令和４年７月６日
調査結果報告書【公表用】
国立大学法人島根大学長

殿外部調査委員会

委員長

福

田

真

也

国立大学法人島根大学通報規則第１２条第７項の規定に準じて，調査結果について下記のとおり報告します。
記【事案の概要】本件は，令和４年３月１０日，島根大学医学部において，防腐処置が未処置のご献体が多数発見された事案である。
【本調査委員会の活動の経過】
第１回

令和４年４月５日

協議

第２回

令和４年４月１３日

Ｂ氏，Ｃ氏，Ｄ氏，Ｅ氏，Ｆ氏，Ｇ氏から事情聴取
Ａ氏からの事情聴取も予定していたが実現
しなかった

第３回

令和４年４月２０日

協議

第４回

令和４年４月２１日

メール協議

第５回

令和４年５月１１日

Ｈ氏，Ａ氏，Ｉ氏，Ｃ氏，Ｊ氏，Ｋ氏から事情聴取，AiCT 同定作業の検証

第６回

令和４年５月２５日

Ｌ氏，鬼形和道，Ｍ氏から事情聴取

第７回

令和４年６月２日

協議，返骨作業の検証

第８回

令和４年６月１７日

協議

第９回

令和４年７月１日

Ｃ氏，Ｇ氏から事情聴取，協議第 10 回

令和４年７月４日

メール協議
1

献体もあった。１つの棺に２体入れられているご献体もあった。
３

冷蔵庫のロッカーの状況
保存のための冷蔵庫のロッカーは９４個であるところ，そのうち２４個は汚れがひどくご献体を入れることができない状態であった。
一方，３月１０日時点でのご献体の数は１１０体であったから，ご献体の数は，使用可能な冷蔵庫のロッカーの数を上回っていた。
さらに，使用可能な冷蔵庫のロッカーのうち２４個はご献体が収納されておらず，空きであった。
４

ご献体の身元
令和４年３月１１日時点で身元が分からないご献体が３６体あった。これは，ご献体の足に付けるタグが付けられていなかったことによる。医学部によれば，その後，令和４年３月２８日までの間に，ご献体のＡiＣＴ撮影等により全てのご献体について身元が判明したとのことである。
５

ご献体の取り違え
ご献体のＡiＣＴ撮影による同定の過程において，ご献体の取り違えが判明した。
つまり，ＡiＣＴを撮影したご献体のうち１体は，既に火葬されたはずのご献体であることが判明した一方，まだ火葬されていないはずのご献体１体が存在しなかったのである。この２体のご献体については，いずれも火葬許可証は発行済みであったが，既に火葬されたはずのご献体を Q とし，
まだ火葬されていないはずのご献体を R とすると，Q の火葬許可証で R を火葬していた。

６

Ａ氏の採用
Ａ氏は，平成２６年５月１日，本学医学部総務課解剖学講座（神経形態学）の技術職員として採用された。
献体業務を行う技術職員の前任者は平成２６年３月３１日付けで定年退職であったところ，医学部は平成２６年２月１３日からハローワーク及びホームページで後任者を公募した。当初の応募期間である平成２６年２月
１３日から同年同月２８日までの間に応募者はなかった。次の応募期間である平成２６年３月１日から同年同月７日までの間に応募者はなかった。
さらに次の応募期間である平成２６年３月８日から同年同月１４日までの間に応募者はなかった。そして，平成２６年３月１５日から同年同月３１3

日までの間にＡ氏ともう１名の応募者があった。この２名につき，平成２
６年４月３日に書類審査が行われ，平成２６年４月１５日に面接試験が実施され，Ａ氏が採用された。
７

Ａ氏の業務・引き継ぎ
Ａ氏の業務内容は，献体業務全般であり，ご献体の引き取り・固定・保存と標本の作成，ご献体登録者の事務手続き及び遺族又は会員との連絡調整，返骨，有終会の理事会・総会，慰霊祭の企画，解剖学・組織学実習支援業務などである。
ご献体の防腐処置，管理，遺族との連絡調整，返骨の手続きをＡ氏一人で行っていた。
前任者は平成２６年３月３１日付けで定年退職しており，前任者からＡ氏への引き継ぎはなかったが，ご献体の処置は解剖学講座の教員で指導した。一方で，献体業務に関する事務手続きについて，総務課が関与していた業務は総務課の職員がＡ氏に教えることはできたが，前任者のみが把握していた業務も多く，Ａ氏が前任者の残した書類のみを見て業務を行っていった部分も多い。
８

