基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例1 医保と結核10の併用（入院）特記「27区イ」
--

公費負担
者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給者番号①
公費受給者番号②

1 0

27区イ
職務上の事由

保療
養の給
付

険
公費
①公費
②

請 求点

※決 定点

+13,500
結核+結核に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額
負担金額円（ 80,530 ）

35,500①31,000

94,03029,000（医保・結核）

保
食事
・生
活療
養×0.7

回

請 求 円

診療
実
日数

保
険
公
①公②

※決定 円

標準負担額 円医保
（高額療養費
結核患者

険
公費
①公費
②217,000

310,000

260,970円
12,470円）
65,030円
29,000円

医保

高額療養費医保（高額）

12,470（総医療費）
×0.3

355,000

新明細書の記載要領より一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲し「負担金額」の項には、支払を受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。

○① 65,030+15,500
特記事項

氏
名

○

本人

93,000※公費負担限度額

65,030結核

15,500患者

310,000×0.05＝15,500

医保80,530※ 80,100円＋（310,000円－267,000円）×1％＝80,530円

×0.7

31,50045,000（医保単独）×0.3

解13,500

患者負担額

患者

説

総医療費は、請求点数「保険」より355,000円です。医保と結核の併用金額は、請求点数「公費①」より310,000円となります。
医保は310,000円の７割217,000円、結核は３割93,000円となるところですが、結核（70歳未満）のため、「※」の計算式より、公費負担限度額は80,530円となります。
なお、高額療養費（医保）は、３割93,000円から公費負担限度額80,530円を引いた12,470円となります。
また、結核は、患者が結核に係る金額の5％を負担するため、310,000円の5％の15,500円が患者負担額となり、公費負担限度額の80,530円から患者負担額15,500円を引いた65,030円が結核となります。
医保単独の金額は、総医療費355,000円から医保と結核の併用金額の310,000円を引いた45,000円となります。
医保は45,000円の7割31,500円、患者負担額は3割13,500円となります。
「負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝結核+結核に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額」
社会保険診療報酬支払基金愛知支部

1

基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例2 医保・生活保護12の併用（入院）
--

公費負担
者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給
者番号①
公費受給
者番号②

1 2

生活保護+医保単独に係る患者負担額

29区エ

新明細書の記載要領より一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲し「負担金額」の項には、支払を受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。

○① 35,400+57,600
特記事項

氏
名

○

特記「29区エ」 本人

診療
実
日数

保険
公
①公

②

職務上の事由

保療
養の給付

険公費
①公費
②

請 求点

※決 定点

負担金額円

（ 35,400 ）

96,038①93,000

51,866（医保・生活保護）

保食事・生
活療養回

請 求 円

医保
（高額療養費
生活保護患者

険公費①公費②363,062

518,660
×0.3

309,204
441,720×0.3

867,380円
195,114円）
35,400円
57,600円

高額療養費

医保120,198

医保（高額）

35,400

生活保護

155,598

×0.7（医保単独）

標準負担額 円

×0.7

（総医療費）

960,380※決定 円

公費負担限度額
高額療養費

医保74,916

医保（高額）

57,600患者

132,516
自己負担限度額

解説

総医療費は、請求点数「保険」より960,380円です。医保と生活保護の併用金額は、請求点数「公費①」より518,660円となります。
医保は518,660円の７割363,062円、生活保護は3割155,598円となるところですが、生活保護（70歳未満）のため、公費負担限度額は35,400円となります。
なお、高額療養費（医保）は、３割155,598円から公費負担限度額35,400円を引いた120,198円となります。
医保単独の金額は、総医療費960,380円から医保と生活保護の併用金額の518,660円を引いた441,720円となります。
医保は441,720円の7割309,204円、患者負担額は3割132,516円となるところですが、特記「29区エ」（70歳未満）のため、自己負担限度額は57,600円となります。
なお、高額療養費（医保）は、132,516円から自己負担限度額57,600円を引いた74,916円となります。
「負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝生活保護+医保単独に係る患者負担額」

社会保険診療報酬支払基金愛知支部

2

基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例3 医保・更生医療15の併用（外来）--

公費負担者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給者番号①
公費受給者番号②

1 5① 2,180+15,820+15,900

職務上の事由

療
養の給付

険
公費
①公費
②

請 求点

※決 定点

診
療
実
日数

保
険
公
①公②

更生医療+更生医療に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額

26区ア

保

新明細書の記載要領より一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲し「一部負担金額」の項には、支払を受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。

