日呼吸誌●症2（3），2013

193例

局所麻酔下胸腔鏡にて診断に至った MALT リンパ腫の 1 例
石井聡

市川晶博

平野聡

竹田雄一郎

小林信之

杉山温人

要旨：症例は 84 歳，男性．労作時呼吸困難を主訴に来院．胸部 X 線写真にて右胸水貯留を認めた．胸部CT では右胸水貯留を認め，前縦隔に結節影，右心横隔膜角に 40×30 mm 大の腫瘤影を認めた．両病変はF-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）で最大 standard uptake value（SUVmax）

188～10 の取り込みを認めた．原因精査目的に，局所麻酔下胸腔鏡を施行した．心横隔膜角に，表面が微細な血管で覆われた腫瘍を認め，腫瘍外縁には脂肪組織を認めた．腫瘍の生検を試みたが組織がかたく，従来の生検鉗子では組織を採取することができなかった．そのため，マーベルガーバイオプシー鉗子を用いて生検を行い，組織を採取した．病理所見では小型の異型リンパ球がびまん性に増殖しており，免疫染色にてCD20 陽性などから，節外性濾胞辺縁帯粘膜関連リンパ組織型リンパ腫（MALT リンパ腫）と診断した．従来の生検鉗子では生検困難な症例もあり，生検方法に関しても今後検討が必要である．
キーワード：局所麻酔下胸腔鏡，MALT リンパ腫，マーベルガーバイオプシー鉗子
Thoracoscopy under local anesthesia, MALT lymphoma, Marberger biopsy forceps

緒

言

節外性濾胞辺縁帯粘膜関連リンパ組織型リンパ腫

医受診し，胸部 X 線写真にて右胸水貯留を認めた．精査加療目的に国立国際医療研究センター病院紹介，入院となった．

（MALT リンパ腫）は Isaacson らが 1983 年に提唱した

入院時現症：体温 36.0℃，血圧 112/85 mmHg，脈拍疾患概念である．全悪性リンパ腫に占める割合は 7〜9％

72/min・整，呼吸数 14 回/min，SpO2 96％（室内気）．

であり，好発部位は消化管（50％），肺（14％），唾液腺心雑音なし，胸部聴診上，右下肺野呼吸音低下，腹部（14％）などに多い．これまでの報告では，胸部 MALTは平坦・軟で肝・脾を触知せず．

リンパ腫はvideo-assisted thoracoscopic surgery（VATS）

入院時検査所見（Table 1）：Hb 12.5 g/dl，Ht 36.8％などで診断に至った症例が多いが，局所麻酔下胸腔鏡にと軽度の貧血を認め，腫瘍マーカーに関しては sIL-2Rて診断に至った報告は少ない．文献的考察を加えて報告

697 U/ml と高値を認めた．
画像所見：胸部X線写真にて右胸水貯留を認める
（Fig.

する．

症例1）
．
胸部 CT では右胸水を認め，前縦隔に結節影，右心横患者：84 歳，男性．

．
隔膜角に 40×30 mm 大の腫瘤影を認めた（Fig. 2A，B）

主訴：労作時呼吸困難．

また右第 7 肋骨に骨転移を認めた．

既往歴：76 歳胃癌に対し内視鏡的粘膜切除術施行．
家族歴：特記事項なし．

F-ﬂuorodeoxyglucose‑positron emission tomography18（FDG-PET）では前縦隔の結節は SUVmax 8.1 の取り込

生活歴：喫煙歴，20 本/日×30 年．飲酒歴，機会飲酒．

みを認め，心横隔膜角の腫瘤に関しては SUVmax 10.4

現病歴：来院 1ヶ月前より労作時呼吸困難が出現．近の取り込みを認めた（Fig. 2C，D）．
外来にて胸腔穿刺を施行した．
胸水の性状は黄色混濁，連絡先：石井 聡〒162‑8655 東京都新宿区戸山 1‑21‑1
国立国際医療研究センター病院呼吸器内科（E-mail: satishii@hosp.ncgm.go.jp）（Received 16 Jan 2012/Accepted 15 Nov 2012）

