平群町国民健康保険
第 ４期特定 健康診査等実施計 画

令和 6 年 4 月

目次
第１章 計画策定にあたって ................................... 1
１．計画策定の趣旨・背景等 ................................................................................................................1
２．計画期間 ..........................................................................................................................................1
３．特定健康診査及び特定保健指導の基本的考え方...........................................................................1① 生活習慣病対策の必要性.............................................................................................................1② メタボリックシンドロームという概念への着目 .......................................................................2③ 特定健康診査・特定保健指導 .....................................................................................................2

第２章 第３期計画期間の現状と課題について ................... 3
１．保険者数と医療費の現状 ................................................................................................................3① 国民健康保険被保険者数の推移 .................................................................................................3② 国民健康保険加入者の一人当たり医療費の状況（年間医療費） .............................................3③ 市町村別国保加入者の一人当たり医療費の状況 （年間医療費）令和 3 年度......................... 4
２．特定健康診査、特定保健指導の実施状況 ...................................................................................... 4① 特定健康診査の実施状況.............................................................................................................4② 特定保健指導の実施状況.............................................................................................................5③ これまで（第１期～第３期）の主な取組................................................................................... 6(2)普及啓発の強化 ............................................................................................................................. 6(3)受診勧奨、再勧奨の実施...............................................................................................................6(4)受診しやすい体制づくり...............................................................................................................7(5)その他特徴のある取組 .................................................................................................................. 7④ 評価（第４期計画期間に向けた課題） ...................................................................................... 7

第３章 特定健康診査等の実施目標について ..................... 8
１．特定健康診査等の目標値 ................................................................................................................8

第４章 特定健康診査等実施対象者について ..................... 8
１．特定健康診査における対象者の定義.............................................................................................. 8
２．特定保健指導における対象者の定義.............................................................................................. 8３．実施率目標に対する実施者見込数等.............................................................................................. 9

第５章 特定健康診査等の実施方法について .................... 10
１．特定健康診査.................................................................................................................................10① 基本事項.....................................................................................................................................10(1)実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所....................................................................10(2)周知方法.......................................................................................................................................10(3)受診券の様式 ...............................................................................................................................10(4)受診案内の方法、受診券の発券と配布方法...............................................................................10

(5)自己負担の有無 ...........................................................................................................................10(6)健診結果の返却方法 ....................................................................................................................10(7)外部委託選定の考え方 ................................................................................................................11(8)事業主健診等のデータ収集方法 .................................................................................................11(9)その他 ..........................................................................................................................................11② 実施項目等 .................................................................................................................................11
２．特定保健指導.................................................................................................................................12① 基本事項.....................................................................................................................................12(1)実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所....................................................................12(2)利用券の様式 ...............................................................................................................................12(3)利用の案内、利用券の発券と配布方法 ......................................................................................12(4)自己負担の有無 ...........................................................................................................................12(5)外部委託選定の考え方 ................................................................................................................12② 実施項目等 .................................................................................................................................12
３．特定保健指導対象者の重点化について ........................................................................................13
４．代行機関について ..........................................................................................................................13
５．実施に関する年間スケジュール.....................................................................................................14

第６章 個人情報の保護について .............................. 14
１．特定健康診査、特定保健指導の記録の保存方法、保存体制 ......................................................15① 記録の保存方法..........................................................................................................................15② 記録の保存体制..........................................................................................................................15③ 外部委託.....................................................................................................................................15
２．特定健康診査、特定保健指導の記録の管理に関するルール ......................................................15

第７章 特定健康診査等実施計画の公表・周知について .......... 16
１．公表方法 ........................................................................................................................................16
２．特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発方法について..........................................................16

第８章 特定健康診査等実施計画の評価・見直しについて ........ 16
１．目標達成状況の評価方法 ..............................................................................................................16(1)特定健康診査・特定保健指導の実施率 ......................................................................................16(2)メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率................................................................16(3)その他 ..........................................................................................................................................16
２．評価と見直し.................................................................................................................................16

第９章 特定健康診査等の円滑な実施について .................. 17①

奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターとの連携.......................................17② 受診しやすい体制づくり ..............................................................................................................17③ 実施体制の確保 .............................................................................................................................17

