新型コロナウイルス感染症の感染拡大の恐れがある中、自然災害等が発生し、避難所を開設し、運営するにあたっては、密閉、密集、密接の３つの密を避ける等、新型コロナウイルス感染症対策に万全を期することが重要です。自分の身は自分で守る『自助』の備え、お互いに協力し助け合う『共助』の心構えを大切にしましょう。このガイドラインは、避難所における新型コロナウイルス感染症への対応についてまとめたものです。

始めに
１．感染症対策を踏まえた避難行動～平時の事前準備と避難の判断～
１

予め避難に必要な情報を把握します。

避難とは、「難」を「避ける」こと、つまり安全を確保することであり、安全な場所にいる人は、避難所に行かないという選択肢もあります。
まずは、自分の家や勤務先をハザードマップで確認し、災害が発生した場合にどのように避難するか考えておきます。また、最寄りの避難所だけでなく、複数の避難所を確認し、川や崖近くを避けるなど、安全な避難経路を考えておきます。
２

予め避難先を決めておきます。
自宅での災害の危険性を確認し、自宅での居住が可能と判断できる場合は、「在宅避難」という選択肢も視野に入れます。
自宅の２階など高いところへの避難（垂直避難）や、より安全な近くの親戚や知人の家などへの避難（分散避難）も有効ですので、日頃から決めておきます。
また、自宅療養等を行っている新型コロナウイルス感染症の軽症者等の方には、町や関係機関があらかじ
め災害時の対応・避難方法等を決め、お伝えします。
３

予め一人ひとりが避難に必要なものを準備しておきます。
在宅避難には「事前の備え」が必要です。大規模な災害が発生すると、建物が無事であっても電気や水道などが停止し、食料や日用品の調達が不可能になることも想定されます。給水タンクやカセットコンロ、懐中電灯やモバイルバッテリーなどを備蓄しておき、有事の際に備えておきます。
また、指定避難所に避難する場合は、マスクを着用し、消毒液、体温計、上履き（スリッパ、靴下等）、
ごみ袋を用意しましょう。ただし、緊急避難が迫っている場合は、これらの準備がなくてもすぐに避難行動を取りましょう。

２．感染症対策を踏まえた避難所運営～災害時の対応と心がまえ～４

避難所での感染症対策に取り組みます。
避難所では、密閉・密集・密接を避けるとともに、お互いに助け合う「共助」の心構えが大切になります。

受付では、発熱や咳などの症状を確認し、体調の良くない方は専用スペースで待機していただくなどの対応を行います。避難者名簿をあらかじめ確認し、万が一の場合に備えましょう【様式１】
また、毎日検温し、こまめな手洗い(消毒)を心掛け、発熱や咳など体調に変化が生じた場合は必ず避難所担当職員に申し出て、「自分がかからない」「他人にうつさない」よう徹底します。
－１－

※以下、下線部分が新規・加筆等の部分です。
※本ガイドラインに記載のない事項については、国の通知等に則し、対応します。
災害発生当日（初動期）の流れ
時期

災害
発生

避難者

自主防災組織､自治会

・身の安全の確保 ・初期消火・安否確認等の自助、共助
・避難先の検討

町(避難所担当職員)
・町災害対策本部へ参集

・避難所へ参集

在宅避難、分散避難、

初動期

施設管理者

・避難所へ参集・避難所へ参集※鍵の開閉は複避難所への避難等

数の者が行える体制等確保・避難所の安全点検

発災～２４時間・施設利用者の安全確保

・被災状況確認

マスク・体温計・上履き・ゴミ袋持参対応への協力→・避難所の開設準備（応急的な避難所準備組織の設立、居住ス
ペース・専用スペー
スの設置、避難所入
口外に事前受付設
置）※マスクを着用していない人用に配布マス
クを配置←対応の支援←対応の支援・災害対策本部
への報告

受付、入所

・避難者の受け入れ（避難者名簿の作成、発熱・咳等・体調等の健康状態チェック
【様式２】
、滞在ス
ペース・区画の振り分け【様式３】、グ
ループ分け）※受付窓口担当者はマスク、使い捨て手袋を着用※マスクを着用していない人用に配布マス
クを渡す。

