家計見直し講座③

公務員にマッチする医療保障のツボ香
いと思います。でも慌てて民間医療保保険への加入を連想する方は少なくな組合や協会けんぽなどの「健康保険」、たものになっています。 会 社 員は健 保

わが国の公的医療保険は職業に応じ

公 務 員は「 共 済 組 合 」に加 入します。

こうして、医療費は原則三割の負担でえる時、その事態が家計に与える経済がかかった時や病気が長引いた時、あ給付はまだあります。高額の医療費済むのです。
的ダメージのレベルを知らずに、 上 手るいは病 気やけがで仕 事ができない時不測の事態に備に備えることは難しいのではないでしに、さらに手厚い給付もあります。

ただこれらは意 外に知られていないのが現実で、それゆえに医療費に対しる「 公 的 医 療 保 険 制 度 」 により、 享

そこで、 まずは私たちが加 入してい務先から得られる給付の説明に多くのィ ングを行う時には、 公 的 保 障や勤私が保 険の見 直しなどのコンサルテて不安を持つ人は少なくありません。

受できる種々の給付を具体的に知るこ

本当はいくらかかる？

医療費負担、ょうか。

るかご存知ですか？

ことになる医 療 費が、 どのくらいにな

そもそも、私たちが実際に負担する

険に入る前に、 知 っておいてほしいこ【しみず かおり】中央大学卒業。10 年間の生損保代理店での実務経験の後、2001 年、特定の金融機関に属さないファイナンシャルプランナーとして独立、活動開始。個人相談のほか、企業・団体への講演、執筆活動を行う。近著に「見直し以前の“いる保険”“いらない保険”の常識（講談社）」がある。
http://www.fp-clue.com/

自営業者は「国民健康保険」、そしてとから始めましょう。

清水とがあります。

医療費への備えと言えば、民間医療ファイナンシャルプランナー・CFP 認定者

18図表 1 「高額療養費」

保険者別、月別、診療機関別、入院・自己負担上限額が設けられるため、被では、私たちが実際に負担する医療通院別にそれぞれ上限が設けられます。

家計にも大きな違いが出てきます。

によって、「 実 際の医 療 費の負 担はこ費はいくらなのか、 まずは具 体 的に見時間を割いています。
“既にある保障”
こまで 」 と分かると、 お客さまはたい

ただし、ひと月の自己負担額が二万一

住民税非課税世帯

35,400 円

24,600 円
一般

80,100 円＋（医療費の総額－ 267,000 円）
×1％

44,400 円
上位所得者

150,000 円＋（医療費の総額－ 500,000 円）
×1％

83,400 円※ 3 歳から 69 歳の場合。
※上位所得者に該当するのは、公務員では掛金の基礎となる給料が 42 万 4000 円以上の人。

図表 2 「世帯合算の特例」

夫200,000 円

妻22,000 円

最終的な世帯の負担額 84,830 円
各人の窓口負担合計 222,000 円

が上限「高額療養費制度」

合には、それぞれの医療費を合算して、高額療養費が適用される「世帯合算」

られ負 担はありません。たとえ支 払っ度まで。それを超える分は給付が受け一日まで）あたりの医療費は九万円程

般 」 なら、 ひと月（ 暦 月。 一 日 ～ 三が設けられています。所得区分が「一支払う医療費には所得に応じた上限額しますと、世帯の医療費負担は約八・をしていますから、 これを合 算し計 算

一 〇 〇 〇 円を超える医 療 費 自 己 負 担被扶養者）。 同じ月 内でいずれも二 万二〇〇〇円かかったケース（妻は夫の費が二〇万円かかり、妻は通院で二万

例えば二月中に、夫が入院して医療の特例もあります（図表２）。ても、 超えた分は払い戻しを受けられの共済組合はさらに独自の上乗せ給付保険にもある法定の制度ですが、多く高額療養費およびその特例は、どの五〇〇〇円〟もある「付加給付」〝入院しても医療費の上限は月二万五万円で済みます。

