医療の変化と今後の展望―医療におけるコネクティッドケアの普及から地域での取組みまで―
中央大学大学院
一般社団法人

戦略経営研究科

ＪＡ共済総合研究所

教授

客員研究員

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

アブストラクト
人口の高齢化とそれに伴う医療や介護の提供が、世界的に問題になっていることのひとつであることは論を俟たない。高齢化した生活者に、最終的に望まれるものは、ICTを使うか使わないかにかかわらず、予防・医療・介護の統合的な提供とそれを適切に使うことができる環境であろう。
本稿では、スペイン、カナダ、米国のICT事例の検討、そして、米国における、日本
でいうところの「地域包括ケア」への取組み事例をもとに、今後の日本の医療を展望してみたい。
今後の日本の医療を考えていく場合、日本での地域包括ケアの取組みのように、地域
でのコミュニティの形成が重要であるとともに、これまで日本で主流になっている中央
集権的な医療体制も少し方向を変えるべきではないか、と考える。

（キーワード） コネクティッドケア

医療ICT

高齢化対策

目 次
１．背景

３．米国における地域包括ケア関連の取組み

２．最先端の医療ICT活用の例

４．海外事情から考える予防・医療・介護の統合的な提供と日本における可能性

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る。

１．背景

本稿は医療とICTについて焦点を当てた論

人口の高齢化とそれに伴う医療や介護の提文であるが、実は医療とICTとの関係におい供が世界的に問題になっていることのひとつても中央集権的か地方分権的であるかどうかであることは論を俟たない。

という視点は重要なのである。つまりICT化

高齢化した生活者に、最終的に望まれるも１が進めば、中央で地方のことまで細かく管理のは、ICT を使うか使わないかにかかわらできるという視点と、そうではなく、グロー

ず、予防・医療・介護の統合的な提供とそれ

バルとローカルとの関係性の中でグローカルを適切に使うことができる環境であろう。そ（glocal）という言葉があるように、ICTの発の達成のために、今までのように中央集権的展によって逆に中央集権的な手法でない方がな医療体制が維持されるのか、地方に権限委好ましいという視点もあり得る。

譲された地方分権的な医療体制が新たに構築

本稿では、最初に、スペインについて、州されるのかは今後の日本の医療を考える視点

ごとにICTを活用して効率的な医療を提供しとして極めて重要になる。

ようとしている取組みを紹介する。次に、州中央集権的な医療体制とは、現在の日本のごとに医療制度がまとまっているカナダの事

医療のように、診療報酬は都市も地方も同じ例を紹介する。さらに、国民皆保険制度がな

で、中央官庁である厚生労働省が主に日本のいことで批判が多い米国であるが、州による医療体制にインセンティブをかけていく体制

自発的な（非営利組織による）取組みを眺めをいう。

てみたい。そして、地域の取組みとして、日

一方、地方分権的な医療体制とは海外でい本でいう地域包括ケアに似た取組みが米国でえばスウェーデンのように、あるいは後述すも行われているので紹介する。最後に、これるスペイン、カナダのように、日本でいう県らの取組み事例をもとに、今後の日本の医療に当たる自治体が、医療においても、独自でを展望してみたい。

自主的な管理をしていく体制をいう。日本においても、地域ごとの状況がかなり異なるため、近年、中央集権の限界がいわれている。

２．最先端の医療ICT活用の例（１）コネクティッドケアとは

例えば2000年に施行された介護保険法は、医高齢化した生活者に望まれるものは、予療保険とは異なり、地方と都会で介護報酬に

防・医療・介護の統合的な提供とそれを適切差がついている。また、近年、政府や厚生労に利用できる環境であろう。

働省が進めている地域包括ケア２も、地域ごそのため、コネクティッドケア（Connectedとに適した方法があるという姿勢を取っていCare）という概念が提唱されている。NPO

１ 情報通信技術 ICT：Information and Communication Technology
２ Community－based integrated care systems
 高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるような地域の包括的な支援・サービス提供体制。

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法人“Alliance for Connected Care”によれば、コネクティッドケアとは「遠隔医療や（図１）日本の評価指数と13か国の評価指数の平均の比較

患者モニター、医師と患者間の安全なE－
mailでのやり取りを含む、患者と医療者ある
いは医療提供者の間でのネットでのやり取り」ⅰ（筆者訳）、のことをいう。
コネクティッドケアについて、医療機器販売会社から医療ICT会社への変貌を図ろうとしているオランダのフィリップス社が2016年２月から４月にオンライン調査を行ったⅱ。この調査は、患者により良い医療と価値をもたらす、（１）「医療アクセス」、（２）「医療の統合」に向けた現状、（３）「コネクティッドケア技術」、の導入の３つのテーマへの意識を検証、数値化し、100点満点で評（出典）フィリップス社「future health index2016」,ｐ.56より価したものである。13か国、総計25,355人の患者と総計2,659名の医療職に対して実施し健康維持に重要と思われるコネクティッド

た。

ケアの概念がほとんど知られていなかった

その結果、13か国の評価指数の平均が56.5

ことにもよるだろう。

ポイントだったのに対し、日本の評価指数

欧米以外の国の方が、コネクティッドケ

は49.0ポイントで平均を下回るとともに、13アの取組みを積極的に進めるべきという考

か国中、最も低い数値であった（図１）。ちえを持っている。たとえば、中国では61％

なみに後述する、スペイン、カナダ、米国のの医療職、南アフリカでは63％、UAEでは３か国については米国のみがこの調査の調78％の医療職がそう考えていた。ちなみに、査対象になっており、米国は世界６位であ日本でコネクティッドケアが進まないのは、った。その他の国では１位がUAE（アラブ個人情報保護と機材投資に費用がかかる点

