日呼吸誌●症7（1），201839例

糖尿病と未治療の COPD 患者に発症した気道侵襲性肺アスペルギルス症の 1 例
谷直樹

中野恵理

鈴木進子

要旨：58 歳の男性．糖尿病で近医通院中，COPD は未治療．呼吸困難，発熱を主訴に来院．COPD 急性増悪として副腎皮質ステロイド，抗菌薬で治療されたが悪化した．その後，入院時の喀痰培養から Aspergillus
fumigatus が検出され，気管支鏡検査にて，気管と左右主気管支中心に，白苔，粘膜不整，粘膜発赤を認め，気道侵襲性肺アスペルギルス症と診断．ボリコナゾールとアムホテリシン B 吸入による治療にて，解熱，呼吸状態の改善を得た．
キーワード：気道侵襲性肺アスペルギルス症，慢性閉塞性肺疾患（COPD）

Airway-invasive pulmonary aspergillosis, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

緒言

侵襲性肺アスペルギルス症（invasive pulmonary as-ホルミン（metformin）500 mg/日， エソメプラゾール（esomeprazole）20 mg/日，アロプリノール（allopurinol）
100 mg/日，エトドラク（etodolac）400 mg/日．

pergillosis：IPA）は，以前は重度の免疫不全の背景を持

生活歴：喫煙歴；40 本/日を 40 年間，飲酒歴；現在はつ患者に起こるとされていたが，最近ではより軽度の免

飲酒せず，以前は日本酒 5 〜 6 合/日．アレルギーなし．

疫不全の患者での発症も報告されている．

入院時現症：身長 172 cm，体重 62 kg，体温 37.9℃，血今回我々は， 糖尿病と未治療の慢性閉塞性肺疾患

圧 179/98 mmHg，脈拍 122 回/分・整，呼吸数 30 回/分，

（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）患者．胸鎖経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）88％（室内気）に発症し，全身性ステロイド投与により増悪した気道侵乳突筋の発達あり．気管短縮あり．肺音は両肺で wheeze

襲性肺アスペルギルス症（airway-IPA：AIPA）の 1 例を聴取．その他に明らかな異常を認めず．

を経験したので，文献的な考察を含めて報告する．

症例

患者：58 歳，男性．
主訴：咳嗽，喀痰，呼吸困難．
現病歴：糖尿病（HbA1c 7.0〜7.5％）などで近医通院

入院時検査所見（表 1）： 白血球 10,800/µL（好中球80.1％），C 反応性蛋白（CRP）19.53 mg/dL と炎症反応の上昇を認め，AST 34 U/L，ALT 47 U/L と，肝機能障害を認めた．
胸部 X 線写真（図 1A）：右肺門部陰影の増強と，右肺優位に粒状影とコンソリデーションを認めた．

中の 2015 年 5 月，呼吸困難，咳嗽，喀痰が出現し，近医

胸部単純 CT（図 1B）では，上葉優位の気腫とびまんにて気管支炎の診断でクラリスロマイシン（clarithromy-性の気管支壁肥厚，気管支周囲にすりガラス陰影や粒状cin：CAM）400 mg 分 2 を処方されたが，呼吸困難が増影を認めた．

悪したため，当院紹介となった．
既往歴：小児喘息，慢性膵炎・アルコール依存症，53歳

トキシックショック症候群・脾膿瘍．

家族歴：父親が喘息．
内服薬：シタグリプチン（sitagliptin）25 mg/日，メト入院後経過（図 2）：気管支肺炎による COPD急性増悪と考え，ベタメタゾン（betamethasone：BMT）4 mg/日，サルブタモール（salbutamol）吸入，セフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）2 g/日を開始した．
第 2 病日には，体温は 36℃台に解熱，wheeze も改善
し，BMTをプレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日

連絡先：谷 直樹
〒 391‒8503 長野県茅野市玉川 4300
諏訪中央病院呼吸器内科（E-mail: naokitani19@gmail.com）（Received 25 May 2017/Accepted 25 Sep 2017）

