今年の新規入職の子は卒業旅行で海外に行った子が多かったみたいでした。
僕も１５年ほど前に同級生６人と欧州に行ったのですが、出国のセントレアで同級生６人、トランジットのフィンランドで同級生２人、イタリアの真実の口で同級生１０人、ピサの斜塔で同級生４人、フランスで同級生１人、帰りのトランジットのフィンランドで同級生２人、帰国後のセントレアで同級生３人に会いました。どんだけ被っとんねん、逆にビビるわい。となったのは懐かしい思い出でした。ルーブル美術館の入場料高いから行かなかったのも懐かしい思い出。フィンエ
アーの機内食の異常に硬いパンも懐かしい思い出。二度と見たくないから国家試験問題集をイタリアに持っていって捨てたのも懐かしい思い出。
海外に行けるような社会になってきて、withコロナの社会が少しずつ拡がってきていて、普通の社会になり始めてます。
この３年は長いようであっという間だったなと。だからそんなコロナニュースも今回でついに最終回。
皆さんお世話になりました。

公立陶生病院 感染症内科 武藤 義和

WHOが過去のワクチンの報告などをまとめて、3/30にリスク毎に分けて推奨度を決めました。
優先度を3段階に分けて、どの集団にも3回接種は基本的に推奨となるけど、それ以降などは重症化リスクや感染拡大への効果などを勘案して考えようねと言う事です。
この文脈の“Not recommended”という表現は“打ってはいけない！“ではなく“打てとまでは言わない“ですよ。
なんか勘違いしてる人がいるようですね。。
対象

3回目までの接種

高齢者
推奨する
高度な免疫不全の若者
超高齢者
推奨する
重症化リスクのある高齢者
高優先集団 月齢6ヶ月以上の小児と成人 推奨する
中等度以上の免疫不全(3回目は3-6ヶ月後)
妊娠中推奨する
医療従事者
健常成人

推奨する

中優先集団 高度肥満や免疫不全の小児 推奨する
低優先集団 17歳までの小児と成人追加ブースター(4回目以降)説明推奨する(12ヶ月おき)
最もワクチンを打つべき集団で死亡率低下効果が高い
推奨する(6ヶ月おき)推奨する
ワクチン効果だけに期待せず基本的感染対策と早期治療を(6ヶ月おき)妊娠中なら推奨する
妊婦と新生児に最大6ヶ月の免疫をあたえる
推奨する
医療現場での感染対策のために有効(12ヶ月おき)定期接種としては推奨せず

国による定期接種としては推奨せず(コストや感染状況で判断)

追加接種による効果は限定的
他の小児ワクチンほどの効果はないし他の集団ほど高い効果はないから

https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Vaccines-SAGE-Roadmap

とりあえず令和５年度の対応についてです。

リスクのある人・医療者
5月と9月に対象(医療者は義務ではない)
リスクのない人
9月以降に5歳以上全員が対象(自費)
おそらく２価ワクチンで初回接種も可能になると思われます。
あとはこれが毎年続くのかと、どうなっていくのかは今後次第ですね。
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001069225.pdf

日本からであろうが英語論文で発信することはとっても大事なのでドンドン出てくるといいなと思っているところに、第7波におけるラゲブリオとパキロビッドパックの使用に関する論文が、陶生病院の感染症内科の武藤という医師からpublishされました。聞いたことある名前だな。。でも多分日本最初の報告のはず！2番じゃダメなんです！

2022/6-2022/10における陶生病院でラゲブリオ(226例)とパキロビッドパック(57例)を比較したモノです。
ラゲブリオ
平均 72.6歳
2つ以上のリスク因子をもつ人 50.9％
パキロビッドパック 平均 68.2歳
2つ以上のリスク因子をもつ人 29.8％
入院頻度はラゲブリオ 2.8％ パキロビッドパック 3.5％ 差はなし
副作用はラゲブリオ 2.7％

