Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【５】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

疑義照会に関する事例

はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を監査し、処方内容に疑問がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。具体的な疑義の内容としては、用法・用量、併用薬、副作用歴、禁忌投与、重複投与などに関するものが挙げられる。
本事業では、調剤の事例だけでなく疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーⅢを発見し、疑義照会により処方内容を修正することの重要性を情報発信してきた。
疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的に報告されており、かつ増加傾向であることから、平成２１年年報から継続して疑義照会に関する事例を取り上【1】げている。薬局で発見された疑義照会の事例、及び疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例を【2】

分析し、情報提供することは、薬局においても有用であるとともに、処方せんを作成している医療機関【3】においても有用な情報を提供することができると考えられる。

【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会による薬剤の変更内容には、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などがある。平成２１年年報から、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の集計・分析とともに、これらの変更内容の中から毎年１つのテーマを取り上げており、本年報では「薬剤削除」について集計、分析を行った。
また、疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく患者に交付された事例も継続的に報告されている。これらの事例についても、「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」として集計、分析した。

－ 198 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．疑義照会の事例の分析
１）疑義照会の事例全体に関する分析（１）報告件数
ヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例を疑義照会の事例としている。２０１５年１月１日～１２月３１日に報告された疑義照会の事例は１，
０４０件あり、ヒヤリ・ハット全体の２１．８％であった。２０１１年以降の報告件数を図表５－１に示す。疑義照会の事例の報告件数は、年々増加している。
図表５－１

Ⅲ

報告件数
報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

ヒヤリ・ハット事例

8,082（100.0%）7,166（100.0%）5,820（100.0%）5,399（100.0%）4,779（100.0%）

疑義照会の事例

601（7.4%）

730（10.2%）

782（13.4%）

789（14.6%）

1,040（21.8%）

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

（２）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程には、処方せんを見て記載内容に疑義があるの情報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。
図表５－２

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

疑義照会の事例の報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

当該処方せんのみで判断

197（32.8%）

198（27.1%）

245（31.3%）

264（33.5%）

307（29.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

276（45.9%）

381（52.2%）

401（51.3%）

372（47.1%）

491（47.2%）

上記以外で判断128（21.3%）

151（20.7%）

136（17.4%）

153（19.4%）

242（23.3%）

合計

601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）1,040（100.0%）－ 199 －

【7】
疑義照会に関する事例と判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんのみで判断」を選択した事例は３０７件／１，０４０件（２９．５％）であった。一方、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」
を選択した事例が４９１件／１，０４０件（４７．２％）、「上記以外で判断」を選択した事例が２４２件／１，０４０件（２３．３％）あり、合わせて７３３件／１，０４０件（７０．５％）であった。薬剤師は、当該処方せんのみでなく、様々な情報を総合して疑義があると判断していることが示唆される。
（３）疑義照会による処方変更内容①疑義照会による「変更内容」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会の結果、処方の誤りが修正された場合は、薬剤の削除や変更、用法や用量の変更などが行われる。そこで、報告された事例の疑義照会による処方変更内容を図表５－３に示す。
図表５－３

疑義照会による処方変更内容

変更内容

疑義照会の事例の報告件数
２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

２０１５年

薬剤変更

182
（30.3%）

259（35.5%）

271（34.6%）

272（34.5%）

362（34.8%）

用法変更

50（8.3%）

67（9.2%）

79（10.1%）

80（10.1%）

82（7.9%）

用量変更

33（5.5%）

33（4.5%）

30（3.8%）

38（4.8%）

56（5.4%）

分量変更

72（12.0%）

102（14.0%）

120（15.3%）

129（16.3%）

158（15.2%）

薬剤削除

127（21.1%）

236（32.3%）

232（29.7%）

213（27.0%）

270（26.0%）

その他

137（22.8%）

33（4.5%）

50（6.4%）

57（7.2%）

112（10.8%）

601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）1,040（100.0%）

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

疑義照会の結果行われた処方変更内容は、「薬剤変更」が３６２件／１，０４０件（３４．８％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が２７０件／１，０４０件（２６．０％）であり、２０１１年か
ら同様の傾向を示している。

－ 200 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会による処方の「変更内容」ごとに、「疑義があると判断した理由」を集計し、図表５－４に示す。
図表５－４ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
変更内容

薬剤変更

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

61（33.5%）

63（24.3%）

70（25.8%）

81（29.8%）

86（23.8%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

87
（47.8%）

148（57.1%）

155（57.2%）

131（48.2%）

201（55.5%）

上記以外で判断34（18.7%）

48（18.5%）

46（17.0%）

60（22.1%）

75（20.7%）

182
259
271
272
362
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計

用法変更

【2】

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

31（62.0%）

43（64.2%）

51（64.6%）

55（68.8%）

58（70.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

13
（26.0%）

5（22.4%）

18（22.8%）

15（18.8%）

11（13.4%）

上記以外で判断6（12.0%）

9（13.4%）

10（12.7%）

10（12.5%）

13（15.9%）

50
67
79
80
82
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

変更内容

用量変更

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

13（39.4%）

16（48.5%）

21（70.0%）

21（55.3%）

34（60.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

8（24.2%）

7（21.2%）

7（23.3%）

9（23.7%）

11（19.6%）

上記以外で判断12（36.4%）

10（30.3%）

2（6.7%）

8（21.1%）

11（19.6%）

33
33
30
38
56
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）－ 201 －

【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例

疑義があると判断した理由

合計

【1】
【3】

変更内容

合計

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

変更内容

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

36（50.0%）

39（38.2%）

57（47.5%）

60（46.5%）

69（43.7%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

28
（38.9%）

52（51.0%）

52（43.3%）

58（45.0%）

64（40.5%）

上記以外で判断8（11.1%）

11（10.8%）

11（9.2%）

11（8.5%）

25（15.8%）

Ⅲ

【2】
【3】
【4】
【5】

分量変更

疑義があると判断した理由

72
102
120
129
158
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計

【1】

平成27年年報

変更内容

薬剤削除

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

10（7.9%）

28（11.9%）

33（14.2%）

32（15.0%）

33（12.2%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

86
（67.7%）

142（60.2%）

142（61.2%）

132（62.0%）

148（54.8%）

上記以外で判断31（24.4%）

66（28.0%）

57（24.6%）

49（23.0%）

89（33.0%）

127
236
232
213
270
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）

合計【6】
疑義照会に関する事例

【7】
変更内容

その他

疑義があると判断した理由

２０１１年 ２０１２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１５年

当該処方せんのみで判断

46（33.6%）

9（27.3%）

13（26.0%）

15（26.3%）

27（24.1%）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

54
（39.4%）

17（51.5%）

27（54.0%）

27（47.4%）

56（50.0%）

上記以外で判断37（27.0%）

7（21.2%）

10（20.0%）

15（26.3%）

29（25.9%）

合計

137
33
50
57
112
（100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%） （100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

－ 202 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○「薬剤変更」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と同じ傾向であった。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は、２０１４年と比較すると増加していた。
○「用法変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は同程度であった。
○「用量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は増加していた。
○「分量変更」の事例

Ⅲ「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１４年と比較するとその割合は減少していた。

【1】○「薬剤削除」の事例【2】「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較【3】

しても多かった。２０１４年と比較するとその割合は減少していた。

【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】－ 203 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容に誤りがあり、その誤りが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害が及ぶ可能性がある。そこで、疑義照会の事例について、仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響について集計、分析した。
図表５－５（単位：件）

