薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年No. 8
事例1

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の詳細】糖 尿病治療のために通院している６０歳代の患者に、定期処方の糖尿病治療薬とともにテネリア錠２０ｍｇ １回１錠１日３回が処方された。テネリア錠２０ｍｇの用法・用量は１回２０ｍｇ
１日１回であることから、医療機関の薬剤部を通して疑義照会を行ったところ、テネリア錠
２０ｍｇ １回１錠１日１回朝食後へ用法・用量を変更すると回答があった。薬剤を交付する際、患者から、肩こりがあるため薬剤の処方を希望していたことを聴取した。患者の症状から処方薬はテルネリン錠１ｍｇの可能性があると考え、再度、疑義照会を行った結果、テルネリン錠１ｍｇ １回１錠１日３回へ変更になった。
【推定される要因】
医師が処方する際、名称が類似した薬剤を間違えて入力したと推測される。また、疑義照会に関する問い合わせを受けた医療機関の薬剤師は、他にも糖尿病治療薬が処方されていたため、テネリア錠２０ｍｇの用法・用量間違いであると思い込み、処方医へ問い合わせを行った可能性がある。
【薬局での取り組み】
患者から聴取した情報と処方内容に齟齬がないかを確認する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

販売名テネリア錠２０ｍｇ／４０ｍｇ

有効成分

テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物

チザニジン塩酸塩

薬効分類名

選択的ＤＰＰ－４阻害剤－２型糖尿病治療剤－筋緊張緩和剤

通常のテネリグリプチンとして２０ｍｇを用法および用量 １日１回

テルネリン錠１ｍｇ

筋緊張状態の改善の場合
チザニジンとして３ｍｇ（３錠）を１日３回に分ける●２０２１年６月に製薬企業から「テネリアⓇとテルネリンⓇ販売名類似による取り違え注意のお願い」が発信された。
https://www.pmda.go.jp/files/000240340.pdf●糖尿病治療薬のテネリア錠２０ｍｇ／４０ｍｇはハイリスク薬であり、誤った使用により患者に重大な健康被害を引き起こす恐れがあるため、調剤を行う際は特に注意が必要である。処方された薬剤の用法・用量の確認だけではなく、患者の薬剤服用歴や現病歴・既往歴、その他必要に応じて聴取した情報等をもとに処方の妥当性を検討することが重要である。
●本事例では疑義照会を２回行っているが、処方内容に疑問が生じた際に、患者から診察時の医師とのやり取りなどの必要な情報を収集し薬学的知見に基づき考察していたら、１回の疑義照会で適切な回答を得られた可能性がある。調剤では、処方箋を受け付けた際に患者から症状や薬学的考察に必要な情報を収集し、そのうえで処方監査を行うことが重要である。この一連の流れを業務手順に定め、１つ１つの手順の意義を理解したうえで遵守することは必須である。
●本事業には、調剤時にテネリア錠２０ｍｇとテルネリン錠１ｍｇを取り違えたヒヤリ・ハット事例も報告されており、調剤する際の薬剤取り違えにも注意が必要である。

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2 0 2 1年
No. 8
事例2

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例
疑義照会・処方医への情報提供

規格による効能・効果や併用禁忌の違い【事例の詳細】レルベア２００エリプタ３０吸入用を使用中の７０歳代の女性患者にミニリンメルトＯＤ錠２５μｇが処方され、薬剤を交付した。その後、薬剤を交付した薬剤師は薬剤服用歴を確認した
際に添付文書を見て、ミニリンメルトＯＤ錠２５μｇの効能又は効果が男性における夜間多尿による夜間頻尿であること、レルベア２００エリプタ３０吸入用との併用が禁忌であることに気付き、疑義照会を行うべきであったことが分かった。
【推定される要因】
同成分のミニリンメルトＯＤ錠６０μｇ／１２０μｇ／２４０μｇの添付文書には、効能又は効果に男性の記載はなく、併用禁忌となる薬剤の記載もない。ミニリンメルトＯＤ錠２５μｇも同様であるとの思い込みがあった。知識不足と確認不足であった。
【薬局での取り組み】
添付文書で適応症や禁忌などの確認を確実に行う。

