

公開講座「防ぐ。」

地域医療と保険制度をどう守るか
2010年4月17日 (14:40~15:30)
橋本 英樹
医学系研究科 公共健康医学専攻
臨床疫学経済学 教授‡：このマークが付してある著作物は、第三者が有する著作物ですので、同著作物の再使用 同著作物の二次的著作物の創作等については 著作著作物の再使用、同著作物の二次的著作物の創作等については、著作権者より直接使用許諾を得る必要があります。

本セッションのメッセージ

公開講座「防ぐ。」

 病気を治すには、正しい診断、有効な治療選択肢、そしてニーズにあった選択が必要
 医療・保険制度など政策についても同じこと
 正しい情報による正しい診断と、明確な政策正しい情報による正しい診断と 明確な政策選択肢の提示を国・政策担当者が行う、それを選ぶ は国 はなく 国民
それを選ぶのは国ではなくて国民 両者の信頼とコミュニケ
両者の信頼とコミュニケーションが重要
ションが重要1

本セッションの構成



公開講座「防ぐ。」

I. 診断；直面する地域医療の問題；直 す療 問・ 「医師不足による医療崩壊」など例に

II. 治療選択；保険制度の進みうる方向
・ 諸外国の制度との比較による日本の医療保険制度の特徴と課題の確認

III. まとめ2

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」「医療崩壊」 ＝ 医師が足りない、お金が足りない‡ 従来、医療費抑制のため医師数制限・削減
医師数制限 削減
 平成22年度から医学部定員増加に転換
 医師数を1.5倍にする

ことを目標
 平成22年度診療報酬改定で外科系を中心に報酬をアップ
出典) 朝日新聞出版、２００６

3

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

医療費抑制のための医師数調整 ＝ 誤診？
 人口あたり医師数が多い
HOKKAIDO

1.31

地域医療費指数（年齢調整）

ISHIKAWAと医療費は高い→「供給者誘導需要」論「供給者誘導需論

FUKUOKA
TOKUSHIM

 「潜在需要」の顕在化？

KOUCHINAGASAKIOSAKAKUMAMOTOTOYAMASAGAHYOGO YAMAGUCHKAGAWA
KAGOSHIM
KYOTO
OOITA
OKAYAMA
EHIME HIROSHIM

SAITAMA
IBARAKIAICHIAOMORI MIYAZAKI
FUKUI
IWATE
OKINAWAAKITANARA
SHIMANE TOTTORIWAKAYAMA
FUKUSHIMMIE NIIGATA
KANAGAWAGIFU
SHIGA MIYAGIGUNMAYAMANASH
TOCHIGISHIZUOKAYAMAGATA

CHIBA

.806

 正確な「診断」には複数

年の診療データが必要
TOKYO

NAGANO

63.5

148.7

人 100 000人あたり医師 歯科医師数
人口100,000人あたり医師・歯科医師数出典) 厚生労働省 地域差指数、医師数調査などから橋本作成

4Ｉ. 診断公開講座「防ぐ。」

近年の医療費抑制策と新政権での転換
医師数密度の国際比較
人口1000人あたりの医師数 日本の人口当たり医師数が欧米に比べて少ないのは事実 いずれの国も高齢化のあおりで毎年増えている 実は日本も「増えている」
出典) OECD Health Data 2008より橋本作成

5

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

新政権での医師数増加政策への転換 → 診断の根拠は？
医師数の年次推移

井出（東大病院）らの医師数調査を用いた研究（Human Resources for Health 2009）より

 数でみるかぎり
出典) OECD Health Data 2008より橋本作成

医師不足とはいえない6

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

医師不足と医師数増加政策 → これも“誤診”？
小児科と産婦人科の医師数の年次推移
 小児科は実は増えている（配分問題？）
 産婦人科は減少、女性医師の増加・診療所から病院、地方から都会への移動が激しい（構造の変化） 科によって事情が科によ て事情が出典) OECD Health Data 2008より橋本作成

