日呼吸誌●症5（3），2016

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例

肝硬変治療中に膿胸として発症したリステリア症の 1 例
折茂

真実武山廉

折茂圭介

落合克律

近藤光子

玉置淳

要旨：症例は肝硬変で当院にて加療中の 66 歳，男性で，アルゼンチン旅行から帰国 1 週間後に発熱と呼吸困難が出現したことから当院救急外来を受診し，低酸素血症と右胸水貯留を認め入院となった．旅行中に多量の乳製品摂取歴があり，胸水培養より Listeria monocytogenes が検出され起炎菌と診断した．膿胸は胸腔ドレナージとペニシリン系抗菌薬の投与により軽快した．リステリア症は人獣共通感染症であり，ヒトでは髄膜炎，敗血症による発症例が多い．膿胸としての発症はきわめてまれであり，文献的考察を加えて報告する．
キーワード：Listeria monocytogenes，膿胸，アンピシリン，胸腔ドレナージ，肝硬変
Listeria monocytogenes, Empyema, Ampicillin, Thoracic drainage, Cirrhosis緒

現病歴：アルコール性肝硬変にて当院消化器内科に通言院中であった．201X 年 8 月中旬よりアルゼンチンを旅行

リステリア症は，グラム陽性桿菌であるリステリア属の基準種し，9 月上旬に帰国した．帰国 1 週間後より咳嗽，喀痰，を原因菌とする，人畜呼吸困難が出現し，徐々に症状の増悪を認めた．9 月 26

共通の感染症である．本菌により汚染された乳製品や食日に 38℃台の発熱が出現し，当院救急外来を受診，経皮肉などを経口摂取することで感染し，ヒトや家畜におい的動脈血酸素飽和度（SpO2）の低下と右胸水を認め，精て集団食中毒を引き起こす．我が国での発症報告は年間査加療目的に当科に入院となった．

数十例程度とまれであり，敗血症，髄膜炎による発症例

入院時現症：意識清明，身長 150 cm，体重 45 kg，体が多いことが知られている．今回我々は，肝硬変症例に

温 37.0℃， 心 拍 数 86/min， 血 圧 126/65 mmHg，SpO2おいて膿胸として発症したリステリア症を経験したた95％（経鼻酸素 2 L/min）．眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜め，文献的考察を加え報告する．

黄疸なし，表在リンパ節触知せず．心雑音なし，右肺呼症

吸音の減弱あり．腹部は軽度膨満，軟，圧痛なし．肝脾例は触知せず．下肢に軽度浮腫を認めた．項部硬直，jolt

患者：66 歳，男性．

accentuation，髄膜刺激症状は認めなかった．

主訴：発熱，呼吸困難．
既往歴：59 歳

入院時検査所見（表 1）：血算では白血球数 9,160/μl，食道静脈分画は好中球 82％，リンパ球 8.3％，単球 8.6％と好中球瘤に対し 2 度内視鏡的静脈瘤結紮療法，深部静脈血栓症，アルコール性肝硬変，60 歳の増加と単球の軽度増加を認めた．生化学では肝腎機能くも膜下出血に対しクリッピング術．65 歳に異常はなく，C 反応性蛋白（CRP）19.87 mg/dl と炎症気胸に対し胸腔鏡下右肺上葉切除術．
家族歴：母胆嚢癌，胃癌．

反応の上昇を認めた．尿一般沈渣，12 誘導心電図に異常を認めなかった．入院時胸部 X 線検査では右胸水貯留

飲酒歴：ウイスキー1/2 本×39 年，59 歳から禁酒．

を認め，胸部造影 CT 検査（図 1）にて右肺に被包化さ

喫煙歴：90 本/日×39 年，59 歳から禁煙．

れた多房性の胸水貯留を認めた．インターフェロン（interferon）γ 遊離試験（T-spot），尿中肺炎球菌・レジオ

連絡先：玉置 淳〒162‑8666 東京都新宿区河田町 8‑1
東京女子医科大学内科学第一講座（E-mail: tamaoki.jun@twmu.ac.jp）（Received 5 Oct 2015/Accepted 7 Jan 2016）

ネラ抗原は陰性であった．
臨床経過：入院時ただちに胸腔穿刺を施行，胸水の外観は淡血性で，軽度白濁を認めた．胸水中の細胞数は増多し，細胞分画では好中球増多（85.6％）を認めた．また，胸水の pH 低下（6.9），糖低下（31 mg/dl），LDH 上

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日呼吸誌

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表 1 入院時検査所見
血液一般
WBC
NeutLymMon
EosBas
RBC
Hb
Plt
凝固線溶系
PT％
PT-INR
APTT 比
FDP
感染症
β-D- グルカン
T-SPOT
クリプトコッカス抗原
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原

