クリニック提出用
大腸カメラ（大腸内視鏡）・日帰り大腸ポリープ切除術（短期滞在手術）の診療行為説明内容の確認と同意書説明書（4 ページ以降）を読んで、わからない点がありましたら、質問して下さい。
納得できない場合は他の医師の意見（セカンドオピニオン）を聞くことをお薦めします。
納得された方は同意書にご署名の上、検査当日にご提出下さい。ご承諾が得られない場合には検査は中止します。また、同意書を提出された後でも検査は中止することができますので、いつでもお申し出下さい。
内服中のお薬について（）を検査日前より中止して下さい ⇒再開については検査終了時に担当医にご確認ください
今まで通り継続し、生検・治療をしません。
今まで通り継続し、生検・治療をします。（ワーファリン・プラザキサ・イグザレルト・エリキュースなどを内服中の方は検査前の血液検査が必要な場合があります。）※胃大腸カメラにおいて、・新型コロナ感染者は発症後 3 週間、・感染濃厚接触者は相手（感染者）の隔離期間終了から 1 週間、・インフル感染者は発症後 1 週間、は検査を受けることが出来ません。
（医療従事者への感染予防の観点からの判断です。留意して下さると助かります。）

センター南駅前 おなかクリニック殿
私は上記診療行為について十分な説明を受け、その内容について了承しましたので検査・治療を受けることに同意します。
※鎮静剤使用する場合は、検査後、当日中運転は出来ません。検査終了後、30 分程度ベッドで休んでいただきます。ポリープ切除を行うと 7 日間、運動・旅行・飲酒などの中止が必要です。ご考慮下さい。
鎮静剤の使用を（希望するその場でポリープ切除を年・希望しない）（希望する月・希望しない）

日 患者氏名連絡先電話番号代諾者氏名

1 / 7大腸カメラ（大腸内視鏡）・日帰り大腸ポリープ切除術（短期滞在手術）のための問診票
診察券番号．

氏名

記入日

年月日

安全で効率的な内視鏡検査のための問診票です。質問で当てはまる項目に✔印を付けてください。
１. 今まで大腸カメラ（大腸内視鏡）を受けたことありますか？

□なし□あり（前回検査：

当院・他院

いつ頃ですか？

年月）

２．前回の検査は苦しかったですか？
□苦しくなかった□苦しかった３．薬のアレルギーがありますか？「あり」の方は薬剤名に○をつけてください。
□なし □あり（アルコール消毒、ブスコパン、グルカゴン、ヨード、キシロカイン、薬名：）

４．以下の病気を言われたことがありますか？
□なし □あり（狭心症・不整脈等の心疾患、緑内障、前立腺肥大、糖尿病、高血圧、ペースメーカー）
５．抗血栓薬、抗凝固薬（血が固まりにくくなる薬、血が止まりにくくなる薬）を飲んでいますか？
□飲んでいない □飲んでいる （薬名：）→ 検査時にもう一度お聞きします。

６．両親、兄弟・姉妹・実子にがんの方はいらっしゃいますか？
□いない □いる（誰がどんな癌）

７．ご自身はがんを患ったことはありますか？
□ない□ある（がんの種類）

８．お腹の手術をしたことがありますか？
□ない□ある（どういった手術：）

９．鎮静剤について希望されますか？（眠くなる薬や痛み止めを注射します。反射が強い方や楽に受けたい方にお勧めです。※妊娠、授乳中の方はお申し出下さい。）□希望する□希望しない※希望する方：検査後、当日中ご自身での乗り物（車、バイク、自転車）の運転はできません。
→睡眠剤や安定剤を飲んでますか？（薬名：→注射をしてはいけない腕はありますか？（）右/左）

１０．ポリープ切除は希望されますか？（ポリープを切除した場合には、出血予防のため、当日は禁食。
1 週間はご旅行、激しい運動、飲酒はできません。
）※ドック、健診のかたは保険適用で別途費用がかかります。

