2021年9月

のぞみ

No. 207「小児がん経験者の健康管理」
愛媛県立中央病院小児医療センター長

石田 也寸志 先生

本講演では、治療の進歩として問題となって晩期合併症の多くは抗がん剤の種類と総投与

きた晩期合併症、そして小児がん経験者の健康量、さらに放射線の照射部位と総量に関係しま

管理の基本、治療後に見られる晩期合併症の中すので、治療の効果や再発リスクなどを天秤にで重要な健康問題、二次がんに関連するがん検かけながら慎重に治療を計画しますが、まだ不診で注意すべきこと、最後に支援ツールと成人明の点が多いのも現状です。
小児がん経験者の晩期合併症に関する北米

医療移行について説明したいと思います。
【治療の進歩としての晩期合併症】

Childhood Cancer Survivor study（CCSS）の

日本ではがん登録の法制化が遅れたため、長結果では、何らかの晩期合併症を有する経験者

年にわたる疫学データがありませんが、イギリは診断後 30 年では 60％を超え、グレード 3（要スでは 1960 年代からがん登録が整備されてき医療）以上の治療を必要とするような重症合併ました。その結果をみると、1970 年代には全症も診断後 30 年では約 30％に達するとされて体には半分以下であった 10 年生存割合が着実います。要医療、生命に関わる晩期合併症としに改善していますが、白血病・リンパ腫の血液ては、二次がん・心不全・冠動脈疾患・脳血管腫瘍の成績向上が著しく、固形腫瘍では少し成障害・呼吸障害などです。

績改善が緩やかです。最近では平均すると小児

晩期合併症には広いスペクトラムがあり、心がんの 10 年生存割合は約 8 割になっているこ

機能障害や肺線維症、悪性度の高い二次がんのとがわかります。

ようにいったん起きると生命にかかわる重篤なものから、生活や QOL に影響する不妊、知能

アメリカのデータもほぼ同様で、5 年生存割合でみると、白血病では急性リンパ性白血病は
約 9 割、リンパ腫では特にホジキンリンパ腫の成績が極めて良好です。それに比べて固形腫瘍
では腎芽腫を除くと約 7 ～ 8 割となっています。
晩期合併症は原疾患の治療を終了して、治癒したと見られる患者で、原疾患自体またはその治療の直接的または間接的な影響によって生じたと考えられる合併症のことを指しています。

図12

2021年9月

のぞみ

障害、てんかん、視覚聴覚障害など、また肥満、じ加齢によるものと、小児がんそのものやがん

ホルモン不足などのように適切に対応しないと治療によって引き起こされる晩期合併症による

メタボリック症候群など生命に影響しかねないものがあります。晩期合併症による健康問題は合併症に発展するものなどがあります（図 1）。

元々のがんの種類・性別・治療を受けた年齢・

聖路加国際病院では、小児がん経験者に対し治療の内容やその期間・遺伝的背景などによって人間ドックを利用した包括的健診を開発しま

No. 207て異なります。

し た（ 図 2）。小児がん経験者と家族のイン経験者も一般の人にも共通する健康管理の基

フォームドコンセントを行った後、人間ドック

本は、規則正しい生活、バランスの良い食事、の検査予約を行い、あらかじめアンケートを配適度な運動、飲酒は適量を守り、休肝日を作る布します。人間ドックの検診結果をまとめてこと、禁煙できれば受動喫煙を避けること、自チームで結果をレビューした後に結果を説明

分なりのストレス解消法を持つこと、そして健し、その後のフォローアップに役立てるという

康診断やがん検診を受けて病気の早期発見に努システムで人間ドックの費用は研究費を使用しめることです。

て無料にしています。

では、経験者特有の問題にはどのようなものがあるでしょうか。ドキソルビシンをはじめとするアントラサイクリン系薬剤では心筋障害、シスプラチンなどのプラチナ白金製剤では聴力障害や腎障害、アルキル化剤やトポイソメラー
ゼⅡ阻害剤は二次がん、放射線照射では照射部位の成長障害や二次がんなどのリスクがあります。つまり自分自身が受けたがん治療の内容を知らないと自分がどのようなことに気をつけた

図2

St.Jude Lifetime Cohort（SJLIFE）研究では、

ら良いかがわからないのです。

After Completion of Therapy Clinic に来院しがんに関連した合併症のリスクは、患者の年てもらい、聖路加包括的健診システムと同様に齢・性別、昔どのような病気をしたか、遺伝的実際に専門家による医学的診察や評価を行い、な背景や腫瘍の要因、治療内容、治療中にどの

晩期合併症のスクリーニングをしています。

ような合併症を起こしたか、加齢の影響、健康

その研究では、晩期合併症の累積発症割合はに関する行動など色々なものががんに関連した

50 歳の時点では、ほぼ 100％に近づき、重症度

合併症に影響します。小児がんの場合は腫瘍要の年齢的な変化や対象同胞との差が累積発症割

因とどのような手術をしたか、何という薬をど合％では加齢による変化をうまく表現できないのくらい使ったのか、放射線をどこにどのくらことから、SJLIFE 研究では晩期合併症の累積い当てたのかという治療法によって、がんに関数で比較する方法が採用されています。ただこれは同胞でも同様にかなり高く、実はアメリカ
では 50 歳にもなるとほとんどの人が何らかの健康問題を抱えていることを示しており、小児がん経験者では適切なスクリーニングや介入を行う必要性がありそうです。
【健康管理の基本】
小児がん経験者の健康問題は、一般の人と同図33

