日呼吸誌

11（4），2022

235●委員会報告ARDS 診療ガイドライン 2021
一般社団法人日本集中治療医学会 / 一般社団法人日本呼吸器学会 /一般社団法人日本呼吸療法医学会
ARDS 診療ガイドライン作成委員会†

要約：日本集中治療医学会 /日本呼吸器学会 /日本呼吸療法医学会 ARDS診療ガイドライン作成委員会は，今回，合同で『ARDS 診療ガイドライン 2021』を作成した．2016 年版の診療ガイドラインでは，成人のみを対象とした臨床課題（clinical question: CQ）を取り上げたが，今回は成人の 46 の CQ に加えて小児を対象とした 15 の CQ も作成した．前回と同様，GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システムを用いた推奨度決定の手法を用いた．また，新たな手法として診断精度のメ
タ解析およびネットワークメタ解析を用いたシステマティックレビュー（systematic review: SR）も行った．
これらにより，より充実した信頼性の高い実用的な診療ガイドラインを作成することができた．
Key words: ① ARDS (acute respiratory distress syndrome), ② acute lung injury, ③ systematic review,④ clinical practice guideline
本稿は日本集中治療医学会，日本呼吸療法医学会と合同で執筆したものであり，本文中の一部体裁はそのままとしている．

Ⅰ．診療ガイドライン作成の経緯と目的
本邦では 1999 年，次いで，2004 年に日本呼吸療法医学

ステマティックレビュー（systematic review: SR）を基に，客観的に CQ の推奨を決定するというプロセスを経ることが要求される．

会から『ARDS に対する Clinical Practice Guideline』の日本呼吸療法医学会と日本集中治療医学会は 2014 年 7

第 1 版，第 2 版が刊行され，その後，2005 年および 2010

月に合同で ARDS 診療ガイドライン作成委員会を立ち上

年には日本呼吸器学会が中心となって『ARDS 診療のたげ，GRADE（Grading of Recommendations Assess-

めのガイドライン』が出版された．これらは narrative

ment, Development and Evaluation）システムを用いた

review形式のいわば手引書というべきものであった．本SRと推奨の決定を行うことを目指した．同時期に，日本来の診療ガイドラインでは，臨床課題（clinical question:

呼吸器学会でもガイドライン作成委員会が立ち上がってCQ）に対する治療のエビデンスの質を評価するためのシいたため，3 学会合同，2 委員会合同という形で，国内で

成人運営委員
受付日 2022 年 5 月 30 日
採択日 2022 年 5 月 31 日
委 員 長：讃井 將満（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科集中治療部）
田坂 定智（弘前大学大学院医学研究科呼吸器内科学講座）
副委員長：竹内 宗之（大阪府立病院機構大阪母子医療センター集中治療科）
大下慎一郎（広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学）
委
員：江木 盛時（神戸大学医学部附属病院麻酔科）
橋本悟（京都府立医科大学附属病院集中治療部）
一門 和哉（済生会熊本病院呼吸器内科）
津島 健司（国際医療福祉大学医学部呼吸器内科学）
安田 英人（自治医科大学附属さいたま医療センター救急科）
コンサルタント：南郷 栄秀（社会福祉法人聖母会聖母病院総合診療科：成人小児兼任）
小児運営委員委 員 長：竹内 宗之（大阪府立病院機構大阪母子医療センター集中治療科）
委員：志馬 伸朗（広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学）
松本正太朗（国立成育医療研究センター集中治療科）
齊藤修（東京都立小児総合医療センター救命・集中治療部）†著者連絡先：一般社団法人日本集中治療医学会（〒 113-0033 東京都文京区本郷 2-15-13 お茶の水ウイングビル 10F）

236

日呼吸誌

統一した診療ガイドラインを作成する方針となった．具
体的には，日本呼吸器学会は従来の narrative review 部

11（4），2022を先導する役割．併せて，SR方法論の決定やその教育の役割も担う．

分をいわゆるスコープの形で記述するパート 1 を担当し・診療ガイドライン作成サポート班：診療ガイドライ

た．13 の CQ に対する SR と推奨を中心としたパート 2

ン作成全体にわたり，横断的に様々な補助的役割を

は，主に日本呼吸療法医学会と日本集中治療医学会が担担う（例：パネル会議運営，各種出版物作成，各種

当したが，SR 担当者は 3 学会から募集した．完成した作成ファイルの管理など）．

『ARDS診療ガイドライン 2016』は GRADEシステムによ・診療ガイドライン作成 SR班：統括委員およびパネル

る国際標準として，日本医療機能評価機構による AGREE

会議で決定した CQ および PICO に従って SR を実施

Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation

し，後に解説するエビデンスプロファイルを作成すⅡ）でも高い評価を得た．その一方で，パート 1 とパーる役割を担う．

ト 2 で一部に整合性のとれない記載があるなど，多くの・診療ガイドラインコンサルタント：診療ガイドライ

課題を残した．そのため，今回の診療ガイドライン作成

ン専門家として診療ガイドライン作成全体の監修おに当たっては，準備段階から 3 学会合同の委員会を結成
し，作成の方針や方法についての意思統一を図った．
呼吸管理の進歩などにより治療成績は向上しつつあるよび相談役を担う．
2）重要な臨床課題の設定
統括委員会において，前回の診療ガイドラインおよび

ものの，ARDS の死亡率は 25〜40％程度と高い水準にあパブリックコメント（2019 年 7〜9 月）などを参考に 61

る．今回の診療ガイドライン作成に当たっては，非専門（成人 46，小児 15）の CQを選定した〔小児の CQは pedi-の医師を含む多職種の医療従事者が ARDS患者の予後改

atric CQ（PCQ）とした〕．CQ は以下の 5 つの領域に分

善のために適切な判断を下す支援を行うことを第一の目

け，それぞれに領域担当者を置いた．

的とした．このため，診断から呼吸管理，薬物療法，理・ARDSの診断，予後予測はどうするべきか？（領域 A）

学療法など非常に幅広い領域をカバーする必要があり，・ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助を使用するべきか？

内容も規模も前版を大きく超えるものとなった．本診療（領域 B）

ガイドラインが基盤となり， 診療科の垣根を越えて・ARDS 患者の侵襲的呼吸補助はどのように行うべき

ARDS に関連したエビデンスを発信するプラットフォー
ムが形成されることを祈念する．
なお，この委員会報告は，日本集中治療医学会，日本呼吸器学会，日本呼吸療法医学会の各和文誌に同時掲載
される．また，内容は英訳され，日本呼吸器学会の英文誌 Respiratory Investigation と日本集中治療医学会の英文誌 Journal of Intensive Care に掲載される予定でか？（領域 C）
・ARDS 患者の呼吸器周辺治療は何をどのように行うべきか？（領域 D）
・ARDS 患者の薬物療法，非薬物療法は何をどのように行うべきか？（領域 E）
3）Analytic framework（分析の枠組み）
上記の重要な臨床課題において SRを行うべき CQの構成要素を抽出，整理するために，臨床のフローに合わせある．

Ⅱ．作成方法1）ARDS 診療ガイドライン作成委員会の構成
ARDS 診療ガイドライン作成委員会は以下のように構成されている．

て analytic framework を作成し， 以下の定義に基づき
key question（KQ）1 〜 5 を 設 定 し た． こ の analytic
framework は各 SR 領域の統括委員，責任委員を中心に素案が提出され，パネル委員会の承認を得て決定した．
この重要な臨床課題における各 KQで，それぞれ SRを行

・診療ガイドライン作成統括委員会：主に成人領域のう CQを PICO型〔または PECO（patient, exposure, com-

CQ 提案から診療ガイドライン最終原稿作成に至る

parison, outcome）型，PICOT（patient, intervention,

まで，診療ガイドライン全体の管理 / 運営の役割を

comparison, outcome, time）型，それ以外の型〕に定式担う．

化を行った．

・診療ガイドライン小児運営委員会：小児領域の CQ
提案から診療ガイドライン最終原稿作成に至るまで，
診療ガイドライン全体の管理 / 運営の役割を担う．

・診断 / 予測に関する重要な臨床課題
KQ1：（包括的疑問）診断 /予測は最終的な予後を改善するか？

・診療ガイドライン作成 SR運営統括委員会（領域担当

KQ2：診断 / 予測は誰を対象として行うべきか？

班，教育班，方法論班）：統括委員およびパネル会議

KQ3：診断 /予測のアウトカムの診断 /予測性能はどで決定した CQ および PICO（patient, intervention,comparison, outcome）に従って SRを実施する SR班

うか？
KQ4：診断 / 予測における害は何か？

ARDS 診療ガイドライン 2021

KQ5：中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？
・介入に関する重要な臨床課題
KQ1：（包括的疑問）介入は最終的な予後を改善で
きるか？

237

・網羅的に研究を検索している．
・研究の選択や除外のための適格基準が明確に定義されている．
・研究のバイアスのリスクについて適切な批判的吟味がなされている．

KQ2：介入は誰を対象として行うべきか？

〔介入研究ならば Cochrane risk of bias tool，観察研

KQ3：介入のアウトカムへの効果はどうか？

究ならば ROBINS（Risk of Bias in Non-randomized

KQ4：介入における害は何か？

Studies）など〕

KQ5：中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？
4）PICO シートの作成
上記で整理された定式化された CQにおいて対象患者，対象となる診断 /予測，介入，アウトカムなどを PICOシー・（適切な場合）効果を推定する定量的統合（メタ解析）を実施している．
・AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2）または ROBINSで評価して，SRの質に問題がない．

トと呼ばれるシートに整理した．この PICO シートは各・既存 SR の出版が検索式作成開始日の 2020 年 4 月よSR 領域の統括委員，責任委員を中心に素案が提出され，り 2 年以上前である場合，同じ検索式で追加検索すパネル委員会の承認を得て決定した．本診療ガイドライることとする．

ンの対象は ARDS 患者であるため， 対象患者は原則，・介入の SR に関しては，既存 SR の発表後に新規のラARDS患者とした．一部の CQにおいては analytic frame-

ン ダ ム 化 比 較 試 験（randomized controlled trial:

work に準じて「ARDS が疑われる急性呼吸不全の患者」

RCT）が実施されている場合，原則として新規に SRを対象とした．また，ARDS 患者のみを対象とした臨床を実施する．

試験の報告が乏しいが，集中治療患者や人工呼吸患者などを対象とした臨床試験の結果が ARDS 患者に適用可能

・既存 SR 論文と評価した結果（PICO や AMSTAR 2）
を方法論班に提示する．

である診療領域に関連する CQ では，対象患者を集中治・方法論班 2 名で内容を再検討し，その論文が利用可

療患者や人工呼吸患者など類似の病態の患者に設定した．

能かを確認する．その結果を診療ガイドライン作成

5）アウトカムの相対的重要性

統括委員会へ提示し，最終決定として承認（もしくアウトカムは有益なものと害とを列挙し 7 個以内にまは拒否）する．

とめ，GRADE システムに則り，1 〜 9 点（1 点：最も重・統括委員会の最終決定に従い，既存 SRを利用できる

要でない，9 点：最も重要）で相対的に点数化した．点かどうかを判断する．既存 SRが利用できない場合で数は各 SR領域の統括委員，責任委員を中心に素案が提出も，検索式や risk of bias を利用することは各班の裁され，パネル委員会の承認を得て決定した．

量に任せる．

＊点数については，そのアウトカムしか発生しないと仮・RCT の SR 既存論文を利用する場合，アウトカムに定して，各アウトカムが意思決定に重大である場合によっては観察研究を含めることとする．RCTに大規

7〜9 点，重要である場合に 4〜6 点，重要でない場合

模なものが多く，害について十分な症例数 / イベンに 1〜3 点とした．推奨文については，原則として「重ト発症数が確保されていれば，観察研究は評価しな大」と評価されたアウトカムを用いて決定した．

い．一方，害のアウトカムに関して評価がない場合

6）SR の方針
各 CQ において，SR 班は予備検索を行い，以下の 4 つの方針のどれかを選択した．
・既存の SRを評価し，その結果を適用する（後述参照）．

は，観察研究も調べることを基本とする．
8）SR とメタ解析
Step 1：文献検索
先行研究，『ARDS 診療ガイドライン 2016』などから・新規に SR を行う．

文献検索を行い，CQ に当てはまると考えられる重要論

・該当文献が非常に乏しいと思われるため SRを行わな文を抽出し，その重要論文を必ず含むように文献検索式

い．

を作成した．文献の検索式作成に当たっては京都府立医・相対的に臨床的な重要性が低いため SR を行わない．

科大学附属図書館の監修を受け最終決定した．データ

7）GRADE-ADOLOPMENT（既存の SRの評価と適用）

ベースは原則として，MEDLINE（Medical Literature

既存の SR を評価し，以下の基準を満たした場合には，Analysis and Retrieval System Online）（PubMed），

その結果を適用した．
・CQ が一致している．

CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled
Trials），医学中央雑誌を使用して文献検索を行った．検

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日呼吸誌

11（4），2022

索期間は原則として制限なしとした．言語は英語または（RevMan 5）software ver. 5.4（http://tech.cochrane.org/

日本語のみとした．

revman）または，一般的な統計ソフトウエアを用いて，効果の推定値の種類に応じた量的統合を行った．

Step 2：一次抽出
Step 1 で特定されたすべての文献のタイトルと抄録を最終的なエビデンスの質の決定およびメタ解析を行っ入手した．文献管理ソフトウエア EndNote （Clarivate

た後，Summary of Findings table（SoF table）とGRADE

Analytics, USA）または Mendeley®（Mendeley®, UK）のEvidence Proﬁle（EP）の表を作成した．両表の作成に

自動重複除去機能を用いて，重複した文献を抽出し，手作は，GRADEpro GDT（http://gdt.guidelinedevelopment.

業で重複した文献を除去した．文献スクリーニング作業org/）を用いた．SoF tableと EPが各 SR班で作成されたは，web上の Rayyan（https://rayyan.qcri.org/welcome）

後，方法論班を中心に診療ガイドライン統括委員，教育TMで行った．独立した 2 名の担当者が，文献のタイトルと班，サポート班で相互査読を行った．なお，領域 B の抄録をレビューし，以下の点で明らかに異なる文献を除「ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV, HFNC）を使外した．介入研究の場合，研究デザイン，対象患者，介用するべきか？」に関してはネットワークメタ解析を実入方法，言語で選択した．診断 / 予測研究の場合，研究施し，エビデンスの質の評価は GRADE working group

デザイン，対象患者，index test，reference standard，2の手法を基に行った．ネットワークメタ解析に組み入れ

×2 表の作成の可否，言語で選択した．2 名の担当者の意られた研究は全て RCTであり，直接比較のエビデンスの見が一致しなかった場合は，3 人目の担当者が評価し，協質は，high（高）から開始し，risk of bias，非一貫性，議を行って判断した．

非直接性，出版バイアスを評価し，これを予備的グレー

Step 3：二次抽出（フルテキストレビュー）

ドとした．続いて，間接エビデンスの評価において，最一次抽出の結果を基に本文を取り寄せ，対象となる文も優勢な一次ループの共通比較との予備的グレードのう

献を選択した．介入研究の場合，研究デザイン，対象患

ち低い方を採用し，非推移性を評価し，間接比較の予備者，介入方法で選択した．診断 / 予測研究の場合，研究的グレードを決定した．直接比較および間接比較の最終

デザイン，対象患者，index test，reference standard，2

グレードは，それぞれの予備的グレードに，不精確さの×2 表の作成の可否で選択した．2 名の担当者の意見が一評価を加え決定した．ネットワークエビデンスの最終グ

致しなかった場合は 3 人目の担当者が評価し， 協議をレードは，直接比較および間接比較の予備的グレードの行って判断した．一次，二次抽出を通じて文献検索，抽うち高い方を採用し，さらに，非整合性と不精確さの評

出の過程についてのフローダイアグラムを作成した．

価を行い決定した．

Step 4：データの抽出

Step 6：エビデンスの総体の作成

各班で，研究に関する情報の抽出シートをあらかじめ

各 CQ に対する推奨は，エビデンスの質と効果と害の作成し，それに基づき情報を抽出した．データは各 CQ

バランスに加え，患者の価値観とコストやリソースを検で決定したアウトカムごとに分け記載した．データが不討して決定した． 具体的には，EP を基に Evidence-to-

足する場合は，必要に応じて著者に問い合わせを行った．

Decision（EtD）framework と呼ばれる表を作成し推奨

Step 5：質的評価，量的統合

文案作成のためにパネル会議に提出した．

エビデンスの質の評価は，GRADE working group のⅢ．推奨の作成

提唱する方法に従い，各 CQ でメタ解析に組み入れる一次研究に関して，Cochrane の risk of bias tool（ver. 1），
ま た は QUADAS-2（a revised tool for the quality

1）SRを行った，または既存の SRを評価し，その結果を適用する場合assessment of diagnostic accuracy studies 2）などの標SR を行い，または既存の SR を評価し，その結果を適準的なバイアス評価ツールを用いて risk of bias を評価用する場合には，推奨の決定に先立ち，委員会のメン

し，そのほかに非一貫性，非直接性，不精確性，出版バ

バー（診療ガイドライン作成統括委員，統括委員 SR領域

イアスも評価し，最終的に high（高），moderate（中），担当，各領域責任委員，方法論班，教育班，サポート班）

low（低），very low（非常に低）の 4 段階にグレーディが協働して EtD テーブルと推奨文の草案を作成した．

ングした．RCT のみを対象とした CQ では，エビデンス

EtD テーブルと推奨文草案は，方法論班を中心に他の統の質は high（高）から開始し，グレードを下げる 5 要因

括委員，サポート班で相互査読を行い，内容について推を評価して，グレードの調整を行った．観察研究を対象敲した．推奨文草案の作成については「Minds 診療ガイとした CQ ではエビデンスの質は low（低）から開始し，ドライン作成マニュアル 2017 1）」に準じた．その後，草グレードを上げる 3 要因を評価した．また，各アウトカ

