ジョブ型雇用と医師・医療組織
中央大学大学院
一般社団法人

戦略経営研究科

ＪＡ共済総合研究所

教授

客員研究員

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

アブストラクト
医師の働き方改革が、医師の労働時間に上限規制が適用される2024年のターゲットに向けて、様々なところで議論になっている。労働時間が減ることによって医師の働く環境が良くなることが期待される一方、医師にとっては当直などのアルバイトなどによって支えられていた収入が減少する、あるいは技術を習得する機会が減る等のデメリットを生じることになることが懸念されている。また、それとともに日本では、ジョブ型
雇用についての議論も盛んである。
本稿ではジョブ型雇用の考え方を論じつつ、ジョブ型雇用を日本の医療組織以上に貫徹している米国での医師の状況を踏まえて、日本でのジョブ型雇用について医師の働き方を例にして考察した。
その結果、単純に仕事の専門性が明確であればジョブ型雇用が可能というわけではな
いと思われた。雇用には文化的な背景も色濃く反映されているので、日本でのジョブ型
雇用の導入に当たっては拙速な導入ではなく、様々な視点を見据えたうえで導入に向けた変化を起こしていくことが肝要であろう。

（キーワード） ジョブ型雇用

働き方改革

医師

目 次
１．はじめに

５．米国での医師の働き方

２．ジョブ型雇用とは

６．日本での医師の働き方とジョブ型雇用

３．日本でのジョブ型雇用の議論

7 ．日本でのジョブ型雇用の今後

４．医療組織の特徴

8 ．まとめ50
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限定されている正社員とされている。

１．はじめに学者の間では、ジョブ型雇用の定義につい医師の働き方改革が、医師の労働時間に上限規制が適用される2024年のターゲットに向てはさらなる議論があるが、ここでは、まずこのように定義しよう。

けて、様々なところで議論になっている。労働時間が減ることによって医師の働く環境が（２）仮説

良くなることが期待される。しかし一方で後述するように、日本ではメンバーシップ

は、当直などのアルバイトなどによって支え型雇用が中心である。しかし、日本でも、医られていた収入が減少する、あるいは技術を師や弁護士など専門家とされる職種があり、習得する機会が減る等のデメリットを生じる

こういった職種においてはジョブ型雇用が行ことになることが懸念される。

われている可能性がある。そこで、本稿の仮

本稿ではその背景にあるジョブ型雇用の考説として、専門性が高い医師や医療職では、え方を論じつつ、ジョブ型雇用を日本の医療

日本でもジョブ型雇用が行われている、とい組織以上に貫徹している米国での医師の状況

う仮説を立て検証してみたい。

を踏まえて、日本でのジョブ型雇用について
医師の働き方を例にして論じてみたい。

３．日本でのジョブ型雇用の議論（１）場の倫理と個の倫理

２．ジョブ型雇用とはジョブ型雇用の議論に入る前に、日本での（１）ジョブ型雇用とは文化的背景を考えてみよう。河合隼雄氏はそ１

厚生労働省『平成26年版労働経済の分析 』、の著書『働きざかりの心理学』で「場」の倫第２章「企業における人材マネジメントの動

理と「個」の倫理という考え方を提唱してい向と課題」では、「「仕事」をきちんと決める。日本人についての同じような考え方、例ておいてそれに「人」を当てはめるという「ジえば場を重視したり、いわゆる同調圧力を感ョブ型」雇用と、「人」を中心にして管理がじやすいといったことは、山本七平氏の『「空行われ、「人」と「仕事」の結びつきはでき気」の研究』、イザヤ・ベンダサン氏の『日るだけ自由に変えられるようにしておく「メ本人とユダヤ人』、土居健郎氏の『「甘え」

ンバーシップ型」雇用があり」という記載がの構造』など枚挙にいとまがないが、ここである。

は医師のような専門家についての関連でのみ

平成25年度に公表された「規制改革会議雇考えたい。

用ワーキング・グループ報告書２」では、ジ専門家というのは、「個」が確立している

ョブ型正社員は職務、勤務地又は労働時間がようにみえる場合が多いように思われる。し１ 厚生労働省ホームページURL：https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/roudou/14/dl/14-1.pdf、ｐ.95（20220725閲覧）
２ 内閣府ホームページ 公表資料（規制改革会議（平成25年１月～平成28年７月））ワーキング・グループ報告
URL：https://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/publication/p_index.html、ｐ.４（20220725閲覧）

