日呼吸誌●症2152（3），2013

例

インフルエンザ A 感染を契機に急性副腎不全を発症した副腎結核の 1 例
山根宏美ａ

柏原光介ａ

岡本知久ａ

吉岡優一ｂ

要旨：症例は 42 歳，男性．頸部リンパ節生検後，インフルエンザ A を発症してオセルタミビルで治療されたが，発熱に加え嘔吐下痢とショックが出現して国立病院機構熊本医療センター呼吸器内科に入院した．結核性リンパ節炎と肺結核と診断して抗結核薬 4 剤治療を開始したが，発熱以外の症状が遷延した．皮膚の色素沈着，両側副腎腫大と石灰化，ACTH 512 pg/ml，コルチゾール≦1.0μg/dl の所見から，副腎結核による慢性副腎不全が感染を契機に急性副腎不全を発症したと診断した．嘔吐下痢，血圧低下を伴う結核では急性副腎不全も疑うことが重要と思われた．
キーワード：副腎結核，急性副腎不全，ショック
Adrenal tuberculosis, Acute adrenal crisis, Shock緒言

副腎結核は原発性副腎皮質機能低下症の原因の一つであり，近年減少傾向とはいえ，いまだに我が国ではその約 4 割を占めている1）．慢性副腎皮質機能低下症の患者の 37.4％は急性副腎皮質機能低下症を発症し，その原因として感染症が 75％と最も多いとされる2）．副腎不全は，その臨床症状が非特異的であることより見逃されていることが少なくないが，適切なステロイド補充が行われなければ生命にかかわるため，日常診療において適切かつ迅速に診断し治療を開始することが重要である．
今回我々は，インフルエンザ A 感染を契機に急性副腎不全を発症した副腎結核の症例を経験したので報告する．

症例

Table 1
Hematology
WBC
NeutLym
Mono
EosinoRBC
HbPlt

Laboratory findings on admission
7,800/μl
6％
28％
8％
2％
481×104/μl
12.8 g/dl
32.7×104/μl

Biochemistry and serology
TP7.8 g/dlAlb3.6 g/dl
T-Bil
0.8 mg/dl
AST
33 U/LALT
15 U/LLDH
250 U/L
BUN
18 mg/dl
Cr
0.91 mg/dl
Na
134 mEq/L
K
5.5 mEq/L
Cl
95 mEq/L
CRP
4.1 mg/dl
Cortisol≦1.0 μg/dl
ACTH
512 pg/ml

精査目的で 2010 年 1 月に国立病院機構熊本医療センター

患者：42 歳，男性．

血液内科に紹介となった．左側頸部に母指頭大のリンパ主訴：発熱，嘔吐下痢，全身倦怠感．

節の集簇が観察され，リンパ節生検が施行された．生検

既往歴：甲状腺機能亢進症．

後，同日夜間より 40℃の発熱がみられ，翌日鼻腔拭い

家族歴：父親に結核の既往あり．

液でインフルエンザ A 抗原陽性であったためオセルタ

生活歴：喫煙歴なし．

ミビル（oseltamivir）150 mg/日内服治療が行われたが，現病歴：2009 年 4 月より頸部リンパ節腫脹が出現し，発熱に加えて嘔吐・下痢とショックが出現し，7 日後に呼吸器内科に入院となった．

連絡先：柏原 光介〒860‑0008 熊本市中央区二の丸 1‑5

入院時身体所見：意識清明，体温 38.6℃，血圧 75/50
mmHg，脈拍数 98/min・整，SpO2 98％（室内気），左ａ

頸部に母指頭大のリンパ節の集簇あり，肺雑音なし，腹ｂ部平坦軟，腸蠕動音は亢進，皮膚に色素沈着あり．

国立病院機構熊本医療センター呼吸器内科

江南病院呼吸器科（E-mail: kskkswbr@kumamoto2.hosp.go.jp）（Received 18 May 2012/Accepted 18 Sep 2012）

入院時検査所見（Table 1）：白血球 7,800/μl，好中球61％，CRP 4.1 mg/dl と炎症反応の上昇と軽度貧血を認

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めた．そのほか生化学検査では，K 5.5 mEq/L，LDHを伴う小葉中心性粒状影や浸潤影（Fig. 2a）が観察され，250 U/L と軽度上昇している以外には異常所見は認めら活動性肺結核が強く疑われた．また，肺門部や縦隔（Fig.

