240

日呼吸誌●症5（5），2016

例

化膿性レンサ球菌肺炎の 6 例―レンサ球菌毒素性ショック症候群の 1 例を中心に―
卓ａ

石黒鍵山奈保ａ

本多麻夫ｂ

倉島一喜ａ

高柳昇ａ

要旨：埼玉県立循環器・呼吸器病センターでは，2002 年からの 14 年間に 6 例の化膿性レンサ球菌肺炎を経験した．65 歳以上 2 例，男女差はなく，基礎疾患に関節リウマチ 2 例，特発性肺線維症 1 例を認めた．6 例
中 1 例はインフルエンザの二次性細菌性肺炎，重症は 2 例であった．レンサ球菌毒素性ショック症候群を合併した 1 例が死亡した．肺炎全体における化膿性レンサ球菌感染の頻度は低いが，急速な経過をたどることがあるため呼吸器科医はその重要性を認識するべきである．
キーワード：レンサ球菌毒素性ショック症候群，化膿性レンサ球菌，肺炎，菌血症
Streptococcal toxic shock syndrome, Streptococcus pyogenes, Pneumonia, Bacteremia

緒得た．

言

化膿性レンサ球菌（6 例（症例 1〜6）の特徴，入院時検査結果を表 1 に，：SP）は咽入院時の画像を図 1，2 に示す．65 歳以上は 2 例，基礎頭炎，肺炎などの原因菌となるグラム陽性通性嫌気性菌疾患として 1 例に特発性肺線維症，2 例に関節リウマチである．しかし肺炎の原因菌に占める SP の正確な頻度（RA）を認めた．咽頭痛，皮疹はそれぞれ 3 例に認め，を調べた報告はなく，SP 肺炎の臨床像は明らかにされて初発症状から入院までの日数は，中央値（範囲）4 日（3いない．SP を主とするレンサ球菌感染症の最重症型はレ〜7）であった．血圧低下は STSS を合併した症例 1 のみ

ンサ球菌毒素性ショック症候群（streptococcal toxicに認め，血清クレアチンキナーゼ（CK）値は 2 例で 500

shock syndrome：STSS），別名劇症型溶血性レンサ球菌

IU/L 以上，血清クレアチニン値（Cr）は症例 1 のみ高感染症であり，我が国でも散発的に報告されている．埼値だった．1 例はインフルエンザ後の二次性細菌性肺炎

玉県立循環器・呼吸器病センター（当院）では 2002 年かを発症した．SP は喀痰（4 例），気管支洗浄液（2 例），ら 2016 年 1 月に 6 例の SP 肺炎を経験した．STSS を合血液（2 例）から分離された．重症は 2 例，STSS を合併併したのは 1 例であった．同症例を中心に 6 例の臨床像した 1 例が死亡した．以下に症例 1 の経過を示す．

を提示し，文献的な考察を加えて報告する．

症例

対象と方法：2002 年 1 月から 2015 年 12 月に当院で入【症例 1】
患者：74 歳，男性．
主訴：右背部痛，悪寒，呼吸困難．

院加療した肺炎 1,921 例（市中肺炎 1,275 例，医療ケア関

現病歴：2016 年 1 月，当院に入院する 7 日前から倦怠

連肺炎 646 例）中，SP 肺炎と診断した 5 例（0.31％）と感，右背部痛を自覚，入院当日に右背部痛が増強し，近2016 年 1 月に経験した STSS 合併例 1 例を後方視的に検医にて右肺の浸潤影を指摘され当院へ搬送された．重症討した．原因菌の診断は既報 の基準を満たした場合に肺炎と診断2）し，外来でメロペネム（meropenem）0.5 g行った．本検討に関しては当院の倫理委員会にて承認をを投与して集中治療室へ入院した．

1）

既往歴：高血圧．インフルエンザワクチン，肺炎球菌
連絡先：石黒 卓〒360‑0105 埼玉県熊谷市板井 1696

ワクチン接種歴あり（いずれも 1 年以内）．
生活歴：喫煙歴 10 本/日（20〜30 歳），飲酒歴なし．最ａ

近の 24 時間風呂や公共入浴施設，温泉への入浴歴なし．

ｂ

動物の飼育歴なし．

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

埼玉県衛生研究所（E-mail: ishiguro.takashi@pref.saitama.lg.jp）（Received 31 Mar 2016/Accepted 14 Jun 2016）

