がん県民公開セミナー

in

み と

日時：平成 27 年 11 月７日（土）13：30 ～ 16：00
場所：水戸駅ビル６階
エクセルホール

プ
１３：３０

開

ロ

グ

ラ

ム

会

１３：３０～１３：３５ あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 病院長 吉川

１３：３５～１５：２５
司 会

裕之

講 演
茨城県立中央病院
副院長兼がんセンター長
大谷 幹伸 先生

協議会会長

吉川先生あいさつ

講演 1（13:35 ～ 14:00）
テーマ 「予防・検診・診断」
講 師 (独)国立病院機構 水戸医療センター
泌尿器科 医長 飯沼 昌宏 先生
講演２（14:00 ～ 14:25）
テーマ 「手術療法」
講 師(株)日立製作所 日立総合病院
堤 雅一 先生

副院長兼地域がんセンター長

講演 3（14:25 ～ 14:50）
テーマ 「放射線療法」
講 師
茨城県立中央病院
放射線治療センター長
玉木 義雄 先生休

憩（14:50～15:00）

講演 4（15:00 ～ 15:25）
テーマ 「ホルモン療法・化学療法」
講 師
茨城県立中央病院
泌尿器科部長山内 敦 先生
１５：２５～１５：３０

ステージ変更

１５：３０～１６：００ 質疑応答
司 会
茨城県立中央病院 副院長兼がんセンター長
大谷 幹伸 先生
パネリスト (独)国立病院機構 水戸医療センター 泌尿器科
（順不同）
飯沼 昌宏 先生
(株)日立総合病院 副院長兼地域がんセンター長
堤 雅一 先生
茨城県立中央病院 放射線治療センター長
玉木 義雄 先生
茨城県立中央病院 泌尿器科部長
山内 敦 先生
１６：００

閉

会場の様子

会
－1－

医長

【講演１】

「予防・検診・診断」

（独）国立病院機構水戸医療センター
泌尿器科医長 飯沼昌宏 先生 皆さんよろしくお願いします。水戸医療センタ【スライド２】ーの飯沼と申します。まず、前立腺がん治療のいことしの予測では、肝臓、大腸、肺、胃、これをろいろなお話に入る前に、前立腺がんの今の現状でしたり、どうやって前立腺がんを診断していくん

超えて、きょうの私たちの話の次第にあります前
立腺がん、これがことしがんと診断される患者が一だということについてお話をさせていただきます。

番多いんじゃないかという時代になっております。

㻌

スライド１
【スライド１】
 前立腺がんのお話がずっと続くんですけど、ことし 2015 年、男性でどのがんの患者が一番多いと予測されているのか、いろいろなデータがあるんですが、これがどんどんふえていて、こういった機会を私たちが持っている意味もあるんですけ
れども、何が一番多いのか。

スライド３
【スライド３】
 では、前立腺がんというのはどのぐらいの年齢の方が一番かかられるのか。ここに来ていらっしゃる方、お見受けしますと、失礼ながら余りお若
い方はいらっしゃらない、60 代、70 代、80 代というふうにお見受けいたしますが、来ていただいた皆さんの年齢が一番がんの罹患数としては多いと言われております。

スライド２
スライド４
－2－

【スライド４】
2011 年のデータですが、実際のこれは患者数になります。40 代もいないわけではないんですが、非常にごくわずかで、50 歳以上から発症してまいります。高齢になるに従いまして、発症率、罹患率というのが上がってまいります。ですので、若いうち、ここには来てないですけれども、私もそろそろ 50 歳になるんですが、私より上になったら、がんの中でも前立腺がん、自分がどうなっているのか、可能性がないのかということをいろいろ考えて、手を打っていかなければいけないという時代になってきております。50 歳以上の患者になります。

スライド６
【スライド６】
じゃ、ほかに予防の方法がないのか。一般的に言われているのは、食生活が欧米化している。動
物性の食事、肉だ、そういったものがふえているから、がんがふえているんじゃないかと言われていて、実際ここに書いてあるようなこと、この逆になるわけですけど、肉の量が多いとか、焦げた肉を食べたとか、あるいは果物とか野菜が少ないとか、こういったことで、どうも前立腺がんの発症はふえそうだとは言われてはいるんですが、ただ、毎日焦げた肉を食べ続ける人というのはいま

スライド５
【スライド５】
 どんどんふえてきている原因としては、１つは社会の高齢化、今お話しているように、年齢が上がらないと発生してこない病気ですので、例えば明治だ、大正だ、50 歳でみんなお亡くなりになるような時代であれば、病気が発生する前に皆さん
この世からいなくなってしまうわけですが、それが医療の進歩であったりいろいろなことで、60 歳、
70 歳、80 歳になっても健康で活躍されるという時代になってくると、やはり病気として世の中に出てくるということになります。
 ただし、これは予防の方法があり、70 歳になったから 10 歳若くなる薬を飲むというわけにはいきませんので、これはどうにもならない。

せんし、特に日本人が毎日肉だけ食べているとか、
果物、野菜全く食べないということはなかなかないので、こういったことを証明することは正直難しくなる。
 ただ、太っている人はどうも前立腺がんにかかりやすいといいますか、発症が多い、病気になりやすい。あるいは、大豆を食べている人は前立腺がんになりにくいということは言われております。
ただ、これもどのぐらい太っていればなるのか、やせていればならないのかというわけでもないですし、大豆といっても、大豆を毎日豆乳食べたらできなくなるというものでもないので、この予防についてはいろいろなことを言われていますけれ
ども、なかなかこれをしていればとか、これをしなければがんにならないというものではないとこ
ろがございます。
 一般論としまして、肉を食べ過ぎないとか、焦げた肉食べないとか、果物、野菜をとるとか、緑茶を飲むということをしていただくことで、リスクという意味では、多少は減ると思いますけれど
も、これだけでがんにかからないというものでは残念ながらない。ですので、なかなか予防というのは難しいという例があります。

－3－特異抗原といいますが、この測定をするということが、診断と治療効果の判定、どのぐらい効いているのかということを見るために重要になってまいります。

スライド７
【スライド７】
 では、どうするかといえば、年をとるのはとめられない。予防も、努力はしても、それだけでがんにならないというわけではない。とすれば、早く見つけて早く治すということが必要になってまいります。
 ではどうするのかということで、検診を含めた早期発見の手段に移ってくることになります。そこの肝の言葉が「ＰＳＡ」という言葉になってまいります。

スライド９
【スライド９】
血液検査そのものは、ＰＳＡ検査は１㏄以下の血液で測定は可能です。
血液検査でできますので、特別痛い思いをするものでもないですし、採血ですので、どこの施設、クリニック、あるいは健診等でも十分にできます。出てくるのが数値、3.5
とか 10 とか、100 とか、そういった数値で出てきますので、基準さえ決めれば判定も明確になってまいります。


スライド８
【スライド８】
ＰＳＡという血液検査がございます。これを測定することで、前立腺がんの可能性があるのかどうかということを見るためのたんぱく質、血液検査の物質になります。前立腺から出てくるたんぱ
く質、血中に前立腺から出てくるＰＳＡというものをはかることで、がんの可能性がどのぐらいあるのかということであったり、これからお話のありますいろいろな治療、手術であったり、放射線であったり、そういった治療がどのぐらい効果があるのかということを判定する指標になります。
ですから、このＰＳＡということ、正式名称はprostate specific antigen、日本語で言うと前立腺

スライド１０【スライド１０】
 このＰＳＡというものを使って検診をすることによって、前立腺がんの死亡が下がるということはいろいろな報告が実際あります。要するに、Ｐ
ＳＡ検診を受けていただいて前立腺がんを早期発見することによって、前立腺がん死そのものが減るということは証明されております。
 全員検診をすることによって、前立腺がんの心配をしてしまうとか、あるいはＰＳＡ検診だけじ－4－

ゃなくてそこからいろいろな追加の検査をしなき【スライド１２】ゃいけないというデメリットももちろんあります
ので、そこについては、もちろん患者様と、あるいはそこの検診を受ける方とお話をしてからにはなりますが、ＰＳＡ検診そのものには、検診を受

 ただ、残念ながら日本の場合には検診の率といけることによってがんの死亡率を下げるということがあるのは事実でございます。

うのは余りよくないです。アメリカでしたら前立
腺がんの検診７割以上と言われておりますが、茨城県の場合には 10％前後しかございません。先ほどのお話もありましたように、アメリカの場合には検診をして早期に病気を見つけている可能性が高いので、実際に診断に至った場合にも、アメリカの場合には転移をしている患者さんは非常に少ない。日本の場合には、転移で症状が出てから見つかる患者というのが非常に多くなってまいります。
 検診というのは症状がないからこそ受けるもの
ですし、症状がないうちにできるだけ早く見つけるというのが、検診の目的になります。
ですので、私は症状がないから検診を受けないというのは、話が逆になってまいりますので、ぜひ検診を受けていただいて、それで必要があれば必要な検査をして、早期に病気を見つけるということで、治せ
スライド１１
【スライド１１】
アメリカのデータになりますけれども、がんというのは、どこかにできて小さいものがある、そる、根治が期待できるうちに病気を見つけることができるというふうに考えております。

れが徐々にそこの場所で大きくなって、あるいはそこから転移をして、転移をした結果命が奪われるという前提があります。ですから、検診なりをすることによって、転移というもの、要するに自分の前立腺がんなら前立腺がんから骨であったりほかの部分に行くという比率が減れば、患者さんを助けられる可能性が出てまいります。
 アメリカのデータで、ＰＳＡの検診が、ここのあたり 1990 年代ぐらいにアメリカで普及をしてきた。そうすることによって、実際、前立腺がんの転移があるという患者は明らかに減っている。
こういう事実から見ても、検診を受けることのメ
リットというのは実際にあると考えております。

スライド１２

スライド１３
【スライド１３】 では、どこに行けば検診を受けることができるのかということになります。１つは、市町村で実施をしている健康診断というのがございます。そこで希望をすれば、血液検査によってＰＳＡの検診というのはございます。あるいは人間ドック、
ご自身で人間ドックを受けて、そこでオプションになっているのか、最初から組み込まれているかはドックの性質にもよりますが、血液検査も入れてもらえれば、そこでももちろん可能です。あるいは、今かかっていらっしゃるクリニックで、年もとったので、というのは失礼ですけど、60 歳超
えてきたので私の前立腺どうなっているのか見る－5－

ために血液検査してくれということであれば、かん年齢 50 歳、60 歳超えてまいりましたら検診をかっているところが何科であっても、血液検査ですので特殊な検査機器は必要ありませんので、そこの先生にお願いすれば測定することが可能になります。

受けていただきたいんですが、特にご兄弟なり血 下のここの紙は、市町村でやっている検診を受けて、数字に異常があればこういった紙が参りま必要になってくると。

縁関係の中に前立腺がんの患者さんがいた場合には、より危険度が上がりますので、ぜひ検診を受けていただいて、治せるがんは治すということがす。遠くて見えにくいかもしれませんが、「前立腺がん検診結果通知書兼精密検査通知書（①）
」と書いてあるものでございます。ここに数字が並んでいます。去年と一昨年の数字が並んでいて、ことしの数字があります。この人は、ことしの数字が4.3 という数字だということですね。この時点での基準値というのが、４というのが基準になっておりましたので、その４を超えているので前立腺がんの可能性があるだろうということで、もっと詳しい検査、血液検査を超える検査が必要ですと言われて、この紙が来ます。そうすると、この紙を持って病院にかかっていただくと、この場合にはクリニックではなくて泌尿器科専門のクリニッ

