Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

はじめに
我が国の医療制度や医療提供体制が直面する課題のひとつに、限られた医療費を効率的かつ効果的に配分することがある。患者負担の軽減や医療保険財政の健全化の観点から、処方、交付される医薬品の中で、薬価が安価な後発医薬品の占める割合を増やすことが国の政策として取り組まれてきた。
具体的には「経済財政改革の基本方針２００７」（平成１９年６月１９日

Ⅲ閣議決定）１） において

「平成２４年度までに、後発医薬品の数量シェアを３０％（現状から倍増）以上にする」こととされた。
目標を達成するために、厚生労働省では、「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」２）を策定して、①安定供給、②品質確保、③後発品メーカーによる情報提供、④使用促進に係る環境【１】

整備、⑤医療保険制度上の事項に関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。このうち【２】⑤医療保険制度上の事項に関しては、保険薬局や病院へのインセンティブとなる後発医薬品調剤体【３】

制加算や後発医薬品使用体制加算の新設により後発品の調剤に対して診療報酬上の評価を与えたほ

【４】

【５】

【６】

か、処方せん様式の変更を行ってきた。そして２０１２年度の診療報酬改定では、後発医薬品の一層の使用促進のために、①薬局で「薬剤情報提供文書」により後発医薬品の有無、価格、在庫情報等に関する情報を提供した場合に、薬学管理料の中で評価する、②医師が処方せんを交付する際、後発医薬品のある医薬品について一般名処方が行われた場合の加算を新設する、③処方せんの様式を変更し、医師から処方された医薬品ごとにジェネリック医薬品への変更の可否がわかる様式に変更し【８】た、④保険薬局の調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直しを行い、加算要件である後発

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】

医薬品の使用割合を「２２％以上」「３０％以上」「３５％以上」に改め、評価についても軽重をつける、という対応がなされた。２０１３年３月末の後発医薬品の数量シェアについて、薬価調査の実績
ベース（低位推計）、調剤メディアス（「最近の調剤医療費（電算処理分）の動向」）の実績ベース（高位推計）、及び両者の按分（中位推計）により試算された結果では、低位推計で２４．
８％、中位推計で２５．
６％であり、高位推計でも２６．
３％にとどまり、いずれも目標には到達していないことが示された。そこで、２０１３年４月には、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」３）が公表され、新指標（後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を分母とした後発医薬品の数量シェア）を示すとともに、「後発医薬品の数量シェアを平成３０年３月末までに６０％にする」ことを目標に掲げ、①安定供給、②品質に対する信頼性の確保、③情報提供の方策、④使用促進に係る環境整備、⑤医療保険制度上の事項、⑥ロードマップの実施状況のモニタリングに関し、国及び関係者が行うべき取り組みを明らかにした。２０１４年度の診療報酬改定では、後発医薬品のさらなる使用促進策として、①後発医薬品調剤体制加算の要件である後発医薬品の使用割合を「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」の新指標に基づき、「５５％以上」「６５％以上」の２段階に改めた、②一般名処方が行われた医薬品については原則として後発医薬品が使用されるよう患者に説明をし、後発医薬品を調剤しなかった場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載しなければならない
ことを規定した。さらに、２０１５年６月の閣議決定において、平成２９年央に７０％以上とするとともに、平成３０年度から平成３２年度末までの間のなるべく早い時期に８０％以上とする新たな数
量シェア目標が定められた。このように、後発医薬品の使用促進については今後なお一層の取り組みが続くものと予想される。
- 134 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

このような流れの中で、２０１２年４月１日以降、後発医薬品が存在する医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付した場合に、医療機関において一般名処方加算を算定できることとなり、いわゆる医療機関による
一般名処方が開始した。これに関連し、本事業で収集しているヒヤリ・ハット事例の中には、一般名処方に関する事例が報告されるようになったことから、医療安全の確保の観点から平成２４年〜平成
２５年年報（２０１２年〜２０１３年）では一般名処方に関するヒヤリ・ハット事例を分析テーマとして取り上げた。２０１４年は後発医薬品の使用推進の流れにおける今後の一般名処方の機会の拡大を想定し、引き続き分析を行い注意喚起を行うことの重要性が高いことから、総合評価部会で継続して分析テーマとして取り上げた。また、一般名処方でなく先発医薬品名で処方されたが、患者の希望等により先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例も重要である

Ⅲ

ため、分析テーマとして取り上げることが承認された。そこで、本分析では、一般名処方に関する
ヒヤリ・ハット事例や後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット事例について分析を行った。

【１】

１

【２】

一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【３】

【４】

１）一般名処方に関する事例全体について【５】（１）一般名処方に関するヒヤリ・ハットの考え方【６】

一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例、医療機関において一般名で処方する際に発生した処方の誤りを薬局で発見し、疑義照会を行った事例を一般名処方のヒヤリ・ハット事例な記載」４）に基づき一般名を表記し、判別し易いように【般】を付している。本事業では、医薬品の販売名をデータとして収集しており、一般名の抽出のため、ＭＤＢ版一般名処方マスタ（メディカルデータベース株式会社）を使用した。
（２）報告件数
図表２- １- １

報告件数
事例の概要

ヒヤリ・ハット事例

注

報告件数
２０１２年注

２０１３年

２０１４年

7,166（100.0%）

5,820（100.0%）

5,399（100.0%）

一般名処方に関する事例

229（3.2%）

275（4.7%）

288（5.3%）

調剤に関する事例

209（2.9%）

243（4.2%）

252（4.7%）

疑義照会に関する事例

20（0.3%）

32（0.5%）

36（0.7%）

一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として報告された事例を集計した。

一般名処方に関する事例は２８８件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は２５２件、「疑義照会」に関する事例は３６件であった。ヒヤリ・ハット事例全体（５，３９９件）に占める割合
はそれぞれ４．７％、０．７％であった。
ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方に関する事例の割合は、年々増加している。

- 135 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハットとした。なお本年報では、厚生労働省が作成、公表した「処方せんに記載する一般名処方の標準的

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）事例の報告内訳
図表２- １- ２

事例の報告内訳

事例の概要、 事例の内容または
発生場面
変更内容

２０１３年

２０１４年

8

4

3

254

処方せん監査間違い

9

8

9

199

秤量間違い

0

0

0

26

数量間違い

13

32

15

1,343

分包間違い

0

0

2

120

調剤 規格・剤形間違い

36

59

47

705

薬剤取違え

135

124

138

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

分包紙の情報間違い

0

1

0

33

薬袋の記載間違い

6

5

1

191

その他（調剤）

2）

9

36

771

充填間違い

0

0

0

22

異物混入

0

0

0

3

期限切れ

0

0

1

6

その他（管理）

0

0

0

5

患者間違い

0

0

0

27

説明間違い

0

1

0

7

交付忘れ

0

0

0

51

その他（交付）

0

0

0

8

計

209

243

252

4,594

薬剤変更

14

12

18

272

用法変更

1

2

3

80

用量変更

0

1

0

38

分量変更

1

2

4

129

薬剤削除

3

14

10

213

その他

1

1

1

57

20

32

36

789

229

275

288

5,383

【１】

【２】

【３】
調剤

【５】

【６】

２０１２年

（参考）２０１４年
ヒヤリ・ハット
事例全体

調剤忘れ

Ⅲ

【４】

一般名処方に関する事例の件数

管理

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

交付

合

疑義照会

合
合

計

計

「調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。２０１３年においても２０１４年と同様に「薬剤取違え」が１２４件／２４３件（５１．
０％）と最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が５９件／２４３件（２４．
３％）であった。
「疑義照会」に関する事例は「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．
８％）であった。２０１３年においては「薬剤削除」が１４件／３２件（４３．８％）と最も多かった。
- 136 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）月別の発生件数
図表２- １- ３
発生年

注

２０１２年

２０１３年

発生月

件数（ヒヤリ・ハット事例に対する割合（％））（参考）ヒヤリ・ハット
事例全体の件数

４月

45（7.0%）639

５月

25（4.2%）593

６月

32（5.3%）602

７月

27（5.4%）499

８月

33（6.5%）510

９月

19（3.7%）513

１０月

22（3.3%）666

１１月

26（4.0%）

646

【１】

１２月

21（3.6%）

581

【２】

１月

30（5.0%）

600

【３】

２月

24（4.9%）489

３月

28（5.0%）557

４月

35（6.6%）532

５月

26（4.7%）

553

【６】

６月

25（5.0%）

501

【７】

７月

10（2.3%）

437

【８】

８月

11（3.1%）357

９月

8（2.3%）348

１０月

26（5.3%）493

１１月

28（5.2%）541

１２月

30（6.7%）450

１月

22（4.6%）476

２月

15（3.8%）391

３月

26（5.9%）441

４月

22（5.2%）423

５月

22（5.1%）430

６月

27（6.3%）427

７月

30（6.5%）461

８月

21（5.7%）370

９月

23（6.5%）353

１０月

23（6.0%）384

１１月

19（6.2%）305

１２月

9（6.1%）

147

注 一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として報告された事例を集計した。

- 137 -

Ⅲ

【４】

【５】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

２０１４年

月別の発生件数

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月として、報告された事例の件数を月別に集計した。ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方の事例の割合は、２０１３年は毎月２．
３〜６．
７％であり、２０１４年は毎月３．８〜６．５％であった。このように、一般名処方の事例の割合に特に変化は認められていない。

２）一般名処方の調剤に関する事例の分析（１）発生場面と実施の有無・治療の程度
一般名処方の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」

Ⅲについて集計を行った。
図表２- １- ４

一般名処方の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無【１】（単位：件）

【２】

【３】

発生場面

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

93

63

156

1,339

1,361

2,700

【４】

【５】

一般名処方の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

15

11

26

238

260

498

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

【７】

その他の調剤に関する場面

7

62

69

181

1,050

1,231

【８】

内服薬管理

0

0

0

10

19

29

外用薬管理

1

0

1

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

2

0

2

交付

0

0

0

79

14

93

116

136

252

1,870

2,724

4,594

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

外用薬調剤

【６】

合

計

発生場面では「内服薬調剤」が１５６件／２５２件（６１．９％）であり多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．
８％）と比較して同程度であった。一方、管理に関する事例は１件、交付に関する報告は０件であった。
実施の有無をみると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例
は１１６件／２５２件（４６．０％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。２０１４年と同様に２０１３年においても「実施あり」の割合（４６．１％）は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（３３．８％）と比較して多かった。
また、特に「内服薬調剤」について実施の有無をみると、「実施あり」が選択されていた事例は
９３件／１５６件（５９．６％）、「実施なし」が選択されていた事例は６３件／１５６件（４０．４％）
であり、「実施あり」の割合が多かった。

- 138 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）一般名処方の調剤に関する事例の内容と実施の有無・治療の程度
一般名処方の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
図表２- １- ５

