202日呼吸誌●症

11（4），2022

例

肺症を合併したアレルギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例
尾下豪人

妹尾美里

井上亜沙美

佐野由佳

吉岡宏治

池上靖彦

要旨：症例は 77 歳の女性．8 年前から両肺に小葉中心性粒状影を指摘されていた．1 ヶ月前から湿性咳嗽が悪化し，右肺上葉浸潤影を指摘された．気管支鏡検査で右 B3a にアスペルギルスを含む粘液栓を確認し，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症と診断した．右肺中葉での気管支肺胞洗浄液から Mycobacterium
intracellulare が検出された．アレルギー性気管支肺真菌症と肺非結核性抗酸菌症は気道クリアランス障害を背景として合併することがあり，合併例に対しては慎重な対応を要する．
キーワード：非結核性抗酸菌症（NTM 症），肺 MAC 症，Mycobacterium intracellulare，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症
Nontuberculous mycobacteriosis, Pulmonary Mycobacterium avium complex infection,
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)緒

主訴：湿性咳嗽．

言

現病歴：20XX−8 年，A 病院で施行された胸部 CT で

ア レ ル ギ ー 性 気 管 支 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症（allergic

気管支周囲の粒状影を指摘された．抗酸菌症を疑われた

bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）は，気道内にが，喀痰検査で抗酸菌は検出されず，気管支鏡検査は希腐生したアスペルギルスによって引き起こされるアレル望されなかったため，画像検査による経過観察となった．

ギー性気道・肺疾患である1）．アスペルギルス以外の真20XX 年 10 月から湿性咳嗽を自覚し，かかりつけの B 医菌によっても同様の病態が起こり得るため，アレルギー院で胸部単純 X 線写真を撮影され，右上肺野の浸潤影を性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmonary mycosis：指摘された．11 月下旬に当院を紹介受診した．
既往歴：アレルギー性鼻炎．

ABPM）と総称される．
我々は ABPA と肺症の併存症：高血圧症，脂質異常症，骨粗鬆症．

合併例を経験した． わが国では肺非結核性抗酸菌症

家族歴：特記事項なし．

（nontuberculous mycobacteriosis：NTM 症）の増加が

生活歴：喫煙なし，飲酒なし．

著しく，肺 NTM症も ABPMも気道クリアランス障害2）3）

職業歴：主婦．

が発症要因となり得るため，両疾患の合併は稀ではない

居住歴：築 50 年の木造住宅．と考えられる．アレルギー性疾患と感染症の合併例に対身体所見：身長 150 cm，体重 51 kg，体温 36.8℃，血圧しては慎重な対応を要することを示す教訓的症例として

143/84 mmHg，脈拍 78 回/分・整．呼吸数 15 回/分，SpO2

報告する．

97％（室内気）．胸部聴診では心雑音はなく，呼吸音も症

例

患者：77 歳，女性．

清．腹部や四肢に異常を認めなかった．
画像所見：胸部単純 X 線写真では右上肺野に浸潤影を認めた（Fig. 1）．A病院から取り寄せた 20XX−8 年の胸部 CT では，両肺の末梢優位に小葉中心性の粒状影を認めた（Fig. 2A）．当院初診時の胸部 CT では右 S 3 に浸潤

連絡先：尾下 豪人〒 730‒0822 広島県広島市中区吉島東 3‒2‒33

影が出現しており，右 B 3a は粘液栓による閉塞が疑われ国家公務員共済組合連合会吉島病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 15 Feb 2022/Accepted 10 May 2022）

検査所見（Table 1）：末梢血好酸球の増多，非特異的た（Fig. 2B）．
IgE 高値を認め，追加提出したアスペルギルスの特異的ABPA と肺 MAC 症の合併例

IgE，沈降抗体が陽性だった．抗 MAC抗体が陽性だった．

203

コー・ライデン結晶とともに糸状菌を認め，真菌培養で臨床経過：胸部 CT所見と好酸球増多，IgE高値などのが検出された．2019 年にわが国で血液検査所見から，右上葉浸潤影の原因として ABPAが作成された ABPM の診断基準 4）の 10 項目中少なくとも 7考えられた．また，複数肺葉に散見される小葉中心性粒項目（末梢血好酸球数，血清総 IgE，アスペルギルスの状影の原因としては肺 NTM 症や好酸球性細気管支炎が特異的 IgE 陽性，沈降抗体陽性，培養陽性，糸状菌染色考えられた．気管支鏡検査を施行し，まず右 B 3a 入口部陽性，気管支内粘液栓）を満たしたため，ABPA と診断に粘液栓を認めた（Fig. 3）．続いて内視鏡を交換したうした．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/day

えで，右 B 5 から気管支肺胞洗浄を施行した．右 B3a からを開始したところ，湿性咳嗽が軽快するとともに右上葉吸引回収した粘液栓には多数の好酸球浸潤， シャルの浸潤影は消退し（Fig. 2C），好酸球数，IgE は低下した．一方，右 B5 の気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar
lavage ﬂuid：BALF）中の好酸球増多は認めず，好酸球性細気管支炎は否定的だった．後日，BALF の抗酸菌培
養でが検出された．肺野に散在する小葉中心性粒状影は肺症によるものと考えられたが，多剤併用化学療法は行わず，経過観察とした．ステロイド治療開始 11 週間目からは ABPAに対してイトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）200 mg/day の併用を開始した．PSLは 13 週間で 7.5 mg/dayまで漸減したが，ABPA の再燃はない．その後，喀痰の抗酸菌培養でが検出されたが，自覚症状や画像所見の悪化を認めていない．

考Fig. 1 Chest radiograph at the ﬁrst visit to our hospital showed inﬁltrating shadow in the right upper lungﬁeld (circle).