2021年9月

のぞみ

No. 207

する合併症のリスクがほとんど決まります。一

内容を総合的に評価し、フォローアップレベル

部は遺伝的な要因が加わることもありますが、を 5 段階に分類しています。晩期合併症の内容

大部分はこの二つの要因で決まってくるので正とリスクに基づいて、長期フォローアップ（以確な診断と受けた治療内容を詳細に検討する

下、長期 FU と記載）の対象者、フォローアッ

と、どのような合併症がいつ頃起こりやすいか

プやケアの提供者、コンタクト頻度などの目安ということも予測可能です（図 3）。

を示したものです（図 4）。

そのために重要なのが、年齢相応のヘルスリ
テラシーで基本的生活習慣の獲得が重要です。
病気や治療に関する知識を身につけ、これまでの診断治療内容などの情報を自己管理できるよ
うになり、自分の体調に気を配り、体調に変化があった時には医療機関を受診して医療者とコミュニケーションをとり、医師に自ら質問した
り、家族・友人・同僚などに必要な場合は援助

図4を求めたりすることができるようにしていきま

機能障害を残さない外科手術のみ、もしくはす。このように自立した受診セルフケア行動が低リスクの化学療法のみの場合は年 1 回の会社

できることが必要になります。

健診や家庭医のフォローでも可としています。

思春期になると疾患について理解し、体調と強化 FU 群以上では、長期 FU 外来で年 1 回以

生活との調整ができ、内服薬の管理、検査結果

上の診療を受けるのが望ましいですが、全く問の説明を聞いて理解し、次の外来予約を自分で題がなかった場合でも高度 FU 群以上では成人行い、生活を調整して受診することも重要です。

期以降も継続したフォローを受けることとして診断書や意見書など必要な書類を病院に依頼しいます。いずれにせよ予期しない合併症の可能たり、自分の保険や受けている助成金の説明が性はゼロではないので、疾患と治療の情報を正でき、思春期特有の健康問題があれば自分から確に持っておき、いざとなったら相談できる医医療者に相談することができることが必要にな

療機関があることが望ましいと考えています。

ります。

先ほどリスクの低い小児がん経験者では、会【治療後の晩期合併症による重要な健康問題】

社健診や家庭医のフォローでも可と述べました

晩期合併症は非常に多様であり、小児がん経が、小児がん経験者では会社健診などでは不足験者で認められるものとして心血管系・呼吸器する面があることも知っておく必要がありま

系・内分泌系・消化器系・骨筋肉系・腎泌尿器す。内分泌性腺機能や認知機能・頭部 MRI な系・神経系の臓器機能の問題に加え、最近特にどは、健診ではほとんど対象外です。循環器で問題になっている妊娠出産など生殖機能に関すは心電図・胸部 X 線のみが行われることが多るもの、心理社会的問題、潜伏期の長い二次がいのですが、アントラサイクリン使用例や胸部んなどがあります。また小児に特有のものとし照射例の高リスク症例では心機能評価には心エては成長発達への影響があり、これは身体的発コーなどが必要になります。小児がん経験者で達以外に知能・認知力、社会心理的成熟・性的は 20 代の AYA 世代から生活習慣病に注意が成熟等も含まれます。

必要であり、移植例では太っていないのにサル

JCCG（日本小児がん研究グループ）の新し

コペニア肥満が認められることもあります。幼い長期フォローアップガイドでは治療終了後 5

少時治療例・照射例・移植例では歯科検診が必

年以上経過した小児がん経験者を対象に、治療要になり、骨粗鬆症も若年で発症するリスクが42021年9月

あります。血圧測定・検尿はありますが、腎毒できることです。

性のある薬物使用例や片腎摘出症例では薬物使◎性腺・不妊のぞみ

No. 207用にも注意が必要です。聴力検査・視力検査で生命に関わることはないものの QOL に大きも、小児がん経験者ではもう少し精密な評価がく影響するのが性腺障害と不妊です。アルキル必要です。また人間ドックに呼吸機能検査はあ化剤や白金製剤、卵巣や精巣への放射線照射、

りますが、肺毒性抗がん剤・胸部照射・胸部手手術による卵巣や精巣の摘出は性腺機能低下を術・慢性肺 GVHD などの症例では検査項目と起こします。成長期の女性に対する骨盤への照しては不十分と考えられます。

射は骨盤形成不全や子宮低形成をきたし、妊娠◎内分泌系の晩期合併症できたとしても早産や低出生体重児の出産リス

内分泌臓器というのはいわゆるホルモンを分クが高くなります。男性では手術により逆行性

泌して体の調節をしている臓器です。全身のホ射精や勃起不全といった合併症が起きることがルモン分泌を調整している中枢部分は視床下部あります。

下垂体と呼ばれています。甲状腺・副甲状腺・2017 年に日本がん治療学会から小児思春期

副腎・膵臓・精巣または卵巣という臓器が末端

若年がん患者の妊孕性温存に関するガイドライ

で働いています。それぞれの臓器が成長ホルモンが出版され、AYA 世代のがん種に関して治ンやインスリン、テストステロン、エストロゲ

療前又は治療初期に妊孕性温存を考慮し、患者

ン等のホルモンを分泌しています。

家族で話し合うことが求められるようになりまにんようせい

小児がんで内分泌中枢に影響する脳腫瘍・内した。

分泌臓器の放射線治療や造血幹細胞移植は下垂◎神経障害

体機能異常・甲状腺機能異常・副腎機能低下・神経障害としては①中枢神経系運動機能障害

性腺機能異常症を引き起こす可能性がありま②てんかん③末梢神経障害④血管障害などがあす。経験者によっては全く無症状で血液検査でります。問診で感覚障害・てんかん発作・末梢初めてわかることもありますが、身長の伸びが神経障害・嚥下障害・一過性脳虚血のエピソー

悪い、二次性徴が早すぎる・遅すぎる、疲れやドがないかの確認をし、身体診察で各種の神経

すい、体重の増加や減少、頻尿や多飲多尿、原学 的 所 見 の 取 得、必 要 時 には 頭 部 MRI 及 び

因不明の肥満や痩せなどで気が付くこともあり

MRI 検査、脳波検査などが必要となりますのます。内分泌系の FU では、身長・体重などので、該当する症状がある場合には検診だけでは成長を記録し、医師の診察でタンナー分類といなく、神経内科医や脳神経外科医の診療が必要