④ 受診率等の向上となる取組...........................................................................................................17⑤ 重症化予防の取組..........................................................................................................................17
参考資料................................................................................................................................................18
別紙 1.....................................................................................................................................................18
別紙 2.....................................................................................................................................................19

平群町国民健康保険 特定健康診査等実施計画
第１章 計画策定にあたって
１．計画策定の趣旨・背景等
我が国は、国民皆保険の下、誰もが安心して医療を受けることができる医療制度を実現し、平
均寿命の延伸や高い保健医療水準を達成してきた。しかしながら、急速な少子高齢化、国民生活や意識の変化など大きな社会環境の変化により医療費や保険料の増大が見込まれる中、国保財政を健全化し、医療制度を将来にわたり持続可能なものとしていくためには、その構造改革が急務となっていた。
このような状況を踏まえて、国民誰しもの願いである健康と長寿を確保しつつ、医療費の伸びの抑制に資するため、生活習慣病を中心とした疾病予防を重視することとし、保険者による健診及び保健指導の充実を図る観点から、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号。
以下「法」という。）に基づき、被保険者及び被扶養者に対し、生活習慣病に関する健康診査（特定健康診査）及び健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者に対する保健指導（特定保健指導）を実施することとされた。
本計画は、「特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針（以下「基本指針」という。）」に基づき策定した「特定健康診査等実施計画」の第３期計画期間の終了に伴い、引き続き生活習慣病対策の充実を図り、さらに促進していくため、第４期計画として策定するものである。

２．計画期間
第４期計画の期間は、基本指針に即して６年を１期とし、令和６年度から１１年度とする。

３．特定健康診査及び特定保健指導の基本的考え方① 生活習慣病対策の必要性
高齢化の急速な進展や生活スタイルの変化などに伴い、疾病全体に占めるがん、
虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病等の生活習慣病の割合は増加し、死亡原因の約６割を占め、医療費に占める割合も約３分の１となっている。高齢期に向けて生活習慣病の罹患等が顕著なことから、不適切な食生活や運動不足等の不健康な生活習慣がやがて糖尿病、高血圧症、脂質異常症等の発症を招き、生活習慣の改善がなければ、虚血性心疾患や脳血管疾患等の発症に至るという経過をたどることになる。
このため、生活習慣の改善による生活習慣病の発症、重症化予防の対策を進めることで患者を減らすことができれば、結果として、国民の生活の質の維持及び向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となる。

1

② メタボリックシンドロームという概念への着目
糖尿病等の生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積（内臓脂肪型肥満）が関与しており、肥満に加え、高血糖、高血圧等の状態が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患等の発症リス
クが高くなる。
メタボリックシンドロームの概念に着目するのは、生活習慣病の発症、重症化の過程でこのことが大きく影響しているからであり、この該当者及び予備軍者の減少を目指す必要がある。

＜図表１：メタボリックシンドロームのメカニズム＞｢特定健康診査等実施計画作成の手引き｣より引用③ 特定健康診査・特定保健指導
特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボ
リックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とする者を的確に抽出するために行うものである。
特定保健指導は、内臓脂肪型肥満に着目し、その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより、対象者が自らの生活習慣における課題を認識して行動変容と自己管理を行うとともに、健康的な生活を維持することができるようになることを通じて、糖尿病等の生活習慣病を予防することを目的とするものである。

2

＜図表２：特定健康診査・特定保健指導の基本的な考え方＞
かつての健診・保健指導

健診・保健
指導の関係

現在の健診・保健指導

内臓脂肪の蓄積に着目した生活習慣病予防のための保健指導を必要とする者を抽出する健診

健診に付加した保健指導

特 徴プロセス（過程）重視の保健指導

目 的

個別疾患の早期発見・早期治療

内 容

健診結果の伝達、理想的な生活習慣に係る一般的な情報提供

保健指導の
対象者

健診結果で「要指導」と指摘された者

最新の科学的知
識と課題抽出のための分析

結果を出す保健指導
内臓脂肪の蓄積に着目した早期介入・行動変容
リスクの重複がある対象者に対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期に介入し、生活習慣の改善につながる保健指導を行う

自己選択と行動変容
対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生活習慣の改善を自らが選択し、行動変容につなげる