←対応の支援←対応の支援・災害対策本部への報告

対応への協力→・応急的な対応（水や食料、物資の配布など）←対応の支援←対応の支援・災害対策本部への報告－２－

避難所のレイアウトづくり① 居住スペースは、必ず最初に通路をつくります。
② 居住スペースは、自治会単位でスペースを割り振るなど工夫します。
③ 要配慮者は移動しやすいよう、トイレに近い通路側に福祉避難スペースを設けます。
④ 仕切りや個室などで、プライバシーの確保を心がけます。
⑤ 男女別更衣室、福祉避難室を確保します。
⑥ みんなに情報が行き届くよう、掲示板や立て看板などを工夫し設置します。（専用スペース
や動線の分かる掲示、感染症予防ポスターなど）⑦ 集合（居住）スペース、専用スペース（要配慮者、妊産婦等）を設置します。
⑧ 集合（居住）スペースは、必ず最初に２ｍ以上の幅を確保して通路をつくります。
⑨ 集合（居住）スペースは、人と人との間は１ｍ（できれば２ｍ）以上の幅で設置します。
⑩ 専用スペースの確保が難しく、やむを得ず同室とする場合は、パーテーションで区切るなどの工夫を心がけます。
⑪ テープ等による区画表示やパーテーション、テントを利用する場合は、番号付けし、だれがどの番号の区画等に滞在しているか分かるように管理します。できるだけ、自治会単位で集
まりましょう。
⑫ 感染リスクの高い高齢者・基礎疾患を有する人・障害者・妊産婦等が滞在する場合は、避難所内に専用スペースを設けることが望ましいです。体育館内に専用ゾーンを設け、以下の⑬⑭と同様の考え方で対応することを検討しましょう。
⑬ 発熱、咳等、体調不良のある方を専用スペースに誘導します。【様式３】⑭ 仕切りや個室などで、感染症対策やプライバシーの確保を心がけます。
⑮ 新型コロナウイルス感染症の軽症者等の自宅療養者が避難所に避難した場合は、原則として一般の避難者とは別の建物とします。同一建物とせざるを得ない場合は、動線を分け、専用
階段とスペース、専用のトイレが必要です。風呂・シャワーを使用する場合は、専用とすることが望ましいです。
⑯ 新型コロナウイルス感染症患者との濃厚接触者には、個室を設けます。それが難しい場合は、専用スペースと専用トイレ、独立した動線をできる限り確保します。
※事前に施設管理者と打合せを行い、レイアウトを検討しておくことが大切です。
※学校等の施設再開に支障がないように、最大限配慮しましょう。
※災害時、すぐに掲示できるよう、事前に模造紙等で準備しておきましょう。

車両避難者（車中泊）への対応
・車両避難者のためのスペースは、できる限り施設内の駐車場など一か所にまとめて車両スペースを確保します。夜間の安全確保のため、照明のある場所が望ましいです。また、豪雨時は車での屋外移動は危険です。やむを得ず車両避難する場合は、浸水しないよう、周囲の状況等を十分確認しておきましょう。

