当日資料３
安曇野市地域包括ケア推進会議

これまでの地域包括ケアの取組

令和６年３月８日
高齢者介護課・健康推進課・国保年金課1

介護予防・フレイル対策（保健事業と介護予防の一体的実施）
高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業
・令和２（2020）年～後期高齢者医療広域連合が市町村に委託して実施
・令和６（2024）年度までに全市町村で実施→市では令和３（2021）年度から取り組み開始
保健事業と介護予防の現状と課題

市の推進体制2

介護予防・フレイル対策（保健事業と介護予防の一体的実施）

3介護予防・フレイル対策（保健事業と介護予防の一体的実施）
生活習慣病の視点でみる一体的実施事業

高齢者に対する個別支援（ハイリスクアプローチ）
健診結果を基に高血圧、高血糖等の方へ保健師、管理栄養士が訪問して重症化を予防しています。
R5年度：172人（90.1%）実施

通いの場等への積極的な関与（ポピュレーションアプローチ）
各地区のいきいきサロンや健康づくり推進員と共同で保健師等がフレイル予防等の健康講座を実施
しています。
R5年度：37団体 503人実施

4介護予防・フレイル対策（保健事業と介護予防の一体的実施）

5介護予防・フレイル対策（一般介護予防事業）○65歳以上の市⺠とその⽀援のための活動に関わる者を対象に実施する介護予防事業○産官学⺠連携したフレイル予防、⼝腔機能の向上、栄養改善、認知症予防等となる介護予防教室・イベント
等の開催【R5年度 介護予防体操教室】
講座名

あづみのピンキラ
体操教室

ステップアップ教室

フィットネスバイク教室

足腰らくらく体操教室

エンジョイシニア！
実践おたっしゃ塾

頭と体の若返り！
はつらつ脳活教室

実施主体
（講師）

松本大学根本ゼミ

松本大学

松本大学

柔道整復師士会
城⻄医療財団

社協
NPOあんしん

ルネサンス

運動強度

★★★

★★★

★★

★★

★〜★★

★〜★★

6

生活支援（生活支援体制事業）〇 5地域に配置した生活支援コーディネーター（以下「生活⽀援Co」）と協議体の活動により、高齢者の生
きがい・介護予防につながる社会参加等をすすめ、世代を超えて地域住⺠がともに⽀え合う地域づくりを進めます。

【R5年度の主な取組】

多様な担い手の育成【生活支援Co・協議体活動】○エンジョイシニアOB会支援
穂高・堀金・明科
地域Coが体操教室の自主化⽀援○男のロマン塾
明科地域協議体では「男性の方が気軽に参加 できる居場所づくり」 をテーマに料理教室を開催【支え合い事業体制整備補助金】
補助件数：１件
内容：拠点となる場所の施設改修

多様な主体のネットワーク【地域見守り活動連携協定】○新規締結団体 ２団体（計31団体）
・安曇野新聞販売店
・まごころ弁当あづみ野店【介護予防・フレイル予防】○ダイハツ健康安全運転講座
2回開催（R5.5.18、11.9）
理学療法士による運動
指導、JAFによる安全運
転講座、安曇野警察署
による免許講座○腰痛予防体操＆筋トレ体験（株）カーブスジャパン）（R5.11.30)

地域のニーズと資源のマッチング【通いの場・生活支援サービスガイドブック】
・全市版として、一覧表に整理
・市のフレイル予防対策関連事業の整理
市内の体操や趣味活動などの通いの場や、ゴミ出し、雪かきなどの生活支援サービス、
ボランティアなど291の情報【地域支え合い推進フォーラム】「安心して暮らせる共生のまちをつくるには」R6.2.24開催
・さわやか福祉財団髙橋さん講演・細萱区、立足区の実践報告

安曇野日赤理学療法士による腰痛予防体操、カーブスによる筋トレ体験

7

生活支援（地域見守り活動連携協定）○ 平成29年２月より、市と協定締結団体が相互に協力連携し、誰もが住み慣れた地域で安心して暮らすことができる地域づくりを推進しています。（締結団体31団体）【R5年の地域づくりに取り組まれている活動】
団体名・事業者名

