○各種モデル、 事務取扱指針 等の改正について

２ ０ ２ １ 年 ８ 月 ２ ７ 日
全 国 株 懇 連 合 会 理 事 会 決 定

本年３月１日の会社法改正ならびに新型コロナウイルス感染拡大その他の環境
変 化 等 に 対 応 す る た め 、別 紙 の と お り 、「 特 別 口 座 に お け る 名 義 書 換 失 念 株 式 救 済
指 針 」、「 株 主 名 簿 を 中 心 と し た 株 主 等 個 人 情 報 に 関 す る 個 人 情 報 保 護 法 対 応 の ガ
イ ド ラ イ ン 」、「 株 主 総 会 の 議 決 権 不 統 一 行 使 に 関 す る 取 扱 指 針 」、「 グ ロ ー バ ル
な 機 関 投 資 家 等 の 株 主 総 会 へ の 出 席 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 」、「 株 式 の 分 割 に 関 す
る 基 準 日 設 定 公 告 モ デ ル 」、「 非 振 替 新 株 予 約 権 に 係 る 新 株 予 約 権 原 簿 事 務 取 扱 指針 」、「 新 株 予 約 権 行 使 請 求 書 モ デ ル（ 税 制 適 格 ス ト ッ ク オ プ シ ョ ン 用 ） 」、「 税制非適格新株予約権等行使請求書モデルおよび税制非適格新株予約権等行使請求
通 知 書 モ デ ル 」を 改 正 す る こ と と し ま す 。な お 、西 暦 表 示 へ の 変 更 の み を 行 う「 株式 の 分 割 に 関 す る 基 準 日 設 定 公 告 モ デ ル 」に つ い て は 、新 旧 対 照 表 の 添 付 を 割 愛 い
たします。
改正を行う各種モデルならびに事務取扱指針等の主な改正内容およびその理由は、下記のとおりです。

記
１．特別口座における名義書換失念株式救済指針
改正内容
根拠条文の条数を変更するもの

改正理由
犯罪による収益の移転防止に関する法律
施行規則の改正に伴う条数変更に対応するため

２．株主名簿を中心とした株主等個人情報に関する個人情報保護法対応のガイドラ
イン
改正内容
議決権行使書等の閲覧謄写請求について、法定拒否事由および実務対応上の留意点を明記するもの
西暦表示への変更その他所要の改正を行

改正理由
本年３月１日の改正会社法施行に伴い、議決権行使書等の閲覧謄写請求に拒否事
由が認められたことに対応するため
―

1

うもの

３．株主総会の議決権不統一行使に関する取扱指針
改正内容
電磁的方法による不統一行使の事前通知を用いることが可能である旨を明記し、その場合の事前通知の様式等についてはあらかじめ株主名簿管理人と調整することを求めるものもの信託協会が定める電磁的方法による不統
一行使事前通知の様式案を参考様式として添付するもの

改正理由
電磁的方法による不統一行使の事前通知を用いることについて関係者からの要請に応えるとともに、株主総会における紙資源の節約（ＤＸ化）を図るため
信託協会から参考様式として添付するよう要請があったため

４．グローバルな機関投資家等の株主総会への出席に関するガイドライン
改正内容
証明書別添 の割印欄および注２を削除

改正理由
本 年 １ 月 22 日 付 で 株 主 総 会 の 議 決 権 不統一行使に関する取扱指針を改正し、割印を不要としたことに対応するため―西暦表示への変更を行うもの

５．株式の分割に関する基準日設定公告モデル
改正内容
西暦表示への変更を行うもの

改正理由―

６．非振替新株予約権原簿事務取扱指針
改正内容
上場会社の取締役の報酬等として発行される新株予約権で行使の際に金銭の払込等を要しない「ゼロ円ストックオプション」に関する記載等を追加するもの
相続に伴う新株予約権原簿の名義書換に際して提出すべき書類に法定相続情報一
覧図の写しを追加するもの
会社法の条数変更その他の所要の改正を
行うもの

改正理由
本年３月１日の改正会社法施行に伴い、取締役に対する「ゼロ円ストックオプシ
ョン」の付与が可能になったことに対応するため
法定相続情報証明制度の開始に対応するため―