－３－

－4－
資料：Ｒ2.6.10「避難所における新型コロナウィルス感染症への対応の参考資料」（第２版）について＜内閣府、消防庁、厚生労働省＞

－5－

｜

資料：Ｒ2.6.10「避難所における新型コロナウィルス感染症への対応の参考資料」（第２版）について＜内閣府、消防庁、厚生労働省＞

－６－

｜

資料：Ｒ2.6.10「避難所における新型コロナウィルス感染症への対応の参考資料」（第２版）について＜内閣府、消防庁、厚生労働省＞

－7－

｜

資料：Ｒ2.6.10「避難所における新型コロナウィルス感染症への対応の参考資料」（第２版）について＜内閣府、消防庁、厚生労働省＞

事前受付の準備（新規）
自主防災組織・自治会（避難所開設直後は、避難所担当職員を含む）は避難者の健康状態を確認するため、避難所入り口の外に事前受付を設置します。体育館に接続する廊下を使用する等、各避難所に応じて設置します。
避難者に屋外で受付を長時間待たせておくことが風雨のために適当でない場合には、濃厚接触者及び新型コ
ロナウイルス感染者については、専用の施設や専用スペースに避難させ、それ以外の避難者は一旦屋内に避難させた上で健康チェックを行うことも考えられます。健康チェックの結果に応じて、避難所内の部屋・スペー
スに移動していただきます。
＜用意するもの＞
体温計（非接触型が望ましい）、マスク、アルコール消毒液、次亜塩素酸ナトリウム、ハンドソープ、ウエッ
トティッシュ、フェイスシールド、ビニールシート、使い捨て手袋等【資料①】【資料②】

事前受付でのチェック（新規）自主防災組織・自治会（避難所開設直後は、避難所担当職員を含む）は発熱の有無や問診により、健康状態を確認します。
【様式２】検温するスタッフは、マスクに加え、手袋等を装着します。検温担当者は検温ごとに手指消毒を行います。発熱、咳等、体調不良のある方は、診察が必要であるため、避難所到着時に速やかに避難所担当職員等に申し出、町災害対策本部と連携し、医療機関等へ搬送します。

名簿登録① 自主防災組織・自治会（避難所開設直後は、避難所担当職員を含む）は、避難者に世帯単位で名簿に登録してもらい、避難者名簿をとりまとめます。
【様式１】在宅避難者、車両避難者等、生活物資等を避難所に受け取りに来られる方にも被災状況の確認や被災者台帳作成のため、記入してもらいます。
② 町の避難所担当職員等は、町災害対策本部に対し、避難所の状況を報告します。
※特技・資格をお持ちの方（医療関係者や介護福祉士、保育士、教師、語学堪能、料理上手など）は協力をお願いすることがあるかもしれませんので、よろしくお願いします。

食料等の管理・配布① 応急的な避難所準備組織等は、被災者のニーズを把握します。
② 町の避難所担当職員等は、町災害対策本部に対し、必要な食料・物資を要請します。
③ 応急的な避難所準備組織等は、物資が届いたら搬入し、在庫管理をします。
④ 応急的な避難所準備組織等は、食料・物資を配布します。物品や食事の配給時は、三密を避け、接触感染を回避しましょう。

負傷者の対応・町の避難所担当職員等は、避難所の負傷者が多いとき、町災害対策本部に医師等の手配を要請します。

－８－

２日目以降（展開期）の流れ
時期

避難者

自主防災組織､自治会 施設管理者

・事前受付の継続、検温と体調チェッ
ク・避難者、自主防災組織、自治会等のグループごとに、委員会に出席する
代表者を選出する。
・避難所運営委員会の設置※男女ともで構成する①会長、副会長の決定②役員の決定③各運営班での活動内容の確認

展開期
２４時間～２週間←対応の支援町(避難所担当職員)←対応の支援・町災害対策本部と連絡調整・町災害対策本部の保健師を中心に編成した医療チームの定期的な巡回※車中泊・テント泊も・各運営班での運営会議及び活動①副班長等の役員や担当を決定②活動計画の検討③活動を開始④町災害対策本部への報告

併せて巡回し、感染症予防や基礎疾患の悪化防止を図る

避難所の運営体制づくり
避難所運営委員会
指示･支援

町
災
害
対
策
本
部

会長

総 務 班

班員

施設管理班

班員

名 簿 班

班員

情報広報班

班員

食料物資班

班員

・
報告･要請

副会長

・避難者グループ
・自主防災組織

連絡・調整

・自治会

町の避難所

支援
その他

担当職員

必要に応じ

連携

・ボランティア団体

支援
施設管理者

救護衛生班

班員

ボランティア班

班員

など

自
主
防
災
組
織
・
自
治
会

避
難
者
グ
ル
ー
プ

自
主
防
災
組
織
・
自
治
会

避
難
者
グ
ル
ー
プ

自
主
防
災
組
織
・
自
治
会

避
難
者
グ
ル
ー
プ

※避難所運営委員会は、事前に運営体制について話し合っておきましょう。
また、あらかじめ会長・副会長を決めておきましょう。
災害時には、それを基本としながら、当日集まった人で決めていくようにしましょう。
※多くの避難所では、毎日、役員による会議が開催されています。定期的に会議をもって、ルールづくりや情報共有に努め、改善できるところは改善して、自分たちで工夫しましょう。

