指定地域密着型介護老人福祉施設

特別養護老人ホ－ム勝田三思園

重要事項説明書（令和６年４月１日現在）
当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人中央福祉会（２）法人所在地

青森県青森市大字横内字若草１番地１（３）電話番号

０１７－７２８－１１３３（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月昭和４８年７月３日

２．ご利用施設（１）施設の種類

石田憲久

指定地域密着型介護老人福祉施設
平成２７年１０月 1 日指定
介護保険事業所番号 ０２９０１００３０４（２）施設の名称

特別養護老人ホーム 勝田三思園（３）施設の所在地

青森県青森市勝田２丁目２０番１２号（４）電話番号

０１７－７６３－００３６（５）施設長（管理者）

氏名（６）施設の目的

社会福祉法人中央福祉会が開設する特別養護老人ホーム勝田三思園（以下「施設」といいます）が行う指定地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（以下「サービス」といいます）の適切な運営を確

白鳥

1

周子

保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理者や従業者が要介護状態（原則として要介護３～５にある高齢者）に対し、適正なサ－ビスを提供することを目的とします。
（７）施設の運営の方針（８）入所定員①サービス計画に基づき、入居者が可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。そのことにより、入居者がその有する能力に応じ、自立生活を営むことができるよう目指します。
②入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
③明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い､市町村、地域包括支援センター、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
④入居者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
⑤サービスを提供するに当たっては、介護保険法第１１８条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。
⑥前５項の他、「青森市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成二十五年青森市条例第十号）」に定める内容を遵守し、事業を実施します。

２９人（２ユニット個室１９人（９）建物の構造

鉄筋コンクリート造り（１０）建物の延べ床面積（１１）併設事業

１ユニット多床室１０人）
二階建て

１９１３．０８㎡

当施設では次の事業を併設しています。
[短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護]平成２７年１０月 1 日指定 （定員１０名）
介護保険事業所番号 第０２７０１０５４１４号
2

（１２）施設の周辺環境

３．居室の概要
居室・設備の種類

当施設は、青森市の中心部に位置し、国道から徒歩１０分の場所にあり、平和公園・勝田公園など緑地帯が多い閑静な住宅街です。近隣にＮＨＫ青森放送
局や棟方志功記念館・青森市民センターなど文化施設も充実しています。加えて、医療面でも青森市民病院や整形外科・眼科医院等があり安心できる地域です。隣にはスーパーマーケットや小・中・高校があり地域の中での生活も感じられます。

室数

ユニット個室ユニット個室（特室）
２人部屋
合 計

１６室
３室
５室
２４室

機能訓練室

１室

機能訓練室

１室

共同生活室

３室

浴 室

２室

医務室

１室

静養室

１室

備考

テレビ・冷蔵庫・トイレ付【主な設備機器】
歩行訓練用階段・昇降式平行棒
機械浴・特殊浴※上記は、厚生労働省の定める基準により、指定地域密着型老人福祉施設に設置が義務付けられている施設です。
（２）利用にあたって別途利用料金をご負担いただく居住費、施設・設備
居住費：１日につき多床室 ８５５円 ・個室 ２００６円
特別室
Ａ室 ２２００円 ・Ｂ室 ２５００円※特別室はトイレ・テレビ・冷蔵庫付の個室
食費 ：１日につき１４４５円※上記金額に対し、特定入所者介護サービス費、高額介護サービス、社会福祉法人減免などの適用を受けられる方があります。
４.施設入居対象者（１）当施設への入居は、原則として要介護認定で、要介護３以上の方が対象となります。
（２）入居前に感染症等の関する健康診断を受け、その診断書を当施設へ提出していただきます。健康診断の結果、重篤な疾患により治療を要し入院治療が必要な場合は、入居を見合わせることがあります。
3５．職員の配置状況＜主な職員の配置状況＞
職種
１． 施設長（管理者）
２． 医師
３． 生活相談員
４． 介護職員
５． 看護職員
６． 介護支援専門員
７． 管理栄養士
８． 機能訓練指導員
９． 事務職員
１０．清掃員
１１．介護助手

