○国立大学法人香川大学の保有する個人情報の開示等に関する規程
平成17年４月１日（趣旨）
第１条

この規程は、国立大学法人香川大学個人情報管理規則（以下「規則」という。）第35条及び国立大学法人香川大学特定個人情報取扱規則（以下「取扱規則」という。）第38条の規定に基づき、国立大学法人香川大学（以下「大学法人」という。）が保有する個人情報（以下「保有個人情報」という。）の開示、訂正、利用停止
等（以下「開示等」という。）の取扱いに当たって必要な事項を定める。
（定義）
第２条

この規程における用語の定義は、規則第２条及び取扱規則第2条に規定するところによる。
（開示等の請求の受付）
第３条

大学法人に対する保有個人情報の開示等の請求は、香川大学企画総務部総務課（以下「総務課」という。）において受け付けるものとする。
（開示等の請求をしようとする者に対する情報の提供）
第４条

大学法人は、保有個人情報の開示等を求める者（以下「開示等請求者」という。）から情報の提供を求められたときは、国立大学法人香川大学法人文書管理規則第17条第１項に規定する大学法人の保有する法人文書ファイル及び法人文書又は規則第34条第１項に規定する個人情報ファイル簿、その他関連資料を用いて、当該開示等請求者の個人情報の特定に資する情報の提供に努めなければならない。
（開示請求の方法）
第５条

大学法人に対し、大学法人の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求する者（以下「開示請求者」という。）は、保有個人情報開示請求書（別紙第１―１号様式又は別紙第１―２号様式。以下「開示請求書」という。）を大学法人に提出するとともに、個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第507号。以下「政令」という。）第22条第１項各号に規定する書類、当該開示請求者の身分を証明する
もの、又は地方公共団体が交付したもので本人であることを確認できる書類（以下「身分証明書」という。）を提示又は提出しなければならない。
なお、この場合において、大学法人は開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求者に対し、前条に規定する参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
２

大学法人に対し、法定代理人が保有個人情報の開示を請求（以下「開示請求」とい

う。）するときは、前項に規定する開示請求書及び政令第22条第３項に規定する書類を提示又は提出しなければならない。
３

大学法人に対し、本人の委任による代理人（以下「任意代理人」という。）が保有
個人情報の開示を請求するときは、第１項に規定する開示請求書及び委任状（別紙第28−１号様式又は別紙第28−２号様式）を提示又は提出しなければならない。

４

大学法人は、開示請求書が郵送等送付により提出された場合においても受け付けるものとする。この場合においては、開示請求者が開示請求をするときは身分証明書の写しを、法定代理人及び任意代理人が開示請求をするときは、第２項又は第３項に規定する書類を提出しなければならない。

５

開示請求者は、開示請求書を提出するときに、第13条に規定する個人情報開示請求
手数料を大学法人に納付しなければならない。ただし、保有特定個人情報の開示請求にあっては、当該開示請求をする者について経済的困難その他特別な理由があると認める
ときは、当該手数料を減額し、又は免除することができる。

６

大学法人は、前項に規定する個人情報開示請求手数料を受領したときは、開示請求を受け付け、当該開示請求者に対し、開示請求書の副本１部及び開示請求手数料受領書を交付しなければならない。
（開示請求に対する措置）

第６条

大学法人は、開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示するときは、その旨の決定をし、当該開示請求者に対し、その旨、開示する保有個人情報の利用目的
及び開示の実施に関し政令第24条各項各号に規定する事項を、書面により通知しなけ
ればならない。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合における当該利用目的については、この限りではない。
(1)

利用目的を本人に明示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがあるとき。
(2)

利用目的を本人に明示することにより、国の機関、独立行政法人等又は地方公共団体が行う事務又は事業の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
２

大学法人は、開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しないとき（個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第81条の規定により開示請求を拒否するとき、及び開示請求に係る保有個人情報を保有していないときを含む。）は、開示をしない旨の決定をし、当該開示請求者に対し、その旨を書面により通知しなければならない。
（開示の決定等）

第７条

大学法人は、前条各項に規定する決定（以下「開示の決定等」という。）は、

開示請求があった日から30日以内にしなければならない。ただし、第５条第１項に規定する補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２

大学法人は、前項の規定にかかわらず、事務処理上の困難等理由があるときは、前項に規定する期間を30日以内の期間で延⻑できる。この場合、大学法人は、当該開示請求者に対し、開示決定等期限延⻑通知書（別紙第２号様式）により、その旨を通知しなければならない。