７．新株予約権行使請求書モデル（税制適格ストックオプシ ョン用）
改正内容
行使請求人の押印欄・捨印欄の削除等を
行うもの

改正理由
昨今の発行会社を取り巻く環境変化および行使請求人と発行会社との関係に鑑み、押印を求める必要はないと判断した
ため

2

西暦表示への変更を行うもの―

８．税制非適格新株予約権等行使請求書モデルおよび税制非適格新株予約権等行使請求通知書モデル
改正内容
行使請求人の押印欄・捨印欄の削除等を
行うもの

改正理由
昨今の発行会社を取り巻く環境変化および行使請求人と発行会社との関係に鑑み、押印を求める必要はないと判断した
ため
本年３月１日の改正会社法施行に伴い、取締役に対する「ゼロ円ストックオプシ
ョン」の付与が可能になったことに対応するため
所得税法施行令の改正に伴う条数変更に対応するため昨今の発行会社を取り巻く環境変化および証券会社と発行会社との関係に鑑み、押印を求める必要はないと判断したため―「ゼロ円ストックオプション」に関する注意事項を追記等するもの

根拠条文の条数の変更
発行会社の担当者押印欄を削除するもの

西暦表示への変更その他の所要の改正を
行うもの

以 上

3

特別口座における名義書換失念株式救済指針の改正
改正前

改正後

４．（１）

４．（１）

（説明）

（説明）

・失念救済による特別口座の開設については法律上、本人確認書類は要しな・失念救済による特別口座の開設については法律上、本人確認書類は要しい（「犯罪による収益の移転防止に関する法律施行規則」６条１項８号）

ない（「犯罪による収益の移転防止に関する法律施行規則」４条１項８が、証券会社等の口座に株式を振替えるときには、振替先口座が当該特別号）が、証券会社等の口座に株式を振替えるときには、振替先口座が当口座の加入者の口座でなくてはならないため（振替法133条１項）、振替が該特別口座の加入者の口座でなくてはならないため（振替法133条１

確実にできるよう、失念救済請求にあたっては本人確認書類を提出するも項）、振替が確実にできるよう、失念救済請求にあたっては本人確認書のとし、口座を開設できる名義であることを確認する（以下４．(２)～(４)

類を提出するものとし、口座を開設できる名義であることを確認するにおいて同じ。）。

（以下４．(２)～(４)において同じ。）。

1/1

株主総会の議決権不統一行使に関する取扱指針の改正
改正前

改正後

【説明】

【説明】

○会社法では不統一行使の事前通知の様式について書面に限定しないことと○本指針では、不統一行使に関する事前通知書の様式を定めているが、会なり、電子メール等の電磁的方法による事前通知も可能となったものであ

社法は不統一行使の事前通知の様式を書面に限定していない。このたる。発行会社においては株主総会招集時の取締役会決議または定款にて、

め、電磁的方法による事前通知を用いることも可能であるが、その場合、事前通知を書面に限る旨の定めをすることが可能であるが、実際にそのよ

電磁的方法による事前通知の様式等については、あらかじめ株主名簿管うな対応をした事例は極めて少数であり、実務において常任代理人等は従理人と調整のうえ確定すること（信託協会が定める電磁的方法による事

来どおり書面での取扱いを継続していることから、引続き書面が主体とな

前通知の様式案を参考様式として添付するので参考にされたい）。また、るものとして、会社法における書面の様式を定める。また、議決権電子行

事前通知は、株主総会招集の取締役会決議または定款にて、書面に限る

使プラットフォームに係る不統一行使の事前通知に関しては、発行会社、旨等の定めをすることが可能であるが、実際にそのような定めを設けた

常任代理人および運営会社のＩＣＪにおいてその事前通知方法に関して取とき（定款で定める場合を除く）は、招集通知の記載事項となることに決めがなされていることから、ここでは考慮しないものとする。

留意されたい（会社法299条４項、会社法施行規則63条６号）。なお、
議決権電子行使プラットフォームに係る不統一行使の事前通知に関しては、発行会社、常任代理人および運営会社のＩＣＪにおいてその事前通知方法に関して取決めがなされていることから、ここでは考慮しないものとする。

