一般社団法人日本心エコー図学会

抗がん剤治療関連心筋障害の診療における心エコー図検査の手引
執筆者（執筆順）

大西哲存 兵庫県立姫路循環器病センター
福田優子 兵庫県立がんセンター
宮崎彩記子 順天堂大学
山田博胤 徳島大学
田中秀和 神戸大学
坂本二郎 天理よろづ相談所病院
大門雅夫 東京大学
泉

知里 国立循環器病研究センター

監修

野中顕子 兵庫県立がんセンター

編集

日本心エコー図学会 ガイドライン委員会

外部評価委員中谷敏 済生会千里病院
赤石誠 ウェルエイジング京橋 循環器クリニック

1

目次
第I章

がん治療関連心筋障害：総論（１） 背景P3（２） がん治療関連心筋障害における用語の定義

P3（３） 抗がん剤治療関連心筋障害の分類（⇦:表１）P3（４） 抗がん剤治療関連心筋障害の頻度と危険因子（⇦:表２）P5（５） 抗がん剤治療関連心筋障害の予後・早期診断の意義

P5

第 II 章 抗がん剤治療関連心筋障害の診断（１） バイオマーカー（２） 心エコー図検査

P7（⇦:表 3, 4）

P8

i)

左室収縮能

P8

ii)

左室拡張能

P10

iii)

右室機能

P11

（３） その他のイメージング
第 III 章P11

抗がん剤治療を行う患者に対する心エコー図検査のプロトコル（⇦:図１, 表 5, 6, 7, 8）（１） 抗がん剤治療前の心エコー図検査P12（２） 抗がん剤治療中の心エコー図検査P12（３） 抗がん剤治療後の心エコー図検査

P14

第 IV 章抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症（CAT: Cancer-associated thrombosis）（１）肺高血圧

P17（２）血栓症

P17

第 V 章 放射線治療後の心血管疾患（RIHD）（⇦:図 2, 表 9）
（１）各論

P18

（２）放射線療法後のフォローアップ

P19

第 VI 章実臨床における注意点 （⇦:表 10）（１）心エコー図指標と計測誤差

P21（２）超音波検査室における精度管理

P21（３）心エコー図検査における留意点

P21（４）適切な治療方針の決定のために

P22（５）今後の方向性

P22

文献

P23

付表１：疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用レジメとアドリアマイシン換算

P30

付表２：各抗がん剤におけるフォローアップ心エコー図検査に関する各薬剤の適正使用ガイドの記載事項

P32

2

第 I 章 がん治療関連心筋障害：総論（１）背景
社会の高齢化に伴いがん患者は経年的に増加傾向である 1 2 3 が、がんの早期発見および治療法の進歩によりがん患者の予後は改善している。一方で、抗がん剤による心毒性やがん患者における心血管系疾患に関する報告がみられるようになり、がんサバイバー（がんを経験した者）の死因として心血管系疾患が多いことがわかってきた 4 5 6 7。
一方、心不全患者においてはがんのリスクが高いという報告もある 8。実際に、本邦における死因の第一位はがん、第二位は心血管疾患であるが、社会の高齢化とがん治療の進歩により、両方の病態をもつ患者は増加している。このような状況から、がん専門医と循環器医が連携して患者を診療していく体制が必要となってきた。
「腫瘍循環器学（Onco-Cardiology）」の重要性が高まる中、がん治療における心エコー図検査の役割が急速に広がっているが、臨床の現場における対処は施設ごとに様々であり、系統だった指針がないまま手探りで検査を行っているのが現状である。まだエビデンスが不十分な分野ではあるものの、臨床の現場でのおおまかな指針となるものが必要と考えられ、この手引を作成するに至った。

（２）がん治療関連心筋障害における用語の定義
一般的に、がん治療に関係する心血管系の合併症としては、下記の 9 つがある 9 。
①心筋障害および心不全 ②冠動脈疾患 ③弁膜症 ④不整脈（特に QT 延長をもたらす薬剤による） ⑤高血圧症 ⑥血栓塞栓症 ⑦末梢動脈疾患および脳梗塞 ⑧肺高血圧症 ⑨心膜疾患
このうち、がん治療関連心筋障害とは主に①心筋障害および心不全を指す。
「CTRCD」という用語がよく使用されるが、がん治療関連心筋障害（＝Cancer Therapeutics-Related Cardiac Dysfunction）のことを指す場合もあれば、化学療法（抗がん剤治療）に伴う心筋障害（Chemotherapy-related cardiac dysfunction）の意味で使われる場合もあり、混乱が生じる。用語の定義が定まっていないため、この手引きでは CTRCD という用語はあえて使用しない。この手引は、主に抗がん剤治療関連心筋障害の診療に関してもので、その関連事項として、
抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症、および放射線治療後の心血管疾患についても簡単に記載する。
放射線療法に伴う心筋障害は RIHD（Radiation-induced heart disease）という用語が用いられ、抗がん剤治療に伴う心筋障害と区別される。

（3）抗がん剤治療関連心筋障害の分類（表１）アントラサイクリン系抗がん剤は酸化ストレスなどにより直接的に心筋障害、心筋壊死を惹起する。再生能力のない心筋細胞は「不可逆的」な障害を受け、心筋障害が進展して心毒性を示す。心毒性は用量依存性とされ、しかも指数関数的に上昇する 4。
一方で、抗 HER2 抗体薬であるトラスツズマブは、心筋細胞の機能障害をきたすが心筋壊死はきたさず、それらによる心毒性は「可逆的」である。その後に登場したベバシズマブ、スニチニブ、ソラフェニブなどのチロシン
3キナーゼ阻害薬は、VEGF や VEGF 受容体を阻害することから血管新生阻害剤とも呼ばれ、心筋障害をきたすが、
10

いずれも心筋壊死をきたさず可逆的であり、用量依存性は認められない。

前者のアントラサイクリン系抗がん剤による不可逆な障害は Type I、後者の可逆的な障害は TypeⅡと定義された。11 ただし、TypeⅡの薬剤も約 20％は不可逆的とされており、実際には TypeⅠと機序が重なることがある。
また実際の抗がん剤治療では、TypeⅠの薬剤と TypeⅡの薬剤を併用する症例は多くあり、その意味でも両者が重なる症例は多い。
薬剤としての心毒性の機序（TypeⅠ不可逆的か TypeⅡ可逆的か）よりも結果としての心毒性・心筋障害が重要であるという考えから、最新の米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインでは TypeⅠ、Ⅱという表現はされていない。
さらに、ニボルマブなどの免疫チェックポイント阻害剤（ICIs: immune checkpoint inhibitors）による心筋障害も報告されている。12

