200日呼吸誌●症4（2），2015

例

二期的に両側肺切除術を施行した肺接合菌症の 1 例
蛯原健ａ,ｂ

尾田一之ｃ

池田直樹ａ

柴野賢ｄ

棟方哲ｅ

兒玉憲ｆ

要旨：急性骨髄性白血病に対して化学療法中の 61 歳，男性．寛解導入療法開始後 33 日目に血痰を認めた．
胸部 CT で両側上葉に浸潤影を認めたため，広域抗菌薬に加え抗真菌薬の投与を行った．血痰は消失し炎症所見も改善し，臨床経過から真菌性肺炎と診断した．抗真菌薬の投与を継続したが陰影は消失せず，同 83 日目に血痰が再燃したため，病変切除の方針とした．左上葉病変に対して同 117 日目に上葉切除術を，右上葉病変に対し同 167 日目に部分切除術を施行し，病理組織学的検査にて両病変とも肺接合菌症と診断した．
キーワード：接合菌症，ムコール症，両側肺切除
Zygomycosis, Mucormycosis, Bilateral pulmonary resection

緒言症接合菌は野菜・果物などに腐生する真菌である．Zy-

例

患者：61 歳，男性．

gomycetes（接合菌綱）は Mucorales 目と Entomophto-

主訴：血痰．

rales 目に分類されるが，Mucorales 目はさらに，いくつ既往歴：急性心筋梗塞（50 歳）．

かの科に分けられる．その中でも臨床的に重要なものは基礎疾患：高血圧症，脂質異常症．

Mucoraceae 科（喫煙歴：70 本×37 年，4 年前より禁煙．

，，）および，Cunninghamellaceae 科（，）

現病歴：38℃台の持続する発熱を主訴に，近医を受診であるが，報告されている接合菌症の 9 割以上が前者にした．血液検査にて芽球比率が 26％であったため，市立よるものであるためムコール症と総称されている1）．接堺病院血液内科に紹介，同日入院となった．骨髄検査に合菌症の病型は，肺型，鼻脳型，播種型，心血管型，胃て急性骨髄性白血病（M2）と診断し，入院 2 日目より寛腸管型などに分類されるが，肺型が最も多く報告されて解導入療法としてエトポシド（etoposide），シタラビン

いる ．肺接合菌症は免疫不全状態に発症する日和見感（cytarabine），ミトキサントロン（mitoxantrone）が開染症で診断は困難とされ，特徴的な画像所見はなく，病始された．開始 20 日目に発症した発熱性好中球減少症

勢の進行が速く，剖検で初めて肺接合菌症との診断がつに対して，予防的に投与していたセフタジジム（ceftazi-．今回，白血病治療中に発症したdime）をタゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/

両側肺接合菌症に対して，抗真菌薬投与に加え外科的治piperacillin）とバンコマイシン（vancomycin）に変更し療を行い，病理検査所見から肺接合菌症と診断した 1 例た．また granulocyte-colony stimulating factor の投与をを経験したので報告する．

開始したが反応せず，好中球低下状態が遷延した．寛解2）

くことも少なくない3）4）

導入療法開始 33 日目に血痰を認め，胸部 CT 検査で両側連絡先：池田 直樹〒590‑0064 大阪府堺市堺区南安井町 1‑1‑1

上葉に周囲に広範囲なすりガラス陰影を伴う浸潤影を認

ａは認めなかった．また，結核菌，

市立堺病院呼吸器外科

ｂ

同救急外科

ｃ

東大阪市立総合病院呼吸器外科ｄ

市立堺病院血液内科

ｅ

同ｆ

病理診断科

八尾市立病院呼吸器外科（E-mail: naoikedamd@sakai-hospital.jp）（Received 2 Jul 2014/Accepted 2 Dec 2014）

めた（図 1）．喀痰検査では一般菌，真菌，抗酸菌の発育complex（MAC）の polymerase chain reaction（PCR）
検査は陰性であった．免疫不全状態であり，細菌性ならび真菌性肺炎と診断し，メロペネム（meropenem）＋リネゾリド（linezolid）＋レボフロキサシン（levoﬂoxacin）＋アムホテリシン B リポソーム製剤［liposomal amphotericin B（L-AMB）］＋カスポファンギン［caspofungin二期的に両側肺切除術を施行した肺接合菌症の 1 例

