日呼吸誌●症4（4），2015

293例

呼吸不全で発症した胸部 CT 所見が正常の血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 例
澤田昌浩

天野裕樹

要旨：症例は 76 歳，女性．息切れを主訴に受診した．胸部 CT 所見は正常であり，LDH が著明高値を示した．肺換気シンチグラフィは正常，肺血流シンチグラフィは多発性欠損を認めた．FDG-PET は両下葉背側に FDG の軽度集積を認めた．その後，神経症状が出現し初診後 7ヶ月で死亡した．死後，TBLB 検体の再検討で CD20 陽性の異型細胞が肺胞毛細血管内に多数増殖している所見を認め血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫（IVLBCL）と診断した．LDH 高値で胸部 CT 所見が正常の呼吸不全で発症した IVLBCL 症例を経験したので報告する．
キーワード：血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫，胸部 CT 所見正常，呼吸困難
Intravascular large B-cell lymphoma, Normal chest CT findings, Dyspnea

緒

言

血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫（intravascular largeB-cell lymphoma：IVLBCL）は大きな動静脈を除く血管与し，2 週間後の再診時に SpO2 96％（室内気）に改善していたため，経過観察とした．翌年 2 月に呼吸困難が悪化し，SpO2 が 80％台（室内気）となったため，再紹介され精査加療目的にて入院となった．

内腔，特に毛細血管内での腫瘍細胞の増殖を特徴とする，

入院時現症：意識清明，身長 148 cm，体重 35.8 kg，体節外性 B 細胞リンパ腫でありまれな疾患である．IVLB-

温 35.3℃，呼吸音異常なし，拡張期心雑音を聴取，腹部CL は，臨床像がきわめて多彩でリンパ節腫大や腫瘤形

所見異常なし，浮腫なし，皮疹なし，表在リンパ節触知成を通常認めないため，診断は困難であることが多い．

せず．

今回我々は，胸部 CT 所見が正常の呼吸不全で発症した
IVLBCL の 1 症例を経験したので報告する．

症例

入院時検査所見（表 1）：血算は血小板が 12.7×104/μlと軽度減少がみられた以外は正常であった．生化学検査
は AST：58 IU/L と軽度上昇し，LDH：1,123 IU/L（2，3 分画優位）と著しい高値を示した．血清検査は抗核抗患者：76 歳，女性．

体が 40 倍であったが，各種自己免疫抗体，C 反応性蛋白

主訴：労作時呼吸困難．

（CRP）は陰性，KL-6 は正常範囲内であった．sIL-2R

既往歴：2ヶ月前より高血圧にて近医通院中．

（soluble IL-2 receptor）：737 U/ml と高値であった．凝

家族歴：特記すべきことなし．

固検査は D-ダイマーを含め正常であり，BNP（brain

喫煙歴：なし．

natriuretic peptide）も正常であった．動脈血液ガス分析

職業：菓子製造．

では著明な低酸素血症を示していた．呼吸機能検査では

現病歴：2011 年 11 月下旬より労作時呼吸困難が出現

閉塞性・拘束性障害は認めなかったが，肺拡散能（diﬀus-したため近医を受診し，12 月中旬に当院紹介受診となっ

ing capacity of carbon monoxide：DLCO）が％DLCO：た．経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）91％（室内気）．胸32.3％と著明に低下していた．

部 CT（単純・造影），呼吸機能検査（肺気量分画・フローボリュームカーブ）は異常なし．気管支拡張薬を投胸部 X 線写真（図 1a）：脊椎の側弯を認める以外，特に異常は認めない．
胸部 CT（単純・造影）（図 1b）：肺野・縦隔に異常を連絡先：澤田 昌浩〒502‑8511 岐阜県岐阜市岩倉町 3‑36
岐阜赤十字病院呼吸器内科（E-mail: sawasawa211@yahoo.co.jp）（Received 20 Dec 2014/Accepted 13 Apr 2015）認めない．造影 CT で肺動脈に血栓は指摘できない．
腹部〜下肢 CT（単純・造影）：脾腫なし，静脈血栓なし．
臨床経過：著明な低酸素血症を認めるものの，胸部CT で肺野に異常はなく，造影胸部 CT でも肺血栓塞栓日呼吸誌

2944（4），2015

表 1 検査結果
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
Bas
RBC
Hb
Plt
TP
Alb
T.Bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cre
Na
K
Cl
CRP
LDH
LDH1
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5
＊