えた医療費はかからない」と、まずは「 ひと月に、 定められた上 限 額を超養費制度」です。

ます。これが公的医療保険の「高額療保 険 証を用いて診 療を受けるなら、〇〇〇円を超えた医療費が複数ある場ていきましょう。

4 回以上になった場合「多数該当」

入院しても医療費は月九万円程度

ていホッとされます。 将 来への不 安が軽 減されて過 大な保 険 料 支 出が減り、80,100 円＋（（200,000 ＋ 22,000）
÷ 30％− 267,000 円）
×1％
2 月の医療費自己負担額（3 割）計算式
医療費を負担した人覚えておきましょう（図表１）。

「多数該当」「世帯合算」の特例もそのひとつが「高額療養費付加給付を行っています。
去 一 年 間 以 内に高 額 療 養 費に該 当す（＝一部負担金の払い戻し）」です。医それでも病 気が長 引いたりして、過る月が四回以上になったりすると、医に給付を受けられ、最終的な自己負担療費自己負担分の一部について、さらこうした場 合には、高 額 療 養 費の特額は法定の金額よりも低くなります。

療費の負担は重くなるでしょう。
例「 多 数 該 当 」によって、月あたりのが、例えば「一カ月あたりの自己負担共 済 組 合により金 額は異なります
また、高額療養費は病院の発行する額の上限が二・五万円」と定められて自己負担上限額は下がります（図表１）。
診療報酬明細書（＝レセプト）ごとにVol.10 419

医療費の月あたり自己負担の上限

図表 3 「付加給付・限度額適用認定証の効果」

医療費の総額100 万円

払い戻し金は診療月のおおむね 3〜4カ月後、口座に振り込まれる配られる「福利厚生ハンドブック」「共済組合のしおり」、またはホームページ
で給 付 内 容を確 認できるところもあります。
最終的な医療費負担がひと月あたりいくらになるのか、 自 分のケースを具体的に確認しておきましょう。

入院時の三割負担が不要になる「限度額適用認定証」
入院時に「限度額適用認定証（以下、差額ベッド代は患者が望んだ時だけ医 療 費そのものより、 差 額ベッド代を心配している人も少なくないでしょう。

差 額ベッド代は保 険 診 療 外の費 用で、各病院が自由に価格を決めています。 そのためいくらかかるか、 その場にならないと分からないものです。

差額ベッド代は大部屋よりも環境に配 慮した「 特 別 室 」 でかかるもので、ただし、保険診療機関であれば、全一病室四床以下、一定の広さや設備をむことをご存知でしょうか（図表３）。

病床の五〇％までしか差額ベッド代を認定証）」 があると、 病 院 窓 口での支手 続きは、 認 定 証の発 行を共 済 組設 定できないルールがあり、 病 床の半整えているなどの基 準が設けられてい合から受け、それを入院中に病院に提分は差 額ベッド代がかかりません。 自払いは医療費の三割ではなく、所得に出しておくだけです。付加給付部分は治体設置の病院などはさらに少ない設ます。

退院後三～四カ月後に給与と一緒に振定割合です。

応じた法定の自己負担限度額までで済り込まれます。

あとから高額療養費の自己負担限度額

院 窓口で医 療 費の三割 負 担が必 要で、ッド代徴収についての記載もあります。

生労働省からの医療通知には、差額ベッド代を徴 収する際のルールです。 厚

知っておきたいのは、病院が差額ベを超えた分および付加給付分の払い戻

それによれば、病 院が差 額ベッド代

認 定 証の提 出がなかっ た場 合は病しを受けます。よって認定証を提出しを請求できるのは「病院が患者に充分し、同意書に署名した時」とあり「治た場合に比べ、当座立て替える医療費
また、 入 院 時の食 事 代（ 一 回 二 六療の必要（※緊急入院など）があってな情報提供を行った上で、患者が希望え、勤務先の互助会などからさらに給〇円）は高額療養費の対象とはならず、差 額ベッド料のかかる部 屋に入 院させが多くなります。
付を受けられるケースも。 その場 合、外枠で負担が必要ですが、さほど大きる場合には、病院側は差額ベッド代を具 体 的な給 付 内 容は、 勤 務 先から自己負担額はさらに抑えられます。

