薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【1】

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関するヒヤリ・ハット

はじめに医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成21年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上がⅢ一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・
ハット事例は多く報告されていることから、平成22年～24年年報においても継続して集計・分析を行った。また、分析した内容の中から特に重要な情報を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成【1】

し、ホームページに掲載して薬局に周知してきた。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。当機構の医療事【2】

故情報収集等事業では、平成18年年報 、医療安全情報のNo.4「薬剤の取り違え」 、No.68「薬剤【3】において、名称類似に関する医療事故情報の提供を行っている。日本病院薬

【4】

１）

の取り違え（第２報）」

３）

２）

剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」４）【5】（平成15年11月12日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成15年11月27日付医政【6】発第1127004号・薬食発第1127001号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療【7】（平機関における医療事故防止対策の強化について」５）、及び医薬品・医療用具等安全性情報No.202 ６）【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

成16年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、平成20年３月には、名称類
似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」７）が公開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するシステムであり、一般
財団法人日本医薬情報センター（JAPIC）が運営している。
その後も名称類似に関する医療事故防止のために、様々な注意喚起や取り組みが行われてきたが、本事業には引き続き名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで本事業の総合評価部会において、名称類似によるヒヤリ・ハットが継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行うこととなり、集計や平成24年年報との比較などを行った。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

１）報告件数⑴

名称類似の考え方
名称類似に関する事例を選択するために、平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例893件に記載されている医薬品名について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせで、名称が類似している組み合わせについて分析を行った。
名称の類似性については、平成21年～24年年報においては、頭文字の一致に着目した。そして、異なる販売名の医薬品を適切に識別するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字を用いられてⅢいることから、頭文字の文字としての一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性など様々【1】

な着眼点があり、本事業には、頭文字２文字以上の一致以外の名称類似によると考えられる薬剤取【2】違えの事例も報告されている。そこで、本年報においては、頭文字が２文字のみ、３文字以上一致【3】

している医薬品の分析に加え、その他の販売名が類似している医薬品についても分析を行った。

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

本年報において、その他の販売名が類似している医薬品とは、「薬剤取違え」の事例８９３件から、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、および３文字以上一致している医薬品の事例を除いた事例のうち、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが疑われることが記載されている事例の、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせとした。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ただし、「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は分析対象外とした（平成24年
年報においても分析対象外とした）。一般名処方に関する「薬剤取違え」は、一般名同士の名称類
似性から薬剤取違えを生じた事例や、薬歴確認不足などにより先発医薬品と後発医薬品を取違えた事例などが報告されている。本分析においては、販売名同士の名称類似について分析を行っており、一般名同士の名称類似性については【２】一般名処方に関するヒヤリ・ハット（140ページ）で分析を行い、また取違えた医薬品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照していただきたい。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告件数
図表１－１

名称類似に関する事例の報告件数

（単位：件）
報告件数「薬剤取違え」の事例
名称類似に関する事例
頭文字２文字以上の一致により販売名が類似している医薬品の事例

文字として２文字のみ一致している医薬品の事例

文字として３文字以上一致している医薬品の事例

平成21年

平成22年

平成23年

平成24年

平成25年

171

1,372

871

1,005

893

41

402

264注１）

259注２）

227注2、3）41402

264注１）

259注２）

208注２）

13

144

85

82注２）

55注２）

28

258

180

177

153

Ⅲ
【1】

その他の販売名が類似している医

注２）

注２）

【2】
【3】

19注２）

薬品の事例

【4】

注１）販売名の頭文字が「文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」と「文字として３文字以上一致【5】している医薬品の事例」の両方に該当する事例が１事例あるため、「文字として２文字のみ一致している【6】

医薬品の事例」の件数（85件）と「文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の件数（180件）【7】の合計（265件）と異なる。

【8】注２）一般名処方に関する事例は含まない。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

注３）平成25年は「名称類似に関する事例」は「その他の販売名が類似している医薬品の事例」を含む。

「薬剤取違え」の事例893件のうち、名称類似に関する事例は227件（25.4%）であった。そのうち、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は55件（6.2%）、３文字以上一致している医薬品の事例は153件（17.1%）、その他の販売名が類似している医薬品の事
例は19件（2.1%）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が最も多かった。
平成24年年報では、「薬剤取違え」の事例1,005件のうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は82件（8.2%）、３文字以上一致している医薬品の事例は177件（17.6%）であり、３文字以上一致している医薬品の事例の割合の方が多かった。
平成25年は、平成24年と比較して、「薬剤取違え」の事例に占める、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の割合、および３文字以上一致している医薬品の事例の割合はほぼ同等であった。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

２）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の分析⑴

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致していた事例55件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、41通りあった。頭文字２文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理して下記に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。

Ⅲ
【1】

図表１－２

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせおよび「主な薬
効」
、報告件数



（単位：件）【2】

医薬品の組み合わせ

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

「主な薬効」

マグ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

マグラックス錠330mg

マグミット錠250mg

マグラックス錠250mg

マグミット錠500mg

マグラックス錠500mg

制酸剤
制酸剤

制酸剤
制酸剤
制酸剤

セフ
セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩

セフジニル

セフジニル錠100mg「サワイ」

セフスパンカプセル100mg

セフジニル錠50mg「サワイ」

セフゾンカプセル50mg

セフゾン細粒小児用10%

セフジニル細粒

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

2

1
1
1
1
4

ファムビル錠250mg

ファロム錠150mg

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg

抗ウイルス剤

2

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ファ
抗ウイルス剤

6

6

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

9

マグミット錠330mg

制酸剤

報告
件数

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

○

2

○

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

プラ
プラビックス錠75mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の血液・体液用薬

ベザ
ベザトールSR錠200mg

高脂血症用剤

ベザフィブラートSR錠200mg「サワイ」

ベザトールSR錠200mg

ベザフィブレートSR錠200mg

高脂血症用剤
高脂血症用剤ムコ
ムコダイン錠250mg

ムコサール

ムコダイン

去たん剤

去たん剤
去たん剤

カリ
カリジノゲナーゼ

カリクロモン

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

グル
グルファスト錠10mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルファスト錠10mg

グルベス配合錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

糖尿病用剤

糖尿病用剤

ビオ
ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

アロチーム錠ビオスリー配合錠
止しゃ剤、整腸剤

アンフラベート0.05%ローション

アロプリノール錠
痛風治療剤

オパルモン錠5μg

2

【3】
【4】

○

【5】

1

【6】

2

【7】

2

【8】

1

1

2

1
1

アンテベートローション0.05%
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オパ
その他の血液・体液用薬

【2】

1

アン
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【1】

1

2

アロ
痛風治療剤

1

2

グルコバイ錠50mg

糖尿病用剤

Ⅲ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

13ムコスタ錠100mg

消化性潰瘍用剤○

高脂血症用剤

ベザレックスSR錠200

高脂血症用剤

33ベザトールSR錠200mg

高脂血症用剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

3

プラザキサカプセル75mg

血液凝固阻止剤

報告
件数

1
1

オパプロスモン錠5μg
その他の血液・体液用薬1－ 101 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

報告
件数

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ガス
ガスターD錠20mg

ガスポートD錠20mg

1

消化性潰瘍用剤

グラ1
グラクティブ錠25mg

グラマリール錠25mg

糖尿病用剤

その他の中枢神経系用薬

【2】

サワ

サンコバ点眼液0.02%
ジゴ

【6】
【7】
【8】

1

去たん剤

サンピロ点眼液0.5%

注１

眼科用剤

ジゴシン錠0.25mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

強心剤

セル

名称類似に関するヒヤリ・ハット

セループカプセル50mg

消化性潰瘍用剤

解熱鎮痛消炎剤

セルベックスカプセル50mg
消化性潰瘍用剤

ネリコルト坐剤

セレスタミン配合錠
副腎ホルモン剤

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）（ハイリスク薬）

ハルシオン0.25mg錠

ネリプロクト坐剤
痔疾用剤

11

ノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

1（ハイリスク薬）

1
ハルナールD錠0.2mg

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ヒア
ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.3%

○

1

ハル
催眠鎮静剤、抗不安剤

1（ハイリスク薬）

ノボ
ノボリン30R注フレックスペン

1
1

ネリ
痔疾用剤

1
1

セレ
セレコックス錠100mg

1
1

ジゴキシンKY錠0.25

強心剤

眼科用剤

○

1
注１

【4】
【5】

サワテン錠250mg

サン

【3】

○

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

眼科用剤

1

（ハイリスク薬）

サワシリン錠250【1】「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

消化性潰瘍用剤

Ⅲ

平成25年年報

1○

1
ヒアレイン点眼液0.3%
眼科用剤

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

フラ報告
件数「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

フラビタン錠10mg

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

フランドル錠20mg
血管拡張剤

フル

1

○

1

フルメトロン点眼液

眼科用剤

フルオロメトロン
眼科用剤

プロ

1
1

プロヘパール配合錠

肝臓疾患用剤

プロパジール錠50mg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

ベネ

1

Ⅲ

○

1

ベネット錠2.5mg

他に分類されない代謝性医薬品

ベネシッド錠250mg
痛風治療剤

ミカ

1

【1】
【2】

○

【3】

1

ミカルディス錠40mg

血圧降下剤

ミカムロ配合錠AP
血圧降下剤

ユリ

【4】

1

【5】

1

ユリノーム錠

痛風治療剤

ユリーフ錠

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

【7】

○

【8】

1

レンデム

催眠鎮静剤、抗不安剤

レンドルミン

催眠鎮静剤、抗不安剤

名称類似に関するヒヤリ・ハット

レン

1

【6】

1

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
注１ 「主な薬効」は「眼科用剤」同士の組み合わせであるが、薬効分類名は異なる。
サンコバ点眼液0.02％の薬効分類名は「調節機能改善点眼剤」、サンピロ点眼液0.5％の薬効分類名は「緑内障治療点眼剤」である。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告の多かった医薬品の組み合わせは、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」が６件、次いで「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」が３件であった。特に後者の「プラザ
キサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士であり、注意すべき組み合わせである。
また、報告の多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」が９件、「セフ」が６件、「ファ」が４件、「プラ」「ベザ」「ムコ」が３件であった。報告が多かった頭文字２文字のパターンについては、特に取違えないよう注意喚起する必要性が高いと考えられることから、医薬品の組み合わせや「主な薬効」、成分などについて、さらに詳しく分析する。

