発表事項
1 令和2事業年度における予算及び決算（見込）の状況
2 支払基金改革の進捗状況
審査支払機能の在り方に関する検討会（10月9日開催）
3 第23次審査情報提供（医科）4 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）
5 役員選任の認可
6 支払基金定款の一部変更の認可
7 懲戒処分
8 基金関係功績者に対する厚生労働大臣表彰
9 令和2年8月審査分の審査状況
10 令和2年10月審査分の特別審査委員会取扱状況
11 令和2年度第6期（9月）分の後期高齢者支援金等収納状況
Change,Challenge,Chance0○ コンピュータチェックに関する公開⑴

コンピュータチェック公開事例の更新⑵

コンピュータチェック試行的公開

Change,Challenge,Chance1４ コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）

コンピュータチェック公開事例の更新

令和２年度診療報酬改定に伴う変更等を反映するため、支払基金ホームページのコンピュータチェック公開事例を更新します。

Change,Challenge,Chance2４ コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）

公開の状況
更新による増減数（事例数）＜凡例＞事例数：診療行為、医薬品及び特定保険医療材料とチェックの組合せ数（参考：「コンピュータチェック対象事例」等のレコード数）

区分

H30.3.20(初回公開)

78,753

医科

3,514

歯科

1,157

調剤

2,745

最大投与量50投与日数(+3,339)

Ｒ1.11.26(更新)Ｒ2.10.27（更新予定）

82,092(▲2,824)

79,268（▲1,769）(+118)

3,632(▲335)

3,297（＋226）

(+63)

1,220

(▲107)

1,113

（＋29）

(+74)

2,819

(▲187)

2,632（＋744）

(+1)

(+1)

（▲4）

(+3,595)(▲3,452)（▲774）

51

77,499
3,523
1,142
3,376

52

86,21989,81486,362関係者から理解が得られやすい算定ルールを主に公開

既公開事例について、H30年度
診療報酬改定によるメンテナンスを実施

H30年度診療報酬改定等による新規事例の追加及び前回更新時に廃止した事例の削除

合計
概要

H31.1.29(更新)4885,588

Ｒ2年度診療報酬改定等によるメンテナンス及び前回更新時に廃止した事例の削除（マスターが廃止された事例について、変更区分に廃止を設定）※

カッコ内は、前回からの増減数
Change,Challenge,Chance3

○ コンピュータチェックに関する公開⑴

コンピュータチェック公開事例の更新⑵

コンピュータチェックに関する試行的公開

Change,Challenge,Chance4４ コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）

コンピュータチェックに関する試行的公開

公開基準において慎重に検討することとしている医学（薬学）的判断を要する事例について、一部の事例を試行的に公開することとします。
また、部分的に公開する一部の医薬品とその適応等を保険医療機関等のコンピュータに容易に取り込めるよう、新たなファイル形式を追加し、試行的に公開します。
今後、影響調査として、関係団体へのヒアリングやアンケート調査を実施し、公開に係る課題を整理します。

Change,Challenge,Chance54 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）

試行的公開事例数

試行的公開
チェック種別チェック区分

チェック内容合 計
チェックマスタコンピュータチェック
本部点検条件

医薬品チェック

現行の公開(R2.10更新)

85,588

医科

歯科

4,549

56

15

1

効能・効果

傷病名と医薬品の適応

用量

投与量、外れ値

日数

投与日数（漫然投与）

診療行為チェック

適応

傷病名と診療行為の適応

歯式関連
適応・歯数チェック

適応＋歯数

傷病名歯数と不一致

調剤チェック

算定ルール

調剤料の重複事例

算定ルール

告示・通知等に基づく事例

算定ルール（医学的判断）告示・通知等に基づく事例
・医学的判断を伴うもの

740

算定ルール
（審査の一般的な取扱い等）

告示・通知等に基づく事例・医学的判断を伴うもの

15

その他（外れ値等）

入力誤りと考えられる
回数等

3,376

15

48

15
30

11
1

582,15943

3,719
Change,Challenge,Chance

64 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】コンピュータチェックに関する公開基準○ コンピュータチェック公開に関する基本的考え方支払基金では、審査業務の効率化と質の向上を図るために、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等をコンピュータに反映し、保険医療機関（医科・歯科）及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）から請求されたレセプトの診療内容に疑義が生じた項目等についてチェック（コンピュータチェック）を実施している。今般、審査の透明性の更なる向上に努めること、また、保険医療機関等からの適正なレセプトの提出や、保険医療機関等あるいは保険者における事務処理及び支払基金における審査業務の効率化につなげることを目的として、コンピュータチェックを公開する。
ただし、コンピュータチェックは、診療内容の適否について、画一的あるいは一律的に適用するものではない。
１ 公開の内容（公開事例）
コンピュータチェックを公開する。ただし、次の(1)から(5)までの条件に該当する事例については、保険医療機関等の請求に問題が生じないよう慎重に検討する。
（1）レセプトの摘要欄の記載事項について確認を要するもの
例:診療行為又は調剤行為の必要理由の摘要欄への記載等、コンピュータでチェックできない摘要欄記載事項の確認等（2）コンピュータチェック後、更に診療行為等から医学（薬学）的に判断を要するもの
例:診療行為の算定可否に係る前提条件（｢同時｣、｢一連｣、｢短期間｣等）の判断等（3）診療行為又は医薬品の適応に関するもの
例:医薬品の効能・効果に対する適応傷病名の判断等（4）医薬品の用法・用量に関するもの
例:症状等により用法・用量（｢適宜増減｣、｢投与期間｣等）の医学（薬学）的な判断等（5）その他
例:医薬品に関する禁忌使用、上記(1)から(4)までの組合せ等
２ 公開の方法
事前に関係団体へ説明を行い、了解を得た上で、順次支払基金ホームページにて公開する。
３ 公開後の検証
公開後は、請求状況や審査結果の影響等について検証する。
４ 公開事例の更新
次の（1）から（5）までにより、診療報酬等の取扱いが変更となった場合は、適宜公開事例の変更等を行う。
（1）診療報酬改定（2）診療報酬算定告示、留意事項通知等の取扱いに係る厚生労働省保険局医療課からの事務連絡（疑義解釈）（3）審査情報提供事例又は支払基金が公表している「審査の一般的な取扱い」の見直し等（4）医学（薬学）的見解の見直し等（5）公開後の検証結果、各関係団体からの意見等による見直し等
Change,Challenge,Chance74 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】支払基金ホームページ（イメージ）1/5

