別添１

届出日

令和 ○年 ○月 ○日

中部運輸局愛知運輸支局長 殿

貨 物 軽 自 動 車 運 送 事 業 経 営 届 出 書
今般、貨物軽自動車運送事業を経営したいので、貨物自動車運送事業法第３６条及び同法施行規則第３３条の規定により、関係書類を添えて届出いたします。
車両の使用者名義にする

氏名又は名称並びに代表者の氏名及び住所（主たる事務所）
開 始 予 定 日
個人名又は法人名を記載

ふりがな
氏名又は名称（主たる事務所の位置）

屋号を記載

あいち たろう愛知（主たる事務所の名称）

代表者氏名
住 所

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日太郎（通称名：愛知軽運輸）

法人の場合のみ代表者の役職及び代表者名を記載
個人の場合は住民票上の住所を、法人の場合は登記上の所在地を記載

愛知県○○市○○町○丁目○番地

電話番号○○○-○○○○-○○○○

営業所名

事 業 計 画 の 内 容 （住所と同じ場合は、□欄にチェックを入れる）
営
業所の名
称及び
位
置
位
置営業所の名称及び位置を記載。
住所に同じ場合は□欄にチェック

本店営業所

事 業 用 自車両数 乗 車 定 員
軽（普通）

１両
自２名
動 車
位動車

□住所に同じの 種 別 ご
車両数 乗 車 定 員

軽（霊柩）

車

庫の置

両
位

置

及と名
びの数
車両数

二 輪

収

乗車定員

両

名

容 １両につき８㎡が目安
能 力
収 容 能 力営業所からの距離□住所に同じ０ｍ

乗務員の休憩又は睡眠のための施設の位置及び収容能力位
置８㎡
収 容 能 力□住所に同じ９．７２㎡

運 送 約 款 （ 該 当 す る □ 欄 に チ ェ ッ ク を 入 れ る ）□□□標準貨物軽自動車運送約款（平成１５年国土交通省告示第１７１号）

収容能力の目安

標準貨物軽自動車引越運送約款（平成１５年国土交通省告示第１７２号）
６畳間：９．７２㎡
８畳間：１２．９６㎡

その他運送約款
運行管理体制を記載した書面
所属営業所名運行管理の責任者氏名

本店営業所

愛知 太郎

中部運輸局愛知運輸支局長 殿
宣誓書 車検証の写しを添付

または余白へ車両の年式・最大積載量を記載□ 届出にかかる自動車車庫については、私に使用権原があることを宣誓します。
□ 届出にかかる自動車車庫の土地・建物は、都市計画法等の関係法令に抵触しないことを宣誓します。
※軽乗用車を使用する場合は「乗用」の文言も記載□ 貨物の運送に関し支払うことのある損害賠償の支払い能力を有することを宣誓します。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
住 所
氏 名
（名称）

