228

日呼吸誌

11（4），2022●画像診断

免疫抑制状態の若年女性に発症した活動性肺病変を伴わない播種性結核
磯博和

田中徹

柏田建

齋藤好信

清家正博

弦間昭彦

要旨：症例は 23 歳女性．シェーグレン症候群に対して免疫抑制薬を長期内服中であった．2 ヶ月前から倦怠感，発熱，腰痛を認め，全身精査で肺野に活動性病変を認めず，全身リンパ節，骨，皮下，腹膜，腸管に多彩な病変を認めた．インターフェロンγ遊離試験（interferon gamma release assay：IGRA）は陰性であった．縦隔リンパ節生検から結核菌が培養され，播種性結核と診断した．免疫抑制宿主において，複数の病変を認める際は，IGRA が陰性で活動性肺病変を認めない場合でも，播種性結核を念頭におく必要がある．
キーワード：結核，播種性結核，インターフェロンγ遊離試験

Tuberculosis, Disseminated tuberculosis, Interferon gamma release assay (IGRA)

緒から倦怠感を自覚し，徐々に発熱と腰痛を認めるように言なり，近医で施行した CT で縦隔リンパ節腫大を指摘さ

播種性結核は結核菌が血行性に播種し全身に散布性病れ，当院へ紹介となった．

変が形成される病態であり，細菌学的または病理学的に初診時現症：身長 164 cm，体重 53.7 kg，意識清明，体少なくとも 2 臓器以上に活動性病変を認めるものと定義

温 37.6℃，血圧 110/60 mmHg，心拍数 88 回/分．眼瞼結される．これまで肺野に粟粒影を呈することが多かった

膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし．表在リンパ節触知せず．

ため，粟粒結核と呼称されていたが，肺病変の有無にか心音・呼吸音に異常所見なし．左骨盤前面に隆起性病変

かわらず播種性結核と呼称することが推奨されている ．

を認めた．神経学的所見異常なし．

1）

今回我々は全身に多彩な病変を呈するが肺野には粟粒影

初診時検査所見：血液検査では，白血球数は 4,300/μLがなく，診断に苦慮した播種性結核の症例を経験したたと正常範囲であったがリンパ球数は 313/μLと低下し，Hbめ報告する．

11.3 g/dL と軽度の正球性貧血や CRP 4.68 mg/dL と上昇症例を認めた．感染症関連検査では，インターフェロン γ 遊離試験（interferon gamma release assay：IGRA）（T-患者：23 歳，女性．

SPOT®.

主訴：発熱，倦怠感，腰痛．

（HIV）スクリーニング検査は陰性，Epstein-Barrウイル） は 陰 性，human immunodeﬁciency virus

既往歴：20 歳；シェーグレン症候群，結核の既往なし．

スは未感染パターンであった． 腫瘍マーカーは CEA，内服薬： メトトレキサート（methotrexate：MTX）

CYFRA，ProGRPのいずれも上昇なく，可溶性 IL-2 レセ

8 mg/週，アザチオプリン（azathioprine：AZA）150 mg/

プター 1,392 U/mL と上昇を認めた．胸部 CT にて，右中日，ファモチジン（famotidine）．

葉に石灰化小結節を認めるのみであった（Fig. 1A）が，嗜好歴：喫煙歴なし，機会飲酒．

左鎖骨上窩・縦隔・右肺門リンパ節が多数腫大し，肋骨現病歴：若年性特発性関節炎疑いに対して約 10 年前と胸椎には腫瘤性病変を認めた（Fig. 1B）．

より MTX と AZA の内服を開始し，3 年前にシェーグレ

臨床経過：画像所見および基礎疾患としてシェーグレン症候群と診断され，治療が継続されていた．2 ヶ月前ン症候群を有し MTXを長期間内服していることから，悪性リンパ腫やリンパ増殖性疾患が第一に疑われた．この連絡先：磯 博和
〒 113‒8603 東京都文京区千駄木 1‒1‒5
日本医科大学大学院医学研究科呼吸器内科学分野（E-mail: s13-013ih@nms.ac.jp）（Received 1 Feb 2022/Accepted 30 Mar 2022）時点で肺野に活動性病変は認められず，喀痰抗酸菌塗抹・培養検査は陰性で，IGRA も陰性であった．右下部傍気管および気管分岐下リンパ節病変に対して超音波気管支鏡ガイド下針生検を施行したところ，抗酸菌塗抹検
査および結核菌・complexの PCR

