288

日呼吸誌●症4（4），2015

例

シスプラチンを含む抗がん化学療法中に急性大動脈血栓症をきたした進行肺腺癌の 1 例
青木亮太ａ

柏原光介ａ

津村真介ａ

千場博ａ

藤井慎嗣ａ

田中英一郎ｂ

要旨：症例は 64 歳，男性．主訴は呼吸困難．左上葉肺腺癌 cT1bN3M1b（脳転移，悪性心嚢液）Stage IV
EGFR 遺伝子変異陰性および ALK 遺伝子転座陰性の診断で，シスプラチン＋ペメトレキセドで一次治療を開始した．腫瘍のコントロールは良好であったものの，2 サイクル目開始時に大動脈弓部内に動脈血栓が観察された．抗凝固療法を併用して細胞傷害性抗がん剤治療を継続したが合併症なく経過し，血栓は消失している．シスプラチンを含む化学療法に関連した急性大動脈血栓症はまれな合併症であり，文献的考察を含め報告する．
キーワード：非小細胞肺癌，急性大動脈血栓症，シスプラチン併用療法
Non-small cell lung cancer, Acute aortic thrombosis, Cisplatin containing regimen緒言

喫煙歴：20 本/日×44 年．
現病歴：4ヶ月前に湿性咳嗽が出現して某医を受診し上皮成長因子受容体（epidermal growth factor recep-た．胸部異常陰影を指摘されたが，症状が自然軽快した

tor：EGFR）遺伝子変異陰性かつ anaplastic lymphoma

ことから放置していた．両側下腿の痛みで某医を再度受

kinase（ALK）遺伝子転座陰性の進行非小細胞肺癌患者

診し，超音波検査にて深部静脈血栓を指摘された際に，に対する治療は，全身状態が良好であれば細胞傷害性抗胸部 X 線写真上，左上肺野の結節性陰影，肺門陰影の拡

がん剤療法が第一選択として推奨される1）．担癌状態や大および心拡大が認められ熊本地域医療センター呼吸器

細胞傷害性抗がん剤は，静脈血栓症の独立した危険因子

内科に紹介受診となった．外来で気管支鏡検査が計画さとして知られている が，シスプラチン（cisplatin）を含れたが，2 日後に呼吸困難を主訴に緊急入院となった．

む化学療法では，まれな合併症として大動脈血栓症をき心タンポナーデと診断され心嚢ドレナージによって症状．今回我々は，シスプラは速やかに軽快した．心嚢液細胞診検査で腺癌細胞が検2）

たす症例が報告されている

3）〜7）

チンとペメトレキセド（pemetrexed）併用療法を行った

出され，22 mm 大の左上区の結節性陰影，#4R リンパ節際に急性大動脈血栓症を合併し，抗凝固療法を併用しな腫大，多発脳転移を認めたため左上葉原発肺腺癌 cT1b-

がら細胞傷害性抗がん剤治療を継続できた進行肺腺癌のN3M1b Stage IV と診断した．EGFR 遺伝子変異および症例を経験したので報告する．

ALK 遺伝子転座はともに陰性であった．全身造影 CT症

例にて右下腿深部静脈血栓および慢性肺血栓塞栓症が確認された．ヘパリン（heparin）1.8×104 単位持続点滴（200患者：64 歳，男性．

単位/kg）を行いながら，一次治療として大量補液を併

主訴：呼吸困難．

用してシスプラチン（75 mg/m2）＋ペメトレキセド（500

既往歴：慢性閉塞性肺疾患，高血圧症，脂質異常症．

mg/m2）療法の 1 サイクル目が施行され，脱水症を含む有害事象なく経過した．ヘパリン点滴をワルファリン

連絡先：柏原 光介〒860‑0811 熊本県熊本市中央区本荘 5‑16‑10ａ

熊本地域医療センター呼吸器内科ｂ

せんだメディカルクリニック（E-mail: kskkwsbr@krmc.or.jp）（Received 16 Dec 2014/Accepted 3 Apr 2015）（warfarin potassium）5 mg/日内服に変更したが，PTINR は至適値に到達しなかった．2 サイクル目開始目的で再入院した．
入院時現症：Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）performance status（PS）0，身長 178 cm，体重 87.8 kg，体温 36.7℃，脈拍数 79 回/min，血圧 159/110

シスプラチンを含む抗がん化学療法と急性大動脈血栓症

289

表 1 血液検査所見
血算WBCHbHct
Plt

生化学
T-bil
AST（GPT）
ALT（GOT） H
γ -GTP
ALP
LDH
76％
T-cho
H
32％
HDL-choL
LDL-cho
H368 mg/dl
128％
TG
H
BUN
2.9 μg/ml
100％（正常 70〜150） Cre108％（正常 65〜135） NaK≦1.2 U/ml
1.15（正常 1.3 未満）
Cl
CRP
H