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かし、これは、いわゆるIdentity（アイデンたケースが多い。個を殺し、会社のためといティティ）として自己が確立しているといううことでひたすら忠誠を尽くす事が社内の出意味ではない。正確にいえば、Identityとし世には重要であったと考えられる。

て自己が確立しているというよりも、自分のそこで、生まれてきたのがいわゆる会社人

仕事に対するプロ意識、忠誠心が、河合隼雄間である。帰属意識がすぎるために、モラル

氏のいう「場」の代表である会社に対してのを超えて、会社のために尽くす、またそうで忠誠心を上回っているために、「場」の倫理ないものを排除するという感覚が日本の企業を無視してしまうことが多く、そのためにには色濃く残っていた。これは、きわめて危「個」の倫理を優先しているように思われる険な話であって、中止すべき計画を止められのである。いいかえると、「場」への対応、ない、異なった考え方を受け入れないなど接し方が周りの非専門的、集団的な意見に引の、多様性を阻む土壌になりうるのである。

きずられる事がないので、大多数が専門家でなく、かつ自己が確立していない集団の中では“浮いて”しまう事もあるということであ（３）日本でのジョブ型雇用の議論
もちろん、日本的雇用（メンバーシップ型
雇用）がすべて悪いわけではない。良さもある。
一般に、欧米の企業では「個」を確立させる。例えば、仕事と仕事には必ず狭間が発生た上で仕事をさせている。筆者も欧米の企業するものだが、仕事が厳密に定義されていると日本の企業での勤務経験で感じたが、欧米とその狭間の仕事を行う人がいなくなる。まの企業では個人が自分の仕事を明確にしていた、米国の医療組織をみてみると、各科の専る。欧米の企業では職務記述書にない仕事は門医が充実しているのはいいが、その範囲以しない、というのも「個」の倫理が確立して外の仕事がおろそかになる。その結果、専門いるからであろう。逆に、職務記述書のない医が外部にいて、その専門医は病院では手術

欧米の企業はないであろうが、職務記述書がと一部の管理を行うだけとされており、病院

ないか、あってもなきがごとしという日本の内でのその他の仕事は研修医やフェローと呼企業が多いのが事実で、ここからグローバル

ばれる、日本の後期研修医にあたる医師が行に使われているジョブ型雇用への変化が主張うというスタイルから、ホスピタリストといされる。米国の病院で非常に従業員が多いのわれる病院内の様々な業務を担う専門医が重も、人によって仕事が分かれているからとも要視されてきているといった変化もある。
しかしながら、良さはあるにせよ、日本でいえる。

も雇用の大きな変化が必要とされており、本（２）日本人の帰属意識

稿では日本において、ある程度のジョブ型雇

日本人、特に50代以上の経営陣、部長など用への移行を前提にして考えていきたい。

の管理職は、日本経済の伸長に伴い会社が大濱口（2021）『ジョブ型雇用社会とは何か：きくなるにつれて、自分の地位があがってき正社員体制の矛盾と転機』（岩波新書）によ52
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れば、ジョブ型は成果主義ではなく、職務記① 理論的知識にもとづいた技能を有する述書の内容を確実に行うことが重要とされて（体系的理論）いる。そして、職務で給与が決まりやすいと② 訓練と教育を必要とする（訓練）される。

③ 試験により資格が与えられる（権威）メンバーシップ型雇用が主流であるとされる日本だが、ここから業務の専門性が高い医師や医療職において、どこまでがジョブ型雇用になっており、どこまでがジョブ型雇用に④ 倫理綱領によりプロフェッションヘの忠誠は保たれる（倫理）⑤ 利他的サービス、公共善の達成を目的とする（奉仕的方向づけ）⑥ 組織づけられている（団体）

なっていないのかを考えていこう。

マーケティングの泰斗であるフィリップ・

４．医療組織の特徴

コトラー（2002）も「プロフェッショナルサ（１）プロフェッションとはービス」という概念を使っているが、ここで専門家という集団自体およびその構成員がはさらに一歩進んでプロフェッショナルサー

