地域包括ケアシステムと自然災害リスク
東京メディカルリスク研究会 メディカルグループ

横山皓一、本間烈、速水重利、上野悟朗

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ぐための対策を提案すべく以下のアプローチを試みたい。

はじめに

１．過去の大災害に関する調査報告の中で、地域包括ケアシステ

1995年に起こった阪神・淡路大震災は、建物倒壊による圧死やその後の避難＆復興生活の中で6千人を超す命が失われた戦後

ムの維持・強化に繋がると思われる事例やヒントがないかを調査・研究する。

初の大都市直下型の大災害であった。そして震災を通して自治体

２．わが国における先進事例、特に東日本大震災で仙台市が考案間の連携が盛んに行われるようになったこと、「ボランティア元＆実施し、その後多くの自治体に導入された「災害ケースマネ年」と言われるほどボランティア（その後NPO法制定に繋がっジメント」（以下仙台市モデルと記載）について調査・研究すた）が注目されたこと、また被災者への資金支援の盛り上がりかる。

ら「被災者生活再建支援法」制定に繋がったこと、更には耐震基

３．海外の先進事例として注目されているイタリアの「市民安全

準や震災予測の見直しなど、わが国の災害対策を大きく変革させ省」とその活動状況について、また米国カリフォルニア州などる出来事となった。

多くの行政で採用しているAAR（After Action Review）／

その後の新潟県中越地震、東日本大震災＆福島原子力発電事
故、熊本地震、昨年10月の台風19号など多くの大規模災害を経IP（Improvement Plan）制度について調査し、提言に活かす。

験し、その都度災害対策が見直された。これにより災害準備や発災時対策などは、阪神・淡路大震災前とは隔世の感があるほど強化された。しかし、復旧・復興時対策はどうだろうか？阪神・淡路大震災では、避難所や復興住宅生活の中で病死や孤独死などで

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わが国の災害対策の現状と先進事例の研究

１．災害関連死の定義とわが国の災害対策

９００人を超す二次被害が発生、「災害関連死」として大きくク

国は災害関連死を、「当該災害による負傷の悪化又は避難生活

ローズアップされると共に、その後の災害対策に大きな課題を残等における身体的負担による疾病により死亡し、災害弔慰金の支す結果となった。

給等に関する法律（昭和48年法律第82号）に基づき災害が原因

しかし、度重なる災害でも災害関連死は一向に減らないし、むで死亡したものと認められたもの」と定義している。

しろ増えているのではないかとも思える（図表１参照）。避難所

主な災害関連死の認定例を列挙すると、①処方薬が摂取できなで雑魚寝をする被災者の光景は昔も今も変わっていないし、仮設

かったことによる持病の悪化、②ストレスによる身体の異常、③住宅も生活環境としてはこれまでと大きく変わっていない。つま不衛生な環境による体調の悪化、④栄養不足や食欲不振によるり災害関連死は避難生活のQOL（生活の質）が問われている問衰弱死、⑤車中泊中の静脈血栓塞栓症（エコノミークラス症候

題と言っても過言ではない。

群）、⑥将来を悲観した自殺、⑦仮設住宅で孤独死に苛まれ、過2次被害である災害関連死を防ぐためには、災害対策の中核に、国が2025年に向けて目指す「地域包括ケアシステム」（図度の飲酒をしたことによる肝硬変、⑧災害復旧作業中の過労死、⑨地震による疲労が原因の事故死、などである。

表２参照）を据え、災害時といえども地域包括ケアシステムが機

国は、避難所の生活環境の改善を図るため、市区町村に「避能するようなしくみを構築することが大きな効果に繋がるものと難所における良好な生活環境の確保に向けた取組方針（2013思われる。換言すれば、医療・介護・福祉の繋がり、ヒト（住年）」を策定・公表している。避難所の設置・運営や災害弱者で民）とヒト（住民）の繋がり、地域の繋がりの強化である。

ある高齢者・障害者（注1）・子供・女性・妊婦・外国人･･･などの「要配慮者」向けの「福祉避難所」の広報・設置・運営など、在2宅の避難者や広域避難者に対する対処など詳細に記載し、実施責

