薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【5】Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

はじめに
本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」１）として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
しかし、一度注意喚起したことにより同種の事例がなくなる、または、ほぼなくなる、といった大Ⅲ

きな効果を上げることは容易なことではないことから、情報提供にあたっては、具体的な方法論として、特に、基本的でありかつ重要と考えられる同じ内容を、繰り返し情報提供することが重要であると思われる。
基本的で重要な内容の事例に関し、繰り返し注意喚起することは、全国の薬局における医療安全の【1】

意識を高め、安全な業務手順などの導入を促進することにつながると考えられることから、平成23【2】

年年報、平成24年年報では「共有すべき事例」を整理し、それらの再発・類似事例の報告を取りま【3】

とめ、繰り返し発生する事例について注意喚起した。

【4】

平成23年年報では、「内服薬調剤、薬剤取違え」のうち「処方せんに後発品不可と明記されていた【5】ことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事

【6】

例」、
「内服薬調剤、処方せん監査間違い」のうち「FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が【7】

処方せんで変更されていた事例」、「疑義照会、薬剤変更に関する事例」のうち「併用禁忌薬の処方に【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

関する事例」及び「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」の４つの再発・類似事例を分析した。
平成24年年報では、「複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例」「製剤量・原薬量に関する事例」「お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例」の３つの再発・類似事例を分析した。
本年報においても引き続き「共有すべき事例」の再発・類似事例について分析することとする。

１）「共有すべき事例」について先述したように、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見を「事例のポイント」として付し、毎月２－７事例をホームページに掲載することにより情報提供している。
情報提供の方法は、主に次の２つの方法による。

⑴

電子メール
情報をホームページに掲載するとともに、参加薬局に対し、「共有すべき事例」を公表したことや事例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している。

－ 281 －

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd281

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

図表５－１ 「共有すべき事例」の公表を通知する電子メール（2013年11月分より抜粋）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇（ ^-^）_θ

薬局ヒヤリ・ハット「共有すべき事例」のお知らせ

第32号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇□01…◆「共有すべき事例」2013年11月分を公開しました。

NEW◆…

（11月分）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/2013/11.html◇喘息の患者さんにテグレトール錠200mgが処方され、処方内容に疑問を感じたため疑義照会したところ、テオドール錠200mgへと処方変更になった事例が報告されています。

◇共有すべき事例の各ページの右上段に表示されている「当月の共有すべき事例（PDF形式）はこちら」

Ⅲから、事例毎の共有すべき事例をPDFとして出力することが可能ですので、ぜひ、薬局のスタッフ間での情報共有や研修、学生実務実習の資料などに活用して下さい。

【1】□02…◆共有すべき事例を含む、報告して頂いた全ての事例を公開しています。◆【2】◇公開されている事例情報は、ホームページ「公開データ検索」から、検索、閲覧することが出来ます。

「公開データ検索」【3】

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action

【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】⑵

ホームページ
本事業のホームページ（図表５－２）の画面左にある、「共有すべき事例」の①のリンクをクリックすると、図表５－３の画面が現れ、「共有すべき事例」の公表時期、内容、関連医薬品等を取りまとめた一覧が表示される。
図表５－２

本事業のホームページ❶－ 282 －

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（販売名）クラリチンドライシロップ１％
２０１４年１月（６件）
事例１

疑義照会、その他に関する事例（販売名）カロナール細粒２０％（事例番号：000000035883）

事例２

内服薬管理、充填間違いに関する事例（販売名）ロヒプノール錠２、ロヒプノール錠１（事例番号：000000035717）

事例３

内服薬管理、充填間違いに関する事例（販売名）フェロミア錠５０ｍｇ、クリアナール錠２００ｍｇ（事例番号：000000035741）

事例４

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000035449）

事例５

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000035670）（販売名）リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」、リン酸コデイン散１％「フソー」

事例６

内服薬調剤、数量間違いに関する事例

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成25年年報
Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（販売名）ビオフェルミンＲ散、ムコダインＤＳ５０％、アスベリンドライシロップ２％❷（販売名）ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）
図表５－３「共有すべき事例」の一覧のページ（事例番号：000000035442）

２０１３年１２月（６件）
事例１

疑義照会、用法変更に関する事例（販売名）オキシコンチン錠５ｍｇ（事例番号：000000034945）

事例２

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）アスパラ−ＣＡ錠２００、アスパラカリウム散５０％（事例番号：000000035071）

事例３

交付、患者間違いに関する事例（販売名）（事例番号：000000035085）

事例４

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（販売名）プラビックス錠７５ｍｇ、プラザキサカプセル７５ｍｇ（事例番号：000000035218）

事例５

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000035272）（販売名）アロチノロール塩酸塩錠５ｍｇ「日医工」、アロチノロール塩酸塩錠１０ｍｇ「日医工」

事例６

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）ヤクバンテープ４０ｍｇ❸（事例番号：000000035321）

２０１３年１１月（７件）
事例１

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）テグレトール錠２００ｍｇ、テオドール錠２００ｍｇ（事例番号：000000034314）

事例２

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ガスコン錠８０ｍｇ、ガスコン錠４０ｍｇ（事例番号：000000034344）

事例３

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000034361）

事例４

疑義照会、薬剤削除に関する事例（販売名）ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「サワイ」（事例番号：000000034405）

Ⅲ【1】（販売名）グリコラン錠２５０ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ
各「共有すべき事例」はhtml形式とPDFファイルで閲覧することができる。html形式は、図表【2】５－３の②のリンクをクリックすると閲覧できる（図表５－４）。PDFファイルは、図表５－４の
事例５

疑義照会、分量変更に関する事例（事例番号：000000034845）（販売名）テグレトール細粒５０％、エクセグラン散２０％④のリンクをすると閲覧できる（図表５－５）。特にPDFファイルはダウンロードして印刷するこ

【3】

事例６

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000034849）（販売名）エンテロノン−Ｒ散、レベニン散ともでき、研修会の資料などに活用することが可能である。さらに、図表５－３の③のリンクをク
事例７

交付、患者間違いに関する事例【4】（事例番号：000000034852）（販売名）ロキソニンテープ５０ｍｇ
リックするとデータベース中の当該事例にアクセスすることもできる。
具体的な事例を参考にして、【5】

２０１３年１０月（５件）
薬局における安全のための体制や業務手順などを改善する際に、ご活用いただきたい。
事例１

内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）フスコデ配合錠（事例番号：000000033670）

【6】

事例２

内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（販売名）アシノン錠１５０ｍｇ、ザンタック錠１５０（事例番号：000000033700）

【7】
【8】

注射薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例
図表５－４事例３「共有すべき事例」
2013年１２月分（html形式）
事例４

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000033887）（販売名）アスベリンシロップ「調剤用」２％、アスベリンシロップ０．
５％

事例５

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）ウブレチド錠５ｍｇ「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット（事例番号：000000033706）（販売名）ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン、ノボラピッド注フレックスペン❹（事例番号：000000034010）

２０１３年９月（３件）
事例１

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（販売名）メチコバール錠５００μｇ、ユベラＮカプセル１００ｍｇ（事例番号：000000033272）