人数
１人
１人
１人以上
１３人以上
２人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上

主な業務内容施設経営全般その他総括管理
入居者の健康管理全般
入居者の相談援助その他庶務入居者の介護業務
入居者の健康管理
入居者の生活計画書作成
入居者の栄養状態管理
入居者の身体機能管理
施設運営に係る一般事務
施設の清掃業務入居者の介護業務補助＜主な職種の勤務体制＞
職 種
勤務体制
１．医師
毎週(金) １３：００ ～ １５：００
２．施設長
生活相談員
介護支援専門員
事務職員
清掃員
３．介護職員日勤

８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００

早番
日勤

６：３０ ～ １５：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
９：００ ～ １８：００
９：３０ ～ １８：３０
１０：００ ～ １９：００
１３：００ ～ ２２：００
１６：３０ ～
６：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １３：００
１２：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００
９：００ ～ １３：００
１４：００ ～ １８：００
１３：００ ～ １８：００

４．看護職員

遅番
夜勤
日勤

５．管理栄養士

日勤

６．機能訓練指導員

日勤

７．介護助手4

６．サービス提供における事業者の義務（契約書第８条、第９条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、その完結日から２年間保管するとともにご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
但し、ご契約者又は他の入所者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。また、転倒・転落などのリスク回避を目的として、センサーマット等を活用させていただく場合があります。
⑥事業者及び従業者は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
７．当施設が提供するサービス＜サービスの概要＞①居室の提供
②食事
朝食
７：３０～
昼食
１１：３０～
夕食
１７：３０～
③入浴
④排泄
⑤機能訓練
⑥健康管理
⑦生活相談
⑧レクリエーション⑨その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

5８.当施設のサ－ビス利用料金（契約書第６条参照）（１）サービス利用料金
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担の合計金額をお支払い頂きます。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度と所得に応じて異なります。）＜サービス利用料金（１日あたり）＞（契約書第６条参照）
１．サービス利用料金

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

多床室(上段)

６０００円

６７１０円

７４５０円

８１７０円

８８７０円

ユニット個室 (下段)

６８２０円

７５３０円

８２８０円

９０１０円

９７１０円

６００円

６７１円

７４５円

８１７円

８８７円

６８２円

７５３円

８２８円

９０１円

９７１円

１２００円

１３４２円

１４９０円

１６３４円

１７７４円

１３６４円１５０６円

１６５６円

１８０２円

１９４２円

１８００円

２０１３円

２２３５円

２４５１円

２６６１円

２０４６円

２２５９円

２４８４円

２７０３円

２９１３円

個室

２００６円

２．自己負担額 1 割

自己負担額 2 割
自己負担額 3 割
３．居住費

多床室

８５５円

４．食費

１４４５円

※ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いしていただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせご契約者の負担額を変更します。
※居室と食事に係る費用について、特定入所者介護サービス費の対象となる場
合には下記の通り、認定証に記載している負担限度額とします。
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

居住費

多床室０円

３７０円

３７０円

３７０円

(部屋代)

個室

８２０円

８２０円

１３１０円

１３１０円

３００円

３９０円

６５０円

１３６０円

食事代

※食事が不要な場合は、前日までにお申し出いただくこととします。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書８（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
※その他上記金額に対し、高額介護サービス費、社会福祉法人減免などの適用を受けられる場合があります。
※利用料及びその他費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期間から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にサービス提供の契約を解除したうえで、未払い分をお支払いいただくことがあります。

