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長管骨骨髄炎に対する治療経験（抗菌薬含有セメントビーズ製作方法に関する小工夫）
伊勢健太郎＊１，白整形外科

晨，西谷江平＊２

69
歳男性の長管骨骨髄炎に対し，抗菌薬を混和・含有させたポリメチルメタクリレートセメント（PMMAセメント）ビーズを作成し治療に使用した．従来の課題であった，いかにして Drug deliverysystem としての PMMAセメントを効率よく低侵襲で，より死腔を少なく，力学的に強度の高いものとするか，という点に対して，本報告での方法は，従来の方法より低コストで，どの医療施設でも利用可能なインフラで施行可能なベターな方法であると思われた．
keywords：長管骨，骨髄炎，抗菌薬含有セメント

１．背は良好である．主訴は左大腿部痛．現病歴は，

景

2006年特発性血小板減少性紫斑病（ITP）にて長管骨骨髄炎に対し，抗菌薬を混和・含有さ入院．ステロイドパルス療法などの内科的治療せたポリメチルメタクリレート（PMMA）セメにより寛解状態となっていた．その後，ステロ．

イド性と思われる両側大腿骨頭壊死症（ANF）

骨折に対する手術加療の合併症としての骨髄炎を発症． 右股関節は2007年， 人工関節置換術の治療に対しては，アライメントにある程度の（THA）を行い良好に経過，左股関節は大腿骨融通が利くことから，抗菌薬含有 PMMAセメ

頭の軟骨下骨の骨折，帯状硬化像を認めるが，ントを髄内釘をモールドとして作成し，感染の骨頭の扁平化は進行していないため，経過観察

治療および固定に利用することはそれほど難しとしている（図１）．そのフォローアップにおントを用いた治療が一般的に行われている

１～５）

いものではない．しかし，骨折に伴わない長管骨骨髄炎の治療に際しては，髄内釘型した場合，髄腔形状にあわせて髄内釘をモールドすることが難しく，ビーズ型では死腔が大きくなる，などの問題があることを以前に経験し，何らかの対策・治療方法の改良が必要と考えていた．今回，骨折を伴わない長管骨骨髄炎に対しての治療をするにあたり，セメントビーズ作成の工夫を行い，良好に経過しているので文献的考察とともに報告する．
２．症

例

69歳男性．既往症は気管支喘息，甲状腺機能低下症．現在も内服治療継続中でコントロール＊１＊２

図１．単純X線写真

右股関節はTHAを行い，左股関節は大腿骨頭の軟骨下骨の骨折，帯状硬化像を認めるが，骨頭の扁平化は進行していない．

大津赤十字病院 整形外科
京都大学医学部附属病院 整形外科

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11

いて，単純 X線写真で左大腿骨骨幹部から遠TI
R強調像でまだらな高信号領域の拡がりが位骨幹端にかけての骨皮質の肥厚を認め，骨シ認められ，これが経時的に進行していた（図３）．

ンチグラムでは左大腿骨骨幹部から遠位骨幹端

これらの画像所見は，慢性骨髄炎に矛盾しないにかけて RIの集積を認めた（図２）．MRIでと考えられた．

は左大腿骨骨幹部から遠位骨幹端部にかけて S

以後，時折，左大腿部痛，血液検査にてCRP上昇，白血球増多を認め，慢性骨髄炎の急性増悪と考えられる経過を繰り返している．しかし，血液培養，生検にて起因菌は検出されないが，一方で抗菌薬の投与も有効ではないという状態を繰り返している．
３．治療計画
今後，危惧される経過としては，左大腿骨頭壊死症の進行，大腿骨骨髄炎の悪化，病的骨折，膝の化膿性関節炎を生じ変形性膝関節症への進展などが考えられる．さらに，感染の遷延により菌血症となり，敗血症による状態の悪化，また，対側人工関節への血行性感染なども危惧されるのではないかと考えた．以上の理由から，保存的に経過をみていても，将来的には今後，何らかのインプラントを用いた手術的加療が必要となるであろうと思われたため，可及的早期

