Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】薬効類似に関するヒヤリ・ハット
はじめに同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤がある。したがって、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。副作用や相互作用も異なることがあるので、処方の際はそれらの点も考慮する必要がある。本事業で作成している「共有すべき事例」の中で取り上げられた薬剤取違えの事例のうち、薬学的性質が異なるが薬効が同じ医薬品の事例として、「タリオン錠１０ｍｇのところクラリチン錠１０ｍｇで調剤」「アルメタ軟膏のところフルメタ軟膏で調剤」「アサシオン０．２５ｍｇ錠のところエバミール錠１．０で調剤」などがある。薬剤によっては様々な規格や剤形が存在し、またそれぞれに異なるブランド名や製造販売業者名（会社名）から成る販売名が付され、さらに後発医薬品も存在するものがあることなどによって、同じ薬効を有する薬剤にも様々な販売名、薬効などの医薬品が存在している。

Ⅲ【1】

薬剤師は調剤する際、処方せんに記載された医薬品の販売名や規格、剤形のほかに、薬効も手がか【2】りとして処方された薬をピッキングしている。医薬品棚の配列に関していえば、五十音順等で医薬品【3】を配列している薬局もあるが、薬効別に配列している薬局もあるため、薬効は調剤時において重要な【4】

手がかりになるとも考えられる。

【5】

薬剤に関する医療事故の背景・要因には、本年報の「名称類似に関するヒヤリ・ハット」で分析し【6】た名称の類似性や、「包装に関するヒヤリ・ハット」で分析した医薬品のシート包装の色や形が類似【7】する外観の類似性も挙げられ、それらは医薬品という製品のモノとしての性質である。そのため、医品の薬学的性質であり、変更することは出来ないという特徴がある。
本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報及び、継続して報告されていることから平成２２年年報においても、「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事例について集計、分析を行い、その結果を公表した。しかしその後も薬効類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な変化を集計分析することの重要性などが指摘され、本年報のテーマとして取り上げることとなった。
そこで、本年報においても「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」について集計、分析し、また、平成２２年年報で分析したデータとの比較なども行った。

― 115―【8】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

療安全推進の観点から、必要に応じ名称の変更やシート包装の変更が行われてきたが、薬効とは医薬Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１）薬効類似の考え方
薬効が同じでも、医薬品の成分つまり一般名や薬学的性質が異なると、薬剤を取違えた場合に意図した薬効を得ることが出来なかったり、思わぬ副作用をきたしたりする可能性がある。一方で、薬効が同じであり、かつ、一般名や薬学的性質も同じであれば、異なる販売名の薬剤を取違えても、同じ薬効を得られる可能性が高く、患者の健康に与える影響は少ないと考えられる。
そこで本分析では、一般名や薬学的性質は異なるが、「２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係」で述べる分類上の薬効が同じであることを「薬効類似」とした。そしてその薬剤を「薬効が類似している医薬品」または「薬効類似に関する医薬品」とした。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係
薬効は、「【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット

２）本年報における医薬品の薬効の考え方」

で述べたとおり、「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて決定した。

【4】

つまり本分析でも、「個別医薬品コード」に基づいて、先頭４桁が示す「薬効分類」を「薬効」【5】とした。また、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、【6】

先頭４桁を「薬効」とし、これらを合わせて「薬効等」と表記した。

【7】
【8】

ただし、「個別医薬品コード」の先頭６桁まで一致する医薬品の組み合わせで、さらに７桁以降も一致する場合は、一般名が一致することを示しているため、「１）薬効類似の考え方」に従って、薬効類似に関するヒヤリ・ハット

このような医薬品やその事例は「薬効類似」から除いた。
したがって、「薬効類似の医薬品」とは、「個別医薬品コード」の、１）先頭から４桁のみが一致するもの、２）先頭から５桁のみが一致するもの、３）先頭から６桁のみが一致するもの、のいずれかに該当する医薬品をいう。

３）報告件数及び医薬品品目数
平成２３年１月１日から平成２３年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例は、８７１件であった。
「薬剤取違え」の事例の報告項目には「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の項目がある。
「処方された医薬品」と｢間違えた医薬品｣に入力された販売名に対応する個別医薬品コードの先頭から、１）４桁のみが一致、２）５桁のみが一致、３）６桁のみが一致していた事例を、薬効類似に関する事例とした。これを集計したところ２４０事例あり、「薬剤取違え」に占める割合は２７．
６％であり、平成２２年の２６．５％と同程度であった。

― 116―

Ⅲ

図表２－１

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告件数
件数
平成２３年

平成２２年

「薬剤取違え」の事例

８７１

１，３７２

薬効類似に関する事例

２４０

３６４

また、薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計したところ３１３件あった。
平成２２年と比較して、事例数に対する品目数の割合が増加していた。
なお、品目数とは、薬効類似の事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」の項目に入力された医薬品の販売名の種類である。同一の販売名が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
図表２－２

Ⅲ
【1】

医薬品品目数

【2】

品目数

【3】

平成２３年

平成２２年

「薬剤取違え」の事例

９４４

１，３７２

【4】

薬効類似に関する事例

３１３

３６５

【5】
【6】
【7】
【8】

冒頭で述べたように、薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために薬効も手がかりのひとつとして医薬品をピッキングしており、長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精通し、薬効が重要なピッキングの手がかりになることが考えられる。そこで、薬効類似に関する事例の当事者の職種及び発見者を集計、分析し、次に示す。
図表２－３