スライド１５
【スライド１５】
次に、検診で異常がある、あるいは直接病院にク、あるいは泌尿器科を標榜している病院ということになりますが、かかっていただいて、より詳来た方が、その後前立腺がんの診断に至るまでにどういったことをしていくのかというお話になっしい検査が必要になってくる。これ少し古いですので、ことし来る紙はもっと違うものになります。
こういった通知が来まして、より詳しい検査をしていくことになります。

てまいります。


スライド１４
【スライド１４】
特に、同胞、ご兄弟でしたり、お父さん、お母さん、そういった血縁関係の中に前立腺がんの患者さんがいると、例えば私の兄弟が前立腺がんにかかったということがわかった場合は、非常にリ
スク、危険度が上がると言われております。１人
がんの患者がいると２倍、２人いると５～10 倍と非常に数字が上がってまいります。もちろん皆さ

スライド１６
【スライド１６】
 今までずっとお話しましたように、最初の検査、疑いがあるかどうかの検査の主はＰＳＡ検査ということになります。これが一番スクリーニング、
一般の方からがんの可能性がある方をふるい出す
ためのものになります。

－6－【スライド１８】
あるいは、前立腺がん、超音波で見ますと、ここのこちら側、色が変わっておりますが、こういったように見えることもございます。

スライド１７
【スライド１７】
 このほかに、血液検査だけではなくて、直腸診ということをすることもございます。ここの絵にございますように、前立腺というのは実際自分で触れるところではないんですね。ペニスのつけ根のところにあるかたい骨、恥骨というのがありま

スライド１９

すが、その奥にあります。前立腺の中を尿道、尿が通っていきますし、あと精子なり精液が通っていくところが前立腺になりまして、お尻から指を入れて触りますと、前立腺のかたさであったり大きさというものが触れることができます。大きさであったりかたさであったり、表面が平らなのかでこぼこなのか、でこぼこでしたらがんかもしれないということになります。あるいは痛いかどうか、腫れていて痛いと何か悪い菌がついているのかもしれないということになります。
 かたいときに、がんのかたさの場合には、親指を中にしてげんこつつくっていただいたこの親指のつけ根、ここに骨が触れますが、このぐらいか
たくなります。ここまで来ると、なかなか病気として治せる状態ではないかもしれませんが、前立腺がんのかたさというのは、触れる場合にはそういった骨のようなかたさになってまいります。


スライド２０【スライド１９，２０】
ＰＳＡの検査なり、ほかのものでがんを疑った
場合には、針を刺してがんがあるかどうかを見る
検査、これを生検と言いますが、確定診断のためにはこの検査をしております。超音波の機械をお尻から入れて、超音波で前立腺を見ながら、針を刺して細胞を取っていくことになります。取ったもの中に、がんがあるかどうかを見ていくという検査になります。
 いろいろな痛みどめの方法もありますので、お尻から機械を入れて針刺しますから痛そうに見えますが、痛みのコントロールというのは十分に可能ですし、検査時間は 10 分か 15 分程度で終わるものになります。

スライド１８
－7－

スライド２１

スライド２３

【スライド２１】
 生検をしたことによって何がわかるのか。１つはがんがあるかないか、それとがんの悪性度、がんが今後広がりやすいのか、転移をしやすいのか、
進みやすいのか、いや、そうではないのかということを見るがんの悪性度というもがわかりますし、
あと決まったところに針を刺しますので、がんがどのくらい広がっているのかということも、あわせてある程度は前立腺の中のものがわかっていく。
私たちが悪性度というのを見るのは、グリーソン
分離というものを使って判定をしております。

【スライド２３】
ＣＴですとこういった絵になってまいります。
この人は、前立腺ここの部分なんですが、かなり大きくなって膀胱にも浸潤というか、入り込んでいる、かなり進んだ状態にあるということです。
ＭＲＩ、ちょっと画像読みにくいかもしれません
が、ここの黒く見えているところががんを見ている部分になります。これが骨シンチグラフィという骨の絵になりまして、これも少し黒いのが、見えにくいかもしれませんが、がんがありますと薬が取り込まれて黒く見えて、ここ、背骨のほうに転移があるということがわかるものになります。

スライド２２
【スライド２２】
 がんが、もし今の針の生検で見つかったという
場合には、そのがんが前立腺だけにあるのか、あるいはほかのところに広がっているのかということを見るために、画像検査というものを行っております。ＣＴあるいはＭＲＩという検査で、病気の広がり、あるいは骨シンチグラフィ、骨に病気が広がっているかどうか見るための検査、こういったものを組み合わせて行ってがんの広がりを見て、それによって病気に対する治療法を決めております。

スライド２４
【スライド２４】
 がんの広がりというのを病期ということでいきまして、がんが前立腺の中にとどまっているもの
はＴの２、がんがそこから少しはみ出したＴの３、あるいはほかのところに広がっていたらＴの４とか転移があると。リンパ節、骨の転移などほかの転移があるかどうかということを判定して、それによって治療法を決めてまいります。

－8－

スライド２５

スライド２７

【スライド２５】
 当然、病期が限局がん、がんが前立腺にとどまっていたもののほうが、生存率、要するに治せる可能性が出てまいります。転移をした患者さんのほうが、もちろん病期としては治りにくくなってまいりますので、やはり早く見つけて早く治す、【スライド２７】
これが最後のスライドになりますが、ＰＳＡ検査という前立腺がんの検査、スクリーニングとしてはこれが一番有用なものと思います。血液検査
だけで、採血ですから、そうつらいものではございません。40 歳以下の方はなりませんので、そこ（スライド省略） これ伊勢神宮なんですが、神頼みしているだけ
ではよくない。やっぱり動けるうちに動かないとまでとは言いませんが、50 歳超えた男性につきましては、検診を受けて、早期に見つけるための方法としてこういったものが薦められると思っております。
 このＰＳＡ検査に、直腸診であったりＭＲＩ検

いけない。

査等を組み合わせて、がんがあるかないかというがんが限局しているうちに治すということが必要になってまいります。

ことを見ていって、がんがあるかどうかは、細胞を取る生検というものをします。もしがんが見つかった場合には、画像検査をして、転移があるか、広がっているかどうかということを見て、それに応じた治療を進めていくということでやっております。
 以上になります。ありがとうございました。

スライド２６
【スライド２６】
じゃ、どうするのかというと、やはりこのＰＳ
Ａという検診、非常に簡単にできるものですので、こういったものを受けることによって、早い段階で見つけることも可能になってまいります。

－9－【講演２】

「がんとは何か」
株 日立製作所日立総合病院
副院長兼地域がんセンター長堤 雅一 先生
 皆様こんにちは。
日立総合病院の堤と申します。
前立腺がんの手術療法についてお話したいと思います。

【スライド２】
 ざっと、前立腺がんの一般的な治療選択をこの表にしてみました。患者さんを、若い人、高齢者
あるいは合併症ある人の２つに分けております。
前立腺がんも、早期、中期、進行の３つに分けております。すると、ほとんどの症例というのはホルモン療法で治療するということになります。手術と放射線が手術の対象となるのは、若い患者さんで早期の人、あるいは少し進行した人がホルモン療法と合わせながら手術または放射線で根治す
るということになります。
 後ほど山内先生からお話がありますけれども、ホルモン療法というのは非常に前立腺がんに効きスライド 
【スライド 1】
本日の私の内容としては、まず前立腺がんの手術の対象になる人はどんな人かということ、手術と放射線治療の違い、手術というのは、一体どういうふうにするんでしょうかということ、今話題になっていますロボット手術ってどういうものかということ、一部それをビデオで提供したいと思います。時間があれば、ロボット手術が将来どうなるかなという将来予想もお話したいと思います。

ますので、特に高齢者の方は、がんと仲よくしな
がら、一生を終えることも可能です。

スライド３
【スライド３】
 では、手術と放射線療法はどう違うのかということなんですが、どちらも局所的な治療法で、取るのが手術、焼くのが（焼くわけじゃないんですけれど）、放射線です。

スライド 

－ 10 －

スライド４

スライド６

【スライド４】
 ちょっと前置きが長くなって申しわけありません。では、手術と放射線どっちがいいのということになると思いますが、効果と費用、それはほぼ同等です。それぞれの長所と短所が、表と裏の関係にあります。

【スライド６】
 今度それを裏返しまして、放射線の短所と手術の長所についてお話します。手術の場合は、当然前立腺を取りますので、それによって前立腺のどの辺にがんがあるのか、どういう組織系、悪い成分がないかどうかといった情報が入りますので、再発するリスクをある程度推定できます。放射線は、残念ながら前立腺が手元に入りませんので、手術に比べると判断する材料も１個少ないということになります。放射線では、一時的に組織がむくむことがありますので、排尿、排便障害が出現することがあります。長期的には、前立腺だけに放射線がかかるわけではないので、直腸とか膀胱からの出血するリスクがちょっとあるということ、あと非常にまれに、そういった臓器に二次発がんが起きる場合があるというのが放射線の欠点です。
 あともう１点、これは何か治療を追加しておい
スライド５【スライド５】
まず、手術の短所と放射線の長所に関して、表につくってみました。手術の短所は入院が必要だということです。放射線は外来通院でできます。
あと当然のことながら、手術では体に傷が付きます。手術に伴う合併症もあります。尿に関して言えば、手術は術後ちょっと漏れやすい傾向が出ま
すが、放射線治療では尿失禁はまず起きません。
勃起障害、つまり男性機能障害が手術の場合はどうしても起きやすいです。ある程度神経温存手術
で回避は可能ですが、放射線治療に比べると勃起障害は起きやすいという欠点があります。これがたほうがいいぞということになった場合、手術では放射線の追加照射が可能なのですが、放射線の場合、そのあとに手術で取りましょうとなるとそ
れはそれは大変なことになりまして、現実的には不可能でありこれも放射線の短所です。

手術の短所と放射線の長所です。

スライド７
－ 11 －

【スライド７】と言うとあっという間なんですけれども、時間はこれから前立腺がんの手術のお話をしたいと思います。
 前立腺の手術というのは、大きく分けておなかを切って前立腺を取る手術、腹腔鏡を使って行う

それなりにかかる手術です。

手術、ロボットを使ってやる手術の３種類があります。

スライド１０
スライド８
【スライド８】
それぞれの手術は一体どう違うのかということなんですが、
やることは全部どの手術も同じです。
多少手順は違いますけれども、人間の手でやるのが開腹手術、腹腔鏡用の機械でやるのが腹腔鏡手術、ロボットの手をかりてするのはロボット手術ということで、やることは全く一緒です。

スライド１１
【スライド１０・１１】
まず、最初に手順としてやるのが、前立腺の表面は非常に太い血管がありますので、それを縛って切断し、尿道と前立腺の間を切ります。

スライド９
【スライド９】 前立腺の手術に関して解説したいと思います。
前立腺というのは、膀胱の下に尿道を取り囲むよ
うにしてついて、その裏に精嚢、精液をためておく袋があります。これが収縮すると射精するということになるわけですけれども、前立腺とその裏にある精嚢を取り出して、その後膀胱と尿道をつなぎ合わせるという手術が前立腺の手術です。口－ 12 －

スライド１２

あります。

スライド１３
スライド１６
【スライド１６】
 これは開腹手術の写真です。前立腺というのは
非常に骨盤の深いところにありまして、光が届かないし見えにくいということで、目に拡大鏡というのをつけて、よく見えるようにしてやっています。あまりにも深いところは見えなくて、手で操作することもあります。