う二次性徴の進み具合を記録し、各種のホルモです。

ンの血液検査でスクリーニングすることが大切◎認知障害のリスク

えんげのうきょけつです（図 5）。特に強調しておきたいのは、内脳や脊髄に対する放射線照射、髄腔内化学療

分泌ホルモンの問題はほとんどの場合、治療が法または脳室内化学療法、大量メトトレキサー
トまたはシタラビンによる化学療法、脳または脊髄腫瘍手術を受けた小児がん経験者では、認知機能の評価が必要です。知能指数は治療終了
後 2 ～ 5 年で低下し始め約 10 年低下が続くとされ、神経認知面での障害は医師による行動観
察と患者の主訴から認知機能検査の結果を合わ
せて総合判定しますので、小児の検査に熟達した臨床心理士（認定心理士）により行われる必

図5

5

2021年9月

のぞみ

No. 207

じょしぼう

要があります。

し、総脂肪量の割合の増加と除脂肪体重の減少◎心血管系合併症をきたし、最終的にはインスリン抵抗性に寄与

頭蓋内照射や脳下垂体付近の手術などは、肥し、糖尿病を発症することもあります。造血幹満が起きやすくなり、腹部への照射では糖尿病

細胞移植後などに見られることが多く、筋力やになりやすくなると言われています。腎機能に体力の低下、QOL 不良をもたらします。

影響する可能性のある治療を受けた場合には高◎歯や口腔への影響

血圧が、全身照射などで高脂血症などが起きや永久歯が作られる幼児期のがん治療では、永すくなるとされています。このような肥満・糖久歯の欠損や歯根・短縮矮小歯などを引き起こ

尿病・高血圧・高脂血症といった生活習慣病が、します。欠損や矮小歯があると歯磨きが難しく、小児がん経験者の心血管系合併症のリスクを高虫歯や歯周病が起こりやすくなります。顎に放めます（図 6）。

射線照射が行われると顎の骨が弱くなります。

わいしょう

ち

し

成人期に智歯抜歯を行った場合、抜歯部の治癒
ふせいこうごうが遅れる場合もあります。開口障害や不整咬合などがあると頭痛や肩こりの原因になります。
いみしょう

ドライマウスや異味症では、食事が楽しめず、栄養状態に影響することもあります。
◎骨粗鬆症のリスク
一般には高齢女性の病気と考えられている骨◎メタボリック症候群のリスク

粗鬆症が、ステロイド・大量メトトレキサート・

図6

脊椎・骨盤・下肢への放射線照射などの治療を成人のメタボリック症候群は、腹部周辺の脂受けた小児がん経験者では、AYA 世代から見肪が過剰なことに加えて、先ほどの生活習慣病られることがあります。性腺機能不全や成長ホである高血圧・高脂血症・空腹時高血糖のいず

ルモン分泌不全などの内分泌障害がある場合にれか２つ含むものを言います。小児がん経験者

は好発し、甲状腺機能亢進、長期臥床なども増の有病率は 20 年後で 10 ～ 34％とされ、相対悪因子になります。喫煙・運動不足・カルシウ

リスクは 1.4 倍～ 6.5 倍と言われています。特ム不足・アルコールやカフェイン、ソーダ水のに頭蓋照射を受けた急性リンパ性白血病・造血

飲み過ぎ・塩分の多い食事などの生活習慣にも幹細胞移植例・頭蓋咽頭腫などの脳腫瘍・腹部注意が必要です。

放射線照射を受けた患者さんなどでよく見られ◎腎臓の晩期合併症

こうしんます（図 7）。

がしょう

プラチナ系製剤、メトトレキサート、イホス
ファミドなどの抗がん剤、アンホテリシン B
やアミノグリコシド系抗生剤・免疫抑制剤・腹部放射線照射・片腎摘出手術などは腎機能低下を引き起こす可能性があり、高血圧や糖尿病、繰り返す尿路感染症などもリスクを増加させる
ことが分かっています。腎臓はかなりの機能低下をきたさない限り、自覚症状が出ないことが多い臓器です。むくみには注意が必要ですし、

図7

最近、サルコペニア肥満が注目されており、肥貧血や高血圧も腎機能低下のサインです。全身

満がないにも関わらず身体組成が有意に変化

倦怠感・悪心・嘔吐・眠気・掻痒感・頭痛など

そうようかん6

2021年9月

のぞみ

不定な訴えが持続する場合もあります。

がん、精神疾患、睡眠の問題などを見逃さない◎聴覚障害ことが重要になります。
【二次がん】

プラチナ製剤や頭部の放射線照射手術は聴力低下を引き起こすことがあります。自覚症状が小児がん経験者の二次がんの累積発症割合はない方もありますが、耳鳴りや騒がしい場所で

世界各国から報告されていますが、原発がんのは聞こえが悪いといった症状を訴えることが多診断後 20 年で約 2 ～ 4％とされており、日本

く見られます。学校の授業が聞き取りにくいたでの結果も同様でした。ただこの累積発症割合

め、学業成績が低下する原因となることもありは診断後の年数が経つにつれ増加し続け、50ます。身近なサインとしては、周波数の高い音

歳前後では約 10％を超えると言われていますから聞こえにくくなるため、体温計の電子音が

（図 8）
。

聞こえないことで、聴力低下に気付くことがあります。
◎呼吸器の晩期合併症
呼吸器合併症は、二次がんや心疾患に次いで、小児がん経験者の死亡原因となっています。ブ
レオマイシンやブスルファンなどの抗がん剤・
胸部放射線照射・胸郭や肺の手術、移植後慢性
GVHD は呼吸機能低下を引き起こす可能性が

