2020年度秋学期

奨学金の栞（学部学生用）願 書 提 出 期 限 厳 守
種類
獨協大学
学部奨学金

出願期間

9月28日(月)～10月11日(日)出願期間

9月28日(月)～10月11日(日)インターネット
入力期間

9月28日(月)～10月21日(水)※春学期休学・留学者対象

高等教育の修学支援新制度参照ページ

書類等提出期間(消印有効)

スケジュール

概要

4

6～7

5

8～9

(消印有効)（日本学生支援機構給付奨学金
および授業料減免）

日本学生支援機構
第二種貸与奨学金(有利子貸与奨学金)

マイナンバー
提出(郵送）期限 インターネット入力後1週間以内必着

出願書類の請求について
高等教育の修学支援新制度及び第二種奨学金に出願を希望する方は、次のとおり書類を請求してください。
ア．返信用封筒(レターパック青・赤いずれも可)を準備する。
イ．レターパック表面の＜お届け先住所＞に送付先住所を、＜品名＞の欄に「出願書類」と記入する。
ウ. 角2封筒に返信用封筒を入れ、獨協大学学生課奨学係に郵送する。

出願書類の提出について
レターパック(青・赤いずれも可)にて、学生課奨学係に郵送してください。

注意事項
締切を過ぎた提出は理由にかかわらず受け付けません。
全ての書類を不備なく作成してください。

問い合わせ・出願書類請求・出願書類提出先〒340-0042 埼玉県草加市学園町１番１号 獨協大学学生課奨学係
電話：048-946-1671
窓口(電話)受付時間：平日9:00～16:00 (12:00～13:00を除く。9月24日以降は～17:00)
土曜9:00～12:00

獨 協 大 学

目

次

はじめに

1

Ⅰ．奨学金制度
1. 奨学金の種類と特色

2

2．併給の可否3

3．スケジュール

4

4．獨協大学（学部・社会人学生）奨学金

6

5．高等教育の修学支援新制度

8

6．日本学生支援機構（貸与奨学金）

9

7．Ｑ＆Ａ

10

Ⅱ．出願書類
1. 注意事項等

13

2．奨学生願書

15

3. 獨協大学（学部・社会人学生）奨学金の出願書類

17

4. 高等教育の修学支援新制度の出願書類

19

5. 日本学生支援機構貸与奨学金の出願書類

25

はじめに
本学における奨学金制度の目的は、人物・学業成績がともに優秀でありながら、修学上経済的に困難な学生を援助し、教育の機会均等を図ることにより、優秀な人材を育成することにあります。
奨学金を希望する学生は、各奨学金の特色を理解し、申込手続きを行ってください。
ただし、いずれの奨学金も出願資格、選考基準が規定されており、また、それぞれの採用人数に制限があるため、条件を備えていても必ず採用されるとは限りません。このことを理解したうえで、本栞をお読みください。

必ずお読みください◆ 奨学金を受けるにあたっては、各種の書類を作成し、手続きを取る「義務」が生じます。これが行われなかった場合には、採用された奨学生資格が取り消され、既に給付された奨学金を返還していただく場合もあります。奨学生としての自覚を持って行動できる学生のみ申請してください。
◆ 出願または状況報告にあたり、申告内容に虚偽があった場合には、奨学生資格を取り消し、給付した奨学金の返還を求める場合があります。また、理由の如何を問わず提出書類の返却はしませんのでご了承ください。
◆ 獨協大学では「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、個人情報の適切な取り扱いに努めています。奨学生の選考および継続審査にあたっては、奨学金手続に関して提出された個人情報および成績情報を使用します。また、学外団体の奨学金に出願されている場合は、奨学団体の求めに応じてこれら個
人情報を提供する場合があります。あらかじめご了承ください。
【保護者・保証人の方へ】
手続きは学生本人が行うことを原則とします。出願に必要な家庭の事情等は、学生本人に十分な説明をしてください。

-1-Ⅰ．奨学金制度
１．奨学金の種類と特色
全ての奨学金には出願要件があり、選考のうえ、採用が決定します。どの奨学金にも学業成績に係る基準があるので、日頃から学業を怠らず良い成績を修める必要があります。各奨学金の併給の可否・概要については、右頁で確認してください。

高等教育の修学支援新制度（日本学生支援機構給付型奨学金＋授業料減免）
2020 年 4 月から始まった国の新制度です。採用者は給付型奨学金に加え、国による授業料減免の支援も併せて受けることができます。右の「進学資金シミュレーター」であなたの世帯構成で収入基準に該当するかど
うかの確認ができます。
採用区分は収入基準により、第Ⅰ～第Ⅲ区分の 3 通りあり、自宅通学・自宅外通学

奨学資金シミュレーター

によっても支援金額が異なります。継続審査を通れば、卒業までの間、支援を受けられます。
〈注意〉本制度と獨協大学学部奨学金の「併給（両方を受給すること）」は不可のため、現在獨協大学学部奨学金を受給している場合は出願できません。
（申請案内）https://www.jasso.go.jp/shogakukin/kyufu/__icsFiles/afieldfile/2020/03/26/2020_kyuufu_annai_1.pdf

獨協大学学部奨学金(給付型)
人物・学業成績がともに優秀でありながら、経済的事由により学業に支障をきたしている学生を支援します。
秋募集は、2020 年度春学期に交換留学、認定留学をしていた学生または休学後の復学者が対象です。
給付額は、半期 36 万円（月額 6 万円）または半期 18 万円（月額 3 万円）です。書類選考で審査されます。
家計基準が高等教育の修学支援新制度の出願基準を超えてしまうけれども経済的に厳しい場合は、本奨学金の出願を検討してください。

日本学生支援機構第二種奨学金
要件を満たせば、全員が採用されます。奨学金で学費等の支払いを予定している方は、まず本奨学金を検討してください。また、年に 1 度「継続手続」を行うことで、卒業まで継続が可能です（要件あり）。貸与型奨学金には第一種(無利子)と第二種(有利子)とがありますが、2020 年度秋学期は第二種のみ出願可能です。
〈注意〉実質的には「学生ローン」です。適正な金額の貸与を受けるようにしてください。
(申請案内) https://www.jasso.go.jp/shogakukin/moshikomi/zaigaku/teishutsu/__icsFiles/afieldfile/2020/0
3/23/2020_daigakutou_annai.pdf

