習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、家庭における地球温暖化対策の推進に加え、電力の強靭化を図るた
め、住宅用設備等を導入する者に対し、習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金（以下「補助金」という。
）の予算の範囲内での交付に関し、習志野市補助金等交付規則（平成２０年規則第１２号。以下「規則」という。
）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（補助金の交付対象）
第２条 補助の対象となる事業（以下「補助事業」という。
）は、第３条に定める市内の住宅（店舗、事務所等との併用住宅を含む。以下同じ。
）に次の各号に掲げる未使用の住宅用設備等（以下「補助対象設備」という。
）を各法令に準拠し、導入する事業とする。
（１）家庭用燃料電池システム（エネファーム）（２）定置用リチウムイオン蓄電システム（３）窓の断熱改修（４）電気自動車（５）プラグインハイブリッド自動車（６）Ｖ２Ｈ充放電設備（７）集合住宅用充電設備
２ 補助対象設備の要件は、別表第１のとおりとする。
（補助対象設備を導入する住宅）
第３条 補助対象設備を導入する住宅は、別表第２に掲げる要件を満たすものとする。
（補助対象者）
第４条 補助金の交付を受けることができる者は、補助金の交付の申請の日（以下「申請日」という。
）の属する年度（以下「申請年度」という。
）内に補助事業を実施し、かつ、
申請日において、別表第３及び別表第４に掲げる要件を満たす者とする。ただし、習志
野市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員を除く。
（補助対象経費と補助金の額）
第５条 補助の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。
）は補助事業を実施する者が負担した導入に係る費用等のうち別表第５に掲げるものとし、補助金の額は、別表第６のとおりとする。
２ 前項の補助対象経費の算出に当たっては、消費税及び地方消費税相当額を控除するものとし、導入に係る費用等に国その他の団体からの補助金を充当する場合にあっては、さらに当該補助金の額を控除した額とする。ただし、補助対象経費が補助金の上限額に満たない場合はその額とし、１，０００円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てるものとする。
３ 補助金は、第２条第１項第４号、第５号、第７号の補助対象設備を除く補助対象設備の区分ごとに、一の住宅に１回（市内に所在する共同住宅又は長屋（以下「マンション等」という。
）の専有部分において利用する補助対象設備の導入にあっては、１戸に限り１回、マンション等管理組合による窓の断熱改修にあっては、１棟に限り１回）に限り交付する。ただし、過去に補助金の交付を受けた者と異なる世帯を構成する者が補助対象設備を導入する場合には、この限りではない。
４ 補助金は、第２条第１項第４号及び第５号の補助対象設備にあっては、当該補助対象設備を導入する住宅において、補助金の交付の申請をしようとする者（以下「申請者」という。
）１人に付き１回に限り交付する。
５ 補助金は、第２条第１項第７号の補助対象設備にあっては、同一の工事に付き１回に限り交付する。
（交付の申請）第６条 交付申請書の様式は、規則第５条第３項の規定により、習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書（別記第１号様式）によるものとし、別表第７及び別表第８に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならない。
２ 前項の規定に基づく申請期限は、次の各号に掲げる補助対象設備の区分に応じ、当該各号に定める日（その日が習志野市の休日に関する条例（平成元年条例第２１号）第１条第１項に規定する市の休日に当たるときは、その日前におけるその日に最も近い休日
でない日）までとする。
（１）第２条第１項第１号の補助対象設備（習志野市営ガスを使用する場合に限る。
） 申
請年度の３月１５日（２）前号に掲げる補助対象設備を除く補助対象設備 申請年度の２月末日（代行者による申請）
第７条 申請者は、補助金の交付の申請について、代行者を選任し、手続を代行させることができる。
２ 申請者は、前項の規定により代行者を選任し、手続を代行させる場合は、習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金手続代行者届（別記第２号様式）を市長に提出しなければならない。
３ 代行者は、代行する手続を遅滞なく実施するものとする。
（交付の請求）第８条 交付請求書の様式は、規則第１９条第３項の規定により、習志野市住宅用設備等
脱炭素化促進事業補助金交付請求書（別記第３号様式）によるものとし、規則第８条第１項の通知を受けた日から起算して３０日を経過した日又は同通知を受けた日の属する年度の３月１５日（第２条第１項第１号の補助対象設備（習志野市営ガスを使用する
場合に限る。
）の申請者にあっては３月末日）（その日が習志野市の休日に関する条例（平成元年条例第２１号）第１条第１項に規定する市の休日に当たるときは、その日前におけるその日に最も近い休日でない日）のいずれか早い日までに、市長に提出しなければならない。
（協力の義務）
第９条 補助金の交付を受けた者は、市長から事業効果等に関する資料の提供を求められたときは、これに協力しなければならない。
（雑則）
第１０条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
１ この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
２ 習志野市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付要綱は、令和３年度分の予算に

