250

日呼吸誌●症7（4），2018

例

急激な経過を呈した PVL 産生 MSSA による重症市中肺炎の 1 例
佐藤陽子

林涼子

島岡洋介

松本強岩渕悠介

要旨：Panton-Valentine leukocidin（PVL） 産生メチシリン感性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus：MSSA）による重症市中肺炎を経験した．症例は 55 歳男性，受診前日からの呼吸困難を主訴に救急外来を受診，直ちに挿管管理となった．胸部 X 線写真にて左肺野全体に透過性低下，血性喀痰のグラム染色でクラスターを形成したグラム陽性球菌を多数認め，ブドウ球菌による市中肺炎と診断した．速やかに抗菌薬投与を開始したが，来院から約 8 時間で永眠された．後日血液・喀痰培養から MSSA が検出され，PVL 産生 CA-MSSA と判明した．
キーワード：市中感染型 MSSA，重症肺炎，PVL
Community-acquired methicillin-susceptible Staphylococcus aureus,
Severe pneumonia, Panton-Valentine leukocidin緒

生活歴：海外渡航，ペット飼育，大衆浴場の使用，温言泉利用すべてなし．

1981 年に米国において市中肺炎をきたしたメチシリン

現病歴：生来健康．受診 4 日前から咳嗽出現，2 日前

耐性黄色ブドウ球菌（community-acquired methicillin-から 40℃の発熱が出現したため近医受診，インフルエン

resistant：CA-MRSA）症例の報

ザ検査陰性で感冒と診断された． その後血痰が出現，

告後 1），CA-MRSA の症例報告が各国で散見されるよう徐々に息苦しさも出現したため，20XX年 Y月 Z日朝，職に な っ た． 欧 米 か ら 報 告 の あ る CA-MRSA は Panton-場の同僚にかかえられ救急外来受診となった．

Valentine leukocidin（PVL）という外毒素を産生するこ来院時身体所見：血圧 92/64 mmHg，脈拍 103 回/分，とが多いとされているが，国内では 2002 年に初めて分離

呼吸数 34 回/分，体温 35.1℃，経皮的動脈血酸素飽和度されたものの，肺炎の原因菌としての報告はきわめて少．全身状態不良，意識レベル Japan（SpO2）93％（室内気）ない 2）．今回我々は PVL 陽性のメチシリン感性黄色ブド

coma scale（JCS）Ⅰ-1，冷汗著明，起坐呼吸あり．眼瞼

ウ球菌（methicillin-susceptible：結膜貧血なし，眼球結膜黄染あり．聴診にて左肺野全体MSSA）による劇症型の重症市中肺炎症例を経験したのに coarse crackle聴取，心音聴取困難．四肢浮腫なし，明で報告する．

らかな麻痺なし．

症例

入院時検査所見（表 1）：肝機能障害および腎機能の低下を認めた．C 反応性蛋白（CRP）は著明高値であった

患者：55 歳，男性．

が，白血球 1.6×103/μL，血小板数 3.7×104/μL と著しい

主訴：呼吸困難および血痰．

血球減少を認めた．また HBs抗原，HCV抗体陽性であっ既往歴：高血圧．

た．動脈血液ガス分析所見では著明な代謝性アシドーシ

喫煙歴：10 本/日×35 年間，受診 2 週間前から禁煙．

スを認めた．

飲酒：ビール 350 mL 1 〜 2 本/週×1 回程度．

胸部 X線写真所見（図 1）：左肺野は上下肺野の一部に含気部分を残し，全体に透過性の低下を認める．

連絡先：佐藤 陽子〒 901‒0243 沖縄県豊見城市字上田 25 番地
社会医療法人友愛会豊見城中央病院呼吸器内科（E-mail: ysato@yuuai.or.jp）（Received 16 Oct 2017/Accepted 13 Apr 2018）

胸部 CT 所見（図 2）：両上葉胸膜側に嚢胞性陰影を認め，左肺野は下葉の一部を除いて全体肺野に濃度の高い浸潤陰影が広がり一部エアーブロンコグラムを伴っている．肝の腫大や萎縮，肝表面の凹凸不整等の所見を認めず，脾腫なし．

PVL 産生 CA-MSSA による重症肺炎の 1 例

表1血清TP
Alb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
CPKT-bil
D-bil
T-Cho
TG
BUN
Cr
eGFR
UA
NaK
Cl
Glu
CRP
血算WBC
N. stabN. Seg
EosBas
Mon
Lym
MYEL
META
RBC
Hb
Ht
Plt