マニュアル
ご献体に関する業務についてのマニュアルは，「献体業務引取体制（令和３年５月修正案）」「献体業務マニュアル」「御遺体防腐処置プロトコル」「献体・有終会関係業務について（H29.10）」が存在する。
しかし，これらのマニュアルには，Ａ氏が行う業務の手順等は記載されているものの，Ａ氏が行う業務の進捗状況を管理監督する体制については何ら記載がない。
９

最も古い防腐処置が未処置のご献体の発生時期
Ａ氏が採用された平成２６年５月１日当時の解剖学講座神経科学の教授

はＮ氏であるが，Ｎ氏は平成２９年３月に死亡退職した。平成２９年４月から平成３０年３月までの間は神経科学の教授は欠員であり，解剖学講座の教授は発生生物学のＨ氏のみであった。平成３０年４月に現在の教授であるＣ氏が着任した。
防腐処置が未処置である最も古いご献体は平成２９年１２月にお亡くなりになられたご献体であり，神経科学の教授が欠員の時期に生じている。
この時期は，発生生物学の教授であるＨ氏がＡ氏を指導監督する立場にあ4

ったが，Ｈ氏はこの時期のＡ氏の様子に特段問題を感じてはいない。
一方，ヒアリングにおいて，Ａ氏は，解剖学講座神経科学の教授であるＮ
氏が平成２９年３月に死亡退職した後，他の教員らが忙しくしており，献体業務のことを相談できなかったと述べている。平成２９年４月から平成
３０年３月までの間は神経科学の教授は欠員であっただけでなく，解剖学講座の教員１名が欠員，教員２名が休職していた。
10

令和元年５月に発生した脳の未摘出
令和元年５月の解剖学実習の際，Ａ氏が複数体のご献体の脳の摘出を行っていなかったという事態が発覚した。ご献体については防腐処置後速やかに脳の摘出を行うのであるが，それが行われていなかったものである。
ヒアリングにおいて，Ａ氏は，忙しくなってしまって後回しにしてしまい，
結局，そのままにしてしまったと述べた。
この事態を受けて，Ｃ氏はＡ氏と話し合いをし，献体業務チェックシー
トを作成し，Ａ氏に対し，令和元年６月１日からこの献体業務チェックシートを記入することによって業務管理をするよう指示した。
しかし，本件発覚後の確認により，献体業務チェックシートは最後の記入が令和元年１１月２６日であり，半年で使われなくなっていたことが分かった。
11

Ａ氏の事務机Ａ氏の事務机について，採用当初，実習棟１階の事務室にのみあり，その事務室にはＡ氏一人しかいなかったため，仕事の状況が分からないので，当時の教授であるＮ氏は，基礎研究棟２階の神経科学の事務室にも机を置いて，そこでも仕事するようにさせた。神経科学の事務室にはもう一人職員がいる。
しかし，平成３１年４月から令和２年３月までの間に，個人情報の関係
で，神経科学の事務室で仕事を行うことは止め，実習棟１階の事務室での仕事をするように変更された。
12

ご献体の引き取りについて外部の業者へ依頼
令和２年には，それまでご献体の引き取りについて，Ａ氏が実際に引き取りに行く方式から，引き取りを外部の業者に依頼する方式にすることで，業務軽減が図られた。
13

ＣＳＴの開始5令和２年頃からは，ＣＳＴ（Cadaver Surgical Training）が行われるようになった。ＣＳＴに用いるご献体は処置方法が異なる。令和３年８月下旬
以降令和４年３月１０日までの間において３７体のうち防腐処置が処置済みであったのは３体しかないが，そのうち２体はＣＳＴに用いるご献体であり，令和４年１月もしくは２月のＣＳＴで利用された。
14

Ｃ氏によるパート職員の打診
令和３年５月１４日，Ｃ氏は，Ａ氏の業務について，新型コロナウィルス

感染症のこともあり，多大な負荷がかかっていて，キャパシティーオーバー
ではないかと感じており，Ｃ氏は，総務課長のＢ氏と事務部長のＯ氏に対し，Ａ氏をカバーするような形で，技術職員のパート職員を週３日～５日つけられないかと打診するメールを送信している。
この打診について総務課が具体的に何らかの対応をした形跡はなく，パート職員は採用されていない。
15

ご献体引き受け時の謝金の未処理
令和３年４月，Ａ氏から総務課に提出する書類に不備があり，総務課がＡ氏に書類の再提出を依頼するも，Ａ氏から再提出がないため，総務課が謝金支出依頼書を作成できず，総務課が会計課に謝金支出依頼書を提出しないため，会計課がご献体引き受け時の謝金の支払ができないという事案が発生した。
令和３年７月に謝金支払いについて調査をしたところ，Ａ氏から総務課に提出する書類に不備があり，総務課から会計課に謝金支出依頼書の提出がないために，会計課が謝金の支払をできていない案件が，令和２年１２月分から令和３年５月分まで１８件あることが判明した。
このご献体引き受け時の謝金の未処理について，総務課からＣ氏へ連絡はなく，Ｃ氏は知らなかった。