健診受診者全員に対し情報提供、必要度に応じ、階層化された保健指導を提供
リスクに基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「動機づけ支援」「積極的支援」を行う

健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保健指導
方 法

主に健診結果に基づく保健指導
画一的な保健指導

評 価

アウトプット（事業実施量）評価を重視

実施主体

市町村

データ分析等を通じて集団としての健康課題を設定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施
個人の健診結果を読み解くとともに、ライフスタイルを考慮した保健指導

行動変容を促す手法

アウトプット評価に加え、アウトカム評価やプロセス評価、ス
トラクチャー評価を含めた総合的な評価
医療保険者｢特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き｣より引用

第２章 第３期計画期間の現状と課題について
１．保険者数と医療費の現状① 国民健康保険被保険者数の推移
令和３年度の世帯数は 2,725 世帯で、被保険者数は 4,363 人となっており、5 年前と比べて世帯数、被保険者数とも減少傾向にある。

年 度

H29

H30

R1

R2

R3

世帯数（世帯）

3,077

2,937

2,815

2,751

2,725

被保険者数（人）

5,221

4,883

4,626

4,469

4,363

② 国民健康保険加入者の一人当たり医療費の状況（年間医療費）
医療費は、年々増加しており、令和３年度は１人当たり年間 431,126 円となっている。

年 度

H29

H30

R1

R2

R3

一人当たりの医療費（円）

388,154414,369

418,354402,790431,1263

③ 市町村別国保加入者の一人当たり医療費の状況 （年間医療費）令和 3 年度

２．特定健康診査、特定保健指導の実施状況① 特定健康診査の実施状況
特定健康診査実施率は、制度が開始された平成２０年度以降上昇傾向で、令和２年度からは
コロナ禍による受診控えもあり減少するが、令和 4 年度からは上昇に転じ 県内ベスト 10 位
内が続くという状況です。
年 度

H３0

R1

R2

R3

R4

特定健診実施率 (%)

43.7

43.9

40.6

40.4

42.4

対象者数 (人)

3,610

3,476

3,395

3,215

2,986

受診者数 (人)

1,579

1,527

1,378

1,298

1,267

6

7

8

12

10

市町村順位 (位)4

出典：奈良県国民健康保険団体連合会 法定報告

② 特定保健指導の実施状況
特定保健指導実施率は、制度が開始された平成２０年度以降低迷状況であったが、令和２年度以降は上昇傾向にあり県平均より高いという状況です。
年 度

H30

R1

R2

R3

R4

特定保健指導実施率 (%)

6.3

14.6

27.2

42.2

36.0

対象者数 (人)

128

137

114

116

111

終了者数 (人)

8

20

31

49

40

市町村順位 (位)

34

25

17

9

10

出典：奈良県国民健康保険団体連合会 法定報告5

その他参考データ
令和３年度特定保健指導の支援区分別の割合 （％）
1.5
7.5

令和３年度特定保健指導の支援区分別の割合 （％）

指導対象外

20.6

動機付け支援
積極的支援

81.2

91.1
動機付け支援

平群町

指導対象外 動機付け支援 積極的支援
91.1
7.5
1.5 ％
1,182
97
19 人

平群町

動機付け支援
81.2
97

積極的支援

積極的支援
20.6 ％
19 人③ これまで（第１期～第３期）の主な取組(1)検査項目の充実
特定健康診査について、さらなる疾病の早期発見のため及び検査項目が少ないとの指摘を受け受診率向上の一環として、下記の検査項目を追加し、充実を図った。
県独自

２２年度～ 血清クレアチニン
２３年度～ ｅＧＦＲ 尿酸 随時血糖
２５年度～ 心電図 貧血検査

市町村独自

２２年度

ｅＧＦＲ

２３年度～２４年度 心電図(2)普及啓発の強化
共同保健事業等検討会(市町村国保の共同体)や町独自で自治会や薬局・スーパー・金融機関のポスター掲示、のぼりの設置、長寿会の回覧、商工会員へのちらし配布で特定健康診査・
特定保健指導の普及啓発等を行った。

