日呼吸誌●原

9（4），2020

245

著

COPD 患者に対する advance care planning とコードステータス
神宮

大輔

矢島

剛洋

木村

望

佐藤

幸佑

生方

智

庄司

淳

高橋

洋

渡辺

洋

要旨：当院の進行期 COPD 49 例のコードステータスを含む人生会議（advance care planning：ACP）の確
認状況や臨床情報を検討した．ACPは 24 例（49.0％）で確認され，初回確認時期は 2 回目以降の急性増悪時が最多であった．ACP 初回確認時の呼吸管理希望コードは症例ごとにさまざまで，ACP 初回確認後も適宜
ACPの再確認が行われ，希望に沿った終末期の医療・ケアが行われるよう尽力されていた．進行期 COPDに
おいて ACP は患者意思尊重および治療方針決定に重要であり，今後の社会的普及が期待される．
キーワード：人生会議，慢性閉塞性肺疾患，コードステータス，事前指示，終末期医療
Advance care planning (ACP), Chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
Code status, Advance directive, End-of-life care緒

言

非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive positive pres-

状も刻々と変化し，急性増悪時の治療選択に難渋する例が増加している．そのため，慢性進行期 COPD 例においても ACP の確認が推奨されている6）．

sure ventilation：NPPV）などの呼吸管理方法の普及にしかし，わが国の慢性進行期 COPD例における ACPの伴い急性期および慢性期の呼吸管理において多様な治療

確認時期および確認後の経過などの臨床情報に加え，選択が可能となり，わが国においても「呼吸状態の悪化

ACP の臨床的意義や課題の検討は十分とはいえない．

に対して気管内挿管と侵襲的人工呼吸管理を行わない指1）」を希望する症例報告も散示（do not intubate：DNI）

研究対象，方法

見されるようになった2）〜4）．終末期医療における社会的本研究では①在宅酸素療法（home oxygen therapy：

要望も時代とともに変化し，盲目的に救命・予後延長のHOT），②慢性期非侵襲的陽圧換気療法（以下，慢性期みを目的としていた医療から，限られた予後を見据えた

NPPV），③慢性期気管切開下陽圧換気療法（tracheosto-

うえで患者個人および近しい方々と相談しながら，いかmy positive pressure ventilation：TPPV）（以下，慢性に患者本人の意思を支援していくかを目標とした医療に期 TPPV）のいずれかが導入されている COPD 症例を対変化してきている．そのような医療および社会情勢の変象とした．また，ACP確認例は「人生の最終段階におけ化に伴い，自らが望む人生の最終段階における医療・ケ

る医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」5）にアについて，前もって考え，周囲の信頼する人たちや医

則り「人生の最終段階における医療・ケアについて医療療・ケアチームなどと繰り返し話し合いを共有すること関係者が本人またはキーパーソンと相談した情報を診療の重要性が提唱され，このような取り組みは人生会議

録で確認できた症例」とした．

（advance care planning：ACP）と呼ばれるようになった ．

調査対象は 2019 年 1 月 1 日から 2019 年 7 月 31 日の間に5）当院で定期加療を行っていた 16 歳以上の進行期 COPD例

最終末期の慢性閉塞性肺疾患（chronic pulmonary ob-とし，診療録を用いて後方視的に調査した．

structive disease：COPDにおいても患者自身の意思・病症例抽出方法は対象期間において当院で定期加療を行っていた① HOT 実施例，②慢性期 NPPV 実施例，③

連絡先：神宮 大輔〒 985‒8506 宮城県塩竈市錦町 16‒5
宮城厚生協会坂総合病院呼吸器科（E-mail: d.jinguuu@gmail.com）（Received 12 Feb 2020/Accepted 1 May 2020）

慢性期 TPPV 実施例から COPD と診断されていた症例を抽出することとした．その結果，全 49 例が進行期 COPD
として抽出された（図 1）．
調査項目は進行期 COPD 例の ACP の確認率と患者背景，ACP初回確認時の臨床状況，ACP初回確認後の臨床