胸水 TP 4.3 g/ml，血清 TP 6.9 g/ml であり Light の基準より滲出性胸水であった．胸水の白血球数は 790/μl，
分 画 は リ ン パ 球 優 位 で あ り，ADA 19 U/L，CEA 1.4ng/ml，細胞診陰性であった．
入院後経過：入院後，原因精査目的に局所麻酔下胸腔

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日呼吸誌

Table 1
Peripheral blood
WBC
Neu
Lym
Mon
EosBasHb
Ht
Plt

3,210/μl
73.1％
14.0％
6.0％
6.6％
0.3％
12.5 g/dl
36.8％
13.6×104/μl

2（3），2013

Laboratory findings on admission

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
BUNCr
CRP
BNP

6.9 g/dl
4.0 g/dl
22 U/L19 U/L186 U/L
21 mg/dl
0.8 mg/dl
0.1 mg/dl
51 ng/ml

Serology
CEASCCSLX
TPA
sIL-2R
ANA
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab

2.0 ng/ml
1.3 ng/ml
24 ng/ml
30 U/L697 U/ml＜40（−）（−）

る1）．全悪性リンパ腫に占める割合は 7〜9％であり，発症年齢中央値は 61 歳で女性に多い2）．好発部位は消化管（50％），肺（14％），唾液腺（14％），眼付属器（12％），皮膚（11％），甲状腺（4％）などに多い3）．
MALT リンパ腫は経気管支肺生検や経皮生検による術前診断は困難であり，開胸もしくは VATS により確定診断されることが多い．
Ferraroらの48例の報告4）では，
44 例は開胸手術，4 例は VATS にて診断に至っている．
非ホジキンリンパ腫の発症時における胸水の合併率は6〜13％と低く5）6），そのため全身麻酔下にて診断に至った症例は多いが局所麻酔下胸腔鏡にて診断に至った症例は少ない．
本症例 の よう な場 合，局 所麻酔 下 胸腔鏡 を 行う かFig. 1 Chest X-ray film showing a right pleural effusion.

VATS を行うかについては考慮が必用である．局所麻酔下胸腔鏡は局所麻酔にて，壁側胸膜の生検を目的とし行う手技である．それに対して VATS は片肺分離換気による全身麻酔にて，主に臓側胸膜の手術を目的として鏡を施行した．通常，イントロデューサーは第 6 肋間ないる．局所麻酔下胸腔鏡は VATS に比べ低侵襲に検査

どより挿入するが第 7 肋骨に骨転移があり，心横隔膜角を施行できる．当症例は 84 歳と高齢であること，CTに腫瘤があることを考慮し，第8肋間よりイントロデューにて壁側胸膜に腫瘤があることなどより局所麻酔下胸腔サーを挿入した．内腔観察では心横隔膜角に腫瘤を認め，鏡を選択した．

表面は微細な血管で覆われていた．また腫瘍外縁には脂実際に組織を採取し診断に至ったが，原発巣がどこか肪組織を認めた（Fig. 3A）．
生検を試みたが組織がかたく，という問題点が残った．胸膜原発の MALT リンパ腫の従来の生検鉗子では組織を採取することができなかった

報告は 2006 年に Mitchell ら7）により報告されたのが最（Fig. 3B）．そのため，マーベルガーバイオプシー鉗子

初であり，きわめてまれである．それに対して胸腺原発をイントロデューサー横から挿入し生検を行った（Fig.の MALT リンパ腫は多くの報告がされている8）．胸腺

3C〜E）．病理結果は hematoxylin-eosin（HE）染色に原発の MALT リンパ腫は多くの症例が VATS にて診て小型の異型リンパ球がびまん性に増殖していた．免疫断に至っており，採取した組織の一部に退縮した胸腺を染色にて，CD3 陰性，CD5 陰性，CD10 陰性，CD20 陽性，認め，胸腺原発の MALT リンパ腫と診断されている．

bcl-2 陽性，cyclin D1 陰性であり，MALT リンパ腫と我 々 は， 前 縦 隔 に 病 巣 が あ る こ と よ り 胸 腺 原 発 のMALT リンパ腫と推察しているが，採取した組織には診断した（Fig. 4）．

