Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【５】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
はじめに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、先行する同種の事業である、医療事故情報収集等事業の実績を踏まえ、薬局における医療事故の防止など、医療安全の推進を目的として事業を運営している。そのための具体的な方法として、収集した事例を集計分析して年報を作成し、その中で、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」「疑義照会に関するヒヤリ・ハット」（平成２１－２２年年報テーマ）など、具体的なテーマを取り上げて分析したり、分析内容の中で特に重要な図表を１枚にまとめた

Ⅲ
【1】
【2】

「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成しホームページに掲載したりすることや、収集した多くの事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」
として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月２－５事例をホームページに掲載することにより情報提供すること、などを行っている。これらの成果物は、それぞれ分析結果の詳細な内容であったり、詳細な内容のエッセンスを簡単に理解できる媒体であったり、具体的で臨場感の【3】

ある実際に発生した個別の事例であったりといった特徴がある。そこで、本事業は、これらの特徴を【4】持った様々な成果物を提供していることも、成果物の公表時や依頼講演に対応する中で、随時、情報【5】提供している。

【6】

それらの成果物の情報提供にあたっては、具体的な方法論として、特に、基本的でありかつ重要と【7】考えられる同じ内容を繰り返し情報提供することに注力している。医療事故情報収集等事業の経験や、【8】

医療現場の現実からも容易に想像できるが、一度注意喚起したことにより同種の事例がなくなる、ま「共有すべき事例」の再発・類似事例

たは、ほぼなくなる、といった大きな効果を上げることは容易なことではない。そこで、医療事故情報収集等事業では、定期的な報告書の中で、新しいテーマを取り上げて「２個別のテーマの検討状

況」という項目でその分析内容を掲載し注意喚起するとともに、過去にテーマとして取り上げたり、「医療安全情報」として情報提供したりした内容と同じ事例や、類似事例が再度報告された場合に、「３再発・類似事例の発生状況」という項目の中で、報告件数の推移や、具体事例の紹介、過去に取り上げて情報提供した内容を更新したり、新しく情報提供すべき内容を紹介している。また、「医療安全情報」も、同種事例が再度報告され、かつ、原則として新しく提供すべき情報がある場合に、その情報も盛り込んだ「第２報」を作成、提供している。これまでに、本稿執筆時点で６８回提供した医療安全情報の中で、Ｎｏ．４５「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）」と、Ｎｏ．５０「手術部位の左右の取り違え（第２報）」、Ｎｏ．６６「インスリン含量の誤認（第２報）」、Ｎｏ．６８「薬剤の取り違え（第２報）」を情報提供した。本事業においても、同種のヒヤリ・ハット事例の報告がなされているのが現状である。そこで、医療事故情報収集等事業の運営で培った方法論を取り入れて、本事業においても、基本的で重要な内容の事例に関し、繰り返し注意
喚起して、全国の薬局における医療安全の意識を高め、安全な業務手順などの導入を促進することが重要であると考えられる。以上より、総合評価部会では、特に平成２１～２３年に取り上げた１０３
事例の「共有すべき事例」を整理し、それらの再発・類似事例の報告を取りまとめ、繰り返し発生する事例について注意喚起することとした。

― 212―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１）「共有すべき事例」について先述したように、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月２－５事例をホームページに掲載することにより情報提供している。
情報提供の方法は、主に次の２つの方法による。
（１）電子メール
情報をホームページに掲載するとともに、参加薬局に対し、共有すべき事例を公表したことや事例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している。

Ⅲ

図表５－１ 「共有すべき事例」の公表を通知する電子メール

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

本事業のホームページの上段にある、「共有すべき事例」（図表５－２）のリンクをクリックすると、図５－３の画面が現れ、月別に共有すべき事例を閲覧することができる。
図表５－２

本事業のホームページ― 213―「共有すべき事例」の再発・類似事例（２）ホームページ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－３ 「共有すべき事例」のページ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

各「共有すべき事例」は ht
ml形式と PDFファイルで閲覧することができる。特に PDFファ【5】

イルはダウンロードして印刷することもでき、研修会の資料などに活用することが可能である。

【6】
【7】

図表５－４ 「共有すべき事例」のページ【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例― 214―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）「共有すべき事例」の選定状況
ホームページには、共有すべき情報の公表時期、内容、関連医薬品等を取りまとめた一覧を掲載
しており、図表５－３の丸印をクリックすることによりそのファイルを閲覧できる（図表５－４）。
さらに、ファイル中の事例番号をクリックすることにより、データベース中の当該事例にアクセスすることもできるので、具体的な事例を参考にして、薬局における安全のための体制や業務手順などを改善する際に、ご活用いただきたい。
図表５－５「共有すべき事例」の選定状況（2011年11月分～2012年２月分）

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

集計すると次の通り。
図表５―６ 「共有すべき事例」の事例の概要・発生場面と報告件数
事例の概要

調

剤

発生場面

件数

内服薬調剤

44

外用薬調剤

8

注射薬調剤

2

その他の調剤に関する場面

6

内服薬管理

2

交付

8

疑義照会

32

医薬品の販売1
合計― 215―

103「共有すべき事例」の再発・類似事例

平成２１～２３年に取り上げられた「共有すべき事例」を「事例の概要」「発生場面」について

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の概要の集計（６１ページ参照）と比較して、疑義照会に関する事例が３２件（３１．０％）と多く取り上げられていた。また、報告件数は少ないが、医薬品の販売に関する事例が「共有すべき事例」として１件取り上げられていた。
これらの事例を調剤に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」について集計すると次の通り。
図表５―７

