＜症例報告＞

高齢者のうつ病性亜昏迷にmirtazapine(NaSSA)と、duloxetine(SNRI)の増強療法が奏効したl例

１２３
三夫究

真東崎川保
岩中廣

01

1：医療法人社団浅ノ川桜ケ丘病院2：医療法人松原会七尾松原病院
3：医療法人社団あずさ会川田病院｢新薬と臨躰」第62巻第6号別冊（平成25年6月10日発行）
医薬情報研究所

−新薬と臨躰J・NewRem.&Clin.Vol､62No.62013‑(1147)107＜症例報告＞

高齢者のうつ病性亜昏迷にmirtazapine(NaSSA)とduloxetine(SNRI)の増強療法が奏効したl例
１２３
三夫究

真東

崎川保
岩中廣

要

約

作用機序の異なるmirtazapine[MIR(NaSSA))とduloxetine(DLX(SNRI)]の増強療法は，ノルアドレナリン(NA)およびセロトニン(5‑HT)神経の作動作用と再取り込み阻害作用の相乗効果により強力な抗うつ作用を発揮することから，難治性（治療抵抗性）うつ病における治療戦略の第一選択肢の1つと考えられており，著効症例の報告も散見される。

今回，高齢者のうつ病性亜昏迷にMIRとDLXの増強療法が奏効した症例を経験した。
MIRとDLXの増強療法は，自殺企図を繰り返したり，昏迷や亜昏迷を呈するような重症のうつ状態に対しても有効性が高く，治療初期より念頭に入れおくべき治療戦略，薬剤選択になることが示唆された。

<Casereport>

ACaseofEfYECtiveDuloxetine(SNRI)
Augmentationw
ith
Mirtazapine(NaSSA)
fbrSenileDepressiveHalfStupor
3

Shinzolwasaki',HaruoNakagawa2andKiwamuHiroyasul:SakumgaokaHoSpita〃〃KanpqjfhaKanazawa9"‑3II2Japan
2:NanaomatsubaraHospitaノ
3:KawadaHbSpitall:医療法人社団浅ノ川桜ケ丘病院〒920‑3112石川県金沢市観法寺町へ174
2：医療法人松原会七尾松原病院3：医縦法人社団あずさ会川田病院

Keywords:
augmentation,
mirtazapine(NaSSA).
duloxetine(SNRI).
depressivehalfStupor,seniledepression

−新薬と臨林J.NewRem.&Clin.Vol.62No.62013‑

108(1148)

は じ め にうつ病（うつ病性障害）は，精神神経科領妻と長男夫婦との4人暮らしである｡X−3年に一人息子に跡を継がせたが,X‑1年にかなりの土地を公的に売却処分する決定をしたと域では寛解を目指して治療すべき疾患であるいう連絡を受けた後より，長男とのトラブルが，抗うつ薬療法による反応率はその2/3，寛が絶えなくなった。徐々に不安・焦燥，不眠，解率に至っては1/3程度とされている。特に，悲観的な言動を認めるようになり，同年7月

最初に用いられる抗うつ薬が有効である割合

ll日早朝に希死念慮から首にタオルを巻き付は決して高いわけではなく，効果不十分な場ける行動に至ったため，桜ケ丘病院（以下，合は抗うつ薬の変更（切替）や増強・併用療当院）を初診し医療保護入院となった。

法が試みられる。近年のテキサス大うつ病性初診時所見：「年をとっても一生懸命に田ん

障害治療アルゴリズム(TMAP)')では，現治

ぼを作っているのに，役人に土地を奪われる療薬の効果不十分例に対する治療戦略として，のは嫌だ」などと悲観的な訴えをして，不安・作用機序の異なる抗うつ薬の増強・併用療法

焦燥，不眠を呈し，両手で首を絞めようとすが示されている。その中でも蛾も強力な抗うるなど希死念慮も目立ち，うつ症状は顕著でつ効果が期待できる組み合わせの代表が，ノあった(HAM‑D‑21:24点)。それに加え，見ルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作当識は保たれているものの近時記憶の障害や動性抗うつ薬(NaSSA)とセロトニン・ノル構成失行が認められたことから認知症の合併アドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)の併も懸念されたが，頭部CT所見は年齢相当範囲用である2)。抗うつ薬の増強・併用療法の適応であり，脳波所見にも異常はなかった(HDS‑は，一般的には難治性（治療抵抗性）うつ病

R:17/30点)｡であり，有効症例の報告3)も多数あるが，最重入院後経過:Galantamine(GAL)8mg/日度（重症）のうつ病に限っては治療初期よりを投与したうえで，希死念慮に対して隔離管念頭においておかなければならない薬物療法理を行い，新規抗うつ薬(NaSSA)による薬であると思われる。