研究の目的

任は市区町村が担うことを明記している。また、要配慮者の「避国は、阪神・淡路大震災から24年、東日本大震災から8年経過

難行動要支援者名簿」作成や災害時避難の「個別計画」の作成なした昨年（2019年）の4月になって初めて災害関連死の定義をども市区町村に義務付けている。しかし何れの対策も自治体に正式に決定し、地方自治体に通知した。従来は「直接死」と「災よって大きな差があることが各種調査で報告されており、抜本的害関連死」、「行方不明」の一括報告であったが、今後は３類型に見直す必要があると思われる。

で報告させ、統計をとると共に、災害関連死を防ぐことに努める

熊本地震における日本在宅ケアアライアンスの調査では、「地という。災害の直接死を免れた被災者が、復旧・復興の中で亡く

域包括ケアとして多職種が連携し、在宅医療が機能していた地域

なる災害関連死は人災と言っても過言ではない。災害関連死を防では被害拡大が防げた」ことが報告されており、訪問介護事業者

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が安否確認をして訪問介護サービスを実施、デイサービス施設ているのでPDCAのサイクルを回し易く、成果にも繋がり易いと（業者）が福祉避難所を独自に開設、かかりつけ医による訪問診

言えよう。

療の実施、障害者団体が被災地障害者センターを開設･･･など多くの効果を発揮した事例を挙げている。この事例が示すように地
域包括ケアシステムを災害対策の中に組み込むことが極めて効果的であり、重要であることが分かる。

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海外の先進事例の研究

１．イタリアの災害施策に学ぶ
２．地域包括ケアシステムの先進事例・和光市モデルを振り返る

イタリアと日本を比較すると、国土（30.1万キロ平方メー

和光市モデルについては、2018年に当グループで研究発表しトル）は日本の約80％（本州と北海道を加えた面積）、人口

たが、国の地域包括ケアシステム導入の原型となったモデルであ（6060万人）は約50％、GDPは約40％、しかし1人当たりに換る（図表３参照）。

算すると約85％である。そして日本と同じように地震や噴火な

和光市のKFS（Key Factor for Success）（注2）は、同市で3年

ど自然災害の多い国としても知られている。したがって災害に対毎に65歳以上の高齢者全員に88項目に及ぶ詳細なアンケート調する組織や対策は先進的で、日本からも多くの専門家が視察に訪査を記名式で実施している点である。アンケートは郵送で行われており、その報告書が公表されている。

れ、回答がない場合は民生委員、認知症サポーター、介護予防サ

イタリアでは、1982年に首相府令により常設組織として首相

ポーターが戸別訪問して全員から回収する。そして個人台帳作成

府内に「市民安全省（災害防衛庁と呼ぶ人もいる）」が創設されなどデータ化し、行政の施策に活かすと共に、個別の介護予防計

た。総責任者は首相であるが、その下に市民安全省長官が配置さ画にも活かしている。そして、介護予防計画は因子分解法で自立

れ、7つの部局と約750名の職員を擁している。

を阻んでいる個人や環境の原因（因子）を徹底追求し、具体的でそして、①重大リスク予測・予防委員会（科学技術的観点から成果に繋がる計画を作成する。この計画は地域包括支援センター

行政に意見を述べる諮問機関で5つの分野別部会を設置）、②災を中心に多職種の人々が積極的に関与する仕組みが構築されてお害対策委員会（緊急活動の指揮と調整を行うセンターとして緊急

り、PDCAの管理のサイクルを着実に回している。

事態発生時に設置される委員会、長官が議長となり諸団体が参加

換言すれば、医療や介護、福祉、ボランティアなどを多くの人して実施される）、③国・州・自治体代表者委員会（国・中央と材を積極的に動かすネットワーク力（組織力）と、市民ニーズを

地方・自治体の連絡＆調整を行う委員会）、の3つの委員会が設

具体的に把握してマクロ政策やミクロ計画に具体的に生かし、けられている。

PDCAを回して成果に結びつけるマネジメント力と言える。

災害は、ⓐ通常災害（所管は市）、ⓑ大規模災害（所管は県・

この事例を参考にして、65歳以上高齢者の個人台帳とネット

州）、ⓒ激甚災害（所管は市民安全省）の3つに類型化されてワーク力を災害対策の中で活かせれば経済的にも効率的にも効果おり、発災後１時間以内に省内で対策会議（下記組織の全代表的だと思われるがどうだろうか。

