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日呼吸誌●症2（6），2013

例

原発性胆汁性肝硬変，尋常性乾癬に通常型間質性肺炎を合併した 1 例
朝戸裕子ａ,＊

田辺利朗ｂ,ｆ

倉持みずきｂ

佐藤則子ｃ

島田哲也ｄ

河端美則ｅ

要旨：原発性胆汁性肝硬変と尋常性乾癬を合併した，間質性肺炎の 1 例を経験した．症例は 66 歳，女性．
乾性咳嗽を主訴に来院し，両肺に間質影を認め，胸腔鏡下肺生検で通常型間質性肺炎と診断した．尋常性乾癬は 40 歳代より発症し，臨床的に診断された．原発性胆汁性肝硬変は胆道系酵素の上昇，抗 M2 抗体陽性と肝臓針生検結果から診断し，シェーグレン症候群は合併していなかった．原発性胆汁性肝硬変と尋常性乾癬は，ともに自己免疫疾患でありまれに合併することが知られるが，通常型間質性肺炎合併の報告はなく，きわめて珍しい症例と考えられたため報告した．
キーワード：通常型間質性肺炎，原発性胆汁性肝硬変，尋常性乾癬Usual interstitial pneumonia, Primary biliary cirrhosis, Psoriasis vulgaris緒

既往歴：20 歳代

言

急性肝炎（詳細不明），40 歳

子宮癌にて手術，40歳代から尋常性乾癬とぶどう膜炎に罹患．

原発性胆汁性肝硬変（primary biliary cirrhosis：PBC）
は自己免疫によって生じる肝臓疾患であり，シェーグレ

生活歴：喫煙歴40 年），ペット

15 本/日×34 年，住居木造建築（築ウサギ（2〜3 年），粉塵曝露歴なし．

ン症候群をはじめ種々の膠原病と合併しやすいことが知

現病歴：以前より冬期に咳嗽が続くことが多く，初診られている1）．一方，尋常性乾癬は，境界鮮明な紅斑とから 2 年ほど前に X 線検査を受けた際に肺野の異常を銀白色雲母状鱗屑を主徴とする皮膚の炎症性角化症であ指摘された．
また肝機能障害も以前より指摘されていた．

り，関節炎や膠原病との合併が知られている2）．この両初診前年の 12 月 26 日より，特にきっかけなく，喀痰者の合併に関してはいくつかの報告があり ，また各々の絡む感じとともに激しい乾性咳嗽が出現した．同時に

3）4）．今回，尋平地歩行時の息切れも認め（MRC 3 度）
，近医の紹介に常性乾癬，PBC を合併した通常型間質性肺炎（usual in-より 1 月 6 日国立病院機構埼玉病院呼吸器内科を初診しterstitial pneumonia：UIP）の症例を経験した．3 者のた．乾癬や肝障害を伴う間質性肺炎を認めたことから，合併の報告は検索した範囲でみられないため報告する．

病態の把握のため外来および入院にて精査を行った．初に間質性肺炎を合併したとの報告もある

5）〜8）症例

患者：66 歳，女性．
主訴：乾性咳嗽．

診時関節症状や口腔内乾燥，朝のこわばりなどは認めず，乾癬の増悪傾向もなかった．
また，皮膚の掻痒感もなかった．
身体所見：身長 147 cm，体重 50 kg．結膜に貧血，黄疸を認めず，口腔内乾燥やリンパ節腫大，甲状腺腫もな

連絡先：朝戸 裕子〒351‑0102 埼玉県和光市諏訪 2‑1ａ

独立行政法人国立病院機構埼玉病院呼吸器内科

ｂ

消化器内科

ｃ

皮膚科

ｄ

臨床検査科

同同同ｅ

埼玉循環器呼吸器病センター病理診断科

かった．呼吸音は両側肺底部でﬁne crackles を聴取した．
心音は清，不整脈なし．腹部は平坦・軟で，肝脾腫，腹水は認めなかった．四肢では浮腫はないが，主として膝蓋部から下腿前面に，直径 5〜30 mm 程度の落屑を伴う
境界鮮明な紅斑が散在し，典型的な尋常性乾癬の所見であった（図 1）．