肺病変のない播種性結核の 1 例

A229

BFig. 1 Chest computed tomography (CT) showed a calciﬁed nodule in the right middle
lobe, but no miliary nodules (A). Contrast-enhanced chest CT showed mediastinal andright hilar lymphadenopathies, and a bone lesion in the vertebral body (B: arrow).

ABFig. 2 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography(18F-FDG-PET/CT) imaging showed thoracolumbar vertebrae (A, arrows) and intraabdominal lymph nodes (B, arrows) with the intense uptake of FDG.

検査はいずれも陰性で，病理所見では CD4 陽性リンパ球主体の細胞浸潤を伴う肉芽腫病変を認めた（壊死所見はなし）が，悪性腫瘍の所見は認められなかった．腹部 CTでは，腹部の多発リンパ節腫大，腸管浮腫，腹膜脂肪織混濁などを認め，腸炎および腹膜炎が示唆されたほか，左骨盤前面部に皮下膿瘍を認めた．18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）-CT（Fig. 2A, B）では全身リンパ節の多発腫大および胸腰椎・胸骨・肋骨・腸骨・恥骨など全身の骨に多発する腫瘤を認め，いずれも FDG 集積を伴っていた．頭部 CT では明らかな中枢神経病変は認めなかった．上部消化管内視鏡では特記すべき所見を認めなかったが，下部消化管内視鏡では盲腸より上行結腸にかけて連続する隆起性病変を認めた（Fig. 3）．腸管内隆起性病変および左骨盤前面部皮下膿瘍よりそれぞれ生検を行ったところ，いずれも縦隔リンパ節と同様の肉芽腫病変を認めたが悪性腫瘍

Fig. 3 Colonoscopy showed a bulging lesion in the ileocecum.

230

日呼吸誌

11（4），2022の所見はなく，抗酸菌塗抹検査も陰性で，確定診断に至発症する原発性腸結核に分けられる．続発性腸結核が大らなかった．

部分を占めるとされていたが近年は原発性腸結核が増加

連日 38℃台の発熱があり全身状態は徐々に悪化した傾向にあるとされ，腸結核の 60％は原発性との報告もあが，縦隔リンパ節生検施行 4 週間後にリンパ節検体からる7）．本症例では，上述の晩期蔓延型の機序と合わせる結核菌が培養され，後に皮下膿瘍からも結核菌が培養さと，過去の経気道感染時に腸管に進展し潜在していた陳れたことから，播種性結核と診断された．腸管生検検体

旧性病変（続発性）が再燃した機序のほか，活動性肺病からの抗酸菌検査は未提出であったが，病理所見からこ変がないことからは，結核菌が直接腸管に感染した原発ちらも播種性結核の病変と考えられた．直ちに抗結核薬性腸結核の可能性も考えられた．

［イソニアジド（isoniazid：INH）・リファンピシン（ri-

播種性結核の診断には肺野のびまん性粟粒影が契機とfampicin：RFP）・エタンブトール（ethambutol：EB）
・なるが，本症例は肺野に粟粒影を認めなかったことによピラジナミド（pyrazinamide：PZA）］による治療を開り診断に苦慮することとなった．肺野の粟粒影が初診時始したところ，速やかに解熱した．治療開始 6 ヶ月後にに認められず遅れて出現した播種性結核の症例報告はあ施行した CT ではリンパ節および骨病変の改善が認めらる8）が，本症例では症状出現から約 3 ヶ月経過し病状が進れた．

