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特 集

感染症 ― 肺 炎 ―Editorial
我が国における肺炎診療の動向
藤田次郎

キーワード：肺炎，ガイドライン，治療方針，起炎菌，非定型肺炎
Pneumonia, Guidelines, Treatment strategy, Causative
pathogens, Atypical pneumonia

はじめに戦後，抗生物質が開発され，肺炎による死亡率は低下してきた．ところが 1980 年頃から，肺炎の死亡率は上昇している．この要因は日本が高齢化社会に突入し，「老2011 年における日本人の死因の第 3 位は，肺炎が占めた．この要因として，人口の高齢化が最も大きな要因

人の友」とも呼ばれる肺炎による死亡が増加したことによる．

であることはいうまでもない．ただし肺炎死のみを考慮もし日本人の死因から肺炎が除去されると，平均寿命すると，肺炎診療の本質を失うことになる．今後の肺炎の延長はいかばかりのものであろうか．これについては診療のあり方に関する展望について，私見を述べる．

特定死因を除去した場合の平均余命の延びという，厚生労働省の試算があり，肺炎の死亡が仮になくなったとし肺炎の死亡率の推移ても，0 歳，65 歳，75 歳，90 歳のすべての年齢層の男女において，平均寿命の延長は 1 歳以下であることが示されている1）．

人類の歴史は感染症との戦いの歴史であったともいえる．肺炎による死亡率の推移を 100 年単位でみると，1918 年に大きなピークがあることがわかる（図 1）．
このピークはスペインかぜによるものであり，この時代にはインフルエンザウイルス感染症，および二次性細菌性肺炎で多数の死者が出たことがわかる．

連絡先：藤田 次郎〒903‑0215 沖縄県中頭郡西原町字上原 207
琉球大学大学院感染症・呼吸器・消化器内科学（第 1 内科）（E-mail: fujita@med.u-ryukyu.ac.jp）

特集

図 1 肺炎死亡率の年次推移．
［厚生労働省：人口動態統計（京都大学，泉

今後の肺炎診療のあるべき姿への提言

感染症 ―肺炎―659

孝英名誉教授作成）より引用］

2． 耐 性 菌 対 策 の 破 綻 し た 米 国 と 医 療 ケ ア 関 連 肺 炎（healthcare-associated pneumonia：HCAP）の起炎病原体に関して4）
各国から報告される HCAP の論文の起炎菌の頻度を1．まずガイドラインの統一を，さらに我が国独自のもみると，興味深いことに気づく．たとえば米国の施設にのをおいては，HCAP の起炎菌の頻度の約半数が黄色ブド

呼吸器感染症に関するガイドラインとしては，市中肺ウ球菌であり，しかもその半分以上が MRSA だという

2）
，院内肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）データである．この数字は明らかに異常な数字である．

炎 ，および医療・介護関連肺炎 のものがある．気道感

一方，日本およびヨーロッパの施設からの起炎菌の分布

染症5）まで含めると，呼吸器学会から 4 冊のガイドライをみると，日本の HCAP の起炎菌の比率としては，耐ンが発行されている．さらに『嚥下性肺疾患の診断と治性菌は米国より少なく，また院内感染対策がきちんとな療』［改訂版］までもが出版されている．これらのガイされている施設，あるいは救急外来を有するような一般ドラインは互いに整合性のとれたものとはいいがたく，病院であれば，起炎菌は CAP と変わらないという報告

3）

4）

6）

どのガイドラインを用いるべきなのかが混沌とした状況もなされている．また Maruyama らは，85 歳以上の高にある．むしろごくありふれた疾患である肺炎に対し複齢者での検討においても，HCAP と CAP の起炎菌は大数のガイドラインがあることが，一般臨床医から受け入きく異ならないと報告している7）．医療制度が異なる我れられにくい．統一のとれた 1 冊のガイドラインが求めが国においては，米国とは起炎菌が大きく異なっており，られる．