図8あり、喫煙・繰り返す呼吸器感染・気管支喘息

がん検診をした方が良いがんとあまり検診のなどはさらにリスクを増加させることが分かっ

意義がないがんがあります。検診を行った方がています。息切れ・咳・ゼロゼロなどの喘鳴・良いがんとは、ある程度の頻度があり、早期発

胸痛といった自覚症状や頻繁に気管支炎や肺炎

見・治療によって治癒率が高くなる、治療期間を起こす場合、軽い運動でも疲労が強い・息切の短縮や治療が体に及ぼす影響が少なく済む可

れするといった症状に注意しましょう。

能性があるがんです。現在日本では胃がん・肺◎易疲労（慢性疲労）

がん・大腸がん・子宮がん・乳がん・前立腺がぜんめい

易疲労や慢性疲労は、小児がん治療中や治療んの検診が行われています。

後の日常生活で小児がん経験者が訴える事の多小児がんの治療と二次がんとの関係を示すい症状の一つです。主観的な訴えであり、客観と、放射線照射後には脳腫瘍・骨軟部肉腫・乳的な評価法で定量化することが難しく、医療者

がん・大腸がん・甲状腺がん、アルキル化剤・にも理解してもらえないことがあります。最近

アントラサイクリン系薬剤・トポイソメラーゼ

では質問紙等を用いるなどして、がん関連疲労Ⅱ阻害剤は 2 次性白血病、移植後慢性 GVHDが評価されるようになってきました。小児がん

では舌がん・唾液腺がん・食道がんが発生する

経験者の易疲労の原因は多岐にわたり、晩期合ことが知られています。乳がん・大腸がん・甲併症の症状の一つとして生じる場合がありま状腺がんについては検診が有用であると考えらす。易疲労によって認知機能の低下が起こり、れています。

グレイ

二次的に学習や就労の継続が妨げられた結果、胸部に 20 Ｇｙ以上の放射線照射を受けた小

心理社会的問題が生じ、長期的に QOL の低下

児思春期若年成人の女性がん経験者では、乳がをきたすことがあるため、原則的に全ての小児んに注意が必要です。特に一般の人でも図 9 にがん治療を受けた方で評価すべき症状です。特示したリスク因子を有している場合は、特に注に治療可能なホルモン異常やがんの再発、二次意が必要です。

7

No. 2072021年9月

のぞみ

No. 207

年 1 回は便潜血検査を受けるよう心がけてください。また一般の人と同様、排便時の出血・便が細くなる・腹痛や腹部の不快感・排便回数の変化があれば、医療機関を受診することや野菜や果物の摂取を心がけ、赤肉や加工肉を取り過ぎないように心がけてもらうことも重要です。
二次がんにかからないようにするために、一図9般の方も含めて、禁煙・過度の日焼けをしない・

小児がん経験者では何歳頃に乳がんになりや

飲酒は適量・高脂肪食は控える・食物繊維やア

すいのでしょうか。一般女性では乳がんは 50

ブラナ科の野菜の摂取・加工肉は少量とするな

歳以降に患者数が増加しますが、早期発見治療

どの生活習慣が勧められています。これを守っすれば治癒率が高いがんです。それに対して、たからがんにならないということではありませ胸部放射線照射後の乳がんは照射後 5 ～ 9 年後

んが、リスクを減らすことはできるのではないから増加し始め、その後も増え続けます。つまでしょうか。

り小児がん経験者では一般女性よりも若い 30

小児がん経験者は疾患や治療に起因する健康～ 40 代から乳がんを発症する人が増えてくる問題を抱える人が多く加齢とともに健康問題はことになります。ホルモン補充や経口避妊薬を増加していきます。治療内容と可能性がある場

使用している人は、主治医と乳がん検診につい合、合併症について理解し、自らが健康管理をて検討してください。自分で乳房の観察をして、行うことができるようにすることが必要になり

くぼみ・ひきつれ・しこりなどの異変があればます。成人型医療への移行の目標となる健康管

すぐに受診すること、禁煙・体重コントロール・

理の何らかの形で医療機関との関係を維持する

健康的な食生活を心がけましょう。

ように努めることが大切です。

腹部・骨盤・脊髄に高線量の放射線照射を受【新型コロナウイルス感染症について】けた小児がん経験者では、大腸がんに注意が必

現在、新型コロナウイルス感染症流行が続い要です。乳がんと同様に一般の人でも図 10 にており、心配されている小児がん経験者も多い

示したリスク因子を有している場合は特に注意と思います。残念ながら、まだ小児がん経験者が必要です。

における感染の実態ははっきりしていないのが現状です。日本医大名誉教授の前田美穂先生が情報をまとめられておりますので、それを参考に簡単に説明させて頂きます。晩期合併症がない場合は、一般の人とほとんど変わらないと思われますが、高血圧・糖尿病・慢性心 / 呼吸不全等はある場合は、重症化のリスク因子となる可能性があります。また免疫不全がある場合に
図 10

も色々な意見があります。一般感染症と同じよ一般に大腸がんは 50 歳代以降の人に多いの

うに感染症が増えるという話、逆に免疫反応がですが、腹部・骨盤・脊髄などに 30 Ｇｙ以上

弱く重症化しにくいという考え方等もありますの照射を受けた経験者では、より若年で大腸がが、成人で治療中の血液腫瘍造血細胞移植患者

んを発症することがあります。照射 50 年以降

では重症化しやすく死亡率が高まるというデーにリスクは増加し始めるので、35 歳以降にはタもあり、治療中の場合には注意が必要と思い

82021年9月

のぞみ

No. 207

ます。国際ガイドラインハーモナイゼーション
グループ（IGHC）からの声明は、
日本小児血液・がん学会や JCCG のホームページに日本語訳がありますので参考にしてください。またあくま
で病院受診に関しては、新型コロナウイルス感
染症が心配だからと無断でやめたりせず、必ず担当医と相談して予約を変更してください。治療の継続に関しても個別の状況で異なりますの図 12で、主治医と十分に相談してください。

