Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【４】疑義照会に関するヒヤリ・ハット
平成２１年４月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要が「疑義照会」として報告された事例は、１０７件であった。

１）疑義があると判断した理由に関する分析
件数及び疑義照会として報告された事例数対する割合（％）

疑義があると判断した理由
当該処方せんのみで判断

45（42.
0％）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

37（34.
6％）

上記以外で判断

25（23.
4％）

合107（100.
0％）計

報告された１０７件について「疑義があると判断した理由」で分類すると、「当該処方せんのみで判断」したものが４５件と多く、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」したものが３７件、「上記以外で判断」したものが２５件であった。
〈参考：「平成１２年度「疑義照会等状況調査」の分析と評価」（注）〉

疑義発見の経緯

昭和６２年

平成１０年

平成１２年

処方せんのみにより

72.
4％

51.
9％

46.
6％

薬歴の内容より

15.
8％

19.
3％

17.
3％

患者インタビューにより

7.
5％

27.
9％

32.
0％

その他

4.
3％

0.
9％

4.
1％２）変更内容に関する分析
変

更内容薬剤

変

更36

用法

変

更15

用量

変

更16

分量

変

更16

薬剤

削除13

他

11

その合計

件

数

107

報告された１０７件について変更内容で分類すると、「薬剤変更」に関するものが３６件と最も多く、次に「用量変更」に関するもの、および「分量変更」に関するものが、それぞれ１６件であった。また、「その他」１１件のうち、薬剤追加に関するものが９件であった。
注：中村健「平成１２年度「疑義照会等状況調査」の分析と評価」（日本薬剤師会雑誌５４巻４号）参照。

― 52―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（１）「事例の概要」が疑義照会の事例について、「変更内容」を縦軸、「疑義があると判断した理由」を横軸として集計を行った。
疑義があると判断した理由
変更内容

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

上記以外で判断件数

薬剤

変更1314936用法

変

更84315用量変更84416分量

変更133016

薬剤

削除29213他

13711453725107

その合計

疑義照会において、「当該処方せんのみで判断」したものについては、「薬剤変更」、「分量変更」が多かった。
「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」したものについては、「薬剤変更」、「薬剤削除」が多かった。患者からのヒヤリングなど、「上記以外で判断」したものについては、「薬剤変更」、「その他」が多かった。
（２）「疑義照会」として報告された事例のうち、変更内容が最も多かった「薬剤変更」について、下記ⅰ）からⅲ）の集計を行った。
ⅰ）疑義照会に関する事例のうち、「医薬品に関する項目」で報告された販売名から、変更の種類別に集計を行った。具体的には、処方された医薬品と変更になった医薬品が規格・剤形の変更に関するものを「異なる規格・剤形に変更」、異なる販売名に変更（規格・剤形の変更を除く）に関するものを「異なる販売名に変更」とした。
変更の種類件数

異なる規格・剤形に変更

12異なる販売名に変更

24

合計

36

処方された医薬品と変更になった医薬品が「異なる規格・剤形に変更」であったものは１２件、「異なる販売名に変更」（規格・剤形の変更を除く）であったものは２４件であった。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析ⅱ）「変更の種類」を縦軸、「疑義があると判断した理由」を横軸として集計を行った。
疑義があると判断した理由

当該処方せんのみで判断

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

上記以外で判断件数

異なる規格・剤形に変更

75012

異なる販売名に変更

699241314936

変更の種類

合計

薬局から報告された「薬剤変更」に関するヒヤリ・ハット事例のうち、「異なる規格・剤形に変更」に関するものでは、当該処方せん以外の情報を併用して判断しているものが１２件中５件（４１．７％）であった。また、「異なる販売名に変更」に関するものでは、当該処方せん以外の情報を併用して判断しているものが２４件中１８件（７５．０％）であった。
ⅲ）「異なる販売名に変更」に分類された２４件について、薬効が類似するものと薬効が異なるものを分けて集計を行った。ただし、薬効が類似するものとは、ＹＪコードの先頭４桁以上が一致するものとした。
薬効の類似

件数

薬効が類似するもの

9

薬 効 が 異 な る も の15合計

24

異なる販売名に変更された事例のうち、薬効が類似する販売名に変更されたものは９件、薬効が異なる販売名に変更されたものは１５件であった。特に薬効が異なる医薬品に変更された
１５件について、疑義があると判断した理由、販売名（薬効）および具体的な事例の内容を以下に示す。

