居宅介護支援における契約書及び重要事項説明書
2024 年 4 月 1 日改正

医療法人社団喜峰会
東海記念病院 居宅介護支援事業所

居宅介護支援契約書様（以下「利用者」といいます）と東海記念病院 居宅介護支援事業所（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は ２０年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者及びその家族と原則毎月自宅を訪問し面談を行い、経過の把握に努めます。

② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、愛知県国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約完結後５年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条第１項から第３項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１１条（料金）
事業者が提供する料金等の規定は、重要事項説明書のとおりです。
第１２条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。

２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者又はその家族等が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、要支援 1、要支援 2、および非該当（自立）と認定された場
合③ 利用者が死亡した場合④ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、適切なサービスの提供が困難とされた場合第１３条（秘密保持）
１ 事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１７条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第１８条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１９条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

居宅介護支援重要事項説明書
１

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
担当介護専門員

東 喜代子

電 話 （0568）88－7965

２

FAX（0568）93-6325（8 時 30 分～17 時 00 分）

事業所の概要（１）居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
事業所

所
在名

東海記念病院 居宅介護支援事業所地

愛知県春日井市坂下町 5 丁目 1215 番地 48

介護保険指定番号

居宅介護支援2372502381

サービスを提供する地域

春日井市、小牧市（大草・城山・光ケ丘・桃ケ丘）、名古屋市守山区（上志段味・中志段味）（２）同事業所の職員体制

管 理 者

介護支援専門員員数

業務内容

勤務体制

1名

本事業所の介護支援専門員、その他の従業員の管理、指導命令等を行う。

常勤 1 名(兼務)

要介護者からの相談に応じ、サービスが適切に利3 名 用できるよう、種類、内容等の計画を作成するとともに事業者との連絡調整を行う。

常勤 2 名(専従)
常勤 1 名(兼務)（３）営業時間
月曜日～金曜日＊緊急連絡先8 時 30 分～17 時 00 分
（ただし祝祭日、12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く）
東海記念病院居宅介護支援事業所（0568）88－7965＊上記の営業日、営業時間のほか電話等により、24 時間常時連絡が可能な体制とする。

３

事業の目的および運営の方針（１） 事業の目的
要介護者の心身の状況、そのおかれている環境等に応じて、本人や家族の意向等を基に、居宅サービスまたは施設サービスが適切に利用できるよう、サービスの種類、内容等の計画を作成するとともに、適切なサービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的としています。
（２） 運営の方針①

利用者が要介護状態になった場合においても可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況やその置かれている環境等に配慮し、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業所から、総合的かつ効果的に提供されるよう配慮して行います。

②

利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って利用者に提供される居宅サービス等が、特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう下記の事項を配慮し、公正中立に行います。
(ア)

事業者は利用者に対して居宅サービスを紹介する際に、複数の事業所を紹介します。
(イ)

利用者は介護支援専門員が居宅サービスに位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることが可能です。
(ウ)

事業者は利用者またはその家族に対して、事業所で作成された前 6 月間の居宅サービス計画のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介
護がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の割合や同一事業者によって提供されたものが占める割合の説明を行います。
③４

事業計画及び財務内容については、閲覧を求めることができます。

利用料金（１）利用料サービス内容要介護 1・2
居宅介護支援費（Ⅰ）
要介護 3・4・5
初回加算
入院時情報連携加算（Ⅰ）（入院日当日に情報提供）
入院時情報連携加算（Ⅱ）（入院後 3 日以内に情報提供）（カンファレンス有 1 回目）（カンファレンス有 2 回目）
退院･退所加算（カンファレンス有 3 回目）（カンファレンス無 1 回目）（カンファレンス無 2 回目）

1 単位につき 10.42 円
サービス利用料金
1,086 単位／月
1,411 単位／月
300 単位／回

自己負担

250 単位／月
200 単位／月
600 単位／回
750 単位／回
900 単位／回
450 単位／回
600 単位／回

通院時情報連携加算

50 単位／月

特定事業所加算（Ⅲ）

323 単位／月

ターミナルケアマネジメント加算

400 単位／月0円

要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、サービスに応じて利用料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、市役所の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
（２）交通費前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。なお、自動車を使用した場合の交通費は、下記のとおりとします。
①

実施地域を越えた地点から、片道おおむね4キロメートル未満250円②

実施地域を越えた地点から、片道おおむね4キロメートル以上500円

（３）その他料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月 10 日までに前月分の請求を現金集金いたします。お支払いいただきますと、領収書を発行します。

