2018年 No.３ 事例１

調剤に関する事例【事例の内容】
一包化調剤を行った際、ディオバン錠４０ｍｇの代わりにコニール錠４が１錠混入した。錠剤の形状や色が違うため、鑑査した薬剤師が気付き作り直すことができた。
【背景・要因】ディオバン錠４０ｍｇはユニバーサルカセットを使用して分包した。カセットを調べたところディオバン錠４０ｍｇが１錠残っていたことから、正しく充填されたディオバン錠４０ｍｇ以外にコニール錠４も１錠カセットに充填されたと考えられた。薬剤のカセットへの充填は、ＰＴＰシートのバーコードを照合した後に行うため、薬剤の取り違えはシステム上あり得ないことであった。錠剤をＰＴＰシートから外す際はＰＴＰ除包機を使用しているが、ディオバン錠４０ｍｇを除包する前にコニール錠４を除包していたことがわかった。
空気の乾燥により生じた静電気が原因で、コニール錠４がＰＴＰ除包機のトレイに残ったため、ディオバン錠４０ｍｇに混入したと考えた。その後、様々な薬剤を試してみたところ、トレイを逆さまにしても落ちてこない場合があることがわかった。
【薬局が考えた改善策】
手順に問題があると考え、ＰＴＰ除包機を使用する際は必ず事前にトレイを開けて残薬が無いか確認してから作業することを申し合わせた。同様の現象が他店でも発生していることから、静電気以外に糖衣錠などの糖分によるベタつきも原因となり得ると考え、トレイを清掃することも合わせて申し合わせた。

●調剤機器は年々進歩しているが、最新の機器であってもピットフォール（落とし穴）が生じることを念頭におき作業することが必要である。
●一包化調剤で誤りが生じた際に、原因を丁寧に追究したうえでその再発防止策を講じ、さらに他店とも情報共有するなど、調剤における安全対策として参考となる事例である。
●業務手順書にも反映し、確認作業を継続して行うことが望ましい。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2018年 No.３ 事例２

疑義照会に関する事例【事例の内容】
患者にリリカカプセル２５ｍｇが追加処方された。初回来局時に、家族からリリカによる薬疹の経験があることを確認していたため、処方医に疑義照会したところ、リマプロストアルファデクス錠５μｇ「サワイ」へ変更になった。
【背景・要因】初回来局時、患者は認知症のため薬疹を経験した記憶があいまいな状態であり、それまで使用していたお薬手帳も持ち合わせていなかった。当薬局では、家族から副作用の聞き取りを行ったが、お薬手帳を新しく作成した際リリカによる薬疹の副作用歴の記載を行わなかったため、処方医も副作用歴を確認できなかったと思われる。
【薬局が考えた改善策】
お薬手帳を新しく作成する際、薬疹などの副作用歴や禁忌に関する情報を所定の欄に記載（または転記）する。また、お薬手帳にシールを貼る度に所定の欄を確認し、空欄となっている場合は、薬局で記載するか、または患者や家族による書き込みを促して空欄のままにしない。

●お薬手帳は、処方歴のみならず副作用歴などの患者情報も含め、医師が処方するうえでも、薬剤師が調剤するうえでも重要な情報源となる。
●特に、お薬手帳を新規に作成する際や古いものから更新する際は、患者情報欄を確認し、漏れなく記載することが必須である。

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2018年 No.３ 事例３

疑義照会に関する事例【事例の内容】
患者はアトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＫＮ」を服用しており、今回も同薬剤が処方された。処方箋を受け付けた際に、血液検査の結果について相談を受けた。検査値は、ＨＤＬ-Ｃが５０ｍｇ／ｄＬ、ＬＤＬ-Ｃが１１３ｍｇ／ｄＬ、ＣＫ（ＣＰＫ）が１２４５Ｕ／Ｌであった。疑義照会した結果、処方が中止となった。
【背景・要因】処方医の確認漏れが疑われた。
【薬局が考えた改善策】
患者から、処方箋と一緒に検査結果を提示されたうえで相談を受けたため、疑義照会につながった。

