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立ち会い出産説明と同意書2024 年 7 月 30 日から

大切なお子様の出産に当院を選んでいただき、誠にありがとうございます。
お子様の誕生をご両親で迎えられるように、お手伝いさせていただきます。
当院の立ち会い出産についてご理解いただき、条件に当てはまる方のみ立ち会いが可能となります。
健康状態は自己申告になります。
お子様とお母様の安全を守るために、慎重な確認をお願いいたします。
不明な点は遠慮なく、ご質問ください。

立ち会い出産とは規則的な子宮収縮や破水などで、分娩が始まってから終了するまで、夫が産婦の傍らにいて援助することを言います。

立ち合い出産での夫の役割それぞれの考え方があると思いますが、大体において、以下の点を考慮しておいてください。
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妻の精神面での安定をはかる。

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呼吸法のリード、腰部の圧迫、マッサージなどをおこなう。

妻の心身のリラックスをはかる。

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水分の補給や汗を拭くなどの身の回りの世話をする。

陣痛の痛みや喜びをわかちあう。

当院の立ち会い出産について

2024 年 7 月 30 日から

A.分娩室での立ち会い出産 （夫・パートナーのみ）
１．立ち会い出産で付き添っていただけるのは、夫（パートナー）のみです。
できる限り、ご夫婦で出産準備クラスを受講して下さい。
２．付き添える時間は、出産前から分娩後（最長 2 時間まで）です。
陣痛が弱く産婦さんに病室で待機していただく場合は、ご主人に帰宅していただく場合もございますのでご了承ください。
３．帝王切開・吸引分娩など、状況によっては立ち会えない場合があります。
奥様・お子様の状況により、途中退室をお願いすることがあります。
４．お子様がＮＩＣＵに入院することが決まっている場合、お子様が誕生する直前までの立ち会いとなります。
分娩の途中経過で、ＮＩＣＵに入院の可能性が生じた場合も、途中退室をお願いすることがあります。
ＮＩＣＵは抵抗力の弱いお子様が入院することもあり、子ども達の安全を守るために、ご協力をお願いいたします。
５．発熱・体調不良がある、職場や同居の家族の方が感染症にかかっている。または、感染の可能性がある場合は立ち会いが出来ません。
立ち会い出産後に、立ち会いした方の感染や感染の可能性が判明した場合、奥様・お子様に検査や隔離が必要となることがあります。

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６．立ち会い中は緊張状態が続くので、食事、睡眠をしっかりとって、万全の体調で立ち会いに臨み、奥様の気持ちと身体のサポートに協力をお願いいたします。
気分が悪くなるなど体調不良時は早めにスタッフにお申し出ください。
付き添いの方の食事提供、休憩室、シャワーなどはございません。
リラックスできる服装でお越しください。
７．入室時に、体温測定、体調確認をさせていただきます。
８．病院では、サージカルマスクの着用にご協力ください。
サージカルマスクは、予備を 2 枚以上持参して下さい。
９．陣痛室内での飲食は可能ですが、奥様の状況により、ご遠慮いただくことがあります。
10．立ち会い中は、出来るだけ奥様のそばでお過ごしください。離れる場合は、お声掛けください。
11．当院では全館・敷地内禁煙となっております。喫煙はご遠慮ください。
12．出産準備クラスパンフレット内「夫立ち合いについて」を必ず読み、注意事項等をお守りください。

赤ちゃん誕生時・その後の注意事項（分娩室で産後付き添い可能な場合）

１．ご主人様は分娩台の右側に待機し、出産の援助をしていただきます。スタッフの指示にご協力ください。
２．出産中はカメラやビデオの撮影はできません。奥様の援助をしてさしあげてください。
３．お子様が産まれて母児共に問題が無ければ、まずお母様にお子さまを抱っこしていただきます。
４．お子様の計測時は、カメラ・ビデオの撮影はＯＫです。
（お子様の状態によっては、お断りさせていただくことがあります。ご了承ください。）
５．奥様の処置が終了したら、分娩室内で約 2 時間 3 人で過ごしていただけます。
他の方の分娩の状況などで、急な退室をお願いすることがございます。
申し訳ありませんが、その時点で立ち会いが終了となります。
６．出産後の最初の歩行は、スタッフが付き添います。1 人または、ご主人様の付き添いで歩行をしないようにお願いします。

B. ＬＤＲでの立ち会い出産 （夫・パートナー以外に成人のご家族も付き添えます）
１．ＬＤＲでの立ち会い出産には、夫（パートナー）以外に成人したご家族も付き添えます。
児の娩出時は、母子の安全のため、付き添いは 2 人までとさせていただきます。
できる限り、ご夫婦で出産準備クラスを受講して下さい。
２．付き添える時間は、出産前から分娩後（最長 2 時間まで）です。
ＬＤＲは有料のお部屋です。 室料 1 日 18,000 円 0 時を起点として室料が計算されます。
（例：23 時入院 翌日 2 時まで在室の場合、36,000 円掛かります。
）
３．帝王切開・吸引分娩など、状況によっては立ち会えない場合があります。
奥様・お子様の状況により、途中退室をお願いすることがあります。
４．お子様がＮＩＣＵに入院することが決まっている場合、お子様が誕生する直前までの立ち会いとなります。
分娩の途中経過で、ＮＩＣＵに入院の可能性が生じた場合も、途中退室をお願いすることがあります。
ＮＩＣＵは抵抗力の弱いお子様が入院することもあり、子ども達の安全を守るために、ご協力をお願いいたします。