が参加）を開催、情報共有と共に類型が決定され、命令が発せられる。激甚災害の場合は、緊急事態を宣言（上限90日、私権

３．仙台市モデルの考察

制限）、同省が消防団員や軍隊、警察、森林警備隊、赤十字、

2011年の東日本大震災により仙台市では最大12000世帯がプ

NPO、ボランティアなどを統括して対策に当たる。同省の地下

レハブ・みなし仮設住宅で暮らすことになった。阪神・淡路大震には各団体のオペレーションルームがあり、24時間・365日、3災後のように住宅の再建がうまく進まず、長期的に仮設住宅から交代制で常時モニター監視や情報収集を行っているという。

出られない人が出ることが心配された。

特に注目したいのは、ボランティアの組織化と活動である。同

そこで仙台市では、2012年より市シルバー人材センターに生省は全国ボランティア団体や地方ボランティア団体の全リストを

活再建支援員を委嘱し、全戸訪問して聴取調査を実施した。健康掌握している。ボランティア団体は、実働ユニットとして国家機面や日常生活でフォローが必要な世帯と、資金面など住まいの関と同等の立場を持つことが規定されており、参加者数は全国で再建に課題がある世帯等、各世帯に必要な支援の課題を4類型化

100万人以上、何らかの専門性と技能を持っており、週末には実（図表６参照）し、2014年に「生活再建支援プログラム（2015践的な訓練も行っている。非常事態が宣言されると、同省と共に年に生活再建加速プログラム）」を作成し推進した。

ボランティア団体も活動を開始する。災害時のボランティア活動

このプログラムにより、聴取調査に基づく課題を明確にした個別計画を策定、解決のために生活再建支援員やNPOスタッフ、は同省又は自治体が有給休暇を保証し、交通費などの実費は後日支給されるという。

多職種の専門スタッフ、地域包括支援センターや就労支援団体なまた、被災地の避難所風景は日本と雲泥の差があり、イタリア

ど諸機関がオーダーメイド型・伴走型支援を実施した。その結では被災直後（発災から48時間以内）から各人にベッドや温か果、2016年10月までにプレハブ仮設入居全世帯の退去が実現しい食事、清潔なトイレなどが提供され、仮設住宅も日本の2倍以たという。このシステムは熊本地震などその後の災害でも採用さ上広いという（図表４・５の写真参照）。

れ、鳥取県では危機管理条例に取り込んだ。そして国でも同方式を評価し、制度化に向けて動いている。

もう一つ特筆すべきことは、各州には避難所に必要な「機材備蓄拠点」が国家レベルで常設されていることだ。例えば、ヘリ空

仙台市モデルのKFSは、平時と災害時の違いはあるが、和光市輸が可能で1時間に500食提供できるようなキッチンカー、テーモデルと基本は同じである。対象全世帯の個別調査を実施してブルで500人食事をとれる冷暖房付き食堂用大テント（10分でニーズ（課題）を把握、個別計画を策定してネットワーク力を活設置可能）、コンテナ型仮設住宅、トイレなど被災者に配慮した

かし課題解決に繋げている点である。具体的な個別計画を策定し機材で、ボランティア団体は被災地に近い拠点から資機材と共に
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出動するという。併せて医療や介護、福祉などのサービスを提供する設備も同時にオープンする。

最近の地震や台風など頻発する大規模災害、発災が確実視される南海トラフ地震などもあって、さすがに国も危機感を覚え、大イタリアモデルのKFSは、「市民安全省」という常設組織が機

規模災害対応組織（除．安全保障）の見直しを行うと言う。具体

能しており、災害時に即時対応するための公的組織やボランティ

的には内閣官房の内閣危機管理監の下に内閣府（防災担当、平時

ア組織を組織化し、発災時に効率的・効果的に動かす制度・仕組の防災対策を担当）や消防庁、警察庁など関係省庁の幹部が「防みを構築していることである。加えて、ボランティア団体を公的

