Ⓒ日本臨床微生物学会 2017

［総説］

感染防止対策における地域連携と地域薬剤耐性菌サーベイランスシステムの構築
春日恵理子・松本剛・本田孝行

信州大学医学部附属病院臨床検査部（平成 29 年 1 月 29 日受付）
世界的に増加の一途を辿る薬剤耐性菌に対し，各医療機関内のみの感染対策だけではなく，地域・国をあげて対策をとる重要性が世界的に示されている。
長野県では長野県感染対策研究会が主体となり，インターネットを介したサーベイランス（SICSS）を実施することで，長野県全体を一つのバーチャル医療機関とみなして感染管理を行うシステムが構築されている。また，サーベイランスによる監視を行うだけではなく，問題が生じた場合には改善支援活動を実施することで，大規模なアウトブレイクを未然に防ぐことが可能となっている。長野県で実施している感染制御における地域連携活動について紹介する。
Key words: SICSS，薬剤耐性菌サーベイランス，改善支援，バーチャル医療機関

1．はじめに監視」においては，平成 22 年より院内感染対策サー

平成 27 年 5 月に，世界保健機構（WHO）総会で「薬ベイランス事業（JANIS）により特定の薬剤耐性菌の剤耐性に関する国際行動計画」が採択された１）。これ発生動向が監視されている３）。「感染予防・管理」におは，新たな抗微生物薬の開発が減少する一方で，病院いては，平成 22 年度診療報酬改定にて「感染防止対を中心に新たな薬剤耐性菌が増加の一途を辿ってお策加算」が新設され，続く平成 24 年度には「感染防り，全世界の共通問題として認識されたことが背景と止感染対策加算 1・2」，「感染防止対策地域連携加算」して挙げられる。これにより，加盟国に今後 2 年以内が新設され，院内感染制御活動の充実に加え，地域にに自国の行動計画を策定するよう要請がなされ，我がおける連携の重要性が示されている４）。

国では，薬剤耐性（AMR）アクションプランとして，しかし，いずれにおいても AMR アクションプラン

平成 28 年〜平成 32 年までに 6 つの分野に対し，それを遂行するにあたり強化すべき点が挙げられている。

２）
ぞれ目標が掲げられた（表 1）。その内，「分野 2：動JANIS においては，対象とする薬剤耐性菌が限られ向調査・監視」においては『医療・介護分野におけるているため，動向が追えていない薬剤耐性菌が存在す

薬剤耐性に関する動向調査の強化』が，「分野 3：感る。また両者に共通する問題点として，高齢者施設の染予防・管理」においては，『医療，介護における感動向調査および，地域の医療機関との連携が挙げられ染予防・管理と地域連携の推進』が目標達成のためのる。今後，これらの問題について柔軟かつ迅速に対応戦略としてそれぞれ掲げられている。

していく必要性がある２）。

我が国においては，これらの戦略に対し平成 27 年

長野県では，これらの国政としての方針が打ち出さ以前から既に取り組みが始まっている。
「動向調査・れる前から，長野県全体を一つのバーチャル医療機関とみなし感染管理を行うシステムを構築してきた。本稿では，その取り組みについて紹介したい。

著者連絡先：（〒390-8621）長野県松本市旭 3-1-1
信州大学医学部附属病院臨床検査部
春日恵理子
TEL: 0263-35-4600（内線 6396）
FAX: 0263-34-5316
E­mail: erika@shinshu-u.ac.jp

2．長野県の概要
長野県は人口約 209 万人が生活し，総面積は全国 4位の面積を持つ県であるが，大規模な山岳地帯を有する県であり，その可住地面積率は小さい。長野県はそ日本臨床微生物学雑誌

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表 1.