案を基にエビデンスの確実性，効果のバランス，受け入

ム デ ー タ の メ タ 解 析 は，Cochrane Review Manager

れ，実行可能性などを加味し，以下の手続きによりパネ

ARDS 診療ガイドライン 2021

ル委員会での合議により推奨を策定した．
2）信頼に足るエビデンスがない，または SR を実施していない場合SRを行ったが該当論文がないなど信頼に足るエビデン
ス が な か っ た 場 合 や，SR を 行 わ な か っ た 場 合 は，239を算出した．
Step 2：パネル会議
集計結果に基づきパネル会議を行い，以下のような合意形成を行った．
①合意を得なかった場合（median＜6.5あるいはDI≧1「GRADE の評価対象とならない」（ungraded）とした．

の場合）

この場合，領域責任委員および SR運営統括委員会のメン委員会で協議を行った後，EtD と推奨文の修正を行

バー（各領域 SR統括委員，方法論班，教育班）が協働しい再投票とした．

て後述の基準を参考に推奨文の草案を作成し，パネル会

投票は最大 3 回までとした．

議で①あるいは②の方針を決定した．

②合意を得た場合（median ≧ 6.5 かつ DI ＜ 1 の場合）①「Good practice statement」（GPS）として強く推奨

投票の際に委員より提示されたコメントで推奨に対する．

する重大な意見がなかった場合，委員間で投票結果②推奨は示さずに標準的な診療の現状について記述をの確認を行い合意形成とした．推奨に対する重大な行う（in our practice statement）．

意見があった場合，委員会で協議を行った後，EtD3）Good practice statement
前述の方法による文献検索を行わなくとも，間接エビと推奨文の修正を行い，再投票とした．
6）推奨の強さについて

デンスによって当該医療行為の正味の利益が確実である

GRADE システムで示される推奨の強さは以下のようことが示される場合，または，当該推奨を支持するリンに，1：強い推奨 /非推奨，2：弱い推奨 /非推奨の 4 つのク付けされた間接エビデンスを収集する作業が膨大かつカテゴリーに分類した．

非生産的である場合などは，GPS として提示することを検討した 2）,3）．この場合，推奨としては「強い」とし，エビデンスの質としては「ungraded」（ungraded recommendation）とした2）,3）．推奨文には GPSであることを明記した．GPSについては，パネル会議で「支持する」，「支持しない」の 2 つの選択肢を示し，パネル委員の 90％以上の合意をもって GPS とした．
4）In our practice statement
推奨するにはエビデンスが不十分で，GPS にも当ては

推奨の強さ

例文

表記

強い推奨

「XX（医療行為）を推奨する」

1

弱い推奨

「XX（医療行為）を条件付きで
推奨する」

2

強い

「XX（医療行為）をしないことを

非推奨

推奨する」

弱い
非推奨

「XX（医療行為）をしないことを条件付きで推奨する」

1
2

まらないが，現在の臨床の実践パターンに基づくガイダ
ンスが適切であると考えられる場合，「in our practicestatement」として，現状の標準的な診療について記述した2）,3）．「in our practice statement」は，現在の診療を記述することを意図したものであり，推奨として解釈されまた，エビデンスの確実性は以下のように分類した．
確実性
高い

ることは想定していない2）．
5）パネル委員会での推奨決定

中程度

パネル委員会での合意形成は修正 Delphi 法を用いた．
Step 1：事前投票
各パネル委員は作成された推奨草案に対し 1 点から 9点までの点数（1 点：同意できない〜 9 点：同意できる）
をそれぞれ独立して付けた．7 点未満の得点を付けた委

定義

表記

効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信があるA効果の推定値が推奨を支持する適切さに中程度の確信がある

B

低い

効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的である

C

非常に
低い

効果の推定値が推奨を支持する適切さにほとんど確信がない

D

員は，判断の理由も併せて提示した．投票は匿名かつオンラインで実施した．投票に関わっていない第三者のメ

7）推奨文作成とパブリックコメント

ンバー（サポート班もしくは統括委員会事務局）が集計

推奨文，推奨の強さが決定された後，統括委員が解説を行い，得点の中央値（median），パーセンタイル範囲の文章を作成した．その後，各学会のホームページで（inter-percentile range: IPR），対象を補正したパーセン

2021 年 6 月 11 日から 6 月 24 日までパブリックコメントをタイル範囲（inter-percentile range adjusted for symme-

募集した．期間中に 10 件のコメントがあり，記載の追加

try: IPRAS），見解不一致指数（disagreement index: DI）などを行った．

240

日呼吸誌

8）普及のための方策
本診療ガイドラインの活用を促進することを目的として，イラストを用いて推奨の要約，および一般の方（患者，患者家族など非医療従事者）を対象とした平易な文
章による診療ガイドラインの解説を作成した．
9）COVID-19 に関する推奨

11（4），2022

ARDS診療ガイドライン2021
推奨される管理の要約

成人患者向け

強く推奨

COVID-19 関係については，記載するだけのエビデン
スが未だ蓄積しておらず，今回の診療ガイドラインには
特に取り上げなかったので他書を参照していただきたい．

Ⅳ．結果

以下，成人 5 領域および小児領域に分けて CQとその推

ARDS̲EP.pdf）， 付 録 2（https://www.jsicm.org/pdf/
JSICM̲ARDS̲EtD.pdf）を参照のこと．また，イラスト

ARDS と診断することは，病態の把握，重症度の評価，治療方針に影響を及ぼす可能性があり，ARDS の診断を中等症・重症のARDS患者を対象に筋弛緩薬の使用

長時間の腹臥位管理

水分制限した
体液管理

プラトー圧の制限
高いPEEP設定（12時間以上）

重症のARDS患者を対象に

ECMO(非侵襲的陽圧換気/高流量鼻カニュラ酸素療法）

pdf/JSICM̲ARDS.pdf）を参照のこと．

り，中でも ARDS は重篤で緊急性を要する病態である．

（メチルプレドニゾロン換算1〜2mg/kg/day）

非侵襲的呼吸補助説については補足ファイル 1（https://www.jsicm.org/

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐にわた

低用量
副腎皮質ステロイド

初期の呼吸管理としてを用いた推奨の要約は Fig. 1，Fig. 2 を，一般の方向け解背景）

人工呼吸器関連肺炎
予防バンドル（4〜8mL/kg）

中等症・重症のARDS患者の早期を対象によび EtD は付録 1（https://www.jsicm.org/pdf/JSICM̲

CQ1：急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？

一回換気量の制限

弱く推奨（条件付きで推奨）

奨および理由を記述する．なお，それぞれの CQの EPお1）成人領域 A：診断・重症度評価・タイプ評価

ARDSを診断

浅い鎮静/無鎮静
人工呼吸器離脱プロトコルの使用

早期リハビリテーション

早期の気管切開ω3脂肪酸含有率の高い経腸栄養＊推奨の詳細については必ず診療ガイドライン本体を参照ください

Fig. 1（72時間以内から）ARDS診療ガイドライン作成委員会

成人 ARDS 患者において推奨される管理の要約

ARDS診療ガイドライン2021
推奨される管理の要約

小児患者向け行うべきかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：急性呼吸不全の患者に対して，ARDS の診断

弱く推奨（条件付きで推奨）を行うことを推奨する（good practice statement）．

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象に●付帯事項：ARDSの診断のみならず，ARDSの原因

中等症・重症の小児ARDS患者を対象に人工呼吸器離脱プロトコルの使用腹臥位管理となった疾患の診断，治療が予後改善に重要である．

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象に理由）

鎮静プロトコルの使用

エビデンスの要約：急性呼吸不全の患者を対象として，
ARDS か否かの診断を行うことが，診断を行わないことに比べて，直接的に患者アウトカムを改善させるかどう

弱く非推奨（条件付きで非推奨）
非侵襲的呼吸補助

かを検討した臨床研究は存在しない．ARDS と診断されARDS以外の呼吸不全初期の患者の使用を否定するものではない

た場合は，本診療ガイドラインに提示されているエビデンスに基づいた推奨を実施することで，予後が改善されAPRVる可能性がある．

慣れている施設における実施を否定するものではない

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：ARDS

サーファクタントと診断することで，病態の把握，重症度の評価，治療方針の決定といった重大な臨床的判断を下すことが可能となり，さらには本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することで，予後が改善される可能性がある．

＊推奨の詳細については必ず診療ガイドライン本体を参照ください

Fig. 2

HFOV

慣れている施設における実施を否定するものではない

一酸化窒素

限定的な状況での使用が考慮されるが，保険適用外使用である

鎮静の中断

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象に

ARDS診療ガイドライン作成委員会

小児 ARDS 患者において推奨される管理の要約

ARDS 診療ガイドライン 2021

したがって，急性呼吸不全患者に対して ARDS の診断を

CQ3：ARDSの原因疾患［細菌性肺炎］の鑑別に際して，
血清 CRP，血清 PCT を用いるか？

行うことの利益は大きい．ARDS の診断は，2012 年に提唱されたベルリン定義に基づく．診断項目に最低限必要

241

背景）

となるのは，病歴や身体所見に加えて，胸部画像検査（胸ARDS の原因疾患として肺炎は頻度が高く，多くを細部単純 X 線写真，胸部 CT）と動脈血液ガス分析であり，菌性肺炎が占める．この細菌性肺炎を早期に認知するた患者に対する害や，医療機関に対する追加のコストはた

めに CRP，プロカルシトニン（procalcitonin: PCT）を用

ぶん小さいと考えられる．

いるかは重要な臨床課題である．

CQ2：急性呼吸不全の原因疾患［心原性肺水腫］の鑑別に際して，血中BNP，血中NT-proBNPを用いるか？
背景）
ARDS診療において心原性肺水腫の鑑別は重要である．
血中 BNP（brain natriuretic peptide），血中 NT-proBNP
は心不全の補助診断として広く用いられており，これらを急性呼吸不全の原因疾患の鑑別に用いるかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：急性呼吸不全患者に対し，心原性肺水腫の鑑別に際して血中 BNP または血中 NT-proBNP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

推奨：ARDS の原因疾患［細菌性肺炎］の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT の結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス : GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．
理由）
エビデンスの要約：血清 CRPに関する 14 研究，血清 PCTに関する 21 研究が見つかった．血清 CRP（14 研究，対象
患者 3,093 人） は， 感度：0.76（95％信頼区間：0.63〜
0.89），特異度：0.78（固定）であった．血清 PCT（21 研究，対象患者 4,721 人）は，感度：0.64（95％信頼区間：0.56〜0.73），特異度：0.83（固定）であった〔HSROC（hierarchical summary receiver operating characteristic）モ
デルを用いた推定，一次研究の特異度の中央値で固定〕．

理由）

エビデンスの確実性：バイアスのリスク，非直接性，非エビデンスの要約：血中 BNP，血中 NT-proBNP に関す

一貫性，不精確性を考慮し，検査の影響に関するエビデる 6 研究が見つかった．血中 BNP（カットオフ値 400〜ンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

500 pg/mL）（3 研究，対象患者 252 人）は，統合感度：

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：血清0.77（95％ 信 頼 区 間：0.65〜0.85）， 統 合 特 異 度：0.62

CRPや血清 PCTの検査結果に基づいて細菌性肺炎を疑い（95％信頼区間：0.53〜0.70）であった．血中 BNP（カッ治療を開始する場合と，それらの検査結果にかかわらず

トオフ値 1,000 pg/mL）（2 研究，対象患者 128 人）は，統細菌性肺炎があると考えて診療する場合とを比較すると，

合 感 度：0.50（95％ 信 頼 区 間：0.36〜0.64）， 統 合 特 異ある程度以上の検査前確率が見積もられている状況にお度：0.82（95％信頼区間：0.72〜0.89）であった．また，

いては，後者のほうが利益を得られやすいと思われる．

血中 NT-proBNP（カットオフ値 4,000 pg/mL）（1 研究，検査の合併症は臨床の意思決定に関して無視できるほど対象患者 121 人）は統合感度：0.71（95％信頼区間：0.53

わずかであると考えた．実行可能性はたぶん問題なく，〜0.85），統合特異度：0.89（95％信頼区間：0.80〜0.94）

広く用いられている検査である．

であった．検査実施による望ましい効果，望ましくない
効果の両者のバランスを加味すれば，検査実施はおおむ

CQ4：ARDS の原因疾患［肺炎球菌性肺炎］の鑑別に際ね支持される．

して，尿中肺炎球菌莢膜抗原検査，喀痰グラム染

エビデンスの確実性：検査の診断性能に関するエビデン

色を用いるか？

スの質はほぼすべてで「非常に低い」と判定された．

背景）

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：すでに

肺炎球菌性肺炎は急性呼吸不全，ARDSの原因となり，日常臨床で使用され，受け入れや実行可能性には問題が早期の医療介入が重要である．肺炎球菌性肺炎の早期診ない．

断を行うために，尿中肺炎球菌莢膜抗原検査，喀痰グラ
ム染色を用いるかは重要な臨床課題である．

242

日呼吸誌

推奨：ARDS の原因疾患［肺炎球菌性肺炎］の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス : GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

11（4），2022（95％信頼区間：0.71〜0.85），統合特異度：1.00（95％信
頼区間：0.99〜1.00）であった．
エビデンスの確実性：感度・特異度の両方において，バ
イアスのリスク，非直接性，非一貫性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：尿中レジオネラ抗原検査の効果と害を，検査せずに治療方針を決定した場合と比較すると，検査の望ましい効果のほうが大きいと考えられる．実行可能性は問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．

理由）
エビデンスの要約：尿中肺炎球菌莢膜抗原（23 研究，対CQ6：ARDS の原因疾患［マイコプラズマ肺炎］の鑑別

象患者 10,900 人）は，統合感度：0.65（95％信頼区間：に際して，抗原検査（咽頭拭い液），PCR検査（咽0.61〜0.68）， 統合特異度：0.91（95％信頼区間：0.85〜

頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？

0.95） であった． 喀痰グラム染色（11 研究， 対象患者

背景）1,794 人 ） は， 統 合 感 度：0.69（95％ 信 頼 区 間：0.56〜

マイコプラズマ肺炎は市中肺炎として比較的頻度が高0.80），統合特異度：0.91（95％信頼区間：0.83〜0.96）でく，稀ではあるが ARDS に進展し重篤な呼吸不全を呈すあった．

ることがある．マイコプラズマ肺炎の診断には，抗原検

エビデンスの確実性：いずれの検査も，診断性能に関す査（咽頭拭い液），PCR（polymerase chain reaction）検るエビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．

査（咽頭拭い液），血清抗体検査などが一般的に用いられ効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：検査のている．これらの検査の実施による効果と害を検証する

効果と害を，検査せずに治療方針を決定した場合と比較

ことは，ARDS 診療において重要な臨床課題である．

すると，検査の望ましい効果のほうが大きいと考えられる．実行可能性は問題なく，一般に受け入れられている
医療行為である．
CQ5：ARDS の原因疾患［レジオネラ肺炎］の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いるか？
背景）
レジオネラ肺炎は急速に呼吸不全を呈し，ARDS の原因疾患として重要である．一方，レジオネラ肺炎は適切

推奨：ARDS の原因疾患［マイコプラズマ肺炎］の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），PCR 検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．
理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし．

な抗菌薬投与で予後の改善が得られる可能性があるため，検査の診断精度を検討した良質なエビデンスがないた

尿中レジオネラ抗原検査を用いるかは重要な臨床課題でめ，本 CQに対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，ある．

本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現

推奨：ARDS の原因疾患［レジオネラ肺炎］の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス : GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる状の診療の記述である．
エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン
スの質の評価はできない．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果と害のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については日常臨床で行われているため問題ないと思われる．
CQ7：ARDSの原因疾患［インフルエンザウイルス肺炎］の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い

選択肢が推奨される可能性がある．
理由）液），PCR検査（気管支肺胞洗浄液）を用いるか？
背景）

エビデンスの要約：尿中レジオネラ抗原検査に関する 21

インフルエンザウイルス感染症ではノイラミニダーゼ研究（対象患者 11,724 人）が見つかり，統合感度：0.79

阻害薬投与により，入院率，肺炎発症率，死亡率が低下

ARDS 診療ガイドライン 2021

243

することが報告されている．インフルエンザウイルス感

象患者 353 人）の統合感度は，0.94（95％信頼区間：0.86

染症の診断においては，咽頭拭い液や鼻腔拭い液を用い〜0.97），統合特異度は，0.84（95％信頼区間：0.52〜0.96）

た迅速診断キットによる抗原検査が一般的に使用されてであった．

いる．その一方で，新型インフルエンザ A（H1N1）肺炎

血液アンチゲネミア法（3 研究，対象患者 91 人）では，などにおいて，上気道検体による抗原検査では診断でき陽性の定義を陽性細胞が 1 個以上/20 万個とした場合，統ず， 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid:

合感度は，0.67（95％信頼区間：0.54〜0.79），統合特異BALF）の PCR 検査で診断に至った症例の報告も散見さ

度は，0.87（95％信頼区間：0.73〜0.95）となった．

れる．ARDS 患者に対し，これらの検査でインフルエン

また，気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度は，死亡率

ザウイルス肺炎を診断し，適切な抗ウイルス薬投与によ0.000％（95％信頼区間：0.000〜0.035）であった．

る治療介入を行うことは重要である．

エビデンスの確実性：BALFによる PCR検査，血液アン

推奨：ARDS の原因疾患［インフルエンザウイルス
肺炎］の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR検査（BALF）を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

チゲネミア法検査のいずれの検査も，バイアスのリスクなどを考慮しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．気管支肺胞洗浄の害について，エビデンスの確実性は「中程度」または「低い」であった．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果は診断に基づく適切な治療であり，害は誤診断（偽陽性）による不必要な治療と有害事象がある．検査せずに治療理由）方針を決定した場合と比較すると，利益は大きいと考えエビデンスの要約：該当の研究なし．

られる．一般に行われている医療行為であり，受け入れ，

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

実行可能性については問題ないと思われる．

スの質の評価はできない．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：好まし

CQ9：ARDS の原因疾患［ニューモシスチス肺炎］の鑑
別に際して，血清β-D-グルカンを用いるか？

い効果（利益）と好ましくない効果（害）のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については問題ない

