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日呼吸誌●症

3（2），2014例

再投与にて診断した N-アセチルシステイン吸入による薬剤性肺障害の 1 例
奥田良

和田翔子

大場智広

小出卓

天野雅子

松島秀和

要旨：症例は 68 歳，男性．特発性肺線維症に対し N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine）の吸入を開始した．開始 10 日後より発熱，鼻汁，すりガラス影が出現した．特発性肺線維症急性増悪を疑いステロイ
ドパルス療法を行うも，特発性肺線維症急性増悪としては治療反応性が良好であり，薬剤性肺障害が鑑別にあがり N-アセチルシステインの再投与を行った．再投与後に発熱，鼻汁，すりガラス影が出現し，休薬のみで発熱と陰影は改善した．以上より薬剤性肺障害と診断した．N-アセチルシステインによる薬剤性肺障害の報告は今までなく，貴重な症例と考えられた．
キーワード：N-アセチルシステイン，間質性肺炎，特発性肺線維症，薬剤性肺障害，薬剤負荷試験
N-acetylcysteine, Interstitial pneumonia, Idiopathic pulmonary fibrosis,
Drug-induced pneumonitis, Drug provocation test緒言

N-アセチルシステイン（N-acetylcystein：NAC）は，粉塵曝露歴：なし．
住居環境：木造，築 35 年，鳥飼育歴なし，羽毛布団や羽毛製品の使用なし．

抗酸化作用を有するアミノ酸の一つである．海外で現病歴：2005 年に胸部異常影を指摘されさいたま赤NAC の内服は特発性肺線維症（idiopathic pulmonary十字病院紹介となった．CT にて両側下葉の網状影と蜂ﬁbrosis：IPF）に有効であると報告する論文が散見され巣肺を認めた．膠原病や慢性過敏性肺臓炎などの原因のるが1），我が国では内服薬は承認されていない．我が国

ある間質性肺炎は否定的でありIPFの診断となった（IPFで行われた IPF に対する NAC 吸入の多施設前向き臨床

新重症度分類 I 度）．その後は経過観察のみで進行はな

試験では，肺活量の低下を抑制し一定の効果を認めた．

かったが，2013 年に肺活量の低下を認め，同年 7 月 5

NAC は副作用が少ない薬として知られており，使用さ日に NAC を開始した［ムコフィリン（Mucoﬁlin）吸入れる症例が増加している ．今回我々は，再投与にて診液 20％® 1 日 2 回（1 回 2 ml），オムロン社 NE-U22 を使断した NAC 吸入による薬剤性肺障害の 1 例を経験した

用］．7 月 15 日に 37℃の発熱と鼻汁が出現し，抗菌薬［トので報告する．

スフロキサシン（tosuﬂoxacin）］の内服を開始とするも2）症例

症例：68 歳，男性．

改善なく，18日にすりガラス影を認め同日入院となった．
入院時現症：身長 163 cm，体重 65 kg，体温 37.8℃，脈拍 76 回/min，血圧 124/68 mmHg，呼吸回数 14 回/

主訴：発熱，鼻汁．

min，SpO2 91％（室内気下）．両側下肺野に捻髪音を聴取，既往歴：特記事項なし．

その他身体所見に異常は認めなかった．

家族歴：兄間質性肺炎．

検査所見（表 1）：好酸球分画 4.7％，KL-6 904 U/ml，喫煙歴：30 本/日×40 年．

CRP 8.4 mg/dl と 上 昇 し， 室 内 気 下 で PaO2 59 Torr，職業歴：会社員．

PaCO2 41 Torr と低酸素血症を認めた．
入院時胸部 X 線検査では全肺野に網状影とすりガラ

連絡先：奥田 良〒338‑8553 埼玉県さいたま市中央区上落合 8‑3‑33
さいたま赤十字病院呼吸器内科（E-mail: b980013@yahoo.co.jp）（Received 23 Oct 2013/Accepted 20 Nov 2013）

