別記

第１号様式（第４条関係）

工

事

成

績

採

点

表
平成
◯◯部◯◯◯◯課

工事番号
受注者名
考
項

目

１.施工体制２.施工状況

平成28年度 第○○号
商号又は名称
査

項

目

氏名
a
+1.0
+3.0
+4.0
+4.0
+5.0
+2.0
+4.0
+5.0

細
別
Ⅰ.施工体制一般
Ⅱ.配置技術者
Ⅰ.施 工 管 理
Ⅱ.工 程 管 理
Ⅲ.安 全 対 策
Ⅳ.対 外 関 係
Ⅰ.出 来 形Ⅱ.品質
Ⅲ.出 来 ば え

３.出 来 形及 び
出来ばえ
Ⅰ.施工条件等への対応 ※２
４.工事特性Ⅰ.創 意 工 夫 ※３
５.創意工夫
６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等
加減点合計（1+2+3+4+5+6）
評定点（65±加減点合計）※１①
評定点計

７.法令遵守等
評定点合計
８．総合評価
技術提案

※７
※８

工事名

市道○○線道路改良工事
工期
監 督 員
◯◯ ◯◯
氏名
b
c
d
e
a
+0.5
0
-5.0
-10
+1.5
0
-5.0
-10
+2.0
0
-5.0
-10
+2.0
0
-5.0
-10
+2.0
+2.5
0
-5.0
-10
+3.0
+1.0
0
-2.5 -5.0+2.00-2.5 -5.0+2.5
0-2.5 -5.0※９a'

28 年 4 月 5 日
総括・主任監督員
◯◯ ◯◯
b
b'
c

81

※１
※２
※３
※４
※５
※６
※７
※８
※９

見

d

契約金額（最終）10,800,000 円
平成 28 年 10 月 5 日
完成年月日
検査員(出来形・中間) 平均
氏名
氏名
e
a
a'
b
b'
c
d
e
a

0
0

-7.5
-7.5

9 月

8 日

作 成

平成

a'

28 年 9 月 5 日
検査員(完成)
◯◯ ◯◯
b
b'
c
d

e

+2.5

0

-7.5

-15

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

-15
-15
+10
+15
+5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

0

0
+10
+7.5 +5.0 +2.5
0
21.0
点
12.5
点
86.0
点
②
77.5
点
③
点×0.4+②点○出来形部分（中間）検査があった場合：(①※但し、③（出来形、中間）が２回以上の場合は平均値（①
86.0 点×0.4+②○出来形部分（中間）検査がなかった場合：
0
点
点○評定点計（80.50 点）－７.法令遵守等（
履行（総括監督員）
所

～

+5
+1.0
+1.5

4.0
7.0

81

技術提案履行確認

平成

28 年

不履行

点
点
④
点×0.2+④

点×0.2+③
77.5

点×0.2+④

11.5
76.5
点×0.2）＝

76.5 点×0.4）＝

0 点）＝

対象外
（検査員）

※5

６５点 ＋ １．～３．の評定（加減点合計） ＋ ４．～６．の評定（加点合計） ＝ 評定点
各評定点（①～④）は少数第１位まで記入する。
工事特性は、当該工事特有の難度の高い条件（構造粒の特殊性、特殊な技術、都市部等の作業環境・社会条件、厳しい自然・地盤条件、長期工事における安全確保等）に対して適切に対応したことを評価する項目である。
評価に際しては、監督員からの報告を受けて総括・主任監督員が評価するものとする。
創意工夫は企業の工夫やノウハウにより特筆すべき評価内容があった場合に評価する項目である。
４．～６．は加点評価のみとする。また、７．法令遵守等は、減点評価のみとする。
所見は必要に応じ記載する。
各考査項目ごとの採点は、監督員は別紙－１①～別紙－１⑦、総括・主任監督員は別紙－２①～別紙－２③、検査者は別紙－３①～別紙－３⑰によるものとし、検査者の評価に先立ち、監督員、総括・主任監督員が記入する。
法令遵守等の評価は、総括・主任監督員が行う。
評定点合計は、四捨五入により整数とする。
総合評価技術提案は、技術提案の履行が確認できない場合は、『不履行』を選択する。

点
点
点80.50 点

80.50 点

別記

第１号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

工

事

成

績

採

点

表

（出来形・中間検査）（１）
平成◯◯部◯◯◯◯課

工事番号
受注者名
考

査

項

目

氏名
a

項
目
１.施工体制細別Ⅰ.施工体制一般
Ⅱ.配置技術者
２.施工状況
Ⅰ.施 工 管 理
Ⅱ.工 程 管 理
Ⅲ.安 全 対 策
Ⅳ.対 外 関 係
３.出 来 形Ⅰ.出 来 形
及 び
Ⅱ.品
質
出来ばえ
Ⅲ.出 来 ば え
４.工事特性Ⅰ.高 度 技 術 力
５.創意工夫
Ⅰ.創 意 工 夫
６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等
加減点合計（2+3）
評価点（65±加減点合計）※１
評定点計

７.法令遵守第評定点合計
８．総合評価
技術提案

※１
※２

工事名

平成28年度 第○○号
商号又は名称

市道○○線道路改良工事
工期
検査員(出来形・中間) 第１回目
0 氏名
a'
b
b'
c
d
e
a

+5

+10
+15
+5

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

※９

６５点 ＋ ２．～３．の評定（加減点合計）
評定点合計は、四捨五入により整数とする。

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

①

※２
技術提案履行確認

0

＝

評定点

②

契約金額（最終）10,800,000 円
平成 28 年 10 月 5 日
完成年月日
検査員(出来形・中間) 第３回目
0 氏名
0 氏名
e
a
a'
b
b'
c
d
e
a

平成 28 年 4 月 5 日～
検査員(出来形・中間) 第２回目
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

c

d

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

年

月

日

作 成

平成
年
月
日
検査員(出来形・中間) 第４回目
0
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4

c

d

e

0

-7.5

-15

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

点
点

別記

第１号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

工

事

成

績

採

点

表

（出来形・中間検査）（２）
平成◯◯部◯◯◯◯課

工事番号
受注者名
考

査

項

目

氏名
a

項
目
１.施工体制細別Ⅰ.施工体制一般
Ⅱ.配置技術者
２.施工状況
Ⅰ.施 工 管 理
Ⅱ.工 程 管 理
Ⅲ.安 全 対 策
Ⅳ.対 外 関 係
３.出 来 形Ⅰ.出 来 形
及 び
Ⅱ.品
質
出来ばえ
Ⅲ.出 来 ば え
４.高度技術Ⅰ.高 度 技 術 力
５.創意工夫
Ⅰ.創 意 工 夫
６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等
加減点合計（1+2+3+4+5+6）
評価点（65±加減点合計）※１
評定点計

７.法令遵守第評定点合計
８．総合評価
技術提案

※１
※２

工事名

平成28年度 第○○号
商号又は名称

市道○○線道路改良工事
工期
検査員(出来形・中間) 第５回目
0 氏名
a'
b
b'
c
d
e
a

+5

+10
+15
+5

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

※９

６５点 ＋ ２．～３．の評定（加減点合計）
評定点合計は、四捨五入により整数とする。

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

①

※２
技術提案履行確認

0

＝

評定点

②

契約金額（最終）10,800,000 円
平成 28 年 10 月 5 日
完成年月日
検査員(出来形・中間) 第７回目
0 氏名
0 氏名
e
a
a'
b
b'
c
d
e
a

平成 28 年 4 月 5 日～
検査員(出来形・中間) 第６回目
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

c

d

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

年

月

日

作 成

平成
年
月
日
検査員(出来形・中間) 第８回目
0
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

c

d

e

0

-7.5

-15

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

点
点

別記

第１号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

工

事

成

績

採

点

表

（出来形・中間検査）（３）
平成◯◯部◯◯◯◯課

工事番号
受注者名
考

査

項

目

氏名
a

項
目
１.施工体制細別Ⅰ.施工体制一般
Ⅱ.配置技術者
２.施工状況
Ⅰ.施 工 管 理
Ⅱ.工 程 管 理
Ⅲ.安 全 対 策
Ⅳ.対 外 関 係
３.出 来 形Ⅰ.出 来 形
及 び
Ⅱ.品
質
出来ばえ
Ⅲ.出 来 ば え
４.高度技術Ⅰ.高 度 技 術 力
５.創意工夫
Ⅰ.創 意 工 夫
６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等
加減点合計（1+2+3+4+5+6）
評価点（65±加減点合計）※１
評定点計

７.法令遵守第評定点合計
８．総合評価
技術提案

※１
※２

工事名

平成28年度 第○○号
商号又は名称

市道○○線道路改良工事
工期
検査員(出来形・中間) 第９回目
0 氏名
a'
b
b'
c
d
e
a

+5

+10
+15
+5

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

※９

６５点 ＋ ２．～３．の評定（加減点合計）
評定点合計は、四捨五入により整数とする。

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

①

※２
技術提案履行確認

0

＝

評定点

②

契約金額（最終）10,800,000 円
平成 28 年 10 月 5 日
完成年月日
検査員(出来形・中間) 第１１回目
0 氏名
0 氏名
e
a
a'
b
b'
c
d
e
a

平成 28 年 4 月 5 日～
検査員(出来形・中間) 第１０回目
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

c

d

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

0

-7.5

-15

+5

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

+10
+15
+5

点
点

③

年

月

日

作 成

平成
年
月
日
検査員(出来形・中間) 第１２回目
0
a'

b

b'

+2.5

+7.5
+12

+5.0
+7.5
+2.5

+2.5
+4.0

c

d

e

0

-7.5

-15

0
0
0

-10
-12.5
-5

-20
-25

点
点

第２号様式（第４条関係）

細目別評定点採点表
項目
１．施工体制２．施工状況

細別
Ⅰ.施工体制一般①監督員（

0.5 ）×0.4+2.89＝
3.09 点

3.09
3.29

93.9%

Ⅱ.配置技術者（

0.0 ）×0.4+2.89＝
2.89 点

2.89
4.09

70.6%

Ⅰ.施工管理（2.0 ）×0.4+2.89＝
3.69 点

10.19
12.99

78.4%

Ⅱ.工程管理（4.0 ）×0.4+2.89＝ （4.49 点1.0 ）×0.2+3.25＝
3.45 点

7.94
8.14

97.5%

Ⅲ.安全対策（5.0 ）×0.4+2.89＝ （4.89 点0.0 ）×0.2+3.25＝
3.25 点

8.14
8.74

93.1%

Ⅳ.対外関係（0.0 ）×0.4+2.89＝
2.89 点

2.89
3.69

78.3%

（

0.0 ）×0.4+2.89＝
2.89 点（）×0.2+3.25＝ （点5.0 ）×0.4+6.5＝
8.50 点

11.39
14.99

76.0%

（

2.5 ）×0.4+2.89＝
3.89 点（）×0.2+3.25＝ （点4.0 ）×0.4+6.5＝
8.10 点

11.99
17.39

68.9%

（

）×0.2+3.25＝ （点2.5 ）×0.4+6.5＝
7.50 点

7.50
8.50

88.2%

4.05
7.25

55.9%

5.69
5.69

100.0%

4.75
5.25

90.5%

３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形
Ⅱ.品質②総括・主任監督員③検査員(出来形・中間)（

Ⅲ.出来ばえ４．工事特性Ⅰ.施工条件等への対応

５．創意工夫

Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度（（

平均④検査員(完成)）×0.2+3.25＝ （点0.0 ）×0.4+6.5＝
6.50 点4.0 ）×0.2+3.25＝
4.05 点7.0 ）×0.4+2.89＝
5.69 点

７．法令遵守等（

7.5 ）×0.2+3.25＝
4.75 点（0.0 ）×1.0＝

細目別評定点 得点割合

0 点
加減点

21.0

※

出来形部分（中間）検査があった場合
出来形部分（中間）検査がなかった場合※

得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

12.5

11.5

（①＋②＋③＋④）＝細目別評定点（出来形、中間が２回以上の場合は③は平均とする）（①＋②＋④）＝細目別評定点

80.50
100.01

第２号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

出来形・中間検査の細目別評定点採点表（１）項目
１．施工体制細別
Ⅰ.施工体制一般③検査員(出来形・中間)第１回③検査員(出来形・中間)第２回③検査員(出来形・中間)第３回③検査員(出来形・中間)第４回細目別評定点 得点割合

Ⅱ.配置技術者
２．施工状況

Ⅰ.施工管理（）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点

4.25 #VALUE!

Ⅱ.工程管理Ⅲ.安全対策Ⅳ.対外関係３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形

４．工事特性（

Ⅱ.品質（

Ⅲ.出来映え（５．創意工夫Ⅰ.施工条件等への対応
Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度

5.25 #VALUE!
6.25 #VALUE!
4.25 #VALUE!

７．法令遵守等
加減点※

得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

0.00
20.00

第２号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

出来形・中間検査の細目別評定点採点表（２）項目
１．施工体制細別
Ⅰ.施工体制一般③検査員(出来形・中間)第５回③検査員(出来形・中間)第６回③検査員(出来形・中間)第７回③検査員(出来形・中間)第８回細目別評定点 得点割合

Ⅱ.配置技術者
２．施工状況

Ⅰ.施工管理（）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点

4.25

Ⅱ.工程管理Ⅲ.安全対策Ⅳ.対外関係３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形

４．工事特性（

Ⅱ.品質（

Ⅲ.出来映え（５．創意工夫Ⅰ.施工条件等への対応
Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度

5.25
6.25
4.25

７．法令遵守等
加減点
20.00

※

得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

第２号様式（第４条関係）（出来形、中間用）

出来形・中間検査の細目別評定点採点表（３）項目
１．施工体制細別
Ⅰ.施工体制一般③検査員(出来形・中間)第９回③検査員(出来形・中間)第10回③検査員(出来形・中間)第11回③検査員(出来形・中間)第12回細目別評定点 得点割合

Ⅱ.配置技術者
２．施工状況

Ⅰ.施工管理（）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝ （点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点）×0.2+3.25＝
点

4.25

Ⅱ.工程管理Ⅲ.安全対策Ⅳ.対外関係３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形

４．工事特性（

Ⅱ.品質（

Ⅲ.出来映え（５．創意工夫Ⅰ.施工条件等への対応
Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度

5.25
6.25
4.25

７．法令遵守等
加減点
20.00

※

得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

別記

第１号様式（第４条関係）（指定部分完了検査対応用）

工

事

成

績

採

点

表
平成
◯◯部◯◯◯◯課

工事番号
受注者名
考
項

目

１.施工体制２.施工状況

市道○○線道路改良工事
工期
平成 28 年 4 月 5 日～
監 督 員
総括・主任監督員
氏名
◯◯ ◯◯
氏名
◯◯ ◯◯
指定部分完了検査
完成検査
指定部分完了検査
完成検査
1.00
0.50
3.00
0.00
4.00
2.00
4.00
4.00
2.00
1.00
5.00
5.00
3.00
0.00
2.00
0.00
4.00
4.00
2.50
2.50

平成28年度 第○○号
商号又は名称査項目

細別Ⅰ.施工体制一般
Ⅱ.配置技術者
Ⅰ.施 工 管 理
Ⅱ.工 程 管 理
Ⅲ.安 全 対 策
Ⅳ.対 外 関 係
Ⅰ.出 来 形Ⅱ.品質
Ⅲ.出 来 ば え

工事名

３.出 来 形及 び
出来ばえ
Ⅰ.施工条件等への対応 ※２
４.工事特性6.00
7.00
Ⅰ.創 意 工 夫 ※３
５.創意工夫
６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等
加減点合計（1+2+3+4+5+6）
31.50
25.00
点
評定点（65±加減点合計）※１
96.50
90.00
点
評定点（加重平均)①
指定部分の金額を入力!! 点
評定点計
完成検査(全体)#VALUE!
点
指定部分のみ95.50
点
完成部分のみ80.10
点
７.法令遵守等※７
評定点合計※８#VALUE!
点
８．総合評価技術提案履行確認 ※９
技術提案
（監督員）
所

※１
※２
※３
※４
※５
※６
※７
※８
※９

見

12.00

5.00

0.00

10.00
15.00
2.50

0.00
4.00
2.50

（総括監督員）

8 日

作 成

4.00

7.50
7.50
24.50
12.50
32.50
点
点
点
点
89.50
77.50
97.50
71.50
点
点
点
②
指定部分の金額を入力!! 点
指定部分の金額を入力!! 点③
指定部分の金額を入力!!
指定部分の金額を入力!!
指定部分の金額を入力!!
（①
点×0.4+②
点×0.2+③
点×0.4=
96.5 点×0.4+②
89.5 点×0.2+③
97.5 点×0.4=（①
90.0 点×0.4+②
77.5 点×0.2+③
71.5 点×0.4=（①
0点○評定点計（#VALUE!
点）－７.法令遵守等（
0 点）＝
行

9 月

契約金額（最終）10,800,000 円
指定部分契約金額相当分
0 円
平成 28 年 10 月 5 日
完成年月日
平成 28 年 9 月 5 日
検査員（指定部分）検査員(出来形･中間)平均
検査員(完成)氏名 ◯◯ ◯◯
氏名
氏名 ◯◯ ◯◯
指定部分完了検査
出来形･中間検査
完成検査

点
点

履

28 年

不履行

6.50

点

点
#VALUE! 点
95.50 点
80.10 点#VALUE!

対象外
（検査員）

※5

６５点 ＋ １．～３．の評定（加減点合計） ＋ ４．～６．の評定（加点合計） ＝ 評定点
各評定点（①～③）は少数第２位まで記入する。
工事特性は、当該工事特有の難度の高い条件（構造粒の特殊性、特殊な技術、都市部等の作業環境・社会条件、厳しい自然・地盤条件、長期工事における安全確保等）に対して適切に対応したことを評価する項目である。
評価に際しては、監督員からの報告を受けて総括監督員が評価するものとする。
創意工夫は企業の工夫やノウハウにより特筆すべき評価内容があった場合に評価する項目である。
４．～６．は加点評価のみとする。また、７．法令遵守等は、減点評価のみとする。
所見は必要に応じ記載する。
各考査項目ごとの採点は、監督員は別紙－１①～別紙－１⑦、総括・主任監督員は別紙－２①～別紙－２④、検査員は別紙－３①～別紙－26によるものとし、検査員の評価に先立ち、監督員、総括・主任監督員が記入する。
法令遵守等の評価は、総括・主任監督員が行う。
評定点合計は、四捨五入により整数とする。
総合評価技術提案は、技術提案の履行が確認できない場合は、『不履行』を選択する。

点

第2号様式（第４条関係）（指定部分完了検査対応用）

細目別評定点採点表
項目
１．施工体制２．施工状況

細別
Ⅰ.施工体制一般①監督員(指定部分)((

1.0 ）×0.4+2.89) ((0.5 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
3.09 点

3.09
3.29

93.9%

Ⅱ.配置技術者((

3.0 ）×0.4+2.89) ((0.0 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
2.89 点

2.89
4.09

70.6%

Ⅰ.施工管理((4.0 ）×0.4+2.89) ((2.0 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
3.69 点

10.19
12.99

78.4%

Ⅱ.工程管理((4.0 ）×0.4+2.89) ((4.0 ）×0.4+2.89) ((2.0 ）×0.2+3.25) ((1.0 ）×0.2+3.25)
×b/a=0.00 点×c/a=
4.49 点×b/a=0.00 点×c/a=
3.45 点

7.94
8.14

97.5%

Ⅲ.安全対策((5.0 ）×0.4+2.89) ((5.0 ）×0.4+2.89) ((3.0 ）×0.2+3.25) ((0.0 ）×0.2+3.25)
×b/a=0.00 点×c/a=
4.89 点×b/a=0.00 点×c/a=
3.25 点

8.14
8.74

93.1%

Ⅳ.対外関係((2.0 ）×0.4+2.89) ((0.0 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
2.89 点

2.89
3.69

78.3%

((

4.0 ）×0.4+2.89) ((4.0 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
4.49 点((10.0 ）×0.4+6.5) ((）×0.2+3.25) ((0.0 ）×0.4+6.5)
×b/a=0.00 点
×c/a=
点
×c/a=
6.50 点

10.99
14.99

73.3%

((

2.5 ）×0.4+2.89) ((2.5 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
3.89 点((15.0 ）×0.4+6.5) ((）×0.2+3.25) ((4.0 ）×0.4+6.5)
×b/a=0.00 点
×c/a=
点
×c/a=
8.10 点

11.99
17.39

68.9%

((

2.5 ）×0.4+6.5) ((）×0.2+3.25) ((2.5 ）×0.4+6.5)
×b/a=0.00 点
×c/a=
点
×c/a=
7.50 点

7.50
8.50

88.2%

4.05
7.25

55.9%

5.69
5.69

100.0%

4.75
5.25

90.5%

３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形
Ⅱ.品質②監督員(完成）③総括・主任監督員(指定部分) ④総括・主任監督員(完成) ⑤検査員(指定部分)((

Ⅲ.出来ばえ４．工事特性Ⅰ.施工条件等への対応

５．創意工夫

Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度((((⑥検査員(出来形・中間)

