特別養護老人ホーム セボラ・コリーナ 施設利用料（月額）（１）第４段階の場合（課税世帯又は負担限度額認定第１段階～第3段階に該当しない方）
要介護度※各種加算含む

施設サービス費（※各種加算含む）

食費

居住費

2割負担額 ②

1日1,445円×30日④

1日2,006円×30日⑤

1割負担額 ①

3割負担額 ③

1ヵ月（30日）合計
1割負担者①＋④＋⑤2割負担者
②＋④＋⑤

3割負担者
③＋④＋⑤

要介護１

25,320円

50,640円

75,930円

43,350円

60,180円

128,850円

154,170円

179,460円

要介護２27,660円

55,320円

82,980円

43,350円

60,180円

131,190円

158,850円

186,510円

要介護３30,150円

60,300円

90,450円

43,350円

60,180円

133,680円

163,830円

193,980円

要介護４32,520円

65,040円

97,560円43,350円

60,180円

136,050円

168,570円

201,090円

要介護５34,770円

69,540円

104,310円

43,350円

60,180円

138,300円

173,070円

207,840円（２）負担限度額認定第３段階②の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定無し）
要介護度

施設サービス費

食費

居住費

1ヵ月（30日）合計

1割負担額 ①

1日1,360円×30日 ②

1日1,310円×30日 ③①＋②＋③※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の上限額
段階・第2段階の上限額※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の合計
段階・第2段階の合計

要介護１25,320円

40,800円

39,300円

105,420円

24,600円

15,000円

104,700円

95,100円

要介護２27,660円

40,800円

39,300円

107,760円

24,600円

15,000円

104,700円

95,100円

要介護３30,150円

40,800円

39,300円

110,250円

24,600円

15,000円

104,700円

95,100円

要介護４32,520円

40,800円

39,300円

112,620円

24,600円

15,000円

104,700円

95,100円

要介護５34,770円

40,800円

39,300円

114,870円

24,600円

15,000円

104,700円

95,100円（３）負担限度額認定第３段階②の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定 25/100％ 有り）
要介護度

施設サービス費
1割負担×75％

食費

居住費
1,310円×30日×75％

1ヵ月（30日）合計
③

①＋②＋③

※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の上限額
段階・第2段階の上限額※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の合計
段階・第2段階の合計①

1,360円×30日×75％ ②

要介護１

18,990円

30,600円

29,475円

79,065円

15,000円

75,075円

要介護２20,745円

30,600円

29,475円

80,820円

15,000円

75,075円

要介護３22,613円

30,600円

29,475円

82,688円

15,000円

75,075円

要介護４24,390円

30,600円

29,475円

84,465円

15,000円

75,075円

要介護５26,078円

30,600円

29,475円

86,153円

24,600円

15,000円

84,675円

75,075円（４）負担限度額認定第３段階①の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定無し）
要介護度

施設サービス費

食費

居住費

1ヵ月（30日）合計

1割負担額 ①

1日650円×30日 ②

1日1,310円×30日 ③①＋②＋③※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の上限額
段階・第2段階の上限額※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の合計
段階・第2段階の合計

要介護１25,320円

19,500円

39,300円

84,120円

要介護２27,660円

19,500円

39,300円

86,460円

24,600円

15,000円
15,000円

83,400円

73,800円
73,800円

要介護３30,150円

19,500円

39,300円

88,950円

24,600円

15,000円

83,400円

73,800円

要介護４32,520円

19,500円

39,300円

91,320円

24,600円

15,000円

83,400円

73,800円

要介護５34,770円

19,500円

39,300円

93,570円24,600円

15,000円

83,400円

73,800円

（５）負担限度額認定第３段階①の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定 25/100％ 有り）
要介護度

施設サービス費
1割負担×75％

食費

居住費
1,310円×30日×75％

1ヵ月（30日）合計①＋②＋③③※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の上限額
段階・第2段階の上限額※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計
高額サービス費の利用者負担 高額サービス費の利用者負担
段階・第3段階の合計
段階・第2段階の合計①650円×30日×75％ ②

