782

日呼吸誌●症

2（6），2013例

胸腔内出血をきたした妊娠合併遺伝性出血性毛細血管拡張症の 1 例
山本

慶子ａ,ｂ

須田

明ａ

飯田

智彦ｃ

鈴木

義也ｄ

安部

光洋ａ

篠崎

俊秀ａ

要旨：症例は 35 歳，女性．21 歳時に肺動静脈瘻（pulmonary arteriovenous fistula：pAVF）の診断で肺部分切除術を施行されている．27 歳時，遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia：HHT）の診断を受けるも，医療機関による経過観察は受けていなかった．今回，第 3 子妊娠 25 週 0
日に胸痛を主訴に受診し，pAVF 破裂による胸腔内出血と診断され緊急入院となった．保存的に止血は得られたが，再出血の危険性が高いと判断され妊娠 26 週 4 日に肺部分切除術を施行，妊娠 36 週 6 日に帝王切開にて正常女児を出産した．HHT 合併妊婦で pAVF 破裂をきたしながらも母体・児ともに無事出産しえた
貴重な症例である．
キーワード：遺伝性出血性末梢血管拡張症，肺動静脈瘻，胸腔内出血，妊娠Hereditary hemorrhagic telangiectasia, Pulmonary arteriovenous fistula, Pleural hemorrhage,
Pregnancy緒

言

遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic

家族歴：父が HHT．妹が 18 歳時小脳出血にて死亡．
生活歴：喫煙は 24 歳から 27 歳まで 10 本/日．機会飲
酒．

telangiectasia：HHT）は常染色体優性遺伝，皮膚粘膜や現病歴：幼少時よりほぼ毎日軽度の鼻出血を認め，10

内臓の多発性末梢血管拡張，反復する出血を 3 主徴とす

歳頃より走った際の息切れを自覚していた．19 歳時，る多臓器疾患で，しばしば消化管出血や肺・脳・肝臓・大学の健康診断で胸部異常陰影を指摘され，某大学病院

脊髄動静脈奇形等を合併するが，根本的治療がないためで多発pAVFの診断となり左右肺部分切除術を施行され，合併症対策が重要となる．今回我々は，妊娠中に肺動静

22 歳で終診となった．27 歳時，第 1 子妊娠中黒色便あり，

脈瘻（pulmonary arteriovenous ﬁstula：pAVF）破裂を

消化管出血の診断を契機に初めて HHT の診断となった

きたしながらも母体および児ともに無事出産しえた症例

が，その後医療機関による経過観察はされていなかった．

を経験したので報告する．

第 1 子・第 2 子ともに子宮内胎児発育不全は認めなかっ症例た．今回の第 3 子妊娠時に切迫流産のため，妊娠 16 週
5 日に全身麻酔下に子宮頸管縫縮術を施行され退院．妊

患者：35 歳，女性．

娠 25 週 0 日に左手を伸ばした際左側胸部に激痛を自覚

主訴：左胸痛．

し救急要請．受診時胸部 X 線上左胸水あり，精査加療

既往歴：2 経妊 2 経産（第 1 子：自然分娩，第 2 子：

目的に入院となった．

切迫流産，帝王切開）．

入院時現症：身長 164 cm，体重 57 kg（非妊娠時 52kg）， 血 圧 126/67 mmHg， 脈 拍 79 回/min・ 整， 体 温

連絡先：山本 慶子〒292‑8535 千葉県木更津市桜井 1010
ａ

国保直営総合病院君津中央病院呼吸器科ｂ

千葉労災病院内科ｃ

国保直営総合病院君津中央病院呼吸器外科

ｄ

同 産婦人科（E-mail: shiitake@mx7.ttcn.ne.jp）（Received 22 March 2013/Accepted 21 Jun 2013），意識清明．眼瞼結
36.9℃，SpO2 96％（室内気吸入下）
膜に貧血あり，口唇と舌に毛細血管拡張を認めた．両側
側胸部および腹部に手術痕あり，皮膚に毛細血管拡張なし．心音純．左下肺野の呼吸音は減弱し左側胸部に自発痛を認めた．
入院時検査所見（表 1）：血算ではヘモグロビン 10.2
g/dl と軽度の貧血を認め，胸部 X 線写真では左胸水を認めた（図 1 a）．胸腔試験穿刺を行ったところ胸水は胸腔内出血をきたした妊娠合併 HHT の 1 例

a

783

b

c

図 1 （a）入院時胸部 X 線写真．左胸水を認める．（b）入院時胸部造影 CT 写真．左胸水および胸膜直下腫瘤からの造影剤の流出を認める．（c）入院時 3 次元（3D）CT 画像．両側肺野に
pAVF と思われる多発結節影を認める．