災危機管理チーム会議（仮称、月1回）」を開催、防災や応急対組織と同等に位置付け、会議にも参加させ、大きな貢献に繋げて策、復旧・復興に関して平時から情報共有し、災害時に迅速に対いることである。

応出来るようにする。そして内閣府防災担当の職員を内閣官房と上記及び下記【５】－３提言欄のイタリアの状況については、兼務させると共にスタッフを1割程度増やして100名超体制に強塩崎賢明「イタリアの震災復興から学ぶもの」、小谷眞男「イタ化するという。スタートは2021年度、スタッフは各省庁からのリアにおける大規模災害と公共政策～2009年アブルッツォ州震出向者である。

災の事例を中心に～」の論文を参考にした（詳細は参考文献参都度主義、多頭体制からの転換で一歩前進と言えるが、わが国はイタリアより人口密度が高く、災害規模も大きい。イタリアの照）。

「市民安全省」を参考に、組織の在り方を抜本的に見直す必要が
２．米国の事例に学ぶある。防災・救急対応・復旧＆復興を見据えた日本版市民安全省

米国・カリフォルニア州では、行政に災害対応でAAR／
IP制度が導入され、法的に推進することが義務付けられてい（庁）のような常設組織を創設したい（復興庁は東日本大震災の臨時・時限組織）。

る。AARはAfter Action Review（事後の振り返り）、IPはそして、防災・救急対応は当然として、復旧＆復興対策にもっImprovement Plan（改善計画）の略で、「災害防止策障害対と力点を置き、災害関連死を防ぐべく被災者のQOLを高める方応」などと言われている。この手法は第二次世界大戦当時米軍策を検討したいものである。

で、企画段階で時間をかけて詳細な戦略を作るより、大まかな作戦で小まめにレビューを繰り返しながら戦う部隊の生存率が高かったことを教訓に広まった手法で、米国では多くの行政で導入

２．災害対策の中核に「地域包括ケアシステム」を据える
国は、2025年を目途に地域包括ケアシステムの構築を目指し推進している。従って市区町村には、中学校区を単位にした幾つしているという。
ステップは、①正確な事実認定（何が起き、どう対応したのかかの包括ケアの繋がりが構築されているはずである。その単位毎の把握）、②客観的な成果評価（うまくいったこと、改善が必要に「地域包括支援センター」が中心となって、医療・介護・福祉

なことの把握）、③合理的な要因分析（要因の洗い出しと要因分など多職種・多機関が連携して災害対策を構築し、行政が統括す析の実施）、④改善計画の作成（改善方策、実施主体、実施スケることを考えたい。

ジュールなどの決定）、⑤改善の実施（実施のための予算措置、

また、「災害時要配慮者」向けの「福祉避難所」を常設化（場所は地域包括支援センターや介護施設を検討）し、「個別計画」

改善策の実施）である。
カリフォルニア州では、全ての郡・市は災害対応終了後９０日に基づいて情報伝達や搬送＆避難訓練を定期的に行たり、災害時以内に危機管理局にレポートの作成・報告、また危機管理局も災の実践教育を繰り返し、繰り返し実施するのである。その際、台害対応終了後120日以内に事後報告を完了することを法律で義務

風や高潮などのプロセス型災害は、実施すべきことを事前に時系付けている。

列で列挙＆対応するタイムライン（事前防災行動計画）（注3）がこの制度は、PDCAサイクルを回すマネジメント手法で、何も効果的なので是非導入を推進したい。

新しいものではないが、法律で強制的に実施させるところにポイ

災害時、多くの自治体では福祉避難所を開設していない、またントがある。災害対応は長期間に亘るので、ややもすると「良開設していても要配慮者＆家族が知らなかったとの報告がなされかった、良かった」で終わってしまいがちだが、皆が忘れない内ている。福祉避難所が用意＆利用されていれば、随分と災害関連に次の災害対応に向けて改善策を考え、準備するのである。そし死も防げたはずである。神戸市では震災経験を踏まえて、平時よてその中に、住民の声が組み込まれるのだ。

