薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書【１】 漢方製剤に関する事例
科学的根拠（エビデンス）に基づく医療を重視する近年の医療において、漢方製剤に関する‌
基礎・臨床研究が進み様々な分野で論文が発表されている１）。また、漢方製剤の市場規模を見ても、約 20 年で漢方製剤等の生産金額は 2 倍近く増加しており市場が拡大していると考えられる２）。このような背景の中で本事業にも漢方製剤に関連する事例が数多く報告されている。そこで、本報告書では漢方製剤を取り上げ、調剤に関するヒヤリ・ハット事例や疑義照会や処方医への情報提供に関するⅢ【1】
漢方製剤に関する事例【2】

事例について分析を行った。

（１）事例の概要
１）対象とする事例
2021 年 7 月～ 8 月に報告された調剤に関するヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方医への情報提供を行った事例から、報告された薬剤の個別医薬品コード（通称：YJ コード）の先頭 3 桁が 520‌
（漢方製剤）の事例を抽出した。そのうち漢方製剤が処方された事例を対象とした。

２）報告件数2021 年 7 月～ 8 月に報告された事例のうち、対象となる事例は 338 件であった。調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例が 89 件、疑義照会や処方医への情報提供に関する事例が 249 件であった。
図表Ⅲ－１－１

事例の区分
事例の区分

件数

調剤に関するヒヤリ・ハット事例

89

疑義照会や処方医への情報提供に関する事例

249

合計

338

（２）調剤に関するヒヤリ・ハット事例
漢方製剤の調剤に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。

１）ヒヤリ・ハット事例の内容
調剤に関するヒヤリ・ハット事例において報告された内容を整理して示す。薬剤取り違えの事例が42 件と最も多く、次いで計数間違いが 22 件、レセプトコンピュータの入力間違いが 10 件であった。

- 36 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表Ⅲ－１－２

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析

調剤に関するヒヤリ・ハット事例の内容
内容

件数

薬剤取り違え

42

計数間違い

22

レセプトコンピュータの入力間違い

10

カレンダー等のセット間違い

5

充填間違い

2

規格・剤形間違い2

薬袋の記載間違い2

薬剤情報提供書の記載不備

1

一包化調剤時の異物の混入

1

交付忘れ

1

調製忘れ

1

【1】
【2】

89

２）薬剤取り違えの事例
調剤に関するヒヤリ・ハット事例のうち、薬剤を取り違えた事例について、薬剤を取り違えた要因、報告された薬剤の組み合わせを整理して示し、主な事例や薬局から報告された改善策を紹介する。

①薬剤取り違えの要因
薬剤を取り違えた要因を整理して示す。包装の色が同じであったと記載された事例が 23 件、‌名称が類似していたと記載された事例が 10 件であった。
図表Ⅲ－１－３
要因

薬剤取り違えの要因
件数

包装の色が同じ

23

名称類似

10

屋号違い

3

その他

8

注）複数の要因が記載された事例がある。

②包装の色が同じであることが要因になった事例
包装の色が同じであることが薬剤を取り違えた要因になったと記載された事例に報告された‌
薬剤の組み合わせを示す。報告された薬剤は全て株式会社ツムラの漢方製剤であり、包装の色が同じで、製品番号の末尾 1 桁が同じ番号の薬剤の組み合わせであった。

