1. Please fill in this form(both front and back) so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式（前面と背面両方）は、社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by the attending dentist.
この様式は歯科医が記入し、かつ署名してください。

Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細書

1. Name of Patient :Age (Date of Birth) :(M)/(D)/(Y)(D)/(Y)

Sex :

□ M

□ F

2. Name of Illness or Injury□ Dental Caries□ Periodontal Disease□ Others()

3. Initial Office Visit :(M)/

4. Total Days of Services :days

5. Name and Address of Attending Dentist or Dental Office
歯科医又は歯科医院の名前および住所

Name :
Address :Date :(M)/(D)/(Y)Signature :K-012

歯科診療内容証明書についての注意事項
１． 診療報酬欄に〝*〟が記入されている治療は、健康保険給付対象の治療ではありません。
２． 上記以外については、次の場合に自費治療となります。
(1) １６歳以上の者がフッ素塗布(Fluoride)の治療を受けた場合。
(2) クラウン治療(Crowns)を受け、レジン前装冠(セミプレシャス･メタル、卑金属)(Plastic processed to semi-precious metal or non-precious metal)を歯式６〜１１、２２〜２７以外に装着したとき。
(3) クラウン治療(Crowns)、ブリッジ治療(Bridges)で自費治療となる治療を受けた歯になされた、支台築造治療(Post / Core)(4) 口腔清掃治療(Prophylaxis)を単独で受けた場合。
３． その他の治療については、その都度歯科医の判断を仰ぐこととします。

K-012

永久歯
上顎
右 #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 左#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17
下顎
診療内容
歯式
診療報酬
１ 診査
□ 診査
２□□
□
□
□

Ｘ線診査
口内法
咬翼法
パノラマ
その他の方法 （診断用模型３□
□
□

予防処置
口腔清掃
フッ素塗布
その他の処置 （)４ 口腔外科処置□ 抜歯□ その他の処置 （)

５□
□□

歯周療法
スケーリング / ルートプレーニング
咬合調整
外科処置 （６□□□□□□□

歯内療法
歯髄覆罩
歯髄切断
根管処置根管再治療
アペシィフィケーション
外科処置 （その他の処置 （７□□□□支台築造
歯冠部の築造既製 ポスト ／ コア
鋳造 ポスト ／ コア (金合金)
鋳造 ポスト ／ コア (金合金以外の金属)

*)))

*

#B
#S

#C
#R

１１ ラミネート･ベニアー□ ポーセレイン / レジン

９ コンポジットレジン充填
□ 乳歯
□ 永久歯
*
*
*

#G
#N

#H
#M

#I
#L

#J
#K

左歯式

診療報酬
*

１２ クラウン□ レジン冠□ レジン前装冠(金合金)□ レジン前装冠(セミプレシャス･メタル)□ レジン前装冠(卑金属)□ 陶材焼付金属冠□ ポーセレン前装(金合金)□ 全部鋳造冠もしくは部分被覆冠(金合金)□ セミプレシャス･メタル冠□ 卑金属冠□ ステンレス冠□ クラウン再装着
１３ ブリッジ＜ポンティック＞□ 鋳造(金合金)□ 鋳造(セミプレシャス･メタル)□ 鋳造(卑金属)□ レジン前装冠(金合金)□ レジン前装冠(セミプレシャス･メタル)□ レジン前装冠(卑金属)□ ポーセレン前装＜支台：インレー / アンレー＞□ 金合金□ セミプレシャス･メタル＜支台：クラウン＞□ レジン前装冠(金合金)□ レジン前装冠(セミプレシャス･メタル)□ レジン前装冠(卑金属)□ 陶材焼付金属冠□ 全部鋳造もしくは部分被覆冠(金合金)□ セミプレシャス･メタル冠□ 卑金属冠□ ブリッジの再装着
１４ 補綴処置−可撤性義歯□ 総義歯 上 / 下□ 即時義歯 上 / 下□ レジン床局部義歯 上 / 下□ 鋳造床局部義歯 上 / 下□ 義歯調整□ リライン 上 / 下□ 義歯修理□ ティシュー･コンディショニング

８ アマルガム充填
□ 乳歯
□ 永久歯

１０ インレー ／ アンレー
□ 金合金
□ 銀合金
□ セラミック□ レジン□ インレー / アンレーの再装着

右 #A#T乳歯
上顎#D #E #F#Q #P #O
下顎診療内容************

１５ その他の処置

総額K-012Permanent ToothUpper
R #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 L#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17
Lower
ＤＥＳＣＲＩＰＴＩＯＮ ＯＦ ＳＥＲＶＩＣＥTOOTH#ＦＥＥ
１ ＥＸＡＭＩＮＡＴＩＯＮ□ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ

Primary Tooth
Upper
R #A #B #C #D #E #F #G #H#T #S #R #Q #P #O #N #M
LowerＤＥＳＣＲＩＰＴＩＯＮ ＯＦ ＳＥＲＶＩＣＥ
１１ ＬＡＭＩＮＡＴＥ ＶＥＮＥＥＲ□ Ｐｏｒｃｅｌａｉｎ / Resin

