Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

【７】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

腎機能が低下した患者に関する事例

はじめに
わが国では、高齢化に伴い成人の８人に１人が慢性腎臓病（ＣＫＤ）患者といわれており1）、慢性透析患者も２０１３年末で３１万人を超え、ＣＫＤはまさに国民病といえる。医療機関では腎臓専門診療科以外の診療科においても、腎機能が低下している患者が増加しており、本事業に報告されるヒヤリ・
ハット事例においても腎機能が低下した患者に関する事例が散見されるようになってきた。

Ⅲ

ＣＫＤ患者は、多くの種類の医薬品を服用していることが多く、その上薬剤性の腎障害や腎機能低下による副作用が出現しやすい状態であるため、腎機能が低下した患者の薬物治療に対する薬剤師の関わりが大いに期待されている。

【1】

そこで、本年報の分析テーマとして、腎機能が低下した患者に関する事例を取り上げることとした。

【2】

薬剤師が腎機能が低下した患者の薬物治療に関わるには、腎機能を考慮した処方せん監査の実施や、患【3】者やお薬手帳などから腎機能低下に関連する情報を収集する力が求められることから、本年報では腎機【4】能が低下した患者に関するヒヤリ・ハット事例の報告の中でも、特に疑義照会に関する事例を取り上げ【5】て分析することとした。

【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 244 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１．報告件数報告された事例の中から腎機能が低下した患者に関する事例を抽出するため、２０１５年１月１日～
１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の項目に「腎」「透析」のキーワードを含む事例を検索したところ４１件あり、そのうち腎機能が低下した患者に関する事例は３８件でヒヤリ・ハット事例全体の０．８％であった。
図表７－１

報告件数
報告件数

ヒヤリ・ハット事例
腎機能が低下した患者の事例

4,779（100.0％）38（0.8％）

腎機能が低下した患者に関するヒヤリ・ハット事例３８件のうち、事例の概要において「調剤」が選択された事例は４件、「疑義照会」が選択された事例は３４件であった。
図表７－２

【1】
【2】
【3】
【4】

事例の概要別の報告件数
事例の概要

Ⅲ

報告件数

【5】

4 （10.5％）

【6】

疑義照会

34 （89.5％）

【7】

合計

38（100.0％）

２．腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例の分析
薬剤師が腎機能が低下した患者の薬物治療に関わるには、腎機能を考慮した処方せん監査の実施や、患者やお薬手帳などから腎機能低下に関連する情報を収集する力が求められることから、本分析テーマ
では、特に「疑義照会」の事例の３４件について分析することとした。
２０１５年１月１日～１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち「疑義照会」の報告件数
は１，０４０件であり、腎機能が低下した患者の「疑義照会」の報告件数は３４件であった。腎機能が低下した患者の「疑義照会」の報告件数は、疑義照会の事例全体の３．３％を占めていた。

－ 245 －

腎機能が低下した患者に関する事例

調剤

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

１）患者の年齢
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例の「患者の年齢」を図表７－３に示す。
図表７－３

患者の年齢
患者の年齢

Ⅲ

報告件数

０～

１０歳

0 （0.0％）１１～

２０歳

0 （0.0％）２１～

３０歳

0 （0.0％）３１～

４０歳

0 （0.0％）４１～

５０歳

1 （2.9％）５１～

６０歳

2 （5.9％）６１～

７０歳

11 （32.4％）

【1】

７１～

８０歳

10 （29.4％）

【2】

８１～

９０歳

8 （23.5％）【3】

９１～１００歳

2 （5.9％）【4】

合計

34（100.0％）【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

患者の年齢は、「６１～７０歳」が１１件と最も多く、次いで「７１～８０歳」が１０件、「８１～９０歳」が８件あり、４０歳以下の報告事例はなかった。「６１歳～９０歳」に分布が集中しており、腎機能が低下した患者の事例の８５．３％を占める。

２）患者の状態
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例を、透析患者と透析患者以外に分けて図表７－４
に示す。
図表７－４

