2 0 2 0年
No. 5
事例1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例
疑義照会

相互作用
【事例の内容】
ハーボニー配合錠を朝食後に服用している患者に、ネキシウムカプセル２０ｍｇ １カプセルが朝食後に処方された。患者に薬剤を交付した後に、ハーボニー配合錠の添付文書を確認した
ところ、「本剤と併用する場合は、プロトンポンプ阻害剤を空腹時に本剤と同時投与すること」の記載に気づいた。処方医に疑義照会を行った結果、それぞれの用法が朝食後２時間に変更となった。
【背景・要因】患者に薬剤を交付する前に添付文書を確認すべきであったが、怠った。
【薬局が考えた改善策】
調剤の際に添付文書を確認することを徹底する。

事例

ハーボニー配合錠（レジパスビル／ソホスブビル配合錠）の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】
３.相互作用（２）併用注意（併用に注意すること）

その他の情報

薬剤名等

プロトンポンプ阻害剤
オメプラゾール等

事例のポ イ ント臨床症状・措置方法

機序・危険因子レジパスビルの血漿中濃度が低下 レ ジ パ ス ビ ル の 溶 解 性 はし、レジパスビルの効果が減弱する 胃内ｐＨの上昇により低下
お そ れ が あ る た め、本 剤 投 与 前 に する。胃内ｐＨを上昇させプロトンポンプ阻害剤を投与しない る薬剤との併用ではレジパこと。本剤と併用する場合は、プロ スビルの血漿中濃度が低下
トンポンプ阻害剤を空腹時に本剤と する。
同時投与すること。

●プ ロトンポンプ阻害剤と同様に、胃内ｐＨを上昇させる薬剤である水酸化アルミニウム、水酸化マグネシウムなどの制酸剤や、ファモチジンなどのＨ２ 受容体拮抗剤との併用にも注意が必要である。
●処方監査時に、重複投与、投与禁忌、相互作用、アレルギー・副作用歴、副作用の発現などを確認する必要がある。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 5
事例2

疑義照会

副作用の発現【事例の内容】
患者は２年半前からアトルバスタチン錠５ｍｇ「トーワ」を服用し、今回も継続処方された。
患者へ聞き取りを行ったところ、３か月前から筋肉痛の症状があらわれていた。さらに確認すると、褐色尿もみられることがわかった。アトルバスタチンの副作用である横紋筋融解症の発現を疑い、主治医に伝えた結果、アトルバスタチン錠５ｍｇ「トーワ」が処方削除となり、残薬の服用も中止となった。
【背景・要因】毎月、患者は医療機関を受診し、処方が継続されていた。継続している薬剤を交付する際、
「変わりないですか」と確認するだけでなく、「気になっていることはありますか」「それは何ですか」のような質問をすることで、患者から有用な情報を引き出すことができた。
【薬局が考えた改善策】
気を付けなければならない薬剤の副作用について勉強する。患者への聞き取りをしっかり行う。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

アトルバスタチン錠５ｍｇ／１０ｍｇ「トーワ」の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】
４. 副作用１）重大な副作用（頻度不明）（１）‌横 紋筋融解症、ミオパチー：筋肉痛、脱力感、ＣＫ（ＣＰＫ）上昇、血中及び尿中
ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、急性腎障害等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には直ちに投与を中止すること。また、ミオパチーがあらわれることがあるので、
広範な筋肉痛、筋肉圧痛や著明なＣＫ（ＣＰＫ）の上昇があらわれた場合には投与を中止すること。

●薬剤師は、重篤な副作用の初期症状や発現しやすい時期について理解しておく必要がある。
●薬剤の副作用の発現について患者に確認を行う際、起こりうる症状を患者に具体的に伝えた
うえで、それらの症状の有無を確認することが重要である。
●副作用発現の確認は、服用初期だけでなく、患者が薬剤を服用している期間において定期的に行うことが望ましい。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 5
事例 3

疑義照会

処方漏れ
【事例の内容】
患者は退院して在宅療養を行うことになり、当薬局で無菌製剤処理が必要な薬剤を含む処方箋を受け付けた。ハイカリックＲＦ輸液、エレジェクト注シリンジ、塩化ナトリウム注１０％が処方されていたが、鑑査時にビタミンＢ１製剤が処方されていないことに気づいた。処方医に疑義照会を行った結果、ビタジェクト注キットが追加になった。
【背景・要因】調製した薬剤師は、ハイカリックＲＦ輸液を投与する際にビタミンＢ１製剤が必須であることを知らなかった。鑑査した薬剤師は輸液の知識があったため、添付文書を確認したうえで疑義照会を行った。診療情報提供書には、入院中に使用していた注射剤の記録はなかったが、医療機関に確認したところ、入院中はビタジェクト注キットが処方されていた。今回は処方漏れであったと思われる。
【薬局が考えた改善策】
知識を持っていない薬剤を調剤する際は、必ず添付文書を確認する。

事例

その他の情報ハイカリックＲＦ輸液の添付文書（一部抜粋）【警告】
ビタミンＢ１を併用せずに高カロリー輸液療法を施行すると重篤なアシドーシスが発現する（「用法及び用量に関連する使用上のことがあるので、必ずビタミンＢ １ を併用すること。
注意」の項参照）【用法及び用量】＜用法及び用量に関連する使用上の注意＞（１）‌重篤なアシドーシスが起こることがあるので、必ず必要量（１日３ｍｇ以上を目安）のビタミンＢ１を併用すること。

●在宅医療で中心静脈栄養や人工呼吸療法が行われる患者が徐々に増加している。
●保険薬局の薬剤師による高カロリー輸液などの無菌製剤を含む調剤への参画が進められるようになり、注射剤に関する知識の向上が求められている。

事例のポ イ ント

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