188

日呼吸誌●症

11（4），2022

例

肺腺癌の化学療法中デング熱を発症した 1 例
知光米花祐希ａ有香ｂ

森近市原大介ｂ英基ｄ松下岡田瑞穂ｃ俊明ｂ

要旨：肺腺癌化学療法中に発症し，診断し得たデング熱の 1 例を報告する．症例は 50 歳代の男性．3 ヶ月間のミャンマー滞在から帰国後 6 日目に，前医で進行肺腺癌に対する化学療法を施行した．帰国後 9 日目からの発熱，悪寒で当院を受診した．皮疹と血球減少を認め緊急入院したが，その後，血清デングウイルス NS1抗原が陽性となったためデング熱と診断した．化学療法中であっても渡航歴があり，発熱，皮疹を伴う場合はデング熱などの輸入感染症の有無を鑑別する必要がある．
キーワード：肺癌，デング熱，発熱性好中球減少症，ベバシズマブ，輸入感染症
Lung cancer, Dengue fever, Febrile neutropenia, Bevacizumab, Imported infectious disease緒ル 350 mL/日．

言

生活歴：生もの摂取なし，シックコンタクトなし，直渡航者感染症の頻度は年々増しており，首都圏以外の地域においても遭遇する頻度は増えている．特にデング

近の性交渉歴なし，虫刺され予防をしておらず，滞在先のミャンマーで蚊に刺されていた．

熱は，東南アジアにおいて頻度の高い感染症であり，2014

現病歴：20XX−2 年発症の肺腺癌（cStage ⅣB）に対年にはわが国において流行をきたした ．新型コロナウして他院で化学療法を行っていた．20XX 年 7 月に 11 回

イルス感染症流行前には国内の報告例は毎年 200 例を超

目 の ペ メ ト レ キ セ ド＋ ベ バ シ ズ マ ブ（pemetrexed＋えていた．今回，我々は肺腺癌に対する化学療法中にデbevacizumab）維持療法を施行した後，仕事のため約 3 ヶング熱を発症し，発熱性好中球減少症を呈した 1 例を経月間ミャンマーに滞在した．20XX 年 10 月にミャンマー験した．肺癌化学療法中におけるデング熱発症例はわがから帰国し，帰国後 6 日目に前医で pemetrexed＋beva-

国において既報はなく，鑑別を考えるうえで貴重な症例

cizumabを再開した．帰国後 9 日目より発熱・悪寒がありであると考えられるため報告する．

改善がみられないため，帰国後 11 日目に当院を受診した．

1）症

初診時身体所見：BMI 20.9，体温 38.8℃，脈拍 86 回/

例，意識清明，分，血圧 117/81 mmHg，SpO2 97％（室内気）患者：50 歳代，男性．

眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，肺音清・副雑音

主訴：発熱，倦怠感．

なし，心音整・雑音なし，腹部は平坦・軟で自発痛およ

既往歴：総胆管結石．

び圧痛なし，筋性防御なし，両側下腿浮腫なし，全身に常用薬：レチノール・カルシフェロール（retinol/cal-

淡い紅斑と四肢に点状出血を認める．

ciferol）配合剤，ランソプラゾール（lansoprazole），ウ
嗜好歴：喫煙20〜30 本/日（20〜56 歳），飲酒

連絡先：森近 大介〒 720‒8520 広島県福山市沖野上町 4‒14‒17ａ

独立行政法人国立病院機構福山医療センター内科

ｂ

同ｃ

呼吸器内科

鳥取県立中央病院呼吸器内科ｄ

岡山大学病院呼吸器・アレルギー内科（E-mail: dmorichika@fmed.jp）（Received 20 Jan 2022/Accepted 14 Apr 2022）

初診時検査所見（Table 1）：血液検査では，白血球数800/μL， 好中球数 320/μL， 血小板数 1.5×104/μL とグ

ルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）．
ビー

レード 4 の白血球，好中球，血小板減少を認める．凝固異常，肝胆道系酵素上昇，腎機能障害，CRP 高値を認める．肝炎ウイルス，HIV などの感染症検査は陰性で，末梢血塗抹検査ではマラリア原虫を認めず．血清デングウ
イルス NS1 抗原検査と各種培養検査を行った．
画像検査所見：CT では発熱の原因となる所見を認めない（Fig. 1）．
臨床経過（Fig. 2）：全身紅斑と点状出血を伴う発熱であり，薬剤性，敗血症，感染性心内膜炎，そして渡航歴

