小規模生活単位型特別養護老人ホーム

やすらぎの里川部苑 本館

施設介護サービス利用契約書
目 次
第一章 総 則第 1 条（契約の目的）――――――――――――――――――――――――――――――１
第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）―――――――――――――――――――――１
第 3 条（介護保険の基準サービス）――――――――――――――――――――――――２
第 4 条（介護保険の基準外サービス）―――――――――――――――――――――――２
第 5 条（運営規程の遵守）――――――――――――――――――――――――――――２

第二章 サービスの利用と料金
第 6 条（サービス利用料金の支払い）―――――――――――――――――――――――３
第 7 条（利用料金の変更）――――――――――――――――――――――――――――３

第三章 事業者の義務等
第 8 条（事業者及びサービス従業者の義務）――――――――――――――――――――４
第 9 条（守秘義務等）――――――――――――――――――――――――――――――４第四章 契約者の義務
第 10 条（契約者の施設利用上の注意義務等）―――――――――――――――――――-５
第 11 条（契約者の禁止行為）――――――――――――――――――――――――――-５

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 12 条（損害賠償責任）――――――――――――――――――――――――――――-５
第 13 条（損害賠償がなされない場合）――――――――――――――――――――――-６
第 14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）―――――――――-６

第六条 契約の終了
第 15 条（契約の終了事由）―――――――――――――――――――――――――――６
第 16 条（契約者からの中途解約等）―――――――――――――――――――――――７
第 17 条（契約者からの契約解除）――――――――――――――――――――――――７
第 18 条（事業者からの契約解除）――――――――――――――――――――――――８
第 19 条（契約の終了に伴う援助）――――――――――――――――――――――――８
第 20 条（契約者の入院に係る取り扱い）―――――――――――――――――――――９
第 21 条（居室の明け渡し －精算－）――――――――――――――――――――――９
第 22 条（残置物の引取等）―――――――――――――――――――――――――――９
第 23 条（一時外泊）――――――――――――――――――――――――――――――10
第 24 条（身元引受人）―――――――――――――――――――――――――――――10

第七章 その他
第 25 条（契約当事者の変更）――――――――――――――――――――――――――11
第 26 条（苦情処理）――――――――――――――――――――――――――――――11
第 27 条（協議事項）――――――――――――――――――――――――――――――11

1

入所契約書（ 以 下「 契 約 者 」と い う 。）と 社 会 福 祉 法 人「 事 業 者 」 と い う 。） は 、 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム や す ら ぎ の 里 川 部 苑

誠 広 会（ 以 下

本 館 （ 以 下 「 本 館 」）と い う 。）に お け る 居 室 及 び 共 用 施 設 等 を 使 用 し 生 活 す る と と も に 、事 業 者 か ら 提 供 さ れ る
介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料を支払うことについて、次のとおり
契 約 （ 以 下 「 本 契 約 」 と い う 。） を 締 結 し ま す 。

第一章

総

則

第１条（契約の目的）
１

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者一人一人の意思及び人格を尊重し、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入所前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、少数の居宅と共同生活室により一体的に構成 さ れ る 場 所 （ 以 下 「 ユ ニ ッ ト 」 と い う 。） ご と に 、 契 約 者 が 相 互 に 社 会 的 関 係 を 築 き 、
自立的な日常生活を営むことができるように支援することを目的として、入所に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共同施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定めるユニット型介護老人福祉施設サービスを提供します。

２

事業者は、契約者に対して、実施する介護福祉施設サ－ビスの内容（ケアプランを含む ）（ 以 下 「 施 設 サ ー ビ ス 計 画 」 と い う 。） を 定 め 提 示 す る も の と し ま す 。

３

契約者は、第１５条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）
１

事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２

施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者又はその身元引受人に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３

事業者は、６か月に１回、もしくは契約者の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

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４

事業者は、法令等の定めるところに基づき、前３項に規定する業務等を介護支援専門員に行わせることができるものとします。

５

事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険の基準サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、本館において、契約者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的援助、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
第４条（介護保険の基準外サービス）１

事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（１）契約者が選定する特別な食事の提供（ ２ ） 契 約 者 に 対 す る 理 美 容 サ ー ビ ス （ 施 設 職 員 に よ る も の を 除 く 。）
（３）別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品（現金・預貯金を含む）の管理（４）事業者が別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリ エーション行事（５）その他

２

事業者は、契約者の利便性を配慮し、前項の他介護保険給付対象外のサービスを提供するものとします。

３

前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４

事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の親族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第５条（運営規程の遵守）
１

事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、本館建物及び本館付帯施設の維持管理を行うものとします。

２

本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業所、契約者
ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。

３

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解消することが3

できます。

第二章

サービスの利用と料金

第６条（サービス利用料金の支払い）
１

契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス料金の１割または２割もしくは一定所得以上の方は３割に居住費、食費を加えた額）を事業所に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。
（ 要 介 護 認 定 後 、自 己 負 担 分 を 除 く 金 額 が 介 護 保 険 か ら
払 い 戻 し （「 償 還 払 い 」 と い う 。） さ れ ま す 。）