行した時点での CT においても粟粒影の新規出現を認め考なかった．150 人の播種性結核患者の後ろ向き調査では，察胸部 CTで 135 人（90％）の症例で粟粒影を認めたが，一播種性結核は結核菌の血行性播種により全身に多彩な部の症例では粟粒影を認めなかったことが示されてい臨床像を呈する疾患であり，結核症の約 1〜2％を占める

る9）．本症例において，骨・皮下・腸管等に多数の血行とされる2）．国内の結核罹患率は年々低下傾向にあるが，播種性病変を有するにもかかわらず，肺病変を呈さな一方で播種性結核罹患率は年々上昇傾向にあり，2019 年

かった原因は明らかではない．しかしながら前述のとおの統計では新規結核患者 14,460 人中 639 人（約 4.4％）がり当初は肺病変を認めず，病態の進行後に肺野の粟粒影播種性結核患者であった3）．これには高齢化，抗リウマが出現してくる播種性結核の症例 8）も存在しており，本チ薬や抗がん薬に伴う免疫抑制状態および HIV感染者の症例では粟粒影が出現する前に播種性結核と診断し早期増加などが影響している可能性がある．本症例において治療介入できたため肺病変が顕在化しなかった可能性がも，シェーグレン症候群に対して MTX，AZA を長期間ある．なお，仮に本症例が腸原発であったとしても，多内服しており，播種性結核の発症リスクを有していた．

発骨病変，皮下への播種は血行性が考えられ，肺野に粟播種性結核の罹患臓器は，肺，リンパ節，肝臓，骨軟部粒影を呈するのが一般的であると考察する．

組織，中枢神経，眼など非常に多彩である ．症状は発熱

播種性結核の死亡率は 20％前後で予後不良とされる10）（97％），咳（30％），食思不振（26％），体重減少（14％）

が，肺野の粟粒影を認めない症例は診断の遅れから死亡等が挙げられる2）が，いずれの症状も非特異的である．

率が上昇することが知られており11），注意が必要である．

播種性結核の発症機序として，早期蔓延型と晩期蔓延

本症例は IGRA が陰性であったことも診断に苦慮した型に分けられる ．早期蔓延型とは肺初感染時に結核菌要因であった．活動性結核における IGRA の診断的意義が肺門リンパ節からリンパ行性に静脈角リンパ節に進展は限定的であるが，診断の補助として有用とされており，した後に血行性に全身播種するもので，若年者中心に認国内の活動性肺結核における T-SPOT®.

める．晩期蔓延型は肺門リンパ節，骨結核，腎結核など

18.4％と報告されている ．海外の報告では肺外結核をの陳旧性結核病変が再燃し散布源となることで全身播種含む活動性結核における T-SPOT®.

されるもので，高齢者に多い．本症例は若年ではあるが，不 能 例 を 陰 性 に 含 ま な い 場 合 は 14.8％， 含 む 場 合 は

1 年前の胸部 CTですでに右中葉末梢に結核の初期変化群

19.1％であった13）．高齢は偽陰性に関わる因子であるが，と思われる石灰化小結節を認めており，結核の既感染例

免疫抑制との関連は両報告では認めなかった12）13）．T-と考えられた．今回の発症機序は，経気道性に感染し肺SPOT®.

外に進展したと考えられる陳旧性結核病巣が長期の免疫ためリンパ球数が減少する状況下でも感度低下の影響が抑制療法により再燃し，全身散布源となった晩期蔓延型

少ないとされている14）．また，IGRA偽陰性例は予後不良と考えられた．一方で本症例は腸管病変や腹部リンパ節と報告されており，結核診断後の 1 年生存率は IGRA 陽腫大が顕著であり，腸結核から発症し全身に播種した可性例で 94％，偽陰性例で 83％と有意差が認められた（能性も考えられた．腸結核は結核の約 1〜3％を占めると13）．以上より，T-SPOT®.
＜0.001）

され6），活動性肺結核から経管性ないし血行性散布によ動性結核の除外はできず，偽陰性による診断・治療の遅り発症する続発性腸結核と，直接腸管に感染することで延から予後悪化につながる可能性があり，注意を要する．

