622

日呼吸誌●症2（5），2013

例による非結核性抗酸菌症の 1 例
大前美奈子ａ

横村光司ａ

吉村克洋ａ

慈子ａ

須田隆文ｂ

千田金吾ｂ

佐藤

要旨：症例は 77 歳，男性．咳嗽を主訴に受診し，胸部 X 線写真で右上肺野の空洞影を指摘された．喀痰抗酸菌塗抹は繰り返し陽性であったが，polymerase chain reaction 法では結核・Mycobacterium avium complex とも陰性で，Mycobacterium 属が 4 週目に培養されたが，菌種の同定は DNA-DNA hybridization 法では不能であり，dnaj 法により M. shimoidei と判定された．clarithromycin（CAM）・rifampicin・ethambutol での治療は有効で，速やかに咳嗽は改善したが，食思不振と体重減少のため治療継続が困難となった．
CAM を azithromycin に変更したところ治療継続可能となり，内服開始 3ヶ月以内に排菌は陰性化し，陰影の改善が確認された．M.shimoidei による非結核性抗酸菌症はまれであり，定型的な治療は確立されておらず，今後さらなる症例の集積が必要である．
キーワード：Mycobacterium shimoidei，非結核性抗酸菌症，dnaj 法
Mycobacterium shimoidei, Nontuberculous mycobacteriosis, dnaj緒言（症）は 1975 年に Tsukamura らにより Runyon 分類 III 群の新たな抗例

患者：77 歳，男性．
主訴：咳嗽．

酸菌として報告 され，1980 年にオーストラリアで同一

既往歴：50 歳

十二指腸潰瘍，気管支拡張症，60 歳

菌種が検出されたことを受け新菌種として世界的に承認

胃潰瘍，70 歳

狭心症．

された非結核性抗酸菌である．以降，世界各国で報告さ生活歴：喫煙 20 本×55 年間（ex-smoker）．

1）

れているが，まれな菌種であり，日本ではこれまでに 6現病歴：20XX 年 3 月より咳嗽が出現し，近医の胸部例の症例報告がなされているに過ぎない．定型的な治療

X 線で右肺野に異常影を指摘されたため，5 月に聖隷三は確立されておらず，国外の報告では抗結核薬で治療さ方原病院呼吸器内科を紹介受診した．

れていることが多いが，治療反応性に乏しいとされてお

現 症： 身 長 160 cm， 体 重 53 kg， 体 温 36.0℃， 血 圧り，マクロライドの効果についても定まった見解はない

124/66 mmHg，脈拍 82/min・整，呼吸数 16 回/min，のが実情である．今回の症例は肺SpO2 98％（室内気）．

complex（MAC）症に準じた 3 剤での治療で排菌の陰身体所見：呼吸音異常なし．

性化，症状・陰影の改善が得られており，これら薬剤の検査所見（表 1）：末梢血では Hb 12.6 g/dl の軽度の有効性が確認された貴重な症例と思われ，文献的考察を貧血と CRP 2.6 mg/dl の軽度の炎症反応を認めた．喀痰

加えて報告する．

抗酸菌塗抹は 3 回連続して陽性であったが，PCR では結核菌群・MAC ともに陰性であった．
胸部 X 線写真：肺はやや過膨張で，右上肺野に空洞影とその周囲に浸潤影を認め，両側に結節影や限局した

連絡先：大前 美奈子〒433‑8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453

浸潤影が散在している（図 1）．
胸部 CT：背景には軽度の気腫性変化を伴っており，ａ右上葉・中葉を主体とした気管支拡張所見を認める．右ｂ上葉には壁の厚い空洞性病変を認め，周囲に粒状影・結聖隷三方原病院呼吸器内科

浜松医科大学呼吸器内科（E-mail: minako̲o@sis.seirei.or.jp）（Received 20 Feb 2013/Accepted 15 May 2013）

節影が散在している．右下葉や左上葉にも気管支に沿って広がる結節影・小葉中心性粒状影を認める（図 2）.

肺感染症の 1 例

表1Hematology
WBC
7,830 /ml
RBC
397×104/ml
Hb
12.6 g/dl
Plt
21×104/ml
Serology
CRP
ESR

2.6 mg/dl
77 mm/hBiochemistry
TPAlb
T.Bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cr
Na
K
Cl

623

血液検査所見

7.1 g/dl
3.6 g/dl
0.6 mg/dl
21 IU/L
11 IU/L
261 IU/L
162 IU/L
23 mg/dl
0.77 mg/dl
140 mEq/L
4.3 mEq/L
106 mEq/L

AgAb

1.3（−）
5.8 pg/dl

β-D glucan
SputumBacterial
Acid-fast bacteria
Smear
PCR
Culturednaj methodNormal flora2＋
negativesp.

