※このしおりは奨学金申請後も大切に保管してください

202４.９２０２５年度に進学する中学３年生用

あしなが高校奨学金(給付)高校奨学生予約募集のしおり
中学３年生で、高等学校（定時制・通信制を含む）、高等専門学校、申込みできる方

特別支援学校高等部、大学受験資格を得られる３年制の専修学校高等課程の１年生に進学を希望していて、次にあてはまる生徒。

保護者（父または母など）が、病気や災害（道路上の交通事故を除く）、自死（自殺）などで死亡または保護者が１級から５級の障がい認定（注 1）を受けていて、経済的な援助を必要としている家庭の子ども。
（注 1）次の障がい認定を受けている場合をいいます。
身体障害者福祉法、国民年金法、厚生年金保険法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、労働者災害補償保険法に定める第１級から第５級

募集人数

８００人程度

奨学金の内容申請のしめきり

２０２４年１２月１５日（消印有効）⚠２０２３年度から制度内容が変わりました。よくご確認ください。

１．奨学金の金額
月額

３０,０００円（給付）※国立・公立・私立で金額は変わりません※予約採用者は無利子貸与型の「私立高校入学一時金（３０万円）」を申請することができます（詳しくは３ページ）。

２．奨学金を受けられる期間
２０２５年４月分から卒業（最短修業年限）まで。第１回目の送金は２０２５年６月です。
３．送金方法
3 か月ごとに３か月分の奨学金を、奨学生本人名義のゆうちょ銀行の口座に送金します。
４．昨年度実績（参考）募集人数８００人に対し１,８００人の申請があり、２倍以上の倍率になりました。また、予約採用者の世帯所得は２７２万円以下（４人世帯）でした。
※審査はその他の要素も含めて総合的に行います。世帯所得が上記以下であれば採用が確約されるものではありません。審査方法や４人世帯以外の昨年実績世帯所得などは一切お答えできません。

お問い合わせ・申請書類送付先

一般財団法人あしなが育英会 奨学課〒102-8639
電話

http://www.ashinaga.org

東京都千代田区平河町２－７－５ 砂防会館４階

0120-77-8565（フリーダイヤル・平日９時～１６時）

ＦＡＸ (03)3221-7676 メール shougaku@ashinaga.org

お問い合わせはこちら

申請から奨学生採用までの手続き※下記の１～５の中で(☆)の印があるところが申請者または保護者が行う手続きです。

１．(☆)「高校奨学生申請書」などの郵送「高校奨学生申請書」など必要な書類（詳しくは別紙）をあしなが育英会奨学課宛てに郵送してください。在学している中学校を通じて郵送することも可能です。学力は問わず、一つの学校から何人でも申請できます。また、申請書はコピーをして使用してもかまいません。あしなが育英会のホームページからダウンロードもできます。
２．審査
申請書の内容を審査し、不備があった場合は郵便、電話、SMS などで不備照会をします。
不備照会の連絡があったら、期日までに回答してください。
期日までに回答が無い場合は、申請を辞退したものとみなされますので、注意してください。
３．結果のお知らせ（２０２５年３月中）
申請者または在学中学校経由で審査結果を郵送でお知らせします。
４．(☆)正式採用手続書類の提出（２０２５年 4 月２０日まで）
予約採用決定者が奨学生として正式に採用されるには「在学証明書・奨学金振込指定口座」や「奨学金申請にともなう誓約書」などを提出しなければなりません。これらの提出書類は２０２５年 3
月下旬に送りますので、４月２０日までに返送してください。
５．奨学生採用のお知らせ（２０２５年６月上旬）
正式採用手続きが完了した方に対し、申請者と在学高校にそれぞれ郵送でお知らせします。
SMS（ショート・メッセージ・サービス）の取り扱いについて申請された方に重要な情報を確実かつ迅速にお伝えするため、短いメッセージを携帯電話番号あてに送受信するサービス「SMS（ショート・メッセージ・サービス）」によるご連絡をする場合があります。表示される発信元は「0120778565」（docomo/au/楽天の場合）または「0032069000」（softbank の場合）」となりますのでご承知おきください。

