おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No.11
事例1

調剤

薬剤取り違え【事例の詳細】ヒューマログ注ミリオペンが定期処方され、患者の家族に薬剤を交付した。２日後、別の薬剤師がヒューマログ注ミリオペンの在庫数が合わないことに気付き、処方歴から患者を特定して確認したところ、ヒューマログミックス５０注ミリオペンを交付していたことがわかった。
患者は、いつも使用している注射薬と思い込み、数回注射していた。薬剤師は患者に体調の変化がないことを確認して、処方医へ報告した結果、経過を観察することになった。
【背景・要因】薬剤の調製を行った調剤補助者と鑑査・交付を行った薬剤師は、着任してから日が浅かった。
薬剤を交付する際、薬剤師は薬剤情報提供書を見せながら患者の家族に説明したが、薬剤の写真と実物が違うことに気付かなかった。
【薬局から報告された改善策】
インスリン製剤の規格の違いがわかるように、薬剤の棚に注意書きをつけることにした。

事例販売名

その他の情報

事例のポ イ ント

ヒューマログ注ミリオペン

ヒューマログミックス５０注ミリオペン

インスリン リスプロ(遺伝子組換え） インスリン リスプロ(遺伝子組換え)
３００単位
有効成分
３００単位
（１キット中）（５０％インスリンリスプロ＋５０％中間型インスリンリスプロ)●この他にも、ヒューマログ注ミリオペンが処方されたが、薬局に在庫があったヒューマログ
ミックス２５注ミリオペンをレセプトコンピュータに入力し、誤った薬剤を交付した事例も報告されている。この事例の背景・要因には、鑑査時に薬剤を処方箋ではなく薬袋と照合して確認を行ったことが記載されていた。
●ハイリスク薬であるインスリン製剤の取り違えは、重篤な副作用発現の可能性があるため、薬剤を調製する際は細心の注意が必要である。
●インスリン製剤は規格や剤形が多数存在するため、処方箋に記載された薬剤名、規格、剤形を正確に読み取り、鉛筆でチェックを入れるなどして、処方箋と調製した薬剤の照合を確実に行うことが重要である。
●インスリン製剤の取り違えを防ぐには、販売されているインスリン製剤の種類やその特徴について薬局内で共有することや、薬剤や保管場所に注意喚起のためのラベルを貼付することなどの取り組みが有用である。
●本事例では、インスリン製剤の在庫数を確認した際に薬剤の取り違えに気付いた。日々の業務終了後にインスリン製剤の在庫数の確認を行うことで、患者に薬剤を交付した当日に取り違えを発見し、患者への対応を行うことが可能となる。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No.11
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

病態禁忌【事例の詳細】深部静脈血栓症の治療および再発抑制のためエリキュース錠を服用していた患者に、整形外科からエビスタ錠６０ｍｇが処方された。エビスタ錠６０ｍｇは深部静脈血栓症のある患者に禁忌であるため、処方医に疑義照会を行った結果、薬剤が削除になった。
【推定される要因】
患者は、複数の病院の整形外科、循環器内科、内科に通院していた。患者はエリキュース錠を服用していることを整形外科の医師に伝えていなかった。
【薬局での取り組み】
当薬局では、抗凝固薬が処方された際、薬剤の適応症に関する情報を患者から聴き取り、既往歴に記録していたため、禁忌である薬剤の確認を行うことができた。今後も薬剤の適応症に関する情報の聴取を行っていく。ＳＥＲＭ（選択的エストロゲン受容体調整薬）が処方された場合は、静脈血栓塞栓症の治療および既往の有無を必ず確認する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

エビスタ錠６０ｍｇの添付文書（一部抜粋）
２．禁忌（次の患者には投与しないこと）
２．
１‌深 部静脈血栓症、肺塞栓症、網膜静脈血栓症等の静脈血栓塞栓症のある患者又はその‌既往歴のある患者［これらの症状が増悪することがある。］
エリキュース錠２．
５ｍｇ／５ｍｇの添付文書（一部抜粋）
４．効能又は効果○非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制○静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制●本事業には、この他に、エリキュース錠を服用していた深部静脈血栓症の患者にエビスタ錠６０ｍｇが処方された際、患者の疾患を確認しなかったため、疑義照会を行わずに薬剤を‌交付した事例も報告されている。
●調剤を行う際は、患者からの聴き取りなどにより薬剤が処方された背景を把握したうえで、処方監査を行うことが重要である。
●本事業が２０２０年３月に公表した第２２回報告書では、「骨粗鬆症治療薬に関する疑義照会の事例」について分析を行い、選択的エストロゲン受容体調整薬に関する事例を取り上げている。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2019_2_T001.pdf

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例2 0 2 0年
No.11
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

病態禁忌【事例の詳細】処方医は、患者の血圧が１５１／７４ｍｍＨｇであったため、トリクロルメチアジド錠２ｍｇ「ＪＧ」を処方した。薬剤師が当日の血液検査の結果を患者に確認したところ、ナトリウムが１３０ｍＥｑ／Ｌ（ｍｍｏｌ／Ｌ）と低値であった。トリクロルメチアジド錠は低ナトリウム血症の患者に禁忌であること、患者が８０歳代で高齢であることを考慮し、念のため処方医に問い合わせを行った結果、薬剤が削除になった。
【推定される要因】
トリクロルメチアジド錠の禁忌に記載されている検査項目の処方医による確認が、不十分であったと思われる。
【薬局での取り組み】
今後も血液検査の結果について患者に聴き取りを行う。

事例

トリクロルメチアジド錠２ｍｇ「ＪＧ」の添付文書（一部抜粋）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】（３）‌体 液中のナトリウム、カリウムが明らかに減少している患者［低ナトリウム血症、低カリウム血症等の電解質失調を悪化させるおそれがある］

その他の情報

事例のポ イ ント●ト リクロルメチアジドなどのサイアザイド系利尿薬およびその類似薬やループ利尿薬は、‌
体液中のナトリウム、カリウムが明らかに減少している患者への投与は禁忌であるため、‌患者に初めて処方された際は、患者のナトリウムやカリウムの検査値を確認する必要がある。
●サイアザイド系利尿薬およびその類似薬やループ利尿薬は、重大な副作用である低ナトリウム血症や低カリウム血症の発現に注意する必要があり、処方が継続している間もナトリウムやカリウムの値の推移を確認することが重要である。
●処 方箋に検査値が記載されていない場合は、患者から検査値を聴取することが望ましい。‌
検査値を確認することが難しい場合でも、患者の体調などに変化がみられないかを確認し、患者に関する情報を収集するよう努め、処方薬の妥当性を検討することが重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。