その他
この外にも、財団や自治体が奨学生を募集することがあります。
また、奨学金以外でも、政府や民間金融機関の貸付を利用することができます。奨学金は必ず採用されるわけではないので、不採用に備え、これらの制度も調べておいてください。

- 2 -２．併給の可否
名称

獨協大学
学部奨学金

奨学金の
タイプ

併給の可否
獨協大学
学部奨学金

高等教育の
修学支援新制度

×

給付型

（併願可）

高等教育の
修学支援新制度

給付型
＋
授業料減免

日本学生支援機構
第二種奨学金

貸与型

×

○
○

（併願可）

○

日本学生支援機構
第二種奨学金○※出願時点で休学・留学をしている者は出願できません。
※高等教育の修学支援新制度と獨協大学学部奨学金とは、併願は可能ですが、併給はできません。
高等教育の修学支援新制度に採用された場合、獨協大学学部奨学金の採用は取り消されます。

-3-

３．スケジュール奨学金を希望する人は、スケジュールに沿って応募してください。
変更がある場合はPorTaIIでお知らせします。

獨協大学学部奨学金（給付型）◆出願時に三菱UFJ銀行の本人名義の口座が必要です。
同行の口座をもっていない場合は、新規に口座開設をしてください。

▼

書 類 準 備▼
願書提出期間 9/28～10/11(消印有効)▼
書類選考▼
採用者発表 12/11（予定）▼
採用決定通知発送◆学生および保証人(大学に届出の保証人)へ郵送します。
◆学生あて通知に「誓約書」を同封します。提出期限までに学生課奨学係に提出してください。

▼（秋学期）誓約書提出期限 12/18（予定）▼（秋学期）振込 ： 12/18(予定)◆半年分が一度に振り込まれます。

-4-高等教育の修学支援新制度、日本学生支援機構第二種奨学金
日本学生支援機構
第二種奨学金高等教育の修学支援新制度▼
書類請求◆表紙の説明を参照▼
書類準備▼
願書提出期間 9/28～10/11(消印有効)▼
インターネット入力期間

9/28～10/21◆願書受付後に、入力用ID、パスワードをPorTaIIでお知らせします。
◆所定の下書き用紙（日本学生支援機構各案内冊子に挟み込み）に記入後、入力してください。

▼
マイナンバー提出（日本学生支援機構へ直接郵送）◆インターネット入力後1週間以内必着です。間に合うように発送してください。

▼
結果発表 12月上旬（予定）▼
給付奨学金交付
秋学期授業料減免

貸与奨学金交付◆奨学金振込日は、結果発表時にPorTaIIでお知らせします。通帳記帳で振込を確認してください。
◆秋学期授業料を納付済の場合は減免相当額を還付、特別延納手続をしている場合は減額後の納付書を後日郵送します（日程未定）。

▼
採用手続書類送付◆「奨学生証」、「誓約書」(高等教育の修学支援新制度）、「返還誓約書」（第二種奨学金）を郵送します(大学に届出の保証人住所宛)。 日程未定のため、詳細はPorTaⅡで確認してください。

▼
採用手続書類提出◆提出期限厳守。期限までに提出がなかった場合、奨学金の振込は止められ、採用は取り消されます。
さらに、それまでに振り込まれた奨学金を一括で返還しなければなりません。

▼
正式採用

-5-

4.獨協大学(学部・社会人学生)奨学金

名称

金額

獨協大学学部奨学金
（給付型）

獨協大学
社会人学生奨学金（給付型）

獨協大学一種奨学金

社会人入試による入学者対象【選考により決定】【選考により決定】

月額60,000円 または月額30,000円

月額60,000円 または月額30,000円

若干名
1年間
給付期間
指定口座に振込(秋学期分一括)
給付方法
表紙参照
募集日程
書類選考
選考
2020年度春学期に交換留学、認定留学をしていた学生または休学後の復学者。
最短修業年限で卒業ができる見込みのある人。休学期間は最短修業年限に含まない。
※特別入試(外国人学生)での入学者は申請できません。

単位数
∗1

出
願
資

1年生
2年生
3年生
4年生

―
28単位以上56単位以上84単位以上高校の評定平均値（1年生） または 累積ＧＰＡ＊2（2年生以上）
1年生

格
2年生
以上

3.5以上
2019年度秋学期累積GPAが所属学部の上位1/2以上
外国語学部 2.39
国際教養学部 2.47
経済学部
2.16
法学部
2.06

家計基準（年収・所得の上限の目安） ※父母または生計維持者の合計金額
世帯人数
2人
3人
4人
5人

【給与世帯（年収）】550万円未満575万円未満600万円未満625万円未満・高等教育の修学支援新制度と併願はできます
が、併給はできません（次頁の規程を参照）。

注意
事項

出願
書類

・併願者が、高等教育の修学支援新制度に採用された場合、獨協大学学部奨学金は不採用となります。

【給与以外世帯（所得）】350万円未満375万円未満400万円未満425万円未満・獨協大学学部奨学金との併願不可。
・配偶者がいる場合は、本人および配偶者の収入
または所得で家計基準を判断します。
・本人の収入だけで生活していても、独立せざるを得ない特別の事情がない場合は、独立生計者とはなりません。

本栞13ページ以降に記載∗1 出願資格は次年度以降見直す場合があります。
∗2 自分のGPAはPorTaIIで確認してください。

-6-獨協大学学部奨学金関連規程［獨協大学一種奨学金規程 施行細則（抜粋）］（目的）第１条 この施行細則は、獨協大学一種奨学金規程第９条に基づき、獨協大学一種奨学金規程施行細則について定める。
（募集）
第２条 この奨学生の募集は、毎年４月および10月に行う。ただし、10月の募集は、交換留学生、認定留学生
および休学（留学休学を含む）後の復学者を対象として行う。
（出願資格）
第３条 次の各号のいずれかに該当する者は、奨学生の出願資格を有しない。
(１) 削除(２) 最短修業年限で卒業できる見込みのない者。ただし、休学期間は最短修業年限に算入しない。
(３) 削除(４) 出願学期内に、留学又は留学予定（本学の短期留学は除く）の者(５) 削除(６) 大学等における修学の支援に関する法律による支援を受けている者(７) 日本学生支援機構の給付奨学金を受給している者（採用）
第４条 奨学生出願者は、所定の願書に保証人連署のうえ、出願しなければならない。
第６条 奨学生の採用決定者は、学内に公示するとともに保証人に通知する。
（資格取消し）第８条 奨学生が次のいずれかに該当する場合は、当該学期の奨学生資格を取り消し奨学金の返還を求めることができる。
(１) 休学、留学もしくは退学した場合、又は除籍処分を受けた場合(２) 学則第49条に定める懲戒処分を受けた場合(３) 学習態度又は行動が奨学生としてふさわしくない場合
２ 前項の規定にかかわらず、第４条に定める願書又は出願にあたり提出する書類に虚偽の記載をした場合には、春学期および秋学期の奨学生資格を取り消し、奨学金の返還を求めることができる。