＜

新設 ＞

参考様式
（信託協会が定める電磁的方法による不統一行使事前通知様式案）

1/1

参考様式（信託協会が定める電磁的方法による不統一行使事前通知様式案）

番
号

項目

①

連続番号

②

通知日

③

通知区分

④

⑦

総会種別

⑫

”I”（新規の意）・”D”（削除の意）のいずれかを設定する
ド 4 桁＋予備コード１桁）

総会基準日

⑪

YYYYMMDD 形式

（半角）

⑥

⑩

当該ファイルをＴＡあてに発信する日付。

証券コード評議会が定める株式銘柄コード（固有コー

銘柄名⑨

1 ファイル内で 1 行目から順に採番する

証券コード

⑤

⑧

内容

常任代理人

株式銘柄コードに対応した発行株式の名称（普通株式であるときは発行体名称）
対象株主総会の会社法上の基準日。YYYYMMDD 形式”1”（定時の意）・”2”（臨時の意）のいずれかを
設定する

⑮

要
要
要
要
要
要
要
不要

株主番号

株主名簿管理人が設定する株主を一意にする番号

任意

株主等照会

発行会社＞株主単位に一意な番号（株主等照会コード

コード等

以外の値を設定するときは事前にＴＡと調整）

株主名
株主名（フリガナ）

加入者情報として証券保管振替機構へ提出している「氏名又は名称」を設定する
加入者情報として証券保管振替機構へ提出している「カナ氏名又はカナ名称」を設定する（※：⑩株主等
照会コード等が設定されているときは不要）

株主住所「住所」を設定する（※：⑩株主等照会コード等が設定されているときは不要）⑭

要否等

ＩＣＪが設定する常任代理人等を一意にする番号

識別番号

加入者情報として証券保管振替機構へ提出している
⑬

設定の

不統一行使
の理由
通知者名

”T”(信託の意）・”C”（複数者のための株券保管の意）のいずれかを設定する
通常であれば⑭が"T"のときは株主名、”C”のときは常任代理人名を設定する

任意
要
推奨
（※）
推奨
（※）
要
要

⑯
⑰

通知者住所
連絡先-部署名および担当名連絡先-電話番号⑱

またはメールア
ドレス⑲

通知者名に応じたものを設定する

要通知者名に応じたものを設定する

要通知者名に応じたもの（発行会社等がコンタクトをとる際に利用する情報）

株主名簿発信する宛先の株主名簿管理人名を設定する（略称

管理人名

可）

要

要

発信者の事務処理に関連して任意に利用するもの（株⑳

備考

主名簿管理人では本項目の情報による事務処理は行わない）

任意グローバルな機関投資家等の株主総会への出席に関するガイドラインの改正
改正前

改正後

平成２７年４月２３日付「持続的成長に向けた企業と投資家の対話促進研究

２０１５年４月２３日付「持続的成長に向けた企業と投資家の対話促進研

会

究会

報告書」」

報告書」」

平成２７年６月３０日に閣議決定された「日本再興戦略」改訂２０１５

２０１５年６月３０日に閣議決定された「日本再興戦略」改訂２０１５

様式１

様式１

平成 年 月 日（２か所）

年

月日（２か所）

証明書別添

証明書別添

様式２

平成 年 月 日（３か所）

様式２

年

月

日（３か所）

様式３

平成 年 月 日（１か所）、平成○年○月○日（２か所）

様式３

年

月

日（１か所）、○年○月○日（２か所）

1/1

割印欄、注２を削除

非振替新株予約権に係る新株予約権原簿事務取扱指針の改正
改正前
Ⅱ

改正後

記名式新株予約権および証券不発行の新株予約権

Ⅱ

記名式新株予約権および証券不発行の新株予約権

（説明）

（説明）

［退職慰労金制度を廃止して、役員に対し、いわゆる１円ストックオプショ［退職慰労金制度を廃止し、役員に対していわゆる１円ストックオプション

ン（株式報酬型）を付与する場合には、権利の内容が同じなので退職時にや取締役に対してゼロ円ストックオプション（株式報酬型）を付与する場付与された新株予約権の個数を掌握する必要があり、別途、名寄せ後の新合には、権利の内容が同じなので退職時に付与された新株予約権の個数を

株予約権原簿を作成することも考えられる。］

掌握する必要があり、別途、名寄せ後の新株予約権原簿を作成することも考えられる。］（２）新株予約権者の有する新株予約権の内容（会社法236条）（２）新株予約権者の有する新株予約権の内容（会社法236条）