愛知県○○市○○町○○丁目○○番地
愛知 太郎

貨物軽自動車運送事業の経営届出様式を使用した場合の記入要領
１．届出日の欄
経営届出書を運輸支局に提出する日を記入してください。
２．開始予定日の欄事業を始める日を記入してください。
３．氏名又は名称（主たる事務所の名称）の欄（１）個人名義で事業を行う場合は、氏名を記入してください。（記入例：〇〇 一郎）（２）法人名義で事業を行う場合は、会社の正式名称を記入してください。（記入例：株式会社 〇〇運送）（３）事業経営上、通称名を使用する場合は、（通称名： ）の欄に、その名称を記入してください。（記入例： 〇〇 運
４．代表者氏名の欄
法人名義で事業を行う場合は、代表者の氏名を記入してください。（記入例：代表取締役 〇〇 一郎）
５．住所（主たる事務所の位置）の欄（１）個人名義で事業を行う場合は、その方の住所を記入してください。
（２）法人名義で事業を行う場合は、会社の本社所在地を記入してください。
６．電話番号の欄
連絡先となる電話番号を記入してください。
７．営業所の名称及び位置（１）営業所名の欄
事業用自動車を配置する営業所の名称を記入してください。
（記入例）
・個人名義で１両で事業を行う場合には、自宅が営業所ということが考えられますので、その場合には、本店或い○○運送といった記入が考えられます。
・法人名義で事業を行う場合には、会社で決めた名称を記入してください。
（２）位置の欄
当該営業所の住所を記入してください。なお、住所と同じ場合は、「□住所に同じ」のところの□にレ点し、住所の記入を省略して結構です。
（３）営業所が複数有る場合の記入等方法
２ヶ所目以降の営業所については、別に定めた補助用紙の所定欄に同様の記入方法で記入してください。
８．事業用自動車の種別ごとの数（１）営業所ごとの事業用自動車の種別ごとの数を、該当する欄に記入してください。
注）種別のうち、・軽（普通）とは、軽自動車で霊柩及び二輪以外の自動車のことです。
・軽（霊柩）とは、軽自動車で霊柩自動車のことです。
・二輪とは、二輪バイクで１２５ＣＣを超える排気量のものです。
（２）営業所が複数有る場合の営業所ごとの記入方法
２ヶ所目以降の営業所分については、別に定めた補助用紙の所定欄に同様の記入方法で記入してください。
９．自動車車庫の位置及び収容能力（１）位置の欄
事業用自動車の車庫の住所を記入してください。なお、住所と同じ場合は、「□住所に同じ」のところの□にレ点住所の記入を省略して結構です。
（２）収容能力の欄
車庫の面積を記入してください。
（３）営業所が複数有る場合の営業所ごとの記入等方法
２ヶ所目以降の営業所分については、別に定めた補助用紙の所定欄に同様の記入方法で記入してください。
１０．乗務員の休憩又は睡眠のための施設の位置及び収容能力「９．自動車車庫の位置及び収容能力」に準じて記入してください。
１１．標準運送約款と同一の運送約款を定めるかどうかの別（１）標準貨物軽自動車運送約款、標準貨物軽自動車引越運送約を使用する場合には、該当する運送約款の□にレ点してください。
（２）標準運送約款以外の運送約款を使用する場合は、「その他運送約款」の□にレ点してください。なお、この場合当該運送約款を添付することが必要となります。
１２．運行管理体制を記載した書面（１）所属営業所名の欄
上記営業所の名称を記入してください。
（２）運行管理の責任者氏名の欄
上記営業所における、日常の運行管理責任者の氏名を記入してください。
（記載例）
・個人名義で１両で事業を行う場合には、事業者本人が責任者であれば本人の氏名を記入してください。
・法人名義で事業を行う場合には、営業所ごとに会社で選任した責任者の氏名を記入してください。
（３）営業所が複数有る場合の営業所ごとの記入等方法
２ヶ所目以降の営業所分については、別に定めた補助用紙の所定欄に運行管理責任者の氏名を記入してくださ
１３．宣誓書自動車車庫について使用権原があることが確実である場合、及び、車庫の土地・建物が都市計画法等（農地法、建築基準法、車両制限令等）の関係法令に抵触していないこと、貨物の運送に関し支払うことのある損害賠償の支払い能力を有することが確実である場合に、日付の欄に届出日と同様の日付を記載し、住所及び氏名の欄に届出人の住所、及び、氏名又は名称を記入してください。なお、宣誓書の記入がない場合は、届出内容が補正されてから受理します。

貨物軽自動車運送事業経営届出書補助様式
営
営業所名
1

業

所

事 業 計 画 の 内 容の名
称及位置び

位

営業所、車両など

置
運行管理責任者

2
3

複数ある場合は、この456用紙を使用してください。

事業

車両数

用

自動車

乗車定員の種車両数

別ごとの乗車定員

数

車両数

乗車定員

1

軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

2軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

3軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

4軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

5軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

6軽（普通）

両

名 軽（霊柩）

両

名

二 輪

両

名

動 車
位車

自庫の置

位

置及び

収

容能力

営業所からの距離

収 容 能 力1

□営業所に同じｍ㎡

2□営業所に同じ

ｍ㎡

3□営業所に同じ

ｍ㎡

4□営業所に同じ

ｍ㎡

5□営業所に同じ

ｍ㎡

6□営業所に同じ

ｍ㎡

乗務員の休憩又は睡眠のための施設の位置及び収容能力位
置

収 容 能 力1

□営業所に同じ㎡

2□営業所に同じ㎡

3□営業所に同じ㎡

4□営業所に同じ㎡

5□営業所に同じ㎡

6□営業所に同じ㎡

様式１
事 業 者 番 号
○年○月○日

愛知運輸支局長 殿住

所 愛知県○○市○○町○○丁目○○番地

事業者名 愛知 太郎
代表者名
電話番号 ○○○-○○○○-○○○○
運賃料金設定届出書
貨 物 自 動 車運 送事業 報告 規則第２条の ２に 基づき、運賃及び料金を設 定し たの で、下記のとおり提出します。
記
１．氏名又名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
氏名又は名称 愛知 太郎
住所 愛知県○○市○○町○○丁目○○番地
代 表 者 名 ○○○-○○○○-○○○○
２．事業の種別 （一般貨物自動車運送事業、特定貨物自動車運送事業又は貨物軽自動車運送事業の別）
貨物軽自動車運送事業

顧客に提示する運賃料金をあらかじめ定めてください。
特定の運送会社との契約に限る運送の場合は、その契約運賃額を記入して下さい。一般の顧客に提示する運賃料金表をあ３．設定した運賃及び料金を適用する運行系統又は地域
らかじめ作成している場合は、「別添のとおり」と記載し、この書面と一緒に提出して下さい。
全国
４．設定した運賃及び料金の種類（積合、貸切又は引越等の別）、額及び適用方法
種
類
運賃及び料金の額
適 用 方 法５．実施年月日
令和 ○年○月

時間制運賃 /距離制運賃 / メール便運賃 など
１時間まで○○円・・・/○○キロまで○○円・・・/１通につき○○円 ・・・/○○運送との契約に限る○日より実施