講演紹介

うつ・不安障害治療フォーラム：うつ病・不安障害治療における新規抗うつ薬の位置づけ
講演2

高齢者のうつ病に対する薬物療法
増強療法が奏効した症例呈示を中心に
へ

岩崎真三

へ

｜臨床精神薬理第15巻6号2012年6月別刷
I

JZIIﾌα"eSecﾉb)z""α/〃α加ic"/H)ﾉc〃叩加ﾉWf"CO/og]ノ肋厘晶Ⅳ〃. ん"､2〃2
Pz〃なﾙedby舵加ﾉαSIzoZe",CD.,L"

星和書店

臨床輔神薬理l5:1056‑1065.2012

うつ・不…フォーラム：う索・不…弓お〃る…う率の遊茜づげ

講演2

高齢者のうつ病に対する薬物療法−増強療法が奏効した症例呈示を中心に−

岩崎真三＊

角

吉村先生の講演にもありました脳由来神経栄養因
I.はじめに子(BDNF)の減少などで示される神経可塑性異1999年以降,SSRI¥SNRIといったモノアミ

ン再取り込み阻害薬がうつ病の薬物療法の主流を占めてきました。そして，他の抗うつ薬とは作用機序が異なり，新規抗うつ薬で唯‑NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）に分類されるmirtazapineが登場し，約2年が経過しました。うつ病の治療戦略の拡大とともに，各抗うつ薬の治療上の位置づけを考える時期を迎えています。

常が挙げられます。2）遺伝・生育的要因も考えられます。性格や思考・行動パターン，ストレス脆弱性も関係します。また，高齢者では特に3）
器質的（身体的）要因である加齢に伴う身体機能の低下，脳萎縮や無症候性脳梗塞などの脳器質的変化，身体疾患（生活習慣病やがんなど）の合

併，服用薬剤の影響もあります。加えて，4）心理社会的要因も挙げられます。社会的役割の喪失，伴侶（配偶者）や身近な人との死別，家族や地域社会からの孤立，経済的な問題や社会的支援の不一方，わが国の高齢化は世界に類を見ないス

足など，社会的な要因が加わります。このようにピードで進展し，それに伴い高齢者うつ病も増加

高齢者うつ病は1)〜4)まで，非常に多要因性で/への一途をたどっています。高齢者うつ病は多要因

発症のメカニズムも多様です｡今回はその中でも，性であるのが特徴的です。

高齢者うつ病における薬物療法をモノアミン仮説
を中心にお話しします。

Ⅱ、高齢者うつ病の病態，特徴，問題点

高齢者のうつ病の臨床的特徴としては，著しい抑うつ気分や億劫感，鞘神運動抑制はさほど目立
高齢者うつ病の要因としては以下の4点が挙げ

たず，生き甲斐の喪失，漠然とした焦燥や不安をられます。まず,1)神経生物学的要因です。モ

訴えるケースが多く，病相は遷延化しやすかった

ノアミンの欠乏やモノアミン受容体の冗進，またり，自殺企図に注意をする必要があります。高齢者うつ病の症状は多彩で非定型な臨床像を呈する

2011年ll月19日，東京にてI淵雌。

ことも稀ではなく，中には身体症状ばかりが目立

蝋嵯撫法人社団浅ノ川桜ケ丘揃院［〒920‑3112石川県金沢市観法寺町へl74]

ShinzoIwasaki:SakuragaokaHospital・Hel74,

つ症例もあります。典型例では仮面うつ病を呈したりします。また，｜睡眠障害が高率で発症します。

KanpOjimachi.Kanazawa､920‑3112Japan.

