新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19YearMonthDate年月日

いの町長 様To : Mayor（あなたの氏名①
窓口に来た人)Personsubmitting
the form（証明を必要とする人）

②
請求者

フリガナ

氏 名
Name
生年月日
Birthday
連絡先電話番号

Phone number（MonthDate年月日ー□上記（窓口に来た人）と同じー

フリガナ

氏 名
Name
①あなたと②請求者の関係

Applicant's
relationship with ①

連絡先電話番号

Phone number
返送先住所
Address□夫・妻
Spouse□父母・子Parent/Child□祖父母・孫Grandparent/Grandchild□その他（OtherYear

MonthDate年月日（ー）ー）

〒

日本国内用

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

Domestic use in Japan③その他）

Same as ①

生年月日Birthday
Person
who wishes
to get thecertificate

Year

申請する接種証明書の種類
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等の渡航書
Type of certificate類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for "domestic
use & international travel" is kindly requested to present travel document (i.e.
passport).

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

□はい Yes□いいえ No

新規Newapplication

申請の種類
Type of application
Otherinformation②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）□はい YesIf your answer to the question ① is "Yes",□いいえ Nois there any change in your personal
details?

※本人以外が申請する場合、裏面委任状の記載が必要です。
●必要書類□申請書（本人以外が申請する場合、申請書裏④委任状が必要）□旅券（パスポート）※日本国内用の場合、不要□接種済証または接種記録書□本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、在留カード等）□（郵送の場合）返信用封筒 ※返信先住所の記載と切手の貼付をお願いします

再交付Re-issue

④委任欄

Power of attorney（本人以外が申請する場合はご記入ください。）
委任（※必ず委任者本人が記載してください。）
年委任者（②請求者Applicant）

月日

Name
氏名

私は、次の者を代理人と定め、上記申請及び受領における一切の権限を委任します。
代理人（①申請者

Sender of Visitor） Address
住所
Name
氏名

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international
travel. Please select a type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of
2D barcodes are printed.
日本国内用二次元コード
2D barcode

人定事項
Person information

接種証明書

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）(Vaccination Certificate for domestic use in Japan & international travel)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date

券面上Papercertificate

ワクチンの種類 Vaccine type
接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others

メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
日本国内用Domestic use in Japan

二次元コード規格
Specification

二次元コード2D
barcode搭載データ
項目
Date element

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用
Domestic use in Japan& International travel

左記に同じ

海外用International travel

SMART Health Cards

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer※電子署名あり digitally signed

氏名（漢字） Name (in Japanese)

氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

氏名（ローマ字） Name (in English)

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
品名 Vaccine, Vaccine brand）

ICAO VDS-NC

証明書発行国 Issuing country

旅券番号 Passport number

ワクチン接種年月日

ワクチン接種年月日Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority

接種実施者 Vaccination authority

ワクチンの種類 Vaccine

製造番号 Lot number

製造番号 Lot number

ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日

証明書ID Certificate Identifier

Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).