事例２

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）ロキソニンテープ１００ｍｇ（事例番号：000000033282）

事例３

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ネオーラル２５ｍｇカプセル、ネオーラル１０ｍｇカプセル（事例番号：000000033430）

２０１３年８月（０件）
２０１３年８月は、システムメンテナンスのため事例報告システムを一時停止させていただいた影響により、事例が報告されていないため「共有すべき事例」はありません。
２０１３年７月（４件）
事例１

疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000032963）（販売名）アダラートＣＲ錠２０ｍｇ、ニフェジピンＬ錠２０ｍｇ「日医工」

事例２

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）チラーヂンＳ散０．
０１％（事例番号：000000032985）

事例３

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ノルバスク錠２．
５ｍｇ、ノルバスク錠５ｍｇ（事例番号：000000033042）

事例４

内服薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（販売名）ベネット錠７５ｍｇ、ベネット錠１７．
５ｍｇ（事例番号：000000033226）

２０１３年６月（３件）
事例１

その他の調剤に関する場面、薬剤取違えに関する事例（販売名）サリパラ・コデイン液、複方ヨード・グリセリンＦＭ（事例番号：000000032618）

事例２

外用薬調剤、その他に関する事例（販売名）コソプト配合点眼液（事例番号：000000032373）

事例３

疑義照会、分量変更に関する事例（販売名）ファロム錠２００ｍｇ（事例番号：000000032568）

２０１３年５月（４件）
事例１

ヒヤリ・ハット年報3章【5】.indd283－ 283 －
外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）アイファガン点眼液０．
１％（事例番号：000000032253）

事例２

外用薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（販売名）イクセロンパッチ４．
５ｍｇ（事例番号：000000031656）

事例３

内服薬調剤、数量間違いに関する事例（販売名）ジプレキサ錠５ｍｇ（事例番号：000000031735）

事例４

疑義照会、薬剤変更に関する事例（販売名）ルボックス錠７５、ルポック錠７５ｍｇ（事例番号：000000031904）

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

図表５－５ 「共有すべき事例」 2013年12月分（PDF形式）

2013年12月 事例１

疑義照会、用法変更に関する事例

Ⅲ（事例番号：000000034945）【1】【事例の内容】
ターミナルケアの在宅患者様の処方せん。訪問して介護者である奥様への服薬指導から服用方法と違う処方内容であることが判明。疑義照会して、従来の用法に変更になった。

【2】【背景・要因】主治医の記載間違い。

【3】【薬局が考えた改善策】
交付時の服薬指導は、従来の用法と違いがあるかよく確認する。

【4】
【5】

処方された医薬品：オキシコンチン錠５ｍｇ

【6】
【7】

● 在宅介護の患者の自宅を訪問して、薬を届けるという業務は今後増えると想定される。

【8】● 訪問した際には、患者の状態や処方せんの内容、服用状況の確認などを十分に行う必要がある。

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

－ 284 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）「共有すべき事例」の選定状況
平成21年から平成25年に取り上げられた「共有すべき事例」199件について「事例の概要」「発生場面」について集計した。
図表５－６ 「共有すべき事例」の「事例の概要」「発生場面」と報告件数
事例の概要（単位：件）

発生場面

調剤
調剤
管理
交付

報告件数

内服薬調剤

86 （43.2%）

外用薬調剤

17

（8.5%）

注射薬調剤

4（2.0%）

その他の調剤に関する場面

10（5.0%）

内服薬管理

2（1.0%）

外用薬管理

1（0.5%）

交付14（7.0%）

疑義照会

63 （31.7%）

特定保険医療材料

0（0.0%）

医薬品の販売2（1.0%）

合

計

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】

199（100.0%）「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

ヒヤリ・ハット事例全体の集計（77ページ）と比較して、疑義照会に関する事例が31.7%（63/199
件）と多く取り上げられていた。また、医薬品の販売に関する事例は、報告件数は少ないが、「共有すべき事例」として２件取り上げられていた。特定保険医療材料については０件であった。
これらの事例を調剤、医薬品の販売に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」について集計した。
図表５－７ 「共有すべき事例」の「事例の内容」「変更内容」と報告件数
事例の概要
および発生場面
調剤

調剤

事例の内容
または変更内容（単位：件）

平成
21年

平成
22年

平成
23年

平成
24年

平成
25年

合計

調剤忘れ

0

5

0

0

0

5

処方せん監査間違い

1

3

6

4

7

21

秤量間違い

0

0

1

1

0

2

数量間違い

1

2

2

3

3

11

分包間違い

0

1

2

1

0

4

規格・剤形間違い

6

5

4

7

6

28

－ 285 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の概要
および発生場面

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成
21年

平成
22年

平成
23年

平成
24年

平成
25年

合計

薬剤取違え

5

4

3

15

5

32

薬袋の記載間違い

0

1

3

2

0

6

その他

0

4

1

1

2

8

管理

充填間違い

1

0

1

1

0

3

交付

患者間違い

1

2

2

2

3

10

説明間違い

0

0

1

0

0

1

交付忘れ

0

0

0

1

0

1

その他

1

1

0

0

0

2

薬剤変更

4

3

6

4

11

28

用法変更

0

0

0

0

1

1

【3】

用量変更

1

0

0

0

1

2

【4】

分量変更

1

4

1

4

4

14

【5】

薬剤削除

1

3

4

1

3

12

【6】

その他

1

1

2

1

1

6

説明間違い

0

0

1

0

0

1

その他

0

0

0

0

1

1

計

24

39

40

48

48

199

Ⅲ
【1】

疑義照会

【2】

【7】

医薬品の販売「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】
合

事例の内容
または変更内容

平成25年年報

平成21年から平成25年に「共有すべき事例」として取り上げられた事例は、調剤に関する事例では、「薬剤取違え」が32件、「規格・剤形間違い」が28件と多かった。平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（78ページ）では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が多く、次いで、「薬剤取違え」であるが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような件数とは異なる傾向であった。
また、疑義照会に関する事例は、変更内容が「薬剤変更」の事例が28件と多く、平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）の疑義照会に関する事例の件数と同様であった。

３）「共有すべき事例」の再発・類似事例
平成25年に「共有すべき事例」の中で多く選定されていた「疑義照会、薬剤変更」「調剤、処方せん監査間違い」「調剤、規格・剤形間違い」の事例の中からそれぞれ具体事例を選定し、それらの再発・類似事例を検討する。

⑴

再発・類似事例の考え方
先述したように、一度注意喚起を行った事例であっても、再度同じような事例が報告されることがある。「事例の内容」または「変更内容」が同じ事例であり、かつ、事例の内容や背景・要因の－ 286 －

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析中で記述されている内容のうち、特に注目する点が類似している事例を再発・類似事例とした。例
えば「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の再発・類似事例は、「変更内容」が「薬剤変更」の事例であり、かつ記述されている内容の中に、医療機関がかわったことや、誤った薬が処方されたことが記述されているものを再発・類似事例とした。

