FUKUOKA

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15:20

医療におけるコミュニケーション ･ リスクの研究
看護職から見たコミュニケーション・リスクの現状
福岡リスクマネジメント研究会

医療・介護グループ

北山后子、川浪泰男、小路ますみ、中山みどり、宮田喜代志

られたからである。

【1】はじめにその上で、ある程度医療機関の組織的な運営にも関与し、院内のインシデント・アクシデントレポートにも接する機会が多いと医療に携わるのは人間だ。人間は過ちを犯すかもしれない。だ思われる主任クラス以上が望ましいと考えた。今回、本研究会のから、その前提に立ったシステムが求められている――。こうしメンバーがそのような対象者の集まりに接する機会を得たことかた認識がようやく広がりつつある。医療分野は、｢命に関わる仕ら、下記の要領で協力して頂くことができた。

事｣ として強い職業倫理をともなう専門家集団によって組織が形づくられ、直接人体へのサービス提供が行われる。その場面では、切れ目ない業務と人対人、つまりコミュニケーションの問題が先鋭的に発生するものと思われる。
私たちは、これに先立つ研究において、医療事故の発生メカニ

対象：看護職で50床〜1100床までの病院の主任クラス以上経
験者。
客体：42名方法：自由記述による事例分析

ズムについて、時間経過に沿った分析の必要性と回避ターニング
ポイントがあることに気がついた。そして、このプロセスの中に書面にて本研究の趣旨を説明し、「各病院の看護業務において一はコミュニケーションの様々な問題が埋もれていることにも気が般企業のサービスと異なり医療の特殊性が強く表れていると意識つき、問題を明確化するためにはリスク発生の要因をコミュニしていること」、「それが関与して何かコミュニケーションに起因ケーションのプロセスに沿って把握することが重要であると考えするリスクが生じていると思われる事例」についてＡ４用紙１〜た。これを受けて、次年度では、コミュニケーションに関わる人々

２枚に自由記述していただいた。全体としては、医療の「専門性」の情報に関する相互作用過程で起こるリスクの問題を「コミュニがどのようにコミュニケーション・リスクに影響するか？というケーション・リスク」と表現することとし、認知科学的なアプロー

テーマとした。その記述から共通する事例を抜きだして段階的にチを試みてきたが、概念的なことだけでは現場の問題になかなか分類し、整理した。

接近することが出来ないでいた。
今回の研究では、医療現場でどのようなことをコミュニケー

２．内容分析の方法

ション・リスクであると認識し、実際にどのようなコミュニケー

得られたデータは、百人百様であった。しかし、一読してコミュション・リスクが発生しているかを、まず現場にそくして捉える

ニケーション・リスクによるインシデント、アクシデント発生にことで、より安全な医療現場を作り出すヒントが得られないかとついての現状を知ることができ、実際の医療現場においてどれだ考えた。そこで、現場で働く人からそれぞれの意見を自由に述べ

けコミュニケーションがリスクの発生にかかわっているか、特徴ていただき、その中から共通するコミュニケーション・リスクをが浮かび上がってくるのではないかと思われた。したがって、デー

洗い出し集約することで、改善の方策がないか検討を加えてみる

タ分析はこれをいかに整理することができるかに係っていると思こととした。

われた。そこで、私たちは、次のような手順を考案して抽象化を行うこととした。

【2】研究方法
１．データの収集方法

まず、グループ員５名で在宅医療・介護の事例をのぞいた上で分担し、記述されている内容の単純化・要約を行った。その際に、なるべく分担者の主観が入らないよう、記述されている表現を出

医療現場で働く多くの職種の中でどんな人から意見を集めるか来るだけ尊重した。次に、相互点検によりそれぞれが行った「要は重要なポイントである。医療現場は様々な職種のスタッフが協約」について妥当性を協議し抽象化を試みることとした。抽象化

働でサービスを提供しており、コミュニケーション・リスクはどに当たっては、必要に応じて現データに立ち戻り、単なる文章のの職種でも発生していると考えられるからである。そこで複数の

短縮ではなくその内容に含まれているコミュニケーション・リス

職種を対象とした予備的な調査から、最も多様なリスクに接する

クの本質的な部分を抽出することに努めた。抽象化第1段階では、機会が多く、最も患者の視線を理解し、かつ直接医療サービスを記述内容の枝葉の部分を取り除き、明らかに不足していると思わ提供する立場でもある「看護職」を選択することとした。加えてれる状況については補うこととした。抽象化第２段階では、整理看護職は、医療機関で働く職種の中で最も大きな割合を占めてお項目としての位置付けも考慮して共通の表現で整理しなおすことり、医療サービスの提供に重要なポジションを有していると考えとした。抽象化第３段階では、データ全体の属性をどこまで少な173

くすることが出来るかという観点から、コミュニケーション・リ

なしには医療行為を単独で実行出来ないため、少ない接点の中でスクの分類を行い、回避策につながるような表現に言い換えて表

しかも短時間に正確に患者の情報を医師に伝え指示を引き出す能

わすこととした。

力が求められており、その能力の強弱如何では時にコミュニケー

こうした方法の妥当性については、統計分析について不慣れなション障害が原因で患者のリスクを増大させることにもつながっ

私たちにとっては大変な困難をともなったが、質的研究（GTA）ていることが分かった。この傾向は特に「新人ナース」が「夜間などから学んで、定量的なものでなくても定性的に十分に説明理