首長国連邦）、２位オランダ、３位が中国でが障壁であるというのが日本の多くの医療あった。

職の意見であった。さらに、ヘルスケアシ

このような結果となった理由は、日本でステム４の統合については、多くの日本の患は在宅医療３が超高齢社会には重要であるの者や医療職が統合されているとは感じていにもかかわらず、患者も医療者もあまりそなかった、という結果であった。

のことに熱心ではないからだろう。また、

この調査結果をふまえて、医療ICT導入の

３ ここでいう在宅医療とは医師や看護師が患者宅を訪れるという伝統的なものだけでなく、遠隔でタブレット等で医師と面談をするものを含む。
４ 病院、診療所、介護施設などが有機的につながっていて、切れ目のないサービスが提供されていること。

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合は入院代は無料であるが、薬剤は実費の薬も先進例を俯瞰してみたい。
最初に、本稿で使われる用語の定義を行っあったり保険の割合が変わったりする仕組みでて お く。EHR（Electronic Health Record）

ある。たとえば、後述するカタルーニャ州のバとは、医師などの医療従事者が１か所以上のルセロナには16のプライマリーケア（ＧＰ）の医療機関から得られるデータをもとに個人のセンターがある。公的保険を使う場合には、医療情報を管理することをいう。また、PHR

これらのセンターを通して、病院に紹介され（Personal Health Record）とは、病院ではなる仕組みになっている。個室を希望する場合

く個人がデータ管理することをいう。

は追加料金を取られる場合がある。スペイン
では電子処方箋が公的病院全てに完備されて（２）事例１：スペイン・バルセロナの例いる。この電子処方箋は約１年有効であり、

１）スペインに対するイメージ

リフィル（再投薬）が可能になっている。電子読者はスペインという国に対してどのよう処方箋は個人のバーコードで管理されている。

なイメージを持っているだろうか。通常、ラ

また、民間医療保険も発達しており、最初テン系な国民性、シエスタ（昼寝）の習慣がから公的病院を受診せず民間病院を受診するある国、といったイメージが強いと思われこともある。この場合は償還払いになる。なる。医療に関しては、どうだろうか。

お、歯科は公的医療保険でカバーされないの2016年 に 報 告 さ れ た2014年 のOECD調 査

で民間医療保険によりカバーされることが多（OECD health statistics）によると、医療費い。さらに公的病院の中にも民間医療保険がの対GDP比は9.1％とOECDの平均である。

使えるようなブースを作り、公的病院が紹介

一方平均在院日数はOECD平均より少なく、料等の収益を確保するケースも増えてきた。

病床数も平均より少ない。人口1,000人当た

次項では、カタルーニャ州の事例を見ていり医師数は2013年では3.8人と多いが、看護

こう。

師数は、人口1,000人当たり5.1人と少ない。
人口当たりのＣＴ数やMRI数もOECDの平均

３）カタルーニャ州とバルセロナ
カタルーニャ州は、スペイン東部の地中海

値辺りにある。

沿岸に位置する。地中海交通の要所として栄２）スペインの医療

え、固有の言語・州旗・文化・習慣などを持

スペインの医療は国民皆保険になっておつ。1979年には自治州となったが、中央政府

り、財源としては主に税金である。健康保険

からの独立意識も高く、2010年以降、スペイ

組合はなく、日本でいう国民健康保険の一本

ン政府からの独立運動が盛んである。人口は立てになっている。かかりつけ医（ＧＰ５）が約750万人で、豊かな自然を守るため環境保指定されるＧＰ制度で、ＧＰへの受診は無料

護に取り組んでいる。このため、経済活動だである。また専門医を紹介されて受診する場

けでなく観光客の誘致と自然の保護の両立が５ かかりつけ医・総合診療医 ＧＰ：General Practitioner

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テで統一されている。カルテが統一されてい図られている。
カタルーニャ州の州都のバルセロナは、イることにより患者は、医師との間でメイルでベリア半島の東端に位置し、紀元前から仲介の情報のやり取りも可能であり、情報をチャ

貿易の拠点として発展したスペイン第二の都

ットでやり取りをすることも出来る。また、市である。現在、約160万人の人口を有する。

産後ケアではSkype10でやり取りが可能な状

バルセロナにはスマートシティの構想があ況である。

る。バルセロナ工科大学を中心にビッグデー

予約に関しても電話、インターネットで可タを集積し、再生可能エネルギーを重視した能で、人手を介さなくても自動的に医師の電取組みを行っている。またスーパーブロック

子カルテ画面に入力されていくという。もち計画という計画も行われている。人が通るとろん直接訪問して予約することができるが、夜間にライトがオンになること、ガラスの多このような電子カルテの普及により、州政府用化により外部光を取り込み、電気代を節約

でドクターのパフォーマンスをチェックする

することも計画のひとつとして行われている。

ことが可能になっている。

さらに、MICE ６ も重視しており、スマー

そして英国のペイフォアパフォーマンス11

トシティエキスポ ７、モバイルエクスポ ８ とのように、インセンティブを各ドクターについったイベントが開催されている。

けているという。
病院に関しては、開業医ほど電子カルテの４）スペイン医療のICT化

統一が簡単ではなかったという。病院では電カタルーニャ州の電子カルテの普及は非常

子処方箋が2007年に導入され、2010年に完成に進んでいる。病院では92％が導入し、開業した。また画像の共有も2008年に導入され医は100％導入している。このように普及し2011年に完成した。その後、病院同士がやり９たのは、TIC Salute という組織の存在が大取りをできるように電子カルテが改良され、きい。この組織は2006年にカタルーニャ州政公的病院では現在はカルテのやり取りが可能

