介護予防支援・介護予防ケアマネジメント
業務マニュアル【第 1 版】

令和 4 年 3 月作成
鈴鹿亀山地区広域連合介護保険課
鈴鹿市基幹型地域包括支援センターにじ
亀山市基幹型地域包括支援センターきずな

0

目次
Ⅰ

介護予防ケアマネジメントについて .......................................... 2
1

介護予防ケアマネジメント業務の流れについて................................. 2

2

利用者基本情報について..................................................... 6(1)記載要領について.......................................................... 63

介護予防サービス・支援計画書について....................................... 9(1)記載要領について.......................................................... 94

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第 1 号介護予防支援事業）サービス
評価表について............................................................ 18(1)記載要領について......................................................... 185

各種資料
資料 1 介護予防ケアマネジメント委託業務の流れ（フロー図） ............... 21
資料 2

利用者基本情報

記載の留意点 ..................................... 27

資料 3

ケアプラン

資料 4

評価表

資料 5

地域包括支援センターへの提出書類 ................................. 31

記載の留意点 ......................................... 29

記載の留意点 ............................................. 30

Ⅱ

暫定ケアプランの取扱いについて ........................................... 32

Ⅲ

ケアプランの軽微な変更の取扱いについて ................................... 37

Ⅳ

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認手続きについて .............. 40

一部，用語を以下のとおり省略して記載しています。
地域包括支援センター（介護予防支援事業所）

包括

指定居宅介護支援事業所

居宅

鈴鹿亀山地区広域連合

広域サービス提供事業所

サービス事業所

要支援者及び事業対象者

利用者

介護保険被保険者証

被保険者証

介護予防サービス・支援計画書

ケアプラン

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表

評価表

三重県国民健康保険団体連合会

国保連合会

1

Ⅰ
１

介護予防ケアマネジメントについて
介護予防ケアマネジメント業務の流れについて(1) 相談・利用の申し込み
利用者等から介護予防サービス等の利用に関する相談を受け付け，利用までの流れを説明します。
(2) 契約の締結① 包括職員は，利用者等に対して介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント利用契約に関する「重要事項説明書」をもとに説明を行います。利用者等の同意が得られたら，「重要事項説明書」1 部に利用者本人の署名をもらい，包括職員が署名をした上で，1 部を利用者等に渡します。もう 1 部は包括職員が預かります。
② 業務内容の説明とともに，契約にかかる個人情報使用同意書に利用者等の署名を受けます。
③ 「介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント利用契約書」2 部に利用者本人の署名をもらい，1 部を利用者等に渡します。もう 1 部は包括職員が預かります。
④ 「居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」に必要事項を記入してもらい，被保険者証を預かり，包括職員は利用者等から預かった届出書と被保険者証を広域へ提出します。被保険者証に介護予防支援事業者名の記載を受けて，利用者等へ渡します。
(3) ケアプラン原案の作成① 包括職員は，入院中である等の場合を除き，必ず利用者宅を訪問し利用者及びその家族に面接をしてアセスメントを行います。
② 基本チェックリストを実施します。基本チェックリストについては，広域における介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の手引きにある「基本チェックリストについての考え方」に基づき，質問項目の趣旨を説明しながら，利用者等に記入してもらいます。
③ アセスメント結果に基づき，利用者等の状態の把握，目標の設定，サービスの利用方針を決定します。その上でケアプラン原案を作成します。

2

医療系サービスを位置付ける際の留意点
介護予防訪問看護，介護予防訪問リハビリテーション，介護予防通所リハビリテーション，
介護予防居宅療養管理指導及び介護予防短期入所療養介護を利用する際は，主治の医師又は歯科医師の指示が必要です。
主治の医師又は歯科医師の指示の確認について担当職員は，主治の医師又は歯科医師に「医療系サービスの利用についての意見」を求め，「確認日」，「確認方法」と併せて支援経過記録等に記載します。
確認方法は次のいずれかになります。
＊ 主治医意見書による確認「医学的管理の必要性」の欄にチェックがあるのみでは足らず，「特記すべき事項」等にサービス利用が必要な理由の記載があることが必要です。
＊ 主治の医師又は歯科医師の診断書や「医師と介護支援専門員との連絡票」等による確認＊ 主治の医師又は歯科医師から聴取して確認※ 確認時期は，サービス導入，医療系サービスに係るプラン変更，プラン更新，区分変更
時とします。

(4) サービス担当者会議の開催① 包括職員は，利用者等，ケアプラン原案に位置付けたサービス事業所の担当者，主治医，
インフォーマルサービスの担当者等とサービス担当者会議を開催します。
② 利用者の情報を各サービスの担当者等で共有するとともに，利用者が抱えている課題，目標，支援の方針等について協議し，役割を相互に理解することを目的とします。
③ 包括職員は，利用者等にケアプラン原案の内容について説明を行い，ケアプランの同意欄に署名を受けます。

会議の開催時期＊

新規にケアプランを作成した時

＊

臨時的開催
提供されているサービスがケアプラン通りの効果を果たしていないと考えられる

場合や，サービスや事業の利用中断がある場合に臨時的に開催します。
また，利用者の状態等に変化があり，ケアプランの変更が必要な場合にも臨時的に開催します。

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(5) ケアプランの交付① 利用者等に，ケアプラン，サービス利用票，サービス利用票別表を交付し，サービス利用票に利用者確認を受けます。
② 包括職員は，サービス事業所へケアプラン，サービス提供票，サービス提供票別表を渡します。
(6) サービスの提供
包括職員は，サービス事業所にケアプランを交付した時は，サービス事業所に対し，個別サービス計画の提出を求め，ケアプランと個別サービス計画の連動性や整合性について確認します。
(7) モニタリング
包括職員は，少なくとも１月に１回，モニタリングを実施し，結果を記録します。また，少なくとも３月に１回及びサービスの評価期間終了月は，利用者の居宅に訪問し，面接します。
利用者の居宅を訪問しない月は，サービス事業所等へ訪問をしての面接や電話等より利用者等と連絡を取り，モニタリングを実施します。

モニタリングの視点＊ 利用者の生活状況に変化がないか。
＊ ケアプランとおりに，利用者自身の行動やサービスの提供がなされているか。
＊ 個々の提供サービス等の支援内容が，実施の結果，適切であるかどうか。
＊ 利用しているサービスに対して利用者は満足しているか。
＊ その他，ケアプランの変更を必要とする新しい課題が生じていないか。

(8) 評価
包括職員は，設定したケアプランの期間の終了時，ケアプラン変更時，サービス終了時には，利用者宅を訪問して，ケアプランの実施状況を踏まえて目標の達成状況を評価し，利用者等と共有しながら，新たな目標の設定や，利用するサービスの見直し等今後の方針を決定します。
評価後の流れ
＊目標が達成されサービスを終了する場合，評価表を作成し，支援経過等に記載します。
＊ 目標が達成されサービスを継続する場合，新たなケアプランを作成します。
＊ 目標が達成されずサービスを継続する場合，新たなケアプランを作成します。

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(9) 給付管理① 包括職員は，サービス事業所より実績入りのサービス提供票を受け取り，サービスの利用実績を確認します。
② 利用実績に基づき給付管理データを作成し，毎月 10 日までに国保連合会へ介護給付費及び介護予防支援費・介護予防ケアマネジメント費を請求します。
※ 認定結果が当該月に分からない場合には，給付管理票の作成ができないため，介護報酬の請求はできません。認定結果が下りた後に，請求できなかった月分とあわせて請求します。
(10) サービス終了時
利用者等に関わる全ての帳票類については，広域連合の定める条例※により完結日より5 年間保存します。
※ 広域連合の定める条例とは，鈴鹿亀山地区広域連合指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例第 31 条第１号及び第 2 号

5２

利用者基本情報について(1)記載要領について① ｢作成担当者名｣
利用者基本情報の作成担当者の氏名を記載します。
② ｢相談日｣初回の相談日で，利用者基本情報を作成した年月日を記載します。また，相談の方法として，来所や電話等の種別を記入します。また，初回の訪問か，再来の場合は，前回の相談日がわかれば記載します。
③ ｢本人の現況｣
利用者本人の現在の居所について記載します。入院または入所中の場合は，その施設名を記載します。
④ ｢本人氏名｣
利用者名及び性別を記載します。被保険者証と一致していることを確認し，利用者の生年月日と年齢を記載します。
⑤ ｢住所｣｢電話番号｣｢住所｣は利用者の現在居住している居住地を記載します。
住民票の住所地が異なる場合は，被保険者証に記載されている住所を記載します。｢電話番号｣は利用者と連絡のとれる電話番号を記載します。
⑥ ｢日常生活自立度｣
利用者の｢障害高齢者の日常生活自立度判定基準｣，｢認知症高齢者の日常生活自立度判定基準｣に基づくそれぞれのランクについて，要介護認定で用いられた主治医意見書の 3（1）の｢日常生活の自立度等について｣を参考に，現在の状態に該当するものに〇印を付けます。
⑦ ｢認定・総合事業情報｣
利用者の要介護認定等の区分について，｢非該当｣，｢要支援 1｣から｢要介護 5｣のいずれかを〇で囲みます。また，認定有効期間と前回の介護度を記載します。
基本チェックリストの記入について，｢事業対象者の該当あり｣または，｢事業対象者の該当なし｣のいずれかを〇で囲み，記入日を記載します。

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⑧ ｢障害等認定｣
障害等の種別について〇印で囲みます。障害等級等，特記することがあれば空欄に記載します。
⑨ ｢本人の住居環境｣
該当するものについて〇印で囲みます。自室の有無，自室のある場合は自室のある階を記載します。また，住宅改修の有無についても記載します。
⑩ ｢経済状況｣
利用者の該当する年金等について〇印で囲むとともに，経済等の状況を記載します。
⑪ ｢来所者(相談者)｣
来所者または相談者について，氏名を記載します。
⑫ ｢住所連絡先｣
来所者または相談者の住所，連絡先及び本人との続柄を記載します。
⑬ ｢緊急連絡先｣
緊急時に確実に連絡がとれる電話番号を記載します。連絡先は複数確認することが望ましいです。利用者の急変時，緊急に連絡をとる必要がある場合に利用者自宅以外の連絡先を記載します。また，家族が働いている場合は，携帯電話や自宅の他に家族の職場等確実に連絡がとれる電話番号を記載します。
⑭ ｢家族構成｣
利用者の家族について記載します。介護力を考慮するために，家族の年齢や居住地域(○○県，△△市など)も可能な範囲で記載します。現在利用者と同居している家族は〇で囲みます。利用者に関係する家族関係等の状況を欄内の凡例を用い，利用者を中心として家族関係がわかるよ
うに図解して記載します。
なお，家族関係で，特記すべき事項があれば記載します。
⑮ ｢今までの生活｣利用者の現在までの生活について，主要な出来事を時間の経過順に記載します。
職業や転居，家族史，家族との関係，居住環境などについて記載します。

