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特集：高齢者の住まいとケアの展望
地域包括支援センターにおける地域支援ネットワークの構築
─地域協働による小地域ケア会議を中核とした地域包括ケアシステム─
筒井澄栄１），中井俊雄２），本田由美子２），葛原江利子２），彼宗千恵２），
大柳堅司２），下川浩幸２），安井リカ２），筒井孝子３）１）２）

岡山県立大学保健福祉学部

総社市保健福祉部介護保険課地域包括支援センター
３）

国立保健医療科学院福祉サービス部

Construction of Local Resource Support Networks in Community Centers: A Comprehensive Local Care System with a Local Care Council at Its
Core Through Local Collaboration
Sumiei TSUTSUI１）, Toshio NAKAI２）, Yumiko HONDA２）, Eriko KUZUHARA２）, Chie KASOU２）,Kenji OYAGI２）, Hiroyuki SHIMOKAWA２）, Rika YASUI２）, Takako TSUTSUI３）
１）
２）

School of Health and Welfare, Okayama Prefectural University

Community Care Center, Long-term Care Insurance Division, Department of Health and Welfare, Soja City
３）

Department of Health and Social Services, National Institute of Public Health抄録
地域包括支援センターが設置目的に沿って期待される機能を果たしえるかどうか，その成否を決めるのは，センターの活動を支える「地域包括支援ネットワーク」の構築にかかっている．この構築方法は，地域によって多様であるが，本稿においては，地域包括支援センターが行なっている，小地域ケア会議を中核とした地域支援ネットワークの実践について取り上げた．なお，この事例としては，岡山の総社市地区を取り上げ，これまでの成果及び課題について明らかにした．
小地域ケア会議の活動によって，１．地域が抱える問題の把握及び共有化できた．２．きめ細かな情報提供の取り組みによる，福祉情報の集約及び提供が円滑化することが可能となった．３．地域からの情報が発信されることによってソー
シャルアクションの流れが具現化した．４．住民による主体的な見守り・支えあいの仕組みづくりができた．最後に，住民にとって，５．個別支援を必要とする方々への認識が明らかにされた．といった成果が示された．
わが国の地域包括ケアは，端緒についたばかりであり，現段階においては， independence（自立性） のある地域ケアには，至っておらず，行政による指導が中心ある．したがって今後は，住民の自立性を高めるという視点での，地域包括ケア体制の整備の推進が必要と考える．
キーワード：

地域包括ケア体制，自立性，小地域ケア会議，個別支援

Abstract
Deciding whether a community care center can carry out its originally expected functions is dependent upon theconstruction of the support networking of local resources. This paper looks at a region applying a pioneering approach, the〒７１９１-１
９７ 岡山県総社市窪木１１１ 岡山県立大学保健福祉学部
719-1197 School of Health and Welfare, Okayama Prefectural University,
Kuboki 111, Soja City, Okayama-ken, 719-1197 Japan.
E-mail：tsutsui@fhw.oka-pu.ac.jp

J. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

筒井澄栄，中井俊雄，本田由美子，葛原江利子，彼宗千恵，大柳堅司，下川浩幸，安井リカ，筒井孝子

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Hata district in Soja city, where a small community care council is the core of the inclusive care system, and clarifies results
and problems revealed by the research up to this time.
As a consequence, five results of the activity of the small local community care council have been found. First, the problem
facing the region is understood and shared among the participants. Secondly, consolidating and offering welfare information
are smoothed by a meticulous information service technique. Thirdly, the flow of social action is realized based on theinformation sent from each region. Fourthly, a mechanism for residents toindependently observe and support each other hasbeen established. Fifthly, a surge of the consciousness of individual support has been observed.
Regional inclusive care has just started in our country, and not yet achieved ‘independence’ as a community care system, so
it still requires guidance by the central administration at this stage. Therefore, it can be said that the further development ofregional inclusive care by enhancing residents’ awareness of independence will be crucial in the future.
keywords: regional inclusive care, independence, small local care council, individual support会等で，「総社地域ケアシステム研究会」を立ち上げ検討

Ⅰ．はじめにを行うことになった．この研究会において，既存の「地域地域包括支援センターが設置目的に沿って期待される機ケア会議注１）」に加えて，概ね小学校圏域で「小地域ケア能を果たしえるかどうか，その成否を決めるのは，セン会議」の設置し，より小さな圏域での地域の問題課題を集ターの活動を支える「地域包括支援ネットワーク」の構築