府に作られた電子カルテ普及のための組織でになっている。さらに徐々に皮膚科や眼科をある。この組織を通じてカタルーニャ州の人中心に遠隔医療（テレメディスン）が導入さ

口約750万人に対して、電子カルテを統一す

れてきている。今後の目標としては、モバイる努力がなされた。現在、電子カルテは、政

ルヘルス12ということで、様々なアプリケー

府の外郭団体（TICとは別）が作成したカル

ションを電子カルテに組み込んでいきたいと

６ 会議（Meeting）、報奨旅行（Incentive travel）、会議（Convention）、展示会（Exhibition）の英語の頭文字を表したもの。
７ 「スマートシティエキスポ世界会議」、2016年11月15 ～ 17日開催
８ 「Mobile World Congress 2018」、2018年２月26日～３月１日開催
９ URL：https://ticsalutsocial.cat/
10 マイクロソフトが提供するインターネット電話サービス
11 良い治療成果を上げた医師に対し金銭的インセンティブを与える仕組み。
12 高機能化するスマートフォン（スマホ）端末やタブレット端末などの携帯端末（モバイル端末）を利用して行う医療行
為や診療サポート行為のことをいう。

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「そのようなことをすると、病院間の格差のことであった。
しかし、公的病院と異なり民間病院にはこが明確になってしまうのではないか」と筆者のような電子カルテは導入されない。民間病が問うたところ、行政の担当者からは、「そ院の役割としては、ウェイティングリストのもそも全ての病院が全ての難しい治療をでき解消や、個室でハイアメニティのホテル的なるわけではないだろう」、という極めて現実

医療環境の提供などがあり、公的病院との棲的な答えが返ってきた。
スペインのICT化は州主導、患者参加型とみ分けが行われている。
また、公的病院の患者ポータルサイトの画いう医療になる。続いて、スペインに先駆面からは、医師とのチャット、医師とのメイ

けてEHRを導入したカナダの事例を紹介す

ルのやり取り、病院や診療所の予約が行える。

る。さらに健康的な生活を送るためのアプリ
ケーションもいくつか導入され、これが今後（３）事例２：カナダ・オンタリオ州の事例

医師と共有化される方向である。また生前に

１）オンタリオ州
オンタリオ州（図２）は、カナダ中東部に遺言書を作成し、このサイトで医師に管理し位置し、州都はカナダ最大の都市トロントでてもらうことも可能である。
このほかにも、スペインではビッグデータある（カナダの首都は、オンタリオ州のオタが蓄積されて、様々な分析、研究も行われつワ）。カナダの州の中では最も人口が多い

つある。罹病率のデータやリスク調整した病（1,360万人）。国全体の人口の約３分の１が院ごとの医療レベルも開示され、公開されてこの州に集まっており、カナダの政治・経済いる。

の中心となっている。オンタリオ州の平均寿（図２）オンタリオ州の地図（出典）2017年12月オンタリオ州からのプレゼン資料より

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命は2011年の時点で、男性79歳、女性84歳で予防注射などの公衆衛生サービスも無料であある。多文化多国籍共生が特徴でもあるカナ

る。カナダ全土でみると医療費の約70％が国、ダでは、オンタリオ州も例外ではなく、28.5

30％が自費や民間保険からの支払いになる。
65歳以上あるいは低所得者に関しては、薬％が外国生まれである。

剤は最低100ドルの負担はあるが、それ以外の負担はない。2018年から25歳以下の子供に２）カナダの医療保障制度と医療ICT化
13

カナダではユニバーサルヘルスカバレッジ

も同じサービスが適用されている。

が行われている。その費用負担は20％が国、カナダでは、日本の医療圏（二次医療圏）

80％が州という仕組みになっており、教育との よ う に、Local Health Integration Network

ヘルスケアは主に州政府が担当するという仕（以下LHINとする）がケアの提供に責任を持組みである。さらに、全住民の2.4％いる先っている。LHINと州政府の役割の分担は下住民に対して、オンタリオ州で受けることが記のようになる。

できるサービスは全て無料になる。その財源

LHINは病院、高齢者施設、コミュニティ

は税金であるが、それだけでは不足が生じる

サービス、精神ケア、在宅ケアなどを管轄ため、年間最大で600カナダドルを健康保険

し、州政府は、医師や看護師などの医療提供

料（ヘルスプレミアム）という形で別に徴収者、薬剤関連、救急搬送、高度医療などを管

している。

轄する。

カナダでは、1966年にメディカルケアアク

カナダでは、英国同様にかかりつけ医の制ト（Medical Care Act：医療法）が成立した。

度をとっており、94％の国民がかかりつけ医

ここでは包括的なサービスを公の立場で管轄を登録している。かかりつけ医には、年齢性

し、公平性が担保されるという方針が決定さ別などで補正した人頭払いがとられている。

れた。

勤務医は米国のように、別にオフィスを持っしかしながら、個々の内容を見ていくと、ている場合が多かったが、近年、雇用される歯科や薬剤が有料であったりするあたりは日方向にある。英国同様にかかりつけ医や専門本とは異なる。こういったサービスは企業が医への待ち時間（waiting time）が問題にな加入する民間保険などでカバーされる。リハっている。かかりつけ医には70％の患者が同ビリテーションも脳卒中後のリハビリなど

日か翌日には受診できているというが、専門

は、一定期間は公的保障でカバーされる。そ医による股関節や膝関節手術などは４～５かのほか州ごとの制度ではあるが、他の州でも月待ち、ＥＲ14の場合には入院まで平均34時

同じサービスが利用できる持ち運び可能とで間かかるというデータになっている。そのほもいうべきポータビリティがあり、さらにアか、社会的入院も存在しており、オンタリオ

クセスは保証されている。インフルエンザの州内に4,000人ほどいると想定されている。

13 すべての人が、適切な健康増進、予防、治療、機能回復に関するサービスを、支払い可能な費用で受けられること。
14 救命救急室 ＥＲ：emergency room69
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オンタリオ州では、医療提供者のデータ、っている。従業員は少なく55名の組織であ介護提供者のデータは州政府によってまとめる。また他の公共／民間HIEと接続し、デーられ、公表されている。カナダでは、2000年

