機密性情報１

令和元年度国家公務員災害事例（詳細）

災
害発
生状
況

資料２－２

事故の型

発生月・時刻性別・年齢層

傷病名

休業日数

武道訓練

１１月・１８時台

３０代・男

右外側半月板損傷

４７日

被災職員は職員鍛錬場において，武道訓練（柔道）に参加した。
被災職員は，練習相手（以下「相手」という。）と立技（乱取）稽古中に相手が，被災職員の右足を大外刈りで刈ったところ，被災職員は技を掛けられまいと前傾姿勢になり両足で踏ん張っていたものの，相手が前方に倒れこみながら，さらに被災職員の右足を刈ってきたことから，踏ん張っていた右膝に強い負荷が掛かったことにより負傷したものである。

（

相手に投げられまいと技に対して，必要以上に踏ん張ったことにより，練習相手が再度仕掛けた技に耐えきれず，強い負荷が掛かったもの。

再講発
じ
防ら
止れ対た策

武道訓練開始時に監督者や指導者から武道訓練参加者に対して，技を練習相手から掛けられた際，無理な姿勢になる前に受け身を確実にとるよう指導を行い，受け身の練習時間を増やした。
また，指導者から訓練参加職員に対し，訓練開始前に十分な準備運動を行い，経験，体格等考慮して訓練するよう注意喚起した。

）

発推生
定要因

公益財団法人 全日本柔道連盟

類
似留災
意
害す
防べ
止きの事
た
項めに

稽古心得三か条
・正しい技と受け身を身につけよう。
・相手を尊重し無理のない稽古をしよう。

乱取りは、攻撃と防御をお互い自由に行う実戦練習で、柔道の中核をなす練習法です。それだけに、多くの練習時間が割り当てられ、ケガや事故が多いのもこの練習中です。
したがって投げ技の乱取りは、打ち込みや約束練習で正しく安全な技の掛け方や応じ方を学び、不意に投げられても受け身をとれるようにしたうえで、目的や相手に応じて行うことが、ケガや事故防止のためにも大切になります。
組み合う相手は体格差、体力差、技能差などの個人差を十分に配慮し、技能の程度や体力が大きく異なる者同士を組ませることは事故のもとです。
必ず、同程度の者同士を組ませるよう配慮しましょう。なお、技能等が大きく異なる者については、別々のグループにして、それぞれに適した指導を行うことも事故を防止する上で有効です。
試合を行う場合は、体格差や技能差のある対戦にならないように安全面で特段の配慮が必要です。
また著しい体格差や技能差があり、危険性が高いと判断した場合は、試合中止（棄権）を含め、安全管理を最優先した適切な対応を取りましょう。

機密性情報１

令和元年度国家公務員災害事例（詳細）

災
害発
生状
況

事故の型

発生月・時刻性別・年齢層

傷病名

休業日数

転倒

9月・16時台

５０代・女

左上腕骨及び肘関節の複雑骨折

３０日

出張の用務終了後，帰路駅に向かっている途中，急ぐあまり早足であった
ため，足下の石畳に１センチ程度の凹凸があることに気付かず、つまずき転倒し被災したものである。
被災職員は、石畳の凹凸につまずきバランスを崩し、右に倒れそうになったことから，踏ん張って立て直した際，その勢いを止められずにほぼ正面に転倒した。転倒の際、始めに左手を地面についたが勢いを止めきれず，左肘がちょうど身体の重心の真下くらいの位置で地面との間に挟まってしまった。そのため，全体重が左肘にかかって負傷した。
なお，転倒した箇所は広場の真ん中で，地盤沈下により石畳に凹凸が出来ていたものと思われた。床面は長方形の石畳で継目も黒いことから、真上から見ても段差には気が付かない程度であった。