(3)受診勧奨、再勧奨の実施
電話、郵送等による受診勧奨、再勧奨を実施。特にソーシャルマーケティングの手法を活用した受診率向上への取り組みに力を入れた。

6

(4)受診しやすい体制づくり
休日健診の実施やがん検診等他検診との同時実施、また、春けんしんや秋けんしんとして 3～4 日間連続健診の実施を行うことで受診率の向上に取り組んだ。
健康ボランティア(運動習慣普及推進員による運動指導)との連携を図り、知識の普及啓発に取り組んだ。

(5)その他特徴のある取組
eGFR の低値の方に個別指導の実施
詳細な健診項目とは別に希望者に対して眼底検査の実施
健診の結果からレッドカードを利用した医療機関への受診勧奨などを積極的に実施
受診者のインセンティブとして、町内の登録施設で利用できる商品券を配布
健診結果から特定保健指導対象者前の希望者へ早期介入栄養・運動個別保健指導の実施④ 評価（第４期計画期間に向けた課題）
特定健康診査については、健診項目の充実を図り、第１期～第３期計画期間における課題
を経て、受診勧奨・再勧奨等の工夫をしながら受診率の向上に取り組んでいるものの、受診率の低迷が続いており、上昇傾向になったとはいえ、目標には遠く及ばない状況である。
年代別では、年齢が高くなるほど受診率が高くなっている現状で、疾病の早期発見という趣旨からも、今後は特に若い世代へのアプロ―チを積極的に進めることが必要である。
また、未受診理由として「忙しく時間がない」「健康なので必要ない」「病院受診中」が上位を占めるため、特定健康診査受診の必要性についてのさらなる普及啓発の工夫や医療機関との連携による受診勧奨の推進が必要と考える。
特定保健指導については、実施率が低い状況で推移しており、管理栄養士が主となって従事することで改善傾向にある。しかし、栄養士が今後も継続して従事できるか不安要素があるなど、まだまだ実施体制が弱く、医療機関と連携した受診と保健指導の一体化を強化するなど、魅力ある受診体制を目指すことが必要である。これに加え、指導者研修会に積極的に参加するなど職員の資質向上に取り組むことも継続的に行っていく必要がある。
このような取組から生活習慣病の早期発見、重症化予防を確実に行い、医療費削減に向けて取組を強化することが重要であり、第３期に引き続き、平成２９年度に策定された奈良県
糖尿病性腎症重症化予防プログラムの着実な実行も進めていく。
今後は、これらの取組を他の保険者と連携し、また国保部門、衛生部門が一丸となって推進していていくことが重要である。

7

第３章 特定健康診査等の実施目標について
１．特定健康診査等の目標値
国においては、令和１１年度における市町村国保の特定健康診査等実施率目標は、「特定健康診査実施率６０％以上」「特定保健指導実施率６０％以上」としている。
令和６年度からの各年度の実施率は、令和５年度の実績見込等を勘案し、６年間で国が示す実施率目標を達成できるよう、段階的に実施率を引き上げていくこととする。

実施に関する目標

年度

R6

R7

R8

R9

R10

４８％

５１％

５３％

５５％

５７％

特定健康診査の

R11
６０％

実施率

（※７０％）

特定保健指導の

６０％
４０％

４４％

４８％

５２％

実施率

５６％
（※４５％）※（ ）カッコ内の数値は全国医療保険者の目標値

なお、成果に関する目標は、令和１１年度において、平成２０年度と比較してメタボリックシ
ンドロームの該当者及び予備軍の減少率（特定保健指導対象者の減少率）を２５％以上減少とする。

第４章 特定健康診査等実施対象者について
１．特定健康診査における対象者の定義
特定健康診査の実施年度中に４０～７４ 歳となる加入者（当該年度において７５歳に達する者も含める）で、かつ当該実施年度の１年間を通じて加入している者（年度途中での加入・脱退
等異動のない者）のうち、妊産婦等を除いた者が対象者となる。

２．特定保健指導における対象者の定義
特定健康診査の結果、腹囲のほか、血糖、血圧、脂質が所定の値を上回る者のうち、糖尿病、高血圧症又は脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している者を除く者が対象者である。次の図表にあるように、追加リスクの多少と喫煙歴の有無により、動機付け支援の対象者となるのか積極的支援の対象者となるのかが異なる。

