病院価値向上のための医療事故防止対策

東京

B2
東京メディカルリスク研究会（座長：マイルストーン経営代表取締役・塩谷 佳紀）
医療事故防止対策グループ

14:40

横田 富美子、鈴木 昌行、岩脇 一生、原 陽一

ラーク 3 名、事務員 18 名、その他 4 名である。診療圏は B 市とはじめに近隣市で、患者の割合は市内が約70％となっている。A病院は日本では欧米の先進諸国と比較して先端的な研究や治療が行病院のインシデント･アクシデントレポートの分類と影響度にわれているにもかかわらず国や自治体レベルの患者安全事業、もあるように誤薬、患者誤認等で小事故が頻発しており、ハイ病院のリスクマネジメントは立ち遅れている。まず初めに今回ンリッヒの法則に従えば、患者の生命に関わる大事故に繋がるの研究では、病院におけるリスク特性を十分に理解し、医療安恐れがある為、早急に医療事故防止対策を立てることになった。

全管理体制の進め方に工夫をすれば、事故発生が少ない＝質の当研究会は病院から14年度分インシデントレポート42枚を提供

高い病院のリスクマネジメントを構築できると考えた。また背してもらい、RCA（Root Cause Analysis）により分析するこ景として、病院での事故報告体制と医療安全管理における活動とにした。また、インシデントレポートの記載情報が少なく、は、平成14年の医療法施行規則の改正と診療報酬制度における事故がマニュアルに沿った診療によって起こったのか、マニュ入院費の減算が決定してから、ほとんどの病院で取り組まれるアルに従わずに起こったのかが不明であり、病院施設の状況もようになっている。しかし、その内容は病院ごとにバラツキが把握する必要から、2 度に渡り現地調査を実施した。病院側の多い。経済的なインセンティブにより、患者の安全管理が拡大

対応者は事務長、次長、看護部長、看護副部長で、病室、ナーしたことは残念であったが、病院という専門職種の組織的なマスステーション、薬剤室、受付等、病院施設を案内して頂き、ネジメントを、一部の幹部職員から全職員参加型、患者参加型医療事故防止対策の状況をお聞きした。これらの対応して頂いに再構築できる契機となったと考えられる。そこで、今回の研た職員の方々は皆熱意があり、システムを改善すれば事故は減究では病院の医療訴訟リスクの低減だけでなく、どのように医少するものと確信できた。具体的な方法とは、事故分類を 5 つ

療の質を支えるインフラとしての医療安全管理体制を確立するに分け、類似した事故が多いことから類型ごとに典型的な一例か、そして最終的に医療安全管理体制が病院をどのように変えを抽出して、RCA方式により根本原因を探り、医療事故防止のる可能性があるかを提言する。

実効を挙げることになった。

医療事故防止に関して課題を抱えている。しかし、図表①の A

しかし、チーム医療の展開が不可欠とされながら、依然として医師には診療における裁量権という不可侵の領域がある。本来、患者安全管理は専門職ごとにあった領界意識を取り払い、研究調査の進め方病院全体の組織的マネジメントを問われるものである。そして、

平成14年4月1日〜平成15年3月31日の1年間に発生したヒヤ医療事故が訴訟としてメディアに取り上げられるようになった

リハット件数（42 事例）を 5 段階に分類した。分類方法は、患ことを忘れてはならない。従来と比較すれば、患者側ではイン者ダメージ度を基準とし、1．事故を事前に回避した

ターネットの普及により、医療に関する情報が簡単に手に入る師の判断による処置を必要とする。3．医師の指示および軽度ようになった。そのため、病院や治療方法に対する患者の意識の処置を必要とするは変化しつつある。そのような医療を取り巻く環境変化を前提の障害が残ったに本研究の要旨を述べる。

た。その中から、最も件数の多かった患者誤認（11件）の中か

2．看護

4．数日間の処置が必要、または中等度

5．死亡または高度な障害の 5 段階に分類しら警鐘的事例として一事例を抽出した。
（図表①参照）

研究対象となった病院の概要

分類 1 ：患者誤認

当研究会は実例を研究することによって、単なる机上の理論

分類 3 ：与薬エラー

ではなく、病院やコンサルタントの現場で実際に役立つ内容を

分類 4 ：処置ミス目指すこととした。この研究の対象となったA病院は大都市近分類 5 ：その他

郊のベッドタウンである B 市（人口 67 万人）の中心部にあり、多くの病院の事故防止対策では、まず報告書の提出を重視し、戦後まもなく設立された歴史のある医療機関である。病床数は量的分析（事故が何回起っているから注意して下さいといった70床で急性期に分類され、診療科目は外科、内科、小児科、整警鐘）を行っている。しかし、実際は質的分析（事故を系統的形外科、循環器科、リウマチ科、リハビリテーション科と多様に分析して事故の防止対策をフィードバックする）をより具体な総合病院である。職員数は 107 名で、内訳は医師（非常勤含的に行う必要がある。しばらくは量的分析を行い項目ごとにどむ）17名、看護師30名、准看護師11名、補助8名、レントゲンのような事故が多いか、数多い報告項目について対応すること技師 6 名、臨床検査技師 4 名、薬剤師 4 名、理学療法士 2 名、クが現場での理解を得やすい。しかし最終的には、質的分析が必分類 2 ：転倒転落131

