社会福祉法人りんさく福祉会「望洋荘しおやさき」重要事項説明書（短期入所生活介護）
平成 28 年 1 月 1 日作成
１、施設の概要（１） 施設経営法人名称等
法人名称

社会福祉法人 りんさく福祉会

法人所在地

福島県いわき市平豊間字合磯 39 番地

法人代表者名

理事長

須 田

滉

（２） 施設名称等
施設名称

望洋荘 しおやさき

施設所在地

福島県いわき市平豊間字合磯 39 番地

電話番号等

電話０２４６－５５－７３７３

介護保険指定番号

０７７０４０２１０５

施設代表者名施設長

ＦＡＸ０２４６－５５－７２５５

須 田 美 保 子

（３） 事業所の目的
介護保険法令に従い契約者（利用者）がその有する能力に応じ、可能な限り自立した生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に日常生活を営む為に必要な居室及び共用施設等をご利用頂き、短期入所生活介護サービスを提供します。
（４） 当事業所の運営方針
要介護者等の心身の特性を踏まえて、その居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持ならびに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。
（５） 施設開設年月日
平成１５年１２月１日（６） 施設の職員体制（基準）
役

職名

基準

実数

施設長（管理者）

１

１(兼務)

事業所を代表し業務の統括にあたる

医

―

１(兼務)

利用者の診療、健康管理等にあたる

生 活 相 談 員

１以上

２(兼務)

利用者の生活上の相談等にあたる

介護支援専門員１

１(兼務）

利用者のサービス計画の立案等にあたる

機能訓練指導員

１

１(兼務)

利用者の機能回復訓練等にあたる

管 理 栄 養 士

1

２(兼務)

利用者の献立作成、栄養管理等にあたる

事務職その他職員

２以上

７（兼務）

一般事務・料金請求等にあたる

介

護職

２７以上

３２（兼務）

利用者の日常介護業務等にあたる

看護職

３以上

４（兼務）

利用者の医療、健康管理等にあたる

＊＊＊

＊＊＊師

＊＊＊業

務内容

＊＊＊

（７） 施設設備の概要
定員 ・・・・・・・・１０名
居室 ・・・・・・・・１０室（従来型個室）※多床室利用は空床及び契約者の状況により居室の検討
浴室 ・・・・・・・・一般浴室、特殊浴室、脱衣所
食堂（デイルーム）・・１室
その他 ・・・・・・・機能訓練室、静養室、医務室、面会室、洗濯室等-1-社会福祉法人

りんさく福祉会

２、サービスの内容（基準介護サービス）① 短期入所生活介護計画の立案② 食事・・・・・・・・・・・朝食 ７：３０～ 昼食 １２：００～ 夕食 １８：００～
以上の他、おやつ等のサービスがあります。
※但し、食費は別途頂きます。他、希望があればご相談に応じます。
③ 入浴・・・・・・・・・・・利用日数により回数が違います。ご確認下さい。ただし、利用者の状態に応じ、特別浴、または 清拭となる場合があります。
④ 介護・・・・・・・・・・ケアプランに沿って次の介護が行われます。着替え、排泄、食事の介助、おむつ交換
体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等。
⑤ 機能訓練・・・・・・・利用者の状況に応じ、訓練室等において機能回復訓練を行います。
⑥ 生活相談・・・・・・・常勤の生活相談員に、介護や日常生活に関することも含め相談できます。
⑦ 健康管理・・・・・・・日々簡単な健康チェックを行います。
⑧ 緊急時の対応・・・体調の変化等、緊急の場合は緊急連絡先に連絡します。
⑨ レクリエーション・・・当施設では、日々のクラブ活動のほか、様々な行事が行われます。行事によっては別途参加費がかかるものもございます。詳しくは、その都度ご説明のうえご承諾をいただきます。
３、利用料金（１） 利用料金（1 日あたり）
下記料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と、各種加算及び滞在費ならびに食費における負担額（世帯全員が市町村民非課税の方（市町村民世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、手続きにより負担が軽減されます）の合計金額をお支払い下さい。また、負担割合については、負担割合証に記載されている利用者負担割合によります。
＜従来型個室の場合＞ （１０床）※下記料金には送迎加算は含まれておりません。

①②

ご契約者の要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

サービス利用料金 （10 割）

５，７９０円６，４６０円

７，１４０円

７，８１０円

８，４６０円

サービス利用に係る自己負担額

５７９円

６４６円

７１４円

７８１円

８４６円

（上段：１割 下段：２割）

１，１５８円

１，２９２円

１，４２８円

１，５６２円

１，６９２円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

６円

（〃）

１２円
１２円

③ 機能訓練体制加算(〃)２４円
１３円④ 夜勤職員配置加算（Ⅰ）(〃)⑤ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
（〃）