高等専門学校・５年一貫教育の高等学校看護科について⚫

高等専門学校202４年度募集から取り扱いを変更しました

高等専門学校は、５年間高校奨学生として交付します。

⚫

五年一貫教育の高等学校看護科
本科（高校１～３年生）修了後、同校の看護専攻科（２年制）に進学し奨学金を希望する場合、再度高等学校奨学生制度への申請が可能です。看護専攻科に進学した春に高等学校奨学生在学募集に申請してください。

2

奨学金の交付から終了まで
１．奨学金の送金
第１回目の奨学金の送金日は入学後の６月１０日（土日祝日の場合はその前日）です。
私立高校入学一時金（貸与３０万円）は、第１回目の奨学金と同時に決定者へ送金されます。
２回目以降の送金は８月、１１月、２月、５月の１０日（土日祝日の場合はその前日）です。
２．

入学一時金（貸与）利用者のみ

返還誓約書の提出（※）
返還確認票の内容確認（交付終了時）

私立高校入学一時金（詳しくは３ページ）の貸与を受けた場合、返還誓約書の提出が必要になります。奨学生採用のお知らせ（高校１年生の６月頃送付）に返還誓約書を同封しますので、期日までに提出してください。提出がない場合は、入学一時金および給付奨学金の交付資格を失い、給付奨学金が卒業を待たずに交付終了となり、入学一時金は即時返還が必要になります。
なお、返還誓約書には連帯保証人（１人）と親権者の記入が必要です。
また、高校奨学金の交付が終了するときには、返還確認票と返還用の口座振替依頼書を送りますので、交付された一時金の金額を確認して提出してください。
３．学業成績表・生活状況報告書の提出（毎年度末）
毎年度末には学業成績表で進級や成績の状況を確認します。学業成績表の提出依頼は本会から学校へ直接行い、学校より本会に直接提出いただきますのでご了承ください。留年や成績が著しく不良の場合は奨学金の交付が止まることがあります。
また、奨学生には毎年度末に生活状況報告書で一年間の学校生活について報告していただきます。
生活状況報告書は、本会から奨学生に送付しますので、奨学生本人が提出してください。
定められた期日までに提出がないときは、奨学金の交付が止まることがあります。
４．つどい（年１回・夏）
毎年夏休みに「つどい」という合宿行事を実施しています。高校奨学生は３泊４日の日程で、全国８会場で開催。大学生のリーダーや同じ地域の高校奨学生と一緒に、進路や将来について考えます。
交流ゲームや班別の語り合いなどで打ち解けあい、お互いの仲が深まります。あしなが育英会は奨学生のみなさんに、高校在学中に１度はつどいに参加するようお願いしています。
５．奨学金の終了
次のことがあったときには、奨学金の交付が終了します。
①満了：交付期間が終了したとき。
②退学：学校を退学したとき。
③辞退：奨学金を辞退したとき。
④廃止：学校処分等などにより奨学生として適当でないと判断されたとき。
⑤成績不良：原級留置や提出物未提出等で奨学金が２年連続停止になったとき。
⑥休学：休学期間が３年を超えるとき。
⑦死亡：奨学生本人が死亡したとき。
６．奨学金の返還退学などにより奨学生の資格を喪失しているにも関わらず、報告を怠るなどで奨学金を受け取った
場合、その間の給付奨学金は即時返還していただきます。

3

私立高校入学一時金制度
予約採用決定者で、私立高校に入学した人に対して「私立高校入学一時金」（３０万円）を貸与する制度があります。申請書は、正式採用手続書類（２０２５年３月下旬送付）に同封します。
審査の結果、６月１０日（土日祝日の場合はその前日）に決定者へ送金予定です。
１．利子の有無・返還期間
私立高校入学一時金は無利子貸与です。卒業の半年後から５年以内に、年に 1 回払・半年に 1 回払・毎月払のいずれかの方法で返還していただきます。毎月払の場合、一回の返還は２千円です。
２．返還が難しい場合（返還猶予制度）

