48日呼吸誌●症9（1），2020

例

対側肺に肺腺癌を伴った画像的に限局性であった肺胞蛋白症の 1 例
古部暖

鍵山奈保

高柳昇

要旨：79 歳，男性．胸部異常陰影を指摘され受診した．胸部 CT にて右上葉に限局するすりガラス陰影と左下葉に 33 mm 大の腫瘤影を認めた．右上葉の陰影は気管支肺胞洗浄液所見，経気管支肺生検，ならびに血清抗 GM-CSF抗体陽性より自己免疫性肺胞蛋白症と診断した．また左下葉腫瘤は気管支鏡検査にて診断が得られず，外科的生検の結果肺腺癌と診断した．片側 1 葉内に限局する肺胞蛋白症の報告は稀であり，貴重な症例と考えた．文献的考察を加えて報告する．
キーワード：自己免疫性肺胞蛋白症，限局性，肺腺癌

Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (APAP), Localized, Adenocarcinoma緒

血圧 118/72 mmHg，脈拍数 64/分・整，体温 36.5℃，経言，呼吸数 12
皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気）肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis：PAP）

回/分．眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄染なし．表在は，サーファクタントの生成または分解過程障害によりリンパ節腫大なし．頸静脈怒張なし．肺雑音を聴取せ肺胞腔内を主として末梢気腔内にサーファクタント由来ず．腹部・神経所見は正常．

物質である periodic acid-Schiﬀ（PAS）染色陽性の好酸性

検査所見：動脈血液ガス分析（室内気）は，pH 7.40，の顆粒状の蛋白様物質の異常貯留をきたす疾患の総称でPaO2 86.5 Torr，PaCO2 35.3 Torr，HCO3− 21.8 mmol/Lであり，1958 年に Rosen らにより初めて報告された ．

あった．白血球 4,600/μL（好中球 70.9％，リンパ球 22.4％，1）

PAPの多くの症例は両側陰影を呈し，びまん性肺疾患

好酸球 1.3％，単球 5.0％，好塩基球 0.4％），血小板 19.1×の鑑別の一つとなるが，今回，我々は肺癌を伴った片側104/μL，ヘモグロビン 14.7 g/dLであった．AST 19 U/L，1 葉内に限局する PAP の 1 例を経験したため報告する．

ALT 11U/L，LDH 194 U/L，ALP 217 U/L，γ-GTP 85 U/L，症例

総ビリルビン 1.0 mg/dL と肝胆道系酵素の異常を認めなかった．TP 6.9 g/dL，Alb 4.3 g/dL，BUN 19 mg/dL，Cr患者：79 歳，男性．

1.0 mg/dLと腎機能障害は認めなかった．CRP 0.1 mg/dL

主訴：なし．と炎症反応の上昇を認めなかった．Pro-GRP が 99.6 pg/

既往歴：前立腺癌，高血圧，加齢黄斑変性症．

mLと軽度高値であったが，CEA，KL-6，SP-Dは正常範

内服薬： ビカルタミド（bicalutamide）， ベニジピン囲内であった．

（benidipine），カンデサルタン（candesartan），カリジ

初診時画像所見：胸部単純 X 線写真では右肺尖部に軽ノゲナーゼ（kallidinogenase），シロドシン（silodosin）．

度のすりガラス陰影を認めた（図 1A）．胸部 CT検査では喫煙歴：20 本/日×20 年（45 歳から禁煙）．

右上葉に限局した小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰現病歴：当院来院 2 ヶ月前に他院で前立腺癌と診断さ影，crazy-paving patternを認めた（図 1B）．また左下葉れた．全身精査目的で施行した胸部 CT にて異常陰影をに葉間胸膜に沿った 33 mm大の腫瘤影を認めた（図 1C）．

