記⼊の上、検査当⽇にお持ちください

⼤腸内視鏡検査

問診票
⽒名

⽣年⽉⽇

⼤正・昭和・平成年⽉⽇（）歳※今回の検査予約は「無症状」の便潜⾎陽性・⼤腸ポリープフォローを⽬的とした、ADL が⾃⽴している⽅を対象としています※※歩⾏が不安定な⽅、腹部症状（腹痛、排便困難など）がある⽅は当⽇診察で検査を延期とさせていただく場合があります※

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今回、⼤腸カメラ検査は何回⽬ですか〔回⽬くらい〕・前回の検査はいつ頃でしたか〔年⽉ 頃 ／年前頃 〕
・検査時に癒着があると⾔われたり、痛みが強かったりしましたか〔 はい ・ いいえ 〕
・ポリープを切除したことがありますか〔 はい ・ いいえ 〕
今までかかったことのある病気を○で囲ってください。
・⼼臓病(狭⼼症、⼼筋梗塞、不整脈、弁膜症、⼼臓⼿術、ペースメーカー留置など)
・糖尿病 ・前⽴腺肥⼤ ・緑内障 ・腎臓病(⼈⼯透析) ・がん（部位：）・上記以外の病気()
腹部(婦⼈科含む)の⼿術を受けたことはありますか。
〔 はい ・ いいえ 〕（「はい」の⽅は内容をご記⼊ください：12 才 ⾍垂炎、65 才 胃癌など）

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普段、常⽤しているお薬はありますか〔 はい ・ いいえ 〕（「はい」の⽅は内服されている薬剤をご記⼊いただくか、当⽇お薬⼿帳をお渡しください）５６

⻭の治療等の⿇酔で気分が悪くなったことがありますか
⾷物・薬剤のアレルギーはありますか〔 はい ・ いいえ 〕〔 はい ・ いいえ 〕（「はい」の⽅は内容をご記⼊ください）７

検査時に鎮静剤(⿇酔薬)の使⽤を希望しますか〔 はい ・ いいえ 〕※鎮静薬を使⽤する場合は当⽇付添の⽅が必須です。
※鎮静薬の使⽤後は当⽇の⾞、⾃転⾞の運転は帰宅後も出来ません

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切除可能なポリープがあれば切除を希望しますか〔 はい ・いいえ 〕※バイアスピリン単独内服を除き、抗⾎栓薬内服中の⽅は原則として観察のみとなります※※ポリープ切除後、1 週間は旅⾏やスポーツ、飲酒は出来ません。

９ 出⾎リスクの⾼いポリープを切除した際の⼊院は可能ですか
10 ⼊院となる際の希望される部屋のタイプを下記からお選びください① ⼤部屋（４⼈部屋：無料） ② ⼤部屋(４⼈部屋：2200 円)④ 個室(11000 円)⑤ 個室(16500 円)
第⼀希望：
第⼆希望：
※空室がない場合はご希望に添えません。ご了承ください。
※有料部屋の場合、1 泊 2 ⽇なら 2 ⽇分のお部屋代がかかります。

〔 はい ・ いいえ③ 個室(6600 円)〕

大腸内視鏡検査について
１．目的
大腸にできる病気（炎症・潰瘍・ポリープ・がんなど）を見つけ、適切な治療方法を考えるために行う検査です。
２．方法
内視鏡を肛門から挿入し、大腸全体を観察します。病変が見つかった場合、小さな組織を採取して顕微鏡検査（病理学的診断）を行うことがあります。また、安全に切除できると考えられる小さなポリープが見つかった場合には、内視鏡的に切除することもできます。その際にはポリープのサイズや個数、患者様の状態に応じて日帰りで処置を行う場合と、処置後にそのまま数日間入院していただく場合があり、担当医とご相談していただきます。病変サイズが大きな場合は日程を改めての治療をご提案させていただく場合もあります。
３．偶発症について内視鏡検査の際に使用する薬剤などに対するアレルギー反応や、薬剤の副作用としてのショック症状、呼吸困難、不整脈、尿閉、緑内障発作、嘔気、嘔吐、低血糖症状などが起こり得ます。また、出血、穿孔（せんこう）などにより緊急内視鏡、輸血、外科的治療が必要になることもあります。日本消化器内視鏡学会の全国集計（2016 年）によると、内視鏡検査での偶発症の頻度は 1 万人に対し 1 人（0.01%）、死亡に関しては 25 万人に対し 1 人（0.0004%）との報告がありました。ポリープ切除での偶発症の頻度は、術後出血が 0-0.3%との報告がありました。下剤の内服についても、嘔気、嘔吐、血圧低下、腸管穿孔のリスクが報告されています。このほかにも不測の事態が起こる可能性がありますが、万一偶発症が発生した際には迅速に最善の処置を行い、大事に至らぬよう対応させていただきます。
４．鎮痛剤・鎮静剤について内視鏡検査には個人差がありますが、ある程度の苦痛や不安感伴います。当院では内視鏡検査時の苦痛を取り除き、比較的楽に検査が受けられるように鎮痛・鎮静剤を使用することがあります。鎮痛・鎮静剤投与による検査後は眠気が残ったり、足もとがふらつくことがあります。鎮痛剤・鎮静剤投与の偶発症として、注射部位の炎症、静脈炎、血管痛、アレルギー反応、血圧低下、不整脈、呼吸抑制、低酸素血症、健忘などの可能性があり、呼吸停止をきたすこともあります。日本消化器内視鏡学会の全国集計（2016 年）によると、鎮静剤投与による偶発症は８万人に対し 1 人（0.0013%）、死亡率は約 430 万人に対し 1 人（0.000023%）と報告されています。
当院では鎮痛剤・鎮静剤使用時は検査開始時から帰宅までの付き添いの方が必要になります。また当日は自動車やバイク、自転車などの運転はしないでください。また危険を伴う仕事もおやめください。
５．抗血栓剤（血液が固まりにくくなる薬）について抗血栓剤を内服している場合は必ず前もってお知らせください。抗血栓剤を内服されている場合、組織を採取する検査や内視鏡治療ができない場合があります。その場合には後日改めて抗血栓薬を調整させていただき内視鏡治療を検討させていただきますので担当医、処方医と内服薬の中止・継続・変更につき、よくご相談ください。