A

ABPA と肺症を合併した症例であった．ABPMと肺 NTM症の合併例の報告は散見され5）〜7），
Ishiguro らは ABPM 患者 42 例を対象とした検討で，7 例

BSep, 20XX−8

察CNov, 20XXJan, 20XX＋1

Fig. 2 Chest computed tomography (CT). (A) Chest CT taken about 8 years ago showed multiple bilateral centrilobular
granular shadows in the lungs (orange circles). (B) Chest CT taken at the ﬁrst visit to our hospital revealed consolidationin the upper lobe of the right lung and suspected mucoid impaction at B3a (orange arrow). (C) Chest CT a month after
starting steroid therapy showed that the consolidation at the upper lobe of the right lung had disappeared.

日呼吸誌

204

Table 1
Hematology
WBC
NeuMo
Eo
RBC
Hb
Ht
Plt

6,800 /μL
53.5 %
3.8 %
21.7 %
400×104 /μL
12.2 g/dL
37.5 %
22.0×104 /μL

Biochemistry and serology
TP
7.0 g/dLAlb
4.1 g/dL
AST
17 U/LALT
11 U/LLDH（IFCC）
185 U/L
BUN
16.8 mg/dL
Cre0.75 mg/dL
Na
143 mmol/L
K
4.0 mmol/L
Cl103 mmol/L
CRP
0.36 mg/dL

Fig. 311（4），2022

Laboratory data

KL-6
200 U/mL
Bronchoalveolar lavage ﬂuid（right B 5）®
（−）
Recovery rate
56.7 %（85/150 mL）
T-SPOT .
Anti-MAC ab
1.1 U/mL（＋）
Total cell count
4.9×105 /mL
β-D-glucan＜3.3 pg/mL
Macrophage
32.7 %
precipitins（＋）
Neu
26.5 %
Total IgE
1,580 IU/mL
Eo
4.1 %Speciﬁc IgE
CD4/CD8
3.15
Bacterial culturesp.
16.3 UA/mL
2.6 UA/mL
Fungal culture
Negative
Acid-fast bacilli culture
0.7 UA/mL
0.6 UA/mL
Mucoid plug（right B 3a）
0.3 UA/mL
Bacterial culturesp.
Fungal culture
Acid-fast bacilli culture
NegativeSputum
Bacterial culture
Fungal culture
Acid-fast bacilli culture

α-,

sp.

Negative

Bronchoscopic ﬁndings. Bronchoscopic examination showed a mucoid plug in the right B3a.に肺 NTM 症が合併し，うち 6 例（85.7％）がステロイド壊・虚脱が激しい患者は気道クリアランス障害などによ全身投与中，ABPM 診断から肺 NTM 症合併までの期間り， 糸状菌が気道に定着・ 腐生しやすいと考えられ，中央値が 1,682 日（範囲 331〜4,452 日）と報告している ．

ABPM 発症リスクが高い可能性が指摘されている11）12）．

非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）

本症例は，前医の検査記録をみる限り，過去に ABPAをの気道への定着や肺 NTM 症の発症には，気道クリアラ示唆する浸潤影や粘液栓，好酸球増多は認めず，少なく9）10）．とも 8 年前から肺 NTM症を疑わせる小葉中心性粒状影をABPM慢性期には，気管支構造の破壊によって気道クリ認めていた．これまでは細菌学的検討がされていなかっアランスが障害されるため，NTM が二次感染する危険たため断定はできないものの，肺が高まる．

先行し，それによる気道クリアランス障害によってアス8）ンス障害が関連していることが示唆されている

一方，前述の Ishiguroらの検討 8）では，ABPM患者 42
例中 5 例に陳旧性肺結核の既往があった． 肺組織の破症がペルギルスの定着・腐生が促され，ABPA を続発した可能性も否定できなかった．

ABPA と肺 MAC 症の合併例

ABPM と肺 NTM 症は，ともに気道クリアランス障害が発症に関連し，また，気道炎症の結果として気道クリアランス障害を起こすため，互いに危険因子となり得る．
したがって，ABPMの診療中には肺 NTM症の，肺 NTM症の診療中には ABPMの合併がないか，特に画像所見や自覚症状の悪化時には慎重に検索する必要がある．特にアレルギー素因を有する肺 NTM 症患者においては，ABPM の合併に注意すべきかもしれない．
近年，ゲノムワイド関連解析によって，肺 MAC 症の発症と関連する一塩基多型が発見される13）など，疾患の発症要因についての詳細な検討が進んでいる．気道クリアランス障害以外に，遺伝学的・免疫学的背景や生活環境などで両疾患に共通する発症要因があるかどうか，今

