おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 9
事例1

調剤

説明不足
【事例の内容】
エディロールカプセルを服用している患者に、カルシウムを含有するサプリメントの摂取の有無を確認したところ、カルシウムを含むドリンク剤（１本にカルシウム２５０ｍｇ含有）を毎日飲んでいること、飲み始めて間もないことがわかった。患者に高カルシウム血症の症状は見られなかった。
【背景・要因】当薬局では、エディロールカプセルを服用している患者に対し、カルシウムを含有するサプリメントの摂取の有無の確認を行っている。本患者に対しては、エディロールカプセルの服用を開始する際の説明や、定期的な確認が不十分であった可能性がある。
【薬局から報告された改善策】
エディロールカプセルの服用を開始する際は、患者にサプリメントの摂取に関する注意喚起を行う。処方薬だけでなく一般用医薬品やサプリメントについても定期的なモニタリングを行い、患者の服用状況を把握する。

事例その他の情報＜参考＞骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２０１５年版※
第Ⅴ章 骨粗鬆症の治療
Ｄ.骨粗鬆症の一般的な治療（薬物以外）
ａ.食事指導（一部抜粋）
高用量のカルシウムを摂取することにより、急激に血清カルシウム濃度が上昇する可能性が考えられることから、現時点では、サプリメント、カルシウム薬として１回に５００ｍｇ以上を摂取しないように注意する必要があろう。また、ビタミンＤとの併用時には高カルシウム血症にも注意が必要である。
※骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会（日本骨粗鬆症学会

日本骨代謝学会

骨粗鬆症財団）編集

http://jsbmr.umin.jp/pdf/GL2015.pdf●本事業には、活性型ビタミンＤ３製剤であるエディロールカプセルとカルシウム製剤を服用していた患者に高カルシウム血症があらわれたため、疑義照会を行った結果、両剤の服用が中止になった事例が報告されている。

事例のポ イ ント※共有すべき事例２０２０年Ｎｏ. ６事例２
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2020_06_02G.pdf●調剤を行う際は、患者が服用している医療用医薬品だけでなく、一般用医薬品や健康食品・サプリメントについても把握し、相互作用等を検討する必要がある。また、一般用医薬品や健康食品・サプリメントなどを販売する際にも、医療用医薬品の服用の有無を確認する必要がある。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 9
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の内容】
腹部大動脈瘤手術後の患者にタケルダ配合錠が継続して処方されていたが、今回、タケルダ配合錠の処方はなく、タケキャブ錠１０ｍｇが処方された。患者は処方医から薬剤の変更について説明されていなかったため、疑義照会を行った結果、タケルダ配合錠へ変更になった。
【背景・要因】医師は、タケルダ配合錠と名称が類似しているタケキャブ錠１０ｍｇを誤って処方した。
【薬局から報告された改善策】
処方内容に変更がある場合は、患者にその理由を確認する。薬剤の変更に疑わしい点がある場合は、処方医に問い合わせて確認する。

事例

販売名

その他の情報

事例のポ イ ント

タケルダ配合錠

タケキャブ錠１０ｍｇ／２０ｍｇ

アスピリン
ボノプラザンフマル酸塩（抗血小板薬）有効成分（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー
ランソプラゾール－プロトンポンプインヒビター－）（プロトンポンプインヒビター）●２０２０年９月に製薬企業から「タケキャブ®錠１０ｍｇ／２０ｍｇ」と「タケルダ®配合錠」の販売名類似による取り違え注意のお願いが発信された。
https://www.pmda.go.jp/files/000236278.pdf●適切な薬物療法を行うためには、患者の薬剤服用歴や現病歴・既往歴、その他必要に応じて聴取した情報等をもとに、処方の妥当性を検討することが重要である。
●本事業には、調製時にタケキャブ錠とタケルダ配合錠を取り違えたヒヤリ・ハット事例が報告されており、調製する際の薬剤取り違えにも注意が必要である。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 9
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

副作用の発現【事例の内容】
検 査値付き処方箋をＦＡＸで受け付けた。検査値を確認すると、ＣＫ値が１，０７１ＩＵ／Ｌであった。前回のＣＫ値が３８ＩＵ／Ｌであったことから、処方医に問い合わせ、検査値の上昇について伝えたところ、アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サワイ」とメトホルミン塩酸塩錠５００ｍｇＭＴ「三和」が削除になった。
患者はＦＡＸ受付当日に来局しないため、アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サワイ」とメトホルミン塩酸塩錠５００ｍｇＭＴ「三和」の服用を中止するよう電話で説明した。
【背景・要因】患者にアトルバスタチン錠１０ｍｇが長期間継続して処方され、少し前にメトホルミン塩酸塩錠が２５０ｍｇから５００ｍｇへ増量されていた。検査値付きの処方箋であったため、検査値の異常に気付き、疑義照会を行うことができた。
【薬局から報告された改善策】
定期的に検査値の確認を行う。薬剤の増量や変更が行われた場合は、その後の検査値の確認を怠らない。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

アトルバスタチン錠５ｍｇ／１０ｍｇ「サワイ」の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】４．副作用１）重大な副作用（頻度不明）（１）‌横紋筋融解症、ミオパチー：筋肉痛、脱力感、ＣＫ（ＣＰＫ）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、急性腎障害等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には直ちに投与を中止すること。また、ミオパチーがあらわれることがあるので、広範な筋肉痛、筋肉圧痛や著明なＣＫ（ＣＰＫ）の上昇があらわれた場合には投与を中止すること。
メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ／５００ｍｇＭＴ「三和」の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】４．副作用（１）重大な副作用（頻度不明）
４）‌横紋筋融解症：筋肉痛、脱力感、ＣＫ（ＣＰＫ）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする
横紋筋融解症があらわれることがあるので、このような場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

●本事業では検査値が記載された処方箋に関連する事例の報告が増えてきているが、薬剤師が患者から聴取した検査値をもとに、薬剤による副作用発現の可能性を検討している事例も多く報告されている。
●安全で有効な薬物療法を行うために、日頃から検査値も含めた多角的な情報から副作用発現の有無を検討することが大切である。
●患者の検査値に異常や変動が見られ、薬剤による副作用発現の可能性が考えられる場合は、処方医と情報共有することが重要である。

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