要である。研究では質的分析を RCA（Root Cause Analysis）

なぜを繰り返して根本原因を探っていく。（WHYWHY 分析）

を使って行うものとした。報告書は、アクシデント（＝事故）それを、「なぜ」が探り出せなくなるまで繰り返す。次に図③とインシデント（＝ヒヤリハット）の両者に対応させたもの、の通り、特性要因図を作成する。特性要因図は発生要因を系統若しくはそれぞれに対応させたものが必要である。研究会では、別に分けて作成している。要因図に書き込まれているのは、原A 病院の事故報告書を調査し、ヒヤリハット報告書の収集が効則的に業務フローにある事故の要因である。要因図から根本原果的に行われていないと確認できた。そこで、病院内での現地因を決定し、図④の通り、対策案を立て、誰がいつまでに対策調査を実施して、事故やヒヤリハットの発生する環境や条件、を実施するかなどを委員会で決める。RCA による原因究明が、報告書の不明な点など情報収集と現場での分析を行い明らかに更に目的に添った形になるには「なぜ起きたのか」に加えてした。その結果として、A 病院の医療安全管理委員会が十分機「なぜ防げなかったのか」の分析も十分に行う事が再発防止に能しておらず、病院の横断的な組織として最も重要な事故やヒは必要である。病院の業務マニュアルは、いつも平常時のためヤリハットの再発防止対策を分析･検討して情報発信･情報共有に作成されることが多くなる。しかし、本当に必要なのは非常する役割を果たしていなかった。

時･異常時の対応をマニュアルに取り込むことである。事故やヒヤリハットから学ぶ姿勢がRCAを活用するためには重要とな

現地調査について
すでにA病院では、理念や部門の目標として安全な病院づくりを掲げていた。しかし、スタッフの一人ひとりが理念達成のためにどのように行動するか目標設定ができていなかった。一る。

当事例の分析結果
今回、看護業務におけるエラー発生要因は、大きく分けて以人ひとりの目標は、何を、いつまでに、どのように達成するか下の内容になった。

を出来るだけ具体的に記入することが重要であり、医療安全管

1．看護体制に関連したエラー発生理に関する目標であることが望ましい。医療安全管理活動は、業務量とあせる気持ちのバランスがないチームにおける連携多職種が関わる病院横断的な組織活動である。そのため、全病と責任体制が明確になっていない分業を前提とした情報の伝達

院職員の意識改革に結びつけることが出来れば、効果が組織全と確認の不備があった。

体に波及する契機になり得る。本来、チーム医療の展開は臨床

2．看護業務の実施状況におけるエラーの発生場面での他職種によるケアを指すと思われる。患者安全管理活動は、そのような効果的なケアや高度な医療サービスを提供するためのインフラ整備と捉えることができる。

一連の行為を途中で他者に引き渡すという業務中断があった。
患者の状況により変化する指示の対応が求められる常時予定変更があった。

事故･ヒヤリハットの分析方法

3．看護基礎教育におけるエラー発生

ヒヤリハット報告は、母集団が多いほどデータの信頼性は増

4．コミュニケーションのエラー発生

し、その結果を実行することは事故防止に効果が高いことは既准看護師の知識･技術の不足があった。
看護師同士、患者と看護師のコミュニケーション不足があっに述べた。では、委員会はどのように報告書を分析し、報告者た。

や現場の医療従事者にフィードバックしたらよいのだろうか。

5．ヒューマンエラー発生

例えば「事故やヒヤリハットの報告がありました。カンファレ

実施行動段階における確認不足と思われるヒューマンエラー

ンスで情報共有して下さい。
」などといった情報伝達だけでは、があった。分析の結果から、事故原因は以下の通りとなり、こ委員会の役割は不十分である。そこで、A 病院でチェックシーれらを具体的な改善活動に結びつける方法を提案する。

