様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

要介護認定申請書ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

要介護認定の申請状況確認のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3生年月日、4性別、5住所、6現
在の要介護区分、7主治医、8連絡先

記録範囲

要介護認定申請者

記録情報の収集方法

要介護認定申請書の提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

担当の居宅介護支援事業所の把握のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3生年月日、4性別、5住所、6事
業所名、7事業所の所在地

記録範囲

要介護認定を受けており、居宅届出の提出があった者

記録情報の収集方法

居宅届出の提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

主治医意見書ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

要介護認定の審査のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3生年月日、4住所、5主治医、6傷病・心身の状態・生活機能とサービスに関する意見

記録範囲

要介護認定申請者

記録情報の収集方法

医療機関からの提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

介護認定審査会資料事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

要介護認定の審査のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3要介護度、4介護認定調査結果、5主事意見書

記録範囲

要介護認定申請者

記録情報の収集方法

介護認定調査員・医療機関からの提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

独居高齢者等訪問支援事業対象者台帳

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

友愛訪問対象者の把握のため

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5訪問の有無、6変更等連絡日、7増減、8事由、9備考

記録範囲

訪問の対象者

記録情報の収集方法

民生委員からの連絡

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

体力測定結果事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者を対象とした体操事業を実施した結果を評価す
るため

記録項目

1地域、2被保険者番号、3氏名、4生年月日、5年齢、6体力測定結果と評価、7握力、8開眼片足立ち、9ＴＵＧ、10介護保険認定状況

記録範囲

体操参加者

記録情報の収集方法

介護予防支援員が活動団体へ訪問時に測定、結果記録様式に記入

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☐無備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

高齢者世帯台帳

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

県や市の統計調査への活用及び緊急時における連絡先の把握のため

記録項目

1宛名番号、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6町コー
ド、7電話番号、8民生委員区、9民生委員番号、10世帯
区分、11受理日、（マニュアル処理ファイルのみ12緊急
連絡先の氏名、13続柄、14住所、15電話番号、16勤務先名）

記録範囲

高齢者世帯台帳を提出し、かつ高齢者世帯に該当する者

記録情報の収集方法

各民生委員が対象となる住民に対し用紙を配付、回収し、市に対し提出する

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

鶴岡市消防本部、民生委員、鶴岡警察署

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
☑有 ☐無

備考

☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

高額介護サービス費支給申請事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

高額介護サービス費の支給のため記録項目

1被保険者番号、2氏名、3住所、4生年月日、５口座情報

記録範囲

高額介護サービス費該当者

記録情報の収集方法

対象者に申請書を送付し、本人または家族等から提出要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
☑有 ☐無

備考

☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

介護保険負担限度額認定申請事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険負担限度額認定のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3生年月日、4住所

記録範囲

介護保険負担限度額認定を受けたい者及びその配偶者

記録情報の収集方法

本人または家族等からの提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
☑有 ☐無

備考

☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

介護保険事務処理ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険事務の運営のため記録項目

1宛名番号、2住所、3郵便番号、4氏名、5生年月日、6性別、7国籍、8介護被保険者番号、9資格取得年月日、10
資格喪失年月日、11要介護度、12認定年月日、13認定期間、14医療保険記号番号、15医療保険加入年月日、16医療保険脱退年月日、17生活保護開始年月日、18生活保護廃止年月日、19老齢福祉年金受給開始年月日、20老
齢福祉年金受給停止年月日、21公費負担医療開始年月
日、22公費負担医療終了年月日、23住所地特例適用年月日、24住所地特例適用解除年月日、25基礎年金番号、26世帯税情報、27本人税情報、28年金収入、29合計所得、30算出保険料、31償還払情報、32差止情報、33給付減額情報、34減免申請情報、35特定入所者情報、36事業対象者情報、37負担割合情報、38非課税年金、39居宅サービス計画情報、40給付実績情報、41過誤申立情報、42再審査情報、43給付管理票、44福祉用具貸与、45住宅改

修、46高額介護サービス費支給情報、47給付台帳、48共同処理用台帳、49口座情報、50個人番号記録範囲

介護保険の被保険者となった者

記録情報の収集方法

年齢到達等による資格取得

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

RJ介護保険システム 認定管理事務ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険認定管理事務のため

記録項目

1被保険者番号、2氏名、3生年月日、4性別、5住所、6現
在の要介護区分、7主治医、8連絡先、9傷病・心身の状
態・生活機能とサービスに関する意見、10介護認定調査結果、11審査結果

記録範囲

要介護認定申請者

記録情報の収集方法

本人または代理人及び介護認定調査員、医療機関からの提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 ☐無備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

介護予防・日常生活圏域ニーズ調査対象者ファイル

市の機関の名称

鶴岡市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康福祉部長寿介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険事業計画策定のための集計分析

記録項目

1宛名番号、2被保険者番号、3氏名、4住所、5生年月日、6性別、7要介護度、8圏域明細

記録範囲

要介護認定を受けていない者であって、65歳以上のもの

記録情報の収集方法

住民基本台帳システム及び介護保険事務処理システム
より収集

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市総務部総務課公文書管理室（所在地）〒997-8601
山形県鶴岡市馬場町9番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考