【 つ く ば 会 場 】

つくば会場 ���ラ�
○ 日 時
○ 場 所

平成 24 年 10 月 20 日（土）つくば国際会議場 中会議室２０２

１３：３０ 開 会
１３：３０～１３：３５ あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 病院長 永井 秀雄 先生
１３：３５～１５：１５ 講 演
司 会 茨城県立中央病院 内視鏡部長 荒木 眞裕 先生
講演 1（１３：３５～１４：００）
協議会会長 永井先生あいさつ
テーマ「肝がんとは」
講 師 東京医科大学 茨城医療センター 准教授 池上 正 先生
講演２（１４：００～１４：１５）
テーマ 「治療ガイドライン」
講 師 龍ヶ崎済生会病院 副院長 海老原 次男 先生
講演３（１４：１５～１４：３５）
テーマ 「内科的治療」
講 師 筑波大学医学医療系 講師 福田 邦明 先生
講演４（１４：３５～１４：５５）
テーマ 「外科的治療」
講 師 土浦協同病院 外科部長 伊東 浩次 先生
講演５（１４：５５～１５：１５）
テーマ「陽子線治療」
講 師 筑波大学医学医療系 准教授 奥村 敏之 先生
１５：１５～１５：３０ 休 憩
１５：３０～１６：００ 質疑応答
司 会
茨城県立中央病院 内視鏡部長 荒木 眞裕 先生
パネリスト 東京医科大学 茨城医療センター 准教授 池上 正 先生
（順不同） 龍ヶ崎済生会病院 副院長 海老原 次男 先生
筑波大学医学医療系 講師 福田 邦明 先生
土浦協同病院 外科部長 伊東 浩次 先生
筑波大学医学医療系 准教授 奥村 敏之 先生
１６：００ 閉

会
－1－

会場の様子

【講演１】

�����
東京医科大学茨城医療センター
准教授

池上

正

先生

皆さんこんにちは。東京医大の池上でございま

原発性肝がんす。

① 肝細胞がん：肝細胞由来のがん

きょう、私に最初にいただいたタイトルは、肝最も多く、一般的に肝がんというとこれをさす

臓がんとはということで、割と全体的な、包括的② 肝内胆管がん：胆管細胞由来のがん
最近印刷会社従業員での発生が問題になっているなお話をさせていただくことになると思います。

③ 混合型

お昼ご飯の後で眠くなってはいけないと思いま④ 特殊型

すので、ざっくばらんな雰囲気でお話をさせていただければと思います。
第17回原発性肝癌追跡調査での新規登録例

スライド２【スライド２】
原発性肝がんの内訳を見てみますと、これは大体２年に一遍ぐらい、日本肝癌研究会というのがあって、全国の肝がんの診療をしている先生が自分のところのデータをみんなで集めて統計をとるのですけれども、これは 17 回のデータでちょっと古いものですが、このときの統計を見てみると、原発性肝がんとして登録されたもののうち一スライド１

番多いのは肝細胞がんと言われるがんです。これ【スライド１】
肝臓がんというのは、一般的に言うと肝臓から

は名前のとおり、肝臓の中で数としては一番大き出てきた、肝臓の細胞がもとで出てきた原発性のな割合を占める細胞である肝細胞、これががん化

肝がんと言われるがんと、それから、もう一つ、してできているというふうに考えられていまし

例えば膵臓に腫瘍ができて、これが例えば血液をて、一般的に肝臓がんというと、この肝細胞がん

介して、肝臓に入っていって、そこで大きくなっのことを指すことが多いと思います。

てくる、肝転移といいますが、こうしてできた肝それから、次、大分少なくなりますけれども、がんを転移性肝がんと言いますが、これらの大きこの肝内胆管がんというがんもあります。昔は胆く二つに分けられます。一般的に、きょうのお話

管細胞がんと言われていたのですけれども、最近は転移というよりは原発性肝がん、要するに肝臓は、肝内胆管がんという呼び方に一応名前が変わから出てきたがんの話になろうかと思います。

ってきています。これは、胆管細胞という、胆汁をつくって肝臓の外に胆汁を出していく管、すな
わち胆管を構成している細胞ががん化するとい－2－

うふうに一般的には言われています。
肝臓がんの対人口死亡率の推移

最近話題になりましたのは、大阪の印刷会社で、男性

女性

そこの従業員の人にこの肝内胆管がんが非常にたくさん出たということです。疫学調査した先生がいて、結局オフセットの印刷会社の印刷の校正をする方だけに起きているんだと。校正作業というのは、オフセットの版を少しずつ何枚も試し刷りをして変更していく作業ですが、そのときに版

横ばい〜ゆるやかに減少傾向

ゆるやかに上昇傾向についたインクを一回一回落として、また印刷しスライド３て、また落として印刷するという、そういう工程を繰り返すんだそうです。ですから、普通に印刷【スライド３】

やっている人は洗浄剤をあまり使わないのに対

実際に肝臓がんの患者さんがどれくらい多い

して、校正の仕事をしている人は非常に洗浄剤をかという話です。男性と女性に分けてあります。

使う回数が多くて、どうやら、その洗浄剤に、一肝臓がん（緑色の線）の患者さんが、以前は男性

時、発がん性のある物質がたくさん含まれていて、で言うと、肺がん、それから、胃がんに続いて第換気の悪い部屋でそれにたくさん暴露されたか３位を占める多いがんだったのですが、最近は少ら、この肝内胆管がんが生れたのではないかといし横ばいになって若干減少傾向になり、今は男性

う推測をされておりました。肝内胆管癌の頻度とで言うと４位ということになっています。一方でしては非常に低いですが、最近見ていますと、少女性は、６番目とか、数としてはあまり多くない

し割合が大きくなってきているかなという印象

ものの、傾向を見ると緩やかに増加傾向にあるとはございます。

いうことがおわかりいただけると思います。

それから、もう一つは、混合型と言われるものです。これは、今まで話した肝細胞がんと肝内胆（スライド省略）

管がんの両方の性質を持っている、そういうタイ

実際に肝がんになるとどういう症状があるのプのがんでして、これは画像の検査ですとか、組かということですが、基本的に症状はありません。

織をとってわかるわけですが、この辺は少し難し

沈黙の臓器である肝臓の中心に腫瘍ができてもいところがあって、何で両方まざっているのかと症状が出ないのですが、大きくなってきて血管という話です。これ山中先生のｉＰＳ細胞の話に近か胆管なんかを巻き込んで肝臓の働きに影響をいのかもしれませんが、肝臓の細胞はもともとひ与える結果、黄疸とか腹水みたいな症状が出てく

とつの起源をもった細胞ですが、それがだんだん

る、こういったことで初めてわかったり、あるい

分化していって肝細胞とか胆管細胞に分化するは肝臓の表面に飛び出してきたような形になっということが言われています。同様にがんになるて痛みが出たり、そこからこれが破裂して出血す

細胞も、そのもとになる、若返った細胞があるんるということになって初めて症状につながってではないか。だから、そういうところから、分化きます。ですから、症状が出てくるということはしないまま直接がんになると、両方の性質を持っ相当進んでいるということなので、無症状のうちたがんができるんじゃないかなということが推に見つけるというのはどうしたらいいかという測されています。そのほかはいろいろな別のタイのが問題になるわけです。

プのがんになります。
（スライド省略）
なぜ肝がんができるかということで、これは肝－3－臓に限ったことじゃないですけれども、大まかに常に壊され続けているということががんの発生話をさせていただきます。肝臓の細胞に対して、に非常に大切で、慢性肝炎とか肝硬変といった慢

何かの刺激があって例えば１個の細胞が消えた性肝疾患では常に肝細胞の破壊が起こっていまとします。そうすると普通は、この細胞の消えたすので、新たな細胞が複製されるチャンスが健康

すき間を埋めるために細胞が複製をして、新しいな人に比べると高いといえ、これが発がんリスク

もの、全く同じ細胞が生れてこれを満たすわけでの増加と関連していると考えられています。

す。ですから、通常健康な人ですと、細胞の損傷

それから、例えば遺伝子異常ということに関しや消失があっても正常に再生修復が起きるわけて言いますと、Ｂ型肝炎ウイルスの感染は、どうです。普通全く同じものが複製されて生れるわけ

もがん細胞を生みやすいような遺伝子異常を起ですが、遺伝子の複製というのは必ずいつも全くこしやすいということがわかっていますし、それ同じに起きるわけではなく、一定の割合でエラー

から、先ほどの肝内胆管がんの話のように、発ががでてきます。エラーが生れたときに、それが普ん物質のようなものも遺伝子異常と関係してい通はうまく細胞として成立しないようなエラー

るだろうと。それから、免疫系からの攻撃回避とになりますから、大体、遺伝子異常があっても、いうことで言うと、ストレスが非常に強いとか、ほとんど遺伝子異常のあった細胞というのは自それから、あとは老化です。がんは一般的に老化

然に消滅してしまうということになります。

現象の一つと言われますけれども、要するに長年

ところが、その遺伝子異常が起きた場所が、た生きていて、それで細胞の損傷が起きやすくなっ

またま正常よりも増殖を盛んにさせるとか、自分ていて、さらに免疫力が弱っている、だから、おで死なないようにストップさせるような遺伝子

年寄りはがんが起きやすい、これも肝臓がんにも情報の異常を起こしていると、この細胞は自分で全く同じように言えることだ思います。

自分を殺さないで、だんだん増えていきます。こ肝細胞がんの基礎疾患

れががんの種（たね）ということになるわけです。
こうしてがんの種として成立しても、さらにその先にもうひとつバリアがあります。人間の体には免疫という働きがありますが、例えばそれを担当する細胞としてはリンパ球とか樹状細胞といった細胞が今有名ですけれども、こういったものがパトロールしていて、変なのがいることに気がつくわけです。そうすると、みんな仲間を集めてきスライド４て、このがん細胞の種を殺してしまう。ですから、
増殖可能な遺伝子異常を持った細胞でも免疫に【スライド４】

