（施行日：令和６年４月１日）

特別養護老人ホーム土佐清風園利用約款（約款の目的）第１条

社会福祉法人土佐清風会が設置経営する特別養護老人ホーム土佐清風園（以下「施設」という。）は、要介護状態と認定された入所者（以下「入所者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、施設サービス計画に基づき、入所者が可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、介護老人福祉施設サービスを提供し、一方、入所者及び身元引受人（成年後見人等の入所者の代理人を含む。）（以下「入所者等」という。）は、施設に対し、そのサービスに対する料金の支払い等について取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条

本約款は、入所者等が特別養護老人ホーム土佐清風園利用同意書を施設に提出したのち約款施行日以降から効力を有します。ただし、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 入所者は、前項に定める事項のほか、本約款、別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行政監督庁に届け出た部分に係るものや、法律の改正等に伴う変更があった場合は、初回利用時の同意書提出をもって繰り返し施設を利用することができます。それ以外のことで改定される場合については、再度、同意書を得るようにします。なお、同意書の提出の必要のない変更の場合は、施設から速やかに変更内容を文書で周知します。
（入所者からの解除）
第３条

入所者等は、施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（施設からの解除・終了）
第４条

施設は、入所者等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（１）入所者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合（２）施設において定期的に実施される入退所検討委員会において、退所して居宅において生活ができると判断された場合（３）入所者の病状、心身状態等が著しく悪化し、施設での適切な介護老人福祉施設サービスの提供を超えると判断された場合（４）入所者等が、本約款に定める利用料金を２か月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合（５）入所者等が、施設、施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合や、入所者の行動が施設職員や他の入所者の生命又は身体に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ入所者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができない場合（６）天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、施設を利用させることができない場合

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（施行日：令和６年４月１日）（利用料金）
第５条

入所者等は、連帯して、施設に対し、本約款に基づく介護老人福祉施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び入所者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 施設は、入所者等が指定する送付先に対し、前月料金の請求合計額を毎月２０日までに計算し、所定の方法により交付します。入所者等は、連帯して、施設に対し、当該合計額を月末までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３

施設は、入所者等から第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、入所者等の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第６条

施設は、入所者の介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後、５年間保管します。
２ 施設は、入所者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。ただし、身元引受人その他の者（入所者の代理人を含みます。）に対しては、入所者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（虐待防止）
第７条

施設は、虐待防止に関する責任者の設置、職員に対する虐待防止啓発のための定期的な研修の実施、成年後見制度を活用した権利擁護、苦情解決体制の整備等、虐待防止のための措置を講じます。
（身体拘束等）第８条

施設は、原則として入所者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、施設はその様態及び時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を所定の様式に記録することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条

施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た入所者等若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから情報提供を行うこととします。
（１）サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等（２）居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携（３）入所者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知（４）入所者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等（５）生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認を行政に提出する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条

施設は、入所者に対し、主治医等の医学的判断により対診が必要と認める場合、医療機関又は歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

施設は、入所者に対し、施設における介護老人福祉施設サービスでの対応が困難な状態又は専門

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（施行日：令和６年４月１日）

的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３

前２項のほか、入所利用中に入所者の心身の状態が急変した場合、施設は利用者等が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第１１条

サービス提供等により事故が発生した場合、施設は入所者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設は、入所者等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
３

前２項のほか、施設は入所者の家族等入所者等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第１２条

入所者等は、施設の提供する介護老人福祉施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当の生活相談員に申し出ることができ、又は備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条

介護老人福祉施設サービスの提供に伴って施設の責に帰すべき事由によって、入所者が損害を被った場合、施設は、入所者に対して損害を賠償するものとします。
２ 入所者の責に帰すべき事由によって、施設が損害を被った場合、入所者等は、連帯して、施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（身元引受人）第１４条

入所者の残置物や入所者の利用料等滞納等があった場合に備えて、その残置物一切の引き取り、及び債務の負担をし、連帯保証人として身元引受人を定めることとします。
２ 事業者は、本契約が終了した後、入所者の残置物や施設への債務等 がある場合には身元引受人にその旨連絡するものとします。
３ 身元引受人は、契約利用者の緊急事態等に対応できる方（施設近隣市町村在住の方等）を立てるものとします。ただし、真にやむを得ない特別の事情があると認められ、身元引受人がいない場合はこの限りではありません。
４

前項の身元引受人がいない場合で弁護士等の親族以外の者が成年後見人となり、身元引受人となった場合については、連帯保証人として定めることはありません。
（連帯保証人）
第１５条

連帯保証人は、入所者と連帯して、本契約から生じる入所者の債務を負担するものとします。
２ 前項の負担は、極度額５０万円を限度とします。
３

連帯保証人が負担する債務の元本は、入所者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、入所者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
（利用契約に定めのない事項）
第１６条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、入所者等と施設が誠意をもって協議して定めることとします。
（裁判管轄）

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（施行日：令和６年４月１日）

第１７条

本約款に基づくことで訴訟の必要が生じた場合には、施設所在地を管轄する裁判所を管轄裁判所とします。
以上

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