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日呼吸誌

2（3），2013●画像診断

リンパ腫様肉芽腫症様の画像経過をたどった肺原発リンパ上皮腫様癌の 1 例
押方智也子ａ角田裕子ｄ

釣木澤尚実ａ三井公彦ｂ

大森智子ｃ瀧川政和ｃ崇博ａ

堀田綾子ｅ

齋藤生朗ｅ

秋山一男ａ

粒来

要旨：症例は 73 歳，女性．発熱，咳嗽，呼吸困難が出現し，CT で両側肺血管壁に隣接する多発結節陰影と右側優位の両側胸水を認めた．多発結節は約 2 週間後には肺血管壁より内外側に進展する形で増大し，画像からリンパ腫様肉芽腫症を疑い，CT 下肺生検を施行した．生検組織には単体の核小体が目立つ大型異型細胞が充実性・シート状に増殖・浸潤し，小血管を取り囲むように，あるいは血管内腔に浸潤している所
見 が 散 見 さ れ リ ン パ 腫 様 肉 芽 腫 が 疑 わ れ た が， 異 型 細 胞 は CD3 陰 性，CD20 陰 性，AE1/AE3 陽 性，EBER-1 陽性であり，リンパ上皮腫様癌と診断した．肺に急速な画像，臨床経過を呈した例はまれであるた
め報告する．
キーワード：肺原発リンパ上皮腫様癌，リンパ腫様肉芽腫症
Lymphoepithelioma-like carcinoma of lung, Lymphomatoid granulomatosis

緒

言リンパ上皮腫様癌（lymphoepithelioma-like carcino-

アレルギー歴：なし．
現病歴：58 歳より甲状腺機能亢進症，高血圧症，心房細動にて近医で加療中であった．68 歳時，左下肢のma：LELC）は鼻咽頭のリンパ上皮に類似した組織像を感覚障害が出現し，脊椎腫瘍を指摘され経過観察中で示す大細胞癌であり，肺癌においては大細胞癌の特殊型あった．2010 年 7 月（73 歳），左腰部から下肢にかけてに分類されている1）．喀痰細胞診や経気管支肺生検組織の痛みが増強し，8月には左下肢の脱力，歩行障害を認め，により診断されることはまれであり，多くは手術検体に9 月，国立病院機構相模原病院脳神経外科を受診した．

よって診断されている．今回，我々は CT 下肺生検組織

また，同時期より微熱が出現した．2010 年 11 月，脊椎で診断した LELC を経験し，既報と異なり急速な臨床手術目的の入院時，39℃の発熱，咳嗽，呼吸困難があり，経過を経たため報告する．

胸部 X 線写真および胸部 CT で右側優位の胸水貯留，症例

患者：73 歳，女性．

両側肺野の血管に隣接する多発結節陰影を認め，精査加療目的にアレルギー・呼吸器科に転科した．
現 症： 身 長 160 cm， 体 重 56 kg， 意 識 清 明， 体 温

主訴：発熱，呼吸困難．

37.9℃， 脈 拍 102/min・ 不 整， 血 圧 110/68 mmHg，既往歴：71 歳，体表リンパ節腫脹なし，SpO2 96％（3 L/minカニューレ）

脳動脈瘤塞栓術．

家族歴：特記事項なし．

心音純，右呼吸音減弱，ラ音聴取せず，腹部異常所見な

喫煙歴：なし，飲酒歴：機会飲酒，粉塵曝露歴：なし，し，皮疹なし，下腿浮腫なし，神経学的に明らかな異常所見なし．

連絡先：釣木澤 尚実〒252‑0392 神奈川県相模原市南区桜台 18‑1ａ

独立行政法人国立病院機構相模原病院アレルギー・呼吸器科

ｂ

脳神経外科

ｃ

放射線科

ｄ

血液内科

同同同ｅ

同 臨床検査科（E-mail: n-tsurikisawa@sagamihara.hosp.gr.jp）（Received 13 Jan 2012/Accepted 11 Sep 2012）