9,400/μl
15.5 g/dl
44.5％
30.6×104/μl

凝固
APTT 活性PT 活性
フィブリノゲン
AT-III 活性D-dimer
プロテイン C
プロテイン S
抗カルジオリピン抗体
ループスアンチコアグラント

LH

0.2 mg/dl25 IU/L
44 IU/L
67 IU/L
229 IU/L
233 IU/L
260 mg/dl
38 mg/dl
185 mg/dl
271 mg/dl
19.8 mg/dl
1.05 mg/dl
139 mEq/L
5.0 mEq/L
107 mEq/L
0.84 mg/dl

腫瘍マーカー（初診時 4/28）
CEA
4.5 ng/ml
SLX
H 660 U/ml
CYFRA H
5.8 ng/ml
Pro-GRP
51.2 pg/ml
NSE
13.2 ng/ml
SCC
0.9 ng/ml

図 1 治療前の胸部造影 CT．左上区に indentation を伴う 22 mm 大の結節陰影と肺門縦隔リンパ節腫大，心タンポナーデによる心不全を原因とする両側胸水が観察され，大動脈弓部の血管壁に微小な造影欠損（矢印）が認められた．

mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 97％（室内気），呼吸（図 1）．1 サイクル終了後の胸部造影 CT では原発巣と肺数 15 回/min．呼吸音：異常なし，頸部：表在リンパ節門縦隔リンパ節の縮小が認められたが，造影欠損部位にの触知なし．
入院時検査所見：末梢血・生化学検査（表 1）には大辺縁不整な 30×15 mm 大の血管内病変が出現していた（図 2）．

きな異常値は観察されず，腫瘍マーカーでは，血清 CEA，入院後経過：全身造影 CT にて右下腿深部静脈血栓おNSE，Pro-GRP，SCC 抗原は正常値であったが，SLX 660よび慢性肺血栓塞栓症の増悪は観察されなかった．心嚢U/ml，CYFRA 5.8 ng/ml と高値であった．凝固系検査

液・両側胸水の減少，原発巣と肺門縦隔リンパ節腫大のでは APTT 活性 76％，PT-INR 1.83 であり D-dimer 2.9

縮小が確認されたことから腫瘍の血管内浸潤は否定的とμg/ml と若干高値であった．プロテイン C およびプロテ考えて，シスプラチンを含む抗がん化学療法中に発生しイン S 値は正常範囲，抗カルジオリピンβ2GPI 抗体は陰た急性動脈血栓症と診断した．本人および家族に十分な性であった．入院時の心電図では一過性心房細動が観察説明を行った後，ワルファリン内服とシスプラチン＋ペされたが，経胸壁心エコーでは心房内に明らかな血栓はメトレキセド療法を継続した．ワルファリンは緩徐に増認められなかった．

量して PT-INR 2.54 の段階で 6.5 mg を維持量とした．2

画像所見：治療前の胸部造影 CT では左上区に胸膜陥サイクル目投与終了後の胸腹部造影 CT では腫瘍の縮小入像を伴う 22 mm 大の結節陰影，肺門縦隔リンパ節腫と大動脈弓部の血栓縮小が観察された（図 3）．現在，ワ大，心タンポナーデを原因とする両側胸水貯留が観察さルファリン 6.5 mg/日内服の継続で大動脈弓部血栓は消れた．また大動脈弓部の血管壁に一部造影欠損が観察さ失しており，シスプラチン＋ペメトレキセド治療 4 サイ

れたが，明らかな血管内病変として認識できなかった

クル施行後にペメトレキセドによる維持療法を継続中で

290

日呼吸誌

4（4），2015

図 2 抗がん剤 1 コース終了後の胸部造影 CT．原発巣と肺門縦隔リンパ節の縮小が観察されたが，大動脈弓部に辺縁不整な 30×15 mm 大の血管内病変（矢印）が出現していた．

図 3 抗がん剤 2 コース終了後の胸部造影 CT．原発巣と肺門縦隔リンパ節の再増悪なく大動脈弓部血栓の縮小が観察された．

ある．

非小細胞癌で 3 例4）6）のみであった．本症例では，治療前考の胸部造影 CT（図 1B）で観察された造影欠損像がアテ察ロームなどの血管内病変であった可能性があり，シスプ血栓形成のメカニズムとして，①血液凝固線溶異常，ラチンを含む化学療法が同部位への動脈血栓形成の引き②血管内皮細胞の障害，③血液のうっ滞や乱流が考えら金となったことが推察される．大動脈血栓症の診断時にれている ．大動脈血栓症の成因としては，先天性プロ静脈血栓症の増悪が観察されなかったこと，前述の報