背景）と思われる．

pneumonia:
PCP）は急性呼吸不全を引き起こし，血清 β‒D‒ グルカン

CQ8：ARDS の原因疾患［サイトメガロウイルス肺炎］

検査により早期診断が可能となれば，患者の予後改善にの鑑別に際して，PCR検査（気管支肺胞洗浄液），

寄与することが期待される．一方で，誤って PCPと診断

血液アンチゲネミア法を用いるか？

した場合，不必要な薬剤投与やその副作用，他の原因疾ニ ュ ー モ シ ス チ ス 肺 炎（

背景）患に対する治療の非実施により，患者予後を悪くする可サイトメガロウイルス（cytomegalovirus: CMV）血液ア ン チ ゲ ネ ミ ア 法 お よ び BALF の CMV‒PCR 検 査 は能性が考えられる．検査実施の効果と害を検証すること

CMV 感染症の早期診断および治療の効果判定に用いる検査であり，モニタリングおよび抗ウイルス薬の効果判
定および中止時期の指標として広く用いられている．
推奨：ARDSの原因疾患［CMV肺炎］の鑑別に際して，PCR検査（BALF），血液アンチゲネミア法を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非は ARDS 診療において重要な臨床課題である．
推奨：ARDS の原因疾患［PCP］の鑑別に際して，
血清β–D–グルカン検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビ
デンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特選択肢が推奨される可能性がある．

性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる理由）

エビデンスの要約：血清β‒D‒グルカン（3 研究，対象患者 148 人）のカットオフ値を 80 pg/mL に設定した場合，

理由）

PCP診断の統合感度は 0.84（95％信頼区間：0.66〜0.93），

エビデンスの要約：BALFを用いた PCR検査（5 研究，対統合特異度は 0.79（95％信頼区間：0.69〜0.87）であった．

244

日呼吸誌

11（4），2022

エビデンスの確実性：血清β‒D‒グルカンを用いた PCP検することで利益を得られる臨床的状況は，血清β‒D‒グル

査の診断性能に関するエビデンスの確実性は「非常に低カンについては限定的，ガラクトマンナン抗原検査につい」と判定された．

いては多いと考えられた．いずれの検査も実行可能性は効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：検査実

問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．

施による効果，害の両者のバランスにより，検査実施は
おおむね支持される．一方で，検査全般に関するエビデ

CQ11：ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して，ンスの確実性は非常に低い．実行可能性は問題なく，一胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，インター

般に受け入れられる．

フェロンγ遊離試験を用いるか？
背景）

CQ10：ARDS の原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス症］

粟粒結核は ARDS の原因となり，致死的経過をたどりの鑑別に際して，血清β–D–グルカン，ガラクト

得るばかりでなく，空気感染予防策が必要となる．この

マンナン抗原（血中，気管支肺胞洗浄液中）をため ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して，胸用いるか？

部単純 X線写真，胸部高分解能 CT（high-resolution com-背景）
侵襲性肺アスペルギルス症は急速に進行して呼吸不全を呈し，致死的な転帰をたどる可能性もある．そのため，
ARDS の原因疾患の鑑別に際してバイオマーカーを用いるかは重要な臨床課題である．

puted tomography: HRCT）やインターフェロン γ 遊離試験（interferon-gamma release assay: IGRA）を行うかは重要な臨床課題である．
推奨：ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して，胸部単純 X線写真，HRCT，IGRAを用いるかど

推奨：ARDSの原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス症］

うかについて，特定の推奨を下すことはできない．

の鑑別に際して，血清β–D–グルカン検査の結果の胸部単純 X 線検査は ARDS 診療においてほぼ全例でみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き実施されており，HRCT ならびに IGRA は，臨床医

推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

の経験などに基づいて行われているのが現状である

ARDS の原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス症］の鑑別に際して，血中ならびに BALF 中ガラクトマ
ンナン抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

（in our practice statement）．
理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし．
エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン
スの質の評価はできない．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：益と害のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については問題ないと思われる．
CQ12：ARDS 患者の予後予測に際して，解剖学的指標

理由）（肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見）を用

エビデンスの要約：血清β‒D‒グルカンのカットオフ値を80 pg/mLとした場合（9 研究，対象患者 757 人），統合感

いるか？
背景）

度は 0.70（95％信頼区間：0.49〜0.85），統合特異度は 0.73

ARDS は病理学的にびまん性肺胞傷害（diﬀuse alveo-（95％信頼区間：0.58〜0.84）であった．また，血中ガラ

lar damage: DAD）を呈することが典型的であるが，ベクトマンナン抗原のカットオフ値を 1.0 ODI（optical

ルリン定義は必ずしも病理学的病態を反映していない．

density index）とした場合（8 研究，対象患者 145 人），

ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見，胸統合感度は 0.76（95％信頼区間：0.60〜0.91），統合特異部 CT 所見を用いるかは重要な臨床課題である．

度は 0.88（95％信頼区間：0.79〜0.94）であった．
エビデンスの確実性：いずれの検査についても，感度・特異度の両方において，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮してエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：検査を

推奨：ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見のみ，あるいは胸部 CT の画像所見のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

ARDS 診療ガイドライン 2021

●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観，検査結果に続く意思決定）が変化すれば，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

2450.74）であった．カットオフ値 200（20 研究，対象患者
15,489 人）の場合，統合感度：0.85（95％信頼区間：0.81〜0.88），統合特異度：0.24（95％信頼区間：0.21〜0.29）
であった．
エビデンスの確実性：バイアスのリスク，非一貫性，不理由）

精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」

エビデンスの要約：肺生検（11 研究，対象患者 616 人）と判断された．

では，統合感度：0.42（95％信頼区間：0.21〜0.57），統効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：正味の合特異度：0.69（固定）であった．胸部 CT（6 研究，対利益を考慮すると，P/F 比の結果で治療方針を決定する

象患者 409 人）については，統合感度：0.62（95％信頼区

ことが有用である臨床的状況は非常に限られている．P/

間：0.32〜0.91），統合特異度：0.76（固定）であった．

F 比の評価に必要な動脈血液ガス分析は一般に行われてエビデンスの確実性：肺生検，胸部 CT のいずれにおいいる医療行為であり，受け入れ，実行可能性についてはても，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確問題ないと思われる．

性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

2）成人領域 B：非侵襲的呼吸補助

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：検査にCQ14：ARDS患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）
を使用するべきか？

伴う有害事象も含めて正味の利益を考慮すると，肺生検および胸部 CT の検査結果で治療方針を決定することが背景）

有用である臨床的状況は，非常に限られていると考えら

非 侵 襲 的 陽 圧 換 気（non-invasive positive pressureれた．これらの検査は一般的に行われている行為であり，

ventilation: NPPV）や高流量鼻カニュラ酸素療法（high受け入れは問題ないと思われるが，実行可能性について

ﬂow nasal cannula: HFNC）といった非侵襲的呼吸補助

は「一概には言えない」と判断された．

は気管挿管による合併症を回避することが期待されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させること

CQ13：ARDS 患者の予後予測に際して，生理学的指標（PaO2/FIO2 比）を用いるか？
背景）
ベルリン定義では PaO2/FIO2 比（P/F 比） によってARDS の重症度を規定しているが，その予後予測性能については不明である．ARDS 患者の予後予測に P/F 比を用いるかは臨床上重要と考えられた．
推奨：ARDS 患者の予後予測に際して，P/F比（カットオフ値：100, 200）の結果のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

が報告されている．しかし，NPPV や HFNC は，ARDS
患者の呼吸管理において確立した治療ではない．
推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的呼吸補助の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨/中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）/中程度の確実性のエビデン
HFNC（条件付き推奨ス：GRADE 2B）
気管挿管と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV，●付帯事項：実臨床において，P/F 比は重症度判定や治療方針の決定に用いられるが，本推奨では，それらにおける P/F比の使用を否定するものではない．
また臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイ
ミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変

HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨/中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）/中程度の確実性のエビデン
HFNC（条件付き推奨ス：GRADE 2B）

化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．
理由）
エビデンスの要約：カットオフ値 100（19 研究，対象患者 15,040 人）の場合，統合感度：0.43（95％信頼区間：
0.37〜0.50）， 統合特異度：0.70（95％信頼区間：0.66〜●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる可能性があるため，非侵襲的呼吸補助の開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができ

246

日呼吸誌

ない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，非協力的，
不安定な循環動態などがある．
理由）

11（4），2022てネットワークメタ解析を行った．短期死亡（直接比較14 研究，対象患者 1,494 人）は 1,000 人あたり 107 人減少（95％信頼区間：166 人減少〜31 人減少），気管挿管（直接比較 14 研究，対象患者 1,495 人）は 1,000 人あたり 135

エビデンスの要約：本 CQ はネットワークメタ解析を用

人減少（95％信頼区間：188 人減少〜69 人減少），肺炎

いて検討した（詳細は CQ15〜18 参照）．短期死亡と肺炎（直接比較 8 研究，対象患者 804 人）は 1,000 人あたり 50について，それぞれの治療方法のイベント発生率が最も人減少（95％信頼区間：75 人減少〜11 人減少）であっ高くなる確率に基づいて，ランキングプロットを作成した．以上より，NPPV による望ましい効果は「中程度」

た．平均ランキングとして数値化した SUCRA（surfaceと判断した．

under the cumulative ranking curve）を用いて，それぞれの治療方法の順位を評価した．

害に関する重要なアウトカムである皮膚障害について報告した研究は 2 件あり，酸素療法では発生がなかった

短期死亡と肺炎のランキングは，好ましい順位から 1.

が，NPPV を行った患者の 3.2〜25.5％に皮膚障害を認め

HFNC，2. NPPV，3. 人工呼吸（mechanical ventilation:

た．以上より，NPPV による望ましくない効果を「わずMV），4. 酸素療法であった． 短期死亡の SUCRA 値はか」と判断した．

HFNC 72.0，NPPV 66.3，MV 49.9，酸素療法 11.7，肺炎

エビデンスの確実性：すべての効果のエビデンスの確実の SUCRA 値は HFNC 92.3，NPPV 71.9，酸素療法 33.1，

性も方向性も一致しており，アウトカム全体におけるエMV 2.7 であった．

ビデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確ランキング結果を考慮すると，非侵襲的呼吸補助のう

実性の高い「中程度」と判断した．

ち，NPPV と HFNC では死亡リスクを減少させる効果に効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：NPPV

はほとんど差がないかもしれない．

には専用の装置が必要であり，看護師の負担が増える可能性があるが，すでに多くの急性期病院の日常臨床で実CQ15：ARDS 患者に酸素療法よりも NPPV を使用する
べきか？

行されており，コスト，有害性などを考慮しても，受け入れや実行可能性は「たぶんはい」と判断した．

背景）
急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管挿管による

CQ16：ARDS 患者に酸素療法よりも HFNC を使用する
べきか？

合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．非心原性肺水腫や背景）

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary dis-

急性呼吸不全患者に対する HFNCは，気管挿管による

ease: COPD）の急性増悪に対して NPPV は有効である

合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れが，ARDS患者に対する NPPVは確立した治療ではない．

はかえって死亡リスクを増加させる．しかし，HFNC は

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療ではない．

する初期の呼吸管理として，非侵襲的呼吸補助の禁推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法

する初期の呼吸管理として，非侵襲的呼吸補助の禁と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する

忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：と比較して HFNCを用いることを条件付きで推奨す

GRADE 2B）．

る（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 2B）．

●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる可能性があるため，NPPV 開始●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡

後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきでリスクを増加させる可能性があるため，HFNC 開始

ある．

後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきで

非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，非協力的，
不安定な循環動態などがある．
理由）
エビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用いある．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，非協力的，
不安定な循環動態などがある．

ARDS 診療ガイドライン 2021

理由）

247

てネットワークメタ解析を行った．短期死亡（直接比較

エビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用い

2 研 究， 対 象 患 者 129 人 ） は 1,000 人 あ た り 31 人 減 少てネットワークメタ解析を行った．短期死亡（直接比較（95％信頼区間：203 人減少〜296 人増加）であり，肺炎

2 研究，対象患者 976 人）は，1,000 人あたり 117 人減少（直接比較 2 研究，対象患者 129 人）は 1,000 人あたり 401（95％信頼区間：215 人減少〜44 人増加），気管挿管（直人減少（95％信頼区間：450 人減少〜295 人減少）であっ

接比較 4 研究，対象患者 1,176 人）は 1,000 人あたり 89 人

た．以上より，NPPV による望ましい効果は「中程度」

減少（95％信頼区間：187 人減少〜127 人増加），肺炎（直と判断した．

接比較 1 研究，対象患者 200 人）は 1,000 人あたり 82 人減害に関する重要なアウトカムである皮膚障害について

少（95％信頼区間：110 人減少〜4 人増加）であった．以

報告した研究は 1 件あり，NPPV では皮膚障害が多かっ

上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断た（3/32［9.4％］vs．0/32［0％］）．以上より，NPPVにした．

よる望ましくない効果は「小さい」と判断した．

エビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致してエビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，

おり，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中程度」

最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中程度」と判断した．

と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：HFNC

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：NPPVによる効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断しによる効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．HFNC には専用の装置が必要であり，酸素療法と比た．NPPV には専用の装置が必要であるが，人工呼吸器

較すると大量の酸素が必要であるが，すでに多くの急性と比較して比較的安価である．すでに多くの急性期病院

期病院の日常診療で用いられており，受け入れや実行可の日常臨床で実行されており，受け入れや実行可能性は

能性は「たぶんはい」と判断した．

「たぶんはい」と判断した．

CQ17：ARDS 患者に気管挿管を行う前に NPPV を使用

CQ18：ARDS 患者に気管挿管を行う前に HFNC を使用するべきか？
背景）

するべきか？
背景）

急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管挿管による急性呼吸不全患者に対する HFNCは，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れ

合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．非心原性肺水腫やはかえって死亡リスクを増加させる．しかし，HFNC はCOPDの急性増悪に対して NPPVは有効であるが，ARDS

ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療ではない．

患者に対する NPPV は確立した治療ではない．

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的呼吸補助の禁する初期の呼吸管理として，非侵襲的呼吸補助の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管

忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，HFNC を用いることを条件付きで推奨と比較して，NPPV を行うことを条件付きで推奨すする（条件付き推奨 /中程度の確実性のエビデンス：

る（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：

GRADE 2B）．

GRADE 2B）．
●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる可能性があるため，HFNC 開始

リスクを増加させる可能性があるため，NPPV 開始

後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきで後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきで

ある．

ある．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，非協力的，
不安定な循環動態などがある．

非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，非協力的，
不安定な循環動態などがある．
理由）

理由）

エビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用いエビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用いてネットワークメタ解析を行った．短期死亡（直接比較

248

日呼吸誌

11（4），2022

なし）は 1,000 人あたり 56 人減少（95％信頼区間：248 人

吸器非使用日数（ventilator-free days: VFD）
（4 研究，対減少〜386 人増加）
，肺炎（直接比較なし）は 1,000 人あ象患者 1,045 人）で平均 3.28 日延長（95％信頼区間：0.73

たり 440 人減少（95％信頼区間：478 人減少〜295 人減

日延長〜5.82 日延長）
，圧損傷（7 研究，対象患者 1,551

少）であった．以上より，HFNC による望ましい効果は人）で 1,000 人あたり 1 人増加（95％信頼区間：27 人減少「中程度」と判断した．

〜37 人増加）であった．このことより予想される望まし

HFNC 中の誤嚥のリスクは不明だが肺炎発生は減少しい効果は「中程度」と判断した．一方，害のアウトカムており，望ましくない効果ではなかった．また，HFNC

では重大と言えるものはなく，望ましくない効果は「わ（60 L/min）による陽圧はおよそ 4 cmH2Oであり，肺損傷からない」と判断した．以上より，効果と害のバランスの可能性は低い．以上より，HFNC による望ましくないはたぶん効果が大きいと判断した．

効果は「わずか」と判断した．

エビデンスの確実性：望ましい効果の中でのアウトカム

エビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致しての方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエおり，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，ビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実すべてのアウトカムの中で最も確実性の高い「中程度」性を採用し「非常に低い」と判断した．

と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：一回換効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：HFNC

気量を制限することによる患者への負担，コストの増大による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断しは小さいと考えられ，受け入れや実行可能性は十分に高た．HFNC には専用の装置が必要であるが，人工呼吸器

いと考えられる．

と比較して比較的安価である．すでに多くの急性期病院の日常診療で実行されており，受け入れや実行可能性は

CQ20：人工呼吸管理された成人 ARDS患者に高い PEEPを使用するべきか？

「たぶんはい」と判断した．
背景）3）成人領域 C：侵襲的呼吸補助
CQ19：人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に対して一回換気量を制限するべきか？
背景）
いくつかの研究では，機械的人工呼吸は肺損傷や出血の原因になるかもしれないことが示唆されている．一回換気量の制限は肺保護戦略の 1 つである．いくつかの大規模 RCTで効果が検証されているが，その効果は一貫していない．

高 レ ベ ル の 呼 気 終 末 陽 圧（positive end-expiratory
pressure: PEEP） の 使 用 は， 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 傷 害（ventilator-associated lung injury: VALI）を防止することを目的とした戦略の 1 つである．
推奨： 人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に高いPEEPを用いることを条件付きで推奨する（条件付き
推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：組み入れた研究では，介入群の 1 日目

推奨：人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に対しての PEEP 値は 10〜16.3 cmH2O，対照群では 1 日目の一回換気量を 4 ～ 8 mL/kg に制限することを強く推PEEP値は 6.5〜12.0 cmH2Oであった．介入群で行わ奨する（強い推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：

れた PEEP の設定方法は Pﬂex による設定，ARDS

GRADE 1D）．

Network の PEEP テーブルによる設定が多かった．

●付帯事項：SR に用いた研究の採用基準を換気量
制限群は 4〜8 mL/kg ，一方，換気量非制限群では＞ 8 mL/kg の換気量とし今回の結果を得たため，上記推奨とした．SRの結果は非常に弱いエビデンスの確実性であったが，低一回換気量は日常診療で広く一般的に実践されていると考えられるため，パネル会
議における再投票の結果，強い推奨に変更となった．

理由）
エビデンスの要約：高い PEEP を用いることで，短期死亡（15 研究，対象患者 4,108 人）は 1,000 人あたり 55 人減
少（95％信頼区間：103 人減少〜0 人減少）
，VFD（11 研
究，対象患者 2,988 人）は平均 1.82 日延長（95％信頼区
間：0.37 日短縮〜4.01 日延長）
，入院日数（6 研究，対象
患者 2,392 人）は平均 0.86 日延長（95％信頼区間：3.08 日
短縮〜4.8 日延長）した．このことより，予想される望ま理由）