５

サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。介護支援専門員がお伺いいたします。
契約を締結した後、サービスの提供を開始します。
（２）サービスの終了①利用者の方のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出くだされば、いつでも解約できます。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合事業の廃止などやむを得ない事情がある場合は、サービスの提供を終了させていただく場
合がございます。その場合は、終了 1 ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合
・ 利用者の方がお亡くなりになった場合④その他
・ 利用者の方やご家族などが、当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文章で通知することにより、即座にサービスを終了させていただきます。
・ 利用者の要介護認定区分が要支援 1、要支援 2 となった場合は、「予防給付」となりますので、当事業所での居宅サービス計画が作成できません。その場合は、各市町村に設置されている地域包括支援センターに引き継ぐ事になります。
（３） サービス利用にあたっての留意事項
・ 介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）及び被保険者の住所などに変更があった場合は、速やかに介護支援専門員にお知らせください。
・ 契約期間中に入院された場合は、入院先である医療機関に担当の介護支援専門員名を伝えるとともに、居宅介護支援事業所に速やかにご連絡ください。必要に応じ、医療機関に在宅での情報を提供させていただきます。
６

虐待の防止のための措置に関する事項① 事業者は、虐待等に対する相談窓口を設置し、利用者の人権の擁護・虐待等の防止に努めます。
② 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な処置を講じます。
③ 虐待防止の為の指針の整備をします。
④ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について事業所内で周知徹底します。
⑤ 虐待防止の為の研修会を定期的に実施します。
７

身体拘束に関する事項① 利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとします。
② 身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
８ サービス利用にあたっての禁止事項について利用者様、ご家族様、関係者等において、次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、やむを得ずサービスを終了する場合があります。
① 従業者に対して行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
② パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、カスタマーハラスメントなどの行為。
③ サービス利用中に従業者の写真や動画撮影、録音などを無断で SNS などに掲載すること。
９

苦情申立・虐待相談窓口
窓口：東海記念病院居宅介護支援事業所
電話 0568-88-7965

担当：東 喜代子

受付時間 平日 8：30～17:00

愛知県国民健康保険連合会

介護保険室

電話（052）971－4165

春日井市役所 介護・高齢福祉課

電話（0568）85－6921

小牧市役所 長寿保険課

電話（0568）76－1153

名古屋市守山区役所 保健福祉センター福祉部福祉課介護保険係

１０

電話（052）796－4557

介護支援専門員の変更

担当の介護支援専門員に関しては、いつでも変更できます。ご相談ください。

１１

プライバシーの保護（１）当事業者はサービスを提供する際に、知り得た利用者およびその家族に関する情報を正当な理由なく、第三者には漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）当事業所は利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、個人情報を用いません。
（３）当事業所は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

１２

非常災害時の対応

防災管理についての責任者を定め、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する
観点から火災・風水害・地震等の自然災害並びに感染症に対処するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）を年に２回以上、実施します。

１３

緊急時の対応方法

サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合、家族または緊急連絡先へ連絡いたします。また必要な場合において、利用者の主治医または事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
家族または緊急連絡先に繋がらない場合、事業所の判断で医療機関への受診をして頂く場合があります。その際の費用は利用者または利用者の家族にお支払いいただきます。

【協力医療機関 】
名所

在称

東海記念病院地

春日井市廻間町字大洞 681 番地 47

電 話 番 号

0568-88-0568

入 院 設 備有緊 急 指 定有契約の概要

当事業所と同一法人【 利用者の主治医 】
氏 名

名

称

電話番号

【 緊急連絡先 】
氏 名

住所

電話番号

勤 務 先

勤務先電話番号東海記念病院 居宅介護支援事業所の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者及び事業所の双方が署名の上、それぞれが 1 通ずつを保管するものとします。また、その提供にあたり、利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

契約締結日

20年月日

春日井市廻間町字大洞 681-47
医療法人社団喜峰会 東海記念病院 居宅介護支援事業所
代表者 岡 山政 由

重要事項説明者
説明者職名

氏名

私は、当事業所の利用契約内容、および重要事項の説明を受け、東海記念病院 居宅介護支援事業所の提供開始に同意します。
＜利用者＞
住 所氏 名＜家族代表＞
住 所氏 名（利用者との続柄：）

私は、本人の契約意志を確認し、署名を代行します。
（代理人）
住 所氏 名（利用者との関係：）

個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記

１ 個人情報を利用する目的（１）介護サービスの提供 を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２）上記（１）のほか、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
（３）現に介護サービスの提供を受けている場合で、本人が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
（４）市町村や保健所の実施する保健福祉サービスとの連携を強化し総合的な在宅療養を実施する場合。
（５）医療関係実習生受け入れ時にカルテの開示、情報提供、訪問の同行をする場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）（３）担当地域の市役所又は保健所（４）実習を委託している教育等関係機関
３ 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４ 使用する条件（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払います。
（２）個人情報を使用した会議等、個人情報利用の内容等の経過を記録します。

以上
20年月日
東海記念病院 居宅介護支援事業所
＜利用者＞
住 所

＜家族代表＞
住 所

氏 名

氏 名
（利用者との続柄：（代理人）
住 所
氏 名（利用者との関係：））