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日呼吸誌●症3（4），2014

例

EB ウイルス肺炎を併発した伝染性単核球症のアメリカ人女性の 1 例
山越志保

田中舘基親

川畑雅照

要旨：生来健康な 22 歳のペルー系米国人の女性．10 日前より 39℃の発熱と咽頭痛を主訴に受診．胸部 X
線で両下肺野に浸潤影を認めた．抗菌薬投与は無効で，肺炎像は悪化した．異型リンパ球の増多と肝脾腫を認め，Epstein-Barr（EB）ウイルス抗 VGA-IgM 抗体 40 倍，同 IgG 抗体 160 倍と高値であり，EB ウイルス感染に伴う伝染性単核球症と診断した．気管支鏡で，気管支肺胞洗浄液中の異型リンパ球増多と EB ウイ
ルスの real time PCR 陽性を認め，EB ウイルス肺炎と診断．対症療法のみ行い，改善した．EB ウイルス
肺炎は貴重な症例であり，報告する．
キーワード：EB ウイルス肺炎，伝染性単核球症，EB ウイルスEB virus pneumonia, Infectious mononucleosis, EB virus緒

家族歴：姉言高血圧，糖尿病．

既往歴：特になし．

Epstein-Barr（EB）ウイルスは，1964 年 Epstein らが現病歴：2010 年 10 月に横浜市内の大学へ交換留学生

バーキットリンパ腫の細胞株から検出したウイルスであとして来日した．2011 年 5 月 22 日から咽頭痛，発熱がる1）．1966 年に上咽頭癌の原因ウイルスであることを出現し，5 月 28 日に近医を受診した．感冒と診断され，Old が報告した ．翌年 Henle 夫妻が伝染性単核球症の総合感冒薬を処方された．しかし，40℃の発熱と咽頭痛原因が本ウイルスであることを明らかにした3）．EB ウが持続し，5 月 31 日に虎の門病院分院呼吸器科外来をイルスはヘルペスウイルス亜科に属し，唾液を介して咽受診し，緊急入院となった．

2）

頭粘膜上皮細胞に感染増殖し，産生されたウイルスが B

入院時現症：身長 158 cm，体重 53.5 kg，血圧 103/60

細胞の CD21 をレセプターとして B 細胞に感染する ．

mmHg， 脈 拍 103/min・ 整， 体 温 40.0℃， 呼 吸 数 18/4）

EB ウイルス感染症の臨床像としては，発熱，咽頭痛，，意識清明，貧血なし，黄疸min，SpO2 97％（大気下）

リンパ節腫脹の 3 主徴が有名であるが，それ以外でも，なし．［口腔］扁桃は発赤・腫大し，白苔が付着．［胸部］

健常者に発症した EB ウイルスの初感染で，致死的な合心音清，呼吸音右背部に ﬁne crackle 聴取．
［腹部］脾

併症をきたしうることが報告されている ．

臓を触知し，肝辺縁の下降を認める．［全身］両側頸部5）今回，EB ウイルス肺炎を併発した伝染性単核球症の1 例を経験し，報告する．

症

リンパ節，両側腋窩リンパ節，および鼠径リンパ節は触知，圧痛を伴う．皮疹なし．［四肢］ばち指なし，チアノー例

患者：22 歳，ペルー系米国人の女性．

ゼなし．［その他］神経学的に異常なし．
胸部 X 線：両下肺野に浸潤影を認める（図 1a）．
胸腹部 CT：両肺底部優位に air bronchogram を伴う

主訴：発熱，咽頭痛．

air-space consolidation を，右肺には少量の胸水貯留を

生活歴：両親はペルー人．ペルーで出生し，3 歳時に認める．著明な肝脾腫もみられる．両側頸部，腋窩リン

米国へ移住．喫煙歴なし，飲酒歴は機会飲酒，ペット飼育歴なし．

パ節腫脹，および鼠径リンパ節腫脹を認める．
臨床経過：入院時，生来健康な若い女性の肺炎であり，非定型肺炎を第一に考え，シプロフロキサシン（cipro-

連絡先：山越 志保〒213‑8587 神奈川県川崎市高津区梶ヶ谷 1‑3‑1
虎の門病院分院呼吸器科（E-mail: shiho.adg@gmail.com）（Received 11 Sep 2013/Accepted 31 Mar 2014）