251

入院時検査所見

7 g/dL
3.3 g/dL
44 U/L
55 U/L333 U/L
151 U/L
59 U/L214 U/L
1.8 mg/dL
1.4 mg/dL
94 mg/dL
259 mg/dL
54 mg/dL
2.23 mg/dL
25.5 mL/min/1.73 m2
8.8 mg/dL
131 mmol/L
3.5 mmol/L
93 mmol/L
159 mg/dL
26.87 mg/dL

1.6×103 /µL
17.5 ％
51 ％
0％
0％
9％
14.5 ％
1.5 ％6.5 ％4.64×106 /µL
16.4 g/dL
45.8 ％
3.7×104 /µL

凝固PT
PT-INR
感染症
HBs 抗原HCV 抗体梅毒定性

16.9 秒1.4陽性
陽性
TPLA 定性（−）
RPR 定性（−）

動脈血液ガス分析（FiO2 100％）挿管直後
pH
7.177
47.6 Torr
PaCO2
134.8 Torr
PaO2
98.2 ％
SaO2
HCO3−
17.3 mmol/L
BE−11.1 mmol/L
Lac
7.8 mmol/L
細菌検査
喀痰・血液培養
薬剤感性
MPIPC
PCG
CEZ
CMZ
IPM
AMK
GM
ABK
LVFX
EM
CLDM
LZD
DAP
TEICVCMMINO

喀痰
血液0.5（S）
0.5（S）≧0.5（R） ≧0.5（R）≦4（S） ≦4（S）≦4（S） ≦4（S）≦1（S） ≦1（S）≦2（S） ≦2（S）≦0.5（S） ≦0.5（S）≦1（S） ≦1（S）
0.25（S） 0.25（S）≧8（R） ≧8（R）≧8（R） ≧8（R）≦1（S） ≦1（S）
0.25（S） 0.25（S）≦0.5（S） ≦0.5（S）≦0.5（S） ≦0.5（S）≦0.5（S） ≦0.5（S）

MPIPC：oxacillin，PCG：benzylpenicillin，CEZ：cefazolin，CMZ：cefmetazole，IPM：imipenem，AMK：amikacin，GM：gentamicin，ABK：arbekacin，LVFX：levoﬂoxacin，EM：erythromycin，CLDM：clindamycin，LZD：linezolid，DAP：daptomycin，TEIC：teicoplanin，VCM：vancomycin，MINO：minocycline．S：sensitive，R：resistant．

喀痰グラム染色：クラスターを形成したグラム陽性球菌を多数認めたが，好中球は少なく貪食像なし．

出があり，喀痰グラム染色にてクラスターを形成したグラム陽性球菌を多数認め，貪食像はなかったがその他有

入院経過：Z 日午前 8 時 13 分に当院救急外来を受診し意菌を認めなかったため，ブドウ球菌による重症市中肺た．来院時より頻呼吸，低体温，低血圧を認めるが，意炎（A-DROP スコア 3 点）および敗血症（SOFA スコア

識は清明であった．しかし救急外来待機中に呼吸状態の13 点）と診断した．午前 10 時過ぎにバンコマイシン（van-悪化を認め， 午前 9 時 30 分に呼吸器内科コンサルトとcomycin：VCM）1 gの投与を開始した．その後 ICUに入なった．診察時には冷汗著明で呼吸数 60 回/分，非侵襲室し呼吸数，血圧，脈拍は安定していたが，代謝性アシ的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：ドーシスの進行を認めたため，午後 12 時より重症感染症NPPV）装着を試みられていたが不穏となったため直ちとしてリネゾリド（linezolid：LZD）600 mg，セフェピに挿管，人工呼吸管理とした．挿管時に大量の血性痰喀ム（cefepime：CFPM）2 g，γグロブリン製剤 5 g の投与

252

日呼吸誌を行った． しかし治療の反応を待つことなく 4 時よりSpO2 低下，血圧低下し，16 時に永眠された．Z＋1 日，血液培養よりグラム陽性球菌検出の報告があり，後日喀痰
および血液培養にて7（4），2018

考察

我々は劇症の経過をたどった PVL産生 CA-MSSAによ（MSSA）がる重症肺炎症例を経験した．PVLは黄色ブドウ球菌の産同定された．薬剤感性は表 1 に示すとおりであった．経生する外毒素で，白血球崩壊毒素（ロイコシジン）に分過が急激であったことからブドウ球菌の毒素検査を琉球

類される2）3）．PVLは白血球に対する特異性がきわめて高大学医学部附属病院検査・ 輸血部に依頼したところ，

い毒素とされ，組織壊死をきたすのは直接作用ではなく，PVL 陽性でエンテロトキシン A，C，E および B，D や表皮好中球の細胞溶解と好中球より放出される炎症性メディ

