日呼吸誌●症2（3），2013

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例

治療抵抗性の低 Na 血症と低血糖で発見された肺小細胞癌下垂体転移の 1 例
山口覚博

北口聡一

香川真由子

小川喬史

菅原文博

江川博彌

要旨：症例は 66 歳，男性．全身倦怠感と体重減少を主訴に来院．左肺 S8 に 10 mm の結節と右鎖骨上窩リンパ節腫脹，多発脳腫瘍，多発膵腫瘍を認めた．右鎖骨上窩リンパ節生検を行い，肺小細胞癌（T1aN3M1bStage IV，ED）と診断した．performance status（PS）は 4．血液検査で低 Na 血症・低血糖・血清コルチゾール低値を認め，下垂体転移に伴う汎下垂体機能低下症を疑い，ホルモン補充を開始した．まもなく
PS は改善し，化学療法を施行可能となった．肺癌の下垂体転移に伴う汎下垂体機能低下症はまれだが，早期介入で積極的加療が可能となり，予後の延長が見込める重要な病態である．
キーワード：肺癌，下垂体転移，汎下垂体機能低下症，低 Na 血症，低血糖
Lung cancer, Pituitary metastasis, Hypopituitarism, Hyponatremia, Hypoglycemia

緒

言

入院時現症：身長 162 cm，体重 53.9 kg，血圧 126/79mmHg， 体 温 36.0℃， 脈 拍 69/min，SpO2 98％（room

肺癌の下垂体転移はまれで，特にその多くは血流の豊air），呼吸回数 16/min．JCS Ⅰ-1，瞳孔は円形，対光反富さから後葉に出現し，中枢性尿崩症として症状が現れ

射迅速，眼球運動異常なし，右鎖骨上窩リンパ節を触知，ることが多いとされている ．今回我々は，下垂体前葉

呼吸音清明，心雑音聴取せず．

1）への転移による汎下垂体機能低下症を合併し，治療抵抗性低 Na 血症と低血糖を伴った肺小細胞癌の 1 例を経験

入院時胸部単純 X 線写真：胸部単純撮影では左肺門部に腫瘤を認めた．
入院時造影単純 CT：CT では左 S8 末梢に 10 mm 大したので報告する．

症

例の結節を認め，原発巣と考えられた．また，左肺門にリンパ節転移が疑われた．ほかに下垂体に長径 10 mm 大症例：66 歳，男性．の造影効果を伴う結節があり（Fig. 1），膵頭部にも 25

主訴：体重減少，全身倦怠感．

mm の転移を疑う腫瘤を認めた．

既往歴：狭心症，高血圧，脂質代謝異常症．

検査所見（Table 1）：血清 Na：113 mEq/L と著明な

家族歴：特記事項なし．

低 Na 血症，および血糖：56 mg/dl と低血糖を認めた．

喫煙歴：20 本/日×48 年．

また free T3（FT3）・free T4（FT4）は 1.8 pg/ml・0.72

職業：公務員．

ng/ml と低値だが TSH は 1.22 μIU/ml と正常範囲，コ

現病歴：2011 年 3 月全身倦怠感と体重減少があり，ルチゾールは 1.5 μg/dl と低値だが ACTH は 7.6 pg/ml

広島市立安佐市民病院消化器内科を受診した．血液検査と正常範囲で，汎下垂体機能低下症を疑う所見であった．

にて低 Na 血症・低血糖を認め，画像でも左肺 S8 に 10

また腫瘍マーカーは progastrin releasing peptide（Pro-mm大の結節と右鎖骨上窩リンパ節・縦隔リンパ節腫脹，GRP）716.7 pg/ml・neuron-specific enolase（NSE）

多発脳腫瘍，多発膵腫瘍を指摘された．原発性肺癌が疑44.4 ng/ml と上昇を認めた．

われ呼吸器内科紹介となった．

入院後経過：当院消化器内科入院後，膵癌が疑われ
ERCP を施行されたが細胞診は Class II と診断はつかな

連絡先：山口 覚博〒731‑0223 広島市安佐北区可部南 2‑2‑1
広島市立安佐市民病院呼吸器内科（E-mail: yamaguchikakuhiro@gmail.com）（Received 15 Aug 2012/Accepted 8 Nov 2012）