２

第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３

前項の他、契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４

第３項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２３ 日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５

１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した
金額とします。

第７条（利用料金の変更）
１

前条第１項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食費ついて、介護給付
費体系の変更等にあった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができる
ものとします。

２

前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金（食費を除く）については、介護給付 費 体 系 の 変 更 、経 済 状 況 の 著 し い 変 化 そ の 他 や む を 得 な い 事 由 が あ る 場 合 、事 業 者 は 、契約者に対して、変更を行う日の２０日前までに説明をしたうえで、当該サービス利用
料金を相当な額に変更することができるものとします。

３

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することが
できます。

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第三章

事業者の義務等第８条（事業者及びサービス従事者の義務）
１

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２

事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、本館の医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします 。

３

事 業 者 は 、非 常 災 害 に 関 す る 具 体 的 計 画 を 策 定 す る と と も に 、非 常 災 害 に 備 え る た め 、
契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４

事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５

事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

６

事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、契約者もしくはその身元引受人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。但し、複写物の交付に要する費用は、契約者の負担とします。

第９条（守秘義務等）
１

事業者、サービス従事者または従業員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２

事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関に契約者に 関する心身等の情報を提供できるものとします。

３

事業者は、第１９条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に 、契約者に関する情報を他の事業者等に提供する際には、あらかじめ契約者の同 意を得るものと
します。

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第四章

契約者の義務

第１０条（契約者の本館利用上の注意義務等）
１

契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２

契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室に立ち入り 、必要な措置をとることを認めるものとします。
但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配 慮をするものとします。

３

契約者は、本館、本館設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代金を支払う
ものとします。

４

契約者の心身の状況等により、特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第１１条（契約者の禁止行為）
契約者は、本館内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。
（１）本館内での喫煙（ ２ ）サ ー ビ ス 従 事 者 又 は 他 の 利 用 者 に 対 し 、迷 惑 を 及 ぼ す よ う な 宗 教 活 動 、政 治 活 動 、
営利活動をおこなうこと（３）その他決められた以外の物の持ち込み（４）その他施設の安全・平穏を脅かす恐れがあると事業者が判断する行為・行動

第五章

損害賠償（事業者の義務違反）

第１２条（損害賠償責任）
１

事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、事業者の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但 し 、契 約 者 に 故 意 又 は 過 失 が 認 め ら れ る 場 合 に は 、契 約 者 の 置 か れ た 心 身 の 状 況 を 斟
酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

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２

事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、事業者の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。特に次の各号に該当する場合には、事業者には損害賠償責任の責任はないものとします。
（１）契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合（２）契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１

事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他事業者の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供する義務を負いません。

２

前項の場合には、事業者は、契約者に対して既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用 します。

第六章

契約の終了

第１５条（契約の終了事由）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
（ １ ）要 介 護 認 定 に よ り 契 約 者 の 心 身 の 状 況 が 自 立 、要 支 援 １ 、要 支 援 ２ 又 は 要 介 護 １ 、
要介護２と判定された場合

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（２）契約者が死亡した場合（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむ得ない事由により本館 を閉鎖した場合（４）本館の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった 場合（５）本館が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（６）第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合第１６条（契約者からの中途解約等）
１

契約者は、本契約の有効期間中であっても、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の１０日前までに事業者に通知するものとします。

２

契約者は、第５条第３項、第７条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができるものとします。

３

契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の退去の事実を確認した日をもって、本契約は解約されたものとします。

４

第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

第１７条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合（２）事業者もしくはサービス従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい
重大な事情が認められる場合（４）他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れ
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がある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合第１８条（事業者からの契約解除）
１

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
（１）契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等のサービス実施上必要 となる事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（２）契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料の支払いが２か月以上遅延し、事業者の催告にもかかわらず３０日以内にこれが支払われない場合（３）契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信頼等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなど
によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（４）契約者が連続して、概ね３ヶ月間以上にわたり病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合（５）契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合（６）契約者が日常的、継続的に医療処置を必要とする状態になったとき

２

前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が契約者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。

第１９条（契約の終了に伴う援助）
１

本契約が終了し、契約者が本館を退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
（１）適切な病院もしくは診療所又は介護老人福祉施設等の紹介（２）居宅介護支援事業者の紹介（３）その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

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２

前条の規定により契約が解除され、契約者が本館を退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を 勘案し、円滑な退所のために必要な前項第１号から第３号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。

第２０条（契約者の入院に係る取り扱い）１

入院期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料
金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとしま
す 。（ 介 護 サ ー ビ ス や 食 事 提 供 に 係 わ る 料 金 の ご 負 担 は あ り ま せ ん 。）

２

第１８条第４号による事業者からの契約の解除があった場合であっても、契約者が入院後概ね３か月以内に退院すれば、退院後も再び本館に優先的に入所できるよう努める
ものとします。また、本館が満室の場合でも、短期入所生活介護等を優先的に利用できるよう努めるものとします。