1 一般社団法人安曇野市医師会

2

安曇野市在宅医療連携推進協議会

3 安曇野市⻭科医師会

4 安曇野薬剤師会

5 安曇野市区⻑会

6 安曇野市⺠生児童委員協議会

地域づくりに取り組まれている活動
・11月26日（日）に市⺠健康公開講座を開催し、健康で生き抜くためにをメインテーマに掲げ安曇野赤十字
病院⾎管内治療センター⻑ 永江歩医師より「心臓疾患の治療と予防について」と同じく赤十字病院糖尿病センター⻑⽯井宏明医師より糖尿病を治療する、何のために？」の２題で講演を実施した。参加者の49％が70歳以上の高齢者であった。直接の緊急事態等の適切かつすみやかな対応ではないが、見守り活動の一助になればと実施。
・市⺠公開講座の開催（これまでの開催内容は認知症についてなど）
・⻭科医師会会員一同がていねいな治療をすることで、⾷生活が安定し高齢者等が安心して生活できる地域づくりにつながる。
・高齢や病気等により居宅から出られず受診できない方々に対して、要望に応じて訪問⻭科診療をしている。
・独居で認知症が疑われる高齢者への声掛け
・家族関係や連絡先などの確認・服薬や通院困難な方への声掛け
・お薬講座や健康相談を通じ地域の方との交流
・見守り活動ステッカー、認知症サポーターステッカーの掲示
・困っている方に相談してもらえる場所（ファーストアクセスの場）となるよう日々声掛けをしている
・近隣の独居老人宅の玄関前の草取り、除雪、カラスの糞の清掃など
・生活⽀援体制整備事業や地域見守り活動の連携協定について、年度当初の研修会で理解を深める
・日常的な見守り（ながらパトロール）の強化（散歩や買い物に併せたパトロール）
・回覧板は可能な限り手渡しで渡すように心がける
・区によっては有償ボランティア組織による活動（区⺠どうしの⽀え合い制度、高齢者等の移送⽀援など）
・敬老会で防犯活動に関する啓発を行う
・⺠生児童委員との情報共有による連携（本人同意の上で）・「家族台帳」及び「要⽀援者情報」の収集、定期的な更新・要配慮者に対して定期的な連絡や訪問を実施している。
・要配慮者に対して熱中症予防等の注意喚起を実施している。
・当協議会の定例会等で必要な情報を共有し、見守り活動に活かしている。
・⺠生委員・児童委員として必要な知識の習得に努めている。

8

生活支援（地域見守り活動連携協定）
団体名・事業者名

7

地域づくりに取り組まれている活動

社会福祉法人祉協議会

社協福祉員活動をはじめとして、①生活⽀援体制整備事業…地域住⺠の方々と地域生活課題の共有や⽀え合いを目的とした社会資源づくり②ふれあい・いきいきサロン…集いの場、安否確認の場、介護予防の場として住⺠主体の活動を行う③安心ｺｰﾙ…孤独になりがちな高齢者へ定期的に電話で話し相手及び見守りをする
安曇野市社会福 ④しあわせ・あづみん…住⺠同士の互助活動によって高齢者の⾝の回りにある生活の困りごとを⽀援する⑤各福祉センター…社協各⽀所がある福祉センターに来館される方からの相談対応やご様子伺いにより異変を把握する⑥心配ごと相談・総合相談窓⼝…心配ごとは定期的に、総合相談は常時開設し、地域住⺠の方からの相談に応ずるなどの活動を日々行っています。

8 安曇野市内郵便局

・地域見守り活動のステッカーを車両に貼付し、活動の周知を行っている。
・毎月10日を「道路の日」と定め、道路の損壊等に関する情報を収集し、市へ情報提供を行っている。