□希望する□希望しない

１１．右図のように主な画像を A4 用紙にプリントして自費（100 円）でお渡しします。
□希望する□希望しない

※当日１枚目と２枚目を切り取ってご持参下さい
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患者さんお控え用
大腸カメラ（大腸内視鏡）・日帰り大腸ポリープ切除術（短期滞在手術）の診療行為説明内容の確認と同意書説明書（4 ページ以降）を読んで、わからない点がありましたら、質問して下さい。
納得できない場合は他の医師の意見（セカンドオピニオン）を聞くことをお薦めします。
納得された方は同意書にご署名の上、検査当日にご提出下さい。ご承諾が得られない場合には検査は中止します。また、同意書を提出された後でも検査は中止することができますので、いつでもお申し出下さい。
内服中のお薬について（）を検査日前より中止して下さい ⇒再開については検査終了時に担当医にご確認ください
今まで通り継続し、生検・治療をしません。
今まで通り継続し、生検・治療をします。（ワーファリン・プラザキサ・イグザレルト・エリキュースなどを内服中の方は検査前の血液検査が必要な場合があります。）※胃大腸カメラにおいて、・新型コロナ感染者は発症後 3 週間、・感染濃厚接触者は相手（感染者）の隔離期間終了から 1 週間、・インフル感染者は発症後 1 週間、は検査を受けることが出来ません。
（医療従事者への感染予防の観点からの判断です。留意して下さると助かります。）

センター南駅前 おなかクリニック殿
私は上記診療行為について十分な説明を受け、その内容について了承しましたので検査・治療を受けることに同意します。
※鎮静剤使用する場合は、検査後、当日中運転は出来ません。検査終了後、30 分程度ベッドで休んでいただきます。ポリープ切除を行うと 7 日間、運動・旅行・飲酒などの中止が必要です。ご考慮下さい。

鎮静剤の使用を（希望するその場でポリープ切除を
年

月・ 希望しない）（希望する・希望しない）

日 患者氏名連絡先電話番号代諾者氏名※３枚目以降ご自宅お控え用です。当日持参不要です。
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大腸カメラ（大腸内視鏡）・日帰り大腸ポリープ切除術（短期滞在手術）の説明書
Ｑ.大腸カメラ（大腸内視鏡）とは大腸カメラ（大腸内視鏡）は内視鏡を肛門から大腸へ挿入し、大腸の異常の有無を調べる検査です。大腸がんやポリープ、炎症の有無などを調べ、必要な場合には生検（組織の一部を採取すること）やポリープ切除等の治療を行います。

Ｑ.なぜ検査をするのでしょう
便秘・下痢・血便・肛門出血といった便に関する症状、腹痛や腹部膨満感、便潜血反応陽性、造影検査で指摘された異常の精査のために行います。

Ｑ代わりの検査はありますか
バリウム注腸検査やカプセル内視鏡があります。どの検査を行うかは主治医とよくご相談下さい。

Ｑ.どんな準備が必要ですか
大腸の中をなるべく空にする必要があり、下剤を内服や食事の制限をします。検査前 2～3 日は食物繊維の少ない食事をとってください。
・2 日前と前日の昼に下剤（アローゼン 1g）を飲みます。（8 時間後ぐらいに便が出ることが多いです。）
・前日夜 22 時に下剤 1 本（ピコスルファ-ト）をコップ 1 杯の水にといてお飲みください。（早朝から下痢することが多いです。）
・検査当日は朝から食事をしないでください。お茶やお水のみ摂取可能です。
・検査の 4-5 時間前から 1.8 リットルの腸洗浄液を 2 時間程かけて飲みます。30 分~1 時間後ぐらいから便が出始めます。内服終了後 1 時間ぐらいに残便が無くなる予定です。

Ｑ.現在服用しているお薬はどうするのですか
通常、ほとんどのお薬は継続します。検査当日の 6 時までに服用して下さい。朝食は摂らないた
め、糖尿病の薬は中止してください。他の病気で治療中の方やお薬を服用中の方は、検査に支障をきたすことがありますので予約の際、主治医の指示に従って下さい。抗血小板薬や抗凝固薬を服用中の方は、治療や生検ができない場合があります。
抗血小板薬、抗凝固薬：ワーファリンリン

バファリン プラビックス

プラザキサ

プレタール

イグザレルトパナルジンなど

4 / 7エリキュース

バイアスピ

抗血小板薬・抗凝固薬は血液を固まりにくくして、血液の塊（血栓）が血管をふさいで引き起こされる病気(虚血性疾患)を予防するためのものです。これらのお薬は血液を固まりにくくするた
め内視鏡による生検や治療の際に出血を止まりにくくさせます。このためこれらの処置の際には抗血小板薬・抗凝固薬を一時中断する必要があります。しかしワーファリンやプラザキサなどの抗凝固薬では 100 回の中断につき 1 回の割合で脳や他の臓器の梗塞(虚血性疾患)が引き起こされることが報告されています。アスピリンなどの抗血小板薬でも中断により虚血性疾患が生じる危険が高まりますが、その程度はこれらのお薬を必要としている病気により異なります。
抗血小板薬・抗凝固薬を継続することによる出血の危険と中断することによる虚血性疾患の危険を比較考慮し各個人の病状に即して最良の方法で薬剤の管理及び診断・治療をさせていただきます。しかし、注意を払っても処置後の出血や虚血性疾患の発生を皆無にすることはできないことをご承知ください。