共有すべき事例の「事例の内容」や「変更内容」

発生場面等

事例の内容
又は変更内容

合計
（件）

平成23年
(
ヒヤリ･ハット
事例)

平成23年

平成22年

平成21年

調剤忘れ

0

3

0

3

163

処方せん鑑査間違い

5

3

1

9

135

【1】

秤量間違い

1

0

0

1

54

【2】

数量間違い

2

2

1

5

1439

分包間違い

2

1

0

3

212

規格・剤形間違い

2

1

3

6

507

薬剤取違え

2

3

5

10

548

薬袋の記載間違い

3

1

0

4

318

その他

0

3

0

3

30

調剤忘れ

0

2

0

2

45

処方せん鑑査間違い

1

0

0

1

26

規格・剤形間違い

1

2

1

4

149

薬剤取違え

0

1

0

1

100

規格・剤形間違い

0

0

2

2

16

規格・剤形間違い

1

2

0

3

346

薬剤取違え

1

0

0

1

217

その他

1

1

0

2

1878

充填間違い

1

0

1

2

14

患者間違い

2

2

1

5

33

説明間違い

1

0

0

1

22

その他

0

1

1

2

7

薬剤変更

6

3

4

13

182

用量変更

0

0

1

1

33

分量変更

1

4

1

6

72

薬剤削除

4

3

1

8

127

その他

2

1

1

4

137

説明間違い

1

0

0

1

1

計（件）

40

39

24

103

6811

Ⅲ

【3】

内服薬調剤

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

外用薬調剤

注射薬調剤
その他の調剤に
関する場面
内服薬管理

交付

疑義照会

医薬品の販売合※共有すべき事例として取りあげられた「事例の内容」や「変更内容」の各項目について、参考としてヒヤリ・ハット
事例の報告件数も記載している。

― 216―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」として取り上げられた事例は、調剤に関する事例では、「内服薬調剤、薬剤取違え」が１０件、「内服薬調剤、処方せん鑑査間違い」が９件と多かった。内服薬調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例の内容は、「数量間違い」が特に多く、次いで、「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」が多いが、共有すべき事例の選定は、そのような件数の多さとは異なる傾向であった。
また、疑義照会に関する事例では、変更内容が「薬剤変更」の事例が１３件と多かった。

３）「共有すべき事例」の再発・類似事例「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「内服薬調剤、薬剤取違え」「内服薬調剤、処方せん鑑査間違い」及び、疑義照会に関する事例で変更内容が「薬剤変更」の事例の中から、具体事例を選定し、それらの再発・類似事例を検討する。

Ⅲ
【1】
【2】

（１）再発・類似事例の考え方
先述したように、一度注意喚起を行った事例であっても、再度報告されることがある。「発生【3】場面」や「事例の内容」が同じ事例であり、かつ、事例の内容や背景・要因に記述されている内【4】

容のうち、特に注目する点、例えば「事例の内容」が「先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬【5】品で調剤した」という内容であり、「背景・要因」が「処方せんの確認が不十分であった」とい【6】

う点などが類似している事例を再発・類似事例とした。

【7】
【8】

「内服薬調剤、薬剤取違え」に該当する「共有すべき事例」は、１０事例であった。その内容
は、後発医薬品に関する事例や名称類似に関する事例など、様々な事例があったが、それらのう
ち、処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤したヒヤリ・ハット事例を取り上げた。当該「共有すべき事例」を次に示す。
共有すべき事例（事例番号：000000
000820）「処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例」
事例の内容等（事例の内容）１０月にファックスにて処方せんを受け取り、事務員がコンピューター入力をしようとした所、前回までグルコバイ錠を後発品であるアカルボース錠に変更していたが、今回処方せんが後発品不可となっており、入力は処方せんどおりでよいのかどうかを薬剤師に確認した。この患者さんは後発品を強く希望されている方であり、処方せんの記載間違いかと考えたが、今までの処方せんも確認した方がよいと考え、過去の処方せんも確認した。すると７月までは後発品可の処方せんだったものが、７月以降は後発品不可となっていた。７月と９月に同処方の処方せんが出ており、２回とも不可に気づかず処方せん記載のグルコバイ錠ではなく、後発品のアカルボース錠を調剤し交付していた。発行した医療機関に後発品不可は間違
いなのでは（本人が希望されていた経緯があるので）と照会したが、体調不良があり７月より意図的に後発品不可に変更しているとの回答であった。

― 217―「共有すべき事例」の再発・類似事例（２）内服薬調剤、薬剤取違え

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（背景・要因）これまで何ヶ月も後発品で調剤しており、本人が後発品を強く希望していたこともあって、処方せんが後発品可となっているかをあまり確認せず、計算・調剤・鑑査を行っていた。
（改善策）
一度後発品に変更してしまうと、以降は後発品可の処方せんで発行されると思い込んでしまう傾向があり、確認を怠りがちなので、後発品を調剤する際は必ず後発品可の処方せんかどうかを事務員も薬剤師も確認する。
事例のポイント●後発品可から不可に変更されていることに気がつかず後発品で調剤をしてしまった事例。多くの場合は先発品から後発品への変更であるが、患者さんの状況等から、先発品に戻す（後発品への変更不可とす