増えてくれば、専門家とは何かという職業をビスとプロセス型サービスという２つの異な超えた横の定義が必要になる。そのひとつがるアプローチで論じてみたい。この考え方

プロフェッション（profession）の概念である。

は、今枝昌宏（2010）の『サービスの経営学』

今まで本稿では専門家という言葉をあまり定に依拠している。

義せずに使ってきたが、ここで専門家の一つ

プロフェッショナルサービスは、提供されの定義としてプロフェッションについて考えたサービスの結果がサービス依頼時点では未よう。

確定であり、顧客が結果をサービス提供者にプロフェッションとは何か。プロフェッシ

委ねたり、あるいは結果へたどり着くためのョンとは石村（1969）によれば、学識（科学

ガイドを依頼するタイプのサービスである。

または高度の知識）に裏づけられ、それ自身

一方、プロセス型サービスとはサービス提供

一定の基礎理論をもった特殊な技能を、特殊の内容や結果をあらかじめ提供できるサービな教育または訓練によって習得し、それに基スである。顧客からの評価の視点では探索

づいて、不特定多数の市民の中から任意に呈財、経験財、信頼財という分け方がある（図示された個々の依頼者の具体的要求に応じ１）が、おおむね探索財はプロセス型サービて、具体的奉仕活動をおこない、よって社会スであり、信頼財はプロフェッショナルサー

全体の利益のために尽くす職業である。

ビスということになる。

ミラーソン（G.Millerson（1964））は、21プロセス型サービスでは、マニュアルなど

人の学者の手になるプロフェッションのさま

で明確な作業手順が記載され分業によって作

ざまな定義を一覧表にしたうえで、共通要件

業効率を上げることができる一方、プロフェとして次の６点を抽出した。

ッショナルサービスは必ずしも定型化できず、サービス提供がプロフェッションに依存

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（図1）消費者の評価による商品の分類
物質的財

非物質的財

医

探索財

医療診断

歯 科

士

自動車修理

護

弁

ＴＶ修理

託児サービス

ヘアカット

レジャー

車

レストラン

自 動

屋

品

家

飾

品

具

宝

料

家

衣

評価の難易性

容易

困難

経験財

信頼財

（出所）Zeithaml（1981）より筆者作成するところに特徴がある。これは、医師の仕学習曲線は当初は急峻で徐々になだらかにな

事について考察してみると、プロフェッショっていく。

ナルサービスとプロセス型サービスの両方が国を問わず医療組織の特徴は、医師、看護

混在していることが浮かび上がってくる。

師、薬剤師など資格に基づいた職種が多い点

近年の、医師の働き方改革の議論で、タスクシフトが言われている。これは、例えば医にある。言い換えれば専門家（プロフェッション）が多いといえよう。

師でなければできない仕事を洗い出し、看護医学の世界では「内科10年、外科15年」と師や薬剤師あるいは医師事務作業補助者に仕いうのが急峻な傾きの期間、言い換えれば修事を補佐してもらおう、という考え方であ練中（ジュニア）になる。通常プロフェッシ

る。言い換えればプロセス型サービスの一部

ョナルサービスはジュニアの間は報酬は安を移行しようということである。

く、シニアになると報酬が高くなり、その間

ここで、医師の報酬にも関係するので、サは、学習曲線のように指数関数的に上昇してービスにおいての学習曲線（ラーニングカー

いくと言えるが、日本の医師の場合は、医師ブ）という考え方と報酬についての考え方を

免許を保有していることに価値が見いださ示しておこう。「ハイブリッド新辞林」 ３ でれ、学習曲線と報酬が必ずしも一致しない。

は「学習曲線とは、心理学で、学習の進行過診療報酬上も専門医であることが評価されて程を示す曲線。普通、横軸に試行回数や時間いない。

経過を、縦軸に正しい反応を示した数や所要時間などをとる。経済では、経験の累積と労働生産性の関係についていう」とされ、通常、（２）医療職とプロフェッション
プロフェッションの語源は、professすな

３ URL：https://sakura-paris.org/dict/ハイブリッド新辞林/content/1445_44（閲覧日2022. ８. ９）54
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わち、「公に言う」、「公に誓う」の意である。

もいい。

そして、professionとは、専門性を持った職

医師や弁護士は、勤務する病院や法律事務業を指す。すなわちプロフェッションとは、所を辞めて、他に転じることができる。自営

自ら選んだ職業を「神に誓い、公に宣言して、が可能な職業である。それには遠く及ばない

その職務を全うする」という意味である。専としても、専門的な仕事に関わるプロフェッ門職の人たちは、通常、一つの集団（組織）

ションはさまざまにみられる。飛行機のパイを形成し、規約を作り、それを遵守する。そロットなどはプロフェッションといってもいの集団では自分たちでメンバーを教育し合いであろう。

い、自主的に運営していくという意味で、自医療機関の中でも、医師にフォーカスして律的（autonomic）である。この自律性こそが、論じてきたが、看護師、薬剤師、理学療法士、

