日呼吸誌

232●症

3（2），2014例

血球貪食症候群を伴った侵襲性アスペルギルス症の 1 剖検例
中野亮司

福原剱持

喜之

伊志嶺正憲
篤菊地憲孝

佐藤くみ子

要旨：症例は，既往として高血圧症，B 型慢性肝炎をもつ 54 歳の男性．急性の発熱，咳，呼吸困難により入院となった．重度の 1 型呼吸不全を呈しており，入院日に気管挿管，人口呼吸管理を開始した．CT では
両側肺野に多発する気道末梢中心性のすりガラス陰影およびコンソリデーションを認めた．ピペラシリン・
タゾバクタム，シプロフロキサシン，バンコマイシンにて治療を行ったが反応は乏しく，気管支洗浄液の培養におけるアスペルギルス陽性の結果により，ミカファンギンを投与したが改善はなく，死亡した．病理解剖を行い，肺に多発する空洞を伴う結節を認めた．また全身播種性の真菌塞栓を認め，骨髄像では血球貪食症候群を認めた．
キーワード：侵襲性アスペルギルス症，深在性真菌感染症，易感染性宿主，リンパ球減少症
Invasive aspergillosis, Deep-seated fungal infection, Immunocompromised host,Lymphocytopenia症

例

患者：54 歳，男性．
主訴：咳嗽，血痰，労作時呼吸困難．
現病歴：入院 10 日前より発熱，咳が出現．入院 4 日前，前医を受診し急性上気道炎と診断された．しかし入院当日に労作時呼吸困難が出現し，前医を再診．低酸素血症を認め，北海道勤労者医療協会勤医協中央病院救急外来へ紹介，救急搬送された．当科受診時の自覚症状は，咳，呼吸困難のほか，血痰を認めた．
既往歴：B 型慢性肝炎，高血圧症，高尿酸血症により，前医を定期通院していた．呼吸器疾患の既往なし．
定期処方薬：ウルソデオキシコール酸，塩酸ラニチジ
ン，アテノロール，ニフェジピン，トリクロルメチアジ
ド，カンデサルタンシレキセチル，アロプリノール．
前医受診時の臨時処方薬：総合感冒薬，臭化水素酸デ
キストロメトルファン，ロキソプロフェン，レバミピド．
家族歴：特記事項なし．

表 1 検査成績（末梢血一般検査，血液生化学検査，動脈血ガス分析）
血液生化学
血清学
CRP
13.12 mg/dl
AST
133 U/L
IgG
855 mg/dl
ALT
75 U/L
IgA
114 mg/dl
LDH
686 U/L
IgM
79 mg/dl
ALP
229 U/L
IgE
93.1 IU/ml
T-Bil
0.3 mg/dl
KL-6347 U/ml
γ -GTP 113 U/L
β-D-Glucan
16.5 pg/ml
AMY
81 U/LCK
245 U/L
動脈血ガス分析TP
5.5 g/dl（O2：リザーバ付きマスク 10 L/min）
Alb
3.0 g/dl
pH
7.443
UA
8.5 mg/dl
pCO2
30.6 Torr
BUN
72.3 mg/dl
pO2
59.2 Torr
Cre2.51 mg/dl
HCO3−
20.5 mmol/LNa
131 mEq/L
SaO292.0％K
3.7 mEq/L
Cl
99 mEq/LCa
7.8 mg/dl
Glu
154 mg/dl

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴は焼酎 2 合を毎日．職業
は建設作業員で粉塵曝露が示唆された．入院前 2ヶ月間の旅行歴なし．動物飼育なし．
入院時現症：身長，体重は呼吸不全のため測定できず．

連絡先：中野 亮司〒007‑8505 北海道札幌市東区東苗穂 5 条 1‑9‑1
北海道勤労者医療協会勤医協中央病院内科（E-mail: rnakano@highway.ne.jp）（Received 24 May 2013/Accepted 23 Oct 2013）

意識清明．血圧 100/64 mmHg，脈拍 78/min・整，呼吸数 18 回/min，体温 36.8℃，リザーバ付きマスク 10 L/
minの酸素投与下でSpO2 91％．頭頸部異常なし．心音純，
両肺湿性ラ音聴取．腹部異常なし，四肢浮腫なし．
入院時検査成績：入院時の末梢血一般検査では，白血血球貪食症候群を伴った侵襲性アスペルギルス症の 1 例

表2

検査成績（微生物学的検査）

喀痰検査
グラム染色

血液培養

グラム陽性球菌
グラム陰性桿菌
一般細菌培養 正常細菌叢
抗酸菌塗抹
陰性
抗酸菌培養
陰性

気管支洗浄液一般細菌培養
抗酸菌塗抹
抗酸菌培養
真菌培養
細胞診

233

正常細菌叢
陰性
陰性

陽性
（2 セット中 1 セットのみ）
血清・尿中抗原
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原
血清アスペルギルス抗原
血清カンジダ抗原