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

る）ことは全体的には少ないかもしれないが、存在することを認識することが必要である。後発品への変更不可とする欄に医師名が印刷（記名）してあるが、押印がない例も見受けられる。署名欄は処方せん下方に位置しているが、処方せんを点検する際の重要項目として認識をする必要がある。

平成２３年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、以下の２事例があった。
再発・類似事例「処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医
薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例」

【5】

【事例１】

【6】

（事例の概要）【7】【8】

入力者は後発医薬品に変更不可の欄の記名、捺印があったことを見落とし、前回処方と同様に後発医薬品に変更して入力した。その後、調剤者も同様に見落とし、後発医薬品を調剤した。鑑査時に誤りを発見「共有すべき事例」の再発・類似事例した。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし
（処方された医薬品）
ボナロン錠５ｍｇ【事例２】（事例の概要）
ジェネリック医薬品への変更が可だったが、クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用の横にだけ変更不可と記載があることを見逃してしまい、クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用もジェネリック
医薬品で調剤してしまった。
（背景・要因）ジェネリック医薬品の変更に気を取られ、処方せんの横に記載のあった変更不可に気付かなかった。
（改善策）
処方せんの内容をよく確認してから調剤するようにする。
（処方された医薬品）
クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用― 218―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例１は、共有すべき事例と同様に、以前は後発医薬品で処方されていたものが、後発医薬品
不可になった経緯も共通している。事例２は、処方せん中に後発医薬品に変更可能な医薬品があり、クラリシッド・ドライシロップ１０％小児用だけが後発医薬品へ変更不可と記載されたいたことから、気付かなかった事例である。ヒヤリ・ハット事例には、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例と、後発医薬品で調剤すべきところ先発医薬品を調剤した事例とがあり、「共有すべき事例」のコメントが示すとおり、後者の事例が多かった。このように通常は、後発医薬品への変更が可能な調剤が多いことが、事例２のような後発医薬品へ変更不可という記載に気づかないことの背景になっていることが考えられた。
（３）内服薬調剤、処方せん鑑査間違い「内服薬調剤、薬剤取違え」に該当する「共有すべき事例」は、９事例であった。その内容は、FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例や禁忌薬に気付かなかった事例、処方せんの表記の一回量と一日量とを見間違った事例など、様々な事例があっⅢ【1】

たが、それらのうち、FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されて【2】いた事例を取り上げた。当該「共有すべき事例」を次に示す。

【3】
【4】

共有すべき事例（事例番号：000000
021894）「ＦＡＸによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例」

【5】
【6】

事例の内容等【7】（事例の内容）に持参された処方箋原本にはアレグラ錠６０ｍｇが削除されていたが、気づかず調剤した。
（背景・要因）処方箋が３枚あり、薬剤数も多かったため、ＦＡＸと原本の照らし合わせが不十分だった。
（改善策）
一度後発品に変更してしまうと、以降は後発品可の処方せんで発行されると思い込んでしまう傾向があり、確認を怠りがちなので、後発品を調剤する際は必ず後発品可の処方せんかどうかを事務員も薬剤師も確認する。
事例のポイント●患者の待ち時間を短縮するために行っているファックス送信がミスを発生させる要因となった事例である。
●ファックス受信後に変更がありうることを前提として、患者が持参した処方箋とファックスの内容が一致しているかを始めに確認する必要がある。
●処方箋とファックスの照合後は、使用したファックスは処方箋と異なる場所に置き、その後の調剤では、処方箋のみ用いて行うことが大切である。
●調剤および鑑査では、常に処方箋と薬の実物を一致させることを基本動作として励行する。
●また、ファックス送信後に処方変更があった場合は、処方箋にその旨が分かるように記載するよう、医療機関に依頼することも１つの方法である。

平成２３年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、以下の１事例があった。

― 219―【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例

処方箋をＦＡＸで受信した。アレグラ錠６０ｍｇが処方されていたため調剤し、用意していた。来局時

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

再発・類似事例「ＦＡＸ によりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例」【事例１】（事例の概要）「センノシド錠１２ｍｇ「フソー」２錠／分１寝る前、２８日分」とその他に複数の薬が記載された処
方せんが病院よりファックスで届き、薬を用意しておいた。患者から預かった処方せんには、手書きで３
錠／分１に訂正され、印鑑も押してあった。ファックス受信後に処方せんが訂正されていたことに気づかず、そのまま渡してしまった。
（背景・要因）通常処方せんとファックスの照らし合わせを行った上で鑑査済みとしているが、繁忙な時間帯だったた
め、当該患者のみ、ファックスとの照らし合わせが抜けてしまっていた。他にも錠数の訂正がファックス

Ⅲで受信した段階でいくつか記載されていたので、処方せん原本を見た時も、訂正が更に増えていることに気がつかなかった。
（改善策）
処方せん原本とファックスとの照らし合わせを漏れなく行う。ファックスはその時点で保管トレイに戻

【1】
【2】

し、投薬時には処方せんのみの状態となるようにする。
（処方された医薬品）
センノシド錠１２ｍｇ「フソー」

【3】
【4】

「共有すべき事例」と上記事例１は、いずれも処方せんとＦＡＸの照合が行われていないこと【5】が共通している。また、「事例１」では、ＦＡＸの段階で既に錠数訂正が記載されていたなどさ【6】

