2021年改訂版

広島市北部在宅医療・介護連携推進委員会

はじめに
超高齢社会を迎えた今、国は高齢者が可能な限り住み慣れた地域
で、安心して暮らすことができるよう、地域包括ケアシステムの構築を進めています。その中でも、在宅医療の推進は重要なテーマの一つとなっており、各地でさまざまな取り組みが行われています。
さて、在宅療養生活を送るためには、医療・介護の連携のもと、病気と上手につき合っていくことが求められますが、急変によって、ある日突然、入院しなければならない可能性も考えておく必要があります。また、入院治療から在宅医療へ移行する際には、退院する前から医療と介護が連携し、介護サービスを継続して利用できる環境づくりが大切になります。つまり、入院時、退院時ともに、
病院・かかりつけ医とケアマネジャーが共通認識を持って、より良い連携を構築することが重要であると考えられます。
そこで今回、安佐医師会地域ケア推進委員会で活動している医師とケアマネジャー、地域包括支援センター職員、安佐地区内の病院に所属する医療ソーシャルワーカー（MSW）と看護師が中心となって、「安佐地区医療介護連携マニュアル」を作成いたしました。
このマニュアルが病院・かかりつけ医とケアマネジャーとの連携に活用され、地域で暮らす皆さまが住み慣れた地域で、自分らしい生活を送ることができるための一助となれば幸いです。

平成27年３月

安佐地区ケアカンファレンス推進協議会
安佐南区医師会在宅医療推進拠点整備事業

大 本崇安佐地区医療介護連携マニュアル
改訂に当たって介護保険制度の始まった2000年以降、団塊の世代が75歳以上となる
2025年を目途に、私達は地域包括ケアシステムの構築を目指し、実現してきました。
その間、医療・介護の分野は進歩し続け、中でも ICT の進歩は目覚ま
しく、電子カルテやオンライン診療、介護の分野でもタブレット端末の活用による情報共有や介護センサーの導入による転倒予防など､ 様々な分野に活用されています。国や厚生労働省も新しい機器やシステムの導入を強く推奨しており、我々医療・介護に携わる者は、常に新しいことを学び、取り組んでいかなければなりません。
前回平成30年にこの「安佐地区医療介護連携マニュアル」が改訂されましたが、それから３年が経ち、医療・介護を取り巻く様々な制度が変わりました。また令和２年には、広島市の委託により安佐医師会内に「広島市北部在宅医療・介護連携支援センター」が設立され、“ 多職種連携の拠点 ” として活動を開始しています。この度の「安佐地区医療介護連携マ
ニュアル」の改訂も「安佐地区地域包括連携会議」から「広島市北部在宅医療・介護連携推進委員会」に移行して行われることになりました。
今回のマニュアルでは、特に「入院前情報提供シート」と「退院時情報提供シート」、また、「安佐医師会連絡シート」の作成、改訂に注力しました。これまでの医療機関とケアマネジャー間の連携だけではなく、多職種の方々が利用しやすいシートになるよう努めたつもりです。これらのシートを多くの方々に使用して頂くことで、安佐地区内での情報共有がよりスムーズに行われ、さらにご意見をいただきながら、適宜改善して、安佐地区の医療介護連携がよりよいものになればと考えております。
また介護保険になじみの薄い医師や新人ケアマネジャーのために、介護保険の利用例を、介護区分ごとに作成しました。具体的にどの程度の介護度の方に、どのようなサービスが必要で､ どのくらいお金がかかるのか、
わかりやすく説明してあります。この他にも前回の「安佐地区医療介護連携マニュアル」に加筆し、多くの最新の情報を提供しております。
このマニュアルが､ 安佐地区の医療介護に関わる人たちの連携に大いに活用されることを願って改訂の序文とさせて頂きます。
令和３年９月広島市北部在宅医療・介護連携推進委員会
委員長

高 橋 祥 一

C

o

目

n

t

次

e

n

t

s

Ⅰ より良い連携のために
Ⅰ−
Ⅰ−

1

より良い連携のために ……………………………………………… 01
多職種で行うカンファレンス等について ………………………… 02

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

3Ⅱ−
安佐地区連携シート ………………………………………………… 03（１）安佐地区入院前情報提供シート ……………………………………… 06（２）安佐地区退院時情報提供シート ……………………………………… 12（ア）看護情報提供書（広島県看護協会北支部作成）と合わせて使用 … 12（イ）入院前情報提供シートと表記を揃えたシート（将来的に導入を考えているシート）… 19（３）安佐医師会連絡シート ………………………………………………… 28（ア）初回連絡シート ……………………………………………………… 28……………… 30（イ）多職種連絡シート①（介護事業所等⇒医療機関等）……………… 32（ウ）多職種連絡シート②（医療機関等⇒介護事業所等）
Ⅱ−
連携の流れ（標準的なケース）……………………………………… 35（１）退院支援が必要な場合で、患者に担当するケアマネジャーがいるケース … 36（２）退院支援が必要な場合で、患者に担当するケアマネジャーがいないケース… 38（３）転院または施設入所が必要なケース ………………………………… 40（４）回復期リハビリテーション病棟 ……………………………………… 42（５）患者に担当ケアマネジャーがおり、退院支援が必要ないケース … 43
Ⅱ−フローチャート各項目の留意事項 ………………………………… 44

資料編

49

用語の定義 ………………………………………………………………… 49
各医療機関の役割 ………………………………………………………… 51（１）高度急性期病棟 ………………………………………………………… 51（２）急性期病棟 ……………………………………………………………… 51（３）回復期機能をもつ病棟 ………………………………………………… 52（３−１）地域包括ケア病棟 ………………………………………………… 52（３−２）回復期リハビリテーション病棟 ………………………………… 52（４）慢性期機能をもつ病棟 ………………………………………………… 53（４−１）療養病棟 …………………………………………………………… 53（４−２）介護医療院 ………………………………………………………… 53（５）精神病棟 ………………………………………………………………… 53（６）緩和ケア病棟 …………………………………………………………… 54（７）有床診療所 ……………………………………………………………… 55（８）訪問歯科診療 …………………………………………………………… 56（９）保険薬局 ………………………………………………………………… 58

各施設の役割………………………………………………………………… 59＜介護保険施設＞ ……………………………………………………………… 59（１）介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム「特養」）………………… 59（２）介護老人保健施設（老健） …………………………………………… 59（３）介護療養型医療施設（療養型） ……………………………………… 59（４）介護医療院 ……………………………………………………………… 59＜介護保険上在宅の扱いとなる施設＞ ……………………………………… 59（１）認知症対応型共同生活介護（グループホーム） …………………… 59（２）小規模多機能型居宅介護 ……………………………………………… 59（３）看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） ………………… 60（４）短期入所生活介護・短期入所療養介護（ショートステイ） ……… 60……………………………… 60（５）サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）（６）介護付き有料老人ホーム ……………………………………………… 60（７）住宅型有料老人ホーム ………………………………………………… 60＜医療保険での施設への訪問について＞ …………………………………… 63
居宅介護支援事業所と地域包括支援センターの役割 ………………… 66（１）居宅介護支援事業所とは ……………………………………………… 66（２）地域包括支援センターとは …………………………………………… 66（３）介護支援専門員（ケアマネジャー）とは …………………………… 67（４）介護保険サービス利用までの流れ …………………………………… 67（５）介護保険サービス利用に関する留意事項 …………………………… 67（６）ケアマネジメント業務の月間スケジュール例 ……………………… 68
訪問看護ステーションの役割 …………………………………………… 69（１）訪問看護とは …………………………………………………………… 69（２）外泊日の訪問看護について …………………………………………… 69（３）介護保険サービス事業所との委託契約による健康管理等について … 69（４）医療保険・介護保険の訪問看護対象者について …………………… 70
個人情報の取扱い ………………………………………………………… 72（１）医療機関 ………………………………………………………………… 72（２）介護支援専門員等 ……………………………………………………… 72（３）主な関連法令等 ………………………………………………………… 73
連携することによって算定できる報酬 ………………………………… 74（１）診療報酬 ………………………………………………………………… 75（２）介護報酬 ………………………………………………………………… 78＜ICT 活用に関する留意事項＞ ……………………………………………… 85
要介護認定申請の流れ …………………………………………………… 87
介護保険主治医意見書の記載例 ………………………………………… 89
10 主治医意見書作成のための予診票 ……………………………………… 92
11 認知症の日常生活自立度の判断 ………………………………………… 94
12 認知症症例の意見書の書き方 …………………………………………… 95
13 在宅における介護保険サービスの利用事例（要支援１〜要介護 ）… 96＜参考資料＞ACP について ………………………………………………………………… 118

Ⅰ より良い連携のために
Ⅰ－１

より良い連携のために「第８期広島市高齢者施策推進プラン」において、広島市は、2025年のみならず、2040年も見据え、地域包括ケアシステムの推進と深化に向けて、重点施策Ⅳとして「在宅医療の充実と在宅医療・介護連携の推進」が位置づけられています。取組方針として「75歳以上高齢者の更なる増加を踏まえ、できる限り人生の最期まで在宅で暮らしたいという高齢者のニーズに対応していくため、在宅医療の充実を図るとともに、医療や介護サービスをより円滑に提供することができるよう、在宅医療・介護連
携を推進する」ことが掲げられています。
我々専門職が受け持つサービスは医療・看護・介護・リハビリ・口腔・栄養などがあり、それらは、有機的に連携していなければなりません。そこで多職種のより良い連携のために、以下のことが大切であると考えられます。
１）第一に考えるべきは、患者・利用者の方々です。その人たちのして欲しいこと（デマンド）と、必要なこと（ニーズ）をしっかりと区別して判断し、多職種間の共通認識として協力して行動しましょう。
２）多職種、であるからこそお互いの立場、得意分野を理解し、尊重しましょう。それぞれの専門領域のスキルアップに努めるだけでなく、その領域の啓発にいそしみ、お互いが信頼・尊重できる
雰囲気の醸成に努めながら、医療・介護連携を推進しましょう。
３）地域包括支援センターが地域のインターフェイス（窓口）となっています。地域包括支援センター
がスムーズな活動を行うためには、関係する各機関はお互いの連携を強化し支援に努めましょう。
４）安佐地区に限らず地域ごとに特性があります。その特性を理解し、早期に連絡調整、きめ細やかな対応を行いましょう。
５）患者、利用者、その家族は個別の様々な事情を抱えています。個人情報の適切な管理を心掛けましょう。

安佐地区医療介護連携マニュアル

1

Ⅰ－₂

多職種で行うカンファレンス等について
多職種が連携して、患者・利用者及びご家族のために
カンファレンスを開催しましょう。

①退院前カンファレンス
 患者の退院後の安定した療養と生活環境の確保のために当事者及び家族と複数の支援者間で情報の共有を行うことです。このカンファレンスのような普段の積み重ねが、医療機関と地域との連携の基礎となります。
 （※退院支援における価値のある情報は、入院して医療的治療を受け、身体的・精神的・経済的な変化に揺れている患者・家族が安心して在宅療養できるための情報であり、患者・家族の QOLの向上につながるような情報です。
）②サービス担当者会議
 本人が望む QOL を支援するため、各サービスが共通の目標を達成するために具体的なサービスの内容として何ができるかなどについて、利用者やその家族、ケアプラン原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者と開催し、利用者の状況等に関する情報を共有し、専門的な見地からの意見を求め調整を図る会議です。効果的で実現可能な質の高いケアプランとするために開催しましょう。
③テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。
）を活用したカンファ
レンス等について感染防止や多職種連携促進の観点から、会議や多職種連携における ICT の活用を推進しましょう。
＜テレビ電話装置等の ICT の活用が認められているカンファレンス等＞
・サービス担当者会議
・その他「７．連携することによって算定できる報酬」を参照※「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守しましょう。
※ ICT を活用したカンファレンス等で診療報酬や介護報酬の算定が可能な場合がありますが、各種要件を満たす必要がありますので、開催にあたっては要件を確認しましょう。

2

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ
Ⅱ－₁

安佐地区連携シート（１）、（２）については、広島市北部在宅医療・介護連携推進委員会「入院時・退院時情報提供シー
ト作成 WG」で、（３）については同委員会「安佐医師会連絡シート作成及び広報・周知検討 WG」
において協議し、多職種の視点で作成・改訂したものである。
（₁）安佐地区入院前情報提供シート（安佐地区入院時情報提供シートから名称・内容を改めたもの）
 利用者（患者）の入院時に、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所及び介護保険施設等の担当者が、利用者の入院前までの生活環境や介護サービスの利用状況を記載して病院へ提出するものである。病院はシートの提供を受けて、早期に退院へ向けての支援体制を構築するとともに、退院時の円滑な連携に役立てることができる。
（₂）安佐地区退院時情報提供シート（今回のマニュアル改訂において新規作成したもの）
  （ア）看護情報提供書（広島県看護協会北支部作成）と合わせて使用（イ）入院前情報提供シートと表記を揃えたシート（将来的に導入を考えているシート）
 医療機関や施設等から転院、退院、退所時に、入院・入所中の経過、利用者（患者）や家族の受け止め方、今後の希望、退院・退所後の診療の予定、介護保険情報、必要と思われるサービス等について各専門職の視点で記載して、退院・退所後を支援する担当者へ提供するものである。
担当者はシートの提供を受けることで、入院・入所中の利用者（患者）の状態等を把握し、在宅での支援体制を構築するとともに、切れ目のない支援に役立てることができる。
 退院時の情報提供として、現在、看護情報提供書を使用しており、直ぐの変更は難しい医療機
関が多いことから、看護情報提供書に加えて（ア）を使用することとし、将来的には、入院前情報提供シートと表記を揃えた受取る側が分かりやすい（イ）を導入することとしている。
（₃）安佐医師会連絡シート
 ケアマネジャー等が抱いている医療機関の敷居の高さを払拭し、医療と介護の連携強化を目指して発足された“安佐地区ケアカンファレンス推進協議会”にて、利用者（患者）や家族のより良い生活を支えるため、安佐地区の医療機関とケアマネジャー等がタイムリーに連携していくことを目的として作成された。
 今回のマニュアル改訂において、医療機関（医科・歯科・薬局）と介護事業所等とで幅広く活用できるように名称を多職種連絡シートとし、内容も改めたものである。
（基本 FAX 使用）

安佐地区医療介護連携マニュアル3

（ア）初回連絡シート
 ケアマネジャーが利用者（患者）の担当になった際、かかりつけ医や担当医へ連絡するシートである。内容は担当ケアマネジャーが誰で今後どのように支援したいのか連絡する。医師からは、利用者（患者）の医療面を含め生活上の注意点や、今後の連絡方法等の情報を返信してもらう。
（イ）多職種連絡シート①（介護事業所等⇒医療機関等）
 ケアマネジャー等からカンファレンス（担当者会議）への出席依頼や、利用者（患者）の細かい情報をかかりつけ医等へ相談・報告を行う。かかりつけ医等は返信依頼があった場合、医師等
記載欄へ記入し情報交換を行う。
（ウ）多職種連絡シート②（医療機関等⇒介護事業所等）
 医療機関等から、ケアマネジャー等に、認知症の程度、生活の様子、通所サービスでの様子、
内服管理、本人・家族の意向、週間予定表、ケアプラン等について情報提供を依頼する。その情報を元に、医療チームで治療方針を検討する。

4

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル5

6

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

7

送付日

年

月

日

安佐地区入院前情報提供シート（ 解説版）
（ 送付元

→

病院 ）

送付先

ＴＥＬ・ＦＡＸ (
ふりがな

生年
月日

氏名

年

）

月

日

年齢

歳

性別

男 ・ 女

電話
住所
携帯電話
氏 名

続柄

住

所

電話番号

緊急
連絡先

保険等情報

国保

社保

後期高齢

生保

原爆

身体

1級

2級

3級

4級

療育

A

A

B

B

重度医療
5級

特定医療（指定難病）

6級

7級

その他・特記事項 （障害名：

障害支援区分等を記載する。

障害等認定
事業対象者

要介護認定

要支援 （

要介護 （

）

有効期限：
申請中

年

（申請日：

月

）

1級

精神

日～

）

年

月

3級
1割

介護保険の
負担割合

日

（申請日：

区分変更中

2級

2割

3割

不明

介護保険負担
限度額認定

）

）

なし

あり

入院前の介護保険等サービス利用状況について※

サービス詳細については別紙ケアプランをご参照ください。

訪問サービス （） （回/週） （） （回/週） （

通所サービス （） （回/週） （

） （

回/週）

）

（ 利用先：

ショートステイ （ 利用先：

期間・頻度：回/週）） （配食サービス （回/週）

期間・頻度：）

施設サービス （）
介護予防サービス・支援計画書、居宅サービス計画書（第2表）、施設サービス計画書（第2表）を添付する。

その他のサービス（インフォーマルを含む） （

）

発症年月日

現在治療中の疾患名

医療機関

かかりつけ歯科なし

あり

ポイント■普段からかかりつけ
医療機関名： 歯科、かかりつけ薬局と連携しかかりつけ薬局

なし

あり

薬局名：

内服薬

なし

あり

※必要に応じて「お薬手帳（コピー）」を添付

障害高齢者の
日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度

自立

J1

J2

A1

A2

B1

B2

C1

自立

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

て情報を得る。

医療機関

診察方法・頻度等

主治医（主治医意見書作成者に☑）疾患名

居宅療養管理指導なし

あり 職種：

お薬手帳

なし

あり

C2

喫煙

なし

あり

本/日

飲酒

なし

あり

合/日（ 日/週）

入院期間

特記事項

主な入院歴

入院頻度
転倒歴

今回初めての入院であるなし

あり

最近半年間での入院がある

最近1年間での入院がある

頻度：

不明

場所：

特記事項：
独居

家族構成図
主：主介護者☆：キーパーソ
ン
○：女性

世帯構成
同居を囲む

8

高齢夫婦と子本人と子家族構成員数

）

名

（

施設

家族との
関係・介護力等

手書き可その他

高齢夫婦のみ日中独居

家族との関係 ：
介護力 ：

普通

良い

介護力が見込める

家族や同居者等による虐待の疑いなし

あり（

生活困窮について

なし

あり

（

住環境

持家

賃貸

悪い
介護力は見込めない

家族や支援者はいない）ありの場合：具体的な状況を記載する。

）

ありの場合：具体的な状況を記載する。

戸建

集合住宅(

階） （エレベーター

なし

あり ）

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ
本人/家族の意向について
本人の生活歴
本人の趣味・
興味・地域での活動等
入院前の本人の生活に対する意向
入院前の家族の生活に対する意向

・本人の現在までの生活について（職業や転居、家族史、家族との関係、居住関係等）、主要な出来事を時間の経過順に記載する。

ポイント■本人の「強み」に焦点をあてた情報を記載する。
■記載される情報により医療機関はケア、リハビリテーションの目標設定に活かすことができる。

確認日：

年

月頃

確認日：

年

月頃

別紙ケアプランをご参照ください。

確認日：
介護予防サービス・支援計画書、居宅サービス計画書（第1表）、施設サービス計画書（第1表）を添付する。

年月頃

別紙ケアプランをご参照ください。

今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に必要な要件、予想される課題等（今後のサービ
ス利用を含む）・入院から生活の場に帰ってくるという考えを持ち、利用者の在宅、施設での生活継続が可能となる状況を考慮し記載する。

身体・生活機能の状況/療養生 自
活上の
立
課題

見
守
り

一
部
介
助

全
介
助

ポイント■記載される情報により医療機関は支援の方針を検討することができる。

特記事項

要支援者は必要事項のみ記入

食 事
移 乗
排泄（排尿）

トイレ

ポータブル

尿器

排泄（排便）

トイレ

ポータブル

差し込み便器

入 浴

自宅（浴室）

移動方法

杖

オムツ

通所系サービス

訪問入浴

清拭のみ

車いす

装具使用

その他 （

歩行器

・本人の状態 ・本人、家族の希望 ・具体的な介助内
容 ・介助者 ・注意事項
・工夫している点 等を記載
する。

オムツ

）

更 衣
口腔ケア
服薬管理
経口摂取

絶食 （

中心静脈栄養食
事
副食
内
容 水分とろみ

普通

軟飯

全粥

ゼリー

普通

軟菜

キザミ

ペースト

なし

あり （とろみの粘度：

)

水分制限

なし

あり（ ありの場合：量を記載する。）

アレルギー

なし

あり （内容：

)

義歯

なし

あり (

嚥下

むせない

時々むせる

常にむせる

なし

幻視・幻聴

興奮

言語

問題なし

やや難あり

困難

コミュ
ニケー 視力
ション

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

なし

あり

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

なし

あり

麻痺の状況

なし

あり

（部位：

褥瘡

なし

あり

（部位：

夜間の状態

良眠

不眠

不眠の場合：具体的な症状を記載する。
（）

あり（ ありの場合：薬剤名、飲み方等を記載する。
）

なし

点滴の管理

中心静脈栄養気管切開の処置

疼痛の看護

摂取状況

主食

精神面におけ
る療養上の
問題

入院前に実
施している
医療処置

危険行為

末梢静脈栄養 ）

特記事項：

経管栄養

特記事項：

その他
ゼリー

特記事項：

その他

不潔行為

総 （ 上・下 ） )特記事項：

飲み込めない不穏

部分 （ 上・下 ）

不明

妄想

暴力

介護への抵抗

昼夜逆転

徘徊

その他 (

意思疎通困難

)

特記事項：

）

モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）

眠剤使用

なし

透析
経管栄養（

ストーマの処置
胃ろう経鼻経管栄養

処置：

）

酸素療法

レスピレーター）

カテーテル（留置カテーテル等）

その他 （

）

連絡事項・その他
・上記項目にない、本人の身体・精神状況、性格、家族関係に関する特記事項、友人や近隣との関係等について記載する。
・表面上は特に問題がなさそうに見えるが注意が必要なこと、本人や家族の聞き取りだけでは見えてこないこと等の情報を記載する。

事業所名

電話番号

担当者名

Ｆ ＡＸ 番 号

この情報を提供することについて、ご本人またはご家族から同意をいただいています。

退院時の連絡希望の有無：

有 （連絡先：）会社携帯書類を受け取った日

年

月

日

無

担当（
令和3年度改訂）

安佐地区医療介護連携マニュアル910Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

11

12

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

13

14

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

送付日

年

月

日

安佐地区退院時情報提供シート（ 解説版）
（ 送付元

→

ふりがな

)

