全日病発 第128号
2022 年 7 月 27 日
各位
公益社団法人 全日本病院協会会 長 猪口 雄二
医療の質向上委員会
委員長 今村 康宏

2022 年度「第 1 回 特性要因図作成研修会」ＷＥＢ開催のご案内
平素は、本会事業活動に、ご理解・ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、当協会では、施設管理者および医療安全管理担当者の教育・訓練支援のため、医療安全管理者講習会（RCA、FMEA 講習会を含む）、院内医療事故調査の指針―事故発生時の適切な対応研修会、業務フロー図作成講習会、特性要因図作成研修会、医療の TQM 七つ道具講習会、医療機器安全管理講習会等を開催してきました。
医療事故調査制度の根本にある原因究明と再発防止には上記に挙げた各種の道具を活用する必要があります。その中で、業務フロー図、親和図とともに、魚骨図ともよばれる特性要因図は、根本原因分析（RCA）の過程の骨格をなすものです。しかし、簡単に図示できるので、逆に、その本質を理解せず不適切な作図例が多く、有効に活用していないのが実情です。根
本原因分析（RCA）には特性要因図の活用が必須と考え、親和図、特性要因図、業務フロー図を活用して根本原因分析まで至る講習会を、具体的事例を元に実施して参りました。
自施設の具体的事例に対する業務フロー図に基づいた現状把握、ブレーンストーミングによる特性要因図作成によって、改善すべき業務範囲と主要要因の抽出、それに基づく根本原因分析までを一貫して、座学、演習、グループ討議する研修会です。
過去の研修会において、自院で作成した特性要因図の添削を希望する病院が少なからずありました。したがって、今回は、貴院で作成した特性要因図（※）を元に、特性要因図作成と修正に関して検討していただきます。
事前課題（※）として以下テーマから１つ選択いただき、「特性要因図」を作成、ご提出いただきます。
※特性要因図の作成経験が無い方でも作成できるよう参加申込病院には事前に講義動画、テキストをお送りいたします。
【テーマ（1 つ選択してください）】①入退院支援の対応、②新型コロナ感染症（COVID-19）疑い患者の受け入れ対応、③持参薬の対応、④事故が疑われる死亡事例発生後の対応、⑤その他（自院が希望するテーマ）
本研修会の開催前日（10 月 29 日（土））に同じ課題で開催予定の業務フロー図作成研修会にも併せて参加していただくと効果があると考えます。
参加条件ではありませんが、医師、看護師、薬剤師、事務等の業務に関係する多職種のチームで検討していただくことが望ましいです。
業務繁忙中のことと拝察いたしますが、各施設管理者の諸先生方には、本研修会への関係職員の参加につき格段のご高配を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。
●本研修会は全日本病院協会・日本医療法人協会が交付した「医療安全管理者認定証」を継続更新するための研修に該当（１単位）いたします。

記
１．主催：（公社）全日本病院協会

２．開催日時：2022 年 10 月 30 日（日）10：00～17：00
３．会

場：ＷＥＢ（「Zoom」を使用）

・参加お申し込み後、Zoom での参加に関するメールを差し上げます。
・1 施設 1 グループで作業していただきます。当日は施設からの参加者全員が 1 か所に集まって作業を行ってください。情報共有、議論をメモするための模造紙、付箋（大きめなもの）、ペンは各施設でご準備ください。
・特性要因図を作成するソフト（エクセルまたはパワーポイント）がインストールされた PCをご用意ください。
※注

PC 入力者以外も作業内容を共有できるようプロジェクター、デュアルディスプレイ、複数台 PC をご使用ください。

※注

講師、他参加者との質疑、グループ発表があるためカメラ・マイク機能が必須。

※注

講義時の音声聞き取り、グループワーク時の講師との会話を快適に行うため USB接続の会議用マイクスピーカーのご使用をお勧めします。

・グループ発表の際は Zoom の画面共有機能を使用します。貴院の操作にて画面共有していただきますので、Zoom を操作可能な方が 1 人は参加するようにお願いいたします。
・Zoom への参加にはインターネット環境が必要です。
※注

快適な視聴状況を保つためインターネット接続は有線 LAN を推奨いたします。

※注

通信容量に制限のあるモバイルルーター等で参加されると環境によっては通信容量の上限を超えて接続速度等に制限がかかる惧れがあります。

４．参 加 料：会

員 49,500 円（税抜 45,000 円）（3～5 名）／1 病院

非会員

77,000 円（税抜 70,000 円）（3～5 名）／1 病院※書籍代『シリーズ医療安全確保の考え方と手法④ 特性要因図作成の基礎知識と活用事例（日本規格協会）』（2,420 円（税込）/1 病院）を含みます。
５．定 員：20 病院
多職種が参加して、特性要因図を作成することが目的のため、医師、看護師、事務職等を含む多職種の参加が望ましいです。その他の職種の参加も歓迎します。
1 病院 3～5 名でお申し込み下さい。それ以外をご希望の場合はご相談下さい。

