日呼吸誌●原11（4），2022

171

著

当科における医療・介護関連肺炎入院患者の入院日数の検討
圭ａ

高村

優ａ

山下

奥田

貴久ａ

菊池

創ａ

吉田有貴子ａ

秋山

岩渕

村瀬

達也ｂ

采慧ａ
剛ｃ

吉川

修平ａ

要旨：十勝管内で他院の呼吸器内科が 2014 年に撤退し，当院の肺炎患者の増加・入院日数の延長が予想された．以前，市中肺炎に焦点を当て，他医療機関への診療依頼や地域医療連携室経由での転院調整を試みたが，平均入院日数の減少は認めなかった．今回，より入院日数が長期化する医療・介護関連肺炎を対象として，
2015～2016 年と 2017～2018 年の 2 群でレトロスペクティブに評価した．その結果，退院患者の平均入院日数が後者で有意差をもって減少し，さらに退院患者でリハビリテーション介入した後者の Barthel index も，
有意差をもって改善した．リハビリテーション導入による日常生活動作の改善が，医療・介護関連肺炎患者の入院日数減少に寄与している可能性がある．
キーワード：医療・介護関連肺炎，入院日数，リハビリテーション，転院，地域医療連携室
Nursing- and healthcare-associated pneumonia (NHCAP), Days of hospitalization,
Rehabilitation, Hospital transfer, Regional medical cooperation office緒

亡率の上昇が報告されている5）．また，この疾患の入院加言療に伴い，日常生活動作（activity of daily living：ADL）

近年の高齢化の進展により肺炎による死亡者数が増加しており，2016 年における肺炎死亡者数は男女合計では入院前と比べ有意に低下し，自宅退院が困難になることや入院日数が長期化することも報告されている6）．

119,300 人に達し，悪性新生物，心疾患に次いで死亡原因

十勝二次医療圏における呼吸器内科のある総合病院はの第 3 位を占めている1）．肺炎は，先進諸国では高齢者の当院のほかにもう 1 つあったが，2014 年に撤退となった．

主要な疾患であり，特にわが国では，高齢者人口の増加

管内に他院の呼吸器内科医がいなくなることで，当院のとともに患者数の増加が予想される疾患である ．田中

呼吸器疾患の救急患者に多い CAP の緊急入院が増加し，ら2）は高齢者肺炎群では基礎疾患合併症を有する患者の入院予約をしている呼吸器疾患患者の入院が困難になる

平均入院期間が有意に長く，中等症以上の患者の入院期状況が予測された．このため我々は当初，CAP入院患者間も長いとしている．また前本らは重症度の高い患者ほの入院日数を調整するため，他医療機関への CAPの診療

ど臥床期間が遷延することを予期しなくてはならず，重依頼，また地域医療連携室を通じて，症状軽快時の転院症化に伴い入院中の活動量は低下し入院期間は長期化すについて調整を試みた．2014〜2016 年の検討では，CAP

2）ると報告している ． そのなかで医療・ 介護関連肺炎の平均入院日数の減少は認められなかったが，一方呼吸（nursing- and healthcare-associated pneumonia：

器疾患の総入院患者の平均入院日数は減少傾向に，またNHCAP） は 市 中 肺 炎（community-acquired pneumo-

転院割合は増加傾向にあったことを報告した7）．

3）

nia：CAP）とは異なり，抗菌薬治療による生命予後の改善が期待できないことが示され4），さらには罹患率・死目

的

今回は肺炎のなかで NHCAPに注目し，ADL低下の予
連絡先：高村 圭〒 080‒0024 北海道帯広市西 14 条南 10‒1ａｂｃ

JA 北海道厚生連帯広厚生病院呼吸器内科
同

理学療法技術科

同 地域医療連携室（E-mail: keimakikanokota@gmail.com）（Received 16 Aug 2021/Accepted 22 Mar 2022）