肺腺癌化学療法中のデング熱

Table 1
Hematology
WBCNeLy
MoEoBaHbMCV
Plt

800 /μL
40 %
19 %
29 %
11 %0%
13.2 g/dL
103.3 fL
1.5×104 /μL

Blood coagration test
APTT
39.6 sPT
10.2 sPT-INR
0.8
Fibrinogen
553 mg/dL
FDP
13.6 μg/mL
D-dimer
5.6 μg/mL

A189

Laboratory ﬁndings on admission

Biochemistry
TP6.4 g/dLAlb
3.1 g/dL
CK
156 U/LT-bil
0.8 mg/dL
AST
152 U/LALT
54 U/L
LDH
419 U/LALP
270 U/Lγ -GTP
417 U/LAmy
88 U/L
Lipase64 U/L
BUN
25 mg/dL
Cr
1.56 mg/dL
Na
132 mmol/L
K
4.2 mmol/L
Cl
101 mmol/L
BS
106 mg/dL

Serology
CRP
RPR
HAV-IgM
HBs-ag
HBs-ab
HBc-ab
HCV-ab
HIV ag/ab

9.91 mg/dL
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

Urinalysis
Leukocyte esterase
Blood
Protein
GlucoseKetones

（−）
（−）
（＋）
（−）
（−）
（−）
（−）

agag

B

Fig. 1 Chest (A) and abdominal (B) computed tomography ﬁndings. A small ground glass nodule in theright upper lobe and stones in the gallbladder were found. However, there was no evidence of infection.

から，輸入感染症などが鑑別として考えられたため緊急

グ出血熱の可能性を考えた．デング出血熱の診断のため入院した．白血球数と血小板数低下も伴い，東南アジアには厚生労働省が示す診断基準（Table 2）の 4 項目すべてへの滞在歴から，輸入感染症のうち特にデング熱が疑わを満たす必要があるが，当症例は血管透過性亢進の項目れた．一方で潜伏期による鑑別は難しく，マラリア除外を満たさなかったことより，デング熱と診断した．血液・のために連日末梢血塗抹検査を行った．

痰・尿培養が陰性であったこと，臨床症状が改善したこ

また，抗癌剤投与後 5 日目であり骨髄抑制の時期としとを確認し，cefepime は入院 6 日目に終了した．デングては早いものの，発熱性好中球減少症と判断し入院当日

熱としては血球減少の改善が遅く抗癌剤による骨髄抑制よりセフェピム（cefepime：CFPM）による抗菌薬治療も考えられたため，血小板を適宜輸血した．その後，点と granulocyte-colony stimulating factor（G-CSF）製剤

状出血や肝胆道系酵素も改善し，入院 16 日目に退院した．の投与，血小板輸血を開始した．白血球数が増加傾向となったため，G-CSF 投与は入院 3 日目で終了したが，入考察院 5 日目まで血小板の連日投与を継続した．自覚症状は肺腺癌化学療法中の発熱に対し，海外渡航歴を聴取し改善傾向であったが，四肢の点状出血は残存していた．

積極的に輸入感染症，特にデング熱を疑うことで早期に腎機能は輸液のみで改善した．

診断に至った 1 例を経験した．本症例では，抗癌剤投与

入院 5 日目に血清デングウイルス NS1 抗原陽性が判明

後 3〜4 日目に多いとされる薬剤性発熱2），敗血症などとした．重度の血小板減少と点状出血を認めたため，デンの鑑別が必要であったが，海外渡航歴，皮疹と点状出血，

190

日呼吸誌

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WBC(×103/µL)

Day 1

Day 2

Day 3

Day 4

Day 5

Day 6Plt(×104/µL)

Day 8

Day 9Neutro(×103/µL)

Day 11

Day 12

Day 15Fig. 2 Clinical course of the patient. Considering possible febrile neutropenia induced by chemotherapy, cefepime(CFPM) and G-CSF were started. On the ﬁfth day of admission, the dengue NS1 antigen test was found to be positive.
On the sixth day, cefepime was terminated.

Table 2

Diagnostic criteria for dengue hemorrhagic fever

1: Clinical symptoms

Fever lasting 2‒7 days（sometimes bimodal）

2: Increased vascular permeability

One or more of the following symptoms of plasma leakage:
・Elevated hematocrit
・Shock symptoms
・Lower serum protein or presence of pleural eﬀusion

3: Decrease in platelets

Less than 100,000/mm3

4: Bleeding tendency

One or more of the following bleeding tendencies:
・Positive tourniquet test
・Petechial hemorrhage, mottled hemorrhage, or purpura
・Mucosal and gastrointestinal bleeding
・Bloody stool

The diagnostic criteria for dengue hemorrhagic fever were developed by Japanʼs Ministry ofHealth, Labour and Welfare. If all four criteria are met, the case is reported as dengue hemorrhagic fever. In this case, among the four criteria, the criterion of increased vascular permeability
was not met.