陰性
陰性
陰性
陰性

血清抗体価
マイコプラズマ抗体

真菌陰性
異型細胞なしIgG
IgA
HIV 抗体＜40 倍1.10.53
陰性

A

BC

図 1 X 線画像所見．（A）胸部単純 X 線では両肺外側肺野優位のすりガラス陰影，浸潤影を認める．（B，C）胸部 CT（B：右肺野高分解能 CT，C：多断面再構成による冠状断）．両肺び
まん性斑状のすりガラス陰影およびコンソリデーションを認める．

球数 3,190/μl，好中球分画 85.3％，リンパ球分画 11.9％と，にてリンパ球減少を認めた．血液生化学検査では，AST 133ミネーションと判断した．気管支鏡により採取した気管U/L，ALT 75 U/L，LDH 686 U/L，γ -GTP 113 IU/L，支洗浄液の真菌培養にてBUN 72.3 mg/dl，血清 Cre 2.51 mg/dl，CRP 13.12 mg/（表 2）．胸部単純 X 線では，両側肺野外側優位のすりガdl と，肝障害，腎障害，炎症反応上昇の所見を認めた．

ラス陰影および浸潤影を認めた．胸部 CT では気道末梢また空腹時血糖（Glu）154 mg/dl と，耐糖能異常を認中心のすりガラス陰影を伴うコンソリデーションを認め，めた．免疫学的検査では，IgG 855 mg/dlと低値を認めた．

一部気管支拡張を認めた（図 1）．

が同定されたがコンタが同定された

動脈血ガス分析では，pO2 59.2 Torr と，重度の I 型呼吸

入院後経過：入院当日よりピペラシリン・タゾバクタ不全を認めた（表 1）．微生物学的検査では，血液培養

ム（piperacillin-tazobactam）4.5 g を 6 時間ごと，シプ

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ABC

図 2 病理解剖所見．（A）肉眼所見．肺野の多発結節，嚢胞，嚢胞内の腫瘤を認める．（B）hematoxylin-eosin 染色（弱拡大：×100）．周囲に炎症と出血を伴い内部に壊死組織を含む嚢胞を認める．（C）Grocott 染色（×400）ではアスペルギルスの菌体を多数認める．

ロフロキサシン（ciproﬂoxacin）300 mg を 12 時間ごと，第 2 病日よりバンコマイシン（vancomycin）1 g を 12

考察時間ごとにて治療を行った．第3病日には白血球数4,050/

侵襲性アスペルギルス症は，おもに免疫能が低下した

μl と回復を認め，第 10 病日には ALT 42 U/L，LDH 346

宿主に発症し，急速に進行し全身の播種性感染をきたす，U/L と改善を認めたが，発熱が持続し呼吸不全の改善は致死率の高い疾病である1）2）．本症例においては，発熱おみられなかった．第 12 病日，カンジダ血症の合併の可よび咳嗽といった感冒様症状により発症し，急速な呼吸能性を考えフルコナゾール（ﬂuconazole）初回 200 mg，不全の進行をきたし，当科受診時には両肺に多発するコ

2 回目以降 100 mg を 24 時間ごとで追加したが，その後ンソリデーションを認めた．基礎疾患として慢性 B 型呼吸不全の悪化，多臓器不全をきたした．第 16 病日，肝炎，高血圧症が存在したが，いずれも慢性経過で安定気管支洗浄液の培養よりアスペルギルス陽性の結果が判しており，栄養不良や衰弱を示唆する病歴はなかった．

明し，抗真菌薬をミカファンギン（micafungin）300 mg

侵襲性肺アスペルギルス症の胸部画像所見として，24時間ごとに変更したが改善はなく，第20病日死亡した．

halo sign が知られている3）．Halo sign は 1 cm を超える遺族の承諾を得て病理解剖を行った．両側肺に，空洞充実性の結節性陰影に 3/4 周以上のすりガラス陰影を伴を伴う結節性病変あるいは嚢胞性病変を多数認め，周囲うものとされている3）．病理学的に，結節性陰影は菌体に出血を伴っていた．Grocott 染色では肺の嚢胞内にアおよびそれによる炎症像を示し，周囲のすりガラス陰影スペルギルス菌体を認めた．両肺内にアスペルギルス塞は出血によるものとされている4）．本症例では結節性陰栓症が多発し，左肺 S10 には肺梗塞を認めた．肺動脈影というよりはコンソリデーションであり，halo signの破壊および周囲の炎症像も認められた．肺には腔内のの典型像ではないが，CT 所見は病理解剖の所見からも器質化炎症像もあり，アスペルギルス感染以外の炎症が斑状に分布する炎症とその周囲の出血を示していると考先行していたことが推測された．また，心臓，肝臓，副えられ，アスペルギルス感染によるものと考えられた．