主 な 検 査 所 見： 白 血 球 11,700/μl（Neutro 84.8％，Lymph 7.9％，Mono 5.1％，Eos 2.0％，Baso 0.2％），異型リンパ球は認めず，Hb 9.2 g/dl，血沈 82 mm/h，CRP
LDH 477 IU/L，sIL-2R 1,310 U/ml，
腫瘍マー
14.81 mg/dl，
カーは ProGRP 84.2 pg/ml，NSE 17 ng/ml と軽度の上昇を認めた．EBVCA-IgG 抗体，EBNA 抗体は陽性でEpstein-Barr（EB）ウイルス（EBV）の既感染パターンを示したが，自己抗体や活動性感染症を示唆する抗原抗体検査はいずれも陰性であった．

急性の転帰を経た肺リンパ上皮腫様癌の 1 例

a317bFig. 1 Chest X-ray findings.（a）There was no abnormal shadow in the lung, except an increase of cardiothoracic ratio on two months before admission.（b）There were multiple small
nodules in the lung fields and pleural effusion in the right lung.

abcFig. 2 Computed tomography（CT）findings.（a）A CT was performed on November 12, 2010. It showedsmall multiple nodules near the pulmonary artery in the bilateral lobes.（b）Another CT was again performed on November 22, 2010. The nodules were larger and irregularly shaped.（c）One was again performed on December 1, 2010. The nodules（red arrowheads）were larger and invasive to the vascular wall.
Pleural effusion has increased gradually, and a white arrow shows an interlobar pleural effusion, seen as around density adjacent to the tumor.

画像所見：胸部 X 線写真では心陰影の拡大（心胸郭

肺野の血管に隣接する多発結節陰影を認め，約 2 週間の比 9 月：60.0％→ 11 月：62.7％），右側優位の両側胸水

経過で血管周囲の多発陰影は血管壁を取り巻くように血と境界不明瞭な多発浸潤影を認めた（Fig. 1）．Comput-管の内外側に進展し，不整型で造影剤に不均一に濃染さ

ed tomography（CT）では右側優位の胸水貯留，両側れる腫瘤陰影として増大した（Fig. 2）．また全身検索の

318

日呼吸誌

2（3），2013

Fig. 3 In microscopic findings of the tumor.（a）Anhybridization for Epstein-Barr virus genome（EBV-encoded RNA-1）showed positive signals confined to large neoplastic cells.（b）Hematoxylin and eosin
stain showed nests of large neoplastic cells with abundant cytoplasm around the pulmonary artery.（c）InElastica van Gieson‑stained histological cross-sections of the tumor, large neoplastic cells were seen in intravascular space.（d）Large neoplastic cells were strongly immunopositive for cytokeratin AE1/AE3.

ために Ga シンチグラフィーを試行したが肺以外に核子CD8 陰性，CD30 陰性，サイトケラチン AE1/AE3 陽性の取り込みは認めず，肺の多発腫瘍陰影は他臓器からの（Fig. 3d），ビメンチン陽性，カルレチニン陰性，MIB-1転移性病変ではなく肺原発の腫瘍陰影であると診断し陽性であることから，LYG は否定的であり未分化なた．

carcinoma と考えられた．鑑別として大細胞癌，多形癌，経過：画像および血液検査所見からリンパ腫様肉芽腫

紡錘細胞癌，巨細胞癌などが考えられたが，画像所見お症（lymphomatoid granulomatosis：LYG）を含む悪性よび EBER-1 が陽性であることから LELC と診断した．

リンパ腫，原発性肺癌および癌性胸膜炎が考えられたが，さらに，入院第 14 病日に施行したドレナージチューブ

喀痰，胸水細胞診検査では Class II と診断確定に至らず，入れ替え時にドレーン内部にひも状の約 30 cm の析出

全身状態不良のため，気管支内視鏡検査や胸腔鏡下肺生物があり，組織学的に ﬁbrin 内に大型で核小体の目立つ検は施行できなかった．sIL-2R が高値であることから，異型細胞を認め，CT 下肺生検で得られた組織と同様の臨床診断として LYG あるいは悪性リンパ腫を疑い CT免疫染色における染色性を示し，胸水は臓側胸膜への直下肺生検を施行した．

