様式第 21 号(1)（第九条の二第二項第一号，同条第五項，第十条の十二第二項関係）

事業計画の概要を記載した書類（収集運搬）
１ 事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること。）

福山市内等での産業廃棄物収集運搬業① 福山市から県域及び県域から政令市内（広島市，呉市）への収集運搬② 福山市から○○県○○市への産業廃棄物の収集運搬○石綿含有産業廃棄物を取り扱う場合は，記載例９を参考にしてください。
○再委託を行う場合は，産業廃棄物の種類，区間ごとの運搬車及び運行管理責任の所在を明記してください。
２ 収集運搬する（特別管理）産業廃棄物の種類及び運搬量等積替え又は保管 予定運搬先の名称
予定排出事業場の を行う場合には 及び所在地名称及び所在地
積替え又は保管処分場の名称
場所の所在地及び所在地

運搬量t/月又はm3/月

性状

１０ｍ3

製紙スラッ
ジ

Ａ製紙㈱
福山市○○町なし

Ｂ興業㈱福山市○○町

２ 紙くず

２ｔ

建材の包装紙㈱Ｃ建設
福山市内の工事現場なし

Ｄ産業㈱福山市○○町

３ 木くず

２ｔ

廃木材

㈱Ｘ家具
福山市○○町

なし

同上

㈱Ｙ建設
福山市内の工事現場

なし㈱Ｆセンター
呉市○○町

同上なし

同上

廃窓ガラス
０．２ｔ
くず㈱Ｃ建設
福山市内の工事現場

なし

同上

０．４ｔ 廃ＯＡ機器同上なし㈱Ｇクリーン
大竹市○○町

コンクリート破片

同上なし

同上

０．１ｔ 廃スレート

同上なし

㈱Ｈ処分場
○○県○○市（特別管理）産業
廃棄物の種類

１ 汚泥

４

廃プラスチック
０．３ｔ 廃合成建材類

５ 金属くずガラスくず，コ
６ ンクリートくず及び陶磁器くず

０．７ｔ

鉄くず

ガラスくず，コンクリ

７ートくず及び陶磁器くず（廃ブラウン管）

８ がれき類

９がれき類（石綿含有）

１０ｔ

備考 取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。
石綿含有産業廃棄物の処分は，埋立処分，溶融処理又は（日本工業規格 Ａ列４番）無害化処理ができるところを記入してください。
○許可申請を行う産業廃棄物の種類すべてについて，予定排出事業場及び予定運搬左記ごとに記入してください。
○予定排出場所が特定されるものについては，その住所を県名，市町村名まで記入してください。
○予定運搬先が，福山市外の産業廃棄物処理業者である場合は，当該業者の許可証の写しを添付してください。

様式第 21 号(2)（第九条の二第二項第一号，同条第五項，第十条の十二第二項関係）
３ 運搬施設の概要(1) 運搬車両等一覧
車種又は船舶名

登録番号

最大積載量（kg）

所有区分

１

ダンプ

福山１１あ１０００

６，０００

自社

２

〃

福山１１あ２０００

２，５００〃

３

脱着装置付
キャブオーバ福山１１あ３０００１０，５００〃

４〃

福山１１あ４０００

７，０００〃

５

密閉式タンク車

福山８８い５０００３，５００借用

６〃

福山８８い６０００

３，５００〃

７８９

備考

土砂積載禁
止

○書ききれない場合は，別紙を作成して添付してください。
○借用の場合は，賃貸借契約書の写し等を添付してください。
○自動車検査証又は船舶検査証の有効期間を確認し，その写しを添付してください。
○自動車検査証の備考欄に「積載物は土砂等以外のものとする。」と記載されている車両については，土砂等に該当する産業廃棄物（例：がれき類，鋳物砂，レンガくず等）を運搬できないので注意してください。また，あわせて，「備考」欄に「土砂積載禁止」と記入してください。
○車両の写真（前，横）を添付してください。
○運搬車両の駐車施設の図面については，簡単な手書き図面又は駐車施設全景が写った写真を添付してください。

10

駐車場の所在地

福山市東桜町３番５号(2) その他の運搬施設の概要
運搬容器等の名称

１ ドラム缶

用途

汚泥容量

備考

２００㍑

２３
○書ききれない場合は，別紙を作成して添付してください。
○容器の写真を添付してください。
４（日本工業規格 Ａ列４番）

様式第 21 号(3)（第九条の二第二項第一号，同条第五項，第十条の十二第二項関係）
４ 積替え又は保管施設の概要
施設の所在地

積替え・保管を行う（特別管理）産業廃棄物の種類

能力
面積(m2)

