1階ﾈﾑ郡回③

寛漢方と最新治療③

第22巻第3号（通巻第86号）2013年8月15日号

当帰飲子による低カリウム血症性ミ オ パ チ ー を呈した高齢女性の1例

岩崎真三
餌里へ

株式会社世論時報社

漢方と最新治撫・22(3)；255−258,2013

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症例報告
当帰飲子による低カリウム血症性ミオパチーを呈した
高齢女性の1例

岩崎真三
KGywoJ秘s7bA""s",Aα"Zo,/i)WoAaﾉe""α,'"yop"hy,eﾉﾋ左rlyた畑αﾉど/ー、要旨

慢性湿疹や皮膚掻痒症のかゆみに対して,皮間科領域でよく用いられる当帰飲子の長期服用によって引き起こされた低カリウム血症性ミオパチーを呈した高齢女性のl例を報告した。当帰飲子は漢方製剤の中でも甘草の含有量は比較的少ないが，長期間服用することで低カリウム血症に起因する剛作j11には十分に注意を払う必要がある。本症例では当帰飲子投与開始後本症発症までの期間が1

年3カ月と長期であり，症状が重篤であったことから臨床症状および血清K値の回復にも4週を要した。現在使用されている漢方製剤のうちの約70％には甘草が含有しており，特に商齢者を管理する老人療養病棟や老人施設では，臨床検査を行なう頻度が少ない環境ながら，漢方製剤の使用頻度は愈外と商いことから，低カリウム血症に起因する訴えや症状を十分に念頭に入れ，発症した際の早期発見・早期治療に努めることが肝要である。

はじめに甘草を含有する漢方製剤における重大な副作用

症例
79歳の女性，身長156cm,体重44kg'−，としては，偽アルドステロン症および低カリウム真面目で几帳面，神経質な性格である。
真面目で几帳面，神経質な性格である。56歳血症に起因するミオパチーが挙げられる。皮閥科

時に夫と死別後は一人暮らしをしていた。C型肝領域でよく用いられるツムラ当帰飲子エキス穎粒炎の既往がある。X‑15年とX‑12年に2度も錯乱（医療用）（以下：当帰飲子と略す）も甘草生薬を状態で発症した脳炎に罹患し，髄液中の単核球優l日最1．09含有する製剤である。今回，皮潤掻痒位の細胞増多から再発性無菌性脳炎と診断され症に対して投薬された当帰飲子が原因と考えられた。A大学病院・精神科での入院治療で,1回目る低カリウム血症性ミオパチーを呈した高齢女性

は独居生活に復したが，2回目は認知機能低下，のl例を経験したので報告する。

廃用性症候群による両下肢筋力低下および伸展・屈曲障害,ADLの低下などの後遺症を残し，かなりの援助・介護を要した。そのため，脳炎後遺2013年3月18日受理
IWASAKIShinzo:Acaseofelderlyfemalewithhypokalemicmyopathyinducedbytokiinshi(医・社）浅ノ川桜ケ丘病院神経科精神科：〒920‑3112石川県金沢市観法寺町へ174

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漢方と蚊新治縦22巻・3号2013年8月症の治療目的でX‑10年10月15日に当院（桜ケれた。意思疎通は可能だが，嚥下困難から経口摂丘病院）に転院した。理学療法士による懸命なリ取が不可能となり補液を開始した状態で，低カリハビリと作業療法士による生活機能回復訓練によ

ウム血症，高CPK血症の精査加療目的で,5月り，転院後6ヵ月で独歩での移動が可能なまでに14日にA大学病院・神経内科に転入院した。こ

運動機能は回復し，その後も急速にADLは向上の時点で，当院での内服（当帰飲子を含む）はすした。転院後1年半でごく稀に不安・緊張症状やべて中止された。

焦燥感を呈する以外は援助を要することはなく，転院時，四肢のMMT:3+の筋力低下，自発病棟内自立となった。X‑7年には会話も十分に成的なつっぱり感軽度の筋固縮，開口困難を認め，立し，認知機能もHDS‑R:24/30まで回復し，穏や血清CPKの高値および血清Kの低値から，低カかな療養生活が送れていた(X‑5年10月16日のリウム血症性ミオパチーと診断された。低カリウ

血清K値：4．3［正常：3.55.0])。

ム血症の原因としては，高血圧もなく，レーン活角薬物療法としてはスルピリド:50mg/日とエチ性はやや低いものの血清アルドステロン値は正常ゾラム：0.5mg/日のみの投与が継続され，疎通範囲内で，腹部CTでも異常はなく，原発性アルも良好で病棟内安定化した状態が少なくとも4年

ドステロン症やBartter症候群，副腎腫瘍などは以上持続している臨床経過中のX‑4年2月9日よ

否定的で，年齢的にも特殊な遺伝的尿細管疾患のり，皮間掻痒症のかゆみに対してエピナスチン塩発症は考えにくく，後に確認されたTJ‑86の長期酸塩:10mg/日と当帰飲子:7.59/日の投与が皮間服用が最も考えられた。転院直後より，点滴で膚科医より開始された。皮膚科薬物療法開始後のカリウム補充療法が開始され，血清K値が3.03ヵ月で掻痒感は消失したため，エピナスチン塩以上になった時点で経口薬の内服(塩化カリウム：酸塩は投与中止され，当帰飲子の投薬はそのまま2400mg/日）に切り替えられた。転院1週後には継続された。X‑3年4月下旬，他患に自分のポー血清CPK値(CPK:98)は正常化し,2週後にタブルトイレを勝手に使用された出来事を契機

