地域密着型指定短期入所生活介護事業所

やすらぎの里川部苑 新館

事業所介護サービス利用契約書
目 次

第一章 総 則第 1 条（契約の目的）――――――――――――――――――――――――――――１
第 2 条（契約期間）―――――――――――――――――――――――――――――１
第 3 条（短期入所生活介護計画の決定・変更）―――――――――――――――――１
第 4 条（介護保険の基準サービス）――――――――――――――――――――――２
第 5 条（介護保険の基準外サービス）―――――――――――――――――――――２
第 6 条（契約期間と利用期間）――――――――――――――――――――――――２
第 7 条（運営規程の遵守）――――――――――――――――――――――――――３

第二章 サービスの利用と料金
第 8 条（サービス利用料金の支払い）―――――――――――――――――――――３
第 9 条（利用の中止・変更・追加）――――――――――――――――――――――４
第 10 条（利用料金の変更）―――――――――――――――――――――――――-４

第三章 事業者の義務等
第 11 条（事業者及びサービス従業者の義務）―――――――――――――――――-５
第 12 条（守秘義務等）―――――――――――――――――――――――――――-５

第四章 契約者の義務
第 13 条（契約者の施設利用上の注意義務等）―――――――――――――――――６
第 14 条（契約者の禁止行為）――――――――――――――――――――――――６

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 15 条（損害賠償責任）――――――――――――――――――――――――――６
第 16 条（損害賠償がなされない場合）――――――――――――――――――――７
第 17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）―――――――７

第六条 契約の終了
第 18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）―――――――――――――――７
第 19 条（契約者からの中途解約）――――――――――――――――――――――８
第 20 条（契約者からの契約解除）――――――――――――――――――――――８
第 21 条（事業者からの契約解除）――――――――――――――――――――――８
第 22 条（精算）――――――――――――――――――――――――――――――８

第七条 その他
第 23 条（身元引受人等）――――――――――――――――――――――――――９
第 24 条（苦情処理）――――――――――――――――――――――――――――９
第 25 条（協議事項）――――――――――――――――――――――――――――９1

入所契約書（ 以 下「 契 約 者 」と い う 。）と 社 会 福 祉 法 人

誠 広 会（ 以下「 事 業 者 」と い う 。）は 、契 約 者 が 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム や す ら ぎ の 里 川 部 苑

新 館（ 以 下「 新 館 事 業 所 」と い う 。）に お い て 、事 業 者 か ら 提 供 さ れ る 短 期 入 所 生 活 介 護 サ ー ビ ス を 受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という 。） を 締 結 し ま す 。

第一章

総

則

第１条（契約の目的）
１

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者一人一人の意思及び人格を尊重し、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入所前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、少数の居宅と共同生活室により一体的に
構 成 さ れ る 場 所（ 以 下「 ユ ニ ッ ト 」と い う 。）ご と に 、契 約 者 が 相 互 に 社 会 的 関 係 を 築 き 、
自立的な日常生活を営むことができるように支援することを目的として、入所に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共同施設等を使用させるとともに、第４条及び第５条に定める短期入所生活介護サービスを提供します。

２

事 業 者 は 介 護 計 画 書（ 以 下「 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 書 」と い う 。）を 作 成 し 、事 業 者 が契約者に対して実施する短期入所生活介護サービスの内 容、利用期間等について説明するものとし、併せて利用料等の費用についても説明するものとします。

第２条（契約期間）
１

本契約の有効期間は、原則として契約締結の日から６か月間とします。契約期間満了の７日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に６か月間同じ条件で更新されるのもとし、以後も同様とします。

２

契約満了日の７日前までに契約者から事業者に対して文書により契約終了の申出がない場合には、契約は更新されるものとします。

第３条（短期入所生活介護計画の決定・変更）
１

事 業 者 は 、契 約 者 に 係 る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画（ ケ ア プ ラ ン ）が 作 成 さ れ て い る 場 合 に は 、それに沿って契約者の短期入所生活介護計画を作成するよう努めるものとします。

２

事業者は、契約者に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が作成されてい2

ない場合でも、短期入所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画又は介護予防サービス計画
作成のために必要な支援を行うものとします。
３

事業者は、短期入所生活介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明する
ものとします。

４

事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）又は介護予防サービス計画が変更された場合、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、短期入所生活介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、短期入所
生活介護計画を変更するものとします。

５

事 業 者 は 、短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 を 変 更 し た 場 合 に は 、契 約 者 に 対 し て 書 面 を 交 付 し 、
その内容を説明するものとします。

