日呼吸誌●症2（5），2013637

例

急性呼吸促迫症候群を呈した粟粒結核に両側気胸を繰り返した 1 例
吉井直子ａ,ｂ

森田倫世ｂ

吉田也恵ｂ

井尻尚樹ａ,ｂ

紙森隆雄ｂ

藤原寛ｂ

要旨：症例は中国出身の 24 歳，男性．呼吸困難を主訴に淀川キリスト教病院へ搬送された．急性呼吸促迫症候群の状態であり，胸部 CT では全肺野にびまん性のすりガラス陰影を認め，播種性血管内凝固症候群も併発していた．喀痰，尿の抗酸菌塗抹と結核 polymerase chain reaction（PCR）検査が陽性であったため，粟粒結核と診断した．人工呼吸器管理，抗結核薬の投与を含めた集学的治療を行ったが，経過中，両肺に計3 回の気胸を繰り返し，長期胸腔ドレナージ治療を要した．約 8ヶ月間の入院加療後，独歩で軽快退院した．
キーワード：急性呼吸促迫症候群，粟粒結核，播種性血管内凝固症候群，気胸Acute respiratory distress syndrome（ARDS）,Miliary tuberculosis,Disseminated intravascular coagulation（DIC）,Pneumothorax

緒

したが，夜間のアルバイトで睡眠不足が続き，1 日 2 食言のみであった．

急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syn-

現病歴：2010 年 12 月頃より，咳，痰，悪寒などの症

drome：ARDS）の原因として，粟粒結核は 2％を占め状を認めていた．2011 年 2 月になると痰の量が増加し，るとされている ．粟粒結核に ARDS を併発した場合，仰臥位になれないほどの呼吸困難を自覚し，食事もほとすりガラス陰影によって小粒状陰影が不明瞭になり，粟んどとれなくなった．2 月 14 日，呼吸困難が増悪し，粒結核の診断が難しくなる一方で，重篤で死亡率が高い

淀川キリスト教病院救急外来に搬送された．来院時，著ことが知られているため，早期診断と治療が重要である．

明な低酸素血症を認め，挿管，人工呼吸管理が必要であっ

今回我々は，ARDS を呈した粟粒結核の 1 例を経験した．

た．胸部 CT では全肺野びまん性のすりガラス陰影を認経過中，両側肺に計 3 度の気胸を起こしたが，呼吸不全め，ARDS の診断で入院した．

1）の後遺症を残すことなく退院した．ARDS を呈した粟入院時現症：身長 175 cm，体重 60 kg，意識 JCS I-1，

粒結核と気胸の合併はまれであり，若干の文献的考察を

体温 39.8℃，血圧 110/70 mmHg，脈拍 120 回/min・整，呼吸回数 30 回/min，SpO2 88％（O2 10 L/min リザーバー加えて報告する．

症マスク）．表在リンパ節触知せず．眼瞼結膜貧血なし．

例

眼球結膜黄疸なし．呼吸音

患者：24 歳，男性，中国からの留学生．

清．心雑音なし．腹部異常所見なし．下腿や足背に浮腫なし．

主訴：呼吸困難，咳，痰．

入院時検査所見（Table 1）：白血球数の増加，CRP

既往歴：特記事項なし．

上昇を認め，総蛋白やアルブミンは低値であり低栄養状

家族歴：中国に住む父に結核の既往あり．

態であった．免疫グロブリンも低値であった．肝機能，生活歴：喫煙

腎機能障害を認め，血小板減少，FDP 上昇などの所見

10 本/日×4 年間．飲酒なし．

背景：2007 年に来日．2010 年 4 月より N 大学に入学は急性期播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）の基準を満たしていた．

連絡先：吉井 直子〒545‑8585 大阪市阿倍野区旭町 1‑4‑3

HIV 抗体は陰性であった．動脈血液ガス分析では 10 L/min リザーバーマスクで酸素投与下に PaO2 64.0 Torr とａ

著明な低酸素血症を認めた．胸部 X 線写真では両肺全ｂ体に淡い浸潤影を認め（Fig. 1a），胸部 CT では全肺野

大阪市立大学大学院医学研究科呼吸器内科学淀川キリスト教病院呼吸器センター（E-mail: yoshiinao@med.osaka-cu.ac.jp）（Received 14 Mar 2013/Accepted 29 May 2013）

びまん性にすりガラス陰影を認め，小粒状陰影は明らかでなかった．また両肺尖部で小嚢胞を認め，背側では濃638

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBCSeg
Lymp
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