パキロビッドパック 5.3％ 差はなし

入院に影響するのはどっちの薬を使ったかではなく、もともとの生活レベルが低下している高齢者(PS＞2)であり、薬が使えるならどちらでもいいからそういったADLの低下した高齢者にキチンと治療をすることが大事だよ、って話です。
だからどこでも医療が提供できるようにすることが一番！！
Viruses 2023, 15(3), 811

香港からも似たような論文が出ているんですよね。あっちは国をあげて論文書いているから患者数も多いしとにかく報告が早いし正確。すごいなぁといつも思いますよね。料理もおいしいし。ピータンのお粥食べたいな。
で、今回は「ワクチンを打っていないリスクある感染者に内服薬を出したらどうなるか」であります。これ大事アルよ。
ワクチンを打っていない高齢者って最も入院リスクが高くて医療逼迫に影響するアルから。
ラゲブリオ パキロビッドパック(578例)(302例)

で、未治療者と比較して入院

ラゲブリオ
パキロビッドパック

21.8％減 (P=0.16)
43.9％減 (P=0.06)

年齢中央値

84歳

79歳

性別男

66.8%

63.9%

COPD

60.6%

53.0%

呼吸不全 ラゲブリオ
26.4％減 （P=0.10）
パキロビッドパック 66.6％減 （P=0.01）

入院

7.60%

5.00%

重症化

呼吸不全

6.90%

3.30%

ラゲブリオ
パキロビッドパック

48.2％減 (P=0.05)
77.0％減 （P=0.04）

重症呼吸不全

2.80%

1.00%

死亡

2.60%

1.30%

死亡

ラゲブリオ
パキロビッドパック

58.3％減 (P<0.01)
62.7％減 (P=0.05)

でした。パキロビッドのほうが全体的に効果は高いですよね。僕もそう思います。
でもいずれも使う価値はあるし、やっぱり有効なんですよ。とにかく出してあげてくださいな。ということですね
Viruses 2023, 15, 610.

間違いなく有効なので、今だと内服薬は重症化リスクのある人に出すべし。ってなっています。
3月に米国の報告で12万人を超える検討をした結果パキロビッドパックが内服しない人に比べて入院を75.2％も減らした！！というモノが出ました。
ですがこれ、使った人と使ってない人の入院率は0.6％ vs 0.5％で死亡率は0.1％vs0.1％と言う事であり、数字上の差がないんですよね。
メッチャたくさんの患者データがあるから統計上は差が出るんですけど、違う計算をすると100-200人に処方してやっと1人入院を回避出来るという意味で、「そもそも入院しないやないかい。こんなたっかい薬使いまくって医療経済的に大丈夫？」となってます。
ラゲブリオは同じような観点からヨーロッパでは「使う必要あるの？」みたいにもいわれ始めています。
たとえば無症状の患者とか、ワクチンをキチンと打っている軽症高齢者には不要なのかもしれませんね。
個人的には「超高齢、寝たきり、透析、移植後、そして未ワクチン者」だけでもいいのかもしれないなと思ったりしてますね。
Lancet Infect Dis . 2023 Mar 15;S1473-3099(23)00118-4.
Lancet Infect Dis . 2023 Mar 15;S1473-3099(23)00180-9.

我々が治療約に求めるモノって何でしょう？「重症化しない、死亡しない」「症状が早く治る」「人にうつさない」「発症予防」などですかね。残念ながら発症予防はどの薬もどうも効果がなさそうであり難しそうですが、「後遺症を減らす」という効果が期待できるかもといわれてきてます。
コロナ罹患後症状( )発生率％

発症からの日数(日)

入院もしくは死亡

( )

発
生率％

発症からの日数(日)パキロビッドパックを使ったら・・
不整脈
虚血性心疾患
肺塞栓
深部静脈血栓症
倦怠感
肝臓疾患
急性腎不全
筋肉痛
糖尿病
認知機能障害
自律神経異常
息切れ咳

27％減
29％減
39％減
28％減
21％減
9％減
33％減
35％減
2％減
26％減
14％減
11％減
4％減

今回の報告はパキロビッドパックによる効果です。
死亡や入院は47％減少の効果があります。
そこに、罹患後症状の減少効果も24％くらいある。というものでした。

ワクチン接種回数や感染歴によらず、罹患後症状を減らすことが出来ると言うことでありました。
重症化しなくなってくるのであれば、こういった点に対してこの薬をどう使っていくかというメリットをどこまで考えるかですね。
(とにかく値段が高いんだよなー。)

JAMA Intern Med. Published online March 23, 2023.