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ご献体ごとに引き受けから防腐処置・返骨までの状況が分かるよう入力
するエクセルで作成された工程チェック表の導入
令和３年５月，Ｃ氏はＡ氏に対し，ご献体ごとに引き受けから返骨までの状況が分かるよう入力するエクセルで作成された工程チェック表のフォー
マットを渡し，この表を記入して毎月提出するよう指示した。この工程チェ
ック表に入力された情報から，エクセルのマクロ機能により，系統解剖遺体受領簿が完成する仕組みになっていた。この工程チェック表においては，実6

際には防腐処置が行われていないご献体も含め，全てのご献体について防腐処置日，防腐処置時間が入力されていた。
防腐処置日，防腐処置時間は，Ａ氏以外の者は誰も知り得ない情報であった。
この工程チェック表の防腐処置日，防腐処置時間の入力については，次のとおりである。令和３年５月以前に受け入れたご献体については，発生生物学の職員であるＰ氏が，Ａ氏が作成した系統解剖遺体受領簿（防腐処置日，防腐処置時間が記載されている）を見て入力を行った。令和３年５月以降に受け入れたご献体については，Ａ氏自身が直接，工程チェック表の防腐処置
日，防腐処置時間の入力を行った。
なお，後記１７で述べるように令和３年１２月頃から神経科学のもう一人の職員であるＧ氏が，Ａ氏の事務の一部を行っており，Ｇ氏は，この工程
チェック表の入力を手伝ったが，Ｇ氏が入力する部分はご遺族から頂いた書類で分かる部分であるご遺族の住所，氏名等であり，工程チェック表の防腐処置日や防腐処置時間は，Ｇ氏が入力するときまでに，Ａ氏が入力をしていた。
この工程チェック表を入力することにより完成する系統解剖遺体受領簿
は，ご献体引き受け時の謝金の支払のため，総務課を通じて会計課へ提出する必要がある書類の一つであった。
これらから，Ａ氏は，ご献体引き受け時の謝金の支払事務を滞らせないよ
うにするため，系統解剖遺体受領簿を総務課に提出する必要があり，その系
統解剖遺体受領簿を完成させるために，工程チェック表に防腐処置を行っていないご献体についても，防腐処置日，防腐処置時間を記入したと考えられる。
17

文部科学省からの事務連絡とこれに対する対応
令和３年１１月３０日，文部科学省から「医学及び歯学の教育のための献体に関する適切な対応の徹底について」と題する事務連絡がなされ，献体の管理業務に関する手順等の再確認など大学における献体の厳正な管理体制等の確立と徹底を求められた。この事務連絡は，メールにて医学部総務課に届き，総務課からＡ氏へ転送された。一方で，医学部総務課からＣ氏へは転送されていない。
Ｃ氏は，この事務連絡を学会から受け取り，Ａ氏と相談し，これまでＡ氏7

が行っていた事務の一部を神経科学のもう一人の職員であるＧ氏が行うこととし，事務負担の軽減を図った。なお，Ｇ氏は解剖学講座の業務を行っており，これまで献体業務は関わっていなかった。
それとともに，Ｃ氏は，実習棟１階の事務室が非常に乱雑で書類の整理ができておらず，また，Ａ氏が総務課への書類の提出について遅れがちであったため，Ａ氏につき，事務処理面で何らかの特性・障害があるのではな
いかと考え，Ｃ氏はＡ氏に対し，精神科の受診を勧めた。
一方で，実際のご献体を目視することによってご献体の管理状況を確認する作業は行われていない。なお，今回，防腐処置が未処置・不十分なご献体が発見された各部屋の鍵は，Ａ氏だけでなく，解剖学講座でも持っていたので，神経科学の教員が各部屋に入室することは物理的には可能であった。
18

令和３年と例年の異なる点
令和３年１月下旬以降，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していったが，Ａ氏の業務について例年と異なる点は次の点であった。
解剖学実習の支援業務はＡ氏の業務であるところ，令和２年度は新型コ
ロナウィルス感染症の影響で，例年５月から７月にある解剖学実習が延期され，令和３年１月から３月に実施された。そして，令和３年度分の解剖学
実習は令和３年５月から７月に例年通り実施された。
そして，令和３年８月から９月にかけて，解剖学実習２回分の火葬・返骨業務が行われた。
19

火葬の原議書令和３年８月にＡ氏が作成した火葬の許可を求める原議書には，平成２９年１２月，平成３０年３月，同年１０月，同年１０月，同年１１月にお亡
くなりになられたご献体が，火葬する対象のご献体として記載されていた。
火葬の許可も出たが，実際には火葬されず，今般，発見された。
20

