2022/11/16 がん地域連携専門部会配布資料
１．令和4年8月1日付け「がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」の改定に伴う取り組みについて（2022年11月16日

第2回地域連携部会資料）

1-1）地域連携の推進体制
アⅰⅱ

ⅲ

ⅳ

イウエオカキ松山市民病院

松山赤十字病院

済生会松山病院

がん患者の紹介、逆紹介に積極的に取り組むとともに、以下の体制を整備している。
緩和ケアの提供に関して、当該がん医療圏内の緩和ケア病棟や在宅緩和ケアが提供できる診療所等のマップやリストを作成する等、患者やその家族に対し常に地域の緩和ケア提供体制について情報提供できる体制を整備している。

希少がんに関して、専門家による適切な集学的治療が提供されるよう、他の拠点病院等及び地域の医療機関との連携及び情報提供ができる体制を整備している。

高齢のがん患者や障害を持つがん患者について、患者や家族の意思決定支援の体制を整え、地域の医療機関との連携等を図り総合的に支援している。

介護施設に入居する高齢者ががんと診断された場合に、介護施設等と治療・緩和ケア・看取り等において連携する体制を整備している。

取り込み済み取り込み済み取り込み済み希少がんに関して、必要に応じて、県内、県外の大学やがんセンター等と連携し、セカンドオピニオンや連携紹介等をスムーズに行い、患者にとって最善な治療が提供できるような体制を整えている。

医師・認定看護師等の緩和ケアチームが協働し病状について説明。患者の理解が得られたうえで適切な医療機関へ紹介

高齢や障害をもつがん患者の困難やニーズを把握し、必要に応じて、地域の医療機関（病院・在宅）や訪がん相談支援センターを設置。制度利用について行政と連問看護ステ―ション、介護、福祉関係機関と連携を図り、支援する体制を整えている。

携をとることもあり介護施設の対応を確認し、必要に応じて訪問診療・訪問看護ステーションと連携し、治療や緩和ケア、見ICや退院前カンファレンスを通して状態を把握し情報共有取りを行える体制、もしくは緩和ケア病棟へつなぐ体制を整備している。

を行う。多職種も交えてで方向性を決定

地域の医療機関の医師と診断及び治療に関する相互的な連携協力体制・教育体制を整備している。
当該がん医療圏内のがん診療に関する情報を集約し、当該がん医療圏内の医療機関やがん患者等に対し、情報提供を行っている。
がん患者に対して、周術期の口腔健康管理や、治療中の副作用・合併症対策、口腔リハビリテーションなど、必要に応じて院内又は地域の歯科医師と連携して対応している。

地域連携時には、がん疼痛等の症状が十分に緩和された状態での退院に努め、退院後も在宅診療の主治医等の相談に対応するな
ど、院内での緩和ケアに関する治療が在宅診療でも継続して実施できる体制を整備している。
退院支援に当たっては、主治医、緩和ケアチーム等の連携により療養場所等に関する意思決定支援を行うとともに、必要に応じて地域の在宅診療に携わる医師や訪問看護師等と退院前カンファレンスを実施している。
当該がん医療圏において、地域の医療機関や在宅療養支援診療所等の医療・介護従事者とがんに関する医療提供体制や社会的支援、緩和ケアについて情報を共有し、役割分担や支援等について検討する場を年１回以上設けている。
緩和ケアチームが地域の医療機関や在宅療養支援診療所等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保し、必要に応じて助言等を行っている。

ク

都道府県や地域の患者会等と連携を図り、患者会等の求めに応じてピア・サポートの質の向上に対する支援等に取り組んでいる。

地域の医療・保健・福祉の充実に努める理念の基、「がん✕患者サロンにピアサポーターが参加時は、振り返りの場を設け、質向上に努めている。

患者・家族サロン」「糖尿病教室」「心臓病予防教室」等を無料で実施。

1-2）セカンドオピニオンに関する体制
ア

医師からの診断結果や病状の説明時及び治療方針の決定時等において、すべてのがん患者とその家族に対して、他施設でセカンドオピニオンを受けられることについて説明している。
説明の際、心理的な障壁を取り除くことができるよう留意している。
がん患者に対するB-010 診療情報提供書（II）の算定件数

