日呼吸誌●症5（3），2016

145

例

人工呼吸器管理を要したサルコイドーシス関連肺高血圧症の 1 例
桂井隆明ａ

上田剛士ａ

石田恵梨ａ

二宮清ａ

長井苑子ｂ

要旨：症例は 47 歳，男性．35 歳時にサルコイドーシスの診断を受けていたが，半年の経過で増悪する労作時の呼吸困難を主訴に受診した．著明な低酸素血症を認め人工呼吸器管理とした．肺高血圧を伴うサルコイドーシスの増悪による呼吸不全と判断し，ステロイドの投与を行い呼吸状態の著明な改善を認めた．サル
コイドーシスで，人工呼吸器管理を必要とする高度な呼吸不全の報告は少ない．本症例からは，肺高血圧に比して肺線維症が軽微であれば，急性で重篤な呼吸不全であってもステロイドが有効であることが示唆されたが，今後の症例集積が望まれる．
キーワード：サルコイドーシス，呼吸不全，人工呼吸器，肺高血圧症，ステロイド
Sarcoidosis, Respiratory failure, Ventilator, Pulmonary hypertention, Steroid緒言

サルコイドーシスに伴う呼吸不全は比較的まれとされ難，1ヶ月前からの両下腿浮腫と 10 kg の体重増加を認
め，かかりつけ医を受診時に室内気での SpO2 が 67％だったため，精査加療目的で当院に紹介となった．ている．特に気管挿管に至る高度の呼吸不全をきたすよ

既往歴：サルコイドーシス．睡眠時無呼吸症候群：40

うな報告は少なく，治療方法については不明な点が多い．

歳時に診断され，夜間持続陽圧呼吸療法（CPAP）導入

我々は数ヶ月の経過で呼吸状態が悪化し，人工呼吸器となっていたが，アドヒアランスは不良だった．

管理が必要な高度の呼吸不全を呈した肺サルコイドーシ

服薬歴：ベタメタゾン（betamethasone）点眼薬（リスの 1 例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報ンデロン®），ブデソニド・ホルモテロール（budesonide-告する．

formoterol combination）吸入剤（シムビコート®）．

症

例

嗜好歴：喫煙 20 本/日×30 年，飲酒なし．
入院時現症：身長 165 cm，体重 110 kg（BMI 40.4 kg/患者：47 歳，男性．

m2）．体温 37.1℃，心拍数 102 回/min・整，血圧 135/77

主訴：呼吸困難．

mmHg，SpO2 87％（鼻カニュラ 3 L），呼吸数 28 回/min．

現病歴：35 歳時に眼症，両側肺門部リンパ節腫脹（bi-意識レベル：傾眠（E3 V5 M6）．結膜：蒼白なし，充血

lateral hilar lymphadenopathy：BHL），体表部リンパ節なし，黄疸なし．頸部：頸静脈怒張．肺音：全肺野で減腫脹，アンジオテンシン変換酵素（ACE）22.8 U/L より弱，明らかな肺雑音聴取せず．心音：整，心雑音なし，サルコイドーシスと診断された．
38 歳時に咳嗽が出現し，過剰心音なし．腹部：軟，蠕動音正常，圧痛なし．四サルコイドーシスに伴うものと判断され，吸入ステロイ

肢：両下腿浮腫著明．皮膚：皮疹なし，結節なし．リンド（ICS）＋長時間作用性β2 刺激薬（LABA）合剤の処

パ節：左鎖骨上リンパ節触知（弾性，軟，拇指大）．他の方を受けた．その後も明らかな改善なく咳嗽が継続した

表在リンパ節は触知せず．

が，高度肥満のため経口ステロイドは導入せず経過観察

主な検査所見：入院時血液検査所見を表 1 に示す．心となっていた．入院半年前より緩徐に進行する呼吸困

電図は正常洞調律．心臓超音波検査：左室駆出率 65％，左室壁運動正常，下大静脈径 26 mm，三尖弁逆流 moder-

連絡先：桂井 隆明〒604‑8405 京都府京都市中京区聚楽廻松下町 9‑7ate，三尖弁逆流圧較差 59 mmHg，左室拡張末期径 47mm，左房径 45 mm，全周性に少量の心嚢水あり，E/A

