（６）

届出年月日
Application date

船舶番号及び船名Distinctive number and Name of ship

船長名
Name of master
法第72条の指定の有無

１日の最長航行時間
Max navigation hours per day
警報装置の有無
Extension alarm system for call to

Designated under Article 72(yes/no)machinery spaces

自動操舵装置の有無
Automatic steering system(yes/no)(yes/no)

船舶所有者、船舶管理人又は船舶借入人の住所及び氏名又は名称
Address and name of shipowner, ship's husband or ship charterer

船員手帳番号及び氏名
Mariner’s pocket ledger No. and name

乗組員名簿(クルーリスト) List of Crew
職務Position

受有している資格証明書
Certificate

上記乗組員の合計人数 Total of crew members above

船員を使用する者の住所及び氏名又は名称
Address and name of persons employing mariners
1234

番号No.

crews

区分Distinction

官庁受理印
Official seal記載心得 Note:
1. 「法第７２条の指定の有無」欄には、当該船舶が法第７２条に基づく労働時間の特例を受けていることの有無を記載すること。更に「有」と記載した場合には、船員法施行規則上の根拠規定を記載すること。
In “ Designated under Article 72 (yes/no)”, indicate whether or not an exception is granted to the working hours based on Article 72 of the Mariners Law for the said vessel. If “yes”, indicate
the supporting provisions in the Regulations for the Enforcement of the Mariners Law.

2.「警報装置の有無」欄には、当該船舶が警報により、直ちに機関区域に行くことが措置されていることの有無を記載すること。
In “Extension alarm system for call to machinery spaces (yes/no)”, indicate whether measures are taken on the vessel allowing for a person to promptly go to the machinery space following
the sounding of the warning device.

3. 「自動操舵装置の有無」欄には、当該船舶が自動操舵装置を設備していることの有無を記載すること。
In “Automatic steering system (yes/no)”, indicate whether or not the said vessel has an automatic steering system.

4.乗組員名簿には、当該船舶に乗り組むすべての乗組員を記載すること。
In the list of crew, indicate all crew members shipped on the said vessel.

5.「受有している資格証明書」欄には、当該船員が受有している資格名を記載し、衛生管理者、救命艇手（限定救命艇手にあつては、その旨）、安全担当者、消火作業指揮者若しくは衛生担当者に選任された者、船舶料理士、航海当直部員又は危険物等取扱責任者については、その旨を記載すること。
In “Certificate”, indicate the qualifications the said mariner has. If the person is a health supervisor, lifeboat man, person in charge of safety, fire fighting leader or a person appointed by ahealth manager, ship cook, navigational watchkeeping staff, or person responsible for handling dangerous and other substances, etc., indicate as such (if the person is a restricted lifeboatman, indicate as such).

6.「番号」欄には、「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄の番号により、当該船員を使用する者を記載すること。
In “No.”, indicate the person who will employ the said mariner according to the number in “Address and name of persons employing mariners”

7.「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄には、当該船舶に乗り組むすべての船員について、その使用する船舶所有者（船舶共有の場合には船舶管理人、船舶貸借の場合には船舶借入人、船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合にはその者）を記載すること。
In “Address and name of persons employing mariners”, indicate the shipowner who employs all the mariners shipped onboard the said vessel (in the case of co-ownership, the ship’s
husband, in the case of lease, the lesee, in cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners, such person).

8.船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合、「区分」欄に、当該使用者が船員職業安定法第６条第１４項の船員派遣元事業主であるときは「派遣」と記載し、それ以外のときは「その他」と記載すること。
In cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners,indicate “dispatch” in “Distinction” if the said employer is the owner of a mariner’semployment agency provided for in Article 6, Paragraph 14 of the Mariners Employment Security Act and if the employer is a person other than the said owner of a mariner’s employment
agency, indicate “others”.

9.その他の事項については、海員名簿及び雇入（雇止）届出書の記載心得を参照すること。
With regard to other matters, refer to the notes on the List of Mariners and Application for the articles of agreement.