送付先

生年
月日

氏名

年

月

日

年齢

歳

性別

男 ・ 女

食事・栄養に関する現状/療養生活上の課題
経口摂取

絶食 （

主食

普通

軟飯

全粥

ゼリー

その他 （

副食

普通

軟菜

キザミ

ペースト

ゼリー

その他 （

水分とろみ

なし

あり

水分制限

なし

嚥下

むせない

時々むせる

摂取状況

食
事
内
容

食事に関する
特記事項

中心静脈栄養末梢静脈栄養 ））（とろみの粘度：
常にむせる

経管栄養

）

飲み込めない）あり（ ありの場合：量を記載する。）

不明

特記事項：

・生活に備えた注意事項 ・本人、家族への指導内容 等を記載する。

身体・生活機能の現状/療養生活上の課題
移乗

リ 高次脳機ハ 能障害
麻痺
リハに関する特
記事項

歯
科

自立

見守り

なし

あり

（

なし

あり

（部位：

全介助

一部介助

ありの場合：障害内容を記載する。

）

・具体的な介助内容 ・入院中のリハビリ内容（制限等） ・生活に備えた注意事項 ・本人、家族への指導内容 ・退院後に必要なリハビリテーション 等を記載する。

全介助

口腔ケア

自立

見守り

一部介助

義歯

なし

あり

部分 （ 上・下 ）歯科に関する特記事項

総 （ 上・下 ）・具体的な介助内容 ・口腔内の状況 ・生活に備えた注意事項 ・本人、家族の指導内容 ・退院後の治療方針 等を記載する。

薬 服薬管理服薬に関する
特記事項

）

自立

一部介助

見守り

全介助

・具体的な介助内容 ・必要と思われる調剤上の工夫 ・生活に備えた注意事項 ・本人、家族への指導内容 等を記載する。

精神面に
おける
療養上の問題

なし

幻視・幻聴

興奮

危険行為

不潔行為

夜間の
状態

良眠

不眠 （ 不眠の場合：具体的な状態を記載する。） 眠剤使用

褥瘡

なし

あり

（部位：

不穏

妄想

意思疎通困難暴力

介護への抵抗その他 (具体的な問題（症状）を記載する。

なし

処置：

あり （

昼夜逆転

徘徊

)

ありの場合：薬剤名、飲み方等を記載する。
)） （部位：

処置：

）

社会資源
身体

1級

2級

3級

4級

療育

A

A

B

B

5級

6級

7級

障害名：

障害等認定
事業対象者

要介護認定

要支援 （

有効期限：
申請中 ( 申請日：

退院後必要と
思われる
サービスに
ついて

1級

精神

）

要介護 （

年

月

日～

)

区分変更中（ 申請日：

2級

)
年

月

日
)

3級

介護保険の
負担割合
介護保険負担
限度額認定

1割

なし

訪問看護

訪問リハビリテーション

訪問介護

訪問薬剤管理指導

通所リハビリテーション

通所介護

ショートステイ訪問栄養食事指導

福祉用具貸与 （訪問歯科診療住宅改修 （

訪問歯科衛生指導

その他サービス（インフォーマル含む） （福祉用具購入 （

3割

不明

訪問診療

）

2割

あり

）
）

施設サービス （ポイント■在宅では介護者の負担が大きくなることを配慮し、 ）医療以外のサポートも確認することが必要である。
）

かかりつけ
歯科
かかりつけ
薬局

入退院支援担当者：

シート記載者：

安佐地区医療介護連携マニュアル

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16

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

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Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

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Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

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送付日

年

月

日

安佐地区退院時情報提供シート（解説版）
（ 送付元

→ 送付先

ふりがな

生年
月日

氏名

）

年

月

日 年齢

歳 性別

男 ・ 女

電話
住所
携帯電話
氏 名
緊急
連絡先

続柄

住

所

電話番号

①
②
家族構成図

主：主介護者☆：キーパーソン○：女性□：男性

キーパーソン

緊急連絡先①

緊急連絡先②その他 （）

緊急連絡先①

緊急連絡先②

その他 （

）

主介護者

同居を囲む

良好

介護者の健康状態：
家
族
状
況

その他

）

高齢夫婦と子

高齢夫婦のみ

独居
世帯構成

不良 （
本人と子

（

家族構成員数
名

）
日中独居

施設

手書き可

家族との
関係・介護力等

家族との関係：
介護力：

普通

良い

介護力が見込める

主たる
病名

悪い

介護力は見込めない

家族や支援者はいない

HBV

HCV

MRSA

検出部位：

感染症

入院期間

アレルギー

時期

疾患名

なし

あり

（

）

医療機関

既往歴

内服・点滴・その他

入院中の経過手術：なし

あり （手術名：ありの場合：手術名を記載する。

継続される問題・問題に
対する助言

医師からの
病状説明
告知の有無：

本人の受け取り方・理解度

転院先・在宅
療養上の
本人の希望

22

）

なし

あり

ポイント
■本人・家族の病状や治療の理解度、希望する生活場所の意思決定プロセスを確認することが、生活の継続には不可欠である。

家族の受け取り方・理解度

転院先・在宅
療養上の家族の希望

本人・家族が、安心した生活の継続ができ、QOLの向上につなげるため、どのような支援が必要か、退院後の生活を見据えた注意事項等を記載する。

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ
食事・栄養の現状/療養生活上の課題
食 事

自立

見守り

摂取状況

経口摂取

絶食

経鼻経管栄養

一部介助

全介助

(

中心静脈栄養胃瘻

腸瘻

末梢静脈栄養 )経管栄養
最終交換日：/

経管栄養
栄養の種類：（） kcal

×

回/日

主食

普通

軟飯

全粥

ゼリー

その他 （

副食

普通

軟菜

キザミ

ペースト

ゼリー

水分とろみ

なし

あり （とろみの粘度：

嚥下

むせない

時々むせる

治療食

なし

あり

水分制限

なし

あり （

食
事
内
容

食事に関する
特記事項

白湯： （

） ml

×

）
その他 （

）

）

常にむせる

飲み込めない内容：不明）

・生活に備えた注意事項 ・本人、家族への指導内容 等を記載する。
身体・生活機能の現状/療養生活上の課題

移
動
方
法

移 乗

自立

見守り

一部介助

全介助

動作

自立

見守り

一部介助

全介助

補助具

なし

杖

シルバーカー

歩行器

自立

見守り

一部介助

全介助

尿器

差し込み便器

ポータブルトイレ

特記事項

自走

車いす（

その他補助具を記載する。

介助 ）・本人の状態 ・本人、家族の希
望 ・具体的な介助内容 ・介助
者 ・生活に備えた注意事項 ・工夫
している点 等を記載する。

オムツ

排泄） サイズ （バルン留置 カテーテルの種類 （緩下剤の使用：なし

あり

排便の頻度：

自立

見守り

一部介助

全介助

更 衣

自立

見守り

一部介助

全介助

口腔ケア

自立

見守り

一部介助

全介助

義歯

なし

あり

部分 （ 上

自立

見守り

一部介助

服薬管理

高次脳機能
障害

・

Fr 最終交換日

）

便の性状：

入 浴

コミュニケーショ
ン

回/日

下

シャワー浴

総

）

（ / ）
回

清拭

（上

・ 下

/

最終保清日：

/

全介助

あり

言語

問題なし

やや難あり

困難

特記事項：

視力

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

なし

あり

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

なし

あり

なし

最終排便日：

）

なし

精神面に
おける
療養上の問題日（ ありの場合：障害内容を記載する。

幻視・幻聴

興奮

危険行為

不潔行為

不穏

）

妄想

暴力

昼夜逆転

徘徊

その他 (

意思疎通困難なし

ドレーン挿入部等・処置部・装具・麻痺部位

介護への抵抗)あり

HDS-R：

点

MMSE：

点

不明

認知症

夜間の状態

良眠

不眠 (

不眠の場合：具体的な状態を記載する。

眠剤使用

なし

あり

ありの場合：薬剤名、飲み方等を記載する。 )

なし

あり

部位：

なし

あり

部位：

麻痺の状況

(

)

褥瘡
前

なし
退院後に継続
が必要な
医療処置

処置：

後

点滴の管理

中心静脈栄養透析

気管切開の処置

疼痛の看護

経管栄養

モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）

ストーマの処置

酸素療法

レスピレーター

カテーテル（留置カテーテル等）

その他ポイント■退院後の医療処置継続が確実に行われるよう記載する。
（）

安佐地区医療介護連携マニュアル

23

社会資源
保険等情報

国保

社保

後期高齢

生保

原爆

身体

1級

2級

3級

4級

療育

A

A

B

B

5級

重度医療
6級

特定医療（指定難病）
7級

その他 (

障害名：

障害支援区分等を記載する。

障害等認定

事業対象者
要介護認定

要支援 （

精神

1級

要介護（

）

）

（申請日：

申請中

区分変更中 （申請日：）

居宅介護支援事業所・入所
施設名等）

担当介護支援専門員・相談員等

3級

介護保険負担限度額認定

訪問薬剤管理指導

通所リハビリテーション

通所介護

ショートステイ訪問栄養食事指導

福祉用具貸与 （訪問歯科診療住宅改修

訪問歯科衛生指導

その他サービス（インフォーマル含む）

あり （

）

あり

福祉用具購入 （

（

）
）

（

ポイント■在宅では介護者の負担が大きくなることを配慮
し、医療以外のサポートも確認することが必要である。

（

）
）

/

かかりつけ医）①

かかりつけ歯科②

かかりつけ薬局

外来主治医

発信元施設名
住所
TEL・FAX
担当部署

記載者
入退院支援担当者

年月

患者・家族サイン患者・家族へ説明し、署名をいただく。

24

3割

連絡先

連絡事項・その他

記載年月日

なし

訪問介護

なし

2割

不明

訪問リハビリテーション

施設サービス

次回外来受診予定

1割

訪問看護

訪問診療
退院後必要と
思われる
サービスに
ついて

2級

介護保険の
負担割合

有効期限：

)

日

病棟責任者

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

25

26

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

27

28

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

29

30

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

31

32

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

安佐地区医療介護連携マニュアル

33

34

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

Ⅱ－₂

連携の流れ（標準的なケース）

入院（入院予約時）から退院までの連携に関する５つの標準的なケースの流れをフローチャート図に表す。個々のケースによって、業務の手順等が変わる場合がある他、医療機関の機能によって流れの速度が異なる。フローチャート図の中にある ※ はⅡ−３フローチャート各項目の留意事項の欄に記載。
５つの標準的なケースの想定例は下記の通り。
（₁）退院支援が必要な場合で、患者に担当ケアマネジャーがいるケース
介護保険の認定を受けており、入院前から介護サービスを受けていた。
 入院スクリーニングによるアセスメント、多職種カンファレンスにおいて、退院に何らかの問題・
不安があり、入退院支援担当者による退院支援が必要と判断された。
（₂）退院支援が必要な場合で、患者に担当ケアマネジャーがいないケース
 介護保険の認定を受けておらず、入院前は介護サービスを利用していなかった。入院スクリーニ
ングによるアセスメント、多職種カンファレンスにおいて、退院に何らかの問題・不安があり、入退院支援担当者による退院支援が必要と判断された。
（₃）転院または施設入所が必要なケース
治療やリハビリ目的または療養目的での入院継続や施設入所が必要と判断された。
（₄）回復期リハビリテーション病棟（₅）患者に担当ケアマネジャーがおり、退院支援が必要ないケース
 介護保険の認定を受けていたが、退院に問題・不安がないため退院支援は行わず、担当ケアマネジャーとの情報共有のみ行う。

安佐地区医療介護連携マニュアル35

（₁）退院支援が必要な場合で、患者に担当するケアマネジャーがいるケース※

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種のある項目は、44ページ以降の留意事項を確認

地域

入退院支援部門（入退院支援担当者）

居宅介護支援事業所
要介護１～５
介護保険施設等
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）
安佐地区入院前情報提供シート提出（FAXまたは持参） ※2

Dr）入院決定

病棟訪問・入院情報取得 ※3
病棟Nsに状況確認

Ns）ケアマネジャー等に情報提供 ※1

Ns・入退院支援担当者）退院困難な要因のアセスメント

退院支援カンファレンス
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者 ※4（Drは必須ではない）【情報収集、退院支援の要否評価】

退院に問題・不安があり、退院支援が必要と判断

Dr）患者・家族に退院に向けての説明Ns)患者・家族に退院支援開始の説明
入退院支援部門介入
社会的支援が必要なケースなど→MSWﾒｲﾝで担当

Dr)介護保険
区分変更必要
であれば
意見書作成

36

医療依存度が高い
ケースなど→Nsﾒｲﾝで担当

担当が患者・家族と面談
・退院支援計画書作成
・退院先検討・各種手続き相談（医療・介護・障害等）
・介護保険区分変更の推奨※5

必要な助言・情報提供

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種
退
院
日
の
決
定

地域

入退院支援部門（入退院支援担当者）

退院の方向性決定
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者（自宅退院の場合）ケアマネジャー等に連絡 ※6Ns)患者・家族に生活指導・療養
指導Ns)ケアマネジャー等に情報提供Ns)看護情報
提供書の作成※7
担当からケアマネジャー等に連絡・情報提供
・ケアマネジメント業務担当者の最終確認
・利用サービスの確認※12

居宅介護支援事業所
要介護１～５
介護保険施設等
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）

自宅退院の場合・患者、家族に介護サービスの利用意向を確認・患者、家族と面会し状態把握
・病棟Ns・MSW・退院調整Nsに状況確認※7
アセスメント（施設の場合）受入れの相談必要に応じて、担当からケアマネジャー
等に退院前合同カンファレンス出席要請

退院前合同カンファレンス

※8

※13

・ケアプランの原案作成
・必要サービスの選定 ※12

退院前合同カンファレンスは、介護サービスの調整や、新たに訪問看護を導入する場合等に、必要に応じて開催する。

患者・家族・Dr・病棟Ns・入退院支援担当者・リハビリスタッ
フ・薬剤師・栄養士・歯科衛生士・ケアマネジャー等・訪問看護師・かかりつけ医・サービス事業所・福祉用具事業所等
・必要に応じて退院前カンファレンスに出席【情報共有、患者・家族の意向確認、今後の支援方針確認】
安佐地区退院時情報提供シートの作成・情報提供
Dr）
・必要時かかりつけ医への診療情報提供書
作成
・必要時訪問看護指示書作成（施設の場合）受入日時 移動手段確認

患者退院 在宅または施設・介護サービス開始※9 サービス担当者会議

36
安佐地区医療介護連携マニュアル37

（₂）退院支援が必要な場合で、患者に担当するケアマネジャーがいないケース※のある項目は、44ページ以降の留意事項を確認

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種

地域

入退院支援部門（入退院支援担当者）

居宅介護支援事業所
要介護１～５
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）

Dr)入院決定

Ns・入退院支援担当者)退院困難な要因のアセスメント

退院支援カンファレンス※4
Dr・病棟Ns・退院支援担当者（Drは必須ではない）

退院に問題・不安があり、退院支援が必要と判断

Dr）患者・家族に退院に向けての説明Ns)患者・家族に退院支援開始の説明
入退院支援部門介入
社会的支援が必要なケースなど→MSWﾒｲﾝで担当

Dr)介護保険
区分変更必要
であれば
意見書作成

38

医療依存度が高い
ケースなど→Nsﾒｲﾝで担当

担当が患者・家族と面談
・退院支援計画書作成
・退院先検討・各種手続き相談（医療・介護・障害等）
・介護保険新規申請の相談※10

介護保険新規申請の認定結果が出るまでは、見込みでケ
アマネジメント業務を行うため、『暫定』扱いとなる。
『暫定』で介護サービスを利用する場合、見込んだ要介護度と異なる認定結果が出ると、介護保険の適用を受けられず、利用料が全額自己負担となる可能性があるため、あらかじめ患者・家族に説明し、了解を得ておく必要がある。

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種
退
院
日
の
決
定

地域
居宅介護支援事業所
要介護１～５
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）

入退院支援部門（入退院支援担当者）
退院の方向性決定
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者（自宅退院の場合）ケアマネジャー等に連絡 ※6
患者の要介護度の見込みに応じて、担当から居宅介護支援事
業所または地域包括センターに暫定ケアマネジメント業務を相談・依頼※11Ns)患者・家族に生活指導・療養
指導Ns)看護情報
提供書の作成居宅介護支援事業所または地域包括支援センターへのケアマネジメントを依頼し、必要に応じて、かかりつけ医・訪問看護の依頼をする担当からケアマネジャー等に連絡 ※7
・情報提供
・ケアマネジメント業務担当者の最終確認
・利用サービスの確認※12

自宅退院の場合・患者、家族に介護サービスの利用意向を確認・患者、家族と暫定ケアマネジメ
ント業務の利用確認※11

・必要に応じて患者と面会し状態把握
・病棟Ns・MSW・退院調整Nsに状況確認※7

アセスメント

担当からケアマネジャー等に退院前合同
カンファレンス出席要請

退院前合同カンファレンス※8・ケアプランの原案作成
・必要サービスの選定
※12

※13

患者・家族・Dr・病棟Ns・入退院支援担当者・リハビリスタッフ・
薬剤師・栄養士・歯科衛生士・ケアマネジャー等・訪問看護師・
かかりつけ医・サービス事業所・福祉用具事業所等

・退院前カンファレンスに出席【情報共有、患者・家族の意向確認、今後の支援方針確認】

安佐地区退院時情報提供シートの作成・情報提供
Dr）
・必要時かかりつけ医への診療情報提供書
作成
・必要時訪問看護指示書作成
患者退院 在宅 暫定介護サービス開始※9

サービス担当者会議

安佐地区医療介護連携マニュアル39

（₃）転院または施設入所が必要なケース※のある項目は、44ページ以降の留意事項を確認

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種

地域

入退院支援部門（入退院支援担当者）

転院先または施設の連携室

Dr)入院決定

Ns・入退院支援担当者)退院困難な要因のアセスメント

退院支援カンファレンス※4
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者（Drは必須ではない）

治療継続やリハビリ目的
または療養目的での入院継続が必要と判断
Dr）患者・家族に退院に向けての説明Ns)患者・家族に退院支援開始の説明
入退院支援部門
介入Dr)介護保険
申請・区分変更
必要であれば
意見書作成

40

社会的支援が必要なケースなど→MSWﾒｲﾝで担当

医療依存度が高い
ケースなど→Nsﾒｲﾝで担当

退院支援が必要と判断された時点で退院先が自宅または施設を検討することが既に決定している場合と、在宅を目指していたが、患者・家族との面談の経過の中で、転院・施設入所を検討する場合もある。

担当が患者・家族と面談※10
・退院支援計画書作成
・退院先（病院・施設）検討
・各種手続き相談（医療・介護・障害等）
・介護保険の相談（介護療養病床・介護医療院・特別養護老人ホーム・老人保健施設等は要介護認定が必要）

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns
その他の関係職種
退
院
日
の
決
定

地域

入退院支援部門（入退院支援担当者）

転院先または施設の連携室

転院先の病院・施設等をリストアップし検討・疾患や治療内容・病期・患者家族の希望
希望によって見学
受入可能Ns)看護情報
提供書の作成Dr）
診療情報提供書を作成し
FAXする

受入の検討

転院受入れの相談・申込

受入日時
移動手段確認※6
受入決定

安佐地区退院時情報提供シートの作成・情報提供

転院または施設入所

安佐地区医療介護連携マニュアル41

（₄）回復期リハビリテーション病棟※回復期リハビリテーション病棟では、専従ＭＳＷが対応する
地域

病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種

ＭＳＷ

ＴＨ（ ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ ）居宅介護支援事業所
要介護１～５
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）

入院相談：事前にＭＳＷが入院相談を受け家族と面接を行う場合あり（入院決定）
オリエンテーション・インテーク・スタッフカンファレンス・リハビリ総合実施計画書作成※入院前に担当ケアマネジャーがいる場合安佐地区入院前情報提供シート提出（FAXまたは持参）

入院前の生活状況の把握などを行う・家族面談（インフォームドコンセント）を行うことが多い

病棟訪問・入院情報取得・家族面談に同席

本人・家族指導の開始

介護保険情報、その他活用できる リハビリテーションの実
家屋評価への同行・ケアプランの原案
社会資源の確認・必要な手続きなど 施・本人家族へのリハビ
作成の相談援助・介護保険の区分変更 リ指導・必要であれば家病棟Nsに状況確認
申請の必要性の判断、助言など
族評価の実施など★患者によって、入院期間に違いがあり、その間、定期的な家族面談にケアマネジャーが同席するなど、退院に向けた支援を継続する★家族面談（インフォームドコンセント）日程調整・家屋評価の日程調整・必要に応じて、担当ケアマネジャーはじめ関係機関との連絡調整を行う

退院前カンファレンス
Dr・病棟Ns・MSW・リハビリスタッフなど（Drは必須ではない）
かかりつけ医、介護サービス、退院後の留意点確認、残された課題などについて確認
担当ケアマネジャーがおり、退院に問題・不安がない場合は、カンファレ
ンスを行わないこともある

・患者、家族に介護サービスの利用意向を確認・契約継続または再開

Dr）患者・家族に退院に向けての説明Ns)看護情報提供書の作成

退院時情報提供書など作成

ケアマネジャー宛他、情報提供書作成

必要な助言、情報提供

安佐地区退院時情報提供シートの作成・情報提供★（注）回復期リハビリテーション病棟では、ＭＳＷが専従ですべての患者に介入する。
★在宅退院だけでなく、施設入所や転院が必要になる場合もある。
担当ＭＳＷが退院支援の中心になり、相談援助を進める。
患者退院 在宅または施設・介護サービス開始
サービス担当者会議

42

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ（₅）患者に担当ケアマネジャーがおり、退院支援が必要ないケース※
病院
医師（Dr）
病棟看護師（Ns)
その他の関係職種のある項目は、44ページ以降の留意事項を確認
地域
居宅介護支援事業所
要介護１～５
地域包括支援センター
要支援１～２（事業対象者）