6,600/μl
57.5％
33.0％
9.0％
0.3％
0.2％
434×104/μl
12.5 g/dl
12.7×104/μl
6.7 g/dl
3.5 g/dl
0.4 mg/dl
58 IU/L
13 IU/L
1,123 IU/L
176 U/L
20.4 mg/dl
0.54 mg/dl
141 mEq/L
4.0 mEq/L
107 mEq/L
0.06 mg/dl

BNP
CEA
CYFRA
ProGRP
sIL-2R
KL-6PT
APTT
D-ダイマー
血液ガス（室内気）
pH
PaCO2
PaO2
BE
AaDO2

呼吸機能
VC％VC
FEV1％FEV1
FEV1/FVC
12％（21〜31％＊） DLCO
36％（28〜35％＊） ％DLCO
35％（21〜26％＊）
14％（4〜14％＊）3％（5〜13％＊）6.1 pg/ml
1.2 ng/ml
1.9 ng/ml
35.1 pg/ml
737 U/ml
253 U/ml
102％
30.6 s0.44 μg/ml

7.438
30.5 Torr
62.9 Torr−2.5 mEq/L
48.7 Torr

2.18 L
99.50％
1.96 L
124.10％89.91％
3.62 ml/min/mmHg32.30％

正常値．

症を指摘できなかったため肺換気・血流シンチグラフィ

る無信号病変を認め，新旧の病変が混在する出血性病変を行った．肺換気シンチグラフィは正常であったが，肺が疑われた．抗痙攣薬の投与で痙攣は治まり 5 日後に当血流シンチグラフィで多発性の欠損を認めた（図 1c）．D-院転院となった．抗痙攣薬投与後に意識レベルの低下がダイマー陰性であり，造影下肢 CT でも深部静脈血栓をあったが，同薬を中止したところ意識レベルは回復し，認めなかった．肺の細血管の血栓以外の塞栓が考えられ他の神経症状も消失していたため 4 月上旬に退院となったため，血管内リンパ腫，pulmonary tumor thrombotic

た．5 月下旬より時々，構語障害，歩行障害がみられる

microangiopathy などの腫瘍による細血管の閉塞を考え，ようになり入院となった．LDH，sIL2R が高値であるこ

fluorodeoxyglucose positron emission tomographyとと神経症状が出現したことから血管内リンパ腫が強く（FDG-PET）を施行した．PET では両側下葉背側に淡い疑われ，骨髄穿刺・骨髄生検，右大腿，右腹部，右上腕FDG の集積を認めるのみであった（図 1d）．3 月上旬にからランダム皮膚生検を施行した．しかし，いずれの検気管支鏡にて右 B3，B8 より経気管支肺生検（transbron-体でも血管内リンパ腫の診断はできなかった．6 月中旬

chial lung biopsy：TBLB）を施行したが，病理結果は間より意識障害が出現し会話が不能となりベッドで臥床し質性肺炎などが疑われるとの診断であった．確定診断のて過ごすようになった．その後病状は次第に悪化し 7 月

ために胸腔鏡下肺生検を勧めたが希望しなかった．在宅上旬に死亡した．後日，TBLB 検体を再検討したところ，酸素療法（HOT）を導入して外来経過観察とした．3 月

一部の血管内に大型異型リンパ球を塞栓状に認め（図下旬に口周囲のしびれ，話しにくさが出現し救急車にて2a），また肥厚した肺胞隔壁内には CD20，CD79a 陽性の当院受診，来院後まもなく全身性の痙攣が出現した．脳異型細胞を多数認めた（図 2b）．CD34 と CD20 の二重染CT を撮影したところ多発性皮質下小出血を認めたため

色では CD34 陽性の血管内皮に囲まれた腔内に CD20 陽大学病院に搬送となった．大学病院で施行された脳 CT性の大型異型 B リンパ球を認めた（図 2c）．CD34 と CD3angiography・MRA では主要動脈には明らかな病変はの二重染色では血管腔内に CD3 陰性の大型異型リンパ認められず，一方脳 MRI では両側大脳半球脳表に多発す球を認めた（図 2d）．以上より，血管内大細胞型 B 細胞

胸部 CT 正常の血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 例295abcd

図 1 （a）初診時胸部 X 線写真．脊椎の側弯を認める以外，異常は認めない．
（b）初診時胸部 CT 写真．肺野・縦隔に異常を認めない．（c）肺血流シンチグラフィ．両肺に多発性の欠損を認める．
（d）FDG-PET．両側下葉背側に FDG の軽度集積を認める．

