Ver1.1

大分療育センター児童精神科

受診日

年月日

お子さまのお名前
性別

男・問診票（ふりがな女

生年月日

S・H・Ｒ）
年月日

現在の保育園/幼稚園、学校名・学年・組は？（記入された方のお名前）お子さまとの続柄

次ページ以降に、受診された理由や目的、これまでのお子さまの成長についてなどをご記入下さい。ｐ６まであります。
なるべく詳しく書いていただく方が適切な診断や見立てにつながります
ので、お手数ですがすべてにご記入下さい。
記入は鉛筆でお願いします。
※看護師記入欄
身長（）cm

体重（）kg

脈拍（）bpm血圧（体温（／）mmHg）℃

p. 1

１．本日受診された理由（気になることなど）をお書き下さい。

それらは①

いつ頃から始まりましたか？

何かきっかけはありましたか？

②

どのような経過をとりましたか？（良くなったり、悪くなったりするきっかけなど）③

どのようになったら良いとお考えですか？

２．これまでに、他の精神科、小児科などの病院、あるいは相談機関にかかったことがあればご記入下さい。
１．（時期）（病院・機関名）

２．（時期）（病院・機関名）

３．（時期）（病院・機関名）

４．（時期）（病院・機関名）

３．お子さまには、何か持病のようなものはありますか？
※

はいの場合は、その内容をご記入下さい。

※

定期的にお薬を服用していますか。

（はい・（はい・いいえ）いいえ）

はいの場合は、その内容をご記入下さい。

４．お子さまは、もともとどんなお子さまですか？（性格、学習、運動、友達関係など）＊例：誰とでもすぐに仲良くなれる、恐がり、運動が得意、字が上手、やや不器用など

p. 2

５．これまでに入院するような病気やケガをしたことがありますか。
※（あるない）

あるの場合は、その内容や時期をご記入下さい。

１．（時期）（内容）

２．（時期）（内容）

６．お子さまの妊娠中、何か異常を指摘されたことはありましたか。（ある※・・ない）あるの場合は、その内容をご記入下さい。

７．分娩、出生に関してご記入下さい。
在胎期間※

週日、出生時体重g、

身長cm

分娩はどのような方法でしたか？

□普通分娩

□誘発分娩

□吸引分娩

□鉗子分娩□帝王切開

８．お子さまの発達について伺います。
①

首がすわったのはいつごろでしたか。

歳か月ごろ

②

おすわりをしたのはいつごろでしたか。

歳か月ごろ

③

一人歩きはいつごろでしたか。

歳か月ごろ

④

初めてのことばは何でしたか。それはいつ頃でしたか？
内容・

歳か月ごろ

９．乳幼児健診は受けましたか。また何か指摘はありましたか？
１歳半健診（受けた・受けなかった）➭

指摘は（あった・なかった）

３歳児健診（受けた・受けなかった）➭

指摘は（あった・なかった）＊指摘があればご記入下さい＊その他、発達の遅れや精神的な問題などで気になる点がありましたら、ご記入下さい。

10． 小さい頃（就学前まで）は、どんな遊びが好きでしたか？

11．保育園や幼稚園、小中学校についてご記入ください。
保育園・幼稚園（何歳から）（どこに）（何歳から）（どこに）小学校（立小学校）

中学校（立中学校）p. 3

【ご家族についてご記入下さい】

祖父

祖母

（歳）

祖父

（歳）

祖母（歳）

（歳）

母

父

（歳）

（歳）

本人
（※歳）

本人の兄・姉は本人の左側、弟・妹は右側に兄妹のようにご記入ください、年齢もお願いします。
※

本人と現在同居している方を点線で囲んでください。

※

お父さん、お母さんの兄弟姉妹についても、同様にご記入ください。

【質問】
ご家族・ご親戚の中で、お子様と似たような症状・状態の方がいますか。

（いる・いない）いる場合、それはどなたですか。

ご家族・ご親戚の中で、精神的な問題で病院受診したことのある方はいますか。（いる・いない）
いる場合、それはどなたですか。

p. 4

※

お子様の発育に関して、あてはまる項目に☑をしてください。

☑項目について、できれば余白に詳しくご記入下さい。（きょうだいや同年代の子どもと比べて）乳児期（生まれてから1歳まで）授乳時など視線が合わない感じだった。