-7-

5．高等教育の修学支援新制度
高等教育の修学支援新制度
名称

日本学生支援機構（給付奨学金）、授業料減免※詳細は、別冊子『給付奨学金案内』および日本学生支援機構ＨＰ参照

支援区分は学生本人および生計維持者（父母）の所得により決定

支
援
額
（
参
考
）

支援区分

第Ⅱ区分

第Ⅲ区分

（全額免除） （2/3免除）

第Ⅰ区分（1/3免除）

授業料減免（年額）700,000【
自 給付型奨学金（年額） 459,600
宅通（月額） （38,300）
学
】
年間支援額
1,159,600

466,700

233,400

307,200

153,600（25,600）（12,800）

773,900

387,000

第Ⅰ区分

支援区分

第Ⅱ区分

第Ⅲ区分

（全額免除） （2/3免除）（1/3免除）700,000【 授業料減免（年額）自宅 給付型奨学金（年額） 909,600
外通（月額） （75,800）
学
】
年間支援額
1,609,600

466,700

233,400

607,200

303,600（50,600）（25,300）

1,073,900

537,000

・支援額は上表と異なる場合があります。

期間標準修業年限 ◇年2回更新手続あり
給付奨学金：毎月１回（11日頃振込）
給付
方法
授業料減免
募集日程
表紙参照
選考 日本学生支援機構が選考 ⇒ 採用決定した場合、授業料減免も併せて受けることができます。
学業成績・学修意欲に関する要件

1年生

次の①②のいずれかに該当すること

3.5以上① 高等学校等における評定平均値② 将来、社会で自立し、活躍する目標を持って学修する意欲を有していることが、学修計画書により確認できること

2年生以上 次の①②のいずれかに該当すること①

2019年度秋学期累積GPAが所属学部の上位1/2以上
外国語学部 2.39
国際教養学部 2.47
経済学部 2.16

法学部 2.06

次のア～エのいずれにも該当すること

ア

②
出

修得単位数

1年生

－

3年生

64単位以上2年生

32単位以上4年生

96単位以上イ 「学修計画書」を提出し、学修の意欲や目的、将来の人生設計等が確認できること
ウ 修業年限内で卒業できる見込みであること
エ （3年生以上）単年度GPAが、所属学部において2年連続下位1/4以下に属していないこと

願

所得要件

資

『給付奨学金案内』および機構HP掲載の「進学資金シミュレーター」を活用してください（本栞2ページにQRコード掲載）。支援区分（第Ⅰ区分～第Ⅲ区分）は、提出されたマイナンバーをもとに日本学生支援機構が審査します。

格

資産要件
本人および生計維持者の預貯金、有価証券、現金等の資産（土地等の不動産は含まない）の合計額が2,000万円未満。生計維持者が1人の場合は1,250万円未満。 ※証明書の提出は不要

在留資格に関する要件（日本国籍でない場合）
法定特別永住者、永住者、永住の意思が認められる定住者であること。

大学に進学するまでの期間に関する要件
ア 高等学校等を初めて卒業した日の属する年度の末日から大学入学日までの期間が2年を経過していない者。
イ 高校卒業程度認定試験合格者となった日の属する年度の翌年度末日から入学日までの期間が2年を経過していない者。
ウ その他、詳細は別冊子で確認してください。

【特記事項】
・日本学生支援機構第一種奨学金（貸与）を併せて利用する場合、 第一種奨学金の貸与月額の上限が制限されます。
⇒第Ⅰ区分または第Ⅱ区分に該当する場合、第一種奨学金貸与月額は0円、第Ⅲ区分に該当する場合の貸与月額は、自宅通学 21,700円、自宅外通学19,200円に調整されます。

出願
書類

本栞13ページ以降に記載-8-

6．日本学生支援機構（貸与奨学金）
日本学生支援機構（貸与奨学金）※詳細は、別冊子『奨学金を希望する皆さんへ』および日本学生支援機構ＨＰ参照

名称

第二種（有利子）
月額
金額2万円から12万円までの1万円単位の金額から選択

貸与期間

標準修業年限◇年1回更新手続あり

貸与方法

毎月１回（11日頃振込）

募集日程

表紙参照

選考

日本学生支援機構が選考◆休学・留年（休学によるものは除く）・留学中に相当する期間ではないこと◆

単位数
1年生
2年生
3年生
4年生

－
28単位以上56単位以上84単位以上高校評定平均値（1年生） /累積ＧＰＡ（2年生以上）
出

1年生

不問

2年生
以上

2019年度秋学期累積GPAが所属学部の上位1/2以上
外国語学部 2.39
国際教養学部 2.47
経済学部 2.16
法学部
2.06

願
資
格

家計基準（上限の目安）
給与世帯（年収） 給与以外世帯（所得）自宅

1,144万円

736万円

自
宅
外

1,191万円

783万円

既に第一種(無利子)奨学金を受給している場合は、家計基準が異なります。

注意
事項

出願
書類

給与世帯（年収） 給与以外世帯（所得）
自
宅

749万円

350万円

自
宅
外

805万円

397万円

本栞13ページ以降に記載-9-

7．Q&A
獨協大学学部奨学金
選考基準を教えてください。
人物・学業成績・経済状況を総合的に審査します。
※2020年度より「累積GPAが所属学部の上位1/2以上」に変更になりました。

去年は採用されたのに今年は不採用でした。経済状況は変わっていないのに、なぜですか？
年度によって出願人数および出願者の経済状況が異なります。そのため、前年と経済状況が変わらないからといって毎年同じ結果が出るわけではありません。また、2020年度より成績基準が変更され、「累積GPAが所属学部の上位1/2以上」となりました。日頃から勉強に励み、成果を出すことが求められます。

獨協大学学部奨学金に採用されました。卒業まで受給できますか？
獨協大学学部奨学金の受給期間は秋学期応募の場合、半年間です。年度ごとに申し込みを行ってください。なお、出願時に虚偽の申告をした場合や、受給中に休学・留学または退学した場合、懲戒処分や除籍処分を受けた場合は、その学期の奨学金の返還を求められることがあります。