しい効果は「中程度」と判断した．一方，圧損傷（10 研

エビデンスの要約：一回換気量の制限を行うことで，短究，対象患者 2,861 人）は 1,000 人あたり 1 人増加（95％期死亡（11 研究，対象患者 1,795 人）で 1,000 人あたり 85

信頼区間：23 人減少〜39 人増加）した．以上より，望ま人減少（95％信頼区間：138 人減少〜24 人減少），人工呼

しくない効果は「わずか」と判断した．よって，介入にARDS 診療ガイドライン 2021249

おける効果と害のバランスはたぶん効果が大きいと判断低い」と判断した．

した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：すでにエビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果

日常臨床で行われており，受け入れや実行可能性は十分におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，アウトに高いと考えられる．

カム全体にわたるエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断した．

CQ22：成人 ARDS 患者の人工呼吸管理において，PCV

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：高いPEEP を用いることによる患者への負担，コストの増大は小さいと考えられることから，コストは効果と比較し小さいと判断した．

と VCV のどちらが望ましいか？
背景）
一般的に用いられている人工呼吸器の換気様式は量規定換気（volume-control ventilation: VCV）と圧規定換気（pressure-control ventilation: PCV）であるが，患者予後に

CQ21：成人 ARDS患者ではプラトー圧制限を行うべきか ?
背景）
VALI を来す要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えられ，プラトー圧を制限することで VALI を抑制できることが期待される．一方で，プラトー圧を制限することで高二酸化炭素血症などの有害事象を招く可能性もある．

対してどちらの換気様式が有効であるかは定かではない．
推奨： 成人 ARDS 患者において， 換気条件として
PCV もしくは VCV のどちらの換気条件を使用する
べきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）．

推奨：成人 ARDS 患者において，人工呼吸管理を実●付帯事項：VCVはコンプライアンス，気道抵抗の施する際，プラトー圧制限を行うことを条件付きで変化に気づきやすいという利点もあり，VCVの使用推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビに習熟した施設は使用を考慮してもよいと考えられ

デンス：GRADE 2D）．

る．パネル会議による投票で，推奨を提示せずに in
our practice statement にすることに決定した．

●付帯事項：今回の結果からは，望ましい効果が必
ずしも望ましくない効果を上回るとは言えず，一回換気量や経肺圧を適切に制限する状況下であれば，必ずしも高いプラトー圧が害とは言い切れないかも
しれない．

理由）
エビデンスの要約：換気条件として PCV を用いること
で，人工呼吸器装着日数は平均 4.1 日短縮（95％信頼区
間：6.84 日短縮〜1.37 日短縮）
，死亡は 1,000 人あたり 149
人減少（95％信頼区間：270 人減少〜11 人増加） した．

理由）

以上から，介入による望ましい効果は「中程度」と判断

エビデンスの要約：6 研究（対象患者 2,882 人） が見つした．一方，VALI は今回の採用論文では報告されていかった．プラトー圧の制限を行うことで，益のアウトカなかった．そのため，2 つの研究を用いた Chackoらのメムとして，短期死亡で 1,000 人あたり 6 人増加（95％信頼

タ解析の結果を引用した．結果として VALIは PCVによ

区間：54 人減少〜81 人増加），長期死亡で 1,000 人あたり

り 1,000 人あたり 23 人増加（95％信頼区間：12 人減少〜

4 人減少（95％信頼区間：99 人減少〜118 人増加）
，VFD

72 人増加）であり，望ましくない効果は「わずか」と判で平均 0.82 日延長（95％信頼区間：4 日短縮〜5.65 日延断した．以上より，介入による効果が害よりも大きいか長），圧損傷で 1,000 人あたり 11 人減少（95％信頼区間：

どうかに関して，たぶん効果が大きいと判断した．

30 人減少〜12 人増加）であった．よって，介入による望

エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果

ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトの方向性は一致しておらず，「非常に低い」と判断した．

カムとして，高二酸化炭素血症による死亡の報告はな

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：PCVがかった．有害事象として，今回のメタ解析で取り扱った

VALI を増加させる可能性は小さく，PCV による効果は研究（Meade 2008） を検討し， 難治性アシドーシス

害に勝ると考えられる．また，コストや負担は増加せず，（42/508），難治性アシドーシスによる死亡（38/508）を実行可能性も十分あると判断される．

認めた．よって，介入における望ましくない効果は「わずか」と判断した．以上より，効果と害のバランスは，

CQ23：成人 ARDS患者の人工呼吸管理において，APRVを使用するか？

「わからない」とした．
エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果
におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，
「非常に

背景）
気道内圧開放換気（airway pressure release ventila-

250

日呼吸誌

tion: APRV）は高気道内圧を維持できるため ARDS にし
ばしば用いられているが，一般的に用いられている換気様式である VCV や PCV と比べて，より有効であるかは明らかでない．

11（4），2022

推奨：成人 ARDS 患者において，SIMV と A/C のど
ちらの換気モードを使用するべきかについて，本 SRの結果からは推奨を行うことはできない（in ourpractice statement）．

推奨：成人 ARDS 患者において，APRV と通常の人
工呼吸管理のどちらを使用するべきかについて，推●付帯事項：非同調の増加や呼吸器離脱までの時間

奨を行うことはできない．自発呼吸を残した人工呼の延長といったリスクを考慮すると，SIMV よりも吸管理を行っている際は，APRV を考慮してもよい

A/C が使用されることが多い．

（in our practice statement）．
●付帯事項： 逆比換気（inverse ratio ventilation:IRV）を除いたサブグループ解析では，VFD，死亡，圧損傷に関して，APRV 群で望ましい方向性が認められたが，受け入れや実行可能性を含め，パネル会
議による投票で，推奨を提示せずに in our practicestatement にすることに決定した．

理由）
エビデンスの要約：SIMV 使用で，人工呼吸器装着日数
は 0 日減少（7.41 日減少〜7.41 日延長）
，死亡は 1,000 人あたり 100 人減少（95％信頼区間：272 人減少〜308 人増加）であった．このことより，予想される望ましい効果
は「小さい」と判断した．一方，SIMV で非同調が多く生じたとする観察研究や，SIMV を呼吸器離脱のモードとして用いた場合に離脱までの時間が長かったとする報理由）

告も認められた．よって，より予想される望ましくない

エビデンスの要約：7 研究でメタ解析を施行した．APRV

効果は「わからない」と判断した．以上より，効果と害使用で，VFD を平均 3.64 日延長（0.02 日短縮〜7.3 日延のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．

長）， 死亡を 1,000 人あたり 72 人減少（95％信頼区間：

エビデンスの確実性：メタ解析に含まれた唯一の RCTの125 人減少〜5 人増加），圧損傷を 1,000 人あたり 23 人減

サンプル数は 40 と少なく，死亡および人工呼吸器装着日

少（95％信頼区間：41 人減少〜42 人増加）させた．以上

数は二次アウトカムであった．また，A/C 群でミダゾラから，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した．

ム使用量が多い傾向があり，せん妄や非同調，人工呼吸

一方，明らかな害となるアウトカムは認められず，望ま器装着日数や死亡に影響を与えている可能性が考慮されしくない効果は「わからない」と判断した．以上から，た．以上より，このメタ解析による SIMV および A/C の効果と害のバランスはたぶん効果が大きいと判断した．

使用における推奨提示は困難と判断した．

典型的 APRVのみのサブグループ解析でも同様の結果が効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：人工呼得られた．

吸器の換気モードの変更におけるコストは低いものと考

エビデンスの確実性：全体解析，典型的 APRV のみの解えられる．

析のいずれにおいても，望ましい効果，望ましくない効
果の方向性は一致しており，「中程度」と判断した．

CQ25：自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人工呼吸を実効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：特定の機種以外では典型的な APRV を行うことは困難であり，施する際，PSV と A/C のどちらが望ましいか？
背景）

そのためのコストを要すること，また，習熟したスタッ自発呼吸が温存されている状況で一般的に用いられてフが必要と考えられることから，使用に際しては施設ごいる圧支持換気（pressure support ventilation: PSV）ととの対応が求められると考えられる．

A/C のうち，どちらが有効であるかは定かではない．

CQ24：成人 ARDS患者の人工呼吸管理において，SIMVと A/C のどちらが望ましいか？
背景）
同 期 式 間 欠 的 強 制 換 気（synchronized intermittent
mandatory ventilation: SIMV）と補助調節換気（assisted
controlled ventilation: A/C）は通常の人工呼吸器で設定可能であるものの，どちらが有効であるかは定かではない．

推奨：成人の ARDS患者に対して，PSVとA/Cのどち
らかを望ましいとする推奨はできない．個々の患者の病態および状態に基づいて換気モードを選択することが一般的に行われている（in our practice statement）．
●付帯事項：患者の自発呼吸の有無，鎮静薬や筋弛緩薬の使用，ARDS の重症度などに合わせて，患者を個別化した上でどちらのモードを使用するかを判断するべきである．

ARDS 診療ガイドライン 2021

251

理由）

以上から，望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，エビデンスの要約：該当の研究なし．

害のアウトカムに関しては，圧損傷は 1,000 人あたり 4 人

患者と人工呼吸器の間に非同調が起こると，機械換気減少（27 人減少〜35 人増加）
，循環不全は 1,000 人あたりそのものにより肺傷害を来し，血行動態へ悪影響を及ぼ

90 人増加（95％信頼区間：3 人減少〜218 人増加）であっ

し，ひいては患者の死亡リスクにつながる．PSV は患者た．以上より，望ましくない効果は「小さい」と判断しの自発呼吸を温存した上で，吸気時にサポートを行う換た．以上より，効果と害のバランスは「たぶん害が大き

気モードである．A/C モードと比較し，患者と人工呼吸い」と判断した．

器の非同調が起こりにくく，それに伴う肺傷害を来しに

エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果

くい可能性がある．また，呼吸の快適性が増すため，鎮におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，「非常に静薬の投与量を減量できる可能性がある．しかし，あく低い」と判断した．

まで自発呼吸に依存した換気モードであり，患者自身の効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：リク

自発呼吸努力が強い場合，一回換気量が増大してしまい

ルートメント手技による負担とコストは教育と訓練を行

肺保護的な人工呼吸設定を損なう可能性がある．

う程度であり，大きくはないと考えられる．また，心停

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

止を含む循環不全が増加する傾向があるため，状況に応スの質の評価はできない．

じて実施の可否を判断する必要がある．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：いずれの換気モードも標準的に使用されている人工呼吸器に搭

CQ27：呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコルは有用か？

載されているため，必要とされるコストやリソースはたぶん少ないと判断される．

背景）
人工呼吸管理が長期化すると人工呼吸器関連肺炎など

CQ26：成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，リク
ルートメント手技を行うか？
背景）の有害事象が増加し，抜管が早すぎると再挿管と死亡リ
スクが増加する可能性がある．そのため，人工呼吸器離脱時期を早期に，かつ確実に認識することが重要となる．

リクルートメント手技（recruitment maneuver: RM）

人工呼吸器離脱は臨床医の裁量によることが多いが，プはベッドサイドで実施可能な低コストの介入であり，酸ロトコルによる離脱が人工呼吸器装着期間を短縮する上素化や肺コンプライアンスの改善，veno-venous extra-で有用とされている．

corporeal membrane oxygenation（V-V ECMO）などのレスキュー治療の必要性を減らす可能性が示唆されている．一方，高い圧で陽圧換気を行うため，循環不全や圧損傷などを生じる可能性も指摘されている．

推奨：成人 ARDS 患者において，プロトコル化された人工呼吸器離脱法を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．

推奨：成人 ARDS 患者において，リクルートメント
手技を日常的に使用しないことを条件付きで推奨す●付帯事項：プロトコル導入によって，多職種の医る（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：

療従事者で新たに呼吸器設定の変更を行う場合，医GRADE 2D）．

療従事者の教育が重要であり，また，患者のモニターにおいても細心の注意が必要である．

●付帯事項：リクルートメント手技を行う際は，十分な教育と訓練が行われ，循環をモニタリングし，
かつ心停止など危機的状況に対処できる場合に P/F比の改善とレスキュー治療の回避を目的に考慮して
もよい．

理由）
エビデンスの要約：ARDS 患者のみを対象とした研究がなかったため，24 時間以上人工呼吸管理をされた患者を対象とした．プロトコル使用で，院内死亡は 1,000 人あたり 10 人増加（95％信頼区間：30 人減少〜57 人増加）し，

理由）

ICU 死亡は 1,000 人あたり 47 人減少（95％信頼区間：80

エビデンスの要約：リクルートメント手技を行う場合，

人減少〜2 人増加）し，人工呼吸器装着時間は平均 29.33

VFD は平均差 0.91 日延長（95％信頼区間 1.56 日短縮〜

時間短縮（95％信頼区間：47.98 時間短縮〜10.69 時間短3.37 日延長），28 日死亡は 1,000 人あたり 16 人減少（95％縮）し，入院日数は平均 1.19 日短縮（95％信頼区間：2.92

信頼区間：61 人減少〜41 人増加），ICU 滞在日数は 1.03

日短縮〜0.55 日延長）し，ICU滞在時間は平均 17.84 時間

日短縮（95％信頼区間：2.58 日短縮〜0.53 日延長）した．

短 縮（95％ 信 頼 区 間：29.67 時 間 短 縮〜6.02 時 間 短 縮 ）

252

日呼吸誌

11（4），2022

し， 気管切開は 1,000 人あたり 34 人減少（95％信頼区

望ましくない効果は「小さい」と判断した．以上より，間：58 人減少〜1 人減少）し，再挿管は 1,000 人あたり 6

効果と害のバランスは「たぶん害が大きい」と判断した．

人減少（95％信頼区間：36 人減少〜36 人増加）した．こエビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果のため，予想される望ましい効果は「小さい」と判断しにおけるアウトカムの方向性が一致しており，すべてのた．一方，害のアウトカムは認められなかったため，望アウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスの確実性

ましくない効果は「わからない」と判断した．以上より，を採用し，「高い」と判断した．

効果と害のバランスはたぶん効果が大きいと判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：成人にエビデンスの確実性：望ましい効果内でのアウトカムの対して HFOVを施行する場合，専用の人工呼吸器および方向性は一致しておらず，「非常に低い」と判断した．

習熟したスタッフが必要になると考えられる．設備，人効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：特別な的コストおよび効果のバランスから総合的に判断し，使人工呼吸を要する場合を除いて，導入のコストはほとん

用に習熟していない施設が新たに導入する利点は少ない

どかからない一方，プロトコルの作成，人材の育成にコと考えられる．

ストと時間がかかる可能性が考慮される．
CQ29：成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，駆動
CQ28：成人 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？
背景）

圧を指標にするべきか？
背景）
ARDS 患者の人工呼吸管理を行う際，駆動圧が生存と成人 ARDS 患者では，VALI を予防することが重要で関連があるという報告がされている．駆動圧を制限するある．高頻度振動換気（high frequency oscillatory ven-

ことで，VALI の軽減が期待される一方，高二酸化炭素

tilation: HFOV）は一回換気量を制限し，肺リクルートメ血症や酸塩基平衡の異常などの害が増加する可能性もあントが可能な人工呼吸モードであり，肺保護換気の一種る．そのため，ARDS 患者に人工呼吸を実施する際に，と考えられている．しかし，成人 ARDS 患者に対する人

駆動圧を指標とすることの有用性を検討する臨床的意義

工呼吸管理の方法としては一般的でなく，その有効性とがある．

安全性について検証する必要がある．

推奨：成人の ARDS 患者に対して，駆動圧を指標と推奨：中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管して人工呼吸管理を行うべきかの推奨はできない．

理にHFOVを実施しないことを条件付きで推奨する（条理想体重に基づいた一回換気量やプラトー圧を制限

件付き推奨 /高い確実性のエビデンス：GRADE 2A）．

する標準的な肺保護換気を確実に行った上で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害に注意しながら●付帯事項：本推奨は一般的な中等症以上（P/F 比

可能であれば駆動圧を制限することの重要性が増し≦200 mmHg）の成人 ARDS 患者に対する HFOV にている（in our practice statement）．

関してのものである．
理由）

理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし．

エビデンスの要約：HFOV による人工呼吸管理を行うこ

13 件の観察研究が組み入れ基準を満たしたが，それらとで，重要アウトカムとして定義した難治性低酸素血症

すべての観察研究で交絡因子の調整が行われていないか（refractory hypoxemia）は 273 人中 38 人から 275 人中 19

交絡因子の記載そのものがなかったため，バイアスのリ

人に減少した．よって，望ましい効果は「わずか」と判スクが高く，量的統合を行わなかった．低い駆動圧は肺断した．一方，害のアウトカムとして，短期死亡（5 研

過伸展 / 過膨張の抑制や VALI の減少が期待され，死亡究，対象患者 1,612 人）は 1,000 人あたり 27 人増加（95％

リスクの減少との関連が示されている．一方，呼吸数の信頼区間：61 人減少〜133 人増加），院内死亡（2 研究，増加，無気肺，高二酸化炭素血症や呼吸性アシドーシス

対象患者 1,343 人）は 1,000 人あたり 64 人増加（95％信頼を引き起こすという害の懸念がある．駆動圧は予後を予区間：47 人減少〜215 人増加），ICU滞在日数（1 研究，対測する指標ではあるものの，駆動圧を指標として換気設

象患者 795 人）は 1.5 日延長（95％信頼区間 0.71 日短縮〜定を行うことで ARDS 患者の予後が改善するかに関して

3.71 日延長），VFD（1 研究，対象患者 795 人）は 0.5 日短は明らかではない．

縮（95％信頼区間：1.71 日短縮〜0.71 日延長），圧損傷（4駆動圧を指標として管理することの効果と害のバラン研究，対象患者 784 人）は 1,000 人あたり 30 人増加（95％スは不明であり，本 CQ に対し明確な推奨の提示はでき

信頼区間：15 人減少〜96 人増加）した．このことから，なかった．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨で