平均⑦検査員(完成)

5.0 ）×0.4+6.5) ((）×0.2+3.25) ((0.0 ）×0.4+6.5)
×b/a=0.00 点
×c/a=
点
×c/a=
6.50 点12.0 ）×0.2+3.25) ((4.0 ）×0.2+3.25)
×b/a=0.00 点×c/a=
4.05 点6.0 ）×0.4+2.89) ((7.0 ）×0.4+2.89)
×b/a=0.00 点×c/a=
5.69 点((7.5 ）×0.2+3.25) ((7.5 ）×0.2+3.25)
×b/a=0.00 点×c/a=4.75 点((0.0 ）×1.0＝((
0.0 ）×1.0＝
0.00 点0.00 点

７．法令遵守等
加減点

31.5

25.0

24.5
0.0
※（①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦）＝細目別評定点（出来形、中間が２回以上の場合は③を平均とする）※※

指定部分完了検査があった場合(指定部分)
指定部分完了検査があった場合(完成分)

×指定部分契約金額相当分(b)/最終契約金額(a)×(最終契約金額－指定部分契約金額相当分(b))(c）/最終契約金額(a)※得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

12.5
0.0

32.5

6.5

細目別評定点 得点割合

80.10
100.01

第2号様式（第４条）（指定部分完了検査対応用）

指定部分完了検査の細目別評定点採点表
項目
１．施工体制２．施工状況

細別
Ⅰ.施工体制一般③監督員(指定部分)

Ⅱ.配置技術者（

Ⅰ.施工管理（Ⅱ.工程管理（Ⅲ.安全対策（Ⅳ.対外関係（３．出来形及び出来ばえ Ⅰ.出来形
Ⅱ.品質

（

（
（

1.0 ）×0.4+2.89＝
3.29 点3.0 ）×0.4+2.89＝
4
4.09 点4.0 ）×0.4+2.89＝
4.49 点4.0 ）×0.4+2.89＝
4.49 点5.0 ）×0.4+2.89＝
4.89 点2.0 ）×0.4+2.89＝
3.69 点4.0 ）×0.4+2.89＝
4.49 点2.5 ）×0.4+2.89＝
3.89 点③総括・主任監督員(指定部分)（（

５．創意工夫Ⅰ.施工条件等への対応（
Ⅰ.創意工夫

６．社会性等Ⅰ.地域への貢献度※

5.0 ）×0.4+6.5＝
8.50 点（10.0 ）×0.4+6.5＝
10.50 点15.0 ）×0.4+6.5＝
12.50 点2.5 ）×0.4+6.5＝
7.50 点（（（12.0 ）×0.2+3.25＝
5.65 点6.0 ）×0.4+2.89＝
5.29 点（

７．法令遵守等
加減点（2.0 ）×0.2+3.25＝
3.65 点3.0 ）×0.2+3.25＝
3.85 点

Ⅲ.出来映え４．工事特性③検査員(指定部分)

31.5

得点割合は、細目評定点の合計に対する得点の割合を百分率で示す。

7.5 ）×0.2+3.25＝
4.75 点（0.0 ）×1.0＝
0.00 点
24.5
0.0

33

細目別評定点 得点割合
3.289
3.29
100.0%
4.089
4.09
100.0%
12.98912.99
100.0%
8.139
8.14
100.0%
8.739
8.74
100.0%
3.689
3.69
100.0%
14.98914.99
100.0%
16.389
17.39
94.2%
7.5
8.5
88.2%
5.65
7.25
77.9%
5.289
5.69
93.0%
4.75
5.25
90.5%

95.50
100.01

第５号様式（第４条関係）「施工プロセス」のチェックリスト
１．工事番号
２．工事名
３．工 期
４．受注者
考 細
確認項目
査
項
目 別

平成28年度 第○○号
市道○○線道路改良工事
平成28年4月5日〜平成28年10月5日
商号又は名称体 体

第３号

一 ○建設業退職金
般 共済制度等備

様式に 着手前

施

工

中

完成時

（チェックの目安） リンク

・事前に監督職員の確認を受け、契約締結後
等の10日以内に登録機関に申請した。

制 制◯◯部◯◯◯◯課◯◯ ◯◯チェック時期（指示事項）
チェックリスト一覧表

現場引渡、施工検査、完成確認等
１ Ⅰ ○工程表
・契約締結後の10日以内に、工程表が提出
施 施された。
（契約後、変更後）
工 工 ○工事カルテ

工事担当 ：
監督員名 ：（契約後、変更後、完成時）・掛金収納書の写しを契約締結後１ヶ月以内に提出した。（契約後、増額変更後）
・「建設業退職金共済制度適用事業主工事現場」の標識が現場に掲示している。
（施工時適宜）・労災保険関係の項目が現場の見やすい場所に掲示している。
（施工時適宜）・建設業退職金共済証紙の配布を受け払い簿等により適切に管理している。
（施工時適宜）○施工体制台帳、・施工体制台帳を現場に備え付け、かつ、同施工体系図

一のものを提出した。
（施工時の当初、変更時）
・施工体制台帳に下請負契約書（写）及び再下請負通知書を添付している。
（施工時の当初、変更時）
・施工体制台帳に、下請負金額を記入している。
（施工時の当初、変更時）
・工事規模に応じた人員、船舶、機械配置の施工となっている。 （施工時の適宜）・施工体系図を現場の工事関係者及び公衆の見やすい場所に掲げている。
（施工時の当初、変更時）

現場引き渡し

施工検査

施工検査

施工検査

施工検査

施工検査

考

（指示事項及びその是正状況等）

考 細
確認項目
査
項
目 別
○施工体制台帳、
施工体系図
（続き）

チェック時期（指示事項）
チェックリスト一覧表

第３号
様式に 着手前（チェックの目安） リンク

・施工体系図に記載のない業者が作業していない。
（施工時適宜）・無許可業者に下請をさせていない。
（施工時適宜）１ Ⅰ・施工体系図に記載されている主任技術者及

施 施び施工計画書に記載されている技術者が本人

工 工

である。

体 体

（施工時の当初、変更時）

・施工体制台帳に記載された一次下請業者の制 制担当工事内容が合致している。(施工時適宜)

一・元請負人がその下請工事の施工に実質的に般関与している。
○建設業許可標識（施工時の当初、変更時）

・建設業許可を受けたことを示す標識を公衆の見やすい場所に設置し、監理技術者を正しく記載している。

Ⅱ ○現場代理人
配置
技
術 ○専門技術者の者
配置／
現 ○作業主任者の
場
選任
代
理
人
・
監
理
○監理技術者
技術 （主任技術者）
者 の専任制・
主任
技
術
者（施工時適宜）・現場代理人は、現場に常駐している。
（施工時適宜）・現場代理人は、監督職員との連絡調整及び対応を書面で行っている。

（施工時適宜）・専門技術者を専任し、配置している。
（施工計画時、施工時適宜）・作業主任者を選任し、配置している。
（施工計画時、施工時適宜）・港湾工事等潜水作業技術者を適正に配置している。

（施工計画時、施工時適宜）・港湾工事等海上起重作業船団長を適正に配置している。（施工計画時、施工時適宜）
・資格者証の内容を確認した。
（着手前）
・現場代理人等通知書による監理技術者、施工体制台帳に記載された監理技術者と監理
技術者証に記載された技術者及び本人が同一
であった。

（着手前）

・現場に常駐していた。
（施工時適宜）・施工計画や工事に係る工程、技術的事項を把握し、主体的に係わっていた。
（施工時、打合せ時）・施工に先立ち、創意工夫又は提案をもって工事を進めている。

（施工時適宜）○現場技術者

・現場技術員との対応が適切である。

○下請負者の把握

・下請負者が八戸市の工事指名競争参加（施工時適宜）（施工時適宜）資格者である場合には、指名停止期間中でない。

（施工時適宜）

備
施

工

中

完成時

考

（指示事項及びその是正状況等）

考 細
確認項目
査
項
目 別
２ Ⅰ ○設計図書の照査
施 施
工 工
状 管
況 理

等

チェック時期（指示事項）
チェックリスト一覧表

第３号
様式に 着手前（チェックの目安） リンク

・契約書第18条第1条第1号から第5号に係わる設計図書の照査を行っている。
（着手前、施工時適宜）・現場との相違事実がある場合、その事実が確認できる資料を書面により提出して確認を受けた。

○施工計画書（着手前、施工事適宜）・施工（変更を含む）に先立ち、提出した。
（着手前、変更時）
・記載内容と現場施工方法と一致している。
（施工時適宜）・記載内容（作業手順書等）と現場施工体制が一致している。

（施工時適宜）・記載内容が、設計図書・現場条件等を反映
している。
○施工管理
・工事材料管理・出来形、
品質管理（着手前、変更時）

・工事材料の資料の整理及び確認がされ、管理している。

（施工時適宜）・品質管理確保のための対策など施工に関する工夫を書面で確認できる。
（施工時適宜）・日常の出来形、品質管理が書面にて確認できる。

・イメージアップ（施工時適宜）・特記仕様書等に定められた事項や独自の取り組み又、地域等により評価されるものがある。

○検査（確認を含む）及び立会い等の調整（施工時適宜）・監督員の立会いにあたって、あらかじめ立
立会い願を提出している。

（施工時適宜）・段階確認の確認時期が適切である。
（施工時適宜）

○支給品
及び貸与品

・引渡しの日から7日以内に、受領書又は借用書を提出した。
（施工時適宜）○建設副産物及び建設廃棄物

・受注者は、産業廃棄物管理票（マニフェスト）により適正に処理されていることを確認し、監督職員に提示した。（施工時適宜）
・再生資源利用計画書及び再生資源利用促進
計画書を所定の様式に基づき作成し、施工計画書に含め提出した。

○指定建設機械類の確認（着手前、施工時適宜）・指定建設機械（排水ガス対策型、低騒音型・低振動型建設機械）を使用している。
（施工時適宜）

備
施

工

中

完成時

考

（指示事項及びその是正状況等）

考 細
確認項目
査
項
目 別
２ Ⅱ ○工程管理

チェック時期（指示事項）
チェックリスト一覧表

様式に 着手前（チェックの目安） リンク
・フォローアップ等を実施し、工程の管理を行っている。

施 工
工 程
状 管
況 理

第３号

（施工時適宜）・現場条件変更への対応、地元調整を積極的に行い、その結果を書類で提出した。
（施工時適宜）・作業員の休日の確保を行った記録が整理されている。

Ⅲ ○安全活動（施工時適宜）・災害防止協議会等を設置し、活動記録があ
る。

安
全
対
策

（施工時適宜）・店社パトロールを実施し、記録がある。
（施工時適宜）・安全教育・訓練等を実施し、記録がある。
（施工時適宜）・安全巡視、ＴＢＭ、ＫＹ等を実施し、記録がある。

（施工時適宜）・新規入場者教育を実施し、記録がある。
（施工時適宜）・過積載防止に取り組んでいる記録がある。
（施工時適宜）・使用機械、船舶、車両等の点検整備等が管理され、記録がある。

（施工時適宜）・重機操作で、誘導員配置や重機と人との行
動範囲の分離措置がなされた点検記録等がある。

（施工時適宜）・山留め、仮締切等の設置後の点検及び管理の記録がある。

（施工時適宜）・足場や支保工の組立完了時や使用中の点検及び管理がチェックリスト等により実施され、記録がある。

（施工時適宜）・保安施設等の整理・設置・管理が的確であり、記録がある。
○安全パトロール
の指摘事項の処理（施工時適宜）・各種安全パトロールでの指摘事項や是正事項について、速やかに改善を図り、かつ関係者に是正報告した記録がある。
（施工時適宜）Ⅳ ○関係機関等
対外
関
係・関係官公庁等の関係機関との折衝及び調整をした記録がある。

（施工時適宜）・地元住民等との施工上必要な交渉、工事の施工に関しての苦情対応を適切に行い、記録がある。

（施工時適宜）・隣接工事又は施工上密接に関連する工事の受注業者と相互に協力を行っている記録がある。

（施工時適宜）

備
施

工

中

完成時

考

（指示事項及びその是正状況等）

第３号様式第４条関係（監督員用）①

工 事 成 績 採 点 の 考 査 項 目 の 考 査 項 目 別 運 用 表[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ（ 監 督 員 ）
ａ
ｂ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
細
別
適切である
ほぼ適切である
他の評価に該当しない
やや不適切である
不適切である
１．施工体制 Ⅰ.施工体制一般「評価対象項目」
施工体制一般に関して、監督職員か評価項目には1「施工プロセス」のチェックリストのうち、施工体制一般について指示事項が無い。
0
施工体制一般に関して、監督職員が 0らの文書による改善指示に従わなかっ文書による改善指示を行った。
「1」を入力1
施工計画書を、工事着手前に提出している。
た。
1
作業分担の範囲を、施工体制台帳及び施工体系図に明確に記載している。
評価できない項目 1
元請が下請の作業成果を検査している。
施工計画書の内容と現場施工方法が一致している。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅには「0」を入力 1
1
緊急指示、災害、事故等が発生した場合の対応が速やかである。
評価対象外は
1
工場制作期間における技術者を適切に配置している。
該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ「-」を入力
機械設備、電気設備等について、製作工場における社内検査体制（規格値の設定や確認方法等）を整えている。
「0」を入力「0」を入力
0
その他
評価値 0
評価値 0
理由：
。
その他が評価出来 ●判断基準
る場合は、必ず
評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
理由を記入する。
評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ.
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
評価数 対象8項目中7項目該当③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（
）
評価値
88%
④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。
判定 b
ａ
ｂ
細
別
適切である
ほぼ適切であるⅡ.配置技術者（現場代理人等） 「評価対象項目」【全体を評価する事項】
評価項目には「施工プロセス」のチェックリストのうち、配置技術者について指示事項が無い。
「1」を入力1
作業主任者を選任し、配置している。
1
専門技術者を専任し、配置している。
評価できない項目 【現場代理人を評価する項目】
現場代理人が、工事全体を把握している。
には「0」を入力 1
1
設計図書と現場との相違があった場合は、監督職員と協議するなどの必要な対応を行っている。
評価対象外は1
監督職員への報告を適時及び的確に行っている。
「-」を入力【管理（主任）技術者を評価する項目】
書類を共通仕様書及び諸基準に基づき適切に作成し、整理している。
1
契約書、設計図書、適用すべき諸基準等を理解し、施工に反映している。
その他が評価出来 0
施工上の課題となる条件（作業環境、気象、地質等）への対応を図っている。
る場合は、必ず下請の施工体制及び施工状況を把握し、技術的な指導を行っている。
理由を記入する。 0
監理（主任）技術者が、明確な根拠に基づいて技術的な判断を行っている。
港湾工事等潜水作業従事者を適正に配置している。
港湾工事等海上起重作業船団長を適正に配置している。
その他
理由：
●判断基準
評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ

評価数 対象8項目中6項目該当
評価値
75%
判定 c

ｃ
他の評価に該当しない

ｄ
やや不適切である
0ｅ
不適切である

配置技術者に関して、監督職員から配置技術者に関して、監督職員が文 0の文書による改善指示に従わなかっ書による改善指示を行った。
た。

上記該当があれば・・・ｄ
該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力評価値 0

上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力
評価値 0。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式第４条関係（監督員用）②（監[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみａ
考 査 項 目細別適切である
２．施工状況 Ⅰ.施工管理

ｂ

ｃ

ｄ

ｅ

ほぼ適切である

他の評価に該当しない

やや不適切である

不適切である督員）「評価対象項目」
評価項目には-「施工プロセス」チェックリストのうち、施工管理について指示事項が無い。

「1」を入力1

施工計画書が、設計図書及び現場条件を反映したものとなっている。

0

施工管理に関して、監督職員が文書による改善指示を行った。

0

施工管理に関して、監督職員からの文書による改善指示に従わなかった。

0

現場条件の変化に対して、適切に対応している。

評価できない項目

1

工事材料の品質に影響がないよう保管している。

には「0」を入力

1

日常の出来形管理を、設計図書及び施工計画書に基づき適時及び的確に行っている。

1

日常の品質管理を、設計図書及び施工計画書に基づき適時及び的確に行っている。

評価対象外は

1

現場内での整理整頓を日常的に行っている。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ「-」を入力1

使用材料の品質証明書等及び写真等を整理している。

「0」を入力「0」を入力0

工事打合せ簿を、不足無く整理している。

1

建設副産物の再利用等への取り組みを適切に行っている。

その他が評価出来1

工事全般において、低騒音型、低振動型、排出ガス対策型の機械及び車両を使用している。

る場合は、必ず-

その他

理由を記入する。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

評価値 0

理由：

評価値 0

。

●判断基準
評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価数 対象10項目中8項目該当
評価値

80%

判定 b
細

別

Ⅱ.工程管理

ａ

ｂ

ｃ

ｄ

ｅ

適切である

ほぼ適切である

他の評価に該当しない

やや不適切である

不適切である「評価対象項目」
評価項目には1「施工プロセス」のチェックリストのうち、工程管理について指示事項が無い。

「1」を入力1

工程に与える要因を的確に把握し、それらを反映した工程表を作成している。

0

工程管理に関して、監督職員が文書による改善指示を行った。

0

工程管理に関して、監督職員からの文書による改善指示に従わなかった。

1

実施工程表の作成及びフォローアップを行っており、適切に工程を管理している。

評価できない項目

1

現場条件の変化への対応が迅速であり、施工の停滞が見られない。

には「0」を入力

1

時間制限や片側交互通行等の各種制約への対応が適切であり、大きな工程の遅れがない。

1

工事の進捗を早めるための取組を行っている。

評価対象外は

1

適切な工程管理を行い、工程の遅れが無い。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ「-」を入力1

休日の確保を行っている。

「0」を入力「0」を入力1

計画工程以外の時間外作業がほとんど無い。

1

その他

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

上記該当があれば・・・ｄ

評価値 0
理由：

上記該当があれば・・・ｅ

評価値 0

。

●判断基準
評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ
評価数 対象10項目中10項目該当
評価値
判定 a

100%

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式[入力方法]
考 査 項 目第４条関係

（監督員用）③（監

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
細別

２．施工状況 Ⅲ.安全対策

ａ

ｂ

ｃ

ｄ

ｅ

適切である

ほぼ適切である

他の評価に該当しない

やや不適切である

不適切である督員）「評価対象項目」
評価項目には1「施工プロセス」チェックリストのうち、安全対策について指示事項が無い。

「1」を入力1

災害防止（工事安全）協議会等を１回／月以上行っている。

0

安全対策に関して、監督職員が文書 0
安全対策に関して、監督職員からの文書による改善指示を行った。
による改善指示に従わなかった。

1

安全教育及び安全訓練等を半日／月以上実施している。

評価できない項目

1

新規入場者教育の内容に、当該工事現場特性を反映している。

には「0」を入力

1

工事期間を通じて、労働災害及び公衆災害が発生しなかった。

1

過積載防止に取り組んでいる。

評価対象外は

1

仮設工の点検及び管理を、チェックリスト等を用いて実施している。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ「-」を入力1

保安施設の設置及び管理を、各種基準及び関係者間の協議に基いて実施している。

「0」を入力「0」を入力1

地下埋設物及び架空線等に関する事故防止対策に取り組んでいる。

-

その他

その他が評価出来る場合は、必ず

上記該当があれば・・・ｄ

評価値 0
理由：

上記該当があれば・・・ｅ

評価値 0

。

●判断基準

理由を記入する。

評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価数 対象9項目中9項目該当
評価値

100%

判定 a
細

別

Ⅳ.対外関係

ａ

ｂ

ｃ

ｄ

ｅ

適切である

ほぼ適切である

他の評価に該当しない

やや不適切である

不適切である「評価対象項目」
評価項目には0「施工プロセス」チェックリストのうち、対外関係について指示事項が無い。

「1」を入力1

関係官公庁などと調整を行い、トラブルの発生が無い。

1

地元との調整を行い、トラブルの発生が無い。

評価できない項目0

第三者からの苦情が無い。若しくは、苦情に対して適切な対応を行っている。

には「0」を入力

1

関連工事との調整を行い、円滑な進捗に取り組んでいる。

1

工事の目的及び内容を、工事看板などにより地域住民や通行者等に分かりやすく周知している。

-

その他

評価対象外は「-」を入力理由：0

対外関係に関して、監督職員が文書 0
対外関係に関して、監督職員からの文書による改善指示を行った。
による改善指示に従わなかった。

上記該当があれば・・・ｄ。

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力「0」を入力●判断基準
評価値（％）が90％以上・・・・・・・・・・ａ
その他が評価出来