8

＜図表３：特定保健指導の対象者（階層化）＞
腹囲≧85㎝（男性）≧90㎝（女性）

追加リスク①血糖 ②脂質 ③血圧④喫煙歴

2つ以上該当
あり
なし

1つ該当
3つ該当

上記以外で
BMI≧25

あり
なし

2つ該当

対象
40-64歳
積極的
支援
積極的
支援

65-74歳
動機付け
支援

動機付け
支援

1つ該当
※喫煙歴の斜線欄は、階層化の判定が喫煙歴の有無に関係ないことを意味する。

３．実施率目標に対する実施者見込数等
特定健康診査対象者・実施者数（見込）等
年齢区分別対象者

40～64 歳

65～74 歳

総計

R6

R7

R8

R9

R10

R11

対象者数 (人)

1220

1205

1196

1188

1174

1147

実施者数 (人)

585

615

634

653

670

688

実施率 (％)

48

51

53

55

57

60

対象者数 (人)

1916

1828

1735

1677

1637

1646

実施者数 (人)

920

932

919

923

933

987

実施率 (％)

48

51

53

55

57

60

対象者数 (人)

3136

3033

2931

2865

2812

2792

実施者数 (人)

1505

1547

1553

1576

1603

1675

実施率 (％)

48

51

53

55

57

60

特定保健指導対象者［動機づけ支援、積極的支援］（見込）等
年齢区分別対象者

40～64 歳

65～74 歳

総計

R6

R7

R8

R9

R10

R11

動機付け (人)

27

28

28

29

29

30

積極的 (人)

30

31

31

31

32

33

合計 (人)

57

59

59

60

61

64

合計実施率(％)

40

44

48

52

56

60

動機付け (人)

75

77

77

78

80

83

実施率(％)

40

44

48

52

56

60

動機付け (人)

102

105

105

107

109

114

積極的 (人)

30

31

31

31

32

33

合計 (人)

132

136

136

138

141

147

合計実施率(％)

40

44

48

52

56

60

9

第５章 特定健康診査等の実施方法について
第４期の特定健康診査、特定保健指導については、奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターと連携して実施する。
実施についての基本事項は次に記述のとおりで、詳細は奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュ
アルに則して実施する。

１．特定健康診査① 基本事項(1)実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所〇集団健診
6 月から 12 月にかけて、平群町保健福祉センター プリズムへぐりにおいて７日間実施することを基本とする。
〇個別健診
5 月から 1 月にかけて、市町村と県医師会が締結する特定健康診査等委託契約（集合契約）
において委託する医療機関において実施する。
○追加健診（人間ドック：みなし健診）
人間ドック受診費用（全部または一部）を助成。みなし健診の関係上、特定健診と人間ドッ
クは同じ年度に重複受診できないが、脳ドックやがんドックと特定健康診査は受診できる。

(2)周知方法
広報・ホームページへの掲載、ポスター掲示、チラシの回覧、電話・ﾊｶﾞｷで実施する。

(3)受診券の様式
別紙 1 のとおり(4)受診案内の方法、受診券の発券と配布方法
受診券等は、当初分のみ奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターへの委託で発券し、４月下旬頃に受診案内を同封したうえ、対象者全員に郵送にて送付する。追加発行については、町で行う。また、業者への委託によりハガキによる健診の受診勧奨、再勧奨を実施する。

(5)自己負担の有無
無（見直す場合がある）(6)健診結果の返却方法
健診結果通知とともに、生活習慣病への理解を深め、本人の健康状態に適した生活習慣改善を促す助言等を情報提供し、継続的な健診受診につなげる。

10

(7)外部委託選定の考え方
厚生労働省告示「特定健康診査の外部委託に関する基準」を満たしている機関を選定する。

(8)事業主健診等のデータ収集方法
商工会の協力のもと、結果提供を呼びかける。みなし健診にできた場合は特定健康診査扱いとし、みなし健診にできなかった場合も入力して個別の記録をとる。
受療するデータの形態は、紙ベースなど住民の提出しやすい方法で行う。

