一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書記入要領

多可赤十字病院

令和６年１月２９日

～目次～
第１一般競争（指名競争）入札参加資格審査について
１．資格の有効範囲・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．受付期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
第２一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書について
１．審査の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．記入欄に関する説明・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．添付書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
第３一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届について
１．申請内容の変更・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
２．審査の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
３．記入欄に関する説明・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
４．留意事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
第４その他
１．再発行・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
２．よくある質問・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
参考）様式記入例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

令和５・６・７年度の多可赤十字病院一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。）を提出しようとするものは、以下の記入要領を精読のうえ、誤りの無い様に記入し、提出すること。
※記入内容及び提出書類に不備がある場合、申請受付が出来ないこと。
第１一般競争（指名競争）入札参加資格審査について
１．資格の有効範囲
当該資格は、多可赤十字病院が実施する競争入札において有効であること。
ただし、競争入札により、別の指示がある場合を除くこと。
２．受付期間
当該資格の審査は、下記のとおり受付していること。
（１）定期受付：令和６年２月１日から令和６年２月２８日まで（２）随時受付：令和６年３月１日から令和９年３月３１日まで
第２一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書について
１．審査の流れ（１）申請書の入手
当該申請書を、多可赤十字病院のホームページ（https://www.taka.jrc.or.jp/information/nyusatu/）からダウンロードすること。
なお、上記以外の方法で入手した申請書での提出は不可とする。
（２）申請書作成
本記入要領に従い、申請書を作成し、添付書類と合わせて多可赤十字病院事務部会計課（以下、「会計課」という。）まで郵送（書留郵便に限る）すること。
（３）審査及び通知審査後に、会計課から返信用封筒に記載の宛先へ「資格審査結果通知書」を郵送すること。
２．注意事項（１）申請書は、添付書類で確認ができる内容を記入すること。
なお、資格を認定した後、申請内容に虚偽が判明した場合は、資格を取り消すこと。
（２）確定した決算がない法人及び申請日の属する年の１月１日以降に創立した個人は申請ができないこと。（ただし、合併会社等は除く。）（３）申請は、法人及び個人共に、法人（個人）単位とし、支店や事業部門での申請は行わな
いこと。
また、支店・事業部門間で事前に調整を行い、重複の申請がないように注意すること。
（４）記載事項は、原則的に申請日の属する年の直近の情報とすること。
なお、決算にかかる情報は、原則的に直前に確定した決算を基準とすること。

1

（５）申請書は、黒のボールペンでわかりやすく記入すること。Excelの様式をダウンロード
し、パソコンによる記入も可能であること。なお、修正テープや修正液での修正は行わな
いこと。
（６）申請書類を入れる封筒等には、朱書きで「令和５・６・７年度入札参加資格審査申請書
在中」と明記すること。
【記載例】〒６７９－１１１４
兵庫県多可郡多可町中区岸上２８０番地
多可赤十字病院
事務部

会計課

宛

令和６・７・８年度
入札参加資格審査申請書在中

３．記入欄に関する説明（１）申請日多可赤十字病院への申請であることを確認し、申請日（郵送日でも可）を記入すること。
（２）住所、商号等
住所は、本社機能を有する拠点の住所を記入し、商号は、登記と同じ商号を記入すること。それぞれフリガナを記入すること。
また、過去の登録については、令和３・４・５年度において有効な資格を有している者
は、継続を選ぶこと。
※法人の場合、住所は登記事項証明書の「本店住所」の記載の通りに記入すること。
※平成３０・令和元・２年度に認定を受けたが、令和３・４・５年度に認定を受けていない場合は「新規」を選ぶこと。
（３）代表者名
役職については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載されている、代表権のある役員の役職名を記入すること。
代表者氏名については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載されている、代表権のある役員の氏名を記入し、代表者の印鑑(契約書押印の際に使用する印鑑)を押印すること。