ライフイベントの関与も明瞭であり，発病3カ月（利益相反:MeijiSeikaファルマ株式会社）

以内で独居，孤独を体験することも多いようです。
臨床精神薬理Vol.15No.6,2012

1056(176)

表1高齢者うつ病の鑑別

11A)高齢者のうつ病性障害

間齢者の踵期化したうつ通で，抑うつ状態が雌治性で遷延化し,仮性痴呆を伴っている患者

B)老年期認知症

認知症の初期症状の部分症状として．「自発性の減退」が前景に認められ，この自発性の減退と抑うつとの鑑別が困難な患者
高齢者うつ病と老年期認知症の症候学的な相違点による鑑別
も

認知症

つ つ描

･家族は通 附捕気と気づく･家族は早期には病気と気づかない･発症は推定でき，より急性である･潜行性の発症･症状の期間が短い･症状の期間が長い･うつ病の既往歴・家族歴がしばしばある・うつ病の家族歴がない･認知障害を訴える･認知障審を自覚していない･自己の症状に1期心を抱いている･自己の症状に関心を抱かない･詳細に訴える．訴えが暖昧

･失敗を強調する･遂行したことを強調する･課題に取り組むことがほとんどできない．課題に取り組もうとする･せん妄は少ない･夜￨H1ないし見慣れぬ場所での尖見当識．わからないという返答が一般的･髄間に対するニアミス的返答･心理学的課題でのある程度の遂行能力･心理学的課題での稚拙な結果･失認や失行はない･失認や失行･適切な言葉･扇葉の繰り返し・しばしば抑うつ気分が優性･特徴的な気分は抑うつではない･罪資感が多い･罪fi感がない

円

(
L
u
n
d
q
u
i
s
t
,
R
.
S
.
ら
:
A
m
.
F
a
m
・
P
h
y
s
i
c
i
a
n
,
5
5
:
2
6
8
7
‑
2
6
9
4
,
1
9
9
7
.
)
（木村典人：老年精神医学．22(8):924,2011.)

さらに，心気性の発現率（60〜75％）が高く，便が難治で遷延化し仮性痴呆を伴っている場合は，秘，排尿困難，体の違和感や柊揃を執勧に訴える

老年期認知症との鑑別を要する場合があり注意がケースも多く見られます。重症化すると体感幻覚必要です。一方で，認知症の初期症状として，自角や心気妄想に発展することもあります。重症例で発性減退などが前景に認められる場合は，高齢者〜は昏迷状態に陥ったり，著しい体重減少，せん妄

うつ病と間違えられることがあります。高齢者うなどの軽度の意識障害や認知￨蹴害も出現しやすく，つ病と老齢期認知症との症候学的な相違による鑑

心気・貧困・罪業妄想やCotard症候群などの妄別診断については，表lに示しました。次に，遷想形成を呈することもあります。薬物療法に関し延化しやすく難治性になる症例があることも特徴ては，薬剤の反応性は低く，むしろ副作用（抗コ的です。このような症例に対して，私の場合，薬リン作用など）が出やすいという特徴があります。

物療法的観点からは，作jll機序の異なる新規抗う臨床症状の特徴として，頭捕・めまいなどの身つ薬による増強・併用擦法を第一選択としていま

体愁訴，不眠，食欲低下，不安・焦燥が多い反す。さらに，副作用が出現しやすいのも，高齢者

面，抑うつ気分の訴えは比較的少ないです。

うつ病治療における問題点の1つです。通常，

尚齢者うつ病の重要な問題として，まず認知症

mirtazapineを投与する場合，眠気と体重増加へとの鑑別を要する症例が多いことが挙げられます。

の対応が必要ですが，経験的には高齢者うつ病の高齢者の長期化したうつ病において，抑うつ状態治療においては眠気や体重増加の訴えは意外と少(177)1057

臨床精神薬理Vol.15No.6,2012うつ病の症状へ時間

図1うつ病の症状改善の推移とモノアミンの関与
白川治:ClinicaINeuroscience,22(2):202‑207,2()04
笠原洲：納神利･愉療学17(墹刊号):79‑84.2002.

