生 計 費 申 告 書

見本１

誓約書

毎月、認定対象者の生計費の実費をオリンパス健康保険組合理事長 殿負担している場合（定額支援なし）の記入例

被扶養者認定にあたり、認定対象者の生計費について下記の通り申告いたします。なお、この生計費について、誤りはなく、今後訂正しないこ■世帯人数（被保険者と同居）：4人とを誓約いたします。尚、万一申告内容が事実と異なることを組合が確認し、扶養認定基準を満たさないことが発覚した場合には、組合の権限■家族構成：父・母・妹・被保険者
で当該被扶養者の資格を取消されても、異存はありません。
（※別居をしている被保険者の弟が仕送りしている）
令和
4 年
7 月
11 日

被保険者保険証 記号11

番号12345

氏名

健保 太郎

印
健

※自署又は記名・捺印認定対象者の生計費負担分や個人に切り分けられない世帯生計費負担分(居住費・水道光熱費・食費等）は含まずに記入。

被保険者の収入状況等
賞与（※被保険者の直近２回の賞与手取り額を記入）
複数ある場合は、金額内訳を記入し、その金額がわかる書類（直近のもの）を提出。
直近
950,000
前回900,000円

月額（手取り額を記入）
300,000円

可処分所得
給与・賞与以外の収入被保険者の月額生計費80,000円／月

【内訳】

円／月

備考

認定対象者を含めた認定対象者世帯人数を記入。

氏 名

健保 花子

収入0

住所円／月

同居 ・ 別居 ➋世帯人数

同居状況※左記の収入を示す
書類を提出

認定対象者の情報
性別
4女

続柄円

被保険者から見た続柄で記入。

母

生年月日

昭和33年5月1日

63

年齢歳〒１２３-４５６７ 福島県白河市○○１－２－３人※被保険者から見た続柄で記入

家族構成 父、母、妹、被保険者

被保険者が認定対象者を扶 母は収入がなく、自身の生活費を負担できない。また、父の収入が少なく、母を扶養する経済的能力がない、かつ、被保険者が母の養にする理由
生活費を主に負担しているため。
認定対象者の生計費（月額）■「認定対象者個人にかかる費用」、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられる生計費」は生計費（A)に、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられない生計費」は生計費（Ｂ）は、必ず認定対象者の住まい分のみ記入。
（例）■住居費の一人当たりの金額
生計費（B）に記載してください。（生計費（A)または生計費（B)いずれかに記載）
持ち家の場合、『ローン』など具体的な費用を（例）被保険者と認定対象者が別居の場合➊全体の金額÷➋世帯人数＝一人当たりの金額■世帯生計費は認定対象者の住まい分のみを記載してください。（※別居の場合、認定対象者の住まい分に加えて、被保険者の住まい分を記載しないようにしてください）
備考欄に記入。
⇒被保険者の住まい分の費用は含めずに記入。
50,000円 ÷4人＝12,500円■項目は必要に応じて追加し、被保険者が負担していない項目も全て記載してください。
■被保険者と別居で、被保険者から援助（送金）を受けており、その援助額を世帯生計費に充てていて、他の家族の負担がない場合は、負担者欄には『被保険者』と記載してください。
※申告いただいた内容を基に健保にて判断いたしますので、すべての費用が生計費として認定されるわけではありません。
１人あたり１万円超かかっている
項目は備考に内訳を記入。
項目（例）被服代○○円、履物代○○

生計費（A)【認定対象者のみ】
負担者

金額(内訳を記載）生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】➊ 全体の金額

一人あたりの金額(内訳を記載）1

住居費¥50,000¥12,500

父

2

水道光熱費

¥15,000¥3,750

父3

食費¥62,000¥15,500

被保険者 \57,000
妹 \5,000

4

被服費

5

日用品費

¥10,000¥2,500

被保険者

6

インターネット代¥3,500

¥875

被保険者

7

携帯電話代

¥8,000

被保険者

8

ガソリン代

¥5,000

被保険者9

医療費¥10,000

被保険者¥7,000

備考

負担者（対象者世帯全員） （全体÷世帯人数）

弟

持ち家 ・ 賃貸
ローン

/ 名義： 父負担者は被保険者から見た続柄で、世帯生計費の負担者を記入。
複数いる場合は、続柄と金額内訳を記入。

『各負担者の生計費（B）』の負担額を記入。

1011『1.住居費～5.日用品費』以外の生計費がある場合に記入。

1213① ¥30,000

小計
被保険者から見た続柄で記入。

続柄生計費（A)

