資料１

川崎市における地域包括ケアシステム構築の取組

令和２年８月２６日（水）川崎市地域包括ケアシステム連絡協議会

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第２段階の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ
第１段階(平成27〜29年度) 土台づくり
第２段階(平成30〜37年度) システム構築期
第３段階(平成37年度以降) システム進化期【自助】
１ 意識の醸成と参加・活動の促進【互助】

区役所の機能（地域みまもり支援センターなど）

・地域のあるべき姿の合意形成
・ビジョンの考え方を地域で共有
・多様な主体の役割に応じた行動

【共助】

【公助】

市役所（本庁）の機能（健康福祉局など）

川崎市地域包括ケアシステム
推進ビジョン

意識づくり

地域づくり

仕組みづくり２ 住まいと住まい方

４ 一体的なケアの提供

３ 多様な主体の活躍

５ 地域マネジメント

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超高齢社会を見据えた地域ケアシステムの更なる推進に向けた方向性
令和元年度に、高齢者施策の汎用性に着目して、「推進ビジョン」の５つの基本的な視点をベースに、今後の取組の大まかな方向性を整理するため、「地域包括ケアシステムのあり方検討会議」を開催。「個別支援の充実」と「地域力の向上」を不可分一体で推進することの重要性を確認。
【今後の方向性】
・国においては、「地域包括ケアの理念の普遍化」としての「地域共生社会の実現」に向け、本市の地域包括ケアシステム構築に向けた取組の方向性に近接している。
・今後の取組の推進に向けて、地域福祉計画の基幹的な計画としての位置付けを高めていく。
・ロードマップとして、2025年以降のあるべき姿の実現に向けて、新型コロナウイルス感染症への対応を踏まえた「新しい生活様式」とともに、デジタル化・スマート化などの新しい技術を取り入れた社会（Society 5.0）を意識し、安心できる社会保障の構築と包摂的な社会の実現に向けて実効性の担保を図りながら、人口減少とともに高齢化が更に進展するその先の2040年も俯瞰した長期的な視点で取組を推進することとしたい。
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新型コロナウイルス感染症に対する取組
地域包括ケアシステムの構築に向けた「意識づくり」「仕組みづくり」 「地域づくり」いずれの取組においても、地域における多様な主体が連携していくことが大変重要である。
新型コロナウイルス感染防止のための「新しい生活様式」が求められる中で、自助・互助の促進に向けた地域での交流や地域活動への参加等について、オンライン会議の活用や、小規模・少人数での実施など、必要な措置を講じて、「３密」を回避し、柔軟に取組を進めていく必要がある。
問；地域課題の解決に向けた取組を行う際の課題とは新型コロナウイルス感染症に関する取組
・各種相談支援機関における相談対応、相談体制の柔軟化
・連絡協議会から医療関係者等の方々に対しエールを発信（16団体等からエール）「３密」の回避 が最も課題と感じられているとの回答が多く、衛生面での配慮（マスクや消毒液の確保等）が困難であったことや、ハイリスク者を対象としている等の複合的な回答が多かった。
「その他」では、活動を行う従業員の感染リスクを心配する回答があった（サービス業）ほか、対面での活動の代替として期待されるオンライン会議については、高齢者には馴染みがなく使用しにくいとの課題(保健・医療・福祉団体)等も挙げられた。

・連絡協議会へのアンケートの実施（45団体から回答） 等連絡協議会からのエール（地域包括ケアシステムポータルサイト）4

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意識づくり（１）【連絡協議会の拡充について】
これまで地域包括ケアシステムの構築を図るため、多様な主体が自由に情報交換・協議を行い、「顔の見える関係づくり」を進め、主体的な連携の可能性を模索し、参加者が気づきを得る場となることを目的にしてきた。
今後は、さらに、それぞれの主体に応じた役割を自発的に担っていただけるよう、参画団体を拡大し、多様な参加者との対話を通じて、連携の可能性を模索し、気づきを得られる場をめざす。
【目的】○将来ビジョンの共有化、多様な主体間での意見交換○推進ビジョンの考え方の共有を図り、それぞれの自主的な活動につなげる【会員】 １０１団体等（令和2年8月1日現在）
・保健・医療・福祉関係等団体
・ＰＴＡ連絡協議会、商工会議所、かわさき市民活動センター
・地域見守りネットワーク協力事業者
・交通機関（鉄道・バス）、金融機関
・包括協定締結大学
・地域の活動団体など多様な主体 等【運営委員会】（保健・医療・福祉関係等団体を中心に構成）・連絡協議会の運営方法の検討、今後の取組に関する意見交換等
平成２９年度末参画団体（２２団体）

101団体
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川崎市地域包括ケアシステム連絡協議会の今後の取組【連絡協議会の目的】○多様な主体が自由に情報交換・協議を行い、「顔の見える関係づくり」を進める。
○主体的な連携の可能性を模索し、参加者が気づきを得る場としていくことを目指す。
○多様な参加者との対話を通じて、連携の可能性を模索し、気づきを得られる場を目指す（好事例の共有等）。