なく．また,mirtazapineは抗コリン作用によるの各評価項目を要因別に￨睡眠障害．不安・身体症

副作用（口渇．便秘，尿閉など）も極めて少ない状，うつ病中核症状に分類し.HAM‑Dスコア変と言われています。高齢者の場合．一般的に副作

化量の推移を示しました。臨床開発治験時におけ用が出現しやすいため．薬剤は低用戯から開始し哨並も緩徐に行うのが原則です。安全性と忍容性る全国データのplacebo群.mirtazapine群および金沢医科大学病院でのmirtazapine群のデータが鋪一に求められます。副作用の少ない抗うつ薬がプロットされています。￨睡眠障害に係わる項目

を選択します。SSRIJiaSNRI,ないしはNaSSAについて,lnirtazapineは1週目より有意に改善(睡眠改善効果）が認められています。不安・身などが第一選択になるでしょう。
従来使用されていた三環系・凹環系の抗うつ薬

体症状に係わる項I]では，投与3週目から有意なは抗コリン作用による口渇・便秘・尿閉や認知機改善（静穏効果）が認められていますが．治験時能の低下．せん妄の誘発などの危険性があり，まのわれわれのデータでは．それよりも早く投与2

へた．心毒性による不整脈出現などの可能性もある

週目から改善が認められました。うつ病中核症状ため．高齢者に投与する頻度は少なく，投薬後はに係わる項目に対する改善（抗うつ効果）は．投患者の状態には十分な注意が必要です。

与5週目から有意差が認められますが，静穏効果

Ⅲ．高齢者のうつ病に対するmirtazapineの有用性

週目とより早期の改善効果が認められています。

図1は，うつ病の症状改善の推移と3種類のモ間は非常に早期であることは明らかで,mirtazapine

ノアミン（セロトニン，ノルアドレナリン．ドパ

は要因別の症状改蒋順序がまさにうつ病の症状改ミン）の関与について示されたものです。まずセ善の推移（図1)に準じて改善効果を示す抗うつロトニン系が関与する不安・焦燥面．次いでノル薬であると考えられます。

と同様に．治験時のわれわれのデータでは投与3

これらのデータからmirtazapineの効果発現期

アドレナリン系が関与する意欲面，最後にドパミ

各種抗うつ薬のCYP阻害活性についても，ン系が関与する快楽面の順でうつ症状は改善する

mirtazapineはどの肝薬物代謝酵素に対する作用もなく，相互作用の低い薬剤です。併用薬の代謝と言われています。
IXI2には，ハミルトンうつ病評価尺度(HAM‑D)に影響を与えないため，特に合併症治療薬の服薬

臨床糀神薬理Vol.15No.6,2012

1058(178)

ノ

合算群(n=5)−一一一一一入眠障害
熟眠障害
早朝睡眠障害

０
５
０
５
０
５
０
●０
︒１
■１
■２
の２
皐３
争
０

(
F
a
c
t
o
r
V
I
,
s
l
e
e
p
d
i
s
t
u
r
b
a
n
c
e
)

エンこ︲ロスコア変化量

睡眠障害●‑●当施設mirtazapine
Placem(n=70)‑Mirtazapine(n=200)*:p<0.05(ANCOVA)
Mean±S､E、※Mirtazapine

15,30,45mg/日群
投与症例合算

(
F
a
c
t
o
r
l
,
a
n
x
i
e
t
y
/
s
o
m
a
t
i
z
a
t
i
o
n
)
f
三

精神的不安

ロ

身体的不安

ス

消化器系の身体症状コー般的な身体症状ア
変

心気症

化

病

識

０
０
０
０
●１
①２
００
■０
■５
■
０
−一３
一４
一一

0 1 2 3 4 5 6 ( 週 ）不安・身体症状

、

酵穆効果

＊藍、；

丘

角

縞神的不安

一般的な身体症状

エン三︲ロスコア変化量

罪業感
精神運動抑制一一一一一一一一一

抑うつ気分
仕取と活動

ＯＯＯＯＯＯＯＯＯＯ
Ｏ１２３４５６７８９

0 1 2 3 4 5 6 ( 週 ）うつ病中核症状(BechMelancholiafactor)琵廷豊篁‑10.0012

3 4

56（週）

観察時点

図2Factor別ハミルトンうつ病評価尺度(HAM‑D)スコア変化屋の推移
睡眠障害は投』j･l.2．5．6週目に．不安・身体症状は投与3,4,5．6週目に，うつ病'l'