かった．呼吸器内科紹介となり気管支内視鏡検査の生検で診断を試みたが，前投薬のペンタゾシン（pentazocine）
7.5 mg 筋注の施行時に血圧低下と気分不良を認め，検査中止とした．また同時期に認めた低 Na 血症に対しては3％生理食塩液を用いても血清Na濃度は上昇に乏しく，

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Table 1Fig. 1 Head CT image shows a mass shadow in the pituitary.

Laboratory data on admission

Peripheral bloodWBC
Ne（/μl）
Ne（％）
Ly（/μl）
Ly（％）
RBC
Hb
Ht
Plt

8,010/μl
5,086/μl
63.5％
2,043/μl
25.5％441×104/μl
13.3 g/dl38％
41.9×104/μl

Blood chemistry
TPAlb
TB

7.1 g/dl
4.7 g/dl
0.6 g/dl

AST
ALTLDHγ -GTP
BUNCreCRP
NaKClAMY
CPK
HbA1c（JDS）
BSFig. 2 Densely packed tumor cells with scant cytoplasm, finely granular nuclear chromatin, and absence of obvious nucleoli were seen in lymph nodes.
These findings were consistent with metastatic small
cell carcinoma involving lymph nodes［hematoxylineosin（HE）stain; D: ×10, E: ×10］.

また低血糖に関しても，ブドウ糖含有の補液を行ったにもかかわらず頻繁に低血糖を反復する状態であった．その後，右鎖骨上窩リンパ節生検を施行した結果，細胞質

34 IU/L
14 IU/L
186 IU/L
57 IU/ml
6 mg/dl
0.76 mg/dl
1.472 mg/dl
113 mEq/L
4.5 mEq/L
79 mEq/L
120 IU/L
255 IU/L
5.8％
56 mg/dlHormones
FT3
FT4TSHACTH
Cortisol
ADH

1.8 pg/ml
0.72 ng/ml
1.22 μIU/ml
7.6 pg/ml
1.5 μg/dl
2.2 pg/ml

Tumor markers
CEA
CYFRA
ProGRP
NSE

3.6 ng/ml
1.8 ng/ml
716.7 pg/ml
44.4 ng/mlの乏しい密集した腫瘍細胞を認めた（病理所見，Fig. 2）．
免疫染色で CD56 に強陽性，chromogranin A に弱陽性，
synaptophysin に弱陽性を示し，small cell carcinoma とン（hydrocortisone）200 mg/日の点滴を開始した．転考えられ，また CK7 に部分的に強陽性，TTF-1 に強陽科時は PS 4 で，1 日中臥床しトイレ歩行も不可能な状性を示し，肺小細胞癌のリンパ節転移として矛盾しない況であった，ホルモン補充療法開始後，翌日から血糖値所見であった．以上から，
左 S8 原発肺小細胞癌 T1a（腫は安定し，血清 Na 値も上昇に転じた．また徐々に倦怠瘍径 10 mm）N3（#1R・#4R・#10L）M1b（下垂体転移・感の改善も認め，PS も改善した（Fig. 3）．転科当初は化膵臓転移・左第 6 肋骨転移・右腸骨転移）Stage IV と学療法の施行が困難な全身状態であったが，PS の改善診断した．診断がついた時点で当科転科となり，著明なに伴いカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）（AUC：

低 Na 血症・低血糖・全身倦怠感などから下垂体転移に4）・エトポシド（etoposide：VP-16）（60 mg/m2）によ伴う汎下垂体機能低下症の存在を疑い，ヒドロコルチゾる全身化学療法を開始した（Fig. 4）．全身状態を加味し，

肺小細胞癌下垂体転移の 1 例

Fig. 3 Clinical course and change after hormonal replacement therapy. Serum sodium returned to thenormal range after administration of hydrocortisone, and performance status improved.