異なる！
7

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

鑑別診断； 医師数ではなくて医師の業務と待遇の見直し？
 診療所と地域病院、専門高度病院の役割分担と配置の適正化
 それに併せた医師の養成
それに併せた医師の養成・配置・配置

専門キャリア選択の多様化
 医師の専門性の向上、業務の高度化（事務 医療業務補助職の充実）（事務・医療業務補助職の充実）
 病院の「経営力」の向上（金儲けという意味

ではなく、資源の適正配分の意思決定力）
なく 資
適分 意 決定8

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

正しい「診断」になにが必要か？ ＝ 情報
 どの地域・機能の病院に、どれくらいの経験をも た医師が何人いるのかをもった医師が何人いるのか そこでどれだけの数と質をこなしているか
 医師がキャリア選択をなにで決めているか 医師数調査（2年ごと）と医療施設調査・病院報告を工夫すれば、必要な「情報」は病院報告を工夫すれば必要な「情報」は入手可能
 「精密検査」のための体制をまず整える
9

Ｉ. 診断 （追加）

公開講座「防ぐ。」

医療費抑制策から拡大策へ； 家計から見ると60代 70代

世帯所得に占める医療費自己負担の割合

年間医療費自己負担額（円・推計）

50代

 世帯所得に占める割合

は低所得者で最大9％（特に60代で影響大） 健康状態を加味した場合

外来については低所得での受診手控えははっきりしないが、歯科では有意に受診手控えあり
 世帯の健康・所得を踏ま

世帯所得（等価）出典) 「暮らしと健康」調査 （経済産業研究所・一橋大学・東京大学） 第1回調査報告よりえた詳細なデ タが必要
えた詳細なデータが必要
10

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

医療保険制度の現状の課題； 費用と負担
 社会保障給付費の部門別推移

 年金・医療介護で一般歳出の約で般歳出の約40%を占める
 債務（国の借金）は国民総生産の1.5倍
 世代間扶助を前提
出典 内閣府ホームページ資料より抜粋

11II. 治療法の選択

公開講座「防ぐ。」

医療保険制度； これまでの対策 ＝費用削減と財源論
 老人保険法（1983年）
 後期高齢者医療制度
 自己負担率の引き上げ改定
 医療法改正（1医療法改正（1～5次改正）（1985年～）
5次改正）（1985年 ） 診療報酬改定（2年おき）、支払方式（包括） 消費税など目的税導入など税財源議論

12

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

医療費管理の政策選択肢の枠組み； 需要と供給 供給（病院や医師側）
 提供量の制限

 需要（患者・社会側）
 医療・介護サ
医療・介護サービスのビスの

医師数・病床数制限

無駄使いをさせない

認可制（高度医療など）

 支払法による無駄排除

出来高 はなく包括支払出来高ではなく包括支払

在院日数短縮化の優遇 診療内容の審査制度
査定

診療内容の公表義務

自己負担免責性（一定額まで全額自己負担）

 利用制限をつける


ゲートキーパー
ゲトキ



利用審査

 リスクに応じた負担

生活習慣、年齢別保険料
13II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

医療費管理の政策選択肢の枠組み； 日本の場合
 供給（医療側）

 需要（患者・社会側）

 提供量の制限

 医療・介護サ
医療・介護サービスのビスの○ 医師数・病床数制限

無駄使いをさせない○ 認可制（高度医療など）○ 自己負担 支払法による無駄排除○ 出来高ではなく包括
出来高 はなく包括○ 在院日数短縮化の優遇 診療内容の審査制度○ 査定○ 診療内容の公表義務

× 免責性（一定額まで全額自己負担）
 利用制限をつける△ ゲゲートキーパー
トキ× 利用審査
 リスクに応じた負担

× 生活習慣、年齢別保険料
14II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

医療費増加の構造（厚労省の現時点での説明）

出典 厚生労働省ホームページ資料より抜粋

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

また診断の話； 高齢化＝医療費 ↑ より現実は複雑
Figure 8. Average Annual Expenditure by Service Type, Age, and Survivorship年間平均医療費；年齢と生存死亡別
 死亡前医療費
4000000