ﬂoxacin：CPFX）300 mg/回，1 日 2 回の投与を開始した．
その後も 40℃の spike fever を認め，咽頭痛が持続した．
入院時の血液検査では白血球数 10,300/μl と増多し，白血球分画で 66％はリンパ球であり，4％の異型リンパ球を認めた．AST 271 IU/L，ALT 166 IU/L，LDH 964 IU/

EB ウイルス肺炎を併発した伝染性単核球症の 1 例

537

ba

図 1 （a）入院時の胸部 X 線．両下肺野に浸潤影と consolidation，容量減少を認める．（b）退院時の胸部 X 線．両下肺野優位の浸潤影は消失している．

あり，他の血液検査結果からも免疫不全状態はみられなかった．マイコプラズマ抗体（IC）は陰性であった．
入院第 6 病日には労作時呼吸困難が出現し，大気下でSpO2 92％と低下していた．胸部 X 線で両下肺野の浸潤影は増悪し，右胸水貯留を認め，胸部 CT では両側下葉優位に air-space consolidation を認め，右中葉にも浸潤影を認めた（図 2）．肺病変に関してウイルス性肺炎，薬剤性肺炎，細菌性肺炎合併などを鑑別するため，図 3に示すとおり，入院第 8 病日に気管支鏡検査を施行した．
気管支内腔には異常所見は認めなかった．胸部 CT で浸図 2 入院第 6 病日の chest CT．両下葉の air-space consolidation が 増悪し，右中葉にも air-space consolidation を認めた．

潤影が増強していた右 B4 で気管支肺胞洗浄（BAL）を，右 B5a，B5b で経気管支肺生検（TBLB）を施行した．
気管支肺胞洗浄液（BALF）の回収率 60％，有核細胞数 2.0×105/ml で，その細胞分画はリンパ球が 72.5％と増多していた．その中に異型リンパ球を認めた．BALFL と高値であった．以上より伝染性単核球症を疑い，各中のリンパ球の 93％が CD3 陽性であり，B 細胞はほと種ウイルス検査を提出した．麻疹 IgG（EIA）
・麻疹 IgM

んどみられず，CD4/CD8 は 0.182 と低下していた．

（EIA）は陰性，風疹 IgG（EIA）
・風疹 IgM（EIA）もBALF 細胞診では class II であり，一般細菌培養検査

陰性，ムンプス IgG（EIA）
・ムンプス IgM（EIA）もは 陰 性， 抗 酸 菌 塗 抹・ 培 養 は と も に 陰 性 で あ っ た．

陰性であった．HVZ-IgG 32.7（EIA 基準値＜2.0），HVZ-BALF 中の EB ウイルス real-time PCR 1.0×104 copy/IgM 0.50（EIA 基準値＜0.8），CMV-IgG 5.30（EIA 基準ml と高値であった．

値＜2.0），CMV-IgM 0.36（EIA 基準値＜0.8），サイトメ

また，TBLB 検体の病理組織診で，hematoxylin-eosin

ガロウイルス抗原陰性であり，水痘・帯状疱疹ウイルス（HE）染色では胞隔間質は浮腫状に拡大し，肺胞上皮過やサイトメガロウイルス既感染が示唆された．EBV-形成と異型を欠く密な小リンパ球浸潤を伴っており（図VCA-IgG 160（FA 基準値＜10），
EBV-VCA-IgM 40（FA4a），肺胞腔内にリンパ球および組織球の浸潤を認めた．

基準値＜10）と高値であり，EBV-EA-DR-IgG＜1（FA），浸潤するリンパ球の大部分は CD3＋，CD20−，CD30− をEBNA＜10（FA）と陰性であった．血中の EB ウイル

示す T 細胞であり，B 細胞はごく少数介在するのみでス real time PCR 2.0×10 copy/ml と上昇し，EB ウイある．ウイルス封入体は認めなかった．

3

ルスの急性感染を示し，EB ウイルスによる伝染性単核hyblidization によって EB virus-encoded small球症と診断した．また，HIV 抗体（CLEIA）は陰性でnon-polyadenylated RNA（EBER）陽性のリンパ球を認