考察MALT リンパ腫は Isaacson と Wright が 1983 年に提唱した疾患概念であり，low-grade B-cell リンパ腫であ胸腺由来を示唆する所見を認めておらず，原発巣の精査のためには局所麻酔下胸腔鏡では限界があり，VATSが必要であった．
局所麻酔下胸腔鏡は壁側胸膜病変を直視下に生検する

局麻下胸腔鏡にて診断に至った MALT リンパ腫の 1 例

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Fig. 2 Chest CT scans on admission showing a right pleural effusion. A nodular shadow is evident in the anterior mediastinum（A）,and a 40-mm×30-mm mass shadow is present in the cardiophrenic angle（B）.A bonemetastasis is present in the 7th rib. 18F-Fluorodeoxyglucose‑positron emission tomography（FDG-PET）that
showed a maximum standardized uptake value of 8.1 in the anterior mediastinal node（C）.A maximum standardized uptake value of 10.4 in the cardiophrenic angle（D）.

ことができ，癌性胸膜炎などの正確で安全な診断のため生検が困難な，胸膜肥厚を伴った悪性胸膜中皮腫の診断に有用である9）〜11）．当院でも局所麻酔下胸腔鏡にて肺癌にも有用な可能性がある．の胸膜転移（腺癌，小細胞癌），腎癌胸膜転移 などさ

短 所と しては 操 作 性 の問 題が あ る．通 常 イ ン トロ

まざまな疾患の診断に至っているが，どの症例も従来のデューサーは第 6 肋間などより挿入するが，当症例では生検鉗子で組織を採取することができた．しかし，本症

第 7 肋骨に骨転移があること，心横隔膜の病変の生検を例は組織がかたく従来の生検鉗子では組織を採取するこ考慮し，第 8 肋間よりイントロデューサーを挿入した．とができなかった．そのため，
マーベルガーバイオプシー

そのこともあり，挿入したカメラの正面に腫瘍があり，鉗子をイントロデューサー横から挿入し生検を行った．

マーベルガーバイオプシー鉗子での生検も可能であった

マーベルガーバイオプシー鉗子は泌尿器科領域で使用さが，斜め上など違う部位に腫瘍がある場合はこのようなれ，膀胱腫瘍の生検や尿管ステントの抜去などに使用さ生検方法は困難である．

12）

れる鉗子であり，かたい組織も採取することができるた
め選んだ．今までにマーベルガーバイオプシー鉗子を局所麻酔下胸腔鏡で使用した報告は，我々が調べた範囲ではなかった．マーベルガーバイオプシー鉗子の長所は，従来の生検鉗子と比較しカップ径が大きく，かたい組織も採取することができる点である．従来の生検鉗子では今後は逆行挿入式ジャンボ鉗子13）・IT ナイフ14）など組織を採取する方法に関しても検討が必要である．

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Fig. 3 The tumor is round with its surface covered with fine blood vessels. Adipose tissue is present on its outer border（A）. A biopsy was attempted with regular biopsy forceps, but they only damaged the surface of the tumor without sampling the tissue（B）. A biopsy was then performed with Marberger biopsy forceps（C）,and tissue was successfully sampled（D）. Marberger forceps have a larger cup diameter than regular biopsy forceps（E）.