⑵ 疑義照会、薬剤変更に関する事例（患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例）
平成25年に選定された「共有すべき事例」の中で、「疑義照会、薬剤変更」に該当する事例はⅢ11件であった。その内容は、禁忌薬が処方されていたので疑義照会した事例や、光に不安定な薬が半錠指示で処方されていたので疑義照会した事例など様々であった。それらのうち、本分析では「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されて【1】いることに気付き疑義照会した事例」について再発・類似事例を検討する。

【2】ⅰ

共有すべき事例【3】「共有すべき事例」（患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、【4】

誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例）を以下に示す。

【5】「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されているこ【6】とに気付き疑義照会した事例」（事例番号：000000031904）

【7】

医薬品情報

【8】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット（処方された医薬品）ルボックス錠75（精神神経用剤）（変更になった医薬品）ルポック錠75mg（解熱鎮痛消炎剤）
事例の内容等（事例の内容）いつも受診されている医院から患者が処方せんを持参したが、新規の薬が３種類処方されており、日数も30日分処方されていた。お薬手帳から他院で処方されていた薬か確認すると、１種類効果の全く異なる薬が処方されていた。
患者に他院の処方薬と同じものを処方してもらったのか確認すると、「同じものをお願いした」とのことであり、医院に問い合わせしたところ、ルボックス錠75からルポック錠75mgに変更になった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載
事例のポイント●医療機関が変更になった場合、採用薬の違いで規格等が変更になる場合や、紹介状そのものに記載ミスがある場合がある。
●医薬品の名称が類似していても、薬効が全く違う場合もあり、誤った医薬品を患者が服用することは大変危険である。
●お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する必要がある。

－ 287 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、再発・類似事例を検索したところ、６件あった。
①

処方された医薬品と疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された再発・類似事例６件に「共有すべき事例」を含めた７件について、処方された医薬品と疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効を整理して次に示す。７件のうち１件は、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせが２通り報告されていたので、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせは合計８通りで

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

ある。
図表５－８

処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効処方された医薬品

主な薬効変更になった医薬品

主な薬効

主な薬効が異なる組み合わせ
アタラックス錠10mg

精神神経用剤

マグラックス錠500mg

制酸剤

オメプラール錠10

消化性潰瘍用剤

オルメテック錠10mg

血圧降下剤

ルボックス錠75

精神神経用剤

ルポック錠75mg

解熱鎮痛消炎剤

主な薬効が同じ組み合わせ
アマリール1mg錠

糖尿病用剤

アマリール0.5mg錠

糖尿病用剤

チラーヂンS錠25μg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

チラーヂンS錠50μg

甲状腺、副甲状腺ホルモン剤

ビオフェルミンR散

止しゃ剤、整腸剤

ラックビー微粒N

止しゃ剤、整腸剤

メバロチン錠10

高脂血症用剤

メバロチン錠５

高脂血症用剤

リピトール錠10mg

高脂血症用剤

リピトール錠5mg

高脂血症用剤処方された医薬品と、疑義照会の結果変更になった医薬品の組み合わせおよび主な薬効を集計したところ、８通りのうち３通りは主な薬効が異なる組み合わせであり、いずれも名称が類似している組み合わせであった。残りの５通りは主な薬効が同じ組み合わせであり、そのうちの４通りは規格違いの医薬品の組み合わせであった。
②

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由は、「当該処方せんのみで判断」が０件（0.0%）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が１件（14.3%）、「上記以外で判断」が６件（85.7%）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）と比較して、「上記以外で判断」の割合が多かった。

－ 288 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表５－９

Ⅲ

平成25年年報

疑義があると判断した理由（単位：件）

疑義があると判断した理由

件数

当該処方せんのみで判断

0

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断

1（ 14.3%）

上記以外で判断

6（ 85.7%）
合③

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

計（0.0%）

7（100.0%）

Ⅲ

疑義があると判断する契機となった情報「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、薬剤服用歴（薬歴）やお薬手帳の活用、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、【1】「疑義があると判断した理由」の項目で、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」ま

【2】

たは「上記以外で判断」が選択されていた7件について、事例報告項目のテキスト内容である「事【3】

例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報が分【4】

かるものを検索した。その内容を次に示す。
図表５－10【5】【6】

疑義があると判断する契機となった情報

お薬手帳の情報

5

患者から得た情報

2
合

計

【8】

件数

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

疑義があると判断する契機となった情報【7】（単位：件）

7

疑義があると判断する契機となった情報のうち、「お薬手帳の情報」が５件と最も多かった。
次いで「患者から得た情報」が２件であった。

－ 289 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

④

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

主な再発・類似事例の紹介
再発・類似事例「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」○お薬手帳の情報から疑義があると判断した事例【事例１】（事例番号000000033041）（処方された医薬品）オメプラール錠10（消化性潰瘍用剤）（変更になった医薬品）オルメテック錠10mg（血圧降下剤）（事例の内容）Ⅲ

処方薬の入力間違い。

（背景・要因）他科診療の患者が転院のため、当該の診療所にて同一薬剤の処方を行ってもらい、当薬局に来局した。お薬手帳持参から処方せんとの内容の照らし合わせを行ったところ、処方意図の不明瞭な点

【1】
【2】

があり、患者に確認ののちに診療所へ疑義照会を行った。その際、名称類似品による処方の入力間違いであることがわかり、医薬品の変更が行われた。

（改善策）

お薬手帳持参のために、わかったことから、お薬手帳の普及が効果的と考えられる。

【3】
【4】

○患者から得た情報から疑義があると判断した事例

【5】

【事例２】
（事例番号000000033603）【6】（処方された医薬品）アタラックス錠10mg（精神神経用剤）、ビオフェルミンR散（止しゃ剤、整【7】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

腸剤）

（変更になった医薬品）マグラックス錠500mg（制酸剤）、ラックビー微粒N（止しゃ剤、整腸剤）（事例の内容）処方せんにRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ビオフェルミンR散１日用量3g、アタラックス錠10mg1日用量３錠分3×7日分毎食後服用と記載があった。患者からの情報収集時に「血圧が上昇して来た為、地元の診療所からの紹介でこの病院を受診した。来週造影剤を用いた検査を受けるが、本日はこれまでと同じ薬を出しておくと言われた。もともと体のかゆみなどや不安（緊張）などはない。
」との申し出があった。抗生物質や化学療法剤の投与がなくビオフェルミンＲ散が使用されており、またアタラックス錠10mgの処方意図が分からない為、処方医師に疑義照会を行った（医療機関薬剤部へのFAXによる疑義照会）。その結果、Rp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ラックビー微粒N1日用量3g、アタラックス錠10mg１日用量３錠分３×７日分毎食後服用に変更となった。またアタラックス錠10mgについては紹介状に基づく処方の為そのまま調剤するよう回答があった（薬剤部よりFAXによる回答）。アタラックス錠10mgの処方について納得ができる回答ではなかったので、以前より通院している地元の診療所に、患者の了解を得て、問い合わせを行った。今まで服用していた内容はRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ビオフェルミン錠1日用量３錠、マグラックス錠500mg１日用量３錠分3×7日分毎食後服用であることが分かった。この内容を改めて処方せんが発行された医療機関の薬剤部に報告の上、再度処方医師に確認するよう依頼した。処方内容をRp.ムコスタ錠100mg１日用量３錠、ラックビー微粒N1日用量3g、マグラックス
錠500mg１日用量３錠分3×7日分毎食後服用に変更するとの回答があった。

