（0310）

衛生工学衛生管理者コース受講申込書（東京安全衛生教育センター） ◆太枠内はすべてご記入ください
講座回数
及び期間

第第１希望回
日～

月

月日

第２希望

第回
日～

月

ふりがな

性 別

氏 名

男・女

生年月日
Ｓ・Ｈ

現住所

TEL
FAX

勤務先
名 称

所属部課名

〒

(個人受講の場合記入不要)

所属部課名(個人受講の場合記入不要)

TEL

FAX

次のページより番号を選択し記入してください

氏 名(受講者が連絡担当者の場合記入不要)

TEL

年

月日生

緊急時にご連絡のつく TEL をご記入ください。

(個人受講の場合記入不要)

業種日

ふりがな

連 絡
担当者

〒

勤務先
所在地

月

ｷｬﾝｾﾙ待ち(右欄に〇を記入)

FAX

事業場規模

受付完了通知をFAX送信しますので正確にご記入ください

TEL 番号、FAX 番号の誤記入を防止するため、十分確認のうえ記載してください
受講
資格
要件

１ 学校教育法による大学、高等専門学校で工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者

１～７の該当する受講資
２ 大学改革支援・学位授与機構により学士（工学又は理学）の学位を授与された者（当該課程を修めた者に限る）
格の番号に○をつけてく
３ 第一種衛生管理者免許試験に合格した者（平成元年９月以前の衛生管理者免許試験を含む。試験免除（保健師や薬剤ださい。
なお、複数の資格所有者
は全ての資格に○をつけてください。

４５６７師等）による免許取得者は対象外。
）
学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関する科目を修めた者
労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者
労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者
第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士となる資格を有する者

西暦

卒業・免許取得等の年月日（上記資格の１，２及び４の場合は学校名、学部、学科名を併記）

宿泊期間 希望するものに○をつけてください。
（最終日は宿泊できません。宿泊は無料です。
）

年月日

取得・卒業

（学校名他）

・開講日の （ 前日 ・ 当日 ） から宿泊・通学（宿泊しない）

ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、運営、登録労働局への報告、後日の問い合せ対応等）のみに利用させていただきます。
(注) 申請書と受講票は切り離さないで送付してください。 ※欄は記載しないでください。

*****************************************切り取らないでください*********************************************※第回

衛生工学衛生管理者コース 受 講 票〒

こちらの宛先に、受講票・請求書等の関係資料をお送りしますので正確にご記入ください。

所在地
(住 所)
発

勤務先名称
先 所属部課名
送(自宅宛の場合記入不要)

裏面に氏名を記載のうえ、写真をのり付けし、さらに上下を透明なセロテー
プで貼りつけてください

縦 30mm
横 24mm様氏 名ふりがな※
申込番号生 年月 日

受講者氏名

受 講年月日※

受講確認係員印※第 1 日

宿泊期間（最終日は宿泊できません）～※第 2 日

※第 3 日・宿・通Ｓ・H年月日生

泊 … 開講日の（ 前日 ・ 当日 から）学※第 4 日

※第 5 日（注意事項） 申込受付後にお返しする本票を講習当日に持参し、受付に提出してください。※欄は記載しないでください。

１．業種と事業場規模について、下の表から番号を選択して受講申込書にご記入ください。

＜業 種＞
製造業
０１０１ 食品製造業
０１０２ 繊維製品製造業
０１０３ 木材・木製品製造業
０１０４ パルプ・木製品製造業
０１０５ 印刷・製本業
０１０６ 化学工業
０１０７ 窯業・土石製品製造業
０１０８ 鉄鋼業
０１０９ 金属製品製造業
０１１０ 機械器具製造業
０１１１ 電気機械器具製造業
０１１２ 輸送用機械器具製造業
０１９９ その他

鉱業
０２０１ 土石採取業
０２０２ その他
建設業
０３０１ 建築工事業
０３０２ 土木工事業
０３０３ 設備工事業

港湾荷役業
０６０１ 港湾荷役業
林業
０７０１ 林業官公署
０８０１ 官公署

交通運輸業
０４０１ 交通運輸業

清掃業
０９０１ 清掃業
ビル管理業
０９０２ ビル管理業

陸上貨物運送業
０５０１ 陸上貨物運送業

その他の業種０９９９ その他＜ 事業場規模 ＞ ※企業全体ではなく、事業場についてご記入ください①
３００人以上②
１００～２９９人③
５０～９９人

④１０～４９人⑤９人以下

２．お申込みは、受講申込書に受講資格要件に応じた次の添付書類を添えてご郵送ください。
受講申込書に写真(申請前６ヶ月以内に撮影した上３分身、正面、脱帽)貼付をお忘れなくお願いします。
受講要件の審査がありますので、書類不備等のないように十分ご確認ください。
開講日が迫っている段階でのお申込みの場合、書類不備等があると受講できないことがありますので、お早目にお申込みください。