（説明）

（説明）

・会社法236条においては、旧商法280条の20第２項６号に定める新株予約権・会社法236条においては、旧商法280条の20第２項６号に定める新株予約権の行使の条件の項目はないが、「行使条件」を定めることも可能（会社法の行使の条件の項目はないが、「行使条件」を定めることも可能（会社法911条３項12号ハ）911条３項12号ニ）②新株予約権の行使に際して出資される財産の価額またはその算定方法②新株予約権の行使に際して出資される財産の価額またはその算定方法

（説明）

（説明）

＜

・上場会社が定款または株主総会の決議（会社法361条１項４号または５号ロ）

新設 ＞

に従い取締役の報酬等として新株予約権を発行する場合には、行使に際して出資される財産の価額またはその算定方法（左記②）を新株予約権の内
容とすることを要しない（会社法236条３項）。ただし、その場合には、下記の事項を新株予約権の内容としなければならない（同項各号）。
ア．取締役の報酬等としてまたは取締役の報酬等をもってする払込と引換
えに新株予約権を発行するものであり、金銭の払込または財産の給付（会社法236条１項３号）を要しない旨
イ．取締役（取締役であった者を含む。）以外の者は、当該新株予約権を行使することができない旨

1/2

改正前

改正後

５．株式会社以外から新株予約権を取得した者による新株予約権原簿の記載

５．株式会社以外から新株予約権を取得した者による新株予約権原簿の記載

または記録の変更（以下、「名義書換」という。）

または記録の変更（以下、「名義書換」という。）

（２）①

（２）①

ａ. 相続関係を示す戸籍謄本または戸籍の全部事項証明書

ａ．相続関係を示す戸籍謄本または戸籍の全部事項証明書、法務局より交付を受けた法定相続情報一覧図の写し

７．新株予約権の行使（会社法280条）

７．新株予約権の行使（会社法280条）(１) 新株予約権者は、行使請求受付場所に新株予約権行使請求書を提出し、 (１) 新株予約権者は、行使請求受付場所に新株予約権行使請求書を提出し、新株予約権を行使する日に新株予約権行使時の払込取扱金融機関に必要な新株予約権を行使する日に新株予約権行使時の払込取扱金融機関に必要な金銭の払込を行う。証券発行新株予約権の場合は、併せて新株予約権証券

金銭の払込を行う（上場会社の取締役に報酬等として発行される新株予約を提出する。

権で行使の際に金銭等の払込を要さないものを除く）。証券発行新株予約権の場合は、併せて新株予約権証券を提出する。

（２）

（２）

（説明）

（説明）

＜

・上場会社の取締役に報酬等として発行される新株予約権で行使の際に金銭

新設 ＞等の払込を要さないものであるときは（会社法236条３項）、払込金額の確認は不要である。
Ⅲ

無記名式新株予約権

Ⅲ

無記名式新株予約権

１．新株予約権原簿の記載事項

１．新株予約権原簿の記載事項（会社法249条１号）

Ⅳ

Ⅳ

無記名式新株予約権付社債

１．新株予約権原簿の記載事項

無記名式新株予約権付社債

１．新株予約権原簿の記載事項（会社法249条２号）

2/2

新株予約権行使請求書モデル（税制適格ストックオプション用）の改正
改正前

改正後

（新株予約権行使請求書（税制適格ストックオプション用））（新株予約権行使請求書（税制適格ストックオプション用））

新株予約権を行使する日の記載欄「平成」を削除行使請求人の押印欄、捨印欄

押印欄等を削除

裏面のご注意をご参照のうえ、太わくの中をご記入、ご捺印ください。

裏面のご注意をご参照のうえ、太わくの中をご記入ください。

1/1

新株予約権行使請求書モデル（税制適格ストックオプション用）
平成20年12月５日
全国株懇連合会理事会決定
改正

平成23年２月４日全国株懇連合会理事会
2021年８月27日全国株懇連合会理事会

平成23年８月26日全国株懇連合会理事会

新株予約権行使請求書（税制適格ストックオプション用）
発行会社名

御中

株主名簿管理人名

御中

私は、下記のストックオプションにつき貴社との間に締結した付与契約にもとづき新株予約権を行使します。なお、本請求により交付される振替株式については、下記の指定口座に新規記録又は口座振替の方法により交付してください。
新株予約権を行使する日
年月日
新株予約権の内容
第回新株予約権（新株予約権の内容は裏面または別添のとおり）
行使する新株予約権の数
個
行使請求株式数
普通株式株
１株当りの権利行使価額円
合計払込金額円
行使請求人（租税特別措置法第 29 条の２第２項に定める書面の提出者）
郵便番号
住所