長期留学により、卒業が半年先になりました。獨協大学学部奨学金の出願はできますか？
交換・認定留学により卒業が延期になった場合は、出願資格の「最短修業年限で卒業できる見込みのある人」に該当しないため出願できません。なお、最短修業年限に休学期間は含まれませんので、休学して海外の学校で学び卒業が延期となった場
合は、出願できます。

高等教育の修学支援新制度
高等教育の修学支援新制度について概要を教えてください。
2020年4月より実施された、日本学生支援機構の「給付奨学金」と、国による「入学金・授業料減免」の支援が行われる制度です。日本学生支援機構の「給付奨学金」受給者は、自動的に「授業料減免」の対象者となります（授業料減免のみの申請は不可）。申請資格については、本栞8ページと日本学生支援機構の冊子『給付奨学金案内』で確認してください。
年2回（春学期と秋学期）募集があり、経済状況は春学期出願時は前々年度、秋学期出願時は前年度の収入・所得により審査されます。

高等教育の修学支援新制度と獨協大学学部奨学金に併願しました。併給はできないとのことですが、どのような流れで審査が行われるのでしょうか？
高等教育の修学支援新制度の採用結果を受けて、獨協大学学部奨学金の選考を行います。高等教育の修学支援新制度の採用が優先されますので、新制度に採用された人は採用区分を問わず獨協大学学部奨学金は不採用となります。新制度が不採用となった場合は、獨協大学学部奨学金の選考を受けることができます。

日本学生支援機構貸与型奨学金
採用されれば卒業まで受給できますか？
毎年継続手続を行うことにより、標準修業年限まで受給できます。ただし、修業年限にかかわらず、留年や留年に準じる成績
だった場合や懲戒処分を受けた場合は、それ以降の奨学金が受給できなくなります。継続に関する書類は毎年12月中旬に交付します。交付日等についてはPorTaⅡで確認してください。

次年度に「交換（認定）留学」を考えています。奨学金を継続して受けられますか？
日本学生支援機構奨学金を受給中の人は、留学中も奨学金を継続することができます。また、留学期間に受給可能な「日本学生支援機構第二種奨学金（短期留学）」があります。詳しくは、学生課奨学係でご相談ください。

休学を考えています。奨学金は継続できますか？
原則として、休学期間は奨学金を「休止」しなければなりせん。ただし、休学して海外の学校で学ぶ場合は継続できることがありますので、学生課奨学係に相談ください。

- 10 -

所得証明書
所得を証明する書類について教えてください。
出願する奨学金により異なります。17ページ以降の提出書類チェックリストを確認してください。いずれの奨学金も、生計維持者（原則として父母2人とも必要、ひとり親の場合は父母いずれか）の証明書が必要です。生計維持者が父母以外の人は学生課
奨学係に相談してください。

生計維持者
生計維持者とは誰ですか？
あなたの学費や生活費を負担する人を指します。原則として父母の2人です。ただし、父または母と死別している場合や父母の離婚によりあなたが父または母と別生計になっている場合は、いずれか1人となります。親の再婚によりあなたとその再婚相手が同一生計の場合は、再婚相手も生計維持者となります。20ページに具体例を掲載していますのでご覧ください。

- 11 -

- 12 -

Ⅱ．出願書類
1. 注意事項等
注意事項◆生計維持者の収入に関する証明書類について①個別の事情により追加で証明書の提出を求めることがあります。
②個人事業主の場合、「会社の経営状態に関する書類」を求めることがあります。
③雑所得がある場合、詳細を確認することがあります。
④収入に関する証明書類については、コピーでの提出が可能です。
⑤源泉徴収票などサイズが小さい書類は、紛失防止のためA4サイズにコピーしてください。

重 要
出願書類に不備がある場合などに、学生課奨学係から、願書に記載の携帯番号に電話連絡をすることがあります。連絡が取れなかった場合、不備書類扱いとなり審査対象外となります。着信を確認したら、必ず折り返し連絡してください。

☞ 次の電話番号（4件）を各自携帯電話に登録しておいてください。
学生課奨学係 電話番号
①048-946-1671②048-946-2051③048-946-1784④048-946-1668※上記4件の電話番号以外からも連絡をすることがあります。

- 13 -

出願時、次の順番に書類を並べてください。
獨協大学（学部・社会人学生）奨学金
高等教育の修学支援新制度
日本学生支援機構（貸与奨学金）に出願（併願）する場合
日本学生支援機構（貸与）必要書類2～6
日本学生支援機構（貸与）提出書類チェックリスト
高等教育の修学支援新制度
必要書類2～7

