日呼吸誌●症2（3），2013

305

例

左肺門部リンパ節に発生した原発不明無色素性悪性黒色腫の 1 例
金城匠ａ

橋本武博ａ

町田良亮ｂ

宮原隆成ｂ

椎名隆之ｃ

神宮邦彦ｄ

要旨：症例は 58 歳，女性．胸部 CT 検診にて左肺門部に 30 mm 大の結節影を認めた．経気管支針生検でClass V，免疫染色は calretinin，vimentin 陽性であった．PET-CT では左肺門部のみ異常集積を認めた．左肺門部原発非上皮性悪性腫瘍 c-T3N1M0，Stage IIIA の診断で左肺全摘術が施行された．摘出検体は左肺門葉気管支間リンパ節であり，免疫染色では Melan-A，S-100 陽性，HMB-45 陰性，hematoxylin-eosin 染色
でメラニン顆粒を認めず，病理診断は無色素性悪性黒色腫であった．全身検索したが原発巣を同定できず原発巣不明と考えられた．
キーワード：無色素性悪性黒色腫，PET-CT 検査，経気管支針生検，免疫組織染色，リンパ節転移
Amelanotic malignant melanoma, Positron emission tomography-computed tomography,
Transbronchial aspiration biopsy, Immunohistochemistry, Lymph node metastasis緒

主訴：咳嗽，胸部異常陰影．

言

既往歴：特記すべき事項なし．飲酒，喫煙歴なし．ア

悪性黒色腫の多くが皮膚，口腔，鼻咽頭粘膜に原発巣

スベスト曝露歴なし．

として発生し，縦隔発生はほとんどが転移性である ．

現病歴：3ヶ月前より時折，咳嗽を認めていた．某年

悪性黒色腫全体で原発不明は 2.6％とされる2）．また，悪8月に初めて施行したCT検診で左肺門部に腫瘤影を認め，

1）性黒色腫は自然消褪しやすくその頻度は 4〜10％との報

9 月 12 日に長野県厚生連長野松代総合病院を受診した．

告がある3）4）．一方，無色素性悪性黒色腫は悪性黒色腫全胸部造影 CT にて左肺門部に 30 mm の結節影を認め，体の約 2％と比較的まれである ．今回，我々は胸部コ気管支鏡検査目的で入院となった．

5）

ンピューター断層写真（computed tomography：CT）

入院時現症：体温 36.8℃，血圧 140/90 mmHg，動脈検診にて発見された左肺門部腫瘍に 2 度にわたる気管支

血酸素飽和度 98％．眼瞼結膜に貧血なし．胸部は呼吸鏡検査を施行したものの確定診断がつかず，手術にて肺音清で心雑音は聴取せず．腹部は平坦，軟．

門部腫瘍は無色素性悪性黒色腫のリンパ節転移と診断し入院時血液検査所見：血算，生化学では異常は認めなた症例を経験した．さらに術前術後の全身検索にても原かった．腫瘍マーカーでは NSE は 10.2 ng/ml と軽度高発巣を同定できず，原発巣は自然消褪した可能性が高い値を示したが，pro-GRP，CEA，SCC，CYFRA，可溶と判断した．

性 IL-2 受容体は正常範囲であった．

症例

患者：58 歳，女性．

胸部単純 X 線写真所見：左肺門部に突出する腫瘤影を認めた（Fig. 1A）．
胸部 CT 写真所見：左肺門部に肺動静脈に浸潤を疑わせる直径 30 mm の腫瘤を認めた．内部は均一で造影効

連絡先：宮原 隆成〒381‑1231 長野市松代町松代 183ａ

長野県厚生連長野松代総合病院一般科ｂ

同呼吸器内科ｃ

信州大学医学部附属病院呼吸器外科

ｄ

同 臨床検査部（E-mail: tmiyahar@hotmail.com）（Received 18 Sep 2012/Accepted 10 Dec 2012）

果は認めず，胸膜肥厚も認めなかった（Fig. 1B）．
F-ﬂuorodeoxy glucose-PET/CT（PET-CT）
写真所見：

18

左肺門部に糖代謝の亢進（standardized uptake valuemax 9.29）領域を認めた（Fig. 2）．左肺門部以外に異常集積は認めなかった．
入院経過：気管支鏡検査所見では，左上下幹分岐は鈍であったが粘膜に異常は認められず，同部位より穿刺吸引細胞診を施行した．細胞診では大型で多核，核は類円

306

日呼吸誌

2（3），2013

Fig. 1 （A）Chest X-ray shows a tumor in the left hilum.（B）Chest CT shows a mass（30×30 mm）in the lefthilum. The mass seemed to have invaded the pulmonary artery and vein.

