発表事項
１

支払基金改革の進捗状況

２

オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

３ 令和3事業年度前期高齢者特別会計等の決算の承認
４

令和4年5月審査分の審査状況

５

令和4年6月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

レセプトの資格確認の概要
令和3年10月処理より、支払基金においてもレセプトの受付時に以下のとおり資格確認を実施（スライド17参照）。
１ レセプトに記載された保険者番号、記号、番号、枝番（記載されている場合）及び生年月日が中間サーバーに登録された資格と一致していれば「資格変更なし」 と判定。(スライド19①）
このとき、枝番が記載されていなければ支払基金において特定して補記。(スライド19②）
２ 旧資格で請求されたレセプトや本人家族の区分が誤っているレセプトは、新資格が判明していれば振替（算定日が新旧の資格を跨ぐレセプトは分割）を実施。(スライド20②-1及び②-2）
３ 旧資格で請求され、振替・分割対象外であるレセプトについては、⑴ 被保険者証が回収済のものは、支払基金から医療機関等へ返戻。(スライド20②-3）⑵ 被保険者証が未回収のものは、レセプトに記載された保険者へ請求。
① 新資格未登録のレセプト(スライド20②-4）② 公費負担のあるレセプト及び高額療養費の現物給付に該当するレセプト等(スライド20②-5）

４ その他、以下のような理由により、レセプトに記載された被保険者証の記号・番号と生年月日が中間サーバーに登録された資格と一致しない場合は、レセプトに記載された保険者へ請求。(スライド20③）①

保険証の券面の記号・番号と登録されているデータが一致していないもの(例 : 000145 ⇔ 145、14-5 ⇔ 145)
② 保険者の資格登録遅れのため資格が登録されていないもの③ 保険者への個人番号の未提出により、資格が登録されていないもの④ 医療機関・薬局によるレセプトの記載誤りによるもの⑤ 自衛官・日雇のレセプト、資格情報に自己情報提供不可が設定されたもの……等⚫

中間サーバーに登録された資格情報について、上記４の①～③に該当するものが減少するとともに、医療機関等でのオンライン資格確認の実施を通じてレセプトに記載される資格情報の正確性が向上することにより、支払基金において振替等の判定ができるレセプトが増えて返戻の件数の減少につながり、医療機関等及び保険者における事務の効率化を図ることが可能。
Change,Challenge,Chance

1２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

レセプトの資格確認のフロー
医療機関等から受け付けたレセプトは、レセプトに記載された保険者番号、記号、番号、枝番（記載されている場合）及び生年月日と中間サーバーに登録された資格情報を突合する。
レセプト

保険者番号、記号、番号、一致する資格なし

枝番（記載されている場合）、生年月日一致する
資格あり

資格
有効

旧資格で請求又は本人家族誤り

新資格
登録なし

あり
有効

公費負担がある、高額療養費の現物給付該当 等該当
する

保険証
回収未回収

回収済

該当
しない

資格変更なし（枝番の記載がない場合は補記）

振替又は分割医療機関等へ返戻
Change,Challenge,Chance

レセプト記載の保険者へ請求2

２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

オンライン資格確認の実施により見込まれる効果⚫

令和3年10月より本格運用を開始したオンライン資格確認の効果により、資格関係の事由で返戻となるレセプトの減少が見込まれる。

⚫

具体的には、⑴ 医療機関等窓口でオンライン資格確認を実施することにより、旧資格で請求されるレセプトや誤った資格情報が記載されるレセプトが減少する。
⑵ レセプト受付時に支払基金で資格確認を実施することにより、旧資格で請求されたレセプトや本人家族の区分を誤って請求されたレセプトは、新資格の保険者への振替又は分割とするため、資格関係等の事由で返戻となるレセプトが減少する。
⚫

原審査では、令和3年10月処理から令和4年4月処理までの間に資格関係の事由により保険者から返戻されたレセプトの件数を基に、12カ月で約43.8万件の返戻が減少すると推計。（スライド22）⚫

再審査では、令和3年12月処理から令和4年4月処理までの間に資格関係の事由により保険者から返戻されたレセプトの件数を基に、12カ月で約32.6万件の返戻が減少すると推計。（スライド23）
資格関係等の返戻事由

資格喪失後の旧資格での受診医療機関等窓口でオンライン資格確認を実施することによる効果

新資格が判明している場合、レセプト振替・分割により新窓口で資格喪失が判明し、その資格の保険者へレセプトを請求するため、返戻されない
場で新資格の有無を患者に確認、新資格が判明していない場合、被保険者証回収後の受診で新資格で請求することとなり、あれば、保険者に請求せず、支払基金から医療機関等へ返返戻されない戻レセプトの記載誤り
・本人家族の区分・記号、番号、枝番・生年月日・氏名・性別 など支払基金でオンライン資格確認を実施することによる効果