人事評価シート
Ａ氏は総務課の所属であるが，講座等に配置されている職員の人事評価は，当該講座の長が評価者とされており，神経科学の教授であるＣ氏がＡ氏の評価者である。補助評価者は総務課課長補佐，調整者は事務部長である。
人事評価制度はＡ氏が採用された時点で存在するものの，Ａ氏の人事評
価シートは，評価期間が令和元年１０月１日から令和２年９月３０日のも8

のと令和２年１０月１日から令和３年９月３０日のものの２通しかなかった。この２通については，いずれも評価項目についても５段階評価（１が低い評価，５が高い評価）で４もしくは５がつけられている。
21

Ａ氏と総務課の関係
Ａ氏は総務課の所属ではあるが，Ａ氏の事務机は総務課の事務室にはなく，総務課は弔電の費用の会計課への請求や，返骨の際の供花料等の支払い，
有終会の理事会や総会，慰霊祭の企画を共同で行うといった関わりしかな
かった。
22

Ａ氏の学業面
Ａ氏は，平成２７年３月に島根大学大学院の修士課程を修了し，平成２８年４月から博士課程に進んだ。
Ａ氏は長期履修（８年間）制度を利用して博士課程に在籍し，博士論文のための研究を進めようとしたが，なかなか進まなかった。Ａ氏の指導教員
は発生生物学の教授のＨ氏であったが，令和３年４月，Ｈ氏の異動に伴い，指導教員はＣ氏へ変更となった。

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Ａ氏の認識
ヒアリングにおいて，Ａ氏は次のようなことを述べた。
Ａ氏は，業務の負担という点で，献体業務用の携帯電話を挙げた。教員に代わってもらうこともあったが，この携帯電話をずっと持っていて，深夜な
ど時間に関係なく電話がかかり，基本的にはずっと一人でやっているような感覚であったと述べた。
Ａ氏は，平成３０年秋ころからは下痢が続くようになったが，仕事が忙しかったので病院には行かずに，市販薬を飲んで対処していたと述べた。
Ａ氏は，忙しいという点について，博士課程の学生であり，研究もやりたいが，ご献体の引き受けの電話がかかると，その対応をしなければならず，研究を計画通りに進めることができないというような研究と仕事の両立の困難であったことを述べた。
Ａ氏は，令和３年に防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していった
原因について，新型コロナウィルス感染症の影響で令和３年は１月から３月と５月から７月に２年度分の解剖学実習が実施されたこと，令和３年８月から９月にかけて解剖学実習２回分の火葬・返骨業務を行ったこと，これらと引き受けたご献体の数の増加が重なり，対応しきれなくなっていった9

と述べた。
24

AiCT による同定作業の検証
AiCT による同定作業が行われたご献体１１２体から５体を抽出し，ご献体を引き受け時の AiCT 画像と令和４年３月時の AiCT 画像を比較し，同定作業を行った島根大学医学部附属病院の病院長椎名浩昭から，同定した理由の説明を受け，AiCT による同定作業の検証を行った。
その結果，AiCT による同定作業に適正に行われたと判断した。

25

返骨作業の検証
令和元年６月５日付け原議書及び令和３年８月９日付け原議書により火葬が許可されたご献体について，ご遺族から提出された「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面（火葬への立ち会い希望・返骨希望を記載する書面）及び謝金（供花料）の振込申込書，医学部作成の謝金支払依頼書等により，返骨が行われた否かを検証した。
その結果，令和元年６月５日付け原議書及び令和３年８月９日付け原議書
により火葬が許可されたご献体について，返骨は行われたと判断した。
【本調査委員会が認定した発生原因】
１

平成２９年１２月にお亡くなりになられたご献体について防腐処置が未処置となった原因
防腐処置が未処置の最も古いご献体は平成２９年１２月にお亡くなりになられたご献体である。
ヒアリングにおいて，Ａ氏は，解剖学講座神経科学の教授であるＮ氏が平成２９年３月に死亡退職した後，他の教員らが忙しくしており，献体業務のことを相談できなかったと述べている。
平成２９年４月から平成３０年３月までの間は，神経科学の教授が欠員であり，さらに，解剖学講座の教員１名が欠員，教員２名が休職していた。
解剖学講座において欠員や休職があったことで，教員が忙しく，Ａ氏は献体業務の相談をすることができなかったことが，この時期に防腐処置が未処置のご献体が発生した原因の一つであると考える。
２