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

変更内容

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害があったと
推測される

合計

薬剤変更

241

121

362

用法変更

30

52

82

用量変更

20

36

56

分量変更

98

60

158

薬剤削除

212

58

270

その他

71

41

112

合計

672

368

1,040

【5】
疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被【7】

害があったと推測される」が選択された事例が６７２件／１，０４０件（６４．６％）、「患者に健康疑義照会に関する事例【6】

被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例が３６８件／１，０４０件（３５．４％）であった。
「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が多かった変更内容は、「薬剤削除」
が２１２件／２７０件（７８．５％）、「薬剤変更」が２４１件／３６２件（６６．６％）、「分量変更」
が９８件／１５８件（６２．０％）であった。

－ 204 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２） 疑義照会の結果「薬剤削除」となった事例に関する分析
疑義照会による薬剤の変更内容には、「薬剤変更」「用法変更」「用量変更」「分量変更」「薬剤削除」などがある。平成２１年年報から、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の集計・分析とともに、これらの変更内容の中から毎年１つのテーマを取り上げており、本年報では「薬剤削除」について集計、分析を行った。
疑義照会の事例のうち、薬剤削除の事例は２７０件（２６．０％）であった（既出、図表５－３）。
（１）処方された医薬品名及び主な薬効疑義照会により薬剤が削除された事例には、本来処方するつもりではなかった、または処方すべきでない医薬品を医師が誤って処方した事例や、薬局で新たに判明した事実が疑義照会によって医師に伝えられることによって初めて医薬品を削除する根拠が得られた事例などがある。「薬Ⅲ剤削除」の事例において、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名とその主な薬効を集計、分析した。「処方された医薬品」のうち、複数回報告さ【1】れたものを主な薬効とともに示す。

【2】
【3】

図表５－６

複数回報告された「処方された医薬品」及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

【4】
報告回数

消化性潰瘍用剤

9

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

7

カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

6

ＰＬ配合顆粒総合感冒剤

5ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

5

セレコックス錠１００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

4

デパス錠０．
５ｍｇ

精神神経用剤4

エディロールカプセル０．
７５μｇ

ビタミンＡ及びＤ剤

3セレスタミン配合錠

副腎ホルモン剤

3テルネリン錠１ｍｇ

鎮けい剤

3ネキシウムカプセル２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

3

ブロプレス錠８

血圧降下剤

3

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

消化性潰瘍用剤

3

アクトネル錠１７．
５ｍｇ

他に分類されない代謝性医薬品

2

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミファ」

血管拡張剤

2

インデラル錠１０ｍｇ

不整脈用剤

2

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」

その他のアレルギー用薬

2

オノンドライシロップ１０％

その他のアレルギー用薬

2

コリオパン錠１０ｍｇ

鎮けい剤

2

ザイザルシロップ０．
０５％

その他のアレルギー用薬

2

ザイロリック錠１００

痛風治療剤

2

－ 205 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

主な薬効

平成27年年報

報告回数

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの2

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
「サワイ」
もの

2

テルギンＧドライシロップ０．
１％

抗ヒスタミン剤

2

ネオマレルミン錠２ｍｇ

抗ヒスタミン剤

2

バイアスピリン錠１００ｍｇ

その他の血液・体液用薬

2

プロレナール錠５μｇ

その他の血液・体液用薬

2

ベガモックス点眼液０．
５％

眼科用剤

2

ホクナリンテープ１ｍｇ

気管支拡張剤

2

ホクナリンテープ２ｍｇ

気管支拡張剤

2

ミカルディス錠２０ｍｇ

血圧降下剤

2

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

2

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

2

メコバラミン錠５００「トーワ」

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2

メチコバール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）

2【6】

モーラステープ２０ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

2【7】

リリカカプセル２５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

レミカットカプセル１ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「ＣＨ」

解熱鎮痛消炎剤

2

ロゼレム錠８ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

ワーファリン錠１ｍｇ

血液凝固阻止剤

2ジスロマック錠２５０ｍｇ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

疑義照会に関する事例

疑義照会の薬剤削除に関する事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」が９回、ムコスタ錠１００ｍｇが７回、カロナー
ル錠２００が６回、ＰＬ配合顆粒、ロキソニン錠６０ｍｇがそれぞれ５回と報告回数が多かった。

－ 206 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）薬剤削除の事例の発生要因
薬剤削除の事例について、発生要因（複数回答可）を集計した。
図表５－７

発生要因及び件数
発生要因

確認を怠った

薬剤削除となった事例
110 （32.7%）

疑義照会の事例
419 （28.7%）

報告が遅れた（怠った）1（0.3%）

3（0.2%）

記録などに不備があった

16（4.8%）

64（4.4%）

連携ができていなかった29（8.6%）

77（5.3%）

患者への説明が不十分であった（怠った）5（1.5%）

19（1.3%）

判断を誤った3（0.9%）

36（2.5%）

知識が不足していた

8（2.4%）

113（7.7%）

技術・手技が未熟だった

3（0.9%）

24（1.6%）【1】

勤務状況が繁忙だった

1（0.3%）

82（5.6%）【2】

通常とは異なる身体的条件下にあった

1（0.3%）

2（0.1%）【3】

通常とは異なる心理的条件下にあった

0（0.0%）

1（0.1%）【4】

その他（ヒューマンファクター）15（4.5%）

83（5.7%）

コンピュータシステム

11（3.3%）

70（4.8%）

【5】

医薬品

10

（3.0%）

50（3.4%）

施設・設備

1（0.3%）

6（0.4%）

諸物品

0（0.0%）

0（0.0%）

患者側25（7.4%）

64（4.4%）

その他（環境・設備機器）

5（1.5%）

24（1.6%）

教育・訓練

6（1.8%）

37（2.5%）

仕組み

6（1.8%）

24（1.6%）

ルールの不備3（0.9%）

11（0.8%）

その他

77 （22.9%）251 （17.2%）

336 （100.0%）

1,460 （100.0%）※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

発生要因としては、「確認を怠った」が１１０件／３３６件（３２．７％）、「連携ができていなかった」が２９件／３３６件（８．６％）、「患者側」が２５件／３３６件（７．４％）と多かった。
疑義照会の事例全体では、「確認を怠った」が４１９件／１，４６０件（２８．７％）、「知識が不足していた」が１１３件／１，４６０件（７．７％）、「その他（ヒューマンファクター）」が８３件／１，
４６０件（５．７％）、「勤務状況が繁忙だった」が８２件／１，４６０件（５．６％）などであった。

－ 207 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

合計

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（３）薬剤削除の主な事例の内容
主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を以下に示す。
図表５－８

主な事例の内容

発生要因

医薬品名

事例の内容等【事例１】
確認を怠った○処方された医薬品（事例の内容）セルニルトン錠

今回、セルニルトン錠の処方があった。入院中にセルニルトン錠を服用したところ、蕁麻疹の出現により中止になったことを聴取した。処方医に問Ⅲい合わせたところ、セルニルトン錠は処方中止となった。
（背景・要因）入院中にセルニルトン錠の服用で蕁麻疹が出て中【1】止となった記録を、今回の処方医が確認できてい

【2】

なかった。

【3】
【4】
【5】
【6】

（改善策）
未記載
【事例２】
知識が不足していた○処方された医薬品（事例の内容）ジスロマック錠２５０ｍｇ

ジスロマック錠２５０ｍｇ

２錠分１夕食後１４日分の処方を受け付けた。しかし、３日前にもジ【7】
疑義照会に関する事例

スロマックが処方されていたため疑義照会を行った結果、ジスロマック錠２５０ｍｇは削除となった。
（背景・要因）医師がジスロマックの用法について知らなかった。
（改善策）
疑義照会の際、医師にジスロマックの用法・用量について説明した。
【事例３】
患者側