腎にもアスペルギルス塞栓症を認めた（図 2）．また，免疫能正常宿主に発症する侵襲性アスペルギルス症は骨髄では造血細胞が減少し，血球貪食像が認められた．

まれであるが，種々の合併症を伴う症例がこれまでに報

慢性肝炎の所見が認められたが，肝硬変症は認めなかっ

告されている5）6）．なかでも慢性閉塞性肺疾患に侵襲性肺た．肺空洞内容物および肺実質の真菌培養検査を行った

アスペルギルス症を合併する症例が多く報告されていところ，肺実質は陰性であったが，肺空洞内容物からはる7）．本症例において慢性呼吸器疾患の既往はなく，喫が同定され，本菌を起炎菌と推定煙歴も認めなかった．また本症例では入院時にリンパ球した．

減少症をきたしており，発症前の前医での検査では認め血球貪食症候群を伴った侵襲性アスペルギルス症の 1 例

235られず入院後軽快したため，急性のリンパ球減少症が考and treatment of invasive aspergillosis. Am Jえられた．リンパ球減少症の原因としては，非血液疾患，

Respir Crit Care Med 2006; 173: 707‑17.

非先天性疾患では，薬剤性あるいは感染によるものが多く，感染症の中ではウイルス感染によるもの，真菌感染によるものが多いとされる8）．A 型インフルエンザに続発した侵襲性肺アスペルギルス症の症例報告もみられる9）．本症例におけるリンパ球減少の原因として，アスペルギルス感染あるいは先行するウイルス感染に起因する血球貪食症候群をきたしたことが，病理解剖の結果より考えられた．もともと免疫能正常であった宿主が，感染による血球貪食症候群を起こし，侵襲性アスペルギルス症の発症あるいは重症化に関与した可能性が考えられた．

2）Soubani AO, et al. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2012; 121: 1988‑99.
3）Kuhlman JE, et al. Invasive pulmonary aspergillosis
in acute leukemia: Characteristic ﬁndings on CT,
the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis. Radiology 1985; 157: 611‑14.
4）Greene RE, et al. Imaging ﬁndings in acute invasive
pulmonary aspergillosis: Clinical signiﬁcance of halosign. Clin Infect Dis 2007; 44: 373‑79.
5）Trof RJ, et al. Management of invasive pulmonary
aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients. Intensive Care Med 2007; 33: 1694‑703.

治療としてミカファンギンが投与されたが，すでに全身の播種性感染をきたしていた段階での開始であったた
め，効果は不十分であった．アスペルギルス感染症に対し種々の抗真菌薬が適応となるが，侵襲性肺アスペルギ
ルス症ではボリコナゾール（voriconazole）あるいはリポソーマル・アムホテリシン B（liposomal amphotericin B）がより効果的だった可能性は考えられた10）11）．
免疫能正常宿主において，侵襲性アスペルギルス症はまれではあるが，血痰や細菌性肺炎として非典型的な画像所見を認めた場合には，その可能性を念頭に置き，早期に適切な抗真菌薬の投与を行う必要がある．
本論文の要旨は，第 262 回日本内科学会北海道地方会（2012年 2 月，札幌）において発表した．

6）Dai Z, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in
non-neutropenic patients with and without underlying disease: a single-centre retrospective analysis of52 subjects. Respirology 2013; 18: 323‑31.
7）Bulpa P, et al. Invasive pulmonary aspergillosis inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30: 782‑800.
8）Grover CB Jr. Leukopenia and leukocytosis. In:Goldman L, et al, ed. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; 1252‑64.
9）松島秀和，他．A 型インフルエンザに合併した侵襲性アスペルギルス症の 1 死亡例．日呼吸会誌 2001;
39: 672‑77.
10）Walsh TJ, et al. Treatment of aspergillosis: Clinicalpractice guideline of the Infectious Diseases Society

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Segal BH, et al. Current approaches to diagnosisof America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327‑60.
11）Karthaus M. Prophylaxis and treatment of invasive
aspergillosis with voriconazole, posaconazole andcaspofungin―review of the literature. Eur J Med
Res 2011; 16: 145‑52.

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Abstract

A case of invasive aspergillosis with hemophagocytosis
Ryoji Nakano, Masanori Fukuhara, Noritaka Kikuchi, Yoshiyuki Kenmotsu,
Atsushi Ishimine and Kumiko Sato
Department of Internal Medicine, Kin-ikyo Chuo Hospital

Invasive aspergillosis causes systemic disseminated fungal infection. Most patients of this disease are immunocompromised hosts. The clinical courses are often progressive, and the patients develop very serious illnesses,
so we should start treatment in the early clinical course. We have experienced a case of invasive aspergillosis ina male patient. He had no record of immune system illness or diseases that caused immunodeficiency, but he hadexperienced lymphocytopenia. He became worse over a short term and died. A pathological autopsy revealed
disseminated aspergillus infection in multiple organs and hemophagocytosis in the bone marrow. Few case reports of invasive aspergillosis caused in immunocompetent hosts are available. If a patient shows atypical chest
images or symptoms of hemoptysis, pulmonary aspergillosis should be suspected and, if needed, judicious antifungal therapy initiated.