おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No.12
事例1

調剤

外観が類似した薬剤の戻し間違い【事例の詳細】患者に、カロナール錠500 1日3錠1日3回毎食後5日分が処方された。薬剤師はカロナール錠500の箱から15錠を取り出し、調剤監査支援システムを使用して照合したところ、エラーが表示された。取り揃えた薬剤のうち端数の5錠がメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」であることがわかった。
【背景・要因】この患者の薬剤を調製する前に、別の患者に処方されたカロナール錠500とメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」を調製した。その際、残ったメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」の端数を、包装のイメージが似ていたカロナール錠500の箱に誤って戻していた。
【薬局から報告された改善策】
薬剤を収納場所に戻す際は、薬剤棚や箱の薬剤名を薬剤と照合することを徹底する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

販売名カロナール錠500

メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」

薬効分類

解熱鎮痛剤

ビグアナイド系経口血糖降下剤

あゆみ製薬株式会社のホームページより（参照2023年12月15日）

ニプロ株式会社のホームページより（参照2023年12月15日）

PTPシートの画像●本事例は、薬剤調製時に生じたPTPシートの端数を、誤って他剤の箱に戻したことにより、別の患者の薬剤調製時に取り違えが起きた事例である。本事業には、調製時にカロナール錠500とメトホルミン塩酸塩錠500mgを取り違えた事例が、2020年4月1日～ 2023年10月31日に33件報告されている。
●カロナール錠500とメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」は、薬剤名は似ていないが、劇薬であること、規格が500mgであること、錠剤の形状が楕円形であること、外箱とPTPシートに緑色が使われていることなどの共通点から、誤認識する可能性が考えられる。
●PTPシートを取り扱う際は、シートの表裏を1枚ずつ確認する必要がある。外観イメージにとらわれずにシートに記載されている薬剤名を確認することが重要である。
●本事例では、調剤監査支援システムを用いたことで、薬剤の取り違えに気付いた。取り違えた薬剤の交付を防ぐには、目視による確認だけでなく、調剤監査支援システムなどの機器を用いることも有用である。
●本事例には、錠剤を戻し間違えたことが取り違えが起きた要因として記載されている。薬剤棚や箱への戻し間違いを防ぐには、薬剤を戻す際に複数人で確認する、調剤時以外の時間帯に作業するなどの対策を講じる必要がある。

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2 0 2 3年
No.12
事例2

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例
疑義照会・処方医への情報提供

同じ名称で組成が異なる漢方製剤への変更【事例の詳細】患者に、ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）1日5ｇ1日2回朝夕食前が処方された。製薬企業の出荷制限により当薬剤が入荷しないため、薬剤師はクラシエ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒1日6ｇ1日2回
朝夕食前に変更できないか処方医に提案しようとした。しかし、土曜日の午後であり医療機関は診療時間外で連絡がつかなかった。薬剤師は患者に残薬があることを確認し、調剤を保留した。週明けの月曜日に改めて
処方医に連絡したところ、処方医から、患者は胃腸が弱く、下痢をしやすいことを考慮してダイオウを含有しないツムラの漢方製剤を選んでおり、変更しないよう返答があった。ツムラの柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）の入荷を待って、交付することになった。
【推定される要因】
薬剤師は、名称が同じ漢方製剤であっても製薬企業によっては組成に違いがあることを把握していなかった。
【薬局での取り組み】
出荷制限等により、処方医に漢方製剤の変更を提案する際には、組成などをしっかり確認したうえで問い合わせを行う。

事例

販売名

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）

クラシエ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒

本品7.5g中、下記の割合の混合生薬の乾燥エキス 本品1日量（6.0g）中 ※4.5gを含有する。

その他の情報
組成

日局サイコ

5.0g

日局サイコ

5.0g

日局ハンゲ

4.0g

日局ハンゲ

4.0g

日局ケイヒ

3.0g

日局ケイヒ

3.0g

日局ブクリョウ

3.0g

日局ブクリョウ

3.0g

日局オウゴン

2.5g

日局オウゴン

2.5g

日局タイソウ

2.5g

日局タイソウ

2.5g

日局ニンジン

2.5g

日局ニンジン

2.5g

日局ボレイ

2.5g

日局ボレイ

2.5g

日局リュウコツ

2.5g

日局リュウコツ

2.5g

日局ショウキョウ

0.8g

日局ダイオウ

1.0g

日局ショウキョウ 1.0g

上記の混合生薬より抽出した柴胡加竜骨牡蛎湯エキス粉末3,900mgを含有する。
※組成を比較しやすいよう、添付文書に記載されている組成の記載順を変更した。
（2023年12月15日現在）

事例のポ イ ント●本事例は、処方されたツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）の入手が困難であった際、クラシエ
柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒への変更を処方医に提案した事例である。薬剤師は処方変更を提案する際、漢方製剤の組成を確認せず、処方医の処方意図を考慮しなかった。
●漢方製剤は、名称が同じであっても、製薬企業によっては組成が異なる場合がある。医療用医薬品の柴胡加竜骨牡蛎湯は、ツムラ以外の製剤はダイオウを含有しており、下痢、軟便のある患者や妊婦、授乳婦など、特定の背景を有する患者への処方に注意する必要がある。
●処方された漢方製剤が出荷制限等により入手できず、薬剤師から薬剤の変更を提案する場合は、製剤の組成や患者の状況などを確認したうえで、処方医に対して適切な情報提供や処方提案を行うことが重要である。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No.12
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の詳細】30歳代の患者に、PL配合顆粒とアスペノンカプセル20が処方された。薬剤師が患者に症状の聴き取りを行ったところ、咳症状で受診しており不整脈の症状はないことがわかった。薬剤師が処方医に疑義照会を行った結果、アスペノンカプセル20はアスベリン錠20の処方間違いであったことが判明した。
【推定される要因】
医療機関で処方入力を行う際に、「アスヘ」の3文字を入力して表示されたアスペノンカプセル20を誤って選択したと思われる。
【薬局での取り組み】
アスペノンとアスベリンの処方間違いについて、製薬企業からの注意喚起文書を読んだ記憶があったため、患者から聴取した症状と照らし合わせ、処方間違いの可能性があると判断した。
今後も、薬局のスタッフに公表物などの情報を周知し、共有する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

販売名

アスベリン錠10/20

アスペノンカプセル10/20

有効成分

チペピジンヒベンズ酸塩

アプリンジン塩酸塩

薬効分類

鎮咳剤

不整脈治療剤（2023年12月15日現在）●本事例は、患者から聴き取った症状から、薬剤師が名称が類似していて薬効が異なる薬剤の処方間違いを疑い、疑義照会を行った事例である。本事業には、アスベリンとアスペノンの処方間違いに気づき疑義照会を行った事例が2020年4月1日～ 2023年10月31日に69件報告されている。
●本 事 業 に 報 告 さ れ た 名 称 が 類 似 し て い る 薬 剤 の 処 方 間 違 い の 事 例 は、「 ア ス ベ リ ン とアスペノン」の他に「マイスリーとマイスタン」、「セロクエルとセロクラール」、「ノルバスクとノルバデックス」などがある。
●誤った薬剤の交付を防止するには、処方間違いや薬剤の取り違えが起きやすい薬剤について、定期的にスタッフに注意喚起する、処方マスタの薬剤名に薬効分類名を追記する、薬品棚等に「名称類似注意」の札を取り付けるなど、具体的な対策を講じることが重要である。

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