防腐処置が未処置・不十分なご献体が生じている事態を医学部において長期間にわたり認識することができなった原因（１）献体業務の進捗を管理監督する体制がなかったこと
10防腐処置が未処置・不十分なご献体が生じている事態を医学部において長期間にわたり認識することができなかった一番大きな要因は，Ａ氏が行う献体業務の進捗状況を管理監督する体制がなかったことである。
ご献体の防腐処置，管理，遺族との連絡調整，返骨の手続きをＡ氏一人で行っていた。そのため，業務の進捗状況はＡ氏しか分からない状況であるにもかかわらず，Ａ氏が行う献体業務の進捗状況を管理監督する体制について，マニュアル等に何ら記載が無い。そのため，最も古いご献体で４年以上前の平成２９年１２月にお亡くなりになられたご献体について防腐処置が未処置でありながら，その事実を発見することができなかった。
平成３０年４月に着任した教授のＣ氏は，令和元年６月１日には献体業
務チェックシートによる管理や令和３年５月にはご献体ごとに引き受けから防腐処置・返骨までの状況が分かるよう入力するエクセルで作成された
工程チェック表による管理を指示した。しかし，献体業務チェックシート
は約半年後にはＡ氏は記入を止めたが，Ｃ氏はそれに気づいていなかった。
ご献体ごとに引き受けから防腐処置・返骨までの状況が分かるよう入力す
るエクセルで作成された工程チェック表は，実際には防腐処置が行われていないご献体も含め，全てのご献体について防腐処置日が入力されていた。
このため，エクセルで作成された工程チェック表を見ても防腐処置が未処置のご献体には気づくことができないものであった。
そして，これまで実際のご献体を目視することでご献体の管理状況を確認する作業は行われていなかった。
よって，各ご献体の業務の進捗状況について，書面上での進捗状況の確認及び実際のご献体の管理状況の確認を複数名でチェックする体制が必要であったといえる。
（２）責任と権限の所在が曖昧かつ一致しない組織構造であること
次に，責任と権限の所在が曖昧かつ一致しない組織構造であることが挙げられる。Ａ氏は総務課の所属であるが，Ａ氏の事務机は総務課の事務室にはなく，総務課は金銭面，有終会や慰霊祭の企画といった関わりしかなかった。しかし，Ａ氏の業務をサポートするパート職員の採用を本部の人事労務課へ要望する権限は総務課にあった。
解剖学講座神経科学の教授であるＣ氏は，Ａ氏の人事評価においては評価者であるが，Ａ氏の業務をサポートするパート職員の採用を本部の人事11労務課へ要望する権限はなかった。
そのため，令和３年５月１４日，Ｃ氏は，総務課長のＢ氏と事務部長のＯ氏に対し，Ａ氏をカバーするような形で，技術職員のパート職員を週３日～５日つけられないかと打診するメールを送信している。
しかし，この打診について総務課が具体的に対応した形跡はない。総務課
はＡ氏の業務をサポートするパート職員の採用を本部の人事労務課へ要望する権限はあるが，総務課とＡ氏の関わりは薄く，総務課は実際のＡ氏の献体業務の内容についてよく知らないのであるから，Ａ氏やＣ氏から状況を確認する聞き取りの場を設けるなどして検討することが考えられるが，具体的に対応した形跡はない。Ａ氏について，所属する総務課と人事評価の評価者であるＣ氏の連携が十分にできていない。
この時点でパート職員が採用されていれば，防腐処置が未処置・不十分なご献体がここまで増えなかったと考えられる。
また，令和３年４月，Ａ氏から総務課に提出する書類の不備を原因とする謝金の未処理が発生し，令和３年７月の調査において，令和２年１２月分から令和３年５月分まで１８件の謝金の未処理があることが判明したが，この謝金の未処理について，総務課からＣ氏へ連絡はなく，Ｃ氏は知らなかった。
さらに，令和３年１１月３０日付けの文部科学省からの「医学及び歯学の教育のための献体に関する適切な対応の徹底について」と題する事務連絡について，メールを受信した医学部総務課は，Ａ氏には転送をしているが，Ｃ氏には転送されていない。
これらも，Ａ氏について，所属する総務課と人事評価の評価者であるＣ氏の連携が十分にできていないことを示している。
（３）Ａ氏の事務机の移動による業務状況を知る機会の減少
Ａ氏の事務机について，平成３１年４月から令和２年３月までの間に，個人情報の関係で，他の職員もいる神経科学の事務室で仕事を行うことは止め，実習棟１階の事務室で仕事をするように変更された。これにより，Ａ氏とのコミュニケーションの機会やＡ氏の業務状況を知る機会も減少したと考えられる。防腐処置が未処置のご献体はＡ氏の事務机が神経科学の事務室にある期間にも発生はしているが，Ａ氏の事務机が神経科学の事務室にあれば，令和３年１月下旬以降，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加
12