抱きにくい子だった。（抱かれるのを嫌がった）
あやしても喜ばなかった。
母の姿を目で追わなかった。
人見知りをしなかった（誰にでも抱っこしてほしがる）／人見知りが激しかった。
呼びかけても反応が乏しかった。（振り向かない）
イナイイナイバーを喜ばなかった。
おとなしくて手がかからない子だった。
一人でいる方が機嫌がよかった。
「おつむてんてん」など大人のまねをしなかった。
表情が少ない子どもだった。
睡眠が不規則だった。（寝付きが悪い、抱っこしないと寝ない、ベッドに置くとすぐ目が覚める、夜泣きが激しいなど）

癇(かん)の強い子だった。
ばあばあ、んまんまなどの喃語（なんご）が少なかった。
特定の行動（体をゆする、臭いをかぐ、じっと眺めるなど）に没頭することがあった。
お母さんお父さんへの後追いがなかった。
幼児期

前期（1～３歳）

自分の欲しいものを指さしして要求しなかった。
興味のあるものを、指さしして家族に教えようとすることがなかった。
言葉を話すのが遅かった。
オウム返しの言葉があった。
赤ちゃん言葉を話さなかった。（大人びた話し方をしていた）
くりかえし同じ言葉や文章（例えばコマーシャルの真似など）を話していた。
淡々とした話し方をするなどイントネーションがおかしかった。
落ち着きがなく、良く動く子だった。
迷子になりやすかった。
他人を怖がらず、母や家族から離れるのも平気だった。
家族と家族以外の人への態度が同じだった。
ほかの子供とうまく遊べなかった。（一人遊びのほうを好んだ）
ほかの子供が怖がることを怖がらなかった。
こだわりが強く、ある行動に執着していた。（例えば特定の物、順序、配列など）
好きな遊びを繰り返しした。（同じビデオを繰り返し見る、電車のタイヤを回し続けるなど）
気に入らないとかんしゃく（大声を上げる、自分の頭をぶつなど）をおこした。
突拍子もないことをすることがあった。
動作がぎこちなかった。

p. 5

幼児期

後期（３～６歳）

ジェスチャー（身振り、手振りなど）を使って意思表示をしなかった。
ストーリー性のある遊びをしなかった。
見立て遊び、ごっこあそびをしなかった。.
予定の変更が苦手だった。
こだわりが強く、ある行動・物に執着していた。（特定の順序、配列など）音に過敏だった。（特定の音やメロディにすごく好き嫌いがあるなど）
感覚（匂いや肌触りや色や形）に過敏だった。
特定のことを覚えることがすごく得意だった。(例えば数字やマークや物の名前など)
興味や関心がかたよっていた。
変わった話し方（独特の言い回しやイントネーションなど）をした。
ほかの子供とうまく遊べなかった。（一人遊びのほうを好んだ）
他人の気持ちに無関心だった。
（他人から）自分がどう思われているか関心がなかった。
偏食（特定のものや味付けでないと食べないなど）が多かった。
身のまわりのことが年齢相応にできなかった。
トイレットトレーニングが難しかった。夜尿が続いていた。
児童期（小学校）
学校の勉強で、細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをした。
手遊びや、座っているときにもじもじしていた。
課題や遊びの活動で注意を集中し続けることが難しかった。
授業中に席を離れていた。
面と向かって話しかけられているのに、聞いていないようなことがあった。
怒りっぽい、あるいは友だちとのケンカが多かった。
指示に従わず、またやるべき仕事を最後までやり遂げなかった。
遊びや余暇活動におとなしく参加することがむずかしかった。
課題や活動を順序だてて行なうことが難しかった。
じっとしていない、また何かに駆り立てられるように活動していた。
精神的な努力を続けなければならない課題（学校での勉強や宿題など）をしなかった。
過度におしゃべりだった。
課題や活動に必要なものをなくしていた。
質問が終わらないうちに出し抜けに答えてしまっていた。
気が散りやすかった。集中の持続が困難だった。
順番を待つのが難しかった。
何か頼んでも、忘れてしまうことが多かった。
他の人がしていることをさえぎったり、邪魔したりした。
ご記入ありがとうございました。記入漏れがないかご確認下さい。

p. 6