ARDS 診療ガイドライン 2021

253

はなく， あくまで現状の診療の記述（in our practice

エビデンスの確実性：アウトカムにおける方向性は一致

statement）とした．

しておらず，エビデンスの確実性はすべてのアウトカム

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデンの中で最も確実性の低い「非常に低い」と判断した．

スの質の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：介入は効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：負担おSpO2 の目標値の変更であり，コストはないと考えられよびコストに関しては，駆動圧を測定し，指標としながる．また，COPD患者などを中心に低 SpO2 を目標とした

ら呼吸器設定を行うのみであり，追加の機器のコストは管理は一般的になっており，ARDS 患者においても十分ないため，教育とマンパワーがあれば実施は可能と思わ

実行可能と思われる．

れる．
4）成人領域 D：呼吸器周辺治療
CQ30：成人 ARDS 患者において低 SpO2（PaO2）を目

CQ31：中等症もしくは重症の成人 ARDS 患者の早期に標とする管理を行うか？
背景）

筋弛緩薬を使用するべきか ?
背景）

ARDS 患者にとって，酸素療法はなくてはならないも中等症または重症成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬ののであり，治療中の SpO2 モニタリングは必須である．近

使用は，VALI を減少させ，ARDS 患者の予後を改善す

年，RCT で低めの SpO2 を目標とした管理を行うことでることが示唆されている． しかし， 早期離床の遅延，死亡リスクを減少させる研究が示された一方，死亡リス

ICU-AW，QOL の低下などの懸念がある．

クの増加を示唆するものもあり，効果は一定していない．
以上より，ARDS患者における低 SpO2 を目標とした管理の効果と害を検証すること，さらには目標とする SpO2 値を定めることが必要である．

推奨： 中等症または重症の成人 ARDS 患者において，早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデ
ンス：GRADE 2D）．

推 奨： 成 人 ARDS 患 者 に お い て 過 度 な 低 SpO2
（PaO2）を目標とした管理を行わないことを条件付●付帯事項：筋弛緩薬を使用する場合には，中等症きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性の以上の ARDS患者に，発症早期に投与期間を 48 時間

エビデンス：GRADE 2D）．

以内に限定するべきである．海外の RCTで主に使用された薬剤（シスアトラクリウム）は本邦では販売●付帯事項：現段階で至適 SpO2（PaO2）は不明であされていない．本邦での代替薬としては，アミノスる．過度な低酸素および過度な高酸素を避けるよう

テロイド系筋弛緩薬であるロクロニウム，ベクロニ

な管理をすべきである．

ウムが挙げられる．アミノステロイド系薬では ICU-

理由）
エビデンスの要約：成人人工呼吸患者に対して，低 SpO2
（PaO2）を目標とした管理と高 SpO2（PaO2）を目標とし

AW のリスクが増す可能性があるため使用上の注意が必要である．特に副腎皮質ステロイドとの併用には留意するべきである．

た管理の比較を扱った 6 研究（対象患者 2,337 人）が確認理由）された．低 SpO2 を目標とした管理を行うことによって，エビデンスの要約：PICOに一致した研究が 5 件確認され効果のアウトカムとして，長期死亡（1,000 人あたり 18 人

た．生存（5 研究，対象患者 1,461 人）に関する効果推定

減少，95％信頼区間：77 人減少〜51 人増加），VFD（0.25

値は，1,000 人あたり 84 人増加（95％信頼区間：39 人減

日延長，95％信頼区間：1.76 日短縮〜2.27 日延長），ICU

少〜236 人増加）
，QOL〔EQ-5D（EuroQol 5 dimension）

関連筋力低下（ICU-acquired weakness: ICU-AW）（1,000など〕（1 研究，対象患者 246 人）は，平均差 0.02 点減少

人あたり 51 人減少，95％信頼区間：80 人減少〜4 人増（95％信頼区間：0.09 点減少〜0.05 点増加）
，圧損傷（4 研加）を認め，望ましい効果は「小さい」と判断した．一究，対象患者 1,437 人）は，1,000 人あたり 31 人減少（95％

方，害のアウトカムとして，新規不整脈（1,000 人あたり

信頼区間：46 人減少〜9 人減少）であった．介入による26 人増加，95％信頼区間：7 人減少〜84 人増加），腸管虚望ましい効果を「中程度」と判断した．ICU-AW（4 研

血（1,000 人あたり 21 人増加，95％信頼区間：20 人減少

究，対象患者 747 人）は，1,000 人あたり 25 人増加（95％〜866 人増加）を認め，望ましくない効果は「小さい」と信頼区間：58 人減少〜125 人増加）であった．望ましく判断した．以上より，効果と害のバランスについては「わない効果は，「小さい」と判断した．以上から，効果と害からない」と判断した．

のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．

254

日呼吸誌

11（4），2022

エビデンスの確実性：アウトカム全体にわたるエビデン

採用し「中程度」と判断した．

スの確実性は，最も確実性の低いエビデンスの確実性を効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：経肺圧

採用し「非常に低い」と判断した．

を測定するためには，特定の人工呼吸器を要するため，効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：筋弛緩

施設によってはその施行が困難である．

薬は入手・使用が容易な薬剤であり，コストも最小限である．すでに通常診療に用いられており，十分実行可能

CQ33：ARDS患者のPEEP設定にEITを使用するべきか？

と思われる．

背景）
ARDS 患者では適切な PEEP 設定に関して，定まったCQ32：ARDS患者のPEEP設定に経肺圧を用いるべきか ?
背景）

手法はない．体内のインピーダンスの変化を測定することで肺内ガス分布を可視化する electrical impedance to-

ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し，循環

mography（EIT）を用いれば，肺の部位ごとの換気状況

動態にも悪影響を与える．低過ぎる PEEP も虚脱肺を増を描出可能であり，均一に肺が含気されている PEEP をやし，VALI への影響や酸素化の悪化などが報告されて探すことで適切な PEEP を設定できる可能性がある．

いる．ARDS 患者では PEEP 設定に関して，定まった手

PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要な臨法がない．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすること

床課題である．

は重要な臨床課題である．
推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーチン

推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を日常的に使用することはできない（in our practice statement）．

に用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．

●付帯事項：通常の PEEP 決定方法と比較したエビ
デンスはないが，EIT が均一な換気のために適切な●付帯事項：SR の結果では 28 日死亡および，長期死亡を減少させる方向性が認められた．経肺圧が測定可能な人工呼吸器の機種が限定されており，ルーチンでの測定を推奨するのは難しいが，食道内圧が測定できる状況下では，その使用を妨げるものではない．

PEEP 設定の一助となる可能性はある．
理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし．
系統的に文献検索を施行したが，EIT による PEEP 決
定と，それ以外の方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなかった．よって，本 CQ に対し明確な推奨

理由）の提示はできず，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではエビデンスの要約：SRの結果，ARDS患者において経肺なく，あくまで現状の診療の記述である．

圧による PEEP 設定と，従来の ARDS Network の表にエビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

沿った PEEP 決定法を比較検討した研究が 2 件確認されスの質の評価はできない．

た．短期死亡（2 研究，対象患者 261 人）に関する効果推効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：EIT そ

定値は，経肺圧による PEEP 設定で 1,000 人あたり 85 人のものは非侵襲的ではあるが，通常の PEEP 決定方法と減少（95％信頼区間：225 人減少〜247 人増加），長期死

比較したエビデンスがないことから，EIT による PEEP

亡（2 研究，対象患者 259 人）は 1,000 人あたり 72 人減少

決定により過剰な PEEP 設定となる可能性もある．さら（95％信頼区間：207 人減少〜148 人増加）であった．以に，導入や使用コストが高額であり，現状では多くの施上より，介入による望ましい効果を「小さい」と判断し設で受け入れの可能性は低く，実行可能性は困難である．

た．害については，経肺圧による PEEP 設定で気胸およ
び圧損傷の頻度は増えなかった（気胸 2/98 vs. 3/102 絶CQ34：ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するべきか？

対差 0.9％［−3.4％〜5.2％］，圧損傷 5/98 vs. 6/102 絶対
差 0.8％［−5.5％〜7.1％］）．また，食道内圧バルーン留

背景）

置に伴う合併症はなかったと報告されている．したがっARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し，循環て，介入による望ましくない効果は「小さい」と判断し動態にも悪影響を与える．一方，低過ぎる PEEP も虚脱た．以上から，介入による効果と害のバランスについて肺を増やし，こちらも VALI への影響や酸素化の悪化なは「わからない」と判断した．

どが報告されている． 適切な PEEP 設定に関して， 定

エビデンスの確実性：アウトカム全体にわたるエビデン

まった手法はなく，PEEP 設定に有用な方法を明らかにスの確実性は，最も確実性の低いエビデンスの確実性をすることは重要な臨床課題である．

ARDS 診療ガイドライン 2021

推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない（in our practice statement）．
●付帯事項：肺エコーによる肺の含気評価には技術と熟練を要し，また，通常の PEEP 設定方法と肺エコーとを比較したエビデンスはない．肺エコーによる PEEP 決定により過剰な PEEP 設定となる可能性もある．一方で，肺エコーによって PEEP 上昇による虚脱肺のリクルートメントを評価でき，非侵襲的で追加のコストも必要としないため PEEP 設定の一助となる可能性はある．

255

短期死亡（7 研究，対象患者 2,118 人）に関する効果推定
値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位で 1,000 人
あたり 69 人減少（95％信頼区間：135 人減少〜13 人増加），人工呼吸装着日数（3 研究，対象患者 871 人）は，
平均差 0.48 日短縮（95％信頼区間：1.61 日短縮〜0.65 日
延長），ICU 滞在日数（3 研究，対象患者 518 人）は，平均差 1.03 日延長（95％信頼区間：1.7 日短縮〜3.75 日延長）であり，介入による望ましい効果は「中程度」と判断した．一方，害のアウトカムとして，気管チューブのトラブル（2 研究，対象患者 808 人）に関する効果推定値
は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位で 1,000 人あたり 83 人増加（95％信頼区間：30 人増加〜151 人増加），

理由）

圧迫による皮膚障害・褥瘡（2 研究，対象患者 344 人）はエビデンスの要約：該当する研究なし．

1,000 人あたり 114 人増加（95％信頼区間：19 人増加〜

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

237 人増加）であり，望ましくない効果は「小さい」とスの質の評価はできない．

判断した．以上から，効果と害のバランスは「たぶん介効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：エコー

入が有利」と判断した．

については ARDS を診療する各施設が保持していると考エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果

えられ，追加のコストやリソースは必要としないと考えの方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエ

られる．肺エコーそのものは非侵襲的で追加のコストもビデンスの確実性は，最も確実性の低いエビデンスの確必要としないため実施することは容易であるが，肺エコー実性を採用し「非常に低い」と判断した．

による肺の含気評価には技術と熟練を要するため，一概

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：腹臥位に実行可能性があるとは言えない．

への体位変換では，通常より多くの人手が必要だが，追加の高価な機材の購入は必要ないため，コストは最小限

CQ35：中等症または重症の成人 ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？
背景）
ARDS 患者では，仰臥位から腹臥位に変更することで酸素化が改善することから，重度の低酸素血症に対するである．一方で，腹臥位により気道トラブルや皮膚障害発症の懸念があるが，その害は最小限である．本邦でのエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されており，コストなどを考慮しても ARDS 管理に習熟した施設であれば実行可能と思われる．

救済策の 1 つとされる．また，VALIの発生や進展を予防する効果が示唆されており，患者の予後を改善させる可CQ36：重症の成人 ARDS患者に ECMOを行うべきか？

能性がある．腹臥位自体は特別な設備を必要としないが，

背景）

体位変換や長時間の管理に伴って合併症が生じ得る．こ重症 ARDS患者に ECMO導入を行うことで，通常の人のような背景から，ARDS 患者に対する腹臥位の効果と工呼吸管理では酸素化の維持が困難な重症呼吸不全に対害について明らかにすることは，重要な臨床課題である．

するレスキュー効果や，肺傷害を最小限にすることで死

推奨： 中等症および重症の成人 ARDS 患者において，長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．

亡リスクの減少が期待される．しかし，適応やタイミングの判断が難しく，また，合併症も多いことからその有効性は確立していない．ECMO導入と死亡の関係，そして，有害事象について明らかにすることは重要な臨床課
題である．

●付帯事項：実施には腹臥位にある程度習熟した医

推奨：重症の成人 ARDS患者において ECMOを実施

療機関で行う必要がある．また，腹臥位を行う場合することを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 中は，施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべ程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）
．

きである．
理由）
エビデンスの要約：SR の結果，益のアウトカムとして，●付帯事項：標準的な肺保護換気および筋弛緩薬投与や腹臥位療法といった補助療法に対して抵抗性の

256

日呼吸誌

重度の低酸素血症や高二酸化炭素血症がある場合には，ECMOの適応や患者搬送に関して，経験ある施設や専門家に判断を仰ぐことが望ましい．
理由）
エビデンスの要約：重症 ARDS患者において ECMOを使用するか，従来の人工呼吸管理のみでの治療を行うかを比較検討した研究は 2 つであった．益のアウトカムとして 60 日死亡（2 研究，対象患者 429 人）に関する効果推定値は，ECMOの施行で 1,000 人あたり 133 人減少（95％信頼区間：204 人減少〜43 人減少）であり，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した．一方，害のアウ
トカムとして脳卒中（1 研究，対象患者 249 人）は 1,000
人あたり 40 人減少（95％信頼区間：58 人減少〜25 人増

11（4），2022

推奨：成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：早期気管切開の明確な定義はないが，多くの研究では人工呼吸開始後 48 時間から 10 日以内とされている．全身状態が安定していれば早期気管切開が考慮されるが，早期気管切開によって，本来，気管切開が不要な患者に対して施行してしまう懸念がある．また，高濃度酸素，高い気道内圧，あるいは高い PEEP を要している ARDS 患者では気管切開そのものの危険性が高い可能性もあり，本推奨の患者への適用には十分な検討が必要である．

加）であった．しかし，介入により 1,000 人あたり 25 人

理由）増加する可能性もあるために，結果としては介入によるエビデンスの要約：益のアウトカムとして，短期死亡（14望ましくない効果は「小さい」と判断した．また，重要研究，対象患者 2,887 人）に関する効果推定値は，早期気なアウトカムではあるが，出血関連合併症は増加傾向に

管切開を行わない場合と比較して，早期気管切開で 1,000あった．以上から，効果と害のバランスは「たぶん介入人あたり 37 人減少（95％信頼区間：70 人減少〜 0 人減が有利」と判断した．

少），人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneu-

エビデンスの確実性：望ましい効果と望ましくない効果

monia: VAP）
（8 研究，対象患者 1,527 人）は，1,000 人あの方向性が一致しており，アウトカム全体にわたるエビたり 67 人減少（95％信頼区間：120 人減少〜5 人増加），

デンスの確実性は，最も確実性の高いエビデンスの確実

VFD（4 研究，対象患者 1,243 人）は，平均差 1.2 日延長性を採用して「中程度」と判断した．

（95％信頼区間：0.57 日延長〜1.82 日延長）であった．以

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：ECMO

上から，介入による望ましい効果を「小さい」と判断し施行ではコストが懸念される．ECMOの導入および管理た．一方，害のアウトカムとしての気管切開孔の出血（5には専門的知識および技術を要する多職種のスタッフが研究，対象患者 1,715 人）に関する効果推定値は，早期気必要であり，人的リソースも考慮する必要がある．欧米

管切開を行わない場合と比較して，早期気管切開で 1,000では ECMOを施行できない施設で適応患者が発生した場

人 あ た り 7 人 増 加（95％ 信 頼 区 間：5 人 減 少〜30 人 増

合に，ECMOセンターへ患者を搬送し，ECMOを集約し加），気管切開孔の感染（4 研究，対象患者 816 人）は，て施行する方法が行われており，本邦においても同様の

1,000 人あたり 12 人増加（95％信頼区間：6 人減少〜54 人

集約化が試みられている．

増加）であり，望ましくない効果は「わずか」と判断した．以上より，効果と害のバランスは「たぶん介入が有CQ37：成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行う
べきか？
背景）
気管切開は気管挿管に比べて鎮静鎮痛薬の減量や声帯利」と判断した．
エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエ
ビデンスの確実性は，最も確実性の低いエビデンスの確損傷を回避できる利点がある．しかし，気管切開は出血実性を採用し「非常に低い」と判断した．

や気道狭窄による抜去困難の危険性を伴う．挿管後 14 日

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：気管切より短い早期の気管切開により予後が改善する可能性が開術のコストは比較的低く，通常診療の範囲内の医療行報告されており，人工呼吸器装着日数が長期にわたる可為であり，追加の機材の購入や人材確保は必要ないため，能性が高い ARDS 患者において，早期気管切開が患者の介入による負担は少ないと考えられる．一方で，早期気予後を改善するかどうかを明らかにすることは重要な臨管切開により不必要に気管切開が施行される可能性も考

床課題である．

えられる．実行可能性についてのエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されており，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる．

ARDS 診療ガイドライン 2021

CQ38：成人 ARDS 患者ではルーチンで人工呼吸器関連
肺炎予防バンドルを実施するべきか ?
背景）VAP は人工呼吸開始後 48 時間以降に新たに発生する

257

推奨：ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の投与について推奨を提示することはできない（inour practice statement）．

細菌性肺炎であり，人工呼吸器離脱後 48 時間以内に発生理由）した肺炎も含まれる．VAPは人工呼吸患者における最重エビデンスの要約：該当の研究なし．

要合併症の 1 つであり，適切な予防策の実施が重要であARDS のみを対象としたトロンボモジュリンに関するる．VAP の予防法として，一連のケアをセットで行う臨床研究は報告されておらず，SR を行ったが PICO に合VAP予防バンドルが提唱されているが，その効果やエビ

致する研究は存在しなかった．

デンスの確実性は不明である．

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

推奨： 人工呼吸器を装着した成人 ARDS 患者ではルーチンの人工呼吸器関連肺炎予防バンドルを実施することを推奨する（good practice statement）．
●付帯事項：バンドルの内容については各施設で検討する．

スの質の評価はできない．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：該当の研究がないため，効果のバランスについては明らかでない．受け入れについては，エビデンスがなく，DIC 合併のない ARDS 患者に対しては保険適用外であることを考慮すると， たぶん受け入れられないと言える． また，
ARDS に対しての投与は保険適用外となるため，実行可理由）

