2019年10月25日(金)石狩病院 地域連携の会

会場 ： 石狩病院 会議室

摂食嚥下障害と栄養療法

社会医療法人ピエタ会 石狩病院内科 津田 守弘

石狩病院 地域連携の会
本日の内容

勉強会

●摂食嚥下障害について●栄養管理の方法について●摂食嚥下障害を有する方の栄養管理における石狩病院の役割について

摂食・嚥下とは？
摂食嚥下障害とは？
●『摂食』とは、食べる過程の全てを指します。
●『嚥下』とは、外部から水分や食物を口に取り込み、咽頭と食道を経て、胃へ送り込む運動です。
◆このいずれかの過程に、なんらかの問題が起こることを摂食嚥下障害と呼びます。
食べること と 飲み込むこと の 障害です。

摂食嚥下障害に伴う影響◆食物を摂取できなくなる⇒ 脱水症、栄養不良◆食物が気道へ入る ： 誤嚥⇒ 肺炎、無気肺、窒息◆生活の質の低下⇒ 食べる楽しみの消失嚥下モデル ： 嚥下の手順＊5期モデル
摂食・嚥下を食べ物の認知から区分けした臨床的モデル。
先行期－準備期－口腔期－咽頭期－食道期

摂食嚥下障害の原因●様々な 病態
脳卒中 ： 脳梗塞、クモ膜下出血、脳内出血、など
神経筋疾患、代謝性疾患、など
意識障害
外傷、腫瘍、術後、など●薬剤の影響摂食嚥下に影響をおよぼす薬剤▲薬剤の有害事象
発現機序①筋力・錐体外路系の障害②自律神経系の障害③意識・精神機能の低下④口腔乾燥・味覚低下
代表的な薬剤 ： 抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、抗コリン薬、ステロイド、筋弛緩薬、抗癌剤、抗てんかん薬、抗ヒスタミン薬、利尿薬、制吐剤

摂食嚥下に影響をおよぼす薬剤◎摂食嚥下機能を改善する薬剤
原疾患・病態の改善をはかる薬剤 ： L-ドーパ製剤によるパーキンソン病の改善、筋弛緩薬による筋痙縮の改善。
嚥下反射の改善、咳反射の改善 ： 嚥下・咳反射の閾値を低下させる物質であるサブスタンスPの増加を促進する
薬剤
カプサイシン、 L-ドーパ、アンギオテンシン変換酵素阻害薬、 アマンタジン

加齢と摂食嚥下機能●加齢に伴う咀嚼機能の低下。
●舌や頬の協調性の低下。
●疾病や薬剤による唾液分泌の抑制。脱水。 ⇒ 口腔乾燥
●安静時の喉頭位の下降 ⇒ 咽頭腔が拡大し、咽頭内に食塊が残留、喉頭挙上と復位に時間を要するため、咽頭期の延長、喉頭閉鎖に時間を要し、喉頭侵入の頻度が増加。
●上食道括約筋部の開大量が小さい。食道蠕動が低下。
●嚥下中の無呼吸期が延長 ⇒ 咽頭期の持続時間が延長●咳反射の低下。

加齢と摂食嚥下機能●高齢者の食欲低下。
食欲の日内変動リズムの変化。夕に食欲がなくなる。
●高齢者の不慮の事故死の原因として、窒息は重要です。
「もち」や「こんにゃくゼリー」がとりあげられますが、実際には、日常的に摂取する機会の多い食品が原因であることが多い状況です。
●誤嚥性肺炎の予防が重要です。
●高齢者の摂食・嚥下障害は、生理的変化に加えて、病的変化を伴い、発症します。
●複合味の認知機能の低下。嗅覚の低下。

御高齢の方に対して、摂食嚥下障害を疑う状況◆食事中にむせることがある。
◆唾液が口の中にたまる。
◆飲み込む際に、苦労することがある。
◆かたい食べ物を噛むことがたいへんになってきた。
◆舌に苔のような汚れが目立つようになってきた。
◆声が変わった。
◆咳をすることが多くなった。
◆食べる量が減ってきた。
◆体重が減った。
最近1カ月で5%以上、もしくは、半年間で10%以上の体重減少＊これらの状態は、他の疾患の可能性もあるので、医師・歯科医師を受診する“きっかけ”として重要です。