Fig. 2

PET- CT shows the acceleration of glucose uptake only in the left hilum tumor.

形でクロマチンは細顆粒状，円形の核小体が目立つ異型

立ち再度信州大学にて convex 型気管支鏡による針生検

細 胞 が 散 在 し て い た． 免 疫 染 色 で は，calretinin，vi-を施行したが，診断に変更は認めなかった．手術は左肺mentin が 陽 性，CEA，Ber-EP4 お よ び keratin は 陰 性全摘術および心膜合併切除＋ND2a-2 リンパ節廓清を施であった．以上より悪性中皮腫あるいは非上皮性悪性腫行した．腫瘍は左肺門葉気管支間リンパ節であった．摘瘍を疑い，肺癌取扱い規約病期分類では c-T3N1M0，

出標本肉眼所見は，大きさが 50×40×30 mm で，割面Stage IIIA の診断にて 10 月中旬信州大学医学部附属病では肺門部で境界明瞭な白色充実性腫瘤が左肺上葉と下院呼吸器外科へ手術目的で紹介入院となった．手術に先葉を押し分けるように存在し，周囲の脈管を圧排してい無色素性悪性黒色腫の 1 例

307

Fig. 4 Microscopic findings of the resected lymph node. The tumor cells have nuclear pleomorphism and a great deal of acidophilic granules in the cytoplasm.（A）There were no melanotic granules in the malignant cells of HE staining, ×200. The immunostain of（B）Melan-A,×200 and（C）S-100, ×200 were positive, but not（D）HMG-45, ×200.

性細顆粒状の豊富な胞体と多型性に富む腫大した核をもった異型細胞が充実性に増殖している像を認めたが，確定診断には至らなかった．免疫組織染色では MelanA 染色陽性，S-100 陽性，
HMB-45 染色陰性であった（Fig.
4）．当院施行気管支鏡検体の Papanicolaou 染色（Fig. 5）および手術検体の HE 染色（Fig. 4）でもメラニン顆粒を認めなかった．
組織診断は無色素性悪性黒色腫であり，診断後悪性黒色腫の好発部位である，皮膚科，眼科，婦人科，耳鼻科領域の診察および上部消化器内視鏡を施行したが原発巣を認めなかった．以上より最終診断は無色
素性悪性黒色腫，原発腫瘍不明，所属リンパ節転移評価不能，遠隔リンパ節転移ありの p-TxNxM1a，Stage IVとした．全身診察および PET-CT などの画像検査からFig. 3 Macroscopic findings of the resected tumor.
The tumor was a lymph node of the left hilum（50×40×30 mm）.The cut surface of a tumor was white. Itwas between the superior and inferior lobes of theleft lung. That mass strongly adhered to the pulmonary artery and vein, but it was not invasive to thoseorgans.

も原発巣を認めず，リンパ節は完全切除したと考え術後化学療法は施行せず，術後第 23 日で信州大学医学部附属病院を退院した．以降当院外来にて経過観察中であるが術後 10ヶ月現在再発を認めていない．

考察

本症例で術前 2 回の気管支鏡検査にて確定診断に至らなかった理由は，悪性細胞にメラニン顆粒がなく Papa-たが，肉眼上明らかな脈管浸潤は認めなかった（Fig. 3）．

nicolaou 染色と HE 染色で鑑別に挙がらなかったことに組織所見での hematoxylin-eosin（HE）染色では，好酸よる．悪性黒色腫の HE 染色病理組織像は悪性線維性組

308

日呼吸誌

2（3），2013と報告している13）．しかし直径 6 mm 以下では感度が低下するとの報告がある14）．本症例では PET-CT にて原発巣を発見できなかった．その理由として，①原発巣がきわめて小さい可能性，②皮膚に発生する悪性黒色腫が遠隔転移した後に自然消退した可能性15）〜17）が挙げられる．
悪性黒色腫の転移に関する検討では，Honda ら17）は我が国で転移を契機として発見された 46 例のうち，32 例がリンパ節転移であり，また 35 例は原発巣不明であったと報告している．肺原発悪性黒色腫の報告は非常にまれであり17），肺原発悪性黒色腫の Wilson と Moran18）の診断基準では，肺原発悪性黒色腫は単発の肺腫瘍であることから，本例ではやはり原発不明，肺門部リンパ節転移と考えるべきである．
Fig. 5 The tumor cells have no melanotic granules
from the transbronchial aspiration biopsy. Papanicolaou staining, ×400.