白血球数と血小板数減少よりデング熱を積極的に疑った．

症状を伴うことが多い4）が，特異的な症状はなくわが国

デング熱は日本では 4 類感染症に分類される，蚊が媒

では渡航歴がわからなければ診断は困難である．治療は介する感染症であり，2014 年に代々木公園での国内流行

対症療法が基本となる5）．またデングウイルスは 4 種類のが発生した1）．デング熱に罹患した患者の 50〜80％は自血清型に分かれており，重症化には血清型や感染回数が覚症状がなく無症候性であるが，症候性であった場合は関係する6）．輸入感染症は渡航先により疾患頻度に偏り

3〜7 日の潜伏期が経過した後に急な発熱で発症し，3〜があり，東南アジアではデング熱の頻度が高い7）．現地

5 日で解熱する3）．

での過ごし方によっても感染症の罹患リスクは大きく異発熱の他に，頭痛や悪心・嘔吐，関節痛，皮疹などのなる．本症例では，東南アジアに長期滞在していたこと

肺腺癌化学療法中のデング熱に加え，虫刺され予防も不十分だったためリスクは高引用文献かったと思われる．
デングウイルス感染後は，TNF-αや IL-1b，IL-8，IL-12などのサイトカインが単球から分泌され，nuclear factorκB（NF-κB） の 活 性 化 を 通 じ て vascular endothelial
growth factor（VEGF）の産生を促進し，VEGF による血管透過性亢進作用が血漿血管外漏出を起こすことで重症化する可能性が示唆されている8）〜10）．
Bevacizumabは VEGFに対するモノクローナル抗体であり，血管新生阻害作用による腫瘍増殖抑制効果を示す．
進行肺腺癌の化学療法においてプラチナ製剤併用療法にbevacizumab を追加することで奏効率の上昇，無増悪生存期間の延長が示されている11）．また VEGF は血管透過性亢進による癌性胸水産生を促進する作用を有しており，bevacizumab は癌性胸水の制御に有効であると示す報告もある12）．本症例は血管透過性亢進の項目が当てはまらずデング出血熱の診断はなされなかったが，bevacizumabがデング熱で発現した VEGFと競合し，血管透過性亢進を抑制した可能性もある．現在 VEGF に対する抗体や開発中である VEGF シグナル伝達阻害剤がデング熱治療に役立つ可能性も示唆されており，今後の研究が望まれる13）．
デング出血熱はデング熱患者の 1〜5％と言われているが，担癌患者のデング熱についての報告では，その頻度は 30％を超えており14），担癌状態や化学療法が重症化因子である可能性がある．また，デング熱に罹患した担癌患者の 35％において血小板数 2.0×104/μL 以下への低下を認めたり14），血小板減少からの回復が遅れたりすることも示唆されており15），本症例で頻回の血小板輸血を要した一因と思われた．
デング熱による血球減少は癌化学療法中の骨髄抑制や発熱性好中球減少症との鑑別が難しいが，渡航歴を含めた詳細な問診と身体所見から鑑別疾患を行うことが重要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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192

日呼吸誌

11（4），2022

Abstract

A case of dengue fever after chemotherapy for lung adenocarcinomaaYuki Chiko a, Daisuke Morichika b, Mizuho Matsushita c,Yuka Beika b, Eiki Ichihara d and Toshiaki Okada b

Department of Internal Medicine, Independent Administrative Agency,
National Hospital Organization, Fukuyama Medical Centerb
Department of Respiratory Medicine, Independent Administrative Agency,
National Hospital Organization, Fukuyama Medical Center
cDepartment of Respiratory Medicine, Tottori Prefectural Central HospitaldDepartment of Allergy and Respiratory Medicine, Okayama University Hospital
We report a case of dengue fever with leukopenia and fever that developed during chemotherapy. A male inhis ﬁfties presented with fever and chills nine days after his return to Japan from a three-month stay in Myanmar. He underwent chemotherapy for advanced lung adenocarcinoma cancer three days before visiting our hospital. Imported infectious diseases, as well as febrile neutropenia due to chemotherapy, were considered becauseof fever-accompanied skin rash and cytopenia. He was diagnosed with dengue fever via a positive dengue NS1
antigen test. In a patient with a history of travel to an area at risk of dengue fever who develops fever and skinrash even during chemotherapy, imported infectious diseases such as dengue fever should be distinguished.