- 37 -

漢方製剤に関する事例

合計Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

図表Ⅲ－１－４
包装の色

茶色

Ⅲ
黄色

【1】

第２6 回報告書

包装の色が同じ薬剤の組み合わせ処方された漢方製剤

製品番号

薬剤名

取り違えた漢方製剤
製品番号

件数

薬剤名

37

半夏白朮天麻湯

1

107

牛車腎気丸

1

17

五苓散

1

47

釣藤散

1

7

八味地黄丸

1

17

五苓散

1

抑肝散

24

加味逍遙散

2

大黄甘草湯

54

抑肝散

1

14

半夏瀉心湯

1

54

抑肝散

1

7

八味地黄丸

27

麻黄湯

107

牛車腎気丸

54
84

2

2

6

2

5

114

柴苓湯

18

桂枝加朮附湯

28

越婢加朮湯

1

38

当帰四逆加呉茱萸
生姜湯

68

芍薬甘草湯

1

48

十全大補湯

68

芍薬甘草湯

1

29

麦門冬湯

19

小青竜湯

2

39

苓桂朮甘湯

29

麦門冬湯

1

オレンジ色

25

桂枝茯苓丸

125

桂枝茯苓丸加薏苡仁

1

緑色

12

柴胡加竜骨牡蛎湯

62

防風通聖散

1

濃紺

40

猪苓湯

20

防已黄耆湯

1

水色

41

補中益気湯

61

桃核承気湯

1

黄緑色

43

六君子湯

53

疎経活血湯

1

ベージュ色

136

清暑益気湯

46

七物降下湯

1

漢方製剤に関する事例

【2】
赤色

ピンク色

注 1）報告された薬剤は全て株式会社ツムラの漢方製剤であった。
注 2）薬剤名は製薬企業名、剤形等を除いて記載した。

- 38 -

2

3

3

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析

参考として包装の色が茶色の漢方製剤を示す。
＜参考＞ 包装の色が同じ漢方製剤の例

Ⅲ【1】
漢方製剤に関する事例【2】※株式会社ツムラのホームページの医療用漢方製剤から引用した。

③名称類似が要因になった事例
名称の類似が薬剤を取り違えた要因になったと記載された事例に報告された薬剤の組み合わせを示す。
図表Ⅲ－１－５

名称が類似する薬剤の組み合わせ処方された薬剤名取り違えた薬剤名件数

桂枝茯苓丸加薏苡仁

桂枝茯苓丸

2

桂枝加朮附湯

越婢加朮湯

1

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸加薏苡仁

1

当帰飲子

当帰芍薬散

1

当帰芍薬散

芍薬甘草湯

1

半夏瀉心湯

半夏厚朴湯

1

六味丸

六君子湯

1

苓桂朮甘湯

苓姜朮甘湯

1

苓姜朮甘湯

苓桂朮甘湯

1

注 1）報告された薬剤は全て株式会社ツムラの漢方製剤であった。
注 2）薬剤名は製薬企業名、剤形等を除いて記載した。

- 39 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書④事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－６

事例の内容【事例１】薬剤取り違え：包装の色が同じ
調製者は、ツムラ麦門冬湯エキス顆粒を調製するところ、包装の色が同じピンク色であるツムラ小青竜湯エキス顆粒を誤って調製した。鑑査者は取り違えに気が付かず、そのまま患者へ交付した。その後、患者から薬剤が違うと連絡があり、薬剤の取り違えがわかった。

Ⅲ【1】
漢方製剤に関する事例【2】【事例２】薬剤取り違え：名称類似調製者は、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒を調製するところ、名称が類似しているツムラ苓姜朮甘湯エキス
顆粒を誤って調製した。鑑査者が薬剤の取り違えに気付いた。

⑤薬局における改善策
薬局から報告された改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－１－７

薬局における改善策

調剤時に行うこと・‌調剤を行う際は文字の並びや包装の色だけで薬剤を判別せず、薬剤名と製品番号を確認する。
・‌レセプトコンピュータに表示される漢方製剤の名称、製品番号と取り揃えた薬剤の名称、製品番号を照らし合わせて確認を行う。
・調剤監査支援システムを用いて、処方内容とピッキングした薬剤が一致しているか確認を行う。
・‌薬剤情報提供書などの写真を利用して薬剤の照合を行う場合は、包装の色の確認だけでなく製品番号の確認も行う。
・薬剤を交付する時に、患者に薬剤を見せ一緒に薬剤の確認を行う。
日頃行っておくこと
・包装の色が同じ漢方製剤は、薬剤棚の位置を離して配置する。
・漢方製剤の薬剤名、製品番号を記載したラベルを薬剤棚に貼り付けて注意喚起する。
・名称が類似している薬剤の組み合わせをまとめた表を作成し、薬局内で共有する。

３）その他の事例
その他の主な事例の内容を整理して示す。クラシエ製薬株式会社の漢方製剤には、同じ名称の薬剤で複数の剤形が存在する製品がある。細粒剤は、1 日 2 回と 1 日 3 回の 2 種類の製品があり、‌
1 包の内容量が異なるため、調剤を行う際は注意する必要がある。
図表Ⅲ－１－８

