医療従事者用資料

L- グルタミンのお話
L-glutamine scientific topics

11. Ｌグルタミンとは？
L グルタミンは侵襲期の必須アミノ酸であり、特に腸の海外には、静脈投与できるグルタミン誘導体があるが、栄養源となり、腸管免疫を高める役割を有している。ま日本国内での認可はなく、必然的に粉流通して必要時にたアミノ酸の中で一番吸収が早いアミノ酸であり、血液水溶解して利用する形になる。また食品中から取ろうと中には、アミノ酸の中で一番多く含まれている。静脈栄しても下記にあるように食品中の含有量は少なく、醗酵養など腸を使用しない期間が長くなると腸機能が低下し、法で生産されたＬグルタミンを利用することになる。

再度腸を動かすためには、腸の栄養源であるグルタミンの必要性が高まる。また化学療法や放射線、薬剤などの近年までの報告では、体重当たり 0.3-0.5g/kg のグル治療により体は大きな侵襲を受け、その結果血液中のグタミン投与による有効性が数多く報告されている。ただルタミンが大量に消費され、かつ小腸のバリア性が破綻し肝臓や腎臓障害のある患者に対する高容量投与は、十を起こす。その結果感染症を発症したりして死亡率が向分検討の上、利用する必要がある。

上する。このような際にもグルタミンを投与することで免疫力の７０％は腸に関連すると言われており、腸の血液中のグルタミンの補てんと腸管バリアを強化が図れメンテナンスにより数多くの臨床利用ができるのでご参る。

考ください。

水に溶かして加熱すると加水分解してグルタミン酸になるため、液体栄養剤には、添加することができず、なじみの少ないアミノ酸になっている。

2. 食品中のグルタミン量

グルタミン20g

牛乳

ひれ肉

6.6L

5.6kg

マグロ4kg

3. グルタミンの物性
グルタミンは水溶解性が低く、水溶液を加熱すると加水分解しやすい。
◆水１００ｇに対するグルタミンの溶解する量：４．
２５ｇ（２５℃）◆水溶液を加熱するとグルタミン酸に加水分解される。

◆加熱なしの水溶液中でのグルタミンの安定性（下図）100％
グルタミン含有率

グルタミン１０％溶液として保存後含有率を測定した。
減衰することなく、最終 70 時間まで安定していた。

0612時間18242

4. グルタミンおよびアミノ酸の小腸吸収
１００％

他アミノ酸

大循環

グルタミン

３５％
６５％栄養源となり絨毛伸長とバリア強化
イメージ図

腸管バリアを強化することでＢＴ（Bacterial Translocation）の発生予防する。また絨毛の伸長に伴い、栄養吸収効率が改善される。

栄養素

グルタミン投与イメージ図

低栄養など栄養吸収不良の際には、最適である。

5. 急性重症患者へのグルタミン投与とＤＡＯの推移
入室前のＤＡＯを１とした時の４日目（各６名）のＤＡＯの平均値比較

急性期重症患者に対してグルタミンを投与（0.3-0.7g/kg/ 日）したときのＤＡＯ値の変動。血液中のＤＡＯ値（ジアミンオキシターゼの活性）は、小腸絨毛の活性と相関する。N=6 各種処置前を１としてグルタミン摂取群は、処置後低下したＤＡＯ値が、４日目に全例が０．
６まで上昇した。グルタミン非投与群は４日目において０．
６以上は、６例中２例でＤＡＯ値の上昇は緩慢であった。グルタミン群は、４日目で入室前よりも平均で高値になった。
佐藤千秋、日本静脈経腸栄養学会誌

3３１（５）；１０９９－１１０４：２０１６ 加筆

6. 侵襲時の血液中のグルタミン濃度の変化
侵襲時の血液中のグルタミンの変化

補填＝筋肉量の減少

骨格筋

正常

血液中のグルタミンは、アミノ酸の中で一番高濃度に含まれているが、侵襲により急激に減衰する。長期的には、骨格筋から溶出して恒常的な濃度をキープする方向に動く。
しかし低濃度の際にリスクが、大きくなる。

侵襲状態

侵襲時
手術・化学療法・放射線・障害・熱傷・ICU

グルタミン欠乏状態
血管内部

グルタミン消費血管内部

7. 血液中の主なアミノ酸濃度
μ mol/L

高濃度および関連アミノ酸のみ

アミノ酸

血液中の濃度グルタミン596-896

アラニン180-528

グリシン130-326

バリン152-322

ロイシン

98-180イソロイシン

44-105アルギニン

62-149断然多い

8. 血液中のグルタミン濃度と死亡率の関係
血液中のグルタミン濃度

死亡率の相対リスク<400μmol/L

2.41>930μmol/L

4.11

596-896μmol/L

１（正常範囲）血液中のグルタミン濃度が欠乏したり、過剰になると死亡率が上昇する。
Rodas PC, Clin. Sci., 2012 Jun;122(12):597-7

