松田会

定期巡回随時対応型訪問介護看護料金表（重要事項別紙利用料金表）※以下の料金にはすべて地域区分が含まれております。
鶴ヶ谷サテライトの場合はこの料金から地域区分を差し引いた金額となります。

１．基本料金 １ヶ月ごとの包括料金（定額）です。
▼一体型・訪問看護サービスを行わない場合
要介護度

基本利用料（全額負担）

利用料(１割負担)

利用料(２割負担)

利用料(３割負担)

要介護１

５９，３６２円

５，９３７円

１１，８７３円

１７，８０９円

要介護２

１０５，９５０円

１０，５９５円

２１，１９０円

３１，７８５円

要介護３

１７５，９２０円

１７，５９２円

３５．１８４円

５２，７７６円

要介護４２２２，５３９円

２２，２５４円

４４，５０８円

６６，７６２円

要介護５

２６９．１３８円

２６，９１４円

５３，８２８円

８０，７４２円

利用料(１割負担)利用料(２割負担)

利用料(３割負担)▼一体型・訪問看護サービスを行う場合
要介護度

基本利用料（全額負担）

要介護１

８６，６１１円

８，６６２円

１７，３２３円

２５，９８４円

要介護２

１３５，３０３円

１３，５３１円

２７，０６１円

４０，５９１円

要介護３

２０６，５３４円

２０，６５４円

４１，３０７円

６１，９６１円

要介護４

２５４，６０２円

２５，４６１円

５０，９２１円

７６，３８１円

要介護５

３０８，４４２円

３０，８４５円

６１，６８９円

９２，５３３円

２．基本料金 契約期間が１月に満たない場合の料金（日割り料金）です。
▼一体型・訪問看護サービスを行わない場合
要介護度

基本利用料（全額負担）

利用料(１割負担)

利用料(２割負担)

利用料(３割負担)

要介護１

１，９４８円

１９５円

３９０円

５８５円

要介護２

３，４８０円

３４８円

６９６円

１，０４４円

要介護３

５，７８３円

５７９円

１，１５７円

１，７３５円

要介護４７，３２５円

７３３円

１，４６５円

２，１９８円

要介護５８，８５７円

８８６円

１，７７２円２，６５８円▼一体型・訪問看護サービスを行う場合
要介護度

基本利用料（全額負担）

利用料(１割負担)

利用料(２割負担)

利用料(３割負担)

要介護１

２，８４４円

２８５円

５６９円

８５４円

要介護２

４，４４９円

４４５円

８９０円

１，３３５円

要介護３

６，７９３円

６８０円

１，３５９円

２，０３８円

要介護４８，３７７円

８３８円

１，６７６円２，５１４円

要介護５１０，１４９円

１，０１５円

２，０３０円３，０４５円※新型コロナウイルスに対応するための特例的な評価として、令和３年９月末日までの間、基本報酬に0.1％上乗せします。

３．減算・加算の料金について加算項目

加算の要件

通所介護等サ

通所介護等を受けている利ービス利用時の調整

要介護度

利用料(1 割負担）

利用料（2 割負担）

利用料（３割負担）

要介護 1-６５円/日-１３０円/日-１９４円/日

用者に対して、当該サービ

要介護 2-１１６円/日-２３２円/日-３４７円/日

スを行った場合

要介護 3-１９２円/日-３８４円/日-５７６円/日※訪問看護サービスを行わ

要介護 4-２４３円/日-4８６円/日-７２９円/日

ない場合

要介護 5-２９３円/日-５８６円/日-８７９円/日※訪問看護サービスを行う

要介護 1-９５円/日-１９０円/日-２８５円/日場合

要介護２-１４７円/日-２９４円/日-４４１円/日

要介護３-２２５円/日-４５0 円/日-６７5 円/日

要介護４-２７８円/日-５５５円/日-８３２円/日

要介護５-３３６円/日-６７１円/日-1,007 円/日

利用料(１割負担)

利用料(２割負担)

利用料(３割負担)

加算項目

加算の要件

事業所と同事業所の所在する建物と同一建物の利

一の敷地内若しくは隣接す①50 名以下の場

用者にサーる敷地内の建物、若しくは合ビスを行う事業所と同一建物に居住す②５０名以上の場

場合る利用者にサービスを行う

合 -９３８円/月/日

日３２円/日６３円/日９４円/日

１，０４２円/月

２，０８４円/月

３，１２６円/月

７８２円/月

１，５６３円/月

２，３４５円/月(Ⅰ)９４円/月(Ⅰ)１８８円/月(Ⅰ)２８２円/月(Ⅱ)１２５/月(Ⅱ)２５０円/月(Ⅱ)３７５円/月

３２９円/月６５７円/月９８５円/月５２１円/月

１，０４２円/月

１，５６３円/月

２６１円/月５２１円/月７８２円/月-６２６円/月① -１，２５１円 ① -１，８７６円/日/日② -１，８７６円 ② -２，８１４円/

場合
初期加算

利用を開始した日から起算
して３０日以内の期間または、３０日を超える入院後に利用を再開した場合

総合マネジ

厚生労働大臣がﾞ定める基メント体制

準に適合していることを、強化加算

市町村に届け出た場合

サービス提厚生労働大臣がﾞ定める基供体制加算

準に適合していることを、（Ⅰ）

市町村に届け出た場合

認知症専門厚生労働大臣がﾞ定める基ケア加算(Ⅰ)

