【記載例】
様式第 2 号（第 5 条関係）
事業計画書
１ 事業概要申請者

業名

株式会社●●●●● 代表取締役 ●●●●

種●●●業事業実施場 所
（事業場等の所在地)

鹿角市●●●字●●●２－１

事業場等の所有者

株式会社●●●●● 代表取締役 ●●●●

省エネルギー診断実施者

株式会社●●●●● 代表取締役 ●●●●

設備等の種 類削減するエネルギー種

ＬＥＤ照明設備
電気 ・ 灯油 ・ 重油 ・ LP ガス ・ その他（
（変更後）928（kwh・KL・ｍ3／年）

エネルギー消費の削減量（変更前）3,024（kwh・KL・ｍ3／年）（変更後）3.06t-CO2／年 ≧ 1 t-CO2／年①
C O 2 削 減 量（変更前）1.59t-CO2／年 ≧ 1 t-CO2／年（変更後）●●.●万円／1 t-CO2／年 ≦ 100 万円／1 t-CO2／年②（変更前）●●.●万円／1 t-CO2／年 ≦ 100 万円／1 t-CO2／年【事業費(円) ／ CO2 削減量(t-CO2／年)】

事業費（円）
事工業費等期施工予定業 者）

補助金申請額（円）（変更後）1,108,800（変更後）500,000（変更前）4,400,000（変更前）1,000,000

着工予定年月日

完了予定年月日（変更後）令和●年●月●日（変更後）令和●年●月●日（変更前）令和●年●月●日（変更前）令和●年●月●日

株式会社●●●●●※ 設備等の更新に係る物件の概略図を添付してください。
※ 事業を営むことがわかる書類（確定申告書等）、市税納税証明書を添付してください。
※ 事業場の所有者が申請者と異なる場合は、事業場の所有者の同意書を添付してください。
※ CO2 削減量は①、②のいずれかの要件を満たすものに限ります。

【記載例】
２エネルギー消費の削減量の計算（メーカー、型式、能力（時間当たりエネルギー使用量など）、設置基数）

既設設備等のエネルギー使用量（メーカー、型式、能力、設置基数、稼働時間等から算出）

株式会社●●●●●（稼働時間）※年間で算出してください。

8 時間/日

270 日稼働により 2,160 時間

根拠：工場の稼働時間が週 5 日、8 時間/日であるため（エネルギー使用量＝時間当たりエネルギー使用量×稼働時間）

78W×40 基×8 時間/日×270 日＝6,739,200W＝6,739kWh【変更後】（メーカー、型式、能力（時間当たりエネルギー使用量など）、設置基数）

株式会社●●●●●（稼働時間）※年間で算出してください。

8 時間/日

更新設備等のエネルギー使用量（メーカー、型式、能力、設270 日稼働により 2,160 時間

根拠：工場の稼働時間が週 5 日、8 時間/日であるため（エネルギー使用量＝時間当たりエネルギー使用量×稼働時間）

43W×10 基×8 時間/日×270 日＝928,800W＝928kWh【変更前】

置基数、稼働時間等から算（メーカー、型式、能力（時間当たりエネルギー使用量など）、設置基数）出）

株式会社●●●●●（稼働時間）※年間で算出してください。

8 時間/日

270 日稼働により 2,160 時間

根拠：工場の稼働時間が週 5 日、8 時間/日であるため（エネルギー使用量＝時間当たりエネルギー使用量×稼働時間）

43W×40 基×8 時間/日×270 日＝3,715,200W＝3,715kWh（既設設備等のエネルギー使用量）-（更新設備等のエネルギー使用量）

エネルギー消費の削減量【変更後】6,739kWh －928kWh ＝

5,810kWh【変更前】6,739kWh －3,715kWh ＝3,024kWh（エネルギー削減量）×（エネルギー種別ごとの排出係数）

CO2 削減量（2018 年基【変更後】5,810kWh × 0.000528t-CO2/kWh ＝ 3.067891t-CO2/年準）【変更前】3,024kWh × 0.000528t-CO2/kWh ＝ 1.596672t-CO2/年※既存設備の写真を添付してください。
※既存設備等、更新設備等の規格及びエネルギー効率が確認できる書類を添付してください。
※エネルギー消費の削減量の計算は別紙にとりまとめのうえ提出しても結構です。
※CO2削減量の計算における（エネルギー種別ごとの排出係数）は、下記の値としてください。
エネルギー種別

排出係数

備考【記載例】

電力事業者の排出係数

電気（ 2018 年 東 北 電 力 の 排 出 係 数 ： 0.000528tCO2/kwh）

灯油

2.49t-CO2/kL

重油（A重油）2.71t-CO2/kL

LPガス

3.00t-CO2/t(0.00655t-CO2/m3)

各電気事業者の排出係数は環境省ホームページ「温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度」から確認できます。

LPG

1t=0.458m3で計算※これ以外のエネルギー種別ごとの排出係数については、環境省ホームページ「温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度」から確認して記載してください。

【記載例】
３ 収支予算書（１）収入内訳
項目

金額

本補助金申請額
特定財源
自己資金その他
合計（変更後）

500,000 円（変更前）

1,000,000 円

（変更後）

0円（Ｂ）

（変更前）

0円（Ｂ）

（変更後）

608,800 円（変更前）

3,400,000 円

（変更後）

0円

（変更前）

0円

（変更後）

1,108,800 円（変更前）

3,400,000 円※特定財源は、本補助金及び自己資金を除く特定の財源を指します。

（２）支出内訳項目
設計費金額

うち補助対象経費

(変更後)

0円

(変更後)

0円

(変更前)

0円

(変更前)

0円

(変更後)

200,000 円(変更後)

200,000 円(変更前)

800,000 円(変更前)

800,000 円(変更後)

108,000 円(変更後)

108,000 円(変更前)

430,000 円(変更前)

430,000 円(変更後)

700,000 円(変更後)

700,000 円(変更前)

2,770,000 円(変更前)

2,770,000 円

(変更後)

0円

(変更後)

0円

(変更前)

0円

(変更前)

0円

（補助対象外） (変更後)

100,800 円(変更前)

400,000 円

諸経費その他（補助対象外） (変更後)

0円

(変更前)

0円

(変更後)

1,108,800 円(変更後)

1,008,000 円（Ａ）

(変更前)

4,400,000 円(変更前)

4,000,000 円（Ａ）

本工事費
付帯工事費
設備費
測量・試験費
租税公課

合計※支出の内訳がわかる書類（見積書等）を添付してください。
※専用割合による案分等補助対象外の経費がある場合は、補助対象経費の分を「うち補助対象経費」に記載してください。
※「租税公課」は税及び公共団体に収める手数料などの費用です。

【記載例】（３）補助金の額の計算
補助対象経費（Ａ）（変更後）

1,008,000 円（変更前）

4,000,000 円

（変更後）

0円

（変更前）

0円

（変更後）

1,008,000 円（変更前）

4,000,000 円

補助申請額（Ｄ）＝（Ｃ）×１/２（変更後）

500,000 円※1 万円未満切り捨て（変更前）

1,000,000 円

特定財源（Ｂ）
補助対象額（Ｃ）＝（Ａ）－（Ｂ）※100 万円以上は 100 万円、5 万円未満は 0 円