－９－

■各運営班の主な役割
区分

総

設

名

主な活動内容

務

管

班

理

班

簿

班

区分

・避難所開設・避難者受入、避難所割振・運営委員会の事務局業務
・避難所生活ルール等の風紀対策・町対策本部との連絡調整
・施設の安全確認と危険個所への対応・利用スペース、設備の確保
・資機材設置
・施設環境整備、廃棄物管理
・防火･防犯対策
・生活用水の確保

・避難者名簿の作成・管理（在宅避難者、車両避難者等の被災状況も把握）
・退所者、入所者、外泊者の管理
・在宅避難、車両避難者等への対応・安否確認等問い合わせへの対応
・郵便物等への対応

情報広報班

食料物資班

救護衛生班

ボランティア班

主な活動内容・避難者受入、避難所割振
・被害情報や災害情報等の収集･整理
・避難者への情報伝達
・マスコミへの対応
・各運営班の広報要望への対応
・備蓄物資の配布・食料･物資の調達､受け入れ､管理､配布（三密、接触感染を避ける）
・炊き出しへの対応、ケータリングの検討・在宅避難、車両避難者等への配布方法
検討
・衛生管理の徹底
・発熱、咳等のある方や濃厚接触者が発生した場合、避難所担当職員・町災害対策本部へ連絡・感染症予防の衛生環境について、指導・避難所内の病人、けが人への対応
・要配慮者（障害者、基礎疾患を有する者等）の支援・健康管理活動・衛生管理に関わる対応（トイレの確保、ゴミの管理、物品等定期的に家庭用洗剤等で清掃）・ボランティア支援のニーズ把握
・ボランティアの受け入れ・管理
・町社会福祉協議会を含めた福祉機関や関係者との情報共有、連携

避難所運営にあたって配慮が必要なこと
・事前受付を継続し、避難所に人の出入りがある毎に、体温と体調を確認しましょう。

衛生管理
・手洗いの徹底、手洗い用消毒液の設置【資料③】
・ドアノブ、手すり、スイッチ水洗
トイレのレバー等こまめに消毒【資料③】
・マスクの着用と咳エチケット【資料④】・マスクを外す時には、表面には触れず、ゴムやひもをつまんで外す。
・手洗い場と調理場を分ける・残飯・ゴミの分別、廃棄

食事管理
・身体にやさしい食事の提供（塩分控えめ、野菜多め）
・地域の協力で炊き出し、ケータリングも検討・「３密」を避けて列に並ぶ・一人分ずつ小分けで配食・食器類は可能な限り共用しない。
洗って使用するか、使い捨て食器類を用いる・同じ方向を向いて座ったり、互い違いに座って食べるように・飛沫感染防止・清拭・足浴で清潔に
ー１０－

健康管理
・体調チェック表で、毎日（1日３回）、体温と体調を確認。【様式４】・ラジオ体操など１日５分でも身体を動かす時間を設定【資料⑤】
・個人の健康管理（口腔衛生管理、
常用薬の服用、喫煙、飲酒など）
・アルコール依存症の発症防止、ス
トレス等の心のケア
・一般医薬品の保管管理
・水分補給
・熱中症対策その他管理すべきこと
・密集、密接を避ける･･･人と人の間隔は、できるだけ２ｍ（最低１ｍ）空けることを意識して過ごす
・生活時間をルール化･･･起床、消灯、朝礼、健康体操など
・火気使用のルール化･･･避難所内火気厳禁など

