様式第２５号
年月日（宛先）高松市長
届出者 住 所氏

名㊞（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関
名届

出の変

変

更内

称種

更類

事

変更・休止・廃止・再開・処分

項

容 変

更前変

更後

変更（休止・廃止・再開・処分）
年月日

年月日

変更（休止・廃止・再開・処分）の内
容又は概要
注１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

記入例 様式第２５号（主たる医師・歯科医師の変更など）年月日

届出者は開設者（宛先）高松市長

届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
医療法人社団 ○○会 ○○病院
氏 名 理事長 高松 さつき ○印（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏押印は不要
名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関

高松市番町一丁目８番１５号
名届

出更内

称 医療法人社団 ○○会 ○○病院の変

変〒760-8790

種更類

事

変更・休止・廃止・再開・処分

項 主たる医師容 変

更前 高松 松夫変

更後 高松 さつき

変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の○○のため
内
容又は概
要注
１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

記入例 様式第２５号（開設者法人代表の変更など）
年（宛先）高松市長

月日

届出者は開設者
届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
株式会社 ○○ファーマシー氏名 代表取締役 高松

さつき ○印

（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地 押印は不要
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関
名届

出変

更内

称 ○○調剤薬局 番町店の変〒760-8790
高松市番町一丁目８番１５号

種

更類

事

変更・休止・廃止・再開・処分

項 法人の代表者

容 変

更前株式会社 ○○ファーマシー
代表取締役 讃岐 はなこ

変更後株式会社 ○○ファーマシー
代表取締役 高松 さつき

変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の○○のため
内
容
又は概要注
１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

記載例 様式第２５号（職員の定数の変更など）
年月日

届出者は事業者（宛先）高松市長

届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
株式会社 ○○△△△△△○○
氏

名 代表取締役 高松

さつき ○印

（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地押印は不要
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関

高松市番町一丁目８番１５号
名届

出更内

称 訪問看護ステーション 番町●●の変

変〒760-8790

種更類

事

変更・休止・廃止・再開・処分

項 職員の定数

容 変

更前 別紙○のとおり

変

更後 別紙△のとおり

変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の○○のため
内
容又は
概要注
１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。記入例 様式第２５号（休止届）

年（宛先）高松市長

月日

届出者は開設者
届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
医療法人社団 ○○会 ○○病院
氏 名 理事長 高松 さつき ○印（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏押印は不要
名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関

高松市番町一丁目８番１５号
名届

出更内

称 医療法人社団 ○○会 ○○病院の変変〒760-8790

種更類事変更・休止・廃止・再開・処分

項

容 変

更前変

更後

変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の 主たる医師が○.○.○～○.○.○まで
内
容又は概
要 長期海外研修に行くため、など
注１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

記入例 様式第２５号（廃止届）
年（宛先）高松市長

月日

届出者は開設者
届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
株式会社 ○○ファーマシー
氏

名 代表取締役 高松

さつき ○
印

（）

押印は不要

法人にあっては、主たる事務所の所在地
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関
名届

出変

更内

称 ○○調剤薬局 番町店の変〒760-8790
高松市番町一丁目８番１５号

種

更類

事

変更・休止・廃止・再開・処分

項

容 変

更前変

更後

変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の保険薬局を廃止するため、など
内
容又は
概要注
１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去してください。
２ 届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

記載例 様式第２５号（処分届）
年月日

届出者は事業者（宛先）高松市長

届出者 住 所 高松市番町一丁目８番１５号
株式会社 ○○△△△△△○○
氏

名 代表取締役 高松

さつき ○印

（）

法人にあっては、主たる事務所の所在地 押印は不要
並 び に 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

指定自立支援医療機関指定申請書記載事項変更（休止・廃止・再開・処分）届

指定を受けていない医療を二線抹消
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６４条又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６３条の規定により、次のとおり届けます。
所在地

指 定 自 立 支援 医 療 機 関

高松市番町一丁目８番１５号
名届

出更内称 訪問看護ステーション 番町●●の変変〒760-8790

種更類

事変更・休止・廃止・再開・処分

項容 変

更前変

更後変更（休止・廃止・再開・処分）年月日○年△月△日変更（休止・廃止・再開・処分）の ●●●●法 第●条 第●項に規定する処分を
内
容又は概要 受けたため。別紙などで詳しい内容を記載。
注
１

育成医療又は更生医療のいずれか単独での指定を受けている場合は、この様式中の届出すべき処分「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を受けていない医療の字句を二重線で消去
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則してください。
第６３条 第２号
２医療法第２４条、第２８条若しくは第２９条、健康保険法第９５条、介護保険法第７７条第届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。

１項、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和３５年法律第１４５号）第７２条第４項、第７５条第１項若しくは第７５条の２第１項、再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成２５年法律第８５号）第２３条、第４８条若しくは第４９条
又は臨床研究法（平成２９年法律第１６号）第２０条に規定する処分を受けたとき。