Frente

Tabela de Orientação e Supervisão Escolar Cotidiana (para doenças alérgicas)

NomeMasc/Fem. Data de nascimento: Heisei____(ano)/____(mês)/___(dia) (__anos)

Tipo de doença e tratamento
Asmabrônquica( Tem /Não tem )A Classificação do grau de gravidade (tipo de ataque):
1. Intermitente
2. Persistente leve
3. Persistente moderado
4. Persistente grave
B-1 Medicamento de administração prolongada (porinalação):1. Esteróides inaladores
2. Beta-agonista de ação prolongada por inalação
3. Anti-alérgico de inalação (“Intal ”)
4. Outros（）

C Medicamento para crise aguda
1. Beta-agonista por inalação
3. Beta-agonista de uso interno
D. Mediadas a serem tomadas quando
ocorrer uma crise aguda ( escreverlivremente)[ Contatos para emergências]★Responsável
Telefone：★Instituição médica a contatar
Nome da instituição médica：
Telefone：

Data de preenchimento______(ano)/______(mês)/_______(dia)Nome do médico
㊞

Cuidados do dia-a-dia na escolaⓇ

C. Combinação com alergia
alimentar
1. Tem2. Não tem

Tipo de doença e tratamento

A. Orientação na piscina e
atividades por longo tempo sobraios ultra-violeta.
1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar osresponsáveis
B. Atividades em contato comanimais
1. Sem necessidade de cuidados
2. Decidir após consultar osresponsáveis
3. Impossível devido à forte alergia àanimais
Nome do animal

C. Após suar
1. Sem necessidade de cuidados
2. Decidir após consultar os
responsáveis
3. (Sendo possível nas instalações daescola)
No verão, tomar banho de chuveiro

Nome da instituição médica

B. Supervisão em atividades externas
1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar os responsáveis
C. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)

Data de preenchimento______(ano)/______(mês)/_______(dia)Nome do médico
㊞㈶日 本 学校 保 健 会 作 成

A. Orientações na piscina
1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar os responsáveis
3. Impossível entrar na piscina）______(ano)/______(mês)/_______(dia)Nome do médico

D. Outros ítens para cuidados esurpervisão (escrever livremente)

Cuidados do dia-a-dia na escola）

Data de preenchimento㊞＊Erupção cutânea leve: Eritema de intensidade leve, ressecamento, alteração patológica da parte principal dadescamação
＊Erupção cutânea causada por forte inflamação: Alteração patológica acompanhada de eritema, pápula, erosão dapele, infiltrações, liquen plano, etc.

Conjuntivite A. Tipo de doençaalérgica 1. Conjuntivite alérgica perene
2. Conjuntivite alérgica sazonal (kafun-sho – alergia ao pólen)( Tem /Não tem ) 3. Catarro da primavera
4. Ceratoconjuntivite atópica
5. Outros(B. Tratamento
1. Antialérgico ocular em gotas
2. Esteróide ocular em gotas
3. Imunossupressor ocular em gotas
4. Outros （B. Atividades em contato com animais e ou em ambientes com poeira,etc.
1. Sem necessidade de cuidados
2. Decidir após consultar os responsáveis
3. Impossível, devido a forte aleria à animais,）
Nome do animal（Heisei_____(ano)/_____(mês)/____(dia)Nome da instituição

A. Referência de nível de intensidade (Kousei Roudou Kagaku Kenkyuu-han)
1. Caso leve: Independente da área, constata-se apenas uma leve erupção cutânea .
2. Caso médio: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação em menos de 10%da área superficial do corpo.
3. Caso grave: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação em mais de 10% emenos de 30% da área superficial do corpo.
4. Caso extremamente grave: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação emmais de 30% da área superficial do corpo.