核症状は投与5．6週目にplacebo群に対して有意なHAM‑Dスコアの減少が認められたが多い高齢者うつ病には最適な薬剤であると考えています（表2)。

徐々に外出もしなくなり．自閉的な生活を送るよ

うになりました。梢神科病院に半年間入院の後．へ
6年もの長期間外来通院を継続しましたが，何種〜−

Ⅳ、遷延化した症例の紹介

類かの抗うつ薬には反応がなく，うつ状態の改善は全く得られませんでした。一日中臥床状態で過ごすなどADLの低下や軽度の認知機能低下も認

1．症例1

83歳の男性医師，罹病期間は6年です。主訴

められるようになったため，老齢期認知症の合併は遷延化した顕著なうつ状態でした。真面目で責が疑われ，確定診断および入院加療目的で当院を任感の強いメランコリー親和性気質です。躁状態

初診し，任愈入院しました。

の既往はなく，姉が自殺した家族歴があります。

入院時所見として,HAM‑D‑21:24点でした。

X−6年に医療トラブルによる3カ月の営業停止

HDS‑R:16点でしたが，日常会話は正確で，疎処分を受けたことを契機に顕著なうつ状態に陥り通は良好なことから．うつ状態の影響による見かました。著しい抑うつ気分，意欲発動性減退，活け上の低得点の可能性も疑われました。頭部CT

動性低下，興味・関心の欠如，不安・熊燥，罪業

所見は，両側前頭葉皮質の軽度脳萎縮とごく軽度感，食欲低下，不眠などを呈するようになり，のラクーナ梗塞のみであり，年齢相応な点から，(179)1059

臨床糀神薬理Vol.15No.6,2012

表2各種抗うつ薬のCYP阻害活性

積極的に参加できるようになりました。患者本人（肝薬物代謝酵素に対する作用）は70〜80%まで回復したと自己評価しました。

Mirtazapineは，併用薬の代謝に影響を与えないため相互作用のリスクが低い態となりました。この時点でHDS‑R:25点であCYPenzymeinhibition

Drugり，認知症は否定的でした。増強療法における副ださい」と述べています（症例の詳細は，糖神科
治療学,27(2):233‑239,2012を参照)。
2．症例における考察＋

Trazodone

作用や有害事象の出現はなく，患者自身は「回復したのは奇跡です。そのままの処方を継続してく＋＋

Tianeptin

０００００＋＋００＋０００００

Reboxetine
Sertraline＋＋＋＋

Paroxetine

０００００＋＋００＋０００００

●

＋

RM艫蝋

＋

Fluvoxamine＋＋Ｉ↑

Fluoxetine

０００００＋＋００＋０００００

Duloxetine

Escitalopram

０００００＋＋００＋０００００

Citalopram︿Ｕ＋＋＋＋＋＋︿ＵｎＵ＋︽Ｕ＋︿Ｕ＋＋

Bupropion

＋＋＋
＋＋
＋

2D61A23A42C92C19
Atomoxetine

増強療法後11週目にはHAM‑D:1点と寛解状

Venlafaxine

CT画像の所見やHDS‑R検査の結果から認知症は否定的であり，抗うつ薬による治療経過およ
KFHAM‑Dの推移から，大うつ病性障害の診断基準(DSM‑W‑TR)を満たすと考えました。作
用機序の異なる2種類の抗うつ薬を十分量．十分

期間投与しても抗うつ効果が不十分という点で．
治療抵抗性うつ病の定義に合致するため，治療戦略としてmirtazapineとduloxetineの増強療法に

0=Negligible;+=weak;++=moderate;+++=
StrongShellander,R.andDonnerer.J.:Pharmacology.86:203‑
215.2010.

切り替え，良好な効果が得られました。

Mirtazapine45mg/日にduloxetine40mg/日を追加投与後，4週目で明らかな抗うつ効果が認められ，入院時のHAM‑D:24点が10点に改善し，診断は遷延化した雌治性老年期うつ病性障害とし増強療法開始ll週にはHAM‑D:1点とうつ状ました。