Ⅲ
【1】

⑵

報告件数が多かった頭文字２文字のパターンについての分析
報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」「セフ」「ファ」「プラ」「ベザ」「ムコ」であった。それらについて、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数、組み合わせの内容などを下記に整理する。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

図表１－３

報告件数が多かった頭文字２文字のパターン、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数および内容

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

内

容

○３通りすべて「マグミット錠とマグラックス錠」の組み合わせであり、
マグ

９件

３通り

規格には330mg、250mg、500mgがあった。

○マグミット錠とマグラックス錠の成分は両方とも酸化マグネシウムであ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

り、同一成分同士の組み合わせであった。「主な薬効」は「制酸剤」である。

○５通りの販売名の組み合わせは、①セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」とセフジトレンピボ
キシル錠100mg「サワイ」②セフカペンピボキシル塩酸塩とセフジニル③セフスパンカプセル100mgとセフジニル錠100mg「サワイ」④セフゾンカプセル50mgとセフジニル錠50mg「サワイ」⑤セフゾン細粒小児用10%とセフジニル細粒
セフ

６件

５通り

であり、すべてセフェム系抗生剤同士の取違えであった。
上記の組み合わせを成分別にみると、①セフカペンピボキシル塩酸塩水和物とセフジトレンピボキシル②セフカペンピボキシル塩酸塩水和物とセフジニル③セフィキシムとセフジニル④、⑤セフジニル同士であり、①～③は異なる成分同士の組み合わせ、④、⑤は同一成分同士の組み合わせであった。

○こ のように、頭文字が「セフ」から始まる販売名には同一成分のもの、異なる成分のものなど多数存在し、その間での取違えが生じている。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

Ⅲ

平成25年年報

内

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

容○２通りとも「ファムビル錠とファロム錠」の組み合わせであった。
ファ

４件

２通り

○ファムビル錠の成分はファムシクロビル、ファロム錠の成分はファロペ
ネムナトリウム水和物であり、「主な薬効」はそれぞれ「抗ウィルス剤」「主、としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」である。「ファムビル錠とフ
ァロム錠」は成分も「主な薬効」も異なる組み合わせであった。

○１ 通りの組み合わせは「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠
75mg」の組み合わせであった。

○プラザキサカプセルの成分はダビガトランエテキシラートメタンスルホ
プラ

３件

１通り

Ⅲ

ン酸塩、プラビックス錠の成分はクロピドグレル硫酸塩である。
「主な薬

効」はそれぞれ「血液凝固阻止剤」、「その他の血液・体液用薬」であり、ハイリスク薬同士の組み合わせであった。

○成分も「主な薬効」も異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特【1】に注意が必要である。

【2】○３通りすべて「ベザトールSR錠200mgと、頭文字が「ベザ」から始まる
ベザ

３件

３通り

【3】

その後発品」の組み合わせであった。

○成分はすべてベザフィブラートであり、「主な薬効」は「高脂血症用剤」

【4】

である。

【5】

○２通りの組み合わせは【6】①ムコスタ錠100mgとムコダイン錠250mg【7】②ムコサールとムコダイン
３件

２通り

であった。

【8】

○上記の組み合わせを成分別、「主な薬効」別に見ると、

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ムコ①レバミピド（消化性潰瘍用剤）とカルボシステイン（去たん剤）②アンブロキソール塩酸塩（去たん剤）とカルボシステイン（去たん剤）
であり、①は異なる成分、異なる「主な薬効」の組み合わせ、②は異なる成分、同じ「主な薬効」の組み合わせであった。

上記の通り、報告の多かった頭文字「マグ」、
「セフ」、
「ファ」、
「プラ」、
「ベザ」、
「ムコ」のうち、「ファ」「プラ」「ムコ」は、「主な薬効」が異なる医薬品の組み合わせを含むので、特に注意すべき
頭文字２文字であると考えられる。
平成24年において報告が多かった頭文字２文字のパターンは、
「ムコ」、
「マグ」、
「アレ」、
「ガス」
「セフ」、「プロ」、「ベザ」であった。これらのうち、「ムコ」「マグ」「セフ」「ベザ」は平成25年においても引き続き報告が多かった。

３）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の分析⑴

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致していた事例153件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、126通りあった。頭文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理して図表１－４に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与－ 105 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。
なお、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売
業者名（「ツムラ」「クラシエ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含めて示した。特に頭文字が「ツムラ」の組み合わせの報告件数が多かった。
下記の図表には、前述したように、頭文字のパターン別に、報告件数が多い順に整理しているが、ツムラに関しては表の最後に掲載した。
なお、本分析において「３文字以上一致している頭文字のパターン」とは、一致する最小の文字数を条件として集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは６文字が一致し、「アムロ

Ⅲ
【1】
【2】

ジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それらを異なるパターンとして整理する考え方もあるが、先述した条件に従って、一致する文字数が最小となるように「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、集計した。
図表１－４

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせおよび「主な薬
効」
、報告件数

【3】

（単位：件）【4】

医薬品の組み合わせ

【5】
【6】
【7】
【8】

「主な薬効」

アムロジ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

アムロジピンOD錠5mg「トーワ」

アムロジピンOD錠2.5mg「サンド」アムロジピンOD錠2.5mg「サワイ」

アムロジピンOD錠2.5mg「トーワ」

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジピンOD錠5mg「EMEC」

アムロジピンOD錠5mg「ケミファ」

アムロジピン錠2.5mg「PH」

アムロジピン錠5mg「ツルハラ」

アムロジピン錠5mg「サワイ」

アムロジピン錠5mg「ケミファ」

アムロジピン錠5mg「サンド」アムロジピンOD錠5mg「あすか」

アムロジンOD錠5mg

アムロジピンOD錠5mg「TYK」

アムロジンOD錠5mg

アムロジピンOD錠5mg「サワイ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「サワイ」

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

16

アムロジンOD錠5mg

血管拡張剤

報告
件数

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

－ 106 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

106

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「サワイ」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「明治」

アムロジン錠5mg

アムロジピン錠5mg「PH」

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

血管拡張剤
血管拡張剤
血管拡張剤

クラリ
クラリス錠200

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド錠200mg

クラリスロマイシン錠200mg「PH」

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリスロマイシン錠200mg「タイヨー」
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド・ドライシロップ10%小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

クラリシッド・ドライシロップ10%小
児用

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリスロマイシン錠200mg「日医工」 クラリスロマイシン錠200mg「MEEK」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作クラリス錠200

クラリスロマイシン錠200mg「タカ
タ」

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠50小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作
用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

Ⅲ

3

【1】

1

【2】
【3】
【4】

1

【5】
【6】

1

【7】
【8】

1

1

1

1

用するもの

ク ラ リ ス ロ マ イ シ ン 錠 小 児 用50mg「タカタ」
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

用するもの

クラリス錠50小児用

クラリシッド錠50mg小児用

用するもの

用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

用するもの

クラリスロマイシンDS小児用10%「タカタ」

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

クラリスロマイシンDS

1

用するもの

クラリスロマイシン

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

12

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作報告
件数

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作

1－ 107 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd107

2014/10/15

14:25:41

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

プレドニ
プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg

プレドニゾロン錠5mg（旭化成）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

副腎ホルモン剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

ビオフェルミン

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤

止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤
止しゃ剤、整腸剤

リンデロン－Ｖ
リンデロン－VG軟膏0.12%

リンデロン－Vクリーム0.12%

リンデロン－VGクリーム0.12%

リンデロン－Vローション

リンデロン－VGローション

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソ
ロキソニン錠60mg

解熱鎮痛消炎剤

ロ キ ソプ ロ フ ェ ンNa錠60mg「 サ ワイ」
解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠60mg