今までいろんな検査が出てきました。でもやっぱり１０分程度で結果が出る抗原検査がよく使われます。
安くて早くて安心な検査であってほしいところですが、実際どの程度見つけることができるのかとなると。。。
(％）

アルファ株

症状あり

症状なし

デルタ株

オミクロン株

症状あり

PCR陽性の人のうち、どのくらい抗原で陽性になるかということで、以下のようになりました。

症状あり

アルファ株

症状なし

症状あり
デルタ株

症状なし

76.5％

症状なし

51.1％

症状あり 80.5％
オミクロン株

症状なし

57.2％

80.1％

症状なし

６４．9％

症状あり

2021/12021/42021/72021/122022/1

さらに、PCRのウイルス量(viral load)が少ない患者は抗原陽性率が下がるようです。

株によらず、PCRをしなくても症状があれば大体80％は抗原で見つかる。症状がないと6０％が抗原で見つかる。って感じですね。で、感染を拡げる初発患者は78.3％見つけられたということでした。
もちろん製造会社によって違うと思いますが、少なくとも抗原陽性は本当の感染！きちんと休む！それだけ！
Lancet Infect Dis 2023 Published Online March 28, 2023

入院強制がなくなる。外出制限もなくなる(本人の判断)

医療機関

重点医療機関は中等症Ⅱ以上、その他は全入院機関で対応

患者受診

コロナがあると言うだけでの拒否は応召義務違反

病床確保料

9月までは減額だが補助を行う

外来

かかりつけのみなどの対応はしなくなる
インフルエンザ同様全国6万4千の医療機関で対応
発熱外来自体は継続

入院相談

保健所を介さない、医療機関同士で対応

在宅、高齢者施設

医療支援、感染対策支援は継続

医療費

コロナ治療薬は当面補助。検査と入院の費用は自己負担が発生
https://gemmed.ghc-j.com/?p=53044

医療機関の日常的なマスクの推奨可能な範囲での換気(ＣＯ２ モニターなども)流行状況により面会も可能に(オンラインも)
職員の旅行や外食などの特定の行為だけを制限しない
陽性者の隔離時も接触が少なければ手袋、アイシールド、マスクで可能
ほぼ普通の疾患の診療になります
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001069237.pdf

今の日本において新型コロナウイルス対応で問題となっているのは・外来における軽症患者の対応→感染者と他患者との動線の分離
・超高齢者の感染による社会的入院→重症化と言われるものは、ワクチンを打っていない超高齢者か高度な免疫不全者が中心。
です。これは他の国も同じようなものでありますが、もう今のコロナは「次から次へと発生する重症者の受け入れが困難な病気」ではなく「どこの医療機関でもキチンと対応すれば問題ない病気」に変わっています。
だからこそ戦場は“入院施設”ではなく“外来“や“高齢者施設“になります。
全医療機関が普通に対応できるように準備し、当然のように対応するのが常識であるという社会になる事です。
それができれば十分いまの医療体制でやっていけます。
逆に言えば、いつまでも拒否とかしている医療機関が出ないようにしたいというのが国の方針ですね。

https://jp.freepik.com/

5月からお金がかかるようになるわけですが、どのくらいかかるの？概算を出してみましょう。
保険点数通り１０割負担でまずは記載します。
諸費用(診察代、検査手技料、初診料、投薬量など)

約３０００円PCR検査（７０００円）or採血検査(2000-3000円）

胸部レントゲン(約２０00円)

