日呼吸誌●症5（3），2016121例

多発肺転移に絨毛癌症候群を合併し，急激な転帰をたどった精巣腫瘍の 1 例
東盛志

古屋直人

筒井俊晴

柿崎有美子

曽我美佑介
宮下義啓

要旨：症例は 25 歳，男性．腰痛，咳嗽，血痰を主訴に近医受診し，胸部 X 線写真で両側全肺野に多発する結節影を認めた．Human chorionic gonadotropin（hCG）が著明高値であり，単純 CT 画像で多発肺結節影，後腹膜腫瘤，左精巣腫瘍を認め，高位精巣摘除術で成熟奇形腫と診断され，絨毛癌成分を転移巣に含む
burned-out tumor と考えた．BEP 療法を施行したが，絨毛癌症候群を合併し，肺転移巣からの出血がコントロールできず，急速に呼吸不全が進行し死亡した．精巣腫瘍のうち hCG 高値例では絨毛癌症候群に留意する必要があると考えられた．
キーワード：精巣腫瘍，燃え尽き腫瘍，絨毛癌症候群
Testicular tumor, Burned-out tumor, Choriocarcinoma syndrome緒

血圧 126/69 mmHg，脈拍 85/分・整，動脈血酸素飽和度

言

95％（室内気），意識清明，顔面浮腫なし，結膜に貧血・精巣腫瘍において，広範な転移巣を形成した後に原発黄疸なし，頸静脈怒張なし，表在リンパ節触知せず，正巣が自然消退する燃え尽き腫瘍（burned-out tumor）は

常肺胞呼吸音，心音異常なし，女性化乳房は認めない．

広く知られており，絨毛癌に多いとされている ．hCG

左季肋部に手拳大の圧痛を伴わない腫瘤を触知する．四異常高値例では転移巣に絨毛癌成分の存在が示唆される

肢に浮腫を認めない．左精巣は鶏卵大で不整形，弾性硬ため，絨毛癌症候群発症の可能性を念頭に置く必要があであった．

1）る2）．今回我々は，原発病巣の手術検体にて burned-out

入院時検査所見（表 1）：LDH，AST，ALT の上昇をtumor と判明し，絨毛癌症候群の合併による肺転移巣か認めた．hCG は高値であったが，α-fetoprotein（AFP）らの出血に難渋し急激な転帰をたどった，精巣腫瘍の 1は基準値内であった．

例を経験したので報告する．

症

入院時画像所見：胸部 X 線写真では，両側肺に多発す例る結節影を認めた（図 1A）．単純 CT（図 2）では両側肺全体に多発する結節影を認め，周囲に出血を疑うすりガ

患者：25 歳，男性．

ラス影を伴っていた．左精巣はやや腫大し，内部は不均

主訴：腰痛．

一で，左後腹膜に腫瘤影と肝臓に多発低吸収域を認め既往歴：特記事項なし．

た．また，右前頭葉に脳転移を認めた．

喫煙歴：なし．

入院後経過：精巣腫瘍による肺転移，後腹膜転移，肝現病歴：X 年 5 月上旬に腰痛，下旬より咳嗽，血痰，転移，脳転移を疑い，泌尿器科に紹介し左高位精巣摘除

微熱を認め，近医を受診した．胸部 X 線写真で両側全肺術を施行した．切除された左精巣（図 3）は 28×25 mm

野に多発する結節影を指摘され当科を紹介受診し，精査で，内部に多数の嚢胞が形成されていた．組織学的に，加療目的に入院した．

扁平上皮や消化管様の腺上皮に被覆される大小の管腔構

入院時現症：身長 175.0 cm，体重 61.7 kg，体温 36.4℃，造や平滑筋組織などの増生を認め，未熟成分の混在はなく，成熟奇形腫の所見であった．また，周囲の精細管に連絡先：東 盛志〒400‑0027 山梨県甲府市富士見 1‑1‑1
山梨県立中央病院呼吸器内科（E-mail: seishi.yamagata513@jcom.zaq.ne.jp）（Received 17 Nov 2015/Accepted 22 Feb 2016）