２６円
３６円

４０円

４４円

４８円

５２円

７２円

８０円

８８円

９６円

１０４円

滞在費

１，１５０円（介護保険基準外サービス）
食 費

１，３８０円（介護保険基準外サービス）-2-自己負担額合計（上段：１割 下段：２割）

社会福祉法人

りんさく福祉会

３，１７６円３，２４７円３，３１９円

３，３９０円３，４５９円３，８２２円３，９６４円

４，１０８円

４，２５０円４，３８８円

＜多床室の場合＞※下記料金には送迎加算は含まれておりません。
ご契約者の要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

サービス利用料金 （10 割）

５，９９０円６，６６０円

７，３４０円

８，０１０円

８，６６０円

① サービス利用に係る自己負担額

５９９円

６６６円

７３４円

８０１円

８６６円

１，１９８円

１，３３２円

１，４６８円

１，６０２円

１，７３２円（上段：１割負担 下段：２割負担）②③④６円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

（〃）

１２円

機能訓練体制加算

１２円

（〃）

２４円
１３円

夜勤職員配置加算（Ⅰ）（〃）⑤

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

（〃）

２６円
３７円

４１円

４５円

４９円

５３円

７４円

８２円

９０円

９８円

１０６円

滞在費

８４０円

（介護保険基準外サービス）
食 費

１，３８０円（介護保険基準外サービス）

自己負担額合計（上段：１割 下段：２割）

２，８８７円２，９５８円

３，０３０円

３，１０１円

３，１７０円３，５５４円３，７０４円

３，８４０円３，９８２円

４，１２０円【料金表②～⑤の加算について】 ※（ ）は２割負担の場合※※※※② 看護・介護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が 75％以上の場合に算定。
③ 機能訓練指導員を配置し、機能訓練を実施している場合に算定。
④ 夜勤を行う介護職員・看護職員の数が、最低基準を１以上上回っている場合に算定。
⑤ サービス別加算率 5.9％。厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施している場合。算定方法：介護保険対象①～④の合計×0.059(円未満四捨五入)。実際には、利用日数等により変わります。
※ ②～④の加算については職員配置状況等により算定しない月が生じることがあります。
※ ②についてはサービス提供体制加算Ⅰイ（１８円（３６円）/１日）またはⅠロ（１２円（２４円）/１日）またはⅢ（６円（１２円）/１日）に変更して算定する場合があります。
その他の加算等について （ ）は２割負担の場合
・ 療養食加算・・・・・・医師の指示に基づく療養食を提供した場合 ２３円 （４６円） /１日
・ 送迎加算・・・・・・・・片道１８４円 (３６８円)/１日-3-社会福祉法人

りんさく福祉会

※通常の送迎の実施地域（いわき市内）を超えて行う場合は、その境界から片道１キロメートル毎に、３０円を上記料金に加算します。
・ 連続して３０日を超えて当事業所をご利用される場合には ３０円（６０円）/１日 の減算となります。
その他のサービス （介護保険基準外のサービス）・ 滞在費・・・・・居住に関する費用（光熱水費及び室料（建設設備等の減価償却費等）① 従来型個室利用者 ・・光熱水費及び室料（建設設備等の減価償却費等）② 多床室利用者

・・光熱水費及び室料相当額

・ 食 費・・・・・・食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
料金：１日あたり１，３８０円（朝食３３０円、昼食５９５円、夕食４５５円）をご負担して頂きます。また、３食全て食べなかった場合はいただきませんが、食事のキャンセルに関しては、事前に届出が必要になります。実際に食事をされた分のみの請求になります。配膳後に食べなかったものに関しては、キャンセルの対象になりません。
※ 滞在費及び食費については、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方は、その認定証に記載された 1 日あたりの滞在費（居住費）と食費の金額をご負担して頂きます。
・

理美容サービス・・・・・・・・・・・・・・実費（施設では、委託にて理美容サービスを実施しております。料金は別途かかります。）

・

日用品費 （ティッシュ等）・・・・・・実費

・

希望食・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・実費

・

行事参加費・・・・・・・・・・・・・・・・・実費

・

複写物の交付・・・・・・・・・・・・・・・コピー１枚１０円

・

安全管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。

・

テレビ使用料（居室内）・・・・・・・・1 日 50 円。居室にてご試聴いただけますよう、貸出用テレビを準備しております。ご希望される場合には職員にお申出下さい。

・その他のサービス・・・・・・・・・・・・介護保険の適用を受けられないサービス等については、その都度お申し出を受け、ご相談させていただきます。
(料金にご不明なことがございましたら、遠慮なくお問い合わせください。）（２） 支払方法
下記支払い方法について事前に選択していただきます。その方法により、請求書にて、お支払い頂き、領収書を発行いたします。
【お支払い方法】① ご指定の口座より自動引き落としでのお支払い（翌月２７日の支払いになります。）② 振込みによるお支払い③ 現金によるお支払い（３） 料金の変更等
介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前にご説明をし、ご承諾を頂きます。
（４） 償還払い
契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金を一旦支払うものとします。要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。

