96日呼吸誌●症4（1），2015

例囊胞形成の経過を確認しえた成人 T 細胞白血病を背景とした
ニューモシスチス肺炎の 1 例
柴原大典ａ,ｂ

大湾勤子ｂ

知花賢治ａ,ｂ

仲本敦ｂ

原永修作ａ

藤田次郎ａ

要旨：症例は 70 歳，男性．数日前からの発熱を主訴に近医を受診し，肺炎の診断で種々の抗菌薬で治療するも改善せずに約 1ヶ月かけて増悪した．画像にてすりガラス様陰影と浸潤影を認め，呼吸不全を呈したた
め国立病院機構沖縄病院に紹介となり，気管支肺胞洗浄を施行しニューモシスチス肺炎と診断した．治療にて症状や画像は改善傾向を認めているにもかかわらず囊胞が形成され，背景として成人 T 細胞白血病の合併が判明した．HIV 感染者のニューモシスチス肺炎に多い囊胞形成の経過を成人 T 細胞白血病患者において確認しえた，貴重な症例であると思われた．
キーワード：囊胞形成，成人 T 細胞白血病，ニューモシスチス肺炎，HTLV-1
Cystic formation, Adult T-cell leukemia, Pneumocystis pneumonia,
Human T-cell leukemia virus type 1

緒

言に前医を受診．胸部 X 線写真にて肺炎と診断され，アンピシリン/スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/

ニューモシスチス肺炎（PCP）は細胞性免疫が低下しSBT）→シプロフロキサシン（ciproﬂoxacin：CPFX）→た状態で発症する日和見感染症であり，後天性免疫不全セフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）と抗菌薬を投症候群（AIDS）患者や，ステロイドの長期使用患者など与され軽快したため 10 月 16 日に退院となった．しかし，に発症する重大な疾患である1）．ヒト免疫不全ウイルス

退院後も軽度の呼吸困難と咳嗽が持続し，11 月 10 日に（HIV）と同じレトロウイルスの一つであるヒト T 細胞白症状が増悪したため再度前医を受診した．胸部 X 線写

血病ウイルス 1 型（HTLV-1）は成人 T 細胞白血病（ATL）

真で右肺野に新たな陰影を認めたため入院し，肺炎としの原因ウイルスである．今回，種々の抗菌薬治療に反応て再度抗菌薬（CTRX＋CPFX）が開始された．しかし，しない肺炎に対し，気管支鏡検査にて PCP と診断でき，発熱が持続し，抗菌薬をメロペネム（meropenem：その背景として ATL を発症していた症例を経験した．

MEPM）に変更するも呼吸状態が悪化し，精査加療目的

本症例の経過中に非 AIDS 患者にはまれな囊胞形成を認に 11 月 18 日に国立病院機構沖縄病院へ転院となった．

めたため，若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：70 歳，男性．
主訴：発熱，咳嗽．
現病歴：20XX 年 10 月 7 日，数日前からの発熱を主訴

既往歴：50 歳

糞線虫症，65 歳

胆嚢結石（胆嚢摘出術）．
生活歴：喫煙歴なし．飲酒歴なし．飼育歴なし．渡航歴なし．内服やサプリメントの摂取なし．
入院時現症：意識清明，体温 39.0℃，脈拍・整 96 回/min，血圧 124/60 mmHg，呼吸数 36 回/min，SpO2 92％（nasal canula：4.5 L/min），身長 159.0 cm，体重 56 kg，連絡先：柴原 大典〒904‑0215 沖縄県西原町字上原 207

BMI 22.1 kg/m2，眼貧血なし，口腔内白苔付着なし，頸静脈怒張なし，左頸部と両側鼠径部リンパ節は弾性軟でａ可動性良好な小豆大を多数触知，呼吸音は両側背部で湿ｂ腫なし，ばち指なし．

