様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

電子カルテ・オーダリングシステムファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

当院受診者の治療・検査等の指示・経過・記録等を総合的に処理するため

記録項目

1ＩＤ番号、(以下2～4まで受診者及び緊急連絡先若し
くは保証人の情報)2氏名、3住所、4電話番号、(以下、全て受診者の情報)5性別、6生年月日、7医療保険、8家族基本構成、9体等の障害、10アレルギー等の禁忌、11
当院以外での治療・健康診断等の履歴、12傷病名、13当院における治療・検査・食事等の指示・結果・経過・要約、14治療・検査等に関する説明・同意の記録、15当院で作成した診断書・証明書等の記録、16入院時持参品・退院時返却・提供品の記録、17院内で発生した事故等の記録

記録範囲

受診者及び緊急連絡先若しくは保証人(以下、本ファイルにおいて「受診者等」という。)

記録情報の収集方法

受診者等から聴取、或いは受診者等の同意を得て他医療機関等から提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

医事会計システムファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

受診者に対し当院が提供した治療・検査・予防注射・食事・物品貸与等及びこれらに付随する書類等作成により生じた費用徴収業務を総合的に処理するため

記録項目

1ＩＤ番号、(以下2～4まで受診者及び緊急連絡先若し
くは保証人の情報)2氏名、3住所、4電話番号、5受診者と緊急連絡先若しくは保証人との関係、(以下、全て受診者の情報)6性別、7生年月日、8費用を負担する医療保険者等及び確認記録、9受診者及び医療保険者等の費用負担割合及び負担限度額、10費用の明細（治療・検査等の概要を含む）、11医療保険者以外が負担する費用の徴収履歴、12外来受診日又は入院期間、13外来受診又は入院における主担当医、14外来受診予約日、15傷病名、16傷病の初診日及び終了日

記録範囲

受診者及び緊急連絡先若しくは保証人(以下、本ファイルにおいて「受診者等」という。)

記録情報の収集方法

受診者等から聴取、或いは受診者等の同意を得て医療保険者等から提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無備考☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

健康診断システムファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

当院での健康診断（人間ドックを含む。）の業務を総合的に処理するため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号、4生年月日、5検査項目及び結果、6検査結果判定医師名、7結果通知日、8受診申込
集約団体の名称、9受診申込集約団体の連絡先、10受診者負担額、11受診申込集約団体負担額（委託料）

記録範囲

受診者及び受診申込集約団体

記録情報の収集方法

受診申込集約団体より提供、又は受診者から聴取

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含む記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

人間ドック応募者抽選用ツールファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

人間ドック利用応募者の抽選及びその結果（利用日を含む。）通知の管理

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5受診月日

記録範囲

利用応募者

記録情報の収集方法

鶴岡市健康課（応募集約団体）より提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

人間ドック受診申込者リストファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

人間ドック受診申込者の基本情報の管理

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5受診日（予定を含む）、6申込取消の有無、7受診申込集約団体名

記録範囲

人間ドック受診申込者及び受診申込集約団体

記録情報の収集方法

受診申込集約団体より提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

人間ドック受診者郵送リストファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

人間ドック受診申込者への書類郵送の管理

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5郵送物、6発送
日

記録範囲

人間ドック受診申込者及び受診申込集約団体

記録情報の収集方法

受診申込集約団体より提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☐有 ☑無☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

総合書類台帳市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的

診断書や証明書等の書類の作成に関する業務の管理

記録項目

1ＩＤ番号、(以下2～4まで受診者又は書類作成申込者の情報)2氏名、3住所、4電話番号、5受診者と書類作成申込者との関係、(以下、6～9まで受診者の情報)6性別、7生年月日、8診療科、9主担当医、10申し込む書類の種類及び通数、11作成対象期間、12医師への作成依頼日、13医師からの受領日、14書類提供日

記録範囲

受診者及び書類作成申込者

記録情報の収集方法

書類申込（同意確認）書の提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル
☐有 ☑無

備考

☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第４条関係）
個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 単 票 ）個人情報ファイルの名称

返戻レセプト管理一覧表ファイル

市の機関の名称

鶴岡市荘内病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

事務部医事課

個人情報ファイルの利用目的返戻されたレセプト（診療報酬明細書）の管理

記録項目

1返戻時期、2処理年月、3診療年月、4診療科、5患者氏名、6患者番号、7返戻元保険コード、8返戻に係る保険給付割合、9返戻された点数・一部負担金・食事療養費・標準負担額及びその合計、10再請求保険コード、11再請求に係る保険給付割合、12再請求する点数・一部負担金・食事療養費・標準負担額及びその合計、13返戻理
由、14再請求処理区分、15再請求年月

記録範囲

レセプトが返戻された患者

記録情報の収集方法

医療保険者（請求先）からの通知

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）鶴岡市荘内病院事務部総務課（所在地）〒997-8515
山形県鶴岡市泉町4番25号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☐法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル
☐有 ☑無

備考

請求を保留しているレセプトと一括管理