能性について一概には言えない．トロンボモジュリン製

エビデンスの要約：VAP予防バンドルの実施により予想剤を 6 日間投与した場合の薬価は約 24 万円である．診断される望ましい効果は「中程度」と判断した．人工呼吸

群分類包括評価の場合であっても，コーディングによっ管理を要する成人 ARDS患者に対して VAP予防バンドルては患者，支払機関の負担が増加する可能性がある．まを実施するか否かを直接比較した研究は検索し得なかった，病院の負担も増加する可能性がある．

た．しかし，複数の観察研究で VAP予防バンドルの実施により VAP 発生が低下することが報告されており，「たCQ40：ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用するか？

ぶん介入が有利」と判断した．

背景）

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：本 CQ

肺血管拡張作用がある一酸化窒素（nitric oxide: NO）

では価値の大きさのばらつきはないと判断した．また，吸入が ARDS の酸素化改善に有効であるという報告があ

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは「たぶんる一方で，人工呼吸器装着日数や死亡リスクを減少しな介入が有利」と判断した．VAP予防バンドルは本邦の医いとの報告もある． 酸素化が改善しない場合のレス療安全全国共同行動でも取り上げられており全国的に広キューセラピーとして NO 吸入が行われることがあり，まっているため，主要なステークホルダーに受け入れら

ARDS 患者に NO 吸入を行うかどうかは重要な臨床課題れると考えられる．VAP予防バンドルはすでに日常臨床である．

で実施している施設も多く，実行可能であると判断した．
5）成人領域 E：薬物療法・非薬物療法
CQ39：ARDS患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？
背景）
播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular
coagulation: DIC）治療への適応を有するトロンボモジュ
リンは，抗凝固作用のみならず抗炎症作用を有する可能推奨：ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：すでに一酸化窒素を使用している施設
において，レスキューセラピーとしての一酸化窒素
使用を妨げるものではない．

性が報告されている．したがって，ARDS における炎症理由）の抑制にトロンボモジュリンが有効である可能性があり，エビデンスの要約：NO 吸入を行うことで，人工呼吸器

ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるかどうか

装着日数（2 研究，対象患者 77 人）は 1.77 日短縮（95％は重要な臨床課題である．

信頼区間：3.55 日短縮〜0.02 日延長）し，ICU 滞在日数
（1 研究，対象患者 40 人）は 0.7 日短縮した（95％信頼区
間：38.28 日短縮〜36.88 日延長）
．よって，予測される望ましい効果はわずかながらあると考え，「小さい」と判断

258

日呼吸誌

した．一方，NO吸入を行うことで死亡（7 研究，対象患

11（4），2022

CQ42：成人 ARDS 患者に副腎皮質ステロイドを使用す
るか？

者 878 人）に関しては 1,000 人あたり 40 人多くなり（95％信頼区間：16 人減少〜109 人増加），腎機能障害（1 研究，対象患者 180 人）は 132 人多くなった（95％信頼区間：10

背景）
ARDS は非特異的炎症による透過性亢進型肺水腫であ人増加〜375 人増加）．よって，予測される望ましくないり，抗炎症作用をもつ副腎皮質ステロイド（corticoste-

効果は「中程度」と判断した．

roid: CS）により，臨床アウトカムが改善するかどうかはエビデンスの確実性：介入により害（死亡および腎機能

重要な臨床課題である．

障害）が増えた一方，人工呼吸器装着日数および ICU 滞
在日数を短縮させる効果があった．よって，方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も低い「非常に低い」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：死亡リ
スクが増加することから，害が効果を上回ると判断した．
本邦では保険適用外であるため倫理委員会の承認などを要すること，専用の設備が必要であることから，実施可
能な医療機関は限定される．
CQ41：ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？
背景）
ARDS は非特異的炎症による透過性亢進型肺水腫であり，好中球エラスターゼが重要なメディエーターの 1 つと考えられている．好中球エラスターゼ阻害薬であるシベレスタットを使用するかは重要な臨床課題である．
推奨：ARDS 患者にシベレスタットを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

推奨：成人 ARDS 患者に高用量副腎皮質ステロイドを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き
推奨 / 低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
成人 ARDS 患者に低用量副腎皮質ステロイドを使用することを強く推奨する（強い推奨 / 中程度の確
実性のエビデンス：GRADE 1B）．
●付帯事項：副腎皮質ステロイドの種類と投与方法は研究によって様々である．高用量とはメチルプレ
ドニゾロン換算で 30 mg/kg/day 程度，低用量とは
同 1〜2 mg/kg/day 程度とされている．サブグルー
プ解析や過去のメタ解析からは早期に低用量副腎皮質ステロイドを開始し，7 日以上継続する投与方法の有用性が示唆されている．
理由）
エビデンスの要約：〈高用量〉
望ましい効果については，長期死亡（1 研究，対象患者99 人）が 1,000 人あたり 32 人減少（95％信頼区間：196 人

理由）

減少〜183 人増加）したため，「わずか」と判断した．望エビデンスの要約：シベレスタットを使用することで，ましくない効果については，感染症（1 研究，対象患者死亡（4 研究，対象患者 557 人）に関しては 1,000 人あたり

99 人）が 1,000 人あたり 58 人増加（95％信頼区間：46 人

5 人少なくなり（95％信頼区間：67 人減少〜78 人増加），

減少〜353 人増加）したことから，「小さい」と判断した．

人工呼吸器装着日数（2 研究，対象患者 38 人）は 4.7 日短〈低用量〉

縮（95％信頼区間：13.11 日短縮〜3.64 日短縮）し，ICU

望ましい効果としては，長期死亡（5 研究，対象患者滞在日数（1 研究，対象患者 24 人）は 5 日短縮した（95％769 人）が 1,000 人あたり 105 人減少（95％信頼区間：178

信頼区間：21.26 日短縮〜11.26 日延長）．シベレスタット

人減少〜7 人減少）し，感染症（5 研究，対象患者 769 人）の予測される望ましい効果は「わずか」と判断され，望が 1,000 人あたり 50 人減少（95％信頼区間：97 人減少〜

ましくない効果についても「わずか」と考えられた．

6 人増加），また，VFD（5 研究，対象患者 767 人）が 4.75

エビデンスの確実性：死亡については介入の効果がない

日延長（95％信頼区間：2.97 日延長〜6.54 日延長）
，入院

一方，人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数については介

日数（2 研究，対象患者 271 人）が 5.04 日短縮（95％信頼入の効果があり，方向性が一致していなかった．このた

区間：9.43 日短縮〜0.65 日短縮）
，ICU滞在日数（2 研究，め，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．

対象患者 271 人）が 5.23 日短縮（95％信頼区間：9.64 日短

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：介入に縮〜0.82 日短縮）したことから，「中程度」と判断した．

よる効果のバランスは「わからない」と判断された．介

望ましくない効果としては，低用量では感染症が増加し入による利益が明確ではなく，コストが増加する可能性なかった．そのため，望ましくない効果は「わずか」とがあるため，おそらく介入は受け入れられないと判断し判断した．

た．薬剤の入手は容易であり，介入の実行可能性は高いと考えられた．

ARDS 診療ガイドライン 2021

259

エビデンスの確実性：

は，介入群で気管チューブの計画外抜管，動脈カテーテ〈高用量〉

ルの事故抜去，電気刺激のパッドによるアレルギーが 1

望ましい効果，望ましくない効果の方向性が一致して例ずつではあるが研究の中で報告されていた．そのため，おらず，最も低いエビデンスの確実性を採用し「低い」

望ましくない効果は「わずか」と判断した．

と判断した．

エビデンスの確実性：すべてのアウトカムの確実性が「低〈低用量〉い」であった．

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致して効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：実行可

おり，最も高いエビデンスの確実性を採用し「中程度」

能性については，早期リハビリテーションの実施に慣れと判断した．

た施設，集中治療担当の理学療法士，作業療法士，言語効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：高用量

聴覚士が配置された施設，2：1 看護の ICUなど人的資源

CS投与は介入における害が大きい可能性があり，受け入のある環境であれば実行可能性は高いと言える．

れられないと思われる．低用量 CS投与は介入により死亡の減少，VFDの延長，ICU滞在日数や入院日数の短縮がCQ44：成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もし
くは浅鎮静管理を行うか？

期待でき，経済的にも受け入れられると判断した．CS投
与は ARDS の原因の多くを占める敗血症や重症肺炎に保険適用があり，実行可能性は高いと判断した．

背景）
人工呼吸管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の鎮静薬は人工呼吸器使用期間延長やせん

CQ43：成人 ARDS 患者に早期リハビリテーション介入
を行うか？
背景）
ARDS をはじめとする重症疾患の患者については集中治療後症候群（post intensive care syndrome: PICS）が問題となりやすく，その予防のために ICU 入室中より早期リハビリテーションが提供されている．重症患者や人工呼吸患者に対する早期リハビリテーションは身体機能を改善することが報告されており，ARDS 患者に早期リハビリテーション介入を行うかどうかは重要な臨床課題
である．

妄リスクを上昇させるため，無鎮静 / 浅鎮静による効果や合併症の回避が期待される．
推奨：成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
●付帯事項：浅鎮静とは，刺激に対して反応しないような深鎮静に対して，刺激や呼びかけで覚醒可能な状態での鎮静をいう．本推奨は，深鎮静を必要とする患者を除外して検討された結果であり，実施に推奨：成人 ARDS患者に早期（72 時間以内）リハビ

あたり留意するべきである．また，ARDS 患者のみ

リテーションを 行 う こ と を 条 件 付 き で 推 奨 す るを対象にした研究はないので，適応には注意が必要（条件付き推奨 / 低い確実性のエビデンス：GRADE

である．

．
2C）

理由）

理由）

エビデンスの要約：ARDS 患者のみを対象にした研究はエビデンスの要約：早期リハビリテーションを行うこと確認できなかった．無鎮静あるいは浅鎮静で管理するこで，死亡（6 研究，対象患者 883 人）は 1,000 人あたり 2 人とで，生存退院（2 研究，対象患者 242 人）は 1,000 人あ少 な く な り（95％ 信 頼 区 間：46 人 減 少〜57 人 増 加 ），たり 28 人多くなり（95％信頼区間：90 人減少〜172 人増

PICSの ICU-AW（2 研究，対象患者 211 人）は 1,000 人中加），VFD（2 研究，対象患者 1,287 人）は 1.99 日延長し238 人少なくなり（95％信頼区間：325 人減少〜114 人減

た（95％信頼区間：0.91 日短縮〜4.88 日延長）
．このこと少），人工呼吸器装着日数（6 研究，対象患者 652 人）はより予測される望ましい効果は「小さい」と判断した．

2.39 日短縮した（95％信頼区間：3.73 日短縮〜1.06 日短

一方，無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，気管縮）．また，当初，予測される害として考えていた有害事

切開となった割合（3 研究，対象患者 1,416 人）は 1,000 人

象を経験する人数（2 研究，対象患者 612 人）は 1,000 人

あたり 4 人少なくなり（95％信頼区間：24 人減少〜25 人

あたり 20 人少なくなった（95％信頼区間：42 人減少〜23増加），事故抜管（3 研究，対象患者 1,416 人）は 33 人多人増加）．このことより予測される望ましい効果は「中程くなった（95％信頼区間：2 人増加〜76 人増加）
．このこ度」と判断した．

とより予測される望ましくない効果は「小さい」と判断

一方，早期リハビリテーションを行うことの害として

した．

260

日呼吸誌

11（4），2022

エビデンスの確実性：アウトカムの方向性が一致してい効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：本介入ないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低いの予測される望ましい効果は望ましくない効果を上回る「非常に低い」と判断した．

と判断した．受け入れに関しては，制限的体液管理の方

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：本介入法によっては判断が分かれる可能性が否定できないため，の予測される望ましい効果と望ましくない効果のバラン

おそらく受け入れられると判断した．

スは不確かであると判断した．生存退院が最大で 1,000 人
あたり 172 人増え，コストを軽減できる可能性がある．まCQ46：ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？

た，鎮静管理に慣れた施設，2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境であれば，おそらく受け入れられ，実行可能性は高いと判断した．

背景）
敗血症および敗血症性急性肺傷害モデル動物での実験
では，ω 3 脂肪酸の含有率の高い脂肪の投与により肺の血CQ45：成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うか？
背景）
ARDS においては血管内皮障害や血管透過性亢進によって起こる肺水腫が問題となるが，一方で ARDS の直接的な死因は低酸素血症ではなく肺以外の臓器不全による．すなわち，ARDS の体液管理において，臓器灌流障
害を招き得る制限的な体液管理によって肺における酸素化の改善を指向するべきか否かは議論の余地がある．

管透過性や肺水腫，肺高血圧を抑制することが示されている．このような機序による魚油をはじめとした ω 3 脂
肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことによる ARDS 患者に対する有効性を明らかにすることは重要な臨床課題
である．
推奨：ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

推奨：成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制●付帯事項：2022 年 6 月現在，ω 3 脂肪酸の含有率の限した体液管理を行うことを条件付きで推奨する

高い経腸栄養剤は販売中止となっており，それと同（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：

等の含有率の高い経腸栄養を行うためには，通常のGRADE 2B）．

経腸栄養に ω 3 脂肪酸製剤の追加が必要となる．

●付帯事項：水分を制限した体液管理の方法は，制限輸液，利尿薬など複数あり，患者の状態に応じて適切な選択を行うことが望まれる．

理由）
エビデンスの要約：ω 3 脂肪酸製剤を使用することで，死亡（7 研究，対象患者 672 人）に関しては 1,000 人あたり
42 人少なくなり（95％信頼区間：117 人減少〜77 人増加），

理由）

P/F 比（3 研究， 対象患者 113 人） は 11.84 高くなった

エビデンスの要約：制限的体液管理をすることで，死亡（95％信頼区間：31.2 減少〜54.88 増加）．このことより予（6 研究，対象患者 1,214 人）は 1,000 人あたり 28 人少なく測される望ましい効果は「中程度」と判断した．

なり（95％信頼区間：74 人減少〜23 人増加），VFD（1 研

一方，ω 3 脂肪酸製剤を使用することで，消化管不耐症

究， 対象患者 1,000 人） は 2.5 日延長する（95％信頼区（1 研究，対象患者 272 人）は 1,000 人あたり 77 人多くなっ

間：1.12 日延長〜3.88 日延長）．害として想定していた循

た（95％信頼区間：21 人減少〜 228 人増加）
．このことよ環動態イベントが発生しなかった日数（1 研究，対象患り予測される望ましくない効果は「小さい」と判断した．

者 1,000 人）についても制限輸液で管理することで，0.3

エビデンスの確実性：消化管不耐症のみ方向性が一致し日短縮した（95％信頼区間：0.57 日短縮〜0.03 日短縮）．

ていないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性のこのことより，予測される望ましい効果は「小さい」と低い「非常に低い」と判断した．

判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：望まし一方，制限輸液で管理することで，重要アウトカムとい効果が望ましくない効果を上回るため，介入による効はなるが，晩期高次機能障害の発生した割合が 1,000 人あ果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．経腸たり 117 人多くなった（1 研究，エビデンスの確実性「低栄養自体は一般的な治療であるが，ω 3 脂肪酸の含有率のい」）．したがって，予測される望ましくない効果は「わ高い経腸栄養を行うためには，通常の経腸栄養に ω 3 脂肪ずか」と判断した．

酸製剤の追加が必要となる．そのため，実際の管理に関エビデンスの確実性：すべてのアウトカムの確実性が同わるステークホルダーの業務量が増加する．よって，受じであり，「中程度」と判断した．

け入れや実行可能性は「一概には言えない」と判断した．

ARDS 診療ガイドライン 2021

6）小児領域小児の ARDS も，発症の機序は肺毛細血管の透過性亢
進による肺水腫であり，成人と同じである．しかし，その原因，背景疾患，呼吸器系の特徴（生理学的，解剖学
的， 免疫学的） は成人と異なる． よって， 小児の

4）
, 5）

ARDS を成人の ARDS と区別して考えることは妥当である．当該領域では 15 の CQ を取り上げた．そのうち 3CQは条件付き推奨，6CQ は条件付き非推奨，そして残り
6CQ に関しては，「in our practice statement」とした．
この中には，成人とは方向性が異なる推奨になった CQがあった（Fig. 3）．これらの PCQ の背景となる小児のARDS に関する基礎情報を以下に示す．
①定義
小児の ARDSの定義として，2015 年に Pediatric Acute
Lung Injury Consensus Conference Criteria（PALICC）の 定 義 が 提 案 さ れ た5）．PALICC 定 義 に よ る 小 児 のARDS の発生頻度は，小児集中治療室（pediatric intensive care unit: PICU）入室人工呼吸患者の 6.1％，死亡率
は 17.1％と報告されている6）．PALICC定義におけるベルリン定義との重要な違いとして，SpO2 を診断に利用でき
る，P/F比でなく oxygenation indexを利用する，画像検査での浸潤影が両側でなくてもよい，at riskとして ARDSに発展する可能性がある患者群を定義している，などがある．小児の ARDSで PALICC定義とベルリン定義のどちらが治療介入に有用かは十分には証明されていないが，小児では PaO2 の測定が容易ではないので SpO2 を利用することは理に適っており，ベルリン定義では PALICC 定
義によって診断される ARDS が見逃される可能性がある
ことは知られている6）,7）．しかし，PALICCの定義の歴史は浅く，多くの文献で成人と同様の定義が使用されている．本診療ガイドラインでの SR の論文抽出においては，
ベルリン定義やそれ以前の American-European Consensus Conference 定義に基づいた診断も小児の ARDS として扱った．
②対象（＝ P）
a）年齢
小児と成人を区別する年齢に関し，医学的に明確な基ARDS診療ガイドライン2021
小児と成人における推奨の比較
成人と小児の推奨の比較

いが，新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome: RDS）や胎便吸引症候群などの周産期の異常に伴う新生児の呼吸障害，先天性横隔膜ヘルニアなどの先天性奇形による呼吸障害は，対象外となっている．本診療ガイドラインでは，PALICC 定義同様に小児の定義の上限・下限年齢を設定せず，各論文において小児と定義されている場合は小児として抽出したが，先天性の肺疾患
や周産期の異常に伴う肺傷害は除外した．

強い推奨

PCQ

強い非推奨

1. 小児ARDS患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/HFNC） ・小児を使用するか？
・成人（成人CQ14）
2. 小児ARDS患者は一回換気量を制限するか？
（成人CQ19）・小児

4. 小 児 A R D S 患 者 に プ ラ・小児
トー圧を制限するか？
（成人CQ21）N/A・成人

3. 中等症以上の小児ARDS患者に高いPEEPを使用 ・小児
するか？
・成人（成人CQ20）

N/A

N/A

・成人

5. 小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコ ・小児
ルを使用するか?