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⑯ ｢現在の生活状況(どのような暮らしを送っているか)｣｢1 日の生活・すごし方｣
起床から就寝までの 1 日の流れや食事・入浴・買い物・仕事や日課にしていることなど，
1 日の過ごし方を記載します。上段には，生活全般に関する様子を記載し，食事や入浴，家事など毎日決まった生活行為については，下段にタイムスケジュールを記載します。
のちに，アセスメント領域の｢日常生活(家庭生活)について｣で，この領域をアセスメント
することを念頭に必要な情報を記載します。
⑰ ｢趣味・楽しみ・特技｣
現在の趣味だけではなく，以前取り組んでいた趣味や楽しみ，特技も聞き取り記載します。
⑱ ｢友人・地域との関係｣
友人や地域との交流頻度や方法，内容を記載します。
⑲ ｢現病歴・既往歴と経過｣
主治医意見書からの情報や利用者・家族からの聴取をもとに，利用者の主な病名と治療・服薬の状況について新しいものから順に記載します。
記載した病気のために服薬等の治療を受けている場合は，｢治療中｣に〇印を付け，治療は受けていないが受診だけはしているという場合は，経過観察中に〇印を付けます。その他の状況の場
合には，｢その他｣に〇印を付けます。また，要支援者の場合，主治医意見書を記載した医療機関・
医師名に☆印を付けます。
⑳ ｢現在利用しているサービス｣
利用者が現在利用している支援について，サービスの種別と利用頻度について記載します。こ
こでいうサービス・事業は，行政の行う一般施策のような公的なサービスと，ボランティアや友人などによって行われている非公的なサービスを分けて記載します。
㉑ ｢個人情報の第三者提供に関する同意｣
包括が行う事業の実施に当たり，利用者の状況を把握する必要があるときは，基本チェックリ
スト記入内容，要介護認定，要支援認定にかかる調査内容，介護認定審査会による判定結果・意見，及び主治医意見書と同様に，利用者基本情報，支援・対応経過シート，アセスメントシート
等の個人に関する記録を，居宅，サービス事業所，総合事業におけるサービス事業等実施者，介護保険施設，主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意を得ます。
包括が，介護予防支援の契約を行う際，個人情報を必要な範囲で第三者に提供することについての同意を得ている場合は，利用者基本情報に同意を得る必要はありません。

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３

介護予防サービス・支援計画書について(1)記載要領について①「Ｎｏ.」
利用者の整理番号を記載します。
②「利用者名」
利用者名を記載します。
③「認定年月日」
利用者の認定が決定された日を記載します。
④「認定の有効期間」
利用者の認定の有効期間を日付で記載します。
⑤「初回・紹介・継続」
初回 … 初めて介護予防事業及び予防給付を受ける人は「初回」に〇印を付けます。
紹介 … 介護予防事業を受けていたが，予防給付を受けるよう紹介された場合，またその逆で，予防給付を受けていたが，今回介護予防事業を受けるよう紹介された場合は「紹介」に〇印を付けます。
継続…

介護予防事業を受けており，今後も介護予防事業を受ける予定，あるいは予防給付を受けており，今後も予防給付を受ける予定の場合は「継続」に〇印を付けます。
⑥「認定済・申請中」
要支援認定について「新規申請中」(前回「非該当者」になり，再度申請している場合を含む。)，「区分変更申請中」，「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は，「申請中」に〇印を付けます。それ以外の場合は「認定済」に〇印を付けます。
⑦「要支援 1・要支援 2

事業対象者」

被保険者証に記載された「要介護状態区分」あるいは基本チェックリストの結果から総合事業における介護予防ケアマネジメント(第１号介護予防支援事業)を利用する場合は「事業対象者」に〇印を付けます。
⑧「計画作成者氏名」
ケアプラン作成者の氏名を記載する。なお，介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合には，担当介護支援専門員名もあわせて記載します。

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⑨「委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地(連絡先)」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合は，ケアプラン作成者の所属する包括・事業所名及び所在地(住所と電話番号)を記載します。
⑩「担当地域包括支援センター」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合に，利用者が利用する包括名を記載します。
⑪「計画作成(変更)日(初回作成日)」
包括または委託を受けた居宅において利用者に関するケアプランを作成した日を記載します。
また，「初回作成日」には，2 回目以降の計画作成の場合，初回作成日を記載します。
⑫「目標とする生活」
利用者が今後どのような生活を送りたいか，利用者自身の意思・意欲を尊重し，望む日常生活のイメージを具体的にすることで，利用者が介護予防へ主体的に取り組む動機づけとなります。
この欄には，必要に応じて計画作成者が上記のような支援を行いつつ，利用者にとっては介護予防への最初の取り組みである「目標とする生活」のイメージについて記載します。
この望む日常生活のイメージが具体的に表せない利用者の場合には，利用者基本情報の「趣味・楽しみ・特技」欄の利用者が楽しい・得意だと思っていることなどを参考に，利用者が具体的なイメージをもてるよう支援することも必要です。
また，生活に対する意欲が著しく低下している利用者の場合には，必要に応じて，専門的な視点から利用者の生活機能の改善の可能性を判断し，具体的な案を提示します。利用者の意欲を引き出すような働きかけやケアプラン作成者と目指していく生活のイメージを共有することが重要です。
具体的にどのような生活を送りたいかは，1 日単位でも，1 年単位でも，よりイメージしやすい「目標とする生活」を記述します。漠然としていて，イメージできない場合は，毎日の生活の中でどのようなことが変化すればよいのか，イメージしやすい日常生活のレベルでともに考えます。計画を立て終わった時点では，全体像を把握したうえで，再度利用者と修正するのは差し
支えありません。1 日及び 1 年単位の目標は両方記載しなければならないものでなく，また，両者の目標に関係がなければならないものではありません。
この項目は，話のきっかけとして初めに聞いたり，ある程度話が進んだところで聞く，または，一度聞いた後にもう一度聞くなどして，より利用者の日常生活のイメージを具体的にできるよ
うに，ケアプラン作成者が面談を構成しやすいような順番や方法で聞きます。

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1日
大きな目標にたどり着くための段階的な目標である場合や，健康管理能力や機能の向上・生活行為の拡大・環境改善など，さまざまな目標が設定される場合もあり得ます。また，利用者が達成感・自己効力感が得られるような内容が望ましいです。
(記載例)
毎朝玄関まで新聞を取りに行く。

1年
利用者とともに，生きがいや楽しみを話し合い，今後の生活で達成したい目標を設定します。
あくまでも，介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントや利用者の取り組みによって達成可能な具体的な目標とします。計画作成者は利用者の現在の状況と今後の改善の可能性の分析を行い，利用者の活動等が拡大した状態を想像してもらいながら，その人らしい自己実現を引き出すようにします。

(記載例)
・孫の結婚式に出席する。
・近所の商店街まで一人で買い物に行くことができるようになる。

⑬「健康状態について」「主治医意見書」(要支援のみ)や「利用者基本情報」等より健康状態について，ケアプランを立てるうえで留意すべき情報について記載します。
具体的には，「狭心症の既往があり，胸痛時に薬を内服することになっている」「血圧が高めなので運動系のサービス前後は血圧測定が必要」などを記載します。単に主治医意見書の疾患などをそのまま転記するのではなく，ここに示された内容を踏まえ，アセスメントを進めていきます。
⑭「基本チェックリスト結果記載」
利用者自身に基本チェックリストを主観的に回答してもらい，聞き取った内容等も踏まえて，
アセスメント領域と現在の状況等に反映します。該当項目数から，生活機能低下の項目に該当した項目数を分子に，その数字を運動機能であれば，「3/5」のように枠内に記入します。
⑮「必要な事業プログラム」
基本チェックリストの該当項目数から，プログラム毎のチェックリストの項目数を分母，該当した項目数を分子として枠内に記入します。

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⑯「アセスメント領域と現在の状況」
各アセスメント領域ごとに，日常生活の状況を記載します。
各アセスメント領域において「現在，自分で(自力で)実施しているか否か」「家族などの介助を必要とする場合はどのように介助され実施しているのか」等について，その領域全般について聴取。アセスメントは，基本チェックリストの回答状況，主治医意見書，生活機能評価の結果も加味して行います。
聴取するにあたって利用者と家族の双方に聞き，実際の状況と発言していることの違い，利用者と家族の認識の違いなどにも留意します。
利用者・家族からの情報だけではなく，計画作成者が観察した状況についても記載します。
初回面接では，完璧に情報収集しようとして，強引に聞き出そうとするなど利用者を不快にさせないよう留意します。
複数の領域で重複する内容については，ひとつの領域に記載すればよいです。各アセスメン
ト領域でどのようなことを分析するかについては，以下を参考にし，できることできないこと等を具体的に記載します。
運動・移動について自ら行きたい場所へさまざまな手段を活用して，移動できるか，公共交通機関の利用が可能か，
1 日の活動量がどの程度か，どの程度の距離なら外出が可能か，等を確認します。すべての領域
において，いつくらいから行いにくくなったかについて，その期間・起点等を記載しておくと不具合が生じてから，どの程度の時間が経過しているかが見えやすくなります。
(記載例)
転倒後は，一人で外出することはなくなり，外出する時は家族に車で連れて行ってもらっている。室内は手すりを利用して，歩行している。

日常生活(家庭生活)について
家事(買い物・調理・掃除・洗濯・ゴミ捨て等)や住居・経済の管理，花木やペットの世話等を行っているかを確認します。誰かに支援を受けている場合は，誰にどの部分を助けてもらっているか，自身ではどこまでが可能かを記載します。
例えば，認知症による記憶障害や実行機能障害，意欲の消失等があれば，IADL の手順を分割してどの部分が難しいかを押さえることで，支援の道筋が見えやすくなります。
(記載例)
・膝が痛くなるまでは，近くの商店街に毎日買い物に出かけ，家族の食事を作っていた。
・現在は家事全般を家族に行ってもらっている。
・昼食は家族が作ったものを温めて食べている。

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社会参加，対人関係・コミュニケーションについて状況に見合った適切な方法で，人々と交流しているか。また，家族や近隣の人との人間関係が保たれているかどうか。仕事やボランティア活動，老人クラブや町内会行事への参加状況や，家族内や近隣における役割の有無などの内容や程度はどうかについて確認する必要があります。
(記載例)
・電話では友人とやりとりをしている。
・商店街の顔なじみの人たちとの交流がなくなった。

健康管理について
清潔・整容・口腔ケアや服薬，定期受診が行えているかどうか。また，飲酒や喫煙のコントロール，食事や運動，休養など健康管理の観点から必要と思われた場合，この領域でアセスメント
します。特に，高齢者の体調に影響する，食事・水分摂取，排泄の状況については，回数や量などを具体的に確認する必要があります。
(記載例)
・家族に付き添ってもらって整形外科に月 2 回受診している。
・身の回りのことは自分でできている。
・入浴は家族のいる時間に自分でできる。

⑰「本人・家族の意欲・意向」
各アセスメント領域において確認をした内容について，利用者・家族の認識とそれについての意向について記載します。例えば，機能低下を自覚しているか，困っているかどうか，それについてどのように考えているのか等。具体的には，「○○できるようになりたい」や「手伝ってもらえれば○○したい」等と記載し，その理由についても確認しておきます。注意すべき点は，否定的ないし，消極的な意向であった場合も，ただちに補完的にサービスを調整するのではなく，
なぜその意向が消極的・否定的なのかの理由を明らかにすることが大切です。

(記載例)
本 人：(主治医の)先生に「転ばないように気をつけるように」と言われている。一度庭で転んでから外に一人で出るのが怖い。今より悪くならないように気をつけたい。
子の妻：外出しなくなってから，元気がなくなったように思う。昔のように商店街の人とも交流できたら元気になるのではないか。

