日呼吸誌●症

9（4），2020

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例

パスツレラ呼吸器感染症を合併したアレルギー性気管支肺真菌症の 1 例
尾下妹尾豪人ａ美里ａ

髙橋船石達紀ａ
邦彦ａ

伊藤奥崎ｂ
徳明ａ，健ａ

要旨：症例は 72 歳の男性．気管支喘息の既往，犬との濃厚接触があった．湿性咳嗽のために受診し，CT で粘液栓，中枢性気管支拡張を指摘された．喀痰と気管内吸引痰からSchizophyllum commune（スエヒロタケ），Pasteurella multocidaが検出された．気管支鏡検査後には P. multocidaによる急性肺炎を合併したため，ステロイド薬投与前に抗菌薬治療を行った．アレルギー性気管支肺真菌症による気道病変にはさまざまな細菌の感染を合併することがあり，注意が必要である．
キーワード：アレルギー性気管支肺真菌症，パスツレラ・ムルトシダ，スエヒロタケ，人畜共通感染症
Allergic bronchopulmonary mycosis (ABPM), Pasteurella multocida,Schizophyllum commune, Zoonosis

緒

家族歴：特記事項なし．

言

喫煙歴：10〜30 本/日×50 年間（当院初診時まで）．

アレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmo-

飼育歴：約 30 年前から室外犬を飼育（現在 2 匹）．

nary mycosis：ABPM）は，気道内で真菌がⅠ型・Ⅲ型

居住歴：築 32 年木造住宅．日当たり・風通しは良好．

アレルギーを誘導して起こる疾患である ．画像所見で

職業歴：教師（60 歳まで）．

は，中枢性気管支拡張，気管支内粘液栓，移動性浸潤影

現病歴：30 歳代で気管支喘息を指摘され，治療歴が1）を呈する ．

あった．約 3 年前から喘鳴，咳嗽があったため，近医で1）

一方，は，ネコやイヌの口腔内吸入ステロイド薬を処方されていた．約半年前から湿性に常在するグラム陰性短桿菌であり，近年のペットブー咳嗽が強くなったため，A 病院を受診したところ，胸部ムによってヒトへの感染増加が危惧されている ．

CT で粘液栓，中枢性気管支拡張を指摘された．精査目

2）が呼吸器検体から分離される症例は，気管支拡張症をはじめとした呼吸器系疾患を有する中高年者が多い．

入院時身体所見：身長 165 cm，体重 45 kg，体温 36.8℃，血圧 110/76 mmHg，呼吸数 18 回/分，脈拍 82 回/分・整，

3）4）

我々は的で当院に紹介受診し，第 9 病日に入院した．

感染症を合併した ABPM の 1 例を経験した．アレルギーと感染症が併存し，慎重な対応を要した症例であったため報告する．

症例．両肺野で軽度の喘鳴を聴取した．
SpO2 96％（室内気）その他に異常所見なし．
入院時検査所見（Table 1）：末梢血好酸球数の増多，血清総 IgE の著明高値を認めた．多種の真菌に対する特異的 IgE が陽性だった．

患者：72 歳，男性．

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では左上肺野に索主訴：湿性咳嗽．

状陰影を認めた．胸部単純 CT（Fig. 1）では，左 B1＋2，既往歴：慢性副鼻腔炎手術（19 歳），胃潰瘍（40 歳）．

右 B 6 に縦隔条件で高吸収を呈する粘液栓を認めた．また，中枢性気管支拡張や末梢気管支周囲の粒状影を認めた．

連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1ａｂ

三原市医師会病院内科

広島大学病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 6 Apr 2020/Accepted 8 May 2020）

気管支鏡検査：気道全体に白色粘稠痰が多量に貯留していたため，吸引採取し，気管内吸引痰として培養検査に提出した．左 B 1＋2，右 B 6 には褐色の粘液栓を認めた．生検鉗子で左 B 1＋2 の気管支壁，末梢肺，粘液栓を採取した．
病理組織学的検査：気管支粘膜，末梢肺組織，粘液栓が採取され，いずれの標本でも多数の好酸球浸潤を認め

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日呼吸誌

Table 19（4），2020

Laboratory data on admission

Hematology
WBC5,180 /μL
Neu
53.0 %
Ly
29.5 %
Mo
4.0 %Eo
13.0 %
RBC
473×104 /μL
Hb
14.3 g/dL
Ht
42.7 %
Plt
25.9×104 /μL