高等教育の修学支援新制度
提出書類チェックリスト
獨協大学奨学金
必要書類2～4⑦⑥⑤④

獨協大学奨学金
提出書類チェックリスト

③
奨学生願書

出願する奨学金の書類を順番通りに並べ、提出してください。

②①- 14 -

奨学生願書記入日〇獨協大学（学部）奨学金
出願する奨学金の〇を塗りつぶすこと（〇→●）
複数に出願する場合は該当する〇を全て塗りつぶすこと。

2020 年日月〇獨協大学（社会人学生）奨学金〇高等教育の修学支援新制度 〇日本学生支援機構（貸与奨学金）
学部
学科

欄番必
全号ず
て、連
記ア絡
入ドが
。レ と
スれ
等る
、携
右帯

写真
（縦4＊横3）

本人
携帯番号

フリガナ

父
母

氏

携帯メール
アドレス
PCメール
アドレス

㊞

名

生年月日

年

月

日（

-

〒
住本
所人

住実
所家

年 学籍番号

都 道
府 県

市 区
町 村

都 道
府 県

市 区
町 村

-

〒

才）

（現住所）

本人住所と同じ場合は 「 同上 」

大学記入欄
続柄

就
学
者
を
除
く
家
族

生
計
維
持
者

氏

名

年齢

父

勤務先名

有・無
才

母

有・無
才

※以下、出願者と生計を同一にする非就学者がいる場合のみ記入。
才
才

本
就人
学を
者除
く

所得
有無

続柄

氏

名

才
年齢

給与（源泉等）
手当

万円

源泉

万円

手当

万円

源泉

万円

万円

万円

万円

万円

万円

年金

〇給与 〇年金

万円

万円

有・無

〇給与 〇年金

万円

万円

万円

有・無

〇給与 〇年金

万円

万円

万円

在学学校名

学年

通学形態
〇自宅
年
〇自宅外
〇自宅
年
〇自宅外
〇自宅
年
〇自宅外

奨学金の使途

2

通学形態

〇自宅通学

3

学費はどなたが負担していますか？

〇親4

仕送り または 小遣いの金額

月額

円

5

アルバイト（平均または見込）

月額

円 週：（

〇2,000万円未満（ひとり親の場合は1,250万円未満）

6

本人と生計維持者の資産の合計額（現金およびこれに準ずる有価証券や預貯金合計額）※土地・建物等の不動産は含まない
日本学生支援機構（貸与奨学金）
受給状況

万円

年収（正社員） 年収（ﾊﾟｰﾄ等）

1

7

その他
(年金等）

所得

万円

有・無

〇国公立
才 〇私立
〇国公立
才 〇私立
〇国公立
才 〇私立

※複数選択可確定申告の場合
収入・売上〇学費

児童手当・児童扶養手当
有（年額：
万円）
無
有（年額：
万円）
無
有（年額：
万円）
無

〇生活費 〇教材の購入 〇留学 〇その他（〇自宅外通学（家賃：)円）〇自分 〇その他（））日勤務／（）時間〇2,000万円以上（ひとり親の場合は1,250万円以上）〇借りる予定はない → 裏面に借りない理由を記載すること〇すでに借りている （〇第一種 〇第二種 ）〇現在申請中（高校予約採用者含む） （〇第一種 〇第二種 ）
月額

円

8

日本学生支援機構（給付奨学金）
受給状況 （2017～2019年入学者）〇受給していない〇受給している※出願時の受給の有無を記載

9「高等教育の修学支援新制度」の申請状況〇申請しない
〇申請中（在学予約・4月申請予定含む）※高校予約採用候補者は獨協
大学学部奨学金申請資格なし

10

上記7以外の【貸与型】奨学金や・教育
ローンについて11 クラブ・サークル、課外活動〇申請しない
〇申請中（予定も含む）

奨学金名（

）

月額

円

団体名（

）

※記入漏れがないか、書類に不備がないか、期限内に提出したか等も、審査対象となります。

- 15 -

獨協大学2020

＜記入上の注意＞
・選考上の重要な書類です。詳しく正確・丁寧に記入してください。
●家庭・家計状況（家庭事情・家計等からみた学費負担の状況等を具体的に記入）●日本学生支援機構（貸与奨学金）を借りる予定のない方はその理由を記載してください●あなたが人に誇れるものを教えてください●大学での目標● 卒業後の目標

下の枠内を読み、各人が署名押印をしてください。
印鑑は学生と保証人で異なるものを使用してください（類似の印鑑は避けること）。
この奨学生願書の記載内容は、事実と相違ありません。
なお、事実との相違があった場合、採用を取り消されるとともに給付額の返還を求められることを承知しています。
また、下の署名は、それぞれ自筆であることに相違ありません。
2020年

月

日

学籍番号

学生署名

㊞

保証人（父母）署名- 16 -

印

【獨協大学（学部・社会人学生）奨学金】
提出書類チェックリスト
提出日 2020年
学部
学

籍

番

月

日

学科

号

氏

年
名

（フリガナ：）

以下について、該当する箇所を塗りつぶしてください。（〇→●）◆出願資格について〇2020年度春学期に交換留学、認定留学をしていた学生または休学後の復学者である。

◆学生課奨学係の電話番号登録について〇

学生課奨学係の電話番号4件(13ページ記載）を携帯電話に登録した。

登録日（

月

日 ）

◆提出書類

必要書類

〇

1

全員

〇

2

全員

〇

3

全員

〇

4

（外国籍の人）

該当者

奨学生願書

15ページ

(注)他の奨学金と併願する場合でも1枚のみ提出

生計維持者（原則父母2名、ひとり親の場合はいずれか）の「所得証明書」または「課税・非課税証明書」※（欄外参照）

市区町村役場
で取得

振込依頼書 (注)本人名義の三菱UFJ銀行口座に限ります。同行に口座未開設の場合、新規に開設してください。

18ページ

-

在留資格および在留期間が明記されている証明書（コピー）※申請時に取得できる最新のものを添付してください。
※無収入のため税の申告を行っていないことにより「非課税証明書」を取得できない場合は、早急に「市民税・県民税（区民税・都民税）」申告書を提出し、「令和元年度非課税証明書」を取得してください。
非課税証明書の「所得割」が0円と記載されているもの以外（空白やアスタリスク）は証明書にはなりません。
※社会人学生奨学金出願者は、別途証明書が必要な場合があります。学生課奨学係窓口で確認してください。
受付日- 17 -／

担当者（）

2020年月日

獨協大学奨学金振込依頼書
学籍番号
学生氏名

印

下記口座への振込をお願いします。
金融機関名

三菱UFJ

銀行

種目

普通

口座番号
（右ヅメ）

支店・出張所・
本店

フリガナ
預金名義人
（学生本人）
預金名義人の
電話番号

℡

-

-

（注意）
・預金名義人は学生本人に限ります。
・太枠線内全てをボールペンで記入してください（消せるボールペンは使用不可）。
・金融機関名の該当箇所を〇で囲んでください。

- 18 -

【高等教育の修学支援新制度】
提出書類チェックリスト
提出日 2020年
学部
学

籍

番

月

日

学科

号

氏

年

名

（フリガナ：）

以下について、該当する箇所を塗りつぶしてください。（○→●）◆学生課奨学係の電話番号登録について〇

学生課奨学係の電話番号4件(13ページ記載）を携帯電話に登録した。

登録日（

月

日 ）

◆生計維持者について〇

裏面「世帯人員と生計維持者について」を確認し、願書等に正しく記載した。

◆学業成績・学修意欲に関する要件（8ページ参照）

〇

①で申請

〇

②で申請

※1年生：高校評定平均値3.5以上

2年生以上：累積GPAが所属学部の上位1/2以上

◆提出書類

必要書類

○

1

全 員

奨学生願書
(注)他の奨学金と併願する場合でも1枚のみ提出

○

2

全 員

給付奨学金確認書

○

3

全 員

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書（A様式1）

21ページ

○

4

該当者

学修計画書 ※学業成績・学修意欲に関する要件②で出願する人

23ページ

○

5

該当者

申込者本人の課税証明書（申請時に取得できる最新のもの）(注)申込者本人が住民税を課税されている場合のみ提出

市区町村役場
で取得

○

6

該当者
（外国籍の人）

在留資格および在留期間が明記されている証明書（コピー）

―

―

○

15ページ
JASSO『給付奨学金案内』挟み込み

7

該当者○施設等在籍証明書（施設長発行）○児童（里親）委託証明書（児童相談所発行）○措置解除決定通知書（児童相談所発行）〇施設等在籍・退所証明書（JASSO所定様式、学生課奨学係で配付）