9 有限会社宗明会

・けやきでは、気軽に敷地内に入っていただけるように、自動販売機、無人販売所、ベンチを設置。ご近所の方と立ち話くらいはできている雰囲気。

10㈱ペーパー・シャワーズ
まかせて安曇野・弊社は、企業・団体様からお預かりしたチラシや冊子などの配布物を、毎週、安曇野市内ほぼ全域へ一軒一軒手配りでお届けしており、配布は、地元地区で登録されている配布員さんと地元出⾝の社員が行っています。
一人暮らしのお宅やポストの詰まり具合、外観の様子にも気を配り、子供の登下校時間帯に配布するなどして、地域の安心と安全を見守りながら作業しております。新規配布員登録時や更新説明会で必ずこの取り組みを周知し、協定団体のステッカーを掲示、弊社求人チラシ等に掲載して地域の皆さまにも周知しております。

11 ⻑野ダイハツ販売株式会社

・高齢者向けの健康安全講座の開催

12 株式会社ＴＳファーマシー

・独居の患者宅訪問時、薬の管理だけでなく安否確認を実施

・⼝腔機能向上教室「お⼝いきいきアップ教室」「お⼝いきいきフォローアップ講座」にご参加いただいた
住⺠の皆様に、フレイル、オーラルフレイル予防を通して⼝腔、全⾝の健康維持の重要性をお伝えした。
特定非営利活動法人⻑野県⻭科
13
・上記教室参加者の皆様に認知症サポーター養成講座開催についてお知らせした。
衛生士会
・過去、認知症サポーター養成講座に参加した⻭科衛生士は受講カードを携帯し、日頃から気配り、目配りをするよう心がけている。
14 株式会社八十二銀行明科⽀店
15 株式会社デリシア

・店頭に来店されたお客様への声掛け
・外訪活動時のお客様の状況把握
・定期的にお客様のお宅を訪問しているため、いつもとお客様宅の様子が違ったり、お客様ご自⾝の様子がいつもと違う場合には、行政へ報告する等の活動を行っています。

9

生活支援（地域見守り活動連携協定）
団体名・事業者名

19 生活協同組合コープながの

20

地域づくりに取り組まれている活動
・地域での配送時や店舗に来訪された方への見守り活動は継続してすすめて行きます。
・店舗では、レジにて会計が終了した商品をサッカー台まで運ぶなどのお手伝いをしています。
・駐車場（思いやりスペース）は高齢者、障害者優先の店内アナウンスを定期的に行っています。
・配送時、地域でお会いした方にはあいさつなどのコミュニケーションを行っています。
・配達時に何か異変があった場合は、まず事業所まで報告するように指導しています。
例）新聞がたまっている、先週の商品がそのまま、いつも在宅の方がいらっしゃらない

株式会社スズケン⻑野営業部塩 ・今後も弊社営業担当者、配送担当者が、業務中に緊急を要する場面に遭遇した場合はもちろんのこと、
尻⽀店
困っておられるようなお年寄りを見かけた場合は、こちらから積極的に話しかけるよう心がけています。
・健康産業に従事しているので、薬局と共同で健康フェスタなどを開催し、地域の高齢者との顔見知りの場をつくっています。
・社内で定期的に見守り活動の状況確認を実施しています。

21 中北薬品株式会社(（※）31団体中、報告のあった21団体をまとめる
安曇野市地域見守り活動

イメージ図

協定締結者
安曇野市役所

福 祉 課

福祉課福祉政策担当
電話：71-2253（直通）夜間・休日：71-2000（代表）

業務での訪問・近所の見守り等

⺠生児童委員（市の見守り事業等）

10

在宅医療（在宅医療・介護連携推進事業）〇 市医師会と市が中心となり、緊密に連携しながら、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制の構築を推進しています。

安曇野市在宅医療連携推進協議会（R6.2.19開催）の意見等
多職種連携（日常の療養支援・緊急時の対応等）
・ケアマネジャー、ヘルパー、訪問看護、本人、家族の連携は重要（医師、訪看）・一方で、ケアマネと連携ができない事例もある（医師）・退院時に自宅にもどりたいと思っていても、本人、家族ともに迷いがある（訪看）・緊急時情報共有ツールは具体的な検討がされているか。役立っているか（医師）・訪問診療は、外来診療もあるため受け持ちできる件数には限界がある（医師）・訪問診療は、休診の合間での訪問となる（⻭科医師）
・⻭科医師会HPから訪問診療の必要な人の依頼をお願いしたい（⻭科医師）
・薬剤師の訪問は規模の小さい事業所だと難しい（薬剤師）
・薬が間に合わないことが多いため、医師と相談をしている（薬剤師）