205

ment. Asia Pac Allergy 2018; 8: e24.
2）Namkoong H, et al. Epidemiology of pulmonary
nontuberculous mycobacterial disease, Japan. Emerg
Infect Dis 2016; 22: 1116‒7.
3）Morimoto K, et al. A steady increase in nontuberculous mycobacteriosis mortality and estimated prevalence in Japan. Ann Am Thorac Soc 2014; 11: 1‒8.
4）Asano K, et al. New clinical diagnostic criteria forallergic bronchopulmonary aspergillosis/mycosis
and its validation. J Allergy Clin Immunol 2021; 147:
1261‒8.
5）Kadamkulam Syriac A, et al.
infection complicated by allergic
bronchopulmonary aspergillosis in a non-asthmaticpatient. BMJ Case Rep 2018; 2018: bcr2018224835.

後の解明が期待される．

6）Oda N, et al. Simultaneous treatment for

本症例の治療についても考察する．肺症に対しては多剤併用化学療法も検討したが，菌同定時点で陰影の悪化を認めなかったこと，抗 MAC 抗体が陽性ではあるものの比較的低値であることから活動性感染ではなく，定着の可能性も考えられたこと，リファンピシン（rifampicin：RFP）投与によって ABPA 治療に使用されるステロイドや ITCZ などの抗真菌薬の血中濃度低下をきたすため，ステロイドは増量を要し，抗真菌薬は併用困難であること，患者が多剤内服に拒否的であったことから，経過観察とした．しかし，ABPA に対する

complex lung disease and allergic
bronchopulmonary aspergillosis: a case report.
Respir Med Case Rep 2021; 34: 101488.
7）Ishiguro T, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with repeated isolation of nontuberculous
mycobacteria. Intern Med 2013; 52: 1721‒6.
8）Ishiguro T, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacteriosis and chronic lower respiratory tract infections in patients with allergic bronchopulmonary症

mycosis without cystic ﬁbrosis. Intern Med 2016;
55: 1067‒70.の悪化を招くリスクがある．画像所見，喀痰所見，抗9）Fowler CJ, et al. Abnormal nasal nitric oxide pro-ステロイド投与が長期に及ぶと，肺MAC抗体の推移を慎重に観察し，肺症の悪化が示唆される場合は多剤併用化学療法を導入する方針としている．
ABPA に対しては抗原除去を目的とした抗真菌薬も有効であり14），ITCZ 単独治療がステロイド治療と比べて，効果に差がなく，副作用は少なかったとの報告もある15）．
本症例ではステロイドの効果は良好だったが，速やかな減量・中止を期待して，4 〜 6 ヶ月間の予定で ITCZ を追加した．本症例のように明らかな気管支喘息がなく，慢性感染症の合併が疑われる ABPM症例は，抗真菌薬単独治療も検討されるべきかもしれない．
謝辞：論文執筆にあたりご指導をいただいた，当院院長の山岡直樹先生に深謝します．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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̶ pathophysiology, histology, diagnosis, and treat-duction, ciliary beat frequency, and Toll-like receptor response in pulmonary nontuberculous mycobacterial disease epithelium. Am J Respir Crit Care
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11）鈴木慎太郎，他．アレルギー性気管支肺アスペルギ
ルス症（真菌症）について―真菌と喘息，慢性咳嗽との関わりも含めて―．昭和学士会誌 2017；77：682‒9．
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スペルギルス/真菌症．アレルギー 2021；70：1371‒
5．
13）Namkoong H, et al. Genome-wide association study
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206

日呼吸誌

11（4），202215）Agarwal R, et al. A randomized trial of itraconazolemonary aspergillosis complicating asthma. Chest
2018; 153: 656‒64.

vs prednisolone in acute-stage allergic bronchopul-Abstract

A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis complicatedby pulmonary Mycobacterium intracellulare disease
Hideto Oshita, Misato Senoo, Asami Inoue, Yuka Sano,
Koji Yoshioka and Yasuhiko Ikegami

Department of Respiratory Internal Medicine, Federation of National Public Service
and Aﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospital
A 77-year-old woman had had centrilobular granular shadows on both lungs about 8 years ago. She had aworsening productive cough for a month and consolidation in the upper lobe of the right lung was revealed. A
mucoid plug containing
was conﬁrmed by bronchoscopic examination, and allergic bronchopulmona()
was identiﬁed in bronchoalveolar lavage
ry aspergillosis ABPA was diagnosed.
ﬂuid from the middle lobe of the right lung. Allergic bronchopulmonary mycosis and pulmonary nontuberculous
mycobacteriosis may co-exist when airway clearance is impaired. Cases of both diseases combined should betreated with caution.