態は完全に寛解しました。

入院時HAM‑D:24点で，食事と排泄以外は1

本症例ではノルアドレナリンおよびセロトニン

日中ベッドで臥床し,ADLは看護師の援助を要神経の作動作用(NaSSA)と再取り込み阻害作する状態でしたが，疎通性は保持されていました。

用(SNRI)という全く作用機序の異なる2種類

戸、前医で投与されていたmilnacipranの効果が不の抗うつ薬を併用することによる相乗効果で，さ十分だったため投与を中止し，鎮静作用のあるらに強い抗うつ作用が発揮されたものと考えられ

risperidoneAahydroxyzineも中止するとともに，ます。

認知症合併を疑う要素も乏しいことから

治療抵抗性の単極性うつ病性障害に対する2つの抗うつ薬の併用療法には,13組の大胆な組み

donepezilも中止しました。
難治性うつ病を念頭に入れた治療方針を立て，合わせが報告されています。中でも最強の抗うつまずmirtazapineを先行投与していきました。

効果が期待されるものとして．Stahlらは,NaSSA

15mg,30mg,45mgと1週間隔で増趾したとこであるmirtazapineとSNRIのvenlafaxineを商

ろ，不眠，不安・焦燥は速やかに改善しました

用鼓まで併用投与する方法（カリフォルニアロ

が，その後2週間経過しても抑うつ症状が十分にケット燃料）を提唱しています。Venlafaxineは改善されずに残存したため,duloxetineを20mg,

日本では未発売のため.duloxetineとの組み合わ

40mgと追加増壁し，増強療法を行いました。

せがこれに相当すると思われます。Mirtazapine

その結果，増強療法後4週でHAM‑D:10点

は治探抵抗性うつ病に対する増強・併用療法のエとなり，テレビや新聞にも興味を示し,OTにもビデンスグレードはA‑と評価されており，併用

臨床糀神薬理Vol.15No.6.2012

1060(180)

INAが枯渇している

細胞

Ｒ

5−TH

ＮＮ
Ａ５
Ｈ
Ｓ

神経活動の低下

ｂ△︒

Ｔ

●

￨
5
‑
H
T
が
枯
渇
し
て
い
るI

坐

へ

遊離・放出の減少↓
魚。＆再取り込み阻害作用による抗うつ効果が得られにくい

NAや5‑HTが枯渇している場合、SNRIによる再取り込み阻害作用の効果が得られにくい可能性がある

図3治療抵抗性うつ病におけるモノアミン神経活動状態（仮説）

療法に適していると考えられます。動状態の仮説を図3に示します。治療抵抗性うつ
ここで作用機序の異なる薬剤を使用する場合．病の場合，モノアミン神経活動が著しく低下し，

mirtazapine(NaSSA)とduloxetine(SNRI)をモノアミンの遊離・放出の減少が著しいため，再どのような順序でjMいるかというIM1題があります。取り込み阻害をしても抗うつ効果が得られにくい

雌治性や遷延性の重症うつ病性障害の場合では．と考えられます。すなわち，シナプス間隙でノルハ
モノアミン神経の活動が著しく低下しており．再アドレナリンおよびセロトニンが枯渇している状取り込み阻害薬の効果が得られにくい可能性が考態が想定されますから.SNRIによる再取り込みえられるため，本症例では神経活動を作動させる｜Ⅲ害作用の効果が得られにくい可能性があるとい

mirtazapineを先行投与するという治療戦略を試うのが仮説です。
みました。それにより，ノルアドレナリンおよびNaSSA(mirtazapine)とSNRI(duloxetine)

セロトニンの放出錘を増やし，効果不十分な場合による増強療法の作用機序について.mirtazapineには.SSRIまたはSNRIなどの再取り込み阻害を先行投与することで．モノアミンの神経活動を薬により増強することが合理的であると考えられ活性化し，ノルアドレナリンおよびセロ1､ニンのます。遊離・放出を促進させます。それによりシナプス

V治療抵抗性うつ病によるモノアミンの神経活動

間隙にモノアミンを貯めることで抗うつ効果を生
み出し．その上で効果が不十分な場合は.SNRI
であるduloxetineを併用投与することで．ノル

治療抵抗性うつ病におけるモノアミン神経の活アドレナリンとセロトニンの両方の再取り込み阻(181)10611臨床粘神薬理Vol､15No.6,2012

害作用が加わり，さらにノルアドレナリンとセロとができます（特に5‑HT3阻害により，消化器

トニンを増加させることができたことで，今回の系の副作用が少なく，制吐作用も有するため，悪ような効果を得ることが可能になったと考えてい心や嘔吐の発現を防ぐことができます。また，ます。Mirtazapineとduloxetineの2つの相乗効