246

日呼吸誌

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図 1 解析対象抽出の手順．HOT：home oxygen therapy（在宅酸素療法），NPPV：non-invasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気療法），TPPV：tracheostomy positive pressure ventilation（気管切開下陽圧換気療法）．当院で定期加療を行っていた，① HOT，②慢性期 NPPV，③慢性期
TPPV が実施された全 106 例のうち，COPD と診断されていた症例を抽出し，非 COPD 57 例を除いた
全 49 例を対象とした．2019 年 7 月 31 日時点で生存 43 例，死亡 6 例であった．

経過とした．また，ACP確認群と未確認群の患者背景の護/要支援認定率は 42.9％（21 例）であった．

差異を統計学的に検討した．年齢，BMI は 検定，罹病

ACPは 49.0％（24 例）で確認されていた．ACP確認例

期間，全経過中の急性増悪に伴う総入院回数，直近の呼のうち，83.3％（20 例）が患者本人同席で ACP が確認さ，直近の呼吸機能検査からACP
吸機能検査結果（％FEV1）

れていた．患者本人が同席していなかった 4 例はいずれ検討時（2019 年 7 月 31 日）までの期間は Mann-Whitney

も認知障害のために意思疎通が困難な要介護状態の症例の 検定，その他の項目は Fisherの直接確率検定を用い

で，ACPの確認は配偶者（2 例）または実子（2 例）に対た．急性増悪による入院は日本呼吸器学会のガイドライして行われていた．

ン を参考に「心不全，気胸，肺塞栓症などの他疾患をACP確認群と未確認群を比較すると，ACP確認群では除き，息切れの増加，咳や痰の増加，胸部不快感・違和

在宅往診管理導入率（37.5％ vs 8.0％， ＜0.05）および感の出現あるいは増強などを認め，急性経過での COPD

慢性期 NPPV 導入率（33.3％ vs 4.0％， ＜0.05）が有意6）の増悪として担当医が判断した入院」とした．統計解析に多かった．吸入薬継続困難な症例は全例 ACP が確認

は R ver 3.4.3 7）を用い，統計学的有意差はいずれも ＜0.05

されていた．また，統計学的有意差は確認されていなとした．

かったが，認知症・脳血管疾患併存例，急性増悪による本研究はオプトアウトを用い，当院の倫理委員会の承認（受付番号：20‒03‒63）の下に実施した（参照 https://www.m-kousei.com/saka/etc/rinken̲optout.html）．

成績

総入院回数の多い症例，介護認定取得者において ACPが確認される傾向にあった．一方，HOTのみの導入例では必ずしも ACP は確認されていなかった．
2. ACP の初回確認時の臨床状況（表 2）と呼吸管理希望
コード（表 3）

1. 対象患者の背景：ACP確認群と未確認群の比較（表 1）

ACP 確認例における初回確認時の臨床状況を調査し進行期 COPD 全 49 例における平均年齢は 78.1±9.1 歳

た．COPD の疾患の経過において初回急性増悪時と増悪（中央値 77 歳），男女比は 37：12（男性 75.5％）であった．

頻度増加時，HOT または慢性期 NPPV の導入時や変更

全経過中の急性増悪による総入院回数の中央値は 7 回，時，在宅往診開始時が重大な意思決定時期と考えられる

在宅往診管理例が 22.4％（在宅往診 11 例），外来通院はことから，ACPの初回確認時期をそれぞれの要素を踏ま38 例であった．併存症として喘息が 32.7％（16 例）と最え分類した（表 2）．その結果，初回急性増悪時に ACPが多であり，悪性腫瘍は 18.4％（9 例）であった．認知症ま確認されていた割合は 20.8％（5 例）で，2 回目以降の急たは脳血管疾患併存例は 12.2％（6 例）であったが，要介性増悪時に確認されていた割合が 45.8％（11 例）であっCOPD 例の ACP とコードステータス247