欧米では皮膚病変や神経病変を認める古典的病型がよくリンパ腫と診断した．

考

みられるのに対し10），日本では Asian-variant と呼ばれる

察

血球減少，肝腫大・脾腫大，血球貪食症候群を伴うよう血管内リンパ腫は 1959 年に Pﬂeger らが皮膚病変を主な病型がよくみられる11）12）．検査所見では LDH 上昇がほ徴とする 31 歳女性症例として最初に報告した ．当時はぼ全例で認められ，sIL-2R も多くの症例で高値を示す6）7）．

その腫瘍細胞は血管内皮由来と考えられていたが2），

IVLBCL が疑われた場合は臨床所見や PET を含む画像

1980 年台半ばにその本態が B 細胞性リンパ腫であるこ診断で病変の存在が予想される部位の生検を考慮する以とが明らかにされた3）．2008 年の WHO（World Health

外に，容易に施行でき診断率も高い骨髄生検，ランダムOrganization）分類（第 4 版）では，中小血管内におけ皮膚生検も考慮すべきであるといわれている6）13）14）．当症

る腫瘍性 B 細胞の増殖という特異的な病理像により定義

例のランダム皮膚生検はパンチ生検でなされ診断がつかされる成熟型 B 細胞リンパ系腫瘍の独立した疾患単位のなかったが，2〜3 cm のくさび状の皮膚切開を加える古1）一つとして取り扱われている ．血管内に腫瘍細胞が増典的な方法がパンチ生検より診断率が高いとの報告もあ殖するメカニズムとして，リンパ球の血管外への遊走にる．IVLBCL の予後は，リツキシマブ（rituximab）導入関わる接着分子である CD29 や CD54 の欠損が報告され以前は不良であったが，リツキシマブが導入されてからている ．IVLBCL はすべての臓器の毛細血管内に増殖をは治療成績が改善した．Shimada らは後方視的研究でリきたす可能性があり，中枢神経，肺，皮膚，骨髄，腎，ツキシマブ併用化学療法群と非併用群を比較し，2 年生

4）5）

副腎，肝，脾などあらゆる臓器病変の報告がみられる ．

存率および無再発生存率がそれぞれ 66％対 46％，56％対不明熱，認知障害・意識障害などの神経症状，皮膚病変，27％とリツキシマブ併用群が有意差をもって高いと報告，した11）．また Ferreri らも後方視的研究でリツキシマブ

6）

原因不明の低酸素血症などで発症することが多く

7）
〜9）

296

日呼吸誌

4（4），2015abcd

図 2 （a）Hematoxylin-eosin（HE）染色，×300．一部の血管内に大型異型リンパ球を塞栓状に認める．
（b）CD20 免疫染色，×400．肥厚した肺胞隔壁内に CD20 陽性の異型細胞を多数認める．
（c）CD34 と CD20 の二重染色，×300．CD34 陽性（緑色）の血管内に CD20 陽性 B リンパ球（赤色）が認められ，その一部は明らかに大型で二分葉核をもつ異型リンパ球（矢印）である．（d）CD34 と CD3 の二重染色，×300．CD34 陽性（緑色）の血管内にまれにみられた CD3 陽性 T リンパ球（赤色）は小型で（長矢印），大型異型リンパ球（短矢印）は CD3 陰性であった．

併用化学療法群と非併用群を比較し 3 年生存率および 3を作製するなどの必要があることを教訓とした症例で年無病生存率がそれぞれ 89％対 38％，89％対 35％でああった．

りリツキシマブ併用群が有意差をもって良好であったと報告している ．
15）

謝辞：本症例の病理診断に多大なご助言をいただきました
東海細胞研究所の高見剛先生に深く感謝いたします．

当症例は血球減少，骨髄病変，血球貪食症候群を認めず，神経症状を認めたため，Asian variant ではなく古典的な血管内リンパ腫と考えられた．当症例で認められた著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

さまざまな神経症状は心房細動もなく，全身 CT，PET

引用文献

でも転移性脳腫瘍の原因となる病変を認めなかったことから，脳細血管内での腫瘍性 B 細胞の増殖による出血性梗塞によるものと考えられた．当症例は検査所見，画像所見，臨床経過から IVLBCL が強く疑われていたにもかかわらず，生前には IVLBCL の診断がつかなかった．

1）Pﬂeger L, et al. On the recognition of systematizedendotheliomatosis of the cutaneous blood vessels（reticuloendotheliosis?）. Hautarzt 1959; 10: 359‑63（in German）.

