書換交付について

公認心理師に登録後、氏名・本籍地の都道府県名(外国籍の方は国籍等)に変更が発生した場合で、変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、「書換交付」手続が必要となります。
書換交付は、登録事項に変更があった場合、登録簿を更新し、新しい登録証を交付する手続です。
お手元の登録証の返却が必要です。
手続後、変更後の登録事項を記載した登録証を交付します。
【提出する書類】 提出の際には控え（コピー等）を取り、登録済証の受領まで保管してください。
・登録事項変更届出書・本人確認書類
戸籍抄本、戸籍の個人事項証明書、本籍地を記載した住民票のいずれか１通（コピー不可）
・氏名(姓)変更の場合は変更前の姓と変更後の姓が確認できる証明書を提出してください。
・外国籍の場合は国籍等を記載した住民票（コピー不可）を提出してください。
・登録証の原本（コピー不可、ホルダー返却不要）
・「□登録証書換交付を希望」に☑を入れた場合は、登録証原本を同封してください。
・マイナンバー記入及び貼付け用紙
・マイナンバー記入及び貼付け用紙は、マイナンバー写しを貼付し、長3封筒に厳封して提出してください。
・マイナンバー入り住民票を提出の場合、申請日、氏名、個人番号のみ記入してください。
その際は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。
登録事項変更届出書

記入上の注意(書換交付の場合。書換交付には２種類あります)

・登録証書換交付を希望の場合は、申請書の当該チェックボックスに必ず☑を入れること
・登録証再交付を希望の場合は、申請書の当該チェックボックスに必ず☑をいれること(登録事項変更届出書より抜粋)□登録証書換交付を希望(登録証を所持している方) →登録証を併せて提出すること□登録証再交付を希望(登録証を所持していない方) →理由： □ 紛失

□ その他(【書換交付】手数料□登録証書換交付を希望(登録証を所持している方)

6,100円□登録証再交付を希望(登録証を所持していない方)

9,200円【振込先】
金融支機

関 ： みずほ銀行
名 ： 本郷（ﾎﾝｺﾞｳ）支店

店店番号：075

目 ： 普通預金科
口座番

号 ： 2996318

口座名

義 ： 一般財団法人 公認心理師試験研修センター

振込

金額 ： □登録証書換交付を希望(登録証を所持している方) 6,100円□登録証再交付を希望(登録証を所持していない方) 9,200円
・振込人名の前に登録番号(数字１桁～５桁)を入力ください。
振込人名は登録されている氏名でお願いします。
振込人名(例)：00000 ｺｳﾆﾝﾊﾅｺ
・振込手数料は申請者にてご負担ください。
・金融機関への振込明細書をもって領収書に代えさせていただきます。
・ネットバンクからのお振込みの際は、振込明細の画像の保存などのご対応をお願いします。

)

登録事項変更

3,100円
6,100円
9,200円【記入例】様式は共通です。 書換交付(登録証返却有り)
書換交付(登録証返却無し)(事務使用欄)

公認心理師 登録事項変更届出書

20XX（令和X）年

登録年月日
登録番号XX第(フリガナ)
氏 名

月XX 日98765

号

タカサキ

ハナコ

高崎花子

９20XX（平成○○）年

生年月日03-6912-2655（平日10時～17時)

・ローマ字ではありません。
・戸籍抄本又は住民票に記載のとおりの外字を希望の場合、手書きで記入してください。

髙﨑(外 字)

ご不明点は手数料振込前に９月にお問合せください。

日

公認心理師法第28条の登録事項に下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
登録事項

変更前

変更後

(フリガナ)

タカサキ

ケンシュウ（タカサキ）

高崎

研修（高崎）( 外 字 )

髙﨑研修（髙﨑）本 籍 地(都道府県名)

東京都

埼玉県

氏 名
※※

変更の年月日

氏名及び本籍地変更(旧姓併記)

※

※

変更理由

20XX 年 XX 月 XX 日 ※氏名変更による旧姓併記を希望しない場合は（旧姓）の記入は不要です※※外字を希望しない
場合は、外字の記入は不要です。

※戸籍抄本又は住民票に記載のとおりの外字をご希望の場合、手書きしてください。外字部分だけでなく名字全体を記入してください。
※本籍地欄については、外国の国籍の場合はその国籍等をご記入ください。

※変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、以下に記入（希望しない場合は記入不要）□ 登録証書換交付を希望 （登録証を所持している方） ←変更後の登録証の交付を希望し、変更前の登録証を返却できる場合ここに☑

→登録証を併せて提出すること

手数料は6,100円です。

□ 登録証再交付を希望 （登録証を所持していない方） ←変更後の登録証の交付を希望するが、変更前の登録証を→理由： □ 紛 失□ その他（↑どちらかに記入↑

申請日：20XX

年

XX

記入例：汚損等

月XX）日

返却できない場合ここに☑

手数料は9,200円です。

●登録事項変更のみ(登録証の交付希望無し)の場合□欄にチェックは不要です。手数料は3,100円です。

公認心理師試験研修センター理事長殿一般財団法人 日本心理研修センター理事長
殿住

所 〒 ○○○-○○○○(フリガナ)

氏名

携帯電話番号

備考

東京都〇〇区〇〇

ケンシュウ

研修

１－２－３〇〇マンション１０１号室

ハナコ

花子

○○○-○○○○-○○○○

固定電話番号○○-〇〇〇○-〇〇〇〇

1. 該当する□は、☑と記入すること。
2. 登録証の書換交付を希望する場合は、登録証を併せて送付すること。
3. 登録証の再交付を希望する場合は、登録証を提出する代わりに、登録証不所持の理由を記入すること。
4. 用紙の大きさは、A4としてください。

