校了・責了

記入マニュアル

注番

二輪車リサイクル管理票

指定
引取
場
所

排 出 者 記 入 用 紙（ S Y 確 認・イン プット → R P 保 管 ）廃棄二輪車について

所有者区分申込日（受付日）西暦 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

氏名または名称所
有者○○モーターサイクル商会○○○○株式会社

1
住所

東京都港区芝大門○丁目○−○○・確認書類照合項目□個人□

所有者氏名（名称）

□事業者

□

所有者住所

□

所有者区分

□自治体等

東京都港区浜松町○丁目○○−○○
所有者確認書類（いずれかを提示ください。）

車台番号位置記入欄
コード12345678

電話番号

車台番号打刻位置は○印、Ｒマーク
貼付位置は×印を記入してください。

03-0819-8198

排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について

6

二輪

3 ＡＦ６４−８１９０８９

太郎
電話番号

身分証明書番号□運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（））

排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。
【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。

7

二輪原動機の種類□エンジン・□電動車両状態（引取基準の具備）

03-1234-5678（ 012301230123

署名（フルネーム）

車両情報4Ｒマーク □有・□無 事業者コード １ ０ ０2

東京都港区南青山○丁目○○−○○

住所・身分証明書照合項目□排出者氏名□排出者住所□証明書番号□

署名欄

型式と車台番号 （フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。） ・現車照合項目

私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。
氏名□廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書□軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書□納税証明書 □コールセンター確認書□二輪車としての形が保たれている□ガソリン・液類の漏れはない□異物・後付部品は取り除いている□電動二輪車の場合、充電電池は取り外している

5

ご記入の前に−

指定引取場所チェック欄□

型式・車台番号

□

車両情報

□

車両状態

管理票の記入事項に誤りが無いことを確認しました。

確認者サイン

必ず約款（表紙裏面）をお読みください。

枚目

表・裏
サイン又は捺印

記入要領をご確認のうえ、「排出者記入用紙」に必ず排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）がご記入ください。

刷色

廃棄二輪車を所有者以外の方が持ち込まれた場合は、本処分に関する誓約文への同意が必要です。

データ管理No.

ご記入内容の確認を行ないます。
ご持参の所有者確認書類をご提示ください。

6011030002
色校青焼

DDCP出校時チェック欄

排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）の本人確認が必要です。
免許証または健康保険証をご提示ください。
（その他、番号が付された身分証明書等も可）

管理票番号

20 ０８−０００４−３０７２８

指定引取場所受領印

受付手続きが終了しましたら必ず「排出者控」を受け取り、ご確認いただいた約款とともに大切に保管してください。

太郎
日付印を使用のこと

ご記入要領①ご提示いただく所有者確認書類に記載されている所有者氏名または名称、住所を転記してください。所有者区分とご提示いただく所有者確認書類にレ点をつけてください。
②車台番号打刻位置に○印、リサイクルマーク貼付位置に×印をつけてください。
③車体の打刻と書類に記載の車台番号が一致していることを確認のうえ、型式及び車台番号をご記入ください。
（フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左から記入してください。）④リサイクルマークの有・無にレ点をつけてください。リサイクルマークが有る場合はマークに記載の3桁の事業者コードをご記入ください。リサイクルマークが無い場合は、表紙に記載の事業者コードをご確認のうえ
ご記入ください。原動機の種類（エンジン・電動）にレ点をつけてください。
（輸入車の場合、同一ブランドを異なる事業者が取り扱っている場合があります。事業者が不明の場合は、コールセンターにご相談ください。）⑤車両の状態を確認し該当する項目にレ点をつけてください。
（引取条件を満たしていない場合はお引き取りできません。）
電動車の充電電池については事前に取り外しのうえ適正な処理をお願いします。
（別体式の充電器はお引き取りできません。）⑥排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）の氏名、住所、連絡先電話番号をご記入ください。本人確認のためご提示いただく身分証明書にレ点をつけ、その番号をご記入ください。
⑦排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、誓約文に同意のうえ、ご署名（フルネーム）をお願いします。

流用新規
校了ファイルは新規作成願います
2枚目オモテ自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様
二輪管理票
SY受付用（5P）
16-427474
CID
11.03.03 くば
初校/（6011030001）
を流用
文字･ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.03.17 新井
再校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.03.25 新井
三校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.04.04 くば
四校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.04.07 オオヤマ
六校/記入例差し替え
文字・ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.14 松本
製版/
ﾛｯｸ解除