疑義があると判断した理由

販

売名（薬効）

事例の内容

併用禁忌（１件）
当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○処方された医薬品
ユニプロン坐剤１００（その他の解熱鎮痛消炎剤）○変更になった医薬品
アンヒバ坐剤小児用２００ｍｇ

当該患者に小児用バクシダールとユニプロン坐薬が同時処方され、当薬局でのバクシダールの処方が初めてだった為、何の気なしに添付文書を見ていたら、併用禁忌であることが分かったので、疑義照会後、
アンヒバ坐薬に処方変更となった。

（アニリン系製剤）― 54―

疑義があると判断した理由

販

売名（薬効）

事Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

例の内容重複した処方（３件）
当該処方せんのみで判断○処方された医薬品
セイブル錠２５ｍｇ

ボグリボースＯＤフィルム０．２「ＱＱ」服用中にセイブル錠２５ｍｇが追加された。どちらもαグルコシダーゼ阻害で作用が重複する薬剤であった。医師に確認したところボグリボースを処方していたことを忘れていたとのこと。セイブルからメルビン錠に変更になった。

（その他の糖尿病用剤）○変更になった医薬品
メルビン錠２５０ｍｇ（ビグアナイド系製剤）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○処方された医薬品
カルナクリン錠５０

新規の患者であり、併用薬にカリクレインがあった。
同種同効果のカルナクリン錠５０が処方されていたので疑義照会をしたところ、カルナクリン錠５０が削除になり、メリスロンが追加となった。

（循環ホルモン剤）○変更になった医薬品
メリスロン（その他の鎮暈剤）

上記以外で判断○処方された医薬品
投薬中に、セフカペンピボキシル塩酸塩処方のとこ
セフカペンピボキシル塩酸塩錠 ろ、他の医療機関から先発医薬品のフロモックス錠１００ｍｇ「サワイ」が処方されているということがわかった。処方医に（セフェム系抗生物質製剤）疑義照会したところ、セフカペンピボキシル塩酸塩がレボフロキサシン錠「ＹＤ」に薬剤変更となった。
○変更になった医薬品服用中だったフロモックスは中止するよう処方医か
レボフロキサシン錠１００ｍｇ
ら指示があった。
「ＹＤ」（ピリドンカルボン酸系製剤）

副作用（４件）
当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○処方された医薬品
メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ（セフェム系抗生物質製剤）○変更になった医薬品
クラビット錠膀胱炎再発で診察、処方箋が発行された。以前に診察の際、メイアクトが処方され、薬疹がありクラビットへ変更した経緯があった。薬疹歴を見落としてメイアクトが再度、処方された為、疑義照会を行い、クラビットに変更となった。

（ピリドンカルボン酸系製剤）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○処方された医薬品
タンナルビン「ホエイ」

患者コメントに「牛乳アレルギーあり」の患者であった。処方にタンナルビンがあったため、疑義照会をしたところ、ロペミンカプセル１ｍｇに変更となった。

（タンニン酸系製剤）○変更になった医薬品
ロペミンカプセル１ｍｇ（その他の止しゃ剤、整腸剤）

上記以外で判断○処方された医薬品
エトドラク錠２００「ＫＮ」

他施設でがん治療中の患者に、エトドラク錠２００「ＫＮ」が処方された。当該患者が持参した薬情よ（その他の解熱鎮痛消炎剤）
り、ティーエスワンカプセル２５、ロイコン錠１０ｍｇ、アズノールうがい液４％、モーラステープ○変更になった医薬品
２０ｍｇの処方を確認し、白血球減少症への懸念をボルタレンゲル１％
処方医に疑義照会した。エトドラク錠の処方は中止（その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤）となり、ボルタレンゲルへ薬剤変更となった。