物療法を優先して開始した。MIR15mg/日か今回，2度の自殺企図の後にうつ病性亜昏ら投与を開始し,1週間ごとに15mg/日ずつ迷を呈した老年期うつ病性障害に対して，増量して，入院後2週目で最高用量の45mg/NaSSAであるmirtazapine(MIR)とSNRIで日まで増麺した。この間，自殺企図の危険性あるduloxetine(DLX)の増強療法が奏効しが消失した入院1週後には隔離が解除された。

たl例を経験したので報告する。

I症例提示

この状態で3週間の経過観察をしたところ，農地に関する精神的不安と軽度の意欲や興味・関心の減退は残存するものの，表情は明るく【症例】79歳，男性農業なり会話冠も増えて，徐々にうつ状態は軽症

主訴：不安・焦燥，不眠悲観的，希死念化した(HAM‑D･21:11点,HDS‑R:23/30

廠，自殺企図点)。この時点でMIRによる有害事象は認めら

既往歴：特記事項なし

れず,HDS‑Rの推移からも認知症の合併は否

家族歴：精神科的遺伝負因はない。

定的であることから,GALの投与を中止した。

病前性格：社交的で活発な反面，心配性でところが，お盆に外泊した際長男との確執ある。

から口論を繰り返した末に暴力まで振るわれ

現病歴：代々地元の大地主の家系で広大なたのを契機に，帰院後翌日のX−1年8月20日

土地を所有し，大規模な農業経営をしていた。

午前6時にベッド柵に下着を結び首を吊る自(1149)109−新薬と臨淋J.NewRem.&ClinVo1.62No.62013‑

一一＜抑うつ状態＞■■■

不安・熊燥
悲観的訴えー■…."Z●＝意欲発動性減退
興味I則心欠如一一

一一一

(外泊後）

■ 一 ；

亜昏迷

I‑己可呼不眠

保 護室隔離＜一一･･‑一一一･･･一･･･････････････一一･＞

HAM−D−21：1

HAM･4
IIHAM･D･−21:：111,1｡D
D･･2
21
1:：2
2
4
HDS‑R:23
HDS‑R:17
HDS‑R:171IHDS･R:23‑D−･21；;31
HAM･（入院後5W)（入院時）（入院時）（入院後5W)￨.

隆
HDSR;25（再入院時）（退院時）＜薬物療法＞
8galantamine(mg/日）

一45
mlrIazaplne(mg/H)「認60

duIoxetine(mg/H)

zoIpidem(mg/日）

10

bl･otizolam(mg/日）

025

L挫一

1 1 3

入院1W2W3W4W5W6WIW2W3W｣IW5W6W7WSW9WIOWllWI2W5M（ 再 入 院 ） （ 退 院 ）図1臨床経過殺企図をし．意識が混濁した状態でA総合病院ポーズを取り続けるだけで，疎通は困難なまに搬送転院した。夕方より意識が改善したもまであった(HAM‑D‑21:31点)｡この時点のの不安・焦燥．抑うつ気分．希死念慮が顕で電気けいれん療法(ECT)の施行も考慮し著なため，その日のうちに当院に再入院した

たが．高齢者で絞首行為の後でもあり，当院(図1）。

では安全性の高い修正型ECTを施行すること

再入院後経過：意識は清明であるが，希死ができないという邪情から，服薬は可能で念慮が残存していたため．再度保護室での隔あったため．作用機序の異なる新規抗うつ薬

離対応を施行した。服薬だけは可能であった(SNRI)による増強療法を選択した。すでにが．それ以外は拒絶的で話し掛けても応答も投薬中のMIR45mg/日にDLX20mg/日の追加せずに無言のままで．全く疎通がとれず．亜投与をI｝M始し.1週間ごとに20mg/日ずつ増昏迷状態を呈していた。この状態はその後も量して増強療法開始後2週目には最高用量の持続し，毎日の隔離廻診時には表情は苦悶状60mg/日まで増量した。DLX40mg/日が追加で内面表出もなく．ため息をつくばかりで．

された状況での再入院後10日の時点で自殺企

終始無言で土下座して両手を合わせて拝む

図の危険性がほぼ消失したと判断し，日中を110(1150)−新薬と臨躰J.NewRem.&Clin.Vol､62No.62013‑

時間開放して夜間のみ隔離を継続した。その見，脳波所見やHDS‑R検査成績の推移から認後も服薬はするものの，食欲は低下しうつむ知症は否定的であり，抗うつ薬による治療経いて会話量も乏しいまま孤立して過ごす状態