ついては，精子形成がなく，明るい胞体を有する比較的大型の細胞が多数出現し，c-kit で染色され，精細管内にとどまる初期の段階の胚細胞腫瘍を指す intratubularmalignant germ cells（ITMGC）の所見を認めたが，それ以外の胚細胞腫瘍成分は認めなかった．hCG 著明高値

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表 1 入院時検査所見
血算
WBC
Neut
Lym
Eos
HbPlt
凝 固
PT-INR
APTT
Fbg
D-Dimer

10,700/μl
90.0％
8.0％
1.0％
11.6 g/dl
26.4×104/μl
1.2239.4 s
（29.0 s）
563 mg/dl
14.0 μg/ml

生化学
TPAlb
BUN
Cr
NaK
ClCa
AST
ALT
LDH
T-Bil
γ -GTPALP
血 清CRP

6.4 g/dl
2.9 g/dl
12 mg/dl
0.82 mg/dl
136.3 mEq/L
4.4 mEq/L
103.6 mEq/L
8.5 mg/dl
62 IU/L
52 IU/L
2,683 IU/L
1.01 mg/dl
57 IU/L
311 IU/L

腫瘍マーカーhCGAFP
sIL-2R

144,237 mIU/ml
1.0 ng/ml
788 U/ml

14.4 mg/dl

図 1 胸部 X 線写真．（A）入院時．両肺に多発する結節影を認めた．
（B）第 5 病日．血痰を認め，胸部 X 線写真では主に浸潤影が増えていることから，肺出血の悪化が示唆された．

であり，原発巣である精巣は burned-out tumor で，転移かった．病理解剖は家族が希望せず実施できなかった

巣に絨毛癌成分が含まれているものと考えた．精巣摘除が，死亡時単純 CT では，後腹膜腫瘤は軽度縮小してい術施行後，第 5 病日に血痰があり，呼吸状態悪化，胸部たものの，肺転移巣の大きさは変化なく，周囲に肺出血

X 線写真でも浸潤影の増悪を認め（図 1B），絨毛癌症候と思われる consolidation が広がっていた．以上より，絨群による肺出血が合併したものと考えた．同日より毛癌症候群による肺出血をコントロールすることができ

BEP 療法［ブレオマイシン（bleomycin）30 mg：day 2，ず，さらに化学療法による骨髄抑制，敗血症を合併した

9，16，エトポシド（etoposide）100 mg/m2：day 1〜5，ことが死因であると考えた．

シスプラチン（cisplatin）20 mg/m ：day 1〜5］を開始
2したが，呼吸状態が悪化し，第 8 病日に気管挿管，人工考察

呼吸器管理となった．第 14 病日に hCG は 9,691 mIU/ml

精巣腫瘍は，人口 10 万人あたり 1〜2 人とまれな疾患と減少したが，その後も血痰は続き呼吸状態は安定せず，で，最大のピークが 20〜30 歳である．若年者の精巣腫瘍

さらに，化学療法による骨髄抑制，敗血症，播種性血管のほとんどが胚細胞腫瘍であり，胚細胞腫瘍はセミノー内凝固症候群を合併し，多臓器不全が進行して第 20 病日マと非セミノーマ（絨毛癌，胎児性癌，卵黄嚢腫瘍，奇に死亡した．経過中，LDH は最大 4,684 IU/ml まで上昇形腫など）とに大別される3）．精巣腫瘍の約 30％の症例

