100日呼吸誌●症7（2），2018例

放射線治療後に気管支内腔進展した浸潤性胸腺腫の 2 例
片野拓馬

池田慧

磯本晃佑

関根朗雅萩原恵里

小倉高志

要旨：浸潤性胸腺腫の進展は通常隣接臓器への直接浸潤によるため，中枢気道に病変を認めることはきわめて稀である．我々は放射線治療後に気管支内腔進展した 2 例を経験した．2 例はともに正岡分類Ⅲ期であり，手術は試験開胸で終了し，放射線治療を行った．その後，胸腺腫が末梢気管支から気管支内腔進展していき，放射線治療から 5 年後，4 年後にそれぞれ生検で再発と診断した．放射線照射により脆弱になった胸膜・肺・末梢気管支から腫瘍が進展しやすくなる可能性があり，定期的な画像経過観察の必要性が示唆された．
キーワード：胸腺腫，気管支内腔進展，放射線治療
Thymoma, Endobronchial extension, Radiation therapy

緒

言

胸腺腫の進展は，遠隔転移は稀であり隣接臓器への直上昇している以外は腫瘍マーカーも含め異常所見を認めなかった．
胸部 X 線写真：右肺門部に重なって腫瘤影を認めた．

接浸潤が多いものの，胸腺癌と比べると浸潤性はかなり

胸部造影 CT 検査：（図 1）．

低いとされている ．胸腺腫の気管支内病変の論文報告

臨床経過：20XX年 4 月に開胸手術を施行するも，左腕は稀で，その進展様式は明らかでない．今回，大血管や頭静脈と上大静脈合流部，心嚢内に浸潤していたため，心膜への浸潤により試験開胸となり，放射線治療のみ生検のみ施行し終了した．生検結果から胸腺腫 WHO 分行った胸腺腫 2 例において，中枢気管支内への再発・進類 type B3 と診断し（図 1），同年 5 月より定位放射線治展を認めたので，文献的考察を加え報告する．

療（1 回 2 Gy，60 Gy/30 Fr） を施行した．20XX＋2 年 91）

症例

月に撮影した造影 CT で，右肺底部横隔膜面に胸膜播種病変と考えられる結節病変が出現し，同部位に定位放射【症例 1】

線治療（1 回 2 Gy，50 Gy/25 Fr）を施行した．20XX＋2

患者：69 歳，男性．

年の胸部造影 CT では原発巣から末梢気管支内腔へ腫瘍

主訴：背部痛．

性病変の進展を認め（図 2），経年的に中枢側へ気管支内既往歴：虫垂炎，胃十二指腸潰瘍．

腔を進展していった（図 3）．20XX＋5 年気管支鏡検査を喫煙歴：20 本/日×10 年（30〜40 歳）．

施行し，右上葉 B3 を閉塞する血腫様の腫瘤を認めた．直

現病歴：20XX−1 年夏頃から背部痛を自覚していた．

視下経気管支鏡生検にて，病理組織像は 20XX 年の生検

20XX年 3 月に近医を受診し，胸部 X線写真で異常影を指検体と同じ組織型であった．20XX＋5 年 10 月よりカルボ摘され，同月当科へ紹介された．

プラチン（carboplatin），パクリタキセル（paclitaxel）に現症：身長 163.9 cm，体重 47.5 kg，体温 36.5℃，経皮．
的動脈血酸素飽和度（SpO2）99％（室内気）検査所見：全血算は異常所見なく，生化学検査ではLDH 292 U/L，C 反応性蛋白（CRP）0.25 mg/dL と軽度

連絡先：片野 拓馬〒 236‒0051 神奈川県横浜市金沢区富岡東 6‒16‒1
神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器内科（E-mail: katano@kanagawa-junko.jp）（Received 14 Sep 2017/Accepted 26 Dec 2017）

よる化学療法を 3 コース行い，本人希望により終了した．
20XX＋7 年 6 月に内腔進展により右上葉無気肺となり，徐々にⅡ型呼吸不全が進行し，20XX＋9 年 1 月に慢性呼吸不全で死亡した．
【症例 2】
患者：85 歳，男性．
主訴：咳嗽．
既往歴：気管支喘息，白内障，虫垂炎，S状結腸憩室．
喫煙歴：20 本/日×25 年（20〜45 歳）．