評価値（％）が80％以上90％未満・・・・・・ｂ

る場合は、必ず

評価値（％）が80％未満・・・・・・・・・・ｃ

評価値 0

評価値 0

理由を記入する。
評価数 対象6項目中4項目該当
評価値
判定 c

67%

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式第４条関係（監督員用）④（監ｂａ

考 査 項 目
３．出来形及び
出来ばえ

下欄以外の工
事に適用す
る。

Ⅰ.出来形

※当該欄で評価する場合は上のチェックボックスをチェックして下さい。

機械設備工事

評価項目には「1」を入力※上記欄によらず、当該欄で評価する場
合は上のチェックボッ
クスをチェッ
クしてください。

評価できない項目には「0」を入力
評価対象外は「-」を入力出来形の測定が、必要な測定項目について所
出来形の測定が、必要な測定項目について所定の定の測定基準に基づき行われており、測定値
測定基準に基づき行われており、測定値が規格値
が規格値をを満足し、そのバラツキが規格値を満足し、そのバラツキが規格値の概ね８０％以
概ね５０％以内である。
内である。
※ バラツキは主要な工種の出来形管理項目全てを対象に、別紙－４を参照して判断する。

ｃ
1

出来形の測定が、必要な測定項目について所定の測定基準に基づき行われており、測定値が規格値を満足し、ａ、ｂに該当しない。

電気設備工事･
通信設備工事･受変電設備工事※上記欄によらず、当該欄で評価する場
合は上のチェックボッ
クスをチェッ
クしてください。

ｅ

出来形の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職員が文書で改善指示を行った。

契約書第１７条に基づき、監督職員が改造請求を行った。

※上記項目に該当があれば・・・ｄ※上記項目に該当があれば・・・ｅ員）

入力は、該当する項目に「1」(半角)を、該当しない項目はブランクのままとする。

判定 c① 出来高の評定は、工事全般を通じて評定するものとする。
② 出来形とは、設計図書に示された工事目的物の形状及び寸法をいう。
③ 出来形管理とは、「土木工事施工管理基準」の測定項目、測定基準及び規格値に基づき所定の出来形を確保する
管理体型であるが、当該管理基準によりがたい場合等については、監督職員と協議の上で出来形管理を行うものである。
④ 出来形管理項目を設定していない工事は「ｃ」評価とする。

ｂ
ｃ
ａ
ｄ
ｅ
適切である
ほぼ適切である
他の評価に該当しない「評価対象項目」
出来形の測定方法又は測定値が不適切
00
契約書第１７条に基づき、監督職員が1 据付に関する出来形管理が容易に把握できるよう、来形管理図などを工夫している。
であったため、監督職員が文書で改善指改造請求を行った。
1 設備全般にわたり、形状及び寸法の実測値が供用範囲内である。
示を行った。
0 施工管理基準の撮影記録が撮影基準を満足している。
1 設計図書で定められていない出来形管理項目について、監督職員と協議の上で管理している。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
1 不可視部分の出来形を写真撮影している。
1 塗装管理基準の塗膜厚管理を適切にまとめている。
該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ0 溶接管理基準の出来形管理を適切にまとめている。
「0」を入力「0」を入力1 社内の管理基準に基づき管理している。
1
設計図書に定められている予備品に不足が無い。
1
分解整備における既設部品等の摩耗、損傷等について、整備前と整備後の劣化状況及び回復状況を図表等に記録している。
評価値
0
評価値
0
- その他
理由：
。
●判断基準
評価値が80％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値が60％以上80％未満・・・・・・ｂ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
評価値が60％未満・・・・・・・・・・ｃ②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価数 対象10項目中8項目該当
評価値
80%
判定
a

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

督

ｄ

ｂ
ａ
適切である
ほぼ適切である「評価対象項目」
1 据付に関する出来形管理が容易に把握できるよう、出来形管理図などを工夫している。
1 機器等の測定（試験）結果が、その都度管理図表などに記載され、適切に管理している。
1 不可視部分の出来形を写真撮影している。
1 設計図書に定められていない出来形管理項目について、監督職員と協議の上で管理している。
1 設備全般にわたり、形状及び寸法の実測値が許容範囲である。
1 設備の据付及び固定方法が設計図書又は承諾図書通り施工している。
- 配管及び配線が、設計図書又は承諾図書通りに敷設している。
1 測定機器のキャリブレーションを、定期的に実施している。
1 行先などを表示した名札がケーブルなどに分かり易く堅固に取り付けている。
0 配管及び配線の支持間隔や絶縁抵抗等について、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1 社内の管理基準に基づき管理している。
- その他
理由：
●判断基準
評価値が80％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値が60％以上80％未満・・・・・・ｂ
評価値が60％未満・・・・・・・・・・ｃ
評価数 対象10項目中9項目該当
評価値
90%
判定
a

ｃ
他の評価に該当しない

ｄｅ

出来形の測定方法又は測定値が不適切0であったため、監督職員が文書で改善指示を行った。

0

上記該当があれば・・・ｄ

契約書第１７条に基づき、監督職員が改造請求を行った。

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力評価値）

該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力0

評価値。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

第３号様式第４条関係（監督員用）⑤（監a

考 査 項 目
３．出来形及び出来ばえ

Ⅱ.品質

評価項目には

ｂ

ｃ

ｄ

督

員）

ｅ

「評価対象項目」
下欄以外の工事0に適用する。

品質管理が必要な測定項目について行われている。

00

品質管理測定値が規格値を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1

品質管理確保のための対策など施工に関する工夫を書面又は写真で確認できる。

※当該欄で評価 1
する場合は上のチェックボック 1
スをチェックし 1て下さい。

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職員が文書で改善指示を行った。

0

契約書第１７条に基づき、監督職員が改造請求を行った。

品質管理測定方法についての工夫を書面又は写真で確認できる。
品質管理測定値が確認しやすく整理されている。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

日常の品質管理を、設計図書及び施工計画書に基づき適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。

1

品質管理項目について、監督員と協議し設定していることが書面で確認できる。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ

1

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。

「0」を入力「0」を入力

評価できない項目

0

材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。

には「0」を入力

1

材料の品質・形状が証明書等で確認できる。

-

緊急的な作業に対し、迅速に対応している。

評価対象外は-監督職員の指示事項に対し、現地状況を勘案し、施工方法や構造について提案を行うなど、積極的に取り組んでいる。

「-」を入力-施工条件、気象条件を考慮して施行している。

-

施工箇所以外の部分に損傷を与えないように工夫している。

-

施工箇所や施行場所について地域や環境への配慮を行った。

その他が評価出-理由：来る場合は、

-

理由：

必ず理由を

-

理由：

「1」を入力

記入する。

評価値

●判断基準
評価値が80％以上・・・・・・・ａ

評価数 対象10項目中7項目該当

評価値が60％以上80％未満・・・ｂ

評価値

70%

評価値が60％未満・・・・・・・ｃ

判定

b① 品質の評定は、工事全般を通じて評定するものとする。
② 品質とは、設計図書に示された工事目的物の規格である。
③ 品質管理とは、「土木工事施工管理基準」の試験項目、試験基準及び規格値に基づく全ての段階における品質確保のための管理体系である。
なお当該管理基準によりがたい場合等については、監督職員と協議の上で品質管理を行うものである。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

評価値

0

第３号様式第４条関係（監督員用）⑤（監

機械設備工事ａ
適切である

評価項目には評価できない項目 ※上記欄によら ず、当該欄で評には「0」を入力
1
価する場合は上のチェックボッ 1
クスをチェック 1
評価対象外はしてください。
「-」を入力その他が評価出1
来る場合は、
1
必ず理由を
1
記入する。
1
0
1
0
1
1
1
1
「1」を入力ｂｃ

ほぼ適切であるｄ

他の評価に該当しない

督

員）

ｅ

「評価対象項目」
材料、部品の品質照合の書類（現物照合）の内容が設計図書の仕様を満足している。

0

設備の機能及び性能を、承諾図のとおり確保している。

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職員が文書で改善指示を行った。

0

契約書第１７条に基づき、監督職員が改造請求を行った。

設計図書の仕様を踏まえた詳細設計を行い、承諾図書として提出している。
機器の品質、機能及び性能が設計図書を満足して、成績書にまとめられている。
溶接管理基準の品質管理項目について規格値を満足している。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

塗装管理基準の品質管理項目について規格値を満足している。
操作制御設備について、操作スイッチや表示灯を承諾図書のとおり配置し、操作性にすぐれている。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ操作制御設備の安全装置及び保護装置が承諾図書のとおり機能している。

「0」を入力「0」を入力小配管、電気配線・配管が、承諾図書のとおり敷設している。
設備の取扱説明書を工夫している。

評価値

完成図書（取扱説明書）に定期的な点検及び交換を必要とする部品並びに箇所を明示している。
機器の配置が点検しやすいよう工夫している。
設備の構造や機器の配置が、部品等の交換作業を容易にできるよう工夫している。
二次コンクリートの配合試験及び試験練りが実施され、試験成績表にまとめられている。
バルブ類の平時の状態を示すラベルなどが見やすい状態で表示している。
計器類に運転時の適用範囲を見やすく表示している。
回転部や高温部等の危険箇所に表示又は防護をしている。
構造物の劣化状況をよく把握して、適切な対策を施していることが確認できる。
現地状況を勘案し施工方法等について提案を行うなど、積極的に取り組んで要る。
その他
理由：

。

●評価基準
評価値が80％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値が60％以上80％未満・・・・・・ｂ
評価値が60％未満・・・・・・・・・・ｃ
評価数 対象14項目中12項目該当
評価値

86%

判定

a

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

評価値

0

第３号様式第４条関係（監督員用）⑤
（監
ａ

考査項目

適切である

３．出来形及びｂｃ

ほぼ適切であるｄ

他の評価に該当しない

督

員）

ｅ

「評価対象項目」

出来ばえ

-

Ⅱ.品質

電気設備工事・ 通信設備工事・受変電設備工事 1

製作着手前に、品質や性能の確保に係る技術検討を実施している。

0

材料、部品の品質照合の結果が、品質保証書等（現物照合を含む）で確認でき、設計図書の仕様を満足している。

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職員が文書で改善指示を行った。

0

契約書第１７条に基づき、監督職員が改造請求を行った。

機器の品質、機能及び性能が、設計図書を満足し、成績書にまとめている。

1

操作スイッチや表示灯が承諾図書のとおり配置され、操作性に優れている。

1

ケーブル及び配管の接続などの作業が施工計画書に記載された手順に沿って行われ、不具合が無い。

評価項目には

1

設備の機能及び性能が設計図書の仕様を満足している。

「1」を入力0

操作制御関係の機能及び性能が、仕様を満足しているとともに、必要な安全装置及び保護装置の作動が確認できる。

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ0

設備の総合性能が、設計図書の仕様を満足している。

「0」を入力「0」を入力

評価できない項目 ※上記欄によら 0ず、当該欄で評には「0」を入力 価する場合は上 1のチェックボッ 1
クスをチェック
評価対象外はしてください。 1「-」を入力1

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

現場条件によって機器（製品）の機能及び性能が確認できない場合において、工場試験などで確認している。
設備全体についての取扱説明書を工夫し作成（修繕（改造・更新含む）の場合は、修正又は更新）している。
完成図書で定期的な点検や交換を要する部品及び箇所を明示している。
設備の構造において、点検や消耗品の取替え作業が容易にできるよう工夫している。
その他
理由：

。

●評価基準
その他が評価出

評価値が80％以上・・・・・・・・・・ａ来る場合は、評価値が60％以上80％未満・・・・・・ｂ

必ず理由を

評価値が60％未満・・・・・・・・・・ｃ記入する。
評価数 対象11項目中8項目該当
評価値

73%

判定

b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価値

0

評価値

0

第３号様式第４条関係（監督員用）⑦

考

査

項

目

別

運

用

表

［記入方法］（入力は1のみ）該当する項目の□に1(半角)を入力する。
工夫事項
考 査 項 目細別５．創意工夫 Ⅰ.創意工夫■施工■その他
施工に伴う器具・工具・装置等に関する工夫又は設備据付後の試運転調整に関する工夫。
その他
コンクリート二次製品などの代替材の利用に関する工夫。
理由：
土工、地盤改良、橋梁架設、舗装、コンクリート打設等の施工に関する工夫。
その他部材並びに機材等の運搬及び吊り方式などの施工方法に関する工夫。
理由：
該当
設備工事における加工や組立等又は電気工事における配線や配管等に関する工夫。
その他
があれば、
給排水や衛生設備工事等における配管又はポンプ類の凍結防止、配管のつなぎ等に関する工夫。
理由：
キーワード一覧表
照明などの視界の確保に関する工夫。
その他の□に1を入力
仮排水、仮道路、迂回路等の計画的な施工に関する工夫。
理由：
運搬車両、施工機械等に関する工夫。
その他
支保工、型枠工、足場工、仮桟橋、覆工板、山留め等の仮設に関する工夫。
理由：
盛土の締固度、杭の施工高さ等の管理に関する工夫。
その他
施工計画書の作成、写真の管理等に関する工夫。
理由：
出来形又は品質の計測、集計、管理図等に関する工夫。
その他
1
施工管理ソフト、土量管理システム等の活用に関する工夫。
理由：
1
ＩＣＴ（情報通信技術）を活用した情報化施工を取り入れた工事。 ※本項目は２点の加点とする。
特殊な工法や材料を用いた工事。
優れた技術力又は能力として評価する技術を用いた工事。
■新技術活用
「新技術活用」においては、下記の５項目により、複数の技術の評価を可能とするが、最大３点の加点とする。
以下の項目の評価にあたっては、活用調査票の提出が不要な場合を除き、発注者及び受注者の双方による全ての活用効果調査表を確認した上で評価する。
ただし、加点対象は受注者側から新技術活用を提案した場合のみとし、発注者が指定し活用した場合は加点措置を行わないものとする。
(該当技術数： 1 ）ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、事後評価未実施技術または事後評価で「有用とされる技術」と評価された技術を活用し、活用の効果が相当程度確認できた。 ※本項目は３点の加点とする。
1 (該当技術数： 1 ）ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、事後評価未実施技術または事後評価で「有用とされる技術」と評価された技術を活用し、活用の効果が一定程度確認できた。 ※本項目は２点の加点とする。
(該当技術数： 1 ）ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、事後評価未実施技術または事後評価で「有用とされる技術」と評価された技術を活用し、活用の効果が従来技術と同程度である。 ※本項目は１点の加点とする。
(該当技術数： 1 ）ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、事後評価実施済み（「有用とされる技術」を除く)を活用し、活用の効果が相当程度確認できた。 ※本項目は２点の加点とする。
(該当技術数： 1 ）ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、事後評価実施済み（「有用とされる技術」を除く)を活用し、活用の効果が一定程度確認できた。 ※本項目は１点の加点とする。
※ここで「有用とされる技術」とは、国の「公共工事等における新技術活用システム」実施要領で定める「有用とされる技術」を言う。
※複数の技術の評価にあたっては、活用した技術数に応じ複数の評価項目を選択することを可能とするが、最大３点の加点とする。
複数の技術が同一の評価項目に該当した場合、該当技術数に対し各項目の加点点数を掛け合わせたものを評価の点数とするが、この場合も最大３点の加点とする。
仮点 2 点■品質
土工、設備、電気の品質向上に関する工夫。
コンクリートの材料、打設、養生に関する工夫
鉄筋、ＰＣケーブル、コンクリート二次製品等の使用材料に関する工夫
配筋、溶接作業等に関する工夫■安全衛生
1
建設業労働災害防止協会が定める指針に基づく安全衛生教育を実施している。 ※本項目は２点の加点とする。
安全を確保するための仮設備等に関する工夫。（落下物、墜落・転落、挟まれ、看板、立入禁止柵、手摺り、足場等）
1
安全教育、技術向上講習会、安全パトロール等に関する工夫。
現場事務所、労務者宿舎等の居住空間及び設備等に関する工夫。
有毒ガス並びに可燃ガスの処理及び粉塵防止並びに作業中の喚起等に関する工夫。
一般車両突入時の被害軽減方策又は一般交通の安全確保に関する工夫。
厳しい作業環境の改善に関する工夫。
環境保全に関する工夫.

【創意工夫の詳細評価】工夫の内容及び具体的内容を記載

記述評価
評点：

7 点

（1を入力した評価
内容を詳細記述）※１．特に評価すべき創意工夫事例を加点評価する。
※２．評価は各項目において１が入力されれば評価し、１、２、３点で評価し、最大７点の加点評価とする。
※３．上記の考査項目の他に評価に値する企業の工夫があれば、その他に具体の内容を記載して加点する。なお、総括監督員が評価する「工事特性」との二重評価は行わない。

（監

督

。
。
。
。
。
。
。

員）

第３号様式第４条関係（総括・主任監督員用）①

工 事 成 績 採 点 の 考 査 項 目 の 考 査 項 目 別 運 用 表
考 査 項 目
２．施工状況

細別Ⅱ.工程管理評価項目には「1」を入力ｂｃａ
やや優れている
他の評価に該当しない
優れている「評価対象項目」
0
隣接する他の工事などとの工程調整に取り組み、遅れを発生させることなく工事を完成させた。
1
地元及び関係機関との調整に取り組み、遅れを発生させることなく工事を完成させた。
1
工程管理を適切に行ったことにより、休日や夜間工事の回避等を行い、地域住民に公共工事に対する好印象を与えた。
工程管理に係る積極的な取り組みが見られた。
1
災害復旧工事など特に工期的な規約がある場合において、余裕をもって工事を完成させた。
1
工事施工箇所が広範囲に点在している場合において、工程管理を的確に行い、余裕をもって工事を完成させた。
理由：
。
その他

ｄ
やや劣っている理由：

上記該当があれば・・・ｅ※必ず理由を記入※必ず理由を記入

該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力

評価値
評価対象外は「-」を入力理由：0

上記該当があれば・・・ｄ●評価基準
評価値が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値が80％未満・・・・・・・・・・ｃ

評価できない項目には「0」を入力。

0（総括・主任監督員）
ｅ
劣っている
。

0

評価値

0

評価数 対象5項目中4項目該当
評価値
80%
判定 b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

Ⅲ.安全対策ｂａ
やや優れている
優れている「評価対象項目」
1
建設労働災害及び公衆災害の防止に向けた取り組みが顕著であった。
1
安全衛生を確保するための管理体制を整備し、組織的に取り組んだ。
0
安全衛生を確保するため、他の模範となるような活動に積極的に取り組んだ。
安全対策に関する技術開発や創意工夫に取り組んだ。
安全協議会での活動に積極的に取り組んだ。
安全対策に係る取り組みが地域から評価された。
理由：
1
その他
●評価基準
評価値が90％以上・・・・・・・・・・ａ
評価値が80％以上90％未満・・・・・・ｂ
評価値が80％未満・・・・・・・・・・ｃｃ
他の評価に該当しない

ｄ
やや劣っている
理由：

理由：

0

0

上記該当があれば・・・ｄ。

上記該当があれば・・・ｅ※必ず理由を記入※必ず理由を記入

該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力該当すれば「1」、該当しなければ「0」を入力評価値
評価数 対象4項目中3項目該当
評価値
75%
判定 c

ｅ
劣っている

0

評価値

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

第３号様式第４条関係（総括・主任監督員用）②

工 事 成 績 評 定 の 考 査 基 準（総括・主任監督員）［記入方法］（入力は1のみ）該当する項目の□に1(半角)を入力し、右欄、対応事例の・を○で囲む。
対 応 事 項【事例】 具 体 的 な 施 工 条 件 等 へ の 対 応 事 例
考 査 項 目 細別
（１．について）
４．工事特性 Ⅰ.施工条件等
Ⅰ 構造物の特殊性への対応
切土の土工量：20万m3以上、盛土の土工量：15万m3以上、護岸・築堤の平均高さ：10m以上、トンネル(ｼｰﾙﾄﾞ)の直径：8m以上、ダム用水門の設計水深：25m以上、への対応
1.対象構造物の高さ、延長、施工（断）面積、施工深度等の規模が特殊な工事
樋門又は樋管の内空断面積：15m2以上、揚排水機場の吐出管径：2,000mm以上、堰又は水門の最大径間：25m以上、堰又は水門の径間数：3径間以上、2.対象構造物の形状が複雑であることなどから、施工条件が特に変化する工事
堰又は水門の扉体面積：50m2/門以上、トンネル(開削工法)の開削深さ：20m以上、トンネル(NATM）の内空平均面積：100m2以上、トンネル(沈埋工法)の内空平均面積：300m2以上、
13.その他
海岸堤防、護岸、突堤又は離岸堤の水深：10m以上、地滑り防止工：幅100m以上かつ法長150m以上、浚渫工の浚渫土量：100万m3以上、
理由：
理由：
。 。
※上記の対応事項に１つ以上該当があれば４点の加点とする（１つ以上で４点加点、たとえ３つが該当しても４点加点は変わらない）
評価項目には「1」を入力
評価できない項目
及び評価対象外は空白

1 項目以上該当

Ⅱ 都市部等の作業環境、社会条件等への対応
4.地盤の変形、近接構造物、地中埋設物への影響に配慮する工事
5.周辺環境条件により、作業条件、工程等に大きな影響を受ける工事
6.周辺住民等に対する騒音・振動を特に配慮する工事
7.現道上での交通規制に大きく影響する工事
8.緊急時に対応が特に必要な工事
9.施工箇所が広範囲にわたる工事
10.その他理由：。

右欄の対応事例
・を○で囲む※上記の対応事項に１つ以上該当があれば６点の加点とする。
（１つ以上で６点加点、たとえ７つが該当しても６点加点は変わらない）
0 該当項目無し