被保険者

本人¥23,000

認定対象者

母被 負担者１
以 保 負担者２外険者 負担者３

父

備考

（①＋②）

¥65,125『各負担者の生計費（A）』の負担額を記入。
認定対象者の生計費負担について（月額）負担者

弟生計費合計② ¥35,125

定額

生計費（B)※健保処理欄
生計費
1人あたり

合計

¥70,500¥65,000¥7,000妹¥5,000

弟は別居ですが、仕送りをしています。

※申請後は一切訂正ができません。よくご確認の上、作成をしてください。

オリンパス健康保険組合【負担額の記載方法について】（例）被保険者の記入■生計費（A)■生計費（A）の負担額 23,000円
生計費（A)【認定対象者のみ】に対する各負担者の実費負担※7.携帯電話代、8.ガソリン代、9.医療費額を記載してください。
■定額■生計費（B）の負担額 70,500円
各負担者が「生計費の実費そのものを負担しているわけではな※3.食費57,000円＋5.日用品費10,000円＋6.インターネット代3,500
く、毎月定額を支援している場合」や「生計費（A)、生計費（B)円の実費負担に加え、毎月定額を支援している場合」にその金額を記載してください。
■生計費（B）
生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】に対する各負担者の実費負担額を記載してください。
例）生計費（B）の負担額合計が50,000円の場合、『50,000円』と記載

生 計 費 申 告 書

見本２

誓約書

毎月、支援者全員が定額を認定対象者にオリンパス健康保険組合理事長 殿支援している場合の記入例

被扶養者認定にあたり、認定対象者の生計費について下記の通り申告いたします。なお、この生計費について、誤りはなく、今後訂正しないこ■世帯人数（被保険者と同居）：4人とを誓約いたします。尚、万一申告内容が事実と異なることを組合が確認し、扶養認定基準を満たさないことが発覚した場合には、組合の権限■家族構成：父・母・妹・被保険者
で当該被扶養者の資格を取消されても、異存はありません。
（※別居をしている被保険者の弟が仕送りしている）
令和
4 年
7 月
11 日

被保険者保険証 記号11

番号12345

氏名

健保 太郎

健印

※自署又は記名・捺印認定対象者の生計費負担分や個人に切り分けられない世帯生計費負担分(居住費・水道光熱費・食費等）は含まずに記入。

被保険者の収入状況等
賞与（※被保険者の直近２回の賞与手取り額を記入）
複数ある場合は、金額内訳を記入し、その金額がわかる書類（直近のもの）を提出。
直近950,000
前回900,000円

月額（手取り額を記入）
300,000円

可処分所得
給与・賞与以外の収入被保険者の月額生計費80,000円／月

【内訳】

円／月

備考

認定対象者を含めた認定対象者世帯人数を記入。

氏 名

健保 花子

収入0

同居状況

同居 ・ 別居

住所円／月

➋世帯人数

※左記の収入を示す
書類を提出

認定対象者の情報
性別
4女続柄円

被保険者から見た続柄で記入。

母

生年月日

昭和33年5月1日

63

年齢歳〒１２３-４５６７ 福島県白河市○○１－２－３人※被保険者から見た続柄で記入

家族構成 父、母、妹、被保険者

被保険者が認定対象者を扶 母は収入がなく、自身の生活費を負担できない。また、父の収入が少なく、母を扶養する経済的能力がない、かつ、被保険者が母の養にする理由
生活費を主に負担しているため。
認定対象者の生計費（月額）■「認定対象者個人にかかる費用」、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられる生計費」は生計費（A)に、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられない生計費」は（例）■住居費の一人当たりの金額
生計費（Ｂ）は、必ず認定対象者の住まい分のみ記入。
生計費（B）に記載してください。（生計費（A)または生計費（B)いずれかに記載）
持ち家の場合、『ローン』など具体的な費用を➊全体の金額÷➋世帯人数＝一人当たりの金額（例）被保険者と認定対象者が別居の場合■世帯生計費は認定対象者の住まい分のみを記載してください。（※別居の場合、認定対象者の住まい分に加えて、被保険者の住まい分を記載しないようにしてください）
備考欄に記入。
50,000円 ÷4人＝12,500円⇒被保険者の住まい分の費用は含めずに記入。
■項目は必要に応じて追加し、被保険者が負担していない項目も全て記載してください。
■被保険者と別居で、被保険者から援助（送金）を受けており、その援助額を世帯生計費に充てていて、他の家族の負担がない場合は、負担者欄には『被保険者』と記載してください。
※申告いただいた内容を基に健保にて判断いたしますので、すべての費用が生計費として認定されるわけではありません。
１人あたり１万円超かかっている
項目は備考に内訳を記入。
項目（例）被服代○○円、履物代○○