○処方された医薬品（事例の内容）ザイザルシロップ０．０５％

皮膚科からザイザルシロップ０．０５％の処方があった。お薬手帳によると、他の医療機関からアレロック顆粒が継続して処方されており、現在も服用している事を患者に確認した。皮膚科に問い合わせた結果、ザイザルシロップ０．０５％が削除となった。
（背景・要因）患者がお薬手帳を医療機関で見せていなかった。
医療機関側も確認していなかった。
（改善策）
患者に医療機関に受診した際にお薬手帳を提出してもらう。医療機関側からも声かけが必要である。

－ 208 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）疑義があると判断する契機となった情報「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択した事例では、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」が選択されていた事例２３７件について、報告された「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報を抽出し、図表５－９に示す。
図表５－９

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬局で管理している情報

お薬手帳
患者アンケート

87

薬局で管理している情報と処方内容との相違

22

患者の疾患、病態

17

副作用歴

11

残薬の有無

5

【2】

処方歴の有無4【3】

医薬品の相互作用

3【4】

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

11

【5】

同一、同効薬の重複

7

残薬の有無

6

患者の疾患、病態

5

授乳婦

1

医薬品の相互作用

1

同一、同効薬の重複

33

医薬品の相互作用3

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2

授乳婦

2

合
※

Ⅲ

同一、同効薬の重複

計

149

【6】
43

38
2
232

疑義があると判断する契機となった情報が複数含まれる事例がある。

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬局で管理している情報」によって疑義照会に至った事例の件数が１４９件と最も多かった。次いで「患者との会話」がと４３件、「お薬手帳」
が３８件などであった。
また、「同一、同効薬の重複」が契機となった事例は、「薬局で管理している情報」「患者との会話」「お薬手帳」を併せると１２７件であった。
「薬剤削除」に特徴的な事例として、「残薬の有無」が契機となった事例が１１件報告された。
１１件はいずれも残薬があるために疑義照会をして処方が削除となった事例であった。残薬が発生した要因としては、自己調節をしていたこと、症状が変わらないので自己判断で内服を中止したこと、頓服薬が処方されたが該当する症状が出現しなかったこと、食事は１日２回だがボグリボース－ 209 －

【1】

【7】
疑義照会に関する事例

患者との会話件数

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

が１日３回で処方されていたことなどが記載されていた。
疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断した理由、処方された医薬品名を併せて次に示す。
図表５－１０

疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例

契機となった情報

医薬品名

事例の内容等【事例１】
同一、同効薬の重複Ⅲ○処方された医薬品（事例の内容）ムコダイン錠２５０ｍｇ

定時処方でムコダイン錠２５０ｍｇ

用中の患者が風邪で受診し、ムコダイン錠２５０ｍｇ

３錠／日が処方された。処方量に問題はなかったが、１回量を５００ｍｇ（２５０ｍｇを２【1】錠）にして服用するのか判断がつかず、疑義照会した。重複のため、風邪で処方されたムコダイン【2】錠２５０ｍｇが削除となった。

【3】（背景・要因）【4】

定時処方の内容を確認していなかった。

【5】

（改善策）

【6】

方の内容を確認する。

疑義照会に関する事例

【7】

３錠／日服

臨時処方が出た場合には、定時処方や他科での処【事例２】
同一、同効薬の重複○処方された医薬品（事例の内容）バイアスピリン錠１００ｍｇ 患者にバイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確認したところ他院にてタケルダ
配合錠が処方されていた。疑義照会をしてバイア
スピリンが削除となった。
（背景・要因）処方医は、患者が提出したお薬手帳をしっかり確認していなかった。処方医の話では、タケルダ配合錠は配合剤のため成分の重複を見落としたとの事であった。
（改善策）
併用薬の確認を徹底する。

－ 210 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報契機となった情報

医薬品名

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】
薬局で管理している○処方された医薬品（事例の内容）情報と処方内容とのブロプレス錠８

前回の処方を交付した数日後に、カリウムの数値が高くなっているため、ブロプレス錠８を抜いて相違

再度一包化し直す指示があり、一包化し直して渡した。今回の処方でブロプレス錠８が処方されていたため疑義照会を行ったところ、ブロプレス錠
８は削除となった。
（背景・要因）前回処方後にブロプレス錠８が中止になっていたことを確認しないまま、前回処方と同じ内容を処方したと考える。

Ⅲ（改善策）
今までの経過や薬歴の記載事項の確認を確実に行う。
【事例４】
患者の疾患、病態【2】【3】○処方された医薬品（事例の内容）アーチスト錠１．２５ｍｇ

喘息患者に禁忌であるアーチスト錠１．２５ｍｇ【4】が処方されたため疑義照会したところ、削除とな

【5】

った。
（背景・要因）心臓疾患のみに目が行き、アーチスト錠に禁忌疾（改善策）
β遮断作用がある薬が処方された場合には、既往症をよく確認してから調剤、交付を行う。
【事例５】○処方された医薬品（事例の内容）セレスタミン配合錠

前立腺肥大症でユリーフを服用中の患者に、花粉症でセレスタミン配合錠が追加で処方された。セレスタミン配合錠は前立腺肥大症の患者に禁忌のため疑義照会し、削除となった。
（背景・要因）患者が治療中の疾患について、処方医の確認が十分でなかったと推測される。
（改善策）
疾病禁忌の薬剤を把握し、処方されている場合には今後も疑義照会を行う。

－ 211 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

患があることを見落としていたと思われる。

患者の疾患、病態【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

契機となった情報

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成27年年報

事例の内容等

【事例６】
残薬の有無

○処方された医薬品（事例の内容）ボグリボース錠０．２ｍｇ

食事が１日２回のため、１日３回で処方されてい「サワイ」

るボグリボース錠０．２ｍｇ「サワイ」が１か月分たまっていることが、聞き取りからわかった。
疑義照会により削除となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

Ⅲ
【1】

（５）薬局から報告された主な改善策
疑義照会の事例は、薬剤師が処方に関して疑義があると判断し、医療機関に問い合わせを行っ【2】たことで処方が修正され、医療事故を未然に防ぐことができた事例が多く含まれている。これら【3】の事例において、薬局から報告された改善策は他の薬局においても参考になると思われるため、【4】

主なものを整理して図表５－１１に示す。

【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

図表５－１１

薬局から報告された主な改善策①患者インタビュー
・調剤前の患者インタビュー時に併用薬の確認を徹底する。
・患者の症状を確認し、処方内容が妥当かどうかを確認する。
②薬剤服用歴等の確認
・薬歴に記載されている患者の疾患名と禁忌となる医薬品の確認を徹底する。
・医薬品の追加、変更があった際には、医薬品同士の禁忌・相互作用だけではなく、禁忌疾患に該当するかも確認する。
③コンピュータシステム
・併用禁忌や警告がある場合には、入力時にその情報がポップアップされるようにする。
・緑内障など抗コリン薬が禁忌の患者に、レセコンで抗コリン薬を入力した際にエラーが出るように設定する。
④記載の徹底・副作用が発生した場合には、薬歴やお薬手帳に必ず記載する。
⑤患者への指導・診察時に毎回お薬手帳を医師に見せるよう患者に伝える。
・副作用が疑われる時には医師、薬剤師に報告するよう、患者に啓発活動を行う。