スライド１４
【スライド１２・１３・１４】
前立腺をひっくり返して、その裏側の精嚢をはがして、膀胱と前立腺の間をはがします。はがした後、前立腺を取り出して、尿道と膀胱を縫い合わせます。
口で言うとわずか 30 秒でありますが、
大体３時間ぐらいかかります。

スライド１７
【スライド１７】 これは腹腔鏡手術をやっているところです。テレビモニターを見ながら、術者が腹腔鏡の鉗子操作します。若干やりにくそうにやっております。
なぜかというと、この腹腔鏡用の鉗子というのは、関節がない、ただ真っすぐ伸びた手なんですね。
そこに鋏などがついただけなのです。
スライド１５
【スライド１５】
 傷に関しては、開腹手術でやる場合には、おへ
その下から、下に向かって大体これぐらいの傷がつくわけですけれども、腹腔鏡とかロボット手術の場合は、穴をあけてそこから操作しますので、こういう穴だけで済むという利点が患者さんには－ 13 －

【スライド２０】
 当院のデータです。前立腺の手術件数、緑色がロボット手術で、赤色が開腹手術です。その推移を見ますと、2011 年に導入してから、どんどん件
数が逆転してロボット手術がメインになってきました。
（スライド省略）
これからは、ロボット手術についてお話したいと思います。

スライド１８【スライド１８】
また、腹腔鏡手術というのは、二次元の世界でやるわけですから、目玉おやじがギプスをはめた状
態で手術やるというのに近い感じです。手術としてはやりにくいし、技術を要するという欠点があります。㻌 何度も言いますが、ロボット手術といっても、あくまでも手術するのは人間で、ロボットの手を我々はかりるだけの手術です。
（スライド省略）
話が飛びますけれども、ロボット手術というのは、発想は湾岸戦争にまでさかのぼります。傷ついた兵士を何とかして治療しないといけない。ただ、第一線で手術しているところに弾丸飛んできて医者までやられちゃしようがないということで、

スライド１９
【スライド１９】
 ロボット手術というのは、その開腹手術の操作性のよさと、三次元でやれるということ、あと腹腔鏡手術の深いところまで見える、患者さんにと傷ついた兵士の手術を安全なところから遠隔操作
したらどうだろうという発想で生まれたそうです。
ただ、紆余曲折してこの発想は実現しなかったそうですけれども、それが発展してロボット手術に繋がりました。つまり戦争が科学を発展させる典型例です。

っては傷が小さいというのを合わせた、いいとこ取りの手術なのです。そういった理由で、あっという間にこれが広がりました。

スライド２１
【スライド２１】
ロボット手術の特徴は、まず、遠隔操作が、１つの特徴になっています。

スライド２０－ 14 －

【スライド２４】
もう１つの特徴は、これは３Ｄ拡大画像で見れます。、
ディズニーランドのアトラクションのように画像が浮き出てくるような感じで手術できるということが特徴です。しかも、ズームイン、ズー
ムアウトが直感性にできて、非常にやりやすいという手術です。

スライド２２
【スライド２２】
次に、こういった輪の中に我々手を入れて操作しますが、非常に手の動きがスムーズに、かつ直感的に伝わります。腹腔鏡の手術に比べると快適です。
さらに手振れ除去機能がついていますので、我々の手が震えてもロボットがそれを修正してくれて、非常に緻密な手術ができるということが２つ目の特徴です。

スライド２５
【スライド２５】
ロボット手術の一般的な経過をお話したいと思います。当院では、手術の２日前に入院していただきます。全身麻酔でやります。手術は大体３～４時間ぐらい、翌日から食事を食べてどんどん歩
いてもらいます。手術が終わった５日後ぐらいには膀胱、尿道つないだところに入れている管を抜いて、特に問題なければ様子を見て１週間目ぐら
いに退院となり、10 日ぐらいで大方の方は退院します。

スライド２３
【スライド２３】
 また、器具が手首のように曲がります。腹腔鏡手術のギプスはめてやるような手術に比べれば、おなかを切って普通にやっている手術に近い感じ
で手術ができるというのが特徴の３つ目です。

スライド２６
【スライド２６】
入院費用に関しては、患者さんが３割負担した場
合には、開腹手術は大体 30 万円前後、ロボット手術になるとプラス 20 万円弱で 50 万円前後です。
スライド２４
－ 15 －

手術になりです。

スライド２７
【スライド２７】
 現在、茨城県ではロボット手術できる施設が、当院と水戸赤十字、あと今回企画してくださっている茨城県立中央病院、あと筑波大学附属病院、その４カ所でできるようになっております。

 スライド２９
【スライド２９】
せっかくですから、動画をお見せしたいと思います。
 （動画省略）
これが手術をやっているシーンであります。これは機械をセットしているところですね。患者さんはこのように、30 度傾いて、そこから機械が入っています。これは実際機械が動いているところ
で、コンソールをのぞきながら操作すると、それに呼応してロボットの手が迅速に動いて手術しています。

スライド２８
【スライド２８】９月までのデータですけれども、茨城県では、前立腺に関しては 482 人の方が、この手術を受けています。
（スライド省略）
 当院の手術時間、平均 220 分でした。おなか切ってやる手術だと平均 180 分ですから、それより40 分ぐらい時間がかかっています。
（スライド省略）
スライド３０【スライド３０】（動画省略）

出血量は、平均すると 150 ㏄、これは漏れたおしっこを含めて 150 ㏄です。開腹手術やった場合
平均 560 ㏄になりまして、150 ㏄というのは開腹手術ですごくうまくいったときの出血量です。出
血が非常に少なく患者さんの負担もかなり少ない

これは実際前立腺を取っているビデオです。ここが前立腺、こっちが膀胱で、その間を切ったところです。切って、おしっこの管を今取り出しています。その裏側をちょうど切っているところですね。これは尿道と前立腺の間を切っているとこ－ 16 －

ろです。これ非常に拡大していますけれども、大（動画省略）

体この幅が１センチぐらいです。非常に拡大されて、大きく見えるので、非常に緻密な手術ができます。
 切り取った前立腺は、袋に入れて後で傷から取 これはユーチューブから取ってきた動画です。
恐らく数年後にはこういう手術で前立腺をやる時り出します。
 膀胱と尿道を縫い合わせているところです。何度も言いますけれども、この幅は１センチぐらい代が来るかもしれません。それぐらいロボット手術は現在進化しています。
（スライド省略）です。非常に緻密な手術ができます。
 話がどんどんずれていって申しわけないですけ
ど、ロボット手術というのは 2001 年が最初の報告でした。このときは手術時間が９時間かかり、
１例目は出血の余りロボット手術はあきらめたそうです。わずか 14 年しかたってない間にこのように進化しています。

スライド３１
【スライド３１】（動画省略）
 先ほど男性機能を残す手術のお話をしましたけ
れども、前立腺の周りには男性機能をつかさどる神経が通っています。がんがあるほうはなるべく癌を取り残さないように、大きくとる手術をしています。この症例は右側の神経を残して男性機能を整えようということで、なるべく神経を切らないように気をつけて手術しているところです。大スライド３２
【スライド３２】
 電話の普及の歴史を振り返ってみますと、僕の子どものころというのは、各家に電話がなくて町内に１台、こういう感じの風景だったと思います
けれども、そのうち１家に１台になりました。現

きく見えますけど、非常に小さなところをやっています。

在は各自に１台、人によっては２台電話を持っている人がいるくらい、急速に普及しました。

 （スライド省略） シングルポートサージャリーと言って、穴を１個にして、患者さんの負担を少なくしようという手術があります。これは実は非常に術者に負担がかかりまして非常にやりにくく、我々としては非常にストレスのかかる手術であります。こういうのを茨城弁で言うと「いじやける」というんですが、非常にいじやける手術なんですね。
ところが、これダヴィンチでは、全部ややこしいことを機械が処理してくれるので楽です。
－ 17 －

スライド３３【スライド３３】

ます。再発のリスクが低い場合には、そのままＰ

手術ロボットでも同じく、今、県内に数台しかありませんけれども、今後各病院に１台、ひいては各手術室に１台という時代が将来的に来るかもしれません。

ＳＡを３～６カ月ごとに、おしっこの状態も定期的にチェックします。病理の結果、これはちょっと再発の危険性が高、つまり、リンパ節に転移がある、取り切れなかった、断端にがんが露出していたといった場合には、ホルモン療法や放射線治療を追加するということにしながら、ＰＳＡをチェックするというのが大方の流れです。
（スライド省略） なんといっても、一番の早期発見にはＰＳＡ検査が大事です。

以上です。ありがとうございました。

スライド３４
【スライド３４】
手術に伴う合併症をお話したいと思います。手術中は大量出血、直腸損傷などがありますが、今、技術が向上してほとんどこういったことはなくなりました。射精障害は精嚢、前立腺を取りますので 100％出ます。勃起障害も起きやすいですが、先ほど言った神経温存手術である程度回避は可能です。また、尿失禁が起きやすくなりますが、多くは一過性、ただ、その回復は人それぞれです。
一時的な腸閉塞が来る人もいますが、大事には至らないこともあります。創部の感染や、吻合したところから尿が漏れるいうことはありますけれど
も、大事には至りません。鼠径ヘルニアが手術の後発生する人がいます。

スライド３５
【スライド３５】
手術の後どういうふうに経過観察するかということですが、病理結果でまず取った組織を確認し－ 18 －

【講演３】

「がんとは何か」

茨城県立中央病院
放射線治療センター長玉木 義雄 先生 茨城県立中央病院の放射線治療センターの玉木と申します。私は、前立腺がんの放射線治療についてのお話しさせていただきます。

分子標的薬と呼ばれる薬剤が含まれます。それと放射線治療、これらが、がんの３大療法と言われています。
 放射線治療は、単独、あるいは外科手術、薬物治療と併用して行われます。日本ではがん患者さんの４人に１人が放射線治療を受けていますが、欧米ではこの割合がもっともっと大きくて、３人に２人が放射線治療を受けているというデータがあります。

      スライド１
【スライド１】
本日の講演内容ですけれども、最初に放射線治療に関する一般的事項についてお話して、次に限局性前立腺がんの各種放射線治療法について説明したいと思います。最後に、骨転移に対する放射線治療についてお話しさせていただきます。
       スライド３
【スライド３】 さて、放射線治療はどのような疾患に行われる

のか、全国調査でお示しします。最も多く放射線治療が行われているのは乳房、すなわち乳がんです。
続いて肺がん、
その次に泌尿器がんの順です。
泌尿器がんの大部分は、最近では前立腺がんが占めています。したがって、先ほど日本でも前立腺がんの罹患率が非常に高くなっているというお話がありましたけれども、放射線治療を受ける前立
腺がんの患者さんも急速に増えています。
      スライド２
【スライド２】
がんの治療には主として３つの治療法があります。１つは手術、それから薬物治療です。薬物治療には抗がん剤とホルモン療法、さらに最近では－ 19 －