内服へ変更した．この時点で肝機能障害（AST 240 U/L，ALT 446 U/L，ALP 303 U/L，γ -GTP 145 U/L）を認めた
ため，CTRX をミノサイクリン（minocycline：MINO）
200 mg/日へ変更した．
しかし，第 4 病日より再び 37℃台後半の発熱を認め，

40

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
Neut
Eos
Lym
Mono
RBC
Hb
Ht
Plt

10,800 /µL
80.1 ％
0％
9.7 ％10.1 ％
540×104 /µL
15.9 g/dL
45.7 ％
11×104 /µL

ALP
γ -GTPT-bilNaKCl
BUNCreBS
HbA1c

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH7.5 g/dL
3.9 g/dL
34 U/L47 U/L306 U/L

Serology
CRPIgG
IgE
HIV Ab7（1），2018

入院時検査所見

221 U/L
β -D-glucan
103 U/LAg（ELISA）
0.99 mg/dL
precipitating antibody
136.3 mmol/L
speciﬁc IgE
4.1 mmol/L
99 mmol/L Blood gas analysis（ambient air）
19.9 mg/dL
pH
0.77 mg/dL
PaCO2
133 mg/dL
PaO2
7.3 ％
HCO3 −

7.447
38 mmHg
52.2 mmHg
25.6 mmol/L

Bronchoalveolar lavage
Total cell count
Macrophage
LymNeut
Eosgalactomannan antigen

0.95×105 /mL
79 ％6％
15 ％0％0.1 ng/mL

19.53 mg/dL
1,498 mg/dL
363 mg/dL
negative

300 pg/mL 以上
1.1 ng/mL
positive
negative

図 1 画像所見．（A）入院時胸部 X 線写真．右肺門部陰影の増強と右肺野優位に粒状影とコンソリデーションを認めた．（B）入院時胸部単純 CT．上葉優位の気腫とび
まん性の気管支壁肥厚，気管支周囲にすりガラス陰影や粒状影を認めた．（C）第 6病日の胸部 X 線写真．両肺の斑状影の増悪を認めた．（D）第 6 病日の胸部単純 CT．
両肺の粒状影，結節影の増悪，空洞影の出現を認めた．（E）気管支鏡検査所見．気管下部膜様部中心に連続性の白苔，両主気管支末梢に粘膜の凹凸不整を認めた．

気道侵襲性肺アスペルギルス症の 1 例

41

図 2 入院後経過．CRP：C 反応性蛋白，BMT：ベタメタゾン，CTRX：セフトリアキソン，PSL：プレドニゾ
ロン，MINO：ミノサイクリン，VRCZ：ボリコナゾール，AMPH-B：アムホテリシン B．薬剤の数値はすべて
1 日あたりの量．

第 6 病日に胸部 X線写真，単純 CTを再検したところ，両その後はトラフ値を確認しながら投与量を調節した（図

肺の斑状影、粒状影，結節影が増悪し，空洞影が出現し2）．しかし，その後も38℃前後の発熱が続き，酸素 3 L/分た（図 1C，D）．入院時と第 4 病日の喀痰から，を要したため，第 16 病日より，アムホテリシン B（ampho-が培養されたため，第 12 病日に気管支鏡検査

tericin B：AMPH-B） 吸入 15 mg/日を併用した． 第 24を施行したところ，気管下部膜様部中心に連続性の白苔，病日で酸素が不要となり，第 25 病日で解熱が得られたこ

両主気管支末梢には粘膜の凹凸不整，葉〜区域気管支にとから，第 27 病日で AMPH-B 吸入は終了，第 28 病日よは粘膜の発赤を認めた（図 1E）．右 B4b より気管支肺胞

り VRCZ を 300 mg/日の内服へ変更．第 32 病日の VRCZ洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL），右 B3a，B4aよりのトラフ値は 1.85 µg/mL であった．第 37 病日に退院と経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB），なった．アスペルギルス曝露の因子として，家屋訪問は気管膜様部の白苔付近から経気管支生検（transbronchi-