大学・専門学校・大学院などに在学している間や卒業後も経済的事情などで返還が困難であることが認められた場合は、返還を一時的に停止し先に延ばすこと（猶予）ができます。
３．返還の免除
奨学生本人が死亡、または重度心身障がいを負うなどで奨学金の返還が不能になった場合は、全部または一部が免除されることがあります。

あしなが MUFG 奨学基金

専門学校・短期大学進学者向け

大学進学支援制度

進学仕度一時金制度

大学、短期大学、専門学校等へ進学を予定している本会高校奨学生３年生に対して、「あしなが
MUFG 奨学基金

大学進学支援金」または「進学仕度一時金」３０万円を給付する制度があります。申請書は高校３年生の８月に送ります。
審査の結果、決定者には高校３年生の１０月中旬に送金します。
※４年制または６年制の大学に進学する方は、株式会社三菱 UFJ フィナンシャル・グループからのご寄付を原資とした「あしなが MUFG 奨学基金 大学進学支援金」を利用することになります。
短期大学、専門学校等へ進学する方は「進学仕度一時金」を利用することになります。制度
名に違いはありますが、金額やその他の内容は同一です。

大学・専門学校・大学院奨学金制度
大学奨学金（貸与：月額４万円または５万円）、専門学校奨学金（貸与：月額４万円）制度があります。再度申請が必要なので、高校３年生の春に予約募集に申請してください。大学院奨学金（貸与：月額８万円、本会大学奨学生であった者が対象）制度もあります。
※２０２４年度の制度内容です。申請する際には、その年度の募集内容をよくご確認ください。

【個人情報の保護について】
申請時に取得した個人情報は、奨学金交付・返還業務のために利用されます。この目的の適正な範囲内において、いただいた情報は、学校・金融機関・業務委託先に必要に応じて提供されます。

4Q ＆ A（よくあるご質問）
Q

中学三年生用

給付型奨学金と貸与(たいよ)型奨学金の違いはなんですか。

A． 給付型は返還の必要のない奨学金で、貸与型は返還の必要のある奨学金のことを言います。
あしなが育英会の高校奨学金（月額３万円）は給付型奨学金で、「私立高校入学一時金（希望者のみ、３０万円）」は無利子貸与型です。
なお、私立入学一時金（貸与）を利用する場合、連帯保証人が一人必要です。父もしくは母でかまいません。
年齢や職業の有無の条件もありません（未成年を除く）。対象者に送付する返還誓約書にご記入ください。
Q

成績は関係ありますか。

A. 申請時の成績は問いません。
ただし、高校入学後、進級出来なかった場合はその一年間奨学金が停止されます。
Q

他の奨学金と一緒に利用できますか。

A．あしなが育英会は、他の奨学金との併用が可能です。
併用したい制度にも、あしなが育英会との併用を許可しているか確認してください。
Q

所得証明書や戸籍謄本はコンビニエンスストアで取得したものでもいいですか。

A．はい。問題ありません。所得証明書（もしくは課税証明書）の場合、所得金額が記載されているかご注意ください。
Q

両親が離婚したあと、親権を持っていない方の親が亡くなりました。奨学金は申し込めますか。

A．離婚後も養育費を受け取っていたり、連絡を取り合ったりなど、親子の関係が続いていた場合は、申し込みできます。申請書の家庭状況を記入する欄などに、どのように親子関係が続いていたかを記入してください。
（例：養育費の援助が数回あった。年に何回か面会していた。など）
なお、親権を持っていない親が障がい認定を受けている場合も同様です。
Q

父母がいません。誰を保護者の欄に書けばいいですか。

A．実際に申請者を養育している方、奨学金の手続きを行っている方でかまいません。
同居別居も問いません。祖父母や成人した兄姉、おじ・おばも可能です。
Q

きょうだいで申請することはできますか。

A．一つの家庭から何人でも申請できます。
きょうだいで同時に申請する場合、戸籍謄本と所得証明書と障がいに関する証明書は、一通でけっこうです。
Q

サポート校に入学しようと考えています。奨学金は利用できますか。

A．サポート校を通じて通信制の高校に同時に入学する場合は利用できます。
高校入学後に提出する正式採用手続き書類の在学証明書は通信制高校で取ってください。
ここに記載のないご質問がございましたら、電話やメールなどでお問い合わせくださいこの用紙は提出しなくて結構です