抗原検査（３０００円）で、薬代がパキロビッドパック600 ５日分
約99,000円
かぜ薬(解熱剤等) ５日分
５００-１０００円

ラゲブリオ 5日分
約94,000円
ゾコーバ 5日分
約52,000円

なのでフルセットにすると11万円くらい。
3割負担でも約3万円しますね。
でも抗ウイルス薬は9月まで自己負担無しだ
し、そもそも若い人は採血もレントゲンも不要なことが多いから、検査と診察とかぜ薬のみなら3割負担で２000-4000円くらいかな。
インフルエンザと同じくらいの負担ですね。

令和5年2月の調査

全国平均 42.3％
献血検体を用いた新型コロナ感染抗体(抗N抗体)陽性率がでました、2022年の夏の時点では28％くらいだったものがかなりあがりましたね。簡単に言えば若者は知らない間に2人に1人が感染歴があると言うことです。

かなり都道府県によってバラつきがありますが、例えば英国は80％を超えているとか言います。
何％がいいと言うことはないですが、感染歴がある人が多いと言うことは、「感染を拡げない盾になる」ということであり、感染のビッグウェーブが起こりにくくなると言うことですね。
個人的にはこれだけ感染歴があれば、あとはパラパラとした増減が出るだけなのかなと期待しますよ。
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001077153.pdf

まぁそれがわかれば苦労はしないし、未来が読めるならニュータイプかキングクリムゾンか、ユーハバッハ様ですよ。
こういうときは他のコロナの歴史に学びましょう。
もともと4種類のコロナ(229E、NL63、OC43、HKU1)があります。
これらの年齢別抗体保有率を示した論文です。
だいたい15歳までに人は80％くらい抗体を保有して後は維持って感じですね。

そういうことなんでしょう。ようするに小児期の免疫応答の少ない時期に感染重症化せずに抗体獲得その後も持続曝露して抗体機能を維持
成人してからも感染後重症化せず普通の風邪となる
いま新型コロナCOVID-19はこの過程のまっただ中なのでしょう。
ヨーイドンで大人も子供もおねーさんも感染して、免疫反応の強い大人は重症化して、多くの人がそのトンネルを乗り越えたとき、普通の風邪になるのだろうと。
当初言われていたとおりですね。3年かけてここまで来ました。おそらく諸外国も同じような事になっています。消えはしないけど大きな波にならずに社会が免疫をつける。社会が正常を取り戻すときが来ました。ホントに大変でしたね。
他のコロナともう同じようになってほしいです。
Science 28 Oct 2020: eabd7728
BMC Infectious Diseases 2013 13:433

2020年3月から「直接患者さんを診ている人間と報道との解離が激しすぎるし、医療現場に正しい情報が回っていない」という危機感から自分が何か出来ないかと思って始めた今週のコロナニュース。
数えたら41回、NOWは4回。参照した論文は500編以上でした。これ自体で1円もらったことないのによくここまで続けたもんだなとしみじみ思います。
コロナは諸外国ではもう患者数を数えることがなくなりました。John Hopkins大学の世界患者数のカウンターも3月10日で止まりました。そして日本も5月から5類に移行します。決して終わったわけではないけれど、社会が存在を受け入れる準備が出来たと言う事ですね。
一方でSNSをはじめとした玉石混淆発信源不明有象無象の情報は未だに続いており、煽りや分断が新しい問題として大きく取り上げられるようになりました。
今後はワクチンの新規開発もありますし、近いうちにレムデシビルの内服が出るという話もあります。
なんであれもう戦い方の決まった病気であり、人類が終焉に向かうことはなさそうですね。

だから、そろそろ筆を置こうかなと思います。
軽い気持ちで始めた情報発信でしたが、思いのほか多くの方に読んでいただき、日本全国からいきなり病院に電話かかってきて「いつも見てます」って言われたりしたことも自分の原動力になりました。
この社会のために少しでも役に立つことが出来たなら医師になってよかったなと思いますし、これからは違うカタチでも貢献できればであります。
またどこかでお会いできればです。今まで読んでいただきありがとうございました。