剛・本田孝行薬剤耐性（AMR）対策の 6 分野と目標

分野

目標

1 普及啓発・教育
2 動向調査・監視
3 感染予防・管理4 抗微生物剤の適正使用
5 研究開発・創薬
6 国際協力国民の薬剤耐性に関する知識や理解を深め，専門職等への教育・研修を推進する
薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し薬剤耐性の変化や拡大の予兆を適確に把握する
適切な感染予防・管理の実践により，薬剤耐性微生物の拡大を阻止する
医療，畜水等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進する
薬剤耐性の研究や，薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進する
国際的視野で他分野と協働し，薬剤耐性対策を推進する⥲᪋タᩘ㻝㻟㻜᪋タ䠄⥲⑓ᗋᩘ䠖㻞㻡㻘㻡㻥㻟ᗋ䠅໭ಙ䠖㻟㻤᪋タ䠄㻣㻘㻤㻠㻜ᗋ䠅ᮾಙ䠖㻟㻜᪋タ䠄㻡㻘㻣㻜㻝ᗋ䠅୰ಙ䠖㻞㻥᪋タ䠄㻢㻘㻞㻢㻤ᗋ䠅༡ಙ䠖㻟㻟᪋タ䠄㻡㻘㻣㻤㻠ᗋ䠅

図 1.

長野県の地区別病院数の地形的特徴より医療圏が大きく 4 つの地域に分かれの病院の中で感染対策を行うだけでは不十分であり地ている（図 1）。各地域の間には山岳地帯が広がり，域全体で対応すべきという思いが強くなり，長野県院地域を越えるには必ず大規模な移動が必要なため，医内感染対策研究会（現：長野県感染対策研究会）が発療連携にはインターネットが必須になる。また，疾患足した５）。

によっては自地域の病院では対応できない場合もあり，その際には，患者が在住する地域以外の医療圏で3．感染対策研究会の活動医療を受ける場合も多い。また，地域によっては，県

長野県感染対策研究会は平成 12 年に設立され，「長外の病院を受診するケースもあるため，他県とは異野県において医療関連感染を防止し，感染症で亡くななった特色を持つ県と考えられる。

る人を最小にすること」を目的としている。平成 29

このような地理的，医療圏的特性から，かねてより

年 1 月現在の研究会の参加施設数が 75 施設であり，薬剤耐性菌の動向については注意深い観察が必要な県

県内の約 6 割の病院が当研究会へ参加しており（県内であった。平成 10 年には，長野県内の総合病院で VRE６）の病院数：130 病院），細菌検査を自施設内で行ってによるアウトブレイクが発生したこともあり，ひとついるか，外注している病院はほぼ含まれている。

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表 2.

参加施設数
参加施設病床数
VRE 検出数
MDRP 検出数75

年度別薬剤耐性菌アクティブサーベイランス実績

平成28 年

平成27 年

平成26 年

平成25 年

平成24 年

平成23 年

平成22 年

平成21 年

平成20 年平成19 年

5615,84201

43
11,8110
150
13,9902
150
15,1220051
13,0560451
12,3680840
11,4580566
16,28401

49
13,70002

4313,289
1
未実施

表 3.

SICSS 参加施設の動向

平成 28 年

平成 27 年

平成 26 年

平成 25 年

平成 24 年

平成 23 年

58
15,261

49
13,816

41
11,788

32
9,418

21
7,454

18
6,314

参加施設数
参加施設病床数

事業内容としては，1）研究集会の開催，2）研究成

ウトブレイクは発生していない（表 2）。特に，後述

果の発表および投稿，3）耐性菌サーベイランス，4）する改善支援活動を開始した平成 25 年度以降，
MDRP

サイトビジット，5）耐性菌対策改善支援，6）情報，の検出数が減少傾向にあり，活動を通して長野県全体技術，文献等の交換などの事業が行われている。また，の薬剤耐性菌の制御に効果をもたらしていることが伺行政である長野県健康福祉部の院内感染地域支援ネッ