上記以外で判断○処方された医薬品
ロキソニン錠（その他の解熱鎮痛消炎剤）○変更になった医薬品
ボルタレン錠２５ｍｇ

投薬中に「ロキソニン錠で尿が出難くなる」と申し出があったため、処方されていたロキソニン錠について疑義照会を行い、ボルタレン錠２５ｍｇに変更となった。

（フェニル酢酸系製剤）

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断した理由

販

売

名（薬効）

事

例の内

容入力間違い（６件）
当該処方せんのみで判断○処方された医薬品
メバン錠５

処方箋を受け付けた段階で、風邪の処方内容の中に高脂血症用薬が書かれていたので、医薬品名がメバンであり、力価の記載もなく、ひょっとしたらバナン錠ではないかと思い、疑義照会してみたところ、抗生物質であるバナン錠の間違いであった。

（その他の高脂血症用剤）○変更になった医薬品
バナン錠１００ｍｇ（セフェム系抗生物質製剤）

当該処方せんのみで判断○処方された医薬品
アスベリン錠１０他剤は成人量だが、アスベリン錠のみ１０ｍｇだった。病院に疑義照会を行ったところ、事務の入力ミスであった。正しくはアストフィリン配合錠だった。

（その他の鎮咳去たん剤）○変更になった医薬品
アストフィリン配合錠（その他の鎮咳剤）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断○処方された医薬品
ユリーフ錠４ｍｇ（その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬）○変更になった医薬品
ユリノーム錠５０ｍｇ

処方箋にユリーフ（４）処方あり。患者さんが女性のため、適応外なので念のためにＤｒに確認すると処方はユリノーム（５０）だった。Ｄｒはカルテにユリノーム（５０）と記載をしていたが、処方入力時に間違ったものと思われる。

（その他の痛風治療剤）

上記以外で判断○処方された医薬品
アスパラ－ＣＡ錠２００

本人が来局した。処方箋はアスパラＣＡで記載してあった。（初処方）投薬時、追加となる薬について（有機酸カルシウム製剤）
どのように聞いているか患者確認したところ「カルシウム剤が追加になるとは聞いていない」とのこと○変更になった医薬品
で疑義照会をした。疑義照会にてアスパラＣＡでな
アスパラカリウム錠３００ｍｇ
く、アスパラカリウムであったことが判明した。
（その他の無機質製剤）

上記以外で判断○処方された医薬品
ロキソニン錠「去年もらったことのある風邪の薬が欲しい」と患者から医師へ申し出たところ、ロキソニン１錠、ムコスタ１錠 発熱時または痛む時２０日分、と処方された。投薬時、患者より「欲しいのはこれではない」と申し出があった。疑義照会を行い、メジコン
３錠、ダーゼン錠５ｍｇ３錠／分３、７日分に処方変更となった。

（その他の解熱鎮痛消炎剤）

ムコスタ錠１００（その他の消化性潰瘍用剤）○変更になった医薬品
メジコン錠１５ｍｇ（デキストロメトルファン製剤）

ダーゼン５ｍｇ錠（その他の酵素製剤）

上記以外で判断○処方された医薬品
アマリール１ｍｇ錠

アルマール錠１０をアマリール１ｍｇ錠で処方されていた。患者との確認で処方ミスを発見した。疑義照会を行い、処方変更となった。

（スルフォニル尿素系製剤）○変更になった医薬品
アルマール錠１０（β－遮断剤）

適応していない薬剤を処方（１件）
当該処方せんのみで判断○処方された医薬品
ケナコルト－ＡＧ軟膏（抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤）○変更になった医薬品
ケナログ口腔用軟膏０．１％

皮膚科からケナコルトＡＧ軟膏（口腔に使用）として処方された。添付文書、メーカーに確認し、口腔は適応外であるため疑義照会。ケナログに変更となった。

（他に分類されない消化器官用薬）

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析３）まとめ
疑義照会として報告があった事例１０７件のうち、６２件（５８．０％）が処方せん以外の情報を含めた総合的な情報に基づき疑義照会を行っていた。特に「薬剤変更」が行われた事例のうち、販売名と薬効の双方が異なる医薬品に変更されたものについては、１５件中１１件（７３．３％）
が処方せん以外の情報を併用して判断していた。その多くは併用禁忌や患者の副作用防止など、仮に処方の通りに服用していれば健康被害があったと推測された。薬局において薬歴や患者情報等に基づいた調剤による成果であるとともに、これからも処方せん及びそれ以外の情報も含めた総合的な情報を用いて処方せん鑑査をすることが重要である。

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