ACP・看取り・松本市医師会では看取り当番体制がある（医師）・松本市と安曇野市では医療提供体制が大きく異なるため、松本市の方法をとるのは難しい（医師）・ACP、リビングウイルの取組が現場でどこまでされているか確認は必要（医師）・松本圏域の消防体制の枠組みは同じであるため、先行している自治体を参考に
わかりやすい、見やすいものが必要（医師）・看取りの場面ではヘルパーと訪問看護の役割は重要（医師、ケアマネ）・施設入所者の訪問診療、新規在宅利用者ともに関係者で連携し、スムーズに看取りまで対応（医師）
・末期がん利用者は、新規認定では認定調査がADLを中心としているため、介護度が低く、急激な状態悪化に対応できない（ケアマネ）

人材確保
・介護、医療の人材不足がある（ヘルパー）
・市としての具体的な取組を期待
（医師）

その他
・サービスガイドの更新では、介護事業者のサービス種別をわかりやすくしてほしい（医師）・サービスガイドの訪問診療の記載「○、△、×」の注釈が必要（医師）・地域包括ケアの中でフレイル対策は重要（医師）
・元気なうちから通える場が必要（⻭科医師）

11

在宅医療（在宅医療・介護連携推進事業）
令和５年度の取組

項目

開始時期

主な事業内容（１）地域の医療・介護の資源の把握平成27年度以前「安曇野市介護保険・高齢者福祉サービスガイド（連携マップ付）」の作成

サービスガイドの増刷、普及啓発（２）在宅医療及び介護連携にかかる課題の抽出と対応策の評価及び改善

平成27年度以前①安曇野市在宅医療連携推進協議会②ワーキンググループ（医師会、居宅、訪問等）①R6.2.19開催（３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体
制の構築

平成27年度

同上

同上

平成27年度以前①安曇野市で活用している情報提供書、県作成の「医療と介護の連携連絡票」、「松本圏域入退院連携ルール」の活用・周知②ICT（しろくまネット等）の活用③事前指示書の情報収集と検討➃認知症ガイド（ケアパス）の作成・活用

同左（５）在宅医療及び介護連携に関する相談への支 平成29年度
援

安曇野市中央地域包括支援センターへ相談窓口設置

同左（６）医療関係者等の研平成27年度修の実施①多職種研修会②グループワーク（※R2以降、開催されていない）（７）地域住⺠への在宅医療及び介護連携の普及 平成27年度
啓発

令和５年度⻑野県在宅医療・介護連携セ
ミナーを研修会で兼ねる（令和６年１月26日）

市⺠公開講座「認知症市⺠フォーラム」

市⺠講座開催なし
ホームページに相談窓⼝周知（８）在宅医療・介護連
携に関する関係市村の連 平成27年度
携⻑野県との連携・「松本圏域在宅医療・介護連携行政連絡協議会（３市５村担当者と保健福祉事務所の合同担当者会
議）」・「松本圏域入退院連携ルール」の利用状況等の意
見聴取の実施⻑野県との連携・「松本圏域在宅医療・介護連携行政連
絡協議会（３市５村担当者と保健福祉事
務所の合同担当者会議）」
・「松本圏域入退院連携ルール」の利用状況等の意見聴取の実施（４）医療及び介護関係者の情報共有の支援1212認知症施策〇 認知症基本法を踏まえ、認知症の本人とその家族の視点にたった「共生」と「予防」の認知症施策を推進します。地域包括⽀援センターごとに「認知症地域支援推進員」を配置し、地域で認知症を⽀える体制を図ります。