4

9. アミノ酸（グルタミン）の代謝
Arginine

大循環
Asparagine

Aspartic acids

Glutamine

Glutamic acids

Ornitine
Citratelline
Urea cycle：尿素回路<小腸絨毛中＞

小腸絨毛中で消費されるグルタミンはグルタミン酸⇒αケトグルタール酸となり、絨毛のエネルゲンとなる。

グルタミン酸になる際に出るＮＨ２（アミノ基）は他の基質とともにプロリン、アラニン、シトルリンなどに変化して血液中に入っていく。

グルタミン摂取により、いろいろなアミノ酸が産生し、各アミノ酸の役割を果たしている。低栄養や褥瘡時には、プロリン、アルギニン、グルタミンなどが重要な基質になる。そのためグルタミン摂取は、褥瘡対策としても重要な栄養素である。

10. 熱傷Van zanten et al, Critical Care,19;24,2015

重症患者へのグルタミン投与のシステマティックレビューのサブ解析にて熱傷のみを解析。対象 3 報の論文をまとめるとグルタミン群５６例、コントロール群 59 例で重症熱傷時の病院死亡率の相対リスクは０．
１９Zhou n=20vs20
Garreln=21vs24
RP=0.19
Pattanshetti
n=15vs15
RP=0.200.1

0.2
100.5n

治療日数

死亡者数

緑膿菌陽性患者数

1929 ± 17日

87

グルタミン
16（26 g / 日）

33 ± 17日

00

コントロール1

相対リスク

p ＜ 0.012510

グルタミンを平均２６ｇ摂取することで緑膿菌感染者（二次感染）がゼロになり、死亡者数がゼロになった。
Garrel D et al. / Crit Care Med, Oct;31(10):2444-9,2003

511. グルタミン摂取による粘膜炎改善に関するメタ解析
A.がん治療時のグルタミン摂取による粘膜炎 に関するシステマティックレビュー（コクランレビュー）
Cochrane database of systematic review April 2011

◆１３１論文・１０５１４名の患者を解析した。

◆重篤な粘膜炎の相対リスク（静脈＋経口）◆いろいろな成分の評価を行い、粘膜炎に対しては、◆粘膜炎全体関して相対リスク（経口）グルタミンを含む１０成分が有効である。

０．
２５０．
７８

◆中等及び重篤な粘膜炎の相対リスク（経口） ０．
８８◆粘膜炎全体関して相対リスク（静脈＋経口） ０．
３３◆重篤な粘膜炎の相対リスク（経口）◆中等及び重篤な粘膜炎の相対リスク（静脈＋経口）０．
３３０．
６９Glutamine versus placebo
Outcome or subgroup title

NO. of studies

Statistical method

Effect size

Mucositis(any) oral

5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.78(0.57,1.08)

Mucositis(moderate plus severe) oral

5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.88(0.69,1.12)

Mucositis(severe) oral

5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.69(0.37,1.29)

B. がん治療時のグルタミン摂取による粘膜炎のシステマティックレビュー

Caitlin Sayles, Nutrition in Clinical Practice； Vol 31 NO2 April;171-179,2016◆１１論文を解析した。

◆粘膜炎のグレード２－４の発生頻度が、有意に低下する。
◆粘膜炎の期間、体重減少も有意に低下する。

◆最も一般的な投与量は、グルタミン３０ｇ（１０ｇ×３回）、７．
５－２４ｇの報告もある。

C. 頭頚部がん患者への放射線治療時のグルタミン投与のシステマティックレビュー
Leung HW, Nutri. Cancer Jul.;68(5):734-42,2016◆ 5 論文、２３４名の頭頚部がん患者の放射線治療時の粘膜炎についてメタ解析した。
◆放射線治療に伴う粘膜炎のリスクと症状がグルタミン摂取で有意に低下した。
◆相対リスクは０．
１７D. HSCT（造血幹細胞移植）時のグルタミン摂取による粘膜炎のメタ解析
M Crowther ,Bone marrow Trans.; 44:413-425,2009◆１７論文をメタ解析した。

◆ グルタミン摂取により粘膜炎スコアが有意に低下し、−０．
３８になった。
◆オピオイドの日数も－１．
９５日で有意に短縮された。
◆ＧＶＨＤの相対リスクは、０．
４２になった。
◆１００日目の死亡率には差がなかった。

◆グルタミンの摂取量は１日当たりの摂取量は、２０ｇ以上が大半であった。

コラム１：

クライオセラピー（Cryotherapy：冷却療法）は、薬物投与開始５分前から３０分間程度氷片を口に含み，口腔内を冷やす方法である．口腔内を冷却することで末梢血管を収縮させ，抗がん剤が粘膜細胞に達する量を減少させる．グルタミン同様にコクランレビューに報告されている。
（下表システマティックレビュー）またグルタミンの経口摂取においても粘膜炎に対する効果が報告されている。この２つの両方を組み合わせてグルタミンを水溶液にしたものをアイスボックスで凍らせてクライオセラピーを行えば、より効果的と考えられる。
Outcome or subgroup title

