日呼吸誌●症

9（1），2020

33

例

化膿性脊椎炎から膿胸に至った関節リウマチ患者の 1 剖検症例杉山高田陽介ａ哲男ａ

東閔浩志ａ
庚燁ａ

鮫島有美子ａ宋美紗ｂ

要旨：症例は 76 歳男性．関節リウマチにて他院通院中に腰痛が増悪し，体動困難となったため当院を受診した．胸腹部 CT で胸腰椎破壊像と右胸水貯留を認めた．胸水穿刺結果から右膿胸と診断した．脊椎 MRI で
Th12，L1 に T2 強調像で高信号病変を認め，化膿性脊椎炎と診断した．右胸腔へトロッカーカテーテルを挿入し，抗菌薬治療を行ったが病状は悪化し死亡した．剖検で化膿性脊椎炎病変部から右胸腔への炎症の進展を認めた．免疫不全状態の患者において，滲出性胸水や膿胸に背部痛を伴う場合は，化膿性脊椎炎からの進展の可能性に注意する必要がある．
キーワード：化膿性脊椎炎，膿胸，関節リウマチ，トシリズマブ
Pyogenic vertebral osteomyelitis, Empyema, Rheumatoid arthritis, Tocilizumab緒言

現病歴：膀胱癌術後で当院泌尿器科，RA で他院整形外科通院中．RAは 6 年前に発症し，MTXで治療を開始．

胸水は肺疾患，肺外疾患のいずれでも生じ，肝膿瘍や2 年前から TCZ が追加となった．2 ヶ月前から腰痛が出膵炎等の胸腔と隣接する臓器の疾患によっても生じる．

現した．18 日前に他院で施行した採血，胸部単純 X線写

化膿性脊椎炎に膿胸を伴うこともあるが頻度は少なく，真では異常は認めなかった．腰痛が悪化し体動困難と発症機転も明確ではないことが多い．今回，化膿性脊椎なったため当院を受診し，同日入院となった．入院時の炎に膿胸を合併し，剖検によって化膿性脊椎炎からの進血液検査で炎症反応高値，CTで右胸水と両側水腎症，椎展を確認した症例を経験したので報告する．

体破壊を認めた．膀胱癌再発，骨転移，胸水貯留と診断症例され泌尿器科に入院し， タゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）で治療を開始さ

患者：76 歳，男性．

れた．入院翌日に胸水について当科紹介となったが，血主訴：腰痛．

液培養からグラム陽性球菌が検出され，身体所見と検査

既往歴：54 歳時，膀胱癌で経尿道的膀胱腫瘍切除術．

所見から化膿性脊椎炎および膿胸が疑われたため，当科70 歳時より関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）．
74 歳時，膀胱癌再発で膀胱全摘尿管皮膚瘻造設術．
生活歴：喫煙 20 本×40 年間．機会飲酒．アレルギーなし．

へ転科となった．
紹介時現症：身長 165.0 cm，体重 53.0 kg．体温 36.7℃．
血圧 106/46 mmHg．脈拍数 105 回/分・整．呼吸数 15 回/分．SpO2 98％（自発呼吸，経鼻カニュラ酸素 2 L/min投内服薬：フロセミド（furosemide）40 mg/日，セレコ与）．心音整，肺音は右胸部で減弱を認め，左背側で ﬁneキシブ（celecoxib）200 mg/日，メトトレキサート（meth-crackles を認めた．腹部平坦・軟．尿路皮膚瘻 2 ヶ所をotrexate：MTX）4 mg/週，葉酸 5 mg/週，トシリズマブ

下腹部に認めた．胸腰椎移行部に叩打痛あり．左肩関節（tocilizumab：TCZ）400 mg 点滴静注/4 週ごと．と右膝関節に腫脹や熱感，圧痛を認めた．
入院時検査所見（表 1）：炎症反応高値を認めた．凝固

連絡先：閔 庚燁
〒 664‒8540 兵庫県伊丹市昆陽池 100‒1ａｂ

市立伊丹病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: in1007@osaka-med.ac.jp）（Received 8 Aug 2019/Accepted 16 Oct 2019）

