様式第１号（第５条）

・基準日（原則は７月１日）以降の日付を記入してください。

令和６ 年７ 月２３ 日

（宛先）
埼玉県知事
・該当する１つの世帯区分のみに○を忘れずに付けてください。

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯※

・Ⓑ非課税世帯・Ⓒ家計急変世帯

上記Ⓐ～Ⓒについて、該当する世帯区分に○を付けてください。

（Ⓐ～Ⓒの全世帯）以下の太枠内の①～⑤について、記入してください。
・内容を確認の上、５項目全てにレ印を記入してください。

①次の５項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
☑

本申請書の記載内容は、事実に相違ありません。

☑

本申請書に虚偽の記載があった場合は、埼玉県の求めに従いその全額を即時返還します。

☑

私（申請者）は、埼玉県以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。

本申請の対象となる生徒（高校生等）は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費☑ 又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
私（申請者）は、基準日時点で、埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金支給要綱第３条☑ に規定する支給対象世帯に該当するため、同要綱第５条の規定に基づき申請します。
※ 本制度の「基準日」は、原則として、早期給付申請は当該年度の４月１日、一般申請は当該年度の７月１日をそれぞれ指します。
・必要事項を記入してください。

②申請者（保護者等）の情報について、必要事項を記入してください。
さいたま市浦和区高砂３－１５－１
コーポ学事３０１号室

申請者
住所等（保護者等）

ふりがなさいたま たろう

申請者氏名

埼玉 太郎

〇〇〇－△△△△〒（保護者等）

××× －××× －×××○○○ －○○○ －○○○

℡(自宅)
℡(携帯)

対象生徒
（高校生等）との関係※ 連絡が取れる電話番号を記入してください。
・内容を確認の上、該当する片方のみにレ印を記入してください。

□ 未成年後見人（里親）☑ 親権者□ 未成年後見人（里親以外） □ 主たる生計維持者□ 対象生徒本人□ その他【】③今年度の新１年生対象の早期給付申請について、該当する□にレ印を記入してください。
今年度、奨学のための給付金の早期給付を・必要事項を記入してください。

□

申請しています（本県以外に申請した場合も含む）。

☑

申請していません（申請したが、不支給となった場合も含む）。

④申請対象となる生徒（高校生等）の情報について、必要事項を記入してください。
さいたま じろう

ふりがな

昭和

在学する学校の名称

学校名：私立

年

９

月１日

平成

□□高等学校課程：□通信制

在学期間： 令和５ 年４ 月１ 日～ 令和８ 年３ 月３１ 日
ふりがな

過去に在学していた高 学校名等学校等（卒業・退学・転学等 ふりがなの経歴がある方のみ記
学校名入）

１９

生年月日

埼玉 二郎

氏名

年年

休学期間
（休学許可を受けている場合）

月日から月日まで□専攻科☑通信制・専攻科以外

年日～月

学校の種類・課程年月日

左記学校で給付金を受給した回数【例：高等学校・全日制】 なし 1回 2回 3回 4回 不明
・休学許可を受けている（いた）方のみ記入してください。

□ □ □ □ □ □・基準日現在、在学している高等学校等とは別に、左記学校で給付金を受給した回数
学校の種類・課程
年月日から 【例：高等学校・全日制】
過去に在籍していた高等学校等がある方のみ記入してください。
なし 1回 2回 3回 4回 不明
年月日まで□ □ □ □ □ □・内容を確認の上、２項目全てにレ印を記入してください。

⑤次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
対象生徒は基準日時点で高等学校等就学支援金の受給資格を有しています。

☑

※

☑

※

※

高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）又は高等学校等修学支援事業費補助金（専攻科の生徒への修学支援）の受給資格を有している場合も上記に該当します。

今年度、対象生徒分の申請を行い給付金を受給しても、受給上限回数を超えません。
受給上限回数は、全日制の高等学校等に通う高校生等は通算３回、定時制・通信制の高等学校等に通う高校生等は通算４回、高等学校等専攻科に通う高校生等は通算２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場合は１回）です。

申請書は裏面もあります。裏面も忘れずに記入してください。

（Ⓐの世帯のみ）以下の太枠内の⑥について、記入してください。
・Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯のみレ印を記入してください。
⑥次の項目を確認の上、□にレ印を記入してください。

以下のとおり、基準日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることを証明する書類を提出します。
様式第１１号「生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助□ （高等学校等就学費）受給証明書」
又は「生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる福祉事務所発行の証明書」（Ⓑ又はⒸの世帯のみ）以下の太枠内の⑦～⑩について、記入してください。
⑦扶養している対象生徒の「兄弟姉妹」の情報について、必要事項を記入してください。
氏

続柄名

生

年月日

職業名又は学校名・学年

課程

備考

□通信制
□専攻科
埼玉 一郎
平成１３ 年９ 月３０ 日
兄アルバイト
☑上記以外
□通信制
埼玉 花子
平成１８ 年４ 月１５ 日埼玉県立●●高等学校３年 □専攻科
姉
☑上記以外
□通信制
年月日
□専攻科
・Ⓑ非課税世帯又はⒸ家計急変世帯で該当のある方は、記入してください。
□上記以外※ 本制度の「兄弟姉妹」は、基準日時点で１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満である対象生徒の兄弟姉妹を指します。
※

続柄は、対象生徒から見た続柄を記入してください。

・Ⓑ非課税世帯又はⒸ家計急変世帯は、２項目全てにレ印を記入してください。

⑧次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
☑

基準日現在、私（申請者）が主として「④及び⑦で記入した者」を扶養しています。

☑

基準日現在、私（申請者）の世帯は生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していません。

・Ⓑ非課税世帯又はⒸ家計急変世帯は、I～Ⅷのうち該当する１つのみにレ印を記入してください。
⑨次のⅠ～Ⅷのうち、該当する１つの□のみにレ印を記入してください。

次の者の個人番号カードの写し等を提出します。
保護者等全員について、「過去に高等学校等就学支援金・奨学のための給付金の申請で、個人番号カードの写し等を提出」又は「今年度の高等学校等就学支援金の申請で、Ⅰ☑ オンライン申請システム（e-Shien）でマイナポータルとの連携機能を用い、個人番号カードから税情報を自己取得」したため、個人番号カードの写し等の提出を省略する。
※

Ⅱ□

Ⅲ

□Ⅳ

□

Ⅴ□

Ⅵ

□

Ⅶ□

保護者等全員は、本申請の審査のため、個人番号等を用いた税照会及び取得した税情報の利用に同意する。

親権者（両親）２名分※

高等学校等就学支援金のオンライン申請システム（e-Shien）で、個人番号を申請画面に直接入力した場合は、本申請において個人番号カードの写し等の紙での提出が必要となります。

親権者１名分
※※親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長の場合は、その者を除く。
基準日現在、親権者の一方が離婚、死別している場合 等

未成年後見人（※※）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は全員分）
未成年後見人が、法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は、その者を除く。

主たる生計維持者２名分※生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分※※

親権者又は未成年後見人が存在しない場合成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等

対象生徒本人※

親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合等

次の理由により、個人番号カードの写し等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（上記Ⅶに該当する場合）であるが、Ⅷ□
未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課される収入を得ていないため。

⑩次の項目を確認の上、条件を満たしている場合のみ、□にレ印を記入してください。
□

対象生徒について、着用を義務付けられている制服が、災害等により喪失（毀損）し、制服を再度購入する必要が生じました。
制服の再購入に係る誓約書及び証明書（様式第１８号）を提出の上、給付額の加算を希望します。

・条件を満たしていない場合は、絶対にレ印を記入しないでください。