CFP-10 1.58
れなかった．QFT 陽性（ESAT-6 8.08 IU/ml，2b），大動脈や膵頭部周囲（Fig. 2c）に石灰化を伴うリIU/ml）であり，入院前に施行された頸部リンパ節生検ンパ節腫大が認められるとともに，石灰化を伴う両側副では抗酸菌塗抹陽性の乾酪性類上皮細胞肉芽腫が観察さ腎腫大（Fig. 2c，d）も観察され，副腎結核の存在も疑れ結核性リンパ節炎と診断された．

われた．

画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1）では，両側上肺野に浸潤影が観察された．
胸腹部 CT（Fig. 2）では，両側上葉にすりガラス影

入院後経過（Fig. 3）：イソニアジド（isoniazid：INH）
300 mg/日，ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）1.5 g/日，リファンピシン（rifampicin：RFP）450 mg/日，エタンブトール（ethambutol：EB）750 mg/日にて 4 剤治療を開始し 2 日後には速やかな解熱が得られたが，食欲不振と嘔吐下痢に加えてショック状態が遷延し昇圧剤も併用した．その後，入院時の喀痰中抗酸菌塗抹検査でガフキー1 号と判明されたことから隔離病床のある専門病院へ転院となった．副腎不全疑いでプレドニゾロン（prednisolone：PSL）20 mg/日が使用され臨床症状は改善傾向を示した．その後，PSL 使用前の採血で血清
コ ル チ ゾ ー ル 値 1.0 μg/dl 以 下 と 低 値，ACTH 値 512
pg/ml と高値が確認されたことから急性副腎不全と確定診断され，第 8 病日よりヒドロコルチゾン（hydrocortizone）
100 mg×4回/日点滴による補充療法が開始された．
ステロイド補充療法の翌日にはショックから離脱し昇圧剤は終了となり，食欲不振と嘔吐下痢などの臨床症状も改善した．ヒドロコルチゾン点滴は数日ごとに減量し，第 19 病日に PSL 25 mg/日内服へ移行した．現在，PSL
6 mg/日内服中であるが副腎不全の再燃は認められていFig. 1 The chest X-ray film on admission shows infiltration in bilateral upper lung fields.

ない．肺結核は排菌の消失を確認して外来で計 6ヶ月間の標準治療を行い，終了とした．

Fig. 2 A chest CT scan shows centrilobular nodules and infiltration surrounded by groundglass opacity in the bilateral upper lobes（a）. A calcification was observed in the enlargedlymph nodes of the mediastinum（b）and periaortic lesion（c）, in the head of the pancreas（c）,and in the bilateral adrenal glands（c, d）on the chest and abdominal CT scan.

インフルエンザで急性副腎不全となった副腎結核の 1 例

Fig. 3

考217

Clinical course

察沈着が認められる．本症例でも初診時より皮膚の色素沈着が認められていたことから，慢性原発性副腎皮質機能

副腎結核は結核菌の血行性播種によって起こり，副腎低下症であったと思われる．これにインフルエンザウイ皮質の 90％以上が破壊されると，慢性副腎皮質機能低ルス感染によるストレスが加わり，需要に応じたコルチ下症の症状である全身倦怠感，食欲不振，消化器症状（悪ゾールを分泌できずに急性副腎不全を発症したものと判

