（施行：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙１〉
特別養護老人ホーム土佐清風園のご案内

１．施設の概要（１）施設の名称等
・法人名

社会福祉法人土佐清風会

・法人所在地高知県南国市岡豊町小篭３５９番地１

・施設名

特別養護老人ホーム土佐清風園

・所在地

高知県南国市岡豊町小篭３５９番地１

・代表者名

理事長

・管理者名

濱崎 德明

・開設年月日平成１２年６月 1 日

・電話番号

０８８－８６３－２５５１・ファックス番号０８８－８６３－２６８９・介護保険指定番号

第３９７０４０００４４号

濱崎德明（２）介護老人福祉施設土佐清風園の目的と運営方針（目的）
介護老人福祉施設土佐清風園は、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上のお世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るために、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）のサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、施設では以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用下さい。
（運営方針）
保健、福祉、医療の連携と地域の医療機関をはじめ、関係行政機関と密接な連携を保ちながら、明るく家庭的な雰囲気を有し、身近で利用しやすい開かれた施設づくりを目指します。
（３）職員体制（介護老人福祉施設土佐清風園・併設事業<介護予防>短期入所生活介護）
職種

人数

業務内容

・管理者

１名

施設及び職員の統括管理、指導を行う。

・医師

１名以上

病状及び心身の状況に応じて日常的な医学的対応を行う。

・生活相談員

１名以上

利用者及びその家族からの相談、指導等を行う。

・介護職員

２７名以上

利用者の施設サービス計画に基づく介護を行う。

・看護職員

３名以上医師の指示により投薬等医療行為、計画に基づく看護を行う。

・機能訓練指導員

１名以上利用者に対して必要な機能の改善及び減退防止の訓練を行う。

・管理栄養士、栄養士

１名以上

栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理を行う。

・介護支援専門員

１名以上

施設サービス計画原案の立案、要介護認定等の申請を行う。

・調理員

７名以上

利用者に対する食事等の調理、配膳などの業務を行う。

・事務員

１名以上

介護報酬請求、利用料金の徴収等、事務全般の業務を行う。

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（施行：令和６年８月１日：重要事項）（４）入所定員など
・介護老人福祉施設入所定員 ８０人 ・ショートステイ定員 ８人
・居室
４人部屋 １８室 ・ 個室 １６室（ショート８室含む）
２．サービス内容（１）施設サービス計画の立案（２）短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画の立案（３）食事（食事は原則として食堂でお摂りいただきます。）
朝食
７時４０分
昼食 １２時００分
夕食 １７時００分（４）入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）（５）医学的管理・看護（６）介護（退所時の支援も行います。）（７）相談援助サービス（８）栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理（９）その他＊ これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。
３．施設利用に当たっての留意事項（１）利用者は、施設の設備・備品の利用については、施設の許可を得た上で利用すること。
（２）利用者は、施設の設備・備品について、故意又は重大な過失により、滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により現状に復するか、又は相当の代価を支払うものとする。
（３）宗教や習慣の相違などで他人を排撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
（４）けんか若しくは口論、又は楽器などの音を異常に大きく出すなどにより、静穏を乱し、他の利用者に迷惑を及ぼすこと。
（５）指定した場所と時間で喫煙又は飲酒すること。
（６）故意に施設若しくは物品に障害を与え、又はこれらを事業所外に持ち出すこと。
（７）施設内の秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
（８）面会は、午前８時から午後８時までとし、その旨を届け出て面会するものとする。
※新興感染症の発生等により、面会方法を変更させていただくことがあります。
４．非常災害対策
・ 消防設備：スプリンクラー、消火器、消火栓、防火戸などの設備点検は、契約保守点検業者に依頼し、年２回実施します。
・ 防災訓練：年２回（通報・消火・避難訓練）以上実施します。［うち１回は夜間想定訓練］
５．禁止事項施設では、多くの方に安心して生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、金品の貸し借り、ペットの持ち込みや飼育」は禁止します。
６．要望及び苦情などの相談
施設には生活相談の専門員として生活相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
電話 ０８８－８６３－２５５１
要望や苦情などは、担当生活相談員にお寄せいただければ速やかに対応いたしますが、１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
苦情を処理する場合は、別添資料１により行います。
《公的機関への苦情の申し立て》
・ 高知県運営適正化委員会【電 話】 ０８８－８０２－２６１１
高知県高知市朝倉戊３７５－１【ＦＡＸ】 ０８８－８４４－９４４３
高知県ふくし交流プラザ ４階【対応時間】９：００～１６：００
・ 高知県県国民健康保険団体連合会 介護保険課【電 話】 ０８８－８２０－８４１０
高知県高知市丸ノ内２丁目６－５ 〈苦情相談係〉【ＦＡＸ】 ０８８－８２０－８４１１【対応時間】９：００～１２：００
１３：００～１６：００
・ 高知市介護保険課事業係（高知市在住者）【電 話】 ０８８－８２３－９９７２
高知市本町５－１－４５【ＦＡＸ】 ０８８－８２４－８３９０【対応時間】８：３０～１７：１５
・ 南国市長寿支援課 介護保険係（南国市在住者）【電 話】 ０８８－８８０－６５５６
南国市大埇甲２３０１番地【ＦＡＸ】 ０８８－８６３－１１６７2 / 6（施行：令和６年８月１日：重要事項）【対応時間】８：３０～１７：１５
７．事故予防など
事故予防については、施設全体で取り組んでおります。事故発生時は、協力医療機関と連携をとり速やかに適切な対応を別添資料２により取るように努めます。
８．衛生管理利用者の使用する施設や食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理を行うとともに、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止にも努めます。
利用者への面会時に食品等を差し入れる場合は、職員にお声をおかけ頂きますようお願い致します。
９．緊急時における対応方法
利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
10．提供するサービスの第三者評価の実施状況
第三者評価は、受審しておりません。
11．その他
施設のパンフレットは、事務室に用意してありますのでご請求下さい。