Fig. 4 Clinical course and change of a mass shadow in the left lower lobe and left hilar adenopathy on computed tomography（CT）
.

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投与量は高齢者に対する CBDCA＋VP-16 の設定の 80％

についてはインスリン負荷試験や CRH 負荷試験などがに減量して治療開始した ．ヒドロコルチゾンは 1 週間あるが本症例では実施していない．本症例では①血清コほどで 30 mg/日（朝 20 mg・夕 10 mg）の内服に変更

ルチゾール低下と正常範囲内の ACTH，FT3・FT4 のした．また補充開始後 2 週間目から甲状腺ホルモンの補低下と正常範囲内の TSH であったこと，②治療抵抗性充も開始した．レボチロキシン 50 μg/日を内服開始しの低 Na 血症と低血糖があり，ヒドロコルチゾン投与にたが，最終的には 100 μg/日の維持量が必要であった．

より劇的な改善を認めたことの 2 点から，臨床的に汎下ホルモン補充療法を開始して 3 週間が経過する頃には垂体機能低下症として矛盾しないと考えられる．本症例

PS 1 まで改善し，化学療法も Grade 3 の好中球減少をのごとく汎下垂体機能低下症を合併している症例では初認めるも他に大きな有害事象もなく経過した．1 コース

診時の PS が非常に悪く，化学療法施行をためらわれる．

目終了時には ProGRP の低下を認めた．2 コース目終了

我が国の肺癌学会が作成している肺癌診療ガイドライン

時に原発巣・リンパ節については CT で stable disease

でも，進展型肺小細胞癌（小細胞肺癌）の場合，PS 0〜（SD）の範疇であったが，ProGRP が下げ止まり膵転移

3 では化学療法の積極的な適応があるとしているが PS 4の増大を認めたため，progressive disease（PD）と判の症例に関しては明記されていない．またレジメンに関断した．PS 1 と化学療法継続可能な状態であったため，しても PS 0〜2 に関してはプラチナ製剤＋イリノテカン二次治療としてアムルビシン（amrubicin：AMR）（35（irinotecan：CPT-11）の使用が勧められるが，PS 3 にmg/m ）にレジメンを変更した．1 コース目で著明な

ついては CPT-11 の毒性を危惧してプラチナ製剤＋VP-16ProGRP の低下を認め，2 コース目終了時点でマーカーの使用を推奨している．プラチナ製剤についてもシスプ2）2の再上昇を認めたが，CT で partial response（PR）でラチン（cisplatin：CDDP）をベースとしながらも，PSあり，3 コース目を施行した．3 コース目終了後に再度不良例には CBDCA の使用を容認している．本例では腫瘍の増大を認め，特にリンパ節転移の増大に伴い気管当科に PS 4 の状態で入院したため best supportive care

分岐部の圧排性狭窄が進行したため，PS 4 まで急激にが勧められる状況と考え，化学療法や放射線療法は困難低下した．局所治療を優先し放射線治療を施行するもと判断し待機的に検討する方針とした．その後のホルモ徐々に状態悪化し初診時から 6ヶ月半で死亡した．

ン補充により PS が改善しはじめた段階で投与量を減量考した CBDCA＋VP-16 による治療を開始することで，生察存期間の延長を認めた 1 例であった．短期間のホルモン

癌の下垂体転移に伴う汎下垂体機能低下症は，非常に補充で著明な PS の改善を認めた本例では，治療開始のまれな病態である．汎下垂体機能低下症とは，下垂体前タイミングを遅らせることで full dose の CDDP＋CPT-葉から分泌されるホルモン分泌障害により，主として末11 で治療開始できる可能性があったが，一般的にホル梢ホルモン欠乏による多彩な症状を呈する疾患である．

モン補充により PS がどこまで改善するかを予測するこKomninos らの報告によれば，全癌腫について剖検例でとは困難であり，忍容性を重視し CBDCA＋VP-16 を減検討したところ，癌の下垂体転移は全脳転移のうち量して投与した．短期の治療的介入で劇的な PS の改善