その他の事例【事例１】計数間違い
クラシエ四物湯エキス錠とクラシエ桂枝加芍薬湯エキス錠がそれぞれ 1 日 6 錠処方された。1 包に 3 錠が入っているため、1 日量としてそれぞれ 2 包ずつ調製するところ、どちらも 1 日 6 包で調製し、1 日 18 錠を交付した。処方箋によっては、錠数ではなく包数で記載されることがあり、錠数を包数と誤った。
【事例２】規格・剤形間違い
患者にクラシエ十味敗毒湯エキス細粒が 1 日 6g 1 日 3 回で処方された。1 包が 2g と 3g の分包品があることを知らず、1 包 3g の分包品を取り揃えた。

- 40 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析（３）疑義照会や処方医への情報提供に関する事例
漢方製剤に関する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例について分析を行った。

１）疑義照会や処方医への情報提供を行った内容疑義照会や処方医への情報提供を行った内容を整理して示す。薬剤名が 81 件と最も多かった。
図表Ⅲ－１－９

疑義照会や処方医への情報提供を行った内容

内容

件数

Ⅲ

81

投与量

56

用法

27

同一薬剤の重複15【1】

構成生薬の重複

14

副作用歴

13

【2】

処方漏れ

8

副作用の発現

8

残薬の調整

4

投与日数

4

病態禁忌

4

アレルギー・患者の体質

3

患者の服薬状況（服薬能力）

3

不要な処方

3

記載事項の不備2

妊婦への投与2

漫然とした長期投与

1

その他

1
合計

漢方製剤に関する事例

薬剤名

249

２）薬剤名について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
薬剤名について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 81 件について分析する。

①疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事由
疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事由を整理して示す。患者の症状等と一致しない薬剤が処方されたため疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が 62 件、前回と異なる薬剤が処方されたため疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が 18 件であった。

- 41 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

図表Ⅲ－１－１０

第２6 回報告書

疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事由

疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事由

件数

患者の症状等と一致しない薬剤が処方

62

前回と異なる薬剤が処方

18

その他

1
合計

81

②発生要因

Ⅲ
【1】
漢方製剤に関する事例【2】

事例で選択された発生要因を整理して示す。医薬品の名称類似が選択された事例が 53 件と‌最も多かった。
図表Ⅲ－１－１１

発生要因
発生要因

件数

医薬品の名称類似53

処方内容の確認不足

33

カルテ記載の不備

18

知識不足

17

患者とのコミュニケーション不足・齟齬

14

コンピューターシステムの使いにくさ・不具合

7

判断誤り

4

連携不足

2

その他

2

注）発生要因は複数回答が可能である。

③医薬品の名称類似に関する事例
発生要因として医薬品の名称類似が選択された事例 53 件について分析を行った。すべて、疑義照会や処方医への情報提供の結果、薬剤が変更になった事例であった。処方された薬剤と変更になった薬剤が、同じ製薬企業の薬剤であった事例が 38 件、異なる製薬企業の薬剤であった事例
が 15 件であった。

- 42 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析ⅰ）同じ製薬企業の薬剤の組み合わせ処方された薬剤と変更になった薬剤が同じ製薬企業の薬剤であった事例に報告された薬剤の組み合わせを整理して示す。
図表Ⅲ－１－１２