したが，尿酸，カリウム，リン，クレアチニン値などはは，転移を有する進行性精巣腫瘍として認められるが，正常範囲で推移し，腫瘍崩壊症候群の合併は考えにく

cisplatin の導入以降，たとえ転移を認めても抗癌剤によ絨毛癌症候群を合併した精巣腫瘍の 1 例

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図 2 単純 CT．両側肺全体に多発する結節影を認め，周囲にすりガラス影を伴っていた．左精巣は腫大し内部は不均一で，左後腹膜に 10 cm 大の腫瘤影を認めた（矢印）．

sus Classiﬁcation（IGCCC）によって予後分類がなされ，本症例は，肺以外への臓器転移，hCG＞50,000 IU/L を認める予後不良（poor prognosis）に相当する．予後不良群の 5 年非再発率 41％，5 年生存率 48％と報告されており，予後不良群には，BEP 療法 4 コースが標準的な導入
化学療法として推奨されている4）．
また，本症例のように，広範な転移を伴う胚細胞腫瘍で精巣に壊死，瘢痕組織または退縮した成熟奇形腫しか認められない場合を burned-out tumor と呼び，組織型は絨毛癌が多いとされている1）．我が国でも複数例が報告され，本症例では認めなかったが，CT で微小な石灰化が検出されることもあることが報告されている5）．胚細胞腫瘍は精巣の検索が必須であり，精巣原発が疑われれば高位精巣摘除術が必要である．
hCG は絨毛癌で著明に上昇し，そのほか胎児性癌，セミノーマの一部で産生される．一方，AFP は卵黄嚢腫
瘍，胎児性癌，未熟奇形腫で産生される．血清の hCG 高値例は，転移巣に絨毛癌成分が多く含まれている可能性が示唆される6）．本症例では入院後急激な呼吸状態悪化
図 3 切除された左精巣の内部には多数の嚢胞が形成されており，組織学的に扁平上皮や腺上皮に被覆される管腔構造を認め，成熟奇形腫の所見であった．のため気管支鏡検査は施行できず，剖検も行っていない
ので病理組織学的には明らかではないが，肺出血が著明であったことからも，転移巣に絨毛癌成分を含んでいた可能性が高いものと考えている．
絨毛癌症候群とは hCG 高値を示す症例で，絨毛癌成分る化学療法が著効し，転移のある症例の約 80％を治癒にを含む転移巣からの出血が引き起こされる病態であり，導くことができるようになった．しかし，一部には導入腫瘍の急速な進展に伴い起こる場合や，初回化学療法導化学療法に抵抗性で，治療において非常に難渋する例も入後，腫瘍崩壊に伴い起こる場合が多いとされるが，発散見される．一般的に International Germ Cell Consen-症原因の詳細は不明である7）．本症例のように肺転移巣124

日呼吸誌

での肺胞内出血や胸腔内出血により呼吸不全となり8）9），出血のコントロールがつかず死亡する例も多数報告されている10）．そのほか，肝転移巣や小腸転移巣より出血をきたした症例や，後腹膜リンパ節転移巣から腹腔内出血をきたした症例も報告されている11）12）．肺転移巣からの出血のコントロールのため，肺切除13）や気管支動脈塞栓術14）が施行された例も報告されており，手術された例では，手術検体より出血，壊死を伴う絨毛癌が検出されている．
本症例では，化学療法前より血痰と単純 CT で肺出血を疑う浸潤影を認め絨毛癌症候群を合併していたが，化学療法導入後，腫瘍縮小に伴い絨毛癌症候群が悪化した

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nadotropin. Cancer 1991; 67: 684‑9.
3）日本泌尿器科学会．精巣腫瘍取扱い規約第 3 版．
2005; 39‑41.
4）日本泌尿器科学会．精巣腫瘍診療ガイドライン．
2015; 1‑9.
5）三木田馨，他．MD-CT により精巣内石灰化を検出しえた転移性胚細胞腫瘍の 1 例．日呼吸会誌 2008;
46: 722‑5.
6）Logothetis CJ, et al. Choriocarcinoma syndrome.
Cancer Bulletin 1984; 36: 118‑20.
7）Motzer RJ, et al. Hemorrhage: a complication ofmetastatic testicular choriocarcinoma. Urology
1987; 30: 119‑22.

