記 入 例

保 険 金 請 求 書

書式１［運送･内航貨物保険］

三井住友海上火災保険株式会社 宛
お願い 太線内をご記入ください。

当該保険事故につき、関係書類を添付のうえ、保険金を請求します。

【個人情報の取扱いに関する同意】
本保険請求に関する私の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲内で、次のとおり取得・利用・提供することに同意します。
①保険契約の履行（損害調査、保険金支払の可否、支払保険金の算定等）・保険引受判断・各種サービスの提供等のために、貴社が保険事故の関係者（修理業者、医療機関、損害保険会社・共済、保険事故の当事者等）、業務委託先（保険代理店を含む、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
②再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、貴社が再保険引受会社に提供を行うことがあること。
③保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、貴社が保険業法施行規則に基づき、保険業の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定して取得・利用・提供を行うこと。
④他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を、貴社がその保険契約等の損害保険会社・共済等へ提供すること、その損害保険会社・共済等から提供を受け、利用すること。また、その損害保険会社・共済が貴社へ提供すること、貴社から提供を受け、利用すること。
【他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意】
同一の損害または費用に関して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、貴社または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します（貴社または他の保険契約等の保険会社・共済から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います。）。
また、他の保険契約等がある場合、貴社がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します。

保険金請求日２０19 年12月20管日

理番号(任意にご利用ください)

住所：〒X X X－X X X X

Ｆ-００１ (任意にご利用ください)

XXX － XXX －XXXXTEL No.

○○県○○市○○ X－X－X
保険金請求者

お名前（法人の場合は、法人名と代表者の役職名・氏名をご記入のうえ、職印をご押印下さい。） （必ずご押印ください）（被保険者）

印○○教科書株式会社 代表取締役 △△ △△（部署・お名前）

（連絡先）

ご担当者：

XXX － XXX －XXXX

総務部 ○○ △△（法人の場合）Ａ９- XXXXXXXX

保険証券番号

残存物取片付け費用担
保特約は契約しており保険金請求額合計金額 ○○円※右記質問にご回答ください

ません

今回の事故で保険金お受取りが可能な他の保険契約はありますか？

あります

ありません

今回の事故で残存物取片付け費用のご負担はありますか？ （残存物取片付け費用担保特別約款をセットしている契約の場合のみご回答ください。）

あります

ありません

保険金は、以下の指定金融機関口座へ振り込んでください。
指定金融機関口座への振込をもって当方へ保険金の支払がなされたものと認め、領収書は発行いたしません。

○△

銀行

信用組合

預金種別

普通

当座

貯蓄

ゆ う ち ょ 銀 行（注） 通帳記号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名

義（口座番号１○○信用金庫）

０

本店

海損

部

受付

印

支店

１

２0 通帳番号

３

４

５

６
1

マルマルキョウカショ（カ代理店・弊社営業受領日(印)○○教科書株式会社（注）ゆうちょ銀行への振込を指定される場合のみご記載ください。

ゆうちょ銀行の通帳の「郵便振替（送金機能）」欄に○が付されていることをご確認ください。
送金機能のないゆうちょ銀行口座への振込はできません。

-1-年

月日

記 入 例

書式２
事 故 報 告 書

［運送･内航貨物保険］

三井住友海上火災保険株式会社 宛
貴 社 名（１００万円未満の場合）（氏 名）記入日（報告日）

２０19年

12月

20日

12 月

15日

（必ずご押印ください）○○株式会社事 故 発 生 日 時(不明な場合は損害発見日)