(事務使用欄)

公認心理師 登録事項変更届出書
登録年月日

年

登録番号

月日

第号

(フリガナ)
氏 名

(外 字)
生年月日

年

月日

公認心理師法第28条の登録事項に下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
登録事項

変更前

変更の年月日変更後

変更理由(フリガナ)
氏 名

年( 外 字 )

月日

本 籍 地(都道府県名)※戸籍抄本又は住民票に記載のとおりの外字をご希望の場合、手書きしてください。外字部分だけでなく名字全体を記入してください。
※本籍地欄については、外国の国籍の場合はその国籍等をご記入ください。

※変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、以下に記入（希望しない場合は記入不要）□ 登録証書換交付を希望 （登録証を所持している方）→登録証を併せて提出すること□ 登録証再交付を希望 （登録証を所持していない方）→理由： □ 紛 失申請日：□ その他（年）月日

一般財団法人 公認心理師試験研修センター理事長 殿
住所 〒(フリガナ)

氏

名

携帯電話番号

備考

固定電話番号

1. 該当する□は、☑と記入すること。
2. 登録証の書換交付を希望する場合は、登録証を併せて送付すること。
3. 登録証の再交付を希望する場合は、登録証を提出する代わりに、登録証不所持の理由を記入すること。
4. 用紙の大きさは、A4としてください。マイナンバー記入及び貼付け用紙
申請日（西暦）
(姓）

年月日

（名)

個人番号

氏名(12桁)マイナンバーカードをお持ちの方●マイナンバーカード（個人番号カード）
表面及び裏面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

マイナンバー通知●マイナンバー通知カード（個人番号カード）※
表面の写しを下記貼付け欄に貼付してください。

カードをお持ちの方

その他のマイナンバー確認書類※通知カードが利用できない方は、マイナンバーが記載された住民票の写し若しくは住民票記載事項証明書を同封ください。

●上記以外のマイナンバーを確認できるもの例）マイナンバー記載のある住民票等

個人番号の番号確認・本人確認のため、上記いずれかの確認書類を枠内に貼付してください。

≪見本≫＊マイナンバーの場合は、表面及び裏面の写しを貼付してください。

＊通知カードの場合は、表面の写しを貼付してください。
（通知カード表面）※マイナンバー入り住民票を提出の場合、申請日、氏名、個人番号のみ記入してください。
その際は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。

『マイナンバー厳封用ラベル』※１ 長形３号（長３）サイズの封筒をご準備ください。
※２ 点線で切り取り、長３封筒に貼付し、マイナンバー厳封用ラベルとして使用してください。
※３ 長３封筒にはマイナンバー記入及び貼付け用紙のみ入れ、のり付けする等必ず 厳封 してください。
マイナンバー入り住民票を提出する場合は、住民票と共に長３封筒に厳封してください。
※４ 厳封した長３封筒は切手を貼らずに、申請書類等と一緒に角形２号(角２）封筒に入れて簡易書留でセンターに送付してください。

※マ取
イ扱
ナ注
ン意
バー
写し在中

✂点線で切り取り、長３封筒に貼付してください✂登録証「書換交付」申請 郵送用ラベル (角形２号封筒用）※ 点線で切り取り、郵送用ラベルとして使用してください。
※ 郵便局の窓口から発送してください。(ポストに投函すると簡易書留になりません。)

１１２－０００６
東京都文京区小日向４－５－１６ツインヒルズ茗荷谷 10F

一般財団法人 公認心理師試験研修センター
公認心理師「書換交付」 受付係 行※簡易書留引取番号

簡 易 書 留折 曲 厳 禁

差出人

〒－住所

氏名

手数料銀行
振込日
年月

✂点線で切り取って角２封筒に貼付してください✂日「書換交付」申請 チェックリスト
提出書類

確認事項
※手数料は、手数料一覧で確認してください。
氏名、フリガナ、生年月日、住民票住所、郵便番号、電話番号は正しいですか。

ア

登録事項変更届出書
登録事項変更届出書を印刷しましたか。
（本人控えを取り、登録証が届くまで大切に保管してください。）

登録証の原本（コピー不可）

イ

現在お持ちの公認心理師登録証を同封しましたか。
払込手数料の金額に間違いはありませんか。
【手数料】 登録証を同封できる場合
6,100円
登録証を同封できない場合
9,200円戸籍抄本、又は戸籍の個人事項証明書のいずれか１通(コピー不可)を用意しましたか。

日本国籍の方戸証明書が住民票の場合、本籍地は記載されていますか。

上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

籍ウ抄

国籍等を記載した住民票(コピー不可)を用意しましたか。

本等
外国の国籍等の方

中長期在留者
または特別永住者

上記書類に、国籍等は記載されていますか。

上記書類は、申請日前６か月以内に発行されたものですか。

短期滞在者

エ

マイナンバー記入及び貼付け用紙

旅券(パスポート)その他の身分を証する書類の写しを用意しましたか。

マイナンバーカード等写しを「マイナンバー記入及び貼付け用紙」に貼付けましたか。

上記を封筒（長形３号）に入れ、厳封しましたか。

申請書類を提出するための封筒(角形２号)を用意しましたか。
申請書類提出用封筒

オ (角形２号、簡易書留に郵送用ラベル(ＰＤＦ)の郵便番号、住所、氏名は正しいですか。

よる郵送)
郵送用ラベル(ＰＤＦ)を印刷して封筒に貼り付けましたか。

・入力確定後に修正がある場合は、印刷したものに手書きで修正を記入してください。
・申請書類提出用封筒（角２）の表面に銀行振込日を必ず記入してください。
・すべて確認後、郵便局の窓口から「簡易書留」にてお送りください。
この用紙は同封不要です。

確認