琉球大学大学院医学研究科感染症・呼吸器・消化器内科学講座

独立行政法人国立病院機構沖縄病院呼吸器内科（E-mail: daisukeshiba@hotmail.co.jp）（Received 16 Jul 2014/Accepted 22 Sep 2014）

性ラ音を聴取，喘鳴なし，心音・整，雑音なし，四肢浮
入院時血液検査所見（表 1）：白血球 11,140/μl，CRP
20.8 mg/dl と炎症反応の上昇，肝機能障害，異型リンパ囊胞形成の経過を確認しえた ATL 合併 PCP

表1
血算生化学
WBC
11,140/μl
ASTSeg
64.0％
ALT
Band
2.0％
LDH
Lymp
26.0％
ALP
Mono
4.0％
γ GTP
Eosi
0.0％
T-Bil
At-Lymp4.0％
TP（flower cell）
ALB
Glu
RBC
405×104/μl
Hb12.2 g/dl
Plt
15.3×104/μl
感染症関連検査
尿中抗原
T-SPOT
陰性
CMV C7-HRP
陰性
便検査
糞線虫

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入院時検査所見151 IU/L
145 IU/L
564 IU/L
663 IU/L
125 IU/L
0.85 mg/dl
6.1 g/dl
2.2 g/dl
101 mg/dl

陰性陰性
2 回陰性

aNT-proBNPPCTBUNCreNaKClCa
補正 Ca

90 pg/ml
0.47 ng/ml
16.9 mg/dl
0.70 mg/dl
134 mEq/L
3.7 mEq/L
98 mEq/L
8.6 mg/dl
10.4 mg/dl

血清
CRP
20.8 mg/dl
ESR（1h）
88 mm
KL-6780 U/ml
SP-D
155 ng/ml
β-D-グルカン
121.0 pg/ml
ANA
陰性
RF陰性
PR3-ANCA
陰性
MPO-ANCA陰性
sIL-2R
19,300 U/ml
HTLV-1 抗体
陽性
HIV 抗体陰性
尿検査
蛋白（＋），糖（−），潜血（±）
赤血球
1〜4/HPF
白血球
1〜4/HPFb

図 1 （a）胸部 X 線写真．右上中肺野優位にすりガラス様陰影と air bronchogram を伴う浸潤影を認め，気管の右方偏位，右肺野の縮小の所見を認めた．
（b）胸部 CT．右肺優位に牽引性気管支拡張症を伴う浸潤影とすりガラス様陰影を認め，胸膜直下は比較的スペアされていた．

球（ﬂower cell）4.0％の増加，KL-6 780 U/ml，SP-D 155

が，その時点から緩徐に呼吸不全が進行し，種々の抗菌ng/ml と肺線維化のマーカー上昇，β-D-グルカン 121.0

薬の治療に反応せずにすりガラス様陰影の増悪を認めた

pg/ml，sIL-2R 19,300 U/ml の上昇を認めた．

（図 2）ことから，PCP などの非細菌性の肺炎や血管炎を

胸部 X 線写真・胸部 CT（図 1）：胸部 X 線写真では右疑い，緊急で気管支鏡検査を施行した．右 B5a にて気管上中肺野優位にすりガラス様陰影と air bronchogram を支肺胞洗浄（BAL）を施行（90/150 ml 回収）し，細胞伴う浸潤影を認め，気管の右方偏位，右肺野の縮小の所

数は 1.5×105/ml でマクロファージ 32％，リンパ球 64％，見も認めた．胸部 CT にても右肺優位に牽引性気管支拡

好中球 3％，好酸球 1％とリンパ球優位であった．洗浄液張症を伴う浸潤影とすりガラス様陰影を認め，胸膜直下の Diﬀ Quick 染色，および Grocott 染色ではスペアされていた．の栄養体・囊子を確認できたため，速やかに入院後経過：最初の左肺野の陰影は抗菌薬投与によりPCP と診断しスルファメトキサゾール・トリメトプリ改善傾向を認めたため細菌性肺炎であったと思われた