イ
ウ（期間：令和３年１月１日～12月31日）

当該施設で対応可能ながんについて、手術療法、放射線療法、薬物療法又は緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する医師によりセカンドオピニオンを提示する体制を整備し、患者にわかりやすく公表すること。
セカンドオピニオンを提示する場合は、必要に応じてオンラインでの相談を受け付けることができる体制を確保している。

コロナ禍に期間限定でオンラインによるセカンドオピニオンを行った。今後は特に考えていない。

オンラインでの相談体制は確立されていない。

患者の病状等に応じて、患者や患者家族と相談しながら、対応可能な施設への紹介等を行っている。

必要な施設への紹介、コンサルテーションを行っている。

1-3）それぞれの特性に応じた診療等の提供体制
アイウ

希少がん・難治がんの患者の診断・治療に関しては、積極的に都道府県協議会における役割分担の整理を活用し、対応可能な施設への紹介やコンサルテーションで対応している。
小児がん患者で長期フォローアップ中の患者については、小児がん拠点病院や連携する医療機関と情報を共有する体制を整備している。

各地域のがん・生殖医療ネットワークに加入し、｢小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」へ参画するとともに、対象となりうる患者や家族には必ず治療開始前に情報提供している。

患者の希望を確認するとともに、がん治療を行う診療科が中心となって、院内または地域の生殖医療に関する診療科とともに、妊孕性温存療法及びがん治療後の生殖補助医療に関する情報提供及び意思決定支援を行う体制を整備している。

自施設において、がん・生殖医療に関する意思決定支援を行うことができる診療従事者の配置・育成に努めている。

取り込み済み取り込み済み取り込み済み取り込み済み現状できていないエ小児がん中国・四国ネットワーク会議に定期的に参加して情報共有を行っており、必要があれば患者を小児がん拠点病院や連携する医療機関に紹介している。

小児は対応していない。

がん治療に関わる医師、もしくは医師の指示を受け、看護師、専門看護師、認定看護師から、対象となる2022年第6回CAYA世代対応ネットワーク

患者・家族に情報提供している

ワークセミナーに2名参加。

がん治療を行う医師とともに、がん看護外来（がん分野の専門看護師・認定看護師）において、妊孕性や生殖補助医療に関する情報提供を行い、意思決定支援を行っている。

妊孕性ネット

対象者はいないが、愛媛県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業について情報提供できるように考えている。

がん分野の専門看護師・認定看護師をがん相談支援センターに配置し、タイムリーに意思決定支援を行う認定看護師を中心に研修会参加を促している。育成はでき体制を作るとともに、関連する研修や学会に参加し、最新の知識・技術を習得することに努めている。ていない。

【就学】
小児がん患者に対しては、長期入院治療が必要な場合、入院当初から、医療者が復学をふまえて関わり支援している。近隣の小学校と連携し、入院中も本人の治療や体調を踏まえて教育が受けられるような体制を整えている。
【就労】
がん相談支援センターに両立支援コーディネーターである社会福祉士（MSW）や看護師を配置し、がんと診断された時から、外来・入院どこでも、仕事に関する悩みや、治療と仕事の両立に向けた相談等ができる支援体制を整えている。またキャリアコンサルタントによる就労支援体制も整え、実施している。
【妊孕性の温存】
就学、就労、妊孕性の温存、アピアランスケア等に関する状況や本人の希望についても確認し、自施設もしくは連携施設のがん相談支援センターで対応できる体制を整備している。

取り込み中

妊孕性の温存に関して対象患者には、必ず、主治医や看護師、または、がん看護外来看護師（がん看護抗がん剤治療開始の際希望確認。就労支援やアピアランス専門看護師、乳がん看護認定看護師、緩和ケア認定看護師、がん化学療法看護認定看護師）が、患者の病ケアに関しては、パンフレットを用いて情報提供してい状を踏まえ、妊孕性温存に関する情報提供（小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

