標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定）
所属所番号

企業

（部課署番号）

組合員証番号

所属所（部署）名称

組合員氏名

生年月日

性別

【昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた固定的給与についての欄】
固定的給与算定基礎月の報酬支払基礎日数

①

年月日

円

年月日

円

年月日

円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月①合計額

円 ②平均額円【昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた非固定的給与についての欄】
非固定的給与算定基礎月の報酬支払基礎日数

③

④

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日円

昇給月又は降給月前の継続した９か月③合計額円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月④合計額

円 ⑤平均額円

昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月③＋④円 ⑥平均額円⑤と⑥が２等級差以上（○又は×）【標準報酬の月額の比較欄】※全て給与支給機関が記載してください。
平均額
従前昇給月又は降給月以後の継続した３か月の平均②＋⑤円

年間平均②＋⑥円

等級
従前

短期給付
標準報酬
月額

等級

厚生年金
標準報酬
月額

退職等年金
標準報酬
等級
月額

a千円

b千円

c千円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月の平均②＋⑤

d千円

e千円

f千円

年間平均②＋⑥

g千円

h千円

i千円

aとd、bとe又はcとfが２等級差以上

dとg、eとh又はfとiが２等級差以上

aとg、bとh又はcとiが１等級差以上○又は×【組合員の同意欄】※自署にて記入してください。
私は今回の随時改定にあたり、年間報酬額の平均で決定することを希望しますので、当所属所（部署）が申立てすることに同意します。
組合員氏名
【備考欄】

(R3.4)

【申請にあたっての注意事項】
1 この用紙は、標準報酬随時改定届を届け出るにあたって、年間報酬額の平均で決定することを申し立てる場合に必ず提出してください。
2 この用紙は、随時改定にあたり、３か月間の報酬の平均から算出した標準報酬の月額と、昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた固定的給与の月平均額に昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた非固定的給与の月平均額を加えた額から算出した標準報酬の月額（年間平均額から算出した標準報酬の月額）との間に２等級以上の差があり、年間平均額から算出した標準報酬月額で決定することに同意する方のみ記入してください。
3 また、組合員の同意を得ている必要がありますので、同意欄に組合員の氏名を自署にて記入してください。
4 なお、標準報酬の月額は、年金や傷病手当金など、組合員が受ける保険給付の額にも影響を及ぼすことに留意してください。
5 【標準報酬の月額の比較欄】をご記入いただく際は、次の点にご注意ください。
① 支払基礎日数１７日未満の月の報酬額は除きます。
休職者給与を受けていることにより、報酬の一部が支給されない日がある月がある場合は、支払基礎日数が１７日以上であっても当該月を除きま② す。
③ 給与の支払いに遅配がある場合は
ア 昇給月又は降給月前の継続した９か月以前に支払うべきであった給与の遅配分を年間平均の計算対象月に受けた場合は、その遅配分に当たる報酬の額を除いて、報酬月額の平均を計算してください。
イ 昇給月又は降給月前の継続した９か月までの間に本来支払うはずの報酬の一部が昇給月又は降給月から４か月目以降に支払われることになった場合は、その本来支払うはずだった月を計算対象から除外して、報酬月額の平均を計算してください（当該報酬の一部を本来支払うはずだった月の報酬に含めて算定しても差し支えありません。）。
④ 上記①～③に該当した場合は、その旨を【備考欄】に記入してください。

標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定）
企業コード・部課署番号は使用している所属所のみ記載してください。
所属所番号

企業（部課署番号）

所属所（部署）名称

1234

111111111○○市役所○○○課

組合員証番号

組合員氏名

5678

○○

○○

生年月日

性別

○○年○○月○○日○【昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた固定的給与についての欄】
固定的給与算定基礎月の報酬支払基礎日数①

令和 × 年

4月

21日

260,000円

令和 × 年

5月

18日

260,000円

令和 × 年

6月

22日

260,000円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月①合計額

780,000260,000円 ②平均額円【昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた非固定的給与についての欄】
非固定的給与算定基礎月の報酬支払基礎日数③④

