日呼吸誌●症2（3），2013295

例

市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による肺化膿症の 1 例
齋藤雅俊

及川卓

中川研

水野史朗

長内和弘

栂

博久

要旨：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）による急激な経過をたどった肺化膿症の 1 例を経験した．本例は Center for Disease Control and Prevention（CDC）
が示す市中感染型 MRSA（community-acquired MRSA：CA-MRSA）の定義を満たし，CA-MRSA 肺化膿症と診断した．我が国の CA-MRSA は皮膚・軟部組織感染症が多いが，肺炎の報告は 4 例で，まれな症例と考え文献的考察を加え報告した．
キーワード：市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，肺化膿症，Panton-Valentine leukocidine（PVL），メチシリン耐性領域カセット（SCCmec）
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus（CA-MRSA）,
Lung abscess，Panton-Valentine leukocidin（PVL）,
Staphylococcal cassette chromosome mec（SCCmec）

緒

本例は，MRSA 感染のリスク因子を認めず，Center言9）
for Disease Control and Prevention（CDC）
や Naimi1981 年に米国で，市中感染を起こすメチシリン耐性
黄 色 ブ ド ウ 球 菌（methicillin-resistantら10）が示す定義から CA-MRSA 肺化膿症と診断した．治療に難渋したが，抗 MRSA 薬［バンコマイシン（vanco-：MRSA）が報告され，以来，市中感染型 MRSAmycin：VCM），テイコプラニン（teicoplanin：TEIC）］（community‑acquired MRSA：CA-MRSA）と呼ばれ1），を含む抗菌薬治療を行い，救命しえた．我が国の CA-

従来の院内感染型 MRSA（hospital‑acquired MRSA：MRSA による肺炎の報告は少なく，本例は貴重な症例

HA-MRSA）とは区別されてきた．1997 年から 1999 年と考える．

にかけて米国で2），その後はフランス，オーストラリア症

でも重篤な CA-MRSA 肺炎の報告があり3）4），我が国では富田らの報告5）を含め 4 例の CA-MRSA 肺炎の報告が患者：54 歳，女性．主婦．

ある．

主訴：呼吸困難．

欧米での CA-MRSA の特徴は，白血球破壊毒素の一種である Panton-Valentine leukocidine（PVL）を産生する PVL 遺伝子が陽性で，IV 型メチシリン耐性領域カセット（staphylococcal cassette chromosome
C：SC-例

家族歴：特記なし．
既往歴：24 歳

第 1 子出産時に血小板減少性紫斑病を指摘されるも放置．第 2 子出産時には指摘されず．
生活歴：喫煙歴なし．飲酒歴なし．

）をもつことが多い．PVL と重症化の関係が報告

現病歴：2011 年 1 月 3 日から咳嗽を自覚し，翌 4 日

され ，PVL が病勢に強い影響を及ぼすと考えられていから 40℃台の発熱が出現．市販薬の内服で改善なく 8る．一方，我が国で分離される CA-MRSA は PVL 遺伝

日頃から息切れと動悸を自覚し徐々に増悪するため 11

子陰性のものが多く，欧米とは異なる7）8）．

日に金沢医科大学病院救急外来を受診した．

6）

入院時現症：身長 145 cm．体重 39 kg．BMI 18.5 kg/
連絡先：齋藤 雅俊〒920‑0293 石川県河北郡内灘町大学 1‑1
金沢医科大学呼吸器内科学（E-mail: m-saitoh@kanazawa-med.ac.jp）（Received 4 Sep 2012/Accepted 27 Dec 2012）

m ．体温 38.7℃．血圧 60 mmHg．SpO2 98％（リザーバー2，左肺野に吸気終末 crackles を聴取し
マスク 15 L/min）た．
腹部・四肢・神経学的・皮膚所見に異常はなかった．
入院時検査（Table 1）では，炎症反応の著明な上昇と，BUN，Cr の開大を認め LDH，AST，ALT，CK が上昇

