日呼吸誌●症2（3），2013219

例

肺腺癌治療中に悪性リンパ腫を併発した 1 例
正木晴奈

石井聡

放生雅章

竹田雄一郎

小林信之

杉山温人

要旨：症例は 74 歳，女性．主訴は労作時呼吸困難．胸部 X 線写真にて心拡大，両側胸水を認めた．2 年前から肺腺癌に対しゲフィチニブ（gefitinib）を内服していた．鑑別として肺癌，原発性滲出性リンパ腫（primary effusion lymphoma：PEL）を考慮した．胸水セルブロックの免疫染色よりびまん性大細胞性 B 細胞リンパ腫と診断され，臨床経過からも PEL が推察された．肺腺癌治療中に悪性リンパ腫を併発した 1 例を経験した．PEL に関しての文献的考察を含め報告する .
キーワード：原発性滲出性リンパ腫，重複癌，びまん性大細胞性 B 細胞リンパ腫，セルブロック
Primary effusion lymphoma, Double primary lung cancer, Diffuse large B cell lymphoma,
Cell block緒

言

原発性滲出性リンパ腫（primary eﬀusion lymphoma：PEL）は腫瘤を形成せず，心嚢液，胸水などの体液腔中

tor receptor（EGFR）gene mutation 陽性であったことから，術後より geﬁtinib の内服治療を開始した．
家族歴：兄，肺癌．
生活歴：喫煙歴

5 本/日×30 年間，飲酒歴なし．

で増殖する，特異的な B 細胞性非ホジキンリンパ腫で

現病歴：肺癌術後 2 年で，労作時呼吸困難があり国立ある．主として human immunodeﬁciency virus（HIV）

国際医療研究センター病院を受診した．胸部 X 線写真

感染の免疫不全者に発症し，human herpes virus type 8にて心拡大・両側胸水を認め入院となった．

（HHV-8）が病因とされる．しかし，最近では HHV-8

入 院 時 現 症： 体 温 35.9℃， 脈 拍 数 66 回/min， 血 圧陰性の PEL や体腔外に腫瘤を形成する PEL も報告され

経皮的動脈血酸素飽和度 93％（室内気），125/63 mmHg，ている．

呼吸数 24 回/min．

今回我々は，肺腺癌に対しゲフィチニブ（geﬁtinib）

呼吸音：両側下肺野に減弱した呼吸音を聴取した．心による加療中に悪性リンパ腫を併発し，PEL が鑑別と音：心尖部に Levine IV の収縮期雑音を聴取した．腹部して考慮された 1 例を経験したので報告する．

異常なし．両側下腿に軽度浮腫あり．

症例

入院時検査所見：脳性ナトリウムペプチド 386 pg/他の血算，ml，
C 反応性蛋白 2.0 mg/dl と高値を認めたが，患者：74 歳，女性．

生化学検査値に異常を認めなかった．腫瘍マーカーは主訴：労作時呼吸困難．

CEA 17.4 ng/ml，soluble IL-2 receptor（sIL-2R）3,780

既往歴：65 歳

U/ml と上昇を認めた．HIV 抗体は陰性であった．

66 歳

胃癌に対して幽門輪温存胃切除術，
S 状結腸腺腫に対して内視鏡

画像所見：［胸部 X 線写真］入院 4ヶ月前の胸部 X 線

肺腺癌に対して左肺部分切除術

写真では異常を認めなかったが，今回来院時は心拡大・心房細動，70 歳的粘膜切除術，72 歳を受けた．術後胸水細胞診陽性であり，臨床病期 IV両側胸水を認めた（Fig. 1A）．［胸部 CT］来院時の胸部（pT4N0M1a 胸膜播種）の診断で epidermal growth fac-CT では縦隔肺門リンパ節腫脹，心嚢水貯留，両側胸水を認めた（Fig. 1B）．
［陽電子放出断層撮影（positron連絡先：正木 晴奈〒162‑8655 東京都新宿区戸山 1‑21‑1
国立国際医療研究センター病院呼吸器内科（E-mail: masakiharuna3@gmail.com）（Received 30 May 2012/Accepted 26 Nov 2012）

emission tomography：PET）-CT 検査］（Fig. 2）6ヶ月
前の同検査では集積はみられなかったが，今回来院時は，心嚢から心筋内および縦隔から心基部の大動脈周囲の広範囲にわたり，18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）集積が認められた［standardized uptake value（SUV）＝30］
．

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Fig. 1 （A）Chest radiograph when she complained of exertional dyspnea showed bilateral
pleural effusions and cardiomegaly.（B）Chest CT taken after drainage of cardiac effusion bypericardiocentesis. Mediastinal and hilar lymphadenopathy, bilateral pleural effusions, andcardiomegaly are seen.