ａ1.59，E/e′描出不良で評価できず．下肢静脈超音波検ｂ査：下肢静脈に血栓なし．

洛和会丸太町病院救急総合診療科

公益財団法人京都健康管理研究会中央診療所（E-mail: takaaki.katsurai.itkachhm@gmail.com）（Received 5 May 2015/Accepted 12 Jan 2016）

主な画像所見（図 1）：入院時の胸部単純 X 線写真では両側下肺野に透過性低下を認め，胸部単純 CT では著明

146

日呼吸誌

表1
Blood chemistry
TP
ALB
Tbil
AST
ALT
γ GTP
ALP
LDH
CK
BUN
Cr
UA
Na
K
Cl
Ca
CRP

6.9 g/dl
3.4 g/dl
0.8 mg/dl
17 U/L14 U/L45 U/L495 U/L
246 U/L
42 U/L17 mg/dl
0.81 mg/dl
6.7 mg/dl
139 mEq/L
4.8 mEq/L
98 mEq/L
8.0 mg/dl
0.80 mg/dl

Peripheral bloodWBC
StabSegLym
Eos
BasRBCHb
MCV
Plt5（3），2016

入院時血液検査所見
6700/μl
10.0％
65.0％
11.0％
7.0％
5.0％
5.15×106/μl
14.7 g/dl
92 fl
218×103/μl

Serology
ACEsIL-2RBNP

Blood gas analysis（10 L mask）
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−

7.18
98 Torr
89 Torr
36.9 mmol/L

Coagulation test
PTPT％
PT-INR
APTTD-dimer

11.0 s87.9％
1.06
30.5 s
0.89 μg/ml

20.2 U/L
1,910 U/ml
866 pg/ml

な肺門部および縦隔リンパ節腫脹とそれに伴う気管支のれである2）．また呼吸困難を呈する肺サルコイドーシス

狭小化，肺野のびまん性小粒状影，両肺動脈拡張を認めは長い年月を経過したあとに出現することが多いとされた．治療後（第 59 病日）の胸部単純 X 線写真では両側ているが3），その一方，短期間で重症化する症例も散見さ

下肺野の透過性は改善しており，単純 CT では肺門部リンれる．

パ節腫脹は残存しているものの，縦隔リンパ節腫脹や肺Gupta らは 2011 年に 3 週間の経過で進行する発熱と呼野びまん性小粒状影，肺動脈拡張は大きく改善している．

吸不全の肺サルコイドーシス患者の自験例を，過去の症

臨床経過：第 1 病日，非侵襲的陽圧換気法で呼吸補助例とともに報告している4）．しかしながらいずれも 1ヶを試みたが高 CO2 血症と意識障害が進行したため，人工月未満の経過での増悪であり，人工呼吸器管理を必要と呼吸器管理とした．採血結果で白血球や炎症反応の上昇する症例はみられなかった．

を伴わず感染を疑う所見に乏しく，画像所見も加味して望月は数ヶ月単位で呼吸不全が進行し人工呼吸器管理サルコイドーシスの増悪に伴う呼吸不全と判断した．同を必要とした 67 歳の肺サルコイドーシス患者の自験例

日よりステロイド大量療法［メチルプレドニゾロンを挙げており，また短期間でびまん性間質影を呈し呼吸（methylprednisolone）1 g×3 日間］を行い，第 4 病日よ不全に陥る肺サルコイドーシスを，①発熱があり，数日りプレドニゾロン（prednisolone：PSL）50 mg/日で後単位で急速に進行する症例，②高熱があり，数ヶ月単位療法を開始した．第 9 病日に気管切開を施行したが，そで進行し呼吸不全に陥る症例，③発熱がなく，数ヶ月単の後呼吸状態は徐々に改善し，血清尿酸値も 3.3 mg/dl位で進行し呼吸不全に陥る症例の 3 つのタイプに分類し（第 19 病日）と低下した．第 21 病日に人工呼吸器離脱とている5）．望月の自験例は③のタイプに分類されるものなった．なお入院時採血時に測定した ACE は基準値範と思われ，本症例と経過において類似する点が多いが，囲（8.3〜21.4 U/L）内だったが，気管切開時に併せて施望月の症例では 1 年間で 23 kg の体重減少を認めたこと行した左鎖骨上リンパ節生検ではサルコイドーシスに矛が異なり，また肺高血圧症の合併について記載はない．