（６）「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。共有すべき事例で取り上げた事例の中から、疑義照会により薬剤削除となった事例を紹介する。

－ 212 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

共有すべき事例（事例番号：000000034405）２０１３年１１月

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例４

事例の内容等（事例の内容）当該患者に【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ（他３剤）が処方された。レセプトコンピュータに入力する際にロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇにチェックがかかり、さらに薬歴の患者情報を見ると「ロキソニン錠６０ｍｇで悪心」の記録があったため疑義照会し、【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇが削除となった。
（背景・要因）レセプトコンピュータにおいて患者の体質の欄に、副作用のあった薬についてチェックがかかるように設定しておいたため、入力をした事務員でも気付けた。また、その理由についてもきちんと薬歴に記載があった
ため、あいまいな疑義照会とならずに済んだ。
（薬局が考えた改善策）

Ⅲ

未記載
事例のポイント●レセプトコンピュータによるチェックが役に立った事例である。
●副作用歴などの重要な患者情報に関しては、このような複数のステップの複数の情報源によるダブルチェックが望ましい。

【1】【2】

共有すべき事例（事例番号：000000037515）２０１４年５月

事例４

事例の内容等

【3】
【4】
【5】

（事例の内容）【6】

思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気付き、疑義照会を【7】行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
未記載
その他の情報コンプラビン配合錠の成分：クロピドグレル硫酸塩、アスピリン
事例のポイント●配合剤でのヒヤリ・ハット事例である。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の医薬品が、配合剤処方時に合剤１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医が消し忘れる事例もある。
●また相互作用などもしっかりと元の医薬品から推測する事も重要である。

－ 213 －

疑義照会に関する事例

プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えとⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例（事例番号：000000038642）２０１４年７月

平成27年年報

事例６

事例の内容等（事例の内容）妊娠後期の患者にブルフェン錠２００、ドンペリドン錠１０ｍｇ「日医工」が処方された。妊婦に禁忌のため疑義照会を行った。両薬剤とも削除となった。
（背景・要因）妊婦に禁忌となる薬剤であることを把握せずに処方した。
（薬局が考えた改善策）
未記載
事例のポイントⅢ●妊婦を禁忌としている医薬品が少なくない。
●通常は、受診の際に医師による確認がなされているはずであるが、本事例のような医薬品が処方されるこ
とがある。

【1】

●本事例のような医薬品が女性に処方された際には、処方せんを受け付けた時点で必ず妊娠の有無を確認することが望まれる。

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】－ 214 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２．疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析
１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、処方が変更された事例などを取り上げて分析しているが、その他に、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事例も報告されている。
これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の概要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん監査間違い」が選択される。これらの事例の中には疑義照会と密接に関連する事例が含まれているため、「疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例」や、「疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例」などを「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」として事例を抽出し、分析を行った。
図表５－１２

Ⅲ【1】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方○「疑義照会」の事例【2】

処方せん監査 → 疑義ありと判断 → 疑義照会 → 処方変更 → 調剤 → 鑑査 → 交付

【3】
【4】

○「調剤（処方せん監査間違い）
」の事例

【5】

処方せん監査 → 疑義なしと判断 → 調剤 → 鑑査 → 交付

【6】
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例・疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例
・疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであった
ことがわかった事例

２）報告件数（１）報告件数
２０１５年１月１日～１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例を抽出した。
これらの事例のうち、「事例の内容」、「背景・要因」、「改善策」の内容に疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じたことが記載されている事例を本分析の対象とした。
「処方せん監査間違い」の事例１８６件中、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事
例は１５０件（８０．６％）であった。
図表５－１３

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例

4,779（100.0%）

調剤に関する事例

3,727 （78.0%）

処方せん監査間違いに関する事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例－ 215 －

186

（3.9%）

150（3.1%）

疑義照会に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（２）発生場面と実施の有無
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を「発生場面」と医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表５－１４

発生場面

Ⅲ（単位：件）

発生場面と実施の有無
実施の有無
実施あり

合計

実施なし

内服薬調剤

120

13

133

外用薬調剤

11

0

11

注射薬調剤

3

1

4

その他の調剤に関する場面

1

1

2

合

135

15

150

計

【1】
【2】

発生場面別に見ると、１５０件中、「内服薬調剤」が１３３件（８８．７％）、「外用薬調剤」が【3】

１１件（７．３％）、「注射薬調剤」が４件（２．７％）、「その他の調剤に関する場面」が２件（１．

【4】３％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。

【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

患者に医薬品を交付したことを示す「実施の有無」は、「実施あり」が１３５件／１５０件（９０．０％）であった。発生場面ごとの「実施あり」は、「内服薬調剤」では１２０件／１３３
件（９０．２％）、「外用薬調剤」では、１１件／１１件（１００．０％）であった。

３）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析（１）事例で報告された関連医薬品
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例のうち、「関連医薬品」の項目に記載された医薬品を集計し、そのうち複数回報告された医薬品名および主な薬効を図表５－１５に示す。
図表５－１５

複数回報告された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

報告回数

ベルソムラ錠１５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

3

アムロジピンＯＤ錠２．
５ｍｇ「アメル」

血管拡張剤

2

アムロジピン錠２．
５ｍｇ「サンド」

血管拡張剤

2

アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」

血管拡張剤

2

オノンドライシロップ１０％

その他のアレルギー用薬

2

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「トーワ」

去たん剤

2

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

無機質製剤

2

クラリス錠２００

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作
用するもの

2

グルベス配合錠

糖尿病用剤

2

サイトテック錠１００

消化性潰瘍用剤2－ 216 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な薬効

報告回数

平成27年年報

医薬品名セレコックス錠１００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

2

タケプロンＯＤ錠１５

消化性潰瘍用剤

2

タリオン錠１０ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2ネキシウムカプセル１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

ネキシウムカプセル２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）

2

ベルソムラ錠２０ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

2

ホクナリンテープ１ｍｇ

気管支拡張剤

2

ミカムロ配合錠ＡＰ

血圧降下剤

2

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

2

ワイドシリン細粒２０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

複数回報告された医薬品名では、ベルソムラ錠１５ｍｇが３回と報告回数が多かった。また、

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ハイリスク薬では、グルベス配合錠、ノボラピッド３０ミックス注フレックスペンがそれぞれ２【4】回報告されていた。

【5】【6】（２）疑義照会をすべきであった内容報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会をすべきであったと考えられた内容を整理し、図表５－１６に示す。
図表５－１６

疑義照会をすべきであった内容疑義照会をすべきであった内容

主な事例の内容
・患者が持参した処方せんの医薬品を渡したが、処方せんが別人

患者氏名のものであった。
・患者が同姓の他患者の処方せんを持参したが、気付かず調剤した。
・併用薬の確認を怠り、糖尿病の患者にクエチアピンを渡した。

患者の病態

・糖尿病患者であることに気付かず、追加処方になったセロクエ
ル錠をそのまま交付した。
・クラビットによる副作用（薬疹）歴がある患者に、レボフロキ

患者
関連患者の副作用歴

サシン錠が処方され、そのまま調剤した。
・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグ
メンチン配合錠が処方されたが、鑑査不十分のまま渡した。

