各 種 証 明 申 請 （請求） 書

郵便局用（住民票 ・ 戸籍謄抄本謄 ・ 印鑑証明）（宛先） 出 水 市 長※窓口に来られた方は、本人確認ができる書類（運転免許証等）を提示してください。
方書（アパート名など）
出水市
住 所

窓口に来た人（あなた）（電話番号フリガナ

氏名

世帯全員(謄本)民 住民票証個人(抄本)

記載事項証明書（謄 ・ 抄）

明

本人確認個カ免保介障）

聞き取り事項籍 謄本（全員）抄本（一部）
改製原戸籍謄本

籍除昭：

謄本（全員）
明抄本（一部）
改製原附票（謄・抄）
戸籍附票]

日

出水市円

フリガナ
氏名
（外国人住民のみ）□ 国籍・地域□ 中長期在留者等区分□ 在留資格□ 在留期間□ 在留ｶｰﾄﾞ番号□運転免許手続 □車の登録・変更 □年金請求 □学校提出
その他の目的
提出先

使
いみち

手数料円

処理※その他の方及び届書の写しを請求する方は記入してください。

附票に記載するもの□本籍及び筆頭者□在外選挙登録地

誰の分が必要ですか通

印 印鑑登録証（カード）の提示が必要です
鑑証
明

手数料

処理

住所番地
通
出水市
本籍番
通
通 筆 頭 者
①誰の分が必要ですか（名）通 （氏 名）通 実 □窓口に来た人（あなた）際 あ ①との 住所方書（アパート名など）
通 に な
続柄↓
使 た
通
氏名
う 以
通 人 外
通 必要な人①から 本人 ・ 夫婦 ・ 子 ・孫 ・ 父母 ・ 祖父母
見たあなたはその他（：委任状について裏面参照 ）1カ月以内に戸籍の届出を出しましたか?
いいえ ・ はい(令和年月日
届)

印鑑登録証明書月□ あなたの住民票等（続柄・本籍記載の必要のみ記載）□ 同じ世帯の住民票等（氏名欄を記載）□ 別世帯の住民票等（以下を記載。委任状が必要です）□ 続柄
住民票に必要な人から □本人□ 本籍□同世帯 記載が必見たあなたは □代理人 要なもの

使いみち

戸 謄本（全部事項証明）
戸 籍 抄本（個人事項証明）
一部事項証明年）※下記の□の該当する欄に「レ」を付けてください。

通 誰の通 分が必
通 要です
他 か（証 [平：－大正
署名又は昭和
生年月日
記名押印
平成
西暦

○必要な枚数をお書きください。↓

住－

受 付手数料□あなたの証明（以下記載不要） □あなた以外の証明（以下記載、委任状が必要です）

出水市

あ住所
なた氏名
以外 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西（注意） 裏面には注意事項などの記載があります。
※鉛筆や消えやすいインキで書かれた場合は、受付できません。

確認円

処理年交付月日

合計手数料円戸籍謄抄本・除籍謄抄本・改製原戸籍謄抄本等別表区分本□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市
□除 籍
□改製原

籍

筆頭者名

備考番地番番地番番地番番地番番地番申請（請求）にあたっての注意事項◎申請（請求）書には、窓口に来た方の署名又は記名押印が必要です。
※鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。
◎窓口に来た方の本人確認ができる書類（下記①又は②）が必要です。
①マイナンバーカード・運転免許証など公的機関が発行した写真付きの身分証明書 ・・・１点②国民健康保険・後期高齢者保険・介護保険の保険証などの証明書・・・２点※本人確認書類は原本かつ有効期限内のものに限られます。
※①②のいずれもお持ちでない方は、市役所または支所の窓口へお越しください。
◎住民票の写しや戸籍証明等の請求者になれる方（住民票の写し等の場合）
・本人及び本人と同一世帯に属する方（戸籍謄抄本等の場合）
・戸籍に記載されている方及びその配偶者・戸籍に記載されている方の直系尊属（父・母・祖父・祖母等）、直系卑属（子・孫等）
・同じ戸籍に記載されている兄弟姉妹等※上記以外の方は、委任状が必要です。委任状は、必ず本人が作成してください。
（本人が署名することが困難な場合は、その理由を代筆者が記載してください。）◎印鑑登録証明書の申請について・印鑑登録証（カード）を必ず提示してください。
・代理人の場合は、委任状が必要です。委任した人の印鑑登録証（カード）を提示のうえ、住所・氏名・生年月日を記入してください。
※偽りその他不正の手段により、住民票及び戸籍謄本等の交付を受けた者は、３０万円以下の罰金または過料に処せられます。
※ご不明な点があれば、窓口でおたずねください。

