薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報

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平成２７年年報

事例から学ぶ
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③後発医薬品への変更に関する事例③後発医薬品への変更に関する事例③後発医薬品への変更に関する事例■事例の内容■事例の内容レンドルミン錠０．２５ｍｇを後発医薬品へ変更する際に、ブロチゾラム錠０．２５■事例の内容レンドルミン錠０．２５ｍｇを後発医薬品へ変更する際に、ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」に変更するところ、トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」と取りレンドルミン錠０．２５ｍｇを後発医薬品へ変更する際に、ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「日医工」に変更するところ、トリアゾラム錠０．
２５ｍｇ「日医工」と取り違えた。 鑑査時に間違いがわかり、調剤し直した。
ｍｇ「日医工」に変更するところ、トリアゾラム錠０．
２５ｍｇ「日医工」と取り違えた。
鑑査時に間違いがわかり、調剤し直した。
■背景・要因違えた。 鑑査時に間違いがわかり、調剤し直した。
■背景・要因一般名が似ていたため、取り違えた。引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状■背景・要因一般名が似ていたため、取り違えた。引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状態であった。 箱の外観も似ており、確認が不十分であった。
一般名が似ていたため、取り違えた。引き出しが整理整頓されておらず、煩雑な状態であった。
箱の外観も似ており、確認が不十分であった。
■事例が発生した薬局の改善策態であった。 箱の外観も似ており、確認が不十分であった。
■事例が発生した薬局の改善策
向精神薬の配置を整理し、先発医薬品に対応する後発医薬品をスタッフ全員で再確■事例が発生した薬局の改善策
向精神薬の配置を整理し、先発医薬品に対応する後発医薬品をスタッフ全員で再確認した。
向精神薬の配置を整理し、先発医薬品に対応する後発医薬品をスタッフ全員で再確認した。
認した。

➡この他にも事例が報告されています。
➡この他にも事例が報告されています。
➡この他にも事例が報告されています。
＜異なる成分の医薬品と取違えた事例＞＜異なる成分の医薬品と取違えた事例＞◆今回からニフェジピンの替わりにカルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬＜異なる成分の医薬品と取違えた事例＞◆今回からニフェジピンの替わりにカルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠◆今回からニフェジピンの替わりにカルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」を調剤した。鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」を調剤した。鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
４ｍｇ「あすか」を調剤した。鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
◆後発医薬品に変更を希望する患者に、セフゾンの後発医薬品であるセフジニル錠１００◆後発医薬品に変更を希望する患者に、セフゾンの後発医薬品であるセフジニル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤するところ、フロモックスの後発医薬品であるセフカペンピボキ◆後発医薬品に変更を希望する患者に、セフゾンの後発医薬品であるセフジニル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤するところ、フロモックスの後発医薬品であるセフカペンピボキ
シル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤した。
ｍｇ「サワイ」を調剤するところ、フロモックスの後発医薬品であるセフカペンピボキ
シル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤した。
シル錠１００ｍｇ「サワイ」を調剤した。
◆軟膏の混合処方で、デルモベート軟膏の後発医薬品であるグリジール軟膏０．０５％を◆軟膏の混合処方で、デルモベート軟膏の後発医薬品であるグリジール軟膏０．０５％を調剤するところ、デルモゾールＤＰ軟膏０．
０６４％を調剤した。
◆軟膏の混合処方で、デルモベート軟膏の後発医薬品であるグリジール軟膏０．
０５％を調剤するところ、デルモゾールＤＰ軟膏０．
０６４％を調剤した。
調剤するところ、デルモゾールＤＰ軟膏０．
０６４％を調剤した。