職業歴：無職，粉塵曝露歴なし．
家族歴：インフルエンザ，咽頭炎症状，外傷を有する

化膿性レンサ球菌による肺炎

表1
症例

年齢/
性別

174
男性

248
男性
76
男性

3464
女性

556
女性

662
女性

主訴
右背部痛，悪寒，呼吸困難
発熱，
血痰
発熱, 呼吸困難

体温
（˚C）

241

当院で経験した化膿性レンサ球菌による肺炎例の特徴

収縮期
基礎血圧疾患（mmHg）

皮疹

白血球
Cr
CRP
CK
数
（mg/（mg/（IU/L）（/mm3） dl）
dl）

血液重症度＊1 合併症
培養抗菌薬

転帰

37.9

78なし

胸部の紅斑

700

3.2

1,132

23.7

陽性

重症STSSMEPM， 死亡
LVFX

38.2

120

なし

なし

7,800

0.7

9720.9

陰性

非重症なし

CAM

39.3

1300.6

574

20.9

陽性

重症なし

120

顔面の浮腫性紅斑
急性汎発性膿
疱性細菌疹

14,700咽頭痛， 38.0
発熱，
咳嗽，
喀痰，
皮疹
咽頭痛， 39.3
発熱，
咳嗽，
喀痰

特発性
肺線維症＊2関節リ
ウマ
チ＊4

16,800

0.7

385.3

陰性

非重症なし

A/S，
CAM

関節リ
ウマ
チ＊5，統合失調症
なし

なし

9,400

0.4

80

17.5

陰性

非重症

インフ
ルエン
ザ（A型）

A/S， 軽快
CAM，
PER

なし

11,600

0.4

972.0

陰性

非重症なし

LVFX

咽頭痛， 38.2
発熱，
咳嗽，
喀痰110

140

軽快

MEPM＊3， 軽快
CAM
軽快

軽快

Cr：クレアチニン，CK：クレアチンキナーゼ，CRP：C 反応性蛋白，STSS：streptococcal toxic shock syndrome，MEPM：メロペネ＊1
Mandell ら 2）にム，LVFX：レボフロキサシン，CAM：クラリスロマイシン，A/S：アンピシリン/スルバクタム，PER：ペラミビル．
＊2＊3＊4
基づいて判定． 投薬なく経過観察中． 原因菌判明後，アンピシリン/スルバクタムに変更． インフリキシマブ，メトトレキサートを投与中．＊5 メトトレキサートとミゾリビン，ゴリムマブを投与中．

家族なし．

胸部 X 線撮影，胸部単純 CT では胸水なく右肺に大葉性

身体所見：呼吸回数 28 回/min，血圧 78/42 mmHg，表肺炎パターンの浸潤影を認めた（図 1）．

在リンパ節腫脹や咽頭発赤なし．皮膚に明らかな創傷，入院後の経過：集中治療室にて侵襲的人工呼吸管理を皮疹なし．胸部は心音純・整，右肺野に coarse crackles

開始，気道内に血痰を認めた．レボフロキサシン（levo-を聴取した．腹部，四肢，神経学的所見に異常なかった．

ﬂoxacin）500 mg，免疫グロブリン 5 g，ヒドロコルチゾ

検査結果：動脈血液ガス分析結果（12 L/min，リザーン（hydrocortisone）240 mg/日，細胞外液系輸液，昇圧バ付マスク）は pH 7.33，PaCO2 31.2 Torr，PaO2 57.9

薬［ノルアドレナリン（noradrenaline），ドパミン（do-Torr，HCO3− 16.0 mmol/L，血液検査では白血球 700/pamine），バソプレシン（vasopressin）］を投与した．入mm （好中球 500/mm ，好酸球 0/mm ，好塩基球 100/

院後，右側胸部に紅斑が出現したが 1 時間で消退した．

，ヘモグロビン
mm3，単球 0/mm3，リンパ球 100/mm3）

入院 4 時間後の X 線では浸潤影がさらに拡大（図 1），入（Hb）12.8 g/dl，血小板 20.8×10 /mm であった．APTT

院 5 時間後よりエンドトキシン吸着療法と持続的血液濾49.0 秒（28.2〜43.3 秒），PT 20.4 秒（11.7〜14.7 秒）は延過療法を開始したが入院 7 時間後に死亡した．