表 1 対象患者の背景：ACP 確認群と未確認群の比較
年齢（歳）
性別（男女比）罹病期間（月）BMI（kg/m2）
BMI＜18.5
BMI＜16
急性増悪による総入院回数
在宅往診管理導入率
呼吸管理の状況
HOT
NPPV±HOTNPPV＋HOT
NPPV
サポート（同居家族・介護者）あり
主介護者と患者の関係（配偶者/子供/兄弟・姉妹/親）（人）
介護認定取得率
呼吸機能検査実施症例数
直近の呼吸機能検査結果［％FEV1（％）］＊＊
直近の呼吸機能検査から ACP 検討時までの期間（月）併存症：有病率
喘息
悪性腫瘍
間質性肺疾患
心疾患
認知症・脳血管疾患
使用吸入薬
吸入薬継続困難
ICS＋LABA＋LAMA
LABA＋LAMAICS＋LABALABA または LAMA 単剤
ICS 単剤

全体 （n＝49）

確認群（n＝24）

未確認群（n＝25）

値＊

78.1±9.1
37：12
66（0〜240）21.1±4.0
24.5％（n＝12）8.2％（n＝4）7（1〜52）
22.4％（n＝11）79.6±10.0
17：7
64（3〜240）20.4±4.5
29.2％（n＝7）
16.7％（n＝4）
9（1〜52）
37.5％（n＝9）

76.6±8.2
20：5
78（0〜192）21.3±3.5
20.0％（n＝5）
0％（n＝0）6（1〜17）8.0％（n＝2）

0.25
0.68
0.72
0.35
0.77
1.00
0.053
0.033

81.6％（n＝40）
18.4％（n＝9）
16.3％（n＝8）
2.0％（n＝1）
87.8％（n＝43）
26/15/1/1
42.9％（n＝21）
89.8％（n＝44）
49.7（14.5〜101.6）
27.5（3〜1,434）

66.7％（n＝16）
33.3％（n＝8）
29.2％（n＝7）
4.2％（n＝1）
87.5％（n＝21）
13/7/1/0
62.5％（n＝15）
87.5％（n＝21）
51.6（16.6〜90.9）28（6〜1,434）

0.023
96.0％（n＝24）
0.023
4.0％（n＝1）
0.046
4.0％（n＝1）0％（n＝0）1.00
88.0％（n＝22）
1.00
13/8/0/1
0.74
24.0％（n＝6）
0.12
92.0％（n＝23）
0.12
48.7（14.5〜101.6） 0.94
25（3〜90）0.30

32.7％（n＝16）
18.4％（n＝9）
18.4％（n＝9）
18.4％（n＝9）
12.2％（n＝6）

25.0％（n＝6）
25.0％（n＝6）
20.8％（n＝5）
16.7％（n＝4）
20.8％（n＝5）

40.0％（n＝10）
12.0％（n＝3）
16.0％（n＝4）
20.0％（n＝5）
4.0％（n＝1）

0.42
0.42
0.95
1.00
0.17

14.3％（n＝7）
32.7％（n＝16）
34.7％（n＝17）8.2％（n＝4）8.2％（n＝4）2.0％（n＝1）

29.2％（n＝7）
25.0％（n＝6）
25.0％（n＝6）
8.3％（n＝2）
12.5％（n＝3）
0％（n＝0）0％（n＝0）40.0％（n＝10）
44.0％（n＝11）8.0％（n＝2）
4.0％（n＝1）
4.0％（n＝1）