令和 〇 年

7月

23日

0円

令和 〇 年

8月

21日

0円

令和 〇 年

9月

22日

0円

令和 〇 年 10 月

22日

3,000円

令和 〇 年 11 月

21日

0円

令和 〇 年 12 月

23日

2,000円令和 × 年

1月

21日

0円

令和 × 年

2月

20日

0円

令和 × 年

3月

23日

1,000円令和 × 年

4月

21日

50,000円

令和 × 年

5月

18日

60,000円

令和 × 年

6月

22日

70,000円

昇給月又は降給月前の継続した９か月③合計額6,000円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月④合計額

180,000円 ⑤平均額60,000円

昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月③＋④186,000円 ⑥平均額

15,500円⑤と⑥が２等級差以上（○又は×）【標準報酬の月額の比較欄】※全て給与支給機関が記載してください。

〇

平均額⑤と⑥の差が、②＋⑤の標準報酬月額の1等級格差×2以上になれば〇（×の場合は申立対象外）。
この例では②＋⑤の標準報酬月額が320,000円で、1等級格差は20,000円となり、⑤と⑥の差が1等級格差×2である40,000円よりも大きい44,500円であるため〇となります。

従前昇給月又は降給月以後の継続した３か月の平均②＋⑤

320,000円

年間平均②＋⑥275,500円

等級
従前

短期給付標準報酬月額

等級

厚生年金標準報酬月額

退職等年金標準報酬
等級月額a16260千円

b17260千円

c16260千円

昇給月又は降給月以後の継続した３か月の平均②＋⑤d19320千円

e20320千円

f19320千円

年間平均②＋⑥g17280千円

h18280千円

i17280千円○又は×

aとd、bとe又はcとfが２等級差以上

dとg、eとh又はfとiが２等級差以上

aとg、bとh又はcとiが１等級差以上〇〇〇【組合員の同意欄】※自署にて記入してください。
私は今回の随時改定にあたり、年間報酬額の平均で決定することを希望しますので、当所属所（部署）が申立てすることに同意します。
組合員氏名
【備考欄】

○○ ○○

氏名は必ず組合員本人が自署にて記入してください。

(R3.4)

【申請にあたっての注意事項】
1 この用紙は、標準報酬随時改定届を届け出るにあたって、年間報酬額の平均で決定することを申し立てる場合に必ず提出してください。
2 この用紙は、随時改定にあたり、３か月間の報酬の平均から算出した標準報酬の月額と、昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた固定的給与の月平均額に昇給月又は降給月前の継続した９か月及び昇給月又は降給月以後の継続した３か月の間に受けた非固定的給与の月平均額を加えた額から算出した標準報酬の月額（年間平均額から算出した標準報酬の月額）との間に２等級以上の差があり、年間平均額から算出した標準報酬月額で決定することに同意する方のみ記入してください。
3 また、組合員の同意を得ている必要がありますので、同意欄に組合員の氏名を自署にて記入してください。
4 なお、標準報酬の月額は、年金や傷病手当金など、組合員が受ける保険給付の額にも影響を及ぼすことに留意してください。
5 【標準報酬の月額の比較欄】をご記入いただく際は、次の点にご注意ください。
① 支払基礎日数１７日未満の月の報酬額は除きます。
休職者給与を受けていることにより、報酬の一部が支給されない日がある月がある場合は、支払基礎日数が１７日以上であっても当該月を除きま② す。
③ 給与の支払いに遅配がある場合はア 昇給月又は降給月前の継続した９か月以前に支払うべきであった給与の遅配分を年間平均の計算対象月に受けた場合は、その遅配分に当たる報酬の額を除いて、報酬月額の平均を計算してください。
イ 昇給月又は降給月前の継続した９か月までの間に本来支払うはずの報酬の一部が昇給月又は降給月から４か月目以降に支払われることになった場合は、その本来支払うはずだった月を計算対象から除外して、報酬月額の平均を計算してください（当該報酬の一部を本来支払うはずだった月の報酬に含めて算定しても差し支えありません。）。
④ 上記①～③に該当した場合は、その旨を【備考欄】に記入してください。