第４条（介護保険の基準サービス）
事 業 者 は 、介 護 保 険 の 基 準 サ ー ビ ス と し て 、事 業 所 に お い て 、契 約 者 に 対 し て 、入 浴 、排せつ、食事等の介護その他日常生活上のお世話等を提供するものとします。
第５条（介護保険の基準外サービス）１

事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生活
介護サービスを提供するものとします。

２

前項の他、事業者は、契約者の利便性に配慮し介護保険給付対象外のサービスも提供するものとします。

３

前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４

事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第６条（契約期間と利用期間）
本 契 約 で い う 「 契 約 期 間 」 と は 、 第 ２ 条 に 定 め る 契 約 の 有 効 期 間 を い い 、「 利 用 期 間」とは、第２条で定められた契約期間内において、事業者が契約者に対して、現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。

3

第７条（運営規程の遵守）
１

事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して 、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。

２

本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者
ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。

３

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することが
できます。

第二章

サ ー ビスの利用と料金

第８条（サービス利用料金の支払い）
１

契約者は要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、 重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割または 2 割に居住費、食費を加えた額）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画 又は介護予防サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。
（要介護認定後または居宅サービス計画又は介護予防サービス計画作
成 後 、 自 己 負 担 額 を 除 く 金 額 が 介 護 保 険 か ら 払 い 戻 さ れ ま す 。（ 償 還 払 い ））２第５条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

３

前項の他、契約者は利用期間中の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払う
ものとします。

４

契約者は、前３項に定めるサービス利用は１ヵ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５

1 ヵ月を満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した
金額とします。

第９条（利用の中止・変更・追加）

4

１

契約者は、第６条に定める利用期間前において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２

契約者が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所 定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

３

事 業 者 は 、第 １ 項 に 基 づ く 契 約 者 か ら の サ ー ビ ス 利 用 の 変 更・追 加 の 申 し 出 に 対 し て 、事業所が満室で契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能
期間を契約者に提示して協議するものとします。

４

契約者は、第６条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することが
できます。

５

前項の場合に、契約者は、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第１３条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、利用終了日に精算するものとします。

６

第４項により契約者がサービスの利用を中止し、事業所を退所する場合において、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。

第 10 条 （ 利 用 料 金 の 変 更 ）１

第８条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場
合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２

第８条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して、変更を行う日の２０日前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更するこ とができます。

３

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することが
できます。

第三章

新 館 事業者の義務 等

第 11 条 （ 事 業 者 及 び サ ー ビ ス 従 事 者 の 義 務 ）5

１

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２

事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、 新館事業所の医師又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、契約者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

３

事 業 者 は 、非 常 災 害 に 関 す る 具 体 的 計 画 を 算 定 す る と と も に 、非 常 災 害 に 備 え る た め 、
定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４

事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５

新館事業者は、契約者に対する短期入所生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、契約者もしくは身元引受人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。但し、複写物の交付に要する費用は、契約者の負担とします。

６

事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第 12 条 （ 守 秘 義 務 等 ）１

事業者及びサービス従事者または従業員は、短期入所生活介護サービスを提供するう
えで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２

事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３

前２項に拘わらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章

契 約 者の義務

第 13 条 （ 契 約 者 の 施 設 利 用 上 の 注 意 義 務 等 ）6

１

契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２

契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３

契 約 者 は 、新 館 事 業 所 の 施 設 、設 備 に つ い て 、故 意 又 は 重 大 な 過 失 に よ り 滅 失 、破 損 、汚損もしくは変更した場合には、自己の費 用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４

契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事 業 者 と の 協 議 に よ り 、居 室 又 は 共 用 施 設 、設 備 の 利 用 方 法 等 を 決 定 す る も の と し ま す 。

第 14 条 （ 契 約 者 の 禁 止 行 為 ）
契約者は、新館事業所内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。
一

新館内での喫煙二サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと

三

その他決められた以外の物の持ち込み

第五章

損 害 賠償（事業者の義務違 反）第 15 条 （ 損 害 賠 償 責 任 ）１

事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由によ り 契 約 者 に 生 じ た 損 害 に つ い て 賠 償 す る 責 任 を 負 い ま す 。 第 12 条 に 定 め る 守 秘 義 務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟 酌 し て 相 当 と 認 め ら れ る 場 合 に は 、損 害 賠 償 責 任 を 減 じ る こ と が で き る も の と し ま す 。

２

事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 16 条 （ 損 害 賠 償 が な さ れ な い 場 合 ）事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわ7