同じ製薬企業の薬剤の組み合わせ処方された薬剤名変更になった薬剤名

件数

株式会社ツムラ
芍薬甘草湯

7

苓姜朮甘湯

苓桂朮甘湯

5

柴朴湯

柴苓湯

3

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸加薏苡仁2

柴胡加竜骨牡蛎湯桂枝加竜骨牡蛎湯2

炙甘草湯（シャカンゾウトウ）

芍薬甘草湯（シャクヤクカンゾウトウ）

2

麻杏甘石湯

麻杏薏甘湯

2

芍薬甘草湯

大黄甘草湯

1

芍薬甘草湯

当帰芍薬散

1

加味帰脾湯

加味逍遙散

1

葛根湯加川芎辛夷

葛根湯1桂枝加芍薬大黄湯桂枝加芍薬湯1

桂枝加竜骨牡蛎湯

桂枝茯苓丸

1

五積散

五苓散

1

柴胡桂枝湯

柴胡桂枝乾姜湯1

猪苓湯合四物湯

猪苓湯

1

大黄甘草湯

芍薬甘草湯

1

2

釣藤散（チョウトウサン） 猪苓湯（チョレイトウ）

1

半夏厚朴湯

半夏瀉心湯

1

抑肝散

抑肝散加陳皮半夏

1

六味丸

六君子湯

1

桂枝加苓朮附湯1

クラシエ製薬株式会社
桂枝加朮附湯※注）薬剤名は製薬企業名、剤形等を除いて記載した。
※

桂枝加朮附湯はクラシエ製薬株式会社からは販売されていないが、処方箋に「クラシエ桂枝加朮附湯」と記載されていたと報告された事例がある。

- 43 -

Ⅲ【1】【2】
漢方製剤に関する事例

当帰芍薬散

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書ⅱ）異なる製薬企業の薬剤の組み合わせ処方された薬剤と変更になった薬剤が異なる製薬企業の薬剤であった事例 15 件のうち、12 件は尋常性疣贅などの患者にヨクイニンエキスを処方すべきところ薬剤名に薏苡仁が含まれる薬剤が処方され、疑義照会や処方医への情報提供の結果ヨクイニンエキスに変更になった事例であった。これらの事例で報告された薬剤の組み合わせを整理して示す。
ヨクイニンエキスは個別医薬品コードの先頭 3 桁が「590」で漢方製剤ではないため、‌
ヨクイニンエキスが処方された事例は本分析の対象ではないが、本事業には薏苡仁湯エキスを処方すべきところヨクイニンエキスが処方されたため疑義照会を行った事例も報告されてⅢ【1】
漢方製剤に関する事例

【2】

いる。
図表Ⅲ－１－１３

異なる製薬企業の薬剤の組み合わせ処方された薬剤名変更になった薬剤名

ツムラ薏苡仁湯エキス顆粒（医療用）
クラシエ薏苡仁湯エキス細粒
ツムラ桂枝茯苓丸加薏苡仁エキス顆粒（医療用）

件数
9

ヨクイニンエキス錠 / 散「コタロー」

2121ⅲ）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－１４

事例の内容【事例１】患者の症状等と一致しない薬剤
患者にツムラ炙甘草湯エキス顆粒が処方された。患者に症状を確認したところ足がつると訴えがあった。ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒の処方間違いの可能性があると考え、処方医に疑義照会を行った‌
結果、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒へ変更になった。
【事例２】前回と異なる薬剤
ツムラ柴苓湯エキス顆粒を服用中の患者にツムラ柴朴湯エキス顆粒が処方された。薬剤の処方間違いを疑い疑義照会を行った結果、ツムラ柴苓湯エキス顆粒へ変更になった。

- 44 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ事例の分析ⅳ）薬局での取り組み
薬局での取り組みを整理して示す。
図表Ⅲ－１－１５

薬局での取り組み

調剤時に行うこと・‌‌前回の処方内容と比較し、処方薬の変更等があった場合は、症状の変化や診察時の医師とのやり取りを患者から聴取する。
・‌患者から聴き取りを行い、症状と薬剤の効能・効果が一致しているかなどを検討し、疑わしい点があれば疑義照会を行う。
・‌薬剤取り違えを発見し、患者への誤った薬剤の交付を防ぐために、電子薬歴や調剤監査支援シス
テムなどを利用する。

Ⅲ

日頃行っておくこと・患者から情報を聴き取りやすい関係性を構築する。
・名称類似によるヒヤリ・ハット事例を薬局内で収集し、スタッフ間で情報共有する。

構成生薬の一部が重複していたため疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 14 件について分析する。

①疑義照会や処方医への情報提供を行った内容疑義照会や処方医への情報提供を行った内容を整理して示す。添付文書の併用注意に記載がある生薬が重複していたため、疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が 8 件であった。
図表Ⅲ－１－１６

疑義照会や処方医への情報提供を行った内容
内容

件数

添付文書の併用注意に記載がある生薬の重複

8

その他の生薬の重複

6
合計

14

②疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果を整理して示す。薬剤が削除になった事例が‌9 件と最も多く、次いで薬剤減量、薬剤変更になった事例がそれぞれ 2 件であった。薬剤変更になった事例 2 件は、他の漢方製剤へ変更になった事例と漢方製剤以外の薬剤へ変更になった事例であった。

- 45 -【2】
漢方製剤に関する事例

３）構成生薬の重複について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【1】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

図表Ⅲ－１－１７

Ⅲ

第２6 回報告書

疑義照会や処方医への情報提供の結果

結果

件数

薬剤削除

9

薬剤減量

2

薬剤変更

2

未記載

1

合計

14

③添付文書の併用注意に記載がある生薬が重複していた事例
添付文書の併用注意に記載がある生薬が重複していた事例 8 件について、報告された薬剤を整理して示す。報告された薬剤はすべてカンゾウを含む漢方製剤であった。そのうちマオウを‌【1】
漢方製剤に関する事例【2】含む漢方製剤は ツムラ小青竜湯エキス顆粒 、クラシエ小青竜湯エキス細粒 、クラシエ葛根湯‌エキス細粒 、ツムラ麻黄湯エキス顆粒であった。
図表Ⅲ－１－１８

