眼科手術専門スタッフの輪を広げる

第 3 号

テーマ

手術患者情報の管理と共有

1997年4月作成
11021 01 9L9 G 01

医療法人

みなみ眼科
（熊本県・人吉市）
みなみ眼科の主要メンバー（敬称略）（後列左から）緒方千代（秘書）、増木 惠（企画主任）、吉田由美子（受付主任）（前列左から）森崎恵美（婦長）、南 宣慶先生（院長）、南宜児（事務長）

先生の理想「スタッフはみんなお医者さんです」を目指す

病院概要

院長 南 宣慶（ 1991 年開院）
手 術 日 週 3 回（火・水・木）
入院施設 2 室 3床（日帰り手術主体）

術中14項目の眼所見と29項目の合併症をチェック

球磨川の急流と焼酎と温泉が名物の人吉市は熊本県の南部に位置し、人口約4万人のうち70歳以上が約14％を占める。みなみ眼科は主にこの人吉市と隣接する人口8万人の球磨郡の地域診療を担っているが、手術のために遠くは佐賀県からも患者は訪れる。1996年末時点で、開業1年後から開始した白内障＋IOL手術（以下手術）は3,577症例に達した。

この表には術前・術後は検査スタッフが、術中は手術室の間接助手が記載する。術前は、手術に影響を及ぼす恐れがある要素、各種検査（血液検査結果や術前の血圧脈拍など）、身体所見（身体不自由度、難聴などの程度をグレードで）、基礎疾患の有無などを記入する（図中P2の①・②）。術中は、眼所見・合併症、および散瞳不良や核硬度も記入する（図中P2の③・④）。また手術データは手術時間・切開幅・切開部位・超音波データ・使用薬剤などを記載する（図中P2の⑤）。

情報の共有化を実現する経過観察表
スタッフの高い意識と知識が必要

みなみ眼科では、術前･術中・術後経過観察表（以下観察表、図参照）によって、手術患者さんの情報をスタッフ全員で共有している。従って手術に直接携わらない検査室、術後は、検査値の経過が一目でわかるように手術翌日から最終検査の2ヵ月後までの検査値を項目ごとに記載する（図中P1・P3）。ただし、この表は十分に知識を有するスタッフを必要とする。観察表は診察室および受付のスタッフでも、術後患者さんの訴えを正確に把握でき、状況に応じてそれぞれの立場から適情報共有による医療レベルの向上のみならず、スタッフの意識や知識の向上にも効果を及ぼしていることになる。

切な処置や説明・指導を行うことができる。

図 みなみ眼科の術前･術中･術後経過表（A4サイズ4PのP1からP3を示す。P4は術前処置内容）
右眼と左眼では記録用紙の色を区別する。なお、この観察表は術後検診が終了するまでカルテと共に患者別に保管されるが、その後は主要事項を別用紙に転載してカルテに残し、観察表は一括に保管してデータ集計に利用される。

P1（表紙）術後経過観察表(A)Ｐ2（内面左）白内障手術患者記録表

Ｐ3（内面右）術後経過観察表（B）

術翌日から2ヵ月後（最終検査）まで4 回の術後検診
内容の経過がわかる

術前あるいは術中所見から手術時や術後検査・ケアで注意すべき点が把握できる．

個々の患者さんにおける手術による乱視・調節力への影響や侵襲の程度が把握できる．

①各種検査及び身体所見③ 術中眼所見
他に瞳孔径（散瞳不良時）、核硬度

トポグラフのプリント貼付欄

術前と術後1ヵ月の乱視と調節力② 基礎疾患他に 網膜症8項目含む⑤ 手術データ

表には，結膜下出血，トンネル作成不良，前房保持不良，CCC作成不良，核分割不良，カプセル破嚢，硝子体脱出，虹彩ダメージ，熱傷，前房内出血，角膜内皮障害など
2 9 項目．
程度をグレード記入．

フレア値の推移④ 術中（術後）
合併症 ※
オペ後処方
角膜内皮細胞数の推移※右の空欄には，術前や術中に気づいた所見を記入

6

表には奥目，固視不良，頭位安定不良，浅前房など1 4項目．
程度をグレード記入．

ドキュメント
ある一日コラム1

珍しい企画部門「これが私の活きる道」

取材の案内をしてくれた秘書の緒方さんは、企画スタッフとして、増木さんと共に学会発表やみなみ眼科術場開設5周年記念フォーラムなど各種イベントを企画し実現させている。間接助手をしていた以前に比べ今最高の手術は、スタッフ全員によるサポートの成果のほうが自分にあっていると彼女はいうが、森崎婦長は「私にはとてもこのような仕事はできません」と言う。
院長の優れた洞察力でスタッフの能力が活きている。