患者の年齢

・ペリアクチンが新生児に禁忌であることを見落として交付した。
・妊娠末期の患者に、妊娠末期の婦人に禁忌であるロキソニン錠

妊婦・授乳婦を交付した。
・レバミピドを交付後、患者が授乳婦であることに気付き、処方医に連絡して処方が取消しとなった。

－ 217 －

疑義照会に関する事例

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

疑義照会をすべきであった内容

主な事例の内容
・内科でベルソムラ錠１５ｍｇ服用中の患者に、耳鼻科から禁忌

相互作用薬のクラリスが処方され、調剤した。

同一成分、同効薬の重複用法平成27年年報

・定期薬にオメプラゾールが処方されている患者に対し、臨時でファモチジンが処方されたが、そのまま交付した。
・グルベス配合錠の用法が毎食後となっていたが、気付かなかった。
・１４カプセルまでの投与制限がある新薬が処方されたが、制限に気付かなかった。

用量Ⅲ・レンドルミンは３０日までという日数制限があることは理解していたが、３６日分処方されたことに気付かなかった。
・添付文書にて１日２０ｍｇまでのベルソムラ錠２０ｍｇを２錠

医薬品

１４日で交付した。

関連

【1】
【2】

・医師はブルフェン錠１００

たが、間違えて処方せんにブルフェン錠２００と記載した。薬歴より前回はブルフェン錠１００

分量

査者、交付者は気付いたが、疑義照会せずそのまま交付した。
吸入で調剤し、交付後に通常用量が１日１回、１回２吸入であ【4】【6】
疑義照会に関する事例【7】

１日３錠であったことに鑑・スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入を１日１回、１回１

【3】
【5】

１日３錠で処方するつもりであっることに気付いた。
投与日
処方漏れ

・通常、２週に１度の服用だが、処方医が服用日を書き間違えたことに気付かなかった。
・定期処方のうち降圧剤の処方がないことを医療機関に確認しなかった。

（３）疑義照会を行わなかった背景・要因
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会が行われなかった背景・要因を整理し、図表５－１７に示す。
図表５－１７

疑義照会を行わなかった背景・要因

疑義照会を行わな

主な事例の内容

かった背景・要因

・前回と同じ処方内容であったため、お薬手帳に記載されている医薬品との併用の可否について確認しなかった。
・患者を待たせていたことから、用法、用量の確認をしなかった。
業務手順の不履行

・処方変更の際に用量の確認をしなかった。
・繁忙時であったため、副作用歴を確認しなかった。
・処方内容に疑問を持ったが、忙しい時間帯であったため、疑義照会しなかった。
・入力時、画面に日数制限エラーが表示されていたが、確認しなかった。
・処方せん監査の際に前回の処方内容との比較が十分に行われていなかった。
・薬歴へ禁忌の記載はされていたが、繁忙な時間帯だったため鑑査が甘くなった。

確認不足

・患者にはメコバラミンが処方されていたが長期処方のため、お薬手帳の最終記載ページから数ページ前に記載されており、重複に気付かなかった。
・処方せんのコメント、日付チェックが不十分であった。
・処方医薬品の多さもあり交付時の患者への確認が不十分であった。

－ 218 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

疑義照会を行わな

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な事例の内容

かった背景・要因

・医療機関Ａを受診した８日後に医療機関Ｂを受診して同効薬が処方され、継続処方だと思い、交付した。しかし、継続処方ではなかった。
・熟練の医師からの処方であったため、間違いはないであろうと思い込んだ。
・手書き処方せんで、処方量と処方日数の区切りに「／（スラッシュ）」が入っていると思わず、処方日数が５日分のところ、１５日分だと思い込んだ。

思い込み・ジェニナックの処方は分１であるとの思い込みから、分２で処方されていることに気付かなかった。
・同じ内容で処方が２回出ていたため、疑義照会済みであると思い込んだ。
・胃薬は飲み合わせの問題がない、重篤な副作用は起こりにくいという思い込
みから併用薬の確認をしなかった。
・ゾルピデムは躁うつ病に伴う不眠症に適応がない事を知らなかった。

Ⅲ・リボトリール細粒は規格が複数存在することを知らなかった。
・処方された医薬品が新薬であると認識できず、制限日数（１４日分）を越え

知識不足て処方されていることに気付かなかった。
・ニザチジンがアシノンの一般名であることを知らず、重複に気付かなかった。
・紙薬歴であるため、ページが変わる時に毎回分かりやすい位置に副作用歴を記載していたが、記載漏れがあった。
・レセプトコンピュータの副作用チェックシステムが医薬品の販売名を入力すその他るタイプであり、クラビット錠は入力していたが、レボフロキサシン錠としては入力していなかったため、チェックがかからなかった。
・施設に入所している患者に対しては初回アンケートを実施していなかった。

報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から誤りに気付いた契機を整理し、図表５－１８に示す。
図表５－１８

誤りに気付いた契機誤りに気付いた

主な事例の内容

契機

・交付した薬剤師本人が薬歴を確認して副作用歴に気付いた。
交付後の確認・交付後の処方内容を確認した際に、用法が「朝１日１回入浴後」とおかしいことに気付いた。
・調剤録の確認中にＰＰＩとＨ２受容体拮抗剤が重複していることに気付いた。
・薬歴を記載しようとした時に、処方せんには３錠分２と書かれていたところ２錠分２と見間違って調剤したことに気付いた。

薬剤服用歴記載時 ・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグメンチン配合錠が処方されていたことに薬歴記載時に気付いた。
・薬歴記入の際にグルベス配合錠の用法が毎食後となっていたことに気付いた。
・処方通りに調剤、鑑査して患者へ交付した。１０日後に、以前の薬の量と違っ患者・家族からの問い合わせ等ていると患者から問い合わせがあった。
・処方せんのＱＲコードの入力では１日３回両眼点眼の用法となっていたが、交付後に患者から電話があり、治療は左眼のみであることがわかった。
・内服後に具合が悪くなったと患者から問い合わせがあった。

－ 219 －

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例（４）誤りに気付いた契機

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

誤りに気付いた

主な事例の内容

契機
医療機関からの連絡

平成27年年報・ファムビル錠２５０ｍｇ６錠分２の処方を交付した２日後、処方医から４錠分
２の間違いであったと連絡があった。

他の薬局からの連絡・処方せんに記載されている用量が多かったがそのまま交付し、後日他の薬局か
ら指摘があった。
・１３日後に患者が再び来局した際に、薬歴を見てムコサールドライシロップ
１．
５％が重複していたことがわかった。
・前々回はツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）が処方され、前回はツムラ人参養次回来局時の確認

栄湯エキス顆粒（医療用）が処方されており、処方変更になったと思って、ツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。今回ツムラ人参湯エキス顆

Ⅲ粒（医療用）が再び処方されたので疑義照会したところ、前回のツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）が間違いであったことがわかった。

【1】・新薬で投与制限があることに気付かず処方通り交付したが、偶然訪れた製薬企

その他業のＭＲから投与制限の話が出て間違いがわかった。

【2】
【3】

４）主な事例の内容【4】（１）ハイリスク薬の疑義照会を行わなかった事例【5】【6】
疑義照会に関する事例【7】

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から、誤ったハイリスク薬が処方され、交付された事例を紹介する。
図表５－１９

ハイリスク薬の疑義照会を行わなかった事例

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）クエチアピン錠２５ｍｇ「ア 併用薬の確認を怠ったために、糖尿病の患者にクエチアピン錠２５ｍｇ
メル」「アメル」（禁忌薬）を渡した。幸い、すぐに患者に連絡がつき、服用に（精神神経用剤）

至らなかった。後日、問い合わせを行い医薬品が変更になった。
（背景・要因）患者がお薬手帳を持参せず、臨時処方であったため症状の聞き取りや薬の説明等に時間がかかり、併用薬の確認を怠った。単純なミスであった。
（改善策）
新しい薬が出た時は初回量、併用薬との相互作用の確認を必ず行う。患者へお薬手帳の活用を勧める。