ロキソプロフェンNa

ロキソニン

ロキソプロフェンナトリウムテープ

ロキソニンテープ

解熱鎮痛消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

1

1

3
2
1
1

4
1
1
6

ロキソプロフェン

解熱鎮痛消炎剤

3

6リンデロン－V軟膏0.12%

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

57

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

10

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg

副腎ホルモン剤報告件数

平成25年年報

解熱鎮痛消炎剤
解熱鎮痛消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

2
1
1
1

－ 108 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd108

2014/10/15

14:25:41

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「主な薬効」

報告件数

ロキソプロフェンナトリウムパップ ロ キ ソ プ ロ フ ェ ンNaテ ー プ100mg「科研」
100mg「ケミファ」

1

レバミピド

5

医薬品の組み合わせ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

レバミピド錠100mg「EMEC」

レバミピド錠100mg「明治」

レバミピドOD錠100mg「明治」

レバミピド錠100mg「杏林」

レバミピド錠100mg「TYK」

レバミピド錠100mg「EMEC」

レバミピド錠100mg「明治」

レバミピド錠100mg「ケミファ」

消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤
消化性潰瘍用剤

アスパラ
アスパラカリウム錠300mg

アスパラ－CA錠200

アスパラカリウムカルシウム剤

無機質製剤
無機質製剤

アズノール
アズノールうがい液4%

利胆剤

アズノール軟膏0.033%
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ウ ル ソ デ オ キ シ コ ー ル 酸 錠100mg
「ZE」
利胆剤

クラシエ小青竜湯エキス細粒

クラシエ半夏白朮天麻湯エキス細粒

クラシエ半夏厚朴湯エキス細粒

漢方製剤
漢方製剤

グリメピリドグリメピリド錠1mg「日医工」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グリメピリド錠1mg「日医工」

グリメピリドOD錠1mg「ケミファ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

糖尿病用剤

糖尿病用剤

センノ
センノサイド錠12mg

下剤、浣腸剤

【2】
【3】

2

○

2

○

【4】
【5】
【6】

2

【7】
【8】

○

2

1
1
2

グリメピリドOD錠1mg「EMEC」

糖尿病用剤

【1】

1

2

クラシエ小柴胡湯エキス細粒

漢方製剤

1

2

クラシエ注１
漢方製剤

Ⅲ

2

ウルソ
ウルソ錠100mg1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

含嗽剤

2

4

アスパラ－CA錠200

カルシウム剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

1
2

センノサイド錠12mg「サワイ」
下剤、浣腸剤1－ 109 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd

109

2014/10/15

14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

センノサイド錠12mg「サワイ」

下剤、浣腸剤

センノシド錠12mg「タイヨー」
下剤、浣腸剤

ゾビラックスゾビラックス軟膏5%

抗ウイルス剤

ゾビラックス眼軟膏3%
眼科用剤

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「明治」

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「日医工」

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「杏林」

催眠鎮静剤、抗不安剤

催眠鎮静剤、抗不安剤
催眠鎮静剤、抗不安剤

メイン
メインハーツ錠2.5（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

メインハーツ錠５

メインテート錠5mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

不整脈用剤

不整脈用剤

不整脈用剤

アロプリノール錠100mg

名称類似に関するヒヤリ・ハット

痛風治療剤

インタール点インタール点鼻液2%

耳鼻科用剤

エストリオール錠1mg「科薬」

インタール点眼液2%
眼科用剤

エストリール錠1mg*（持田）卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

その他のアレルギー用薬

エピナスチン塩酸塩錠20mg

その他のアレルギー用薬

エンシュア・リキッド

1

1

1

○

1

1
1

エピナスチン塩酸塩錠20mg「日医工」
その他のアレルギー用薬

エンシュア
たん白アミノ酸製剤

11

エバスチンOD錠10mg「ファイザー」 エバスチンOD錠10mg「NP」

エピナスチン塩酸塩錠20mg「ケミフ
ァ」

1

1

エバスチンOD錠10mg
その他のアレルギー用薬

1

1

エストリ
卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤○

1

アロプリノール錠100mg「ケミファ」 アロプリノール錠100mg「杏林」

痛風治療剤

2

2

メインテート錠2.5mg

不整脈用剤

1

2

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg「KN」

催眠鎮静剤、抗不安剤「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

2

ゾルピデム酒石酸塩錠5mg

Ⅲ

報告
件数

平成25年年報

11

エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤

1－ 110 －

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110

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14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

オメプラゾ
オメプラゾール錠20「SW」

消化性潰瘍用剤

オイラックスクリーム10%

オメプラゾン錠20mg
消化性潰瘍用剤

化膿性疾患用剤

オイラックスHクリーム
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

耳鼻科用剤

ゲンタシン軟膏0.1%
化膿性疾患用剤

ジアゼパム錠２「サワイ」

ザジテン点眼液0.05%
眼科用剤

スルピリド錠50mg「アメル」

ジアゼパム錠２「トーワ」
催眠鎮静剤、抗不安剤

スルピリド錠50mg（TYK）
消化性潰瘍用剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg「サワイ」
その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ドキサゾシン錠1mg「日医工」

デルモゾールGローション
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

止血剤

ドキサゾン錠1mg
血圧降下剤

ドルナリン錠

【5】

1

【6】
【7】

1

【8】

1

1

1
1

トラネキサム酸カプセル250mg「ト
ーワ」
止血剤

ドルナ
その他の血液・体液用薬【4】1

トラネキサム酸
トラネキサム酸錠250mg「YD」

【3】

1

ドキサゾ
血圧降下剤

【2】

○

1

デルモ
デルモベートスカルプローション
0.05%

1

名称類似に関するヒヤリ・ハット

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬【1】

1

タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg
タムスロシン塩酸塩カプセル0.2mg
「日医工」

1

1

スルピリド錠50mg
消化性潰瘍用剤

Ⅲ1

ジアゼパム錠２
催眠鎮静剤、抗不安剤

1
1

ザジテン点
ザジテン点鼻液0.05%

1
1

ゲンタ
ゲンタマイシン硫酸塩軟膏0.1%「タイヨー」「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

オイラックス
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

報告
件数

1
1

ドルナー錠20μg

その他の血液・体液用薬1－ 111 －

ヒヤリ・ハット年報3章【1】.indd111

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14:25:42

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ニザチ
ニザチンカプセル75

消化性潰瘍用剤

ニトロペン舌下錠0.3mg

Ⅲ

ニザチジンカプセル75mg「OHARA」
消化性潰瘍用剤

ノイロビタン配合錠

【1】
【2】

除く。）

フェルビナクパップ70mg「NP」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【4】

プラバスタチン

【5】
【6】
【7】
【8】

ニトログリセリン舌下錠0.3mg「NK」
血管拡張剤

プラバスタチンＮａ錠5mg「サワイ」

高脂血症用剤

ノイロトロピン錠４単位
解熱鎮痛消炎剤

名称類似に関するヒヤリ・ハット

プリビナ点眼液0.5mg/mL

フェルビナクテープ70mg「EMEC」
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

フロセミド錠40mg

プラバスタチンナトリウム錠5mg「日医工」
高脂血症用剤プリビナ液0.05%
耳鼻科用剤

フロセミド錠20mg「NP」
利尿剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ベルベゾロン眼耳鼻科用液0.1%
眼科用剤

糖尿病用剤

（ハイリスク薬）

ラベソ
ラキソデート内用液0.75%

下剤、浣腸剤

11

1
1

ボグリボースOD錠0.2mg「ケミファ」 ボグリボース錠0.3mg「サワイ」（ハイリスク薬）○

1

ボグリボース
糖尿病用剤

11

ベルベゾロン
ベルベゾロンF点眼・点鼻液

11

ブロチゾラムOD錠0.25mg「サワイ」 ブロチゾラムOD錠0.25mg「タイヨー」

眼科用剤

1

1

ブロチゾラムOD錠0.25mg
催眠鎮静剤、抗不安剤○

1フロセミド錠
利尿剤

1
1

プリビナ
眼科用剤

1
1

フェルビナク

【3】

1
1

ノイロ
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

ニトロ
血管拡張剤

報告
件数

平成25年年報

11

ラキソベロン内用液0.75%
下剤、浣腸剤1－ 112 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ラベプラゾール
ラベプラゾールNa錠10mg「サワイ」

消化性潰瘍用剤

リン酸コデイン散10%「タナベ」

ラベプラゾールナトリウム錠10mg「日医工」
消化性潰瘍用剤

眼科用剤

リン酸コデイン散1%「ヒシヤマ」
鎮咳去たん剤

ロサルタンカリウム錠25mg「テバ」

1

○

Ⅲ

1
レボフロキサシン点眼液0.5%「わか
もと」
眼科用剤

ロサルタン
血圧降下剤

1
1

レボフロキサシン点眼液
レボフロキサシン点眼液1.5%「ファイザー」「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1

リン酸コデイン散
あへんアルカロイド系麻薬

報告
件数

1

【1】
【2】

1
ロサルタンＫ錠50mg「日新」
血圧降下剤

【3】

1

【4】

ツムラ注１

39

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
（医療用）
（医療用）

2

【6】

2

【8】

漢方製剤

ツムラ潤腸湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ清心蓮子飲エキス顆粒（医療用）
漢方製剤

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）
粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） ツムラ調胃承気湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療
用）

漢方製剤

漢方製剤

【7】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

漢方製剤

【5】

2
2
1
1
1
1
1
1

－ 113 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療 ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）
用）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用） ツムラ滋陰至宝湯エキス顆粒（医療用）

名称類似に関するヒヤリ・ハット

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス
顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ小建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ二朮湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ二陳湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤

漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤

報告
件数

平成25年年報「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

－ 114 －

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114

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14:25:42

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ「主な薬効」

ツムラ女神散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）
漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