一般名処方の調剤に関する事例の内容と実施の有無（単位：件）

事例の内容

一般名処方の調剤に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

2

1

3

92

162

254

処方せん監査間違い

9

0

9

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

5

10

15

500

843

1,343

分包間違い

1

1

2

78

42

120

【１】

規格・剤形間違い

27

20

47

303

402

705

【２】

薬剤取違え

68

70

138

319

498

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

1

0

1

125

66

191

【５】

その他（調剤）

2

34

36

146

625

771

【６】

充填間違い

0

0

0

5

17

22

【７】

異物混入

0

0

0

2

1

3

【８】

期限切れ

1

0

1

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

0

0

0

46

5

51

その他（交付）

0

0

0

8

0

8

116

136

252

1,870

2,724

4,594

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

合計「事例の内容」では「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多かった（１７．８％）。このように、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「事例の内容」とは構成割合が異なっていた。
特 に「 薬 剤 取 違 え 」 に つ い て 実 施 の 有 無 を み る と、
「実施あり」が選択されていた事例
は ６ ８ 件 ／ １ ３ ８ 件（ ４ ９．３ ％）、「実施なし」が選択されていた事例は７０件／１３８件（５０．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合が多かった。

- 139 -

Ⅲ

【３】

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例の分析
一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について詳細な分析を行った。
（ⅰ）処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ９５品目１３０回の報告があった。なお品目数とは、
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の品目数を計Ⅲ上している。同じ一般名の医薬品が複数の項目や事例に入力された場合、１品目として計上している。
また、報告回数とは、「処方された医薬品」の項目に入力された医薬品のうち、記述情報から

【１】

【２】

一般名処方であったと判断できる医薬品を抽出し、その一般名の報告回数を計上している。同じ
一般名の医薬品が２事例で入力された場合は、報告回数は２回となる。

【３】

【４】

図表２- １- ６

処方された医薬品の一般名の品目数及び報告回数

【５】

【６】

【７】

【８】

品目数

報告回数

95

130

処方された医薬品の一般名※一般名処方が行われたことが記述情報から判断できる医薬品を集計している。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット（ⅱ）複数回報告された一般名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」の一般名において、複数回報告されたものを図表２- １- ７に示す。
図表２- １- ７

複数回報告された一般名
一般名

報告回数

【般】レバミピド錠１００ｍｇ

6【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

5【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ

3【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

3【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ

3【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ

3【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％

3【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ

2【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

2【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ

2【般】アンブロキソール塩酸塩徐放カプセル４５ｍｇ

2【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ

2【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ

2- 140 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

一般名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告回数【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠０．２ｍｇ

2【般】ファモチジン口腔内崩壊錠１０ｍｇ

2【般】ファモチジン錠２０ｍｇ

2【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ

2【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

2【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ

2【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％

2【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ

2【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ

2【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ

2Ⅲ※実際に処方された一般名であるとテキスト情報から判断できる医薬品を集計している。

【１】
処方された医薬品の一般名別の報告回数は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が６回、【２】「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」が５回などであり、様々な一般名について報告され

【３】

ていた。

【４】

【５】

（ⅲ）複数回報告された成分名
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例で報告された「処方された医薬品」において、

【６】

【７】

成分名別に集計し、複数回報告されたものを図表２- １- ８に示す。

【８】
複数回報告された成分名
成分名

報告回数

アトルバスタチンカルシウム水和物

6

レバミピド

6

アンブロキソール塩酸塩

5

セフジトレンピボキシル

5

アムロジピンベシル酸塩

4

クラリスロマイシン

4

ファモチジン

4

プラバスタチンナトリウム4

アロチノロール塩酸塩

3

一硝酸イソソルビド

3Ｌ−カルボシステイン

3

ロキソプロフェンナトリウム水和物

3

アルファカルシドール

2

アロプリノール

2

オメプラゾール

2

オロパタジン塩酸塩

2- 141 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

図表２- １- ８

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

成分名

Ⅲ

【１】

平成26年年報

報告回数

クエチアピンフマル酸塩

2

グリメピリド2

ケトプロフェン

2

セフカペンピボキシル塩酸塩水和物

2

耐性乳酸菌

2

タムスロシン塩酸塩

2

フェキソフェナジン塩酸塩

2

プレドニゾロン2ヘパリン類似物質

2

ラニチジン塩酸塩

2

ラベプラゾールナトリウム2

ランソプラゾール

2

【２】

【３】

処方された医薬品の成分名の報告数では、「アトルバスタチンカルシウム水和物」と「レバミ【４】ピド」が各６回と最も多かった。次いで「アンブロキソール塩酸塩」「セフジトレンピボキシル」【５】が各５回でなどであり、様々な成分名について報告されていた。

【６】

【７】

【８】

（ⅳ）一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、報告された事例に記述されて後発変更等に関するヒヤリ・ハットいる内容を分析したところ、「同じ一般名の医薬品と取違えた事例」と「異なる一般名の医薬品と取違えた事例」とがあった。それぞれの件数を図表２- １- ９に示す。
図表２- １- ９

一般名処方の薬剤取違えの内容
一般名処方の薬剤取違えの内容

件数

同じ一般名の医薬品と取違えた事例

89 （64.5%）

異なる一般名の医薬品と取違えた事例

47 （34.1%）

詳細不明

2
合

計

（1.4%）

138（100.0%）

同じ一般名の医薬品と取違えた事例が８９件／１３８件（６４．５％）、異なる一般名の薬品と取違えた事例が４７件／１３８件（３４．１％）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例の方が多かった。

- 142 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析①同じ一般名の医薬品と取違えた事例
同じ一般名の医薬品と取違えた事例について、報告された事例に記述されていた内容を分析し、図表２- １- １０のように分類した。
図表２- １- １０

同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容
同じ一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

先発医薬品と後発医薬品の取違え

72 （80.9%）

先発医薬品同士の取違え

2（2.2%）

後発医薬品同士の取違え

8（9.0%）

詳細不明

7（7.9%）合計Ⅲ

89（100.0%）

先発医薬品と後発医薬品の取違えが７２件／８９件（８０．９％）と最も多かった。

【１】「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事例【２】もあったが、記載されていたものについて図表２- １- １１に示す。

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット- 143 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表２- １- １１ 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品報告回数

先発医薬品と後発医薬品の取違え【般】アテノロール錠２５ｍｇ
テノーミン錠２５

アルセノール錠２５

1

アトルバスタチン錠５ｍｇ「サワイ」

リピトール錠５ｍｇ

1リピトール錠５ｍｇ

アトルバスタチン錠５ｍｇ「サワイ」

1

リピトール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＥＥ」

2

アトルバスタチン錠１０ｍｇ「ＤＳＥＰ」

リピトール錠１０ｍｇ

1

アナストロゾール錠１ｍｇ「ＥＥ」

1

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

1

アムロジピン錠２．５ｍｇ「サワイ」

アムロジン錠２．
５ｍｇ

1

ノルバスク錠２．５ｍｇ

アムロジピン錠２．５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1

アムロジピン錠５ｍｇ「ＤＳＥＰ」

1

アルファカルシドールカプセル０．５μｇ「フソー」 アルファロールカプセル０．５μｇ

1【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

Ⅲ【般】アナストロゾール錠１ｍｇ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

アリミデックス錠１ｍｇ【般】アムロジピン口腔内崩壊錠５ｍｇ
アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「ケミファ」【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ【般】アムロジピン錠５ｍｇ
ノルバスク錠５ｍｇ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】アルファカルシドールカプセル０．５μｇ【般】アルファカルシドールカプセル１μｇ
アルファカルシドールカプセル１μｇ「サワイ」

1

ボナロン錠３５ｍｇ

1

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

1

アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

ザイロリック錠１００

1

ザイロリック錠１００

アロシトール錠１００ｍｇ

1

アルファロールカプセル１μｇ【般】アレンドロン酸錠３５ｍｇ
アレンドロン酸錠３５ｍｇ「サワイ」【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「ＤＳＰ」【般】アロプリノール錠１００ｍｇ【般】アンブロキソール塩酸塩徐放カプセル４５ｍｇ
アンブロキソール塩酸塩Ｌカプセル４５ｍｇ「サワイ」 ムコソルバンＬカプセル４５ｍｇ

1

ムコソルバンＬカプセル４５ｍｇ

ムコソレートＬカプセル４５

1

ムコソルバン錠１５ｍｇ

1

小児用ムコソルバンＤＳ１．５％

1

ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ「サワイ」

1【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ
ムコソレート錠１５ｍｇ【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用１．５％
ムコサールドライシロップ１．５％【般】ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ
ウルソ錠１００ｍｇ- 144 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ
オメプラール錠２０

オメプラゾール錠２０ｍｇ「アメル」

1

アレロック錠５

1

ムコダイン錠５００ｍｇ

1

セロクエル１００ｍｇ錠

1【般】オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ
オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「杏林」【般】カルボシステイン錠５００ｍｇ
カルボシステイン錠５００ｍｇ「サワイ」【般】クエチアピン錠１００ｍｇ
クエチアピン錠１００ｍｇ「明治」【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠５０ｍｇ（鉄として）フェロミア錠５０ｍｇ

Ⅲ

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

1

クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「ＴＹＫ」

1

【１】

1

【２】

【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％
クラリスドライシロップ１０％小児用

クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「ＥＭＥＣ」 クラリスドライシロップ１０％小児用【般】クラリスロマイシン錠２００ｍｇ【３】クラリス錠２００

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「タナベ」

1

グリメピリド錠０．
５ｍｇ「科研」1【般】グリメピリド錠０．５ｍｇ
アマリール０．５ｍｇ錠

【５】

【６】

【般】グリメピリド錠３ｍｇ
アマリール３ｍｇ錠

グリメピリド錠３ｍｇ「三和」

1

【７】

【８】

【般】ケトチフェンシロップ用０．１％
ケトチフェンＤＳ小児用０．１％「サワイ」

1【般】ケトプロフェンテープ４０ｍｇ（１０×１４ｃｍ非温感）
パテルテープ４０

モーラステープＬ４０ｍｇ

1【般】ジクロフェナクＮａテープ１５ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）
ジクロフェナクナトリウムテープ１５ｍｇ「ユートク」 ボルタレンテープ１５ｍｇ

1【般】ジルチアゼム塩酸塩徐放カプセル１００ｍｇ
ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ

ジルチアゼム塩酸塩Ｒカプセル１００ｍｇ「サワイ」

1【般】スプラタストトシル酸塩カプセル１００ｍｇ
スプラタストトシル酸塩カプセル１００ｍｇ「サワイ」 アイピーディカプセル１００

1【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
フロモックス錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

1

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」

1

タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇ「サワイ」

ハルナールＤ錠０．
２ｍｇ

1

タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇ「ファイザー」

ハルナールＤ錠０．２ｍｇ

1テルネリン錠１ｍｇ

1【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠０．２ｍｇ【般】チザニジン錠１ｍｇ- 145 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ザジテンドライシロップ０．１％

チザニジン錠１ｍｇ「アメル」

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

間違えた医薬品報告回数処方された医薬品【般】トリメブチンマレイン酸塩錠１００ｍｇ
セレキノン錠１００ｍｇ

ブチキノン錠１００ｍｇ

1

ニルバジピン錠４ｍｇ「サワイ」

1

バルサルタン錠４０ｍｇ「ファイザー」

1

カタリンＫ点眼用０．
００５％

1

ファモチジンＤ錠１０ｍｇ「サワイ」

2【般】ニルバジピン錠４ｍｇ
ニバジール錠４ｍｇ【般】バルサルタン錠４０ｍｇ
ディオバン錠４０ｍｇ【般】ピレノキシン点眼用０．００５％
カリーユニ点眼液０．００５％