の情報を A4 の 2 ページにまとめます（図 12）。

【長期 FU 支援ツールと成人移行】

抗がん剤の総蓄積量は極めて重要な情報ですが、一般的に半年～ 2 年にわたる長期の治療をJCCG の長期 FU 委員会で作成している長期行う小児がんでは、医療者にとっては極めて負FU 支援ツールを紹介します（図 11）。

担のかかる部分です。そこで長期 FU 委員会では、使用したプロトコール名を選択するとプロ
トコール通りに治療した場合には、自動的に抗がん剤の総投与量が挿入されるプログラムを作成しています（図 13）。

図 11

長期 FU 委員会が設立された 2005 年当時には、小児がん経験者の晩期合併症に関する日本語の情報は極めて限られたものだったので、当時世界で最も有名な教科書の日本語翻訳に取り組みました。また日本独自の長期 FU ガイドラ

図 13

イン作成に並行して「小児がん経験者のために」

FU 手帳というものも作っており、これは小という小児がん経験者本人あるいは家族向けに児がん経験者あるいは家族が持っていて FU 外

作った「よくわかるシリーズ」という絵や大き来の度に手帳を持って行き、そこに書き込み、な文字でこのような治療をしたら、このような毎回の受診記録ということを考えています。１

合併症が起こりやすいという、ガイドラインの回受診ごとにその時の検査内容などを記入し記

エッセンスを説明している本です。

録として残すということを考えております。

晩期合併症のリスクを知るために、治療サマ2013 年に日本でも JPLSG の長期 FU 委員会

リーを必ず作って患者家族が持っておくというから小児科に関する包括的な長期 FU ガイドラ

ことをお勧めしています。
基本的な内容としては、

インが出版されました。これは JCCG のホーム

患者基本情報・疾患情報、プロトコール名、抗ページから無料で入手可能ですが、悪性腫瘍剤の総投与量、外科治療の内容、輸血

現在改訂作業が進んでおり、2021

関連情報、その他の治療、放射線治療、造血幹

年 9 月には改訂版出版の運びになっ細胞移植の情報、そしてサマリー作成時点の既ています。

知の晩期合併症および将来の長期 FU 検査項目・

造血幹細胞移植後の問題に関しては、日本造検査計画といった内容になっております。これら

血・免疫細胞療法学会（旧：日本造血細胞移植

92021年9月

のぞみ

No. 207

学会）が成人小児共同で、移植後の長期 FU ガ

慣病にかからない、晩期合併症のリスクをどう

イドラインを作成し、2017 年に出やって減らすかという健康管理ヘルスケアの時版されており学会ホームページか期を迎えます。この時期の移行が成人医療へのら参照可能です。

移行で、小児がんだけではなく、先天性心疾患

2012 年の診療改定で、造血幹細胞移植後患やてんかん、色々な小児期の病気全てで問題に者指導管理料が算定可能となり、定期的に移植なっております（図 15）。

後 FU のための看護師研修会が開催されています。
復学支援ツールとしてはナビゲーションブッ
クとより良い学校生活の過ごし方の 2 種類を作成しています（図 14）。

図 15

成人以降の問題点としては小児がん経験者の保護者には、患児に対する過剰な保護、小児医療への精神的な依存が生じやすく、小児がん経
験者自身は自己管理能力の欠如、逆に言うと親図 14への過剰な依存が生じやすいと思います。一方、いずれも本人・医療者・教育者等が一緒に記

小児がん診療医には自分の患者家族を手元から入することで、自分の強みや課題支えに気づく

手放したくないような感覚がどうしてもあり、ことを目的としており、年少児用・年長児用が小児がん経験者の自己管理能力を育成する視点あります。より良い学校生活の過ごし方は、学を欠如しがちです。この部分は命に関わるがん

校生活管理指導表の小児がん版であり、退院後に罹患した子どもを持った両親・家族の心情まも変わりうる体調や思い、必要な配慮事項を経たは小児がん患児に親のごとく接して成長を見験者・家族・学校・教職員・医療者で共有する守ってきた小児がん治療医の気持ちを考えるツールで、復学支援会議での情報共有用に作成と、ある程度やむを得ないことかもしれません。

しており、進学進級の引き継ぎ資料と考えていまた、内科・産婦人科・泌尿器科をはじめとすます。

る成人診療科医は、小児がん経験者の長期的な【移行期医療】

問題に関する関心や知識がまだ少なく、高度に診断治療を受けた第１相の小児がんの時期か

専門分化しているため総合的・全人的に患児をら、がんの再発の可能性がほとんどなくなり、見る視点が乏しく、小児がん経験者のニーズを後は合併症に注意して見ていく第一段階の移行期があります。どのような治療を受けたか、どのような病気だったのかで合併症のリスクは決まるので、そのリスクに基づいた長期 FU 計画を立てます。ここまでは大体小児科・小児外科の 20 歳まで行きますが、その後の第 2 段階はそれを元に自分の健康を自分で管理するという自己管理、あるいはがん検診を受ける、生活習

図 16

10

2021年9月

のぞみ

満たさないという問題点もあるといわれていま

期合併症の起こる可能性は増加することを知っす（図 16）。

ておき、フォローアップロスにならないように

成人移行に関する小児がんの特徴としては原コンタクトを維持すること、自分の病気そして疾患のがんに対する治療は終了し、多くは晩期

そのリスクを知り長期 FU 支援ツールをうまく

合併症対策です。治療内容が分かると晩期合併活用し適切なフォローを受けるようにして大人症のリスクはある程度予想可能であり、その為になったら成人移行ができるように自立していにも治療サマリーや FU 手帳などの保持が重要

