自殺と精神障害について
小諸高原病院 精神科医
斎藤勝仁

自殺対策の理念• 自殺対策とは、「当事者本位の生きる支援」• 「もう生きられない」「死ぬしかない」という状況に陥っている人が、それでも「生きる道」を選べるように支援すること。
• そもそも、人がそうした状況に陥ることのない地域・社会を創ること。
• 自殺対策とは、地域・社会づくりでもある。

NPO法人 ライフリンク

目次
1. 日本における自殺の現状– 様々なデータを通して

2. 世界と比較した日本の自殺
3. 自殺と精神障害（主にうつ病）
4. 自殺防止を考える
5. 自験例を通して

自殺者数の推移（自殺統計）
年間3万人を超える自殺者

自殺者数の推移（人口動態統計）

自殺統計（警察庁）と人口動態統計（厚生労働省）
１ 日本における外国人の取扱いの差異「自殺統計」は、日本における日本人及び日本における外国人の自殺者数としているのに対し、「人口動態統計」は日本における日本人のみの自殺者数としています。
２ 調査時点の差異「自殺統計」は、捜査等により、自殺であると判明した時点で、自殺統計原票を作成し、計上しているのに対し、「人口動態統計」は自殺、他殺あるいは事故死のいずれか不明のときは原因不明の死亡等で処理しており、後日原因が判明し、死亡診断書等の作成者から自殺の旨訂正報告があった場合には、遡って自殺に計上しています。
３ 計上地点の差異「自殺統計」は、発見地に計上しているのに対して、「人口動態統計」は、住所地に計上しています。

我が国の自殺対策の経緯

自殺死亡率の推移（自殺統計）
人口10万人当たりの自殺者数
自殺対策基本法
自殺総合対策大網

自殺対策基本法• 第一条（目的）– この法律は、近年、我が国において自殺による死亡者数が高い水準で推移している状
況にあり、誰も自殺に追い込まれることのない社会の実現を目指して、これに対処していくことが重要な課題となっていることに鑑み、自殺対策に関し、基本理念を定め、及び国、地方公共団体等の責務を明らかにするとともに、自殺対策の基本となる事項を定めること等により、自殺対策を総合的に推進して、自殺の防止を図り、あわせて自殺者の親族等の支援の充実を図り、もって国民が健康で生きがいを持って暮らすことのできる社会の実現に寄与することを目的とする。

• 第二条（基本理念）– 自殺対策は、生きることの包括的な支援として、全ての人がかけがえのない個人として尊重されるとともに、生きる力を基礎として生きがいや希望を持って暮らすことができるよう、その妨げとなる諸要因の解消に資するための支援とそれを支えかつ促進するための環境の整備充実が幅広くかつ適切に図られることを旨として、実施されなければならない。
– ２ 自殺対策は、自殺が個人的な問題としてのみ捉えられるべきものではなく、その背景に様々な社会的な要因があることを踏まえ、社会的な取組として実施されなければならない。
– ３ 自殺対策は、自殺が多様かつ複合的な原因及び背景を有するものであることを踏まえ、単に精神保健的観点からのみならず、自殺の実態に即して実施されるようにしなければならない。

年齢階級別の自殺死亡率の推移

死因順位別にみた死亡率など 総数

令和元年における職業別自殺者数の構成割合

都道府県別の自殺者数

都道府県別の自殺死亡率

10年程前は東北地方や日本海側の地域で自殺死亡率が30を超えていた地域があった。
近年の自殺対策の結果、地域差は小さくなり、自殺死亡率も20を下回る地域が多くなっている。