表１ 抗がん剤治療関連心筋障害の分類と特徴
TypeⅠ
代表的薬剤

TypeⅡ

アントラサイクリン系抗がん剤（ド抗 HER2 抗体（トラスツズマブ）

キソルビシン、ダウノルビシン、エVEGF 阻害剤（ベバシズマブ）

ピルビシン、リポソーム系ドキソル

チロシンキナーゼ阻害薬（スニチニブ、イマ

ビシン、ミトキサントロン）

チニブ、ラパチニブ、オシメルチニブ）
MEK 阻害薬（トラメチニブ）

心筋障害の機序

直接的な心筋細胞壊死

心筋細胞の機能障害

フリーラジカル生成

ErbB2 シグナル阻害

酸化ストレス/障害
心筋障害の自然経過、永続的な心筋細胞障害、初回投与時一般的に可逆的な心筋細胞障害、予後良

臨床経過、治療反応性から始まる。

好。

障害は持続的かつ不可逆的。安定化

2-4ヶ月で回復する可能性が高いすることもあり
心筋生検所見空砲形成

心内膜の変化が報告されている。TypeⅠの筋原線維錯綜配列

薬剤でみられる特徴的な変化は認めない

壊死（超微細構造の異常なし）（超微細構造の異常）
抗がん剤投与量と心筋蓄積性、用量との相関あり

蓄積性や用量相関性なし

心筋障害や負荷をきたすあらゆる状

トラスツズマブ：アントラサイクリン系薬

況

剤の最近の使用歴

薬剤に対する遺伝的な感受性

スニチニブ：高血圧症

障害との関係リスク因子

イマチニブ：水分貯留傾向
遺伝的な感受性は、薬剤間のばらつきが大4

きい文献４）11）より改変（４）抗がん剤治療関連心筋障害の頻度と危険因子
アントラサイクリンとトラスツズマブを併用またはトラスツズマブ単独のレジュメにおいて、心毒性の頻度は、左室機能障害が 4-27％、心不全が 0.4-16％と報告されている。この中でアントラサイクリンとトラスツズマブを同時投与した研究では、左室機能障害が 27％、心不全が 16％と極端に多く、13 これを除く研究ではアントラ
サイクリンとトラスツズマブ投与の間隔が 21-105 日であるが、左室機能障害発生率が 4-18.6％、心不全発生率が 0.4-4％であった。4
ICI による心筋障害の頻度は約１％とまれではあるが、12，14 劇症型心筋炎による死亡例も報告されている。10，
12，15，16

投与後数週間での発症例が多いものの、投与 1 年後に発症した報告もある。リスク因子としては ICI の併用や VEGF 阻害剤などの心毒性の強い抗がん剤との併用および使用歴、ICI による骨格筋炎の併発、心筋障害を伴う心血管疾患の既往、自己免疫疾患の既往、抗心筋自己抗体の腫瘍における発現が挙げられている。治療は高用量のステロイド投与を行うが、前述の通り救命できない症例もある。
危険因子に関しては、循環器系・腫瘍系の各ガイドラインや position paper が発表されている。9, 17-19 これらをまとめた抗がん剤治療関連心筋障害発症の主要な危険因子を表２に示す。

表 2：抗がん剤治療関連心筋障害発症の危険因子
抗がん剤に伴う危険因子

患者背景の危険因子

高用量アントラサイクリン系抗がん剤（ドキソ 65 歳以上の高齢者または 15 歳未満
2

ルビシン 250mg／m 以上、エピルビシン
2600mg／m 以上など）
HER2 阻害薬（トラスツズマブなど）
VEGFR 阻害薬（パゾパニブなど）

冠動脈疾患の既往
慢性心不全・心筋症の既往
高血圧・糖尿病・喫煙・肥満のうち 2 つ以上を有する症例

BRAF 阻害剤（タブラフェニブなど）

アントラサイクリン系抗がん剤の既往または同時

免疫チェックポイント阻害剤併用（５）抗がん剤治療関連心筋障害の予後・早期診断の意義
アントラサイクリン系抗がん剤による心毒性は、発症時期によって急性と慢性に分類される。急性心毒性は薬剤
投与の直後に起こるが非常に稀で、通常可逆的である。慢性心毒性はさらに、投与 1 年以内に生じる early-onsetと、投与数年経って生じる late-onset とに分けられる。アントラサイクリン系抗がん剤による心毒性に関する報告の多くは後ろ向き研究で、心毒性の定義や追跡期間も異なるため、発症率や予後については大きなばらつきがある。20 古い報告ではアントラサイクリンによって心不全を発症した場合、2 年生存率が 50％以下であると
報告 21, 22 され、Felker らは、ドキソルビシンによる心筋症は、特発性心筋症や虚血性心筋症の予後よりも不良5であると報告している。23 一方、2015 年に報告された N=2625 の前向き研究 24 においては、アントラサイクリンによる心毒性（左室駆出率（LVEF）がベースラインより 10％ポイント以上低下し、LVEF＜50％と定義）の発症率は 9％で、発症のタイミングは中央値 3.5 か月であった（98％が 1 年以内に発症）。心毒性発症後に心保護薬を開始することで 71％は心機能の改善がみられ、11％の患者は心機能が正常化した。すなわち、不可逆的であるとされてきたアントラサイクリンによる心機能障害は、早期に ACE 阻害薬/ARB やβ遮断薬などの心保護薬を投与することにより改善する可能性が示された。また重症心不全に対する非薬物療法も進歩していることから、アントラサイクリンによる心毒性の予後は、以前よりも改善する可能性がある。
分子標的薬であるトラスツズマブによる心毒性は一般的に可逆性で予後は良好であるとされている。単独で投与した場合の心機能障害発症はまれだが、アントラサイクリン、パクリタキセル、シクロホスファミドとの併用時に抗がん剤治療関連心筋障害を生じる場合が多い。25 ACE 阻害薬/ARB やβ遮断薬などの心不全治療薬によく反応し、トラスツズマブを再開できる場合も多い 26 ため、経時的な心エコー図検査による左室収縮機能のモニタリングが重要である。

6

第 II 章抗がん剤治療関連心筋障害の診断（１）バイオマーカーi) バイオマーカー測定の意義
抗がん剤治療関連心筋障害におけるバイオマーカーに求められる役割は、リスク層別化と心機能障害の早期発見である。これまでにトロポニン（Tn）とナトリウム利尿ペプチド（BNP / NT-proBNP）を中心に研究されてきた。十分なサンプルサイズを有する前向き研究の結果が不足しており、がんの種類や治療薬別のバイオマーカー
測定のタイミングや頻度、最適なカットオフ値など現時点で明らかになっていないことが多いが、欧米のガイド
ライン 18, 27 では、抗がん剤治療前・治療中・治療後におけるバイオマーカー測定に関しては、推奨度レベル（中）とされている。
EACVI(欧州心血管イメージング学会)のエキスパートコンセンサスでは、心エコー指標に加えて Tn 測定を推奨している。28 少なくとも、治療開始前に BNP と Tn 値を評価しておくことはリスク評価と経時的変化の比較のために有用であるといえる。
ii）トロポニン
心筋トロポニン（トロポニン I：TnI とトロポニン T：TnT）は心筋障害に特異的なバイオマーカーであり、特にTnI はアントラサイクリンの心毒性に関する研究でよく用いられてきた。最近はさらに微量の Tn が測定可能な高感度トロポニン（hsTn）が用いられている。Cardinale らが 2000 年に TnI と高用量化学療法の関係についてはじめて報告した。29 この研究は乳がん、リンパ腫、卵巣がんなど様々ながん（N=204）を対象にしており、化学療法のレジメンも多様である。TnI は化学療法開始前、開始直後、12、24、36、72 時間後に計測、心エコー
図検査は開始前、１、２、３、４、7 か月後に測定された。TnI が陽性になった群は LVEF 低下の持続が有意に多かった。同研究グループは、より多数（N＝703）を対象として、化学療法直後と 1 か月後に TnI を測定し、TnI が 2 回とも陽性であった群では LVEF の有意な低下と心血管イベントが多かったという報告も行っている。
30