生計費（A)【認定対象者のみ】
負担者

金額(内訳を記載）生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】➊ 全体の金額

一人あたりの金額（対象者世帯全員） （全体÷世帯人数）1

住居費¥50,000¥12,500

負担者全員

2

水道光熱費

¥15,000¥3,750

負担者全員

3

食費

¥62,000¥15,500

負担者全員

4

被服費

5

日用品費

¥10,000¥2,500

負担者全員

6

インターネット代¥3,500

¥875

負担者全員

7

携帯電話代

¥8,000

負担者全員

8

ガソリン代

¥5,000

負担者全員

9

医療費

¥10,000

負担者全員¥7,000/ 名義： 父ローン

負担者は被保険者から見た続柄で記入。
負担者全員が、定額を認定対象者に支援しており、その各支援額がどの生計費に充てられているか明確にわからない場合、負担者欄には、「負担者全員」と記入。
※定額支援でも各生計費の負担者や負担額が明確な場合にはその方の続柄や金額（複数の場合のみ）を記入。

『1.住居費～5.日用品費』以外の生計費がある場合に記入。

12持ち家 ・ 賃貸

負担者全員

1011

備考

負担者
(内訳を記載）13① ¥30,000

小計② ¥35,125

被保険者から見た続柄で記入。

負担者

続柄

被保険者

本人

認定対象者

母

被 負担者１
以保負担者２
外険者 負担者３

父¥60,000

弟¥30,000

備考

生計費（A)

定額生計費合計（①＋②）¥65,125

認定対象者の生計費負担について（月額）【負担額の記載方法について】※健保処理欄■生計費（A)
生計費（B) 生計費
合計
生計費（A)【認定対象者のみ】に対する各負担者の実費負担
1人あたり¥150,000

妹
弟は別居ですが、仕送りをしています。

※申請後は一切訂正ができません。よくご確認の上、作成をしてください。

オリンパス健康保険組合額を記載してください。
■定額
1ヶ月あたりの支援額を記入。
各負担者が「生計費の実費そのものを負担しているわけではな
く、毎月定額を支援している場合」や「生計費（A)、生計費（B)（例）被保険者の支援額（定額）が月額15万円の場合、の実費負担に加え、毎月定額を支援している場合」にその金150,000円と記入額を記載してください。
■生計費（B）
生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】に対する各負担者の実費負担額を記載してください。
例）生計費（B）の負担額合計が50,000円の場合、『50,000円』

生 計 費 申 告 書

見本３

誓約書毎月、認定対象者の生計費の実費負担とオリンパス健康保険組合理事長 殿定額の支援をしている方がいる場合の記入例

被扶養者認定にあたり、認定対象者の生計費について下記の通り申告いたします。なお、この生計費について、誤りはなく、今後訂正しないこ■世帯人数（被保険者と同居）：4人とを誓約いたします。尚、万一申告内容が事実と異なることを組合が確認し、扶養認定基準を満たさないことが発覚した場合には、組合の権限■家族構成：父・母・妹・被保険者
で当該被扶養者の資格を取消されても、異存はありません。
（※別居をしている被保険者の弟が仕送りしている）
令和
4 年
7 月
11 日

被保険者保険証 記号11

番号12345

氏名

健保 太郎

健印

※自署又は記名・捺印認定対象者の生計費負担分や個人に切り分けられない世帯生計費負担分(居住費・水道光熱費・食費等）は含まずに記入。

被保険者の収入状況等
賞与（※被保険者の直近２回の賞与手取り額を記入）
複数ある場合は、金額内訳を記入し、その金額がわかる書類（直近のもの）を提出。
直近
950,000
前回
900,000円

