健康保険傷病手当金支給申請書（第退職後、傷病手当金を支給される
方が
老
齢
厚生
年
金等を受
け
ら
れる
場
合、
傷病
手当金
は支払
調
整され
ます。

回）

記入例

届書コード
3 0 5
被保険者証の記号・番号③被保険者の生年月日④資格取得年月日
昭①②年月日 昭年月日
・
平
被保険者証カードをご確認のうえ正しくご記入ください平
令⑤被保険者（申請者の氏名と印）⑥事業所の名称
法人の役員ですか
オオサカ
タロウ（フリガナ）○○電気工事株式会社
いいえ・はい大阪太郎

被保険者の業務の種類（退職している場合は在職中の業務の種類）（相続人からの請求の場合・被保険者氏名：）

電気工事士⑦被保険者（申請者）の住所・電話番号
被 郵便 * * * －大阪府○○○市△△△町1-1-1
保 番号 * * * ***(****)****
電話
険
傷 ⑧
初 ⑨ 年月日者
病脳腫瘍
診（ 名日 0 3 0 7 0 1
申第三者行為によるものですか
請 ⑩ 発 病 の 原 因健診にて判明、発病の原因は不明
いいえ ・ はい
（負傷の場合は負傷届に者（「はい」の場合は別紙届出用紙も必要です）
記 入 し て く だ さ い））が左に書いた ・全部受けた ・全部受けられる⑪ 療養のために休んだ期間 令和 3年 7月 1日から記
期間中に報 ・一部受けた ・一部受けられる31日間
入酬を受けま ・受けられない（ 申 請 期 間 ）令和 3年 7月31日まで
す
したかる
有給日
⑫ ⑪の期間中、出勤、有給 出勤日とがある場合
計1
計6 日日
こ
報酬の支払を受けた（受け⑬ろ
令和 3年 7月 1日からられる）ときはその報酬のの分として額と、その報酬支払の基礎117,500円
令和 3年 7月31日までとなった（なる）期間※諸手当は控除していないため全額支給
保険者番号
被保険者番号
保険者名称⑭ 介 護 保険 法の サー ビ ス
を 受 け た と き⑮ 障害厚生年金又は障害障害厚生年金又は障害手当金の受給の原因となった傷病名
基礎年金番号手当金を受給していますか

いいえ・請求中・はい※資格喪失者及び ⑯老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか
任意継続被保険者 年金コード又は記号番号もしくは番号
年金額の方いいえ ・ 請求中 ・ はい円
合計円
円

銀行等に振込みを希望する場合
口座預金種別預金口座名義人の氏名
１．普通 ２．当座 ３．通知 ４．別段
銀行
店
預金口座番号
金庫
支 店
勤務先に依頼して、予め健保組合に届出済みの「委任口座」を記入してください。
組合出張所
農協↑事業所への受領委任をお願いしております。被委任者指定口座をご記入ください。
※在職中の方へ↓受取代理人の欄に記入してください。
被保険者（申請者）との関係代理人の氏名・印
本請求に基づく給付金の受領に関する権限を受 代理人に委任します。
被保険者の住所氏名を記載してください
取年 月 日代被保険者（申請者）
理
代理人の住所・電話番号
勤務先に依頼して、予め健保組合に届出済みの人住所「委任者」をご記入ください。の欄
氏名
電話（）
振込
口座

社会保険労務士氏名

上記委任欄は現在お勤め中の方のみご記入ください。
退職者、及び任意継続被保険者の方は必要ありません。
㊞

大阪府電気工事健康保険組合

※初回請求時は請求期間と、その期間前１ヶ月分の出勤簿、賃金台帳（共に写し）を添付してください。
必要事項を記入し、 □箇所は✔してください。実際の報酬支払額の欄は記載漏れのないようにしてください。
こちらは記入例です。就業規則、出勤簿に基づいて正しく記入してください。
①療養のために休んだ期間のうち、労務に服さなかった期間 ②現在の状況③その期間中に報酬を支給しましたか□全部支給した □全部支給する□ 欠勤中
月 日から出勤 □一部支給した □一部支給する31日間 □
月 日付で退職 □支給しない
令和 3年 7月31日まで□④報酬の支給形態 ⑤報酬の締切日・支払日 ⑥欠勤した場合の報酬の支給方法（控除計算方法）□月給 □日給月給 （締切日） （支払日） ●基本給は □控除しない □控除する（欠勤１日につき月額の20分の1を控除する）□当月□翌月 □当月□翌月 ●諸手当は □控除しない □控除する（欠勤１日につき□日給 □時間給）□その他（）
末日締
末日払 ●その他（諸手当は１ヶ月のうち出勤が０のときは支給しない）⑦勤務実態について各月の稼働日数
月日
月日
7月 20日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
請求期間中の勤務実態について、下記の
7
月
事 要領で右表に印をつけてください。
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
業 出勤…○、有給…△、欠勤…×、公休…／
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
主⑧労務に服さなかった期間中における報酬（今後支払う予定のものを含む）の支給額等について、報酬の締切ごとに記入してくださいが基本給
家族手当 役付手当 通勤手当
手当
手当
資格手当証
欠
勤
しなかった場合の明円 5,000 円 2,500 円円
円
す １ ヶ 月 の 報 酬 支 払 額 300,000 円 5,000 円／ ～ ／る 実 7 3年7月1日から 7／1～7／31 7／1～7／31 ／ ～ ／ 7／1～7／31 7／1～7／31 ／ ～ ／と 際
円 5,000 円 2,500 円
円
円
こ の 月分 3年7月31日まで 105,000 円 5,000 円／ ～ ／／ ～ ／年 月 日から ／ ～ ／ ／ ～ ／ ／ ～ ／ ／ ～ ／ ／ ～ ／ろ 報
酬年 月 日まで円
円
円円
円円
円
月分
支／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／年
月日から
払額 月分 年 月 日まで円円円円円円円
令和 3年 7月 1日から

うえのとおり相違ありません。
事業所の所在地
年月日

お勤めの事業所で証明を受けてください。

事業所の名称
事業主氏名

傷病名

※所
在地
・名
称
はゴム
印
でお願
いします

疾 病 ま た は負傷の年月日
労 務 不 能 と
認 め た 期 間
労務不能期間の電話（）①

療養の給付 ①

年月日②

開始年月日 ②

年月日③（初診日）

年月日

年月日

発病
負傷

③

疾病または負傷の原因

年
月日から日間就労可能見込
年月日まで
年 月 日頃から可能 ・ 不明
年 申請期間中にかかった医療機関等で証明を受けてください。
月日から日間 療養費用の別 健保 自費 公費（） その他
年
月日まで
入院
転帰治ゆ
繰越中止
転医
診療日を○
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31で囲んでく
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日 ださい
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
手術年月日
年 月 日 退院年月日
年 月 日

療 うち入院期間
養診療実日数担
当者
が ○労務不能期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（くわしく）意
見をかくと
こ ○症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見
ろ・人工透析・人工臓器等を装着している場合、障害年金を受給できる可能性があります。
・障害年金を受給しているときは、傷病手当金との調整が必要となりますので、障害年金額のわかる裁定通知等のコピーをご提出ください。
人工透析を実施又は 人工透析を実施又は人工臓器を装着した日人工臓器を装着したとき 人工臓器等の種類 □人工肛門 □人工関節

昭和・平成・令和□人工骨頭年

月日□心臓ペースメーカー □人工透析 □その他

上記のとおり相違ありません。 医療機関所在地
年月日

医療機関の名称
医師の氏名
大阪府電気工事健康保険組合

電話（）