○

高額療養費が現物給付された者に限り記載する。

特記事項

氏
名

○

特記「26区ア」 高齢者7割

一部負担金額円（ 18,000 ）

24,350① 33,900

19,05015,820※高額療養費※総公費負担点数①円（医保・更生医療）点

×0.7

133,350

190,500医保

高額療養費

医保（高額）

39,150×0.3（総医療費）

点※総公費負担点数②

医保209,600円（高額療養費39,150円）
更生医療
2,180円患者
31,720円

57,150

2,180

更生医療

15,820患者

18,000243,500

公費負担限度額

患者負担額

×0.7

37,100

医保15,900患者

53,000（医保単独）

解（医保単独）
説

×0.3

×0.3

総医療費は、請求点数「保険」より243,500円です。医保と更生医療の併用金額は、請求点数「公費①」より190,500円となります。
医保は190,500円の７割133,350円、更生医療は3割57,150円となるところですが、更生医療（高齢受給者）のため、公費負担限度額は18,000円となります。
なお、高額療養費（医保）は、３割57,150円から公費負担限度額18,000円を引いた39,150円となります。
また、更生医療は、「一部負担金額」欄に患者負担額15,820円が記載されているため、公費負担限度額18,000円から15,820円を引いた2,180円となります。
医保単独の金額は、総医療費243,500円から医保と更生医療の併用金額の190,500円を引いた53,000円となります。
医保は53,000円の7割37,100円、患者負担額は3割15,900円となります。
「一部負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝更生医療+更生医療に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額」

社会保険診療報酬支払基金愛知支部

3

基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例4 医保・精神通院21・難病54の併用（外来） 特記「30区オ」--

公費負担者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給者番号①
公費受給者番号②

2 1
5 4① 6,470+32,900+2,500+2,500
精神通院+難病+精神通院に係る患者負担額+難病に係る患者負担額

30区オ
職務上の事由保療養の給付

険
公費
①公費
②

請 求点

※決 定点

一部負担金額①22,296

19,3062500②円※高額療養費円

×0.7（総医療費）
×0.3※総公費負担点数①※総公費負担点数②点点

医保（高額療養費
精神通院
難病
患者

6,470

精神通院

2,500

患者

高額療養費

医保

8,970

×0.7

135,142
193,060

32,900

医保（高額）
難病

2,500

患者

22,518×0.3

178,590円
22,518円）
6,470円
32,900円
5,000円医保20,93029,900（医保・難病）保険
公①公

44,3702,500

222,960

診
療
実
日
数（ 8,970）（35,400）

2,990（医保・精神通院）

新明細書の記載要領より一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲し「一部負担金額」の項には、支払を受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。

○

高額療養費が現物給付された者に限り記載する。
特記事項

氏
名

○

本人

57,91835,400
公費負担限度額

解説

総医療費は、請求点数「保険」より222,960円です。医保と精神通院の併用金額は、請求点数「公費①」より29,900円となります。
医保は29,900円の7割20,930円、精神通院は3割8,970円となるところですが、「一部負担金額」欄に患者負担額2,500円が記載されているため、公費負担額8,970円から2,500円を引いた6,470円となります。
医保と難病の併用金額は、請求点数「公費②」より、193,060円となります。
医保は193,060円の7割135,142円、難病は3割57,918円となるところですが、特記「30区オ」（70歳未満）のため、公費負担限度額は35,400円となります。
なお、高額療養費（医保）は、３割57,918円から公費負担限度額35,400円を引いた22,518円となります。
また、難病は、「一部負担金額」欄に患者負担額2,500円が記載されているため、公費負担限度額35,400円から2,500円を引いた32,900円となります。
「一部負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝精神通院+難病+精神通院に係る患者負担額+難病に係る患者負担額」

社会保険診療報酬支払基金愛知支部

4

基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例5 医保・母子23・小児慢性52の併用（入院）特記「29区エ」 6歳未満--

公費負担者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給者番号①
公費受給者番号②2 3
5 2① 81,530+52,600+5,000
母子+小児慢性+小児慢性に係る患者負担額特記事項

氏名

新明細書の記載要領より一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲し「負担金額」の項には、支払を受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。

○ ○

保険
公
①
公診
療
実
日数

②

29区エ
職務上の事由

保療
養の給
付

険
公費
①
公費
②

請 求点

※決 定点

負担金額

①（ 81,530 ）円（ 57,600 ）

108,950

139,130

41,00067,950

5,000

保食事
・生
活療
養回

請 求 円

※決定 円

標準負担額 円

険
公費
①
公費
②

医保950,370円（高額療養費78,770円）
母子81,530円
小児慢性52,600円
患者5,000円

×0.8（医保・母子）

328,000

410,000

470

82,000（総医療費）
×0.2

1,089,500

×0.8

81,530543,600

母子
医保
医保（高額）

高額療養費

78,300（医保・小児慢性）135,900
×0.2☆公費負担限度額

52,600

小児慢性

5,000

患者

57,600☆公費負担限度額は特記事項「29区エ」（70歳未満）のため57,600円

説医保（高額）※公費負担限度額※ 80,100円＋（410,000円－267,000円）×1％＝81,530円

679,500

解

医保

高額療養費

患者負担額

総医療費は、請求点数「保険」より1,089,500円です。医保と母子の併用金額は、請求点数「公費①」より410,000円となります。
医保は410,000円の8割328,000円、母子は2割82,000円となるところですが、母子（70歳未満）のため、「※」の計算式より、公費負担限度額は81,530円となります。
なお、高額療養費（医保）は、2割82,000円から公費負担限度額81,530円を引いた470円となります。