8

全 員

マイナンバー提出書※申込者本人が機構へ送付
受付日／

請求資料ととも
に送付
担当者（
）

裏面参照

- 19 -

日本学生支援機構『給付奨学金案内』より抜粋

世帯人員と生計維持者について申込には、申込時点での世帯人員（同一世帯の人）と、あなたの生計に関する申告が必要です。
以下の説明を読み、世帯人員と生計維持者を確認してください。
１． 世帯人員
世帯人員（同一世帯の人）とは、同居別居にかかわらず、あなたと生計が同じ人（同一生計）です。下表の人は、あなたと同一生計となり世帯人員に含まれます。
① 勤務地の関係（単身赴任・出稼ぎ等）で別居している父（母）② 専業主婦（主夫）で無収入の母（父）③

通学や病気療養のために一時的に別居している人④ （②の生計維持者に）扶養されている祖父母等

２．生計維持者
生計維持者とは、あなたの学費や生活費を負担する人を指し、JASSO は原則父母（２名）とします。
ただし、次の(１)～(3）のいずれかに該当する場合は、生計維持者は１名とします。
生計維持者については、JASSO ホームページに記載の「生計維持者について」「生計維持者に係る Q&A」を併せて確認してください。
（１）生計維持者を父又は母のいずれか（１名）とする主なケース

JASSO 生計維持者①父又は母と死別している場合検索👆

ただし、父又は母が再婚（事実婚を含む）し、あなたとその再婚相手が同一生計である場合は、生計維持者は父又は母とその再婚相手（２名）です。
②父母の離婚により、あなたが父又は母と別生計となっている場合
ただし、以下の場合は、生計維持者は２名となります。
・あなたが未成年かつ父母が離婚した場合で、例えば、親権者ではない母と同居し、親権者である父と別居している場合は、生計維持者は親権者を含めた父母（２名）です。
・離婚した父又は母が再婚（事実婚含む）し、あなたとその再婚相手が同一生計である場合は、生計維持者は父又は母とその再婚相手（２名）です。
③父又は母が、生死不明、意識不明、精神疾患のため、意思疎通ができない場合（２）生計維持者を父母以外（１名）とする主なケース①父と死別し、あなたが祖父母・おじおば等の親族から経済的支援を受けている場合
２名以上から経済的支援を受けている場合は、主たる支援者（１名）となります。
②父母が、生死不明、意識不明、精神疾患等により、意思疎通ができないため、あなたが祖父母・おじおば等の親族から経済的に支援を受けている場合③あなたが結婚しており、父母ではなくあなたの配偶者の扶養に入っている場合（３）あなた自身を生計維持者（１名）とする主なケース①社会的養護を必要とし、18 歳となるまで児童養護施設等に入所して（又は養育されて）いた場合②父母と死別し（又は生死不明、意識不明、精神疾患等のため、意思疎通ができず）、祖父母・おじおば等の親族から経済的支援を全く受けていない場合③あなたが結婚しており、あなた自身の配偶者を扶養している場合【注意】・生計維持者が 1 名（独立生計者を含む）であることについて、その事実関係が確認できる証明書を求める場合があります。
・社会的養護を必要とする人の場合には、そのことを証明する書類を提出してください。
※機構の所定様式「施設等在籍・退所証明書」でも可。

- 20 -

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書

Ａ様式１
年

獨協大学学長月日

殿

私は、貴学（貴校）に対し、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者としての認定を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校から減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という。）
を通じ、獨協大学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び機構が獨協大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。

◆

現在、他の学校において、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。

※以下のすべての項目を申請者本人が記入してください。（＊を附した項目については、該当者のみ記入する
こと。）
フリガナ

申
請
者

氏

入学年月

名

生年月日

（西暦）
〒

年

月

日生

（

都道
府県

歳）

市区
町村

所属学部・
学科等

学籍番号

年

過去に本制度の支援を受けた学校名、期間(＊)

昼間・夜間・通信の別（学校名）□昼（昼夜開講を含む）

年

月～
ある

機構の給付奨学金に関する情報（いずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。）※予約採用の採用候補者は、機構からの通知のコピーを添付すること

予約採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学生となっていれば奨学生番号）】

□

□夜

□通信

（期間/月数）

過去に本制度の入学金減免を受けたことがありますか。

□

月入学

－

現住所

学

年

在学(在学予約)採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）】- 21 -

年
・

月／
ない

月

申請書の作成にあたっての注意事項

イ

大学等における修学の支援に関する法律による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしております。このため、あらかじめ機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の申請書類審査等に一定の時間を要します。
給付奨学金の申込みを行わず（行う予定がなく）、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入できない場合は、（別紙１）の提出が必要です。更に、本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）した学生であって、編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、あわせて（別紙２）の提出が必要です。家計急変による申込を行う場合は、あわせて別紙３の提出が必要です。（給付奨学金をあわせて申し込む（既に申し込んでいる）場合は、別紙１～３の提出は不要です。）
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

ロ

給付奨学金に未申請のため、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入することができない場
合は、直近の給付奨学金の申請期間内に申請を行い、速やかにその旨を本学に申し出てください。

ハ「機構の給付奨学金に関する情報」の欄について、予約採用における採用候補者は、採用候補者決定
通知の受付番号を記入するとともに、採用候補者決定通知のコピーを必ず添付してください。

二

過去に、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の支援を受けたことがある場
合には、当該期間の月数を申告してください。

ホ

入学年月について、編入学又は転学等により入学した場合は、その年月を記入してください。専攻科に在学している場合は、専攻科に入学した年月を記入してください。

ヘ

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

- 22 -

（高等教育の修学支援新制度）【学修計画書】
学部

所属・学年

年
学科

学籍
番号

フリガナ
氏

名

【学修計画書作成上の注意】・必ず黒ボールペンを使用し、楷書で丁寧に記入すること（消せるボールペン不可）。
・1.～3.とも、自分の将来の目標や学修計画について、固有名詞をあげながら具体的に記入すること。
・1.～3.とも、最終行まで記入すること。