誤嚥とは●食べ物や唾液は、口腔から咽頭と食道を経て、胃へ送り込まれます。
食べ物などが、なんらかの理由で、誤って喉頭と気管に入ってしまう状態を誤嚥と呼びます。
食べ物や唾液が気道へ入ってしまうことを意味します。

誤嚥は肺炎や窒息の原因となりえます。

摂食嚥下に影響をおよぼす要因 ： 意識の状態●食べ物を上手に食べていただく上で、意識清明であるということは重要です。
●意識状態が良好であることは、嚥下障害の患者様に、食べ物を用いた訓練を行う上で、きわめて重要です。

摂食嚥下に影響をおよぼす
要因 ： 治療手技●治療や栄養補給に必要な気管カニューレや経鼻チューブは、嚥下運動を起こりにくくすることが知られており、摂食嚥下療法に際し、注意が必要です。

嚥下造影検査●透視室において、造影剤を混ぜた食品を食べていただき、摂食・嚥下の状況を観察する。
食物の動きを透視下に観察する検査です。

●嚥下造影検査の目的①“口腔”、“咽頭”の形態を観察②“舌”、“咽頭”、“食道”の機能や“食物の移動”を観察③“誤嚥”や“咽頭における残留”の状況を観察④食品・体位・摂食方法などの調節による影響を観察

嚥下造影検査●透視室において、造影剤を混ぜた食品を食べていただき、摂食・嚥下の状況を観察します。
食物の動きを透視下に観察する検査です。

食物は食道へ

咽頭残留

食物は気管へ嚥下内視鏡検査●経鼻内視鏡を挿入し、食べ物を飲み込む様子を観察します。
●嚥下内視鏡検査の目的①“咽頭”の形態を観察②“咽頭”の機能を観察③ “咽頭”の衛生状態を観察④代償的嚥下法、リハビリテーションの効果の確認

食物の流れ

咽頭残留

嚥下内視鏡検査と嚥下造影検査

被爆
運搬
実際の摂食時評価
準備期・口腔期の評価
誤嚥の評価
食道の評価

【嚥下内視鏡検査】【嚥下造影検査】

なし
可能
可能
一部可能
可能
不可

あり
不可
不可
可能
可能
可能

口腔ケアの重要性● 『口腔ケア』とは、歯だけでなく、お口のお手入れ全般を指します。口腔内を清潔・健康に保ち、口腔機能を良好にするとともに、全体の状態の改善をはかります。
●口腔ケアが適切に行われると、口腔内の汚れは取り除かれ、唾液の分泌も促進され、自浄作用も働いて、口腔内分泌物は清浄化されます。
その結果、口腔や咽頭粘液が微少吸引によって下気道に流れ込んでも、すぐに肺炎を発症する可能性が少なくなります。
口腔ケアは歯だけでなく、特に口腔粘膜の清掃が重要です。

嚥下訓練◎嚥下訓練には間接訓練と直接訓練があります。

●間接訓練とは、『食べ物を用いない訓練』です。
誤嚥の危険が高い場合や食事をしている場合でも、食前の準備運動の目的で行います。
●直接訓練とは、 『食べ物を用いる訓練』です。
誤嚥の危険を伴うので、重症度を評価した上で、適応を判断します。

間接訓練◎安全な嚥下をするために各器官に働きかけ、食物を用いずに嚥下機能を改善させる訓練です。
◎間接訓練の内容●食事前の準備体操●各器官の機能や運動の協調性を改善させる訓練
●発声訓練
●呼吸訓練
●直接訓練で用いる手技の獲得練習

直接訓練◎安全に飲み込むための方法を身につけ、食物を嚥下することを通じて嚥下機能を改善させる訓練です。
◎安全に嚥下するための方法として、姿勢調整、食物形態調整、嚥下手技、食器の工夫、環境調整、などが挙げられます。
◎経口摂取開始の前提条件(言語聴覚士協会、2005年)●意識が覚醒
●全身状態安定●呼吸状態安定●唾液、少量の水で嚥下反射あり●口腔内が清潔で湿潤している

