司会：
帝京大学医学部 外科学講座 教授
日本外科代謝栄養学会理事長

福島 亮治 先生
演者：
昭和大学医学部 麻酔科学講座 主任教授
昭和大学病院 副院長

大嶽 浩司 先生
東京医科歯科大学医学部附属病院
臨床栄養部 副部長

斎藤 恵子 先生

大嶽浩司先生
日本での普及については、（図2）にあるように2010年・2016年の比較で11項目ほど実施について示します。全投薬なしは2010年より日本では実施されています。術後の早１．ERAS®とは？

期栄養開始も16年では、普及が進んで着ました。しかし術ヨーロッパから始まった術後の早期回復を目指したプロ前の経口補水・炭水化物負荷についてはまだまだ普及してトコルです。22の項目があります。手術侵襲によるストレいません。

ス反応を少なくし、手術に対する代謝反応を改善し、術後（図2）の生理学的機能を維持させることです。そのメリットとして術後の合併症が減少したり、最近注目されてきた術後の回復期の活動レベルを強化することが特に話題になっています。近年は、特に栄養を入れたり、水分を摂ったりして自分の腸管を使うことが重要です。その結果として在院日数を短くすることができます。（図1）は、皆さんご存知と思いますが、術前、術中、術後の3つに分類してみました。
術前のカウンセリングの重要性、今日のテーマであります
水分・炭水化物の摂取などが術前の項目です。術中では、シバリング（体温低下）などの体温管理が重要になります。術後では、経口麻薬の非使用、日本ではあまり使用され本日はERAS®の中で特にこの項目についてフォーカスないのですが、経口麻薬がアメリカなどでは、よく使用さしてお話をしたいと思っています。昨年2017年に私立大学れます。オキシコンチンなどでこの麻薬により2万人ぐらいの麻酔科懇談会にてERAS®についてアンケートをまとめまが死んでいると言われています。

した。34大学でERAS®を実施している大学は、34大学中14（図1）大学で約４０％でした。そのうち全項目実施している大学は1大学だけでした。術前の禁食時間は、平均7時間でした。最終飲水は、結構短くて3時間前、帝王切開は4時間前ぐらいでした。術前経口補水は、24大学で34大学中7-8割の大学で実施されていました。2012年の日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインの実施は８０％の大学で実施されていました。術前経口補水を行っているのは、全科ではなく、一部の科で実施しているところが多い。その飲料は病院指定である場合が約7割でした。その飲料の負担については半分ぐらいが患者負担で診療報酬のところは三分の一ぐらいでした。
皆さんの施設では、ERAS®を取り入れていますか？実際全項目を取り入れているところは、少ないと思います。導入となると院内の仕組みを変えなくてはいけないこともあり、意外に大変ですね。取り入れていないところでは、少しずつ変える動きを進めて頂ければと思います。
でも１００％安全なプロトコルはなく、１００％安全なものは存在しません。

１

3．ERAS®のガイドラインおよびエビデンス

2．術後回復プログラムの各種ガイドライン（図5）は、世界の術後回復力強化プログラムです。

2012年に日本麻酔科学会にて術前絶飲食ガイドラインが（図5）提案され、絶飲食時間の見直しが提案された。最近では、80・90歳の方の手術も珍しくなくなってきました。高齢者の方は水を飲まないことが多く、カラカラ状態で手術を受けることになります。その場合、飲ましてあげなくてはいけないのではないかといった時代の変化とともに変わってきている。また麻酔薬は血管拡張薬であり、ドライな人に麻酔薬を入れると血圧がストーンと下がってしまい好ましくない状況になります。そこで（図3）のような見直しが行われ、清澄水摂取2時間前まで推奨度A、固形物に関しては日本では、スタディができないので明示されていない。欧米のガイドラインに準拠する運用になっています。

（図3）

ERAS®は、結腸、直腸でスタートしましたが、現在は数多くの科でまとまっており、残念ながら英語ですが、web上からも引き出すことができます。日本ではESSENSEというプログラムが日本外科代謝栄養学会でまとめられています。ここでは少し日本のESSENSEについて紹介したいと思います。ESSENSEは４つのEで成り立っており、身体活動性の早期自立、栄養摂取の早期自立、手術期不安軽減の回復意
欲の励起の３つとその全体をまとめた生体侵襲反応の軽減から成り立っています。これは患者満足度を上げるためのプログラムです。ERAS®とESSENSEは何が違うのですか？
日本静脈経腸栄養ガイドライン第3版（図4）では、麻酔というとESSENSEは患者目線、ERAS®は、医療者目線であ

導入6時間前までの固形物摂取および2時間前までの飲水はる点で合併症の減少と早期回復という内容面は一緒になっ誤嚥のリスクにならないとしている。麻酔導入2時間前までています（図6）。の飲水は、口渇感、空腹感の軽減に有効である。また術後早期に経口摂取・経腸栄養を開始することも推奨されてい

