294

日呼吸誌●症9（4），2020

例

クモ膜下出血を初発症状として発症した好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の 1 例
楢﨑中村唯ａ貴志ｄ

高山益田裕介ｂ健ｂ

小林英里佳ｃ庄田浩康ｂ

要旨：症例は 57 歳男性．気管支喘息の既往あり．3 年前に慢性好酸球性肺炎と診断されステロイド治療が開始されたが，突然クモ膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）を発症した．SAH 発症 3 ヶ月後から末梢血好酸球数増加，四肢のしびれを認め，発症 6 ヶ月後に好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilicgranulomatosis with polyangiitis：EGPA）と診断された．EGPAの初発症状として，SAHを発症することがあり注意を要する．
キーワード：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症，クモ膜下出血，脳動脈瘤，末梢血好酸球増多Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), Subarachnoid hemorrhage (SAH),
Cerebral aneurysm, Peripheral blood eosinophilia

緒

言

生活歴：喫煙なし，飲酒なし．
職業：警察官．

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulo-

内服歴：プレドニゾロン（prednisolone：PSL），ラン

matosis with polyangiitis：EGPA）は気管支喘息またはソプラゾール（lansoprazole），スルファメトキサゾール/アレルギー性疾患を背景に出現する，末梢血好酸球増多トリメトプリム（sulfamethoxazole/trimethoprim：ST）

を伴う原因不明の全身性壊死性血管炎である．抗好中球合剤．

細 胞 質 抗 体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies：

現病歴：20XX−2 年 7 月に抗菌薬不応の肺炎を発症

ANCA）関連血管炎の一つで，小〜中型血管を病変の主し，血液検査で末梢血好酸球数増加，胸部 CT で胸膜下座とし，多発性単神経炎が最も高率に起こり，そのほか優位のすりガラス影を呈した．低酸素血症のため気管支皮膚，肺，心臓など全身に病変を生じ得る．中枢神経系

鏡検査は施行困難だったが，血管炎を示唆する所見がな

合併症は約 5％にみられるが，クモ膜下出血（subarach-く，ANCA陰性であることから慢性好酸球性肺炎（chronicnoid hemorrhage：SAH）を合併した報告はわずかであeosinophilic pneumonia：CEP）と診断され，PSL 45 mg/る ．またその多くは EGPA の経過中に発症している．

日の内服が開始された．PSL 5 mg/日まで漸減されたが，今回我々は SAHを初発症状として発症した EGPAの 1 例

末梢血好酸球数が微増したため，20XX−1 年 4 月からを経験したので報告する．

PSL 7.5 mg/日に増量された．維持治療を行い CEP の再1）症例

燃なく経過したが，20XX 年 12 月に突然の頭痛と意識障害のため救急搬送された．頭部 CTで迂回槽，脚間槽，第患者：57 歳，男性．

3・4 脳室にかけて高吸収域を認め，緊急入院した（Fig.

主訴：下腿紫斑，四肢の異常感覚．

1A, B）．3D-digital subtraction angiography では右椎骨既往歴：花粉症（25 歳），気管支喘息（40 歳）．

動脈のうち，前脊髄動脈から後下小脳動脈間に位置する連絡先：楢﨑 唯〒 736‒0088 広島県広島市安芸区畑賀 2‒14‒1ａ

広島市医師会運営・安芸市民病院内科ｂ

広島市立広島市民病院呼吸器内科部位に解離性動脈瘤破裂を認めた（Fig. 1C）．右椎骨動
脈解離性動脈瘤破裂による SAHと診断され，コイル塞栓術が施行された．意識レベルは Japan Coma Scale Ⅰ-3 まで回復し，入院第 101 病日にリハビリ目的で転院した．

ｃ

しかし 20XX＋1 年 3 月より徐々に末梢血好酸球数が上昇

ｄし，同年 4 月には下腿紫斑や四肢の異常感覚を自覚した．

市立三次中央病院呼吸器内科

JA 廣島総合病院呼吸器内科（E-mail: narasaki@hosp.city.hiroshima.med.or.jp）（Received 28 Feb 2020/Accepted 23 Apr 2020）

前医で IgA 血管炎が疑われ PSL 12.5 mg/日に増量されるも効果が得られず，同年 5 月に当院に入院した．

SAH を伴った EGPA の 1 例

A

B295

C

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A, B) Head computed tomography scan shows subarachnoid hemorrhage (arrows). (C)
3D-digital subtraction angiography image shows right vertebral artery dissecting aneurysm, located between
anterior spinal artery and posterior inferior cerebellar artery (arrows).