過およびHAM‑D‑21の推移などから，自殺企が約1カ月間持続したが，徐々に土下座姿勢

図後に亜昏迷をきたした重症の老年期単極性を取ることもなくなり，夜間も良眠で，通常うつ病性障害(DSM‑W‑TRの大うつ病性障害の挨拶も行えるようになったため，再入院後の診断基準を満たす）と考えられた。

7週で隔離を完全解除した。MIR45mg/日十

ただし，実際の臨床場面では，①高齢者のDLX60mg/日の増強療法7週後より，笑顔が長期化したうつ病で，抑うつ状態が難治性でみられるようになり会話量も明らかに増え，遷延化し，仮性痴呆を伴っている患者（高齢

気分や意欲発動性の改善も認められ，「正月に者のうつ病性障害）と②認知症の初期症状のは外泊して家族と過ごせるか？」と質問する

部分症状として，「自発性減退」が前景に認めなど家族の話題にも興味・関心を抱くまでに，られ，この自発性減退と抑うつとの鑑別が困うつ状態は急速に回復した。その後は，病棟難な患者（老年期認知症）との鑑別は，初診内安定化し，作業療法にも積極的に参加する

時診察だけでは決して容易ではなく，明確にようになったうえ，「元気になってきたし，ま鑑別できないことも少なくない。よって，初だわからんけど，もう歳も歳だし田んぼは息診時には高齢者うつ病と老年期認知症の両者子に全て任すことにした。それで良い」と表における症候学的相違点（表1）に重点を置現するまでになり，2剤の最高用鐘による増いて診察することが肝要であり4)，実臨床の際強療法維持後10週で寛解に至った。なお，に筆者の場合は，高齢者うつ病ではMIL+DLXによる有害事象は認められていな症状に関心を抱いており，認知症状を訴えた

い。その後は外泊を繰り返し,X年1月31日にり，不安・焦燥や心気性が強く，失敗を強調完全寛解状態で退院した(HAM‑D‑21:1点，するなどの点や課題に取り組むことがほとん

HDS‑R:25/30点)(図1)。

さらに，退院後の外来で，「先生のおかげで元気に戻った。運転免許も更新したし，毎日自己のどできなくて，「わからない」という返答が一般的である点が特徴的であることに，特に注意を払って問診をしている。そのうえで，散歩もして庭の手入れや家の片付けで大忙し

その後の臨床経過によっては診断を再考し，や」と早口で喋るなどやや多弁であり，躁転治療方針を速やかに変更せざるを得ない事態による軽躁状態も懸念されたが，明らかな脱が発生する可能性も十分に想定しておく必要抑制的行為はなく節度は保たれていた。同伴があると思われる。

した妻は「元々がよく喋り社交的な人で，病抗うつ薬の増強・併用療法は,TMAPI)に気になる以前の普段の状態です」と陳述し，よると，患者本人もほぼ100％回復したと評価したことを，十分量．十分期間投与してもうつ症状が作用機序の異なる2種類の抗うつ薬から，躁転は否定された。その後の経過にお十分に改善しない状態いても，規則正しい外来通院と服薬は継続で療抵抗性）うつ病」に対して用いることにきており，充実した日常生活を送っている。

なっているが，繰り返される自殺企図，昏迷Ⅱ 考 察

である「難治性（治や亜昏迷を呈するような重症例にも，十分な効果が期待できる可能性があると思われる。

本症例は，高齢者であり，初診時に近時記

このような重症例では，まず修正型ECTを第憶の障害や構成失行も認められたことから認一選択にするのが一般的であるが，当院には知症の合併も疑われたが，その後のCT画像所

その機器および設備がないという事情から，

−新薬と臨淋J.NewRem.&Clin.Vol.62No.62013‑(1151)111

表1高齢者うつ病と老年期認知症の症候学的な相違点による鑑別
認知症

うつ病

･家族は通常病気と気づく･家族は早期には病気と気づかない｡発症は推定でき，より急性である．潜行性の発症．症状の期間が短い･症状の期間が長い｡うつ病の既往歴・家族歴がしばしばある・うつ病の家族歴がない．認知障害を訴える．認知障害を自覚していない．自己の症状に関心を抱いている・自己の症状に関心を抱かない．詳細に訴える．訴えが暖味．失敗を強調する･遂行したことを強調する｡課題に取り組むことがほとんどできない．課題に取り組もうとする･せん妄は少ない｡夜間ないし見慣れぬ場所での失見当識．わからないという返答が一般的･質問に対するニアミス的返答･心理学的課題でのある程度の遂行能力･心理学的課題での稚拙な結果･失認や失行はない･失認や失行がある．適切な言葉で話す･言葉の繰り返し．しばしば抑うつ気分が優性･特徴的な気分は抑うつではない．罪責感がない･罪責感が多い