各 種 証 明 申 請 （請求） 書

郵便局用

記入例

（住民票 ・ 戸籍謄抄本謄 ・ 印鑑証明）（宛先） 出 水 市 長※窓口に来られた方は、本人確認ができる書類（運転免許証等）を提示してください。

窓口に来た人（あなた）

住フモト ツルコ

氏

麓 鶴子

名

○必要な枚数をお書きください。↓

住0996 －○○－△△△△）

通 誰の民 住民票
個人(抄本)
１ 通 分が証
必記載事項証明書
通要（謄 ・ 抄）
明で本人確認
す
個カ 免 保 介 障 他 か（）

聞き取り事項籍 謄本（全員）抄本（一部）
改製原戸籍謄本

籍除昭：

謄本（全員）
明抄本（一部）
改製原附票（謄・抄）
戸籍附票]□ あなたの住民票等（続柄・本籍記載の必要のみ記載）□ 同じ世帯の住民票等（氏名欄を記載）☑ 別世帯の住民票等（以下を記載。委任状が必要です）

フリガナ

イズミ タロウ

氏名

出水 太郎

円

（外国人住民のみ）□ 国籍・地域□ 中長期在留者等区分□ 在留資格□ 在留期間
□ 在留ｶｰﾄﾞ番号☑運転免許手続 □車の登録・変更 □年金請求 □学校提出
その他の目的
提出先○○自動車学校

使
いみち

手数料円

処理

※その他の方及び届書の写しを請求する方は記入してください。

附票に記載するもの□本籍及び筆頭者□在外選挙登録地

誰の分が必要ですか通

印 印鑑登録証（カード）の提示が必要です
鑑証
明手数料

処理

住所 出水市緑町○番○号

番地
通
出水市
本籍
番
通
通 筆 頭 者
①誰の分が必要ですか（名）通 （氏 名）通 実 □窓口に来た人（あなた）際 あ ①との 住所方書（アパート名など）
通 に な続柄↓
使 た通
氏名
う 以
通 人 外
通 必要な人①から 本人 ・ 夫婦 ・ 子 ・孫 ・ 父母 ・ 祖父母
見たあなたはその他（：委任状について裏面参照 ）1カ月以内に戸籍の届出を出しましたか?
いいえ ・ はい(令和年月日届)

印鑑登録証明書○年 ○月○日□ 続柄
住民票に必要な人から □本人□ 本籍□同世帯 記載が必見たあなたは ☑代理人 要なもの

使いみち

戸 謄本（全部事項証明）
戸 籍 抄本（個人事項証明）
一部事項証明大正
署名又は昭和
生年月日
記名押印
平成西暦

※下記の□の該当する欄に「レ」を付けてください。

世帯全員(謄本)証 [平：○○ハイツ（△号棟）（電話番号フリガナ

受 付方書（アパート名など）

所 出水市麓町○番○号

手数料□あなたの証明（以下記載不要） □あなた以外の証明（以下記載、委任状が必要です）

出水市

あ
住所
なた氏名
以外 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西（注意） 裏面には注意事項などの記載があります。
※鉛筆や消えやすいインキで書かれた場合は、受付できません。

確認円

処理年交付

月日

合計手数料円戸籍謄抄本・除籍謄抄本・改製原戸籍謄抄本等別表区分

本□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市□除 籍□改製原□戸 籍 出水市
□除 籍
□改製原

籍

筆頭者名

備考番地番番地番番地番番地番

番地
番

申請（請求）にあたっての注意事項◎申請（請求）書には、窓口に来た方の署名又は記名押印が必要です。
※鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。
◎窓口に来た方の本人確認ができる書類（下記①又は②）が必要です。
①マイナンバーカード・運転免許証など公的機関が発行した写真付きの身分証明書 ・・・１点②国民健康保険・後期高齢者保険・介護保険の保険証などの証明書・・・２点※本人確認書類は原本かつ有効期限内のものに限られます。
※①②のいずれもお持ちでない方は、市役所または支所の窓口へお越しください。
◎住民票の写しや戸籍証明等の請求者になれる方（住民票の写し等の場合）
・本人及び本人と同一世帯に属する方（戸籍謄抄本等の場合）
・戸籍に記載されている方及びその配偶者・戸籍に記載されている方の直系尊属（父・母・祖父・祖母等）、直系卑属（子・孫等）・同じ戸籍に記載されている兄弟姉妹等※上記以外の方は、委任状が必要です。委任状は、必ず本人が作成してください。
（本人が署名することが困難な場合は、その理由を代筆者が記載してください。）◎印鑑登録証明書の申請について・印鑑登録証（カード）を必ず提示してください。
・代理人の場合は、委任状が必要です。委任した人の印鑑登録証（カード）を提示のうえ、住所・氏名・生年月日を記入してください。
※偽りその他不正の手段により、住民票及び戸籍謄本等の交付を受けた者は、３０万円以下の罰金または過料に処せられます。
※ご不明な点があれば、窓口でおたずねください。