0.016
0.31
0.27
1.00
0.57
1.00

年齢，BMI は平均値±標準偏差，急性増悪による総入院回数，直近の呼吸機能検査結果（％FEV1），直近の呼吸機能検査から ACP 検討
時までの期間は中央値（範囲）で表記した．
ACP：advance care planning（人生会議），ICS：inhaled corticosteroid（吸入ステロイド薬），LABA：long-acting β 2 agonist（長時間作用型β 2 刺激薬），LAMA：long-acting muscarinic antagonist（長時間作用型ムスカリン受容体拮抗薬）．
＊
確認群と未確認群の比較において，年齢・BMI は 検定，罹病期間，急性増悪による総入院回数，％FEV1，検討期間から直近の呼吸機能検査までの期間は Mann-Whitney の 検定，その他の項目は Fisher の直接確率検定を用いた．太字下線部は ＜0.05 を示す．
＊＊
直近の呼吸機能検査から 2019 年 7 月 31 日までの期間を記載した．

表2

ACP の初回確認時の臨床状況（n＝24）†

初回急性増悪前の安定期
初回急性増悪時
2 回目以降の急性増悪時
HOT 導入時
在宅往診開始時
慢性期 NPPV 導入時
その他‡

0％（n＝0）20.8％（n＝5）
45.8％（n＝11）
12.5％（n＝3）
8.3％（n＝2）
8.3％（n＝2）
25.0％（n＝6）

重複含む．
‡
その他の内訳は肺移植提案時：1 例，肺癌進行時：2 例，
脳梗塞発症時：1 例，気胸発症時 1 例，確認時期の詳細不詳（当院紹介前に他院で確認）：1 例であった．
†

表3

ACP の初回確認時の呼吸管理希望コード（n＝24）① DNI 希望，DNAR 希望① -1：NPPV は希望する① -2：NPPV は未確定
① -3：NPPV は希望しない① -4：NPPV/HOT も希望しない

41.7％（n＝10）
4.2％（n＝1）
8.3％（n＝2）
25.0％（n＝6）
4.2％（n＝1）② DNI 希望，DNAR 未確認

45.8％（n＝11）② -1：NPPV は希望する② -2：NPPV は未確定

41.7％（n＝10）
4.2％（n＝1）③ Full medication 希望

12.5％（n＝3）

DNI：do not intubate，DNAR：do not attempt resuscitation．

248

日呼吸誌

表4

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治療経過中に ACP の変更が行われた症例の詳細

年齢 §

性別

初回確認時期

変更前の希望コード

初回確認時からの期間

ACP の変更時期

変更後の希望コード

70 代
70 代
80 代
70 代

女
男
女
男

2 回目の急性増悪時
3 回目の急性増悪時
2 回目の急性増悪時
肺癌進行時

HOT は希望しない
NPPV は希望する
NPPV は未確定
NPPV は未確定

54 ヶ月
58 ヶ月
12 ヶ月
2 ヶ月

6 回目の急性増悪時
8 回目の急性増悪時
3 回目の急性増悪時
肺癌進行・オピオイド増量時

HOT は希望する
NPPV は希望しない
NPPV は希望しない
NPPV は希望しない

ACP 初回確認時の年齢．
ACP 確認全 24 例の初回 ACP 確認時からの追跡期間は 32.3±29.6 ヶ月（中央値：26.5 ヶ月，幅：1〜133 ヶ月），治療経過中に ACP の変更が行われた 4 例の初回 ACP 確認時から変更までの追跡期間は 31.5±24.8 ヶ月（中央値：33 ヶ月，幅：2〜58 ヶ月）であった．

