申込用

FAX：０５３ー５３３－３６２１

専用ホームページからも申請いただけます。

https://fukuroi-coupon.com

ふくろい応援商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書【誓約事項】「共通券」と「応援券」をセットで販売

１. 商品券の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
７. 商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に
２. 商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受付けません。
帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
３. 商品券の再販、再流通をいたしません。
８. 商品券の取扱に対して袋井市からの改善要請等があった場合にはそれに
４. 商品券の偽造・悪用・濫用はいたしません。
従います。
５. 商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします。
９. 店舗名・所在地・業種の公表（専用HP・チラシ等に掲載）について同意します。
６. 商品券の利用期間中（令和６年８月23日～10月31日）は取扱店舗として10. 登録する店舗は、「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律事業に参加し、やむを得ない事情がない限り途中辞退はしません。
第２条第５項に規定する店舗等」、「公序良俗に反する店舗等」ではありません。

販売額10,000円で商品券額面12,000円。（プレミアム率20％）
商品券額面のうち8,000円分は「共通券」、4,000円分は「応援券」です。
「共通券」… 全取扱店舗で使用可能「応援券」… スーパー、ドラッグストア、ホームセンター、家電量販店を除く店舗で使用可能

私は、誓約事項の内容について遵守することを誓約し、取扱店舗の登録を申請します。

令和 ６ 年月日

代表者名※複数店舗をお持ちの事業者様は、各店舗ごとの申請をお願いします。

１● 店 舗 情 報 （ホームページで公開される情報です）

取扱店舗の申し込み

フリガナ◎ホームページまたは、FAXにてお申し込みください。

店舗名（屋号）

令和６年４月17日（水）～５月15日（水）

住 所
電話番号

※上記期間中に登録いただいた店舗は、「市民向け募集チラシ」へ掲載します。
なお、５月16日（木）以降でも申込可能ですが、ホームページでのお知らせのみとなります。

ホームページURL業 種（該当するもの１つに○）スーパ ー／

ドラッグストア

／

飲 食 店

／

飲食料品店

／ 衣料 ・ 身の回り品扱い店 ／ コンビニエンスストア

ホームセンター

家電販売店 ／ 医薬 ・ 化粧品店 ／クリーニング

理容・美容店 ／ その他サービス業 ／その他／ 家電量販店／ その他 小 売 店

２

昨年度実施したふくろい応援商品券（第４弾）に参加した店舗は、チェック欄（□）にチェック（レ）してください。 チェック欄

対象店舗
市内で店舗を営む事業者●申請事業者登録された店舗様へは、取扱店ステッカー、告知ポスター等を郵送します。
フリガナ

申請事業者名（法人名又は個人事業主名）

所 在 地（本社）
電話番号

担 当 者

FAX番号

メールアドレス

３

商品券の利用期間（予定）●指定口座

令和６年８月23日（金）～10月31日（木）

フリガナ

口座名義人
金融機関名
預金種類

支店名普通・当座

口座番号

取扱店申請に関するご質問・お問い合わせは
ふくろい応援商品券事務局

電話：

０８０－８４０２－９７４４（受付時間：平日8：30～17：00 土日祝日を除く）

事務局受付

登録番号

備 考

【お申し込み・お問い合わせ先】
ふくろい応援商品券事務局

電話：0８０－８４０２－９７４４
FAX：０５３－５３３－３６２１
ふくろい応援商品券ホームページ https://fukuroi-coupon.com

ふくろい応援商品券
取 扱 店 舗 募 集 要 項

ふくろい応援商品券
取 扱 店 舗 募 集 要 項
１

５

換金手続きについて

事業実施概要発 行 総 額

６億円 （予定）

発

５０,０００冊 （予定）

物品の販売又は役務の提供などの取引において商品券を受け取った取扱店舗は、換金を申し出ることができ、その方法については、以下のとおりです。
１. 袋井商工会議所（袋井市高尾1129-1 0538-42-6151）、浅羽町商工会（袋井市浅名979-1 0538-23-2440）へ換金依頼書を記入の上、商品券と一緒にご持参ください。
２. 後日、指定口座に振り込みします。
換金期間は、令和６年９月２日(月)～令和６年１１月２９日(金)（平日9：30～16：00 土日祝日を除く)まで。
３. この期間を過ぎてからの受付には、応じられませんので、必ず上記期間中に換金手続きをしてください。

６

利 用 期 間

１.
２.
３.
４.
５.
６.