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日呼吸誌

50.5
4.0

63.5
11.0

271
166964298
268
511

73.0
6.0
214
180
1,2443（4），201475.5
3.07978
1,79174.5
1.0

78.0
0.5

67.50

5344734

28232982521268

図 3 臨床経過．

ab

図 4 （a）TBLB 検体の HE 所見．肺胞腔内にリンパ球および組織球の浸潤を認める．
（b）EBERhybridization（EBER-ISH）所見．EBER-ISH 染色で陽性のリンパ球を認める．

め（図 4b），以上から，伝染性単核球症に伴う EB ウイ
ルス肺炎と診断した．

考察

同日より，両上肢や両足背に発赤疹が出現し，徐々に日本人では成人の 95％が EB ウイルス既感染であり，全身に拡大した．皮膚科にコンサルトし生検を施行した

小児期では症状が軽微で，無症状なことが多い．一方，ところ，伝染性単核球症に伴う皮疹と診断された．

欧米では 20 歳までの EB ウイルス抗体陽性率は低く，このため，入院第 9 病日から CPFX の投与を終了し，1970 年の文献では，17〜18 歳の米国人での EB ウイルアセトアミノフェン（acetaminophen）などの対症療法

ス抗体陽性率 26〜38％であったと報告されている6）．本のみ行った．その後，入院第14日目から37℃台に解熱し，症例は EB ウイルスに初感染であった．

第 21 病日には AST 57 IU/L，ALT 49 IU/L，LDH 527

EB ウイルス感染のうち，小児の例では 4％に肺炎をIU/L と低下し，胸部 X 線でも両下肺野優位の浸潤影は合併しているとの報告もある7）．成人の肺炎でも数例で消失し（図 1b），第 26 日目に退院した．外来で胸部 Xはあるが，重症肺炎に至った症例報告もある8）〜10）．

線に浸潤影等の異常所見はなく，肝機能も正常化していた．

これまでに EB ウイルス感染による伝染性単核球症における呼吸器合併症には以下のような 3 つの所見が報告されている．①約 10％に無症候性の胸部 X 線の異常がみられる．主な所見としては縦隔・肺門リンパ節腫脹でEB ウイルス肺炎を併発した伝染性単核球症の 1 例ある．② 3〜5％に異型肺炎がみられ，呼吸器症状は軽に関して特に申告なし．

度の乾性咳が多い．③きわめてまれであるが，リンパ節引用文献

腫大による気道閉塞例も報告されている11）．
本症例はペルー系米国人で基礎疾患のない若年女性であり，今回，発症の数ヶ月前に日本人のパートナーができ，唾液を介して EB ウイルスに曝露し，初感染成立に対して過剰な免疫反応を呈し，まれな合併症として肺炎を呈したと考えられる．

5391）Epstein MA, et al. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkittʼs lymphoma. Lancet 1964; 1:702‑3.
2）Old LJ, et al. Precipitating antibody in human serum to an antigen present in cultured burkittʼs lym-

本症例の TBLB では，肺の間質に異型を欠くリンパ球が密に浸潤しており，EBER 陽性のリンパ球は少数みられる程度であることから，EBウイルス肺炎の病態とは，EB ウイルスが肺実質に直接炎症反応を起こすというより，EB ウイルス感染によって宿主がサイトカインストームに陥り，肺炎をきたすのではないかと推測している．
通常の伝染性単核球症の治療においては対症療法が主体であり，抗ウイルス薬や副腎皮質ステロイド薬などの免疫抑制剤の使用に関しては明確なエビデンスは確立していない．
1996 年に Tynell らが行った 94 人の伝染性単核球症患者に対して，アシクロビル（acyclovir）とプレドニゾロン（prednisolone）併用群とプラセボ群を比較したランダム化比較試験（RCT）では，両群で罹患期間や学校への復帰期間に差はなかった ．また，1999 年に12）Torre らが行った 5 つの RCT のメタ解析でも，伝染性単核球症患者にアシクロビルを投与した群とプラセボ群とを比較したところ，アシクロビル投与群においては治療終了時に口腔内から EB ウイルスを消失させたが，プラセボ群と比較して，罹病期間短縮などの clinical beneﬁt は認めなかった13）．
ただし，重篤な上気道閉塞，自己免疫性貧血，血球減少，神経系合併症の場合にはステロイド投与の適応がある ．
14）