剥奪毒素 A，toxic shock syndrome toxin-1（TSST-1）はエーターや活性酸素などによると言われている4）．近年陰性の MSSA（表 2）であることが判明した．以上の経CA-MRSA感染症において PVL産生菌が注目されるように過より本症例は PVL産生 CA-MSSAによる重症肺炎およなったが，多くは皮膚軟部組織感染の原因菌であった 2）3）．

び敗血症の診断に至った．

沖縄県においては宮城らが，2005 年 1 月から 2010 年 2 月までの期間に大学および市中病院で分離された黄色ブドウ球菌 750 株を用いて PCR法で PVL遺伝子を確認している5）．その結果 2008 年 3 月になり初めて PVL 陽性株を確認，2010 年 2 月までに 18 株の陽性を確認した． すべて
MRSAで MSSAはなく，検体のほとんどが皮膚膿などの膿汁であり，PVL陽性 MRSAは健常者にも強い病原性を示したと報告している．PVL産生菌による肺炎は 2013 年に Iwanaga らが CA-MRSA 肺炎の 1 例を報告しており，日本においても PVL産生 CA-MRSAが市中肺炎の原因微生物になりうることを指摘している6）．
Gilletらは 16 例の PVL陽性と PVL陰性の黄色ブドウ球菌性肺炎症例を比較し PVL陽性の黄色ブドウ球菌性肺炎

図 1 入院時胸部 X 線画像．左肺野は上下肺野の一部に含気を認めるが，全体に透過性の低下を認める．

例は，主に健常小児および若年者に発症しており，急速進行で，気道出血や壊死性肺炎が多く，死亡率も高いと

図 2 入院時胸部 CT画像．左肺野は下葉の一部を除いて全肺野に濃度の高い浸潤陰影を認め，一部エアーブロンコグラムを伴っている．両上葉胸膜側に嚢胞性陰影を認める．撮影範囲
内の肝臓には萎縮や腫大はなく，肝表面の凹凸不整など肝硬変を示唆する所見を認めず．

PVL 産生 CA-MSSA による重症肺炎の 1 例

表2

253

Multiplex PCR を用いた外毒素検査

エンテロトキシン A，C，E
エンテロトキシン B，D
表皮剥奪毒素 A
TSST-1＊
PVL 毒素喀痰培養

血液培養 1

血液培養 2

陰性
陰性陰性陰性陽性

陰性陰性陰性
陰性陽性陰性陰性
陰性
陰性
施行せず

TSST-1：toxic shock syndrome toxin-1．

＊

報告している7）．

陽性と判定された（表 2）．

Vardakas らは PVL 産生の MRSA および MSSA 肺炎のまた宮本らは表皮剥奪毒素を産生するような MRSAお報告例 71 件をレビューし，MSSA76 例と MRSA31 例によび MSSA では PVL は陰性であったと報告している11）．

よる市中肺炎症例の比較を報告している8）．両者には病Bowles らは PVL 産生の MRSA および MSSA の治療と歴，年齢，性別に違いはないが，臨床症状では MRSA肺して，クリンダマイシン（clindamycin：CLDM）に肺移炎群で消化器症状が多く，MSSA 群で気道出血が多かっ行性が良好で外毒素の産生抑制効果が期待できるリネゾた．MRSA群と MSSA群の死亡率に差はみられなかった

リドや細胞内の殺菌効果のあるリファンピシン（rifampi-が，MSSA群は MRSA群より入院期間が短く急性呼吸窮cin：RFP）の併用を推奨している12）．本症例は喀痰のグ迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）

ラム染色を速やかに施行しており，ブドウ球菌による市になりやすい傾向にあり，MSSA 肺炎症例で進行が非常中肺炎の診断は来院から 2 時間程度で確定し，速やかにに速いことが示唆されると述べている．

抗菌薬投与を行ったにもかかわらず救命することができ一方で，Sicot らは PVL 陽性の黄色ブドウ球菌によるなかった．

市中肺炎症例 133 例（MSSA 104 例，MRSA 29 例）を前向敗血症を伴った重症市中肺炎の原因菌としてブドウ球きに検討し，気道出血が MSSA群に多い傾向があったが菌が疑われた場合には，PVL 産生菌も念頭に置き，速や両群で予後に差はなく，PVL 陽性の黄色ブドウ球菌性肺かに抗 MRSA 薬を投与し，外毒素産生抑制療法を含め，炎においては，メチシリンの感性/耐性は重症化予測因子

ICU 管理下での集学的治療が必須と考えられた．にならないと結論づけている ．

謝辞：本症例において検出菌の PVL遺伝子解析をはじめ多9）

また，Kreienbuehl らは PVL 産生の MSSA による市中壊死性肺炎死亡例 13 例と生存例 19 例を比較検討し，死くのご教授をいただきました琉球大学医学部附属病院検査・輸血部の上地幸平先生に深謝いたします．