・清掃についてルール化･･･日時、当番・人数確認の時間を設定･･････日々の避難者を把握

・貴重品の管理･･･各自が責任をもって管理

その他みんなで配慮し合うこと
・定期的な換気･･････３０分に１回以上、数分間程度、窓を全開し、定期的な換気を実施。
・トイレの利用と清掃・消毒･･････洋式トイレは高齢者や障害者を優先。洋式トイレで蓋がある場合は、トイレの蓋を閉めて流す。１日最低３回（朝・昼・夕）の清掃・消毒。【資料⑥】
特 に トイ レの 床は 新型コ ロ ナウ イス が検 出され や すい ため 、注 意が必 要 。
清掃・消毒の際には、マスク、目の防護具、掃除用手袋を適切に選択して着用。
・ゴミの管理と廃棄･･････家族で管理し、密閉して廃棄。感染性のある廃棄物はゴミ袋を２重に！
使用済みマスク、ティッシュ、使い捨て手袋、弁当の容器等については、処理する際にゴミに直接触れない、ゴミ袋をしっかり縛って封をする、ゴミを取り扱った後はしっかり手を洗う等の対策を徹底！
・水分補給と運動･･････水分補給が大切。定期的に軽い運動を！【資料⑤】・情報提供･･････情報は常に“みえる化”を。ポスターやチラシ、呼びかけにより、避難者の感染症防止のための運営上の留意点を周知。
・在宅避難者、車両避難者等への対応･･････避難所における情報提供、救援物資等の配布等は在宅避難者、車両避難者等へも。熱中症には十分注意！夜間等寝るときに、エンジンやエアコンをつけたままにすることは避ける！
・発熱、咳など体調不良のある方が発生した場合は･･････巡回する医療チーム、避難所担当職員、消防職員、警察等を通じて、又は、直接町災害対策本部に報告。指示に従い、医療機関を受診してもらいます。
・座位確保･･････椅子や背もたれはグッズを配置するなど座った姿勢で過ごせるよう工夫
・孤立化への対策･･････プライバシー確保への配慮が必要。同時に孤立化を防ぐ声かけも！
・ペットと衛生管理･･････ルールをつくり、専用スペース設置などの対応を！
・子どもの居場所づくり･･････体を動かしたり、おもいっきり声を出せる居場所づくりを！
・アレルギーへの対応（気管支喘息、アトピー性皮膚炎、食物アレルギー）･･････対応者の把握と積極的支援、食物アレルギー対象食料等が黙視できるよう工夫
・防火･･････掲示や定期的な巡回などの対策
・防犯･･････環境改善とともに巡回や警察との連携による対策
・外国人への対応･･････情報伝達を工夫
・喫煙･･････敷地内の決められた場所で！
・個人の電気機器の使用･･････本部に相談してください
・携帯電話･･････通話は部屋の外で！消灯時間には電源ＯＦＦかマナーモードに！
・大声を出すなど、周りの人へ迷惑となる行為はやめましょう
・不審な人や物を見つけたら、本部に連絡してください※ 避難所のルールを決めて、掲示しましょう！
※ ルールは、避難生活の変化に合わせて見直しましょう。
－11－

発熱、咳等の症状のある方への対応（新規）・発熱や咳等で同じ兆候・症状のある方を同室にしないようにします。やむを得ず同室にする場合は、パーテ
ィション、ビニールシート、段ボール等で区切るよう工夫します。
・発熱や咳等がある方は、避難所担当職員に報告します。避難所担当職員は、町災害対策本部へ連絡、または、巡回する町保健師へ報告。町災害対策本部または町保健師から医療機関に連絡・相談し、必要に応じて診察を受けてもらいます。次の症状がある方は、帰国者・接触者相談センター（中部厚生センターＴＥＬ：076－
472－0637）に相談しましょう。
＜相談の目安になる症状＞
・息苦しさ（呼吸困難）、強いだるさ（倦怠感）、高熱等の強い症状のいずれかがある方・重症しやすい方※で発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合※高齢者、総尿病、心不全、呼吸器疾患等の基礎疾患がある方や透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方
・上記以外の方で発熱や咳等、比較的軽い風邪の症状が続く場合（症状が４日以上続く場合は、必ずご相談ください。症状には個人差があるので、強い症状と思う場合にはすぐに相談ください。解熱剤等を飲み続けなければならない方も同様です）