入退院支援部門（入退院支援担当者）

安佐地区入院前情報提供シート提出（FAXまたは持参） ※2

Dr）入院決定Ns）ケアマネ等に情報提供

病棟訪問・入院情報取得 ※3
病棟Nsに状況確認※1

Ns・入退院支援担当者）退院困難な要因のアセスメント

退院支援カンファレンス
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者（Drは必須ではない）※4

担当ケアマネジャーがおり、退院に問題・不安がないため退院支援は不要と判断

Dr）患者・家族に退院に向けての説明退院
日の決
定・患者、家族と面会し状態把握
・病棟Nsに状況確認 ※7

退院の方向性決定
Dr・病棟Ns・入退院支援担当者（自宅退院の場合）ケアマネジャー等に連絡※6Ns)必要に応じて患者・家族に生活指導・療養
指導
・患者、家族に介護サービスの利用意向を確認・契約継続または再開

Ns)ケアマネジャー等に情報提供Ns)看護情報提供書の作成
安佐地区退院時情報提供シートの作成・情報提供
Dr）
・必要時かかりつけ医への診療情報提供書作成
患者退院 在宅・介護サービス開始

安佐地区医療介護連携マニュアル

43

Ⅱ－₃

フローチャート各項目の留意事項

Ⅱ−２標準的なケースのフローチャート中、 ※ がある項目の留意事項を記載したので、フローチャートと併せて確認する。
※1 入院決定時◦

入院時の介護保険情報の確認
医師が入院を決定すると、入院手続きに入る。この過程で、介護保険の認定の有無等を確認する。ただし、正確な要介護度、担当ケアマネジャー等や介護サービス利用状況までは把握しにくいことが多い。
利用者の入院把握後早期にケアマネジャー等から「安佐地区入院前情報提供シート ※2 」の提出があると退院支援の方向性を協議しやすくなる。
◦

病院からケアマネジャー等への入院連絡
担当ケアマネジャー・事業所が把握できれば、病院から連絡をする、または、患者・家族からの連絡を依頼する。
※2 安佐地区入院前情報提供シート提出◦

シート使用の４つのケース

ケース１：居宅介護支援事業所の担当者がシートを作成する場合
ケース２：地域包括支援センターの担当者がシートを作成する場合
ケース３：介護保険申請のみで介護サービス利用等がなく、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターでは情報がほとんどない場合
ケース４：介護保険施設等の担当者がシートを作成する場合◦

上記４つのケースのうち、ケース１・２・４の場合は必ずシートを作成し、ケース３の場合は把握している情報でシートを作成する。
◦

利用者入院の連絡を受け、シートを FAX または持参にて提出する。
①病棟訪問の予定の有無に関わらず、担当者は利用者入院の連絡があったらシートを作成し、医療機関の連携窓口等へ FAX する。
②退院時、病棟より担当の地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所へ、利用者退院の連絡をする。
③医療機関側は看護情報提供書、安佐地区退院時情報提供シートを準備し、退院時に患者・家族へ渡す。
（患者・家族⇒担当ケアマネジャー等へ）◦情報提供可能な時期
入院が決定してから入院期間中随時対応可能。退院後のサービス調整を急ぐケース、患者・家族が何らかの問題を抱えているケース等、ケアマネジャー等が特に連携が必要と考える患者については、早期に提出の上情報提供を受けることが望ましい。
※Ⅱ－１（１）安佐地区入院前情報提供シート参照※3 ケアマネジャー等の病棟訪問◦

ケアマネジャー等への情報提供
患者・家族の同意が得られた場合、原則として、病棟看護師等から必要な情報を提供しましょう。

◦

ケアマネジャー等から事前に患者の入院中の情報確認の希望があった場合は、業務に支障がない時間帯を提示し、情報提供を行う。

44

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ※4 退院支援カンファレンス◦

患者入院後、退院困難な要因を有する患者を抽出し、７日以内に病棟看護師、入退院支援担当者等が集まって行う会議をいう。医師の参加があることが望ましいが必須ではない。
◦

カンファレンスでは傷病の状況のみならず、患者を取り巻く生活環境等の情報収集、退院支援・

退院調整の要否評価、緊急介入の要否評価を行う。
◦

退院支援が必要と判断された場合は、「退院支援計画書」を作成する。
※資料編 ７連携することによって算定できる報酬（１）診療報酬「入退院支援加算１」参照※5 介護保険区分変更申請の相談◦

区分変更申請の相談

現在の要介護度が患者の状態にそぐわず、変更申請を検討する場合は事前に担当ケアマネジャー
等に相談する。
◦

区分変更申請の留意点
サービス事業所は、介護サービスを提供すると、介護保険者（市町村）に対し介護報酬を請求するが、区分変更申請中で認定結果が出るまでの間は請求することができない。この間に請求した場合は審査を通過せず、報酬が支払われずにサービス事業所に差し戻される。
区分変更申請により要介護度が重度になると、通所サービスや施設入所サービスなどでは利用料が高くなるため、申請を検討するときは、あらかじめ患者・家族に説明し了承を得ておく必要がある。
※6 退院日の決定◦

退院日の決定時期
退院許可は医師の指示である。入院時の医師からの治療等の説明・入院診療計画書により、概ねの入院期間を把握できる。
退院日の決定時期は、個々のケースにより様々で、治療やリハビリの進行状況だけでなく、退院後の介護等の支援体制が整うか否かによっても変わる。
◦

比較的早期に退院日が明確になるケース
クリニカルパス適応入院の場合はクリニカルパスの入院診療計画に沿って経過するため、ほぼ予定通りの退院日となる。
※7 退院情報取得◦

ケアマネジャー等への情報提供
担当ケアマネジャー等へ退院日の見通しを連絡する。
患者・家族の同意が得られた場合、原則として、病棟看護師等から必要な情報を提供しましょう。

※8 退院前合同カンファレンス◦

退院前合同カンファレンスとは退院する前に、患者・家族、医師、病棟看護師、MSW、入退院支援担当者、リハビリスタッフ、

薬剤師、かかりつけ医、ケアマネジャー、サービス事業所、訪問看護師等が集まり、医療機関が主体となって行う会議をいう。カンファレンスでは、患者の傷病の現況と見通し、患者を取り巻く環境等の情報共有、患者・家族の意向確認、今後の支援方針の確認等を行う。
◦

開催時期
退院前、かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護ステーション等が確定次第、適宜開催する。

◦

退院前合同カンファレンスの開催調整は入退院支援担当者が行う。

安佐地区医療介護連携マニュアル45

※9 サービス担当者会議◦

サービス担当者会議とは、ケアマネジャー等がケアプラン作成のために利用者・家族、サービス事業所等を招集して行う会議をいう。
◦

開催時期
退院前合同カンファレンス後、利用者・家族が退院した日の午後等に開催されることが多い。

※10 介護保険新規申請の推奨◦

介護保険の認定を受けておらず、退院にあたり、介護サービスの利用や訪問看護の導入、介護施設への入所が考えられる場合には、患者・家族に対し介護保険の新規申請を推奨する。
◦

入院中に申請が受理されると、主治医意見書が送付されてくる。退院直後のサービス利用のた

めには、入院中早期に意見書を作成することが望まれる。また、入院中に認定調査が行われるため、患者・家族の同意を得て、病棟看護師が情報提供を行う。
※11 暫定ケアマネジメント業務の相談・依頼◦

介護保険の認定結果が出るまでには、申請から１か月程度かかる。退院の方向性が自宅退院となり、認定結果が出る前に介護サービスを利用しなければならない場合は、担当ケアマネジャー
等に暫定ケアマネジメント業務の相談・依頼を行う。
◦

相談・依頼に当たっては、患者の状態から要介護度を見込んで事業所を選択する
要介護１～５と見込まれる場合：居宅介護支援事業所
要支援１～２と見込まれる場合：地域包括支援センター
要介護か要支援か予測がつかない場合や要支援１～２と見込まれるが近い将来要介護となる可能性がある場合：居宅介護支援事業所◦

暫定で介護サービスを利用する場合のリスク
手続きが煩雑となるリスク：ケアマネジメント業務は、要介護１～５の場合は患者・家族が選択した居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、要支援１～２の場合は居住している地区を担当
する地域包括支援センター職員が担当となり、利用者と契約を結び業務を行う。暫定で介護サービスを利用する場合（認定結果が出る前にサービスを利用する場合）、見込んだ認定と異なる結果が出るとケアマネジメント業務の担当が変わり、契約することになる。
金銭的リスク：暫定で介護サービスを利用する場合（認定結果が出る前にサービスを利用する
場合）、見込んだ認定と異なる結果が出るとサービス内容によっては介護保険の適用を受けられず、利用料が全額自己負担となる可能性がある。このため、あらかじめ患者・家族に説明し、了解を得ておく必要がある。
※12 軽度者に対する福祉用具貸与◦

要支援１～２及び要介護１の方に対する特殊寝台等の特定の福祉用具貸与については原則として保険給付の対象外となっている。しかしながら、①福祉用具貸与の例外給付の対象とすべき状
態像に該当することについて医師の医学的所見に基づき判断されており、②サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより特定の福祉用具が特に必要である旨が判断されている場合であって、③これらについて市町村が確認する方法で給付貸与が受けられることになった。
◦

居宅介護支援事業所のケアマネジャー又は地域包括支援センターの担当者から、軽度者に対しての書類が必要という申し出を受けた場合、主治医に作成を依頼する。

46

Ⅱ 安佐地区連携シートと連携の流れ※13 在宅療養における関係機関との連携◦

かかりつけ医との連携

退院後の在宅医療を支えるのが地域のかかりつけ医であり、退院時はスムーズな連携が望まれる。MSW もしくは看護師が先方へ連絡し、患者の対応可能かどうかを判断してもらう。かかりつけ医の了承が得られれば、主治医へ診療情報提供書作成を依頼し、先方との日程調整を行い診療情報提供書持参のうえで本人・家族が受診する。必要に応じて診療情報提供書・看護情報提供書等を FAX しておく。
◦

訪問看護師との連携
患者・家族の希望に応じて事業所の選定、打診を行う。（居住区、病状なども配慮する。
）対応

可能であれば、退院前合同カンファレンスの日程調整を行い、看護情報提供書にて情報提供を行なう。
連携に必要な書類：訪問看護指示書、特別訪問看護指示書、精神訪問看護指示書、在宅患者訪問点滴注射指示書など。必要な指示書の記載を主治医へ依頼し、退院時患者・家族に手渡す。
◦

調剤薬局
在宅での点滴治療が必要だが、通院困難、持ち帰り困難な場合、配達薬局がある。高カロリー

輸液などの混注可能な薬局もある。

安佐地区医療介護連携マニュアル

47

MEMO

48

資
１

料

編

用語の定義

「ＭＳＷ」
医療ソーシャルワーカー「ＰＳＷ」
精神科で働くソーシャルワーカー「入退院支援担当者」
看護師・ＭＳＷ「ＴＨ」
セラピストの総称
「ＰＴ」
理学療法士
「ＯＴ」
作業療法士
「ＳＴ」
言語聴覚士
「在宅復帰・病床機能連携率」
急性期医療（急性期一般入院料１）では在宅復帰率・病床機能連携率８割以上が求められている。
【対象となる退院先】
・自宅
・居住系介護施設＜介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護医療院、有料老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、ケアハウス、養護老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅＞
・地域包括ケア病棟
・回復期リハビリテーション病棟
・療養病棟
・有床診療所
・介護老人保健施設

安佐地区医療介護連携マニュアル49

「在宅復帰率」
地域包括ケア病棟入院料（１・２）・回復期リハビリテーション病棟入院料（１～４）では在宅復帰率７割以上が求められている。
【対象となる退院先】
・自宅
・居住系介護施設＜介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護医療院、有料老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、養護老人ホーム、ケアハウス、サービス付き高齢者向け住宅＞
・有床診療所（介護サービス提供医療機関に限る）「ケアマネジャー」
介護支援専門員「ケアプラン」
要介護１～５の認定者に対する介護サービス計画書又は要支援１～２の認定者に対する介護予防サー
ビス計画書「介護サービス」
要介護１～５と認定された方が利用できるサービス（介護給付）要支援１～２と認定された方が利用できるサービス（予防給付）【サービスの種類】
１．施設サービス
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム「特養」）
介護老人保健施設（老健）
介護療養型医療施設（療養型）
介護医療院
２．居宅サービス
通所系：通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）
訪問系：訪問介護（ヘルパー）、訪問入浴介護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、
訪問看護
その他：短期入所生活介護・療養介護（ショートステイ）、福祉用具（レンタル・購入）、住宅
改修、特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム、ケアハウス、養護老人ホーム）
３．地域密着型サービス 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護＊地域密着型サービスにおいては広島市に住民票があることが条件となっている

50

資

₂

料

編

各医療機関の役割

2014年に制定された医療介護総合確保推進法（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律）によって策定された地域医療構想は、将来人口推計をもとに、２次医療圏内での2025年に必要となる病床数（病床の必要量）を、「高度急性期機能」
、
「急性期
機能」
、
「回復期機能」、「慢性期機能」の４つの医療機能ごとに推計した上で、病床の機能分化と連携を進め、効率的な医療提供体制を実現する取組みである。
今後の人口減少・高齢化に伴う医療ニーズの質・量の変化や労働力人口の減少を見据え、質の高い医療を効率的に提供できる体制を構築するためには、医療機関の機能分化・連携を進めていく必要がある。各医療機関（有床診療所を含む）は、毎年、病棟単位で、医療機能の「現状」と「今後の方向」
を、自ら１つ選択し、都道府県に報告する義務がある（病棟機能報告制度）。
（₁）高度急性期病棟［内 容］
急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、救命救急病棟や ICU、HCU で実施するような診療密度が特に高い医療（一般病棟で実施する医療も含む）を行う。
※高度急性期と考えられる病棟の例：集中治療室、ハイケアユニット、新生児集中治療室、小児集中治療室、総合周産期集中治療室など［対象者］
急性期治療が必要な患者の中でも、特に難易度の高い手術が必要な患者、重症度が高く複雑な治療が求められる患者が対象となる。
［入院期間］
主治医の判断となるが、原則として急性期治療の終了と同時に入院の適応ではなくなる。入院期間は概ね14日以内（特定集中治療室管理料等の算定が行われる期間）であるため、退院調整部門が地域の医療機関へとバトンをつなぐ役割を担っている。
（₂）急性期病棟［内 容］
急性期の患者（一般的な急性疾患、外科的治療を必要とする疾患）に対し、状態の早期安定化に向けて、医療を提供する。
高度急性期医療を終えた患者を速やかに受け入れ、継続して急性期医療を行うことも役割の一つである。二次医療圏では、地域からの受け入れが主となる。急性期医療を終えたら速やかに回復期機能を持つ病床への転院や介護施設への入所、自宅退院など次の療養環境への移行が必要となる。
［対象者］
急性期治療を必要とする病態及び状態が不安定で外科的手術、集中的な治療や処置、検査、投薬など医学的管理が日常的に必要な病態の方が対象となる。
［入院期間］
主治医が判断するが、平均在院日数は急性期一般入院料１にあっては18日以内、急性期一般入院料２～７にあっては21日以内が目安である。看護必要度などにより、入院基本料が細かく診療報酬で分けられていることや、DPC 採用医療機関は比較的短期となることが多い。回復期機能を持つ

安佐地区医療介護連携マニュアル51

病床への転院、介護施設への入所、もしくは自宅への退院など、患者に合った次の療養環境の選択、決定が短期間に行われる必要があるため、退院支援は入院後早期にスタートする。
（₃）回復期機能をもつ病棟
急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する。
（₃－₁）地域包括ケア病棟［内 容］
急性期治療を終え、病状は安定したもののすぐに在宅復帰・施設復帰には不安がある患者や、在宅や介護施設等にて療養中の患者の緊急時の受け入れを行う。医師や看護師、PT、OT、ST などのリハビリテーションを専門とするセラピスト、MSW などが在宅復帰に向けて患者の治療、リハ
ビリテーションに取り組むと同時に退院支援を行う。
［対象者］
急性期治療後、または在宅での療養に不安がある患者が対象となる。入院日数は最大60日、地域包括ケア病棟入院料（１・２）は在宅復帰率７割以上の条件があり、自宅や介護施設などへの退院が可能な患者が概ねの対象者と言える。
［入院期間］
主治医が判断するが、原則として入院日数は60日以内である。
（₃－₂）回復期リハビリテーション病棟［内 容］
脳血管疾患、骨折、外科手術後などの一定の疾患の急性発症後、ADL の向上による寝たきりの防止と、在宅・社会復帰を目的として、集中的なリハビリテーションを行う。地域包括ケア病棟と同様に、多職種がチームとなり在宅復帰に向けて患者の治療、リハビリテーションに取り組むと同時に退院支援を行う。多くの回復期リハビリテーション病棟では、個別のリハビリテーション以外に、病棟生活の中でリハビリの効果を上げるため離床時間を確保し、日常生活動作への積極的な働
きかけを行い、個別のリハビリテーション以外に、体操やレクリエーションなどの取り組みが行わ
れている。
［対象者］
下表にあるとおり、脳血管疾患、骨折、外科手術などの治療後の患者が対象となる。
［入院期間］
下表のとおり、疾患、状態によって上限が決められている。

52

算定対象となる回復期リハビリテーションを要する状態

算定上限日数脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後もしくは手術後の① 状態又は義肢装着訓練を要する状態

150日以内高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷

180日以内② 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節もしくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態

90日以内③ 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態

90日以内④ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節もしくは膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態

60日以内⑤ 股関節又は膝関節の置換術後の状態

90日以内

資

料

編

（₄）慢性期機能をもつ病棟（₄－₁）療養病棟［内 容］
長期に渡っての医学的管理や処置、リハビリなどの療養が必要な場合に医療と介護を提供する。
［対象者］
急性期の治療が終了した後も、上記の療養が必要な患者が対象となる。
医療療養病床：病状が慢性期の状態にあって密度の高い医学的管理や積極的なリハビリテーショ
ンなどの入院医療を必要とする患者に対するサービスを医療保険で提供する。
「医療区分」（１～３）と「ADL 区分」（１～３）により入院基本料が定められており、「医療区分」については酸素療法や中心静脈栄養、頻回な吸引などを実施している、
気管切開が行われている、難病であるなどの要件によって定められている。療養病棟の入院基本料は１・２があり、１についてはさらに対象要件がある。
介護療養病床：病状が安定期にあり、療養上の管理・看護・介護・機能訓練が必要な要介護者に対するサービスを介護保険で提供する。主に要介護４、５の患者が入院の対象となる。
※2006年に2011年度末で廃止が決定していたが、介護老人保健施設等への転換が進んでいない現状を踏まえ、現在経過措置期限が2023年度末の廃止へ延長されている。
（₄－₂）介護医療院［内 容］
 2018年の介護保険法の改正法施行により、医療と介護の複合的ニーズに対応する施設として創設された。療養上の管理、看護、医学的管理の下で介護及びリハビリテーションなど、医療と日常生
活上の世話を行うことを目的とされている。介護医療院は生活施設としての機能を併せ持っていることから、在宅の扱いとなる。
［対象者］
要介護者であり、主として長期にわたり療養が必要な方が対象となり、要支援１・２の方は利用できない。
（₅）精神病棟●精神疾患に関する病棟［内 容］
精神疾患（例えば、統合失調症や躁うつ病、アルコール依存症、発達障害、思春期における問題など）を有し、通院治療では症状の改善が困難な患者に対して入院治療を行う。
［対象者］
精神疾患の症状に対して、入院治療が必要な患者が対象である。
［入院期間］
定められた期間はなく主治医の判断によるが、早期の退院を目標にチーム医療を行っている。

安佐地区医療介護連携マニュアル53

●認知症に関する病棟［内 容］
認知症に伴う精神症状や徘徊、暴言・暴力など周辺症状（BPSD）が著しく、在宅などでは看護や介護が困難な患者が入院し、治療を行う専門病棟である。
［対象者］
認知症による周辺症状（BPSD）のため、自宅や高齢者施設などで療養することが困難な患者が対象である。
［入院期間］
定められた期間はなく主治医の判断によるが、早期の退院を目標にチーム医療を行っている。
［入院制度］
精神科医療機関への入院は、精神保健福祉法に基づいており、主に以下の入院制度が定められている。
①任意入院…本人が同意をして入院する。
②医療保護入院…精神保健指定医による診察の結果、医療と保護のために入院治療の必要性を認めるが、本人の同意が得られず、家族等の同意を得て入院する。
③応急入院…精神保健指定医による診察の結果、医療と保護のために直ちに入院の必要があると判断されたものの、その家族等の同意を得ることができない場合、72時間以内に限り応急入院指定
病院に入院となる。
④措置入院…２名以上の精神保健指定医の診察により自傷他害に及ぶおそれがあると判断された場
合、都道府県知事（指定都市市長）の権限により措置入院となる。
（₆）緩和ケア病棟［内 容］
緩和ケアとは、「生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族の QOL を、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチ」と定義されている。
緩和ケア病棟は「緩和ケア病棟入院料の施設基準」を満たす施設のことを指し、医師、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカー、理学療法士、心理の専門職など多職種が協働し、痛みや不安などの症状を和らげることに取り組む。
［対象者］
主に身体的、精神的苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍（がん）及び後天性免疫不全症候群の方で、治癒（完全に治ること）が困難になった方、症状の進行などで自宅での生活が困難になった方が対象となる。
［入院期間］
特に上限はないが、平均の入院期間は1か月程度の病院が多い。看取りだけでなく、外来や在宅への円滑な移行を支援する機能も持ち合わせている。
多くの緩和ケア病棟が、外来で入院相談を受け、若干の待機期間を経て入院となる。相談窓口は医師、がん看護専門看護師や認定看護師、研修を受けた医療ソーシャルワーカーなどが担当するこ
とが多い。