【スライド５】 さて、放射線治療には３つの方法あります。外部照射と小線源治療（ブラキセラピーとも呼ばれます）、それに非密封線源治療（ラジオアイソトー
プ治療、ＲＩ治療とも呼ばれる）です。外部照射は、治療装置を用いて外から放射線をかける治療法です。小線源治療は、体の中に小さな線源を置いてきて、そこからでる放射線で治療します。ラ
ジオアイソトープ治療は、放射性医薬品を経口または静脈内投与して細胞レベルで治療します。
      スライド４
【スライド４】
 スライドには、放射線治療の一般的特徴を記載しました。
 放射線治療のよい点は、切らずにがんを治せるということです。高齢者や合併症のある人でも受けられるのもよい点です。また、治すことが不可能でも、放射線治療でがんによる痛みや、苦痛を和らげることができます。さらに、放射線治療だ
けであれば外来通院で治療ができます。
 一方、問題点は、がんの種類や部位、進行度によっては治療効果が少ない場合があります。
実は、前立腺がんというのは、決して放射線が効きやす
いがんではありません。前立腺がんを放射線で治すためには、他のがんと比べてより多くの放射線が必要です。放射線治療技術がどんどん進歩してきたおかげで、前立腺がんに対して効果的な放射線治療ができるようになってきました。その点については、これからお話しさせていただきます。
 問題点としては、放射線治療には治療中及び治療後に出てくる副作用があります。通常の治療ではかなり長い治療期間が必要です。また、限られた施設でしか治療が受けられないことや、放射線治療を専門にしている医師が少ないという問題点があります。茨城県内には、放射線治療専門医は15～16 人しかいません。

       スライド５       スライド６
【スライド６】
 このスライドは前立腺がんの進行度と各種治療法をまとめたものです。限局性前立腺がんは、がんの進行度とＰＳＡの値、病理組織所見によって、
低リスク、中間リスク、高リスクという３群に分けられます。リスクが上がるにつれて再発する可能性が高くなります。前立腺に接する臓器までがんが及ぶものは超高リスクと呼ばれます。骨などにがんが移ると、転移がんと呼ばれます。
 限局性前立腺がんの治療は、先ほど堤先生からお話がありましたように手術と放射線治療があります。放射線治療としては、外部照射、小線源治
療があります。手術、外部照射、小線源治療の３つの治療法は、ほぼ同等の成績が得られることが分かっています。放射線治療は手術と同じく局所療法ですので、競合するような場面があります。
前立腺がんの放射線治療が手術と同等と認められるようになったのは、たかだか 10 年ぐらい前からです。それ以前は、手術やホルモン療法が第一選択と考えられていました。
 放射線治療は、進行したがんにも適応があります。後でお話しますけれども、骨転移にはＲＩ治療が有用です。ホルモン療法は、手術や放射線ができない疾患に対して行われるのが一般的です。

－ 20 －

中間リスクと高リスクでは、手術や放射線治療ととの報告があります。放射線治療でも、少数です

内分泌療法（ホルモン療法）を併用することがあります。

けれども、尿失禁を起こすことがあります。二次
がんに関する報告もありますが、頻度は少なく問題にはなっていません。

      スライド７
【スライド７】
 スライドには手術と放射線治療の比較を示しました。先ほど堤先生のほうから詳しいお話があり       スライド９
【スライド９】
 限局性前立腺がんに対する放射線治療には、大ましたので、詳しい説明は割愛させていただきます。

きく分けて外部照射と小線源治療があります。外部照射にもいくつか方法があり、Ｘ線による外部照射、それから筑波大学で行っているような粒子
線による外部照射がございます。さらにＸ線による外部照射にも３次元照射（これがいわゆる放射線治療と一般的に言われているもの）と、最近では強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）という新しい治療法が行われるようになっています。 粒子線       スライド８
【スライド８】 次に、放射線治療の主な副作用について述べさせていただきます。放射線治療の副作用は、治療中に起こる副作用と、治療後に出てくる副作用に分けられます。治療中に起こる副作用は、治療が進むにつれてだんだん症状が重くなりますが、治療が終わればほぼ確実に治ります。前立腺がんの治療では、治療中には頻尿になったり、排尿時痛や排便時の痛みが起こったり、まれには倦怠感が起こることがあります。また、小線源治療では、一過性の血尿がでることがあります。
 一方、治療後に起こる副作用としては、下血や血尿、尿道狭窄、性機能障害がでることがあります。手術と比べて放射線治療は性機能障害（勃起不全）が起こらないと言われますが、治療後の長期観察では、約半数の人で性機能障害が出現する治療には、陽子線治療と重粒子線治療があります。
 小線源治療にも、放射性ヨウ素永久挿入療法と高線量率組織内照射があります。話が複雑で理解しにくいと思いますが、これらの治療法の中で最も普及しているのは、Ｘ線による外部照射です。

       スライド１０
【スライド１０】 Ｘ線による外部照射の技術というのは、この 10
数年の間日進月歩の勢いで進歩してきました。私が医者になった当時は、スライド右上のような単－ 21 －

純写真で患者さんの体中のがんの位置を想像しなています。一方、ＩＭＲＴは、各方向からの放射

がら放射線治療する範囲を決めていました。最近
ではスライド右下のように、ＣＴ画像で体内のがんの位置と線量分布を見ながら治療を行っています。このような最近の放射線治療を３次元放射線

線に強弱をつけて照射することで、体内の複雑な腫瘍の形に合わせて放射線を集中させることができます。

治療と言い、最も普及している治療法です。
 さらに進歩した治療法として、強度変調放射線治療(IMRT)が行われるようになりました。

      スライド１３
【スライド１３】
 このスライドは実際の前立腺がん患者さんの体内の線量分布を示したものです。前立腺は紫色に塗りつぶしてあります。前立腺のすぐ背側には直      スライド１１
【スライド１１】
スライドにはいろいろな外部放射線治療装置を示しました。患者さんは、治療台の上で寝ているだけで治療できます。治療中は熱いとか痛いとか
一切感じません。スライド左上は一般的に用いられているライナックと呼ばれる装置で、スライド
右上の写真のようにガントリーと呼ばれる射出口から放射線が出てきます。スライド左下の写真はＩＭＲＴ専用装置として開発されたトモセラピー

腸があります。黄色の線の内側に治療に必要な放射線が集まっています。左図は通常の 3 次元治療
で、菱形の黄色い線の内側が治療域と呼ばれる部分です。右の図はＩＭＲＴによる線量分布図です
が、前立腺の形に沿って治療域を作ることができます。右下の図では、直腸の前壁に沿って、線量分布曲線が凹んでいます。まさに何ミリの範囲で
こういうことでできることが IMRT の特徴です。

という装置です。スライド右下の写真は筑波大学の陽子線治療装置の模型図で、一辺が 50 メート
ルある大型の治療施設です。

      スライド１２
【スライド１２】
 スライドはＩＭＲＴの原理を解説したものです。
左側が従来の治療法で、図では 3 方向から放射線をあて、その交わる部位に一様に放射線が集まっ      スライド１４
【スライド１４】 強度変調放射線治療の利点として、3 次元治療と比べて直腸の線量を少なくできることがあげられます。このグラフは、縦軸にグレード２以上の直腸障害（持続する直腸出血）の割合、横軸は治療後の経過期間（月）をとり、放射線治療後の直腸障害の頻度を示しています。３次元治療で 70.2
グレイという量の放射線をかけた場合には、約－ 22 －

10％の患者さんにグレード２以上の直腸障害が出ています。放射線の量を 75.6 グレイまで増やすと、直腸障害の頻度が約 20 と約２倍になります。
ところが、ＩＭＲＴで治療すると、81 グレイまで
線量を増やしても直腸障害は３次元治療の 70.2の放射線治療だけで治療します。中間リスクではホルモン療法を６カ月間先行し、78 グレイの放射線治療を行っています。高リスクの患者さんには放射線治療は 78 グレイ、ホルモン療法は２～３
年行っております。

グレイと同じ頻度であることを示しています。すなわち、IＭＲＴは線量を上げても副作用を低く抑えることができるため、直腸障害を少なくしたままで、前立腺がんの治療成績を向上することが期待できるということになります。
 スライドの上の写真には放射線で障害を受けた
直腸の内視鏡所見を示しました。左は直腸の毛細血管が拡張しているだけで、この程度ですと出血を起こしても１、２回で止血します。右の写真は高度な直腸障害（グレード３）で、直腸に潰瘍ができています。こうなりますと下血を繰り返すということになり、
何らかの治療が必要になります。

       スライド１６ 【スライド１６】
 このスライドは実際の風景と治療中の位置合わせを示したものです。スライド左上の写真は治療装置です。この治療装置にはＣＴ装置がついていて、毎回前立腺の位置をＣＴで確認しながら治療しています。前立腺は直腸と膀胱に囲まれた臓器ですので、精密に治療しないと、直腸にたくさん線量が当たってしまうということになります。そのために、毎回ＣＴを撮影して前立腺の位置をきちんと合わせ込んでから治療を行います。直腸のガスが多いと前立腺の位置が大きく変わることがありますので、そのため排便コントロールは大変      スライド１５【スライド１５】
 スライドには、我々の施設でのＩＭＲＴの手順を示しました。診察から実際の治療に移るまでにかなり時間がかかります。中リスクや高リスクの前立腺がんでは、ホルモン療法を４～６か月施行
してから放射線治療の準備を開始します。治療の準備の第一段階では、排便と排尿コントロールをしっかりしてもらいます。その後、写真に示すような体型に合わせた固定具を作成します。その後に CT を撮影し、治療計画用コンピューターで体内の線量分布を見ながら治療計画を行い、その後に実際の治療に移ります。CT 撮影から治療開始まで２～３週間かかります。
 実際の治療は、１回の治療に要する時間は 10分から 20 分ぐらいで、通常の治療より長い時間かかります。総治療期間は７～８週間です。我々の施設では、低リスクの患者さんには 74 グレイ

重要な処置となります。

       スライド１７
【スライド１７】
 このスライドは、実際にＩＭＲＴを行った低リスク前立腺がんの患者さんで、治療後のＰＳＡの推移を示したものです。ＰＳＡは放射線治療後に減少し、11 か月後には 0.4 まで下がっています。
 手術後には PSA は急激減少しゼロに近くなります。しかし、放射線治療後のＰＳＡは緩やかに－ 23 －

減少し、時には一過性に上昇することがあるため、正常組織への影響が避けられません。一方、粒子

放射線治療後にはＰＳＡの増減に一喜一憂しない
ほうがいいと思います。

線治療では、右下の図のように、腫瘍の部位で放射線がピタッととまりますので、正常臓器に当たる放射線減らすことができます。X 線治療と粒子線治療にはこのような違いがあります。

      スライド１８
【スライド１８】
 このスライドは茨城県立中央病院における、Ｉ
ＭＲＴの累積症例数を示ししたものです。約２年前から IMRT を開始し、現在までに約 170 例の治療を行いました。そのうち約半数は前立腺がんで、頭部頸部がん、婦人科がんにも行っています。今後は、いろいろな疾患に適応を拡大して行くつもりです。

      スライド２０
【スライド２０】 左の図は前立腺がんに対する IMRT の線量分布
で、右は重粒子線で治療した線量分布図です。粒
子線治療は IMRT と比べて、より良好な線量分布が得られるとされています。高リスク前立腺がん
では、粒子線治療でより良好な成績が報告されています。また、直腸障害もＩＭＲＴよりもさらに少ないという結果も出ています。

      スライド１９
【スライド１９】 さて、IMRT と共に注目されているのが粒子線治療です。筑波大は陽子線治療では世界のトップレベルにありますので、粒子線治療について少し話をさせていただきます。
 Ｘ線は体の奥に入りますとだんだん放射線の量が少なくなっていきます。ちょうどライトをパーッと照らしたときに手前が明るくて奥が暗くなるのと同じ原理です。一方、陽子線や重粒子線は、体の奥で急に放射線が多くなります。ボールを投げて壁にぶつけたときにドカーンと力が及ぶのと同じような原理です。
 右上の図のように、Ｘ線治療でいろいろな方向
から放射線かけでも、体を突き抜ける放射線で、      スライド２１
【スライド２１】
 もう１つ、限局性前立腺がんの治療として小線源治療というのがございます。スライドには、前立腺がんに対するヨウ素 125 永久挿入療法を示しました。左上の図のように股の間から針を刺して、２～３ミリの小さな線源を前立腺の中に何十個も打ち込んでいきます。真ん中の 2 枚の図は、線源を打ちこんだ単純写真とＣＴ画像です。点状に白く見えるのが電源です。この線源から放射線が出－ 24 －