薬効類似に関する事例の当事者の職種

当事者
薬剤師

人数

「薬剤取違え」の事例

割合

人数

割合

ヒヤリ・ハット事例
人数

割合

247

65.3

902

66.2

6,095

53.4

8

2.1

26

1.9

236

2.1

事務員

119

31.5

424

31.1

4,939

43.3

その他

4

1.1

11

0.8

149

1.3

378

100.0

1,363

100.0

11,419

100.0

登録販売者

合計
※

薬効類似に関する事例

当事者の職種は複数選択及び人数の入力が可能である。

― 117―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

４）薬効類似に関する事例の当事者の職種及び発見者

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２－４

薬効類似に関する事例の発見者

発見者

Ⅲ
【1】

薬効類似に関する事例
人数「薬剤取違え」の事例

割合

人数

割合

ヒヤリ・ハット事例
人数

割合

当事者本人

42

17.5

139

16.0

1,291

16.0

同職種者

79

32.9

336

38.6

3,389

41.9

他職種者

57

23.8

208

23.9

2,511

31.1

患者本人

50

20.8

150

17.2

636

7.9

家族・付き添い

12

5.0

34

3.9

177

2.2

他患者

0

0.0

0

0.0

2

0.0

その他

0

0.0

4

0.5

76

0.9

240

100.0

871

100.0

8,082

100.0

合計

薬効類似に関する事例の当事者の職種を見ると、薬剤師は２４７人（６５．３％）であり、ヒヤ【2】

リ・ハット事例全体の集計の５３．４％と比較して多かった。これは、調剤の中の「薬剤取違え」【3】の事例の職種の割合と同程度であった。

【4】

薬効類似に関する事例の発見者を見ると、当事者本人はヒヤリ・ハット事例全体の集計と同程度【5】であるが、同職種者や他職種者といった薬局の職員はやや少なかった。一方、患者本人は５０人【6】（２０．８％）と、ヒヤリ・ハット事例全体の７．９％と比較して多かった。また、家族・付き添い【7】も１２人（５．０％）と人数は少ないが、薬効類似に関する事例の発見者に占めるその割合は、ヒ【8】

ヤリ・ハット事例全体の２．２％と比較して多かった。

薬効類似に関するヒヤリ・ハット― 118―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）薬効類似に関する医薬品の分析（１）医薬品名及び薬効
薬効類似に関する医薬品について、医薬品の名称及び薬効等を整理して以下に示す。
図表２－５

医薬品名及び薬効等（①：作用部位、成分、②：主たる薬効、③：薬効）処方された医薬品

間違えた医薬品①中枢神経系用薬②催眠鎮静剤、抗不安剤③ベンゾジアゼピン系製剤

Ⅲ

ユーロジン１ｍｇ錠

ブロチゾラムＭ錠０．２５「ＥＭＥＣ」

サイレース錠１ｍｇ

コンスタン０．４ｍｇ錠

ロヒプノール錠１

レキソタン錠２

ロヒプノール錠２

ユーロジン２ｍｇ錠

セパゾン錠２セレナール錠１０

ワイパックス錠０．５

フルニトラゼパム錠２ｍｇ「アメル」【4】

ワイパックス錠０．５

ソラナックス０．４ｍｇ錠【5】コンスタン０．４ｍｇ錠

２ｍｇセルシン錠【6】

ソラナックス０．４ｍｇ錠

メイラックス錠２ｍｇ【7】

メレックス錠１ｍｇ

メイラックス錠１ｍｇ【8】

スローハイム錠１０

塩酸リルマザホン錠１「ＭＥＥＫ」②解熱鎮痛消炎剤③フェニル酢酸系製剤
ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレン錠２５ｍｇ③その他の解熱鎮痛消炎剤
ノイロトロピン錠４単位

ハイペン錠２００ｍｇ②抗パーキンソン剤③その他の抗パーキンソン剤
ネオドパゾール配合錠

メネシット配合錠１００②精神神経用剤③イミプラミン系製剤
アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

アナフラニール錠

トフラニール錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）― 119―【2】【3】

薬効類似に関するヒヤリ・ハット③その他の催眠鎮静剤、抗不安剤

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品③その他の精神神経用剤

Ⅲ

ルジオミール錠２５ｍｇ

ノーマルン錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

プロチアデン錠２５

アンデプレ錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

パキシル錠１０ｍｇ

レメロン錠１５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ベゲタミン－Ａ配合錠

ベゲタミン－Ｂ配合錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②総合感冒剤
小児用ペレックス配合顆粒

ペレックス配合顆粒

幼児用ＰＬ配合顆粒

ＰＬ配合顆粒【1】①末梢神経系用薬

【2】

②鎮けい剤

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

③その他の鎮けい剤
テルネリン錠１ｍｇ

ミオナール錠５０ｍｇ①感覚器官用薬②眼科用剤③眼科用コルチゾン製剤：コルチゾン点眼液及び眼軟膏剤
フルメトロン点眼液０．１％

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％③その他の眼科用剤

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

ＡＺ点眼液０．０２％

ニフラン点眼液０．１％

サンコバ点眼液０．０２％

パタノール点眼液０．１％

インタール点眼液２％

カリーユニ点眼液０．００５％

ニフラン点眼液０．１％

ブロナック点眼液０．１％

ニフラン点眼液０．１％

人工涙液マイティア点眼液

プロラノン点眼液０．１％

ブロナック点眼液０．１％

ジクロード点眼液０．１％

キサラタン点眼液０．００５％

ペミラストン点眼液０．１％

パタノール点眼液０．１％

クラビット点眼液０．５％

サンコバ点眼液０．０２％

クラビット点眼液０．５％

リボスチン点眼液０．０２５％

エイゾプト懸濁性点眼液１％

コソプト配合点眼液

ベガモックス点眼液０．５％

クラビット点眼液

トラバタンズ点眼液０．００４％

トラメラス点眼液０．５％

トラバタンズ点眼液０．００４％

デュオトラバ配合点眼液

タプロス点眼液０．００１５％

ヒアレイン点眼液０．３％

ザラカム配合点眼液

キサラタン点眼液０．００５％

コソプト配合点眼液

ニフラン点眼液０．１％― 120―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品②耳鼻科用剤③その他の耳鼻科用剤
リノコートパウダースプレー鼻用２５μｇ

リボスチン点鼻液０．０２５ｍｇ１１２噴霧用

フルナーゼ点鼻液５０μｇ５６噴霧用

ナゾネックス点鼻液５０μｇ５６噴霧用①循環器官用薬②強心剤③ジギタリス製剤
ジゴシン錠

ラニラピッド錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②血圧降下剤Ⅲ③アンジオテンシン変換酵素阻害剤
イミダプリル塩酸塩錠２．５ｍｇ「ＪＧ」