していった事態にもう少し早い時期に気づくことができた可能性はある。
ただし，神経科学の事務室において個人情報保護の対策が取り得ることが前提にはなる。
３

令和３年１月下旬以降，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していった原因
令和３年１月下旬以降，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していった原因としては，新型コロナウィルス感染症の影響で令和３年は１月から３月と５月から７月に２年度分の解剖学実習が実施されたこと，令和３年８月から９月にかけて火葬・返骨作業が行われたが，これらとご献体の引き受けの増加が重なり，平成３１年度及び令和２年度と比較すると約１．５倍の数のご献体を引き受けており，Ａ氏の業務量が極端に多かったことが挙げられる。
これにより，Ａ氏はご献体の防腐処置が大幅に滞り，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していったと考えられる。
４まとめ
平成２９年１２月に防腐処置が未処置のご献体が発生した原因の一つは，解剖学講座において欠員や休職があったことで，教員が忙しく，Ａ氏が献体
業務の相談をすることができなかったことにあると考えられる。
その後も防腐処置が未処置・不十分なご献体が生じるのであるが，令和３年１月下旬以降，防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していった
原因は，新型コロナウィルス感染症の影響で２年度分の解剖学実習及び火
葬・返骨作業が令和３年に行われ，令和３年はＡ氏の業務量が例年に比較して多かったところ，ご献体の引き受けも例年に比較し約１．５倍に増加
し，Ａ氏の業務量が極端に多くなり，Ａ氏によるご献体の防腐処置が大幅に滞ったことにあると考えられる。
このような事態を医学部において長期間にわたり認識することができな
かった一番大きな要因は，Ａ氏が行う献体業務の進捗状況を管理監督する体制がなかったことである。特に，実際のご献体を目視することでご献体の管理状況を確認する作業が無く，防腐処置が未処置・不十分なご献体を発見することができなかった。
次に，Ａ氏は総務課の所属であるが，総務課とＡ氏の関わりは薄く，Ａ氏が実際に業務に携わっているのは解剖学講座神経科学でありＡ氏の人事評
13

価者は解剖学講座神経科学の教授であるＣ氏であったが，パート職員の採用の件，謝金の未処理の件，文部科学省からの事務連絡の件について，総務課とＣ氏との連携が十分にできておらず，防腐処置が未処置のご献体の増加を防ぐことや発見する機会を逃したと考えられる。
また，Ａ氏の事務机が他の職員もいる神経科学の事務室からＡ氏のみの実習棟１階の事務室に移動したことも，Ａ氏とのコミュニケーションの機会やＡ氏の業務状況を知る機会の減少に繋がり，防腐処置が未処置・不十分
なご献体を発見することができなかった要因の一つである可能性がある。
【医学部作成の再発防止策に対する本調査委員会の意見】
１

再発防止策「２）献体業務を定期的に確認するための多重チェック体制の確立」について（１）「各段階で献体業務が適正に実施されていることを確認する」ということであるが，どの段階で，どのような方法によって確認を行うのか十分に検討されたい。
今回はご献体の防腐処置という初期段階で問題が発生している。防腐処
置や脳の摘出といったこの初期段階の処置は，ご献体引き受け後に速やかに行われなければならない処置であり，未処置であることが１か月後に判明しても手遅れであり，速やかに確認する体制が必要である。
引き受けたご献体ごとに，防腐処置が行われたか否か，脳の摘出が行われた否かという点を，防腐処置が行われるべき日の直後に，脳の摘出が行われるべき日の直後に，解剖学講座の教員が，確認する必要があると考える。
その確認者は，解剖学講座の教員とすべきであると考える。ご献体の保存処置に関する業務を担当する職員を複数体制とする場合に，その職員同士で確認し合うという方法も考えうるが，責任の所在を明確にすべきであるから，解剖学講座の教員が確認をすべきであると考える。
そして，その確認方法は，書面上の確認ではなく，ご献体を目視することにより確認を行う必要があると考える。
（２）上記（１）のチェック体制を機能させるため，ご献体を受け入れたという情報を速やかに共有できる体制を検討されたい。
上記（１）で述べたとおり，防腐処置や脳の摘出といったこの初期段階の処置は取り返しがつかないため重要であり，上記（１）のチェック体制が機
14