は高額だが高額
高齢になるほど低下
低Expe
enditure (JPY//year)

3500000
3000000
2500000
2000000

D/S=4.89

1500000

D/S=3.78

D/S=2.26

Institutional
careHomecare

 生存者医療費は増加

Hospital

Outpatient

1000000

 介護費の影響

5000000
Decedent
死亡

Survivors
生存65-74

６５－７４

Decedent
死亡

Survivors
生存75-84

Age and７５－８４
survivorship

Decedent
死亡

Survivors
生存が大きくなる

85-８５－

出典) Hashimoto, Horiguchi, Matsuda paper presented at International Conference for HealthCare and Long Term Care Costs, Tokyo, Jan 14, 200916

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

診断つづき； 在院日数は療養病床の話だけではない
在院日数の推移；疾病別比較
虚血性心疾患 急性期疾患では効率化
効率化
 脳卒中など

脳卒中

急性・慢性期にまたがるところで固定化
 「住居」問題をセットで対策が必要（ケア付き住宅など）
出典) 橋本 2010年度厚生科研分担報告書（研究代表；泉田信行）より抜粋

17II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

日本の医療保険制度； 実は「保険」として成り立っていない
老人保健と国保は税金が半分
 国民医療費

 負担と受益の負担者区分と制度区分

保険料は ％

関係が不明瞭
 再分配効果も不明瞭
 公平性に問題

49

 保険と税の出典) 厚生労働省 平成19年国民医療費より橋本が作成
出典) 厚生労働省 平成19年国民医療費より橋本が作成

役割分担が必要18

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

日本の医療保険制度の特徴
 「社会保険」方式による「皆保険」制度
 強制加入 年齢ほか差別なし
 世帯加入と所得比例の組み合わせ帯
得わ（所得割・平等（世帯）割・個人割）
 現物支給（お金ではなくサービスで提供）現物支給（お金ではなくサ ビスで提供）
 いつでもどこでもかかってよい
でもど でもかか てよ（ゲートキーパーがいない）
19

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

諸外国との比較のポイント
 運営主体と規模
 医療保険か再分配か
 保険料か税か、役割分担はどうか保険料か税か 役割分担はどうか 保険料は所得比例（定率）か定額か

 自己負担の程度
 民間と公的保険の関係

20

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

フランスの場合； 政府が直接大きな役割（でも平等性に難） 国家が大きな役割
 外来は全額自己負担ののち保険償還（現金給付） 入院は保険でカバー（現物給付）給付）、入院は保険でカバ（現物給付）
 保険料から社会保障税（所得比例）へ移行、所得再分配機能を重視 職域・地域ごとに加入（選択なし）
職域 地域ごとに加入（選択なし）
 自己負担分はサ
自己負担分はサービス種類によりけりでビス種類によりけりで民間補足保険でカバー（格差の温床）
21II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

ドイツの場合 ；もともと日本のお手本、保険者相互調整
 保険料でほぼ運営
 疾病金庫（日本の保険組合に相当）が運営、保険者ごとに保険料率が異なる
 96年以降、法定所得以下は強制加入、それ以上は民間保険を任意選択可 公的保険者間で自由選択・変更可
公的保険者間で自由選択 変更可 現物給付、定額自己負担
 保険者間リスク構造調整（個別税投入なし）

22

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

スイスの場合； 民営、医療保険機能と再分配を分離 政府監視のもとで、民間保険が実施
 世帯ではなくて個人加入
 保険、州ごとに年齢別定額保険料（低所得保険 州ごとに年齢別定額保険料（低所得者への補助は福祉政策として別途実施）
 保険者も保険内容（特に免責額）を選択・変更可 補足保険は禁止だが追加保険（個室補足保険は禁止だが追加保険（個室・医師医師選択など）はあり、自己負担は高いが満足23II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