３

大学法人は、開示請求に係る保有個人情報が著しく大量であるため、開示請求があった日から60日以内にそのすべてについて開示の決定等をすることにより事務の遂行に支障が生ずるおそれがある場合には、前２項の規定にかかわらず、開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき当該期間内に開示の決定等をし、残りの保有個人情報については90日以内に開示の決定等をしなければならない。この場合においては、第１項に規定する期間内に、当該開示請求者に対し、開示決定等期限特例延⻑通知書（別紙第３号様式）により、その旨を通知するものとする。

４

大学法人は、開示の決定等をしたときは、当該開示請求者に対し、開示決定通知書（別紙第10―１号様式）又は開示をしない旨の決定通知書（別紙第10―２号様式）により、その旨を通知しなければならない。
（事案の移送）第８条

大学法人は、法第85条の規定により開示請求に係る保有個人情報が他の行政機

関の⻑及び他の独立行政法人等（以下「行政機関の⻑等」という。）から提供されたものであるとき、その他行政機関の⻑等において開示の決定等をすることにつき正当な理由があるときは、当該行政機関の⻑等と協議のうえ、当該行政機関の⻑等に対し、開示請求事案移送書（別紙第４―１号様式又は別紙第４―２号様式）により移送する。
２

大学法人は、前項の規定により他の行政機関の⻑等に事案を移送した場合は、当該開示請求者に対し、開示請求事案移送通知書（別紙第５号様式）により、その旨を通知する。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与）

第９条

大学法人は、開示請求に係る保有個人情報に国、独立行政法人等、地方公共団

体及び開示請求者以外の者（以下「第三者」という。）に関する情報が含まれている場
合において、開示の決定等をするに当たって当該第三者の意見を聞く必要があるときは、当該第三者に関する情報の内容、その他政令第25条各号に規定する事項を当該第三者に通知して、意見書の提出を求め、意見を聞くものとする。
２

前項に規定する第三者に対する通知及び第三者からの意見書は、次の各号により行うものとする。
(1)

法第86条第１項に規定する当該第三者に対する通知は、第三者意見照会書（法第86条第１項適用）（別紙第６号様式）による。
(2)

法第86条第２項に規定する当該第三者に対する通知は、第三者意見照会書（法第86条第２項適用）（別紙第７号様式）による。
(3)

第三者からの意見書は、第三者開示決定等意見書（別紙第８号様式）により求める。
(4)

第三者の意に反して開示するときは、当該第三者に対し、開示決定通知を行った

旨の反対意見提出者への通知書（別紙第９号様式）により、その旨を通知する。
３

大学法人は、開示の決定等をしたときは、当該開示請求者に対し、開示決定通知書（別紙第10―１号様式）又は開示をしない旨の決定通知書（別紙第10―２号様式）により、その旨を通知しなければならない。
（開示の実施）第10条

大学法人は、開示の決定等に基づき保有個人情報を開示するに当たっては、次の各項の各号に定めるいずれかの方法により、開示するものとする。
２

文書又は図画の閲覧による開示は、次の各号に掲げる方法によるものとする。
(1)

文書又は図画（次号から第４号まで及び第５項各号に規定するものを除く。）
当該文書又は図画（法第87条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては、次項第１号に定めるもの。）(2)

マイクロフィルム
当該マイクロフィルムを専用機器により映写したもの。ただし、これにより難い場

合にあっては、当該マイクロフィルムを日本産業規格A列１番（以下「A１判」という。）以下の大きさの用紙に印刷したもの(3)

写真フィルム
当該写真フィルムを印画紙（縦89ミリメートル、横127ミリメートルのもの又は縦203ミリメートル、横254ミリメートルのものに限る。以下同じ。）に印画したもの(4)

スライド（第５項に規定する場合におけるものを除く。次項第４号において同じ。）
当該スライドを専用機器により映写したもの
３

文書又は図画の写しの交付による開示は、次の各号に掲げる方法によるものとする。
(1)

文書又は図画（次号から第４号まで又は第５項各号に規定するものを除く。）
次に掲げる方法（ロ及びハに掲げる方法にあっては当該文書又は図画の保存に支障を生ずるおそれがなく、かつ、大学法人がその保有する処理装置及びプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わせたものをいう。以下同じ。）により当該文書又は図画の開示を実施することができる場合に限る。）
イ