報告された薬剤
薬剤名件数

カンゾウ含有芍薬甘草湯※

2

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

2

クラシエ小青竜湯エキス細粒

1

4

3

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ清暑益気湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

2

※

抑肝散

1

オースギ抑肝散料エキス TG

1

2

クラシエ葛根湯エキス細粒

1ジュンコウ芎帰膠艾湯 FC エキス細粒 医療用1

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療用）

1

クラシエ人参養栄湯エキス細粒

1

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒 ( 医療用 )1

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

1

マオウ含有
ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

2

クラシエ小青竜湯エキス細粒

1

3

クラシエ葛根湯エキス細粒

1

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

1

注）複数の薬剤が報告された事例がある。
※ 製薬企業名、剤形等は未記載のため不明である。

- 46 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析④事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－１９

事例の内容【事例１】添付文書の併用注意に記載がある生薬が重複
足のつりを訴える患者にツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 足がつった時 1 回 1 包 10 回分 1 日 3 回までが処方された。患者は、同じ医師より処方されたツムラ加味逍遙散エキス顆粒 1 日 5g 1 日 2 回、ツムラ清暑
益気湯エキス顆粒 1 日 7.5g 1 日 3 回を服用中であった。ツムラ加味逍遙散エキス顆粒は 5g 中にカンゾ
ウが１g、ツムラ清暑益気湯エキス顆粒は 7.5g 中にカンゾウが 1g 含まれており、ツムラ芍薬甘草湯エキ
ス顆粒を処方箋の指示に従い 1 日に最大 3 包服用した場合、カンゾウの摂取量は 6 ｇとなり、合計した‌
1 日摂取量が過剰になるため疑義照会を行った。その結果、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒の指示が 1 日‌
1 回までに変更になった。
【事例２】その他の生薬が重複顆粒 1 日 7.5g を 7 日分処方され、患者に交付していたことに気付いた。患者に確認したところ、ツムラ
茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒を服用していることを処方医に伝えていなかった。ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒にはツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒を構成する生薬すべてが含まれているため処方医へ疑義照会を行った結果、ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒の処方が削除になった。

⑤薬局での取り組み
薬局での取り組みを整理して示す。
図表Ⅲ－１－２０

薬局での取り組み

調剤時に行うこと・漢方製剤が複数処方された場合は、構成生薬を確認し、同じ生薬の重複による過量投与に注意する。
・カンゾウやマオウを含む漢方製剤が重複して処方された場合は、1 日の総量の確認を行う。
・‌複
 数の医療機関から薬剤が処方されている場合は、お薬手帳などの情報をもとに一元的、経時的に管理し把握する。
・‌併用薬の情報を入手した際、医療機関への情報提供が必要と思われる場合は、その都度併用薬について処方医に情報提供を行う。
・患者に、医療機関へお薬手帳を持参し提示することの意義について伝える。
日頃行っておくこと・‌カンゾウなどを含有する漢方製剤では、注意が必要な構成生薬の含有量を確認できる一覧表を作成し、掲示を行う。

- 47 -【1】【2】
漢方製剤に関する事例

定期的に来局している患者が、初めて受診したクリニックの処方箋を持参した。ツムラ半夏厚朴湯エキス
顆粒 1 日 7.5g 7 日分が処方されたが、一週間前に別の医療機関からツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス‌Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書

４）副作用歴について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
患者に副作用歴がある漢方製剤が処方されたため疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
13 件について分析する。

①報告された副作用歴と薬剤報告された副作用歴と薬剤を整理して示す。消化器症状と皮膚症状の副作用歴について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例がそれぞれ 3 件であった。

Ⅲ【1】

図表Ⅲ－１－２１

報告された副作用歴と薬剤

副作用歴
消化器症状

漢方製剤に関する事例

【2】
皮膚症状

呼吸器症状

薬剤名

件数

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ葛根湯加川芎辛夷エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

1

コタロー葛根湯加辛夷川芎エキス細粒

3

3

1

低カリウム血症 ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

1

浮腫

1

その他

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ清肺湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒（医療用）