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なお、契約行為者が代表者以外である場合は、多可赤十字病院における契約行為の一切を委任する旨を記入した委任状を添付書類として提出すること。
※委任状の様式については任意とするが、委任者、受任者の記名押印、委任事項及び委
任期間について記入すること。
（４）申請担当者名、電話番号等申請する法人に属する担当者を記入すること。
なお、担当者名については申請内容の確認等で連絡をする可能性があることから、申請書類の作成者を記入することが望ましい。
また、部署・役職及びフリガナについては、必ず記入すること。
（５）製造・販売等の実績
ア 前年度決算
直前の財務諸表の損益計算書の「売上高」に該当する額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
イ 前々年度決算「前年度決算」よりさらに１年前の財務諸表の損益計算書の「売上高」に該当する額
を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
ウ 前２ヵ年間の平均実績高
上記ア「前年度決算」及びイ「前々年度決算」に記入した数字の平均を千円単位（平均を算出した際に小数点以下の数字が生じた場合は四捨五入）で記入すること。
※個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業体を吸収した場合は、移行・吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る。）を含めた金額を記入すること。
※分社した場合は、分社前の企業体で該当する事業の実績のみの金額を記入すること。
※公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得た収入（受託事業収入等）のみを記入すること。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績の合計を記入すること。
※新規設立法人等で２年度分の決算実績がない場合は、以下のように記入すること。
（ア）「前々年度決算」がなく、「前年度決算」が12ヵ月分又は12ヵ月に満たない月数の場合は、「前年度決算」の欄へ直前に確定した決算の「売上高」を記入し、「前々年度決算」においては、記入しないこと。
なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、前年度決算の売上高と同額を記入すること。
（イ）「前々年度決算」及び「前年度決算」が12ヵ月に満たない月数の場合は、前々年度決算及び前年度決算の欄にそれぞれの金額を記入すること。
なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、以下の計算で求められる数値を記入すること。
【（前年度決算＋前々年度決算）÷決算期間の延べ月数×12ヵ月】

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（６）自己資本額
申請書に、登記事項全部証明書及び貸借対照表を確認の上、以下を参考にして自己資本額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
区分①払込資本金(１)直前決算時金額(２)決算後の増減額

貸借対照表の資本金、出資金(３) 合計※決算後に登記事項証明書で増資した金

左記合計額

貸借対象表の純資産②準備金・積立金

合計から①(１)と③

左記合計(１)の合計を引いた
残額③次期繰越利益

貸借対照表の繰越利

（欠損）金

益剰余金

同左

上記合計
（貸借対照表の純資産の合計）④純資産合計

上記合計

上記合計※決算後の増減がない場
合は、純資産の部の「純資産の合計」と合致するのを確認する。

※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計金額を記入すること。
（７）経営状況ア 流動資産直前の財務諸表の貸借対照表から「流動資産」を記入すること。
イ 流動負債
直前の財務諸表の貸借対照表から「流動負債」を記入すること。
ウ 流動比率下記の式で算出した数値を記入すること。
なお、小数点以下は四捨五入すること。
【流動資産÷流動負債×100％】※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（８）営業年数
申請書の添付書類である履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書に記載の設立年月

4日（個人の場合は、創業年月日）から計算した満年数を記入すること。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（９）常勤従業員数
常勤役員を含む常勤従業員の人数を記入すること。
なお、パート（フルタイム含む）やアルバイトは含まないこと。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
（10）希望する資格の種類
公示の「別表１．業種及び調達物品等の種類等」に従い、希望する資格の種類を選択（複数選択可）して□欄に○印を記入すること。次に、選択した□の種類ごとに扱っている営業品目を選択（複数選択可）し、□に○印を記入すること。
※「130