第２１条（居室の明け渡し
１

―精算―）

契約者は、第１５条第２号から第６号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１０条第３項（原状回復の義務）
その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２

契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場
合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日まで契約終了日が延長されたものとし、その期間中はこの契約書に基づくサービスを受けたものとして費用を負担しなければならないものとします。

３

契約者は、第１９条第１項の定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務を負いません。但し、この場合には、援助が完了するまでこの契約は継続されたものとし、その期間中は本契約に基づくサービスを受けたものとして費用を負担しなければならないものとします。

４

第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の 支払い額については第６条第５項を準用します。

第２２条（残置物の引取等）
１

契 約 者 は 、本 契 約 が 終 了 し た 後 、契 約 者 の 残 置 物（ 現 金・貴 重 品 等 を 除 く 。）が あ る 場
合 に 備 え て 、そ の 残 置 物 の 引 き 取 り 人（ 以 下「 残 置 物 引 取 人 」と い う 。）を 定 め る こ と が
できます。
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２

前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取 人にその旨を連絡するものとします。

３

契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。但し、契約者又は残置物引取人は、特別の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかにその旨を事業者に連絡するものとします。

４

前項但書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が残置物の引き取りに必要となる相当（２週間程度）期間が経過しても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、事業者は、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。
但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。

５

事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、事業者の判断で契約者の残置物を処分できるものとします。この場合において、その処分に係る費用は契約者又は残置物引取人が負担するものとし、また事業者の管理下に契約者からの預かり金等がある
場合には、その費用を預かり金等と相殺して精算できるものとします。

第２３条（外出及び外泊）
１

契 約 者 は 、外 出 さ れ る 場 合 は 事 業 者 の 同 意 を 得 た 上 で 、原 則 と し て 前 日 ま で に 外 出
届を事業者に届けるものとします。

２

契 約 者 は 、本 館 外 で 宿 泊（ 以 下「 外 泊 」と い う 。）す る 場 合 は 、事 業 者 の 同 意 を 得 た 上
で、原則として１ヶ月間に６日間以内の期間で、外泊することができるものとします。
この場合、契約者は外泊開始日の３日前までに事業者に届け出るものとします。

３

前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第２４条（身元引受人）
１

契約者は、本契約を締結するに際して、予めその引き受けについて承諾を得た身元引受人を置かなければならないものとします。但し、事業者が認めた場合には、身元引受人を置かなくてもよいものとします。

２

身元引受人は、本契約に基づいて契約者が行うこととなる決定、変更、 事業者からの報告を受けること等について契約者を代理することができるものとします。但し、身元引受人が契約者を代理することができるのは、契約者が第４項各号に該当する状態にあ
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る時とします。
３

事業者は、契約者がサービスの利用に係る費用を支払わないときは、身元引受人にその費用を請求することができるものとし、身元引受人は事業者から費用の請求を受けた
場合には、速やかにこれを支払うものとします。

４

契約者が次の各号のいずれかに該当する状態にある場合には、身元引受 人は、本契約の締結に際して契約者が行うべき契約事務等を契約者に代わって行うことができるものとします。
（１）契約者が認知症の状態にあると医師が認めたとき（２）契約者が精神的疾患の状態にあると医師が認めたとき（３）要介護認定において、認知症状があると判定されたとき（４）その他事業者が認めたとき

５

身元引受人は本契約の締結において契約者と同様の責務を負うこととし、契約者が本契約を履行できない状態もしくは履行しない場合は、契約者に代わって本契約の各条文に掲げる事項を履行しなければならないものとします。

第七章

その他

第２５条（契約当事者の変更）
契約者及び身元引受人は、本契約の有効期間中に事故、心神喪失その他の事由により判断能力を失うかこの契約を履行することができなくなった場合に備えて、契約者の家族等を予め契約者の代理人及び身元引受人の代理人として定めるか、又は契約者及び身元引受人のそれぞれの家族等を含む第三者に、契約者・身元引受 人を変更することを予め同意します。
第２６条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの相談・苦情を受け付ける窓口を設置するととともに、誠意をもって対処するものとします。
第２７条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者と誠意をもって協議するものとします。

12

13

上 記 の 契 約 を 証 す る た め に 、本 書 を ２ 通 作 成 し 、契 約 者 、身 元 引 受 人 、事 業 者 が 記 名 捺
印のうえ、契約者及び事業者が各１通を保有するものとする。

契約締結日

令和

年

月

日

＜契約者＞
住

所：

氏

名：

実印

電 話 番 号 ：（）－＜身元引受人＞
住

所：

氏

名：

実印

電 話 番 号 ：（）－

契約者との関係【

】

＜事業者＞
住

所：岐阜県岐阜市川部３丁目４３番地

事業者名称：社会福祉法人

誠広会

特別養護老人ホーム

やすらぎの里川部苑

施

藤

設

長

安

本館

強

電 話 番 号 ：（ ０ ５ ８ ） ２ ９ ３ － ５ ５ ２ ２（指定事業所番号

岐阜県

２１７０１０４０７５）14印