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肝機能障害を契機に診断された全身性原発性アミロイドーシスの一例
消化器内科

鍋島紀滋，玉置美賀子，山賀内科

土江宏明，守上病理診断科

京極方久佳樹，堀田雄一，田中淳也

剛，水野雅博

症例は66歳女性で，当院初診の４年ぐらい前から徐々に肝機能が悪化し，当院を紹介された．AST39I
U/L，ALT51IU/L，LDH226IU/L，ALP730IU/L，γGTP
425IU/Lと胆道系優位の肝機能障害を認めた．原因が不明であり，２カ月後に再検したところ悪化していたため，肝生検を行った．肝生検標本では，ほとんどのグリソン鞘が均一なヒアリン様物質で占拠されており，胆管，血管がほとんど確認できない状態であった．このヒアリン様物質は，コンゴレッド染色で橙赤色に染まり，アミロイドーシスと診断された．さらに各種アミロイド蛋白の特異抗体による染色で，AL（κ）型アミロイドーシスと診断された．
keywords：肝機能障害，アミロイドーシス，肝生検雑音はなく，肝脾は触知しなかった．皮疹，浮１．は じ め に腫も認めなかった．

アミロイドーシスは特異な蛋白であるアミロ

初診時検査所見：AST39I
U/L，ALT51IU/L，イド物質が全身に沈着する疾患である．沈着のLDH226I
U/L，ALP730I
U/L，γGTP 425

部位によって，心臓，腎臓，肝臓，消化管，神IU/Lと胆道系優位の肝機能障害を認めた．

経などに関連するさまざまな症状が出現するが，４WBC4610/ ，Hb14.
6g/dL，Plt2
1.
2×10/

初発症状は全身倦怠感，体重減少などの非特異的な症状であることが多い ．きわめてまれなBi
l0.
7㎎/dL，TP5.
2g/dL，Alb3.
3g/dL，
，TChE424I
U/L，Cre0.
61㎎/dL，Ca9.
2㎎/dL，疾患であることもあって，早期に診断されるこP3.
7㎎/dLで，HBs抗原，HCV抗体はともにとは少ない．今回われわれは，自覚症状がなく，陰性であった．腹部超音波検査では異常なかっ

肝機能障害のみで受診した患者で，精査の結果，た．抗ミトコンドリア抗体は M2も含めて陰性，原発性アミロイドーシスと診断できた症例を経抗核抗体は＜40倍，IgG，IgM はそれぞれ229験した．

㎎/dL，８㎎/dLと低値であった．甲状腺機能１）２．症もほぼ正常であった．

例

経過：２カ月後に再検したところ，AST67I
U

症例：66歳女性．

/L， ALT78I
U/L， ALP839I
U/L， γGTP

既往歴：高コレステロール血症があったが，内508IU/Lと悪化していたため，抗ミトコンド

服薬は服用していない．

リア抗体陰性の原発性胆汁性肝硬変の可能性を

家族歴：特になし．

考えて，肝生検を行った．肝生検標本では，ほ現病歴：当院初診の４年ぐらい前から徐々に肝とんどのグリソン鞘が均一なヒアリン様物質で機能が悪化し，当院を紹介された．内服薬はな占拠されており，胆管，血管がほとんど確認でく，アルコールやサプリメントも飲んでいない．

きない状態であった（図１）．このヒアリン様初診時現症：身長155㎝，体重49㎏，BMI20.
4，

物質は，コンゴレッド染色で特徴的な橙赤色に血圧126/64㎜Hg，脈拍87/分，体温36.
5℃，心染まり，偏光顕微鏡で黄緑色の複屈折光を放っ

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図１．肝生検標本（HematoxylinEosin染色，Congored染色）

ほとんどのグリソン鞘が均一なヒアリン様物質で占拠されており，このヒアリン様物質は Congor
ed染色で特徴的な橙赤色に染まっていた．

図２．各種アミロイド蛋白の特異抗体による染色AL(κ)
陽性，AL(λ)
陰性，AA陰性，ATTR陰性であった．

たことから，アミロイドーシスと診断された．

（正常0.
248～1.
804） と著明に上昇しており，さらに各種アミロイド蛋白の特異抗体による染AL（κ）型アミロイドーシスの診断に合致し色で，AL(κ)
陽性，AL(λ)
陰性，AA 陰性，ていた．

ATTR陰性であり，AL（κ）型アミロイドー
シスと診断された（図２）．

アミロイド蛋白の他の臓器への沈着と臓器障害について評価するための検査も行った．腹部

肝生検による診断後に，免疫学的検査を実施

造影CTで肝実質は均一であり，通常のdensityした．尿検査で，蛋白は（3＋）と陽性であっであった．肝腫大も認めなかったが，肝門部，た が ， 蛋 白 分 画 に M 蛋 白 は 認 め ず ， Bence

腹腔動脈周囲に low densityの軟部組織陰影Jones蛋白も陰性であった．血清蛋白分画，免が広がっていた（図３）．単純 MRIでも肝内疫電気泳導検査でも M 蛋白は認めなかった．の信号変化は認めなかったが，肝門部の軟部組