よって淘汰される、こういう仕掛けがあるわけで実際に肝細胞がんを起こす病気というのはどす。要するに、がんとして成立するためには、遺んなものがあるかということですが、皆さんご存

伝子異常を持って、これが増殖して、免疫系のバじのように圧倒的に多いのはＣ型肝炎です。一般

リアをすり抜けていかなければいけない、これを的に、肝臓がんのうち８割の患者さんはＣ型肝炎クリアしたものが初めてがんとして目に見えてを持っている人から出てきます。残りの１割がＢくるわけです。

型肝炎で、残りの１割はＢ型でもＣ型でもない人という大体こういう大きな内訳になっております。

（スライド省略）
肝臓がんで置きかえてみますと、肝臓の細胞が

－4－

ます。

（スライド省略）
Ｃ型肝炎の患者さんは、大体感染が起きてから７割ぐらいの人が慢性化して徐々に数十年の経（スライド省略）

過でその病気が進んでいきますが、最終的に肝硬女性に関しては、まだそういう傾向はあまりは変になってしまうと、大体年間で８％の人が肝臓っきりしませんが、女性の肝発がんは少し年代的がんを発生してきます。ということは、Ｃ型肝炎におくれる傾向がありますので、恐らく今、無治で肝硬変になった患者さんを私が外来で 100 人診

療のＣ型肝炎の患者さんがいると考えると、少していると、その人のうちの８人が毎年がんになる

遅れて、これらのエリアに女性の肝臓がんが増えと、そういう患者さんを外来でずっと 10 年診ててくる可能性があるのではないかという危惧をいると、単純に計算すると 80 人ががんになると持っています。

いうことで、こんなに高い確率をもって発生してくるがんはなかなかない。逆にいうと、Ｃ型肝炎（スライド省略）の感染がコントロールできて病気が進まなけれまとめますと、我が国において肝がんの基礎疾

ば、がんは予防できるということが考えられます。

患として多いのは、慢性Ｃ型肝炎と慢性Ｂ型肝炎です。

（スライド省略）
実際に、こういったことを疫学的に裏づけたデ（スライド省略）ータになりますが、以前節目健診というのがあっでは、どう予防できるかということになりますて、茨城県に在住の方に肝炎のウイルス検診をやが、これは今お話ししたように、圧倒的にウイルって、大体人口の割合から大体それぞれの自治体

ス肝炎が多いわけですから、Ｂ型肝炎やＣ型肝炎にどれくらいＣ型肝炎ウイルスを持っている人を何とかコントロールすればいいということにがいるかというのを計算した表です。私どもの病なります。

院があるのは阿見町ですけれども、この近辺の美

まずはＣ型肝炎の治療についてのお話です。Ｃ

浦とか稲敷とか、C 型肝炎を持っている人の割合

型肝炎のウイルスもいろいろなタイプがあるこが非常に多いんです。それから、あと、坂東とか、とがわかっていますが、一番治りにくいと言われこの辺も割と多い、こうやってＣ型肝炎を持ってているのは、ジェノタイプ１ｂというタイプのＣいる人の多いエリアというのが茨城県内でもば型肝炎のウイルスで、このウイルスがたくさん体

らつきがあるということがわかっています。

の中にいる人は、なかなか、今まで治療をやっても、なかなか消えなかったわけです。私が医者になってしばらくしてから、Ｃ型肝炎に対するイン（スライド省略）
一方、これは広島大学の田中純子先生たちのグ

ターフェロンの治療が始まりました。その当時、

ループがデータを集めておりますが、肝臓がんの

この１型のウイルスでインターフェロンをやっ

標準化死亡、要するに人口当たりでどれくらいのて効く患者さんというのは６％ぐらいしかいな

患者さんが肝臓がんで亡くなるかということをかった。それが、だんだん治療が進歩していって、経時的に調査しているのですが、先ほど申し上げ

ペグインターフェロンというのが出て、それから、たエリアというのは、非常に肝臓がんで亡くなる

リバビリンというお薬が出てきて、インターフェ

患者さんが多いということがわかっています。でロンと組み合わせて使うようになった。最近まで

すから、これは、Ｃ型肝炎に感染している患者さ使っているのは、このペグインターフェロンとリんが多い地域は、肝臓がんの発症が多いというこ

バビリンの組み合わせですけれども、これで大体とを疫学的なデータで裏づけているのだと思い半分ぐらいの人が治るようになりました。最近、－5－

出てきているのは、これにテラプレビルという新の肝臓がんというのは、ずっと炎症が続いて肝臓しい薬をもう１種類加えて３剤併用と言います

がやられていって、結果、起きるわけですけれど

けれども、これを加えると初回の治療の患者さん

も、Ｂ型肝炎の人は、無症候性キャリアや慢性肝で大体７割ぐらいの人が治る、そういう時代にな

炎から起きることがあるというわけです。

りつつあって、Ｃ型肝炎のウイルスの治療をするという環境は徐々に整いつつあると言っていい（スライド省略）
Ｂ型肝炎に関しても、最近は、いいお薬が出てと思います。

いまして、核酸アナログといいますが、ウイルスの増殖を抑えることでもって病気の進みを抑え、（スライド省略）
実際に、これは虎ノ門病院のデータですが、Ｃ

肝発がんを抑えられるということがわかってい型肝炎の治療をするとどうなるかというグラフて、こういったウイルス肝炎の治療をすることとです。この下の二つの線は、治療をやってウイルいうのが、肝発がんの予防につながるということスがいなくなった人ですけれども、その人たちをがだんだんわかってまいりました。

10 年間追っていくと大体発がん率は 10 年間で（スライド省略）

1.4％、さっきの話と比べると大分減ってきます。

まとめると、Ｃ型肝炎ウイルスやＢ型肝炎ウイ

一方で、治療をやらなかった人、あるいは治療を

ルスの治療は肝がんの予防につながるというこ

やってもウイルスも消えずに肝機能も正常化しとであります。

なかったような人というのは、大体 10 年間で非アルコール性脂肪性肝疾患（Non Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD)

17.5％と非常に高い発がん率を持つわけですが、
ここで注意したいのは、ウイルスは消えなかったのだけれども、インターフェロンをやると ALT が正常化する方がいて、そういう方を見ていると、ウイルスが消えた人と同じように発がん率は抑えられるということがわかっているのです。ですから、実際に、皆さん、インターフェロン、インターフェロンと言いますけれども、インターフェ

スライド５

ロンじゃなくても、肝臓の数字、ALT を正常化にできるだけ近づけるということで肝臓がんの発【スライド５】
それから、これは最近のトピックですが、最近がんを予防できるということが、これで裏づけら増加している肝がんがございます。これはメタボ

れているということです。

と言われている糖尿病ですとか、肥満ですとか、
そういったものと関係している肝臓がんです。お（スライド省略）
同じようにＢ型肝炎に関してお話しします。さ酒を飲んで脂肪肝になる人がいる一方で、お酒をっきちょっと申し上げましたけれども、Ｂ型肝炎

飲まないでも脂肪肝になる人たくさんいて、こうの方の場合、肝臓がんは肝硬変にならなくても比いう状態を非アルコール性脂肪性肝疾患と言っ較的若い人で急に出てくることがあります。それていますけれども、この人たちのうち、普通は、はなぜかというと、Ｂ型肝炎のウイルスが人の細ただ単純に肝臓に脂肪がついているだけなので胞のＤＮＡに組み込まれて、どうも発がんを促進すが、その 10％か 20％ぐらいに NASH(ナッシュ)、

させるというメカニズムがあるのではないかと

非アルコール性脂肪性肝炎と呼ばれる進行性をいうふうに言われていて、ですから、肝硬変の方持った脂肪肝の人がいるということがわかって－6－

まいりました。

肥満はがんによる死亡の危険因子

この NASH の患者さんを診ていくと、そのうちCalle EE et al. E Engl J Med 2003の 10％から 20％ぐらいが肝硬変になると考えられています。
（スライド省略）
これは 53 歳の女性ですが、20 年前から脂肪肝肝臓だと言われていましたが、体重はそこそこ重いでがん死の��危険�スライド７す。肝機能がちょっと高くて、本当、血小板が 4.6
万、肝臓は、表面はこんなふうにでこぼこしてい【スライド７】
実際に、これはアメリカのデータですけれども、て、肝生検をしてみると、こうやってしっかり偽小葉できていますので、これは肝硬変の状態とい肥満ががんに関係するというデータです。肝臓がえます。こういう人が昔に比べると随分増えていんは、肥満している人と肥満でない人、肥満といる。

ってもＢＭＩ、これはアメリカのデータなので日本人に比べるとすごい肥満ですが、太っている人

非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH)

はそうでない人に比べて、肝臓がんに 4.5 倍の確

生活習慣病
脂肪肝

脂肪性肝炎

肝硬変

率でなりやすいというデータが示されています。
我が国での糖尿病の死因（疾患別）（1991〜2000年）

カロリー過剰＝生活習慣病・脂肪肝10.2%

虚血性心疾患

9.8%

脳血管障害
肺炎

肝臓癌

9.6%
8.6%

肝がん
糖尿病性腎症
肺がん

スライド６

6.8%
5.3%
4.8%

膵がん
肝硬変症
一般感染症

【スライド６】

4.7%
4.4%

胃がん

実際に脂肪肝から脂肪性肝炎になって、肝硬変

0

2

3.5%
4
6

�

12
糖尿病 50(1) 47-61, 2007になってくると、今度は肝硬変の中から肝臓がん
スライド８が出てくる人がいます。結構 70 歳ですとか 75 歳
ぐらいのお年寄りで、Ｂ型肝炎もＣ型肝炎もいな