Ⅲ【般】ファモチジン口腔内崩壊錠１０ｍｇ
ガスターＤ錠１０ｍｇ【般】ファモチジン錠２０ｍｇ【１】ガスター錠２０ｍｇ

ファモチジン錠２０「サワイ」

1【２】

チオスター錠２０

ガスター錠２０ｍｇ

1アレグラ錠６０ｍｇ

1

フルボキサミンマレイン酸塩錠２５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

1

【３】

【４】

【５】

【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ
フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠２５ｍｇ
デプロメール錠２５

【６】

【７】

【８】

【般】フルルビプロフェンテープ４０ｍｇ（１０× １４ｃｍ非温感）
ヤクバンテープ４０ｍｇ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ゼポラステープ４０ｍｇ

1

バップベリン錠１０ｍｇ

1ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

1

リンデロン−ＶＧクリーム０．１２％

1

ヒルドイドソフト軟膏０．３％

1

ヒスポラン錠３ｍｇ

1

ガスモチン錠５ｍｇ

1

ザンタック錠１５０

1パリエット錠１０ｍｇ

2タケプロンＯＤ錠１５

1【般】プロピベリン塩酸塩錠１０ｍｇ
バップフォー錠１０【般】ベザフィブラート徐放錠２００ｍｇ
ベザフィブラートＳＲ錠２００ｍｇ「サワイ」【般】ベタメタゾン・ゲンタマイシン配合クリーム
ベトノバールＧクリーム０．１２％【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％
ビーソフテン油性クリーム０．３％【般】メキタジン錠３ｍｇ
ニポラジン錠３ｍｇ【般】モサプリドクエン酸塩錠５ｍｇ
モサプリドクエン酸塩錠５ｍｇ「サワイ」【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ
ラニチジン錠１５０ｍｇ「ＹＤ」【般】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」- 146 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数【般】レバミピド錠１００ｍｇ
ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」

1

ムコスタ錠１００ｍｇ

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

1

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

レバミピド錠１００ｍｇ「明治」

ムコスタ錠１００ｍｇ

1

ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「日医工」

1【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ
ロキソニン錠６０ｍｇ【般】ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ（１０× １４ｃｍ非温感）
ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三笠」

ロキソニンテープ１００ｍｇ

1Ⅲ【般】ロサルタン５０ｍｇ・ヒドロクロロチアジド配合錠
ロサルヒド配合錠ＬＤ「ＥＰ」

プレミネント配合錠ＬＤ

1

【１】

【２】

【般】ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ
メイラックス錠１ｍｇ

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「サワイ」

1

先発医薬品同士の取違え

【３】

【４】

【般】プレドニゾロン錠５ｍｇ
プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ

1

【５】

【６】

【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ
アクトネル錠１７．５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

1

【７】

【８】

後発医薬品同士の取違え

ムコソレート錠１５ｍｇ

ムコサール錠１５ｍｇ

1オメプラゾール錠２０「ＳＷ」

1

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「テバ」

1

シメチジン錠２００ｍｇ「サワイ」

1

トリアゾラム錠０．
２５ｍｇ「テバ」

1

ブロチゾラム錠０．
２５ｍｇ「アメル」

1

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「サワイ」

1

レボフロキサシン錠１００ｍｇ「ＹＤ」

1【般】オメプラゾール錠２０ｍｇ
オメプラゾール錠２０ｍｇ「ＴＹＫ」【般】カルボシステイン錠２５０ｍｇ
カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」【般】シメチジン錠２００ｍｇ
シメチジン錠２００ｍｇ「日医工」【般】トリアゾラム錠０．２５ｍｇ
トリアゾラム錠０．２５ｍｇ「ＥＭＥＣ」【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ
ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「サワイ」【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠１５ｍｇ
ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「タイヨー」【般】レボフロキサシン錠１００ｍｇ
レボフロキサシン錠１００ｍｇ「オーハラ」- 147 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

報告回数が多かった一般名は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が５回、「【般】アトルバスタ
チン錠１０ｍｇ」が３回であった。これらは先発医薬品と後発医薬品の取違えであった。
同じ一般名の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品の一般名実施の有無

事例の内容等○先発医薬品と後発医薬品の取違え
【事例１】

Ⅲ

【１】

○処方された医薬品の一般名【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ（血管拡張剤）○間違えた医薬品の一般名【般】アムロジピン錠２．５ｍｇ（血管拡張剤）

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

実施なし （事例の内容）
一般名記載でアムロジピン錠２．
５ｍｇが処方されていた。本来であればアムロジピン錠２．
５ｍｇ「サワイ」を調剤すべきであったが、間違ってアムロジン錠２．５ｍｇを調剤した。
（背景・要因）薬歴の確認画面で選択する医薬品名の入力がされていなかったため、記憶に頼ってしまい、間違った薬剤を調剤した。
（改善策）
薬歴の確認画面で選択する医薬品の記載を徹底する。記憶に頼らず、画面を確認してから調剤する。

○先発医薬品同士の取違え
【事例２】

【８】

○処方された医薬品の一般名後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ（他に分類されない代謝性医薬品）○間違えた医薬品の一般名【般】リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ（他に分類されない代謝性医薬品）

実施なし （事例の内容）
一般名処方 リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇの処方で、アクトネル錠１７．５ｍｇを継続して内服している患者にベネット錠１７．５ｍｇを調剤し、鑑査時にも気付かなかった。
（背景・要因）薬歴の確認が不十分であった。
（改善策）
未記載

○後発医薬品同士の取違え【事例３】○処方された医薬品の一般名【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）○間違えた医薬品の一般名【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ（催眠鎮静剤，抗不安剤）

実施なし （事例の内容）【一般名処方】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇに対して「サワイ」のところ、「アメル」を分包した。
（背景・要因）集中できておらず、「サワイ」というメモを見落した。「アメル」の方が処方数が多く、「アメル」
を出した。
（改善策）
銘柄まで確認する。

- 148 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②異なる一般名の医薬品と取違えた事例
一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例のうち、異なる一般名の医薬品と取違えた事例は４７件であった（図表２- １- ９）。それらの事例を薬効の相違の観点から分析した。
図表２- １- １２

異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容異なる一般名の医薬品と取違えた事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

34 （72.3%）

主な薬効が異なる組み合わせ

12 （25.5%）

詳細不明

1
合

計

（2.1%）

47（100.0%）Ⅲ※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

主な薬効が同じ組み合わせは３４件／４７件（７２．３％）、主な薬効が異なる組み合わせは

【１】

【２】

１２件／４７件（２５．５％）であり、主な薬効が同じ組み合わせの方が多かった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、取違えないよう特に注意が必要である。

【３】

【４】

「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の具体的な組み合わせは、記載されていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- １- １３に示す。

【５】

【６】

【７】

【８】

処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数

主な薬効が同じ組み合わせ【般】亜鉛華単軟膏１０％【般】亜鉛華軟膏
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤

亜鉛華（１０％）単軟膏「ヨシダ」

亜鉛華軟膏「ヨシダ」【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

1

高脂血症用剤
アトルバスタチン錠５ｍｇ「サンド」プラバスタチンＮａ塩錠５ｍｇ「タナベ」【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ【般】硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ

1

血管拡張剤
一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」

硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

2

アイトロール錠２０ｍｇ

硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

1【般】イブプロフェン錠２００ｍｇ【般】アセトアミノフェン錠２００ｍｇ
解熱鎮痛消炎剤

ブルフェン錠２００カロナール錠２００【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ【般】リシノプリル錠１０ｍｇ

1

血圧降下剤
エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」

リシノプリル錠１０ｍｇ「マイラン」- 149 -

1

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

図表２- １- １３ 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】カルボシステインシロップ用５０％【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用１．５％

去たん剤
ムコダインＤＳ５０％

ムコサールドライシロップ１．５％【般】クエチアピン錠２５ｍｇ【般】クロチアゼパム錠５ｍｇ

1

精神神経用剤
クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」クロチアゼパム錠５ｍｇ「サワイ」【般】ケトプロフェンテープ２０ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）【般】フルルビプロフェンテープ２０ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
ケトプロフェンテープ２０ｍｇ「日医工」

ヤクバンテープ２０ｍｇ【般】ジヒドロコデインリン酸塩散１％【般】コデインリン酸塩散１％

リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」

リン酸コデイン散１％「フソー」

1【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【５】【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ注 メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ【６】【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ 【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ【８】

1

鎮咳去たん剤

【４】

【７】

1

1

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「サワイ」

1

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「日医工」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「日医工」

1

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ
「サワイ」

1

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

1【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
セフゾンカプセル１００ｍｇ

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

1【般】セフポドキシムプロキセチル錠１００ｍｇ 【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
バナン錠１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ【般】ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ【般】ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ

1

催眠鎮静剤，抗不安剤
ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「トーワ」【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中６ｍｇ）【般】ラクトミン・糖化菌配合散1

止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

1【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中１０ｍｇ） 【般】耐性乳酸菌製剤散（１ｇ中６ｍｇ）
止しゃ剤，整腸剤
ラックビーＲ散

ビオフェルミンＲ散- 150 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】デキサメタゾンプロピオン酸エステル軟膏０．１％ 【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟膏０．０５％
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎
メインベート軟膏０．１％

アンテベート軟膏０．
０５％1【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ 【般】オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ
その他のアレルギー用薬
フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」 オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「ケミファ」【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ

1【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ
高脂血症用剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「アメル」

アトルバスタチン錠５ｍｇ「日医工」【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ

1

高脂血症用剤
プラバスタチンナトリウム錠１０ｍｇ「日医工」 アトルバスタチン錠１０ｍｇ「サワイ」【般】プレドニゾロン錠２．５ｍｇ【１】
1【般】ベタメタゾン錠０．５ｍｇ

ベタメタゾン錠０．５ｍｇ「サワイ」

1【般】ベタメタゾンジプロピオン酸エステル【般】酪酸プロピオン酸ベタメタゾン軟膏０．０５％
軟膏０．０６４％
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
リンデロン−ＤＰ軟膏

アンテベート軟膏０．０５％

1

眼科用剤
点眼・点鼻用リンデロンＡ液【般】ヘパリン類似物質軟膏０．３％【般】ヘパリンＮａ軟膏５００単位／ｇ

1

血液凝固阻止剤
ヘパダーム軟膏０．３％

ヘパリンＺ軟膏５００単位／ｇ【般】ベラプロストＮａ錠２０μｇ【般】リマプロストアルファデクス錠５μｇ

1

その他の血液・体液用薬
ベラプロストＮａ錠２０μｇ「サワイ」

リマプロストアルファデクス錠５μｇ「日医工」【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ：ＧＬ【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ（１日最高投与量２，２５０ｍｇ）