患者の状態
患者の状態

報告件数

透析患者

17 （50.0％）

透析患者以外17 （50.0％）

合計

34（100.0％）

３）疑義照会による処方変更内容
疑義照会の結果、処方の誤りが修正された場合は、薬剤の削除や変更、用法や用量の変更などが行われる。そこで、報告された事例の疑義照会による処方変更内容について集計した。
腎機能が低下した患者に関する疑義照会の事例３４件のうち、２種類の医薬品の疑義照会が行われた事例が１件あり、その変更内容が「薬剤削除」と「分量変更」であったため、処方変更内容の集計は３５件となった。
また、「事例の内容」を精査すると、「薬剤変更」と「薬剤削除」が選択された事例の中に、「分量変更」に該当する事例が含まれていたため、「分量変更」として集計、分析した。
－ 246 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－５

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会による処方変更内容

変更内容

腎機能が低下した患者の事例（参考）疑義照会の事例

薬剤変更

3 （8.6％）362 （34.8％）

用法変更

0 （0.0％）82 （7.9％）

用量変更

0 （0.0％）56 （5.4％）

分量変更

21 （60.0％）

158 （15.2％）

薬剤削除

11 （31.4％）

270 （26.0％）

その他

0 （0.0％）112 （10.8％）35（100.0％）

1,040（100.0％）

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

※

１つの事例の中に２種類の医薬品の疑義照会が行われた事例が１件あるため、合計は３５件となる。

Ⅲ

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「分量変更」が２１件／３５件（６０％）

【1】と最も多く、次いで「薬剤削除」が１１件／３５件（３１．４％）、「薬剤変更」が３件／３５件（８．

【2】６％）であり、他の変更内容の事例はなかった。腎機能が低下した患者では、「分量変更」と「薬【3】剤削除」を合わせると３２件／３５件となり、変更内容の９１．４％を占めていた。

【4】
【5】

４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容にエラーがあり、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害用した場合の影響について集計、分析した。
図表７－６

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響

変更内容

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

患者に健康被害があったと推測される
腎機能が低下した
患者の事例

（参考）
疑義照会の事例

腎機能が低下した
患者の事例

（参考）
疑義照会の事例

薬剤変更

3

241

0

121

用法変更

0

30

0

52

用量変更

0

20

0

36

分量変更

21

98

0

60

薬剤削除

11

212

0

58

その他

0

71

0

41

合計

35

672

0

368

腎機能が低下した患者の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が３５件／３５件（１００％）であった。
腎機能が低下した患者の事例では、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、薬剤師は－ 247 －

【7】
腎機能が低下した患者に関する事例が及ぶ可能性がある。そこで、腎機能が低下した患者の事例について、仮に変更前の処方通りに服

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

患者に健康被害が及ぶ可能性があると考えていることがわかる。腎機能が低下した患者に関しては、
薬剤師が行う疑義照会の意義は大きいことが示唆された。

５）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程には、処方せんを見て記載内容に疑義があると判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）の情報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合などがある。そこで、腎機能が低下した患者の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容について分析した。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

図表７－７

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

腎機能が低下した患者の事例（参考）疑義照会の事例

当該処方せんのみで判断

3（8.6％）

307（29.5％）

当該処方せんと薬局で管理している
情報で判断

23
（65.7％）

491（47.2％）

上記以外で判断9（25.7％）

242（23.3％）

35（100.0％）1,040（100.0％）合計

腎機能が低下した患者に関する事例【7】「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が２３件／３５件（６５．７％）、「上記以外で判断」を選択した事例が９件／３５件（２５．７％）あり、合わせて３２件／３５件（９１．４％）であった。このことから、腎機能が低下した患者に関する事例では、当該処方せんだけではなく、様々な情報を収集した上で疑義があると判断していることが示唆される。

６）処方された医薬品名及び主な薬効
腎機能が低下した患者の事例において、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名とその主な薬効を集計、分析した。「処方された医薬品」の医薬品名
を主な薬効とともに示す。