（６）

届出年月日
Application date

船舶番号及び船名Distinctive number and Name of ship

船長名
Name of master
法第72条の指定の有無

１日の最長航行時間
Max navigation hours per day
警報装置の有無
Extension alarm system for call to

Designated under Article 72(yes/no)machinery spaces

自動操舵装置の有無
Automatic steering system(yes/no)(yes/no)

船舶所有者、船舶管理人又は船舶借入人の住所及び氏名又は名称
Address and name of shipowner, ship's husband or ship charterer

船員手帳番号及び氏名
Mariner’s pocket ledger No. and name

乗組員名簿(クルーリスト) List of Crew
職務Position

受有している資格証明書
Certificate

上記乗組員の合計人数 Total of crew members above

船員を使用する者の住所及び氏名又は名称
Address and name of persons employing mariners
12
3
4

番号
No.

crews

区分
Distinction

官庁受理印
Official seal

記載心得 Note:
1. 「法第７２条の指定の有無」欄には、当該船舶が法第７２条に基づく労働時間の特例を受けていることの有無を記載すること。更に「有」と記載した場合には、船員法施行規則上の根拠規定を記載すること。
In “ Designated under Article 72 (yes/no)”, indicate whether or not an exception is granted to the working hours based on Article 72 of the Mariners Law for the said vessel. If “yes”, indicate
the supporting provisions in the Regulations for the Enforcement of the Mariners Law.

2.「警報装置の有無」欄には、当該船舶が警報により、直ちに機関区域に行くことが措置されていることの有無を記載すること。
In “Extension alarm system for call to machinery spaces (yes/no)”, indicate whether measures are taken on the vessel allowing for a person to promptly go to the machinery space following
the sounding of the warning device.

3. 「自動操舵装置の有無」欄には、当該船舶が自動操舵装置を設備していることの有無を記載すること。
In “Automatic steering system (yes/no)”, indicate whether or not the said vessel has an automatic steering system.

4.乗組員名簿には、当該船舶に乗り組むすべての乗組員を記載すること。
In the list of crew, indicate all crew members shipped on the said vessel.

5.「受有している資格証明書」欄には、当該船員が受有している資格名を記載し、衛生管理者、救命艇手（限定救命艇手にあつては、その旨）、安全担当者、消火作業指揮者若しくは衛生担当者に選任された者、船舶料理士、航海当直部員又は危険物等取扱責任者については、その旨を記載すること。
In “Certificate”, indicate the qualifications the said mariner has. If the person is a health supervisor, lifeboat man, person in charge of safety, fire fighting leader or a person appointed by ahealth manager, ship cook, navigational watchkeeping staff, or person responsible for handling dangerous and other substances, etc., indicate as such (if the person is a restricted lifeboatman, indicate as such).

6.「番号」欄には、「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄の番号により、当該船員を使用する者を記載すること。
In “No.”, indicate the person who will employ the said mariner according to the number in “Address and name of persons employing mariners”

7.「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄には、当該船舶に乗り組むすべての船員について、その使用する船舶所有者（船舶共有の場合には船舶管理人、船舶貸借の場合には船舶借入人、船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合にはその者）を記載すること。
In “Address and name of persons employing mariners”, indicate the shipowner who employs all the mariners shipped onboard the said vessel (in the case of co-ownership, the ship’shusband, in the case of lease, the lesee, in cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners, such person).

8.船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合、「区分」欄に、当該使用者が船員職業安定法第６条第１４項の船員派遣元事業主であるときは「派遣」と記載し、それ以外のときは「その他」と記載すること。
In cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners,indicate “dispatch” in “Distinction” if the said employer is the owner of a mariner’semployment agency provided for in Article 6, Paragraph 14 of the Mariners Employment Security Act and if the employer is a person other than the said owner of a mariner’s employment
agency, indicate “others”.

9.その他の事項については、海員名簿及び雇入（雇止）届出書の記載心得を参照すること。
With regard to other matters, refer to the notes on the List of Mariners and Application for the articles of agreement.