接浸潤による転移によって出現した悪性胸水であると診

病理所見：Hematoxylin-eosin（HE）染色ではリンパ断した．

球浸潤を伴った単体の核小体が目立つ大型異型細胞の充診断後経過：高熱が持続し全身の消耗も激しく，CT実 性・ シ ー ト 状 増 殖・ 浸 潤 を 認 め， 大 型 異 型 細 胞 は下肺生検後よりメチルプレドニゾロン（methylpredniso-hybridizationlone）80 mg/日の投与を開始した．これにより解熱し，

EBV-encoded RNA-1（EBER-1）

で陽性シグナルを示した（Fig. 3a）．また，異型細胞がCRP の低下，胸水消失を認めたが，肺内の多発結節陰小血管を取り囲むようにあるいは血管内腔に浸潤してい影はむしろ徐々に増大し，約 2 週間の経過で呼吸不全がる所見（Fig. 3b，c）が多発しており，LYG が疑われた．

進行し死亡した．

しかしながら，免疫染色において異型細胞は CD20 陰性，
CD79a 陰 性，CD3 陰 性，CD45RO 陰 性，CD4 陰 性，

急性の転帰を経た肺リンパ上皮腫様癌の 1 例

考319

生存，うち 11 例は無再発生存（5ヶ月〜9 年）であった．

察

全例手術が行われ，1 例は術後放射線療法，2 例は術後LELC は，肺癌取扱い規約では大細胞癌の特殊型に分化学療法が選択され，術後 1 年以内に転移を認めた報告

類されるまれな腫瘍である．鼻咽頭のリンパ上皮腫に似はなかった．転移再発を認めた 2 例のうち 1 例8）は，術た組織像を示す大細胞癌であり，リンパ球の多い間質に

後 14ヶ月目に胸膜に転移再発し化学療法が行われた．

大型の悪性細胞が胞巣を作ると定義され，東南アジアに

もう 1 例12）は術後 14ヶ月目に骨盤に骨転移を認め放射線

多く，しばしば EB ウイルス感染を伴うとされている1）．

療法が，術後 30ヶ月目に骨盤転移再発を認め化学療法

消化管，皮膚，子宮等の各種臓器において報告されていが行われた．これら 2 例はそれぞれ術後 40ヶ月，37ヶ月，るが，肺原発の LELC は 1987 年に Begin らにより初め担癌生存中である．て 報 告 さ れ ，LELC の 予 後 は 全 体 の 5 年 生 存 率 が

本症例は約 2 週間の経過で画像所見上，腫瘤の増大が88％，III 期と IV 期を合わせたものでも 60.6％と，他の明らかであり，全身状態が不良で急速な転帰を経ており，肺癌組織型に比べて比較的予後良好であると報告されてこれまでに報告された上記のいずれの経過とも異なるもいる ．また，入院の契機となった脊髄腫瘍は dumbbellのであった．しかしながら，同じ EB ウイルス関連ヒト型発育を認める多房性の髄外腫瘍であり，MRI にて不腫瘍のなかでも予後不良と考えられている T/NK リン

均一な造影像を認め，診断時より約 5 年の経過で大きさパ腫はステロイドに反応性があるという報告があり，本に変化を認めなかった．病理診断は得られていないもの

症例において一見矛盾するようではあるがステロイド投の臨床的に神経鞘腫が最も疑われ，肺病変とは無関係と与により胸水が消失したことを説明しうる可能性がある．

2）

3）

考えられた．

LELC においては，間質へ浸潤しているリンパ球サブLELC の CT 画 像 所 見 に つ い て，1998 年 7 月 か らセットが CD45RO，CD8，TIA-1（T cell intracytoplas-2001 年の 7 月までの 3 年間に生検組織で診断が確定さ

mic antigen-1）抗原を発現している cytotoxic/suppres-

れ CT 画像を解析しえた肺原発 LELC 症例 10 例（Stagesor T 細胞主体であることが，腫瘍に対する宿主反応がIIIA 1 例，Stage IIIB 3 例，Stage IV 6 例）と，年齢，予後良好の結果に関与しているとする説がある7）．本症