亡群は健康成人，インフルエンザ様症状，白血球減少，早期からの敗血症ショック，呼吸不全，多葉性の壊死と血痰を特徴とし，死亡率は 41％であったと報告している ．
10）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

本症例もインフルエンザ様症状，白血球減少，ショック，引用文献

多葉性の肺炎像を呈し，報告に合致した所見を認めたが，HCV抗体陽性，HBs抗原陽性例であり，画像上肝硬変の所見はなかったものの健常者とは言えず，検索できていない HIV 感染の可能性も否定できず，急速な経過に宿主側の要因が関与していた可能性は否定できない．

1）Centers for Disease Control and Prevention. Community-acquired methicillin-resistantinfections―Michigan. MMWR Morb Mortal

Wkly Rep 1981; 30: 185‒7.

重症感染症をきたす黄色ブドウ球菌の外毒素としては

2）Isobe H, et al. Evolution and virulence of Panton-

PVL 以外に TSST-1 やエンテロトキシン，表皮剥奪毒素

Valentine leukocidin-positive ST30 methicillin-resis-などがあるが，過去の報告では PVL陽性の CA-MRSAとTSST-1 やエンテロトキシンなどのスーパー抗原毒素パターンに強い関連性は認められておらず，TSST-1 はいず
れの PVL陽性クローンでも陰性であったとされている3）．
本症例の喀痰および血液検体において，エンテロトキシン A，C，
E お よ び B，D， 表 皮 剥 奪 毒 素 A，toxic shock
syndrome toxin-1（TSST-1），PVL 毒素検査を施行しており，PVL毒素のみに陽性バンド（433 bp）を認め，PVL

tantin the past 30 years inJapan. Biomed Res 2012; 33: 97‒109.

3）山本達男，他．Panton-Valentine ロイコシジン陽性の市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌の出現― 感 染 症 の 現 状 と 細 菌 学 的 特 徴 ―． 日 化 療 会 誌
2004；52：635‒53．
4）山崎修．Panton-Valentine leukocidin（PVL）．岡‒
山医会誌 2007；119：87 9．

254

日呼吸誌

7（4），20189）Sicot N, et al. Methicillin resistance is not a predictor

5）宮城郁乃， 他． 沖縄県における Panton-Valentine
Leukocidin 陽 性査．臨病理 2010；58：869‒77．

of severity in community-acquiredの探索型調

necrotizing pneumonia ̶ results of a pro-6）Iwanaga N, et al. Necrotizing pneumonia due tospective observational study. Clin Microbiol Infect2013; 19: E142‒8.

femoral osteomyelitis caused by community-acquired methicillin-resistantIntern Med 2013; 52: 1531‒6.

.

10）Kreienbuehl L, et al. Community-acquired necrotizing pneumonia due to methicillin-sensitive

7）Gillet Y, et al. Association between

secreting Panton-Valentine leukoci-strains carrying gene for Panton-Valentine

din: a review of case reports. Ann Intensive Care

2011; 1: 1‒7.

leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia
in young immunocompetent patients. Lancet 2002;

11）宮本仁志，他．当院で分離された exfoliative toxin産生8）Vardakas KZ, et al. Comparison of community-ac-PCR を 用 い た 相 同 性 解 析． 感 染 症 誌 2015；89：369‒74．

359: 753‒9.の repetitive-sequence-based

quired pneumonia due to methicillin-resistant andmethicillin-susceptible

pro-12）Bowles D, et al. A retrospective case series of 44 pa-ducing the Panton-Valentine leukocidin. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1476‒85.

tients with community-acquired

pneumonia. N Z Med J 2014; 127: 74‒83.

Abstract

A case of severe fulminant pneumonia caused by Panton-Valentine leukocidin (PVL) positive
community-acquired methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (CA-MSSA)
Yoko Sato, Ryoko Hayashi, Yusuke Iwabuchi,
Yosuke Shimaoka and Tsuyoshi Matsumoto

Department of Respiratory Medicine, Tomishiro Central Hospital
We report a 55 year old male patient with severe pneumonia caused by Panton-Valentine leukocidin (PVL)(CA-MSSA). He complained of dyspositive community-acquired methicillin-susceptible
pnea and respiratory distress requiring immediate mechanical ventilation. Chest X-ray demonstrated left lungconsolidation. Gram stain of the bloody sputum revealed pneumonia due tospp. He died 8 hours(MRSA)
after arrival at ER despite intensive care that included anti-methicillin-resistantantibiotics. PVL-positive MSSA was identiﬁed in both sputum and blood culture.