附
１
附
１
附
１

係る補助金をもって廃止する。
則
この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
則
この要綱は、令和５年９月１日から施行する。
則
この要綱は、令和６年４月１日から施行する。

別表第１ （第２条第２項）補助対象設備の要件
補助対象設備の区分
補助対象設備の要件
燃料電池ユニット並びに貯湯ユニット等から構成され、都市ガス、ＬＰガス等から燃料となる水素を取り出して空気中の酸素と反応
家庭用燃料電池シス させて発電し、発電時の排熱を給湯等に利用できるもののうち、テム（エネファーム） 一般社団法人燃料電池普及促進協会の機器登録を受けているもの
であること。ただし、習志野市営ガス以外のガスを使用する場合
は、停電時自立運転機能を有するものに限る。
リチウムイオン蓄電池部（リチウムイオンの酸化及び還元で電気的にエネルギーを供給する蓄電池をいう。
）並びにインバータ等の電力変換装置を備え、再生可能エネルギーにより発電した電力又定置用リチウムイオ は夜間電力等を繰り返し蓄え、停電時や電力需要ピーク時等必要
ン蓄電システムに応じて電気を活用することができるもののうち、国が令和４年度以降に実施する補助事業における補助対象機器として、一般社
団法人環境共創イニシアチブにより登録されているものであること。
既存住宅に導入されている窓を、断熱性能が高い窓へ改修するに当たり、国が令和４年度以降に実施する補助事業において、補助対象機器として、一般社団法人環境共創イニシアチブ又は公益財団法人北海道環境財団により登録されているものであること。加えて、１室単位（壁、ドア、障子、襖等で仕切られている空間）
窓の断熱改修で外気に接する全ての窓（換気小窓（障子に組み込まれ、障子を閉めた状態で換気を行うことができる小窓）、
３００mm×２００mm
以下のガラスを用いた窓及び換気を目的としたジャロジー窓、テラスドア、勝手口ドア、玄関ドアに付属する窓及びガラス等は、改修を要件としない。
）の断熱化をすること。
電池によって駆動される電動機のみを原動機とし、内燃機関を併用しない自動車（道路運送車両法（昭和２６年法律第１８５号）
第６０条第１項の規定による自動車検査証の交付を受けた同法第２条第２項に規定する自動車をいう。以下同じ。
）であって、当該自動車に係る自動車検査証の燃料の種類が電気であるもののう
ち、次の要件を満たすものであること。ただし、自動車検査証の用途が乗用、自家用・事業用の別が自家用である四輪のものに限
電気自動車
る。
（１）補助事業を実施する者が、新車（中古の輸入車初度登録車を除く。
）として、新たに導入したものであること。
（２）自動車検査証の使用の本拠の位置が、補助事業を実施する
者自らが居住する市内の住所であること。
（３）自動車検査証の登録年月日が、申請年度内の日付であること。
（４）国が令和４年度以降に実施する補助事業において、一般社