トを使って事故の内容を分析し、類似の事例をまとめてSHELL

根本原因 1 ：抗生剤点滴マニュアルが不十分分析することを提案した。しかし、分析に時間がかかることや、

根本原因 2 ：病院全体としての教育･研修体制がない

A 病院の業務手順書（マニュアル）に不備が多いことから業務根本原因 3 ：医療安全管理委員会の機能が明確でないフローを作成し、検討･改善していく RCA を行うこととした。

根本原因 4 ：医療安全管理に関する研修会が機能していない

発生頻度にかかわらず、重大性や再発性の高い報告に対して、根本原因 5 ：新人の教育体制がない個別に検討する際に用いるのが RCA（Root Cause Analysis ：根本原因分析）である。RCA は米国の VA（退役軍人病院）で利用され、医療機関のシステムや診療のプロセスに焦点を当て

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事故防止対策と改善の提案た分析であり、改善対策に繋がるような事故の根本原因を徹底

まず、医療安全管理委員会が行う医療法施行規則第11条の全的に究明するために用いることができる。JCAHO（米国医療ての病院に求められる安全管理活動 4 項目を達成する。A 病院機関評価認証合同委員会）が推奨し、最も多くの改善策が挙がでは、事故防止委員会があるがこれを多職種で構成する医療安るという評価がある手法である。

全管理委員会に改組し、任命式を行うなど病院全体に周知する

図②の通り、初めにひとつの事故についてひとつの業務フロことも必要である。経営判断を行える委員が任命されることもーを作成する。業務フローは最後に発生事故を記入する。そし必要である。理事長、院長、看護部長、事務長は欠かせない。てフローに記入された過程ごとに分析を進めていく。次に発生

リスクマネージャー（＝医療安全管理者･医療安全管理者）

フローの項目ごとになぜその行動や行為をしてしまったのか、の任命も同時に行う。必ずしも中小病院では専任マネージャーを配置することを必要としない。兼任であるためマネージャー会議は合議制となり、事故の分析における多彩な視点が役立つことも多い。職種も限定しない方が良い。
報告書の意義を伝えていくことは委員会の重要な使命である。他産業と違って労働力の流動性が高く、それぞれの病院で安全管理に関する研修会
診療報酬上、下記の医療安全管理体制が未整備であると、有床診療所以上の病床施設の入院基本料が減算される。

患者安全管理への取り組みは異なっている。また、報告するこ①安全管理のための指針の整備とが、スタッフにとって不利なことがないよう予め保障する。

②医療事故等の院内報告制度の整備

入職時オリエンテーションや年度始めの研修会で説明するなど③安全管理委員会の開催

定期的な取り組みが報告件数の増加や報告内容の向上に必要と④安全管理体制確保のための職員研修の開催なる。

従って、安全管理に関する全職員の研修会は必須であり、医最終的に目指すのは、病院内の安全文化の確立である。その師会等の例示では、年 2 回程度とされている。A 病院でも研修ためには、事故の予防体制の確立は必要である。報告書の内容計画として年 2 回の研修が計画されているが、テーマや実施方を、全員で共有することを目的とする。利用するための報告書法･様式を検討すべきである。医療安全管理委員会への改称とであり医療の質を向上できる報告書としたい。それには実践的再編成で述べたように全職種参加の安全研修大会のようなものな教育･研修が欠かせない。

が考えられる。

組織的な問題の 1 要因として、マニュアル作成の不備があった。本来、マニュアルは安全な医療を提供するため、組織運営や業務を行う上で、職員がその要件を守ることが必要である。
そして、手本となり実行できる手順書でなければならない。

医療安全管理者の選任と役割
医療安全管理体制の推進には、安全管理に関する知識と技能今回の事例から、マニュアルの作成･見直し、活用方法や周を身につけた人材（医療安全管理者＝セーフティマネージャ

知のさせ方、業務関連図、認識レベルの統一･確認、事例検証

ー＝リスクマネージャー）の育成が必要である。医療安全管理などの早急な準備が必要と思われる。そのためには、マニュア者は医療安全管理委員会のメンバーとして各職種から選任さルの作成･改定･見直し時期を明確にし、年表に加えるなどの対れ、医療安全推進の中核として以下のような役割を担う。

策を考えていかなければならない。また、関連部署での運用を①各職場における医療安全管理、ならびに医療体制の改善についての検討及び提言確認する手段としてマニュアルは各関連部署へ配布し、携帯することも考えていくことが望まれる。今後は、治療や検査に対②医療安全管理委員会において決定した安全対策を所属職員に周知徹底することと委員会との連絡調整しての患者への説明方法や用紙の作成、業務を確実に行うための業務フローシートなども作成していく必要がある。
マニュアルは、起こらないようにするための防止策だけでは③職員に対する「ヒヤリハット」報告の積極的な提出の励行④「事故報告」、「ヒヤリハット」報告の分析と改善点の周知なく、起こりえる事態の対応も組み入れることが望まれる。マニュアルの活用は、どの場面においても使用されるものであり、システム的な感覚で当たり前だと判断することは安全な医療の提供にはならない。これらの対策を行っても、残る問題はある。
その、残留リスクを確認しておく必要がある。