§

表5

COPD の進行による最終末例の臨床状況

症例

年齢

性別

併存症

事前の呼吸管理希望コード

最終呼吸管理

事前の最終末期の療養希望場所

最終末期の治療場所

①
②
③
④

60 代
60 代
80 代
90 代

男
男
男
男

早期肺癌治療後
喘息
心不全
特記なし

未確認
DNI（NPPV は希望する）
DNAR
DNAR（NPPV は希望しない）

気管内挿管
NPPV
鼻カニュラ
鼻カニュラ

未確認
病状次第¶
病状次第¶
未確認

ICU（⇒呼吸器科病棟）
ICU（⇒呼吸器科病棟）
自宅
呼吸器科病棟¶

自宅療養困難時は入院での療養を希望する．

た．HOT導入時など症例ごとの臨床状況に合わせ，初回

4 例ともに ACP初回確認後から一貫して DNAR・DNIをの ACPの確認が行われていた．今回の検討では，急性増希望し，HOTまたは NPPVの呼吸管理希望コードのみ変

悪歴のない症例や HOT 導入前の症例で ACP を確認して更していた．なお，ACPを変更した 4 例の ACP初回確認

いた症例は認めなかった．なお，併存症として肺癌を有時から ACP変更までの平均追跡期間は 31.5 ヶ月であった．

していた 2 症例は肺癌進行に伴い初回の ACPが確認され

4. 最終末期の臨床状況（表 5）ていた．

観察期間中に 6 例の死亡例が確認され，それぞれの臨

また，ACP確認時の初回呼吸管理希望コードを DNIと床状況を調査した．肺癌の進行に伴う最終末期が 2 例，

延 命 措 置 の 差 し 控 え（do not attempt resuscitation：

COPD の進行に伴う最終末期の症例が 4 例存在したが，

DNAR）の希望をもとに分類したところ，① DNI および後者の 4 例の臨床像を表 5 にまとめた．症例①は早期肺DNAR 希望のコード，② DNI を希望するが DNAR は未癌治療後の経過観察例であったが，肺癌は再発なく良好確認のコード，③人工呼吸器管理も含む可能な限りの治な治療経過であった．全例で多職種カンファランスが実療を希望した full medication のコードの 3 通りに大きく施され，症例①・②は院内倫理委員会で治療方針の妥当分類できた．さらに NPPV や HOT の希望も加味すると性が確認され，倫理委員会からの答申後に患者および家

全 7 通りに分類できた（表 3）．いずれの初回 ACPも患者族と相談のうえ，COPD の最終末期として症状緩和に努

個々の臨床状況に応じ，本人を中心に家族や近しい方々

める希望を確認し，一般病棟に移動して緩和治療が行わと希望コードが確認されていた．ACP 確認例においてれた．

DNIと DNARともに未確定の症例は存在しなかった．しかし，DNI 希望は確認されたが DNAR は未確認の症例，
DNIと DNARは希望されたが急性期および慢性期 NPPVの希望のみ未確定の症例が存在した．

ACP 確認例においては ACP に則って最終末期の医療・ケアの方針が決定されていた．

考察

3. 治療経過中に ACPの変更が行われた症例の詳細（表 4）

過去に欧米で患者自身が意思決定不可能となった場合

ACP 確認例（24 例）の ACP 初回確認時からの平均追に備えた医療行為と代理意思決定者の文書表明を行う事

跡期間は 32.3 ヶ月であったが，いずれの症例においても前指示書（advance directive）が推進されたが，その有再入院時や COPD・併存症の病状進行時，在宅往診導入

用性は大規模研究により否定された 8）．事前指示書のみ時など臨床および社会的状況の変化に応じ，適宜再確認

では現実に起こるさまざまな社会変化や医学的状況に対が行われていた．ACP確認例のうち 4 例で ACPの再確認

応できないという反省から，患者本人および近しい方々

時に呼吸管理希望コードの変更を希望していた（表 4）．

や医療従事者を含めて，継続的に終末期の医療・ケアを

COPD 例の ACP とコードステータス249

相談し合うプロセスの重要性が指摘され，ACPとしてそ時に，インフォームドコンセントをもとに終末期医療のの概念が普及してきた．

在り方について患者の意思を確認し，救急救命処置や人わが国における ACPの定義として日本老年医学会から

工呼吸器の適用についても相談しておくことはガイドラ「ACP は欧米で確立されてきた概念で，日本の文化や制インでも推奨されている6）．診断後早期の病状安定期か度を含めた社会環境における適用方法を検討する必要が

