六郷こどもクリニック

子どものこころ外来初診問診票

養育者の方に御記入をお願い申し上げます。（年は西暦でお答え下さい。
）
ふりがな______歳 就学前・小・中・高

本人氏名

生年月日

〒

記載者：父・母・その他（年連絡先☏（

1.

月______年生

日生 （男・女）） -）-本日ご相談したい内容はどんなことですか？自由にお書きください。
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.

１はいつからですか？きっかけはありましたか？
いつ ______________________

3.

きっかけ（なし ・ あり__________________________ ）来院にあたり、お子さんにどのように説明されましたか？
___________________________________________________________________________________

4.

１の相談を学校・公共機関・医療機関等で相談したことはありますか？
( なし・あり ) →「あり」の場合は可能な範囲で以下の記載をお願いします。
本人_____歳頃 機関名____________________________________________________________
本人_____歳頃 機関名____________________________________________________________
本人_____歳頃 機関名____________________________________________________________

5.

6.

お子さんを妊娠中に生じた事柄があれば○を付けてください。
妊娠中毒症・切迫流産・切迫早産・感染症・喫煙・飲酒・服薬（薬剤名）

その他（）

お子さんを出産時の状況について以下の質問にお答えください。
在胎＿＿週、 出生体重___________g、分娩方式：経膣・帝王切開・お子さんを出生するときに生じた事柄があれば○をつけて下さい。
仮死・保育器の使用・重症黄疸・NICU への入院・その他（1 / 5）

7.

以下の発達の状況はいかがでしたか？

＿＿に月齢をご記入ください。

頸のすわり（___ヶ月）、ひとり歩き（___ヶ月）、１語文（「マンマ」など）（___ヶ月）２語文（「パパ、オシゴト」など）（___ヶ月）8.

お子さんの乳児期（0～1 歳まで）の様子について該当するものに○をつけて下さい。
① 視線が合う・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ② 身体を揺らすと喜ぶ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ③ 微笑みかけると微笑み返す・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ④ 名前を呼ぶと反応する・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑤ 他の子どもに興味を示す・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑥ 大人の注意をさかんにひこうとする・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑦ 大人の真似をする・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑧ 大人が指さしたものを見る・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑨ 欲しいものを指さしで伝える・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑩ 興味があるものを指さしで伝える・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑪ 興味があるものを見せに持ってくる・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑫ 大人の視線を追って、大人が見ているものを見る・・・・・・ はい / いいえ⑬ いつもと違うことがあると、親の顔を確認する・・・・・・・ はい / いいえ⑭ 耳が聞こえないのではないかと親が心配したことがある・・・ はい / いいえ

9.

お子さんの幼児期（2～5 歳まで）の様子について該当するものに○をつけて下さい。
① ことばが遅い、なかなか増えない・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ② 同世代の子どもと比べて言われた内容を理解していない・・・ はい / いいえ

2 / 5③ 周囲の同世代の子どもと比べて興味の対象が異なる・・・・・ はい / いいえ④ テレビやネットの動画やゲームをやめられない・・・・・・・ はい / いいえ⑤ 落ち着きがない、興味のある所へ突進する・・・・・・・・・ はい / いいえ⑥ 味・肌触り・匂い・音などの感覚が極度に敏感または鈍感・・ はい / いいえ⑦ 素直に言うことを聞かない・・・・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑧ 仲良しの同世代がひとりもいない・・・・・・・・・・・・・ はい / いいえ⑨ 一人でいたがる・集団行動や行事参加を嫌がる・・・・・・・・はい / いいえ⑩ 新しい場面で不安になる・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい / いいえ⑪ 思い通りにならないと癇癪を起こす・・・・・・・・・・・・・はい / いいえ⑫ 怖がりでよく怯える・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい / いいえ

10.乳幼児健診でなにか指摘はありましたか？
なかった ・ あった：＿＿ 歳児検診 / 指摘された内容（）

11.これまで療育（児童発達支援事業所・放課後等デイサービスなど）を利用されましたか？
いいえ・はい：施設名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 年＿＿月 〜＿＿＿＿ 年＿＿月
いいえ・はい：施設名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 年＿＿月 〜＿＿＿＿ 年＿＿月
12.以下の手帳もしくは資格証でお持ちのものに☑をつけてください。
□愛の手帳（療育手帳）＿＿級・□精神障害者手帳＿＿級・□障害福祉サービス受給者証

13.これまで通った幼稚園・保育園等を教えてください。（複数の場合は時系列に記載）＿＿＿＿ 年＿＿月〜＿＿＿＿ 年＿＿月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保育園・幼稚園＿＿＿＿ 年＿＿月〜＿＿＿＿ 年＿＿月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保育園・幼稚園＿＿＿＿ 年＿＿月〜＿＿＿＿ 年＿＿月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保育園・幼稚園

14.幼稚園・保育園の通園時に該当する問題があれば○をつけて下さい。
登園しぶり・母子分離が困難・かんしゃく・他児に手をあげる・他児の輪に入れない
行事参加しない・一斉指示を聞けない・その他（3 / 5）

15.これまで通学した教育機関についてお伺いします。（複数の場合は時系列に記載）
国・公・私立小・中学校

通常学級・支援級通級・特別支援学級 / 支学校

国・公・私立小・中学校

通常学級・支援級通級・特別支援学級 / 支学校

国・公・私立小・中学校

通常学級・支援級通級・特別支援学級 / 支学校

国・公・私立小・中学校

通常学級・支援級通級・特別支援学級 / 支学校

16.学校生活において該当する問題があれば○をつけて下さい。
いじめ：なし・あり（時期と内容）

不登校：なし・あり（時期と内容）

問題行動：なし・あり（暴力・盗み・自傷行為・その他）

成績：小学校（上、中、下）中学校（上、中、下）学校生活において上記以外の問題があれば、あった時期と内容を教えて下さい。

17.お子さんがこれまでしてきた習い事について教えてください。
_____歳〜_____歳頃_____________________________________________________________歳〜_____歳頃_____________________________________________________________歳〜_____歳頃________________________________________________________

18.今までかかった病気や症状についてお答えください。
けいれん：なし・あり（_____歳頃）

頭部外傷：：なし・あり（_____歳頃）

糖尿病：なし・あり
その他入院や大きな怪我・病気（）

19.薬や食物にアレルギーはありますか？
薬 ：なし・あり（）

食物：なし・あり（）

20.現在、服薬中のお薬・サプリメント等があれば教えてください。
なし・あり（）

21.これまで受けたことのある検査に☑をつけて下さい。
□脳波検査・□頭部 CT/MRI□心理・知能・発達検査（いつ：内容：4 / 5）

22.ご家族（両親・兄弟姉妹・同居の親戚や祖父母）について下の表に記入してください。
続柄氏名

年齢

職業

同居・別居

父親同居・別居

母親同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居

23.ご家族に心療内科や精神科に通院歴のある方はいらっしゃいますか？
なし・あり

24.「あり」の場合、いつ頃どなたがどういう病気（状態）でかかりましたか？
いつ

どなたが病気（状態）

どなたが病気（状態）

入院しましたか？

入院：なし・あり
いつ
入院：なし・あり
ご協力ありがとうございました。

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