会津美里町地域包括支援センター
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関する重要事項説明書
兼介護予防ケアマネジメント及び介護予防支援に関する契約書様（以下「利用者」という。
）と「会津美里町地域包括支援セン
ター」（以下「センター」という。
）は、センターが利用者に対して行う介護予防ケアマネジ
メント又は介護予防支援について、次のとおり重要事項を説明し、契約を締結します。
【重要事項】
１ 事業者(1)法人名 社会福祉法人心愛会(2)法人所在地 福島県郡山市緑ヶ丘東 6 丁目 26 番地 2
(3)電話番号 024-941-1182(4)代表者 理事長 三瓶英司
(5)設立年月日 平成 12 年 10 月 11 日
2 事業所の概要(1)事業所の種類 介護予防支援事業所(2)事業の目的 センターの保健師（看護師）、主任介護支援専門員、社会福祉士等（以下「担当職員」という。
）が、要支援状態にある高齢者等（以下「利用者」という。
）に対し、適正な指定介護予防支援を提供 することを目的とします。
(3)事業所名 会津美里町地域包括支援センター(4)事業所の所在地 会津美里町字高田甲 2895
(5)電話番号 0242-36-7510（FAX0242-36-7520）(6)管理者 齋藤 光樹(7)事業所の運営方針
利用者の心身の状況やその環境に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。
(8)実施地域 町内全域
3 営業日及び営業時間(1)事業所の営業日
月曜日から金曜日までを営業日とします。ただし、祝祭日、12 月 29 日から 1 月 3 日及びその他やむを得ず業務のできない日を除きます。
(2)事業所の営業時間
８時 30 分から 17 時までとします。ただし、電話等により 24 時間常時連絡が可能な体制とします。

4 職員の体制
職種
管理者

常勤
1

職務内容
担当職員の管理、利用の申し込みに係る調整及び業務の実施状況の把握

保健師(看護師)

1 以上

左記専門職員は、チームとして連携協働して、主任介護支援専門員

1 以上介護予防支援等を行います。

社会福祉士

1 以上

介護支援専門員

1 以上※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
5 利用料金
介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援に関するサービス利用料金について、センターが法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合(法定代理受領)は、利用者の自己負担はありません。
ただし、利用者の介護保険料の滞納等により、支援センターが介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、法律の規定に基づくサービス利用料金の全額を一旦お支払ください。
6 緊急時の対応方法
サービスの提供中に様態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、医師、救急隊、ご家族等へ連絡し、必要な処置を講じます。
7 苦情の受付についてセンター及び介護予防ケアプランに位置づけたサービス等に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
・苦情相談窓口
会津美里町地域包括支援センター

0242-36-7510

担当

平日午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

齋藤 光樹

・介護保険の苦情や相談の窓口
受付機関

電話番号

福島県国民健康保険団体連合会

024-528-0040

介護保険課

平日午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分

会津美里町健康ふくし課

0242-55-1145

高齢者支援係

平日午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

（契約の目的）第 1 条 センターは、介護保険法令の趣旨に基づき、利用者に対し介護予防マネジメントケアプラン又は介護予防サービス計画（以下「介護予防ケアプラン」という。
）の作成を支援するとともに、介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）、指定介護予防サービス又は指定地域密着型介護予防サービス（以下「介護予防サービス等」という。
）の提供が確保されるよう指定介護予防・日常生活支援サービス事業者、指定介護予防サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者（以下「指定事業者」という。
）との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第 2 条 本契約の契約期間は、契約締結の日から利用者の総合事業の対象者の有効期間満了の日又は要支援認定の有効期間満了の日までとします。ただし第 12 条に規定する契約の解除に係る事項に該当した場合を除き、計画期間が満了する日までに利用者からセンターに対して、契約の解除の申し出がない場合は、本契約は自動的に更新されるものとします。
（担当職員）
第 3 条 センターは、センターに所属する介護支援専門員等（以下「センター職員」という。
）を利用者に対する介護予防サービス等の提供の担当として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者及びその家族（以下「利用者等」という。
）に対し書面にてその氏名を通知します。
（介護予防ケアプラン作成の支援）
第 4 条 センターは、次の各号に定める事項をセンター職員に担当させ、介護予防ケアプランの作成を支援します。
（1）利用者の居宅を訪問し、利用者等に面接して介護予防サービス等の提供に係る情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（2）センターが所管する地域における指定事業者に関する介護予防サービス等の内容、利用料等の情報について、正確に利用者等に提供し、提供を希望する介護予防サービス等の選択を利用者等に対し求めます。
（3）提供される介護予防サービス等の目標、その達成時期、介護予防サービス等を提供する上での留意点等を盛り込んだ介護予防ケアプランの原案を作成します。
（4）介護予防ケアプランの原案に提供した介護予防サービス等について、その種類、内容、利用料等について利用者等に説明し、利用者等から書面にて同意を受けます。
（5）その他介護予防ケアプラン作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察・再評価）
第 6 条 センターは、介護予防ケアプラン作成後、次の各号に定める事項をセンター職員に担当させます。
（1）利用者等と継続的に連絡を行い、経過の把握に努めます。

