日呼吸誌●原4（4），2015273

著

サルコイドーシス肺野病変の検出におけるFDG-PET と CT 像，TBLB 所見の対比
齋藤美奈子ａ

松井弘稔ａ

廣瀬敬ａ

田村厚久ａ

赤川志のぶａ

晶ｂ

田村克巳ｃ

坂田郁子ｃ

石田二郎ｃ

大田蛇澤健ａ

要旨：肺サルコイドーシスの診断に，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の検出が必要である．FDG-PET の変化率，SUV 60 分値（SUV60 min）と TBLB，胸部 CT を比較することを目的とし，肺サルコイドーシス 17 症例を後方視的に検討した．TBLB で肺野病変を検出する SUV60 min 値，変化率のカットオフ値をそれぞれ 0.663，5.423％と設定したところ，SUV60 min 値および変化率の感度，特異度は胸部 CT と有意差を認めなかった．本
研究の結果から，両者が肺サルコイドーシスの診断に有用である可能性が示唆された．
キーワード：肺サルコイドーシス，FDG-PETPulmonary sarcoidosis, 18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography

緒18検・穿刺が有用という報告がある6）．近年，
F fluorode-言

oxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）

サルコイドーシスの 90％以上は肺病変を有し1），肺病が悪性腫瘍の診断や病期評価に広く用いられているが，変の約 50％は肺野に X 線写真異常を有する ．肺サルコ

良性疾患のサルコイドーシスにおいても，その SUV 値イドーシス（pulmonary sarcoidosis：Sar）の組織学的診（standardized uptake value）が活動性の評価に有用とさ

断には，肺野または縦隔肺門リンパ節から非乾酪性類上×100/れている7）．SUV 変化率は（SUV120 min−SUV60 min）

皮細胞肉芽腫（肉芽腫）を証明する必要がある．しかし，

SUV60 min の式で表されるが，病変の活動性を反映してい胸部 CT で異常陰影を認めない部分で施行した経気管支る可能性があり，間質性肺炎や肺結核の活動性評価やサ肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）で肉芽腫

ルコイドーシス肺病変の予後予測に有用との報告があが見つかることがあり ，逆に異常陰影の部分をねらっる8）9）．サルコイドーシスの肺野病変において，FDG-て生検しても肉芽腫が見つからず，非特異的な所見のみ

PET が肉芽腫性変化の強い場所を指し示すのであれば，となることもある．その原因として，CT だけでは病変TBLB の前に FDG-PET を施行して生検場所を確定するを正確に診断できない可能性が考えられる．

ことで，診断率が上昇する可能性がある．

2）

3）

67
Ga シンチグラフィ4）や，サルコイドーシスの診断には，このような背景をふまえて，本研究ではサルコイドー

気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）液中リシス肺野病変の検出における FDG-PET と TBLB，胸部ンパ球数 などが有用とされているが，いずれも空間分CT の有用性を比較した．

5）

解能は低い．最近では，サルコイドーシスの組織学的診研究対象，方法

断に重要な肉芽腫の証明に，超音波気管支鏡下針生検（endobronchial ultrasonography-transbronchial needle

1．対象

aspiration：EBUS-TBNA）による縦隔肺門リンパ節生

サルコイドーシス群（Sar 群）は，2006〜2013 年の期間で当院において「サルコイドーシスの診断基準と診断連絡先：齋藤 美奈子〒204‑8585 東京都清瀬市竹丘 3‑1‑1ａ

国立病院機構東京病院呼吸器センター

ｂ

同ｃ

臨床検査科

所沢 PET 画像診断クリニック診断部（E-mail: minako.s.129@gmail.com）（Received 9 Nov 2014/Accepted 5 Mar 2015）の手引き―2006」10）により肺サルコイドーシスと診断され，ほかには肺基礎疾患のない 17 症例とした．糖尿病を有する者はいなかった．本研究は 2014 年 7 月に東京病院倫理審査委員会で承認された．
2．方法

FDG-PET：全患者は 6 時間の絶食後に FDG を静脈内投与し，60 分後（早期相）と 120 分後（後期相）に FDG-

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図 1 関心領域（ROI）の設定．周囲臓器への集積や呼吸性変動による干渉を避けて，半．
径 15〜25 mm の球体で ROI を設定した（赤く囲った部位）