る。

等）を行い、意思決定を行う体制を整備している【アピアランスケア】
アピアランスケアに関するパンフレット等を当院で作成し、病棟・外来看護師を中心として、がん患者にがん治療前から情報提供したり、専門的な支援として、「アピランスケアチーム」や、化学療法センター、がん看護外来のスタッフ（がん看護専門看護師、がん化学療法看護認定看護師、乳がん看護認定看護師、緩和ケア認定看護師等）が脱毛ケア・ネイルケア・スキンケア・リマンマ製品の相談に対応している。

それらの相談に応じる多職種からなるＡＹＡ世代支援チームを設置している。

一般社団法人AYAがんの医療と支援のあり方研究会の開催する「AYA世代がんサポート研修会」を受けた院内の診療従事者の人数

チームの設置はなし。

設置できていない

0名

0名

オ

研修会の存在を始めて知りました。

併存症がある場合、主診療科が、関連する診療科と早期に紹介し連携できる体制を確立している。
意思決定能力に関しては、意思決定能力に問題を感じた際に、精神科医・脳神経内科医の診察、公認心理高齢者のがんに関して、併存症の治療との両立が図れるよう、関係する診療科と連携する体制を確保している。

取り込み中師、リハビリスタッフによる機能評価、がん分野の専門看護師・認定看護師や認知症看護認定看護師によるアセスメントを踏まえ、多職種と協働して意思決定支援を行っている。

機能評価は必ずしも行っていない。

高齢のがん患者に関しては、現在、複数の診療科において高齢者総合機能評価を行う取り組みを始めているカ

また、意思決定能力を含む機能評価を行い、各種ガイドラインに沿って、個別の状況を踏まえた対応をしている。

取り込み中

高齢のがん患者に関して、必要に応じて高齢者総合機能評価を行っている。

実施している

医療機関としてのＢＣＰを策定している。

実施済み

患者の意思確認を行い、難しい場合は家族、医療者で本人の意思を想定し話し合いを重ねている。

BCPを策定し、年一回の初動対応訓練を行い、随時見直しを行っている。

1/2

策定はしているが現在見直し中。

2022/11/16 がん地域連携専門部会配布資料

住友別子病院

済生会西条病院

市立八幡病院

県立中央病院

市立宇和島病院

四国がんセンター

はいはい

マップやリスト作成はしていないが、情報収集し提供している。

医療機関検索マップを活用できるパソコンを設置している。（緩和ケアで検索可能）さらにR4.3～院内にデジタルサイネージを設置し医療機関の検索が可能となっ 整備している。
た。

○宇和島地区在宅緩和ケア推進モデル事業にてパンフレットを作成

整備している

原発不明がんでは専門外来を開設、その他の稀少がんは各診
はい

必要時は他医療機関へ相談し紹介

整備していない

四国がんセンターに相談、連携している○療科で対応、小児がんと脳腫瘍など診療科がない科は対応できていないが、それ以外は問題なし

はい患者家族と相談し対応している

地域医療連携室内で意思決定支援に関するガイドラインをフロー図化してファイリングし、必要時活用している

がん看護カウンセリング、緩和ケアセンター等と情報交換し退院前カンファレンスの実施○た上で、早期から地域の在宅担当者と連携を図り、支援を行っている
入院前から入退院サポート室や緩和ケアセンターと連携、ア

はい必要時相談している

はい

緩和については行っている

はい必要時行っているはい

院内、口腔外科へ紹介、相談している介護施設、ケアマネ等に連絡しスムーズな連携を行っている

必要時は情報共有を行っている。

○カンファレンス等で連携体制の確認整備していない。

○主に診療科ごとに地域医療機関と勉強会を開催

セスメントや治療の可否など各診療科で取り組みされているが、病院全体としての対応はまだできていない

医療連携懇話会でがんに関するテーマで開催している。CPCの案内をホームページに掲載している。

していない。

医療連携懇話会や市民公開講座で情報提供を行っている
当院で治療中の患者の診療や周手術の口腔内の評価・歯石除去や歯のクリーニングを実施している。また地域の在宅医療機関からの相談対応や紹介患者の対応を行っている