て、前立腺のみ治療ができるわけです。この線源

す。小線源治療は、残念ながら県内ではうけるこ

は永久に体の中に残りますが、放射能が少なくな
り半年くらいかけて放射線がなくなります。小線源治療に要する時間は１～２時間で、入院は２～３日ですみます。

とができません。前立腺がんには数多くの治療法

 放射線が体内に入っているからといっても治療後の生活には制限はありません。ただし、お孫さ

小線源治療は保険適用になっています。一方、粒子線治療は先進医療ということで、300 万円前後

んを抱くのはしばらくご遠慮いただかなければなの自費負担があります。最近は先進医療をカバーりませんので、お孫さんがいらっしゃる方にはち
ょっと酷な治療かもしれません。

する民間医療保険もでてきいます。

があり、全ての治療を行うためのマンパワーが不足しているのが現状です。
 費用につきましては、３次元治療、ＩＭＲＴ、      スライド２３
【スライド２３】      スライド２２ このスライドはここまでの話をまとめたものです。限局性前立腺がんの治療には、手術、放射線、【スライド２２】ホルモン療法があります。しかし、放射線にも優 これは各種放射線治療法を比較した表です。簡単に説明させていただきますけれども、３次元治

劣を付けがたいいろいろな治療法があります。どの治療法を選択するのかは、患者さんの立場から療よりもＩＭＲＴの方が多くの線量を投与する事ができます。粒子線治療と小線源治療ではさらに多くの量の放射線をかけることができます。治療期間は、３次元治療やＩＭＲＴでは７～８週間かは本当に難しいわけですが、治療成績、副作用、治療期間、入院の治療費用、年齢、合併症の有無などを考えながら選択して行きます。担当医とよく相談し、ご家族とも相談されて、必要ならセカ
ンドオピニオンを活用されて、ご自身の希望や生活様式に合わせた治療を選択していただければ、どの治療を選んでも決して後悔することはないとかります。それに対して重粒子線治療４～6 週間、小線源治療は２～３時間で治療が終わります。治
療成績は、３次元治療よりもＩＭＲＴのほうがやや良好というデータがあります。粒子線治療と小線源治療ではさらに良好だという報告がありますが、治療成績の差異に関する確かなデータはなく、各施設からいろいろな報告が出てきている状態です。
 一方、直腸出血の頻度は、３次元治療よりもＩ
ＭＲＴや粒子線治療、小線源治療で少ないとの報告が多く見られます。３次元治療でも少ない線量であれば直腸障害の頻度を少なくできますが、高線量を投与すると、出血の頻度が高くなるわけです。
 ３次元治療は広く普及していますが、ＩＭＲＴ
は日本では全施設の２割ぐらいで行なわれています。粒子線治療ができる施設は極めて少なく、幸い茨城県には筑波大学で陽子線治療が受けられま

考えています。

      スライド２４
【スライド２４】
さてこれからは、骨転移に対する治療に関する－ 25 －

話題に移ります。最近では、骨転移に対してもいろいろな治療法がございます。骨転移の痛みというのは、がんの患者さんを苦しめるものですが、今は痛みによる苦痛を緩和する目的で、さまざまな薬剤や治療法が出てまいりました。鎮痛剤につきましても、
大変効果的な薬が出ておりますので、鎮痛剤だけでも痛みを抑えられる可能性があります。
骨折とか脊髄の圧迫が起こりそうな場合には、手術の適応もあります。骨折を少なくするための薬物治療も行われています。放射線治療も骨転移に対する治療として貢献しております。

      スライド２６
【スライド２６】 疼痛緩和を目的とした外部照射では、週 5 回で総治療回数 10 回前後の治療を受けると、約 70％

 まとめのスライドです。放射線治療は限局性前立腺がんに対して手術と同等の治療成績が得られの患者さんで疼痛が軽減します。最近では、１回だけの外部照射でもほぼ同等の効果が得られることが分かってきましたので、患者さんによってはます。前立腺がんの放射線治療には、X 線による１回照射が適している場合があります。

3 次元照射や IMRT の他に、小線源治療、粒子線治療が行われています。ご自身のライフスタイルに合わせた治療法を選択することができます。リンパ節転移や遠隔転移を有する前立腺がんにも放射線治療が有効な場合があります。骨転移には外部照射と RI 治療が有効です。
 ご静聴、ありがとうございました。

       スライド２５【スライド２５】骨転移に対するラジオアイソトープ治療も有効な治療法の一つです。現在使用出来る放射性医薬品は、スライドに示したストロンチウム 89 という薬剤です。ストロンチウム 89 を注射液とし血管内に投与すると骨に取り込まれ、ベータ線という放射線を放出して痛みをとめるという作用があります。有効率は約７割で、効果は数か月間続きます。痛みが再燃した場合には繰り返し投与できます。前立腺がんをはじめとして、多くの骨転移を伴う固形がんに使用されています。外来で注射した後はそのまま帰宅できます。まだ未承認です
が、塩化ラジウム 223 という薬剤も使えるようになる予定です。

－ 26 －

【講演４】

「ホルモン療法・化学療法」

茨城県立中央病院 泌尿器科部長
山内 敦 先生 私に与えられましたテーマは、前立腺がんの中でも、ホルモン療法と化学療法ということで始めさせていただきたいと思います。
４つに分けまして、最後、ホルモン療法と化学療法ということですが、順番的にはやはり早く見つけて手術、早く見つけて放射線というのが一般的でして、ここの順番で化学療法、いわゆる抗がん剤がホルモン療法の後ろに来ているということは最後まで覚えていただきたいんですが、前立腺がんの場合は、初めから抗がん剤ということは基本的に行っておりません。簡単に言えば効かないからということになります。この効かない抗がん剤のかわりに、初めから行う場合もあるのはホルモン療法という名前の治療であります。

        スライド２
 【スライド２】
ちょっと余計なことになりますが、最近いろいろな方が前立腺がんであることを公表されていますので、公表されている方だけでもこういう方がいたり、ドクター中松さん、あとは、こういう方は走っているときに使ったり、実はこの方は短距離で非常に頑張っていらっしゃいますけれども、この方もそうだったり、湾岸署の署長さんもそうですし、実はこの方もそうでした。今年この方がカミングアウトしましたので、この方は手術を受けています。この中パッと見渡して、やはり高齢な方が多くて、この中の何人かはホルモン療法を最後には行っていました。

       スライド１
【スライド１】先ほどから出ていますが、高齢な男性に多いということがありますし、当然進行も比較的ゆっく
りということも特徴なので、先ほど言いましたけ
れども、2015 年ことしの予想では、全国で９万8,400 人の方が前立腺がんと診断されるというのが予想されておりまして、そのうちのかなりの方が高齢者ということになると思っております。その高齢者の中に薦めにくい手術にかわって行うのが、ホルモン療法という名前の治療となります。

       スライド３

－ 27 －

【スライド３】

男性ホルモンによって発がんして男性ホルモンに治療方針として、先ほどから出ています手術、放射線と並んで、ここでは全身治療としての内分泌療法、ここではホルモン療法と言わせていただ
きますが、そちらと、その他として、その他の扱より増殖する、男性ホルモンに依存したがんと言われておりますいになってしまうんですが、抗がん剤による治療というのを挙げています。これらは、上二つと違いまして体中全部に効く、言いかえれば転移した先まで効果が及ぶという治療法を示します。
       スライド６
【スライド６】
 男性ホルモンというのは、そのほとんどが睾丸からつくられますが、もう１つのホルモンの系統がありまして、副腎という臓器でもそのうち５％        スライド４
【スライド４】
どういう治療を選択されるか、先ほどからいろがつくられています。これらの男性ホルモンが前立腺に働いて、前立腺が発がんするとされています。㻌
 ですので、ホルモン療法というのは、簡単に言いろ話し合ってとか、年齢とか、病期の広がりとかあるんですが、ここでは簡単に病期の進みぐあ
いによってこのような選択肢から選ぶということになります。

いますと、その男性ホルモンの働きを抑えるものです。１つの大きなやり方が、男性ホルモンを産
生分泌、産生を抑え込む方法、もう１つは、男性 ホルモン療法は、早期で始める方もいらっしゃ
れば、当然進んでしまって手術や放射線の適応がないと診断された方まで行うことができる治療であります。

ホルモンが前立腺の中で働くのを抑え込む。この２本の柱でホルモン療法が行われます。どうやったら完全に抑えられるかになりますが、昔から行われているのが、手術で男性ホルモンを産生する
睾丸を取ってしまう方法です。最近ここ何年か主流になっているのが、男性ホルモンの分泌を抑え込むお注射を使う方法です。睾丸の男性ホルモンをつくる働きをなくすという１つの柱と、抗男性ホルモン剤というんですが、男性ホルモンが前立腺がんに近づけなくするお薬を使って副腎というところがつくるわずかな男性ホルモンも前立腺がんに近寄らせない、そういう組み合わせになります。㻌        スライド５
【スライド５】ホルモンというのは名前ばかりでなんですが、実際何がホルモンなのかということなんですが、
そもそも前立腺がんというのは、そのほとんどが－ 28 －      スライド９
【スライド９】      スライド７
【スライド７】
 一番最初に使われたお薬は、実は女性ホルモン剤です。最近では、女性ホルモン剤というのは最後の手段に使うことが多いんですが、歴史的には、
女性ホルモン剤を投与すると睾丸の男性ホルモンをつくる働きが抑え込まれることがわかりまして、
睾丸を取ると同時にそういうことも行われていました。

ですから、まとめますと、ホルモン療法と簡単に我々言っちゃうんですが、男性ホルモンの働きを抑えて前立腺がん細胞の増殖を抑え込む全身的な治療法ということになります。ので、長ったらしくいいますと男性ホルモン除去療法というのが正しいかと思います。特徴としては、ほとんどの

 最近は、このＬＨ－ＲＨアゴニストというお薬で睾丸の働きを抑え込むことと、この抗アンドロ
ゲン、先ほど出てきました抗男性ホルモン剤を投患者さんに有効です。ほとんどというのは、ごくまれにですけれども、効いている期間がとても短い方がいらっしゃいます。効くは効くんですが、あっという間に効かなくなる方がいらっしゃるん
ですが、ほとんどの方には有効です。

与することで、前立腺がんの中での男性ホルモン 男性ホルモンがなくなるだけですので、手術にの働きを抑え込むというのが主流であります。

比べて体にも負担が少ない。ですので、90 歳超えた、100 歳超えた方にもできることはできます。
その適応ですが、多くの手術で取り切れない、放射線がかけ切れないという進行期の方、もしくは既に転移を持っていらっしゃる患者様にその効果を期待して行うことがほとんどです。
 先ほど玉木先生のお話もありましたように、少しリスクの高い限局性前立腺がんに対する放射線治療の効果を高めるために、放射線治療の前後に組み合わせることもあります。

      スライド８
【スライド８】
 ちょっと見なれないお写真なんですが、我々の中では大体顔を見たらわかるんですが、ハギンズ
先生といいましてノーベル医学賞受賞しています。
ホルモン療法、言いかえれば男性ホルモン除去療法を広めてノーベル賞を手に入れました。全てのがんの中で、初めて化学物質、つまりお薬を使ってがんを治療したという先生になります。