盾しない Langhans 巨細胞を含む類上皮肉芽腫を認め

本症例は，サルコイドーシスに伴う肺高血圧の増悪にた．その後アザチオプリン（azathioprine：AZA）100

より，人工呼吸器管理を必要とするレベルの呼吸不全をmg/日の併用下で，第 62 病日に PSL 20 mg まで減量をきたしたという点で，非常に興味深い症例と思われた．

行った段階で退院とした．退院以降も PSL を減量し，我が国におけるサルコイドーシス患者のうち肺高血圧31ヶ月経過した現在は 5 mg/日で維持している．

考察をきたすのはおおよそ 5.7％とされている6）．肺高血圧症
はダナポイント分類にて機序別に第 1〜5 群に分類されている．サルコイドーシス関連肺高血圧症の機序は多彩

サルコイドーシスの約 90％で肺病変が認められるが1），であり，肺血管床の線維化，低酸素血症に伴う肺血管攣

日常生活不能に陥るほどの重症例は 2〜5％と比較的ま縮，肺血管のリモデリング，肺血管の圧排，肺静脈閉塞

人工呼吸器管理を要した肺サルコイドーシスの 1 例

入院時

147

第 59 病日

AB

図 1 入院時の胸部単純 X 線写真（A，左）では両側下肺野に透過性低下を認め，胸部単純 CT（B，左）では著明な肺門部および縦隔リンパ節腫脹とそれに伴う気管支の狭小化，肺野のびまん性小粒状影，両肺動脈拡張を認めるが，第 59 病日の胸部単純 X 線写
真（A，右）および胸部単純 CT（B，右）ではいずれの所見も改善傾向である．

疾患，もともとの血管反応性，心筋障害，門脈肺高血圧減量とそれに伴う睡眠時無呼吸の改善による肺高血圧の症，サルコイドーシスによる血管障害などが関与してい改善の可能性も考慮したが，退院後再度 100 kg 程度までるとされており7），ダナポイント分類のうち第 5 群（詳細体重が増加しているにもかかわらず肺高血圧は認めてい不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症）に分類さないことから，睡眠時無呼吸に伴う肺高血圧も否定的でれている．

あった（表 2）．また画像上線維化や門脈圧亢進を示唆す

本症例は入院中に体重が 30 kg 程度減量したことから，る所見を認めなかった．病状進行が比較的急速でステロ

日呼吸誌

148

表2
体重（kg）
心臓超音波検査
推定収縮期肺動脈圧（mmHg）*
三尖弁逆流圧較差（mmHg）
下大静脈径（mm）
E/A
E/e′（平均）
呼吸機能検査VC（％VC）［L（％）］
FEV1（L）
FEV1/FVC（％）％FEV1（％）％DLCO（％）

5（3），2016

心臓超音波検査と呼吸機能検査の推移
入院 3ヶ月前

入院日

第 13 病日

退院 7ヶ月後

99.7

110.0

86.5

103.34232221.477.9695926
1.594535
23＞112.3

291911
1.69
9.5

1.53（41.2）
0.80
52.3
25.3
51.1

2.35（63.2）
1.38
58.7
43.3％
46.2

* 三尖弁逆流圧較差＋10 mmHg で算出．

イド治療で良好な可逆性を認めたことから，血管リモデ

2006 年に肺高血圧を伴うサルコイドーシス患者 10 例にリングも否定的だった．

対するステロイド治療の転帰について検討しているが，本症例では表 2 でみられるように，入院 3ヶ月前の段肺の線維化を伴う病期 IV の 5 例はいずれも改善を認め

階で換気機能の低下を認めており，入院時の画像（図 1）なかった反面，病期 0〜II の 5 例中 3 例が 3〜6ヶ月後に上も肺門部および縦隔リンパ節腫脹とそれに伴う気管支肺高血圧の改善を認めている8）．本症例は病期 II であり，の狭小化，肺野のびまん性小粒状影を認めており，ダナステロイド剤の良い適応例であったと考えられた．またポイント分類第 3 群（肺疾患および/または低酸素血症に縦隔リンパ節腫脹による肺静脈圧排例など特定のグルー伴う肺高血圧）の要素が関与していると考えられる．入プにはステロイド剤が有効という報告もあり9），肺高血

