入学申込書（契約書面）

スクールからの連絡先▼電話番号/スクールからの連絡を受ける電話番号をご記入ください
TEL

本書面の内容を十分にご確認のうえ枠内を記入してください。裏面もご確認ください。

生徒情報

スクールからの日常的な連絡（出欠の確認や持ち物、生徒に関するご連絡等）に使用します。

（フリガナ）

姓

自宅

連絡先 1

名・勤務先

（呼び出し名：TEL

自宅・

携帯

続柄：・勤務先・）

携帯

連絡先 2
（呼び出し名：アルファベット表記 ※出席簿、名札、評価シートなどに利用
Last Name（姓）写真First Name（名）緊急連絡先

縦400mm×横350mm
生年月日（西暦）

連絡先1,2に連絡がつかず、スクールにて緊急と判断した場合のご連絡先があればご記入ください。

学年 ※ご入学時の学年

年齢続柄：）

お名前 （フリガナ）

TEL（続柄：）（続柄：）▼メールアドレス/スクールからの各種連絡を受信するアドレスをご記入ください
性別
□男
自宅住所

国籍

母国語メールアドレス

□女
〒

連絡用
メールアドレス

最寄駅
線

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校名

お名前 （フリガナ）

駅アレルギーや持病について

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校 電話番号

平熱

アレルギーや持病はありますか？
□いいえ

現在通学中の幼稚園・保育園・小学校名

ご入学時在籍の幼稚園・保育園・小学校 住所〒℃

最寄駅

当校への通学経路□学校から直接通う□一旦帰宅後通う

いつも飲んでいる薬はありますか？
□いいえ

線駅

□その他（

□はい ※「はい」と答えた方は以下のご記入をお願いいたします。

□はい （薬名：頻度：）

アレルギーはありますか？
□いいえ□はい （ 卵 ・ ナッツ ・ そば ・ 牛乳 ・ えび ・ かに ・ 小麦 ・ ハウスダスト ・ 花粉症 ・ その他 ））その他の具体的な病名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）学校から直接通う場合の、当校までの通学手段（アフタースクール学童保育コースご希望の方のみ記入ください）□スクールバス希望□徒歩□その他（）（アレルギーがある方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。
※当校では、おやつを提供したり、授業でも様々な素材を使います。小さな事でも配慮が必要な事があれば、こちらにご記入お願いします。

英語学習の経験無 ・ 有 (ありの場合、複数選択可）□東京インターナショナルスクールキンダーガーテン卒園生□東京インターナショナルスクールアフタースクールのLTEコース在学中または在学していた□インターナショナルスクールや英会話教室などに在学中または在学していた＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校

持病をお持ちですか？
□いいえ□はい （ ぜんそく ・ ひきつけ ・ 心臓病 ・ アトピー ・ 熱性けいれん ・ てんかん ・ 過呼吸 ・ その他 ）スクール名と在学期間 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
・その他 具体的に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

その他の具体的な病名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）（持病をお持ちの方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。

保護者情報1続柄（フリガナ）

姓

名

国籍

母国語

勤務先名

勤務先住所 〒

年齢

性別
□男

□女

入学希望欄

職業

授業開始希望年月
（西暦）

年

月

▼アフタースクールコース

保護者情報2続柄（フリガナ）

姓

名

国籍

母国語

年齢

□カリキュラムコース

性別□男□女通学日数職業□週5日□学童保育コース
□週4日

□週3日

□週2日 ※週2日通学条件：月曜日〜金曜日から2日通学と土曜日LTEクラスの併用

探究型カリキュラム

□火曜日

□水曜日

グラマーカリキュラム□月曜日 <第一部> 16:00〜17:30

□木曜日

□金曜日

通学曜日
勤務先名

勤務先住所 〒▼LTE Kids / Junior コース

兄弟・姉妹情報名（フリガナ）

続柄

通学中の保育園・幼稚園・小学校名

学年・
年齢

性別

□男
□女（フリガナ）□月曜日 <第二部> 17:30〜19:00□男□女

当校の在校の有無(現在・過去1年以内)□キンダーガーテン＿＿＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿＿＿校□キンダーガーテン＿＿＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿＿＿校