可能性がある．さらに，抗癌剤による血小板減少，敗血8）大島純平，他．Choriocarcinoma syndrome を来した症，播種性血管内凝固症候群を合併し，出血傾向が助長性腺外胚細胞腫瘍に対して Modified BEP レジメンされた．また，全身状態が悪く，さらに肺転移巣が広範であったため，肺出血に対する塞栓術などの介入は困難であった．本症例では標準治療である BEP 療法を選択したが，広範な肺転移巣をもち絨毛癌症候群が危惧される場合は，bleomycin による肺毒性を考慮して，代替療法として VIP 療法［etoposide，イホスファミド（ifosfamide），cisplatin］や modiﬁed BEP 療法（bleomycin 30
mg：day 10, etoposide 100 mg/m2：day 1，2，3，10，11，cisplatin 20 mg/m2：day 1，2，3，10，11）が有効である
ことが報告されており15），本症例でも考慮すべきであったと考える．

による導入化学療法が奏効した 1 例．泌紀 2014; 60:
183‑7.
9）Chen CH, et al. Aggressive treatment of testicularchoriocarcinoma with lung metastasis and pulmonary hemorrhage. J Urol Roc 2000; 11: 18‑22.
10）Kobatake K, et al. Advanced testicular cancer associated with life-threatening tumour lysis syndromeand choriocarcinoma syndrome. Can Urol Assoc J
2015; 9: 62‑4.
11）中村昌史，他．絨毛癌症候群が疑われた性腺外胚細胞腫瘍の 1 例．泌紀 2013; 59: 309‑14.
12）Moore K, et al. Massive hemorrhage from spontane-

一般的に精巣腫瘍は化学療法感受性が良好であり，転ous rupture of a retroperioneal lymph node in pa-移があっても根治を目指すことができる．しかし，本症

tient with metastatic mixed germ cell tumor. Urolo-例のような hCG 高値例で絨毛癌症候群による出血のコントロールがつかないことがあり，急激な転帰をたどる例があるため注意が必要である．
本論文の要旨は第 216 回日本呼吸器学会関東地方会（2015年 9 月，前橋）において発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

gy 2010; 76: 159‑61.
13）Tatokoro M, et al. Successful management of lifethreatening choriocarcinoma syndrome with rupture of pulmonary metastatic foci causing hemorrhagic shock. Int J Urol 2008; 15: 263‑4.
14）Gardner F, et al. Male choriocarcinoma with pulmonary and liver metastases, choriocarcinoma syndrome, and brain metastasis. Ann Hematol Oncol
2014; 1: 1‑3.

引用文献1）Lopez JI, et al. Burned-out tumour of the testis presenting as retroperioneal choriocarcinoma. Int UrolNephrol 1994; 26: 549‑53.
2）McKendrick JJ, et al. Nonseminomatous germ celltumor with very high serum human chorionic go-15）Massard C, et al. Poor prognosis nonseminomatous
germ-cell tumours（NSGCTs）: should chemotherapy doses be reduced at ﬁrst cycle to prevent acuterespiratory distress syndrome in patients with multiple lung metastases? Ann Oncol 2010; 21: 1585‑8.

絨毛癌症候群を合併した精巣腫瘍の 1 例

125Abstract

A case of a testicular germ cell tumor with life-threatening choriocarcinoma syndrome
Seishi Higashi, Naoto Huruya, Yusuke Sogami, Toshiharu Tsutsui,Yumiko Kakizaki and Yoshihiro Miyashita
Division of Respiratory Medicine, Yamanashi Prefectural Central Hospital

A 25-year-old man presented with back pain, cough, and bloody sputum. Chest X-ray film showed multiple
lung nodules. Computed tomography demonstrated multiple lung nodules, a retroperitoneal large mass, multiple
liver nodules, and a left scrotal swelling. He was referred to the urology department with a suspected testiculargerm cell tumor. Histological findings by high orchiectomy revealed mature teratoma. On day 5, he was complicated by hemoptysis requiring support in the intensive care unit. Because of marked elevation of the serum human chorionic gonadotropin level, he was suspected of having a burned-out tumor and pulmonary hemorrhage
associated with choriocarcinoma syndrome. Treatment of BEP therapy（bleomycin, etoposide, and cisplatin）was
not effective, and he died of hemoptysis and sepsis caused by myelosuppression.