（2）介護予防ケアプランの目標に沿って介護予防サービス等が提供されるよう指定事業者との連絡調整を行います。
（3）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて介護予防ケアプラン変更の支援、要支援認定申請、基本チェックリスト実施の支援等の必要な対応を行います。
（4）訪問の頻度
ア

提供開始月

イ

提供開始月の翌月から起算して 3 月に 1 回

ウ

テレビ電話等、本人承諾のもと対応できる方に関しては 6 月に 1 回エ

サービス提供評価期間が終了する月

オ

利用者の状態に著しい変化があった時

カ

その他、緊急時等
なお、居宅を訪問しない月においては、サービス事業所への訪問等により利用者と面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合においては、電話等により利用者との連絡を行います。

（施設利用の支援）
第 6 条 センターは、利用者がその居宅においては日常生活を営むことが困難になったと認められる場合、又は利用者が施設への入居を希望した場合は、利用者が入居できる施設の紹介その他施設利用に関する支援を行います。
（介護予防ケアプランの変更）
第７条

利用者等が介護予防ケアプランの変更を希望した場合、又はセンターが介護予防ケアプランの変更が必要であると判断した場合は、利用者等とセンターとの双方の合意をもって介護予防ケアプランを変更します。
（届出・申請に係る援助）
第 8 条 センターは、利用者等が介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）の届出、要支援認定（更新）の申請又は状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者等を援助します。
2 センターは、利用者等が希望する場合は、前項に規定する届出又は申請の手続きを利用者等に代わって行います。
（給付管理）
第 9 条 センターは、介護予防サービス等の実績管理のために、介護予防ケアプランに基づく給付管理票を毎月作成し、福島県国民健康保険団体連合会に提出します。
（介護予防サービス等の提供の記録）
第 10 条 センターは、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援の提供に関する記録を作成することとし、これを本契約期間終了後 5 年間保存します。
2 センターは、利用者が転居等により他の指定介護予防支援事業所を利用することとなった場合、又は利用者等から書類の交付の申し出があった場合には、当該利用者等に対し、直近の介護予防ケアプラン及びその実施状況に関する書類を交付するものとします。
（費用）
第 11 条 センターが提供する介護予防ケアプランの作成に係る費用は、介護保険法等の規定に基づくものとし、重要事項説明に記載のとおり、介護保険法の法定代理受領規定により、センターが介護保険から直接受領する場合は、利用者の自己負担は発生しないものとします。
2

前項の規定に関わらず、利用者の保険料滞納等により介護保険の適用に制限がかかり、センターが費用を法定代理受領できない場合は、利用者は重要事項説明に定める額のうち、該当する項目の費用全額をセンターに一旦支払うものとします。
（契約の解除）第 12 条 利用者は、特別な場合を除き、センターに対して、契約の解除を行う 7 日前までに契約を解除する旨を書面にて通知することにより、本契約を解除することができます。
ただし、契約の解除によってセンターに生じた不足の損害を賠償しなければなりません。
2 利用者には、前項の規定にかかわらず、本契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、直ちに本契約を解除することができます。
3 センターはやむを得ない事情がある場合、利用者等に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した書面にて通知することにより、本契約を解除することができます。
4 センターは、利用者等がセンター職員に対して、本契約を継続し難い背任行為を行った場合は、書面にて通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
5 利用者が次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了します。
（1）総合事業の対象者でなくなった場合、要支援認定を取り消された場合、又は要介護認定を受けた場合（2）転出又は死亡により、本町の介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合（3）転居により他の指定介護予防支援事業所を利用することとなった場合（4）介護予防認知症対応型共同生活介護等を利用することとなった場合（5）総合事業の対象者とならないまま、又は要支援認定の更新申請をせずに、要支援認定の有効期間が満了した場合（秘密保持）
第 13 条 センターは、業務上知りえた利用者等に関する秘密について、利用者や第三者の生命、身体等に危険がある場合などの正当な理由がある場合を除き、第三者に漏らすことはありません。契約終了後も同様です。
2 センターは、センター職員であった者が業務上知り得た利用者等の秘密を漏らすことのないようセンター職員でなくなった後においても、これらの秘密を保持することをセンター職員との契約とします。
3