６．プログラム（予定・一部変更の可能性あり）：
開始

終了

概 要

10:00

10:05

開会挨拶

10:05

10:10

研修会趣旨説明

講師・演者（敬称略）
全日本病院協会
医療の質向上委員会
委員 飯田修平
練馬総合病院

事前学習のおさらい・質疑① 品質管理手法による問題解決

医療の質向上研究所

特性要因図作成の目的
10:10

11:10

飯田修平
日立グローバルライフ② 医療の TQM 七つ道具と特性要因図

ソリューションズ（株）
統括産業医 永井庸次

③ 親和図法（K-J 法）

東邦大学医学部
教授 長谷川友紀

11:10

11:20

［休憩］
練馬総合病院

11:20

11:35

④ 課題報告から見えた作図上の問題点

医療の質向上研究所
飯田修平

11:35

12:20

ＧＷ

課題報告の見直し・修正・特性要因図作成

12:20

13:10

［昼食休憩］

13:10

14:00

ＧＷ

14:00

14:30

発表・質疑

14:30

15:25

ＧＷ

15:25

15:55

発表・質疑

15:55

16:05

［休憩］

16:05

16:45

ＧＷ

16:45

16:55

まとめ

16:55

17:00

閉会挨拶

課題報告の見直し・修正・特性要因図作成 継続

発表・質疑を参考に見直し・修正・重要要因抽出

・対策立案

７．申込方法：【WEB で申込みの場合】①全日本病院協会ホームページ( https://www.ajha.or.jp/)より「教育研修」を選択し、本研修の申込み画面をお開きください。
※スマートフォンをお持ちの方は右記 QR コードよりアクセス可能です。
※すでに定員に達している場合お申込みいただけない場合がございます。

医療の質向上委員会委員 永井庸次
全日本病院協会

お申込み用 QR コード※お手持ちのスマートフォン等で読み取ると直接申込フォームへアクセスできます。

②研修申込み画面より必要事項を入力し、受講者情報を送信してください。
③申込受理後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定メールが届きます。
送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。
【WEB 以外での申込みの場合】①WEB 以外でお申込みの場合は FAX での申込となります。＜別紙１＞申込書に必要事項をご記入のうえ FAX 03-5283-7444 にてお申し込みください（必ずメールアドレスの記載をお願いします）。
②申込書の情報を事務局で WEB システムに入力後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定メールをお送りします。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。
※申込後、1 週間経過いたしましてもメールの返信がない場合は、大変お手数ございます
が、下記お問合せのメールアドレスまでご連絡ください。
８．締 切 日：2022 年 10 月 14 日（金）（定員に達し次第、締切となります）
９．取り消し：ご入金後の参加キャンセルの場合、参加費の返金はいたしかねます。
欠席の場合は研修会資料の発送をもって代えさせていただきます。
10．問合せ先：(公社)全日本病院協会事務局 （吉田・中込）
東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8 住友不動産猿楽町ビル７Ｆ
E-mail：iryou_anzen@ajha.or.jp
11．そ の 他：参加者の個人情報は、適切に処理し、本研修会の目的以外には使用しません。

＜ 別紙１＞2022 年度「第 1 回 特性要因図作成研修会」
参 加 申 込 書
＜申込締切

10 月 14 日（金）＞下記事項をご記入のうえ、ＦＡＸにてお送りください。
ＦＡＸ ０３－５２８３－７４４４※原則は WEB より申込みください。WEB で申し込めない場合のみ、本申込書に必要事項をご記入のうえＦＡＸにてお申込ください。
※楷書にて正確にご記入ください

病院名

病床数

所

〒ＴＥＬ

（住床－）

－

ＦＡＸ

（）

－

課題を１つ選択してください。
□入退院支援の対応
選択課題□新型コロナ感染症（COVID-19）疑い患者の受け入れ対応□持参薬の対応□事故が疑われる死亡事例発生後の対応□その他（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）

※必須氏名

職種

部署・役職

参加者

事務連絡担当者（１名）に『○』を付してください。
【申込書送付先・問合せ先】
公益社団法人全日本病院協会事務局（吉田・中込）
E-mail：iryou_anzen@ajha.or.jp※講習会申込者の個人情報は、本研修会の実施に関する目的にのみ使用いたします。
※受付受理後、「確認書」をFAX、「事前課題」をE-mailにてお送りいたしますので、送付された案内をご確認ください。なお申込用紙送信後、1週間経過いたしましても「確認書」の返信が無い場合は、大変お手数ございますが、問い合わせ先のメールアドレスまでご連絡ください。