      スライド１０

－ 29 －

【スライド１０】
これは、昔、学会のほうでどのような治療をやっていますかという統計をとっていた、2005 年のデータになるんですが、横軸が年齢です。縦がそれぞれの治療法の比率になります。ですので、高齢になればなるほど赤い色のホルモン療法を選択される方が多いというデータが出ています。先ほども出ましたけれども、80 歳を超えた方に手術をする病院は余りないということになります。
     スライド１２
【スライド１２】
この組み合わせなんですが、日本では、古くからお注射と飲み薬、どちらも産生を抑え込んで、
なおかつわずかながらの男性ホルモンを働かせな
いと、
この組み合わせをする治療法が主流でした。
欧米のほうでは、お金の問題もあって、飲み薬が高いので注射だけという選択肢をする方が非常に多いんですが、      スライド１１
【スライド１１】
 実際の方法です。先ほど出てきました男性ホルモンの産生を抑える、分泌を抑える方法としては、
睾丸そのものを取ってしまうという方法は古くから行われています。最近ですと、２種類お薬がふえたんですが、おなかにチクンとお注射をすることによって睾丸の働きをなくす、男性ホルモンを製造する働きをなくそうという注射が今主流です。
私の外来の患者さんも、睾丸を取った方も若干名いらっしゃるんですが、最近ではほとんどの方が、俺は取りたくないという方で注射をする方のほうが多いです。
 女性ホルモンは、最近では、最後のほうに使うお薬になっていますので、今の主流は抗男性ホルモン剤、抗アンドロゲン剤と呼びますが、飲み薬で男性ホルモンが前立腺がん細胞に近づけないというお薬を飲んでもらうということが主流になっております。

      スライド１３
【スライド１３】
最近出ましたデータ、日本のデータなんですが、飲み薬とお注射と組み合わせた方のほうが、お注射だけの方よりも病気が悪くなってくるまでの時
間が長くなったというデータが出てきましたので、これは日本発のデータになるんですけど、日本から発信して世界に、組み合わせたほうがいいです
よというのが言われております。

－ 30 － 泌尿器科の中では、割と研修中の先生の登竜門
みたいな手術なんですが、手術は手術ですので入院が必要になる点は、
ちょっと欠点だと思います。

      スライド１４
【スライド１４】
 お注射の宣伝になってしまうこともあるんですが、今でも睾丸は取っています。実際お注射は高いです。１カ月に１回打つお注射と３カ月後まとめて１回打てるお注射があるんですが、それぞれ１年間治療しますと、３カ月に 1 回でいいお注射      スライド１６
【スライド１６】
ホルモン療法、副作用ということで、昔は大体
こんな感じのスライドをお見せして終わりになっでも３万円弱、月 1 回ずつ打っていきますと５万円かかります。１割負担の方でこれぐらいですのていました。ホットフラッシュでありますが、これはほてりのことですね。男性ホルモンがなくな

で、逆に３割負担の患者様ではお注射を毎月打つと約 14 万円とかなり高額な医療費になってしまいますので、ってしまいますので、女性でいうところの更年期障害のような、突然ポッポッポッしてきて汗かいて、気がつくとふーと汗が引いていくなどということが、１日１回とか、３日に１回とか起きてしまってつらくなってくると。お注射の場合はやめていいということも可能であるんですが、やめてもいい、イコール治療を中断するということになりますので、我々としては、漢方薬を試したり、励ましてあげたりということで続けてもらっています。
 天皇陛下の新聞報道などで有名になったんですが、ホルモン療法というは骨粗鬆症を発症すると。
どうしても、男性ホルモンがなくなることで骨の      スライド１５【スライド１５】
患者様が希望されれば今でも玉を取ることはやっています。当然睾丸を取ってしまえば、後から生えてくることはありませんので、１回の手術で済みます。痛い思いはしますけど、総合的にはお金がかからないということになります。
 問題点として、やはり男性のシンボルを失うと、そのように考える方がいまだに多いので、俺は嫌だという方が多いんですが、お財布を握っている
奥様とお話し合ったらいいんじゃないのというのは、外来の診察室でよくやりとりされます。

密度が下がります。
骨が折れやすくなってしまう。
ですから、私の患者さんでも何人か、尻もちついたら背骨が骨折しちゃったとか、転んじゃったら大腿骨の頚部骨折をしちゃったという方がいらっしゃいます。ですから、定期的に骨の密度をはかることもやっていますし、骨の密度が下がってしまった方にはカルシウムとかビタミンＥをお薬としてとってもらったり、骨を強くするお薬を投与したりして補っています。
 という説明をしてホルモン療法を始めることが多かったんです。

－ 31 －      スライド１７      スライド１９

【スライド１７】
実はホルモン療法の副作用はいろいろあること【スライド１９】 ただ、よく見て、下の数字、これ見えにくいんが最近言われております。先ほど出てきました骨
粗鬆症ですとか、男性更年期の症状なんかも古くから言われていたんですが、実は筋肉も落ちるから、筋肉が下がって転びやすくなって骨が折れる。

ですが、週ということで、１週、２週、３週とい男性ホルモンが減ると認知力が下がるとか、メタ
ボリックシンドロームになってしまうとか、昔から言われている１つがこの性機能障害、男性ホルモンがなくなりますので、当然男性としての働きはなくなってしまう。これ以外にもいろいろなこ

う計算でいっています。ですから、見やすくしま
すと、約半分の方は、96 週間、言い方かえますと、２年弱で効かなくなっている、そういう治療法であります。
とが言われております。ですから、我々もちょっと勉強して、それぞれの嫌なことに対する対応をとらなきゃいけないというのも最近感じております。
      スライド２０
【スライド２０】ホルモン療法が効かなくなってくる。男性ホルモンがあろうがなかろうが、前立腺がん細胞が増えてくる状態です。
この変化を、我々、去勢抵抗性変化と呼んでいます。睾丸をなくしてもそれにあらがって増えて      スライド１８
【スライド１８】
実際、ホルモン療法は効果あります。このグラくるということで、こうなった段階の前立腺がんを去勢抵抗性前立腺がんと言っております。英語の頭文字でＣＲＰＣというところから出ています。

フは、骨に既に飛んでしまった患者様にホルモン療法がどれだけ効きますかということになります。
玉を取っても、注射をしても、変わらず効果はちゃんとあります。

－ 32 －

ってくる状態。
いろいろな原因が考えられていて、
まだはっきりしていないんですが、前立腺がん細胞そのものが男性ホルモンを自分のためのつくっているんじゃないかとか、男性ホルモンとくっつ
くレセプターという受け手が変化してお薬の効果がなくなってくるんじゃないかとか、いろいろ言われております。

      スライド２１
【スライド２１】
 実際には、もともとそういうホルモン療法の効
果が余り効かないだろうがん細胞があると考えられています。当然、治療は始まります。ホルモン療法を受けますと、ホルモン療法でやっつけられちゃうがんはバタバタとなくなっていって、残ったわずかながらのホルモン療法の効かないがん細胞がじわじわふえてくるんじゃないかと言われて
います。
ですので、
先ほど先生方が説明した手術、     スライド２３
【スライド２３】

放射線は根治療法、根っこを掘り起こして全部なくすということを目的にしているんですが、残念 ホルモン療法が効かなくなってきたとき、我々はただ見ていくしかなかったような時代もあったながら男性ホルモンをなくしただけでは根治療法

んですが、約１年前から新しいホルモン療法剤もとは呼べません。ですので、若い患者様が悩まれているときに、こちらからホルモン療法をやりま

出てまいりました。今、２種類日本で認可されております。それぞれもうちょっと細かいところでしょうというお薦めをすることはまずないと思ってください。

男性ホルモンを減らしたり、男性ホルモンの働きを邪魔したりというお薬で、いずれもこれは飲み薬になります。

       スライド２２
【スライド２２】
 もう一度まとめますと、
去勢抵抗性前立腺がん、
今、我々が一番相手にしなきゃいけないがんなんですが、ホルモン療法が十分効いている状態にもかかわらず、病気がどんどん悪くなったり、先ほど出てきたＰＳＡというマーカーがどんどん上が      スライド２４
【スライド２４】
 まずは、アビラテロンというお薬なんですが、これは副腎という臓器の中のコレステロールを材料に男性ホルモンをつくる流れなんですが、このお薬はコレステロールを原料につくるホルモンの－ 33 －

変化のいろいろな部分を邪魔します。ですから、
大事なほかのホルモンも邪魔されてしまうんですが、結果として男性ホルモンをより少なく、よりつくりにくくするということがわかっています。

      スライド２７
【スライド２７】
 このお薬の効果も、このグラフになります。偽薬といいまして、お薬じゃないお薬を飲んだ方と比べた場合、やはり３カ月寿命を延ばしました。
ですので、この薬もこの効果をもって認可された      スライド２５【スライド２５】
 このお薬の効果になります。ちょっと細かいグ
ラフなんですが、この赤い棒のほうが今のお薬を飲んだ人、この灰色のグラフは飲まなかった人をんですが、ここの月数でいって約３カ月しか延ばせないという、ホルモン療法そのものが効かなくなってきたときには、残りの治療が若干厳しいというのが現状であります。

比べた場合、全体で半分まで患者様がお亡くなりになるのを比べると約３カ月延ばしました。寿命 どちらも飲み薬ですので、外来で入院せずに開始することが可能です。

を３カ月延ばせていること、このデータをもとにこの薬が認可されたということができます。

      スライド２６
【スライド２６】
もう１つのお薬は、エンザルタミドというイクスタンジという名前になっていますが、こちらは究極の邪魔者と考えています。男性ホルモンがくっつくところを邪魔する。それ以外にも、男性ホルモンが前立腺がん細胞の中に入ってくるところを邪魔したり、がん細胞の核の中に入るのを邪魔したりと、いろいろなところで邪魔すると言われています。

       スライド２８
【スライド２８】
ただ、今までのホルモン療法と違いまして、目に見えて患者様が感じる副作用がかなり報告されています。一番我々が実際困ってしまうのは、食べたくなくなっちゃう。ご飯おいしくない、ご飯見ても食べたくないとか、あとは倦怠感、疲れやすくなったということで、効果はあるんだけど飲めないという方もいらっしゃるお薬です。ここまでがホルモン療法のお話になります。
 実際、ホルモン療法だけの時代、例えばこのお薬も効かなくなったら女性ホルモン剤を飲んでも－ 34 －

らって治療するしかなかったんですが、セルというお薬を３週間ごとに点滴投与すると、今まで使っていた抗がん剤よりも３カ月延びます。
寿命が延びますということで、欧米でも日本でも認可されているお薬になります。

      スライド２９
【スライド２９】
最近は前立腺がんにも抗がん剤を用いた治療をしております。最初に言いましたように、初めか      スライド３１

ら抗がん剤やらないのかというご質問受けることもあるんですけど、初めから抗がん剤をするがんではありません。残念ながらその効果が限られたものであることがわかっているからです。ただ、【スライド３１】
残念ながらホルモン療法と違いまして副作用は人それぞれさまざま、なおかついろいろなところにかかります。我々が気になるのは、患者様がわ

ホルモン療法が効かなくなってきた段階で、いろいろなお薬を使っても３カ月の期間しか延びないからない部分で検査をして白血球が減ってないか？とか、血小板が減ってないか？とかが気になというと、こちらのドセタキセル、カバジタキセ