5‑HT2A阻害により睡眠障害や性機能障害の抑制を図ることもできます。さらに,5‑HT2c阻害に果により，強力な抗うつ効果が期待できたのです。

より，不安やアクチベーションシンドロームの抑W.Mirtazapineの使い方制も図る可能性があります)，3）肝薬物代謝酵素(CYP450)に対する影稗がほとんどなく，薬物
テキサスの大うつ病性障害治療アルゴリズ

相互作用のリスクが低い（増強療法時の抗うつ薬

ム(TMAP)によると,1ststageで用いられるの選択が容易であること。また，高齢者など合併

抗うつ薬にSSRI,SNRIとともにmirtazapine症の治療薬を併用している症例にも投与しやす(NaSSA)も選択されています。2ndstageではい)，4）早期の睡眠改善効果に加え，抗うつ効果

角第一選択薬の効果が不十分な場合，作用機序の異の発現が早い（より早期に効果判定が可能であり，なる抗うつ薬が推奨されますo3rdstageは，い治療戦略上非常に有用である)，5）服薬が就寝前

わゆる難治性うつ病に相当するため，増強・併用

1回投与のみで，用法が簡便です。以上から，療法が用いられますが，ここでもmirtazapineは

NaSSA(mirtazapine)が高齢者うつ病を含む治含まれています。

療抵抗性うつ病の第一選択薬として有用であると一次および二次選択薬の考え方については，現考えられます。

時点では第一選択として,NaSSA(作動性抗う

次に，先行投与されているSSRI,SNRIで効つ薬）とSSRIまたはSNRI(再取り込み阻害薬）

果不十分な場合,NaSSAをどのように用いるかのどちらも選択は可能ですが，特に①中等症以上という問題があります。すなわち,NaSSAへの切のうつ病性障害，②高齢者うつ病，③難治性（治り替え(switching)または増強(augmentation)･

療抵抗性）うつ病．④焦燥型うつ病（キールホル

併用(combination)療法をどのような手順で行ツ）などについては，積極的にmirtazapineを第うべきかという問題です。

一選択として使用しています。第一選択薬で効果

日本ではSSRIやSNRIが発売されて久しいとがない場合，再取り込み阻害薬SNRIを併用しまいう経緯から，すでにSSRI,SNRIが処方されている例が少なくありません｡SSRI,SNRIを十す。

SSRIは，主に全般性不安障害，パニック障害，

分期間，十分量投与されているにもかかわらず，

A社会不安障害，強迫性障害などの治療に用いるこ明らかに抗うつ効果が得られない症例はどう対応とが多くなっています。うつ病性障害では積極的したらよいのでしょうか。以下のような方法が考にmirtazapineを使っています。

えられます。l)まずNaSSAを追加投与し,‑l‑→では，なぜ,NaSSA(mirtazapine)が高齢者

分な抗うつ効果が得られる十分量までNaSSAを

うつ病を含む治療抵抗性うつ病の第一選択薬と考漸増する増強療法を行う，2）その上で，併用療えられるのか，その理由を以下に述べます。まず，

法で維持するのか，それとも単剤治療に切り替え

1)モノアミン神経の活動が低下しており，放出られるかを判断します,3)mirtazapine45mg/

趾が著しく減少し，シナプス間隙にノルアドレナ

日の最高用量まで併用処方している場合，効果発リンもセロトニンも枯渇している状態が想定され現まで数カ月（少なくとも2ヵ月以上）を要する

ますから，治療抵抗性うつ病ではノルアドレナリ

場合は併用のままの方が望ましいと考えています，ンおよびセロトニン神経を作動させ．モノアミンの遊離・放出を促進させる必要があるためです，

4）これに対し,mirtazapineの初期用量である
15mg/日の併用で抗うつ効果が認められた場合，

2）セロトニン受容体遮断作用により,SSRI,

併用開始後l〜2週間の早期で効果発現が認めら

SNRIを追加投与した際の忍容性を向上させるこ

れた場合はmirtazapine単剤に切り替える目安と臨床精神薬理Vol.15No.6.2012

1062(182)

