たいしょう

か た

対象となる方と う ご う しっちょうしょう

せいしん さ よ う ぶっしつ

きゅうせい ちゅうどく また

い ぞ んし ょ う

ち て き しょう統合 失調症 、精神作用物質による急性 中毒又はその依存症、知的 障 がい、せいしんびょうしつたせいしん しっかん

ゆう

けいぞく

つういん ち り ょ う

ひつようかたぐ た い て き

精神病質その他の精神疾患を有し、継続して通院治療を必要とする方です。具体的
つういんいりょう き か ん など

そ うだんには、通院される医療機関等にご相談ください。
せいしんしっかんいがい

ちりょうたいしょう※精神疾患以外の治療は対象となりません。
りようい り ょ う きかん

利用できる医療機関
か く と ど う ふ け ん とう

し て いういりょう き か んびょういん

しんりょうしょほうも ん か ん ご じぎょうしょや っきょく

各都道府県等の指定を受けた医療機関(病院 、診療所、薬局、訪問看護事業所など

なか

せんてい

じゅきゅうしゃしょう

き さ い

い り ょ う き か ん

じ り つ し え ん い り ょ うう等)の中から選定し、受給者証に記載された医療機関でのみ自立支援医療を受ける
し て いうかくいりょ う き か ん またしちょうそんたんとうまどぐち

ことができます。指定を受けているかどうかは、各医療機関又は、市町村の担当窓口
たずにお尋ねください。
とくべつり ゆ う

つういんさきか し ょ

かぎや っきょく

なお、特別な理由がなければ、通院先は１箇所に限られます。薬局については、
か し ょ

せんてい

か の う２箇所までの選定を可能とします。

ゆ う こ う きかん

有効期間についてゆうこう き か んねんかん

有効期間は 1年間です。
し ん き しんせい

ば あ い

しちょうそんうけつけび

ねんかん

ねん い な いげつま つ

新規申請の場合は、市町村受付日から 1年間（1年以内の月末）です。
けいぞくじゅきゅう

う

ひつよう

ば あ い

ゆうこう き げ ん

かげつまえ

うけつけ

継続して受給を受ける必要がある場合は、有効期限の 3ヶ月前から受付していま
け い ぞ くし ん せ い

しちょうそん

まどぐち

ていしゅつ

き げ ん な い

しんせい

ば あ い

すので、継続申請を市町村の窓口に提出してください。期限内に申請された場合は、
き げ ん

よ く げ つ つい た ち

ねんかんゆうこう き げ ん

期限の翌月 1 日から 1年間の有効期限となります。
き げ ん

すぎてつづきば あ い

しちょうそんうけつけび

ねんかん

ねん い な いげつま つ

期限を過ぎて手続された場合は、市町村受付日から 1年間(1年以内の月末)です。
けいぞく て つ づ

れんらく

あんないちゅうい※継続手続きの連絡・案内はいたしませんので、ご注意ください。

し んせ いほ う

ほ う申 請 方 法
ていしゅつ し ょ る い◎ 提出書類
じ り つ し え ん い り ょ う ひ

せいしんつういん

し き ゅ う にんていし ん せ いし ょア 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書
ど う い し ょ けん せ た い じょうきょう も う し で し ょ

イ 同意書兼世帯 状 況 申出書
しちょうそんみんぜいかぜいしょうめいしょ

ウ 市町村民税課税証明書※必要となる場合がありますので、市町村担当窓口にご相談ください。
けんこうほけんしょう

うつエ 健康保険証の写し
どういつほけんか にゅう

か ぞ く ぜんいんぶん※同一保険に加入している家族全員分
じ り つ し え ん いりょう

せいしんつういん

しんだんしょオ 自立支援医療（精神通院）診断書
つういんさきしていじりつしえんいりょうきかん

はっこう※通院先の指定自立支援医療機関が発行したもの
じゅきゅうしゃしょう

カ 受給者証※変更申請の場合は必要ですが、継続、転入申請の場合も提出をお願いします。
ていしゅつさき◎ 提出先
す

しちょ う そ んせ いし ん ほけ ん ふ く し たんと うか

ひがしおおさかしほ け ん

ていしゅつ

お住まいの市町村精神保健福祉担当課（東大阪市は保健センター）に提出してください。

じ ゅ き ゅ う し ゃ し ょ う

は っ こ う受給者証の発行
しんだんしょなど

し ん さ

け っ か

にんてい

ば あ い

じゅきゅうしゃしょう

つういんさきびょういん

しんりょうしょ診断書等を審査した結果、認定された場合は、受給者証を通院先の病院・診療所
そう ふつういんさき

じゅきゅうしゃしょう およ

じこ ふ た ん じょうげん が く か んり ひ ょ う

う け とへ送付しますので、通院先で受給者証及び自己負担上限額管理票を受取っていた
じゅしん じかならいりょう き か ん

てい じ

だき、受診時には 必 ず医療機関に提示してください。。

じこふたん

自己負担について
せ い どてきようう

じ こ ふ た ん

い り ょ う ひわり

つうじょう

わり ふ た ん

制度の適用を受けると、自己負担が医療費の１割になります。（通常は 3割負担）
じゅしんしゃ

せ た い

しょとく

し っ ぺいな ど

おう

げつがくじこふたんじょうげんがく

さだ

ただし、受診者の「世帯」の所得や疾病等に応じて、月額自己負担上限額が定められます。
せ た い◎ 「世帯」とは、じゅうみんひょうじょう

せ た いかかおな

ほ け ん

かにゅう

か ぞ く

★住民票上の世帯に関わりなく、同じ保険に加入している家族をいいます。
せ た いしょとく く ぶ ん◎ 「世帯」の所得区分は、
けんこうほけんこ う き こうれいしゃ い りょう い が い

