公費解体申請に必要な書類一覧
１

申請者共通の必要書類※個人事業者を含む(1) 解体、撤去及び処分に関する申請書 … 記入例１参照(2) 印鑑登録証明書（法人の場合は、印鑑証明書）の原本※

３か月以内に発行されたもの(3) 申請者の身分証明書（写し）※

運転免許証、マイナンバーカードなど顔写真付きのもの※

委任状を提出する場合は、受任者の身分証明書(4) り災（被災）証明書（写し）(5) 建物配置図 … 記入例２参照(6) 被災状況が分かる家屋等の写真（様式は問わない）※

全体が分かるように家屋等を四方から撮影してください。（危険な場合は、撮影できる方向から撮影してください）(7) 登記事項（建物）全部事項証明書
建物登記されている場合、法務局で取得できます。（有料）※未登記であれば固定資産証明書(評価証明書または公課証明書)のみの提出で良い(8) 固定資産証明書（評価証明書または公課証明書）※固定資産課税されている場合
２

所有者本人による申請が困難な場合に権限を委任する場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する委任状… 記入例３参照(2) 受任者（委任を受ける人）の身分証明書の写し※

３

運転免許証、マイナンバーカードなど顔写真付きのもの

家屋が共有物件の場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（共有名義人・相続権者）… 記入例４参照(2) 共有名義人の印鑑登録証明書の原本※３か月以内に発行されたもの＜裏面につづく＞

４

家屋の所有者が亡くなっている（未相続の）場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（共有名義人・相続権者）… 記入例４参照(2) 相続人の印鑑登録証明書の原本※３か月以内に発行されたもの(3) 相続関係図 … 記入例５参照(4) 公正証書遺言書（写し）…（ある方のみ）※公正証書で相続している場合は、相続関係図、遺産分割協議書は不要(5) 遺産分割協議書（写し）…（ある方のみ）※
５

遺産分割協議が成立している場合は、公正証書遺言書は不要

隣接する地権者の家屋等に影響を及ぼす可能性がある場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（隣接地権者等）… 記入例６参照

６

建物登記に抵当権等の債権が設定されている場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（被災家屋等に関して設定した権利）… 記入例７参照(2) 権利関係者の印鑑登録証明書の原本

７※

３か月以内に発行されたもの※

金融機関等が権利関係者の場合は、印鑑登録証明書不要

借家（アパート、貸家）等で、入居者の残置物がある場合(1) 被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（借家等の居住者）… 記入例８参照

８

法人が単独で家屋等を所有する場合（中小企業または公益法人等）(1) 商業・法人登記簿謄本の原本※３か月以内に発行されたもの＜問い合わせ先＞〒928-8525

輪島市二ツ屋町２字２９番地

輪島市役所

公費解体推進室（環境対策課）

ｺｰﾙｾﾝﾀｰ

TEL:0768-23-4872

3/31 まで

専用ﾀﾞｲﾔﾙ TEL:0768-23-1186

4/1 以降記入例１：申請書
様式第１号（第５条関係）
被災家屋等の解体・撤去に係る申請書
年

家 屋 の 所 有 者（ 相 続 権 者 ま た は 共
有 名 義 の 輪島市長
場合は代表者）の① 氏 名（ 法 人 は 法 人 名・代 表 者名 ）、住 所 、連 絡 が 可 能 な 携 帯 電
話 番 号 、メ ー ル ア ド レ ス（ 無 い場合は不要）を記入。
② 実 印 を 押 印（ 実 印 を 紛 失 さ れて い る 場 合 は 、新 た に 印 鑑 登 録をしてください）③ 所有者との関係のチェック
欄 は 、代 表 者 の 場 合 は「 本 人 以外 」に チ ェ ッ ク し 、所 有 者 と の続柄を記入。

月日

申請者（被災家屋等の所有者）
ふりがな

氏 名

わ じ ま

輪島
（法人名称・代表者氏名）

た ろ う太郎実印

住民票住所（事業所所在地）

輪島市〇〇町〇〇番地
電話番号 ０ ９ ０ － １ ２ ３ ４ － ５ ６ ７ ８
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
家屋等の所有者との関係 □本人□本人以外（）※ 所 有 者 の 印 鑑 証 明 書 を添付してください。

令和６年能登半島地震により被災した家屋等の解体及び撤去について申請します。
１．解体及び撤去を希望する家屋等の所在地※ 登 記 事 項 (建 物 )全 部 事 項 証 明 書 ま た は 固 定 資 産 課 税 台 帳 に 記 載 の 所 在 地 を 記 入 。