２０19 年

午前・午後

１０時

３０

事 故 発 生 場 所

レ 輸送中 □積込み･積卸し中 □保管中 □加工中 □その他（輸送用具

レ トラック（運送会社名： 自社□その他（輸送区間

自保 管 ・ 加 工 場 所○○市～物の明細損

害の種類分頃）） □船舶（船名：））

至 ○○市○○（保管中・加工中の事故の場合にご記入ください）

品貨印

名数

教科書名

量単冊数

価

損

害 額

定価×0.88（他 損害明細書に記載）

□濡れ損
レ 破曲損
□その他（□汚損□盗難□不着･紛失）

走行中の急ブレーキで荷崩れし、積荷が破損していた。

損

害の状

況

発生した状況、程度、原因等□修理･手直し □値引販売・転売 レ 廃棄 □その他（（具体的な処置方法をご記入ください）

損 害 貨 物 の 処 置

盗 難 ・ 紛 失 事 故
ま た は 交 通 事 故の 警 察 へ の 届 出商品として販売できない

届出年月日：
届出警察名：警察署

交番

電 話 番 号：

担当警察官：

届出人氏名：

受 理 番 号：-2-）

記 入 例
TO：海損部

貨物第一グループ

行（TEL:03-3259-3598/FAX：03-3259-8739）（添付書類（１００万円以上の場合）１枚含む本紙）

事 故 連 絡 シ ー ト（ 運送 ・ 運賠 ・有価証券/貨紙幣類・ 内航 ）事 故 通 知 日 時
通知者２０19 年□契約者様・被保険者様□代理店□三井住友海上営業担当

12 月15 日

ご氏名○○○○教科書株式会社

ＴＥＬ

×××－×××－××××

email：
TEL：

ebina@d-seiwa.co.jp
03－5645－1071

契約者

□同上

（未記載）

被（未記載）

営 業 担 当 課

kumagai@d-seiwa.co.jp
FAX： 03－3667－9037

保 険 者

保険の種類

□運送保険 □運賠 □有価証券・貨紙幣類

事故発生日時２０

輸送貨物(品名)

損害貨物

□同左

（未記載）
（未記載）

□内航 □その他（

１７年 3 月 15 日 □午前・□午後□輸送中 □積込中 □荷卸中

事故発生場所○子□その他
ご氏名：蛯名靖仁／熊谷 侑

からの連絡先証券番号

３０分

会社名・代理店名・営業担当課□同上□契約者・被保険者様□代理店
会社名： 株式会社第一成和事務所

三井住友海上4時□午前・□午後□保管中時）

分頃（不明の場合は損害発見日時）□その他 （

総輸送数量

損害数量）

単価

※種類が多数

教科書名

冊数

冊数

定価×0.88ある場合は教科書名

冊数

冊数

定価×0.88

損

害 額

別添下さい。

損害見込金額計

出荷主○○株式会社

受荷主

損害貨物

会社名：○○株式会社

住所：横浜市中区○○―××

保管場所

ご担当者名：○○氏

TEL：

輸送区間
輸送用具

発送地：

○○商店

（必須）

－

東京都中央区（発送日：２０－
到着地：横浜市中区１9 年 12 月 15 日）（到着日：２０□トラック（車両番号：

事故内容・損害状況・原因等円

１9 年12 月 15 日））□その他（）（損傷貨物の全体と損傷状況が分かる写真をご準備下さい。）

走行中の急ブレーキで荷崩れし、積荷が破損していた。

（盗難・紛失事故もしくは届出年月日：年月日

届出警察名：警察署

交通事故の場合）

受理番号：

貨物の処置

□修理･手直し □値引販売・転売 □廃棄担当警察官：

届出人氏名：□その他 （補足：検品中【保険金請求書類のご案内】□不要です□送付を希望します。
（□契約者様宛 □代理店宛 □営業宛 ）☐Email /☐代理店 MS1 メール： ebina@d-seiwa.co.jp
kumagai@d-seiwa.co.jp☐FAX ：☐住所 ：（代理店の皆様：代理店ＭＳ１に掲載されている「保険金請求書類のご案内」もご利用いただけます）【その他海損担当への連絡事項をご記入ください】-3-交番）

三井住友海上使用欄
海損担当 受付印