様式第１０（第１５条第１項関係）（第 1 面）＃文書番号●●●
年
一般財団法人家電製品協会

月日

文書番号（任意）専務理事 伊藤 章 殿

作成年月日（必須）

住所

首長の所在する事務所の住所を記入してくだ市（or 町、村）名さい。 押印必須

市（or 町、村）長

不法投棄未然防止事業協力

印

実績報告書

(２０１９年度分)
不法投棄未然防止事業協力実施要項（以下「協力要項」という。
）第１５条第１項の規定に基づき不法投棄未然防止事業協力実績報告書を提出いたします。
記
１． 事業の結果報告書（第２面）
２． 助成金の試算（第３面）
３． 提出書類（リース契約書等、既に提出しているものについては提出の必要はありません。）① 契約書（品名、数量及び金額部分記載のもの）の写し② 納品書及び請求書の写し③ 支払を証するものの写し（出納印が押印された支出命令書、領収書等）④ 防止事業で実施した設備等の写真の写し⑤ その他あらかじめ指定された書類（注１） この実績報告書に押印の上、証拠書類とともに郵送すること。さらに、第２及び第３面は電磁的記録を送信すること（注２） この実績報告書で使用する用語の定義は、この実績報告書に特に定めるほかは、協力要項に定めるところによるものとする。

以上【第 1 面】2019 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドライン
（第 2 面）市（or 町、村）名

１．事業の結果報告書（１）防止事業について① 防止事業期間
２０１９年月１日～

２０１９年月末日

下記要領、例に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置/貼付を行った時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生した場合はその期間を記載してください。
・パトロールは実施した期間を記載してください。
事業名

2月

1月

3月

看板の作成と設置

4月

5月

6月

作成

7月

8月

9月

10 月11 月

設置パトロールの実施② 実施した防止事業の内容（個別事業ごとに記載）実施した防止事業の内容について下記項目を必ず記載してください。また、事業の様子がわかるような写真を提出してください（既に提出済みのものは不要です。）。
【項目例】（不要な事例は削ること）
・監視カメラ：不要な事例は削ること(a) 購入/リース台数・入手日(b) 設置数・設置日(c) 設置箇所(d) 事業終了時在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）(e) 実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で 3 ヶ月、数量で 3 割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること・看板、のぼり旗等：(a) 作成数・作成日(b) 設置数・設置日(c) 設置箇所(d) 事業終了時在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）(e) 実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で 3 ヶ月、数量で 3 割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること・パトロール：(a) チームの数、１チームの人数(b) １回当たりの時間（平均○時間）(c) 回数(日数)、延べ回数(d) 業務の内容、特徴等(e) 実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で 3 ヶ月、数量で 3 割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること（２）

引渡事業について① 引渡事業期間
２０１９年

月１日～

２０１９年

月末日

1/4 【第２面】2019 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

12 月

ガイドライン
（第 2 面）② 引渡事業により対象地域において不法投棄された特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡した量（月ごとに引き渡した量を記載すること）（単位：台）
引渡月
品目

◆月

◆月

◆月

合計

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機
合計③ 引渡事業の実施結果
実施した月ごとに特定廃棄物が不法投棄されていた場所の状況と当該場所から回収した方法を具体的に記載すること。また、当該場所の状況が判る写真を提出すること。なお、既に提出済みの場合は不要です。
【記入例】
平成○○年○月
・回収について(a) 場所：投棄されていた場所について、高架下、河川敷、雑木林等(b) 回収品目：B 式テレビ（●台）、冷蔵庫（●台）等(c) 回収者：委託業者、職員、パトロール員等(d) 回収方法：手作業、重機使用等・引渡しについて
引渡者：委託業者、職員等（３）

防止事業及び引渡事業による成果と今後の課題や改善事項実施された事業について、どのような成果があったのかを、その内容、特定廃棄物の不法投棄量の推移等を勘案して下記事項を記載してください。また、下記事項以外にも特筆すべき事項がありましたら記載してください。
・ 事業全体に対する評価（不法投棄量の増減・計画に対する達成度）
・ 実施した事業ごとの評価（効果・計画に対する達成度）
・ 具体的な成功事例
・ 今後の課題や改善すべき事項

2/4 【第２面】2019 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドライン
（第 2 面）（４）

対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する義務外品を排出者から引き取り、再商品化等実施者に引き渡す体制（以下「義務外品体制」という。）について① 義務外品体制の内容
防止事業期間中の体制について以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。

☐ イ）市町村等又は市町村等の委託業者が引取りを行う。
☑ ロ）市町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
☐ ハ）市町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
☐ ニ）その他（）

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由（）② 実施した住民への義務外品体制の周知方法について以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして ☑とするか○印で選択（複数選択可）し必要事項を記載、「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること。

