記載内容と留意事項
広域連携ＳＤＧｓモデル事業提案書（提案様式１）
令和○○年○○月○○日
地方公共団体の長の氏名※代表となる地方公共団体のものとする※押印は不要事業名○○○○

提案種別

Ａ：複数の市区町村
Ｂ：都道府県及び複数の市区町村※該当する方に○を付ける。
提案者

◎○○○○
○○○○
○○○○

※代表となる地方公表団体に◎を付ける。
担当者・連絡先（代表）

担当者の所属 ○○○○
氏名 ○○○○
電話番号 ○○○○
ファックス番号 ○○○○
メールアドレス ○○○○

※代表となる地方公共団体の担当者を記す。

1



留意事項

【文量について】


簡潔で読みやすい提案書となるよう意識し、全体で 10～20 頁程度で作成すること。



過度に冗長な記載とならないよう、必要な内容を簡潔に記載すること。



頁数の制限のある項目があるので留意すること。



参考資料については添付不可とする。なお、提案内容と関連性のある情報について、記載箇所への注記として、提案書内へ公表されているホームページ URL の記載等をすることを妨げるものではないが必要最小限とすること。

【体裁等について】


文字は注記、解説、表中の記述等を除き原則として 11 ポイント以上の大きさとすること。



文章の語尾は「です・ます調」ではなく、「だ・である調」に統一すること。



適宜改ページをしながら見やすい提案書とすること。



必要に応じ、図や画像を使用して作成すること。



必要に応じ、客観的、定量的なデータを記載すること。



地域固有の事情の説明等で文章が長くなる場合については、必要に応じ、「解説」として各記載欄の末尾に付記すること。



本フォーマットに記載された、各項目名は、変更せず作成すること。

【その他】


広域連携ＳＤＧｓモデル事業に選定された場合、提案書の内容を基に広域連携ＳＤＧｓモデル事業計画を作成頂く予定であるが、提案書の内容と広域連携ＳＤＧｓモデル事業計画の内容に相当程度の齟齬が生じることはできない。ただし、自治体ＳＤＧｓ推進評価・調査検討会等からの助言等への対応のために生じる齟齬は、この限りではない。

2

広域連携ＳＤＧｓモデル事業（１）地域概要

連携する地方公共団体の自治体名及び人口を記載したうえで、地理的条件、人口動態、産業構造、地域資源等について簡潔に記載すること。

２頁以内で作成すること。

（○○市） 人口：○○人（○年○月○日時点）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（○○町） 人口：○○人（○年○月○日時点）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（○○町） 人口：○○人（○年○月○日時点）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

（２）課題・目標設定
「（１）地域概要」を踏まえつつ、広域連携ＳＤＧｓモデル事業によって課題解決や地域の活性化を目指す目標（ＳＤＧｓのゴール、ターゲット）について、具体的に記載すること。



記載するゴール、ターゲットの数に制限は設けないが、総花的なゴール、ターゲットの選択にならないよう留意すること。

ゴール、ターゲット番号
アイコンをここに貼り付けアイコンをここに貼り付け○,○アイコンをここに貼り付け

○,○
○,○

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
3

（３）事業概要


広域連携ＳＤＧｓモデル事業名と、その取組の概要を記載すること。



事業概要については、150 文字以内で記載すること。



経済・社会・環境面の三側面をつなぐ統合的な事業であり、各側面への個別効果だけでなく、相乗効果を発揮する、またはトレードオフを緩和することが可能な事業であること。

事業による全体最適化（経済・社会・環境の各側面の個別効果だけでなく、三側面のバランスが留意された、目標全体で適正な効果が得られているか）の概要とその課程における工夫もあわせて記載すること。

（事業名）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（事業概要）※150 文字○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（事業による全体最適化の概要及びその過程における工夫）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（４）事業による相乗効果等（新たに創出される価値）（４－１）経済⇔環境

広域連携ＳＤＧｓモデル事業によりもたらされる相乗効果等（新たに創出される価値）について、KPI 及びその概要を記載すること。



ここで設定する KPI は、「（２）課題・目標設定」で掲げた課題解決や目標設定に繋がることを意識した上で、アウトプット指標又はアウトカム指標が設定されていることが望ましい。なお、複数のＫＰＩを設定してもよい。



複数の地方公共団体に共通するＫＰＩに加え、小規模な地方公共団体における効果を測るＫＰＩを設定し、広域連携により新たに創出される効果を記載されることが望ましい。



事業の進捗管理の際には、以下の計算式を基本としＫＰＩの達成度を測る。
達成度の計算式（基本式）

�現状値�進捗評価年の現状値�－当初値�計画時の現在値��
�目標値�20𝑥𝑥𝑥𝑥年の目標値�－当初値�計画時の現在値��

4

上記の基本式で計算できないまたは適切でないＫＰＩ（人口、空家数など維持を目標とするＫＰＩ等）を設定した場合は、別の計算式を用いても構わない。その場合は、使用する計算式についても併せて記載すること。



