2012年11月 事例１〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000028544）【事例の内容】
今回よりセロクエル２５ｍｇ錠 １日用量１錠 分１×３０日分 寝る前が処方された。患者は糖尿病を合併しており他院より糖尿病治療をしていることが薬歴より判明。セロクエル２５ｍｇ錠は糖尿病の患者は禁忌とされているため医師に疑義照会を行う。処方医より処方内容をリスパダール錠１ｍｇ １日用量０ ．５錠 分１×３０日分 寝る前に変更するよう回答があった。
【背景・要因】薬局においては併用薬や既往歴の情報を確認し薬剤服用歴簿として残している。医療機関において医師が併用薬や他の医療機関での治療内容などの確認が抜けていたことが要因と考える。
【薬局が考えた改善策】
医療機関において確認が抜ける事もあるということを念頭におき、併用薬や既往歴の確認を行う必要がある。また、薬局においても併用や合併症の情報を最新のものに更新し記録しておく必要がある。

● 医師と患者のコミュニケーションの際に、他医の処方内容までは確認できてないことがある。本事例は、薬局における薬歴管理の重要性、薬剤師による患者とのコミュニケーションの大切さを示す事例である。
● 高齢者の場合、一般に合併症を有することが多く、その治療のために複数の医療機関を受診していることがあるので、患者さんとのコミュニケーションを通じて得た薬歴情報のメンテナンスは重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2012年11月 事例２〔疑義照会〕分量変更に関する事例（事例番号：000000028664）【事例の内容】
前回痛風発作が初めて起こり、消炎鎮痛剤が処方されていた方に対して Ｒｐ ．フェブリク錠２０ｍｇ１日用量１錠分１×８日分朝食後服用の処方せんが発行される。フェブリク錠２０ｍｇは〈用法・用量に関する使用上の注意〉として、「尿酸降下薬による治療初期には、血中尿酸値の急激な低下により痛風関節炎（痛風発作）が誘発されることがあるので、本剤の投与は１０ｍｇ１日１回から開始する」とされている為処方医に疑義照会を行う。フェブリク錠２０ｍｇの１日用量０ ．５錠に変更となる。
【背景・要因】医薬品の中にはフェブリク錠２０ｍｇの様に、副作用や服薬による状態変化に対応する為初回用量が通常用量より低く設定されているものも多い。処方医師がこのことを理解していても、処方発行時に間違う可能性もある為、薬剤師としてはこの様な医薬品の用量確認をしっかり行うことが必要となる。医師が間違えても、薬剤師がゲートキーパーとして、間違えたままの処方が患者にわたらないようにすることが重要である。
【薬局が考えた改善策】
初回用量が通常用量とは異なる医薬品の一覧を作成する等、チェックが必ずできる体制を整える。

● 最近の治療薬は開始用量と維持用量が異なる医薬品が増えており、今回の事例は医師による開始用量の処方ミスを薬剤師が疑義照会したことによりカバーしたという好事例である。
● 初回用量が通常用量とは異なる医薬品の一覧を作成するという対策も有用と考える。

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2012年11月 事例３〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000028435）【事例の内容】
事前にＦＡＸで処方内容がきていたが、実際の処方せんには寝る前の処方は削除されていた。
それに気づかずＦＡＸの内容で一包化調剤して投薬。
精神科の病院に入院中に、他の広域病院の専門科受診であったため、請求の仕方などの事務的に作業に追われ、基本の処方せん確認に気づかなかった。
入院中の精神科病院より、薬局に電話があり、削除になった精神科領域の薬が調剤されていると連絡あり。
そのときに気づき、病院まで回収にいった。
【背景・要因】事務的な手続きに追われ、監査を怠った。
【薬局が考えた改善策】
ＦＡＸも大事だが、やはり基本の処方せんが大事であることを認識して、他の薬剤師にも徹底させた。

● 処方せんの内容の変更について医療機関から連絡があったため、気づいた事例である。
● 処方内容の変更のみならず処方せん改ざん防止の観点からも、処方せんは必ず原本で確認し、必要に応じて追加、削除された医薬品名について疑義照会することが望ましい。

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2012年11月 事例４〔交付〕患者間違いに関する事例（事例番号：000000028943）【事例の内容】
Ａさまに、Ｂさまのお薬を渡してしまいました。
患者さん（Ｂさん）の名前を呼ぶ。
目があったため、患者さん（Ａさん）が投薬台のところまで来られた。
ぼんやりとした感じで来られたので、再度Ｂさまですか？と確認した。
前回Ｂさんの尿酸値が高めだったため、尿酸値について確認をしたとき、Ａさんから耳が聞こえないというジェスチャーをされた。
その時にＡさんが、耳が不自由な患者さんであることがわかった。
前回と同じお薬ですと説明し、金額のところを指さして会計を済ませた。
投薬から帰ってきて、調剤室内で耳が不自由な患者さんの投薬をしたと話をした。
少し時間が経って、別の薬剤師がその話に違和感を感じ残置薬を確認したところ、Ａさんの薬が残っていた。
待ち合いを確認したところ、Ｂさんのご家族がおられたため、ＢさんとＡさんを間違えたことがわかった。
耳が不自由なため、電話での連絡が出来ないと判断し、Ａさんの自宅へ直接行った。
Ａさんに薬袋の名前を指さして確認すると、薬が違うことに気付いた様子で、ごめんというジェスチャーをされた。
薬を交換し、謝罪した。
【背景・要因】耳が不自由な患者様だった。
耳が不自由な患者様であるとわかった時点で、薬袋等による文字の確認をするのを怠った。
【薬局が考えた改善策】
患者様の名前はフルネームで大きな声で呼ぶ。
耳の聞こえない方には、薬袋等による文字での患者名の確認。

● 耳が不自由な患者さんかどうか判らないこともあるので、声だけでなく文字での患者名の確認は重要である。
● 特に調剤数の多い薬局では、よくある苗字は必ずフルネームで確認したり、番号札で確認したりする等の工夫が必要である。
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