10【スライド８】いのだけれども、肝臓がんができたけれども何だ

それから、我が国でもこういうデータがありまろうねってよく本人に聞いてみると、昔、若いこす。糖尿病の患者さんがどんな病気で亡くなってろは、よく脂肪肝と言われたものだと言うんです。

いるかと統計をとってみると、皆さんご存じのよですから、こういう方は脂肪肝から進行した肝硬

うに、例えば心筋梗塞や脳梗塞が、もちろんある変に発生した肝臓がんだろうと推測しているわ

のですけれども、肝臓がんが割と多いのです。こけです。カロリー過剰、生活習慣病や脂肪肝によれは背景としては、糖尿病の患者さんにウイルスって、こういう病気が起きるということがだんだ

感染者が多いというようなこともあるのかもしんわかってまいりました。まだ数としては少ない

れないですけれども、こういったデータがあって、ですけれども、こういったタイプの肝臓がんはメタボが肝臓がんには悪いということがおわか

徐々に年々ふえていく傾向にあると思います。

りいただけると思います。

－7－

【スライド 10】ですので、肝炎とか肝硬変があるという場合は、
特にＣ型肝炎、Ｂ型肝炎の場合は肝臓がんの発が• 我が国において肝がんの基礎疾患として多いのん率が非常に高いわけですから、そういう人を一は慢性C型肝炎と慢性B型肝炎である。

• C型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルスの治療は肝生懸命、肝臓がんが出てこないかどうかをチェッ

がんの予防につながる。

クする必要があります。早期発見するために、こ• 脂肪肝〜脂肪性肝炎からの肝細胞がん発生がれは肝臓学会とか肝癌研究会が中心になって高増加している。

危険群というのを設定していますけれども、Ｂ型
肝炎、Ｃ型肝炎、肝硬変、こういった患者さんは高危険群とされ、中でも B 型、C 型肝炎から肝硬スライド９変になっている人は超高危険群なんです。こうい【スライド９】
まとめますと、脂肪肝、脂肪性肝炎からの肝細う人たちを重点的に絞り込んでスクリーニングをすれば、肝臓がんが高率に見つかるよというこ胞がんの発生が増加しているということです。

とがわかっています。
（スライド省略）では、肝臓がんの予防の話はしましたけれども、サーベイランスアルゴリズム
危険群に対して定期的（３〜６ヶ月に１回）な腫瘍
マーカー、腹部超音波検査

どうやって発見するのかということです。私どもが病院で仕事をしていると、症状が出現して初めて受診して、末期の肝臓がんで治療ももうできま
せん、ごめんなさいということがときどきあります。こういう患者さんは、よく聞いてみると、今超音波にて肝内に腫瘤を発見

腫瘍マーカーの持続的な増加造影CTあるいは
造影MRIを施行

典型的肝細胞癌像
オプション検査（血管造影、腫瘍生検）

典型的肝細胞癌像まで慢性肝炎だとか肝硬変だと言われたことがないわけです。実際は、ほとんどＣ型肝炎とかＢ

肝細胞癌

型肝炎です。あと、例えば高血圧だとかコレステ

スライド 11ロールが高いといって、よそのクリニックとかに【スライド 11】

かかっているのですけれども、慢性肝疾患につい

実際に、どうやるかというと、こういった高危ては全然フォローされていない。要するに、診て険群というふうに言われた人は、定期的に腫瘍マいる先生も、ちょっと肝機能が高いなぐらいで終ーカーとかエコーの検査、エコーで肝臓に腫瘤がわってしまっている患者さんが非常に多いといあった場合は造影ＣＴをやります。典型的だった

うことがわかってまいりました。

ら肝臓がんと診断されるわけですけれども、非典型な場合は、血管造影とか腫瘍生検みたいなことをやって診断することもありますし、そのまま経肝細胞がんの早期発見のために過観察にすることもあります。こういった形で、これを繰り返していくということで、早期に発見

高危険群の設定
B型慢性肝炎、C型慢性肝炎、肝硬変のいずれかが存在すれば肝細胞癌の高危険群といえる。

ができるわけです。

そのなかでもB型肝硬変、C型肝硬変患者は超高危険群に属する。
高危険群に男性、高齢、アルコール多飲、肥満、糖尿病の因子が加わるごとに発癌の危険性が増す。

スライド 10－8－

ましょうということで、一応、患者さんにお願い
して検査をしております。

腫瘍マーカー
AFP (アルファフェトプロテイン）
PIVKA-II (ピブカ・ツー）
肝癌細胞がこれらの蛋白質を産生する。
ただし、低値だからといって必ずしも肝がんは否定できない。
また、肝炎や肝硬変でも上昇することがあり、① 経時的な変化の観察、② 画像検査 が重要。

定期的な画像・血液検査あり(n=14)

スライド 12なし（n=34)

2009年度に初診された肝がんの患者さん【スライド 12】

スライド 13

腫瘍マーカーは、AFP とか PIVKA－Ⅱといった腫瘍マーカーがあって、これを定期的にとること【スライド 13】が必要ですけれども、低いからといって、必ずし

実際に、こういった形でスクリーニングをしても安心ということではないことに注意してくだ

いくとどうなるかというと、これは 2009 年に私さい。次に述べる画像検査とセットで行うことがどもの病院に初診をされた肝臓がんの患者さん重要です。

ですが、定期的に検査をやっている人たちは、実際、余り数多くはありませんが、ほとんどステー
ジ１とか２という形で非常に早い段階で見つか（スライド省略）
画像検査についてですが、例えば造影剤を使わっているのに対して、こういったスクリーニング

ないでＣＴ撮ってもらったから大丈夫かというのプログラムに乗っていない人というのは、ステと診断は難しくて、単純 CT に比べたらエコーのージ３や４で見つかる人が圧倒的に多いという方がよくわかる、ということはよくあります。

ことで、これは早期発見ができるということで非それから、最近は、エコーも、造影超音波といってほとんどＣＴと同じようなことができるよ

常に重要なプログラムだろうというふうに思っております。

うになってきて、これは時間と人手が少しかかってしまうのが難点ですが、ＣＴと同じようなこと

肝細胞がんの早期発見のためにができるということでいろいろなことに役立てるようになっております。

• リスクが高いと判断された人は定期的かつ、途切れない検査（血液検査、画像検査）が必要。

（スライド省略）• 画像診断のためにかかりつけ医と病院の超音波は、非常に手軽にできますし、伸縮も少連携が必要。

ないし、値段も安いし、いい検査なのですが、ただ弱点があります。検査を行う人の技術にかなり左右されるという点と、もう一つ、解剖学的に観スライド 14

察が困難な場所がある点です。すなわち、肋骨に囲まれている場所ですとか、それから、肺に近い【スライド 14】場所というのは死角になります。この場所を見落ですから、リスクが高いと判断された人は、定とす可能性があるので、私どもは、造影ＣＴとか期的かつ途切れない検査が必要で、かかりつけの

造影ＭＲＩを定期的に１年に一遍ぐらいは入れ先生と病院あるいは少し専門の医療機関との連－9－携ということが非常に重要であろうというふうに思います。
（スライド省略）
最後に、本日のメッセージとしては、肝臓がんの発生の危険性が高い場合は、原因になるウイル
スや肥満、糖尿病を治療しましょう。これが予防につながります。それから、ALT 値を下げることも予防につながります。それから、肝臓がん発生のリスクが高いと考えられる場合は、定期的な検査をして早期発見につなげましょうということが、きょうのメッセージでございます。ご静聴ありがとうございました。

－ 10 －

【講演２】

��������

龍ケ崎済生会病院
副院長

海老原

次男

先生

私は肝臓がんの治療ガイドラインのお話をさ指針を示したものがガイドラインで、もうちょっ

せて頂きます。まず、ガイドラインについてご説と詳しくした手引書がマニュアルというものです。

明し、そのあと肝臓がんについてのお話をします。

一方では、医学の進歩とともに、いろいろな患者さん一人一人によって、やっぱり病気も、その医療の最近の流れもとになる体質も違うものですから、個別化というのも今世紀になって重要視されるようになり医療の標準化証拠（エビデンス）に基づいた医療： EBM
指針：ガイドライン
手引書：マニュアルました。年齢とか病気の重症度、あと、高齢化に伴っていろいろな合併症をお持ちになっています。その一人一人に合わせた治療を行う。こうい

医療の個別化
年齢、重症度、合併症
オーダーメイド（テーラーメイド）

う標準化と個別化というような二つの流れが最近の医学の特徴です。
このオーダーメイドというのは、上に書いてあるような、標準化という一律の治療は、服で言えスライド１

ば既製服です。そういうものではなくて、患者さ【スライド１】
まず、これは、最近の医療の説明です。20 世紀

ん一人一人の体の寸法に合わせた服ということ

末ごろからどんどん医療は進歩してきて、いろい

で、オーダーメイドの治療というふうに言われてろな施設で、いろいろな診断、治療が行われていいます。こういうことがまずベースにありまして、るけれども、実は施設によって治療の成績、効果

診療ガイドラインというものが作られています。

がばらばらであることが分かってきました。それ

診療ガイドライン

で、これじゃいけないということで、医療の標準• 適切な診断と治療を補助することを目的として、病気の予防・診断・治療・予後予測など診療の根拠や手順についての最新の情報を専門家の手で分かりやすくまとめた指針。

化ということが叫ばれて来ました。世界でも日本でも標準的な診断、治療を行うことで治療の効果• 推奨する強さの分類（グレード）
A 強く勧められる
B 勧められる
C 勧められるだけの根拠が明確でない
D 行わないよう勧められる• 研究論文の方法による分類（エビデンスのレベル）
ⅠからⅥまでを上げようというような動きが出てきました。その中で、このガイドラインというのが出てきました。世界中、あるいは日本の専門家が集まって、どのような診断方法がいいか、治療方法がいいか