漢方製剤

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用） ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

報告
件数

「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

1
1
1

Ⅲ

1
1

【1】
【2】

1

【3】

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

【4】

注１ 「主な薬効」は「漢方製剤」同士の組み合わせである。具体的な効能・効果は異なる組み合わせがある。

【5】
【6】

報告の多かった医薬品の組み合わせは、「プレドニゾロン錠「タケダ」5mgとプレドニン錠【7】5mg」が５件、次いで「リンデロンーＶ軟膏0.12%とリンデロンーVG軟膏0.12%」が４件、「ア【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ムロジンOD錠5mgとアムロジピンOD錠5mg「トーワ」」、「クラリシッド錠200mgとクラリス錠200」、「プレドニゾロン錠1mg（旭化成）とプレドニン錠5mg」、「ビオフェルミン錠剤とビオフ
ェルミンＲ錠」が３件であった。いずれも「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
また、報告の多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」が16件、「クラリ」が12件、「プレドニ」が10件、「ビオフェルミン」が７件、「リンデロンーＶ」、「ロキソ」が６件、「レバミピド」が５件であった。報告が多かった頭文字３文字以上のパターンについては、特に取違えないように注意喚起する必要性が高いと考えられることから、医薬品の組み合わせや「主な薬効」、成分などについて、さらに詳しく分析する。

－ 115 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンについての分析
報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンである「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「ビオフェルミン」「リンデロンーＶ」「ロキソ」「レバミピド」について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数、組み合わせの内容などを図表１－５に整理する。
図表１－５

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターン、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせの数および内容

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

【1】

16
件

のメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、OD錠があり、

14通り○10通りの組み合わせは、「クラリスとクラリシッド」、「クラリシッドとクラリスロマイシン」「クラリスとクラリスロマイシン」「クラリスロマ

クラリ

【6】

なメーカーのものが報告されていた。

せであった。「主な薬効」は「血管拡張剤」である。

【3】
【5】

規格は2.5mg、5mgがあった。後発品であるアムロジピンには、様々○成分はすべてアムロジピンベシル酸塩であり、同一成分同士の組み合わ

【2】
【4】

容

○14通りの組み合わせは、「アムロジンとアムロジピン」、「アムロジピン
アムロジ

Ⅲ

内

12
件

イシンのメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、ドライシ
10通り

ロップがあり、錠剤の規格は200mg、50mgがあった。後発品である
クラリスロマイシンは、様々なメーカーのものが報告されていた。

○成分はすべてクラリスロマイシンであり、同一成分同士の組み合わせで【7】あった。「主な薬効」は「主としてグラム陽性菌・マイコプラズマに作用するもの」である。

【8】
プレドニ
ビオフェルミン

名称類似に関するヒヤリ・ハット

10
件○４通りの組み合わせは「プレドニン錠とプレドニゾロン錠」、「プレドニ
４通りゾロンのメーカー違いの組み合わせ」であった。

○成分はすべてプレドニゾロンであり、同一成分同士の組み合わせであった。「主な薬効」は「副腎ホルモン剤」であり、ハイリスク薬である。

○４通りの組み合わせは「ビオフェルミンとビオフェルミン」、「ビオフェ７件

４通り

ルミンとビオフェルミンＲ」であった。剤形は錠剤、散剤があった。

○成分は、ビオフェルミン錠はビフィズス菌、ビオフェルミン配合散はラクトミン製剤、ビオフェルミンＲ（錠・散）は耐性乳酸菌である。
「主な薬効」はすべて「止しゃ剤、整腸剤」である。

リンデロンーＶ○３通りすべて「リンデロンーＶとリンデロンーVG」の組み合わせであり、剤形は軟膏、クリーム、ローションがあった。

６件

３通り

○成分は、リンデロンーＶはベタメタゾン吉草酸エステル、リンデロンー
VGはベタメタゾン吉草酸エステル・ゲンタマイシン硫酸塩であり、成分の異なる組み合わせであった。

○「主な薬効」はともに「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」である。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

頭

報告

組み合わ

文字

件数

せの数

Ⅲ

平成25年年報

内

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

容○５通りの組み合わせは「ロキソニンとロキソプロフェン」、「ロキソプロ
ロキソ

フェンのメーカー違いの組み合わせ」であった。剤形は錠剤、外用剤で

６件

５通り

あった。

○成分はすべてロキソプロフェンナトリウム水和物であり、同一成分同士の組み合わせであった。

○「主な薬効」は、錠剤は「解熱鎮痛消炎剤」、外用剤は「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」である。

レバミピド○４通りの組み合わせはすべて「レバミピドのメーカー違いの組み合わせ」
５件

４通り

Ⅲ

であり、様々なメーカーのものが報告されていた。剤形には錠剤、OD錠があった。

○成分はすべてレバミピドであり、同一成分同士の組み合わせであった。
「主な薬効」は「消化性潰瘍用剤」である。

【1】
【2】

上記の通り、報告の多かった頭文字「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「ビオフェルミン」「リン【3】

デロン－Ｖ」「ロキソ」「レバミピド」は、同一成分同士の組み合わせが多く、また、すべて「主な【4】薬効」が同じ組み合わせであった。

【5】

平成24年年報において報告の多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」
「クラリ」
「プ

【6】

レドニ」「リンデロン－Ｖ」｢ロキソ｣「イソジン」であった。

【7】

これらのうち、「イソジン」以外の「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」
「ロキソ」

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

は平成25年においても引き続き報告が多かった。

４）その他の販売名が類似している医薬品の分析
平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ、３文字以上一致している医薬品の事例については、前述した通りである。本事業には、それらの事例の他にも、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた事例が報告されている。
薬剤取違えの事例893件から、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事
例55件、および３文字以上一致している医薬品の事例153件を除いた685件について、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが疑われることが記載されており、かつ事例収集項目の「処方された医薬品」および「間違えた医薬品」の項目に、医薬品名が入力されている事例を抽出したところ、19件あった。それらについて、医薬品の組み合わせ、「主な薬効」、報告件数を整理して図表１－６に紹介する。
また、「主な薬効」が異なる組み合わせ、およびハイリスク薬を含む組み合わせは、患者に投与された場合の影響が大きい可能性があるので、参考として、前者は図表中に丸印を付し、後者は医薬品名の箇所に（ハイリスク薬）と記載した。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

その他の販売名が類似している医薬品の組み合わせおよび「主な薬効」、報告件数（単位：件）
医薬品の組み合わせ「主な薬効」

アスベリン散10％

アレルギン散１％

鎮咳去たん剤

抗ヒスタミン剤

アテレック錠５

アレロック錠５

血圧降下剤

その他のアレルギー用薬

オメプラール錠20

オルメテック錠20mg

消化性潰瘍用剤

血圧降下剤

イトプリド塩酸塩錠50mg「トーワ」

イミダプリル塩酸塩錠５mg「トーワ」

その他の消化器官用薬

血圧降下剤

【1】

エイゾプト懸濁性点眼液１％

コソプト配合点眼液

【2】

眼科用剤

眼科用剤

Ⅲ

【3】
【4】

エビプロスタット配合錠DB

プロスタール錠25

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

コタロー半夏厚朴湯エキス細粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

漢方製剤

【6】

ゼムパックパップ70

セルタッチパップ70【7】

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

【5】

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

セフタック

セルベックス

消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤

ダオニール錠2.5mg

ダムゼール錠2.5mg

糖尿病用剤

糖尿病用剤

（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トフラニール錠10mg

トリプタノール錠10

精神神経用剤

精神神経用剤（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ニバジール錠２mg

ニフェジピンＬ錠20mg「サワイ」

血圧降下剤

血管拡張剤

ボアラ軟膏0.12％

ボラザＧ坐剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

痔疾用剤

ミカムロ配合錠AP

ミコンビ配合錠AP

血圧降下剤

血圧降下剤

メイラックス錠１mg

ラシックス錠20mg

催眠鎮静剤、抗不安剤

利尿剤

メコバラミン錠500「トーワ」

メチコバール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。）

報告
件数「主な薬効」
が異なる
組み合わせ

２

○

２

○

２

○

１

○

１
１

○

１
１
１

１

１

１

○

１

○

１
１

○

１

※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「アスベリン散10％とアレルギン散１％」「アテレック錠５とアレロック錠５」「オメプラール錠
20とオルメテック錠20mg」の組み合わせは各２件報告があり、その他の組み合わせは１件ずつであった。
また、16通りの組み合わせのうち、「主な薬効」が異なる組み合わせは８通りあり、ハイリスク
薬同士の組み合わせは２通りあった。ハイリスク薬同士の組み合わせのうち、特に、「トフラニー
ル錠10mg（成分：イミプラミン塩酸塩）とトリプタノール錠10（成分：アミトリプチリン塩酸塩）」の組み合わせは、「主な薬効」はともに精神神経用剤であるが、成分が異なる組み合わせであるため注意が必要である。

５）名称類似の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無

Ⅲ

名称類似に関する事例227件について、医薬品の組み合わせの間で「主な薬効」が同じもの、「主な薬効」が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析し

【1】

た。

【2】

ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、ここでは「その他」として分類した。

【3】「主な薬効」について集計すると、「主な薬効」が同じ組み合わせの事例が144件（63.4%）、「主【4】

な薬効」が異なる組み合わせの事例が41件（18.1%）、「その他」の事例が42件（18.5%）であり、「主【5】な薬効」が同じ医薬品同士の取違えが半分以上を占めた。