－ 248 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－８

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

主な薬効

リリカカプセル２５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

報告
回数
4

【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

ザイロリック錠１００

痛風治療剤

2

バルトレックス錠５００

抗ウイルス剤2

ファムビル錠２５０ｍｇ

抗ウイルス剤

2【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

1【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

アズロキサ顆粒２．
５％

消化性潰瘍用剤

1

アダラートＣＲ錠２０ｍｇ

血管拡張剤

1

【1】

アムロジピン錠５ｍｇ「ＮｉｋＰ」

血管拡張剤

1

インデラル錠１０ｍｇ

不整脈用剤

1

【2】

カルタンＯＤ錠５００ｍｇ

その他の循環器官用薬

1カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

1

クラビット錠２５０ｍｇ

合成抗菌剤

1

クリノリル錠５０

解熱鎮痛消炎剤

1【6】

ザルティア錠５ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1【7】

シナール配合錠

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く）

1

シプロキサン錠２００ｍｇ

合成抗菌剤

1

セフポドキシムプロキセチル錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

セレコックス錠２００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

1

デパケンＲ錠１００ｍｇ

抗てんかん剤1

フェロ・グラデュメット錠１０５ｍｇ

無機質製剤

1

フロモックス錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

1

ベシケアＯＤ錠５ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1

ミカムロ配合錠ＡＰ

血圧降下剤

1

ミカムロ配合錠ＢＰ

血圧降下剤

1

ミカルディス錠４０ｍｇ

血圧降下剤

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

1

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

1ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

1

リリカカプセル７５ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

1

【3】
【4】
【5】

腎機能が低下した患者に関する事例－ 249 －

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

腎機能が低下した患者の事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の報告回数は、リリカカプセル２５ｍｇが４回、【般】セフカペンピボキシル塩酸塩１００ｍｇと同成分であるフロモックス錠１００ｍｇを合わせて４回、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ、ザイロリッ
ク錠１００ｍｇ、バルトレックス錠５００、ファムビル錠２５０ｍｇがそれぞれ２回であった。
また、主な薬効は、「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの」の報告回数が６回と最も多く、次いで「その他の中枢神経系用薬」が５回、「解熱鎮痛消炎剤」「抗ウイルス剤」「消化性潰瘍用剤」
がそれぞれ４回報告されていた。

７）主な事例の内容

Ⅲ

主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を次に示す。
図表７－９

主な事例の内容

【1】

発生要因

【2】

【事例１】

【3】

医療側の要因 ○処方された医薬品

医薬品名

事例の内容等（事例の内容）ファムビル錠２５０ｍｇ ７０歳代女性、帯状疱疹で皮膚科よりファムビル錠２５０ｍｇ【4】６錠／日の処方があった。お薬手帳を確認するとカリメート【5】を服用していたため、腎機能低下を疑い、患者家族に確認すると、数日前の血液検査値をもっており、血清クレアチニン値【6】１．４６ｍｇ/ｄＬであった。高齢ではあるがCockcroft-Gault

腎機能が低下した患者に関する事例【7】

式により推算すると、Ｃｃｒ２４ｍＬ/ｍｉｎ程度と腎機能低下が疑われた。添付文書に従い医療機関へ減量を提案した。
ファムビル錠２５０ｍｇ２錠分１夕食後へ分量変更となった。
（背景・要因）医療機関側の確認不足。
（改善策）
腎排泄型薬剤が処方された場合は、常に患者の腎機能低下を
疑う。
【事例２】
確認を怠った ○処方された医薬品【般】セフカペンピボキ（事例の内容）７０歳代男性の耳鼻咽喉科の処方せん。【般】セフカペンピボ

シル塩酸塩錠１００ｍｇ キシル塩酸塩錠１００ｍｇ３錠、ムコスタ錠１００ｍｇ３錠
分３毎食後服用５日分が処方された。患者情報収集時に「他ムコスタ錠１００ｍｇの医療機関（診療所）で腎機能が低下していると言われ、気になっている」と申し出があった。患者は、具体的な検査値等は覚えていなかったため、本人の了解を得て、当該診療所に腎機能を問い合わせた。クレアチニンと体重から計算した
ところ、Ｃｃｒは４２ｍＬ/分であった。日本腎臓学会ＣＫＤ診
療ガイドでは、セフカペンピボキシル塩酸塩錠の用量・用法
は１日２００ｍｇ分２とされているため、処方医に用量・用法の変更を提案の上、疑義照会を行った。結果、【般】セフカ
ペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ２錠、ムコスタ錠１００
ｍｇ２錠分２朝夕食後服用５日分に変更（減量）となった。

－ 250 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（背景・要因）処方時に腎機能の低下について確認できなかったことが、今回の事例の原因の一つと考えられる。
（改善策）
患者から情報を収集する際に、保険薬局でも腎機能や肝機能の確認を行うことが必要な場合もあること（特に高齢者）を念頭に置いて調剤を行う。
【事例３】
知識が不足し ○処方された医薬品（事例の内容）ていた

