捨印様式 3 の(1)

リース用(リ ー ス 会 社 )環境対応車導入促進助成事業実績報告書(第 7 条関係－リース)年月日

令和６年度 環境対応車導入促進助成事業実績報告書〔リース用〕（助成金交付請求書）
公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿
【 リ ー ス 会 社 （ 助 成 金 請 求 者 ）】
・会社名
・代表者名
・ 連 絡 先 （ TEL）
（ FAX）（ 担当者）【導入事業者】
・事業所名
・代表者名
・ 連 絡 先 （ TEL）
（ FAX）（ 担当者）㊞

環境対応車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。
1.確認番号
2.対象車両 (※種別、車種クラスは該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)
車種クラス

小型 ・ 中型 ・ 大型車 両 登 録 番 号

種天然ガストラック・ハイブリッドトラック・電気トラック

別

申請台数台

初度登録年月日リース期間

①年月日

ヶ月

②年

月日

ヶ月

③年月日

ヶ月

④年月日

ヶ月

⑤年月日

ヶ月

3.助 成 金 請 求 額 （ 合 計 ）

円
金融機関名

4.振込先金融機関(※預金種別は該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)【リース会社口座のみ】

預 金 種 別銀行・信用金庫
普通・支店

当座

口 座 番 号
( フ リ ガ ナ )口 座 名 義※添付書類

(１)導入した環境対応型車の自動車検査証記録事項の写し(２ )リース契約書の写し（登録番号の明記が無い場合は、別途、借受証等が必要）(３) 直近事業年度の事業報告書の表紙及び事業概況報告書（写し）【電気トラックのみ】

捨印

様式 3 の(2)購入用

環境対応車導入促進助成事業実績報告書(第 7 条関係－購入)年月日

令和６年度 環境対応車導入促進助成事業実績報告書〔購入用〕（助成金交付請求書）
公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿
【申請事業者】
・事業所名
・住所 〶
・代表者名
（ TEL）（ FAX）（ 担当者）㊞

環境対応車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。
1.確認番号
2.対象車両 (※種別、車種クラスは該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)
車種クラス

小型 ・ 中型 ・ 大型種

天然ガストラック・ハイブリッドトラック・電気トラック

別

申請台数台

車 両 登 録 番 号

初度登録年月日

①年月日

②年

月日

③年

月日

④年

月日

⑤年

月日

3.助 成 金 請 求 額 （ 合 計 ）
金融機関名
4.振込先金融機関(※預金種別は該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)

預 金 種 別円
銀行・信用金庫
普通・支店

当座

口 座 番 号
( フ リ ガ ナ )口 座 名 義※添付書類 (１ )導入した環境対応車の自動車検査証記録事項の写し(２)買取り…領収書の写し、振込受付書（金融機関の出納印要）等
割 賦…割賦販売契約書の写し(登録番号の明記が無い場合は、物件受領証等が必要)(３) 直近事業年度の事業報告書の表紙及び事業概況報告書（写し）【電気トラックのみ】捨印

記入例（リースの場合）
様式 3 の(1)

リース用(リ ー ス 会 社 )環境対応車導入促進助成事業実績報告書(第 7 条関係－リース)
年

捨印必須!!
(リース会社)月日

令和６年度 環境対応車導入促進助成事業実績報告書〔リース用〕（助成金交付請求書）
公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿

【 リ ー ス 会 社 （ 助 成 金 請 求 者 ）】・会社名◇◇ｵｰﾄﾘｰｽ 株式会社
東京 三郎㊞
事前申請後、発行される交付決定通知書に明記されている番 ・ 代 表 者 名
・連絡先（TEL）
03-0000-3333
号を記入。
（ FAX） 03-0000-4444※登録日の違い等により事前申請を複数行い、確認番号が複会社印必須!!
（ 担当者） 関東 四郎
数ある場合は、確認番号毎に実績報告書を提出!!
(リース会社)【 導 入 事 業 者 】 株式会社 ○○運輸
例：確認番号 40240001、40240002
・事業所名
天神営業所
⇒実績報告書は番号毎に 1 部ずつの計 2 部提出が必要。
・代表者名
福岡 太郎
・ 連 絡 先 （ TEL） 092-000-1111（ FAX） 092-000-2222（ 担当者） 博多 次郎
環境対応車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。
1.確認番号

４０２４０００１2.対象車両 (※種別、車種クラスは該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)