Fig. 2 （A）FDG uptake（SUV＝30）was observed extensively around the aorta from the pericardium to inside the cardiac muscles and from the mediastinum to the base of the heart.
Also, the enlarged uterus uptook the FDG（SUV＝33）.（B）After six cycles of R-CHOP, thepericardium, mediastinum, and uterus improved. No abnormal FDG uptake was observed.

また子宮が腫大し FDG 集積を認めた（SUV＝33）（Fig.

は大型の異型細胞が多数出現し，悪性リンパ腫が疑われ2A）．

た．また胸水セルブロックは大型の異型リンパ球様細胞

入院後経過：入院後の心嚢穿刺による細胞診で，肺癌または悪性リンパ腫が疑われた．胸水穿刺による胸水のからなり，核分裂像やアポトーシスが散見された（Fig.
3）．

性状は黄色，血球混濁あり，総蛋白 2.7 g/ml，乳酸脱水

免疫染色にて CD20（＋），CD3（−），Epstein-Barr素酵素 845 IU/L の滲出性胸水であり，白血球数は 9,650/virus（EBV）-encoded RNA 1（EBER-1）（−），humanμl で分画はリンパ球 2＋，好中球 1＋であった．アデノ

herpes virus type 8（HHV-8）（−），びまん性大細胞性シンデアミナーゼ 87 U/L と高値であった．胸水細胞診

B 細胞リンパ腫 Ann Arbor 分類：病期 IV 期，Interna-肺癌治療中に悪性リンパ腫を併発した 1 例

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HHV-8 感染が PEL の定義の一つとなっている．しかし
近 年， 我 が 国 に お い て HIV 陰 性 か つ HHV-8 陰 性 のPEL の報告が増加している4）5）．Kobayashi らの報告では HIV 陰性かつ HHV-8 陰性の PEL の特徴として，高齢者が多いこと，細胞表面抗原に B 細胞系のマーカー（CD19，CD20）の表出がみられること，HIV 陽性症例に比べ予後が良いことが挙げられている6）．
当症例においてもセルブロックにおける免疫染色はHHV-8 陰性であり，細胞表面マーカーCD20 陽性，化学療法で寛解を得られており合致する．
当症例の問題点は，セルブロックにて悪性リンパ腫の診断に至ったが，サザン解析を施行しておらず，PEL
Fig. 3 Microscopic findings of the cell block of pleural
effusion showing large monotonous atypical lymphocytes（hematoxylin and eosin stain, ×400）.と確定診断できていない点である．B 細胞性腫瘍の確認はサザン解析によるのが実際的である．このように原因不明の胸水であり，少しでも PEL を疑う臨床所見がある場合は，通常の細胞診の検体処理に加えてセルブロッ
ク標本の作製および ﬂow cytometry，染色体分析（FISH

tional Prognosis Index（IPI）score 5，revised IPI 5（poor）

法 ）， サ ザ ン 解 析 の 追 加 が 不 可 欠 で あ り， あ わ せ てと診断した．骨髄穿刺・生検では，リンパ腫の浸潤はみ

HHV-8，HIV，EBV 感染の検索も必須である．

られなかった．血液内科へ転科し，化学療法を開始した．

また，縦隔リンパ節と子宮腫大を認めているが，組織初回は心負荷を考慮し，アドリアマイシン（adriamycin）学的にリンパ腫を検出しえたのは胸水のみである．子宮を除いた R-COP［リツキシマブ（rituximab）
・シクロ

は子宮体部・頸部の細胞診を行ったが，悪性所見は得ら

ホ ス フ ァ ミ ド（cyclophosphamide）
・ビンクリスチンれなかった．

（vincristine）・プレドニゾロン（prednisolone）］療法を

最近では，精巣原発の PEL7）や，胸水を伴わない腋窩

2 コース施行．その後 R-CHOP 療法を 4 コース施行した．

リンパ節腫大を認める PEL8）なども報告されている．当我々は，薬剤相互作用に関して geﬁtinib の半減期を考

症例は子宮原発の PEL も考慮され，開腹生検も検討し慮し，R-COP（R-CHOP）療法施行 5 日前より geﬁtinib

たが，年齢，全身状態を考慮すると困難であった．

内服を中止し，R-COP（R-CHOP）療法終了後 5 日後よPEL の治療としては一般的に化学療法やステロイドり内服を再開することを繰り返した．現時点で R-COP療法が挙げられるが，欧米の報告では予後不良であり生療法・R-CHOP 療法を計 8 コース施行しているが，重篤存期間の中央値は 6ヶ月未満である1）．しかし，我が国な副作用はなく経過している．さらに画像上肺腺癌に進

では HHV-8 陰性の報告も多く，生存期間も欧米に比べ行を認めておらず，リンパ腫の病巣縮小が確認されたて長い傾向にある9）．我が国での PEL は，欧米型とは発（Fig. 2B）．