エナラプリルマレイン酸塩錠２．５ｍｇ「ＪＧ」

【1】
【2】

③その他の血圧降下剤
アテレック錠１０

オルメテック錠１０ｍｇ【3】ディオバン錠２０ｍｇ

ミカルディス錠２０ｍｇ【4】

ミカルディス錠２０ｍｇ

ニューロタン錠２５ｍｇ【5】ミカルディス錠２０ｍｇ

ディオバン錠２０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ【6】ミカルディス錠４０ｍｇ

オルメテック錠４０ｍｇ

オルメテック錠２０ｍｇ

ニューロタン錠５０

オルメテック錠２０ｍｇ

ディオバン錠８０ｍｇ

エカード配合錠ＬＤ

ユニシア配合錠ＬＤ

エカード配合錠ＨＤ

ユニシア配合錠ＨＤ

ミコンビ配合錠ＡＰ

ミカムロ配合錠ＡＰ

エックスフォージ配合錠

ラジレス錠１５０ｍｇ

レザルタス配合錠ＨＤ

ユニシア配合錠ＨＤ

ユニシア配合錠

エカード配合錠ＨＤ

ユニシア配合錠ＨＤ

レザルタス配合錠ＨＤ

ミカムロ配合錠ＡＰ

ミコンビ配合錠ＡＰ③冠血管拡張剤
ニトロール錠５ｍｇ

ニトログリセリン舌下錠０．３ｍｇ「ＮＫ」

ニトロール錠５ｍｇ

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

ニトログリセリン舌下錠０．３ｍｇ「ＮＫ」

フランドルテープ４０ｍｇ

ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ― 121―【8】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット②血管拡張剤【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品②高脂血症用剤③その他の高脂血症用剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

プラバメイト錠５ｍｇ

シンバスタチン錠５ｍｇ「ＯＨＡＲＡ」

メバロチン

リピトール

リポバス錠５リピトール錠１０ｍｇ

リポバス錠

ローコール錠

リポバス錠１０

リピトール錠１０ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

リバロ錠１ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

プラバメイト錠１０ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

リピトール錠１０ｍｇ

クレストール錠

リピトール錠①呼吸器官用薬②鎮咳剤③その他の鎮咳剤
カフコデＮ配合錠

フスコデ配合錠②気管支拡張剤③その他の気管支拡張剤
メプチンドライシロップ０．００５％

ベラチンドライシロップ小児用０．１％

薬効類似に関するヒヤリ・ハット②その他の呼吸器官用薬
フルタイド１００ディスカス

アドエア１００ディスカス

フルタイド１００ディスカス

アドエア１００ディスカス６０吸入用

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用①消化器官用薬②止しゃ剤、整腸剤③活性生菌製剤ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン錠剤

ミヤＢＭ細粒ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

ビオスリー配合錠

ミヤＢＭ錠

ビオスリー配合錠

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミン配合散― 122―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品②消化性潰瘍用剤
③その他の消化性潰瘍用剤
セルベックスケルナック

ガスロンＮ・ＯＤ錠２ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

ケルナックカプセル８０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

ウルグートカプセル２００ｍｇ

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ＪＧ」

ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＪＧ」

ガストローム顆粒６６．７％

プロマック顆粒１５％

ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＹＤ」

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」②その他の消化器官用薬③鎮吐剤
カイトリル錠２ｍｇ

セロトーン錠１０ｍｇ③他に分類されない消化器官用薬
オラドールトローチ０．５ｍｇ

アクロマイシントローチ１５ｍｇ①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）【6】③すい臓ホルモン剤
ノボリン３０Ｒ注（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ヒューマログ注ミリオペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ランタス注ソロスター（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）①泌尿生殖器官及び肛門用薬②痔疾用剤③その他の痔疾用剤
ポステリザン（軟膏）

強力ポステリザン（軟膏）

ポステリザンＦ坐薬

ポステリザン（軟膏）

強力ポステリザン（軟膏）

ポステリザン（軟膏）

ネリプロクト軟膏

強力ポステリザン（軟膏）②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬
フリバスＯＤ錠２５ｍｇ

ハルナールＤ錠０．２ｍｇ

フリバスＯＤ錠２５ｍｇ

ウリトスＯＤ錠０．１ｍｇ

レビトラ錠２０ｍｇ

シアリス錠２０ｍｇ

ウリトスＯＤ錠０．１ｍｇ

ベシケアＯＤ錠５ｍｇ― 123―【7】【8】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

ノボラピッド３０ミックス注

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品①外皮用薬②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤③副腎皮質ホルモン製剤

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

デルモベート軟膏０．０５％

アンテベート軟膏０．０５％

デルモベート軟膏０．０５％

アンテベートローション０．０５％

リドメックスコーワ軟膏

プロパデルム軟膏０．０２５％

リドメックスコーワ軟膏０．３％

トプシム軟膏０．０５％

リドメックスコーワ軟膏０．３％

ロコイド軟膏０．１％

リドメックスコーワクリーム０．３％

パルデスクリーム０．０５％

キンダベート軟膏０．０５％

ロコイド軟膏０．１％

パルデスローション０．０５％

リドメックスコーワローション０．３％

アンテベート軟膏０．０５％

デルモベート軟膏０．０５％

アンテベートクリーム０．０５％

デルモベートクリーム０．０５％

アンテベートクリーム０．０５％

エクラークリーム０．３％③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
ラクティオンパップ７０ｍｇ

ミルタックスパップ３０ｍｇ【6】

ラクティオンパップ７０ｍｇ

フェルナビオンパップ７０【7】

ミルタックスパップ３０ｍｇ

フェルビスパップ７０ｍｇ【8】

モーラステープ２０ｍｇ

セラスターテープ７０

スミルスチック３％

スチックゼノールＡ

セルタッチパップ７０

イドメシンコーワパップ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

セラスターテープ７０

セルタッチパップ７０

モーラスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ

ミルタックスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ７０

ミルタックスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ１４０

アドフィードパップ８０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

ナボールパップ１４０ｍｇ

ゼポラスパップ４０ｍｇ

セルタッチパップ７０

薬効類似に関するヒヤリ・ハット【5】

ジクロフェナクＮａローション１％「ラクール」 スミルローション３％
ロキソニンパップ１００ｍｇ

モーラスパップ３０ｍｇ

ロキソニンテープ５０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

ロキソニンテープ

アドフィードパップ

ロキソニンテープ１００ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

オイラックスＨクリーム

オイラックスクリーム１０％

スチックゼノールＡ

スミルスチック

スチックゼノールＡ

スミルスチック３％― 124―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品②寄生性皮ふ疾患用剤③イミダゾール系製剤
ルリコンクリーム１％

ニゾラールクリーム２％③その他の寄生性皮ふ疾患用剤
メンタックスクリーム１％

ラミシールクリーム１％①滋養強壮薬②無機質製剤③鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む。）
フェロミア錠５０ｍｇ

フェロ・グラデュメット錠１０５ｍｇ②たん白アミノ酸製剤③その他のたん白アミノ酸製剤
エンシュア・リキッド

エンシュア・Ｈ①血液・体液用薬

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

②その他の血液・体液用薬【4】③他に分類されない血液・体液用薬
バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