ｆ

検査所見（表 1）：胆道系酵素優位の肝障害を認め，＊抗核抗体陽性，抗 M2 抗体陽性であった．KL-6，SP-D

公立山城病院消化器内科

現 東京警察病院呼吸器科（E-mail: asatoyk-twmu@umin.ac.jp）（Received 1 May 2013/Accepted 10 Jul 2013）

上昇を認めたが，気管支肺胞洗浄では特記すべき所見はなかった．Human leukocyte antigen（HLA）の分析では，

原発性胆汁性肝硬変・尋常性乾癬を合併した UIP823

図 1 皮膚所見．膝蓋部から下腿にかけ，銀白色の落屑を伴う局面を認める．左：両側下腿で病変の強い部分．右：右膝蓋部の拡大写真．

表1
尿検査
蛋白糖潜血反応

（−）
（−）
（−）

血液WBC
RBC
HbHt
Plt

8,250/μl
388×104/μl
13.2 g/dl
40.6％
16×104/μl

生化学
TP
Alb
T-Bill
AST
ALT
ALP
LDH
γ GTP
CK
BUN
Cr
UA
AML
NaK
Cl
BS
HbA1c（JDS）
動脈血ガス分析
pH
PaO2
PaCO2
HCO3−
SaO2

検査所見

免疫学
CRP
RAHA
抗核抗体
抗 SS-A
抗 SS-B
抗 Scl-70
IgG
IgM
IgA
抗ミトコンドリア抗体
抗 M2 抗体
KL-6SP-D

8.5 g/dl
4.1 g/dl
ウイルス
0.5 mg/dl
HBsAg
49 U/LHCV
35 U/L554 U/L
気管支肺胞洗浄273 U/L
総細胞数
194 U/L
Mφ71 U/L
Neutr
21.4 mg/dl
Lymph0.81 mg/dl
Eo
5.6 mg/dl
CD4/CD8202 U/L
培養
139 mmol/L
抗酸菌
4.7 mmol/L
細胞診
102 mmol/L
113 mg/dl
5.8％
肺機能検査
VC％VC
FEV1
7.406
78.6 Torr
FEV1％
39.8 Torr
24.4 mmol/L HLA
95.7％

0.17 mg/dl＜40×160 倍
（−）
（−）
（−）
1,973 mg/dl
115 mg/dl
329 mg/dl＜2067.3
1,249 U/ml
125.9 ng/ml

（−）
（−）

26×104/μl
90％
3％
5％
2％
1.3
正常菌叢
陰性クラス II

1.92 L
87.7％
1.48 L
84.1％
A2，B71，B48，CW7，CW8

824

日呼吸誌

2（6），2013

図 2 初診時胸部 X 線写真と CT 画像．
（A）胸部 X 線写真．下肺野優位，両側肺の胸膜下を中心に網状影が広がっている．（B，C）CT 画像．主として胸膜直下に，網状影やすりガラス影とともに牽引性気管支拡張，気腔の拡大を認める．

乾癬にリンクしやすいとされる HLA-CW6 は検出しな変し，間質性肺炎診断から全経過 2 年 8ヶ月で死亡した．

かった．

剖検は行われなかった．

画像所見：胸部 X 線では，下肺野優位，びまん性に網状影を認め，CT では胸膜直下，下肺野優位にすりガラス影と蜂巣肺が広がっていた（図 2）．

考察

本例は PBC と尋常性乾癬に UIP を合併した，きわめ

病理学的検索：胸腔鏡下肺生検を左 S5 および S8 よて珍しい症例であった．病歴上，若年時より肝障害を指り実施した．鏡検（図 3）では，胸膜直下に構造改変を摘され，肝炎ウイルス感染は証明されず，当初から PBC伴う陳旧性の線維化病変が散在性にみられ，さらに ﬁ-であった可能性も考えられた．診断時点でも掻痒感など

broblastic foci やリンパ球の集簇部位，胞隔炎の部分をの自覚症状はなく，胆道系肝酵素の上昇と抗 M2 抗体陽経て正常肺へと移行していた．時間的・空間的多相性を性，病理所見から無症候性 PBC とみなすことができた．