Ⅲ 厳しい自然・地盤条件への対応
11.特殊な地盤条件への対応が必要な工事
12｡雨・雪・風・気温・波浪等の自然条件の影響が大きな工事
13.急峻な地形及び土石流危険渓流内での工事
14.狭隘な泊地、航路内など航行船舶に配慮しなければならない工事
15.動植物等の自然環境の保全に特に配慮しなければならない工事
16.その他理由：。
※上記の対応事項に１つ以上該当があれば４点の加点とする。
（１つ以上で４点加点、たとえ５つが該当しても４点加点は変わらない）
0 該当項目無し

Ⅳ

長期工事における安全確保への対応
17.12ヶ月を越える工期で、事故無く完成した工事(全面一時中止期間は除く)※ 但し、文書注意に至らない事故は除く。
18.その他（）※上記の対応事項に１つ以上該当があれば６点の加点とする。
（１つ以上で６点加点、たとえ２つが該当しても６点加点は変わらない）
0 該当項目無し
評

価

評

点

4 点

※１．工事特性は、最大２０点の加点評価とする。
※２．監督員が評価する「５．創意工夫」との二重評価は行わない。
※３．評価にあたっては、監督員等の意見も参考に評価する。

流路工の計画高水流量：500m3以上、砂防ダムの堤高：15m以上、ダムの堤高150m以上、転流トンネルの流下能力：400m3/s以上、橋梁下部工の高さ：30m以上、橋梁上部工の最大支間長：100m以上（２．について)・砂防工事などにおいて、現地合わせに基づいて再設計が必要な工事。
・鉄道に隣接した橋脚の耐震補強工事又は河道内の流水部における橋脚の撤去工事。
・供用中の道路トンネルの拡幅工事。
（３．について）・その他、構造物固有の難しさへの対応が特に必要な工事。
・その他、技術固有の難しさへの対応が必要である工事。
・地山強度が低い又は土被りが薄いため、ＦＥＭ解析などによる検討が必要な工事。
（４．について）・供用中の鉄道又は道路と交差する橋梁などの工事。
・市街地等の家屋密集地での、鉄道又は道路をアンダーパスする工事。
・監視などの結果に基づき、工法の変更を行った工事。
（５．について）・ガス管、水道管、電話線等の支障物件の移設について、施工工程の管理に特に注意を要した工事。
・地元調整や環境対策などの制約が特に多い工事。
・そのほか各種制約があり、施工に特に厳しい制限を受けた工事。
（６．について）・市街地での夜間工事。
・ＤＩＤ地区での工事。
（７．について）・日交通量が概ね１万台以上の道路で片側交互通行の交通規制をした工事。
・供用している自動車専用道路等の路上交通で、交通規制が必要な工事。
・工事期間中の大半にわたって、交通解放を行うため規制標識の設置撤去を日々行った工事。
（８．について）・緊急時の作業があり、その作業の全てに対応した工事。
（９．について）・作業現場が広範囲に分布している工事。
（１０．について）・施工ヤードの広さや高さに制限があり、機械の使用など施工に制約を受けた工事。
・その他、周辺環境又は社会条件への対応が特に必要な工事。
（１１．について）・河川内の橋脚工事において地下水が高く、ウェルポイント工法などによる排水や大規模な山留めなどが必要な工事。
・支持地盤の形状が複雑なため、深礎杭基礎毎に地質調査を実施するなど支持地盤を確認しながら再設計した工事。
・施工不可能日が多いことから、施工機械の稼働率や台数などを的確に把握する必要が生じた工事。
（１２．について）・海岸又は河川区域内のため、設計書で計上する以上に波浪等の影響で不稼働日が多く、主に作業船や台船を使用する工事。
・潜水夫を多用した工事又は波浪や水位変動が大きいため作業構台等を設置した工事。
（１３．について）・急峻な地形のため、作業構台や作業床の設置が制限される工事。もしくは、命綱を使用する必要があった工事（法面工は除く）。
・斜面上又は急峻な地形直下での工事のため、工事に伴う地すべり防止対策等の安全対策を必要とした工事。
・土石流危険渓流に指定された区域内における工事。
（１５．について）・イヌワシ等の猛禽類などの貴重な動植物への配慮のため、工程や施工方法に制約を受けた工事。
（１６．について）・その他、自然条件又は地盤条件への対応が必要であった工事。
・その他、災害等における臨機の措置のうち特に評価すべき事項が認められる工事。

第３号様式第４条関係（総括・主任監督員用）③

工 事 成 績 評 定 の 考 査 基 準[入力方法]（総括・主任監督員）

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考 査 項 目
６．社会性等

細

ａ

ａ'

ｂ

ｂ'

ｃ

優れている

ｂより優れている

やや優れているｃより優れている

他の評価に該当しない

別

Ⅰ.地域への貢献度「評価対象項目」
1
周辺環境への配慮に積極的に取り組んだ。
現場事務所や作業現場の環境を周辺地域との景観に合わせるなど、積極的に周辺地域との調和を図った。
評価項目には1

定期的に広報紙の配布や現場見学会を実施して、積極的に地域とのコミュニケーションを図った。

1

道路清掃などを積極的に実施し、地域に貢献した。

1

地域が主催するイベントへ積極的に参加し、地域とのコミュニケーションを図った。

「1」を入力
評価できない、及び対象外の場合は入力しないで災害時において、地域への支援又は行政などによる救援活動への積極的な協力を行った。

下さい。

その他が評価出来

理由：

その他

。

る場合は、必ず理由を記入する。

●判断基準
該当項目が５個以上・・・・・・・ａ

該当項目が４個以上・・・・・・・ａ'

該当項目が３個以上・・・・・・・ｂ

該当項目が２個以上・・・・・・・ｂ'

該当項目が１個以下・・・・・・・・・ｃ

該当項目数
判定 a'

4

第３号様式第４条関係（総括・主任監督員用）④

工 事 成 績 評 定 の 考 査 基 準（総括・主任監督員）［記入方法］該当する項目の□に1(半角)を入力する。
考 査 項 目
７.法令遵守等点

数

1.指名停止３ヶ月以上-20 点

2.指名停止２ヶ月以上３ヶ月未満-15 点

該当項目に１を記入

3.指名停止１ヶ月以上２ヶ月未満-13 点

該当外は空白4.指名停止２週間以上１ヶ月未満-10 点

5.文書注意-8 点

1～７欄の選択は

6.口頭注意-5 点1個のみ可能7.工事関係者事故または公衆災害が発生したが、当該事故に係る安全管理の措置の不適切な程度が軽微なため、口頭注意以上の処分が行われなかった。

-3 点

1～8に該当ある場合

8.その他
理由：

9は必ず空白1-5 点。

9｡項目該当無し。

0 点①

本評価項目（7.法令遵守等）で評価する事例は、工事の施工にあたって工事関係者が下記の適応事例で上表の措置があった場合に適用する。

②「施工」とは、請負契約書の記載内容（工事名、工期、施工場所等）を履行することに限定する。

③「工事関係者」とは、当該工事現場に従事する現場代理人、監理技術者、主任技術者、請負会社の現場従事職員及び当該工事にあたって下請契約し、それを履行するために従事する者に限定する。

④

総合評価落札方式における技術提案が、受注者の責により履行されなかった場合は、8.その他の項目で減ずる措置を行う。【注意：点数は手入力すること。】
1～７の判定

0 点

点数

0 点

【上記で評価する場合の適応事例】
1.入札前に提出した調査資料などにおいて、虚為であった事実が判明した。
2.承諾なしに権利義務又は義務等第三者に譲渡又は継承を行した。
3.使用人に関する労働条件に問題があり送検された。
4.産業廃棄物処理法に違反する不法投棄、砂利採取法に違反する無許可採取等の関係法令に違反する事実が判明した。
5.当該工事関係者が贈収賄などにより逮捕または公訴された。
6.一括下請や技術者の専任違反等の建設業法に違反する事実が判明した。
7.入国管理法に違反する外国人の不法就労者が判明し、送検された。
8.労働基準法に違反する事実が判明し、送検等された。
9.監督又は検査の実施を、不等な圧力をかけるなどにより妨げた。
10.下請代金を期日以内に払っていない、不当に下請代金の額を減じているなど下請代金支払遅延等防止法第四条に規定する新事業者の遵守事項に違反する行為がある。
11.過積載等の道路交通法違反により、逮捕または送検された。
12.受注企業の社員に「指定暴力団」又は「指定暴力団の傘下組織（団体）」に所属する構成員、準構成員、企業舎弟等の暴力団関係者がいることが判明した。
13.下請けに暴力団関係企業が入っていることが判明した。あるいは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第９条に記されている砂利、砂、防音シート、軍手等の物品の納入、土木作業員やガードマンの受け入れ、土木作業員用の自動販売機の設置等を行っている事実が判明した。
14.安全管理が不適切であったことから死傷者を生じさせた工事関係者事故又は重大な損害を与えた公衆損害事故を起こした。

第３号様式

第４条関係（検査員用）①

工 事 成 績 採 点 の 考 査 項 目 の 考 査 項 目 別 運 用 表[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考 査 項 目
２.施工状況

細Ⅰ.施工管理

（検

ａ

ｂ

ｃ

優れている

やや優れている

他の評価に該当しない

別ｄ
やや劣っている「評価対象項目」
評価項目には「1」を 1
入力
1
1
評価できない項目には「0」を入力

契約書第１８条第１項第１号～５号に基づく設計図書の照査を行っていることが確認できる。

員）

劣っている

施工管理について、監督職員が文書による改善指示を行ったことが確認できる。

0

施工管理について、監督職員からの文書による改善指示に従わなかったことが確認できる。

工事期間を通じて、施工計画書の記載内容と現場施工方法が一致していることが確認できる。
主要な工事材料に関して品質に影響が無いよう保管していることが確認できる

0

立会確認の手続きを事前に行っていることが確認できる。

1

建設副産物の再利用等への取り組みを行っていることが確認できる。

1

0

査

ｅ

現場条件又は計画内容に変更が生じた場合は、その都度当該工事着手前に変更計画書を提出していることが確認できる。

評価対象外は「-」を 1
入力
0
1

施工体制台帳及び施工体系図を法令等に沿った内容で適確に整備していることが確認できる。
作業分担と責任の範囲が書面で確認できる。
施工計画書が工事着手前に提出され、所定の項目が記載されているとともに、設計図書の上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、該当しなければ該当すれば「1」、該当しなければ

内容及び現場条件を反映したものとなっていることが確認できる。

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を記入する。

1

工事の関係書類を不足なく簡潔に整理していることが確認できる。

0

社内の管理基準に基づき管理していることが確認できる。

-

海域、水域等において海洋汚染防止など法令遵守はもとより、環境に配慮した取り組みが伺える。
その他「0」を入力「0」を入力

理由：

。
評価値

0

●判断基準
評価値が90%以上・・・・・・・・・a
評価値が80％以上90%未満・・・・・b
評価値が80%未満・・・・・・・・・c
評価数 対象11項目中8項目該当
評価値

73%

判定 c

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価値0

第３号様式第４条関係（検査員用）②[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
考 査 項 目ａｂａ’
出来形の測定が、必要な測定項 出来形の測定が、必要な測定項 • 出来形の測定が、必要な測定
３．出来形及び目について所定の測定基準に基 目について所定の測定基準に基 項目について所定の測定基準に出来ばえづき行われており、測定値が規 づき行われており、測定値が規 基づき行われており、測定値が下記以外の工事格値を満足し、そのばらつきが 格値を満足し、そのばらつきが 規格値を満足し、そのばらつき
Ⅰ.出来形
規格値の概ね５０％以内で、下 規格値の概ね５０％以内で、下 が規格値の概ね８０％以内で、記の「評定対象項目」の４項目 記の「評定対象項目」の３項目 下記の「評定対象項目」の３項※下記以外の工以上が該当する。
以上が該当する。
目以上が該当する。
事は、当該欄で評価※ バラツキは主要な工種の出来形管理項目全てを対象に、別紙－４を参照して判断する。
1-ｂ’• 出来形の測定が、必要な測定項目について所定の測定基準に基づき行われており、測定値が規格値を満足し、そのばらつき
が規格値の概ね８０％以内で、下記の「評定対象項目」の２項
目以上が該当する。

規格値の概ね５０％以内
規格値の概ね８０％以内
上記以外
評価値

1
1
1
1
-

評価項目には「1」を入力

評価できない項目には「0」を入力

評価対象外は「」を入力※

ばらつきの判断は別紙参照。

ａ
優れている
機械設備工事※上記欄によら評価できない項目 ず、当該欄で評には「0」を入力 価

評価対象外は「」を入力

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

1
1
0
1
1
-

ｂ
やや優れている

評価数 対象5項目中4項目該当
評価値
判定
a'

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」
を記入

評価値

ｂ’
ｃより優れているｃ
他の評価に該当しない

評価値

0

ｄ
やや劣っている
出来形の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

ｅ
劣っている
出来形の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」
を記入

評価値

80%

0

。

「評価対象項目」
据付に関する出来形管理が容易に把握できるよう、出来形管理図などを工夫していることが確認できる。
設備全般にわたり、形状及び寸法の実測値が許容範囲内であり、出来形の確認ができる。
施工管理基準の撮影記録が撮影基準を満足し、出来形の確認ができる。
設計図書で定められていない出来形管理項目について、監督職員と協議の上で管理していることが確認できる。
不可視部分の出来形が写真で確認できる。
塗装管理基準の塗膜厚管理が適切にまとめられており、出来形の確認ができる。
溶接管理基準の出来形管理が適切にまとめられており、出来形の確認ができる。
社内の管理基準に基づき管理していることが確認できる。
設計図書に定められている予備品に不足が無いことが確認できる。
分解整備における既設部品等の摩耗、損傷等について、整備前と整備後の老化状況及び回復状況が図表等に記録していることが確認できる。
その他
理由：
。

●判断基準
評価値が90％以上・・・・・・・・・・・ａ
評価値が80％以上90％未満・・・・・・・ａ’
評価値が70％以上80％未満・・・・・・・ｂ
評価値が60％以上70％未満・・・・・・・ｂ’
評価値が60％未満・・・・・・・・・・・ｃ（検 査 員）ｅ• 出来形の測定方法又は測定
0 値が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

① 出来形は、工事全般を通じて評定するものとする。
② 出来形とは、設計図書に示された工事目的物の形状及び寸法をいう。
③ 出来形管理とは、「土木工事施工管理基準」の測定項目、測定基準及び規格値に基づき所定の出来形を確保する管理体系である。
④ 出来形管理項目を設定していない工事は「ｃ」評価とする。

4 項目

ａ’
ｂより優れているｄ• 出来形の測定方法又は測定
0 値が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

2「評価対象項目」
出来形管理が容易に把握できるよう、出来形管理図及び出来形管理表を工夫していることが確認できる
社内の管理基準に基づき管理していることが確認できる。
不可視部分の出来形が写真で確認できる
写真管理基準の管理項目を満足している。
出来形管理基準が定められていない工種について、監督職員と協議の上で管理していることが確認できる。
その他
理由：

評価数 対象4項目中4項目該当
評価値
判定
b

評価項目には「1」を入力ｃ• 出来形の測定が、必要な測定項目について所定の測定基準に基づき行われており、測定値が規格値を満足し、ａ～ｂ’に該当しない。

0

評価値①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

第３号様式（検査者用）②[入力方法]（検

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
工種
優れている

３．出来形及び
出来ばえ
Ⅰ.出来形

評価項目には「1」を入力※上記欄によら評価できない項目 ず、当該欄で評には「0」を入力 価

ｂ’

ｃ

ｄ

ｅ

ｂより優れている

やや優れているｃより優れている

他の評価に該当しない

やや劣っている
出来形の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督
0
職員が文書で指示を行い改善
された。

劣っている
出来形の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ0

据付に関する出来形管理が容易に把握できるよう、出来形管理図などを工夫していることが確認できる。

1

機器等の測定（試験）結果が、その都度管理図表などに記録され、適切に管理していることが確認できる。

0

写真管理基準の管理項目を満足している。

0

不可視部分の出来形が写真で確認できる。

0

設計図書で定められていない出来形管理項目について、監督職員と協議の上で管理していることが確認できる。

1

設備全般にわたり、形状、寸法の実測値が許容範囲内であることが確認できる。

1

設備の据付、固定方法が、設計図書又は承諾図書のとおり施工していることが確認できる。

1

配管及び配線が設計図書又は承諾図書通り敷設していることが確認できる。

1

行先などを表示した名札が、ケーブルなどに分かり易く堅固に取り付けている。

1

配管及び配線の支持間隔や絶縁抵抗等について、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、

0

社内の管理基準に基づき管理していることが確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」

-

その他

を記入

を記入

理由：
評価対象外は「」を入力

。

●判断基準

評価値

0

評価値

評価値が90％以上・・・・・・・・・・・ａ
評価値が80％以上90％未満・・・・・・・ａ’
評価値が70％以上80％未満・・・・・・・ｂ
評価値が60％以上70％未満・・・・・・・ｂ’
評価値が60％未満・・・・・・・・・・・ｃ

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

員）

ｂ「評価対象項目」
電気設備工事
通信設備工事・受変電設備工事

査

ａ’

考査項目

評価数 対象11項目中6項目該当
評価値
判定

55%

c

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

品質・出来ばえ
工事種別番号

番号

工事種別名
品質の評価
出来ばえの評価

1

工事種別

品

1

コンクリート構造物工事

記入様式
検査員③

2

砂防構造物工事

検査員⑦

3

海岸工事

検査員⑪

4

トンネル工事

5

土

6

質

出来ばえ

品

質

出来ばえ

29

公園緑地工事検査員⑳-3

検査員㉔

検査員㉑

30

側溝・水路整備工事（二次製品新設） 検査員⑳-4

検査員㉔

検査員⑬

検査員㉑

31

電線共同溝工事

検査員⑳-5

検査員㉕

検査員④

検査員㉑

32

ほ場整備工事(農林)検査員⑳-6

検査員㉕

切土工事

検査員④

検査員㉑

33

管水路工事(農林)検査員⑳-7

検査員㉕

7

護岸・根固・水制工事

検査員⑤

検査員㉑

34

草地造成・整備工事(農林)検査員⑳-7検査員㉕

8

鋼橋工事(RC床版はｺﾝｸﾘｰﾄ構造物に準ずる) 検査員⑥

検査員㉑

35

隔障物工事(農林)検査員⑳-8検査員㉕

9

地すべり防止工事(集水井戸工事を含む) 検査員⑦

検査員㉑

36

木製構造物工事(農林)検査員⑳-8

検査員㉕

10

舗装工事

検査員⑧

検査員㉑

37

魚礁（鋼製製作）工事

検査員⑳-9

検査員㉖

11

法面工事

検査員⑨

検査員㉑

38

魚礁（コンクリート製製作）工事 検査員⑳-9

検査員㉖

12

基礎工工事(地盤改良工事等を含む) 検査員⑩

検査員㉒

39

石材投入工事(水産)

検査員㉖

13

コンクリート橋工事上部(PC及びRCを対象) 検査員⑫

検査員㉒

14

塗装工事(工場塗装を除く)

検査員⑬

検査員㉒

15

植栽工事

検査員⑭

検査員㉒

16

防護柵（網）・防雪柵（新設）工事 検査員⑭

検査員㉒

17

標識工事

検査員⑭

検査員㉒

18

区画線工事

検査員⑮

検査員㉒

19

機械設備工事(建築･営繕以外)

検査員⑰

検査員㉓

20

電気設備工事(建築･営繕以外)

検査員⑰

検査員㉓

21

維持修繕工事

検査員⑯

検査員㉓

22

通信設備工事･受変電設備工事(建築･営繕以外)

検査員⑱

検査員㉓

23

港湾漁港築造工事（海岸築造工事を含む） 検査員⑳

検査員㉔

24

港湾漁港築造工事（浚渫、地盤改良） 検査員⑳

検査員㉔

25

ブロック製作工事(ケーソン、異形ブロック) 検査員③

検査員㉔

26

道路改良工事27

いずれにも該当しない工事又は合併工事 検査員⑲

検査員㉔
検査員㉓

検査員⑳-1

検査員㉑

評点
b

工事種別

記入様式
検査員⑳-2事（盛土、堤防等工事）

記入様式
検査員㉑

番号

下水道工事(管路)

工

評点
b'

コンクリート構造物工事
b'
b

28

検査員⑳-10

評点

記入様式
検査員㉔

評点

第３号様式[入力方法]

第４条関係（検査員用）③（検

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目

工

ａ

種

ａ’

ｂ

ｃ

ｂ’

「評価対象項目」

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質

コンクリー
ト構造物工
事

-

コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。

1

コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中、暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。

1

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1

圧縮強度試験に使用したコンクリート供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。

0

施工条件や気象条件に適した運搬時間､打設時の投入高さ及び締固め方法が、定められた条件を満足していることが確認

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職
0 員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値

0

評価値

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を記入する。

上記該当があれば・・・ｅ0コンクリートの圧縮強度を管理し、必要な強度に達した後に型枠及び支保工の取り外しを行っていることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、-

コンクリートの打設前に、打継ぎ目処理を適切に行っていることが確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」1

鉄筋の品質が、証明書類で確認できる。

を記入

を記入

-

コンクリート打設までにさび、どろ、油等の有害物が鉄筋に付着しないよう管理していることが確認できる。

-

鉄筋の組立及び加工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる-

圧接作業にあたり、作業員の技量確認を行っていることが確認できる。

-

コンクリートの養生が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

-

スペーサーの品質及び個数が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

-

有害なクラックが無い。

-

その他
理由：

。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価数 対象6項目中4項目該当該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

評価値

67%

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ

判定b'

該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

上記該当があれば・・・ｄできる。（寒中及び暑中コンクリート等を含む）
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を
入力

査

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0 必要とされたことが確認でき
る。

ば
ら
つ
き
で
判
断
可
能
ば

5
0
％
以
下
9
0
％
以
上

評
価
値

7

5

％

以

上

9

0

％

未

満

6

0

％

以

上

7

5

％

未

満

6
0
％
未
満

第３号様式
[入力方法]

第４条関係

8
0
％
以
下

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を
入力

工

ａ

種

土工事
（切土、盛
土、堤防等
工事）

つ

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

き

で

判

断

不

可

能

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

（検
ａ’

ｂ

ｃ

ｂ’

「評価対象項目」
1

雨水による崩壊が起こらないように、排水対策を実施していることが確認できる。

1

段切りを設計図書に基づき行っていることが確認できる。

-

置換えのための掘削を行うにあたり､掘削面以下を乱さないように施工していることが確認できる。

0

締固めが設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。

0

一層あたりのまき出し厚を管理していることが確認できる。

1

芝付け及び種子吹付を設計図書に定められた条件で行っていることが確認できる。

1

構造物周辺の締固めを設計図書に定められた条件で行っていることが確認できる。

1

土羽土の土質が設計図書を満足していることが確認できる。

0
-

査

ｅ

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職
0 員が文書で指示を行い改善され品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0 必要とされたことが確認でき

評価値

る。

0

評価値

0

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

ＣＢＲ試験などの品質管理に必要な試験を行っていることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、

法面に有害な亀裂が無い。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」1

伐開除根作業が設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。

を記入

を記入

1

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1-

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
その他
。

●判断基準

評価数 対象11項目中8項目該当

該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価値

73%

該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

判定b

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

員）

ｄ

たことが確認できる。

理由：
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

ら

8
0
%
を
超
え
る

ａ
'
ｂ
ｂ
'
ｃ

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目

３.