(9)その他
人間ドックは特定健康診査の健診項目が含有されているため、人間ドックの実施を特定健康診査の実施に代えることとする。
特定健康診査対象外の被保険者に対する健診として、生活習慣病予防について早期からの意
識付けを行うため、３０～３９歳の者に対して人間ドックの助成を実施する。

② 実施項目等
区分

基本的な健診項目

詳細な健診の項目（医師の判断による追加健診項目）

内容
既往歴の調査（服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含む）（問診）
自覚症状及び他覚症状の検査（理学的検査（視診、聴打診、腹部触診等））
身長
体重
身体計測
腹囲
ＢＭＩ
収縮期血圧
血圧
拡張期血圧
空腹時中性脂肪もしくは随時中性脂肪
血中脂質検査
ＨＤＬ－コレステロール
ＬＤＬ－コレステロール ＊AST（ＧＯＴ）
肝機能検査
ALT（ＧＰＴ）
γ－GT（γ－ＧＴＰ）
空腹時血糖もしくは随時血糖 ＊
血糖検査
ヘモグロビン A1c
糖尿検査
蛋白貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）
心電図検査
眼底検査
血清クレアチニン
血清クレアチニン検査及び推算糸球体ろ過量（eGFR）※医師の判断によるものを除く

保険者独自の追加健診項目

血清尿酸検査随時血糖検査 ＊貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）※医師の判断によるものを除く）
心電図検査※医師の判断によるものを除く＊：奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュアルを参照

11２．特定保健指導① 基本事項(1)実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所
特定健康診査の結果に基づき、保健センターにおける個別相談の際、特定保健指導区分毎に保健指導を実施する。初回面接(分割実施をする場合もある)は随時実施し、一部の対象者を除いて３ヶ月後に評価を行う。なお、初回面接は、健診受診年度の翌６月を期限とする。
健診受診年度の翌６月を期限として、市町村と県医師会が締結する特定健康診査等委託契約（集合契約）において委託する医療機関において実施する。

(2)利用券の様式
別紙２のとおり(3)利用の案内、利用券の発券と配布方法
利用券は、奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターへの委託で発券する。
健診の結果をすぐに返却せず、特定保健指導の案内を先に送付している。特定保健指導の出来なかった方には結果の説明と併せて利用券についても説明し個別通知している。
特定保健指導の案内に際し、特定保健指導を利用し改善した利用者のコメントを記載し具体的にイメージしていただきやすいよう送付している。

(4)自己負担の有無
無(5)外部委託選定の考え方
厚生労働省告示「特定保健指導の外部委託に関する基準」を満たしている機関を選定する。

② 実施項目等
特定健康診査の健診結果に基づき、対象者の階層化を行い、特定保健指導の区分毎に以下の方法により保健指導を実施する。
動機付け支援保健師による初回の個別面談（20 分以上）又は集団指導（概ね 80 分以上）を実施して特定健診指導支援計画を作成し、３ヶ月以上経過後に評価（電話等）を行う。なお、初回面接については、分割実施を積極的に行う。

積極的支援

動機付け支援と同様の方法で初回面談等を行うとともに、保健師等による電話又はメールにより継続的支援を実施し、３ヶ月以上経過後に評価（電話等）を行う。
なお、積極的支援の継続的支援形態は、アウトカム評価とプロセス評価を合計し180 ポイント以上の支援の実施を基本とする。ただし、２年連続して積極的支援に該当した対象者のうち、１年目に比べ２年目の状態が改善している者について
は、動機付け支援相当の支援として 180 ポイント未満でも特定保健指導を実施したこととなる。

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指導対象外自らの身体状況を認識するとともに、生活習慣を見直すきっかけとなるよう、結（情報提供）

果の提供に併せて、生活習慣の改善等に関する基本的な情報を提供する。

その他の支援・特定健康診査の階層化による特定保健指導には該当しないが、肝機能等の数値
が、奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュアル「特定健康診査判定基準」の要指導に該当する者に対して保健指導を実施する。
･ 奈良県糖尿病性腎症重症化予防プログラムの対象者に対して、糖尿病性腎症重症化予防に関する保健指導プログラム例の内容を参考に保健指導を実施する。