り「基幹福祉避難所」を開設し、広く要配慮者＆家族に知らしめ

わが国では、このようなことが国として、県や市区町村としてているという。

確実に行われているのだろうか？また、会議に住民や実際に避難を経験した人々の代表が参加しているのだろうか？こうあったら

３．国策の恒久的な低価格住宅の開発と住宅再建支援制度の改善

良かった、こうあって欲しかった、といった生の声が届いている

イタリアでは、仮設の復興住宅としてCASE住宅とMAP住宅のだろうか？届いているとしたらもっと健康的で人間的な避難生の2種類（図表５参照）が用意されている。CASEとは「持続可活（高いQOL）に繋がり、災害関連死も減っているはずである。

能な耐震エコ住宅コンプレックス」の略で、イタリア語のCASA（家）にかけた言葉である。仮設住宅というが3～4階建ての恒5 「災害関連死」を根絶させるための提言

久的住宅で、家族構成により36㎡、54㎡、73㎡の3タイプがあ

上記の調査、研究を踏まえて、わが研究グループでは以下の社

ル」の略、１～2階建ての仮設木造住宅で、40㎡、50㎡、70㎡

会提言を行いたい。

り、家具や電気製品を完備している。MAPは「仮設モジューの3タイプがある。仮設というが長期耐用住宅だという。いずれも自分の住宅が再建できるまで期限なしに住むことが可能だ。

１．ノウハウが蓄積する常設の防災担当組織の創設
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一方、わが国の仮設住宅はどうだろうか？災害救助法施行令に2020 May

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より１戸当たり面積は29.7㎡（約9坪）、費用2.4百万円以内、がない、我慢すべきだ、ではなく、「災害時だからこそ人間らし

入居期間2年以内、が基準であったが、2017年に面積と費用基く生きたい」と改善に向けて主張すべきと思うのだが如何だろう

準を地方の実情、世帯構成に応じて対処できるよう改定（2年はか？そもそも災害時におけるQOLの目標が低すぎるのだ。

不変）された。しかし、狭隘かつプライバシーのない劣悪な住環
境は余り変わっていない。

７．ボランティアの組織化推進と活用度のアップ

厚生労働省の仮設住宅コスト調査によると、費用実態は造成費

阪神・淡路大震災を契機としてボランティア活動が注目され、など諸費用を加えると1戸当たり7百万円前後のコストがかかっ

多くのボランティアが集まるようになった。しかし実態を診るているのが実態のようだ。それなら国が音頭をとって、全国規模と、個人が任意で集まっているレベル（組織化されておらず保有で何パターンかの恒久の復興住宅（5～10百万円程度）の開発を能力も不明、訓練もされていない）、現場ではリーダーやコー

行い、災害救助法などの制度（注4）をもっと改善・強化して上手

ディネータ不足でボランティアを上手く活用できていない。

に活用させ、被災者に住み慣れた自宅を再建させる方が経済的にイタリアのボランティア制度のように、国は平時からボランも効果的ではないかと思われる。仙台モデルのような伴走支援がティアを組織化し、その育成・補助を行うと共に、法的基盤を付あれば住宅再建の可能性がより一層高まると共に、災害関連死も与（ステイタスを高める）し、災害対応に活かすべきである。ボ

防げると思われる。「住宅再建なくして災害復興なし」を肝に銘

ランティアの有効活用ができれば、災害現場の環境も随分と変わじたい。

るし、「災害関連死」も防げるものと思われる。

４．避難所生活に於ける QOL の抜本的改善（注 1）しょうがいしゃ：一般的に障害者、障がい者、障碍者など 3 つのイタリアの震災視察を何回も行っている榛沢和彦（新潟大学医学部）が会長を務める避難所・避難生活学会では、災害関連死を防ぐためにイタリアのように被災者にトイレ（Toilet、20人に１個以上の洋式トイレ）、食事（Kitchen、調理した温かい食事）、ベッド（Bed、床の雑魚寝よりは段ボール簡易ベッド）の「TKB（3つの頭文字）」を速やかに配備し、避難所生活の環境改善を図ることを提言している。
我々はTKBに風呂（Bath、イタリアはToiletとShowerがセッ
トだがわが国は異なる）を加えて、TBKBをイタリアより早い
24時間（1日）以内に提供すべき、と提言したい。県や市区町村の財政格差が大きいので、自治体任せではダメだ。イタリアができて日本ができないことはない。国のやる気と実行力にかかっていると言いたい。

