（書類付表２）

経理等に関する明細表
１ 医療法人の関係者等の施設の利用明細
区分

関係者等の氏名又は名称

特殊の関係

内

容

利用年月日

利用料金

施設の貸与

そ の 他

２ 医療法人の関係者等に対する貸付金の明細
貸付先の氏名又は名称貸付金現在高貸付当初の元本貸付当初の年月日

利率年間の受取利息額

担保の種類及び数量

特殊の関係

貸付先の氏名又は名称

貸付金現在高貸付当初の元本貸付当初の年月日

利率年間の受取利息額

担保の種類及び数量

特殊の関係

３ 医療法人の関係者等に対する譲渡資産の明細
譲渡先の氏名又は名称

譲渡資産の種類

地目、構造、規格等

面積数量

譲渡年月日

譲渡価額

特殊の関係

備考

譲渡先の氏名又は名称

譲渡資産の種類

地目、構造、規格等

面積数量

譲渡年月日

譲渡価額

特殊の関係

備考

４ 医療法人の業務に従事している関係者等である従業員の明細
氏

名

職務内容

社 員 等

常勤又は非常勤の別就職年月日との関係

給与の支給の 有 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無５ その他（１）医療法人の関係者等からの借用物件の明細
貸主の氏名又は名称

物件名

地目、構造、規格等

面積数量

用途

借用年月日

借用期間

賃借料

特殊の関係

備考

貸主の氏名又は名称

物件名

地目、構造、規格等

面積数量

用途

借用年月日

借用期間

賃借料

特殊の関係

備考

（２）医療法人の関係者等からの借入金の明細
債権者の氏名又は名称借入金現在高借入当初の元本借入当初の年月日

利率年間の支払利息額

担保の種類及び数量

特殊の関係

債権者の氏名又は名称借入金現在高借入当初の元本借入当初の年月日

利率年間の支払利息額

担保の種類及び数量

特殊の関係

（３）医療法人の関係者等からの譲受資産の明細
譲受先の氏名又は名称

譲受資産の種類

地目、構造、規格等

面積数量

譲受年月日

譲受価額

特殊の関係

備考

譲受先の氏名又は名称

譲受資産の種類

地目、構造、規格等

面積数量

譲受年月日

譲受価額

特殊の関係

備考

（４）医療法人の関係者等が社員等となっている他の法人の明細関係者等の 氏 名

特 殊 の関係

医療法人の関係者等が社員等となっている他の法人の明細
法 人 名

所 在 地

代表者名

取引状況

（５）その他財産の運用及び事業の運営
医療法人の関係者等の氏名又は名称

具

体

的な内

容役 職 等

「申請者の経理等に関する明細表」（書類付表２）の記載要領
１ 各欄共通医療法人の関係者等とは、次に掲げる者とする。
イ 当該医療法人の理事、監事又は使用人
ロ 当該医療法人が社団医療法人である場合にあっては、その社員
ハ 当該医療法人が財団医療法人である場合にあっては、その設立者又は評議員
ニ イからハまでに掲げる者の配偶者及び三親等以内の親族
ホ イからハまでに掲げる者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
ヘ イからハまでに掲げる者から受ける金銭その他の財産によって生計を維持しているもの
ト ホ又はヘに掲げる者の親族でこれらの者と生計を一にしているもの
チ 株式会社その他の営利事業を営む者に対して寄附その他の特別の利益を与える活動（公益法人等に対して当該公益法人等が行う公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律第２条第４号に規定する公益目的事業又は医学若しくは医術又は公衆衛生に関する事業のために寄附その他の特別の利益を与えるものを除く。
）を行う個人又は団体
リ 特定の者から継続的に若しくは反復して資産の譲渡、貸付け若しくは役務の提供を受ける者又は特定の者の行う会員等相互の支援、交流、連絡その他その対象が会員等である活動に参加する者に共通する利益を図る活動を行うことを主たる目的とする団体
２ 「１ 医療法人の関係者等の施設の利用明細」① 申請時における医療法人の関係者等について、次の区分に応じて記載すること。
イ 医療法人の関係者等に対して、医療法人の土地、建物等の物件を賃貸（無償で使用させている場合を含む。
）している場合には、「施設の貸与」欄にその内容を記載すること。
ロ 医療法人の関係者等に対して、上記以外に当該医療法人の施設を利用させている場合には、「その他」欄にその内容を記載すること。
② 「特殊の関係」欄には、使用者が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。
③ 「内容」欄には、その施設の利用状況（例えば、社宅として建物を貸与、他の法人（会社）の事務室等）を記載すること。
④ 「利用年月日」欄には、その施設の利用年月日（例えば、社宅の貸与の場合等には利用期間）を記載すること。
３ 「２ 医療法人の関係者等に対する貸付金の明細」① 医療法人の関係者等に対する貸付金がある場合に記載すること。
② この表の記載は、貸付先の異なるごとに記載すること。
③ 貸付金現在高は、直近に終了した会計年度の末日現在の金額を記載すること。
④ 貸付当初の元本は、貸換えにより継続しているものについては、当初の金額を記載すること。
⑤ 「特殊の関係」欄には、貸付の相手方が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。