スライド２を、証拠を持ち寄って、いい証拠があるものを取り上げるようになってきました。これをエビデン【スライド２】

スベーストメディシンと呼び、これが今世紀にな

それで、診療ガイドラインですけれども、診療ってのはやりです。その中で、専門家が集まって、というのは大きく分けて診断と治療です。これに－ 11 －

ついて専門家がいろいろ、さっき言ったエビデン【スライド４】

ス、証拠を持ち寄って、どういうような方法が一あと、マニュアルというのもあります。これも番いいかというのを取り上げたものがガイドラ

肝臓学会でつくられたものです。こういうのがたインです。その結果、どういうものが勧められる

くさん出てきて、いろいろな疾患でこういうガイ

かというグレードというのがあります。Ａというドラインやマニュアルができてきまして、私の診のは、強く勧められる、２番目は B、勧められる、療室にはこういう本がいっぱいあって、一々それ

３番目は C、勧められるだけの根拠が明確でない、見ながら診療しているというのが実情だと思いもう一つは D、行わない方がいい、これをグレー

ますし、これは開業の先生でも、我々以上に幅広ドと言っています。

い疾患を診ているので、こういうのを参考にして

あと、もう一つ、我々がガイドラインを見るといると思います。

きに、どの程度それが信用できるのかということ
で、エビデンスのレベルというのを、これも専門

肝がんの特殊性

家の先生方が、どの程度信用できるかというので• 原因がはっきりしていることが多い。
ウイルス性（B型、C型）が８０％、その他にアルコールや脂肪肝炎など

分けています。これエビデンスレベルのⅠからⅣ、
こういうことを考えた上でグレードを決めてい• 肝炎から肝硬変に進んだ後に、肝がんになることが多い。

って、ガイドラインというものができています。

肝硬変があると、治療の際の危険性が高くなり、合併症が多くなる。
• 肝炎や肝硬変が残っていると再発しやすい。

スライド５【スライド５】肝臓がんの特徴ですけれども、まず原因がはっきりしていることが多いということです。先ほど池上先生からご指摘あったように、まずウイルス性が大体８割、９割で、そのほかにはアルコールスライド３

とか脂肪肝炎、あと、また、いろいろな細かい疾【スライド３】
肝臓がんについてのガイドラインです。これは患がたくさんございます。

2009 年度版なんです。もう３年ぐらいたっていもう一つの特徴は、肝炎から直接がんになるとて、もう医療がどんどん進んでいますので、もういうわけじゃなくて、肝硬変になってから肝臓がそろそろ書きかえなくてはいけないと思います。

んになるということが多いということです。これもやっぱり８割ぐらいは、肝硬変になってから肝臓がんになることに多いと思いますけれども。この肝硬変になってからのがんの場合、この特徴は、肝硬変があると、なかなか治療を思い切ってできないということです。肝硬変がありますと治療の際の危険性が高くなるんです。
一つは、そこを例えば手術でとったりすると、周りの正常なところもとらなくちゃいけないわ
けですから、そうすると、ますます肝臓が小さくスライド４なって、その後の合併症が多くなる、あるいは出－ 12 －

血がとまらなくなって危なくなる、そういうよう肝がんの治療方針

もう一つは、がんを治したとしても、ベースに肝炎がある、あるいは肝硬変があるという場合がそういうことを考えて治療法を選択しなくては

→

低下

移
植

ラジオ波
など局所療法進行

その後に、また肝臓がんが出てくる可能性がある、

肝臓の働き

手術

↓

多いものですから、肝臓がんは治っても、いずれ

←

良好
早期

肝癌の進行度（
個 数・
大き さ・
転移）

な特徴が肝臓がんには多いです。

肝動脈化学栓塞療法
肝動脈動注療法
緩和

いけないということです。
スライド７

肝がんの治療方法【スライド７】• 内科的治療
局所療法（ラジオ波焼灼、アルコール局注）
肝動脈化学栓塞療法、動注化学療法
内服薬（分子標的薬）
緩和ケア• 外科的治療
切除
移植• 放射線療法
陽子線など

実際の治療法の選択をどうしているかということを説明します。横軸は肝臓の働きということで、肝硬変の程度です。肝硬変が余り進んでいな
くて良好な場合と、進んだ場合とでは治療法も違います。縦軸は肝癌の進行度です。肝臓がんそのものが早期、小さい、あるいは少ない場合と、進行している、大きくてたくさんある、あるいは転移している場合があります。その二つを考え合わ

スライド６せて、最適な治療を選んでいます。

【スライド６】

肝機能がよく、肝臓がんが小さい場合には手術治療については、大きく分けて内科、外科、放が一番いいですけれども、もう少し進んだ場合に射線の三つです。
内科の方では、局所治療というのがあって、そは、ラジオ波というものを用いて焼く場合もあり

このがんのところだけを治療しようということますし、肝臓の働きがちょっと弱っていて手術はで、直接焼くという方法が今メーンとなっていま

耐えられないけれども、ラジオ波なら耐えられるす。もう一つは、肝臓に動脈から薬を入れるといというような場合もあります。もうちょっと幅広

う方法、あとは、飲み薬です。あと最後に、緩和い方にできるのが、肝臓の血管から薬を入れるとケアです。これは何もしないという意味ではなくいう方法です。もっと肝機能が低下した場合には、て、肝臓が弱っている方に、無理な治療をしてし切除か移植、あるいはもっと進んだ場合には、む

まうと、かえって苦痛を与える、あるいは寿命をしろ余り頑張らせない方がいいという、そういう短くすることもありますので、そういうことがな

場合もあります。

いように、余り進んだ方に対しては、むしろ心身肝障害度をサポートするような治療がいいだろうという
ことです。

A

B

血清ビリルビン(mg/dl)２．０未満

２．０〜３．０

３．０超血清アルブミン(g/dl)

３．５超

２．８〜３．５

２．８未満

プロトロンビン活
性(%)

８０超

５０〜８０

５０未満

腹水

なし

治療効果あり

治療効果少ない

１５未満

１５〜４０％

４０超

肝障害度
項目

あと、外科的な治療は、もちろん切除ですけれ
ども、移植という手もあります。
放射線療法です。これは、陽子線が注目されていますが、通常の放射線も用いることがあります。

ICG R15（％）

２項目以上が該当した障害度をとる。
２項目以上の項目が２カ所以上に生じる場合には高い方の障害度をとる。
B,Cが１項目の場合にはBとする。

スライド８－ 13 －

C

の年齢とか合併症、あるいはご家族の様子とか、【スライド８】
肝硬変の度合い、さっきの肝臓の働きというのをどのようにして我々が判断しているかといういろいろなことをお聞きして相談しながら治療の選択をしているのが現実です。

ことが、この肝障害度というものです。これは数字ではっきり示されています。黄疸の程度とか、たんぱくの程度、出血しやすさとか、あるいはおなかの中に水がたまっているか、お薬を注射して、それがどれくらい肝臓で代謝できるかとか、そういうような数字をもとに肝障害の程度を見ているということです。

スライド９【スライド９】そのような数字とか肝臓のがんの進み方によって治療法を変えています。これが肝臓がんの治療ガイドラインで一番大事な表です。肝臓がんでは、肝臓の障害の程度がいい場合と、もっと進んでいる場合でまず分けて、次に肝臓がんの進み方、
具体的には肝臓がんの個数と大きさで分けます。
肝硬変の程度がＡ、Ｂと少ない場合には、肝臓がんの個数が１個だったら、手術がいいでしょう、あるいは焼くという方法がいいでしょう。２個、３個あるいは４個の場合には、大きさで分けて、手術もいいでしょうし、焼く方法もいいでしょう
し、動脈から薬を入れると、そういう方法もいいでしょう。こういうふうにして治療法を選択します。肝機能が悪い場合には、肝細胞がんの個数あ
るいは大きさによって移植あるいは緩和ケアと、
そんなふうにして分けて行きます。我々は患者さんの治療をこういうふうにして考えて選択しています。
あと、医療の個別化ということでは、患者さん－ 14 －

以上です。どうもありがとうございました。

【講演３】

内科的治療
筑波大学医学医療系
講師 福田 邦明 先生

よろしくお願いします。今、池上先生の方から【スライド２】

肝がんについてのお話と海老原先生からガイド

しかし、先のガイドラインには実際に今肝癌に対ラインのお話をしていただきましたけれども、こして行われている治療のうち、抗癌剤や放射線療

れからは、「がんが出来てしまったときにどうす

法や筑波大学でも行われている陽子線治療などるか」ということで、肝癌の内科治療についておは載っておりません。確かにこれまで抗癌剤や放話しさせていただきたいと思います。

射線治療は肝癌に対して成績があまり良くありませんでした。しかし、現在は一部の抗癌剤や放科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン
肝細胞癌治療アルゴリズム

射線治療（陽子線、粒子線を含む）が肝癌の治療として有用であるという報告も出てきております。後ほどお話があると思いますが、筑波大でも積極的に肝癌の治療に陽子線を用いており、良好な成績を出しております。
日本肝臓学会 コンセンサスに基づく肝細胞癌
治療アルゴリズム（2010改訂版）
肝細胞癌