える。

トワーク事業であった，「感染対策実施支援の実施」おまた，平成 27，28 年度においては上記 2 つの薬剤よび「感染対策相談窓口の設置」が当研究会に事業委耐性菌に加え MRSA のアクティブサーベイランスを託されている。

実施しており，POT 法による分子疫学解析を実施している。本研究については，別途報告予定である。

4．薬剤耐性菌サーベイランス

2）インターネットを介したサーベイランス

1）アクティブサーベイランス

平成 23 年より信州インフェクションコントロール

平成 18 年より，長野県感染対策研究会の参加施設

サーベイランスシステム（Shinshu Infection Control

を対象に毎年 9 月に薬剤耐性菌のアクティブサーベイ

Surveillance System：SICSS）が稼働している。SICSSランスを実施している。年度により参加数に変動があの参加施設は年々増加し，平成 29 年 1 月現在，長野

るが，平成 28 年度は 56 施設（総病床数 15,842 床）の県内の 58 施設が参加しており，病床数として 15,261参加が認められた。これは，長野県の病院の約 4 割，床を管理していることになる（表 3）。これは，長野病床数では約 6 割をカバーしている。対象菌種は，バ県の全体の病床数の 6 割をカバーしており，精神科病ンコマイシン耐性腸球菌（Vancomycin resistant En-院や療養型病院を除くと 8〜9 割をカバーしている状

terococci：VRE）お よ び，多 剤 耐 性 緑 膿 菌（Multi態であり，まさに長野県内の各病院を一つの病院とみDrugs Resistant Pseudomonas aeruginosa ：MDRP）なしてコントロールサーベイランスが行われている。

である。なお，MDRP は平成 19 年から追加実施して本システムは信州大学医学部附属病院臨床検査部といる。VRE は，各施設へ選択分離培地を配布し便培株式会社エイアンドティーによって構築したシステム

養に培地を追加しており，MDRP は厚生労働省が定である。本システムは，JANIS 形式のデータを用いめる定義を満たした株を報告対象としている７）。いずたインターネット経由のサーベイランスシステムであれの菌が検出された場合にも，直ちに事務局である信る（図 2）。JANIS 形式のデータを各施設から SICSS

州大学医学部附属病院臨床検査部へ連絡するとともにサーバーへ送信してもらい，SICSS で定めた薬剤耐菌株を輸送してもらい，検出された菌株の耐性遺伝子性菌判定基準に基づき再判定を行い集計している。なの確認を行い臨床現場で活かせる情報として当該施設

お，JANIS に参加していない施設であっても，JANISへフィードバックしている。

形式のデータさえ準備できれば SICSS に参加するこアクティブサーベイランスは毎年 1 カ月だけの実施ではあるが，現在のところ薬剤耐性菌による大きなアとが可能である。
現在，14 の薬剤耐性菌を指定耐性菌として監視を日本臨床微生物学雑誌

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図 2.

表 4.

剛・本田孝行SICSS のイメージ図

SICSS における指定耐性菌とその対応一覧

指定耐性菌

個別連絡対応基準

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌
バンコマイシン耐性腸球菌
ペニシリン耐性肺炎球菌
多剤耐性緑膿菌
二剤耐性緑膿菌
カルバペネム耐性緑膿菌
多剤耐性アシネトバクター
二剤耐性アシネトバクター
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌
第三世代セファロスポリン耐性クレブシエラ
第三世代セファロスポリン耐性プロテウス・ミラビリス
第三世代セファロスポリン耐性大腸菌
フルオロキノロン耐性大腸菌

なし
1 例でも検出
1 例でも検出なし
1 例でも検出同一病棟または同一診療科で 3 例以上検出なし
1 例でも検出が認められたら同一病棟または同一診療科で 3 例以上検出
1 例でも検出 ※同一病棟または同一診療科で 3 例以上検出
同一病棟または同一診療科で 3 例以上検出
同一病棟または同一診療科で 3 例以上検出なし※Enterobacter 属の場合，感受性パターンからカルバペネマーゼ産生が疑われた場合のみ連絡対象行っているが，対象とする薬剤耐性菌は流行状況によ耐性菌検出状況の確認およびレポート作成を行い情報り追加が可能で，応用性が高いシステムとなっているのフィードバックを行っている（図 3）。なお，事務（表 4）。得られた情報の解析には，長野県臨床検査技