タを共有している。この中でも重要なパートにEHRを国家レベルで構築することが決定

ナーはSHIN－ＮＹ16である。

された。2001年に1,000億円を投じてEHR推これによってより容易にセキュアに（高セ

進 機 関 と し て 非 営 利 で あ るCanada Health

キュリティ環境で）患者ケアが医療従事者間

Infoway Inc.が設立され、現在は全カナダでで連携できるようになった。個人情報はオプⅲ

デ ー タ が 共 有 化 さ れ て い る 。Infowayの

トイン17で許可を取っている。情報共有、連2016年の調査によれば、80％の患者がEHR

携体制により、患者ケアの品質やスピードのへのアクセスを望んでいるという。電子処方向上ばかりでなく、不必要な検査の重複を避箋も行われ、診察予約、国土が広いので遠隔けることもでき、コスト削減にもつながる。

医療（テレメディスン）も盛んである。

実際に、2017年10月には、48,125件の患者医

データは州がデータセンターで管理し、介療情報提供書（サマリー）、3,470件の電子カ護分野も州が管轄していることから、介護デルテが会員によって閲覧された。ケアを提供

ータも共有化されていることに特徴がある。

する会員の間での直接のメイルなどでのやり

カナダの場合もスペインと同様に医療は州取りだけでなく、患者と医師の間でのメイル主導であるが、さらに国が上位から管理している点に特徴がある。

でのやり取りも可能である。
その中のデータには、患者の名前、性別、人種、対応言語、アレルギー、投薬、投薬に（４） 事例３：米国の医療ICT－ニューヨー
ク州と病院の事例－

対するアレルギー、喫煙の有無、予防接種
歴、通院歴、身長・体重・血圧・BMIといっ

ヘルシック（Healthix）は、全米で最大規15た簡単なバイタルサイン、さらには薬局から模の公共非営利の医療情報交換組織（HIE ）のデータ、薬剤データ、患者の問題リスト、である。組織の起こりは2005年にさかのぼ

検査結果、放射線科のレポート並びに画像、り、統合を重ね2012年に現在のヘルシックが病気の診断名、行われた手技、認知力、もし誕生した。その後も統合を重ね、現在ではニ入院したことがあれば退院の時の指示及びサューヨーク市全域と近隣のロングアイランド

マリーなどがある。

の地域の病院から、病院、長期ケア施設、亜収集管理されたデータをもとに行動をおこ

急性医療施設、健康保険会社、小規模地域保

すこともこの組織の特徴である。たとえば、

健センター、開業医、診療所など約4,400施

かかりつけ医には当該患者がどこかの病院の設とつながり、登録患者数は1,600万人となＥＲを受診した、あるいはナーシングホーム

15 HIE：Health Information Exchange
16 ニューヨーク州全土の医療情報ネットワーク SHIN－ＮＹ：Statewide Health Information Network for New York17 企業が入手した個人情報の利用などについて、事前に利用者の承諾を得ること。

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に入所したといった情報がリアルタイムに連つ。年間の総患者数は130万人以上、総職員絡される。患者が万が一死亡した場合にも情数63,078人、総収入は約110億ドルである。
この病院経営の発想の根本は、患者は「医報がメイルで送信される。
また、収集したデータの予測分析によりポ療」の質が判断できないので、自分の理解でピュレーションヘルスマネジメント（PHM ）きる証拠（建物の外観や雰囲気、職員の思いの観点から、地域の人口の慢性疾患の予防かやりなど）から質を判断しようとする、といら予後までのリスク低減化にも活用できる。

うことである。そのため、成り行きに任せ

現在は、ニューヨーク州政府の補助金事業

ず、質がいいことを示す証拠をマネジメント

18として行っており、無料であるが、いずれはすることが重要と考えたのである。

持続可能な事業化を求められるかもしれない

彼らはこれをエビデンス・マネジメント、ということであった。ヘルシックの取組みのすなわち自分の能力を具体的に表現する、首場合には、州主導の民間主体、患者参加型と尾一貫した、偽りのない、ありのままのエビいうことになる。

デンス（証拠）を顧客に提示するという体系

米国では病院が患者満足度をあげ、病院の的なアプローチと表現している。この考え方

ブランドを確立するためにICTを使うこともは分かりにくいサービスの質を、具体的なモ知られている。次に、その事例としてメイヨ

ノで示すというサービスマーケティングの考ークリニックを取り上げたい。

え方に基づいたものといえる。この考え方に基づいた、メイヨークリニックの伝えるべき（５） 事例４：病院を中心にしたICTシステム－メイヨークリニック－

メッセージは、「患者最優先」ということである。

医療は、さまざまな理由で消費者や患者にまず、すべての職員に価値観の共有を徹底

今、何が行われているかが分かりにくい。分することが行われている。新規職員の採用にかりにくいものであるからこそ、分かる形でおいても、採用方法は価値観に合う人というメッセージを伝えようとすることが経営上、基準であり、研修を徹底し、サービスを称え重要なことともいえよう。分かりやすくする

る各種イベント、例えばカリス（思いやり）

ため、ICTを利用して い る の が 米 国 の Ｕ Ｓ賞を与えたりする。

News & World Report「全米病院ランキング」

施設は心地よい空間づくりの一環として、（2017年度）で１位となった世界的に有名な患者の家族用の施設を用意する。また、小児

メイヨークリニックである。

科を設置し、自動車の乗降練習なども職員がメイヨークリニックは1864年に開業した、サポートする。さらに医師や従業員の服装のミネソタ州ロチェスターを発祥とした非営利

汚れなども、徹底的にチェックするという。

病院である。現在はフロリダ州ジャクソンビ

さらに、メイヨークリニックは、テレビ会

ルとアリゾナ州スコッツデールに分院を持議などでコミュニケーションを密に行う。電18 PHM：Population Health Management71
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子カルテを導入し、情報の共有、投薬管理を