ご本人の了承が得られず行えなかったが，ベッドマット

al biopsy：TBB）を施行した．気管支肺胞洗浄液（bron-の下に大量のカビが生えているというご本人からの情報

choalveolar lavage ﬂuid：BALF），TBLB の真菌培養はがあった．

陰性，TBLB，TBB でもアスペルギルスの菌体や組織侵襲を認めなかったが，気管から採取した気道分泌物から考察が培養され，β -D-グルカン 300 pg/mL以上，AIPAは，アスペルギルス感染による組織破壊が気管・

血 清 ア ス ペ ル ギ ル ス 抗 原［ 酵 素 抗 体 法（ELISA 法 ）］気管支中心に起こる病態で，IPA の 10％程度を占めると1.1 ng/mL， アスペルギルス沈降抗体陽性と合わせて，されている1）．IPAは，以前は，好中球減少，幹細胞移植

AIPA と診断した．PSL はアスペルギルス感染が疑われなどの重度の免疫不全者にリスクがあるとされていたが 2），たため，第 8 病日で終了した．

最近では，ICU患者，慢性肝疾患，糖尿病，COPDなど，第 12 病日よりボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）

より軽度の免疫不全での発症の報告が増えてきてい点滴を開始した．初日720 mg/日，2日目以降は360 mg/日，る3）〜 7）．COPDを基礎疾患とした IPAは 1.3％程度と報告

42日呼吸誌されているが 8），AIPAは報告によって差はあるが 15.4〜89.5％で，COPDは AIPAの基礎疾患として重要な位

9）10）置を占めている．

7（1），2018

つ患者に発症した気道侵襲性肺アスペルギルス症の 1 例を経験した．COPD 患者は今後増加が見込まれているなかで，本例のような症例が増えていくことが予想される．

COPD 患者に発症した IPA の報告では，GOLD 分類 3，COPD 患者が感染徴候と呼吸不全を呈した場合には，本4 度の進行例が多く，ステロイド治療，広域抗菌薬の使症の可能性も考慮に入れ，喀痰真菌培養，血清アスペル用がリスクになるとしている5）〜 7）．その理由には，COPD

ギルス抗原・抗体，β -D- グルカンなどの検索をする必要における気道上皮細胞の線毛機能障害，ステロイド投与があると考えられた．

による肺胞マクロファージや好中球の機能抑制，広域抗菌薬使用による菌交代症などが考えられている．本例は，退院後に施行した呼吸機能検査で，％ FEV1 が 57.8％と著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

GOLD 2 度の COPDであり，入院前のステロイド治療，広引用文献

域抗菌薬治療歴はなかった．この点から，本例は COPD
としてはこれまでの報告例より IPA のリスクが低い症例であったと考えられる．そのなかで IPA を発症した要因として，コントロール不良の糖尿病を合併していたことが挙げられる．

1）大中原研一，他．イトラコナゾールにて軽快したア
スペルギルス性気管支炎の 1 例．日呼吸会誌 2003；
41：282‒7．
2）De Pauw B, et al. Revised deﬁnitions of invasive

また本例においては，入院当初，COPD 急性増悪とし

fungal disease from the European Organization forて全身性ステロイドを投与されたことで病状が急激に進Research and Treatment of Cancer/Invasive Fun-行したことが推察される．ステロイド全身投与によりIPA が増悪したという報告は COPD 患者では検索した限り見つけることができなかったが，気管支喘息発作においてステロイド全身投与により IPA が増悪したという報告は散見される11）〜 13）．これらの報告では，ステロイド全身投与（初期投与量 PSL 換算 150〜600 mg/日）から 8 〜
15 日後に IPAを発症しており，短期間のステロイド投与であっても，IPAのリスクになりうることを示している．
AIPA の 臨 床 症 状 は， 湿 性 咳 嗽（59.3％）， 呼吸困難gal Infections Cooperative Group and the National
Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group.
Clin Infect Dis 2008; 46: 1813‒21.

3）Patterson KC, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary aspergillosis syndromes. Chest 2014; 146:
1358‒68.
4）Janes SM, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in
an insulin-dependent diabetic. Respir Med 1998; 92:972‒5.