準に適合していることを、（Ⅱ）

市町村に届け出た場合

緊急時訪問緊急時の訪問看護サービス

看護加算を提供する場合

特別管理加

訪問看護サービスにつき、算Ⅰ(※１)

厚生労働大臣が定める状態（１）にある利用者に対し計画的な管理を行った場合

特別管理加（同上、（２）に規定する算Ⅱ(※１)

状態）生活機能向上

計画作成責任者が医師等の助連携加算Ⅰ

言に基づき生活機能向上目的

１０５円/月２０９円/月

３１３円/月２０９円/月４１７円/月６２６円/月６２６円/回

１，２５１円/回

１，８７６円/月とした計画書を作成した場合
生活機能向上

計画作成責任者が医師等と連携加算Ⅱ一緒に訪問し、指導に基づき生活機能向上目的とした計画書を作成した場合

退院時共同指退院時協同指導を行った場

導加算

合ターミナルケターミナルケアを行った場

ア加算

合

特別地域加算基本料金の１５％

介護職員処遇

基本料金およびその他加算

２，０８４円/死亡

４，１６８円/死亡

６，２５２円/死亡月月

月

改善加算（Ⅰ） の合計の 13.7％
介護職員等特基本料金およびその他加算

定処遇改善加の合計の 6.3％（※介護職算（Ⅰ）

員処遇改善加算を除く）

基本料金の１５％（サテライトを除く）
合計単位の 13.7％

合計単位の 6.3％

４．その他、料金等の解釈について〇介護保険利用料負担割合については「介護保険負担割合証」をご参照ください。
〇地域区分（※２）が仙台市は６級地のため、６％上乗せ割合（地域区分別１単位の単価１０．４２円）となります。但し、端数は誤差が生じる場合もありますので、利用票・別表をご確認ください。
（※２）地域区分とは、地域間における人件費の差を勘案して、地域間の介護保険費の配分方法を調整するために設けられた区分です。
〇総合マネジメント体制強化加算、サービス提供体制強化加算、介護職員処遇改善加算Ⅰ、緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）、介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）、特別地域加算については、区分支給限度基準額の算定対象外となります。
〇上記のサービス料金表によって、利用者の要介護度などに応じた金額をお支いいいただきます。
なお、法定代理受領（※３）の場合は給付額を除いた金額（原則としてサービス利用料金の１割）をお支払いいただきます。
（※３）法定代理受領とは、介護保険の保険者が、サービスの利用者に代わりに費用をサービス提供事業者に支払うことです。

〇利用者が未だ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦、お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うため必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。非該当又は要支援認定となった場合は全額負担となります。
〇契約期間が1月に満たない場合（短期間の入院等は除く）又は短期入所サービスを利用する場合には介護報酬額を日割りで計算いたします。詳しくは利用票・別表をご確認ください。
〇訪問看護サービスありの場合、月途中で入・退院（短期間も含む）となった場合は、訪問看護なしの料金で日割り計算となります。
〇介護保険の給付対象とならないサービス以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。

（ア）複写物の交付
利用者は、サービスの提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費相当分（1枚につき10円）をご負担いただきます。
（イ）通常実施区域外の交通費等
通常の事業実施地域外での有料駐車場代は実費相当を請求致します。交通費は請求致しません。
（ウ）通信料利用者宅から事業所への通報に係る通信料（電話料金）については、利用者にご負担いただきます。
○利用料金のお支払い方法
前記の利用料金・費用等は、１か月ごとに計算し、事業者が発行する利用請求書に基づき、翌々月（口座振替の場合、毎月12日前後に引き落とし）に以下の方法でお支払い下さい。
※１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
１． 金融機関口座からの自動引き落とし
２． 現金でのお支払い（※直接、事業所窓口へ来所してのお支払いに限ります）〇（※１）特別管理加算の要件について（１）特別管理加算Ⅰの要件
・在宅悪性腫瘍患者指導管理を受けている状態・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態
・気管カニューレを使用している状態・留置カテーテルを使用している状態（２）特別管理加算Ⅱの要件
・在宅自己腹膜灌流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理
・在宅中心静脈栄養法指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態や、人工肛門また人口膀胱を留置している状態
・真皮を超える褥瘡の状態（MPUAP 分類Ⅲ度またはⅣ度、DESIGN 分類 D3、D4、D5）・点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態