高齢者の CAP の外来マネジメントも大きく異なるべき

さらに重要な視点は，我が国の医療システムに応じたであることに留意する必要がある．世界一の医療制度を独自のガイドラインを作成するべきであり，欧米のものつくりあげた日本に，欧米のガイドラインは適用できなを用いることは適切ではない．

い．また高齢者の肺炎は，加齢に伴う脳血管障害に伴う誤嚥によると考え，マイルドな治療を選択すべきであると考える．また定型肺炎の主要起炎菌である肺炎球菌を第一に考慮し，むしろ肺炎球菌ワクチンを用いた予防に

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日呼吸誌

Editorial2（6），2013

力点を移すべきである．

用可能である．たとえば肺炎球菌性肺炎およびレジオネ

3．異型肺炎，非定型肺炎から，単なるマイコプラズマ

ラ肺炎に対しては，尿中抗原がすでに臨床応用されてい肺炎にる．またヒトメタニューモウイルス感染症およびマイコ

歴史的にみて，atypical pneumonia を異型肺炎としてプラズマ感染症に対しても，抗原診断が導入されている．

訳していた当時の病原体は，マイコプラズマ，およびア

現在，我々の施設では multiplex PCR を用いた遺伝子

デ ノ ウ イ ル ス に よ る も の で あ っ た． そ の 後，，および診断を臨床で活用している．この方法は一度に多数の病が 発 見 さ れ，atypical原体を解析できるという利点を有している．また手技もpneumonia に対して非定型肺炎という訳語が用いられ比較的簡単で，かつ迅速であることから，この手法が一るようになり，その病原体としては，マイコプラズマ，般診療レベルに活用できる環境（外注検査）が整った際，およびの 3 つを含めることには，肺炎の起炎菌診断は大きく変貌する可能性が高い．
5．サイトカインストームに対する新たな治療戦略の確が一般的となった．
2000 年 4 月に発表された日本呼吸器学会市中肺炎診

立を療ガイドライン8），およびその改訂版2）における細菌性肺新型インフルエンザの流行に際して明らかになったこ炎と非定型肺炎との鑑別は，海外のガイドラインにはなとは，純インフルエンザウイルス肺炎の病態にはサイトい我が国独自の考え方である．我が国では，肺炎球菌性カインストームが大きく関与していたことであった．ま肺炎の多くは臨床的にはβ-ラクタム系抗菌薬の投与で治た我が国では BMI 30 kg/m2 以上の患者は肺炎が重症化

療可能なこと，また我が国においてはマイコプラズマ肺したことが示された．すなわち代謝と免疫状態は密接に炎は若年層に多く認められること，肺炎球菌のマクロラ

9）．
関連している（図 2）

イド耐性が欧米より高度であること7），また臨床現場でまた純インフルエンザウイルス肺炎に対する治療とし専門医は現実には鑑別を行って治療していることなどをて，extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）

考慮して，両者の鑑別は必要と判断している2）8）．

を用いることにより，死亡率を低下させることが可能でレジオネラ肺炎は，ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌であるある．ただし，サイトカインストームの伴う呼吸不全の菌により惹起される肺炎であるので細管理に際しては，人工心肺などとは異なる機器が必要な菌性肺炎に属するが，グラム染色で検出されずβ-ラクタことから，ECMO センターのような施設で集約的に治ム系抗菌薬が無効であることなどから，非定型肺炎の中療することにより重症肺炎の予後が改善する可能性があに含まれてきた．ただし，2007 年に発刊された日本呼る．

吸器学会の新ガイドラインではレジオネラ肺炎を細菌性サイトカインストームをコントロールする薬剤として

2）

肺炎として取り扱っており ，非定型肺炎として，頻度はステロイドホルモンが用いられるが，長期間使用するの高いマイコプラズマ肺炎，およびクラミドフィラ（クと耐性菌による肺炎や真菌感染症を合併することもあるラミジア）肺炎のみを視野に入れ，診断基準を示していため，その使用は短期間に限定される．近年，マクロラ