【6】
【7】

図表１－７ 「主な薬効」の相違と実施の有無【8】

主な薬効の相違/実施の有無

実施あり

実施なし

主な薬効が同じもの

54

90

144

主な薬効が異なるもの

8

33

41

その他

27

15

42

89

138

227

合

計

合

名称類似に関するヒヤリ・ハット（単位：件）
計「主な薬効」が異なる医薬品と取違えて患者に交付した場合は特に、重大な健康被害が生じる可能性があり、注意が必要である。「主な薬効」が異なる医薬品と取違えた事例41件のうち、「実施あり」の事例は８件（19.5%）、「実施なし」の事例は33件（80.5%）であった。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報⑴ 「主な薬効」の異なる医薬品を交付した主な事例
患者に「主な薬効」の異なる医薬品を交付した事例８件のうち、主なものを以下に示す。
【事例１】
アレロック錠５（その他のアレルギー用薬）とアテレック錠５（血圧降下剤）の取違え（事例番号000000035264）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（事例の内容）アレロック錠5mg１日１回１錠14日分のところ、アテレック錠5mg１日１回１錠14日分で調剤、交付。患者の家族が服用前に気付き、知り合いの看護師に相談し、来局したところわかった。
（背景・要因）類似名称薬であり、時間的圧迫による思いこみ調剤・鑑査・交付が要因。
（改善策）
危険度を全職員に周知し、調剤棚の配置を検討する。
【事例２】
オメプラール錠20（消化性潰瘍用剤）とオルメテック錠20mg（血圧降下剤）の取違え（事例番号000000030593）

名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）オメプラール錠20が処方されているところを、オルメテック錠20mgで調剤した。その後の鑑査も通り、患者に交付した。交付後、患者より薬袋と違う名前の薬が入っていると連絡あり、調剤ミスが分かった。自宅に伺い、すでに1回分服用後で、その時点ではふらつきなどの体調変化がないことを確認した。半日後、電話にてもう一度様子を伺い、異常がない旨を確認した。処方医に報告した。
（背景・要因）オメプラールとオルメテックの名称が似ており、圧倒的にオルメテックの処方数が多いための思い込
みと考えられる。
（改善策）
電子薬歴に注意喚起するよう設定した。
【事例３】
フラビタン錠10mg（ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。））とフランドル錠20mg（血管拡張剤）の取違え（事例番号000000031705）（事例の内容）フラビタン錠10mgが処方されていたが誤ってフランドル錠20mgを調剤した。患者から服用前に電話がきて分かった。
（背景・要因）薬の在庫場所が近接しているため、取り違えたと考えられる。処方せんの問合せもあり、鑑査する際に慌ててしまったことがミスに繋がったと考えられる。
（改善策）
似ている名前の薬品は在庫場所を離すなどして取り間違えをしないようにし、薬局内で似ている名前の薬品があるものは鑑査する際によく確認することが大事だと思われる。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例４】ベネット錠2.5mg（他に分類されない代謝性医薬品）とベネシッド錠250mg（痛風治療剤）の取違え（事例番号000000031342）（事例の内容）ベネット錠2.5mgをベネシッド錠250mgで調剤した。
（背景・要因）名称の類似による思い込みによるものと思われる。実習生のため類似名称があること認識していなかった。急いで鑑査、交付をしたことの他に、より注意が必要な薬剤の確認、複数規格がある薬剤への注意などが重なった。
（改善策）
薬剤名称をよく確認する。用法の観点からも注意を払う。

⑵

Ⅲ

薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、【1】

それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられ【2】る。そこで、「実施なし」であった事例33件について、誤りを発見した理由を分析した。

【3】

その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていない【4】

事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いに気付いた事【5】

例が多かった。他には、バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気づいた事例、調【6】

剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例などがあった。

【7】

上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を次に示す。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット【事例１】鑑査で間違いに気付いた事例（事例番号000000033848）（事例の内容）ノイロビタンの処方のところ、ノイロトロピンをピッキングし、鑑査時に発見された。
（背景・要因）名称が似ている。ノイロビタンは、調剤する機会が少ないため、ノイロトロピンだと思い込んだ。ピッキング後の再確認を怠った。
（改善策）
思い込みによらず、最後の一文字まで確認する。ピッキング後の再確認を怠らない。

－ 121 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報【事例２】バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気付いた事例（事例番号000000035308）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（事例の内容）処方せん指示の「タナトリル錠5mg」のジェネリック薬品に変更を希望する患者に対して、継続して『イミダプリル塩酸塩錠5mg「トーワ」』を調剤していた。新たにガナトン錠50mgのジェネリック
薬品として、東和薬品のイトプリド塩酸塩錠を採用した。ジェネリック薬品は、五十音順で引き出しに保管していた。東和薬品のイミダプリル塩酸塩錠5mgと、イトプリド塩酸塩錠50mgは、箱のサイズ・デザイン・色調も非常に類似しているだけでなく、PTPに関しても同系色（グリーン）で類似していた。
イミダプリル塩酸塩錠の調剤を誤って、イトプリド塩酸塩錠を調剤した。バーコードピッキング調剤過誤防止システムを導入しており、誤調剤に気付いたため、患者への交付を未然に防ぐことができた。
（背景・要因）薬品名類似・箱デザインの酷似・PTPデザイン（色調）の酷似。
（改善策）
それぞれの箱に「●●塩酸塩錠○mgと名称・デザイン類似！調剤注意！！」の警告書を貼付け、注
意喚起を行なった。
【事例３】調剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例（事例番号000000032633）（事例の内容）受付にて処方せんを見て、プラザキサカプセル75mgの処方のところプラビックス錠75mgをピックアップした。計数を考えた時に「分２？分１？」「どこか名前が違った？」「カプセル！」と処方せんを見直した際にミスに気付いた。そのときプラザキサカプセルは在庫しておらず、手配後に調剤した。
（背景・要因）「血栓の薬」と頭に思い手を伸ばした薬が間違っていた。プラザキサカプセルは何度か調剤した経験はあったものの、「プラ・・・」「在庫のある薬」と思い込んだことが要因だったと考えられる。
（改善策）
未記載

名称類似に関するヒヤリ・ハット

6）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合
わせのうち、平成24年に報告され、再び平成25年も報告された医薬品の組み合わせを、「主な薬効」
が同じ組み合わせ、「主な薬効」が異なる組み合わせに分けて図表１－８に整理する。また、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。

－ 122 －

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図表１－８

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成24年に続き平成25年にも再び報告された名称類似医薬品の組み合わせ
備考

主な
薬効

医薬品の組み合わせ（平成21～
25年のいず
れも報告さ
れた組み合
わせ）

２文字のみ一致オパルモン錠5μg

オパプロスモン錠5μg

グルコバイ錠50mg

同じ

異なる

グルファスト錠10mg（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ガスターD錠20mg

ガスポートD錠20mg

セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」

ノボリン30R注フレックスペン

ノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン（ハイリスク薬）

Ⅲ（ハイリスク薬）【1】

ビオスリー配合錠

ビオフェルミン錠剤

ベザトールSR錠200mg

ベザレックスSR錠200

マグミット錠330mg

マグラックス錠330mg

マグミット錠500mg

マグラックス錠500mg

マグミット錠250mg

マグラックス錠250mg

ファムビル錠250mg

ファロム錠200mg【6】

プロヘパール配合錠

プロパジール錠50mg

【7】

【2】
【3】

○

【4】
【5】

【8】

３文字以上一致
アムロジピンOD錠5mg「トーワ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」

アムロジン錠2.5mg

アムロジピン錠2.5mg「サワイ」

オイラックスHクリーム

オイラックスクリーム10%

クラリス錠200

クラリシッド錠200mg

クラリシッド錠50mg小児用

クラリス錠50小児用

センノサイド錠12mg「サワイ」

センノシド錠12mg「タイヨー」

トラネキサム酸カプセル250mg「トーワ」

トラネキサム酸錠250mg「YD」

ニトロペン舌下錠0.3mg

ニトログリセリン舌下錠0.3mg「NK」

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンR散

プレドニゾロン錠「タケダ」5mg（ハイリスク薬）

プレドニン錠5mg

名称類似に関するヒヤリ・ハット

同じ

アムロジンOD錠5mg○

プレドニン錠5mg（ハイリスク薬）

プレドニゾロン錠1mg（旭化成）（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

リンデロン－VGクリーム0.12％

リンデロン－Vクリーム0.12％

リンデロン－VGローション

リンデロン－Vローション

リンデロン－VG軟膏0.12％

リンデロン－V軟膏0.12％－ 123 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成25年年報

備考

主な
薬効

異なる

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品の組み合わせアスパラ－CA錠200

アスパラカリウム錠300mg

インタール点眼液2%

インタール点鼻液2%

ゾビラックス軟膏5%

ゾビラックス眼軟膏3%

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

プリビナ点眼液0.5mg/mL

プリビナ液0.05%（平成21～
25年のいず
れも報告さ
れた組み合
わせ）

その他

Ⅲ

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
療用）
（医療用）

【1】
【2】

その他

【3】
【4】
【5】
【6】

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

○

【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせは39通りあった。そのうち、「主な薬効」が同じ組み合わせは25通り、「主な薬効」が異なる組み合わせは７通り、漢方薬の組み合
わせは７通りあった。
また、平成21～25年のいずれも報告された組み合わせは３通りあり、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」「クラリス錠200とクラリシッド錠200mg」「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」であった。
平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせのうち、「グルコバイ錠50mgとグルファスト錠10mg」「ノボリン30R注フレックスペンとノボラピッド30ミックス注フレックス
ペン」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特に注意が必要である。