認めたため，当センターへ紹介受診となった．
入院時身体所見：身長 168 cm，体重 62.0 kg，BMI 21.9，

入院後経過：右上葉すりガラス陰影は PAPを疑い，左下葉腫瘤影は肺癌を疑い，それぞれ別の日に気管支鏡検査を行った．まず右 B1 より気管支肺胞洗浄（bronchoal-連絡先：古部 暖〒 360‒0197 埼玉県熊谷市板井 1696
埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科（E-mail: atsukifurube@gmail.com）（Received 7 Aug 2019/Accepted 8 Oct 2019）veolar lavage：BAL）を施行した．色調は軽度混濁していたが，明らかに白濁している所見ではなかった．細胞分画ではリンパ球 37.9％，CD4/CD8 比が 6.0 と上昇しており，細胞診ではパパニコロウ染色，PAS 染色にて均一な構造を示す無構造物質とマクロファージを認めた．培対側肺に肺腺癌を伴った APAP の 1 例A49BC

図 1 初診時画像所見．（A）胸部単純 X線写真にて右肺尖部に軽度のすりガラス陰影を認めた．
（B）胸部 CT 検査では右上葉に限局した小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰影，crazypaving pattern を認めた．（C）左下葉に葉間胸膜に沿った 33 mm 大の腫瘤影を認めた．

養検査は，一般細菌培養，抗酸菌培養ともに陰性であった．

PAPが画像的に限局する陰影の段階で診断されることはまた同部位より経気管支肺生検（transbronchial lung

稀であり，Prakash らは PAP で左右非対称な陰影を認めbiopsy：TBLB）を施行し，PAS 染色陽性の好酸性の顆るのは 18％であると報告している6）．片側 1 葉内に限局す粒状物質を認めた（図 2）．血清抗 GM-CSF抗体 14.2 μg/mL

る PAP に関しては，検索し得た限りでは本症例を除き 7と上昇しており，自己免疫性肺胞蛋白症（autoimmune例であった．7 例中 5 例は無症状であり，画像所見にてpulmonary alveolar proteinosis：APAP） と診断した．

crazy-paving pattern を呈したのが 4 例，3 例はすりガラ左下葉の腫瘤影に対して気管支鏡検査を行ったが診断がス陰影単独であった．気管支鏡検査のみで診断を得た症

得られなかったため，胸腔鏡下左肺下葉切除術を行った．

例は 2 例であり，BAL，TBLB で診断がつかずに手術し病理組織にて立方から円柱状の異型細胞が乳頭状に増殖た症例が 2 例であった．初めから手術した 3 例のうち 2 例しており，肺腺癌 pT1bN0M0 stage ⅠA と診断した．なは肺癌を疑って行われていた．本症例では，無症状のお，同病理像内に PAPを示唆する所見は認められなかっcrazy-paving patternであり，臨床像と画像所見を併せてた．APAP は無症状のため，無治療経過観察とした．術PAP を疑い気管支鏡検査を行うことで診断が得られた．

後，6 ヶ月後の CTでは右上葉のすりガラス陰影は著明に

抗 GM-CSF 抗体を測定したのは 3 例であり，全例陽性で縮小していた．

あった．そのうち血清で測定した症例が 2 例，BAL 例が

考1 例であった．治療は記載されている 6 例では全例経過観察察であった（表 1）．

PAP には先天性，二次性，および自己免疫性の 3 つのIshii らは， わが国の二次性肺胞蛋白症（secondary病型がある．1999 年に Kitamura らにより PAP 患者からpulmonary alveolar proteinosis：SPAP）の基礎疾患と血清抗 GM-CSF 自己抗体が発見され2），2008 年の国際会

して血液疾患，特に骨髄異形成症候群が多いと報告して議にて血清抗 GM-CSF 自己抗体陽性の PAP を APAP といる7）．血液疾患患者では，肺胞マクロファージが機能診断することになった．Inoueらの 248 人の日本人患者の的にサーファクタントを処理できないことがあると報告