Ｑ.検査はどのように行われますか
当院では経験豊富な医師が施行し、鎮静剤を調整することにより、苦痛の少ない検査をおこないます。しかし、内視鏡を大腸の中に進めていく過程で、個人差はありますが、腹部の膨満感や、突っ張り感による痛みを感じることがあります。強い屈曲部を曲がる場合や、腸が伸びて内視鏡が進み難い場合は、体位変換をしたり、助手が腹部を手で押さえて介助をします。内視鏡が大腸の一番奥に到達したら、次にゆっくりと内視鏡を抜きながら、大腸の内側を注意深く観察してきます。この際、空気で腸管を膨らませて観察するため、膨満感や腹痛が生じることがあります。
検査には、通常 15 分から 30 分程かかりますが、場合によっては、大腸の一番奥（盲腸）まで内視鏡が到達することができず、大腸の途中までの検査となる場合があります。また、大腸に便が残っていると、観察が十分にできない場合があります。これらの場合は再検査が必要か、または他の検査が必要かどうか、主治医とよく相談していただきます。

Ｑ.もし大腸内視鏡検査で異常がみつかった場合、どうしますか組織の一部を採取して（生検）、顕微鏡的な検査（病理検査）を行うことがあります。
ポリープが見つかった場合、日帰り手術（短期滞在手術）として、その場で切除して治療を行う場合があります。ポリープとは大腸にできる隆起で、数 mm 大から数 cm 大まで様々な大きさのものがあります。大腸ポリープは前癌病変や癌のこともあるので、その切除は大腸癌を防ぐ重要な手段のひとつです。また、切除したポリープの病理検査の結果によっては、手術など追加治療が必要になる場合があります。大きなポリープの治療に関しては、入院施設のある病院へ紹介させていただくこともあります。

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Ｑ.ポリープはどのように切除されますか
内視鏡の先端から出した鉗子（挟むもの）やスネア（ワイヤーのようなもの）で、腸の壁からポリープを切り離します。より大きなポリープは高周波電流を用いて切除します（スネアポリペクトミー）。丈が低いポリープの場合は、粘膜の下に生理食塩水などを注入して、病変を浮き上がらせてから、切除します（内視鏡的粘膜切除術 EMR）。通常、ポリープ切除時には苦痛を感じません。ポリープの切除は医師と医師の指導の下で補助する看護師・臨床検査技師とにより行われます。内視鏡的ポリープ切除術は保険診療上「内視鏡による手術」として扱われます。
ポリープ切除後の出血や出血予防に小さい金属クリップで組織や血管を挟むことがあります。この金属クリップはしばらくその部分に残りますが、自然に脱落し腸に障害を与えることなく排泄されます。まれに年余にわたり残ることがありますが、身体に障害を及ぼすことはありません。
しかし、CT・MRI などの検査に当たっては問題が生じることがあるので、主治医にご相談ください。