防を目的としたリハビリテーションの介入の有無も評価に加え，転院調整とリハビリテーション介入が NHCAP
患者の平均入院日数に影響を及ぼしているか，2017〜
2018 年における状況を追加し，レトロスペクティブに比較評価することを目的とした．

日呼吸誌

172

Table 1

11（4），2022

Description of rehabilitation exercises

1. Trunk and lower limb muscle-strengthening exercises･Active exercises lying down such as straight leg raising, abduction, hip bridging, ankle dorsiﬂexion, head elevation.
･Active exercises with locus such as knee extension, anteﬂexion and retroﬂexion of the trunk.
･A skilled person assists when the patient has signiﬁcant muscle weakness.
2. Basic movement training･We aim to increase independence in basic movements or reduce assistance needed by training in sitting up, sitting position maintenance training, training in standing up, wheelchair lifting training.
3. Gait training (if possible)･The patient receives assistance to walk: walking while holding a handrail, crutch walking or walking under supervision, depending on
the patientʼs level.
･While percutaneous arterial oxygen saturation is within the range designated by the physician, we used the Borg rating of perceived
exertion scale around 11‒13.
Borg scale (rating of perceived exertion): 7 (extremely light) ‒9 (very light) ‒11 (fairly light) ‒13 (somewhat hard) ‒15 (hard) ‒17 (veryhard) ‒19 (extremely hard).

などにより基本動作の自立もしくは介助量軽減を図る．

研究対象と方法

3．歩行訓練（可能なら）2015 年から 2016 年の 2 年間に当科で NHCAP と診断されて緊急入院した患者 97 例と，2017 年から 2018 年の 2 年

レベルに合わせ，介助歩行，伝い歩き，杖歩行，見守り歩行を行う．

間の同患者 101 例を対象とした．年齢，性別，合併症の運動強度は，経皮的動脈血酸素飽和度が指示内である

有 無， 血 液 検 査 所 見［white blood cell（WBC） と C-

ことを確認しながら，ボルグスケール（自覚的運動強度）

reactive protein（CRP）］，NHCAP の重症度，肺炎の重の 11（軽い）〜13（ややつらい）程度で行う．

症度，入院期間，転帰，使用抗菌薬とその使用期間について，レトロスペクティブに検討した．NHCAP の重症リハビリテーション介入の評価：退院した患者の平均度は「医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライ

入院日数，リハビリテーション開始までの日数，またリン」8）から判定し，肺炎の重症度は「成人肺炎診療ガイド

ハビリテーション前後の B.I. の変化をもって評価した．

ライン 2017」 から判定した．

転院調整の評価：転院介入の人数の割合と，転院調整

9）

リハビリテーション介入・転院調整介入の基準：今回はレトロスペクティブな検討のため，明確な基準は設けを行った患者の平均入院日数を検討した．後者を評価項目とした．

ていなかった．担当医・看護師が入院時 ADL，背景因子

統計：連続変数は平均値±標準偏差で示した．2 群間を参考に，その都度個別に介入を開始していたのが実態の比較は正規分布を示し，等分散と仮定できる場合はであった．

Studentʼs t-test，等分散と仮定できない場合は Welchʼs t-

リハビリテーション導入による ADL改善の検証：入退院時の Barthel index（B.I.）によって行った ．
10）

testを用いた．正規分布を示さない場合，2 群間の比較はMann-Whitney U test を用いた．有意差が認められた項

リハビリテーションの内容：当院の理学療法技術科で目については共分散分析を用いて多変量解析を行った．

は NHCAP患者に限らず，肺炎で入院した患者に Table 13 群間の比較は Kruskal-Wallis testを，カテゴリー関数はに示すリハビリテーションを実行している．

chi-square testを用いた． 値は 0.05 未満を統計学的有意差があるとした．解析には IBM® SPSS® version 25.0 を

1．体幹，下肢筋力強化訓練
・臥位にて下肢伸展挙上，股関節内外転，ブリッジン
グ，足関節底背屈，頭部挙上などの自動運動．
・坐位にて膝関節伸展，体幹前後屈などの自動運動．
・筋力低下が著明な場合は，技士がアシストしながら用いた．
本論文は， 帯広厚生病院倫理委員会で承認を得た（2020-065）
．