表1

入院時検査所見

HematologyCre
0.47 mg/dl
WBC6,100/μl
Na
139 mEq/L
Neut
82.80％
K
3.9 mEq/L
Lymp
12％
Cl
105 mEq/L
Mono
3.90％
Eos
1.10％
Serology
Baso
0.20％
CRP
0.08 mg/dl
RBC
341×104/μl
Hemostasis
Hb
10.5 g/dl
Ht
31.90％
PT
11.6 s
INR
0.98
PLT
18.0×104/μl
APTT21.7 sBiochemistry
Blood gas analysis（2 L/min nasal O2）
TP
6.0 g/dl
pH
7.41
Alb
3.3 g/dl
PaCO2
34 TorrAST
19 IU/LPaO2
126 Torr
ALT
8 IU/L
HCO3−
23.2 mEq/L
LDH
189 IU/L
10 mg/dlBE−2.1 mEq/L
BUN

入院後，カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム水和物（carbazochrome sodium sulfonate hydrate）とトラネキ
サム酸（tranexamic acid）の点滴投与を開始した．緊急手術を視野に入れながらバイタルサインや胸水の増加の有無について慎重に経過観察した．バイタルサインは
安定しており，
胸部 X 線上，胸水は徐々に減少し（図 2），
保存的に止血は得られたと判断した．しかし，妊娠週数が進むにつれ再破裂のリスクが高まると判断し，第 17病日（妊娠 27 週 2 日）に胸膜直下に存在する左 S5 および左 S8 の動静脈瘻に対して，楔状切除術を施行した．
麻酔はセボフルラン（sevoﬂurane）とレミフェンタニ
ル（remifentanil）を用い，半側臥位にて極力腹部を圧迫しないように側板固定を行った．産婦人科医立会いの下，胎児心拍のモニタリングを行い，児の状態が悪化す
れば，緊急帝王切開ができる体制とした．胸膜表面に突出する左 S8 の血管瘤を同定，続いて心膜脂肪に癒着しそれぞれ楔状切除術を行った（図
たS5 の血管瘤を同定し，3）．術中に母体の低酸素血症や循環障害は認めず，胎児
心拍や子宮収縮にも明らかな異常を認めず手術は終了し

Hb 8.6 g/dl と血性であり，胸腔内出血を疑った．本人

た．術後の経過は順調であり，子宮内胎児発育不全は認の同意を得て胸部造影 CT を施行したところ，右 S1・めなかった．第 84 病日（妊娠 36 週 6 日）帝王切開にて

S ・S ，左 S ・S に多発する pAVF を認め，造影剤の2,746 g の正常女児を出産した．

4

10

5

8

流出より胸膜直下に存在する左 S8 の pAVF の破裂による胸腔内出血と診断した（図 1b，c）
．

784

日呼吸誌

図2

第 16 病日の胸部 X 線写真．左胸水の減少を認める．

考察

HHT は，フランスの Rendu，米国の Osler，英国の2（6），2013

図 3 左 S5 および S8 の切除標本．それぞれに血管瘤を認める．

Weber が主として疾患を確立したため，Rendu-OslerWeber disease とも呼ばれる1）．常染色体優性遺伝，皮膚粘膜や内臓の多発性末梢血管拡張，反復する出血を 3については，27 歳時以降黒色便なく，当時と比し貧血主徴とするが，本症の臨床診断に関しては①反復性鼻出の進行もなく，今回の入院では精査を行っていないが，血，②皮膚・粘膜の末梢血管拡張，③内臓病変（胃腸末今後，定期的な経過観察が必要と思われる．

梢血管拡張，肺・脳・肝・脊髄動静脈奇形），④家族歴（1

HHT 合併妊娠では pAVF が特に問題となる．Shov-

親等の血縁者が HHT と診断されている），のなかで，3lin らの報告によると，HHT 患者 47 名の妊娠 161 回のつ以上の所見が存在する場合を「確実」，2 つの所見がうち，pAVF を認めない 138 回の妊娠では 1 例の脳血存在する場合を「疑い」，所見が 1 つ以下なら「可能性管合併症を認めたのみであったが，pAVF を認めた 23は低い」とする診断基準が提唱されている2）．本症例は回の妊娠では 6 例の肺内シャントの悪化，2 例の致死的4 項目すべてを満たす確実例である．欧米では 5,000〜

