薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.7
事例1

疑義照会・処方医への情報提供

一般名処方における薬剤の処方間違い【事例の詳細】普段から当薬局を利用している透析患者に、人工透析内科より【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg（制酸剤）1回1錠1日2回朝夕食直後が処方された。沈降炭酸カルシウム錠には、制酸剤の炭カル錠と高リン血症治療剤のカルタン錠などがある。今回は高リン血症の治療目的で処方された可能性が高いと考え、患者に確認したところ、リンの検査値が高くなったため薬剤が処方されたことがわかった。処方医に疑義照会をした結果、【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg（高リン血症用）へ変更になった。
【推定される要因】
薬剤を選択する時に成分名のみを見て、名称を最後まで確認しなかったため間違えたと思われる。
【薬局での取り組み】
処方された薬剤の効能・効果と患者の病態が一致するか確認する。処方内容に疑問がある場合は、患者に医師とのやり取りの内容を確認する。

事例

一般名処方の 【般】沈降炭酸カルシウム錠
標準的な記載 250mg/500mg（高リン血症用）

その他の情報【般】沈降炭酸カルシウム錠
250mg/500mg (制酸剤)
炭カル錠500mg「旭化成」
炭カル錠「ヨシダ」250mg/500mg

販売名カルタン錠250/500
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg「三和」
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg「武田テバ」

有効成分

沈降炭酸カルシウム

沈降炭酸カルシウム

下記患者における高リン血症の改善
保存期及び透析中の慢性腎不全患者

下記疾患における制酸作用と症状の改善
胃・十二指腸潰瘍、胃炎（急・慢性胃炎、薬剤性胃炎を含む）、上部消化管機能異常（神経性食思不振、いわゆる胃下垂症、胃酸過多症を含む）

効能・効果

用法・用量

通常、成人には、沈降炭酸カルシウムとして 沈降炭酸カルシウムとして、通常成人1日1日3.0gを3回に分割して、食直後、経口 1 ～ 3gを3 ～ 4回に分割経口投与する。
投与する。

2022年6月22日現在●沈降炭酸カルシウム製剤には、制酸剤と高リン血症治療剤の2種類がある。
●厚生労働省のホームページには「処方箋に記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）」※が掲載されており、沈降炭酸カルシウム製剤は、末尾に (高リン血症用)もしくは（制酸剤）が記載され区別されている。

事例のポ イ ント※一般名処方マスタ（令和4年6月17日適用）
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/
ippanmeishohoumaster_220617.pdf●沈降炭酸カルシウム製剤が一般名処方された際は薬剤名の末尾まで確認を行い、処方された薬剤の効能・効果と患者の疾患や治療目的が一致しているか検討する必要がある。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
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共 有 すべ き 事 例2022年
No.7
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

病態禁忌【事例の詳細】在宅療養中の70歳代の患者にメトグルコ錠250mgが処方された。処方内容は、ここしばらく変わっていなかった。患者は以前からeGFRが低かったが、今回の血液検査の結果は28.1mL/min/1.73m2に低下していた。メトグルコ錠は、重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）のある患者に禁忌であるため、疑義照会を行った結果、削除になった。
【推定される要因】
血液検査は毎月行われていたが、処方医は今回の結果をよく確認しなかったため、前回と同じ薬剤が処方されたと推測される。
【薬局での取り組み】
血液検査の結果を入手した際は、患者の腎臓や肝臓の機能を把握したうえで、薬剤の投与量や用法が妥当であるかを検討している。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

メトグルコ錠250mg/500mgの添付文書 2022年5月改訂（第3版）（一部抜粋）
1.警告
1.2 腎機能障害又は肝機能障害のある患者、高齢者に投与する場合には、定期的に腎機能や肝機能を確認するなど慎重に投与すること。特に75歳以上の高齢者では、本剤投与の適否を慎重に判断すること。
2.禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.1 次に示す患者［乳酸アシドーシスを起こしやすい。
］
・重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析を含む）●安全で有効な薬物療法を行うため、患者の腎機能や肝機能、電解質などの検査値を把握した
うえで、処方内容の妥当性や副作用発現の可能性を検討することが重要である。
●患者の生理機能は病状の進行や年齢により変化することを考慮し、検査値の推移を把握するため継続的に情報収集を行う必要がある。処方箋に検査値が記載されている場合もあるが、記載がない場合でも、患者から聴き取りを行い、必要に応じて処方元の医療機関等に問い合わせを行うなど積極的に情報を収集する必要がある。
●本事業が2021年3月に公表した第24回報告書では、「検査値をもとに疑義照会や処方医への情報提供を行った事例」について分析を行った。判断する根拠となった検査項目は、クレアチニン/eGFRが最も多く、次いでカリウム、PT-INR、血糖/HbA1cであり、これらの検査値をもとに疑義照会や処方医への情報提供を行った事例を紹介している。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2020_2_T001.pdf

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薬

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共 有 すべ き 事 例2022年
No.7
事例 3

一般用医薬品等

説明間違い（１回量）【事例の詳細】来 局者は一般用医薬品のロキソニンSの購入を希望したが、ロキソニンSの在庫がなかった。
薬剤師は代替品としてロキソニンSプレミアムを勧め、ロキソニンSと同様に1回1錠を服用するよう説明した。その後、ロキソニンSプレミアムの添付文書を来局者と一緒に確認した際、1回2錠を服用することが分かり、説明した内容を訂正した。
【背景・要因】担当した薬剤師は、ロキソニンSプレミアムはロキソニンSと同様に1回1錠の服用であると思い込んでいた。
【薬局から報告された改善策】
他の薬局スタッフに、ロキソニンSプレミアムは1回2錠の服用であることを伝え、情報を共有した。

事例

その他の情報販売名 ロキソニンSプレミアム（第一類医薬品）

ロキソニンS（第一類医薬品）

用法・ 1回量2錠
用量 1日服用回数2回まで

1回量1錠
1日服用回数2回まで

（1錠中）
（2錠中）
ロキソプロフェンナトリウム水和物
ロキソプロフェンナトリウム水和物
成分・ 68.1mg（無水物として60mg）
68.1mg（無水物として60mg）
分量 アリルイソプロピルアセチル尿素 60mg
無水カフェイン 50mg
メタケイ酸アルミン酸マグネシウム 100mg
2022年6月22日現在

事例のポ イ ント●一般用医薬品は、複数の有効成分が含まれている薬剤や、商品名に含有量が入っていない薬剤が多い。ブランド名が同じ、あるいは似ている薬剤であっても、有効成分や用法・用量が異なる場合があることを認識し、正しい情報を把握したうえで販売する必要がある。
●本事例では、第一類医薬品を販売する際に薬剤師が購入者と一緒に添付文書を確認したことで、説明間違いに気付いた。要指導医薬品や第一類医薬品は、書面などを用いた薬剤師による情報提供が義務になっているが、それ以外の薬剤を販売する場合にも、正しい情報を伝えるために添付文書や製薬企業が作成している説明文書などを用いて情報提供を行うことが望ましい。
●薬局で取り扱っている一般用医薬品等に関する研修を行うことは、製品に関する正しい知識を得て適切な情報提供・販売を行ううえで有用である。

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