当該文書又は図画を複写機により日本産業規格A列３番（以下「A３判」という。）以下の大きさの用紙に複写したものの交付（ロに掲げる方法に該当するものを除く。）。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を複写機によりA１判若しくは日本産業規格A列２番（以下「A２判」という。）の用紙に複写したものの交付（ロに掲げる方法に該当するものを除く。）又は当該文書若
しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの交付ロ

当該文書又は図画を複写機により用紙にカラーで複写したものの交付ハ当該文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブル
ディスクカートリッジ（日本産業規格X6223に適合する幅90ミリメートルのものに限る。以下同じ。）又は光ディスク（日本産業規格X0606及びX6281又はX6241に適合する直径120ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。次項第１号ホにおいて同じ。）に複写したものの交付(2)

マイクロフィルム
当該マイクロフィルムを日本産業規格A列４番（以下「A４判」という。）の用紙に印刷したものの交付。ただし、これにより難い場合にあっては、A１判、A２判又はA３判の用紙に印刷したものの交付(3)

写真フィルム
当該写真フィルムを印画紙に印画したものの交付

(4)

スライド
当該スライドを印画紙に印画したものの交付

４

電磁的記録（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られた記録をいう。）によるものの開示は、次の各号に掲げる方法による。
(1)

電磁的記録（次号から第４号又は次項に規定するものを除く。）
次に掲げる方法であって、大学法人がその保有する処理装置及びプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。次号において同じ。）により行うことができるもの
イ

当該電磁的記録をA３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧ロ

当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために

備え付けられているものに限る。）により再生したものの閲覧又は視聴ハ当該電磁的記録をA３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付（ニに掲げる方法に該当するものを除く。）

ニ当該電磁的記録をA３判以下の大きさの用紙にカラーで出力したものの交付

ホ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ又は光ディスクに複写した
ものの交付

(2)

録音テープ（第６項に規定する場合におけるものを除く。以下この号において同じ。）又は録音ディスク
イ

当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取ロ

当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ（日本産業規格C5568に適合する記録時間120分のものに限る。）に再録音したものの聴取(3)

ビデオテープ又はビデオディスク

イ

当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴ロ

当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープ（日本産業規格
C5581に適合する記録時間120分のものに限る。以下同じ。）に複写したものの視聴(4)

電磁的記録（第１号ホに掲げる方法による開示の実施をすることができない特性を有するものに限る。）次に掲げる方法であって、大学法人がその保有する処理装置
及びプログラムにより行うことができるもの。
イ

第１号イからハまでに掲げる方法

ロ

当該電磁的記録を幅12.7ミリメートルのオープンリールテープ（日本産業規格
X6103、X6104又は6105に適合する⻑さ731.52メートルのものに限る。）に複写したものの交付ハ当該電磁的記録を幅12.7ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格
X6123、X6132若しくはX6135又は国際標準化機構及び国際電気標準会議の規格（以下「国際規格」という。）14833、15895若しくは15307に適合するものに限る。）に複写したものの交付ニ

当該電磁的記録を幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格
X6141若しくは6142又は国際規格15757に適合するものに限る。）に複写したものの交付

ホ

当該電磁的記録を幅3.81ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格
X6127、X6129、X6130又はX6137に適合するものに限る。）に複写したものの交
付

５

６

映画フィルムの開示は、次の各号に掲げる方法によるものとする。
(1)

当該映画フィルムを専用機器により映写したものの視聴(2)

当該映画フィルムをビデオカセットテープに複写したものの視聴

スライド及び当該スライドの内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場合の開示は、次の各号に掲げる方法によるものとする。
(1)

当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴(2)

当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの視聴（開示の実施方法の申出）第11条

開示の決定等に基づき開示を受ける開示請求者は、大学法人に対し、前条各項各号に規定する開示の実施方法のいずれかの方法を、開示の実施方法等申出書（別紙第11号様式）により申し出なければならない。
２

大学法人は、開示を受ける開示請求者が前項に規定する開示の実施方法において、写しの送付を希望する場合は、当該個人情報の写しを送付する。
なお、この場合、郵送料を郵便切手で徴収するものとする。
（開示の実施場所）

第12条

大学法人は、開示の決定等に基づき保有個人情報を開示するに当たっては、原則として総務課において実施するものとする。ただし、開示する保有個人情報を移動させることにより汚損、漏えい又はき損のおそれがある場合、又は開示請求者の居所等から開示請求者の利便性を考慮する必要がある場合には、当該個人情報を保有する部局等において実施できるものとする。
（開示請求手数料）
第13条