７）薬局から報告された主な改善策⑴

入力時○誤った医薬品を選択しないように確認する（一字一句確認、カーソルを動かして指差し・声出し
確認）。
○頭文字３文字で検索する。
○新規入力の際には、選択する時と、選択後の２回、確認を行うようにする。
○入力間違えしやすい薬品名の確認を度々し、選択の際の判断ミスをなくすようにする。
○前回とDOで入力する時、変更がないか気を付ける。

－ 124 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑵

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

調剤時および鑑査時○目で見て確認するだけでなく、処方せんに記載されている薬剤名、及び医薬品のシートに記載されている薬剤名を読み上げる。
○類似名の場合、処方せんの薬品名にマーカーを入れて確認する。
○錠剤やシートの見た目（色・形）にとらわれず、品名・規格を確認する。
○メーカーまで確認する。
○漢方薬は一字違いのものもあるので、名称を確認する。
○ピッキングの際に薬剤名を声に出し、ピッキング後に処方せんと薬剤の再確認を行う。
○鑑査時には輪ゴムで止めてあるものを一度はずし、確認する。

Ⅲ○ダブルチェックを徹底する。出来る限り調剤した人とは別の人が確認する。
○鑑査の薬剤師は、信頼出来る人が調剤した薬剤でも責任と自覚を持ち鑑査業務を怠らない。
○慣れている医療機関以外の処方せんは特に注意し鑑査をする。
○処方せんに鉛筆で、薬品名、規格、数量を確認した旨のチェックをし、再度確認する。

【1】○診療科を見て（今回の場合は胃腸内科）処方内容が診療科と合致しているかを確認する。

【2】○入力内容とではなく、処方せんの実物とチェックする。

【3】○用法の観点からも注意を払う。

【4】

⑶

【5】

医薬品補充時など【6】○カセットに薬を補充するときにダブルチェックを行う。

【7】○薬剤を引き出しや棚に戻す際は、必ず他の者に確認してもらう。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

⑷

【8】

交付時

○薬袋に入れる前に患者と確認する。
○ジェネリック医薬品に関しては特に患者本人と一緒に確認し交付する。
○変更点だけでなく、変更のない時もその旨を説明し、患者の反応も確認しながら渡し、チェックする場面をできるだけ多く作るようにする。

⑸

電子薬歴、レセプトコンピュータの活用○現在採用されていないエバスチンOD「NP」の、表示される文字の色を変え、入力時に気づく
ようにレセプトコンピュータの設定を行った。
○電子薬歴の申し送り欄に「ツムラ当帰芍薬散

注意！！」 と注意喚起の記載をし、職員間でミスの情報を共有した。

⑹

人員配置

○薬剤師の増員等の労務条件の改善を会社側に申し入れた。

⑺

薬品棚の配置、表示○類似名称の薬剤は棚を離す。
○他メーカーがある薬品については、「他メーカーあり」の札を付ける。
－ 125 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報○引き出しのメーカー名を明確に識別できるように表示し直した。
○漢方薬等、商品名が類似する医薬品は、予め列挙し、調剤棚などに注意喚起のためのラベリングを行った。
○類似薬名の薬剤カセットに薬剤名のタグとは別に、前部に大きく薬剤名を記載したボードを作成することで類似薬であることに注意を促す加工を施す。
○名称が類似している薬同士に目立つように取違え注意を促す表示をした。

⑻

知識の習得、情報の共有○予製用紙の更新を怠ったり、誤ったりした場合のリスクについて、ミーティングで情報共有を行

Ⅲ
【1】

う。
○バーコードピッキングシステムがエラーを発した際の対処方法について改めてミーティングで確認する。
○取違えやすい薬をピックアップして、薬局内スタッフ全員に認識してもらう。それを踏まえて、【2】

調剤・鑑査時にチェックする。

【3】○商品名が類似する医薬品が存在することを、職員（事務員含む）全員で、共通認識した。

【4】○似たような薬剤名のあるものは把握しておき、特に注意するようにする。

【5】
【6】
【7】
【8】

⑼

その他

○可能なものは、ジェネリックメーカーを統一していく。
○ハンディで調剤する際に、同じ薬であっても、複数個の箱から調剤する場合は、すべて読み込む

名称類似に関するヒヤリ・ハット

よう手順を変え、周知した。（複数個の場合、調剤済みエラーが出るが、気にしないこととした）○ピッキング鑑査システムの使用の徹底。

－ 126 －

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）平成24年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成24年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。その中で、報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した下記の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」８）を、ホームページに掲載している。
本事業では、集計、分析の結果を年報に掲載するとともに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。本年報に掲載されている、本年報における分析の結果から作成した「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用いただきたい。

Ⅲ

なお、掲載されているWeb上のURLは、次の通りである。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html

【1】
【2】

図表１－９
1

薬局ヒヤリ・ハット分析表「再び報告された薬効が異なる名称類似医薬品」

【3】
【4】

薬局ヒヤリ・ハット分析表 平成24年 No. 1【5】

名称類似に関するヒヤリ・ハット【6】〜再び報告された薬効が異なる名称類似医薬品〜【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」であった事例が 1,005 件報告されています。（集計期間：2012 年１月１日〜 2012 年 12 月 31 日）
このうち、名称類似注）に関する事例 259 件の中で、平成 23 年に引き続き再び報告された、薬効が異なる医薬品の組み合わせを下表に示します。
注：「名称類似」とは取違えた医薬品の販売名の頭文字が、文字として２文字のみ一致、または３文字以上一致する医薬品を示します。

医薬品の組み合わせ（販売名、及びその薬効等）
ガスモチン錠 5mg【薬効】その他の消化器官用薬、他に分類されない
消化器官用薬ムコダイン DS50％

ムコサールドライシロップ 1.5％

【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】去たん剤、その他の去たん剤

ムコダイン

ムコスタ

【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤

リンデロン−VG 軟膏 0.12％【薬効】鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤、抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤

リボスチン点眼液 0.025％

リンデロン−V 軟膏 0.12％【薬効】鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤、副腎皮質ホルモン製剤

リボスチン点鼻液 0.025mg112 噴霧用【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

インタール点眼液 2％

インタール点鼻液 2％【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

マイスリー錠【薬効】催眠鎮静剤、抗不安剤、その他の催眠鎮静剤、
抗不安剤

タリビッド耳科用液 0.3％

マイスタン錠【薬効】抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤

タリビッド点眼液 0.3％

【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

ドグマチール錠 100mg

ガスコン錠 40mg

【薬効】止しゃ剤、整腸剤、ジメチコン製剤【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】精神神経用剤、その他の精神神経用剤

ドグマチール錠 50mg

【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤※薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「平成 24 年年報」P113 図表 1 − 8 を改変

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業〒 101-0061 東京都千代田区三崎町 1-4-17 東洋ビル 電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/－ 127 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

９）本事業のデータベースの活用による注意喚起
製薬企業により、本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベースを活用した注意喚起が行われている。例えばこれまでに、「アルマールとアマリール」「ユリーフとユリノーム」「ノルバスクとノルバデックス」「マイスリーとマイスタン」「セロクエルとセロクラール」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行われている。
2013年４月には再び「ノルバスクとノルバデックス」の取違え９）について、また同時期に、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」の取り違え１０）について製薬企業より本事業および医療事
故情報収集等事業の成果を引用した注意喚起が行われた。公開された文書を下記に紹介する。

Ⅲ

図表

１－10

ノルバスクとノルバデックスの取り違えに関する注意喚起

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット－ 128 －

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図表１－11

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼの取り違えに関する注意喚起

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

10）医療事故収集等事業において公表している関連情報
薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来るとは限らないことから、医薬品の取り違えによって患者の病状に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用であると考えられる。
そこで、医療事故情報収集等事業において公表している情報の中で、医薬品の名称類似に関連した情報を紹介する。具体的には、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」（平成19年３月号）、No.68「薬（平成23年６月23日）の「再発・剤の取り違え（第２報）」（平成24年７月号）、及び第25回報告書１１）
類似事例の発生状況」の項目に掲載された取違えた薬剤の組み合わせを図表１－12および図表１－13、図表１－14に示す。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表１－12

平成25年年報

医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.4

2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療

No.4

2007年3月

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

薬剤の取り違え

安全情報

No.4

事例1

2007年3月

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝薬剤の取り違え票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力したことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入し た た め 、指 示 が「 タ キソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集Ⅲ

計期間間：2004年10月1日〜2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタセフメタゾン静注用

注用セフマゾン

ゾン」と思い込み患者に実施した。

【2】

タキソール注射液

タキソテール注

タキソテール注

タキソール注射液【3】

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注投与すべき薬剤【1】【4】※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

【5】
【6】

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、
ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