約し，さらに「地域ケア会議」との二重構造を取ることににかかっているといっても過言ではない．地域包括支援セ

よって，全市的な社会資源開発や困難事例の検討を行ってンターは，「高齢者が住み慣れた地域で，尊厳あるその人いくことが，平成１７年３月にまとめられた報告書で提唱さらしい生活を継続することができるようにすること」を目れた注２）．

指したものであるが，このセンターが機能できるためには，「地域包括支援ネットワーク」の構築が不可欠であるとされている１）．

そして，総社市在宅介護支援センター運営協議会において「総社市小地域ケア会議設置要領」を制定し，地域住民・行政・在宅介護支援センター（平成１８年度から地域包

本稿では，総社市の地域包括支援センターが行なってい括支援センター）・社会福祉協議会が協働して，地域福祉る，小地域ケア会議を中核とした地域包括ケアシステムのを推進する画期的な協議の場を創設する事業計画が決定さ構築を地域支援ネットワークの実践として取り上げる．総れ，総社市独自モデルの地域包括ケアシステムの構築を推社市では，前述した小地域ケア会議を中心として，地域の進することになったのである．

独自性を活かした活動が展開されつつあるが，その中でも総社市の地域支援ネットワークとしての「地域ケア会とりわけ先駆的な取り組みを行っている秦地区の事例を検議」は，厚生労働省の「これからの地域福祉のあり方に関証することによって，これまでの成果及び課題について明する研究会報告書」に示された圏域設定のイメージ５層構らかにした．

造注３） にあてはめてみると，概ね３層から５層で実施されⅡ．総社市地域包括支援センターおよび地域ネットワークの構築ているといえる．
まず，その中核として位置づけている３層の「学区・校区の圏域」では，「小地域ケア会議」として市内を２１地区

総社市は，岡山県の南西部に位置しており，面積２１２平に細分し，平成１７年７月から開始し，約１年間で全地区が方キロメートル，平成２１年１月１日現在で人口６８１, １５人，立ち上がり，４年弱の期間で延５００回以上開催された．こ

高齢者数１５０, ４２人（高齢化率２２１. ％），人口は年々微増しての会議では，地域住民と社会福祉協議会，介護保険事業所，おり，要介護認定者数２６, ２７人（認定率１７５. ％）．市の中央行政が一体となり高齢者を中心とした様々な地域の課題をを県の３大河川である高梁川が流れており，山間部と平野抽出し，地域独自の取り組みを考え，実施に向けて様々な部のある小都市である．ここでの地域包括支援センターは，関係機関と連携し，地域福祉の推進に取り組んでいる．

概ね中学校圏域に４つのサブセンター（東部・西部・中央

４層の「市町村の支所の圏域」では，市内４か所に設置部・北部地域ステーション）とサブセンターを統括する基されたサブセンター毎に「圏域地域包括ケア会議」を小地幹ステーションが配置され，全て行政の直営で運営されて域ケア会議の代表者及び地域包括ケア会議の地区担当委員いる．

で構成されている．これは平成２０年７月に設置された．

この総社市では，平成１７年３月に総社市・山手村・清音

この圏域地域包括ケア会議は，①各小地域ケア会議間の村が対等合併し「新総社市」が誕生することになり，合併情報交換を行うことで，それぞれの活動内容を知り，連携の前年，新総社市における地域ケアシステムの構築を目指を図るとともに，より良い活動へつなげるための情報収集して，３市村の行政・在宅介護支援センター・社会福祉協議の場とする．②各圏域固有の問題，課題について検討し，J. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

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地域包括支援センターにおける地域支援ネットワークの構築─地域協働による小地域ケア会議を中核とした地域包括ケアシステム─

圏域間での支援体制の整備を図る．③小地域ケア会議で取き継ぎ，１８年７月には２
１地域全てに小地域ケア会議を設立り上げられた課題を地域包括ケア会議へつなげること．のすることができた．
小地域ケア会議の構成人員は，①地域住民代表（民生委

３点を目的として開催している．
５層の「市町村全域」では，「地域包括ケア会議」とし

員児童委員，地区社協，福祉委員，婦人会，自治会等），て平成１８年９月から，地域包括ケアシステムを構築し，地②社会福祉協議会，③行政，④在宅介護支援センター（平域における多様な社会資源の総合調整を行い，解決困難な

成１８年度からは地域包括支援センター）⑥地域によっては問題や広域的な課題について検討し，新たなサービスの構介護保険事業所（ケアマネージャー等）が加わることもあ

築や，広域的な支援体制の整備を図ることにより，高齢者

り１５名から３０名程度で構成され，会議の委員長は，住民主等が安心していきいきとした生活が送れるまちづくりを行体の活動とするため，住民代表委員の中から選出されていうことを目的とし，①地域ケア体制の総合的な整備．②援る．発足にあたっては，在宅介護支援センターでの協議，助困難事例の検討．③社会資源情報の集約及び提供．④地地区民生委員児童委員への説明・合意形成，住民代表の選域が抱える問題の把握及び共有化．⑤新たなサービスの構出，在宅介護支援センター・行政・社会福祉協議会の役割