0.14〜28.1％であり ，このうち症候性になるのは 10％が見込めるような内分泌的異常を合併した肺癌症例では，以下と報告されている4）．臨床症状として McCormick

抗癌剤などの薬物療法の適応，治療開始時期，治療薬のらは，転移性下垂体腫瘍 220 例の検討で 40 例が何らか選択を前向きにかつ慎重に検討しなければならない．

3）の症状を呈しており，70％に尿崩症，20％に視野，視力下垂体転移により尿崩症，もしくは汎下垂体機能低下障害，12％に外眼筋麻痺，15％に下垂体前葉機能不全を症を合併した症例で放射線治療を施行された症例を散見認めたとしている1）．本学会誌にも肺癌の下垂体転移にするが，放射線治療にてホルモン異常が改善した症例も伴う尿崩症の合併例に関して数件の報告があるが5）〜9），ある一方で効果は認められなかったとする報告もあ

汎下垂体機能低下症を合併した症例の報告は瓜生らの 1

る7）12）．いずれの症例もバゾプレッシン（vasopressin）

例だけと少ない10）．原因として，下垂体の解剖学的な特やステロイドの補充で症状は軽快しており，さらに化学徴が関与している可能性が考えられる．下垂体前葉は門療法によりホルモン補充が必要ではなくなったとする報脈血管で栄養されるが，下垂体後葉は主に下垂体動脈の告もある8）．以上の報告と現行の肺癌診療ガイドライン

血流で栄養されており体循環から直接血行を受けている．

から検討すると，肺癌の下垂体転移でホルモン欠乏症状

すなわち体循環から直接血流が流れ込む，下垂体後葉にがある症例では，早期にホルモン補充を開始したうえで転移が生じやすい可能性が考えられる

．

4）11）

本症例では，著明な低 Na 血症・低血糖が副腎不全を疑わせるきっかけとなった．汎下垂体機能低下症の診断

化学療法の導入を行うことが優先され，放射線治療も状態次第で適宜検討するというのが妥当な治療方針であると考えられる．

肺小細胞癌下垂体転移の 1 例

肺癌進行例における PS 不良例では，最初から抗癌剤治療の適応外と決めつけず，その原因が腫瘍自体によるものか併存する他の病態によるものかを詳細に評価する必要がある．本症例のように下垂体転移に基づくホルモン異常の場合にはホルモン補充を開始して PS を改善させ，抗癌剤治療を導入するチャンスを逃さないことが大切である．
本論文の要旨は，第 52 回日本呼吸器学会学術講演会にて発表した．
謝辞：本症例の病理組織診断をしていただきました広島市
立安佐市民病院病理部，金子真弓先生に深謝いたします．

283

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8）友田義崇，甲斐知子，稲田順也，他．尿崩症を初発

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

症状とした肺腺癌下垂体転移の 1 例．日呼吸会誌
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に関して特に申告なし．

9）田中裕之，小林

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mors metastatic to the pituitary gland: Case report

Abstract

Obstinate hyponatremia and hypoglycemia caused by pituitary metastasis of lung cancer
Kakuhiro Yamaguchi, Soichi Kitaguchi, Mayuko Kagawa, Takashi Ogawa,
Fumihiro Sugahara and Hiromi Egawa
Department of Respiratory Medicine, Hiroshima City Asa Hospital

A 66-year-old male was admitted with fatigue and weight loss. A CT examination revealed a 10-mm lungnodule in the left S8 region, right supraclavicular adenopathy, multiple brain metastases, and multiple pancreatic
metastases. We diagnosed the patient with small cell lung cancer based on the results of a right supraclavicularadenopathy biopsy. The laboratory data showed low values of cortisol, hyponatremia, and hypoglycemia. The patient underwent hormonal replacement therapy to improve hypopituitarism caused by pituitary metastasis. His
performance status quickly improved, and he became able to receive chemotherapy. Hypopituitarism occurringin a patient with pituitary metastasis of lung cancer is rare. However, it is very important to improve the hormonal condition of patients using early medical intervention to prolong their survival.