団法人次世代自動車振興センターにより補助対象とされているものであること。
電池によって駆動される電動機と内燃機関を原動機として併用
し、かつ、外部からの充電が可能な自動車で、当該自動車に係る自動車検査証の燃料の種類がガソリン・電気又は軽油・電気であるもののうち、次の要件を満たすものであること。ただし、自動車検査証の用途が乗用、自家用・事業用の別が自家用である四輪のものに限る。
（１）補助事業を実施する者が、新車（中古の輸入車初度登録車
プラグインハイブリ
を除く。
）として、新たに導入したものであること。
ッド自動車（２）自動車検査証の使用の本拠の位置が、補助事業を実施する
者自らが居住する市内の住所であること。
（３）自動車検査証の登録年月日が、申請年度内の日付であること。
（４）国が令和４年度以降に実施する補助事業において、一般社
団法人次世代自動車振興センターにより補助対象とされているものであること。
電気自動車又はプラグインハイブリット自動車（以下「電気自動
車等」
という。
）
と住宅の間で相互に電気を供給できるもののうち、Ｖ２Ｈ充放電設備
国が令和４年度以降に実施する補助事業において、一般社団法人
次世代自動車振興センターにより補助対象とされているものであること。
集合住宅の管理者等が電気自動車等に充電するために導入する次の設備のうち、国が令和４年度以降に実施する補助事業において、一般社団法人次世代自動車振興センターにより補助対象とされているものであること。
（１）急速充電設備
電源から充電用の直流電力を作り出す電源装置及び電気自動車等に搭載された電池への充電を制御する機能を共に有する一基当たりの定格出力が１０ｋＷ以上のもので、充電コネクター、
ケーブル、その他の装備一式を備えたものをいう。
（２）普通充電設備
集合住宅用充電設備
漏電遮断機能及びコントロールパイロット機能を有する一基当たりの定格出力が１０ｋＷ未満のもので、充電コネクター、
ケーブル、その他の装備一式を備えたものをいう。
（３）蓄電池付急速充電設備
主として電気自動車等の充電のために蓄電する電池を備えた一基当たりの定格出力が５０ｋＷ以上の急速充電設備で、充電コネクター、ケーブル、その他装備一式を備えたものをいう。
（４）充電用コンセント
電気自動車等に附属する充電ケーブルを接続する２００Ｖ対応の電気自動車等専用のプラグの差込口をいう。

（５）充電用コンセントスタンド（４）を装備する盤状又は筒状の筐体をいう。
別表第２ （第３条）補助対象設備を導入する住宅の要件
補助対象設備の区分
補助対象設備を導入する住宅の要件
次のいずれかに該当すること。
（１）補助事業を実施する者自らが所有し居住する市内に所在する住宅（２）補助事業を実施する者自らの居住の用に供するために市内に家庭用燃料電池シス
新築する住宅テム（エネファーム） （３）補助事業を実施する者の居住の用に供するために取得する、未使用の補助対象設備が住宅を販売する事業者等により予め導入された市内に所在する住宅（４）第三者が所有し、補助事業を実施する者自らが居住する市内に所在する住宅
次のいずれにも該当すること。
（１）申請日までに、太陽電池を利用して電気を発生させるための定置型の設備であって、導入された住宅において電気が消費される設備（以下、「住宅用太陽光発電設備」という。
）が導入されていること。なお、接続する住宅用太陽光発電設備は、新規導入、導入済みを問わない。
（２）次のいずれかに該当すること。
定置用リチウムイオ
ア 補助事業を実施する者自らが所有し居住する市内に所在
ン蓄電システムする住宅
イ 補助事業を実施する者自らの居住の用に供するために市内に新築する住宅
ウ 補助事業を実施する者の居住の用に供するために取得する、未使用の補助対象設備が住宅を販売する事業者等により予め導入された市内に所在する住宅
エ 第三者が所有し、補助事業を実施する者自らが居住する市内に所在する住宅
次のいずれにも該当すること。
（１）工事に着工する前日までに、建築工事が完了していること。
（２）次のいずれかに該当すること。
ア 補助事業を実施する者自らが所有し居住する市内に所在
窓の断熱改修する住宅
イ 第三者が所有し、補助事業を実施する者自らが居住する市内に所在する住宅
ウ 補助事業を実施する者が管理する市内に所在するマンション等次のいずれにも該当すること。
（１）申請日までに、住宅用太陽光発電設備が導入され、発電した電気を当該補助対象設備に給電できること。なお、接続する住宅用太陽光発電設備は、新規導入、導入済みを問わない。
電気自動車等（２）補助事業を実施する者自らが居住する市内に所在する住宅（３）住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合の補助事業を実施するときは、申請日までに、Ｖ２Ｈ充放電設
備を導入していること。なお、Ｖ２Ｈ充放電設備は、新規導入、導入済みを問わない。
次のいずれにも該当すること。
（１）申請日までに、住宅用太陽光発電設備が導入され、かつ、電気自動車等が導入されていること。なお、接続する住宅用太陽光発電設備及び電気自動車等は、新規導入、導入済みを問わない。
（２）次のいずれかに該当すること。
ア 補助事業を実施する者自らが所有し居住する市内に所在
Ｖ２Ｈ充放電設備する住宅
イ 補助事業を実施する者自らの居住の用に供するために市内に新築する住宅
ウ 補助事業を実施する者の居住の用に供するために取得する、未使用の補助対象設備が住宅を販売する事業者等により予め導入された市内に所在する住宅
エ 第三者が所有し、補助事業を実施する者自らが居住する市内に所在する住宅
次のいずれかに該当すること。
（１）既存のマンション等であり、当該マンション等に属する駐車場における充電設備として、居住者が利用できるものであること。
集合住宅用充電設備 （２）居住者以外も充電設備を利用可能な場合の補助事業を実施するときは、申請日までに、集合住宅用充電設備を導入するマンション等の敷地外から見える範囲に、居住者以外も当該充電設備の利用が可能であることが明記された案内板等の設置がされていることが確認できること。
別表第３ （第４条）補助対象者の要件（共通要件）
補助対象設備の区分
補助対象者の要件（１）習志野市の市民税を滞納していない者（２）申請年度において、補助対象設備設置住宅に補助事業を実施
し、自らが所有する補助対象設備の導入に係る費用費等を負担
全ての補助対象設備した者（所有権留保付きローン（残価設定型の契約を含む。
）
で導入し、所有者が販売店又はファイナンス会社等である場合を含む。
）