こくみんけんこうほけん

いりょう ほ け ん★健康保険など国民健康保険 ・後期 高齢者 医療以外 の医療 保険 であれば、
ひ ほ け ん し ゃ

しょとく

にんてい被保険者の所得により認定されます。
こうきこうれいしゃいりょう

こくみんけんこう ほ け ん

せ た いないひ ほ け ん し ゃ ぜ ん い ん

しょとく★国民健康保険・後期高齢者医療であれば、「世帯」内の被保険者全員の所得にんていにより認定されます。
じゅしんしゃかた

せ た いかくてい

ほ け ん

か に ゅ

ひつよう

◎ 受診者の方は、「世帯」を確定するため、保険に加入している必要があります。
げつがくじこふたんじょうげんがく

にんていかたしていじりつしえんいりょうきかん

じ り つ し え ん い◎ 月額自己負担上限額が認定された方は、指定自立支援医療機関で自立支援医
りょう

う

つど

じょうげんがくかんりひょう

じ こ ふ た ん が くきにゅう

ひつよう療 を受ける都度、上限額管理票に自己負担額を記入してもらう必要があります。
こうがく ち り ょ う けいぞくしゃ

じゅうど

けいぞく

高額治療継続者（重度かつ継続）について
つぎかた

こうがくちりょうけいぞくしゃ

じゅうど

けいぞく

がいとう次の方が高額治療継続者（重度かつ継続）に該当します。
と う ご う しっちょうしょう

びょう

びょう

にんちしょうなど

き し つ せ い せ い し ん しょう

ア 統合失調症、そううつ病、うつ病、てんかん、認知症等の器質性精神 障 がい、や く ぶ つ か ん れ ん しょう

いぞんしょうなどかた

薬物関連 障 がい（依存症等）の方
ねんいじょうせいしんいりょうけいけん

ゆういしし て い じ り つ し え ん い り ょ う き か んき ん む

イ 3年以上の精神医療の経験を有する医師（指定自立支援医療機関に勤務するいしにゅういん

けいかくてきしゅうちゅうてき

せいしん い り ょ う

けいぞくてきよう医師）により、入院によらない計画的かつ集中的な精神医療を継続的に要する
はんだん

かた

と判断された方
しんせい

まえ

ねん い な い

こうがくりょうようひ

つきいじょうしきゅう

せ た いかたウ 申請の前1年以内に、高額療養費を 3月以上支給されている世帯の方

しょとくくぶん所 得 区 分高額治療継続者
区分

所得状況

月額自己負担上限額（重度かつ継続）

市町
村
民税
非課
税

生活保護世帯

0 円／月（生保）

本人所得 80 万円／年以2,500 円／月（低１）下本人所得 80 万円／年超

5,000 円／月（低２）該当

5,000 円／月（中間１）

市町村民税（所得割）が医療保険の自己負担限度
3 万 3 千円／年未満

非該当額

市町村
民税課
税

市町村民税（所得割）が該当

3 万 3 千円／年以上、23万 5 千円／年未満

10,000 円／月（中間２）
医療保険の自己負担限度

非該当額
20,000 円／月 ※市町村民税（所得割）が該当（一定以上）

２３万５千円／年以上
非該当

制度対象外

※市町村民税（所得割）が２３万５千円以上で高額治療継続者に「該当」する方は、経過措置として認定を受けることができます。

へ ん

こ うし んせ い

変 更 申 請
しきゅうにんていないよう

へんこうしょう

ば あ い

しんせい

ひつよう

支給認定の内容に変更が生じた場合、申請が必要です。
かきしょるいす

しちょ う そ んせ いし ん ほけ ん ふ く し たんと うか

ひがしおおさかしほ け ん

下記の書類をお住まいの市町村精神保健福祉担当課（東大阪市は保健センター）
ていしゅつに提出してください。
申請・届出項目

申請書

同意書
兼世帯状況申出書

保険・保険上の世帯員・自己負担限度額の変更※３○○

医療機関変更・追加※５○

市町村民税課
税証明書※１

健康保険証の写し※２

自立支援医療診断書

受給者証

△○

△※４

○

再交付
申請書

○

住所・氏名等の変更○

再交付

転入（他府県等からの転入）※６

記載事
項変更
届

○○

○

○

△

○

△※７
写し

△写し

＊ １ 自立支援医療申請時に市町村民税課税証明書が必要となる場合があります。
＊ ２ 生活保護受給者の方は不要です。（ただし、生活保護受給証明書が必要となる場合があります。）＊ ３ 自己負担限度額の変更の場合は,市町村受付日の属する月の翌月１日からの適用となります。
＊ ４ 「高額治療継続者（重度かつ継続）」の判定区分により自己負担限度額を変更しようとする場合は,自立支援医療診断書が必要です。