りますし、続けていきますと貧血、全てこれ骨のルというお薬が保険で通っていますので、我々としてもお薦めしている最後の手段、最後の治療だ

中の骨髄の働きを邪魔してしまうことによるんですが、こういうのを見張っていかなきゃいけませということになります。ですので、この抗がん剤は、ほかの治療法ではもう効果がなくなってしまった去勢抵抗性前立腺がんの方に行うというのが適応となっております。

んし、患者様ご本人にとっては、
倦怠感ですとか、
あとは口内炎、下痢、脱毛、しびれ、特に末梢神経障害というんですが、手の指先がしびれたりと     スライド３０
【スライド３０】 こちらの試験、海外も含めての試験なんですが、日本ではちょっと使ってないんですけど、海外でよく使う古い抗がん剤と比べた場合に、ドセタキいうのが患者様にとっては一番つらい副作用というふうに認識しています。
 効果がある場合には、頑張ろう、頑張ろうでこの治療を何コースも、10 コース、20 コースと続けて、１コース３週間ですから、10 コース続けられるということは 30 週間頑張っていける、20 コースの方は 60 週、１年間以上頑張れることにな
ります。３カ月しか効かなかった飲み薬に比べたら 10 コース、20 コース効果があれば続けていきたい抗がん剤なんですが、最後はボタンがかけられなくなっちゃったり、自分で靴のひもが結べなくなっちゃったりという副作用が出たりします。
 残念ながら、ドセタキセルもいずれ効果がなくなることはわかっています。いよいよそれで我々としては持っている武器がなくなるということがあったんですが、もう１つ、その次、ドセタキセ
ルという薬が効かなくなってからでも効果があり－ 35 －

ますよというお薬がつい最近認可されました。

でこちらのほうを使って治療しております。

       スライド３２      スライド３４

【スライド３２】【スライド３４】

カバジタキセルといいます。実は我々の病院でもほとんど経験がなくて、まだ数例しか使ってな

 次がないのかということで、今、研究中の薬が幾つかあります。ペプチドワクチンというのも久いんですが、ドセタキセルが効かなくなった後の方にも効果が出るということで、２番手の抗がん剤として認可されています。茨城県でも、筑波大の関連でも 10 人以上受けていらっしゃって、比留米大とかでやっていますし、放射性同位元素を用いたものも出ています。あとは分子標的薬というがんに特異的に働くお薬なんかも試験されてい
ますし、いろいろな大学病院で臨床試験が行われ

較的安全に効果を確認できる１つであります。ですから、今後はここまで頑張って、ホルモン療法ていますので、そういうものの結果を待って新しい治療が増えていくのを期待したいと思います。

効かなくなった前立腺がんを治療していくという流れになると思われます。

      スライド３３
【スライド３３】
 その他の治療ということで、二次ホルモン療法といいまして、新しいホルモン療法ですとか、新しい抗がん剤治療が認可されるまで、我々としては女性ホルモン剤を使ってホルモン療法が効かな
くなった方を治療したり、あとは副腎皮質ホルモン、リウマチとかそういうので使ったりするホル
モン薬を使って治療したりしていました。どうしても抗がん剤の副作用が強かった方とか、新しいホルモン療法の薬が飲めない方には、今でも現役      スライド３５
【スライド３５】
 最後になりますが、がんの経過としては、初めに病気の勢いの余りないところで早期発見できれば根治治療に回して手術や放射線療法とかで治療する。残念ながら手術や放射線も完璧ではありませんので、効果がなくなってしまった方にはホルモン療法、ホルモン療法を続けてもまただんだん
効かなくなってきたときに、新しいホルモン療法
や抗がん剤治療をうまく組み合わせてまた抑え込む。それが効かなくなったときにはまた次の抗がん剤というふうに考えて、何とかがんを抑え込ん－ 36 －

で、患者様には長生きしていただきたいと考えてけて根治療法を受けていただくというのが全ていおります。
 実際この新しい薬、まだ出かけというのもありまして、
どの組み合わせでどの順番でというのは、
ちょっとまだわかっていません。ですから、副作

い方向に向くと思いますので、皆様のお住まいの用も含めて、担当の先生とよく話し合ってどの薬がいいのかというのを決めていくことになると思 以上です。ありがとうございます。

ところの方々、「ＰＳＡって何だ」と言っている方がいらっしゃったら、「ＰＳＡはね」というのを初めからお伝えいただければと思います。

います。もうすぐこのデータが集まってくると、どの順番でやるのが一番長生きできるというのがわかってくるかと思います。

       スライド３６
【スライド３６】
 ホルモン療法としてまとめさせていただきます。
男性ホルモンを抑え込むことがホルモン療法であります。進んでしまった患者様や高齢な患者様にも受けていただくことができます。男性ホルモンを抑え込んでいってもがんが悪くなってくる段階
が、去勢抵抗性前立腺がんと言っています。新たにお薬の登場で、そうなってからでも頑張って治
療法は増えてきます。

      スライド３７
【スライド３７】 ただ、最後になりますが、やはり早期発見、早期治療にまさるものはないと考えております。ホルモン療法のお世話にならないうちに早目に見つかるのが一番でありますので、ＰＳＡ検診を受けていただいて、より早い、より早期の段階で見つ－ 37 －

◎質疑応答（敬称略）
司 会   茨城県立中央病院 副院長兼がんセンター長 大谷 幹伸
パネリスト 独 国立病院機構 水戸医療センター 泌尿器科 医長  飯沼 昌宏
（順不同） 株 日立総合病院 副院長兼地域がんセンター長 堤 雅一
茨城県立中央病院 放射線治療センター長 玉木 義雄
茨城県立中央病院 泌尿器科部長 山内 敦〇司会
 質疑の時間に移りたいと思います。まず最初にお断り致しますが、この中には患者さんもいらっしゃると思いますが、御自分の治療法について余り細かいことをご質問されますと、先生方は困ってしまいます。なぜかというと、大勢の前で個人情報をお話しするわけにはいきませんので、ご自身の細かい治療内容についてのご質問はご遠慮をお願い致します。
 さて、前もって質問をいただいておりますので、それを最初に紹介して、先生方にご回答いただいた上で、最後に会場からご質問を受けたいと思います。
 まず、予防検診に関するものですが、「お父様が前立腺がんで亡くなったということですが、自分はどういう可能性があるか？遺伝するのではないか？」というご心配の質問です。これについて飯沼先
生ご回答お願いします。
〇飯沼 遺伝するかどうかということですけど、本当に遺伝する家族性の前立腺がんという患者さんも若干はいますけれども、これは非常に珍しいものになります。ただし、先ほどお話をしたように、血縁の方の中に前立腺がんの患者さんがいますと、ご自身に前立腺がん起こってくる可能性というのは、や
はり高くなってまいります。それが遺伝子だけなのか、生活習慣が同じようなものだったから起きてきているのかということは難しいところですが、お父様が前立腺がんであれば、ご自身が前立腺がんに罹患する可能性というのは、それ以外の方に比べれば確かに高くなりますので、ぜひ検診を受けていただいて、チェックをいただくということが必要だと思います。
〇司会
 ありがとうございました。次に、「ＰＳＡの値が 10 以上の人にがんが発見されずに、4.7 の人に発見されている事実があるということですが、ＰＳＡと前立腺がんの発生の関係を教えてください。
」という質問でありますが、飯沼先生いかがでしょうか。
〇飯沼 先ほど出してはおりませんが、ＰＳＡというのはあくまでも前立腺が出しているたんぱく質になります。ですので、私の前立腺からも出ていますし、皆さん男性であれば前立腺からＰＳＡが出ています。なぜ前立腺がんの診断に使えるかというと、前立腺がんのほうがより多くＰＳＡを出すので、ＰＳＡが高い人の中に前立腺がんの患者が多いという発想で、検査をして診断に至っております。ですから、男性であれば前立腺からＰＳＡは出ておりまして、これも個人差がありますので、がんはないが高目にＰＳＡというたんぱく質を出している人もいますし、あるいは低い人もいます。前立腺がんの患者さんであっても、大量にＰＳＡを出している人もいれば、それほど出していない人もいるということが組み合わさってきて、ＰＳＡが 10 でもがんでない人もいれば、ＰＳＡが４であったり３であってもがんの人もいます。そういうことで、ＰＳＡが必ずしも前立腺がんそのものから出していな
いということから来る結果になります。

－ 38 －

〇司会
 ありがとうございました。と言うことで、必ずしも PSA が高いからといって前立腺がんだというわけではなく、ただ可能性が高くなるということです。
 次に、治療法に関する質問をいくつかいただいております。ホルモン療法の効果の持続性はどのぐ
らいありますかということですが、これを一概に答えるのは難しいと思いますが、山内先生お願いします。
○山内
 骨に飛んでいる方の場合、患者様には、１つは、２年間という節目で大きな山が来るかもしれませんとお伝えしています。骨に来てないけど、年齢ですとか、心臓が悪いとか、とても手術受けられるような体力がないという方の場合には４年から５年という言い方をしています。当然、私の外来に 15
年以上通っている患者さんも何人もいらっしゃるので、やめても良いのではないかと思うような方も何人もいらっしゃるんですけれども、一般的には４～５年で効果がなくなってきておかしくない治療というように説明しています。ですので、お若い方、10 年以上生きる見込みがある方には、初めからホルモン療法という選択肢のときに、本当にそれでいいですかという言い方をさせていただいているのが現状です。
〇司会 どうもありがとうございます。続いて、「テレビ等で報道されている重粒子線療法について教えてください？」という質問ですが、玉木先生、重粒子線療法について少し詳しく説明をお願いできますで
しょうか。
〇玉木
 重粒子線治療は外部放射線治療の一つで、炭素の原子核を光の速さの 70％ぐらいまでのスピードに加速して体の中に打ち込んで癌細胞を殺す治療です。重粒子線は体内のある深さで急速にエネルギーを放出しますので、途中の重粒子線が通過するところでは放射線の影響が少なく、がんだけにピンポ
イントで治療ができます。重粒子線のもう一つの特徴は、細胞のＤＮＡを傷つける能力がＸ線や陽子線と比べて２倍から３倍と高い事です。そのため、X 線が効きにくいがんに対しても有効性が期待できる治療として注目されています。
前立腺がんにも先進医療として重粒子線治療が行われ良好な治療成績が報告されています。しかし、－ 39 －ＩＭＲＴや陽子線治療と比べて治療成績が明らかに良好であるという証拠はありません。
Ｘ線では治癒が望めず重粒子線が明らかに有効な疾患には、骨肉腫、軟部肉腫、悪性黒色腫などが
あります。
〇司会
 どうもありがとうございました。続いて、「手術後の再発とか予防と言うことについて」質問いただいておりますので、堤先生、手術後の再発あるいはその予防の概略をお話し頂けませんでしょうか。
○堤 先ほど簡単にスライドではお話しましたけれども、手術の後、原則はＰＳＡの値を見ていって、ほとんどゼロに近い値になると思いますが、それが経過を見ていく間にどんどん上がってくるという場
合には、やはりどこかに再発している可能性があるだろうということで治療を始める場合があります。
それの治療としては、放射線がいいか、ホルモン療法がいいかは、個々の症例、人にもよると思います。
 一般的に我々の間で常識になっているのは、前立腺を取った後にＰＳＡが 0.2 という値を持続的に超えるようであれば、何らかの再発がどこかにあるのではないかと考えて、何か治療したほうがいいというふうに言われてはおります。
〇司会
 その場合は、放射線かホルモン療法を行うかというのは、その患者さんの状態によって話し合いで決めるということになりますね。
○堤 正直、どっちがいいかという報告は実はないですね。状況に合わせてということです。
〇司会
 ありがとうございます。ではもう１つ最後に、ホルモン療法のホットフラッシュの話が出ましたけ
れども、ホルモン療法を長期に続けるときの注意、すなわち副作用あるいは合併症についてもう少し
詳しくお話をお願いします。
○山内
 やはり一番問題になるのが骨粗鬆症だと思います。天皇陛下のときも新聞で大きく報道されていましたが。今、県立中央病院でも、Ｘ線を使って骨塩定量を測定しまして骨のかたさを見る骨粗鬆症の検査ができますので、始める前にも調べます。もともとご高齢な方にホルモン療法を始めるときには既に骨がすかすかになっている方いらっしゃいますので、途中でも２年に 1 回という感じで、どこまで骨塩が減ってくるかを見ています。当然、わかりやすい赤信号、黄色信号というのが出てきました
ところで、骨粗鬆症のお薬、今、幾つか出ています。飲み薬もありますし、半年 1 回のお注射でもありますので、そういうお注射をお薦めさせていただいて、転んで骨が折れる、骨転移もないのに骨が折れてしまうというのは骨粗鬆症の怖いところなので、そういうのを予防するためにも、骨粗鬆症の
ほうはこちらから積極的にお声かけして調べていくと。
 もう１つは、ほてりを気にされる方がいるんですが、幾つか漢方薬も有効だというのがあるんですが、どうしてもつらいというほてりの場合には、一般的ではないんですが、間欠療法、一旦ホルモン療法をお休みしてみると。中には、お休みしても全くほてりが続く方もいらっしゃって、なら続けま
しょうという方もいらっしゃるんですけど、そこまで考えなきゃいけないほどほてりそのものがつらかったり、汗かいて、冬の中、一人だけほかほか汗かいて恥ずかしかったなんて方もいらっしゃるの－ 40 －