能するためには，ご献体を受け入れたという情報を関係機関（特に，解剖学講座の教員）が速やかに知ることができなければならない。
今回のように，ご献体の受け入れ情報を，防腐処置を行う職員１人が管理する体制では，その職員がご献体を受け入れたという情報を誰にも知らせなかった場合に，チェックすることができなくなってしまうから，防腐処置を行う職員とは別の職員が，ご献体を受け入れたという情報を共有する体制が必要である。
ご献体を受け入れたという情報を確実かつ速やかに共有できる体制が必要である。例えば，受け入れ時の AiCT 撮影を行ったという情報を，その撮影者が即時入力し，情報共有できるようにするといった方法が考えられる。
（３）解剖学講座と総務課において，業務を分担するとしても，解剖学講座と総務課が相互に連携する体制を構築されたい。
今回は，パート職員の採用の件，謝金の未処理の件，文部科学省からの事
務連絡の件について，総務課と解剖学講座のＣ氏の連携が十分にできていなかった。この連携が十分にされていれば，防腐処置が未処置のご献体の増加を防ぐことや，防腐処置が未処置のご献体に早く気づくことができた
可能性はある。
そのため，解剖学講座と総務課において，業務を分担するとしても，例えば，総務課がご遺族から，返骨はまだなのかという問い合わせを受けたのであれば，そのご献体の受け入れからの年数を調べ，解剖学講座に照会をし，ご献体の状況を確認するというような連携を取ることなどは必要であると考える。
（４）医学部長へ顛末報告するインシデントの内容・程度を明確にし，職員に周知するよう検討されたい。
今回は，脳の未摘出の件や謝金の未処理の件について，医学部長へ顛末
報告書は提出されていない。謝金の未処理の件は謝金の支出についての決裁書類の添付書類という形式が取られており，本来の顛末報告とは言えない。
これらの件につき，医学部長へ顛末報告され，必要な対応がされていれば，防腐処置が未処置のご献体の増加を防ぐことや，防腐処置が未処置のご献体に早く気づくことができた可能性はある。
そのため，医学部長へ顛末報告するインシデントの内容・程度を明確に15

し，職員に周知するよう検討されたい。
（５）医学部長へ報告する連絡文書について明確にし，職員に周知するよう検討されたい。
令和３年１１月３０日，文部科学省から「医学及び歯学の教育のための献体に関する適切な対応の徹底について」と題する事務連絡がなされ，献体の管理業務に関する手順等の再確認など大学における献体の厳正な管理体制等の確立と徹底を求められたが，この事務連絡は，メールにて医学部総務課に届き，総務課からＡ氏へ転送されたのみで，Ｃ氏や医学部長へは報告されなかった。
この事務連絡は，他大学の医学部での問題を受けて，全国の医学部に点検を求めるものであり，このような内容の事務連絡は医学部長まで報告をすることが望ましいと考える。医学部長も含めて対応を検討していれば，防腐処置が未処置のご献体の増加を防ぐことや，防腐処置が未処置のご献
体に早く気づくことができた可能性がないとはいえない。
そのため，医学部長へ報告する連絡文書について明確にし，職員に周知するよう検討されたい。
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再発防止策「３）献体業務を担当する職員の補充」について（１）ご献体の保存処置業務を担当する職員について，定期的にご献体の保存処置に関しての研修への参加を検討されたい。
今回の担当者は，献体の保存処置に関しての研修に参加したといったことはなかった。
しかし，情報や技術のアップデートを行うことで，業務をよりスムーズに行うことができると考えられるので，解剖学学会等の研修への職員の参加を積極的に行うべきである。
（２）新規職員への引き継ぎができる体制を検討されたい。
今回は前任者からの引き継ぎがない状況で業務に携わる状況があったところ，そのような状況は問題が発生しやすい状況であるといえるから，ご献体の保存処置に関する業務，ご遺族とのやりとりや火葬・返骨，慰霊祭などの事務業務のどちらについても，引き継ぎができる体制が必要であると考える。
３「４）献体の情報管理の徹底」について（１）ご献体の情報管理にあたっては，AI を利用したシステム（データベー
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ス・バーコードの利用など）管理の導入を検討されたい。
今回はご献体の情報管理が十分ではなく，また，その方法もエクセル表による管理といった程度であった。受け入れたご献体の数が冷蔵庫の収容可能数を上回っていたという状況すらあった。また，ご献体の取り違えも発生していた。
これらを踏まえると，予算との兼ね合いではあるが，システム（データベース）管理の導入を検討されたい。
（２）ご献体の受け入れ数が，保存するための冷蔵庫の収容可能数に達した
場合の対応について，有終会と十分に協議検討されたい。
今回は，保存のための冷蔵庫の収納可能数を超えて，ご献体を受け入れていたという状況があったが，保存するための冷蔵庫の収容可能数に達した
場合の対応について，有終会との間で決まっていなかった。冷蔵庫の収容可能数に達した場合には，具体的には，受け入れをお断りせざるを得ないということになると考えられるが，有終会との間で十分に協議検討されたい。
４ 「５）担当職員への精神面と業務上の支援と管理・指導体制の明確化」について（１）「献体担当職員の所属は総務課であるが，業務の場は解剖学であり，業務上の上司は解剖学の教官であった。管理と指導の責任の所在を明確にする必要がある。」と記載されているが，具体的な改善策を示されたい。
ご献体の保存処置を担当する職員は，解剖学講座において業務を行うのであるから，解剖学講座に所属する体制とするのが望ましいと考える。
（２）ご献体の保存処置を担当する職員の業務量の把握や業務量の調整を行い，支援をする体制の整備を検討されたい。
防腐処置が未処置の最も古いご献体が発生した原因の一つは，解剖学講座において欠員や休職があったことで，教員が忙しく，担当者が教員に献体
業務の相談をすることができなかったことにあると考えられる。
そして，令和３年に防腐処置が未処置・不十分なご献体が増加していった
原因は，新型コロナウィルス感染症の影響で令和３年は１月から３月と５月から７月に２年度分の解剖学実習が実施されたこと，令和３年８月から９月にかけて火葬・返骨業務を行ったが，これらとご献体の引き受け数の増加が重なり，対応しきれなくなったことにあると考えられる。
このような状況において，担当者の業務量を把握していた者はいなかっ17