33343，FDP（18.3 μg/長し，フィブリノーゲン（505 mg/dl）

翌日，血液培養および気管内から採取した喀痰からそml）が高値であった．尿素窒素 41 mg/dl，Cr 3.2 mg/dl

れぞれ SP が分離され，SP 肺炎および STSS3）と診断しと腎機能障害を認め，血清総蛋白 6.3 g/dl，アルブミンた．分離された SP は T1M1 型，3.5 g/dl，AST 30 IU/L，LDH 435 IU/L であった．CK，発熱性毒素遺伝子はミオグロビン値（871 ng/ml）は横紋筋融解症に矛盾せ性であった．メロペネム，レボフロキサシンに感受性をず，C 反応性蛋白やプロカルシトニン（53.5 ng/ml）が有していた．

高値であった．エンドトキシン＜5.0 pg/ml，迅速診断検査（マイコプラズマ抗原，肺炎球菌およびレジオネラ尿中抗原，インフルエンザ抗原）はすべて陰性であった．

A，

考

B，遺伝子を有し，F 陽性，

C は陰察

SP は入院を要する肺炎の 0.31％を占め，頻度は低かっ

242

日呼吸誌

a5（5），2016b

図 1 症例 1 の入院時画像所見．胸部 X 線撮影（a）では両側性の浸潤影を認め，単純 CT（b）では大葉性肺炎パターンを呈した．入院 4 時間後に浸潤影は拡大した．

図 2 症例 2〜6 の画像所見（括弧内は初発症状からの日数）．症例 2（5 日目）は右下肺野の浸潤影を，症例 3（3 日目）は左肺底部の浸潤影（矢頭），症例 4（7 日目）は両下葉の浸潤影，症例 5（3 日目）は右上葉の浸潤影およびすりガラス状陰影，症例 6（3 日目）は左上葉のすりガラス状陰影を認めた．症例 4，6 では気管支壁肥厚を伴っていた（矢印）．

た．6 例中 2 例（33.3％）が重症，1 例（16.7％）が STSS

非重症例を含めた SP 肺炎の臨床像をまとめた報告はない．SP 肺炎の臨床像をまとめた 2 報5）6）は血液や胸水かを合併した．
SP の病原性は強く健常人にも感染症を引き起こすが，ら SP を分離した，いわゆる侵襲性感染例をまとめたも

重症感染症の危険因子には高齢，水痘ウイルス感染の合ので，おのずと重症例の比率が高くなる．自験例は 6 例

4）併，妊娠および産後，基礎疾患などがあげられている ．

中 2 例（33.3％）が重症だった．一方，SP 肺炎の予後に自験例では生物学的製剤投与中の RA 患者が 2 例含まれ影響する因子は高齢および STSS の合併7）である．SP 肺ていた．RA 患者は疾患そのものによる免疫異常に加え，炎が STSS を合併する頻度は当院で 16.7％，海外でも 11

治療薬による易感染性を有する．本菌感染症との関連に〜31％と報告によって幅がある3）4）．我が国の STSS を伴ついては今後の検討課題である．

う SP 肺炎は自験肺を含めて 5 例8）〜11）報告され，そのうち化膿性レンサ球菌による肺炎

243

3 例（60.0％）が死亡している．

引用文献

Stevens らの報告12）によると，STSS の約 35％は皮膚，約 20％は粘膜（咽頭，腟）からの感染であり，残りの約45％は SP の侵入部位が不明である．症例 1 では入院後に施行した気管支鏡検査にて咽頭に異常所見を認めず，明らかな創傷および外傷歴もなかった．肺病変が目立ったことから経気道的な感染が予想された．

1）Ishiguro T, et al. Etiology and factors contributing
to the severity and mortality of community-acquired pneumonia. Intern Med 2013; 52: 317‑24.
2）Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society ofAmerica/American Thoracic Society consensus

SP 感染症は，インフルエンザや水痘などのウイルス感染を契機に発症することが知られている．症例 1 はイン
フルエンザ迅速抗原検査陰性であり，インフルエンザに特徴的な臨床所見に乏しかった．当院では 1 例がインフルエンザ後の二次性細菌性肺炎を合併した．
SP 肺炎の画像所見としては気管支肺炎パターンが多いとの報告13）がある一方，我が国から報告された STSS

guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44（Suppl 2）: S27‑72.
3）Working Group on Streptococcal Infections: Deﬁning the group A streptococcal toxic shock syndrome. JAMA 1993; 269: 390‑1.
4）Efstratiou A. Epidemiology of. In: Ferretti JJ, et al, ed.