－ 220 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

医薬品名（主な薬効）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）テグレトール錠２００ｍｇ

テグレトール錠２００ｍｇを２錠分２で服用している患者に、テグレト（抗てんかん剤）

ール錠１００ｍｇ３錠分３が追加となった。増量後は１日７００ｍｇとなるが、問題ないと判断した。交付時、患者の代理人に「増量になるとテグレトール錠１００ｍｇ

は聞いていない。」と言われたが、増量の旨を伝えて交付した。交付後、（抗てんかん剤）

別の薬剤師が薬歴を確認している際に「増量になるとは聞いていない。」の記録が気になり、処方医に問い合わせたところ、テグレトール錠
１００ｍｇ３錠分３のみを処方し、増量はなく減量したかったことがわかった。すぐに患者に連絡し、正しい量になるように医薬品を回収した。
（背景・要因）代理人から「増量になるとは聞いていない」と聞いた時点で疑義照会がⅢ必要であったが、代理人であったため信用性が低いと思った。
（改善策）
交付時、患者本人だけでなく代理人を含めて、処方内容と患者の理解に乖離がある場合には必ず疑義照会する。

【1】
【2】
【3】
【4】

（２）
「軽微な治療」が選択されていた事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から、患者への薬の交付の有無を示す「実施の有無」を「実施あり」、「治療の程度」を「軽微な治療」と選択されていた事例を紹介する。

医薬品名（主な薬効）事例の内容等【事例１】○処方された医薬品（事例の内容）ベルソムラ錠１５ｍｇ

内科から処方されているベルソムラ錠１５ｍｇを服用中の患者に、耳鼻（その他の中枢神経系用薬）

科からクラリス錠２００が処方され、調剤した。患者は服用後にめまい、ふらつき、嘔吐の症状が出現したため、薬局に連絡をした。調べたところ、

クラリス錠２００

両剤の組み合わせは併用禁忌であると分かった。患者は内科で点滴を受（主としてグラム陽性菌、マけ、安静のあと回復した。

イコプラズマに作用するも（背景・要因）の）ファックスで耳鼻科からの処方せんが送られてきたため、薬剤師は薬歴を確認して調剤した。患者の家族が薬を取に来た際にお薬手帳の提出があり、併用薬を薬剤師は記録したが、この時点で併用禁忌に気付かなか
った。
（改善策）
併用薬を薬歴に記録するとともに、併用禁忌薬の検索を徹底する。

－ 221 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

図表５－２０ 「軽微な治療」が選択されていた事例

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名（主な薬効）平成27年年報

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品（事例の内容）メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ 患者は過去にトミロンで副作用があったが、気付かずに同じセフェム系（主としてグラム陽性・陰性

抗生物質のメイアクトＭＳ錠１００ｍｇを調剤した。内服後に具合が悪菌に作用するもの）

くなったと患者から問い合わせがあったため、処方医と連絡をとり患者は総合病院へ運ばれた。症状はすぐ回復し、担当医師からは医薬品によるものではないと診断された。
（背景・要因）当薬局は紙薬歴であり、ページが変わる時に毎回わかりやすい位置に副作用歴を記載していたが、数か月前から記載漏れがあり、わかりづらくⅢなっていた。
（改善策）
副作用情報の管理を徹底し、薬歴のページが変わる際には特に注意する。

【1】
【2】
【3】

５）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された主な改善策を図表５－２１に示す。

【4】

図表５－２１【5】①患者への確認【6】・薬剤師の主観でなく、患者からの情報を優先して判断を行う。

疑義照会に関する事例【7】

薬局から報告された主な改善策

・一度聞いた話でも再度聞き取りをし、そうであろうとは思わずしっかり確認する。
・患者本人に確認できない場合、自己判断せずにキーパーソンや処方医に確認する。
・妊婦、授乳婦かどうかの確認を患者アンケートで行う。
②薬歴等の確認・薬歴の体質・副作用欄を必ず確認する。
・併用薬を薬歴に記録するとともに、併用禁忌薬があるかどうかの確認を徹底する。
・新しい薬が出た時は初回量、併用薬との相互作用の確認を必ず行う。
・臨時薬が処方された時は、処方監査の時点から定期薬との併用の確認を徹底する。
・レセプトコンピュータに警告サインが出た場合には、必ず添付文書を確認する。
③薬歴の記載・禁忌事項は赤字で記載する。
・患者は耳が遠く、聴こえていなくても返事をする可能性があるため、薬歴に耳が遠いことを記載して注意喚起した。
④コンピュータシステム
・レセプトコンピュータにおいて、アミティーザは食後に服用する注意喚起が印字されるようにした。
⑤調剤室内の表示
・年齢別に投与量が異なる医薬品の一覧表を棚に貼り、繁忙時でも確認する。
・年齢により服用投与量が変わる医薬品の棚に添付文書の用法・用量の部分を切り取ったものを貼り、確認しやすくした。
・新薬の投与日数制限に関して、鑑査台に新薬の一覧表を設置した。
・食事に影響を受ける医薬品について、医薬品箱に札を付けて注意喚起する。
・エパルレスタット錠の箱の外側に「食前」と注意を書いたシールを貼り食前投与の注意を促す。
・アミティーザの箱に「食後服用」の注意喚起の札を付けた。
・ザジテンシロップのラベルに「てんかん禁忌」と赤字で記載した。

－ 222 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部
会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。「共有すべき事例」で取り上げられた事例の中から、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000042227）２０１５年４月

事例２

事例の内容等（事例の内容）処方せんには、アムロジピン錠２．
５ｍｇ「サンド」１錠分１朝食後５６日と印字されていた。処方通りに調剤、鑑査して患者に交付した。１０日後に患者本人から、以前の薬の量と違っていることについて、来局して確認があった。処方した医療機関に疑義照会をしたところ、カルテでは変更がなく、アムロジピン
錠５ｍｇ「サンド」で記載されていたことがわかり、間違いがわかった。
（背景・要因）Ⅲ

薬局の前にある医療機関からの処方せんであり、電子カルテによる自動オーダリングでなく、医師の指示【1】が出ると処方せんに印字されるシステムになっている。日頃から処方せんの入力間違いが多く、その都度、【2】

疑義照会をして対応している。当薬局でも医療事務がレセプトコンピュータの入力を行っているが、その医療機関の処方せんの印字で、前回と変更がある場合には患者へインタビューした後に疑義照会の是非を【3】

判断するよう職員間で申し合せているが、守られていなかった。薬剤師の処方薬を交付する時の確認が最【4】後の砦であるが、血圧の状況確認や、ＰＰＩの処方中止についての話が中心となりに、肝心の降圧剤の規【5】（薬局が考えた改善策）【6】

処方せん受付時や処方入力時に用量の変更に気付いたら、必ず疑義照会することを徹底する。医療機関側【7】にも、処方入力の確認がなされているか確認をする。
事例のポイント●薬局内における疑義照会の方法が徹底されなかった事例である。
●応需する処方せんの形式（手書きや電子）などによって、発行医療機関への疑義照会など、その手順などをルール化して徹底することが必要である。

７）医療事故情報収集等事業に報告された事例
医療事故情報収集等事業に報告された事例には、患者に何らかの影響を及ぼした事例が含まれることから、これらの事例を薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、医療安全を推進するために有用であると考えられる。医療機関から同事業に報告された医療事故事例のうち、保険薬局で疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。これ
らの事例は同事業の「公開データ検索」１） で公開され、第４４回報告書（２０１６年３月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において、「『併用禁忌の薬剤の投与』（医療安全情報No.６１）について」２）（１６１頁）で紹介されている。