原因、動機別の自殺者数の推移
健康問題のうち40％程
度はうつ病などの精神疾患が問題となる。

東御市の自殺の状況①

東御市の自殺の状況②

令和元年における発見曜日別の一日平均自殺者数令和元年における自殺未遂歴の有無別自殺者数の割合

先進国の自殺死亡率

韓国：26.5（2015）
リトアニア：28.8（2016）

先進国の年齢階級別死亡者数（15～34歳）

自殺に対する価値観の差異• 日本は古来から和を重んじ、切腹や神風特攻隊など、ある種『美的な趣』で受け入れられる場面も多かった。
• 一方で西欧文化では、元々自殺は禁止されたもの『罪』であり、罰の対象とされた。
– その罪を許すために『精神障害』を用いた。

• 公衆衛生の発展で、世界的に自殺は『予防』すべきものになっている。

日本の自殺の現状まとめ
・自殺率は18.5．世界第9位、G7の中では群を抜いて高い（1.7倍）
・40～60代の男性（父親世代）が全体の34%を占める
10代、20代、30代の死因一位は自殺
・男女比は7対3．国際比較は男性15位、女性4位
・一人が自殺で亡くなると、4～5人が遺族になる
毎年約10万人、全国に300万人超え、国民の40人に1人経済的損失 全国で4594億円（一橋大学 金子能宏教授（2017年））→自殺は「国民的リスク」といえる。

自殺とは•自殺とは，死亡者自身の故意の行為に基づく死亡で，手段，方法を問わない（平成25年度版死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル）•自殺の定義では，「自らの死の意図」と「結果予測性」が問題になる•厳密な自殺の定義ではこれらは必要不可欠かもしれないが，臨床家がこれに拘りすぎると，過ちを犯しかねない。あくまでも追求しなければならないのは，患者が自らの手で命を絶とうとする事実そのものである（高橋祥友，2006）

言葉の定義• 「自損行為」：自身を損壊するあらゆる行為を指す。
• 「自殺企図」は、「自殺既遂」と「自殺未遂」を指し、それ以外の行為を「自傷」とすることが多い。“自殺の意図のない故意の自傷”と詳しく定義をして使用することもある。
• 自分自身の死を強くイメージすることや死を願望することを「希死念慮」といい、自殺をしてしまいたいと考えることを「自殺念慮」という。

自殺と精神障害の関わり①• 欧米各国の自殺者に関するWHO の心理学的剖検調査では，気分障害が30.2%，物質関連障害17.6%，統合失調症14.1%，パーソナリティ障害13.0%，器質性精神障害6.3%，不安障害・身体表現性障害4.8%，適応障害2.3%，他の精神障害4.1%，他の第１軸診断5.5%，診断なし2.0%という結果であった（WHO）。

自殺と精神障害の関わり②• 日本では，救命救急センター搬送の自殺者93 例の心理学的剖検から，うつ病性障害48%，分裂病性障害（統合失調症）26%，精神作用物質使用による障害６%，精神障害なし
２%，診断不明20% と報告している。

