パンフレットはこちらからご確認ください。

全理連 療養補償共済制度（医療補償コース）
加入申込書兼健康状態告知書

全理連 療養補償共済制度（医療補償コース〈医療保険基本特約・疾病保険特約・傷害保険特約・がん保険特約セット団体総合保険〉）告知の前にご一読ください。「健康状態に関する告知」
にあたってご注意いただきたいこと

正しく告知していただくことは大変重要です。

新・団体医療保険●新規にご加入いただく場合は、健康状態を告知していただく必要があります。
●告知していただいた内容にしたがって、お引受けの可否や、補償の条件（一部の疾病群を補償の対象外とする条件の要否）が決まります。
●正しく告知していただきませんと、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
「ありのままに」「正確に」「もれなく」
ご記入（告知）ください。
●告知書は、必ず被保険者（保険の対象となる方）
ご本人＊が事実を●告知の対象となる「医師の診察、検査、治療または投薬」
や特にご注意いただきたい事項については記入例に掲載していますので、ご確認ください。
＊代理告知について○被保険者が１５歳未満の場合は、被保険者ご本人に代わって、親権者が被保険者ご本人の健康状態等をご確認のうえ、ご記入・ご署名ください。
○加入申込者ご本人以外のご家族（配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。

①告知の重要性※詳細につきましては、パンフレット等をご確認ください。

・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
・口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりませんのでご注意ください。
・損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。

②正しく告知されなかった場合のデメリット※詳細につきましては、パンフレット等をご確認ください。

・ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について、損保ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。
また、ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年以内に保険金の支払事由が発生していた場合は、ご契約を解除することがあります。
・ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときでも、保険金をお支払いできません。
・ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。

③告知していただいたご契約のお引受けご契約のお引受けについて、告知していただいた内容により、下記①から③までのいずれかの取扱いとなります。
①特別な条件を付けずにご加入いただけます。
②特別な条件付きでご加入いただけます。
「特定の疾病群について補償対象外とする条件付き（「特定疾病等対象外特約」セット）」でご加入いただけます。
③今回はご加入いただけません。
（注）
ご継続時に補償対象外とする疾病群が完治してから１年以上経過されている場合は、継続契約の保険始期から「特定疾病等対象外特約」を削除できることがあります。ただし、被保険者の年齢や補償対象外とする疾病群によっては、「 特定疾病等対象外特約」を削除できないこともあります。また、保険期間の中途での削除はできません。

④始期前の発病や事故による無責の取扱い※詳細につきましては、パンフレット等をご確認ください。

ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病または発生した事故による傷害を原因とする保険金の支払事由に対しては、正しく告知してご加入された場合であっても、保険金をお支払いできません。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病または発生した事故による傷害であっても、保険金の種類により、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）からその日を含めて１年を経過した後に保険金の支払事由が生じた場合は、その保険金の支払事由についてはお支払いの対象となる場合があります。
（※１）
継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加した特約についてはそのセットした日をいいます。
（※２）
医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
（注）特別な条件付き（「特定疾病等対象外特約」セット）でご加入いただく場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年を経過した後であっても保険金をお支払いできない場合があります。

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XXXX年XX月作成

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ご加入について①告知された病気が疾病・症状一覧表のⅠ欄の病気・症状に該当された方↓この制度（保険）にはご加入いただけません。
②告知された病気が疾病・症状一覧表のⅡ欄の病気・症状に該当された方↓該当する疾病群に属するすべての疾病について保険金をお支払いしないことを条件にご加入いただきます。継続契約においても原則として同様です。
（例えば「胃かいよう」の場合であれば、下表記載の疾病に関らず、胃・腸に関係する病気・症状すべてについて保険金をお支払いしません。）※「特定疾病等対象外特約」をセットしてご加入いただけます。

疾病・症状一覧表

告知される方（被保険者）がご認識している疾病・症状名が「疾病・症状一覧表」にある疾病・症状名と一致しなくても、医学的にその疾病・症状名と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、「疾病・症状一覧表」に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。

Ⅰ欄

欄

疾病群

（Ⅰ欄に該当がある方はご加入いただけません。
）

胃・腸・十二指腸のかいよう 腹膜炎
胃・腸のポリープ 腸閉塞 大腸炎

A群

胃・腸の疾病

炎症性腸疾患（かいよう性大腸炎・クローン病）

B群

肝臓・胆のう・肝硬変
すい臓の疾病

C群腎臓・泌尿器の疾病

慢性腎炎

D群

気管支・肺の疾病

結核 肺線維症
慢性閉塞性肺疾患（COPD（慢性気管支炎・肺気腫など））

慢性肝炎
ネフローゼ

肝肥大すい炎腎不全

急性肝炎

副腎しゅよう脳卒中（脳出血・脳こうそく（脳軟化）・くも膜下出血）
脳血管・循環器 心臓弁膜症 心筋こうそく 心筋症 狭心症
Ｅ群
関係の疾病
不整脈(心房細動など、人工ペースメーカーを使用した場合を含みます。)
心雑音 動脈硬化症 動脈瘤
Ｆ群