必ずアイキャッチとなるイメージ画像が添付行っている。メイヨークリニックがこれまでされており、投稿の内容がイメージしやすい築き上げたブランド力には「患者中心主義」

ような投稿となっている。またライブ動画でという経営理念が大きく影響している。このはメイヨークリニックで開催されている市民

理念を軸に早期から情報システムの構築に力向け講座や同業者向けの講座などのライブ配を入れてきた。

信を行っており、コメントをリアルタイムで特筆すべきはソーシャルメディアへの取組

受け付けている。

みである。ソーシャルメディアにおいては

このような形で、医療者と患者の関係性を

2010年にメイヨークリニックソーシャルメデ

円滑にするためにICTを利用し、ブランド形

ィアネットワーク19という組織を設立した。

成に結び付けていこうとするのがメイヨーク

ホームページを開設し、病院ソーシャルメデ

リニックの戦略といえよう。また、患者の立ィアのゴールデンスタンダード（最適な医療場で言えば、患者中心のPHRが構築されて手順、黄金律）ⅳと呼ばれる地位を築いていいる。

る。ほかにもメイヨークリニックには、メイ

メイヨークリニックの場合には、民間主

ヨークリニックが制作、運営し、職員が参加

体、患者参加型ということになる。そして、して患者の意見に答えるコミュニティ、メイ

述べてきた４つの中では患者参加の度合いがヨークリニックコネクト20がある。

最も強い。

これらのソーシャルメディアはソーシャル
メディアネットワークによって運営管理され以上、医療ICT導入の先進事例を眺めてきている。人員体制は医師１名を含む10名のスた。医療保険や医療提供において「公」が中タッフで構成されている。彼らは外部から移心の国の考え方としては、国や州が中心になってきたものもいるが、大半がメイヨークリ

り、EHRを中心にした医療情報（場合によニックに広報などの職務で以前より勤務してっては介護情報）も共有化していくという流いた者である。

れになる。一方、医療保険や医療提供においソーシャルメディアの投稿内容は、Facebookて民間が中心の米国では、行政を中心にしたの場合、２時間おきにURLなどのリンク付

ものと民間病院を中心にした両方の流れがあきのテキストないしは動画、ライブ動画、写る。

真で行われている。このリンクはメイヨーク

次に、医療のICT化と並んで、近年の世界

リニックのホームページにリンクされていでの大きな動きである、人口の高齢化対策にる。それぞれのリンク先では病気についてのついて見ていこう。

情報が医学的情報やブログ形式またはニュース形式によって掲載されている。各投稿には
19 Mayo Clinic Social Media Network URL：https://socialmedia.mayoclinic.org/
20 Mayo Clinic Connect URL：https://www.mayoclinic.org/mayoconnect 2011年開始。

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（２）海外では、Aging in place（エイジング・

３．米国における地域包括ケア関連の取組み

イン・プレイス）
日本において地域包括ケアシステムという（１）アクティブエイジング

考え方は、厚生労働省を中心に概念の整理が世界保健機関（WHO）は、有意義に歳を何回も行われているが、海外ではこの概念はとるには長くなった人生において、健康、健シンプルにAging in placeと表現したほうが全で社会に参加し安全に生活する最適な機会

通りがよい。Aging in placeとは「住み慣れが常にあるべきであるとしている。この考えた地域で豊かに老いる社会」を目的にしておは「アクティブエイジング」という用語で呼り、そのためにはばれている。

◦ 地方都市などの地域に残存する相互扶助

ここでいう、アクティブという言葉は、単システムの活用に身体的に活動的でいられることや、労働に◦ 医療・介護の連携従事することのできる能力をもっていること◦ 在宅医療・在宅介護・訪問看護の充実だけを指す言葉ではない。社会的、経済的、◦ 多職種協働（医師、看護師、ケアマネー

文化的、精神的、市民的な事柄への継続的なジャー、歯科医師、ＯＴ、ＰＴ、薬剤師など）参加を指す言葉でもある。仕事から引退した◦ 世代間共生

高齢者や病気の人、身体障害をもつ人であっが必要あるいは望ましいとされる。

ても、自分の家族、仲間、地域社会、国に積極的に貢献しつづけることはできる。健康寿（３）米国での状況

命を延伸し、すべての人々の老後の生活の質

米国では本人の意向を踏まえたケアの提供を上げていくことが、アクティブエイジング

により在宅死が増えているといわれている。

の目的である。そこには、体の弱い人、障害

1990年には10％台であった在宅死は、2007年をもつ人、ケアを必要とする人も含まれる。

には20％を超える状況になっている21。本稿

老後に自律性と自立性を維持することは個

では、地域包括ケアに関連する米国での取組

人にも集団にも政策決定者にとっても重要とみを２つ紹介したい。

いえる。高齢化は友人関係、仕事上の付き合
い、隣人、家族など他者との関係の中で起き、

１）事例１：NORCとNORC－SSP

相互依存だけでなく世代間の連帯がアクティ

NORCとは、Naturally Occurring Retirement

ブエイジングの重要な理念となっている。

Community（以下NORCとする）の略である。

国際的な、こういった考え方も背景にして、「自然発生的リタイアメント・コミュニティ」と日本では地域包括ケア（システム）という考訳される。命名者といわれるウィスコンシン

え方が提唱されて、重要な政策となっている。

大学のマイケル・ハントの定義では「居住者21 日本では2016年の人口動態統計（確定数）で、全死亡者のうち自宅で亡くなった「在宅死」の割合は13.0％

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の50％以上が50歳以上である地域」とされる。
注目すべきは計画的に起こされたコミュニジメント、有給無給の介護、家族のための教育等

ティではなく、自然発生的に起こったという② 保健関連サービスおよびプログラム：

ことである。つまり、NORCは、時の経過と個々人への直接ケアから、地域で流行してともに自然に高齢居住者の割合が高くなったいる特定の疾病、保健状況に対応するため一定の地域を指す。