ａ
ａ
'
ｂ
ｂ
'

（検査員用）④

第３号様式[入力方法]

第４条関係

考査項目

３.

（検査員用）⑤（検

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

出来形
及び
出来ばえ

工

ａ

種

護岸・根固・
水制工事

ａ’

ｂ

ｃ

ｂ’

「評価対象項目」
1

施工基面を平滑に仕上げていることが確認できる。

0

裏込材及び胴込めコンクリートの締固めを、空隙が生じないよう十分に行っていることが確認できる。

0

緑化ブロック、石積（張）、法枠、かごマット等における材料のかみ合わせ又は連結が、ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職
0 員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

査

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0 必要とされたことが確認できる。

裏込材の吸出しが無いよう行っていることが確認できる。
Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を記入する。

1

石積（張）工において、大きさ及び重さが設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

護岸工の端部や曲線部の処理が適切であり、必要な強度及び水密性を確保していることが確認できる。

評価値

0

遮水シートが所定の幅で重ね合わせられ、端部処理が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

植生工で、植生の種類、品質、配合及び養生が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

根固工、水制工、沈床工、捨石工等において、材料の連結及びかみ合わせが設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、指定材料の品質が、証明書類で確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」1

基礎工において、掘り過ぎが無く施工していることが確認できる。

を記入

を記入

1

コンクリートブロック等を損傷無く設置していることが確認できる。

1

施工にあたって、床堀箇所の湧水及び滞水等は、排除して施工していることが確認できる。

1

埋戻し材料について、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

有害なクラックが無い。

1

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1
1

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
その他
理由：

。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価数 対象16項目中11項目該当該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

評価値

69%

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ

判定b'

該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

ば
ら
つ
き
で
判
断
可
能
ば

5
0
％
以
下
9
0
％
以
上

評
価
値

7

5

％

以

上

9

0

％

未

満

6

0

％

以

上

7

5

％

未

満

6
0
％
未
満

第３号様式

第４条関係

ａ
ａ
'
ｂ
ｂ
'

8
0
％
以
下

ａ
'
ｂ
ｂ
'
ｃ

ら

つ

き

で

判

断

不

可

能

8
0
%
を
超
え
る

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

（検査員用）⑥（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
鋼橋工事
３. 出来形【工場製作関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
1
鋼材の種別を、品質を証明する書類又は現物により照合していることが確認できる。
たことが確認できる。
る。
出来ばえ
（ＲＣ床版
1
溶接作業にあたり、作業員の技量確認を行っていることが確認できる。
工事はコン
1
溶接作業にあたり、溶接材料の使用区分が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
クリート構
Ⅱ.品質
1
溶接施工に係る施工計画書を提出していることが確認できる。
評価値
0
評価値
0
造物に準ず
0
欠陥部の発生が見られないことが確認できる。
る）
評価対象項目欄
0
塗装作業にあたり、塗布面を十分に乾燥させて施工していることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価できる項目には
主1
素地調整を行う場合、第１種ケレン後４時間以内に金属前処理塗装を実施していることが確認できる。
「1」、た
1
塗料の空缶管理について、写真等で確実に空であることが確認できる。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、
評価できない項目にる
1
塗料の品質が出荷証明書、塗料成績表により、製造年月日、ロット番号、色彩、数量が確認できる。
該当しなければ「0」該当しなければ「0」は｢0｣、
工評価対象外は｢-｣を
を記入
を記入
- その他
種
入力
一
理由：
。
個
を
選
択
し
【架設関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
その他が評価出来るて場合は、必ず理由を
1ボルトの締付確認が実施され、記録を保管していることが確認できる。
下
記入する。
1
ボルトの締付機及び測定機器のキャリブレーションを実施していることが確認できる。
さ0
高力ボルトの締め付けを、中心から外側に向かって行っていることが確認できる。
い1
高力ボルトの品質が、証明書類で確認できる。
0
支承の据付で、コンクリート面のチッピング及び仕上げ面に水切勾配がついていることが確認できる。
1
架設にあたって、部材の応力と変形等を十分検討していることが確認できる。
1
架設に用いる仮設備及び架設用機材について品質、性能が確保できる規模及び強度を有して確認していることが確認できる。
1
現場塗装部のケレン及び膜厚管理を適切に行っていることが確認できる。
1
現場塗装において、温度、湿度、風速等の確認を行っていることが確認できる。
評価数 対象9項目中7項目該当
- その他
理由：
。
評価値
78%

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

判定①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

b

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑦[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
３. 出来形
砂防構造物【共通】
0 が不適切であったため、監督職及び工事員が文書で指示を行い改善され1
コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量、出来ばえ
及びたことが確認できる。
単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
地すべり防1
コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中、暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。
止工事
Ⅱ.品質
1
圧縮強度試験に使用したコンクリート供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。
評価値
01
運搬時間､打設時の投入高さ､締固時のバイブレータの機種及び養生方法が、施工条件及び気象条件に適しており、評価対象項目欄
定められた条件を満足していることが確認できる。（寒中及び暑中コンクリート等を含む）
上記該当があれば・・・ｄ（集水井戸
評価できる項目には工事を含コンクリートの圧縮強度を管理しており、必要な強度に達した後に型枠及び支保工の取り外しを行っている。
「1」、
む）
1
地山との取り合わせを適切に行っていることが確認できる。
該当すれば「1」、
評価できない項目に
0
鉄筋及び鋼材の品質が、証明書類で確認できる。
該当しなければ「0」は｢0｣、
0
有害なクラックが無い。
を記入
評価対象外は｢-｣を
1
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
入力
0 品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
その他
評価数 対象9項目中6項目該当
理由：
。
評価値
67%
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を【砂防構造物工事に適用】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
記入する。
1
コンクリート打設までさび、どろ、油等の有害物が、鉄筋に付着しないよう管理していることが確認できる。
主1
鉄筋の組立及び加工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
た1
施工基面を平滑に仕上げていることが確認できる。
る
1
アンカーの施工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
工種
0ボルトの締付確認が実施され、記録を保管していることが確認できる。
一
0
ボルトの締付機及び測定機器のキャリブレーションを実施していることが確認できる。
個
その他
を
理由：
。
選
択
【地すべり対策工事（抑止杭・集水井戸工事含む）】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
し1アンカーの施工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
て下
1
ライナープレートの組み立てにあたり、偏心と歪みに配慮して施工していることが確認できる。
さ0
ライナープレートと地山との隙間が少なくなるように施工していることが確認できる。
い
1
集・排水ボーリング工の方向及び角度が、適正となるように施工上の配慮をしていることが確認できる。
1
その他
評価数 対象5項目中4項目該当
理由：
。
評価値
80%

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象14項目中10項目該当
評価値
71%
判定
b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認でき
る。
評価値

0

上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑧

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’

（検

[入力方法]

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

ｂ

ｃ

ｂ’

舗装工事

路
床
・
路
盤
工
の
み
又
は
舗
装
の
み
の
選
択
可
。
路
床
･
路
盤
＋
舗
装
の
選
択
可

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

「評価対象項目」【路床・路盤工関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックしてください。）
設計図書に定められた試験方法でＣＢＲ値を測定していることが確認できる。
0
路床及び路盤工のプルーフローリングを行っていることが確認できる。
評価値
01
路床及び路盤工の密度管理が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1
路盤の安定処理は材料が均一になるよう施工していることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
1
路盤の施工に先立って、路床面、下層路盤面の浮き石及び有害物を除去してから施工していることが確認できる。
該当すれば「1」、
1
路床盛土において、一層の仕上がり厚を２０ｃｍ以下とし、各層ごとに締固めて施工していることが確認できる。
該当しなければ「0」
路床盛土において、構造物の隣接箇所や狭い箇所における締固めが、タンパ等の小型締固め機械により施工していることが確認できる。 を記入
1
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
その他
評価数 対象7項目中6項目該当
理由：
。
評価値
86%

舗
装
は
重
複
し
て
選
択
で
き
ま
せ
ん
。

1
0
1
1
0
1
1
-

【アスファルト舗装工関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックしてください。）
アスファルト混合物の品質が、配合設計及び試験練りの結果又は事前審査制度の証明書類により確認できる。
舗装工の施工にあたって、上層路盤面の浮き石などの有害物を除去していることが確認できる。
プラント出荷時、舗設時等において、アスファルト混合物の温度管理を記録していることが確認できる。
舗設後の交通開放が、定められた条件を満足していることが確認できる。
各層の継ぎ目の位置が、設計図書に定められた数値以上であることが確認できる。
縦継目及び横継目の位置、構造物との接合面の処理等が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
アスファルト混合物の運搬及び舗設にあたって、気象条件を配慮していることが確認できる。
密度管理が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
その他
理由：
。

査

評価値

下記を参考にチェックボックスで該当する工種を選択して下さい。
「路床・路盤工関係」、「Ａｓ舗装関係」、「Ｃｏ舗装関係」それぞれ単独チェック「路床・路盤工関係＋Ａｓ舗装関係」と「路床・路盤工関係＋Ｃｏ舗装関係」はチェック可能です。
ただし、Ａｓ舗装とＣｏ舗装を同時にチェックするとエラーになります。

評価数 対象7項目中5項目該当
評価値
71%【コンクリート舗装工関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量、単位水量、アルカリ骨材反応抑制）が確認できる。
1
舗装工の施工に先だって、上層路盤面の浮き石等の有害物を除去してから施工していることが確認できる。
0
コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中、暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。
1
コンクリート供試体が当該現場の供試体であることが確認できる。
1
運搬時間､打設方法及び養生方法が、施工条件及び気象条件に適しており、設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。
1
材料が分離しないようコンクリートを敷均していることが確認できる。
1
チェアー及びタイバーを損傷などが発生しないよう保管していることが確認できる。
1
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
その他
理由：
。
評価数 対象14項目中11項目該当該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価値

79%

該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

判定

b

0

上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、
該当しなければ「0」
を記入

1

●判断基準

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑨[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
３. 出来形
法面工事
【共
通】
及び
1
施工基面を平滑に仕上げていることが確認できる。（特に法枠工、コンクリート又はモルタル吹付工関係）
出来ばえ
1
施工に際して、品質に害となる施工面の浮き石やゴミ等を除去してから施工していることが確認できる。
0
盛土の施工にあたり、法面の崩壊が起こらないよう締固めを十分行っていることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
雨水による崩壊が起こらないように、排水対策を実施していることが確認できる。
1
使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
評価対象項目欄
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価できる項目には
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
「1」、
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価できない項目に
その他
は｢0｣、
理由：
。
評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

主
た
る
工
種
一
個
を
選
択
し
て
下
さ
い

1
1
0
0
0
-

【種子吹付工、客土吹付工、植生基材吹付工関係】(該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
土壌試験の結果を施工に反映していることが確認できる。
ネットなどの境界に隙間が生じていないことが確認できる。
ネットなどが破損を生じていないことが確認できる。
吹付け厚さが均等であることが確認できる。
施工時期が定められた条件を満足していることが確認できる。
その他
理由：
。

0
1
1
1
1
0
1
1
-

【コンクリート又はモルタル吹付工関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
金網の重ね幅が、１０ｃｍ以上確保されていることが確認できる。
金網が破損を生じていないことが確認できる。
吸水性の吹付け面において、事前に吸水させてから施工していることが確認できる。
吹付け厚さが均等であることが確認できる。
吹付け厚さに応じて２層以上に分割して施工していることが確認できる。
圧縮強度試験に使用したコンクリートの供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。
不良箇所が生じないよう跳ね返り材料の処理を行っていることが確認できる。
法肩の吹付けにあたり、地山に沿って巻き込んで施工していることが確認できる。
その他
理由：
。

1
1
0
0
0
0
-

【現場打法枠工関係（プレキャスト法枠工含む）】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
アンカーを設計図書どおりの長さで施工していることが確認できる。
現場養生が、設計図書の仕様を満足するように実施されていることが確認できる。
強度試験に使用したコンクリート供試体が当該現場の供試体であることが確認できる。
枠内に空隙が無いことが確認できる。
層間にはく離が無いことが確認できる。
不良箇所が生じないよう跳ね返り材料の処理を行っていることが確認できる。
法枠の設置に当たり、枠をかみ合わせ、滑動しないよう積み上げていることが確認できる。
枠内の土のうが、枠の下から脱落しないよう固定されている事が確認できる。
その他
理由：
。
●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象16項目中12項目該当
評価値
75%
判定
b

ｃ

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値0

上記該当があれば・・・ｄ（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認でき
る。
評価値

0

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、該当しなければ「0」を記入
評価数 対象8項目中6項目該当
評価値
75%

評価数 対象8項目中6項目該当
評価値
75%①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑩（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
３. 出来形【共通】
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が基礎工事及及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
び地盤改良 1 使用材料の品質が証明書で確認できる。
出来ばえたことが確認できる。
る。
工事
0
使用機器のキャリブレーションを実施していることが確認できる。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価値
0
評価値
0
Ⅱ.品質
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、該当しなければ「0」を記入
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価対象項目欄
その他
評価数 対象5項目中3項目該当評価できる項目には
理由：
。
評価値
60%
「1」、
評価できない項目に※杭関係と地盤改良工事は同時に選択することはできません。
は｢0｣、【杭関係（コンクリート・鋼管・鋼管井筒、場所打、深礎等）】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
評価対象外は｢-｣を
1
杭に損傷及び補修痕が無いことが確認できる。
入力
1
既製杭の打止め管理の方法及び場所打杭の施工管理の方法が整備されており、その記録を整理していることが確認できる。
1
杭頭処理において、杭本体を損傷していないことが確認できる。
0
水平度、鉛直度等が、設計図書を満足していることが確認できる。
主1
溶接の品質管理に関して、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
その他が評価出来る
た
場合は、必ず理由を
1
支持地盤に達していることが、掘削深さ、掘削土砂等により確認できる。
る
記入する。
場所打杭について、トレミー管をコンクリート内に２ｍ以上挿入して施工していることが確認できる。
工種
1
掘削深度、排出土砂、孔内水位の変動及び安定液を用いる場合の孔内の安定液濃度並びに比重等が、設計図書を満足していることが確認できる。
一1配筋、スペーサーの配置及びコンクリート打設等が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
個
ライナープレートの組み立てにあたり、偏心と歪みに配慮して施工していることが確認できる。
を裏込材注入の圧力などが施工記録により確認できる。
選
強度確認、セメントミルクの比重管理などの品質に係わる事項の管理資料を整理していることが確認できる。
択
その他
し
て
理由：
。
下
さ
【地盤改良関係】（該当する工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
い1
改良材のバッチ管理記録が整理され、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1
セメントミルクの比重、スラリー噴出量、強度等の管理資料を整理していることが確認できる。
0
事前に土質試験を実施し、改良材の選定、必要添加量の設定等を行っていることが確認できる。
1
施工箇所が均一に改良されているとともに、十分な強度及び支持力を確保していることが確認できる。
その他
評価数 対象4項目中3項目該当
理由：
。
評価値
75%
●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象9項目中6項目該当
評価値
67%
判定
b'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

ば
ら
つ
き
で
判
断
可
能
ば

5
0
％
以
下
9
0
％
以
上

評
価
値

7

5

％

以

上

9

0

％

未

満

6

0

％

以

上

7

5

％

未

満

6
0
％
未
満

第３号様式
[入力方法]

第４条関係

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
工
種
ａ’

考査項目

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

海岸工事

8
0
％
以
下

ａ
ａ
'
ｂ
ｂ
'

ａ
'
ｂ
ｂ
'
ｃ

ら

つ

き

で

判

断

不

可

能

8
0
%
を
超
え
る

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

（検査員用）⑪
（検
ｂ

ｃ

ｂ’

「評価対象項目」
1

コンクリートの圧縮強度を管理し、必要な強度に達した後に型枠及び支保工の取り外しを行っていることが確認できる。

-

コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職0員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

査

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0必要とされたことが確認できる。

塩化物総量、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
1

コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中、暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。

0

運搬、打設、締め固めが、気象条件に適しており、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

圧縮強度試験に使用したコンクリート供試体が当該現場の供試体であることが確認できる。

1

コンクリートブロックの転置及び仮置にあたって、強度確認を行っている。

1

転倒や崩壊等が無いようコンクリートブロックの仮置を行っていることが確認できる。

1
-

評価値

0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

捨石基礎の均し面を平坦に仕上げていることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、捨石、被覆石及び根固め石が、ゆるみのないように堅固に施工されていることが記録により確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」1

工事期間中、1日1回は潮位観測を実施して記録していることが確認できる。

を記入

を記入

1

使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

マットが、破損なく所定の幅で重ね合わせられていることが記録により確認できる。

1

濁り防止等環境保全に注意して施工していることが確認できる。

1

材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。

0

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。

-

その他
理由：

。

●判断基準

評価数 対象14項目中11項目該当該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価値

79%

該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

判定b

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

ば
ら
つ
き
で
判
断
可
能
ば

5
0
％
以
下
9
0
％
以
上

評
価
値

7

5

％

以

上

9

0

％

未

満

6

0

％

以

上

7

5

％

未

満

6
0
％
未
満

第３号様式
[入力方法]

第４条関係

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
工
種
ａ’

考査項目

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質

コンクリー
ト橋上部工
事
（ＰＣ及びＲ
Ｃを対象）

ａ
ａ
'
ｂ
ｂ
'

8
0
％
以
下

ａ
'
ｂ
ｂ
'
ｃ

ら

つ

き

で

判

断

不

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

能

ｂ
ｂ
'
ｃ
ｃ

（検

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
が不適切であったため、監督職
コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量
0
員が文書で指示を行い改善され、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
たことが確認できる。
1
コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中及び暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。
ｂ

ｃ

ｂ’

1

圧縮強度試験に使用したコンクリートの供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。

1

施工条件や気象条件に適した運搬時間､打設時の投入高さ及び締固め方法が、定められた条件を満足していることが確認できる。

評価値

査

-

コンクリートの圧縮強度を管理して、必要な強度に達した後に型枠及び支保工の取り外しを行っていることが確認できる。

-

鉄筋の品質が、証明書類で確認できる。

1
0

0

評価値

0

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

コンクリート打設までにさび、どろ、油等の有害物が鉄筋に付着しないよう管理していることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、鉄筋の組立及び加工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」0圧接作業にあたり、作業員の技量確認を行っていることが確認できる。