⼤腸内視鏡検査を受けられる⽅へ
岡⼭ろうさい病院で⼤腸内視鏡検査を受けるにあたっての注意事項についてご案内させていただきます。
全体の流れについては別紙の「⼤腸内視鏡検査に関する今後の流れについて」をご参照ください。
1. 抗⾎栓薬（⾎液が固まりにくくする薬）について上記を内服されている⽅はかかりつけの医師の指⽰に従ってください
2. 検査前⽇の内服について昼⾷後にピコスルファートナトリウム１本を⽔ 100ml に溶かして内服し、また 20 時頃にセンノシドを２錠内服してください
3. 検査当⽇の⾷事・内服について⾷事は朝絶⾷です（飲⽔は可能です）
抗⾎栓薬はかかりつけの医師の指⽰に従ってください
糖尿病の薬は中⽌してください。
その他の薬は朝早めに内服してください
4. 検査当⽇の来院時間について検査当⽇は朝８時半ごろに当院１階の 1 番窓⼝で受付後、内視鏡室にお越しください。
5. 検査当⽇に持ってきていただくもの・診察券（初診の⽅は当⽇総合受付でお渡しします）
・診療情報提供書原本・検査予約票・普段内服中の薬を１−２⽇分
・⼤腸検査⽤パンツ（当院売店で１枚購⼊してください）・袋（検査着に着替えるため、脱いだ服を⼊れるための袋です）
・⼊院になった際の準備（着替え、洗⾯⽤具、タオル、下着、軽⾷）
6. ⿇酔（鎮静薬）を使⽤される予定の⽅へ⿇酔を使⽤される⽅は、必ず成⼈以上の付添の⽅が検査開始時から帰宅まで必要になります。

なお、未成年の⽅、杖・押し⾞・⾞椅⼦を使⽤されている⽅は付添にはなることが出来ませんので予めご了承ください。

大腸内視鏡検査に関する今後の流れについて
検査決定日

検査前日

検査当日
・検査はお昼頃からの予定です
・順番がきたら検査着に着替えます

検査（貴金属類は外して下さい）

抗凝固・血栓 <昼食後>
薬を内服中の ・ピコスルファートナトリウム１本＋水方は医師の指 約100ｍｌを内服して下さい
示に従って下さい
水約100ml

薬剤 治療・糖尿病の薬は中止して下さい※その他の薬は朝早めに内服して下さい

・検査室に案内します
・検査は30分程度です
静脈麻酔を希望された方は点滴をします

・9時頃より２リットルの腸管洗浄剤を2時間かけて飲みます

入院に必要なもの

・着替え・下着<20時頃>

・洗面用具・タオル
・軽食（入院日、昼食出ません）

・センノシド2錠を内服して下さい処置

・便処置が不十分な場合、浣腸や下剤の追加をします

食事は消化に良いものを召し上がって下さい

食事清潔※水・お茶で水分を摂って下さい＊静脈麻酔を使用された方は当日アルコールは控えて下さい
・入浴できます＊静脈麻酔を使用された方はシャワー浴にして下さい
内視鏡室のトイレを使用してください
・便の状態を確認します

制限はありません

水分はしっかり摂って下さい

説明・消化に良いものを召し上がって下さい

朝は絶食です（飲水は可能です）

入浴できます排泄
活動 安静度・出血リスクの高いポリープを切除した場合は入院になります＊朝8時30分頃に1階の1番窓口にて受付後 内視鏡室にお越し下さい<当日持って来て頂くもの>
・診察券、検査予約票
・普段内服中の薬を１～２日分
・大腸検査用パンツ（売店で1枚購入して下さい）
・袋（脱いだ服を入れる大きさの物、紙袋等）＊検査はお昼頃からの予定になりますが、便の状態により順番が前後したり、待ち時間が長くなります。

＊家族の方は検査開始時までにお越し下さい（静脈麻酔を希望される方）＊麻酔を使用される方は、必ず成人以上の家族の方の付き添いが必要となります。
＊付き添いがいないと検査が始められません。
検査が始まる頃から終わるまで2時間程度付き添いが必要になります。
※未成年の方、杖、押し車、車いすを使用されている方は付き添いにはなれません 。

※この経過表は、検査（治療）のおおよその経過をお知らせするものです。患者様の状態によって予定通りでないこともあります。

検査後1時間程度休んで頂き、その後家族の方と一緒に帰宅して下さい（静脈麻酔を使用された方）
・医師より検査の結果を説明します。
・腹痛、血便、気分不良など何か変わったことがある時はご連絡下さい。

岡山労災病院<平日> 8：15～17：00
TEL086-262-0214(内視鏡室）<夜間・休日>TEL086-262-0131(代表）