スライド１
肝外病変

【スライド１】
先ほど海老原先生からもお話ありましたが、肝外病変なし肝予備能Child-Pugh A/B

脈管浸潤

脈管浸潤なし肝外病変あり

脈管浸潤あり個 数

単発2009 年の肝癌治療アルゴリズムです。最初に作成

腫瘍径

乏血性
早期肝癌

3 c m以下

3 c m超されたのは 2005 年ですけれども、海外の論文や

治 療

厳重観察
局所療法

肝切除
局所療法

肝切除
TACE
T A CE＋局
所療法

TACE
HAIC
肝切除
局所療法

ソラフェニブソラフェニブ（T ACE 不応例,
C hild -Pugh A）（T ACE /HAIC
不応例,
Ｃｈｉｌｄ-Ｐｕｇｈ Ａ）

1 ～3 個日本のデータをもとに、患者の肝予備能と腫瘍の日本肝臓学会 肝癌診療マ ニュアル第2版、医学書院、2010

状態から場合分けして治療法を推奨する形になっています。もちろん、患者さんによって状況は異なるので、おおよそこんな感じで治療していき

4 個以上

脈管浸潤なしミラノ
基準内
かつ
6 5 歳以下H A IC （Vp3, Vp4）
ソラフェニブ（V p 3 , Vp4 ）T A CE （Vp1, Vp2 ）肝切除（V p 1, Vp2 ）Child-Pugh A

脈管浸潤あり

ミラノ
基準外
あるいは
6 5 歳以上

肝移植
T A CE/
局所療法

緩和治療

ソラフェニブ（ C h il d-P ugh C）

University of Tsukuba , Gastroenterology

スライド３【スライド３】ましょうというものです。

先のアルゴリズムは海外の文献なども含めた

肝細胞癌に行われている治療
外科的治療： 肝移植
肝切除・腫瘍核出
内科的治療： ラジオ波焼灼術 (RFA)
経皮的エタノール注入療法 (PEI)
経皮的肝動脈化学塞栓療法 (TACE)
経皮的肝動脈抗癌剤注入療法 (TAI)
肝動注化学療法 (HAIC)
全身化学療法ア ルゴ リズムに記載されて いない．
放射線療法： 定位放射線
陽子線
重粒子線
など
University of Tsukuba , Gastroenterology

スライド２Child-Pugh B/CChild-Pugh C

エビデンスから提唱されたものですが、それを参考に、2010 年に日本肝臓学会で、日本で肝癌診療を行っている専門医達と会議やカンファレンスを行いながら、日本の肝癌診療専門医のコンセン
サスに基づいたガイドラインが作成され発表されました。従来のアルゴリズムと比べ、細分化されており、肝癌臨床の現場により即したアルゴリ
ズムになっています。このアルゴリズムには、肝－ 15 －

癌で初めてエビデンスが示された抗悪性腫瘍薬であるソラフェニブについても記載されていま

ラジオ波焼灼療法 (RFA)

す。

460kHzの周波数帯の電磁波による熱凝固療法である。腫瘍に対し超音波
ガイド下に電極を穿刺し，先端の電極に交流電流を流すことで，組織インピーダンスにより生じたジュール熱と導電加熱で腫瘍を凝固壊死させる。凝これも基本的には、肝機能と腫瘍の状態が治療方針の目安になります。肝機能がよければ、手術

固範囲は電極の先端に球状に表れる。

を始めいろいろな治療に耐え得るので、積極的に治療をしていきましょうといった方針ですが、肝Cool-Tip

機能が悪くなってくると、治療により腹水や黄疸RFA針 (Cool-Tip type)が助長され、返って寿命を早めたり QOL を悪くし

HCC

Liver

University of Tsukuba , Gastroenterologyてしまう可能性があるため、積極的な治療は推奨
されなくなります。肝機能が悪い患者さんには肝スライド４【スライド４】移植という治療法がありますが、日本ではなかな先に述べた通り、現在盛んに行われているのが、か普及していないので、やはり実際は、患者の状

ラジオ波焼灼療法という治療ですが、針先が電極態や肝予備能に応じて治療方針を考えています。

になっていて、腫瘍に針を刺してラジオ波と呼ばれる周波数の電流を流すと、このように球形に電(スライド省略)流が流れ、流れたところだけ電流による摩擦熱がこれからは内科治療の説明です。肝癌診療ガイ発生して焼けるという原理です。電極によってドラインでは、肝機能が比較的良い、単発の肝癌

2cm 或いは 3cm の球形に焼灼出来ます。これであ又は３センチ以下３個以内の比較的早い段階のれば、どの程度焼けるかの予測が可能で、通常は肝癌の治療法として肝切除術または局所治療が１回の治療で終了します。治療成績に関しては、推奨されております。

施設によっても多少違いますが、3cm 以下の腫瘍

局所療法として以前はエタノール注入療法とであれば 80〜90%は根治可能と言われています。

いうのが頻繁に行われていました。癌に針を刺して、純エタノールというとても濃いアルコールを（スライド省略）

直接注入する治療法です。スーパーに売っている

ラジオ波が適応になる条件としては、腫瘍側のレバーを見れば分かると思いますが、肝臓はスポ条件として、一般的には 3cm 以下で超音波で確認

ンジではないので針を刺して液体を注入しても出来る腫瘍ということになります。施設によって当然均一に行き渡るイメージは無いと思います。

は、3cm 以上でも何回か穿刺して治療したり、超実際も注入したエタノールがどのように広がる

音波で見えなくても、CT を用いて治療するところかの予測が困難で、CT で見て不十分であれば繰りもあります。また，3cm 以下でも、血管とか胆管返すというようなことをやっていました。昔はそに腫瘍は入り込んでしまう「脈管侵襲」を来してれしかありませんでしたが、今はラジオ波焼灼療

いると適応になりませんが，脈管侵襲を来してい法というもっと確実な治療法が開発されたため、るがんは既に血管内に散らばっている可能性が最近では余り行われておらず、専ら補助的な治療高いと考えられますし、腫瘍が脈管に食い込んでとなっています。

いる訳ですから根治も難しいですし、焼灼してしまうと狭窄などの合併症を来しやすくなります。
脈管侵襲を来している肝癌は、癌自体の性質も悪いことが多いので、手術を含め治療成績は落ちます。肝臓の外にある腫瘍も通常焼灼困難ですが、肝内で腸管に接している場合も、人工腹水などで－ 16 －

離す方法もありますが、腸管穿孔のリスクが高いい症例のデータをまとめた発表があり、日本でのとされます。

死亡率は 0.04％ぐらいということでしたが、いず患者さんの条件としましては、出血傾向がある
患者は難しいとされます。肝臓は血流が多く、針れにしても、全く安全な治療では無いと言うことを必ず患者さんにはお話ししております。

を刺すことで腹腔内に出血してしまうリスクが肝動脈化学塞栓療法 (TACE)

ありますが、出血傾向のある患者さんはそのリス
クが高率となります。どうしても治療が必要な際

ソケ イ部の動脈から カテ ーテ ルを肝動脈まで挿入し，肝細胞癌を栄養する血管に抗癌剤と造影剤(リピオドール® )の混合液を注入し，その後に塞栓物質を用いて栄養血管を遮断し，腫瘍を阻血壊死に陥らせる治療法であは、血小板などを輸血してから治療します。また、肝機能が悪い患者さんに関しても、先程申し上げる。

たように、無理に治療してもリスクが高いのに延肝癌治療の中で最も行われている治療法。
早期肝癌など，動脈血流の乏しい腫瘍に対しては治療困難。 血管や腫瘍の状態，肝機能低下により塞栓が困難な場合は，抗癌剤（＋造影剤）。の注入のみ行う(経皮的肝動脈抗癌剤注入療法: TAI) 。

命出来ない可能性もありますので、慎重に適応を考える必要があります。

合併症： 発熱，肝機能障害，腎障害，血管損傷，肝梗塞，穿刺部血腫，
アレルギーなど。
University of Tsukuba , Gastroenterology（スライド省略）

スライド５

ラジオ波の合併症に関してですが、焼いている【スライド５】部分は 90〜100℃位になるので、痛みや熱さを感次に、肝動脈化学塞栓療法、僕らは TACE と呼じる事があります。肝臓の中自体は針を刺してもんでますけれども、腫瘍の数が多い場合、あるい

痛くないのですが、肝臓の被膜とか血管とか胆管は腫瘍が少し大きくてラジオ波ではちょっとコには神経が走っていますので、肝臓の表面近くやントロールが難しい、手術もなかなか難しいとい

太い脈管の近くにある腫瘍を焼灼すると痛みがうような場合にこの治療が選択されます。実際に出てしまいます。その対策として、私たちの施設

肝がんに対して行われている治療の頻度として

では局所麻酔と鎮静剤を投与して出来るだけ寝は、TACE が一番多く、普段行われている肝癌治療

かせて治療していますが、薬の効きが悪い患者さの半分くらいを TACE が占めると思います。初発んはやはり痛みを訴える方がおります。施設によの肝癌に対して TACE が第一選択になることはそっては全身麻酔の人工呼吸器管理で治療するとれ程多くありませんが、肝癌はとても再発しやすころもあるようです。重篤な合併症としては、腹く、治してもまた他から出てくるため、次第に数

腔内出血と消化管穿孔があります。先にも述べたが増えたり腫瘍が大きくなってきます。そのため通り、肝臓は血流が非常に多い臓器ですので、針TACE が治療の頻度としては一番多くなります。

を刺したら、時にそこから出血してしまう可能性

方法は、ソケイ部の動脈から大動脈を逆行してがあります。多くはしばらくすると止まりますが、肝臓の動脈まで細いカテーテルを進めていって、

どうしても止まらない場合は血管カテーテルや肝臓の中の腫瘍を栄養する血管を見つけて、そこお腹を開けて止血しなくてはいけないことも稀にお薬を流します。肝癌は血流の豊富な腫瘍であにあります。また、腸管に近接する腫瘍を焼く場

り、造影剤を入れても良く染まります。周囲の肝合、熱や炎症が腸管に伝わり、腸管穿孔を起こす臓とは異なり肝癌は動脈血だけから栄養を受けことがあります。腸管穿孔を起こすと腹膜炎も併ているため、そういった性質を利用してお薬を腫発するので緊急手術になります。その他にも合併