2）

る ．

イドに免疫調整作用があることが示されている．このた

ここで問題となるのが，クラミドフィラ肺炎である．

めマクロライドの併用はサイトカインストームのコント

我々は multiplex PCR による遺伝子診断を導入し，各種ロールに有用かもしれない．さらに今後，新たな抗サイ感染症の抗原診断を実施してきた．ところが抗原検査でトカイン療法の開発が期待される．

は典型的なクラミドフィラ肺炎を発見することは困難であり，抗体価の上昇で診断されるクラミドフィラ肺炎の多くが，先行する気道感染症をみている可能性が高いとおわりに考えている．もしこの考えが正しいのであれば非定型肺炎からクラミドフィラ肺炎は削除され，マイコプラズマ

我が国の肺炎診療は，医療アクセス，および医療資源肺炎のみが残ることになる．の点からもきわめて恵まれた状況にある．我が国の肺炎

4．抗体検査から抗原検査への治療方針を決定する際には，米国の肺炎と比較して軽インフルエンザの迅速診断キットが普及し，その臨床的有用性は確立された．同様の手法は他の病原体にも応症例が多いことを意識し，マイルドな治療法を選択するべきである．

特集

感染症 ―肺炎―661

図 2 代謝と免疫状態は密接に関連．栄養不良状態では，免疫不全，感染症に罹患しやすい．
一方，過度の栄養状態においては，感染症の際に過剰な免疫応答が惹起される．
（文献 9) より改変）

引用文献

作成委員会．成人気道感染症診療の基本的考え方．
2003.

1）厚生労働省．平成 24 年簡易生命表の概況．2013．

6）嚥下性肺疾患の診断と治療編集委員会．嚥下性肺疾

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/

患の診断と治療［改訂版］．東京：ファイザー株式

life12/dl/life12‑14.pdf

会社，2013.

2）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

7）Maruyama T, et al. Community-acquired pneumo-作成委員会．成人市中肺炎診療ガイドライン．2007.

nia and nursing home-acquired pneumonia in the3）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

very elderly patients. Respir Med 2010; 104: 584‑92.

作成委員会．成人院内肺炎診療ガイドライン．2008.

8）日本呼吸器学会市中肺炎診療ガイドライン作成委員

4）日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診
療ガイドライン作成委員会．医療・介護関連肺炎診療ガイドライン．2011.
5）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

会．成人市中肺炎診療の基本的考え方．2000.
9）Wellen KE, et al. Inﬂammation, stress, and diabetes.
J Clin Invest 2005; 115: 1111‑9.

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Editorial

日呼吸誌2（6），2013

Abstract
Trend of pneumonia management in Japan
Jiro Fujita
Department of Infectious, Respiratory, and Digestive Medicine, Control and Prevention of Infectious Diseases, University of theRyukyus
This editorial discusses the future directions of diagnoses and the treatment strategies of several types of pneumonia.
At first, the unionization of many existing pneumonia guidelines and the development of this new guideline peculiar toJapan in accordance with the Japanese medical system was required. For example, to distinguish infections caused bybacterial pneumonia and pneumonia caused by atypical pathogens, several important criteria have been demonstrated.
During the treatments of pneumonia in elderly persons, who have high death rates, it is required that a choice of appropriate therapeutic methods be made only after understanding the conditions of patients. Moreover, it is necessary also tomaintain the prevention of pneumonia by using thevaccine. To exactly evaluate the frequencyof causative pathogens of pneumonia, the attending physicians should establish examinations for antigens, such as thequick diagnosis kit of influenza. The multiplex PCR system may soon be applied to determine causative pathogens. Lastly,establishing treatment to control a cytokine storm that will improve the convalescence of severe pneumonia is necessary.