13

認知症施策（認知症初期集中支援事業）〇 認知症サポート医の相談会の開催とチーム員活動により、認知症の人（軽度認知障害MCIを含む）を早期に適切な医療・介護につなげられる体制を図ります。
【認知症初期集中支援チーム設置概要】
チーム設置日平成29年12月１日

設置場所

安曇野市役所 高齢者介護課

チーム運営方式

市直営

チーム数

1

チーム員構成・専門医 １名（市医師会推薦 委嘱）
・医療もしくは福祉の専門職 ６名 （高齢者介護課職員）
・事務局 １名（高齢者介護課職員）【相談会の状況】（事前予約制）【チーム員会議実施状況】
開催日

内

容

開催日

相談者

第１回

４月12日 ・本日の相談会にて相談のあったケースの対応、支援方針

第１回

４月12日

３名

第２回

５月10日 ・本日の相談会にて相談のあったケースの対応、支援方針、支援決定

第２回

５月10日

３名

第３回

６月14日

・本日の相談会にて相談のあったケースの対応、支援方針
・0501ケースの状況と今後の支援方針等について

第３回

６月14日

１名

第４回

７月13日

０名

第４回

７月13日 ・0501ケースの状況と今後の支援方針等について

第５回

８月９日

３名

第５回

・本日の相談会ケースの状況と今後の支援方針について
８月９日
・0501ケースの状況と今後の支援方針について

第６回

９月13日

１名

第６回

９月13日

・本日の相談会にて相談のあったケースの対応、支援方針
・0501ケースの状況と今後の支援方針について

第７回

10月12日

２名

第７回

10月12日・本日の相談会にて相談のあったケースの対応、支援方針
・0501ケースの状況と今後の支援方針について

第８回

2月14日

０名

第９回

３月13日

名

第８回

2月14日

・認知症初期集中支援チームマニュアルの改訂について※11月〜１月は相談会の案件なく中止

13名

14

認知症施策（認知症初期集中支援事業）【ケース支援状況】
ケース

１事例

事例概要

医療機関、介護保険サービスを利用していない独居、妄想症のある人の支援。
チーム員が心身状態の把握等相談支援することで、対象者に変化があり、生活が安定。
チーム員としての支援は終了し、包括のモニタリングへと支援を引き継ぐ。

【チーム活動状況の振り返り】（１）チーム体制について

・チーム員は介護予防担当の中で構成しており、医療職（保健師）が２名、福祉職が４名でバランスの検討が必要である。
（２）チーム支援について・文書による個人情報の使用同意をとってから⽀援開始をする必要がある。
・チーム⽀援終了時のつなぎは行っているが、シンプルな認知症ではなく、精神疾患を合併する人も少なくな
く、被⽀援者は保健センター等との⽀援部署と連携していく必要がある。
（３）相談会について・認知症が進行してからの相談は、解決の糸⼝に苦慮することがあり、早期相談が望ましい。
・相談会での認知症初期集中⽀援事業のケース化にならなかった事例も、相談会で情報や対応が整理され、⽀援がうまくいっている事例がある。
・⽀援ケースとならなかった相談者のその後の状況等の問題複雑化を防ぐために記録を残し、関係機関と連携する。
・相談会終了後、包括が継続的に⽀援に入れるよう、相談会には同席することが必要。
（４）その他
・オレンジキャンペーンの実施により相談に結びついた方もいるため、継続的に啓発をしていく必要がある。
・⺠生児童委員は⾊々な役割を果たしてもらえる場面があるため、包括との連携を通じて、事業の周知が必要
である。

15

地域ケア会議（個別ケア会議）＜目的＞
高齢者等が地域において、その人らしい生活を継続可能とするため、課題の解決に向けた検討を行
いケアの質を高め、その人のニーズの充足を目指すと共に、会議参加者のスキルアップへ繋げる。

＜実施状況＞
実施回数

事例の状況(事例のタイトル)

出席者

４回（令和５年４⽉〜令和６年３⽉）①スムーズにサービスに繋がらない方への⽀援について②認知症があっても、地域で指導者としての生活を継続できるための⽀援について③独居で⾝寄りもない方が在宅生活が困難になった時の⽀援について➃⻑年近隣との関りがなく暮らしてきた高齢者姉妹への⽀援について