くことが大切です。過度に恐れないで適切なリです。時に予想できなかった場合に、コンサル

スクに応じた適切なフォローアップを受けるよ

ト可能な体制が必要なこと、幼少児期発症の場

うにしてください（図 17）。

No. 207

合には病名告知リスク情報の周知社会性や自己管理が不十分なことがあること、生活習慣病・二次がんや成人がんの治療など成人期になって新たに出現するリスクが存在することなどが挙げられます。
成人移行に必要なのは、大人になろうとしている小児がん経験者に必要な医療的ケアは技術
的に小児医療の枠を超えたものがあること、原図 17

疾患の情報・治療内容・合併症などの治療サマ

小児がん経験者の皆さんの目標は、無病息災

リーを保有して、新しい成人医療チームとの連ではなく一病息災です。心的外傷後成長でも言携が保たれるようにすること。そのためにも、われていますが、病気を経験したからこそ健康

本人・家族からの情報がケアの鍵として最も重の大切さ、多くの人に支えられていること、仲要で、自分の身は自分で守るという自覚が重要間の存在のありがたさを知ったことと思いまです。我々小児科医も患者離れを上手に行いなす。自分のことを見つめ直し自分自身の健康管

がら常に困った時の相談者としては存在するの理に意識的になることで、より健康寿命を長くで安心をしてください。

できると思います。

移行期の小児がん経験者にしてほしいことは長時間ご清聴いただきありがとうございまし以下の 4 つです。①自らの病気と治療内容の情た。

報を獲得し、可能性のある晩期合併症のリスクを正確に理解すること。②成人期の健康管理を【質疑】行う医療機関選定について治療担当医とあらかQ．ホームドクターが定期検診を行い、異常を発見することは可能ですか。
A．可能だと考えられます。治療を担当した小児科医などは、小児がん経験者の原疾患や治療内容を熟知していると思いますが、大人になってから発症する可能性のある高血圧、糖尿病、虚血性心疾患などには不慣れであり、逆にこれらの疾患に対する医学的対応を最適に行う事は困難です。
ホームドクターが、原疾患のことをある程度理解している場合、特に治療内容を知っていて可能性のある晩期合併症の理解をしている場合には、治療医と同程度以上に異常を発見することは可能です。その異常が成人期になって出現することがじめ相談しておくこと。③健康管理を担当する
医療者に対して自分の既往歴や晩期合併症リスクを伝え、晩期合併症の早期発見のための検査や結果の意味を理解し、分からないことは遠慮せずに質問すること。④もし成人期を迎えて病院や担当医が変わっても、自分の健康を守るた
め次の新しい主治医との信頼関係を構築して、医療機関とのつながりを自ら断ち切ることのな
いようにすることです。
最後にまとめです。年齢を重ねるとともに晩112021年9月

のぞみ

No. 207多いものであれば、治療医の小児科医よりも成人対象のプライマリケア医の方が、より適切に対応して頂ける可能性が高いと考えられます。このことが成人期医療への移行をおすすめする一番大きな理由です。プライマリケア医や成人診療医が真に得意とする分野あるいは非常に熟練した分野に関しては、小児科医以上に異常を発見しやすく、その後の治療も適切に行えるのではと思います。

方のフォローアップには不十分です。そのため、2019 年に小児がん診療連携病院が 140 施設指定され、今後連携病院が設置されることによって、がん治療だけではなく長期 FU も含めて全国である程度連携できたらと考えられています。小児がん
連携病院には類型３というものがあり、その類型
３に手を上げた小児がん連携病院は特に長期 FUに力を入れて取り組むということが言われています。まだまだ指定されたばかりで、自主的な地域での連携はこれから小児がん拠点病院の指導のもとに各地域で連携病院の体制が有機的に組まれるだろうと思います。これが実効性を持つように発展するかどうかは未知数で、今後の拠点病院・中央機関・連携病院の 3 つの協力関係を今後の構築次第でうまく有機的に動けばいいかなと思っております。

Q．拠点病院のような FU 外来をもたない地方ではどのような体制整備が必要ですか。また、全国的な FU 体制、小児がん連携病院等の整備状況とその実効性は？
A．全国 15 ヵ所の拠点病院で全ての長期 FU を行う こ と は 難 し い と 思 い ま す。 厚 労 省 に よ っ て、
2019 年に全国 140 カ所の小児がん連携病院が設置されました。ただ小児がんは、小児期だけで完結するものではありませんので、小児がん経験者が治療終了後、大人になってきた時、成人医療移行の整備も必要です。小児がん拠点病院や小児がん連携病院が拠点整備されただけで解決する問題ではありません。日本小児血液・がん学会の長期 FU
移行医療の委員会では、以下の４つを検討しています。①成人診療を行うカウンターパートとなる
医療者と移行支援にかかわる問題点の認識を共有し、協力して移行期医療を推進すること、②全国レベルでのネットワークを作るとともに内科ある
いは各種のがんの専門病院や成人がんを治療している病院との連携、いろいろな形で今後も連携を模索していきたいと思っています。③小児がんは20 歳までは医療費の助成の面で恵まれてますが、21 歳を超えるとかなりその部分が手薄になり、いわゆる AYA 世代は医療補助が非常に遅れており、その年齢でいろいろな検査を受けると自己負担が非常にかかるということもありますので、経済的な問題に関しては行政的な支援を今後もお願いしたいと思っていますし、長期フォローアップ加算などをつけることによって病院のインセンティブにもなるようにと考えています。④ LCAS 研修会という小児がん AYA 世代の患者さんのフォローに関しては各拠点病院あるいは成人診療科の先生方も含めて、研修会を通じて人材育成なども行なっております。
全国 15 か所の小児がん拠点病院を昨年の年次大会でご講演された松本先生のおられる成育医療研究センターと国立がんセンターの二つの中央機関が束ね、連絡協議会をしながら拠点病院での全国のネットワークが作られていますが、様々な地域のQ．現在の居住地と治療を受けた施設のある地域が異なる場合、がん検診はどちらで受けると良いですか。
A．がん検診自体は、どちらで受けて頂いても質的な差はないと思います。がん検診は、治療を受けた病院にこだわる必要はなく、便利な方でかまわないのではないでしょうか。ただ、がん検診が行われているがん種は限られており、小児がん経験者で注意すべき二次がんが全て含まれているわ
けではないので、がん検診だけで全て済むという訳ではないことを知っておく必要があります。
Q．市でがん検診を受ける場合は、FU 手帳を持参した方がいいですか。
A．行政のがん検診受診の際に、FU 手帳が検診に役立つツールという認識は残念ながらまだ周知されていないと思います。ただ、がん検診で、今後精密検査の相談をするような際には、手帳の記載事項で原疾患の情報を詳しく知って頂くことのできるツールとして役立つと思いますのでご活用下
さい。
Q．勤務先の健康診断で産業医から詳細を尋ねられる場合、基本的なことを覚えていれば大丈夫ですか。
A．勤務先の産業医に何を期待するのかによって、提供する情報の質・量は異なると思います。勤務先の健診で、小児がん経験者としての健康管理をお願いしたいのであれば、診断名だけでなく治療内容など治療サマリーに含まれるようなできるだけ詳細な内容を提供する方が望ましいと思います。