な負担ではないでしょう。

あるいは共 済 組 合の付 加 給 付に加自己負担は不要です（図表３）。

いる場合、二・五万円を超えた金額の※所得区分「一般」の場合。

最終的な自己負担額
25,000 円
最終的な自己負担額
25,000 円【限度額適用認定証あり】【限度額適用認定証なし】

付加給付分

後で払い戻される額
62,430 円
病院窓口での負担額
約 87,430 円

後で払い戻される額
275,000 円
病院窓口での負担額 30 万円（3 割）20図表 4 「差額ベッド料を徴収してはいけないケース」（6）特別の療養環境の提供は、患者への十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意

請 求してはいけない 」 とされています

ただ、このルールは周 知 徹 底されてわが国では、公的医療保険を利用しいないのが現 実で、 ベッド代を巡るト

入院する時、差額ベッド代のかかるた診療がほとんどですが、保険診療にラブルもしばしば耳にします。

部 屋を勧められても、 あなたが望まな含まれない「 先 進 医 療 」 もあります。

同意書による同意の確認を行っていない場合（当該同意書が、室料の記載がない、いなら同意書への安易な署名は避けま①

ので、 どこでも誰でも受けられるわけ

以下の例が挙げられること。なお、③に掲げる「実質的に患者の選択によらない場合」に該当するか否かは、患者又は保険医療機関から事情を聴取した上で、適宜判断すること。

その名 称から、「 最 先 端の夢のようなようにしておくこと。
（8）患者に特別療養環境室に係る特別の料金を求めてはならない場合としては、具体的にはしょう。望まないことを病院側に率直のであること。なお、この文書は、当該保険医療機関が保存し、必要に応じ提示できるでもありません。

③ この同意の確認は、料金等を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うも治療」と捉えている方が多いようです。

特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について明確かつ懇切に説明し、患者側の同意を確認のうえ入院させること。に伝え、代替案を相談しましょう。緊についてそのベッド数及び料金を患者にとって分かりやすく掲示しておくこと。
②

ところが先進医療とは、未だ受療者① 保険医療機関内の見やすい場所、例えば、受付窓口、待合室等に特別療養環境室の各々急でないなら大 部 屋が空くまで入 院をのないようにしなければならないこと。
（7）特別療養環境室へ入院させた場合においては、次の事項を履行するものであること。

（図表４）。に基づいて行われる必要があり、患者の意に反して特別療養環境室に入院させられること患者側の署名がない等内容が不十分である場合を含む。
）② 患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合（6）及び（7）に示した趣旨に従い、患者の意に反して特別療養環境室への入院が続けられることがないよう改めて同意書により患者の意思を確認する等、その取扱いに十分に配慮すること。
（医療通知 平成 18 年 3 月13 日 保医発 0313003 号 より抜粋）

せるかどうかをまさに評 価している最中の技術なので、効くかもしれないし、効かないかもしれない。現 時 点は不 明な副作用の可能性も考えられます。

また特定の病院で受けられる技術なさらに保険診療外ですから、その治療 費（ 技 術 料 ） に高 額 療 養 費の適 用はなく、 患 者 負 担は一 〇 〇 ％ で、 患者負担が高額になるケースもあります。

先進医療で負担する医療費とその効果が比 例するとは限りませんし、 また受 療 者は直 近 一 年 間で二 万 人 程 度とかなり少数であり、未だ特殊な治療と捉えるべきものでしょう。

最近の民間医療保険には、「先進医療保障」をウリにした商品も増えていますが、 まずはこうした点をよく理 解しておくことが大切です。

欠勤扱いになれば「傷病手当金」

Vol.10 4で給与の三分の二が補償される

現役世帯にとっては、医療費そのものより、就業不能になって収入が途絶えることのほうがより深刻でしょう。

ただ、公務員には既に休業補償があります。就業不能になってすぐに無収21のデータが少なく、 治 療としての評 価止するため、実質的に患者の選択によらず入院させたと認められる者
なお、「治療上の必要｣ に該当しなくなった場合等上記②又は③に該当しなくなったときは、見合わせるとか、大部屋が空いたら速（例）・MRSA 等に感染している患者であって、主治医等が他の入院患者の院内感染を防が未 確 立の、 いわば「 実 験 段 階 」 と病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合やかに移してもらうなどの対 応をお願③いうのが実態です。保険診療に収載さ・集中治療の実施、著しい身体的・精神的苦痛を緩和する必要のある終末期の患者いするのも一法でしょう。