54

資

料

編

［その他］
在宅でも一般病院の外来や入院でも緩和ケアチームによって、緩和ケアが実践されているが、緩和ケア病棟は入院という形で緩和ケアを行う。広島県内には緩和ケア病棟が13医療機関あり、安佐地区では2014年10月に広島共立病院、2020年12月にメリィホスピタルに緩和ケア病棟が開設された。
（₇）有床診療所［内 容］
有床診療所とは、昭和23年の医療法で「19床以下のベッドを備える診療所」と規定され、以来、患者にとって身近な入院施設として地域医療の中核としての様々な役割を担ってきた。
地域に於ける役割は、１）病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡しとしての機能
２）専門医療を担い病院の役割を補完する機能 ３）緊急時に対応する医療機能 ４）在宅医療の拠点としての機能 ５）終末期医療を担う機能といった複数の機能を有し、長い間わが国の中核的医療単位として地域社会に貢献してきた。病床には「一般病床」「医療療養病床」「介護保険療養病床」などがある。
［対象者］
急性期の治療が終了した後も、医学的管理や処置、リハビリなどの療養が必要な場合に医療と介護の提供を必要とする患者が対象となる。
一部有床診療所には介護療養病床があり、長期療養の場合、介護保険が適用される。
［入院期間］
主治医の判断による。病期は急性期から慢性期、終末期にわたり多様であり、在院日数も短期か
ら長期に幅広くわたる。有床診療所の入院基本料は在院日数により決定するが、病院に比べて診療報酬が低く抑えられており、社会的入院の場となることがある。

安佐地区医療介護連携マニュアル55

（₈）訪問歯科診療［訪問歯科とは］寝たきりなど通院困難と判断された患者・利用者に対して歯科医師ないし歯科衛生士が居宅もしくは施設に訪問し歯科治療、口腔ケア（内容は後述）を行うものである。
主な内容としては口腔内の不調（痛み、歯肉などからの出血）、義歯の不調、摂食・嚥下障害に代表される口腔機能の低下に対する処置、加えて口腔ケア（患者・利用者に対する口腔機能管理、
口腔衛生管理や家族、多職種への指導・支援も含む）が挙げられる。
［訪問歯科の流れ］
患者本人・家族からの依頼に加え近年はケアマネジャー、地域包括支援センター、訪問看護、訪問介護をはじめとする多職種からの依頼が増加してきている。寝たきりなどで通院が困難と判断される場合、まず「かかりつけ歯科医」があれば訪問歯科が可能かどうか問い合わせ、もし実施されていなければ安佐歯科医師会の安佐地区12包括エリア担当（別表参照）か介護・福祉医療担当理事に問い合わせを行っていただく。
また広島市の事業として「在宅訪問歯科健診事業」を行っており初回健診は無料となっている。
その後治療計画を策定し患者・利用者の同意の上、処置・療養を開始する。

56

資

料

編

まずは「かかりつけ歯科医」への問い合わせ実施されていない場合の問い合わせ先【安佐歯科医師会在宅医療連携推進各地区包括担当者】
エリア

医院名

氏名

〒

住所

電話

FAX

休診日

安佐・安

かしま歯科

加島弘之（担731-

安佐南区大町西 1 丁

870-

870-

水午後、

当理事）

0125

目 4-38

7089

7089

日祝

早乙女裕彦

731-

安佐南区西原 2 丁目

850-

850-

日祝

0113

11-8-101

1740

1741

731-

安佐南区祇園 2 丁目

555-

555-

0138

31-16-1

5577

5578

731-

安佐南区伴東 7 丁目

849-

849-

水 土 午

3164

59-1-3F

0305

0305

後、日祝

731-

安佐南区川内 3 丁目

879-

555-

木、日祝

0102

1-22

0008

0077

731-

安佐南区伴南 1 丁目

811-

811-

3168

5-18-8-302

8241

8241

731-

安佐北区亀山 2 丁目

815-

815-

0231

6-18

5551

5531

739-

安佐北区口田 1 丁目

843-

847-

1734

15-6

8148

3555

739-

安佐北区深川 3 丁目

841-

841-

1751

25-19

3741

3745

731-

安佐北区亀山 9 丁目

814-

814-

0231

12-40 山本ビル 2F

0418

0418

731-

安佐北区安佐町鈴張

835-

553-

3363

1953

1215

0330

739-

安佐北区白木町小越

828-

828-

1301

二

3350

3351

佐南
東原・祇

さおとめ歯科

園東

医院

祇園・長

亀宝歯科医院

藪健一郎

束
高取北・ 大原駅前歯科

湯浅賢一

安西
城山北・ ゆかり歯科ク
城南

リニック

戸 山 ・

ゆめ歯科クリ

伴・大塚

ニック

三入・可

うつのみや歯部科

口田

山下歯科クリ

河原夕佳

尾尻秀夫

宇都宮誠

山下浩朗

ニック
高陽・亀

山村歯科医院

山村健

崎・落合
亀山

清和・日

河野歯科医院

アルパカ歯科

河野美紀

林英貴

浦
白木

あざみクリニ
ック

平川正彦

木、日祝

水日祝

日祝

水、日祝

木、日祝

日祝

日祝

土、日祝

※令和 3 年 4 月 1 日現在

60

安佐地区医療介護連携マニュアル

57

（₉）保険薬局
 厚生労働省の「患者のための薬局ビジョン」では、かかりつけ薬剤師・薬局が持つべき機能として、①服薬情報の一元的・継続的把握、②24時間対応・在宅対応、③医療機関等との連携の３つの機能が求められている。
 薬中心の業務（対物業務）から患者中心の業務（対人業務）へと転換を図ることで、かかりつけ
薬剤師・かかりつけ薬局としての役割を発揮し、地域包括ケアシステムの構築に寄与する。

 在宅医療・介護の場において、調剤・服薬指導・飲み合わせのチェック・副作用のモニタリング
をはじめ、多職種との連携も図りながら有効で安全かつ医療経済にも配慮した薬物療法のサポートを行う。
●費用・訪問回数について						月４回まで算定できる（ただし、間隔は６日以上あけることとする）※がん末期患者及び中心静脈栄養を受けている者については、週２回かつ月８回までに限り算定可
注１）要介護及び要支援認定者は、介護保険（居宅療養管理指導）を優先する。
注２）薬剤師の居宅療養管理指導は、介護保険の区分支給限度基準額に含まれない。
注３）介護認定を受けていない方（小児や若年者含む）は医療保険（訪問薬剤管理指導）を適用。

58

資

₃

料

編

各施設の役割＜介護保険施設＞（₁）介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム「特養」）
一般に「老人ホーム」という時、多くの方がイメージされる施設。医療の必要性が高くなり、入所が継続できなくなることもあるが、生活の場としての施設なので、概ね長期入所が前提であり、住民票を移すこともできる。
原則要介護３以上の方から申込みができる。要介護１または要介護２の方であっても、やむを得ない事情により居宅での日常生活を営むことが困難であると認められる場合には、特例で入所対象となる場合がある。
（₂）介護老人保健施設（老健）特養と比較すれば、医師や看護師、理学療法士や作業療法士といったリハビリスタッフが配置されている。元々急性期病院から在宅退院の「中間施設」の役割があり、長期入所を前提とはしていない。
また、入所中の薬の処方が包括扱いのため、高額薬剤の使用は難しく、基本的に他院受診もできない。要介護1以上から入所ができる。
（₃）介護療養型医療施設（療養型）
慢性疾患を有し、長期の療養が必要な方のための施設である。病状は安定していても自宅での療養生活が難しい方が入所し、必要な医療サービス、日常生活における介護、リハビリテーショ
ンなどを受けることができる施設である。要介護1以上から入所ができる。2023年度末に廃止予定である。
（₄）介護医療院
現行の介護療養病床相当のサービスと老人保健施設相当以上のサービスの２つのサービスが提供される施設である。
現在の介護療養病床が担っている、「慢性期の医療機能」「看取り・ターミナルケア機能」とともに、介護老人保健施設のような「生活の場としての機能」を併せ持つ介護保険施設である。要介護１以上から入所ができる。
＜介護保険上在宅の扱いとなる施設＞（₁）認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
認知症のある方を家庭的な雰囲気の小規模な生活空間（１ユニット９名）で介護を行う施設である。要支援２以上から入居できる。生活拠点を移すという点では入所施設だが、介護保険上の扱いは在宅である。訪問診療や訪問看護は利用できるが、ベッドや車いすなどのレンタルは介護保険を利用することができない。
（₂）小規模多機能型居宅介護通い（デイサービス機能）、泊まり（ショートステイ機能）、訪問（ヘルパー機能）を一体的に行う。入所施設同様、介護度により負担は一定となっている（食事代、宿泊代は別途負担が必要）。
顔なじみのスタッフが対応する安心感や、一般的には早期予約が必要なショートステイ機能が利用しやすくなるというメリットがある。

安佐地区医療介護連携マニュアル59

（₃）看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
小規模多機能型居宅介護に「訪問看護」の機能を追加しているサービスである。看護と介護サー
ビスを一体的に提供することで医療ニーズの高い要介護者への支援が可能である。
小規模多機能型居宅介護と同様、介護度により負担は一定となっている（食事代、宿泊代は別途負担が必要）。要介護１以上から利用が可能である。
（₄）短期入所生活介護・短期入所療養介護（ショートステイ）
生活介護は短期間入所し、入浴、食事、排せつなどの日常生活上の世話、または機能訓練などが受けられる。特別養護老人ホームなどが提供する。
療養介護は、短期間入所し、看護・医学的管理のもとで、介護・機能訓練・日常生活上の世話を受けることができる。介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設、療養病床を有する病院又は診療所が提供するため、比較的医療依存度が高くても利用できる。
生活介護も療養介護も、一か月の中で30日を超えて利用することはできない。
（₅）サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）
高齢者向けに整備されたバリアフリー住宅で、相談対応等のサービス機能はついているが、介護サービスはついていない賃貸住宅である。一般住宅同様、敷金礼金が入所時に必要な場合がほ
とんどである。基本的に介護サービスは外付けであるため、ケアマネジャーを決め、介護サービ
ス計画を立てる必要がある。
しかし、事業所ごとに様々な料金体系があるため、入所相談時には詳細な情報を確認する必要がある。
（₆）介護付き有料老人ホーム（５）とは違い、介護サービスが「付いている」住宅と言える。介護度によって利用料が変わる。
入居時に一時金が必要な場合も多くあるので、負担金額についてはよく確認をする必要がある。
介護付き有料老人ホームは特定施設入居者生活介護の指定を受けている。
（₇）住宅型有料老人ホーム
自立可能な高齢者が対象で介護サービスが必要となった場合は、介護保険「居宅サービス」の利用が可能である。

60

資

料

編

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル

61

資

料

編

安佐地区医療介護連携マニュアル

63

資

料

編

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル65

₄

居宅介護支援事業所と地域包括支援センターの役割（１）居宅介護支援事業所とは介護保険法に位置付けられた事業所で、介護を必要とされる方が、自宅で適切にサービスを利用できるように、ケアマネジャーが心身の状況や生活環境、本人・家族の希望等に沿ってケアプ
ランを作成したり、さまざまな介護サービスの連絡・調整などを行い、介護保険施設等への入所を要する場合は、当該施設への紹介を行う。自宅で生活する要介護１～５の認定者に対するケア
マネジメント業務を担当する。利用者などが居宅介護支援事業所を選択し契約を結ぶことで、当該居宅介護支援事業所のケアマネジャーがその担当になる。その他、地域包括支援センターからの委託により、要支援１～２の認定者に対し介護予防ケアマネジメント業務を行うこともある。
職

員：ケアマネジャー（介護支援専門員）または主任ケアマネジャー（主任介護支援専門員）

設置主体：社会福祉法人・医療法人・営利法人など（₂）地域包括支援センターとは
日常生活圏域（おおむね中学校区）を基本として、高齢者等が住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、包括的及び継続的な支援を行う地域包括ケアを推進することを目的とする。
設置主体：広島市（保険者・市町村）
広島市の場合、医療法人や社会福祉法人などへ委託している。
担当職員：保健師等・主任介護支援専門員・社会福祉士・介護支援専門員①包括的支援業務
・介護予防ケアマネジメント業務
介護予防ケアマネジメントは、基本チェックリスト該当者に対して、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況等に応じて、対象者自らの選択に基づき、訪問型、通所型サービス、その他の生活支援サービス等適切な事業が包括・効率的に実施されるよう支援する。
・総合相談支援業務（総合相談、地域包括支援ネットワーク、実態把握等）
・権利擁護業務（高齢者虐待や消費者被害の防止及び対応等）
・包括的・継続的ケアマネジメント業務（地域の基盤づくり、ケアマネジャーへの支援等）②高齢者地域支え合い業務
地域の実情に合わせ、地域で見守り支え合う仕組みづくりの立ち上げや運営支援を行う。
③地域介護予防拠点整備促進業務
 地域住民が主体となり、運動を中心とした介護予防活動を実施する「通いの場」の立ち上げ支援及び運営の支援を行う。
④在宅医療・介護連携推進業務⑤認知症地域支援体制づくり業務⑥指定介護予防支援事業
 介護保険における予防給付の対象となる要支援者が介護予防サービス等の適切な利用等が行うことができるよう支援する。
⑦その他の事業
各区に１人ずつ認知症地域支援推進員を配置し、医療機関と連携を取りながら、認知症支援に関する連絡調整や若年性認知症の方の相談・支援を行っている。

66

資

料

編

配置包括：広島市安佐・安佐南地域包括支援センター（安佐南区）
広島市亀山地域包括支援センター（安佐北区）
今後の動きとして、「地域共生社会」の構築をめざし、地域包括ケアシステムを高齢者だけではなく子供や障がい者など地域の全世代を対象とした「地域包括ケアシステム」の深化を進めていくこととなる。
（₃）介護支援専門員（ケアマネジャー）とは介護保険法に位置付けられている専門職で、医療・介護・福祉等の実務経験を有する者で、介護支援専門員証の交付を受けたものである。居宅介護支援事業所や介護保険施設等に必置とされる専門職である。
要介護者（１～５）に対するケアマネジメント業務及び要支援者（１～２）に対する介護予防
ケアマネジメント業務を担う。
具体的には、本人の自立した生活を目指し、認定者に適した介護サービスやその他社会資源を利用できるよう、介護保険者（市町村）やサービス提供事業所等との連絡調整を行う。利用者・家族の意向を踏まえて専門的見地から自立した生活を送るための介護サービス計画書（ケアプラン）または介護予防サービス計画書（ケアプラン）を作成する。介護サービスは、このケアプランに基づき、サービス事業所から提供される。
（₄）介護保険サービス利用までの流れ①契約：本人と居宅介護支援事業所または地域包括支援センター間で契約する②アセスメントの実施：本人のおかれている現状を生活状況も踏まえ分析し、自立を目指した生
活目標を設定する③サービス調整：本人の力、家族の力、地域の力も踏まえてサービスの調整を行う④介護サービス計画書（ケアプラン）または介護予防サービス計画書（ケアプラン）の作成：本人の自立支援をめざし、ケアマネジャー等が作成する⑤サービス担当者会議：介護保険サービス利用開始に向け、関係者が集まり今後の方向性や役割分担を確認する⑥サービス利用：各サービス提供事業所が個別プランに基づき、サービスを提供する（₅）介護保険サービス利用に関する留意事項
・介護保険サービスは、利用者と契約を結んだ事業所の担当ケアマネジャー等がアセスメントを経て、利用者・家族の意向、関係機関の専門的見地による意見等を踏まえてケアプランを作成
し利用者が同意することで、その内容が決定される。
・認定結果が出る前のサービス利用については、要介護認定・要支援認定が出る見込みでケアマ
ネジメント業務を行うため暫定扱いとなる。要介護認定・要支援認定結果が出る前のサービス利用は可能であるがサービス費は認定が出た後に確定する。そのため認定結果と利用したサー
ビス量によっては区分支給限度額を超え（介護保険で賄えないサービスが発生し）、高額になる場合がある。
・利用する介護保険サービスが決まると、利用者がサービス事業所を選択し、当該サービス事業所と契約を結ぶ。利用者の同意なく、介護保険サービスを決定したり、サービス事業所を選択することはできない。
・新規のサービス利用と継続利用では、サービス調整に要す時間が異なる。
・新規利用の場合、サービス事業所によっては、診断書の提出、面談、利用の判定会議等に時間

安佐地区医療介護連携マニュアル

67

がかかる場合がある。
・ヘルパーなどの訪問系サービスは一旦サービスを中止すると再開の調整が難しくなる場合がある。また、土・日曜日が休業のサービス事業所が多いため、週末をはさむと調整に時間がかかる。
（₆）ケアマネジメント業務の月間スケジュール例
内

上旬

介
護
報
酬
請
求
事
務

容

１～２日
・サービス事業所から前月分の介護サービ
ス提供の実績報告を受ける
３～５日（地域包括支援センターのみ）
・委託先の居宅介護支援事業所より、実績報告を受ける

備考・10日までは、請求業務に追われる・比較的、事業所内での業務を行うことが多い

３～10日
・実績報告を取りまとめ、給付管理票を作成する
10日
・国保連合会へ介護報酬請求を行う
・介護保険被保険者証更新手続きと訪問調
査を（依頼があれば）実施する

中旬

状
況
の
確
認

・ケアプランの目標に対して達成度やサービスの満足度など基本的には自宅にてモ
ニタリングを実施する・モニタリングの結果、ケアプランの見直し、サービスの追加などを検討する・サービス担当者会議を開催しケアプランの検討を行う・利用者宅を訪問し、翌月分サービス利用票・別表の確認と同意を得る

下旬

68

翌
月
準
備

・サービス事業所へ翌月分サービス提供票を交付する

・研修や会議等に参加しやすい
時期
・請求業務が終了すると、利用者宅への訪問により、不在が
多くなる

資

₅

料

編

訪問看護ステーションの役割（１）訪問看護とは○看護師などが居宅を訪問して、主治医の指示や連携により行う看護である。
療養上の世話又は必要な診療の補助）
病気や障がいがあっても、医療機器を使用しながらでも、居宅で最期まで暮らせるように多職種と協動しながら療養生活を支援する。
○訪問看護の対象者は小児から高齢者まで、年齢等を問わず訪問看護を必要とする全ての方を対象とする。
○各々の訪問看護ステーションによって機能は多岐にわたっている。
・365日24時間対応可能
・精神科に特化・小児に対応可能・難病・末期癌等に対応可能等≪訪問看護師の役割≫
○健康状態のアセスメント ○日常生活の支援 ○心理的な支援 ○家族等介護者の相談・助言○医療的ケア ○病状悪化の予防（予防的看護） ○入退院時の支援 ○社会資源の活用支援 ○認
知症者の看護 ○精神障がい者の看護 ○リハビリテーション看護 ○重症心身障がい児者の看護○終末期の看護 ○外泊日（入院中）の訪問看護（₂）外泊日の訪問看護について
対象者：在宅に備えて一時的に外泊している人
回 数：入院中１回（厚生労働大臣が定める疾病等＊は２回）＊末期がん・神経難病等特化診療料の施設基準別表第７、特別管理加算等別表第８
備 考：訪問看護指示書必要（医療保険での対応となる）（₃）介護保険サービス事業所との委託契約による健康管理等について
 24時間体制の訪問看護ステーション等が各事業所と連携して健康管理等を行なう体制を確保する。
また各事業所の人員基準を満たすため、連携し健康状態等の確認を行う。
＜委託契約による健康管理等を行う事業所＞
・通所介護（デイサービス）・認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）
・短期入所生活介護事業所（ショートステイ）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所＜連携し人員基準を満たすための事業所＞
・通所介護（デイサービス）

安佐地区医療介護連携マニュアル69

（₄）医療保険・介護保険の訪問看護の対象者について
 介護保険法が他の法律に優先されるため介護保険の要介護者等の訪問看護は介護保険給付となるが、次の①、②、③は医療保険の訪問看護となる。
①末期の悪性腫瘍を含む厚生労働大臣が定める疾病等（※１）②精神科訪問看護の対象者③特別訪問看護指示書の指示期間
・１回14日以内で月１回を限度とする。
・気管カニューレを使用している状態にある者、真皮を越える褥瘡の状態にある者は月２回交付できる。

介 護 保 険医 療 保 険

居宅要介護・要支援者
特定疾患の居宅要支援者・要支援者（40歳以上65歳未満）

居宅において継続して療養を受ける状態にあり主治医から訪問看護が必要であると認められた患者
小児等40歳未満、精神疾患、40歳以上の要支援者・要介護者でない者

回数：ケアプランに基づく（介護度別支給限度額あり）

回数：原則週３回以内

末期の悪性腫瘍を含む厚生労働大臣が定める疾病等（※1）
特別訪問看護指示書の交付を受けた者

週4日以上(回数制限なし)

厚生労働大臣が定める状態にある者（※2）※１（厚生労働大臣が定める「疾病等」）
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症）、パーキンソン病（ホーエン・ヤー
ルの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）、多系
統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、
亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎
縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用してい
る状態の者

70

※２（厚生労働大臣が定める「状態にある者」）
１ 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
２ 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導
管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅
自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
３ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
４ 真皮を越える褥瘡の状態にある者
５ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定して
いる者

資

料

編

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル71₆

個人情報の取扱い

個人情報の取扱いについては、「個人情報の保護に関する法律」第３条（平成15年法律第57号）において、「個人情報が、個人の人格尊重の理念の下に慎重に取り扱われるべきものである」とされていることを踏まえ、個人情報を取り扱うすべての者は、その目的や様態を問わず、個人情報の性格と重要性を十分認識し、その適正な取扱いを図らなければならない。
（₁）医療機関【患者・家族への説明と同意】
個人情報の利用目的について、患者・家族がいつでも確認できるよう、院内の掲示板やホームページ等に掲載し、院外への情報提供としての以下のような場合に利用が行われることを説明する。
また、患者が入院する際は、個人情報の取扱いについて説明をする。
① 医療機関等が患者に提供する医療サービス
・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
・他の医療機関からの照会への回答
・外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託、その他の業務委託
・家族等への病状説明② 診療費請求のための事務
・医療、介護、労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担診療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答③ 管理運営業務
・医療事故等の報告④ 企業等から委託を受けて行う健康診断などにおける、企業等への結果の通知⑤ 外部監査機関への情報提供
なお、掲載している利用目的等について、同意しがたい事項がある場合には、その旨を申し出てもらい、適切に対処する。申し出がない場合については、同意されたものとして扱う。
【介護支援専門員等への情報提供】
介護支援専門員等への情報提供について、患者・家族の同意が得られた場合、原則として、「安佐地区入院前情報提供シート」にある項目の情報提供が可能である。ただし、電話対応の場合、提供できる情報に制限がある。
（₂）介護支援専門員等
厚生労働省が定めるケアマネジメント業務の運営基準に基づき、各事業所で個人情報の取扱いを規定している。
【利用者・家族への説明と同意】
利用者とケアマネジメント業務の契約を結ぶ際、利用者・家族に対し、運営規定の概要等を記載した重要事項説明書を説明して交付を行い、その内容について利用者の同意を得る。個人情報