者さんに、手術の内容や日帰り手術の流れを説明するためである。患者さんは彼女の説明をうけ、術前検査日を予約して淡々としたスタッフの行動に、医療の一端を担っているとの自負心が光る検査室を後にした。
術前検査は手術の間にスタッフの手で行われ、その際には手術を妨げる恐れのある要素がピックアップされる。所見が偏らないよう患者さん一人に対してスタッフ3〜4人がさまざまな角度から観察する。これらは検査主任が整理して最後に婦長がチェックし、手術時に注意すべき重要な所見としてリストアップされ、手術室の院長が直接確認できる場所に貼りだ自分で判断し、検査を進めるスタッフたちされる。

診察は9:30開始だが、8時30分から先にスタッフが患者さ◆

んを受付け、カルテあるいは問診に基づいて検査を進めてい◆◆る。受付・検査での問診の段階で見立てた疾患に基づき検査

手術室では午前中からずっと滅菌と用具の整理に一人がはスタッフが検査を進める。医師から追加検査を要求されるこ

りついていたが、正午前に検査室からスタッフが一人が加とはほとんどない。スタッフひとりひとりが疾患を見立てた

わった。間接助手ができるスタッフである。二人でモニタ上で、患者さんの精神面へのフォローなどを含め各部署ででーと超音波装置を点検し、続いて超音波装置付属品や2 組きるだけの治療をしていく。まさに院長のモットーであるの白内障用マイクロ器具セット等の器具を大きなカートに「うちのスタッフはみんなお医者さんです」を実践している。

載せる（図参照）。

そのために婦長をはじめスタッフは検査のみならず診断・治療（手術）など広い範囲にわたって常に勉強会や意見交換を重ねている。
右上の二つのトレーは、手術開始後、消毒用の薬液容器となり、それぞれヒビテン液と精製水で満たされる。

スタッフ全員が何らかの形で手術に関与
検査室の一角にある長椅子に検査スタッフが患者さんと二人器具の消毒器具セッティング
器具渡し
直接介助でやってきた。院長から手術の必要性を説明された白内障患準備室へ
（台）
窓

準備室
手洗い
棚
流し台

冷蔵
庫

オートクレーブ窓

文中コラム2
写真参照

器材室へ

オートクレーブ
（簡易型）

作業机
EOG
滅菌器

ス
チール
引
き戸

手術室

︵収台納付︶

文中コラム3
写真参照

清空
浄気 窓
器

ベッド
（間接助手） Nr.

ＴＶ
モ
ニ
ター

TV
モニター

OUT
IN

（心電図・血圧モニターのラック）

IOL棚

オートクレーブ
スチール棚

カート
灌流液
白内障器具
Phaco用
ドレープ
器具等
Phaco
ガーゼ
器械
手袋等

カート

︵ス器チ具ー以ル外棚︶

引
出しス
チール
引き戸

（術中スタッフの行き来はない）

ス器
チ具ー用ル棚棚TVモニター

手術室内
廊下

IN

窓

ビデオ操作
顕微鏡のセット
電気の点灯・消灯
術中全身管理術中所見・手術データの観察表への記載
手術室内への患者誘導

ベッド

前処置室

OpeDr.

顕微鏡

心電図・血圧モニター

OUT

患者の動き

（直接助手）

Nr.

開き扉

手術周辺施設手術室レイアウト

7

手術室内
廊下へ

コラム

2

名札のついた器具整理棚

手術室の一角にある器具整理棚（図参照）には器具が滅菌パックごと収められている。正面から器具の名札が見えるので、器具と器具名が一致しないスタッフでも術中すぐに取り出せる。
「私はシステムを作りつつ器具も徐々に覚えてきましたが、新しい人達は現状のシステムも器具も一度に覚えなければいけないので、大変だろうと思いまして考えたものです（森崎婦長）。
」

常に先生の要求を考え、指示される前に行動
この日の9例目はIOL二次縫着術である。患者さんの眼の動きと体動が大きく、状況に応じた介助と器具を必要とされる、直接助手にとっては難しい手術となった。しかし森崎婦長は適宜出血部位を洗い流し、適切なタイミングで器具類、MQA、粘弾性物質、縫合糸等を手渡す。院長からは鑷子を一度要求されたのみであった。
◆◆◆

手術室を出た患者さんは待合い室に入り、ベッドで30分横になって血圧その他に異常がないことを確認する旨をスタッ

術中、直接助手は消毒・器具出し・介助を一手にフから告げられた。術後の管理等については院長が指示する

手術は午後から、院長、直接助手および間接助手の三人で始までもない。術後特別な注意を必要とする場合（安静や処置、まった。本日の手術は白内障手術が8例とIOL二次縫着術1例投薬等）、先に間接助手のほうから指示を仰いでくるという。

翼状片手術1例の10症例である。直接助手（器具出し兼直接介助）の森崎婦長は、直接介助をしながら、術中に使い終わっ全ては患者さんのためた器具をヒビテン液で消毒して精製水ですすぐなどの作業を同時進行で行っている。こういった作業に加えてMQAのセ手術場開設当時の森崎婦長は眼科未経験だったため、自分でット、シリンジへの薬液補充なども行っているのに、器具がタひとつひとつ考えながらやってきた。たとえば器具の渡し方イミング良く渡されて手術のリズムが損なわれることがない。