さらに、アントラサイクリン系を主体とした高用量化学療法を受けた直後に TnI が上昇した患者をエナラプリ

ル投与群とコントロール群に無作為に割り付け、エナラプリル投与群で心不全発症が有意に抑制されたと報告している（N=114）。31 他の研究グループからは Tn 上昇と心毒性の関係は有意でないという報告もあるが、Tn 測
定のタイミング、Tn 測定アッセイの違い、対象患者の数が少ないことなどが相反する結果を導いたと考えられる。
分子標的薬であるトラスツズマブは HER2 陽性乳がんと胃がん患者に用いられるが、Tn 測定の意義に関しては報告が限られている。Sawaya らは、hsTnI 上昇と Global longitudinal strain (GLS）の低下を組み合わせることで、アントラサイクリン、タキサン、トラスツズマブを用いた乳がん患者における心毒性の発症を予測できると報告した（N＝81）。32 また Ky らも同様のレジメンで治療を行った乳がん患者（N＝78）において、化学療法
開始早期（3 ヶ月後）の hsTnI 上昇が心筋障害発症と関連があると報告している。33
免疫チェックポイント阻害薬については、まれではあるが劇症型心筋炎の発症が報告されている。現時点で Tn
によるモニタリングの意義は明らかでない。
iii）BNP / NT-proBNP
7

心室の容量負荷および wall stress によって分泌される BNP / NT-proＢＮＰは、通常の心不全診療において欠かせないバイオマーカーである。高用量化学療法を受けた活動性がん患者において、持続的に BNP が増加した
患者は治療 6～12 ヶ月後の LVEF 低下を認めたと報告されている（N=52）。34 またアントラサイクリンを投与されたがん患者において、心血管イベント発症例は有意に発症前の BNP が高かったとも報告されている（N=109）。35 一方、乳がん患者においては BNP / NT-proBNP は心毒性発症の予測能はないとの報告もある。
36

これらの結果を踏まえて、BNP / NT-proBNP は、心毒性の早期発見には有用でないが、治療遠隔期の心機能障害の検出に有用である可能性が高い。BNP / NT-proBNP は年齢、腎機能やがんによる炎症、期外収縮や心房細動のような不整脈の有無にも影響されるということに留意が必要である。

(2) 心エコー図検査
心エコー図検査は、放射線被ばくがなく非侵襲的で、繰り返し施行でき、一般臨床で広く普及しているため、がん治療前の心機能評価、がん治療中～治療後における心機能モニタリングにおいて、最も頻用されている画像検査法である。また本法は、左室および右室のサイズ、心機能（収縮能、拡張能）の評価をするために用いられるだけでなく、虚血性心疾患、弁膜症、大血管疾患、心膜疾患など器質的な心・血管疾患、心臓腫瘍（原発性、転移性）の診断や病態の重症度評価にも頻用される。37 つまり、心エコー図検査は、抗がん剤治療関連
心筋障害の診療のみならず、Onco-cardiology における心疾患の診断に広く有用である。

i) 左室収縮能(a) LVEF
抗がん剤治療関連心筋障害における心機能障害の定義そのものに含まれており、正確な定量評価が求められる。
①計測方法
断層法による心尖部四腔断面および心尖部二腔断面を用いて、収縮末期および拡張末期の左室心内膜境界をトレースして算出するディスク法が推奨される。ただし、ディスク法による LVEF の測定にも問題点があり、必ずしも再現性が良いとは言えない。これらに対する実臨床における対応については後述する（第 VI 章）。
米国心エコー図学会（ASE）/ 欧州心血管画像学会（EACVI）からは 3 次元心エコー図法による LVEF の測定を推奨している。28 超音波診断装置と自動計測技術の進歩により、左室容積に関しては、3 次元心エコー図法により良好な画像データが取得できれば、ディスク法で求めた値よりも正確で再現性の良い計測値が得られるようになった。38 しかし、ルーチンで３次元エコー図検査を施行している施設は少なく、画質の問題から計測が可能な例が限られること、39 3 次元心エコー図法による LVEF の正常値はディスク法とは異なり、40 抗がん剤治療関連心筋障害におけるカットオフ値が決まっていないことなどから、現時点では抗がん剤治療関連心筋障害における通常診療において推奨できるレベルではない。
通常の抗がん剤治療関連心筋障害はびまん性の左室壁運動異常を呈するが、ある種の抗がん剤は虚血性心疾
患の発症リスクを増大させるため、41 左室局所壁運動異常をきたす場合がある。左室壁運動は必ずしも一様に低下するわけではないこと、LVEF の正確な定量評価が求められることなどから、eyeball での評価や M モード法による Teichholz 法による評価では不十分と考えられる。
8

②基準値
2005 年に発行された ASE 心腔定量ガイドラインでは、LVEF の正常下限値は 55％であった。42 そのため、抗がん剤治療関連心筋障害の診断基準の LVEF も 55％が用いられていた．2015 年に刊行された同ガイドラ
インの最新版では、それ以降の研究結果が加味されて、LVEF の正常下限値が 53%と設定された。40 ESC の
position paper では、抗がん剤治療関連心筋障害の定義を「LVEF がベースラインよりも 10%ポイント低下
して正常下限値を下回る」とされていることから、9 現在は「LVEF がベースラインよりも 10%ポイント低
下して 53%を下回る」ときに抗がん剤治療関連心筋障害と診断されていることが多い。
（LVEF57％→47％：
基準を満たす。LVEF57%→51％、LVEF65％→55％：基準を満たさない）(b) Global longitudinal strain (GLS)
ディスク法による LVEF の計測誤差は約 10%であり、43, 44 ベースラインから 10％低下という抗がん剤治療関連
心筋障害の診断基準と等しいことは、大きな問題点である．再現性の問題から、LVEF の値のわずかな変化は必
ずしも真の変化とは言えないこともあり、近年、スペックルトラッキング法を用いた GLS が利用されるようになった．GLS は、LVEF よりも心筋障害を感度よく検出でき、かつ、再現性に優れた指標として、欧米の循環器関連のガイドライン 9, 45 だけでなく、米国腫瘍学会のガイドラインでもその使用が推奨されている。
スペックルトラッキング法による GLS が測定できる環境にない施設では、GLS と同じく左室長軸方向の心筋収縮能を評価した指標である M モード法で算出し収縮期僧帽弁輪移動距離（MAPSE：mitral annular planesystolic excursion）もしくは組織パルスドプラ法による収縮期僧帽弁輪運動速度（S’）での評価も推奨されている。28 しかしながら、MAPSE、S’ともに、GLS のように抗がん剤による心毒性を検出するカットオフ値が存在しないため、前回値およびベースライン値と比較して著明な低下が認められれば、潜在性の左室心筋障害を疑うという解釈にとどまる。
①計測方法
GLS は、心尖部 3 断面（長軸断面、二腔断面、四腔断面）の心周期にわたる動画データから、二次元スペッ
クルトラッキング法を用いて装置に内蔵されたソフトウェアあるいは解析用コンピューターで解析する．左室 18 分画の各分画の収縮期ストレインを平均した値が、GLS である。
②基準値
日本人の GLS の正常値は、Takigiku らの報告がある。46
がん治療開始前の GLS 計測によるイベント予測についての報告を表３にまとめた。47-50 これらの研究で用いられた GLS のカットオフ値は、16～19％であった．GLS の正常下限値として 18%が用いられることが多いことから、16%未満は高リスクで、16～18%は境界域とされる。