放射線治療後に気管支内腔進展した浸潤性胸腺腫

図 1 症例 1．（a，b）初診時造影 CT．前縦隔に径 10 cmの辺縁平滑な腫瘤影を認める．
内部は充実性で一部嚢胞性であり，上大静脈および右上肺静脈を圧排している．（c）
やや明るい胞体と腫大した核を有する腫瘍性胸腺上皮の充実性増殖と軽度の小型リンパ球浸潤を認め，type B3 胸腺腫に相当する（hematoxylin-eosin（HE）染色×100）．（d）照射計画 CT．

図 2 症例 1．20XX＋2 年時の進展．腫瘍が原発巣から末梢気管支に浸潤し，中枢側へ内腔進展しているのが水平断連続スライスで追える（矢印）．矢状断でも気管支内腔を進展する腫瘍を認める．

図 3 症例 1．経年的 CT 検査結果の推移．末梢気管支から浸潤した腫瘍が経年的に中枢側へ進展している．

101

102

日呼吸誌

7（2），2018

図 4 症例 2．（a，b）初診時造影 CT．前縦隔に分葉状で内部に粗大な石灰化のある辺縁不整の径 7 cmの腫瘤影を認める．造影効果は不均一であり，右心耳および右肺中葉を圧排している．（c）紡錘形細胞の充実性増生からなる type A 病変（c-1）と小型リンパ球を伴う多角形から紡錘形の細胞が集合する type B相当の病変（c-2）が混在し type ABに相当する（hematoxylin-eosin（HE）染色×200）．
（d）照射計画 CT．

現病歴：20YY 年 3 月中旬より咳嗽が出現した．近医を受診し，胸部 X 線写真で異常影を指摘され，同年 6 月に当院へ紹介された．
現症：身長 167.1 cm，体重 68.7 kg，体温 36.8℃，SpO298％（室内気）．
検査所見：全血算は異常所見なく，生化学検査ではLDH 238 U/L，CRP 0.14 mg/dLと軽度上昇している以外は腫瘍マーカーも含め異常所見を認めなかった．
胸部 X 線写真：右肺門部に重なって辺縁平滑な腫瘤影を認めた．
胸部造影 CT 検査：図 4．
臨床経過：20YY 年 7 月に CT ガイド下生検を行い，胸腺腫と診断した．同年 8 月開胸手術を施行するも，右肺と上大静脈，左腕頭静脈，心嚢内に浸潤していたため，生検のみ施行し終了した．生検結果から胸腺腫 WHO 分類 type ABと診断し（図 4），同年 10 月から定位放射線治療（1 回 2 Gy，60 Gy/30 Fr）を予定したが，放射線肺炎を発症したため 52 Gy/26 Frで終了した．20YY＋4 年 6 月の胸部単純 CT で右中間幹内の腫瘤と右中葉無気肺が出

図 5 症例 2．経年的 CT 検査結果の推移．中葉気管支内腔に認める腫瘍が中枢側へ進展し（矢印），20YY＋4年時には無気肺を形成している．

現した（図 5）．同年 7 月に施行した気管支鏡検査で右中間幹に中葉枝を閉塞する腫瘤を認めた．労作時低酸素血＋5 年 4 月にはステント内が腫瘍により閉塞し，右下葉無症を呈したため，同年 10 月に高周波スネアを用いた気管気肺となった．20YY＋6 年 3 月に右完全無気肺となり，支鏡下腫瘍切除術を施行した．摘出した腫瘍の病理は，同月呼吸不全で死亡した．

20YY 年の生検検体と同じ組織型であった．20YY＋4 年
12 月にも腫瘍の再進展を認め，その後スネアによる再切除を 2 回施行し，Dumonステント留置も行ったが，20YY考察

我々は気管支内腔進展を呈した胸腺腫の 2 例を経験し放射線治療後に気管支内腔進展した浸潤性胸腺腫

表1103

過去の気管支内腔進展した胸腺腫 27 例と本症例の臨床情報

NoFirst author

Year

Age/Sex

Bronchus

WHO

Symptom

Therapy

Ref No12345678910111213141516171819202122232425
2627
症例 1症例 2

Derow
Spahr
Garﬁeld
FournelFournelFournelHikita近藤
AsamuraAsamuraHonma
宇山
横井
Ichimanda
Honda
Kondo
安孫子
Matsuguma
Sakuraba
BentonHwang
杉山
Kawaguchi
米田
米田
野津田
Aouadi
片野片野

