建築物石綿含有建材調査者講習ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰｺｰｽ受講申込書（東京安全衛生教育センター）◆太枠内はすべてご記入ください
講座回数及び期間（0614）

第１希望

第月回
日～月日

第２希望

第回

※№

月

ふりがな

性 別氏 名男・女日～

月日

ｷｬﾝｾﾙ待ち(右欄に〇を記入)
生年月日
Ｓ・Ｈ
年月日生

TEL
FAX

〒

現住所
勤務先
名 称

所属部課名

(個人受講の場合記入不要)

所属部課名
連 絡担当者〒

勤務先
所在地(個人受講の場合記入不要)

TEL

FAX

(受講者が連絡担当者の場合記入不要)

ふりがな

氏 名
TEL
緊急時にご連絡のつく TEL をご記入ください。

後のページより番号を選択し記入してください。(個人受講の場合記入不要)

業種

FAX

事業場規模

受付完了通知を FAX 送信しますので正確にご記入ください

TEL 番号、FAX 番号の誤記入を防止するため、十分確認のうえ記載してくださいＡ 特定建築物石綿含有建材調査者講習又は一般建築物石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者（※受講の際、修了証明書の原本を持参すること） ●本研修の試験の受験の有無 [ 受験を しない ・ する ]Ｂ 学校教育法による大学（短大を除く）において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務経験を有する者
Ｃ 学校教育法による短期大学において、建築に関する正規の課程（夜間に授業を行うものを除く）を修めて卒業した後、建築に関して３にのＡ○場～を合Ｉ
つはのけ本該て研当く修す
だのるさ試受い験講。の資受格
験のの番有号無Ａ

受講
資格要件(年以上の実務経験を有する者
Ｄ 学校教育法による短期大学又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務経験を有する者
Ｅ 学校教育法による高等学校において、建築に関する正規の課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者Ｆ 建築に関して１１年以上の実務経験を有する者
Ｂ～Ｅの方は、卒業証明書の添付忘れにご注意ください。
Ｇ 石綿作業主任者技能講習を修了した者（※受講の際、修了証の原本を持参すること）
Ｈ 第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士として、石綿含有建材の調査に 5 年以上従事した経験を有する者
Ｉ その他、建築・環境・労働行政の職員として一定の職務に従事した経験を有する者など)

受講資格にかかる業務の従事年数

左記のとおり相違ないことを証明します。
西暦(代表者職・氏名)

年月日

年月日

年 (事業場名)

西暦
受講者氏名

中央労働災害防止協会会長 殿
宿泊の有無( 希望するものに〇 ）（最終日は宿泊できません。宿泊料は無料です。
）㊞㊞＊開講日によっては前泊出来ない場合もあります。
前泊の可否は開講の約2週間前にご連絡いたします。

・開講日の（ 前日・当日 ）から宿泊・通学（宿泊しない）

ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、運営、登録労働局への報告、後日の問い合せ対応等）のみに利用させていただきます。
(注) 申請書と受講票は切り離さないで送付してください。 ※欄は記載しないでください。

***************************************** 切り取らないでください *********************************************※第回 建築物石綿含有建材調査者講習ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰｺｰｽ 受講票〒

こちらの宛先に、受講票・請求書等の関係資料をお送りしますので正確にご記入ください。

所在地
(住 所)
発

勤務先名称
先 所属部課名
送(自宅宛の場合記入不要)

裏面に氏名を記載のうえ、写真をのり付けし、さらに上下を透明なセロテープで貼りつけてく
ださい

縦 30mm
横 24mm様

氏 名ふりがな

※
申込番号

生 年
月 日受講者氏名

受 講年月日※受講確認係員印※第 1 日宿泊期間（最終日は宿泊できません）～※第 2 日・宿・通Ｓ・Ｈ

年月日生

泊 … 開講日の（ 前日 ・ 当日 から）学※第 3 日（注意事項） 申込受付後にお返しする本票を講習当日に持参し、受付に提出してください。※欄は記載しないでください。

（参考）受講資格要件の詳細および証明書等提出書類の一覧
分類

受講資格要件

申請時に添付していただく書類等

事業者証明

Ａ

特定建築物石綿含有建材調査者講習又は一般建築物石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者

特定・一般建築物石綿含有建材調査者講習修了明書の写し ※ 受講当日に原本を持参してください。

不 要

Ｂ

学校教育法による大学（短期大学を除く）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務経験を有する者

Ｃ

学校教育法による短期大学（修業年限が 3 年であるものに限り、同法による専門職大学の 3 年の前期課程を含む）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間に授業を行うものを除く）を修めて卒業した後（同法による専門職大学にあっては終了した後）、建築に関して３年以上の実務経験を有する者