時監視を要し、適時適切な看護及び介助を必要とする者
・免疫力が低下し、感染症に罹患するおそれのある患者「先進医療」を正しく知る（例）・救急患者、術後患者等であって、病状が重篤なため安静を必要とする者、又は常入になるわけではありません。

ずれにしろ、 医 療 費の備えとしてあるとは今 後も変わらないはずです。一〇険の商品内容が永遠に後追いであるこ

年経てば、がんの医療技術や治療実態程度の貯蓄は必要です。
つまり、医療費自己負担への備えはこれが「 傷 病 手 当 金 」 で、 業 務 外の病気やけがで連続四日以上欠勤扱いは、また変わっているかもしれません。

険制度の変化により、その時に求めら進歩や治療実態、さらには公的医療保心」なのではありません。医療技術の民間医療保険は「入ってしまえば安まずは「貯蓄」が基本ということです。

では、民間医療保険での備えはどうお助けグッズ」。ほどほどでいい民間医療保険はあくまでも「入院となったら、最長一年六カ月まで給付を受けられます。一日あたりの法 定 給付 金 額は、 平 均 日 給（ 平 均 月 給の三〇分の一＝「平均報酬日額」）の三分の二ですが、多くの共済組合では傷病すると○○円」を受け取れるのが基本う場合」に該当した場合に「一日入院は、約款に明記された「給付金を支払そもそも民 間 医 療 保 険による給 付は、陳腐化する可能性も高くなります。

ければ長いほど、契約当時の給付内容る人は多いようですが、保険期間が長のためにと終身医療保険に魅力を感じ

少 子 高 齢 化が進む中、 自 分の老 後れる給付内容は変わってきます。

です。入院日額が五〇〇〇円なら、二したがって、民間医療保険はあくまなのでしょうか。

さて、ここまで“既にある保障”を〇日間で受け取れる給付金は一〇万円。

でも今の不測の事態を補完するものと手当金の付加給付があります。例えば、確認してきました。最後に、自己負担生命保険と異なり、支払う保険料に対割り切り、貯 蓄が積み上がるまでのつ給付金が一・二五倍（日給の八割以上）額に対する準 備をどう進めるかを考えする給付がさほど大きくなりません。の医療費自己負担があらかじめ予測で保険診療である限り、ひと月あたりも言えないわけです。その一方で、 給のが効率的な不測の事態とは、必ずしつまり入院リスクは、保 険で備えるがまだ充分でなく、入院時の経済負担費の自己負担に対応できるだけの貯蓄こうした前提を踏まえた上で、医療医療費への備えはまずは「貯蓄」でとなるなどです。

ます。

きることは、 既にお分かり頂けたかと付金を受け取るためには、保険料といが心配ということなら、民間医療保険なぎとして利用すべきものでしょう。

思います。

うコストを継 続 的に負 担し続けなけれを用いて入院等に備えるのも一法です。

例えば図 表 ３のように、 付 加 給 付ばなりません。

も五万円足らずです。わざわざ保険に療費は、別途食事代がかかる入院時で二・五万円ですと、含めたひと月の医入院しなければ、入院給付金を受け取治 療とするケー スが増えていますが、であっても、 通 院でできるものは通 院

また最近の傾向として、がんの治療いでしょう。

〇年定期型の医療保険を優先するといープ保険や、通信販売などの割安な一

その場合は、割安な一年更新のグルを含めたひと月あたりの自己負担額が入るまでもなく、貯 蓄で対 応できる世ることはできません。
合であっても、一旦は病院窓口で医療

そもそも、入院時に保険で備える場

療 技 術の進 歩や治 療 実 態に対し、 保たがん保 険も発 売されていますが、 医最近では、通院治療の一部に対応し利用することができます。

おけば、それを自らの医療保障として選び、一方で貯蓄を確実に積み上げてできるだけ割 安でシンプルな商 品を帯は少なくないはずです。

費を支 払わなくてはなりませんし、 い22