1

糖尿病用剤
メデット錠２５０ｍｇ

メトグルコ錠２５０ｍｇ【般】ラクトミン・酪酸菌・糖化菌配合錠【般】ラクトミン・糖化菌配合散1

止しゃ剤，整腸剤
ビオスリー配合錠

ビオフェルミン配合散【般】ラニチジン錠１５０ｍｇ【般】ニザチジン錠１５０ｍｇ

1

消化性潰瘍用剤
ラニチジン錠１５０ｍｇ「マイラン」

ニザチジン錠１５０ｍｇ「ＹＤ」- 151 -

1

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット【般】ベタメタゾンリン酸エステルＮａ点眼 【般】ベタメタゾン・フラジオマイシン配合点点耳点鼻液０．１％
眼点鼻液

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％

【２】

【３】

副腎ホルモン剤
プレドニゾロン錠２．５ｍｇ「ＮＰ」

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

報告
回数【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０ｍｇ 【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０ｍｇ（７×１０ｃｍ温感）（７×１０ｃｍ非温感）
鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤
ロキソプロフェンナトリウムテープ５０ｍｇ
ロキソニンテープ５０ｍｇ「タイホウ」

1

主な薬効が異なる組み合わせ【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

不整脈用剤

Ⅲ

痛風治療剤

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」 アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

1

アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」 アロプリノール錠１００ｍｇ「サワイ」

1【般】カリジノゲナーゼ錠５０単位

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。
）
カリジノゲナーゼ錠５０単位「サワイ」

止血剤

カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム錠３０ｍｇ
「日医工」

1

【般】クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム 【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠５０ｍｇ
配合錠（鉄として）
痛風治療剤

無機質製剤

ウラリット配合錠

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

1【般】クラリスロマイシンシロップ用１０％ 【般】ホスホマイシンＣａシロップ用４０％

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

クラリスロマイシンＤＳ小児用１０％「トーワ」

ホスホマイシンカルシウムドライシロップ
４０％「日医工」【般】セリプロロール塩酸塩錠１００ｍｇ【般】アテノロール錠５０ｍｇ

血圧降下剤

1

不整脈用剤

セリプロロール塩酸塩錠１００ｍｇ「テバ」 アテノロール錠５０ｍｇ「ファイザー」【般】ニセルゴリン錠５ｍｇ

1【般】ニコランジル錠５ｍｇ

その他の循環器官用薬

血管拡張剤

ニセルゴリン錠５ｍｇ「サワイ」

ニコランジル錠５ｍｇ「サワイ」

1【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ 【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ
不整脈用剤

血圧降下剤

メインハーツ錠２．５

レノペント錠５【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ

高脂血症用剤

1

不整脈用剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「ケミファ」

ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ「日医工」【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ【般】トリクロルメチアジド錠２ｍｇ

高脂血症用剤
プラバスタチンＮａ錠１０「ＫＮ」

1

利尿剤
フルイトラン錠２ｍｇ- 152 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品（一般名、主な薬効、医薬品名）【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ【般】ベタメタゾン・ｄ−クロルフェニラミン配合錠

鎮暈剤

副腎ホルモン剤

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「トーワ」 ベタセレミン配合錠【般】ペリンドプリルエルブミン錠２ｍｇ

1【般】ベニジピン塩酸塩錠２ｍｇ

血圧降下剤
コバシル錠２ｍｇ

報告
回数

血管拡張剤
コニール錠２

1

注 一般名での報告のため、医薬品名は不明である。

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせは、「【般】

Ⅲ

セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」と「【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ」の組み合わせが４回、「【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ」と「【般】硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ」の組み合わせが３回、「【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプ
リノール錠１００ｍｇ」が２回であった。そのうち、「【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」は、主な薬効が異なる組み合わせであった。
名称の類似性について着目すると、特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが４通り、

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

合計７回の報告があった。
また、湿布薬の「温感」と「非温感」の取違えがあった。具体的には「【般】ロキソプロフェン【６】

Ｎａテープ５０ｍｇ（７×１０ｃｍ温感）」のところ「【般】ロキソプロフェンＮａテープ５０【７】ｍｇ（７×１０ｃｍ非温感）」と取違えた組み合わせである。

【８】

違えの事例が１件報告された。それは、「【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ：ＧＬ」と処方せんに記載されているところ、一般名が「【般】メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ（１日最高投与量２，２５０ｍｇ）」であるメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した事例であった。メトホルミン
製剤の２５０ｍｇ錠には、先発医薬品のメトグルコ錠２５０ｍｇと、準先発品のグリコラン錠
２５０ｍｇが存在するが、両者は承認された用法・用量が異なる。メトグルコ錠２５０ｍｇの添付文書における用法・用量は「維持量は通常７５０〜１，５００ｍｇ」で、「１日最高投与量は２，２５０ｍｇまで」とされている。一方で、グリコラン錠２５０ｍｇは「１日最高投与量は７５０ｍｇ」とされており、それを超える量の処方は保険適応外となる。このように、複数の先
発医薬品または準先発品の間で承認内容が異なるため、準先発品のグリコラン錠２５０ｍｇの一般名は、【般】メトホルミン塩酸塩錠：ＧＬのように末尾に識別記号が付され、先発医薬品のメ
トグルコ錠２５０ｍｇの一般名と区別されている。処方された一般名に識別記号の記載がない場
合には、処方内容と添付文書の内容を照らし合わせ、適切な医薬品を選択し調剤する必要がある。
以上のように、一般名処方から医薬品を選択する際には、同一の成分、規格、剤形の医薬品同士であっても、承認内容が異なる場合があることに留意し調剤する必要がある。

- 153 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

その他に注意すべき取違えとして、承認された用法・用量、効能・効果の違いに関連した取Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

異なる一般名の医薬品と取違えた事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品の一般名実施の有無

事例の内容等○主な薬効が同じ組み合わせ【事例１】○処方された医薬品の一般名【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ（主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
もの）

Ⅲ

【１】

【２】

○間違えた医薬品の一般名【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠
１００ｍｇ（主としてグラム陽性・陰性菌に作用する
もの）

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施あり （事例の内容）
一般名処方でセフジトレンピボキシルの処方だった。本来ならメイアクトを調剤するところ、
レセプトコンピュータがフロモックスで入力されていたため、フロモックスで調剤、交付した。
翌日、処方せん確認時にメイアクトを調剤しな
くてはいけないことがわかり、患者に連絡して取り替えた。
（背景・要因）一般名処方に慣れていない頃であった。商品名を確認することなく、メイアクトより調剤する
頻度の多いフロモックスで入力した。調剤時も処方せんに記載された一般名から商品名を確認せずフロモックスを調剤、交付した。
（改善策）
一般名処方、特に似ている成分名のものは末尾までしっかり確認する。また、ミーティングで注意喚起を行う。

○主な薬効が異なる組み合わせ

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【事例２】○処方された医薬品の一般名【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ（不整脈用剤）○間違えた医薬品の一般名【般】アロプリノール錠１００ｍｇ（痛風治療剤）

実施あり （事例の内容）
患者が、複数ある処方薬の残数が違うので揃えてほしいと、現在内服している全ての薬を持参した。確認したところ、前回一般名処方でアロ
チノロール塩酸塩錠１０ｍｇを渡すところ、ア
ロプリノールを渡していたことがわかった。患者は包装が変わったと思い、１８日分服用した。
患者に体調変化はなかった。
（背景・要因）土曜日の繁忙時であった。名称が似ていた。
（改善策）
処方せんと調剤した薬を確認する。

（ⅴ）一般名同士の名称類似
異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件のうち、一般名同士の名称が類似していることが、薬剤取違えの原因となった事例が報告されている。
報告された事例の記述部分に、一般名同士が類似していることにより、医薬品を間違えたことが記載されている事例を抽出したところ８件あった。一般名の組み合わせ、「主な薬効」を整理して図表２- １- １４に示す。

- 154 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表２- １- １４

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

一般名同士の名称類似の組み合わせおよび主な薬効処方された医薬品の一般名「主な薬効」

間違えた医薬品の一般名「主な薬効」

報告
回数

主な薬効が同じ組み合わせ【般】アトルバスタチン錠５ｍｇ【般】プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ
高脂血症用剤【般】エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ【般】リシノプリル錠１０ｍｇ
血圧降下剤【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ 【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】セフジニルカプセル１００ｍｇ【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの【般】ベタメタゾンリン酸エステルＮａ
点眼点耳点鼻液０．１％【般】ベタメタゾン・フラジオマイシン配合
点眼点鼻液

1

1

1

1

【１】
1

眼科用剤
【般】ベラプロストＮａ錠２０μｇ

【２】

【３】

【般】リマプロストアルファデクス錠５μｇ
その他の血液・体液用薬

1

【４】

【５】

主な薬効が異なる組み合わせ【般】アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ【般】アロプリノール錠１００ｍｇ

不整脈用剤【般】カリジノゲナーゼ錠５０単位

Ⅲ

痛風治療剤
【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ
止血剤

1８通りの組み合わせがあり、全て１件ずつ報告があった。
「主な薬効」についてみると、「主な薬効」が異なる組み合わせは「【般】アロチノロール塩酸
塩錠１０ｍｇと【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」の組み合わせと、「【般】カリジノゲナーゼ
錠５０単位と【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍｇ」の組み合わせであり、その他は「主な薬効」が同じ組み合わせであった。
（ⅵ）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表２- １- ５（１３９頁）
で示したように、一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、「実施なし」の事例は７０件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１９件であった。その理由を整理し、図表２- １- １５に示す。

- 155 -

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

【６】
1

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- １- １５

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数

鑑査で発見した

11

鑑査で気付かなかったが、他の薬剤師が発見した

3

誤った医薬品が入力されていることを調剤者が発見した

2

交付時に、患者からの聞き取りによって交付者本人が発見した

2

交付時に、患者から指摘されて発見した

1

合

Ⅲ

平成26年年報

計19

実 施 せ ず に 済 ん だ 理 由 が 記 載 さ れ て い た 事 例 １ ９ 件 中、 鑑 査 で 発 見 し た 事 例 が １ １ 件（５７．９％）と最も多かった。

【１】（ⅶ）「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例【２】

本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」５）として、総合【３】評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、一般名処方の薬剤【４】

取違えに関する事例が取り上げられているので紹介する。

【５】
共有すべき事例（事例番号：000000035670）２０１４年１月【７】

事例の内容等【８】（事例の内容）一般名処方にてリン酸ジヒドロコデイン散１％が、訪問診療を受けている新規の患者に処方された。当日中に配達の依頼があり、在庫がなかったので、近隣の薬局からリン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」
を分割販売してもらった。それを調剤して届けた翌日、在庫管理担当の薬剤師が小分けしてもらった薬剤の袋の残りを見て、袋に貼ってあった秤量鑑査システムのレシートの薬剤名が『リン酸コデイン散１％』となっていることに気付き、分割販売元に確認をしたところ、リン酸コデイン散１％「フソー」が入っていることが分かり、直ちに患者に連絡を取り、服用前に交換した。
（背景・要因）リン酸ジヒドロコデイン散１％で分割販売してもらっているので、「ジヒドロコデインです。」と受け取った調剤した薬剤師は、薬剤の小分けの袋に貼っていたレシートを十分確認しなかった。販売の伝票もリン酸ジヒドロコデイン散１％となっていた。
（薬局が考えた改善策）
白い粉だと見た目だけでは全く分からないので、今後、秤量鑑査レシートまで確認を怠らない。こちら
から分割販売する場合は、鑑査システムがないので小分けの袋に秤量者が必ず量った薬品名を記載する
ことを徹底する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【６】

