医療法人池慶会個人情報保護規定
第１章

総則

（目的）
第１条 この規定は、医療法人池慶会個人情報保護方針に基づいて当法人が取り扱う個人情報の適切な保護のための基本規定である。当法人職員はこの規定に従って個人情報を保護することを目的とする。
（本規定の対象）
第２条

この規定は、当法人において処理されている個人情報であって、組織的に保有するファイリングシステムの全部又は一部をなすものを対象とする。

（定義）
第３条

この規定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

（１） 個人情報
生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものを含む。）又は個人識別符号が含まれるものをいう。
（例）個人情報を以下に例示する。
○医療部門における個人情報
診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、診療要約、調剤録等の診療記録。検査等の目的で、患者から摂取された血液等の検体の情報。退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、等ただし、医療においては死者の情報も個人情報の対象とすることが求められており、当法人では個人情報と同様に取り扱う。
○介護部門における個人情報
アセスメント、ケアプラン、提供したサービス内容等の記録、事故の状況等の記録、等○当法人における個人情報
職員（研修医、各部実習生を含む）に関する情報（採用時の履歴書・身上書、職員検診記録等）。

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（２） 個人識別符号
当該情報単体から特定の個人を識別できるものとして令に定められた文字、番号、記号その他の符号をいう。
例えば、細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名DNA）を構成する塩基の配列、健康保険法に基づく被保険者証や高齢受給者証の記号、番号及び保険者番号などが該当する。
（３） 要配慮個人情報不当な差別や偏見その他の不利益が生じないようにその取扱いに特に配慮を要する記述等が含まれる個人情報をいう。
診療録等の診療記録や介護関係記録に記載された病歴、診療や調剤の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た診療情報や調剤情報、健康診断の結果及び保健指導の内容、障害（身体障害、知的障害、精神障害等）の事実、犯罪により害を被った事実等が挙げられる。
（４） 匿名加工情報
個人情報を個人情報の区分に応じて定められた措置を講じて特定の個人を識別することができないように加工して得られる個人に関する情報であって、当該個人情報を復元して特定の個人を再識別することができないようにしたものをいう。
（５） 個人情報データベース
特定の個人情報をコンピュータを用いて検索することができるように体系的に構成した個人情報を含む情報の集合体、又はコンピュータを用いていない場合であっても、紙面で処理した個人情報を一定の規則（例えば、五十音順、生年月日順など）に従って整理・分類し、特定の個人情報を容易に検索することができるよう、目次、索引、符号等を付し、他人によっても容易に検索可能な状態に置いているものをいう。なお、個人情報データベース等に該当しないもの
としては、市販の電話帳や住宅地図などが該当する（６） 個人データ「個人データベース等」を構成する個人情報をいう。
診療録等の診療記録や介護関係記録、検査結果が個人データに該当する。
（７） 保有個人データ
個人データのうち、当法人が、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有するものをいう。
ただし、①その存否が明らかになることにより、公益その他の利益が害されるもの、②６ヶ月以内に消去する（更新することは除く）ものは除く。
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（８） 本人の同意
本人の個人情報が、当法人によって示された取扱方法で取り扱われることを承諾する旨の当該本人の意思表示をいう（当該本人であることを確認できていることが前提となる。）。
また、「本人の同意を得（る）」とは、本人の承諾する旨の意思表示を当法人が認識することをいい、事業の性質及び個人情報の取扱状況に応じ、本人が同意に係る判断を行うために必要と考えられる合理的かつ適切な方法によらなければならない。なお、個人情報の取扱いに関して同意したことによって生ずる結果について、未成年者、成年被後見人、被保佐人及び被補助人が判断できる能力を有していないなどの場合は、親権者や法定代理人等から同意を得る必要がある。
（９） 家族等への病状説明
本人以外の者に病状説明を行う場合は、本人に対し、あらかじめ病状説明を行う家族等の対象者を確認し、同意を得ることが望ましい。一方、意識不明の患者の病状や重度の認知症の高齢者の状況を家族等に説明する場合は、本人の同意を得ずに第三者提供できる場合と考えられる。本人の意識が回復した際には、速やかに、提供及び取得した個人情報の内容とその相手について本人に説明するとともに、本人からの申出があった場合、取得した個人情報の内容の訂正等、病状の説明を行う家族等の対象者の変更等を行う。