慢性腎不全に処方される球形吸着炭「マイラン」服用中の患者。

セララ錠２５ｍｇ

血圧が高いとのことで処方が変更となり中等度以上の腎機能障害のある患者に禁忌のセララ錠２５ｍｇが処方されたため

ミカムロ配合錠ＢＰ疑義照会した。ミカムロ配合錠ＢＰ、セララ錠２５ｍｇ→レⅢ

ザルタス配合錠ＨＤ、カルデナリン錠２ｍｇに変更になった。
（背景・要因）慢性腎不全患者に投与できる降圧剤を医師が把握していなかったことが考えられる。

【1】
【2】

（改善策）

【3】

セララ錠が処方される場合には、処方内容や患者が提示する【4】

検査値で腎機能をできるだけ確認する。必要に応じ疑義照会
する。

【5】
【6】

事例報告項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報を検索し、その内容を整理して図表７－１０に示す。
図表７－１０

疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

報告件数
透析患者

透析患者以外合計

薬剤服用歴（薬歴）

13

5

18

本人・家族・病院からの情報

3

5

8

お薬手帳

0

5

5

処方せん

1

3

4

17

18

35

合計

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬剤服用歴（薬歴）」によって疑義照会に至った事例の件数が１８件と最も多かった。次いで「本人・家族・病院からの情報」が８件、「お薬手帳」
が５件であった。
患者の状態別でみると、透析患者以外では「薬剤服用歴（薬歴）」「本人・家族・病院からの情報」「お薬手帳」が、それぞれ５件と同数であったが、透析患者では「薬剤服用歴（薬歴）」が１３件/
１７件と多かった。
事例報告項目の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述の中に、疑義があると判断する契－ 251 －

腎機能が低下した患者に関する事例【7】８）疑義があると判断する契機となった情報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報機となった情報として医薬品が記載されていた事例を検索し、医薬品名と主な薬効を次に示す。
図表７－１１

疑義があると判断する契機となった医薬品名と主な薬効
医薬品名

主な薬効

アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ

その他の循環器官用薬

2

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

その他の循環器官用薬

1

解毒剤

1

カリメート

注

クレメジン細粒分包２ｇ
ケイキサレート

注

球形吸着炭「マイラン」注

Ⅲ
【1】

報告件数

合計
注

6

医薬品の規格・剤形は、報告された事例に記載がなかったため不明である。

９）薬局から報告された主な改善策【2】

疑義照会の事例は、薬剤師が処方に関して疑義があると判断し、医療機関に問い合わせを行った【3】

ことで処方が修正され、医療事故を未然に防ぐことができた事例が多く含まれている。これらの事

【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

例において、薬局から報告された改善策は他の薬局においても参考になると思われるため、主なものを整理して図表７－１２に示す。
図表７－１２①

薬局から報告された主な改善策

患者や医療機関からの情報収集・必要であれば、処方元ではない他の関連する病院にも疑義照会するとともに情報提供する。
・加齢により腎機能が低下していることが多いため、特に高齢者の処方に対しては、患者などから腎機能の情報を収集する。

②

薬歴等の確認・患者の腎機能低下が予測できる併用薬がないか確認の上、調剤を行う。
・処方せん監査時および調剤時に腎排泄型の薬剤を認めた場合は、患者の腎機能の低下がないかどうかを確認する。
・透析患者への新規処方および臨時処方は、添付文書やＣＫＤ診療ガイドラインで用法・用量を確認してから調剤を行う。

③

コンピュータシステム
・カルタンなど腎機能が低下した患者に処方する医薬品や病名を電子薬歴に登録しておくことで、注
意喚起の表示が出るようにする。

④

処方監査、調剤、鑑査時の工夫
・透析患者への投与において注意が必要な医薬品のリストを、薬局内で作成する。

⑤

患者への指導・患者に、受診時にはお薬手帳を持参するように指導する。
・服薬の危険性や問題点を解決してから調剤を行うことの重要性を、患者にも説明する。

－ 252 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３．「共有すべき事例」で取り上げた事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。共有すべき事例で取り上げた事例の中から、腎機能が低下した患者に関する事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000038600）２０１４年７月