開示請求に係る手数料は、開示請求に係る保有個人情報が記録されている法人

文書１件につき300円とする。
２

開示請求者が次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている保有
個人情報の開示請求を一の開示請求書によって行うときは、当該複数の法人文書を一件の法人文書とみなす。
(1)

一の法人文書ファイルにまとめられた複数の法人文書(2)

前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書

３

手数料は、現金又は銀行振込により納付しなければならない。

４

保有個人情報の開示を受ける者は、当該保有個人情報が記録されている法人文書の写しの郵送を求めることができる。この場合において、当該郵送料は郵便切手で納付しなければならない。
（特定個人情報の開示にかかる費用負担の減免）

第13条の２

特定個人情報の開示を受ける者が経済的困難により開示にかかる費用を納付する資力がないと認めるときは、開示にかかる費用を減額し、又は免除することができる。
２

前項の規定による減額又は免除を受けようとする者は、第６条第１項の規定による通知を受け取った後、遅滞なく当該減額又は免除を求める額及びその理由を記載した申請書（別紙第26号様式）を提出しなければならない。

３

前項の申請書には、申請人が生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を、添付しなければならない。

４

開示手数料の減額又は免除の決定等をしたときは、当該申請者に対し、減額（免除）決定通知書（別紙27―１号様式）又は減額（免除）決定をしない旨の通知（別紙27―２号様式）により、その旨を通知しなければならない。
（訂正請求の方法）

第14条

開示を受けた自己の個人情報の内容が事実でないと思慮し、その訂正（追加又は削除を含む。以下同じ。）を求めようとする者（以下「訂正請求者」という。）は、大学法人に対し、訂正請求書（別紙第12―１号様式又は別紙第12―２号様式）により当該保有個人情報の訂正を請求（以下「訂正請求」という。）することができる。
なお、この場合において、大学法人は、訂正請求書に形式上不備があるときは、当該訂正請求者に対し、第４条に規定する参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
２

第５条第１項から第４項までの規定は、訂正請求について準用する。ただし、任意代理人が特定個人情報に係る訂正請求を行う場合は、訂正請求書と併せて委任状（別紙第28―３号様式又は別紙第28―４号様式）を提出しなければならない。
（訂正請求に対する措置）

第15条

大学法人は、訂正請求に係る保有個人情報の訂正をするとき、又は訂正をしな

いときは、その旨の決定をし、当該訂正請求者に対し、その旨を書面により通知しなけ
ればならない。
（訂正等の決定）第16条

大学法人は、前条に規定する決定（以下「訂正等の決定」という。）は、訂正請求のあった日から30日以内にしなければならない。ただし、第14条第１項に規定する補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２

大学法人は、前項の規定にかかわらず、事務処理上の困難等理由があるときは、前項に規定する期間を30日以内の期間で延⻑できる。この場合、大学法人は当該訂正請求者に対し、訂正決定等期限延⻑通知書（別紙第13号様式）により、その旨を通知しなければならない。
３

大学法人は、訂正請求に係る保有個人情報が著しく大量であるため、訂正請求があった日から60日以内にそのすべてについて訂正等の決定をすることにより事務の遂行に支障が生ずるおそれがある場合には、前２項の規定にかかわらず、訂正請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき当該期間内に訂正等の決定をし、残りの保有個人情報については90日以内に訂正等の決定しなければならない。この場合において、第１項に規定する期間内に、当該訂正請求者に対し、訂正決定等期限特例延⻑通知書（別紙第14号様式）により、その旨を通知するものとする。

４

大学法人は、訂正等の決定をしたときは、当該訂正請求者に対し、訂正決定通知書（別紙第17―１号様式）、又は訂正をしない旨の決定通知書（別紙第17―２号様式）
により、その旨を通知しなければならない。
（事案の移送）第17条

第８条第１項の規定は、訂正請求における他の行政機関の⻑等への事案の移送について準用し、当該行政機関の⻑等への訂正請求事案移送書（別紙第15―１号様式
又は別紙第15―２号様式）により移送する。
２

第８条第２項の規定は、訂正請求者に対し、事案を移送した旨の通知について準用
し、訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（別紙第16号様式）により通知する。
（保有個人情報の提供先への通知）

第18条

大学法人は、訂正等の決定に基づき保有個人情報の訂正を実施したときは、当該個人情報の提供先に対し、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（別紙第18号様式）により、遅滞なく、その旨を通知しなければならない。
（利用停止等の請求の方法）
第19条