（図6）

ます。

（図4）

２

また（図10）では１７のRCT 1,445名の患者レビューにより

EU・アメリカ・日本のガイドラインの経口補水に関するインスリンの抵抗性改善、手術に伴う不快感に関して有意表現の差異として 日本の場合は、 2時間前まで安全、アメであると報告しています。

リカは、摂取は適切、EUは摂取を促すべきと表現が違い、EUの方が積極的な表現となっています。また糖尿病・肥満（図10）・妊産婦についても (図7)・(図8)にあるように3地域で差があります。これは、アメリカの場合、医療訴訟のようなことに厳しいためにこのような表現になっているものと考えられます。

（図7）（図11）のレビューでは、消化器の早期回復と在院日数の短縮、インスリン抵抗性の改善、たんぱく質の保持、筋力の改善、免疫能の改善が改善し、手術のアウトカムが改善すると報告しています。

（図8）
（図11）

4．各種術前経口水の効果（図9）のようにESPENガイドラインでは、術前経口補水は、術前の不快感の軽減をもたらす。術後のインスリン抵抗性と在院日数に影響を与えるため大きな手術を受ける患者には考慮すべきと報告されています。

（図9）3

短期の絶食は、内分泌応答や術後の代謝に影響が出ます。

（図14）

アミノ酸など非糖質代謝産物をグルコースに変改して利用する糖新生が起こり、インスリン抵抗性が亢進します。そこで術前に炭水化物を含む清澄水を飲むことで糖新生の減少とインスリンの抵抗性が改善できます。（図12）（図12）（図14）にあるようにESPEN（EU）では12.5％飲料を手術前夜に800ml(400kcal)、当日2時間前までに400ml(200kcal)と提案されています。日本では、注意書きとして浸透圧の高い飲料やアミノ酸含有飲料についてコメントされています。
4年ほど前に臨床麻酔科学会でも検討されており、点綴の（図13）のデータでは、2.5％と12.5％の炭水化物飲料を比代わりに経口補水液を使用する、あるいは炭水化物補給を較したところ、12.5％摂取群は、術前後でたんぱく質バラン目的に栄養補助食品を使用して病棟関連部門として食事療スに変化はなかったが、2.5％摂取群は、有意に変化した。

養部門が連携し、医師の食事箋により適切な飲料を提供しまた2.5％摂取群は、術後のグルコース放出が有意に高値をた場合に食事療養費を加算することは妥当であるとの見解示した。つまり糖新生が進んでいることを示しています。

を出しています。

（図13）

皆さんの施設でもERAS®を導入する検討をしませんか？

EUでは、ニュートリシア社が『preOp®』という炭水化物12.5％飲料が市場にあります。これを手術前夜に4本、当日2時間前までに2本飲むことが表示されています。

4斎藤恵子先生

5．『アクアファン®MD100』開発の経緯
ERAS®に則した飲料はありませんでした。そこで東京医科歯科大学病院とアイドゥ株式会社で術前食を開発しようということでスタートしました。開発のコンセプトは、従来の経口補水液と12.5％マルトデキルトリン含有の『preOp®
』の良いとこ取りで電解質も入っていて出来るだけ浸透圧を下げようということで開発しました(図15)。

（図15）

（図16）

6．食事療養費加算に対する考え方（図17）は、関連する飲料との比較です。飲料Aはアルギニンが入っており、浸透圧が高いことから、胃の排出が遅くなる報告もあります。飲料Bは、術前の炭水化物負荷としての炭水化物量が少なく、エネルギーが少ないため食事療養費が加算できない点があります。

（図17）『アクアファン®MD100』のMDはマルトデキストリンという意味もありますが、当院は、medical and dentalからも由来し、二つの由来を掛けています。
『preOp®』と『アクアファン®MD100』の比較では、マルトデキストリン濃度は同じですが、『アクアファン®MD100』にはビタミンB1が含まれていることと浸透圧が『preOp®』よりも低くなっています。更にpHが低くなっています。
pHが低く、浸透圧が低いと胃の排出が速いと報告されています（図16）。

5厚生労働省の提示された疑義解釈資料では、患者に必要な術後食として『アクアファン®MD100』と合わせてグルタエネルギ―を賄うための食事を提供していない場合は、算ミンを併用することもあります。術後は二次感染のリスク定できないとの見解でした(図18)。この『アクアファンが高く、グルタミン摂取により小腸絨毛を伸長させて腸管バリアを強化できるので、特に食欲が進まない方へは最適®MD100』は、2本で200kcal摂取できるため、食事療養費がです。また発熱や脱水、食思不振時の利用もしています。

算定できると考えています。

『アクアファン®MD100』ではエネルギーも摂れてさらにナトリウムやカリウムまで摂取できるのでなかなかいいものではないかと考えています（図20）。

（図20）

（図18）
7.具体的な運用方法
術前食は、手術当日に術前食を選択、配膳は、前日の夕食時に配膳。（図19）のようなブルーの食札（通常は白）にて運用しています。また患者には、指導用のパンフレットを作成して、看護師さんから患者さんへ配布しています。

（図19）6