その他」、「230 その他」及び「319

その他」の項目については、安易に選択をせず、他の資格番号に該当しない内容を申請する場合にのみ選択すること。その際は必ず括弧内に事業内容を記入することとし、括弧内に記載がない場合は資格を付
与しないこと。
※建設工事の申請において、経営事項審査結果通知書に総合評定値（Ｐ）がない業種は資格として認定されないこと。
（11）有資格者数
ア 有資格者数「設計・測量」の資格を選択した場合は、当該項目における表の区分に従い該当する有資格者数を記入すること。営業にあたっての許可・認可等を受けている事業の資格が同表に該当しない場合は、空欄に追加すること。
なお、１人で複数の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。
ただし、１、２級、士、士補の資格を有している者がある場合は上位の者のみ計上
し、協力関係にあっても別の法人の職員は含めないこと。
※適格組合にあっては、上記の条件で、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
イ 有資格者総数
総数の欄には、上記アの「有資格者数」の総数を記入すること。
（12）設備の額及び規模「物品の製造」の資格を選択した場合は、直前の財務諸表の貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の金額であること。）から該当する金額を記入すること。
ア 機械装置類「機械装置」の金額を記入すること。
イ 運搬具類「車両運搬具」の金額を記入すること。
ウ 工具・その他「構築物」、「工具器具」及び「備品」、「建設仮勘定」並びに「その他」の合計金額を記入すること。（土地、建物（その付帯設備含む）は含まないこと。）

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エ 規模及び概要
該当資格にかかる自社の主要設備を記入すること。
※物品の製造を希望する場合で、貸借対照表に「リース資産」の項目を設けている場
合、リース資産を機械装置類等の額として計上することが可能である。計上する場
合は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額がわかる書類又はリース残額が確認できる書類、減価償却に関する明細書等を提出すること。
なお、貸借対照表に記載のないものは、別途明細があっても計上しないこと。
（13）過去３ヵ年の契約実績
申請日から過去３年間の「官庁等」、「民間」、「赤十字」の契約実績をそれぞれ上位
３件まで記入すること。
ア 件名
契約書等記載の件名を記入すること。
イ 発注者名
契約書等記載の発注者名を記入すること。
ウ 契約年月日
契約書等記載の契約年月日を記入すること。
エ 契約金額契約書等記載の契約金額（消費税込み）を記入すること。単価契約の場合は、契約履行後の実際の請求金額（年額）あるいは、推定総金額（年額）を記入すること。
※申請日から過去３ヵ年以内に契約締結日が含まれる契約実績が対象であること。
※発注者名または契約金額について公開ができない場合は、「非公表」と記入すること。
※当該項目は、競争入札参加資格の等級・順位の格付には影響しないこと。
※「赤十字」の契約実績は、日本国内の赤十字施設であればいずれも記載可能であること。
４．添付書類以下の点に留意し、公示等に従い添付書類を提出すること。なお、コピー機等により複写したもので、内容が鮮明であれば写しでも可とすること。
（１）公的機関が発行する書類（履歴事項全部証明書、納税証明書等）は、申請日から３カ月以内に発行されたものを提出すること。
（２）法人が提出する財務諸表とは、貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（又は株主資本等変動計算書）を指すこと。
また、連結決算ではなく、単体での財務諸表を提出すること。
なお、決算期（月）変更により、審査対象事業年度が１年に満たない場合は、審査対象
事業年度の前事業年度の財務諸表も提出すること。
個人が提出する財務諸表とは、申請日直前１年以内に、税務署に提出した「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告書（白色申告）」であること。