本症例の予定術式は，左肺全摘出術であった．結果的に摘出標本では腫瘍はリンパ節であり，脈管浸潤は認められなかった．しかし術中所見では肺動静脈の剥離困難であり腫瘍のみ摘出は断念した．日本癌治療学会がん診療ガイドラインにおける悪性黒色腫の術後化学療法に関しては，DAVFeron（dacarbazine‑nimustine‑vincristine‑織球腫，未分化癌，悪性リンパ腫と類似している．メラinterferon β）療法が推奨度 C1 である．同ガイドライン

ニン顆粒があれば診断は容易であるが，本例の無色素性は，リンパ節転移でも他臓器に転移がない場合外科切除

悪性黒色腫では診断が困難である3）6）7）．本例は当院で施は有効である（推奨度 B）としており19），本例では術前行した経気管支針生検の Papanicolaou 染色の結果より，PET 検査にて病変が肺門部に限定されていたこと，手悪性黒色腫は鑑別に挙がらず，未分化癌および中皮腫の術により完全切除できたと考えたことから，術後化学療鑑別のため calretinin，vimentin，CEA，Ber-EP4，kera-法，放射線治療は施行しなかった．今後も注意深い経過

tin による免疫染色を施行し，vimentin 陽性，keratin 陰観察が必要であり，再発を認めた場合 DAV 療法を検討

性の組み合わせ6）〜8）より，本症例の術前診断は非上皮性する予定である．

未分化悪性腫瘍，悪性中皮腫疑いとなった．手術検体での免疫染色は 13 種類施行され，Melan-A 陽性，HMB-

本論文の要旨は第 130 回日本内科学会信越地方会にて発表した．

45 陰性，S-100 陽性の結果を得ることができ確定診断に至った．Melan-A，HMB-45，S-100 は悪性黒色腫の診断に非常に有用と報告されている

ものの，HMB-459）〜11）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

陰性の悪性黒色腫は約 20％との報告がある．本症例の引用文献

手術検体では HMB-45 は陰性であり典型的な悪性黒色腫の免疫染色所見ではないが，Melan-A，S-100 は陽性であり無色素性悪性黒色腫と診断した．近年 convex 型
気管支鏡による経気管支肺生検により縦隔腫瘍の診断率向上が認められるが12），本例のように確定診断に至らな

1）中西正教，出村芳樹，戸谷喜孝，他．悪性黒色腫の肺転移を来した 2 症例．日呼吸会誌 2000; 38: 107‑12.
2）Katz KA, Jonasch E, Hodi FS, et al. Melanoma of

い症例もみられる．このような場合でも，可能であればunknown primary: experience at Massachusetts

積極的に手術を施行し確定診断に至ることができたと思General Hospital and Dana-Farber Cancer Institute.

われる．
本例の病変が左肺門葉気管支間リンパ節であったことから，転移性病変を考えるが，最終的に原発巣を同定できなかった．悪性黒色腫の病期分類に PET 検査が有用であり，従来の画像検査では検出できない超早期の病巣が発見されると報告されている13）14）．Holder らは 18FDGPET が感度 94.2％，特異度 83.3％と有用な検査である

Melanoma Res 2005; 15: 77‑82.
3）Holdcraft J, Gallagher JC. Malignant melanoma of
the nasal and paranasal sinus mucosa. Ann Otol
1969; 78: 5‑20.
4）Balch CM, Murad TM, Soong SJ, et al. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathological features comparing Clarkʼs and Breslowʼs stag-無色素性悪性黒色腫の 1 例

ing methods. Ann Surg 1978; 188: 732‑42.
5）Shah JP. Amelanotic melanoma. Prog Clin Cancer
1975; 6: 195‑7.