解析では，89.9％が自己免疫性，9.7％が二次性であった3）．

されている8）．また，肺癌患者においても無機能な肺胞PAPの画像所見は，小葉間隔壁肥厚像とすりガラス陰マクロファージが増加することが報告されている9）．

影が重なった，いわゆる crazy-paving pattern が特徴的

肺癌を伴った PAP は調べる限りで 8 例あり，そのうちである ．その他，地図状分布，汎小葉性分布を認める ．

6 例が PAP と肺癌の同時診断であった．肺癌の組織型は

4）

5）

日呼吸誌

509（1），2020

A

C

B

D

図 2 右上葉の経気管支肺生検（TBLB）検体の病理組織像．
（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，×50．
（B）HE 染色，×100．（C）Periodic acid-Schiﬀ（PAS）染色，×50．
（D）PAS 染色，×100．PAS 染色陽性の好酸性の顆粒状物質を認めた．

表1片側 1 葉内に限局する肺胞蛋白症例

HRCT診断分類

抗 GMCSF 抗体

治療

文献

crazy-paving
pattern

BAL，TBLB

不明

陽性（BAL）

経過観察

杉本親寿，他．日呼吸会誌 2006．

左上葉

crazy-paving
pattern

BAL，TBLB
手術

不明

未検査

経過観察

乗金精一郎，他．臨床放射線 2008．

なし

右上葉

crazy-paving
pattern

BAL，TBLB
手術

APAP

陽性（血清）

経過観察

山崎57 歳/
男性

なし

右下葉

すりガラス陰影

手術

不明

未検査

経過観察

砂留広伸，他．日呼吸会誌 2010．

549 歳/
女性喀痰

右中葉

crazy-paving
pattern

BAL，粘液栓

不明

未検査

経過観察

Boussoﬀara L, et al. Rev PneumolClin 2011.

621 歳/
男性

咳呼吸困難

左下葉すりガラス陰影

手術

不明

未検査

経過観察

Oh SJ, et al. Balkan Med J 2014.

782 歳/
女性

なし

右上葉すりガラス陰影

手術

APAP陽性（血清）不明

Kojima K, et al. Jpn J Radiol 2014.

症例

年齢/
性別症状

155 歳/
女性

2

部位

所見

なし

右上葉70 歳代/
男性なし

356 歳/
女性

4啓，他．日呼吸会誌 2008．

GM-CSF：granulocyte macrophage colony stimulating factor，BAL：bronchoalveolar lavage，TBLB：transbronchial lung biopsy，
APAP：autoimmune pulmonary alveolar proteinosis．

腺癌が 4 例，扁平上皮癌 3 例，小細胞癌が 1 例であった．

影は PAP 内に認めた．1 例は片側 2 葉における PAP であ7 例で PAP は両側性であり，そのうち 6 例では肺癌の陰り，肺癌の陰影は PAP と同側に位置した．4 例で抗 GM-対側肺に肺腺癌を伴った APAP の 1 例

表251

肺癌を伴った肺胞蛋白症例

症例

年齢/
性別症状

分類

血清抗GM-CSF 抗体

組織型

PAP 陰影発症順序

167 歳/
男性

咳，喀痰呼吸困難

不明

未検査

扁平上皮癌

両側同時

Kadota J, et al. Respir Med 1999.

259 歳/
男性

咳，悪寒
呼吸困難

不明

未検査

扁平上皮癌

両側同時

Kim KH, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004.

354 歳/
女性

呼吸困難

APAP陽性腺癌

両側459 歳/
女性

呼吸困難

不明

未検査

腺癌

片側同時

Su KC, et al. Lung Cancer 2007.

558 歳/
女性

なし

APAP陽性腺癌

両側同時

谷口浩和，他．アレルギー 2008．

657 歳/
男性

咳，喀痰

SPAP

陰性扁平上皮癌

両側同時

Liu H, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg2014.

778 歳/
女性

なし

APAP陽性腺癌

両側同時

Iwakami S, et al. Geriatr Gerontol Int 2015.

850 歳/
男性

咳，呼吸困難

不明

未検査

小細胞癌

両側文献

PAP 先行 Su KC, et al. Lung Cancer 2007.

PAP 先行 Hiraki T, et al. Int J Surg Pathol 2016.