1.学修の目的 （将来の展望を含む。）
現在在籍中の課程での学修の目的はどのようなものですか。次の（1）から（3）を参考にしつつ、その内容を記述してください。（400文字程度）（1）将来に就きたい職業（業種）があり、その職業（業種）に就くための知識の修得や資格を取得するため。
（2）興味のある学問分野や実践的領域があり、それらに関する知識を習得し、理解を深めるため。
（3）将来、社会人として自立するための基礎的な能力を身に付けるため。

(400)

2.学修の計画
前述の学修の目的の実現のために、今までに何をどのように学び、また、今後、何をどのように学びたいと考えているかを記述してください。（400文字程度）（裏面へ）- 23 -

(400)

3.あなたは、卒業まで学びを継続し、全うする意志を持っていますか。次の項目の中から該当するものに✔を記入してください。

□ 卒業まで学びを継続し、全うしようとする意志がある。
□ 卒業まで学びを継続し、全うしようとする意志はない。
上記の①で「進学後、卒業まで学びを継続し、全うしようとする意志がある。」を選択した場合、どのような姿勢で学びに取り組もうと考えているかを記述してください。（400文字程度）(400)

以下、教職員記入欄

総合判定結果1.から3.を総合的に考慮して、在学中の学修意欲等が認められるかを判定した結果、□ 在学中の学修意欲等があると認められる。
□ 在学中の学修意欲等があるとは認められない。

担当（獨協大学 2020）- 24 -

【日本学生支援機構（貸与奨学金）】
提出書類チェックリスト
提出日 2020年
学部
学

籍

番

月

日

学科

号

氏

年

名

（フリガナ：）

以下について、該当する箇所を塗りつぶしてください。（〇→●）◆学生課奨学係の電話番号登録について〇

学生課奨学係の電話番号4件(13ページ記載）を携帯電話に登録した。

登録日（

月

日 ）

◆提出書類

必要書類
奨学生願書

〇

1

全員

〇

2

全員

〇

3

該当者
（裏面①の中段
②の下段）

所得報告書

27ページ

〇

4

該当者
（裏面⑩の下段）

収入に関する事情書

29ページ

〇

5

該当者

〇

6

該当者
（外国籍の人）7

全員他の奨学金と併願する場合でも1枚のみ提出

確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書

事情書

・母子または父子家庭
・家族に障がいのある人がいる
・家計維持者が単身赴任
・家族に長期療養者がいる
・その他(火災・水害等の被害を受けた)

在留資格および在留期間が明記されている証明書（コピー）マイナンバー提出書※申請者本人が機構へ送付

15ページ『奨学金を希望する皆さんへ』挟み込み31ページ

請求資料とともに送付

裏面へ- 25 -

◆家計状況申告書（日本学生支援機構奨学金出願者）
家計支持者（原則として父母ですが、父母以外の場合は窓口で相談のこと）について、申込時点の収入・状況として必ず全ての項目においてどちらかの○を塗りつぶし（〇→●）、必要な書類を提出してください。ひとり親の場合は、いないほうについて、「あてはまらない」を塗りつぶしてください。

収入状況

①

あては
まらない

2019年1月1日以前から同じ勤務先・雇用形態

父

○

○

母

○

○

2019年1月2日以降に就職・転職をした（現在も継続して働いている）

父

○

○

母

○

○

海外勤務等によ父り、2019年1月1日時点で日本国内
母に住民票がない

○

○

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

児童手当、児童扶養手

父

○

○

を受給中

母

○

○

祖父母等からの援助金

父

○

○

受け取っている

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

父

○

○

母

○

○

給
与
所
得
者

（
ア．2019年1月1日
商 個 以前から同じ業務
店 人 形態・事② 農業
業 主 イ．2019年1月2日
等 等 以降に開業等あ）り③ 雇用保険手当（失業給付）を受給中※①～⑨全てに該当
しない場合

無
職

2019年1月2日以降に退職・廃業
し、その後無職⑪ 社会的養護を必要とす
る人

次のいずれかの書類を必ず提出のこと
1. 「年収見込証明書」（新勤務先発行）
2. 新勤務先の直近3ヶ月分の「給与明細書」と「所得報告書」※パート等で「年収見込証明書」を発行してもらえず、かつ3ヶ月の「給与明細書」がない場合は、勤務した月数の「給与明細書」および「所得報告書」を提出してください。
「給与支払明細書」（2019年1月～12月分）または、2019年1年間の「年収証明書」（勤務先から証明を受けてください。様式自由）（注）簡単な日本語訳と、申込時点での円換算の計算式を余白や別紙に記入のこと。
【証明書不要】
ただし、マイナンバーを提出しても、自治体等からマイナンバーによる収入情報の取得ができない場
合、所得証明書等の提出が必要になることがあります。

生活保護決定（変更）通知書のコピー（生活保護適用証明書は不可）※保護受給額が記載されたもの。 ※市区町村福祉事務所が交付

次のいずれか1点を提出のこと（A4用紙にコピー）
1. 2020年分 年金額改定通知書
2. 2020年分 年金振込通知書
・2020年6月に発行されたもの
・複数の年金がある場合は全て提出※日本年金機構等が交付
受給金額が記載された通知書のコピー⑧ や離婚後の養育費等を2019年1月1日以
前から無職【証明書不要】
ただし、マイナンバーを提出しても、自治体等からマイナンバーによる収入情報の取得ができない場
合、所得証明書等の提出が必要になることがあります。

傷病手当金通知書のコピー ※全国健康保険協会等が交付⑦ 当・特別児童扶養手当⑨ その他上記以外の公的手当等を受給中（所得証明はマイナンバーを消してからコピーすること）

雇用保険受給資格者証（両面コピー） ※ハローワークが交付⑤ 傷病手当金を受給中⑥ 年金を受給中（遺族年金含む）

必要な書類「所得報告書」と直近3ヶ月分の帳簿等④ 生活保護を受給中

⑩

あて
はまる

※市区町村役場が発行援助の年額証明（様式自由：援助者が作成し、署名・押印）

受給金額が記載された通知書のコピー※市区町村役場が発行【証明書不要】
ただし、マイナンバーを提出しても、自治体等からマイナンバーによる収入情報の取得ができない場
合、所得証明書等の提出が必要になることがあります。
該当する書類を提出のこと
・離職票のコピー ※ハローワークが発行
・退職証明書※退職した勤務先が発行・廃業届受理証明のコピー ※市区町村役場が発行・破産手続開始決定通知コピー※裁判所が発行※上記書類を提出できない場合は、「収入に関する事情書」を提出してください。
該当する書類を提出のこと
・施設在籍証明書 ※施設長が発行
・児童（里親）委託証明書 ※児童相談所が発行