なったが，3 週間の休薬の後に CAM をアジスロマイシン（azithromycin：AZM）500 mg に変更して治療を再開したところ，副作用の出現はなく治療継続が可能となった．治療開始より 3ヶ月経過した時点で排菌の陰性化が確認され，胸部 CT では粒状影・浸潤影の改善が認められている（図 3）．

考察は 1962 年に，肺に空洞性病変を有する56 歳の男性より初めて分離され，1968 年に束村らにより Runyon 分類 III 群の新しい抗酸菌と同定され，1975年に同じく Tsukamura らによって命名された非結核性図 1 胸部 X 線．写真右上肺野に厚い壁を伴う空洞影とその周囲に浸潤影を認める．また，両肺野に粒状影が広がり限局した浸潤影が散見される．

抗酸菌である1）．1980 年に同一菌種がオーストラリアで検出されたことを受け，1981 年には新菌種として国際的に承認されている．以降，世界の広い範囲で呼吸器検体より分離されているがその頻度はまれである．Mayall2）らの報告や ATS/IDSA ガイドライン3）によれば，感臨床経過：抗酸菌感染症を第一に疑ったが，PCR で染部位は肺で背景に慢性閉塞性肺疾患（COPD）や陳旧は結核菌群・MAC ともに陰性であり，自覚症状も軽度性肺結核，塵肺症といった既存の肺疾患を有しているこであったため，培養同定の結果を待ってから治療を開始とが多く，症状としては発熱・咳嗽を認めることがあるする方針とした．4 週培養で 20 コロニーのとされている．画像所見は上肺を主体とした空洞影と周属が培養されたが，DDH法で菌種は同定されなかったため結核研究所に同定を依頼し，dnaj 法で囲の浸潤影を呈することが多く，画像的な特徴のみでは肺結核や他の非結核性抗酸菌症との鑑別は困難と思われと 99％一致していることが確認された．薬剤感る．従来治療は抗結核薬の併用が行われてきたが，薬剤受性検査ではイソニアジド（isoniazid：INH）への耐性

感受性検査では EB，リファブチン（rifabutin：RFB），が確認され，クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM），

SM，KM には一般に感受性であるのに対し，INH にはエタンブトール（ethambutol：EB），リファンピシン

ほぼ全例が耐性で，RFP にも耐性を示すことが多く，（rifampicin：RFP），ストレプトマイシン（streptomy-治療反応性は乏しいとされている3）．また，マクロライcin：SM），カナマイシン（kanamycin：KM），レボフドやキノロンに関しては，耐性というデータも示されてロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX），エチオナミド（eth-いるが限定的で定まった見解はないため，ionamide：TH）には感受性であった（表 2）．MAC 症が検出された際にはこれらの薬剤を試みるべきと言及すに準じて CAM 800 mg・ RFP 450 mg・EB 750 mg の 3るにとどまっている．今回，日本でのこれまでの報告

剤で治療を開始したところ咳嗽は速やかに改善した．食例4）〜7）と聖隷三方原病院での 1 例を含む 7 例をまとめて思不振のため 1ヶ月間内服した時点で治療継続が困難と検討した（表 3）．Tsukamura らの報告を除くとすべて

日呼吸誌

624a2（5），2013b

図 2 胸部 CT．（a）右上葉に壁の厚い空洞性病変を認め，周囲に粒状影・結節影が散在している．右下葉・舌区には気道散布性に広がる小葉中心性粒状影や結節影を認める．（b）右上葉の空洞性病変の壁は菲薄化し，右下葉・舌区の粒状影や結節影は消退傾向にある．

表2

薬剤感受性（1 濃度，比率法）

DrugMIC（mg/ml）

Sensitivity

SMEB
KM
INH
RFP
ETH
LVFX
CAM0.51.00.54.00.52.0
0.10.1

SS
S
RSS
S
S

MIC, minimum inhibitory concentration; SM, streptomycin; EB, ethambutol; KM, kanamycin; INH, isoniazid; RFP, rifampicin; ETH, ethionamide; LVFX, levofloxacin; CAM, clarithromycin

めとしたマクロライド製剤に RFP，EB，アミノグリコシド製剤の併用といった肺 MAC 症に準じた治療が行われており，比較的良好な経過が確認されている．
今回我々が経験した症例は，COPD と気管支拡張症が背景にあり，咳嗽で発症し，右肺尖部を主体とした空洞性影や周囲に浸潤影といった画像的な特徴を有する，これまでの報告例と共通点の多い比較的典型的なによる非結核性抗酸菌症と思われ，CAM，AZM に RFP，EB の併用療法で現在まで良好な経過が得られている．定型的な治療は確立されていない菌種であるがマクロライド製剤の併用による肺 MAC 症に準じた治療が有用である可能性が考えられ，今後の症例の集積が待たれるところである．
本論文の要旨は，第 100 回日本呼吸器学会東海地方学会