テイン S および C 欠損症，後天性の高リン脂質抗体症候

告3）〜5）が動脈血栓単独であることを考慮すると，シスプ群などの血液疾患，大動脈炎症候群などの膠原病，大動ラチンによる血栓形成は動脈に特異的である可能性があ

脈の形態異常や生理的狭窄部位，大動脈アテローム変化

る．

8）などによる易血栓傾向，ホルモン療法など数多くあげら

過去の大動脈血栓症の症例報告では，大動脈内血栓それる ．固形癌自体も血栓形成のリスク因子であり，そのものや遊離血栓による臓器虚血を原因とした脳塞栓のリスクは非癌患者の 4.5 倍，抗がん剤治療中では 6 倍症，対麻痺や心筋梗塞の報告12）〜15）に加え，多臓器不全にになるとの報告がある ．動脈，静脈に関わらず悪性腫よる死亡報告4）もある．大動脈血栓症の治療は抗凝固療

瘍に合併する血栓症は Trousseau 症候群と定義されてお法と手術療法の二つに大きく分けられるが，現在のとこり，肺癌診断時に下肢静脈血栓，肺血栓塞栓症が認めらろ確立した治療法はなく14），合併症による緊急性や遊離れた本症例も Trousseau 症候群に当てはまる10）．

血栓の有無，患者の全身状態などから総合的に判断され

9）2）

シスプラチンは血小板機能および von Willebrand 因なければならない．本症例では，浮遊血栓や臓器障害を子の活性化作用を持ち，血管内皮障害を引き起こすこときたすような血栓が存在せず無症候性であったことかで血栓形成を助長する ．また，細胞傷害性抗がん剤治ら，血栓塞栓症のリスクを十分に説明した後に，抗凝固療を受けた胃癌・食道癌患者 964 例において，10.1％で療法を併用して細胞傷害性抗がん剤治療を継続した．大静脈血栓を，2.2％で動脈血栓を合併しシスプラチンが血動脈血栓症を合併した患者に対してシスプラチンを含む栓形成のリスク因子であったとする報告もある ．シス

化学療法を継続するリスクは明らかではないが，ほかにプラチンを含む化学療法中に発生した急性動脈血栓症のも本症例と同様にシスプラチンを含むレジメンを継続でで多く，肺癌では小細胞癌で 2 例 ，きたとする報告5）もある．全身造影 CT による治療効果

11）

11）

報告は消化器癌

4）
5）11）

3）
4）

シスプラチンを含む抗がん化学療法と急性大動脈血栓症と残存血栓の評価，ワルファリンコントロールに加え，致命的な塞栓症である脳梗塞や心筋梗塞の徴候を見落とさないようにすることでシスプラチンを含む化学療法の継続が可能と考えた．

291

seminoma―a case report. BMC Cancer 2009; 9: 459.
8）Blann AD, et al. Virchowʼs triad revisited: the importance of soluble coagulationfactors, endothelium,and platelets. Thromb Res 2001; 101: 321‑7.
9）Starling N, et al. Thromboembolism in patients

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

with advanced gastroesophageal cancer treatedwith anthracycline, platinum, and ﬂuoropyrimidine
combination chemotherapy: a report from the UK

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292

日呼吸誌

4（4），2015

Abstract

Acute aortic thrombosis in pulmonary adenocarcinoma patients receiving
cisplatin-based chemotherapy
Ryota Aoki a, Kousuke Kashiwabara a, Shinji Fujii a, Shinsuke Tsumura a,Hiroshi Semba a and Eiichiro Tanaka ba

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Regional Medical Centerb
Senda Medical Clinic

A 64-year-old man was diagnosed as having pulmonary adenocarcinoma（cT1bN3M1b; stage IV）in the left
upper lobe accompanied with chronic pulmonary thromboembolism. He was treated with intravenous cisplatin（75 mg/m2）and pemetrexed（500 mg/m2）in combination with continuous intravenous drip infusion of heparin（200 units/kg）. Three weeks after completion of the first cycle, enhanced CT imaging of the chest showed alarge aortic thrombus at the aortic arch in spite of decreased size of the tumor and mediastinal lymphadenopathy. In the absence of predisposing factors, we diagnosed a silent acute aortic thrombosis caused by cytotoxic anticancer agents containing cisplatin. The cytotoxic chemotherapy was continued with an administration of warfarin potassium（6.5 mg/day）. Follow-up CT 3 months later revealed complete resolution of the thrombus.