ら ACPを相談することが望ましいが，実臨床において急ある」と前置きしたうえで，「ACP は将来の医療・ケア

性増悪時や HOT 導入時などが ACP の確認時期の一つにについて，本人を人として尊重した意思決定の実現を支なると思われた．

援するプロセスである」と提言されている9）．その他の本研究例では ACPの初回確認後も症例ごとの病状経過

わが国のガイドラインなどでも，ACPは自律尊重の原則をみつつ，適宜 ACP の再確認が行われた．ACP を再確に立ち，患者と家族・関係者，医療関係者が診断早期か認していくなかで，呼吸管理希望コードを変更した症例

ら病状進行期の話し合いを重ね，可能な限り，患者自身が 16.7％で認められた．ACP の変更に伴い医療・ケアのの意向を反映した終末期の医療の在り方を模索する過程

方針も修正されていた．呼吸管理希望コードの変更は疾．その有用性は悪性疾

患の進行や患者個人の社会背景の変化などが影響してい患11）のみならず，多くの慢性疾患で報告され，厚生労働ると考えられるが，病状の経過を踏まえた医療従事者か省も ACPの普及に努めている ．ACPに関しては対象疾らの専門的な提案も ACPの変更に影響していると考えら患における各国の文化や社会背景によっても異なると考れる．また，最終末期の呼吸管理方法および療養場所にえられるが，日本呼吸器学会も COPDに対する ACPの確ついても ACP 確認例では事前の ACP を踏まえつつ，最であることを強調している

5）6）10）5）

認を推奨している ．しかし，わが国の実臨床の現場で終末期の病状変化を鑑み，医療従事者から妥当性の高いは非がん性疾患や若年者，診断後早期や慢性安定期にお医療行為を再度提案しつつ，適宜 ACPが再確認され，最ける ACPの確認は忌避される傾向にある．COPDも例外

適な医療行為・ケアになるよう尽力されていた．これら

ではなく，わが国の COPD診断例において end-of-life careのことから，医学的妥当性をもとに ACPの確認を継続しに関し患者および医師双方から十分な話し合いが行われて行うことはわが国における COPDの終末期においても，た割合は約 15％に留まっている ．また，わが国におけ患者本人の意思・希望を尊重した医療につながるきわめる ACP の相談開始時期や相談内容の詳細，ACP を確認て有用な医療的・人道的プロセスと考えられた．

6）

12）

することが COPD の進行期ならびに最終末期の治療・療また，当院では ACPを行う際の規定の書式は統一して養方針にどのように影響しているかを調査した報告は限おらず，患者ごとに各主治医が ACP を確認しているた

られている．

め，ACPの確認事項は個々の患者に対応したものであり，

本研究では進行期 COPD 49 例の ACP 確認状況を調査

必ずしも同一ではなかった．呼吸管理希望コードに着目した．ACP 確認率は 49.0％で，ACP の初回確認時期は 2

すると ACP 確認例の 45.8％は DNI が確認されていても回目以降の急性増悪時が最多であった．呼吸機能検査はDNAR は未確認であった．急性期および慢性期の NPPV

未施行例に加え，直近の検査施行時期にばらつきが認めの希望が未確定の症例も存在した．実臨床では DNARやられ，ACP確認時点での病期を正確に反映していないこ

DNI，NPPV の希望など複数の重大な決定事項を同時にとが懸念された． しかし， 在宅往診導入例， 慢性期

確認することは患者側ならびに医療者側双方にとって心NPPV導入例，吸入薬継続困難例で有意に ACP確認例が理的に憚られるためと考えられた．さらに，急性期の多く，認知症・脳血管疾患併存例，全経過中の急性増悪

