別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

Please type (do not handwrite)

For applicant, part 1

SamplePage 1/3

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

No need to attach here. Submit photo data
separately. 写真添付不要。写真データを別に提出すること。

To the Minister of Justice

写 真

Photo

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

Plaese type as shown on your passport.
パスポートの記載通りに記入。
1 国 籍・地 域

2 生年月日ドイツ

Nationality/Region

3 氏 名

MUELLER

Name

男

・

女

Sex

Male

/

Female7 職 業Student

Occupation

Bremen / Germany

Place of birthDay

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married/SingleDokkyo University 1-1 Gakuen-cho, Soka city, Saitama

電話番号

携帯電話番号

048-946-1918

Telephone No.

(1)番 号

Passport

日1Bremen / Germany

Home town/city

Address in Japan

10 旅券

月
Month

Given name

5 出生地

8 本国における居住地

9 日本における連絡先

4

Year

ADAM FELIX

Family name

4 性 別

年

2000

Date of birth

Cellular phone No.

(2)有効期限XX123456

Number11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities"□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher"□ Ｌ「報道」"Journalist""Engineer / Specialist in Humanities / International Services""Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」■ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Ｑ 「研修」"Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"”Expected" date &□airportof entry can be changed later.
□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」Ｒ「特定活動（EPA家族）」□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日

年

2021

Date of entry

14 滞在予定期間

9

Year

月

日

1

Month

13 上陸予定港

Day

Intended length of stay

16 査証申請予定地

OthersNarita Airport

Port of entry

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes

/

No

Can be changed later.
後日変更可能。

Hamburg

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴□ Ｕ 「その他」

15 同伴者の有無

6 months / 1 year

"Dependent""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)""Designated Activities(Dependent of EPA)"
入国予定日と空港は、後日変更可能。

"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」

Day□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（1号）」

日

1□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "

月
Month

"Religious Activities"□ M 「経営・管理」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

8

Year

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」

年

2025

Date of expiration

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数

1

回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from

年

2019

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

Year

10

月

1

Month

日

から

Day

to

2019

年
Year

10

月
Month

15

日
Day

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数

1

回
time(s)（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

回

0time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes

回数

/

No

回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

Year

Month

Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

None

No

有 ・ 無

Intended to residewith applicant or not

If you have stayed in Japan for study abroad or internship in
the past, choose "Yes. This includes application by agent or
receiving organization and even the case you actually didn't
come to Japan.過去に日本への留学やインターンシップの経験がNo
在留カード番号ある場合は「有」を選択。エージェントや受入れ機関が申請した場
特別永住者証明書番号
勤務先名称・通学先名称
合も含まれる。(来日しなかった場合も含まれる）
Residence card number
Place of employment/school

有・無Yes / NoIf you chose "No", write "None".有・無If you chose "Yes", fill theYes / No
colums with infomation.
有・無「無」を選んだ場合は、表中に「なし」と記入。「有」を選んだ場合は、
Yes / No
表中に情報を記入。
有・無
Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

22 通学先(1)名 称

SamplePage 2/3①

For certificate of eligibility

Place of study

Dokkyo University

Name of school(2)所在地(3)電話番号

1-1 Gakuen-cho, Soka city, Saitama

Address

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

Registered enrollment■ 在学中

DoctorMaster□ 高等学校□ 中学校(2)学校名Name of the school□ 休学中

In school□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

Years

Education (last school or institution) or present school

Graduated□ 大学院 （博士）年

15Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業

048-946-1918

Telephone No.

■ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

University ofBremenIncludes years of university
enrollment to date. 現時点での大学在籍分も含む

Date of graduation or expected graduation

年

2023

Year

7

月
Month

25 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
No.25: Ignore the description in the ( ) and fill in the information.
Proof based on a Japanese language test
■ 試験による証明
No.25 （２）級又は点数
カッコ内の説明は無視して、情報を記入。
Name
of
the
test
Attained level or score（１）試験名JLPT

N2■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

University of Bremen

Organization

期間：
Period

2018

from

■ その他

Organization and period to have received Japanese language education

年
Year

9

月

から

Month

to

320 hours /up to present

Others

2020

年
Year

4

月

まで

Month

Fill in the total study hours up to present.
現時点での日本語学習総時間数を記入。

26 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：
Periodfrom

Leave blank
空欄のまま
年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

まで

27 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担Self

円■ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

OthersYen

80,000

円
Yen

円

□ 奨学金

円

Yen

ScholarshipYen

At least 80,000JPY per month for living expenses in Japan.
日本での生活費として最低でも8万円/月必要。

(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可

Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

Peter Mueller

Rothenbaumchaussee 1, Hamburg,
Germany
Office worker③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)
XX company (food company)(Bank balance)1,350,000 円
④年 収
②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

Annual income(EUR=130JPY)

Yen

電話番号
Telephone No.