事例５

事例の内容等（事例の内容）以前より患者はＣＫＤ（慢性腎臓病）のため、近くの総合病院の腎臓内科に受診中であった。ここ数日間、腕の腫れ、痛みがあり近医の外来を受診した。前回ロキソニンが処方されたが患者の腎機能を考慮し、疑義照会を行い処方削除になった。しかし今回、同症状にて同医院よりセレコックス錠１００ｍｇ２錠分２Ⅲ

７日分の処方があった。処方せんを患者が受け取る際、心配であれば腎臓内科の主治医か調剤薬局の薬剤師に相談してほしい、と言われたとの事だった。患者が処方せんと一緒に検査値表を持参して来局したため調べ【1】たところ、ＣＲＥ３.６７ｍｇ／ｄＬであった。セレコックスは重篤な腎障害患者に対して禁忌である為、腎【2】臓内科の主治医に相談した。痛み止めを使う場合、使うとしたらカロナールを頓用すべきとの回答を得て、処方医に対して疑義照会を行った。その後、腎臓内科の主治医と処方医が話し合った結果、処方削除となった。

【3】（背景・要因）

【4】

未記載

【5】

（薬局が考えた改善策）【6】

事例のポイント【7】●ＣＫＤ（慢性腎臓病）は新たな国民病とも言われている。
●腎機能に影響を与える薬剤が処方された場合は、臨床検査値の確認が一層重要となると考えられる。

共有すべき事例（事例番号：000000043840）２０１５年８月

事例５

事例の内容等（事例の内容）８０歳代男性の泌尿器科の処方せんを受け付けた。処方せんには、シプロキサン錠２００ｍｇ３錠分３ １４
日分毎食後服用と記載があった。薬歴の記録によると、内科からクレメジン細粒分包２ｇが処方されており、腎機能の低下が考えられた。患者に、「腎機能が低下している場合は今回の処方量では過量の可能性があるので、医師に問い合わせた上で調剤を行う。
」と説明した。患者は了解したが、患者の家族が「いつも待たされるのに、これ以上待てない。
」と、帰ろうとした。再度、その危険性について説明し、患者の家族が納得したので、処方医に疑義照会した。処方医には、腎機能低下者へのシプロキサン錠の投与では、血中濃度半減期の延長、尿中排泄率の低下が報告されており、処方量では過量投与となる可能性があり、副作用発現の危険性が高まることを説明した。その上で、日本腎臓学会ＣＫＤ診療ガイドラインで推奨されている「クレアチニンクリアランス≦３０の場合には､ １回１００～２００ｍｇ２４時間毎の投与」を提案した。処方医より､シプロキサン錠２００ｍｇ１錠分１

１４日分朝食後服用に変更すると回答があった。

（背景・要因）処方医がシプロキサン錠２００ｍｇを処方する際、腎機能低下時の用量・用法変更について注意しなかったことが発生要因の一つと考えられる。 また､ 患者又はその家族に疑義照会を行うことの説明をした際に､「待てない」等の申し出に対して、薬剤師として毅然とした態度で臨まなければ、最終的に患者自身が健康被害を受ける可能性がある。

－ 253 －

腎機能が低下した患者に関する事例

最新のガイドラインを把握した上で、薬局にて患者の検査値を把握する事の出来る環境の整備が必要である。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報（薬局が考えた改善策）
処方薬から患者に腎機能低下が考えられるかどうか必ず確認してから調剤を行う。患者の希望だけを聞くのではなく、服薬の危険性や問題点を解決してから調剤を行うことの重要性をしっかり説明することが薬剤師には求められる。
事例のポイント●薬剤師の疑義照会による待ち時間の延長や、服薬指導を煩わしく思う患者や家族がいることは遺憾ながら事実であるが、患者の命を守る立場から行動することは医療職としての基本であり、この事例は称賛に値する。
●不平や不満を言う患者とのコミュニケーションスキルを身に付けていくことも、必要である。

Ⅲ共有すべき事例（事例番号：000000043980）２０１５年９月

事例２

事例の内容等（事例の内容）【1】７０歳代男性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ【2】を受けたが結果は捨てた。腎機能が悪くなっており、小冊子の『慢性腎臓病と生活習慣病の密接な関係』を

錠分２

２

９１日分朝夕食後服用（一包化）と記載があった。患者情報収集時に、患者から「今日は血液検査【3】

よく読むよう言われた。
」と話があった。
【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇは腎機能低下者に対して【4】