122021年9月

その場合には治療医に治療サマリーを作成して頂き、それを産業医へ提示する方がよいと思います。
勤務先の健康診断にそこまで望まないのであれ
ば、必要最低限の既往歴の情報でもかまわないかもしれません。基本的には、勤務先に「合理的配慮」
を望むのであれば、それに必要な情報は勤務先の産業医にも提供し、医学的なバックアップをして頂くのが良いのではないでしょうか。

のぞみ

No. 207

ば、その場所と量という情報が少なくともあることが望ましいと思います。
Q．①就職等で転居した場合、後遺症に対するフォローの通院をどこでしてもらうかが悩みのタネ。
転居先の大病院で全身のフォローをお願いする方が良いのか、小児がん治療施設にかかりつつ、転居先ではクリニックにかかる等どのような選択が自分にとってベストなのか判断するのが難しいです。
②現在 29 歳ですが長期フォローアップのため小児科へ通いますが、何歳まで小児科へ通っていいのですか。
A．①転居等で治療した病院以外の所に住んでいる場合は、基本的にはケースバイケースです。現在、晩期合併症として専門家のフォローや治療的介入が必要な場合には、ある程度複数の専門家がいる
大病院での全身フォローの選択肢が考えられます。
ただ、現時点で特に介入の必要な治療がない場合、もしくはクリニックでフォロー可能な場合は、元の小児がんの治療施設にかかりつつ、転居先ではクリニックにかかる方法でも十分だと思います。
治療を受けた病院に主治医がおられたら、その先生と相談して現時点ではどういう選択肢がいい
か、将来も見込んで考えていかないといけないので現在どのくらい問題があって複数の診療科にかかった方がいいのか、1 つの診療科で問題を十分診て行けるのか、受けた治療が非常にリスクの高い、また晩期合併症のリスクが高い治療なのかということで変わると思います。最適なフォローというのはケースバイケースなので、できるだけ早いう
ちに担当医と相談してみてください。途中で晩期合併症の問題が出てきたら、その合併症の中身に応じて、例えば心臓循環器の専門家に診てもらった方が良い、腎臓内科の専門家に診てもらった方が良いという場合もあるので、その場合は大きな病院の専門医にかかることが必要になるかと思います。
②小児科へ何歳までというご質問ですが、29 歳となると小児科医が非常に得意とする病気以外の問題が多くなってくると思います。20 代を超えてAYA 世代になってきたら少しずつ成人診療科へ移行することも考えて、どちらか 1 つを選ばないといけないわけではなく、小児科にかかりつつ成人
診療科に段々と重心を移していく、成人診療科の相談先を決めて徐々に比重を変えていくことを考えられたらいいのではと思いました。厚労省も移行医療支援センターを全国 47 都道府県に設けて、Q．身体に不調を覚えた時、カルテは無いかもしれないけれど、治療を受けた病院を受診する方がいいですか。
A．既にカルテ情報もなく、治療をしてもらった医師もいないような場合には、治療を受けた病院を受診しても、現在の身体不調が原疾患や受けた治療と関連するかどうかはわからないと思います。
その意味では、治療を受けた病院を受診する意義は少なくなります。
かかりつけ医があれば、そちらと相談していた
だく方が建設的なこともあるかもしれません。かかりつけ医や居住地の近医で、原疾患の情報をある程度把握している場合や自分で治療サマリーなどの詳しい医療情報をそちらに提供可能なのであれば、治療を受けた病院よりもそちらで診ていただく方が、正しい診断や治療に迅速に繋がると思われます。
そのためにも、あらかじめ成人期の健康管理を行う医療機関を早めに治療担当医と相談して決めることが重要です。
Q．治療サマリーを主治医にお願いしたら、手書きの簡単なものしかいただけませんでした。小児がん拠点病院ではなくても治療サマリーのシステムは利用可能なのでしょうか。
A．JCCG が作成しているフォーマットを講演でお見せしましたが、全ての病院でこれを準備してもらえるとは限らないのが現状です。ただ最低限の情報が必要なため、可能であればそのフォーマッ
トに即して書いていただくことをお願いするのも 1
つの方法です。しかし、かなり昔の症例でカルテ情報も限られている場合には、限界もあると思います。その場合、治療サマリーを作るには 2 ヶ月
～半年位の時間的余裕をもって、予め作成の依頼をしておくことが重要かと思います。電子カルテ等の資料が残っておらず、正確な数値まで難しいということがあるかと思いますが、その場合は正確な診断名と正確なプロトコール名が分かり、どのくらいの期間治療したか、放射線を当てていれ13