を記入

を記入

0

コンクリートの養生が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

スペーサーの品質及び個数が、設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。

1

プレビーム桁のプレフレクション管理が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

使用する装置及び機器のキャリブレーションを事前に実施していることが確認できる。

1

プレストレッシング時のコンクリート圧縮強度が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

-

ＰＣ鋼材の緊張及びグラウト注入管理値が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

-

有害なクラックが無い。

1

材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。

0

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

1

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。

-

その他
理由：

。

●判断基準

評価数 対象14項目中10項目該当

該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価値

71%

該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

判定b

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0必要とされたことが確認できる。

（寒中及び暑中コンクリート等を含む）
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を
入力

可

8
0
%
を
超
え
る

（検査員用）⑫

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑬（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
塗装工事
３. 出来形
1
塗装作業にあたり、塗布面を十分に乾燥させて施工していることが確認できる。
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
1
ケレンを入念に実施していることが確認できる。
出来ばえたことが確認できる。
る。
1
天候状況の確認、気温及び湿度の測定を行い、塗装作業を行っていることが確認できる。
1
塗料を使用前に撹拌し、容器の塗料を均一な状態にしてから使用していることが確認できる。
Ⅱ.品質1
鋼材表面及び被塗装面の汚れ、油類等を除去し塗装を行っていることが確認できる。
評価値
0
評価値
0
塗料の空缶管理について写真等で確実に空であることが確認できる。
評価対象項目欄
0
塗り残し、ながれ、しわ等が無く塗装されていることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価できる項目には溶接部、ボルトの接合部分、構造の複雑な部分について、必要な塗膜厚を確保していることが確認できる。
「1」、該当すれば「1」、該当しなけ
該当すれば「1」、該当しなけ
塗料の品質が出荷証明書、塗料成績表により、製造年月日、ロット番号、色彩、数量が確認できる。
評価できない項目にれば「0」を記入
れば「0」を記入
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
は｢0｣、
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
評価対象外は｢-｣を
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
入力
その他
理由：
。
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を●判断基準
評価数 対象9項目中7項目該当①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
記入する。
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
評価値
78%②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
判定
b
③評価値（
％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値
トンネル工「評価対象事項」
３. 出来形事
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が1 コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
出来ばえたことが確認できる。
る。
0
コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中及び暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。
1
圧縮強度試験に使用したコンクリートの供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
施工条件や気象条件に適した運搬時間､打設方法及び締固め方法が、定められた条件を満足していることが確認できる。
評価値
0
評価値
0
1
吹付コンクリートの配合及びロックボルトの種別、規格が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
評価対象項目欄
1
設計図書に定められた岩区分（支保工パターン含む）の境界を確認して施工を行っていることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価できる項目には
0
坑内観察調査などについて、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
「1」、該当すれば「1」、該当しなけ
該当すれば「1」、該当しなけ
計測管理を日々行っており、その結果に基づいた施工を行っていることが確認できる。
評価できない項目にれば「0」を記入
れば「0」を記入
1
金網の継ぎ目を１５ｃｍ以上重ね合わせて施工していることが確認できる。
は｢0｣、
1吹付コンクリートの施工にあたって、浮石等を除いた後に､吹付コンクリートの一層の厚さが１５ｃｍ以下で地山と密着するよう施工していることが確認できる。
評価対象外は｢-｣を吹付コンクリートを打継ぎする場合は、吹付完了面を清掃した上、湿潤状態で施工していることが確認できる。
入力
ロックボルトの定着長が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
防水工に防水シートを使用する場合は、ロックボルト等の突起物にモルタルや保護マット等で防護対策を行っていることが確認できる。
逆巻きの場合において、側壁コンクリートとアーチコンクリートの打継目が同一線上で施工していないことが確認できる。
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
記入する。
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
0
その他
理由：
。
●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象13項目中9項目該当
評価値
69%
判定
b'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑭（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
植栽工事
３. 出来形0
土壌硬度試験及び土壌試験(PH)を実施し施工に反映している。
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
1
樹木・芝生管理で使用する肥料・薬剤・土壌改良材のの種類及び使用量が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
出来ばえたことが確認できる。
る。
1
活着が促されるよう管理していることが確認できる。
1
樹木などに損傷､はちくずれ等が無いよう保護養生を行っていることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
樹木等の生育に害のある害虫等がいないことが確認できる。
評価値
0
評価値
0
0
施工完了後、余剰枝の剪定､整形その他必要な手入れを行っていることが確認できる。
評価対象項目欄
1
肥料が直接樹木の根に触れないよう均一に施肥していることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価できる項目には0
植生する樹木に応じて、余裕のある植穴を堀り植穴底部を耕していることが確認できる。
「1」、
1
添木をぐらつきがないよう設置していることが確認できる。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、
評価できない項目に
樹名板を視認しやすい場所に据付けていることが確認できる。
該当しなければ「0」該当しなければ「0」
は｢0｣、
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
を記入
を記入
評価対象外は｢-｣を0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
入力
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
1
その他
理由：
。
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。
●判断基準
評価数 対象13項目中9項目該当①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
評価値
69%②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
判定
b'
③評価値（
％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
ａ’
ｂ
ｂ’
防護柵（網）・
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
標識・防雪柵1
防護柵設置要綱､視線誘導標設置基準､道路標識ハンドブック等の規定を満足していることが確認できる。
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が（新設）設置工員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
1
防護柵等の床堀りの仕上がり面において、地山の乱れや不陸が生じないように施工していることが確認できる。
事たことが確認できる。
る。
0
コンクリート打設時に必要な供試体を採取し、強度、スランプ、空気量等が確認できる。
0
防護柵等の支柱の施工にあたって、既設舗装面へ影響が無いよう施工していることが確認できる。
1
基礎コンクリート周辺の締め固め等の処理が適正に行われている。
評価値
0
評価値
0
防護柵の支柱の根入長が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1
ガードケーブルを支柱に取付ける場合、設計図書に定められた所定の張力を与えているのが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ1
ガードケーブルの端末支柱を土中に設置する場合、打設したコンクリートが設計図書に定められた強度以上であることが確認できる。
該当すれば「1」、該当しなけ
該当すれば「1」、該当しなけ
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
れば「0」を記入
れば「0」を記入
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
1
その他
理由：
。
●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象11項目中8項目該当
評価値
73%
判定
b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑮

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’

（検

[入力方法]

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

ｂ「評価対象項目」

区画線工事

1

区画線の厚さが見本等で設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

1

区画線の材料が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

道路標識、区画線及び道路標示に関する命令等の諸規定に従い適切に施工し、規格を満足している。

1

ペイント式(常温式)区画線に使用するｼﾝﾅｰの使用量が、１０％以下であることが確認できる。

-

区画線施工後の昼間及び夜間の視認性が、良好であることが確認できる。

1

区画線の施工にあたって 設置路面の水分、泥、砂じん及びほこりを取り除いて行っていることが確認できる。

-

区画線を消去の場合、表示材（塗料）のみの除去となっており、路面への影響が最小限となっていることが確認できる。

-

プライマーの施工にあたって、路面に均等に塗布していることが確認できる。

10ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職0員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

評価値

査

0

評価値
上記該当があれば・・・ｅ

材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、

品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」1

品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。

を記入

を記入

1

その他
。

●判断基準

評価数 対象9項目中7項目該当該当項目が90％以上・・・・・・・ａ

評価値

78%

該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

判定b

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

員）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が0必要とされたことが確認できる。

上記該当があれば・・・ｄ

理由：
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

ｃ

ｂ’

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑯（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値
３. 出来形
維持修繕工【共通】
0 が不適切であったため、監督職
0 が不適切であったため、修補が及び事
1
使用する材料の品質・形状等が適切であり、かつ現場において材料確認を適宜・的確に行っていることが確認できる。
員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
出来ばえ
1
構造物の劣化状況をよく把握して、適切な対策を施していることが確認できる。
たことが確認できる。
る。
0
監督職員の指示事項に対して、現地状況を勘案し、施工方法や構造についての提案を行うなど積極的に取り組んでいることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
緊急的な作業において、迅速かつ適切に対応していることが確認できる。
評価値
0
評価値
0
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価対象項目欄
0
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、該当しなければ「0」を記入評価できる項目には
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
「1」、
その他
評価できない項目に理由：。
評価数 対象7項目中5項目該当
は｢0｣、
評価値
71%
評価対象外は｢-｣を入力【道路維持修繕工事】 （主たる工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
0
材料（二次製品）の規格、品質が適正であり、証明書等が整備されている。
その他が評価出来る
0構造物の撤去については必要最低限で行い、且つ隣接部に損傷を与えないように行われていることが確認できる。
場合は、必ず理由を
1
基礎、支柱が沈下しないよう、設置孔の基礎部が十分締め固められ、堅固に建て込まれている。
記入する。
1
床堀・掘削の仕上がり面において、地山を乱さないように、且つ不陸が生じないように施工していることが確認できる。
1
床堀箇所の湧水及び滞水などは、ポンプあるいは排水溝を設けるなどして排除していることが確認できる。
主1
構造物、道路付属物周辺の除草、伐採が実施されており、均一に刈り込まれている。
た※主たる工種をその他
評価数 対象6項目中4項目該当
る
１つ選択
理由：
。
評価値
67%
工
種
※【共通】は全工【河床整理工事】（主たる工種のチェックボックスをチェックして下さい。）
一種対象
1
土砂等の流出、既存施設への影響が生じないよう適切に施工している。
個
1
灌木等の伐採漏れがなく、対象範囲を確実に整理している。
を1
伐木・抜根等の処理が適正に行われていることが確認できる。
選1
残土の処理が適正に行われていることが確認できる。
択
浮き石を活かす等、河川環境に配慮している。
し
その他
て
理由：
。
下
さ
【変位制限システム工事】
い0
使用材料の取付状況を入念に点検し、施工されていることが確認できる。
00
1-

施工前のゴミ・その他の付着物等の除去が適正に行われていることが確認できる。
材料（二次製品）の規格、品質が適正であり、証明書等が整備されている。
使用材料の保管が適正に実施されていることが確認できる。
その他
理由：

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ。

評価数 対象13項目中9項目該当
評価値
69%
判定
b'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑰（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
機械設備工事
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値
優れている
他の評価に該当しない
３.出来形
ｂより優れている
やや優れているｃより優れている及び「評価対象項目」
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
出来ばえ
1
材料、部品の品質照合の書類（現物照合）を整理し品質の確認ができる。
たことが確認できる。
る。
建築・営繕
1
設備の機能及び性能が、承諾図書のとおり確保され、品質の確認ができる。
Ⅱ.品質
を除く
1
設計図書の仕様を踏まえた詳細設計を行い、承諾図書として提出していることが確認できる。
1
機器の機能及び性能に係わる成績書が整理され、品質の確認ができる。
評価値
0
評価値
0
1
溶接管理基準の品質管理項目について、品質管理書類を整理し品質の確認ができる。
0
塗装管理基準の品質管理項目について、品質管理書類を整理し品質の確認ができる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ0
操作制御設備について、操作スイッチや表示灯が承諾図書のとおり配置され、操作性にすぐれていることが確認できる。
操作制御設備の安全装置及び保護装置の機能・性能確認試験について、試験書類を整理し品質の確認ができる。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、
小配管、電気配線、配管が承諾図書のとおり敷設していることが確認できる。
該当しなければ「0」該当しなければ「0」評価対象項目欄
設備の取扱説明書を工夫していることが確認できる。
を記入を記入評価できる項目には完成図書（取扱説明書）に部品等の点検及び交換方法について、まとめていることが確認できる。
「1」、機器の配置が点検しやすいように工夫していることが確認できる。
●判断基準
評価できない項目に設備の構造や機器の配置が、交換頻度の高い部品等の交換作業を容易にできるよう工夫していることが確認できる。
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
は｢0｣、
二次コンクリートの配合試験及び試験練りを実施し、試験成績表にまとめていることが確認できる。
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
評価対象外は｢-｣を入力
バルブ類の平時の状態を示すラベルなどが見やすい状態で表示していることが確認できる。
評価数 対象9項目中7項目該当該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
計器類に運転時の適用範囲を見やすく表示していることが確認できる。
評価値
78%
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
回転部や高温部等の危険箇所に表示又は防護をしていることが確認できる。
判定 b
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ
構造物の劣化状況をよく把握して、適切な対策を施していることが確認できる。
その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
1
現地状況を勘案し、施工方法等についての提案を行うなど積極的に取り組んでいることが確認できる。
記入する。
1
その他
①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
理由：。

②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

電気設備工事

建築・営繕
を除く

ａ
優れている
1
1
1
1
1
0
0
1

ａ’
ｂより優れているｂ
やや優れているｂ’ｃより優れているｃ
他の評価に該当しない

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

）

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

「評価対象項目」
制作着手前に、品質や性能の確保に係る技術検討が実施していることが確認できる。
材料・部品の品質照合の結果が品質保証書等（現物照合を含む）で確認でき、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
機器の品質、機能及び性能が設計図書を満足して、成績書にまとめられていることが確認できる。
操作スイッチや表示灯が承諾図書のとおり配置され、操作性にすぐれていることが確認できる。
評価値
0
評価値
ケーブル及び配管の接続などの作業が、施工計画書に記載された手順に沿って行われ、不具合がないことが確認できる。
設備の機能及び性能が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
操作制御関係の機能及び性能が、設計図書の仕様を満足しているとともに、必要な安全装置及び保護装置の作動が確認できる。
設備の総合性能が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、現場条件によって機器（製品）の機能及び性能が確認できない場合において、工場試験などで確認していることが確認できる。
該当しなければ「0」該当しなければ「0」設備全体についての取扱説明書を工夫し作成（修繕（改造・更新含む）の場合は、修正又は更新）していることが確認できる。
を記入
を記入
完成図書で定期的な点検や交換を要する部品及び箇所を明示していることが確認できる。
設備の構造において、点検や消耗品の取替え作業が容易にできるよう工夫していることが確認できる。
●判断基準
その他
評価数 対象8項目中6項目該当
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
理由：
。
評価値
75%
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
判定 b
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

0第３号様式[入力方法]

第４条関係（検査員用）⑱（検

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目
３.出来形
及び
出来ばえ

工

通信設備工
事・受変電設
備工事

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

ａ’

ｂ

ｂ’

ｃ

ｄ

優れている

ｂより優れている

やや優れているｃより優れている

他の評価に該当しない「評価対象項目」

01

設計図書に定められている品質管理を実施していることが確認できる。

-

材料及び構成部品の品質及び形状について、設計図書等と適合が確認できる証明書等を整備していることが確認できる。

1

材料の品質照合の結果が、品質保証書等（現物照合を含む）で確認でき、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

設備・機器の品質、機能及び性能が、成績等で確認でき、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。

0

ケーブル及び配管の接続などの作業が、施工計画書に記載された手順に沿って行われ、不具合が無いことが確認できる。

建築・営繕

0

設備全体としての運転性能が所定の能力を満足していることが確認できる。

を除く

1

完成図書において、設備の機能並びに性能及び操作方法が容易に判別できる資料を整備していることが確認できる。

1
1

Ⅱ.品質

評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を
入力

ａ

種

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

評価値

査

0

品質関係の測定方法又は測定値が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認でき
る。

0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

完成図書において、単体品の製造年月日及び製造者が判別できる資料を整備していることが確認できる。

該当すれば「1」、

該当すれば「1」、

設備全体及び各機器において、設計図書に規定した品質及び性能を工場試験記録により確認できる。

該当しなければ「0」該当しなければ「0」-設備全体についての取扱説明書を工夫していることが確認できる。

を記入

を記入

1

完成図書で定期的な点検や交換を要する部品及び箇所を明示していることが確認できる。

1

設備の構造において、点検や消耗品の取替え作業が容易にできるよう工夫していることが確認できる。

-

その他
理由：

。

●判断基準

評価数 対象10項目中7項目該当該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'

評価値
判定 b

該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

70%

員）

ｅ

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑲[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
優れている
３.出来形
いずれにも
ｂより優れている及び該当しない「評価対象項目」
出来ばえ
工事又は
1
理由：
合併工事
Ⅱ.品質
1
理由：

ｂ
やや優れているｃ
他の評価に該当しないｂ’
ｃより優れている。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が0 不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

。
評価値

評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を記入する。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が0 不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

0

評価値

1

理由：

。

1

理由：

。

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

1

理由：

。

0

理由：

。

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」
を記入

0

理由：

。

-

理由：

。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象7項目中5項目該当
評価値
71%
判定
b

※原則として、評価対象項目数は５項目を最低とする。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種

３.

出来形
及び
出来ばえ

港湾漁港築造工事（浚渫、
海岸築造工事を含む）

Ⅱ.品質
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る
場合は、必ず理由を
記入する。

基
礎
工
の
み
、
本
体
工
の
み
、
基
礎
工
＋
本
体
工
の
組
合
せ
が
可
能
で
す
。

主
た
る
基
礎
工
一
個
を
選
択
（
選
択
な
し
も
可
）

主
た
る
本
体
工
一
個
を
選
択
（
選
択
な
し
も
可
）

1
0
1
1
1
1
0
1
-

ａ’

ｂ

ｂ’

「評価対象項目」【共通】
使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
濁り防止等環境保全に注意して施工していることが確認できる。
既設構造物に影響のないよう施工していることが確認できる。
航行船舶に影響のないよう施工していることが確認できる。
気象・海象を十分調査して施工されているか記録により確認できる。
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
その他
理由：
。

ｃ

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値0

上記該当があれば・・・ｄ
該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入
評価数 対象5項目中4項目該当
評価値
75%

0
1
1
1
1
1
0

【浚渫・床堀関係】
浚渫工又は床堀工について、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
土砂処分における運搬途中で漏出がないように施工していることが確認できる。
土砂運搬において、施工の効率・周辺海域の利用状況を考慮して、土砂の運搬経路を決定していることが確認できる。
土質に対して、適正な船舶・機械を使用し、周辺環境の影響を最小限に抑えていることが確認できる。（大型船による施工で、作業日数短縮等も含む）
床堀工において、底面・法面の施工で出来形の許容範囲を超えた場合、置換材と同等以上の材料で埋戻しを行っていることが確認できる。
砲弾等の爆発物が発見された場合、関係機関への報告が速やかに行われていることが確認できる。
その他
理由：
。

0
1
1
1
1
-

【地盤改良関係】
施工面から浮泥等の品質の害となるものを除去してから施工していることが記録で確認できる。
サンドコンパクションパイル・サンドドレーン等が連続した一様な形状・品質に施工されていることが記録により確認できる。
ペーパードレーンが計画深度まで破損なく正常に形成され、記録により確認できる。
打設を完了したペーパードレーンの頭部が保護され、排水効果が維持されていることが確認できる。
盛上り土の状況確認及び管理を適切に行っていることが記録で確認できる。
その他
理由：
。

1
1
1
1
1
1
-

【マット、捨石及び均し関係】
マットが破損なく所定の幅で重ね合わせられていることが、記録等により確認できる。
マットの施工が平滑に仕上げられていることが記録等により確認できる。
捨石、被覆石等の石材は、扁平細長でなく、風化凍壊の恐れの無いものが使用されていることが確認できる。
捨石、被覆石及び根固め石がゆるみのないように堅固に施工されていることが記録により確認できる。
裏込めが既設構造物及び防砂目地板の破損がなく施工されていることが記録により確認できる。
捨石、被覆石及び根固め石の施工が平滑に仕上げられていることが、記録等により確認できる。
その他
理由：
。

0
1
1

【本体：杭及び矢板、控工関係】
鋼材の保管にあたり、変形及び塗覆装面に損傷を与えないよう、適切に処置されていることが確認できる。
杭及び矢板に損傷及び補修痕がなく施工されていることが確認できる。
杭及び矢板の打止めの施工管理方法等が整備され、かつ記録が確認できる。
腹起し材を全長にわたり規定の水平高さに取り付け、ボルトで十分締め付け、矢板壁に密着させていることが確認できる。
タイロッド等は偶角部等特別な場合を除き矢板法線に対して直角に設置されていることが確認できる。
その他
理由：
。

1
0
1
0
1
1
0

【本体：ケーソン等据付、ブロック据付関係】
ケーソン仮置に先立ち仮置場を調査し、仮置作業が所定の位置に異常なく行われていることが確認できる。
ケーソン等の据付作業において、一連の連続した施工が行われていることが確認できる。
ケーソン据付等及び中詰においてケーソン及び既設構造物等の破損が無く施工されていることが確認できる。
ブロック据付等においてブロック及び既設構造物等の破損が無く施工されていることが確認できる。
ケーソンえい航に先立ち、上蓋、安全ネット又は吊り足場等を設置して、墜落防止の措置を講じていることが確認できる。
ケーソン注水時の隔室の水頭差が１ｍ以内になるよう管理されていることが確認できる。
その他
理由：
。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。
評価値
上記該当があれば・・・ｅ
該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数
評価値
判定
評価数 対象7項目中4項目該当
評価値
57%

対象12項目中8項目該当
67%

b'

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-1[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’

３.