ス影を認めた．胸部高分解能 CT（HRCT）（図 1）では両側上葉から下葉にすりガラス影と網状影を認めた．
臨床経過（図 2）：基礎疾患に IPF があり，新たな陰影と呼吸不全の出現から IPF 急性増悪を疑い，トスフ
ロキサシンと NAC を中止としステロイドパルス療法を

N-アセチルシステインによる薬剤性肺障害

301

表 1 入院時検査所見
Hematology
WBC
5,130/μl
Neu60.6％
Lymph
23.4％
Mono
10.9％
Eos
4.7％
RBC
4.67×106/μl
Hb14.9 g/dl
Ht
44.8％
Plt
18.2×104/μl
Blood gas analysis（room air）
pH
7.447
41 Torr
PaCO259 Torr
PaO2
27.7 mmol/L
HCO3−
91.6％
SaO2

Biochemistry
TP6.9
Alb
3.7
T-Bil
0.6
AST
14ALT9LDH214
ALP
181
BUN
15Cr0.77
Na140
Cl
107K4.2KL-6904
SP-D
81.9g/dlg/dlmg/dl
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
mg/dlmg/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L
U/ml
ng/ml

Serology
CRP
ANA
RF
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab
Anti-Scl-70 Ab
Anti-Jo-1 Ab
Anti-CCP Ab
MPO-ANCA
Ig-G

8.4 mg/dl
40 titers
4 IU/L
＜7.0 U/ml＜7.0 U/ml＜7.0 U/ml＜7.0 U/ml＜0.6 U/ml＜1.0 EU
1,058 mg/dl

DLST［S.I.（％）］
Tosufloxacin
N-Acetylcysteine

135％
1,863％

考察

NAC は 3 つのアミノ酸から構成されたグルタチオンの前駆物質で，抗酸化作用があると考えられている．特発性肺線維症の気道分泌液や肺胞上皮細胞内では抗酸化物質が減ることが知られている3）．NAC 吸入にて抗酸化物質を補充し酸化物質と抗酸化物質とのバランスを改善させることで，特発性肺線維症の治療となる可能性が指摘されている4）．我が国で行われた IPF に対する NAC
図 1 胸部 HRCT．両側上葉から下葉にすりガラス影と網状影を認める．

吸入の多施設前向き臨床試験では，肺活量の低下を抑制し一定の効果を認めており2），さいたま赤十字病院では倫理委員会の承認を得て IPF に対して NAC 吸入を行っている．また NAC は副作用が少なく，IPF の治療薬の行った．後療法はプレドニゾロン（prednisolone）0.5

なかでは比較的安全に使用することができる薬と考えらmg/kg/day（30 mg/day）とした．第 6 病日の CT では

れている1）2）．

入院時に認めた両側すりガラス影の消退を認めた．IPF

薬剤性肺障害診断の基本は除外診断であり，確定診断

急性増悪の経過としては陰影の改善が速く，入院時に施が困難なことが多い．再投与による薬剤負荷試験は信頼行した薬剤リンパ球刺激試験（drug-induced lympho-性の高い診断基準との報告があるが5），薬剤負荷試験はcyte stimulation test：DLST）において NAC のみが陽アナフィラキシー症候群や急性呼吸窮迫症候群（ARDS）性であり NAC による薬剤性肺炎を疑った．第 13 病日などをきたすおそれがあり，実際の臨床現場では行われに prednisolone を中止とし，第 19 病日に NAC 吸入をることは少ない．IPF の治療薬として有効性が示されて再開した．再投与 6 時間後に 38℃の発熱と SpO2 の低下いるのは，NAC とピルフェニドン（pirfenidone）の 2を認め，CTでは両側上葉にすりガラス影が再度出現した．

剤である．NAC に代わる IPF 治療薬はピルフェニドン

今回はステロイドの投与は行わず NAC 吸入の中止のみのみであり，本症例においては NAC による薬剤性肺障で経過を追ったところ，速やかに発熱と呼吸不全とすり害の有無をみきわめる必要があると判断し，インフォーガラス影の改善を認めた．

ムドコンセントを得たうえで薬剤負荷試験を行った．
『薬① NAC 吸入後に発現した肺障害，②感染症などの他6）の薬剤性肺障害診断
剤性肺障害の診断・治療の手引き』