＊ ５ 医療機関の変更は変更日から、追加は市町村受付日からの適用となります。
＊ ６ 他府県（政令市を含む）から転入される場合は、改めて所得区分を審査しますので、市町村民税課税証明書が必要となる場合があります。
＊ ７ 転入前の自治体で認定を受けた診断書の写しが必要です。同意書兼世帯状況申出書により本府が転入前自治体から取り寄せることもできますが、時間がかかる場合があります。

たそ の 他
じ り つ し え ん いりょう

せいしん つういん

せいしん しょうがいしゃ ほ け ん ふ く し て ち ょ う

ど う じしんせい

ばあい○ 自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳を同時に申請する場合、てちょうようしんだんしょ

まいしんせいかのう

手帳用診断書１枚で申請することが可能です。
てちょう

しんせい

ねんきん しょうしょ

おこな

ばあい

べ っ と じ り つ し え ん いりょうよう

ただし、手帳の申請を年金証書で 行 っている場合は、別途自立支援医療用のしんだんしょ

ひつよう診断書が必要です。
じ り つ し え ん いりょうてちょう

ゆ う こ う き か ん しゅうりょう び

ど う じ きど う じ しんせい

また、自立支援医療と手帳の有効期間 終 了 日が同時期でないため、同時申請
ばあい

じ り つ し え ん い り ょ う じゅきゅうしゃしょう

ゆうこう き か ん

たんしゅく

ねん み ま ん

てちょう

てちょう

ゆうこう

ができない場合、自立支援医療受給者証の有効期間を短縮 して、手帳の有効
き か ん しゅうりょう び

あ期間 終 了 日に合わせることができます。
てつづき ほうほう◎ 手続方法じ り つ し え ん いりょう

しんせい じゆうこう き か んのこうつてん ぷ

自立支援医療の申請時に、有効期間の残り１年未満の手帳の写しを添付いた
うつてちょうきげん

あど う いき さ い

しん せい し ゃ

だき、その写しに「手帳と期限を合わせることに同意します」と記載のうえ、申請者
き め い おういん またじひつしょ め いの記名押印又は自筆による署名のいずれかをしていただきます。

たと ど う ふ け ん およ

○ 他の都道府県及び政令市から大阪府内（大阪市、堺市除く）に転入された場合、原則前自治体での認定期間を引き継ぐこととなりますが、大阪府での認定開始日は各市町村の受付日からとなりますので、手続き忘れのないようご注意ください。

【申請の際に必要な書類（マイナンバー関係）について】〈ご本人が申請する場合〉●マイナンバーがわかるもの（いずれか 1 点が必要です）□通知カード□個人番号カード（個人番号カード・裏）●本人確認書類（顔写真つき証明書は 1 点、それ以外は 2 点必要です）―顔写真つき証明書の例（いずれか 1 点）―□個人番号カード□運転免許証□運転経歴証明書（平成 24 年 4 月 1 日以降交付のもの）□パスポート□身体障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □療育手帳 □在留カード□特別永住者証明書 □住民基本台帳カード など―顔写真の無い証明書の例（いずれか 2 点）―□健康保険証 □年金手帳 □児童扶養手当証書 □特別児童扶養手当証書 □生活保護受給者証□年金証書□自立支援医療受給者証（精神通院）（有効期限内のものに限ります）□申請時に添付する医師の診断書など※郵送でご提出いただく場合は、上記書類のコピーを同封してください。
※上記のほかに、従来からの添付書類（診断書等）も必要です。
※提出書類の詳しいことは、申請先の市町村の窓口までお問い合わせください。

〈代理人が申請する場合〉●代理権の確認書類●代理人の身元確認書類●本人（申請者）の個人番号確認書類の 3 点の書類が必要となります。

※詳しいことは、お住まいの市町村の障がい福祉担当課にお問い合わせください。

◆マイナンバーについてわからない場合お住まいの市町村のマイナンバー担当課にお問い合わせください。

◆申請時の添付書類がわからない場合お住まいの市町村の障がい福祉担当課にお問い合わせください。
＊大阪市にお住まいの方は、各区の保健福祉センターにお問い合わせください。
＊堺市にお住まいの方は、〈マイナンバーカードに関すること〉各区の市民課〈申請時の添付書類に関すること〉 各保健センターへお問い合わせください。

大阪府こころの健康総合センター医療審査 課〒558-0056 大阪市住吉区万代東三丁目１番４６号
ＴＥＬ：０６－６６９１－３７４９
ＦＡＸ：０６－６６９１－２８１４

平 成 29 年 １2 月