6※契約書第２０条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をお支払いいただきます（１日あたり）※入院期間中の利用料金
入院期間中も居室を確保する場合は、引き続き当該居室の居住費（多床室：８５５円、個室：２００６円）をお支払いいただくものとする。ただし、特定入所者介護サービス費の給付対象で負担限度額の減免を受けている場合にはその金額とします。ショートステイ等で居室を活用させていただく場合は、居住費分のお支払いは必要ないものとします。
（２）その他の料金 （）は２割負担料金、【】は３割負担料金①外泊時費用１日 ２４６円（４９２円）【７３８円】※入院または外出している場合。１月６日を限度。月をまたぐ場合は１２日を限度②外泊時在宅サービス利用費用 １日 ５６０円（１１２０円）【１６８０円】※入居者が居宅に外泊し、事業所等から居宅サービスを提供した場合在宅サービスを利用した場合。１月６日を限度③初期加算
１日３０円（６０円）【９０円】※新規入居もしくは３０日を超える入院後に再入居した場合。３０日を限度④看護体制加算Ⅰ
１日６円（１２円）【１８円】※常勤の看護師を 1 名以上配置している場合⑤看護体制加算Ⅱ
１日１３円（２６円）【３９円】※常勤換算で基準より１名を加えた数以上の看護職員を配置している場合⑥日常生活継続支援加算Ⅰ
１日３６円（７２円）【１０８円】※前６ヶ月間または１２ヶ月間における新規入居者のうち、要介護４・５の入居者、日常生活自立度Ⅲa 以上の入居者割合、痰吸引等の行為を必要とする入居者のいずれかの割合が一定基準を満たしている場合。加えて、介護福祉士の配置割合が一定基準を満たしている場合（多床室）⑦日常生活継続支援加算Ⅱ
１日４６円（９２円）【１３８円】※前６ヶ月間または１２ヶ月間における新規入居者のうち、要介護４・５の入居者、日常生活自立度Ⅲa 以上の入居者割合、痰吸引等の行為を必要とする入居者のいずれかの割合が一定基準を満たしている場合。加えて、介護福祉士の配置割合が一定基準を満たしている場合（個室）⑧個別機能訓練加算Ⅰ
１日１２円（２４円）【３６円】※常勤の機能訓練指導員を 1 名以上配置している場合。加えて、個別機能訓練計画書を作成し、機能訓練を実施した場合⑨個別機能訓練加算Ⅱ
月額２０円（４０円）【６０円】※個別機能訓練加算Ⅰを算定している場合。加えて、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場
合7

⑩栄養マネジメント強化加算
１日１１円（２２円）【３３円】※入居者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合⑪療養食加算１回６円（１２円）【１８円】※医師の指示箋に基づく療養食を提供した場合⑫経口移行加算
１日２８円（５６円）【８４円】※医師の指示に基づき、経管により食事を摂取している入居者に対して、経口により食事を摂取するための経口移行計画書を作成し、支援が行われた場合⑬経口維持加算Ⅰ
月額 ４００円（８００円）【１２００円】※経口により食事を摂取する入居者であって、摂取機能障害を有し誤嚥が認められる入居者に対し、医師の指示に基づき、入居者の栄養管理を指導するための食事の観察及び会議等を行い、経口維持計画書を作成した場合⑭経口維持加算Ⅱ
月額 １００円（２００円）【３００円】※経口維持加算Ⅰを算定している場合であって、入居者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための観察及び会議等に、医師・歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士が加わった場合⑮褥瘡マネジメント加算Ⅰ
月額３円（６円）【９円】※褥瘡の発生に係るリスクがあるとされた入居者に対し、少なくとも３月に１回入居者ごとに褥瘡ケア計画を作成・見直し、その計画に基づき褥瘡管理を実施した場合⑯褥瘡マネジメント加算Ⅱ
月額 １３円（２６円）【３９円】※褥瘡マネジメント加算Ⅰの要件に加えて、褥瘡が発生するリスクがある入居者について、褥瘡の発生がない場合⑰看取り介護加算Ⅰ
死亡日以前３１日以上４５日以下 １日 ７２円（１４４円）【２１６円】
死亡日以前４日以上３０日以下

１日 １４４円（２８８円）【４３２円】

死亡日の前日及び前々日

１日 ６８０円（１３６０円）【２０４０円】

死亡日

１日 １２８０円（２５６０円）【３８４０円】※医師が終末期であると判断した入居者について、身元引受人等の同意を得て多職種が協働して看取り計画書を作成し、当施設で看取り介護を行った場合⑱科学的介護推進体制加算Ⅱ
月額 ５０円（１００円）【１５０円】※入居者の心身・疾病の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合。加えてサービスの提供に当たって、基本的な情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している場合⑲安全対策体制加算
入居初日に１回 ２０円（４０円）【８０円】※外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備された場合⑳介護職員処遇改善加算Ⅰ
月額８．３％※所定単位数に加算率を乗じた額㉑介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
月額２．７％※所定単位数に加算率を乗じた額8

