（施行日：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙１〉

特別養護老人ホーム土佐清風園のご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・法人名

社会福祉法人土佐清風会

・法人所在地高知県南国市岡豊町小篭３５９番地１

・施設名

特別養護老人ホーム土佐清風園

・所在地

高知県南国市岡豊町小篭３５９番地１

・代表者名

理事長

・管理者名

濱崎 德明

・開設年月日昭和４６年６月 1 日

・電話番号

０８８－８６３－２５５１・ファックス番号０８８－８６３－２６８９・介護保険指定番号

第３９７０４０００４４号

濱崎德明（２）特別養護老人ホーム土佐清風園の目的と運営方針［目的］
特別養護老人ホーム土佐清風園は、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上のお世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援すること、また、入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立って指定介護老人福祉施設サービスを提供することを目的とした施設です。
この目的に沿って、施設では以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用下さい。
［運営方針］
保健、福祉、医療の連携と地域の医療機関をはじめ、関係行政機関と密接な連携を保ちながら、明るい環境のもとで施設における生活を維持できるように、適切な介護サービスを提供し、身近で利用しやすい開かれた施設づくりを目指します。
（３）職員体制（特別養護老人ホーム土佐清風園・併設事業<介護予防>短期入所生活介護）
職種

人数

業務内容

・管理者

１名

施設及び職員の統括管理、指導を行う。

・医師

１名以上

病状及び心身の状況に応じて日常的な医学的対応を行う。

・生活相談員

１名以上

入所者及びその家族からの相談、指導等を行う。

・介護職員

２７名以上

入所者の施設サービス計画に基づく介護を行う。

・看護職員

３名以上

医師の指示により投薬等医療行為、計画に基づく看護を行う。

・機能訓練指導員

１名以上入所者に対して必要な機能の改善及び減退防止の訓練を行う。

・管理栄養士、栄養士

１名以上

栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理を行う。

・介護支援専門員

１名以上

施設サービス計画原案の立案、要介護認定等の申請を行う。

・調理員

７名以上入所者に提供する食事等の調理、配膳などの業務を行う。

・事務員

１名以上

介護報酬請求、利用料金の徴収等、事務全般の業務を行う。

1 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）（４）入所定員など
・介護老人福祉施設入所定員
・居室

４人部屋

８０人

１８室

・・ショートステイ定員
個室

８人

１６室（ショート８室含む）

２．サービス内容（１）施設サービス計画の立案（２）食事（食事は原則として食堂でお摂りいただきます。）
朝食

７時４０分

～

９時３０分

昼食 １２時００分～

１４時００分

夕食 １７時００分～

１９時００分（３）入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する入所者には特別浴槽で対応します。入所者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、入所者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）（４）医学的管理・看護（５）介護サービス（退所時の支援も行います。）（６）相談援助サービス（７）栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理（８）その他＊

これらのサービスのなかには、入所者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。
３．長期入院された場合等の居室について長期入院の必要な方や入院治療計画の目途が立たない方、長期外泊される方の居室につきましては、短期入所等の居室として使用させていただく場合があります。
４．協力医療機関等施設では、下記の医療機関や歯科医院に協力をいただき、入所者の状態が急変した場合などには、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名称

ＪＡ高知厚生連

ＪＡ高知病院

・住所

南国市明見中野５２６－１

・名称

医療法人地塩会

・住所

南国市後免町３－１－２７

南国中央病院

・協力歯科医療機関
・名称

横山歯科・住所

高知市はりまや町２－３－８◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
５．施設利用に当たっての留意事項（１）入所者は、努めて健康に留意するものとし、施設で行う健康診断は特別の事由がない限り、これを拒否してはならない。
（２）面会は、午前８時から午後８時までにご協力下さい。なお、面会しようとするときは面会票にご記入の上、入室下さい。
また、新興感染症の発生等により、面会方法を変更させていただくことがあります。
（３）外出・外泊は、原則として家族の方が付き添われる限り自由にできます。３日前までにお知らせ下2 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）

