東京農工大学長 殿
海外渡航誓約書

私、は、東京農工大学（以下「本学」という）の教育研究活動の一環として実施される学外教育研究活動等に参加するにあたり、以下の事項を承諾・厳守することを誓約します。
（教育研究活動等の精励、法令遵守）
１．渡航の趣旨を十分理解し、渡航先機関での教育研究活動等に精励すること。また、渡航先国の法令及び渡航先機関の規則を遵守し、本学学生として責任ある行動をとること。
（保証人の了解）
２．渡航に関わる費用を含め、学外教育研究活動等に参加することに関し、事前に保証人（保護者・家族・親族等）の了解を得ること。
（健康状態）
３．渡航先での生活に適応できる健康状態であること。
（保険への加入）
４．学外教育研究活動等のため日本の住居を出発してから帰着するまでの期間（以下「渡航期間」という）を保険期間とする学研災付帯海外留学保険（付帯海学）に必ず加入し、十分な補償が受けられる手続きをすること。
（事故・疾病）５．渡航期間中における事故・疾病等については自らの責任として対処すること。ただし、本学の担当者に速やかに報告をすること。また、渡航期間中、健康、安全には十分留意し、渡航期間中に疾病を発症、怪我をした場合等には、前項の保険をもって補償を担保し、本学にはその補償を請求しないこと。
（アイラックサポートサービス）
６．保険加入については、添付の「海外旅行保険およびアイラックサポートサービス加入について補足資料」を熟読し、内容を理解していること。
（安全・危機管理）
７．渡航期間中は、連絡先及び滞在施設等を本学に明示し、連絡が取れる体制を確保するよう努めること。渡航期間中はパスポート、海外旅行保険証書等を常時携行すること。
（外務省海外安全情報）
８．外務省海外安全情報の発出のいかんに関わらず、渡航先の治安・社会情勢等について確認すること。渡航先において危険情報が発出されている場合、その旨了承していること。
（車両の運転、移動手段）
９．いかなる場合も車両（自転車を除く）の運転を行わないこと。

年

月（大学からの指示）
１０．渡航先の国、地域において、災害又は治安の悪化（危険情報にあってはレベル２以上の発出）等が生じた場合（安全に関して適切な措置が取られると本学が判断した場合を除く）、又は留学中の修学・生活状況を鑑み留学継続が困難と本学が判断した場合には、本学の指示による渡航の中止、中断、変更があることを了承し、その具体的指示に従うこと。
（渡航の中止、中断、変更）
１１．前項により、本学の指示による渡航の中止、中断、変更があった
場合、それによっていかなる損失、支障が生じた場合においても、本学にその責任を追及しないこと。
（情報の開示）１２．渡航者及び本学の安全管理、危機管理を目的として、渡航期間中に発生した事故・事件及びそれに付随する全ての情報（個人情報を含む）に関し、本学又は渡航先機関への開示を認めること。
（大学の責任を問わない事項）
１３．下記については本学の責任を問わないこと。
（１）渡航期間中の災害、戦争、革命、暴動、テロ、事故、疾病、犯罪などによる損害。
（２）派遣学生の法令違反、故意、過失、に基づいて本人又は本人以外に発生した損害、及び個人的問題から本人に生じた損害又は個人的問題から派遣学生が他者に与えた損害。
（参考）
レベル１：十分注意

その国・地域への渡航、滞在に当たって危険を避けていしてください。

ただくため特別な注意が必要です。

レベル２：不要不急

その国・地域への不要不急の渡航は止めてください。渡の渡航は止めてくだ航する場合には特別な注意を払うとともに、十分な安全さい。

対策をとってください。

レベル３：渡航は止

その国・地域への渡航は、どのような目的であれ止めてめてください。
（渡航ください。
（場合によっては、現地に滞在している日本中止勧告）

人の方々に対して退避の可能性や準備を促すメッセー
ジを含むことがあります。
）

レベル４：退避してその国・地域に滞在している方は滞在地から、安全な国・ください。渡航は止地域へ退避してください。この状況では、当然のことなめてください。
（退避がら、どのような目的であれ新たな渡航は止めてくださ勧告）