9,160/μl
82.0％
8.3％
8.6％
0.2％
0.1％
368×104/μl
11.8 g/dl
6.9×104/μl
60.0％
1.22
0.95
24.4 μg/dl
19.5 pg/ml
陰性
陰性陰性陰性血液生化学
TP
6.2 g/dl
Alb
2.5 g/dl
T-Bil
2.8 mg/dlAST
34 U/LALT
33 U/LLDH
243 U/L
ALP
485 U/Lγ -GTP
59 U/L
BUN
23 mg/dl
Cr0.77 mg/dl
Na
131 mEq/L
K
3.6 mEq/L
Cl
99 mEq/L
CRP
19.87 mg/dl
BNP
23.2 pg/dl
NH3
20 μg/dl
血液ガス分析（室内気下）
pH
7.494
28.2 Torr
pCO2
76.4 TorrpO2

図 1 入院時胸部造影 CT 検査．右胸腔内に被包化された多房性の胸水貯留を認める．

胸水所見
外観
pH
比重細胞数
Neut
Lymph
LDH
糖CEA
ADA
ヒアルロン酸
抗酸菌塗抹
細胞診

淡血性
6.9
1.017
4,175/μl
3,575（85.6％）
275（6.6％）
517 U/L
31 mg/d
0.9 ng/ml28.3 IU/L
20,700 ng/ml
陰性class II

図 2 発育菌のグラム染色．グラム染色にてグラム陽性短桿菌を認める．

れた．発育菌はグラム陽性短桿菌であり（図 2），カタ昇（517 U/L）が認められ，ADA，CEA の上昇はみられラーゼ試験陽性，CAMP 試験にて溶血の増強を呈し，まなかった．胸水の細菌学的検査は，抗酸菌塗抹陰性，一た半流動高層培地において umbrella motility が認めら

般細菌グラム染色は陰性，細胞診は class II であり悪性れ，リステリア菌の可能性がうかがわれた．細菌同定検細胞はみられなかった．よって好中球優位の滲出性胸水査（APICoryne®）の結果，第 6 病日にであり，血液検査の炎症所見と合わせて細菌性胸膜炎がと同定された．起炎菌同定後，薬剤感受性を確認し，抗疑われた．一方，同時期に提出した喀痰・血液（2 セッ菌薬をアンピシリン（ampicillin）8 g/日に de-escalationト 2 回）・髄液・尿培養検査はすべて陰性であった．本症した．第 8 病日，血液検査にて白血球数 5,800 /μl，CRP

例に対し第 1 病日に胸腔ドレーンを挿入，ピペラシリ1.2 mg/dl と炎症反応の改善が認められた．第 10 病日にン・タゾバクタム（piperacillin-tazobactam）13.5 g/日に胸水の細菌学的検査を再検したが，て治療を開始した．第 3 病日，胸水細菌培養検査で血液発育を認めなかった．第 12 病日には持続陰圧吸引を寒天培地において弱いβ溶血を伴う細菌の発育が認めら行っても胸水の排液がみられなくなったため胸腔ドレーのリステリア膿胸の 1 例

143ンを抜去，第 22 病日に胸部単純 CT により胸水の再貯留能・貪食能の低下，免疫グロブリン産生能低下，腸内細がないことを確認した．第 30 病日に抗菌薬投与を中止

菌叢の変化，腸管上皮透過性の関与が示唆される12）．一し，退院となった．現在当科外来において経過観察中で方，熊田らは成人リステリア感染症の自験 4 例を検討し，あるが，再燃はみられていない．後日，本症例の胸水分発症前または発症時に全例で肝機能障害を認めたことを離菌に対し，国立感染症研究所・戸山研究庁舎に血清型報告しており13），侵襲型リステリア症の発症や病態発現同定を依頼し，定量凝集反応および吸収試験の結果よりに肝機能障害の関与が示唆される．またリステリア膿胸
は，肺葉切除術後11），肺移植後14）の発症報告があり，本症1/2a 型と同定された．

考例では重喫煙歴と右肺上葉切除術後であったことが膿胸

察発症の危険因子となった可能性が示唆される．

属は 10 菌種からなるグラム陽性短桿菌であり，基準種である

本症例では，発症 3 週間前から 1 週間前までの 2 週間，は自然界に広く分布しアルゼンチンへの渡航歴があり，渡航先において大量の人畜共通感染症の原因菌となることが知られている．ヒ

非加熱乳製品（チーズなど）の摂取歴が明らかであった．

トへの感染は 1929 年，デンマークにおいて Nyfeldt らに本症の潜伏期間とリステリア菌が非加熱乳製品に含有さより髄膜炎症例として初めて報告されている1）．我が国れることを考え合わせると，アルゼンチン渡航中に経口では 1959 年に髄膜炎による発症例が初めて報告され ，感染した可能性が高いものと推測される．すなわち本症