－

（電話番号

－

－

）

氏名
なお、個人番号については、別途提出のとおりです。
振替株式の交付先の口座（加入者口座コード）■私は、行使する新株予約権に係る付与決議の日において租税特別措置法第 29 条の２第２項第１号に定める貴社の大口株主及び大口株主の特別関係者に該当しないことを誓約します。
■行使をする特定新株予約権等の状況
付与決議の年月日
付与契約において定められている株式の種類及び数行使日に属する年における特定新株予約権の行使状況
行使年月日

行使株式数

■行使日の属する年における他の特定新株予約権等の行使（「なし」、「あり」のいずれかに✓）□なし□あり （行使状況は以下のとおり）付与会社の名称付与会社の本店所在地
行使年月日

権利行使価額

権利行使価額■行使請求人が租税特別措置法第 29 条の２第１項に定める権利承継相続人である場合の被相続人に関する事項
被相続人の氏名死亡の時における住所
死亡年月日
裏面のご注意をご参照のうえ、太わくの中をご記入ください。
【社用欄】
発行会社確認印

取扱銀行確認印
新株予約権行使請求受付日付
発 行 株 式 数
自己株式移転株式数

1/2

（ご注意）
１．発行回号ごとにそれぞれ別の請求書をご使用ください。
２．新株予約権の行使にあたっては、権利行使に係る合計払込金額を「新株予約権付与契約に関する細則」に規定する取扱銀行の振込口座にお振込みのうえ、銀行確認印の押印を受けて（又は振込票等を添付して）ください。
３．氏名・住所の記入欄には、証券保管振替機構が定める統一文字集合及び統一文字コードに基づいて記入してください。
４．新株予約権の行使に伴う振替株式の交付先の口座は、特別口座を指定することはできません。
５．新株予約権行使の効力は、払込金が払込取扱銀行に振込まれ、本請求書が会社に到着したことを確認したときに生じます。
６．新株予約権の行使により交付される振替株式は、原則として新株予約権行使の効力が生じた日の翌営業日から起算して４営業日目に振替口座に記録されます。
７．新株予約権の行使時期によっては、株主確定日までに振替口座簿への記録が間に合わず、
総株主通知の対象にならないことから、不利益が生じる可能性があります。そのため株主確定日間際の新株予約権の行使は避けてください。（注）８．新株予約権行使請求後は取消しできません。
（注）割当契約等において、基準日直前の権利行使が制限されている場合はその旨を記載する。
以上

2/2

税制非適格新株予約権行使請求書モデルおよび税制非適格新株予約権行使請求通知書モデルの改正
改正前

改正後

（税制非適格新株予約権等行使請求書）（税制非適格新株予約権等行使請求書）

新株予約権等を行使する日の記載欄「平成」を削除行使請求人の押印欄、捨印欄

押印欄等を削除

権利行使により取得した上場株式等の特定口座での取扱いについては、裏面

権利行使により取得した上場株式等の特定口座での取扱いについては、裏面

注記４．をご確認ください

注記５．をご確認ください

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入、ご捺印ください。

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入ください。

（裏面）

（裏面）

２．新株予約権等の行使にあたっては、権利行使に係る合計払込金額を「新２．新株予約権等の行使にあたっては、下記３．に該当する場合を除き、

株予約権等付与契約に関する細則」に規定する取扱銀行の振込口座にお振込

権利行使に係る合計払込金額を「新株予約権等付与契約に関する細則」に

みのうえ、銀行確認印の押印を受けて（又は振込票等を添付して）ください。 規定する取扱銀行の振込口座にお振込みのうえ、銀行確認印の押印を受けて（又は振込票等を添付して）ください。
＜

新設 ＞

３．上場会社の取締役・執行役に付与され、権利行使に金銭の払込みを要さない場合（会社法236条３項・４項）には、上記２．の手続きは不要となります。この場合、「１株当りの権利行使価格」および「合計払込金額」の欄には、「０」（ゼロ）をご記入ください。

