自動車保管場所届出書(新規・変更)の記載例及び記載要領

神奈川県警察【自動車の大きさ】
センチメートル単位で、右に詰めて記入してください。
(ミリ単位は切り捨てる)

各項目には、完成検査終了証、自動車検査証、譲渡証明書、抹消登録証明書等に記載してある内容を正確に記入して※ 数字とローマ字をはっきり区別して書いてください。次の間違いがよく見受けられます。
ｾﾞﾛ ｵｰ
ﾃﾞｨｰｲﾁ ｱｲ
ﾆ ｾﾞｯﾄ ﾊﾁ ﾋﾞｰ ﾌﾞｲ ﾕｰ〔０とＯ又はＤ、 １とＩ､ ２とＺ､ ８とＢ､ ＶとＵ〕などに注意してください。
【新規・変更】該当する届出に○印をつけてください。
・新規：軽自動車の新車を購入する等、初めて届出をする場合
・変更：既に届出をしている軽自動車の保管場所を変更する場
合、登録自動車の保管場所のみの変更をする場合【自動車の区分】 登録・軽いずれかに○印をつけてください。
・軽 ：軽自動車
・登録：軽自動車以外の登録自動車

別記様式第２号（第３条関係）
自 動 車 保 管 場 所 届 出 書 （ 新 規 ・ 変 更 ）車名ホン

型式

ダＥＴ－８０Ｃ

車台

横浜市中区海岸通２丁目４番１号

自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置

横浜市中区海岸通１丁目２８番１号（変更前

管場所標章番号号

自動車

長さ
幅
高さ

ＥＴ８０Ｃ－１０１２３５

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置

保番

自 動 車 の 区 分

日本駐車場の３ ３ ５
１ ４ ２
１ １ ０

大登録・軽きさセンチメートル
センチメートル
センチメートル【保管場所の位置】
駐車場の所在地を住居表示で記入してください。
※ 変更届出の場合は、( ）内に変更前の位置を記入してください。

ＮＯ．５）

９９０００５４６０（同一場所で届出をした車両がない場合は、記入する必要はありません。）【保管場所標章番号】
届出者の住所と使用の本拠の位置が同一で、さらに保管場所が同一の代替車両がある場合、その代替車両の標章番号を記入することによって、所在図の添付を省略することができます。

上記の事項について届出をします。
〒（231-8403）
○○

○

警察署長

届出者
提出先は、保管場所を管轄する警察署です

自己単独所有その他【保管場所の所有者】
届出する保管場所の所有者に○印をつけてください。
自己単独所有・・自認書を添付
その他・・・・・他人所有や共有の場合は、保管場所使用承諾証明書又は駐車場賃貸借契約書の写し等を添付※

令和 ○○ 年○○月○○日

殿

保管場所の所有者

自動車登録番号
・
車 両 番 号

住所

横浜市中区海岸通２丁目４番１号

電話番号（045）211 局 1212 番
ｶﾅｶﾞﾜ
ﾀ
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名神 奈 川太連絡先

横浜 ５８０ ○ １２３４

届出をする自動車にナンバー（登録番号・車両番号）がある場合に記入し てください。

携帯電話

ﾛｳ郎
【届出者住所・氏名】
車検証の使用者欄にあたる箇所です。

090-1111-1111

神奈川花子 045-222-2222【連絡先】
日中問合せ可能な連絡先（携帯電話番号等）を記入してください。

※ 届出手数料（県収入証紙を貼付）
標章交付500円

注意事項●●【使用の本拠の位置】〔個人の場合〕
実際に居住する場所の住所を記入してください。
通常は住民票の住所と同じです。《通常、勤務先は、個人の使用の本拠とはなりません》〔法人の場合〕
実際に営業を行う事業所の所在地を記入してください。
(本社、営業所等の所在地)《通常、役員の自宅や社員寮等は使用の本拠とはなりません》●●●

この書類は、３枚で１組となっていますので、太線枠内を黒色ボールペンで上から強く書いてください。（消すことのできるボールペンは使用不可）
届出書添付書面(次の書類をそれぞれ一通添付してください。)
・所在図と配置図 ・保管場所使用権原疎明書面(自認書、保管場所使用承諾証明書又は駐車場賃貸借契約書の写し等)
・軽自動車の届出で、すでに自動車検査証を取得している場合は、届出車両の確認のため、自動車検査証の写しを添付してください。
届出内容に不明な点がある場合には、別途、必要な書面の提出を求めることがあります。
届出することにより保管場所標章と保管場所標章番号通知書が交付されます。交付された通知書は、大切に保管してください。
軽自動車の届出については、届出制度適用地域にお住まいの方が、保管場所(車庫)の位置を管轄する警察署に提出することとなります。