４ 「３ 医療法人の関係者等に対する譲渡資産の明細」① 直近に終了した３会計年度において、医療法人の関係者等（譲渡時に医療法人の関係者等であった者を含む。
）に対して、医療法人の土地、建物、医療機械器具等の主要な資産の譲渡がある場合に記載すること。
② 「特殊の関係」欄には、貸付の相手方が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。
５ 「４ 医療法人の業務に従事している関係者等である従業員の明細」① 申請時の従業員（医療法人の業務に従事している社員等（理事、監事、社員及び評議員をいう。以下同じ。
）のうち、医療法人の関係者等について記載すること。
② 「職務内容」欄には、現在の担当している職務の内容（例えば、副院長、内科部長、事務長等）を記載すること。
③ 「社員等との関係」欄には、医療法人の社員等との関係（例えば、その者が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名等）について記載すること。
６ 「５ その他」の「（１）医療法人の関係者等からの借用物件の明細」① 直近に終了した会計年度の末日現在において、医療法人の関係者等から土地、建物、医療機械器具等の物件を賃借（無償で使用している場合を含む。
）している場合に記載すること。
② 「特殊の関係」欄には、貸主が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。
③ 「備考」欄には、賃借に際し、権利金、敷金の支払の有無及びその支払金額を記載すること。
７ 「５ その他」の「（２）医療法人の関係者等からの借入金の明細」① 医療法人の関係者等からの借入金がある場合に記載すること。
② この表の記載は、債権者の異なるごとに記載すること。
③ 借入金現在高は、直近に終了した会計年度の末日現在の金額を記載すること。
④ 借入当初の元本は、借換えにより継続しているものについては、当初の金額を記載すること。
⑤ 「特殊の関係」欄には、債権者が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。
８ 「５ その他」の「（３）医療法人の関係者等からの譲受資産の明細」① 直近に終了した３会計年度において、医療法人の関係者等（譲渡時に医療法人の関係者等であった者を含む。
）から、医療法人に対して土地、建物、医療機械器具等の主要な資産の譲受がある場合に記載すること。
② 「特殊の関係」欄には、譲受の相手方が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人名又は団体名を記載すること。

９ 「５ その他」の「（４）医療法人の関係者等が社員等となっている他の法人の明細」① 申請時において、医療法人の関係者等が社員等（従業員を含む。
）となっている他の法人がある場合に、その明細を記載すること。
② 「特殊の関係」欄には、当該関係者等が理事長であれば「理事長」と、理事の配偶者であれば「理事○○の配偶者」と、株式会社その他の営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体の利益を図る活動を行う者であればその個人又は団体名を記載すること。
③ 「取引状況」欄には、当該他の法人と申請医療法人との取引の状況（例えば、病院の清掃を請け負う等）を記載すること。
④ 「役職等」欄には、他の法人における当該関係者等の役職等（例えば、役員、従業員等）を記載すること。
10 「５ その他」の「（５）その他財産の運用及び事業の運営」
申請時において、上記以外に財産の運用及び事業の運営に関し、医療法人の関係者等が利益を受けている場合に、その内容を記載すること。