処方量の調節の必要があることを患者に伝えた後、処方医に処方量の確認のため疑義照会した。現在のクレ

【5】

分１

【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

アチニンクリアランスは４５.１ｍＬ／分であることから、【般】ファモチジン口腔内崩壊錠２０ｍｇ１錠
９１日分夕食後服用（一包化：飲み忘れを防ぐため夕食後服用とする）に変更すると回答があった。

（背景・要因）患者が手にしていた小冊子から、腎機能の悪化を推測した事例である。腎機能検査の結果が処方内容に反映されていなかった。
（薬局が考えた改善策）
患者から直接得た情報だけでなく、態度や持ち物等からも体調変化が推測される場合にはそのことを考慮した上で処方内容を確認し、調剤を行うことが大切である。
事例のポイント●患者への聞き取り等から、腎機能低下を推測し、過量投与を防いだ事例である。
●最近では処方せんに検査値が記載される場合も増えてきているが、たとえ明記されていなくても聞き取りの中から患者の状態を把握し、薬学的に判断することは重要である。
●検査値等を考慮した上で医薬品の処方量を提案することは、薬剤師の重要な業務の一つだと思われる。

４．医療事故情報収集等事業に報告された事例
医療事故情報収集等事業に報告された事例には、患者に何らかの影響を及ぼした事例が含まれることから、これらの事例を薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、医療安全を推進するために有用であると考えられる。医療機関から同事業に報告された医療事故事例のうち、腎機能が低下した患者に関する事例を紹介する。この事例は同事業の「公開データ検索」２）で公開され、第２９回報告書（２０１２年６月公表）の「個別テーマの検討状況」において、「医薬品添付（１２７頁）で紹介されている。
文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例」３）－ 254 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表７－１３

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故情報収集等事業に報告された事例

腎不全患者にザイザルが１０ｍｇ投与された事例【事故の内容】
糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローしていた。翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０mg）を服用。退院時にはドライシロップが処方された。翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる
際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更した。薬剤の性質上用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０ｍｇ（添付文書で１日最大１０ｍｇ）を処方した。また、本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用した。
入院後１９日目に透析時にシャント穿刺部の感染を認めたものの、外来透析可能として退院。翌日４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。なお、
白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明である。
【事故の背景要因の概要】

Ⅲ

変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。透析により除去できると思った。
【改善策】
腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）られているので紹介する。

【6】

医療安全情報Ｎｏ．８６「禁忌薬剤の投与」
No.86

【7】

2014年1月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

2014年1月

事例1

安全情報

パーキンソン病の患者の術後にせん妄があったため、医師はセレネースの筋肉注射を指示し、看護師が投与した。セレネース注の添付文書上、禁忌事項に「パーキンソン病の患者」と記載があったが、医師および看護師はそのことを知らなかった。セレネースを投与後、患者はパーキンソン病による筋強剛が悪化した。
◆セレネース注（抗精神病剤）の添付文書の『禁忌』に、「パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある。
〕」と記載されています。

No.86 2014年1月

事例2

禁忌薬剤の投与

腎不全の患者に大腸ポリープ切除術の前処置として、医師はビジクリア配合錠を処方した。
ビジクリア配合錠の添付文書上、禁忌事項に「重篤な腎機能障害のある患者」と記載があったが、医師はそのことを知らなかった。
ビジクリア配合錠を内服した翌日、
急性高リン血症、
低カルシウム血症によるテタニー症状をきたした。
◆ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）の添付文書の『禁忌』に、「透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、
急性リン酸腎症のある患者」と記載されています。

患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上、
「禁忌
（次の患者
には投与しないこと）」
として記載のある薬剤を投与した事例が8件報告されています（集計期間：２０１０年１月１日〜２０１３年11月30日、第２９回報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ１２７）に一部を掲載）。