（53.4％），発熱（37.0％），stridorまたは wheeze（23.7％）

5）Bulpa P, et al. Invasive pulmonary aspergillosis inなどであり ，臨床症状だけでは感染契機の COPD 急性patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30: 782‒800.

10）増悪との鑑別が困難であるため，COPD 患者が発熱，呼吸器症状の悪化，低酸素血症等を呈した際には本症も鑑別に入れる必要があると考えられる．
本症の診断においては，ヨーロッパ呼吸器学会の基準5）が広く用いられている．本例では，組織所見でアスペルギルスの組織侵襲を認めなかったが，気管から採取した気道分泌物からが培養され，血清アスペルギルス沈降抗体陽性，アスペルギルスガラクトマンナン
抗原陽性，画像所見も AIPA に矛盾しないものであることから，probable IPA に相当するものと考えている．
血清アスペルギルス抗原検査は本症の診断において有用である．COPD 患者に発症した AIPA に関する報告では，カットオフを 1.5 ng/mL として，感度 80％，特異度94.1％であった． 重症患者を対象とした報告では，

14）

カットオフを 0.5 ng/mLとして，感度 46.2〜50.0％，特異度 83.3〜93.5％と報告されている ．非侵襲的で施行し15）やすい検査ではあるが，適切なカットオフ値や感度，特異度についての正確な評価はさらなる検討が必要である．
今回，我々は糖尿病と未治療の COPD を基礎疾患に持6）Tutar N, et al. Invasive pulmonary aspergillosis inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Multidiscip Respir Med 2013; 8: 59‒65.
7）Xu H, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease:A case control study from China. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 403‒8.
8）Lin SJ, et al. Aspergillosis case-fatality rate : Systematic review of the literature. Clin Infect Dis
2001; 32: 358‒66.
9）Barberán J, et al. Report of 38 cases of tracheobronchitis in non-immunocompromised patients withdual isolation ofs in lower respiratory

tract samples. Rev Esp Quimioter 2014; 27: 110‒4.

10）Fernández-Ruiz M, et al.

tracheobron-chitis: Report of 8 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2012; 91: 261‒73.
11）井上裕介，他．気管支喘息発作の治療中に侵襲性肺気道侵襲性肺アスペルギルス症の 1 例4314）Gao X, et al. Invasive pulmonary aspergillosis inア ス ペ ル ギ ル ス 症 を 発 症 し た 1 例． 日 呼 吸 会 誌

2013；2：53‒8．

acute exacerbation of chronic obstructive pulmo-12）Lake KB, et al. Fatal disseminated aspergillosis innary disease and the diagnostic value of combinedserological tests. Ann Saudi Med 2010; 30: 193‒7.

an asthmatic patient treated with corticosteroids.
Chest 1983; 83: 138‒9.

15）He H, et al. Clinical features of invasive bronchial-13）Monlun E, et al. Invasive pulmonary aspergillosis

pulmonary aspergillosis in critically ill patients withwith cerebromeningeal involvement after short-chronic obstructive respiratory diseases: A prospective study. Crit Care 2011; 15: R5‒16.

term intravenous corticosteroid therapy in a patient with asthma. Respir Med 1997; 91: 435‒7.

Abstract

A case of airway-invasive pulmonary aspergillosis with diabetes
and untreated chronic obstructive pulmonary disease
Naoki Tani, Eri Nakano and Shinko Suzuki

Department of Respiratory Medicine, Suwa Central Hospital
A 58-year-old man with diabetes and untreated chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was admitted to our hospital because of fever and dyspnea. He received corticosteroids and antibiotics for an acute exacerbation of COPD, but his condition worsened.
was identiﬁed in both sputum and bronchoscopic specimens. Bronchoscopic examination showed whitish plaques and irregular reddish mucosa in thetrachea and the two main bronchi, and we consequently diagnosed his illness as airway-invasive pulmonary aspergillosis. He was treated successfully with voriconazole and aerosolized amphotericin B inhalation.