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（施行：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙２〉
介護老人福祉施設土佐清風園（介護予防）短期入所生活介護について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護老人福祉施設土佐清風園（介護予防）短期入所生活介護の概要
介護老人福祉施設土佐清風園短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）は、利用者一人ひとりの意思及び人格を尊重しながら、利用者の居宅における生活と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、において利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すよう支援します。
サービスを提供するに当たっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）計画が作成されますが、その際、ご本人・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）短期入所生活介護サービスの自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は特に指定のない場合、1 日当たりの自己負担分です。）【併設型短期入所生活介護サービス費（Ⅰ）】・要介護１６０３円

・要介護２６７２円

・要介護３７４５円

・要介護４８１５円

・要介護５８８４円【併設型短期入所生活介護サービス費（Ⅱ）】・要介護１６０３円

・要介護２６７２円

・要介護３７４５円

・要介護４８１５円

・要介護５８８４円【短期入所生活介護の加算・減算】① 機能訓練指導体制加算

１２円② 看護体制加算（Ⅰ）

４円③ 看護体制加算（Ⅱ）

８円④ 夜勤職員配置加算（Ⅲ）

１５円⑤ 送迎加算１８４円（片道）⑥ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２円⑦ 緊急短期入所受入加算

９０円⑧ 長期利用者に対する減算－３０円⑨ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）、又は介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）と、介護老人福祉施設の加算の①から⑧までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額＊上記⑨の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。

4 / 6（施行：令和６年８月１日：重要事項）（２）介護予防短期入所生活介護サービスの自己負担額（介護保険制度では、要支援認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は特に指定のない場合、１日当たりの自己負担分です。）【併設型介護予防短期入所生活介護サービス費（Ⅰ）】
・要支援１

４５１円

・要支援２

５６１円

【併設型介護予防短期入所生活介護サービス費（Ⅱ）】
・要支援１

４５１円

・要支援２

５６１円

【介護予防短期入所生活介護の加算】① 機能訓練指導体制加算

１２円② 送迎加算１８４円（片道）③ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２円④ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）、又は介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）と、介護老人福祉施設の加算の①から③までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額＊上記④の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。
(３)通常の送迎エリア【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】
南国市：全域
高知市：大津・潮見台・介良
香南市：野市町（上岡・深渕・西野・東野・新宮・みどり野・みどり野東・中山田・兎田・大谷・土居）
香美市：土佐山田町・土佐山田町（栄町・西本町・秦山町・北本町・宮前町・宝町・東本町・旭町・百石町・楠目）
４．その他の料金（１）食費………〔朝食３９１円・昼食

５５２円・夕食５０２円〕（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）（２）滞在費（１日あたり）
・従来型個室１，２３１円・多床室

９１５円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第４段階まで）の利用者の自己負担額については、別添の利用者負担説明書の別添資料３をご覧下さい。
（３）その他

理美容代、日用品費、コピー代等は、別添の利用者負担説明書をご覧下さい。

５．支払いの方法
・

毎月２０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・

お支払い方法は、原則的に、ご指定の金融機関の口座からの自動振替とさせていただきます。
また、振込、現金でのお支払いについては、別途、ご相談下さい。

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（施行：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙３〉
個 人 情 報の 利 用目的
特別養護老人ホーム土佐清風園では、利用者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念のもと、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔特別養護老人ホーム土佐清風園の内部での利用目的〕
・施設が介護サービスの利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る施設の管理運営業務のうち
１．入退所等の管理
２．会計・経理
３．事故等の報告
４．当該利用者の介護サービスの向上
５．その他、利用者に係る管理運営業務〔他の事業者等への情報提供を伴う個人情報の利用目的〕
・施設が利用者に提供する介護サービスのうち
１．利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
２．利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
３．ご家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
１．保険事務の委託（一部委託含む）
２．保険請求システム保守の委託
３．審査支払機関へのレセプトの提出
４．審査支払機関又は保険者からの照会への回答
５．損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の個人情報の利用目的】〔施設の内部での利用に係る利用目的〕
・施設の管理運営業務のうち
１．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２．施設において行われる研修生の実習への協力
３．施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・施設の管理運営業務のうち
１．外部監査機関への情報提供
２．介護保険請求ソフトウエア事業者が行うシステムの維持・改修のための情報提供
３．行事等で撮影された映像及び写真等をテレビ、新聞社やホームページ等への情報提供【介護サービスの提供に伴う家族の個人情報の利用目的】〔特別養護老人ホーム土佐清風園の内部での利用に係る利用目的〕
・施設の業務上の連絡・交信
・利用者のサービス担当者会議・カンファレンス等〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・医療機関への情報提供
・関係法令に基づく官公庁等への届出・報告・連絡・居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・介護保険損害賠償保険等に係る保険会社への相談又は届出
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