引用文献
1）Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive
type of B-cell lymphoma. Cancer 1983; 52: 1410‑6.
2）小林幸夫．MALT リンパ腫の病態と治療．治療学
2004; 38: 47‑50.
3）Inagaki H, Chan JKC, Josephine WMN, et al. Primary thymic extranodal marginal-zone B-cell lymphoma of mucosa-asoociated lymphoid tissue type exhibits distinctive clinicopathologocal and molecularfeatures. Am J Pathol 2002; 160: 1435‑43.
4）Ferraro P, Trastek VF, Adlakha H, et al. Primarynon-Hodgkinʼs lymphoma of the lung. Ann Thorac
Surg 2000; 69: 993‑7.
5）Romano M, Libshitz HI. Hodgkin disease and nonHodgkin lymphoma: plain chest radiographs andchest computed tomography of thoracic involvement in previously untreated patients. Radiol Med
1998; 95: 49‑53.
6）Xaubet A, Diumenjo MC, Marin A, et al. Characteristics and prognostic value of pleural eﬀusions in

non-Hodgkinʼs lymphomas. Eur J Respir Dis 1985;
66: 135‑40.
7）Mitchell A, Meunier C, Ouellette D, et al. Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associatedlymphoid tissue with initial presentation in thepleura. Chest 2006; 129: 791‑4.
8）Isaacson PG, Chan JK, Tang C, et al. Low grade Bcell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue arising in the thymus. A thymic lymphoma
mimicking myoepithelial sialoadenitis. Am J Surg
Pathol 1990; 14: 342‑51.
9）Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A, et al. Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia. ANZ J Surg 2006; 76:722‑4.
10）Munavvar M, Khan MA, Edwards J, et al. The autoclavable semirigid thoracoscope: the way forward
in pleural disease? Eur Respir J 2007; 29: 571‑4.
11）Michaud G, Berkowitz D, Ernst A. Pleuroscopy for
diagnosis and therapy for pleural eﬀusions. Chest
2010; 138: 1242‑6.
12）石井聡，竹田雄一郎，平野聡，他．局所麻酔下局麻下胸腔鏡にて診断に至った MALT リンパ腫の 1 例

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Fig. 4 Hematoxylin-eosin（HE）staining shows diffuse proliferation of small atypical lymphocytes（A）, andimmunostaining is positive for CD20（B）, negative for CD3（C）and positive for bcl-2（D）.

胸腔鏡にて診断し得た腎癌術後 18 年目に再発した癌性胸膜炎の 1 例．気管支学 2011; 33: 326‑30.
13）石井芳樹．局所麻酔下胸腔鏡の適応とその限界．気管支学 2004; 26: 322‑5.

14）笹田真滋，河原邦光，岡本紀雄，他．セミフレキシ
ブル胸腔鏡を用いた IT ナイフによる全層胸膜生検の診断的有用性．気管支学 2009; 31: 55‑61.

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Abstract

A case of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma diagnosed by thoracoscopy
under local anesthesia
Satoru Ishii, Akihiro Ichikawa, Satoshi Hirano, Yuichiro Takeda,
Nobuyuki Kobayashi and Haruhito Sugiyama

Department of Respiratory Medicine, National Center for Global Health and Medicine
The patient was an 84-year-old man with a chief complaint of exertional dyspnea. Chest X-radiographies
showed a right pleural effusion. Chest computed tomography also revealed a right pleural effusion, with a nodular shadow in the anterior mediastinum and a 40-mm×30-mm mass shadow at the cardiophrenic angle. A maximum standardized uptake value of 8 to 10 at both lesions was shown by an 18F-fluorodeoxyglucose‑positron emission tomography（FDG-PET）. A thoracoscopy was performed under local anesthesia to investigate the imagingfindings. A tumor was evident in the right cardiophrenic angle, with the surface covered in fine blood vessels
and adipose tissue on the outer border. A biopsy was attempted, but the tumor was hard and could not be sampled using regular biopsy forceps. Marberger biopsy forceps were therefore used to successfully sample tissue.
Pathological findings showed a diffuse proliferation of small atypical lymphocytes that were positive for CD20 on
immunostaining, and extranodal marginal-zone, mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）lymphoma wasmade. After this we will need to consider various biopsy methods.