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⑱「領域における課題(背景・原因)」
各アセスメント領域において生活上の問題となっていること及びその背景・原因を，「アセス
メント領域と現在の状況」「本人・家族の意欲・意向」に記載した内容や，実際の面談中の様子，
利用者基本情報，主治医意見書，基本チェックリストの結果等を踏まえ，健康状態，心理・価値
観・習慣，物的環境・人的環境，経済状態等の観点から整理し，分析します。課題については，
直接的な背景・原因だけでなく，間接的な背景・原因分析することが必要であり，さらに課題となっていることあるいはその状態でいると，将来どのようなことが起こるか，等の課題を見通しながら記載します。結果として，その領域に課題があると考えた場合に「□有」に☑を，無ければ「□無」に☑を付けておきます。ここまでは，左から右へと横並びで記入していきます。
(記載例)
膝の痛みや転倒への不安から外出の機会が減り，足の筋力が低下している。この状態が続けば，さらに筋力が低下し転倒する可能性が高くなる。

⑲「総合的課題」
前項目で分析した各「領域における課題(背景・原因)」から，利用者の生活全体の課題を探す
ため，各領域における課題共通の背景や原因を見つけだし，まとめていきます。総合的な課題は一つにまとまることもあれば，複数の課題に整理されることもあります。総合的課題が複数になる場合は，利用者にとって優先度の高い順から 1．2……と課題を列挙し，課題とした根拠を記載しておきます。この欄で留意すべき点は，支援を必要とすることを明確にするため，本人及び家族の意向や目標，具体策等は含めずあくまでも解決していこうとする課題に絞って記載する
ことです。
(記載例)
膝の痛みや転倒への不安から外出の機会が減り，友人との交流の機会がなくなっている。このままの状態が続けば，足の筋力が低下し，閉じこもりになる可能性がある。

⑳「課題に対する目標と具体策の提案」「総合的課題」に対して，目標と具体策をまず専門的観点から示す欄になります。したがって，
本人や家族の意向は入っておらず，アセスメントの結果が現れるようになっています。
適切にアセスメントされたかどうかは，この項目と意向を踏まえた目標と具体策を比較すると判断できるため，居宅に委託するプラン等で包括が確認する場合，この項目を一つの評価指標とすることができます。
また，目標は漠然としたものではなく，一定の期間に達成可能でありうることや，利用者の価値観や興味・関心のあることにも十分考慮し，評価可能で具体的なものを提案することが大切です。

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具体策についても，生活機能の低下の原因となっていることの解決につながる対策だけでな
く，生活機能の低下を補うための他の機能の強化や向上につながる対策等，さまざまな角度から具体策を考えていきます。具体的な支援やサービスは，サービス事業や一般介護予防事業，介護保険サービスだけではなく，生活機能の低下の悪化を予防するための利用者自身のセルフケア
や家族の支援，民間企業により提供される生活支援サービス，地域のインフォーマルサービスの活用についても記載します。
(記載例)
目 標：週 1 回家族が休日の時には，一緒に近所の商店街に歩いて買い物に行く。
具体策：膝の痛みについて主治医と相談する。自宅でもできる運動を毎日 10 分間行う。座ってできる調理(野菜の下準備等)を行う。

㉑ 「具体策についての意向

本人・家族」

計画作成者が提案した「課題に対する目標と具体策の提案」について，利用者や家族の意向を確認して記載します。ここでは，計画作成者が専門家として提案したものに対する利用者の意
向の相違点が確認できるようになっています。合意が得られなかった場合は，その理由や根拠等について，利用者や家族の考えを記載し，すり合わせを行っていきます。
㉒ 「目標」
前項目の利用者や家族の意向を踏まえ，計画作成者と利用者・家族の三者が合意した目標を記載します。当初から「課題に対する目標と具体策についての提案」について合意を得られていた
場合には，「目標」をそのまま転記するか，もしくは「同左」「提案どおり」等と記載します。
(記載例)
週 1 回家族が休日のときには，一緒に近所の商店街に歩いて買い物に行く。

㉓ 「目標についての支援のポイント」
前項目の目標に対して，計画作成者が具体的な支援を考えるうえでの留意点を記入します。ここには目標達成するための支援のポイントとして，支援実施における安全管理上のポイント等を記載します。

(記載例)
・膝の痛みもあり，躓きやすいため転倒がないよう注意して見守る。
・転倒への不安が大きいので，自信をつけるよう足の運動を続け徐々に活動の範囲を広げていけるよう，声かけを行う。

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㉔ 「本人等のセルフケアや家族の支援，インフォーマルサービス(民間サービス)」
本人が自ら取り組むことや，家族が支援すること，地域のボランティアや近隣住民の協力，民間企業により提供される生活支援サービス等もインフォーマルサービスとして，誰が，何をするのかを具体的に記載します。
㉕ 「介護保険サービスまたは地域支援事業(総合事業のサービス含む)」
予防給付，介護予防・日常生活支援総合事業や一般介護予防事業等を含めた地域支援事業のサービス内容を記載し，どのサービス・事業を利用するか，わかるように〇印で囲んでおきます。
具体的なサービス内容について，利用者・家族と合意し，目標を達成するために最適と思われる
内容については本来の支援として，そのまま記載します。
しかし，サービス内容について，利用者・家族と合意できない場合や地域に適当なサービスがない場合は，利用者・家族が合意した内容や適切なサービスの代わりに行う地域の代替サービス
を当面の支援として括弧書きで，サービス内容を記載します。本来の支援のもとに，当面の支援を記載することが大切です。
㉖ 「【本来行うべき支援が実施できない場合】妥当な支援の実施に向けた方針」
本来の支援が実施できない場合で，利用者や家族の合意がとれない場合は，本来の支援をできるように働きかける具体的な手順や方針を書く等，その内容の実現に向けた方向性を記載します。また，本来必要な社会資源が地域にない場合にも，地域における新たな活動の創設などの必要性を記載します。
(記載例)
・ふれあい喫茶など近所の人たちと集まるところが近くにないため，外出の機会が持てない。
地域の役員と協力して地域資源の構築につなげることが必要。
・人との交流があまり好きではないので，デイケアには行きたくないとの本人の意向がある。
まずは本人に生活のなかで運動を実施してもらうが，機能低下がみられる場合には通所系サービスを取り入れてみる。

㉗ 「サービス種別」「本人等のセルフケアや家族の支援，インフォーマルサービス(民間サービス)」「介護保険サービスまたは地域支援事業(総合事業のサービス含む)」の支援内容に適したサービス種別を具体的に記載します。その際，支給区分，通所系サービス等における加算についても記載しておく方が望ましいです。ただし，事業所の体制にかかる加算については，記載する必要はありません。
(記載例)
通所型サービス・介護予防通所リハビリテーション，運動器機能向上加算，ふれあい喫茶，
地域の給食会，習字教室など

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㉘ 「事業所(利用先)」
具体的な「サービス種別」及びサービス提供を行う「事業所名(利用先)」を記載します。また，地域，介護保険制度以外の公的サービスが担う部分についても記載しておきます。
㉙ 「期間」「支援計画」に掲げた支援をどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載します。なお，「期間」の設定においては，要支援認定者で予防給付のサービスを利用する場合には，「認定の有効期間」を考慮し，「〇月〇日～〇月〇日」と記載します。
㉚ 「総合的な方針(生活不活発病の改善・予防のポイント)」
記載された「目標とする生活」や「目標」について，利用者や家族，計画作成者，各サービ
ス担当者が生活不活発病の改善・予防に向けて取り組む共通の方向性や特別に留意すべき点，チーム全体で留意する点等を記載します。
㉛ 「地域包括支援センター意見・確認印」
居宅が包括から委託を受けて行う場合に本欄を使用します。この場合，介護予防支援や介護
予防ケアマネジメントの最終責任主体である包括は，ケアプランが適切に作成されているかを確認する必要があります。(包括の担当者がサービス担当者会議に参加する場合には，サービス担当者会議の終了時にケアプラン原案の確認を行っても差し支えない。)その際に，本欄に確認した包括の担当者が氏名を記載します。この確認欄を受けた後に，本人に最終的なケアプラン
原案の説明を行い，同意を得ることになります。(ただし，総合事業における介護予防ケアマネ
ジメントの場合には，そのプロセスによっては，ケアプラン原案としての作成や，サービス担
当者会議を省略することもできるので，注意が必要です。)㉜ 「計画に関する同意」
ケアプラン原案の内容を利用者・家族に説明を行ったうえで，利用者の同意が得られた場合，氏名を記入してもらいます。この場合，原本は包括において保管します。

17

４

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第 1 号介護予防支援事業)サービス評価表について(1)記載要領について①「利用者名」
利用者名を記載します。
②「計画作成者氏名」
ケアプラン作成者の氏名を記載します。
③「評価日」
介護予防サービス・支援評価を行った日を記載します。
④「目標」
ケアプランの目標と一致させます。
⑤「評価期間」
ケアプランの「期間」欄から期間を転記します。
⑥「目標達成状況」
評価期間内に目標がどの程度達成できているのか，具体的に記載します。評価時に，評価期間が終わっていないサービスについても一旦評価を行い，介護予防サービス計画を見直します。
(記載例)
商店街に毎週１回は行けなかったが，商店街の人たちとの交流が楽しみになり，一人でも行けるようになりたいとデイケアでの運動に対する意欲が向上してきている。転倒はなかった。

⑦「目標 達成/未達成」
目標を達成した場合には，〇印，未達成の場合には×印を付けます。

18

⑧「目標達成しない原因(本人・家族の意見)」
なぜ，目標が達成されなかったのか，目標の設定の妥当性も含め利用者・家族の認識を確認し，原因を記載します。
(記載例)
本人：はじめの頃は毎週出かけるようにしていたが，風邪をひいたので人の多い所にはあまり行かないほうがよいかと思って出かけなかった。家で行う運動も忘れてしまう日もあった。
家族：商店街の人と会った時はとても楽しそうな顔をしているので，連れて行きたいと思ってはいるが，本人が行きたくないと言った時は無理に誘わないようにしていた。

⑨「目標達成しない原因(計画作成者の評価)」
なぜ，目標が達成されなかったのか，利用者・家族の意見を含め，計画作成者として評価を記
載します。
(記載例)
風邪をひいたことをきっかけに，毎週出かけていたリズムが崩れたとともに，また風邪をひくかもしれないという不安で外出を控えていたと思われる。また，支援者側の声かけができていなかった。

⑩「今後の方針」
目標達成状況や目標達成しない原因から，今後の方針について，専門的な観点を踏まえて記載
します。
(記載例)
体調を整えることは重要だが，外出することで運動の機会となり，膝の痛みの軽減や下肢の筋力向上につながることを家族にも再確認していただき，商店街には定期的に出かけるよ
うにしていただく。毎週というのが負担になっていた部分もあるので，頻度を減らした目標を設定していく。また，支援者からの声かけを積極的に行う。

⑪「総合的な方針」
利用者の生活全体に対する今後の支援の総合的な方向性について，専門的な観点から方針を記載します。
(記載例)
感染予防を行ってもらいながら，今後も活動範囲を拡大していけるよう支援していく。