1950
1981
1983
1985
1985
1985
1986
1987
1988
1988
1988
1988
1990
1991
1995
1997
1999
1999
2005
2010
2012
2014
2014
2014
2014
2015
2015
2018
2018

33/F
57/M
26/F
51/M
52/F
56/M
66/M
56/F
56/F
58/F58/M
59/F
58/F
63/F
63/M
68/F
71/F
63/M
69/F
70/M
26/F
68/M
77/M
85/F
69/M
70/M
66/F
69/M
85/M

Tr
Lt SLB
Lt SLB
Lt MB
Rt SLB
Lt MB
Lt SLB
Lt B3
Rt SLB
Lt B3
Lt B3
Lt SLB
Lt B3
Rt B3
Lt SSB
Lt B3
Lt B3
Rt SLB
Lt B3
Rt ILB
Tr
Lt B3
Lt B3
Rt MB
Lt MB
Lt ILBRt SLB
Rt B3
Rt MLB

B2
B2
B2
B2
B2
B2
B2
AB
B3
B2
B2−B2
B2
B2
B2
B3−B3
B2
B3
B1−B2
B3
A
B2
B3
AB−cough−−−−−hemoptysis
cough, hemoptysis
hemoptysis
hemoptysis
hemoptysis, hoarsenesshemoptysis
cough, facial swelling
cough, hemoptysis
cough, sputum
hemoptysis−
nothing
dyspnea, fatigue
dyspneahemoptysis
hemoptysis
coughdyspneacough, fever
cough, hemoptysis
back pain
cough

−
−
−
−
−
−
−
nothing
nothing
nothing
nothing
ope＋RTnothing
nothing
nothing
nothing
nothingchemo → ope＋RT
nothing
nothing
nothing
nothing
ope＋RTope
ope
ope
nothing
RTRT

45
6＊
＊
＊
＊
7＊
＊
8
9
10
＊
2
＊
11
＊＊＊
＊
12313131415

Tr：trachea，SLB：superior lobar bronchus，MB：main bronchus，SSB：superior segmental bronchus，ILB：inferior lobarbronchus，MLB：middle lobar bronchus，RT：radiation therapy．＊：PubMedで著者名＋endobronchial＋thymomaで検索．

た．このような進展形式をとる胸腺腫は，文献で検索しう

ため生検のみに終わり，放射線治療のみを行った症例で2）〜15）．

ある．治療後に腫瘍細胞が多く残存し，さらに照射野のる限り 1950 年以降で 27 例の報告のみである（表 1）

当院の 2 症例は，胸腺腫が末梢気管支内腔から中枢側へ胸膜・肺・末梢気管支が脆弱になり侵入しやすかった可進展していく経過が画像的に明らかであった点，放射線能性があり，放射線治療との関連性が示唆される．これ

治療後に気管支内病変が出現した点，そして症例 2 ではまでに報告されている気管支内腔進展 27 例のなかの治療これまでに報告のない中葉枝への進展を認めた点が興味

後再発例 6 例のうち 3 例で放射線治療歴を認めている（表深い．

1）．治療後再発例では数年が経過してからの出現の報告

当院の 2 症例は，いずれも腫瘍が肺の末梢から侵入し，が多く，定期的な画像検査での経過観察が必要と考えら

中枢の気管支まで 2 〜 3 年で徐々に進展してきた経過がれる．また拡大胸腺摘出術および放射線治療後 3 年で肺画像的に明らかである．特に症例 1 では，20XX＋2 年の転移再発をきたし，肺転移巣から左 B3 へ直接浸潤し，中時点で原発巣から気管支内腔へ進展している状態が CT

枢方向へ進展し左主気管閉塞および大喀血をきたした報

水平断連続スライスで追うことができ，その後経年的に告例3）もあり，このような経過には注意が必要である．

内腔を徐々に閉塞していく経過が画像的に観察できた．

過去の報告のうち，大部分が左上葉枝，次いで右上葉Honda らは，胸腺腫が縦隔胸膜を破り，臓側胸膜から肺枝に認められており，解剖学的な位置関係から，上葉気実質に進展し，まず壁の脆弱な末梢気管支内に侵入し，管支に浸潤しやすいと考えられる．これまでに当院の症徐々に中枢気管支内腔へ進展してくると推測しており ，

例 2 のように右中葉気管支へ腫瘍が進展した報告はなく，その仮説を裏づける画像経過といえる．

非常に稀な例である．初診時の時点で肺浸潤を認めてい2）

当院の 2 症例は，いずれも手術療法は周囲臓器浸潤のたこともあり，それに加え上記の放射線治療との関連か

104

日呼吸誌

7（2），2018

ら，これまでに報告のない解剖学的に離れた中葉気管支mary mediastinal thymoma and a solitary second-に進展できた可能性が考えられる．

ary intrapulmonary thymoma. N Engl J Med 1950;
243: 478‒82.