2005 年以降の報告で，年齢は 45〜75 歳と幅広く分布し，（2011 年，浜松）にて発表した．

菌の同定は多くが16S rRNA sequencingで行われていた．

謝辞：dnaj 法による同定にご協力いただきました結核予自覚症状を認めず検診異常で発見されることもあるが発防会結核研究所の鹿住祐子先生に，この場をお借りして深謝熱・咳嗽といった症状を認めることもあり，COPD，陳いたします．

旧性肺結核などの既存の肺疾患を有し，画像では上肺の空洞を伴う浸潤影を呈することが多いなどの特徴は，これまでの報告と共通する部分が多かった．一方で，治療方法に関しては国外での報告とは異なり，CAM をはじ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．肺図3625

感染症の 1 例

治療経過．CAM：clarithromycin，EB：ethambutol，RFP：rifampicin，AZM：azithromycin．

表3

我が国における感染症の報告例

Author（year）

Age/
genderMethods ofidentification

Symptom

Chest X-ray

Comorbidity

Treatment

OutcomeTsukamura（ʼ75）

56/M

BI

nonecavity

none

KM, ETH, EB

died 5years
after diagnosis

Takayama（ʼ05）

68/M

fever, coughconsolidation

COPD

RFP, EB, CAM,PZA, CPFX

improved

Saito（ʼ06）

45/M

INH, RFP

not reported

Saito（ʼ06）

75/M

Kodera（ʼ10）

54/M

Yamamoto（ʼ10）

75/F

Present case（ʼ11）

77/M

16S rRNAsequencing
16S rRNA
sequencing
16S rRNA
sequencing
HPLC, broadband PCR

bloody sputum cavity, consolidation old TB, COPD
fever, coughcavity, consolidation

old TB

RFP, EB, SM,CAM

improved

nonecavity with mass

unknown

operation

improved

16S rRNA
sequencing

fever, coughmicronodular
opacities

IP, HTLV-1
positive

RFP, EB, CAM

improved

dnaj

coughcavity, consolidation bronchiectasis RFP, EB, AZM

improved

BI, biochemical identification; HPLC, high-performance liquid chromatography; TB, tuberculosis; IP, interstitial pneumonia.

引用文献
1）Tsukamura M, et al. A possible new pathogen ofgroup III mycobacteria. J Gen Microbiol 1975; 88:377‑80.
2）Mayall B, et al. Identiﬁcation of Mycobacterim shimoidei by molecular techniques: case report andsummary of the literature. Int J Tuberc Lung Dis
1999; 3: 169‑73.
3）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:
diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care

Med 2007; 175: 367‑416.
4）高山聡，他．肺 Mycobacterium shimoidei 感染症の 1 例．結核 2006; 81: 537‑41.
5）斎藤肇，他．Mycobacterium shimoidei 肺感染症の 2 例， 主 と し て そ の 細 菌 学 的 検 討． 感 染 症 誌
2007; 81: 12‑9.
6）小寺仁，他．空洞性塊状陰影を呈し，診断に苦慮した Mycobacterium shimoidei 感染症の 1 例．結核2010; 85: 499‑500.
7）山本善裕，他．HTLV-1 関連肺病変に合併した Mycobacterium shimoidei 感 染 症 の 一 例． 結 核 2010;
85: 425.

626

日呼吸誌

2（5），2013

Abstract

A case of pulmonary infection resulting from Mycobacterium shimoideia

Minako Omae a, Koshi Yokomura a, Katsuhiro Yoshimura a, Yoshiko Sato a,Takafumi Suda b and Kingo Chida b

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Disease Center, Seirei Mikatahara HospitalbSecond Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicine

We report a rare case of pulmonary nontuberculous mycobacteriosis resulting from. A 77-year-old male was presented with cough. Chest radiography and CT showed a thick-walled cavity surrounded by small nodules in the right upper lobe. Sputum smears for acid-fast bacilli were positive. But the isolates were not identified by a polymerase chain method for mycobacterium tuberculosis orwas identified by thecomplex.
species were cultured in four weeks.
dnaj method. The combined therapy with rifampicin, ethambutol, and new macrolides improved his symptoms
and abnormal chest shadows. Though there is no recommended therapeutic regimen for this disease, combined
therapy including these drugs may have a beneficial effect on pulmonary infection because of.