2015年2月 事例１〔疑義照会〕分量変更に関する事例（事例番号：000000041349）【事例の内容】
ラミクタール錠の新規処方の患者に対して、ラミクタール錠２５ｍｇ ２錠 １日２回 朝夕食後 ２１日分で医師が処方した。疑義照会にてラミクタール錠２５ｍｇ １錠 １日１回 朝食後 ２１日分へ変更された。
【背景・要因】医師が初回投与量を勘違いしており、５０ｍｇから開始した。
【薬局が考えた改善策】
ラミクタール錠の新規処方には、併用薬を含めて確認する。また、薬局においても積極的に併用薬を確認すること、副作用の初期症状について患者へ注意喚起することで重篤化を防ぐ。

●ラミクタール錠の添付文書では、成人のてんかん患者に単剤療法で用いる場合、「通常、ラモトリギンとして最初の２週間は１日２５ｍｇを１日１回経口投与し、次の２週間は１日５０ｍｇを１日１回経口投与し、５週目は１日１００ｍｇを１日1回又は２回に分割して経口投与する。その後は、１〜２週間毎に１日量として最大１００ｍｇずつ漸増する。維持用量は１日１００〜２００ｍｇとし、１日１回又は２回に分割して経口投与する。症状に応じて適宜増減するが、増量は１週間以上の間隔をあけて１日量として最大１００ｍｇずつ、１日用量は最大４００ｍｇまでとし、いずれも１日１回又は２回に分割して経口投与する。」となっている。
●また、ラミクタール錠との因果関係が否定できない重篤な皮膚障害が発現し、死亡に至った例が報告されていることから、用法・用量を遵守し、皮膚障害の早期発見、早期治療に努めるよう「安全性速報（ブルーレター）」が出されている。
●医薬品副作用被害救済制度は、「医薬品等を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用による健康被害を受けた方に対して、医療費等の給付を行い、被害を受けた方の迅速な救済を図ること」を目的としているため、用法用量を守らなかった場合、救済されない可能性がある。

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※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2015年2月 事例２〔疑義照会〕分量変更に関する事例（事例番号：000000041305）【事例の内容】
５０歳代女性に呼吸器科・膠原病内科より発行された処方せんを受け付ける。処方内容はＲｐ０１．プレドニ
ゾロン錠１ｍｇ１日３錠（朝２錠−夕１錠）１日２回朝夕食後服用 Ｒｐ０２．セレコックス錠１００ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用 Ｒｐ０３．パリエット錠１０ｍｇ１回２錠（１日４錠）１日２回朝夕食後服用であった。前回来局時には消化器内科よりパリエット錠１０ｍｇが処方されており、用量は１回１錠（１日２錠）であった。患者にパリエット錠１０ｍｇが今回呼吸器科・膠原病内科で処方された理由を確認したところ、「前回は胃内視鏡検査を消化器内科で受けたが、今後は呼吸器科・膠原病内科で治療を受けるよう話があった。薬の量が変わるとは聞いていない。」との申し出があった。呼吸器科・膠原病内科の処方医にパリエット錠１０ｍｇの用量に関して問い合わせたところ、Ｒｐ０３．パリエット錠１０ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用に変更するとの回答があった。
【背景・要因】消化器内科で処方された内容を呼吸器科・膠原病内科で転記した際に、処方医が１回量と１日量を間違えて記載してしまったことが原因との報告があった。
【薬局が考えた改善策】
１回量処方と１日量処方の記載の間違いは今後も起こる可能性があるため、十分注意が必要である。

●１回量、１日量の表記による事例である。
●現状では、１日量、１回量のどちらも表記されている現状がある。
●このように同じ病院内でも診療科がまたがる事例や、医療機関の連携の際の紹介状の書き方で誤解を招く事例もあるので、薬局においては十分に注意が必要である。

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2015年2月 事例３〔内服薬管理〕充填間違いに関する事例（事例番号：000000041419）【事例の内容】
ロサルタンＫ錠２５ｍｇ「ファイザー」の棚にロヒプノール錠１が入っていた。
【背景・要因】シートデザインが似ており、誤って入れた。単純なミスであった。
【薬局が考えた改善策】
棚の名前と医薬品の名前をきちんと確認してから医薬品を入れる。

●シートのデザイン、色調で、棚に入れ間違った事例である。
●「背景・要因」に単純なミスと記載してあるが、１錠だけ戻し間違ったりした時にロサルタンＫ錠２５ｍｇ「ファイザー」と間違いロヒプノール錠１を服用させてしまう場合も考えられる。
●後発医薬品が増え、成分が全く違うものでも、名称の５０音が近ければ、棚の位置が近くに配置されることもあり、色調類似は新たなヒヤリ・ハットを生んでしまう。
●自薬局で起こったこのようなヒヤリ・ハット事例を報告する事で、他の薬局への注意勧告にもなるので、是非報告をお願いしたい。
●また、改善策として、薬の配置換えをするなどの対策があると良い。

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2015年2月 事例４〔疑義照会〕その他に関する事例（事例番号：000000041321）【事例の内容】
エリキュース錠５ｍｇ ２錠 分２が処方されている患者にワーファリン錠１ｍｇ １．５錠が処方されたが、エリキュース錠５ｍｇをどうするのか患者が聞いておらず、変更か追加か問い合わせた。エリキュースなどの前薬を中止し、ワーファリンと一緒に処方された薬だけ服用と返答があった。
【背景・要因】エリキュースからワーファリンに変更する場合、一時的に併用することもあるので、併用か中止か処方せんだけでは判断できず、患者にも説明がなかったので確認した。
【薬局が考えた改善策】
薬剤の変更の際に注意が必要な薬剤は、その都度確認していく。

●ハイリスク薬のヒヤリ・ハットである。
●業務手順書、ハイリスク薬に関しての薬局内マニュアルの整備に関して、このような事例等具体的事案を記載することで、薬局内での安全管理につながる。

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