急変時に」「当直医」を起こして指示を仰いだり、「夜間自宅にい論を搾り出すことの可能性を信じることとした。簡単に言えば次る主治医」に連絡して指示を仰いだりという局面で強く出ていた。

の如きである。たとえば、いま千差万別なデータから「栗」「拾う」

加えて大病院では、他科の医師との意見調整も担わされている実という言葉を抽出することが出来たとしよう。
「栗を拾う」や「拾っ態が明らかになった。この医師とのコミュニケーションに関するた栗を煮る」などの意味内容を想定することはた易く、また必然

記述は42人中26例（重複回答含む）に上った。

性も高い。データそれぞれに差異はあっても、共通の属性を導き出すことは可能である。しかし、「焼け栗を拾わされる」などの

３．個人的側面と組織的側面

特殊な状況を想定することは出来ない。今、私たちが試みている

次に要因を探っていくと、大きく分けて２つの側面があると思のは、得られたデータの中から普遍的な本質へと導かれる道筋をわれた。一つは個人的側面（個人の性格・能力など）であり、二見出しそこに立脚した見通しを立てることである。

つめは組織的側面（全体会議や部門間調整、理念方針の徹底など）である。しかし、指示受けなど医療安全上重要な情報を確認する【3】アンケート結果から説明理論を引き出す
１．コミュニケーション・リスクが発生する場面

場面では相手の医師の個人的な側面が強く出ているとの記述が多く一朝一夕には解決が難しいと思われた。ところが、今回、組織的側面を考察するなかで浮かび上がってきた要素に私たちは注目

図表１のグラフは、医師・看護師間の状況にみるコミュニケー

した。模式的ではあるが、図表３「患者を中心とした24時間の各ション・リスクの発生状況である。アンケートの記述には、「医職種の関与状況例」に見るように、基本的にライン型組織で構成

師」「看護師」という固有名詞が最も多く、「医師と看護師」の関されているはずの医療機関にあって、看護職のみがまるで唯一患係として記述のあった事例としてまとめることが出来たものが26

者とともに行動するマトリックス型組織の行動を期待されている例あった。また、医師に次いで記述が多かったのが他部門との間ように思える実態である。実は、そのことが看護職のコミュニケー

が12例、続いて同じ職種である看護職同士（他の勤務帯のチーム

ション・リスクを増加させているのではないかと推測されるといあるいは他の病棟のチームとの間や上司との間を含む）が12例、うことである。多くの医療機関は、少なくともこの特徴を意識し患者との間で11例。個人情報に関するもの２例、業務の標準化２ていないのではないかと思われるが、この組織論的な深堀は今後

例、情報システムに関するもの１例であった。

のアプローチに委ねたい。

後述するように、看護師には、入院から退院まで患者に「寄り添い」ながら治療過程をアシストすることが求められている。また、

４．ストレスの発生シーンに見る伝達不完全

病院組織では看護職のみに求められている行動も多い。したがっ次に、ストレスの発生シーンを見てみると、一つは情報を伝達て、組織内での業務量の総体は、当然のことながら圧倒的量となする相手に聞き入れてもらえず十分な意思疎通が図れない場合でる。確率的にもアクシデントやインシデントの発生はそれだけ大ある。二つめは、医師同士、あるいは医師が直接患者に説明すれきくなる。これが、他の職種と大きく異なっている点であり、組ば効果的に適切に対処できると考えられる状況でも、両者の連絡

織的に見ても一つの特徴であるといえる。事例でも見られたよう調整役をさせられ、双方に意見の相違があるときなどが挙げられに、大病院になるほど医師との接点が少なくなり、医師のパワー・た。後者には、患者が医師や他部門に対する要望などを看護職にハラスメントも起こり易くなるなどの性質を、そもそも孕んでい仲介させる「意志中継機能」も含まれている。なかでも、患者のる職制であると思われる。なお、アンケートのデータには実際に急変時や夜間など、最も重要で緊急に対応が必要と思われる項目

組織的に連携がスムーズに行く仕組みを作ったり、スキルアップ

なのに、それを受けた医師が指示を直ぐに答えようとせず、逆に教育を行ったり、苦情の適切な取扱いなどによってコミュニケー

叱ったり怒鳴ったりすることがあること。その結果、看護師が次ション・リスクの発生を軽減している実践事例も含まれていた。

第に必要最低限の情報提供しかしなくなるというケースが、複数

以下、データの分類と抽象化の分析により読み取ることが出来の記述から明らかになった。

た内容について記すこととする。なお、紙幅の関係により、またで感じたコミュニケーション・リスク」には、「医師と看護師」【4】看護職のコミュニケーション・リスクから見えるものについてのみ抽象化第３段階を挙げておく。