プロフェッションと非プロフェッションを区検査技師なども同じようにプロフェッション

別する鍵であることから、プロフェッション

といってよい。となると、よく指摘されていの性質としては、自律（autonomy）しているように、日本の病院では事務方を除くほとることも重要である。

んどがプロフェッションということになる。

つまり、プロフェッションとは、知識や技

ちなみに、働き方改革を規定する「働き方術によってサービスを提供する職業であると改革を推進するための関係法律の整備に関すされるが、専門的な仕事がすべてプロフェッる法律」（平成30年法律第71号）では医師をションに区分けされることにはならない。単含む医療機関での専門家は、高度プロフェッ

一の技能に習熟したスペシャリストと混乱しショナル制度の対象ではないとしている。法

て使われることもあるが、本来は区別される律でいう高度プロフェッショナル制度の対象べきで、スペシャリストは本来ゼネラリスト

は、と対比して用いられるべき概念であり、かぎ

１．高度で専門的な知識・技術を要することられた専門の仕事を続けている人を指す。し２．業務に従事した時間と成果との関連性がたがって、特定の職場を離れたところで通用

高くないことするような知識や技術をもっていることを必である。但し医師を含む医療機関の専門家はずしも意味しない。

応召義務があるため、対象ではないとしてい

一般的には、医師や企業の監査業務にあたる。ただ、この議論は本稿の趣旨とは関係な

る公認会計士、弁護士、不動産の鑑定にあた

いので、ここでは医師（などの医療職）＝専る不動産鑑定士といった国家資格を持ってい門家と考えていく。

る人をプロフェッションと考えることが多い。建築士や看護師などの職業も含めることもある。組織論的に言えば、会社などの組織

５．米国での医師の働き方（１）米国医療の状況：背景を知るためにから距離を置くことができ、時には会社や組

ジョブ型雇用の考え方が欧米に学んだもの

織に対して中立的な意見をいえる人と言ってであるとよく言われる。そこでここでは、比55
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10:07:12較対象として欧米での医療組織における働き

療保険に加入するのも選択の一つであって、方について簡単に見てみたい。ただ欧州ではそれを強制するのはおかしいという考えを持病院は図２に示すように公立病院が多く、いっている。国民皆保険を目指したオバマケア

わば公務員あるいは公務員的な状況であり、に対して、いくつかの州で訴訟が起きたのは民間病院が多い日本との比較対象になりにくそのためである。

いと考える。そのため、ここでは比較対象ともちろん、社会保険は助け合いの仕組みなので、自由や選択を重んじる米国といえどもして米国を考えよう。
米国の医療は、日本とかなり異なった環境

全く保険制度が導入されていないわけではなで行われている。最初に、背景を含め述べてい。部分的な皆保険（Partial universal health

いこう。

insurance） と も い え る か も し れ な い が、米国でも日本でもそうだが、もともとは社

1964年、ジョンソン大統領（民主党）時代に会保障といった考えはなかった。ただ米国でメディケア・メディケイド制度が施行された。

は、第二次世界大戦中の緊急経済対策で賃上

メディケアは、高齢者のための政府によるげが凍結されたときに、雇用主が賃金以外の公的保険プログラムである。それ以前の退職メリットとして健康保険を提供するようにな

者は雇用主負担の保険に入れず、個人向け保った。すなわち雇用主負担による健康保険の険は高額で、保険でのカバーが困難であっ基礎になる考え方ができた。

た。メディケアの導入によって高齢者は、資

戦後、民主党のトルーマン大統領が国民皆産や健康状態にかかわらず、負担可能な費用保険を掲げる。しかし、皆保険に反対する医で健康保険が保障されるようになった。現師会のロビー活動により法案が通らず、それ在、メディケアは世界最大規模の保険で、同以降、オバマ時代のオバマケアが記憶に新し時に後述する支払制度や医療の値決めなど、

いが、民主党政権の時期に２度ほど国民皆保

米国の医療サービス市場で大きな影響力を持

険への動きはあったものの、なかなか国民皆っている。しかし一方では、医療費の高騰に保険が成立するのは難しいのが現状である。

より持続性が危ぶまれている。

これには選択の自由という考え方の徹底が原

メディケアとともに作られた、もう一つの因の一つになっている。つまり米国では、医大きな公的保険プログラムに、メディケイド（図2）医療システムの基本類型
日本
提供主体

ファイナンス
の主体

米国

イギリス

フランス

ドイツ

「私」中心
「私」中心
「公」中心
（医療法人・病院の「公」中心（営利会社は（営利病院は約68.5％：2017年、（ほぼすべて公立）
約22％：2016年）
約33％ 2017年）
医療施設調査）公（保険料+税）私（高齢者、子供、低所得者は公）公（ほぼ税金）

