別記様式第１号（第６条関係）年月日

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長 殿

所在地 〒名

称

代表者
担当者
連絡先

「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付申請書「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１ 事業の名称

２ 交付申請額
補助対象経費

助成率円

３ 添付書類

1/2

交付申請額円

提出書類点検表のとおり

４ そ の 他
審査委員会による審査の結果が不採択となった場合、会合開催に係る連携事業として実施することを（□ 希望します ・ □ 希望しません）。

別記様式第２号（第６条関係）
事業計画書

実 施 事 業 名
事業実施 場所
事業実施予定期間
目標

年月日 から年月日

値

１ 実施事業の目的

２ 実施事業の内容
※「食」
、「農業」
、「Ｇ７」のテーマ・広報計画・タイムスケジュール等を具体的に記載すること

３ 事業実施により期待される効果
・「食」、「農業」、「Ｇ７」のテーマが県民に伝わること

・参加者が会合開催に対する認知度を高めることができること

・多くの県民が参加したいと思える内容であり、事業の広報が効果的であること

・参加者の国際理解を高めることができること

４ 目標値及び上記効果の把握又は検証方法

別記様式第３号（第６条関係）
収支予算書（収入の部）

単位：円

項

目

予算 額

備

考円
円
円
円
円
合計円

（支出の部）

単位：円

項

目

予算 額

備

【補助対象経費】
円円
円
円
円
円
小計円

【補助対象外経費】
円
円
円
円
円
円
小計円

合計円

考

別記様式第４号（第６条関係）団体の概要調書（ふりがな）
団体

名住所

〒

代表者
団 体 概 要担当者
電話

FAX

E-mail
設 立 年 月構 成 員 数

年月名

主な活動地域団体の設立経緯

これまでの主な活動（実績）※地方公共団体又は地方公共団体から出資や補助金を受けている団体から補助金・助成金を受けたことがある場合は、年度、金額及び助成を受けた団体名を記入してください。（過去５年間程度の主なもの）
これまでに助成を受けた実績※団体の規約、構成員名簿（任意様式）を添付してください。
※決算書等の財務状況が分かる書類（直近１年分）を添付すること。（設立後１年未満は不要。）

別記様式第５号（第６条関係）年月日

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長 殿

所在地
名

称

代表者

誓約書

私は、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」
補助金交付申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
※チェック欄（誓約の場合、□にチェックを入れてください。）□

自己及び本事業実施主体の構成員・役員等は、次のアからウまでのいずれにも該当するものではありません。また、事業実施主体の運営に対し、次のアからウまでのいずれの関与もありません。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

別記様式第６号（第９条関係）
年月日

申請者 様

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付決定通知書

年 月日付け（文書番号）で申請のあった「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金については、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」交付要綱第９条の規定により、下記のとおり交付することを決定しました。

記

１ 事業の名称

２ 交付決定額

３ 交付決定に付した条件

別記様式第７号（第９条関係）
年月日

申請者 様

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金不交付決定通知書

年 月日付け（文書番号）で申請のあった「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金については、審査の結果、交付できませんので、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第９条の規定により通知します。

別記様式第８号（第 11 条関係）年月日

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長 殿

所在地
名称

代表者
「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金
事業変更等承認申請書
年月日付け（文書番号）で交付決定のあった事業について、下記のとおり変更等をしたいので、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第 11 条第１項の規定により申請します。
記
１ 事 業 の 名 称
２ 変更等の内容
変更前

３ 変更等の理由
４ 変更等予定年月日
５ 添付書類（変更後の計画を記載すること）（１）提出済みの事業計画書で、変更が生じる計画書（２）その他変更内容が分かる書類

変更後

別記様式第９号（第 11 条関係）
年月日

申請者 様

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金
事業変更等承認・変更交付決定通知書

年 月 日付け（文書番号）で申請のあった事業の変更については、「みんなでやっちょるよ！
Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第 11 条第２項の規定により、承認します。

※下線部は、交付決定額を変更する場合は、以下のとおり記載する。

承認し、下記のとおり変更決定します。

記

１ 事業の名称

２ 変更交付決定額金（変更前の交付決定額 金

３ 交付決定に付した条件円円）

別記様式第 10 号（第 14 条関係）年月日

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長 殿

所在地名称

代表者印

「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金実績報告書
年月日付け（文書番号）で交付決定された事業が完了したので、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第 14 条第１項の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。
記
１ 事 業 の 名 称
２ 交付決定額及びその精算額
補助対象経費補助率円

３ 事業完了年月日
５ 添 付 書

補助金額

1/2

交付決定額円

年月

差引増減円

日

類

（１） 事業報告書（別記様式第 11 号）（２） 収支決算書（別記様式第 12 号）（３） 領収書又は支払ったことを証する書類の写し（使途を明記したものに限る。
）（４） 事業の実施状況がわかる写真（実施風景）及び成果物

円別記様式第 11 号（第 14 条関係）
事業報告書

実 施 事 業 名事 業 実 施 場 所事 業 実 施 期 間実

績年月日 から年月日値

１ 実施事業の内容※ 事業の広報・当日のタイムスケジュール等を具体的に記載すること

２ 事業実施による効果及び成果
・「食」、「農業」「Ｇ７」のテーマが県民・市民に伝わること

・参加者が会合開催に対する認知度を高めることができること

・多くの県民・市民が参加したいと思える内容であり、事業の広報が効果的であること

・参加者の国際理解を高めることができること

３ 実績値及び上記効果の把握又は検証結果

別記様式第 12 号（第 14 条関係）
収支決算書
（収入の部）
項

合

単位：円
目

予算額

計

決算額

差引増減

備考

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（支出の部）
項

単位：円
目

予算額

決算額

差引増減

備考

【補助対象経費】

小計円

円

円

円

円円

円

円

円円

円

円

円

円

円円円円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円円円

円円円円

円

円

【補助対象外経費】

小計円

円

円

合計円

円

円

別記様式第 13 号（第 15 条関係）
年月日

申請者 様

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金額確定通知書

年 月日付け（文書番号）で実績報告のあった「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金については、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第 15 条第１項の規定により、下記のとおり確定しました。

記

１ 補助金確定額

２ 留意事項金円別記様式第 14 号（第 15 条関係）年月日

Ｇ７宮崎農業大臣会合協力推進協議会会長 殿

所在地名称

代表者

「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金
交付請求書

年 月日付け（文書番号）の額確定通知書に基づく「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金を交付くださるよう、「みんなでやっちょるよ！Ｇ７宮崎農業大臣会合県民参加プロジェクト応援事業」補助金交付要綱第 15 条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１ 請求金額金

２ 振込先① 金融機関名② 支店名③ 預金種類④ 口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）⑤ 口座名義普通 ・ 当座円