544

日呼吸誌●症2（5），2013

例

IgG4 関連疾患と多中心性 Castleman 病の鑑別を要し
ステロイドが奏効した胸膜・リンパ節炎の 1 例
悠 ａ, ｂ原
川名明彦ｂ

新海正晴ａ,ｂ

石ヶ坪良明ｃ

山口展弘ａ

金子猛ａ

戸田万理子ａ

要旨：症例は 69 歳，男性．主訴は右胸痛．近医で右胸水，縦隔・肺門リンパ節腫大を指摘され，横浜市立大学附属市民総合医療センター呼吸器病センターに紹介受診となった．血清 IgG4，インターロイキン（interleukin：IL）-6 ともに上昇を認め，IgG4 関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）と多中心性 Castleman 病（multicentric Castleman’s disease：MCD）が疑われた．胸水中 IgG4 陽性形質細胞と好酸球の増加に加え，右胸膜・縦隔リンパ節への IgG4 陽性形質細胞浸潤を認め，さらに，明らかな貧血・血小板増多・低アルブミン血症は認めなかったため，本病態は IgG4-RD に近いものと考えられた．一般的に，両疾患の組織所見は類似するため，臨床所見を考慮する必要があり，また，MCD の可能性を常に念頭に置き，慎重に経過観察する必要がある．
キーワード：IgG4 関連疾患，インターロイキン-6，リンパ節腫大，多中心性 Castleman 病，胸水IgG4-related disease, Interleukin-6, Lymphadenopathy, Multicentric Castleman’s disease,
Pleural effusion

緒れた 1 例であり，両疾患の病態を考えるうえで示唆に富言む症例と考えられたため，若干の文献的考察を加えて報IgG4 関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）は，告する．

高IgG4血症とIgG4産生形質細胞の組織浸潤を特徴とし，症

インターロイキン（interleukin：IL）-4・IL-5・IL-13 な例

ど の Th2 cytokine が 関 与 し て お り1），2011 年 に は All

患者：69 歳，男性．

Japan IgG4 team から診断基準が提唱された2）．一方，

主訴：右胸痛．

多 中 心 性 Castleman 病（multicentric Castlemanʼs dis-

現病歴：2010 年 8 月主訴を自覚し，近医を受診．胸ease：MCD）は腫大リンパ節からの IL-6 過剰産生によ部 CT 上右胸水・縦隔リンパ節腫大を認め，横浜市立大

る多クローン性高γ グロブリン血症を特徴とし，1956 年

学附属市民総合医療センター呼吸器病センターへ紹介とに Castleman らにより最初に報告された ．2001 年 Ha-なった．胸水中アデノシンデアミナーゼ（adenosine3）

mano らが IgG4-RD の概念を提唱して以来 ，MCD とdeaminase：ADA）・IgG の 上 昇 に 加 え， 血 清 IL-6・

IgG4-RD の鑑別が問題となる症例が報告されるようにIgG4 の上昇を認めたため，確定診断・加療目的で，なり5）〜9），本症例も，血清 IgG4・IL-6 ともに上昇し両疾2011 年 4 月精査加療目的で入院となった．

4）

患の鑑別を要したが，明らかな貧血・血小板増多・低ア

既往歴：2009 年から糖尿病で内服加療中．

ルブミン血症は認めず，IgG4-RD に近い病態が考えら

喫煙歴：20 本/日×48 年（現喫煙者）．
入 院 時 現 症： 身 長 168.4 cm， 体 重 63.2 kg， 血 圧

連絡先：新海 正晴〒232‑0024 神奈川県横浜市南区浦舟 4‑57ａ

横浜市立大学附属市民総合医療センター呼吸器病センター

100/62 mmHg，脈拍 74 回/min，呼吸数 18 回/min，体温 36.8℃，胸部聴診で右下胸部呼吸音の減弱を認めた．
体表リンパ節触知はできなかった．

ｂ

検査所見（Table 1）：白血球数 5,010/μl（好酸球比率ｃ8.8％），CRP 0.14 mg/dl であったが，血沈は 81 mm/h

防衛医科大学校内科学講座感染症・呼吸器

横浜市立大学大学院病態免疫制御内科学（E-mail: shinkai@yokohama-cu.ac.jp）（Received 12 Sep 2012/Accepted 4 Apr 2013）と亢進を認めた．γ グロブリン分画は 45.3％と上昇し，IgG 3,570 mg/dl，IgG4 2,380 mg/dl，IL-6 6.7 pg/ml，