事例のポイント●分割販売をした薬局の薬剤師が誤った薬を販売し、それを購入した薬局の薬剤師が気付かずに調剤し、患者に交付した事例である。
●薬局では、今回の分割販売例のように、通常とは異なる形態で薬剤を受け入れる場合の、確認事項と確認手順を決めておく必要があり、追跡調査が行える記録を残す必要がある。
●分割販売をした薬局からも、このような事例は報告できると考えられる。

- 156 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅷ）薬局から報告された主な改善策
一般名処方に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
①患者が希望する医薬品の確認○一般名で処方された場合、先発医薬品か後発医薬品のどちらを希望するか確認する。
○品目ごとに先発医薬品、後発医薬品を希望する患者もいるので前回の処方も確認する。
②入力時

Ⅲ○検索する際の文字数を増やす。
○一般名処方時は、書籍にて一般名と製品名を確認する。
○一般名を一文字ずつ確認する。
○一般名が長く、似た名前があるため、確認する時に細かく区切って確認する。

【１】

【２】

【３】

③調剤時
○調剤前に薬歴を確認することを徹底する。

【４】○一般名処方の時は、必ず鉛筆を用いて実際に調剤する薬品名を、薬歴を確認しながら記

【５】

入する。

【６】

○薬品名の前の【般】または、後ろの「メーカー名」にチェックを付ける。
○ピッキング後に薬剤情報提供文書との再確認を徹底する。

○鑑査時にも薬歴、薬剤情報提供文書等で先発医薬品か後発医薬品かの希望を確認する。
○一般名処方の際は、鑑査時に取り揃えた薬剤の一般名を再度確認する。
○前回処方の確認と薬袋も薬の名前が書いてあるので並べて確認する。
○必ず２名での調剤・鑑査を行うように流れを改善した。
⑤電子薬歴、薬歴について○電子薬歴の「常時申し送り」に「後発医薬品で交付する患者であること」を記載し、注
意喚起をした。
⑥調剤室内の表示について○薬品棚に先発医薬品・後発医薬品の表示をする。
○商品名と一般名の両方を棚に表記する。
○一般名と販売名のリストを作成し、薬剤名を間違えないように必ず確認する。
○薬局に在庫があるセフェム系抗生物質に「一般名」と「商品名」を記載したカードを作成し、調剤時に医薬品と共にカードを付け、一般名処方でセフェム系抗生剤が出ているときは、
必ずカードで一般名を確認するようにした。

- 157 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

④鑑査時

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑦薬剤情報提供文書について○一般名処方において先発医薬品と後発医薬品との間違いがなくなるように、薬剤情報提供文書の写真を視覚的に区別しやすいように背景を変えた。

３）一般名処方の疑義照会に関する事例の分析（１）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容等（ⅰ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由
一般名処方の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」

Ⅲ

を集計した。
図表２- １- １６

一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由【１】（単位：件）【２】

一般名処方の疑義照会に関する事例【３】

疑義があると判断した理由【４】

当該処方せん と薬局で管理
のみで判断

【６】

【７】

【８】

疑義があると判断した理由

当該処方せん

変更内容【５】（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

している

当該処方せん
左記以外で
判断

合計

注

当該処方せん と薬局で管理
のみで判断

情報で判断

左記以外で

している

合計

注

判断

情報で判断

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

薬剤変更

6

11

1

18

81

131

60

272

用法変更

3

0

0

3

55

15

10

80

用量変更

0

0

0

0

21

9

8

38

分量変更

1

2

1

4

60

58

11

129

薬剤削除

3

6

1

10

32

132

49

213

その他

1

0

0

1

15

27

15

57

合計

14

19

3

36

264

372

153

789

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

一般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、「薬剤変更」が２７２件／７８９件（３４．５％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が２１３件／７８９件（２７．
０％）であった。
「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１９件／３６件（５２．８％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合の３７２件／７８９件（４７．１％）と比
較してやや多かった。

- 158 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
一般名処方の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を集計した。
図表２- １- １７ 一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
一般名処方の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

変更内容
患者に健康被害があったと推測される

合計

患者に健康被害があったと推測される

Ⅲ
合計

【１】

薬剤変更

11

7

18

175

97

272

【２】

用法変更

0

3

3

33

47

80

【３】

用量変更

0

0

0

8

30

38

【４】

分量変更

1

3

4

81

48

129

【５】

薬剤削除

10

0

10

168

45

213

その他

0

1

1

30

27

57

合計

22

14

36

495

294

789

【６】

【７】

【８】

「患者に健康被害があったと推測される」が２２件／３６件（６１．１％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１４件／３６件（３８．９％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ６２．７％、
３７．３％であったことから、同程度であった。
（ⅲ）一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
一般名処方の疑義照会に関する事例３６件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。

- 159 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」は、

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- １- １８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
疑義を生じた理由

Ⅲ

件数

薬効の重複

9

添付文書の用法・用量との相違

8

副作用歴

5

前回処方との相違

3

相互作用

3

処方せん記載不備

2

患者が理解している内容と処方内容との相違

2

患者の疾患、病態

2

検査値

1

詳細不明

1

【１】

平成26年年報

合

計

36

【２】

【３】

薬効の重複により疑義照会をした事例が９件と最も多かった。

【４】

これらの情報の多くは、必ずしも一般名処方特有の情報ではなかった。しかし、少数例では【５】あるが、疑義の内容が一般名に起因すると考えられるエラーについて疑義照会をした事例もあっ【６】た。そこで、それらの事例を次に紹介する。

【７】

【８】

○前回処方との相違により疑義照会した事例

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【事例１】（事例の内容）一般名ケトチフェンシロップ０．０２％が１５ｍＬ／日で処方され、用量を確認するため疑義照会したところ、デカドロンエリキシル０．０１％１５ｍＬ／日の間違いであった。
（背景・要因）医療機関で一般名にする時に間違えたようである。処方医に確認して間違いがわかった。
（改善策）
重大な事故になりかねないので用法用量を再確認してから処方せん発行をお願いした。
○薬歴に記載されている医薬品と異なるために疑義照会した事例【事例２】（事例の内容）処方せんにて「（般）バルプロ酸錠１００ｍｇ」が処方された。定期処方であり、前回まで「バルプロ酸
Ｎａ徐放Ｂ錠１００ｍｇ「トーワ」」にて薬を渡していた。今回は普通錠である事に気付かず調剤を行ったが、鑑査者が気付き病院へ疑義照会を行ったところ、普通錠から徐放錠へ変更となった。
（背景・要因）普段、デパケン錠やバルプロ酸錠は徐放錠で処方される事が多く、バルプロ酸の記載を確認しただけで徐放錠と思い込んでしまった可能性がある。
（改善策）
薬の名称に関しては口腔内崩壊錠の記載も含め、最初から最後まで確実に確認を行う。

- 160 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の疑義照会に関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評
価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、一般名処方の薬剤取違えに関する事例が取り上げられているので紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000038820）２０１４年８月
事例の内容等（事例の内容）一般名で「ロキソプロフェンＮａ貼付剤１００ｍｇ」と処方せんに記載されていた。貼付剤＝テープと思い込んだまま入力し、処方せんにも「テープ」と鉛筆でメモを残した。調剤者もそれを見てテープ剤を取った。鑑査者が剤形の記載不備に気付き疑義照会をしたところ、医師の意図はパップ剤であることがわかった。
（背景・要因）病院のパソコン画面上ではパップ剤、テープ剤の区別がつくそうだが、処方せんにはそれが反映されない。
（薬局が考えた改善策）
病院側でコメントにパップかテープかの記載を入れてもらうよう依頼した。コメントがなかった場合にはその都度疑義照会を行うことを、スタッフ間でも周知徹底した。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

事例のポイント●貼付剤を一般名処方する際に、処方設計が処方せんに反映されない病院の処方システムに要因がある。
●薬剤師が注意して処方せん監査することも大切であるが、病院側の処方システムの改善も求められる。

【５】

【６】

【７】

【８】

（１）一般名処方に関する事例の報告件数、事例の内訳○ 一般名処方に関する事例は２８８件の報告があり、そのうち「調剤」に関する事例は２５２件、「疑義照会」に関する事例は３６件であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める割合はそれぞれ４．７％、０．７％であった。ヒヤリ・ハット事例全体に占める一般名処方に関する事例の割合は、年々増加していた。
○「調剤」に関する事例は「薬剤取違え」が１３８件／２５２件（５４．８％）と多く、次いで「規格・剤形間違い」が４７件／２５２件（１８．７％）であった。２０１３年においても２０１４年と同様に「薬剤取違え」が最も多く（５１．０％）、次いで「規格・剤形間違い」が多かった（２４．３％）。
○「疑義照会」に関する事例は「薬剤変更」が１８件／３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。２０１３年においては「薬剤削除」が最も多かった（４３．８％）。
○ このように、一般名処方では「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」「薬剤変更」などの「取違え」に関する間違いが多いことから、処方時やピッキング時などに、他の一般名、販売名、規格・剤形と取違えるエラーが生じやすい可能性が示唆された。
○ 一般名処方が開始された２０１２年４月以降を発生年月とし、報告された事例の件数を月別に集計した。ヒヤリ・ハット事例全体における一般名処方の事例の割合に、特に変化は認められていない。
- 161 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

４）考察

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）一般名処方の調剤に関する事例の分析（ⅰ）調剤の事例の発生場面と実施の有無○ 発生場面では「内服薬調剤」が１５６件／２５２件（６１．
９％）であり多かった。この割合は、調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して同程度であった。
○ 実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は１１６／２５２件（４６．０％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
○ このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例では、エラーが正されることなく交付に至Ⅲ

りやすいことが考えられた。
（ⅱ）調剤の事例の内容と実施の有無【１】○「事例の内容」では「薬剤取違え」が１３８／２５２件（５４．８％）であり最も多く、
次いで「規

【２】

格・剤形間違い」が４７／２５２件（１８．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット【３】

事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多い結果【４】であり（１７．８％）、ヒヤリ・ハット事例全体と異なる結果を示した。

【５】

【６】

【７】

【８】

○ このように、一般名処方では、薬剤取違えや規格・剤形間違いが生じやすい可能性が示唆された。
（ⅲ）「薬剤取違え」に関する事例の分析

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

一般名処方の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった「薬剤取違え」について、分析を行った。
①処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数等○ 一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例１３８件について、処方された医薬品の一般名の品目数、及び報告回数を集計したところ９５品目１３０回の報告があった。
②複数回報告された一般名○ 処方された医薬品の一般名別の報告回数は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が６回、「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」が５回と報告が多かった。
③複数回報告された成分名○ 処方された医薬品の成分名の報告数では、「アトルバスタチンカルシウム水和物」と「レバミピド」が各６回と最も多かった。次いで「アンブロキソール塩酸塩」「セフジトレンピボキシル」が各５回であった。
「アトルバスタチンカルシウム水和物」製剤は複数の規格、剤形及び多くの銘柄が存在し、「レバミピド」製剤は多くの剤形および銘柄が存在するため、特に慎重な取り扱いをする医薬品として認識することの必要性が示唆された。