－ 223 －

疑義照会に関する事例

格の変更に気付かなかった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－２２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

医療事故情報収集等事業に報告された事例【事例１】イムランとフェブリクの併用禁忌について疑義照会が行われなかった事例【事故の内容】
院外の医師が、クローン病のためイムラン錠５０ｍｇを処方している患者に対し、フェブリク錠１０ｍｇを追加処方した。患者の血小板が４ヶ月で１６万から７万に低下したため、翌月になり、院外医師から当院血液内科に汎血球減少の精査目的で紹介された。紹介を受けた血液内科医が服用中の処方内容を確認したところ、併用禁忌薬を服用したことによる骨髄抑制の副作用であることが判明した。
【事故の背景要因の概要】
患者の処方は、次の通り。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】

１．ガスターＤ錠２０ｍｇ

１錠

２．バクタ配合顆粒

朝食後１ｇ

３．ペンタサ３０００ｍｇ

朝食後

分３

毎食後

４．イムラン錠５０ｍｇ

１．
５錠

朝食後

５．ガスロンＮ錠２ｍｇ

２錠分２

６．フェブリク錠１０ｍｇ

１錠

朝食後

院外の医師は、イムランとフェブリクが併用禁忌であることを把握していなかった。イムランとフェブリク
は同一処方せんに記載されていたが、保険薬局の薬剤師も気付かず、疑義照会を行わなかった。フェブリク
は比較的新しい薬であり、処方する医師や調剤する薬剤師に禁忌薬についての十分な情報提供がされていない可能性がある。
【改善策】
当院において、以前にも腎移植後にイムランを服用している患者にフェブリクが処方されるという同様の事
例を経験している。その際にも保険薬局が関わっているが、疑義照会は実施されていない。当院では、併用禁忌薬を処方した際に、併用禁忌であることを知らせるアラートが出る仕組みとした。アラート表示が出ても医師はそのまま処方することが可能であるが、院内の薬局の部門システムには、併用禁忌薬がある処方せんを確認してから発行するシステムがある。しかし、他の施設では、併用禁忌であることの認識が低い可能性もあり、メーカーからの情報提供は必須と考える。
【事例２】ワーファリンとケアラムの併用禁忌について疑義照会が行われなかった事例【事故の内容】
他院でワーファリンを処方され内服中（大動脈弁置換術後）だったが、関節リウマチによる関節炎が再燃したため、外来でケアラム錠２５ｍｇを処方した。保険薬局で処方薬が交付され、患者は併用禁忌であるワー
ファリン（１．５ｍｇ）とケアラム（２５ｍｇ）を内服した。約１ヶ月後に発語障害、見当識障害（ＪＣＳ：
１－３）
、貧血を認め、本院ＥＲセンターに救急搬送され、急性硬膜下血腫と診断され緊急入院となった。ＰＴ－ＩＮＲの延長を認め、ケアラムによるワーファリン過剰作用によるものと考えられ、ケアラム・ワーフ
ァリンの投与を中止して、ビタミンＫ、ＦＦＰ、ＭＡＰなどの輸血にて対応し、ＰＴ－ＩＮＲ値をモニタリ
ングしながら頭部ＣＴ・ＭＲＩで保存的に経過観察を行った。血腫の拡大はなく意識レベルは徐々に改善し、ＡＤＬも改善したが、軽度の高次脳機能障害を疑う所見があるため、リハビリを開始した。また、弁置換術後の抗凝固療法の継続も必要なため、膠原病・リウマチ内科を主科として脳神経外科や循環器内科が併診し、ケアラムの血中濃度が低値となったことを確認し、ワーファリン再開し慎重に経過観察中である。
【事故の背景要因の概要】
外来主治医は本患者が他院でワーファリンを処方され内服中であったこと、ケアラムとワーファリンは相互作用で重篤な出血をきたす報告があり併用禁忌であることの知識は持っていたとのことであった。また、本院のオーダリングシステムではブルーレターで通知があった薬剤については「警告文書」のアラート機能が働くことになっており、「ケアラム」を処方入力時にも「ケアラム錠はワルファリンとの相互作用による出血死亡例が報告されブルーレターが出ています・・・」との警告文書が表示されていたが、多忙な外来業務（予約受診が多かったうえ、新患患者もあり、ケアレスミスを起こしやすい環境だった）で、ワーニングを乗り越えて処方した。また、他院で処方されていたワーファリン処方も同一の保険薬局であったが、疑義照会はなく調剤され、チェック機能が働かなかった。

－ 224 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【改善策】
ワーファリン内服中であることが判明した時点で電子カルテのアレルギー禁忌薬欄にケアラムを入力し処方できないようにする。外来にブルーレター・イエローレターの情報をポスター掲示する。ケアラム処方時に患者・家族にもワルファリンとの併用禁忌の説明文書を渡し、患者・家族もチェックに参加できるようにする。
多忙な外来業務においては早めにサポート体制の強化を診療科全体で実施する。保険薬局と本事例の背景要因と対策を情報共有するとともに、保険薬局での監査システム機能の強化も依頼する。本事例はリスクマネージャー会議および安全管理委員会にて警鐘事例として提示、再発防止策を周知した。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」１）より、事例検索して引用）

３．まとめ
平成２１年年報～平成２６年年報に引き続き、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例を分析した。本
年報では、疑義照会の事例および疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例について分析した。

Ⅲ

疑義照会の事例では、疑義照会の結果、薬剤削除となった事例を中心に分析を行った。事例の発生要因として「確認を怠った」「連携ができていなかった」「患者側」が多かったこと、疑義があると判断す【1】

る契機となった情報として「薬局で管理している情報」「患者との会話」「お薬手帳」から「同一、同効【2】

薬の重複」について疑義照会をした事例の報告が多かったことを示した。薬剤服用歴やお薬手帳など、【3】

処方せん以外の情報も活用して処方監査するとともに、患者にお薬手帳の使用の意義を説明し、医療機【4】関や薬局での重要な情報源となることについて理解を促すことが重要である。
さらに、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例について、疑義照会をすべきであった内容、疑義照会を行わなかった背景・要因、誤りに気付いた契機を分析した。さらに、ヒヤリ・ハット事
薬剤師法第２４条では、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されており、疑義照会は薬剤師の重要な業務である。さらに、厚生労働省
が２０１５年１０月に示した「患者のための薬局ビジョン」において、かかりつけ薬剤師は、医師の処方内容をチェックし適切に調剤を行うが、処方せんに疑義がある場合は 、処方医に対して疑義照会を行うことをはじめとして、患者とのやりとりを通じて入手した情報をもとに、必要に応じ、処方医に対して処方提案を実施することが必要であるとされている。安全で有効な薬物療法の実施における薬剤師の役割はきわめて大きく、適切な疑義照会を実施するために本分析を活用していただきたい。

－ 225 －

【6】
【7】
疑義照会に関する事例

例の具体的な事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を紹介した。

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ

⑤疑義照会に関する事例■事例の内容今回、セルニルトン錠の処方があった。患者から、以前入院中にセルニルトン錠を服用したところ蕁麻疹が出たため、服薬中止になったことを聴取した。処方医に問い合わせたところ、セルニルトン錠は処方中止となった。