３．

４．

４．新株予約権等の行使により取得する上場株式等については、当該新株予

５．新株予約権等の行使により取得する上場株式等については、当該新株約権等が所得税法施行令第84条第１号から第４号の規定に該当するものであ

予約権等が所得税法施行令第84条第３項第１号または第２号の規定に該る場合には、特定口座で取扱うことができます。このため、指定口座につい当するものである場合には、特定口座で取扱うことができます。このため、て特定口座開設手続きが完了している場合には、付与者からの申し出がない

指定口座について特定口座開設手続きが完了している場合には、付与者か限り、特定口座での取扱いとなります。特定口座での取扱いを希望しない場

らの申し出がない限り、特定口座での取扱いとなります。特定口座での取合には、新株予約権等の発行会社までその旨お申し出ください。なお、指定扱いを希望しない場合には、新株予約権等の発行会社までその旨お申し出

口座について特定口座開設手続きが完了していない場合、特定口座での取扱ください。なお、指定口座について特定口座開設手続きが完了していない

いはできませんのでご注意ください。

場合、特定口座での取扱いはできませんのでご注意ください。

1/2

改正前

改正後

５．新株予約権等行使の効力は、払込金が払込取扱銀行に振込まれ、本請求

６．新株予約権等行使の効力は、払込金が払込取扱銀行に振込まれ（上記書が会社に到着したことを確認したときに生じます。

３．に該当する場合を除く。）、本請求書が会社に到着したことを確認したときに生じます。

６．～８．（記載省略）

７．～９．（現行どおり）（税制非適格新株予約権等行使請求通知書）（税制非適格新株予約権等行使請求通知書）

担当者押印欄

押印欄削除

なお、権利行使された新株予約権等は、所得税法施行令第84条第１号から第

なお、権利行使された新株予約権等は、所得税法施行令第84条第３項第１４号のいずれかの規定に該当します。

号または第２号のいずれかの規定に該当します。

新株予約権を行使した日の記載欄「平成」を削除

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入、ご捺印ください

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入ください

（裏面）

（裏面）

３．当該行使された権利が、所得税法施行令第84条第１号から第４号に規定

３．当該行使された権利が、所得税法施行令第84条第３項第１号または第するものに該当しない場合には、その旨を証券会社にお伝えください。

２号に規定するものに該当しない場合には、その旨を証券会社にお伝えく
ださい。

＜

新設 ＞

４．上場会社の取締役・執行役に付与され、権利行使に金銭の払込みを要さない場合（会社法236条３項・４項）、「１株当りの権利行使価格」および「合計払込金額」の欄には、「０」（ゼロ）をご記入ください。

４．（記載省略）

５．（現行どおり）2/2

税制非適格新株予約権等行使請求書モデルおよび税制非適格新株予約権行使請求通知書モデル
平成 23 年８月 26 日全国株懇連合会理事会決定
2021 年８月 27 日全国株懇連合会理事会
日本証券業協会・全国株懇連合会協定
税制非適格新株予約権等行使請求書
発行会社名

御中

株主名簿管理人名

御中

私は、下記の新株予約権等につき、貴社との間に締結した付与契約に基づき新株予約権等を行使します。なお、本請求により交付される振替株式については、下記の指定口座に新規記録又は口座振替の方法により交付してください。
新株予約権等を行使する日