（背景・要因）紹介状から処方内容を転記する際に医薬品名称の読み間違いが今回の事例の発生要因の一つと考

えられる。

（改善策）

薬剤師として処方内容に疑義がある場合には、その疑義が解消されるまで、調剤を行わない。必要であれば処方医師だけでなく、もとの医療機関に問い合わせるなどすることも必要である。

－ 290 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業⑶

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

調剤、処方せん監査間違いに関する事例（医師の手書き処方に関連した事例）
平成25年に「共有すべき事例」として選定された「調剤、処方せん監査間違い」に該当する事

例は、７件であった。その内容は、禁忌に気付かず交付してしまった事例や、FAX受付時に処方されていた薬が処方せんで削除されていたのに気付かずに交付した事例などであった。それらのうち、「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」について再発・類似事例を検討した。
ⅰ

共有すべき事例「共有すべき事例」（医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例）を以下に示す。

Ⅲ「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」（事例番号：000000030432）
14日分を７日分と読み間違えて調剤・交付してしまった事例（事例の内容）【1】

セレスタミン配合錠14日分調剤すべきところを、手書き処方せんの医師の判断しにくい文字であり、調剤した薬剤師、鑑査、交付した薬剤師ともに７日分と判読した。一方、事務員は14日と判読【2】

後調剤録の付け合せ時にやはり14日分ではないかと事務員より言われ、改めて14日分であることを【3】

してレセプトコンピュータには14日分で入力していたが、７日に訂正してもらって交付した。その【4】

判読し確認した。

（背景・要因）【5】

薬剤数が１種１行で13種あり、手書き処方せんのため処方欄には書ききれず、はみ出して書いて【6】あった分で見づらかった。近所ではあるが毎日来ない程度の医院からの処方せんのため、医師の字体に慣れているというほどではなかったため、「14TD」を「1×7D」と読み間違えた。（４と×、Tと

【7】

（改善策）

【8】

７が似ている字体であった）「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

３人中２人が誤判読してしまうような紛らわしい書き方であることを念頭に置いて、何度も見直す。

事例のポイント●手書き処方せんで、判読し難い文字の場合には、たとえ繁忙時であっても疑義照会が必要である。

●また、見慣れた文字であっても推測によって判断せず確認することが必要である。（処方医においても読みにくい処方せんの記載が医療事故につながることを理解する必要がある。）

ⅱ

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、３件あった。なお、医師の手書き処方に関する事例は、処方の全てが手書きの処方せんだけでなく、印字で処方されている中に部分的に医師の手書きで訂正または追記されている処方せんも含めて集計・分析した。
①

処方せんの要因と実施の有無、治療の程度
平成25年に報告された再発・類似事例３件に「共有すべき事例」を含めた４件について、「事例の内容」に記述されている内容から、処方せん監査間違いをした原因を分析したところ、処方せんの要因としては「記載不備」「記載間違い」「判読しづらい文字」の３つに分類された。
処方せんの要因と実施の有無、治療の程度を整理し図表５－11に示す。
－ 291 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－11

処方せんの要因と実施の有無、治療の程度

処方せんの要因（単位：件）
実施あり

軽微な治療

治療なし

不明

合計

1

0

0

0

1

記載間違い

0

0

2

0

2

判読しづらい文字

0

0

1

0

1

1

0

3

0

4

計

誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は「実施なし」が１件（25.0%）、「実施あり」が３件（75.0%）であり、「実施あり」の３件はすべて「治療なし」であった。

【1】
【2】

実施なし

平成25年年報

記載不備

合

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

②

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

再発・類似事例の紹介
再発・類似事例「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」【事例１】（事例番号000000035033）
剤形が記載されていなかったが、薬局で採用している剤形と思い込んで調剤した事例（事例の内容）追加処方のため手書きでシングレア（５）1T

vds

1×7日分

と書かれていた。当薬局にはシングレア錠は10mg、シングレアチュアブル5mg、シングレア細粒のみ在庫があったため、調剤した薬剤師はシングレア錠5mgの可能性を疑わず、疑義照会せずにシングレアチュアブル5mg
で調剤を行った。鑑査の際、鑑査した薬剤師が疑義照会の必要性に気づき、疑義照会を行い、シングレア錠5mgの処方であることが分かった。
（背景・要因）在庫がない医薬品に対する知識不足があった。チュアブルのことであろうとの思い込みがあった。
手書きであったため、詳細な情報が読み取りにくかった。
（改善策）
事例を薬局内、他店舗へ報告。手書きの処方せんの時は特に規格、用法の漏れがないか注意する必要があるので、こうであろうとの思い込みをせず、疑義照会の徹底を呼びかけた。添付文書等で他規格や他剤形のものがないかチェックする必要がある。

－ 292 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【事例２】（事例番号000000032665）
散剤の成分量と製剤量が併記されており、製剤量のみ誤っていたがその製剤量通り調剤・交付した事例（事例の内容）下記内容の手書き処方せん
アスベリン散（10%）６g（60mg）3×7日分
コデインリン酸（１%）２g10回分咳時
アスベリン散（10%）における成人の１日量は通常0.6g～1.2g。本来アスベリン散0.6g分３としなければならないところを監査せずにそのまま６g分３で調剤し、交付してしまった。翌日、処方せんをチェックしていたほかの薬剤師が気づいたため、すぐに患者宅へ医薬品の回収・交換を行った。患Ⅲ者は回収するまでに２回服用しており、その際過量投与による副作用（強い眠気）が生じていた。
（背景・要因）力価計算を怠った。６gと60mgが併記されていることで60mg力価は６gであると思い込んでしまった。アスベリン散が10%であることを意識しなかった。薬剤師１人で業務中である緊張感を【1】欠いていた。

【2】

（改善策）

【3】

計量調剤時、付箋に製剤量での計算のメモをとっていたが、今後は力価計算を意識して行えるよ
うに記入様式を作成した。

【4】

【事例３】
（事例番号000000031627）【5】

漢方薬の商品名の横に手書きで番号が併記されていたが、商品名と番号が一致していなかった事例【6】（事例の内容）【7】

処方せんに加味帰脾湯の記載あり、横に「No.24」と手書きで記載があった。加味逍遥散（24番）【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハットと思い込んで調剤した。入力も加味逍遥散になっていた。３週間後の次の受診の際、医療機関より電話があり、この前の処方は加味帰脾湯ではなく加味逍遥散の処方入力ミスであったことが判明した。患者に渡したのは加味逍遥散であったため、健康被害はなかったが、処方せんとは異なる薬剤を調剤した。
（背景・要因）漢方の24番は加味逍遥散である。いつも加味逍遥散を服用している患者であり、思い込んだ。
（改善策）
漢方を調剤する際、品名を必ず確認。番号も記載があれば照合する。処方せんと調剤された薬品を照合する。処方せんと調剤録を照合する。