Table 1
Complete blood countWBC
27,600 /μL
Neu
28.5 ％
Lym
2.5 ％
Mon
1.0 ％
Eos
68.0 ％
RBC
491×104 /μL
Hb
12.9 g/dL
Plt
22.9×104 /μL
Blood coagulation
PT
13.4 seconds
APTT32.4 secondsLaboratory ﬁndings on admission

Biochemistry
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTPCKTPAlb
BUN
Cre
NaK
Cl
Glucose
HbA1c
CRP
Procalcitonin

0.4 mg/dL
61 U/L
55 U/L385 U/L
351 U/L
25 U/L744 U/L
6.5 g/dL
2.5 g/dL
11 mg/dL
0.42 mg/dL
130 mmol/L
4.5 mmol/L
95.4 mmol/L
77 mg/dL
5.4 ％5.3 mg/dL
0.09 ng/mL

IgE
β -D-glucan
Anti nuclear antibody
Anti-CCP antibody
Anti-ARS antibody
RFPR3-ANCA
MPO-ANCA
Urinalysis
Protein
Blood
GlucoseKetone736 IU/mL＜6.0 pg/mL
Negative
Negative
Negative18.6 U/mL
antigen
Negative＜1.0 IU/mL＜1.0 IU/mL

（1＋）
（3＋）
（−）
（−）

入院時現症：身長 176 cm，体重 60.0 kg，BMI 19.4 kg/

入院後経過：気管支喘息の既往，末梢血好酸球増多，m2，血圧 124/81 mmHg，脈拍数 73 回/分・整，呼吸数 24

紫斑や神経症状から EGPA を疑った．頭部 CT や全脊椎回/分，体温 36.8℃，経皮的動脈血酸素飽和度 97％（室内単純 MRIでは異常所見はなく，末梢神経伝導検査では左気）．意識 Japan Coma Scale 0．胸部聴診上ラ音なし，正中・尺骨神経で遅延を認め，多発性単神経炎として矛心音整．両側前腕に色素沈着あり．左前腕，両側大腿以盾しなかった．気管支喘息や CEPの既往を踏まえると米遠，末梢優位の異常感覚あり．両側下肢筋力低下あり．

国リウマチ学会の分類基準 2） の 4 項目を満たすため，入院時検査所見（Table 1）：好酸球優位の白血球数増

EGPA と診断しステロイド治療を開始した．すでに分類

加，CRP の上昇，肝機能障害，LDH，CK の上昇を認め基準を満たし，高用量の PSL が導入され，病勢進行が急た．IgE 増加，リウマトイド因子陽性だったが，自己抗速であったため生検は施行しなかった．ステロイドパル体や ANCA は陰性だった．

ス療法［メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）

入院時画像所見：頭部 CT，胸部単純 CT，全脊椎単純1,000 mg/日×3 日間］ を 2 回施行したが治療抵抗性でMRI で異常を認めなかった．副鼻腔 CT で篩骨洞粘膜があったため，静注シクロフォスファミド（cyclophospha-軽度肥厚していた．

mide）パルス療法（600 mg/m2）を計 4 回施行し，また

296

日呼吸誌

9（4），2020

Fig. 2 Clinical course. The patient had been treated with PSL for CEP for 3 years, but suddenly developed SAH. Threemonths after SAH onset, he noticed numbness on the extremities and peripheral blood eosinophilia progressed gradually.
Six months after SAH onset, he was diagnosed with EGPA. The immunosuppressive therapy with PSL and IVCY started,and eosinophil count was immediately normalized. IVIg were added for peripheral neuropathy, and neurological conditions gradually improved.
mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, Eos: eosinophils, CEP: chronic eosinophilic pneumonia, SAH: subarachnoid hemorrhage, EGPA: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, IVIg: intravenous immunoglobulin, IVCY: intermittent pulse intravenous cyclophosphamide therapy.

末梢神経障害への反応が乏しかったため免疫グロブリン

14，
19 は SAH と同時期に血管炎症状も出現したが，症例静注療法も追加したところ，いずれの血管炎症状も改善

6 は SAH 発症 8 ヶ月後に血管炎症状が出現し EGPA と診し，末梢血好酸球数も正常化した．その後 PSLを 7.5 mg/断されており，本症例と同様の発症様式であった．

日まで漸減し，歩行可能な状態に回復した（Fig. 2）．

考EGPA 発症の経過には気管支喘息相，好酸球増多相，血管炎相の 3 相があり，末梢血好酸球増多（白血球分画察

で 10％以上もしくは 1,500/μL以上，活動期にはしばしば

今回我々は SAH発症 6 ヶ月後に EGPAの診断に至った

5,000/μL 以上）が先行した後に血管炎症状が出現するこ1 例を経験した．当初 SAH を EGPA の症状と捉えていなとが多い8）．本症例も PSL 内服で修飾された可能性はあかったが，SAHの危険因子である喫煙歴や生活習慣病をるが，SAH 発症前から徐々に末梢血好酸球数が上昇し有さず，SAH発症後に末梢血好酸球数が増加して血管炎SAH 発症時には 1,152/μL と微増していた．初診時から症状が顕著になったことから EGPA に伴う中枢神経系合CEP先行型 EGPAの可能性は念頭においていたが，SAH併症と診断した．