NPPV の有無や DNI は数分から数時間単位の救命を重視

による総入院回数が多い症例，介護認定取得者で ACPがした短期的視点に立った呼吸管理希望コードであるが，確認されている傾向にあった．一方，初回急性増悪前や慢性期 NPPV や TPPV は年単位の長期的視点に立った呼HOT 導入前の ACP 確認例は認めなかった．これは，前吸管理希望コードである．長期的な視点に立った呼吸管

述した診断後早期や病状安定期に深刻な話を忌避する社

理希望コードは「救命」に加えて「予後を見据えた患者

会背景の反映と推測された．また，HOTのみを導入した

個人の人生観・価値観・QOLの尊重」のバランスを勘案

症例で ACP未確認例が少なくなかった理由として，HOTした相談になると推測される．そのため呼吸管理希望

は慢性安定期の呼吸困難改善を目的に導入され，長期予

コードのみに注目してもさまざまな治療方針になってい後が見込まれる例も多いことから，終末期を見据えた治ると考えられる．そのため，前もって ACPのなかで急性療方針の相談を実施しづらかった可能性が考えられた．

期および慢性期の呼吸管理希望コードを確認しておき，

しかし，COPD の疾患特性として余命推定が難しく，慢事前の ACP で急性期の治療希望コードが未確認の場合性の経過をたどりながら急性増悪を契機に致命的な状態

は急性期治療後に ACPを改めて確認していく必要があるに陥ることが多いため，急性増悪での入院時や HOT導入と考えられた．

250

日呼吸誌

9（4），2020

また，呼吸管理希望コードの確認状況は臨床現場にお医療者側のみからの記載であり，患者側から ACPの有用

いてきわめて重要である．心肺蘇生術には気管内挿管が性を検討できていない点が挙げられる．既存報告でも含まれ，DNIと DNARは共通点はあるが，制限対象とな

COPD の end-of-life care に向けて 54.4％の医師は詳細なる医療行為は厳密には異なると一般的に考えられてい情報提供を実施したと感じていたのに対し，患者側はる ．DNARは心肺停止時の呼吸管理希望コードであり，19.4％しか end-of-life careの相談を医師と行っていないと

DNI や急性期の NPPV を希望しないことは心肺停止前の感じており，医療サイドと患者サイドの溝が存在する可呼吸管理希望コードである．したがって，NPPV を希望

能性が示唆されている12）．そのため，医療者側および患しない症例や DNI 確認例であったとしても心肺停止に

者側双方の視点から ACPの検討を行う必要があると考え至った場合，DNARが未確認であれば気管内挿管を含む

られる．したがって，今後も臨床情報の集積を継続し，心肺蘇生行為を行う必要があると考えられる．そのため，多施設共同前向き研究を行い，ACPに対する患者側から

慢性進行期ならびに急性増悪時の呼吸管理希望コードとの評価も調査することで，わが国の COPD 患者に対する心肺停止時の蘇生行為は異なる医療行為の希望コードで有益な ACPの枠組みを構築できる可能性があると考えらあることを意識しながら ACP を確認し，NPPV 希望や

れた．

1）

DNIならびに DNARの確認状況を救急対応時に容易に判

当院における進行期 COPD 例の ACP の検討を行った．

読できるよう診療録に記載することはきわめて重要と考本研究ではわが国における進行期 COPDにおいて ACPはえられた．また，症例のなかには ACPの確認に際し，コ

最終末期の医療・ケアに患者希望を反映するうえで有効

メディカルが大きな役割を担った症例も散見された．海な方法と考えられた．一方，診断後早期例や若年者，非外からの報告では看護師をはじめとしたコメディカルに担がん例などにおいて ACPを切り出すことの難しさ等もよる介入が ACPの受容において有用であることが示され示唆された．しかし，ACPは患者の最終末期の医療・ケており ，最終末期におけるチーム医療の重要性を認識

