簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

第４号様式（第11条関係）

記入例〇電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（家計急変世帯分）申請書（請求書）（第３号様式）と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

✔ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。
□②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した者全てについて記入してください。
（フリガナ）
氏
名

左欄の者が 令和４年
障害者控除等扶養する者 度住民税の適用の数
課税状況
①○○
１

②○○

○○

○○○○

☑課税
□非課税
人 □未申告④③○○

1

任意の１か月の収入⑤収入の減少のあった年月□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

令和 ４年
８月

給与収入

事業収入又は不動産収入

【Ａ】

【Ｂ】

収入合計額

○○○○

□課税☑非課税人 □未申告0□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

令和 ４年

収入合計額

８月

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

令和年

１○○

○○

○○

☑課税
□非課税
人 □未申告1□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

0２

○○

□課税
記載例②（所得で申請）

○○

○○

0人

☑非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除1,440,000

1,560,000円

円

円

円

0円

円

円

円

円

円

円

1,680,000

1,560,000円

円

円

円

円

0

収入合計額

0円

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

円
月
令和 ４年

収入合計額

８月

円
140,000

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

0140,000円

○○円
00円
○○

⑦

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

記載例①（収入で申請）※令和4年1月以降の任意の1か月の収入で申請する場合□課税□非課税
人 □未申告

⑥円円

３【Ｃ】

0円

２

非課税相当
収入限度額

120,000

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

120,000

年金収入

年間収入見込額
Ｄ×12

令和 ４年

収入合計額

0円

Ａ+Ｂ+Ｃ=【Ｄ】

円
８月

00円

0円

円

（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入してください。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「令和４年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和４年１月から令和４年12月までの任意の１か月の月を記入してくだ④さい。
「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月から令和４年12月までの任意の１か月の収入を記入してくだ
⑤さい。

給与収入

※給与収入がある場合に御記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合に御記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入※年金収入（非課税除く）がある場合に御記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額が分かる書類をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合１００．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１５６．０万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

２０５．７万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２５５．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

３０５．７万円

障がい者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください～③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（フリガナ）
氏名【収入】

記載例①（収入で申請）【控除】【所得見込】【非課税相当額】

年間収入
見込額

給与所得
控除額

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得見込額

非課税所得限度額⑥⑧⑨⑩⑪⑫１円 記載不要（空欄）円円円円円円円円円

円円円

円

円円円

円

２３４○○

○○

○○

○○

1,680,000

700,000

980,000

1,010,000円

円円円円円円円円円円

記載例②（所得で申請）
５円（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記してください。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
②Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費が分かる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満→ 60万円：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑪年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む。)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

４５．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１０１．０万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１３６．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１７１．０万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２０６．０万円

障がい者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

記入要領の例【１】予期せず令和4年1月から12月までに家計が急変し、収入の減少がした場合✔を記入して下さい。
収入の減少が、定年退職等のあらかじめ予期されるものである場合、本給付金の対象とはなりません。

【２】申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載して下さい。

【１】

【２】

【３】

【６】

【令和4年1月から12月のまで間の任意の1か月の収入により申請する場合】【３】④欄には、収入の減少のあった月を、⑤欄には、その月の収入を、⑥欄には、D×12の額を記載して下さい。
【４】下表から、①欄の人数に対応する区分の非課税相当収入限度額を確認し、【５】この額を⑦欄に記入して下さい.。
【６】非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが低ければ支給対象（収入で申請する場合、２枚目は記載不要）

【７】

【４】
【７】記載例②の場合、非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが高いため、所得による申請となります。（２枚目を記入）【５】

【―】収入により申請する場合は記入不要【７】⑦欄の年間収入見込額を転記してください。

【８】各欄に該当する控除額を記入してください。

【―】【９】下表の非課税限度額早見表から、扶養人数に応じて、該当する金額を記入してください。

【10】年間所得見込額を計算してください
年間所得見込額＝収入額－（⑧給与所得控除額＋⑨事業収入等の経費＋⑩公的年金等控除）⑪の額が⑫の額を下回れば支給対象と

【７】

【８】

【10】

家族構成例

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

４５．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１０１．０万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１３６．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１７１．０万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２０６．０万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円【９】