表３ 治療開始前の GLS によるイベント予測
著者、

アントラサイク

出版年

リン投与量、がんの種類

2（＊）mg/mMousavi N47、

207±99

乳がん、血液腫瘍

9

症例数

ソフトウェア

イベント数

GLS のカッイベントの種類

トオフ値

158

TomTec

コメント

ハザード比

2015

12

16%

4.7

心不全
Rhea IB 、58％で使用、

2015

48

Ali MT 、 201649

血液がん、固形ガン

122

Vivid 7/Q

26％で胸部放射

59

18％

線療法

全死亡

217（8－670）

白血病、

450

TomTec悪性リンパ腫28

17.5%

AUC 0.89

心不全/心臓死Hatazawa K 、
50

285±107

悪性リンパ腫201873

QLAB10

AUC 0.77

1019%

感度 60％、

心不全

特異度 87％＊：ドキソルビシン換算量

抗がん剤投与前と比較して、抗がん剤投与後にベースラインと比較し GLS が相対的に 15%以上低下した症例
は（例：25％→21％：16％減で基準を満たす、25％→22％：12％減で基準満たさず）、たとえ有意な LVEFの低下を認めなくても、抗がん剤による心毒性（潜在性の左室心筋障害があり）が始まっていると判断すべきとされている。9,28 一方、抗がん剤投与前と比較して、抗がん剤投与後の GLS の相対的な低下が 8%未満であれば、抗がん剤投与による心毒性は認めない（潜在性の左室心筋障害はなし）とされている。28
各ガイドラインで用いられている抗がん剤治療関連心筋障害のエコー指標による定義を表４に示す。

表４ 各ガイドラインにおける心エコー図指標による抗がん剤治療関連心筋障害の定義
ASCO

clinicalpractice
guideline

ESMO

clinicalguideline

27

EACVI/ASE
consensus

expert

ESC position paper9

28

18

心エコー

ベースラインより

ベースラインよりもベースラインよりもベースラインよりも指標によも LVEF が 10％ポ

LVEF が 10％ポイン

LVEF が 10％ポイント以

LVEF が 10％ポイント

る定義

イント以上の低下

ト以上低下

上 低 下 し 、 か つ LVEF

以上低下し正常下限ま（ASE ガイドライ<53%となる。比較可能で低下する。

ンを引用）な症例では、GLS の 15％

GLS がベースラインと以上の 低下は 有意 な 異比較して 15％以上低常であると考える。

下する。

注）LVEF10%ポイント⇒絶対値で 10％

GLS15％⇒ベースラインの値の 15％※ASCO:米国臨床腫瘍学会、ESMO:欧州臨床腫瘍学会、ASE:米国心エコー図学会、ESC:欧州心臓病学会、EACVI:欧州心血管イメージング学会ii) 左室拡張能
左室拡張能指標が、抗がん剤治療関連心筋障害の診断や経過観察、予後予測に有用であるというデータは乏しい。しかし、既存のガイドラインに従って、通常のルーチン検査で行われる系統的な左室拡張能評価とそれに基づく左室充満圧の評価を行うべきである。51 抗がん剤の副作用（嘔気、嘔吐、下痢）で負荷条
件が変動するため、左室充満圧の推定に E/e’を用いる際に注意を要する。左室充満圧の上昇は心不全の存10

在を示唆するため、同所見が観察された場合には、症状が顕性でなくとも循環器内科医にコンサルトすることが望ましい。

iii) 右室機能と肺動脈圧
右室機能評価が、抗がん剤治療関連心筋障害の診療に有用であるというデータは乏しい。ダサチニブを含むチロシンキナーゼ阻害薬など肺動脈性肺高血圧のリスクのある治療薬を用いる場合、あるいは、がん関連血栓症が疑われる場合には、右室収縮能の評価が重要となる。また、PTTM （肺腫瘍血栓性微小血管症:
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy)という急性高血圧症を来すがん関連疾患の診断にも心エコー図検査は有用である。
心エコー図検査で、右室拡大や右室収縮能の低下を認めた場合、あるいは肺高血圧が示唆される場合には、循環器内科へのコンサルトが推奨される。

（３）その他のイメージングi) 心臓核医学（心筋シンチグラフィー）
マルチゲート心電図同期心プールイメージング法により、LVEF が測定できる．これは、99m テクネシウム
を赤血球に付着させ、心電図同期をさせてγカメラで撮影し、心臓内のカウントを行う方法である。本法を用いて化学療法中の心機能モニタリングを行うことができ、52 ACC、AHA のガイドラインでクラスⅠA の適応とされている。53 心毒性の早期発見に有用であるという報告もある。54 再現性もよく、心エコー図検査で LVEF が評価できない場合に有用であるが、被曝と高い医療コストが不利な点である。

ii) 心臓 MRI
現在、左室容積、LVEF の計測ではゴールドスタンダードとされる検査であり、最も正確な左室容積が得られる。55 また、心臓 MRI では、心エコー図検査では不可能な心筋性状の評価が可能である。トラスツズマブを投与した乳がん患者において、左室側壁にガドリニウム遅延造影がみられるという報告や、56 アントラサイクリ
ンで治療を受けたがんサバイバーの中に、T1 mapping で高信号を示す潜在的な心筋障害を来している例があるという報告がある。57
心臓 MRI は、被曝がなく安全性に優れ、正確性、再現性もよい検査であり、抗がん剤治療関連心筋障害の診断
以外にもがんの心臓への浸潤や転移の診断にも用いられる。しかし、検査時間が長いことや医療コストの問題があり、施行できる施設が限られている。したがって、心エコー図検査で LVEF の評価が困難な場合に検討されるべきである。

11

第 III 章

抗がん剤治療を行う患者に対する心エコー図検査のプロトコル（１）抗がん剤治療前の心エコー図検査（表５、６）
抗がん剤治療前の検査の目的は、心血管病リスクの評価と、起こり得る心血管合併症の予測、ならびに治療経過における心血管合併症の早期診断のためのコントロールデータを取ることであり、表 1 の薬剤および免疫チェッ
クポイント阻害薬を使用する抗がん剤治療の前には、基本全例に行うべきである。
通常の心エコー図検査で測定する項目は全て必須項目である。特に LVEF 計測は抗がん剤治療関連心筋障害の定義そのものにも含まれているため、最重要項目である。また、左室心筋障害のより鋭敏な指標として GLS が推奨されており、計測が可能な施設では GLS も必須項目である。