校了・責了

記入マニュアル

注番

二輪車リサイクル管理票
廃棄
二輪
車
取
扱
店

排出者記入用紙（廃二店確認→SYインプット→RP保管）

廃棄二輪車について

所有者区分申込日（受付日）西暦 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

氏名または名称所
有者○○モーターサイクル商会○○○○株式会社

1

□個人
□事業者

住所

東京都港区芝大門○丁目○−○○□自治体等

東京都港区浜松町○丁目○○−○○
車台番号位置記入欄
コード12345678

電話番号

所有者確認書類（いずれかを提示ください。）

車台番号打刻位置は○印、Ｒマーク
貼付位置は×印を記入してください。

03-0819-8198

排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について型式と車台番号 （フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。）

私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。
氏名

6

二輪太郎
電話番号身分証明書番号））

排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。
【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。

7

署名（フルネーム）

二輪

原動機の種類

必ず約款（表紙裏面）をお読みください。

5

表・裏

記入要領をご確認のうえ、「排出者記入用紙」に必ず排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）がご記入ください。

刷色

廃棄二輪車を所有者以外の方が持ち込まれた場合は、本処分に関する誓約文への同意が必要です。

データ管理No.

ご記入内容の確認を行ないます。
ご持参の所有者確認書類をご提示ください。

6011030001
色校青焼

DDCP出校時チェック欄

確認者サイン

排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）の本人確認が必要です。
免許証または健康保険証をご提示ください。
（その他、番号が付された身分証明書等も可）

指定引取場所受領印

受付手続きが終了しましたら必ず「排出者控」を受け取り、ご確認いただいた約款とともに大切に保管してください。

指定引取場所チェック欄□二輪車としての形が保たれている□ガソリン・液類の漏れはない□異物・後付部品は取り除いている□電動二輪車の場合、充電電池は取り外している−枚目

サイン又は捺印□エンジン・□電動車両状態（引取基準の具備）

03-1234-5678□運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（管理票の記入事項に誤りが無いことを確認しました。

車両情報4Ｒマーク □有・□無 事業者コード １ ０ ０2

（ 012301230123

・確認書類照合項目□ 所有者氏名（名称）□ 所有者住所□ 所有者区分・身分証明書照合項目□ 排出者氏名□ 排出者住所□ 証明書番号□ 署名欄
・現車照合項目□ 型式・車台番号□ 車両情報□ 車両状態

確認者サイン

3 ＡＦ６４−８１９０８１９

東京都港区南青山○丁目○○−○○

住所□廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書□軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書□納税証明書 □コールセンター確認書 □当店販売車両

ご記入の前に廃棄二輪車取扱店チェック欄□

管理票番号と車両の一致

管理票番号

10 ０８−０００４−３０７２８

備考欄

太郎
日付印を使用のこと

ご記入要領①ご提示いただく所有者確認書類に記載されている所有者氏名または名称、住所を転記してください。所有者区分とご提示いただく所有者確認書類にレ点をつけてください。
②車台番号打刻位置に○印、リサイクルマーク貼付位置に×印をつけてください。
③車体の打刻と書類に記載の車台番号が一致していることを確認のうえ、型式及び車台番号をご記入ください。
（フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左から記入してください。）④リサイクルマークの有・無にレ点をつけてください。リサイクルマークが有る場合はマークに記載の3桁の事業者コードをご記入ください。リサイクルマークが無い場合は、表紙に記載の事業者コードをご確認のうえご記入ください。原動機の種類（エンジン・電動）にレ点をつけてください。
（輸入車の場合、同一ブランドを異なる事業者が取り扱っている場合があります。事業者が不明の場合は、コールセンターにご相談ください。）⑤車両の状態を確認し該当する項目にレ点をつけてください。
（引取条件を満たしていない場合はお引き取りできません。）
電動車の充電電池は事前に取り外しのうえ適正な処理をお願いします。
（別体式の充電器はお引き取りできません。）⑥排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）の氏名、住所、連絡先電話番号をご記入ください。本人確認のためご提示いただく身分証明書にレ点をつけ、その番号をご記入ください。
⑦排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、誓約文に同意のうえ、ご署名（フルネーム）をお願いします。

流用新規
校了ファイルは新規作成願います
2枚目オモテ自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様
二輪管理票
廃二店受付用（6P）
16-403698
CID
11.03.02 くば
初校/（6009060098）
を流用
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記入例は3枚目表
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11.03.17 新井
再校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.03.25 新井
三校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.04.04 くば
四校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.04.05 くば
五校/文字、ﾚｲｱｳﾄ修正
記入例差し替えﾛｯｸ解除
11.04.05 穴田
六校/記入例差し替え
ﾛｯｸ解除
11.04.07 オオヤマ
七校/記入例差し替え
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.14 田中
製版
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