図２．単純 X線写真と骨シンチグラム

左：単純 X線写真で左大腿骨骨幹部から遠位骨幹端にかけての骨皮質の肥厚を認める．
右：骨シンチグラムでは左大腿骨骨幹部から遠位骨幹端にかけて RIの集積を認める．に感染を治癒せしめるべく外科的治療を計画した．
４．手術概要
膝関節内から，逆行性髄内釘を挿入する要領
で，大腿骨骨髄内をリーマー，鋭匙などにて郭清した．プラスチック製ディスポーザブル2.
5mL，５mLシリンジの内筒を取り，外筒の先端（注射針に接続する部分）を短くカット，断端にメスで放射状に数本，割を入れ，外筒は約1.
8mLの目盛でカット，1.
5mLの目盛まで切り込みを多数作成し，花弁のように広げた．これを複数用意し，先端および内部にPMMAセメントが硬化後，シリンジから外れやすいように骨ロウを塗布した．芯棒とするための径1.
8㎜ のキルシュナー鋼線および（ハンドリング時間を長く

図３．MRI左大腿骨骨幹部から遠位骨幹端部にかけて STIR強調像でまだらな高信号領域の拡がり認められ，これが経時的に進行している．

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Vol．23 2016年するために）冷却しておいた PMMAセメント（CemexRx， 40g， TOKIBO） を準備した．
混和する抗菌薬とほぼ同量の骨セメントを減ら12した上で，パウダーの抗菌薬（バンコマイシンておいたキルシュナー鋼線に再び通し，抗菌薬塩酸塩点滴静注用 0.
5g）と充分に混和した．

含有セメントビーズを完成させた（図５）．

これにモノマーを加え，ペースト状になりハンドリングできる粘度になった時に，準備したシリンジに用手的にパッキングし，これを順次，キルシュナー鋼線に刺していった．この際，なるべく軸が一致するように気をつけた．各シリンジ間を押さえつけるようにすると，シリンジ後方の花弁状にした部分がシリンジ先端にある程度陥入するようになり，ほぼ中央に同心円の孔を有する円柱状の抗菌薬含有セメントビーズを作成することができた（図４）．硬化後，一旦，円柱状の抗菌薬含有セメントビーズをキル

図５．抗菌薬含有 PMMAセメントビーズの作成 2完成した抗菌薬含有セメントビーズの形を整えてから，キルシュナー鋼線に刺してゆく．チタン製のキルシュナー鋼線を用い，大腿骨遠位部には径の大きな抗菌薬含有 PMMAセメントビーズを使用した．

シュナー鋼線から引き抜き，リウエルなどでシリンジを破壊，円柱状のビーズを取り出した．

本症例の場合，大腿骨骨幹部の郭清は，リーセメントの「バリ」を切除し，おのおのをなめミングを径10㎜まで行うことにより骨皮質を掘らかな円柱状（もしくは砲弾状）となるように削する状態となった．使用したプラスチック製した．将来的なセメントビーズ抜去をより容易

ディスポーザブルシリンジはニプロ社製を使用にするため先端をヘアピン様にベンディングしし，この2.
5mL，５mLシリンジの外筒の内腔径はそれぞれ９㎜，11㎜であった．完成した均一な径の円柱状のセメントビーズは，骨幹部用に2.
5mLシリンジで作成した９㎜径のセメントビーズを，骨幹端部には５mLシリンジで作成した11㎜径のセメントビーズを使用した．完成した
セメントビーズを郭清した髄腔に徒手的に挿入した．結果的に骨幹部のリーミングは，セメントビーズ径より１㎜のオーバーリーミングにより容易に挿入可能であった（図６）．術後の単純 X線写真でも髄腔内の死腔もわずかであり，感染の治療により有効であろうと考えられた．
５．術後経過一度の郭清では，画像上の骨髄炎所見は改善せず，計4度の郭清を行った．その際のセメントビーズの抜去・再挿入は比較的容易であった（図７）．髄腔形状によりフィットするように，使用するシリンジの径を変更し作成するセメン

図４．抗菌薬含有 PMMAセメントビーズの作成 1

予め準備したシリンジにペースト状になった抗菌薬含有 P
MMAセメントをパッキングしてゆき，キルシュナー鋼線に刺してゆく．PMMAセメントの硬化後，シリンジを破壊すると均一な円柱状の抗菌薬含有 PMMAセメントが得られる．

トビーズ径を変更し，より髄腔形状にフィットするようにしたり，キルシュナー鋼線をステンレス鋼製からチタン製に変更し，セメントビーズ挿入状態での MRI撮影にもより有利なよう
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図６．抗菌薬含有 PMMAセメントビーズの挿入