9,800/μl
84％6％3％1％0％
502×104/μl
14.4 g/dl
40.9％
10.8×104/μl

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM

8.18 mg/dl
17 mg/dl
69 mg/dl
303 mg/dl

a2（5），2013

Laboratory data on admission

Biochemistry
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDHγ -GTPALPChE
CKBUNCreNa
KCl
BS
HbA1c（NGSP）

4.3 g/dl
2.4 g/dl
0.8 mg/dl
207 IU/L
62 IU/L
1,372 IU/L
37 IU/L
279 IU/L
55 IU/L
1,372 IU/L
30.4 mg/dl
1.15 mg/dl
120 mEq/L
4.7 mEq/L
92 mEq/L
94 mg/dl
5.8％

Blood coagulation
FDP
APTT
PT-INR

31.9 μg/ml
40.2 mg/dl
1.21

Arterial blood gas（10 L/min mask oxygen）
pH
PaO2
PaCO2
HCO3−BE

7.395
64 Torr26.5 Torr
16.3 mmol/L−9 mmol/LbFig. 1 （a）Chest X-ray film on admission showing pulmonary infiltration in bilateral lung fields.（b）Chest CT on admission showing bilateral diffuse ground-glass opacities, but disseminated nodules were unclear. Small cysts were found inboth upper lung fields.

い浸潤影がみられた（Fig. 1b）

した．入院 2 日目に喀痰抗酸菌塗抹が陽性（2＋）であ

入院後経過：ARDS の診断で，救急外来にてただち

PCR 法で結核菌と同定された．その後，ることが判明し，に挿管した．結核症も否定できなかったため集中治療室

喀痰，尿，血液の抗酸菌培養が陽性と判明した．ARDSの個室に隔離し，1 mg/kg/日のメチルプレドニゾロンの原因として粟粒結核を考え，同日よりイソニアジド（methylprednisolone）少量持続静注とシベレスタット（isoniazid：INH）300 mg/日， ス ト レ プ ト マ イ シ ン（sivelestat sodium hydrate）300 mg/日を開始した．DIC（streptomycin：SM）750 mg/日に加え，ステロイド剤に対してはトロンボモデュリン（thrombomodulin）やを投与していたために，相互作用の懸念からリファンピメシル酸ガベキサート（gabexate mesilate）の投与をシン（rifampicin：RFP）ではなくリファブチン（refab-行った．細菌性肺炎の可能性を考え，シプロフロキサシutin：RBT）300 mg/日を開始した．入院時より肝機能メロペネム（meropenem）ン（ciproﬂoxacin）600 mg/日，障害を認めていたためピラジナミド（pyrazinamide）2 g/日を投与し，当初はインフルエンザウイルス感染もは使用しなかった．抗結核薬開始 5 日目に AST，ALT否定できなかったためペラミビル（peramivir）も併用がさらに上昇し，INH と RBT を肝障害の被疑薬として

急性呼吸促迫症候群を呈した粟粒結核の 1 例639

Fig. 2 Chest CT, 2 months after admission, showing
multiple cysts of varying sizes in both lungs and bilateral chest tubes.

Fig. 3 Chest CT, 7 months after admission, showing
good recovery with scattered microcysts of the lung.

中止し，エタンブトール（ethambutol：EB）750 mg/

核の重症化の一因であり3），粟粒結核に ARDS を合併し日を追加した．その後，肝機能の改善を待って INH＋た場合の死亡率は 58〜88％と高率であることから4）5），

RFP＋EB＋SM の 4 剤治療とした．徐々に呼吸状態は救命のためには早期の診断と速やかな抗結核薬の開始が改善したが，第 6 病日に右気胸を併発し，一時 PaO2/重要である．

FIO2 100 以下まで増悪した．持続胸腔ドレナージを行い

本症例では経過中に両側気胸を発症しているが，八木呼吸状態が回復したため，第 16 病日には抜管し，そのらは，活動性肺結核症例 3,611 例中 46 例（1.3％）に気後集中治療室を退室した．安静時は鼻カニューレ 5 L/胸を合併し，うち 41 例が空洞を有していたと報告してmin で SpO2 95％以上を維持できる状態となったが，右いる6）．しかし粟粒結核に気胸を併発したという報告は胸腔ドレーンからのリークは持続した．
入院42日目には，まれであり，我々が検索しえた限り，我が国で文献としくしゃみをきっかけに左気胸を発症し，両側で持続胸腔て報告されている症例は小児を除けば 5 症例のみであドレナージを行う状態となった．胸部 CT では両肺野にる7）〜11）．