別表第４ （第４条）補助対象者の要件（補助対象設備ごとの要件）
補助対象設備の区分
補助対象者の要件（１）市内に居住し、かつ、住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）に基づき、本市の住民基本台帳に記録されている者
家庭用燃料電池シス （２）補助対象設備を導入する住宅が、第三者が所有し、補助事業
テム（エネファーを実施する者自らが居住する住宅である場合は、全ての所有者
ム）、から補助事業の実施について同意を得ている者
定置用リチウムイオ （３）補助対象設備を導入する住宅において、導入する補助対象設
ン蓄電システム、備と同種の補助対象設備に対し、自ら又は自らと同一の世帯をＶ２Ｈ充放電設備
構成する者が、この要綱又は習志野市住宅用省エネルギー設備等設置補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けていないこと。
補助対象設備を導入する住宅が、別表第２の窓の断熱改修の（２）ア又はイに該当する場合（１）市内に居住し、かつ、住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）に基づき、本市の住民基本台帳に記録されている者（２）補助対象設備を導入する住宅が、第三者が所有し、補助事業を実施する自らが居住する住宅である場合は、全ての所有者から補助事業の実施について同意を得ていること。
（３）補助対象設備を導入する住宅において、導入する補助対象設
備と同種の補助対象設備に対し、自ら又は自らと同一の世帯を構成する者が、この要綱又は習志野市住宅用省エネルギー設備
窓の断熱改修等設置補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けていないこと。
補助対象設備を導入する住宅が、別表第２の窓の断熱改修の（２）ウに該当する場合（１）補助対象設備を導入する市内に所在するマンション等管理組合であること。
（２）補助対象設備を導入するマンション等において、導入する補助対象設備と同種の補助対象設備に対し、マンション等管理組合が、この要綱に基づく補助金の交付を受けていないこと。
（１）市内に居住し、かつ、住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）に基づき、本市の住民基本台帳に記録されている者
電気自動車等（２）補助対象設備を導入する住宅において、導入する補助対象設
備と同種の補助対象設備に対し、補助事業を実施する者が、この要綱に基づく補助金の交付を受けていないこと。
（１）補助対象設備を導入する市内に所在するマンション等管理組合又は所有者であること。
集合住宅用充電設備 （２）補助対象設備の導入に当たって、国が実施するクリーンエネ
ルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金の交付決定を受けていること。