309

Cutan Pathol 2008; 35: 433‑44.
12）鎌仲貴之，宮原隆成，堀田順一，他．縦隔原発骨外性骨肉腫の一例．日呼吸会誌 2012; 1: 197‑200.

6）Gown AM, Vogal AM, Hoak D, et al: Monoclonal an-13）Holder WD, White RL, Zuger JH, et al. Eﬀectivenesstibodies speciﬁc for melanocytic tumors distinguishof positron emission tomography for the detection

subpopulations of melanocytes. Am J Pathol 1986;
123: 195‑203.
7）Leong Asy, Milios J: Assesment of melanoma-spe-of melanoma metastases. Ann Surg 1998; 227: 764‑9.
14）Peric B, Zagar I, Novakovic S, et al. Role of serum
S100B and PET-CT in follow-up of patients with cu-ciﬁc antibody（HMB-45）and other immunohisto-

taneous melanoma. BMC Cancer 2011; 11: 328‑34.

chemical markers of malignant melanoma in paraf-15）Jonk A, Kroon BB, Rümke P, et al. Lymph node me-ﬁn-enbedded tissues. Surg Pathol 1989; 2: 137‑45.
8）Abdelatif OM, Khanhanian NK, Crosby JH, et al.
Malignant ﬁbrous histiocytoma and malignant melanoma: The role of immunochemistry and electronmicroscopy in the differential diagnosis. Modern
Pathol 1989; 2: 477‑85.

tastasis from melanoma with an unknown primarysite. Br J Surg 1990; 77: 665‑8.
16）Chang P, Knapper WH. Metastatic melanoma of unknown primary. Cancer 1982; 49: 1106‑11.
17）Honda S, Yamamoto O, Suenaga Y, et al. Six casesof metastatic malignant melanoma with apparently

9）Oiso N, Yoshida M, Kawara S, et al. Amelanotic vul-occult primary lesions. J Dermatol 2001; 28: 265‑71.

var melanoma with intratumor histological hetero-18）Wilson RW, Moran CA. Primary melanoma of thegeneity. J Dermatol 2010; 37: 537‑41.
10）Watanabe Y, Ueda H, Nakajima H, et al. Amelanotic
malignant melanoma arising in an ovarian cystic
teratoma: a case report. Acta Cytol 2001; 45: 756‑60.
11）Ohsie SJ, Sarantopoulos GP, Cochran AJ, et al. Immunohistochemical characteristics of melanoma. J

lung: a clinicopathologic and immunohistochemical
study of eight cases. Am J Surg Pathol 1997; 21:1196‑202.
19）Essner R, Lee JH, Wanek LA, et al. Contemporary
surgical treatment of advanced-stage melanoma.
Arch Surg 2004; 139: 961‑6.

310

日呼吸誌

2（3），2013

Abstract

A case of amelanotic malignant melanoma of the mediastinal lymph node from an
unknown primary
Takumi Kinjo a, Takehiro Hashimoto a, Ryosuke Machida b, Takashige Miyahara b,Takayuki Shiina c and Kunihiko Shingu d
Department of General Medicine, Nagano Matsushiro General Hospital
Department of Respiratory Medicine, Nagano Matsushiro General Hospital
cDepartment of Thoracic Surgery, Shinshu University School of Medicine
dDepartment of Laboratory Medicine, Shinshu University School of Medicineab

A 58-year-old woman presented with an abnormal shadow on the left hilum of chest computed tomography（CP）on her first annual check. A diagnosis by a transbronchial aspiration biopsy led to the suspicion that it wasa malignant mesothelioma. This seemed possible because the tumor cells with nuclear pleomorphism were positive for the immunostain of calretinin and vimentin. The PET-CT scan showed the acceleration of glucose uptake
only in the left hilar lesion. We diagnosed her primary malignant hilar lung tumor of clinical staging T3N1M0,Stage IIIA. She received a left pneumonectomy. The resected lesion was the left hilar lymph node. There wereno melanotic granules contained in the malignant cells, those were immunohistochemically positive for Melan-Aand S-100, but negative for HMB-45. Although systemic examinations were thoroughly performed, we could detect no primary lesion. Consequently the final diagnosis was lymph node metastasis of an amelanotic malignant
melanoma from an unknown primary.