296

日呼吸誌

Table 1
Hematology
RBC
HbHt
WBC
NeutLym
Eos
Plt

4.21×106/μl
13.7 g/dl
39.9％
4,720/μl
81.9％
10.9％
0.1％
107×103/μl

Inflammation
CRP
PCT

49.55 mg/dl
78.5 ng/ml

CoagulationPT
PT-INR
APTT
FDP
ATIII
D-dimer

60.7％
1.3
44.7
9.5 μg/ml
52.1％
5.78 μg/ml

Blood gas analysis（room air）
pH7.364
20.2 Torr
PaCO249.4 Torr
PaO2
11.2 mEq/L
HCO3−2（3），2013

Laboratory findings on admission

Biochemistry
NaClK
BUN
Cr
TP
Alb
T-Bil
LDH
AST
ALT
CK
CK-MB
Glu
Serology
KL-6
ANA
C-ANCA
P-ANCA
β-D-Glucan
Endotoxin
IgG
IgA
IgM

Sputum culture/BALF culture
134 mEq/L
MRSA
2‑3＋ U/L
99 mEq/L
PVL genes in MRSA
（−）
Toxin
3.9 mEq/L
ACME（＋）
46 mg/dl
α-Hemolysin（＋）
1.41 mg/dl
β-Hemolysin（＋）
5.8 g/dl
γ -Hemolysin（＋）
2.5 g/dl
0.7 mg/dl
MLST
ST8 （＋）
SCC
IV
1,177 U/L693 U/L
185 U/L
Antimicrobial susceptibility of MRSA
24,500 U/L
MPIPC
R
PCG
R
101 U/L
CEZ
R
189 mg/dl
CMZ
R
IPM/CS
R
GM
R
299 U/L
（−）
AMK
S
ABKS
＜10 EU＜10 EU
EM
R
CLDM
R
＜6 pg/ml
MINO
S＜3.5 pg/ml
LVFX
S
597 mg/dl
127 mg/dl
STS
69 mg/dl
VCM
S
TEIC
S
LZD
S

Fig. 1 （A）Chest CT on admission showed a consolidation with a cavity in the left lower lobe.
（B）Chest CT 14 days after admission showed consolidation with multiple cavitary lesions inthe middle and lower lobes.

していた．動脈血ガス分析は室内気で PaO2 49.4 Torr と16.0％，リンパ球 7.0％，好中球 77.0％であった．BALF呼吸不全であった．胸部 X 線写真では左中下肺野に浸より MRSA が培養され，救急外来と入院直後の吸引痰潤影を認めた．胸部 CT では左下葉に air bronchogram

培養でも MRSA が培養された．他に有意な一般細菌はを伴う浸潤影と一部空洞病変を認めた（Fig. 1A）．人工培養されず，血液培養も陰性であった．真菌感染や非定呼吸器管理下で気管支鏡検査を行い左下葉 B9 より気管型肺炎，免疫不全をきたす基礎疾患など感染症関連検査

支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行した．

は陰性であった．

気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF）

入院後経過（Fig. 2）：初診時ショック状態であり，最は， 血 性 で 総 細 胞 数 1.44×10 /ml， マ ク ロ フ ァ ー ジ

重症と判断し呼吸器集中治療室へ入室した．重症肺炎で5市中感染型 MRSA による肺化膿症の 1 例

Fig. 2297

Crinical course. IVIG, intravenous immunoglobulin.

あり細菌性肺炎のほかレジオネラ肺炎も考慮しドリペネの訴えがあり，Ga シンチグラフィーを施行したところ，

ム 水 和 物（doripenem hydrate：DRPM）0.25 g×3 回/腰椎への強い集積を認めた．腰椎 MRI では腰椎 4/5 に

日 と シ プ ロ フ ロ キ サ シ ン（ciproﬂoxacin：CPFX）300

T1 で低信号，T2 で高信号を認め MRSA に伴う感染性mg×2 回/日で治療を開始した．BALF が血性で，肺胞脊椎炎と考え整形外科に転科となった．血液培養や腰椎出血をきたす ANCA 関連疾患なども考慮しステロイド

