介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年４月３日
平成 ２ ４年 １２月 ９日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（京 都市 柊野 特別養 護老 人ホー ム）様に つき ま しては 、第 三者評 価結 果に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

1)利 用 者 ・ 家 族 の 意 向 の 把 握「入 居前の 生活を 大切に します 」と いう理 念 に基づき 入所時に生 活歴 を聴 き取 る様 式を 家族 に渡 して 生活 歴 等を 確認 しケアに 活か す取 り組 みを 行わ れ、 実際 にピ アノ を 持ち 込ん でいる利 用者 もお られ まし た。 また 、八 割の 家族 が サー ビス 担当
者会 議に 出席 され るな ど意 向確 認の 場を 設け て おら れ、 様々な場面で 利用者・家族の 意向の 把握を 工夫し て 丁寧に実 施し、利用 者・ 家族 の気 持ち に寄 り添 った ケア を実 践 され てい ることが窺えました。
2)施 設 全 体 の 一 貫 し た 課 題 設 定
施設全 体の事 業計画 をもと に、各ユニ ット、認知症・介 護記録・ 排泄 等各 研究 班の 目標 及び 計画 をそ れぞ れ 設定 し、 また職員 の個 人目 標も 事業 目標 に沿 って 設定 し、 実 践し 振り 返りを行 われ てい ます 。こ のこ とに より 、各 担当 者 や個 々の 職員が施 設の 方向 性を 理解 ・共 有す るこ とが でき 、 施設 や法 人の組織力を高める上で大変有効な取り組みであると思います。
3)研 修 等 へ の 取 り 組 み法人全 体で研 修計画 を持た れ、各種 勉強会 等 もきめ細 かく実
施さ れて いま すが 、更 に施 設で も独 自に 様々 に 工夫 して 具体的な 取り 組み を行 われ てい ます 。今 年度 夜間 の 誤嚥 事故 対応の訓 練を 実施 され るな ど、 年一 回事 故や 緊急 時 を想 定し た実
践的 な勉 強会 を実 施さ れて いま す。 特に 職員 の 少な い時 間帯での 緊急 を要 する 的確 な対 応や 職員 連携 は、 実 践的 な訓 練によっ て確 実に でき るも のと 思わ れ大 変有 効な 取 り組 みと 思います 。更 に様 々な 介護 現場 で発 生の 予想 され る 事故 類型 について 、年 間計 画を 立て て繰 り返 し実 施す るこ と で事 故・ 緊急時に一層有効な対応を期待できるのではないでしょうか。

介護サービス第三者評価事業

1)記 録 類 の 工 夫
アセスメント様式や利用者のＡＤＬ表を施設独自に工夫され、また適宜センター方式を用いるなど、利用者情報をはじめ様々に記録類を工夫し有効に情報共有されていましたが、手書きを主体とし、せっかく導入されているパソコン・システムは使い勝手が悪いとのことで活用されていませんでした。職員の記録への負担感を軽減するためにも効率的に記録できる方法を検討されてはいかがでしょうか。
特に改善が2)居 住 環 境 の 改 善
居住ス ペース に面し た汚物 処理室 は、簡単 な 目隠しで 囲う配望まれる点と慮はなされていましたが、周辺に置かれた介護用物品は居住性を損ねているように思われました。またトイレの戸が開い
その理由(※)ている所など若干臭気を感じる所がありました。
3)プ ラ イ バ シ ー 研 修 の 工 夫
プライ バシー 保護に 関する 研修は、権利擁 護 に関する マニュアルで年一回実施されていますが、プライバシーは利用者自身がどんな時に侵害されたと感じるか、極めて主観的な利益であることを考えると、ただ知識として理解するだけではなく、例えば利用者の立場に立ってプライバシーを実感できるような実際的な研修を検討されてはいかがでしょうか。
1)記 録 類 の 工 夫
施設で工夫された記録様式類は更に工夫を加えてより充実したものにする一方で、それ以外の連絡・報告、情報伝達の類の記録は、全体の業務を見直し、業務の流れの中でパソコン入力の方法をルール化したり、必要であればパソコン・システムそのものを施設の実態に合ったものへの変更を検討するなど、システムを活用して記録の省力化を工夫されてはいかがでしょうか。そのことにより、業務の省力化や職員の負担感の軽減に繋がることと思われます。
2)居 住 環 境 の 改 善
施設全体を居住環境という観点から再点検されてはいかがでしょうか。汚物処理室の周辺の介護用物品は簡単な戸の閉まる棚を設置するなどして容易に人の手に触れないよう工夫具体的なアドバイス
すれば衛生面でも居住環境からもずいぶん改善されるのではないでしょうか。臭気対策はこれまで施設でも課題とされ様々に取り組んでこられたとのことでした。更に工夫を重ねて施設環境に合った臭気対策を講じられることを期待致します。
3)プ ラ イ バ シ ー 研 修 の 工 夫
より利用者に近いところで行われる密着度の高い施設ケア
では、フ ロアや居 室で一 日過ご す利用 者体験 や ロールプ レイ、ケースス タディ など、利 用者の 立場で 施設環 境 を理解し たり、職員や他の利用者との関わりを実体験する中でどんな場面でプライバシーは侵害されたと感じるのか、具体的に意識できるような研修を工夫して実施してみられてはいかがでしょうか。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670100037