・成人（成人CQ27）

6. 中等症以上の小児ARDS・小児患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか?

・成人（成人CQ28）

7. 小児ARDS患者にAPRVを使用するか?
（成人CQ23）・小児・成人

8. 小児ARDS患者のSpO 2の目標値をどのように設 ・小児
定するか？
・成人
（成人CQ30）
9. 中等症以上の小児ARDS
患者の早期に筋弛緩薬を ・小児使用するか？

N/A
N/A

N/A

・成人

（成人CQ31）

10. 中等症以上の小児ARDS
患者に腹臥位を行うか?
（成人CQ35）・小児・成人

11. 小児ARDS患者に一酸化窒素吸入療法を使用 ・小児
するか？
・成人（成人CQ40）
12. 小児ARDS患者にサーファクタントを使用す ・小児
るか？
（成人CQ該当なし）

・成人

N/A

13. 小児ARDS患者にステロイドを使用するか？

・小児

N/A

（成人CQ42）準は存在しない．PALICC 定義でも年齢の上限は設定していない．一方，PALICC 定義では下限も設定していな

261

高用量 ・成人
低用量 ・成人

14. 小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコル ・小児を使用するか？
・成人（成人CQ該当なし）

N/A

15. 小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（DSI）を行う ・小児か？
（成人CQ44）

・成人

Fig. 3 成人 ARDS 患者と小児 ARDS 患者において推奨される管理の比較
N/A, not applicable.

262

日呼吸誌

11（4），2022b）病態

介入群では認めなかった．予測される望ましくない効果

本診療ガイドラインは ARDS の診療ガイドラインであは「小さい」と判断した．臨床的な気管挿管と死亡の重るが，CQ により対象（＝P）を拡大した．文献検索段階

要性を勘案し，「たぶん対照が有利」とした．

で小児の ARDS の情報を含んだ論文であれば，できるだ

エビデンスの確実性：望ましい効果と望ましくない効果

け多く抽出する方針とした．PALICC 定義以外の定義での方向性が不一致のため，エビデンスの確実性は「非常は ARDS は侵襲的陽圧換気を行わなければ診断できないに低い」とした．

ので，PCQ1 では急性呼吸不全患者全般を対象としたが，効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：死亡リ

細気管支炎のみを対象とした論文は除外した．PCQ5 とスクが増加する可能性を重視すると，望ましくない効果

PCQ14，PCQ15 に関しては，ARDS患者と非 ARDS患者が望ましい効果に勝る．そのため，効果のバランスは，での差が少ないと判断し，小児の人工呼吸患者すべてを「たぶん対照が有利」とした．受け入れについては，小児抽出対象とした．それ以外の PCQでは，急性呼吸不全のではインターフェイスの装着や陽圧を受け入れられない原因の半数以上が ARDS であれば抽出対象とした．

可能性があり一概には言えない．PICU における実行可能性は高いが，専門的な知識も必要であり一概には言え

PCQ1：小 児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/

ない．

HFNC）を使用するか？
背景）
ARDS患者に対する NPPVや HFNCなどの非侵襲的呼PCQ2：小児 ARDS 患者は一回換気量を制限するか？
背景）

吸補助により気管挿管による合併症の回避が期待され

重症 ARDS 患者は，機械的人工呼吸を用いることでる．一方，非侵襲的呼吸補助の適用により気管挿管が遅ARDS から回復するための時間を稼ぐことができるが，れたり，重症 ARDS 患者に対して適用した場合に死亡リ依然としてその死亡率は高い．また，いくつかの研究でスクが増加したりする懸念がある．また，小児では忍容は，機械的人工呼吸そのものが肺傷害の原因になること性の問題もあるため，非侵襲的呼吸補助は，ARDS 患者が示唆されている．こうした状況で，機械的人工呼吸にの呼吸管理において確立した治療ではなく，その有効性よる有害事象を減じるための肺保護戦略の 1 つとして一を明らかにすることは重要な臨床課題である．

回換気量の制限がある．小児 ARDS 患者に対する人工呼

なお，本 CQの SRでは，対象となる集団を ARDS患者に限定せず小児の急性呼吸不全全般としたが，急性細気管支炎のみを対象とした集団は除外した．

吸において，一回換気量を制限するかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：小児 ARDS患者に対する一回換気量の制限に

推奨：小児 ARDS患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/

関して，推奨を提示することはできないが，成人

HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条ARDS 患者の治療戦略に則り，生理的な一回換気量

件 付 き 推 奨 / 非 常 に 低 い 確 実 性 の エ ビ デ ン ス：

を超えないように一般的に実施されている（in our

GRADE 2D）．

practice statement）．

●付帯事項：ARDS 以外の小児急性呼吸不全初期に●付帯事項：体重あたりの一回換気量として標準体対する非侵襲的呼吸補助を否定するものではない．

重と実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明理由）
エビデンスの要約：採択された 5 研究（対象患者 999 人）

らかでない．生理的な一回換気量の参考値として
8 mL/kg 以下がある．

の結果，益のアウトカムとして気管挿管（4 研究，対象

理由）

患者 276 人）は 1,000 人あたり 46 人減少（95％信頼区間：

エビデンスの要約：該当の研究なし．

150 人減少〜227 人増加）した．在院日数（2 研究，対象

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

患者 92 人）は 0.25 日短縮（95％信頼区間：3.86 日短縮〜

スの確実性の記述は行えない．

3.37 日延長）した．予測される望ましい効果は「わずか」効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：VALIと判断した．害のアウトカムとして，介入により死亡（4において，ストレインは重要な一因であるとされる．肺研究，対象患者 870 人）は 1,000 人あたり 65 人増加（95％

胞を過伸展させないように一回換気量を制限することは，

信頼区間：61 人減少〜545 人増加）し，VFD（1 研究，対ストレインを減少させ肺傷害を抑制すると考えられる．

象患者 42 人）は 6 日短縮（95％信頼区間：13.37 日短縮〜

一方で，一回換気量を制限することは，高二酸化炭素血1.37 日延長）した．褥瘡は介入群の 11.6％で発生し，非症などの有害性を伴う．しかし，これらについて直接的

ARDS 診療ガイドライン 2021263に評価した研究はなく，効果のバランスに関しては判定でなく高二酸化炭素血症などの有害事象を招く可能性も不能である．一回換気量の制限は人工呼吸器の設定変更考えられる．小児 ARDS患者に対する人工呼吸において，のみで可能であり，受け入れや実行可能性は十分に高い

プラトー圧を制限するかどうかは重要な臨床課題である．

と考えられる．
PCQ3：中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使
用するか？
背景）
ARDS 患者では機械的人工呼吸を必要とすることが多いが，人工呼吸器の使用は VALI を引き起こす可能性がある．このため，これらの患者の人工呼吸は，肺保護戦略に基づいて行われる．高レベルの PEEP使用は，VALIを軽減することを目的とした戦略の 1 つである．一方で，高い PEEPは血行動態への悪影響も考えられる．よって，中等症以上の小児 ARDS 患者に対する人工呼吸において，高い PEEP を使用するかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するか否かの推奨を提示することはできないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が一般的に実施されている（in our practice statement）．
●付帯事項：高い PEEP（10 cmH2O以上）を使用する際には，プラトー圧が過剰とならないように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事象の注意
深いモニタリングを要する．PEEP の効果は肺病変により異なり，高い PEEP が必ずしも酸素化，あるいは肺傷害を改善するとは限らない．
理由）

推奨：小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人
ARDS 患者の治療戦略に則り，プラトー圧を制限しての呼吸管理が一般的に実施されている（in ourpractice statement）．
●付帯事項：28 cmH2O以下が目安とされている（胸壁コンプライアンスが低下した状態ではそれ以上の圧を必要とすることもある）．強い自発呼吸がある場
合には，プラトー圧の制限だけでは十分に局所的な肺胞の過伸展を制御できないことに注意する．また，
圧規定式換気の場合であっても，プラトー圧は最高気道内圧とは異なる場合があることに注意する．
理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし．
エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデンスの確実性についての記述は行えない．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：ARDS
患者におけるプラトー圧の制限は，VALI を抑制する可能性があるが，高二酸化炭素血症に伴う血液の酸塩基平衡の変化が，血行動態・組織代謝への悪影響をもたらす可能性も懸念される．しかし，これに該当する研究はな
く，効果のバランスに関しては判定不能である．プラ
トー圧の制限は人工呼吸器の設定変更のみで実行可能であり，受け入れや実行可能性は十分に高いと考えられる．
PCQ5：小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロト

エビデンスの要約：該当の研究なし．
エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

コルを使用するか ?
背景）
人工呼吸管理期間が長くなると有害事象が増す一方効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：該当すで，早過ぎる抜管は再挿管リスクと死亡リスクを増す．

る研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能であ

小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使る．PEEP の変更は人工呼吸器の設定変更のみであり，用するかどうかは，重要な臨床課題である．

受け入れや実行可能性に問題はないと考えられる．
PCQ4：小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？
背景）
成人 ARDS 患者における人工呼吸管理では，VALI に

推奨：24 時間以上の人工呼吸管理を要した小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコルを用いることを条件付きで推奨する（条件付きで推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

よって人工呼吸器装着日数の延長のみならず死亡リスク

理由）の増加につながることが危惧される．VALI を来す要因

エビデンスの要約：採択された 2 研究（対象患者 479 人）の 1 つとして気道内圧上昇が考えられ，プラトー圧を制の結果，益のアウトカムとして，30 日死亡（1 研究，対限することにより VALI を抑制することが期待される．

象患者 260 人） は 1,000 人あたり 1 人減少（95％信頼区

その一方で，プラトー圧を制限することは有益性ばかり

間：14 人減少〜88 人増加）
，人工呼吸器装着日数（1 研

264

日呼吸誌

11（4），2022

究，対象患者 219 人）は 2.9 日短縮（95％信頼区間：5.91

人）は 0 日短縮（95％信頼区間：0.82 日短縮〜0.82 日延

日短縮〜0.11 日延長）した．よって，望ましい効果を「小長）した．以上から，望ましい効果を「わずか」と判断

さい」と判断した．

した．害のアウトカムとして，血行動態の悪化（2 研究，

重大な害のアウトカムは報告がなく，その他の害のア

対象患者 76 人）は 1,000 人あたり 53 人増加（95％信頼区

ウトカムとして，再挿管（2 研究，対象患者 479 人）は間：18 人減少〜689 人増加）し，望ましくない効果は「小1,000 人あたり 2 人減少（95％信頼区間：48 人減少〜103

さい」と判断した．以上から，効果のバランスに関して，

人増加），計画外抜管（1 研究，対象患者 260 人）は 1,000「たぶん対照が有利」と判断した．

人あたり 41 人減少（95％信頼区間：57 人減少〜19 人増

エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果加）した．よって，望ましくない効果は「わずか」と判の方向性は一致しておらず，アウトカム全体のエビデン

断した．

スの確実性は，「非常に低い」と判断した．

以上から，効果のバランスに関して，「たぶん介入が有効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果の利」と判断した．

バランスに関して，「たぶん対照が有利」，患者および家

エビデンスの確実性：望ましい効果について，「30 日死

族 に は た ぶ ん 受 け 入 れ ら れ る と 判 断 し た． し か し，亡」，「人工呼吸器装着日数」ともに，エビデンスの確実

HFOV 専用人工呼吸器がなければ実現できず， 普段

性は「非常に低い」であった．望ましくない効果につい

HFOV を使用していない施設で，高額な機器を購入してては重大なアウトカムの報告はなかった．以上により，まで，その使用方法を教育し使用することは現場の負担

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておを増やす．そのため，実行可能性はたぶん高くないと判り，最も確実性の高いアウトカムの確実性を採用し，ア断した．

ウトカム全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断した．

PCQ7：小児 ARDS 患者に APRV を使用するか ?

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果の背景）

バランスに関しては「たぶん介入が有利」，患者および家ARDS 患者における人工呼吸管理は，原疾患の治療と族には受け入れられると判断した．小児を専門としない

同様に重要である．人工呼吸の最適な人工呼吸モードはICU では鎮静の評価を含め，その実行は容易でない可能

明らかではない．APRV は高い気道内圧を維持できるた性があり，一概に言えない．

め ARDS にしばしば用いられているが，小児における有効性は定かではない．よって，小児 ARDS 患者に APRVPCQ6：中等症以上の小児 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか ?
背景）
HFOV は一回換気量を制限したまま肺リクルートメン
トが可能な人工呼吸モードであるとされるが，小児に対して一般的な人工呼吸モードとは言えない．中等症以上の小児 ARDS患者に HFOVを使用するかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：小児 ARDS 患者において，HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：すでに HFOV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において，その実施を否定するものではない．

を用いるかどうかは重要な臨床課題である．
推奨： 小児 ARDS 患者において， 換気条件として
APRVを実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
●付帯事項：すでに APRVの使用が可能な人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設においてはその実施を否定するものではない．
理由）
エビデンスの要約：採択された研究は 1 件（対象患者 52人）であった．益のアウトカムとして，発達予後〔180日後の PCPC（Pediatric Cerebral Performance Category）〕は 0 変化（95％信頼区間：0.4 悪化〜0.4 改善），VFD
は 4.5 日 短 縮（95％ 信 頼 区 間：10.35 日 短 縮〜1.35 日 延

理由）長），在院日数は 5 日短縮（95％信頼区間：10.73 日短縮

エビデンスの要約：採択された 4 研究（対象患者 292 人）〜0.73 日延長）であった．28 日死亡は望ましい効果としの結果，益のアウトカムとして，死亡（4 研究，対象患て想定していたが，後述のように死亡リスクが増加した

者 292 人）は 1,000 人あたり 12 人減少（95％信頼区間：

ために望ましくない効果として扱った．よって，介入に108 人減少〜116 人増加），VFD（1 研究， 対象患者 102

よる望ましい効果を「わずか」と判断した．害のアウト

ARDS 診療ガイドライン 2021

265

カムとして，28 日死亡は，対照と比較して介入で 1,000 人

され，予後を改善することが示唆されている．しかし，

あたり 269 人増加（95％信頼区間：8 人減少〜845 人増自発呼吸を減少・消失させて治療を行うことによる合併加），血行動態の悪化は 1,000 人あたり 77 人減少（95％信症も多く報告されている．中等症以上の小児 ARDS 患者

頼区間：111 人減少〜231 人増加）であった．したがっの早期に筋弛緩薬を使用するかどうかは重要な臨床課題て，望ましくない効果は「中程度」と判断した．以上よである．

り，効果と害のバランスは，「たぶん対照が有利」と判断した．
エビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエ
ビデンスの確実性は，最も確実性の低いアウトカムの確実性を採用し「非常に低い」と判断した．

推奨：中等症以上の小児 ARDS患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症以上の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されることがある（in our practice statement）．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果の理由）

バランスは，「たぶん対照が有利」と判断した．死亡リス

エビデンスの要約：該当の研究なし．

クを増加させる可能性があり，介入は受け入れられない

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデン

可能性がある．特定の人工呼吸器があれば可能だが，そスの確実性の記述は行えない．

うでない場合には実行可能性が低く，「一概には言えな効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：筋弛緩い」とした．

薬は，人工呼吸管理を要する ARDS 患者において，患者と人工呼吸器の非同調の減少，酸素消費量の低下，呼吸PCQ8：小 児 ARDS 患者の SpO2 の目標値をどのように設定するか？
背景）

器系コンプライアンスおよび機能的残気量の増加，強い
自発呼吸による局所的な肺胞の過伸展の予防といった利点があると考えられている．一方で，筋弛緩薬の使用に

高濃度酸素投与による管理は，肺線維化を助長する有よる ICU-AW 発症などの有害性が懸念される．しかし，害事象が報告されている．一方で，低 SpO2 管理は生存率

これらを直接的に評価した研究がないため，効果のバラを向上させるのか，有害事象により予後を悪化させるのンスに関しては判定不能である．筋弛緩薬自体は日常臨かは不明である．そのため，小児 ARDS患者の SpO2 の目

床で使用されており，受け入れ，実行可能性の問題はな

標値をどのように設定するかは重要な臨床課題である．

いと考えられる．

推奨：小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2 目標値
は推奨を提示できないが，臓器障害を生じるような
高酸素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2 の目標値を設定している（in our practice statement）．

PCQ10：中等症以上の小児 ARDS患者に腹臥位を行うか ?
背景）
腹臥位は，酸素化の改善，VALI の予防など，中等症
以上の ARDSに対する治療として有効な可能性があるが，理由）

過去の RCTやメタ解析では臨床的な効果について議論のエビデンスの要約：該当の研究なし．

余地がある．腹臥位は，特別な設備を要さず実施可能だ

エビデンスの確実性：該当の研究がないため，エビデンが，体位変換や長時間の管理に伴い合併症が生じ得る．

スの確実性についての記述は行えない．

したがって，中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：該当すうかどうかは重要な臨床課題である．

る研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能である．特定の SpO2 を目標とする管理は人工呼吸器の設定
変更のみで可能であり，すでに日常臨床で実行されていることから，受け入れや実行可能性は十分に高いと考えられる．
PCQ9：中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するか？
背景）

推奨：中等症以上の小児 ARDS患者に腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：小児の腹臥位は施設の習熟を要し，鎮静の深度を含め，施設ごとに適応を考慮する必要がある．
理由）

ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，肺胞への過剰エビデンスの要約：採択された研究は 1 件であった（対なストレスを避け，圧損傷の軽減や酸素化の改善が報告