さい。なお、緊急の場合は、ご相談下さい。ただし、医師などから健康上の理由が指摘されている場合は、許可しないことがあります。
（４）所持品、備品などの持ち込みは、施設の許可を得た上で行うこと。
（５）金銭・貴重品の管理は、やむを得ない事情のある場合を除いて施設では行いません。
（６）入所者の身上に関する重要な事項に変更が生じたときは、速やかに施設に届け願います。
（７）入所者は、施設の設備、備品の利用については、施設の許可を得た上で利用して下さい。
（８）入所者は、施設の設備・備品について、故意又は重大な過失により、滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により現状に復するか、又は相当の代価を支払うものとする。
（９）宗教や習慣の相違などで他人を排撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
（10）けんか若しくは口論、又は楽器などの音を異常に大きく出すなどにより、静穏を乱し、他の入所者に迷惑を及ぼすこと。⇒７へ（11）指定した場所と時間で喫煙又は飲酒すること。
（12）故意に施設若しくは物品に障害を与え、又はこれらを事業所外に持ち出すこと。
（13）施設内の秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
（14）洗濯は、施設の責任において行いますが、セーター、毛布などクリーニング店等へ特別に依頼しなければならない物については個人ごとに対応していただく必要があります。
（15）大型洗濯機で洗濯することができない衣類や色落ちする衣類などの持ち込みは、施設内での管理が十分にできないことから事前に相談及び確認したうえで対応していただくようにお願いします。
（16）入所者が退所される際の荷物については、入所者本人または身元引受人が処分するものとする。事
業所に処分を依頼する場合は、事業所から身元引受人等へ処分費用の請求をいたします。
６．非常災害対策
・

消防設備：スプリンクラー、消火器、消火栓、防火戸などの設備点検は、契約保守点検業者に依頼し、年２回実施します。

・ 防災訓練：年２回（通報・消火・避難訓練）以上実施します。［うち１回は夜間想定訓練］
７．禁止事項施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、入所者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、金品の貸し借り、ペットの持ち込みや飼育」は禁止します。
８．要望及び苦情などの相談
施設には生活相談の専門員として生活相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
電話 ０８８－８６３－２５５１
要望や苦情などは、担当生活相談員にお寄せいただければ速やかに対応いたしますが、１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
苦情を処理する場合は、別添資料１により行います。
《公的機関への苦情の申し立て》
・・

高知県運営適正化委員会【電話】

０８８－８０２－２６１１

高知県高知市朝倉戊３７５－１【ＦＡＸ】

０８８－８４４－９４４３

高知県ふくし交流プラザ【対応時間】

０９：００～１６：００

４階

高知県県国民健康保険団体連合会

介護保険課

高知県高知市丸ノ内２丁目６－５ 〈苦情相談係〉【電話】

０８８－８２０－８４１０【ＦＡＸ】

０８８－８２０－８４１３【対応時間】

０９：００～１２：００
１３：００～１６：００

3 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）

・高知市介護保険課事業係（高知市在住者）【電話】

０８８－８２３－９９７２

高知市本町５－１－４５【ＦＡＸ】

０８８－８２４－８３９０【対応時間】
・

南国市長寿支援課

介護保険係（南国市在住者）

南国市大埇甲２３０１番地【電０８：３０～１７：１５

話】

０８８－８８０－６５５６【ＦＡＸ】

０８８－８６３－１１６７【対応時間】

０８：３０～１７：１５

９．事故予防など
事故予防については、施設全体で取り組んでおります。事故発生時は、協力医療機関と連携をとり速やかに適切な対応を別添資料２により取るように努めます。
10．衛生管理入所者の使用する施設や食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理を行うとともに、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止にも努めます。
入所者への面会時の食品などの差し入れは、職員に声がけをお願いします。
11．緊急時における対応方法
入所者の病状の急変、その他緊急事態が生じた場合には、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡、若しくは救急搬送などの必要な措置を講じます。
12．提供するサービスの第三者評価の実施状況
第三者評価は、受審しておりません。
13．その他施設についてのパンフレットは、事務室に用意してありますので、ご請求下さい。

4 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙２〉

特別養護老人ホーム土佐清風園について（介護老人福祉施設サービス）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、入所希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．指定介護老人福祉施設の概要
指定介護老人福祉施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における復帰を念頭に置いて、要介護者の家庭等での生活を継続させるために、施設をご利用いただき、看護、医学管理のもとにおける介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、入所者の療養生活の質の向上が図れるよう指定介護老人福祉施設サービスが提供されます。このサービスを提供するに当たっては、入所者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、施設サービス計画が作成されますが、その際、ご本人・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金介護老人福祉施設サービスの自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は特に指定のない場合、1 日当たりの自己負担分です。）（１）介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）
・要介護１５８９円

