゆうちょ銀行□ ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通さ帳の見開き左上またはキャッシュカードに

い本・支所

１普通

0 0 0 0 0 0 0出張所

00에는 합계금액을 빨간색펜으로 정정해 주십시오.

トットリタロウ

鳥取太郎

２当座

口座番号
（左詰めでお書きください。）

裏面もご確認ください。

본인확인서류 사본을〇계좌번호를 왼쪽종류를 확인하고 일치하는 곳에분류를 확인하고 해당되는 곳에칸에서부터 기입해 주십시오.

동그라미를 치십시오.

동그라미를 하십시오.

7. 信漁連→신용어업협동조합 연합회첨부하셔야 합니다.

裏面もご覧ください。

1. 銀行→도시은행, 지방은행 등

6. 漁協→어업협동조합입금을 받으실 경우에는기입하신 뒤 대리인의〇현금카드와 통장에 기재된

5. 農協→농업협동조합(JA)구성원 명의로 된 계좌로뒷면 대리신청(수령) 란에↓ ↓〇현금카드와 통장에 기재된 금융기관의

4. 信連→신용농업협동조합연합회기입해 주십시오.

〇세대주 외의 세대0

記載された記号・番号をお書きください。

↓ ↓〇계좌 명의인을（フリガナ）
口座名義

※
1

여부에 체크「✓」해 주선택하신 분이 계실 경우↑6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。

3. 信組→신용조합해 주십시오.

〇「필요없음(不要)」을

□現金で受取（本庁舎での受取）※金融機関の口座がない方に限ります。給付日等については、後日お知らせします。
振込に比べて時間がかかることをあらかじめご了承ください。

2. 金庫→신용금고능한 전화번호를 기입

십시오.

本・支店

通帳記号だ。

□希望する □不要✓
□希望する □不要
✓
□希望する
✓
□不要
□希望する
✓
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
600,000●受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓□ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります。）
口座番号（フリガナ）
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）
支店名
分類 （左詰めでお書きください。）
口座名義

記
入

事務処理欄

（いずれかに✓）

昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日

合計金額（円）선택해 체크도장은 필요 없습니다.

〇세대 구성원 지급 희망※太枠欄にチェックがない場合、「希望する」として取り扱います。

令和 1년~2년→2019년~2020년없으신 분에 한해〇자필로 서명하실 경우●給付対象者（下記の記載内容をご確認ください。もし記載の誤りがあれば、朱書きで訂正してください。）

平成 1년~31년→1989년~2019년〇금융기관에 계좌가

000（0000）-0000

電話番号사용가능합니다.

〇반드시 낮에 연락가

昭和99年99月99日

太郎찍어 주십시오. 막도장도※住所が異なる場合は、朱書きで訂正してください。電話番号は必ずご記入ください。
※代理人が申請又は受給する場合は、裏面の「代理申請（受給）を行う場合」の欄にご記入ください。
世帯主以外の世帯員の口座に振り込む場合も、「代理申請（受給）を行う場合」の欄への記入が必要です。

〇생년월일이 정확한 지 확인해 주십시오.

〇둘 중 하나를所

鳥取市〇〇町△△00番地

署名（又は記名・押印）〇둘 중 하나에〇신청서를 보내실 날짜를 기입해 주십시오.

特別定額給付金申請書②공공문서 등에서 수령자격을 확인할 수체크표시를 해 주십시오.

特別定額給付金申請書

일본어 외의 언어로 기입하시면 작성미비로 분류될 가능성이 있습니다.

〇현금카드와 통장에 기재되어있는 「기호」・「기호번호」를

확인해 왼쪽 칸에서부터 기입해주십시오.

代理申請を行う方へ〇대리신청(및 수령)을

〇代理申請（受給）を行う場合（※代理申請（受給）を行う場合のみ、記入してください。）

원하는 경우에만
기입하여 주십시오.

代〇대리신청을 할 경우理신청서 앞면의 세대주人(신청자) 성명을기입하지 않으셔도됩니다.

（フリガナ）

申請者と代理人

代理人氏名の関係

生年月日

代理人住所

明治・大正・昭和・平成年月

日 日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金の）世帯主□申請・請求を委任します。

□受給←法定代理の場合は、委任 氏 名□申請・請求及び受給（署名（又は記名・押印）㊞

方法の選択は不要です。

〇본인확인 서류는가능한 한 사진이 있는

本人確認書類及び振込口座の確認書類 貼り付け欄

서류를 붙여 첨부하여주십시오.

①本人確認書類（本人及び代理人）〇본인확인서류 사본은

マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード、健康保険の被保険者証、

다음 중 한가지를

年金手帳などの写し선택해 붙여서
첨부하여 주십시오.

〇수령하실 분의계좌정보 사본을 붙여서첨부하여 주십시오.

〇대리신청을 하려면「수령권자와대리인과의 관계」를확인할 수 있는 서류를붙여 첨부하여 주십시오.

②振込口座の確認できる書類
通帳、キャッシュカードの写し、インターネットバンキング画面の写し※必ず金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カタカナ）が確認できる部分をコピーしてください。

代理申請を行う方へ③受給権者と代理人の関係を確認できる書類【代理申請（受給）を行う場合のみ】「受給権者と代理人との関係」を確認できる書類も必要です。

チェックリスト（以下の項目について□ ①ご記入いただきました項目に記入漏れ、記載誤りがないか再度ご確認ください。
□ ②特に、ご記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することをご確認ください。
□ ③添付資料に漏れがないかご確認ください。

鳥取市役所

特別定額給付金班