表現が用いられており正式な規定はない。政府の発行する書類などでは「障害者」を用いているので、本稿でも以下「障害者」を用いることにする。「害」が負のイメージがあるとして障がい者を用いる地方自治体
や団体もある。
（注２）KFS：成功の鍵、成功の要因（注 3）事前防災行動計画：災害には、台風や高潮などのように発災までに時間がある「フロー型災害」と、地震のように突然起こる「突発型災害」がある。前者の場合は、発災までに時間的な余裕があるので「いつ」「誰が」「何を」行うかを時間軸をベースに具体的な行動計画を定め、準備することによって災害を最小限に押さえることが可能となる。米国で2012 年に上陸したハリケーン・サンディの際に、犠牲者ゼロと TL が大
きな効果を発揮、注目された。その後、わが国でも「日本型 TL」の導入が進められている。
（注４）住家被害に対して被災者生活再建支援（最大 3 百万円）、人的被害に対して弔慰金・災害見舞金（最大 5 百万円）、災害見舞金（自治体のよってさまざま）、災害援護資金（所得による金額制限あり、好条件の融資

５．行政は常に地域の繋がり、住民の繋がりを忘れない
一般的に避難所生活→仮設住宅→復興住宅と生活環境が変化し制度で最大 350 万円）など。また平時の介護・障害者・生活困窮者向け制度（災害時に減免等あり）もある。

て行くが、その中でヒトの繋がり（コミュニティー、人間関係）がある場合とない場合では、孤独死など災害関連死に影響するという調査結果がたくさん寄せられている。入居を機械的に抽選で【参考文献】

決めるのではなく、被災前や仮設住宅での繋がりなどを考慮した入居配慮を心掛けるだけで可なり変わるという。また、行政が仮設住宅、復興住宅での住民の交流活動を推奨する支援や補助を行
えば災害関連死防止に繋がる。住民交流に熱心なリーダーの有無
が災害関連死に大きく影響するという調査結果もある。

・日本在宅ケアアライアンス「地域包括ケアと災害」報告書（2017 年 7 月
27 日）
・共同主催セミナー：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団・日本在宅ケアアライアンス「『地域包括ケアと災害』～熊本地震から学ぶ～」（2017
年 4 月 8 日）
・塩崎賢明「イタリアの震災復興から学ぶもの」（関西学院大学災害復興

６．AAR ／ IP 制度や TL の法制化、被災者（住民）はもっと大きな声を上げよう
わが国でも、米国のように、災害諸法の中にAAR／IP制度や
TL（Time Line）を組み込んだらどうだろうか？その中には住民代表やNPO代表なども参加させ、質の高い改善に繋げる仕組みを作りたい。有識者も良いが、現場の声も大切である。
東日本大震災の際に、避難所で炊き出しを待って静かに並んでいる日本の光景を外国人記者が見て、「わが国ではあり得ない」と感心したことが報道された。しかし、我慢強い、不満を言わないことが、逆に旧態依然とした非人間的な避難所の光景に繋がっているのではないか、と思われてならない。災害時だからしょう

研究制度研究所刊「災害復興研究 VOL.10.2018」（図表 : ４・５写真は本報告書）
・小谷眞男「イタリアにおける大規模災害と公共政策～ 2009 年アブルッ
ツォ州震災の事例を中心に～」（国立社会保障・人口問題研究所刊「海外社会保障研究、187 号」）
・菅野 拓（一般社団法人パーソナルサポートセンター理事）「被災者の生活再建支援―平時の社会保障と連動させるー」（2019 年 1 月 21 日、復興庁復興推進委員会）
・内閣府（防災担当）「避難所における良好な生活環境の確保に向けた取組指針」（2013 年 8 月）
・公益社団法人日本医師会「緊急時総合調整システム Incident Command
System（ICS）基本ガイドブック（2017 年９月 19 日 第三刷発行）

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・編著者・CeMI タイムライン研究会「タイムライン～日本の防災計画が変わる～」（2019 年 5 月 30 日）

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・主催：新建新聞社リスク対策 .COM「2018 年リスク総括セミナー」（2018年 12 月 12 日）

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