（様式第１号）
令和

年月日

うるま市水道事業 うるま市長 中 村 正 人
うるま市下水道事業 うるま市長 中 村 正 人

公募型プロポーザル参加表明書

うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託プロポーザル実施要領に基づき、参加表
明をします。

フリガナ
商号又は名称及び㊞

代表者

所 在 地

フリガナ
連絡責任者

電話番号

ＦＡＸ番号

E - m a i l

所属部署

（様式第２号）
令和

年月日

うるま市水道事業 うるま市長 中 村 正 人
うるま市下水道事業 うるま市長 中 村 正 人

共 同 企 業 体 構 成 表

うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託プロポーザル実施要領に基づき、以下の構成員で申請します。

代 表 企 業：所
在 地
商号又は名称
代表者氏名
電 話 番 号E - m a i l
担 当 役 割【事業役割：

その他企業グループ構成員：所
在 地
商号又は名称
代表者氏名
電 話 番 号E - m a i l
担 当 役 割【事業役割：その他企業グループ構成員：所
在 地
商号又は名称
代表者氏名
電 話 番 号E - m a i l
担 当 役 割【事業役割：㊞】㊞】㊞】

（様式第３号）
令和

年月日

うるま市水道事業 うるま市長 中 村 正 人
うるま市下水道事業 うるま市長 中 村 正 人

参加表明に伴う関係書類提出書
住所
商号又は名称代 表 者 名印

うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託プロポーザル実施要領に基づき、下記の書類を提出します。
また、当該業務に係る参加資格の要件に該当する者であること、及び提出書類の内容について、事実と相違ないことを誓約します。
記

通番

書 類

様 式 等

①

公募型プロポーザル参加表明書（様式第１号）②

共同企業体構成表（共同事業体による場合）（様式第２号）③

参加表明に伴う関係書類提出書（様式第３号）④

会社概要書（様式第４号）⑤

参加資格チェックリスト（様式第５号）

⑥

委任状

⑦-(ア)

財務諸表

⑦-(イ)

印鑑証明書

うるま市入札参加資格⑦-(ウ)

登記事項証明書者名簿登録者は省略可⑦-(エ)～(カ)（Ａ４版様式自由）

納税証明書（国税、県税、市税）≪担当者連絡先≫連絡担当部署名連絡担当者氏名
電話番号

提出部数

正本各１部

（様式第４号）

会社概要書
令和

年

月日現在

商号又は名称
代表者氏名
所在地
連絡先（電話・ＦＡＸ）
設立年月日
資 本 金円

事業年度

経営状
況売

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

上

経常損益
専門職

事務職

その他

合計

常勤従業員数人

人

人

本業務に関連する資格の名称及び人数

うち有資格者の状況

その他特記事項人

（様式第５号）

参加資格チェックリスト
うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託
会社名
確認事項

該当項目を「○」でチェック① 沖縄県内に本社、営業所又は支社を有していること② 過去５年以内（平成 30 年 4 月 1 日～令和 5 年 3 月 31 日）に地方公共団体等が発注した公営企業（水道事業及び下水道事業）の経営戦略及び類似するする計画（上下水道事業の経営に関する計画、アセットマネジメント等）を受注し完了実績があること。
③ 本業務は、上下水道事業運営についての専門的知識を有する必要があるた
め、技術士（「上下水道部門―上水道及び下水道」または技術士（「総合技術監理部門―上水道及び下水道」）の有資格者が必要に応じて監修できる体制とすること。
④ 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者であること⑤ うるま市入札参加資格者登録名簿に登録者である。ただし、名簿登録者以外の者は名簿登録者と同等の能力を有することを証明するための書類の提出をすること。
⑥ うるま市による指名停止を受けている者でないこと⑦ 国税、県税、市町村税について滞納のないこと⑧ 自己の不渡手形又は不渡小切手により、銀行当座取引を停止されていない者でないこと⑨ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）、民事再生法（平成 11 年法律第 225号）に基づく再生又は再生手続等を行っていないこと⑩ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）
第 2 条第 6 号に規定する暴力団員又は同条第 2 号に規定する暴力団若しく
は暴力団員と密接な関係を有する者でないこと

（様式第６号）
令和

年月日

うるま市水道事業 うるま市長 中 村 正 人
うるま市下水道事業 うるま市長 中 村 正 人

企画提案関係書類提出書

住所
商号又は名称代 表 者 名印

うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託プロポーザル実施要領に基づき、下記の書類を提出します。
また、当該業務に係る参加資格の要件に該当する者であること、及び提出書類の内容について、事実と相違ないことを誓約します。
記（１）企画提案書
通番①