• 精神医学的診断としては気分障害，統合失調症，アルコール症，ストレス関連障害，パーソナリティ障害が代表的疾患である。

うつ、うつ病とは？？
• うつ病なのか、そうではなくて単に落ち込んでいるだけなのか。

• ゆううつ（うつ状態）は病名ではなく、症状です。
• 咳が出たり、熱が出たりすることも症状であり、ゆううつ（うつ状態）はそれらと同じです。

• それでは、正常反応としての「ゆううつ」とうつ病の「ゆううつ」はどう見分ければ良いか？
•

ゆううつの期間がポイントです。

ひどく落ち込むことは誰にでも・・・
失恋した

仕事でミスした

受験に失敗した

友人に誤解された

けれども、たいていは時が解決するもの
新しい恋を見つけた

１週間もしたら気にならなくなった

また頑張ればいいやと思えるようになった

誤解されたままだけど、友人は彼だけじゃない

ところが、１ヵ月経っても、ひどい落ち込みから抜け出せない場合・・・
それは、「うつ病」かもしれませんうつ病の発症
身体症状

環境因

食欲低下
睡眠障害（不眠）倦怠期
頭痛、腹痛
便秘または下痢
めまい
吐き気
喉や口内の渇き手足の痺れ など

家族や財産の喪失
人間関係のトラブル
家族内不和
就職や退職、転勤、結婚や離婚
妊娠、育児、引越しなど環境の変化

うつ病

遺伝的素因

精神症状

身体要因
慢性的な疲労脳血管障害
感染症、癌、甲状腺機能の異常
月経前や出産後、更年期などホルモンバランスの変化
降圧薬、経口避妊薬などの服用

憂うつな気分
興味や喜びの喪失
焦燥感や運動の制止
疲れやすい
気力の減退
罪責感
思考力、決断力の低下
死にたくなる矢田部 祐介ほか：CLINICAL NEUROSCIENCE 22(2) 中外医学社：144, 2004より改変

うつ病の診断基準（DSM-5）以下の症状のうち５つ（またはそれ以上）が同じ２週間の間に存在し、病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも一つは、①抑うつ気分あるいは②興味または喜びの喪失である。
①抑うつ気分
②興味または喜びの著しい減退③体重減少、体重増加、食欲の減退または増加④不眠または過眠⑤精神運動性焦燥または制止⑥疲労感または気力の減退⑦無価値感または過剰（不適切）な罪責感⑧思考力や集中力の減退、決断困難⑨死についての反復思考、反復的な自殺念慮、自殺企図

うつ病の症状

西島 英利監修 ： 自殺予防マニュアル
社団法人日本医師会 ： 26, 2004より改変

うつ病に認められる精神症状

うつ病に認められる身体症状うつ病の経過
６ヵ月～１年

気分の正常水準
不眠
能率低下

うつの深さ

注意散漫
自責感
日内変動
焦燥感
自己価値観低下

精神運動制止心気妄想、貧困妄想、罪業妄想

自殺

自殺

うつ病における患者の訴え

精神症状

身体症状

渡辺昌祐他：プライマリケアのためのうつ病診断Q＆A、金原出版：87,1997

抑うつ症状を呈する患者の初診診療科

プライマリ・ケアにおけるうつ病の治療と実態 三木治（心身医学 42(9):586,2002）

うつ病発症の原因は？
• 遺伝的素因• 環境要因• 身体要因• 脳内変化こんな人達をどう思いますか？

• 親切で社交的• 真面目で責任感が強い• 頼まれた事を断れない• 几帳面うつ病に良く見られる性格とは？
メランコリー親和型性格（大うつ病に多い）
まじめで几帳面、コツコツと努力する、融通が利かない

循環気質（双極性障害に多い）
活発でリーダーシップをとることが多い、多弁でにぎやか

情緒不安定（非定型うつ病に多い）
対人的な不信感を持ちやすい、周りの状況によって気分が変わりやすい

神経質（気分変調症に多い）
自分に自信がない、些細なことで悩みやすいどんなことが起こるとうつ病になる？
変化がうつ病を引き起こすきっかけになりうる。
つらくても、嬉しくてもうつ病になる可能性あり。
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死別
結婚・離婚
リストラ
病気・ケガ
昇進
子供の進学独立うつ病は、遺伝的素因、特徴ある病前性格を持つ人が、誘因または状況に出会うと、間脳を中心とした生理機能のホメオスタシスの障害が起き、発症すると考えられている。
健康な人

うつ病

5-HT自己受容体（5-HT1B/1D受容体）

シナプス小胞

シナプス小胞（前シナプス）
5-HT自己受容体（5-HT1B/1D受容体）

セロトニン（5-HT）

セロトニントランスポーター（前シナプス）

セロトニン（5-HT）

再取り込み（後シナプス）

セロトニントランスポーター

シナプス間隙のセロトニン（NAも）が減少（後シナプス）
5-HT自己受容体

5-HT自己受容体

うつ病の治療• 薬物療法、電気けいれん療法、精神療法・生活指導など。
• 正確な診断を行う（身体因性、薬原性などを除外）。
• できるだけ早く休息をとらせ、患者の負担を軽減させる。最近のうつ病は職場での対人関係や業務超過などが原因になっていることが多いので、ただ休養して同じ職場に戻るだけでは、復職したときすぐに再発する可能性が大きい。休養中の環境調整も重要である。

