定期検査報告書（第一面）の記入要領
定期検査報告書（昇降機）
第 36 号の四様式（第六条、第六条の二の二関係）（A4）（第一面）

建築基準法第 12 条第 3 項（同法第 88 条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
様① 令和

管理者が報告者となる

②

報告者氏名

③

検査者氏名

年月日

氏名は自署、印刷
ゴム印でも良い【１．所有者】④【イ．氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】⑤【ロ．氏名】⑥【ハ．郵便番号】⑦【ニ．住所】⑧【ホ．電話番号】【２．管理者】④【イ．氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】⑤【ロ．氏名】⑥【ハ．郵便番号】⑦【ニ．住所】⑧【ホ．電話番号】⑤⑦⑪に変更がある場合、変更届を添付すること【３．報告対象建築物等】⑨【イ．所在地】⑩【ロ．名称のﾌﾘｶﾞﾅ】⑪【ハ．名称】⑫【ニ．用途】【４．報告対象昇降機】【イ．検査対象昇降機の台数】(⑬【ロ．指摘の内容】
要是正の指摘あり
要重点点検の指摘あり⑭【ハ．指摘の概要】⑮【ニ．改善予定の有無】 □有 ( 令和年⑯【ホ．その他特記事項】※受付欄令和台)
台 （うち既存不適格台
指摘なし

⽉

第月に改善予定）

□無

整理番号欄

⽇号

係員⽒名
建築物等の名称 ⑰
検査会社のコード等 ⑳㉑

本紙Ｐ4-6
参照のこと※特記欄年台）
台

⑱ 号機
登録番号
提出期限月 ㉒ 月

１⑲－定期検査報告書（第一面）の記入要領
報告書全般①日付・報告日（作成日）を記入する。
・検査日以降であること。（検査日=<報告日）
・年度間違いに注意。（前年度で記入されていることが希にある）②報告者氏名・管理者を記入する。
・原則、氏名とする。住所等が入っている大きいゴム印は枠内に押印する。（日付欄と被らないこと）③検査者氏名・検査者の氏名を記入する。

【１．所有者】④氏名のフリガナは全て記入する。（数字又はアルファベットの場合も必ずカタカナでフリガナを付けること）⑤・法人の場合は必ず、法人名、役職名、氏名を記入する。
・個人所有の場合は氏名のみ記入する。
⑥郵便番号は必ず確認する。（住所と違うことが多いので注意）⑦住所は住居表示で記入する。
⑧電話番号は必ず記入する。 但し、事情により記入出来ない場合は、非公開と記入する。

【２．管理者】④～⑧は、【１．所有者】に同じ。
・管理者とは、所有者から昇降機又は昇降機等の維持管理上の権限を委託されている責任者であること。
・区分所有者物件では、区分所有者法第26条に基づく管理者。もしくは区分所有者 管理組合から権限を委託されている責任者。

【３．報告対象建築物】⑨所在地は住居表示で記入する。
注：住所変更（区画整理等の地番変更、登録誤り）は、理由と訂正前の住所を付箋に記入し貼り付けすること。
⑩名称のフリガナは全て記入する。（数字、アルファベット等もカタカナで記入すること）（例：「Ａ７ビル」→「エーセブンビル」or「エーナナビル」等）⑪建物名を記入する。
⑫建築物の用途を記入する。

【４．報告対象昇降機】⑬【４．イ、ロ】の記入方法は、定期検査業務基準書 P35・P41、P47 を参照のこと。
⑭要是正と要重点点検の場合、検査項目の番号と、検査項目と指摘の具体的内容等を記入する。
⑮どちらかに必ず☑をする。「改善予定年月」がある場合、予定のうち最も遅いものを記入する。
※要是正で改善予定が☑無 の場合は付箋に理由を記入して貼り付けすること。（例 折衝中）
記入スペースが足らない場合は⑯を使用して下さい。
⑰建築物等の名称⑱号機⑲登録番号⑳検査会社のコード等（管理番号）㉑報告会社コード（三桁数字）㉒提出期限月（報告月）【注意事項】
所有者又は管理者の住所、氏名の変更、建築物等の名称変更については変更届の添付が必要です。

２２．定期検査報告書（第二面）の記入要領【１．昇降機に係わる確認済証交付年月日等】
令和①【イ．確認済証交付年月日】③【ロ．確認済証交付者】
建築主事
令和④【ハ．検査済証交付年月日】⑥【ニ．検査済証交付者】
建築主事【２．検査日等】
令和⑦【イ．今回の検査】実施 （令和⑧【ロ．前回の検査】⑨【ハ．前回の検査に関する書類の写し】【３．検査者】（代表となる検査者）⑩【イ．資格】（昇降機等検査員

指定確認検査機関名を記入（第二面）

昇降機の状況等

月日
指定確認検査機関 （月日

年年第 ②号第 ⑤号）

指定確認検査機関 （年年月月有）前回の協議会受付日を記入のこと

日実施日報告）未実施

無初回報告又は前年度未報告の場合にチェックする）建築士【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】⑪ （（）登録 第第）建築士事務所【ホ．郵便番号】【へ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】（）建築士
昇降機等検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（【ホ．郵便番号】【へ．所在地】【ト．電話番号】（（号号）知事登録 第）登録 第第）建築士事務所（号号号）知事登録 第【４．保守業者】⑫【イ．名称】【ロ．郵便番号】【ハ．所在地】【ニ．電話番号】