公（営利病院は約43％ 2017年）

公
公（ほぼ保険料、（ほぼ保険料、税金は10％以下） 税金は10％以下）（出所）真野俊樹（2020）『はじめての医療経営論』より

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がある。これは無保険で、市場で保険を購入に代表されるように、医療費の安い患者を診する余裕のない低所得世帯に、医療保障を提察したくないという気持ちも本音にあろう。

供している。メディケアは連邦政府による統すなわち国民皆保険になると医療費が抑えら一的な運営であるがメディケイドは連邦政府れてしまうのではないかと考えている面はあと州政府の共同運営であり、予算設定、資格

りそうだ。

要件、メディケイドのカバー範囲など州政府に裁量がある。このあたりからも米国が連邦（２）医師への支払い方法
米国では日本と同じ意味での勤務医はほぼ国家であることがわかる。
メディケイドの支出は州予算の約15％で、存在しない。独立した個々の医師が病院と契多くの州で教育支出に次ぐ規模であり、メデ

約し、自分の患者が入院したときに診察に行ィケイドの財源として連邦政府が州の支出とくという形である５。

同額を負担する。つまりメディケイドの財源

一方、米国人医師は、専門家意識が強いのは税金ということになる。また、低所得だけで、各自の専門を生かせるグループ医療は昔では対象とならず、婚姻状況、子供の数、妊から盛んであった。米国ではグループを組ん

娠、障害、健康、移民等多くの要因を考慮しで、より大きな力、例えば保険者に対抗しよて要件とされている。

うとしている６。

なお、メディケイドの１人当たり医療費はさて、そのような背景の米国において医師メディケアや民間保険の平均支出よりもずっの報酬はどうなっているのであろうか。簡単と少ない。その場合、自己負担となる薬の処に説明しておこう。米国では、メディケア＆方・医師のサービスは10ドルに満たない名目

メディケイドサービスセンター（CMS ７）及的なものである。

びほとんどの民間保険者から、医師へ報酬のさて、医師はどうか。米国では病院は非営

支払いがある。算定に当たっては、使用した利であっても 、そこで働く医師のグループ資源を基にした相対値スケール（RBRVS ８）などは営利とみなされている。実際、医師グが用いられている。

４

ループなどを株式会社で経営しているケース

1992年、メディケアは医師サービスの支払も多い。米国の医師は日本とは異なり、国民

い方法として、RBRVSに基づいて標準化さ皆保険に必ずしも賛成していない人も多い。

れた医師への請求から支払いまでのスケジュ

その理由は規制が多くなると自由が奪われてールを確立した。科目をまたいで標準化する

しまうといったこともあるし、メディケイド

ために、基準となる診療内容を1.0とした場

４ 米国には株式会社立、すなわち営利病院も存在する。
５ 近年では、組織の意思決定に従ってもらうために、メイヨークリニックなどの著名病院では医師を直接雇用する場合もある。
６ グループ診療をしているグループがそれを行う場合と、さらに第三者的な、グループをマネージする会社を作る場合がある。
７ CMS：Center for Medicare ＆ Medicaid Services 連邦政府の保健・福祉省に所属
８ RBRVS：Resource－Based Relative Value System

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合に、その診療内容が何倍負担になるかを医師パネルに尋ね、その回答結果を平均して相診療科別のリスクを反映している。
このように米国では、医師に対する支払いは専門職として行った行為に対する対価が規対的な負担度を算出したのである。
RBRVSでは、支払いはそれらを提供する

定されている。これは、医師が病院で医療をために必要な資源のコストによって手技や処提供する場合でも同じである。もちろん、日置で決定され、３つの構成要素に分割される。

本でも同じように、診療報酬という制度があ

◦

医師の仕事

り医師が行った行為に対して対価が決定され◦実費る。しかし、その対価を直接受け取ることが◦専門職賠償責任保険

できるのは、開業医であって病院勤務医では支払いは、サービスの合計コストに場所にない。

よる変換係数（CMSによって決定された金額）を掛け、資源コストの地理的な違いを調（３）日米医師の差
また、さらなる大きな差は、米国で医学部整することによって計算される。
医師の仕事の構成要素は、サービスを実行に入学するには日本の大学に相当するようなするのにかかる時間、技術的スキルと肉体的学部教育を受けて卒業していないといけな