自己の保有個人情報が、法第98条第1項各号のいずれかに該当すると思料するときは、大学法人に対し、当該自己の保有個人情報について、利用の停止、消去又は提供の停止（以下「利用停止等」という。）を、利用停止等請求書（別紙第19−1号様式又は別紙第19−2号様式）により請求（以下「利用停止等請求」という。）することができる。
なお、この場合において、大学法人は、利用停止等請求書に形式上の不備があるとき
は、利用停止等請求をする者（以下「利用停止等請求者」という。）に対し、第４条に規定する参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
２

第５条第１項から第４項までの規定は、利用停止等請求について準用する。ただし、任意代理人が特定個人情報に係る利用停止請求を行う場合は、利用停止等請求書と併せて委任状（別紙第28―５号様式又は別紙第28―６号様式）を提出しなければならない。
（利用停止等請求に対する措置）
第20条

大学法人は、利用停止等請求に係る保有個人情報の利用停止等をするとき、又は利用停止等をしないときは、その旨の決定をし、利用停止等請求者に対し、その旨を書面により通知しなければならない。
（利用停止等の決定）
第21条

大学法人は、前条に規定する決定（以下「利用停止等の決定」という。）は、

利用停止等請求があった日から30日以内にしなければならない。ただし、第19条第１項に規定する補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は当該期間に算入しない。
２

大学法人は、前項の規定にかかわらず、事務処理上の困難等理由があるときは、同項に規定する期間を30日以内の期間で延⻑できる。この場合、大学法人は、当該利用停止等請求者に対し、利用停止決定等期限延⻑通知書（別紙第21号様式）により、その旨を通知しなければならない。

３

大学法人は、利用停止等請求に係る保有個人情報が著しく大量であるため、利用停止等請求があった日から60日以内にそのすべてについて利用停止等の決定をすること
により事務の遂行に支障が生ずるおそれがある場合には、前２項の規定にかかわらず、
利用停止等請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき当該期間内に利用停止等の決定をし、残りの保有個人情報については90日以内に利用停止等の決定をしなければならない。この場合において、第１項に規定する期間内に、当該利用停止等請求者に対し、利用停止決定等期限特例延⻑通知書（別紙第22号様式）により、その旨を通知するものとする。

４

大学法人は、利用停止等の決定をしたときは、当該利用停止等請求者に対し、利用停止決定通知書（別紙第20―１号様式）、又は利用停止をしない旨の決定通知書（別紙第20―２号様式）により、その旨を通知しなければならない。
（審査請求）

第22条

開示の決定等、訂正等の決定、利用停止等の決定（以下「開示等の決定等」という。）又は開示等の請求に係る不作為について不服がある者は、大学法人に対し、行
政不服審査法（平成26年法律第68号）による審査請求をすることができる。
（開示等の検討）第23条

学⻑は、開示等の請求に係る、開示等の決定等を検討するに当たっては、開示

等の請求のあった個人情報を保有する部局等に意見を求めなければならない。また、必要に応じて規則第４条に規定する香川大学個人情報保護委員会（以下「委員会」という。）に意見を求めるものとする。
２

学⻑は、開示等請求者から開示等の決定等について、前条の規定により審査請求があったときは、委員会の意見を求めなければならない。
（情報公開・個人情報保護審査会への諮問）

第24条

大学法人は、開示等請求者から開示等の決定等について審査請求があったときは、法第105条第１項各号のいずれかに該当する場合を除き、諮問書（開示決定等）（別紙第23―１号様式）、諮問書（訂正決定等）（別紙第23―２号様式）、諮問書（利用停止決定等）（別紙第23―３号様式）、諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）（別紙第23―４号様式）により、情報公開・個人情報保護審査会に諮問しなければならない。
２

大学法人は、審査請求に対する裁決をしたときは、当該審査請求人に対し、審査請
求に対する裁決通知書（別紙第24号様式）により、その旨を通知するものとする。
（諮問した旨の通知）

第25条

大学法人は、前条第１項の規定により情報公開・個人情報審査会に諮問したときは、次の各号に規定する者に対し、諮問をした旨の通知書（審査請求人等）（別紙第25号様式）により、その旨を通知しなければならない。
(1)

審査請求人及び参加人(2)

開示等請求者、訂正請求者又は利用停止請求者（これらの者が審査請求人又は参加人である場合を除く。）(3)