図1

201

肺炎発症時の胸部 X 線写真と胸部 CT．両側肺野の浸潤影を認める．

図2

臨床経過．寛解導入療法開始から外科的介入まで．

（CPFG）］の投与を開始した．2 週間投与した結果，熱型気管支鏡検査：左上区入口の粘膜浮腫を認め，右 B1＋2および炎症所見は改善し，CRP は 23.97 mg/dl から 0.45

入口部に狭窄を認めた．気管支肺胞洗浄を施行し培養しmg/dl まで低下した．しかし，胸部 CT で肺病変は両側たが一般菌，真菌，抗酸菌の発育は認めなかった．結核とも縮小し限局化したものの，陰影が残存した．経過中，菌，MAC の PCR 検査は陰性であった．狭窄部で経気管培養検査や抗原検査では起炎菌は同定できなかったが，支的肺生検を施行するも異型細胞は認めなかった．

真菌性肺炎，特に肺接合菌症と診断し，その後も L-AMB，左上葉切除術直前の胸部造影 CT 検査（図 3）：左肺上CPFG の投与を継続した．しかし陰影は残存し（図 2），葉に径 50 mm 大の腫瘤，右肺上葉に径 13 mm 大の結節

寛解導入療法開始後 83 日目に血痰を再度認めた．内科を認めた．両病変は肺炎発症時（図 1）と比較して限局的に加療されるも改善を認めなかったため，寛解導入療化していたが，左上葉の病変は大動脈および肺動脈に接法開始後 107 日目に病変切除目的で呼吸器外科紹介としており癒着もしくは浸潤が疑われた．

なった（図 2）．
検査所見：市立堺病院入院時と左上葉切除術前の血液検査結果を示す（表 1）．

呼吸機能検査：FVC 2.92 L，％FVC 86.4％，FEV1 2.06
L，FEV1/FVC 73.6％，％DLco 65.2％．
心臓超音波検査：心筋梗塞後であり前壁の壁運動は低日呼吸誌

2024（2），2015

図 3 左上葉切除術前の胸部造影 CT 検査．＊：左肺上葉に径 50 mm 大の腫瘤を認め，大動脈，肺動脈と接している．＊＊：右肺上葉に径 13 mm の結節を認める．

表1

血液検査所見

内で上肺静脈を切離した．肺動脈 A3 と A1＋2a＋b の根部

A．血液内科入院時
血算
WBC
Blast
Myelo
Meta
Stab
Neut
Eosino
Baso
Mono
Lymph
RBC
HtHbRetPlt

13,510/μl
26.0％
9.5％
3.5％
10.5％
40.0％
2.0％
0.0％
1.5％
7.0％
343×104/μl
32％11.0 g/dl
1.1×104/μl
5.0×104/μl

生化学，凝固系
Alb
2.3 mg/dl
AST
172 IU/L
ALT
547 IU/L
T-Bil
2.36 mg/dl
LDH
501 IU/L
BUN
16.2 mg/dl
Cre0.88 mg/dl
CRP
19.32 mg/dl
PT42.2％
APTT44.5 s
FDP
13.07 μg/ml

7,570/μl
0.5％
69.5％
0.5％
0.0％
7.0％
22.5％
330×104/μl
32.4％10.9 g/dl
7.6×104/μl
10.8×104/μl

が剥離困難であったため肺動脈を遮断のうえ切離，縫合閉鎖した．左上葉と大動脈弓上縁の癒着を切離し上葉切除とした．
術後経過は良好で合併症は認めなかった．左上葉切除
術後 50 日目，寛解導入療法開始後 167 日目に白血病に対する化学療法を施行するため，感染制御目的で右上葉の残存病変を切除することとし，右上葉区域切除術を予定した．
右上葉部分切除前の呼吸機能検査：FVC 2.52 L，％
FVC 74.6％，FEV1 1.77 L，FEV1/FVC 73.4％，％DLco58.7％．
右上葉部分切除術：手術時間 124 min，出血量 10 ml．
右 S1 区域切除を予定していたが，病変を確認した結果，部分切除で十分な margin を維持して切除可能と判断し