出来形
及び
出来ばえ

Ⅱ.品質

道路改良工事注）
道路改良工事のうち主たる工種が複数ある場合

評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力[共通]の他に2工種以上のチェックボックスをチェックして下その他が評価出来 さい。
る場合は、必ず理由を記入する。

ｂｂ’「評価対象項目」【共通】
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0
1 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
1
- その他
理由：
。

ｃ

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値が不0 適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値が不0 適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

評価値
0
評価値
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価数 対象3項目中2項目該当
該当すれば「1」、該当しなければ「0」を記入
評価値
67%【土工関係】
雨水による崩壊が起こらないように、排水対策を実施していることが確認できる。
段切りを設計図書に基づき行っていることが確認できる。
置換えのための掘削を行うにあたり､掘削面以下を乱さないように施工していることが確認できる。
締固めが設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。
一層あたりのまき出し厚を管理していることが確認できる。
芝付け及び種子吹付を設計図書に定められた条件で行っていることが確認できる。
構造物周辺の締固めを設計図書に定められた条件で行っていることが確認できる。
土羽土の土質が設計図書を満足していることが確認できる。
ＣＢＲ試験などの品質管理に必要な試験を行っていることが確認できる。
法面に亀裂が無い。
伐開除根作業が設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。
その他
評価数 対象5項目中5項目該当
評価値
100%
理由：
。
【種子吹付工、客土吹付工、厚層基材吹付工】- 使用する材料の種類、品質、配合等が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1 土壌試験の結果を施工に反映していることが確認できる。
- ネットなどが破損を生じていないことが確認できる。
0 吹付け厚さが均等であることが確認できる。
- 施工に際して、品質に害となる施工面の浮き石やゴミ等を除去してから施工していることが確認できる。
- その他
理由：
。
【コンクリート又はモルタル吹付工】- 使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1 金網の重ね幅が、１０ｃｍ以上確保されていることが確認できる。
- 吹付け厚さが均等であることが確認できる。
- 圧縮強度試験に使用したコンクリートの供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。
0 不良箇所が生じないよう跳ね返り材料の処理を行っていることが確認できる。
- その他
評価数 対象2項目中1項目該当
評価値
50%
理由：
。
【現場打ち法枠工・プレキャスト法枠工】
1 使用する材料の種類、品質、配合等が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
アンカーを設計図書どおりの長さで施工していることが確認できる。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
現場養生が、設計図書の仕様を満足するように実施されていることが確認できる。
1
強度試験に使用したコンクリート供試体が当該現場の供試体であることが確認できる。
1③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）
枠内に空隙が無いことが確認できる。
1④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。
1 層間にはく離が無いことが確認できる。
1 不良箇所が生じないよう跳ね返り材料の処理を行っていることが確認できる。
- その他
理由：
。
【路床、路盤】- 設計図書に定められた試験方法でＣＢＲ値を測定していることが確認できる。
1 路床及び路盤工のプルーフローリングを行っていることが確認できる。
●判断基準
1 路床及び路盤工の密度管理が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ1 路盤の安定処理は材料が均一になるよう施工していることが確認できる。
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'1 路盤の施工に先立って、路床面、下層路盤面の浮き石及び有害物を除去してから施工していることが確認できる。
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
1 路床盛土において、一層の仕上がり厚を２０ｃｍ以下とし、各層ごとに締固めて施工していることが確認できる。
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'- 路床盛土において、構造物の隣接箇所や狭い箇所における締固めが、タンパ等の小型締固め機械により施工していることが確認できる。
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ- その他
評価数 対象7項目中6項目該当
理由：
。
【排水工】
評価値
80%
- 使用する材料の品質・形状等が適切であり、かつ現場において材料確認を適宜・的確に行っていることが確認できる。
判定a'
1 舗装の復旧等が適時行われ、路面の沈下や不陸が無く平坦性を確保していることが確認できる。
1 側溝の仕上がり面と排水面が整合がとれ、良好な排水が確認できる。
1 既設構造物との取り合いや曲線部の施工が適切に行われている。
- その他
理由：
。
1
1
1
1
1
-

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-2（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
３. 出来形1
仕様書等で定められている品質管理が実施されている。
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認でき
下水道工事 1 材料の品質規格証明書等が整備されている。
たことが確認できる。
る。
出来ばえ
1
管渠（管布設・矩形渠布設、推進、シールド）工において出来形管理基準を満足しており、目立った屈曲や沈下がない。
1
管渠において漏水箇所がない。
(管路)
1 管渠止において止水滑材や接着剤等のはみ出し等がない。
評価値
0
評価値
0
Ⅱ.品質
1 管渠継ぎ手部及びマンホール連結部の目地仕上げが良好である。
0 推進管の裏込め材料が十分充填されている。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
評価対象項目欄
0 マンホールにおいて、出来形管理基準を満足し、連結部には止水シール、止水ゴムが適切に使用されている。
評価できる項目に
1 マンホールにおいて、各部材にはクラック等がなく、漏水がない。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、は「1」、
1 インバートは形状、勾配等が適正で、漏水がない。
該当しなければ「0」該当しなければ「0」評価できない項目
1 インバートはその表面仕上げが適正である。
を記入
を記入には｢0｣、評価対象外は｢-｣
1 桝の天端は周辺地盤になじんでおり、土地境界石、その他周辺の復旧仕上がりがよい。
を入力
0 桝の取り付け管は、理由のない屈曲や、目立った沈下がない。
0 施設内に土砂、モルタル、材料の破片等がなく、清掃されている。
1 掘削時の土留め方法や推進時の推進方法による周辺地盤への影響が見られない。
1 埋戻において、締固めが適正な方法で施工されており、工事終了後の沈下が見られない。
1 舗装復旧において、その施工が仕様書の規定に従って実施されており、既設舗装との段差がなく、また舗装切断跡が残っていない等、仕上がり状態がよい。
その他が評価出来る場合は、必ず理
1 縁石、柵、標識等の道路付属物の復旧が適正に行われている。
由を記入する。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
- その他
理由：
。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象21項目中16項目該当
評価値
76%
判定
b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-3（検 査 員）[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
ｄ
ｅ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
品質関係の測定方法又は測定値
品質関係の測定方法又は測定値「評価対象項目」
３. 出来形公園緑地工【共通】
0 が不適切であったため、監督職 0 が不適切であったため、修補が及び員が文書で指示を行い改善され必要とされたことが確認できコンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量
事
出来ばえ
たことが確認できる。
る。
、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
路床及び路盤工のプルーフローリングを行っていることが確認できる。
評価値
0
評価値
0
Ⅱ.品質
1 緑化ブロック、石積（張）、法枠、かごマット等における材料のかみ合わせ又は連結が、裏込材の吸出しが無いよう行っていることが確認できる。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
上記該当があれば・・・ｄ
上記該当があれば・・・ｅ
該当する工種
評価対象項目欄
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
のチェック
評価できる項目に1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
該当すれば「1」、
該当すれば「1」、
ボックスを
は「1」、
- その他
評価数 対象4項目中3項目該当
該当しなければ「0」該当しなければ「0」チェックして評価できない項目
理由：
。
評価値
75%
を記入
を記入
下さい。
には｢0｣、評価対象外は｢-｣【舗装工・表層工】
を入力- 路盤工（凍上抑制層含む）の密度管理が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
複数選択が可- 設計図書に基づく混合物の配合設計及び試験練りが行われており、適切な混合物の規格が確認できる。
能です。
- 混合物の品質（混合、温度、密度等）が適切に管理されていることが確認できる。
- 平板、舗石、レンガ、タイル舗装等の目地が、仕様書等に定められたとおり処理されていることが確認できる。
0 その他
評価数 対象1項目中0項目該当
その他が評価出来る場合は、必ず理
理由：
。
評価値
0%
由を記入する。

1-

1-【植裁・緑化工】
土壌硬度試験及び土壌試験（ＰＨ）を実施施工に反映している。
活着が促されるよう管理していることが確認できる。
樹木などに損傷､はちくずれ等が無いよう保護養生を行っていることが確認できる。
その他
理由：

。

【付属物・設備工】
機器の機能及び性能に係わる成績書が整理され、品質の確認ができる。
設計図書で定められていない出来形管理項目について、監督職員と協議の上で管理していることが確認できる。
不可視部分の出来形が写真で確認できる
その他
理由：
。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象1項目中1項目該当
評価値
100%

評価数 対象1項目中1項目該当
評価値
100%

評価数 対象7項目中5項目該当
評価値
71%
判定
b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-4[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
３. 出来形
1
使用する材料の種類、品質及び配合が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
及び
側溝水路整
1
掘削を行うにあたり､掘削面以下を乱さないように施工していることが確認できる。
出来ばえ
備工事
1
埋戻しにおいて、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1
舗装の復旧等が適時行われ、路面の沈下や不陸が無く平坦性を確保していることが確認できる。
1
使用材料に損傷無く設置していることが確認できる。
Ⅱ.品質
1 隣接する各ブロックに目違いによる段差及び蛇行等が無いよう敷設していることが確認できる。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
（二次製品
評価対象項目欄
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
新設）
評価できる項目に1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
は「1」、
- その他
評価できない項目
理由：。
には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃｃ

評価数 対象9項目中8項目該当
評価値
89%
判定
a'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

評価値

0（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

0第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-5[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
ｃ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
電線共同溝工「評価対象項目」
３. 出来形事
1 指定材料の規格が、品質を証明する書類で確認できる。
及び
1 管路の通過試験を行っており、試験結果から全箇所が導通していることが確認できる。
出来ばえ- プラント出荷時、現場到着時、舗設時等において、アスファルト混合物の温度管理が記録していることが確認できる。
- 特殊部の施工基面の支持力が、均等となるようにかつ不陸が無いように仕上げていることが確認できる。
- 特殊部等の施工において、隣接する各ブロックに目違いによる段差及び蛇行等が無いよう敷設していることが確認できる。
Ⅱ.品質- 埋戻しにおいて、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
1
舗装の復旧等が適時行われ、路面の沈下や不陸が無く平坦性を確保していることが確認できる。
評価対象項目欄
1
管枕及び埋設シートの設置及び土被りが、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
評価できる項目に- 管設置において、それぞれの管の最小曲げ半径を満足していることが確認できる。
は「1」、
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価できない項目
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
には｢0｣、評価対象外は｢-｣
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
を入力
0 その他
理由：
。

その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数 対象8項目中6項目該当
評価値
75%
判定
b

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

評価値

0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

0第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-6[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
ほ場整備工事「評価対象項目」
３. 出来形
（農林）
【共 通】
及び
0
仕様書等で定められている品質管理が実施されている。
出来ばえ
1
材料の品質規定証明書が整備されている。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
Ⅱ.品質1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価対象項目欄
評価できる項目には「1」、
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣を入力該当する工種のチェック
ボックスをチェックして下さい。

複数選択が可能です。
その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

【区画整理工事】1
旧水路等の埋立て及び雑物除去が確認できる。
1
表土が均一に施工されていることが確認できる。
0
基盤整地は、良好な状態で施工している。
- 畦溝畔及び道路盛土等の締め固め作業が確認できる。
1 その他
理由：

1

0

0

1

。

ｃ

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。。

評価値
評価数 対象5項目中3項目該当
評価値
60%
上記該当があれば・・・ｄ

評価数 対象4項目中3項目該当
該当すれば「1」、
評価値
75%
該当しなければ「0」を記入【水路工事】
施工基面及び法面が平滑に仕上げられている。
埋め戻しは仕様書等で示す条件により施工されている。
二次製品の吊り込み及び据え付けの際に常に安全に配慮して施工している。
二次製品の規格・寸法が検測されている。
二次製品等の仮置き、保管が良好に行われていることが確認できる。
目地が良好に仕上げられている。
その他
理由：

。

評価数 対象1項目中1項目該当
評価値
100%

【客土・耕土搬入工事】
客土又は耕土搬入の材料は、事前に見本検査等で確認を受けている。
客土又は耕土搬入の材質を現地で確認している。
客土（耕土）を田面全体に小運搬し、均一に施工している。
田面が乾燥して良好な状態で施工している。
その他
理由：

。

評価数 対象1項目中0項目該当
評価値
0%【暗渠排水工事】
排水管の埋設は、所定の深さ及び勾配で埋設しているのが確認できる。
暗渠排水工の被覆材は、所定の深さまで均一に埋設していることが確認できる。
排水管埋設後の表土は、均平に仕上げていることが確認できる。
掘削残土は支障雑物を除去して、田面に均等に敷き均していることが確認できる。
その他
理由：

。

評価数 対象1項目中0項目該当
評価値
0%【敷砂利工事】
路面が良好な状態で施工していることが確認できる。
路面が良好に不陸整正されていることが確認できる。
使用材料の粒度区分を現地で確認できる。
材料の敷き均しは、粒度の分離もなく均一に施工している。
その他
理由：

。

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

0

評価数 対象1項目中1項目該当
評価値
100%

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。
評価値
上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」
を記入

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

評価数
評価値
判定

対象13項目中8項目該当
62%

b'

0

第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-7[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
３. 出来形1
仕様書等で定められている品質管理が実施されている。
管水路工事
及び
1
材料の品質規定証明書が整備されている。
（農林）
出来ばえ
1
施工基面が平滑に仕上げられている。
1
締め固めが仕様書等で示す条件により実施されている。
1
管の両端が均等に埋め戻されていることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
地盤面に不陸が生じていないことが確認できる。
- 管の吊り込み据付の際に、安全に配慮した施工がうかがえる。
評価対象項目欄
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価できる項目に
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
は「1」、
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価できない項目
0 その他には｢0｣、
理由：。
評価対象外は｢-｣を入力●判断基準
評価数 対象10項目中8項目該当
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
評価値
80%
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
判定a'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ
その他が評価出来る場合は、必ず理ａａ’ｂｂ’
由を記入する。
「評価対象項目」
草地造成整備0
使用する肥料･薬剤･土壌改良材･種子の種類及び使用量が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
工事
1
耕起、砕土の施工回数が確認できる。
（農林）1
基盤整地は良好な状態で施工していることが確認できる。
1
表土が均一に施工されていることが確認できる。
堆肥散布の場合、成分分析をしていることが確認できる。
暗渠排水工の被覆材の均一な布設状況が確認できる。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
0 その他
理由：
。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

ｃ

評価値

ｃ

評価数 対象8項目中5項目該当
評価値
63%
判定
b'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値

0

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認でき
る。
0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

0第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-8[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
隔障物工事
「評価対象項目」
３. 出来形（農林）1
使用資材は、仕様書に規定する資材であることが確認できる。
及び
1
打ち込み及び埋設している主力柱資材は、ぐらつきのないことが確認できる。
出来ばえ1
コンクリート構造物にきめ細かな施工がうかがえる。
塗装の剥離、錆がないことが確認できる。
鉄線･鋼線牧柵の場合、たるみがなく緊張が確認できる。
Ⅱ.品質
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
評価対象項目欄
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価できる項目に
0 その他
は「1」、
理由：
。
評価できない項目には｢0｣、評価対象外は｢-｣●判断基準
評価数 対象7項目中5項目該当を入力
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
評価値
71%
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
判定b
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ
その他が評価出来 木製構造物工る場合は、必ず理 事（農林）由を記入する。

ａａ’
ｂｂ’「評価対象項目」
1
構造物の中詰め等が適切で、裏込材等の吸い出しの恐れがない。
材料の規格に極端なばらつきがない。
1
材料に損傷や補修跡がない。
構造物の締め付け固定が確実に実施され、適正に施工されている。
施工基面が図面通り実施されていることが確認できる。
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
0 その他
理由：
。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ

ｃ

評価値

ｃ

評価数 対象6項目中4項目該当
評価値
67%
判定
b'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値

0

ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認でき
る。
0

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

0第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-9[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
３. 出来形【共通】
魚礁工事（水及び
1
設計図書に定められた品質管理を実施していることが確認できる。
産）
出来ばえ
1
気象・海象を十分調査して施工されていることが確認できる。
沈設にあたり、施工管理方法が整備され、かつ記録で確認できる。
1
転倒や崩落等がないよう仮置を行っていることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
材料の保管が適正に実施されているのが確認できる。
1
部材の組立が仕様書及び手順書等に定められたとおり施工していることが確認できる。
評価対象項目欄
1
部材の組立にあたり、部材に損傷を与えることがなく組み立てられていることが確認できる。
評価できる項目に1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
は「1」、
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
評価できない項目
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
には｢0｣、
0 その他
評価対象外は｢-｣
理由：。
を入力【鋼製魚礁（一部鋼製部材を有するものを含む）】
1
鋼材の組立・加工が適切であることが確認できる。
該当する工種1
溶接施工に係る施工計画書を提出していることが確認できる。
のチェック
1
溶接作業にあたり、溶接材料の使用区分が設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
ボックスを
1
欠損部の発生が見られないことが確認できる。
チェックしてその他が評価出来
溶接作業に当たり、作業員の技量確認を行っていることが確認できる。
下さい。
る場合は、必ず理
0 その他
由を記入する。
理由：。
複数選択は不
可。

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0

ｃ

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。
評価値

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

評価数 対象10項目中8項目該当
評価値
80%

評価数 該当5項目中4項目評価
評価値
80%

評価数 対象15項目中12項目該当
評価値
80%
判定
a'

①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

評価値

上記該当があれば・・・ｄ【コンクリート製魚礁】
コンクリートの配合試験及び試験練りを行っており､コンクリートの品質(強度・ｗ／ｃ、最大骨材粒径、塩化物総量、単位水量、アルカリ骨材反応抑制等）が確認できる。
コンクリート受け入れ時に必要な試験を実施しており、温度(寒中、暑中ｺﾝｸﾘｰﾄの場合)、スランプ、空気量等の測定結果が確認できる。
圧縮強度試験に使用したコンクリートの供試体が、当該現場の供試体であることが確認できる。
施工条件や気象条件に適した運搬時間､打設時の投入高さ及び締固め方法が、定められた条件を満足していることが確認できる。（寒中及び暑中コンクリート等を含む）
コンクリートの圧縮強度を管理して、必要な強度に達した後に型枠及び支保工の取り外しを行っていることが確認できる。
鉄筋の品質が、証明書類で確認できる。
コンクリート打設までにさび、どろ、油等の有害物が鉄筋に付着しないよう管理していることが確認できる。
鉄筋の組立及び加工が、設計図書の仕様を満足していることが確認できる。
スペーサーの品質及び個数が、設計図書に定められた条件を満足していることが確認できる。
有害なクラックが無い。
コンクリートブロックの転置及び仮置にあたって、強度確認を行っている。
コンクリート部材の規格、品質が適正であり、証明書等が整備されている。
ボルトの品質が証明書類で確認できる。
ボルトの締付機、測定機器のキャリブレーションを実施している。
ボルトの締め付け確認が実施され、記録を保管していることが確認できる。
その他
理由：
。

●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ0（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。
0第３号様式

第４条関係（検査員用）⑳-10[入力方法] 入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ
ａ
考査項目
工
種
ａ’
ｂ
ｂ’
「評価対象項目」
３. 出来形1
石材の種類、品質及び形状寸法は設計図書に定められたものであることが確認できる。
及び1
石材の試験成績書等が施工前に提出されている。
出来ばえ 石材投入工事
1
石材の検収について資料等で確認できる。
（水産）
投入位置の測量において、設計図書で指定されている機器を使用していることが確認できる。
- 濁り防止等の環境保全に十分配慮されていることが確認できる。
Ⅱ.品質
1
航行船舶に影響のないよう十分検討して施工されていることが確認できる。
1
気象・海象を十分調査して施工されていることが確認できる。
評価対象項目欄
1
材料搬入時の品質管理を適時及び的確に行っていることが書面で確認できる。
評価できる項目に
0 品質管理測定値が規格を満足し、ほぼ均一で良好な品質であることが確認できる。
は「1」、
1
品質管理基準によりがたい場合、監督員と協議の上で品質管理を行っていることが書面で確認できる。
評価できない項目
0 その他には｢0｣、評価対象外は｢-｣
理由：
。
を入力
●判断基準
該当項目が90％以上・・・・・・・ａ
該当項目が80％以上90％未満・・・ａ'
該当項目が70％以上80％未満・・・ｂ
該当項目が60％以上70％未満・・・ｂ'
その他が評価出来る場合は、必ず理由を記入する。

ｃ

評価数 対象9項目中7項目該当
評価値
78%
判定
b

該当項目が60％未満・・・・・・・ｃ①当該「評価対象項目」のうち、評価対象外の項目には「-」を入力する。
②評価項目数を母数として計算した比率(％)計算の値で評価する。
③評価値（％）＝該当項目数（）／評価対象項目数（）④なお、評価対象項目数が２項目以下の場合はｃ評価とする。

ｄ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、監督職員が文書で指示を行い改善されたことが確認できる。

評価値

0（検 査 員）ｅ
品質関係の測定方法又は測定値0 が不適切であったため、修補が必要とされたことが確認できる。

評価値

上記該当があれば・・・ｄ

上記該当があれば・・・ｅ

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

該当すれば「1」、
該当しなければ「0」を記入

0第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目

３.出来形及び出来ばえ

Ⅲ.出来ばえ（検査員用）21ｂ
やや優れている1
0
コンクリート構造物工
1
事・砂防構造物工事・海1岸工事・トンネル工事
11
1
1
土工事（盛土・築堤工事 1等）
1

仕上げが良い。
通りが良い。
天端及び端部の仕上げが良い。
構造物へのすりつけなどが良い。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
評価数 対象4項目中4項目該当該当１項目以下・・・ｄ
判定 a