• うつ病が患者の責任ではなく病気であることをよく説明する。
「しっかりしなさい、元気を出しなさい」などと患者を激励することは、患者の自責感、絶望感を強めるので禁物である。
• 治療の見通しを患者にはっきりと具体的に示す。

うつ病の治療②• 患者との信頼関係を確立し、自殺しないよう約束させる。死にたいと思ったときは必ず医師に話すよう約束させる。自殺の防止について家族にも十分に注意する。
• 重要な問題の決定は病気が治るまで延期させる。
• 抗うつ薬の効果発現には数週かかることを説明しておき、すぐ効かなくても悲観しないようにする。副作用を病状悪化と誤解しないよう、生じうる副作用についてよく説明しておく。
• 患者には大量の薬を持たせず、家族に管理を依頼する。
• うつ状態は一進一退を繰り返しながら回復していくことが多いので、一旦良くなってから多少悪化しても心配しないように説明しておく。

• うつ病者には執着性格者が多く、周囲の状況の変化に対処する柔軟性に欠け、職業、家事などの負担過重に陥りやすく、これが発病の誘因になることが少なくない。一旦病相が寛解した後にも精神療法や生活指導を行い、再発防止に努める。

薬物療法分類

特徴効果

副作用

三環系

・ 効果は強いが，副作用も多い

・ 強力な抗うつ効果

・ 抗コリン，抗α1，キニジン様作用等強い

四環系

・ 副作用は三環系より軽減

・ マイルドな抗うつ効果

・ 三環系よりマイルド
・ 眠気

SSRI

・ セロトニンへの選択性が高い
・ 抗コリン，抗α1作用弱い・ 若年層には慎重投与

・ マイルドな抗うつ効果
・ 強迫，衝動，過食などにも効果

・ 嘔気，下痢，便秘性機能障害

SNRI・ セロトニンとノルアドレナリンに作用・ 抗コリン，抗α1作用弱い・ 循環器疾患には慎重投与

・ マイルドな抗うつ効果
・ SSRI よりも意欲に効果

・ 血圧上昇，頻脈，頭痛，尿閉NaSSA

・ モノアミン再取り込みに作用しない・ 消化器症状少なく，性機能障害にも効果あり

・ 強力な抗うつ効果

・ 眠気，体重増加◆薬物療法開始後、効果が現れるまでに、２～３週間必要。

双極性感情障害について• 分類：大きく分けて双極性感情障害Ⅰ型と、Ⅱ型があります。
• 違い：波の振れ幅が大きいか、入院が必要となるかなど。
• 治療：気分安定薬が中心で、抗精神病薬（統合失調症治療薬）を併用することも多い。うつ病とは違うので、診断を間違えると治りづらい。
• 注意点：躁状態の際には本人はわりと気分がいいので、直したがらない。でも、周囲は大きな迷惑を受けることもあり、きちんと治療しないと、人間関係や社会的地位を失うことが多い。
• 予後：きちんと治療せず、再発を繰り返すと脳が萎縮し、認知症状態となる場合もある。何より、再発予防が重要。