72

資

料

編

の取扱いについては、契約書、重要事項記載説明書に記載するとともに、関係機関との連携、サービス担当者会議など必要な範囲において使用することについて、個人情報使用同意書等の文書により利用者・家族から同意を得る。
【病院等への情報提供】
利用者・家族の同意が得られた場合、心身の状況（例えば、疾患・病歴、認知症の有無や徘徊等の行動の有無など）、生活環境（例えば、家族構成、生活歴、介護者の介護方法や家族介護者の状況など）及びサービスの利用状況について情報提供が可能である。
（₃）主な関連法令等
・個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）
・個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）（平成28年個人情報保護委
員会告示第６号）
・医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（平成16年12月24日通知 平成18年４月21日改正 平成22年９月17日改正 平成28年12月１日改正）
・医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成29年４月１日通知 令和２年10月一部改正）
・指定居宅介護事業等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年３月31日厚生省令第38号）
及び解釈通知（平成11年７月29日老企第22号通知）
・指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年３月14日厚生労働省令第37号）及び解釈通知（平成18年３月31日老振発第0331003号・老老発第0331016号通知）

安佐地区医療介護連携マニュアル73

₇

連携することによって算定できる報酬（令和₃年₉月現在）

診 療 報 酬（病院・診療所）
入院時支援加算・入院時支援加算１
・入院時支援加算２

入

230点
200点

入退院支援加算
入退院支援加算1
・一般病棟入院基本料の場合 600点
・療養病棟入院基本料の場合 1,200点

院

在宅での様子等
情報提供＊情報提供の際は、安 佐 地 区
入院前情報提供シートの使用を推奨。

介 護 報 酬（居宅介護支援事業所）
入院時情報連携加算
・入院時情報連携加算（Ⅰ） 200単位
・入院時情報連携加算（Ⅱ） 100単位

介護支援等連携指導料（１回目） 400点

退院・退所加算・退院・退所加算（Ⅰ）イ

450単位

介護支援等連携指導料（ 回目） 400点

・退院・退所加算（Ⅱ）イ

600単位

・退院・退所加算（Ⅰ）ロ
・退院・退所加算（Ⅱ）ロ
・退院・退所加算（Ⅲ）

600単位
750単位
900単位

退院前訪問指導料

580点

退院時共同指導料
・多機関共同指導加算

400点
2,000点

退院時共同指導料
・在宅療養支援診療所
・それ以外の医療機関

1,500点
900点

診療情報提供料
診療情報提供料（Ⅰ）

250点

退院後訪問指導料

580点

在宅患者緊急時等カンファレンス料
200点

退

院

緊急時等居宅カンファレンス加算
200単位
通院時情報連携加算

50単位

特定事業所医療介護連携加算
125単位※（診 療 報 酬 の 詳 細 はＰ75 〜Ｐ77をご確認ください）74※（介 護 報 酬 の 詳 細 はＰ78 〜Ｐ84をご確認ください）資料編（１）診療報酬① 病院・診療所が算定できる報酬
入院時支援加算
入院の決まった患者に対し、入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、入院前に以下のアからクまで（イについては、患者が要介護又は要支援状態の場合のみ）を実施し、その内容を踏まえ、入院中の看護や栄養管理等に係る療養支援の計画を立て、入院予定先の病棟職員と共有し、患者又はその家族等に説明を行い交付した場合に算定する。入院前にアからク（イについては、患者が要介護又は要支援状態の場合のみ）までを全て実施して療養支援の計画書（以下「療養支援計画書」という）を作成した

入場合は入院時支援加算１を、患者の病態等によりアからクまでの全ては実施できず、ア、イ及びク（イについては、患者が要介護又は要支援状態の場合のみ）を含む一部の項

院

目を実施して療養支援計画書を作成した場合は、入院時支援加算２を算定する。
当該計画書については診療録に添付又は記載する。

前

ア 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
イ 入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握
ウ 褥瘡に関する危険因子の評価
エ 栄養状態の評価
オ 服薬中の薬剤の確認
カ 退院困難な要因の有無の評価
キ 入院中に行われる治療・検査の説明
ク 入院生活の説明
・入院時支援加算１ 230点
・入院時支援加算２ 200点

入入退院支援加算1
入院３日以内に退院困難な要件を把握し、退院に向けた計画（以下「退院支援計画」

院という）を７日（一般病棟等）以内に立案し、カンファレンスを実施した上で患者・中又は家族に説明を行い、交付するとともに、その内容を診療録等に記載する。（退院時家族に必要な支援を行った場合に算定できる。退院支援計画については、文書で患者
１回）
・一般病棟入院基本料の場合    600点
・療養病棟入院基本料の場合 1,200点

安佐地区医療介護連携マニュアル75

介護支援等連携指導料（１回目） 400点 ※１ ICT 活用でも算定可能な場合あり
初回の指導は、介護等サービスの利用の見込みがついた段階で、退院後の生活を見越し、当該地域で導入可能な介護サービス等の情報について、患者や医療関係者と情報共有することで、適切な療養場所の選択や手続きの円滑化に資するものである。
行った指導の内容等について、要点を診療録等に記載する。
介護支援等連携指導料（２回目） 400点 ※１ ICT 活用でも算定可能な場合あり
実際の退院を前に、退院後に想定されるケアプラン等の原案の作成に資するような情報の収集や退院後の外来診療の見込み等を念頭に置いた指導を行う。
行った指導の内容等について、要点を診療録等に記載する。また患者の同意を得た上で、ケアプラン等の写しを診療録等に添付する。

入退院前訪問指導料 580点
入院期間が継続して１月を超えると見込まれる患者の円滑な退院のため、医師、医師の指示を受けた医療機関の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等が患家を訪問し、当該患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での療養上の指導を行う。１回の入院につき１回を限度とするが、入院後14日以内に訪問指導を行い、最終調整を目的に再度訪問指導を行う場合に限り２回分を算定する。
指導又は指示内容の要点を診療録等に記載する。

院
中

退院時共同指導料２ 400点 ※２ ICT 活用でも算定可能な場合あり
入院中の患者について、入院医療機関の医師又は看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士もしくは社会福祉士が、退院後の在宅での療養上の必要な説明及び指導を、在宅療養担当医療機関の医師もしくは当該医師の指示を受けた看護師等、薬剤師、訪問看護ステーション等と共同して行い、文書により情報提供した場合に入院している医療機関において算定する。（入院中１回まで。ただし厚生労働大臣が定める疾病等の患者については入院中２回まで）◎入院医療機関の医師又は看護師等と在宅療養担当医療機関の医師もしくは看護師等、歯科医師もしくはその指示を受けた歯科衛生士、薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等、介護支援専門員等のうち、３者以上と共同して指導を行った場合、多機関共同指導加算として2,000点を加算する。
退院時共同指導料１ （在宅医が算定） ※３ ICT 活用でも算定可能な場合あり
入院中の患者について、在宅療養を担う医師又は医師の指示を受けた看護師等が、入院している医療機関に赴いて、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、入院中の主治医又は看護師等と共同して行った上で、文書により情報提供した場合に、地域において当該患者の退院後の在宅療養担当医療機関において算定する。（入院中１回まで。ただし厚生労働大臣が定める疾病等の患者については入院中２回まで）・在宅療養支援診療所 1,500点
・それ以外の医療機関    900点
退院時共同指導料１・２のいずれも、行った指導の内容等について、要点を診療録等に記載、又は患者若しくはその家族等に提供した文書の写しを診療録等に添付する。

76

資

料

編

入院中

診療情報提供料（Ⅰ） 250点
医療機関が診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、患者１人につき月１回に限り算定する。
交付した文書の写しを診療録に添付する。

退院後訪問指導料 580点
医療ニーズが高い患者（厚生労働大臣が定める状態の患者）が安心・安全に在宅療養に移行し、継続できるようにするために、患者が入院していた医療機関の医師、医師の指示を受けた医療機関の保健師、助産師又は看護師が、患家や介護保険施設（介護老人保健施設入所中、医療機関入院中は含まない）等に訪問し、患者又はその家族

退等の患者の看護に当たる者に対して、在宅での療養上の必要な指導を行う。当該患者が退院した日から起算して１月（退院日を除く）を限度として、５回に限り算定する。
指導又は指示内容の要点を診療録等に記載する。

院

在宅患者緊急時等カンファレンス料 200点 （在宅医が算定）

後※４

ICT 活用でも算定可能な場合あり

訪問医が在宅での診療を行っている患者の状態の急変や治療方針の変更等に伴い、患家を訪問し、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、理学療法士、介護支援専門員等と共同でカンファレンスを行い、療養上の必要な指導を行った場合に、月２回に限り算定する。
当該在宅患者緊急時等カンファレンス料を算定する場合には、カンファレンスの実
施日及び当該指導日を診療報酬明細書に記載する。
在宅での療養を行っている患者の診療を担う保険医は、当該カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点及びカンファレンスを行った日を診療録に記載する。

② 訪問看護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）が算定できる報酬
退院時共同指導加算

8,000円※５

ICT 活用でも算定可能な場合あり

病院、介護老人保健施設等から退院・退所するに当たり、事業所の看護師等が、退院時共同指導（利用者又はその家族等に対し、病院、介護老人保健施設等の医師や看護師等と共同し、在宅療養生活の指導を行い、文書で指導内容を提供することをいう）を行った後、退院・退所後に初回の訪問看護サービスを行った場合に算定できる。内容については訪問看護記録書（訪問看護サービス記録書）に記録する。
（退院・退所につき１回まで、特別な管理を必要とする者は２回まで）

安佐地区医療介護連携マニュアル77

（₂）介護報酬① 居宅介護支援事業所が算定できる報酬（介護予防を除く）

入入院時情報連携加算

院

利用者が入院するに当たって、病院又は診療所の職員に対して利用者の心身の状況
や生活環境など必要な情報を提供した場合に算定できる。情報提供を行った日時、場所、時

内容、提供手段等について居宅サービス計画等に記録する。（利用者１人につき月１回まで）
・入院時情報連携加算（Ⅰ） 入院後３日以内に情報提供した場合

200単位

・入院時情報連携加算（Ⅱ） 入院後４日以上７日以内に情報提供した場合 100単位

退院・退所加算※６

ICT 活用でも算定可能な場合あり

利用者の退院・退所に当たって、病院や介護保険施設等の職員と面談を行い利用者にかかる必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に算定できる。
（入院・入所期間中につき１回まで）
・退院・退所加算（Ⅰ）イ
情報提供をカンファレンス以外の方法により１回受ける

450単位

入

・退院・退所加算（Ⅰ）ロ
情報提供をカンファレンスにより１回受ける

600単位

院

・退院・退所加算（Ⅱ）イ
情報提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受ける

600単位

・退院・退所加算（Ⅱ）ロ

・

情報提供を２回受け、うち１回はカンファレンスにより受ける

750単位

・退院・退所加算（Ⅲ）

入情報提供を３回以上受け、うち１回はカンファレンスにより受ける

900単位（カンファレンスについて）所① 病院又は診療所の場合は「退院時共同指導料２」の要件を満たしたものに参加した場合に限る。カンファレンスの日時、開催場所、出席者、内容の要点等について

中

居宅サービス計画書等に記録し、利用者又は家族に提供した文書の写しを添付する。
② 退院・退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合にあっては、必要に応じ、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士等が参加すること。
看取り期におけるサービス利用前の相談・調整等についてサービス利用票を作成した月においても利用実績のない月については居宅介護支援費を請求できないが、病院や介護保険施設等から退院・退所する者等であり、医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者については、必要なケアマネジメントを行い、必要な書類の整備を行っている場合に居宅介護支援費を請求することができる。その際は居宅介護支援費を算定した旨を説明できるようケアプラン等に記録を残し、事業所においてそれらの書類を管理する。

78

資

緊急時等居宅カンファレンス加算

料

編

200単位

病院又は診療所の求めにより、病院又は診療所の医師、看護師等と供に利用者の居退宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて利用者に必要な居宅サービス等の利用調整を行った場合に算定できる。カンファレンスの実施日、参加した医療関係職

院

種等の氏名及び要点を居宅サービス計画等に記載する。
（利用者１人につき月２回まで）
通院時情報連携加算

50単位

・

利用者が病院又は診療所において医師の診察を受ける時に介護支援専門員が同席し、医師等に対して利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報の提供を行うとともに、退医師等から利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合に算定できる。
（利用者１人につき月１回まで）所

特定事業所医療介護連携加算

125単位

後

下記の基準に適合し市へ届け出た居宅介護支援事業所が算定できる。
（１月につき）① 退院・退所加算に係る病院等との連携回数が、前々年度の３月から前年度の２月までの間において35回以上の場合。
② ターミナルケアマネジメント加算の算定実績が、前々年度の３月から前年度の２月までの間において５回以上の場合③ 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定している場合。

安佐地区医療介護連携マニュアル79

② 居宅療養管理指導によって算定できる報酬（介護予防を含む）※居宅療養管理指導の単位数は、単一建物居住者１人に対して行う場合を記載
医師が行う場合

514単位（居宅療養管理指導費Ⅰ）

医師が訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員等に対するケアプラン策定等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合。
（利用者１人につき月２回まで）歯科医師が行う場合

516単位

歯科医師が訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員等に対するケアプラン策定等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族等に対する
居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合。
（利用者１人につき月２回まで）
薬剤師が行う場合
薬剤師が医師又は歯科医師の指示に基づき、訪問して薬学的な管理指導を行い、介護支援専門員等に対するケアプラン策定等に必要な情報提供を行った場合。
（利用者１人につき、病院又は診療所の薬剤師は月２回まで、薬局の薬剤師にあっては月４回まで、末期の悪性腫瘍の者、中心静脈栄養を受けている者は月８回まで）
・病院又は診療所の薬剤師が行う場合

565単位

・薬局の薬剤師が行う場合

517単位

管理栄養士が行う場合
管理栄養士が医師の指示に基づき、訪問して患者又はその家族等に作成した栄養ケ
ア計画を交付するとともに、当該栄養ケア計画に従った栄養管理に係る情報提供及び栄養食事相談又は助言を30分以上行った場合。
（利用者１人につき月２回まで）・居宅療養管理指導事業所の管理栄養士

544単位（居宅療養管理指導費Ⅰ）・当該事業所以外の医療機関、介護保険施設、日本栄養士会又は都道府県栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションとの連携により確保した管理栄養士
524単位（居宅療養管理指導費Ⅱ）
歯科衛生士等が行う場合

361単位

歯科衛生士、保健師又は看護職員が訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、訪問して利用者又はその家族等に作成した管理指導計画を交付するとともに、当該管理指導計画に従った療養上必要な実施指導を１対１で20分以上行った場合。（利用者１人につき月４回まで）

80

資

料

編

※『医師・歯科医師』
居宅療養管理指導の提供に当たり、利用者の社会生活面の課題にも目を向け、地域
社会における様々な支援へとつながるように留意し、関連する情報については介護支
援専門員等に提供するように努める。
※『薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士等』
居宅療養管理指導の提供に当たり、利用者の社会生活面の課題にも目を向けた地域
社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った医師
又は歯科医師に提供するように努める。

③ 訪問看護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）が算定できる報酬
退院時共同指導加算

600単位

※７

ICT 活用でも算定可能な場合あり

病院、介護老人保健施設等から退院・退所するに当たり、事業所の看護師等が、退院時共同指導（当該者又はその看護に当たっている者に対して、病院、介護老人保健施設等の主治の医師その他の従事者と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供することをいう）を行った後、退院・退所後に初回の訪問看護サービスを行った場合に算定できる。内容については訪問看護記録書（訪問看護サー
ビス記録書）に記録する。
（退院・退所につき１回まで、特別な管理を必要とする者は２回まで）

安佐地区医療介護連携マニュアル81

④ 介護保険施設等が算定できる報酬【介護老人保健施設】（老健）
退所時等支援等加算

入・入退所前連携加算（Ⅰ）
下記の①②に適合する場合

600単位・入退所前連携加算（Ⅱ）

所

下記の②のみに適合する場合 400単位（入所者１人につき１回まで）時① 入所予定前30日以内又は入所後30日以内に、入所者が退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携し、入所者の同意を得て退所後の居宅サービス等を定める。
② 入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅において居宅サービス等を利用する場合に、利用を希望する居宅介護支援事業者に対して入所者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて入所者に係る居宅サービス等に必要な情報を提供し、居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行う。
①・②のいずれも、連携を行った日及び内容の要点に関する記録を行う。

【介護老人保健施設】（老健）
かかりつけ医連携薬剤調整加算
・かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ） 100単位

入① 老健の医師又は薬剤師が、関連ガイドライン等を踏まえた高齢者の薬物療法に関する研修を受講していること。
② 入所後１月以内に、状況に応じて入所者の処方の内容を変更する可能性があるこ院とについて、主治の医師に説明し、合意を得ていること。
③ 入所中に服用薬剤の総合的な評価を行い、評価内容や入所時と退所時の処方内容・に変更がある場合は変更の経緯、変更後の入所者の状態等について、退所時又は退所後１月以内に、入所者の主治の医師に情報提供を行い、その内容を診療録に記載

入していること。
・かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ） 240単位所① かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）の算定要件を満たすこと。
② 入所期間が３月以上であると見込まれる入所者であること。
③ 入所者の服薬情報等の情報を厚生労働省に提出し、処方に当たって、当該情報そ

中の他薬物療法の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
（LIFE
へのデータ提出とフィードバッグの活用）
・かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ） 100単位① かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）の要件を満たすこと。
② ６種類以上の内服薬が処方されており、入所中に処方内容を老健の医師と主治の医師が共同し、総合的に評価・調整し、老健の医師が入所者に処方する内服薬について、入所時に処方されていた内服薬の種類に比べて１種類以上減少させること。
合意した内容や調整の要点を診療録に記載する。

82

資

料

編

（留意事項）
・算定における内服薬の種類数の計算は、１銘柄ごとに１種類として計算
・各加算は、それぞれ下位区分の加算に上乗せして算定・入所者１人につき１回を限度として算定・退所時に所定単位数を加算【介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設、介護医療院】
在宅復帰支援機能加算

10単位

算定日が属する月の前６月間において退所（退院）した者の総数のうち、在宅において介護を受けることとなった者の占める割合が３割を超え、退所（退院）後30日以内に当該施設（病院）の職員が退所（退院）した者の居宅を訪問又は居宅介護支援事

入者から情報提供を受けることにより、その者の在宅における生活が１月以上継続する
見込みであることを確認・記録し、下記の基準に適合する場合に算定できる。算定を行った場合は算定根拠等の関係書類を整備しておく。
（１日につき）院① 入所（入院）者の家族と連絡調整を行っている。

・② 入所（入院）者が利用を希望する居宅介護支援事業者に対し、入所（入院）者に係る居宅サービスに必要な情報の提供、退所（退院）後の居宅サービスの利用に関入する調整を行っている。

所【介護療養型医療施設、介護医療院】
退院時等指導加算
・退院（退所）前連携加算

500単位

中

入院（入所）期間が１月を超える者が退院（退所）し、その居宅において居宅サービスを利用する場合、利用を希望する居宅介護支援事業者に対して、入院（入所）者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて入院（入所）者に係る居宅サービス等に必要な情報を提供し、連携して退院（退所）後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に算定できる。連携を行った日及び内容の要点に関する記録を行う。
（入院・入所者１人につき１回まで）【介護老人福祉施設（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院】
再入所時栄養連携加算

200単位

※８

ICT 活用でも算定可能な場合あり

当該施設の入所時に経口により食事を摂取していた者が、退所後医療機関へ入院し、入院中に経管栄養又は嚥下調整食の新規導入となった場合であって、当該者が退院した後、直ちに再度当該施設へ入所した場合を対象とする。当該施設の管理栄養士が当該者の入院する医療機関を訪問の上、入院する医療機関での栄養に関する指導又はカンファレンスに同席し、入院する医療機関の管理栄養士と連携し再入所後の栄養ケア計画を作成し、再入所後に入所者又はその家族の同意が得られた場合に算定できる。
（入所者１人につき１回まで）

安佐地区医療介護連携マニュアル83入院・入所中【特定施設入所者生活介護】（有料老人ホーム、ケアハウス、養護老人ホーム）
退院・退所時連携加算

30単位

※９

ICT 活用でも算定可能な場合あり

病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院から当該特定施設へ入居した場合、利用者の退院・退所に当たって、当該医療提供施設の職員と面談等を行い、利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、特定施設サービス計画を作成し、特定施設サービスの利用に関する調整を行った場合に算定できる。
（入居日から30日間に限り１日30単位）【特定施設入所者生活介護（介護予防を含む）】（有料老人ホーム、ケアハウス、養護老人ホーム）

退院・退所後医療機関連携加算

80単位

※10

ICT 活用でも算定可能な場合あり

看護職員が利用者ごとに健康状況を継続的に記録している場合において、利用者の同意を得て、協力医療機関又は利用者の主治医（以下「協力医療機関等」という）に対して、利用者の健康の状況について月に１回以上情報提供した場合に算定できる。
（１
月につき）（留意事項）
・情報提供した日の前30日以内において、特定施設入所者生活介護（介護予防を含む）を算定した日が14日未満の場合は算定できない。
・あらかじめ協力医療機関等と情報提供の期間及び提供する情報の内容について定めておく。
・情報提供は面談、文書又は電子メールも可能。
・情報提供した場合、協力医療機関の医師又は利用者の主治医から受領の確認を得る。