ム（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST）合剤による治

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日呼吸誌

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図 2 画像の経過．前医入院時（10/7）：左肺野にすりガラス様陰影を伴う浸潤影を認め肺炎として前医入院．前医再入院時（11/11）：左肺野の陰影は改善傾向であったが，新たに右肺野に淡いすりガラス様陰影を認めた．
国立病院機構沖縄病院入院時（11/18）：右肺野の陰影は air bronchogram を伴う浸潤影とすりガラス様陰影に悪化していた．転院時（12/9）：すりガラス様陰影は改善傾向を認めるが右肺はさらに縮小し，右上肺野には空洞病変を疑わせる陰影が出現していた．胸部 CT では右肺優位，特に浸潤影が強かった場所に大小さまざまな囊胞病変を認めた．

療を開始した．肝機能障害もあったため ST 合剤 6 錠分断し治療介入することができたが，非 HIV 患者の PCP2 で開始し，メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）（non-HIV-PCP）の場合は HIV 患者の PCP（HIV-PCP）

80 mg/day の治療も併用した．治療開始後は解熱し，炎に比較して診断が難しく，患者背景や臨床経過，画像や症反応，画像所見や呼吸状態も改善傾向を認めたが，約補助診断を参考に治療開始せざるをえないことも多い．

1ヶ月後の胸部 CT にて囊胞形成を認めた（図 2）．

一般に HIV-PCP の場合は，細胞性免疫の著明な低下にまた，入院時の血液検査で HTLV-1 抗体が陽性で，異より炎症が軽度であるために緩徐進行，症状も軽く予後型リンパ球を認めていたため ATL のくすぶり型と診断も良いとされているが，non-HIV-PCP の場合は，急性発していたが，入院中に異型リンパ球の増加（4％→ 17％）症で重篤となることが多い4）．PCP の症状顕在化までのが出現したため，ATL の急性転化が疑われ 12 月 6 日に期間としては，HIV-PCP で約 1ヶ月，non-HIV-PCP で約左頸部リンパ節生検を施行した．成人 T 細胞白血病の診1 週間とされており5），今回の症例は呼吸不全を呈するま断となり，12 月 9 日に転院の上，血液内科に転科となっで約 1ヶ月の期間を要しており，HIV-PCP に近い臨床経た．

過であったと考える．

考PCP における検査値も，HIV・非 HIV 患者では両者の察病態を反映し異なっており，HIV-PCP では発症時に肺胞ニューモシスチス肺炎（PCP）は，日和見感染症である．

による内に多数のの菌体が存在するため BAL などは純培養ができないたでの検出が比較的容易とされ，β-D-グルカンも高値になめ，肺胞洗浄液などの検鏡での菌体の確認によって確定ることが多い6）．一方で non-HIV-PCP においては発症時診断されるが，血清中のβ-D-グルカン，KL-6，LDH の上に菌体量が少ないとされ，β-D-グルカンの上昇も軽度に昇や肺胞洗浄液などの PCR 検査が補助診断として利用とどまることもある．本症例では容易に栄養体を確認でされている2）3）．本症例は抗菌薬治療に反応しない肺炎にきたことやβ-D-グルカンが高値であったことなどから菌対し，迅速に気管支鏡検査を行うことによって PCP と診量は多いと推測され，この点からも HIV-PCP と類似し囊胞形成の経過を確認しえた ATL 合併 PCPた病態であったと考える．

引用文献

PCP の画像所見も，HIV-PCP ではびまん性のすりガラス様陰影の頻度が高く，non-HIV-PCP では浸潤影の割合が高いとされている7）．また嚢胞性変化は HIV-PCP で多くみられる8）．本症例の診断時の画像所見は non-HIV-PCP991）Sepkowitz KA. Opportunistic infections in patientswith and patients without Acquired Immunodeﬁciency Syndrome. Clin Infect Dis 2002; 34: 1098‑107.