当該審査請求に係る保有個人情報の開示について反対意見書を提出した第三者（当該第三者が審査請求人又は参加人である場合を除く。）
第26条

削除

（入試情報及び診療情報の開示等に関する取扱い）
第27条

香川大学入試情報公開取扱要項及び香川大学医学部附属病院における診療情報の提供取扱要項に基づく開示等は、この規程にかかわらず、その定めによるものとす
る。
（雑則）
第28条

この規程に定めるもののほか、個人情報の開示等の取扱いに関して必要な事項

は、学⻑が別に定める。
附

則

この規程は、平成17年４月１日から施行する。

附則（平成18年４月１日）

この規程は、平成18年４月１日から施行する。
附則（平成25年４月１日）

この規程は、平成25年４月１日から施行する。
附則（平成27年10月５日）

この規程は、平成27年10月５日から施行する。
附則（平成28年６月７日）

この規程は、平成28年６月７日から施行し、平成28年４月１日から適用する。
附則（平成30年４月１日）

この規程は、平成30年４月１日から施行する。
附則（平成31年４月１日）

この規程は、平成31年４月１日から施行する。
附則（令和元年５月１日）

この規程は、令和元年５月１日から施行する。
附則（令和元年７月１日）

この規程は、令和元年７月１日から施行する。
附則（令和２年４月１日）

この規程は、令和２年４月１日から施行する。
附則（令和４年４月21日）

この規程は、令和４年４月21日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
附則（令和５年４月１日）

この規程は、令和５年４月１日から施行する。

＜別紙第１－１号様式＞ 開示請求書

保有個人情報開示請求書
令和○年○月○日
国立大学法人香川大学

殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載して
ください。
ア

イ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜ 実施の方法＞□ 閲 覧（）＜実施の希望日＞ 令和年
写しの送付を希望する。

□ 写 し の 交 付
月

日

手数料
手数料
（1件300円）

４□ そ の 他

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)
任者

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書
□委任状
□その他（
）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状

＜別紙第１－１号様式（裏面）＞（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
２ 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
３ 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。
４ 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。銀行振込の方法により300円分を納付した場合は、保有個人情報開示請求書の所定の位置に証明する書類を貼って提出してください。
なお、２の内容によって手数料の額が決まることになりますので、２の補正により手数料の追加納付等をお願いする場合があります。
５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２２条に規定されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示
又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人
番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、様式44委任状（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知
カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第１－２号様式＞ 特定個人情報開示請求書

保有個人情報開示請求書
令和○年○月○日
国立大学法人香川大学

殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載して
ください。
ア

イ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜ 実施の方法 ＞□ 閲 覧（）＜実施の希望日＞ 令和年
写しの送付を希望する。

□ 写 し の 交 付
月

日

手数料
手数料
（1件300円）

４□ そ の 他

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)
任者

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書
□委任状
□その他（
）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状

＜別紙第１－２号様式（裏面）＞（説明）１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個
人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場
合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。銀行振込の方法により300円分を納付した場合は、保有個人情報開示請求書の所定の位置に証明する書類を貼って提出してください。
手数料の免除を受けようとする場合には、様式17の免除申請書も提出する必要があります。
なお、２の内容によって手数料の額が決まることになりますので、２の補正により手数料の追加納付等をお願いする場合があります。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２２条に規定されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個
人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人情報カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、様式45の委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転
免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第２号様式＞ 開示決定等期限延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）

令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり
開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

令和 年 月 日 ）延長の理由＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第３号様式＞ 開示決定等期限特例延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）

令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限（令和○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
令和○年○月○日＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第４－１号様式＞ 行政機関の長又は他の独立行政法人等への開示請求事案移送書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（行政機関の長又は他の独立行政法人等）

殿

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

令和

年

月

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者
本人の氏名

月日生） □成年被後見人

本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その備考

旨）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第４－２号様式＞

行政機関の長又は他の独立行政法人等への特定個人情報開示請求事案移送書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（行政機関の長又は他の独立行政法人等）

殿

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

令和

年

月

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者
本人の氏名

月日生） □成年被後見人

本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その備考

旨）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第５号様式＞ 開示請求者への開示請求事案移送通知書（行政機関の長等）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）

令和 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日令和 年 月 日

移送の理由（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第６号様式＞ 第三者意見照会書（法第86条第１項適用）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（第三者利害関係人）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますよう
お願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

令和

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限

令和＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第７号様式＞ 第三者意見照会書（法第86条第２項適用）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（第三者利害関係人）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求がありました。当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