瘍の中に取り込ませて、さらにその血管にゼラチ症は色々ありますが、2011 年の海外の雑誌にラジンのようなもので栓をしてくると、兵糧攻めのよ

オ波の合併症についてまとめた報告が発表され

うな形になり、抗癌剤と血流遮断のダブルの効果

まして、そこでのラジオ波の死亡率は 0.16％とので治療します。腫瘍の数が多かったり、血流もやことでした。先日、日本の学会でもかなり数の多はり腫瘍によって異なってくるため、必ずしもい－ 17 －

つも上手く治療出来るとは限りませんが、しっか

肝動注化学療法 (HAIC)

り薬が入って詰めることができれば、８割前後の肝動脈或は付近の動脈に， 肝全体に確率で腫瘍をつぶすことが出来ると思います。合薬が行き渡るようにカテ ーテルを固定
し ， ソ ケ イ部 な ど に 留 置 した リ ザー
バ ーから繰り返し抗癌剤 を注入 する方法である。

併症としては、正常の肝臓にも薬は流れるため、肝障害が出現したり、腫瘍が壊死することで熱が本邦には高度進行肝癌に対して良好な成績を報告している施設もあり， カテ ーテル
本邦のガイドラインには記載されてい るが， 統一されたプ ロトコ ールは無く ， 海外ではエ ビデンスが無いた
リザーバー
めに行われていない。

出たりします。その他、造影剤や薬の影響で腎障
害やアレルギー症状などが出ることもあります。

University of Tsukuba , Gastroenterology

スライド７

肝細胞癌に対するTACE【スライド７】
次に、肝動注化学療法についてですが、これは腫瘍の数が多い場合に選択されます。TACE のよう
肝動脈造影

治療前CT

にソケイ部の動脈から肝臓の動脈までカテーテ

治療後CTルを進めて、造影剤が肝臓全体に流れる位置に固定して、ソケイ部の皮下にリザーバーというのをTACE後留置します。つまりは、入れっぱなしにします。

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スライド６

これにより、リザーバーに針を刺して薬を注入す【スライド６】れば肝臓だけに抗癌剤を効かせることができま

これが TACE の実際の画像ですけれども、肝臓す。治療の方法としては、例えば入院している間の上の方に大きな腫瘍があり、少し下のレベルのは週５回、結構大変ですけれども１回５時間位か端の方にも１個肝癌があります。真ん中上の写真

けて薬を持続で注入します。外来では週３回だっは造影して薬を入れている写真で、下の写真は塞たり、場合によっては２週間に１回だったりと、栓後に造影して腫瘍が染まっていないことを確

プロトコールが施設によっても違ったりします

認した写真です。左は治療後の CT 画像ですが、が、かなり進行した癌でも縮小したり場合によっ腫瘍が白く塗りつぶしたように見えていて、腫瘍ては見えなくなることもあるため、ある程度の効にかなり強くお薬が入っているのがわかると思果は期待出来る治療だと思います。

います。この位薬が入ってくれれば成功と言えると思います。

しかし、これは余談になりますが、海外では認められていません。海外の肝癌治療ガイドラインにも載っていません。侵襲的ですし、手間も掛か(スライド省略)る治療です。日本では、患者さんを何とか良くし

最近は、ビーズを用いた化学塞栓療法が開発さようと、手間暇惜しまず患者さんに応じて一生懸れ、日本でも臨床試験が行われています。抗癌剤

命治療される先生方が多いと思いますが、余りそを吸着する小さなビーズを血管の太さに合わせういったものは海外では受け入れられません。職て流していき、ビーズが膨張して血管を塞栓する

人技よりも、誰でも出来て同じ効果が出せる治療のに加え、抗癌剤が溶出して癌を攻撃するといっの方が好まれますし、エビデンスが重視されます。

たしくみです。まだ日本で認可はされていません

その点で日本の場合、医師がそれぞれ良いと思っが、認可されれば多くの施設で治療が始まると思た独自の方法で治療しているので、プロトコール

います。

も統一されていませんし、きちんとした比較試験が無いため、海外で日本の治療の素晴らしさをな
かなかアピール出来なかったのが現状です。現在－ 18 －

は、それをエビデンスとしてアピールするべく、

ソラフェニブを投与した１例

多施設共同研究や臨床試験が行われています。ち
なみに、日本の肝細胞癌の 5 年生存率は最近のデータで 50％近くと言われており、アメリカ（10％前後）や韓国（20％前後）よりかなり良い成績です。日本には C 型肝炎が多いため、スクリーニン

ソラフェニブ投与前

グがしっかりしているという点も影響していま腫瘍径に変化は無いが，肝細胞癌全体に血流の低下を認める。

すが、治療自体も良いからだと思います。

ソラフェニブ投与後

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スライド９
全身化学療法（【スライド９】
これはソラフェニブを投与した患者さんの CT・ これまで，全身投与で肝細胞癌に有効とされる抗癌剤は皆無であった。そのため，本邦の肝癌診療ガイドラインでも推奨されていない。
治療対象は主に肝外転移の症例が対象であったが，副作用に比し効果に乏しいため，積極的に行っている施設は少なかった。

・ 2008年に低分子化合物のソラ
フェニブ (ネクサバール®) が，進
行肝癌患者の生存期間を有意に延長と報告され，肝細胞癌に対し唯一エビデンスのある薬剤とな った。2009年5月に本邦でも保険適応となった。

写真ですけれども、肝臓の殆どをがんが占めていて大変困りました。初めは陽子線治療を希望され

生 存 期 間中央値
無 治 療 群 7.9ヶ 月
ソラフェニブ群 10.7ヶ 月て来院されましたが、既に陽子線の適応にならな
いくらい進行していました。何かしようと他の抗癌剤を投与しましたが腫瘍が大きくなってしま

University of Tsukuba , Gastroenterology

スライド８

い、癌が破裂するかも知れないということで、増【スライド８】

大部分にだけ大して先程の TACE をやってみまし全身化学療法についてですが、いわゆる抗癌剤

たが全く効果がありませんでした。この時はまだ治療のことで、点滴や飲み薬などありますが，薬ソラフェニブは日本で認可されていませんでしを全身に投与する治療です。肝癌に対しては、今たが、患者さんが個人輸入でお薬を購入されて、までなかなか有効とされる薬はありませんでし

それで治療を始めました。写真を見ると、何が効たが、先ほど申し上げたソラフェニブという飲みいているのかよく分からないと思われるかも知薬が、世界で初めて肝癌に対する有効性が示されれませんが、投与前に比べ投与後の方が腫瘍が黒ました。他の治療が難しい肝癌の患者さんに対しっぽくなっている、つまりは血流が減っているこて、経過観察した群とこのお薬を飲んだ群で比べとが分かるかと思います。このお薬の特徴としてたところ、お薬を飲んだ人達の方が３カ月ぐらい

は、腫瘍が劇的に小さくなることはあまり無いで長生きしたという結果でした。かなりたくさんのすが、このように血流が落ちることで腫瘍の勢い患者さんが参加しており、しっかり有意差があっを止めてずっとこれをキープさせることが期待たので、現在、肝がんに対して唯一エビデンスが出来るのです。この方は、これから１年以上も、ある薬となりました。日本は 2009 年５月から保

実は、お薬を飲んで余り変わらずに生活ができた

険適応になりまして、肝臓の専門病院ではよく処と。横浜の方だったんで、横浜からちょっと通っ方されていると思います。但し、非常に高いお薬ていらっしゃったんですけれども、１年以上、おです。１カ月の薬代が大体 60 万円位ですので、年も 80 歳だったんですけれども、１年ぐらいは保険は利きますがどうしても高額医療になって元気に通われておりました。

しまいます。
(スライド省略)
現在、日本でもきちんとしたエビデンスを出そうということで、３センチ、３個以下の肝癌に対する治療として、本当のところ手術が良いのか、－ 19 －

局所治療であるラジオ波が良いのかを検証するの場合は体重を減らすことが必要です。

ために、日本の多くの施設が参加した臨床試験がこのように、肝癌診療においては、肝炎の原因始まりました。学会では、外科も内科も自分たちの除去、薬剤や生活改善による肝硬変進展予防をの治療が優秀だということを競い合ってますが、はかりつつ、実際肝癌が出来てしまった際には、実際きちんと比べてないので分からないという肝癌の根治性だけじゃなく肝予備能の温存などのが正直な所です。先にも述べた、日本の技術やも考慮して、患者さんに応じた治療法を決めてい良好な成績を世界にアピールするためにもこうくことになります。

いった臨床試験を行うことは大切だと思います。
この試験は東大を中心にやっておりますが、我々の大学も茨城県立中央病院も参加しております。
市民公開講座などもありますので、ご興味がありましたら、ぜひ足を運んでいただければと思います。
肝 癌診療のポイント
再発しやすい癌である。
だから，定期的な検査と適切な服薬が大切。

肝機能温存が発癌や予後に関わる。
だから，肝障害の原因を除去または軽減が必要。
（禁酒，インターフェロン，抗ウイルス薬，肝庇護薬など）

それと，肝硬変の増悪も防がないといけない。
（飲酒，塩分摂取，脱水，便秘，過度の疲労などに注意する）

肝癌の治療法を選択する際は，肝がんの根治性と予後，
肝機能の温存などを考慮して決めていくことになります。

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スライド１０【スライド１０】
最後になりますが、肝癌は再発しやすいがんです。手術を行えば腫瘍は無くなりますし、ラジオ
波でも焼いた腫瘍は９割近くやっつけることが出来ます。しかし、それでも３年再発率が 50％、５年再発率が 75％あるため、治ってもまた出てきやすいので、やはり定期的にきちんと検査を受けて、お薬を飲んで、いわゆる早期発見して早く手を打つということがとても大切だと思います。治療する側も、そういったことを意識しながら診ていくのが大事ですし、それと肝臓の機能を出来るだけ温存するとも重要です。先程のガイドラインでも申したように、肝予備能がとても大事なので、できるだけその原因を除去する。例えばウイルスがいるのだったら、ウイルスをやっつける、お酒によるものだったらば、もちろんお酒は厳禁です。
海外では、肝癌や肝硬変の原因はお酒が一番です。
最近は肥満によるものも増えておりますので、そ－ 20 －