腰・脊椎の疾病

Ｈ群

眼の疾病

I群

ご婦人の疾病

Ｚ群

その他

Ⅱ欄

（Ⅱ欄に○がある方は条件付きでご加入いただけます。）

骨のしゅよう性疾患

肝のうよう腎盂炎

急性腎炎

肋膜炎

膿胸 ぜんそく
自然気胸

肺壊疽

胆のう炎

腎臓・膀胱・尿路の結石

高血圧症

静脈瘤

腰痛症

変形性脊椎症

白内障

緑内障

椎間板ヘルニア

胆石

気管支拡張症肺炎

ギックリ腰

骨粗しょう症
網膜炎

後縦靭帯骨化症

網膜症

子宮筋腫 子宮内膜症 卵巣のう腫
乳腺症（乳腺線維腺腫を含みます。） 不正出血
糖尿病 紫斑病 結核性疾患（カリエスなど）
脳しゅよう 悪性しゅよう（各種がん・上皮内新生物・肉腫）
白血病 悪性リンパ腫 アルツハイマー病 ベーチェット病
こうげん病（全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・関節リウマチ・多発性動脈炎など）
リウマチ熱
精 神 および 行 動 の 障 害（ 統 合 失 調 症・気 分（ 感 情 ）障 害（ 躁うつ 病 、うつ病など）
・恐慌性（パニック）障害・心的外傷後ストレス障害（PTSD）
・アルコール依存など）告知される方（被保険者）
がご認識している疾病・症状が「疾病・症状一覧表」にある疾病・症状と一致しなくても、医学的にその疾病・症状と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、「疾病・症状一覧表」に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。

お申込み前に再度ご確認ください。

・告知書にご記入もれはありませんか？
・告知日はご記入されていますか？
・被保険者
（加入者）
欄は告知者（被保険者）ご本人がご署名されていますか？
（被保険者
（加入者）
が15歳未満の場合は、被保険者ご本人に代わって、親権者が被保険者ご本人の健康状態等をご確認いただき、親権者は加入申込書2枚目下部の代理告知者署名欄に被保険者との関係をご記入のうえ、ご署名ください。加入申込者ご本人以外のご家族（配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。）
・「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」はご確認いただきましたか？

次の事項には、特にご注意ください。
・高血圧症と診断されている以外に、医師の指示により血圧降下剤を服用している場合についてもE群Ⅱ欄「高血圧症」に該当します。
・ ポリープや子宮筋腫などを医師に指摘された後、すぐに治療の必要がないため、2年以内に治療や通院がないという状態についても経過観察に該当し、告知の対象になります。
・医師の指示により白内障の予防目的で目薬を点眼している場合についても「医師の診察、検査、治療または投薬」に該当し、告知の対象になります。

ご不明な点は、所属の都道府県組合までお問い合わせください。
告知書の質問事項、注意事項等を本案内とあわせてよくお読みください。
告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。
告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。
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加入申込書記載例●各項目について、ご確認の上で正確にご記入ください。
●加入者（被保険者）
欄は必ずご本人がご署名ください。
●特に「告知日」と「健康状態告知欄」は必ずご記入ください。
●訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
修正液や重ね書きでの訂正はできません。

パンフレット等を受領・確認し、全理連 療養補償共済制度（医療補償コース＜医療保険基本特約・疾病保険特約・傷害保険特約・がん保険特約セット団体総合保険＞）の加入を申込みます。
本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払を受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに 5 頁に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、加入申込者、告知者、被保険者ともに同意します。この保険で補償されることとなる方が自らご記入ください。
● 加入申込者および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト（https：／／www．
sompo－japan．co．jp／）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

6○○○×

9 １２610

○○

××
ゼンリ

全理

××タロウ

リヨウ太郎

ソンポイチロウ

損保一郎

理容

ヨヨギ

代々木

トウキョウト シブヤク ヨヨギ 1-36-4＜漢字＞（郵便番号 １５１ －００５３ ）T E L（－－）

東京都渋谷区代々木１－３６－４

55

5244

（※１）
（注 1 ）‌「医師の診察、検査、治療または投薬」には、入院
・手術（※２）・投薬をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることを含みます。
また、がん（※３）と診断されることを含みます。
（※ 1 ）検査入院、日帰り入院や教育入院を含みます。
（※ 2 ）‌「内視鏡手術」
、「レーザー手術」、「悪性新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結石破砕術」、「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物根治放射線照射」等を含みます。
（※ 3 ）‌悪性新生物をいい、「上皮内新生物」、「肉腫」、「白血病」、「悪性リンパ腫」等の悪性しゅようを含みます。
（注 2 ）‌健康診断・がん検診・人間ドック（以下「健康診断等」といいます。
）を受けていた場合①‌「健康診断等」で異常（要経過観察・要再検査・要精密検査・
要治療を含みます。
）を指摘されている場合は、医師の診察を受けた
のち、具体的な疾病・症状を告知してください。
②‌再検査・精密検査の結果異常がなかった場合については、本質問事項を 「いいえ」とご回答ください。

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パンフレット等を受領・確認し、全理連 療養補償共済制度（医療補償コース＜医療保険基本特約・疾病保険特約・傷害保険特約・がん保険特約セット団体総合保険＞）の加入を申込みます。
本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払を受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに 5 頁に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、加入申込者、告知者、被保険者ともに同意します。この保険で補償されることとなる方が自らご記入ください。
● 加入申込者および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト（https：／／www．
sompo－japan．co．jp／）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

＜漢字＞（郵便番号－）T E L（－－）

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