中学３年生用

あしなが育英会 高校奨学金の申し込みに必要な書類
提出書類のチェック表●裏面の「奨学生申請に必要な書類」をよく読んで準備してください。
●準備ができたら、書類がそろっているか以下のチェック表を見ながら確認してください。
●提出書類を本会に郵送する際には、封筒に切手を貼り忘れていないか、切手の金額は足りているか
注意してください。
送り先は「高校奨学生予約募集のしおり」の１ページ目（表紙）に書かれています。
●申請のしめきりは、１２月１５日（消印有効）です。
●わからないことがあれば、あしなが育英会奨学課 （０１２０）７７－８５６５にお電話ください。

保護者が亡くなった家庭
提出書類

保護者が障がい認定を受けている家庭チェック
欄

高校奨学生申請書

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書

チェック欄

高校奨学生申請書（同封の用紙・両面）・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しま
したか？

提出書類
（同封の用紙・両面）□□（市区町村役場発行のもの）

・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しま
したか？

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書□□（市区町村役場発行のもの）

こせきとうほん

戸籍謄本（家族全員記載のもの）□

障がいに関する証明書（障害者手帳・保健福祉手帳・年金裁定通知書・障害年金証書などのコピー）□

こせきとうほん

戸籍謄本（家族全員記載のもの）□

奨学生申請に必要な書類
１．高校奨学生申請書（同封の用紙）
・「高校奨学生申請書の記入見本（表）（裏）」を参考にして、黒インクの消せないボールペンではっきりと記入してください。鉛筆書き、ゴム印は不可。
・保護者の方が記入してもかまいません。ただし、署名欄は申請者本人が必ず署名してください。

２．所得証明書（原本のみ。源泉徴収票は不可） ※生活保護を受けている家庭を除く・保護者（父と母２人と同一生計の場合は両方）の所得証明書を市区町村役場でとってください。
・保護者の収入がない場合は、所得額が「0 円」と記載がある所得証明書をとってください。
・所得証明書の発行は、市区町村役場の市区町村民税をあつかう課などで受けられます。
・申請する時に市区町村役場で発行される最新のものをとってください。
・所得額が記載されている場合は、課税（非課税）証明書でもかまいません。
・勤務先からもらう証明書ではありません。

３．生活保護に関する証明書（２点）※生活保護を受けている家庭のみ

３－１．生活保護受給証明書（原本のみ。医療券のコピーは不可）・生活保護受給証明書の発行は、市区町村役場または福祉事務所で受けられます。

３－２．支給額がわかる書類（コピー可）
・生活保護費支払通知書や、生活保護変更決定通知書など、直近の支給額がわかるもの。

こ せ き とうほん

４．戸籍謄本（原本） ※戸籍抄本ではありません
・保護者が亡くなられている場合は、死亡年月日が記載してあるかご確認ください。
・戸籍謄本は、本籍地の市区町村役場でとってください（郵送でも発行手続が可能です）。
・申請者や同一生計の家族が外国籍の場合は、戸籍謄本の代わりに住民票をとってください。
・保護者が障がい認定を受けている場合も家族全員記載の戸籍謄本を提出してください。
※戸籍謄本は保護者の死亡や申請者との親子関係を確認するうえで必要な書類ですので、提出にご理解ください。