84

資

料

編

＜ ICT 活用に関する留意事項＞（１）診療報酬※1 介護支援等連携指導料

 当該共同指導は、当該患者が入院している保険医療機関の医療関係職種と介護支援専門員又は相談支援専門員が、患者が入院している保険医療機関において実施することが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。

※2 退院時共同指導料２

 共同指導は対面で行うことが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。
 退院時共同指導料２の多機関共同指導加算における共同指導は、当該患者が入院している保険医
療機関において実施することが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。ただし、この場合であっても、在宅療養担当医療機関等のうち、２者以上は、患者が入院している保険医療機関に赴き共同指導していること。

※3 退院時共同指導料１

 共同指導は対面で行うことが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。

※4 在宅患者緊急時等カンファレンス料

 当該カンファレンスは、関係者全員が患家に赴き実施することが原則であるが、以下のア及びイを満たす場合は、関係者のうちいずれかがビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア 当該カンファレンスに３者以上が参加する
イ 当該３者のうち２者以上は、患家に赴きカンファレンスを行っている※5 退院時共同指導加算

 共同指導は対面で行うことが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。
 ３者以上が共同で指導を行う場合、当該利用者が入院している保険医療機関において実施することが原則であるが、ビデオ通話が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である。ただし、この場合であっても、在宅療養を担う保険医療機関等のうち２者以上は、利用者が入院している保険医療機関に赴き共同指導していること。

※1〜5 共通 患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、
保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末において共同指導、カンファレンスを実施する場合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応している。

安佐地区医療介護連携マニュアル85

（₂）介護報酬※6 退院・退所加算

 面談は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者又はその家族の同意を得なければならない。
「退院時共同指導料２」のカンファレンスについては ※2 を参照。

※7 退院時共同指導加算

 退院時共同指導は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただし、テレビ
電話装置等の活用について当該利用者又はその看護に当たる者の同意を得なければならない。

※8 再入所時栄養連携加算

 指導又はカンファレンスへの同席は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
ただし、当該者又はその家族が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該者又はその家族の同意を得なければならない。

※9 退院・退所時連携加算

 当該面談等は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。

※10 医療機関連携加算

 面談による場合について、当該面談は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。

※6〜10 共通

 テレビ電話装置等の活用に当たっては、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守すること。

86

資

₈

料

編

要介護認定申請の流れ
要介護認定の申請
利用者(被保険者)がお住いの区福祉課高齢介護係または出張所へ持参、または郵送により申請※家族が申請するか、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を依頼することもできます。
※介護保険被保険者証を添えて申請。（見当たらない方は再交付申請をします。）※2 号被保険者は、医療保険証とお持ちの方は介護保険被保険者証を添えて申請します。
※通知を本人が受け取ることが出来ない場合は、送付先変更の届出が出来ます。
※末期がん等で急を要する場合は、ケアマネジャーや主治医から、その旨を区福祉課高齢介
護係に相談してください。（要介護認定の効力は、申請日にさかのぼって発生します。）

広島市の担当者、または市が委託した指定居宅介護支援事業者等の介護支援専
門員(ケアマネジャー)が、聞き取り調査を行います。

申請の翌日：本人には資格者証（暫定被保険者証）を郵送
調査員と主治医には依頼の書類を郵送

認定調査

主治医意見書区福祉課高齢介護係で、認定調査と主治医意見書の確認、審査会日程の調整（約 1 週間）

介護認定審査会委員へ依頼※調査結果（認定調査と主治医意見書にもとづくコンピューター判定一次判定）等の通知、審査判定依頼。
※審査会の 1 週間前までに審査会資料が審査会委員へ郵送されます。

介護認定審査会による審査判定

二次判定※審査会は保健・医療・福祉に関する専門家で構成しています。

要介護認定

結果通知
※審査会の翌日に、区福祉課高齢介護係から要介護認定結果通知と介護保険被保険者証を郵送します。
※原則として、申請から 30 日以内に認定結果を通知します。（延期されることがあります）

事業対象者
広島市のホームページに掲載があります。
申請書のダウンロード
可能です。

非該当と認定された方で生活機能の低下がみられる方は、基本チェックリストによる判定を区地域支えあい課又は地域包括支援センターの窓口等で受け、事業対象者と判定されれば、介護予防・生活支援サービス事業の対象となります。

安佐地区医療介護連携マニュアル

87

資

₉

料

編

介護保険主治医意見書の記載例

帳票ID

申請日

被保険者番号

651 令和
広島市
申請者
氏 名

生
月

年

月

介護保険主治医意見書

フリガナ

記入日

令和

年

月

利き腕 （

日

左 ） 身長＝()

上記の申請者に関する意見は以下の通りです。主治医として本意見書が、H27.4.22付厚生労働省老健局老人保健課通知（主治医意見書における医師同意欄の取扱いについて）に規定する「介護サービス計画作成等」に利用されることに

同意する

中

右下肢 （程度：

軽

中

同意しない

筋力の低下

（部位：

関節の拘縮

（部位：

関節の痛み

（部位：

医療機関名

失調・不随意運動

電話(1)最終診察日

年

平成・令和

有
無
(有の場合) →婦人科(3)他科受診の有無

月

日

初回

(2)意見書作成回数

精神科
耳鼻咽喉科

外科

整形外科
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科

脳神経外科
歯科

皮膚科
その他

（

泌尿器科
）

１．傷病に関する意見(1)診断名(特定疾病または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名については１．に記入)及び発症年月日
１．
２．
３．

(2)症状としての安定性（ 昭和・平成・令和

年

月

日頃）

発症年月日

（ 昭和・平成・令和

年

月

日頃）

発症年月日

（ 昭和・平成・令和

年

月

日頃）

不安定

中
程度：
程度：
程度：

肢

右

左

・下

肢

右

軽

中

重）

右

左

重）
軽

中

軽

中

軽

中

左

重）
重）
重）
・体

幹

（部位：

程度：

軽

中

重）

その他の皮膚疾患

（部位：

程度：

軽

中

重）

移動
自立

介助があればしている

していない

用いていない主に自分で操作している

主に他人が操作している

用いていない

屋外で使用

屋内で使用

栄養・食生活現在の栄養状態→

栄養・食生活上の留意点

自立ないし何とか自分で食べられる

全面介助

良好

不良

（

）

→

現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針
尿失禁

転倒・骨折

低栄養

摂食・嚥下機能低下

透析

ストーマの処置

疼痛の看護

移動能力の低下脱水褥瘡

心肺機能の低下

閉じこもり

易感染性

がん等による疼痛

その他

意欲低下

徘徊

（

）

対処方針（

）

（4）

サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し（5）

医学的管理の必要性

期待できる

気管切開の処置

左下肢 （程度：
軽

歩行補助具・装具の使用（複数選択可）

２．特別な医療(過去１４日間以内に受けた医療のすべてにチェック)

レスピレーター

重）
程度：

（部位：

重）

車いすの使用（3）

中心静脈栄養減少）

中不明(3)生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容(最近(概ね６ヶ月以内)介護に影響のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入)

点滴の管理

維持

軽

褥瘡

食事行為

(「不安定」とした場合、具体的な状況を記入)

処置内容

左上肢 （程度:

屋外歩行

（2）

発症年月日

安定

重）

4. 生活機能とサービスに関する意見

２回目以上

（1）
内科
眼科

・上

増加

）
軽

医師氏名

医療機関所在地）

kg (過去6ヵ月の体重の変化

右上肢 （程度：

その他

歳

体重＝

cm

（部位 :

麻痺

連絡先
月

右

四肢欠損

1男
2女

年

（被保険者番号：（5）身体の状態

日

〒

性別

1明治
2大正
3昭和

年
日

帳票ID

652

日

酸素療法

経管栄養

期待できない不明（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。

予防給付により提供されるサービスを含みます。）

訪問診療

訪問看護

訪問歯科診療訪問薬剤管理指導

訪問リハビリテーション

短期入所療養介護

訪問歯科衛生指導

訪問栄養食事指導

通所リハビリテーション

老人保健施設介護医療院

その他の医療系サービス()

特記すべき事項なし

特別な対応

モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)

褥瘡の処置

失禁への対応カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等)（6）

３．心身の状態に関する意見(1)日常生活の自立度等について
自立

Ｊ１

Ｊ２

Ａ１

Ａ２

Ｂ１

Ｂ２

Ｃ１

・認知症高齢者の日常生活自立度

自立

Ｉ

Ⅱａ

Ⅱｂ

Ⅲａ

Ⅲｂ

Ⅳ

Ｍ

Ｃ２

）

摂食

(

）

嚥下

(

）

(

）

運動

(

）

その他

(

（7）

）

）

不明

感染症の有無無（有の場合は具体的に記入して下さい。）
有（

要介護認定及び介護サービス計画作成時に必要な医学的なご意見等や見守りに影響を及ぼす疾病の状況等の留意点を含め記載して下さい。
特に、介護に要する手間に影響を及ぼす事項について記載して下さい。

・短期記憶

問題なし

問題あり

・日常の意思決定を行うための認知能力

自立

いくらか困難見守りが必要判断できない・自分の意思の伝達能力

伝えられる

いくらか困難具体的要求に限られる

伝えられない有(移動

5.特記すべき事項(2)認知症の中核症状(認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む)

無血圧

特記すべき事項なし

・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)(3)認知症の行動・心理症状(BPSD)

サービス提供時における医学的観点からの留意事項（該当するものを選択するとともに、具体的に記載）

専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載して下さい。（情報提供書や障害者手帳の申請に用いる診断書等の写し等を添付して頂いても結構です。）(該当する項目全てチェック：認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む)

幻視・幻聴

妄想

昼夜逆転

暴言

火の不始末

不潔行為

異食行動

性的問題行動暴行

専門医受診の有無

有 (

介護への抵抗

徘徊

その他(

)

(4)その他の精神・神経症状の有無

無

有

[症状名：

※あてはまる項目をチェック

してください。間違った場合は)無]○広島市からの要介護認定結果の情報提供を

希望する

希望しない

してください。（訂正印は不可）

安佐地区医療介護連携マニュアル

89

資

料

編

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル91

10 主治医意見書作成のための予診票
１０ 主治医意見書作成のための予診票

主治医意見書作成のための予診票

安佐医師会

・この「予診票」は、主治医が申請者（患者）の現状を正確に知るために記入いただくものです。
・申請者（患者）又は、家族の方がわわかる範囲内で記入して、主治医に提出ください。
（ピンク色の封筒が同封されている場合は、この「予診票」と併せて主治医にお渡しください。）
記入日
申請者本人（患者）氏名

記載者氏名

内科

精神科

外科

婦人科

眼科

耳鼻咽喉科

月

日

関係

1．現在継続的に診察や治療を受けている病院や診療所がありますか？あてはまる
有
無
有の場合

年

整形外科

□の中に○を付けてください。
皮膚科

脳神経外科

歯科

リハビリテーション科

泌尿器科
その他

（

）

医療機関名
２．今までにかかった病気を記入してください。（入院した病気、手術、骨折、内臓の病気など）
何歳頃、病名：

３．申請者の利き腕は？
４．身長は？

㎝

右利き ・ 左利き
体重は？

５．現在の食欲は？

㎏

良 好 ・ 不 良

過去６カ月の体重の変化は？
現在の栄養状態は？

増 加 ・ 変化なし ・ 減 少
良 好 ・ 不 良

６．日常生活の自立の程度は、次のどのレベルにあたると思われますか？あてはまるところの上部枠に○を付けてください。

日常生活は何とか自分で 家の中の生活は自分でで 家の中の生活に手助けが 一日中寝床で過ごし、排でき、外出も一人ででききるが、外出には助けが 必要。歩くのが難しいが、 泄、食事、着替えに介助る。
必要。
食事や排泄は寝床から離 が必要。
れて行う。
７．もの忘れの程度は、次のどのレベルにあたると思われますか？あてはまるところの上部枠に○を付けてください。

もの忘れはない。 時々もの忘れが もの忘れが目立 もの忘れがひど もの忘れがひど 著しい精神症状あるが、日常生 つが、周囲に迷 く、注意していな く、そばで常に見 や問題行動が多活には困らな
惑をかけること いと周囲に迷惑 守りや声かけが く、専門医療が
い。
必要。
必要。
をかける。
はない。
８． 耳は聞こえますか？

聞こえる ・ 聞こえにくい ・ ほとんど聞こえない

９． 目は見えますか？

見える ・ 見えにくい

10．会話はうまくできますか？

できる

・

難しい

・
・

ほとんど見えない
できない

11．手・足・指などの体の一部になくなったところ（欠損）はありますか？

ない ・ ある（部位）12．体の一部が麻痺していたり不自由なところがありますか？

ない ・ ある（部位）【裏面にもご記入をお願いします】
92

93

資

13．関節がかたくなって動きにくいところがありますか？
14．関節の痛みが強いところがありますか？

）））

使っていない ・ 自分で運転して移動 ・ 他人に押してもらう

18．屋内を自分で歩いていますか？

一人で歩いている ・ 押し車や杖が必要 ・ 歩いていない
できる ・ やや難しい ・ できない

20．食べ物や飲み物をうまく飲み込むことができますか？
21．風呂に入って体を洗うことができますか？
22．排泄、排便の後始末はできますか？
便所

24．便や尿がもれることがありますか？

できる ・ むせやすい ・ できない

自分でできる ・ 手助けが必要 ・できない

自分でできる ・ 一部手助けが必要 ・できない・ ポータブルトイレ ・ オムツ
ない ・ ときどきある ・ ある

自分でできる ・ 一部手助けが必要 ・ すべて介助

26．飲み薬を自分で管理して服用できますか？
27．金銭の管理はできますか？

編

一人で歩いている ・ 押し車や杖が必要 ・ 歩いていない

17．移動に車いすを使っていますか？

25．衣服の着脱はできますか？

ある（部位ない ・ ある（部位16．屋外を自分で歩いていますか？

23．排泄の方法はどれですか？

・ない ・ ある（部位15．床ずれ（じょくそう）がありますか？

19．食事は自分でできますか？

ない料

自分でできる ・ 手助けが必要 ・ すべて介助

自分でできる ・ 一部手助けが必要 ・ すべて介助

28．以下に示す症状のうち申請者によく認められる症状に○をつけてください。
ときどき認められる症状には△、認められない症状には×をつけてください。
（）いつも同じことを言ったり、聞いたりする。

（）大切なものをなくしたり、置き忘れたりする。

（）薬の飲み忘れや、飲み方の間違いがある。

（）少し前のことも、すぐに忘れてしまう。

（）自分勝手に行動する。

（）独り言や独り笑いがある。

（）自分のいる所がわからなくなったり、時間の感覚が不正確だったりする。

（）実際にはないものが、見えたり聞こえたりすると言う。

（）実際にはなかったことをあったように言う。
（たとえば、お金とか大切なものを誰かに取られたとか、なくなったとか言う。
）（）昼間に寝ていることが多く、夜になると起きて動き回ったり、大声を出したりする。

（）今までなかったような暴言を吐いたり、暴力を振るったり、介護に抵抗したりする。

（）目的もなく外出して徘徊する。

（）ガスコンロの消し忘れや鍋こがしなど火の不始末がある。

（）排便後などに便を触ったりする不潔な行為をすることがある。

（）本来食べられないようなものを食べたり、食べようと口に入れたりすることがある。

（）性的な迷惑行為をすることがある。

29．その他、困っていることがありましたら、ご自由にお書きください。

94
安佐地区医療介護連携マニュアル

93

11

認知症の日常生活自立度の判断
ADL（日常生活活動）

ＢＰＳＤ（行動心理症状）

自立

家庭外で支障家庭内で支障介護が必要

常に介護が必要

なし

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅳ

日中を中心

Ⅲa

Ⅲa

Ⅲa

Ⅲa

Ⅳ

夜間を中心

Ⅲb

Ⅲb

Ⅲb

Ⅲb

Ⅳ

著しい精神症状等

M

M

M

M

M

何らかの認知症を有しているかない

著しい精神症状や行動・心理症状（BPSD）あるいは重篤な身体疾患があり、専門医療を必要とするか

自立

必要ある

必要はない
日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立しているか

М

していない

している

Ⅰ
日常生活に支障を来たす
ような症状・行動が多少見られても誰かが注意していれば自立

日常生活に支障を来たす
ような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ
介護が必要

家庭外でみられる

家庭内でもみられる

家庭外でみられる

家庭内でもみられる

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

日常生活に支障を来たす
ような症状・行動や意思疎通の困難さがみられ
常に介護が必要Ⅳ

出典：「認知症サポート医養成研修テキスト」p.100-101，国立研究開発法人 国立長寿研究センター（2018）

94

資

12

料

編

認知症症例の意見書の書き方
項目

介護の手間を把握するための視点（例）⑴認知機能

・HDS-R15/30
・記憶と見当識の障害が高度
・全く意思疎通ができない⑵日常生活活動・ゴミの分別ができず、決められた曜日にゴミを出せない・干してある洗濯物を生乾きで取り込んでしまう
・夫に食事のメニューの希望を聞くが、いつも同じ「野菜炒め」しか出てこない
・薬の飲み忘れや重複内服が多い
・衣服やエアコン等による温度調整ができない・冷蔵庫の中に同じ食べ物が大量にたまっている
・入浴を拒否する・オムツを使用しているが自分で外してしまう⑶行動・心理症状・不安が強い・ひとりで外出して戻って来られず警察に保護される・意欲が低下し、自宅に引きこもっている状態
・妻に対して暴言・暴力があるが、デイサービススタッフには穏やかである⑷処方内容とその影響・少量の抗精神病薬を使用したところ歩行困難となり、中止した⑸現在受けている支援及び今後必要な支援・介護負担軽減のためデイサービス利用を勧めているが、本人が拒否するため利用できていない・廃用が進んでおり、頻回のデイサービスかデイケアの利用が必要である
・昼夜逆転しており、サービス利用により生活のリズムを取り戻す必要がある
・今後ショートステイの利用にて介護負担を減らす必要がある

⑹生活環境

・独居
・公団の４階に住んでいてあまり外出しない⑺家族の状況と介護負担

・認知症の妻と二人暮らしである・主介護者である長男の嫁がもの盗られ妄想の対象となっており、その対応に疲弊している⑻経過・頻度・ADL は悪化しつつある
・ほぼ毎晩徘徊しており、家族が気が付かないことがある

・糖尿病があり薬の過剰内服による低血糖の危険がある
・エアコン等による室温管理ができず、夏には熱中症の危険がある
・しばしば経済被害を受けている⑼現 在ある困難や危険性及び今 ・今後、家人へ暴力をふるう危険がある・家族の介護負担が大きく、虐待や介護心中等も危惧され、多職種で連携後予想される困難や危険性して支援していく必要がある
・古くなった食べ物を食べしばしば下痢をしている・徘徊に対して GPS を利用し、何とか事なきを得ている⑽身体合併症・肺炎を来たしたが認知症のため外来で点滴治療を行っている⑾評価に際しての留意事項

・症状は１日のうちでも大きく変動している
・とりつくろいのために正常にみられる

安佐地区医療介護連携マニュアル

95

13

在宅における介護保険サービスの利用事例（１）『介護保険サービスの利用料等について』①介護保険の利用例における留意事項（ア）サービス単位は基本単位を記載（福祉用具は標準的な単位、価格）。各事業所で単位、加算
項目、その他必要な費用は異なります。
（月４週で計算）（イ）利用者負担額は１割で計算。２割、３割負担の方、被爆者健康手帳等の公費助成のある方は負担金額が異なります。
（ウ）短期入所生活介護利用について：利用曜日が重なるサービスの利用回数は減らさず短期入所生活介護の単位を追加で記載しております。
（エ）居宅療養管理指導の算定回数について：（医師）月２回まで、（歯科医師）月２回まで、（薬局の薬剤師）月４回まで算定ができ、職種により算定できる回数が異なります。
※（詳細はＰ80をご確認ください）②１単位の単価（介護保険の利用例で利用する介護保険サービスのみ抜粋）
サービス種類

１単位の単価

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護

10.70円

通所リハビリテーション、短期入所生活介護10.55円

通所介護、短時間型デイサービス

10.45円

福祉用具貸与、居宅療養管理指導

10円③居宅サービスの支給限度額
要介護状態区分支給限度額（１か月あたり）

要

支

援

１

5,032単位（50,320円程度）

要

支

援

２

10,531単位（105,310円程度）

要

介

護

１

16,765単位（167,650円程度）

要

介

護

２

19,705単位（197,050円程度）

要

介

護

３

27,048単位（270,480円程度）

要

介

護

４

30,938単位（309,380円程度）

要

介

護

５

36,217単位（362,170円程度）④利用者負担の軽減制度
 世帯の所得額に応じ、高額療養費（医療保険）、高額介護（介護予防）サービス費（介護保険）により１か月の利用者負担限度額、高額医療合算介護（介護予防）サービス費（医療保険＋介護保険）により１年間の利用者負担限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給される制度があります。

96

資

料

編

⑤介護保険サービス費用とは別にかかる費用（一部抜粋）
介護保険サービス費用の＋ 昼食費
利用者負担額（１割～３割）（ア）通所サービス
昼食費 ： 約600円＝ 自己負担額※通所サービスの昼食費は１食あたりの平均的な金額を記載。各事業所で費用は異なります。		
														（イ）短期入所生活介護（令和３年８月から）
利用者
負担段階

居住費（１日）食費
ユニット型 従来型
多床室 （１日３食）
個室
個室

基準
費用額

2,006円1,171円 855円

1,445円

第１段階

820円

320円

０円

300円

第２段階

820円

420円

370円

600円

第３段階①

1,310円

820円

370円

1,000円

第３段階②

1,310円

820円

370円

1,300円

利用者負担段階

介護保険
サービス
自己
費用の
＋ 居住費 ＋ 食費 ＝
利用者
負担額
負担額
（１割～３割）

所得要件

資産要件

生活保護受給者―

老齢福祉年金受給者

預貯金等：単身1,000万円以下、
夫婦2,000万円以下

第２段階

年金収入等：80万円以下

預貯金等：単身650万円以下、
夫婦1,650万円以下

第３段階①

年金収入等：80万円超120万円以下

預貯金等：単身550万円以下、
夫婦1,550万円以下

第３段階②

年金収入等：120万円超

預貯金等：単身500万円以下、
夫婦1,500万円以下

第１段階※基準費用額は国が示す基準額であり各事業所で費用は異なります。
※第１段階の所得要件：老齢福祉年金受給者は住民税非課税世帯、配偶者非課税で資産要件に該当する者。
※第２～３段階は住民税非課税世帯、配偶者非課税で所得要件および資産要件に該当する者。
※⑤（ア）（イ）は『介護保険の利用例』の利用者負担額には含まれておりません。