号

ハ、ニ、ホはエレベーターのみ記入する【５．昇降機の概要】 （番号⑬）【イ．種類】□建築設備□工作物 ⑭
エスカレーターのみ⑮【ロ．種別】□エレベーター （ □斜行 ）□エスカレーター□小荷物専用
⑯【ハ．駆動方式】□ロープ式□油圧式 □その他()⑰【ニ．用途等】□乗 用 ( □人荷共用
□非常用）
□寝台用
□自動車運搬用□荷物用【ホ．機械室の有無】 □有□無【へ．仕様】 （電動機の定格容量）（定 格 速 度）（積載量）（ 定 員 ）
（階段の幅）（勾配）人 ）
（ｍ）
（度）
（ｋｗ）
（ ⑱m/min）（㎏）（⑲【ト．停止階】
階 （停止階床数）⑳【チ．製造者名】会社名を記入。※リニューアル（基準書 P38 参照）を行った場合は、改修会社として会社名を併記する。
【６．検査の状況】㉑【イ．指摘の内容】□ 要是正の指摘あり□既存不適格）□要重点点検の指摘あり□指摘なし㉒【ロ．指摘の概要】㉓【ハ．改善予定の有無】□ 有 （令和□無㉔【７．不具合の発生状況】【イ．不具合】□有【ロ．不具合記録】□有【ハ．改善の状況】□実施済㉕【8.備考】㉖

建築物等の名称
検査会社のコード等

年月に改善予定）□ 無□ 無□ 改善予定（令和イが無☑の場合ロ、ハはチェックしない
年号機
提出期限月
３月に改善予定）

登録番号月□ 予定なし－定期検査報告書（第二面）の記入要領【１．昇降機に係わる確認済証交付年月日等】①確認済証の交付年月日を記入する。 不明な場合は行政庁へ確認する。

①、④が不明の場合は、③、⑥は空欄とする②確認済証の交付番号を記入する。
③確認済証交付者（建築主事又は指定確認検査機関）の該当する方に☑を入れる。（指定確認検査機関の場合は機関名を記入する）④検査済証の交付年月日を記入する。 不明な場合は＊＊を記入する。
⑤検査済証の交付番号を記入する。
⑥検査済証交付者（建築主事又は指定確認検査機関）の該当する方に☑を入れる。（指定確認検査機関の場合は機関名を記入する）【２．検査日等】⑦検査日を記入する。
⑧前回の定期検査報告書の協議会受付日を記入する。
（「前回の検査」とありますが、日付記入欄には「報告」とあります。また、初回報告の場合は、「未実施」の欄に☑を入れる）⑨前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存有無を確認して、どちらかに☑を入れる。

【３．検査者】⑩検査者が法人に勤務している場合にその勤務先を記入する。
⑪建築士の検査で、その人が建築士事務所に勤務している場合記入する。

【４．保守業者】⑫未契約は管理者を記入する。

【５．昇降機の概要】⑬台帳番号を記入する。
⑭「工作物」とは、工作物に設けられた観光用等のエレベーター、エスカレーターをいう。
⑮該当する種別に☑ する。いす式階段昇降機、段差解消機（斜行型）は、エレベーターと斜行の両方に☑する。
⑯☑ その他の場合は具体的な駆動方式（ラックピニオン式・パンタグラフ式等）を記入する。
⑰乗用（人荷共用）で非常用の場合は、☑乗用（☑人荷用、☑ 非常用）全てをチェックする。
⑱可変速度方式エレベーターは定格速度を記入する。（可変速最大速度では無い）【ト．停止階】⑲記入例 ・１～１０ （停止階床数１０）【チ．製造者名】⑳昇降機及び昇降機等の設計・制作をした者（会社名）を記入すること。
なお、主要構造部、制御器、安全装置、制御装置等の改修を行った場合は、改修業者として会社名を併記する。
【ﾁ.製造者名】○○○○株式会社、○○○エレベーター【６．検査の状況】㉑【６.イ、ロ】 の記入方法は定期検査業務基準書Ｐ３８、４６、本紙Ｐ4-6 を参照のこと。
㉒要是正、要重点点検の場合、検査項目の番号と検査項目と指摘の具体的内容等を記入する。
記入スペースが足らない場合は㉕を使用ください。
㉓どちらかに必ず☑する。有の場合「改善予定年月」は予定のうち最も遅いものを記入する。

【７．不具合の発生状況】㉔前回検査時以降に発生した機器の故障等について、それぞれ記入する。（基準書 P51,52 参照）【８．備考】特に報告すべき事項を記入する。
㉕記入例 戸開走行保護装置［認定番号：ENNNUN-○○○○］
可変速度方式エレベーター(終端階強制減速装置付)[認定番号：ENNS-○○○○]
乗り場戸の遮煙構造 ［認定番号：CAS-○○○○］ 平形ロープ[認定番号：EPNN-○○○○]㉖第一面 ⑰～㉒と同じ。
４

１．定期検査報告書（第一面）～（第三面）の記入要領（既存不適格と検査結果表の記入について）
報告書第一面【4.口】と第二面【6.イ】の記入方法※1台の場合※複数台ある場合、第一面【4.ロ】はこの記入と異なります。

(各号機の二面結果を第一面【4.ロ】に集計します)

事例 No.