努力、必要な精神的努力と患者への潜在的ない。米国では、他にもこのようなスタイルを

リスクによる判断とストレスが含まれて計算とる学部にロースクール、ビジネススクール

され、各サービスの合計相対値の平均51％をがあり、大学と大学院が明確に区分されてい占める。

る。このスタイルをとっているために、日本

医師の仕事の値は、医療行為の変化を説明するために毎年更新され、また、CMSは少なくとも５年ごとにスケール全体をレビュー

では18歳時の決断で医師になるのに比し、米国では22歳以降で決定することになる。
また、学部教育も差が大きい。米国では実務を重視し、学生時代に実習時間が多い。医する必要がある。
実費は、各サービスの総相対価値の平均45師になってからの教育にも日米で大きな差が％を占めている。この値は、具体的には、材見られ、後述するように医師としてのキャリ

料費、医師以外の人件費、間接経費（家賃な

アパス（職歴）形成に差がある。

ど）で、提供される場所が、医師のオフィス、

一般に、日本の医師キャリアの最終目標は在宅のようなケースと、病院や外来手術セン

医学部教授か、大病院の院長であった。開業

ターといった医療施設で提供される場合で異医は、医学部教授になれなかった医師のするなる。

仕事、あるいは大病院の院長になるための一

専門職賠償責任保険は、2000年１月１日に過程という考え方があった。

加えられた。RBRVSのこの構成要素は、各

日本では、２年ないし数年の臨床研修が終サービスの合計相対値の平均４％を占める。

わると、多くの医師が医学博士号（Ph.D ９）

９ Ph.D：Doctor of Philosophy

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を取るために大学に帰局し基礎研究に従事すが使命なのか、患者を延命させることでそのる。一方、米国では一般の医師は専門医であ患者を幸福にできるのか、などという医師のってもPh.Dは持っていないケースが殆どでジレンマを描いたという12。同じく天才であある。むしろ病院や診療所の経営者になるたる手塚にとっては、医療制度などは問題ではめにMBAを取得する例も多い。しかし、日なく、その背景にある本質的な問題をとらえ本では実際Ph.Dを取得してもその後基礎研たかったのであろう。しかし、このジレンマ究に従事するものは少ない。大多数の医師がに対して医師は状況に応じた対処をするよう大学での基礎医学研修後に大学に臨床医としに教育されてきた。ここで、ブラック・ジャて、あるいは大学以外の大病院に赴任する。

ックについては、もう一つのポイントがある。

このような卒前・卒後教育状況において、

ブラック・ジャックは自由診療である。卓みずからの臨床技術に対して、専門医資格と越した技術によって人命を救うが、高価な請してコミットするようになったのは日本では求を行う。これが日本の外科医志望者の源流

近年のことである10。

かもかもしれない。また赤ひげ医師は、日本のかかりつけ医の源流といえるだろう。

６．日本での医師の働き方とジョブ型
雇用

そもそも医療機関に勤める人のインセンテ
ィブは必ずしも金銭ではなかったりする。例（１） 日本の医師のロールモデルとモチベー
ション

えばコミュニティにおいて役割を果たしたいとか、人を幸せにしたいといった思考の持ち

日本の医師のロールモデルを考えよう。山11

主は少なくない。

本周五郎の小説 でも知られる江戸時代に存何が医療者を動かしているのであろうか。

在した赤ひげ医師は、患者を救ったという満

お金か、制度などの仕組みか、文化か、心か、

足感や市民からの尊敬といった精神的な価値

こういったものが挙げられる。もちろん、こが、赤ひげ医師のモチベーションになっていの話は行動科学や行動心理学、行動経済学、たことは間違いない。

経営学といったいくつかの領域にまたがる大手塚治虫の同名の漫画の医師であるブラッきなテーマなので、ここで詳細に入り込むこ

ク・ジャックは黒いマント姿にツギハギの顔とはしないが、筆者の見るところ、専門職でで描かれ、天才であるが無免許の医師でああり、国家資格保持者が多い医療者は、医師る。法外な料金を代償に、様々な怪我や難病に代表されるように、前述した４つの領域でを治療していく。手塚治虫によれば、ブラッ

は、制度で動くことが最も少ないのではない

ク・ジャックは医療技術の紹介のために描いかと思われる。ここが、医療制度が難しい理

たのではなく、医師は患者の延命を行うこと由でもある。

10 日本専門医機構が平成26年に設立された。
11 山本周五郎（1964）『赤ひげ診療譚』新潮文庫
12 手塚治虫（1996）『ガラスの地球を救え』光文社文庫、ｐ.89－ｐ.94