安佐地区医療介護連携マニュアル97

（₂） 介護保険の利用例①『 要支援１の場合 』
性別・年齢

要介護度

女性・70歳

要支援１

家族構成など 持ち家１戸建てに１人暮らし。県外に長男家族が在住し年に１回帰省。
体の状況
高血圧。両変形性膝関節症で膝痛があり１本杖で歩行。中腰、長時間の立位保持（既往など） が困難である。
支援の必要性ADL の維持・向上、家事動作が自立できるような手助けや声掛け、安否確認のための見守り支援。

（サービス利用概要）
月

午前

火

水

木

金

土

日

短期集中
予防支援訪問サービス（ＰＴ）

訪問介護

月２回

（利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う掃除、整理整頓）午後

公民館活動※１回60分

（絵手紙サーク
ル）月１回

散歩

散歩

週単位
【福祉用具貸与】手すり（ベッド横に設置）
以外の民生委員による見守り（月１回）
サービス

支
給
限
度
額
内

サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額
（１割）

訪問介護
（60分）

1,176単位（１か月）

月４回
（週１回）

1,259円

手すり貸与

260単位

１個

260円

【合計】

限 短期集中予防支援訪問サービス
度（ＰＴ）（60分）
額【合計】
外

1,180円（１回）①1,519円
月２回―

2,360円②2,360円

インフォーマルサービス名

利用料金

利用回数

利用者負担額公民館活動（絵手紙サークル）

1,000円（１か月）

月１回

1,000円

民生委員による見守り

―

月１回

―

【合計】

98

1,436単位―③1,000円

１か月の利用者負担額（①＋②＋③）

4,879円資料編②『 要支援₂の場合 』
性別・年齢

要介護度

女性・75歳

家族構成など要支援２

賃貸アパートの１階に１人暮らし。近隣に長女家族が住んでおり、週末に支援の
ため訪問。

体の状況
骨粗鬆症。右大腿骨頸部骨折術後、歩行器で歩行可。
（既往など）
支援の必要性 ADL の維持・向上支援、再転倒の予防、安否確認のための見守り支援。

（サービス利用概要）
月

火

水

木

金

土

日

家事支援                           家事支援                          

午前
短時間型デイサービス

いきいき
サロン

短時間型
デイサービス

（長女）

（長女）

（月２回）

午後
配食サービス 配食サービス 配食サービス 配食サービス 配食サービス
週単位【福祉用具貸与】歩行器、手すり（トイレ、玄関に設置）
以外の民生委員による見守り（月１回）
サービス

支
給
限
度
額
内

サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

短時間型デイサービス

2,955単位（１か月）

月８回
（週２回）

3,088円歩行器

260単位（１か月）

１台

260円

トイレ

330単位（１か月）

１個

330円

玄関

330単位（１か月）

１個

330円

手すり貸与
【合計】

限
度
額
外

3,875単位①4,008円

インフォーマルサービス名

利用料金

利用回数

利用者負担額いきいきサロン

500円（１回）

月２回

1,000円

配食サービス

514円（１食）

月20食（週日）

10,280円

民生委員による見守り

―

月１回

―

【合計】
１か月の利用者負担額（①＋②）―②11,280円
15,288円

安佐地区医療介護連携マニュアル

99

資

料

編

安佐地区医療介護連携マニュアル

101

資

料

編

安佐地区医療介護連携マニュアル

103

資

料

編

MEMO

安佐地区医療介護連携マニュアル105

③『 要介護１の場合 』
性別・年齢

要介護度

女性・73歳

家族構成など要介護１

持ち家１戸建てに夫（78歳）と２人暮らし。同一敷地内に長女家族が居住し必要に応じて訪問。

体の状況
アルツハイマー型認知症。短期記憶障害、判断能力・意欲の低下が見られる。
（既往など）
支援の必要性

認知機能の低下予防、服薬管理、入浴動作、外出機会の確保、他者との交流、介護者の負担軽減の支援。

（サービス利用概要）
月

午前

火

水

木

金

土

日

通院支援
（夫）
（月１回）

訪問介護（NS）
通所介護

通所介護

（入浴）

（入浴）

認知症カフェ
（月１回）

訪問介護

午後

（入浴介助）

週単位【夫】家事支援
以外の【夫への支援】認知症高齢者等の家族会（月１回）、男性介護者の会（月１回）
サービス

支
給
限
度
額
内

サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

訪問看護（ＮＳ）（30分未満）470単位（１回）

月４回（週１回）

2,012円

訪問介護（60分未満）396単位（１回）

月４回（週１回）

1,695円

通所介護（６時間以上７時間未満）

581単位（１回）

月８回（週２回）

4,858円【合計】

8,112単位

インフォーマルサービス名

利用料金

利用回数

利用者負担額認知症カフェ（本人・夫）介
護
男性介護者の会（夫のみ）保
険 認知症高齢者等の家族会（夫のみ）外【合計】100円（１回）×２名

月１回

200円

100円（１回）

月１回

100円

無料

月１回

―

１か月の利用者負担額（①＋②）

106①8,565円―②300円
8,865円

〇〇

〇〇

・

要介護２

・

要介護３

住所

要介護４

・

要介護５

令和 3 年 2 月

10 日

令和 3 年～

3月
令和 4 年

25 日

広島市安佐〇区〇〇〇〇〇〇〇〇

2月

28 日

１.一人暮らし３.その他（）

料

安佐地区医療介護連携マニュアル108

２.家族等が障害、疾病等＜緊急連絡先＞Ａ医師：000-0000、Ｂ訪問看護：000-0000、夫：000-0000-0000、長女：000-0000-0000

・病状の進行による介護への抵抗等の BPSD が出現した時には、主治医や訪問看護に連絡し対応を相談します。

・地域の人と関わりを持てるよう支援していきます。

・妻としての役割を担い、充実感のある生活が送れるように支援していきます。

・生活リズムを整え体調管理に留意しながら健康に過ごせるように支援していきます。

特になし

することが必要と考えます。

・ご夫婦が希望する自宅での生活を続けていくためには、体調管理を行いながら人との交流や夫婦が悩みを相談できる機会を確保らしたいという思いがありますが、夫も持病があることから夫のみの支援では不足します。

・夫は、薬の飲み忘れなど、もの忘れについて心配されていますが進行せずに元気でいてほしい、子どもに迷惑をかけずに妻と暮方

生活援助中心型の算 定 理 由・

認定の有効期間

・ご夫婦で暮らしていけるよう支援をしていきます。

針〇日

初回居宅サービス計画作成日

総合的な援助のの種類の指定意見及びサービス

介護認定審査会の課題分析の結果

意向を踏まえた生活に対する

利用者及び家族の

要介護１

10 日

25 日

〇月

認定済 ・ 申請中

令和 3 年 3 月 25 日

・ 本人は、炊飯や洗濯物を畳むなど、できる家事に取り組みながら自宅で夫と暮らすことを希望されています。

令和 3 年 2 月

要介護状態区分認定日

令和 3 年3月

昭和 23 年

居宅サービス計画作成（変更）日

〇〇

生年月日
Ｅ居宅介護支援事業所

〇〇

様

作成年月日

初回 ・ 紹介 ・ 継続

居宅サービス計画書（１）

居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地

居宅サービス計画作成者氏名

利用者名

第1表

⑩居宅サービス計画書（要介護 1）

資
編

107

108

〇〇

〇〇
援助目標

様

居宅サービス計画書（２）

べき課題(ニーズ)

レ ク リ エ ー R3 年 4 月 1
ション等の活 日 ～ R3 年
動に参加し他 6月30日
者と交流できる。

109

レクリエーションへの参加を促す
楽しめることを見つけていく

昼食の提供、栄養管理、食後の歯磨
き、うがいの声かけ
入浴ができ清 R3 年 4 月 1 入浴の声かけ、見潔を保つこと 日 ～ R3 年 守り、介助
6月30日
ができる。
自宅のお風呂が好きであったため自宅での入浴の声かけ、見守り、介助

食 事 を 3 食 き R3 年 4 月 1 買物、調理
ちんと摂るこ 日 ～ R3 年とができる。 6月30日
食材の差し入れ

服薬が確実に R3 年 4 月 1 服薬の声かけ、確できる。
日 ～ R3 年 認
6月30日
服薬管理、服薬指導、健康状態の確
認

長期目標
短期目標
サービス内容(期間)(期間)
体 調 管 理 に 気 体調管理をしな R3 年 4 月 1 病院受診が確 R3 年 4 月 1 診 療 ・ 治 療 ・ 薬を つ け て 健 康 がら病気が進ま 日 ～ R3 年 実にできる。 日 ～ R3 年 の処方、家族への6月30日に暮らしたい。 ないようにする 9月30日
助言ことができる。
受診介助

生活全般の解決す

利用者名

第２表

通所介護

通所介護
訪問介護

通所介護

〇
〇

〇

Ｃ通所介護事業所

Ｄ訪問介護事業所

Ｃ通所介護事業
所

週2回

週1回

週2回

週2回

適宜

長女

週1回

毎日

月1回

頻度
月1回

3月

毎日

Ｃ通所介護事業所

Ｂ訪問看護事業所※2
Ａクリニック

令和3年

夫

訪問看護

夫

夫

サービス種別
主治医

〇

〇

※1

援助内容

作成年月日

R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

期間
R3年4月1
日～R3年
6月30日

25日

適宜

認知症カフェ

110「当該サービス提供を行う事業者」について記入する。

居宅介護支援

通所介護

〇

〇

訪問看護

〇

Ｅ居宅介護支援
事業所

Ｃ通所介護事業所

Ｂ訪問看護事業
所

適宜

適宜

適宜

適宜

適宜

本人、夫
主治医

適宜

夫

Ａクリニック

Ｆ認知症カフェ

適宜

居宅介護支援 Ｅ居宅介護支援
事業所
事業所

週1回

〇

Ｂ訪問看護事業
所

週2回

訪問看護

※ 2

支援スタッフによる相談

認知症高齢者等の家族会、男性介
護者の会への参加認知症カフェへの参加

Ｃ通所介護事業
所

毎日

本人、夫
通所介護

毎日

本人

〇

〇

「保険給付対象かどうかの区分について」保険給付対象内サービスについては○印を付す。

夫が介護に対 R3 年 4 月 1する不安や悩 日 ～ R3 年
みを相談でき 6月30日
る。

通所の中で自分の役割ができる。

※ 1

夫婦で穏やか 本人と家族がに暮らしたい。 サービス提供者
や地域の人とつながり話せる関係性ができる。

炊飯、水やり、 R3 年 4 月 1 炊飯、庭木の水や洗濯物をたた 日 ～ R3 年 り
むことを日課 6月30日とする。
洗濯物を夫とたたむ

R3 年 4 月 1 主 婦 の 経 験 を 活
日 ～ R3 年 か し た 役 割 作 り
6月30日（タオルたたみなど）
R3 年 4 月 1 本人が自分の R3 年 4 月 1 想いを聴く
日 ～ R3 年 気持ちを話す 日 ～ R3 年
9月30日
こ と が で き 6月30日
る。

家 族 に 迷 惑 を 妻（母）として R3 年 4 月 1
か け ず 充 実 感 の 役 割 が で き 日 ～ R3 年
9月30日の あ る 生 活 を る。
送りたい。

R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

資
料
編

安佐地区医療介護連携マニュアル109

④『 要介護₂の場合 』
性別・年齢

要介護度

男性・75歳

要介護２

家族構成など 持ち家１戸建てに妻（80歳）と２人暮らし。近隣に長男家族が在住し週末に支援のため訪問。
体の状況
高血圧、心房細動。脳梗塞後遺症で右半身麻痺があり装具着用で歩行可。言語障（既往など） 害がある。
支援の必要性

脳梗塞再発予防、服薬管理、ADL の維持・向上、起居動作、移動動作、入浴動作、義歯・口腔管理の支援。

（サービス利用概要）
月

午前

火

水

木

金

訪問看護（ＰＴ） 訪問看護（NS）（40分）
通所リハビリ ※１回20分×２（入浴）＝２回40分

通所リハビリ日

通院支援

家事・外出支援（長男家族）
月１回（長男家族）

（入浴）

訪問介護

午後

土

訪問歯科（月２回）（入浴介助）

週単位 【福祉用具貸与】特殊寝台、特殊寝台付属品（マット・介助バー・柵）、歩行補助つえ
以外の 【特定福祉用具購入】シャワーチェア 【住宅改修】浴室・トイレ・玄関手すり設置
サービス 【妻】家事支援 【本人・妻】脳卒中の会（適宜）
サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

訪問看護（ＮＳ）（60分未満）

821単位（１回）

月４回（週１回）

3,514円

訪問看護（ＰＴ）（１回20分）

293単位（１回）

月８回（週２回）

2,508円

訪問介護（60分未満）

396単位（１回）

月４回（週１回）

1,695円

通所リハビリテーション
月８回（週２回）①844単位（１回）（６時間以上７時間未満）
支
給 ※【参考】通所介護を利用の場合※【参考】②686単位（１回） 月８回（週２回）
限（６時間以上７時間未満）
度
１個
特殊寝台貸与800単位
額
内
特殊寝台付属品貸与―
400単位（マット、介助バー、柵）
歩行補助つえ貸与
【合計】

100単位
①15,264単位

110※②5,735円
800円
400円
100円
①16,141円※【参考】②14,000単位

限 【訪問歯科】訪問診療料（20分以上） 1,100点（１回）【医療保険】
度 【訪問歯科】居宅療養管理指導 516単位（１回）【介護保険】
額
【合計】
―
外

購
入
・
改
修

１個

①7,124円※②14,752円

月２回

2,200円

月２回

1,032円③3,232円

１か月の利用者負担額（①＋③）

19,373円※【参考】１か月の利用者負担額（②＋③）※17,984円

シャワーチェア購入―

１個

2,500円

浴室・トイレ・玄関手すり設置（住宅改修）

―

改修費用

13,000円

〇〇

〇〇

・

要介護２

・

住所

要介護３

・

・

要介護５

令和 3 年 2 月

要介護４認定の有効期間

10 日

令和 3 年～

3月
令和 4 年

25 日

広島市安佐〇区〇〇〇〇〇〇〇〇

初回居宅サービス計画作成日

〇日

2月

28 日

・血圧の上昇や脳梗塞の症状が出現した時には、主治医や訪問看護に連絡し早急に対応を図ります。

生活援助中心型の算 定 理 由１.一人暮らし３.その他（）

料

安佐地区医療介護連携マニュアル112

２.家族等が障害、疾病等＜緊急連絡先＞Ａ医師：000-0000、Ｂ訪問看護：000-0000、妻：000-0000-0000、長男：000-0000-0000、長男嫁：000-0000-0000

・介護サービスの利用を適切に行い、ご家族の支援も受けながらご夫婦での生活が続けていけるよう支援をしていきます。

・転倒予防のため環境整備を行い、歩行や言語のリハビリテーションに取り組めるよう支援をしていきます。

・病気の再発が予防できるよう支援をしていきます。

特になし

クに配慮しながら運動や活動の機会を確保することが必要と考えます。

・夫婦が希望する自宅での生活を続けていくには、脳梗塞の再発作を防ぐために服薬管理や血圧コントロール等を行い、転倒リス

が、自分のための時間も持ちたいという想いもあるため妻の支援のみでは不足します。

方

針

25 日

・妻は、脳梗塞が再発せず自宅で生活できることが本人の望みであるため、できるだけ自分で看ていこうという気持ちがありますを希望されています。

総合的な援助の介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定課題分析の結果

意向を踏まえた生活に対する

利用者及び家族の

要介護１

10 日

25 日

〇月

3月

認定済 ・ 申請中

令和 3 年・本人は、歩行訓練に取り組み、歩けるようになって夏には球場で野球観戦をしたいという目標があり、入院せずに自宅での生活

令和 3 年 2 月

要介護状態区分認定日

令和 3 年3月

昭和 21 年

居宅サービス計画作成（変更）日

〇〇

生年月日
Ｇ居宅介護支援事業所

〇〇

様

作成年月日

初回 ・ 紹介 ・ 継続

居宅サービス計画書（１）

居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地

居宅サービス計画作成者氏名

利用者名

第1表

⑪居宅サービス計画書（要介護 2）

資
編

111

112

〇〇

〇〇
援助目標

様

服薬が確実に R3 年 4 月 1 服薬の準備、声か日 ～ R3 年 け
できる。
6月30日
服薬管理、服薬指導、健康状態の確認
自宅で毎日血 R3 年 4 月 1 血圧の自己測定圧測定ができ 日 ～ R3 年6月30日
る。
血圧測定の声かけ、血圧手帳に記
録する
転倒せず歩きた 球場で野球観 R3 年 4 月 1 転倒なく家の R3 年 4 月 1 リ ハ ビ リ テ ー シい。
戦ができる。 日 ～ R3 年 中を移動でき 日 ～ R3 年 ョ ン 専 門 職 指 導の下、自宅環境下
6月30日
9月30日
る。
でのリハビリテーション
理学療法士から習った体操に取り組む
歩行能力向上のためのリハビリテーション
起き上がり、立ち上がり、姿勢保持の支援（特殊寝台、特殊寝台付属品貸与
歩行動作の支援（歩行補助つえ
貸与）べき課題(ニーズ)

サービス内容診療・治療・薬の処方、家族への助言
受診介助

福祉用具貸与

福祉用具貸与

〇〇Ｄ福祉用具事業所

Ｄ福祉用具事
業所

適宜

適宜

週2回

毎日

本人
Ｃ 通所リハビ
リ事業所

週1日
2回

Ｂ訪問看護事訪問看護（ 理 学 療 法 業所士）

通所リハビリ

毎日

妻

週1回

毎日

月1回

頻度
月1回

毎日

Ｂ訪問看護事業所※2
Ａ脳神経外科

令和3年

本人

訪問看護
（看護師）

妻

妻、長男家族

サービス種別
主治医

援助内容

作成年月日

〇

〇

〇

※1

居宅サービス計画書（２）

長期目標
短期目標
(期間)
(期間)
脳梗塞の再発を 脳梗塞の再発 R3 年 4 月 1 病院受診が確 R3 年 4 月 1
防止し自宅での を 予 防 で き 日 ～ R3 年 実にできる。 日 ～ R3 年
9月30日
6月30日
生活を継続した る。
い。

生活全般の解決す

利用者名

第２表

25日

R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

期間
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

3月

長男家族と仲良
くしながら夫婦で穏やかに暮らしたい。

本人と家族が R3 年 4 月 1
サービス提供 日 ～ R3 年
者や地域の人 9月30日とつながり話せる関係性ができる。

家族と楽しく会 スムーズに話 R3 年 4 月 1
すことができ 日 ～ R3 年
話したい。
9月30日
る。

妻が介護に対 R3 年 4 月 1 支 援 ス タ ッ フ にする不安や悩 日 ～ R3 年 よる相談
みを相談でき 6月30日
る。

脳卒中の会への参加

入浴時の動作支援（シャワーチェア購入）
入浴時の動作支援（浴室への手すりの設置）
毎週コンビニ R3 年 4 月 1 外出支援
へスポーツ新 日 ～ R3 年
聞を長男と一 6月30日
緒に買いに行く。
声の出し方が R3 年 4 月 1 言 語 能 力 向 上 の明瞭になる。 日 ～ R3 年 た め の リ ハ ビ リ
6月30日
テーション
口腔ケア、口腔体操の指導、義歯の調整
本人が自分の R3 年 4 月 1 想 い を 受 け 止 め
気持ちを伝え 日 ～ R3 年 る
ることができ 6月30日
る。

入浴の機会を持ち清潔を保持 し て ADL 低下を防ぐことができる。

移動動作の支援（玄関への手すりの設置）
トイレの立ち座
り動作の支援（トイレへの手すりの設置）
R3 年 4 月 1 入浴の見守り、介
日 ～ R3 年 助、入浴動作の指
6月30日
導
自宅での入浴の見守り、介助Ｅ訪問介護事
業所

主治医

本人、妻
Ａ脳神経外科

Ｇ居宅介護支
援事業所
居宅介護支援

〇

適宜

適宜

適宜

週1回

月2回

居宅療養管理 Ｆ歯科クリニ
指導（訪問歯 ック
科診療）
訪問看護
Ｂ訪問看護事業所〇〇

週2回

Ｃ 通所リハビ
リ事業所

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1
日～R3年
6月30日

週1回

通所リハビリ

R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

適宜

適宜

週1回

週2回

適宜

適宜

〇

長男

Ｄ福祉用具事
業所

住宅改修

訪問介護

〇

Ｃ 通所リハビ
リ事業所〇

通所リハビリ〇

Ｄ福祉用具事業所

特定福祉用具 Ｄ福祉用具事
業所
購入

住宅改修

〇

Ｄ福祉用具事
業所

〇

住宅改修

〇

資
料
編

安佐地区医療介護連携マニュアル

113

114

「保険給付対象かどうかの区分について」保険給付対象内サービスについては○印を付す。

「当該サービス提供を行う事業者」について記入する。

※ 1

※ 2

〇

〇

〇

居宅介護支援Ｇ居宅介護支援事業所

Ｂ訪問看護事
訪問看護（看護師、理 業所
学療法士）
通所リハビリ Ｃ 通所リハビ
リ事業所
適宜

適宜

適宜

R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1日～R3年
6月30日
R3年4月1
日～R3年
6月30日

資

料

編

⑤『 要介護₃の場合 』
性別・年齢

要介護度

男性・68歳

要介護３

家族構成など 持ち家１戸建てに妻（64歳）、長男と３人暮らし。長男は就労しており主な介護は妻が行う。
体の状況
特発性間質性肺炎。少し動くと呼吸苦があるが１～２メートル程度歩行可。在宅（既往など） 酸素療法実施。
支援の必要性病状管理、服薬管理、ADL の維持、起居動作、移動動作、入浴動作、排泄動作、義歯・口腔管理、介護者の負担軽減の支援。