な肺出血がみられている8）．妊娠中は循環血液量および8,000 人に 1 人の頻度といわれ ，従来，欧米に多く我が心拍出量が増加することに加え，プロゲステロン濃度が国ではまれであるとされているが，欧米と変わらないと上昇し血管が拡張するため，pAVF が増大することがの報告もある ．

原因と考えられている9）．通常分娩と比較すると HHT

3）4）

HHT は年齢を重ねるにつれ臨床所見が顕在化する．

合併妊娠はハイリスクであり，妊娠前に pAVF の評価

鼻出血は 10 歳までにおよそ 50％が発症し，40 歳代までと治療が必要とされる9）．本症例では 21 歳時多発 pAVFには 90％が発症する5）．内臓病変に関しては pAVF，脳の診断で左右肺部分切除術を施行されているが，当時の動静脈瘻・脳動静脈奇形（cerebral arteriovenous ﬁstu-

詳細な診療録がすでに破棄されており，今回指摘された

la・cerebral arteriovenous malformation：cAVF・病変が残存病変なのか，新規病変であるかは不明である．

cAVM），消化管出血，肝動静脈瘻（hepatic arteriove-

治療適応は pAVF が進行性に増大する場合，塞栓症

nous ﬁstula：hAVF） な ど が 知 ら れ る ．cAVF・を発症する場合，低酸素血症を伴う場合，pAVF の径

5）cAVM は小児期にほぼ完成されるといわれているが ，が 2 cm 以上または流入動脈が 3 mm 以上の場合とさ

消化管出血は年齢を重ねるに従い重症になっていく5）．

れ1）10）11），侵襲が低く合併症も少ないことから手術より塞

pAVF は HHT の 15〜33％に発症し，平均 43 歳で診断

栓術が第一選択と考えられている．妊娠前の治療が原則

6）され，20〜75 歳の間で直線的に頻度が増加し，偶然画であるが，妊娠中に治療する場合は，pAVF 増大によ像所見で見つかる例が 15％，呼吸困難が 22％，脳梗塞

る合併症が増加することから妊娠 14 週以前の治療が望や脳膿瘍などの中枢神経症状での発見例が 13％といわましいとする意見や9），逆に放射線の影響を考えると妊れる ．本症例では頭部 MRI，超音波の評価において

娠第 2〜3 期（16 週以降）での塞栓術が望ましいとする

cAVF・cAVM や hAVF は認めなかった．消化管出血意見もある8）．

7）胸腔内出血をきたした妊娠合併 HHT の 1 例

表2

過去 20 年間の国内外 pAFV 破裂例のまとめ

Year Age Sex Location Subpleural Size（cm）

Operation

HHT

Shock

Pregnancy

1 Akiyama

1983

49

F

LLL

Unknown−−−

The Japanese Journal of Thoracic
Diseases 1984; 22: 241

2 Ifukuro

1986

59

M

RML

−

−

Nihon Kekkan Zoei・Interventional
Radiology Kenkyukai Zasshi 1986; 1:
24‑5

3 Sheffield

1988

71

F

LUL

Unknown Unknown

Lobectomy−

Thorax 1988; 43: 71‑2

4 Nakaoka

1988

35

F

RML

Unknown Unknown

Lobectomy−−＋

The Journal of the Japanese Association for Chest Surgery 1988; 2: 205

5 Itaoka

1990

59

M

RML

＋

2.7

Segmentectomy

−

＋

−

Respiration & Circulation 1990; 38:
811‑4

6 Kaneki

1990

13

M

RML

＋

5

Segmentectomy

−

−

−

Journal of Japanese Association for
Acute Medicine 1990; 11: 214‑5

7 Katayama

1992

35

F

LLL

＋

2

Partial resection

−

−

−

The Japanese Journal of Thoracic
Diseases 1992; 51: 606‑11

8 Hosaka

1992

17

M

RUL

Unknown Unknown Pulmorrhaphy−

Unknown−

The Japanese Journal of Thoracic
and Cardiovascular Surgery 1992; 40:842

9 Abiko

1993

44

M

RUL

−

−

−

The Japanese Journal of Thoracic
Surgery 1993; 46: 721‑3

No.