系の異常を認め，腎機能障害を認めた．
胸部単純 X線写真（図 1）：右全肺野と左下肺野の透過性低下を認めた．
胸腹部 CT（図 2a，b）：右胸水と無気肺を認めた．左下葉の網状影は過去の CT と比較し変化はなかった．図には示さないが，高度の気腫肺を認めていた．Th12 と L1

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日呼吸誌

表1
血算WBC
19,700 /µL
Neut
86.3 ％
Eos
0.7 ％
Baso
0.3 ％
Mono
4.8 ％
Lym
7.9 ％
Hb
12.2 g/dL
Plt
6.5×104 /µL
生化学
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cre
Na
K
Cl

血清
CRP
Procalcitonin
RFC3C4
抗 CCP 抗体

入院時検査所見

右胸水喀痰培養
滲出性2＋
細胞数18,849 /µL
Neut
86.0 ％
尿培養（右尿路ストーマ）
Mono
7.0 ％
106 cfu/mL
Lym
7.0 ％
106 cfu/mL
ADA44.8 U/L
尿培養（左尿路ストーマ）
ヒアルロン酸 56,900 ng/mL
104 cfu/mL
LDH
625.0 U/L
104 cfu/mL
91.3 ％
Amy
63.0 U/L
MRCNS
103 cfu/mL
1.09TP
3.9 g/dL
41.7 sec
Glu
14.0 mg/dL 血液培養（右上肢）45.6 µg/mL CEA
3.7 ng/mL
好気性培養と嫌気性
MSSA培養の両方から検出
16.3 µg/mL 結核菌群 PCR（−）

9.73 mg/dL
1.45 ng/mL
170.9 mg/dL
53 mg/dL
8.5 mg/dL
310 U/mL

凝固PT%
PT-INR
5.4 g/dL
APTT
2.0 g/dL
FDP
0.51 mg/dL
D-dimer
28 U/L14 U/L右膝関節液
239 U/L血性かつ膿汁様427 U/L
細胞数
未検査
47.9 mg/dL
Neut
88.0 ％
1.87 mg/dL
Mono
3.0 ％
136 mmol/L
Lym
9.0 ％
4.2 mmol/L ピロリン酸カル（−）
101 mmol/L シウム結晶
尿酸結晶

9（1），2020（−）

血液培養（左下肢）MSSA

好気性培養と嫌気性培養の両方から検出

右膝関節液培養
MSSA

好気性培養と嫌気性培養の両方から検出

右胸水培養
MSSA

MRCNS：methicillin-resistant coagulase negative Staphylococci，MSSA：methicilin-sensitive

好気性培養と嫌気性培養の両方から検出．

ム結晶は認めず，培養からグラム陽性球菌が検出された．
これらの結果から，化膿性脊椎炎および右膿胸，右化膿性膝関節炎と診断した．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant：MRSA）の可能性を考慮し，抗菌薬をタゾバクタム/ピペラシリンからバンコマイシン（vancomycin：VCM），リファンピシン（rifampicin：RFP）へ変更したが，その後，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitive：MSSA）と判明したため，アンピシリン/クロキサシリン（ampicillin/cloxacillin：ABPC/MCIPC）
へ変更した．経胸壁心臓超音波検査では感染性心内膜炎を疑う所見は認めなかった．トロッカーカテーテルは挿入
図 1 入院時胸部単純 X 線写真．右全肺野と左下肺野の透過性低下を認める．

7 日目に排液が減少したため抜去した．治療に伴い，炎症反応は改善傾向となり，入院 13 日目には血液培養も陰性化したが，全身状態は悪化し，入院 18 日目に死亡した．
膿胸の発症機序や化膿性脊椎炎以外の病変の有無を調に骨破壊を認め，椎体右前方に軟部影を認めた．

べるため剖検を行った．右肺を摘出し胸腔内部を観察す

臨床経過：胸腰椎 MRI（magnetic resonance imaging）ると，Th12 椎体右側面には白色膿瘍の形成を伴う高度のを施行すると Th12，L1 内部に T2 強調像で高信号領域を炎症が認められた（図 3a）．また，脊椎摘出標本では Th12，認め，化膿性脊椎炎と診断した（図 2c，d）．右胸腔にトL1 の骨髄炎と骨膜下膿瘍を認め，L1 椎体は高度に破壊ロッカーカテーテルを挿入した．右胸水は滲出性で（表 1），されていた（図 3b）．Th12 で骨膜下膿瘍は椎体周囲膿培養からグラム陽性球菌が検出された．右膝関節穿刺を瘍，右壁側胸膜炎へ進展しており，右臓側胸膜にも炎症施行した．関節液からは尿酸結晶やピロリン酸カルシウが波及していた（図 3c）．左臓側，壁側胸膜に炎症は認