・発熱や咳等がある方の処遇は、医師の判断に従います。
・医師の診療の結果、新型コロナウイルス感染症が疑われ、検査を受ける場合、結果がでるまでの間の当該発熱者等の処遇は、医師の指示に従います。

衛生管理
・発熱や咳等がある方の専用スペース等には、町災害対策本部は、隔離した避難者の見守り、清掃の実施、食事の供給等を行うための特別なスタッフを配置します。当該スタッフは使い捨て手袋、マスク、レインコート
等の防具服を着用します。使用したマスク等は、他の部屋に持ち出さないようにします。マスクを外した後は、必ず石鹸で手洗いを行います。こまめに石鹸で手洗い。アルコール消毒。洗ってない手で目や鼻、口などを触らないように徹底。

避難者が新型コロナウイルス感染症を発症した場合（新規）・避難所担当職員は、町災害対策本部へ連絡、または、巡回する町保健師へ報告。
町は帰国者・接触者相談センター（中部厚生センターＴＥＬ：076－472－0637）に連絡し、指示に従う。
・避難所内の滞在スペースの消毒は、町が行います。

衛生管理・軽症者等と対応する際には、使い捨て手袋、マスク、目の防護具を適切に選択し、着用。軽症者等もマスクを着用。軽症者等のゴミ等は、基本的に感染性廃棄物として処理する等、ゴミの種類ごとに処理。
※個人情報保護に十分配慮し、人権が侵害されるような事態が生じないよう、適切に対応する。

長期の避難所生活への対応（新規）・協力して、長期的な避難所レイアウトを検討・見直しする。
※避難所では、衛生状態の悪化や、避難生活でのストレス等による避難者の体力低下、抵抗力の低下が考えられます。そのため避難所は、感染症が発生しやすい状況にあり、発生した感染症が広がりやすい環境にあります。避難所の衛生管理、感染症予防対策に協力して取り組み、感染症の発生を速やかに察知し、適切に対応することで、感染拡大を防止しましょう。
今後の避難所運営は、町避難所運営マニュアルに加え、本ガイドラインを併せて活用することにより、感染症対策を徹底し、適切な避難所運営を行いましょう。なお、本ガイドラインは、今後の感染症の状況や新たな知見等を踏まえ、適宜、内容を見直していきます。
〒９３０－０２21 富山県中新川郡立山町前沢 1169 立山町健康福祉課社会福祉係－１２－

Ｒ２．８作成

各種様式
【様式１】

避難者名簿
避難者→名簿班

避難所名

避難者名簿

番号
居住スペース・区画番号
避難者グループ名①

世帯代表者氏名

電話番号

住所

自治会

入所年月日

年

月

日

フリガナ

年

性

要

氏名

齢

別

配
慮

家屋の

全壊・半壊・一部損壊・断水・停電・

被害状況

ガス停止・電話不通

親族等

者

連絡先

男
女
家族

男
女

□避難所への入所を希望

男□在宅のまま避難所サービスの利用を

女

希望

支援区分

男

□知人宅へ避難
□車中泊

女

□その他
※ここに避難した人だけを記入してください。

※ご家族に入れ歯や眼鏡等の不備、病気などの特別な配慮を必要とする方がいるなど、注意点があったらお書きください。
特技や資格をお持ちの方がいらっしゃいましたら、氏名と特技・資格の内容をお書きください。
③

特技・資格

外部から問い合わせがあったとき住所、氏名を公表してよいですか？

④

氏名

退所年月日

登録日

〔 よい ・ よくない 〕
年

月

日

転出先住所
氏名
電話

※

（入所日）

登録解除日

※

（退所日）

・この名簿は入所時に世帯代表の方が書いて名簿班に提出してください。
・※印の箇所は、名簿班が記入しますので避難者の方は記入しないでください。
・入所にあたり、この名簿を記入し提出することによって避難者として登録され、避難所での生活支援が受けられるようになります。在宅避難者等、生活物資等を避難所に受け取りに来られる方も被災状況の確認や被災者台帳作成のため、ご記入ください。
・内容に変更がある場合は、速やかに名簿班に申し出て修正してください。
・他からの問い合わせに対し、住所と氏名を公表してもよいか、必ずご記入ください。
・名簿内容の公表は、親族等の方々に安否を知らせる等の効果がありますが、プライバシーの問題がありますので、公表の可否はご家族で判断ください。