Biochemistry and serology
TP7.2 g/dLAlb
3.4 g/dL
AST
15 U/L
ALT
9 U/L
LDH
147 U/LCPK
69 U/L
BUN
12.4 mg/dL
Cre0.61 mg/dL
Na
139 mmol/L
K
4.2 mmol/L
Blood gas analysis（room air）
Cl
98 mmol/L
pH7.40HbA1c
5.9 %48.0 Torr
CRP
2.25 mg/dL
PaCO284.1 Torr
MPO-ANCA＜1.0 U/mL
PaO227.7 mmol/L
PR3-ANCA＜1.0 U/mL
HCO3−BE3.7 mmol/L
KL-6353 U/mL（＋）

A

Total IgE
Speciﬁc IgE

6,860 IU/mL
13.9 UA/mL
12.9 UA/mL
5.7 UA/mL
3.5 UA/mL
2.8 UA/mL
1.6 UA/mL
1.3 UA/mLFeNO

49 ppb

Pulmonary function tests
VC
2.9 L%VC
83.1 %
1.21 L
FEV1
44.3 %%FEV1B

Fig. 2 Histopathological findings. (A) Mucous plugsample showed eosinophils, Charcot-Leyden crystals(D-PAS stain, ×100), and (B) fragment-like fungal hyphae (Grocott stain, ×100).

AB

Fig. 1 Chest unenhanced CT on admission showed
central bronchiectasis (yellow arrow) and high attenuation mucus (yellow arrowhead).

た．粘液栓内にはシャルコー・ライデン結晶，糸状菌を認めた（Fig. 2）．
微生物学的検査：初診時喀痰および気管内吸引痰のグラム染色では小型のグラム陰性桿菌を認め（Fig. 3），培養検査でと同定した．また，同検体からはFig. 3 Gram staining of sputum (×1,000). (A) Small
Gram-negative bacilli (arrows) were observed. (B)Gram-negative bacilli were phagocytosed by neutrophil.

糸状菌も培養され，遺伝子検査（富士フイルム和光純薬/ベックス）によって（スエヒロタケ）と同定した．

化があり，第 15 病日に再診した．胸部 CT で左 S1＋2 の末入院後経過（Fig. 4）：第 9 病日に気管支鏡検査を行い，梢気管支周囲に浸潤影が出現し，CRP の上昇を認めた．

翌日に退院としたが，第 13 病日から発熱，湿性咳嗽の悪末梢血好酸球数は気管支鏡検査前と比べて増えていなパスツレラ症を合併した ABPM

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Fig. 4 Clinical course. CT scan showed improvement in bronchial wall thickening (arrows) after the antibiotic treatment.
In addition, CT scan after the start of corticosteroids showed the disappearance of the mucus plug (arrowhead).

かったため，感染性肺炎と診断してアモキシシリン/クラを認め，10 項目中 8 項目を満たしたため ABPMと診断しブラン酸配合剤（amoxicillin/clavulanate：AMPC/CVA）

た．スエヒロタケの特異的 IgE 抗体，沈降抗体，特異的1,500 mg/日を第 15 病日から開始した．喀痰培養では初IgG 抗体は測定できていないが，下気道由来検体から培診時同様にを検出した．第 20 病日の再診時養された糸状菌を遺伝子検査にて菌種同定することがでには CRP は低下し，症状の改善を認めた．AMPC/CVA

きた．スエヒロタケは世界中に広く生息する真正担子菌を 12 日間投与したあと，クラリスロマイシン（clarithro-の一種でいわゆるキノコに属する真菌であり，ABPM のmycin：CAM）200 mg/日を第 27 病日から開始した．胸原因菌としてわが国からの報告が多い 6）．

部 CT では肺炎像が消退するとともに，初診時から認め一方，喀痰，気管内吸引痰からはも検出た気管支拡張病変の壁肥厚が改善していた．末梢血好酸されたことから，気管支拡張病変にの慢性球増多は悪化し， 軽度の喘鳴や咳嗽も残存するため，気道感染を合併していたと推測された．また，気管支鏡

ABPM に対する治療としてプレドニゾロン（predniso-検査後の肺炎は，末梢血好酸球の増多を伴っておらず，lone）30 mg/日を第 41 病日に開始した．喘鳴や咳嗽など抗菌薬への反応が良好だったことから，ABPMの増悪での自覚症状は速やかに軽快し，末梢血好酸球数減少およはなく，び血清総 IgE 低下を認めた．また，ステロイド投与開始