1

合計

4

13

② 疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果を整理して示す。薬剤が削除になった事例が 7 件、薬剤変更になった事例が 5 件であった。薬剤変更になった事例 5 件はすべて漢方製剤ではない薬剤へ変更されていた。
図表Ⅲ－１－２２
結果

件数

薬剤削除

7

薬剤変更

5

薬剤減量

1

合計

13

疑義照会や処方医への情報提供の結果- 48 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析③事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－２３

事例の内容【事例１】消化器症状
入院していた患者が退院し、来局した。入院前より便秘症状の改善のためツムラ麻子仁丸エキス顆粒が処方されており、今回も同薬剤が処方された。お薬手帳に記載された入院中の経過を見ると、ツムラ麻子仁丸
エキス顆粒で下痢や軟便の傾向がみられたため薬剤を中止したことが分かった。疑義照会を行った結果、センノシド錠 12mg「サンド」へ変更になった。
【事例２】浮腫
ツムラ小青竜湯エキス顆粒が処方された患者から、カンゾウを含む漢方製剤を服用して浮腫が出たことがあることを聴取した。疑義照会を行った結果、フェキソフェナジン塩酸塩錠 60mg に変更となった。

【1】【2】
漢方製剤に関する事例④薬局での取り組み
薬局での取り組みを整理して示す。
図表Ⅲ－１－２４

Ⅲ

薬局での取り組み

調剤時に行うこと・‌最 新の副作用歴を把握するため、薬剤服用歴の確認だけでなく、薬剤を交付するたびに、患者に副作用の発現について確認を行う。
・‌患者からの聴き取りだけでは入院中の経過などの詳細が不明な場合は、医療機関の薬剤部に問い合わ
せ、薬剤変更の経緯などについて確認を行う。
日頃行っておくこと・レセプトコンピュータの副作用歴に記載がある場合、アラートが表示されるように設定する。
・‌副作用歴は、薬剤服用歴や副作用歴の欄、患者メモ欄など数か所に記載するように取り決め、調剤時に見落とさない工夫を行う。

５）副作用の発現について疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
副作用の発現が疑われたため疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 8 件について分析する。すべてカンゾウを含む漢方製剤が処方された事例で、血圧上昇や血清カリウム値の低下などにより、偽アルドステロン症が疑われたため疑義照会を行った事例であった。

① 疑われた副作用と報告された薬剤
疑われた副作用と報告された薬剤を整理して示す。

- 49 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

図表Ⅲ－１－２５

疑われた副作用と報告された薬剤

疑われた副作用偽アルドステロン症

Ⅲ【1】
漢方製剤に関する事例【2】

第２6 回報告書

薬剤名

件数

芍薬甘草湯

3

葛根湯

2

防風通聖散

1

人参養栄湯

1

桃核承気湯

1

抑肝散

1

注 1）複数の薬剤が報告された事例がある。
注 2）報告された薬剤は全て株式会社ツムラの漢方製剤であった。
注 3）薬剤は製薬企業名、剤形等を除いて記載した。

②疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果を整理して示す。服薬中止になった事例と薬剤が削除になった事例がそれぞれ 3 件であった。
図表Ⅲ－１－２６
結果

件数

服薬中止

3

薬剤削除

3

薬剤減量

1

変更なし

1

合計

8

疑義照会や処方医への情報提供の結果③事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－２７

事例の内容【事例１】血圧上昇
１週間ほど前から患者の血圧が上昇していたため、医療機関 A から処方されているアムロジピン錠 5mg が10mg に増量された。お薬手帳を確認したところ、3 週間ほど前からクリニック B よりツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒が処方されていた。定期薬にツムラ防風通聖散エキス顆粒があり、血圧上昇はカンゾウの摂取量が増えたことによる偽アルドステロン症の可能性があると考え、
医療機関 A の処方医へ疑義照会を行った。
その結果、アムロジピン錠の増量が中止になった。患者には、クリニック B から処方されているツムラ芍
薬甘草湯エキス顆粒の服用を中止して血圧を記録するように指示があった。
【事例２】低カリウム血症
血清カリウム値が低下した患者に、臨時薬でアルダクトン A 錠 25mg、アスパラカリウム錠 300mg が追加された。定期薬でツムラ人参養栄湯エキス顆粒 1 日 9g、ツムラ葛根湯エキス顆粒 1 日 5g が処方されており、どちらもカンゾウを含有している。カンゾウによる血清カリウム値の低下を疑い処方医へ情報提供したところ、ツムラ人参養栄湯エキス顆粒とツムラ葛根湯エキス顆粒の服用が中止になった。