表1

支血管束肥厚，浸潤影をサルコイドーシス肺野病変の陽サルコイドーシス群の臨床的特徴

性別（女性）
年齢
呼吸器症状あり
他臓器合併
心臓眼その他（口唇，胃，肝，脾，腟，神経，皮膚）
胸部 X 線写真上の病期分類
I期
II 期％肺活量
ACE（IU/L）
KL-6（U/ml）

全症例（n＝17）性所見とし，これらの所見がない場所は異常なしとし556.9±17.77出と胸部 CT 所見の 2 項目での，FDG-PET の SUV60 min

55871095.06±18.08
23.3±11.7
817.8±123.2た．
統計学的評価：Sar 群における，TBLB での肉芽腫検と変化率の比較においては Mann-Whitney U 検定を用いた．TBLB で肉芽腫を検出する SUV60 min と変化率のカットオフ値は，ROC（receiver operating characteristic）曲線を用いて，「感度 1.0，偽陽性率 0.0」の点から最短距離となる点とした．また，同時に AUC（area under thecurve）も求めた．胸部 CT 検査と SUV60 min，変化率での感度，特異度の比較には Fisher 法を用いた．すべての統計学的処理において p 値は＜0.05 を有意とした．またすべての数値は平均値±標準偏差で求めた．

成PET を施行した．先に気管支鏡検査を施行した例では，

績1 週間以上の期間をおいて FDG-PET を施行した．関心Sar 群の臨床的特徴は，表 1 に示したとおりである．

領域（region of interest：ROI）は，周囲臓器への集積や女性が約 3 割を占め，平均年齢は 56.9±17.7 歳であった．

呼吸性変動による干渉を避けて，半径 15〜25 mm の球体

呼吸器症状は 7 例にみられ，息切れ，咳嗽，喘鳴が主でとし（図 1），検討項目によって，上・中・下肺野の同部あった．他臓器合併は，心臓，眼がそれぞれ 5 例であっ位または，TBLB 施行部位と一致するように設定した．

た．胸部 X 線写真の臨床病期では I 期が 7 例，II 期が 10

SUV 値は ROI 内の平均値とし，60 分値を SUV60 min，120例であった．

（SUV120 min−分 値 を SUV120 min と 表 記 し， 変 化 率 は，×100/SUV60 min の式を用いて算出した．
SUV60 min）

表 2 は，Sar 群 17 例において肺野病変の有無について，上・中・下肺野に分けた計 40ヶ所において，①TBLB で胸部 CT：全症例において 3 mm 厚の胸部 CT 検査をの肉芽腫検出の有無，②CT 上の Sar 肺野病変陽性所見行い，TBLB の生検部位について，2 人の呼吸器内科医の有無を検討し，陽性所見を示した部位と陰性であったの読影により，すりガラス陰影，粒状影，線状影，気管部位での SUV60 min と変化率を比較した結果である．

肺サルコイドーシス病変検出における FDG-PET の有用性

表2

表 3 SUV60 min，変化率のサルコイドーシス肺野病変検出
カットオフ値Sar 肺野病変の有無と SUV60 min，変化率

肉芽腫あり（n＝25） 肉芽腫なし（n＝15）
SUV60 min
変化率1.005±0.755
4.5±19.9p値0.534±0.133−11.6±9.2

感度（95％信頼区間）

0.01390.0164

0.953±0.693
9.468±21.464

0.564±0.149−7.785±17.715

A

特異度（95％信頼区間）

SUV60 min 56.0％（39.1〜71.9） 85.7％（70.7〜94.9）
変化率 68.0％（51.0〜82.2） 71.4％（54.6〜84.8）