49-41-XXXX
49-41-XXXX

Fill in the occupation, company name, and its businessdescription. 職業、勤務先名称、業種を記入。

If you chose "Supporter" in (1), fill in the information in (2)④ of his/her bank balance
which should be the same as your "Evidence of Financial Support" in the application
documents. Convert into Japanese Yen with the exchange rate. (1)で支弁者を選択した場
合、(2)④にはその人の銀行残高を記入。出願書類の経費支弁証明書と同じもの。日本円に換算して、為替レートも記入。

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

22 通学先(1)名 称

SamplePage 2/3②

For certificate of eligibility

Place of study

Dokkyo University

Name of school(2)所在地(3)電話番号

1-1 Gakuen-cho, Soka city, Saitama

Address

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

Registered enrollment■ 在学中

DoctorMaster□ 高等学校□ 中学校(2)学校名Name of the school□ 休学中

In school□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

Years

Education (last school or institution) or present school

Graduated□ 大学院 （博士）年

15Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業

048-946-1918

Telephone No.

■ 大学
□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Bachelor
Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

University ofBremenIncludes years of university
enrollment to date. 現時点での大学在籍分も含む

Date of graduation or expected graduation

年

2023

Year

7

月
Month

25 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
No.25: Ignore the description in the ( ) and fill in the information.
Proof based on a Japanese language test
■ 試験による証明
No.25 （２）級又は点数
カッコ内の説明は無視して、情報を記入。
Name
of
the
test
Attained level or score（１）試験名JLPT

N2■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

University of Bremen

Organization

期間：
Period

年

2018

from

■ その他

Organization and period to have received Japanese language education

Year

9

月

から

Month

to

320 hours /up to present

Others

2020

年
Year

4

月

まで

Month

Fill in the total study hours up to present.
現時点での日本語学習総時間数を記入。

26 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：
PeriodLeave blank
空欄のまま
年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

from

まで

27 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額■ 本人負担80,000Self

円□ 在外経費支弁者負担円

YenSupporter living abroad

Yen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

Others

Yen

円

□ 奨学金

円

Yen

ScholarshipYen

At least 80,000JPY per month for living expenses in Japan.
日本での生活費として最低でも8万円/月必要。

(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可

Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

Self

Rothenbaumchaussee 1, Hamburg,
Germany③職業 （勤務先の名称）
.
②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

Occupation (place of employment)

Telephone No.

④年 収
Annual income

49-41-XXXX

電話番号(Bank balance) 480,000 円(EUR=130JPY)
Yen

If you chose "Self" in (1), fill in the information in (2)④ of your bank balance which should be thesame as your "Evidence of Financial Support" in the application documents, convert into
Japanese Yen with the exchange rate. (1)で本人負担を選択した場合、(2)④には本人の銀行残高を記入。出願書類の経費支弁証明書と同じもの。日本円に換算して、為替レートも記入。

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

SamplePage 3/3

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

□ 妻

Husband

■ 父

Wife

□ 母

Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養父Grandmother

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 祖母Grandfather□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （28）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定■ 帰 国□ その他 （）

OthersIf you chose ”Scholarship” in (1), be sure to select an□ 日本での進学
organization(s) . (1)で「奨学金」を選択した場合は、支給機関を必Return to home country

Enter school of higher education in Japanず記入すること。

□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others

）29 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Leave blank
空欄のまま(3)住 所
Address

Relationship with the applicant

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

30 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant

Leave blank
空欄のまま(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日
Leave blank
空欄のまま

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年
Year

月
Leave blank
Month
空欄のまま

日
Day

注 意

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Leave blank
Address
空欄のまま
Organization
to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.