５．保護者の障がいに関する証明書※保護者が障がい認定を受けている家庭のみ※必ず有効期限内のものを提出してください。期限が切れている場合は受け付けられません。
①次の場合は、都道府県知事等発行の障害者手帳または保健福祉手帳のコピー
・身体障害者福祉法による第 1～５級の障害認定を受けている場合
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による第 1～3 級の障害認定を受けている場合②次の場合は、障害等級が明記してある年金裁定通知書のコピーまたは障害年金証書のコピー
・国民年金法による障害基礎年金を受けている場合
・厚生年金保険法による障害厚生基礎年金を受けている場合
・労働者災害補償保険法等による第 1～５級の障害補償年金を受けている場合①と②両方にあてはまる場合は、等級が上の方（同じ場合は障害者手帳）のコピー＜一度提出された書類はどのような理由があっても返却できません＞
申請についてわからないことがあれば、あしなが育英会奨学課にお問い合せください
高予

高校予約用
この申請書は来年度高校進学を希望している方が、高校奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

高校奨学生申請書の記入見本（表）

あしなが育英会高校奨学生申請書〈秘扱〉 中学３年生用本会から保護者に連絡する場合が申
請者あるため、父と母両方いる場合は、（
生
徒本会とやりとり出来る方を）記入してください保護者

家族が多くてマスが足りない
場合は、１マスに２人分書くなどして工夫してください
障がいの場合は、その原因となったものに○を付けて、「障害者手帳の交付日」
か、年金裁定通知書に記載された「障害年金の受給権を取得した年月」を記入してください
受給しているかチェックをして、金額と年月を記入してください※年金額は、年金裁定通知書に記載されアシナガ タロウ

性別（西暦）生年月日

年齢

氏名

足長 太郎

男

20XX 年 10 月 20 日生

15 歳○を付けてください

採用通知の送付先に○印
自宅
学校

記入が無い場合は自宅に送付します

在 学
中学校

千代田区 立
〒

102

－

0093

東京

現住所

都道
府県

千代田区平河町２－７－△

フリガナ

アシナガ サチコ

申請者との続柄

年齢

勤務先

氏名

足長 幸子

母

43

心ストアー

あしなが育英会からの郵便物は基本的に本人住所に送ります
さしつかえがある場合は、お問い合✓□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
〒

連 （
絡 （
先 （

03
090

）
）
）

わせください

都道
府県

－

現住所

3221
3221

－
－
－

××△△
△△△△

（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）保護者が父母でない場合、または申請者と保護者の姓が違う場合はその理由をお書きください
年齢

勤務先・学校名・学年

足長 秀子

姉

23

㈱虹

〃

恵太

兄

19

○○大学２年（別居）

〃

信二

弟

12

○○小学校６年

〃

優一

祖父

80

無職

名

申請者と
の続柄

原因

氏

族

認死
保
定亡
護
をま
者
受た
に
けは
つ 障
て
い が
い
て
るい

氏

足長 大介

生命保険金
障害保険金

額を一年分に直した金額を記入してくだ
さい

遺族年金
障害年金
労災年金

名

※年金生活者支援給付金を受給している <育英会使用欄>

職業または勤務先名を記入してください。ただし、無職の場合は「無職」、
生徒や学生の場合は「○○高校○年」

申請者と
の続柄

家

申（
請上計
者記が
をの一
の保緒
ぞ護
の
く 者
家
と
）

補償金

場合、加算した金額を記入してください

中学校３年 2 組○○

トウキョウト チヨダク ヒラカワチョウ

フリガナ

制度名

た年額か、２ヶ月に１回受け取っている

希望する採用通知の送付先に

フリガナ

父

１．病

気

２．災
３．自
１．病

害
死
気

２．災
３．自

害
死

死亡日 または障害証明交付日□ 受給していない ✓□ 受給した□ 受給していない □ 受給した✓
□ 受給していない ✓□ 受給している✓□ 受給していない □ 受給している

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

昭和 ・ 平成 ・ 令和

級

昭和 ・ 平成 ・ 令和年

どちらかにチェック

月

日

級

金額

など学校名・学年を具体的に記入し
てください

障害
等級

3 0 年1 1 月1 2 日〈育英会使用欄〉（亡くなっている場合） 肺がん（ 障がいの場合） 脳梗塞によ る 左半身ま ひ

受給年月<育英会受付>

障がいの場合、生命保険の特約によって保険金を受給したかを記入
してください*,*** 万円 20 X X 年 12 月

➡

０

➡

万円

➡

年額

*** 万円

➡

年額

０

万円

年

月

生命保険金を一括ではなく毎年や毎月受給する場合、最終的に受給する総額を記入してください

高校奨学生申請書の記入見本（裏） １．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。
（例）「母が祖父の介護をしているため、働ける時間が限られている。」など、できるだけくわしくお書きください。
その他、あしなが育英会に伝えておきたいことがあればお書きください。