直接訓練 ： 嚥下誘発手技◎嚥下誘発手技の主な目的①誤嚥の防止②嚥下を促す③摂食・嚥下動作の誘発◎代表的な嚥下(えんげ)誘発手技●冷たい刺激を与える方法刺激直後の飲み込む反射を促進①冷圧刺激 、 ②のどのアイスマッサージ●飲み込みに関係する筋肉の可動性の保持・強化●K-ポイント刺激法 ： 開口や咀嚼様運動の惹起、嚥下(えんげ)の反射の誘発や機能の改善

K-ポイント刺激法

直接訓練 ： 体位・頸部姿勢の調整◎体位・頸部姿勢調整とは直接訓練および食事の際に、誤嚥防止、咽頭残留軽減を目的として、身体の角度を調整したり、頸部の向きを変えることです。
【例】◎体位・頸部姿勢調整法●体幹角度調整 [リクライニング位]●体幹側傾・側臥位●頸部回旋法●頭の向きを傾けたり、頸部を屈曲します●頭頸部伸展位●リクライニング位 ＋ 頸部回旋

口腔内装具●義歯 ： いわゆる“入れ歯”のことです。

●舌接触補助床 ： 舌の障害により、食物の送り込みに際して、舌が硬口蓋に十分接触しないために、食塊を“口腔”から“咽頭”に送り込めない症例に用いる装具です。

口腔内装具●義歯 ： 入れ歯のことです。

上下顎総義歯口腔内装具●舌接触補助床 ： 舌の障害により、食物の送りこみに際して、舌が硬口蓋に十分接触しないために、食塊を“口腔”から“咽頭”に送り込めない症例に用いる装具です。

上顎に歯の欠損がある義歯装着者に対して、上顎義歯の口蓋部を肥厚させた舌接触補助床

上顎に歯の欠損がない患者様に対して、口蓋部だけの装置（口蓋床）として製作された
舌接触補助床食事用自助具◎自助具の製作目的 ： 食べやすくするための器具●失われた筋力の代償および低下した筋力の補助●関節可動域の制限の補助と代償●協調性や巧緻性の補助と代償●固定機能の補助と代償●上肢機能の代償◎自助具の例
スポンジハンドル付きフォーク・スプーン、ユニバーサル
カフ付きフォーク、ケンジースプーン、曲りスプーン、ホルダー付きカップ、ノージーカップ、ストロー付きマグカップ、
すべり止めマット、すべり止めトレー、すべり止め付き皿外科治療◎嚥下障害における外科的治療の適応①半年以上のリハビリテーションを施行したが、十分な経口摂取が得られない症例。
②より早期の経口摂取を希望する症例。
③音声機能を犠牲にしてでも経口摂取を望む症例。

外科治療◎嚥下機能改善手術
音声・呼吸機能を保ちながら、嚥下機能を回復する手術
適応 ⇒ リハビリテーションを施行しているが改善が不十分で、むせのある誤嚥(ごえん)を認めている症例
術式 ⇒ 咽頭形成術、輪状咽頭筋切断術、喉頭挙上術、喉頭形成術、舌骨下筋群切断術◎誤嚥防止手術
音声機能を犠牲にして誤嚥(ごえん)による肺炎を防止する手術
適応 ⇒ 誤嚥性肺炎を反復しており、リハビリテーションが進行せず、構音機能がほぼ廃絶している症例
術式 ⇒ 喉頭全摘術、喉頭閉鎖術、喉頭蓋閉鎖術、喉頭蓋弁形成術、声門閉鎖術、気管食道分離術、気管食道吻合術

嚥下調整食◎嚥下調整食の条件 ⇒ 飲み込みやすい食べ物とは？
①食塊としてまとまっている。
②流動性が強くなく、適度な粘性がある。
③咽頭通過に際し、変形性がある。
④口腔や咽頭でバラバラになりにくい。
⑤味・香りは、はっきりしているものが良い。
⑥均一性がある。
⑦温度は、冷たい、か、温かい、など、体温に近くない温度が良い。

栄養療法とは？
●低栄養状態に陥っている患者様の栄養状態を改善することにより、疾患の治療効果を高めたり、健康維持を図ることです。

栄養管理の方法●栄養管理の方法は、『経腸栄養』 と 『静脈栄養』 の 二つに大別されます。
●『経腸栄養』は、身体に必要とされる糖質、タンパク質、脂質、電解質、ビタミンおよび微量元素などを経腸的に投与する方法で、栄養素を口から補給する『経口法『と、チューブを用いて投与する『経管栄養法』に分類されます。
●『静脈栄養』は、腕などの末梢静脈から投与する『末梢静脈栄養』と、心臓に近い太い血管である中心静脈から投与する 『中心静脈栄養』に分類されます。