＜図表４：特定健診から特定保健指導への流れ＞
特定健康診査特定保健指導

特定健康診査の実施（法律上）階層化の実施（自動判定）
特定健康診査の結果を基に特定保健指導の対象者リストを作成し、健診データ（特定健診）と共に医療保険者に送付。

結果通知表には、階層化の結果ではなく、メタボリックシ
ンドロームの判定（基準該
当・予備群該当・非該当）結
果を記載。

動機付け
支援
特定保健指
導実施者の
抽出
特定保健指導対象者リストの中から、特定保健指導実施者を抽出。

利用券の
出力・送付

特定保健指導の実施

積極的支援

結果通知表を出力・送付
特定健康診査の結果通知表送付時に、パンフレット等を同梱。

情報提供

３．特定保健指導対象者の重点化について
健診の結果、特定保健指導の対象者が多い場合は、生活習慣の改善により予防効果が大きく期待できる者に対して重点的に特定保健指導を行うため、次の対象者を優先して実施する。
〇年齢が比較的若い対象者〇健診結果が前年度と比較して悪化し、より緻密な保健指導が必要になった対象者〇質問項目の回答により、生活習慣改善の必要性が高いと認められる対象者〇これまでに積極的支援及び動機づけ支援の対象者であったにもかかわらず保健指導を受けなかった対象者

４．代行機関について
特定健康診査等の費用の支払及びデータの送信事務等に関し、奈良県国民健康保険団体連合会に委託し、提出されたデータは、特定健診等データ管理システムにおいて管理・保存する。

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５．実施に関する年間スケジュール
特定健康診査・特定保健指導に関するスケジュールについては、以下のとおり実施する。
特定健診
個別

前年度業務

保健指導
集団

動機付け支援・健診対象者の抽出
・健診機関との契約

前年度業務

・広報による周知

4月

5月

6月

積極的支援

4月

・受診券送付

・保健指導機関との契約

・特定健診開始

・健診結果の送付

・特定健診

・保健指導の実施（前年度分）

・集団健診の実施（3回）

・利用券の送付、保健指導の実施（現年度分）

5月

・受

6月

・健診

7月

7月
・結果説明会の開催（1回）

8月

8月

9月

・未受診者勧奨の実施

9月

10月

＜前年度の健診受診・保健指導の状況についての評価、翌年度の予算要求＞

10月

11月

・集団健診の実施（4回）

・未利用者勧奨の実施

11月

12月

12月

・結果説明会の開催（1回）

1月

1月

2月

2月

3月

3月

第６章 個人情報の保護について
特定健康診査や特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、平群町個人情報の保護に関する法律施行条例を適切に管理運用する。その際には、受診者の利益を最大限に保証する
ため個人情報の保護に十分に配慮するとともに、効果的・効率的な健診・保健指導を実施する立場から、収集された個人情報を有効に利用する。
個人情報保護関連法令等における職員の義務（データの正確性の確保、漏洩防止措置、職員の監督、委託先の監督）について周知徹底を図る。
特定健診・特定保健指導を外部（奈良県国民健康保険団体連合会等）に委託する際、必要に応じて、平群町個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき個人情報の厳重な管理や目的外使用の禁止等を契約書に定め、委託先の契約遵守状況を管理する。

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１．特定健康診査、特定保健指導の記録の保存方法、保存体制① 記録の保存方法
特定健康診査の結果や特定保健指導に関する記録については、標準的な電子データファイル
仕様に基づく電子ファイルの形態で、健診・保健指導実施機関等外部委託者を通して、平群町国民健康保険に報告される。報告されたデータは、特定健診等データ管理システムを利用し、厳重に運用・管理・保存を行う。保存年限は、最低５年間とし、できる限り長期的に保存する。

② 記録の保存体制
健診結果、保健指導記録の保管は、奈良県国民健康保険団体連合会に委託する。保管にあたっては、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや国民健康保険団体連合会における個人情報保護の規定に基づき、適切に実施していく。