多発する気腫性変化が出現していた（Fig. 2）．両側胸腔

粟粒結核に気胸を発症する機序として，①胸膜直下のドレーンから軽度のリークが持続したことから手術も視乾酪壊死病巣が胸膜腔に穿破すること，②粟粒結節があ野に入れて検討したが，呼吸状態の改善が十分ではなることで咳などの怒責時に肺胞腔内の圧が上昇し，びまそれぞれ挿入から約4ヶかったため自然な癒着を待った．

ん性の肺の気腫性変化が引き起こされ，胸膜直下の気腫

月経過後にリークは消失し，胸腔ドレーンを抜去するこ病変が破綻すること，③粟粒結節に近接するブラの増大とができ，同時期には酸素投与を中止することができた．と穿破，などがあるとされる12）．本症例では，入院時，その後，再度左気胸を起こしたが 1 週間程度の胸腔ドレ両肺尖部に小嚢胞を認めており，そこに人工呼吸管理にナージで改善し，第 229 病日に独歩で退院した．退院時伴う圧負荷が加わったため，嚢胞が破綻して気胸の原因の胸部 CT では気腫性変化の改善がみられた（Fig. 3）．となった可能性がある．また，入院から約 3ヶ月後の胸考部 CT では両肺びまん性に多発する気腫性変化が出現し察ていた．
同様の画像所見を呈した粟粒結核の剖検例では，粟粒結核は，結核菌が血行性に全身に播種する重症の病理所見上，多発する嚢胞のほとんどが線維化した呼吸結核症である．平塚らは，粟粒結核症例ではその他の結細気管支か終末細気管支に連続していたと報告されてお核症例と比較して血清総蛋白，アルブミンが低値で，末り，壁に肉芽腫が形成されて内腔が閉塞した細気管支や梢血リンパ球数も少なかったと報告している ．本症例

肺胞管が線維化し，check-valve 現象によって遠位部のは元来健康な若年男性であったにもかかわらず，入院時拡張が引き起こされる過程が考えられている13）．ARDS

は総蛋白 4.3 g/dl，アルブミン 2.4 g/dl と著しい低栄養を伴う粟粒結核に対して人工呼吸器管理を行う場合は，状態で，リンパ球も低値であり，食生活が結核を重症化

上記のような機序で気胸を発症しうるリスクを考慮し，させる要因となったと考えられた．

陽圧換気による圧損傷に特に注意が必要であると考えら

2）

Dyer らの報告によると，ARDS の原因として粟粒結核は 2％を占めており，粟粒結核に ARDS を合併する
頻度は 7％とされる ．診断や治療開始の遅れは粟粒結1）れた．
本症例の要旨は，第 78 回日本呼吸器学会近畿地方会で発表した．

640

日呼吸誌

2（5），2013

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

6）八木毅典，他．活動性肺結核に合併した気胸症例の臨床的検討．結核 2002; 77: 395‑9.

に関して特に申告なし．

7）長山直弘，他．縦隔気腫・自然気胸を併発した粟粒

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Abstract

A case of miliary tuberculosis with acute respiratory distress syndrome andrecurrent bilateral pneumothoraxaNaoko Yoshii a,b, Tomoyo Morita b, Yae Yoshida b, Naoki Ijiri a,b,
Takao Kamimori b and Hiroshi Fujiwara b

Department of Respiratory Medicine, Graduated School of Medicine, Osaka City Universityb
Department of Respiratory Medicine, Yodogawa Christian Hospital

A 24-year-old man from China was admitted to the hospital because of acute respiratory failure. He had athree-month history of productive cough and progressive dyspnea. His CT scan of the chest on admission demonstrated diffuse ground-glass opacities, but miliary shadows were not detected. Smears of acid-fast bacteria
stain were positive in his sputum and urine, and polymerase chain reaction tests forwere also positive. He was given a diagnosis of miliary tuberculosis complicated with acute respiratory distresssyndrome. He required a mechanical ventilation in the intensive care unit and was treated with antituberculous
chemotherapy, corticosteroid, sivelestat sodium hydrate, and so on. On the 6th day after admission, pneumothorax occurred on the right side, and on the 42nd day it occurred on the left. Tube drainage of both thoracic cavities were done. About four months later, these chest tubes were removed. After that, pneumothrax recurred
once in the left side during hospitalization, and he required second drainage of his left thoracic cavity. We reported this case here because recurrent bilateral pneumothorax as a complication of miliary tuberculosis is rare.