別記 1（事業者認定申請書の様式）

事業者認定申請書(事業者認定申請書(新規)新規)
令和

鹿児島県林材協会連合会年月日

殿
（申請者）
所

在名

地:
称:

代表者の氏名:㊞貴連合会の認定を得て木材・木製品の合法性等の証明及び間伐材等の証明を行いたいので、合法性等の証明及び間伐材等の証明に係る事業者認定実施要領
に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
1

創業年、従業員数2取り扱う木材・木製品の主要品目、年間取扱数量

3

事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置情況 ：（別紙のとおり）4

分別管理及び書類管理の方針：（別紙のとおり）5

その他（注）：（別紙のとおり）

注：その他には、資格（ISO、JAS 等）を持っていれば記入して下さい。

：（別紙のとおり）

（別表）
（新規用）
１．

創業年・従業員数
創 業 年 月 日
現在の従業員数

２．取扱実績
木材・木製品の主要品目取扱

実

年 間 取 扱 量績ｍ３

３．事業所の敷地・建物及び施設（土場・倉庫等）の面積及び配置状況（事務所等の全体の平面図又は青写真などの写し面

積

事業所の敷地㎡

建物㎡

土場㎡

倉庫

㎡

４．分別管理及び書類管理の方針
分別管理の具体的方針

書類管理の具体的方針

５．分別管理責任者
氏

名

勤 務 年 数６．その他（資格 ISO／JAS 等の確認状況 取得している場合記入して下さい）

(製材業)
分別管理及び書類管理方針書
企業名令和

年 月日作成本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、原木及び当該原木を原料として製造する製材品の取扱に当たって適用する。
（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 原木の入荷に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 原木の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製材加工に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように加工する。
・ 製材品の保管に当たっては、証明材あるいは間伐材を原料として製造した製材品と、非証明材を原料として製造した製材品が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製材品の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る原木消費量及び製品出荷量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

(素材生産業)
分別管理及び書類管理方針書
企業名
令和年 月日作成

本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、原木及び素材生産により搬出する原木の取扱に当たって適用する。
（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 原木の生産に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 原木の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 原木の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る原木消費量及び原木生産量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

(販売業・市場)(製品のみ販売)
分別管理及び書類管理方針書
企業名令和年 月日作成

本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）
」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、製材品の取扱に当たって適用する。

（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 製品の入荷に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 製品の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製品の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る製品入荷量及び製品出荷量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

(販売業・市場)(原木のみ販売)
分別管理及び書類管理方針書
企業名
令和年 月日作成

本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、原木の取扱に当たって適用する。

（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 原木の入荷に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 原木の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 原木の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る原木消費量及び原木出荷量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

(チップ業)
分別管理及び書類管理方針書
企業名
令和年 月日作成

本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）
」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、原木及び当該原木を原料として製造するチップの取扱に当たって適用する。
（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 原木の入荷に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 原木の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製材(チップ)の加工に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように加工する。
・ 製材(チップ)の保管に当たっては、証明材あるいは間伐材を原料として製造した製材品と、非証明材を原料として製造した製材品が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製材(チップ)の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る原木消費量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

(プレカット・建具・木工業)
分別管理及び書類管理方針書
企業名
令和年 月日作成

本方針書は、鹿児島県林材協会連合会が作成した「違法伐採対策に関する自主的行動規範（平成 18 年 7 月 31 日制定）」及び「間伐材チップ確認に関する自主的行動規範（平成 21 年 10 月 13 日制定）を受け、合法性・持続可能性の証明された木材・木材製品及び間伐材の供給に当たって必要となる分別管理及び書類管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、において、加工する製材品の取扱に当たって適用する。

（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、を分別管理者として定める。

・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 製材品の入荷に当たっては、証明書等により証明材であるか、間伐材であるか、非証明材であるかを確認する
・ 製材品の保管に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 製品の二次加工に当たっては、証明材と、間伐材と、非証明材が混合しないように加工する。
・ 加工品(二次加工)の保管に当たっては、証明材あるいは間伐材を原料として製造した製材品と、非証明材を原料として製造した製材品が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ 加工品(二次加工)の出荷に当たっては、証明材あるいは間伐材であることを確認の上、証明書を添付する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、証明材及び非証明材に係る製品入荷量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、5 年間整理保存する。

誓
令和年

月

約書

日付けをもって提出いたしました事業所

認定申請書の内容に相違して、問題が生じた場合は、申請者において対処することを誓約します。

令和年月日(一社)鹿児島県林材協会連合会
会 長

柴 立 鉄 彦 様

住所
企業名
代表者名

印