次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例

特例退職被保険者制度に加入するとき

T-221

◆注意事項

日立健康保険組合

御中健康保険太枠線内を正確に記入してください。 加入資格は日本国内に住民票を有し、老齢厚生年金の受給権があり、日立健保の被保険者期間が２０年以上（または４０歳以降１０年以上）の方となります。

特例退職被保険者資格取得申請書◆記入要領（記入例の番号と照合してください）＊太枠線内を記入してください1

申 請 日 令和

2

被保
険者証

4記

記
号
・番
号

○○年○○月○○日

備考番

被 氏 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
保
険
3
者 名号

号

1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

生 年 月 日年月日
昭・平 2 8 0 4 0 1
郵便番年

齢

ケンポ

マサミ

性 別健 保

正 美男
・女

退職時勤務していた事業所( 会社 )名称

退 職 年 月 日
年月日
才 平・○○ 令 ○ ○ ○ ○ ○ ○株式会社○○○○○号

現住所

都 道

0 0 0 － 0 0 0 0○○○○市○○町１－１－１
府 県

5電
自話番号

携000

－0000000

－

宅

000

000－－0000

帯6

老齢年金受給状況

１.受給中

２.手続き中（支給停止中を含む）

7

保険料納付単位

１.月払い

２.半年前納※「３.今後手続き」の場合は、３か月以内に必ず手続きをしてください。

３.今後手続き

３.一年前納※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。

給付金振込先（兼 保険料引落口座）※保険料引落口座と同一の口座を指定。
※利用できない金融機関があります。記入例を参照してください。

私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。
（ゆうちょ8以外の）どちらか一方に記入してください。

金融機
関預 金 種 目銀
行 銀行コード信用金庫
0 0 0 0労働金庫
１.総合・普通

２.当座

本店 支店コード
支店
0 0 0
出 張 所

○○
口座番号

(右詰めで記入してください)0 0 0 0 0 0 0

6桁目がある場合は番 号
ゆ ゆうちょ銀行記号※欄に記入してください(右詰めで記入してください)
ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と（ う※
通帳番号は必ず記入してください。
郵 ち 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
便
局 ょ 店 番 0 0 0 預 金 種 目 １.普通・貯蓄 ２.当座
口 座 番 号
0 0 0 0 0 0 0） 銀行

9○○「店番・預金種目・口座番号」が、ご不明な場合は記入不要です。

特退加入前と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。
なお、新規に扶養家族となる方がいる場合や、他の健保から日立健保の特退に加入される方は、別途｢被扶養者異動届(増)」等を提出してください。
被 扶 養 者 氏 名性 別続 柄
生 年 月 日昭年月日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ケンポ カオル男・・
配偶者 平
2 9 0 1 0 1
健 保 薫・女
令昭年月日(ﾌﾘｶﾞﾅ)
男・・平・
女
令昭年月日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
男・・平・
女
令昭年月日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
男・平・・女
令① 申請日（書類提出日）を必ず記入してください。
② 現在の被保険者証を確認の上、正確に記入してください。（退職日までご利用可能な被保険者証に記載の記号番号）③ ［ 被保険者氏名 ］
氏名およびフリガナを記入してください。
④ ［生 年 月 日］
生年月日を記入してください。
［年齢］
退職日時点の満年齢を記入してください。
［退 職 年 月 日］
退職日を正確に、誤りのないように記入してください。
※最終出勤日ではなく、退職日の記入となりますのでご注意願います。
［退職時勤務して退職日まで在籍していた会社名を記入してください。
いた事業所名称］⑤ ［現住所］
現在の自宅住所を記入してください。
※退職日前後に転居する予定の方は、申請書に「現住所変更届（健保帳票T-003）」を添付してください。
その場合は、後日改めて転居先の「住民票」（本籍および個人番号は省略したもの）を提出してください。
加入手続き完了後、被保険者証の発送先となりますので正確に記入してください。
［電 話 番 号］
日中連絡がとれる電話番号を記入してください。（退職後の連絡先として登録いたします。）⑥ 老齢年金受給状況について○をしてください。
※「３．今後手続き」の場合は、３か月以内に必ず手続きをしてください。
[注意] 失業等給付を受給される方は、「３．今後手続き」に○をしてください。
⑦ 選択される単位に○をしてください。
１．月
払 ⇒ 毎月２．半年前納 ⇒ （４月～９月→前期分・１０月～３月→後期分）
３．一年前納 ⇒ （４月～３月）※半年前納・１年前納を選択すると保険料が割引されます。
（割引後の金額は日立健保ホ－ムペ－ジの「退職するとき」からご確認いただけます）⑧ 健康保険料等の引落および保険給付付加金の振込に使用しますので、金融機関に誤りのないよう正確に記入してください。
なお、登録口座は保険料引落口座と同じ口座を記入してください。
［注意］・被保険者名義の口座に限ります。
・別途「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」の提出が必須となります。
・利用できない金融機関があります。下記以外の金融機関を選択してください。