センターは、サービス担当者介護等、利用者等の個人情報を用いる必要がある場合は、利用者等からあらかじめ書面にて同意を得るものとします。
（賠償責任）
第 14 条 センターは、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援の提供にともなって、センターの責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体及び財産に損害を及ぼした場合は、その損害を賠償します。
（身分証遂行義務）
第 15 条 センター職員は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者等から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第 16 条 センターは、利用者等からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援、介護予防ケアプランに提案した介護予防サービス等に関する利用者等の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
（公正中立の原則）
第 17 条 センターは、特定の指定事業所に偏することがないよう、また特定の種類に偏することのないように、公正中立に業務を行います。
（虐待防止対策）
第 18 条 センターは、利用者の人権擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
2 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとします）を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底をします。
3 虐待防止のための指針を整備します。
4 虐待を防止するため定期的な研修会を実施します。
5 虐待防止の責任者を設置します。

虐待防止責任者 管理者 齋藤光樹

6 センターは、当該事業所職員又は養護者により、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合には、速やかにこれを市町村に通報します。
（業務継続計画の策定等）
第 19 条 センターは、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの 提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
2センターは、職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び 訓練を定期的に実施するものとします。

3

センターは定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
（衛生管理等）

第 20 条 センターは、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じるものとします。
2 センターにおける感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
3 センターにおける感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
4 センターは、職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
（ハラスメント対策）
第 21 条 センターは、適切な介護予防支援の提供を確保する観点から、職場内で行われる性的な言動、または優越的な関係を背景とした言動あって、業務上継要かつ相当な範囲を越えたものより、従業者の就業環境が害される事を防止する為の方針明確化等の必要な措置を講じるものとする。
2 利用者本人もしくはご家族又は保証人等からの事業所やサービス従事者、その他関係者に対して故意に暴力や暴言等の法律違反、その他著しく常識を逸脱する行為があった場合、サービスの一時停止及び契約の解除をさせて頂く場合があります。
（業務の委託）第 22 条 センターは第 1 条に規定する契約の目的を効果的に達成するため必要があると認めるときは、利用者の同意に基づき、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援の一部（以下「業務」という。
）を指定居宅介護支援事業者（以下「支援事業者」という。
）に委託し、業務を支援事業者に所属する介護支援専門員に行わせることができるものとします。
2 前項により業務を委託したときは、業務を受託した支援事業者の介護支援専門員が「業務を委託した証」を持参し、利用者等に掲示します。
3 センターは、業務を受託した支援事業者が行う当該業務に関しても最終責任を負うものとし、センター及び支援事業者が協力し、本契約に定めた事項の履行に努め、利用者を支援します。
（管轄裁判所）
第 23 条 利用者とセンターは、本契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、福島地方裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
（本契約に定めのない事項）
第 24 条 利用者及びセンターは、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
2 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者及びセンターの双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年月日

事務所 住所 福島県大沼郡会津美里町字高田甲 2895
名称 会津美里町地域包括支援センター 印
説明者氏名
以上の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者等及びセンターが署名押印のうえ、各自１通ずつ保有するものとする。
令和年月日

事務所 住所 福島県大沼郡会津美里町字高田甲 2895
名称 会津美里町地域包括支援センター 印
管理者氏名

齋藤 光樹

私は、本書面に基づいて支援センターから重要事項の説明を受け、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所 福島県大沼郡会津美里町
氏名

御家族 住所
氏名

個人情報使用同意書
会津美里町地域包括支援センター管理者 様
私は、介護予防ケアマネジメント又は介護予防支援サービスの提供を受けるにあたり、貴センターとの間で取り交わした契約期間中において、次の事項について同意いたします。
1

貴センターが私を利用者とする介護予防ケアマネジメントケアプラン又は介護予防サービス計画（以下「介護予防ケアプラン」という。
）を作成するため、（1）介護保険の保険者から私に関する個人情報を求めること（2）連携する指定介護予防・日常生活支援サービス事業者、指定介護予防サービス事業者
又は指定地域密着型介護予防サービス事業者から私に関する個人情報を求めること（3）必要に応じて主治医等に意見を求めること（4）主治医等より求められた場合に、介護予防ケアプランの内容等についての情報提供を行うこと
2 介護予防ケアプラン原案に提案された介護予防・日常生活支援総合事業、指定介護予防サービス又は指定地域密着型介護予防サービスの提供を適切に受けるため、サービス担当者会議等において、私の個人情報及び私の家族の個人情報を用いること

令和

年月日

利用者 住所 福島県大沼郡会津美里町
氏名

御家族 住所氏名