発症時点で EGPA の確定診断に至る所見は得られず，EGPA では約 5％で中枢神経系合併症を認めるが，そPSL 維持治療で経過観察せざるを得なかった．のうち出血性疾患は 10％と頻度は低い ．特に SAH合併

EGPAで ANCA陽性となる頻度は国内で 50％と報告さ例は少なく，検索し得た報告は 19 例であった（Table 2）．

れ9），MPO-ANCA陽性例では腎病変，紫斑，末梢神経障

また中枢神経系合併症は EGPA 経過中での発症が多いと害の頻度が高く，頭蓋内出血にも関連があるとされてい報告され3）， 本症例のように SAH が初発症状の症例はる10）11）．Table 2 に示す 19 例において ANCA の結果が判

Table 2 の 5 ，6 ，14 ，19 の 4 例のみであった．症例 5，

明している 12 例のうち陽性は 8 例であった．本症例のよ1）

4）

5）

6）

7）

SAH を伴った EGPA の 1 例

Table 2Case＊

Age/
sex

Asthma/rhinitis12345 4）6 5）
789 3）
1023/F
29/F
66/M
36/F
47/F
37/F
60/F
47/F
39/M
53/F

1139/M

1268/M

Review of reported cases of EGPA with SAH

The period
fromantecedent Immunosuppressive
Cerebralallergic
therapy before SAH ANCA aneurysm on
disease toonsetangiography
onset ofSAH

1364/F

14 6）

58/M

151631/F
47/F

AsthmaAsthmaAsthmaAsthmaAsthmaRhinitis
Rhinitis
AsthmaAsthmaAsthmaAsthma &rhinitis
AsthmaAsthma &rhinitis
Asthma &rhinitis
AsthmaRhinitis1748/F

Asthma8 months

PSL＋−

18
48/F
78/F
19 7）
Our case 57/M

None
AsthmaAsthma―8 years
17 years

PSL, HDC, IVCY
None
PSL

ND
−−−−＋12）297

Treatment for SAH

Outcome5 years
7 years
4 years
8 years
6 years―
9 years
20 years
3 years
1 year

ND
NDND
Betamethasone
None
None
PSL
PSL, CY
ND
CS

ND
ND＋−＋＋
ND
ND
ND−

ND＋＋＋−−−−
ND−

Conservative（ND）
Resection of aneurysm
Conservative（ND）
Coil embolization, PSL
Conservative（PSL, oral CY）
Conservative（mPSL）
Conservative（ND）
Ventricular drainage
Conservative（ND）
Conservative（ND）

Died
ND
ND
Improvement
Improvement
Improvement
Improvement
Died
ND
ND

7 months

mPSL, IVCY＋−

Coil embolization

Died

6 years

PSL−−

Conservative（PSL）

6 years

PSL＋＋

Coil embolization, PSL, CY

Improvement
Improvement& recurrence

7 years

PSL＋−

Conservative（PSL）

Improvement

Long
ND

mPSL
ND

ND
＋−−

Conservative（PSL, RTX）
Conservative（PSL, IVCY）
Conservative（Betamethasone,IVCY, RTX, AZP）
Ventricular drainage, HDC
Conservative（PSL）
Coil embolization, PSL, IVCY

Improvement
ND
Improvement
Died
Improvement
Improvement

References. EGPA: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, SAH: subarachnoid hemorrhage, F: female, M: male, ND: no data, PSL:prednisolone, CY: cyclophosphamide, CS: corticosteroid, mPSL: methylprednisolone, IVCY: intravenous cyclophosphamide, HDC: hydrocortisone, RTX: rituximab, AZP: azathioprine.
＊

うに，ANCA陰性でも中枢神経系合併症を含む多彩な血瘤は血管壁が脆弱なため，積極的な外科治療を考慮すべ管炎症状をきたす可能性がある．

きとの意見もあるが，手術の侵襲により原疾患が増悪す

本症例は椎骨動脈解離性動脈瘤の破裂により SAH をる懸念もあり，非炎症期の外科治療を推奨する報告もあ発症した．SAH の原因の多くは脳動脈瘤破裂であるが，る13）．現時点で EGPA の中枢神経系合併症を予測するこ