Ⅲ■背景・要因入院中にセルニルトン錠の服用で蕁麻疹が出現し服薬中止となった記録を、外来の処方医が確認できていなかった。

【1】
【2】

■事例が発生した薬局の改善策
未記載

【3】
【4】
【5】
【6】
疑義照会に関する事例【7】➡この他にも事例が報告されています。
◆糖尿病と前立腺肥大の疾患を持つ患者が、手足のしびれを訴えたため、糖尿病性神経障害の治療としてサインバルタカプセル２０mgが処方された。患者は特に夜間頻尿に悩んでいる様子であったため、サインバルタによる頻尿の症状悪化の可能性を考慮し、医師に疑義照会したところ、処方削除となった。
＊サインバルタカプセル２０ｍｇの添付文書【使用上の注意】１.慎重投与（１）前立腺肥大症等排尿困難のある患者［ノルアドレナリン再取り込み阻害作用により症状が悪化することがある。
］◆当薬局に新規に訪れた患者にバイアスピリン錠１００ｍｇが処方されたが、お薬手帳を確認したところ他院からタケルダ配合錠が処方されていた。疑義照会し、バイアスピリ
ン錠１００ｍｇが削除となった。
＊タケルダ配合錠はアスピリン/ランソプラゾール配合錠である。

◆１ヶ月前にアミティーザカプセル２４μｇが処方された。その１７日後の受診時には特に問題がなく、継続で処方が出ていた。今回、患者本人から、下痢症状がひどくなり服用を中止していたため、残薬があることを聴取した。患者は受診時に処方医にその旨を相談したが、処方せんの変更はなく定期薬と同じ日数が処方されていた。処方医に疑義照会したところ、アミティーザカプセル２４μｇは処方削除になった。

－ 226 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析➡疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会されることなく交付された事例も報告されています。
◆内科から処方されたベルソムラ錠１５ｍｇを服用している患者に、耳鼻科からクラリス
錠２００が処方され、薬剤師は調剤し交付した。患者は服用後にめまい、ふらつき、嘔吐の症状が出現したため、薬局に連絡をした。調べたところ、両剤の組み合わせは併用禁忌であると分かった。患者は内科で点滴を受け、安静のあと回復した。

疑義照会に関するポイント

Ⅲ●「患者のための薬局ビジョン」が昨年厚生労働省から示され、薬局が患者の服薬情【1】報の一元的継続的管理指導を実施していく中で、疑義照会はさらにも増して重要な【2】

業務と位置づけられた。患者の副作用歴、他院で処方された併用薬や健康食品などを確認することで得られた情報から、適切な疑義照会を実施する。
●患者の疾患歴や副作用歴等から禁忌薬および注意を必要とする医薬品を確認し、処方医に情報提供するとことで、患者の不利益を回避し、適切な処方提案を行うことが重要である。
は、成分の重複や併用禁忌を見落としやすく、処方した医師も把握できていない場
合がある。
●次々に新医薬品が発売されるが、初めて取り扱う医薬品の禁忌などの情報を認識しないまま調剤を行うと、適切な処方監査が行えず、医療事故につながる可能性がある。医薬品情報は常に更新し、適切な疑義照会ができるよう自己研鑽することが重要である。

－ 227 －

【4】
【5】
【6】
【7】
疑義照会に関する事例●最近は配合剤の販売が増え、その後発医薬品も発売されてきている。配合剤の処方

【3】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❺ 疑義照会に関する事例（薬剤削除）疑義があると判断する契機となった情報
ヒヤリ・ハット事例のうち、「疑義照会」に関する事例が１，０４０件報告され、このうち、変更内
容が「薬剤削除」であった事例が２７０件ありました（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。

Ⅲ「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた事例に記載されていた「疑義があると判断する契機となった情報」の内容を以下に示します。

【1】

疑義があると判断する契機となった情報

【2】

件数

同一、同効薬の重複

87

薬局で管理している情報と処方内容との相違

22

患者の疾患、病態

17

副作用歴

11

残薬の有無

5

【6】

処方歴の有無4【7】

医薬品の相互作用

3

【3】
【4】

薬局で管理して【5】いる情報疑義照会に関する事例

患者との会話

お薬手帳
患者アンケート

患者が理解している内容と処方内容との相違

12

副作用歴

11

同一、同効薬の重複

7

残薬の有無

6

患者の疾患、病態

5

授乳婦

1

医薬品の相互作用

1

同一、同効薬の重複

33

医薬品の相互作用3

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2

授乳婦

2
合

※１
※２

計

149

43

38
2
232

疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例は、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した事例を含む。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成２７年年報 ２０９頁 図表５－９－ 228 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❺ 疑義照会に関する事例

疑義照会を行わなかった事例
ヒヤリ・ハット事例のうち、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例が１５０件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。報告された事例に記載されていた疑義Ⅲ

照会をすべきであった内容を以下に示します。

疑義照会をすべきで
あった内容
患者氏名

主な事例の内容
・患者が持参した処方せんの医薬品を渡したが、処方せんが別人のものであった。
・患者が同姓の他患者の処方せんを持参したが、気付かず調剤した。
・併用薬の確認を怠り、糖尿病の患者にクエチアピンを渡した。

患者の病態

・糖尿病患者であることに気付かず、追加処方になったセロクエル錠をそのまま交付した。
・クラビットによる副作用（薬疹）歴がある患者に、レボフロキサシン錠が処方さ患者
関連患者の副作用歴

れ、そのまま調剤した。
・ペニシリン系抗生物質で蕁麻疹の出たことがある患者にオーグメンチン配合錠が処方されたが、鑑査不十分のまま渡した。

患者の年齢

・ペリアクチンが新生児に禁忌であることを見落として交付した。
・レバミピドを交付後、患者が授乳婦であることに気付き、処方医に連絡して処方が取消しとなった。

相互作用
同一成分、
同効薬の重複用法・内科でベルソムラ錠１５ｍｇ服用中の患者に、耳鼻科から禁忌薬のクラリスが処方され、調剤した。
・定期薬にオメプラゾールが処方されている患者に対し、臨時でファモチジンが処方されたが、そのまま交付した。
・グルベス配合錠の用法が毎食後となっていたが、気付かなかった。
・１４カプセルまでの投与制限がある新薬が処方されたが、制限に気付かなかった。

用量・レンドルミンは３０日までという日数制限があることは理解していたが、３６日分処方されたことに気付かなかった。

医薬品

・添付文書にて1日２０ｍｇまでのベルソムラ錠２０ｍｇを２錠１４日で交付した。

関連・医師はブルフェン錠１００
分量

１日３錠で処方するつもりであったが、間違えて処方せんにブルフェン錠２００と記載した。薬歴より前回はブルフェン錠１００ １
日３錠であったことに鑑査者、交付者は気付いたが、疑義照会せずそのまま交付した。
・スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入を１日１回、１回１吸入で調剤し、交付後に通常用量が１日１回、１回２吸入であることに気付いた。

投与日
処方漏れ
※

・通常、２週に１度の服用だが、処方医が服用日を書き間違えたことに気付かなかった。
・定期処方のうち降圧剤の処方がないことを医療機関に確認しなかった。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報２１７頁－ 229 －

図表５－１６

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疑義照会に関する事例

・妊娠末期の患者に、妊娠末期の婦人に禁忌であるロキソニン錠を交付した。
妊婦・授乳婦

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．“公開データ検索”．http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2016-6-6）．
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第４４回報告書．2016．http://
www.med-safe.jp/pdf/report_2015_4_R001.pdf（参照2016-6-6）．

Ⅲ
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疑義照会に関する事例【7】－ 230 －