団体信用生命保険申込書兼告知書（だんしん告知書）（事務幹事保険会社）

明治安田生命保険相互会社

令和4年10月改訂

御中

貴社の定款および団体信用生命保険普通保険約款に基づき、下記の者の団体信用生命保険への加入を申し込みます。下記の告知記入事項は被保険者自身が本申込書兼告知書次頁の「団体信用生命保険のご説明」「個人情報の取扱いについて」および「団体信用生命保険 重要事項に関するご説明」を承知のうえ記入したものであり、事実に相違ありません。
なお、この記入事項が事実に相違した場合は契約を解除されても異議ありません。
申込人の加入者等記号・番号
県コード

学種

学校番号

個人番

（保険契約者）号

日本私立学校振興・共済事業団
同意欄 確 認 欄

●次頁の「団体信用生命保険のご説明」および「個人情報の取扱いについて」を承知し、同意しました。
●下記「告知事項」に記入した内容は事実に相違ありません。記入内容が事実と相違した場合は契約を解除されても異議ありません。
また、保険会社が事実の確認が必要と認めた場合には、その確認に必要な便益を提供し、治療情報の開示に同意します。

確認チェック●「団体信用生命保険 重要事項に関するご説明（「契約概要」および「注意喚起情報」）」の内容を確認し承知しました。
●この保険の保障内容等が意向に合致していることを確認しました。
●次の注意事項を確認しました。
・本書面提出前に、以下の「告知事項」に記入した内容を再度見直して、現在および過去における告知事項にもれがないこと
・告知内容にもれがある場合には、万一の場合に保険金が支払われず、保険金を債務の返済に充当できなくなること・高度障害状態の原因となる傷害や疾病が保障開始日よりも前に発生しているときは、原則として保険金のお支払いの対象とならないことおよ
びその傷害や疾病について告知いただいたうえでご加入されたとしても、これらを原因とする場合にはお支払いの対象とならないこと

同意欄、確認欄の記載事項について同意、確認のうえ、自署し、保険契約への加入を申し込みます｡
年月

フリガナ日

被保険者氏名 姓署 ）※この申込書兼告知書を記入した日をご記入ください。 （ 自現住所年

３ 昭和
５ 平成

〒−

月名日

年齢
（借入予定日現在） 満歳

都 道
府 県

Ⅰに記載の告知事項を確認のうえ、それぞれ「あり」「なし」のいずれかを必ず−−で囲んでください※｢指示・指導｣とは、医師の診察・検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることをいいます。
※健康診断・人間ドック受診時の診察・検査のみの場合は告知対象ではありません。

あり

最近３ヵ月以内に医師の治療（指示・指導を含みます）・投薬を受けたことがありますか。

なし

1

１男 ２女

訂正 （訂正がある場合は訂正箇所数を記入のうえ自署）箇所
箇所
自署 電話番号

生年月日

性別

告 知 日 令和（記入日）

過去３年以内に以下の病気で、手術を受けたことまたは２週間以上にわたり医師の治療（指示・指導を含みます。
）・投薬を受けたことがありますか。

告※「２週間以上にわたり」については、《申込書兼告知書の記入要領》の【告知事項欄の用語説明】をご確認ください。

脳卒中（脳出血・脳こうそく・くも膜下出血）、脳動脈硬化症、その他脳の病気

脳精神病、うつ病、神経症、てんかん、精神・自律神経失調症、アルコール依存症、神経
薬物依存症、知的障がい、認知症

肺・ぜんそく、慢性気管支炎、肺結核、 がん・がん、肉腫、白血病、しゅよう、気管支 肺気腫、しゅよう
気管支拡張症
ポリープ
胃かいよう、十二指腸かいよう、 その他の糖尿病、リウマチ、こうげん病、胃・腸かいよう性大腸炎、クローン病
貧血症、紫斑病
病気
肝臓・ 肝炎、肝硬変、肝機能障がい、女性にのみ子宮筋腫、子宮内膜症、すい臓 すい臓炎
告知いただ
卵巣のう腫、乳腺症
きたい病気
腎炎、ネフローゼ、腎不全
腎臓
緑内障、網膜の病気、角膜の病気
目あり