要介護１

18,990円

14,625円

29,475円

63,090円

15,000円

59,100円

要介護２20,745円

14,625円

29,475円

64,845円

15,000円

59,100円

要介護３22,613円

14,625円

29,475円

66,713円

15,000円

59,100円

要介護４24,390円

14,625円

29,475円

68,490円

15,000円

59,100円

要介護５26,078円

14,625円

29,475円

70,178円

24,600円

15,000円

68,700円

59,100円（６）負担限度額認定第２段階の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定無し）
要介護度

施設サービス費

食費

居住費

1ヵ月（30日）合計

1割負担額 ①

1日390円×30日 ②

1日820円×30日 ③①＋②＋③※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）
高額サービス費の利用者負担段階
第2段階の上限額※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計
高額サービス費の利用者負担段階
第2段階の合計

要介護１25,320円

11,700円

24,600円

61,620円

15,000円

51,300円

要介護２27,660円

11,700円

24,600円

63,960円

15,000円

51,300円

要介護３30,150円

11,700円

24,600円

66,450円

15,000円

51,300円

要介護４32,520円

11,700円

24,600円

68,820円

15,000円

51,300円

71,070円

15,000円

51,300円

1ヵ月（30日）合計※高額サービス費を申請した場合の施設サービス費 （①の額）※高額サービス費を申請した場合の1ヵ月（30日）合計①＋②＋③

高額サービス費の利用者負担段階
第2段階の上限額

高額サービス費の利用者負担段階
第2段階の合計

要介護５34,770円

11,700円

24,600円（７）負担限度額認定第２段階の場合（社会福祉法人等利用者負担額減額認定 25/100％ 有り）
施設サービス費

要介護度（高額サービス費優先）1割負担額 ①

食費
390円×30日×75％

居住費②820円×30日×75％

③

要介護１

25,320円

8,775円

18,450円

52,545円

15,000円

42,225円

要介護２27,660円

8,775円

18,450円

54,885円

15,000円

42,225円
42,225円

要介護３30,150円

8,775円

18,450円

57,375円

15,000円

要介護４32,520円

8,775円

18,450円

59,745円

15,000円

42,225円

要介護５34,770円

8,775円

18,450円

61,995円

15,000円

42,225円○負担限度額認定の要件※世帯全員（別世帯の配偶者含む）が市町村民税非課税の場合が対象○社会福祉法人等利用者負担額減額認定の要件

・第2段階～年金収入等80万円以下、預貯金等の上限額が単身650万円、夫婦1,650万円

・負担限度額認定対象者

・第3段階①～年金収入等80万円超120万円以下、預貯金等の上限額が単身550万円、夫婦1,550万円

・年金収入等が単身世帯で150万円以下、世帯員1人増えるごとに50万円加算

・第3段階②～年金収入等120万円超、預貯金等の上限額が単身500万円、夫婦1,500万円

・預貯金等の額が単身世帯で350万円以下、世帯員1人増えるごとに100万円加算○介護保険給付対象外のご利用者負担額について（別途消費税をご負担いただきます）
電気使用料
預り金管理費
不在時費用

個人で家電製品（テレビ・冷蔵庫・携帯電話等）を持ち込んだ場合に電気代をご負担いただきます。
金銭管理が困難な方に、預り金管理、各種支払い代行等のサービスをご利用いただけます。
（当施設では日常生活等の費用を立て替えすることも可能です）
長期入院及び長期外泊の場合、7日目以降より居室確保費用（光熱水費除く）をご負担いただきます。
（負担限度額認定の負担段階により金額が異なります）

1点につき1日30円
通帳及び現金の管理 1日50円、現金の管理 1日20円
負担限度額第1，2段階 負担限度額第3段階①②

1日800円＜お問い合わせ先＞

1日1,000円

負担限度額第4段階

1日1,600円

セボラ・コリーナ ℡011-784-0433