受付者（- 26 -）

【所得報告書】（JASSO貸与型）

家計状況申告書（26ページ）を確認し、必要な場合に提出してください。
説明者署名（自筆）㊞

学生署名（自筆）㊞

学生との続柄：父 ・ 母 ・ その他（

）

学籍番号
学部

学科

年

該当欄にチェックの上、必要事項を記入し、書類添付をしてください。
※本紙は、黒のボールペンで記入してください。なお、消せるボールペンは使用しないでください。

□ ［給与所得者］ パート等で源泉徴収票等が存在しない方□ ［給与所得者］ 2019年1月2日以降に就職または転職し、現在も継続している方①②に記入し、直近3ヶ月分の給与明細コピーを裏面に貼り付けてください。
※勤務月数が3ヶ月に満たない場合は、勤務月数に応じて記載し、給与明細コピーを裏面に貼付してください。
（続柄：

家計支持者氏名）（続柄：

家計支持者氏名

会社名

）

会社名

勤務開始月

平成

年

月

① 直近3ヶ月分の給与支給額合計

勤務開始月

円② 年間のボーナス見込金額

平成

年

月

① 直近3ヶ月分の給与支給額合計円② 年間のボーナス見込金額円

円

大学記入欄（1万円未満切り捨て）

大学記入欄（1万円未満切り捨て）［年収見込］①÷3＊12＋②＝［年収見込］①÷3＊12＋②＝万円

万円□ ［個人事業主］ 2019年1月2日以降に開業等をし、現在も継続している方③④に記入し、直近3ヶ月分の帳簿等のコピーを添付してください。
※開業後、3ヶ月が経過していない場合は、開業月数に応じて記載し、帳簿等のコピーを裏面に貼付してください。
（続柄：

家計支持者氏名

開業した月

平成

年

）
月

開業した月

③ 収入額

（続柄：

家計支持者氏名

平成

年

）
月

③ 収入額
円

④ 必要経費額円④ 必要経費額円円

大学記入欄（1万円未満切り捨て）

大学記入欄（1万円未満切り捨て）［年収見込］③－④＝［年収見込］③－④＝
万円

万円

獨協大学2020- 27 -

- 28 -

【収入に関する事情書】（JASSO貸与型）

家計支持者が無職であることを証明するための公的書類等を提出できない場合に提出してください。

学部

学科

学籍番号

年

学生署名
（フリガナ）㊞

家計支持者（1人目）署名（自筆）㊞

家計支持者（2人目）署名（自筆）
続柄

（

㊞

）

続柄
（

）

無職の証明書類が提出できない事情について
1．家計支持者のうち、どなたについて提出できないのか（続柄）：2．無職の証明書類が提出できない事情（具体的に記入してください）

3．1．の家計支持者について、以下の表の各項目について「受給している」または「受給していない」のどちらかに〇を塗りつぶしてください（「受給している」項目の収入については、必要な証明書の提出およびスカラネットへの情報入力が必要です）。
種 類

申し込み時点での需給状況

・雇用保険基本手当〇受給している〇受給していない・生活保護〇受給している〇受給していない

・傷病手当金〇受給している〇受給していない・年金〇受給している〇受給していない

・各種手当（児童手当・児童扶養手当等）〇受給している〇受給していない

・雇用保険基本手当〇受給している〇受給していない・祖父母からの援助金など〇受給している〇受給していない（以下、学校記入欄）
上記について確認しました。
面 談 日
担当部署

年

月

日
学校番号

学生課奨学係区分

面談者名
獨協大学2020- 29 -

- 30 -

【事 情 書】

（JASSO貸与型）

日本学生支援機構奨学金出願者で25ページの必要書類5に該当するもの
説明者署名（自筆）㊞

学生署名（自筆）㊞

学生との続柄：父 ・ 母 ・ その他（

）

学籍番号
学部

学科

年

該当項目の〇を塗りつぶし（〇→●）、必要事項を記載の上、所定の書類を裏面に貼付してください。現況説
明や特記事項等がある場合は、【特記事項】欄に記載してください。スペースが足りない場合には、別紙（A4サ
イズ、様式自由）に記入をしてください。
事情

該当

詳細

〇 死別
〇 死別
〇 死別

（遺族年金：年間円）【添付書類】26ページ⑥参照（養育費 ：年間円）【添付書類】26ページ⑧参照

以下世帯構成の該当欄に☑してください。

〇

母子または父子家庭である。
※右の世帯構成の場合適用します。

〇父または母の世帯
学〇父または母と18歳未満の子の世帯
生
本 〇父または母と18歳未満の子及び60歳以上で経済力のない祖父母（※）の世帯
人と 〇18歳未満の子の世帯〇祖父母と18歳未満の子の世帯（※）前年の所得金額（収入ではなく所得税法上の所得金額）が50万円以下の祖父母のことをいいます。 例：65歳未満で公的年金120万円の場合、所得は50万円。
（注1）18歳以上の就学者（本人含）および長期に療養を要する、心身に障がいがある等
で、経済力のない兄弟姉妹は18歳未満の子に該当します。
（注2）（注1）に該当しない就学者でない18歳以上の兄姉が同一生計で未就労（就職活動中も含む）の場合は、父母子家庭には該当しません。
【別居している人】
氏名：
続柄：
家計支持者が単身赴任
赴任先住所：〇 等で別居している。
赴任先電話番号：（自発的別居は除く）【添付書類】別居による住居費・光熱水費・家具・家事用品等の年間の実費を確認できる
領収書コピーを裏面に貼付。（支払者の氏名記載があるもの）〇 がいる。

氏名：
続柄：【添付書類】「障害者手帳」や「医師による判定書のコピー」を裏面に貼付。

家族に長期療養者（6ヶ〇 月以上）がいる。

氏名：
続柄：
療養のために必要な年間金額：円【添付書類】直近6ヶ月分の医療費等領収書のコピーを裏面に貼付。

家族に障がいのある人

その他〇 （火災・風水害等）

下記に内容を記載。
【添付書類】罹災証明書や支出増加・収入減算出の基となる書類を裏面に貼付。

【特記事項】

獨協大学2020- 31 -