－ 293 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑷

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

調剤、規格・剤形間違いに関する事例（注射薬の規格・剤形間違いに関する事例）
平成25年に「共有すべき事例」として選定された「調剤、規格・剤形間違いに関する事例」に該当する事例は、６件であった。その内容は、１件が注射薬の規格・剤形間違いに関する事例で、５件は内服薬の規格・剤形間違いに関する事例であった。本分析では、「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」について再発・類似事例を検討する。
ⅰ

共有すべき事例「共有すべき事例」（注射薬の規格・剤形間違いに関する事例）を以下に示す。

Ⅲ「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」（事例番号：000000033706）
医薬品情報（処方された医薬品）ノボラピッド30ミックス注フレックスペン【1】（間違えた医薬品）ノボラピッド注フレックスペン【2】

事例の内容等【3】（事例の内容）患者の家族から「いつものインスリンは濁っているが、今日のインスリンは透明だった。薬が変わ【4】ったか？」と電話での問い合わせがあり、誤りに気付いた。患者はインスリンを１回使用していたが【5】

幸いにも低血糖を起こさなかった。患者に正しい物を届けお詫びをした。医師にも経緯を連絡した。

【6】（背景・要因）調剤では内服のつぶしに気を取られ、鑑査では冷所保存することに意識が向いてしまい確認を怠っ【7】ていた。在宅訪問患者であったが定期処方の為、訪問時の確認も行わなかった。

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【8】

（改善策）
調剤及び鑑査時の確認を徹底する。注射剤は交付時患者と一緒に確認する決まりを在宅訪問でも徹底する。
事例のポイント●インスリンの誤薬は体調に重大な影響を与えるため、細心の注意が必要である。
●誤りが繰り返し生じている薬剤は、その保管場所や標記方法、鑑査の手順など、他の薬剤とは違った手順にする等の対策も有用であると考えられる。

ⅱ

再発・類似事例
平成25年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、14件あった。

①

処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ
平成25年に報告された再発・類似事例14件に「共有すべき事例」を加えた15件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせおよび報告件数を次に示す。

－ 294 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表５－12

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせ処方された医薬品（単位：件）

間違えた医薬品

ノボラピッド報告
件数4

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン

2

ノボラピッド注フレックスペン

ノボラピッド30ミックス注フレックスペン

1

ノボラピッド注フレックスタッチ

ノボラピッド注フレックスペン

1

ノボリン

2

ノボリンR注

ノボリン30R注フレックスペン

1

ノボリン30R注フレックスペン

ノボリンR注

1

バイエッタ
バイエッタ皮下注10μgペン300

バイエッタ皮下注5μgペン300

ヒューマログ

Ⅲ

1

【1】

1

【2】

6

【3】

ヒューマログミックス50注カート

1【4】

ヒューマログ注ミリオペン

ヒューマログミックス25注ミリオペン

1【5】

ヒューマログ注ミリオペン

ヒューマログミックス50注ミリオペン

1【6】

ヒューマログミックス25注ミリオペン

ヒューマログ注ミリオペン

1【7】

ヒューマログミックス50注カート

ヒューマログミックス50注ミリオペン

1【8】

ヒューマログミックス50注ミリオペン

ヒューマログ注ミリオペン

1

レベミル

「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

ヒューマログ注カート2

レベミル注イノレット
合レベミル注フレックスペン

2

計

15

注射薬の規格・剤形間違いに関する事例で報告された「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせについて集計したところ、複数回報告された組み合わせは「ノボラピッド
30ミックス注フレックスペン」「ノボラピッド注フレックスペン」、および「レベミル注イノ
レット」「レベミル注フレックスペン」がそれぞれ２件ずつであった。また、報告件数が多かったブランド名は「ヒューマログ」が６件、「ノボラピッド」が４件であった。
②

実施の有無と治療の程度
誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施なし」が８件（53.3%）、「実施あり」が７件（46.7%）であった。「実施あり」の７件のうち、「治療なし」が４件（26.7%）、「不明」が３件（20.0%）であった。ヒヤリ・ハット全体の集計（76ページ）と比較して「実施あり」の割合が多かった。

－ 295 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表５－13

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業実施の有無、治療の程度（単位：件）

実施あり
軽微な治療
0（0.0%）③

平成25年年報

治療なし

不明

4（26.7%）3（20.0%）

実施なし
8（53.3%）

合計
15（100.0%）

主な再発・類似事例の紹介
再発・類似事例の中で、「実施あり」の主な事例を紹介する。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

再発・類似事例「注射薬の規格・剤形間違いの事例」【事例１】（事例番号000000029806）（処方された医薬品）ノボラピッド注フレックスペン（間違えた医薬品）ノボラピッド30ミックス注フレックスペン（事例の内容）ノボラピッド注フレックスペン
ン

２本の処方に対し、ノボラピッド30ミックス注フレックスペ

２本を調剤し交付した。その後患者より電話連絡があり、「いつもと、注射の色が違う」との指摘より、判明した。すぐに取り替えに行って対応した。
（背景・要因）本数のみの確認であった。ピッキングしたものが間違うはずはないだろうという思い込みもあった。
（改善策）
鑑査を十分に行う。薬歴に注意喚起を行う。
【事例２】（事例番号000000031349）（処方された医薬品）バイエッタ皮下注10μgペン300（間違えた医薬品）バイエッタ皮下注5μgペン300（事例の内容）バイエッタ10μgを5μgで交付した。
（背景・要因）バイエッタの規格が5μgしかないと思い込んでいた。在庫としても5μgしか置いていなかった。
（改善策）
規格をよく確認。必ずダブルチェックをするようにする。
【事例３】（事例番号000000034397）（処方された医薬品）ヒューマログミックス25注ミリオペン（間違えた医薬品）ヒューマログ注ミリオペン（事例の内容）ヒューマログミックス25注ミリオペンが処方のところ、ヒューマログ注ミリオペンで交付して、３本中、1.5本を使用済みだった。患者から濁りがない点で問い合わせがあり分かった。医師に報告した。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

－ 296 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）医療事故情報収集等事業において公表している関連情報⑴

再発・類似事例の関連情報
本分析において取り上げた、次の３つの再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集等事業において公表された情報を掲載する。

○「疑義照会、薬剤変更」のうち「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」○「調剤、処方せん監査間違い」のうち「医師の手書き処方に関連した事例」○「調剤、規格・剤形間違い」のうち「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」

Ⅲⅰ 「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、患者の転院に関連した処方間違いの事例が報告されてお【1】

り、これまでに「医療安全情報」で注意喚起をしたり、公開データ検索において事例を公開する【2】などしている。具体的には、患者の持参薬を院内の採用薬に切り替える際に量を間違えて処方し【3】た事例や、紹介状に関する事例（紹介状の記載が誤っていたがその内容通りに処方した事例、紹【4】