奨学金が必要な理由、家庭の事情等について必ず記入してください

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

主に収入を得ている方（収入を得て

父

・

母

・

その他（

）

について

必ず○を付けてください① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。

いない場合は世帯主）について記入
してくださいア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか

貧血がひどい）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

パートでレジ係、販売など

兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金③ 現在の所得について
手取り

月額

○○

万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由を利用している（していた）場合は、昨年の６月に転職をしたため記入してください

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）ウ）その他（）

４．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生
番号
（全員）

足長 秀子

２XX－０９９９９５．あしなが育英会の奨学金をお知りになったきっかけをお教えください。
ア）学校で知った・先生などから教えてもらったイ）テレビやラジオのＣＭ（ＡＣの公共広告）ウ）テレビや新聞のニュース（新聞名など）
エ）あしながの街頭募金オ）あしなが育英会のホームページカ）あしなが育英会からの手紙
キ）兄弟姉妹があしなが育英会奨学生 ク）役所や社会福祉協議会などから教えてもらったケ）その他（
）

20XX

年

X

月

この申請書を記入した年月日を記入
してくださいX

日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
押印して
ください

私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。

印鑑を必ず押してください
名字が同じ場合は同一の印でけっこう

申請者氏名

足長 太郎

印

保護者氏名

足長 幸子

印

です。認め印でかまいませんこの申請書は来年度高校進学を希望している方が、高校奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

あしなが育英会高校奨学生申請書〈秘扱〉 中学３年生用
性別

フリガナ

申 氏名
請
在 学
者 中学校
（
フリガナ
生
〒
徒
） 現住所

（西暦）生年月日
年

立

月

年齢
日生

中学校３年

組

歳
採用通知の送付先に○印
自宅
学校

都道
府県

－

申請者との続柄

フリガナ

年齢

勤務先

氏名

保
護
者

□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
〒

都道
府県

－

現住所

連 （
絡 （
先 （

）
－
）
－
）
－
保護者が父母でない場合、または申請者と保護者の姓が違う場合はその理由をお書きください

家
申（
請上計
者記が
を の一
の保緒
ぞ護の
く者
）と家
族
認
保 死
定
護 亡
を
者 ま
受た
に は
け
つ 障
て
い が
い
て い
る

制度名

（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【

氏

名

申請者と
の続柄

年齢

氏

名

申請者と
の続柄

原因

勤務先・学校名・学年

死亡日 または障害証明交付日

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病
２．災
３．自

気
害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和年
年

どちらかにチェック

月
月

障害
等級

】）
】）
】）

〈育英会使用欄〉

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

級

日

級
受給年月

日

金額

生命保険金
障害保険金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

補償金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

遺族年金
障害年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額

万円

労災年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額

万円

<育英会受付><育英会使用欄>

２２５ 2024.9HP

高校予約

１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

父

・

母 ・

その他（

） について① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。
ア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

③ 現在の所得について
手取り 月額万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）ウ）その他（）

４．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生
番号
（全員）

５．あしなが育英会の奨学金をお知りになったきっかけをお教えください。
ア）学校で知った・先生などから教えてもらったイ）テレビやラジオのＣＭ（ＡＣの公共広告）ウ）テレビや新聞のニュース（新聞名など）
エ）あしながの街頭募金オ）あしなが育英会のホームページカ）あしなが育英会からの手紙
キ）兄弟姉妹があしなが育英会奨学生 ク）役所や社会福祉協議会などから教えてもらったケ）その他（）

年月日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。
申請者氏名

印

保護者氏名

印

押印して
ください