・要介護２６５９円

・要介護３７３２円

・要介護４８０２円

・要介護５８７１円（２）介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）
・要介護１５８９円

・要介護２６５９円

・要介護３７３２円

・要介護４８０２円

・要介護５８７１円（３）介護老人福祉施設サービスの加算① 日常生活継続支援加算

３６円② 看護体制加算（Ⅰ）

４円③ 看護体制加算（Ⅱ）

８円④ 夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ

１６円⑤ 個別機能訓練加算（Ⅰ）

１２円⑥ 個別機能訓練加算（Ⅱ）

２０円（１月当たり）⑦ 精神科医療養指導加算⑧ 外泊時費用５円
２４６円（１月に６日を限度）⑨ 初期加算３０円⑩ 栄養マネジメント強化加算

１１円
5 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）⑪ 看取り介護加算（Ⅰ）

７２円（死亡日３１～４５日前１日につき）１４４円（死亡日以前４～３０日前１日につき）６８０円（死亡日の前日･前々日１日につき）
１，２８０円（死亡日１日につき）⑫ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

４０円（１月当たり）⑬ 安全対策体制加算

２０円（入所時に１回）⑭ 療養食加算６円（１回当たり）⑮ 退所時栄養情報連携加算

７０円（１回当たり）⑯ 退所時情報提供加算

２５０円（１回当たり）⑰ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護老人福祉施設サービス費（Ⅰ）、又は介護老人福祉施設サービス費（Ⅱ）と、介護老人福祉施設の加算の①から⑯までの単位数を１月当たりで積算し、１４％に相当する単位数により計算された金額
上記⑰の料金は、費用計算の際の端数処理の関係上、実際のご利用料金と多少の差異が生じます。
４．その他の料金① 食費（１日当たり）

１，４４５円（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 居住費（１日当たり）
・個室

１，２３１円

・多床室

９１５円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）＊ 上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の入所者の自己負担額については、別添の入所者負担説明書の別添資料３をご覧下さい。
③ その他

理美容代、日用品費、コピー代等は、別添の入所者負担説明書をご覧下さい。

５．支払いの方法
・

毎月２０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・ お支払い方法は、原則的に、ご指定の金融機関の口座からの自動振替とさせて頂きます。
また、振込、現金でのお支払いについては、別途、ご相談下さい。

6 / 7

（施行日：令和６年８月１日：重要事項）〈別紙３〉
個 人 情 報の 利 用目的
特別養護老人ホーム土佐清風園では、利用者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念のもと、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔特別養護老人ホーム土佐清風園の内部での利用目的〕
・施設が介護サービスの利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る施設の管理運営業務のうち
１．入退所等の管理
２．会計・経理
３．事故等の報告
４．当該利用者の介護サービスの向上
５．その他、利用者に係る管理運営業務〔他の事業者等への情報提供を伴う個人情報の利用目的〕
・施設が利用者に提供する介護サービスのうち
１．利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
２．利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
３．ご家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
１．保険事務の委託（一部委託含む）
２．保険請求システム保守の委託
３．審査支払機関へのレセプトの提出
４．審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の個人情報の利用目的】〔施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
１．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２．施設において行われる研修生の実習への協力
３．施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・施設の管理運営業務のうち
１． 外部監査機関への情報提供
２． 関係法令に基づく官公庁等への届出・報告・連絡３．介護保険請求ソフトウエア事業者が行うシステムの維持・改修のための情報提供
４．行事等で撮影された映像及び写真等をテレビ、新聞社やホームページ等への情報提供【介護サービスの提供に伴う家族の個人情報の利用目的】〔特別養護老人ホーム土佐清風園の内部での利用に係る利用目的〕
・施設の業務上の連絡・交信
・利用者のサービス担当者会議・カンファレンス等〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・医療機関への情報提供
・関係法令に基づく官公庁等への届出・報告・連絡・居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・介護保険損害賠償保険等に係る保険会社への相談又は届出
7 / 7