Ｑ.大腸カメラ（大腸内視鏡）にはどんな危険性がありますか・準備；大腸の中を空にするために多量の下剤を飲んで頂きます。この際、消化管の通過障害があると、腸閉塞や穿孔を起こす場合があります(0.0006%)。強い腹痛や膨満感などの異変を生じた
ら、無理をせずクリニックに連絡して下さい。
・前投薬；検査の際使用する鎮痙剤や鎮静剤でショックや呼吸抑制などの重篤な症状を引き起こす場合があります（0.0012%）。事前に薬剤の使用について確認作業をしていますが、過去に薬剤の使用で副作用が生じたことがある方は検査前にお知らせ下さい。
・検査中；大腸へのスコープの挿入が困難な場合（手術歴があり、腸管が癒着している方、腸が長い方、腸の屈曲が強い方など）、腹部の膨満感や突っ張り感と共に、強い腹痛が生じる場合があります。この際、痛み反射などによって血圧が低下する場合があります。スコープが腸管の壁を傷付けることによって、出血や穿孔（腸に穴があく）をきたすこともあります（0.011%）。
・検査後；検査中、腸管を炭酸ガス（二酸化炭素）で膨らまして観察します。炭酸ガスは体内に吸収されやすいですが、検査終了後もこのガスが抜けるまで膨満感が残る場合があります。また、検査前に使用した鎮痙剤の効果が切れ、腸管の蠕動運動が再開した際、蠕動痛（腹痛）がおこる場合があります。絶食と下剤により脱水気味になっていますので水分をゆっくりと多めにとるようにして下さい。
・ポリペクトミー・粘膜切除術；切除の際に穿孔（腸に穴があく）や処置の傷あとからの出血をきたすことがあります。出血や穿孔は時間が経って後から起こることもあります。
大量の出血や腹痛を生じた場合は来院していただき、入院を含め適切な処置を行います。出血は多くの場合、内視鏡的に止血可能ですが、穿孔等の重篤な偶発症を生じると開腹手術による治療が必要な場合があります。（ポリペクトミーによる出血除術による出血

0.51% 穿孔0.043% 腹膜炎

0.36% 穿孔0.028%、内視鏡的粘膜切0.0063%）

また非常にまれですが、死亡（0.0004%）する可能性もあります。
（頻度は日本消化器内視鏡学会の報告 2008 年～2012 年による数値です。）
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Ｑ.検査が終わったらすぐ帰れますか？
鎮静剤を使用した場合や生検やポリープ切除など処置をした方は 30 分程度ベッドで休んで頂きます。鎮静剤を使用した場合には、事故防止のため、当日はご自身での乗り物（車、バイク、自転車）などの運転はできません。十分に休んでから帰宅して頂きますが、その後も眠気が残り判断力が低下することがありますのでお気をつけ下さい。
生検の場合は 3 日、ポリープ切除の場合は当日食事中止（水分はしっかり飲んで下さい。）
7 日間、出張・旅行・温泉や激しいスポーツを避け、アルコール類の摂取を止めて頂きます。またこの期間は繊維の豊富な食品はひかえ、消化の良い食事に制限していただきます。前もって、仕事の予定などの調整をお願い致します。検査後に連絡先付きの説明書をお渡ししますのでわからない点がありましたら、質問して下さい。帰宅後に判断に困った場合はご連絡下さい。スタッフからの注意事項をお聞きの上、内服薬の開始や次回外来予約を確認してからお帰り下さい。生検やポリープ切除の病理検査結果は通常 14 日間程でわかります。検査医が簡単に結果説明をいたしますが、生検病理診断を含めた正式な結果説明と今後の方針に関しては主治医がおこないますので、必ず外来を受診してください。
Ｑ.検査後注意しておくことは何ですか？
全身的に調子が悪い、高熱が出る。腹部に強い痛みがおきる。または嘔吐が始まる。
このような場合は、クリニックにすぐに連絡してください。
※ 当院では、大腸ポリープ切除術をより安全に行えるよう、短期滞在手術等基本料１の施設基準を取得しております。
この基準は大腸ポリープ切除術などの日帰り手術において、適切な人員配置･施設や医療設備の充実度･緊急時の対応などにおいて、一定以上の質を確保することが求められるものであり、当院では上記の基準を満たしているため行政より正式に認定をいただきました。
このため、日帰り手術を施行実施した際には基本料金の加算が適用となります。
スタッフ一同これまで以上に安全で安心は内視鏡検査を皆様に提供していきますので、ご理解ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。
※内視鏡検査および生検検査（組織検査）のみの場合は、加算はございません
検査料金（あくまでも概算です。診察・検査・薬剤により前後します。）
3 割負担
大腸カメラ

鎮静剤使用

6,500 円前後

大腸カメラ

鎮静剤使用なし

5,500 円

前後

5,000 円前後

内視鏡的大腸ポリープ切除術（1 臓器）24,000 円

前後

内視鏡的大腸ポリープ切除術（2 臓器）26,000 円

前後

内視鏡的大腸ポリープ切除術（3 臓器）28,000 円

前後+ 生検（1 臓器につき）※「小腸」「盲腸」「上行・横行・下行結腸」「Ｓ状結腸」「直腸」が各１臓器★大腸検査の検査用パンツ＋スリッパを自費で 220 円（税込み）頂いております。
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