らに複雑な要因も記載されている。事例１の改善策では、「処方せん原本とファックスとの照ら【7】

し合わせを漏れなく行う。ファックスはその時点で保管トレイに戻し、投薬時には処方せんのみ【8】の状態となるようにする。」と記載されているが、これは、「共有すべき事例」の「事例のポイン「共有すべき事例」の再発・類似事例

ト」で指摘されている内容と同じである。
（４）疑義照会、薬剤変更に関する事例「疑義照会、薬剤変更に関する事例」に該当する「共有すべき事例」は、１３事例であり、「共有すべき事例」を事例の内容や変更内容について集計した中で最も多かった。その内容は、名称類似による処方間違いの事例、併用禁忌薬や疾患禁忌薬の処方、同一施設内の異なる診療科による重複処方の事例など、様々な事例があったが、それらのうち、併用禁忌薬の処方に関する事例と同一施設内の異なる診療科による処方に関する事例を取り上げた。当該「共有すべき事例」
及び再発・類似事例を次に示す。

― 220―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅰ）併用禁忌薬の処方に関する事例共有すべき事例（事例番号：000000016127）「併用禁忌薬の処方に関する事例」
事例の内容等（事例の内容）爪白癬である患者に「イトリゾールカプセル５０、８カプセル、７日分」が処方されていた。患者に併用薬を確認したところ、お薬手帳の持参もなく、はっきりとしたことが分からなかった。そこで併用薬を処方している医療機関に電話して確認したところ、併用薬にプラザキサカプセル７５ｍｇ４カプセルがあることが判明した。プラザキサカプセル７５ｍｇとイトリゾールカプセル５０は併用禁忌であるため、処方医へ疑義照会したところ、ラミシール錠１２５ｍｇへ変更となった。
（背景・要因）医療機関において他科受診、併用薬の確認に不備があった。お薬手帳を使用していなかった。
（改善策）

Ⅲ

患者へお薬手帳の利用をすすめた。お薬手帳を作成し、プラザキサカプセル７５ｍｇ服用中はイトリゾー
ルカプセル５０は併用禁忌である旨を赤字で大きく記載して渡した。別の診療科に受診する際は、必ずお薬手帳を医師や薬剤師に見せるよう指導した。
事例のポイント【1】【2】●当月に薬価収載された医薬品であるプラザキサカプセル７５ｍｇを服用している患者に、併用禁忌薬で【3】あるイトリゾールカプセル５０が処方されていたため、疑義照会を行い、同じ抗真菌剤のラミシール錠【4】１２５ｍｇに薬剤変更となった事例である。
●薬剤師が併用薬を処方している医療機関に処方内容を問い合わせたことにより、併用禁忌の薬があることに気づくことが出来た事例であり、医薬分業のメリットを表す事例である。
●お薬手帳などを積極的に活用し、薬局と医療機関、ドラックストアなどで相互に薬をチェックすることで、患者が安全、かつ安心して薬を服用出来るようにすることが重要である。

２事例があった。
再発・類似事例「併用禁忌薬の処方に関する事例」【事例１】（事例の概要）アンカロン錠１００を服用中の患者が呼吸器感染の症状があったため、臨時で処方医に受診した。その際にアンカロン錠１００の禁忌薬であるアベロックス錠４００ｍｇが処方されていたため疑義照会したところ、アベロックス錠４００ｍｇがフロモックス錠１００ｍｇに変更となった。
（背景・要因）医師の知識不足であった。
（改善策）
記載なし
（処方された医薬品）
アベロックス錠４００ｍｇ（変更になった医薬品）
フロモックス錠１００ｍｇ― 221―【6】【7】【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例

平成２３年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、以下の

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例２】（事例の概要）ルボックス錠を服用中の患者に新たにチザニン錠１ｍｇが処方された。ルボックス錠とチザニン錠１ｍｇは併用禁忌のため、疑義照会したところ、チザニン錠１ｍｇからリンラキサー錠１２５ｍｇに変更となった。
（背景・要因）
記載なし
（改善策）
記載なし
（処方された医薬品）

Ⅲ【1】

チザニン錠１ｍｇ（変更になった医薬品）
リンラキサー錠１２５ｍｇ

事例１は不整脈治療剤であるアンカロン錠１００を服用中の患者に、相互作用のため併用禁忌【2】であるアベロックス錠４００（ニューキノロン系経口抗菌剤）が処方された事例である。背景・【3】

要因には、医師の知識不足が挙げられており、この点は、「共有すべき事例」の「事例のポイン【4】ト」に述べられているように、医薬分業のメリットである。処方医には呼吸器感染のために臨時【5】で受診したことが記載されているので、処方医は循環器系の医薬品について詳細な知識は有して【6】いない可能性がある。アンカロン錠１００の添付文書には、アベロックスを併用した場合の「臨【7】