19

⑫「地域包括支援センター意見」
ケアプランに対する対象者の状況や事業所等からの報告を受けて，効果が認められた，維持悪化等の判定をし，その根拠も記載します。特に，介護予防支援業務又は介護予防ケアマネジメン
トを委託する場合，計画作成者の今後の方針等が適切でない場合は，詳細について意見交換を行
い，包括と委託を受けた居宅の介護支援専門員の方針の統一を図る必要があります。
⑬「プラン継続・プラン変更・終了」
今後の方針が決定したら，ケアプラン作成者が，「プラン継続/プラン変更/終了」に☑を付けます。サービスに変更がなくても，基本的には新たな目標が設定される為，「プラン変更」に☑
を付けます。
「プラン継続」に関しては，例えば，ケアプラン期間中に一時的な入退院があり，サービス利用ができなかったが退院後，本人の状態や意向の変化がなく，改めて同じケアプランの目標，内容を実施する場合や，あと少しで目標が達成しそうな段階で，利用者がそのままの目標を希望した場合などである。
プラン終了に関しては，サービスが不要になり，次のケアプランを作成する必要がない場合に☑を付けます。
※ ケアプラン作成者が，一部委託を受けている居宅の介護支援専門員の場合，包括の意見を踏まえて判断します。
⑭「介護予防，予防給付，二次予防事業，一次予防事業，サービス事業，一般介護予防事業，終了」
今後の方針としてケアプラン作成者が該当するものに☑を付けます。
※ ケアプラン作成者が，一部委託を受けている居宅の介護支援専門員の場合，包括の意見を踏まえて判断します。

20

介護予防ケアマネジメント委託業務の流れ（フロー図）
利用者
１

〇

サービス利用希望の旨，包括又は居宅へ連絡する。

相
談
・
利
用
の
申
し
込
み

２
契
約
の
締
結

包括

居宅

市民より利用申し込みを受け付ける。

【新規の場合】★ 市民より利用申し込みがあった場合，利用者の同意を得た上で包括へ連絡する。
★ 包括より委託の依頼
を受ける。

★

★
〇

委託先の調整利用申込者の意向と被保険者証・負担割合証を確認し，希望する居宅，又は包括が選定した居宅が受託可能かを確認す
る。

〇

介護予防支援及
び介護予防ケアマ
ネジメント利用契約書・重要事項項
説明書・個人情報
同意書へ同意の署名を行う。
〇 １部控えを受け取る。

〇

届出年月日記載済みの被保険者証を受け取る。

資料 1〇

介護予防支援及び
介護予防ケアマネジ
メント利用契約書にて利用者と契約締結する。
〇 重要事項説明書・
個人情報使用同意書・居宅（介護予防）サービス計画作
成依頼（変更）届出書について説明し，承諾・署名をもらう。
（委託先が決定している場合，居宅と同行訪問を基本とする。
）〇 広域へ居宅（介護予防）サービス計画
作成依頼（変更）届
出書に被保険者証(被保険者証紛失の場
合，紛失届は不要)を添付し提出する。
〇 広域へ要介護認定に係る情報提供申請書を提出する。
〇 広域より被保険者
証・認定調査票・主
治医意見書を受け取り，内容を確認後居
宅へ渡す。
被保険者証
認定調査票
主治医意見書広域※

委託未契約の場合
は，委託契約書にて居宅と契約締結する。
〈委託契約時必要書
類〉① 委託契約書② 請求業務に必要な情報提供書③ 請求明細(ひな型)④ 請求書(ひな型)★

委託受け入れ可否を回答する。

【更新・変更申請により要介護→要支援１・２・
非該当の認定を受けた場
合】〇 居宅介護支援契約は終了となり，利用者の同意を得た上で包括へ
連絡する。

※

被保険者証と負担割合証については，
初回及び更新の都度，確認する。

〈アセスメントの実施〉〇 入院中である等の場
合を除き必ず利用者宅を訪問し，利用者及びその家族に面接して行う。
(★ 包括と同行訪問を基本とする。
）※

居宅（介護予防）
サービス計画作成依頼（変更）届出書はサービス利用開始日
以前に広域へ届ける。
（注）事業対象者から新規申請を行う場合
は，見込みの介護度に応じて，包括又は居宅より再度，届出書の提出が必要。

〇

アセスメントの結果を記録する。

〇

被保険者証を確認の上，居宅（介護予防）サービス計画作成
依頼（変更）届出書を受理する。

〇〇

包括より被保険者
証・認定調査票・主治医意見書を受け取り，内容を確認する。
被保険者証
認定調査票
主治医意見書

被保険者証

21

備考

届出年月日記載済みの被保険者証を包括へ返却する。
〇 要介護認定等に係る情報提供
申請書を確認の上，資料提供す
る。

利用者

包括

３

居宅
〇

ケ
ア
プ
ラ
ン
原
案
の
作
成

〇

居宅より利用者基
本情報，基本チェッ
クリスト，ケアプラ
ン原案を受け取る。
利用者基本情報
基本チェック
リスト
ケアプラン原案()〇

ケアプラン原案が適切に作成されているか，内容が妥当かについて確認し，ケ
アプラン原案のセン
ター名欄に意見・セ
ンター名・確認者氏名を記載して居宅へ返却する。

利用者基本情報，基本チェックリストを作成する。
〇 アセスメントの結果に基づき利用者・家族等と調整を行い，目標の設定・サービスの利用方針を決定し，ケアプラン原案を作成する。
〇 包括へ利用者基本情報，基本チェックリス
ト，ケアプラン原案を提出する。
（ケアプラン原案の確認日の日程調整は事前に行うことが望ましい。
）

サービス事業所〇

包括より確認済のケ
アプラン原案を受け取
る。

備考
※

利用者が医療系サービスを希望している場合，その他
必要な場合には，主治医等の意見を求めるとともに当該意見を踏まえて作成したケアプランについては，意見を求めた主治医に交付する。

基本チェックリストはケアプラン作成の都度，作成する。
※ 利用者基本情報は
記載内容の変更の都度，作成する。
※

利用するサービス
種別及び加算は計画書に位置付ける。

※

更新申請等の結果が遅れる場合は包括へ連絡する。

※

意見欄は特になければ無理に記入する必要はない。

ケアプラン原案（包括確認済）

４
サ
ー
ビ
ス
担
当
者
会
議
の
開
催

〇

サービス担当者会議に参加する。

ケアプラン原案（包括確認済）〇サービス担当者会議に適時，参加する。

〈ケアプランの提示〉〇 サービス担当者会議の開催等により，専門的意見を聴取する。
（目標を共有し役割分
担を確認する。
）〇 ケアプラン原案について，利用者や主治医，サービス事業所と共通理解を図り，サービスの利用頻度や内容等を決定する。
〇 ケアプラン原案に必要な修正を加え，ケアプランを最終決定する。
〈ケアプランの説明及び同意〉〇 ケアプラン，サービ
ス利用票・別表の内容
を利用者・家族等に説明し，同意を得る。
ケアプラン
利用票・別表（予定）22〇

サービス担当者会議に参加する。
〇 ケアプラン原案について共通
理解の上，サービス利用頻度や内容を検討する。

※「サービス担当者
会議の要点」に記載
もしくは「介護予防
支援経過記録」に＜担当者会議開催＞と明記し，簡潔明瞭に
会議の要点を記載してもよい。

※

担当者会議はケアプラン作成の都度，開催する。

※

担当者会議後，ケ
アプランの変更がある場合は，利用者・家族に説明する前に包括の確認が必要。

利用者
５
ケ
ア
プ
ラ
ン
の
交
付

包括

〇

ケアプラン，サービス利用票・別表の説明を受け同意の署名を行う。
〇 サービス利用票・別表の１部を受け取る。

居宅〇利用者より署名済みのケアプランを受け取
る。

ケアプラン
（原本）
（利用者署名
あり）

〇

６
サ
ー
ビ
ス
の
提
供

包括へのサービス
利用票・別表(予定)
提出はサービス開始
月及びサービス変更
月のみで可。
利用票・別表は 3
か月分まとめて交付も可。

〇

包括へケアプラン原本（利用者署名あり）
・利用票・利用票
別表を提出する。
（写しを居宅が保管す
る。
）

（予定）

ケアプラン
（写）

※

※

利用票・別表ケアプランを受け
取る。

備考

ケアプラン
（利用者同意あり）

ケアプラン
利用票・別表（予定）〇

サービス事業所

居宅よりケアプラ
ン原本（利用者署名あり），サービス利用票・利用票別表を受け取り，保管する。

〇

サービス事業所・利用者へケアプラン（写）を提出する。
〇 サービス事業所へサービス提供予定月の提供票・別表を提出する。

〇

居宅よりケアプラン（写）を受け取り，保管する。

ケアプラン（写）提供票・別表〇個別サービス計画の説明を受け，同意の署名をする。

ケアプラン（写）
提供票・別表〇ケアプランを踏まえ個別サービス計画を作成
し，利用者・家族に説明し，同意を得る。

個別サービス計画

個別サービス計画〇

署名済みの個別サービス計画を受け取る。

〇

サービス事業所に対する個別サービス計画の提出依頼〇 個別サービス計画を受け取り，ケアプランとの連動性や整合性について確認する。
個別サービス
計画（利用者同意あり）

23

個別サービス
計画（利用者同意あり）〇

居宅へ個別サービス計画（利用者同意あり）を提出する。

※

主治医連絡票等利
用し，主治医との連
携を図る。

利用者

包括

７
モ
ニ
タ
リ
ン
グ

〇

開
始
月
◎

居宅

必要に応じて居宅と同行訪問する。

２ ３ ４
月 月 月
目 目 目
1 回は◎

５
月
目

評
価
月
◎

訪
問
訪
上記訪問月以外
問◎以外（介護予防サービス・支援計画表の期間を 6 か月とした場合の例）◎は必須訪問月（基準以上は可）

８
評
価

〇

居宅より評価表を受け取る。

評価表（原本）〇〇

利用者宅を訪問しな
い月でも，サービス事
業者等への訪問，利用者への電話等の方法により，利用者自身にケ
アプランの実施状況について確認を行う。
〇 特段の事情がない限
り，少なくともサービスの期間終了月，サービスを提供した月の翌月から起算して 3 か月に 1 回は利用者の居宅で面接を行う。
〇 利用者の状況に変化があるときは，利用者宅を訪問して確認を行う。
〇 1 か月に 1 回はモニ
タリングの結果を記録する。
〇 サービス事業所等との連絡を継続的に行い，サービスの利用状
況やサービスが適正に提供されているかを確
認する。
〈評価〉
〇 利用者宅を訪問し，ケアプランの実施状況を踏まえ，目標の達成状況を評価し，今後の方針を決定する。評価
の結果により，必要に応じてケアプランの見直しを行う。
〈評価のタイミング〉① ケアプラン終了時② ケアプラン変更時〇 評価表の原本を包括へ提出する。
評価表（原本）評価表の内容について確認し，意見・センター名・確認者
氏名を記入し「原本」を保管し，「写し」を居宅へ渡す。
評価表（写）（包括コメントあり）

評価表（写）（包括コメントあり）〇

包括より評価表(センター名，確認者氏名入り)の写しを受け取る。

24

サービス事業所〇

個別サービス
計画に対するモ
ニタリングを実施し，必要に応じて居宅と情報共有を行う。

備考※「特段の事情」とは利用者の事情により，利用者宅を訪問し，利用者に面接することができない場
合を主として指すものであり，担当職員に起因する事情は含まれない。

※

特段の事情がある
場合については，その具体的な内容を記録しておく。

〇

個別サービス
計画に沿った評価を行う。
※

ケアプランを変更・継続する場合
は，評価表に基づき，ケアプランの見直しを行う。(③ケ
アプラン原案の作成へ)※サービスを終了する場合は，⑩サービ
ス終了時を参照。