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（３）適格組合にあっては、「財務諸表」及び「法人税及び消費税の納税証明書様式その３の３」について、組合と構成組合員のそれぞれにかかる書類を提出すること。
【添付書類一覧】
ア 以下の（ア）～（カ）のうち提出する書類を、書面で提出すること。
（ア）営業経歴書（会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況に関する記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。）（イ）法人の場合：履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）
個人の場合：申請者本人の住民票（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）及び身分証明書（ウ）法人の場合：財務諸表
個人の場合：財務諸表（申請日直前１年以内に、税務署に提出した「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告書（白色申告）」）※物品の製造を希望し、申請時にリース資産を機械装置類等の額として計上する場
合は、機械設備や車両等のそれぞれの資産額がわかる書類又はリース残額が確認できる書類や減価償却に関する明細書等を提出すること。
（エ）法人の場合：法人税及び消費税の納税証明書様式その３の３（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）
個人の場合：申告所得税及び消費税の納税証明書様式その３の２（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）（オ）その他証明資料
希望する業種で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しを提出すること。
（カ）総合工事及び専門工事（500番台）を申請する場合
直近の経営事項審査結果通知書※（カ）のみ、当該通知書の写しを書面でも提出すること。
イ 返信用封筒（長さ14～23.5cm幅９～12cm、あて先を記入し、所定料金の切手を貼ったもの）を添付すること。
ウ 行政書士や他の法人等の代理人が申請手続きを行う場合、委任状（様式は自由とし、委任者、受任者及び委任の内容がわかるもの）を提出すること。
第３一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届について
１．申請内容の変更
競争入札参加資格者が、次の事項に変更があった場合には、下記２「審査の流れ」のとおり手続きを行うこと。
（１）商号又は名称（２）代表者名

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（３）住所（電話番号・ＦＡＸ番号・メールアドレス）等（４）希望する資格の種類
２．審査の流れ（１）変更届の入手
当該変更届を、多可赤十字病院のホームページからダウンロードすること。
なお、上記以外の方法で入手した申請書の提出は不可とする。
（２）変更届作成
本記入要領に従い、変更届を作成し、添付書類と併せて契約課まで郵送（書留郵便に限る）すること。
（３）審査及び通知「商号又は名称」又は「希望する資格の種類」の変更をした場合、審査後に、会計課から内容を更新した「資格審査結果通知書」を新たに郵送すること。
３．記入欄に関する説明（１）住所、商号又は名称、代表者名
申請書に記載した情報を記入すること。
また、変更届提出時に既に変更がある項目は、変更後のものを記入すること。
なお、印鑑は、代表者の印鑑であること。
（２）資格審査結果通知書の交付年月日及び認定番号
以下のとおり、日付及び認定番号を記入すること。
ア 交付年月日：資格審査結果通知書の右上記載の日付
イ 認 定 番 号：資格審査結果通知書の中部記載の認定番号（３）変更項目変更できる項目は、原則として「商号又は名称」、「代表者名」、「住所（電話番号・
ＦＡＸ番号・メールアドレス）等」、「希望する資格の種類」の４点であること。
※合併・分社・廃業等にかかる変更については、会計課に問い合わせること。
（４）変更前・変更後それぞれ記入すること。
（５）変更年月日
変更事由が生じた年月日を記入すること。
４．留意事項等（１）新たに「物品の製造」の資格を追加する場合は、申請書の「11.設備の額及び規模」のみを記入し、変更届と併せて書面で提出すること。
なお、直近の財務諸表を書面で提出すること。
※物品の製造を希望する場合で、貸借対照表に「リース資産」の項目を設けている場
合、リース資産を機械装置類等の額として計上することが可能である。計上する場合