各病型の経過病相間欠期

躁病

単極性うつ病
うつ病

双極Ⅰ型

双極Ⅱ型

気分変調症

気分循環症

躁状態
気分が高揚し、意欲・活動性の亢進した状態。
• 爽快気分
• 気力充実、自信過剰• 不眠、多弁・多動、精神運動興奮• 観念奔逸（話題が飛ぶ）、誇大妄想• 行為心迫• 集中力の低下• 傲慢・尊大な態度• ばかげた投資、浪費• 食欲・性欲の亢進• 易怒性、易刺激性現代型（新型）うつ病①• 近年青年層から40歳代にかけて、職場にうまく適応できず、「うつ病」を訴えて仕事を休むものが増加して問題になっている。
• 依存的、自己中心的な人格に育ち、欲求不満に対する耐性が低い。
• 一方ではプライドが高く、自己愛的な傾向が強い。
• したがって、社会に出て就職し、仕事を義務付けられ、成果を絶えず評価され、十分な仕事ができないと批判されるという環境におかれると、適応できず、困難な状況を回避して仕事を休む。

現代型（新型）うつ病②• しかし、従来のうつ病の概念に合わない点は、仕事以外の生活活動は普通にでき、仕事を休んでいるのに昼間からパソコンゲームに興じたり、ジムで運動したり、場合によっては家族と海外旅行に行ったりできる。
• 自分が仕事に適応できないことを会社のせい、上司のせいにするなど、他罰的であり（メランコリー型では自罰的）、自己反省に乏しい。
• 治療面でも、抗うつ薬など薬物療法はあまり効果がなく、精神療法に導くことも容易ではないことが多く、治療に難渋するケースが多い。

現代型（新型）うつ病③• 原因として、背景にパーソナリティの偏りや、ASD（自閉症スペクトラム障害）の傾向を有していることもある。そういった特性を抱えているとストレス耐性の弱さや、環境に適応しにくいことが考えられ、二次的にうつ病の症状を呈しやすくなる。
• 身体検査や心理検査などを丁寧に行い、その人の抱えている個性を把握し、適した環境作りを目指す
ことも治療のひとつである。

自殺の原因・背景について

自殺の危険因子を把握する
表出

絶望感、無力感、希死念慮

出来事

離別・死別、家族の自殺、外傷体験、経済的破綻

健康面 精神疾患、慢性疾患、疼痛、病苦、セルフケアの欠如
既往

自殺未遂、自傷行為環境

自殺手段が身近にある、孤立支援者の不在、自殺を促す情報への暴露

自殺未遂者のリスク評価と対応

自殺予防と疾病の予防

自殺未遂者ケアの体制

自殺企図に関する5W1H• 誰が（Who）：自殺未遂者の住所・氏名・年齢• 何を（What）：自殺企図• いつ（When）：自殺時刻• どこで（Where）：自殺企図を行った場所• なぜ（Why）：自殺企図に至った経緯・現病歴、遺書・動機• どのように（How）：企図手段

救急医療における自殺未遂者ケアの方法

支援やケアを行う人に必要な態度• 受容と共感– 患者を一度しっかり受容する。そして，「批判的にならない・叱責しない・教条的な説諭をしない」を心掛ける• 傾聴– 患者の語る話に無批判に耳を傾け，その内容を真剣にとらえる• ねぎらい– 患者の苦労をねぎらい，相談に訪れたことや自殺について打ち明けたことを賞賛する• 支援の表明– 力になりたいという医療者側の気持ちを伝える。はっきりと、曖昧な態度をとらないように心がける。

支援者自身の気持ちの発露に注意•

医療者自身が，自殺関連行動や自殺企図者の本質を理解していない場合，その行動に嫌悪感を示したり，「自殺未遂を無責任な行動である」とか「患者の心が弱いから困難を乗り越えられなかったのだ」と断じてしまう場合がある。

• また，医療者が独自の人生観に基づいて患者を判断したり，説諭をしてしまう危険性もある。従って医療者は正しい知識を身につけ，自殺関連行動の本質を理解する必要がある。
•しかし，たとえ知識と理解があっても，自分自身の思いが時として患者や他の医療者に対して批判的に，攻撃的な形となって発露してしまうことがあるかもしれない。

• 医療者は，常に自分の気持ちを自覚し制御できるように心掛けたい。