前頭皮質

側頭皮質

４
２Ｑ
１０
０３
００

0.5

O.5

ロロ

︵ロ芝葡Ｅ巴睡騨蛙帥朋

0．4

□

0.01)

□y=‑0.00529x+O.407(r=0.899,p<0.01)
0.3

｡(と
0.2

0．1

0

面

、里

●
U

20

q

U

U

U

U

4 0 6 0

80

0

20

年齢（歳）

4 0 6 0

80

年齢（厳）

角

o:[!℃]pyrilamine結合（コントロール),o:[!℃]pyrilamine結合（阻害試験）□:[1℃]doxepin結合（コントロール),D:[!℃]doxepin結合（阻害試験）
Yanai,K.etal.:Neuroreport,3(5):433‑436,1992

図4ヒト脳における[''C]pyrilamine結合ならびに[''C]doxepin結合の加齢に伴う変化(PETstudy)
加齢に伴ってヒスタミンH,受容体はほぼ直線的に減少する

しています。ただし，この場合にはmirtazapine

1．眠気を単剤にした時点で用最調整を必要とする場合が自症例の場合，眠気に関しては周囲で言われるあります。

ほど強く発現するとは感じていません。しかし，抗うつ薬の切り替えは一般的に漸減漸増療法が時に日中の眠気を強く訴えるケースがあります。

推奨されているのが現状です。前薬(SSRIまた

そのような場合，まず「mirtazapineは睡眠改善

はSNRI)を漸減しつつ,NaSSAを漸増するこ効果が鹸初に出現してきます」とメリットから先とになります。しかし，漸減漸増療法を最初からに説明することにしています。その上で，「なか施行した場合,SSRIまたはSNRIとNaSSAのには時々翌日に眠気が残る人もいますが，その時併用時のみ奏効する症例を見逃す可能性があるのはむしろ不眠の程度は軽いと思って良いのです」角

で注意が必要です。したがって，まずNaSSAをと説明しています。「概ね1週間以内に眠気は治ーー

追加し，その反応により併用か切り替えかを検討

まりますが，明らかにH常生活に支障をきたすよ

すると，いずれの場合においても臨床効果をもれ

うな強い眠気が続く場合は申し出て下さい」と服なく発揮させて対応が可能と考えられます。実際，薬指導を行ない，これまで風邪薬や抗アレルギー私験ではこの2年間で多くの症例において，これ薬を服用したときに眠気が起きたかどうかもらの方法による抗うつ薬治療が奏効しています。

チェックしています。ただし，眠気についてあまW.Mirtazapineの副作用への対処

その点は注意しています。これまでの臨床経験のMirtazapineの主な副作Ⅱ1．特に眠気と体重増加への対処法について触れます。

状態で眠気を強く訴える思者がいる一方，高齢者

り言い過ぎると過度に気にされる方もいますので，中で不安・抑うつを伴う適応障害，いわゆるうつでは眠気の訴えはほとんど見られませんでした。

Mirtazapineの眠気の主な原因は抗ヒスタミン作
用ですが，加齢に伴いヒスタミン受容体がほぼ直(183)1063

臨床精神薬理Vol.15No.6,2012

【大うつ病性障害・単一エピソード・中等症・初回治療・外来】
80

25､HAM‑D

●体重推移

、
7
8
7
や

20

１

76

､

／

BW

l
｡
/
7
&

(
k
g
)

今す◆73
72

71．5

5

0

体

74重

１

エンごＩロスコア

５０

』

元来 の

へ

78

M
忠
一
、

?
r
f
『亀
70

68

01234560123681216202428323640444852（
週）
45mg/日

ごｌｌｌＩ

画一
一
一一
今
一︒
凸︽
一
一
●
一
一
己
一
一
一守
・一
一
一
・
一
■
︾
・一
一
一幸
一一︾
子守﹄
一早
口牽
一
二
↑
︽
︾
︽
一
つ
一
・
一
↓
韓
竿
↑
一
己
１１１１●１１０︲ＩＩＩＩＩ