た。そのため，業務量の調整や配慮をすることもできていなかった。
今後は，ご献体の保存処置を担当する職員を，管理・指導する体制のみならず，支援する体制を整備し，業務量の把握をし，業務量が過重であれば業務量を調整し負担を軽減する措置をとれるようにすべきであると考える。
（３）献体業務用の携帯電話の当番について，どのような体制で行うのか十分に検討されたい。
今回の担当者は，業務の負担という点で，献体業務用の携帯電話を挙げた。
教員に代わってもらうこともあったが，この携帯電話をずっと持っていて，深夜など時間に関係なく電話がかかり，基本的にはずっと一人でやっているような感覚であったと述べた。
この点について，ご献体の保存処置を担当する職員が複数体制になることで１名当たりの負担が減るとしても，ご献体の保存処置を担当する職員が担当すべきであるのか，その必要があるのかについて，十分に検討されたうえで，職員に負担の少ない体制への変更が必要であると考える。
職員に負担の少ない体制という点は，具体的には，１年間の当番担当表を作成するなどし，業務の負担が特定の職員に偏らない体制にすべきであると考える。
（４）また，ご献体の保存処置を担当する職員のモチベーション・業務への意
欲の維持という観点からの支援も検討されたい。
例えば，ご献体の処置に関する資格の取得や業務の実績に応じて，何らかの手当を支給することなどが考えられる。
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再発防止策を検討するメンバーについて
再発防止策においては，総務課が担う業務が多くあるのにもかかわらず，再発防止策を検討するメンバーの中に，事務方の職員（事務部長，総務課長など）が含まれていない。
総務課は実際に多くの業務を担うのであるから，再発防止策は総務課が実施可能なものでなければならないし，当事者意識を持つためにも，再発防止策の作成に総務課は主体的に関わるべきである。

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返骨作業について（１）令和元年６月５日付け原議書及び令和３年８月９日付け原議書により火葬が許可されたご献体について，返骨は行われたと判断したが，返骨作業において，改善すべき点があると考えるので，指摘する。
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（２）「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面は，ご遺族が，火葬への立ち会い希望の有無・返骨の希望の有無や方法について，大学へ回答をする書面であるが，記入をしたご遺族の住所・氏名等を記載する欄がない。
そのため，「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面を記入したご遺族が誰であるか分からない。特に，火葬への立ち会い希望と返骨の希望が
どちらも「無」の場合，「無」という欄を〇で囲むだけであり，ご遺族が記入したか否かが全く分からない。
そこで，「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面に，記入をしたご遺族の住所氏名を記載する欄を設けるべきである。
（３）ご遺族へご遺骨を返還した場合に，これまでご遺族からご遺骨の受領証を頂くということをしていなかった。
そのため，今回の検証作業において，関連する資料からご遺骨の返還の有無を判断しなくてはならなかった。
そこで，今後は，ご遺骨の返還を行ったことが事後的に確認できるようにするため，ご遺骨返還の際に，ご遺族からご遺骨の受領証を頂くべきである。
（４）今回の検証作業において，「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面において火葬への立ち会い希望と返骨の希望がどちらも「無」の場合，いずれもご遺族への供花料の支払がなく，供花料についてご遺族が辞退されたという処理がなされていた。
しかし，ご遺族が供花料を辞退されたという客観的な資料がなかった。
そこで，「火葬及びご遺骨返還について」と題する書面に，供花料についても，ご遺族の希望を記入する欄を設けるべきである。
以上

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