心・嘔吐，腹痛，下痢など），精神症状，低血糖，低血圧，断したが，リンパ節生検による手術侵襲があわせて急性皮膚や粘膜の色素沈着が出現する．一般検査では貧血，副腎不全発症に影響を及ぼした可能性も否定できない．

好酸球上昇，低 Na 血症，高 K 血症，低血糖などがみら

また，結核治療開始後に RFP の CYP3A4P 誘導作用にれるが，副腎結核では副腎皮質のみでなく髄質も広範によりコルチゾールの代謝が亢進して副腎不全が誘発され破壊されるため，特発性よりも低血糖や低血圧など髄質た例が報告されており6），本症例でも RFP が急性副腎不の障害を反映した異常を認めることが多い3）．また，慢全を悪化させた可能性はあるが，治療開始前にすでに副性副腎皮質機能低下症患者では 37.4％に急性副腎皮質機腎不全を発症していたことより急性副腎不全発症の主な能低下症が発症し，その引き金として感染症が 75％，原因ではないと考えた．CT における副腎腫大と石灰化

ステロイド補助療法の急激な中断が 7.5％，その他がは副腎結核に特徴的な所見である1）7）が，本症例でもこの17.5％とされている ．急性副腎皮質機能低下症では上所見を認めたことが診断の手がかりとなった．

2）

記症状の増悪がみられるが，主要な症状はショックであ

慢性副腎不全はその臨床症状が非特異的であることより，悪心・嘔吐，意識障害，発熱などを伴い1）4），速やか

り見逃され，急性副腎不全の発症を契機に診断されるこな補液とステロイド補充を行わないと致命的な経過をととがある8）．感染に伴うショック症例では敗血症が鑑別ることが多い．に挙げられるが，特に嘔吐下痢を伴い両側副腎腫大と石慢性原発性副腎皮質機能低下症ではコルチゾールによ灰化を認める結核症例では副腎結核による急性副腎不全

る下垂体前葉への負のフィードバックが抑制されるため，も疑い，迅速に診断してステロイド補充を遅らせないこ

メラノサイト刺激活性を有する ACTH やβ-LPH が分泌とが重要と思われた．

され，その結果特徴的な皮膚や粘膜の色素沈着が生じる5）．
この色素沈着は，慢性原発性副腎皮質機能低下症患者の83.9％で確認できる診断的価値の高い症状であり1），顔面や乳頭，頬粘膜，歯肉，爪甲に茶褐色〜黒褐色の色素

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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日呼吸誌

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チ．日内会誌 2008; 97: 708‑10.

引用文献
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4）西川哲夫．副腎不全の臨床徴候と診断へのアプロー

Abstract

A case of adrenal tuberculosis complicated with adrenal insufficiency resulting
from influenza A infection
Hiromi Yamane a, Kosuke Kashiwabara a, Tomohisa Okamoto a and Yuichi Yoshioka baDepartment of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Kumamoto Medical Centerb
Department of Respiratory Medicine, Konan Hospital

A 42-year-old man underwent cervical lymph node biopsy. After the biopsy, he suffered from an influenza A
infection and was admitted to our hospital because he developed nausea, diarrhea, and shock while receiving anoseltamivir treatment. Although he was diagnosed as having tuberculous lymphadenitis and pulmonary tuberculosis and received antituberculosis therapy with isoniazid, pyrazinamide, rifampicin, and ethambutol, the symptoms other than fever did not improve. Because further examinations showed high levels of ACTH（512 pg/ml）, along with the presence of skin pigmentation and calcification of adrenal
and low levels of cortisol（≦1.0 μg/dl）
glands on an abdominal CT scan, he was also diagnosed as having acute exacerbation of tuberculosis-associatedchronic adrenal insufficiency after a viral infection. The symptoms improved rapidly with corticosteroid replacement therapy. It is important that acute adrenal insufficiency should be kept in mind in tuberculous patients who
have nausea, diarrhea, or shock.