内科からは以上です。ありがとうございました。

【講演４】

外科的治療

土浦協同病院
外科部長 伊東 浩次 先生

土浦協同病院の外科の伊東といいます。よろし
くお願いします。本日は、外科的な治療というこ

原発性肝癌の主な治療法とでお話をさせていただきます。

原発性肝癌
2%

4%

手術

肝細胞癌
(n=17986)
5698(31.7%)

肝内胆管癌(n=732)491(67.1%)

局所療法

5500(30.6%)

18(2.5%)肝動脈塞栓療法

5693(31.7%)

19(13.5%)

化学療法997(5.5%)20(14.2%)

その他の治療98(0.5%)

0

1388

16

（ラジオ波焼灼など）

原発性肝癌のほとんどが肝炎、肝硬変を基礎疾患としてもつ肝細胞癌
です。

治療なし

第18回全国原発性肝癌追跡調査報告

94%
肝細胞癌

肝内胆管癌

その他

スライド２

第18回全国原発性肝癌追跡調査報告（2004～2005年）【スライド２】
スライド１

原発肝がんの主な治療法と言いますと、今まで【スライド１】

いろいろ説明ありましたけれども、このスライド

今までお話があったように、原発性肝がん、肝は、第 18 回の全国統計の報告なんですが、ここ

臓に最初にできた肝がんというのは、全国統計でに書いてある手術と、局所療法というのは、先ほ見ますと 94％は肝細胞がんです。肝細胞がんは、

ど内科の先生からご説明があったラジオ波など

このほとんどが肝炎あるいは肝硬変を基盤としで針を刺して焼いたりする方法です。それから、て出てきております。だから、バックグラウンド

肝動脈塞栓療法は先ほど説明ありましたけれど

として肝機能が少し悪い患者さんがやはり多いも、動脈の方を詰めてしまって兵糧攻めにするとということがあります。

いう治療です。一応パーセンテージとしては、大体 30％ぐらいずつというふうになっております。

（スライド省略）

後で、放射線の治療のお話もありますけれども、実際に、おなかの中を見てみますと、左が正常全国統計、全国的に言いますと、この三つの治療な肝臓です。右が肝硬変の肝臓ですが、正常な肝は、やはり 30％ぐらいずつで３大治療というふう

臓というのは、表面がつるんとしていて柔らかい、になっていると思います。

触ってみると柔らかい。これが肝硬変になりますと、ごらんのように表面が凹凸、不整になってき(スライド省略)

まして、実際、触るとかたいと、こういった状況
で肝臓の機能も悪いということになります。

肝細胞がんの治療の選択、先ほどからいろいろお話がありましたけれども、腫瘍側の因子です。
すなわちがんの方の因子で、がんの大きさがどう－ 21 －

か、個数がどのくらいあるのか、あと、どこにあ

ラジオ波のような、刺したりするものというのは、るのか、そういったことをまず考えると。それか

肝機能は比較的悪いところまでいけますが、小さら、患者さん側の因子です。肝臓の機能がどうか、いものが主体になります。肝移植というのは、がそれから、年齢がどのくらいの年齢か、そういっんの進行度はそれほどでもないんですが、肝機能たことなどのバランスを考えながら治療法を選が極めて悪いと、そういったものが肝移植の適用択していくということになると思います。

になると。動脈塞栓なんていうのは、こちら側にありまして、広い範囲をカバーするということで、肝細胞癌治療アルゴリズム

それぞれの治療法で、肝機能とがんの進行度によって治療法を使い分けるというふうになっております。
肝臓と周辺臓器
肝臓 胆嚢

肝機能が比較的良好で腫瘍の数が少ない患者さんが切除の対象となります

副腎胃 腎臓 脾臓

膵臓

大腸

肝癌診療ガイドライン

肝臓は右上腹部に位置し、体重の2%（1～1.5kg）を占める体内最大臓器スライド３【スライド３】
これも何度も出てきて繰り返しになって申しわけありませんが、肝細胞がん治療のアルゴリズ
ムです。患者さん側の因子としては、肝臓の障害
度です、肝臓がどのくらい悪いかと。それから、スライド４【スライド４】

腫瘍側の因子では、腫瘍の数とか大きさ、こうい

実際に外科の方は手術をしなきゃいけません

ったもので、この二つの因子で治療法が決まる。

ので、簡単に解剖だけお話ししますと、これは患肝臓の機能がいい、左側は機能がいいんですが、者さん正面を向いている図だと思ってください。

機能がよくて比較的腫瘍の数が少ないような場

肝臓というのは、右の上腹部に大きな臓器として合が外科切除の対象となります。

あります。生体内で一番大きな臓器です。大体体

あと、移植ということがありますが、移植は、重の２％ぐらいを占めると言われておりますの

肝臓の機能が悪いんですが、比較的腫瘍が早期ので、大体１から 1.5 キロぐらいの患者さんが多いもの。余り進行してしまっては、移植をしても、です。肝臓の下には胆のうという袋がくっついてまた再発してしまうということがありますので、おります。この胆のうの中に石ができると、よく肝機能はすごく悪いんですが、腫瘍が比較的早期胆石ということは皆さんご存じでしょうけれどのものが移植の適用なるということです。

も、肝臓というのは、ここに赤い線でかいてある
肝動脈と、その裏に青くかいてあるんですが、門（スライド省略）脈という２本の血管で栄養されております。

先ほども、こういった表がありましたが、肝機肝臓では、先ほどいろいろお話もありましたが、能を縦軸にとって、下が良好な肝機能、上が悪い胆汁という消化液もつくっていますので、その消と、それから、横軸にがんの進行度、早期のもの

化液は胆管という管を通って十二指腸の方に流から進行のと、こういきますと、肝切除というのされております。その十二指腸を流れる途中で胆は、比較的肝機能が良好で腫瘍の数が少ないようのうという袋があるわけです。こういった位置関な、この辺の領域のものが適用である。それから、係があります。

－ 22 －（スライド省略）
肝機能と肝切除範囲

肝臓は、今言ったように、２本の肝動脈と門脈

肝機能が良好であれば大きく肝切除することができますという２本の血管で栄養されておりまして、肝臓の中を血液が回って、肝静脈というところを流れていって心臓に戻っていくと。それから、先ほど言った胆汁という消化液もつくっておりますが、それは、この緑色の胆管というところを通って十二指腸に流されると、その途中に胆のうという臓器があると、こういう解剖があるわけです。
スライド６

肝臓の解剖

右葉が2/3
左葉が1/3【スライド６】
それから、これは肝臓を実際手術をする際に、どういった肝機能だったらどのくらいとれるだ

8の亜区域

ろうかという目安になるものです。基本的には、腹水がなくて、ビリルビンというのは黄疸という、

4の区域

2の葉

後区域

前区域

右葉

内側区域

皮膚とか目の白いところが黄色くなる、そういう外側区域

指数なんですが、そういった黄疸がないような人

左葉が基本的には手術の適応になると。右側のようにスライド５検査をして肝機能が悪い人は、やはり余り大きく【スライド５】

とれないと、良好であれば大きくとれるという、肝臓は、今言った血管の走行、肝静脈とか、ここういった肝機能がよければ大きくとれますし、

ういう肝臓の流入血管によって、８個の区画に分

悪ければそれに伴って小さくとらなきゃいけな

けられております。８個の区画に分けられていて、いということです。

それぞれが１番から８番まで番号が振ってございまして、セグメントというんですが、これが八肝臓手術の際の皮膚切開

つの亜区域ということで、一つ一つ番号がついております。この亜区域が、例えばこの６と７を一緒にしてここを後区域と、８と５を一緒にして前区域、内側区域、外側区域というふうに、四つの区域にさらに大きく分けるようになっておりま

肝臓は右肋骨の下に存在しますので、上記のような逆T
字切開や逆L字切開で開腹しますす。そして、この四つの区域の後区域と前区域をあわせて肝臓の右葉と、内側区域と外側区域をあわせて左葉というふうに、また、さらに二つの葉に分けられるということです。肝臓は、右の方がスライド７【スライド７】

大きいですから、肝臓の右葉が３分の２を占める、

実際、肝臓の手術をする際の皮膚の切開はどん

左葉が３分の１ぐらいを占めると、こういった解なふうになるかということなんですが、肝臓は右剖になっております。手術をする際は、こういっの上腹部、ちょうどこのあたりにありますので、た区画を意識して手術をするということになり

左のような逆Ｔ字あるいはメルセデスベンツ切ます。

開なんていうことも言いますが、この左のような切開と、あるいは、右のように逆Ｊ字あるいは逆－ 23 －

Ｌ字の切開、場合によっては、腫瘍が大きかった【スライド９】

り後ろの方にある腫瘍の場合には、ずっと横の、それから、先ほどおなかを大きくあける手術とこの切開を延ばして胸の方まであけることもごいうのを説明しましたけれども、最近では、腹腔ざいます。こういった切開で手術をされることが鏡というカメラを使って、あるいはそれを補助下