２ ． 解 体 及 び 撤 去 を 希 望 す る 家 屋 等 の 所 有 者 の 氏 名 （共有名義の場合は代表者の氏名）※ 登 記 事 項 (建 物 )全 部 事 項 証 明 書 ま た は 固 定 資 産 課 税 台 帳 に 記 載 の 所 有 者 氏 名 を 記 入 。

３．解体及び撤去を希望する家屋等の数① 住宅（１棟）② その他 ※納屋、倉庫、土蔵、事務所、店舗、塀等の種類と、その数を記入してください。
（倉 庫 ２ 棟
納屋１棟、※住宅以外の建物の種類と棟数を記入。

）

４．解体及び撤去を希望する住宅等のり災証明書又は被災証明書の取得□ 取得済 □ 未取得
り災証明書を取得している場合は「取得済」に５．確認事項チェック。

① 本申請の対象の家屋等、並びに当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理人が、当該家屋等の解体に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出たものを除く。以下、「家屋、財物等」という。）の解体及び撤去及び処分に関しては、すべての権利関係者（共有者、相続権者、抵当権者など）の同意を得ており、輪島市及びその委託を受けた者に対し、原状回復及び損害賠償請求を含む一切の不服申し立て及び紛争の提起はしません。
② 家屋等の解体及び撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者である私の責任において解決することを確約します。
③ 家屋・財物等の解体及び撤去の実施のため、輪島市及びその委託を受けた者が本申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。
④ 本申請書に記載された個人情報その他の情報については、輪島市が関与する事業に提供することを同意します。
⑤ 本申請に関する内容を確認するため、輪島市の各課室から必要な情報の提供を受けることに同意します。

上記確認事項に同意します。
署名欄

輪島太郎

実印

上 記 確 認 事 項 を よ く 読 ん で 内 容 を 理 解 し 、同 意 を し た 上 で 、申 請 者 の 署 名・捺 印 を行ってください。署名・捺印がなければ、申請は受付できません。

記入例２：所有者本人による申請手続きが困難な場合に権限を委任する書類です。
被災家屋等の解体・撤去に関する委任状（公費解体・自費解体）
令和年月日

輪島市長
（委任者）
わじま

委任者（申請者）の① 氏名、住所、生年月日、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
② 実印を押印（実印を紛失されている場合は、新たに印鑑登録をしてください）

たろう

輪島 太郎

ふりがな

氏 名

実印

住民票住所
輪島市〇〇町〇〇番地
生年月日
大・昭・平・令 〇〇 年

〇〇 月

〇〇 日

０９０－１２３４－５６７８

電話※必ず委任者の印鑑証明書を添付してください。
私は、以下の権限を下記の者に委任します。（該当の□にレ印を入れてください。）□私が所有する下記の被災家屋等の解体・撤去に関する申請書及び当該申請に必要な書類を輪島市に提出すること。
□申請書類に不備がある場合、当該申請の補正または取り下げをすること。
□下記の被災家屋等の解体・撤去に係る事前・事後の立会い□そのほか当該申請に関して必要な一切の権限
記（受任者）
受任者（委任を受ける人）の① 氏名、住所、生年月日、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
② 認印を押印（シャチハタ等のスタンプ印は不可）

ふりがな

氏 名
住 所

はなこ印

輪島市▲▲町〇〇番地〇〇

生年月日
大・昭・平・令 〇〇
電 話

１わじま

輪島 花子

年 〇〇 月 〇〇 日

０８０－８７６５－４３２１

解体・撤去を希望する被災家屋等の所在地※申請書に記入した家屋等の所在地を記入。

２

解体・撤去を希望する被災家屋等の種類、名称等※申請書に記入した家屋等の種類等を記入。（例：住宅、納屋、倉庫など）

記入例３：建物配置図

⑥
②

④⑤
③
写真番号と撮影方向を示してください。建物毎に４方向が望ましい。

①

家屋等が倒れている方向を「矢印」で示してください。

記入例４：所有者が相続権者または共有名義の場合に必要な書類です。
被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（公費解体）（共有名義人・相続権者）
令和
代表者（申請者）以外の相続権者または共輪島市長
有名義人に対し、解体・撤去の同意を得る書類です。（権利者全員の提出が必要です）

年月日（共有名義人・相続権者）
ふりがな

氏 名
権利者の
① 氏名、住所、生年月日、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
② 実印を押印（実印を紛失されている場合は、新たに印鑑登録をしてください）