IgG4 関連疾患と多中心性 Castleman 病の鑑別を要した胸膜・リンパ節炎

Table 1
Peripheral blood
WBC
5,010 /μl
Eosino8.80％
Hb12.9 g/dl
Hct38.70％
Plt17.2 ×104/μl
Biochemistry
ALTLDHALPTPAlb
γ -Glb
BUN
Cr
Na
K

22 IU/L
147 IU/L
179 IU/L
8.6 g/dl
3.4 g/dl
45.30％
12 mg/dl
0.62 mg/dl
137 mEq/L
3.8 mEq/L

545

Laboratory findings on admission

ClT-choTG
ESR

105 mEq/L
130 mg/dl
77 mg/dl
81 mm/hSerology
CRP
ANA
RF
IgG
IgG4
IL-6
IgA
IgM
IgE
ACE
IL-2R
SP-D

0.14 mg/dl
×40＞（−）
3,570 mg/dl
2,380 mg/dl
6.7 pg/ml
282 mg/dl
29 mg/dl
326 IU/ml
9.6 mg/dl
1,403 U/ml
26.4 ng/ml

KL-6
CEA
CYFRA
Pro-GRP434 U/ml
1.8 ng/ml
1.3 ng/dl
21.9 mg/dl

Blood gas analysis
pH7.451
35.1 Torr
PaCO2
PaO2
65.5 Torr
HCO3−
24.1 mmol/L
Pulmonary function test
VC
1.78 L％VC
52.81％
FEV1.01.27 L
FEV1.0％64.50％ADA 70.6 IU/L，IgG 4,276 mg/dl と 上 昇 を 認 め た．
ADA 高値から，結核性胸膜炎が疑われたが，クォンティ
フ ェ ロ ン（QFT） 検 査 や 胸 水 の 抗 酸 菌 検 査（ 塗 抹・PCR）は陰性であった．また，血清の蛋白分画や免疫電気泳動検査では M 蛋白は認めず，尿中ベンスジョーンズ蛋白も検出されなかったことと，胸水中の細胞表面マーカー解析（CD38 ゲーティング）では，CD19 陽性CD20 陰性 CD33 陰性形質細胞や CD138 陽性形質細胞が主であったことから，多発性骨髄腫も否定的であった．
Fig. 1 Chest CT revealed right pleural effusion, rightpleural thickening, and hilar and mediastinal lymphadenopathy.

一 方 で， 胸 水 中 に 認 め た IgG 陽 性 形 質 細 胞 の 多 く は
IgG4 陽性であった．
臨床経過：検査・画像所見から，IgG4-RD と MCD が・疑われ，確定診断目的で胸腔鏡補助下胸膜生検（Fig. 2）
縦隔リンパ節（#4R）生検（Fig. 3）を施行した．胸膜IgE 326 IU/ml といずれも上昇を認めた．また，総コレ組織では，肉芽種病変はなく，形質細胞・リンパ球浸潤

ステロール値はやや低い傾向にあるものの，明らかな貧と線維化，一部にリンパ濾胞を認めた．さらに，IgG4血・血小板増多・低アルブミン血症は認めなかった．な陽性形質細胞/IgG 陽性形質細胞比率は約 50％であり，お，明らかな自己抗体の検出や腫瘍マーカーの上昇は認閉塞性静脈炎も伴っていた．リンパ節組織では，胚中心めなかった．動脈血液ガス分析では，pH 7.451，PaCO2への血管侵入を欠き，正〜過形成主体の胚中心と濾胞間

35.1 Torr，PaO2 65.5 Torr と低酸素血症を認め，呼吸機への形質細胞・リンパ球浸潤を認めた．IgG4 陽性形質能検査上，％VC 52.8％，FEV1.0％ 64.5％と混合性障害細胞/IgG 陽性形質細胞比率は約 40％であり，IgG4 陽性を認めた．