医保と小児慢性の併用金額は、請求点数「公費②」より、679,500円となります。
医保は679,500円の8割543,600円、小児慢性は2割135,900円となるところですが、特記「29区エ」（70歳未満）のため、公費負担限度額は57,600円となります。
なお、高額療養費（医保）は、2割135,900円から公費負担限度額57,600円を引いた78,300円となります。
また、小児慢性は「負担金額」欄に患者負担額5,000円が記載されているため、公費負担限度額57,600円から5,000円を引いた52,600円となります。
「負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝母子+小児慢性+小児慢性に係る患者負担額」
社会保険診療報酬支払基金愛知支部

5

基金愛知支部説明資料「公費併用レセプトの計算事例」
事例6 医保・小児慢性52の併用（入院）特記「28区ウ」 家族※合算対象条件--

公費負担者番号①
公費負担者番号②

保険者番号

公費受給者番号①
公費受給者番号②

5 2① 92,797+15,000

氏
名+98,804

職務上の事由

療
養の給付

険
公費
①公費
②点

※決 定点

負担金額

円

（ 107,797 ）

363,739① 206,601

303,668

15,000（医保・小児慢性）

×0.7

保食事
・生
活療
養回

請 求 円

・公費負担医療との併用部分に係る一部負担金相当額が21,000円以上であること。

②

※決定 円

・公費負担医療に係る患者負担額があること。

標準負担額 円医保3,430,789円（高額療養費884,616円）
小児慢性
92,797円
患者113,804円

険
公費
①
公費
②

2,125,676

3,036,680

医保

高額療養費

92,797

医保（高額）
小児慢性15,000

患者

803,207
×0.3（総医療費）

保険
公①
公診
療
実
日数

小児慢性+小児慢性に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額

28区ウ

請 求

・医保単独部分に係る一部負担金相当額が21,000円以上であること。

合算対象
特記事項

保

○ ○

911,004
107,797

3,637,390※ 公費負担限度額※ 80,100円＋（3,036,680円－267,000円）×1％＝107,797円
×0.7
高額療養費
420,497

600,710（医保単独）

66,409180,213×0.3（※総医療費）※ 80,100円＋（3,637,390円－267,000円）×1％＝113,804円

解

患者負担額

医保
高額療養費

医保（高額）

15,000

医保（高額）

98,804

患者※ 自己負担限度額

113,804

説

総医療費は、請求点数「保険」より3,637,390円です。医保と小児慢性の併用金額は、請求点数「公費①」より3,036,680円となります。
医保は3,036,680円の7割2,125,676円、小児慢性は3割911,004円となるところですが、特記「28区ウ」（70歳未満・小児慢性）のため、「※」の計算式より、公費負担限度額は107,797円となります。
なお、高額療養費（医保）は、3割911,004円から公費負担限度額107,797円を引いた803,207円となります。
また、小児慢性は、「負担金額」欄に患者負担額15,000円が記載されているため、公費負担限度額107,797円から15,000円を引いた92,797円となります。
医保単独の金額は、総医療費3,637,390円から、医保と小児慢性の併用金額の3,036,680円を引いた600,710円となります。
医保は600,710円の7割420,497円、患者負担額は3割180,213円となるところですが、特記「28区ウ」（70歳未満）のため、「※」の計算式より、自己負担限度額は113,804円となります。
注意点：自己負担限度額の計算は、「合算対象」事例のため、医保単独分の600,710円ではなく、総医療費の3,637,390円から算出します。
なお、高額療養費（医保）は、3割180,213円から自己負担限度額113,804円を引いた66,409円となります。
また、113,804円は、総医療費から算出した患者の自己負担限度額であることから、自己負担限度額113,804円から小児慢性に係る患者負担額15,000円を引いた98,804円が患者負担額となります。
なお、15,000円は、高額療養費（医保）となります。
「負担金額」欄に赤色表示をしている①の算出方法は次のとおりとなります。
「負担金＝小児慢性+小児慢性に係る患者負担額+医保単独に係る患者負担額」
社会保険診療報酬支払基金愛知支部

6