書 類

様 式 等企画提案書（任意様式）

提出部数
正本１部
副本 10 部

※審査に使用する副本は社名、社章等の提案者を特定させる文言等の記述はしないこと。
（２）企画提案関係書類
通番書 類

様 式 等

②

企画提案関係書類提出書（様式第６号）③

業務実績書（様式第７号）④

業務配置担当者（様式第８号）⑤

本業務の業務工程表（任意様式）⑥

参考見積書（任意様式）

提出部数

正本１部
副本 10 部

※審査に使用する副本は社名、社章等の提案者を特定させる文言等の記述はしないこと。
≪担当者連絡先≫連絡担当部署名連絡担当者氏名
電話番号

（様式第７号）

業務実績書
過去５年間において地方公共団体等が発注した水道事業計画関連（経営戦略策定含む）支援業務実績（実施要領 4 参加資格②参照）

1

2

3

業務名

契約期間
年

月日

年

～履行期間
年

月月日

年

～日

年

月月日

～日

年月日

発注機関名

業務の概要

業務実施における特徴的な事項※ 実績は元請けとして契約し、すでに完了した業務を対象とすること。また、共同企業体として実施した業務を記載する場合は、共同企業体の構成状況と担当した業務内容がわかる資料を添付すること。
※ 業務実績の記載に当たっては、契約及び業務完了を証する書類の写しを添付すること。
※ 記載件数は制限しない。代表実績から順に記載し、枠を適宜追加して作成すること。

（様式第８号）

業務配置担当者
役割

氏名・所属・役職等

業務実績・保有資格

本業務の担当する内容(業務名称)
管理責任者

(氏名)

・

(生年月日)

・年 月 日（ 歳） ・(所属・役職)(保有資格)(業務名称)

実務責任者

(氏名)

・

(生年月日)

・年 月 日（ 歳） ・(所属・役職)(保有資格)(業務名称)

担当者(氏名)・(生年月日)・年 月 日（ 歳） ・(所属・役職)(保有資格)(業務名称)

その他
（技術士）

(氏名)

・(生年月日)・年 月 日（ 歳） ・(所属・役職)(保有資格)(業務名称)

その他（税理士又は公認会計士）(氏名)・(生年月日)・年 月 日（ 歳） ・(所属・役職)(保有資格)※ 配置を予定している者全員について表記し、枠を適宜追加して作成すること。
※ 担当者が複数の場合は、主たる担当者、これに準ずる立場の担当者の順で記載すること。
※ 「業務実績」については、過去５年間において地方公共団体等が発注した水道事業計画関連（経営戦略策定含む）支援業務に関するものを記載すること。記載件数は制限しない。適宜追加して作成すること。
※ 「保有資格」については、資格書類の写しを添付すること。
※ 「その他」については、計画策定において適宜調整する者をいう。
（実施要領 4 参加資格要件③、④の資格保有者を指し、管理責任者、実務責任者、担当者に資格保有者がいれば記載不要）（様式第９号）

質問書

うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託に関する公募型プロポーザルについて、次の事項を質問します。

質問事項（実施要領・仕様書の別 ページ 項番等）

会社名
代表者名
担当部署・担当者氏名
連絡先（電話番号）
E－mail※ 記入欄が不足する場合は、複写して作成すること。

質問内容

（様式第１０号）
令和年月日

うるま市水道事業 うるま市長 中 村 正 人
うるま市下水道事業 うるま市長 中 村 正 人

辞 退 届

都合により、うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託に関する公募型プロポーザル参加を辞退します。
記
１ 業務名
２ 参加表明日令和年月日

３ 辞退理由住 所名 称代表者印※１ この届は，実施要領に基づき，事務局へ持参又は郵送してください。
※２ 交通の遅延等，やむを得ずプロポーザルに参加できなかったときは，事後においても必ず，事務局へ提出してください。
※３ プロポーザルを無断で辞退することがないよう十分留意してください。
※４ 辞退理由により，今後，不利益な取扱いを受けることはありません。

暴力団排除に関する誓約書
うるま市上下水道事業経営戦略改定支援業務委託のプロポーザル参加にあたり、うるま市暴力団排除条例（平成 23 年うるま市条例第 23 号）に基づき、暴力団の排除のために必要な協力を行うこと及び下記事項について誓約します。
また、うるま市が暴力団排除に必要な場合には、沖縄県警察本部又は管轄警察署に照会及び役員等名簿のほか照会に必要な情報を提供することを承諾します。
記
１ 次に掲げる者のいずれにも該当しません。
（1） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。
）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）（2） 役員等（誓約者が個人である場合はその者。誓約者が法人である場合はその役員及び契約委任する営業所等の代表者。
誓約者が共同企業体である場合はその構成員である法人の役員及び契約委任する営業所の代表者。以下同じ。
）が暴力団等（法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者をいう。以下同じ。
）と認められるもの。
（3） 役員等が自己、自社若しくは第 3 者の不正な利益を図る目的又は第三者に危害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用していると認められる者。
（4） 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められる者。
（5） 前各号に該当するもののほか、役員等が、暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有していると認められる者。
２ 暴力団、暴力団員等、暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有していると認められる者が、経営に実質的に関与していることはありません。
３ うるま市との契約に関し、下請負人、再委託人（下請、再委託が数次にわたるときはそのすべてを含む。以下同じ。
）又は資材、原材料業者を使用する場合は、当該者が上記 1 の各号に該当しないことを確認します。また、当該者が上記 1 の各号に該当した場合、うるま市との契約に関する事項から排除します。
４ うるま市より上記 1 から 3 に該当するか否かの照会のために役員名簿等の情報提供の要請があった場合には、直ちに応じます。
５ 本誓約が虚偽であり、又は本誓約に違反したことにより被る不利益について、異議は一切申し立てません。
令和年月

うるま市水道事業日
うるま市長 中村正人

うるま市下水道事業 うるま市長 中村正人
（誓約者）
所在地
商号又は名称
代表者氏名印