種

評価項目には「1」を入力評価できない項目には「0」を入力（検ａ
優れている
コンクリート構造物の表面状態が良い。
コンクリート構造物の通りが良い。
天端仕上げ、端部仕上げ等が良い。
クラックが無い。
漏水が無い。
きめ細かな施工がなされている。
全体的な美観が良い。

工

切土工事

評価対象外は「-」を入力護岸・根固・水制工事

鋼橋工事

地すべり防止工事

舗装工事

法面工事

1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1

1
0
1
1

ｃ
他の評価に該当しない※該当６項目以上・・・ａ
該当５項目・・・・・ｂ
該当４項目・・・・・ｃ
該当３項目以下・・・ｄ

評価数 対象6項目中5項目該当
判定 b

規定された勾配が確保されている。
※該当５項目以上・・・ａ
切土法面の施工にあたって、法面の浮き石が除去されているなど、適切に施工されている。
該当４項目・・・・・ｂ
法面勾配の変化部について、干渉部を設けるなど適切に施工されている。
該当３項目・・・・・ｃ
滞水などによる施工面の損傷が発生しないよう処理が行われている。
該当２項目以下・・・ｄ
関係構造物等との取り合いが設計図書を満足するよう施工されている。
全体的な美観が良い
評価数 対象6項目中5項目該当
判定 a
通りが良い。
※該当４項目以上・・・ａ
材料のかみ合わせがよく、クラックが無い。
該当３項目・・・・・ｂ
天端及び端部の仕上げが良い。
該当２項目・・・・・ｃ
既設構造物とのすりつけが良い。
該当１項目以下・・・ｄ
全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中2項目該当
判定 c
表面に補修箇所が無い。
※該当４項目以上・・・ａ
部材表面に傷及び錆が無い。
該当３項目・・・・・ｂ
溶接に均一性がある。
該当２項目・・・・・ｃ
塗装に均一性がある。
評価数 対象5項目中3項目該当該当１項目以下・・・ｄ
全体的な美観が良い。
判定 b

1
0
0
1
0
1

地山との取り合いが良い。
※該当３項目以上・・・ａ
天端、端部の仕上げが良い。
該当２項目・・・・・ｂ
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さが伺える。
該当１項目・・・・・ｃ
全体的な美観が良い。
評価数 対象4項目中3項目該当該当項目なし・・・・ｄ
判定 a
舗装の平坦性が良い。
※該当５項目以上・・・ａ
構造物の通りが良い。
該当４項目・・・・・ｂ
端部処理が良い。
該当３項目・・・・・ｃ
構造物へのすりつけ等が良い。
該当２項目以下・・・ｄ
雨水処理が良い。
評価数 対象6項目中3項目該当
全体的な美観が良い。
判定 c

1
0
1
-

通りが良い。
植生、吹付等の状態が均一である。
端部処理が良い。
全体的な美観が良い。

※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
評価数 対象3項目中2項目該当該当１項目・・・・・ｃ
判定 b
該当項目なし・・・・ｄ

ｄ
劣っている

査

員）

第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ（検査員用）22（検３.出来形及び出来
ばえ

1
1
基礎工工事（地盤改良等 を含む）
0-

Ⅲ.出来ばえ01
1
0
コンクリート橋上部工事
0
0

ａ
ｂ
ｃ
優れている
やや優れている
他の評価に該当しない
土工関係の仕上げが良い。
※該当３項目以上・・・ａ
通りが良い。
該当２項目・・・・・ｂ
端部及び天端の仕上げが良い。
該当１項目・・・・・ｃ
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さがうかがえる。
該当項目なし・・・・ｄ※地盤改良はｃ評価とする。
評価数 対象3項目中2項目該当
判定 b
コンクリート構造物の表面状態が良い。
※該当５項目以上・・・ａ
コンクリート構造物の通りが良い。
該当４項目・・・・・ｂ
天端及び端部の仕上げが良い
該当３項目・・・・・ｃ
支承部の仕上げが良い。
該当２項目以下・・・ｄクラックが無い。
評価数 対象6項目中2項目該当
全体的な美観が良い。
判定 d

0
1
1
塗装工事（工場塗装を除
1く）
0塗装の均一性が良い。
細部まできめ細かな施工がされている。
補修箇所が無い。
ケレンの施工状況が良好である。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
評価数 対象5項目中3項目該当該当１項目以下・・・ｄ
判定 b

樹木の活着状況が良い。
支柱の取り付けがきめ細かく施工されている。
支柱の取り付けが堅固である。
全体的な美観が良い。

※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
評価数 対象4項目中2項目該当該当１項目・・・・・ｃ
判定 b
該当項目なし・・・・ｄ

考査項目

評価項目には「1」を入力評価できない項目には「0」を入力工

評価対象外は「-」を入 植栽工事
力

種

1
0
0
1

1
0
0
防護柵（網）・防雪柵設 1置（新設）工事
0
1

標識工事

区画線工事

通りが良い。
端部処理が良い。
部材表面に傷及び錆が無い。
既設構造物等とのすりつけが良い。
きめ細やかに施工されている。
全体的な美観がよい。

※該当５項目以上・・・ａ
該当４項目・・・・・ｂ
該当３項目・・・・・ｃ
該当２項目以下・・・ｄ
評価数 対象6項目中3項目該当
判定 c

1
0
0
1
1

設置位置に配慮がある。
標識板の向き並びに角度及びその支柱の通りが良い。
標識板の支柱に変色が無い。
支柱基礎が入念に埋め戻されている。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
評価数 対象5項目中3項目該当該当１項目以下・・・ｄ
判定 b

0
0
0
1
1

塗料の塗布が均一である。
視認性が良い。
接着状態が良い。
施工前の清掃が入念に実施されている。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
評価数 対象5項目中2項目該当該当１項目以下・・・ｄ
判定 c

ｄ
劣っている

査

員）

第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目（検査員用）23

工種

３.出来形及び出来ばえ
機械設備工事（建築・営繕は除く）
Ⅲ.出来ばえ評価項目には「1」を入力

電気設備工事（建築・営繕は除く）

評価できない項目には「0」を入力維持修繕工事
評価対象外は「-」を入
力

ｂ

ｃ

ｄ

優れている

やや優れている

他の評価に該当しない

劣っている

0
1
1
1
1

主設備、関連設備及び操作制御設備が全体的に統制されており、運転操作性が良い。
※該当５項目以上・・・ａ
公共物として、安全性の確保、環境及び維持管理等への配慮がなされている。
該当４項目・・・・・ｂ
きめ細かな施工がなされている。
該当３項目・・・・・ｃ
土木構造物、既設設備等とのすりつけが良い。
該当２項目以下・・・ｄ
溶接、塗装、組立等にあたって、細部に渡る配慮がなされている。
全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中4項目該当
判定 b

0
1
1
1
0

きめ細やかな施工がなされている。
※該当５項目以上・・・ａ
公共物として、安全性の確保、環境及び維持管理等への配慮がなされている。
該当４項目・・・・・ｂ
動作状態において、電気的及び機械的な異常が無く、総合的な機能及び運用性が良い。
該当３項目・・・・・ｃ
ケ－ブル等の接続方法及び収納状況が適切である。
該当２項目以下・・・ｄ
操作、保守点検等の容易さを確保するための配慮がなされている。
全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中3項目該当
判定 c

0
1
0
1

小構造物等にも注意が払われている。
きめ細かな施工がなされている。
既設構造物、周辺とのすりつけが良い。
全体的な美観が良い

01
1
通信設備工事・受変電設 1
備工事
0

上記以外の工事又は合併
工事

（検

ａ

※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
該当１項目・・・・・ｃ
評価数 対象4項目中2項目該当該当項目なし ・・・ｄ
判定 b

主設備、関連設備等にきめ細かな施工がされている。
※該当５項目以上・・・ａ
公共物として、安全性の確保、環境及び維持管理等への配慮がなされている。
該当４項目・・・・・ｂ
動作状態において、電気的及び機械的な異常が無く、総合的な機能や運用性が良い。
該当３項目・・・・・ｃ
当該設備及び関連設備が全体的に協調及び統制され、総合的な性能向上への配慮がなされている。
操作、保守点検等の容易さを確保するための配慮がなされている。
該当２項目以下・・・ｄ
全体的な美観が良い
評価数 対象5項目中3項目該当
判定 c

1

理由：

。

0

理由：

。

0

理由：

。

0

理由：

。

1

理由：

。

※

該当工種からの評価対象項目で評価を行う。ただし、評価対象項目は最大５項目とする。
評価数 対象5項目中2項目該当判定 c※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
該当１項目以下・・・ｄ

査員）

第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目（検査員用）24

工種

３.出来形及び出来ばえ
港湾・漁港築造工事（海岸築造工事を含
む）

0
1
0
1
-

Ⅲ.出来ばえ港湾浚渫工事
評価項目には「1」を入（地盤改良工事を含力む）

評価できない項目には「0」を入力ブロック製作工事（ケーソン、異形ブ
ロック等）

0
1
0
-

規定された水深・勾配又は改良深度等が確保されている。
※該当３項目以上・・・ａ
施工管理記録等から不可視部分の出来ばえの良さがうかがえる。
該当２項目・・・・・ｂ
施工後の表面及び及び底面等の全体的な仕上げが良い。
該当１項目・・・・・ｃ
浚渫及び盛上り等の土砂が適切に処理されている。
該当項目なし ・・・ｄ
評価数 対象3項目中1項目該当
判定 c

1
1
0
-

コンクリート構造物の表面状態が良い。
天端仕上げ、端部仕上げ等が良い。
クラックがない。
全体的な美観が良い。

0
0
1
1
1

通りが良い。
※該当５項目以上・・・ａ
端部処理が良い。
該当４項目・・・・・ｂ
法面の浮き石が除去されているなど、適切に施工されている。
該当３項目・・・・・ｃ
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さが伺える。
該当２項目以下・・・ｄ
きめ細やかに施工されている。
全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中3項目該当
判定 c

0
0
0
1
1

通りが良い。
埋戻し及び路面復旧の状態が良い。
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さが伺える。
鉄蓋等の設置において、ガタツキや有害な傷がない。
足掛金物等の付属物の設置位置・方向が適正である。

評価対象外は「-」を入力

道路改良工事

下水道工事

（検

ａ
ｂ
ｃ
優れている
やや優れている
他の評価に該当しない
構造物の通りが良い。
施工管理記録等から不可視部分の出来ばえの良さがうかがえる。
（コンクリート工事がない場合）
構造物等の表面及び端部の仕上げが良い。
※該当４項目以上・・・ａ
二段構え
きめ細やかな施工がなされている。
該当３項目・・・・・ｂ
全体的な美観が良い。
該当２項目・・・・・ｃクラックがない。（コンクリート工事が含まれる場合）
該当１項目以下・・・ｄ
評価数 対象4項目中2項目該当 (コンクリート工事が含まれない)
判定 c※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
該当１項目・・・・・ｃ
評価数 対象3項目中2項目該当該当項目なし ・・・ｄ
判定 b

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
該当１項目以下・・・ｄ
評価数 対象5項目中2項目該当
判定 c

公園緑地工事0
0
1
1
1

仕上げが良い。
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さが伺える。
全体的な美観が良い。
通りが良い。
天端・端部仕上げ及び目地仕上げが良い。
関係構造物との取り合いが適切に行われている。

※該当５項目以上・・・ａ
該当４項目・・・・・ｂ
該当３項目・・・・・ｃ
該当２項目以下・・・ｄ

評価数 対象5項目中3項目該当
判定 c

側溝・水路整備工事（二次製品新設）001
1

仕上がりが良い。
通りが良い。
既設構造物とのすりつけが良い。
施工管理記録などから不可視部分の出来ばえの良さが伺える。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
該当１項目以下・・・ｄ
評価数 対象4項目中2項目該当
判定 c

ｄ
劣っている
（コンクリート工事が含まれる場合）※該当５項目以上・・・ａ
該当４項目・・・・・ｂ
該当３項目・・・・・ｃ
該当２項目以下・・・ｄ

査員）

第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目（検査員用）25

工

３.出来形及び出来ばえ
電線共同溝工事

0
1
1
1

1
1
0
0
1
1

表土に雑物等の混入がない。
表土が均平に仕上がっている。
畦溝畔の仕上げが良い。
道路の路面・法面・敷砂利面の仕上げが良い。
構造物との取り付け、又は構造物の通りが良い。
コンクリート構造物の表面状態が良い。
全体的な美観が良い。

Ⅲ.出来ばえほ場整備工事（農林）
評価項目には「1」を入力評価できない項目には「0」を入力

（検

ａ
ｂ
ｃ
優れている
やや優れている
他の評価に該当しない
きめ細かな施工がなされている※該当４項目以上・・・ａ
歩道及び車道の舗装(含､仮復旧舗装)の勾配が適切で、有害な段差が無く平坦性が確保されている。
該当３項目・・・・・ｂ
ﾌﾟﾚｷｬｽﾄｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸの蓋に、がたつきや不要な隙間が生じていない。
該当２項目・・・・・ｃ
施工管理記録などから、不可視部分の出来映えの良さが伺える。
該当１項目以下・・・ｄ
全体的な美観が良い。
評価数 対象4項目中3項目該当
判定 b

種※該当６項目以上・・・ａ
該当４～５項目・・・ｂ
該当３項目・・・・・ｃ
該当２項目以下・・・ｄ

評価数 対象6項目中4項目該当
判定 b

管水路工事
（農林）

1
0
1
1

管の通りが良い。
管内面塗装に補修痕がない。
小構造物もきめ細かく仕上げている。
全体的な美観が良い。

※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
該当１項目・・・・・ｃ
該当項目なし・・・・ｄ
評価数 対象4項目中3項目該当
判定 a

評価対象外は「-」を入力
草地造成整備工事
（農林）

0
1
1

表面に雑物等の混入がない。
表土が均平に仕上がっている。
小構造物もきめ細かく仕上げている。
全体的な美観が良い。

※該当３項目以上・・・ａ
該当２項目・・・・・ｂ
該当１項目・・・・・ｃ
該当項目なし・・・・ｄ
評価数 対象3項目中2項目該当
判定 b

隔障物工事
（農林）

0
0
1
1

通りが良い。
有刺鉄線が緊張されている。
門扉の取り付けが良い。
小構造物もきめ細かく仕上げている。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
該当１項目以下・・・ｄ
評価数 対象4項目中2項目該当
判定 c

木製構造物工事
（農林）

0
1
0
1

地山・既設構造物とのすり付けが良い。
構造物周辺の整地等が適正に施工されている。
通りが良い。
細部まできめ細やかな施工がなされている。
全体的な美観が良い。

※該当４項目以上・・・ａ
該当３項目・・・・・ｂ
該当２項目・・・・・ｃ
該当１項目以下・・・ｄ
評価数 対象4項目中2項目該当
判定 c

ｄ
劣っている

査

員）

第３号様式

第４条関係[入力方法]

入力は「1」(半角)又は「0」(半角)又は「-」(半角)の３種類のみ

考査項目（検査員用）26

工

３.出来形及び出来ばえ

Ⅲ.出来ばえ評価項目には「1」を入
力

魚礁工事
（水産）

評価できない項目には「0」を入力

評価対象外は「-」を入力
石材投入工事
（水産）

種

（検

ａ

ｂ

ｃ

ｄ

優れている

やや優れている

他の評価に該当しない

劣っている【鋼製魚礁】
1 構造物の肌が良い。
0 部材表面に有害な損傷がない。
※該当５項目以上・・・ａ- 溶接の均一性がある。
該当４項目・・・・・ｂ
0 細部まできめ細かな施工がされている。
該当３項目・・・・・ｃ
1 出来形管理資料等から沈設状況の出来ばえの良さがうかがえる。
該当２項目以下・・・ｄ1 全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中3項目該当
判定 c

1
0
1
1
1

1
0
1

【コンクリート製魚礁】
コンクリート構造物の表面状態が良い。
部材表面に有害な損傷がない。
※該当５項目以上・・・ａ
天端仕上げ、端部仕上げ等が良い。
該当４項目・・・・・ｂ
クラックが無い。
該当３項目・・・・・ｃ
出来形管理資料等から沈設状況の出来ばえの良さがうかがえる。
該当２項目以下・・・ｄ
全体的な美観が良い。
評価数 対象5項目中4項目該当
判定 b
石材が重なり合っている箇所がない。
※該当３項目以上・・・ａ
石材の安定性が確認できる。
該当２項目・・・・・ｂ
出来形管理資料等からバランスよく投入されていることが確認できる。
該当１項目・・・・・ｃ
全体的な美観がよい。
該当項目なし・・・・ｄ
評価数 対象3項目中2項目該当
判定 b

査

員）

別紙－４（土 木 工 事）
【記入方法及び留意事項】
１．出来形及び品質のばらつきの考え方〔管理図の場合〕※上限値のない場合のばらつきの考え方は、下限値と同様な値があるものと仮定し、ばらつきの％を考慮する。
〔度数表または、ヒストグラムの場合〕

ただし、上記のように上限値が仮定できない場合及び管理項目を設定していない場合は、バラツキで判断不可能とする。

２．多工種複合工事の取り扱い（１）主たる工種で評定する。なお、多工種で評定対象が重要な場合はこの限りではない。

別紙
項

評

目

別

評

工事番号

平成28年度工 事 名

市道○○線道路改良工事

工

期

価

項

定

表

第○○号

平 成 28 年 4 月 5 日 〜 平 成 28 年 10 月 5 日
目

１．施工体制

細

別

評

定

点

／

満

点

Ⅰ．施工体制一般

3.1

／

3.3 点

Ⅱ．配置技術者

2.9

／

4.1 点

Ⅰ．施工管理10.2／

13.0 点Ⅱ．工程管理

7.9

／

8.1 点

Ⅲ．安全対策

8.1

／

8.7 点

Ⅳ．対外関係

2.9

／

3.7 点

Ⅰ．出来形

11.4

／

15.0 点

Ⅱ．品質

12.0

／

17.4 点

Ⅲ．出来ばえ

7.5

／

8.5 点

４．工事特性（加点のみ）

Ⅰ．施工条件への対応等

4.1

／

7.3 点

５．創意工夫（加点のみ）

Ⅱ．創意工夫

5.7

／

5.7 点

６．社会性等（加点のみ）

Ⅲ．地域への貢献度

4.8

／

5.3 点

／

100 点

２．施工状況

３．出来形及び出来ばえ

７．法令遵守等（減点のみ）

0

評 定 点 合 計 （ 注 １ ）81※工事特性は、基礎点３．３点、加点が０～４．０点
創意工夫は、基礎点２．９点、加点が０～２．８点
社会性等は、基礎点３．３点、加点が０～２．０点となっています。
つまり、実質的な点数の範囲は、工事特性：３．３～７．３点、
創意工夫：２．９～５．７点、社会性等：３．３～５．３点となります。
ここで、基礎点とは、１００点満点のうち、６５点に対応する点数です。
（注１）各評価項目の評定点は小数第二位を四捨五入し、表示上は小数第一位までとしています。評定点合計は各評価項目の評定点を小数第二位まで合計してから小数第一位を四捨五入していますので、表示上の各評価項目の評定点を合計し四捨五入した数字と異なる場合があります。

第６号様式（第６条関係）
平 成 28 年 9 月 8 日
契約の相手方所在地
商号又は名称
代表者氏名

様

八戸市長

小

林

眞

工事完成検査結果（成績評定）通知書

下記の工事について、平成28年9月8日に実施した完成検査の結果、別添のとおりでした
ので、通知します。
記
１．工事番号

平成28年度２．工 事 名市道○○線道路改良工事

３．工

平成28年4月5日〜平成28年10月5日

期

第○○号

４．完成検査年月日

平成28年9月8日

５．完成検査結果合６．成績評定
評定点

格

81 点

項目別評定点は、別紙のとおり

この評定の内容について疑問があるときは、その疑問の旨を付して、この書面の通知を受けた日から起算して14日（土曜日、日曜日及び祝日を含む。）以内に書面により、当職に対し説明を求めることができます。
疑問の旨に対する回答は、当職から書面により行います。
なお、説明を求める場合の書面の送付先及び手続き等についての問い合わせ先は、下記のとおりです。
＜書面の送付先及び手続き等についての問い合わせ先＞〒 031-8686 青森県八戸市内丸一丁目１番１号
八戸市 財政部 契約検査課 工事契約グループ 宛
電話 0178-43-2111（代） 内線3454、3456

第７号様式（第６条関係）
平 成 28 年 9 月 8 日
契約の相手方所在地
商号又は名称
代表者氏名

様

八戸市長

小

林

眞

工 事 検 査 結 果 通 知 書

下 記 の 工 事 に つ い て 、 平 成 28 年 9 月 8 日 に 実 施 し た 工 事 の 検 査 結 果 を 通 知 し ま す 。

記
１．工事番号

平成28年度２．工 事 名市道○○線道路改良工事

３．工

平成28年4月5日〜平成28年10月5日

期

４．検査年月日
５．検査結果

第○○号

平成28年9月8日
完成検査に合格

出来形検査により履行を確認