で、そういう方がいらっしゃれば漢方薬とかというふうにやっています。
 あとは、男性機能障害については、始める前にお断りさせていただいています。これはどうしようもないものであります。男性ホルモンそのものがないと勃起の神経も何も関係全くありませんので、勃起についてはちょっとあきらめていただくことが多いと思います。
 一番あっていけないのは、「何でこの間外来に来なかったの」、「実は転んじゃって、腰の骨圧迫骨折しちゃったんだよ」という会話は避けたいと思いますので、積極的に骨の健康、ビタミンＤですとか、
そういうのをとってもらったり、今、サプリメントがありますので、それはちょっと泌尿器科の範疇からずれてくる部分ではあるんですが、漏らさずにできるなと思っています。
〇司会
 どうもありがとうございました。では、事前にいただいた質問についてはこれで終わらせていただ
きまして、今日来ていただいた皆様からご質問を受けたいと思いますが、いかがでしょうか。
○会場
 前立腺肥大を持っている者ががんにいく比率というのは、いろいろな肥大によっても違うと思いま
すが、大体のパーセンテージがわかったら教えてください。
 それと、前立腺肥大でお薬を飲んでいるとＰＳＡ値が下がっているので、前立腺がんの非常に重要な指標であるＰＳＡ値が下がってしまうと、その人ががんになったときにわかりにくいと思いますが、どのような問題解決があるかを教えていただきたいです。
〇司会 非常に重要な質問ありがとうございます。これについては、飯沼先生にお願いいたします。
〇飯沼 前立腺肥大症があるから、その中から前立腺がんが出てくるということはなく、確かにもともとのところは前立腺からですが、肥大症の方と前立腺がんという方は分けて考えていただいたほうがいいと思います。ただ、前立腺肥大症でかかっていればまめにいろいろな検査をいたしますので、前立腺がんが見つかりやすくなる、検診が自動的にやられているような状態になりますから。肥大症の中から確かにがんの患者さんが見つかることはありますけれども、肥大症から出てというものではないのが１つです。
 前立腺肥大症の治療の中で、前立腺を小さくするお薬というのがございます。初期にはアボルブという薬がございまして、この薬を飲みますと、ＰＳＡの数値が大体半分になると言われております。
ですから、逆に言えば、そのアボルブという薬を飲んでいた場合は、はかったＰＳＡの数字を倍にし－ 41 －

て、２倍をしてあげて評価をするということになります。
 もう１つ、気がつかないうちに飲んでいる薬でＰＳＡが下がる薬というのがあります。髪の毛をふやす、男性型の脱毛の薬としてプロペシアという薬があります。自費で飲んでいらっしゃる方がいるかどうかなんですが、この薬もＰＳＡの数字を下げますので、前立腺肥大症として治療している方だ
けではなくて、男性の中で脱毛に悩まれてお薬としてプロペシア、今後ザガーロという薬も出てまい
りますが、そういった脱毛に関係する薬もＰＳＡの数字を動かすことがありますから、先生のところを受診する際には、治療として飲んでいるお薬以外に、脱毛のお薬でこういったものを飲んでいるということは、情報としていただければこちらで判断が可能です。
〇司会
 どうもありがとうございます。
○会場
 今の質問に引き続き、前立腺肥大と前立腺がんとの兼ね合いですが、７年前に前立腺肥大ということで、お薬をずっと飲んでおります。血液検査も半年ごとにやっておりますが、７年前に比べて徐々に上がってきています。７年前に受けたＰＳＡの値が５．幾つだったんですが、今、11 前後あります。
前立腺肥大だけでそういうふうに上がっていくものなのか。今、治療を受けている先生からは、前立腺の炎症もあるから上がっているのではないかと言われているんですが、このまま血液検査だけでいいものかどうかお聞きしたいです。
〇司会 では、引き続き飯沼先生お願いできますか。
〇飯沼 実際自分が診ているかどうかということにもよりますし、ＰＳＡの数字、飲んでいらっしゃお薬が何なのか、先ほどお話したようなお薬が入っているかどうかということにもよってまいります。あとは、前立腺そのものが大きければ、ＰＳＡというたんぱく質を出す細胞が多いので上がってくることもあるでしょうし、ということがありますので、肥大でも 10 を超えてくるということは十分にあり得ます。10、15、20、30 ぐらいの人でも、がんがないというのも実際いますので、必ずしも５が 10になったからがんがありますというものでもないというのが１つあります。
 ただ、７年で５が 10 だと、感覚的には少し上がり方が早いような印象もなくはないんですが、ただ、ほかの情報が、前立腺の大きさであったり、ほかの検査のデータというのが今わかりませんので、個々のことについてはわかりませんが、どっちもあるとしか言えないということで、それは主治医の先生と相談していただければと思います。
〇司会
 個々の方のそれだけの情報だとなかなか答えにくいところがありますので、誠に申しわけないです
けど、ご理解下さい。我々専門医が通常の診療で診ている場合は、ＭＲＩやＣＴなどの画像診断も行ってみて、問題がないかどうかということは確認いたします。ＰＳＡの上がり方によっては、生検も行いますので、主治医と良く相談なさって下さい。
○会場 放射線治療ということで、今、非常に前立腺以外にも、食道がんとか肺がんにも期待されるという、印象受けたのですが、放射線、例えばＸ線受けて、これ次手術だと、そういう途中で切りかえるとか、
そんなことはあるのでしょうか。

－ 42 －

〇司会
 では、玉木先生。
〇玉木 放射線治療が効かないから途中で手術に切り替えるということは、無いわけではありませんが、進行したがんでは上手くいかない事が多いというのが現状です。放射線治療を受けた後の手術は合併症が多く難易度の高い治療と考えられています。
しかし、
放射線治療技術の進歩で術前照射が再び注目されているのも事実です。食道癌や肺癌では、手術では完全にはとり切れそうにない進行がんに対して、手術前に化学療法と放射線治療の併用療法を計画的に行うという治療が、手術を先に行うよりも成績が良好であったという報告があります。
 手術と放射線は集学的な治療として行われことがあり、そういう方面の研究は日々進歩していると思っていただいてよいと思います。
〇司会 どうもありがとうございました。
○会場
 山内先生にお伺いします。ホルモン治療をやりますと、食欲が低下し、やる気がなくなるみたいな
副作用が出てくるように伺いました。これを骨粗鬆症と同じような予防もしくは治療、少しでも軽減するような方法というのはあるのでございましょうか、お伺いします。
○山内
 食欲については、実は男性ホルモンが体の中からなくなると、わずかながらの女性ホルモンが少し勝った状態になるので、食欲はふえてしまうことが多いです。食べ過ぎちゃって、太っちゃって、メタボリックシンドロームというほうが怖いくらい、食欲はふえることがある。ただ、やる気は、男性
ホルモンがなくなり始めるときによく見られる、いわゆる早期うつ病とかと境界がわからない。やる気のなさというか、ぼーっとしちゃって、お父さん縁側で外ばっかり見ちゃってという状態はうつの始まりとダブりますが、男性ホルモンの低下とともに、やる気がなくなったり、集中力が続かなくなっちゃったりということはよくお聞きします。
 ただ、残念ながらやる気そのものの源が男性ホルモンで、言い方変えれば男性ホルモンが前立腺がんの燃料なので、せっかく空っぽにした燃料をまた補充するのか？ということになってしまいますの－ 43 －

で、基本的には、いわゆる趣味を見つけていただくとか、時間を有意義に過ごしていただく方向で、仕事中の方は、お仕事を続けておられる方はそんなこと感じない方も多いと思いますが、あとは実際にはカウンセリングという方法で、本当のいわゆる男性の早期のうつ病と間違えて、我々が勝手に男性ホルモンをなくしたからだと決めつけてないかは確認が必要だなと思うので、はっきり言うと、お年を召された方ほど、奥様とかご家族と一緒に診察に来ていただくと情報がふえていいのかなと思います。短い時間で本人だけ診て、ああ、元気ですね、変わりないですね、ＰＳＡも低いですね、じゃ、
注射打ちましょう、飲み薬を飲みましょうで帰っちゃっていると、実はずっとぼーっと庭を見詰めて過ごしていたなどというのに気がつかなかったりしますので、どなたかご家族と一緒に来ていただいて、「最近うちのお父さんがね」とか、「このごろ何かおかしいんですよ」というのがいただければ、心療内科ですとか、精神科ですとか、カウンセリングの方向で、本当にうつ病がないのかどうか、実際にはホルモン療法のせいじゃなくてうつ病だったら、うつ病のお薬が出るだろうと思いますので、
そういうことで、やる気のなさとか集中力の欠如が、例えば前立腺がんが見つからなくてホルモン療法受けてなくても起きたんじゃないかという疑いは持つべきかなと思います。
 ただ、実際に前立腺がんのない方の男性の早期のうつ病なんかの原因が、男性ホルモン欠落、男性ホルモンが減ってきているという方に対しては、うちの科でも何人か補充療法はしています。ただ、あくまでもそれは前立腺がんの燃料を注ぎ込むことになっちゃいますので、前立腺がんのホルモン療法としては、男性ホルモンは幾らでも低いほうがいいと考えているのが現状です。
○会場
 ホルモン治療を受け始まってから１年半ぐらいになるのですが、においと味がちょっとわからなくなってきたという感じを私持っています。それが食欲と直接つながっているのかどうかわかりません
けど、一般的にそういうことはないかなということをちょっと再確認させていただきたいと思います。
○山内 あんまり聞いたことないかなと思うので、耳鼻科に一回診てもらって、別な病気の始まりの可能性もあるのではないでしょうか。
○会場
 はい、わかりました。どうもありがとうございました。
〇司会
 では、そろそろ予定された時間も来ましたので、この講演会を終わりたいと思います。講師の先生
方そして聴衆の皆様、誠にありがとうございました。

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