全日病発 第303号
2023 年 3 月 9 日
各位
公益社団法人 全日本病院協会会長 猪口 雄二

医療安全・医療事故調査等支援担当委員会
委員長 今村 康宏

2023 年度「第 1 回 特性要因図作成研修会」開催のご案内
平素は、本会事業活動に、ご理解・ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、当協会では、施設管理者および医療安全管理担当者の教育・訓練支援のため、医療安全管理者講習会（RCA、FMEA 講習会を含む）、院内医療事故調査の指針―事故発生時の適切な対応研修会、業務フロー図作成講習会、特性要因図作成研修会、医療の TQM 七つ道具講習会、医療機器安全管理講習会等を開催してきました。
医療事故調査制度の根本にある原因究明と再発防止には上記に挙げた各種の道具を活用する必要があります。その中で、業務フロー図、親和図とともに、魚骨図ともよばれる特性要因図は、根本原因分析（RCA）の過程の骨格をなすものです。しかし、簡単に図示できるので、逆に、その本質を理解せず不適切な作図例が多く、有効に活用していないのが実情です。根本原因分析（RCA）には特性要因図の活用が必須と考え、親和図、特性要因図、業務フロー図を活用して根本原因分析まで至る講習会を、具体的事例を元に実施して参りました。
自施設の具体的事例に対する業務フロー図に基づいた現状把握、ブレーンストーミングによる特性要因図作成によって、改善すべき業務範囲と主要要因の抽出、それに基づく根本原因分析までを一貫して、座学、演習、グループ討議する研修会です。
過去の研修会において、自院で作成した特性要因図の添削を希望する病院が少なからずありました。したがって、今回は、貴院で作成した特性要因図（※）を元に、特性要因図作成と修正に関して検討していただきます。
事前課題（※）として以下テーマから１つ選択いただき、「特性要因図」を作成、ご提出いただきます。
※特性要因図の作成経験が無い方でも作成できるよう参加申込病院には事前に講義動画、テキストをお送りいたします。
【テーマ（1 つ選択してください）】①入退院支援の対応、②新型コロナ感染症（COVID-19）疑い患者の受け入れ対応③持参薬の対応、④事故が疑われる死亡事例発生後の対応、⑤情報システムの不具合発生時の対応（ウィルスとわかる場合、原因不明の場合）、⑥その他（自院が希望するテーマ）
本研修会の開催前日（７月１日（土））に同じ課題で開催予定の業務フロー図作成研修会にも併せて参加していただくと効果があると考えます。
参加条件ではありませんが、医師、看護師、薬剤師、事務等の業務に関係する多職種のチームで検討していただくことが望ましいです。
業務繁忙中のことと拝察いたしますが、各施設管理者の諸先生方には、本研修会への関係職員の参加につき格段のご高配を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。
●本研修会は全日本病院協会・日本医療法人協会 及び四病院団体協議会が交付した「医療安全管理者認定証」を継続更新するための研修に該当（１単位）いたします。
※「医療安全管理者認定証」の継続更新については下記 URL・QR コードよりをご参照ください。

【全日本病院協会 HP 「医療安全管理者」認定証について】
https://www.ajha.or.jp/seminar/yousei/

2023 年度「第 1 回 特性要因図作成研修会」実施要領
１．主催：（公社）全日本病院協会

２．開催日時：2023 年７月２日（日）10：00～17：00
３．会場：全日本病院協会 大会議室
東京都千代田区神田猿楽町２丁目８－８ 住友不動産猿楽町ビル７Ｆ
・JR｢ 水 道 橋 駅 ｣ 東 口 徒 歩 4 分

会場アクセス用※ ＜別紙 1＞会場案内図参照

QR コード※会場での受講のみとなります（WEB での受講は不可）。
４．参 加 料：会 員 49,500 円（税抜 45,000 円）（3～5 名）／1 病院
非会員 77,000 円（税抜 70,000 円）（3～5 名）／1 病院※書籍代『シリーズ医療安全確保の考え方と手法④ 特性要因図作成の基礎知識と活用事例（日本規格協会）』（2,420 円（税込）/1 病院）を含みます。
５．定 員：20 病院
多職種が参加して、特性要因図を作成することが目的のため、医師、看護師、事務職等を含む多職種の参加が望ましいです。その他の職種の参加も歓迎します。
1 病院 3～5 名でお申し込みください。それ以外をご希望の場合はご相談ください。
６．プログラム（予定・一部変更の可能性あり）：※本研修会は、講義を事前に e-learning にしたプログラムになります。
■【必須】事前学習コンテンツ（e-learning）※WEB 動画（講義）は、講習会当日までに必ずご視聴ください。（計 90 分程度）
※事前課題は、WEB 動画（講義）をご視聴のうえ、期日までにご提出ください。
内容1

講義：研修会趣旨説明、品質管理手法による問題解決、特性要因図作成の目的

2

講義：医療の TQM 七つ道具と特性要因図

講師
公益財団法人東京都医療保健協会
練馬総合病院 名誉院長 飯田 修平
日立グローバルライフソリューションズ(株)統括産業医 永井3

講義：親和図法（K-J 法）

庸次

東邦大学医学部社会医学講座
医療政策・経営科学分野 教授 長谷川友紀

4

講義：課題報告から見えた作図上の問題点

飯田※2022 年度講義を収録したものです。2023 年度分の課題については研修当日に簡単に説明する予定です。

5

事前課題：事前に１つ選択していただいた以下のテーマの「特性要因図」を作成【テーマ（１つ選択してください）】①入退院支援の対応、②新型コロナ感染症（COVID-19）疑い患者の受け入れ対応③持参薬の対応、④事故が疑われる死亡事例発生後の対応、⑤情報システムの不具合発生時の対応（ウィルスとわかる場合、原因不明の場合）、⑥その他（自院が希望するテーマ）修平