（６）

届出年月日
Application date

船舶番号及び船名Distinctive number and Name of ship

船長名
Name of master
法第72条の指定の有無

１日の最長航行時間
Max navigation hours per day
警報装置の有無
Extension alarm system for call to

Designated under Article 72(yes/no)machinery spaces

自動操舵装置の有無
Automatic steering system(yes/no)(yes/no)

船舶所有者、船舶管理人又は船舶借入人の住所及び氏名又は名称
Address and name of shipowner, ship's husband or ship charterer

船員手帳番号及び氏名
Mariner’s pocket ledger No. and name

乗組員名簿(クルーリスト) List of Crew
職務Position

受有している資格証明書
Certificate

上記乗組員の合計人数 Total of crew members above

船員を使用する者の住所及び氏名又は名称
Address and name of persons employing mariners
1234

番号No.

crews

区分Distinction

官庁受理印
Official seal記載心得 Note:
1. 「法第７２条の指定の有無」欄には、当該船舶が法第７２条に基づく労働時間の特例を受けていることの有無を記載すること。更に「有」と記載した場合には、船員法施行規則上の根拠規定を記載すること。
In “ Designated under Article 72 (yes/no)”, indicate whether or not an exception is granted to the working hours based on Article 72 of the Mariners Law for the said vessel. If “yes”, indicate
the supporting provisions in the Regulations for the Enforcement of the Mariners Law.

2.「警報装置の有無」欄には、当該船舶が警報により、直ちに機関区域に行くことが措置されていることの有無を記載すること。
In “Extension alarm system for call to machinery spaces (yes/no)”, indicate whether measures are taken on the vessel allowing for a person to promptly go to the machinery space following
the sounding of the warning device.

3. 「自動操舵装置の有無」欄には、当該船舶が自動操舵装置を設備していることの有無を記載すること。
In “Automatic steering system (yes/no)”, indicate whether or not the said vessel has an automatic steering system.

4.乗組員名簿には、当該船舶に乗り組むすべての乗組員を記載すること。
In the list of crew, indicate all crew members shipped on the said vessel.

5.「受有している資格証明書」欄には、当該船員が受有している資格名を記載し、衛生管理者、救命艇手（限定救命艇手にあつては、その旨）、安全担当者、消火作業指揮者若しくは衛生担当者に選任された者、船舶料理士、航海当直部員又は危険物等取扱責任者については、その旨を記載すること。
In “Certificate”, indicate the qualifications the said mariner has. If the person is a health supervisor, lifeboat man, person in charge of safety, fire fighting leader or a person appointed by ahealth manager, ship cook, navigational watchkeeping staff, or person responsible for handling dangerous and other substances, etc., indicate as such (if the person is a restricted lifeboatman, indicate as such).

6.「番号」欄には、「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄の番号により、当該船員を使用する者を記載すること。
In “No.”, indicate the person who will employ the said mariner according to the number in “Address and name of persons employing mariners”

7.「船員を使用する者の住所及び氏名又は名称」欄には、当該船舶に乗り組むすべての船員について、その使用する船舶所有者（船舶共有の場合には船舶管理人、船舶貸借の場合には船舶借入人、船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合にはその者）を記載すること。
In “Address and name of persons employing mariners”, indicate the shipowner who employs all the mariners shipped onboard the said vessel (in the case of co-ownership, the ship’shusband, in the case of lease, the lesee, in cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners, such person).

8.船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人以外の者が船員を使用する場合、「区分」欄に、当該使用者が船員職業安定法第６条第１４項の船員派遣元事業主であるときは「派遣」と記載し、それ以外のときは「その他」と記載すること。
In cases where a person other than the shipowner, ship’s husband and lessee employs mariners,

indicate “dispatch” in “Distinction” if the said employer is the owner of a mariner’s

employment agency provided for in Article 6, Paragraph 14 of the Mariners Employment Security Act and if the employer is a person other than the said owner of a mariner’s employment
agency, indicate “others”.

9.その他の事項については、海員名簿及び雇入（雇止）届出書の記載心得を参照すること。
With regard to other matters, refer to the notes on the List of Mariners and Application for the articles of agreement.