形質細胞は，主に濾胞間に認めた．本症例は，血清 IL-6

画像所見：初診時胸部 X 線では，右下肺野の透過性の上昇を認めたため MCD との鑑別を要したが，明らか低下を認め，胸部 CT では，右胸水貯留，胸膜肥厚と肺な 貧 血・ 血 小 板 増 多・ 低 ア ル ブ ミ ン 血 症 は 認 め ず，門・縦隔リンパ節腫大を認めた（Fig. 1）．さらに，ﬂuo-IgG4-RDに近い病態が考えられた．
プレドニゾロン（PSL）

rodeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-

1年以上経過し（PSL
0.5 mg/kg/dayで治療開始・漸減し，PET）検査での，肺門・縦隔リンパ節への FDG 集積像

8 mg/日で維持中），胸水の再貯留はなく，縦隔リンパに加え，両側鎖骨上リンパ節領域への軽度集積も認めた．

節腫大も縮小しており，ステロイド反応性も良好で，現胸水所見（Table 2）：淡黄色透明で，悪性細胞は認めず， リ ン パ 球 を 主 体 に， 形 質 細 胞・ 好 酸 球 を 認 め，在外来経過観察中である．

546

日呼吸誌

Table 2Examination of pleural effusion

BiochemistryProteinLDHADAGlu
CEA

7.4 g/ml
176 U/L
70.6 IU/L
130 mg/dl
0.7 ng/ml

Immunoglobulins
IgG
IgA
IgM

4,276 mg/dl
99 mg/dl
7.0 mg/dl

Microbiological examination
Bacteria
-PCR
-PCR
-PCR

2（5），2013

（−）
（−）
（−）
（−）

Cytological examination
Class II
IgG4 positive plasma cell
Eosinophils

（＋）
（＋）

Cell surface markers（CD38 gating）
CD19
89.30％
CD20
3.00％
CD33
1.30％
CD56
1.30％
CD138
67.50％
MPC-1
19.50％
κ-Chain58.90％
λ-Chain36.00％

Fig. 2 （A）The right pleural biopsy specimens revealed plasmacytic and lymphocytic infiltrations andfibrosis［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×40］
（B）.
Immunohistochemical staining of IgG（×100）（C）.
Immunohistochemical staining of IgG4（×100）. The IgG4-/IgG-positive cells ratio was about 50％.

考びに壁側胸膜への形質細胞・リンパ球浸潤ならびに線維察化を認めたと報告しており12），胸膜病変は，IgG4-RD に本症例は，IgG4-RD と MCD との鑑別を要しステロイドが奏効した胸膜・リンパ節炎であった．

おいて比較的頻度の高い病態と考えられる．さらに，
IgG4-RD に伴う胸水では，リンパ球の活性化が ADA 上4）

2001年HamanoらがIgG4-RDの概念を提唱して以来 ，昇に関連することが指摘されており10）11），結核性胸膜炎．Zen らも，との鑑別が重要になる．本症例でも，ADA は上昇してIgG4 関連肺胸膜疾患 21 例中 5 例（24％）で，臓側ならいたが，QFT や胸水抗酸菌培養は陰性で，さらに，胸IgG4 関連胸膜炎の報告が散見される

10）11）

IgG4 関連疾患と多中心性 Castleman 病の鑑別を要した胸膜・リンパ節炎

547

Fig. 3 （A）The mediastinal lymph node biopsy specimens revealed the preserved structures oflymph nodes, normal-hyperplastic germinal centers, and plasmacytic and lymphocytic infiltrations in
the interfollicular spaces without hyalinized blood vessels（HE×40）（B）.
Immunohistochemical staining of IgG（×100）.（C）Immunohistochemical staining of IgG4（×100）.The IgG4-/IgG-positive cells
ratio was about 40％.

膜組織でも，肉芽腫は認めなかったため，結核性胸膜炎

両疾患の治療反応性は異なり，IgG4-RD では，ステロは否定的であり，IgG4-RD に伴う胸水として矛盾はな

イド反応性が良好で，自然軽快例も散見される19）一方で，かった．

MCD では，ステロイド反応性は限定的で，抗 IL-6 レセ

一 般 的 に， リ ン パ 節 病 変 を 認 め る IgG4-RD で は，プター抗体も考慮される．

MCD との鑑別が必要である2）13）〜16）．Cheuk らは，IgG4

IgG4-RD 診断基準では，その診断基準を満たした場合

関連リンパ節症では，IgG4 陽性形質細胞/IgG 陽性形質

でも，高 IL-6 血症が存在する症例は，IgG4-RD には含細胞比率は 40％以上であるとしており，組織型を，①めるべきではないとしており2），可能な限り，両疾患をCastleman 病類似病変，②反応性濾胞過形成，③免疫芽鑑別することが必要と思われる．一方で，症例報告レベ球と形質細胞増生による濾胞間拡張の 3 パターンに分類