2狭心症、心筋こうそく、心臓弁膜症、心臓・先天性心臓病、心筋症、高血圧症、血圧不整脈、その他心臓病

なし

Ⅰ

知

あ りな し・視力・聴力・言語・そしゃく機能に障害がありますか。
3 手・足の欠損または機能に障害がありますか。または、背骨（脊柱）上記Ⅰで、「あり」に該当する項目があった場合、以下Ⅱの（１）（５）すべてご記入ください。
〜(６）に該当する場合は、数値等をご記入ください事

複数の病気等がある場合、①②…と区別しすべてご記入ください。 （５）【症状経過】ア〜エのいずれかを選択してください。
ア 完治
終診年月（年月）イ 経過観察中 受診間隔（ヵ月毎・年毎）
ウ 再検査 ・ 治療 ・ 入院 ・ 手術 をすすめられている
エ 治療中
現在の症状・治療内容等をご記入ください。

（１）【病気やけがの名前（診断名）・障害内容・けがまたは障害の原因】

項

太線の枠内は被保険者ご本人が︑告知日現在の状況をありのままもれなくご記入ください︒また︑訂正箇所には必ず二重線を記入し︑訂正箇所の個数をご記入のうえご署名ください︒ありのままをもれなくご記入されないと保険金が支払われない場合があります︒

同意チェック 次の事項を確認のうえ､上記の日本私立学校振興・共済事業団を保険契約者とする団体信用生命保険への加入に同意し、署名しました。

（２）【治療（指示・指導を含みます。）・投薬を受けた年月】
年月 〜
Ⅱ （３）【入院の有無および期間】

なし あり

年

年

月 〜

年

月

（６）〔高血圧症を告知された場合は最近の血圧値〕

月（約最高（収縮期圧）日間）（４）【手術の有無・時期および手術名】

なし あり

手術時期（手術名年

空腹時血糖値月）

現在のインスリン治療

貸付日
令和（予定日）

２. 中途

年月日

貸付金額
（保険金額）

私学事業団受付日

年月日※本人控として、本告知書の写しをおとりいただき大切に保管ください。

明治安田生命用欄

１. 新規

私学事業団用欄

適用区分mmHg

mg/dℓなしあり

HbA1c％なし

合併症あり〔肝臓に関する病名を告知された場合は最近の検査数値〕

GOT（AST）=

貸付内容mmHg 最低（拡張期圧）〔糖尿病を告知された場合は最近の検査数値等〕

百万

IU/ℓ、 GPT（ALT）=

千IU/ℓ、 γ-GTP=円

0 0 0 0IU/ℓ

回

償還回数

特記事項

告知査定諾否決定通知書

承諾謝絶

上記被保険者について、右記のとおり決定いたしましたのでご通知いたします。
明治安田生命保険相互会社
部 71616 22.10

8×2,000

団体信用生命保険のご説明
１．団体信用生命保険とは

この保険は、日本私立学校振興・共済事業団（以下、「私学事業団」といいます。）を保険契約者および保険金受取人とし、私学事業団から貸付を受けている債務者を被保険者とする生命保険契約です。被保険者が保険期間中に、死亡または所定の高度障害状態に該当された場合に、引受生命保険会社が所定の保険金を保険金受取人である私学事業団に支払い、その保険金が被保険者の債務の返済に充当されます。
従いまして、ご家族の方々にも、この保険の内容についてあらかじめご説明願います。

２．団体信用生命保険への加入手続き

この保険への加入申込みの際に、この「申込書兼告知書」でおたずねする現在の健康状態や過去の傷病歴、身体の障害状態等について、ありのままにお知らせしていただくことを「告知」といいます。この書面による告知は、事務幹事保険会社がご加入をお引き受けするかどうかを決める重要な事項ですので、必ず被保険者ご本人が、ありのままを正確にもれなくご記入ください。
借入金額（保険金額）が所定の金額を超える場合は、事務幹事保険会社所定の専用診断書を添付していただいたり、告知の内容によっては、医師の診断書等を追加してご提出いただきます。
なお、現在および過去の健康状態によっては、ご加入をお断りする場合もございますのでご了承ください。
また、ご提出いただいた「申込書兼告知書」や診断書等は返却いたしませんので、あわせてご了承ください。