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制度には、医療制度のように厚生労働省な

まず、若い医師は勉強のためにかなり働

り行政が作るものと、決まりや仕組みというく。これは、医師の言葉では「症例をこなす」

レベルのものもある。働きやすい仕組み、もと言うが、少しでも多くの患者を診察するこそれである。

とで自分が勉強するということである。多く

例えばGPS（全地球測位システム）無線なの場合、これが10年ほどかかる。この間は収どの仕組みを、会社として整備しているタク

入もあまり多くなく、大学病院で勉強中の場

シー会社がある。利用者から配車依頼があっ合などでは、医師としてのアルバイトをする

た時点で、最も近い場所にいるタクシーに、ことで生計を立てている場合もあった。
その後は勤務医として円熟していくか、大自動的に配車指示が飛ぶ仕組みである。
カーナビすらついていない車を渡して、学に残り研究者として頑張って准教授ひいて「これで稼いでこい」とドライバーに無理をは教授を目指すという道になる。かつてのベ

強いる精神主義的な会社と、先端技術への投ストセラーである『白い巨塔』（山崎豊子著）

資でドライバーに“武器”を与える会社とでのように教授の権力は絶大であったので、教は、１台当たりの売上高が違ってくる。

授になりたいという医師も多かったのである。

医師などの医療者は、医の文化や、心（倫逆に言えば、開業医や病院勤務医は大学病理）で動く面が大きい。それゆえに、周りか院に勤務している医師あるいは教授などかららの指示や支配を嫌う。「事務の言うことはは少し低く見られていた。これは病院の院長

聞かないのに、医師の言うことは聞く」といであったとしても同様である。理由は簡単でった事務方の嘆きは、日本のみならず米国の専門性は極めて高い医師という職業におい病院でも聞かれることが多い。

て、医師の確保が難しかったからだ。簡単にしかし、仕組み、中でも働きやすい仕組み

言えば大学からしか、医師を確保することがの構築は、チーム医療が言われる中でも極めできない時代であった。したがって病院長だて重要になってきているのではなかろうか。

けでなく、場合によっては、市町村長などもまた、少し生々しい例だが、患者の暴力に対医師を確保するために大学教授に頭を下げに抗することだって、個人の医師や看護師では行くといった時代も長く続いた。

難しいことかもしれないが、組織で仕組みを

勤務医の次のキャリアパスが開業医であ作ることで対応可能になり、それが医療者のる。もちろん、いままででも、大学病院や病

安心感につながることもあろう。

院に長く勤めることなく、30代で開業する医師もいなかったわけではないが、平均的に（２）日本の医師のキャリアパス

は、従来は40代後半から50代で開業するケー

従来の医師のキャリアパスは、通常のサラスが多かったと思われる。

リーパーソンとはかなり異なっていた。しかこのように一貫したキャリアパスが形成さしそれはそれで、合理的で納得感のあるものれており、かつての医師は、キャリアパス的であった。最初にそれを説明しよう。

には恵まれていたといえよう。

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（図３）病院勤務医の週勤務時間の区分別割合等（出所）厚生労働省「第９回医師の働き方改革に関する検討会」資料４、ｐ. ４

それ以前にも動きはあったが、このモデル強まった。日本の場合には、専門医と非専門の変調が明確になったのは働き方改革であろ医で個別行為に診療報酬の差はないが、すでう。特に若い医師の考え方の変化とともに、に述べた米国の場合には技術スキルの部分で勤務医の労働時間が図３のように長いことが差がついているし、そもそも専門医でない問題になり、前述の赤ひげ医師的なモデルでと、例えば脳外科のような専門性が高い手術はなく、通常の労働者としての勤労観を持つを行うことができない。
こういった流れの中で、日本では大学や大医師が増えてきた。
もう一つは、最終目的としての医学部での学病院に勤務すること、あるいは職としての教授の魅力が減ったことである。これは大学教授の地位の魅力が減り、そのために若くしに権限が集中しすぎている、言い換えれば医て開業する、あるいは最初から大学に所属せ師を確保するためには大学の教授あるいは医ずに、言い換えれば医学研究を全く行わず、局にお願いに行かなければいけないという構

医学博士号を取得せず専門医になるといった図が間違っているという話から始まった。

医師が増えてきたのである。良い言い方をす

それと時を同じくして、医師であるのは患者を治すためである、という視点がさらに強まり、臨床技術が高い証である専門医志向がればキャリアパスが多様化したということになる。
しかしながら、日本の場合には米国と異な