け以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一

契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場
合三

契約者の急激な体調の変化等、新館事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 17 条 （ 事 業 者 の 責 任 に よ ら な い 事 由 に よ る サ ー ビ ス の 実 施 不 能 ）１

事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる
事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２

前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実 施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。

第六章

契 約 の終了

第 18 条 （ 契 約 の 終 了 事 由 、 契 約 終 了 に 伴 う 援 助 ）１

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一

契約者が死亡した場合

二要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合

三事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により 新館事
業所を閉鎖した場合

２

四施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

五

新館事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場 合六第 19 条 か ら 第 21 条 に 基 づ き 本 契 約 が 解 約 又 は 解 除 さ れ た 場 合
事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第 19 条 （ 契 約 者 か ら の 中 途 解 約 ）１

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、
8

契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２

契 約 者 は 、以 下 の 事 項 に 該 当 す る 場 合 に は 、本 契 約 を 即 時 に 解 約 す る こ と が で き ま す 。
一

第 ７ 条 第 ３ 項 、 第 10 条 第 ３ 項 に よ り 本 契 約 を 解 約 す る 場 合

二

契約者が入院した場合

三契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

第 20 条 （ 契 約 者 か ら の 契 約 解 除 ）契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一

事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合

二事 業 者 も し く は サ ー ビ ス 従 事 者 が 第 12 条 に 定 め る 守 秘 義 務 に 違 反 し た 場 合

三

事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四

他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 21 条 （ 事 業 者 か ら の 契 約 解 除 ）事 業 者 は 、契 約 者 が 以 下 の 事 項 に 該 当 す る 場 合 に は 、本 契 約 を 解 除 す る こ と が で き ま す 。
一契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合二契 約 者 に よ る 、第 ８ 条 第 １ 項 か ら 第 ３ 項 に 定 め る サ ー ビ ス 利 用 料 金 の 支 払 い が 2 か
月以上遅延し、事業者の催告にもかかわらず、３０日以内にこれが支払われない場合

三契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為 を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第 22 条 （ 精 算 ）第 18 条 第 １ 項 第 ２ 号 か ら 第 ６ 号 に よ り 本 契 約 が 終 了 し た 場 合 に お い て 、 契 約 者 が 、 すで に 実 施 さ れ た サ ー ビ ス に 対 す る 利 用 料 金 支 払 義 務 及 び 第 13 条 第 ３ 項（ 原 状 回 復 の 義 務 ）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。

9

第七章

その他

第 23 条 （ 身 元 引 受 人 等 ）１

契約者は、契約有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備
え て 、 契 約 者 を 代 理 す る 者 （ 以 下 「 身 元 引 受 人 」 と い う 。） を 予 め 定 め る も の と し ま す 。

２

契約者が前項の身元引受人を定めない場合であって、痴呆・心神喪失・その他の事由により判断能力を失った状態であると事業者が判断した場合には、契約者の親族等を含む第三者を契約者の身元引受人とすることに、予め同意するものとします。

３

身元引受人は、契約者が本契約に基づいて行う意思決定等を契約者に代わって行うことができるとともに、契約者が負担すべき利用料等の費用を契約者に代わって支払うことができるものとします。

４

事業者は、契約者が負担・支払うべきサービス利用料等の費用を、契約者に代わって身元引受人に対しても請求することができるものとします。この場合、事業者から請求を受けた身元引受人は、契約者に代わって、速やかに事業者に支払うものとします。

第 24 条 （ 苦 情 処 理 ）新館事業者は、新館事業者が提供したサービス等に関する契約者等からの苦情に対して、誠実かつ適切に対応するものとします。
第 25 条 （ 協 議 事 項 ）本契約に定められていない事項については、事業者と契約者又は身元引受 人が、誠意をもって協議、決定するものとします。

10

11

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、身元引受人、新館事業者が記名捺
印のうえ、契約者及び事業者が各１通を保有するものとします。

契約締結日

平成

年

月

日

＜契約者＞
住

所：

氏

名：

印

電 話 番 号 ：（）－＜身元引受人＞
住

所：

氏

名：

印

電 話 番 号 ：（）－

契約者との関係【】＜新館事業所＞
住

所：岐阜県岐阜市川部３丁目１９番地１

事業者名称：社会福祉法人
特別養護老人ホーム
施

設

長

誠広会

やすらぎの里川部苑
安

藤

新館

強

電 話 番 号 ：（ ０ ５ ８ ） ２ ９ ３ － ５ ５ ２ ２（指定事業所番号

岐阜県

２１７０１１０４５２）12印