現在のご自身の状況や、ご自身と一緒に避難しているご家族の状況
避難所の利用をしているか□利用している（利用している内容）□応急給水 □食事 □トイレ □生活物資□行政等から提供される各種の情報 □その他（）□利用していない
身体的・精神的な状況について既往歴

対象者氏名：□高血圧 □脳血管疾患 □高脂血症 □糖尿病 □心疾患
□肝疾患 □腎疾患 □精神疾患 □結核 □難病□その他（

現在治療中の病気）□高血圧 □高脂血症 □糖尿病 □心疾患 □肝疾患
□腎疾患 □精神疾患 □結核 □難病 □その他（

医療器材、器具（医療的サポート）□人工呼吸器 □在宅酸素 □透析 □インスリン注射

服薬中の薬、医薬品□なし □あり（現在、中断・継続）
内服薬名（

かかりつけの医療機関等））

医療機関名：
主治医名：

妊娠している方、産後の方、１歳未満の□有 対象者氏名：

お子様（乳幼児）連れの方がいるか□無食物アレルギーを有している方がいるか□有
対象者氏名：
原因食物：□無障害者手帳をお持ちか□有 対象者氏名：□身体障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □療育手帳□無障害福祉サービスを利用しているか□有 対象者氏名：
担当の相談支援専門員名：
利用しているサービス：□無

要介護（支援）認定を受けられているか□有 対象者氏名：□要支援１ □要支援２□要介護１ □要介護２ □要介護３ □要介護４ □要介護５
利用している居宅介護支援事業所名：担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）名：
利用しているサービス：□無その他

【様式２】

受付時

健康状態チェックリスト〇太枠内の項目について、ご記入ください。
受付日：
避難所名

年

月

氏名

日
年齢

チェック項目１

新型コロナウイルスの感染症の陽性者と接触がありましたか？
いつ頃（

年

月

日）どこで（場所：

はい・いいえ）2

普段より熱っぽく感じますか？

はい・いいえ3

呼吸の息苦しさ、胸の痛みはありますか？

はい・いいえ4においや味を感じないですか？

はい・いいえ5

せきやたん、のどの痛みはありますか？

はい・いいえ6

全身がだるいなどの症状はありますか？

はい・いいえ7

吐き気がありますか？

はい・いいえ8下痢がありますか？

はい・いいえ9

からだにぶつぶつ（発疹）が出ていますか？

はい・いいえ10

目が赤く、目やにが多くないですか？

はい・いいえ11

現在、医療機関に通院をしていますか？

はい・いいえ（症状：
12）現在、服薬をしていますか？

はい・いいえ

（薬名：

）

13

免疫抑制剤や抗がん剤を用いていますか？

はい・いいえ14

その他、気になる症状はありますか？

はい・いいえ※「はい」の場合、具体的にご記入ください。
15

避難所での行動に際し、介護や介助が必要ですか？

はい・いいえ16

避難所での行動に際し、配慮を要する障がいがありますか？

はい・いいえ※「はい」の場合、具体的にご記入ください。
17

乳幼児と一緒ですか？（妊娠中も含む）

はい・いいえ18

呼吸器疾患、高血圧、糖尿病、その他の基礎疾患はありますか？

はい・いいえ※「はい」の場合、具体的にご記入ください。
19

透析を受けていますか？

はい・いいえ20

てんかんはありますか？

はい・いいえ21

その他、心配なことはありますか？

はい・いいえ※「はい」の場合、具体的にご記入ください。

受付担当者記入欄
体温

℃

受付者名

滞在スペース・

自 宅 療 養 者 が 避 難 し た 場 合

区画ＰＣＲ陽性となった日又は自宅療養開始月日

年

月

日

滞在スペースと区画の振り分けについて【様式３】① 総合受付にて、避難者に「受付時 健康状態チェック」を記入してもらい、避難者の検温を行う。
② 受付担当者は、避難所の検温を行い、滞在スペースと区画を決定する。
滞在スペース集合スペース