床症状・措置方法」として、QT延長、心室性不整脈を起こすおそれがあることが記載されてお【8】り、「機序・危険因子」には、併用により QT延長作用が相加的に増加するおそれがある、と記「共有すべき事例」の再発・類似事例載されている。また、その他にも多くの医薬品が相互作用により併用禁忌であることが記載されている。これらの内容を正確に確認するために、医薬分業の体制の中で、処方医と薬剤師のそれぞれが、できるだけ丁寧に確認することが重要である。
事例２は選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）であるルボックス錠を服用中の患者に、相互作用のため併用禁忌であるチザニン錠１mgが処方された事例である。ルボックス錠の添付文書には、チザニジン塩酸塩を併用した場合の「臨床症状・措置方法」として、チザニジンの血中濃度が上昇又は半減期が延長することにより，著しい血圧低下等の副作用が発現するおそれがある、と記載されている。「機序・危険因子」には、本剤は、肝臓で酸化的に代謝されるこれらの薬剤の代謝を阻害し、血中濃度を上昇させると考えられる、と記載されている。また、その他にも多くの医薬品が相互作用により併用禁忌であることが記載されている。これらの内容を正確に確認するために、医薬分業の体制の中で、処方医と薬剤師のそれぞれが、できるだけ丁寧に確認することが重要である。
事例１、２のいずれもお薬手帳の使用の有無の情報が記載されていないため不明である。特に事例１はアンカロン錠１００とアベロックス錠４００を処方した医療機関が異なる可能性がある
ため、お薬手帳の利用は有効と考えられる。

― 222―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例共有すべき事例（事例番号：000000017663）「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」
事例の内容等（事例の内容）皮膚科に湿疹で受診した患者に「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が処方された。患者は同病院耳鼻科でアレルギー性鼻炎により「セチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」１錠／分１寝る前」を服用しており、残薬が７日分以上あった。ジルテック錠１０とセチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」
は同成分であり、重複投与が考えられたため、皮膚科医に疑義照会したところ、「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が「ニポラジン錠３ｍｇ２錠／分２朝夕食後、７日分」に変更になった。
（背景・要因）Ⅲ

重複投与があった。
（改善策）
処方鑑査を徹底する。
事例のポイント【1】●同一病院の皮膚科と耳鼻科で、同一成分の抗アレルギー薬である「ジルテック錠１０」と「セチリジン【2】

塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」」が重複して処方されていた事例である。
●同一病院の処方せんであってもインタビューをしっかり行い、併用薬をチェックすることで重複投薬が

【3】
【4】

防げると思われる。

【5】
平成２３年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、以下の【6】１事例があった。「共有すべき事例」は薬効の重複が認められて事例であり、下記事例は相互作【7】

用が生じうることが認められた事例である点は異なっているが、同一医療機関の異なる診療科の【8】

再発・類似事例「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」【事例１】（事例の概要）風邪で受診した患者に「カロナール錠３００、２錠／分２朝夕食後、４日分、クラリス錠２００、２錠／分２朝夕食後、４日分」が処方されていた。患者は同病院の循環器科で「ワーファリン錠１ｍｇ２．
７５錠／分１夕食後」が処方され、服用中であった。ワーファリンはクラリス錠２００と併用することでＰＴ－
ＩＮＲ値の変動リスクが大きいため、併用を避けるべきと考えた。また患者は別の医療機関にリウマチで受診しており、「インフリーＳカプセル２００ｍｇ２カプセル／分２朝夕食後」を常時服用していたため、カロナール錠３００と薬効が重複していた。
（背景・要因）相互作用と薬効重複があった。
（改善策）
処方鑑査を徹底する。
（処方された医薬品）
クラリス錠２００（変更になった医薬品）
フロモックス錠１００ｍｇ― 223―「共有すべき事例」の再発・類似事例

処方に関する事例という視点から捉え、再発・類似事例として取り扱った。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例１は、クラリス錠２００を処方した診療科は不明であるが、ワーファリン錠１ｍｇを処方している循環器科とは異なると考えられる。専門化が進む病院内では、事例１において認められた相互作用の知識に気づくことが容易ではないと考えられる。そこで、医療機関内では、診療支援システムなど知識を補強する機能を活用することが考えられる。また、薬局でも、同一医療機関からの処方箋であってもインタビューなどによる確認を十分行うことが重要である。

４）医療事故情報収集等事業において公表している関連情報

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

本分析において取り上げた、４件の再発・類似事例、つまり、○「内服薬調剤、薬剤取違え」のうち「処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例」、○「内服薬調剤、処方せん鑑査間違い」のうち「FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容
が処方せんで変更されていた事例」○「疑義照会、薬剤変更に関する事例」のうち「併用禁忌薬の処方に関する事例」及び「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」に関連し、医療事故情報収集事業において公表された情報を掲載する。

【6】
【7】
【8】

（１）医療事故情報収集等事業

医療安全情報ＮＯ．６１「併用禁忌の薬剤の投与」（平成２３年

１１月号）「共有すべき事例」の再発・類似事例

平成２３年１１月に、医療安全情報 No.
６１「併用禁忌の薬剤の投与」を提供した。具体的な医薬品の組み合わせ及び事例は、次の通りである。
図表５－８

医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.61「併用禁忌の薬剤の投与」― 224―

Ⅲ

図表５－９

医療事故情報収集等事業

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療安全情報 No.
61「併用禁忌の薬剤の投与」医薬品の組み合わせ投与していた薬剤

併用した薬剤

薬剤名不明（バルプロ酸ナトリウム）

メロペン点滴用バイアル（メロペネム水和物）

ハルシオン錠（トリアゾラム）

イトリゾールカプセル（イトラコナゾール）

ロナセン錠（ブロナンセリン）

図表５－１０

医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.
61「併用禁忌の薬剤の投与」掲載事例【事例１】
抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを４日間点滴治療した。病状が軽快し退院したが、翌日強い不穏症状が現れ他院で診察を受けた。
【事例２】
手爪白癬に対して、イトリゾールカプセルを処方する際、近医から処方されている患者の内服薬を確認