は血清K値(K:3.5)が3.0以上を維持できるよに，徐々に不安・焦燥，緊張が出現し，その後床うになり，血清K値の回復とともに筋痛，脱力に寝そべり大声で叫ぶなどの困惑状態を呈するよは改善し，病棟内は独歩で移動が可能になったた

うになったため，ジアゼパム:2mg/日を追加投め同年6月3日に当院に再入院した。なお，転院戸、与したが効果はなかった。

中の環境の変化により生じた不安症状は，スルピ

同年5月9日には，四肢・体幹の筋緊張とこわリドとエチゾラムの再投与で速やかに消失した。

ばりおよび脱力感，尿失禁が認められるようにな

帰院後はスルピリドとエチゾラムは維持したまり，歩行困難・起立不能で徐々に車いす上での座まで，塩化カリウムをグルコン酸カリウム:8.0/位も保持できなくなった。この間，一過性の発熱日に切り替え，その後は定期的な電解質測定を繰が認められたが解熱鎮痛剤の投与のみで速やかにり返し，血清K値を確認しながらカリウム製剤解熱した。この時点での主な検査所見は,CRP:の漸減・中止を行なった。再入院後1ヵ月でグル

1.59,WBC:8600,血清K:1．3,血清CPK:コン酸K:4.0/日に,3カ月後には2.0/日に,4"9315で，著しいカリウムの低値とCPKの高値を月後には1.0/日まで減量し，血清K値:4.0以上呈していた。

を維持できるようになった帰院後5ヵ月で中止した。

臨床症状の推移および検査所見から脳炎の再発

その後は，当帰飲子を含むすべての甘草含有漢は否定的で，投薬内容からも悪性症候群は除外さ方製剤の投薬は禁忌とし，カリウム製剤中止後2漢方と妓新治撫22巻・3号2013年8月

年以上が経過しているが，その間の血清K値は257欲不振（消化器系への影響)，④多尿（腎臓への正常範囲内で推移しており，ミオパチー症状の再影響）などが主で，検査所見としては，血圧上昇，燃もなく，もとの穏やかな療養生活を送っている。

低カリウム血症,CPK値の上昇，ミオパチー，考察不整脈，心電図異常などが認められる。その対処法としては，原因となる漢方製剤を直ちに服用中

当帰飲子は，当帰（トウキ)，地黄（ジオウ)，止すれば，通常は症状が改善するが，緊急時には苛薬（シャクヤク),川弩（センキュウ),防風（ボカリウム製剤のなかで胃腸障害の少ないアスパラウフウ)，何首烏（カシュウ)，黄耆（オウギ)，ギン酸カリウムの経口投与，あるいは重症例では荊芥（ケイガイ)，甘草（カンゾウ)，漢葉子（シ入院して全身管理下に慎重かつ緩徐に点滴静注にッリシ）から構成される混合生薬の乾燥エキスをよりカリウム製剤の補給をする。また，抗アルド/一､含有し，慢性湿疹や皮膚乾燥症，皮膚掻痒症など

ステロン薬であるスピロノラクトンやエプレレノのかゆみに対して，皮膚科領域で頻繁に使用されている漢方製剤である5)。

ンも有用とされている】2.4)。
また，甘草により引き起こされる低カリウム血

甘草は，現在使用されている医療用漢方製剤症の臨床的特徴としては，①発症頻度は不明，②148品目のうち109処方(約70%)に含まれており，発症は甘草の含有量には依存しない(1日壁とし当帰飲子も甘草含有漢方製剤であることから，そてlg以下の甘草しか含まない漢方薬での報告例の重大な副作用として偽アルドステロン症と（低もある一方で，甘草を大赴に含む漢方薬（甘草湯カリウム血症に起因する）ミオパチーの注意喚起や巧薬甘草湯）を長期間服用している患者で，高がなされているM)o頻度に発症するという傾向もない)．③服薬開始

甘草における低カリウム血症の発症機序として後発症までの期間に一定の傾向はない（服用後は，甘草含有成分グリチルリチン酸の代謝産物で3カ月以内の発症が約40％を占めたが，服用後10あるグリチルレチン酸はコルチゾールからコルチ日以内の早期発症から数年以上経過しての発症まゾンヘの転換に作用する116‑水酸化ステロイドで存在し，ほぼ均等に分布していたとの報告があ脱水素酵素(118‑HSD)を阻害する作用を有しる)，④高齢女性に多い，⑤血清K値および臨床ノー､ており，この酵素には2種のアイソフォームがあ症状の回復過程も,1週以内の早期から4週以上り，腎尿細管には2型(116̲HDS2)が存在し，の長期にわたる症例までさまざまである（約半数