アにおいてきわめて重要かつ有益と考えられることから，させられた．多職種介入を容易にするために，ACPの確

行政や学会，市民活動，マスメディアなどさまざまな広認内容を共通化し，書式を院内で統一することは有用な報および啓発活動を通じ，ACPの社会的な受容と普及を方法と考えられる．

図ることが重要と考えられた．

13）

一方，ACP を複数回確認しているとはいえ，NPPV を謝辞：本研究および日常臨床において多大なるご協力およ

希望しない症例や DNIを希望する症例において施行可能

びご指導をいただきました当院の北山治仁先生，佐藤美希先

な医療行為を行わないことに対する主治医や医療従事者

生，統計解析に多大なご尽力をいただきました佐藤洋之先生，の葛藤が診療録から垣間見える症例も少なからず存在し本研究のこの先の意義づけや今後の展開等を含めてご助言いた．後方視的に検討しても対応した医療・介護処置は妥

ただきました堀井当と考えられたが，呼吸不全という緊迫した臨床状況で診療を支え，患者の医療・ケアにあたられている当院および

リアルタイムに対応した医療者の心理的負担の大きさが関係医療機関のスタッフに深謝いたします．

明先生に深謝いたします．また，日々のうかがわれた．いずれの症例も治療方針の妥当性は多職
種カンファランスで検討し，判断が困難な場合は倫理委
員会でも検討したが，患者本人の ACP尊重につながるの

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

みならず，医療従事者の精神的負担の軽減や燃え尽き症

引用文献

候群を回避するうえでもそのような体制は重要と考えられた．この点においても，チーム医療の果たす役割の大きさが示唆された．
本研究の限界として，第一に単施設での後方視的検討

1）立川 良．コードステータス決定 いつ，どうやって，どのようなコードステータスにするのか？
ジャーナル 2019；67：132‒8．

呼吸器であるため症例数が限られていることが挙げられる．第2）小澤聡子，他．当院における終末期慢性呼吸不全患

二に当院定期加療例（いわゆる，かかりつけ症例）を対者の呼吸管理 ―NPPV 装着の適応を中心に―．日
呼吸管理会誌 2005；14：448‒53．

象とし，慢性経過を把握できていない症例（いわゆる，飛び込み症例）を除外していることが挙げられる．当院は安定期から急性増悪期，在宅診療を含む最終末期まで同一のチームが一貫して診療しているが，わが国では日常の安定期管理，急性期管理，終末期管理が異なる医療機関で行われることが多い．そのため，当院の経験を一般化することは難しいと考えられる．第三に本研究では

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Abstract

The usefulness of advance care planning and code status for patientswith advanced chronic obstructive pulmonary disease
Daisuke Jingu, Takehiro Yajima, Nozomu Kimura, Kosuke Sato,
Satoshi Ubukata, Makoto Shoji, Hiroshi Takahashi and Hiroshi Watanabe
Department of Respiratory Medicine, Saka General Hospital

Recently, advance care planning (ACP) for patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease(COPD) has become highly recommended in Japan. ACP includes code status, but only a limited number of studies
have reported on ACP and code status to date. We attempted to evaluate the usefulness of ACP among the 49
patients with advanced COPD in our hospital. ACP was proposed to 24 (49.0%) of these 49 patients; the most frequent timing of the ﬁrst proposal of an ACP was the second or subsequent acute exacerbation. No proposals preceded the ﬁrst acute exacerbation. The code status of each patient varied. Reconﬁrmation of each ACP was ﬂexibly
proposed as needed; four (16.7%) of the 24 cases with ACP decided to change their decisions about respiratory
management. The treatment policy for each patient was conducted according to the patientʼs ACP to provide
each personʼs desired end-of-life care. ACPs for patients with advanced COPD are very important tools forachieving a better quality of life by respecting each patientʼs wishes in deciding treatment policy. We hope thatthe utilization of ACP spreads throughout Japan.