画像所見あり（n＝24） 画像所見なし（n＝16） p 値
SUV60 min
変化率275

カットオフ値
0.663
5.42％

0.00760.0012

B＊特異度（％）

感度（％）
胸部 CT

SUV60 min

変化率

胸部 CT

SUV60 min

変化率

図 2 （A）TBLB で肉芽腫を検出した場合を Sar 肺野病変陽性と定義したときの，胸部 CT，SUV60 min，変化率の感度．それぞれ 91.7％，56.0％，68.0％であった（*p＜0.05）．（B）TBLB で肉芽腫を検出した場合を Sar 肺野病変陽性と定義したときの，胸部 CT，SUV60 min，変化率の特異度．それぞれ 81.3％，85.7％，71.4％であった．HRCT：高分解能 CT．

TBLB で肉芽腫を検出した部位では有意に SUV60 min

有意に感度が高い（68.0％ vs 56.0％，p＝0.004）という（1.005±0.755 vs 0.534±0.133，p＝0.014）と変化率（4.5

結果であったが，それ以外の検討では有意差は認めな±19.9％ vs −11.6±9.2％，p＝0.016）は高くなった．まかった．

た CT にてサルコイドーシス肺野病変を認める部位においても有意に SUV60 min（0.953±0.693 vs 0.564±0.149，p＝0.008）と変化率（9.5±21.5％ vs −7.8±17.7％，p＝0.001）
は高くなった．

考察

今回の肺サルコイドーシス 17 症例の検討から，サルコイドーシス肺野病変の検出において，変化率のほうが

表 3 は TBLB 施行部位で ROI を設定し，TBLB で肉SUV60 min そのものより感度が高い（68.0％ vs 56.0％，p＝芽腫を検出した場合に Sar 肺野病変陽性と定義したとき0.004）という結果が得られたが，FDG-PET での SUV60 minの，SUV60 min と変化率の Sar 肺野病変検出のカットオフと変化率はどちらも CT とほぼ同様に有用であった．

値を，ROC 曲線を用いて求めた結果である．SUV60 min はサルコイドーシスの診断には肉芽腫の証明が必要であ0.663（感度 56.0％，特異度 85.7％，AUC 0.740），変化率る．これまでの報告から，画像上肺野にサルコイドーシは 5.423％（感度 68.0％，特異度 71.4％，AUC 0.734）と

ス陽性所見を認めない場合でも TBLB で肉芽腫が検出なった．

され，下葉よりも上葉に多く分布するとされている3）．

TBLB で肉芽腫を検出した場所を Sar 肺野病変陽性とまた，生検個数については，4ヶ所以上の採取で 90％前定義したときに，胸部 CT と FDG-PET の同部位での Sar後の高い診断率が得られることから，肺野病変のない胸肺野病変検出の感度（図 2A），特異度（図 2B）を比較し

部 X 線像病期 0，I 期では上葉主体に，II 期や III 期ではた．変化率と SUV60 min の比較において，変化率のほうがCT 所見を参考にして，4 個以上の検体採取が推奨されて

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いる11）．このように，CT 所見と TBLB での肉芽腫の検もとにして，FDG-PET で得られた SUV60 min や変化率と出部位が必ずしも一致しない症例も認めていた．

いったパラメーターが，TBLB での肉芽腫検出能においサルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患でて胸部 CT よりも優越性があるとはいえなかった．しかあり，多臓器に肉芽腫を形成する ．サルコイドーシスしながら，両者を併用することで TBLB 施行部位が決定

病変内の炎症性肉芽腫にはマクロファージやリンパ球がされ，より肺サルコイドーシスの診断効率が上がる可能

FDG は細胞のブドウ糖取り込み豊富に含まれている12）．

性が示唆された．FDG-PET は非侵襲的な検査で，そのに比例して組織細胞内に取り込まれ，リン酸化経路に入特性から炎症性病変を反映するため，肺サルコイドーシ

り FDG-6 リン酸となりそれ以上の代謝は受けずに組織スの診断だけでなく治療効果判定や予後予測に有用であ

細 胞 内 に 停 留 す る．炎症組織ではリンパ球， マ ク ロる可能性も期待できる．今後症例数を増やした検討が望

ファージが集簇し，炎症細胞の活性化が進むことから細まれる．

2）胞内の hexokinase が上昇し，glucose transporter が発現して炎症細胞内へのFDG 集積が進む13）14）．こうした機序から，サルコイドーシス肺野病変の検出に FDG-PET の著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