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５．発熱・体調不良がある、職場や同居の家族の方が感染症にかかっている。または、感染の可能性がある場合は立ち会いが出来ません。
立ち会い出産後に、立ち会いした方の感染や感染の可能性が判明した場合、奥様・お子様に検査や隔離が必要となることがあります。
６．立ち会い中は緊張状態が続くので、食事、睡眠をしっかりとって、万全の体調で立ち会いに臨み、奥様の気持ちと身体のサポートに協力をお願いいたします。
気分が悪くなるなど体調不良時は早めにスタッフにお申し出ください。
付き添いの方の食事提供、休憩室はございません。
リラックスできる服装でお越しください。
７．入室時に、体温測定、体調確認をさせていただきます。
８．病院では、サージカルマスクの着用にご協力ください。
サージカルマスクは、予備を 2 枚以上持参して下さい。
９．ＬＤＲ内での飲食は可能ですが、奥様の状況により、ご遠慮いただくことがあります。
10．立ち会い中は、出来るだけＬＤＲ内でお過ごしください。離れる場合は、お声掛けください。
11．当院では全館・敷地内禁煙となっております。喫煙はご遠慮ください。
12．面会時間以外、30 分以上の付き添いをされる方、全員にそれぞれ同意書を提出していただきます。
13．出産準備クラスパンフレット内「夫立ち合いについて」を必ず読み、注意事項等をお守りください。

赤ちゃん誕生時・その後の注意事項（ＬＤＲで産後付き添い可能な場合）

１．ご主人様は分娩台の右側に待機し、出産の援助をしていただきます。スタッフの指示にご協力ください。 もう一人立ち会われる場合、スタッフから指示させていただきます。
場合により、退室をお願いすることがございます。
２．出産中はカメラやビデオの撮影はできません。奥様の援助をしてさしあげてください。
３．お子様が産まれて母児共に問題が無ければ、まずお母様にお子さまを抱っこしていただきます。
４．お子様の計測時は、カメラ・ビデオの撮影はＯＫです。
（お子様の状態によっては、お断りさせていただくことがあります。ご了承ください。）
５．奥様の処置中は退室したいただくことがございます。
処置が終了したら、ＬＤＲ内で約 2 時間 ご家族の皆さまで過ごしていただけます。
６．出産後の最初の歩行は、スタッフが付き添います。1 人または、ご主人様の付き添いで歩行をしないようにお願いします。

2023 年 7 月 20 日作成
2024 年 4 月 1 日改訂
2024 年 7 月 26 日改訂

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立ち会い出産同意書

各項目 条件を満たしていたら、□にチエックを入れてください。
□ 前ページ

当院の立ち会い出産についてを読み、不明な点は質問し、内容を理解し、了承している。

□ 夫（パートナー）である。
□ ＬＤＲで付き添いをする、成人している家族である。
□ 「立ち会い出産 説明と同意書 2024 年 7 月 30 日から」の条件を了承する。。
□ 帝王切開・吸引分娩など状況によっては立ち会えない場合があり、母児の状況によっては途中退室することを了承する。
□ お子様がＮＩＣＵに入院することが決まっている場合、お子様の誕生直前に退室となることを了承する。
□ 分娩の途中経過で、ＮＩＣＵに入院の可能性が生じた場合、途中退室になることを了承する。
□ 体調不良が無い。
〇発熱が無い〇風邪症状が無い（せき・くしゃみ・鼻汁・のどの痛み・関節痛など）〇胃腸炎症状が無い（腹痛・下痢・嘔気・嘔吐など）〇倦怠感が無い〇気分不快が無い〇新型コロナ感染症を疑わせる症状が無い（上記症状・味覚障害・嗅覚障害など）□ 家族・同居者・職場の方、お子さまの通園先・通学先の方達で、体調不良な方や、以下の感染症にかかっている方、または、感染の可能性のある方がいない。
（4 週間以内に以下の感染症に掛かっている方との接触が疑わしい時はご相談ください）〇新型コロナウィルス感染症 〇インフルエンザ 〇風邪・夏風邪 〇気管支炎・肺炎〇胃腸炎 〇はしか・風疹・水疱瘡・おたふくかぜ 〇流行性結膜炎〇ヘルペス〇他 人に感染する病気
上記を確認された上で、どちらか選択された方を〇で囲って下さい。

立ち会い出産の条件に同意します

同意しません出産される方同意日

年月日

立ち会いされる方（ご関係）（ＬＤＲ・陣痛室・分娩室 入室時の体温

確認日

年月日℃）

病院側 確認者
国家公務員共済組合連合会

立川病院 8Ｓ病棟 20240726