㉒介護職員等ベースアップ等支援加算
月額１．６％※所定単位数に加算率を乗じた額㉓日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、入居者が負担することが適当と認められるもの※理美容代
実費※テレビ他電化製品使用に係る費用 月 ５００円
（ただし月の利用が１５日以下の場合 月 ２５０円）※希望により提供する日常生活に必要な教養娯楽に要する費用 実費※希望により提供する日常生活に必要な身の回り品の費用
実費※希望により提供する特別な食事の提供に要する費用
実費※外部のクリーニング店に係る洗濯費用
実費※インフルエンザ予防接種・その他予防接種費用
実費※診断書・意見書等に係る費用
実費※オムツ代は介護保険給付対象となり、自己負担の必要はありません。
（３）入居料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し請求となるため、翌月２５日までに下記のいずれかの方法でお支払いしていただきます。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する入居料金は、利用日数に基づいて計算した金額になります）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振込
みちのく銀行 青森中央営業部 普通預金 ２６９５１３４
社会福祉法人中央福祉会 勝田三思園
理事長 石田 憲久
ウ．指定口座振替9（４）入居中の医療提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。又、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません）① 協力医療機関
医療機関の名称

医療法人雄心会

青森新都市病院所在地

青森市石江３丁目１番地

診療科

内科、外科、脳外科、整形外科、形成外科、リハビリ科、腫瘍科、歯科

医療機関の名称

青森保健生活協同組合

あおもり協立病院

所在地

青森市東大野２丁目１番地１０

診療科内科、消化器科、循環器、呼吸器、神経内科、外科、精神科

医療機関の名称
所在地
診療科

医療法人芙蓉会

村上病院

青森市浜田３丁目３番地１４
一般内科、消化器内科、循環器内科、糖尿内科、神経内科、心療内科、整形外科、血管外科、泌尿器科②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地

医療法人

東ミナトヤ歯科医院

青森市大字浜館字見取１５番地１※上記協力医療機関以外への診療については、緊急時を除きご家族で対応していただきます（医療機関から医療機関への転院も同様）（５）緊急時の対応方法
ご契約者に容体の変化等があった場合は、医療機関に連絡する等必要な処置を講ずるほか，ご家族の方に速やかに連絡します。
緊急時連絡先①
氏名
住所
電話番号
続柄
緊急時連絡先②
氏名
住所
電話番号
続柄
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９．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する｢施設サービス計画（ケアプラン）｣に定めます。｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。
（契約書第３条参照）①当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当します。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、１年（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及び家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

１０．施設を退居していただく場合（契約の終了について）（１）当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に下記事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退居していただきます。
（契約書第１４条、第１５条、第１６条、第１７条参照）① 入居者が死亡した場合② 介護保険の要介護認定の結果、自立、要支援１・２、要介護１・２へ変更となった場合（ただし、以下のような考慮事情を勘案して、特別養護老人ホーム以外での生活が困難であると判断される場合は特例的に入居継続が認められることがあります）
ａ．認知症で、日常生活に支障を来たすような症状等が頻繁に見られること
ｂ．知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状が頻繁に見られること
ｃ．深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること
ｄ．単身世帯等家族等の支援が期待できず、地域での介護サービス等の供給が不十分であること
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③施設の運営法人が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、入居者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 入居者が介護福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院へ入所した場合⑦ 入居者及びその家族から申し出があった場合⑧ 以下の理由により施設から入居者に対して退所の申し出を行った場合・入居者が、契約期間内にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の報告を行い、その結果本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・サービス利用料金等の支払いが２月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合・入居者が故意又は過失により、事業者もしくはサービス従事者もしくはその他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は不信行為を行うことによって、本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・入居者が自傷行為や自殺のおそれが極めて高く、施設においてこれを防止できない場合及び、利用者が法令違反その他秩序破壊行為をなし、改善の見込みがない場合・入居者が連続して３月以上病院、又は診療所に入院すると見込まれる場合
もしくは入院した場合（２）円滑な退居のための援助（契約書第１８条参照）
ご契約者が当施設を退居する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