※

介護保険要介護・要支援認定申請書（変更申請用）を代行で提出する場合
は，必ず包括へ連絡
後に申請書を広域へ
提出する。

利用者
９
給
付
管
理

包括

居宅

〈居宅からの実績報告
内容確認〉〇 実績報告を居宅より受け取り，内容を確認し，訂正箇所がある場合は，居宅の担当者へ連絡する。

〈実績報告内容確認〉〇 サービス事業所よりサービス提供票(実績入り)を受け取り，サービス利用実績を確認す
る。

利用票・別表（実績入り）
請求明細

委託料支払通知書

居宅へ委託料を支払う。

対象月のサー
ビス提供票・別表に利用実績を記載し，居宅へ提出する。
提供票・別表（実績入り）〈包括へ実績提出〉〇 サービス利用実績を明記した利用票・別表，請求明細を作成し実績と併せて包括へ提
出する。

いたく

※

毎月 4 日までに包括へ提出する。
※ 4 日を過ぎる場合
は各包括へ連絡する。
※

利用票・別表（実績入り）
請求明細〇

包括より介護予防支
援費・介護予防ケアマ
ネジメント費委託料支払通知書を受け取る。
委託料支払通知書〇

包括へ介護予防支援費・介護予防ケアマネ
ジメント費請求書を提
出する。

請求書

請求書

〇

備考

〇

提供票・別表（実績入り）〈国保連合会への請求
業務〉〇 サービス利用票・別表(実績入り)と請
求明細をもとに給付管理票を作成し，毎月 10 日までに介護給付費請求書・介護給付費明細書を作成
し，国保連合会へ伝送する。
〈介護報酬の受領〉〇 国保連合会より送付された支払決定通知書にて，介護報酬の受領を確認する。
〇 委託料についても併せて受領を確認する。
〇 月初めに国保連合会からの返戻を確認
後，介護予防支援費・介護予防ケアマ
ネジメント費委託料
支払通知書を居宅へ送付する。

サービス事業所〈介護報酬の受領〉〇 介護報酬（委託料）の受領を確認する。

25

月遅れがある場合でも請求明細は 1 枚にまとめる。

利用者
１０〇

居宅へ帳票類の提出を依頼する。
（◆ 広域の定める条
例により，利用終了
日より 5 年間保存す
る。
）

サ
ー
ビ
ス
終
了
時

◆

包括

居宅

サービス事業所

備考〇

プラン終了について，利用者・家族等に説明を行い，支援経過記録にその旨を記入する。
〇 評価を行う。
〇 包括へ終了の連絡をし，全ての帳票類を返還する。
〇 包括へ返還しない各帳票類の写し等は破棄する。

鈴鹿亀山地区広域連合指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例第 31 条第 1 号および第 2 号★ 新規ケースのみに伴う業務

26

資料 2
利用者基本情報 記載の留意点

利用者基本情報《基本情報》②相談日③本人の現況

① 作成担当者：

初回相談日を記載
年

月

（

）

来

日

話
）

現在の居所を記載

在宅・入院又は入所中（

男・女
④本人氏名
介護保険被保険者証に記載されている住所を記載する。

所

初

その他（

ﾌﾘｶﾞﾅ

⑤住

所・電

回

再来（前

/

）

日生（

）歳

）

M・T・S

年

Tel

月

（

）

Fax

⑥日常生活

障害高齢者の日常生活自立度（）
主治医意見書を参考に現在の状態に該当するものに〇をつける。
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５⑦認定情報⑧障害等認定
⑨本人の

有効期限：

年

月

日～

年

月

日

（前回の介護度）

基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
特記することがあれば空欄に記載
基本チェックリスト記入日： 年 月 日
身障（

）
、療育（

）
、精神（

）
、難病（

自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（））階、住宅改修の有無

住居環境
⑩経済状況
⑪来

所

国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・

者

⑭

(相談者)

家族構成

●■=死亡、☆=キーパーソン

家

主介護者に「主」副介護者に「副」

族
所

続

絡 先

柄

⑫住
連

氏名

続柄

◎=本人、○=女性、□=男性（同居家族は○で囲む）

構
成

住所・連絡先（介護力を把握するため）
兄弟、子、孫程度を記載する。
兄弟の順番や子どもが既婚か、家族の年齢や居住地も可能な範囲で記載する。

⑬緊急連絡先家族関係等の状況(緊急時に備えた体制を構築するため)
緊急時に確実に連絡がとれる番号を記載する。複数確認することが望ましい。

27

特記すべき事項があれば記載（例：長男とは長年交流がないなど）

《介護予防に関する事項》（利用者の生活歴や価値観、暮らしぶりを知る事で支援の方向性を見出すため）現在までの生活について、主要な出来事を時間の経過順に記載する。職業や転居、家族との関係、住んでいる環境について記載。

⑮今までの生活

１日の生活・すごし方⑯現在の生活 状況（どんな暮らしを送っているか）⑰趣味・楽しみ・特技（一日の活動量を把握できるよう）生活全般の様子を記載。アセスメント領域「日常生活（家庭生活）について」を反映させる。

時間

本人（ケアプランの「目標とする生活（１年）」や目標設定時のきっかけとなるため）現在していることと、過去にしていたことの両方を記載する。

介護者・家族

食事、入浴、家事など
決まった生活行為⑱友人・地域との関係

続柄を記載
（例：
「長男」
）

（社会とのつながりを知るため）友人や地域との交流頻度や方法、内容を記載。

⑲《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

病名

医療機関・医師名
経過（主治医・意見作成者に☆）
Tel
年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

治療中
経観中
その他
治療中
経観中
その他
治療中
経観中
その他
治療中
経観中
その他

服薬等の治療を受けていれば、治療中に〇
をつける。
Tel
治療は受けていないが受診だけをしていれば、経過観察中に〇をつける。
その他の状況については、その他に〇をつ
Tel
ける。
Tel

治療中の場合は内容

受診頻度、
治療内容
を記載する。
服薬の内容、副作用の禁忌事項があれば把握しておく。

⑳《現在利用しているサービス》
公的サービス

非公的サービス（現在利用しているサービスを把握することで、包括的な支援が可能となるため）民生委員の訪問や配食サービス等の介護保険外サービス等も記載する。

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本チェッ
クリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主
治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。

㉑

年

28

月

日

氏名

ケアプラン 記載の留意点
介護予防サービス・支援計画書

介護予防サービス・支援計画書

記載の留意点

①Ｎｏ．
②利用者名

殿

③認定年月日年月日④認定の有効期間⑧計画作成者氏名

年

月

日～

年

月

⑤初回・紹介・継続日⑨委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）⑪計画作成（変更）日

年月日（初回作成日

年月日）⑩担当地域包括支援センター：⑥認定済・申請中⑦要支援１・要支援２

事業対象者から要支援へ，要支援者から事業対象者へ変更になった場合，紹介に〇印をつける。

⑫目標とする生活
1日

具体的でなおかつ達成感が得られる内容。目標とする生活のイメージ化。１日・１年どちらかの目標設定だけでも可能。

⑰本人・家族の⑯アセスメント領域と⑱領域における

意欲・意向

現在の状況

課題

⑳課題に対する⑲総合的課題（背景・原因）運動・移動について●自ら行きたい場所に移動できているか●杖や福祉用具，手段●自宅や屋外での歩行●交通機関を使っての移動状況●状態の客観的事実を4 領域に分けて書く●主観的な判断や思いは書かない●できるか，できないか●しているか，していな
いか●誰が手伝っているか

日常生活（家庭生活）について●日常に必要な買物の状況●自分で選んで買っているか●献立，調理の状況●家事(家の掃除，洗濯，ごみ捨て等)についての状況●預貯金の出し入れの状況

29

社会参加，対人関係・
コミュニケーションについて●家族や友人との関係，交流の状況●友人を招いたり友人宅を訪問する
状況●家族・友人などとの会話や電話での意思疎通●認知機能（見当識等）●地域での役割(老人クラブや町内会)●趣味や楽しみの状況●緊急時の対応状況

健康管理について●排泄の状況
●入浴やシャワーの状況●肌，顔，歯，爪などの手入れ●健康への配慮（食事・運動・睡眠に気をつけている状況）●服薬管理，定期受診，飲酒や喫煙，
健康の自己管理ができているか●各アセスメント領域
において確認した内容について，利用者・家族の認識を確認する。
「〇〇できるようになりたい」「○○をやりた
くない」と記載し，利用者・家族どちらの認識か明確にし，その理由について確認する。
●利用者と家族の意向が異なった場合には，それぞれ記載する。
●家族が言っていることで，本人が傷つく言
葉はそのまま書かない。
●否定ないし，消極的な意向であった場合
は，その意向に対し，た
だちにプランを立てるのではなく，なぜ消極的なのか，否定的なのかという理由を明らかにする。これは具体策を検討する際に参考情
報となる。

1年

支援計画

㉑具体策につい
ての意向

の提案

本人・家族

㉒目標

㉔本人等のセルフケア㉓目標についての□有□無●各領域における課題を総合して全体像をと●各アセスメント領域 らえる。
において，生活上の課 ●領域における各課題題となっていることの 共通の要因，背景等を背景・原因を分析する。 見つけ，それらが引き●何が原因で，現在の 起こす生活課題を記入
状況になっているのか する。
を記入する。
●危険性や可能性の予●課題がある場合「□ 測を記入する。
有」にレ点を付け，分析 ●利用者にとって優先した内容を記載する。 順位の高い順で課題を課題が無い場合は「□ 列挙する。
無」にレ点を付ける。
●複数の領域それぞれ●分析する場合は実際 に課題があったとしての面談中の様子，
も，その課題の原因や利用者基本情報，主治 背 景 な ど が 同 一 の 場
医意見書，生活機能評 合，統合して，目標や具価の結果等の情報をも 体策を立てたほうが，とに，健康状態・心理・ 領 域 だ け の 課 題 で な価値観・習慣・物的環 く，利用者の全体像を境・人的環境・経済状態 理解し，より根本的な等の観点から整理し， 課題を引き出すことが左下の基本チェックリ できる。
ストの結果についても ●意向や目標・具体策考慮する。
は書かない。
●ここまでは，各領域 ●課題ごとに，１・２，ごとに記載する。
と番号をふる。

●「総合的課題」に対して
目標と具体策を記載する。
●この目標は，利用者や家族に対して，専門家として示す提案である。
●このため，目標は漠然としたものではなく，評価可能で具体的なものとする。
●また，具体策について
も，総合事業や予防給付だ
けではなく，生活機能の低下を予防するための利用
者自身のセルフケアや家族の支援，地域のインフォーマルなどの活用についても配慮する。
●具体的には「○○が必要」「○○を行う」と記載し提案する。次の右側の項目
で同意が得られた場合にはここで提案した目標と具体策が目標と支援内容につながる。
例）[目標](3 ヶ月後には)ひとりで□□まで歩いていけるようになる。
[具体策]① ▼▼を利用して△△を行う② 誰々が■■を行う③ …

●左側の提案に対して取り組むのが困難であったり，継続することが難しいな
ど，利用者や家族の認識や意向を聞き，記載する。
●具体策について単に意向を聞くだけでなく，具体策の合意が得られなかった場
合には，その理由や根拠等について，利用者や家族の考えを把握し記載する。その理由や根拠が，次の項目の「目標」欄の根拠となってくる。
●ここでの情報は，最終的な目標設定を合意する上での足がかりとなる。本人・家族の意向と専門家としてのケアマネジ
メントの考えをすりあわせる。