Table 2 に示す 19 例のうち脳動脈瘤合併例は 4 例と少なとは困難だが，SAHの危険因子である生活習慣病合併例

かった．一般に脳動脈瘤は血管分岐部に形成されるが，や ANCA 陽性例では頭部 MRI 検査を考慮すべきである．

末梢・穿通枝領域に形成された瘤に関しては血管炎の関

今回初発症状として SAHという非常に稀な発症様式を与を考慮する必要がある12）．血管炎活動期に血管壁へのとった EGPA の 1 例を経験した．喘息や CEP などのアレ炎症細胞浸潤が起こり，急速な血管壁破綻の進行によるルギー性疾患を有する場合には，SAHのような中枢神経内腔の拡張をきたし脳動脈瘤が形成されると考えられて系障害を含むさまざまな発症様式で EGPA を発症する可いる13）． 活性化された好酸球から， 細胞障害性を持つ能性があることに注意すべきである．

eosinophil cationic protein や major basic protein などの好酸球顆粒物質が放出され，血管を含めた組織障害を引き起こすことが報告されている14）．
EGPA に合併した脳動脈瘤の治療方法は確立されていない．血管炎が炎症期の場合はステロイドなどの保存的加療を推奨する報告がある4）．一方で血管炎関連の動脈著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

298

日呼吸誌

9（4），2020

膜下出血を合併した好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

引用文献（EGPA）の 1 例．日内会誌 2019；108：1591‒5．

8）Churg A. Recent advances in the diagnosis of1）Comarmond C, et al. Eosinophilic granulomatosis
with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical character-Churg-Strauss syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284‒93.

istics and long-term followup of the 383 patients en-9）Sada KE, et al. A nationwide survey on the epidemi-rolled in the French Vasculitis Study Group cohort.
Arthritis Rheum 2013; 65: 270‒81.

ology and clinical features of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) in Japan.

2）Masi AT, et al. The American College of Rheuma-Mod Rheumatol 2014; 24: 640‒4.

tology 1990 criteria for the classiﬁcation of ChurgStrauss syndrome (allergic granulomatosis and an-10）Sablé-Fourtassou R, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome.
Ann Intern Med 2005; 143: 632‒8.

giitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094‒100.

3）Maloon A, et al. Neurological complications of sys-11）Sinico RA, et al. Prevalence and clinical signiﬁcancetemic vasculitis. A report of 2 cases. S Afr Med J
1985; 68: 603‒5.

of antineutrophil cytoplasmic antibodies in ChurgStrauss syndrome. Arthritis Rheum 2005; 52: 2926‒

4）Calvo-Romero JM, et al. Churg-Strauss syndrome

35.

presenting as spontaneous subarachnoid haemorrhage. Clin Rheumatol 2002; 21: 261‒3.

12）伊藤美以子，他．くも膜下出血を合併したチャーグ・
シ ュ ト ラ ウ ス 症 候 群 の 1 例．Brain Nerve 2014；
66：283‒8．

5）Sheerin UM, et al. Subarachnoid haemorrhage as
the first clinical manifestation of Churg-Strauss
syndrome. J Neurol 2008; 255: 607‒8.

13）嶽北葉子，他．Churg-Strauss症候群に合併した末梢性中大脳動脈瘤の 1 例．脳卒中 2010；32：80‒5．

6）Taormina G, et al. An uncommon presentation of14）Chen KR, et al. Recurrent cutaneous necrotizing eo-eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: asinophilic vasculitis. A novel eosinophil-mediatedsyndrome. Arch Dermatol 1994; 130: 1159‒66.

case report. J Med Case Rep 2014; 8: 190.
7）北崎佑樹，他．髄液中に好酸球が認められた，くもAbstract

A case of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
with subarachnoid hemorrhage as the first manifestationaYui Narasaki a, Yusuke Takayama b, Erika Kobayashi c,Takashi Nakamura d, Ken Masuda b and Hiroyasu Shoda b

Department of Internal Medicine, Hiroshima City Medical Association-administered Hiroshima City Aki Hospital
bDepartment of Respiratory Medicine, Hiroshima City Hiroshima Citizens Hospital
cDepartment of Respiratory Medicine, Miyoshi Central HospitaldDepartment of Respiratory Medicine, JA Hiroshima General Hospital

A 57-year-old man, who had a long history of asthma, and had been treated with prednisolone (PSL) for
chronic eosinophilic pneumonia for 3 years, was admitted to our hospital because of severe headache and disturbance of consciousness. He was diagnosed with subarachnoid hemorrhage (SAH), and then treated with coil embolization. However, 3 months after SAH onset, he noticed purpura on the lower legs and numbness in the extremities. At the same time, peripheral blood eosinophilia progressed gradually. Six months after SAH onset, hewas diagnosed with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA). It is necessary to pay careful attention
to SAH as a ﬁrst clinical manifestation of EGPA.