第２章
第 4条

個人情報の適正管理

利用目的の特定（１）利用目的の特定及び制限
当法人が医療・介護サービスを希望する患者・利用者から個人情報を取得する目
的は、当該個人情報を患者・利用者に対する医療・介護サービスの提供、医療・介護保険事務、入退院等の病棟管理などで利用することである。
個人情報の利用は、原則として収集目的の範囲内で、具体的な業務に応じ権限を与えられた者が、業務の遂行上必要な限りにおいて行う。
当法人職員、派遣職員、委託外注職員および関係者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに第三者に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。その業務に係る職を退いた後も、同様とする。

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（２）利用目的による制限の例外①法令に基づく場合は、本人の同意を得る必要はない。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき本人の同意を得る必要はない。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき本人の同意を得る必要はない。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき本人の同意を得る必要はない。
第5条

利用目的の通知
当法人は、個人情報を取得するに当たって、あらかじめその利用目的を公表しておくか、個人情報を取得した場合、速やかに、その利用目的を、本人に通知し、又は公表しなければならない。

第6条

個人情報の適正な取得、個人データ内容の正確性の確保
当法人は、偽りその他の不正の手段により個人情報を取得してはならない。
適正な取得とは以下である。
① 本人から直接取得する。
② 第三者提供について本人の同意を得た者から取得する。
③ 十分な判断能力を有していない子供からは、親の同意を得て取得する。
当法人は、適正な医療・介護サービスを提供するという利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データを正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。

第7条

安全管理措置、従業者の監督及び委託先の監督（１）当法人が講ずるべき安全管理措置等①安全管理措置当法人は、その取り扱う個人データの漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人データの安全管理のため、組織的、人的、物理的、及び技術的安全管理措置等を講じなければならない。

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②従業者の監督
当法人は、安全管理措置を遵守させるよう、従業者に対し必要かつ適切な監督をしなければならない。「従業者」とは業務に従事する者全てを含むものであり、理事、派遣労働者等も含む。
（２）安全管理措置として考えられる事項
当法人は、その取り扱う個人データの重要性に鑑み、個人データの漏えい、滅失又はき損の防止その他の安全管理のため、その規模、従業者の様態等を勘案して、以下に示すような取組を参考に、必要な措置を行うものとする。
また、当法人が開設している複数の施設間の情報交換については第三者提供に該当しないが、施設ごとに安全管理措置を講ずるなど、個人情報の利用目的を踏まえた個人情報の安全管理を行う。
①個人情報保護に関する規程の整備、公表
当法人は、保有個人データの開示手順を定めた規程その他個人情報保護に関する規程を整備し、苦情への対応を行う体制も含めて、院内や事業所内等への掲示やホームペ ージへの掲載を行うなど、患者・利用者等に対して周知徹底を図る。また、個人データを取り扱う情報システムの安全管理措置に関する規程等についても同様に整備を行うこと。
②個人情報保護推進のための組織体制等の整備
従業者の責任体制の明確化を図り、個人情報保護の推進を図るための個人情報委員会を設置する。当法人で行っている個人データの安全管理措置について定期的に自己評価を行い、見直しや改善を行うべき事項について適切な改善を行う。
理事長経営管理会・個人情報保護監査責任者
個人情報保護委員会委員長