結

果

行う．

患者背景であるが，平均年齢は 2017〜2018 年で統計学

2．基本動作訓練

的に有意差をもって高齢であった．性別についてはどち

起坐訓練，坐位保持訓練，起立訓練，車椅子移乗訓練

らも男性の割合が多かったが有意差はなかった．ほとん医療・介護関連肺炎の入院日数

Table 2NHCAP patient characteristics
2015‒20162017‒2018

97101

78.6±13.2
66/31

82.1±8.96
75/26

＝0.03
＝0.21

12,203.7±6,797.1
10.2±9.2

11,178.3±10,099.4
7.6±7.7＝0.41＝0.033

94

99

＝0.33

SBT/ABPCTAZ/PIPC
CTRX

38
43
6

45
29
19

N.S.

Others10812.7±8.5

11.2±6.0

＝0.17

B
C
D

53
34
10

56
37
8

N.S.

Moderate
SevereVery severe

34
38
21

38
37
14

N.S.

Discharge
Hospital transfer
Death

37
35
25

49
40
12

Year
Total（cases）
Mean age（years）
Sex
Male/femaleWBC（/µL）
CRP（mg/dL）
Underlying disease
Use of Abx

Duration of Abx（days）
NHCAP score

A-DROP score

Prognosis

173-value＊＝0.02

Data are expressed as mean ± SD. NHCAP: nursing- and healthcare-associated pneumonia, Abx: antibiotics, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, CTRX: ceftriaxone,
N.S.: not signiﬁcant. ＊: <0.05.

どの患者で何らかの基礎疾患を有していた．炎症所見のることがわかった．転院・死亡患者はいずれも 2017〜

検討では，2017〜2018 年で CRP の値に有意差を認めた

2018 年で平均入院日数の減少を認めたが，有意差は認めが，WBC の値に有意差はなかった．抗菌薬については，なかった．なお，2017〜2018 年において死亡患者が減少

ス ル バ ク タ ム/ア ン ピ シ リ ン（sulbactam/ampicillin：

していながら平均入院日数も減少していることについて

SBT/ABPC），タゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/

は，その内訳で重症患者が 16 例から 1 例に減っているな

piperacillin：TAZ/PIPC），セフトリアキソン（ceftriax-

かで超重症患者は同じ 6 例であり，6 例中 4 例が 1〜2 日とone：CTRX）の 3 剤でいずれも 90％前後を占めており，いう短期間での死亡であったことが影響していると考え

SBT/ABPC と CTRX の使用割合が増加していたが有意られる．

差は認めなかった．抗菌薬の平均投与日数にも有意差は次に，有意差を認めた退院患者について，リハビリテーなかった．また NHCAP の重症度と A-DROP による肺炎

ション介入が平均入院日数に影響を及ぼしているか検討の重症度についても両群に有意差を認めなかったが，予した．Table 4 に示す．リハビリテーション介入あり群

後については，2017〜2018 年で有意に死亡退院が少な

では 2015〜2016 年が 23.8±11.3 日であったのに対し，2017

かった（Table 2）．

〜2018 年では 16.7±7.4 日と統計学的に有意差をもって減

平均入院日数の変化を Table 3 に示す．NHCAP の平少していることがわかった． この結果は性別， 年齢，

均入院日数は 2015〜2016 年では 26.5±20.0 日であったの

WBC 値や CRP 値を補正した多変量解析においても有意が，2017〜2018 年で 20.4±14.3 日と統計学的に有意差を差が認められた（ ＝0.007）．一方，リハビリテーション