通学希望クラス□土曜日 10：00～13：00□土曜日 14：00～17：00

保護者署名欄裏面に記載の生徒利用規約を理解し、東京インターナショナルスクールアフタースクールに入学を申し込みます。

年

月日

氏名

スクール記入欄

駒沢

スクール名

入学日（授業開始日）を記載

年

担当者
月日

入学金

￥▼アフタースクールコース（税込10%）

コース名

通学頻度

週

学童保育コース（A）授業料月額

生徒資格の停止・除名
乙は、甲が次の各号に該当する場合は、甲への通知または催告なしに役務の受領に係る生徒資格を一時停止または除名することができるものとします。この場合、 甲は、入学金または生徒資格の一時停止または除名の日までの利用料金に未納金がある場合、その支払期限にかかわらず直ちに全額お支払いいただくものとします。なお、授業料は、生徒資格の一時停止中も減免されないものとします。
1.
本規約等に違反した場合
2.
授業料、その他の料金の支払いを怠った場合
3.
乙の運営を妨害した場合
4.
乙の信用を毀損した場合
5.
乙の財産を侵害した場合
6.
他の生徒の身体、財産、名誉、信用を毀損した場合
7.
暴行、脅迫または偽計等の不当な手段による要求行為その他これらに準ずる行為を行った場合
8.
法令、公序良俗に違反し、犯罪に結びつく行為をした場合
9.
乙の事業または乙の本サービスの趣旨に著しく反する行為をした場合
10. 甲およびその配偶者が暴力団員、暴力団関係者もしくはその他の反社会的勢力（以下「反社会的勢力」）であること、もしくは甲およびその配偶者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有することが発覚した場合、または反社会勢力と共謀し迷惑行為や要求を行った場合
11. 本申込書やその他の入学申込みに係る必要書類等に虚偽の記載をした場合
12. 重篤なアレルギー、持病または障害（発達障害、学習障害を含む）があり、入学の際に乙に連絡を怠った場合
13. 重篤なアレルギー、持病または障害（発達障害、学習障害を含む）などにより、運営体制等を考慮し受け入れが困難であると乙が判断した場合
14. その他乙の運営に支障があると乙が判断した場合

5.

誓約事項
1.
2.

回
¥カリキュラムコース

月/火/水/木/金

グラマー・カリキュラム

月
第一部 / 第二部¥¥

グラマー・カリキュラム初回教材費¥※初回のみのお支払いとなります。

▼LTEコース
コース名

4.

合計月額(A)＋(B)(B)施設維持費・教材費月額（税込10%）
通学曜日

Kids コース

土Junior コース

土

14:00〜17:00
14:00〜17:00(B)施設維持費・教材費月額（A）授業料月額時間

10:00〜13:00

合計月額(A)＋(B)

¥¥

¥

¥

¥

¥

グラマー・カリキュラム初回教材費¥※LTEコース Junior Regularクラスが対象。
※初回のみのお支払いとなります。

3.

初回支払い金額合計¥
4.
5.

東京インターナショナルスクールアフタースクールは本生徒の入学を承諾いたします。

年月日

入学承諾印
6.

譲渡等
1.

2.

生徒利用規約1.

契約の成立
前項記名の保護者様（以下「甲」といいます）は、本入学申込書の記載内容および本規約（以下併せて「本申込書」といいます）の各条項を承諾のうえ、株式会社東京インターナショナルスクールグループ（以下「乙」といいます）に対し、本日、東京インターナショナルスクールアフタースクール（以下「役務」といいます）の申込を行い、乙はこれを承諾しました（以下「本契約」といいます）。

2.

契約の更新月1日までに甲乙いずれからも何らの意思表示がないときは、本契約は同一条件をもって更に1ヶ月間自動的に延長されるものとし、以後も同様とします。
契約を延長せずに退学する場合は、退学希望月の1日までに指定の退学届の提出が必要です。

3.