局所属の感染対策委員以外は施設名を伏せた状態で監師会にて各地域から任命された感染対策委員 5 名（う視を行っている。また，特定の耐性菌が一つの病棟まち一名は事務局の臨床検査技師）が，毎月施設ごとのたは診療科から一定数以上検出された場合には，該当

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図 3.

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SICSS フィードバック情報

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図 4.

剛・本田孝行SICSS 疫学統計情報画面

施設の担当者宛に事務局所属の臨床検査技師から注意改善支援を行う場合は 2 つのルートが存在する。1）対喚起のメールを個別に送信している。

象施設から事務局である信州大学医学部附属病院に連SICSS では，参加施設であれば本システムの各種絡があった場合，2）SICSS の監視システムにより異集計機能が利用可能であり，院内の感染対策活動にも変を察知し，事務局側から対象施設へ連絡をする場合利用できる（図 4）。また，SICSS 非参加施設であっである。いずれの場合においても，事務局所属の医師ても，長野県臨床検査技師会ホームページより，作成が依頼元の病院長の承諾を得てから活動を開始していしたレポートや耐性菌の分離状況についてのレポートる。
改善支援を実施する際に，支援施設ごとに対策チーが参照可能である（図 5）。
本システムを用いることにより，県内の各医療機関ムを編成し対応にあたっている。チーム編成は，医師および地域別の薬剤耐性菌の分布状況を把握すること（ICD），看護師（ICN），臨床検査 技 師（ICMT），薬で，地域を超えた患者の移動が多い長野県にとって，剤師の 4 職種を各 2〜3 名と管轄地区の保健所職員でより有効な感染対策を行うことにつながっている。ま構成している。支援活動のマネージメントおよび菌株

た，自施設内に ICT などを組織的に持つことができの解析の都合により，医師及び臨床検査技師は事務局ない施設では，薬剤耐性菌の発見が遅れがちであるである信州大学病院から最低 1 名ずつ選出しているが，毎月の監視作業により薬剤耐性菌のアウトブレイが，医師および看護師，薬剤師は，基本的には当該施クを最小限に抑える事が可能となっている。

設の所属する地域の病院から各職種 1〜3 名ずつを選出している。特に看護師については，地域連携にて当5．改善支援活動

該施設と連携を組んでいる施設の看護師を招集してい平成 24 年より耐性菌対策のための改善支援活動をる。これは，本研究会の改善支援終了後も，一貫した開始し，平成 29 年 1 月現在までに 7 件の実績がある。

内容で継続して対策を実施するためである。また，過6日本臨床微生物学雑誌

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図 5.

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長野県臨床検査技師会ホームページ（SICSS レポート閲覧用）

去に改善支援を受け，対策のノウハウを得ている施設

び病院長に同席して頂き，病院と地域が一丸となっての看護師を招集する場合もある。このように，「その対応する体制をとっている。支援のためのチームの招地域に属する病院」として感染対策に取り組むことに集は，1 エピソード当たり最大 6 ヵ月までとしていより，施設間の連携がより強固なものになる。加えて，る。ただし，支援活動終了後も，当該施設の ICN がチームの人員を事務局側の人員で固定しないことによ

状況報告や相談を事務局の医師にできる状況になってり，長野県内の多くの病院のスタッフが感染対策のノいる。なお，必要に応じて，問題となっている薬剤耐ウハウを得る事が可能となるため，長野県全体の人材性菌の遺伝子解析等を事務局の臨床検査部が請け負っ育成という一面においても本研究会の活動は大きく貢ており，解析にかかる費用については長野県感染対策