令和

年

月

日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
令和

年

月

日
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第８号様式＞ 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
令和
国立大学法人香川大学

年

月

日

殿
（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

令和 年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

＜別紙第８号様式（裏面）＞（説明）１「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。
２「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる

電話番号等を記載してください。
３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第９号様式＞ 開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（反対意見書を提出した第三者）様

国立大学法人香川大学

印□

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から令和 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しました
ので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

令和 年 月 日

開示を実施する日

令和 年 月 日

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１０－１号様式＞

開示決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（開示請求者）

様
国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※ 部分開示とした決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１０－１号様式（裏面）＞（説明）１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報開示実施申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法
から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施申出書」は開示を受ける希望日の●日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。
２

不開示部分に係る審査請求及び取消訴訟
開示しないこととされた部分について、不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対し審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３

開示の実施について（１）事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２）写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした送付に要する費用を通知書の４（３）「送付に要する費用」に記載されている方法で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載

した担当までお問い合わせください。

＜別紙第１０－２号様式＞

開示をしない旨の決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）

令和○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等

開示をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１１号様式＞ 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

国立大学法人香川大学

令和

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書記号番号：日

２付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個
人情報の名称等

種類・量実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他
（
３

①全部
）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
令和

４

）

年 月 日 午前・午後「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１２－１号様式＞

訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
令和
国立大学法人香川大学

年

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書記号番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜別紙第１２－１号様式＞（説明）

１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６

本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律
施行令第２８２９条において読み替えて準用する同令第２１２２条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第１２－２号様式＞

特定個人情報訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
令和
国立大学法人香川大学

年

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書記号番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

訂正請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（者

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜別紙第１２－２号様式＞（説明）

１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６

本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律
施行令（平成１５年政令第５０７号）第２８２９条において読み替えて準用する同令第２１２２条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証
明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写し
は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、様式45の委任状（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知
カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第１３号様式＞ 訂正決定等期限延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（訂正請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり
訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

令和 年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１４号様式＞ 訂正決定等期限特例延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（訂正請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

令和

年

月

日

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１５－１号様式＞

他の行政機関の長等への訂正請求事案移送書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（他の行政機関の長等）殿

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者
本人の氏名

月日生） □成年被後見人

本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１５－２号様式＞

他の行政機関の長等への特定個人情報訂正請求事案移送書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（他の行政機関の長等）殿

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者
本人の氏名

月日生） □成年被後見人

本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１６号様式＞ 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（訂正請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）

令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日令和 年 月 日

移送の理由（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長

担当者名：

等
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１７－１号様式＞

訂正決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（訂正請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり
訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１７－２号様式＞

訂正をしない旨の決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（訂正請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１８号様式＞ 保有個人情報提供先への訂正決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（保有個人情報の提供先）

殿

国立大学法人香川大学

印□提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長）に提供している下記の保有個人情報については、訂正することと決定したので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５９号）第３５条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第１９－１号様式＞

利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書

国立大学法人香川大学

令和

年

℡

（

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

令和 年

月

日

開示決定通知書の文書記号番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
有個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→ □利用の停止、□消去□第２号該当→ 提供の停止（理由）

１
２

利用停止請求者□本人□法定代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類
５□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜別紙第１９－１号様式＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□
にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６４条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８２９条において読み替えて準用する同令第２１２２条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか
分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止
請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。
必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第１９－２号様式＞

特定個人情報利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書

国立大学法人香川大学

令和

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

令和 年

月

日

開示決定通知書の文書記号番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
有個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→ □利用の停止、□消去□第２号該当→ 提供の停止（理由）

１
２

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜別紙第１９－２号様式＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□
にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６４条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８２９条において読み替えて準用する同令第２１２２条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか
分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止
請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、様式46の委任状（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜別紙第２０－１号様式＞

利用停止決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（利用停止請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２０－２号様式＞

利用停止をしない旨の決定通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（利用停止請求者）

殿

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２１号様式＞ 利用停止決定等期限延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（利用停止請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求のあった保有個人情報の名
称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限 令和 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２２号様式＞ 利用停止決定等期限特例延長通知書

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（利用停止請求者）

様

国立大学法人香川大学

印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

令和 年 月 日＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２３－１号様式＞

諮問書（開示決定等）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会殿

国立大学法人香川大学

諮

問

印
□

書

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜別紙第２３－１号様式＞

諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る開示 （１） 開示決定等の日付、記号番号
決定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者