Author/reporter

785

Unknown Unknown＋

2.0

Partial resection Unknown＋

Unknown Partial resection＋

Unknown Segmentectomy

10 Iwabuchi

1993

21

M

Multiple

11 Kawahara

1994

25

F

LLL

12 Takenaka

1995

54

M

LLL

＋

13 Kusama

1998

72

M

LLL

＋

14 Tsuchishima 1999

32

M

RML

15 Yano

2003

26

M

RLL

＋

3.5

16 Pierre

2003

35

F

LLL

＋

17 Itoh

2004

29

F

18 Shirasawa

2005

20

M

RLL

＋

19 Ohori

2006

45

M

LLL

＋

1.5

20 Seki

2007

27

M

RML

＋

21 Matsuura

2007

66

F

RLL

22 Yanada

2009

32

F

23 Shikahara

2009

66

24 Hashidume

2010

41

25 Berg

2010

26 Berg

2010

27 Sood

2011

Unknown Unknown

Reference＋−−

Surgery Today 1993; 23: 468‑70

Lobectomy＋−−

Journal of Cardiology 1994; 24: 99‑101

2.5

Partial resection

−

−

−

The Journal of the Japanese Association for Chest Surgery 1996; 10:499‑5038

Lobectomy−＋−

Journal of Japanese Association for
Acute Medicine 2000; 11: 61‑5

−

＋

−

Journal of Kanazawa Medical
University 1999; 24: 182‑7

Partial resection

−

−

−

The Journal of the Japanese Respiratory Society 2003; 41: 803‑7

Unknown

Embolization

＋

−

−

J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:
1204‑7

Multiple Unknown Unknown

Embolization

Unknown−＋

Journal of Japan Society of Perinatal
and Neonatal Medicine 2004; 40:
492‑2

−

＋

−

The Japanese Journal of Thoracic
Surgery 2005; 58: 155‑7

Partial resection

＋

＋

−

The Hokkaido Journal of Surgery
2005; 50: 167‑7

1.5

Partial resection

＋

＋

−

Journal of Japan Surgical Association
2007; 68: 1670‑47＋

1.1Partial resection

−

＋

−

The Journal of the Japanese Respiratory Society 2007; 45: 783‑7

RML

＋

1.0

Partial resection

−

−

＋

The Journal of the Japanese Association for Chest Surgery 2009; 23: 35‑8

F

RUL

−

1.5

Partial resection Unknown−−

The Hokkaido Journal of Surgery
2009; 54: 33‑6

F

LUL

＋

3.0

＋

−

The Journal of the Japanese Association for Chest Surgery 2010; 24:
406‑12

57

F

RLL

Embolization

＋

＋

−

Chest 2010; 137: 705‑7

64

M

R

＋

Unknown

Embolization

＋

−

−

Chest 2010; 137: 705‑7

25

F

RLL

Unknown

1.0

Partial resection

−

＋

＋

Pulmonary Medicine 2011; 2011:865195

Unknown Unknown

Unknown Unknown Partial resection

Unknown Partial resection

Unknown Unknown

Lobectomy＋

LUL：left upper lobe，LLL：left lower lobe，RUL：right upper lobe，RML：right middle lobe，RLL：right lower lobe．

786

日呼吸誌

2（6），2013

我々が検索しえた過去 20 年間の国内外の pAVF 破裂

引用文献

27 例（表 2）で，本症例のような妊娠中の破裂例は 3 例の既報があるのみであった．妊娠中の症例ではないが，塞栓術中のトラブルによりショックをきたし緊急手術となって救命しえた症例の報告もあり12），施設ごとの条件

1）塩谷隆信，他．遺伝性出血性末梢血管拡張症（HHT）の診療マニュアル．東京：中外医学社．2011; 156‑9.

も考慮する必要があるが妊娠中の pAVF の破裂に対し

2）Shovlin CL, et al. Diagnostic criteria for hereditaryてはより確実に手術を第一選択肢として考えるべきであ

hemorrhagic telangiectasia（Rendu-Osler-Weberろう．橋詰らも述べているように12），特に本症例のような胸膜直下の pAVF の破裂の場合は，外科的治療が優先される．また，妊娠中の pAVF 破裂においては，仮に保存的に止血が得られたとしても，妊娠週数が進むに
つれての再破裂のリスクの高まりを考慮する必要がある．
外科的切除術を行う場合，可能ならば手術時期は妊娠
第 2 期（16〜27 週）が望ましく，妊娠 20 週以降は誤嚥性肺炎予防と子宮左方転位が推奨され，手術中は，手術部位が許せば胎児心拍数と子宮収縮をモニタリングし，胎児の状態が悪化した場合に帝王切開に移行できる準備が望ましい13）など，産科や麻酔科との密な連携も重要と