化膿性脊椎炎から膿胸に至った 1 剖検症例acbd

図 2 入院時画像検査．胸腹部 CT：（a）Th12，L1に骨破壊を認める（青矢印）．破壊された椎体前方に軟部影を認める（赤矢印）．
（b）Th12に骨破壊を認め（青矢印），椎体右前方に軟部影を認める（赤矢印）．右胸水を認める．胸腰椎 MRI（T2 強調）：（c）Th12，L1内部に高信号領域を認め（青矢印），椎体前方への進展を認める（赤矢印）．
（d）Th12 内部に高信号領域を認め（青矢印），右前方に軟部影を認める（赤矢印）．

acb

図 3 剖検所見．（a）脊椎および右胸腔肉眼像．Th12 椎体右側面から右壁側胸膜にかけて出血，膿の付着を認める（青矢印）．（b）Th12 肉眼像．椎体内部の炎症と椎体右前方への膿瘍の脱出を認める．（c）Th12 組織像（b の赤枠の拡大像）．椎体内部の腐骨，小出血を伴う膿瘍が骨膜面を越えて右前方に脱出している．壁側胸膜面にはフィブリン析出を伴う高度の炎症がみられる．

3536

日呼吸誌

9（1），2020めなかった．また，両側に胸膜炎とは独立した肺炎を認症が多いが，24％では特定が困難だったという報告もあめた．両側腎盂には慢性化した炎症像を認め，尿管皮膚る11）．本症例では尿培養では MSSA は認めなかったが，瘻による慢性的な感染が示唆され，MSSA の侵入門戸の他の感染源となる病変もなく，剖検結果から尿路感染症可能性が高いと考えられた．感染性心内膜炎を疑う所見が感染源と考えた．

は認めなかった．剖検時の細菌培養では脊椎炎病変部，化膿性脊椎炎病変部から胸腔への炎症の進展を，病理右胸膜，左右気管支から MSSAは検出されなかった．直

学的に確認した報告は Wilensky の 2 例 6）のみで本症例が接死因は敗血症性ショックと推定された．

3 例目であり，貴重な症例と考え報告した．本症例のよ考

うな易感染性宿主において原因不明の滲出性胸水や膿胸察に背部痛を伴う場合は化膿性脊椎炎の合併にも注意する

化膿性脊椎炎に胸水や膿胸を伴うことは稀である．

1）〜6）

必要がある．

発症機転として脊椎炎病変部の炎症の直接進展と，菌血症による血行性病変が考えられ， 前者の発症形式はWilensky が剖検で確認できた 2 例を報告している ．本
6）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

症例では腰痛悪化後に胸部病変を発症していることや他引用文献

院で施行された胸部単純 X 線写真では異常を認めなかったこと，剖検で Th12 から右胸腔への炎症の進展が確認されたこと，菌血症による血行性病変の場合は胸膜の他部位にも炎症や膿瘍形成をきたすと思われるが本症例では認めなかったことから，脊椎炎病変部の炎症が直接進展し，右膿胸へ至ったと考えた．
RAでは，MTXなどの conventional synthetic diseasemodifying antirheumatic drugs（csDMARDs）で病勢コントロールが困難な場合に，biological DMARDs の追加を検討すべきとされており，TCZ も選択肢に挙げられて-6 受容体抗体製
いる7）．TCZは抗インターロイキン（IL）剤であり，IL-6 阻害によって白血球数減少や CRP陰性化がみられ，感染症の見落としにつながるため，注意が必要である．わが国の RA への使用に対する市販後調査では，3.77％で感染症を認め，骨関節感染症も 0.34％と報告されている8）．重症感染症の危険因子として，年齢≧65歳，罹患歴≧10 年以上，呼吸器疾患合併，プレドニゾロン（prednisolone）換算でステロイド 5 mg/日以上が挙げられており8），本患者は 76 歳と高齢で，胸部 CTで高度の気腫肺を認めていた．また，MTX 単剤と比較し，TCZ併用によって感染症発症頻度が上昇することが指摘されている ．
9）