穿 刺 で は MRSA は 検 出 さ れ な か っ た が， 経 過 か ら治療を行ったがすぐに中止し，敗血症性ショックの状態

MRSA によるものと考え，VCM の再開と，感受性のあっで，静注用免疫グロブリン（intravenous immunoglobu-たミノサイクリン（minocycline：MINO）との併用治

lin：IVIG）5 g/日を併用した．

療により，16 週間ほどで感染性脊椎炎は改善し CRP もBALF と喀痰培養の結果より MRSA 肺炎と診断し，陰性化した．胸部 CT では，空洞病変は消失し構造破壊

腎機能障害も考慮したうえ第 5 病日から感受性のあるが強い左肺は容量減少を認めたが，炎症瘢痕のみとなっ

TEIC を開始した．その後，胸部 X 線写真で左肺の浸潤た．

影は急速に増悪し空洞病変を伴い，第 9 病日には左気胸を発症し胸腔ドレナージを行った．左肺が拡張した第14 病日の胸部 CT（Fig. 1B）では，左舌区と下葉に広考察Naimi らによる CA-MRSA の定義は，①外来または範な空洞形成と consolidation を認め，右中下葉にも空入院 48 時間以内に感染徴候を伴った患者から得られた洞性病変がみられ，急激な肺組織の破壊を示す所見で検体で MRSA を検出，②過去に MRSA の臨床培養の既あった．非定型肺炎やレジオネラ肺炎の可能性は低く，往がない，③過去 1 年以内の入院歴，長期療養施設の入第 9 病日に CPFX は中止した．その後，体幹を中心に所，外科手術，透析の既往がない，④カテーテルなどの皮疹が出現し抗菌薬による薬疹が疑われ，DRPM はメ

医療器具の留置を行っていないことである10）．本例は，

ロ ペ ネ ム（meropenem：MEPM）1.5 g/日 に，TEIC は

上記 4 項目を満たしており CA-MRSA と診断した．

VCM 1〜2 g/日に変更した．カルバペネム系抗菌薬の長期使用となり感染の合併

培養結果で MRSA が判明し，腎機能障害を考慮しながら薬剤感受性のある TEIC（初回 400 mg×1 回/日，を考慮し MEPM はパズフロキサシン（pazuﬂoxacin：投与 2 日目以降 200 mg×1 回/日）を開始したが，胸部PZFX）1.0 g/日に変更した．第 38 病日以降は吸引痰かX 線写真では日単位で両肺野の浸潤影と多発性空洞病変

ら MRSA は検出されず，第 58 病日で VCM は中止し，が増悪した．過去の報告でも CA-MRSA 肺炎は急激なCRP の再上昇もなく画像も改善傾向となった．

多発性空洞病変を形成し，本例と類似する経過を示してしかし，第 80 病日頃から連日 38℃台の発熱と，腰痛

いる5）11）．Bartlett らは直径 2 cm 以下の小膿瘍が存在し，

298

日呼吸誌

2（3），2013

解剖学的境界を超えて多葉性に拡大するものを壊死性肺欠損 MRSA の病原性に差を認めず，PVL の病原性に否炎 と定義しており，本例は 2 cm 以下の小膿瘍のほか定的な意見も出されている．本例と富田ら5）の報告でも2 cm 以上の膿瘍を認め CA-MRSA 肺化膿症と診断した．