完成した抗菌薬含有 PMMAセメントビーズは，用手的に挿入が可能であった．術後の X線写真でも骨髄腔の占拠率も高く，死腔が少なくできていた．

図８．抗菌薬含有 PMMAセメントビーズ挿入下でのMRI

抗菌薬含有 PMMAセメントビーズ挿入下においても，MRIの撮影が可能で，アーチファクトの影響もわずかで，骨髄炎の治療効果判定がより詳細に可能であった．

れぞれに長 所 ・ 短 所を伴う．Dr
ug deliverysystem としての PMMAセメントの有用性に関する報告９）からも近年，抗菌薬含有 PMMA
セメントによる治療に関しての報告が多い．諸家の報告では，セメントビーズを挿入する方法
図７．抜去した抗菌薬含有 PMMAセメントビーズがある２）が，今までの自験例では，かなり小径抗菌薬含有 PMMAセメントビーズの抜去は，あらかじめベンディングしておいたキルシュナー鋼線の部分に単鋭鉤を引っかけ，牽引することにとより比較的容易であった．のビーズしか挿入できず，死腔が大きくなりやに（図８）して，経過観察中である．術後６年まう．一方，チューブに髄内釘を挿入して抗菌であるが，現在まで発熱，血液データの炎症所

薬含有 PMMAセメント層を髄内釘の内部およ見など，骨髄炎の再燃はなく良好に経過していび周囲に形成する方法１，３，４），髄内釘のモールる．

ドを使用して抗菌薬含有 PMMAセメント製の６．考すいことが多かった．また，構造的にも脆弱で，骨折を伴うような場合には，安定性にかけてし髄内釘を作成する方法があるが５），力学的に強察度・安定性が高いという長所がある．前者は髄骨髄炎治療については，抗菌薬の経静脈投与，内釘周囲に同心円状にセメントの層を作成する病巣郭清などに加え，持続洗浄 ，血管柄付きことが難しい．そのため，多少のアライメント

組織移植 ，高圧酸素療法 ，抗菌薬含有PMMAの不一致も許容される感染性偽関節であれば，セメント髄内釘の挿入は比較的容易であるが，単なる長６）

７）

１～５）

８）などの方法が報告されている．そ三菱京都病院医学総合雑誌

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管骨骨髄炎のみの場合，髄内釘の挿入のために骨骨髄炎の治療．整形外科 56(7)：76676
9，過度なリーミングが必要とされることもある．

2005．

本法は，特殊な器械を必要とせず円柱状のセ４）Sanc
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oCF，BarlaJD：Treatmentof

メントが均一な形で作成可能で，長管骨骨髄内longboneos
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への抗菌薬含有セメントビーズの挿入は，若干stablei
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larantibioticdispenser:のオーバーリーミングのみで挿入が可能で比較

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的侵襲が少なく，有効な方法であった．ただ，

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auma65(6)：抗菌薬含有セメントビーズを，感染を来してい14161420，2008．

ない膝関節からの挿入となってしまう点については議論の残るところであると思われる．

５）ThonseR，ConwayJD：Ant
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成書には，抗菌薬含有セメントビーズ作成のnonuni
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コツ，問題点などの記載が乏しく，是非，工夫，BoneJoi
ntSur
gAm 90(Suppl4)：163
174，改良すべき点があれば，今後も検討してゆきた

2008．

いと考えている．

６）桜井実．慢性化膿性骨髄炎に対する私の閉鎖式持続洗浄療法．伊丹康人 他編．骨・関

本論文の要旨は，第33回日本骨・関節感染症学会（2010年６月，東京）にて口演した．
文

献節感染症．東京：金原出版；1990．p.
101109．
７）矢島弘嗣：MRSA骨髄炎に対する血管柄付き腓骨移植術． 整形・災害外科 47(8)：965971，2004．

１）稲田充，今泉司，上村万治 他：大腿骨骨８）瀧健治，中島正一，岩村高志 他：骨髄炎

折術後化膿性骨髄炎に対する抗生剤混入骨セへの高気圧酸素療法（HBOT）の効果の検討

メント髄内釘による治療経験．臨床整形外科

血行性骨髄炎と外傷性骨髄炎での治療効果の35(4)：349
351，2000．

比較．日本高気圧環境医学会雑誌 36(4)：201-２）Kle
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n-207，2001．

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litis．

３）中村誠也，重栖孝，宮島茂夫 他：抗生物ClinOr
thopRelatRes462：190194，2007．

質混入骨セメント髄内釘・ロッドによる長管三菱京都病院医学総合雑誌

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