次いで 1961 年に胎児敗血症性肉芽腫症での発症例が報

例では経口的に腸管内に摂取された告された3）．1981 年カナダにおいてコールスロー（キャが血行性に胸膜へと移行し，発症に至ったものと推察さベツ）によるリステリア食中毒が発生し，以後欧米におれる．ヒトのリステリア感染症から分離される菌株の血ける乳製品，食肉・魚介類加工品，野菜，果物（メロン）

清型は 95％が 1/2a，1/2b，4b の 3 種類であり，4b は高などの経口摂取による集団感染例が蓄積され，リステリ病原性で大規模食中毒事例の原因となる．これまで膿胸

ア菌感染は食品媒介感染症としてとらえられるように

では，4b の報告が多く，我が国での 2 例も 4b であった．

なった．我が国では 2001 年，北海道でナチュラルチーズ

本症例は 1/2a と同定され，初報告である．

2）

を原因としたリステリア菌集団食中毒が報告されてい我が国では，非加熱食肉食品，調理済み食品に対してる．我が国における近年の発症報告は年間数十例程度の感染対策がとられている．前者では（0.65 人/100 万人）と少なく4），米国の発症頻度（2,500同菌が検出された場合，食品衛生法第 6 条第 3 号の規定

例/年，8 人/100 万人）5）と比較すると，まれである．発症に基づき禁輸措置がとられる．また後者では食品 25 g

例は免疫抑制患者，妊婦，および胎児に多く，経口感染中にリステリア菌が検出されないことが規定されていにもかかわらず細菌性食中毒に典型的な急性胃腸炎症状る．我が国における調理済み食品汚染実態調査では，ではなく，髄膜炎，敗血症による発症が多いのが特徴との分離率は 1.4％（21/1,500 検体）であり，される．これまで，本症例のようにリステリア症が膿胸1 検体（フランス産チーズ，490 cfu/g）を除き，10 cfu/として発症したケースは，海外の症例を含めても報告例

g 未満とこれまでは良好な結果である．しかしながら，はきわめて少ない．

食生活の欧米化や乳製品の摂取量増加に伴い，今後欧米

Mazzulli らのによる膿胸 9 症例のレビューによると，発症時の平均年齢は 55.8 歳で，男性に多く，基礎疾患として悪性腫瘍（白血病，悪性リンパ腫），同様にリステリア症の発生頻度が増加する可能性が否定できない．
我が国 4 例目の，を起炎菌とする膿

免疫抑制剤の使用，AIDS などの基礎疾患を有する免疫胸を経験した．感染時期が推定可能な急性発症の膿胸症抑制患者が多くみられた6）．臨床症状はその他の起炎菌

例では血清型 1/2a は初の報告である．肺に基礎疾患をによる膿胸と同様，発熱・呼吸困難・胸痛が多く，本症有する免疫抑制者，特に肝硬変を伴う症例ではリステリ例においても同様の症状が認められた．我が国では胸水ア菌による膿胸を鑑別の一つに挙げるべきである．

からのリステリア菌分離の報告が 3 例あるが，詳細の7）〜9）

わかる 2 例は肺結核後遺症を基礎疾患とする慢性膿胸の症例であり，急性膿胸としての発症例は本症例が初報告と思われる．前 2 症例では，肝機能障害，経口ステロイ

本論文の要旨は第 212 回日本呼吸器学会関東地方会（2014年 11 月，横浜）にて発表した．
謝辞：血清型検査にご協力いただいた国立感染症研究所
大西真先生に深謝いたします．

ド内服歴があり，本症例も基礎疾患として肝機能障害（肝硬変）が認められた．海外においても肝硬変症例においてリステリア膿胸の報告が認められている10）11）．肝機能障害が本疾患発症に与える影響として，好中球遊走

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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日呼吸誌

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Abstract

Listeria monocytogenes empyema in a patient with liver cirrhosis
Mami Orimo, Kiyoshi Takeyama, Keisuke Orimo, Katsunori Ochiai, Mitsuko Kondo and Jun Tamaoki
First Department of Medicine, Tokyo Womenʼs Medical University

A 66-year-old man who has been treated with liver cirrhosis was admitted to the emergency department
one week after returning from Argentina and was having difficulty breathing and had a fever. Because the chest
X-ray revealed right pleural effusion, he was hospitalized immediately. Thoracocentesis performed on day 1 revealed exudative pleural effusion in which
was isolated by bacterial culture. Empyema
was improved by both thoracic drainage and intravenous administration of penicillin antibiotics. Listeria infection is known to be one of the zoonotic infections and is usually presented as meningitis or bacteremia in humans.
empyema is extremely rare and fewer than 20 cases have been reported in English literature. We here describe a possible association between
empyema and liver dysfunction
with some literature reviews.