- 50 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析④薬局での取り組み
薬局での取り組みを整理して示す。
図表Ⅲ－１－２８

薬局での取り組み

調剤時に行うこと・‌処方箋受付時に、服用している薬剤の副作用などが発現していないかを患者に確認する。
・‌血液検査の結果で低カリウム血症が見られた場合は、カンゾウを含む漢方製剤を服用していないか、服用していればカンゾウの 1 日服用量が過量になっていないか確認を行う。
・患者の検査値、併用薬などは最新の情報を把握する。
・患者から検査値を入手した際は薬剤服用歴に記載する。
日頃行っておくこと・‌薬局で得た患者情報は医療機関と共有しておく。

【1】【2】
漢方製剤に関する事例

６）その他の事例
その他の主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－１－２９

Ⅲ

事例の内容【事例１】投与量患者にクラシエ十味敗毒湯エキス錠が 1 日 3 錠 1 日 3 回毎食前で処方された。通常 1 日 18 錠服用する薬剤のため、処方医に疑義照会を行った結果、1 日 18 錠 1 日 3 回に変更になった。
【事例２】用法
当薬局を久しぶりに利用する患者にツムラ抑肝散エキス顆粒が 1 日 3 包 1 日 1 回朝食前で処方された。用法の間違いを疑い疑義照会を行った結果、1 日 3 包 1 日 3 回毎食前へ変更になった。
【事例３】病態禁忌
低カリウム血症の治療のためカリウム製剤を服用中の患者に、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒が処方された。
ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒は低カリウム血症のある患者に禁忌のため疑義照会を行った結果、ツムラ芍薬
甘草湯エキス顆粒の処方が削除になった。
【事例４】妊婦への投与
ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒が妊婦に処方された。添付文書には、妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないことが望ましいと記載されているため、疑義照会を行った結果、ツムラ小青竜湯エキス顆粒へ変更になった。

- 51 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書（４）まとめ本テーマでは、漢方製剤に関する事例について分析を行った。調剤に関するヒヤリ・ハット事例では、
薬剤取り違えの事例を取り上げ、薬剤取り違えの要因、報告された薬剤の組み合わせについて分析を行い、主な事例の内容、薬局における改善策を示した。疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
では、薬剤名、構成生薬の重複、副作用歴、副作用の発現に関する事例の分析を行い、主な事例の内容、薬局での取り組みを示した。
漢方製剤は、名称が類似している薬剤が多数存在している。名称類似による薬剤の取り違えを防ぐため、名称とともに薬剤ごとに記載されている製品番号の突合を行うことは有用な手段の 1 つである。

Ⅲ

さらに、株式会社ツムラの医療用漢方製剤は製品番号の末尾 1 桁の数字ごとに包装の色が決まっており、本事業には末尾 1 桁の数字が同じ漢方製剤同士による薬剤取り違えが報告されている。包装の色が同じであることにより薬剤取り違えが起こる場合もあるため、外観の類似性にも注意する必要がある。漢方製剤の調剤を行う際は、薬剤の名称、製品番号に注意し、薬剤の写真を印刷した薬剤情報提【2】

供書や薬袋、あるいは調剤監査支援システムなどを活用することで、取り違えがないかを確認し、誤っ漢方製剤に関する事例【1】

た薬剤の交付を防ぐことが重要である。一方、医療機関から発行される処方箋に、漢方製剤の名称とともに製品番号が記載されることで、処方箋に記載された薬剤と取り揃えた薬剤の突合が行いやすくなる。処方間違いを防ぐためにも、医療機関における処方箋の記載方法の工夫が行われることが望まれる。
また、漢方製剤の調剤を行う際は、患者の症状と処方された薬剤の効能又は効果が一致するか確認を行い、構成する生薬を把握したうえで処方監査を行うことも必要である。特に、添付文書の併用注意に記載されているカンゾウやマオウを含有する漢方製剤が処方されている場合は、処方された薬剤の他に漢方製剤を服用していないか、お薬手帳や患者から情報を収集することが重要である。カンゾウを含有する漢方製剤を服用している場合は、偽アルドステロン症の副作用が起きる可能性を考慮し、患者に血圧の上昇や血清カリウム値の低下などがないか情報収集を行い、偽アルドステロン症が疑われる場合は、疑義照会や処方医への情報提供を通して積極的に薬物療法に関わっていくことが必要である。

（５）参考文献１）‌日 本東洋医学会 EBM 委員会エビデンスレポート・タスクフォース . 漢方治療エビデンス‌
レポート（EKAT）Appendix 2020. 2022 年 1 月 31 日

http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/

pdf/EKATJ_Appendix_2020.pdf（参照 2022-2-8）.
２）‌日本漢方生薬製剤協会総務委員会・編 . 漢方製剤等の生産動態
統計年報」から．2021 年 3 月 19 日 .