（

災害発生の原因は，帰署を急ぐあまり，足下をよく見なかったこと。

再講
発
じ
防ら
止れ
対た
策

総務課長が幹部会にて，出張の際は時間に余裕をもって行動すること及び段差等には注意することを口頭注意し，幹部職員を通じて全職員に注意喚起を行った。

）

発
推生定要
因

類
似留災
意
害す
防べ
止きの事
た
項めに

高年齢職員は特に転倒への注意を！
○ 転倒災害は高年齢者の災害の特徴であり、骨折等の重大な災害に繋がりやすくなっています。さらに同じ骨折でも若年者に比べ治りが遅いものとなっています。
○ 転倒の要因としては、視力低下のほか、自分で思っているほどには足が上がっていない、重い物を無理に持って運んでバランスを崩すなどがあります。
○ 災害防止対策として、段差の解消、床面をすべりにくいものに改善、照明の設置や増設、通路の拡張があります。

機密性情報１

令和元年度国家公務員災害事例（詳細）

災
害
発
生状
況事故の型

発生月・時刻性別・年齢層

傷病名

休業日数

墜落・転落

４月・１４時台

６０代・女

右第八肋骨骨折

１９日

被災職員は，庁舎４階書庫にて，階段式踏み台（３段）全高９０ｃｍ（各段３０ｃｍ）を使って可動式書棚（１段の高さ約２５ｃｍ×７段）に収納している簿書保管箱から取り出す作業を繰り返していた。
被災職員が，踏み台の最上段（床上９０ｃｍ、縦２３．５ｃｍ、横４８ｃｍ）に立ち，書棚の最上段（約１７５ｃｍ）に収蔵している簿書保管箱を取り出そうとしたところ，箱の重量（内容物を含め５～７ｋｇ）が重く，よろけて，直後に箱を床に落とし，職員自身も落下した。
一旦は片足で着地したもののバランスを崩し，背中側に倒れてしまい，倒れた際に背後の書棚に肋骨をぶつけ骨折するに至った。

5～7kg
約175cm

書棚

書棚
書棚

約90cm

（

今回，職員が被災した直接的な災害発生の要因は，高所に保管していた内容物を含め５～７ｋｇ程度の重量がある箱を取り出す作業をしていたため，バランスを崩しやすい状況となっていたこと。更には，箱を持ったまま，両手がふさがった状態で踏み台を昇り降りしていたことについても，十分な安全措置ができていなかったもの。

再講
発
じ防ら
止れ
対た策

災害発生の原因を踏まえ，簿書保管箱など重量のあるものについては，踏み台を使用することなく取り出しが可能な位置に移動させるとともに，書棚の高段には可能な限り簿書を保管しないこととし，保管するとしても軽量であるもの，かつ片手で持てるようなものとした。そのため，使用頻度が低い簿書については，（安全措置が確保された）署外書庫への移管を積極的に行い，署内書庫の容量に余裕を持たせた。
以上の措置を行った上で，被災した職員をはじめとする比較的高齢の職員に対して，高所にある簿書等の引き出す作業を依頼しないことによって，事故発生の未然防止に繋げるための意思統一を図った。併せて，高段の取り出しに当たっては二人以上で実施することとし，取り出す者と受け取る者を決め，取り出す者が書類を持ったまま踏み台の昇降をしないように指示した。また、踏み台を使用する際には、墜落時保護用ヘルメットを着用することとした。

）

発
推生定要
因

書類等の適切な保管、踏み台の適切な使用類
似
留
災
意
害す
防べ止きの事た項めに・高所に物（特に重量物）は置かず、取り出しやすいところに置いてください。
・踏み台昇降時は、荷物を手に持たないようにしてください。
・踏み台は、書類整理などの作業の多い公務職場で、よく使用されている用具です。
身近な用具であるため、 墜落・転落の危険をそれほど感じずに使用する場合がありますが、過去にも墜落・転落が多発している作業であるという認識を持ってください。
・踏み台を使用する際は、高さ１ｍ未満の場所での作業であっても墜落時保護用のヘルメットを着用して、頭部の負傷を防いでください。

安全パトロールの実施
施設管理担当者だけではなく、安全管理者や安全管理担当者も執務室内を含めた安全パトロールを行い、棚の上や、配線など、不安全な箇所がないかという観点からチェックを行ってください。