はい

緩和コーディネーターへ相談している

はい

MSW介入し、必要時行っている

はい行っている

はい

はい

行っている

患者会ができるように院内で相談中

退院前カンファレンスで情報共有を行っている。退院後も在宅診療医療機関からの問い合わせがあれば対応している。
退院前カンファレンスを実施し情報共有を行っている

院内歯科口腔外科と連携対応
ビスホスフォネート投与前に受診○院内がん登録のデータを病院ホームページに掲
載○院内歯科と連携入。他の患者も必要に応じて歯科医師と連携し対応○

毎月第4木曜日に実施。
○在宅緩和ケア推進モデル事業開催時に緩和ケアチーム専従看護師が相談を受けている。

○がんサロンへおれんじの会からピアサポーター
オレンジ会があるが、コロナで休止中

ターとして参加してもらい、支援内容の向上に努めている

全身麻酔手術患者、抗がん剤患者は入院時から歯科医師が介必要時実施している。

個別紹介にて対応

おれんじの会のスタッフに毎月当院で開催しているがん患者サロンにピアサポー

ホームページで情報提供

退院前カンファレスや緩和ケアチームと連携し情報共有を行○退院前カンファレンスにおいて在宅担当者と情報共有を行っている。
い、退院後も問いあわせに対応している症例検討会（計100回開催）

がん看護専門看護師が外部と連携した時、その後の状況について連絡が入ると訪問し、極力体制を確認している

必要時情報共有している。

がん治療センター主催で症例検討会を1回/年実施している（今年度は令和4年8月に 月一回の多職種による八幡浜在宅緩和ケア ○在宅緩和ケア推進モデル事業にて事例検討会を実施）

計画的に、統括診療部長と地域医療連携室で地域の医療機関を派遣してもらっている。

退院前カンファレンスを実施し情報共有を行っている
在宅療養後方支援病院の在宅療養支援診療所は、定期的に訪問し面会を行い、受け入れ体制の整備や情報共有を行っている
地域医療連携室が窓口となり、地域からの定期的な連携や相談を受けている。必要に応じて緩和ケアセンターに繋いでいる
おれんじの会から毎月2名ピアサポーターを派遣してもらっている。サロン担当者が病院ボランティアの患者サロン研修（年１回）への講師協力を行い、月１回がん哲学外来への参加協力を得ている。

はい

必要時、説明している実施している説明している。

○

入院のパンフレットにも記載あり。必要時、説明している

はいしている。

はい留意している。

○

留意している

4件

2件

はい

院内掲示とホームページで案内

ホームページで案内している

出来ていない。

○ホームページにて公表

ホームページで掲載

いいえオンラインは実施していない

オンラインでは実施していない

出来ていない。

✕

現在、オンラインで実施できるように整備中

はい

必要時、他医療機関へ相談、紹介している四国がんセンター等に相談、連携している対応出来ていない。

○

原発不明がんでは専門外来を開設、その他の稀少がんは各診

四国がんセンター等に相談、連携している小児がんの長期フォロー者なし。

○

個別に説明はしている。

○

79 ０件

当院は（Ⅰ）を算定

22件
相談支援センターで対応

療科で対応、小児がんと脳腫瘍など診療科がない科は対応ははいできていない

ＡＹＡ世代支援ワーキンググループでは、がん登録から当院のＡＹＡ世代がん患者の現状を把握するとともに、がんと診断された方に行う緩和ケアスクリーニング
は、AYA世代も考慮し、作成。そのスクリーニング結果からＡＹＡ世代の傾向・支はい援について検討を行っている。

愛媛県がん生殖ネットワークの一員となっている。主に事業の対象となる患者のみならず、挙児希望等の確認を行い、治療開始前に妊孕性温存事業について情報提供している

個別症例においては実施。患者・家族の状況、およびスクリーニングの結果をふまえ、多職種でｶﾝﾌｧﾚﾝｽを実施している。

２０１８年度より、愛媛県内におけるがん診療病院と高度生殖補助医療実施施設がはい連携する『愛媛県がん・生殖医療ネットワーク』が開始した。がん治療を実施する卵子や精子の凍結については当院では実施していないため、病院と、高度生殖補助医療実施施設（体外受精や卵子や精子、受精卵の凍結保存を 愛媛大学 産婦人科・泌尿器科からの非常勤医師にて対応○主に愛媛大学医学部付属病院へ紹介