③ 外部委託外部委託者には個人情報の管理について、関連法令等を十分理解させ、義務付けるとともに、契約書に明記して個人情報の管理について随時確認を行う。

２．特定健康診査、特定保健指導の記録の管理に関するルール
特定健康診査、特定保健指導の記録の管理については、個人情報保護関連法令、関係ガイドラ
インに基づくほか、平群町個人情報の保護に関する法律施行条例等に基づき、適切に実施していく。
健診等の情報の利用については、個人情報保護関係法令やガイドライン等の内容に沿って利用目的を周知するとともに、健診等の情報を保健指導に用いることや匿名化した情報を地域の健康状況の把握に用いられることを受診券等の注意書きに記載し、あらかじめ受診者に周知したうえ、
必要な範囲に限定し、データの集計・分析を行う。レセプト情報の利用についても同様の取扱い
を行う。

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第７章 特定健康診査等実施計画の公表・周知について
１．公表方法
本計画を策定または変更したときは、すみやかに平群町ホームページに掲載し公表する。

２．特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発方法について
特定健康診査、特定保健指導の実施率を向上し、生活習慣病を予防することを目的に、広報、
ホームページ・パンフレット、ポスター等を活用した普及啓発や集会、イベントにおける啓発などを適宜実施し、住民に対して広く周知を図る。これに加えて、医療機関やボランティアと連携
し、住民の身近なところで特定健康診査等の趣旨等を啓発し、理解を深める。
また、他市町村や県等と共同・連携し、ポピュレーションアプローチを実施する。

第８章 特定健康診査等実施計画の評価・見直しについて
１．目標達成状況の評価方法
特定健康診査、特定保健指導については、実施における検証のみならず、実施後の成果の検証が重要となる。以下の評価を実施し、被保険者等に情報提供を行う。

(1)特定健康診査・特定保健指導の実施率
国への実績報告を活用し、特定健康診査実施率、特定保健指導支援形態別実施率の目標値の達成状況等を把握する。
(2)メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率
減少率については、目標として設定することはしないが、特定保健指導の効果の検証のための指標とする。平成２０年度と比較して特定保健指導対象者の減少率を算出する。
(3)その他
本計画に定めた実施方法・内容・スケジュール等が計画どおり実施できたかを評価する。

２．評価と見直し
第４期特定健康診査等実施計画の中間評価として令和９年度において、最終評価として令和
１１年度において、目標の達成状況等について評価を行うことを基本とする。
計画の見直しについては、国や県の動向等に応じて柔軟に対応し、平群町の国民健康保険事業の運営に関する協議会等で検討したうえ、必要に応じて見直しを行う。

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第９章 特定健康診査等の円滑な実施について
特定健康診査等の円滑な実施を確保するため、以下の取組を行う。

① 奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターとの連携〇奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターと連携し、効率的かつ効果的に特定
健康診査実施率、特定保健指導実施率の向上等に向けた取組を行う。

② 受診しやすい体制づくり〇特定健康診査とがん検診等他検診との同時実施について、衛生部門と連携して実施する。
〇受診者の多様な生活スタイルに合わせて、休日の集団検診を引き続き実施するとともに、休日に受診できる医療機関を広く広報する。

③ 実施体制の確保〇特定健康診査から特定保健指導への流れがスムーズにいくよう、国保部門と衛生部門が、また事務職と専門職が役割を分担しつつ連携強化を図る。また、外部委託を積極的に取り入れ、実施体制を確保する。
〇特定保健指導に関わる専門職の技術向上の一環として、県や奈良県国民健康保険団体連合会が実施するスキルアップ研修などの機会を利用して人材育成を図る。

④ 受診率等の向上となる取組〇事業主やその被雇用者に対し、様々な情報提供や啓発活動を行うことで、特定健康診査・保健指導に対する認知度を高め、積極的な受診及び円滑な健診データの提供を促していく。
〇通院未受診の方に医療機関からの受診勧奨を促すなど医療機関との連携を強化していく。
〇住民自らが、特定健康診査等の重要性について理解し、受診を呼びかけることができるよう、
新たな健康ボランティアを養成し、連携していく。
〇担当者会議等への参加による情報収集や特定健康診査の好事例集等を参考に、受診率向上に向けた有効な手法を検討し、実施していく。

⑤ 重症化予防の取組〇特定健康診査で把握したデータを活用し、奈良県糖尿病性腎症重症化予防プログラムを実行していくことなどで、早期発見、重症化予防を行う。

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参考資料
別紙 1

18

別紙 2

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