（施行日：令和 6 年８月１日：重要事項）

入所者負担説明書
特別養護老人ホーム土佐清風園の指定介護老人福祉施設における介護老人福祉施設サービスをご利用される入所者のご負担は、介護保険の給付にかかる１割、２割または３割の自己負担分と保険給付対象外の費用（食費、居住費、入所者の選択に基づく理美容代、日用品費等）を利用料としてお支払いいただく２種類があります。
（４）③の入所者の希望によるサービスを利用された場合は、必要な費用について各々の積算根拠に基づく実費をご負担いただきます。
また、入所者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数などで異なりますし、利用料も各施設による設定となっております。施設の入所者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きく分けて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービス及び介護予防サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
詳しくは、施設の生活相談員等にご相談下さい。

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介護老人福祉施設サービスの場合の利用者負担
介護老人福祉施設サービスの自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は特に指定のない場合、１日当たりの自己負担分です。）（１）【介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）】・要介護１５８９円

・要介護２６５９円

・要介護３７３２円

・要介護４８０２円

・要介護５８７１円（２）【介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）】・要介護１５８９円

・要介護２６５９円

・要介護３７３２円

・要介護４８０２円

・要介護５８７１円（３）介護老人福祉施設サービスの加算① 日常生活継続支援加算

３６円

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして高知県知事に届け出た指定介護老人福祉施設について算定されます。
② 看護体制加算（Ⅰ）

４円

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして高知県知事に届け出た指定介護老人福祉施設について算定されます。
③ 看護体制加算（Ⅱ）

８円

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして高知県知事に届け出た指定介護老人福祉施設について算定されます。
④ 夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ１６円
厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たすものとして高知県知事に届け出た指定介護老人福祉施設において、夜勤時間帯を通じて看護職員を配置していること又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置していることについて算定されます。
⑤ 個別機能訓練加算（Ⅰ）

１２円

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師を１名以上配置しているものとして、高知県知事に届け出た指定介護老人福祉施設において、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種が共同して入所者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき計画的に機能訓練を行っている場合に算定されます。
⑥ 個別機能訓練加算（Ⅱ）

２０円（１月当たり）

個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していることについて算定されます。
⑦ 精神科医療養指導加算

５円

精神科医による療養指導が月２回以上行われている場合に算定されます。
⑧ 外泊時費用

２４６円

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（施行日：令和 6 年８月１日：重要事項）

入所者が入院又は外泊した場合、施設サービス費に代えて１月に６日を限度として（複数月にまたがる場合は最大で１２日分まで可能）算定されます。入院・外泊の初日及び最終日を除きます。
⑨ 初期加算３０円

入所した日から起算して３０日以内の期間については、施設での生活に慣れるための様々な支援を必要とすることから、初期加算として算定されます。また、３０日を超える病院又は診療所への入院後に指定介護老人福祉施設に再び入所した場合も、同様の取扱いとなります。
⑩ 栄養マネジメント強化加算１１円
管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を５０（施設に常勤栄養士を１人以上配置し、給食管理を行っている場合は７０）で除して得た数以上配置し、低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施するとともに低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応し、また、入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していることについて算定されます。
⑪ 看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護に関する計画が作成され、医師、看護師、介護職員等が共同して看取り介護を行った場合に、死亡日以前３１日以上４５日以下については１日につき７２単位が、死亡日以前４日以上３０日以下については１日につき１４４単位が、死亡日の前日及び前々日については１日につき６８０単位が、死亡日については１日につき１，２８０単位が死亡月に算定されます。
⑫ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）４０円（１月あたり）
入所者ごとの、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてサービス計画を見直すなど、適切かつ有効にサービス提供するために必要な情報を活用していることについて算定されます。
⑬ 安全対策体制加算

２０円（入所時に１回）

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合に算定されます。
⑭ 療養食加算６円（1 回あたり）※１日につき３回を限度とする食事の提供について厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護老人福祉施設で行われ、管理栄養士又は栄養士によって管理され、入所者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われている場合に算定されます。
⑮ 退所時栄養情報連携加算

７０円（１回当たり）

厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に対し、管理栄養士が、退所先の医療機関に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合に、１月につき１回限り算定されます。
⑯ 退所時情報提供加算

２５０円（１回当たり）

医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき１回に限り算定されます。
⑰ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）、又は介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）と介護老人福祉施設の加算の①から⑯までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額
上記⑰の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。

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（施行日：令和 6 年８月１日：重要事項）（４）利用料① 食費／１日当たり

１，４４５円

但し、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります。
② 居住費（従来型個室）／１日当たり１，２３１円・（多床室）／１日当たり９１５円

但し、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく居住費の上限となります。
上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料３》をご覧下さい。
③

下記の内容に伴う入所者の希望によるサービスを利用された場合は、必要な費用について実費をご負担頂きます。
ア．理美容代（出張理美容を利用した場合）
イ．日用品費（入浴、口腔関連、その他の消耗品を入所者が希望し購入した場合）
ウ．クラブ活動費（参加者を募って実施するクラブ材料費）
エ．レクリエーション費（季節の行事やイベント参加の費用）
オ．健康管理費（インフルエンザ予防接種）
カ．私物洗濯代（外部クリーニング店等に出す場合）

キ．コピー代①サービス提供についての記録、その他の複写物を交付する場合は１枚につき白黒１０円・白黒両面２０円・カラー２０円・カラー両面４０円②写真の場合は、Ｌ版：３０円
ク．医療費等立替金（医療費や薬剤費を施設が立て替えた場合）
ケ．その他選定による日常生活品費(入所者等からの依頼により購入する日常生活品費)

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