介状に基づいて処方する際に誤った薬を処方した事例）などがある。医療機関で生じたエラーを【5】

知ることは、薬局における医療安全対策に有用であることから、それらの内容を次に示す。
①

【6】
【7】

関連する医療安全情報の紹介
医療事故情報収集等事業「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

図表５－14【8】
医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年５月）

２）

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.78

2013年5月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

安全情報

医療

2013年5月

事例1

安全情報

No.78 2013年5月

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が４件報告されています（集計期間：２００９年１月１日〜２０１３年３月31日、第９回報告書「個別のテーマの
検討状況」
（Ｐ７4）
に一部を掲載）。

持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が報告されています。
間違え 処方量間違い
た量の背景

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

ハルシオン錠0.125mg
1錠

ハルシオン錠0.25mg
1錠

2倍

アスペノンカプセル10mg アスペノンカプセル20mg
4カプセル
4カプセル

2倍

ヒダントールＦ配合錠
6錠

4倍

アスベリン錠10mg
6錠

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

医療事故情報収集等事業※

医療ヒダントール錠100mg
6錠※

アスベリン散100mg/g
10倍
6g

持参薬と
同じ規格が
なかった

入院後、
患者は持参薬を内服していたが、薬が足りなくなったため、医師は院内処方に切り替えた。その際、紹介状に「アスペノンカプセル１０ ４C 分２ 朝夕食後」と記載してあるのを確認した。そこで、
コンピュータに アスペノン と入力したところ、院内では１０ｍｇの規格は採用されておらず、
アスペノンカプセル２０ｍｇのみが表示された。アスペノンカプセル２０ｍｇ
であれば、２カプセルを分２と処方すべきところ、用量が違うことに気付かず、
４カプセルを分２で処方した。患者は退院から５日後の朝に自宅で痙攣を起こし、他院に救急搬送された。

事例2
入院時、患者は他院で処方されたヒダントールF配合錠 ６錠を分２で内服していた。院内処方に切り替える際、医師はヒダントールＦ配合錠とヒダントール錠に含まれるフェニトインの量や有効成分の内容が違うことを知らず、院内処方にあったヒダントール錠１００ｍｇ ６錠を分２で４日分処方した。薬剤師は誤りに気付かず、処方通りに調剤した。次の処方を調剤する
際、薬剤師がフェニトインの量が１日量の上限を超えることを疑義照会したため、医師は誤りに気付いた。

事例が発生した医療機関の取り組み
・持参薬から院内の処方に切り替える際の処方時は、規格、剤形、成分量に注意して入力する。
・持参薬から院内の処方に切り替える際は、可能な限り薬剤師が介入する。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。

持参薬と
同じ剤形が
なかった

※ヒダントールＦ配合錠とヒダントール錠１００mgの有効成分量：
ヒダントールＦ配合錠は、１２錠中にフェニトイン３００mg、フェノバルビタール１００mgなどが含まれる。
ヒダントール錠１００mgは、１錠中にフェニトイン１００mgが含まれる。

※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/－ 297 －

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

②

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

関連する医療事故事例の紹介【事例１】紹介状の内容が誤っており、その通りの内容で処方した事例【事例の内容】
患者が入院時に持参薬を持ってきていなかったため、医師が紹介状に書かれていた薬剤を処方した。後日患者の家族が持参薬を持ってきたが、そのまま緊急処方を継続して出していた。数日後に調剤していた薬剤師が処方に不備を見つけ、病棟薬剤師が病棟にて持参薬を確認したところ、複数の薬剤で用法・用量が違っていた（過量投与）。病棟薬剤師と看護師で薬剤を確認し医師に持参薬処方を出してもらい、持参薬を使用することになった。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】【事例の背景要因の概要】
患者が持参薬を持ってきた後も緊急処方と照らし合わせず継続していたことによる。
【改善策】
紹介状を鵜呑みにせず、不明な点があれば患者や前医に確認するなどして処方する。また、後日でも持参薬を持ってきたら、その時点で確認する。
【事例２】紹介状の通りに処方するところ、名称類似の異なる薬剤を処方した事例（ノルバスクを処方するところノルバデックスを処方した）【事故の内容】
外来を臨時に担当した医師Ａは前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク（5mg）１錠を処方しようとしたが、誤ってノルバデックス（20mg）１錠を1週間分を臨時処方した。以後、医師B（主治医）はノルバデックスが前医で追加処方されたものと思い込み、11ヵ月にわたり誤処方を継続した。
【事故の背景要因の概要】
本来処方されるべきノルバスクの処方量は通常2.5-5mgであるのに対して、実際に処方された
ノルバデックスは20mgであり、薬剤名、薬剤量から考えると、本来は起こり得ない誤処方である。
しかしながら、医師Aが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙で、ノルバデックスがノ
ルバスクの後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。また、医師B（主治医）もノ
ルバデックスが前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。
また、適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件では一切の査定および指摘がなされなかった。
さらに、医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力す
るとノルバデックスしか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告もなかった。
【改善策】
ノルバデックスは、一般名のタモキシフェンで入力する。診療支援システム側で抗腫瘍薬など重篤な副作用が危惧される薬剤については、抗腫瘍薬の文字の色を変えたり、劇薬あるいは薬効について注意喚起するメッセージを表示するなどシステムを改良する。具体例として、病名欄に「乳がん」が入力されていないと、ノルバデックスは処方できないようシステム化する。
処方せんを患者や同伴者に提示して内服薬の薬効、内服方法について確認を行う。医師が業務多忙な時には看護師およびクラークなどからも従来の処方との相違、あるいは過不足がないか確認してもらい、誤処方の防止、早期発見に努める。また、薬剤部からの疑義照会事例については部署内で情報をできるだけ緊密に共有し、誤処方の防止、早期発見に努める。医師が時間的に余裕を持って診療できるように診療体制の整備に配慮する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」３）より、事例検索して引用）－ 298 －

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Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

ⅱ 「医師の手書き処方に関連した事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、医師の手書き処方に関する事例が報告されている。以下に、定期処方薬を処方するところ、電子カルテが導入されておらず、名称類似の他の医薬品を誤って処方せんに記載してしまったが、前回処方と照合した看護師も調剤した薬剤師も誤りに気付かず投与した事例を示す。
【事例１】オーグメンチンと記載するところオイグルコンと記載した事例【事故の内容】
主治医は、５日後から内服する定期処方（２週間分）を記載した。 その際に、オーグメンチン（抗菌剤）と記載したつもりが、オイグルコン（降血糖剤）3T×3と記載した。

Ⅲ

指示を受けた看護師は、前回処方との照合をしたが気がつかなかった。
調剤をした薬剤師は用量内のため、主治医に照会しなかった。
定期薬を看護師が与薬車にセットする際に、前回処方せんと照合をしたが気づかず、処方せん通り【1】に薬剤をセットした。
与薬する看護師も、処方せんと薬剤の照合をして患者に与薬した。