●前項目で利用者や ●支援者側が支援実
家族とともに考え， 施における安全管
合意した目標を記載 理上のポイントや，する。当社から，「課 目標に対して，具体題に対する，目標と 的な支援を行う上具体策」について合 での支援者側の留意を得られた場合に 意点を記載する。
は そ の ま ま 転 記 す ●健康状態についてる。
記載されている主● 数 量 目 標 が あ れ 治医の指示や禁忌ば，達成したかどう などを記載する。
か評価しやすい。
(リスクマネジメン
ト)
例)●担当者の役割分担
・ひとりで～まで歩 や配慮すべき事項
いて行けるようにな を記載する。
る。
・一日に一度は，肉か野菜を食べる。

㉖【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針●本来の支援が実施できない場合で，利用者や家族の合意がとれない場合は，本来の支援をできるように働きかける具体的な手順や方針を書く等，その内容の実現に向けた方向性を記載する。
●必要な社会資源が地域にない場合にも，地域における新たな活動の創設などの必要性を記載する。

予防給付または
地域支援事業

／５

㉗サービス

㉘事業所

種別

(利用先)

●予防給付，地域支援事
業の具体的なサービス内
容を記載する。(介護予防
福祉用具貸与等サービス
種類の記載ではない。)●「掃除」や「買物」，「リハビリ」だけではなく，「どこの掃除をどのように行うのか，代行するのか共に行うのか」「どのようなリハビリを行うのか」等記載する。

●左側の支
援内容に適
したサービ
ス種別を具
体的に記載
する。
※総合事業
のサービス
の内容は市
区町村によ
って異なる。

●当該サ
ービス提
供を行う，
事業所名
を記載す
る。
●家族，地
域，介護保
険サービ
ス以外の，
公的サー
ビスが担
う部分に
ついても，
誰が行う
かを明記
する。

㉙期間

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

基本チェックリストの結果を参考に転記する。
判定基準を参考にしながらアセスメントする。
／２
／３
／２
／３

うつ
予防
／５

㉛地域包括支援センター
意見●居宅介護支援事業所に委託している場合に記入する。
●意見欄→利用者に対し，「地域包括支援センター職員も応援しているので，介護予防に積極的に取り組んでください」というような文言を記載する。
●特になければ無理に記載する必要はない。
●確認欄→必ず記入すること●本人自ら取り組む
こと，家族が支援すること，地域のボランティアや近隣住民の協力などを具体的に記載する。
●誰が何をするのかを明記する。
●本来の支援が実施できない場合には，利用者や家族と合意できた「当面の支援」
を【】書きで記載する。
「当面の支援」がない場合は書く必要はない。
例)
・家族で一緒に鉢植
えの手入れを行う。
・近所の友人と連れだって，買い物に一緒に出かける。

例)
・自分にあった運動の仕方を身につけ，自宅でも少しずつ運動ができるよ
うにする。
・できる限り，日中は起き上がり居室で座って過ごすなどベッドから離れる。

●「期間」は左記に掲げた「サービス」をどの程
度の期間に
わたり実施
するかを記
載する。
●「〇月〇日～〇月〇日」と記載する。
●「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮する。
●回数，実施
曜日など提
案があれば
それも記載
する。
→サービス
担当者会議
でサービス
事業者と調
整し，最終的に記載するかどうか合意すること。

㉚総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント
利用者や家族，ケアチームのスタッフが生活不活発病の改善・予防に向けて取り組む，共通の認識や留意点を記載する。

㉜計画に関する同意
上記計画について，同意いたします。
プラン開始前に同意を得る。

年

月

日

資料 3

⑭基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい⑮地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい
口腔内ケア

介護保険サービス
又は地域支援事業（総合事業のサービス）

㉕

ービス）

主治医意見書などから特に注意すべき事柄を書く。
副作用を注意すべき薬や急変の可能性のある病状，禁忌事項などを書く。

栄養改善や家族の支援，インフォーマルサービス（民間サ

支援のポイント⑬健康状態について□主治医意見書，健診結果，観察結果等を踏まえた留意点

運動不足

利用するサービス・事業に〇印をつける。
利用を併用する場合は，下枠の例のように記入する。

生きがいや楽しみをもとにした，達成したい目標。夢ではないもの。

目標と具体策

事業対象者

評価表 記載の留意点
評価表 記載の留意点

介 護 予 防 支 援 ・ 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （ 第 1号 介 護 予 防 支 援 事 業 ） サ ー ビ ス 評 価 表①利用者氏名

様

④目標

⑤評価期間

「介護予
防サービ
ス・支援
計画書」
の目標と
一致させ
る。

「介護予防
サービス・
支援計画
書」の期間
欄から期間
を転記する。

⑥目標達成状況

評価期間内
に目標がど
の程度達成
できている
か，具体的
に記載する。

③評価日

年

月

日

②計画作成者氏名⑦目標
達成/未達成目標を達成した場合には〇
印，未達成の場合には×印を付ける。

⑧目標達成しない原因（本人・家族の意見）⑨目標達成しない原因（計画作成者の評価）

何故，目標が達成されなかったのか，目標の設定の妥当性も含め利用者・家族の認識を確認し，原因を記載する。

何故，目標が達成されなかったのか，利用者・家族の意見を含め，計画作成者としての評価を記載する。

⑩今後の方針計画作成者としての意見をまとめる。
目標達成状況や目標達成しない原因から，今後の方針について，専門的な観点を踏まえて記載する。
終了する場合は理由も記載する。

30

地域包括支援センターの意見を参考に今後の方針が決定したら，計画作成者が該当するものに✓点

介護予防サービス計画等に対する対象者の状況や事業所等からの報告を受けて，効果が認められた，維持悪化等の判定をし，その根拠も記載する。
特に，介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを委託する場合，計画作成者の今後の方針などが適切でない場合
は，詳細について意見交換を行い，地域包括支援センターと委託を受けた指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員の方針の統一を図る必要がある。

⑪総合的な方針

計画作成者が，一部委託を受けている居宅介護支援事業所の場合，地域包括支援センターの意見を踏まえて判断⑫地域包括支援センター意見

計画作成者が，一部委託を受けている居宅介護支
援事業所の場合，地域包括支援センターの意見を踏まえて判断する。

⑭
□介護給付
□予防給付
□介護予防・生活支援サービス事業□一般介護予防事業
□終了

資料4

⑬
□プラン継続□プラン変更□終了

今後の方針として，計画作成者が該当するものに
✓点

資料 4

目標に限らず，利用者の生活全体に対する今後の支援の総合的な方向性について，専門的な観点から方針を記載する。
「介護予防サービス・支援計画書」右下の総合的な方針と同じではなく，計画作成者による支援の方向性を記載する。
区分変更申請をした場合は，理由を記載する。

●サービスに変更がなくても，基本的には新たな目標が設定される為，「プラン変更」に印をつける。
●「プラン継続」は稀なケース
例えば一時的な入院等があり，サービス利用出来なかったが退院後，本人の状態や意向の変化が無く，改めて同じ目
標内容を，実施する場合や，あと少しで目標が達成しそうな段階で，利用者がそのままの目標を希望した場合など●「プラン継続」に関しては，毎回継続にならないよう，
適切な目標設定となるよう検討する事

地域包括支援センターへの提出書類

資料 5
提出時期

書類名
・利用者基本情報□新規契約時・基本チェックリスト
・介護予防サービス・支援計画書【原本】
・サービス利用票・別表・介護予防支援経過記録
・サービス担当者会議の記録（支援経過記録に記載でも可）□評価時

・介護予防支援・サービス評価表【原本】
・基本チェックリスト
・介護予防サービス・支援計画書【原本】
・介護予防支援経過記録
・サービス担当者会議の記録（支援経過記録に記載でも可）□認定更新時・介護予防支援・サービス評価表【原本】□サービス計画変・利用者基本情報

更時・基本チェックリスト□区分変更時・介護予防サービス・支援計画書【原本】
・サービス利用票・別表・認定調査票，主治医意見書（※１）
・介護予防支援経過記録□終了時

・サービス担当者会議の記録（支援経過記録に記載でも可）・介護予防支援・サービス評価表【原本】
・認定調査票，主治医意見書※１については，認定更新時や区分変更の結果が変更した場合のみ提出
以下については，終了時に対象の書類がある場合のみ提出をお願いします。
・サービスの利用や加算の算定の根拠となる書類
・介護予防福祉用具貸与の例外給付に関する理由書
・介護予防福祉用具購入に関する書類等
・介護予防住宅改修に関する書類等（注１）利用者基本情報，利用票・別表については，内容に変更があった場合，その都度提出をお願いします。
（注２）包括支援センターへ返還しない帳票の写し等は，契約終了時に指定居宅介護支援事業所にて破棄をお願いします。
★平成 30 年 6 月 29 日付鈴亀広介第 1219 号「指定介護予防支援委託業務に係る書類の取扱いについ
て」参照

31

Ⅱ

暫定ケアプランの取扱いについて

要介護・要支援認定の新規申請・区分変更申請など，申請後に認定結果が確定するまでの間については，暫定ケアプランに基づきサービスを利用することが可能です。その際に，暫定ケアプランと実際の認定結果が異なった場合に，利用者に給付がなされないなどの不都合が生じることのない
よう，暫定ケアプランの作成に際し，以下の点に御留意ください。
１

暫定ケアプラン作成する場合の例について
サービス開始前にケアプランの作成が必要となります。暫定ケアプランを作成するときの例として，以下の場合が想定されます。暫定ケアプラン作成には，一連の業務を行ってください。
＊一連の業務とは，指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年３月 31
日 厚生省令第 38 号）第 13 条第３号から第 11 号までに定める一連の業務及び指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年３月 14 日 厚生労働省令第 37 号）第 30 条第３号から第 11 号までに定める一連の業務(1) 要介護・要支援認定申請中の新規利用者が，認定結果が出るまでの間にサービスを利用する
場合(2) 要介護・要支援者が，区分変更申請を行い，認定結果が出るまでの間にサービスを利用する
場合(3) 要介護・要支援者が，更新申請を行い，認定結果が更新前の認定有効期間内に確定せず，サービス利用を継続する場合(4) 基本チェックリストにより介護予防・生活支援サービス事業の事業対象者となり，サービスを利用している利用者が，新たに要支援・要介護認定の申請（新規申請）を行い，認定結果が出るまでの間にサービスを利用する場合
２

暫定ケアプランを作成する場合の留意事項について(1) 新規申請時
初期相談の対応を行う際，認定結果が確定する前にサービスを利用する必要性を十分に見極めます。
その上で暫定ケアプランが必要な場合は，利用者の状態像や介護の手間等をアセスメントし，認定調査の状況等も加味しながら，認定結果が「要支援認定」又は「要介護認定」になるか慎重に判断します。
また，本人・家族に対して暫定ケアプラン及びその後の取扱いについて事前に説明を行います。

32

(2) 区分変更・更新申請時
現在，ケアプランを作成している地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所が，すでに把握している本人の状況から，認定結果が「要支援認定」又は「要介護認定」になるか判断します。
判断に迷う場合は，地域包括支援センターと居宅介護支援事業所で情報を共有し連携を取りながら判断します。
また，本人・家族に対して暫定ケアプラン及びその後の取扱いについて事前に説明を行います。
３