B．左上葉切除術前
血算
WBC
Myelo
Neut
Eosino
Baso
Mono
Lymph
RBC
Ht
Hb
Ret
Plt

腔内は大動脈弓から肺門部にかけて癒着が高度で，心嚢生化学，凝固系
Alb
3.4 mg/dl
AST
14 IU/LALT
15 IU/L
T-Bil
0.54 mg/dl
LDH
133 IU/L
BUN
23.7 mg/dl
Cre0.95 mg/dl
CRP
0.43 mg/dl
PT104.1％
APTT27.4 s
FDP
1.13 μg/ml

たため，右 S1 部分切除術を施行した．術後経過は良好で合併症は認めなかった．
病理組織学的検査（図 4）：左上葉病変には肺胞を破壊する膿瘍形成が認められ，周囲に肉芽種の形成を認めた．膿瘍内に分節不明瞭で脆弱な約 90 度方向に分岐する，幅の一定しない太い菌糸を認めた．肺静脈内に多量の菌塊を認め，形態学的に肺接合菌症と診断した．右上葉病変部には菌糸は認めなかったが，リンパ球を主とする炎症細胞浸潤と線維化によって肺胞構造が破壊されており，一部は多角巨細胞を伴う肉芽腫形成がみられた．
肺接合菌症による変化として矛盾しない所見であった．
切除標本を用いた培養では真菌の発育は認めなかった．また遺伝子解析も行ったが有意な所見は得られな下していたが，駆出率は 74％と保たれており，弁疾患は認めなかった．

かった．
術後経過：右上葉部分切除術後 30 日目まで抗真菌薬以上の検査所見，既往症と現病歴，予想される過大なの投与を継続し，術後 40 日目から白血病に対する化学療

手術侵襲を考慮して，二期的手術を予定し，まずは血痰法を再開した．術後 6ヶ月の呼吸機能検査では，FVC：の制御のために寛解導入療法開始後 117 日目に左上葉切

2.23 L，％FVC：66.4％，FEV1：1.58 L，FEV1/FVC：除術を施行した．

69.3％，％DLco：51.3％であり，術後 18ヶ月経過した現左上葉切除術：手術時間 303 min，出血量 730 ml．胸在，真菌感染の再燃はなく白血病の加療を継続されてい二期的に両側肺切除術を施行した肺接合菌症の 1 例

203

図 4 （a）EVG 染色，×4．肺静脈内に菌糸を認める．
（b）Grocott 染色，×400．分節不明瞭で脆弱な約 90 度方向に分岐する幅の一定しない太い菌糸を認める．

る．

接合菌に対してキャンディン系とアゾール系を併用した考報告は動物実験レベル11）であり，ヒトでの有用性は定か

察でない．

肺接合菌症に対する治療方針としては，①肺接合菌症

Tedder らはムコール症 225 例の治療成績を検討し，病を積極的に疑い，②早期から適切な抗真菌薬を投与し，変部位を肺に限ると，死亡率が薬物治療のみでは 50％で③積極的な外科治療を選択することが重要と考えられあったのに対し，外科的治療群では 9.4％と外科的治療のる．

有効性を示唆した4）．Lee らも肺ムコール症 87 例の治療真菌性肺炎のうち，アスペルギルス症とクリプトコッ成績を検討し同様の結果を報告している12）．一方，抗真カス症などは，胸部画像検査，培養検査や抗原診断法で菌薬の投与の遅れなどで肺病変の限局化ができず病勢が．肺接合菌症特有画像所見はなく halo

コントロールできなければ，外科的治療による恩恵は少sigh や，好中球による病変制御の結果として reversedなく，それゆえ，先行治療として抗真菌薬投与による病halo sign がみられることがある．本症例では初期の画変の縮小や限局化などが推奨されている12）13）．

診断可能である5）〜7）

像所見から肺接合菌症を積極的に疑うことはできなかっ肺切除術式に関しては，病変の範囲にもよるが感染制たが，左上葉切除術前の画像では reversed halo sign を御のためには葉切除が第一選択となり，隣接する肺葉に認めた．肺接合菌症に副鼻腔炎を合併した報告例もある