ＫＰＩにおける目標年度については、地方創生におけるＳＤＧｓ推進の意義を踏まえ、短期的ではなく、中長期を見通して設定されることが望まれる。

記載例
KPI （広域連携ＳＤＧｓモデル事業による 経済⇔環境における相乗効果等）
指標：○○○○
現在（2021 年 3 月）：

2024 年：○○○○○○○○○○○（広域連携モデル事業）の実施により、経済面の○○○という状態が改善され、環境面において○○○の増加という相乗効果（新しい価値）が創出される。
KPI （広域連携ＳＤＧｓモデル事業による 経済⇔環境における相乗効果等）
指標：○○○○
現在（○年○月）：

20XX 年：

○○○○

○○○○

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

（４－２）経済⇔社会
KPI （広域連携ＳＤＧｓモデル事業による 経済⇔社会における相乗効果等）
指標：○○○○
現在（○年○月）：

20XX 年：

○○○○

○○○○

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

（４－３）社会⇔環境
KPI （広域連携ＳＤＧｓモデル事業による 社会⇔環境における相乗効果等）
指標：○○○○
5

現在（○年○月）：

20XX 年：

○○○○

○○○○

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

（５）執行体制

広域連携ＳＤＧｓモデル事業実施における執行体制（今後の整備予定を含む）及び連携する各々の地方公共団体の役割等について、文章及び体制図で記載すること。



連携する各々の地方公共団体の役割・責任分担、事業実施における意思決定プロセス等について具体的に明記すること。

【体制図のイメージ（例）】○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

6

（６）多様なステークホルダーとの連携

連携する団体・組織名と、広域連携ＳＤＧｓモデル事業における位置付け・役割を可能な限り具体的に記載すること。



記載するステークホルダーの数に制限は設けないが、「住民」、「企業・金融機関」、「教育・研究機関」、「ＮＰＯ等の団体」以外については、独自性のあるシンボリックなステークホルダーを記載することとし、過度に冗長な記載とならないよう留意すること。



連携する団体・組織と調整中の理由により固有名詞等を記載することが困難な場合は、団体概要（例：民間企業、一般社団法人等）に留めて構わない。
団体・組織名等○○○○事業における位置付け・役割○○○○（７）自律的好循環の具体化に向けた事業の実施


広域連携ＳＤＧｓモデル事業の実施にあたり、地域経済活性化のために地域事業者や地域金融機関等の連携により自律的好循環（将来的に補助金による支援に頼らず、事業として自走する）を具体化する取組について、検討中又は今後検討を行う予定がある場合も含め、その旨を記載すること。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

7

（８）資金スキーム（総事業費）
広域連携ＳＤＧｓモデル事業の初年度の事業費について、概算額を記載するとともに、表に記載すること。なお、初年度以降の事業費については任意記載とする。
（活用予定の支援施策）
活用を予定している国の支援施策があれば、表に記載すること。必要に応じ、行を追加して記載すること。なお、記載の有無は、自治体ＳＤＧｓ推進関係省庁タスクフォースによる支援の申請条件となるものではない。
（民間投資等）
民間企業による投資等、地方公共団体の自主財源及び国の支援施策以外の財源の活用予定があれば、記載すること。できる限り、定量的に記載されていることが望ましい。
（事業費）
総額：○○千円
（千円）
事業費

計

2022 年度○○○○

2023 年度（任意）○○○○2024 年度（任意）

○○

○○

計

○○

○○

（活用予定の支援施策）
活用予定

活用予定額

年度

（千円）

支援施策の名称

活用予定の取組の概要（例）○○○○の取組の○○○○○○○○補助金（○○省）（例）2022○○に係る部分について、活用予定。
（申請済）

○○

○○

○○

○○

○○

○○

（民間投資等）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

8

（９）スケジュール


広域連携ＳＤＧｓモデル事業の初年度のスケジュールを記載すること。なお、初年度以降のスケジュールについては任意記載とする。



どの時期に何が達成されるか（例：○年○月までに調査、○年○月までにシステム開発等）がわかるよう、個別取組について具体的に記載すること。
事業に関連する

2022 年度

個別の取組
○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

9

2023 年度

2024 年度

（任意）

（任意）

記載例
事業に関連する

2022 年度

個別の取組○○協議会設立○○協議会設立（～１０月）

2023 年度

2024 年度

（任意）

（任意）

協議会会議開催（定期）協議会会議開催（～３月）○○協議会の会員拡充○○○○の導入○○○○の整備○○導入検討調査
（～９月）

事業者募集
（～１１月）

○○の開発
（～１月）

○○整備検討・調査（～１月）○○○○の普及

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試験運用
（～３月）

本格運用

改良検討

○○○○の普及展開

事業者選定
（～３月）

整備

運用開始

○○普及検討（～３月）○○の普及イベント○○の検証