築に向けての検討．⑥小地域ケア会議への指導，支援が行分担などの打ち合わせを行い，順次設立を行い，平成２１年

なわれている．

３月現在（約３年９か月の取り組み）で５２４回（１か所平また，平成１９年４月からは，さらに地域包括ケア会議の均約２５回）開催している．

中に「援助困難事例検討委員会」と「地域包括ケアシステ

小地域ケア会議の活動が始まり約３年９か月経ち，以下ム検討委員会」を設置し，それぞれの分野がより専門的にの①〜⑤のような成果が現れてきた．第１の成果は，地域検討されてきた．

が抱える問題の把握及び共有化である．地域の実情を知るために，地域に出向いての調査やヒヤリングを行ったこと

Ⅲ．小地域ケア会議の活動の概要とその成果によって，より詳細に，当該地域での生活・福祉課題の社総社市の地域包括ネットワークにおける特徴の一つであ会化・共有化が図られるようになった．

る小地域ケア会議は，「地域に即した支援体制を総合的に第２に，住宅地図を使い社会資源や人的資源を集約した調整・推進すること」とされ，住民の身近なエリアで，地エコ・マップづくり，認知症の勉強会，各種制度の学習会

域住民と専門職の協働・連携による福祉のまちづくり・地を計画・実施，手づくりのチラシを作成するなど，きめ細域福祉推進の協議の場として位置づけられている．

かな情報提供の取り組みなどがなされ，②福祉情報の集約

この会議は，概ね小学校圏域を基準として，市内に２１か及び提供が円滑になされるようになった．

所の設置を計画し，度重なる住民との合意形成により，平

第３に，地域の問題を解決するために必要となる新たな成１７年度内に１８か所の小地域ケア会議が発足した．１８年度

社会資源の開発に向け，活発な協議が行われ，ふれあいサからは，行政が直営で設置した地域包括支援センターに引ロンが急増したり，福祉委員が増員されるなど，その役割

図１．総社市J. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

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域地域包括ケア会議」や「総社市地域包括ケア会議」につが，各地区から選出されている．

なぐなど，「個」の問題から「施策提案」までのソーシャ

他地区に先駆けて，７０歳以上の高齢者台帳整備が完了しルアクションの流れが具現化され新たなサービスづくりにた秦地区の取り組みの経過は以下のとおりである．なお，

向けての取組みが地域から発信されるようになってきた．

各調査の実施にあたり，個人情報の取り扱いには十分留意

第４に，地域での見守りを検討し，緊急連絡カードや要するとともに，目的以外に利用しない旨を伝え行われてい援護者台帳づくりに向けた具体的な話し合いや実際に取りる．

組みをはじめた地域が１７地域になるなど身近な地域での住民の主体的な見守り・支えあいの仕組みづくりが，着実に

１．要援護者台帳の整備（Ｈ１８年〜２０年）
日常の見守り活動と緊急時や災害時に迅速な対応を行う進んできた．
第５として，小会議の回数を重ねるにしたがって，認知ことを目的とした要援護者台帳を整備することとなり，住症高齢者や精神障害者などのケースを検討するなど，個別民の反応や意識を知るため災害時に特に孤立する危険性が支援に対する意識の高まりが見られるようになった．これ

高い地区を選び試験的に調査を行い，調査後，台帳様式やは，「小地域ケア会議」により，地域住民と専門職との信調査方法について再度検討した．

頼関係が今まで以上に深いものになり，地域の様々な情報

地区内７０歳以上の全ての方を対象にした本調査では，全を専門職が今まで以上に把握できることで，支援が必要なての民生委員と福祉委員に調査者として協力を依頼し，調方の早期発見・早期対応ができるようになってきたという査者には事前に説明会を開き，調査手順書により要援護者ことではないかと考えている．

台帳整備の目的を伝える等，調査が円滑に行えるよう配慮

平成１７年からは，生活圏域毎に設置された小地域ケア会

し，台帳整備を完了した．今後も継続して定期的に見直し，議を取り纏め，全市的な問題課題の集約と社会資源開発や新たに７０歳以上になる人の台帳も整備することとなってい困難事例の検討を行う「地域ケア会議」の二重構造で推進る．