2021年9月

のぞみ

No. 207

小児期の医療機関と成人期の医療機関をうまく結びつける、連絡を円滑にするようなものを作ろうとしています。これは昨年から始まり、まだ全国で 7 箇所ぐらいしかできていません。これはがんに限ったことではありませんので、今は内分泌や循環器、小児先天性心疾患などの分野での移行医療支援センターが各地に出来つつあります。小児
がんもその 1 つですので、整備されてくると成人診療科の専門に診ていただける所がどこにあるのか、また相談できやすくなるのではないかと期待しています。

してアレルギーがある方は打てません。今回の新型コロナのワクチンの成分に対してアナフィラキ
シーを起こしたということが明確であれば、受けることはできませんが、アナフィラキシーの原因が様々ですのでそれが共通でなかったらワクチン接種を受けることは可能です。しかし、アナフィ
ラキシーを起こした方はやはり別の成分に対してもショックやアレルギーは起こりやすいという可能性はゼロではないので、やはりそれなりのリス
クを知った上で接種を受ける必要があります。ワ
クチン接種後、少し長めに観察をしていただくことは必要かと思います。

Q．妊孕性に関して得意な医師にかかるため婦人科・内分泌は、脳腫瘍の治療をした病院とは別の病院にかかっています。最近では 1 日に医師に診てもらえる診療科数が制限されていることもあり、脳外科と放射線科は元の病院で受診しています。
できる限り仕事を休まずに通院したいのですが 1
日でフォローアップが済む方法はありますか。
A．婦人科・内分泌の中でも、特に生殖医療に長けた施設と脳腫瘍を治療した病院、それを 1 つの病院で全てカバーするのは現実にはなかなか難し
いのではないかと思います。がん治療に関してはがん専門の病院、あるいは小児病院が小児がんでは主体になると思いますが、産婦人科や生殖医療に関しての専門家、成人内分泌科医がいないと思います。脳腫瘍に関してはやはり治療をした病院
が一番病気のことをよく分っていて、脳腫瘍の場
合は小児脳腫瘍しか診ていないということはあまりないと思いますので、大人の脳腫瘍も治療されている病院であれば当然成人診療にも慣れていると思います。お気持ちはわかりますが、全部を満たす病院が全国にあるという状況にはすぐには難しいですが、必要性はあるので少しずつ整備されてくるかもしれません。

Q．①脳疲労と放射線治療の影響で、普通の体力になかなか戻りません。体力をつける方法はありますか。
②ステロイドの影響で足の骨壊死に対し、筋トレをした方が良い、筋トレは意味がないと医師によっても意見が異なります。日常生活で自分ができる
対応策はありますか。
A．①易疲労は、小児がん治療後の日常生活で、小児がん経験者が訴えることの多い症状の一つですが、主観的な訴えであり、客観的な評価法で定量化することが難しいため医療者にわかってもら
いにくい点が難しい点です。
小児がん経験者の易疲労の原因は多岐にわたり、晩期合併症の症状の一つとして生じる場合があり、まずは現在の主治医と相談して治療可能なホルモン異常やがんの再発、二次がん、精神疾患、睡眠の問題などを除外してもらう必要があります。
頭部照射を受けた経験者では、原因不明の易疲労により、教育や社会生活に重大な影響を及ぼすことがあり、個別の教育計画や移行プログラムをたて、学習への十分な配慮を行うことが必要になります。薬物療法などが可能な疾患がないのであれば、リハビリなどを紹介してもらうことも有用かもしれません。
9 月に改訂される FU ガイドには図 18 のような

Q．急性リンパ性白血病を幼少期に発症、再発、骨髄移植をし、現在は成人しています。治療時にロイナーゼでアナフィラキシーを起こし、使用中止となりました。新型コロナウイルスのワクチン接種は可能でしょうか。
A．アナフィラキシーを起こした原因によります。
そのためロイナーゼでアナフィラキシー起こしたから、新型コロナのワクチンでアナフィラキシー
を起こすとは限りませんので、アナフィラキシー
の既往だけでワクチン接種ができないことはありません。例えばコロナワクチンにはポリエチレン
グリコール等添加物が入っているので、それに対

図 18

14

2021年9月

アドバイスがありますので参考にしてみてください。
②ステロイドの影響での骨壊死は、最近の治療で少し増えてきており、10 歳を超えた女性に多いということになっています。骨壊死は、骨壊死の大きさや時期によって随分違います。積極的な可動域訓練の必要がないということも書いてありま
すが、ある程度回復してきた時にはその状況に応じてリハビリが必要になってきます。ただ骨壊死の程度が強い場合は、どこかで骨頭温存のための手術療法の時期を逸しないということも重要です。
骨壊死の程度と時期等によって違うと思いますので、医師によっても意見が異なるところに関して
は、患者さんの状況によってこの前まではあまり動かないと言われていたが、少し訓練しましょうという時期に来ているのかもしれません。整形外のぞみ科の先生やリハビリの専門家の先生とよく相談して、骨頭温存のための手術の時期を逸しないとい
うこと、ある程度の運動が可能になったら少しず
つ相談しながらやっていくことはケースバイケー
スなところがありますし、時期によっても違うということで、主治医の先生によく相談することが重要と思います。そのため、リハビリは絶対した方がいい・リハビリは絶対無駄というようなものではないとご理解いただけたらと思います。

今年度も新型コロナウイルス感染拡大の影響でオンライン配信となりましたが、200 名以上の方に視聴いただきました。小児がん経験者自身が治療内容を把握、理解し、健康管理を行う
必要性を学ぶ機会となりました。

15

No. 207