検査結果

第一面【4.口】

1

指摘なし

要是正の指摘あり
台 (うち既存不適格 台)
要重点点検の指摘あり 台 指摘なし
１台

□要是正の指摘あり
レ要是正の指摘あり

第二面【6.イ】□要重点点検の指摘あり

2

是正

要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

3

既存要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格１台)
要重点点検の指摘あり 台 指摘なし
台

4重点点検

要是正の指摘あり
台 (うち既存不適格要重点点検の指摘あり １台 指摘なし台)
台□要是正の指摘あり

是正・既存要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格要重点点検の指摘あり 台 指摘なし台)
台

レ要是正の指摘あり

是正・重点点検

要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

台)
台

7既存・重点点検

要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格１台)
要重点点検の指摘あり 台 指摘なし
台

8是正・既存・重点点検56

1.第二面要是正の指摘あり
１台 (うち既存不適格
要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

6.イ欄(指摘の内容)

事例□要是正指摘あり□既存不適格□要重点点検の指摘
あり

□指摘
なし

一一一口

（□）

口

レ

2〇

一一レ

（□）

口

口

3

一〇

一4

一一〇

5〇〇

一6〇

一7

一8〇

レ要重点点検の指摘あり □指摘なし
レ要是正の指摘あり(レ既存不適格)
レ要重点点検の指摘あり □指摘なし
レ要是正の指摘あり台)
台

レ要重点点検の指摘あり

第一面要是正の指摘あり 1 台(うち既存不適格台) 要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

要是正の指摘あり 1 台(うち既存不適格 1 台)口（□）

レ

口レ

（□）

口

口〇レ（□）

レ

口〇〇

レ

（レ）

レ

口

要是正の指摘あり 1 台(うち既存不適格 1 台)

〇〇

レ（□）

レ

口要是正の指摘あり 1 台(うち既存不適格台

要是正の指摘あり 台(うち既存不適格台) 要重点点検の指摘あり 1 台 指摘なし

台

要是正の指摘あり 1 台(うち既存不適格台) 要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

台

2一〇〇

レ（レ）

レ

口

3〇〇

一レ

（□）

口

口

・報告台数が複数台の場合の記入例 (例: 4台の場合)
検査結果表
既存不適 要重点
要是正
格の 点検のの項目
項目 項目ががあるがあ ある
る

一〇

一3一一〇

4一一一

第二面 6.イ欄の「□」⇒

要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

台台) 要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

台注)当該指摘項目が重篤なものをカウントする。
要是正の指摘あり1台(うち既存不適格1台)について
・検査結果表から要是正の指摘なしだが、既存不適格の指摘があるため要是正の指摘1台となる。
・既存不適格の指摘と要重点点検の指摘ありだが、重篤なものをカウントするため要重点点検の指摘はカウントしない。

第二面 6.イ欄の「□」の記入
検査結果表
既存□要重不適 要重点
□要是要是正□既存 点点検 □指摘
格の 点検の正指摘の項目
不適格 の指摘 なし
項目 項目がありがあるありがあ あるる
⇒
レレ（□）
口〇〇〇

2台

要重点点検の指摘あり 台 指摘なし

・報告台数が複数台の場合の記入例 (例: 3台の場合)〇

4.イ欄(指摘の内容)

台) 要重点点検の指摘あり 台 指摘なし 1 台

口一

□指摘なし

要是正の指摘あり 台(うち既存不適格口〇(□既存不適格)第一面 4.口欄の台数

（レ）

1

□指摘なし
(□既存不適格)□要重点点検の指摘あり □指摘なし
レ要是正の指摘あり(□既存不適格)レ⇒

3.第一面4.口欄、第二面6.イ欄指摘の内容による記入

号機(□既存不適格)⇒注)「○」は該当する指摘項目があることを示す。「一」については該当する指摘項目が無いことを示す。

1

レ要重点点検の指摘あり

第二面 6.イ欄の「□」の記入

1

号
機

レ指摘なし
(□既存不適格)□要重点点検の指摘あり □指摘なし
レ要是正の指摘あり(レ既存不適格)□要重点点検の指摘あり □指摘なし

2.

（報告台数が1台の場合の記入例）
検査結果表
既存
不適 要重点要是正
格の 点検のの項目
項目 項目ががある
があ あるる台)台(□既存不適格)□要是正指摘あり□既存不適格□要重点点検の指摘
あり

□指摘なし

レ（□）

レ

口

レ（レ）

口

口

口（□）

レ

口

口

口

口

レ５