おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 9
事例1

調剤

後発医薬品の製造販売業者変更時の説明不足【事例の詳細】平素より当薬局を利用している患者が、【般】フロセミド錠20mgと記載された処方箋を持参した。これまで交付していたフロセミド錠20mg「NIG」が入手困難になったため、今回はフロセミド錠20mg「NP」を交付した。薬剤師は、その変更について患者に説明しなかった。患者は、交付された薬剤の外観がこれまでと大きく異なっていたため不審に思い、服用しなかった。2週間後、処方医が、患者が薬剤を服用していないことに気付き、薬局に連絡した。
【背景・要因】常勤の薬剤師が不在であり、他店舗の薬剤師が不慣れな環境で鑑査および交付を行った。レセプトコンピュータに処方内容を入力した者は、これまでと異なる製造販売業者のフロセミド錠20mgに変更したことを、患者および薬剤を交付する薬剤師に伝えなかった。製造販売業者が異なる後発医薬品に変更する際は患者に説明することを業務手順書に定めていたが、遵守しなかった。
【薬局から報告された改善策】
患者が継続して服用していた後発医薬品を他の製造販売業者の薬剤に変更する際は、レセプトコンピュータに処方内容を入力した者が他のスタッフにその情報を伝達することを業務手順書に明記した。薬局スタッフに、業務手順を遵守するよう周知した。

事例

販売名

その他の情報

事例のポ イ ント

フロセミド錠20mg「NIG」

フロセミド錠20mg「NP」

日医工株式会社のホームページより（参照2023年9月1日）

ニプロ株式会社のホームページより（参照2023年9月1日）

PTPシートの画像●本事例は、薬剤を交付する際に製造販売業者が異なる後発医薬品に変更したことを患者に説明しなかったため、今まで服用していた薬剤と外観が違うことを不審に思った患者が服用を中断した事例である。
●薬剤師は、処方監査や鑑査、交付の際に薬剤服用歴などを見て前回処方との比較を行うことが基本である。
その際、薬剤の製造販売業者についても、漏れなく確認する必要がある。
●本事例では、製造販売業者が異なる後発医薬品への変更について情報が共有されなかったことが要因として報告されている。必要な情報を患者に漏れなく提供するには、情報共有の重要性を理解し、薬局内のチームワークを高めて業務を行うことが有用である。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 9
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

電話でのやり取りによる規格間違い【事例の詳細】医療機関の看護師から薬局に「患者にオプソ内服液2.5ミリを処方したいが、在庫はあるか。」と電話で問い合わせがあった。薬剤師は2.5ミリを2.5mgと考え、「オプソ内服液の規格は5mgと10mgであり、薬局に在庫があるのは5mgのみである。」と伝えたところ、「5ミリを処方するよう、医師に伝える。
」と返答があった。その後、薬局で応需した処方箋にオプソ内服液10mg（5mL/包）が記載されていたことから、薬剤師は、問い合わせ時に看護師が言った単位がミリリットルであることに気付いた。医療機関に確認したところ、オプソ内服液5mg（2.5mL/包）に変更となった。
【推定される要因】
オプソ内服液にはオプソ内服液5mgとオプソ内服液10mgがある。薬局では通常、成分量の単位であるmgを用いて規格を確認するため、看護師から問い合わせを受けた薬剤師は、「2.5ミリ」を「2.5mg」だと思い込んで返答した。
【薬局での取り組み】
電話でのやり取りでは必ず薬剤名の規格・単位まで確認する。オプソ内服液は特に規格・単位に関する間違いが生じやすいことを全職員に注意喚起した。

事例

販売名
成分・含量

オプソ内服液5mg

オプソ内服液10mg

1包2.5mL中日局モルヒネ塩酸塩水和物5mg  

1包5mL中日局モルヒネ塩酸塩水和物10mg

その他の情報

事例のポ イ ント●本事例では、医療機関と薬局で意思疎通がうまく行われず、処方意図と異なる規格の医療用麻薬が処方された事例である。電話でのやり取りの際は、解釈に齟齬が生じる可能性があることを認識しておく必要がある。
●薬剤師は、医療機関等から薬剤に関する問い合わせを電話で受けた際、解釈の齟齬を防ぐた
めには薬剤の名称、規格・単位まで丁寧に確認することが重要である。例えば、相手が言った内容について「2.5ミリとは2.5ミリグラムのことですか。」のように具体的に確認することや、FAXやメールなどの文字情報を用いて確認することが有用である。
●医療用麻薬の内服液には、オプソ内服液の他にオキシコドン内服液があり、2.5mg（2.5mL/包）、5mg（2.5mL/包）、10mg（5mL/包）、20mg（5mL/包）の規格が存在する。内服液には1包あたりの有効成分の含量（mg）と容量（ｍL）の表記があることに留意し、他の医療従事者と医療用麻薬の内服液についてやり取りする際は、製剤の含量や容量の認識に齟齬が生じないよう、慎重に確認する必要がある。

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薬

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 9
事例 3

一般用医薬品等

受診勧奨（来局者の症状）【事例の詳細】来局者が、腹部に発疹があるのでフルコートfを購入したいと希望した。薬剤師が症状を確認すると、腹部の発疹は赤みが強く、片側性で痛みもあるとのことであった。薬剤師は症状から
皮膚科医の診察が必要と判断し、フルコートfは販売せず、近隣の皮膚科医院を紹介し、すぐに受診するよう来局者に伝えた。来局者が皮膚科医院を受診したところ帯状疱疹と診断され、アメナリーフ錠200mg、ビダラビン軟膏3％が処方された。
【背景・要因】来局者は、以前使用したことがある一般用医薬品を購入して対応しようとした。
【薬局から報告された改善策】
来局者が薬剤名を指定して一般用医薬品の購入を希望した際は、症状を詳しく確認し、必要であれば適切な薬剤への変更提案や受診勧奨を行う。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

フルコートf（指定第2類医薬品）の添付文書 2017年2月改訂（一部抜粋）
使用上の注意してはいけないこと（守らないと現在の症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなります）
2.次の部位には使用しないでください。
（1）水痘（水ぼうそう）、みずむし・たむし等のある患部。

●本事例は、一般用医薬品の購入希望者から皮膚症状を聴取した薬剤師が、皮膚科医への受診勧奨を行った事例である。ステロイド外用薬の購入希望者に帯状疱疹が疑われる場合は、重症化や後遺症が心配されるウイルス感染症の症状である可能性があること、ステロイド外用薬の使用は不適切である可能性があることなどを説明して、早期に医療機関を受診するよう勧める必要がある。
●一 般用医薬品の不適切な販売を回避するために、薬剤師が症状の確認を行うことは有用である。
●一般用医薬品の購入および既に購入した薬剤の使用の適否について、日頃から地域住民が薬局で気軽に尋ねることができる関係性を構築することは、セルフメディケーションの推進に有用である。

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