避難者スペース

状態

目安となる基準一般の避難者

チェックリストでチェックが入らなかった人

要配慮者のうち、集合スペースの避難 要配慮者に関する項目 14～18 にチェックがつくが、本人の申者スペースでの避難に差し支えない人
障害者

専用スペース

し出も参考に判断

高 齢 者 要配慮者のうち、集合スペースでの避 要配慮者に関する項目 14～18 にチェックがつくが、本人の申スペース難に差し支えない人

し出も参考に判断

濃厚接触者ゾーン

健康観察中の濃厚接触者

健康に関する項目 1 にチェックした人

発熱者ゾーン

発熱、咳等の症状がある人

健康に関する項目２～10 にチェックがついた者、発熱がある人

要配慮者ゾーン

要配慮者のうち、集合スペースでの避 要配慮に関する項目 14～18 のいずれかにチェックがついた人
難が困難で、特に支援が必要な人

妊産婦ゾーン（高齢者の方）、及びその家族

乳幼児と一緒に避難した者または妊娠 要配慮者に関する項目 16 にチェックがついた人のうち、希望中の人③ 避難者は、決められた滞在スペースに移動する。
④ 運営体制が整えば、それぞれのスペースにて受付を行う。

する人

避難者健康チェックシート【様式４】
氏名（ふりがな）

年齢（避難所名：／ （月）

息苦しさ★ひとつでも該当すれば「はい」に〇・息が荒くなった（呼吸が多くなった）・急に苦しくなった・少し動くと息があがる
・胸の痛みがある
・横になれない、座らないと息ができな
い・肩で息をしたり、ゼーゼーするにおい・味においや味を感じない

せき・たん

せきやたんがひどい

だるさ

全身のだるさがある

吐き気

吐き気がある

下痢

下痢がある

その他

★その他の症状がある
・食欲がない・鼻水、鼻づまり、のどの痛み
・頭痛、関節痛や筋肉痛
・ 一 日 中 気 分 が す ぐ れ な いからだにぶつぶつ（発疹）が出ている・
目が赤く、目やにが多い

など

／

（火）

／

（水）

／

）

（木）

／ （金）

／ （土）

／ （日）

朝

℃

朝

℃

朝

℃

朝

℃

朝

℃

朝

℃

朝

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昼

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昼

℃

昼

℃

昼

℃

昼

℃

昼

℃

昼

℃

夜

℃

夜

℃

夜

℃

夜

℃

夜

℃

夜

℃

夜

℃

【資料①】

避難所における衛生環境対策として必要と考えられるもの
マスク
アルコール手指消毒液
体温計、非接触型体温計
除菌用アルコールティッシュ
タオル（ただし、１回ごとに廃棄）、ペーパータオル
新聞紙（吐物処理用）
ハンドソープ
清掃用の家庭用洗剤
次亜塩素酸ナトリウムフェイスシールド
雨具
使い捨て手袋（ビニール手袋も可）
ラップ、ジップロック袋
ポリ袋、レジ袋、ゴミ袋
バケツ
スプレー容器
蓋つきゴミ箱（足踏み用）
簡易トイレ（凝固剤式）
段ボールベット
パーテーション

【資料②】

【資料②】

【資料③】

【資料③】

【資料④】

【資料⑤】

簡単にできる！ おすすめ体操！
簡単な体操をご紹介します。
座っている時間を減らし、身体を動かしましょう。
【らくらくほぐし体操】
肘伸ばし

指先の力

上半身の
肩・首回り

（握力）

ほぐし

腕まわし

【足腰しっかり体繰】

すね（すり足改善）こんなこともオススメ！
★足踏み★背伸びでリフレッシュ★こまめに水分補給

足の付け根

太もも表側
内もも
（膝痛改善）腹筋★無理をせず、自分のペースでやってみましょう★
立山町健康福祉課 介護予防係 （電話 462-9958）

【資料⑥】