Ⅲ【1】

した。患者の内服薬の中から併用注意の薬剤については併用しないように伝えたが、併用禁忌の薬剤であ【2】るハルシオン、ロナセンには気付かなかった。１週間後、患者はふらつきや眠気が起こり、足がもつれて

【3】

転倒した。

【4】
【5】

事例１は、患者が退院翌日に強い不穏状態を示しており、バルプロ酸の血中濃度が低下した可【6】能性がある。事例２は、イトリゾールカプセルを処方後１週間経ち、患者にふらつきや眠気が生【7】

じ転倒しており、ハルシオンやロナセンの血中濃度が上昇した可能性がある。
第２９回報告書のテーマ「医薬品添付文書上【禁忌】の疾患や患者へ薬剤を投与した事例」（第２９回報告書１２３～１３７ページ）
第２９回報告書において、上記テーマを取り上げ、２４事例を紹介した。禁忌薬剤の投与と報告された患者への影響との間には、必ずしも因果関係があるわけではないことは留意が必要であるが、事例の中には、死亡や障害残存の可能性が高いとされた事例も報告されていた。分析によると、これらの事例の中には、患者の疾患を認識していた事例と、認識していなかった事例とがあり、それらのそれぞれについて、薬剤の禁忌情報の認識についても、認識していた事例としていなかった事例とがあった。このように、患者の疾患と医薬品の禁忌情報の知識とは、いずれが不十分であっても、禁忌薬の投与による医療事故につながる可能性がある。また、それらの事例とは異なる性質の事例として、誤った薬剤を投与してしまいそれが同時に禁忌薬でもあった事例も報告されていた。
報告書に掲載された図表「禁忌とされている薬剤を投与された患者の疾患や症状及び薬剤名等」
及び「誤って投与された薬剤の薬効分類・禁忌の疾患や症状等」を参考までに掲載する。
これらの医療事故の事例を日頃の業務や研修の機会に参考にしていただきたい。

― 225―「共有すべき事例」の再発・類似事例（２）医療事故情報収集等事業

【8】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－１１

禁忌とされている薬剤を投与された患者の疾患や症状疾患または症状

薬剤名

件数

腎不全、重度の腎障害、末期腎障害

5ザイザル錠
ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）
ティーエスワン配合カプセル
グリコラン錠スローケー錠（徐放性 K 剤）

