児童手当・特例給付

認定請求書

記

主に会社員で社会保険の方は「ア」
下記のとおり認定請求をします。また，認定請求にあたり，認定に必要な請求者及び配偶者等の所得，住民票，年金加入等の状況につ両親の内，所得が高い方（あて先）八千代市長
自営業，無職，被扶養の方は「ウ」
いて八千代市が保有している公簿等により調査することに同意します。
が請求者となります。
こふく（ふりがな）（マイナンバー）

求

男

性別

住所
連絡先等
電話

個人番号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
・

配偶者の有無

女

生年月日

有・

無

ウ．被用者等でない者

昭和５１ ・ ４ ・ １

平成

配偶者と同居・別居の別同・（ふりがな）

別配偶者の氏名者
配偶者と別居の場合配偶者の住所別居先の住所を記入してください。
個人番号

名

続柄

子福 一子

子

子福 次郎子児平成令和
平成令和平成令和童

同居・別居の別

生年月日

平成18歳以下の児童全員を記入してください。 平成

20・ 6 ・ 3・・・口座・別監・ 生計

・ 同居父母・ 附票

今年1月1日時点の住民登録地（八千代市以外の方は記入）
昨年1月1日時点の住民登録地（八千代市以外の方は記入）

こふく・・△△

市区町村

□□

都道
府県

××

市区町村

ア．被用者

子福 花子

イ．公務員
職場

配偶者の職業

同一・維持

平成有・無同一
・維持

平成

同・別有・無同一・維持

平成

同・別有・無同一・維持

平成

同・別有・無同一
・維持

平成

・

無

別居先の住所を記入してください。

譲渡所得の有無イ．国民年金
ウ．その他
（）

扶養親族等

有人（うち年少：所得の年合

△△支店

金種類

口55

平成番号1234567

普通・当座・ 貯蓄
昭和座

名・5・2
市区

都道
府県

△△ 町村

配偶者のウ．被用者等でない者 昨年1月1日時点の住民登録地

□□

都道府県

×× 町村

※児童との関係で、該当する場合に○印※3歳未満の児童○印

市区※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印

・未成年後見人
月 ・父母指定者

年
令和

請求者名義の口座・同居父母・未成年後見人
月 ・父母指定者

年
令和・同居父母「監護の有無」は，子の監督・保護をして・未成年後見人
年 いるか，なので，「無」にすると児童手当
月 ・父母指定者
・同居父母の受給はできません。

令和

・未成年後見人

月 ・父母指定者

年・同居父母「生計関係」は，両親が請求者のときは・未成年後見人「同一」としてください。
年月 ・父母指定者
・同居父母人 ，控配： 有 ・ 無）

認定・却下
年月日

認定・却下

区分支給開始年月

・・・・児童手当
所 得 制 限 限 度 額

年分所得額．０００円

円

・特例給付円

個人番号
確
認・手当月額3歳未満分．０００円
3歳以上小学校修了前分．０００円
中学生分．０００円
計□個人番号カード□その他（□個人番号通知カード□端末．０００円）

除分
計

額

雑損

控

除額

医査円

円

療

小規

模

企

業

共済等

障

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

害者

控

除額

寡婦費 控 除 額
掛金
控
除額
障人 ・ 特 障人
勤
労
児童と別居している，海外からの転入，生計中心者が海外在住，離婚協議中などの事情がある方は，添付書類が円円円必要ですので，子ども福祉課へ確認お願いいたします。

備考

◎

○○銀行
預店

○○

控 除 後 の 所 得 額・パスポート・支（うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

所得の状況

・金融機関名称

配 偶 者 の生 年 月 日

控審

・配偶者の今年1月1日時点の住民登録地

海外留学をしている場合の出国年月

監護の 生計有無 関係

別居している場合の別居先住所

支金
払融
希機望関

※受付確認年月日

電話

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8

有・
無同・別・

○○

都道
府県

はなこ

請求者と別居している場合は，『別居監護申立書』が必要です。

ア．厚生年金保険※以下の共済組合の組合員である
加 入 し て い る 年 金 等 の 場合は括弧内に○を記入してくだ
年 金 手 帳 、 組 合 員 証 さい。
又 は 加 入 者 証 の 種 別 （ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済不足
書類

０４７－４８３－１１５１

同・別25・ 7 ・ 4・

電話番号：

児童手当・特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

（マイナンバー）

氏・大和田新田３１２－５

イ．公務員
職場

職業例

提出年月日

八千代市

ア．被用者

子福 太郎

氏名請たろう入※印の欄は記入しないでください。字は，楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

・ ひ と り 親
学生控除・額円

児 童 手 当 法 施 行 令
第 ３ 条 第 １ 項 に よ る 控 除80,000円

注意
１
請求者氏名の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２
請求者個人番号の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください.。
３
請求者職業、性別、生年月日、配偶者情報、加入年金、譲渡所得の有無及び所得の状況の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
４
請求者住所の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してしてください。
５
配偶者関係の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
配偶者等が他の市町村に住所を有する場合は住民票上の住所を配偶者の住所欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を配偶者の今年及び昨年1月1日時点の住民登録地欄に記入してしてください。
６
児童の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７
児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８
児童の欄の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９
加入年金の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
１０
扶養親族等の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
１１
所得の状況の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
１２
この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、その備考

１・必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。

２・受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。