【5】
【6】

①その他の代謝性医薬品【7】②糖尿病用剤③その他の糖尿病用剤【8】
グルベス配合錠（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

エクア錠５０ｍｇ

ジャヌビア錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②他に分類されない代謝性医薬品③他に分類されないその他の代謝性医薬品
ボナロン錠３５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

ボナロン錠３５ｍｇ

ボノテオ錠１ｍｇ①腫瘍用薬②代謝拮抗剤③その他の代謝拮抗剤
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５

ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ティーエスワン配合カプセルＴ２５

ユーエフティ配合カプセルＴ１００（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②その他の腫瘍用薬③その他の抗悪性腫瘍用剤
フェマーラ錠２．５ｍｇ

アリミデックス錠１ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）― 125―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

グルファスト錠１０ｍｇ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品①アレルギー用薬②抗ヒスタミン剤③フェノチアジン系製剤
メキタジン小児用シロップ０．
０３％「タイヨー」 アリメジンシロップ０．０５％②その他のアレルギー用薬
ピナトスカプセル１０ｍｇ

ケトテンカプセル１ｍｇ

アレジオン錠２０

タリオン錠１０ｍｇ

プランルカストカプセル１１２．５ｍｇ「日医工」

スプラタストトシル酸塩カプセル５０ｍｇ「サワイ」

エバステル錠１０ｍｇ

ジルテック錠１０

タリオン錠５ｍｇ

ジルテック錠５

アレロック錠５

タリオン錠１０ｍｇ

【2】

アレロック

タリオン

【3】

アレロック錠

アレグラ錠【4】クラリチン錠１０ｍｇ

ザイザル錠５ｍｇ

Ⅲ
【1】

【5】
【6】
【7】
【8】

①漢方製剤

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

ツムラ茵ちん五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ乙字湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆粒（医療用）

ツムラ甘麦大棗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

コタロー桔梗石膏エキス細粒

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

コタロー桂枝加竜骨牡蛎湯エキス細粒

コタロー柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒

クラシエ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス細粒

クラシエ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

コタロー芍薬甘草湯エキス細粒

コタロー五積散エキス細粒

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ清暑益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ十味敗毒湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ小建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）― 126―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ大柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス顆粒（医療用）

ＪＰＳ猪苓湯エキス顆粒〔調剤用〕

ＪＰＳ加味逍遙散料エキス顆粒〔調剤用〕

ツムラ猪苓湯合四物湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒（医療用）

コタロー当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス細粒

コタロー苓桂朮甘湯エキス細粒

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

Ⅲ

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ人参養栄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

コタロー半夏厚朴湯エキス細粒

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ防風通聖散エキス顆粒（医療用）

ツムラ消風散エキス顆粒（医療用）【4】

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）【5】

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）【6】

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）【7】

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）【8】

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの③セフェム系抗生物質製剤
ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

セフスパン細粒５０ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ②主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの③その他の主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの
ジスロマック細粒小児用１０％

クラリスドライシロップ１０％小児用①化学療法剤②合成抗菌剤③ピリドンカルボン酸系製剤
オゼックス錠１５０

ジェニナック錠２００ｍｇ

クラビット

タリビッド

②抗ウイルス剤
ファムビル錠２５０ｍｇ

バルトレックス錠５００― 127―【2】【3】

薬効類似に関するヒヤリ・ハット①抗生物質製剤【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析※「漢方製剤」は他の医薬品と異なり、実質的な薬効が類似しない場合でも個別医薬品コードの先頭４桁に同じコードが設定されている場合がある。
※「ハイリスク薬」の選定には、平成２３年４月に日本薬剤師会がまとめた｢薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第２版）｣において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。

（２）薬効別に見た取違えた医薬品の組み合わせ
薬効類似の事例の組み合わせが多かったものは、外皮用薬の「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」に関するものが２1通りと多く、次に感覚器官用薬の「その他の眼科用剤」が１７通りであった。このように外用薬が多かった。

Ⅲ

そこで次に、内服薬について見ると、「その他の血圧降下剤」が１６通り、「副腎皮質ホルモン製剤」が１１通りと多かった。なお、漢方製剤は、個々の個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるため、本分析では「薬効類似」に該当するが、先頭４桁が示す「薬効」が同じ場合であっ

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

ても、実質的な薬効が大きく異なることがあることに留意が必要である。
これらについて、さらに薬効ごとに医薬品の組み合わせを見て、多かった組み合わせ、報告が多かった医薬品名、名称類似の要素のある組み合わせなどについて分析した結果を整理して以下
に示す。

【6】

図表２－６

【7】

薬効

薬効が類似する医薬品の組み合わせのパターンと内容
パターン数

【8】

内容
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。

薬効類似に関するヒヤリ・ハット○「スミル」と「スチックゼノールＡ」、「ロキソニン」と「モーラス」
は３通りの組み合わせがあった。
○医薬品単位では、「セルタッチ」が７件と最も多かった。次いで、「モーラス」が５件、「ミルタックス」「スミル」「ロキソニン」が４
その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

２１

件など、様々な医薬品の報告があった。
○「テープ」「パップ」「クリーム」などの剤形は２１通り中１９通りが同じであった。
○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「スミルスチック」と「スチックゼノールＡ」の組み合わせがあったが３通りのみであった。他に「オイラックスＨクリーム」と「オイラックス
クリーム」があった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが複数あり、「プロラノン」と「ブロナック」、「エイゾプト」と「コソプ
ト」、「トラバタンズ」と「トラメラス」、「トラバタンズ」と「デュオトラバ」などがあった。

その他の眼科用剤

１７○販売名に「％」が含まれている取違えの組み合わせが１１通りあり、そのうち「％」の数字が同じであったものは、３通りのみであった。
そのうちブランド名は類似していないと考えられたものは３通り全てであり、「ニフラン点眼液０．１％とブロナック点眼液０．１％」「カリーユニ点眼液０．００５％とキサラタン点眼液０．００５％」「オゼックス点眼液０．３％とガチフロ点眼液０．３％」であった。

― 128―

Ⅲ

薬効

パターン数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○「ディオバン」と「ミカルディス」、「エカード」と「ユニシア」の組み合わせが３通りであった。「ディオバン」と「ミカルディス」
はいずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であり、「エカード」と「ユニシア」はいずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤とカルシウム拮抗薬の配合剤であった。
○医薬品単位では、「ミカルディス」「ユニシア」が５件であり最も報告が多かった。ついで「ディオバン」「オルメテック」が４件ずつであった。「ユニシア」以外はいずれもアンギオテンシンⅡ受容体