4）5）の偽陰性率は12）の偽陰性率は判定

は測定時にリンパ球を分離して数を調整する

陰性においても活肺病変のない播種性結核の 1 例

本症例は診断に苦慮したが，縦隔リンパ節，皮下膿瘍，腸管と複数の組織を生検したことで確定診断を得ることができた．播種性結核は全身に多彩な病変を呈するた

to Z

231

第 2 版．東京：医学書院．2012；114‒25．

8）中瀬一希，他．診断に難渋した粟粒結核の 1 例．鳥取医誌 2015；43：112‒7．

め，複数の病変部位の生検が診断において重要と考える．

9）Lee J, et al. Comparison of clinical manifestations

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

adult patients with miliary tuberculosis. J Thorac
Dis 2018; 10: 2881‒9.

関して申告なし．

and treatment outcome according to age groups in10）Kim JH, et al. Miliary tuberculosis: epidemiology,clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev
Infect Dis 1990; 12: 583‒90.

引用文献11）Long R, et al. Disseminated tuberculosis with and1）Jonathan W, et al. Disseminated tuberculosis. In: Iseman MD, ed. A Clinicianʼs Guide to Tuberculosis.

without a miliary pattern on chest radiograph: aPhiladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2000;
167‒73.

clinical-pathologic-radiologic correlation. Int J Tuberc
Lung Dis 1997; 1: 52‒8.
12）細田千晶，他．活動性肺結核における T-SPOT.

2）永井英明，他．粟粒結核症の臨床的検討．結核 1998；
73：611‒7．

偽陰性に関わる患者背景因子の検討．結核 2018；
93：87‒92．

3）公益財団法人結核予防会編．結核の統計 2020．東13）Nguyen DT, et al. Characteristics associated with

京：結核予防会．2020；61．

negative interferon- γ release assay results in cultureconﬁrmed tuberculosis patients, Texas, USA, 2013‒

4）Suárez I, et al. Severe disseminated tuberculosis in
HIV-negative refugees. Lancet Infect Dis 2019; 19:e352‒9.

2015. Emerg Infect Dis 2018; 24: 534‒40.

5）尾形英雄．肺結核のCT画像と病理所見．結核 2009；84：559‒68．

14）Komiya K, et al. Impact of peripheral lymphocyte6）Sheer TA, et al. Gastrointestinal tuberculosis. Curr
Gastroenterol Rep 2003; 5: 273‒8.

QFT-G and ELISPOT, in patients with pulmonary
tuberculosis. Intern Med 2010; 49: 1849‒55.

count on the sensitivity of 2 IFN- γ release assays,7）大川清孝．腸結核．大川清孝，他編．感染性腸炎 A

Abstract

A case of disseminated tuberculosis without miliary nodules in the lung
Hirokazu Iso, Toru Tanaka, Takeru Kashiwada,Yoshinobu Saito, Masahiro Seike and Akihiko GemmaDepartment of Pulmonary Medicine and Oncology, Graduate School of Medicine, Nippon Medical School
We report the case of a 23-year-old Japanese female patient with Sjögrenʼs syndrome who had been treatedwith methotrexate and azathioprine for 10 years. She experienced fatigue, fever, and lower back pain, which had
persisted for 2 months, and presented with hilar and mediastinal lymphadenopathy on contrast-enhanced chest
computed tomography (CT). Further examination revealed no active lesions in the lung ﬁelds; however, multiple
lesions were detected in the lymph nodes, bone, subcutaneous tissue, peritoneum, and colon. Sputum specimens
test was negative. We percould not prove the presence of, and a T-SPOT®.
formed endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration and obtained a specimen from the mediastinal lymph nodes. Although an acid-fast bacilli smear and polymerase chain reaction for
was subsequently cultured. We
were negative, the specimen showed granulomatous lesions andﬁnally diagnosed disseminated tuberculosis.
Clinicians should be alert to the possibility of disseminated tuberculosis even in the absence of miliary nodules in the lung and negative interferon gamma release assay (IGRA) results.