一︲！︾︲︲︲一華

年一一
︑垂一

三︾圭一長

Ｆり０８一

L

一一
一一

短期試験

一恥一

15mg/日

↑二
字口
や
存

ｒ４０

Mirtazapine
投 与量

一一一期

T一一一一一一一・一一■■一一一‐

図5HAM‑Dの推移と体重変化

線的に減少するため，尚齢者では￨￨乢気が出現しに与により，徐々にうつ状態は改善するとともにくい可能性があると考えられます(I叉14)｡

HAM‑Dスコアも減少し,HAM‑D:4点の寛解状態に至る少し前から徐々に体重は増加し，完全2．体重増加寛解状態では元の体重まで戻りました。したがっ体重増加は投与開始から3ヵ月秘度の期間に留輔する必要があるという報告があります｡役7．開てmirtazapineの副作用による体重増加ではな
く,うつ状態の改善に伴い食欲が回復したことに始時はうつ状態による食欲低下で本来の体亜よりより元の体璽に復したという捉え方をしていますも減少している場合が多く私はmirtazapineによるうつ状態の改善により，食欲も世l復し体重が(図5)。

「元に戻る」と考えています。私自身の経験では．

Ⅷ．まとめ

これまで本来の体重よりも大I偏に増加した症例はうつ病のように寛解を目指して治療すべき疾患ありません｡Mirtazapineの投与によって起こる問題視されるような体重増加はそれほど多くないに対して．「三環系に匹敵する強力な抗うつ効果と思っています。

が期待できる本格的な抗うつ薬が新規に登場した」

症例を紹介します。中等症の大うつ病性￨臓筈というのが私のmirtazapineへの印象です。最近（単一エピソード)．初回治療の外来患者です。患では.SSRIは不安障害を中心に使うことが多く．

者本来の体重は75〜76kgでした。初診時の抗うつ効果の点ではやや不十分であるというイ

HAM‑D:22点と中等度のうつ状態を呈しており．

メージがあります。以下にmirtazapineの有効

その時点の体重は71.5kgでした。Mirtazapine投性と安全性についてまとめました。

臨床糀神薬理Vol､15No.6,2012

1064(184)①抗うつ効果に優れ，十分な治療効果が期待できる。

特に用法が就寝前の1回投与と簡便で，最高用量であっても15mg×3錠(45mg)と錠数が少な②投与量は30〜45mg/日必要で，効果発現は投与後2週間前後と早期である。

く，薬物相互作用の影響を考える必要がないことから，幅広い患者に使いやすい。中等症以上のう③睡眠，不安・焦燥や身体化症状．うつ病中核症状（意欲発動性減退など）の順に改善効果を示
す。

つ病性障害をはじめ，高齢者うつ病，焦燥型うつ病にも効果的と考えられます。

Mirtazapineはうつ病性障害治療の第一選択と④寛解率も，60％前後は見込めると感じています

して使用する薬剤と考えられ，単剤使用が最も望（これは,mirtazapine投与後の判定期間を設ましいのですが，難治症例に対してはSNRIによ定した調査であるわけでもなく，当院で併用療る増強・併用療法も可能です。

法も含めて，とにかくmirtazapineが投与されさらにSSRIまたはSNRIで効果不十分な症例ている患者群の中での割合で調査した結果としからの変薬の際には，十分量のmirtazapineを上て)。

乗せ併用後にその効果を判定し，変薬方法を判闇i−、⑤服薬継続率も70%以上と商い。

することが望ましいと考えます。−−

効果面では以上の①〜⑤が特徴です。

Mirtazapineは投与早期から睡眠障害や不安・副作用面では,1)眠気を非常に強く訴える患

焦燥に対する改善効果を示し，食欲低下による体者が稀にいる。特に強い眠気を訴える症例に対し重減少や瘻痛を含む身体化症状の改善にも優れてては無理に使用しない，2）体重増加を訴える症

おり，また薬物相互作用のリスクが少ないことか例は少なく，あまり気にはならない，ということ

ら，身体合併症治療中の症例にも投与しやすいなです。このl)および2)が主な副作用に関する

ど，高齢者うつ病の治療に適した薬剤と考えられ留意点です。

ます。

角一 三(185)1065

臨床糀神薬理Vol.15No.6.2012