その他の血圧降下剤

１６

拮抗剤、「ユニシア」はアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤とカルシ
ウム拮抗薬の配合剤であった。
○名称類似の要素があると考えられる組み合わせが複数あり、「アテレック」と「オルメテック」、「ディオバン」と「ミカルディス」なⅢどがあった。
○１６通りのうち、規格、接尾字等が同じであったものは１１通りあった（接尾字等が同じであった例：「エカード配合錠ＬＤ」と「ユニシア配合錠ＬＤ」など）。
○販売名に「配合錠」が含まれている取違えの組み合わせが８通りあり、そのうち配合錠同士の組み合わせは７通りあった。
○ブランド名が「デルモベート」と「アンテベート」の組み合わせが４通りあった。
○医薬品単位でも、最も多かった「リドメックス」、「アンテベート」
が５件、「デルモベート」が４件の報告があった。
副腎皮質ホルモン

１１りであった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが複数あり、「ワイパックス」と「ソラナックス」、「ソラナックス」と「メイラックス」、「メレックス」と「メイラックス」などがあった。
○「リピトール」と「クレストール」の組み合わせが３通りあった。

用剤○医薬品単位では、「リピトール」が７件であり最も報告が多かった。
１０

【6】
【8】

ン」の組み合わせであった。

士の組み合わせが１０通りあり、その数値が同じであったのは４通

その他の高脂血症【5】

いった剤形が同じであった。残りの１通りは、「軟膏」と「ローショ○販売名に有効成分量の含量を％で表示した数値が含まれる医薬品同

１０

【4】

【7】

りあり、「デルモベート」と「アンテベート」であった。

製剤

【3】

○１１通りのうち１０通りは、「軟膏」「クリーム」「ローション」と○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが４通

ベンゾジアゼピン系【2】

次いで「クレストール」が４件、「リポバス」が３件であり、これらの薬剤がエラーに関与した薬剤の大半を占めた。
○医薬品単位では、いずれもＨＭＧＣｏＡ還元酵素阻害薬であった。

― 129―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

製剤

【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効

パターン数

内容
○ブランド名が「ビオフェルミン」同士の組み合わせが５通りあり、最も多かった。「ビオフェルミン」の「錠剤」「R錠」「R散」「配合散」がこれらの組み合わせを構成していた。

活性生菌製剤

９○「ビオ」から始まる販売名の組み合わせで集計すると、６通りあり、過半数を占めた。
○医薬品単位では、「ビオフェルミン」が１２件であり最も報告が多かった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位では、「タリオン」が４件であり最も報告が多かった。

Ⅲ

その他のアレルギー
用薬９

ついで「アレロック」が３件であった。
○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「アレジオン」と「タリオン」、「プランルカスト」と「スプラタストトシル酸塩」、「アレロック」と「アレグラ」などがあった。

【1】○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。

【2】○医薬品単位でも、最も多かった「ムコスタ」「ランソプラゾール」

【3】
【4】

「ラベプラゾールＮａ」でもそれぞれ２件など、様々な医薬品の報
その他の消化性潰瘍用剤告があった。
７○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「セルベックス」と「ケルナック」、「ランソプラゾール」と「ラベプラゾール【5】Ｎａ」などがあった。

【6】○ブランド名が異なり、さらに「カプセル」と「錠剤」といった剤形の間違いも伴う組み合わせが２通りあった。

【7】○漢方製剤全体で見ると、販売名のうち製造販売業者名（会社名）以【8】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

漢方製剤

４０

降の文字が２文字以上一致していたものが、８通りあった（例：「ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）」と「ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）」など）。

パターン数が多かった医薬品の薬効は、平成２２年集計とほぼ同様の種類であったが、「すい臓ホルモン剤」は平成２２年集計では報告件数が多かった（１１パターン）が、平成２３年集計
では少なかった（４パターン）。

― 130―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
平成２２年年報の「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」における分析で報告された薬効類似に関する医薬品のうち、平成２３年も再び報告された販売名の組み合わせを以下に示す。平成２１
年は、集計期間が短く報告件数も少なかったため、参考として取り扱い、平成２１～２３年のいずれも報告された医薬品の組み合わせについては、備考欄に丸印を付した。
図表２－７

再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
備考

医薬品の組み合わせ件数（平成21～23年
のいずれも
報告された
組み合わせ）

ビオフェルミン錠剤

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

3

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

3

ディオバン錠２０ｍｇ

ミカルディス錠２０ｍｇ

2

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

2

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

2【5】

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

2【6】

ポステリザン（軟膏）

強力ポステリザン（軟膏）2【7】

スミルスチック３％

スチックゼノールＡ

2【8】

セルタッチパップ７０

ミルタックスパップ３０ｍｇ

2ロキソニンテープ５０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

2

ルリコンクリーム１％

ニゾラールクリーム２％

2

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

2

サイレース錠１ｍｇ

コンスタン０．４ｍｇ錠

1

メレックス錠１ｍｇ

メイラックス錠１ｍｇ

1ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレン錠２５ｍｇ

1

アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

幼児用ＰＬ配合顆粒

ＰＬ配合顆粒1

フルメトロン点眼液０．１％

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％1

クラビット点眼液０．５％

サンコバ点眼液０．０２％

1

リノコートパウダースプレー鼻用２５μｇ

リボスチン点鼻液０．０２５ｍｇ１１２噴
霧用

1

アテレック錠１０

オルメテック錠１０ｍｇ

1ニトロール錠５ｍｇ

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

1リポバス錠５リピトール錠１０ｍｇ

1

3

1

【1】
○

○

○

○

【2】
【3】
【4】

薬効類似に関するヒヤリ・ハット― 131―

4

Ⅲ

ビオフェルミンＲ錠

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

備考

医薬品の組み合わせⅢ

件数

リピトール錠５ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

1

カフコデＮ配合錠

フスコデ配合錠

1

フルタイド１００ディスカス

アドエア１００ディスカス６０吸入用

1

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用

1ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

1ムコスタ錠１００ｍｇ

ケルナックカプセル８０ｍｇ

1

セルタッチパップ７０

イドメシンコーワパップ７０ｍｇ

1ジクロフェナクＮａローション１％「ラクール」 スミルローション３％

1

ロキソニンテープ１００ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

1【1】

オイラックスＨクリーム

オイラックスクリーム１０％

1【2】

エンシュア・リキッド

エンシュア・Ｈ

1【3】

ボナロン錠３５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

1

エバステル錠１０ｍｇ

ジルテック錠１０

1

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用） ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