またがる病変や肺葉中枢側に病変を有する症例では肺全が，本症例では副鼻腔炎を認めなかった．また，接合菌摘も考慮される4）14）15）．また，両側病変に対する外科的治

類の細胞壁の主要構成成分はキトサンであり，β-D グル療に関しては，綾部らが，糖尿病に合併した両側下葉のカンの定量は診断の参考とならない ．さらに接合菌の肺ムコール症に対して，二期的な両側下葉切除術を行い培養はきわめて困難であり，肺接合菌症を早期に診断す良好な予後を得たと報告し15），可能な限り積極的な肺切．免疫不全状態の肺炎の起炎除が望ましいとされている．しかし，肺接合菌症を発症

菌検索に際しては，抗菌薬無効，培養陰性，β-D グルカする症例ではもともとの全身状態が不良であることも多ン陰性であれば除外的に肺接合菌症を疑うことが重要とく，肺切除範囲の決定は個々の症例で十分検討することなる．

が必要である．

5）

ることは非常に難しい

5）〜8）

抗真菌薬の選択については，アムホテリシン B（am-肺接合菌症は免疫不全状態で発症する疾患である．現

photericin B：AMPH-B）または脂肪製剤である L-AMB

在増加しつつある疾患でもあり，遭遇する機会は多くの投与が有効である1）2）9）10）．高用量（5〜10 mg/kg/day）なってくると予想される．抗真菌薬の投与で病変が限局を長期的に投与することが勧められている．L-AMB の化できれば外科的治療で本症例のように制御可能な疾患術前，術後投与の期間に関しては，明確なコンセンサスである．外科的治療の時期，抗真菌薬の術後投与期間にはない．自験例では，早期から L-AMB を 4 mg/kg/day

関しては不明な点も多いが，根治可能な疾患として各科で開始し，CPFG も併用投与した．投与開始早期から著が一貫した治療戦略で臨むことが重要と考えられた．

，腎機能悪化（sCr 1.33
明な低カリウム血症（2.2 mEq/L）

謝辞：切除標本の遺伝子検査にご協力をいただいた千葉大mg/dl）を認めた．カリウム製剤の経口投与にもかかわ

学真菌医学研究センター臨床感染症分野の渡辺らずカリウムが低値であったため，L-AMB は 4 mg/kg/

亀井克彦教授に心より深謝いたします．

day 以上は増量せずに経過をみた．本症例のように，肺哲准教授，

204

日呼吸誌

4（2），2015

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

S23‑6.

関して特に申告なし．

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A case of bilateral pulmonary zygomycosis-treated two-stage resection
Takeshi Ebihara a,b, Kazuyuki Oda c, Naoki Ikeda a, Masaru Shibano d,Satoru Munakata e and Ken Kodama f
Department of Thoracic Surgery, Sakai City Hospital
Department of Trauma and Acute Care Surgery, Sakai City Hospital
cDepartment of General Thoracic Surgery, Higashiosaka General HospitaldDepartment of Hematology, Sakai City HospitaleDepartment of Pathology, Sakai City Hospitalf
Department of Thoracic Surgery, Yao Municipal Hospitalab

A 61-year-old male was referred to our hospital for treatment of acute myelocytic leukemia. After the induction therapy, he had high fever and hemoptysis. A chest CT scan revealed severe bilateral pneumonia. He wastreated with broader-spectrum antibiotic and antifungal agents. On the basis of his clinical course, he was diagnosed as fungal pneumonia, especially pulmonary zygomycosis. He continued to receive only antifungal agents,
such as liposomal amphotericin B and caspofungin. Although his clinical and laboratory findings had been improved, abnormal lung shadows still remained. Because of the recurrence of hemoptysis, we decided to resect
those shadows to control hemoptysis. First, a left upper lobectomy was performed 118 days after admission. Second, partial resection of the right upper lobe was performed on 168 days. The final pathological diagnosis waspulmonary zygomycosis. After two-stage resection, he continued to receive chemotherapy without recurrence ofpulmonary zygomycosis. We were able to successfully treat pulmonary zygomycosis in combination with surgery and sandwich（pre- and postoperative）chemotherapy.