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り、保険での支払いといった形で制度的に専門性が担保されていない点が異なっている。
つまり、専門医を取得していない医師が多く（図４）雇用契約書について
未回答
1.7％

の科で40％から60％程度存在している。一方、やや古い調査ではあるが米国では1997～2000年卒業の医学生では、87.3％が専門医資格を取得している。

わからない
28.3%

詳細
27.6％

７．日本でのジョブ型雇用の今後縷々述べてきたように、医師あるいは医療

ない
14.5%

簡単
27.9%

職というジョブ型雇用にマッチしそうな職種であっても、少なくとも米国での状況とはかなり乖離があることが分かった。
専門職としての医師についてまとめると、（出所） ドクターズ・ユニオンニュース No.23（2018年２月20日）より筆者作成（注） 有効回答数1,803名、回答期間は2017年７月１日～同年９月30日

米国では、通常の大学を卒業したのちに明確な意思を持って医学部に入学し、臨床医の専と同様に、組織からの期待が明確であるべき門医としてキャリアを考える。保険制度からジョブ型雇用とはいいがたい。つまり、日本の支払いについても、医師や医師のグループでもジョブ型雇用が行われているという仮説

は営利的とみなされるも、専門性を基に医療は正しくない。

組織と独立した形で報酬も保証されている。

また、日本でジョブ型雇用が見られなかっ雇用者ではないので、職務記述書はないまでたのは、組織が職務を明確にしていなかったも、職務記述書に近い形で報酬が設定されてことが主因で、さらには本稿第３章（１）、いるといえよう。

第３章（２）で議論してきたような文化的背一方、日本においては、図４に示すように
そもそも雇用契約書すらない場合も多い。そのような状態は多少改善されてきているとは景によるところが大きいと考えられる。

８．まとめ

いえ、職務記述書もないことが多い。すなわ

ジョブ型雇用の議論が盛んである。しかち、資格保持者としての専門性は期待されるし、本稿で見てきたように、単純に仕事に専も、組織からの期待は明確にされていない。

門性が明確であればジョブ型雇用が可能とい

インセンティブを設定する場合もないわけでうわけではない。雇用には文化的な背景も色はないが、収入の増加や、手術数、検査数、濃く反映されているので、日本でのジョブ型

患者数にリンクされていることが普通である。

雇用の導入にあたっては拙速な導入ではな

このような状況であることを鑑みると、専く、様々な視点を見据えたうえで導入に向け門家が多い医療組織でも、ほかの日本型組織た変化を起こしていくことが肝要であろう。

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参考文献
・濱口桂一郎（2021）『ジョブ型雇用社会とは何か：正社
員体制の矛盾と転機』岩波新書
・石村善助（1969）『現代のプロフェッション』至誠堂
・AMA“RBRVS overview ３ MIN READ”https://www.ama-assn.org/about/rvs-update-committee-ruc/rbrvs-overview
・“RBRVSOverview”https://www.house.leg.state.mn.
us/comm/docs/DHS-RBRVSOverview011111.pdf
・河合隼雄（1995）『働きざかりの心理学』新潮文庫
・https://www.hws-kyokai.or.jp/images/ronbun/
all/201512-04.pdf
・https://www.carenet.com/news/journal/carenet/24024
・今枝昌宏（2010）『サービスの経営学』東洋経済新報社
・フィリップ・コトラー、トーマス・ヘイズ、ポール・ブルーム（著）、白井義男、平林祥（訳）（2002）『コトラーのプロフェッショナル・サービス・マーケティング』
ピアソン・エデュケーション
・Valarie Ａ．Zeithaml“How Consumer Evaluation
Processes Differ Between Goods and Services”，
January 1981 In book：Marketing of Services（pp.186－ 190）Publisher：American Marketing Association
Editors：J. H. Donnelly and W. R. George
・小熊英二（2019）『日本社会のしくみ 雇用・教育・福祉の歴史社会学』講談社現代新書
・渡辺徹、阪野洋平、櫛田浩久ら（2021）『これだけは知っておきたい 医師の働き方改革 実践テキスト』ロギカ
書房
・真野俊樹（2020）『はじめての医療経営論』有斐閣
・G.Millerson“The Qualifying Association”，Routeledge
and Kegan Paul，1964
・ドクターズ・ユニオン ニュース NO23 2018年２月 20日
URL：https://www.hokeni.org/docs/2018031600036/
file_contents/180220_union_workingdr2017-A.pdf（閲覧日2022. ８. ８）63
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