疾患は否定的であること，③ DLST 陽性，④再投与陽性，基準①〜⑤を本症例はすべて満たし，NAC による薬剤以上より NAC による薬剤性肺障害と診断した．その後性肺障害と診断した．また，吸入器の汚染による真菌やは無治療にて再発なく経過している．

細菌吸入の可能性も考え，入院後に吸入器を点検するも

302

日呼吸誌

3（2），2014

図 2 臨床経過．入院時に認めた両側すりガラス影は第 6 病日にいったん改善したが，NAC 再投与後の第 20 病日に再増悪した．CTRX：ceftriaxone，CRP：C-reactive protein，KL-6：Krebs von den Lungen-6，NAC：N-acetylcysteine，％DLco：percentage predicted diffusion capacity of the lung for carbon monoxide，PSL：prednisolone，SP-D：surfactant protein D，VC：vital capacity．

汚染がなく，再吸入開始前に吸入器の洗浄も行った．

安全性が高い NAC 吸入が今後さらに行われると考えら

我々が検索した範囲では，NAC と同様に去痰作用のれるが，本症例のように，NAC による薬剤性肺障害がある L-カルボシステイン（L-carbocisteine）による薬剤存在することを認識すべきである．また，IPF 急性増悪性肺障害の報告はあったが7），NAC 吸入や内服による薬と NAC による薬剤性肺障害の鑑別は困難であるが，剤性肺障害を発症した報告はなかった．

IPF 急性増悪よりも経過が良好な症例において薬剤性肺

今回我々は，NAC吸入による薬剤性肺障害を報告した．
有効な薬物療法の選択肢が少ない IPF 症例において，障害を鑑別する必要があると思われる．

N-アセチルシステインによる薬剤性肺障害

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

3031897‑901.
4）Hunninghake GW, et al. Antioxidant therapy for id-に関して特に申告なし．

iopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2005;

引用文献

353: 2285‑7.
5）Choquet-Kastylevsky G, et al. Drug allergy diagno-1）Demedts M, et al. High-dose acetylcysteine in idio-

sis in humans: possibilities and pitfalls. Toxicology

pathic pulmonary ﬁbrosis. N Engl J Med 2005; 353:2001; 158: 1‑10.

2292‑42.

6）日本呼吸器学会薬剤性肺障害の診断・治療の手引き

2）Homma S, et al. Eﬃcacy of inhaled N-acetylcysteine

作成委員会．薬剤性肺障害の診断・治療の手引き．

monotherapy in patients with early stage idiopathic

2012; 12‑35．

pulmonary ﬁbrosis. Respirology 2012; 17: 467‑77.

7）Kudo K, et al. A deﬁnite case of（L）-carbocisteine-

3）Behr J, et al. Antioxidative and clinical eﬀects of

induced pneumonia with CATCH22 syndrome. In-

high-dose N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis:

tern Med 2013; 52: 97‑100.

adjunctive therapy to maintenance immunosuppression. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:Abstract

A case of pneumonitis induced by the inhalation of N-acetylcysteine
Ryo Okuda, Shouko Wada, Tomohiro Ohba, Takashi Koide,
Masako Amano and Hidekazu Matsushima
Department of Respiratory Medicine, Saitama Red Cross HospitalA 68-year-old man with idiopathic pulmonary fibrosis initiated inhaled N-acetylcysteine monotherapy. Tendays after the start of therapy, fever, nasal discharge, and new ground-glass opacities were observed. Drug-induced pneumonia was suspected because the reaction to the prednisolone pulse therapy was too good for anacute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. After a drug provocation test was performed, allergic reactions（fever, nasal discharge, and ground-glass opacities）were observed. Following discontinuation of inhaled Nacetylcysteine, the symptoms and ground-glass opacities improved. Based on the clinical course and available
data, this patient was diagnosed as having pneumonitis induced by the inhalation of N-acetylcysteine. This reportmight be the first description of pneumonitis induced by the inhalation of N-acetylcysteine.