（２）抗がん剤治療中の心エコー図検査（i）フォローアップの頻度（表５、６、図１）
アントラサイクリン系抗がん剤による心筋障害は、用量依存性が見られるため、投与総量が 240mg/m2 以上になれば、心エコー図検査を行い、投与量の追加に伴いフォローアップの心エコー図検査を行う。そのタイミングに関しては、投与量が 50mg/m2 追加されるごとの心エコー図検査を推奨されている 58 が、実臨床でこの頻度でフォローアップ検査を行うのは難しい。この手引きでは、がん治療にかかわる医師にも相談し、投与総量が500mg/m2 を超えた時点とした。なお、付表１に、疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用レジメとアドリア
マイシン換算量を記載した。また、循環器内科医が抗がん剤の投与量が把握しにくい現状もあり、その場合、フォローアップ期間の目安として、3 ヶ月に１回程度とし、施設ごとの状況に応じて決定する。最も重要なことは、必要なフォローアップが抜け落ちないようにすることである。
一方で、抗 HER2 抗体薬であるトラスツズマブの心筋障害は用量依存性がみられない。治療中は適正使用ガイドに記載されているように、3 ヶ月毎のフォローアップが望ましい。58 また、新規薬剤にも、適正使用ガイドにこのようなフォローアップに関する記載がなされている。ただし、適正使用ガイドに記載のエコー推奨頻度は、エビデンスのあるものばかりではなく多くが各薬剤の試験デザインの際の心エコースケジュールを流用したものであり、適正使用ガイドに記載されている頻度全てでフォローアップ心エコー図検査を行うことは現実的ではない。実臨床においては、臨床症状出現時、胸部 XP や胸部 CT で治療前に比べて心陰影の拡大傾向があるときなど、臨床上必要な時に適宜心エコー評価を考慮する。
前述した抗がん剤治療関連心筋障害の基準を初めて満たした場合、心保護薬の投与および抗がん剤の継続の可否について、腫瘍科と循環器内科で議論する。その際、少なくとも初回は、２－３週以内に一度心エコー図検査をフォローする。その後循環器内科と腫瘍科で相談しながら適宜心エコー図検査をフォローし 抗がん剤治療の中断／再開を決定していく。
フォローアップ間隔に関して、表２のリスクファクターなどを考慮して適宜調整する。
表５にフォローアップ心エコー図検査の頻度のめやす、表６に代表的な抗がん剤について示す。

12

表５ フォローアップ心エコー図検査の頻度のめやす
アントラサイクリン

治療前

治療中

必須

投与総量（注１）が

系抗がん剤

治療後
治療終了後６ヶ月、12 か月

2

その後必要に応じて（図１・表 6・2

表 8 参照）

240mg/m を超えた時点（注２）500 mg/m を超えた時点（注２）
治療終了時

抗 HER2 抗体薬
HER2 以外の分子標

必須
必須

的薬

3 ヶ月毎

治療終了時に LVEF／GLS の低下な治療終了時ければフォロー終了

各薬剤の適正使用ガイドの記載(注 3)

治療終了時に LVEF／GLS の低下なを参考に、臨床上推奨された場合（注 4） ければフォロー終了
治療終了時

免疫チェックポイン

必須

治療終了時

治療終了時に LVEF／GLS の低下なト阻害薬

ければフォロー終了

注 1）上記用量はドキソルビシン換算（例えば、エピルビシンのドキソルビシンに対する心毒性相対頻度は 0.66 のため、ドキソルビシン 240mg/m2 はエピルビシンでは約 360ｍｇ／ｍ2 となる）
注２）抗がん剤の投与量が把握しにくい場合は、フォローアップ期間の目安として、3 ヶ月に１回程度とする
注 3）付表 2 を参照。
注 4）臨床症状出現時、胸部 XP や胸部 CT で治療前に比べて心陰影の拡大傾向があるときなど。

表 6：代表的な抗がん剤におけるフォローアップ時期
商品名

一般名（略語）
ドキソルビシン（DXR・アドリアシン

ADM ・ADR）

推奨心エコータイミング
治 療 前 、 240mg/m2 、500mg/m2、終了時、終了後６か
月、12 か月
治 療 前 、 400mg/m2 、

テラルビシン

ピラルビシン（THP)

800mg/m2、終了時、終了後６か

アントラサイクリン

月、12 か月系

治 療 前 、 360mg/m2 、エピルビシン
ルビシン

ドキシル
ハーセプチン
抗 HER２抗体

カドサイラ

ファルモ

ファルモルビシン（EPI)

900mg/m2、終了時、終了後６か
月、12 か月

ドキソルビシン塩酸塩リ
ポソーム製剤 （PLD)
トラスツズマブ
トラスツズマブエムタン
シン

治 療 前 、 240mg/m2 、500mg/m2、終了時、終了後６か
月、12 か月
治療前、投与継続中は３ヶ月ごと、終了時

HER2 以外の分子標

レンビマ

レンバチニブ

治療前、その後は臨床上推奨され的薬

ヴォトリエント

パゾパニブ

た場合＊、終了時

13タグリッソタフィンラー・メキニスト

オシメルチニブ
タブラフェニブ・トラメチ
ニブ

アバスチン

ベバシズマブ

スーテント

スニチニブ

タイケルブ

ラパチニブ

ヤーボイ

イビリムマブ

オプジーボ

ニボルマブ

免疫チェックポイン

キイトルーダペムブロリズマブ

ト阻害剤

ベバンチオ

アベルマブ

テセントリクアテゾリズマブ

イミフィンジ

デュルバルマブ

治療前、終了時＊：表５の注 4 参照

（ii）検査項目
治療中に行われる検査の目的は、抗がん剤治療関連心筋障害を早期に発見し、心保護薬の投与や抗がん剤投与レ
ジメンの調整などを行うことにより、可能な限りがんに対する治療を完遂することができるようにすることである。抗がん剤治療中のフォローアップ心エコー図検査の頻度は、前項に示したとおりであるが、すべての患者に綿密なフォローアップを行うことは検査室のマンパワーの点からも難しい。
したがって、必須項目としては、抗がん剤治療関連心筋障害の定義にも見られる左室収縮能の評価、および心不全の早期発見に有用とされる指標 28, 59, 60 に限定する。
（表７）
どの指標に関しても前回値およびベースライン値との比較が重要である。

表７ 抗がん剤治療中の心エコー図検査のフォローアップ項目
必須項目



ディスク法による左室駆出率

左室拡張末期径／左室収縮末期径

左室拡張期指標（E/A、E/e’）

三尖弁逆流血流速度GLS（ただし施設の状況による）代用として使用可能

ｓ‘、MAPSE (GLS の代用として)



E：拡張早期僧帽弁通過血流速度、A：心房収縮期僧帽弁通過血流速度、e’：拡張早期僧帽弁輪運動速度、GLS：global
longitudinal strain、MAPSE：僧帽弁輪収縮期移動距離、s’：収縮期僧帽弁輪運動速度（３）抗がん剤治療後の心エコー図検査（i)フォローアップの頻度と期間（表５、６、8、図１）
小児ならびに成人を問わず、抗がん剤の使用は生涯にわたって心筋障害発生のリスクになると報告されている 9。
14

特にアントラサイクリン系抗がん剤を使用した症例に関しては、他の薬剤と比較して心筋障害を発生する確率が高く、心エコー図検査、バイオマーカーなどを用いて、定期的なフォローが必要である。アントラサイクリン系
抗がん剤による心筋障害の 98%が 1 年以内に発症し、平均 3.5 ヶ月で発症すると報告されているので、24 投与
開始 6 か月間は特に厳重なフォローが必要である。
フォローアップ終了の時期に関しては、エビデンスがないが、抗がん剤治療中および治療後に、心機能低下などにより心保護薬の投与や抗がん剤プロトコルの見直しを行った症例に関しては一生涯のフォロー（1 年に１回程度を目安。心機能や臨床症状に応じて決める）、治療中および治療後 6 ヶ月後の検査で心機能に異常を認めなかった症例では、アントラサイクリン系抗がん剤使用例の場合は治療終了後 1 年後までフォローして異常がなければフォローアップ終了とする。アントラサイクリン系抗がん剤を使用していない症例の場合は治療終了後の検査で異常がなければフォローアップ終了とする。また、表２に示す危険因子を参考にし、適宜フォローアップ間隔・期間を考慮する。