もって減少していた．転帰ごとに評価を行ったなかで，がない退院群では平均入院日数は以前より減少していた

退院患者の平均入院日数のみ有意差をもって減少していが有意差は認めなかった．転院・死亡患者についてもリ

174

日呼吸誌

Table 3

11（4），2022

Comparison of the mean length of hospital stayYear

2015‒20162017‒2018-valueNHCAP patients（cases）
Hospitalization（days）

97
26.5±20.0101
20.4±14.3＝0.015

Discharge（cases）
Hospitalization（days）

37
20.5±12.6

49
14.7±6.8＝0.02

Hospital transfer（cases）
Hospitalization（days）

35
35.0±18.34028.9±16.9＝0.14

Death（cases）
Hospitalization（days）

25
23.5±26.8

1215.3±14.6＝0.33

Data are expressed as mean ± SD.

Table 4Comparison of the mean length of hospital stay with and without rehabilitation2015‒20162017‒2018

NHCAP patients（cases）

97

101

Patients with rehabilitation（cases）

59

68

Rehabilitation（＋）
Days

24
23.8±11.3

3116.7±7.4＝0.012

Rehabilitation（−）
Days

1314.3±12.8

1811.3±3.5＝0.42

Rehabilitation（＋）
Days

25
37.1±17.03332.4±17.0＝0.27

Rehabilitation（−）
Days

10
29.7±21.3

7
12.6±16.7＝0.09

Rehabilitation（＋）
Days

10
47.7±27.7423.5±18.9＝0.14

Rehabilitation（−）
Days

15
7.33±8.3

811.3±11.2

＝0.38

Year

Discharge

Hospital transfer

Death-valueData are expressed as mean ± SD.

ハビリテーションの有無で検討を行ったが，リハビリ討を行った（Table 6）．2015〜2016 年と比較して 2017〜

テーション介入あり群ではいずれも 2017〜2018 年におい2018 年では介入割合には有意差があり，経時的に転院調て入院日数の減少を認めたが有意差は得られなかった整が増えていることがわかった（22.9％ vs. 60％， ＝［転院：37.1±17.0（日，2015〜2016 年）vs. 32.4±17.0（日，0.03）．しかし転院調整を行った患者の平均入院日数は両

2017〜2018 年）， ＝0.27．死亡：47.7±27.7（日，2015〜

群で有意差を認めず（2015〜2016 年：39.8±12.3日 vs. 20172016 年）vs. 23.5±18.9（日，2017〜2018 年）， ＝0.14］．

〜2018 年：36.1±11.2 日， ＝0.40）， むしろ転院調整を次に我々は，リハビリテーションの影響について，リ行っていない患者の 2017〜2018 年の平均入院日数は有意

ハビリテーション開始日と，リハビリテーション前後の差をもって少なかった．今回の検討では，転院調整によ

B.I.の変化をみることで評価した．Table 5 に結果を示す．

る入院日数減少効果は確認できなかった．

開始日については 2017〜2018 年の方が早くなっていたが有意差は認めなかった．しかし，2017〜2018 年でリハビリテーション後の B.I. が有意差をもって改善していることが明らかになった．
もう一つの指標として，転院調整の影響についても検考察

今回の NHCAP の入院日数の検討では，2015〜2016 年と比較して，2017〜2018 年では有意差をもって減少した
結果が得られた．転帰別に評価を行ったところ，退院患医療・介護関連肺炎の入院日数

Table 5175

Comparison of the intervention of rehabilitation2015‒2016

Year
NHCAP patients（cases）
Discharge patients（cases）

2017‒2018-value-value

97
37

101
49

24

31

Mean hospital days

23.8±11.3

16.7±7.4＝0.01

Start date of rehabilitation（days）

7.9±5.9

5.8±4.4＝0.15

With rehabilitation（cases）

Changes of B.I.

before25.6±31.3

after
39.9±37.1＝0.17

before33.7±28.7

after
57.7±30.4＝0.002

Data are expressed as mean ± SD. B.I.: Barthel index.