がん患者の意思決定を行った後、連携施設への紹介を行って行っている病院）が共に連携して患者さんの治療を行えるように協力しています。

いる

主な協力機関は、愛媛大学産婦人科（杉山隆・安岡稔晃）、矢野産婦人科。

「 CAYA世代対応ネットワーク・妊孕性ネットワークセミナー」への参加
各学会における妊孕性に関するセミナーへの参加

はい

がん化学療法看護認定看護師、造血幹細胞移植コーディネーター（妊孕性に関するしていない。

○

意思決定支援にかかわるスタッフは、がん生殖医療に関する研修会に参加している研修受講修了者）、がん看護専門看護師の配置

小学校と連携。病気の事、通院の事、学校での過ごし方の事（始めは何時間ずつ登就学支援の小児科はいないが、松山赤十字病院や愛媛県立中校かなど）について病院でカンファレンスを行った。

央病院、愛媛大学医学部附属病院、市立宇和島病院での院内

産業保健センターと業務締結し、必要時に社会保険労務士を派遣頂いて、患者さん学級を紹介を行う資料を整えている。の就業に関する相談支援を行っている。がん相談支援センターのスタッフ、院内スはい。

就労については、ハローワークへ相談させて タッフが両立支援コーディネーター研修を修了し、日常的な相談対応を行っていいただいている。

る。再就職を検討する場合は、ハローワークと連携をはかっている。

整備できていない。

○就労についてはおれんじの会からキャリアコンサルタントの派遣を受け対応

治療前に補正下着やウイッグ等の情報提供（できるだけ具体的に治療サイクルを考

就労やアピアランスケアについては、ミーテイングチームで活動し、がん相談支援センターで対応できる体制になっている
妊孕性についても対応は行っているが、ミーテイングチーム慮して購入タイミングなども一緒に考える）の立ち上げを検討している

皮膚・爪のトラブルについては、予防処置等を事前に情報提供、治療時に症状の確認をし、必要時皮膚科へのコンサルテーションを行っている医師（小児科、当院でAYA世代がん患者の多い診療科：乳腺・内分泌外科、婦人科、泌尿器科、脳外科、血液内科）
いいえ

設置していない

チームの設置までには至っていないが、AYA世代患者対象の看護師（病棟師長、外来看護師、がん相談員、がん看護専門看護師、がん化学療法 設置無し。

✕看護認定看護師、乳がん看護認定看護師）

がんサロンを年1回開催している。AYAウィークに院内でAYA世代支援の啓蒙活動を行っている。

臨床心理士・公認心理士、社会福祉士（がん相談員）、事務0人

0人

0人

０人

0人

はい

必要時、他科へも相談している

主科や精神科、関連する科と連携している必要時情報共有している。

○0人

定まった機能評価の方法はまだ無いが、高齢者に対しては各診療科で個別に検討し、適切な対応を行っている。また治療に影響するような併存疾患に関しては、院内の併存疾患センターに紹介し対応している。

疾患別のガイドラインや意思決定支援ガイドラインを活用しながら個々に応じた支 極力個別の状況を踏まえた対応を行っていはい援を行っているる。

○認知機能評価を実施

意思決定支援活用しながら個々に応じた支援を行っている患者の基礎情報として、ヴァージニア・ヘンダーソン看護理論および、せん妄のハ
イリスク・認知機能評価を基に以下を情報収集・アセスメントを行う。年齢、ADL
はい高齢者総合機能評価などは行っていないの状態（生活行動および障害情報（視覚、聴覚、運動、言語障害の有無））/脳の器質障害の有無/ 認知機能（疾患の理解、コミュニケーション）及び障害の有無/

高齢者総合機能評価は行えていないが、その重要性は十分認
総合評価はがんに関わらず行っている。

○65歳以上の患者に日常生活機能評価表を用い実 識している。現在、G8やIADLなどの評価を外来受診時に施（入退院支援加算算定患者のみ）ルーティンにできないか検討中である。

○

はい

緩和ケアスクリーニングで気持ちのつらさ等（情緒・気分障害など）認知症の程度の把握を行う
はい策定していない。

はい

策定していない。

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