のプログラムや活動まで広範にわたる地域

NORCの原型となったのは、ニューヨーク
市マンハッタン地区の南にあるチェルシーにあったペン・サウス（Penn South）という集合住宅（1986年、当初の居住者数約6,200人）
である。1985年には住民の75％以上がすでにの高齢者のための教育・レクリエーション
活動③ その他サービスプログラム：送迎、家事、
金銭管理支援などの補助プログラムがある。

60歳以上の高齢者になっていた。この高齢化

NORC－SSPの目標はコミュニティを老後が進む地域での問題の中には、転倒、家賃滞

にとって生活しやすい場所に作り替えること

納、徘徊などがあった。

である。健康で上手なエイジングを支援し、そこで、住民委員会が立ち上がり介護して個々のニーズの変化に対応した支援を行い生くれる家族や友人、隣人とともに住み続けられ活しやすいコミュニティにすることである。

る介護プログラムの開発を目指して行われたもサービスは遠くのオフィスから届けられるものが、現在のNORC支援サービスプログラムのではなく、むしろコミュニティの中から発（NORC－SSP（Supportive Service Program））

生し、住民の絶えず進化するニーズに応え住につながっていった。この取組みは、歴史の民 の 熱 意 に 応 じ て 作 ら れ る も の で あ る。

浅い大都市地域の中に発生した高齢人口集中

NORC－SSPのサービスプログラムに対応で地区に対して、ユダヤ系の活動団体が組織しきるかどうかは、機能障害や経済的地位に左たものがはじめとされる。

右されるものではなく、住民であるというこ

やがて、ペン・サウスで行われていた「高とにもとづいている。

齢者のためのペン・サウス・プログラム」というプログラムに対し資金が供与され、民間

２）NORC－SSPが行われているイザベラハ

非営利組織「ペン・サウス福祉サービス」とウス

して政府からの公的助成、現物提供を受けら

イザベラハウスは1875年にドイツの移民アれることになった。そして、1995年には政府

ンナとオズワルドのオッテンドルファー夫妻と民間の協働によってNORC－SSPの設立にが設立した。新聞事業で成功したが27歳でこ至った。

の世を去った娘のイザベラさんを追悼してこ

NORC－SSPのサービスプログラムとしては、① 社会福祉サービスプログラム：情報提供、紹介、受給資格への支援、ケア、マネの施設を作った。施設は、無宗派のNPO組
織が運営している。
現在の高齢者施設としては1875年から運営

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されている。移民が多い貧しいエリアである

ここでは、支払いはメディケア22になり、長が、ソフト面の評判がよく、共用施設も充実

期入院者はメディケイド23に移行していく。

しているために入居者は医師や高校教師、大リハビリも充実しており、１日２時間で毎日学教授、公務員などのインテリも多い。今後行われる。

の再開発も期待されているエリアである。こ元気で健康な時にシニアハウジングに入居の施設の特徴は705室と非常に巨大なナーシ

し、健康状態が衰えていっても同じ敷地内のングホームであるということである。さらに介護付きのナーシングホームに移れるので安78部屋（2017年11月現在は85人の入居）のシ心である。いわゆるCCRC24という形態である。

ニアハウジングを持つという点、また重度のまた、状態に応じて様々なサービス、介護、患者も、ナーシングホームに入居していると健康な入居者は種々のアクティビティ、たところにも特徴がある。例えば、２名の医師がえば東洋医学、フラダンス、太極拳などに参勤務する（昼間のみ）あるフロアには、人工加できる。シニアハウジングには日本人の入呼吸器をつけた患者さんが集められていた。

居者が多いことでも知られ、現在は45％くらいが日系人という。2014年９月に安倍昭恵夫（写真1）NORC－SSP（イザベラハウスの風景①）

人も訪問された。日系人が多い理由は、1990
年代にジョージ湯沢という日系人が当時のイザベラハウスのCEOと懇意で、日本人を多く紹介したことが発端だという。2017年12月の調査では、１か月の料金は、２食（昼食と夕食）、ＴＶ代金、冷暖房費を含んで、スタジオ（ワンルーム）（約450平方フィート25）で2,400ドル、１ベッドルーム（700平方フィー
ト25）で2,800ドルと比較的高額であるが、米（写真２）Aging in place（イザベラハウスの風景②）

国は現在の入居者の時代には年金も多く、年金で支払って少し余裕があるとのことであった。シニアハウジングの入居者向けにホーム
ケア（Home care）も行われており、自費の場合には１時間20～ 22ドルであるという。
イザベラハウスでも、NORC－SSPが行われていた。これは、60歳以上の人が少しでも自宅に長くいられるようにという、ニューヨ

22 米国の65歳以上の高齢者及び障害者向けの公的医療保険
23 米国の低所得者向け公的医療保険
24 継続的なケアを提供する高齢者向けコミュニティ CCRC：Continuing Care Retirement Community
25 １平方フィート≒0.0929㎡、450平方フィート≒42.17㎡、700平方フィート≒65.03㎡

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ーク州のプログラムであり、1,000人くらい

この取組みは日本においても関心を集めてのコミュニティを対象として、チームで様々いる。その理由はこの改革の特徴は、提供者

なアクティビティを提供している。補助金事

側中心のプランであるということと、地域を業なので無料で行われ、イザベラハウスは３

中心にネットワークを形成して行われているか所を担当しているという。

ということがある。言い換えれば、日本の診療報酬制度のような細かいインセンティブで

３）事例２：ACOの取組み

はなく、アウトカム（成果）志向であるとい

米国では、主に1990年代からマネジドケアとうことである。

いう方式で医療費の支払者側を中心に、つまこの方式が成功かどうかは2018年６月現り、医療保険者により医療の質の担保とアクセ

在、まだ見えていない部分はある。事実とし

ス制限による医療費削減が行われてきたⅴ、ⅵ。

てはメディケアによるACOの開始が2012年

しかし、マネジドケアに対する反対が医療者であるが、2016年にはすでに人口の10％をカ

あるいは患者側から起きてきたことが知られバーするまでに成長している。一方、医療費ているⅶ。その後はマネジドケアも残しながの削減は１％であり、医療の質の改善はあまら疾病管理という方式で、やはり医療保険者