月額（手取り額を記入）
300,000円

可処分所得
給与・賞与以外の収入被保険者の月額生計費80,000円／月

【内訳】

円／月

備考

認定対象者を含めた認定対象者世帯人数を記入。

氏 名

健保 花子

収入0

住所円／月

同居 ・ 別居 ➋世帯人数

同居状況※左記の収入を示す
書類を提出

認定対象者の情報
性別
4

女

続柄円

被保険者から見た続柄で記入。

母

生年月日

昭和33年5月1日

63

年齢歳〒１２３-４５６７ 福島県白河市○○１－２－３※被保険者から見た続柄で記入

家族構成 父、母、妹、被保険者

人被保険者が認定対象者を扶 母は収入がなく、自身の生活費を負担できない。また、父の収入が少なく、母を扶養する経済的能力がない、かつ、被保険者が母の養にする理由生活費を主に負担しているため。
認定対象者の生計費（月額）■「認定対象者個人にかかる費用」、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられる生計費」は生計費（A)に、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられない生計費」は生計費（Ｂ）は、必ず認定対象者の住まい分のみ記入。
（例）■住居費の一人当たりの金額
生計費（B）に記載してください。（生計費（A)または生計費（B)いずれかに記載）
持ち家の場合、『ローン』など具体的な費用を（例）被保険者と認定対象者が別居の場合➊全体の金額÷➋世帯人数＝一人当たりの金額■世帯生計費は認定対象者の住まい分のみを記載してください。（※別居の場合、認定対象者の住まい分に加えて、被保険者の住まい分を記載しないようにしてください）
備考欄に記入。
⇒被保険者の住まい分の費用は含めずに記入。
50,000円 ÷4人＝12,500円■項目は必要に応じて追加し、被保険者が負担していない項目も全て記載してください。
■被保険者と別居で、被保険者から援助（送金）を受けており、その援助額を世帯生計費に充てていて、他の家族の負担がない場合は、負担者欄には『被保険者』と記載してください。
※申告いただいた内容を基に健保にて判断いたしますので、すべての費用が生計費として認定されるわけではありません。
１人あたり１万円超かかっている
項目は備考に内訳を記入。
項目（例）被服代○○円、履物代○○

生計費（A)【認定対象者のみ】金額

生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】➊ 全体の金額

負担者(内訳を記載）一人あたりの金額（対象者世帯全員） （全体÷世帯人数）1

住居費¥50,000¥12,500

父

2

水道光熱費

¥15,000¥3,750

父3

食費¥62,000¥15,500

被保険者 \57,000
妹 \5,000

4

被服費

5

日用品費

¥10,000¥2,500

被保険者、弟

6

インターネット代¥3,500

¥875

被保険者

7

携帯電話代

¥8,0008

ガソリン代¥5,0009

医療費¥10,000¥7,000（例１） 被保険者、弟

（例２）

被保険者

/ 名義： 父負担者は被保険者から見た続柄で記入し、複数いる場合は続柄と金額内訳を記入。
※定額支援分を生計費に充てていて、明確に負担者の内訳がわからない場合は、該当項目の負担者欄に定額を支援している方の続柄を全て記入。
（例１）

被保険者と弟の定額支援分を4.被服費、定額支援分から負担
9.医療費に充てている⇒負担者には『被保険者、弟』と記入（例2）

被保険者の定額支援分のみ7.携帯電話代に充てている⇒負担者には『被保険者』と記入

定額支援分から負担

父（例１） 被保険者、弟『1.住居費～5.日用品費』以外の生計費がある場合に記入。

12

持ち家 ・ 賃貸ローン

定額支援分から負担

定額支援分から負担

10
11

備考

負担者
(内訳を記載）『各負担者の生計費（A）』の負担額を記入（実費負担分のみで、定額支援分から負担しているものは含めない）。

定額支援分から生計費を負担している場合、『各負担者の生計費（B）』の負担額を備考欄に「定額支援分から負担」と記入。
記入（実費負担分のみで、定額支援分から負担しているものは含めない）。

13① ¥30,000

小計② ¥35,125

続柄

被保険者

本人

認定対象者

母

被 負担者１以保負担者２
外険者 負担者３

父

備考

弟（①＋②）¥65,125

1ヶ月あたりの支援額を記入。
認定対象者の生計費負担について（月額）（例）支援額（定額）が月額3万円の場合は、30,000円と記入

被保険者から見た続柄で記入。

負担者

生計費合計

生計費（A)

定額

生計費（B)¥30,000¥60,500¥5,000※健保処理欄生計費
1人あたり合計¥65,000¥10,000

妹¥5,000
弟は別居ですが、仕送りをしています。

※申請後は一切訂正ができません。よくご確認の上、作成をしてください。

オリンパス健康保険組合【負担額の記載方法について】■生計費（A)（例）被保険者の記入
生計費（A)【認定対象者のみ】に対する各負担者の実費負担■支援額（定額）が月額 30,000円額を記載してください。
※定額支援分から以下を負担■定額・生計費（A)：4.被服費、7.携帯電話代、9.医療費各負担者が「生計費の実費そのものを負担しているわけではな
・生計費（B)：5.日用品費
く、毎月定額を支援している場合」や「生計費（A)、生計費（B)の実費負担に加え、毎月定額を支援している場合」にその金■生計費（B）の負担額 60,500円額を記載してください。
※3.食費57,000円＋6.インターネット代3500円■生計費（B）
生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】に対する各負担者の実費負担額を記載してください。
例）生計費（B）の負担額合計が50,000円の場合、『50,000円』