ルであるが，Castleman 病の診断後経過観察中に IgG4-している ．さらに小島らは，このほかに④progressive

RD の関与が疑われた症例や IgG4-RD と MCD の合併がtransformation of germinal center 類似例，⑤リンパ節疑われた症例などが散見され5）〜9），必ずしも鑑別が容易の炎症性偽腫瘍類似例の 2 パターンが存在するとしていではない場合も存在する．本症例は，組織学的には，両る1）18）．一方，MCD は腫大リンパ節からの IL-6 過剰産疾患の鑑別が困難であったものの，明らかな貧血・血小生により病態形成される hyper-IL-6 syndrome であり，板増多・低アルブミン血症は認めず，かつ，診断基準にIL-6 は B 細胞を形質細胞に分化させ，多クローン性に記載されているとおり，悪性リンパ腫や自己免疫疾患な免疫グロブリンを産生させる作用があるため，病変部へどの可能性を十分検討したうえで，ステロイド治療を開の IgG4 形質細胞浸潤や血清 IgG4 の上昇を起こす ．実

始し，良好な治療効果を得ている．以上から，本症例は，

17）

14）

際，Sato らは，IgG4 陽性形質細胞/IgG 陽性形質細胞比

IgG4-RD に近い病態と考えられたが，今後，MCD の病率が高い MCD の存在も報告しており13），その比率のみ態が出現ないしは合併する可能性を考慮し，慎重に経過での両疾患の鑑別は困難とし，血清 IL-6 値・ヘモグロ観察することが必要と考えられた．

ビン値・血小板数・アルブミン値・総コレステロール値・CRP値などが鑑別に有用であるとしている．
さらに，本症例は，第 197 回日本呼吸器学会関東地方会にて発表した．

548

日呼吸誌

謝辞：病理組織学的検討を担当いただいた横浜市立大学附
属市民総合医療センター

野沢昭典先生，英語編集に協力いただいた井上依子女史に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

2（5），2013

1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 437‑42.
10）田中秀幸，一安秀範，野津手大輔，他．胸水貯留を契機に診断された全身性 IgG4 関連疾患の 1 例．日
呼吸会誌 2011; 49: 214‑20.
11）鈴木信明，佐伯敬子，島岡雄一，他．IgG4 関連疾患に胸膜炎を合併した 2 症例の検討．日呼吸会誌
2011; 49: 97‑102.

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IgG4 関連疾患と多中心性 Castleman 病の鑑別を要した胸膜・リンパ節炎

549

Abstract

A case of steroid effective pleuritis and lymphadenopathy needed to distinguish
IgG4-related disease from multicentric Castleman’s disease
Yu Hara a,b, Masaharu Shinkai a,b, Nobuhiro Yamaguchi a, Mariko Toda a, Akihiko Kawana b,
Yoshiaki Ishigatsubo c and Takeshi Kaneko aRespiratory Disease Center, Yokohama City University Medical Center
Division of Infectious Diseases and Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine,National Defense Medical Collegec
Department of Internal Medicine and Clinical Immunology, Yokohama City University Graduate School of Medicine
abThis case involves a 69-year-old man whose main complaint was a right chest pain. Indicated with right pleural effusion and mediastinal and hilar lymphadenopathy by a neighboring doctor, he was admitted to our hospital. From elevated serum IgG4, interleukin（IL）-6 levels, IgG4-related disease（IgG4-RD）,or multicentric Castlemanʼs disease（MCD）were suspected. The examination of pleural effusion revealed IgG4 positive plasma cellsand eosinophils. The right pleural and the mediastinal lymph node biopsy specimens revealed IgG4 positive plasma cell infiltrations. Because of the lack of anemia, thrombocytosis, and hypoalbuminemia, we concluded that thecase was IgG4-RD. Generally, the histological findings of IgG4-RD and MCD were similar, and it is necessary totake these clinical findings into account. We should keep in mind the possibility of MCD in an out-patient clinic.