PVL 遺伝子陰性であり，PVL 以外の病原因子の存在す

12）今回検出された CA-MRSA は，ペニシリン系やセフェる可能性が示唆された．

ム系に耐性を示し，抗 MRSA 薬や MINO，レボフロキ

ACME はアルギニン代謝系遺伝子構造で，内部にアサシン（levoﬂoxacin：LVFX），スルファメトキサゾー

ルギニン代謝系遺伝子（アルギニンデイミナーゼ遺伝

ル・トリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim：子：arcA）やクオラムセンシングに関係する遺伝子がST）合剤に感受性を示し，HA-MRSA とは異なる感受存在しており MRSA の皮膚への定着や侵入に関係する性 を 示 し た． イ ミ ペ ネ ム/シ ラ ス タ チ ン（imipenem/といわれ，今回の発症にも影響した可能性が考えられ

cilastatin：IPM/CS）は最小発育阻止速度（MIC）＜1る18）．

μg/ml であったが，臨床上効果を示さないことが多く

CA-MRSA 感染を疑う所見は，インフルエンザ様の前耐 性 菌 と 判 断 し た．CA-MRSA の エ リ ス ロ マ イ シ ン

駆症状，急速な ARDS への臨床像，39℃以上の発熱，（erythromycin：EM）感受性に関しては，欧米では感気管など呼吸器系からの出血，低血圧，WBC 減少，胸受性が良く，アジアでは耐性の場合が多い13）．本例では，

部 X 線写真上空洞を伴う多発浸潤影の存在，北米や特クリンダマイシン（clindamycin：CLDM）に関しては定の地域での CA-MRSA の接触，癤や癰の皮膚疾患のMIC＜0.25 μg/ml であったが，EM の MIC＞8 μg/ml で既往や家族歴が挙げられる17）．治療抵抗性の市中肺炎であったことから誘導耐性を示すことが多く，耐性と判断

黄色ブドウ球菌が検出された場合，CA-MRSA を鑑別にした．我が国の CA-MRSA はペニシリン系・セフェム

挙げ早期に抗 MRSA 薬の併用を考慮する必要があると系耐性以外の薬剤耐性は少ないといわれ13），薬剤感受性考えられる．の点でも類似したパターンであった．
本例においては，経過より肺化膿症と感染性脊椎炎に対しても感受性のある VCM が有効であったと考える．

謝辞：PVL 遺伝子解析・SCC解析・毒性遺伝子解析

に際しご教授いただきました東邦大学微生物・感染症学の石井良和先生に深謝申しあげます．

しかし，感受性がみられた VCM や TEIC を用いても治療に奏効せず，治療抵抗性の CA-MRSA の場合は毒素産生を抑制する CLDM の併用やリネゾリド（linezolid：

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

LZD）への変更で治療に奏効したという報告がある10）11）．

引用文献

その理由として，CLDM の蛋白合成阻害作用を利用して直接黄色ブドウ球菌が産生する毒素の合成を抑制する
こと14），VCM は組織浸透性が低く肺組織に十分に浸透しないこと，LZD は肺上皮での濃度は血中濃度よりも高いこと15）がいわれている．
本例は，免疫グロブリン製剤を投与し，投与中は炎症反応の低下がみられた．γ グロブリン製剤の薬剤耐性菌に対するオプソニン効果が奏効するとの報告があり，今回も相乗的な効果をもたらした可能性がある16）．
欧米での CA-MRSA は，PVL 遺伝子が陽性のタイプが多いとされるが，我が国では PVL 遺伝子陰性株が多い7）．今回検出された CA-MRSA も PVL 遺伝子陰性で，SCCIV お よ び， 毒 性 遺 伝 子 の arginine catabolic

mobile element（ACME），α，β，γ ヘモリジンが陽性
で あ っ た．multilocus sequence typing（MLST） 法 では ST8 であり，遺伝学的にも従来報告されている CAMRSA の特徴をもっていた．我が国での CA-MRSA は，ほとんど ST30，SCC

IV 陽性であり，本例は遺伝学的には，特に米国で猛威をふるっている USA300 に類似している．
近年，動物実験の結果から，PVL 陽性 MRSA と PVL

1）Centers for Disease Control（CDC）.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections―Michigan. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1981; 30: 185‑7.
2）Centers for community acquired Disease Controland Prevention（CDC）. Four pediatric deaths fromcommunity-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus―Minnesota and North Dakota,
1997‑1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;
48: 707‑10.
3）Dufour P, Gillet Y, Bes M, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infection in France: emergence of a single clonethat produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35: 819‑24.
4）Peleg AY, Munckhof WJ. Fatal necrotizing pneumonia due to community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）. Med J Aust2004; 181: 228‑9.
5）富田雄介，河野修，一安秀範，他．市中感染型メ

チシリン耐性黄色ブドウ球菌による壊死性肺炎の 2

市中感染型 MRSA による肺化膿症の 1 例

例．日呼吸会誌 2008; 46: 395‑403.

