兵庫県 福崎町
ふるさと納税ワンストップ特例申請をされる寄附者様へ個人番号確認及び身元確認のための書類添付についてマイナンバー制度（社会保障・税番号制度）の導入により、平成 28 年 1 月 1 日から、「ふるさと納税ワンストップ特例申請書」に個人番号の記載が必要となりました。
これに伴い、番号確認と身元確認の 2 つの確認が必要なことから、申告特例申請書へ以下の書類（写し）を添付のうえ、ご郵送ください。
また、添付書類は官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であることが必要です。
（１）個人番号カードをお持ちの方
番号確認用

＋

身元確認用

個人番号カードの写し（裏面）＋

個人番号カードの写し（表面）（２）個人番号カードをお持ちでない方
番号確認用

＋

身元確認用
①または②のいずれかが必要です

通知カード又は住民票（個人番号付き）の写し＋①写真表示があり、氏名、生年月日又は住所が記載されているもの
・運転免許証の写し・旅券（パスポート）の写し
・在留カードの写しなど、どれか 1 点②氏名、生年月日又は住所が記載されているもの
・健康保険証の写し・年金手帳の写し・介護保険証の写しなど、どれか 2 点不明な点は下記までお問い合わせください。
【お問い合わせ】
福崎町 地域振興課 ふるさと納税担当 吉田、小川〒679-2280
兵庫県神崎郡福崎町南田原３１１６－１
TEL ０７９０－２２－０５６０
FAX ０７９０－２３－０６８７
Email furusato@town.fukusaki.lg.jp

令和

市町村民税
道府県民税

年寄附分

令和

年月日
兵庫県 福崎町長 様〒

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

整理番号
フリガナ
氏 名住印

所
個人番号

電話番号

生年月日

明・大昭・平（□男性 別□女．

．

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号<マイナンバー>をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附金額円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①□

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注）

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、れる者をいいます。

及びに該当すると見込ま地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②□

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

（切り取らないでください。）

令和

年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住所

氏名

整理番号：様

受付団体名

兵庫県

福崎町

附
則
第二条の四
関係）

（注１）

寄附年月日

第五
十五号の五
様式

令和

２

市町村民税
道府県民税

年寄附分

提出日を記入令和

２

寄附金税額控除に係る申告特例申請書必ず捺印してください

年 １ 月 30 日
兵庫県 福崎町長 様

整理番号フリガナ フクサキ〒 679-2203
住所兵庫県神崎郡福崎町南田原3116番地１

タロウ

氏 名

福崎太郎

個人番号

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4印

□女（男

性 別

第五十五号の五様式

附
則「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する個人番号(マイナンバー）を記入第法律第２条第５項に規定する個人番号<マイナンバー>をいう。）を記載してください。
二条
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金の税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項四を記載してください。
関（注１）
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事
係項変更届出書を提出してください。
電話番号0790-22-0560

生年月日 昭和55年10月1日）（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附採納証明書に記載された年月日（寄寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は附年月日）を記入市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

※寄附するごとにご記入願います。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額

令和2年1月5日

10,000円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当確定申告や住民税申告が不要な場合（する予定が無い場合）に限り、する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
チェックをしてください。

①

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注）

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、れる者をいいます。

及びに該当すると見込ま地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による①と②の両方に該当する（チェックが申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者ある）方のみ、ワンストップ特例制度の対象となります。

地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告ワンストップ特例申請で寄附をする市町村数が、年間で５市町村以下であると見書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者

込まれる場合、チェックをして下さい。

②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

（切り取らないでください。）

令和

年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住所

氏

名

整理番号：様

受付団体名

兵庫県

福崎町