NO. of studies

Statistical method

Effect size

Mucositis(any)5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.74(0.57,0.95)

Mucositis(moderate plus severe)

5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.53(0.31,0.91)

Mucositis(severe)

5

Risk ratio(ranndom,95%Cl)

0.36(0.17,0.77)

6

12. グルタミン摂取による化学療法時の口内炎改善（％）

プラセボ

8070

5FU/LV化学療法を受けた患者51人

試験群（２群比較）
CTCAE Ver3による評価

60

Grade 0：正常50

Grade 1：治療を要しない有害事象

40

Grade 2：中等度の有害事象

30

Grade 3：高度の有害事象

20

Grade 4：生命を脅かす有害事象

100

Grade0 Grade1 Grade2 Grade3 Grade4

試験群vsプラセボ
Grade2-4:p<0.001

症状悪い*CTCAE Ver.3

Kwon Choi, clinical Nutrition 26,57-62,2007

試験群は、Grade 0（症状なし）７３％、Grade0+1（最小限の症状）で９０％以上を占める。
化学（５FU/LV）療法の少なくとも３日前から15日間の１日３０ｇ（１０ｇ×３回）のL-グルタミン摂取により、粘膜炎の程度が試験群で有意に改善された。

13. 頭頚部がん患者への化学療法放射線治療時のグルタミン摂取による粘膜炎改善効果
32 名頭頚部がんによる化学療法放射線治療患者 放射線量：最大 70Gy

アラニルグルタミン（日本未認可） 0.4g/kg/ 日化学療法時毎日静脈投与
プラセボグルタミン

P値

粘膜炎強度

1.33

0.82

0.044

重度粘膜炎数10２（１４％）

0.007

WHO ４ 数500.0429２（１４％）

0.020

Mucositis Grade *

２．
５－４．
０1－3

0.035

Pain Intensity

1.3

6.3

0.008

Feeding

tube必要数

沈痛薬の必要＞Leandro C.A.., Int. J. Radiation Oncology Bio. Phys, 65, NO5：1330-1337,2006

7

14.短腸症候群
クローン病や潰瘍性大腸炎による腸削除後の QOL 低下は大きな問題となっている。しかし抜本的な対策もなく、有効な報告が待たれている。

◆成長ホルモンとグルタミン摂取による短腸症候群に対するシステマティックレビュー

７０名の患者、４報告の解析により、短期の体重増加、除脂肪体重、熱量吸収、窒素吸収について成長ホルモンは、グルタミンと併用しても併用しなくても有効であった。

guo MX, Curr. Ther. Res. Clin. Exp.．,Jun;72(3):109-119,2011◆ＳＢＳモデルラットにおいてグルタミンまたは経口抗菌剤投与における評価報告

グルタミン摂取により、血液中の抗 LPS IgG 抗体は有意に減少し、大便および空腸の粘膜 sIgA は、増加し、大便中の抗 LPS 特異 IgA は、増加した。

Tian J,2008,Am. J. Physiol. Gastro. Liver Phy.,Feb;296(2)348-355,2009

15. 対象別グルタミン投与目安量
ケース

投与量/日

日数

腸の活性化

７－２０ｇ

5-7日間

低栄養時

７－１４ｇ

5-7日間

ＩＢＤ

７－２０ｇ

継続

化学療法時

0.3-0.5g/kg

化学療法の3日前から2週間

放射線治療時0.3-0.5g/kg

照射期間継続熱傷時

0.3-0.5g/kg2-4週間

手術前後

0.3-0.5g/kg

術前2日術後3日間

16. グルタミンの他の生理効果◆ピロリ菌対策◆アルコール二日酔い対策◆褥瘡対策◆手術時の縫合対策（傷口の縫合）

17. 注意を要する対象患者:◆肝機能障害◆腎機能障害（高投与の場合、ＢＵＮ（尿素窒素）の上昇の可能性◆食中毒・インフルエンザ対策

コラム２：ショッキングなグルタミン投与報告
REDOXS STUDY:

2013年 New England J. by Heyland（4群各300例）

対象者：ICU多臓器不全患者

PN（静脈）0.35g/kg/日＋経腸30g/日
グルタミン投与（＊）

ICUの死亡率増加(1.3倍）⇒現在添加量を減らして対象条件限定で再試験中＊アミノ酸インバランスが指摘されている。体重８０ｋｇとして 202.5 ｇ / 日（2.5g/kg/ 日）：書籍『重症患者の治療の本質は栄養管理にあった』より

体重５０ｋｇとして経腸 0.6/kg/ 日＋静脈 0.35g/kg/ 日 = 合計 0.95g/kg となり、近年までのガイドラインや各種論文の 2 倍量投与の試験となっている。

ＩＣＵ多臓器不全患者であれば、腎や肝臓不全も多く、これらの患者に対して過剰なグルタミン投与は、当然であるが、リスクを伴う。

監修：社会医療法人 近森会 近森病院 臨床栄養部 宮澤 靖