LundquistRS,etal・AmFamPhysician.1997:55:2687‑2694
木村真人.老年輔神医学2011:22(8):924

今回は患者が服薬可能であったため，薬物治ロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)に分類さ療戦略として作用機序の異なるMIR(NaSSA)

れ，α2遮断作用によりNAおよび5‑HT神経活とDLX(SNRI)による増強療法を試みたわけ

動を作動させることでNAおよび5‑HTの放出である。

を促進し抗うつ効果を示す。一方DLXは，その結果,MIR45mg/日にDLX60mg/日を5‑HTおよびNAの再取り込み阻害薬(SNRI)追加投与した増強療法後7週で，明らかな抗であり，両者の再取り込み阻害によって．抗うつ効果が認められ，その増強療法後10週でうつ効果を示す薬剤である。本症例では,NAうつ状態は寛解した。MIRとDLXの両方を最および5‑HT神経の作動作用と再取･り込み阻害

高用量まで使用した本邦最強の抗うつ薬増強作用という全く作用機序の異なる2種類の抗療法においても，十分な効果発現までに7週うつ薬を併用することによる相乗効果で，さもの期間を要しており，その背景には亜昏迷らに強い抗うつ作用が発揮されたものと考え状態が4週間も持続したという重症度の関与られた。

が大きいと考えられた。しかし，服薬さえ可

また,MIRの特徴として，①投与早期から能であれば，亜昏迷状態のような重症のうつ睡眠障害や不安・焦燥に対する改善効果を示状態に対しても,MIR+DLXの新規抗うつ薬

す，②食欲低下による体重減少や瘤痛を含むによる増強療法は，十分に施行する価値のあ身体化症状の改善にも優れている，③薬物相る薬物治療戦略であると考えられる。

互作用のリスクが少ないことから，身体合併MIRはノルアドレナリン作動性・特異的セ症治療中の症例にも投与しやすい，④主な副112(1152)−新薬と臨躰J.NewRem.&Clin.Vol.62No.62013‑作用である眠気に関して，加齢に伴いヒスタミン受容体がほぼ直線的に減少するという

文

献データが存在することからそれほど過敏にな

1)SuehsBT,ArgoTR,BendeleSD,etal.Ttxas

る必要がない，などの点が挙げられることか

medica"onaﾉgorithmprOﾉectproceduraノ

ら，高齢者うつ病の治療に適した薬剤と考え

manuaﾉ:ma/brdepl℃ssivedjSoJderaED汀的ms，られる5)。

Austin,TX:TexasDepartmentofStateHealth

なお，安全面においては，単剤による躁状態の発現率（躁転率）はMIRで0.25%,DLXでServices;2008.

2)StahlSM.仙波純‑(監訳)．Multifunctional0.2％との報告があり，おのおの単独では躁転

antidepressants:多機能抗うつ薬一効果を高を引き起こしにくい抗うつ薬と言える。しかめ,副作用を抑える複数の作用機序の組み合せ−．

し，本症例では否定されたものの,MIRとDLX

臨床精神薬理2010;13:1251.1270.の併用においては強力な抗うつ作用が期待で

3）岩崎真三.Mirtazapine(NaSSA)とduloxetine

きる反面躁状態を引き起こす作用も単独で(SNRI)の増強療法が遷延化した顕著なうつ状用いた場合に比較して高い可能性があり6)，そ態に奏効した老年期うつ病性障害のl例．精神の点には十分な注意が必要であると思われる。

科治療学2012;27(2):233.239.

ま と め4）木村真人.高齢者のうつ状態一多元的アプロー
チー.老年精神医学2011;22(8):920.929.

高齢者のうつ病性亜昏迷にMIR(NaSSA)

5）岩崎真三.高齢者のうつ病に対する薬物療法一とDLX(SNRI)の増強療法が奏効した1例を増強療法が奏効した症例呈示を中心に−.臨床報告した。MIRとDLXの増強療法は，難治性精神薬理2012:15(6):1056.1065.

(治療抵抗性）うつ病に用いるのが一般的であ6）多田孝司.DuloxetineとMirtazapineの併用にるが，亜昏迷を呈するような重症のうつ状態

よって躁状態および軽躁状態を呈した2症例．

に対しても有効であり，治療初期より念頭に

糒神医学2013;55(1):79.82.

入れておき，試みる価値のある選択肢になり得ると考えられた。また,MIRはその薬理学的特性から，高齢者のうつ病治療に非常に適した薬剤であると思われる。