パンフレットはこちらからご確認ください。

全理連 療養補償共済制度（所得補償コース）
加入申込書兼健康告知書
全理連 療養補償共済制度（所得補償コース〈所得補償保険〉）

告知の前にご一読ください。「健康状態に関する告知」
にあたってご注意いただきたいこと

正しく告知していただくことは大変重要です。
●告知していただいた内容にしたがって、お引受けの可否が決まります。
●正しく告知していただきませんと、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●告知書は、記入例をご確認いただきながら、必ず被保険者（保険の対象となる方）
ご本人が事実を「ありのままに」「正確に」「もれなく」
ご記入（告知）ください。
「医師の診察・検査・治療・投薬」
や特にご注意いただきたい事項については記入例に掲載していますのでご確認くだ●告知の対象となるさい。

①告知の重要性※詳細につきましては、パンフレット等をご確認ください。

・ 告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
・ 口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりませんのでご注意ください。
・ 損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。

②正しく告知されなかった場合のデメリット※詳細につきましてはパンフレット等をご確認ください。

（※）
・ご加入初年度の保険期間の開始時‌からその日を含めて1年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について、損保ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」
としてご契約を解除することがあります。また、
ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて1年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて1年以内に「保険金の支払事由」が発生していた場合は、ご契約を解除することがあります。

・ご契約が解除になった場合、‌「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払いできません。ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。

（※）
継‌ 続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加した特約についてはそのセットしたご契約の保険期間の開始時をいいます。また、継続時に「特定疾病等対象外」を削除した場合は、「特定疾病等対象外」を削除したご契約の保険期間の開始時をいいます。

③告知していただいたご契約のお引受け
質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。
1つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。

④始期前の発病や事故による無責の取扱い※詳細につきましてはパンフレット等をご確認ください。

ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）より前に発病（※2）した疾病または発生した事故による傷害を原因とする就業不能（保険金の支払事由）に対しては、正しく告知してご加入された場合であっても、保険金をお支払いできません。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）より前に発病（※2）した疾病または発生した事故による傷害を原因とする就業不能（保険金の支払事由）であっても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）からその日を含めて1年を経過した後に就業不能（保険金の支払事由）が生じた場合は、その就業不能（保険金の支払事由）についてはお支払いの対象となる場合があります。

（※1）‌継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加した特約についてはそのセットしたご契約の保険期間の開始時をいいます。
（※2）‌医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
（注）「特定疾病等対象外」‌の条件をセットでご加入いただいている場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて1年を経過した後であっても保険金をお支払いできない場合があります。

1

加入申込書兼告知書(所得補償).indd 12024/06/06 9:13

お申込み前に再度ご確認ください。
・告知書にご記入もれはありませんか？
・告知日はご記入いただいていますか？
・告知書に告知者ご本人がご署名いただいていますか？
・『「健康状態に関する告知」
にあたってご注意いただきたいこと』はご確認いただきましたか？

ご不明な点は、所属の都道府県組合までお問い合わせください。
告知書の質問事項、注意事項等を本案内とあわせてよくお読みください。
告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。
告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。

2

加入申込書兼告知書(所得補償).indd 22024/06/06 9:13

加入申込書記入例●質問事項について、「はい」「いいえ」のいずれかに〇をしてください。1つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。
（注）質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

●告知日（ご記入日）をご記入のうえ、被保険者ご本人（保険の対象となる方）がご署名ください。
●必要事項を黒のボールペンを使用して、楷書でご記入ください。
●訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
修正液や重ね書きでの訂正はできません。

全国理容生活衛生同業組合連合会

御中

全 理 連療養補償共済制度
加入申込書兼健康告知書（所得補償コース〈所得補償保険〉）
パンフレット等を受領・確認し、全理連 療養補償共済制度（所得補償コース＜所得補償保険＞）の加入を申し込みます。
本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに 5 頁に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）・告知者・被保険者ともに同意します。
● 申込 人 （ 加 入 者 ）および 被 保 険 者は、 募 集 文 書または損 保ジャパン公 式ウェブサイト（https：//www. sompo-japan. co. jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