容量(m3)

構造
床

保管上限

側壁

屋根積上げ高さ（特別管理）産業廃棄物の飛散及び流出の防止措置（特別管理）産業廃棄物の地下浸透の防止措置（特別管理）産業廃棄物の悪臭の漏出の防止措置
特別管理産業廃棄物と他の物の混入を防止する仕切り等の状況○特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可申請の場合に記載すること。

備考 積替え又は保管施設がある場合に記載すること。
（日本工業規格 Ａ列４番）○積替え保管施設の構造を明らかにする図面、設計計算書（保管上限、積み上げ高さの算出方法等）及び当該施設の周囲の地図を添付すること。
○積替え保管施設の所有権（所有権を有しない場合は,使用権原）を有することを証する書類を添付すること。

様式第 21 号(4)（第九条の二第二項第一号，同条第五項，第十条の十二第二項関係）
５ 収集運搬業務の具体的な計画（車両ごとの用途，収集運搬業務を行う時間，休業日及び従業員数を含む。）(1) 委託契約の締結
排出事業者と事前に書面により委託契約を締結する。この際、許可品目外の産業廃棄物については受託しない。
(2) 収集運搬業務の実施① 産業廃棄物の受取り時には、マニフェストと産業廃棄物の種類、数量等を確認して受取を行う。この際、マニフェストに受取りの署名を行い、Ａ票を排出業者に返却する。
② 収集運搬時は、産業廃棄物が飛散・流出しないよう、悪臭が漏出しないよう必要な措置を講じて、次の運搬車両で運搬する。また、石綿含有産業廃棄物を収集運搬する場合は、破砕しないよう、及び他の産業廃棄物と混合しないよう、必要な措置を講じて運搬する。
車種台数

運搬する産業廃棄物

脱着装置付キャブオーバ ２台紙くず、廃プラスチック類、金属くず、ガラスくず及び陶磁器くず、がれき類（ただし，土砂積載禁止車両を除く。）

密閉式タンク車

２台

汚泥

ダンプ

１台

がれき類（石綿含有産業廃棄物を含む）

ダンプ

２台

③ 処分業者に産業廃棄物を引き渡す際は、マニフェストと産業廃棄物の種類等を確認してもらい、マニフェストに受取りの署名をしてもらう。また、Ｂ１票及びＢ２票を返却してもらい、Ｂ２票を排出業者に返却する。
(3) 就業時間等
月曜日から金曜日、午前８時から午後５時まで就業

業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他のいかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有すると認められる者がいる場合は，当該人数を記入してください。該当する者がいない場合は，「０」と記入してください。
従業員数内訳
平成 ２１

年 ４ 月 １ 日現在

役員

政令第６条の 10 で準用する第４条の６に規定する使用人

相談役，顧問等申請者の登記以外の役員

事務員

運転手

作業員

その他

合計

５１１２９２なし

２０人

人

人

人

人

人

人
人
（日本工業規格 Ａ列４番）

様式第 21 号(5)（第九条の二第二項第一号，同条第五項，第十条の十二第二項関係）
６ 環境保全措置の概要(1) 運搬に際し講じる措置① 産業廃棄物が飛散・流出しないように、ダンプ及び脱着装置付キャブオーバにはシート等で覆いを掛ける。
② 運搬容器は、ダンプの荷台にロープ等で固定する。
③ 悪臭のおそれのあるものについては、密閉式ドラム缶又は密閉式タンク車により運搬する。
④ 石綿含有産業廃棄物は、容器に密閉して他の産業廃棄物と混合しないようにして運搬する。

○特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可申請」の場合は，特別管理産業廃棄物の種類に応じた運搬施設の状況についても記載すること。

(2) 積替え保管施設において講じる措置(3) その他① 産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会の修了者が講師となって、産業廃棄物の処理基準等について月１回社内研修を実施して、産業廃棄物処理に係る知識及び技術の向上に努める。
② 毎始業時に、当日の作業内容を確認して、産業廃棄物処理基準を遵守するよう徹底する。

（日本工業規格 Ａ列４番）