syndrome）. Am J Med Genet 2000; 91: 66‑7.
3）Kjeldsen AD, et al. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a population-based study of prevalence
and mortality in Danish patients. J Intern Med
1999; 245: 31‑9.
4）Dakeishi M, et al. Genetic epidemiology of hereditary hemorrhagic telangiectasia in a local community in the northern part of Japan. Hum Mutat 2002;
19: 140‑8.
5）Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment.
Blood Rev 2010; 24: 203‑19.
6）Krings T, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia in children: endovascular treatment of neuro-

なる．
我が国では pAVF の 12〜18％は HHT を合併するといわれ ，pAVF を見つけた場合は HHT を疑い，HHT
14）の診断に至った場合は一生涯の管理が必要とされる．本症例では学生時代に pAVF の治療が行われながらもHHT の診断に至らなかったことや，HHT の確定診断がついた後も適切なフォローアップがなされず，妊娠前に pAVF の評価および治療を行っていなかったことが反省される．しかし妊娠中に pAVF が破裂した症例に対しては，致死的な転帰をもたらしうることから積極的な加療が必要であり，可及的速やかな外科的切除術が望まれると考える．

terv Neuroradiol 2005; 11: 13‑23.
7）Cottin V, et al. Pulmonary arteriovenous malformation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a series of 126 patients. Medicine 2007; 86: 1‑17.
8）Shovlin CL, et al. Medical complication of pregnancy in hereditary haemorrhagic telangiectasia. QJM
1995; 88: 879‑87.
9）Gershon AS, et al. Transcatheter embolotherapy ofmaternal pulmonary arteriovenous malformations
during pregnancy. Chest 2001; 119: 470‑7.
10）White RI Jr, et al. Pulmonary arteriovenous malfor-

本論文の要旨は第 124 回関東連合産科婦人科学会総会・学術集会（2012 年 10 月，甲府市）において発表した．
謝辞：本症例の診療にあたりご協力をいただきました，君津中央病院麻酔科

vascular malformations. Result in 31 patients. In-

野村明先生，大阪市立総合医療セン

ター 脳神経センター部長

小宮山雅樹先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

mations: diagnosis and transcatheter embolotherapy. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 787‑804.
11）Lee DW, et al. Embolotherapy of large pulmonary
arteriovenous malformations: long-term results.
Ann Thorac Surg 1997; 64: 930‑40.
12）橋詰直樹，他．出血性ショックに至った肺動静脈奇形の 1 例．日呼外会誌 2011; 25: 406‑11.
13）照井克夫，他．産科における麻酔．Fetal Neonatal
Med 2012; 4: 26‑31.
14）巽浩一郎．肺動静脈瘻．呼吸 2008; 27: 169‑72.

胸腔内出血をきたした妊娠合併 HHT の 1 例

787

Abstract

A case of hemothorax resulting from pulmonary arteriovenous fistula during pregnancy
Keiko Yamamoto a,b, Akira Suda a, Tomohiko Iida c, Yoshiya Suzuki d,
Mitsuhiro Abe a and Toshihide Shinozaki a
Department of Respiratory Medicine, Kimitsu Chuo Hospitalb
Department of Internal Medicine, Chiba Rosai Hospitalc
Department of Thoracic Surgery, Kimitsu Chuo Hospitald
Department of Obstetrics and Gynecology, Kimitsu Chuo Hospitala

A 35-year-old woman at 20 weeks of gestation was admitted to our hospital because of left chest pain. She
was diagnosed as hereditary hemorrhagic telangiectasia（HHT）at the age of 27; however, follow-up had notbeen done. Enhanced chest computed tomography scans demonstrated left pleural effusion and nodular lesions
communicating with a dilated pulmonary artery and vein in both lungs. With the presence of bloody effusionfrom her left thoracic cavity, we diagnosed her as hemothorax because of the rupture of pulmonary arteriovenous fistula（pAVF）. Although the hemorrhage was stopped by conservative therapy, the risk of rerupture
seemed high; therefore she had a partial pulmonary excision. After the operation, she delivered a normal child by
Caesarean section at 36 weeks of gestation.