認め，UIP と判定した．一方，肝臓では（図 4）小葉構

また，シェーグレン症候群（Sjögren syndrome：SS）

造が比較的保たれ，spotty necrosis，肝細胞核の大小不同，をはじめとする各種膠原病については，臨床症状や血液小葉中心性の中滴性脂肪化を認めた．Piecemeal necro-検査で合併を指摘できず，自己免疫疾患としては尋常性

sis はないものの，グリソン鞘領域の辺縁が不明瞭，か乾癬のみを合併していた．

つ胆管上皮の脱落などもみられるため，Scheuer 分類 I期の PBC として矛盾しなかった．

PBC に尋常性乾癬を合併しやすいことに関しては，いくつかの報告がある．Howel ら3）の population-based

臨床経過：初診後の評価で肺病変が UIP と判明し，case-control study によると，PBC では乾癬の合併割合

自覚症状，画像所見とも安定していたため特別な治療介が高く，オッズ比を 4.6 と報告している．我が国でも入は行わず，禁煙と咳嗽に対する対症療法で経過観察しOhira ら4）が 6 例の合併例を報告しており，当該施設でた．初診から 2 年後に左下葉に扁平上皮癌を発症したが，の PBC 101 例中 5.9％に相当するとしている．近年，ゲ手術は希望せずsupportive care の方針となった．
しかし，ノムワイド関連解析により PBC 発症感受性遺伝子が多この頃から乾癬が悪化傾向となり，肺に関しても息切れ数判明しており，中村9）が詳細に解説している．それにと肺野の間質影が増悪した．その数ヶ月後に，消化管出よると，多数の PBC 発症感受性遺伝子のなかでも，染血で入院し，いったん軽快するも胆のう炎合併を機に急色体 2q 上の STAT4 は乾癬においても疾患感受性遺伝

原発性胆汁性肝硬変・尋常性乾癬を合併した UIP825

ABC

図 3 肺生検の所見．hematoxylin-eosin（HE）染色．（A）全体像．胸膜直下に強い線維化を認める．（B）A の囲み部分を弱拡大したもの．強い線維化と拡大した気腔，リンパ球の浸潤，肺胞壁肥厚を認め，病変は多相性を呈する．（C）B の囲み部分をさらに拡大．リンパ球浸潤と fibroblastic focus を認める．

ACB

図 4 肝生検．（A）全体像の弱拡大，HE 染色．（B）A と同じ部位の Masson 染色．（C）B の囲み部分を拡大．グリソン鞘領域の辺縁が不明瞭となり，胆管上皮が脱落している．

子の一つとされている．STAT4 は T 細胞の Th1 へのシフトについて言及がなされている．一方乾癬でも，病分化・増殖や，Th17 細胞の分化経路に位置する遺伝子態にはT細胞が重要な役割を果たすことが知られている．と考えられており，PBC における Th1，Th17 環境への特に，Th1，Th17 細胞により誘導される皮膚の炎症が指826

日呼吸誌

摘されており10），PBC 合併との関係においては，何らかの共通の免疫異常が関与している可能性が考えられた．

2（6），2013

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

Griﬃths ら2）は若年発症の乾癬で HLA-CW6 との関連を引用文献指摘しているが，本症例では検出されなかった．Ohiraら4）の報告でも 6 例すべてに HLA が解析されているが，CW6 を検出した症例はなく，人種差の可能性も考えられるため，今後の知見の蓄積が必要と考えられた．
PBC と間質性肺炎の合併に関し，Liu ら5）は，109 名

1）Selmi C, et al. Primary biliary cirrhosis. Lancet
2011; 377: 1600‑9.
2）Griﬃths CEM, et al. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370: 263‑71.の PBC のうち，11 名に間質性肺疾患を合併し，そのう