象患者 101 人，P/F 比＜300 の患者を対象）．益のアウト266

日呼吸誌

11（4），2022

カムとして，28 日死亡は 1,000 人あたり 2 人減少（95％信日延長）した．しかし，死亡が 1,000 人あたり 409 人増加

頼区間：59 人減少〜217 人増加），発達予後不良は 1,000

する可能性もあるため，望ましい効果は「小さい」と判人あたり 103 人減少（95％信頼区間：174 人減少〜75 人断した．害のアウトカムとして，重篤な副作用（3 研究，増加），VFD は 0.3 日短縮（95％信頼区間：3.63 日短縮〜

対象患者 177 人）は 1,000 人あたり 10 人減少（95％信頼区

3.03 日延長）であった．よって介入による望ましい効果

間：21 人減少〜99 人増加）した．しかし，1,000 人あたを「小さい」と判断した．害のアウトカムとして気管り 99 人多くなる可能性もあるため，望ましくない効果はチューブトラブルは 1,000 人あたり 22 人減少（95％信頼「わずか」とした．したがって，効果のバランスは，「た区間：78 人減少〜175 人増加）であり，予想される望まぶん介入が有利」と判断した．

しくない効果は「わずか」と判断した．以上から，介入

エビデンスの確実性：重大なアウトカムの方向性は一致による効果が害よりも大きいかどうかに関して「たぶんしており，エビデンスの確実性は「低い」と判断した．

介入が有利」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果のエビデンスの確実性：望ましい効果，望ましくない効果

バランスは，「たぶん介入が有利」，患者や家族の受け入におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，「非常にれに問題はない，と判断した．しかし，予想される正味低い」とした．

の効果が不確実であること，および治療の実行可能性は効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果の困難な施設も少なくないことを考慮し，ルーチンでは実バランスは「たぶん介入が有利」と判断した．体格の小施しないことを提案する判断に至った．

さい小児において腹臥位への体位変換に必要な人的資源は多くないと考えられるが，安全な管理のためには施設

PCQ12：小児 ARDS患者にサーファクタントを使用する
か？

の習熟を要することから，受け入れや実行可能性については「たぶん可能」と判断した．

背景）

PCQ11：小 児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用

ント機能不全など様々な要因が関与している．サーファ

ARDS の病態には，肺胞上皮傷害や肺胞サーファクタ
するか？
背景）
ARDS には，低酸素性肺血管攣縮や換気・血流比不均衡など様々な病態が関与している．肺血管拡張作用がある一酸化窒素の吸入が有効となる可能性があるが，その臨床効果は報告により様々である． このため， 小児
ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するかどうかは重要な臨床課題である．
推奨： 小児 ARDS に対する一酸化窒素吸入療法をルーチンでは実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 低い確実性のエビデンス：GRADE2C）．
●付帯事項：限定的な状況において，当治療は容認され得る．例として，ECMO導入までの一時的な使用や，ほかに治療法がなく高い死亡リスクが予想されるような状況が挙げられる．ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険適用外であることに留意する．

クタント投与が有効な可能性があるが，その臨床効果は報告によって様々である．そのため，小児 ARDS 患者にサーファクタントを用いるかどうかは重要な臨床課題である．
推奨：小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
理由）
エビデンスの要約：組み入れられた 9 研究（対象患者 658人）の結果，サーファクタントの使用による益のアウトカムとして，死亡（9 研究，対象患者 658 人）は 1,000 人
あたり 64 人減少（95％信頼区間：130 人減少〜45 人増加），28 日 VFD（2 研究，対象患者 261 人）は 0.65 日短縮（95％信頼区間：5.26 日短縮〜3.95 日延長）
，在院日数（2
研究，対象患者 194 人）は 1.67 日短縮（95％信頼区間：
7.82 日短縮〜4.49 日延長）であった．よって，望ましい
効果は「小さい」と判断した．害のアウトカムとして，
薬剤副作用（7 研究，対象患者 589 人）は 1,000 人あたり理由）

180 人増加（95％信頼区間：81 人増加〜360 人増加）しエビデンスの要約：採用された 3 研究（対象患者 177 人）

た．薬剤副作用の多くは一過性の低酸素血症や循環動態の結果，益のアウトカムとして，死亡（3 研究，対象患変化であり，重篤なものは少ないため，望ましくない効者 177 人）は 1,000 人あたり 54 人減少（95％信頼区間：

果は「小さい」と判断した．以上から，効果のバランス

237 人減少〜409 人増加）し，28 日 VFD（2 研究，対象患は，「介入と対照のどちらも有利でない」と判断した．

者 71 人）は 4.9 日延長（95％信頼区間：0.78 日延長〜9.03

エビデンスの確実性：重要なアウトカムの方向性は一致し

ARDS 診療ガイドライン 2021

267ておらず，エビデンスの確実性は「非常に低い」とした．

関しての評価が行われていないことに対する受け入れは，効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果のステークスホルダーにより異なると考えた．

バランスは，「介入と対照のどちらも有利でない」と判断した．サーファクタントは高価な薬剤であること，介入

PCQ14：小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか ?

により薬剤副作用が増加すること，実施のためにリソースが必要になることから，受け入れは「たぶんいいえ」，
実行可能性は「たぶん困難である」と判断した．

背景）
鎮静プロトコルの導入により人工呼吸器装着日数の短縮や，せん妄，離脱症状の発症リスク軽減が期待される

PCQ13：小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？

が，小児 ARDS 患者の人工呼吸管理において，その有用背景）性は確立していない．ゆえに，小児 ARDS 患者の鎮静にARDS は様々な原因により引き起こされた炎症が肺に波及した病態である．ステロイドは炎症メディエーター

おいてプロトコルを使用するかどうかは重要な臨床課題である．

を抑制する効果がある一方で，免疫機能を低下させる可なお，鎮静プロトコルは人工呼吸器離脱を前提とした能性がある．そのため，ステロイドを使用するかどうか介入であり，対象集団を ARDS 患者に限定しなかった．

は重要な臨床課題である．

推奨：小児呼吸不全患者の鎮静にプロトコルを使用

推奨：小児 ARDS患者へのステロイド投与に関して，することを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 中

その推奨を提示することはできない．ステロイドの程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．

投与は患者背景， 病態を含めて検討する（in ourpractice statement）．

●付帯事項：今回検討された鎮静プロトコルは，看護師が小児を対象とした鎮静深度・疼痛をスケール●付帯事項：現行の診療の記述であり，今回の RCTで評価し，鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基の結果を含めステロイドの使用を否定するものでは

づく．

ない．

理由）

理由）

エビデンスの要約： 採択された研究は 1 件（対象患者

エビデンスの要約：採択された研究は 1 件（対象患者 35

2,449 人）であった．益のアウトカムとして，死亡は 1,000人）のみであった．益のアウトカムとして死亡は 1,000 人

人あたり 13 人減少（95％信頼区間：25 人減少〜4 人増

あたり 88 人減少（110 人減少〜344 人増加），VFD は 1.32

加）し，人工呼吸器装着日数は 0 日変化（95％信頼区間：

日延長（95％信頼区間：3.32 日短縮〜5.96 日延長）
，入院

0.46 日短縮〜0.46 日延長）し，在院日数は 2 日短縮（95％

日数は 6.87 日短縮（95％信頼区間：15.32 日短縮〜1.58 日

信頼区間：3.04 日短縮〜0.96 日延長）した．発達予後の延長）した．信頼区間は広く，死亡を 344 人増やす可能報告はなかった．よって，望ましい効果は「小さい」と性があり，望ましい効果は「わずか」とした．害のアウ判断した．一方，害のアウトカムとして計画外抜管や呼トカムとして，感染症発症は 1,000 人あたり 219 人減少

吸状態悪化の発生実数の報告はなかった．メタ解析で取（95％ 信 頼 区 間：296 人 減 少〜175 人 増 加 ）， 高 血 糖 はり上げた文献（Curley 2015）で，離脱症候群は 1,000 人

1,000 人あたり 142 人増加（95％信頼区間：138 人減少〜

あたり 29 人増加（95％信頼区間：4 人減少〜60 人増加）

684 人増加）した．重大な害のアウトカムである発達予し，望ましくない効果は「わずか」と判断した．したがっ後やミオパチー / ニューロパチーの有無に関しては評価て，効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．

されず，望ましくない効果は「一概に言えない」とした．

エビデンスの確実性：重大なアウトカムの方向性は一致

効果のバランスについては「一概に言えない」とした．

しており，エビデンスの確実性は「中程度」と判断した．

エビデンスの確実性：該当論文のサンプルサイズは非常効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果のに小さく，患者背景も著しく異なっていた．よって，こバランスは「たぶん介入が有利」，患者や家族の受け入れのメタ解析から推奨を提示するのは困難と考えた．

に大きな問題はない，と判断したが，小児患者が少ない

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果のICU では小児を対象とした鎮静・鎮痛スケール導入は負バランスについては「一概に言えない」と判断した．ス

担となる可能性があり，実行可能性は「一概には言えなテロイドは，日常臨床でしばしば使用されており，実行い」とした．

可能性は問題ないと考えるが，重大な望ましくない効果
である発達予後やミオパチー / ニューロパチーの有無に

268

日呼吸誌

PCQ15：小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（DSI）を行うか？

11（4），2022

り，運営も複雑化せざるを得なくなった．このため SR運営統括委員会を設け，各領域に責任委員を配置するとと背景）

もに，統括委員会の運営のサポートを行うサポート班を

毎日の鎮静中断（daily sedation interruption: DSI）に編成した．SR委員の一部交替などはあったものの，2016

より人工呼吸器装着日数の短縮，せん妄，離脱症状のリ

年版の作成に携わった委員が指導的な役割を果たしてく

スク軽減が期待されるが，小児 ARDS 患者において確立れたこともあり，SR作業はほぼ予定どおりに終えることした治療ではなく，小児 ARDS 患者に DSI を行うかどうができた．推奨の内容については，ステロイド投与などかは重要な臨床課題である．

既存の診療ガイドラインより踏み込んだ内容となっていなお，DSIは人工呼吸器離脱を前提とした介入であり，対象集団を ARDS 患者に限定しなかった．
推奨：小児呼吸不全患者に DSI を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
●付帯事項：現時点で DSI の推奨を提示するエビデンスは不足している．日々，人工呼吸器離脱が可能

るものもあり，一定のオリジナリティーを示せたものと考えている．その一方で，新しく設定した CQ では RCTがないものが少なくなく，また，本邦の医療従事者向けの診療ガイドラインであるにもかかわらず，本邦発のエビデンスがほとんどないことを目の当たりにし，国内でエビデンスを出していく必要性を再認識した．今回の作成プロセスで明らかになった点を反省材料とし，次の改訂ではよりよい診療ガイドラインを作成していきたい．
文

か評価することが重要である．
理由）
エビデンスの要約：採択された 3 研究（対象患者 261 人）の結果，益のアウトカムとして，人工呼吸器装着日数は

献1）日本医療機能評価機構．Minds 診療ガイドライン作
成 マ ニ ュ ア ル 2017．（2022-02-01）Available from:https://minds.jcqhc.or.jp/s/guidance̲2017̲0̲h1.48 日短縮（95％信頼区間：3.48 日短縮〜0.51 日延長），2）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving

在院日数は 3.4 日短縮（95％信頼区間：8.84 日短縮〜2.04

Sepsis Campaign International Guidelines for the日延長）を認め，発達予後の報告はなかった．よって，

management of septic shock and sepsis-associated

望ましい効果は「小さい」と判断した．一方，害のアウ
トカムとして，死亡は 1,000 人あたり 166 人増加（95％信
頼区間：92 人減少〜1,000 人増加）， 計画外抜管は 1,000
人あたり 26 人減少（95％信頼区間：41 人減少〜39 人増加）した．よって，望ましくない効果は「中程度」と判断した．結果，効果のバランスは「たぶん対照が有利」と判断した．なお，今回のメタ解析では介入と死亡リスクの増加との因果関係は不明である．
エビデンスの確実性：アウトカムの方向性が一致せず，エビデンスの確実性は「非常に低い」とした．

organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care
Med 2020; 21: e52‒106.
3）Guyatt GH, Alonso-Coello P, Schünemann HJ, et al.
Guideline panels should seldom make good practicestatements: guidance from the GRADE Working
Group. J Clin Epidemiol 2016; 80: 3‒7.
4）Sapru A, Flori H, Quasney MW, et al; PediatricAcute Lung Injury Consensus Conference Group.
Pathobiology of acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit Care Med 2015; 16 (5 Suppl 1):
S6‒22.

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定：効果の5）Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, et al; Pedi-

バランスは「たぶん対照が有利」と判断した．小児患者

atric Acute Lung Injury Consensus Conferenceの入室する機会が少ない ICU では DSI 後の観察の人的負担は大きい．また，DSI により子どもの不快感が増す状
況は家族にとって受け入れ困難な場合もある．よって，受け入れや実行可能性に関して「一概には言えない」とした．

Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: deﬁnition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16 (5 Suppl 1): S23‒40.
6）Khemani RG, Smith L, Lopez-Fernandez YM, et al;

Ⅴ．まとめ
2016 年版に引き続き GRADE システムを用いた診療ガ
イドラインの作成を行った．前版の経験を踏まえ，準備段階から 3 学会で緊密に連携して作成統括委員会を立ち上げた．CQ 数が大幅に増えたため，SR 担当者が多くな

Pediatric Acute Respiratory Distress syndrome Incidence and Epidemiology (PARDIE) Investigators;
Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Paediatric acute respiratory distress syndrome incidence and epidemiology

ARDS 診療ガイドライン 2021

(PARDIE): an international, observational study.

Lancet Respir Med 2019; 7: 115‒28.

7）Gupta S, Sankar J, Lodha R, et al. Comparison ofprevalence and outcomes of pediatric acute respiratory distress syndrome using Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference criteria and Berlindeﬁnition. Front Pediatr 2018; 6: 93.

269

・診療ガイドライン作成 SR 運営統括委員
SR 統括委員長：
大下慎一郎（広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学）
SR 委員副部長：
安田英人（自治医科大学附属さいたま医療センター救急科）

委員：
岡森慧（慶應義塾大学医学部呼吸器内科）

櫻谷

正明（JA 広島総合病院救急・集中治療科）

則末

泰博 （東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科集中治療部門）

加茂徹郎（東京都立墨東病院集中治療科）

矢田部智昭（公立西知多総合病院麻酔科）
近藤豊（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）

福田龍将（琉球大学大学院医学研究科救急医学講座）

中島幹男（東京都立広尾病院救命救急センター）

青木善孝（浜松医科大学医学部附属病院集中治療部）

飯塚悠祐（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科）

林健一郎（東京大学医学部附属病院小児科）

三浦慎也（The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne）

石原

唯史（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）

・診療ガイドライン作成サポート委員班長：
岡田遥平（京都大学大学院医学研究科初期診療・救急医学分野）委員：
阿南

圭祐（済生会熊本病院呼吸器内科）

阿部良伸（東北医科薬科大学救急・災害医療学）

岡野弘（国立病院機構横浜医療センター救急・総合診療科）

真弓

卓也（金沢大学大学院医薬保健学総合研究科循環器内科学研究分野）

岸原

悠貴（自治医科大学附属さいたま医療センター救急科）

成田知大（静岡県立総合病院救命救急科 / 集中治療科）

岡崎

哲

ロバート（亀田総合病院集中治療科）

窪田佳史（亀田総合病院感染症科）

岩崎

夢大（東北大学大学院医学系研究科麻酔科学・周術期医学）

川上大裕（神戸市立医療センター中央市民病院麻酔科）

對東俊介（広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門）

林

健一郎（東京大学医学部附属病院小児科）

竹下淳（大阪母子医療センター麻酔科）

寺山

毅郎（防衛医科大学校精神科学講座）

林拓也（埼玉県立小児医療センター集中治療科）

三浦慎也（The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne）

石原

唯史（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）

・診療ガイドライン作成領域責任委員吉田拓生（東京慈恵会医科大学麻酔科学講座集中治療部）

岡田遥平（京都大学大学院医学研究科初期診療・救急医学分野）

安藤浩一（昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門）

増山

智之（自治医科大学附属さいたま医療センター集中治療部）

270

日呼吸誌

11（4），2022

西村

哲郎（大阪市立大学医学研究科救急医学）

小児：

成田

知大（静岡県立総合病院救命救急科 / 集中治療科）

中川聡（国立成育医療研究センター集中治療科）

片岡

惇 （東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科集中治療部門）

川崎

達也（静岡県立こども病院集中治療センター）

米倉寛（藤田医科大学ばんたね病院麻酔・疼痛制御学）

野坂俊介（国立成育医療研究センター放射線診療部）

對東俊介（広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門）

榎本

有希（筑波大学医学医療系救急・集中治療医学）

三浦慎也（The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne）

・パネル会議パネリスト（パネル会議メンバー）

新井奈々（東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター）

成人：

山谷

明正（国立成育医療研究センター薬剤部）

奥田武澤恵理子（患者家族）

三木

拓史 （帯広第一病院総合診療科/東北大学東北メディカル・メガバンク機構）

飯塚悠祐（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科）

安藤幸吉（仙台市立病院麻酔科）

誠（仙台赤十字病院呼吸器内科）

土肥智史（徳島大学病院看護部）

新井奈々（東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター）

八木健輔（東京都立小児総合医療センター麻酔科）

飯塚悠祐（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科）

齊藤吉田健史（大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学講座麻酔・集中治療医学教室）

瀬尾龍太郎（神戸市立医療センター中央市民病院救命救急センター）

修（東京都立小児総合医療センター救命・集中治療部）

・外部評価委員

土肥智史（徳島大学病院看護部）

大田えりか （聖路加国際大学看護学研究科国際看護学/コクランジャパン）

森實

雅司（済生会横浜市東部病院臨床工学部）

福岡

敏雄（倉敷中央病院救命救急センター）

湯浅

秀道（国立病院機構豊橋医療センター歯科口腔外科）

山川

一馬（大阪医科薬科大学救急医学教室）

神津
横山
吉川
石村

玲（長崎大学病院リハビリテーション部）
仁志 （聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院リハビリテーション部）
博（広島大学病院薬剤部）
慶子（大阪大学医学系研究科公衆衛生学）

武澤恵理子（患者家族）

利益相反付 録 3（https://www.jsicm.org/pdf/JSICM̲Member
List.pdf）参照