（ii）検査項目
治療後のフォローアップ検査に関しては、治療前の検査と同様、通常の心エコー図検査で測定する項目をすべて計測する。また GLS の計測に関しても同様である。

15

図１：抗がん剤治療における心エコー図検査によるフォローアップの頻度と指標（上：アントラサイクリン系抗がん剤使用例、下：アントラサイクリン系抗がん剤未使用例）

表８ 抗がん剤治療後のフォローアップ期間の目安

抗がん剤治療中および治療後に、心機能低下などにより心保護薬の一生涯（1 年に 1 回程度を目安に）投与や抗がん剤プロトコルの見直しを行った症例
アントラサイクリン系抗がん剤使用例だが、治療中および治療後 6

抗がん剤治療後１年で異常なければヶ月後の検査で心機能に異常を認めなかった症例

フォローアップ終了

アントラサイクリン系抗がん剤未使用例で、治療中および治療終了

フォローアップ終了時の検査で心機能に異常を認めなかった症例
症状出現時・他の検査で異常が見られた時

適宜

この手引きは、基本、抗がん剤治療関連心機能障害の診療における心エコー図検査の指針をしめすものであるが、関連事項として、抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症、および、放射線治療後の心血管疾患について、次項で簡単に述べる。

16

第 IV 章 抗がん剤治療による肺高血圧とがん関連血栓症（CAT: Cancer-associated thrombosis）（１）肺高血圧
肺高血圧症の分類において、抗がん剤治療による肺高血圧は DPAH(Drug-induced pulmonary arterial
hypertension)として Group1 に含まれる。61 従来、アルキル化剤の一部（マイトマイシン C、シクロホスファ
ミド）、インターフェロンαが肺高血圧と関連性の高い（possible）薬剤として挙げられていた。加えて慢性骨髄性白血病などに使用されるダサチニブ（チロシンキナーゼ阻害薬）使用後の肺高血圧が報告されるようになり 62,
63、2018 年のニース分類において、肺高血圧発症との関連可能性あり（likely）として表記された。64 なお、慢性骨髄性白血病そのものによる肺高血圧は Group5 として分類される。

（２）血栓症
がんと血栓症に関して、1865 年に Trousseau が、遊走性血栓性静脈炎に潜在性のがんが関連していることを初めて報告し、65 また 1936 年には Gross、 Friedberg が、がん患者では非細菌性血栓性心内膜炎（nonbacterial
thromboendocarditis: NBTE）を合併しやすいことを報告した。66 がん患者で、凝固能亢進状態に伴う血栓症
および NBTE に起因する全身性塞栓症を「トルーソー症候群」といい、静脈、動脈いずれにも血栓症を発症することがあり、注意が必要である。
がん細胞は組織因子など凝固系を活性化させる因子を産生する。また、がん患者の身体活動性の低下や、腫瘍自体の圧迫により血流がうっ滞し、さらに、手術や化学療法の影響で血管内皮が障害を受ける。このように、がん
患者は、血栓塞栓症発症の要因である Virchow の 3 徴（凝固能の亢進、血流のうっ滞、血管内皮の障害）を併せ持つことが多く、血栓塞栓症の発症リスクが高い。化学療法を施行されたがん患者の死因の第 1 位はがんの進展であるが、第 2 位は血栓塞栓症である。67
がん関連血栓症の中でも特に脳梗塞のことを狭義の「トルーソー症候群」という場合もあるが、その原因の一つとして NBTE がある。NBTE を発症する患者のがん種としては肺がん、膵がん、胃がんなどの腺がんであることが多い。がん患者が脳梗塞を発症した場合は、心エコーで NBTE の有無を確認する必要がある。治療は、ワルフ
ァリンでは効果がなく、ヘパリンが有効であることが多い。
静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE)は非がん患者では増加はしていないが、がん患者では年々増加傾向にある。68VTE 患者のうち、がん患者は 23-27%であり、がんの存在は VTE の大きな危険因子である。
69, 70

がん種としては、罹患率に比して、婦人科腫瘍や造血器腫瘍に VTE が多い傾向がある。70 がん患者は抗凝固のコントロールが難しいため再発や大出血が多く、また、がん患者の中でも化学療法施行中の患者や遠隔転移を有する患者に VTE 発症が多く 70、がん種やがんの状態に応じて、VTE を意識した診療が求められる。がん関連 VTE の治療は、欧米では低分子量ヘパリンが標準であるが、日本では保険適応がなく VTE の治療薬として使用できない特殊な事情がある。ワルファリンはコントロールが難しいことが多いが、一方で DOAC は低分子量ヘパリンと比較して非劣性であるデータが出てきており、71, 72 DOAC の使用頻度が増加している。

17

第 V 章 放射線治療後の心血管疾患（RIHD）
胸部に対する放射線治療は、悪性リンパ腫や乳がん、肺がん、食道がんなどで行われている。かつては放射線治療による心臓や血管に対する影響は少ないとされていたが、がん治療の進歩に伴い長期生存者が増えると、晩発性合併症として心血管疾患が発症することが分かり注目されている。放射線治療の照射範囲によって心膜炎や心筋症、弁膜症、冠動脈疾患、頸動脈疾患などを発症する可能性があり、治療後 5~10 年で 10~30%に発症するとされるが、疾患によっては数十年後に発症することもあり、より長期的なフォローアップが必要である。RIHD
発症の危険因子としては、若年者、放射線線量が高い、アントラサイクリン系薬剤の使用などがあり（表９）、73
危険因子を有する場合は特に注意が必要である。

表９ RIHD 発症の危険因子
・前面または左胸への照射
・高い累積放射線線量（＞30Gy)
・若年者（＜50 歳）
・1 回あたりの高い放射線線量（＞2Gy/day)
・心臓内または心臓に進展した腫瘍の存在・放射線遮蔽の欠如
・化学療法の併用（アントラサイクリン系薬剤の使用）・冠危険因子（糖尿病、喫煙、肥満、高血圧、脂質異常症）
・心血管疾患の既往＊ハイリスクの定義：前面または左胸への照射および 1 つ以上の上記危険因子を有する
文献 73）より改変（１）各論（i） 心膜疾患
急性心膜炎は放射線治療の急性期合併症であるが、照射線量の低減や照射範囲の削減で頻度は減っている。74 放射線治療の数週間から数年後には慢性心膜炎が生じ、心膜の線維性肥厚、癒着および慢性心嚢液貯留を認め、収縮性心膜炎を発症することがある。収縮性心膜炎は 4～20％程度に認められ、照射線量が増えると発症頻度も増加する。73（ii) 心筋障害
心筋細胞自体は細胞分裂を起こさないため放射線に対して耐性を持つとされるが、血管内皮は障害を受ける。そのため微小血管障害による虚血が生じることによって、心筋疾患を発症するとされる。心筋間質の線維化の進行に伴って心筋のコンプライアンスが低下するため、拡張機能低下が主体となるが、収縮機能低下を来すこともあ
18