個人情報保護委員・各部署長
個人情報取り扱い担当者・従業者
責任体制組織図５

③個人データの漏えい等の問題が発生した場合等における報告連絡体制の整備
個人データの漏えい等の事故が発生した場合、又は発生の可能性が高いと判断した場合、個人データの取扱いに関する規程等に違反している事実が生じた場
合、又は兆候が高いと判断した場合における各部署長及び個人情報委員会への報告連絡体制の整備を行い、苦情への対応を行う体制との連携も図る。
④雇用契約時における個人情報保護に関する規程の整備
雇用契約や就業規則において、就業期間中はもとより離職後も含めた守秘義務を課すなど従業者の個人情報保護に関する規程を整備し、徹底を図る。
⑤従業者に対する教育研修の実施
取り扱う個人データの適切な保護が確保されるよう、従業者に対する教育研修の実施等により、個人データを実際の業務で取り扱うこととなる従業者の啓発を図り、従業者の個人情報保護意識を徹底する。
⑥物理的安全管理措置
個人データの盗難・紛失等を防止するため、以下のような物理的安全管理措置を行う。
・入退館（室）管理の実施・盗難等に対する予防対策の実施
・機器、装置等の固定など物理的な保護
不正な操作を防ぐため、業務上の必要性に基づき、以下のように、個人データを取り扱う端末に付与する機能を限定する。
・スマートフォン、パソコン等の記録機能を有する機器の接続の制限及び機器の更新への対応⑦技術的安全管理措置
個人データの盗難・紛失等を防止するため、個人データを取り扱う情報システ
ムについて以下のような技術的安全管理措置を行う。
・個人データに対するアクセス管理
・個人データに対するアクセス記録の保存・不正が疑われる異常な記録の存否の定期的な確認・個人データに対するファイアウォールの設置
・情報システムへの外部からのアクセス状況の監視及び当該監視システムの動作の定期的な確認
・ソフトウェアに関する脆弱性対策

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⑧個人データの保存
個人データを長期にわたって保存する場合には、保存媒体の劣化防止など個人データが消失しないよう適切に保存する。
⑨不要となった個人データの廃棄、消去
不要となった個人データを廃棄する場合には、焼却や溶解など、個人データを復元不可能な形にして廃棄する。
（３）業務を委託する場合の取扱い①委託先の監督
当法人は、検査や診療報酬又は介護報酬の請求に係る事務等個人データの取扱いの全部又は一部を委託する場合、受託者に対し、必要かつ適切な監督をしなければならない。
②業務を委託する場合の留意事項
当法人は、個人データの取扱いの全部又は一部を委託する場合、以下の事項に留意すべきである。
・個人情報を適切に取り扱っている事業者を委託先（受託者）として選定する。
・契約において、個人情報の適切な取扱いに関する内容を盛り込む。
・再委託先事業者が個人情報を適切に取り扱っていることが確認できるよう契約において配慮する。
・受託者が個人情報を適切に取り扱っていることを定期的に確認する。
・受託者が再委託を行おうとする場合や再委託先が再々委託を行なう場合以降も、委託を行う場合と同様とする。
・受託者における個人情報の取扱いに疑義が生じた場合には、受託者に対し、説明を求め、必要に応じ改善を求める等適切な措置をとる。
（４）医療情報システムの導入及びそれに伴う情報の外部保存を行う場合の取扱い
当法人において、医療情報システムを導入したり、診療情報の外部保存を行う場
合には、各医療機関等において運営及び委託等の取扱いについて安全性が確保されるものとする。
（５）個人データの漏えい等の問題が発生した場合における二次被害の防止等
当法人において、個人データの漏えい等の問題が発生した場合。
① 事業者内部における報告及び被害の拡大防止、② 事実関係の調査及び原因の究明、
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③ 影響範囲の特定、④ 再発防止策の検討及び実施、⑤ 影響を受ける可能性のある本人への連絡等、⑥ 事実関係及び再発防止策等の公表の必要な措置を講ずることが望ましい。
また、漏えい等事案が発覚した場合には、その事実関係及び再発防止策等について、個人情報保護委員会に対し、速やかに報告をする。
（６）その他
受付での呼び出しや、病室における患者の名札の掲示などについては、患者の取り違え防止など業務を適切に実施する上で必要と考えられるが、医療におけるプライバシー保護の重要性に鑑み、患者の希望に応じて一定の配慮をすることが望ましい。
第8条