り見られなかった。ACOに類似の保険者かによる医療の質の担保とアクセス制限によるらの取組みも始まっている。マサチューセッ

医療費削減が行われてきたⅶ。しかしながら、ツ州ではブルークロスブルーシールド社によ

この方式は問題点も多く改革の決め手にはな

る取組み（AQC28）では、５年間で10％の医っていないⅷ。

療費削減が見られたという。

次いで、近年取り組まれているACO26といACOにおいてもICTによる情報共有は重う方式がある。これは筆者も以前に述べてき要な鍵になる。また、ACOにおいて、予防・

ⅸ

ⅹ、ⅺ、ⅻ

にあるよう

医療・介護の統合的な提供のためには、全体に医療保険者と医療提供者が医療費削減を、をコーディネートする人材が必要になる。こ

質を担保して行うことにより削減額の一部をれは職種を超えて多職種をまとめられる人材

医療提供者も入手することができるというもの養成ということになる。日本でも、地域連のである。シェアされる利益は、通常予想さ

携コーディネーター、医療福祉情報連携コー

れる医療費に対して2.0から3.9％の医療費をディネーターといった形で養成が始まってい削減できた場合に行われる。質の管理指標はる。

たように 、あるいは文献

33項目27である。
26 ACO：Accountable Care Organization
 責任ある医療組織と呼べる医療機関や医師が中心となって人口集団に対するアウトカム重視、成果重視の健康戦略で対応する統合組織
27 33項目の詳細については、URL：https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/
Downloads/ACO-Shared-Savings-Program-Quality-Measures.pdfをご参照願いたい（英語表記のみ）。
28 AQC：Alternative Quality Contract76
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機構（AHRQ29）の医療安全の部署である、

４．海外事情から考える予防・医療・介護の統合的な提供と日本における可能性

品質完全と患者の安全のためのセンター（CQuIPS30）を訪問したときに、米国医師のバーンアウト、ⅹⅵがかなり大きな議論になっ（１）現状のまとめと医師のバーンアウト

た。その原因のひとつに、生活者からのネッ

以上、最終的に望まれる予防・医療・介護

トの使用による医療機関へのアクセスの増加の統合的な提供のパーツとして、地域におけが挙げられた。米国の医療保険、病院提供のる医療ICTと地域包括ケアの海外の例を俯瞰し非営利組織大手である、カイザーパーマネンてきた。高齢化した生活者に、最終的に望まテ社の調査では、2008年から2016年の間におれるものは、ICTを使うか使わないかにかかわいて増えたアクセスポイントはネットであっらず、予防・医療・介護の統合的な提供とそたが（3.5倍に増加）、意外なことに日本で話れを適切に使うことができる環境であろう。

題になっている患者と医師との遠隔診療（Video

また、ICT化が進み、特に日常生活でスマ診療といわれる）はさほど増加していない。

ートフォンを使いこなす世代を中心、利便性

いずれにせよ、カイザーパーマネンテ社でをことのほか重視する傾向があるようだ。ワ

は、患者からのメイルに48時間以内に返事をンクリックで求められる画面がすぐに出てくすることを医師に義務づけている（今回ヒア

るのか、いくつかのクリックを繰り返しながリングしたハーバード関連病院の医師の場合

ら目的のサイトに到達するのかが、生活者にには24時間以内）など、ネット環境が医師の好まれるのかどうかを分ける鍵であったりす

負荷を増し、それが医師のバーンアウトにつる時代になった。こういった世代も高齢者とながっている可能性は否定できない。どうし同じように、予防・医療・介護の統合的な提てもネット上でのやり取りで複雑な医療内容

供とそれを適切に使うことができる環境を希を伝えるには限界があると考えられる。医師

望するだろう。米国におけるACOを使ったがそこに多く時間をとられることで疲弊する

改革はまさにこの視点の改革である。

のではないか。前述のメイヨークリニックの日本においてこういった生活者視点の医療提供体制の構築が遅れていることは、本稿２SNSでも常に医師が関与しているわけではない。

章で述べたフィリップス社の調査からもいえそうであるし、これまで紹介した事例からも（２）今後の方向

それがみてとれる。

以前に医療のICT化の方向性が二つあると

このほか、米国において気になる現象は、指摘したことがあるⅹⅶ。

医師のバーンアウトである。2018年５月に、ひとつは諸外国で見られるように地域ごと筆者らが米国保健省内の医療研究・品質調査のICT化である。これは行政が中心になり提29 AHRQ：Agency for Healthcare Research and Quality
30 CQuIPS：Center for Quality Improvement and Patient Safety

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供者中心になる。本稿で紹介したものはそのいった状況も想定される。どの程度までネッパターンである。もちろん最終的にはエリア

トでの利便性を患者が求めるかである。

ごとにICT化されたものが全国、ひいては全提供者側の視点だと批判されるかもしれな

世界にコネクトされるのが重要であるが、やいが、患者が利便性を求めるあまり、医師やはり国によっての違いもあり、そこまで広が医療従事者に過剰な負担が起きることは避けっていくかどうかは、状況次第あるいは国のたほうがよいと思われる。
また、今後は米国のNORC－SSP、PACE31、

考え方次第というところもある。
もうひとつの考え方としてはPHR、つまり日本での地域包括ケアの取組みのように、地個人が自らの医療データを管理するという方

域でのコミュニティの形成も重要である。最向性もある。これは非常に有力な考え方であ初に述べた視点である中央集権的な医療体制る。特に近年のようにGoogleやアマゾンなど