1
1
1
1
1

ミドリン P 点眼液
ブスコパン注2
2

ディオバン錠ロキソニン錠
メテナリン錠
メテルギン錠111
1

セレネース注2

ヘパリン Na ロック用 10 単位／ mL シリンジ 10mL2

ロキソニン錠ロピオン静注1
1

バリエネマ HD75%
ニフレック配合内用剤

1
1

セロクエル錠（抗精神病剤）

1

ブスコパン注1

ハイパジールコーワ点眼液

1

緑内障

4

妊娠、妊娠末期

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

パーキンソン病

2

アスピリン喘息

2

腸閉塞、消化管穿孔またはその疑い

【5】

糖尿病

【6】

前立腺肥大

【8】

2

ヘパリン起因性血小板減少症

【4】

【7】

4

2

1
1

気管支喘息

1

「共有すべき事例」の再発・類似事例

24

計― 226―

Ⅲ

図表５－１２
薬剤名報告
件数

ブスコパン注3

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

誤って投与された薬剤の薬効分類・禁忌の疾患や症状等

薬効分類

鎮痙剤

禁忌の疾患や症状（事例に該当する）

有効成分

ブチルスコボラミン臭化
物

緑内障
前立腺肥大

セレネース注2

精神神経用剤

ハロペリドール

パーキンソン病

ヘパリン Na ロッ
ク用 10 単位／ mL
シリンジ 10mL

2

血液凝固阻止剤、ヘパ
リンロック液ヘパリンナトリウム

ヘパリン起因性血小板減少症

ミドリン P 点眼液

2

眼科用剤

トロピカミド・フェニレ
フリン塩酸塩緑内障

ロキソニン錠2

鎮痛・抗炎症・解熱剤

ロキソプロフェンナトリ
ウム水和物（日局）

妊娠末期
アスピリン喘息

1

経口糖尿病用剤

メトホルミン塩酸塩

末期腎不全

ザイザル錠

1

アレルギー用薬

レボセチリジン塩酸塩

重度の腎障害（クレアチニンクリアランス
10mL/min 未 満 ） の ある患者

スローケー錠1

無機質製剤

塩化カリウム

慢性腎不全

セロクエル錠1

精神神経用剤

クエチアピンフマル酸塩

糖尿病

ティーエスワン錠

1

代謝拮抗剤

テガフール、ギメラシル、 重篤な腎障害のある患
オテラシルカリウム者

ディオバン錠1

血圧降下剤

バルサルタン妊婦

ニフレック配合内用剤

1

他に分類されない治療を主目的としない医薬品 ( 下剤）

塩化ナトリウム、塩化カ
リウム、炭酸水素ナトリ
ウム、無水硫酸ナトリウ
ム

腸閉塞

ハイパジールコー
ワ点眼液

1

緑内障・高眼圧症治療剤

ニプラジロール

気管支喘息

バリエネマ HD75%

1

Ｘ線造影剤

硫酸バリウム

消化管閉塞またはその疑い

ビジクリア配合錠1

他に分類されない治療を主目的としない医薬品（経口腸管洗浄剤）

リン酸二水素ナトリウム
一水和物・無水リン酸水素二ナトリウム

腎不全

メテナリン錠1

子宮収縮剤

メチルエルゴメトリンマ
レイン酸塩

妊婦

メテルギン錠1

子宮収縮剤

メチルエルゴメトリンマ
レイン酸塩

妊婦

ロピオン静注1

解熱鎮痛消炎剤

フルルビプロフェン アキ
セチル

アスピリン喘息※医薬品添付文書より事例の疾患に関するものを抜粋して記載した。

― 227―○緑内障の患者［眼内圧を高め、症状を悪化させることがある。］○前立腺肥大による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。］○パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある．〕○ヘパリン起因性血小板減少症（HIT：heparininducedt
hrombocytopenia）の既往歴のある患者［HIT がより発現しやすいと考えられる．］○緑内障及び狭隅角や前房が浅いなどの眼圧上昇の素因のある患者［急性閉塞隅角緑内障の発作を起こすおそれがある］○妊娠末期の婦人（※動物実験（ラット）で分娩遅延が報告されている。）○アスピリン喘息（非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発）又はその既往歴のある患者［アスピリン喘息発作を誘発することがある。］○腎機能障害（軽度障害も含む）［腎臓における本剤の排泄が減少する。］○透析患者（腹膜透析を含む）［高い血中濃度が持続す
るおそれがある。］○重度の腎障害（クレアチニンクリアランス 10mL/min
未満）のある患者［高い血中濃度が持続するおそれがある。］○乏尿・無尿（前日の尿量が 500mL 以下あるいは投与直前の排尿が１時間当り 20mL 以下）又は高窒素血症がみられる高度の腎機能障害のある患者〔高カリウム血症が悪化する。〕○糖尿病の患者、糖尿病の既往歴のある患者（※本剤の投与により、著しい血糖値の上昇から、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡等の致命的な経過をたどることがある）○重篤な腎障害のある患者［フルオロウラシルの異化代
謝酵素阻害剤ギメラシルの腎排泄が著しく低下し、血中フルオロウラシル濃度が上昇し、骨髄抑制等の副作用が強くあらわれるおそれがある。］○妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（※本剤を含むアンジオテンシンⅡ受容体拮抗剤並びにアンジオテ
ンシン変換酵素阻害剤で、妊娠中期〜末期に投与された患者に胎児死亡、羊水過多症、胎児・新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋の形成不全、羊水過少症によると推測される四肢の拘縮脳、頭蓋顔面の奇形、肺の発育形成不全等があらわれたとの報告がある等）○胃腸管閉塞症及び腸閉塞の疑いのある患者［腸管穿孔を起こすおそれがある。］○気管支喘息、気管支痙攣、又はそれらの既往歴のある患者、重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者〔β受容体遮断による気管支平滑筋収縮作用により、喘息発作の誘発・増悪がみられるおそれがある。〕○消化管の穿孔又はその疑いのある患者［消化管外（腹腔内等）に漏れることにより、バリウム腹膜炎等の重篤な症状を引き起こすおそれがある。］○透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、［急性リン酸腎症のある患者吸収されたリンの排泄が遅延し、血中リン濃度の上昇が持続するおそれがある。腎機能障害、急性リン酸腎症（腎石灰沈着症）を悪化させるおそれがある。］
妊婦又は妊娠している可能性のある女性（※子宮収縮作用により、子宮内胎児への悪影響、流産のおそれがある。）○妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（※子宮収縮作用により、子宮内胎児への悪影響、流産のおそれがある。）○アスピリン喘息（非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発）又はその既往歴のある患者［喘息発作を誘発することがある。］

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
「共有すべき事例」の再発・類似事例

グリコラン錠添付文書【禁忌】記載内容※

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）薬局から報告された主な改善策（１）処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品
で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例○

多くの場合は先発品から後発品への変更であるが、患者さんの状況等から、先発品に戻す（後発品への変更不可とする）ことは全体的には少ないかもしれないが、存在することを認識する。
○

一度後発品に変更してしまうと、以降は後発品可の処方せんで発行されると思い込んでしまう傾向があり、確認を怠りがちになることに留意する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

○

後発品への変更不可とする欄の医師名の印刷（記名）署名欄は処方せん下方に位置しているが、処方せんを点検する際の重要項目として認識をする必要がある。

○

後発品を調剤する際は必ず後発品可の処方せんかどうかを事務員も薬剤師も確認する。

（２）ＦＡＸによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例○【4】

ファックス受信後に変更がありうることを認識して、患者が持参した処方箋とファックスの【5】

内容が一致しているか、調剤の開始にあたって確実に確認する。
○

処方箋とファックスの照合後は、使用したファックスは処方箋と異なる場所に置き、その後の調剤では、処方箋のみ用いて行う。

【6】
【7】
【8】

○

調剤および鑑査では、常に処方箋と薬の実物を一致させることを基本とする。

○

なお、ファックス送信後に処方変更があった場合は、処方箋にその旨が分かるように記載す「共有すべき事例」の再発・類似事例

るよう、医療機関に依頼することも１つの方法である。
（３）併用禁忌薬の処方に関する事例○

お薬手帳が作成、活用されていない場合は、作成するとともに、患者に対しお薬手帳の活用
を勧める。

○

別の診療科に受診する際は、必ずお薬手帳を医師や薬剤師に見せるよう指導する。

○

お薬手帳は、薬局、医療機関、ドラックストアなどで相互に薬をチェックするなど、積極的に活用する。

（４）同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例○

同一病院の処方せんであってもインタビューをしっかり行い、併用薬をチェックするなど、処方鑑査を徹底する。

― 228―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）考察（１）「共有すべき事例」の選定状況○ 「はじめに」に述べたように、本事業では、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付して毎月２－５事例をホームページに掲載したり、電子メールによる配信したりして情報提供している。
○