【2】

４回分与薬した日の21時に意識レベルが低下し多量に発汗している状況の患者を看護師が発見し

【3】

た。

【4】

【事故の背景要因の概要】
主治医が定期薬の薬剤名を間違えて記載した。再確認をしなかった。

【5】

指示受けした看護師は、前回処方との照合をしたが気が付けなかった。

【6】

調剤した薬剤師は用量内のため主治医に照会しなかった。

【7】

薬剤履歴は分包機利用時には照会できるが、今回の調剤では分包器を利用する処方ではなかったた
め、履歴との照合ができなかった。

【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

薬剤科で全患者の病名は把握していないため、降血糖剤が不適切であるかの判断はできない状況であった。
この患者は事故２日前まで経管栄養であったため、薬剤師が薬剤指導等の介入をしていなかった。
定期薬をセットした看護師は、前回定期薬処方と照合をしたが気づかなかった。糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
実際に与薬した４名の看護師も糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
患者は薬剤指導を受けておらず、また理解力の低下もあり、内服薬が違うことに気づくことはできなかった。
電子カルテは導入されていない。手書きの処方せんである。
【改善策】
人はミスをすることがあるため、それを補うためのチェック体制が有効に機能することをめざす。
医師は処方した際に、再度間違いがないかを確認する。変更がある場合は、その意図がわかるようにそれを明記する。
看護師は前回処方との変更はないかを意識的に照合する。疑問に感じたら必ず医師に確認する。その薬剤が患者の状態に適しているのか判断する。
薬剤師は薬剤チェックの要でもあるため、用量内であっても処方に疑問を抱いたら主治医に照会する。
患者把握及び患者への薬剤知識提供のために、経口投与に変更になりしだい速やかに患者に薬剤指導を行う。
処方ミスの発見や薬剤科との患者情報共有のためにも電子カルテの導入を検討する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）－ 299 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

ⅲ 「注射薬の規格・剤形間違いに関する事例」の関連情報
医療事故情報収集等事業においても、注射薬の規格・剤形間違いに関する事例が報告されている。以下に、看護師が複数の業務を同時に対応していたところ、規格違いのイノレットを自己注
射の患者に手渡してしまった事例を示す。改善策として「インスリン注射を担当するときはナー
スコール対応は他のスタッフに依頼し確認に専念する」と、再発防止のために業務を見直している。この事例のように、業務を改善し再発防止を図ることは薬局においても参考になると考えられる。
【事例１】イノレットＲを注射するところイノレットＮを誤って患者に手渡した事例

Ⅲ【事故の内容】
17時40分にトレーに準備されたインスリン注射を患者に手渡し、インスリン単位のみ確認し自己注射をしてもらった。その際、インスリンの名前は確認せず、注射後にイノレットNである事に気づ【1】いた。この時の夕食前の指示はイノレットR16単位であったため、更に追加で注射をしてもらった後に過剰投与と間違いをしてしまったことを医師に報告した。17時30分頃ナースコールが多く、血糖【2】測定をしながらコール対応をしていたが、17時30分にインスリン注射の他患者の対応も気になって【3】いた。医師より患者へその状況と対処について説明してもらい、謝罪をしたところ、患者の反応は、

【4】
【5】
【6】

受容的であった。翌朝６時まで３時間毎の血糖測定と補食の指示があり、血糖値は200～300mg/dl
台で低血糖はなく経過した。
【事故の背景要因の概要】
・イノレットN、イノレットRは注入ボタンの色は異なるが形状は同じである。

【7】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】・血糖測定あるいはインスリン注射（自己注射手技の確認を含む）を行う患者が複数名いる状況でありながらナースコールの対応もしていた。
【改善策】
・トレーにインスリンを準備をする際に指示簿で患者名とインスリン名を確認する。
・注射時、指示簿とインスリン名、単位を指差し呼称で確認し実施する。
・間違いに気付いたらまず、医師に状況報告をする。
・インスリン注射を担当するときはナースコール対応は他のスタッフに依頼し確認に専念する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）－ 300 －

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医療安全情報Ⅲ

平成25年年報

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

第２報（再発・類似事例に関する情報提供）

医療事故情報収集等事業において公表している医療安全情報4）のうち、同種事例が再度報告され、かつ、原則として新しく提供すべき情報がある場合に、その情報も盛り込んだ「第２報」を作成、提供している。このパターンの医療安全情報はアクセス件数が比較的多いことが分かっている。このように繰り返し注意喚起されている内容であり、薬局にとっても有用な情報であると考えられる
ため、参考に「第２報」のタイトルを次に示す。これらの医療安全情報は、事業のホームページ（http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html）で閲覧することができる。

No .

タイトル

Ⅲ

41

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）

45

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）

50

手術部位の左右の取り違え（第２報）

【1】

66

インスリン含量の誤認（第２報）

【2】

68

薬剤の取り違え（第２報）

【3】

77

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）

【4】

82

PTPシートの誤飲（第２報）

【5】
【6】

５）薬局から報告された「改善策」及び「共有すべき事例のポイント」【7】【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告された「改善策」および専門家の委員による「共有すべき事例のポイント」について整理して以下に示す。

⑴ 患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例①

お薬手帳の普及○患者がお薬手帳を持参していたことにより、転院先の病院で誤った薬が処方されていることに気付けた。患者にお薬手帳の使い方・有用性について説明し、普及に努める。

②

お薬手帳の確認、患者本人への確認○お薬手帳等で、過去に処方されていた医薬品を確認するとともに、医薬品を渡す際には、患者に対して医薬品の内容がそれまでと同じであるか確認する。
○新規の患者の薬については、以前と同じか、変更になったのかなど、患者本人から聞いたり、お薬手帳を確認するなど、注意を払う。
○併用薬確認のため、他科受診項目ばかりに目が行きがちだが、初の患者の場合は特に、継続薬について変更がないか、必ずお薬手帳をチェックする。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

⑵

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例①

判読しづらい文字の場合は自己判断せず疑義照会する○手書き処方せんで、判読し難い文字の場合には、たとえ繁忙時であっても疑義照会が必要である。また、見慣れた文字であっても推測によって判断せず確認する。（処方医においても読みにくい処方せんの記載が医療事故につながることを理解する必要がある。）②

剤形の記載がないものは思い込みで調剤せず他の剤形の存在がないか確認する○手書きの処方せんの時は特に規格、用法の漏れがないか注意する必要があるので、こうであろうとの思い込みをせず、疑義照会の徹底を呼びかけた。

Ⅲ○添付文書等で他規格や他剤形のものがないかチェックする。
③ 「製剤量と成分量」「漢方薬の商品名と番号」などのように情報が併記されていても、両方正【1】しいと思い込まず、内容が一致しているか照合する【2】○計量調剤時、付箋に製剤量での計算のメモをとっていたが、今後は力価計算を意識して行えるように記入様式を作成した。

【3】○漢方を調剤する際、品名を必ず確認。番号も記載があれば照合する。処方せんと調剤された【4】

薬品を照合する。処方せんと調剤録を照合する。

【5】
【6】
【7】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】⑶

注射薬の規格・剤形間違いの事例①

手順を見直す○誤りが繰り返し生じている薬剤は、その保管場所や標記方法、鑑査の手順など、他の薬剤とは違った手順にする。
○注射剤は交付時患者と一緒に確認する決まりを在宅訪問でも徹底する。