（３）同一工事において、この要綱に基づく補助金の交付を受けていないこと。
別表第５ （第５条） 補助対象経費
補助対象設備の区分
補助対象経費
補助対象設備本体（燃料電池ユニット、貯湯ユニット等）及び付属品
家庭用燃料電池シス（給湯器、リモコン等）の導入に係る費用、工事費（据付、配線、配テム（エネファーム）
管工事等）
補助対象設備本体（蓄電池部、電力変換装置、蓄電システム制御装置
定置用リチウムイオ
等）及び付属品（計測、表示装置、キュービクル等）の導入に係る費
ン蓄電システム
用、工事費（据付、配線工事等）
補助対象設備本体（ガラス、窓）の導入に係る費用、高断熱窓の導入と不可分の工事費（窓、ガラスの取付け費、内窓取付け時に必要な額
窓の断熱改修縁、ふかし枠、カバー工法によるサッシ、外部、内部シーリング等の費用、仮設足場費、既存設備の解体撤去費等）
電気自動車等
補助対象設備本体の導入に係る費用
Ｖ２Ｈ充放電設備
補助対象設備本体の導入に係る費用
急速充電設備、普通充電設備、蓄電池付急速充電設備、充電用コンセ
集合住宅用充電設備
ント及び充電用コンセントスタンド本体の導入に係る費用
別表第６ （第５条） 補助金の額
補助対象設備の区分
補助金の額
停電時自立運転機能あり
補助対象経費の合計額又は１０万円（習志野市営ガスを使用する場
家庭用燃料電池シス 合、３０万円）のいずれか低い額
テム（エネファーム） 停電時自立運転機能なし
補助対象経費の合計額又は３０万円のいずれか低い額（習志野市営
ガスを使用する場合に限る。
）
定置用リチウムイオ
補助対象経費の合計額又は７万円のいずれか低い額
ン蓄電システム
補助対象経費の合計額に４分の１を乗じて得た額又は８万円（マン
窓の断熱改修ション等の場合は、８万円に戸数を乗じて得た額）のいずれか低い
額
住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合
補助対象経費の合計額又は１５万円のいずれか低い額
電気自動車
住宅用太陽光発電設備を併設する場合
補助対象経費の合計額又は１０万円のいずれか低い額
住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合
プラグインハイブリ 補助対象経費の合計額又は１５万円のいずれか低い額
住宅用太陽光発電設備を併設する場合
ッド自動車
補助対象経費の合計額又は１０万円のいずれか低い額

補助対象経費の合計額に１０分の１を乗じて得た額又は２５万円のいずれか低い額居住者のみ充電設備を利用可能な場合
補助対象設備本体の導入に係る費用に係る国が実施する補助金の補助金額に３分の１を乗じて得た額又は５０万円（充電設備の基数が複数の場合は、５０万円に基数を乗じて得た額）のいずれか低い額
集合住宅用充電設備 居住者以外も充電設備を利用可能な場合
補助対象設備本体の導入に係る費用に係る国が実施する補助金の補助金額に３分の２を乗じて得た額又は１００万円（充電設備の基数が複数の場合は、１００万円に基数を乗じて得た額）のいずれか低い額Ｖ２Ｈ充放電設備

別表第７ （第６条） 交付申請書の添付書類 （共通して必要となるもの）
補助対象設備の区分
付書類（１） 補助対象設備の概要（別記第１号様式別紙）（２）補助対象設備の導入に係る費用等の支払いを証する書類の写し（所有権留保付きローン（残価設定型の契約を含む。
）の場合は、全額支払いの手続きが完了していることが確認できる契約
全ての補助対象設備
書類の写し）（３）補助対象設備の導入に係る費用等の内訳が確認できる書類の写し（４）その他市長が必要と認める書類
別表第８ （第６条） 交付申請書の添付書類 （補助対象設備ごとに必要となるもの）
補助対象設備の区分
交付申請書の添付書類
家庭用燃料電池シス （１）補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し
テム（エネファー （２）補助対象設備の導入状況が確認できる写真ム）、（３）補助対象設備が未使用品であることが確認できる書類の写し（１）補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し（２）補助対象設備の導入状況が確認できる写真
定置用リチウムイオ （３）補助対象設備が未使用品であることが確認できる書類の写し
ン蓄電システム、（４）補助対象設備を導入する住宅が、別表第２の定置用リチウムイオン蓄電システムの（１）に掲げる要件を満たすことを証する
書類の写し（１）補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し（２）補助対象設備の導入工事着工前であることが確認できる写真（３）補助対象設備の導入状況が確認できる写真（４）補助対象設備が未使用品であることが確認できる書類の写し
窓の断熱改修（５）補助対象設備を導入する住宅が、別表第２の窓の断熱改修の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類の写し（６）平面図、立面図（７）補助事業を実施する者がマンション等管理組合である場合、