-4-

社会福祉法人りんさく福祉会（５） 利用開始予定日以前の中止
利用開始前に利用者のご都合でサービスを中止する場合は、入所予定日当日の午前８時３０分までにご連絡下さい。入所予定日の当日午前８時３０分までにご連絡がなかった場合は、事業者は当日の食費として１，３８０円を請求することができます。
（６） 利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数をもとに計算します。また、以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所して頂く場合があります。
・

利用者が中途退所を希望した場合

・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合

・利用中に体調が悪くなった場合

・他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合

４、サービスの利用方法（１） サービスの利用申し込み
まずは、担当の介護支援専門員にお申し込みください。利用開始と共に契約を結び、サービスの提供を開始します。
（２） サービス利用契約の終了① 利用者のご都合で利用契約を終了する場合実際にショートステイをご利用中でなければ、文書でのお申出により、いつでも解約できます。
この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・

利用者が他の介護保険施設に入所した場合・・・その翌日

・

利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合・・その翌日

・利用者がお亡くなりになった場合・・その翌日

① その他
・

利用者のサービス利用料金の支払いが、請求後正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、その催告の日から１５日間以内に支払われない場
合、または利用者やその家族などが、当施設や当施設の従業員、他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、契約を終了し、退所していただく場
合がございます。

・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。

・

利用者のやむを得ない事由によりその契約終了日の翌日以降ホームを利用することとなるときは、その利用に要する実費を請求します。

５、その他（施設利用に当たっての留意事項）① 面会・・・・・・・・午前９時から午後６時まで。
（午後６時以降の面会に関しましては、事前にご連絡ください。）② 飲酒・喫煙・・・所定の場所で、施設職員のもと基本的には可能ですが、医師の診断等影響がある方はこの限りではありません。
③ 宗教活動・・・・他の利用者にご迷惑がかからなければご自由です。
④ ペット類・・・・・・ペットの種類によりますので、ご相談ください。

-5-

社会福祉法人

りんさく福祉会

６、相談、要望、苦情等の窓口① 当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は、下記窓口までお申し出ください。
《 苦情解決責任者 》

施 設 長

須田 美保子《 苦情受付 窓口 》

生活相談員

小田 典昭

受付時間

午前９:００～午後１７:００（平日）電話番号

０２４６－５５－７３７３《第 三 者 委 員》

(担当者)

佐藤 仁一［(社福)りんさく福祉会 評議員］
電話番号
石川０２４６－４２－２８０１

薫［(社福)りんさく福祉会 評議員］電話番号０２４６－２２－０９３８② 当施設の担当窓口以外にも、各相談窓口やでも受け付けています《担 当 窓 口》[いわき市保健福祉部 長寿介護課]
電話番号０２４６－２２－７４６７[福島県運営適正化委員会]
電話番号 ０２４－５２３－２９４３[福島県国民健康保険団体連合会]
電話番号 ０２４－５２８－００４０（介護サービス苦情相談窓口専用電話）
７、事故発生時の対応
利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族、保険者へ連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、ご契約者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意を持って速やかに損害賠償を行います。
８、非常災害対策
当施設は、火災その他非常時、防犯目的として消防署その他関係機関の指導に基づき、次の事項を整備しております。
（１）

消防署への防災計画等、届の提出（２）

自衛消防組織の整備（３）

緊急連絡網の整備（４）

年間消防訓練計画の策定及び訓練（通報連絡、初期消火、非常誘導）を年２回以上実施-6-社会福祉法人

りんさく福祉会

指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
平成事業者

年月日

＜事業所名＞

短期入所生活介護 望洋荘しおやさき＜所 在 地＞

福島県いわき市平豊間字合磯３９番地＜代表者名＞

施 設 長

須 田 美 保 子

＜説明者氏名＞印
印

私は、本書面により事業者から重要事項についての説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に同意しました。

平成年月日

契約者(利用者)＜住所＞

＜氏名＞

＜住所＞

＜氏名＞

代理署名人

印

印
＜続 柄＞

家族・身元引受人（緊急連絡先）＜住所＞

＜氏名＞

印
＜続 柄＞

＜電話番号＞-7-