（施行：令和６年８月１日：重要事項）

利用者負担説明書
特別養護老人ホーム土佐清風園の短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）をご利用される利用者のご負担は、介護保険（及び介護予防）の給付にかかる１割、２割または３割の自己負担分と保険給付対象外の費用（食費、滞在費、利用者の選択に基づく特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、クラブ等で使用する材料費等を利用料としてお支払いいただく２種類があります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険（介護予防）給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数で異なりますし、利用料も各施設による設定となっております。施設の利用者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きく分けて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービス（及び介護予防のサービス）がありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、所定の申込みによりお申し込みいただけますが、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）、通所介護（介護予防通所介護）は、原則的には利用に際しては、居宅介護サービス（介護予防サービス）計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、送迎、入浴といった加算対象のサービスも、居宅介護サービス（介護予防サービス）計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される場合は、居宅介護サービ
ス（介護予防サービス）計画に記載されているか、いないかをご確認下さい。
各サービス計画は、居宅介護支援事業所（介護予防支援事業者〔地域包括支援センター〕）に作成依頼することもできます。
詳しくは、施設の生活相談員等にご相談下さい。

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（施行：令和６年８月１日：重要事項）☆

短期入所生活介護および介護予防短期入所生活介護の場合の利用者負担

１．短期入所生活介護の自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は 1 日あたりの自己負担分です。）（１）【併設型短期入所生活介護費（Ⅰ）】・要介護１６０３円

・要介護２６７２円

・要介護３７４５円

・要介護４８１５円

・要介護５８８４円（２）【併設型短期入所生活介護費（Ⅱ）】・要介護１６０３円

・要介護２６７２円

・要介護３７４５円

・要介護４８１５円

・要介護５８８４円（３）【短期入所生活介護の加算・減算】① 機能訓練指導体制加算

１２円

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師を１名以上配置し、かつ、理学療法士等である従業者を機能訓練指導員として常勤換算方法で、利用者の数を１００で除した数以上配置しているものとして、高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業所で算定されます。
② 看護体制加算（Ⅰ）

４円

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業所について算定されます。
③ 看護体制加算（Ⅱ）

８円

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業所について算定されます。
④ 夜勤職員配置加算（Ⅲ）１５円
厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たすものとして高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業所において、夜勤時間帯を通じて看護職員を配置していること又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置していることについて算定されます。
⑤ 送迎加算１８４円（片道）

利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者に対して、その居宅と指定短期入所生活介護事業所との間の送迎を行う場合に算定されます。
※送迎範囲：南国市：全域
高知市：大津・潮見台・介良
香南市：野市町（上岡・深渕・西野・東野・新宮・みどり野・みどり野東・中山田
兎田・大谷・土居）香美市：土佐山田町・土佐山田町（栄町・西本町・秦山町・北本町・宮前町・宝町
東本町・旭町・百石町・楠目）

2 / 4（施行：令和６年８月１日：重要事項）⑥ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２円

高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護所が利用者に対し、指定短期入所生活介護を行った場合に算定されます。
⑦ 緊急短期入所受入加算

９０円

居宅サービス計画において、計画的に行うこととなっていない短期入所生活介護を緊急に受け入れた場合に算定されます。原則として受け入れた日から起算して７日以内となるが、やむを得ない事情により、受け入れた日から起算して７日以内に適切な介護の方策が立てられない場合は、１４日を限度に算定されます。
⑧ 長期利用者に対する減算－３０円

自費利用を挟み、連続して３０日を超えて同一の短期入所生活介護事業所を利用している場合、連続３０日を超えた日から減算されます。
⑨ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
併設型短期入所生活介護費（Ⅰ）、又は併設型短期入所生活介護費（Ⅱ）と、短期入所生活介護の加算の①から⑧までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額。
＊上記⑨の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。
２．介護予防短期入所生活介護の自己負担額（要支援認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は 1 日あたりの自己負担分です。）（１）【併設型介護予防短期入所生活介護（Ⅰ）】・要支援１４５１円

・要支援２５６１円（２）【併設型介護予防短期入所生活介護（Ⅱ）】・要支援１４５１円

・要支援２５６１円（３）【介護予防短期入所生活介護の加算】① 機能訓練指導体制加算

１２円

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師を１名以上配置し、かつ、理学療法士等である従業者を機能訓練指導員として常勤換算方法で、利用者の数を１００で除した数以上配置しているものとして、高知県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業所で算定されます。
② 送迎加算１８４円（片道）

利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者に対して、その居宅と指定短期入所生活介護事業所との間の送迎を行う場合に算定されます。
③ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２円

高知県知事に届け出た指定介護予防短期入所生活介護所が利用者に対し、指定介護予防短期入所生活介護を行った場合に算定されます。
④ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
併設型介護予防短期入所生活介護費（Ⅰ）、又は併設型介護予防短期入所生活介護費（Ⅱ）と、介護予防短期入所生活介護の加算の①から③までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額。
＊上記④の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。

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３．その他の料金① 食費………

〈朝食３９１円・昼食５５２円・夕食５０２円〉（但し、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 滞在費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室１，２３１円

・多床室

９１５円（但し、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）＊ 上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の利用者の自己負担額については、別添の利用者負担説明書の別添資料３をご覧下さい。
③

下記の内容に伴う利用者の希望によるサービスを利用された場合は、必要な費用について実費をご負担いただきます。
ア．理美容代（出張理美容を利用した場合）
イ．日用品費（入浴、口腔関連、その他の消耗品を購入した場合）
ウ．クラブ活動費（参加者を募って実施するクラブ材料費）
エ．レクリエーション費（季節の行事やイベント参加の費用）
オ．私物洗濯代（外部クリーニング店等に出す場合）
カ．サービス提供についての記録、その他の複写物、写真などを交付する場合は１枚につき①Ａ４サイズ：白黒１０円・白黒両面２０円・カラー２０円・カラー両面４０円②

写真Ｌ版：３０円）

キ．医療費等立替金（医療費や薬剤費を施設が立て替えた場合）
ク．その他選定による日常生活品費(利用者等からの依頼により購入する日常生活品費)

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