日本の場合 運営主体と規模＝3000余の保険者、規模も内容もばらばら 医療保険か再分配か医療保険か再分配か＝？
？
 所得比例保険料＋税（平等性に問題）

 自己負担の程度はスイスに次いで高い
 民間と公的保険の関係（事実上公的のみ）

24

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

日本の選択肢 税と保険の役割を明確にする
 再分配機能中心か（所得比例制の全面導入）

医療保険機能に徹するか 保険料算出根拠の統一化（所得・個人・世帯）

 保険者の適正規模、リスク構造調整
 保険者の選択・変更を許すか保険者の選択 変更を許すか
 補足
補足・追加保険をどうするか追加保険をどうするか、民間保険にな民間保険になにを担ってもらうか（所得補償・実損補填？）

25

ＩＩＩ.

まとめ



公開講座「防ぐ。」

 いま私たちが直面している医療問題の本質
ま私たちが直面して る医療問題の本質を明らかにしないと、治療法の選択を誤りかねない 「精密検査」のための情報収集体制をないがしろにしたままでは、政策がないがしろにしたままでは政策がいつまでも「科学的根拠」に基づかない
 勘と経験に頼る時代ではないのは、医療も政策も同じこと

26

Ｉ. 診断

公開講座「防ぐ。」

医療費抑制から拡大路線への政策転換
国民医療費＋介護費の推移
介護保険給付分

 国民医療費は2000年まで毎年1兆円ペースで増加 診療報酬の伸び率を急に押さえたことは確か
 ただし介護保険に肩代わり
 国民医療費させているので全体としては伸びは落ちていない 22年度は「崩壊」対策として報酬をプラス伸び率に転換
出典) 厚生労働省 国民医療費 介護保険給付実態調査などから橋本作成

27

Ｉ. 診断 （追加）

公開講座「防ぐ。」

低医療費？それとも高医療費？

 国際比較で見ると、「低医療費」の国 実は動いているお金の規模でいうと、世界第2位（分母のＧＤＰが大きいから）

一人当たり額では先進国で最低水準

 絶対額が少ないのか、絶対額が少なかそれとも使い方が下手？
（これも診断が必要）
28

Ｉ. 診断 （追加）

公開講座「防ぐ。」

医療費抑制策から拡大策へ； 家計から見ると各国の医療費自己負担額
 家計から見ると、医療費負担は実は米国なみ？
 高齢者（年金世帯）での負担は？
 健康状態を考慮したら十分な医療が公平に受けられているか？
 現時点で政府統計では上記の診断は立たない
出典)

OECD. Chap.3, p96-97. In: OECD Reviews of Health Systems-Switzerland. 200629

II. 治療法の選択



公開講座「防ぐ。」

オランダの場合： 公設民営方式
 政府監視のもとで、民間保険が実施
 保険（税投入は数％）、自己負担も数％
 保険料は所得比例（定率） 地域
地域・職域によらない
職域によらない、保険を選択保険を選択・変更可
変更可 補足保険は禁止だが追加保険（個室・医師選択など）はあり

30

II. 治療法の選択
社会保険方式とは？

公開講座「防ぐ。」

実は定義がはっきりしていない

× 国が運営している（オランダは民間運営）
× 全員強制加入である（ドイツは選択制）
全員強制加ある（ド選択制）
× 所得再分配の機能（スイスは一律保険料）
所得再分配の機能（スイスは 律保険料）
× いつでもどこでも（イギリスは紹介制）
× 公的価格制度（イギリスは市場価格）
公的価格制度（イギリ は市場価格）○ 互助互助・連帯が基本精神
連帯が基本精神○ リスクによる選択を禁止（病気 高齢などリスクによらず公平に加入）（病気・高齢などリスクによらず公平に加入）
31