い。

日【保証人欄】

渡航先国名

上記の事項に同意いたします。

渡航先機関名所属（本学）

住所
学部・学府・研究科

学科・専攻

学籍番号
学生氏名（署名）携帯・電話番号
氏名（署名）

印

学生との続柄印

必ず両面お読みください

海外旅行保険およびアイラックサポートサービス加入について補足資料
１．海外旅行保険
渡航期間中は、どんなに注意を払っても自然災害、事件、事故に遭遇する可能性がないとはいえません。また、どんなに健康に自信があっても日本と違う環境で病気になる可能性もゼロとはいえません。しかも、海外での治療費用は下記のとおり日本と比べて桁違いに高額であるうえ、現金での支払いが必要です。特に欧米に行く場合はご注意ください。＜参考１＞（ア）本学の教育研究活動の一環として実施される学外研究活動等に参加する派遣学生は、必ず学研災付帯外留学保険「付帯海学」に加入し、十分な補償が受けられる手続きをしてください。
（イ）クレジットカード付帯保険はクレジットカードのおまけですので、「治療費用・救援者費用」の合計補償金額が少なく、その他の補償範囲も狭いのでご注意ください。また、当該クレジットカードで旅行代金を支払わないと付帯保険が認められない、万一の事故・病気等の際の事故受付を本人からしか認めない等危機管理上制約があることもご確認ください。クレジットカード付帯保険のみで渡航し、被災した場合には以下のような問題が実際に発生しています。＜参考２＞◆事故受付、支払い手続きを他人が代行できないため、必要な治療費用・救援者費用を確保するために多大な時間を要した。
◆治療費用の支払い保証がないため、治療が始められなかった◆被災者に高額な現金での立て替えや支払い負担が発生した（ウ）ゴールドカードの場合でも、補償内容は海外旅行保険に比べて劣ります。特に治療費用、救援者費用はゴールドカードでも各々300 万～400 万円程度と一桁少ない点、ご確認ください。
（エ）学生の場合、学生教育研究災害障害保険（学研災）がありますが、病気が補償の対象にならない、救援費補償がない等、補償範囲、補償額が少ないのでご注意ください。
（オ）外務省海外安全ホームページでも万が一に備えての海外旅行保険加入を勧めていますので、ご参照ください。
http://www.anzen.mofa.go.jp/c_info/hoken.html（カ）海外旅行保険に加入しない場合は、渡航期間中の病気・怪我等に際し自己負担が多額になる可能性があること、危機管理上の支援内容に制約が生じることをご理解ください。理解していただいていることを確認するため、海外渡航誓約書を提出していただきます。
＜参考１＞

アメリカで急な腹痛に襲われ受診。盲腸と診断され入院（1－3日）・手術
カナダで足の痛みと腫れで受診。化膿性関節炎と診断され入院。
家族が駆けつけ、看護師付き添い医療搬送。
カナダで急な腹痛で受診。腸閉塞と診断され入院。家族が駆けつけ、医師・看護師が付き添い医療搬送。
アメリカで乗っていたバスが横転。複数肋骨骨折、鎖骨骨折。治療費と帰国航空券代（エコノミー）

治療救援費300万円
治療救援880万円
治療救援費1,100万円
治療救援費1,500万円＜参考２＞クレジットカード付帯保険と海外旅行保険の補償内容比較
保険料
クレジットカード付帯保険
JCB EIT
オリコカードiB
JCB ゴールド
3カード合計*1
海外旅行保険付帯海学*2¥9,980東京海上日動*3¥16,350
損保ジャパン*3¥23,030

傷害死亡

後遺障害

2000万円
2000万円
1億円
1億円3000万円 3000万円
1000万円 1000万円
3000万円

疾病死亡治療費用 救援者費用 賠償責任
-3000万円
1000万円
2000万円

100万円
200万円
300万円
600万円

100万円
200万円
400万円
700万円

１億円
3000万円
3000万円*1-クレジットカード付帯保険の場合、死亡補償はそれぞれのカードの最も高い金額が支払額となります。
*2-保険期間31日(研究活動）の場合。
*3-保険期間31日の場合。

携行品

2000万円
2000万円
1億円
1.4億円

20万円
20万円
50万円
90万円

1億円
1億円
1億円

20万円
10万円
50万円

２．アイラックサポートサービス（ア）アイラックサポートサービスは危機管理専門会社、日本アイラック社が提供する海外救援活動サービスで、東京農工大と日本アイラック社が基本契約を締結しています。
（イ）費用は大学負担で、海外渡航者全員加入となります。
（ウ）海外旅行保険が緊急時の際「お金」を保証するのに対して、アイラックサポートサービスは、緊急時の際「救援活動」を提供します。24 時間緊急連絡・相談窓口サービス（緊急連絡先は出発前にみなさまにお送りします）、緊急時の病院・保険会社・警察・親族・大使館・関係官庁等と連携した安否確認、人的支援、マスコミ対応等、危機管理のプロの支援、アドバイスを受けることによって、緊急事態に迅速・的確に対応し、海外リスクを最小限にとどめることが可能になります。
（エ）諸事情から海外旅行保険に加入しない場合は、上記１の（カ）の海外渡航誓約書、簡易メール等をもってアイラックサービスに加入することになります。その場合、渡航期間中の病気・怪我等に際し自己負担が多額になる可能性があることに加え、日本アイラック社の支援内容に制約が生じることをご理解ください。
（オ）渡航中に交通事故で入院し、治療救援費が 1,500 万円かかったケースにおいて、治療救援費補償 5,000 万円の海外旅行保険に加入している場合、していない場合の自己負担、アイラックによる支援状況を比較したものが下記です。海外旅行保険に加入していない場合、高額な治療費を自己負担するだけでなく、現金で即金払いできなければ、治療を受けられない可能性もあることをご理解くださいますようお願いします。
渡航中交通事故で入院、治療救援費が1500万円かかった場合a） 海外旅行保険加入（治療救b） クレジットカード付帯保険のみ(治療救援補 c） 海外旅行保険未加入の援補償5000万円）している場
償７00万円）の場合
場合
合１） アイラックによる保険会 可能
不可能(事故受付は本人からのみ）不可能
社に対する事故受付
２） 現地病院に対する現 不要。アイラックによる事故受 クレジットカード付帯保険で補償される７00万 全額現金払いが必要。支払金立て替え払い
付により、治療費は全額保険 円も含めて、全額につき現金での立て替え払 えない場合、支払い能力を会社から現地病院に支払い。 いが必要。事故受付は本人からのみ可能であ 証明できない場合は治療・るため、保険会社から病院への支払い不可。 入院ができない可能性もあ支払えない場合は治療・入院できない可能性 る。
もある。
３） 治療費負担全額保険でカバー

７00万円まではクレジットカード付帯保険でカ 全額自己負担
バー、残額の８00万円は自己負担＊＊＊