することが提唱され，小地域ケア会議で様々な地域課題が検討された．この結果，平成１８年９月に「地域ケア会議」

２．エコ・マップの作成（Ｈ２０年〜）（現，地域包括ケア会議）を保健，医療，福祉，司法等の整備されている高齢者台帳を用いて，後期高齢者，民生専門家によって設置されることとなった．また，平成１９年委員や福祉委員の所在地，介護予防活動拠点となる公会堂

４月からは「援助困難事例検討委員会」及び「地域ケアシなどの社会資源状況を地図上に色付けし，３５地区に細分さステム検討委員会」を地域ケア会議の中の専門委員会としれた自治会・町内会単位での分布を確認し，今後の活動資て設置し，更に取り組みが深められた．

料とした．

しかし，平成２０年３月に総社市地域ケア会議が発行した「平成１９年度総社市地域ケア会議報告書」では，「小地域ケ３．介護予防活動の調査ア会議から全市で議論されている地域ケア会議へ議論がな

要援護者台帳の整備及びエコ・マップ作成時の「健康をかなか繋がりにくいという弊害がある」ことが示されたこ

テーマに考えていこう」という委員の声をきっかけに，町とから，平成２０年７月から概ね中学校圏域であるサブセン

内会単位を基本とした介護予防活動拠点で，どのような介ター単位に「圏域地域包括ケア会議」が設置され，圏域で護予防活動が行われているのかを把握するために，様式をの取り組みが始まり，生活圏域での課題を全市の政策へ反定め地域住民から聞き取り調査を行った．

映するための仕組みの強化が図られることとなった．このことは，こういった生活課題の解決において適正な規模とは，どの程度であるかという課題を今後も検討すべきことを意味していた．

４．活動状況と意識調査の実施
委員の介護予防への関心が強まり，台帳やエコ・マップの作成では把握できなかった地区の高齢者の詳細な参加状
況等の把握と，地域に即した効果的な介護予防活動を検討

Ⅳ．小地域ケア会議の実践事例するため，台帳を基に地区内の７０歳以上全員へ，委員以外

ここでは，総社市内全２１地区で行なわれている小地域ケの民生委員・福祉委員に協力を依頼し，聞き取りで行うこア会議の中から１地区（秦地区）の取り組みを抽出し，小ととした．調査項目は，①活動内容と頻度，②今後取り組

地域ケア会議の概要を説明する．総社市の西部に位置するみたい活動，③活動に参加しにくい理由と定め，実施する

秦地区は，人口約２０, ００人，高齢化率約２７％，昔からの定こととなった．

住者が多い地域である．吉野平野を貫流する高梁川を望み，田園が織りなす良好な農村環境地帯である．秦地区における小地域ケア会議の開催は平成１７年１０月からである．

５．秦地区小地域ケア会議の成果と課題
秦地区の取り組みは，地域のつながりを強化，再構築す

他地区と比較すると，少人数で構成されるが，住民代表る手本となるものと考えられるが，すべてが順調であったとして民生委員５名中２名，福祉委員１６名中３名をはじめ，わけではない．各取り組みにおける成果と問題点，今後のJ. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

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地域包括支援センターにおける地域支援ネットワークの構築─地域協働による小地域ケア会議を中核とした地域包括ケアシステム─

図２．高齢者台帳

取り組むべき課題もある．これらの課題の第１は，要援護者台帳の整備である．台帳整備のための訪問活動では，住民の連携で，より身近で細やかな調査を行ったことで，対象者とのコミュニケーションを一層図ることができた．この調査の後では，ひとり暮らしの方が，声をかけてから外出されるようになったとの報告もあり，このようなつながりが今後も増えることが期待できたと考えている．
すでに１００％（２９人）の要援護者台帳を整備が行われているが，７０歳以上の高齢者の約９８％（４３０人）の台帳も整備がほぼ終わりつつあるが，要援護者はもとより，民生委員など関係者と改めて災害時緊急時について考える機会となったが，今後，安心して暮らせる地域づくりに向けて，日常の見守り方法，防災組織との連携のあり方，災害時の避難図３．エコマップの作成風景

方法等について，より具体的な検討が必要と考えられる．

J. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009筒井澄栄，中井俊雄，本田由美子，葛原江利子，彼宗千恵，大柳堅司，下川浩幸，安井リカ，筒井孝子

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第２は，エコ・マップの作成によって，高齢者分布に対

本稿では，総社市の地域包括支援センターが行なってい比していない社会資源の状況や介護予防活動拠点が地区内る，小地域ケア会議を中核とした地域包括ケアシステムの３５の自治会等すべてには無いという現状が明らかになった．