る。75 刺激伝導系が障害を受けることもある。発症は 10%程度とされているが、75 ホジキンリンパ腫に対する放射線治療後の心筋障害を調査した報告では、アントラサイクリン系薬剤を併用しなかった場合でも、25 年の累積心不全発症率は、0-15Gy で 4.4%、16-20Gy で 6.2%、21Gy 以上で 13.3%と線量依存性に増加することが示されている。76（iii) 弁膜症
放射線治療の影響で、弁尖や弁周囲組織に肥厚や線維化、短縮、石灰化が生じる。右心系よりも左心系に多いことから、発症には圧負荷が関与するとされている。弁尖先端や交連部の変性が少ないことや、上行大動脈や弁輪部にも石灰化が及ぶことがリウマチ性変化とは異なる。弁の短縮が生じるため、狭窄症よりも逆流が生じることが多い。
また狭窄症の場合は大動脈弁であることが多い。臨床的に有意な弁膜疾患は、放射線治療後 10 年で 1%、
15 年で 5%、20 年で 6%程度であり、放射線治療後 20 年で、軽度大動脈弁逆流が 45%、中等度以上の大動脈
弁逆流が 15%、 大動脈弁狭窄症が 16%、軽度僧帽弁逆流が 48%、軽度肺動脈弁逆流が 12%程度とされている 73。重度の弁膜疾患で手術を検討する場合は、縦隔の癒着や上行大動脈の石灰化など開心術のリスクが高いこともあり、大動脈弁狭窄症の場合には TAVI も検討される。77（vi) 冠動脈疾患
放射線治療による冠動脈疾患は、血管内皮障害により動脈硬化が促進することで生じる。治療後 15-20 年で顕在化し、若年者の方が高齢者よりも発症しやすい。78 ホジキンリンパ腫に対する放射線治療後の冠動脈疾患を調査した研究では、治療後 20 年の時点で 10%に冠動脈病変を認めたと報告されている。79
冠危険因子が多いと病変が進行しやすく、左胸に放射線照射を受ける左側乳がんなどでは、左冠動脈主幹部や近位部の病変が多い。73 開心術はリスクが高く、また、カテーテル治療では通常の動脈硬化病変よりも再狭窄が多いとされ、治療適応は慎重な判断が求められる。
（v) 頸動脈疾患
冠動脈疾患同様、放射線照射野に入る血管は血管内皮障害を受け、動脈硬化が進行する。放射線治療による頸動脈疾患は、広い範囲で生じ、典型的ではない箇所で発症する。73 ホジキンリンパ腫に対する放射線治療後の頸動脈または鎖骨下動脈の疾患を調査した研究では、治療後 20 年の時点で 7%に病変を認めたと報告されている。
79

頭頚部腫瘍に対する放射線治療を受けた患者は、脳卒中の相対危険度が 5.6 という報告もあり、80 頭頚部に放射線治療を受けた場合は頸動脈疾患のフォローが必要である。
（２）放射線治療後のフォローアップ（図２）
放射線治療前、治療中に必ずしもルーチンに心エコー図検査を行う必要はない。
治療後に関しては、前述のように、放射線性心障害は多くの場合数年、もしくは 10 年以上の年月を経てから顕在化することが多いため、定期的な診察ならびにリスクファクターの評価が重要である。高リスクの症例には、放射線治療後 5 年目頃から冠動脈病変を中心とした評価を開始すべきであり、弁膜症はそれよりも遅れて発症す
るため、心エコー図検査による長期間のフォローアップが必要である。
放射線治療後のフォローアップに関しては、定期的なフォローが望ましいが、その頻度や検査に関してはエビデンスが不足しており、今後新たな知見の集積が望まれる。
19

図２ 放射線治療後のフォローアップ

20

第 VI 章 実臨床における注意点（１）心エコー図指標と計測誤差
心エコー計測においては、様々な自動計測法の開発が進んでいる。しかしながら、現在の実臨床における種々の心エコー計測は、多くの部分をマニュアルによる計測やトレースに依存している。そのため、各指標によって程度に違いはあるものの、計測精度については検者の経験や技量にある程度依存する。また、計測精度は画質にも依存するため、至適な画質が得られない症例においても再現性が低下するという問題もある。特に左側乳房切除
術後では、心尖部アプローチが困難な場合がある。LVEF の再現性については報告によって差があるものの、概ね 5-10％程度 81, 82 の検者内ならびに検者間誤差はあると認識しておく必要がある。また、同様に GLS についても 5%程度の検者内ならびに検者間誤差が生じる。83 さらに、これらの再現性についての報告の多くは、十分
な心エコー図の経験と技術を要する施設からであり、一般的な市中病院や診療所で同じ再現性を担保できるとは限らない。一方で、LVEF や GLS の計測値の変化は、がん患者の治療方針を左右する重要な因子である。がん患者が安全かつ適切な化学療法を受けることができるように、心エコー図検査を担う者が留意すべき精度管理と計測値報告について以下に述べる。

（２）超音波検査室における精度管理（表 10）
まず超音波診断装置が適正に可動して計測が行われるためにも、超音波検査室および機器管理については、ガイドラインに沿った保守点検を行うことが求められる。84 心エコー計測値の精度を担保するには、少なくとも 1
年に一回は LVEF や GLS の検者内ならびに検者間誤差を確認し、施設としての精度管理に努めることを推奨する。また、経験の浅い検者については、心エコー図学会認定専門技師や専門医など経験を十分に積んだ者が教育に当たり、検査担当者が同じように精度良く計測を行えるよう指導を行う。さらに、心エコー図の静止画ならびに動画はいつでも参照できるように画像サーバーに保存し、適宜再計測を行えるよう設備を整えることが望ましい。

（３）心エコー図検査における留意点（表 10）
心エコー図指標の計測誤差を出来るだけ小さくすることが、適切な治療方針決定には必要である。適切な計測値を提供するためにも、次の点に留意して検査にあたる必要がある。

a) 前回計測値・ベースライン計測値の確認
心エコー図検査の施行歴がある症例においては、検査前に前回およびベースラインの計測値ならびに画像の確認を行う（ClassⅠ）。そのためにも、ベースラインの動画像は必ず記録しておく。十分な心エコー図の経験を積んだ者が、画像と比較して前回の計測値が妥当でないと判断した場合には再計測を行い、主治医へ連絡を行う。
b) 同じ検者による計測
可能であれば、同一症例については同じ検者が繰り返し検査を担当することが望ましい。ただし、各施設の人員配置の点から困難な場合は、この限りではない。
c) 同じ機器による計測
21

特に GLS の計測に関しては、ベンダー間で計測値に違いがあることが報告されている。83 ASE および EACVI が主導するタスクフォースによって標準化が進められ、ベンダー間の解析結果のばらつきが改善した 85 が、同一症例の計測については、可能な範囲で同じメーカーの超音波診断装置で検査することが望ましい。ただし、各施設の資材の点から困難な場合は、この限りではない。
d) 計測値の妥当性についての確認
心エコー図計測値については、十分な経験を積んだ検者が視覚的な評価と一致しているか確認を行う（class Ⅰ）。
可能であれば、検者に加えてもう一名の心エコー図専門医あるいは専門技師が、計測値が妥当か否か確認することが望ましい。心エコー図施行歴がある症例においては、心エコー図の計測値の変化が、画像上の視覚的な変化と一致しているか確認する。