- 162 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④一般名処方の薬剤取違えの内容○ 一般名処方の「薬剤取違え」に関する事例について分析したところ、同じ一般名の医薬品と取違えた事例が８９件／１３８件（６４．５％）、異なる一般名の薬品と取違えた事
例が４７件／１３８件（３４．１％）であり、同じ一般名の医薬品と取違えた事例の方が多かった。
○ 同じ一般名の医薬品と取違えた事例８９件の内容は、先発医薬品と後発医薬品の取違えが７２件／８９件（８０．９％）と最も多かった。調剤する前に患者の先発医薬品・後発
医薬品の希望を薬歴などにより確認することの重要性が示唆された。
○ 報告回数が多かった一般名は、「【般】レバミピド錠１００ｍｇ」が５回、「【般】アトルバスタチン錠１０ｍｇ」が３回であった。これらは先発医薬品と後発医薬品の取違えでⅢあった。
○ 異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件の内容は、主な薬効が同じ組み合わせが３４件／４７件（７２．３％）、主な薬効が異なる組み合わせが１２件／４７件（２５．５％）

【１】

【２】

であった。
○ 主な薬効が異なる医薬品を取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大き
いと考えられることから、特に注意が必要である。

【３】

【４】

○ 複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の一般名の組み合わせ【５】は、「【般】セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ」と「【般】セフカペンピボキシル塩酸【６】

塩錠１００ｍｇ」の組み合わせが４回、「【般】一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ」と「【般】
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ」の組み合わせが３回、「【般】アロチノロール塩酸塩
アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」は、主な薬効が異なる組み合わせであった。
○特に「セフ」から始まる名称類似の取違えが４通り、合計７回の報告があり多かった。
○ セフェム系抗生剤の一般名及び対応する販売名を整理し、薬局内で情報共有することの必要が示唆された。
⑤一般名同士の名称類似○ 異なる一般名の医薬品と取違えた事例４７件のうち、一般名同士の名称類似の組み合わせは８通りあった。そのうち、主な薬効が同じ組み合わせは６通り、主な薬効が異なる
組み合わせは２通りであった。
⑥実施せずに済んだ理由○ 一般名処方の「調剤」に関する事例の「薬剤取違え」の事例のうち、実施なしの事例は７０件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１９件であった。
○ その理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が１１件（５７．９％）と最も多かった。
複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。

- 163 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

錠１０ｍｇ」と「【般】アロプリノール錠１００ｍｇ」が２回であった。そのうち、
「【般】

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑦薬局から報告された主な改善策○ 報告された改善策には、業務の面での改善策（一般名の確認をしっかり行う、薬歴をよく確認するなど）や施設・設備面での改善策（棚への一般名の表示、棚の位置の工夫、
先発医薬品と後発医薬品のリストの掲示）などがあった。
（３）一般名処方の疑義照会に関する事例の概要（ⅰ）一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容等①一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由○ 一般名処方の疑義照会に関する事例の「変更内容」としては「薬剤変更」が１８件／

Ⅲ

３６件（５０．０％）と最も多く、次いで「薬剤削除」が１０件／３６件（２７．８％）であった。
○「疑義があると判断した理由」としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」【１】

が最も多く１９件／３６件（５２．８％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事【２】

例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合（４７．１％）と比較【３】

してやや多かった。

【４】

【５】

○ このように、一般名処方のヒヤリ・ハット事例のエラーはヒヤリ・ハット事例全般と同様に、処方せん以外の情報も活用して発見されていた。

【６】

【７】

【８】

②一般名処方の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○ 一般名処方の疑義照会に関する事例の「仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響」

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

は、「患者に健康被害があったと推測される」が２２件／３６件（６１．１％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１４件／３６件（３８．９％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体ではそれぞれ６２．７％、３７．３％であったことから、同程度であった。
③一般名処方の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由○ 一般名処方の疑義照会に関する事例３６件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。疑義を生じた理由には、薬効の重複が９件、添付文書の用法・用量との相違が８件、副作用歴が５件などがあった。これらの理由の多くは必ずしも一般名処方特有の理由であるとは考えられなかった。しかし、疑義の内容が一般名に起因すると考えられるエラーについて疑義照会をした事例も少数例報告されていたことから、それらの事例を紹介した。
④「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例○「共有すべき事例」で取り上げた一般名処方の薬剤取違えに関する事例を紹介した。具体的には、処方せんに一般名で「ロキソプロフェンＮａ貼付剤１００ｍｇ」と記載されており、テープ剤を調剤したが、鑑査者が剤形の記載不備に気付き疑義照会をしたところ、医師の意図はパップ剤であったことがわかった事例である。

- 164 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）まとめ
一般名処方に関する事例を抽出し、特に調剤では「薬剤取違え」の事例について分析した。その中で報告件数や、医薬品名、医薬品の組み合わせ、薬効の組み合わせなどについて分析し、複数件数のエラーが発生している医薬品・薬効を示した。
また、ヒヤリ・ハット事例の具体的な内容や、薬局から報告された主な改善策のまとめなどを行った。
一般名処方は２０１２年４月に開始された比較的新しい制度であり、後発医薬品の使用促進の流れ
から今後も一般名処方は拡大していくと予想されることから、一般名処方に関するヒヤリ・ハットの発生について注視していく必要がある。本分析にて示した内容を活用し、エラーを防ぐための仕組み

Ⅲの構築や、教育などに活用していただきたい。

参考資料

【１】

１）内閣府 . “経済財政改革の基本方針 2007 〜「美しい国」へのシナリオ〜” . 2007-6-19.

【２】

http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizai/kakugi/070619kettei.pdf（参照 2015-4-17）.

【３】２）厚生労働省医政局 . “後発医薬品の安心使用促進アクションプログラムについて” . 厚生労働省 .

【４】2007-10-15. http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/10/h1015-1.html（参照 2015-4-17）.

【５】３）厚生労働省医政局 . 「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」について”
“
. 厚生

【６】

労働省 . 2013-4-5.
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002z7fr.html（参照 2015-4-17）.
いて” . 厚生労働省 . 2015-4-1.
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryouhoken/shohosen̲140305.
html（参照 2015-4-17）.
５）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例” .
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.html（参照 2015-4-17）.

- 165 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

４）厚生労働省保険局 . “処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）につ

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハット

１）後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハットの分析（１）後発医薬品への変更に関するヒヤリ・ハットの考え方
一般名処方でなく先発医薬品で処方されたが、患者の希望などにより後発医薬品に変更して調剤する際に発生したヒヤリ・ハット事例を抽出するため、報告された事例の中から一般名で記載された処方せんによって調剤を行った事例を除外し、「先発」「後発」「ジェネリック」「ＧＥ」の語を含む事例を抽出した。その中で調剤時に先発医薬品を後発医薬品に変更する際に誤りがあったことがⅢ読み取れる事例を、後発医薬品への変更に関する事例とした。
（２）報告件数【１】【２】

図表２- ２- １

報告件数

【３】

【４】

【５】

報告件数
ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

後発医薬品への変更に関する事例

142（2.6%）

【６】

【７】

【８】

後 発 医 薬 品 へ の 変 更 に 関 す る 事 例 は １ ４ ２ 件 の 報 告 が あ っ た。 ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 全 体（５，３９９件）に占める割合は２．６％であった。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット（３）発生場面と実施の有無・治療の程度
後発医薬品への変更に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」
について集計を行った。
図表２- ２- ２

後発医薬品への変更に関する事例の発生場面と実施の有無（単位：件）

発生場面

後発医薬品への変更に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

51

50

101

1,339

1,361

2,700

外用薬調剤

7

9

16

238

260

498

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

6

18

24

181

1,050

1,231

内服薬管理

0

1

1

10

19

29

外用薬管理

0

0

0

4

1

5

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

その他の管理に関する場面

0

0

0

2

0

2

交付

0

0

0

79

14

93

64

78

142

1,870

2,724

4,594

合

計

- 166 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生場面では「内服薬調剤」が１０１件／１４２件（７１．１％）であり多かった。この割合は、
ヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して多かった。一方、管理に関する事例は１件、交付に関する報告は０件であった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は
６４件／１４２件（４５．１％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
（４）後発医薬品への変更に関する事例の内容と実施の有無・治療の程度
後発医薬品への変更に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。

Ⅲ
図表２- ２- ３

後発医薬品への変更に関する事例の内容と実施の有無（単位：件）

事例の内容

後発医薬品への変更に関する事例（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

【１】

【２】

実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

1

0

1

92

162

254

処方せん監査間違い

3

0

3

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

2

3

5

500

843

1,343

【６】

分包間違い

0

0

0

78

42

120

【７】

規格・剤形間違い

9

6

15

303

402

705

【８】

薬剤取違え

43

62

105

319

498

817

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

5

0

5

125

66

191

その他（調剤）

1

6

7

146

625

771

充填間違い

0

1

1

5

17

22

異物混入

0

0

0

2

1

3

期限切れ

0

0

0

6

0

6

その他（管理）

0

0

0

3

2

5

患者間違い

0

0

0

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

0

0

0

46

5

51

その他（交付）

0

0

0

8

0

8

64

78

142

1,870

2,724

4,594

計

- 167 -

【４】

【５】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

合

【３】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「事例の内容」では「薬剤取違え」が１０５件／１４２件（７３．９％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１５件／１４２件（１０．６％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体では「数量間違い」が最も多く（２９．２％）、次いで「薬剤取違え」が多かった（１７．８％）。このように、
ヒヤリ・ハット事例全体とは異なる割合であった。
次に、特に「薬剤取違え」について、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」をみると、「実施あり」が選択されていた事例は４３件／１０５件（４１．０％）、「実施なし」が選択されていた事例は６２件／１０５件（５９．０％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合は同程度であった。

Ⅲ（５）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例の分析
後発医薬品への変更に関する事例のうち、「事例の内容」で特に報告件数の多かった「薬剤取違え」について詳細な分析を行った。

【１】

【２】

【３】

【４】

（ⅰ）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例１０５件について、報告された事例に記述されている内容を分析し、図表２- ２- ４のように分類した。

【５】

【６】

【７】

【８】

図表２- ２- ４後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容

件数

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例

85 （81.0%）

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例

6（5.7%）

後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例

10（9.5%）

他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例

4（3.8%）

合計105（100.0%）

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例が８５件／
１０５件（８１．０％）と最も多かった。
①後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例
後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例８５件について、「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせのうち、複数回報告されたものを図表２- ２- ５に示す。

- 168 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- ２- ５ 同一成分の先発医薬品を調剤した事例のうち複数回報告された「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品

間違えて調剤した先発医薬品

報告回数

ゲンタマイシン硫酸塩軟膏０．１％「タイヨー」 ゲンタシン軟膏０．１％

2

パテルテープ２０

モーラステープ２０ｍｇ

2

プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ「ケミファ」

メバロチン錠１０2ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「サワイ」

タケプロンＯＤ錠１５2リセドロン酸Ｎａ錠１７．５ｍｇ「サワイ」

ベネット錠１７．５ｍｇ

2

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

ムコスタ錠１００ｍｇ

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「ＥＥ」 ロキソニンテープ１００ｍｇ

2

ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「科研」 ロキソニンテープ１００ｍｇ

2

複数回報告された組み合わせは８通りであったが、特に報告回数の多い組み合わせはなかった。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット- 169 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例について、主なもの
を背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○調剤すべき後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