平成２１～２３年に取り上げられた「共有すべき事例」を「発生場面」について集計したと
ころ、ヒヤリ・ハット事例の概要の集計と比較して、疑義照会に関する事例が３２件（３１．
０％）と多く取り上げられていた。また、医薬品の販売に関する事例は、報告件数が少ないが、「共有すべき事例」として１件取り上げられていた。これらは、薬局に特徴的な機能であることから、専門家が事例を選定する際に多く取り上げたことが考えられた。
○ 「共有すべき事例」として取り上げられた事例は、調剤に関する事例では、「内服薬調剤、薬Ⅲ【1】

剤取違え」が１０件、「内服薬調剤、処方せん鑑査間違い」が９件と多かった。内服薬調剤に【2】関するヒヤリ・ハット事例の内容は、「数量間違い」が特に多く、次いで、「薬剤取違え」「規【3】

格・剤形間違い」が多いが、共有すべき事例の選定は、そのような件数の多さとは異なる傾向【4】であった。このように、事例の多寡とは異なる視点で「共有すべき事例」が選定されているこ【5】とが示唆された。また、疑義照会に関する事例では、変更内容が「薬剤変更」の事例が１３件【6】と多く、これは疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例の集計と同じ傾向であった。

【7】
【8】

○ 「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「内服薬調剤、薬剤取違え」「内服薬調剤、処方せん鑑査間違い」及び、疑義照会に関する事例で変更内容が「薬剤変更」の事例の中から、具体に、「処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、
先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例」「FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例」「併用禁忌薬の処方に関する事例」「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」の４つの内容の事例を取り上げ、その再発・類似事例を検索した。
○ 「処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより、先発医
薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤したヒヤリ・ハット事例」の再発･類似事例は１件報告されていた。いずれも、「共有すべき事例」の「事例のポイント」が、医療事故の発生防止のために有用であると考えられる事例であった。
○ 「共有すべき事例」は既に１００事例を超えているが、このように、再発・類似事例を検索して提示することにより、同じ「共有すべき事例」を繰り返し注意喚起することや、理解して意識を高めて業務に臨む事が期待される。

― 229―「共有すべき事例」の再発・類似事例（２）「共有すべき事例」の再発・類似事例

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医療事故情報収集等事業が公表した関連情報○

本分析において取り上げた、４件の再発・類似事例のうち、「併用禁忌薬の処方に関する事
例」に関連し、医療事故情報収集事業において、医療安全情報や、報告書におけるテーマ分析が公表されているので、本分析の中でその結果を掲載した。

○

事例の内容は、患者が退院翌日に強い不穏状態を示しており、バルプロ酸の血中濃度が低下した可能性があるものと、イトリゾールカプセルを処方後１週間経ち、患者にふらつきや眠気が生じ転倒しており、ハルシオンやロナセンの血中濃度が上昇した可能性があるものとを紹介した。薬局にとって、薬物相互作用による医療事故の事例を学ぶための有用な資料を医療事故情報収集等事業は提供していると考えられることから、これらの医療事故の事例を日頃の業務

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

や研修の機会に参考にしていただきたい。
（４）改善策及び「共有すべき事例のポイント」○

再発・類似事例には必ずしも背景・要因や改善策が十分に記載されていない事例も多かったが、「共有すべき事例」の「事例のポイント」も参考に、改善策についてまとめた。

○

多くは、「事例のポイント」を改めて整理して示したものである。このように、「共有すべき【4】

事例」を繰り返し活用することの重要性が示唆された。そのために、「共有すべき事例」を掲【5】載している媒体として、ホームページ、１事例ごとの PDFファイル、共有すべき事例のタイ【6】

トルの一覧の PDFファイルなどを周知することが重要であると考えられた。

【7】【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例

７）まとめ
２００９年４～６月分の事例から、医療事故防止のために特に有用な事例を「共有すべき事例」
を毎月報告された事例の中から選定し、情報提供してきた。このような教訓に富んだ事例を、繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要である。そこで、「共有すべき事例」の再発・類似事例を抽出し、分析した。その中で、「共有すべき事例」の選定状況や、特に着目した「共有すべき事例」の再発報告件数や具体的な事例の紹介、改善策のまとめなどを行った。
また、医療事故情報収集等事業において、禁忌薬の投与に関する医療事故の分析結果を紹介した。
このような情報は、薬局にとって禁忌薬の投薬がどのような医療事故につながるか臨場感を持って認識するための情報でもある。
本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した「共有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度確認、活用することが望まれる。

― 230―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）参考資料１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」
http://www.
yakkyokuhi
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j
cqhc.
or
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j
p/cont
ent
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/s
har
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ng_cas
e/i
ndex.
ht
ml
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.
61「併用禁忌の薬剤の投与」http://www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/me
ds
af
e_61.
pdf
３．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

２９回報告書（１２３～１３７

ページ）
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p:
//www.
meds
af
e.
j
p/pdf
/r
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pdf

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
「共有すべき事例」の再発・類似事例― 231―