ケース別暫定ケアプランの取扱いについて(1) 新規申請の場合① 認定結果が「要介護認定」と見込まれる場合⇒ 居宅介護支援事業所が「介護給付」の暫定ケアプランを作成します。
② 認定結果が「要支援認定」と見込まれる場合⇒ 地域包括支援センター又は地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所
が「予防給付」の暫定ケアプランを作成します。
(2)「予防給付」を受けている者が区分変更申請をした場合① 認定結果が「要介護認定」と見込まれる場合⇒ 居宅介護支援事業所又は現ケアプランを作成している地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所が「介護給付」の暫定ケアプランを作成します。
② 認定結果が「要支援認定」と見込まれる場合⇒ 地域包括支援センター又は現ケアプランを作成している地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所が「予防給付」の暫定ケアプランを作成します。
(3)「介護給付」を受けている者が区分変更申請をした場合① 認定結果が「要介護認定」と見込まれる場合⇒ 現ケアプランを作成している居宅介護支援事業所が「介護給付」の暫定ケアプランを作成します。
② 認定結果が「要支援認定」と見込まれる場合⇒ 現ケアプランを作成している居宅介護支援事業所が，被保険者の圏域を担当する地域包括支援センターと連携し，地域包括支援センター又は地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所が「予防給付」の暫定ケアプランを作成します。
(4) 更新申請を行い，認定結果が更新前の認定有効期間中に確定しない場合(2)，(3)に準じて暫定ケアプランを作成します。

33

４

暫定ケアプランを「自己作成扱い（セルフケアプラン扱い）とする場合について
暫定ケアプランを作成し，サービスを導入したが，認定結果が要介護・要支援認定の見込みと異なった暫定ケアプランしかない場合，暫定ケアプランを確定ケアプランとみなすことができません。
この場合，「厚生労働省平成 18 年４月改訂関係Ｑ＆Ａ（Vol.２）問 52」又は「介護報酬の解釈３ＱＡ・法令編（緑本）令和３年４月版（緑本）Ｐ301 Ｑ３

暫定ケアプラン 新予防給付と要支援・要介護の位置付け」(※ 参考を参照)に基づき，被保険者に対して保険給付がなされないことがないよう，
暫定ケアプランを「自己作成扱い（セルフケアプラン扱い）」とし，鈴鹿亀山地区広域連合が給付管理を行いますので，介護保険課給付グループ（059-369-3201）までご相談ください。
ただし，介護予防・日常生活支援総合事業においては，ケアプランの自己作成に基づくサービスの利用は想定されていません。
また，生活保護受給者については，ケアプランを自己作成することは認められていません。そのため，要支援・要介護認定を想定する際に十分に見極めることが大切です。
５

更新申請の認定結果が，更新前の認定有効期間内に確定しない場合の特例の取扱いについて
原則，前ページの「３ ケース別暫定ケアプランの取扱いについて」の(4)の取扱いであり，要支

援・要介護認定の見込みを想定し，一連の業務を行い，暫定ケアプランを作成してください。
ただし，更新申請を認定有効期間終了日の 31 日以前に申請し，認定結果が，更新前の認定有効期間内に確定せず，地域包括支援センターと居宅介護支援事業所が連携し，暫定ケアプラン作成や被保険者の支援を行い，鈴鹿亀山地区広域連合に「暫定ケアプランの特例取扱い申出書」と「暫定ケアプラン」を提出している場合は，特例の取扱いができます。
この場合，要支援・要介護認定の見込みと異なる暫定ケアプランしかなく，それに係る記録等を認定結果後速やかに，地域包括支援センターもしくは，居宅介護支援事業所に引き継ぎを行えば，引継ぎを受けた地域包括支援センターもしくは，居宅介護支援事業所が一連の業務を行ったものとみなし，自己作成扱い（セルフケアプラン扱い）とはしません。
また，認定結果が要介護認定となった時の居宅介護支援費は，認定月（認定有効期間の開始日）から運営基準減算を適用することなく算定できるものとします。
６

要支援・要介護認定結果確定後の流れについて認定結果を確認し，必ず暫定ケアプランから確定ケアプランを作成する必要があります。

(1) 想定していたとおりの要支援・要介護状態区分だった場合
暫定ケアプラン作成時から，利用者及び家族等の状況やニーズに何ら変化がない場合や鈴鹿亀山地区広域連合のケアプランの軽微な変更の取扱いに該当する場合には，暫定ケアプラン作成時に一連の業務を行っていることから，ケアプランの軽微な変更の取扱いとし，一連の業務を省略
し確定ケアプランにすることができます。この場合，ケアプランの軽微な変更に該当すると判断した場合の事務処理手順に沿って取扱いしてください。

34

(2) 想定していた要支援・要介護状態区分が大幅に異なることや，状態の変化，ニーズの変更，サービスの見直し，追加及び中止等がある場合
一連の業務を行い，確定ケアプランの作成を行ってください。
７

その他
暫定ケアプランと認定結果の給付区分が異なることのないように，地域包括支援センターと居宅介護支援事業所が連携し，十分に見極めを行ってください。
また，認定結果が非該当となった時や想定していた要支援・要介護状態区分より低くなった時には，介護サービスに要する費用が自己負担になる場合があること，想定していた要支援・要介護状態区分より重くなった時には，負担する費用が増えることについて，あらかじめ利用者や家族には十分な説明を行うことが必要です。
「暫定ケアプランを作成していない」場合，サービスの利用を介護保険として認めることができません。この場合，利用者が全額自己負担することになるため留意してください。
※ 参考・厚生労働省平成 18 年４月改訂関係Ｑ＆Ａ（Vol.２）問 52
・介護報酬の解釈３ＱＡ・法令編（緑本）令和３年４月版（緑本）Ｐ301 Ｑ３「Ｑ３ 暫定ケアプラン 新予防給付と要支援・要介護の位置付け」
要介護・要支援認定の新規申請，区分変更申請など，認定申請後に要介護度（要支援度）が確定するまでの間のいわゆる暫定ケアプランについては，どこが作成し，また，その際には，介護給付と予防給付のどちらを位置付ければよいのか。
いわゆる暫定ケアプランについては，基本的にはこれまで（平成 18 年 3 月まで）と同様とすることが考えられる。したがって，要介護認定又は要支援認定を申請した認定前の被保険者
は，市町村に届出の上，居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者に暫定ケアプランを作成してもらい，又は自ら作成し，当該暫定ケアプランに基づきサービスを利用することが考えられる。
その際，居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）は，依頼のあった被保険者が明らかに
要支援者（要介護者）であると思われるときには，介護予防支援事業者（居宅介護支援事業者）に作成を依頼するよう当該被保険者に介護予防支援事業者を推薦することが考えられる。また，仮に居宅介護支援事業者において暫定ケアプランを作成した被保険者が，認定の結果，要支援者となった場合については，当該事業者の作成した暫定ケアプランについては，当該被保険者が自ら作成したものとみなし，当該被保険者に対して給付がなされないことがないようにすることが望ましい。なお，いずれの暫定ケアプランにおいても，仮に認定の結果が異なった場合でも利用者に給付がなされるよう介護予防サービス事業者及び居宅サービス事業者の両方の指定を受けている事業者をケアプラン上は位置付けることが考えられる。

35

暫定ケアプランの特例取扱い申出書（宛先）鈴鹿亀山地区広域連合長
次の被保険者は，更新申請の認定結果が更新前の認定有効期間内に確定しないため，暫定ケアプ
ランを添えて，暫定ケアプランの特例取扱いの申出をします。
なお，暫定ケアプラン作成や被保険者の支援にあたっては，居宅介護支援事業所と地域包括支援センターが連携し，認定結果が見込みと異なる要介護・要支援認定になった場合には，速やかに，居宅介護支援事業所もしくは地域包括支援センターに引き継ぎ，途切れなく支援します。
認定結果の
見込み

□要支援１・２□要介護１～５

申出日

被保険者

被保険者

住

番

所

年

月

日

号

フリガナ
生年月日

被保険者
氏

明・大・昭
年

名

月

申出事業所の名称等（暫定ケアプランを作成する事業所・地域包括支援センター）
名 称
〒

－

所在地
電話番号
（
）
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出をした事業所・地域包括支援センターの名称等
名 称
所在地

〒

居宅サービス計画
作成等届出
更新申請日
認定有効期間終了日
添付資料
備
考

－

広域連合処理欄
□ 済

受領印

年
月
年
月
□暫定ケアプラン

日
日

36

日

Ⅲ

ケアプランの軽微な変更の取扱いについて

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（解釈通知※１）に「利用者の希望による軽微な変更（例えばサービス提供日時の変更等で,担当職員が基準第13条第三号から第十一号に掲げる一連の業務を行う必要性がないと判断したもの）を行う場合には,この必要はないものとする。」とあり,これに該当する場合は,居宅サービス計画作成に当たっての一連の業務を省略することができます。
なお,介護予防サービス計画の軽微な変更についても,居宅サービス計画と同じ取扱いとします。
１

軽微な変更の判断基準
居宅介護支援の場合は,令和３年３月31日付「居宅介護支援等に係る書類・事務手続きや業務負担等の取扱いについて」 (介護保険最新情報vol.959)により厚生労働省が事例を示しております。
そこで居宅サービス計画で軽微な変更を行える場合は,利用者の状態に変化がないことが前提で,「援助の方針・方向性が変更にならない程度のもの」である。
＊利用者の状態に変化がないことの取扱いについては,まずはモニタリングを踏まえ,サー
ビス事業者間（担当者間）の合意を前提とします。
その上で具体的には,「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号）の「課題分析標準項目（別添）」等のうち,例えば,
・「健康状態（既往歴,主傷病,病状,痛み等）」
・「ＡＤＬ（寝返り,起き上がり,移乗,歩行,着衣,入浴,排泄等）」
・「ＩＡＤＬ（調理,掃除,買い物,金銭管理,服薬状況等）」
・「日常の意思決定を行うための認知能力の程度」
・「意思の伝達,視力,聴力等のコミュニケーション」
・「社会との関わり（社会的活動への参加意欲,社会との関わりの変化,喪失感や孤独感
等）」
・「排尿・排便（失禁の状況,排尿排泄後の後始末,コントロール方法,頻度など）」
・「褥瘡・皮膚の問題（褥瘡の程度,皮膚の清潔状況等）」
・「口腔衛生（歯・口腔内の状態や口腔衛生）」
・「食事摂取（栄養,食事回数,水分量等）」
・「行動・心理症状（ＢＰＳＤ）（妄想,誤認,幻覚,抑うつ,不眠,不安,攻撃的行動,不穏,
焦燥,性的脱抑制,収集癖,叫声,泣き叫ぶ,無気力等）」等を総合的に勘案し,判断すべき
ものです。