事例が発生した医療機関の取り組み

患 者 の 疾 患 や 病 態を把 握して い た が 、添 付
文書上、
『 禁忌』
として記載のあることを知らず、薬剤を投与した事例が報告されています。

腎不全※1

No.86

禁忌薬剤の投与

医療事故情報収集等事業

投与した薬剤（主たる薬効）・患者に新しく薬剤を投与する際は、添付文書の禁忌事項を把握して処方する。

総合評価部会の意見件数（経口血糖降下剤）

1

ザイザル錠 （アレルギー性疾患治療剤）

1

ティーエスワン配合剤※２（代謝拮抗剤）

1

ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）

1

グリコラン錠医療

パーキンソン病

セレネース注（抗精神病剤）

2

消化管穿孔疑い

バリエネマHD７５％（ディスポーザブル注腸造影剤）

1

血友病

ネオラミン・マルチV 注射用※3（高カロリー輸液用総合ビタミン剤）

1

・定型化した指示による投薬などの処置は、患者の疾患を確認して実施しましょう。
・ビジクリア配合錠の添付文書は、禁忌に｢高血圧症の高齢者｣が追加改訂されています （2012年2月） 。
・添付文書は改訂されますので、定期的に確認しましょう。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構※1 添付文書上の疾患名又は病態はこの他、腎機能障害（軽度障害も含む）、
透析患者（腹膜透析を含む）、
重篤な腎障害のある患者などの記載があります。
※2 ティーエスワン配合剤は、
配合カプセル、
配合顆粒、
配合OD錠のいずれが投与されたか不明です。
※3 ネオラミン･マルチV 注射用の添付文書の『禁忌』に｢血友病患者[パンテノール含有のため。]｣と記載されています。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/－ 255 －

腎機能が低下した患者に関する事例

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

重度の腎障害・

【4】
【5】

４）

疾患名又は病態【2】【3】

医療事故情報収集等事業が提供した医療安全情報でも腎機能が低下した患者に関する事例が取り上げ

図表７－１４【1】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

５．まとめ
本稿では、２０１５年に報告された腎機能が低下した患者に関する事例を集計し、特に疑義照会に関する事例について分析した。
腎機能が低下した患者の疑義照会の報告件数は、透析患者とそれ以外の患者が同数であり、患者の年
齢は６１歳から９０歳に分布が集中したことを示した。疑義照会による処方変更内容は、その多くが「分量変更」と「薬剤削除」であった。「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、全例で「患者に健康被害があったと推測される」が選択されていた。処方せん監査において、患者の腎機能の低下が予測できる併用薬がないか確認すること、加齢による腎機能低下を考慮し特に高齢者の処方せんの中Ⅲに腎排泄型の医薬品が処方された場合は患者の腎機能を確認することなどの注意が必要である。また、疑義の対象となった医薬品について、医薬品名と主な薬効を整理し示すとともに、疑義があると判断す
る契機になった情報を集計し、そのうち特に医薬品が判断する契機となった事例の医薬品名と主な薬効【1】についても示した。さらに、「共有すべき事例」で取り上げた事例や医療事故情報収集等事業に報告さ【2】れた事例を紹介した。

【3】

医療機関において、処方医が患者に血液検査結果を説明し文書で情報を提供している場合には、保険【4】

薬局でも患者から検査データを入手することは可能である。しかし、受診のたびに患者に検査結果が渡【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】

されるとは限らず、その上患者が積極的に保険薬局の薬剤師に情報を提供することはまだ習慣づけられていない。最近は院外処方せんに検査値を掲載するなどの対応をしている医療機関が出てきているが、まだ少数であるのが現状である。このような環境の中で、保険薬局の薬剤師が、患者の腎機能を評価し適切な対応を取ることは困難を伴うが、本稿で取り上げた事例や分析結果を腎機能が低下した患者への薬学的管理の質の向上に活用していただきたい。

－ 256 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 257 －

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

平成２７年年報

事例から学ぶ⑦腎機能が低下した患者に関する事例■事例の内容８０歳代男性に外科から、【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ３カプセル、【般】
ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇ３錠分３毎食後３日分が処方された。薬剤服用歴とお薬手帳より、併用薬にセレコックス錠１００ｍｇとアーガメイト２０％ゼリー

Ⅲ

２５ｇがあることが判明したので、以下の３点について疑義照会を行った。
・【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇとセレコックス錠１００ｍｇとが同効薬の重複
であること