構築の経過とその成果を紹介したが，これらの会議によっこの作成は，より具体的な状況を明確にできたことで，委て行われたエコマップの作成や，要援助者の名簿作成の試員の問題意識を高めることにもつながったと考えている．

みが自発的に行われたことなどは，今後の新たな地域包括

このように要援護者台帳とマップを活用することで，災害ケアの萌芽ともいえるが，現段階では，イギリスで協調さindependence（自立性） のある地域ケアとは異時等により迅速な対応が期待できるが，そのためには他機れている関との情報共有を行っていく必要があり，共有方法等につなり，行政による指導が鍵となっているようである．

いて更に検討が必要である．

したがって今後，真の意味での住民のための地域包括支

第３は，介護予防活動が実際に行われている拠点施設と援ネットワークの形成を行っていくためは，階層化された活動の内容等が明らかになり，活動が行われている拠点施組織を使って，より自立性を高めるためには，どのような設は２４箇所あり，高齢者数と比較すると少なくはないこと

方策が必要であるかといった視点で，この地域包括ケア体がわかった．活動内容はふれあいサロン（１２箇所）が最も制の整備がすすめられていくことが必要となるだろう．

多く，次いで健康づくりの集い，カラオケや手芸などの各種講座，茶話会などであった．しかし，地区の高齢者の詳注

細な参加状況等の把握ができないため，個々の高齢者がど

１）地域ケア会議とは，市町村が設置する基幹型支援センの程度参加しているか等といった実際の活動についての具ター（地域包括支援センター等）で，介護予防や支援体的な資料の把握はできておらず，今後の課題となっていが必要な高齢者に効果的な介護サービス提供の調整やる．

地域ケアの総合調整等を行うために開かれる会議であ以上のように，秦地区では，地区内７０歳以上すべての高る．具体的には，地域型生活支援センターの統括，介齢者を対象とした要援護者台帳の整備をきっかけにエコ・護予防，介護サービスの総合調整，居宅介護支援事業

マップの作成，高齢者の参加する介護予防活動の調査へつ

者の介護支援専門員の指導・支援等について話し合わながり，実際に高齢者がどのような介護予防活動を行なっており，どのような介護予防活動なら参加したいのかを知るための調査へと発展してきた．

れる．
２）小地域ケア会議は，合併による新総社市誕生を機に組織された「新総社市に望む地域ケアシステム」研究会

これら一連の展開は，取り組みを行なう過程で，紆余曲の報告書（平成１７年３月）を基に，平成１７年に設置が折を経て，委員の自己覚知にもつながり，段階を経て発展なされた．総社市における地域ケア会議と小地域ケアをしてきたものである．今後，それぞれの課題から実践に会議の連携については，図４のようになっている．

向けて取り組むとともに，住民への意識調査をさらに分析

３）厚生労働省「これからの地域福祉のあり方に関する研し，さまざまな活動の拡充を検討することで，地域に即し究会報告書」に示される５層の重層的な圏域設定のイた支援体制の構築へ発展させることが課題と考えている．

メージは，図５のようになっている．５層とは，５層：市町村全域，４層：市町村の支所の圏域，３層：Ⅵ．おわりに学区，２層校区の圏域，１層：自治会・町内会の圏域，わが国の地域包括ケアは，諸外国の状況を見渡すと，イ自治会・町内会の組・班の圏域とされている．このうギリスにおいて実施されてきた各種ケアサービスを必要とち，総社市で開催されている地域ケア会議は，３層かする人々が家庭もしくは家庭に近い場で包括的なサービスら５層をカバーしている．

を受けることのできる体制整備に近い．この体制は，１９９７年のブレア労働党政権発足以降 Modernisation と銘打たれた行政諸改革の一環として，さらなる整備がなされてきているが，約１０年前にはじまったイギリスでの地域包括ケアの特徴的な点はindependence（自立性） というコンセプ

トの強調である２）．

引用文献
１）財団法人 長寿社会開発センター．地域包括支援セン
ター業務マニュアル．平成１９年９月．
２）Hudson B. Integrated care and structural change inEngland: The case of care trusts. Policy Studies 2002;23（2）: 77-95.

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図４．地域ケア会議及び小地域ケア会議のイメージ（出典：総社市「平成１９年度総社市地域ケア会議報告書」平成２０年３月p. ４）

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図５ 重層的な圏域設定のイメージ（出典：厚生労働省 社会・援護局 地域福祉課「これからの地域福祉のあり方に関する研究会最終まとめについて」平成２０年３月３１日 別添２報告書のイメージ図p. ６）

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