1

ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

1

フロモックス錠１００ｍｇ

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

1

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（平成21～23年
のいずれも
報告された
組み合わせ）

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

平成２２年集計に引き続き本年報でも報告された医薬品の組み合わせは４７通り、６７件あった。そのうち、「ビオフェルミンＲ錠とビオフェルミン錠剤」を取違えた組み合わせが４件であり、最も多かった。
また、平成２１年、２２年に引き続き、再び本年報でも報告された医薬品の組み合わせは４通りあり、具体的には、「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」「ミカルディス錠４０ｍｇとディオバン錠４０ｍｇ」「ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）とツムラ加味逍遥散エキス顆粒（医療用）」「アナフラニール錠１０ｍｇとトフラニール錠１０ｍｇ」であった。これらの薬効を見ると、「ミカルディス錠４０ｍｇ」は「その他の血圧降下剤」
であり、図表２－６に示した薬効別の医薬品の組み合わせの中で、報告件数が多かった薬効のひとつであった。一方、「アナフラニール錠１０ｍｇ」の薬効は「精神神経用剤のイミプラミン系製剤」であり、図表２－６に示した集計では報告件数は多くなかったが、平成２１～２３年の間に繰り返し報告されている医薬品名の組み合わせであった。残りの２つの組み合わせは、いずれも漢方製剤の組み合わせであった。

― 132―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）発生場面別報告件数
薬効類似に関する事例について、「発生場面」ごとに集計を行った。
図表２－８

発生場面と報告件数
発生場面

報告件数（割合）

ヒヤリ・ハット事例の件数（割合）

内服薬調剤

128（53.
3％）

3,441（47.
0％）

外用薬調剤

47（19.
6％）671（ 9.
2％）

注射薬調剤

5（ 2.
1％）

39（ 0.
5％）

その他の調剤に関する場面

60（25.
0％）3,
168（ 43.
3％）合240（ 100％）7,319（ 100％）計

薬効類似に関する事例のうち、外用薬調剤の報告件数の割合（１９．６％）は、ヒヤリ・ハット事例全体における外用薬調剤の報告件数の割合（９．２％）と比較して大きかった。また、注Ⅲ【1】

射薬調剤の報告件数は５件であり少ないが、その割合（２．1％）も、ヒヤリ・ハット事例全体【2】における注射薬調剤の報告件数の割合（０．５％）と比較して大きかった。

【3】

このように、外用薬の割合が大きいことは平成２２年集計と同様であった。

【4】

特に、注射薬調剤で取違えた薬剤は、全てインスリン製剤でありハイリスク薬であった。

【5】

また、その他の調剤に関する場面としては、レセプト用コンピュータへの入力間違いが多く報【6】

告されていた。

【7】【8】

薬効類似に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」及び「治療の程度」について集計を行った。
図表２－９

発生場面と実施の有無、治療の程度に関する集計
実施の有無
治療の程度

実施あり

実施なし

合計（件）

33

63

128

6

16

24

47

0

2

1

2

5

0

9

4

47

60

136

240

軽微な治療

治療なし

内服薬調剤

2

30

外用薬調剤

1

注射薬調剤
その他の調剤に関する場面

発生場面

合

計（件）

104

不明

薬効類似に関する事例のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は２４０件中１０４件（４３．３％）であった。平成２２年集計では、「実施あり」は
１７．３％であったことから、本分析では「実施あり」の事例の割合が大きく増加していた。発生場面別に見ると、内服薬調剤に占める「実施あり」の割合が１１．
７％から５０．
８％へ増加し、同様に「外用薬調剤」に占める「実施あり」の割合も１６．７％から４８．９％へと大きく増加し― 133―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット（５）発生場面と医薬品の交付の有無、治療の程度

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析ていた。しかし、「治療の程度」を見ると、「軽微な治療」を要した事例は決して増加しておらず、「治療なし」や「不明」の事例が大きく増加していた。
（６）医薬品を交付した主な事例の内容
患者に医薬品を交付し、軽微な治療を必要とした事例の内容等を以下に示す。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）いつもフェマーラ錠２．５ｍｇが処方されている患者にアリミデックス錠１ｍｇを投薬してしまった。

Ⅲ

数日後、「いつもの薬と違う」と言って、患者本人が来局して誤りが発覚した。
（背景・要因）処方を受け取った時点でフェマーラ錠２．５ｍｇは乳がんの薬であると考えてしまい、調剤時に取り間

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

違えた。薬剤師、事務員が各１人で働いていたため、鑑査も自ら行っていた。
（改善策）
薬剤師が１人の場合、事務員にも確認を依頼する。自ら鑑査する場合は、思い込みで鑑査するのでなく、シート包装の裏に記載されている販売名をきちんと読み、処方箋と照らし合わせて確認する。
【事例２】（事例の内容）ＪＰＳ猪苓湯エキス顆粒〔調剤用〕の４２包入りを３箱取り出す時、隣にあったＪＰＳ加味逍遙散料エキス顆粒〔調剤用〕を１箱取り出した。空き箱を整理していた際に気づき、薬を取り替え（背景・要因）混雑し急いでいた。
（改善策）

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

落ち着き、鑑査を確実に行う。
【事例３】（事例の内容）「プロパデルム軟膏０．０２５％、プロペト」と、「リドメックスコーワ軟膏、プロペト」を間違えた。
（背景・要因）確認不足だった。
（改善策）
確認を徹底する。

― 134―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（７）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」と報告された事例では、鑑査で間違いに気付いたという事例が多かったが、その他に患者からの指摘や別の職員による指摘により間違いに気づいた、事例などが報告されていた。
上記のうち、患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の主な事例の内容等を以
下に示す。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）ティーエスワン配合カプセルＴ２５が処方されていたが、誤ってユーエフティ配合カプセルＴ１００を調Ⅲ剤してしまった。鑑査時に誤りに気付き、患者には処方通りにティーエスワン配合カプセルＴ２５を渡した。
（背景・要因）患者が多かったため、思い込みで調剤してしまった。
（改善策）
当該薬はどちらも抗悪性腫瘍薬であるため、薬局内で特に注意して調剤するよう徹底する。

【1】
【2】
【3】

【事例２】

【4】

（事例の内容）【5】

ユニシア配合錠ＨＤが処方されていたが、レザルタス配合錠ＨＤを調剤した。投薬までの間、調剤した薬剤師を含め３人が鑑査したはずだったが気付かず、投薬時に患者より薬が変更になったのかと指摘され【6】て間違いに気付いた。