Table 6

Eﬀect of initiation of hospital transfer
2015‒20162017‒2018

97
35

101
40

With transfer initiation（cases）
Mean hospital days8
39.8±12.3

2436.1±11.2＝0.40

Without transfer initiation（cases）
Mean hospital days

27
33.6±19.8

1615.6±13.4

＝0.02

Year
NHCAP patients（cases）
NHCAP patients with hospital transfer（cases）-valueData are expressed as mean ± SD.

者の平均入院日数が有意差をもって減少していた．このね 2 倍に増えた．活動量の増加が機能回復を促進した可減少効果は，2017〜2018 年において B.I. がリハビリテー

能性がある．ちなみに作業療法士による肺炎患者への訓

ション前後で有意に改善していることから，リハビリ

練内容は，肩甲帯，上肢に対するストレッチ，筋力訓練

テーションによる ADL改善効果がより顕著になったことによる呼吸補助筋へのアプローチや胸郭可動域訓練などがその理由と考えられた．

である．もう一つは 2017〜2018 年に呼吸リハビリテー

入院日数延長の原因として，ADLの低下が指摘されてションに精通した理学療法士が赴任したことである．排

．前本らは自宅での ADL

痰手技，ポジショニングなどの具体的なアプローチ方法が自立していた患者のうち，約半数が退院時に ADLが低の指導や難渋するケースなどで，新たに助言を受けるこ下しており，肺炎回復後に自宅復帰困難であったためにとができるようになった．また，それまで医師が主に行っ転院する患者が多く，一方直接自宅復帰する患者の多くていた 6 分間歩行試験を，医師の指示のもと理学療法士

はセルフケアができるレベルであったとしている．このが行うこととなったことも挙げられる．これらによりスためセルフケアが自立できるレベルまで ADLを維持またタッフの呼吸器疾患に対するリハビリテーションの理解は回復することが必要だとしている3）．当科では理学療法が深まり，より効果的なリハビリテーションが提供でき

技術科の協力を得て Table 1 に示すリハビリテーション

るようになったことが，経年的な B.I. の改善につながっを行っているが，今回の検討で 2015〜2016 年と 2017〜

た可能性が考えられた．

いることは緒言でも示した

3）6）2018 年では B.I.の改善に有意差があったことがわかった．

ほかの NHCAP の入院日数に関わる因子として，地域

この理由について理学療法技術科と討論を行ったが，連携部署においての転院調整の可否を上田ら11）が報告し以下の点が考えられた．一つは作業療法の介入回数の増ている．当院では 1998 年に初めて地域医療連携室が設置加である．2015〜2016 年では 18 人に対し 259 回であった

された．2001 年には 5 施設の転院調整をしたに過ぎなのが，2017〜2018 年では 96 人に対し 1,118 回介入と，増かったが，2006 年には 120 施設と転院調整をするまでに加していた．これらの患者には理学療法も行っているとなり，2019 年には地域医療支援病院の承認を得て，約考えられ，理学療法のみよりも実施時間・回数がおおむ

150 施設と転院調整を行っている．今回の検討では転院

日呼吸誌

176

Table 7

11（4），2022

Comparison of mean hospital days with NHCAP/A-DROP-valueNHCAP score
Mean hospital days

B
22.4±16.4C
24.4±19.6

D
16.2±11.0＝0.000A-DROP score
Mean hospital days

moderate17.8±10.0

severe16.0±11.2

very severe
21.6±8.2＝0.055

Data are expressed as mean ± SD.

Table 8Eﬀect of rehabilitation in the NHCAP/A-DROP classiﬁcationYear2015‒2016

Hospitalization（days）-value1516.4±5.9＝0.15

1217.8±9.9

＝0.33

B

NHCAP
Discharge

2017‒201814
20.2±8.1
C

Discharge
Hospitalization（days）

14
22.6±14.1

moderate

A-DROP
Discharge
Hospitalization（days）

13
22.9±14.1

1615.5±4.2＝0.0581018.8±10.4＝0.407severeDischarge
Hospitalization（days）

4
23.8±7.2

Data are expressed as mean ± SD.