表 10 心エコー室における機器並びに精度管理に関する推奨Class Ⅰ
心エコー室および機器管理については、ガイドラインに沿った保守点検を行うことを推奨する。
心エコー施行歴がある症例においては、検査前に前回およびベースラインの計測値ならびに画像の確認を行う。
心エコー計測値については、十分な経験を積んだ検者が視覚的な評価と一致しているか確認を行う。

Class Ⅱa
定期的に心エコー検査室内で心エコー計測値について検者内ならびに検者間誤差について確認し、計測精度管理に努めることが望ましい。
心エコーの静止画ならびに動画は画像サーバーに保存し、適宜画像閲覧ならびに再計測を行えるよう設備を整える。

（４）適切な治療方針の決定のために
心エコー計測値について、化学療法の変更に関わるような大きな変化がある場合、あるいは計測値そのものの精度に疑念が生じる場合には、必要に応じて心エコー専門医あるいは専門技師によって測定値の妥当性について検討する。その妥当性が疑わしい場合には、再計測、あるいは、他のモダリティーを用いた評価を行う。

（５）今後の方向性
超音波診断装置の進歩により、様々な指標が自動で算出できるようになってきており、自動計測を用いることで再現性が改善することが期待される。現在、人工知能（artificial intelligence、A.I)を用いることで、心エコー図の計測精度が向上することが報告されている。86 今後は、このような技術を用いることで、経験の浅い検者でも精度よく、再現性に優れた心エコー図の計測を行えるようになることが期待されている。

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付表 1）疾患別アントラサイクリン系抗がん剤使用レジメとアドリアマイシン換算

悪性リンパ腫乳がん

アントラサイクリン系薬剤量

CHOP

DXR 50mg/m2×６−8 回400mg/m2

RーCHOPDXR 50mg/m2×６−8 回400mg/m2

THPーCOP

THP 50mg/m2×６−8 回

248mg/m2

RーTHPーCOP

THP 50mg/m2×６−8 回

248mg/m2

EPI 90mg/m2×４回

240mg/m2

DXR 60mg/m2×４回

240mg/m2

DXR 60mg/m2×４回

240mg/m2

DXR 50mg/m2×６回

300mg/m2

EPI 100mg/m2×4−9 回594mg/m2

DXR 75mg/m2×６回

450mg/m2

EC（エピルビシン＋シクロフォスファミ
ド）ddAC(ドキソルビシン＋シクロフォスフ
ァミド）AC（ドキソルビシン＋シクロフォスファ
ミド）
TAC(ドセタキセル・ドキソルビシン・シ
クロフォスファミド）
FEC（最近は使用されない）

肉腫（婦人科・

DXR 単剤(ドキソルビシン：アドリアマイ

整形領域など）シン）（first line)

子宮体がん（TC 無効の再発子宮体が最大使用量でのアントラサイクリン使用レジュメ

AP（ドキソルビシン＋シスプラチン）

DXR 60mg/m2×○回

30

アドリアマイシン換算ん）
再発卵巣がん（プラチナ抵抗性）

ドキシル（PLD）

PLD40mg/m2 ×○回○回：再発がんに使用する DXR は、効果判定 CT で PD の場合や副作用などで最大量まで使用しないことも多い

ドキソルビシン（アドリアマイシン）：DXR・ADM・ADR
ドキソルビシン塩酸塩リポソーム製剤 （ドキシル）：PLD ：ドキソルビンと同じ換算
エピルビシン（ファルモルビシン）：EPI：心毒性は同量のドキソルビシンの０.66 倍
ピラルビシン（テラルビシン）：THP：心毒性は同量のドキソルビシンの 0.62 倍

31

付表 2）各抗がん剤におけるフォローアップ心エコー図検査に関する各薬剤の適正使用ガイドの記載事項
商品名
ハーセプチン
抗 HER2 (ERBB2)抗体

カドサイラ
パージェダ

一般名（略語）
各薬剤の適正使用ガイドの記載事項
トラスツズマブ
治療前、治療中は 3 ヶ月ごと
トラスツズマブエムタンシ
記載なし
ン
ハーセプチンと併用療法であり、ハーセプ
ペルツズマブチンに準ずる

HER2 以外の分子標的薬（主なターゲット）
VEGFR

アバスチン

ベバシズマブVEGFR、PDGFR、c-Kit

ヴォトリエント

パゾパニブ

VEGFR、FEFR、RET、KIT、
レンビマ
PDGFR
VEGFR、PDGFR、c-kit など スーテント
Raf、VEGFR、PDGFR、RET
ネクサバールなど

乳がんでは治療前
治療前は必須、１ヶ月目と３ヶ月目は「臨床上推奨された場合」

レンバチニブ

治療前

スニチニブ

治療前、１ヶ月目、投与ごとに１ヶ月目

ソラフェニブ

記載なし

インライタ

アキシチニブ

VEGFR
サイラムザ
VEGFR 、 TIE 、 PDGFR 、
FGFR、KIT、RET、RAF-1、 スチバーガ
BRAF
bcr-Abl、Abl、PDGFR、KIT グリベック
EGFR、HER2
タイケルブ

ラムシルマブ

治療前、2 サイクル目 day1 の、43 日目。
以後 2 サイクルごと
記載なし

レゴラフェニブ

記載なし

イマチニブ
ラパチニブ

記載なし
適宜

VEGFR

32

EGFR
タグリッソ
bcr-Abl、Abl、PDGFR、KIT タシグナ
bcr-Abl、Abl、PDGFR、KIT、スプリセル
Src ファミリー
EGFR
イレッサ
EGFR
タルセバ
EGFR
アービタックスオシメルチニブ
ニロチニブ

記載なし
記載なし

ダサチニブ

記載なし

ゲフィチニブエルロチニブセツキシマブBRAF

タフィンラー

タブラフェニブ

BRAF

ビラフトビ

エンコラフェニブ

MEK

メキニスト

トラメチニブMEK

メクトビ

ビニメチニブ

記載なし
記載なし
記載なし
治療前、3 週、12 週、24 週、以後 12 週ごと記載なし、メクトビの併用の際はメクトビに準ずる
治療前、3 週、12 週、24 週、以後 12 週ごと治療前、day 29, 57, 141, 225, 253、以降 28
日ごと

免疫チェックポイント阻害剤
抗 CTLA-4 抗体
ヤーボイ
オプジーボ
抗 PD-1 抗体
キイトルーダベバンチオ
抗 PD-L1 抗体
テセントリクイミフィンジイビリムマブ
ニボルマブ
ペムブロリズマブ
アベルマブ
アテゾリズマブ
デュルバルマブ

記載なし
記載なし
記載なし
治療前, 2 サイクルごと
治療前, 2 サイクル目
記載なし

HER2：ヒト上皮成長因子受容体 2、 VEGFR：血管内皮増殖因子受容体、PDGFR：血小板由来増殖因子受容体、c-Kit：幹細胞因子受容体、FEFR：
線維芽細胞増殖因子、BRAF：v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1、EGFR：上皮成長因子受容体、CTLA-4：cytotoxic T-lymphocyte antigen
4、PD-1：programmed cell death protein 1、PD-L1：Programmed death-ligand 1
33