種

天然ガストラック・ハイブリッドトラック・電気トラック

別小型 ・ 中型種別合計で・ 大型 1 会員事業所あたり上限５台まで
申請台数

車種クラス車 両 登 録 番 号２台

初度登録年月日

リース期間①

福岡 100 あ 0000

令和６年

１０月 ２５日

60 ヶ月②

福岡 130 い 1111

令和６年

１０月 ２５日

60 ヶ月③
新規登録時の車検証の登録年月日を記入!!
④※移転登録、変更登録時の登録年月日ではないので注意。

年
月日
車種クラス毎の助成金額×台数
ヶ月
ハイブリッド車小型：97,000 円×2 台＝194,000 円※全ト協のみの助成で、福ト協からの助成がない
年
月日ヶ月
場合は、0 円と記入。

⑤年

月日

3.助 成 金 請 求 額 （ 合 計 ）１９４，０００ 円△△

金融機関名
4.振込先金融機関(※預金種別は該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)【リース会社口座のみ】

※添付書類

ヶ月

銀行・信用金庫
普通預 金 種 別・博多 支店

当座000000

口 座 番 号
( フ リ ガ ナ )ｼｶｸｼｶｸｵｰﾄﾘｰｽ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

口 座 名 義◇◇ｵｰﾄﾘｰｽ

株式会社

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾄｳｷｮｳ ｻﾌﾞﾛｳ

代表取締役

東京 三郎

(１)導入した環境対応型車の自動車検査証記録事項の写し(２ )リース契約書の写し（登録番号の明記が無い場合は、別途、借受証等が必要）(３) 直近事業年度の事業報告書の表紙及び事業概況報告書（写し）【電気トラックのみ】捨印

記入例（買取りの場合）
様式 3 の(2)購入用

環境対応車導入促進助成事業実績報告書(第 7 条関係－購入)
年

捨印必須!!

月日

令和６年度 環境対応車導入促進助成事業実績報告書〔購入用〕（助成金交付請求書）
公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿
事前申請後、発行される交付決定通知書に明記されている 【 申 請 事 業 者 】 株 式 会 社 ○ ○ 運 輸
・事業所名 博多営業所
番号を記入。
・住所 〶 812-0013福 岡 市 博 多 区 駅 東 1-1※登録日の違い等により事前申請を複数行い、確認番号が・代表者名
福岡 太郎㊞
複数ある場合は、確認番号毎に実績報告書を提出!!
（TEL）
092-000-1111
例：確認番号 40240001、40240002（ FAX） 092-000-2222⇒実績報告書は番号毎に 1 部ずつの計 2 部提出が必要。

（ 担当者） 博 多 次 郎
会社印必須!!
環境対応車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。
1.確認番号

４０２４０００１2.対象車両 (※種別、車種クラスは該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)

種

天然ガストラック・ハイブリッドトラック・電気トラック

別

申請台数
種別合計で
小型 ・ 中型・ 大型1 会員事業所あたり上限５台まで

車種クラス車 両 登 録 番 号

３台

初度登録年月日①

福岡 800 か 0000

令和６年

８月１０日

②

福岡 800 き 1111

令和６年

８月１０日

③

福岡 800 く 2222令和６年

８月１０日

④⑤

新規登録時の車検証の登録年月日を記入!!
※移転登録、変更登録時の登録年月日ではないので注意。

車種クラス毎の助成金額×台数
天然ガス車小型：134,000円日
年 円×3 台＝402,000
月※全ト協のみの助成で、福ト協からの助成がない
月日場合は、0 円と記入。 年

3.助 成 金 請 求 額 （ 合 計 ）４０２，０００ 円△△

金融機関名
4.振込先金融機関(※預金種別は該当するものを｢○｣で囲んで下さい。)

銀行・信用金庫
普通

預 金 種 別・

博多 支店

当座

000000

口 座 番 号
( フ リ ガ ナ )ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾏﾙﾏﾙｳﾝﾕ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ﾌｸｵｶ ﾀﾛｳ

口 座 名 義株式会社

福岡 太郎

○○運輸

代表取締役

※添付書類 (１ )導入した環境対応車の自動車検査証記録事項の写し(２)買取り…領収書の写し、振込受付書（金融機関の出納印要）等
割 賦…割賦販売契約書の写し(登録番号の明記が無い場合は、物件受領証等が必要)(３) 直近事業年度の事業報告書の表紙及び事業概況報告書（写し）【電気トラックのみ】