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＫＮ」の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】４．副作用（１）重大な副作用（頻度不明）
１）横紋筋融解症、ミオパチー：筋肉痛、脱力感、ＣＫ（ＣＰＫ）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、急性腎不全等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には直ちに投与を中止すること。また、ミオパチーがあらわれることがあるので、広範な筋肉痛、筋肉圧痛や著明なＣＫ（ＣＰＫ）の上昇があらわれた場合には投与を中止すること。

●検査結果に関する相談を受けたことがきっかけとなり、疑義照会を行うことで、患者に生じる可能性があった重篤な副作用を回避した事例である。
●最近は、検査結果を付した処方箋を発行する医療機関が増え始めている。
●安全かつ有効な薬物療法を行うために、薬剤師が検査値に関する情報や患者とのコミュニケーションから得られる情報などから、副作用や期待される効果などを確認し、患者の不利益を回避することが期待されている。
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2018年 No.３ 事例４

医薬品の販売に関する事例【事例の内容】
土曜日の閉局前の１３時半に男性が来局し、ロキソニンＳの購入を希望した。服用経験があることを確認して販売したが、男性は薬局から出た後、外で待っていた女性に購入した薬を渡した。男性を追いかけ確認したところ、女性がロキソニンＳを服用することがわかった。女性は、ひどい頭痛のため薬の購入を男性に頼んだが、服用経験は無く、喘息で治療を受けていることを聞き取った。アスピリン喘息の可能性について説明し、今までに服用したことがある薬を服用するように勧めた。
ロキソニンＳは返却となった。
【背景・要因】薬局がインフルエンザの患者等で混雑していたため気持ちに焦りがあり、来局した男性が服用すると思い込んだ。通常なら「どなたが服用されるのですか？」と確認する手順であったが、今回は行わなかった。
【薬局が考えた改善策】
第一類医薬品を販売する際に使用する記録用紙に、「使用者の確認」の項目を追加した。

ロキソニンＳ（第一類医薬品）の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】
相談すること
１．次の人は服用前に医師、歯科医師又は薬剤師に相談して下さい。
（６）次の診断を受けた人
気管支ぜんそくしてはいけないこと
１．次の人は服用しないで下さい。
（２）本剤又は他の解熱鎮痛薬、かぜ薬を服用してぜんそくを起こしたことがある人●一般用医薬品や要指導医薬品を販売する際は、例えば、「使用されるのはどなたですか？使用されるご本人でないと販売できない薬があるので確認させて頂きます」などと使用者を確認する。本人でなければ販売できない医薬品は要指導医薬品のみであり、それ以外は本人以外にも販売はできるが、使用者の確認は、販売時に必要な確認項目の一つである。
●購入者が商品名を指定した場合、思い込みが生じ使用者の確認がおろそかになることがあるため、チェックシートを用いるなど手順を決めて販売を行うことが、確認漏れを防ぐための有効な手段となる。
●販売後でも疑問が生じたらすぐに再確認し、販売を中止するなどの対応も必要である。

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2018年 No.３ 事例５

医薬品の販売に関する事例【事例の内容】
５０歳代男性が、リアップＸ５プラスローションを購入したいと来局した。現在服用している薬剤を確認すると、内科から処方されたメルカゾール錠５ｍｇを服用していることがわかった。甲状腺機能亢進症の方が使用する場合は医師へ相談してからのほうが良いと考え、内科の処方医にリアップＸ５プラスローションの使用について確認するよう伝え、今回は販売を見送った。
【背景・要因】皮膚科医からの勧めであったが、リアップＸ５プラスローションのセルフチェックシートに従い確認した結果、内科医の判断を確認した後に販売することとした。
【薬局が考えた改善策】
第一類医薬品を販売する際は、今後も必ずフローチャート等を確認してから販売を行う。

リアップＸ５プラスローション（第一類医薬品）の説明書（一部抜粋）【使用上の注意】
相談すること
１．次の人は使用前に医師又は薬剤師に相談してください。
７．次の診断を受けている人。
甲状腺機能障害（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症）。
甲状腺疾患による脱毛の可能性があります。

●第一類医薬品を販売する際、フローチャート等に沿って確認を行うことにより販売を見合わせた事例である。
●一般用医薬品や健康食品等の安全かつ適正な使用に関する助言や健康の維持・増進に関する相談、適切な専門職種や関係機関への紹介なども、薬剤師に求められる役割の一つである。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
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