献している。

研究会の参加病院からの会費で負担している。

また，本チームに必ず行政を加えている点がもう一改善支援にて介入した事例については，必ず翌年度つの大きなポイントである。病院だけではなく，行政の研究会集会にて活動報告を行い，長野県全体としても含めて対策をとることにより，実際の医療現場での情報の共有を行っている。この際の報告者は，事務局問題点をより理解してもらえる。病院内で感染対策にのスタッフが行うのではなく，改善支援チームの一員苦慮している点や，長野県全体として抱えている問題として参加した施設の ICN を中 心 に プ レ ゼ ン テ ーが共通認識となることで，長野県の感染対策活動に行ションを行ってもらっている。こうした活動を通し，政が積極的に介入することを目的としている。

実施の現場での感染対策のノウハウだけではなく，プ改善支援の実施内容としては，カンファレンスの実レゼンテーションを行う機会を増やし，学術的な面に施とラウンドを基本としている。カンファレンスにおいてのサポートも活動の目的の一つとしている。

は，当該施設の ICT および関係部署のスタッフおよ日本臨床微生物学雑誌

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剛・本田孝行今後も，医療機関同士，医療機関と行政がよりよい

6．おわりに昨今の薬剤耐性菌の蔓延に対して，発生動向をいち連携をとり，地域における感染対策を実施していきた

早くとらえ円滑に活動するために長野県では独自の取い。長野県は兼ねてより，予防医学に力を入れているり組みを行っている。これらの活動により，大きなア県である。感染症分野においても同様に迅速な対応をウトブレイクに至る事例は現在発生していない。

続けられる県でありたいと強く願っている。

長野県の地理的特性を考慮すると，他県に比べ個々

文の病院へのアクセスには難があり連携が取り難い特徴がある。しかし，物理的に難があるが，現在のインターネット環境の普及によりインターネットを介した地域

献1）World Health Organization (WHO). 2015. Global action plan on antimicrobial resistance.

連携システムを構築した。これに伴い，ICT などの2）薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（National専門職種によるチームが設置されていない病院におけ

Action Plan on Antimicrobial Resistance）2016-2020．

る薬剤耐性菌の発生動向などを定期的に監視し，必要

平成 28 年 4 月 5 日．国際的に脅威となる感染対策関に応じて助言や支援を行うことができている。
また，4 つに分かれた地域の薬剤耐性菌の発生状況などを毎月情報公開することにより自施設が属する地係閣僚会議.
3）厚 生 労 働 省．院 内 感 染 対 策 サ ー ベ イ ラ ン ス 事 業（JANIS）．http://www.nih-janis.jp/about/

域の動向を把握することで，以前に比べて個々の病院

4）厚生労働省 H26 年度診療報酬改定資料.

における薬剤耐性菌に対する認識が変わってきてお5）Oana, K, et al. 2001. Molecular and epidemiological

り，地域全体で薬剤耐性菌を減らすための取り組みも始まっている。
今後の目標として，AMR でも改善点として挙げられている，高齢者入所施設や介護施設等を本サーベイ
ランスシステムにて監視する体制を整えていきたい。
現段階では，高齢者入所施設を併設している病院から，薬剤耐性菌情報の一部が得られている状況であるが，今後は，関連するすべての施設から情報を集約したいと考えている。そのためには，行政と共にこの問題に取り組む必要があると考えられる。

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study the first outbreak of vanB type vancomycinresistant Enterococcus faecalis in Japan. J. Infect Dis.
54: 17-22.
6）H25 年度版長野県衛生年年報．38．病院数 http://
www.pref.nagano.lg.jp/kenko-fukushi/kenko/kenko/
toukei/hokeneisei/documents/h25eisei̲nenpou̲ikkatsu.pdf
7）厚生労働省 感染症法に基づく届け出のお願い．48 薬剤耐性緑膿菌．http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-42-01.html