この酵素がグリチルレチン酸の大量摂取時に障害は2〜5週で改善したとの報告がある)，⑥現時され，増量したコルチゾールが尿細管の鉱質コル点では，本症を発症しやすい患者背景が明らかでチコイド受容体に作用してナトリウムの再吸収をはなく，ハイリスク患者を予測する方法がない，促進させ，カリウムの排泄を増加させるために低などが挙げられるl2'4)oカリウム血症が生じやすくなるとされている12．4)。

そのため，低カリウム血症の予防には，①甘草

低カリウム血症による注意すべき訴えや症状との摂取過多と長期間服用．高齢者，女性に注意し，しては，①顔面や四肢の浮腫・頭痛，動悸・息切②初期症状を見逃さないで，③血液検査を定期的れ（循環器系への影響)，②四肢のしびれやこわにチェックし，④併用薬剤にも注意を払うことがばり，筋緊張や筋痛・こむらがえり，脱力感と筋肝要である4)。

力低下，運動麻揮，起立不能や歩行困難，尿の赤本症例は，甘草含有漢方製剤である当帰飲子を褐色化（ミオパチー)，③便秘．嘔気・嘔吐，食長期間服用していたこと，顕著な筋緊張とこわば

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漢方と最新治撫22巻・3号2013年8月

り，脱力感，起立不能などの臨床症状，低カリウであり，一般臨床下にある本症例においては，血ム血症と高CPK血症などの検査所見，および当液中の3MGA濃度測定は実施できていないのが帰飲子の中止とカリウム製剤の補充で臨床症状と現状である。

血清K値が改善した治療経過，当帰飲子投薬中

本症例では，①発病初期には一過性に何度か認止後の長期臨床経過で症状の再燃がなく血清K値められた既往のある不安，困惑の増悪による緊張も正常化したままであること，ならびに基礎疾患病症候群との鑑別を要したこと，②療養病棟管理の除外診断などから，当帰飲子により低カリウムで安定した療養生活が送れていたため，限られた血症ミオパチーが引き起こされたと考えられた。

少数の項目の血液検査が年2回しか行なわれてい

本症例の特徴をまとめると,①高齢女性である，なかったこと，③他科医師（皮間科）より処方さ②甘草含有漢方製剤：当帰飲子を長期間服用してれていたため，当帰飲子の投薬に気付くのが遅れいた，③当帰飲子服用開始後発症までの期間が1たこと，などが重なり，低カリウム血症の存在をR年3ヵ月と長期であった，④原因薬剤と考えられ発見するのが遅れたことが症状を重篤化させた原た当帰飲子は，他の漢方薬よりも甘草の含有量は因と考えられ，今回の反省点であった。

比較的少ない製剤である，⑤臨床症状および血清K値の回復には，カリウム製剤服用中の状況で4おわりに週間かかり，カリウム製剤中止までには治療開始

皮間掻痒症の治療に用いられた当帰飲子が原因後5カ月を要した。⑥本症を発症しやすい明確なと思われる低カリウム血症性ミオパチーを呈した

患者背景は不明であった，と言える。

高齢女性の1例を報告した。特に，高齢者を対象

なお，甘草は醤油や漬物などの塩分を含む食品とした認知症療養病棟，老人介護施設，老人ホーや菓子類の食品添加物として多くの食品にも使用

ムなど療養管理が主体の環境では，臨床検査を施されており，患者が無意識に甘草を過剰に摂取し行する頻度が少ない状況にあるにもかかわらず，ている可能性にも十分な注意が必要であるが，本漢方製剤が比較的長期間服用されていることも意

症例においては長期入院中であり十分な栄養管理外に多く，少なくとも低カリウム血症の初期症状がなされているうえ，間食の習慣もなく，甘草含には十分に注意を払う必要があると思われる。

有食品を過剰に摂取していたという形跡は確認さ角れていない。また，甘草による低カリウム血症の発症は甘草の含有量には依存しないとされており，甘草の含有量の少ない当帰飲子が今回の低カリウム血症性ミオパチーの原因と考えられることに矛盾はしない。さらに，近年では考察文頭に記載したメカニズムからは甘草が引き起こす偽アルドステロン症，低カリウム血症の個体差を説明することは困難であるとされ，最新の研究においては血液中に3MGA(3‑モノグルクロニルグリチルレチン酸）を代謝物として出現させるという個人の体質がその発症に強く関連していることが推測されている3)。しかし，このことは未だ研究段階

文献l)星野恵津夫：漢方薬の剛作用2012,漢方の臨床,59(3):471.486,2012.

2）橘本端彦，中島智子：'1･草製剤による偽アルドステロン症のわが国における現状和漢医薬学雑誌，8:1‑22,1991.

3）牧野利明，大嶽信弘：甘草の副作用偽アルドステロン症の発症メカニズムとその予防策について，ファルマシア,47(5):403407,2011.
4)"lll享男：カンゾウ（甘車）含有医療用漢方製剤による低カリウム血症の予防と治療法．㈱ツムラパンフ
レット,2012.

5）ツムラ医療用漢方製剤添付文書（当帰飲子過去［画一86])，㈱ツムラ