【これまでの連絡協議会のアンケートの御意見】・地元に根ざした活動が知りたいなど、市内の様々な地域包括ケアに関する活動を紹介してほしい。
・いろいろな意見や発想を活用するため、参画団体同士で課題解決に向けた検討をしてはどうか。
・「自分は地域包括ケアシステムにどのように関わることができるのか」を様々な場面で発信し、周知することが重要。
・教育の場からも発信して子どものうちから地ケアを知ると良い。
・サポートを受ける側の人々の意見を聞きたい。 など【今後の取組の方向性】（１）情報交換シートのリスト化
参画団体の皆様の了解を得て、情報交換シートを会員団体間で情報共有を図れるようリスト化（本日配布）。
（２）ワーキンググループの設置
協議会での意見交換、アンケート等を参考に、第1段階として、11月20日（金）にプレワーキングとして、皆様からの参画を募り、他地域での多様な主体の連携事例を知り、意見交換を行う（30名程度想定）。プレワーキングを通じて、更なる連携に向けて検討を進めたい方々から、運営委員会に相談の上、参画を募り、ワーキンググループを設置していく。
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意識づくり（２）
マンガで伝える地域包括ケア【戦略的広報の推進】

パンフレット（平成31年3月改定） 市政だより（令和2年2月1日号）
ポータルサイト※その他、様々な広報媒体で普及啓発。
(16話までポータルサイトで公開中)

地域包括ケアシステムの認知度・理解度（認知度）
38.5％（平成28年度）（理解度）
8.9％（平成28年度）

46.7％（令和元年度）8.5％（令和元年度）（地域みまもり支援センターの認知度）
17.0％（平成28年度）（令和2年3月末時点；約20,000部配布）

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31.0％

（令和元年度）※地域福祉実態調査速報値より（令和元年度）

7仕組みづくり（１）【在宅医療の充実と医療・介護連携の強化】
誰もが、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域や自ら望む場で暮らし続けることができるよう、引き続き、在宅医療の充実と医療・介護の連携を強化していく。
【主な取組状況】①入退院時における医療機関と在宅介護の連携強化
・入退院調整モデルの運用開始（令和元年）
・病院ヒアリングの実施（令和元年から）②在宅医療を支える医療機関間の連携強化
・市・区在宅療養推進協議会の設置（平成25年から）・在宅療養調整医師の配置（平成26年から）③医療と介護をまたぐ多職種連携方法の具体化
・多職種連携マニュアルの作成（平成29年）④介護施設における医療ニーズや看取りへの対応
・高齢者福祉施設における医療対応実態調査の実施（令和元年）⑤在宅療養や看取りに関する普及啓発
・情報誌「あんしん」の発行や出前講座の実施（平成26年から）【今後の方向性】○入退院支援における連携強化
・入退院支援窓口・運用リストの作成（令和2年）
・（仮称）入退院支援ガイドブックの作成（令和2年）○医療・介護の総合的な連携強化
・総合リハビリテーションCと在宅医療サポートC機能の統合を検討○福祉における医療対応のあり方検討
・9都県市首脳会議における共同研究（令和2年）

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仕組みづくり（２）【包括的な相談支援の推進】○高齢の親と働いていない独身の50代の子とが同居している世帯（「8050問題」）、介護と育児に同時に直面する世帯（「ダブルケア」）、障害のある子の親が高齢化し介護を必要とする世帯、様々な課題が複合して生活が困窮している世帯などへの対応が求められている。
○高齢者、障害者、児童等のそれぞれの分野における相談支援ニーズも増加していることから、包括的な相談支援ニーズの具体的な内容や分量、支援が困難な理由を分析し、効率的かつ効果的な対応を図っていく。
専門相談機関の総合化と体系化◇年齢や疾病・障害の種別を問わない、全世代・全対象型の地域リハビリテーション体制を構築◇質の高い保健医療福祉サービスを包括的に提供していくため、相談機関・専門職を効率的に配置
高齢者支援

３次相談
専門的な評価・調整

２次相談
専門的な相談支援（権利擁護・虐待対応）

障害者支援

子ども家庭支援地域リハビリテーションセンター（南部・中部・北部）
児童相談所

みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）
高齢者支援係障害者支援係地域包括支援センター

障害者相談支援センター

地域支援課

地域療育センター

１次相談
サービスの利用調整

障害児支援ケアマネジャー

相談支援専門員9３

地域づくり【これまでの取組】○ 地区カルテ等を活用した地域マネジメントの推進に向けた、①地域との対話は仕組みづくり、②地域課題の共有・解決の支援などを推進。
○ その一部として、東京大学等との連携研究事業を実施し、基本的な考え方や各区に蓄積された経験の共有に向けた研究報告をまとめる。
○ コミュニティ施策との一体的な推進に向け、地区カルテをツールとして、地域データを把握し活用する。

〜取組のイメージ〜

地区カルテ等による様々な分野の情報の集約

地域の資源や住民の関心の在処等を考慮した実現可能なアクションの検討。
地域の生活課題解決に向けた取組。

住民ワークショップや地域ケア会
議等を活用した住民視点・行政視点等の様々な目線からの地域診断【今後の取組の方向性】① 多様化する地域課題に対応するための小地域単位の地域マネジメントの強化② 地域の住民互助を支えて来た既存団体の活動支援③ 住民の幅広い社会参加の促進による地域力の向上④ 住民ニーズに対応した生活支援の充実と担い手づくり【主な取組】
・地区カルテによる地区概況の市ホームページでの公表（Ｒ2.4）
・地域の住民互助を支えてきた既存団
体の活動支援・住民主体による要支援者等支援事業による居場所づくり支援。
・住民ニーズに対応した生活支援の充実と担い手づくり
小地域の生活支援ニーズを把握し、地域の多様な主体との協働によって課題解決を図る取組を実施。
（Ｒ元年度：３事業所⇒Ｒ２：６事業所）
住民ワークショップ

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