管支拡張病変が進行した ABPMに慢性感染症を合併するから 3 週間後の胸部 CT で粘液栓の消失を認めた．

ことは稀ではない 7）8）．Ishiguro らは，ABPM 患者 42 人

考察による急性肺炎と考えられた．気の検討において，21 人が黄色ブドウ球菌や緑膿菌などによる慢性下気道感染症を，7 人が非結核性抗酸菌症を合ABPMの診断にはこれまでアレルギー性気管支肺アス併し，経過中に慢性下気道感染症の増悪や肺炎もみられペルギルス症の診断基準が用いられてきたが，2019 年にたことを報告している8）．しかし，これまでに ABPM とABPM の新しい診断基準が作成された5）．本症例をその感染症の合併例は報告がない．患者はペッ診断基準に照らすと，喘息の既往，末梢血好酸球数≧

ト犬との濃厚接触があり，それが感染源となった可能性

500/μL，IgE≧417 IU/mL，粘液栓の糸状菌染色陽性，喀が高い．人畜共通感染症としての性格も持ちあわせた特痰・気管内吸引痰の培養でスエヒロタケ検出，胸部 CT異な症例であり，患者にはペット犬との過剰なスキンで中枢性気管支拡張，気管支内粘液栓，粘液栓の高吸収シップは避けるように指導を行った．

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アレルギーと感染症の両病態が併存しており，副腎皮引用文献

質ステロイド薬によって感染症の悪化を招く危険性があったため，まず感染症への治療を先行させた．気管支鏡検査後の急性肺炎時からペニシリン系抗菌薬を投与し，臨床症状の改善後，による慢性下気道感染のコントロールに有効性が示唆 4）9）されているマクロライド系抗菌薬少量投与を開始した．喀痰培
養でが陰性化したことを確認し，ABPMに対して慎重にステロイド投与を開始したところ，症状軽快と粘液栓の消失を認めた．気管支鏡検査前から認めていた気管支壁肥厚と末梢肺の浸潤影，粒状影はステロイド投与前に大半が消退したため，それらは感染症によるものだったと推測している．
以上，感染症を合併した ABPM の 1 例を報告した．ABPMで生じた気道病変にはさまざまな細菌が慢性感染を起こす可能性があり，その場合にはステロイド治療だけでなく，検出菌に応じた抗菌薬治療を行う必要がある．

1）Asano K, et al. Allergic bronchopulmonary mycosis
̶ pathophysiology, histology, diagnosis, and treatment. Asia Pac Allergy 2018; 8: e24.
2）環境省．人と動物の共通感染症に関するガイドライ
ン．2007．
3）Beyt BE Jr, et al. Human pulmonary pasteurellosis.
JAMA 1979; 242: 1647‒8.
4）石黒卓，他．パスツレラ呼吸器感染症の臨床的検

討．日呼吸会誌 2017；6：144‒9．

5）「アレルギー性気管支肺真菌症」研究班編．アレル
ギー性気管支肺真菌症の診療の手引き．2019；57‒
61．
6）亀井克彦．真菌とアレルギー

気道に定着する真菌研究のいま． アレルギー2019；68：835‒9．
7）Kunst H, et al. Nontuberculous mycobacterial disease and謝辞：本症例の診療と論文執筆に多大なご協力をいただいた当院臨床検査科の森智紀臨床検査技師，松井美奈臨床検―真菌と気道との関係-related lung disease in bron-chiectasis. Eur Respir J 2006; 28: 352‒7.

8）Ishiguro T, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacteriosis and chronic lower respiratory tract in-査技師に深謝いたします．

fections in patients with allergic bronchopulmonary

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

mycosis without cystic ﬁbrosis. Intern Med 2016;
55: 1067‒70.
9）Seki M, et al. A chronic respiratory
infection is well-controlled by long-term

macrolide therapy. Intern Med 2016; 55: 307‒10.

AbstractA case of allergic bronchopulmonary mycosis complicatedby pasteurellosis of the respiratory systemab

Hideto Oshita a, Tatsuki Takahashi a, Noriaki Ito a, b,Misato Senoo a, Kunihiko Funaishi a and Ken Okusaki a

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospital
Department of Respiratory Internal Medicine, Hiroshima University Hospital

A 72-year-old man had a history of bronchial asthma and was in close contact with dogs. He was referred forprogressive productive cough, and a chest unenhanced computed tomography (CT) scan showed mucoid impaction and central bronchiectasis.
andwere detected in sputum andafter undergoing bronchoscopy, andendotracheal aspirates. He developed acute pneumonia due toantimicrobial treatment was administered prior to starting corticosteroids. It should be noted that airway lesions
due to allergic bronchopulmonary mycosis could be complicated by various bacterial infections.