(注意)1. 各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
2. 第一面関係① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
④ ４欄の「イ」は、報告する遊戯施設の台数を記入してください。
⑤ ４欄の「ロ」の「要是正の指摘あり」は、第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた遊戯施設の台数を記入してください。「要重点点検の指摘あり」は、第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークがなく、かつ「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた遊戯施設の台数を記入してください。
⑥ ４欄の「ハ」は、指摘があつた遊戯施設について記入してください。
⑦ ４欄の「ニ」は、第二面の６欄の「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄の「ハ」で記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑧ ４欄の「ホ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
3. 第二面関係① この書類は、遊戯施設ごとに作成してください。ただし、複数の遊戯施設について同時に報告する場合には、この書類に記載すべき事項を別紙に明示して添付すれば、この書類を別途提出する必要はありません。
② １欄の「イ」及び「ロ」は、直前の確認（建築基準法第87条の２及び同法第88条第１項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認。以下この様式において同じ。）について、「ハ」及び「ニ」は、直前の完了検査について、それぞれ記入してください。
③ １欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
④ ２欄の「イ」は、検査を複数の日にまたがって行ったときは、その最終日の年月日を記入し、「ロ」は、直前の報告について記入してください。
⑤ ２欄は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ２欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑦ ３欄は、代表となる検査者並びに当該遊戯施設の検査を行ったすべての検査者について記入してください。当該遊戯施設の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
⑧ ３欄の「イ」は、検査者の有する資格等について記入してください。検査者が第４条の20第２項第二号に規定する登録昇降機検査資格者講習又は建築士法施行規則等の一部を改正する省令による改正前の第４条の20第４項に規定する国土交通大臣が指定する昇降機検査資格者として必要な知識及び技能を修得させるための講習を修了した者である場合は、その旨を証する書類に記載された番号を「登録昇降機検査資格者講習を修了した者」の番号欄に記入してください。
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３欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください
３欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していないときはその者の住所について記入してください。
４欄は、遊戯施設の維持保全を行う者が３欄の「ニ」の勤務先（検査者に勤務先がないときは、検査者）と異なるときに記入することとし、当該維持保全を行う者が個人のときは、「イ」は氏名を、「ハ」は住所を記入してください。
５欄の「番号」は、報告する遊戯施設を特定できる番号、記号等を記入してください。
５欄の「ハ」は、建築基準法施行令第138条第２項第二号及び同項第三号に掲げる名称の例により記入してください。
５欄の「ニ」の「定常走行速度又は定常円周速度」は、当該遊戯施設が走行をするものである場合には定常走行速度をkm/hで、回転をするものである場合には定常円周速度をm/minで記入してください。
５欄の「ホ」の「高低差」、「滑走路全長」、「滑走路平均勾配」は、滑走路が複数ある場合は滑走路ごとに、「吐出量」は、揚水装置が複数ある場合は揚水装置ごとに記入してください。
６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、検査結果において、重点的に点検することが必要と認められるときは「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」又は「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。
６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」又は「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、当該指摘に係る項目について改善予定があるときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
前回検査時以降に把握した機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因する衝突、異常音・振動等（以下、「不具合」という。）について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」
マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボック
スに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の「改善（予定）年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。

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4.第三面関係① 第三面は、前回検査時以降に把握した遊戯施設に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
② 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
③ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
④ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「−」を記入してください。
⑤ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

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