２□□□
□
□

Ｘ−ＲＡＹＳ ／ ＤＩＡＧＮＯＳＩＳ
ＰｅｒｉａｐｉｃａｌＢｉｔｅ−Ｗｉｎｇｓ
Ｐａｎｏｒａｍｉｃ
Oｔｈｅｒ ｍｅｔｈｏｄｓ （Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｃａｓｔ３□□□

ＰＲＥＶＥＮＴＩＶＥ
Ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ
Ｆｌｕｏｒｉｄｅ
Ｏｔｈｅｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ （)１２ ＣＲＯＷＮＳ□ Ｐｌａｓｔｉｃ□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｇｏｌｄ
□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｏｒｃｅｌａｉｎ ｊａｃｋｅｔ□ Ｐｏｒｃｅｌａｉｎ fused to ｍｅｔａｌ□ Ｇｏｌｄ （ｆｕｌｌ ｃａｓｔ ｏｒ partial veneer）□ Ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｓｔａｉｎｌｅｓｓ ｓｔｅｅｌ□ Ｒｅｃｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｒown

４ ＯＲＡＬ ＳＵＲＧＥＲＹ□ Ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ□ Ｏｔｈｅｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ （)５□□□

ＰＥＲＩＯＤＯＮＴＩＣＳ
Ｓｃａｌｉｎｇ / Ｒｏｏｔ Ｐｌａｎｉｎｇ
Ｏｃｃｌｕｓａｌ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ
Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ （６□□□□□□□ＥＮＤＯＤＯＮＴＩＣＳ
Ｐｕｌｐ ＣａｐｐｉｎｇＰｕｌｐｏｔｏｍｙ
Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ
Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌ Ｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ａｐｅｘｉｆｉｃａｔｉｏｎ
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ （Ｏｔｈｅｒ Ｐｒｅｃｅｄｕｒｅｓ （７□□□□ＰＯＳＴ ／ ＣＯＲＥ
Ｃｒｏｗｎ Ｂｕｉｌｄ Ｕｐ
Ｐｒｅｆａｂｒｉｃａｔｅｄ Ｐｏｓｔ / Ｃｏｒｅ
Ｃａｓｔ Ｐｏｓｔ / Ｃｏｒｅ （Ｇｏｌｄ）
Ｃａｓｔ Ｐｏｓｔ / Ｃｏｒｅ （Ｏｔｈｅｒ ｍａｔｅｒｉａｌ）)*)))*

１４ ＰＲＯＳＴＨＯＤＯＮＴＩＣＳ−ＲＥＭ□ Ｃｏｍｐｌｅｔｅ Ｄｅｎｔｕｒｅ Ｕ / Ｌ□ Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ Ｄｅｎｔｕｒｅ Ｕ / Ｌ□ Ａｃｒｙｌｉｃ Ｐａｒｔｉａｌ Ｄｅｎture Ｕ / Ｌ□ Ｃａｓｔ Ｐａｒｔｉａｌ Ｄｅｎture Ｕ / Ｌ□ Ｄｅｎｔｕｒｅ Ａｄｊｕｓｔ□ Ｒｅｌｉｎｅ Ｄｅｎｔｕｒｅ Ｕ / Ｌ□ Ｄｅｎｔｕｒｅ Ｒｅｐａｉｒ□ Ｔｉｓｓｕｅ Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ

８ ＡＭＡＬＧＡＭ ＦＩＬＬＩＮＧ□ Ｐｒｉｍａｒｙ ｔｏｏｔｈ□ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｔｏｏｔｈ
９ ＣＯＭＰＯＳＩＴＥ ＲＥＳＩＮ ＦＩＬＬＩＮＧ□ Ｐｒｉｍａｒｙ ｔｏｏｔｈ□ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｔｏｏｔｈ
１０ ＩＮＬＡＹ ／ ＯＮＬＡＹ□ Ｇｏｌｄ Ａｌｌｏｙ□ Ｓｉｌｖｅｒ Ａｌｌｏｙ□ Ｃｅｒａｍｉｃ□ Ｒｅｓｉｎ□ Ｒｅｃｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎlay / Ｏｎlay

１３ ＢＲＩＤＧＥＳ＜Ｐｏｎｔｉｃｓ＞□ Ｇｏｌｄ，ｃａｓｔ□ Ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ，ｃａｓｔ□ Ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ，ｃａｓｔ□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｇｏｌｄ
□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｏｒｃｅｌａｉｎ fused to ｍｅｔａｌ＜Ａｂｕｔｍｅｎｔｓ：Ｉｎｌａｙ /Ｏｎｌａｙ＞□ Ｇｏｌｄ□ Ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ＜Ａｂｕｔｍｅｎｔｓ：Ｃｒｏｗｎｓ＞□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｇｏｌｄ
□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｌａｓｔｉｃ processed to ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｐｏｒｃｅｌａｉｎ fused to ｍｅｔａｌ□ Ｇｏｌｄ （ｆｕｌｌ ｃａｓｔ ｏｒ partial veneer）□ Ｓｅｍｉ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｎｏｎ−ｐｒｅｃｉｏｕｓ ｍｅｔａｌ□ Ｒｅｃｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｒidge

**
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#I
#L

#J
#K

L
TOOTH#ＦＥＥ
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１５ ＯＴＨＥＲ ＰＲＯＣＥＤＵＲＥＳTOTAL FEE

K-012