農協（ＪＡ）、信用組合（茨城県信用組合は除く）、信用漁協連、信託銀行、インターネットバンキング系列の銀行 など・ゆうちょ銀行を選択される場合は、通帳の記号・番号を必ず記入してください。
※振込用の「店番・預金種目・口座番号」が不明な場合は、記入不要です。
⑨ 在職中に扶養されていた家族を引き続き扶養される場合はこの欄に記入してください。

◆必要な添付書類●「承諾書」（健保帳票T-222）●「国民年金・厚生年金保険年金証書」の写し（すでに年金受給中の方は、「年金決定通知書・支給額変更通知書」「年金振込通知書」「年金額改定通知書」の写しでも可）※手続き中または今後手続きの方は、年金証書を入手次第、速やかに提出してください。
●「住民票」（加入される被保険者および加入される被扶養者全員分）※本籍および個人番号は省略したもの●「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」
・申請サポートシステムを利用の場合は、申請サポートシステムより２枚自動出力されます。
・申請サポートシステムを利用されない場合は、事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います。【４枚複写】

受 付 日 付 印

◆送付先
健保組合に送付してください。

◆提出期限
退職後、速やかに提出してください。（原則、退職後３か月以内に提出してください）

T-221次のような場合に、この申請書をご使用ください。

記入例
日立健康保険組合

特例退職被保険者資格取得申請時用

御中

承諾

書

◆注意事項
必ず承諾書の事項を理解・承諾した上で署名してください。
「健保提出用」を「特例退職被保険者資格取得申請書」等と併せて提出し、「本人控」は被保険者様が加入期間中大切に保管してください。

私は、次の事項を理解・承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います。

承承諾項目

諾内

容

◆記入要領（記入例の番号と照合してください）① 老齢厚生年金の受給権がある（受給開始手続きをおこなっていること、年金が支給停止の場合を含む）② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない④ 日本に住民票を有する

加入条件

①［日付］
健保組合に提出する日を記入してください。
②［被保険者氏名］
被保険者が自署してください。

保険料は口座引落、手続き完了（２～３か月）までは振込での支払が必要（※振込手数料は個人負担）

保険料の納付

取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消
納付単位変更の場合

年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可（※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）

保険料率は毎年見直しを実施
健康保険料
介護保険料の決定方法

標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない）

連絡先等変更の場合被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、速やかに健保組合に手続きを行うこと

資格喪失条件① 後期高齢者医療制度の対象となったとき② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）③ 亡くなったとき④ 他の被扶養者になったとき⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき）⑥ 生活保護法の適用を受けたとき⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき⑧ 被保険者からの申出があったとき

前年９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した額の範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする

資格喪失後の被保険者証

資格喪失後５日以内に被保険者証返却※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること※提出日および被保険者氏名欄に自署し、「特例退職被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。
日立健康保険組合

殿

1

2○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

被保険者氏名健保

特例退職被保険者制度に加入するとき

正美

（自署）

T-222