名
電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報⑥

その他参考資料

＜別紙第２３－２号様式＞

諮問書（訂正決定等）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会殿

国立大学法人香川大学

諮

問

印
□

書

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜別紙第２３－２号様式＞

諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る訂正 （１） 訂正決定等の日付、記号番号
決定等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（３） 訂正決定等の概要□不訂正決定３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者

名
電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

＜別紙第２３－３号様式＞

諮問書（利用停止決定等）

文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会殿

国立大学法人香川大学

諮

問

印
□

書

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条の規定に基づく
利用停止決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜別紙第２３－３号様式＞

諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る利用 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号
停止決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者

名
電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

＜別紙第23―4号様式＞ 諮問書(開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為)

文書記号番号
令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中

国立大学法人香川大学
諮

問

印
□

書

個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求[個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づ
き諮問します。

(別紙)1 開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る開示請(1) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受付番号等

求［訂正請求、利用停止請
求］(2) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

3 補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限
4 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

5 諮問の理由
6 参加人等
7 添付書類等①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

8 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、FAX番号、メールアドレス、住所等（注1）1の「開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場
合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注2） 3の「補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第83条第2項[同法第94条第2項、第102条第2項]の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限を、同法第84条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限[同法第95条又は第103条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限]を、それぞれ記述すること。
（注3） 5の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第3条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注4） 7の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第84条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注5） 7の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第2項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

＜別紙第２４号様式＞ 審査請求に対する裁決通知書
文書記号番号
令和 年 月 日
審査請求に対する裁決通知書
様

国立大学法人香川大学 印

令和

年

月

日付けで審査請求のありました件について、次のとおり裁決しましたので、通知します。
審査請求のあった個
人情報の件名審査請求に対する裁決審査請求に対する裁決の理由開示等実施日

この裁決の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、この裁決があったことを知った日から6か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として、高松地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、裁決があったことを知った日から6か月以内であっても、裁決の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名
電) (内線：1022)

話：087―832―1022

F A X：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２５号様式＞ 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）
文 書 記 号 番 号
令和 年 月 日（審査請求人等）

様
国立大学法人香川大学

印□

令和 年 月 日付けの国立大学法人香川大学に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等(1)異議申立日
審査請求(2)異議申立ての趣旨
諮問日・諮問番号

令和 年 月 日・令和 年（ ）諮問第号

＜本件連絡先＞
国立大学法人香川大学
企画総務部総務課(担当者名) (内線：1022)
電話：087―832―1022
FAX：087―832―1053
e-mail：soum-h@kagawa-u.ac.jp

＜別紙第２６号様式＞ 開示請求に係る手数料の免除申請書（特定個人情報に係る開示請求関係）

令和○年○月○日
開示請求に係る手数料の免除申請書

国立大学法人香川大学

殿
氏名住所又は居所
連絡先電話番号

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年
法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示請求に係る手数料の免除を申請します。
記１

開示を請求する保有個人情報

２

免除を求める理由①

生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 11 条第１項第○号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。

②

その他（注） ①又は②のいずれかに○印を付してください。
①に○を付した場合は、生活保護法第 11 条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

＜別紙第２７－１号様式＞

開示請求に係る手数料の免除決定通知書（特定個人情報に係る開示請求関係）○○○第○○○号
令和○年○月○日

開示請求に係る手数料の免除決定通知書（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印

令和○年○月○日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請について、
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、免除することとしましたので通知します。
記対象となる保有個人情報の名称

＜別紙第２７－２号様式＞開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（特定個人情報に係る開示請求関係）○○○第○○○号
令和○年○月○日

開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（開示請求者）

様

国立大学法人香川大学

印

令和○年○月○日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請については、
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）に規定する免除理由に該当しませんので通知します。
記１

対象となる保有個人情報の名称

２

免除が認められない理由等（注）
この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）に基づき、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人香川大学に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人香川大学を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。

＜別紙第２８－１号様式＞

委任状（個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４
５

個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜別紙第２８－２号様式＞

委任状（特定個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４
５

特定個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
７ 開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する
旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受ける権限
令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜別紙第２８－３号様式＞

委任状（訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４
５

個人情報の訂正請求を行う権限
訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜別紙第２８－４号様式＞

委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４
５

特定個人情報の訂正請求を行う権限
訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜別紙第２８－５号様式＞

委任状（利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４

個人情報の利用停止請求を行う権限
利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）（ただし個人
番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜別紙第２８－６号様式＞

委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４

特定個人情報の利用停止請求を行う権限
利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

令和○○年○○月○○日（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。