【7】
【8】

図表１－13

医療安全情報No.68「薬剤の取り違え（第２報）」

名称類似に関するヒヤリ・ハット

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.68

2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

No.68

2012年7月

薬剤の取り違え
（第２報）

安全情報

No.68

医療

事

例

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する

2012年7月

ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、薬剤の取り違え（第２報）

院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。

（集計期間：２００７年１月１日〜２０１２年5月31日）。

○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）（主たる薬効）（糖尿病用剤）（腫瘍用薬）

チラーヂンＳ錠（甲状腺ホルモン剤）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。

件数3※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

3※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

2
公益財団法人 日本医療機能評価機構◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 130 －

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図表１－14Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ

医療事故情報収集等事業

第25回報告書

投与すべき薬剤（薬効分類名）

取り違えた薬剤（薬効分類名）アルマール（注）（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）

アマリール（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠（高尿酸血症治療剤）

アイデイトロール錠（β－遮断剤）

アミノレバン
（肝性脳症改善アミノ酸注射液）

アミグランド（アミノ酸・ビタミンB1加総合電解質液）

Ⅲ（注）
「アルマールとアマリール｣ については、名称類似に関連した医療事故防止対策の一環として、2012年にアルマールの販売名称が変更された。販売名変更時に製薬企業より公表された文書には、本事業で公表して【1】いる事例が引用された。

【2】【3】
名称類似（販売名の頭文字が文字として２文字以上一致）で薬効が異なる医薬品を投与し、患者へ【4】の影響が記載されていた内服薬についての事例を以下に示す。

⑴

【5】
【6】

フェノバール散のところフェニトイン散10％を調剤した事例（医療事故情報収集等事業【7】

第12回報告書、平成19年年報１２）より）【8】⑵

名称類似に関するヒヤリ・ハット（事例概要）
フェノバール散を調剤すべきところ、フェニトイン散10%を調剤した。フェニトインは患者にとって禁忌薬剤であり、発熱や発疹等の症状が出現した。２日後、看護師が今まで内服していた散剤と色が違うことから薬剤科に疑義照会し、調剤の間違いに気付いた。

フェノバルビタール散120mgをフェニトインで秤量した事例（医療事故情報収集等事業

第17回報告書、平成21年年報１３）より）（事故の内容）病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散120㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビター
ルの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

⑶

ノルバスク5mgのところノルバデックス20mgを処方した事例（医療事故情報収集等事業

第18回報告書、平成21年年報より）（事故の内容）医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg １錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）20mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたた
め、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

11）医薬品の名称類似性の客観的評価
名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金
スの開発・運用

平成13年度特別研究事業

医療事故防止のための医薬品基本データベー

特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」（https://www.ruijimeisho.jp/）が開発された。現在、日本医薬情報センター（JAPIC）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す10の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較することⅢ【1】が出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。
図表１－15

指標の定義

指標

【2】

意

味

edit

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を

【4】

head

先頭からの文字の一致した文字数

【5】

dlen

それぞれの語幹の文字長の差

【6】

cos1

１文字単位での構成文字の類似度係数

【7】

htco

先頭及び末尾２文字の類似度係数

【8】

cos2

２文字単位での構成文字の類似度係数

tail

末尾からの文字の一致した文字数【3】一致させることが可能かを示す値

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ehcos1

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

h3cos1

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

t3cos1

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「edit」、第２キー：「head」、第３キー：「cos1」として検索した結果を示す。

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－16 「アロテック」の検索結果

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「edit」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「head」＝「２」といった要領で表示されている。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

12）考察
⑴

報告件数

ⅰ

名称類似の考え方○名称の類似性については、平成21年～24年年報においては、販売名の頭文字の一致に着目し、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも音韻的な類似性、視覚的な類似性などいくつかの着眼点があり、本事業には、
頭文字２文字以上の一致以外の名称類似によると考えられる薬剤取違えの事例も報告されている。そこで、本年報においては、頭文字が２文字のみ、３文字以上一致している医薬品の分析

Ⅲ【1】に加え、その他の販売名が類似している医薬品についても分析を行った。
ⅱ

報告件数○「 薬剤取違え」の事例893件のうち、名称類似に関する事例は227件（25.4%）であった。

【2】

そのうち、販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は55件（6.2%）、【3】

３文字以上一致している医薬品の事例は153件（17.1%）、その他の販売名が類似している医【4】

薬品の事例は19件（2.1%）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の割合が最も多かった。

【5】○平成24年年報では、「薬剤取違え」の事例1,005件のうち、頭文字が2文字のみ一致している【6】

医薬品の事例が82件（8.2%）、3文字以上一致している医薬品の事例は177件（17.6%）であ【7】

り、３文字以上一致している医薬品の事例の割合が多かった。

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット○平成25年は、平成24年と比較して、「薬剤取違え」の事例に占める、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、および３文字以上一致している医薬品の事例の割合はほぼ同等であった。

⑵

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の分析ⅰ

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせ○平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致していた事例55件について、名称類似医薬品の組み合わせを集計したところ、41通りあった。
○報告の多かった医薬品の組み合わせは、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」が６件、次いで「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」が３件であった。特に後者の「プラザキサカプセル75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士であり、注意すべき組み合わせである。

ⅱ

報告件数が多かった頭文字２文字のパターンについての分析○報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「マグ」が９件（３通り）、「セフ」が６件（５通り）、「ファ」が４件（２通り）、「プラ」が３件（１通り）、「ベザ」が３件（３通り）、「ムコ」
が３件（２通り）であった。
○「マグ」の３通りはすべて「マグラックスとマグミット」の組み合わせ、「セフ」の５通りは販売名が「セフ」から始まる複数のセフェム系抗生剤の組み合わせ、「ファ」の２通りはとも－ 134 －

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析に「ファロムとファムビル」の組み合わせ、「プラ」は１通りのみで「プラザキサカプセル
75mgとプラビックス錠75mg」の組み合わせ、「ベザ」の３通りはすべて販売名が「ベザ」から始まる同一成分（ベザフィブラート）の組み合わせ、「ムコ」の２通りは「ムコスタとムコダイン」「ムコサールとムコダイン」の組み合わせであった。
○「主な薬効」が同じ組み合わせが多かったが、頭文字が「ファ」から始まる「ファムビルとファ ロ ム 」、 頭 文 字 が「 プ ラ 」 か ら 始 ま る「 プ ラ ザ キ サ カ プ セ ル75mgと プ ラ ビ ッ ク ス 錠
75mg」、頭文字が「ムコ」から始まる「ムコスタとムコダイン」は「主な薬効」が異なる組
み合わせであった。
○以上のことから、報告の多かった頭文字「マグ」、「セフ」、「ファ」、「プラ」、「ベザ」、「ムコ」

Ⅲのうち、特に「ファ」「プラ」「ムコ」は「主な薬効」が異なる医薬品の組み合わせを含むので、特に注意すべき頭文字２文字であると考えられる。
○平成24年において組み合わせの数および報告件数が多かった頭文字２文字のパターンは、「ム⑶コ」、「マグ」、「アレ」､「ガス」、「セフ」、「プロ」、「ベザ」であった。これらのうち、平成25【1】

年においても引続き報告が多かったのは、「ムコ」「マグ」「セフ」「ベザ」であり、これらにつ【2】

いては繰り返し周知していく必要がある。

【3】
【4】

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の分析ⅰ【5】

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせ【6】○平成25年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違え【7】た医薬品」の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致していた事例153件について、名称【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

類似医薬品の組み合わせを集計したところ、126通りあった。
○報 告の多かった医薬品の組み合わせは、「プレドニゾロン錠「タケダ」5mgとプレドニン錠
5mg」が５件、次いで「リンデロンーＶ軟膏0.12%とリンデロンーVG軟膏0.12％」が４件、「ア
ムロジンOD錠5mgとアムロジピンOD錠5mg「トーワ」」、「クラリシッド錠200mgとクラリ
ス錠200」、「プレドニゾロン錠1mg（旭化成）とプレドニン錠5mg」、「ビオフェルミン錠剤とビオフェルミンＲ錠」が３件であった。いずれも「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
ⅱ

報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンについての分析○報告件数が多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」が16件（14通り）、「クラリ」が12件（10通り）、「プレドニ」が10件（４通り）、「ビオフェルミン」が７件（４通り）、「リンデロン‐Ｖ」が６件（３通り）、「ロキソ」が６件（５通り）、「レバミピド」が５件（４通り）であった。
○「アムロジ」の14通りはすべて販売名が「アムロジ」から始まる同一成分（アムロジピンベシル酸塩）の組み合わせ、「クラリ」の10通りは販売名が「クラリ」から始まる同一成分（クラリスロマイシン）の組み合わせ、「プレドニ」の４通りはすべて販売名が「プレドニ」から始まる同一成分（プレドニゾロン）の組み合わせ、「ビオフェルミン」の４通りは、ビオフェ
ルミン錠（ビフィズス菌）、ビオフェルミン配合散（ラクトミン製剤）、ビオフェルミンＲ（錠・散）（耐性乳酸菌）の間における組み合わせであり、成分が異なる組み合わせもあるが「主な薬効」はすべて「止しゃ剤、整腸剤」であった。「リンデロンーＶ」の３通りはすべて「リン－ 135 －

