医療機関の「働き⽅改⾰」
ー2024年4⽉からはー

公益社団法⼈⽇本医業経営コンサルタント協会
理事 眞鍋 ⼀1

医師にとっては「働き⽅改⾰」であるが医療機関の管理監督者から⾒れば法律に基づいた「働かせ改⾰」である☛ 現在までの流れ
2014年06⽉ 医療介護総合確保促進法が制定
2014年10⽉ 医療介護総合確保促進法に基づく改正医療法が施⾏
医療機関がPDCAサイクルを活⽤して、勤務環境改善をすすめる
当時の状況及び課題
l 離職者が多く、医療従事者の確保に課題であった（離職防⽌）
l 苛酷な勤務環境から過労死及び⾃殺者が多く、医療従事者の健康確保が課題であった（安全確保）

l 厚⽣労働省は、医療機関の管理監督者に勤務環境を改善するよう業務を課した
l 業務を⽀援するために各都道府県へ医療勤務環境改善⽀援センター（勤改センター）を設置した※業務形態は直営、⼀部委託、全⾯委託等⾊々である2

2019年04⽉ 働き⽅改⾰関連法が順次施⾏
当時の状況及び課題
地域医療を含めた医療は、医師個⼈の犠牲により成り⽴っており、若年医師の過労死が課題になった2024年04⽉ 医師の時間外労働に対する上限規制適⽤が施⾏
時間外労働に対する上限規制の内容
l 医師の時間外労働の上限として、A⽔準、連携B⽔準、B⽔準、C-1⽔準、C-2⽔準のいずれかが適⽤される⽔準

⻑時間労働が必要な理由

年の上限時間A⽔準（臨時的に⻑時間労働が必要な場合の原則的な⽔準）

960時間

連携B⽔準

地域医療の確保のため、派遣先の労働時間を通算すると⻑時間労働となるため

1,860時間(各院では960時間)

B⽔準

地域医療の確保のため

1,860時間C-1⽔準

臨床研修・専攻医の研修のため

1,860時間

C-2⽔準

⾼度な技能の修得のため

1,860時間

2035年度末での廃⽌が検討されている年間の上限時間︓複数の医療機関で勤務する場合は、労働時間を通算して計算する必要がある。

l A⽔準は、2023年度末までに医師労働時間短縮計画の作成に努める（努⼒義務）
l B・C⽔準は、2024年度以降の医師労働時間短縮計画を作成し、評価センターの評価を受け、都道府県知事の指定を受ける必要がある
3👉2024年4⽉には、医師労働時間短縮計画ではなく実施計画である（ある県では状況の確認を⾏なっている）

☛ 現状
l 在院時間＝労働時間と考えている医師が未だに多い
l 医師は、診療における⾃由裁量がある + 指⽰・命令を出す⽴場から「管理職員」であるが、「管理監督者（院⻑・理事⻑等）」ではない

特定医師は労働時間の制限を受ける⽴場であり、労働基準法が適⽤される労働者である＝正確な労働時間の把握がそのためにも必要※特定医師とは、病院もしくは診療所に勤務する医師、または介護⽼⼈保健施設、もしくは介護医療院において勤務する医師を指す

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☛ 正確な労働時間の把握のために
l 在院時間中の「労働」及び「⾃⼰研鑽」の時間の把握
どのような活動が⾃⼰研鑽に該当するかは、医療機関ごとに決め,その規定を⽂書化し、医師に周知する必要がある
l 兼業・副業先の労働時間も、労働時間に通算されることから、⾃⼰申告できる体制を整え、医師⾃⾝に⾃⼰申告を徹底してもらう• 兼業・副業の取り扱いがどのようになっているか就業規則・労働契約書等で確認する• 通常の場合、兼業・副業先での勤務は労働時間を管理している責任者に対して「届出→許可→報告」が必要である
そして、申請時間より最終的に労働時間が多かった場合（報告）をどのようにするかを事前に決めておく必要がある
5☛ ⾒⽅を変えると2024年4⽉からは当初の⽬的から全職員に対して更に勤務環境改善を進める
l 医師を含めてであるが、特に他の職種の職員に対しても労働時間短縮のため労働時間の把握が必要①職員の意識調査が必要（不満等の原因調査）（全職員に対してその結果を公表）※⽅法論として・職員満⾜度調査を実施（コンサルタント協会で作成されたものがある）
対象項⽬は7領域（33項⽬）
A 勤務時間と休憩・休⽇・休暇
B 職員の健康⽀援
C 勤務環境の改善
D 業務⼿順・ストレス軽減
E 気持ちのよい仕事の進め⽅
F 活躍できる職場のしくみ
G これからもこの職場で働きつづけるか②できればヒアリング（1⼈約25分）の実施⇒アドバイザーは必ず2名以上で対応
医療機関の課題(職員が抱えている課題）の抽出対応策の発⾒・⽀援l 医師の働き⽅改⾰
医師の働き⽅改⾰の⽬的説明が医師に必要• 医師の健康確保のため労働時間の削減
医師の労働時間削減⽅法の例として（原則）• ⽉1回の⽇直• 週1回の当直• 宿⽇直許可がある場合全時間がインターバルの対象となり基本的に通常業務をやらないという前提で労働時間ではない（通常業務を⾏なった場合には時間外労働となる）• 宿⽇直許可がない場合休憩時間を含めて全てが労働時間となる
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今までは医師からの正確な時間外労働の届出等がなかったため労働時間が実際には削減されていた（サービス労働となっていた）
今後は① 労働時間把握のための客観的な⽅法で実施①〜④は2024年3⽉まタイムカード等（⾮接触性のビーコン）② 医療機関による積極的な宿⽇直の許可取得③ 労働時間と⾃⼰研鑽の区別（職員である医師に周知する義務）→上司の命令ならば原則として全て労働指⽰・命令を出す中間管理職への研修も医療機関としては同時に必要④ インターバルの確保⇒勤務予定表を作成し、確保を確認でに対応が必要
2024年4⽉以降は対応が済んでいる状態（チェックリストで確認）⑤ 業務の⾒直し（タスクシフト／シエア）
2023年に特例⽔準を申請したところは評価センターに時間外労働時間の削減の計画書等の書類を提出しており、それに基づいて2024年4⽉から実施（B・連携B・C-1・C-2)→88項⽬のうち必修が18項⽬（内容︓労働法に関することが多い）
18項⽬については、未達成があった場合には評価対象にならない
今後の⼤きな問題となる
・ 2035年にはB・連携B⽔準が廃⽌される予定である
タスクシフト／シエア基本的な考え⽅
・医師による教育・検証が必要
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・医療機関にはそれぞれローカルルールがあり、資格（特定⾏為修了者）取得だけでは業務ができない ⇒医師が業務を任せられない