金銭の支払方法、時期甲は、乙に対し、役務等の対価を、次の各号に定める支払方法および支払時期に従い支払うものとします。
1.
入学金のお支払方法
入学申込書（契約書面）ご提出後、別途お知らせする期日までにお支払いをお願いいたします。支払い事務手数料は、甲の負担とします。
2.
授業料・施設維持費・教材費（以下、授業料等）のお支払い方法
1.
ご指定の口座からのお引き落としとなります。授業料等お引き落としの口座は本契約終了後に登録となります。金融機関の自動引き落としが設定完了するまでのお支払いに関しましては、銀行振込にてお支払いをお願いします。支払い事務手数料は、甲の負担とします。
2.
クレジットカードでの支払い、 現金直接払いの取扱はございません。
3.
入学手続時に引き落とし口座登録をしていただけない場合、および期日通りにお引き落としできない場合は、サービスの一部または全部の提供を停止もしくは退学していただく場合があります。
4.
お預かり料金、お弁当代金等は翌月のお支払いとなります。
5.
月中での入学の場合月中に入学する場合には、別途定める規定料金に従いご請求いたします。なお、「施設維持費」・「教材費」は1ヶ月分の全額をお支払いいただきます。1円未満の端数は切り下げさせていただきます。
3.
振替日毎月20日となります。
※20日が土・日・祝祭日の場合は、翌金融機関営業日のお引き落としとなります。
4.
自動引き落としに関する提携金融機関一覧（2018年5月30日順不同）
1.
全都市銀行
みずほ銀行／三菱UFJ銀行／りそな銀行／三井住友銀行／埼玉りそな銀行
2.
全地方銀行 108行
3.
信託銀行
三菱UFJ信託銀行／みずほ信託銀行／三井住友信託銀行／SMBC信託銀行
4.
その他
ジャパンネット銀行／セブン銀行／新生銀行／あおぞら銀行／イオン銀行／楽天銀行／住信SBIネット銀行／ソニー銀行
5.
全・信用金庫 262信用金庫
6.
商工組合中央金庫
7.
全・労働金庫 13労働金庫
8.
ゆうちょ銀行
9.
信用組合 123組合
10. 信漁連・漁協 28信漁連と4漁協
11. 信連・農協 全都道府県農協・信農連（おかやま路を除く）

甲は、自己が前条10.号に該当しないことを誓約するものとします。
甲は、自己の責任において乙の役務を利用するものとし、役務を利用してなされた一切の行為とその結果について、一切の責任を負うものとします。
甲は、傷害その他の事故等による損害について、乙が加入する保険の範囲内でのみ補償を受けることができるものとし、乙は、乙の役務の利用により生じた損害等について、甲に対して何ら責任を負わないものとします。
甲は、乙の役務の利用に伴い、第三者から問い合わせ、クレーム等が通知された場合は、自己の責任と費用とをもって処理し解決するものとします。
ただし、甲は、当該通知があった場合、その旨を速やかに乙に報告するものとします。
甲は、乙の役務の利用に伴い、第三者の行為に対する要望、疑問またはクレームがある場合は、当該第三者に対し、直接その旨を通知するものとし、 その結果については、自己の責任と費用とをもって処理解決するものとします。
甲が、乙の役務の利用により乙または第三者に対して損害を与えた場合(甲が、本契約に基づく義務を履行しないことにより第三者または乙が損害を被った場合を含みます)、自己の責任と費用とをもって損害を賠償するものとします。

乙は、甲への事前通知をもって、甲の特段の承諾を得ることなく、本契約上の地位を第三者に承継させること、または本契約に基づく権利を第三者に譲渡し、もしくは義務を第三者に引き受けさせることができるものとします。
甲は、前項に基づく乙の行為に伴い、生徒の個人情報を譲受人に提供することについて、予め同意するものとします。

7.