（サービス利用概要）
月

火

水

木

金

土

日

通院支援（妻）
介護タクシー 訪問看護（NS）

午前
通所リハビリ

訪問歯科（月１回）

通所リハビリ（月１回）

通所リハビリ

（入浴）

（入浴）

午後

週単位 【短期入所生活介護（併設ユニット型）】３泊４日（土～火）／月１回
以外の 【福祉用具貸与】特殊寝台、特殊寝台付属品（マット・介助バー・柵・テーブル）、車いす、スロープサービス 【特定福祉用具購入】ポータブルトイレ 【妻】家事支援 【妻への支援】家族介護教室（適宜）
サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

訪問看護（ＮＳ）（60分未満）

821単位（１回）

月４回（週１回）

3,514円

通所リハビリテーション（６時間以上７時間未満）①974単位（１回）

月12回（週３回）①12,331円※【参考】通所介護を利用の場合※【参考】②792単位（１回） 月12回（週３回）（６時間以上７時間未満）※②9,932円

支
給 短期入所生活介護（併設ユニット型）
限
特殊寝台貸与度
特殊寝台付属品貸与
額（マット、介助バー、柵、テーブル）
内
車いす
スロープ
【合計】

838単位（１回）

月４回（３泊４日）

3,537円

800単位

１個

800円

700単位

―

700円

600単位

１個

600円

700単位

１個

700円

①21,124単位①22,182円※【参考】②18,940単位【訪問歯科】訪問診療料（20分以上） 1,100点（１回）【医療保険】

月１回※②19,783円
1,100円限
月１回
度 【訪問歯科】居宅療養管理指導 516単位（１回）【介護保険】額
病院往復（月１回）
介護タクシー（自費）
―
外
【合計】
―

③7,616円

１か月の利用者負担額（①＋③）

29,798円※【参考】１か月の利用者負担額（②＋③）※27,399円

購入ポータブルトイレ購入

―

１個

516円
6,000円

5,000円

安佐地区医療介護連携マニュアル115

⑥『 要介護₄の場合 』
性別・年齢

要介護度

女性・80歳

要介護４家族構成など 持ち家１戸建ての２世帯住宅１階に夫（75歳）と２人暮らし。２階に長男家族が暮らし必要に応じて訪問。
体の状況
高血圧。脳出血後遺症で左半身麻痺があり歩行不可。左半側空間無視がある。
（既往など）
支援の必要性

脳出血再発予防、ADL の維持・向上、起居動作、移動動作、入浴動作、排泄動作、更衣動作、床ずれ予防、義歯・口腔管理、服薬管理、介護者の負担軽減の支援。

（サービス利用概要）
月

火

水

木

訪問看護（PT）

午前（40分）＝２回40分

通所リハビリ

訪問介護

訪問医師（月２回）

訪問介護（排泄介助等）
30分未満

土

日

訪問看護（NS）

訪問歯科（月１回） １回20分×２

午後

金

通所介護

（入浴）

（入浴）

訪問薬剤（月２回）

訪問介護
訪問介護
訪問介護
訪問介護
（入浴介助等） 訪問介護※60分未満 （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等）
30分未満
30分未満
30分未満
30分未満
30分未満

週単位 【短期入所生活介護（併設型）】２泊３日（土～月）／月２回 【福祉用具貸与】特殊寝台、特殊寝台付属品（介助以外の バー・柵・テーブル）、床ずれ防止用具、車いす、移動用リフト（昇降機）【特定福祉用具購入】シャワーキャリー
サービス 【夫・長男嫁】家事支援 【夫の趣味】グランドゴルフ（木曜日）【夫への支援】在宅生活継続支援事業（適宜）
サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

訪問看護【ＮＳ】（60分未満）

821単位（１回）

月４回（週１回）

3,514円

訪問看護【ＰＴ】（１回20分）

293単位（１回）

月８回（週２回）

2,508円

訪問介護（30分未満）

250単位（１回）

月24回（週６回） 6,420円

訪問介護（60分未満）

396単位（１回）

月４回（週１回） 1,695円

980単位（１回）

月４回（週１回）

4,136円

876単位（１回）

3,662円

800単位

月４回（週１回）
月６回（週３回 = ２泊３日）×２
１個

500単位

―

500円

床ずれ防止用具（エアーマット）

950単位

１個

950円

車いす

600単位

１個

600円

移動用リフト（昇降機）

2,300単位

１個

2,300円

通所リハビリ（５時間以上６時間未満）
支
給 通所介護（５時間以上６時間未満）
限
短期入所生活介護（併設型）
度額
特殊寝台貸与内
特殊寝台付属品貸与（介助バー、柵、テーブル）

806単位（１回）【合計】【医師】在宅患者訪問診療料

30,622単位

5,102円
800円①32,187円

888点（１回）【医療保険】

月２回

1,776円

514単位（１回）【介護保険】【医師】居宅療養管理指導
限度 【歯科医師】訪問診療料（20分以上） 1,100点（１回）【医療保険】
額 【歯科医師】居宅療養管理指導 516単位（１回）【介護保険】
外【病院薬剤師】居宅療養管理指導 565単位（１回）【介護保険】

月２回

1,028円

月１回

1,100円

月１回

516円

月２回

1,130円

【合計】
購
入

116

8,115円―②5,550円

１か月の利用者負担額（①＋②の合計）

37,737円

シャワーキャリー購入―

１個

10,000円

資料編⑦『 要介護₅の場合 』
性別・年齢

要介護度

女性・83歳

要介護５家族構成など 持ち家１戸建てに長女家族と４人暮らし。夫は５年前に死去。長女が主に身の回りの支援を行う。
体の状況
肝臓がん末期。食欲不振、倦怠感、呼吸困難、むくみ、痛みの症状あり。
（既往など）
支援の必要性病状管理、ADL の維持、起居動作、移動動作、入浴動作、排泄動作、更衣動作、
義歯・口腔管理、服薬管理、本人・家族の精神的ケアの支援。

（サービス利用概要）
月

火

水

木

金

土

日

※訪問看護（末期の悪性腫瘍のため医療保険）
午前

訪問看護（NS） 訪問看護

（NS・PT）※２人訪問

午後

訪問看護（NS） 訪問看護（NS） 訪問看護（NS） 訪問看護（NS） 訪問看護（NS）
訪問入浴

疼痛緩和の
ポジショニング等
（月１回）
訪問歯科

訪問介護

訪問介護

訪問介護

訪問医師

訪問薬剤

訪問介護

訪問介護

訪問介護

訪問介護

（排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等） （排泄介助等）

週単位 【福祉用具貸与】特殊寝台、特殊寝台付属品（介助バー・柵・テーブル）、床ずれ防止用具、以外の 体位変換器、車いす、スロープサービス 【長女】家事支援 【地域訪問ボランティア】（適宜）
サービス内容サービス単位

利用回数

利用者負担額（１割）

訪問介護（30分未満）

250単位（１回）

月28回（週７回）

7,490円

訪問入浴介護1,260単位（１回）

月４回（週１回）

5,393円

特殊寝台貸与

800単位

１個

800円

支
給 特殊寝台付属品貸与（介助バー、柵、テーブル）限
床ずれ防止用具（エアーマット）度
額 体位変換器（ポジショニングクッション）
内
車いす

500単位

―

500円

950単位

１個

950円

200単位

１個

200円

600単位

１個

600円

スロープ

700単位

１個

700円

【合計】

15,790単位①16,633円【医師】在宅患者訪問診療料

888点（１回）【医療保険】月４回（週１回）

3,552円【医師】居宅療養管理指導

514単位（１回）【介護保険】

月２回

1,028円【歯科医師】訪問診療料（20分以上） 1,100点（１回）【医療保険】

月１回

1,100円

月１回【歯科医師】居宅療養管理指導 516単位（１回）【介護保険】
限 【薬局薬剤師】居宅療養管理指導 517単位（１回）【介護保険】 月４回（週１回）
度
5,550円（１日／週３日まで） 月12回（週３日）
額 【医療保険】訪問看護基本療養費【30分～90分以内】 6,550円（１日／週４日以降） 月16回（週４日）
外 訪問看護（NS）
7,440円（１日／月の初日） 月１回（月の初日）
訪問看護管理療養費（機能強化型以外）
3,000円（１日／２日目以降） 月27回（２日目以降）
複数名訪問看護加算

4,500円（１日）【合計】
１か月の利用者負担額（①＋②）―

月４回（週１日）

516円
2,068円
6,660円
10,480円
744円
8,100円
1,800円②36,048円
52,681円

安佐地区医療介護連携マニュアル

117

参考資料

ACP について
ACP（advance care planning）を温かみのあるプロセスとして安佐地区共通に熟成浸透していく
ことを目標に掲げています。
高齢者の治療方針決定は、「臨床倫理の４分割」（図）に基づいて実施すべきであることが国の方針として示され、看取りの進め方も「人生の最終段階における医療の決定プロセス」に準ずることが決定されております。

①医学的適応②患者・家族の意向

１：専門医の小さな窓
・ガンを手術する、抗がん剤を点滴
・血管を治療する・認知症早期発見をして薬を飲む
２：多職種チームの大きな窓（キュアかケアか）

・患者本人の意志
・身体・社会参加・活動の評価
・患者本人の理解・認識・意志決定力
・家族の意向・入浴できるか（ADL 評価、フレイル予防）
・食事は誰がつくるか（IADL 評価、栄養、口腔内清潔）④どんな生活を望んでいるか（QOL）

ケアマネジャー目線の QOL
１．庭で花が植えたい
２．孫の運動会に行きたい
３．炬燵でのんびりしたい③周囲の状況
・誰と住んでいるか
・介護力はあるか
・交通手段は・経済的問題・周囲の医療資源
・社会参加の状況
・多職種チーム、医療・介護連携の状況
・服薬管理はだれがするのか「臨床倫理の４分割」は①の医学的適応のみが医療者のプロセスであり、②患者・家族の意向、③
周囲の状況、④望む QOL については、医療者が介護職・在宅関連医療職から多くの情報を得ること
により、より密接に深く患者に寄り添った方針となりうる思考手順となっています。このプロセスを共有することこそが、医療と介護の連携作業の肝心要です。
コロナ禍においても「支える医療」と「攻める医療」を選択する上で、４分割は患者、家族そして何より医療・介護複合体に携わる人の「安全ベルト」として機能しました。ご理解、ご協力のほど、よろしくお願いいたします。

118

作

〒732-0057 広島県広島市東区二葉の里三丁目2-3 TEL：082-568-1511
ホームページ http://citaikyo.jp/

ACP普及促進WG

在宅医療・介護連携推進専門委員会

広島県地域保健対策協議会

制〈Ver. 2〉

発行：令和元年11月

豊かな人生を目指して一緒に考えてみましょう。

FAX：082-568-2112

ケア・プランニング（Advance Care Planning：ACP）と呼んでいます。これからのあなたの希望や思いが医療やケアに反映されるでしょう。その手順をアドバンス・

あなたの考えを家族や医療者と話し合って、「私の心づもり」として文書に残すことで、それは、医療についても同じことが言えます。これから受ける医療やケアについて

人はそれぞれ人生観や思いに基づく人生設計を持って将来のことを考えています。

アドバンス・ケア・プランニングとは？

人生会議

ACP愛称

Adv a nce Ca r e P l a nni ng（ A CP）

アドバンス・ケア・プランニング〜私の心づ もり〜

豊かな人生とともに

ACPの手引き広島県地域保健対策協議会 制作

安佐地区医療介護連携マニュアル

119

120

1

みま
見直して

あなたの

C
こころに

健康で長生きを
目指して！

P
ぴたっと
よりそう

主治医に質問してみましょう。

医師とあなたの健康について相談することも大切です。病気がある場合には、将来どうなるか、
どういう治療ができるのか、その治療でどうなるのか学びましょう。

健康について学び、
考えましょう4

豊かな人生とともに

A

2

Step

兄妹

どんな時でもあなたの希望を尊重できる人

妻子供

予期しないできごとや突然の病気で、自分の希望を伝えることができなくなるかもしれません。自分で判断できなくなった時に、あなたの代わりに伝えてくれる人（代理人）を選んでおくことが大切です。

あなたの代わりに伝えてくれる人を選びましょう3

Step

話し合ったことは記録として残しましょう。
希望や思いは時間とともに変化したり、健康状態によって変わる可能性があります。その都度「私の心づもり」を見直して書き直して構いません。

書きましょう5

どのような状態でも長く生きたい！

医療や生活に関する希望や思いを家族・
代理人や医療者と話し合いましょう。
しっかり話し合うことで、お互いの理解が深まることでしょう。

あなたが自分の考えを伝えられなくなった場合に備えて、前もって受ける医療に対する希望を、
家族や医師に伝えておくことは家族や医師は、
あなたの希望をし重要なことです。
ょう
知っていますか？
Step
何度でも、
繰り返し考え、
希望や思いについて
Step
話し合い
延命のためだけの考えを「私の心づもり」に
話し合いましょう
治療は望まない。
ましょう。

あなたにとって、何が大切ですか？

人生の目標・希望や思いは何でしょうか？

今のあなたの考え方を示しておく
ことは、将来ご家族などがあなたの気持ちを考えて判断するのに役立つでしょう。

希望や思いについて考えましょうStep

今から始めましょう！

さあ！

広島県地域保健対策協議会 制作

広島県地域保健対策協議会 制作

ACPの手引き【説明版】

A

あなたの

C

こころに

P

ぴたっとよりそう

豊かな人生とともに〜私の心づもり〜

どんな利点があるのでしょうか？
あなたが自分の考えを伝えられなくなった場合に備えて、前もって受ける医療に対する希望を、
家族や医師に伝えておくことは重要なことです。
明日がどうなるか誰もわかりませんし、将来の健康がどうなるかを予測することもできません。
しかし、将来自分自身で判断できなくなったとしても、準備をしておけば、受ける医療に対するあなたの希望をみんなに知ってもらうことができます。
ACPは、あなただけでなく、家族やあなたに代わって医療の選択をしなければならない人にも、安心をもたらす手段となる可能性があります。

いつ始めるのが良いのでしょうか？
今から始めましょう。あなたの判断能力に影響するような災害に直面したり、重い病気にかかる前に、話し合うことが重要です。あなたが受けるかもしれない医療について、自分がどう考えているかを知ってもらっておくことは、将来あなたの代わりに意思決定をしなければならない人にとって、混乱や迷いを起こさなくてすむ可能性があります。

家族や医師は、あなたの希望を知っていますか？
たとえば次のような将来の場面を想像してみましょう。
あなたはある日突然、自動車事故で重傷を負いました。病院の集中治療室に収容され、意識はありません。家族や医師はこうした場合の治療方針や今後の対応についてあなたの希望を知っていますか。
また、別の例として、認知症のために自分で意思決定する能力がなくなってきた場合を想像してください。
あなたは介護施設で暮らしています。自分で食事を摂ることもできず、自分や家族のこともわからなくなって
いて、これから何が起こってもおかしくありません。
家族や医師は、今後の生活や受けるかもしれない医療についてあなたの希望を知っていますか？
ウラ面のStep1 〜 5の手順をご確認ください。

安佐地区医療介護連携マニュアル121

広島県地域保健対策協議会 制作

ACPの手引き【説明版】

以下のStep1〜5を読んで「私の心づもり」に記入してみましょう。

Step 1

希望や思いについて考えましょう

あなたの生活で大切にしたいことや、あなたの人生の目標・希望や思いについて考えてみましょう。今のあなたの考え方を示しておくことは、将来ご家族などがあなたの気持ちを考えて判断するのに役立つでしょう。
■あなたの人生の目標・希望や思いは何でしょうか？
■あなたにとって、何が大切か考えてみましょう。

Step 2

健康について学び、考えましょう

かかりつけ医や他の医療者にあなたの健康について相談することも大切です。もし何らかの病気がある場合には、あなたはその病状が将来どうなるか、今後どういう治療ができるのか、
それらの治療でどういったことが期待できるかを知ることができます。
あなたの希望や思いに沿って考えましょう。
例えば・・・・■私の希望は、治療の結果、どのような状態で療養を続けることになっても病気と闘って一日でも長く生きることです。
■私の願いは、自分の望む生活ができる（生活の質を保つ）ことを目指して、苦痛をとることに焦点を当てた治療をしてもらうことです。
■私は病気を治す治療は受け入れていますが、それによって良くならなかったり、生活の質が保たれなかったりする場合には、自然な死を迎える方向に切り替えたいと思います。
■どのような状況であっても、延命につながるだけの蘇生術や集中治療などの処置は避けたいと思っています。

Step 3

あなたの代わりに伝えてくれる人を選びましょう

予期しないできごとや突然の病気で、自分の希望を伝えることができなくなるかもしれません。認知症などでは、医療やケアについての希望を伝えたり、選択する能力が少しずつなくなることもあるでしょう。あなた自身で意思決定できなくなった時に、あなたに代わって意思を伝えてくれる人（代理人）を選んでおくことが大切です。その代理人は家族でも親しい友人でも構いませんが、信頼して任せることができる人にお願いし、あなたの希望や思いをしっかり伝えておきましょう。
■複雑で困難な状況でもあなたの希望や思いを尊重して判断できる人を選びましょう。
■必要だと思うあなたの周囲の人に、代理人を紹介しましょう。

Step 4

希望や思いについて話し合いましょう

Step3 までであなたが考えた「私の心づもり」をもとに医療や生活に関するあなたの希望や思いについて代理
人と医療者に伝えましょう。あなたの希望や思いを周りの人に理解してもらうために重要なことは、あなたと代理人と医療者が時間をかけて話し合うことです。しっかり話し合うことで、あなたの思いや考えがより具体的で現実的なものにまとまり、互いの理解が深まることでしょう。

Step 5

考えを「私の心づもり」に書きましょう

話し合ったことを記録として残しておきます。
「私の心づもり」には話し合った人や日時を記入する所があります。
自由記載欄に希望や思いを書くのもよいでしょう。
今のあなたの希望や思いは時間とともに変化したり、健康状態により変わってくる可能性があります。その都度「私の心づもり」を見直してみて、変えてもらって構いません。どう気持ちが変わったかも話し合うことが大切です。

122広島県地域保健対策協議会 制作

私の心づもり①

将来、自分自身で自分のことを決められなくなった時に備えて、今のあなたの希望や思いを整理してみましょう。ACP の手引きを参考に、以下の設問にお答えいただきながらご家族やあ
なたの代わりに意思決定してくれる人（代理人）、医療者と話し合いを持ちましょう。
Step

1 希望や思いについて考えましょう

あなたが大切にしたいことは何ですか？（いくつ選んでも結構です）□ 楽しみや喜びにつながることがあること□ 家族や友人と十分に時間を過ごせること□ 身の回りのことが自分でできること□ 落ち着いた環境で過ごせること□ 社会や家族で役割が果たせること□ 望んだ場所で過ごせること□ 人の迷惑にならないこと□ 納得いくまで十分な治療を受けること□ 人として大切にされること□ 人生をまっとうしたと感じること□ 痛みや苦しみが少なく過ごせること□ 医師を信頼できること□ 自然に近い形で過ごすこと□ 大切な人に伝えたいことを伝えること□ 先々に起こることを詳しく知っておくこと □ 病気や死を意識せずに過ごすこと□ 他人に弱った姿を見せないこと□ 生きていることに価値を感じられること□ 信仰に支えられること□ その他（Step）

2 健康について学び、考えましょう

１）あなたは今の健康状態について理解できていると思いますか？
□ はい

□ いいえ

２）あなたの健康状態や病気について、どのような経過をたどるかなど、詳しい説明を受けたい
ですか？
□ はい

□ いいえ

３）受ける治療に関して、希望がありますか？

健康な方は「もし病気になったら」を仮定してお答え下さい。
（いくつ選んでも結構です）□ 一日でも長く生きられるような治療を受けたい□ どんな治療でも、とにかく病気が治ることを目指した治療を受けたい□ 苦痛を和らげるための十分な処置や治療を受けたい□ 痛みや苦しみが無く、自分らしさを保つことに焦点を当てた治療を受けたい□ できるだけ自然な形で最期を迎えられるような必要最低限の治療を受けたい□ その他（）４）将来、認知症や脳の障害などで自分で判断できなくなった時、あなたの希望は、以下のどれですか？（一つ選んでください。
）□ なるべく迷惑をかけずに自宅で生活したい□ 家族やヘルパーなどの手を借りながらでも自宅で生活したい□ 病院や施設でも良いので、食事やトイレなど最低限自分でできる生活が送りたい□ 病院や施設でも良いので、とにかく長生きしたい□ その他（）

安佐地区医療介護連携マニュアル123広島県地域保健対策協議会 制作②
５）将来、病状が悪化したり、もしもの時が近くなった時には、どこで療養したいとお考えですか？
□ 自宅□ 自宅以外（□ 病院□ 介護施設□ その他（）） □ わからない（＊）

６）もしもの時が近くなった時に “延命治療” を希望しますか？
□ はい

□ いいえ

□ わからない＊“延命治療”とは、病気が治る見込みがないにもかかわらず、延命する（死の経過や苦痛を長引かせることもあります）
ための医療処置を意味します。
Step

3 あなたの代わりに伝えてくれる人を選びましょう

１）あなたの代わりに意思決定をしてくれる方はいますか？
□ はい

□ いいえ

１）の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします

２）その方はあなたの希望や価値観に配慮して、意思決定をすることができますか？
□ はい

□ いいえ

Step

4 希望や思いについて話し合いましょう

Step

5 考えを「私の心づもり」に書きましょう

自由記載欄（その他、あなたの思いがあればお書きください）・ 記載年月日

20

年

月

日

20

年

月

日

・本 人 氏 名・代理人氏名・ 話し合った日
・話し合った医療者

124安佐地区医療介護連携マニュアル
2021年11月 発行

発行者
事務局

広島市北部在宅医療・介護連携推進委員会
一般社団法人

安佐医師会

広島市北部在宅医療・介護連携支援センター〒731−0101 広島市安佐南区八木5丁目35−2
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