👉当初A⽔準で検討していた医療機関が時間外・休⽇労働が2024年度内に960時間を超える可能性がある場合（確認事項）➀2023年度申請した特例⽔準と同じ申請になるのか
また、評価に同じ時間が必要となるのか②評価センターへの申請後に⾏なわれる都道府県の医療審議会等がいつ開催されるのか③2023年度の申請は書類審査のみであったが2024年度以降はどうなるのか（医療機関への訪問があるのか）⇓・2024年に初めて申請した医療機関
・2023年に申請をしていて、更に2024年に追加申請する医療機関④初回審査では対象外のため対応不要のものについても追加申請の場合には対象となるのか
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全て勤改センターを通して都道府県、評価センターに相談・確認すること👉

将来構想 2024年の医療提供体制を⾒据えた改⾰
2024年 4⽉以降

医療機関は収⼊減になる可能性がある・医師の給与等は現状であるということが前提
・医師⾃⾝が収⼊を確保するため時間外労働としての⽀給ではなく、⼿当として⽀給を要請経営者として収⼊減の原因を分析する必要がある

推論として、医師の労働時間の削減により医療機関収⼊を得るためには必ず医師の診療が必要という前提からするとその医師がいない場合など対応ができず収⼊減になる可能性がある
その場合の対応策としては→患者の増加➀特に⾃費患者の増患
健康診断の実施など予防医療の分野を増やす⇒他の医療機関との差別化②経費削減の検討
地域ごとでまとまった形で医材料の購⼊、あるいは医療産業廃棄物等を地域で集め⼀括処分
これは、災害等発⽣の場合にも、医材料を含めた医療機関同⼠の連携に繋がる③地域でのかかりつけ医の機能を持った医療機関との連携
紹介率・逆紹介率の向上⇒実例としてあるが、外来は全て予約制へ移⾏（各種検査はかかりつけ医からの直接病院の⽅へ依頼され実施）

92040年の医療提供体制を⾒据えた改⾰

2040年に向けて国は新たな課題に対応するため、Ⅰ.地域医療構想の実現に向けた取組、Ⅱ.医療従事者の働き⽅改⾰、Ⅲ.医師偏在対策を推進し、総合的な医療提供体制改⾰を実施
Ⅰ.医療施設の最適配置の実現と連携（地域医療構想の実現︓2025年まで）① 全ての公⽴・公的医療機関等における具体的対応⽅針の合意形成② 具体的対応⽅針の検証と地域医療構想の実現に向けた更なる取組

⼀体的に推進Ⅱ.医師・医療従事者の働き⽅改⾰

Ⅲ.実効性のある医師偏在対策（医師の時間外労働に対する上限規制︓2024年〜）（偏在是正の⽬標年︓2036年）① 医療機関における労働時間管理の適正化とマネジメント改⾰② 上⼿な医療のかかり⽅に向けた普及・啓発と患者・家族への⽀援① 地域及び診療科の医師偏在対策② 総合診療専⾨医の確保等のプライマリ・ケアへの対応
10👉時間的には2024年 医師の時間外労働に対する上限規制⇒同時に「地域医療機関の最適配置の検討➀医師全体の労働時間の削減対応策
・新規に医師を採⽤する（経費の増額になる）
・既存の労働時間を削減する→地域医療機関との連携を検討
紹介率 + 逆紹介率
②少⼦⾼齢化による医療圏の変化（収⼊確保の観点）→医療サービスのあり⽅・患者を集中化（新しい医療圏ーコンパクトシティ化）
・訪問看護ステーション等による地域患者の確保→⽼⼈等遠隔地の患者への対応＝遠隔地医療の実施③医療機関の設備投資、⼈財不⾜による職員確保
医療DXの導⼊→既存の医療機関単独では限界がある（必要最⼩限の設備資⾦）11

👉➀②③の流れから「選択と集中」が必要
医療機関においては、地域での⾃院の⽴場を理解し何を残すのか︖
また、何を選択するのかを考え、地域で⾃院が必要なものを集中化して経費等の（特に医師の労働時間等）削減することが⼤切である⇒それが最終的に医療機関として勝ち残る道ではないかと思う
更に、地域での⼈⼝構成の変化により、5年後、10年後の医療を考える必要があり同時に、設備投資、⼈的確保など考慮しなければばらばい

つまり、2024年から適⽤になる「医師の時間外労働に対する上限規制」が2025年の医療施設の最適配置の実現と連携（地域医療構想の実現）に著しく関係していることが理解できます「地域の医療は、地域で守る」
👉これが⼤きな⽬標である

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ご清聴ありがとうございました

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