■2023 年７月２日（日）当日プログラム（予定）
開始

終了

概 要

10:00

10:05

開会挨拶

10:05

10:10

研修会趣旨説明飯田

事前学習のおさらい・質疑：

飯田 修平①品質管理手法による問題解決
特性要因図作成の目的
10:10

11:10

講師（敬称略）
全日本病院協会

永井修平
庸次

長谷川友紀

②医療の TQM 七つ道具と特性要因図③親和図法（K-J 法）※グループワーク演習を行う前に、事前学習コンテンツ（WEB 動画視聴・事前課題）の内容について、不明な点等をご質問ください。できる限り回答いたします。

11:10

11:20

［休憩］

11:20

11:35

講義：課題報告から見えた作図上の問題点

11:35

12:20

GW1：課題報告の見直し・修正・特性要因図作成

12:20

13:10

［昼食休憩］

13:10

14:00

GW2：課題報告の見直し・修正・特性要因図作成 継続

14:00

14:30

発表・質疑

14:30

15:25

GW3:発表・質疑を参考に見直し・修正・重要要因抽出

15:25

15:55

発表・質疑

15:55

16:05

［休憩］

16:05

16:45

GW4：対策立案

16:45

16:55

16:55

17:00

飯田修平

まとめ

永井庸次

閉会挨拶

全日本病院協会

７．申込方法：【WEB で申込みの場合】①全日本病院協会ホームページ( https://www.ajha.or.jp/ )よりお申込み用
QR コード「教育研修」を選択し、本研修の申込み画面をお開きください。
※スマートフォンをお持ちの方は右記 QR コードよりアクセス可能です。
※すでに定員に達している場合お申込みいただけない場合がございます。
②研修申込み画面より必要事項を入力し、受講者情報を送信してください。
③申込受理後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定メールが届きます。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。

※お手持ちのスマートフォン等で読み取ると直接申込フォームへアクセスできます。

【WEB 以外での申込みの場合】①WEB 以外でお申込みの場合は FAX での申込となります。＜別紙１＞申込書に必要事項をご記入のうえ FAX 03-5283-7444 にてお申し込みください（必ずメールアドレスの記載をお願いします）。

②申込書の情報を事務局で WEB システムに入力後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定メールをお送りします。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。
※申込後、1 週間経過いたしましてもメールの返信がない場合は、大変お手数ございますが、下記お問合せのメールアドレスまでご連絡ください。
８．締 切 日：2023 年６月 16 日（金）（定員に達し次第、締切となります）
９．取り消し：ご登録情報や参加者の変更、キャンセルにつきましては、下記お問合せのメールアドレスまでご連絡ください。
ご入金後の参加キャンセルの場合、参加費の返金はいたしかねます。
欠席の場合は講習会資料の発送をもって代えさせていただきます。
10．そ の 他：参加者の個人情報は、適切に処理し、本研修会の目的以外には使用しません。

【問合先】
公益社団法人 全日本病院協会 事務局（医療安全担当：吉田、中込）〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8 住友不動産猿楽町ビル 7F
FAX：０３－５２８３－７４４４E-mail：iryou_anzen@ajha.or.jp

＜別紙１＞
特性要因作成研修会 会場案内図「全日本病院協会 大会議室」〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町２丁目８－８
住友不動産猿楽町ビル７Ｆ
・JR｢ 水 道 橋 駅 ｣ 東 口 徒 歩 4 分

会場アクセス用QR コード＜別紙２＞
202３年度「第 1 回 特性要因図作成研修会」
参 加 申 込 書＜申込締切 ６月 1６日（金）＞下記事項をご記入のうえ、ＦＡＸにてお送りください。
ＦＡＸ ０３－５２８３－７４４４※原則、WEB より申込みください。WEB で申し込めない場合のみ、本申込書に必要事項をご記入のうえ
ＦＡＸにてお申込ください。
※楷書にて正確にご記入ください

病院名

病床数

所

〒－

ＴＥＬ

（）

住－

ＦＡＸ

（）

床－E-mail※記入なしの場合は無効となります。

※必須

講習会当日（7/2）、会場（全日本病院協会 会議室）に事前課題データを入れたノートパソコン 1 台をご持参ください。

当日持物※下記□に☑を入れてください。記入なしの場合は無効となります。
※持参が難しい場合は、事務局までご相談ください。

※必須□講習会当日（7/1）、会場に課題データを入れたノートパソコン 1 台を持参します。
課題を１つ選択してください。
□入退院支援の対応□新型コロナ感染症（COVID-19）疑い患者の受け入れ対応
選択課題□持参薬の対応□事故が疑われる死亡事例発生後の対応□情報システムの不具合発生時の対応（ウィルスとわかる場合、原因不明の場合）□その他（氏）名（フリガナ）

職種

部署・役職

参加者

事務連絡担当者（１名）に『○』を付してください。

【連絡事項】①事務局にてお申込確認後、メールにて「研修会参加確定の連絡・参加費お振込みのお願い」をお送りいたしますので、送信された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込みください。
なお、参加お申込後、1週間経っても「研修会参加確定の連絡・参加費お振込みのお願い」のメールが届かない場合は、下記問合先に記載されているメールアドレスまでご連絡ください。
②入金後のキャンセルにつきましては、ご返金いたしません。資料の発送をもってかえさせていただきます。
③研修会申込者の個人情報は、本研修会の実施に関する目的にのみ使用いたします。
【申込書送付先・問合先】
公益社団法人 全日本病院協会 事務局（医療安全担当：吉田、中込）〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8 住友不動産猿楽町ビル 7F
FAX：０３－５２８３－７４４４E-mail：iryou_anzen@ajha.or.jp