＜同じ成分の先発医薬品と取違えた事例＞＜同じ成分の先発医薬品と取違えた事例＞◆プレミネント配合錠ＬＤが処方された。入力は、後発医薬品のロサルヒド配合錠ＬＤ「ト＜同じ成分の先発医薬品と取違えた事例＞◆プレミネント配合錠ＬＤが処方された。入力は、後発医薬品のロサルヒド配合錠ＬＤ「トーワ」と正しく行われたが、先発医薬品のプレミネント配合錠ＬＤを調剤し交付した。
◆プレミネント配合錠ＬＤが処方された。入力は、後発医薬品のロサルヒド配合錠ＬＤ「トーワ」と正しく行われたが、先発医薬品のプレミネント配合錠ＬＤを調剤し交付した。
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＜同じ成分の他の後発医薬品（異なる製造会社の異なる規格・剤形）と取違えた事例＞＜同じ成分の他の後発医薬品（異なる製造会社の異なる規格・剤形）と取違えた事例＞◆後発医薬品を希望している患者にムコソルバン錠１５ｍｇが処方された。アンブロキソ＜同じ成分の他の後発医薬品（異なる製造会社の異なる規格・剤形）と取違えた事例＞◆後発医薬品を希望している患者にムコソルバン錠１５ｍｇが処方された。アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ「日医工」を調剤するところ、アンブロキソール塩酸塩徐放ＯＤ◆後発医薬品を希望している患者にムコソルバン錠１５ｍｇが処方された。アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ「日医工」を調剤するところ、アンブロキソール塩酸塩徐放ＯＤ錠４５ｍｇ「ＺＥ」を調剤した。
ール塩酸塩錠１５ｍｇ「日医工」を調剤するところ、アンブロキソール塩酸塩徐放ＯＤ錠４５ｍｇ「ＺＥ」を調剤した。

薬局ヒヤリ ･ ハット分析表 2015年❶ 名称類似に関する事例

注意を要する名称類似医薬品の組み合わせ＜同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品と取違えた事例＞◆後発医薬品を希望する患者に、メトグルコ錠２５０ｍｇが処方された。メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴに変更するところ、メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ「トーワ」を調剤して交付した。
ヒヤリ・ハット事例のうち、名称類似に関する「薬剤取違え」の事例が２１１件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～１２月３１日）。このうち、主な薬効の異なる組み合わせ及び成分の異なるハイリスク薬を含む組み合わせは特に注意が必要です。２０１４年に引き続き２０１５年にも報告された注意を要する「名称類似医薬品」の組み合わせを以下に示します。

医薬品名（主な薬効）

アスパラカリウム
無機質製剤

アテレック
血圧降下剤

医薬品名（主な薬効）アスパラ－ＣＡ
カルシウム剤

アレロック
後発医薬品への変更に関するポイント
その他のアレルギー用薬

クラリス
クラリチン
●異なる成分で名称が類似している医薬品同士、同じ成分で複数のメーカーを採用し主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

その他のアレルギー用薬ている医薬品同士、同じブランド名の普通錠とＯＤ錠など、間違いやすい組み合わ

ノイロトロピンノイロビタン
せはさまざまであるため、医薬品棚や引き出しはわかりやすく整理し、取違えにく解熱鎮痛消炎剤

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

い配置や注意喚起の表示などを工夫することが重要である。

ノボラピッドノボリン●先発医薬品と後発医薬品に分けて医薬品棚に配置するのも、１つの対策である。
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）●先発医薬品から後発医薬品への変更は、今後さらに進むと考えられるため、定期的（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）に薬局内の業務手順書（調剤内規）を見直し、職場内で共有し徹底することが重要

ムコスタ

ムコダイン

ユベラ

ユベラＮ

消化性潰瘍用剤である。

ビタミンＥ剤

去たん剤

その他の循環器官用薬※１ 「主な薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。
※２ 「名称類似医薬品」とは、頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ、もしくはそれ以外で報告事例に名称が類似していることにより取違えたことが記載されている医薬品の組み合わせとした。
※３ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２７年年報 １０８頁 図表１－６、１１１頁 図表１－１１、１１３頁 図表１－１６を改変