取扱店舗において使用期間内に限り使用可能とする。
現金との引き換えはしない。
つり銭は支払わない。
盗難・紛失・滅失に対して、袋井市は責を負わない。
偽造、模造された商品券は受け取らない（換金できない）。
取扱い店舗において、本券を使用対象外とする商品を独自に定める場合は、あらかじめ使用者が認識できるよう明示する義務を負う。
７. 購入後の返金はできない。

取扱店舗の責務等

取扱店舗は、次に掲げる事項を遵守又は注意してください。
１. 取扱店舗は、商品券を利用できる店舗であることが明確になるよう、事務局が配布するステッカーを利用者に分かりやすい場所に掲示してください。
２. 使用される商品券は、事務局が事前に配布する見本と間違いないか確認してください。なお、偽造防止加工がない、色合いが明らかに違うなど、偽造された商品券と判別できる場合は、商品券の受け取りを拒否するとともに、その事実を速やかに警察へ通報してください。また、その旨を袋井市にも報告してください。
３. 商品券の見本については、レジ担当者や商品券を取り扱う全ての店員に周知願います。
４. 取引により商品券を受け取ったときは、再流出を防止するため券裏面に取扱店舗名及び日付を記入することとし、既に受領印があるものは、受取りを拒否してください。
５. 商品券の交換及び売買を行わないでください。有効期間中における商品の売買、サービスの提供等の取引により得られた商品券のみ換金可能となります。

８

取扱店舗の取消等「取扱店舗募集要項」の各事項に違反する行為が認められた場合、換金の拒否、取扱店舗登録の取消及び、損害金の発生等が生じる場合があります。

９

その他留意事項

１. 「取扱店舗募集要項」に記載されていない事項及び定めのない事項に関しては、袋井市がその対応を決定しま
２. す。
本事業用にデザインされた「商品券」の肖像使用を含む広報告知物・掲出等については、事前に袋井市の承認３. が必要となります。その場合は、袋井市商業観光課（0538-44-3156）へご相談ください。
袋井市の方針等によって、内容が変更される可能性がある旨をあらかじめ了承願います。

10

誓約事項

当事業者は、本事業の趣旨を理解しそれに賛同して、ふくろい応援商品券取扱店舗として申し込みをします。
また、申し込みにあたり別に定める誓約事項を誓約し、万一これに反することが発覚した場合は、相応の処罰（詐欺罪等）を受けることに同意します。

数

商品券の券種商品券取扱い厳守事項

７行

額面／販売額

１冊 １２,０００円 ／１冊 １０,０００円「共通券」・・・商品券１枚当たりの額面は１,０００円（８枚）「応援券」・・・商品券１枚当たりの額面は１,０００円（４枚）
令和６年８月２３日（金）～１０月３１日（木） （予定）

取 扱 店 舗

市内店舗から公募により決定 （取扱店舗登録の参加資格に該当する店舗）

購入対象者

市内在住

購 入 限 度１人 ３冊まで

販 売 方 法換 金 期 間２

事前申込。後日、申込者へ引換券を郵送。（申込多数の場合は抽選）
申込期間：７月上旬～７月中旬（予定）※詳細は、ホームページでお知らせします。
令和６年９月２日（月）～令和６年１１月２９日（金） （予定）

取扱店舗登録について
F A X： ０５３－５３３－３６２１
ＨＰ： https://fukuroi-coupon.com（１）申込方法

取扱店舗登録希望者は、ホームページまたは、FAXにてお申し込みください。

（２）申込期間

令和６年４月１７日（水）～５月１５日（水）（３）登① 申し込みのあった店舗については、審査を経て、取り扱い店舗として登録します。ただし、登録後であっても申し込み内容に虚偽・不備・不正があった場合、登録を取り消すことがあります。
② 参加資格を満たしていなかった場合は、個別に連絡します。
「共通券」… 全取扱店舗で使用可能※期間中の登録は応募チラシへ掲載します。５月16日（木）以降は、ホームページでのみお知らせします。

録「応援券」… スーパー、ドラッグストア、ホームセンター、家電量販店を除く店舗で使用可能

３

取扱店舗登録にあたっての参加資格

袋井市内で店舗を営む事業者。但し、次の事業者を除きます。
１. 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する営業を行う者
２. 入札参加停止の措置若しくは入札参加除外の措置を受けているもの
３. 袋井市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団員が役員又は代表者としてもしくは実質的に営業に関与している団体、その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している団体
４. 商品券の利用対象にならないものに記載の取引、商品のみを取り扱う店舗
５. 公序良俗に反する営業を行う者、その他、市が不適当であると認める事業者４

商品券の利用対象にならないもの

１.
２.
３.
４.
５.
６.

商品券、ビール券、図書カード、切手、プリペイドカード等の換金性の高いもの
株式、先物、宝くじなどの金融商品、土地・家屋等の不動産に関する支払い
事業活動に伴う仕入れ、経費の支払い等の業者間取引
納税、公的手数料等の国や地方公共団体への支払い及び公共料金の支払い
たばこ事業法第２条第１項第３号に規定する製造たばこの購入
その他、取扱店が特に指定するもの