窓口で正しい資格を確認できる
ため、レセプトの記載が正確になり、返戻されない

本人家族の区分誤りの場合、振替（区分修正）後に保険者へレセプトを請求するため、返戻されない

それ以外の場合、保険者での資格確認後に医療機関等へ返戻（従前どおりの取扱）

医療機関等、保険者及び支払基金の事務負担軽減
Change,Challenge,Chance

医療機関等及び保険者の事
務負担軽減
保険者の事務負担軽減
医療機関等及び保険者の事
務負担軽減

3

２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

レセプト資格確認の状況①（資格変更がないレセプト）⚫ 医療機関等からの請求と資格確認の結果が一致し、資格変更がないレセプトの割合は増加し、令和4年1月以降は令和4年5月処理を除き、約98％で推移。
⚫ 令和4年5月処理では97.9%(前月比▲0.3%)であったが、これは年度始めにおける資格変更の増加が影響していると考えられる。
（件）
社保・処理月

令和3年10月

令和3年11月

令和3年12月

令和4年1月

令和4年2月①医療機関等で枝番記載済(①／④)

9,999,867

13,680,559

15,306,934

17,107,098

17,261,653(13.9%)(17.8%)(20.1%)(21.9%)(23.6%)②審査支払機関で枝番特定（②／④）

59,060,888

61,234,899

59,294,444

59,698,335

54,494,937(81.8%)(79.5%)(77.8%)(76.3%)(74.6%)③資格変更なし（①＋②）(③／④)

69,060,755

74,915,458

74,601,378

76,805,433

71,756,590(95.7%)(97.3%)(97.8%)(98.2%)(98.2%)④レセプト総数合計

72,186,363

77,023,151

76,259,379

78,231,740

73,100,048

社保・処理月

令和4年３月

令和4年4月

令和4年５月

令和4年6月

令和4年7月①医療機関等で枝番記載済(①／④)

17,882,941

22,460,23023,959,171

25,754,666

27,878,777(25.0%)(26.9%)(30.2%)(34.1%)(35.7%)②審査支払機関で枝番特定（②／④）

52,280,393

59,457,096

53,746,668

48,276,889

48,792,326(73.2%)(71.3%)(67.7%)(64.0%)(62.5%)③資格変更なし（①＋②）(③／④)

70,163,334

81,917,326

77,705,839

74,031,555

76,671,103(98.2%)(98.2%)(97.9%)(98.1%)(98.3%)④レセプト総数合計

71,458,841

83,385,779

79,408,654

75,476,989

78,031,387※

オンライン請求時に医療機関・薬局より複数回送信された場合の件数も含めて集計した件数であり、保険者へ請求するレセプト件数とは一致しない。
Change,Challenge,Chance４２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

レセプトの資格確認の状況②（旧資格等で請求されたレセプト・資格確認ができなかったレセプト）⚫ 令和4年4月処理まで、振替の件数は5～6万件台で推移。
⚫ 令和4年5月処理において、振替の件数は9万５千件まで増加（旧資格又は本人家族誤りで請求されたレセプト件数全体が増加。）。
（件）
処理月

①
レセプト
総数

②
旧資格又は本人家族誤りで請求されたレセプト件数（②旧資格又は本人家族誤りで請求されたレセプト件数の内訳）
振替・分割対象外

②-1
振替

②-2
分割

②-3

③
その他

旧保険証未回収

旧保険証回収済②-4
新資格未登録②-５
公費・高額等

令和3年10月

72,186,363

247,50263,6501,223

12,47464,419105,736

2,878,106

令和3年11月

77,023,151

234,92254,963926

12,43740,986

125,610

1,872,771

令和3年12月

76,259,379

205,51053,281809

15,65644,101

91,663

1,452,491

令和4年1月78,231,740

182,986

52,579868

16,50532,03980,995

1,243,321

令和4年2月73,100,048

210,92153,096818

17,21735,852103,938

1,132,537

令和4年3月71,458,841

206,181

52,433637

17,43532,960102,716

1,089,326

令和4年4月83,385,779

236,966

68,006

1,794

18,78340,384

107,999

1,231,487

令和4年5月79,408,654

377,219

95,415

1,252

26,16665,003

189,383

1,325,596

令和4年6月75,476,989

273,762

76,777951

21,286

39,210135,538

1,171,672

令和4年7月78,031,387

234,819

72,718

1,092

18,542

36,242

106,225

1,125,465

新資格の保険者へ請求するため、返戻されない支払基金から返戻する

レセプトに記載された保険者へ請求するため、保険者での確認の結果、返戻となる場合がある
Change,Challenge,Chance5２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