住 所

わじまじろう

輪島 次郎

実印たろう太郎
輪島市◇◇町〇〇番地

電 話

０７０－１２３４－５６７８

私は、下記の被災家屋等の解体・撤去に関して、当該被災家屋等の（共有名義人・相続権者）として、解体・撤去に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、輪島市には一切の責任を負わせません。
記
１．被災家屋等の所在地※申請書に記入した家屋等の所在地を記入。
２．被災家屋等の種類、名称等※申請書に記入した家屋等の種類等を記入。（例：住宅、納屋、倉庫など）
３．被災家屋所有者等※申請書に記入した家屋等の申請者（所有者）を記入。
※ 実印で押印し、印鑑証明書を添付してください。
※ 未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人が記入し、法定代理人の実印と印鑑証明書が必要です。その場合、法定代理人であることが分かる書類（未成年者の場合は親子関係が分かる戸籍、成年被後見人の場合は成年後見登記の登記事項証明書）もあわせて提出してください。
※ 相続権者の場合は、相続したことが分かる書類（相続関係図、被相続人の戸籍謄本、遺産分割協議書等）を添付してください。

記入例５：建物登記に抵当権等の債権が設定されている場合に必要な書類です。
被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（公費解体）（被災家屋等に関して設定した権利）
令和

年月日

輪島市長
（被災家屋等に係る権利設定者）
権利関係者の① 氏名（法人は法人名・代表者名）、住所、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
② 実印を押印※金融機関等が権利関係者の場合は、印鑑証明書は不要です。

氏 名実印

住 所

電 話

私は、下記の被災家屋等の解体・撤去（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等に設定した権利者として、解体等に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、輪島市には一切の責任を負わせません。

記

１．被災家屋等の所在地※申請書に記入した家屋等の所在地を記入。
２．被災家屋等の種類、名称等※申請書に記入した家屋等の種類等を記入。（例：住宅、納屋、倉庫など）
３．被災家屋所有者等※申請書に記入した家屋等の申請者（所有者）を記入。
４．被災家屋等に設定した権利（設定年月日等詳しく記入）※登記簿に記載の権利等を記入（例：抵当権（平成〇年〇月〇日金銭消費賃借同日設定））※ 被災家屋等に設定した権利が複数ある場合は、それぞれ記載してください。
※ 金融機関以外の権利設定者は、実印で押印し、印鑑証明書も添付してください。
※ 金融機関等から交付される抵当権解除証書等の抹消書類を提出する場合は当該同意書の提出は不要です。

記入例６：解体作業等の際に、隣接する地権者の家屋等に影響を及ぼす可能性がある場合に提出する書類です。
所有者本人が代理人に委任する場合も提出が必要です。
被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（公費解体）（隣接土地・建物所有者）
令和

年月日

輪島市長
解体作業等の際に隣接する敷地内への立ち入り等が必要となる場合、隣接土地・建物所有者の同意を求める書類です。
隣接する地権者の① 氏名（法人は法人名・代表者名）、住所、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
② 認印を押印（シャチハタ等のスタンプ印は不可）（隣接土地・建物所有者）
ふりがな

氏 名印

住 所

電 話

私は、下記の被災家屋等の解体・撤去（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等の隣接土地・建物所有者として、解体等に伴い自己所有地等での解体等作業について同意します。

記
１．被災家屋等の所在地※申請書に記入した家屋等の所在地を記入。
２．被災家屋等の種類、名称等※申請書に記入した家屋等の種類等を記入。（例：住宅、納屋、倉庫など）
３．被災家屋等所有者※申請書に記入した家屋等の申請者（所有者）を記入。

記入例７：借家（アパート、貸家）等で、入居者の残置物がある場合に提出する書類です。
被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（公費解体）（借家等の居住者）
令和
借家等の入居者の① 氏名（法人は法人名・代表者名）、住所、連絡が可能な携帯電話番号を記入。
輪島市長② 認印を押印（シャチハタ等のスタンプ印は不可）
住所（所在）

フリガナ

年月日

同意する
居住者

氏名

（共有者）
（名称）
電話番号

印
()

-

私が居住する下記の建物に関して、以下のことに同意します。
１

申請者の同意により、輪島市が当該家屋等の解体・撤去を行うこと。

２

残置物を処分すること。

※

複数世帯の居住がある場合は、世帯主全員の同意書が必要です。

被災家屋等

所在地

被災家屋等の数・種類
申請者

記※申請書に記入した家屋等の所在地を記入。
※申請書に記入した家屋等の数・種類を記入。
（例：住宅１棟、納屋１棟、倉庫２棟）

住所（所在）※申請書に記入した申請者の住所を記入。

氏名（名称）※申請書に記入した申請者の氏名を記入。

記入例８：相続関係図
相続関係図は、被相続人（亡くなられた人）の遺産を相続する法定相続人が誰なのかを分かりやすく図にまとめた書類です。
添付の「簡易型相続関係説明図」を参考に、所有者（被相続人）を中心として法定相続人が何人いて、どのような続柄なのか記入してください。