経腸栄養の投与経路●経口栄養法●経管栄養法経鼻法 ⇒ 経鼻胃管法
経鼻十二指腸・空腸法

経瘻孔法 ⇒ 食道瘻
胃瘻
経胃瘻的空腸瘻空腸瘻

経腸栄養の投与経路 ： 解説
●経口栄養法●経管栄養法経鼻法 ⇒ 経鼻胃管法、経鼻十二指腸・空腸法

経瘻孔法 ⇒ 食道瘻、胃瘻、経胃瘻的空腸瘻、空腸瘻

経腸栄養法は、投与経路により経口栄養と経管栄養に分けられます。
経管栄養には、鼻からカテーテルを胃あるいは十二指腸、空腸まで挿入する経鼻法と、頸部や腹部に造設した瘻孔を介してカテーテルを留置して栄養剤を注入する経瘻孔法があります。
経管栄養が短期間の場合は、経鼻アクセスを選択します。
4週間以上の長期になる場合や長期になることが予想される場合は、経瘻孔アクセスを選択します。

静脈栄養の投与経路●『静脈栄養』は、腕などの末梢静脈から投与する『末梢静脈栄養』と、心臓に近い太い血管である中心静脈から投与する『中心静脈栄養』に分類されます。

●静脈栄養は、食事ができない期間が1週間～10日までの場合は末梢静脈栄養が、それ以上の長期間にわたると予想される場合は中心静脈栄養が選択されます。

『経腸栄養』と『静脈栄養』の選択基準●腸が機能している場合は、経腸栄養を選択することを基本とします。
●経腸栄養が不可能な場合や、経腸栄養のみでは必要な栄養量を投与できない場合には、静脈栄養の適応となります。

経腸栄養が困難な疾患もしくは病態▲難治性嘔吐、腸閉塞▲重篤な下痢
▲腸管壊死、短腸症候群▲高度の消化管皮膚瘻▲消化管出血▲炎症性腸疾患の急性期▲大動脈手術後など腸管への血流障害が危惧される場合▲大量の昇圧薬を必要とするショック

経腸栄養法の利点（静脈栄養と比較して）◎腸管粘膜の維持（腸管粘膜の萎縮の予防）。
◎免疫能の維持、バクテリアルトランスロケーションの回避。
◎代謝反応の亢進の抑制（侵襲からの早期回復）。
◎胆汁うっ滞の回避。
◎消化管の生理機能の維持（腸蠕動運動、消化管ホルモン分泌）。
◎カテーテル関連血流感染症、気胸などの中心静脈栄養施行時の合併症がないこと。
◎長期管理が容易。
◎経済的であること。
＊バクテリアルトランスロケーション ： 長期間消化管を使用しないと、消化管の粘膜が萎縮し、消化管内の細菌あるいは細菌が産生した毒素が血流に入り込むと考えられています。

胃食道逆流のリスクのある患者に対する経腸栄養剤投与時の注意点は？
●投与中の体位として、座位が困難な場合には30度以上の上半身挙上が有用。

●消化管運動賦活剤は、胃食道逆流の抑制に有効。
⇒静脈経腸栄養ガイドライン第3版 推奨グレード ： BⅡ
●経腸栄養剤の幽門後投与は、胃食道逆流の抑制に有効。
●半固形状流動食の使用が、胃食道逆流の抑制に有効な場合があります。

摂食嚥下障害を有する方の栄養管理における石狩病院の役割●演者は、歯科医師＋医師として、『摂食嚥下障害を有する方の栄養管理』を専門とすることを信条としており、そのことが、急性期病院における演者の存在意義であると考えております。

摂食嚥下障害を有する方の栄養管理における石狩病院の役割●当院には、摂食嚥下リハビリテーションの施行においてきわめて重要な職種であるPT・OT・STが在籍しておりません。
●周囲にリハビリテーション病棟や療養病棟を有する医療機関様が活動しておられる状況において、『摂食嚥下障害を有する方の栄養管理』に関して、当院の役割を果たしていきたいと考えております。