調整の割合は 2017〜2018 年で有意差をもって増加していティブ研究であること，もう一つはリハビリテーション

たが，転院調整を行っていた患者の平均入院日数の減少

や転院調整介入の明確な基準が設けられていなかったこには有意差を認めず，逆に調整を行っていない患者の平とである．また今回の検討では，リハビリテーションを

均入院日数が 2017〜2018 年において有意差をもって減少

行っていない退院群でも，有意差は認めないものの入院していた．これらの患者の背景を調べたところ，16 人中

日数が減少していた．理由としては，病院が経営目標と7 人が 10 日以内に転院/転科していた．4 例が施設からのして平均入院日数の減少を求めている現状があり，家族入院で，早急に引き受けてくれる体制のある施設であっの都合による退院延期の原則禁止や入院前にできる検査

た．また 3 例は肺炎のほかに他科で診療中の原疾患があを行うなど，NHCAP によらず平均入院日数の減少に努り，こちらも短期間での転科となっていた．

力している背景が一因と思われるが，その検証について

実際の平均入院日数と NHCAP や A-DROP との関連も十分ではない．ただ，一般的な総合病院では大多数のや，リハビリテーション介入の効果についても検討を病院で行うことができ，かつ特別なプログラムでもない行った．Table 7 に示す．NHCAPにおいては D群で有意リハビリテーション導入が，NHCAP 患者の入院日数減差をもって入院期間が短く（予後が悪く），A-DROPでは少につながる可能性を示せたのではないかと考える．今

超重症群で入院期間が長かった．NHCAP や A-DROP の後プロトコールを作成のうえ，改めて前向き研究として程度においてリハビリテーション介入が効果を及ぼすか効果を実証することも検討していきたい．

否かについては，リハビリテーション介入を行った退院患者で検討したが，A-DROPの中等症群で 2017〜2018 年

謝辞：本論文の統計解析にご協力いただいた，太田由紀産業保健師に深謝いたします．

の入院日数に減少傾向を認めたが，他は減少しているものの有意差は認めなかった（Table 8）．
本研究にはいくつか限界がある．一つはレトロスペク

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

医療・介護関連肺炎の入院日数177

hospitalization in patients with nursing and health-

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Abstract

Evaluation of length of hospital stay for nursing- andhealthcare-associated pneumonia inpatients
Kei Takamura a, Takahisa Okuda a, Yukiko Yoshida a, Sae Akiyama a,
Shuhei Yoshikawa a, Yu Yamashita a, Hajime Kikuchi a,
Tatsuya Iwabuchi b and Tsuyoshi Murase ca

Department of Respiratory Medicine, Obihiro Kosei Hospitalb
Department of Physical Therapy, Obihiro Kosei Hospitalc
Regional Alliances Room, Obihiro Kosei Hospital

The respiratory medicine department of another hospital in the Tokachi district closed in 2014. We wereconcerned about the increase in the number of patients at our hospital with pneumonia and the increased lengthof stay of patients with pneumonia. We made requests to other medical institutions for assistance and also tried
to increase the number of transfers to other hospitals via the regional medical cooperation oﬃce, but this did not
result in a decrease in mean days of hospitalization. We recently undertook a retrospective comparison of thedays of hospitalization for nursing- and healthcare-associated pneumonia between 2015‒16 and 2017‒18. As a result, the mean days of hospitalization to discharge for patients was signiﬁcantly lower in the latter group; furthermore, the improvement rate in the Barthel index was also signiﬁcantly higher in the 2017‒18 group among patients who had received rehabilitation before discharge. Improvement in daily living activities throughrehabilitation may have contributed to the decrease in the mean days of hospitalization.