性別，TNM 病期を一致させ無作為に抽出された非小細例ではそのような特定のリンパ球サブセットの優位な発胞肺癌症例 25 例（腺癌 13 例，大細胞癌 1 例，扁平上皮

現 は 明 ら か ではな く，ま た，本症 例の 異型 細胞 の 約

癌 2 例，未分化非小細胞肺癌 9 例）を比較した検討では，90％が増殖マーカーとして用いられる抗 Ki-67 抗体の次のような特徴が見いだされている．LELC 症例は有意clone の一つである MIB-1 が陽性であったことから，本，末梢型 1 例に腫瘍サイズが大きく（45.67±27.48 cm2）腫瘍の細胞増殖能が高かったということが推察され，急に対し中枢型 9 例と中枢型が有意に多く，境界明瞭型 8

速な画像ならびに臨床経過をたどったことに寄与した可例と有意に多く，辺縁不整で spicula を伴うものは 2 例能性が示唆された．と有意に少なかった．気管支血管周囲リンパ節転移は 8例と有意に多かったが，全例で縦隔肺門リンパ節転移を

本論文の要旨は，第 197 回日本呼吸器学会関東地方会（2011年 11 月 19 日，東京）において報告した．

認め，これは対照群と差を認めなかった．胸腔内の転移

謝辞：本症例の画像診断や治療方針の検討に際しご助言をは肺内に 2 例，胸膜に 3 例，胸水が 5 例でいずれも対照いただきました国立病院機構相模原病院循環器科 森田有紀

群と差を認めなかったが，血管浸潤は 7 例と有意に多く，子先生，呼吸器外科 井上隼人先生に深謝いたします．

リンパ管症は認めなかった ．また，1990 年から 2004
4）

引用文献

年の 14 年間に病理組織学的に確定診断された肺原発
LELC 4 症例（IA 2 例，IIB 1 例，IIIA 1 例）に関する検討では，腫瘍径 1.0〜3.8 cm の孤立結節・腫瘤陰影でいずれも末梢型で，辺縁は分葉状あるいは不整型であり，1 例は周囲にすりガラス様濃度上昇を伴っていた ．本
5）1）野口雅之，石川雄一，井内康輝，他．病理診断
III．定義と解説．日本肺癌学会編．臨床・病理肺癌取扱い規約（第 7 版）．東京：金原出版．2010; 64‑86.

症例では辺縁不整な複数の腫瘍陰影を中枢および末梢に

2）Begin LR, Eskandari J, Joncas J, et al. Epstein-Barr認め，胸水を伴っており，既報告に比しまれな所見を呈virus related lymphoepithelioma-like carcinoma of

していた．
肺原発 LELC の日本人報告例（論文）は検索しえた
6）〜17）
あり，年齢は 48〜
範囲でこれまでに 14 例（12 論文）

76 歳，男性 10 例，女性 4 例，病期は I 期，II 期，III 期がそれぞれ 8 例，2 例，4 例であり，報告時には全例がlung. J Surg Oncol 1987; 36: 280‑3.
3）Han AJ, Xiong M, Gu YY, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung with a better prognosis. A clinicopathologic study of 32 cases. Am J Clin
Pathol 2001; 115: 841‑50.

320

日呼吸誌

2（3），20134）Ooi GC, Ho JC, Khong PL, et al. Computed tomogra-

2005; 53: 653‑6.

phy characteristics of advanced primary pulmo-10）田中浩一，萩原優，岡田邦明，他．緩徐な経過を

nary lymphoepithelioma-like carcinoma. Eur Radiol

たどり発見から 4 年を経て手術に至った肺原発リン

2003; 13: 522‑6.

パ上皮腫様癌の 1 例．日呼外会誌 2007; 21: 590‑4.