以上，今回の 2 例報告により，胸腺腫は稀ではあるが胸膜・肺を通じて気管支に侵入し，中枢方向へ進展する場合があるということを提示した．特に放射線治療を行った症例では，照射により脆弱になった胸膜・肺・末梢気管支から腫瘍が進展しやすくなる可能性があり，治療後の定期的な画像経過観察の必要性が示唆された．
謝辞：本稿の作成に関し，横浜市立大学医学部病態病理学教室

奥寺康司先生から病理所見についてご指導をいただきました．誌面をお借りして深謝いたします．

5）Spahr J, et al. Pulmonary cytopathology of an invasive thymoma. Acta Cytol 1981; 25: 163‒6.
6）Garﬁeld GC. Thymoma: Unusual case and review ofthe literature. J Med Soc N J 1983; 80: 826‒8.
7）近藤大造，他．血痰を主訴とする胸腺腫の 1 例．気管支学 1987；9：84‒8．
8）Honma K, et al. Polypoid endobronchial extension
from invasive thymoma. Virchows Arch A Pathol

Anat Histopathol 1988; 413: 469‒74.
9）宇山

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

正，他．気管支内にポリープ状発育を示した
再発胸腺腫の 1 例．気管支学 1988；10：191‒5．

10）横井香平，他．Endobronchial polypoid growthを呈関して特に申告なし．

した浸潤性胸腺腫の 1 例．日胸疾患会誌 1990；28：529‒34．

引用文献

11）安孫子正美，他．気管支内腔へポリープ状に発育進

1）NCCN. org. NCCN Thymomas and Thymic Carci-

展した浸潤性胸腺腫の 1 例． 気管支学 1999；21：289‒93．

nomas Panel. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology (NCCN Guidelines®) Thymomas and Thy-12）杉山栄里，他．気管支内腔へポリポイドに進展した浸潤性胸腺腫の 1 例．気管支学 2014；36：183‒7．

mic Carcinomas Version 2.2016. 2016.
2）Honda T, et al. Invasive thymoma with hypogam-13）米田太郎，他．気管支内腔に進展した術後再発浸潤性胸腺腫の 2 例．肺癌 2014；54：191‒8．

maglobulinemia spreading within the bronchial lumen. Respiration 1995; 62: 294‒6.

14）野津田泰嗣，他．気管支内にポリープ状転移病巣を形成した胸腺腫の 1 例．気管支学 2015；37：82‒6．

3）Kawaguchi Y, et al. Pulmonary metastasis of invasive thymoma, showing endobronchial polypoid15）Aouadi S, et al. Invasive thymoma with endobron-growth: Report of a case. Surg Today 2014; 44:1371‒4.

chial polypoid growth. Open Journal of Respiratory

Diseases 2015; 5: 71‒4.

4）Derow HA, et al. Myasthenia gravis: A clinical andpathological study of a case associated with a pri-

Abstract

Two cases of invasive thymoma revealing endobronchial extension after radiation therapy
Takuma Katano, Satoshi Ikeda, Kousuke Isomoto, Akimasa Sekine,
Eri Hagiwara and Takashi Ogura

Department of Respiratory Medicine, Kanagawa Cardiovascular and Respiratory Center
While invasive thymoma commonly invades neighboring structures in the thorax, direct polypoid tumor extension into the bronchus is extremely rare. Herein, we report two cases of invasive thymoma with endobronchial polypoid extension after radiation therapy. Both cases were classiﬁed as unresectable Masaoka stage III disease. After a few years of radiation therapy, the tumors showed gradual endobronchial polypoid growth from theperipheral bronchus toward the proximal bronchus, and biopsy revealed recurrent disease. The vulnerability ofthe tissue of the pleura/lung/peripheral bronchus to the eﬀects of radiation therapy may increase the risk of polypoid tumor extension into the airway. These cases suggest the importance of periodic follow-up after radiation
therapy.