phoma cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1966; 56:1699‑704.
3）Henle G, et al. Relation of Burkittʼs tumor-associated herpes-type virus to infectious mononucleosis.
Proc Natl Acad Sci U S A 1968; 59: 94‑101.
4）Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J
Med 2000; 343: 481‑92.
5）Gautschi O, et al. Acute Respiratory Failure andCerebral Hemorrhage due to Primary Epstein-BarrVirus Infection. Respiration 2003; 70: 419‑22.
6）Niederman JC, et al. Prevalence, incidence and persistence of EB virus antibody in young adults. NEngl J Med 1970; 282: 361‑5.
7）Alpert G, et al. Complications of infection with Epstein-Barr virus during childhood: a study of children admitted to the hospital. Pediatr Infect Dis1984; 3: 304‑7.
8）Haller A, et al. Severe respiratory insufficiency
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9）McManus TE, et al. Epstein-Barr virus Pneumonitis. Ulster Med J 2009; 78: 137‑8.
10）Kim EA, et al. Viral pneumonias in adults: radiologicand pathologic findings. Radiographics 2002; 22:S137‑49.
11）Myers JL, et al. Pulmonary involvement in infec-

本症例は肺炎を発症し，一時的に労作時に酸素吸入をtious mononucleosis: histopathologic features and必要としたが，呼吸状態の急速な悪化は認めず，全身状

detection of Epstein-Barr virus-related DNA se-態は安定していた．さらに血球貪食症候群・神経症状などの合併症も認めなかったため，本症例の治療は対症療法のみで加療し，改善した．
今回，TBLB 検体を用いた EB ウイルスに対するhybridization 法および BALF での EB ウイルスのreal-time PCR 法により，EB ウイルス肺炎の確定診断に至った．対症療法のみで治癒した，EB ウイルス感染による伝染性単核球症にウイルス肺炎を合併したまれな1 例を経験した．
本論文の要旨は第 86 回日本感染症学会総会（2012 年 4 月，長崎）で報告した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

quences. Mod Pathol 1989; 2: 444‑8.
12）Tynell E, et al. Acyclovir and prednisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis 1996; 174: 324‑31.
13）Torre D, et al. Acyclovir for treatment of infectious
mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis
1999; 31: 543‑7.
14）Collins M, et al. Role of steroids in the treatment ofinfectious mononucleosis in the ambulatory college
student. J Am Coll Health 1984; 33: 101‑5.

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日呼吸誌

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Abstract

A 22-year-old Peruvian-American woman with infectious mononucleosis
who developed Epstein-Barr virus pneumonia
Shiho Yamakoshi, Motochika Tanakadate and Masateru Kawabata

Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Toranomon Hospital, Kajigaya
We report a 22-year-old Peruvian-American woman with infectious mononucleosis who developed EB（Epstein-Barr）virus pneumonia. She presented with a 10-day history of fever and sore throat. Chest X-ray showed
an infiltrative shadow in both lower lung fields, and she was therefore hospitalized. We suspected atypical pneumonia and administered quinolone as an antibacterial agent, but without effect. Blood tests revealed elevatedlymphocytes and atypical lymphocytes on the hemogram. Real-time polymerase chain reaction for the blood EBvirus was 2,000 copies/ml. EB virus-anti-VCA of IgM and IgG type were positive in the blood. We diagnosed infectious mononucleosis with EB virus infection. On the sixth hospital day, the infiltration worsened, and pleural
effusion increased on chest X-ray. A bronchoscopy was performed, and EB virus DNA levels in bronchoalveolar
lavage fluid（BALF）were 10,000 copies/ml. Typical lymphocytes increased in BALF. Pathological findings of thetransbronchial lung biopsy specimens from the right B5 revealed lymphocytes positive for EB virus-encoded
small nonpolyadenylated RNA（EBER）between alveoli. We diagnosed infectious mononucleosis with EB virus
pneumonia. Clinical improvement occurred with supportive care. She was discharged on hospital day 26.