事例

販売名その他の情報

ミニリンメルトＯＤ錠
２５μｇ／５０μｇ

６０μｇ

販売開始

２０１９年９月

２０１３年３月

２０１２年５月

効能又は効果男性における夜間多尿による夜間頻尿

中枢性尿崩症

中枢性尿崩症、尿浸透圧あるいは尿比重の低下に伴う夜尿症

チアジド系利尿剤、チアジド系類似剤、ループ利尿剤、併用禁忌
副腎皮質ステロイド剤（注射剤、経口剤、吸入剤、注腸剤、坐剤）

事例の
ポ イ ント

１２０μｇ／２４０μｇ－－●ミニリンメルトＯＤ錠は２０１９年９月に２５μｇと５０μｇの製剤が販売開始され、５規格から選択し処方することが可能となったが、規格により効能・効果や併用禁忌の有無が異なるため、違いを正しく把握したうえで処方監査を行い、薬剤を交付する必要がある。
●規格により添付文書の記載事項が異なる薬剤を採用する際は、薬剤に関する情報を薬局内で周知し、薬剤の一覧表の作成や薬品棚に相違点などを表示して注意喚起するなどの工夫が必要である。
●本 事例は、疑義照会を行うべきところ行わなかった事例として報告された。事例の詳細には、疑義照会を行うべきであったことに気付いた後に行った対応の記載がなかった。報告された事例は本事業のホームページで公開され、医療安全対策に活かされる情報となることから、疑義照会を行うべきであったことに気付いた後の対応も併せて報告いただければ幸いである。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No. 8
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

同成分の一般用医薬品との重複【事例の詳細】６０歳代の患者に、継続してロキソプロフェン錠６０ｍｇ １回１錠１日２回が処方され、調剤・交付していた。患者は、自宅近くのＡ薬局で一般用医薬品のロキソニンＳを頻繁に購入していた。Ａ薬局では、購入頻度が高いことから患者にお薬手帳の提示を求めたところ、医療用医薬品のロキソプロフェン錠６０ｍｇを服用していることを把握したため、患者の承諾を得て調剤・交付した当薬局に情報提供を行った。その後、患者にロキソプロフェン錠６０ｍｇ
１回１錠１日２回が処方された際に当薬局から処方医に情報提供を行った結果、ロキソプロフェン錠６０ｍｇ １回１錠１日３回へ増量になった。患者へ投与量の変更を説明し、同成分である一般用医薬品のロキソニンＳは服用しないよう伝え、Ａ薬局へ投与量が変更になったことを報告した。
【推定される要因】
患者はロキソニンＳを購入し服用していることを主治医に伝えていなかったと思われる。当薬局には患者の介助者が薬剤を受け取りに来ることが多かったため、一般用医薬品に関する聴き取りが不十分であった。
【薬局での取り組み】
患者本人への確認や薬剤交付後のフォローアップを行い、患者情報の収集を行っていく。

事例

その他の情報

事例のポ イ ントロキソニンＳ（第一類医薬品）の添付文書（一部抜粋）
使用上の注意■してはいけないこと（守らないと現在の症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなります）
２．本剤を服用している間は、次のいずれの医薬品も服用しないで下さい。
他の解熱鎮痛薬、かぜ薬、鎮静薬●医 療用医薬品を使用している患者が一般用医薬品を併用する可能性があることを踏まえ、
患者から、使用している一般用医薬品や摂取している健康食品・サプリメントなどの情報を定期的に収集する必要がある。
●患 者は複数の薬局を利用することがあるため、お薬手帳の活用は薬剤の重複や相互作用を防ぐために有用であり、調剤時だけではなく一般用医薬品などの販売時にも活用することが重要である。
●患者に対しては、医療機関での治療中に一般用医薬品等を使用する際は薬剤の重複や相互作用などに注意する必要があることから、一般用医薬品や健康食品・サプリメントの使用の可否について主治医や薬剤師に相談するよう説明しておくことが望ましい。
●本事例は、複数の薬局を利用している患者に対し、お薬手帳の活用により薬局間で積極的な情報共有が行われ、患者の薬物療法の適正化につながった事例である。

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