【7】（背景・要因）調剤した薬剤師は浮動性めまい、耳鳴りなどがあった。最終鑑査を行った薬剤師も睡眠不足や疲労など
かなかった。どちらも名称に「ＨＤ」があること、ＡＲＢとＣａ拮抗剤の合剤であるということで、イメージが同じであった。
（改善策）
今回の事例では患者が間違いに気がついたので、間違えた薬剤を投薬せずに済んだため、患者も含めた確認が大切と考える。常に体調を整えて調剤に当たるのはもちろんだが、仕方のないこともあるため、体調が悪い日はそうであることを周囲に伝え、いつもよりも慎重に鑑査するように申し合わせた。
【事例３】（事例の内容）薬剤師は「ガストローム顆粒６６．７％、３ｇ／分２」で調剤するところ、誤って「プロマック顆粒
１５％、１ｇ／分２」で調剤してしまった。別の職員がすぐに間違いに気づいたため、ガストローム顆粒
６６．７％で調剤し直した。
（背景・要因）薬剤師は、分２の用法で処方される散剤（既製の分包品）を調剤することを認識していたが、分２の用法で処方される散剤であることに気を取られてしまったため、誤って同じ分２の用法で処方されるプロマック顆粒１５％で調剤してしまった。医薬品についての知識がある薬剤師であったからこそ、陥りやすい思い込みであった。薬剤師１名体制の時間帯であった。
（改善策）
薬剤師１人で調剤を行う時は特に注意する。処方せんを指でさし、声に出して確認することで、細心の注意を払う。薬剤師であるからこそ陥りやすい間違いがあるため、薬剤師ではない職員に再度確認してもらう。

― 135―

薬効類似に関するヒヤリ・ハットがあった。体調不良が直接の原因かどうかは不明だが、何度も鑑査をしたつもりだったが、間違いに気付

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

等

【事例４】
（事例の内容）ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）が処方されていたが、ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）を調剤した。薬剤師が１人の時間だったので、事務スタッフに確認してもらい投薬に入ったが、投薬台での確認中に間違いに気付いた。調剤過誤には至らなかった。
（背景・要因）いつも薬剤師が１人になる時間帯では、調剤後にもう一度確認をしてから事務スタッフに確認してもらうが、この件では調剤後の確認を怠った。
（改善策）

Ⅲ

忙しい時間帯でも、必ず調剤後に確認作業を行う。
【事例５】（事例の内容）

【1】
【2】
【3】
【4】

ノイロトロピン錠４単位のところ、ハイペン錠２００ｍｇと入力ミスした。調剤前の処方鑑査でも確認を怠り、そのまま通してしまった。調剤時に発見した。
（背景・要因）文字とその配列が似ていたためと思われる。
（改善策）
繁忙時でも怠らず、薬名の確認を徹底する。

【5】
【6】
【7】
【8】

６）薬局から報告された主な改善策

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（１）調剤時○一呼吸おいてから、落ち着いて処方せんを見る。

○

ピッキングする際は、声出ししながら取るようにした。

（２）調剤後○処方箋をよく確認し、一度手にした薬が間違っていないかを確認する。

○

調剤後の確認作業をする前に、調剤した薬を鑑査者に渡さない。

（３）患者との確認○

今回の事例では患者が間違いに気がついたので、間違えた薬剤を投薬せずに済んだため、患者も含めた確認が大切と考える。

（４）入力間違いの防止○

類似した販売名が存在する場合は、なるべく多くの文字を入力して検索する。

○

確認画面で処方箋と照合しながらチェックする。

○ 前回の処方内容を引用して入力する場合は処方内容を軽視せず、再確認と声出し確認を行う。

― 136―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）販売名の確認方法○

一文字ずつしっかりチェックする。

○

繁忙時でも怠らず、薬名の確認を徹底する。

（６）表示等による注意喚起○

分かりやすい「注意マーク」のシールなどを貼る。

○

ピッキング時のミス防止のため、調剤頻度の少ないエカード配合錠の棚に使用患者名を記載
した暖簾をつける。

（７）医薬品の配置○

当該薬は包装の色が似ているため、離して配置することにした。

○ 今回はあえて薬棚や分包機の「カセット」の位置を変更せず、間違えた職員に対し、集中し、思い込みをなくすように注意した。

Ⅲ
【1】
【2】

（８）その他【3】○

決して焦らず、落ち着いて業務を行う。

【4】○

業務を掛け持ちすることはなるべく止めて、一つひとつ確実に進めるように注意した。

【5】○

間違いやすい事例であることを、スタッフに周知徹底する。

【6】○

常に体調を整えて調剤に当たるのはもちろんだが、仕方のないこともあるため、体調が悪い【7】

日はそうであることを周囲に伝え、いつもよりも慎重に鑑査するように申し合わせた。

（１）薬効類似に関する事例の報告件数等○「薬剤取違え」として報告されたヒヤリ・ハット事例８７１件のうち、薬効類似に関する事
例は２４０件あり、「薬剤取違え」の事例に占める割合は２７．６％であった。

○

これは平成２２年集計の２６．５％と比較して同程度であった。ヒヤリ・ハット事例に占める「薬剤取違え」の割合も、平成２２年集計と同程度であることから、薬効類似に関する事例も同程度の割合で発生していると推測される。

○

また、薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計したところ３１３件あり、平成２２年と比較して、事例数に対する品目数の割合が増加していた。したがって、一層多くの種類の医薬品について、薬効類似のヒヤリ・ハット事例が発生している可能性があることが示唆された。

― 137―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット

７）考察

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）薬効類似に関する事例の当事者の職種、発見者○

薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、医薬品の名称や規格、色調
やデザインなどを手がかりとして医薬品をピッキングしており、薬効も重要な情報のひとつであると考えられる。長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精通し、薬効が重要なピッキングの手がかりになることが考えられる。

○

薬効類似に関する事例の当事者の職種を集計、分析したところ、薬剤師は２４７人（６５．
３％）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の５３．４％と比較して多かった。これは、薬効類似に関する事例が含まれる、「調剤」の事例の中の「薬剤取違え」の事例についても同様であった。薬剤の選択の業務の中心は薬剤師であることを反映しているものと考えられる。

Ⅲ
【1】

○

薬効類似に関する事例の発見者を見ると、当事者本人はヒヤリ・ハット事例全体と同程度であるが、同職種者や他職種者といった薬局の職員はやや少なかった。一方、患者本人は５０人（２０．８％）と、ヒヤリ・ハット事例全体の７．９％と比較して多かった。また、家族・付き
添いも１２人（５．０％）と人数は少ないが、薬効類似に関する事例の発見者に占めるその割【2】