299

plications of Panton-Valentine leukocidin-positive6）King MD，Humphrey BJ，Wang YF, et al. Emer-

community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chest 2005; 128: 2732‑8.

gence of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus USA300 clone as the pre-12）Bertlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteri-dominant cause of skin and soft-tissue infections.

ology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974; 56:

Ann Intern Med 2006; 144: 309‑17.

202‑7.

7）Takizawa Y, Taneike I, Nakagawa S, et al. A Pan-13）Yamamoto T. Panton-Valentine leukocidin positive

ton-Valentine leukocidin（PVL）-positive commu-community-acquired MRSA infection in Japan.

nity-acquired methicillin-resistanat Staphylococcus

Euro Surveill Wkly 2004; 8（27）.

aureus（MRSA）strain, another such strain carry-14）Schlievert PM, Kelly JA. Clindamycin-induced sup-ing a multiple-drug resistance plasmid, and otherpression of toxic-shock syndrome-associated exo-moretypical PVL-negative MRSA strains found in

toxin production. J Infect Dis 1984; 149: 471.
15）Conte JE, Golden JA, Kipps J, et al. Intrapulmonary

Japan. J Clin Microbiol 2005; 43: 3356‑63.
8）Eady EA, Cove JH. Staphylococcal resistance revis-

pharmacokinetics of linezolid. Antimicrob Agentsited: community-aquired methicillin resistantChemother 2002; 46: 1475‑80.

Staphylococcus aureus―an emerging problem for16）Gauduchon V, Cozon G, Vandenesch F, et al. Neu-the management of skin and soft tissue infections.

tralizaton of Staphylococcus aureus Panton-Valen-Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 103‑24.

tine leukocidin by intravenous immunoglobulin in9）Centers for Disease Control and Prevention. Com-vivo. J Infect Dis 2004; 189: 346‑53.

munity-Associated MRSA. Information from the US17）Defres S, Marwick C, Nathwani D. MRSA as aCenters for Disease Control and Prevention. 2003.

cause of lung infection including airway infection,

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/mrsa̲

community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Eur Respir J 2009; 34: 1470‑6.

comm̲faq.htm18）Voyich J M, Otto M, Mathema B. Is Panton-Valen-10）Naimi T S, LeDell K H, Como-Sabetti K, et al. Comparison of community-and health care-associatedtine leukocidin the major virulence determinant inmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infec-

community-associated methicillin-resistant Staphy-tion. JAMA 2003; 290: 2976‑84.

lococcus aureus disease? J Infect Dis 2006; 194:11）Scott T, Dunne M, Marin H. Pleuropulmonary com-1761‑70.

Abstract

A case of lung abscess caused by community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Masatoshi Saito, Taku Oikawa, Ken Nakagawa, Shiro Mizuno, Kazuhiro Osanai
and Hirohisa Toga
Department of Respiratory Medicine, Kanazawa Medical University

A 54-year-old woman visited our hospital complaining of dyspnea. She did not have risk factors for methicil（MRSA）infection, such as a history of hospitalization, surgery, hemodialysis,
lin-resistanta permanent in-dwelling catheter, or a percutaneous medical device. Her chest X-ray and CT scan showed severe lung abscess. Her clinical condition satisfied the criteria for community-acquired MRSA（CA-MRSA）by theCenters for Disease Control and Prevention（CDC）. Lung abscess improved by anti-MRSA antibiotics. To date,
only 4 cases of CA-MRSA‑induced pneumonia have been reported.