次の書類の写し
ア 現在の代表者が選定されたことを証する書類（マンション等の所有者である場合は除く。
）及び代表者の本人確認ができる書類
イ マンション等である事を証する書類
ウ 法人に係る登記事項証明書（補助事業を実施する者が法人である場合に限る。
）（１）補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し（２）補助対象設備の導入状況が確認できる写真（３）補助対象設備を導入する者が居住する住宅が別表第２の電気自動車等の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類の写し
電気自動車等（４）自動車検査証記録事項の写し（５）住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合の補助事業を実施するときは、Ｖ２Ｈ充放電設備を導入していることを証する書類の写し（１）補助対象設備の導入状況が確認できる写真（２）補助対象設備が未使用品であることが確認できる書類の写し
Ｖ２Ｈ充放電設備（３）補助対象設備を導入する住宅が別表第２のＶ２Ｈ充放電設備の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類の写し（１）補助対象設備の導入状況が確認できる写真（２）補助対象設備が未使用品であることが確認できる書類の写し（３）一般社団法人次世代自動車振興センターへ提出した次の書類の写し
ア 交付申請書類一式及び当該申請に係る交付決定書類の写し
イ 一般社団法人次世代自動車振興センターへ提出した実績報告書類一式の写し
ウ イの実績報告に係る申請の額の確定書類の写し（一般社団
法人次世代自動車振興センターへの変更の申請をしている場合に限る。
）（４）居住者以外も充電設備を利用可能な場合の補助事業を実施す
集合住宅用充電設備
るときは、敷地外から見える範囲に設置された居住者以外も当該充電設備の利用が可能であることが明記された案内板等と周囲の景観が確認できる写真（５）補助事業を実施する者がマンション等管理組合である場合、次の書類の写しア 現在の代表者が選定されたことを証する書類（マンション等の所有者である場合は除く。
）及び代表者の本人確認ができる書類
イ マンション等である事を証する書類
ウ 法人に係る登記事項証明書（補助事業を実施する者が法人である場合に限る。
）

別記第１号様式（第６条）
習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書
年月日

習志野市長 宛申請者 住所
フリガナ
氏名
電話番号
習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、習志野市補助金等交付規則及び習志野市住宅用設備脱炭素化促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、当該補助金の交付に係る要件確認のため、住民登録の有無、市民税の納付状況、その他必要事項について、市が調査することに同意します。
□ 家庭用燃料電池（エネファーム）□ 定置用リチウムイオン蓄電システム□ 窓の断熱改修
補助対象設備の種類□ 電気自動車※該当に☑
□ プラグインハイブリッド自動車□ Ｖ２Ｈ充放電設備□ 集合住宅用充電設備
補助対象設備を導入する
住宅等の所在地
補助金交付申請額

円（１，０００円未満切捨て）

補助対象設備の概要

別紙のとおり ※該当する補助対象設備についてのみ提出

補助対象設備導入住宅
の区分
※該当に○
※窓の断熱改修は１のみ

１ 既存の住宅に補助対象設備を導入する。

補助対象設備導入住宅
の所有者
※該当に○

２ 未使用の補助対象設備が導入された住宅を取得する。
３ 住宅の新築に併せて補助対象設備を導入する。
申請者本人 ・ その他（）

※申請者と所有者が異なる場合は、下記に所有者の署名をお願いします。
私は、私の所有する住宅に補助金申請者が習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金に係る補助対象設備を導入することについて、同意します。
署名

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
１ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）
メーカー名
燃料電池ユニット品名番号
製造番号
貯湯ユニット品名番号
製造番号
発電出力（kW）
停電時自立運転機能 ※該当に☑