合は、ヒヤリ・ハット事例全体の２．２％と比較して多かった。これは、薬効類似に関する事【3】

例が含まれる、「調剤」の事例の中の「薬剤取違え」の事例についても同様であった。薬効が【4】

類似していることなどの理由で薬剤を取り違えた事例では、薬局の職員でもエラーを発見しに【5】くい可能性があることが示唆された。

【6】
【7】
【8】

（３）薬効類似に関する事例で報告された医薬品の主たる薬効、医薬品名等○

薬効類似の医薬品について、多く報告された医薬品の組み合わせや、名称の類似性、薬学的薬効類似に関するヒヤリ・ハット

性質などを分析した。主たる薬効として、取違えた医薬品の組み合わせを多く有していたものには、「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用剤」「その他の血圧降下剤」「副腎皮質ホルモン製剤」などがあった。
○

パターン数が多かった医薬品の薬効は、平成２２年集計とほぼ同様の種類であったが、「すい臓ホルモン剤」は平成２２年集計では報告件数が多かった（１１パターン）が、平成２３年
集計では少なかった（４パターン）。

○「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」では、薬効が類似した医薬品の取り違えは生じているが、「テープ」「パップ」「クリーム」などの剤形の異同についてみると、２１通りの医薬品
名の組み合わせのうち、１９通りについて剤形は同じであった。このことから、外皮用剤の剤
形は、調剤における医薬品の識別情報として有効に機能していることが示唆された。

○「その他の眼科用剤」の組み合わせには、ブランド名の名称類似の要素があると考えられる
組み合わせが多かった。例えば、「プロラノンとブロナック」、「エイゾプトとコソプト」、「トラバタンズとトラメラス」、「トラバタンズとデュオトラバ」などがあった。
○「その他の血圧降下剤」では、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤が多かった。例えば、「エカードとユニシア」は名称の類似性は低いが、成分の一般名が「カンデサルタンシレキセチル」
であることが共通しており、かつアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。したがって、薬効の類似性による取り違えの可能性が高いと考えられた。「その他の高脂血症用剤」の医薬品も、いずれもＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬であった。

― 138―

Ⅲ○

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「副腎皮質ホルモン製剤」では、様々な医薬品の「軟膏」「クリーム」「ローション」といった剤形は１１通り中１０通りが同じであった。先述した「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」
に関する観察と同様に、外皮用剤の剤形は、医薬品を識別する情報として有効に機能している可能性が高いと考えられた。

○

ベンゾジアゼピン系製剤の組み合わせには、ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例えば、「ワイパックスとソラナックス」、「ソラナックスとメイラックス」、「メレックスとメイラックス」などがあった。
（４）再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ○

平成２２年集計に引き続き本年報の集計においても報告された医薬品の組み合わせが４７通
り、平成２１年、２２年に引き続き、再び本年報でも報告された医薬品の組み合わせは４通り
あった。

Ⅲ
【1】

○

この４通りは、過去に報告があった薬局とは異なる薬局からの報告であった。

○

平成２１年、２２年に引き続き、再び本年報でも報告された具体的な医薬品の組み合わせは、【2】「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」「ミカルディ【3】ス錠４０ｍｇとディオバン錠４０ｍｇ」「ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）とツムラ加味逍【4】遥散エキス顆粒（医療用）」「アナフラニール錠１０ｍｇとトフラニール錠１０ｍｇ」であった。

【5】○

このように、繰り返して報告される組み合わせという視点で対象が絞り込まれてきたことに【6】より、この情報を活用して誤った交付を防ぐことに有効に活用すべきと考えられた。同時に、【7】同様の分析を経年的に実施して行くことの重要性が示唆された。

○

薬効類似に関する事例２４０件のうち、「発生場面」別では、外用薬調剤及び注射薬調剤の割合が平成２３年の報告件数に占めるそれぞれの割合と比較して大きかった。薬効類似に関するヒヤリ・ハット事例には、それらの領域の薬剤が多く関与している。
○

薬効別に見た医薬品名の分析の中では、「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用剤」「副腎皮質ホルモン製剤」が外用薬調剤に該当したことから、これらの薬効の調剤において、薬効を手がかりにピッキングや鑑査などを行う際には、薬効類似によるエラーを生じる可能性が比較的高いことを認識しておくことが重要であると考えられた。

○「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、患者に医薬品を交付した割合が４３．３％であり、平成２２年集計では１７．３％であったことから、本分析では「実施あり」の事例の割合が大きく増加していた。しかし、「治療の程度」を見ると、「軽微な治療」を要した事例は決して増加しておらず、「治療なし」や「不明」の事例が大きく増加していた。

― 139―

薬効類似に関するヒヤリ・ハット（５）薬効類似に関する事例の発生場面

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策としては、確認に関すること、入力間違いの防止に関すること、表示方法に関すること、医薬品の配置に関すること、などが報告された。

○

具体的には、処方箋をよく確認し、一度手にした薬が間違っていないかを確認する、類似した販売名が存在する場合は、なるべく多くの文字を入力して検索する、分かりやすい「注意マーク」のシールなどを貼る、業務を掛け持ちすることはなるべく止めて、一つひとつ確実に進めるように注意した、など、薬局において導入可能な改善策であると考えられた。

○

これらの多くは、平成２２年集計において整理して提示した改善策と共通するものであった。
また、平成２２年年報では、棚の配置の改善例の写真も掲載している（平成２２年年報１２１

Ⅲ
【1】
【2】

ページ）。これらを確実に、かつ継続的に実施することの重要性が示唆された。

８）まとめ

【3】

薬効類似に関する事例について、集計、分析した。その中では、薬効類似に関する事例の当事者【4】の職種や発見者、処方された医薬品と間違えた医薬品を薬効別に集計、分析した。特に前回の年報【5】に引き続き、本年報でも繰り返し報告された医薬品の組み合わせを整理し、示した。

【6】
【7】
【8】

発生場面別のヒヤリ・ハット事例の報告件数や発生場面と実施の有無、治療の程度の関連性について集計した。また、薬局から報告された具体的な事例の内容や主な改善策を紹介した。
本年報で解説した分析内容を活用することにより、薬局内で発生するエラーの防止に努め、医療薬効類似に関するヒヤリ・ハット

事故を防ぐ取り組みを継続していくことが重要である。

― 140―