Ⅲ○間違えて調剤した先発医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
ムコスタ錠１００ｍｇを後発医薬品のレバミピド
錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」へ変更して調剤するところ、ムコスタ錠１００ｍｇを分包した。鑑査時に間違いがわかった。
（背景・要因）複雑な処方が続いており、忙しかった。処方薬
多数、後発医薬品変更薬多数のため、患者メモを追いながら作業をしたが、追いきれなかった。
似たようなピンク色のシートで、一見区別しづらかった。分包の際に処方せん、患者メモ、分包機の画面の確認をしなかった。
（改善策）
処方薬多数、後発医薬品変更薬多数で複雑な処方でも、１つ１つ確認しながら作業を行う。分包の際に、もう一度処方せん、患者メモ、分包機の画面等を確認する。

【事例２】

後発変更等に関するヒヤリ・ハット○調剤すべき後発医薬品
ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「ＥＥ」○間違えて調剤した先発医薬品
ロキソニンテープ１００ｍｇ

実施あり （事例の内容）
処方せんには先発医薬品（ロキソニンテープ
１００ｍｇ）が記載されていた。この患者は後発医薬品を希望していたが、先発医薬品を渡した。
（背景・要因）薬局内の連携が不十分であったため、事務員からの後発医薬品変更の情報を調剤者が聞きもらした。薬歴を十分確認せず、処方せんの記載ど
おりに調剤した。
（改善策）
後発医薬品がある医薬品は、後発医薬品変更の可能性を考慮して調剤する。患者へ交付する際にも、もう一度確認して渡す。

②後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例は６件であった（図表２- ２- ４）。事例に記述されていた内容を分析し、図表２- ２- ６のように分類した。

- 170 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表２- ２- ６ 後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した
事例の内容
後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例の内容

件数異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例

3 （50.0%）

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例

3 （50.0%）

合計

6（100.0%）

異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．
０％）
、異なる製
造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．
０％）であった。
「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の具体的な組み合わせは、記載さⅢれていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- ２- ７に示す。
図表２- ２- ７ 「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

間違えて調剤した後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

【２】
報告回数

消化性潰瘍用剤
レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」

【５】
1

サルファ剤
サラゾスルファピリジン腸溶錠５００ｍｇ

サラゾスルファピリジン錠５００ｍｇ「ＪＧ」「タイヨー」

1

糖尿病用剤
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」

ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

1「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した後発医薬品」の組み合わせは、全て１回ずつ報告され、特に多い組み合わせはなかった。

- 171 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

高脂血症用剤
ピタバスタチンＣａ錠２ｍｇ「サンド」

【６】

【７】
1

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例

ピタバスタチンＣａ錠１ｍｇ「サワイ」

【３】

【４】

異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

【１】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例について、主なものを背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等異なる製造販売会社の同じ規格の医薬品を調剤した事例【事例１】○調剤すべき後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」（消化性潰瘍用剤）Ⅲ○間違えて調剤した後発医薬品
レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」（消化性潰瘍用剤）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
ムコスタ錠１００ｍｇからレバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」へのジェネリック変更調剤において、レバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」になっていることに鑑査時に気付かなかったが、交付時に気付いた。
（背景・要因）入力者は、レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」
を選択してジェネリック比較表を印刷したが、入力時にレバミピド錠１００ｍｇ「ファイザー」を選んだ。鑑査者は、入力者が印刷したジェネリック比較表が「ＥＭＥＣ」となっていたため、入力も正しいものが選んであると思い込み、よく確認しなかった。
（改善策）
入力後の再確認を徹底する。印刷されたジェネリック比較表と入力された内容が異なっていな
いか確認を徹底する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

異なる製造販売会社の異なる規格の医薬品を調剤した事例【事例２】○調剤すべき後発医薬品実施あり （事例の内容）
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」を交
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」
付すべきところ、ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ（糖尿病用剤）「サワイ」を交付した。レセプトコンピュータの入力も間違っていた。患者は、２ヶ月間間違っ○間違えて調剤した後発医薬品
た薬剤を服用していた。２ヶ月後に来局した際、ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」
患者との会話と薬歴の内容に矛盾を感じ、前回（糖尿病用剤）の処方せんを確認し、間違いに気が付いた。
（背景・要因）レセプトコンピュータに入力した薬剤とピッキングした薬剤が一致したため、バーコードピッ
キングシステムはエラーとならなかった。入力
者は、処方変更に気がつかず、前々回の処方薬であるボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」
をそのまま入力した。調剤担当者は、後発医薬品更希望患者のため、変更すべき薬剤を特定するべく、お薬手帳に気をとられ、処方せんの確認が不十分だった。
（改善策）
バーコードピッキングシステムを使用しても防ぐことができない事例があることを認識し、後発医薬品に変更して調剤する際は、処方せんの確認を徹底する。

- 172 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析③後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例
後 発 医 薬 品 へ の 変 更 の「 薬 剤 取 違 え 」に 関 す る 事 例 のうち、 後 発 医 薬 品 に 変 更 し て 調剤 す る と こ ろ 異 な る 成 分 の 医 薬 品 を 調 剤 し た 事 例 は １ ０ 件 で あ っ た（ 図 表 ２- ２- ４）。
事例に記述されていた内容から薬効の相違を分類した。
図表２- ２- ８ 後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の内容
後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

4 （40.0%）

主な薬効が異なる組み合わせ

6 （60.0%）合計

10（100.0%）

Ⅲ

主な薬効が同じ組み合わせは４件／１０件（４０．
０％）
、主な薬効が異なる組み合わせは６件／１０件（６０．０％）であった。

【１】「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の具体的な組み合わせは、記載され【２】ていない事例もあったが、記載されていたものについて図表２- ２- ９に示す。

【３】

【４】
図表２- ２- ９ 「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせ調剤すべき後発医薬品（主な薬効、医薬品名）

間違えて調剤した医薬品（主な薬効、医薬品名）

【５】
報告回数

【６】

【７】

主な薬効が同じ組み合わせ【８】

催眠鎮静剤，抗不安剤
ロラゼパム錠１ｍｇ「サワイ」

1

血管拡張剤
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」

一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」

1

糖尿病用剤
グリクラジド錠４０ｍｇ「サワイ」

グリベンクラミド錠２．５ｍｇ「サワイ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

1

その他のアレルギー用薬
オロパタジン塩酸塩錠５ｍｇ「日医工」

ロラタジンＯＤ錠１０ｍｇ「トーワ」

1

主な薬効が異なる組み合わせ
催眠鎮静剤，抗不安剤

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

エチゾラム錠０．５ｍｇ「ＳＷ」

ウリトスＯＤ錠０．
１ｍｇ

血圧降下剤

血管拡張剤

シルニジピン錠

ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「サワイ」

血圧降下剤

痛風治療剤

バソメット錠２ｍｇ

アロシトール錠１００ｍｇ

無機質製剤

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。
）

フォリロミン錠５０

フォリアミン錠

止血剤

その他の中枢神経系用薬

リカバリンカプセル２５０ｍｇ

リリカカプセル２５ｍｇ- 173 -

1

1

1

1

1

後発変更等に関するヒヤリ・ハット

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「トーワ」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した医薬品」の組み合わせは、全て１回ずつ報告され、特に多い組み合わせはなかった。
後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例について、主なもの
を背景、要因を含めて紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等

主な薬効が同じ組み合わせ
【事例１】

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット○調剤すべき後発医薬品
実施なし （事例の内容）
硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」【本来行うこととしていた内容】（血管拡張剤）
フランドル錠２０ｍｇを後発医薬品に変更し、硝酸イソソルビド徐放錠２０ｍｇ「サワイ」を○間違えて調剤した医薬品調剤する。
一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」【実際に行った内容】（血管拡張剤）
フランドル錠２０ｍｇの後発医薬品を、一硝酸
イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」と思って調剤しようとした。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】
今回より、後発医薬品に変更する予定であった。
フランドル錠２０ｍｇは当該患者のみの使用していた。前回交付時に後発医薬品変更希望を伺い、後発医薬品で調剤することになった。事務員が発注したところ、「イソソルビド」で検索したため、本来発注すべきものとは異なる一硝酸
イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」を発注した。
納品時も、「イソソルビド」「２０ｍｇ」「サワイ」の３点のみの確認したため。間違いに気付かなかった。事務員が入力するパソコンの薬品名登録では「◆一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇサワ
イ」として◆をつけ、目立つようにしてある。
今回ＦＡＸ処方せんを受け付けた際、事務員が入力時に後発医薬品変更候補薬に「◆一硝酸イ
ソソルビド錠２０mg サワイ」が出てこないこと
により、間違ったものを発注していたことに気付いた。
（背景・要因）薬剤師がフランドルの成分名への知識が不足していた。そのため、事務員に任せてしまい、違うものを発注した。納品時も、知識不足のため、
発注間違いに気付かなかった。
（改善策）
後発医薬品を新規に発注する際のルール決めた。
まずは事務員がパソコンにて候補薬を印刷し、それを元に薬剤を決める。初回は薬剤師が発注する。

- 174 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

医薬品名

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○調剤すべき後発医薬品
ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ「トーワ」（催眠鎮静剤，抗不安剤）○間違えて調剤した医薬品
ロラゼパム錠１ｍｇ「サワイ」（催眠鎮静剤，抗不安剤）

実施あり （事例の内容）
処方薬メイラックス錠１ｍｇの後発医薬品代替
調剤において、正しくはロフラゼプ酸エチル錠
１ｍｇを調剤するところ、前回間違ってロラゼ
パム錠１ｍｇを調剤した。今回の服薬指導時、患者が持参していた薬と今回のロフラゼプ酸エ
チル錠１ｍｇの包装が異なることで前回の間違いがわかった。ロラゼパム錠１ｍｇは、すでに約２０錠服用していた。８錠を回収した。
（背景・要因）メイラックス錠１ｍｇの後発医薬品であるロフラ
ゼプ酸エチル錠１ｍｇが、前回よりスカルナーゼ
錠１ｍｇから名称変更になっていたため、ロラ
ゼパム錠１ｍｇが鑑査を通過した。
（改善策）
後発医薬品代替時の類似医薬品の確認を周知徹底する。棚に注意の表示をする。

主な薬効が異なる組み合わせ

【２】

【３】

【４】

実施なし （事例の内容）
ジェネリック医薬品を希望している患者の処方
せん監査時に、電子薬歴の表示を読み間違い、
バソメット錠２ｍｇのジェネリック医薬品がア
ロシトール錠だと勘違いした。
（背景・要因）ルールとして、調剤前に処方せん監査を行い、処方されている薬が問題ないか確認している。
その時にジェネリック医薬品を確認するスタッフが多いが、電子薬歴には先発医薬品とジェネ
リック医薬品が隣接して表示されているため、転記の間違いが起きたと考えられる。
（改善策）
電子薬歴の確認時に、表示されている内容を正しく読み取れるよう教育する。