●

この書類を届出者本人以外の方が作成した場合は、行政書士法違反となる場合があります。

〔個人の場合〕
住民票又は印鑑登録証明書の住所・氏名を記入してください。氏名欄は、記名又は署名のみでも可。
※氏名にはフリガナをつけてください。
〔法人の場合〕
登記簿又は印鑑登録証明書の所在地・法人名を記入し、法人代表者の肩書き・氏名を併記してください。

適用地域～横浜市、川崎市、相模原市（津久井警察署管内は除く。）横須賀市、平塚市、鎌倉市、藤沢市、小田原市、茅ヶ崎市、秦野市、厚木市、大和市、海老名市、座間市受理
番号

別記様式第２号（第3条関係）車

名

自 動 車 保 管 場 所 届 出 書 （新 規 ・ 変 更）
型式
車
台番

第号

登録・軽自 動 車 の 区 分
自 動 車 の 大 き さ号
長さ
幅
高さセンチメートル
センチメートル
センチメートル

自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置（変更前）※ 保 管 場 所 標 章 番 号
上記の事項について届出をします。
警察署長 殿〒年月届出者 住所

（）

局番

フリガナ

氏名
備考

１ 法第５条、第１３条第３項及び附則第７項の規定による届出にあっては「新規」の文字を、法第７条第１項（法第１３条第４項及び附則第８項において準用する場合を含む。）の規定による届出（以下「変更届出」という。）にあっては「変更」の文字を○で囲むこと。
２ 自動車の区分の欄は、法第４条第１項の処分に係る自動車の届出にあっては「登録」の文字を、軽自動車である自動車の届出にあっては「軽」の文字を○で囲むこと。
３ 変更届出をする場合において、自動車の保管場所の位置欄には変更後の自動車の保管場所の位置を記入するほか、同欄括弧内に変更前の自動自動車の保管場所の位置を記入すること。
４ 次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。
（1）自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（届出が保有者であり、又は保有者であった自動車であって届出に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、届出に係る場所が旧自動車の保管場所とされており、又は当該届出の日前１５日以内に保管場所とされていたとき。
（2）自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
５ ４(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示され、又は当該届出の日前１５日以内に表示されていた保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載する。
６ 届出者は、氏名欄には押印を要さず記名又は署名してください。
７ 用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。

自己単独所有・その他

自動車登録番号
車 両 番 号

連絡先

日

保名

管場

型所

標式

章

交
車付台申

請番

書号

自 動 車 の 大 き さ「センチメートルセンチメートルセンチメートル」

長さ
幅
高さ

請 ※
変二 時一を更 必
お提届保要に こ 願
出 管で のいし 場すて 所の 保
く をで 管だ 変場
さ 更車 所
い し検 標
た証 章
場の 番
合中 号）
はな 通
ど 知に 書一入
五れ は
日て以大 保
内切 管に 場に保 所
保管 標
管し 章
場て が所く 破をだ 損
管さ し轄い たす場
る
合警の察署
再長交に付申」

車「別記様式第３号（第４条関係）、自動車の使用の本拠の位置。

自動車の保管場所の位置（変更前、「〒年月日」

私は、上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。
警察署長 殿、届出者 住所」

（）

局番

フリガナ

氏名号

第。

保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書
上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。

「

保管場所標章番号年月日
警察署長

1 届出者は、氏名欄には押印を要さず、記名又は署名してください。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
自己単独所有・その他

自動車登録番号
車 両 番 号

連絡先

別記様式第３号（第４条関係）
保車

名

管場型

所標式章交車付台

申請番書号

自 動 車 の 大 き さ
長さ
幅
高さセンチメートル
センチメートルセンチメートル

自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置（変更前）

私は、上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。
警察署長 殿〒年月日

収入届出者 住所証
紙貼号

第保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書
上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。
付
保管場所標章番号年月日
警察署長

1 届出者は、氏名欄には押印を要さず記名又は署名してください。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
自己単独所有・その他

自動車登録番号
車 両 番 号

連絡先