様式第15号

遺族補償年金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書

特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係

１号紙
認 定 番 号請求（申請）年月日

地方公務員災害補償基金
支部長 殿
遺族特別支給金

年

月日

月日生（歳）

年月日

年月日

請求（申請）者（代表者）の住所

下記の遺族補償年金 遺族特別援護金 を請求

フリガナ

氏

遺族特別給付金名

死亡職員との続柄（申請）します。

個 人 番 号
１
関死す亡る職
事員
項に
２

フリガナ

所属団体名

氏

年

所属部局名

職

負傷又は発病の年月日
常名

請求の事由

勤令第１条職員
職員の死亡
氏

３

名

名

死亡年月日

先順位者の失権
生年月日

胎児であった子の出生

年齢

住先順位者の所在不明
死亡職員との続柄

所請求者及び遺族補償年
金を受ける
ことができ
る遺族＿＿

備 考
請・代・障・生請・代・障・生請・代・障・生請・代・障・生

４

既に遺族補償年金を受けている者

氏名

年齢

住

（平均給与額）

遺族補償年
５ 金請求金額の計算＿＿
遺族補償年
金請求金額

７

他法年金の受給関係

××

受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合

遺族特別支給金
８ 遺族特別援護金
申請金額の計算

死亡職員との続柄

1150
×＝100
（受給権者の数）円の被保険者であった。
遺族特別支給金
3,000,000円

被保険者ではなかった。

遺族特別援護金
1×＝円

円（受給権者の数）（平均給与額）（乗ずべき数）
（Ａ）

円

（Ｂ）

1,500,000 円

申請金額

備 考円

代表者を選任した場合

××

1＝×円

（受給権者の数）

1150
20××＝
100
100
（受給権者の数）（乗ずべき数）
1×＝365（受給権者の数）
×遺族特別給付金
申請金額の計算

遺族特別支給金
10 遺族特別援護金
遺族特別給付金所（乗ずべき数）

円

６９

生年月日円

円

受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合

遺族特別支給金円

遺族特別援護金円

代表者を選任した場合

遺族特別給付金円

11

公金受取口座を利用する

送金
希望
口座等

（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）
任意の口座を指定する
金融機関名

本支店等名

口 座 番 号

口座名義人

その他〔注意事項〕裏面参照。

口座種別
氏名（フリガナ）普通

当座＊ 受 理＿（到達した年月日）＊ 年金決定年額＊ 特 別 支 給 金
決
定 特 別 援 護 金金
額 特 別 給 付 金
特殊公務災害＊ 国際緊急援助
活動特例災害所 属 部 局年月日

受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合代表者を選任した場合

該当

任 命 権 者

非該当年月円＊ 通円＊ 年円

基 金 支 部日年
知金

証書の番

月年年

＊特別支給金の特別援護金

年

払日号

年金
支給開始年月
特別給付金

支月号 第＊円日

月月日〔注意事項〕
１ この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による遺族補償年金、遺族特別支給金、遺族特別援護金及び遺族特別給付金を請求（申請）する場合に用いること。
２ 請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
３ 個人番号は、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第５項に規定する請求者の個人番号を記入すること。
４ 「３ 請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の「備考」は、その者が請求者であるときは「請」、その者が代表者であるときは「代」、その者が地方公務員災害補償法施行規則（昭和42年自治省令第27号。以下「規則」という。）第29条に定める障害の状態にあるときは「障」を○で囲むとともに、その者が請求者と生計を同じくしているときは「生」についても○で囲むこと。
５ 「４ 既に遺族補償年金を受けている者」の欄は、「２ 請求の事由」の欄において「職員の死亡」以外の事由を選択した場合に記入すること。
６ 「６ 遺族補償年金請求金額」の欄には、受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合には、「５ 遺族補償年金請求金額の計算」の欄に記入した金額、代表者を選任した場合には、当該金額に受給権者の数を乗じて得た額のいずれかを記入すること。
７ 「７ 他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。以下「令」という。）附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□__________の被保険者であった。」を選択するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額及び支給開始年月等を記載した書類を添付すること。ただし、基金が情報提供ネットワークシステムを利用することによりその事実を確認できるときは添付する必要はないこと。また、この請求書に係る年金の支給決定後に令附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書面で報告すること。
８ 令第１条に規定する職員に係る「９ 遺族特別給付金申請金額の計算」の欄の記入については、別に定めるところによること。
「遺族特別支給金９10 遺族特別援護金申請金額 の欄の遺族特別支給金の金額、遺族特別援護金の金額及び遺族特別給付金の金額には、代表者を遺族特別給付金」
遺族特別支給金選任した場合には、「８申請金額の計算」及び「９ 遺族特別給付金申請金額の計算」の欄に記入したそれぞれの遺族特別援護金
金額（遺族特別給付金については、（Ａ）の金額又は（Ａ）の金額が（Ｂ）の金額を超える場合は（Ｂ）の金額）に受給権者の数を乗じて得た額を記入すること。
10 「11 送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はないこと。
11 「平均給与額算定書（２号紙）」には、この請求に係る平均給与額についての算定内訳を記入すること。
12 この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について公務災害認定請求書が提出されているときは、（１）及び（８）に掲げる書類、また、遺族補償年金の支給が行われていたときは、（１）、（３）、（８）及び（10）に掲げる書類は添付する必要はないこと。
（１） 職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務上の事由により生じたものであることを証明する書類又はその写し（２） 請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名及び死亡職員との続柄に関する市区町村長の発行する証明書（３） 請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類（４） 請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類（５） 請求者が妻１人で、規則第29条に定める障害の状態にあるとき（55歳以上の場合を除く。）は、その者が職員の死亡の時以後当該障害の状態にあったこと及び当該障害の状態が生じ、又はその事情がなくなった時を証明する医師の診断書その他の書類（６） 請求者（前号を除く。）又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が規則第29条に定める障害の状態にあるる者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続きその障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類（７） 請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることのできる書類（８） 災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所（第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨）を記載した書類（９） 請求者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類（10） 災害が地方公務員災害補償法（昭和42年法律第121号）第46条の特殊公務災害又は令第10条の国際緊急援助活動特例災害に該当するものであることを証明する書類
13 この申請書には、申請者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の申請者の同意書等その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類を添付すること。ただし、12の（９）に掲げる書類と同じ書類については、添付する必要はないこと。
14 年月日の記載には元号を用いる。