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１１．事故発生の防止に関する事項について（１）事業者は入居者の事故発生防止のために次の措置を講じます。
・事故発生の防止のための指針の整備
・事実の報告及びその分析を通じた改善策の従業者に対する周知徹底・事故発生の防止のための委員会の開催
・事故発生の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他事故発生の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：施設長兼介護主任 白鳥 周子（２）損害賠償について（契約書第１１条、第１２条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。なお、当事業所は、損害保険ジャパン日本興亜株式会社の社会福祉施設総合損害補償「しせつの損害補償」に加入しております。
１２．非常災害対策〇防災時の対応：非常災害に備えて必要な設備を設け、防災、避難に関する計画を作成します。また、少なくとも年２回は避難、救出その他必要な訓練を行います。
〇防災設備：全室スプリンクラー設備、全室前にベランダ・スロープ設置○防火管理者：介護職員 髙村 勝
１３．身体拘束について
事業者は入居者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、当該入居者又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、期間等を記録した説明書、経過観察記録、検討記録等記録の整備や適正な手続きにより、身体の拘束を行うことがあります。
１４. 虐待防止に関する事項について（１）事業者は入居者の人権の擁護・虐待の防止のために次の措置を講じます。
・虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催
・虐待の防止のための指針の整備
・虐待の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他虐待の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：生活相談員 八戸 祐人（２）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（入居者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
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１５．苦情の受付について（契約書第２２条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口：生活相談員 八戸 祐人○受付時間
８：００～１７：００
また、苦情受付ボックスを玄関に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
所 在 地：青森市新町 1 丁目３番７号
青森市介護保険課
電話番号：（０１７）７３４－５２５７
所 在 地：青森市新町二丁目４番１号
国民健康保険団体連合会
県共同ビル３階
電話番号：（０１７）７２３－１３０１
所 在 地：青森市中央三丁目２０番３０号
青森県運営適正化委員会
県民福祉プラザ２階
電話番号：（０１７）７３１－３０３９１６. 運営推進委員会について
地域密着型特別養護老人ホームが、入居者、市町村職員、地域住民の代表者等に対し、提供しているサ－ビス内容を明らかにすることにより、地域に開かれたサービス事業所として、サ－ビスの質の確保を図る目的として設置するものとされています。当施設も２ヶ月に１度開催しております。
運営推進会議における報告等の記録は、２年間保存します。
１７．その他施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入居されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、危険物・生物・大きな家具等は原則として持ち込むことができません。
※尚、食品の持ち込みについては、賞味期限内で食べられる分だけのご持参を認めますが、従業者が確認をさせていただき、安全性を確保できないと判断した際はご遠慮いただきます。
（２）面会
面会時間
１０：３０～１１：３０ １４：３０～１５：３０※来訪者は、必ず電話等によるご予約を行っていただきます。
（３）外出・外泊（契約書第２２条参照）
外出・外泊をされる場合は、事前に申し出ていただきます。
ただし、外泊については入院時同様１ヶ月につき連続して６泊、複数の月をまたがる場合には連続して１２日間を限度として、外泊時入院時費用（介護保14険から給付される費用の一部）を自己負担していただきます。
（４）施設・設備の使用上の注意（契約書第１０条参照）○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用していただきます。
○ 故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○ 当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（５）喫煙施設内及び敷地内の喫煙はできません。
（６）居室変更についてご契約者や他入居者の心身の状況により、安全配慮等の観点から居室変更をお願いする場合があります。

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個人情報使用同意書
私（入居者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１． 使用する目的（１）施設サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議（２）介護保険における介護認定の申請及び更新・変更（３）医療機関受診・入院されることに伴う情報提供（４）当施設等において行われる学生等の実習への協力（５）当施設内外において行われる事例研究・発表等（６）介護保険事務に関わる審査支払機関等への情報提供（７）その他サービス提供で必要な場合（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等（９）使用施設における個人情報の掲示等について同意する下記の事項①ホームページ・SNS・機関誌等へ掲載する行事等における入所者の動画・写真の使用および施設内における掲示 （同意 ・ 非同意）
②面会者等の外部からの問い合わせへの回答 （同意 ・ 非同意）

２．使用する期間
契約で定める期間

３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。また、入居者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示します。

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年月日

指定地域密着型介護福祉施設サービス提供開始に際し、本書面に基づき重要事項・個人情報同意書について説明を行いました。
事業者
所在地
名 称

青森県青森市勝田２丁目２０番１２号
社会福祉法人中央福祉会
指定地域密着型介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム勝田三思園

理事長

説明者

生活相談員

石田八戸

憲久

祐人

印

印

指定地域密着型介護福祉施設サービス提供開始に際し、本書面に基づいて事業者から重要事項・個人情報使用同意書の説明を受け同意しました。
入居者
[住所]

[氏名]
法定代理人
または署名代行者

印[住所]

[氏名]
（続柄印）

（続柄印）

身元引受人
[住所]

[氏名]
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