意思推定アプローチの実践例（事例２）＊名称等は，ネットワーク図を参照してください。
この実践例は，意思推定アプローチの進め方を具体的にイメージしていただくために，意思決定支援の実践例（事例１）のその後の事例を前提として作成したものです。

１．令和元年６月１７日付けアセスメントシートから１年後の状況●本人の状況
・本人は，自宅内に手すり・ポータブルトイレを設置し，週２回，デイサービスで入浴をするようになった。
・デイサービスの送迎のため職員が自宅を訪問したが，本人が出て来なかった。鍵が開いていたため，自宅に入ると，本人が台所で倒れていた。
・救急車で緊急搬送され，検査の結果，脳梗塞であった。
・手術によって一命をとりとめたものの，左半身麻痺となり，脳血管性認知症を発症している上，失語症のため，会話をするのにも時間をかけて筆談等の対応が必要である（日によっては，筆談でもわかりにくい。）。
・要介護認定の区分変更申請を行ったところ，「要介護４」の認定であった。
２．個別課題の発生（入院から半年後）・入院を継続しながら，リハビリを行っていたが，入院している回復期リハ
ビリテーション病棟の退院期限が迫っている。
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・医療ソーシャルワーカーから，後見人に対し，本人の退院先についてどうするか意向確認があった。
⇒ミーティングを開催し，本人が理解できるコミュニケーション手段等を用いて，適切な情報を提供するなどして意思決定支援を行う必要があると判断した。
３．ミーティングについて●事前ミーティング
・本人の入院前後の状況を把握するため，医療ソーシャルワーカーと後見人が事前ミーティングを行い，次のとおりミーティングを行うことを決めた。
●人的環境整備・ミーティングの参加者①本人が信用している人
・県外に居住している長男・民生委員②本人の状況を把握している人
・ケアマネ・主治医・看護師
・医療ソーシャルワーカー
・ミーティングの呼びかけについて
長男，民生委員，ケアマネには，後見人から連絡し，入院先の関係者には医療ソーシャルワーカーが調整することとした。
●物的環境整備・ミーティングの開催場所
入院先の病室・本人への情報提供の工夫
・本人にイメージしてもらえるようタブレット端末で説明する
・本人は筆談ができるため，小さなホワイトボードを準備する
４．趣旨説明・ミーティングの趣旨については，本人の調子が良い時を見計らい，医療ソーシャルワーカーが行った。本人は言葉を発することはなかったものの，頷いた。
５．ミーティングの様子
・主治医から，現在は病状が落ち着いているものの，脳梗塞を再発するリス
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クがあり，一人暮らしは勧められないこと，入院できる期間が限られていること等が説明された。
・担当看護師より，排せつや入浴は全介助であるものの，食事はスプーンを使って自分で食べられていること，発語はないものの，話しかけに対しては簡単な筆談ができること等，病院での様子が説明された。
・本人は，表情を変えることなく，黙って話を聞いていた。
意思《形成》支援
・本人の状態から，退院先としてとりうる選択肢としては，①療養型で入院できる病院への転院，②施設に入所する，③県外の長男宅に転居し，同居する，の３つが挙げられた。
・①については，医療ソーシャルワーカーから，タブレット端末を用いて転院先となりうる病院を紹介した。メリットとしては，病院なので，病状に変化があった時にもすぐに対応できること，費用が比較的安価であること，デメリットとしては，病院なので，本人の状態に合わせた支援や日中活動が難しいこと等が説明された。
・②については，後見人から，タブレット端末を用いて本人が通っていたデイサービスと同じ系列の特別養護老人ホーム等を紹介した。メリットとしては，本人をよく知っている職員がいること，体操やゲーム等の日中活動があること，デメリットとしては，急変時のリスクがあること，費用面で本人の年金収入だけでは少し足りないため，預金を取り崩すことになること（ただし，預金額は十分にあるため問題はない）が説明された。
・③については，長男から，自分も妻も働いており，介護は難しいことが説明された。
意思《表明》支援
・本人が一番信頼している民生委員から「遠慮せずに，岡山さんの本当の気持ちを言ってくださいね。」と意思の表明を促してもらい，ホワイトボードを差し出した。
・本人は，ペンを握るも何も記載しようとしなかった。
・長男から，「お父さん，どうかな。」と語りかけたが，本人は目を閉じたまま動かなかった。
・医師より，「声が聞こえていたら，右手を上げてみてください。」と声かけをしたが，本人は動かなかった。
・意思決定支援ミーティングの場では本人の意思表明が確認できなかった21

ため，１週間後，長男，医療ソーシャルワーカー及び後見人で，再度意思決定支援ミーティングを開催した。医療ソーシャルワーカーが「調子はどうですか」と聞くと，本人は「いい」とホワイトボードに記載した。医療ソーシャルワーカー及び後見人が，本人に対し，時間をかけて，タブレット端末等を利用して説明した。しかしながら，本人の表情は変わらず，ホワイトボードに記載することはなかった。
６．意思推定アプローチ
・意思決定支援ミーティングを２回開催するも，本人の意思確認は困難であり，退院の時期が迫っているため，本人ならばどのような意思決定をするのか，意思推定を行うためのミーティングを引き続いて開催することとした。
・ミーティングの参加者①本人のことをよく知る人
・県外に居住している長男・民生委員・ケアマネ②本人の現在の状況を把握している人
・医療ソーシャルワーカー
これまでの本人の具体的な発言・エピソード等
・民生委員より，本人が「そろそろ一人暮らしは限界かもな。デイサービス
併設の施設は，知り合いもいるし，駅の近くだから，息子も会いに来れるかな。」，「入所するならデイ併設の施設だな。」と発言していたのを２～３回聞いたことがあると報告された。
・ケアマネより，本人が倒れる前に，施設の空きができたため，本人に施設入所を提案したところ，「まだ行きたくない。」「体が動けなくなってから考える。」と発言していたことが報告された。
・長男より，本人は「お前のところは，都会だから行きたくない。」と話していたこと，本人が家族の写真をとても大切にしていたこと等が説明された。
・後見人より，本人は，「長男には迷惑をかけたくない。」「お金のことが心配。」とよく話していたことが説明された。
●意思推定可能と判断した【推定される本人の意思】・できれば，亡妻との思い出の詰まった家で生活したいが，一人暮らしができないのであれば，行き慣れたデイサービス併設の特別養護老人ホームに入所する。
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【本人の意思推定のための明確な根拠】
・本人が倒れる前に，もっとも信頼していた民生委員に対し，「そろそろ一人暮らしは限界かもな。デイサービス併設の施設は，知り合いもいるし，駅の近くだから，息子も会いに来れるかな。」，「入所するならデイ併設の施設だな。」と発言していたこと。
７．推定された意思《実現》支援
・推定された本人の意思は，本人又は第三者の生命・身体・その他重大な権利を侵害するものではないこと，経済的にも問題ないことを確認した。
・推定された意思の実現ができるよう支援する。
【後見人】
・デイサービス併設の特別養護老人ホームへ入所申込み・後見人が特別養護老人ホームへ入所申込み状況を確認したところ，すぐに入所することはできないものの，ショートステイであれば受入れは可能ということであったため，ケアマネがショートステイの調整を行った。
・施設入所が実現すれば，自宅にいるのと変わりないような環境に近づけるよう，亡妻や家族の写真，本人が大事にしていた家具を運び込み，ストレスを感じないような施設生活が送れるよう支援する。

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