④他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例
後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、当該医薬品は先発医薬品を調剤するところ、処方せん内の他の医薬品が後発医薬品希望であったため後発医薬品に変更した事例は４件であった（図表２- ２- ４）。主な事例を背景、要因を含めて紹介する。

- 175 -

【６】

【７】

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット○間違えて調剤した医薬品
アロシトール錠１００ｍｇ（痛風治療剤）

【１】

【５】

【事例３】
○調剤すべき後発医薬品
バソメット錠２ｍｇ（血圧降下剤）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品名○調剤すべき先発医薬品
パリエット錠１０ｍｇ○間違えて調剤した後発医薬品
ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「サワイ」

Ⅲ【１】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

実施の有無

平成26年年報

事例の内容等実施あり （事例の内容）
パリエットのみ先発医薬品希望の患者に対して、後発医薬品を調剤して渡した。
（背景・要因）薬歴に「基本は後発医薬品希望の患者だが、パリエットのみ先発医薬品希望」と記載されているにも関わらず、思い込みで調剤した。
（薬局が考えた改善策）
薬歴の後発医薬品希望に関する記載方法をより目立つ記載方法に変更して、電子薬歴の画面にパリエットは先発医薬品希望だとすぐにわかる
ように改めた。

（ⅱ）「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例【２】

本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合評【３】

価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、後発医薬品への変更【４】に関する事例が取り上げられているので紹介する。

【５】

【６】

共有すべき事例（事例番号：000000039256）２０１４年９月
事例の内容等【８】（事例の内容）患者希望により後発医薬品に変更して調剤している患者であり、今回も先発医薬品であるアテレック錠
１０の処方であったため、変更する際に後発医薬品名をシルニジピンのところニフェジピンと書いてしまい、そのまま調剤した。鑑査の時点で薬袋に書かれている名称と、調剤されている薬が違うことに気付いた。
（背景・要因）病院に後発医薬品への変更の連絡をしたが、一向に処方せんは変更されず先発医薬品名のままであるため、毎回、後発医薬品名を記録している。他にもアダラートを後発医薬品に変更する人もいるため、一般名を混同して記録した。また後発医薬品の一般名称も非常によく似た名称が多いため、混同しやすい。
（薬局が考えた改善策）
レセプトコンピュータ入力は患者ごとに後発医薬品希望の記録がしてあるため、入力を間違えることは少ない。薬剤情報提供文書や薬袋に記載してある名称と合っているか確認する。鑑査前にもう一度先発
医薬品と後発医薬品の成分が合っているかを確認する。

後発変更等に関するヒヤリ・ハット【７】

その他の情報処方された医薬品：アテレック錠１０
間違えた医薬品：ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇ「サワイ」
事例のポイント●処方せんには、先発医薬品名、後発医薬品名、一般名などの記載があるため、医薬品の選択を間違うことがある。
●処方せんの内容と医薬品を患者とともに確認することも必要である。

- 176 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅲ）実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図表２- ２- ３（１６７頁）で示したように、後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、実施なしの事例は６２件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１３件であった。その理由を整理し、図表２- ２- １０に示す。
図表２- ２- １０

実施せずに済んだ理由
実施せずに済んだ理由

件数

鑑査で発見した

8

鑑査で気付かなかったが、他の薬剤師が発見した

3

事務員が発見した

1
合

計

13

Ⅲ

【１】

【２】
実施せずに済んだ理由が記載されていた事例１３件中、鑑査で発見した事例が８件と最も【３】多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。

【４】

【５】
（ⅳ）薬局から報告された主な改善策【６】

後発医薬品への変更に関する薬剤取違えについて薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。

【７】

【８】

○処方監査の時点で間違いやすい処方せんであればお互いに声掛けをしていく。
○必要な情報は処方せんコピーに加筆する。
○後発医薬品に変更する時は、処方せんの先発医薬品名に鉛筆で × をつけて、後発医薬品
名に書き換える。
②入力時○入力時に処方せんに鉛筆で【Ｇ】と記入してわかりやすくする。
○常に後発医薬品希望の有無を確認して入力を確定する。
③調剤時○調剤前には薬歴等で後発医薬品への変更などを確認する。
○調剤前の薬歴確認とお薬手帳の確認を徹底する。
○調剤後の自己鑑査を徹底する。
○鑑査が終わるまで一包化に使用した薬剤のシートを残しておく。
④鑑査時○見た目やイメージのまま鑑査せず、しっかり１文字１文字を合わせながら鑑査する。
○処方せんと医薬品、処方せんと薬袋の確認を徹底する。
- 177 -

後発変更等に関するヒヤリ・ハット①処方せん監査時

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報⑤交付時○交付時に患者と相互に確認して交付する。
⑥薬歴について○後発医薬品希望だが、一部希望しない薬がある患者には注意が必要なため、薬歴の表紙にわかりやすく明記するようにした。
⑦後発変更の希望のアンケートについて○最初にアンケートを確認する。

Ⅲ【１】○入力する前にアンケートの内容に気を配り、入力を完了させる前にも再度、後発変更希望の欄を確認する。
⑧調剤室内の表示について【２】○先発医薬品と後発医薬品の外観が似ていて間違いの多い医薬品は、調剤棚に注意喚起する。

【３】○後発医薬品の一覧表を作成、掲示する。

【４】○先発医薬品の調剤棚に「他規格あり」などの表記以外にも、「後発医薬品あり」などの表
記をする。

【５】

【６】

【７】

⑨医薬品の採用について○後発医薬品を１４錠包装に変更し、後発医薬品と先発医薬品の違いを判別しやすくした。

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット

２）考察（１）後発医薬品への変更に関する事例の報告件数○後発医薬品への変更に関する事例は１４２件の報告があった。ヒヤリ・ハット事例全体（５，３９９件）に占める割合は２．６％であった。
（２）発生場面と実施の有無・治療の程度○発生場面では「内服薬調剤」が１０１件／１４２件（７１．１％）であり多かった。この割合は、
ヒヤリ・ハット事例全体における内服薬調剤の割合（５８．８％）と比較して多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事
例は６４件／１４２件（４５．１％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体における「実施あり」の割合（４０．７％）と比較して多かった。
○先発医薬品が処方されていても、患者が後発医薬品を希望しているか確認してから調剤し、適切な後発医薬品かどうか調剤後に再確認したり、鑑査時にも患者が後発医薬品を希望しているか確認することは重要である。
○事例の内容を見ると、「薬剤取違え」が１０５件／１４２件（７３．９％）であり最も多く、次いで「規格・剤形間違い」が１５件／１４２件（１０．６％）であった。特に「薬剤取違え」について実施の有無をみると、「実施あり」が選択されていた事例は４３件／１０５件（４１．０％）であった。ヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合は同程度であった。
- 178 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例の分析（ⅰ）後発医薬品への変更の「薬剤取違え」の内容○後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例１０５件について、報告された事例に記述されている内容を分類したところ、後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の
先発医薬品を調剤した事例が８５／１０５件（８１．０％）と最も多かった。
○これらの事例は、調剤する前に患者の先発医薬品・後発医薬品の希望を薬歴等で適切に確認するにより防げる事例が多かったことから、確認を行ったうえで調剤することの重要性が示唆された。
①後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例

Ⅲ○後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の先発医薬品を調剤した事例において複数回報告された「調剤すべき後発医薬品」と「間違えて調剤した先発医薬品」の組み合わせは８通りであったが全て報告回数は２回であり、特に報告回数の多い組み合わせはなかった。

【１】

【２】
②後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例【３】○後発医薬品に変更して調剤するところ同一成分の他の後発医薬品を調剤した事例６件につ【４】いて、事例に記述されていた内容を分析したところ、異なる製造販売会社の同じ規格の医【５】

薬品を調剤した事例が３件／６件（５０．０％）、異なる製造販売会社の異なる規格の医薬【６】品を調剤した事例が３件／６件（５０．０％）であった。

○後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例１０件について、事例に記述されていた内容を分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは４件／１０件（４０．０％）、主な薬効が異なる組み合わせは６件／１０件（６０．０％）であった。主な
薬効が異なる医薬品を取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられることから、取違えないよう特に注意が必要であると考えられる。
④他の医薬品が後発医薬品希望であったため先発希望の医薬品も後発医薬品に変更した事例○当該医薬品は先発医薬品を調剤するところ、処方せん内の他の医薬品が後発医薬品希望であったため誤って後発医薬品に変更した事例は４件であった。
○一部の医薬品のみ後発医薬品への変更を希望する患者がいるため、先発医薬品を後発医薬品に変更して調剤する際には、患者がどの医薬品を後発医薬品に変更するか確認してから調剤することの重要性が示唆された。
（４）「共有すべき事例」で取り上げた後発医薬品への変更に関する事例○本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」として、総合評
価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その中に、後発医薬品への変更に関する事例が取り上げられているので紹介した。後発医薬品に変更して調剤する際には、変更した後発医薬品の成分が変更前の先発医薬品の成分と同じであるかどうか確認することは重要である。
- 179 -

【８】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット③後発医薬品に変更して調剤するところ異なる成分の医薬品を調剤した事例

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）実施せずに済んだ理由○後発医薬品への変更の「薬剤取違え」に関する事例のうち、実施なしの事例は６２件であった。
そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１３件であった。
○その理由を整理したところ、鑑査で発見した事例が８件と最も多かった。複数人が関与し、確実に鑑査を行ってから医薬品を交付することの重要性が示唆された。
（６）薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された主な改善策としては、調剤の前後で薬歴や患者へのアンケートを見て後発医薬品への変更の希望を確認するなどの調剤・鑑査時の注意点や、処方内容に間違いやすⅢい点がある場合に声掛けをするなどのコミュニケーション、後発医薬品の一覧表を作成または掲示するなどの調剤室内の表示、後発医薬品を１４錠包装に変更し後発医薬品と先発医薬品の違いを判別しやすくするといった薬局内での医薬品の採用など、様々なものが挙げられ

【１】

ていた。

【２】

○薬歴などを確認して患者の後発医薬品への変更の希望を確認するとともに、医薬品の棚に注【３】

意喚起を促したり、後発医薬品の一覧表を掲示するなどのエラーを発見しやすい環境を整備【４】することも重要である。

【５】

【６】

【７】

【８】

３）まとめ
後発医薬品への変更に関する事例を抽出し、特に「薬剤取違え」の事例について、報告件数や、処後発変更等に関するヒヤリ・ハット

方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ等について分析し、具体的な事例、薬局から報告された改善策、共有すべき事例紹介などを行った。
「薬剤取違え」の事例のうち、先発医薬品を調剤した事例が８０．２％と最も多かった。調剤する前に患者の先発医薬品・後発医薬品の希望を薬歴等で適切に確認することの重要性が示唆された。
後発医薬品使用促進の流れから、後発医薬品へ変更して調剤する件数が多くなると予想される。
本分析にて示した内容を参考にし、エラーの防止に活用していただきたい。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “ 共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf（参照 2015-4-17）．

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