3）Howel D, et al. An exploratory population-based

ち 10 例が SS を合併していたと報告している．肺生検がcase-control study of primary biliary cirrhosis. Hep-実施された5例に関し病理所見の詳細には触れていない．
Shen ら は，重喫煙者を除外した 178 例の PBC を対象
6）に prospective な検索を行い，28 例（15.7％）が間質性肺疾患を合併していたと報告している．特筆すべきは，膠原病合併例に有意に間質性肺疾患合併が多いという指摘である．肺生検が行われた症例が 5 例あり，そのうち3例がlymphoid interstitial pneumoniaだったとしている．
我が国からも Hiraoka ら7）が，間質性肺炎を合併し SSと関節リウマチを伴う PBC 症例を報告している．そのなかで，PBC と間質性肺炎合併の報告例を集積し報告

atology 2000; 31: 1055‑60.
4）Ohira H, et al. Six cases of primary biliary cirrhosis
complicated by psoriasis. Hepatol Res 2004; 30: 111‑5.
5）Liu B, et al. Interstitial lung disease and Sjogrenʼssyndrome in primary biliary cirrhosis: a causal orcasual association? Clin Reumatol 2008; 27: 1299‑
306.
6）Shen M, et al. Primary biliary cirrhosis complicatedwith interstitial lung disease. A prospective study
in 178 patients. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 676‑9.

しており，SS 合併が多いものの，本症例同様に膠原病

7）Hiraoka A, et al. An autopsy case of primary biliaryを合併していない症例があることも紹介している．
一方，cirrhosis with severe interstitial pneumonia. Intern

尋常性乾癬と UIP の合併については徳永ら が報告して8）おり，本例同様乾癬が下腿に限局し，乾癬性関節炎や乾癬性紅皮症などの重篤な病型ではない点，および喫煙歴を有する点で本症例と類似していた．特発性肺線維症は喫煙関連でも生じることが知られ ，その病理像は UIP
11）であり，喫煙歴のある本症例においては，PBC や乾癬にみられる免疫異常を背景に UIP を発症したものか，単なる偶然の合併であるのかはわからなかった．
以上，PBC と尋常性乾癬を合併した UIP の 1 例を報告した．PBC に合併する免疫異常として尋常性乾癬の存在は必ずしも珍しいものとはいえないが，その両者にUIP を合併したという報告はなく，非常にまれな症例と考えられた．

Med 2001; 40: 1104‑8.
8）徳永隆成，他．尋常性乾癬に合併した Usual interstitial pneumonia（UIP）の 1 例．日呼吸会誌 2002;
40: 692‑6.
9）中村稔．PBC の疾患感受性遺伝子による病態の解明．Jpn J Immunol 2012; 35: 503‑10.
10）Coimbra S, et al. The roles of cells and cytokines inthe pathogenesis of psoriasis. Int J Dermatol 2012;
51: 389‑98.
11）田口善夫．喫煙に関連する間質性肺疾患．COPD
FRONT 2005; 4: 103‑9.

原発性胆汁性肝硬変・尋常性乾癬を合併した UIP

827

Abstract

A case of usual interstitial pneumonia associated with primary biliary cirrhosis
and psoriasis vulgaris

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Saitama National Hospital
Department of Gastrointestinal Medicine, National Hospital Organization Saitama National Hospitalc
Department of Dermatology, National Hospital Organization Saitama National HospitaldClinical Laboratory Department, National Hospital Organization Saitama National HospitaleDivision of Diagnostic of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerf
Department of Gastrointestinal Medicine, Yamashiro Public Hospital*Present address: Tokyo Metropolitan Police Hospitalab

Yuko Asato a,*, Toshiro Tanabe b,f, Mizuki Kuramochi b, Noriko Sato c,
Tetsuya Shimada d and Yoshinori Kawabata e

We experienced a case of usual interstitial pneumonia associated with primary biliary cirrhosis and psoriasisvulgaris. The subject was a 66-year-old female who had suffered from dry cough. Her chest X-ray examination
revealed diffuse interstitial shadows on both lung fields. Usual interstitial pneumonia was diagnosed after videoassociated thoracic surgery. Psoriasis has occurred since her 40s and has been diagnosed clinically without histological examination. The diagnosis of primary biliary cirrhosis was established by elevated biliary enzymes, thepositivity of anti-M2 antibody, and histological examination of liver obtained by needle biopsy. She had not suffered from Sjogrenʼs syndrome. Because primary biliary cirrhosis and psoriasis vulgaris are both caused by autoimmune mechanisms, they occur simultaneously in rare cases. However, a case in which all three of these diseases coincided has never been reported; thus we report this patient.