＜事務局記入欄＞
生徒番号）

東京インターナショナルスクール大濠アフタースクール

入学願書
記入日（西暦）

生徒情報
お名前
カナ

漢字

姓

年月日

名

写真
45mm×35mm

ローマ字※出席簿、名札などに利用

年齢

生年月日（西暦）
年月

性別

国籍
□男

学年 ※ご入学時の学年
才

日

母国語

□女

自宅住所 〒

現在在籍中の幼稚園・保育園・小学校名

ご入学時在籍(予定)の幼稚園・保育園・小学校名

住所 〒

住所 〒

電話番号

電話番号

英語学習の経験無・有 (ありの場合、複数選択可）□東京インターナショナルスクールキンダーガーテン卒園生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校□東京インターナショナルスクールアフタースクール在学中または在学していた＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿校□インターナショナルスクールや英会話教室などに在学中または在学していたスクール名と在学期間。

□その他。

当校を選んだ理由をご記入ください

入学希望欄
授業開始希望日（西暦）年月日▼アフタースクールコース
通学希望コース□学童保育コース (お迎えあり）□カリキュラムコース (お迎えなし）

通学希望クラス□レギュラークラス□アドバンスクラス（Junior ・Seniorコースのみ)

通学日数

□週5日

□週4日

□週3日

□週2日（ただし、通学条件あり）

通学曜日

□月

□火

□水□木:)▼LTE コース

通学希望クラス□Toddlerコース (2歳児とその保護者様1名)

土曜日 時間 9：30 ～ 10：30 。

□Kids コース ( １ ／ ２ ／ ４ )土曜日 時間 (:(幼児クラス)□Juniorコース ( １ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ）土曜日 時間 14：00～17：00(小学生クラス)

東京インターナショナルスクールアフタースクール～□金保護者情報①（フリガナ）

続柄姓

名

国籍

母国語

勤務先名

勤務先住所 〒

現住所（※生徒情報と違う場合のみ）

生年月日
年月日

年月日

職業〒

保護者情報②（フリガナ）

続柄姓

名

国籍

母国語

勤務先名

勤務先住所 〒

現住所（※生徒情報と違う場合のみ）

生年月日

職業

〒

兄弟・姉妹情報名

通学中の保育園・幼稚園・小学校名

続柄

学年・
年齢

（フリガナ）（フリガナ）

当校の在校の有無

性別(現在・過去1年以内)□男□女□キンダーガーテン＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿校□男□女□キンダーガーテン＿＿＿＿＿校□アフタースクール ＿＿＿＿＿校□LTEコース＿＿＿＿＿校

スクールからの連絡先▼電話番号/スクールからの連絡を受ける電話番号をご記入ください
TEL

連絡先 1

連絡先 2

スクールからの日常的な連絡（出欠の確認や持ち物、生徒に関するご連絡等）に使用します。

自宅・（呼び出し名：TEL

自宅・（呼び出し名：

緊急連絡先

連絡先1,2に連絡がつかず、スクールにて緊急と判断した場合のご連絡先があればご記入ください。

勤務先TEL

お名前・
続柄：

勤務先・携帯）携帯続柄：）（続柄：）（フリガナ）▼メールアドレス/スクールからの各種連絡を受信するアドレスをご記入ください
連絡用
メールアドレス

スクールからの日常的な連絡、ご請求メールの受信、保護者サイトのログインIDに使用します。日中ご連絡のつくアドレスをご記入ください。

メールアドレス

お名前（フリガナ）
（続柄：）

（続柄：）

（続柄：）

※アフタースクールコース受講生のみ下記ご記入ください。
メールアドレス

登下校時配信
メールアドレス1

登下校時配信
メールアドレス2

登下校時配信メールの受信を希望されるアドレスをご記入ください。連絡用アドレスと同じメールアドレス
をご希望の方は、【連絡用アドレスと同じ】と、ご記入ください。（登下校時配信メールの送信アドレスは最大2つまで）お名前（フリガナ）

メールアドレス

お名前（フリガナ）

東京インターナショナルスクールアフタースクール

健康状態について
平熱.

℃

いつも飲んでいる薬はありますか？
□いいえ□はい （薬名：頻度：）

アレルギーはありますか？
□いいえ□はい （ 卵 ・ 生卵のみ ・ ナッツ ・ そば ・ ミルク ・ えび ・ かに ・ 小麦 ・ ハウスダスト ・ 花粉症 ・ その他

その他の具体的な対象物）（アレルギーがある方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。
※当校では、おやつを提供したり、授業でも様々な素材を使います。小さな事でも配慮が必要な事があれば、こちらにご記入お願いします。

持病をお持ちですか？
□いいえ□はい）（ ぜんそく ・ ひきつけ ・ 心臓病 ・ アトピー ・ 熱性けいれん ・ てんかん ・ 過呼吸 ・ その他 ）その他の具体的な病名）（持病をお持ちの方のみ） スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。

東京インターナショナルスクールアフタースクール

私は下記に記載の『個人情報の取扱いについて』の各条項に同意のうえ、申込みいたします。

保護者氏名(必ず自筆で署名ください)

個人情報の取り扱い（プライバシーポリシー）について
株式会社東京インターナショナルスクールグループ内事務局（以下「事務局」といいます）は、当事務局が展開する東京インターナショナルスクー
ル アフタースクール事業およびこれに付帯するサービス提供事業（以下「本サービス」といいます）に関し、興味・関心をお持ちのお客様（以下「お客様」といいます）から個人情報をいただき利用しております。以下に、当事務局が取得した個人情報の取り扱いについて説明いたします。
１． 個人情報の内容
このプライバシーポリシーにおける個人情報とは、お客様に関する以下の情報のうち、個人情報保護法第2条第1項に定める個人情報に該当する情報をいいます。
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５． 個人情報の開示、訂正、追加、削除等
個人情報の主体である本人が自らの個人情報について、法令に基づく開示、訂正、使用停止、削除等の申し出がなされた場合、ご本人であることを確認し、これらのご要請に応じてまいります。その請求につきましては当事務局が定める書式をご提出いただきます。
６． お問い合わせ
当事務局が取り扱う個人情報に関するお問い合わせ窓口は、以下のとおりです。
運営会社：株式会社東京インターナショナルスクールグループ 東京都目黒区下目黒2-20-28 いちご目黒ビル5階
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