★理容業
性年令（加入日時点）＜漢字＞（郵便番号

下記の質問事項にご回答ください。質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

＊告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

★

質問事項

【質問１】 告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定※がありますか。
※ 医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。
【質問２】 告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して10日以上入院をしたことがありますか。
【質問３】 告知日（ご記入日）から過去２年以内に、①「がん」、「上皮内がん」または「精神の病気」と医師に診断されたことがありますか。
②「がん」、「上皮内がん」または「精神の病気」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」、「精神の病気」に含めて告知いただきたい病気
がん上皮内がん）－T E L（告知日 令和
告知者
署 名
ご回答
は03

別告 知 日（ご 記 入日）を必ずご記入－ 3379 － 4111 ）ください。

年月日

損保 一郎

ご署名ください。

ご確認いただく事項

いいいえ○は い 損保 一郎○
いいえ○
質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。
はい１つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。

いいえ○

悪性新生物 悪性しゅよう 白血病 肉腫 骨髄腫 悪性リンパ腫 骨髄異形成症候群 骨髄線維症
上皮内新生物ＣＩＳ

ＣＩＮ３

子宮頚部高度異形成

ＨＳＩＬ

精神および行動の障害
精神の病気 （統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など）【特にご注意ください】
・「医師の診察・検査・治療・投薬」には、入院・手術・投薬をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることを含みます。
また、がんと診断されることを含みます。
・「入院」には、検査入院、日帰り入院や教育入院を含みます。
（注）「同種の補償を行う他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、所得補償保険、積立所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等、この保険の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
・「手術」には、「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「悪性新生物温熱療法」、「衝撃波★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがありによる体内結石破砕術」、「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーますので正確にご記入ください。告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
テルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物根治放射線照射」
等を含みます。
・病気を指摘された後、すぐに治療や手術の必要がないため通院がないという状態でも経過観察に該当し、告知の対象になります。
・医師の診断により、予防目的で目薬を点眼することや、薬の処方のみをされている場合も「医師の診察・検査・治療・投薬」に該当し、告知の対象になります。
・医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中の場合も、告知の対象になります。
・再検査、精密検査の結果、異常がなかった場合は、質問事項に「いいえ」とご回答ください。

3

加入申込書兼告知書(所得補償).indd 32024/06/06 9:13

全国理容生活衛生同業組合連合会

御中

全 理 連療養補償共済制度
加入申込書兼健康告知書（所得補償コース〈所得補償保険〉）
パンフレット等を受領・確認し、全理連 療養補償共済制度（所得補償コース＜所得補償保険＞）の加入を申し込みます。
本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに 5 頁に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）・告知者・被保険者ともに同意します。
● 申込 人 （ 加 入 者 ）および 被 保 険 者は、 募 集 文 書または損 保ジャパン公 式ウェブサイト（https：//www. sompo-japan. co. jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

★理容業性年令（加入日時点）＜漢字＞（郵便番号＊告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

質問事

T E L（－－）

告知日 令和年月日－

下記の質問事項にご回答ください。質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

★

）

項

告知者
署 名
ご回答

【質問１】 告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定※がありますか。
※ 医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

は【質問２】 告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して10日以上入院をしたことがありますか。

はいいえいいいえ

は「がん」、「上皮内がん」、「精神の病気」に含めて告知いただきたい病気

いいえがん

ご確認いただく事項い【質問３】 告知日（ご記入日）から過去２年以内に、①「がん」、「上皮内がん」または「精神の病気」と医師に診断されたことがありますか。
②「がん」、「上皮内がん」または「精神の病気」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。

上皮内がん

別

い

質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。
１つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。

悪性新生物 悪性しゅよう 白血病 肉腫 骨髄腫 悪性リンパ腫 骨髄異形成症候群 骨髄線維症
上皮内新生物ＣＩＳ

ＣＩＮ３

子宮頚部高度異形成ＨＳＩＬ

精神および行動の障害
精神の病気 （統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など）（注）「同種の補償を行う他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、所得補償保険、積立所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等、この保険の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがありますので正確にご記入ください。告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

4

加入申込書兼告知書(所得補償).indd 42024/06/06 9:13

5

加入申込書兼告知書(所得補償).indd 52024/06/06 9:13