②

注射薬の種類（ブランド名、規格、剤形）を把握する○仕入先の問屋には変更などあった時は、速やかに情報提供をしてもらうよう要望する。
○当薬局ではヒューマログ注ミリオペンとヒューマログミックス注50ミリオペンの２種類を在庫していることを意識し、しっかり処方せんを見て調剤する。

③

鑑査を十分に行う○鑑査を十分に行う。薬歴に注意喚起を記載する。
○調剤及び鑑査時の確認を徹底する。医薬品名は最後の文字までしっかり確認する。
○インスリン注については日ごろから規格違いには十分注意しているが、同じ事を繰り返さな
いため、処方せんの記載薬の頭から尾までもれなく確認する。
○規格をよく確認。必ずダブルチェックをする。

④

その他○冷蔵庫を買い換えて整理する。インスリンは色分けしてあるため薬歴に色を書いておく。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）考察⑴ 「共有すべき事例」の選定状況○本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」として選定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。
○平成21年から平成25年に選定された「共有すべき事例」を「発生場面」について集計したところ、
ヒヤリ・ハット事例全体の集計（77ページ）と比較して、疑義照会に関する事例が63件（31.7%）と多く取り上げられていた。これらは、薬剤師が誤った医薬品の交付を防いだ事例として専門家

Ⅲが医療安全に有用な情報と判断したと考えられる。
○また「共有すべき事例」の発生場面等別においては、調剤に関する事例では、「薬剤取違え」が32件、「規格・剤形間違い」が28件と多かった。平成25年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（78ページ）では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が多く、次いで、「薬剤取違え」であ【1】るが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような件数とは異なる傾向であった。疑【2】

義照会に関する事例では、変更内容が「薬剤変更」の事例が28件と多く、平成25年ヒヤリ・ハ【3】

ット事例全体の集計（79ページ）の疑義照会に関する事例の件数と同様であった。

【4】
【5】

⑵ 「共有すべき事例」の再発・類似事例【6】○「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「疑義照会、薬剤変更」「調剤、処方せん監査【7】間違い」及び、「調剤、規格・剤形間違い」の事例の中から、具体的に、「患者の転院等により、【8】「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義
照会した事例」「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」「注射薬の規格・剤形
間違いの事例」の３つの内容の事例を取り上げ、その再発・類似事例を検索した。
○「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方された際、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」の再発・類似事例は６件であった。「共有すべき事例」
を含めた７件について、処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせについて集計した
ところ８通りあった。８通りのうち３通りは主な薬効が異なる組み合わせであり、その内容は「アタラックス錠10mgとマグラックス錠500mg」「オメプラール錠10とオルメテック錠10mg」「ル
ボックス錠75とルポック錠75mg」であり、いずれも名称が類似している組み合わせであった。
残りの５通りは主な薬効が同じ組み合わせであり、そのうちの４通りは規格違いの医薬品の組み合わせであった。また、疑義があると判断した理由は、「当該処方せんのみで判断」が０件（０．
０％）、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が１件（14.3%）、「上記以外で判断」
が６件（85.7%）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計（79ページ）と比較すると、「上記以外で判断」の割合が多かった。疑義があると判断する契機となった情報は、「お薬手帳の情報」
が５件と最も多かった。この結果からも、お薬手帳は処方せん監査を適切に行うための重要な情報源として活用されており、医療安全の推進に役立っていると考えられる。
○「医師の手書き処方に関連した処方せん監査間違いの事例」の再発・類似事例は３件であった。
「共有すべき事例」を含めた４件について、「事例の内容」に記述されている内容から、処方せん監
査間違いをした原因を分析したところ、処方せんの要因としては「記載不備」「記載間違い」「判－ 303 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成25年年報

読しづらい文字」の３つに分類された。誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は「実施なし」が１件（25.0%）、「実施あり」が３件（75.0%）であり、「実施あり」の３件はすべて「治療なし」であった。手書きの記載を含む処方せんは、特に注意して監査する必要があると考えられた。判断に迷う場合は自己判断せずに医療機関に確認することが重要と考えられる。
○「注射薬の規格・剤形間違い」に関する事例は14件であった。「共有すべき事例」を含めた15件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせについて集計したところ、複数回報告された組み合わせは「ノボラピッド30ミックス注フレックスペン」「ノボラピッド注
フレックスペン」および「レベミル注イノレット」「レベミル注フレックスペン」がそれぞれ２件ずつであった。また、報告件数が多かったブランド名は「ヒューマログ」が６件、「ノボラピ

Ⅲッド」が４件であった。誤った内容の薬の交付の有無を示す「実施の有無」は、「実施なし」が８件（53.3%）、「実施あり」が７件（46.7%）であった。「実施あり」の７件のうち、「治療なし」
が４件（26.7%）、「不明」が３件（20.0%）であった。ヒヤリ・ハット全体の集計（76ページ）【1】と比較すると「実施あり」の割合が多かった。注射薬は規格や剤形が多数あり、外観が類似して【2】いるものが多いので、思い込みによる調剤、鑑査をしてしまう危険性がある。また随時、新たな【3】商品が発売されているので、注射薬の種類については最新の情報を入手するよう努め、薬局のス【4】

タッフ全員が把握しておくことが重要であると思われる。

【5】
【6】
【7】

⑶

医療事故情報収集等事業において公表している関連情報○本分析において取り上げた、３つの再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集等事業において公表された情報を掲載した。「患者の転院等により、それまでと異なる医療機関から薬が処方さ「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット【8】

れたが、誤った薬が処方されていることに気付き疑義照会した事例」に関連する情報として、医療事故情報収集等事業の医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」の内容を掲載した。

⑷

薬局から報告された「改善策」及び「共有すべき事例のポイント」○薬局から報告された「改善策」および専門家の委員による「共有すべき事例のポイント」について整理した。
○他の薬局が考えた「改善策」を参考にして、自らの薬局の体制や業務手順を改善することは、同じようなミスを予防するために有用である。「改善策」は報告事例に記載されており、報告事例はすべて本事業ホームページ「公開データ検索」で検索することができるので、是非ご活用いた
だきたい。

７）まとめ
平成21年４～６月分の事例から、医療事故防止のために特に有用な事例を「共有すべき事例」として毎月報告された事例の中から選定し、情報提供してきた。このような教訓に富んだ事例を、繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要である。そこで、「共有すべき事例」の再発・類似事例を抽出し、分析した。その中で、「共有すべき事例」の選定状況や、特に着目した「共有すべき事例」の再発報告件数や具体的な事例の紹介、改善策のまとめなどを行った。
本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した－ 304 －

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「共有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度確認、活用していただく
ことが望まれる。

参考資料
１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業.“共有すべき事例”. 
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_index.pdf（参照2014-5-1）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」. 
2013-5. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_78.pdf（参照2014-5-1）.
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.“公開データ検索”. 
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照2014-5-1）.

Ⅲ４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業. 医療安全情報. 
http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html（参照2014-5-1）.

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