□あり

□なし

工事着工日

年

月

日

工事完了日

年

月

日

補助事業実施期間
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）
補助金交付申請額

円）

□なし
円
円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
２ 定置用リチウムイオン蓄電システム
SII 登録年月日

年

月

日

メーカー名
パッケージ型番
蓄電容量kＷh

住宅用太陽光発電設備
※該当に☑

□新規導入

□導入済み

工事着工日

年

月

日

工事完了日

年

月

日

補助事業実施期間
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）
補助金交付申請額

円）

□なし
円
円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
３ 窓の断熱改修
登録団体 ※該当に☑

□環境共創イニシアチブ □北海道環境財団

対象製品登録型番又は登録番号
メーカー名
製品名
□補助事業の工事着工日は、補助対象設備導入住宅の建築完了日の翌日以降である。

既存住宅への導入
工事着工日

年

月

日

工事完了日

年

月

日

補助事業実施期間改修を行う戸数※マンション等管理組合による申請の場合のみ記入
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）
補助対象経費の４分の１（１，０００円未満切り捨て）
補助金交付申請額

戸

円）

□なし
円
円
円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
４ 電気自動車
メーカー名・車名
型式
登録年月日

年

月

日

住宅用太陽光発電設備
※該当に☑

□新規導入
□導入済み
□発電した電気を電気自動車に給電できる。

Ｖ２Ｈ充放電設備
※該当に☑

□新規導入
□なし

□導入済み

氏名又は名称
所有者
住所
氏名
使用者
住所
使用の本拠の位置
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）
補助金交付申請額

円）

□なし
円
円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
５ プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名
型式
登録年月日

年

月

日

住宅用太陽光発電設備
※該当に☑

□新規導入
□導入済み
□発電した電気をプラグインハイブリッド自動車に給電できる。

Ｖ２Ｈ充放電設備 ※該当に☑

□新規導入

□導入済み

□なし

氏名又は名称
所有者
住所
氏名
使用者
住所
使用の本拠の位置
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）
補助金交付申請額

円）

□なし
円
円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
６ Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名
型式
住宅用太陽光発電設備※該当に☑
電気自動車等 ※該当に☑

□新規導入□既に導入済□電気自動車□プラグインハイブリッド自動車□新規導入□既に導入済

工事着工日

年

月

日

工事完了日

年

月

日

補助事業実施期間
国その他の団体からの補助金
□あり（
※該当に☑
補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く）

円）

□なし
円

補助対象経費の１０分の１（１，０００円未満切り捨て）円

補助金交付申請額円

別記第１号様式別紙
補助対象設備の概要
申請者氏名
７ 集合住宅用充電設備
マンション等の名称
マンション等の所在地
メーカー名
型式
充電設備の利用者□居住者のみ□居住者以外も利用可能

工事着工日

年

月

日

工事完了日

年

月

日

補助事業実施期間導入する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数）

補助対象経費（消費税及び地方消費税を除く。
）

基（ 口 ）
円

国が実施する補助金の補助金額（クリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促

円

進補助金）

＜居住者のみ利用可能＞
国が実施する補助金の補助金額の３分の２＜居住者以外も利用可能＞
国が実施する補助金の補助金額の３分の１（１，０００円未満切り捨て）円

補助金交付申請額円

別記第２号様式（第７条第２項）
年
習志野市長

月

日

宛て

申請者 住

所

フリガナ
氏
名
電話番号

習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金手続代行者届

習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金に係る交付申請の手続について、習志野
市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により、下記の者を代行者として届け出ます。

住
会

所
社

名

担当者氏名
電話番号

別記第３号様式（第８条）
年
習志野市長

月

日

宛
住
所
フリガナ
氏
名

印

電話番号

習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付請求書

年月日付け習志野市指令環政第号により交付決定を受けた習志野市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金について、習志野市補助金等交付規則及び習志野市住宅用設備脱炭素化促進事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり
請求します。

１ 請 求 額円

２ 振 込 先
銀
金融機関名

口座種別

１ 普通

行

本店

信用金庫

支店

信用組合

支所

２ 当座

３ 貯蓄

口座番号
フ リ ガ ナ
口座名義
備考
１ ゆうちょ銀行を振込先に指定する場合は、振込専用の支店名及び７桁の口座番号を記入してください。