３．保障開始日について

保障開始日は、貸付実行日または事務幹事保険会社がご加入を承諾した日のいずれか遅い方の日となります。
借り換え貸付の場合は、あらためて団体信用生命保険契約にご加入いただくことになりますので、借り換え日または事務幹事保険会社がご加入を承諾した日のいずれか遅い方の日が新たな保障開始日となります。
このため、借り換え前にご加入いただいていた団体信用生命保険契約からの継続的な保障はいたしませんので十分ご留意ください。

４．告知義務違反による解除について「申込書兼告知書」でおたずねすることに対し、故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったか、または事実と異なることを告知された場合、保障開始日から２年以内であれば「告知義務違反」として解除され、保険金のお支払いができずに債務が残ることがあります（お支払事由が発生した後であっても解除される場合があります）。なお、告知義務違反の内容が特に重大な場合、保障開始日から２年を超えていたとしても詐欺による取り消しを理由として、保険金をお支払いできないことがあります。

５．保険金のお支払いについて被保険者が保険期間中に次のいずれかに該当した場合、私学事業団に所定の保険金が支払われます。
（1） 死亡されたとき（2） 保障開始日以後の傷害または疾病が原因で、次のいずれかに該当する高度障害状態に該当されたとき① 両眼の視力を全く永久に失ったもの② 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの③ 中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの④ 胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの⑤ 両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑥ 両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑦ １上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑧ １上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったもの※用語の説明については、重要事項に関するご説明Ｐ３の「３ .保険金のお支払いについて（備考）」をご参照ください。

６．保険金が支払われない場合被保険者が次のような事由に該当する場合は、保険金のお支払いができないことがあります。
（1） 保障開始日から１年以内に自殺されたとき（2） 被保険者の故意により高度障害状態に該当されたとき（3） 保険契約者または保険金受取人の故意により死亡または高度障害状態に該当されたとき（4） 戦争その他の変乱により死亡または高度障害状態に該当されたとき（5） 告知義務違反による解除（「４ .告知義務違反による解除について」をご参照ください）（6） 詐欺による取り消し・不法取得目的による無効の場合（7） 重大事由による解除の場合（反社会的勢力に該当すると認められた場合等を含む）（8） 保障開始日よりも前に発生した傷害または疾病を原因として高度障害状態に該当されたとき（その傷害や疾病を告知いただいたうえでご加入されたとしても、お支払いの対象とはなりません）

７．保険事故発生の場合の手続き

万一、被保険者に保険事故（死亡または所定の高度障害状態）が発生した場合には、保険金受取人である私学事業団からの請求に応じて保険金のお支払いを行いますので、保険金のお支払事由が生じた場合だけでなく、お支払いの可能性があると思われた場合や、ご不明な点が生じた場合等についても、すみやかに各学校法人等の私学事業団事務担当者あてにご連絡いただく必要があります。従って、保険の内容についてご家族の方々にもあらかじめご説明ください。ご連絡が遅れた場合、または私学事業団へのご返済が遅延している場合には、保険金を債務に充当後も利息等の一部について債務が残ってしまうことがあります。お支払事由 が 発 生 す る 事 象、ご 請 求 手 続 き、保 険 金 を お 支 払 い す る 場 合 ま た は お 支 払 い で き な い 場 合 に つ い て は、事 務 幹 事 保 険 会 社 ホ ー ム ペ ー ジ（https://www.meijiyasuda.co.jp）等にも記載しておりますのであわせてご確認ください。保険金を請求する権利は、お支払事由が発生してから３年間請求がないときには消滅しますのでご注意ください。また、被保険者の治療情報等について生命保険会社が医療機関等へ事実の確認を行なうことがあります。その事実の確認に際し被保険者等が正当な理由なくその確認を妨げ、またはこれに応じなかったときは、生命保険会社は確認が遅延した期間の遅滞の責任を負わず、その間は保険金をお支払いいたしません。
死亡保険金または高度障害保険金は、保険金受取人からの請求に基づいて支払われます。保険金額はお支払事由該当時の債務残高を基準に定まりますので、両方の保険金のお支払事由（死亡または所定の高度障害状態）に該当していた場合、該当時期が異なることにより死亡保険金と高度障害保険金の保険金額が異なる場合があります。例えば、高度障害保険金の支払事由該当後も高度障害保険金のご請求のないまま債務のご返済を継続されてお亡くなりになられた場合は、高度障害保険金のお支払事由該当時の債務残高が、死亡時の債務残高を上回ることとなります。
その状況において、高度障害保険金でなく死亡保険金でのご請求がありますと、高度障害保険金よりも少額の死亡保険金が支払われることとなってしまいますので、十分ご留意願います。