年

月

日

新株予約権等の内容行使する新株予約権等の数個行使請求株式数

普通株式

１株当りの権利行使価格

株円

合計払込金額

円

行使請求人
郵便番号
住

所

氏

名

－

（電話番号

－

－

振替株式の交付先の口座（加入者口座コード）※権利行使により取得した上場株式等の特定口座での取扱いについては、裏面注記５．をご確認ください。

■行使をする新株予約権等の状況
付与決議の年月日
付与契約において定められた株式の種類及び数

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入ください。
【社用欄】
発行会社確認印

取扱銀行確認印

新株予約権等行使請求受付日
発 行 株 式 数
自己株式移転株式数）

（ご注意）※

本雛形は、租税特別措置法第 29 条の２に規定する新株予約権等以外の新株予約権等の行使をする際に使用してください。

１．発行回号ごとにそれぞれ別の請求書をご使用ください。
２．新株予約権等の行使にあたっては、下記３．に該当する場合を除き、権利行使に係る合計払込金額を「新株予約権等付与契約に関する細則」に規定する取扱銀行の振込口座にお振込みのうえ、銀行確認印の押印を受けて（又は振込票等を添付して）ください。
３．上場会社の取締役・執行役に付与され、権利行使に金銭の払込みを要さない場合（会社法 236 条３項・４項）には、上記２．の手続きは不要となります。この場合、「１株当りの権利行使価格」および「合計払込金額」の欄には、「０」（ゼロ）をご記入ください。
４．氏名・住所の記入欄には、証券保管振替機構が定める統一文字集合及び統一文字コードに基づいて記入してください。
５．新株予約権等の行使により取得する上場株式等については、当該新株予約権等が所得税法施行令第 84 条第３項第１号または第２号の規定に該当するものである場合には、特定口座で取扱うことができます。このため、指定口座について特定口座開設手続きが完了している場合には、付与者からの申し出がない限り、特定口座での取扱いとなります。特定口座での取扱いを希望しない場合には、新株予約権等の発行会社までその旨お申し出ください。なお、指定口座について特定口座開設手続きが完了していない場合、特定口座での取扱いはできませんのでご注意ください。
６．新株予約権等行使の効力は、払込金が払込取扱銀行に振込まれ（上記３．に該当する場合を除く。
）、本請求書が会社に到着したことを確認したときに生じます。
７．新株予約権等の行使により交付される振替株式は、原則として新株予約権等行使の効力が生じた日の翌営業日から起算して４営業日目に振替口座簿に記録されます。
８．新株予約権等の行使時期によっては、株主確定日までに振替口座簿への記録が間に合わず、総株主通知の対象にならないことから、不利益が生じる可能性があります。そのため株主確定日間際の新株予約権等の行使は避けてください。
（注）
９．新株予約権等行使請求後は取消しできません。
（注）割当契約等において、基準日直前の権利行使が制限されている場合はその旨を記載する。

以上

税制非適格新株予約権等行使請求通知書●●証券会社

御中
会社名
担当部署
担当者
電話番号

新株予約権等付与者につき、以下のとおり権利行使が行われましたので、ご通知申し上げます。
なお、権利行使された新株予約権等は、所得税法施行令第 84 条第３項第１号または第２号のいずれかの規定に該当します。
１．権利行使請求人に係る情報
権利行使者
氏

名

郵便番号
住

－

（電話番号

－

－

）

所
振替株式の交付先の口座（加入者口座コード）

２．行使された権利に係る情報
新株予約権等を行使した日

年

月

日

新 株 予 約 権 等 の 内 容
付 与 決 議 の 年 月 日
行使した新株予約権等の数

個

行

株

使

請

対

象

求

株

式

銘

柄

数
●●株式会社

１株当りの権利行使価格
特 定 口 座 で の 取 扱 い円□ 希望する

裏面のご注意をご参照のうえ、ご記入ください（備考・連絡欄）

普通株式（コード：●●●●）
合計払込金額□ 希望しない円

（ご注意）※

本通知は、租税特別措置法第 29 条の２に規定する新株予約権等以外の新株予約権等の権利行使が行われた場合に、当該権利行使が行われた情報につき、発行会社から証券会社へ通知する際に使用してください。
１．発行回号ごとにそれぞれ別の通知書をご使用ください。
２．氏名・住所の記入欄には、証券保管振替機構が定める統一文字集合及び統一文字コードに基づいて記入してください。
３．当該行使された権利が、所得税法施行令第 84 条第３項第１号または第２号に規定するものに該当しない場合には、その旨を証券会社にお伝えください。
４．上場会社の取締役・執行役に付与され、権利行使に金銭の払込みを要さない場合（会社法 236条３項・４項）、「１株当りの権利行使価格」および「合計払込金額」の欄には、「０」（ゼロ）をご記入ください。
５．新株予約権等付与者が権利行使請求を行う際に、当該権利行使により取得する上場株式等について、特定口座での取扱いに関する特段の申し出がなかった場合には「希望する」欄に、特定口座での取扱いを希望しない申し出があった場合には「希望しない」欄にチェックをしてください。
以 上