事業所名

京都市柊野特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、居宅介護支援、通所介護、介護予防通所介護、訪問介護、介護予防訪問介護

2012年12月26日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理AA念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)入居前の生活を尊重する理念に基づき、入所前の聴き取りで生活歴等を確認し、実際にピアノを持ってこられている入居者もおられる等、生活の継続の実践を行われています。2）法
人レベルの事業所長会議、特養レベルの各室会議、ユニット会議等で組織的な意思決定を行われています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAAA3）法人全体で地域展開等２，３年後を見据えた中長期計画を検討し、特養では、前年度の振り返り及び利用者アンケート結果等を事業計画に反映されています。4）各ユニット、認知症、記録、排泄等の研究班でもそれぞれ目標を設定し６ヶ月毎に振り返りを行われています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA5）遵守すべき法令等はマニュアル類に盛り込み介護室内に設置し、法令遵守・権利擁護マ
ニュアルに基づき年一回勉強会を行われています。6）人事考課により年一回職員面談を行い、その機会に勤務状況、人間関係等様々な事柄を聴き取られています。7）マニュアルに報告体制を明記し、緊急時には携帯電話やメールにて指示を受けられています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8AＡAＡAＡ8）介護福祉士、介護支援専門員受験に、法人で、また施設でも年間で計画的に勉強会を実施し資格取得支援を行われています。9）課題別、階層別の研修の年間計画を作成し実施し、またプリセプター制を導入し職員育成に努められています。10）実習指導マニュアルに実習受入の基本姿勢を盛り込み、各種実習を受け入れられています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAＡ
労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12B
Ｂ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11）子育てでフルタイム勤務困難な職員に固定時間で勤務表を組むなど配慮されています。
12）組織内で階層的にスーパーバイスできる体制をとられていますが、外部の対人援助の専（評価機関コメント）
門職の確保はできてないとのことでした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AＡAＡ

13）法人全体で年一回地域住民が参加される「福祉フェア」を開催し、地域の町内会連合会、社会福祉協議会が主催される催しにも参加されています。14）地域の「すこやか学級」の介護予防の指導に職員を派遣し、また「福祉フェア」でも介護相談のコーナーを設けられています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AＡ15）見学者希望者には随時対応し、パンフレットで事業所概要を説明されています。

(2)利用契約内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AＡ16）サービス開始時に、重要事項説明書によりサービス内容を、本人・代理人に説明し、必要であればサービス開始後にも説明されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18A
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAＡ意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等20AＡる。の見直し
17）居宅介護支援事業所からの意見も入れて在宅復帰の可能性も盛り込んだ施設独自の書式によりアセスメントを実施されています。18）サービス担当者会議は、家族の都合に合わせ（評価機関コメント）て開き、８割くらいの家族が出席されています。支障なければ本人も出席されます。19）サー
ビス担当者会議は、各専門職が出席し、医師にも意見照会されています。20）一年に一回のアセスメント、半年に一回のモニタリングを実施されています。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AＡ21）ケースにより嘱託医と入所前の主治医との情報交換が行われ、また成年後見制度利用について地域包括支援センターと連携を取られています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AＡ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AＡり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25AＡを行っている。の情報交換
22）業務マニュアルは法人全体で年一回、また必要時に見直しを行い、また法人のものをもとに事業所独自のマニュアルも作成されています。23）記録類の取扱いはマニュアル等で（評価機関コメント）ルールを定められています。24）介護日誌等により情報共有されています。パソコンシステムの活用も工夫されてはいかがでしょうか。25）希望される家族にはメールで利用者の状況等を報告されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AＡAＡ26）感染症マニュアルは年一回見直しを行い、感染予防・対応の勉強会を年間複数回実施されています。27）居室は職員により、共有部分は女性会のボランティアにより清掃を行われています。汚物処理室周りの物品の設置は検討の余地がある様に思われました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

AＡA

Ａ

28）年2回所定の消防訓練を実施し、地域の防災訓練に参加されています。年一回事故・緊急時対応の実践的な訓練を実施されています。29）年一回事故分析を行い、重大・頻発する事故に関しては随時分析し職員に周知されています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AＡ

A

Ａ

A

Ａ

30）年一回権利擁護に関する勉強会を実施し、職員に対する業務に関するアンケートにより業務の振り返りを行われています。31）権利擁護に関するマニュアルによりプライバシーの勉強会を年一回実施されています。32）京都市の入所指針に加えて事業所独自の指針により、点数化を行い公正に優先順位を決定されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AＡ

AＡ

AＡ

33）年一回利用者・家族それぞれのアンケート調査を実施しサービス改善に繋げられています。34）要望等に対しては「要望受付書」により要望の内容と対応をファイルし受付窓口に置かれています。35）傾聴ボランティアを受入れ、利用者の意見・要望等確認されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AＡ

AＡ

AＡ

36）利用者アンケートを実施しリーダー会議の中で検討されています。37）法人全体の事業所
長会議、施設の各室会議、全体会議など様々な会議で課題を検討されています。38）第三者評価の自己評価や、毎年の事業計画の評価で自己評価を行われています。