院時の動脈血液ガス分析における CO2 貯留（表 1）も換

圧症の機序として肺血管の圧排などの機序の関与も考え気障害を示唆していると思われる．

られる本症例も当てはまるものと考えられた．

また一方で，本症例は右心カテーテル検査を施行してサルコイドーシス関連肺高血圧の治療については十分いないが，画像上胸水および心嚢水を認めており，なおなエビデンスがないが，急速に進行する呼吸困難で肺線かつ採血にて炎症反応上昇に乏しいことから，肺静脈圧維化が乏しい場合には，ステロイドの効果が期待できるが上昇している可能性が考えられる．心臓超音波検査

ことが示唆された．サルコイドーシス患者において進行上，左室駆出率は正常だったものの E/e′の軽度上昇があ性の肺高血圧がある場合，早期にステロイドを投与するり（表 2），心筋障害に伴う拡張障害型心不全が影響してことで呼吸不全の発症を抑制できるかどうかについている可能性は完全に否定できなかった．しかし単純 CTは，今後の症例の集積が必要である．

での肺門部・縦隔の著明なリンパ節腫脹と肺野のびまん性小粒状影（図 1）の存在も考慮すると，縦隔，肺門リンパ節腫脹による肺動静脈への圧排や類上皮肉芽腫によ著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

る肺細動静脈への圧排・狭窄が，肺動静脈圧の上昇に関引用文献与している可能性は十分に考えられた．
上記のとおり，サルコイドーシス関連肺高血圧症はダ
ナポイント分類の第 5 類（詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症）に分類されているが，本症例の肺1）佐藤篤彦，他．サルコイドーシスの臓器病変 1
肺・胸膜．安藤正幸，他編．サルコイドーシスとその他の肉芽腫性疾患．東京：克誠堂出版．2006; 64.

高血圧症においても第 1 群（肺動脈性肺高血圧），第 1′群2）山木田道郎，他．肺サルコイドーシスの重症化因（肺静脈閉塞性疾患および/または肺毛細血管腫症），第 2

子．安藤正幸，他編．サルコイドーシスとその他の群（左心性心疾患に伴う肺高血圧症），第 3 群（肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧）のいずれかもし
くは複数の機序が関与している可能性が考えられた．
本症例ではステロイド治療が著効した．Nunes らは肉芽腫性疾患．東京：克誠堂出版．2006; 71.
3）泉孝英，他．呼吸困難症状を呈した肺サルコイ

ドーシス 18 例の臨床経過．日サルコイドーシス会
誌 1996; 16: 58‑9.

人工呼吸器管理を要した肺サルコイドーシスの 1 例

4）Gupta D, et al. Acute hypoxemic respiratory failure1497）CorteTJ, et al. Pulmonary hypertention in sarcoio-in sarcoidosis: a case report and literature review.

sis: a review. Respirology 2011; 16: 69‑77.
8）Nunes H, et al. Pulmonary hypertension associatedRespir Care 2011; 56: 1849‑52.
5）望月吉郎．肺急速進展型サルコイドーシス．安藤正with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and幸，他編．サルコイドーシスとその他の肉芽腫性疾prognosis. Thorax 2006; 61: 68‑74.
9）Gluskowski J, et al. Eﬀects of corticosteroid treat-患．東京：克誠堂出版．2006; 226‑7.
6）Handa T, et al. Incidence of pulmonary hyperten-

ment on pulmonary haemodynamics in patientssion and its clinical relevance in patients with sar-with sarcoidosis. Eur Respir J 1990; 3: 403‑7.

coidosis. Chest 2006; 129: 1246‑52.

Abstract

A case of sarcoidosis-associated pulmonary hypertension requiring mechanical ventilation
Takaaki Katsurai a, Takeshi Ueda a, Eri Ishida a, Kiyoshi Ninomiya a and Sonoko Nagai b
Department of Emergency and General Medicine, Rakuwakai Marutamachi Hospital
Department of Respiratory Medicine, Kyoto Health Care Laboratory Chuo Shinryojo Clinicab

A 47-year-old man who had been diagnosed with sarcoidosis at 35 years of age was seen in our hospital because of dyspnea on exertion that had been gradually worsening since a half-year ago. He needed to be intubatedfor mechanical ventilation. The cause of respiratory failure was thought to be exacerbation of sarcoidosis withpulmonary hypertension. Steroid treatment was markedly effective, and his respiratory failure improved. Respiratory failure of sarcoidosis is relatively rare and scarcely needs mechanical ventilation. This case showed thatsteroid treatment might be effective even for acute severe respiratory failure if pulmonary fibrosis is not the major cause of pulmonary hypertension, although further research is required.