令和元年「薬事工業生産動態

https://www.nikkankyo.org/serv/movement/R01/all.

pdf（参照 2021-12-13）.

- 52 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

事例の分析

第２６回報告書

事例から学ぶ

漢方製剤に関する事例＜疑義照会や処方医への情報提供を行った事例＞【患者の症状等と一致しない薬剤】■事例の詳細平素より当薬局を利用している患者に、新規でツムラ薏苡仁湯エキス顆粒が処方された。どのような症状で薬剤が処方されたか患者に確認したところ、イボの治療のため以前からヨクイニンを服用しており、関節痛や筋肉痛などの痛みは全くないことを聴取した。お薬手帳を確認したところ、以前、他の医療機関からヨクイニンエキス錠にはイボの記載がないため、処方間違いを疑い疑義照会を行った結果、ヨクイニン
エキス錠「コタロー」へ変更になった。

■推定される要因
患者がイボの治療のためにヨクイニンを服用していたことを処方医に伝えたことにより、処方医はツムラ薏苡仁湯エキス顆粒を誤って処方したと推測される。処方医はツムラ薏苡仁湯エキス顆粒の効能・効果について知識が不足していたと考えられる。

■薬局での取り組み
患者から聴取した症状と薬剤の効能・効果が一致していない場合は処方医に疑義照会を行う。

➡この他にも事例が報告されています。
【患者の症状等と一致しない薬剤】◆ めまいのため医療機関を受診した患者にツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒が処方された。
ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒の添付文書の効能又は効果にはめまいの記載がないため、

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒との処方間違いを疑い疑義照会を行った結果、ツムラ苓桂朮
甘湯エキス顆粒へ変更になった。

【前回と異なる薬剤】◆ ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒を継続して服用している患者に、転院先の医療機関からツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒が処方された。患者へ確認したところ、便秘治療薬を引き続き処方してもらう予定であったと聴取した。疑義照会を行った結果、ツムラ大黄甘草
湯エキス顆粒へ変更になった。

- 53 -【1】【2】
漢方製剤に関する事例「コタロー」が処方されていた。ツムラ薏苡仁湯エキス顆粒の添付文書の効能又は効果Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書【添付文書の併用注意に記載がある生薬の重複】◆ ツムラ小青竜湯エキス顆粒を1日3包1日3回で服用中の患者に、他の医療機関からツムラ
麻黄湯エキス顆粒1日3包1日3回が処方された。構成生薬のマオウが重複するため疑義照会を行った結果、PL配合顆粒1日3g 1日3回へ変更になった。

【副作用の発現】Ⅲ◆ 定期薬でツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒を服用している患者にアスパラカリウム錠が処方された。カンゾウによる低カリウム血症を疑い疑義照会を行った結果、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒が削除になった。

【1】

ポイント

漢方製剤に関する事例【2】●漢方製剤は名称が類似している薬剤が多い。名称が類似している薬剤同士の処方間違いが起こる可能性があることに留意し、患者の症状と処方された薬剤の効能又は効果が一致するか確認を行うことが必要である。

●漢方製剤が複数処方された場合は、構成生薬も確認し、同じ生薬の重複による過量投与に注意する必要がある。特に添付文書の併用注意に記載されているカンゾウやマオウを含む漢方製剤が重複して処方された場合は、1日の総量の確認を行うことが重要である。

●カンゾウを含む漢方製剤を服用している患者に、カリウム製剤が処方された場合、あるいは、血圧上昇や血清カリウム値の低下がみられた場合は、カンゾウによる副作用発現の可能性があるため、カンゾウを含む漢方製剤を処方している医師に対し情報提供を行うことが重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
h ttp: //w w w . yak k yok u -h iy a r i .jc q hc .o r.jp /- 54 -

電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）