資格関係事由により保険者から医療機関等へ返戻となったレセプトの状況⚫

資格関係の返戻の際には、保険者が返戻事由を示すこととされている。

⚫ 資格関係の返戻レセプトについて、保険者から示された返戻事由に基づき、A・Bのグループごとに集計し、オンライン資格確認導入後の件数の状況を分析。
A：レセプト振替機能による支払基金での補正により減少できる返戻レセプト
資格喪失後の受診 … 旧保険証での受診・国保該当 など
本人家族の誤り… レセプトの本人家族の区分を誤って記載 など➡ 支払基金では、オンライン資格確認等システムに登録された資格情報を活用することにより、最新の正しい資格情報に基づく振替等が可能。

B：オンライン資格確認システムを活用した医療機関等での資格確認により減少できる返戻レセプト
資格関係の項目の記載誤り … 記号番号、患者氏名、生年月日、性別の誤り など➡

オンライン資格確認等システムの運用開始医療機関では、事前の一括照会やマイナンバーカードによる受診時の自動取込みの活用によって、より正確で効率的な受診時の資格確認が可能。

➡

令和4年4月時点で18%の医療機関等においてオンライン資格確認が導入されていることから、原審査では返戻レセプトの件数が減少傾向。今後、導入が進むことにより、さらに効果が見込まれる。
Change,Challenge,Chance6２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

原審査で資格関係事由により保険者から医療機関等へ返戻となったレセプトの状況⚫ 原審査において、資格関係の事由により医療機関等へ返戻となったレセプトの件数は、令和元年度の同時期と比べると、令和3年10月～令和4年4月の7カ月間で、約25.5万件減少。
⚫

12カ月分の推計では、約43.8万件減少すると見込まれる。

元年度（R1.10～R2.4)との比較

事由Aによる返戻事由Bによる返戻925,133(1,180,627)

480,794444,339① 7カ月分

－△ 255,494△200,512△ 54,982② 12カ月分推計(①×12/7)－△ 437,990△343,735△ 94,255

【原審査】

返戻件数

R3.10～R4.4

事由A:資格喪失後の受診 、本人家族の誤り
事由B:資格関係の項目の記載誤り※ 原審査における返戻件数は、希望する保険者が請求前資格確認の機能を活用して返戻した件数。
※ 令和3年10月～令和4年4月については、レセプト振替の運用開始により支払基金で返戻可能になったもの(資格喪失後受診であって旧保険証が回収済の場合)を除いた件数。
※ 返戻件数は、事由A、Bの件数の合計。
※ 事由A、Bの ① 7 カ月分の件数は、令和3年10月～令和4年4月と元年度（令和元年10月～令和2年4月) の同事由での返戻件数を比較したもの。
Change,Challenge,Chance7

２ オンライン資格確認導入後の返戻レセプトの状況

再審査で資格関係事由により保険者から医療機関等へ返戻となったレセプトの状況⚫ 再審査において、資格関係の事由により医療機関等へ返戻となったレセプトの件数は、令和元年度の同時期と比べると、令和3年12月～令和4年4月の5カ月間で、約4.9万件増加。
⚫ これは、これまで支払に影響がないため返戻されてこなかった枝番の誤り(例:家族のレセプトに本人の枝番を記載して請求された場合等)についても、修正されないと薬剤情報等の閲覧対象にならないことから、保険者から返戻される事例が増加したためと考えられる。
⚫ 枝番の誤りについては、システム改修を行って、令和4年11月処理より、レセプト記載の枝番がオンライン資格確認システムの情報と一致しない場合、そのレセプトに記載された枝番以外の資格情報（保険者番号、記号、番号、生年月日、性別及び氏名）が一致する加入者の情報が確認できれば、支払基金において枝番を訂正することとしているため、この増加は一時的なものと見込まれる。
⚫ システム改修後、12カ月分の推計では、約32.6万件減少すると見込まれる。
元年度（R1.12～R2.4)との比較

事由Aによる返戻事由Bによる返戻771,823（723,250）

282,684

322,544③ 5カ月分

－48,573△135,813

200,529④ 12カ月分推計(③×12/5)－

116,575△325,951

481,270

【再審査】
返戻件数

R3.12～R4.4

事由A:資格喪失後の受診 、本人家族の誤り
事由B:資格関係の項目の記載誤り

令和4年11月以降、支払基金
で枝番の誤りを訂正することにより、減少に転じる見込み※ 再審査における返戻件数は、保険者へ送付したレセプトについて、保険者から返戻の申出があった件数。
※ 再審査では、医療保険の給付対象外であるため返戻されるレセプト(業務上の傷病で労災が適用されるなど)が発生するため、③の件数は、事由A、Bの件数の合計と一致しない。
※ 事由A、Bの ③ 5カ月分 の件数は、令和3年12月～令和4年4月と元年度（令和元年12月～令和2年4月) の同事由での返戻件数を比較したもの。
Change,Challenge,Chance8