☑ イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合はＵＲＬを記載）
ＵＲＬ：http://www.◆◆◆☐ ロ）配布物に掲載（配布物名： ）☐ ハ）その他（）③ 義務外品体制を利用して義務外品を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機（５）

対象地域における粗大ごみの回収方式

防止事業期間中に採用した方式について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択すること。いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用していた場合は、当該方式について講じていた不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。

☑ イ）戸別回収方式☐ ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果：）

3/4 【第２面】2019 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドライン
（第 2 面）☐ ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入）（）

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由（（６））

住民に対して特定廃棄物の適正な引渡しに関して行った広報の内容

実施した内容を具体的に記載してください。また、成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は不要です。）。

（７）

小売業者、収集運搬業者等の関連事業者に対して行った指導・広報の内容（排出者からの引取義務、再商品化等実施者への引渡義務、料金の公表等について）実施した内容を具体的に記載してください。また、成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は不要です。）。

（８）

協会が実施している不法投棄未然防止事業協力への要望

特に要望等がなければ、お手数ですが「なし」と記載してください。

4/4 【第２面】2019 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

（第３面 別紙１）
年 月 日
市（ｏｒ町、村）名

事業内容別費用明細防止事業期間：年●月●日～年●月●日

引渡事業期間：年■月■日～年■月■日
費用は消費税込みで記載してください。（単位：円）

費目

実施した事業内容

１～３月分
申請済み費用

助成金交付
未申請費用

費目上限額

Ⅰ 設備費

Ⅰの小計額

0000Ⅲの小計額

00

Ⅳ ⅠからⅢまでの合計額

00Ⅴの合計額

00

Ⅵ 防止費用と撤去等費用の合計額（Ⅳ＋Ⅴ）

00

Ⅱ 労務費

Ⅱの小計額

Ⅲ その他経費

0（防止費用計）Ⅴ 撤去等費用0（注） 撤去等費用は、引渡事業を第三者に委託した場合に当該第三者に支払う当該引渡事業の対価に限り、かつ再商品化等料金を除く。

【第３面】2019年度不法投棄未然防止事業協力助成金交付申請書費用明細（第３面 別紙２）
市（ｏｒ町、村）名助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠
費用は消費税込みで記入してください。（単位：円）
項目

1回目

2回目

3回目

合計

対象地域において不法投棄されたすべての廃棄物（特定廃棄物を含む。）の撤去等に要した費用
上記費用の内訳例）
指定引取場所への輸送料

対象地域において不法投棄された特定廃棄物の撤去等に要した費用

0

特定廃棄物の撤去等に要した費用の算出根拠*撤去等に関する費用を事業協力申請していない場合、本紙は記載しないでください。

【第３面】2019年度不法投棄未然防止事業協力撤去等費用根拠（第３面）
市（or町、村）名

２．助成金の試算 （消費税が課税されているものは税込みで記入すること。）（１）防止費用に係る助成金の試算※ 防止事業に要した費用について、別紙１「事業内容別費用明細」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。
費目上限額

防止事業に要した費用

流用額

abc

費目

確定費目
上限額

Ⅰ 設備費

00e（bとdのうち、いずれか低い額）
円
00

Ⅱ 労務費

0000

Ⅲ その他経費

00000000

単位円

ⅠからⅢまでの合計円

d(a＋c)
円

補助対象防止費用 助成率円

0

１～３月分
助成金交付額

助成額
g(e×f)
円

f％50%

ｉ（g－h）円

h円

0精算額

00（２）撤去等費用に係る助成金の試算※ 撤去等費用について、別紙１「事業内容別費用明細」及び別紙２「助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。
撤去等に要 補助対象撤した費用
去等費用

上限額

撤去等費用

AB円

円
0C（AとBのうち、いずれか低い額）
円
00

助成率

助成額

1～３月分
助成金交付額

精算額

DE(C×D)F

G（E－F）

％円

円

円

100%

1/2

000

【第３面】2019年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

（３）引渡費用（再商品化等料金に限る。）に係る助成金の試算※ お送りしている引渡実績確認書をご確認の上、記入してください。

品目

引渡事業により再商品化等実施者に引き料金上限額 渡した特定家
庭用機器廃
棄物の台数

イ
単位円

台

引渡事業に要した費用
補助対象引（再商品化渡費用等料金に限る。）

助成率助成額ロ

ハ（イとロのうち、いずれか低い額）

ニ

ホ
（ハ×ニ）

円

円％

円

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機
合計

未記入あり 未記入あり 上限額未記入

100% 未記入あり（４）合計表（単位：円）
助成額（g＋E＋ホ）

未記入箇所があります

１～３月分助成金交付額（h＋F）

0

再商品化等料金に係る助成額（ホ）未記入箇所があります

精算額（i＋G）

未記入箇所があります

2/2【第３面】2019年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書