受 講 資 格 要 件

添付書類

１ 学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学・ 卒業証明書 原本(コピー不可)又は理学に関する課程を修めて卒業した者
卒業証書ではありません。
２ 大学改革支援・学位授与機構により学士（工学又は理学）※大学学部又は高専に限る。大学院の修了証明書は不可。の学位を授与された者（当該課程を修めた者に限る）
・ 第１種衛生管理者免許証 表裏両面コピー
３ 第１種衛生管理者免許試験に合格した者
・ 免許証裏面の住所と現住所が異なる場合は、本人確認書類＊のコピ（試験免除（保健師や薬剤師等）による免許取得者は対ーも必要です。
象外。
）＊ … 住民票（個人番号(マイナンバー)の記載されていないもの）、運転免許証表裏両面 等
４ 学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専 ・ 卒業証明書 原本(コピー不可)
攻して卒業した者であって、労働衛生に関する講座又は科 ・ 指定の学科目(選択科目)がある場合は履修証明書（コピー可）も必目を修めた者（大学、学科等が指定されている）要です。
５ 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者
６ 労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者
・ 各資格を証明する書面（免許証、登録証、講習修了証など）コピー
７ 第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士となる資格を有する者

卒業証明書・修了証等の証明書類と現在の氏名が異なる場合は、変更の事実が確認できる公的書類(戸籍抄本等)を添付してください。※個人番号(マイナンバー)が記載されていないものにしてください。
申込書送付先〒204-0024 東京都清瀬市梅園 1-4-6

東京安全衛生教育センター 受付担当 宛

３．申込みの取消し、受講時期の延期等変更がある場合は、直ちに電話（042-491-6920）でご連絡ください。 手続きについてご案内します。その後、FAX で取消し、受講時期の延期等変更の旨をお送りください。様式は問いません。

※上記受講取消しや変更手続きはお電話だけでは完了しません。FAX の受領をもって受付完了となります。
トラブル防止のため、ご面倒でもお電話と FAX の両方でご連絡くださいますようお願い申し上げます。
FAX を利用できない方は、電話連絡の際にご相談ください。

取消し又は受講延期の場合は、以下の取消料金を申し受けます。
 開講日前営業日(注)から 10 日以内 … 10,450 円
 開講日当日（開講式開始前）… 受講料の 30％
 開講日当日（開講式開始後）… 受講料全額※ ただし、次の講座は以下の取消料金を申し受けます。
衛生工学衛生管理者コース（2 日コース）の内、受講料 33,000 円及び 13,200 円のコース

 開講日前営業日(注)から開講日当日（開講式開始前） … 受講料の 30％
 開講日当日（開講式開始後）… 受講料全額(注)営業日…原則として、土曜・日曜・祝日・年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）以外の日
返金に係る送金手数料(一律 440 円･税込)をご負担いただくことになります。

４．宿泊代は無料です。
食事代は受講料とは別に 1 日 2,320 円（朝 530 円、昼 740 円、夜 1,050 円、消費税込み）です。
入所受付時に食事カードをお渡ししますので、ご記入の上お申込みください。
代金は、最終日の昼までに食堂にお支払いください。
（お支払いは現金のみです。
）

受講資格要件別の、講習科目、講習期間及び受講料は下表のとおりです。
受 講 資 格 要 件
１ 学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者
２ 大学改革支援・学位授与機構により学士（工学又は理学）の学位を授与された者（当該課程を修めた者に限る）
３ 第１種衛生管理者免許試験に合格した者（試験免除（保健師や薬剤師等）による免許取得者は対象外。）
４ 学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関する講座又は科目を修めた者（大学と講座又は科目が指定されている）
５ 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者
６ 労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者
７ 第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士となる資格を有する者
８ 第１種衛生管理者免許試験に合格（試験免除（保健師や薬剤師等）による免許取得者は対象外。））
かつ第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士となる資格を有する者
９ 第１種衛生管理者免許試験に合格（試験免除（保健師や薬剤師等）による免許取得者は対象外。）
かつ労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者
１０ 第１種衛生管理者免許試験に合格（試験免除（保健師や薬剤師等）による免許取得者は対象外。）
かつ労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者
１１ 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格
かつ第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士となる資格を有する者
１２ 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格
かつ労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者

講 習 科 目講 習 期 間受講料●労働基準法●労働安全衛生法●労働衛生工学に関する知識
５日コースの●職業性疾病の管理に関する 全日程
知識●労働生理に関する知識

132,000円●労働衛生工学に関する知識
４日コースの●職業性疾病の管理に関する全日程
知識

99,000 円●労働基準法●労働衛生工学に関する知識●労働基準法●職業性疾病の管理に関する知識●労働生理に関する知識

５日コースの第３日～第５日

79,200 円

２日コースの全日程

53,900 円

２日コースの●職業性疾病の管理に関する 第１日～
33,000 円
知識
第２日（９：１５～９：５０）●労働衛生工学に関する知識

４日コースの第２日（８：４０） 73,700 円～第４日●労働基準法２日コースの第２日（１２：００ 13,200 円～１６：３０）◎修了試験があります。
◎受講資格要件が複数該当する場合は、併せて受講科目が免除になります。
●受講料はテキスト代、消費税を含みます。