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は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額がわかる書類又はリース残額が確認できる書類、減価償却に関する明細書等を提出すること。
なお、貸借対照表に記載のないものは、別途明細があっても計上しないこと。
（２）新たに「設計・測量」の資格を追加する場合は、申請書の「10．有資格者数」のみを記入し、変更届と併せて書面で提出すること。
（３）「代表者名」及び「住所（電話番号・メールアドレス）等」の変更において受理確認を希望する場合は、その旨がわかるようにし、所定料金の切手を貼った返信用封筒（長３サイズ）を添付すること。
※（３）については、新たな通知書の発行はされないこと。
第４その他
１．再発行
資格審査結果通知書の再発行については、契約課に問い合わせること。
２．よくある質問（１）【問】記入事項はいつ時点のものを記入したらよいか。
【答】記入事項は、特に指定がない限り、原則、申請日時点の情報を記入すること。
（２）【問】過去３ヵ年の実績の３ヵ年の基準はいつになるか。
【答】申請日とする。申請日を起算日として、過去３ヵ年の実績（この期間に契約締結日が含まれるもの）を記入すること。
（３）【問】過去３ヵ年の実績で、公社、公団、独立行政法人、第３セクターとの契約実績は「官公等」、「民間」どちらに記入すればよいか。
【答】民間の欄に記載すること。
（４）【問】過去３ヵ年の実績で、上位３件とは、金額で判断してよいか。
【答】金額及び規模を総合的に判断すること。
（５）【問】Excelのセルに文字が入りきらない場合、どうしたらよいか。
【答】「Alt」+「Enter」で改行するか、その部分のみ手書きで記載すること。
なお、過去３ヵ年の契約実績については、件名等については概要が伝われば要約して差し支えない。
（６）【問】代表者印は、印鑑登録したものでなければならないか。
【答】代表者の方が普段契約書を取り交わす際に捺印する印鑑であれば差し支えないた
め、必ずしも印鑑登録している必要はないこと。
（７）【問】多可赤十字病院で競争入札参加資格認定を取得したら、全国の日本赤十字社支部・施設の入札に参加できるのか。
【答】多可赤十字病院の競争入札参加資格は、原則として、多可赤十字病院が実施する競争入札において有効となるため、各支部・施設で実施している競争入札参加資格の登録が別途必要であること。
ただし、各支部・施設において、本社の有資格者の入札参加を認めている入札案

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件についてはその限りではないこと。
（８）【問】営業年数は、いつから起算して計算するのか。
【答】添付書類の「履歴事項全部証明書」に記載してある会社設立年月日から起算して、申請日時点の満年数を記載すること。
なお、会社設立年月日は実際の設立年月日ではなく、登記上の設立年月日とすること。
（９）【問】Excel版の様式がダウンロードできない。
【答】使用のパソコンによっては、Excel版の申請書様式がダウンロードできない場合があるため、その場合はPDF版の申請書様式をプリントアウトのうえ、手書きで記入すること。

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書に関する問い合わせ先※ホームページ内の公示及び本記入要領を必ず確認したうえで問い合わせること。
多可赤十字病院事務部会計課
住所：〒679-1114 兵庫県多可郡多可町中区岸上280番地
電話番号：0795-32-3350内線415(ダイヤルイン)
ＦＡＸ番号：0795-32-0652

受付時間：9：00～16：00（土・日・祝日、年末年始を除く）

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一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書
令和6・7・8年度において、多可赤十字病院で行われる物品製造、建設工事等にかかる競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、競争入札参加者の資格に関する公示の「第２ 競争に参加することができない者」に該当しないこと、並びにこの申請書及び添付書類の内容が事実に相違しないことを誓約します。