GM-CSF：granulocyte macrophage colony stimulating factor，PAP：pulmonary alveolar proteinosis，APAP：autoimmune pulmonary
alveolar proteinosis，SPAP：secondary pulmonary alveolar proteinosis．

CSF抗体を測定され，3 例は APAPと診断された．SPAP

高久洋太郎先生，倉島一喜先生，栁澤と診断されている症例は 1 例であり，抗 GM-CSF 抗体陰の清水禎彦先生に深謝いたします．

勉先生，病理診断科性であること，肺癌切除後に PAPによる陰影が経時的に改善していたことから SPAP と診断された（表 2）．本症
例では，抗 GM-CSF 抗体陽性であったことより偶発的に著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

肺癌を伴ったものと考えた．一方，肺癌手術後に PAP陰引用文献

影が改善したのが，自然軽快なのか，肺癌の手術が寄与したのかは不明である．
対側肺に肺腺癌を伴った画像的に限局性であった
APAPの 1 例を経験した．片側 1 葉内に限局したすりガラス陰影を呈する PAP の場合，症状が乏しいことが多く，気管支鏡検査単独での診断が困難なことも多いと考えられる． 本症例では crazy-paving pattern を伴ったため，PAPと肺癌の合併例と考え，気管支鏡検査と手術を行うことで PAP と肺癌をそれぞれ診断することができた．
PAP を疑わないと限局性すりガラス陰影に対し BAL は通常行わない検査である．無症状の限局したすりガラス
陰影でも crazy-paving pattern を伴った場合，本症を疑い BAL を行うことが重要と考えた．
本論文の要旨は，第 234 回日本呼吸器学会関東地方会（2019年 5 月，東京）において発表した．
謝辞：抗 GM-CSF 抗体を測定していただいた新潟大学生命

1）Rosen SH, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. N
Engl J Med 1958; 258: 1123‒42.
2）Kitamura T, et al. Idiopathic pulmonary alveolar
proteinosis as an autoimmune disease with neutralizing antibody against granulocyte/macrophagecolony-stimulating factor. J Exp Med 1999; 190: 875‒80.
3）Inoue Y, et al. Characteristics of a large cohort ofpatients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2008;
177: 752‒62.
4）Godwin JD, et al. Pulmonary alveolar proteinosis:
CT ﬁndings. Radiology 1988; 169: 609‒13.
5）Murch CR, et al. Computed tomography appearancesof pulmonary alveolar proteinosis. Clin Radiol 1989;
40: 240‒3.

科学医療センター 中田 光教授に深謝申し上げます．また，6）Prakash UB, et al. Pulmonary alveolar phospholipo-

本疾患の治療方針について貴重な意見を頂戴した埼玉県立循

proteinosis: experience with 34 cases and a review.
Mayo Clin Proc 1987; 62: 499‒518.

環器・呼吸器病センター呼吸器内科の秋山勇人先生，石川周成先生，廣田周子先生，細田千晶先生，西田隆先生，中元康雄先生，河手絵理子先生，小林洋一先生，石黒卓先生，

7）Ishii H, et al. Clinical features of secondary pulmonary alveolar proteinosis: pre-mortem cases in Japan.

52日呼吸誌

9（1），2020

Eur Respir J 2011; 37: 465‒8.

9）Athanassiadou PP, et al. Antigen expression of alveolar macrophages in smokers and patients withlung diseases. Diagn Cytopathol 1995; 12: 37‒41.

8）Borie R, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. EurRespir Rev 2011; 20: 98‒107.

Abstract

A case of localized pulmonary alveolar proteinosis
with lung adenocarcinoma in the opposite lungAtsuki Furube, Naho Kagiyama and Noboru Takayanagi

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center
A 79-year-old man was admitted to our hospital because of localized ground-glass opaciﬁcation in the rightupper lobe and a mass in the left lower lobe. We diagnosed autoimmune pulmonary alveolar proteinosis based on
bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy ﬁndings from the right upper lobe, and the serum waspositive for anti-granulocyte-macrophage colony-stimulating factor antibody. We diagnosed the left lower lobe
mass as a lung adenocarcinoma by surgical biopsy because it could not be diagnosed by bronchoscopy. The present case showed localized pulmonary alveolar proteinosis with adenocarcinoma in the opposite lung, which isthought to be rare.