も少し方向を変えるべきではないか、とのコメ

クラウドを活用した企業がヘルスケアに参入

ントを最後に本稿を締めくくりたい。

してくる状況においては、医療が個人の消費行動の一つとみなされる。その中で自らが医療に対する行動、健康に対する行動、あるいは介護に対する行動を管理していくべきである。したがってそのデータは自らが保持するという考え方である。前者に関しては今回見てきたように行政が関与するケースが大きく、後者に関しては逆に個人という視点が強くなる。
もちろん国によって濃淡はあるし、現状ではまだまだPHR的な考え方の国は少ない。しか し す で に 述 べ た よ う にGoogleやAmazon
Facebook等の拡大により、個人のICT化がさらに進んだとき、バランスが変わり行政的なつまり地域を中心にした医療情報介護情報などを提供者主体で管理していくサイト（EHRに代表される）と、個人が健康情報について
予防情報生活情報を中心に自らが管理していくサイト（PHRに代表される）の２種類が存在し、それを上手に使い分ける個人がいると

引用文献
ⅰ

Alliance for Connected Care http://www.
connectwithcare.org/ 2018年５月25日アクセス
ⅱ Future_Health_Index_Report_2016
https://www.ehealthnews.eu/images/stories/pdf/
future_health_index_report_2016.pdf 2018 年５月 25 日
アクセス
ⅲ https://www.infoway-inforoute.ca/en/
ⅳ The Big Brand Theory : How the Mayo Clinic
Became the Gold Standard for Social Media in
Healthcare https://www.socialmediatoday.com/
content/big-brand-theory-how-mayo-clinic-became-goldstandard-social-media-healthcareⅴ 須藤康夫「米国における医療保険とその医療サービスの評価・認定機関について」『あいおい基礎研究所ミニ
レ ポ ー ト 』2007.10.24 http://www.msadri.jp/_data/
evaluation.pdf 2018年５月31日アクセス
ⅵ 堀真奈美・印南一路「米国医療市場の環境変化とマネ
ジドケア」『医療経済研究』Vol.10、2001、ｐ.53－87
ⅶ 田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流―米国
におけるDisease Managementの発生と展開」『損保ジャパンクオータリー』Vol.41、2002 http://www.sjnkri.co.jp/issue/quarterly/data/qt41-3.pdf 2018 年５月 31
日アクセスⅷ 山田敦弘「米国における疾病予防：疾病管理（Disease
Management）編（１）、（２）」『日本総研経営コラム』、
2007年10月16日 https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=7589
2018年５月31日 ア ク セ ス、2007年11月21日 https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=7599 2018年５月31日アクセス31 高齢者のための包括的ケア・プログラム PACE：Program of All-inclusive Care for the Eldery

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真野俊樹「疾病構造の変化と高齢化がもたらす医療への影響：米国での定点観測をもとに」『共済総合研究』
Vol.66、ｐ.21－39、2013
ⅹ 前島優子「アメリカACO：仕組み、効果、課題（調査報告）」 https://www.mof.go.jp/pri/research/conference/
fy2015/zk104_04_01.pdf、財務省資料、2015
ⅺ 小林篤「米国ヘルスケア改革本格実施後の新しいヘルスケアサービス提供システムと健康保険者―健康保険者の事業モデル改革とヘルスケアサービス提供組織のマネ
ジメント―」『損保ジャパン日本興亜総研レポート』
2016、http://www.sjnk-ri.co.jp/issue/quarterly/data/
qt69-1.pdf 2018年５月31日アクセスⅻ 小林篤「米国ヘルスケア改革におけるイノベーションと健康保険者―ヘルスケア提供システムのイノベーションとしてのACOモデルへの期待―」『損保ジャパン日本
興 亜 総 研 レ ポ ー ト 』vol66, 2015 http://www.sjnk-ri.
co.jp/issue/quarterly/data/qt66-2.pdf 2018年５月31日アクセス McWilliams et al., New England Journal of
Medicine，2016,374（24）：2357－66
 Song et al., New England Journal of Medicine，2014,
371（18）：1704－14．
 Cleveland Clinic
https://consultqd.clevelandclinic.org/physician-burnoutat-cleveland-clinic-study-explores-its-prevalence-andcorrelates/
ⅹⅵ Shanafelt TD1, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W,
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ⅹⅶ 真野俊樹「北欧（エストニア、デンマーク）の医療
ICTの現状と日本の医療ICTの今後」『共済総合研究』
Vol.73、ｐ.76－93、2016

NPH_02.8_jpn.pdf;jsessionid=7B3059DD1BC58D63994F6
91135FB498A?sequence=3 2018年５月25日アクセス・ 「海外高齢者事情―②自然発生的リタイアメント・コ
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ンジャーナル』vol. ６、2007 http://www.ilcjapan.org/
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ｐ.83～ 91、2007
・ 小川全夫「アメリカのNORC－SSPs：大都市におけるソーシャルキャピタル活性化」『日本都市社会学会年報』第26号、ｐ.21－38、2008
・ Agency for Healthcare Research and Quality https://www.ahrq.gov/ 2018年５月25日アクセス

参考文献
・ 真野俊樹『医療危機―高齢社会とイノベーション』中央公論新社（中公新書）、2017
・ 真野俊樹「スペインの医療と高齢者施設」『週刊社会保障』No.2945、2017
・ 真野俊樹「カナダの医療（オンタリオ州）と病院」『週刊社会保障』No.2966、2018
・ レナード・Ｌ．ベリー、ケント・Ｄ・セルトマン『すべてのサービスは患者のために―伝説の医療機関“メイヨー・クリニック”に学ぶサービスの核心』マグロウヒル・
ビジネス・プロフェッショナル・シリーズ、2009
・ WHO（World Health Organization）（編著者）、日本
生活協同組合連合会医療部会（訳）「WHO「アクティブ
エイジングの提唱」―その政策的枠組みとまちづくりのチェックポイント―」萌文社、2007 http://apps.who.
int/iris/bitstream/handle/10665/67215/WHO_NMH_

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