を伴う肺炎例はいずれも大葉性肺炎である．自験例も症
例 1 は大葉性肺炎を呈したが，STSS を合併しない 5 例の画像パターンは肺野末梢の斑状影などさまざまであった．STSS 合併例は大葉性肺炎パターンをとりやすいのかもしれず，今後の症例集積が必要である．

: Basic Biology to Clinical Manifestations［Internet］. Oklahoma City（OK）: University ofOklahoma Health Sciences Center; 2016-.
5）Muller MAP, et al. Clinical and epidemiological features of group A streptococcal pneumonia in Ontar-STSS の治療にはペニシリン系抗菌薬とクリンダマイシン（clindamycin）の併用が推奨される．クリンダマイ
シンは定常状態にある菌に対しても抗菌作用を発揮してエンドトキシンの産生を抑制し，炎症細胞の過剰なサイトカイン産生を抑制する効果が報告されている．しかし，症例 1 で分離された SP は投与した抗菌薬に感受性を有していても悪化したことから，STSS 合併例においては抗菌薬に加えて補助的な治療が必要と考えられる．
これまで免疫グロブリン製剤，エンドトキシン吸着療法（炎症性サイトカインを低下させる効果），持続的血液濾過療法などの有用性が示唆されている14）．症例 1 ではより早期にエンドトキシン吸着療法，持続的血液濾過療法

io, Canada. Arch Intern Med 2003; 163: 467‑72.
6）Barnham M, et al. Review of 17 cases of pneumonia
caused by. Eur J Clin Micro-biol Infect Dis 1999; 18: 506‑9.
7）The working group on severe streptococcal infections. Defining the group A streptococcal toxic
shock syndrome. JAMA 1993; 269: 390‑2.
8）高村圭，他．発熱・低血圧を初発症状とし, 胸水中より A 群β溶連菌が検出され TSLS と診断された 1
例．日胸疾患会誌 1996; 34: 705‑9.
9）佐藤俊，他．広範な肺・胸膜壊死を伴った劇症型

溶血性連鎖球菌感染症の 1 例．日内会誌 2008; 97:
154‑6.

を開始するべきであった．また，症例 1 は補液に抵抗性

10）泉山典子，他．急激な経過で死亡した A 群β溶血性の低血圧を呈したため相対的な副腎不全を考えステロイ

レンサ球菌による肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2008; 46:

ドを投与した．ステロイドの有効性についてはいまだ議論が分かれているが，重症例において有効性を示唆する報告もある

ため投与した．

2）
15）

SP 肺炎の頻度は低いが臨床像，画像所見は多彩である．STSS の合併はその一部にすぎないが，皮疹を有する症例，ショック，腎障害を呈する急速進行例では STSSを考慮した集学的な治療を行うべきである．
謝辞：本稿の作成に関し，国立感染症研究所

池辺忠義先生から貴重なご意見をいただきました．紙面をお借りして深謝いたします．

488‑92.
11）佐藤智洋，他．A 群溶血性レンサ球菌性肺炎から劇症型溶血性レンサ球菌感染症, 急性膿胸を合併した 1
例．日集中医誌 2013; 20: 83‑7.
12）Stevens DL, et al. Severe group A strepcococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med
1989; 321: 1‑7.
13）Weber DJ, et al. Nosocomial respiratory tract infections and gram-negative pneumonia: infectious diseases of the lungs. In: Fishman AP, et al, ed. Fishmanʼs Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

New York: McGraw Hill, 1997; 2213‑34.
14）Bisno AL, et al.

. In: Mandell,

Douglas, and Bennett's Principles and Practice of

244

日呼吸誌

5（5），2016

Infectious Disease. 7th ed. Phyladelphia: Elsevier,vere community-acquired pneumonia. Am J Respir

Churchill Livingstone. 2010; 2593‑610.

Crit Care Med 2005; 171: 242‑48.

15）Confalonieri M, et al. Hydrocortisone infusion for se-Abstract

Six cases of pneumonia resulting from Streptococcus pyogenes withspecial focus on a case of streptococcal toxic shock syndrome
Takashi Ishiguro a, Naho Kagiyama a, Asao Honda b, Kazuyoshi Kurashima a and Noboru Takayanagi aa

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Saitama Institute of Public HealthSix patients with pneumonia resulting fromwere admitted to the Saitama Cardiovascular and Respiratory Center over 14 years from 2002 to the present time. These six patients included two over65 years old, two with rheumatoid arthritis, one with idiopathic pulmonary fibrosis, and one with secondary bacterial pneumonia following influenza, with no sex predominance. Of the two patients who were severely ill on admission, one suffered from streptococcal toxic shock syndrome that caused the patientʼs death. Although
is a rare cause of pneumonia, pneumonia with streptococcal toxic shock syndrome can cause early
deterioration, and respiratory physicians should recognize the importance of this infection.