個人情報の取り扱い（プライバシーポリシー）について
乙および株式会社東京インターナショナルスクールグループで運営する東京インターナショナルスクール アフタースクール事業事務局（以下「当事務局」といいます）は、東京インターナショナルスクール アフタースクール事業事務局およびこれに付帯するサービス提供事業（本契約に係る役務を含み、以下併せて「本サービス」といいます）に関し、甲から個人情報を取得するものとします。甲は、以下に掲げる当事務局が取得した個人情報の取り扱いについて同意するものとします。
1.
個人情報の内容
個人情報とは、甲に関する以下の情報のうち、個人情報保護法第2条第1項に定める個人情報に該当する情報をいいます。（1）氏名、住所、生年月日、電話番号、Ｅメールアドレス、ログインＩＤ等、本サービスの入学登録に関する情報（2）電子メール、電話、ＦＡＸ、手紙等により、当事務局との間でなされた問い合わせ等の情報、およびそれに対する当事務局からの回答や対応等の情報
2.
個人情報の利用目的
当事務局の個人情報の利用目的は以下の通りです。（1）本サービス等の提供のため（2）本サービス等に関して電子メール、ダイレクトメール等によるご案内を行うため（3）甲から当事務局に対する各種お問い合わせ、および当事務局から甲に対する各種問い合わせに対応するため（4）新規サービスの開発または本サービスの向上等のため（5）セミナー、展示会、新商品等のご案内のため（6）その他前各号に関連して、教育情報や広報に関する情報発信等のため（7）第３号に定める共同利用のため
3.
個人情報の共同利用
当事務局は以下の通り個人情報を共同利用します。（1）共同して利用する個人情報の項目：第１号（1）および（2）に定められた個人情報の項目（2）共同利用者の範囲 ：乙および株式会社東京インターナショナルスクールグループ（3）共同利用者の利用目的：本サービス提供のため、本サービスに関して電子メール、ダイレクトメール等によるご案内を行うため、および甲からの各種問い合わせに対応するため（4）個人情報の管理について責任を有する者：共同利用に際して甲の管理、運用について責任を有する事業者は当事務局とします。
4.
個人情報の第三者への提供
当事務局は、第3号および以下の項目に該当する場合を除き、個人情報を第三者に提供しないものとします。（1）事前に本人の同意が得られている場
合（2）法令に基づく場合（3）本人および公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合（4）業務上必要な範囲において提携先、委託先または弁護士、税理士、公認会計士等の専門家に業務を委託する場合（5）裁判所または官公庁の命令にしたがって開示を要求された場合（6）合併、営業譲渡
その他の事由によって事業の承継が行われる場合
5.
個人情報の取り扱いの委託
当事務局は第2号の目的で、個人情報の取り扱いを第三者に委託する場合、委託先の選定基準を満たす協力会社等（業者）に委託し、その取扱い基準を定め、適切な指導・監督を行うとともに、委託業務に関して契約を取り交わし、機密保持についても適切な管理を行います。
6.
個人情報の開示、訂正、追加、削除等
個人情報の主体である本人から自らの個人情報について、法令に基づく開示、訂正、使用停止、削除等の申し出がなされた場合、ご本人であることを確認し、これらのご要請に応じてまいります。その請求につきましては当事務局が定める書式をご提出いただきます。
7.
お問い合わせ当事務局が取り扱う個人情報に関するお問い合わせ窓口は、以下のとおりです。
株式会社東京インターナショナルスクールグループ 個人情報管理責任者 坪谷良 電話番号：03-6421-7110

8.

事業者の名称、代表者名、住所、電話番号＜株式会社東京インターナショナルスクールグループ＞
代表取締役社長 坪谷ニュウエル郁子 東京都目黒区下目黒2-20-28 東信目黒ビル5階＜東京インターナショナルスクール 駒沢アフタースクール＞〒154-0012 東京都世田谷区駒沢5-25-7 駒沢パークサイドテラス サウス1階 電話番号：03-6450-9950