個人データの第三者提供（１）第三者提供の取扱い
当法人は、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供してはならない。
（２）第三者提供の例外①法令に基づく場合については、本人の同意を得る必要はない。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるときは、本人の同意を得る必要はない。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるときは、本人の同意を得る必要はない。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるときは、本人の同意を得る必要はない。
（３）本人の同意が得られていると考えられる場合
第三者への情報の提供のうち、患者の傷病の回復等を含めた患者への医療の提供に必要であり、かつ、個人情報の利用目的として院内掲示等により明示されている場合は、原則として黙示による同意が得られているものと考えられる。
８介護関係事業者については、サービス利用開始時に適切に利用者から文書により同意を得ておくことが必要である。
（４）「第三者」に該当しない場合①検査等の業務を委託する場合、外部監査機関への情報提供（（公益財団法人）日本医療機能評価機構が行う病院機能評価等）、個人データを特定の者との間で共同して利用するとして、あらかじめ本人に通知等している場合の当該個人データの提供を受ける者については、第三者に該当せず、本人の同意を得ずに情報の提供を行うことができる。
②当法人内における情報提供は、本人の同意を得ずに情報の提供を行うことができる。
（５）その他留意事項
第三者提供の例外に該当する場合、「第三者」に該当しない場合、個人が特定されないように匿名化して情報提供する場合などにおいては、本来必要とされる情報の範囲に限って提供すべきであり、情報提供する上で必要とされていない事項についてまで他の事業者に提供することがないようにすべきである。第三者提供に係る記録に関しては適切に管理すべきである。
第9条

外国にある第三者への提供の制限
当法人が、外国にある第三者に個人データを提供する場合には、外国にある第三者へ提供することについて本人の同意を得なければならない。ただし、次の①又は②のいずれかに該当する場合は、国内と同様に本人同意による第三者提供、又は委託、共同利用による提供が可能である。

① 外国にある第三者が、日本と同等の水準にあると認められる個人情報保護制度を有している国として個人情報の保護に関する法律施行規則で定める国にある
場合② 外国にある第三者が、個人情報取扱事業者が講ずべき措置に相当する措置を継続的に講ずるために必要な体制として規則で定める基準に適合する体制を整備している場合

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第 10条保有個人データに関する事項の公表

保有個人データに関し、当法人の名称、全ての保有個人データの利用目的、保有個人データの利用目的の通知、開示、訂正、利用停止等の手続の方法、及び保有個人データの利用目的の通知又は開示に係る手数料の額、苦情の申出先等について、本人の知り得る状態に置かなければならない。
第 11条

本人からの請求による保有個人データの開示（１）開示の原則
本人から、当該本人が識別される保有個人データの開示の請求を受けたときは、本人に対し、書面の交付による方法等により、遅滞なく、当該保有個人データを開示しなければならない。
（２）開示の例外
開示することで、下記のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。
・ 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある
場合
・ 当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
・ 他の法令に違反することとなる場合
第 12条

訂正及び利用停止

・本人から、保有個人データの訂正等、利用停止等、第三者への提供の停止の請求を受けた場合で、それらの請求が適正であると認められるときは、これらの措置を行わなければならない。
第 13条

理由の説明、事前の請求、苦情の対応

・本人から求められた保有個人データの利用目的の通知、又は本人から請求された開示、訂正等、利用停止等において、その措置をとらない旨又はその措置と異なる措置をとる旨本人に通知する場合は、本人に対して、その理由を説明するよう努めなければならない。
・個人情報の取扱いに関する苦情の適切かつ迅速な対応に努めなければならない。
また、苦情への対応を行う窓口機能等の整備や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めなければならない

１０第３章規定の改廃（規定の改廃）第 14条

この規定の改廃は、個人情報保護委員会会議を開催し、運営会議構成員の過半数の賛成で議決し、理事長が施行を指示する。

附則
2007年 4月 1日制定
2018年 1月 31日改訂

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個人情報保護方針
当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。
個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。
１．

個人情報の収集・利用・提供

個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規定を定め、これを遵守します。
２．

個人情報の安全対策

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等に関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。
３．

個人情報の確認・訂正・利用停止

当該本人（患者様）等からの内容確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規定により、調査の上適切に対応します。
４．

個人情報に関する法令・規範の遵守

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
５．

教育および継続的改善

個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規制を継続的に見直し、改善します。
６．

診療情報の提供・開示

診療情報の提供・開示に関しては、別に定めます。
７．

問い合わせ窓口

個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または以下の窓口をご利用下さい。

令和年月日
池端病院院長

池端幸彦