IVLBCL は概念が普及してきた現在においても，全身状2）村瀬卓平．総論―悪性リンパ腫―とくにアジア変異態が悪く十分な病理検体がとれないなどの理由により，型血管内リンパ腫について―．神経内科 2010; 73:

診断が難しい場合がある．IVLBCL は急速に進行する症例も多いため，臨床的に強く同疾患が疑われる場合は，病理診断が得られていなくても治療を開始するという考えも必要と考えられる．
胸部 CT に異常所見がないにもかかわらず低酸素血症を示し，LDH が高値の症例に対しては IVLBCL を鑑別に入れる必要がある．肺病変を有する IVLBCL 症例では TBLB で得られる生検肺組織にはある程度の挫滅が加わることが多く診断が困難な場合も多いと考えられ，
IVLBCL を疑う症例では確定診断のために step section

1‑7.
3）Mori S, et al. Cellular characteristics of neoplastic
angioendotheliosis. An immunohistological marker
study of 6 cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1985; 407: 167‑75.
4）Nakamura S, et al. Intravascular large B-cell lymphoma. In: Swerdlow SH, et al, ed. WHO Classiﬁcation of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues. 4th ed. Lyon: IARC Press. 2008; 252‑3.
5）Ponzoni M, et al. Lack of CD 29（beta1 integrin）

胸部 CT 正常の血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 例

297

and CD 54（ICAM-1）adhesion molecules in intra-

cular large B-cell lymphoma treated with ritux-

vascular lymphomatosis. Hum Pathol 2000; 31: 220‑

imab-containing chemotherapy as reported by the6.

IVL study group in Japan. J Clin Oncol 2008; 26:6）島田和之，他．血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫診療3189‑95.
12）Murase T, et al. Intravascular large B-cell lympho-の最近の進歩と今後の展望．臨血 2010; 51: 447‑53.
7）Shimada K, et al. Presentation and management ofma（IVLBCL）: a clinicopathologic study of 96 cases

intravascular large B-cell lymphoma. Lancet Oncol

with special reference to the immunophenotypic

2009; 10: 895‑902.

heterogeneity of CD5. Blood 2007; 109: 478‑85.

8）Meyer GS, et al. Case records of the Massachusetts

13）Gill S, et al. Use of random skin biopsy to diagnose

General Hospital. Case 26‑2007―a 61-year-old manintravascular lymphoma presenting as fever of unknown origin. Am J Med 2003; 114: 56‑8.

with recurrent fevers. N Engl J Med 2007; 357: 807‑14）Asada N, et al. Use of random skin biopsy for diag-16.
9）鵜飼友嵩，他．血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の肺nosis of intravascular large B-cell lymphoma. MayoClin Proc 2007; 82: 1525‑7.

病変．血液内科 2013; 66: 588‑94.
10）Ferreri AJ, et al. Intravascular lymphoma: clinical15）Ferreri AJ, et al. The addition of rituximab to an-presentation, natural history, management andthracycline-based chemotherapy significantly im-

prognostic factors in a series of 38 cases, with spe-

proves outcome in ʻWesternʼ patients with intravas-

cial emphasis on the ʻcutaneous variantʼ. Br J Hae-cular large B-cell lymphoma. Br J Haematol 2008;

matol 2004; 127: 173‑83.

143: 253‑7.

11）Shimada K, et al. Retrospective analysis of intravas-

Abstract

A case of intravascular large B-cell lymphoma presented hypoxemia
with normal chest CT findings
Masahiro Sawada and Hiroki Amano

Department of Respiratory Medicine, Gifu Red Cross Hospital
A 76-year-old woman was admitted because of hypoxemia. She had been complaining of dyspnea for 2months. Both plain and enhanced CT of the chest showed no abnormality. Her serum LDH level was markedly
elevated. Though lung ventilation scintigraphy showed no abnormality, lung perfusion scintigraphy disclosed
multiple perfusion defects. A fluorodeoxyglucose（FDG）positron emission tomography scan revealed slight uptake of FDG in bilateral dorsal lung regions. We performed a transbronchial lung biopsy（TBLB）but made noaccurate diagnosis. After 2 weeks of TBLB, she developed neurological symptoms, such as convulsion, anarthria,gait disturbance, and disturbance of consciousness. She died 5 months after admission. We later restudied her
TBLB specimen and found the proliferation of many CD20-positive atypical cells in capillary vessels of the alveolar septa, which led us to identify this case as an intravascular large B-cell lymphoma（IVLBCL）.Although IVLBCL is a rare disease, it is necessary to include IVLBCL in differential diagnosis in cases of hypoxemia with normal chest CT findings and elevated serum LDH.