5）Hoxworth JM, Hanks DK, Araoz PA, et al. Lympho-11）家泉桂一，増永敦子，光谷俊幸，他．肺原発 lym-epithelioma-like carcinoma of the lung: radiologic

phoepitelioma-like carcinomaの組織像を呈した1例．
昭和医会誌 2008; 68: 199‑203.

features of an uncommon primary pulmonary neo-12）松谷哲行，尾関雄一，島崎英幸，他．Epstein-Barr

plasm. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1294‑9.
6）東山聖彦，児玉

virus 感染を認めた Pulmonary lymphoepitehlioma-憲，横内秀起，他．Epstein-Barrlike carcinoma の 1 例．肺癌 2009; 49: 25‑9.

ウイルス（EBV）関連肺癌の臨床病理学的特徴の検討―特に肺原発リンパ上皮腫様癌の予後について―．
肺癌の臨 1999; 2: 409‑19.

13）藤原俊哉，片岡和彦，松浦求樹，他．肺原発リンパ上皮腫様癌の 1 例．肺癌 2009; 49: 30‑5.

7）Kobayashi M, Ito M, Sano K, et al. Pulmonary lym-14）鹿田康紀，斉藤元吉，金子聡．肺原発リンパ上皮

phoepithelioma-like carcinoma: predominant infil-腫様癌の一切除例．日呼外会誌 2010; 24: 162‑5.

tration of tumor-associated cytotoxic T lympho-15）岩永幸一郎，植田真三久，若原鉄平，他．心嚢合併

cytes might represent the enhanced tumor

切除を要した肺原発リンパ上皮腫様癌の 1 例．日臨

immunity. Intern Med 2004; 43: 323‑6.
8）阿部徹哉，田邊嘉也，渡部外会誌 2010; 71: 2305‑9.

聡，他．肺原発リンパ16）Hayashi T, Haba R, Tanizawa J, et al. Cytopatholog-

上皮腫様癌の術後再発に対し化学療法が奏効した 1

ic features and differential diagnostic consider-例．癌と化療 2004; 31: 1215‑7.

ations of primary lymphoepithelioma-like carcino-9）Yoshino N, Kubokura H, Yamauchi S, et al. Lym-ma of the lung. Diagn Cytopathol 2012; 40: 820‑5.

phoepithelioma-like carcinoma of the lung: case in17）正津晶子，諸星隆夫，五来厚生，他．腫瘍周囲にリ

which the patient has been followed up for 7 years

ポイド肺炎像を伴った肺原発リンパ上皮腫様癌の一

postoperatively. Jpn J Thoracic Cardiovasc Surg

切除例．日呼外会誌 2011; 25: 568‑72.

Abstract

A fatal case of lymphoepithelioma-like carcinoma of lung
Chiyako Oshikata a, Naomi Tsurikisawa a, Kimihiko Mii b, Tomoko Ohmori c, Masakazu Takigawa c,
Yuko Tsunoda d, Takahiro Tsuburai a, Ayako Horita e, Ikuo Saito e and Kazuo Akiyama aa

Department of Allergy and Respiratory Medicine, National Hospital Organization Sagamihara National Hospitalb
Department of Neurosurgery, National Hospital Organization Sagamihara National Hospitalc
Department of Radiology, National Hospital Organization Sagamihara National Hospitald
Department of Hematology, National Hospital Organization Sagamihara National Hospitale
Department of Laboratory Medicine, National Hospital Organization Sagamihara National Hospital

We presented a rare case of lymphoepithelioma-like carcinoma of lung in a 73-year-old Japanese woman. At
first, the small nodules were near the pulmonary artery in the bilateral lobes. The size of nodules became rapidly
larger within 2 weeks, and respiratory failure advanced. In Elastica van Gieson‑stained histological cross-sections of the tumor, large neoplastic cells with abundant cytoplasm were seen not only around the pulmonary artery, but also in intravascular space. Tumor cells had several immunohistochemical stainings for CD3 negative,CD20 negative, AE1/AE3 positive, and EBER-1 positive. About 90％ of tumor cells were positive by immunohistochemical staining for MIB-1. These pathological features indicate that this case presented a poor prognosis.