親族、近隣住⺠、⺠生児童委員、生活⽀援コーディネーター、医療サービス事業所職員、ケアマネジャー、介護サービス事業所職員、社協まいさぽ職員等

16

地域ケア会議（自立支援型個別ケア会議）＜目的＞

自立⽀援・介護予防の観点を踏まえて、要⽀援者等の生活行為の課題の解決、重度化防止や自立を促し高齢者のQOLの向上を目指すため、多職種からの専門的な助言を得ることで高齢者等の課題解
決に結びつける。

＜実施状況＞
実施回数

３回（令和５年４⽉〜令和６年３⽉）１回につき２事例（計６事例）
各地域包括支援センターで１回ずつ開催。

助言者

薬剤師、理学療法士、作業療法士、生活⽀援コーディネーター、管理栄養士、
⻭科衛生士

事例の状況

事例から出された
課題

課題に対する対応①②③

60歳代で骨折後、医療・介護サービスの卒業を目指しているケース
社交的な生活をしてたが、聴覚障害により閉じこもる生活になったケース
活動的に生活しているが、⾷生活の偏りや痛みを理由に効果的な運動や自立した生活ができていないケース➃ 在宅酸素中で腰痛もあるため、活動量が減少しているケース⑤ 腰痛や下肢筋力の低下があるが、デマンド交通を利用して外出を続けたいケース。
⑥ 要介護3から要⽀援１に改善したが、再転倒予防や⾷生活を見直す必要があるケース。
・年齢が若い高齢者が参加できる資源や情報把握のための資源が課題
・聴覚障害者の方が楽しめる活動の場や交流の場が課題
・フレイル予防に取り組める社会資源が課題
・デマンド交通の利便性や他の移動手段が課題
・高齢者が安心して外出できるよう、地域の見守りや定期的な交流が課題。
・⾷生活の改善のためには、家族へのアプローチが課題
・「生活⽀援ガイドブック」や介護予防教室(フレイル予防)等の周知と利用・ボランティア活動や地域での活動(体操、趣味活動)の利用
・高齢者栄養相談や⻭科相談窓⼝、訪問型サービスCの活用
・デマンド交通の利便性の改善について要望を伝ていく
・社会資源やインフォーマルなサービスを積極的に取り入れるために、地域に出向いて地域を知る。

17

地域ケア会議（地域包括支援センター連携推進会議）＜目的＞

地域ケア個別会議や自立⽀援型個別ケア会議を経て把握した地域課題について、各地域包括⽀援センターと介護予防担当及び介護保険担当で開催している「地域包括⽀援センター連携推進会議」において課題集約を行い、解決策を検討し具体的な取り組みに繋げる。

＜内容＞

令和５年度は、個別や地域課題を収集・解決の検討をするための個別ケア会議や自立⽀援型個別ケア
会議の開催がスムーズに進められるよう「手順書」を作成した。また、地域ケア個別会議及び自立⽀
援型個別ケア会議で出された課題等について、課題解決に向けて検討を重ねた。

＜実施状況＞
実施回数

８回（令和５年４⽉〜令和６年２⽉）

検討内容

①
②
③
➃

出席者

高齢者介護課職員、中央・北部・南部地域包括⽀援センター職員等

課題に対する対応

認知症見守りネットワークの利用拡充について
地域ケア個別会議の実施拡充にむけての取り組み
地域ケア個別会議の実施報告と課題検討
自立⽀援型個別ケア会議の実施報告と課題検討①②③

認知症サポーター養成講座や出前講座で周知する。
事例検討のための統一した手順書の作成。
地域に対し、認知症への理解と周知活動を継続する。
「生活⽀援ガイドブック」の活用とともに、社会に参加できる機会や場所を確保できるよう
生活⽀援コーディネーターと連携する。
高齢者の⾝寄り問題への対応と⽀援体制を考える。
➃ 地域包括ケア推進会議で報告する。

18