医療安全管理者の養成
上記の任務を遂行する医療安全管理者（＝管理者）は、業務の円滑な遂行のためにリスクマネジメントの基礎的理解や法規等の知識以外に、下記のような資質の養成が望まれる。

病院全体の教育･研修体制の構築①職種内及び職種間における円滑なコミュニケーション能力

病院組織の特徴としてしばしば指摘されるのが「専門職の自③アドバイザリー機能立性」に関わる問題である。医療は様々な有資格者の連携によ④コンサルティング機能

る統合されたサービスの提供であるが、従来それは医師を頂点⑤医療安全管理ツールの活用（SHEL、RCA、4M4E 等）とした階層性の問題として組織運営上、「部門間の連携」の不⑥情報管理能力

足が指摘されてきた。一方専門性については各職種がそれぞれ知識は学習すること、技能は訓練し身につけること、さらにの専門分野の自立性を持つことから、集団としての統合された②コーディネート機能

医療安全を推進しようとする「意欲」が求められる。

効果を発揮しにくいとの指摘もなされている。医療行為の目的
は「患者満足」の充足というサービス行為であるので、これが経営理念に明確に示され、職員によって共有されることと、目的を達成するための人的資質（各職種）の向上が不可欠になる。

リスクマネージャー養成研修
医療安全管理者養成の外部機関としては、日本医師会の「日このような観点から教育研修体制は、経営戦略の問題として本医師会医療安全推進者養成講座」〔年間〕、日本看護協会の全体の体系が構築され、重点分野が設定されなければならない。

「医療安全管理者（リスクマネージャー）養成研修Ⅰ･Ⅱ」、4病医療の質を方向付ける診断･治療を担当する医師や、病院組織院協会の「医療安全管理者養成講座」等を活用することができ運営をサポートする事務部も看護部、薬剤部、診療技術部と並る。

んで教育研修の対象にならなければならない。

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新人看護師の研修
医療職のなかでも看護師は極めて流動性の高い職種といえる。従って、新入看護師研修は教育研修体系の中に明確に位置づけて必ず経験ある看護師の指導のもと行なわれなければならない。例えば、新人オリエンテーションの励行、プリセプターシップ等の実施がある。＊注：「プリセプター」＝「実地指導者」

医療安全対策の意義と今後の課題
医療安全対策の成果は医療事故の減少であるが、単に事故が起きなかったから達成されているというものでもない。事故を起こす潜在的要因は常に存在し続けているからである。また、ひとたび重大な医療事故が発生すると、病院は存続の危機を迎える。医療は患者と医療者との信頼関係の上に成立し、医療安全は信頼関係の基盤である。さらに今後医療機関はますます自院の機能を明確にし、地域の医療ニーズに応えると共に、患者に選ばれる存在になることが求められる。従って医療安全対策は医業経営の中核的問題との位置づけと認識が必要である。
このたびの RCA 分析によっても、対策案はマニュアルの整備、教育研修体制、事故防止委員会の機能、等々システムやマニュアル、組織機能等、マネジメント全体に関わる問題に及んだ。従って改善提案を確実に実行するには、経営トップの医療安全に対する明確な意思表明と全面的なサポートが必要である。
そのためには、トップマネジメントのリーダーシップとそれを全職員が共有する安全文化の醸成が求められる。そして安全文化の醸成とは、達成する目標というよりは、組織をあげて取り組み継続して行く日々の過程そのものである。それは医療の質および医業経営の質向上をめざす TQM であり、それら現場知を活かす学習する組織への絶えざる邁進により、地域医療を担う信頼される医療機関としての存続発展が約束されるであろう。
【参考文献】
・（社）中小企業診断協会 中小病医院の診断･支援マニュアル 同友館
2004
・Ruth Chambers･Gill Warkley 共訳：吉永成恭･小林暁峯 クリニカル
ガバナンス 日本医療企画 2004
・飯田修平 医療における総合的質経営 日科技連
・上原鳴夫･黒田幸清他 医療の質マネジメントシステム 日本規格協会
・高柳和江 よく分かる患者安全管理 日総研 2002
・米国医療の質評価委員会/医学研究所 医療の質（Crossinng TheQuolity Chasm）日本評論社
・米国医療の質評価委員会/医学研究所著 人は誰でも間違える（To ErrIs Human）日本評論社
・村上陽一郎 安全学 青土社

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