申請日：令和

6

年

2

月

1

日

１. 住所、商号等
郵便番号

住所又は所在地（フリガナ）

105

商号又は名称（フリガナ）

ミナトクシバダイモン

東京都港区芝大門1-1-3

過去の登録

ニッセキショウジ カブシキガイシャ

日赤商事 株式会社

継続

○

新規

２．代表者
役

（フリガナ）

氏

ニッセキ タロウ

代表取締役
職

代
表
者
印

日赤 太郎

名

㊞

３.申請担当者、電話番号等
担当者 部署・役職

担当者 氏名（フリガナ）

営業部 部長

月 ～

日赤 花子

年

FAX番号

03-3437-7585

keiyaku@jrc.or.jp

ニッセキ ハナコ

４．製造・販売等の実績
前々年度決算（千円）
年

電話番号

前年度決算（千円）
月

月 ～

年

年

100,000,000

前２カ年間の平均実績高（千円）

月

150,000,000

125,000,000

５．自己資本額
区 分

直前決算時（千円）①払込資本金決算後の増減額（千円）

100,000

合 計（千円）

0100,000②準備金・積立金

1,000,000

1,000,000③次期繰越利益（欠損）金5,500,000

5,500,000

計

6,600,000

06,600,000

６．経営状況
流動比率

流動資産（120,000 千円）

流動負債（

89,000 千円）

7．営業年数 ※履歴事項全部証明書の会社設立年月日起算の満年数を記載すること。
履歴事項全部証明書の会社設立年月日

昭和60年11月1日

×１００

135

（％）

8．常勤従業員数

営業年数（自動計算）

38

年

11

1,000

人

9.希望する資格の種類 （複数選択可） ※各資格ともその他を選択した場合は、括弧内に具体的な事業内容を記載すること。

○

業

種

（１）物品の製造

101

衣服・その他繊維製品

116

電気・通信用機器

102

ゴム・皮革・プラスチック製品

117

電子計算機

103

窯業・土石製品

118

精密機器

104

非鉄金属・金属製品

119

医療用機器

105

フォーム印刷

120

事務用機器

106

その他印刷

121

その他機器

107

図書

122

医薬品・医療用品

108

電子出版物

123

事務用品

109

紙・紙加工品124

土木・建設・建築材料

110

車両

125

救護用備品

111

その他輸送・搬送機械器具

126

救急法等講習用備品

112

船舶

127

採血用備品

113

燃料

128

表彰用備品

114

家具・什器

129

工業薬品

115

一般・産業用機器

130

その他 （

業

種

○

業

種

種

201

衣服・その他繊維製品

216

電気・通信用機器

202

ゴム・皮革・プラスチック製品

217

電子計算機

203

窯業・土石製品

218

精密機器

204

非鉄金属・金属製品

219

医療用機器

205

フォーム印刷

220

事務用機器

206

その他印刷

221

その他機器

207

図書

222

医薬品・医療用品

208

電子出版物

223

事務用品

209

紙・紙加工品224

土木・建設・建築材料

210

車両

225

救護用備品

211

その他輸送・搬送機械器具

226

救急法等講習用備品

212

船舶

227

採血用備品

213

燃料

228

表彰用備品

214

家具・什器

229

工業薬品

215

一般・産業用機器

230

その他 （

業

種

種

○

）

（３）役務の提供

301

広告・宣伝

302

写真・製図

303

調査・研究

304

情報処理

305

翻訳・通訳・速記306

ソフトウェア開発

307

会場等の借り上げ

308

○

311

車両整備

312

船舶整備

313

電子出版

314

救護用備品等の整備

315

不動産

316

保険

317

人材派遣

賃貸借

318

研修

309

建物管理等各種保守管理

319

その他

（

健康診断

）

○

310

運送

その他

（

古紙回収

）

○

○
業

）

（２）物品の販売

○
業

○

401

業

種

（４）物品の買受け
業

立木材

種

12

402

○

（５）建設工事

ア．総合工事
業
種

501

業
種

土木一式

502

○

建築一式

イ．専門工事

業
種

503

大工

517

塗装

504

左官

518

防水

505

とび・土工・コンクリート

519

内装仕上

506

石

520

機械器具設置

507

屋根

521

熱絶縁

522

電気通信

523

造園

524

さく井

業

508

電気

509

管

510

タイル・れんが・ブロック

511

鋼構造物

525

建具

512

鉄筋

526

水道施設

513

舗装

527

消防施設

514

浚渫

528

清掃施設

515

板金

529

解体

516

ガラス

種

○
業
種

（６）設計・測量

601

測量・地質調査

602

建築設計・監理

業