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平成25年年報

デロンーＶとリンデロンーＶＧ」の組み合わせであり、「主な薬効」は同じであった。「ロキソ」
はすべて販売名が「ロキソ」から始まる同一成分（ロキソプロフェンナトリウム水和物）であり、「レバミピド」の４通りはすべて販売名が「レバミピド」から始まる同一成分（レバミピド）
同士の組み合わせであった。
○以上のことから、報告の多かった頭文字「アムロジ」、「クラリ」、「プレドニ」、「ビオフェルミ
ン」、「リンデロン ‐ Ｖ」、「ロキソ」、「レバミピド」は、同一成分同士の組み合わせが多く、すべて「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
○平成24年年報において報告および組み合わせの数が多かった頭文字３文字以上のパターンは、「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」｢ロキソ｣「イソジン」であった。これら

Ⅲのうち、平成25年においても引き続き報告が多かったのは「イソジン」以外の「アムロジ」「クラリ」「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」「ロキソ」であった。これらについては繰り返し周知していく必要がある。

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

⑷

○販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品以外の事例で、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた事例は19件あり、16通りの医薬品の組み合わせがあった。
○そのうち、「アスベリン散10％とアレルギン散１％」「アテレック錠５とアレロック錠５」「オメプラール錠20とオルメテック錠20mg」の組み合わせは各２件報告があり、その他の組み合わ

【6】
【7】
【8】

その他の販売名が類似している医薬品の分析

せは１件ずつであった。
○また、「主な薬効」が異なる組み合わせは８通りあり、ハイリスク薬同士の組み合わせは２通り

名称類似に関するヒヤリ・ハット

あった。ハイリスク薬同士の組み合わせのうち、特に、「トフラニール錠10mg（成分：イミプ
ラミン塩酸塩）とトリプタノール錠10（成分：アミトリプチリン塩酸塩）」の組み合わせは、「主な薬効」はともに精神神経用剤であるが、成分が異なる組み合わせであるため注意が必要であると考えられる。

⑸

名称類似の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無○名称類似に関する事例227件について、医薬品の組み合わせの間で「主な薬効」が同じもの、「主な薬効」が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。
○ただし、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、ここでは「その他」として分類した。
○「主な薬効」について集計すると、「主な薬効」が同じ組み合わせの事例が144件（63.4%）、「主な薬効」が異なる組み合わせの事例が41件（18.1%）、「その他」の事例が42件（18.5％）であり、「主な薬効」が同じ医薬品同士の取違えが半分以上を占めた。
○特に、「主な薬効」が異なる医薬品と取違えて患者に交付した場合は、重大な健康被害が生じる
可能性があり、注意が必要である。「主な薬効」が異なる医薬品と取違えた事例41件のうち、「実施あり」の事例は８件（19.5%）、「実施なし」の事例は33件（80.5%）であった。

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ⅰ 「主な薬効」の異なる医薬品を交付した主な事例○患者に「主な薬効」の異なる医薬品を交付した事例８件のうち、主な事例を紹介した。
○具体的には「アレロック錠５（その他のアレルギー用薬）とアテレック錠５（血圧降下剤）の取違え」、「オメプラール錠20（消化性潰瘍用剤）とオルメテック錠20mg（血圧降下剤）の取違え」、「フラビタン錠10mg（ビタミンＢ剤（ビタミンB1剤を除く。））とフランドル錠
20mg（血管拡張剤）の取違え」、「ベネット錠2.5mg（他に分類されない代謝性医薬品）とベ
ネシッド錠250mg（痛風治療剤）の取違え」であった。
○このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得られず、病状に影響を与える事例もありうると考えられ、取違えた医薬品の交付を防ぐ仕組みづくりの重要性が示唆された。いずⅢれの事例も、どこの薬局においても生じる可能性のあるヒヤリ・ハットであるので、参考にしていただき再発防止に役立てていただきたい。
ⅱ【1】

薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例○患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・【2】

要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例が【3】あり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報である【4】と考えられる。そこで、「実施なし」であった事例33件について、誤りを発見した理由を分析

【5】

した。

【6】

○その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていな【7】い事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いに気付【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハットいた事例が多かった。他には、バーコードピッキング調剤過誤防止システムで間違いに気づいた事例、調剤時に調剤者本人が間違いに気付いた事例などがあった。それぞれについて、具体的な事例を紹介した。

⑹

再び報告された医薬品の組み合わせ○名称類似に関する事例において報告された、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、平成24年に報告され、再び平成25年も報告された医薬品の組み合わせを、「主な薬効」が同じ組み合わせ、「主な薬効」が異なる組み合わせに分けて整理した。また、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも「主な薬効」が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。
○平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせは39通りあった。そのうち、「主な薬効」が同じ組み合わせは25通り、「主な薬効」が異なる組み合わせは７通り、漢方薬の組み合わせは７通りあった。
○また、平成21～25年のいずれも報告された組み合わせは3通りあり、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330mg」「クラリス錠200とクラリシッド錠200mg」「ツムラ小青竜湯エキス顆
粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」であった。
○平成24年に引き続き平成25年も報告された医薬品の組み合わせのうち、「グルコバイ錠50mgとグルファスト錠10mg」「ノボリン30R注フレックスペンとノボラピッド30ミックス注フレック
スペン」の組み合わせは成分の異なるハイリスク薬同士の組み合わせであり、特に注意が必要で－ 137 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報ある。

⑺

薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された改善策には、「医薬品の名称を声に出して確認する」「販売名のメーカーにも注意する」など、確認方法の改善について多く報告されていた。
○そのような個人における改善策の他に、「レセプトコンピュータや電子薬歴の活用による再発防止」「人員配置の改善」「調剤棚の位置、表示の改善」「バーコードピッキングシステムの活用」など、間違えないための仕組み作りに関する改善策、「間違えやすい薬のリストを作成」など、知識面での改善策なども報告されていた。

Ⅲ
【1】
【2】

○いずれも、どのような薬局においても実施可能かつ有効な改善策であると思われるので、参考にしていただきたい。

⑻○報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した「薬局ヒヤリ・ハット分析表」について紹介した。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

平成24年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表⑼

本事業のデータベースの活用による注意喚起
2013年４月には「ノルバスクとノルバデックス」の取違えについて、また同時期に、「エクセグラン、エクセミド、エクセラーゼ」の取り違えについて製薬企業より本事業および医療事故情報収集等事業の成果を引用した注意喚起が行われたので、公開された文書を紹介した。

名称類似に関するヒヤリ・ハット⑽

医療事故収集等事業において公表している関連情報○医療事故情報収集等事業において公表している、医薬品の名称類似についての関連情報を紹介した。具体的には、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」、医療安全情報No.68「薬剤の取り違え（第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事
故などであり、これらは引き続き活用していく意義の高い資料である。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な活用に終わらせることなく、継続して活用して行くことが重要であると考えられる。

⑾

医薬品の名称類似性の客観的評価○名称の類似性については、いくつかの要素について類似名称の医薬品を検索出来る「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

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平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

13）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の具体的な組み合わせや、一致する文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された医薬品を分析した。
また、報告された事例や改善策を紹介した。さらに、日本病院薬剤師会や厚生労働省による注意喚
起、本事業の平成24年年報の名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表や医療事故情報収集等事
業による関連情報、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績、名称の類似性を検索出来る
Web上のシステムを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。本年報で分析した結果や既存の資料などを活用Ⅲしながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。
参考資料
１．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成18年年報. 2007. http://www.med-safe.jp/【1】

pdf/year_report_2006.pdf（参照2014-7-3）.

【2】

２．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.4「薬剤の取り違え」. 2007-3.
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_4.pdf（参照2014-7-3）.

【3】

３．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第２報）」.

【4】

2012-7. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf（参照2014-7-3）.

【5】

４．日本病院薬剤師会.“処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について”. 2003-11-12. http://
www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照2014-7-3）.

【6】

５．厚生労働省医政局, 厚生労働省医薬食品局.“医政発 第1127004号, 薬食発 第1127001号「医療機関における医療事故防止対策の強化について」”. 厚生労働省. 2003-11-27. http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/【7】

i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html（参照2014-7-3）.

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

６．厚生労働省医薬食品局.“医薬品・医療用具等安全性情報２０２号”. 厚生労働省. 2004-6. http://www.mhlw.
go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/（参照2014-7-3）.
７．一般財団法人日本医薬情報センター.“医薬品類似名称検索システム”. https://www.ruijimeisho.jp/（ 参照2014-7-3）.
８．公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“薬局ヒヤリ・ハット分析表”.
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html（参照2014-7-3）.
９．アストラゼネカ株式会社.“「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の取り違え注意のお願い”. 2013-4. http://
www2.astrazeneca.co.jp/revise/revdisp.asp?revision_no=3（参照2014-7-3）.
10．大日本住友製薬株式会社、共和薬品工業株式会社、Meiji Seikaファルマ株式会社．“販売名類似による取り違え
注意のお願い”．2013-4．http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201304_1.pdf（参照2014-7-3）.
11．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 第25回報告書. 2011-6-23, ｐ141-142. http://
www.med-safe.jp/pdf/report_25.pdf（参照2014-7-3）.
12．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成19年年報. 2008. http://www.med－safe.
jp/pdf/year_report_2007.pdf（参照2014-7-3）.
13．公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 平成21年年報. 2010. http://www.med-safe.jp/
pdf/year_report_2009.pdf（参照2014-7-3）.

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