37

軽微な変更の判断基準は，国の通知において例示されている内容に準じて,軽微な変更の取扱いを示します。
以下はあくまで例示であり,「軽微な変更」に該当するかどうかは,変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 11 号（居宅サービス計画の交付）までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものです。
(1) サービス提供の曜日変更
利用者の都合などにより臨時的・一時的に曜日の変更に至った場合。
(2) サービス提供の回数変更
同一事業所における週 1 回程度のサービス利用回数の増減の場合（単一のサービス種別
における週 1 回程度の回数の増減の場合）。
ただし,複数のサービス種別において回数の増減があった場合は，軽微な変更と判断しない。
(3) 利用者の住所変更
利用者の居所は変更しないが住民登録だけ変更する場合で同居者や支援者等生活環境等
変化がない場合。
(4) 事業所の名称変更
事業所の運営法人や従業者に変更がなく，単に事業所の名称が変わる場合（事業所番号に変更がない場合）。
(5) 目標期間の延長
利用者等の状況に変化がなく，ニーズ，目標及びサービス内容の変更もない場合で,短期目標の期間を延長する場合。
(6) 福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合
福祉用具で同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更の場合。
(7) 目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更
サービス事業所の休止・廃止や事業所都合等によりサービス事業所を変更する場合。
(8) 目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合解決すべき課題や目標,サービス種別等が変わらない範囲で,目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合。
(9) 担当介護支援専門員の変更
同一の居宅介護支援事業所における介護支援専門員の変更の場合で,新しい担当者が利用者と面識を有しており,情報の共有,利用者についての共通理解ができている場合。
２ 軽微な変更で省略できる業務と手順について(1) 省略できる業務（一部抜粋）（運営基準※２第 13 条第３号から第 11 号に掲げる一連の業務を行う必要性がないと判断したもの）
第６号
解決すべき課題の把握
第８号
居宅サービス計画原案の作成
第９号
サービス担当者会議の開催
第 10 号
利用者又は家族に対して説明,利用者の同意
第 11 号
利用者及びサービス事業所へ居宅サービス計画の交付

38

（2）軽微な変更に該当すると判断した場合の事務処理手順① 軽微な変更と判断した根拠,変更する日時と内容,利用者から同意を受けた日付,確認方法を支援経過記録に記録する。
② 居宅サービス計画の変更部分について,見え消し二重線で訂正し,付近に新たな内容を記載する。
※ 居宅サービス計画の差し替えは不要。利用者分の居宅サービス計画の修正は,後日訪問時等に行う。
③ サービス事業者へ軽微な変更を行った旨を連絡する。（変更した居宅サービス計画書の再交付は任意）※ 必要に応じてサービス担当者会議を開催する。
なお,この場合も,全事業所を招集する必要はなく,照会等により意見を求める事ができる。
※ 軽微な変更に該当するか判断がつかない場合には,個別に対応しますので御相談ください。

〈参考〉※１ 平成 11 年７月 29 日老企第 22 号（介護予防支援は,平成 18 年３月 31 日老振発第0331003 号・老老発第 0331016 号）※２ 平成 11 年３月 31 日厚生省令第 38 号「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（介護予防支援は,平成 18 年３月 14 日厚生労働省令第 37 号「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」第 30 条第三号から第十二号）

39

Ⅳ

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認手続きについて

要支援１，要支援２及び要介護１の方は，その状態像から見て，一部の福祉用具の使用が想定しにくいため，原則として介護報酬は算定できませんが，様々な疾患等によって，厚生労働省の示した状態像に該当する方については，例外的に福祉用具貸与の給付が認められています。
また，自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）については，要介護２及び要介護３の方であっても，厚生労働省の示した状態像に該当する方についてのみ，例外的に給付が認められています。
したがって，軽度者に対し福祉用具貸与の例外給付を行う際には，ケアマネジャー又は地域包括支援センターの担当職員（以下「ケアマネジャー等」という。
）が利用者の状態像及び福祉用具貸与の必要性を判断し，適切なケアマネジメントを行うことが必要です。

≪原則として，軽度者による福祉用具貸与の保険給付対象外となる種目≫
車いす及び車いす付属品，特殊寝台及び特殊寝台付属品，床ずれ防止用具，
体位変換器，認知症老人徘徊感知機器，移動用リフト（つり具を除く），
自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）

１

例外給付の対象となる要件及び手順について(1) 直近の認定調査結果により別紙１の状態像が確認できる場合 ⇒ 協議は不要
必要性については，サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより，ケアマネジャー等が判断してください。

(2) 対象外種目のア（二）「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」及び，オ（三）「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」（別紙１）について，主治医等からの情報及びサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより，貸与が必要と判断される場合 ⇒ 協議が必要
この場合，鈴鹿亀山地区広域連合では，福祉用具貸与が適正にケアプランに位置づけられていることを確認しています。そのため，次の書類の提出が必要となります。
＊介護予防サービス・支援計画書又は居宅サービス計画書の写し（利用者の同意のあるもの）＊サービス担当者会議録又は支援経過記録（サービス担当者会議の要点を記入したもの）＊医師の医学的な所見に基づき，必要性を聴き取りした内容がわかる文書（必要時）40(3) 次のⅰ～ⅲまでのいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見に基づき判断され，かつサービ
ス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントを行い，軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る書類を提出することにより貸与可能と判断される場合 ⇒協議が必要

例外給付の対象となる要件
ⅰ）疾病その他の原因により，状態が変動しやすく，日によって又は時間帯によって，頻繁に福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
（例

パーキンソン病の治療薬による ON・OFF 現象）ⅱ）疾病その他の原因により，状態が急速に悪化し，短期間のうちに福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
（例

がん末期の急速な状態悪化）ⅲ）疾病その他の原因により，身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等，医学的判
断から福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
（例

ぜんそく発作等による呼吸不全，心疾患による心不全，嚥下障害による誤嚥性肺炎回避）

この協議に必要な手順については，次のとおりです。
① 利用者の状態の確認及びアセスメントの実施
認定調査票，主治医意見書等を参考に被保険者の状態が「例外給付の対象となる要件」に該当する可能性があるかどうかを確認してください。
② 医学的所見の確認
アセスメントにより福祉用具の貸与が適当と判断した場合，主治医意見書，医師の診断書
または医師からの所見を聴取する方法により，医師の医学的な所見に基づき，「例外給付の対象となる要件ⅰ，ⅱ，ⅲ」のいずれかの状態に該当するかを医師に確認してください。
（参考
様式：別紙２ ただし，主治医と連携するうえで，連絡票やバイタルリンク，主治医意見書等においても，状態像及び必要性が確認できるのであればその方法でもよい。）③ サービス担当者会議
医師が「例外給付の対象となる要件ⅰ，ⅱ，ⅲ」に該当するとの所見が示された場合，サービス担当者会議等により十分検討し，検討した内容を記録してください。
④ 介護予防サービス・支援計画書に位置づけし，利用者の同意を得ます。
⑤ 上記の①～④の手順を終えた後に，次の書類を鈴鹿亀山地区広域連合に提出することが必要となります。

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＊介護予防サービス・支援計画書又は居宅サービス計画書の写し（利用者の同意のあるもの）＊サービス担当者会議録又は支援経過記録（サービス担当者会議の要点を記入したもの）＊医師の医学的な所見に基づき，必要性を聴き取りした内容がわかる文書

２

留意事項

(1) 協議については，サービス利用開始前に行ってください。要支援者の支援を地域包括支援セン
ターが居宅介護支援事業所に委託している場合は，委託先の担当ケアマネジャーが書類を提出してください。
(2) 例外給付を認める場合は，協議後に鈴鹿亀山地区広域連合より算定根拠となる確認書を発行いたします。介護予防サービス・支援計画書又は居宅サービス計画書とともに，保管してください。
(3) 暫定ケアプランにて，サービス利用開始の場合は，暫定ケアプランとその他書類を持参し，事前協議を行い，認定結果が出たら，要支援・要介護状態区分や認定調査結果を確認し，その結果を鈴鹿亀山地区広域連合介護保険課給付グループ（059-369-3201）にお知らせください。その結果にて，やはり軽度者による例外給付が必要となる場合は，確定ケアプラン提出後に，確認書の発行をいたします。
(4) 利用者の身体の状態等の把握に努め，随時サービス担当者会議を開催し福祉用具の必要性について検討してください。
また，継続して例外給付を受ける必要がある場合，認定有効期間ごとに鈴鹿亀山地区広域連合と協議を行う必要があります。
(5) 軽度者による例外給付の福祉用具貸与費を算定することができる期間は認定有効期間内とします。

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【別紙１】
厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成 27 年３月 23 日厚生労働省告示第 94 号）
第 31 号
対象外種目

厚生労働大臣が定める者のイ

厚生労働大臣が定める者のイに該当する基本調査の結果

車いす及び車いす付属品

次のいずれかに該当する者(一) 日常的に歩行が困難な者(二) 日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者

基本調査１－７「3.できない」―

イ

特殊寝台及び特殊寝台付属品

次のいずれかに該当する者(一) 日常的に起き上がりが困難な者 基本調査１－４「3.できない」(二) 日常的に寝返りが困難な者
基本調査１－３「3.できない」

ウ

床ずれ防止用具及び体位変換器

日常的に寝返りが困難な者

エ認知症老人徘徊
感知機器

次のいずれにも該当する者
基本調査３－１(一) 意思の伝達，介護者への反応， 「1.調査対象者が意思を他者に記憶・理解のいずれかに支障が伝達できる」以外ある者
又は基本調査３－２～３－７のいずれか「2.できない」
又は基本調査３－８～４－１５のいずれか「1.ない」以外
その他，主治医意見書において，認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む。
(二) 移動において全介助を必要と
基本調査２－２
しない者「4.全介助」以外

オ 移動用リフト（つり具の部分を除く。）

次のいずれかに該当する者(一) 日常的に立ち上がりが困難な者 基本調査１－８「3.できない」(二) 移乗が一部介助又は全介助を 基本調査２－１
必要とする者「3.一部介助」又は「4.全介助」(三) 生活環境において段差の解消が ―必要と認められる者

カ

次のいずれにも該当する者(一) 排便が全介助を必要とする者(二) 移乗が全介助を必要とする者

ア

自動排泄処理装置＊介護報酬の解釈

１単位数表編（青本）

令和３年４月版

43

基本調査１－３「3.できない」

基本調査２－６「４．全介助」
基本調査２－１「４．全介助」
Ｐ550 引用参考様式：【別紙２】

軽度者に対する福祉用具貸与について（聴き取り）
被保険者番号

氏名

住所
要介護度

要支援１

・

要支援２

・

要介護１

疾病名
（発症年月日）
福祉用具種目＜該当する利用者の状態像＞

該当するものに○をつけてください。

ⅰ） 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
例）パーキンソン病の治療薬による ON・OFF 現象ⅱ） 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
例）がん末期の急速な状態悪化ⅲ） 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等、医学的判断から、福祉用具貸与が必要な状態像（厚生労働大臣が定める者）に該当する。
例）ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避＜

病状、身体状態等、福祉用具が必要な状態像の詳細

年月

このことについて確認しました。

日

記載者

主治医（サイン）44＞

【記載説明】
主治医の所見について（聴き取り）
介護支援専門員が主治医の所見を聞き取り、書面に記載し、最終的にその書面について主治医の確認をとった上で医学的所見（医師の意見）とします。

主治医にⅰ）ⅱ）ⅲ）に該当する状態の詳細を聴き取り、ケアマネが記載する。
参考例１）
パーキンソン病で，内服加療中に急激な症状の憎悪と軽快を起こす（ON,OFF 現象）が頻繁に起きる
ため，状態が変動しやすく，日によって起き上がりが困難となり，トイレ等の移動に支障をきたすため，
特殊寝台及び特殊寝台付属品の使用が必要である。
参考例２）
末期の肝臓がんで，今後急激に状態が悪化し，短期間で体力及び筋力低下により起き上がりが困難な状態に至ることが見込まれるため，特殊寝台及び特殊寝台付属品の使用が必要である。
参考例３）
重度の喘息発作で，特殊寝台の利用により，一定の角度に状態を起こすことで，呼吸不全の危険を回避する必要があるため。

ケアマネ氏名記載したこの用紙を、主治医に確認していただき、サインをいただく。

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