摂食嚥下障害を有する方の栄養管理における石狩病院の役割●当院は、『摂食嚥下障害を有する方の栄養管理』を行う上での適切な条件を備えております。
適切な条件①
急性期病院として、病態の鑑別が可能
適切な条件②
適切な人工的水分栄養補給法を確立する体制

摂食嚥下障害における病態の鑑別
摂食嚥下リハビリテーションの現場では、“食べられるはずの人が食べさせてもらえない”という点が話題となっており、適切な評価と嚥下訓練はきわめて重要です。
その一方で、私が最も重視していることは、『誤嚥は摂食嚥下障害のみの問題なのか？』という点です。脳血管障害や神経変性疾患の他にも、摂食嚥下障害をきたす病態は様々であり、病態の鑑別を行うことが、きわめて重要です。摂食嚥下障害における病態の鑑別
摂食嚥下療法の前提は、数多く存在しますが、意識レベルや呼吸状態とならんで、消化管が機能していることがきわめて重要です。
当院は、消化器内科を有しており、『摂食嚥下障害を有する方の栄養管理』を行う上での適切な条件を備えております。

適切な人工的水分栄養補給法の確立
摂食嚥下リハビリテーションにおいての栄養療法の意義はきわめて重要であり、嚥下訓練の効果に多大な影響をおよぼします。

当院は、消化器内科と外科を有しており、経皮内視鏡的胃瘻造設術に加えて、経皮経食道胃管挿入術、開腹胃瘻造設術、開腹腸瘻造設術などが可能であり、中心静脈ポート造設術とあわせて、適切な人工的水分栄養補給を確立する上での適切な条件を備えております。

摂食嚥下障害に関する
石狩病院の地域における役割
役割①
摂食嚥下障害の病態の鑑別と対応
役割②
摂食嚥下障害を有する患者様に対する栄養療法の確立

摂食嚥下障害の病態の鑑別と対応
摂食嚥下障害を有する患者様に対して、嚥下機能評価の他にも、画像検査、血液検査、生理学的検査などを施行し、可及的に病態の把握と鑑別に努めます。

摂食嚥下障害の病態の鑑別と対応●対応①
摂食嚥下障害単独の症例であり、経口摂取単独での日常生活が可能な方には、のぞましい摂食体位と食事内容と摂食時の工夫を指導します。
●対応②
摂食嚥下障害単独の症例ですが、改善にはPT、OT、STの介入が必要である方には、リハビリテーション専門病院との連携を行います。

摂食嚥下障害の病態の鑑別と対応●対応③
摂食嚥下障害の原因となる疾患が明らかとなれば、当院での治療を開始し、状況に応じて、他の急性期病院との連携を行います。
●対応④
病態の本質に到達することが困難であったり、改善が困難な症例において、人工的水分補給の継続を要する状況に際しては、御本人の要望と全身状態、御家族の要望、生活の場などを考慮し、人工的水分栄養補給法の確立をはかります。

摂食嚥下障害を有する方に対する栄養療法の確立
当院は、摂食嚥下リハビリテーション、長期療養をなさっておられる患者様における人工的水分栄養補給を要する状況に際して、病態と生活の場 (リハビリテーション病棟、療養病棟、高齢者施設、在宅、・・・、など) に 応じた栄養法を確立していくことが可能でございます。

摂食嚥下障害を有する方に対する栄養療法の確立に関わる地域連携【例】
在宅 → 石狩病院 → 在宅
高齢者施設 → 石狩病院 → 高齢者施設
在宅 → 石狩病院 → 高齢者施設
在宅 → 石狩病院 → リハビリテーション病棟
高齢者施設 → 石狩病院 → 療養病棟
在宅 → 石狩病院 → 療養病棟
リハビリテーション病棟 → 石狩病院 → リハビリテーション病棟
療養病棟 → 石狩病院 → 療養病棟
●病態ならびに御本人・御家族の御要望を考慮し、地域における役割を果たしていきたいと考えております。

結 語●摂食嚥下障害は、単に栄養摂取の問題にとどまらず、食べる楽しみの消失を導きます。
●摂食嚥下障害の診療においては、病態の鑑別と複数の専門職による訓練ならびに適切な栄養療法が重要です。
●『摂食嚥下障害を有する方の栄養管理』に関して、地域の皆様に貢献できますよう役割を果たしていきたいと考えております。

御清聴ありがとうございました。