で多い浸潤影7）の像が強かったが，経過中に HIV-PCP に2）Watanabe T, et al. Serum（1--＞3）beta-D-glucan as

多いとされる嚢胞形成を認めた．囊胞形成の機序には諸a noninvasive adjunct marker for the diagnosis of

説あるが，チェックバルブ機構や9），炎症による肉芽腫形Pneumocystis pneumonia in patients with AIDS.

成や線維化による変化，壊死性変化などがあげられている10）11）．Chow らは，囊胞形成のあった患者の半数が入院時には浸潤影しか認めず，平均 6.8 日後にそれが囊胞を形成したと報告している12）．さらに，急性期を脱した患者の多くは，囊胞の完全もしくは部分的な消失を認めており，平均 4.5ヶ月後に囊胞が完全に消失した症例が半数あった12）．本症例においても，嚢胞は治療経過途中で形成が確認されているが，転院後に ATL に対し化学療法を施行された後，日和見感染症の合併で 1ヶ月以内に死亡したため，その後の囊胞の経過は確認できなかった．
HTLV-1 は CD4 陽性 T 細胞（CD4 細胞）に長期間感染しながら増殖し，点突然変異などの genetic な変化とDNA メチル化などの epigenetic な異常が多段階的に出現し，増殖能やアポトーシス抵抗性を獲得し ATL を発症するとされている ．つまり，感染した CD4 細胞自体13）は増えるが，機能自体は低下しているため日和見感染症を起こす．一方，HIV は CD4 細胞に感染して破壊するため数が減少し易感染性となる．どちらも CD4 細胞に感染し最終的には細胞性免疫を抑制するため，ATL 患者
においては HIV-PCP と同様の病態，経過であったとしても矛盾しない．さらに，ATL に肺病変は合併しやすいといわれており，感染症のなかでも PCP の頻度は高い14）．しかし，実際に ATL 患者に発症した PCP の臨床的特徴や画像の特徴，HIV-PCP との類似点などに関する文献はあまりなく，本症例は ATL を背景とした PCP がHIV-PCP と類似した画像の経過を呈しうることを示唆するものである．
今回我々は，画像上囊胞形成の経過を確認しえた，ATL を背景としたニューモシスチス肺炎の 1 例を経験した．ATL 患者の PCP は，その病態から HIV-PCP と類似した経過をたどる可能性が高いことが推測された．
本症例の初期の経過，画像の一部は国立沖縄病院医学雑誌34 巻に掲載されている．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

A case of Pneumocystis pneumonia in a patient with adult T-cell leukemia
presenting cystic formation in radiographic images
Daisuke Shibahara a,b, Isoko Owan b, Kenji Chibana a,b, Atsushi Nakamoto b,
Shusaku Haranaga a and Jiro Fujita a

Department of Infectious, Respiratory and Digestive Medicine Control andPrevention of Infectious Diseases Faculty of Medicine, University of the Ryukyusb
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okinawa National HospitalaA 70-year-old man who presented with fever was diagnosed and treated as bacterial pneumonia in a previous hospital. Despite treatments with several antibiotics, fever and shortness of breath had sustained for almost
one month. His hypoxia progressed, and his radiographic findings deteriorated with ground-glass opacities andconsolidations; therefore he was transferred to our hospital. We performed bronchoscopy, andwas detected by Grocott staining of bronchoalveolar lavage fluid. We then made a diagnosis ofpneumonia（PCP）. Furthermore, he was diagnosed as adult T-cell leukemia（ATL）with lymph node biopsy. His clinical condition and radiographic images gradually improved after administration of sulfamethoxazoletrimethoprim and steroid, but cystic formation, relatively common among PCP in a patient with humanimmunodeficiency virus（HIV）, was developed. We reported this case as PCP in a patient with ATL presenting
cystic formation usually observed in HIV-PCP.