種

○

603

建設コンサルタント

604

その他

（

）

10.有資格者（「設計・測量」資格を申請する場合のみ記入）
技術士
建設部門

農業部門

森林部門

水産部門

水道部門

衛生工学部門

電気・電子
部門

機械部門

情報工学部門

地質調査

一級建築士

二級建築士

建築設備
資格者

建築積算
資格者

1
一級土木
施工管理技士

二級土木
施工管理技士

測量士

測量士補

環境計量士

補償業務
管理士

不動産
鑑定士

不動産
鑑定士補

土地家屋
調査士

司法書士

第一種電気
主任技術者

第一種伝送交換
主任技術者

線路
主任技術者

RCCM

2
地質
調査技士

公共用地
経験者

合 計

13

1

人

11.設備の額及び規模（千円）（上記９で「物品の製造」資格を申請する場合のみ記載すること。）
機械装置類
金額

運搬具類

200,000

規模及び概要

工具その他
0

合計

3,000

203,000

臨床用血液分析器 １０台

1２.過去３カ年の契約実績
（

年

月
件

官
庁
等

日

～

年

月

日までに契約したもの）

名

発 注 者

契約年月日

契約金額

MRIの納品〇〇県R2.4.1500,000 千円

MRIの納品〇〇県R2.6.2200,000 千円

ベッドの納品〇〇市

R3.5.8700 千円

MRIの納品〇〇病院

R2.3.15

非公表 千円CTの納品

非公表

R3.2.2

非公表 千円

ベッドの納品非公表

R3.8.15

非公表 千円

MRIの納品

医療センター

R2.10.5

610,000 千円

成分献血装置本社

R3.7.88,000 千円

ベッドの納品

医療センターR4.1.10500 千円民間

赤十字

１３．添付書類 （ 複写したもので、 内容が鮮明であれば写しでも可とする。 なお、 日本赤十字社が必要とする場合は 、 別に追加資料の提出を求める場合があること。 ）

法

人

個

ア． 営業経歴書人

ア． 営業経歴書※会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。

※法人欄に記載と同様の内容であること。

イ． 登記事項証明書

イ． 申請者本人の住民票（発行から３ヵ月以内）及び身分証明書の写し（発行から３ヵ月以内で履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書のいずれか）

ウ． 財務諸表（直近の一ヵ年分）
ウ． 財務諸表（直近の一ヵ年分）※申請日直前１年以内に、税務署に提出した、「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告（白色申告）」

エ． 納税証明書（様式その3の3で発行３ヶ月以内）

エ． 納税証明書（様式その3の2で発行３ヶ月以内）

オ． その他証明資料

オ． その他証明資料※希望する資格で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなど。

※希望する資格で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなど。

カ． 総合工事及び専門工事（５００番台）の申請をする場合、

カ． 総合工事及び専門工事（５００番台）の申請をする場

キ． 返信用封筒（長３サイズ、宛先を記入し、所定料金の切

キ． 返信用封筒（長３サイズ、宛先を記入し、所定料金の切直近の経営事項審査結果通知書

合、直近の経営事項審査結果通知書

手を貼ったもの）

手を貼ったもの）14一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届
下記のとおり変更があったので届けます。
申請日：令和6

年 10 月1日
住東京都渋谷区広尾4-1-22

所

商号又は名称

ニッセキ株式会社

代 表 者 名日赤 一郎

資格審査結果通知書の交付年月日及び認定番号

令和

6

㊞
年

第

4
21

月

1

日
号

記
変更項目

変

更

前

変

更

後

変更年月日

商号

日赤商事株式会社

ニッセキ株式会社

令和6年8月31日

代表者

日赤 太郎（ニッセキ タロウ）

日赤 一郎（ニッセキ イチロウ）

令和6年8月31日

住所

東京都港区芝大門一丁目１番３号

東京都渋谷区広尾4-1-22

令和6年8月31日

資格の追加

119、219、301、318、402、502、
602

108、119、219、301、318、402、502、601、602（108、601の追加）

令和6年9月30日

添付書類
１．申請書の「住所等」、「商号又は名称」又は「代表者氏名」が変更となる場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）登記事項証明書等変更項目を確認できる書類
２．「希望する資格の種類」の場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）「物品の製造」を新たに追加する場合、直近の財務諸表を提出すること。
（３）「設計・測量」を新たに追加する場合、有資格者数（申請書様式）を添付すること。
※ 「商号又は名称」及び「希望する資格の種類」を変更する場合は、所定料金の切手を貼った返信用封筒(長３サイズ）を添付すること。

15