しかし， IgG遊離 L鎖は， κ鎖が50.
20㎎/L

織は確認され，T1強調像で low intensity，T2（正常2.
42～18.
92）と増加し，κ/λ比も22.
410

強調像で軽度の high intensityを呈していた．
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り産生されるモノクロナール免疫グロブリン（M蛋白）に由来するものを免疫原性アミロイ
ドーシスと呼ぶ． 通常は免疫グロブリン軽鎖（L鎖）に由来し，ALアミロイドーシスと呼ばれる．そして，多発性骨髄腫や原発性マクログロブリン血症などの基礎疾患を伴わない場合に原発性アミロイドーシスと呼ぶ．有病率は他のアミロイドーシスをあわせても100万人あたり6.
1人と推定されるまれな疾患である１）． 初発
症状は，全身倦怠感，体重減少，頑固な下痢，低血圧，手足のしびれなどで，特異的な症状に乏しい．本症例も自覚症状はなかった．進行す
図３．腹部造影 CT

肝門部，腹腔動脈周囲に low dens
ityの軟部組織陰影が広がっている（円で囲まれた部位）．

ると，障害される臓器により，さまざま症状，検査異常が出現する．すなわち，貧血，心電図異常，心肥大，蛋白尿，肝腫大，脾腫，巨舌，後腹膜へのアミロイド蛋白の沈着をみているも皮膚結節などであり，このような多彩な臨床所のと考えた．上部内視鏡検査で，胃および十二見を呈した場合には本症の可能性を思いつくこ

指腸粘膜に異常はなかったが，生検で粘膜下へとが重要とされている．のアミロイド沈着が確認された．心電図では，肝臓は比較的アミロイド蛋白の沈着しやすい

Ⅱ，Ⅲ，aVF 誘導での T波逆転と，V１～３誘臓器とされている．肝腫大を呈することが多く，導での QSパターンを呈し，心エコーで左室のALP単独の上昇が特徴的とされる１）． Mayo

壁肥厚を認めた．骨髄穿刺検査では，骨髄腫細Clinicの77例の検討２）で，肝内の沈着部位は類胞は認めなかった．なお，大腸内視鏡検査は本洞のみが66％，グリソン鞘のみが13％，両者と人の同意が得られず，行わなかった．

もが21％であるが，本症例ではグリソン鞘のみ

これらの検査から，肝臓，胃，十二指腸以外に認めた．肝生検は，この Mayo Clinicからに，後腹膜，腎臓，心臓へのアミロイド蛋白のの報告で，98例中４例に腹腔内出血を認めたこ沈着も疑われ，原発性全身性アミロイドーシスとから，わが国のアミロイドーシスガイドライ（ALκ型）と診断した．原発性アミロイドーシ

ンでは避けるべき検査とされている．ただし，スは，アミロイド蛋白を産生する異常形質細胞

この報告では４例の出血例のうち２例に輸血をに対して治療を行うものであり，骨髄腫に準じ必要としたが，死亡例はなかった．また現在はて行う．現在の標準的な治療レジメンは，メル生検針が，以前よりは細く，鋭利になっており，ファラン＋デキサメタゾン併用療法とされ，症危険性が低下している可能性もある．本症例で例によっては自家末梢血幹細胞移植も行われも，肝生検の前にアミロイドーシスの可能性がる ．患者に，今後の治療について説明したと念頭にあれば，胃生検，直腸生検を選択するべころ，アミロイドーシス専門医による治療を希きであったかもしれない．ただし，その場合は，望されたので，診療ガイドライン に掲載されアミロイドーシスと診断できても肝臓への沈着ている近隣の専門医療施設（血液内科）を紹介は証明できない．実際，本症例のように肝腫大し，転院となった．

がなく，肝機能障害のみを呈する症例に対して，

１）

１）

３．考

常にアミロイドーシスを念頭において，胃生検，察直腸生検を先行させるのは，その疾患頻度からアミロイドーシスのなかで，異常形質細胞よ三菱京都病院医学総合雑誌

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考えて現実的ではないかもしれない．過去にも，

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肝生検でアミロイドーシスの診断に至った例は研究班 編．アミロイドーシス診療ガイドラ

多く報告されており

イン2010．［引用，原因不明の肝機能障３～５）

20160721］．

害の診断において肝生検は有用な検査であると

http://amyloi
d1.
umi
n.
ne.
jp/guideli
ne言える．

2010.
pdf４.結２）Par
kMA，MuellerPS，KyleRA,etal.
：

語

Pri
mar
y(AL)hepaticamyloidosis:clini
cal

肝生検により早期に診断できた原発性全身性featuresandnat
uralhistor
yin98patients．

アミロイドーシスの一例を報告した．原因不明

Medicine(Baltimore)82(5)：291298，200
3．の肝機能障害の診断において，アミロイドーシ

３）山岸由幸，森朱夏，松本道長 他：急速にスも念頭におく必要があると考えた．
謝辞

進行し肝不全を呈した原発性アミロイドーシスの１例．肝臓 47(1)：2229，2006．
４）蔭地啓市，高橋祥一，桑原隆泰 他：MDex

各種アミロイド蛋白の特異抗体による染色を(melphal
andexamethasone)療法が奏功した

実施していただいた山口大学医学部附属病院病

肝アミロイドーシスの１例． 肝臓 49(12)：

理診断科の星井嘉信先生に深謝いたします．

581588，2008．

文献１）厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克５）岩室雅也，詫間義隆，高橋秀明 他：AL型 肝 ア ミ ロ イ ド ー シ ス の １ 例 ． Modern
Physician 28(10)：15511555，2008．

服研究事業 アミロイドーシスに関する調査

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