SUV 値が有用であり，また活動性のある炎症細胞では，引用文献

FDG の取り込みが長時間持続すると考えられ15），変化率がサルコイドーシス肺野病変の活動性を反映すると考えられる．よって我々は，FDG-PET の SUV60 min や変化率が，肺サルコイドーシスの肺野病変の検出において特に有用な指標となるのではないかと仮説を立てた．

1）Baughman RP, et al. Pulmonary sarcoidosis. Clin
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2）The joint statement of the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, and the

しかし，本研究の結果から，TBLB で肉芽腫を検出す

World Association of Sarcoidosis and Other Granu-る部位または胸部 CT でサルコイドーシス陽性所見を認

lomotous Disorders. Statement of sarcoidosis. Am J

める部位では SUV60 min や変化率が有意に高く，FDG-PETが肺サルコイドーシスの肺野病変の検出に有用であることが示唆されたものの，感度，特異度において CT 検査と比較して優越性は認められなかった．その原因として，第一に，症例数が少ないために統計学的な有意差が出なかった可能性がある．第二に，SUV60 min や変化率はROI での測定値であるため，TBLB 施行部位や胸部 CTで所見を認める部位と必ずしも一致していない可能性があ る． 第 三 に， 胸腔鏡などの外科的肺生検と 異 な り
TBLB で得られる組織は小さく，肉芽腫を検出する部位を正確に反映していない可能性が考えられ，本研究の結果の解釈には注意が必要と思われる．
また，本研究では肺野病変を検出する FDG-PET でのSUV60 min と変化率のカットオフ値を定めた．我が国における肺サルコイドーシス患者では，95％の症例で縦隔・肺門リンパ節の腫脹を認める16）．近年，縦隔リンパ節腫脹に対する診断アプローチとして EBUS-TBNA が用いられるようになってきている．胸部 X 線像病期 I，II 期の肺サルコイドーシス患者を対象とした検討では，診断率が TBLB 単独で 35％，EBUS-TBNA 単独で 85％であるが，両者の併用で 93％と有意に上昇しており17），本研
究の結果もふまえると，肺門・縦隔リンパ節の腫脹を認め FDG-PET で変化率と SUV60 min が今回定めたカットオ
フ値以上であった場合には，EBUS-TBNA と TBLB を併用したほうが，診断率が上がると考えられる．
本研究の結果からは，本研究で求めたカットオフ値をRespir Crit Care Med 1999; 160: 736‑55.
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sis of stage I and II pulmonary sarcoidosis. Respirology 2011; 16: 467‑72.

emission tomographic imaging in the detection andmonitoring of infection and inflammation. Semin

Abstract

Sensitivity and specificity of the retention index by dual-time-point PET scanfor the detection of lung involvement of sarcoidosis
Minako Saito a, Hirotoshi Matsui a, Takashi Hirose a, Atsuhisa Tamura a, Shinobu Akagawa a,Akira Hebisawa b, Katsumi Tamura c, Ikuko Sakata c, Jirou Ishida c and Ken Ohta aCenter for Pulmonary Disease, National Hospital Organization Tokyo National Hospital
Clinical Laboratory Department, National Hospital Organization Tokyo National HospitalcTokorozawa PET Image Diagnosis Clinicab

Most patients with sarcoidosis develop lung involvement, and its disease activity in the lung parenchyma isoften critical for making decisions for treatment. Therefore, evaluating lung involvement accurately is of greatconcern. The purpose of this study was to investigate usefulness of the retention index calculated by dual-time
point fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）for the detection of active sarcoidosis lesions in the lung parenchyma in comparison with other imaging techniques: CT scan and standard uptake values at 60 min（SUV60 min）
. We retrospectively reviewed medical records and imaging of seventeen sarcoidosis patients with FDG-PET before any treatment. Retention index of FDG uptake was calculated as（［SUVat 120 min］−［SUV60 min］）
×100/SUV60 min. When we determined the threshold of SUV60 min and the retention index
for lung parenchymal involvement of sarcoidosis at 0.663, 5.423％, we found that these parameters were as usefulas CT findings.