以上の説明は、原データつまり看護師から見た場合のコミュニ

患者への直接的な影響度を勘案して、図表２「看護職が医療現場

ケーション・リスクである。当然、医師から見た、患者から見た、
２．医師と看護師との間のストレス

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あるいは他の職種、事務方からというような視点から総合的に見今回驚いたのは、現場の看護師には医師との間で相当のストレる必要があることはいうまでもないが、看護職という「すき間」

スが生じているという点であった。看護師は医師をサポートするから垣間見るだけでも、医療組織におけるコミュニケーション・

医療者としての立場と患者の代弁者としての立場があり、このこ

リスクの状況を幾分か読み取ることが出来るのではないだろうか。

とが他職種に比べて何倍ものストレスにさらされる原因の一つに以上の分析により、看護職のコミュニケーション・リスクの最なっていると思われた。また、職制上、どうしても医師の指示も重要な部分は「医師との間の指示受けとその確認」にあると集2007March約される。それを改善するためには、日頃からの医師とのコミュ業理念から患者につねに寄り添うことを意識し、かつ周囲からもニケーションを活性化しておく必要がある。組織的には、「ものがそれを求められているが、そのために患者や他職種間の意志を中言いやすい環境造り」を進めなければならないだろう。それには、継するコミュニケーション業務ともいうべき特殊な役割を担って言うなれば「下意上達」あるいはボトムアップのコミュニケーショ

おり、それらが組織の中ではあまり理解されていない為に大きなンのシステム導入に、躊躇しない組織文化を作る必要があるので負担となっていて、結果的に患者にとっては良くない影響を与えはないだろうか。また、病院の理念に基づく運営方針が、医師をる結果となっているのではないかと推察された。

はじめとして全ての職員に徹底して周知されていること、部門を図表３は、このような看護業務の特殊性を視覚的に理解してい横断した報告会・連絡会・調整会議などにより問題の解決を具体ただくよう作成したつもりである。とりわけ１日の時間経過に的に組織的に実現する仕組みを作らなければならないと思われる。

添って、組織的な特殊性、すなわち「ライン型組織であると思わそのことを実践するのは組織風土でもあり、同時に組織風土を改れる医療機関にあって、看護職のみがマトリックス型組織の行動

善する「自浄機能」や「恒常性の維持」といった、まさに生きたを期待されているのではないかということ」に起因するリスクの組織をどうつくるかの組織デザインの問題となってこよう。

実態については、医療機関はもっと振り向いて検討することが必

また、患者の要望などの対応を看護師が抱え込まなければなら要ではないかと思われる。どの業界にも、必ずコミュニケーショ

ない状況の改善が必要である。これには記述の中にヒントがあっ

ン・リスクは存在するであろうから、すでにこうした自己分析のたが、患者の意見を直接その該当する部門に届ける事が効果的で蓄積された他業界との比較検討によって、よりいっそう我が身のあると思われた。そしてその対応結果を全体の会議の中で公表

特殊性について理解を進めることは無益なことではない。

し、患者にもスタッフにも公開する取り組みが有効ではないかと

今回、私たちは、私たち自身が命を預かる仕事であるだけに、思われた。すなわち、看護職の「意志中継業務」の簡素化・見直自らの立場を振り返りながら看護職の専門性にこだわって実態把しが必要であると思われた。現場では、ほとんどの病院組織がラ握に努めてきた。そして、改めて職種の専門性というものが、実イン型組織であるといえる。そこでは制度的にも医師を頂点とし際には専門職が組織内で組み込まれるときの在り様によって、リたラインが形成されるにも関わらず、コミュニケーションというスクの発生と大きく関わっているということに気付かされた。つ側面で切り取るならば、患者が退院するまで常に寄り添っている

まり、専門職が組織の網の目の中で、コミュニケーション上どの

看護師は、組織横断的なマトリックス型行動を要求されているこような形で配置されているかによって、コミュニケーション・リと。またそのことに多くの職種が配慮していない可能性があるこ

スクの発生が左右されるということである。この研究によって、とも、今回の調査で明らかとなった。

一歩でも医療現場のリスク軽減に向けた取り組みが始まれば幸いである。そのためにも、早急に看護業務のシェアリングや情報の【5】コミュニケーション・リスク把握の重要性と課題

共有化、組織横断的な意見調整会議や職員教育など、「組織的な」アプローチを行う必要があると思う。

今回、医療現場のコミュニケーション・リスクを研究するに当たり、【２】で示したとおりのアンケートから、限定的ではあった

参考文献

が改めて看護職の置かれた状況を見ることが出来た。もちろん、・ この研究に先行する私たちの研究については、05及び06年次大会報告集を参照下さい。
・ 木下康仁『M − GTA グラウンデッド・セオリー・アプローチの実践』弘文堂（2005）
・ 日本看護協会『看護者の倫理要綱』
・ リチャード・L・ダフト（高木晴夫訳）『組織の経営学』ダイヤモンド社（2002）

その他の職種からの別の意見があることは十分に考えられる。しかしながら看護師は想像以上に医師とのコミュニケーションが取りにくい実態があること、そのことで患者への対応が遅れるというリスクが発生していることが分かった。また、看護師はその職

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