ひとつとっても、手首の角度、器具の向き、渡す時の力のかけ具合まで細かく研究する、といった具合である。
「いつのまにか婦長にされてしまった」今では、スタッフはもちろん間接助手は手術室内を動き回る

院長の信頼も絶大であるが、いかに手術の妨げとなる要素を手術室には6例目の患者さんが入室した。洗眼や術野の消毒は除去して院長に最良の手術をしてもらうか、を常に考えていすでにスタッフが手術前室で終えているので、患者さんが手る点は昔と変わらない。
「先生は患者さんをとても大切にし術台につくとすぐにドレーピングである。やがて間接助手がておられます。ですから私達が先生を第一に考えることが、先生に挿入するレンズの度数や種類、乱視の度数などを報告患者さんを第一に考えることになると思っています。
」

し手術が開始された。
「レンズORCで5.5、シングル、24.0、ケラト0.8の3、直乱コラム視です」「OK」

3

間接助手によって結膜切開とともにビデオタイマーがスター
患者さんは、手術眼が右眼の患者さんはトされ、消灯された。
◆◆◆

右肩に赤の、左眼の患者さんは左肩に黄色の たすき をかけ

術中、眼所見等を観察表に記入していた間接助手は、超音波吸引が終わるころを見計らって記入する核硬度を確認した。
開瞼器が外されるとビデオタイマーをストップし、術者からている。たすきだか
ら手術台の上でも術顕微鏡を外して手術時間を報告するのも間接助手である。さ者が肩口から色を認

らに彼女は、点灯すると、すでに入り口で待っていた次の患識し、手術眼を再確者さんをベッドに誘導して患者さんを入れ替え、院長がドレ認できる。

「核硬度2.0でよろしいでしょうか」「2.5だな」

ーピングをする短い間に、今手術が終了した6例目の手術データの記入を行っていた。

8患者さんはたすき掛けスタッフや婦長を通じてGood Communication

その施設が見えてくる、術前・術中・術後経過観察表

そんなナースネットをQ &A希望する。

回答者：森崎 恵美（熊本県人吉市みなみ眼科 婦長）

Q. 1 9 9 6 年にこの観察表（Ｐ6 参照）を学会注）で発表された時は、反応が大きかったそうですね。

A. あの時はやっと終わった、というのが正直なところでした。他の施設をあまり知らないので普段の自分達のレベルがわからなかったからです。でも、発表の準備をしている途中で改善すべきところもいろいろ明らかとなりましたので、有意義だったと思います。
注）日本白内障学会・日本眼内レンズ屈折手術学会におけるナーシングプログラム

Q. 観察表は実際にどのように役だっているのでしょうか？
医療法人
院長 南

みなみ眼科

宣 慶 先生NORIYOSHI MINAMI

A. 手術面では、固視不良であるとか緊張しやすいなど手術の妨げになり得る要素を検査の段階できちんとピックアップし記録することによって手術のサポートになっていると思います。
術後では、問題のある症例では迅速な処置ができ、大事に至らないうちに対処できるよう役だっていると思います。たとえば、術中トラブルの記載があれば、術後の検査の順番を早めるとか、検査の順番も眼圧から測定するなど、です。

医師の素顔を紹介する定期刊行

また、術中の状況から検査値を予測できるので測定ミスの予防になります。当施物をときどき手にすることがあ設ではフレア値を術後検診毎に測定し、術後の炎症経過の一指標としています。

りますが、ナースネットの場合これを例にとりますと、手術が長引いた例では測定値が高いだろうと事前に予測はスタッフ、中でも婦長をクロして測定しますし、逆に手術が順調だったのに測定値が異様に高いのは測定方法ーズアップしている点が特徴のが悪かったのではないか、という具合です。

ひとつでしょう。
「子供をみれば親がわかる、奥さんをみれば家庭がわかる」そ
れと同じように、スタッフ、特に婦長をみればその医療施設のQ. 観察表の記入や利用にはスタッフに十分な知識が必要ですが、この点はどのようにしているのですか？

A. やはり皆さんには勉強してもらうのですが、個々の知識レベルに合わせて、でも可能なかぎり高レベルの課題を与えるようにしています。

姿勢が見えてくるのではないでしょうか。
そういった意味で、これからもナースネットでは、スタッフや婦長を通して各施設のありのままの姿をもっともっと紹介して頂

Q. スタッフは、課題を与えられるのを嫌がりませんか？
A. それはあります。実は私自身も、自分にはできない、とすぐに思う性格でして…。
でも、前向きに考えれば出来るようになるということを南先生から学びました。つ
まり、「達成不可能と思われる目標でも、それを可能にするためには何が必要かだけを考え、他の不確実要素に振り回されることなくひとつひとつクリアしていく。そき、この刊行物が各医療施設間うすればいつの間にか最初の目標が達成されている。
」ということなんです。の情報の提供ひいては共有化の今ではスタッフもそのような考えをもった人が増え、みんな前向きに取り組んでいま場になることを期待しています。

す。私自身もこれらの人達に支えられて、もっともっと頑張らなければと思っています。

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