症機序が異なるようである．

考察

近年，高齢化，癌罹患率上昇，診断技術の進歩により重複癌の報告が増加している10）11）．伊達らの報告では全PEL は，リンパ腫細胞が腫瘤を形成せず体腔（心嚢液，肺癌 785 例中，重複癌は 39 例 5.0％に認められた．重複胸腔，腹腔など）などに浮遊しながら存在し増殖すると癌臓器では胃癌が最も多く（11 例），肺癌（8 例），甲状いう，まれな悪性リンパ腫である1）2）．

腺癌（5 例）の順であり，自験例のような悪性リンパ腫

PEL の診断は，明らかな腫瘤を形成せず体腔液貯留は含まれなかった12）．

を主症状とするという臨床的事項と，その体腔液中のリ肺癌患者において胸水貯留を呈した場合，重複癌の可ンパ腫細胞を検出する細胞診断との総合判断で行われて能性を念頭に置いて精査を行うべきである．診断に胸水いる．欧米における PEL の報告は HIV 感染が背景にあセルブロックが有用であり，検査法の選択肢として検討り，そこに HHV-8 などの日和見感染を起こした症例がすべきである．

多く見受けられる．そのため，PEL の発症には HHV-8

謝辞：多大なご協力をいただきました国立国際医療研究セが腫瘍ウイルスとして関与していると考えられるようにンター病院病理部河合繁夫先生，血液内科平井理泉先生に深なった3）．

謝いたします．

2008 年 改 訂 の WHO 分 類 に お い て も， 腫 瘍 細 胞 の222

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ed primary eﬀusion lymphoma-like on the bases of

引用文献HIV: report of 2 cases and review of 212 cases inthe literature. Acta Haematol 2007; 117: 132‑44.

1）Nador RG, Cesarman E, Chadburn A, et al. Primary7）Nakamura Y, Tajima F, Omura H, et al. Primary ef-eﬀusion lymphoma: a distinct clinicopathologic enti-fusion lymphoma of the left scrotum. Intern Med

ty associated with the Kaposiʼs sarcoma-associated2003; 42: 351‑3.

herpes virus. Blood 1996; 88: 645‑56.

8）Giessen C, Di Gioia D, Huber B, et al. Primary eﬀu-2）Carbone A, Gaidano G. HHV-8-positive body-cavity

sion lymphoma（PEL）without eﬀusion: a patient

based lymphoma: a novel lymphoma entity. Br J

case report of a PEL solid variant. J Clin Pathol

Haematol 1997; 97: 515‑22.

2012; 65: 189‑90.

3）Cesarman E, Chang Y, Moore PS, et al. Kaposiʼs sar-9）野呂瀬朋子，矢持淑子，塩川

coma-associated herpesvirus-like DNA sequences

章，他．緩徐な経過をたどった原発性滲出性リンパ腫の 1 剖検例．診断

in AIDS-related body-cavity-based lymphomas. N病理 2009; 26: 228‑33.

Engl J Med 1995; 332: 1186‑91.

10）田中浩一，岡田邦明，川村秀樹，他．原発性肺癌切4）平良民子，長崎明利，奥平多恵子，他．水症，心タ除例における重複癌の検討．日呼外会誌 2006; 20:

ンポナーデにて発症した HIV，HHV-8 陰性 Prima-

719‑23.

ry Eﬀusion Lymphoma-Like Lymphoma の 1 例．癌

11）近藤竜一，境沢隆夫，加藤響子，他．原発性肺癌切と化学療法 2009; 36: 1195‑8.
5）清水son of human herpes virus 8 related primary eﬀusion lymphoma with human herpes virus 8 unrelat-

除例における他臓器重複癌の検討．肺癌 2008; 48:

崇，岡島正明，清水夏恵，他．プレドニゾロ

33‑8.

ンが症状の改善に有効であった原発性滲出性リンパ12）伊達洋至，青江腫の 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 981‑5.

基，中田昌男，他．肺癌を含む重複癌の臨床的検討．肺癌 1989; 29: 111‑7.

6）Kobayashi Y, Kamitsuji Y, Kuroda J, et al. Compari-Abstract

A case of malignant lymphoma that developed during treatment for lung adenocarcinoma
Haruna Masaki, Satoru Ishii, Masayuki Hojo, Yuichiro Takeda,
Nobuyuki Kobayashi and Haruhito Sugiyama

Department of Respiratory Medicine, National Center for Global Health and Medicine
A 74-year-old woman presented with dyspnea on exertion. Chest radiograph showed cardiac enlargement
and bilateral pleural effusion. The patient had been receiving gefitinib for lung adenocarcinoma for 2 years. Progression resulting from lung cancer and primary effusion lymphoma（PEL）were suspected. Based on immunostaining of cell block sections from the pleural effusion, a diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma was made. Although Southern blotting analysis was not performed, PEL was also suggested from the clinical course. Weexperienced a patient who developed malignant lymphoma during treatment for lung adenocarcinoma.