化膿性脊椎炎の年間発生率は 0.2〜2.0/10 万人とされているが，慢性消耗性疾患を有する患者の予後改善による発生率の増加が指摘されており，危険因子として，糖尿病や栄養不良，薬物乱用，ヒト免疫不全ウイルス感染，悪性腫瘍，長期間のステロイド使用，慢性腎障害，肝硬変，敗血症が挙げられている10）．本症例では膀胱癌再発に対し膀胱全摘尿管皮膚瘻造設術の既往があり，尿路感染症を発症しやすい状況であったが，MTX と TCZ を併用していたことが化膿性脊椎炎の発症要因となった可能性がある．なお，化膿性脊椎炎の感染源として尿路感染

1）Bass SN, et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis
presenting as exudative pleural eﬀusion: a series ofﬁve cases. Chest 1998; 114: 642‒7.
2）小林義昭，他．膿胸に合併した化膿性脊椎炎の 3 例．
内科 2005；95：390‒3．
3）谷口浩和，他．化膿性脊椎炎から胸水貯留に至ったと考えられる 1 例．日呼吸会誌 2009；47：812‒6．
4）Zheng X, et al. Salmonella osteomyelitis of multiple
ribs and thoracic vertebra with large psoas muscle
abscesses. Spine J 2009; 9: e1‒4.
5）Shimada T, et al. Vertebral osteomyelitis presenting with bilateral pleural eﬀusions in a leprous patient. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 24: 101‒3.
6）Wilensky AO. Osteomyelitis of the vertebrae. Ann
Surg 1929; 89: 731‒47.
7）Smolen JS, et al. EULAR recommendations for themanagement of rheumatoid arthritis with syntheticand biological disease-modifying antirheumatic
drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960‒
77.
8）Koike T, et al. Eﬀectiveness and safety of tocilizumab:
postmarketing surveillance of 7901 patients withrheumatoid arthritis in Japan. J Rheumatol 2014; 41:15‒23.
9）Campbell L, et al. Risk of adverse events including
serious infections in rheumatoid arthritis patientstreated with tocilizumab: a systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Rheumatology 2011; 50: 552‒62.
10）Cheung WY, et al. Pyogenic spondylitis. Int Orthop
2012; 36: 397‒404.
11）Carragee EJ. Pyogenic vertebral osteomyelitis. JBone Joint Surg Am 1997; 79: 874‒80.

化膿性脊椎炎から膿胸に至った 1 剖検症例

37Abstract

Pyogenic vertebral osteomyelitis presenting with right pleural empyema
in a rheumatoid arthritis patient: an autopsy case reportaYohsuke Sugiyama a, Kouji Azuma a, Yumiko Samejima a,
Tetsuo Takata a, Kyongyob Min a and Misa Song b

Respiratory Division, Department of Internal Medicine, Itami City Hospitalb
Department of Pathological Diagnosis, Itami City Hospital

A 76-year-old male was admitted to our hospital with complaints of lumbago and diﬃculty in movement. He
had a two-year history of rheumatoid arthritis, treated with a combination of methotrexate and tocilizumab. His
chest-abdominal computed tomography image demonstrated the destruction and compression of thoracolumbar
vertebral bodies and right-sided pleural eﬀusion. The right-sided pleural eﬀusion was diagnosed as empyema due
to methicillin-sensitiveby bacterial analysis. T2-weighted spinal magnetic resonance imaging
demonstrated an increased signal intensity at the level of Th12-L1, suggesting vertebral osteomyelitis. Antibiotics
and tube drainage failed to cure the right-sided pleural empyema and vertebral osteomyelitis and the patient
died. An autopsy revealed that vertebral osteomyelitis had caused the right-sided pleural empyema. This casesuggests that exudative pleural eﬀusion/empyema can be an unusual consequence of pyogenic vertebral osteomyelitis in immunocompromised patients with back pain.