【1】

・アーガメイト２０％ゼリー２５ｇ服用中であることから腎機能低下が考えられる【2】が、【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇは重篤な腎障害のある患者では禁忌とさ【3】れていること【4】【5】【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】・【般】セフジニルカプセル１００ｍｇも腎機能によって用法・用量の再検討が必要であること
その結果、【般】ジクロフェナクＮａ錠２５ｍｇは中止となり、【般】セフジニルカ
プセル１００ｍｇ２カプセル分２朝夕食後３日分へ変更になった。
■背景・要因併用薬及び腎機能の確認ができていなかったことが、今回の発生要因と考える。
■事例が発生した薬局の改善策
高齢者の場合は、特に併用薬や肝機能、腎機能について注意して処方せん監査を行う必要がある。

➡この他にも事例が報告されています。
◆７０歳代男性に外科より発行された処方せんを受け付けた。処方内容は、ティーエスワ
ン配合ＯＤ錠Ｔ２５

４錠分２朝夕食後１４日分であった。患者情報収集時に、ティー

エスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５を服用するのは今回が初回であり、本日の血液検査の結果がクレアチニン値０．
９４であることを確認した。薬剤服用歴の情報によると体重４９ｋｇ、
身長１５６ｃｍであることからクレアチニンクリアランスを４４．９ｍＬ／分と算出した。４０以上６０未満の範囲であり、一段階以上の減量が妥当と判断し、処方医に疑義照会を行う。ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０った。

－ 258 －

４錠分２朝夕食後１４日分に変更とな

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

◆透析中の患者にクラビット錠５００ｍｇ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１錠分１夕食後の処方が出た。疑義照会した

ところ、クラビット錠２５０ｍｇに変更になり、本日２錠夕食後に服用し、明日は服用
せず、明後日から１錠分１夕食後で一日置きに服用するという指示になった。
◆９０歳代の患者に、バルトレックス錠５００６錠分３の処方が出た。薬剤師が患者の年齢から腎機能の低下を疑い、疑義照会して減量の提案を行った結果、４錠分２に変更になった。

Ⅲ
腎機能が低下した患者に関するポイント●患者に医薬品を交付してから、その薬が体外へ排泄されるまでの安全管理は、薬剤師の責務である。
●腎障害の副作用を有する医薬品と、腎機能に応じた投与量の調節や中止が必要な医薬品を整理しておく必要がある。
●患者からの聞き取りや処方内容、臨床検査値、透析などの情報から腎機能の低下が

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】

疑義が生じた場合は医師に確認を行う。

【7】－ 259 －

腎機能が低下した患者に関する事例

疑われる場合は、処方された医薬品の腎排泄性や腎障害性の有無、透析性を確認し、Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成27年年報

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❼ 腎機能が低下した患者に関する事例

腎機能低下を疑う契機となる医薬品
ヒヤリ・ハット事例のうち、腎機能が低下した患者に関する事例が３８件報告されています。（集計
期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、疑義照会の事例では、疑義があると判断する

Ⅲ契機となった情報として、患者が服薬中の医薬品が挙げられています。報告された事例に記載されていた医薬品および関連する医薬品の主なブランド名と主な薬効、成分名を以下に示します。

成分名

【1】

主なブランド名

他に分類されないその他の代謝性医薬品【3】

シナカルセト塩酸塩【4】

その他の循環器官用薬【5】

クエン酸第二鉄水和物

リオナ

【6】

セベラマー塩酸塩

フォスブロック【7】

炭酸ランタン水和物

ホスレノール

ビキサロマー

キックリン

ポリスチレンスルホン酸カルシウム

アーガメイトポリスチレンスルホン酸ナトリウムケイキサレート

腎機能が低下した患者に関する事例

【2】

レグパラ

レナジェル

カリメート

解毒剤
球形吸着炭

球形吸着炭

クレメジン

カルタン

沈降炭酸カルシウム

制酸剤
沈降炭酸カルシウム※１ 「主な薬効」は、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報２５２頁 図表７－１１を改変－ 260 －

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成27年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

参考資料
１）ＣＫＤ診療ガイド２０１２．一般社団法人日本腎臓学会編．http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/
CKDguide2012.pdf（参照2016-7-4）
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”．http://www.
med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2016-7-4）
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第２９回報告書（２０１２年６月２７日）．http://www.med-safe.jp/pdf/report_2012_1_T003.pdf（参照2016-7-4）
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報Ｎｏ．８６「禁忌薬剤の投与」．http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_86.pdf（参照2016-7-4）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
腎機能が低下した患者に関する事例【7】－ 261 －