支払基金では、平成30年3月に「コンピュータチェックに関する公開基準」（以下「公開基準」という。）を策定し、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等に関するコンピュータチェックを公開（以下「公開事例」という。）しています。
また、診療報酬改定等により取扱いが変更となった公開事例等に対応するため、平成31年1月以降、適宜公開事例を更新しています。
一方、診療行為及び医薬品の適応等に関する事例、又はコンピュータチェック後、更に診療行為等から医学（薬学）的に判断を要する事例の公開については、保険医療機関（医科・歯科）及び保険薬局や保険者等の関係団体に混乱や負担が生じないよう慎重に検討しているところです。
この度、公開事例の拡大に向けて、関係団体に混乱や負担が生じないか等の課題を整理するため、支払基金において設定している一部の医薬品（適応、用法・用量）等を部分的に公開いたします。
また、公開後の検証結果により、保険医療機関等のコンピュータに容易に取り込めるか等の課題を整理するため、部分的に公開する一部の医薬品とその適応等を容易に取り込めるよう、新たな公開ファイルを試行的に公開いたします。
なお、コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、画一的あるいは一律的に適用するものではなく、個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的判断により決定されます。

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Change,Challenge,Chance8

4 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】支払基金ホームページ（イメージ）2/5↓ コンピュータチェックに関する試行的公開の内容
↓ １

目的

↓ ２

試行的公開の内容（試行的公開事例）

↓ ３

実施内容

削除

↓ コンピュータチェック対象事例（試行的公開版）

コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、画一的あるいは一律的に適用するものではなく、個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的判断により決定されます。

1

ページ スクロール↓ コンピュータチェック対象事例（試行的公開版）の活用イメージ図目的

公開事例の拡大に向けて、関係団体に混乱や負担が生じないか、新たに作成した公開ファイルが保険医療機関等のコンピュータに容易に取り込めるか等、課題を整理することを目的に試行実施いたします。
次画面へ続くChange,Challenge,Chance9

4 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】支払基金ホームページ（イメージ）3/5
2

試行的公開の内容（試行的公開事例）

公開基準において慎重に検討するとしている傷病名と医薬品及び診療行為の適応や医薬品の用法・用量等の医学的判断を要する以下事例の一部を対象事例とする。
※

診療報酬改定により取扱いが変更、添付文書の変更、関係団体からの意見等により、事前の予告なく事例を変更する場合があります。

ページ スクロール・ コンピュータチェック後、更に診療行為等から医学的に判断を要する事例
・ 診療行為又は医薬品の適応に関する事例
・ 医薬品の用法・用量に関する事例
・ その他事例（例：数量や回数の入力誤りと考えられる事例等）
３ 実施内容2020年10月27日

2020年10月～※ 影響調査結果を適宜集計し、公開事例の拡大の可否等を判断した時点で終了することとします。

関係団体へのヒアリング、アンケート調査（予定） 等

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4 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】支払基金ホームページ（イメージ）4/5
コンピュータチェック対象事例（試行的公開版）
コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、画一的あるいは一律的に適用するものではなく、個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的判断により決定されます。
【コンピュータチェック対象事例（試行的公開版）の構成等】
部分的に公開する一部の医薬品とその適応等について、機械可読が容易となる「マスタファイル」を作成。
（ファイルの構造）
コンピュータチェック対象事例ファイル+マスタファイル（3つのファイル）※ファイル形式：CSV形式

ページ スクロール
次画面へ続くChange,Challenge,Chance11

4 コンピュータチェックに関する公開（更新及び試行的公開）【参考】支払基金ホームページ（イメージ）5/5
コンピュータチェック対象事例（試行的公開版）の活用イメージ図
支払基金

病院・診療所（チェックソフト取込）（公開）

コンピュータチェック対象事例ファイル（試行的公開版）

医薬品適応関連マスタファイル

医科診療行為傷病名
関連マスタファイル

歯科診療行為傷病名
関連マスタファイル

支払基金ＨＰ（ダウンロード）

・院内点検による活用
・請求レセプトの事前チェック

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