卒業証明書（原本）1 通
卒業証書ではありません

建築業務従事
暦証明

Ｄ

学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務経験を有する者

Ｅ

学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者

Ｆ

建築に関して１１年以上の実務経験を有する者

不 要

建築業務従事
暦証明

Ｇ

石綿作業主任者技能講習を修了した者

石綿作業主任者技能講習修了証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

不 要

Ｈ

第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士として、建築物石綿含有建材の調査に関して 5 年以上の実務の経験を有する者

第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士
免許証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

石綿含有建材の調査業務従事歴証明

a 特定化学物質作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材の調査に関して 5 年以上の実務の経験を有する者

特定化学物質作業主任者技能講習修了証の写し※ 受講当日に原本を持参してください。

石綿含有建材の調査業務従事歴証明

b 建築行政に関して 2 年以上の実務の経験を有する者

建築行政部署の辞令の写し

c 環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る）に関して 2 年以上の実務の経験を有する者

石綿飛散防止にかかる担当部署の辞令の写し

d 産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者

産業安全・労働衛生専門官の証票の写し
又は、辞令の写し

e 労働基準監督官として 2 年以上その職務に従事した経験を有する者

労働基準監督官の辞令の写し等

ｆ 一戸建て等石綿含有建材調査者講習を受講し、修了考査に合格して修了証明書の交付を受けた者

一戸建て等石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し ※ 受講当日に原本を持参してください。

g 上記と同等以上の知識及び経験を有する者

現在該当する資格要件等なし

Ｉ

左記の書類等が添付できない
場合は、該当業
務の従事歴証明

不 要

申 込 手 続 き の ご 案 内
１．業種と事業場規模と事業場の労災保険について、下の表から番号を選択して受講申込書にご記入ください。

＜業 種＞
製造業
０１０１ 食品製造業
０１０２ 繊維製品製造業
０１０３ 木材・木製品製造業
０１０４ パルプ・木製品製造業
０１０５ 印刷・製本業
０１０６ 化学工業
０１０７ 窯業・土石製品製造業
０１０８ 鉄鋼業
０１０９ 金属製品製造業
０１１０ 機械器具製造業
０１１１ 電気機械器具製造業
０１１２ 輸送用機械器具製造業
０１９９ その他

鉱業
０２０１ 土石採取業
０２０２ その他
建設業
０３０１ 建築工事業
０３０２ 土木工事業
０３０３ 設備工事業

港湾荷役業
０６０１ 港湾荷役業
林業
０７０１ 林業官公署
０８０１ 官公署

交通運輸業
０４０１ 交通運輸業

清掃業
０９０１ 清掃業
ビル管理業
０９０２ ビル管理業

陸上貨物運送業
０５０１ 陸上貨物運送業

その他の業種０９９９ その他＜ 事業場規模 ＞ ※企業全体ではなく、事業場についてご記入ください①
３００人以上②
１００～２９９人③５０～９９人④
１０～４９人⑤９人以下

２. 受講申込みは申込書に資格確認証明書類と受講票に写真を貼付してお申込みください。
○資格確認証明書類
受講資格要件がＢ～Ｅの場合卒業証明書原本 ※卒業証書ではありません。
（大学院を卒業された方であっても大学の卒業証明書を添付してください。コピー不可）
受講資格要件がＡ又はＧ～Ｉの場合卒業証明書は不要です。
各種資格証等（免許証・講習修了証など）のコピー（表・裏両面とも）を添付してください。
資格証等については、受講初日に原本を確認させていただきますので、必ずご持参ください。
なお、公的機関において原本証明を受けた写しを提出いただく場合は、原本は不要です。
○写真（縦 30mm×横 24mm）を 1 枚（申請前６ヶ月以内に撮影のもの、上３分身、正面脱帽）。
受講票に貼付（写真の裏面に氏名を記入してください）
３．申込みの取消し、受講時期の延期等変更がある場合は、直ちに電話（042-491-6920）でご連絡ください。
手続きについてご案内します。
その後、FAX で取消し、受講時期の延期等変更の旨をお送りください。
様式は問いません。
※上記受講取消しや変更手続きはお電話だけでは完了しません。FAX の受領をもって受付完了となります。
トラブル防止のため、ご面倒でもお電話と FAX の両方でご連絡くださいますようお願い申し上げます。
FAX を利用できない方は、電話連絡の際にご相談ください。
取消し又は受講延期の場合は、以下の取消料金を申し受けます。
 開講日前営業日(注)から 10 日以内 … 10,450 円
 開講日当日（開講式開始前）… 受講料の 30％
 開講日当日（開講式開始後）… 受講料全額(注)営業日…原則として、土曜・日曜・祝日・年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）以外の日返金に係る送金手数料(一律 440 円･税込)をご負担いただくことになります。
４．宿泊代は無料です。
食事代は受講料とは別に 1 日 2,320 円（朝 530 円、昼 740 円、夜 1,050 円、消費税込み）です。
入所受付時に食事カードをお渡ししますので、ご記入の上お申込みください。
代金は、最終日の昼までに食堂にお支払いください。
（お支払いは現金のみです。
）