８．この契約からの脱退日・満 81歳に達した日の属する月の末日・脱退申出（任意脱退）のあった日の属する月の末日・債務（借入金額）を完済した日
・退職日の属する月の末日・即時償還に該当した日の属する月の末日
・死亡または所定の高度障害状態に該当された日・保険料充当金又は定期償還金が 3か月未納となった日の属する月の末日

９．引受生命保険会社（共同取扱契約）について

団体信用生命保険は、保険契約者が指定する複数の生命保険会社が共同で引き受けることができる契約形態の団体保険です。
この保険契約が共同取扱契約の場合は、事務幹事保険会社が他の引受生命保険会社の委任を受けて事務を行ないます。引受生命保険会社はそれぞれの引受割合（引受金額）に応じて保険契約上の権利を有し義務を負うものであり、相互に連帯しません。なお、引受生命保険会社および引受割合（引受金額）は変更となることがあります。引受生命保険会社については、保険契約者である私学事業団へお問い合わせください。

10．
ご注意いただきたい点について

この団体信用生命保険には、他の貸付も含め、被保険者ひとりあたりの保険金額に所定の限度額があります。また、今回のお申込みとは別の団体信用生命保険（特約付の団体信用生命保険を含む）にご加入の場合、通算した所定の限度額もあります。いずれの場合も、限度額を超えたお申込みは無効となります。なお、所定の限度額については、保険契約者である日本私立学校振興・共済事業団にご確認ください。

（事務幹事保険会社）明治安田生命保険相互会社

個人情報の取扱いについて −保険契約者と生命保険会社からのお知らせ−
この「申込書兼告知書」に記載の個人情報＜氏名、性別、生年月日、健康状態等＞（以下、「個人情報」といいます。）は、本書面に記載の保険契約者である日
本私立学校振興・共済事業団（以下、「契約者」といいます。）が取得し、貸付金残高および返済予定額とともに契約者が保険契約を締結する生命保険会社（共同取扱会社を含みます。以下同じ。）に提供いたします。（ご提出いただいた医師の診断書等の個人情報も含みます。）
契約者は、当該保険の運営において入手する被保険者の個人情報を、本保険契約の事務手続き（申込・諾否決定の確認・保険金請求計算等の維持管理）に利用します。
生命保険会社は、契約者から提供された被保険者の個人情報を､各種保険契約の引受け・継続・維持管理、保険金・給付金等の支払い、その他保険契約に関連・付随する業務に利用（＊）し、契約者､他の生命保険会社および再保険会社に上記目的の範囲内で提供します。
なお、今後、被保険者の個人情報に変更等が発生した際にも､引き続き契約者および生命保険会社においてそれぞれ上記に準じ個人情報が取り扱われます。
引受生命保険会社は､今後､変更する場合がありますが、その場合、被保険者の個人情報は変更後の引受生命保険会社に提供されます。
なお、事務幹事保険会社の個人情報の取扱いにつきましては、ホームページ（https://www.meijiyasuda.co.jp）をご参照ください。
（＊）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他の必要と認められる目的に利用目的が限定されています。