B-2. Medicamento de uso internopara uso diário
1. Anti-histamínico
2. Outros

Data de entrega:

D. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)Tipo de doença e tratamento

B-1. Medicamento de uso externo parauso diário
1. Pomada esteróide
2. Pomada tacrolimus (“Protopic ”)
3. Hidratantes
4. Outros）(A Atividades físicas (Educação Física, atividades extra-classe, etc.)
1. Sem necessidade de cuidados
2. Decidir após consultar os responsáveis
3. Impossível realizar exercícios físicos puxados

C. Atividades de estudos externos que necessitam de pernoite
1. Sem necessidade de cuidados
2. Decidir após consultar os responsáveis

B-1 Medicamento de administração prolongada (usointerno, emplástro):
1. Medicamento a base de teofilina com açãoprolongada
2. Antagonistas do receptor de leucotrienos
3. Beta-agonista de uso interno/emplástro）
4. Outros （Dermatiteatópica
( Tem /Não tem )____________escola ___série ___turma

Cuidados do dia-a-dia na escolaⓇ学 校 生 活 管 理 指 導表 ︵アレルギー疾 患表Nome da instituição médica

裏VersoTabela de Orientação e Supervisão Escolar Cotidiana (para doenças alérgicas)

Nome

Masc/Fem. Data de nascimento: Heisei____(ano)/____(mês)/___(dia) (__anos)

Alergia
alimentar( Tem /Não tem )Anafilaxia( Tem /Não tem )A. Tipo de doença alérgica alimentar (preencher somente no caso de ter alergia alimentar)
1. Tipo imediato
2. Síndrome de alergia oral
3. Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos

B. Aulas/atividades que utilizam alimentos/
ingredientes alimentícios

B. Tipo de doença anafiláxica (preencher somente no caso de ter histórico de anafilaxia)
1. Alimentos (Causa
2. Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos
3. Anafilaxia induzida por exercício
4. Insetos
5. Medicamento
6. Outros （)C. Atividades físicas
1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar os responsáveis）

C. Alimento causador / razão do diagnóstico Circular o número do alimento correspondente e descrever a razão do diagnóstico nos parênteses》
1. Ovo 《Escrever todos os ítens correspondentes à “razão do diagnóstico” nos parênteses》
2. Leite / laticínios 《①Histórico de sintomas claros》
3. Trigo 《②Teste alérgico de reação à alimentos positivo》
4. Soba (trigo sarraceno) 《③Resultado positivo do teste de anticorpo IgE》
5. Amendoim 《》 (6. Amêndoas / sementes 《)》
7. Crustáceos (camarão, carangejo) 《》 (8. Frutas 《)》 (9. Peixes 《)》 (10. Carnes 《)》 (11. Outros 1 《)》 (12. Outros 2 《)日本学校保健会 作成( Tem /Não tem )D. Atividades de estudos externos que necessitam depernoite
1. Sem necessidade de cuidados
2. Necessita de cuiddados na ocasião de refeições eeventos
E. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escreverlivremente)★ Instituição médica a contatar
Nome da instituição médica ：Telefone：

Data de preenchimento______(ano)/______(mês)/_______(dia)㊞
Nome da instituição médica

Cuidados do dia-a-dia na escola
A. Atividades externas

1. Rinite alérgica perene

1. Sem necessidade de supervisão

2. Rinite alérgica sazonal (kafun-sho – alergia ao pólen)Época com principais sintomas: primavera , verão

2. Decidir após consultar os responsáveis

outono, inverno

B. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escreverlivremente)

B. Tratamento
1. Anti-histamínico / antialérgico (uso interno)
2. Esprei nasal de esteróide
3. Outros (Telefone：

Nome do médico

A. Tipo de doença,★Responsável)Tipo de doença e tratamento
Rinitealérgica

1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar os responsáveis

Heisei_____(ano)/_____(mês)/____(dia)[ Contatos para emergências]

1. Sem necessidade de supervisão
2. Decidir após consultar os responsáveis

D. Medicamentos prescritos para casos de emergência
1. Medicamentos de uso interno (anti-histamínico, esteróide)2. Auto-injeção de adrenalina (“EpiPenⓇ”)
3. Outros (㈶Data de entrega:

Cuidados do dia-a-dia na escola
A. Refeição escolar︻緊 急 時 連 絡 先 ︼学 校 生 活 管 理 指 導 表 ︵アレルギー疾 患 用 ︶Tipo de doença e tratamento____________escola ___série ___turma

Data de preenchimento______(ano)/______(mês)/_______(dia)Nome do médico
㊞
Nome da instituição médica)Você concorda que as informações contidas nesta tabela sejam conhecidas por todos os funcionários da escola para atender adequadamente nas atividades realizadas no dia-a-diaescolar e em casos emergenciais?
1. Concordo
2. Não concordo
Nome do responsável:Tabela revisada pelo Comitê Educacional da Província de Gifu, com base no material elaborado pela Sociedade Japonesa de Saúde Escolar