実際は多いです。

に利用して肝切除するというような手術が行われております。2010 年に保険収載されましたの

肝切除術式で、手術件数が最近増加してきております。おなかを大きく切らない手術と、右の下にありますよ
部分切除 核出術

肝亜区域切除うに、おなかに１センチぐらいの穴を４カ所、５カ所ぐらいあけまして、そこから操作をして切除肝区域切除するんです。取り出すときに、少し切開は受けて肝葉切除取り出したり、あるいは補助下ということになる
スライド８と、ある程度カメラの補助を使いながら少し小さ【スライド８】

くあけて切除すると、そういったこともあります

実際に、先ほど言いましたとおり八つの区画がが、そういったおかげで傷は小さいということでありますから、それぞれの区画に入っていて、肝痛みが少ない、それから、退院までの期間が早い、機能も、それに許容されるものであれば、それぞ

こういった特徴があります。ただ腫瘍がどこにあれ、その一つの亜区域をとるというような亜区域ってもできるというものではなくて、肝臓の表面切除、それから、二つの亜区域にまたがっているに位置する比較的小さな腫瘍が、この治療の適応

ような腫瘍であれば、肝機能が許せば、こういうとなります。

肝区域切除、それから、もっと大きな腫瘍の場合、ここに血管造影の写真がありますが、肝臓はこ右側でしたら右葉切除、左側でしたら左葉切除とうあるんですが、この端の方には、こういう腫瘍

いうふうに、先ほどの解剖に従って名前がついてとか、ここに小さい腫瘍がありますけれども、こいるわけです。

ういう表面にある腫瘍、こういったものが主に適

肝機能が悪くて、こういった亜区域切除、大体

応になります。

肝臓の６分の１ぐらいのボリュームなんですが、そのくらいの切除でもできないと、肝機能が悪く（スライド省略）てとれないなんていう場合は、このように部分切肝切除症例、実際に、非がん部、がんではない

除とか、ほんの少しだけ肝臓をとるような手術とところの組織を見ますと、実際に手術をされていいうこともございます。これらが肝臓の切除術式

る患者さんも、正常な肝臓の人というのは１割ぐということになります。

らいしかない、ほとんどの患者さんは慢性肝炎、肝硬変を伴っているということがわかると思い

腹腔鏡下（補助下）肝切除
 2010年に保険収載され、手術件数が増加
 おなかを大きく切らない手術
 痛みが少なく、退院まで早い
 肝臓の表層部に位置する3cmくらいまでの腫瘍で、癌の近くに大きな脈管がないものます。
（スライド省略）
これに伴って、どのくらい肝臓をとっているかを全国統計で、どのくらいの手術で肝臓をとっているかという統計を見てみますと、６分の１以下の切除が半分以上を占めるということで、実際にスライド９は、やっぱり肝細胞がんの患者さんは、慢性肝炎－ 24 －

とか肝硬変を基盤としているために肝機能が悪【スライド１１】

いので、余り大きくはとれないということが全国の統計でもわかると思います。
肝細胞癌の累積生存率（１９９４～２００５）

えなければいけないんですが、手術ということですから、どんな合併症でも起こり得るんですが、肝障害の程度や癌の進行度がそれぞれの治療法で異なるため、治療法の優劣を示すものではありません

肝切除に比較的特有の合併症ということでお話100ししますと、三つぐらい挙げられるかなと。一つ8060は、胆汁漏、肝臓は胆汁をつくっていますので、肝細胞癌全症例
肝切除
局所療法
塞栓療法

40
20
0

肝臓を手術すると、合併症ということも当然考

0

2

4

6

8

肝切離面から胆汁という消化液が少し漏れるんです。これは、余り普通は大きなことにはなりま

5年生存率

10

第18回全国原発性肝癌追跡調査報告

全症例

37.9%

肝切除

54.2%

せんので、ドレーンといって排液管、管が手術後

局所療法 45.6%
塞栓療法 24.2%

入っていますので、その管理をすることで、自然

スライド１０におさまることが多い。それから、肝機能が悪い【スライド１０】

人は結構腹水が出ることが多いです。肝機能が悪これが、肝細胞がんの累積生存率ということで、ければ悪いほど腹水が結構出て、治るまでにちょ

これも第 18 回の統計の方から引っ張ってきたん

っと時間もかかると、難治性の腹水なんていうこですが、全体では、この青い方のラインで、全体ともありますが、普通は、利尿剤を投与したり、の５年生存率といいますけれども、治療後の５年

さっき言った排液管の管理で治していくと。それ生存率というのは大体 37.9％という、全症例です。

から、一番嫌な合併症が、この肝不全ということ

肝切除の症例が、この赤いライン、それから局所で、全国の平均で１％ぐらいあるということです

療法、先ほど針を刺したりして焼く治療が、このが、これはなってしまうとやはり治療がなかなか

白いラインです。それから塞栓療法、動脈を詰め難しいと、重篤な場合には致命的になることもあるといった治療方の生存曲線というのは、この水りますので、やはり手術をする際は、肝機能がど色のラインで示されておりますが、それぞれ５年のくらいいいか、どのくらいまでとれるかという生存率、このようにかいておりますけれども、こことを手術前によく検討するということが重要れ自身は先ほど言ったように、それぞれの治療法になると思います。こうした合併症がなければ、のバックグラウンド、腫瘍の大きさだとか、肝臓

通常は大体術後２週間前後で退院となることがの悪さ、障害のぐあいが違いますので、治療の優多いです。

劣をあらわすものではなくて、大体、肝切除をさ肝移植れた人がこのくらいの大体 50％ちょっとぐらい

肝移植とは肝臓を全て摘出して、かわりにドナー（臓器提供者）からの肝臓を移植する治療法の５年生存率だというようなデータを示してい肝癌に対する肝移植は、癌のみならず、その発生母地である肝硬変などの障害肝も置換することができる

るに過ぎません。

生体肝移植と脳死肝移植があります

肝切除後の合併症 胆汁漏 肝切離面から胆汁が漏れること。通常はドレーン（排液管）の管理で自然におさまります 腹水 肝機能が不良な症例に多い。利尿剤やドレーンの留置で治療します 肝不全 全国平均で約1%認める。重篤な場合は致命的になることもあります
こうした合併症がなければ通常術後2週間前後で退院となります

スライド１１

スライド１２【スライド１２】
それから、先ほどから少し肝移植ということが言われておりますが、肝移植のお話を少しいたし－ 25 －

ます。肝移植とは、患者さんの肝臓をすべて摘出

大体１けたの移植でしたが、現在は直近のデータ

して、かわりに臓器提供者、ドナーといいますけ

で週１ぐらいの脳死肝移植がされていると思いれども、肝臓の一部を移植する方法、これは生体ます。大体年間五、六十例されているんじゃない

肝移植といいます。脳死肝移植というのが、もうかと思いますが、それでも、移植数というのは、一つありますけれども、これは、脳死になった患

まだまだ少なくて、待機時間が長かったりといっ者様から臓器を、肝臓の方を、ほとんどの場合、た問題があります。

全肝を取り出して患者さんに移植するという方法になります。

生体肝移植の場合には、今度は健常な体にメスを入れるわけですから、生体ドナーのリスクの問

肝がんに対する肝移植というのは、がんのみな題。日本でも１例、生体肝移植、実際に肝臓をあらず、その発生母地である肝硬変などの障害肝をげた人が１例、お亡くなりになるという不幸な出

置換することができるという意味では、極めて有来事ありましたけれども、そういったリスクの問意義であると言えると思います。

題もありますので、安易に肝移植といっても、すぐにというわけにいかない。ただ現時点では、ほかの治療が可能であれば、やはりそちらの治療を肝細胞癌に対する肝移植の保険適応（ミラノ基準）優先してやると、肝機能が悪かったりして、どう単発5cm以下
多発3個以下で3cm以下
かつ肝外転移がなく、肝内大血管浸潤のない植をするというような考え方が日本では一般的

してもほかの治療が難しいような場合には肝移ではないかなというふうに思います。

肝細胞癌に対する肝移植の保険適応は非代償性肝硬変に合併するミラノ基準内の肝細胞癌です

肝がんの外科治療のまとめ

スライド１３

外科的治療には肝切除と肝移植があります肝切除は比較的肝機能が良好で腫瘍数の少ないものが適応となります腫瘍の存在部位によっては腹腔鏡下肝切除も可能です
肝移植は肝機能が極めて不良だが、癌が比較的早期の場合（ミラノ基準を満たす場合）に適応となります【スライド１３】
ただ肝細胞がんに対する肝移植の保険適応というのは厳格にミラノ基準という基準で決まっておりまして、単発であれば５センチ以下、多発している場合、３センチ、３個以下、かつ、肺とか、そういった肝臓以外のところに転移がなくて、肝内の大血管、大きな血管にがんが食らいついて

スライド１４【スライド１４】

いない、こういったものが肝移植の保険適応とい

以上、肝がんの外科治療のまとめですけれども、うふうになります。何でもかんでも移植というわ

外科的な治療には、肝切除と肝移植があります。

けではなくて、こういった厳格な基準を満たさな肝切除は、比較的肝機能が良好で腫瘍の数が少なければいけないということです。

いものが適応になります。腫瘍の場所によっては、腹腔鏡下の肝切除も可能です。肝移植は、肝機能（スライド省略）が極めて不良ですが、肝がんが比較的早期の場合、肝細胞がんに対する肝移植の治療の位置づけ、
これはなかなか、まだまだ難しい問題をはらんで

ミラノ基準を満たすような場合には適応となる
ことがございます。

いますけれども、2010 年７月に臓器移植法が改正されて、それが実際施行されて、脳死肝移植というのは急激にふえております。それまでは年間－ 26 －

以上です。ご清聴ありがとうございました。

【講演５】

陽子線治療

筑波大学医学医療系
准教授 奥村 敏之 先生

こんにちは、筑波大学の陽子線医学利用研究セ

も、なるべくがん細胞にだけ集中して放射線をかンター奥村と申します。長時間、連続してのセミ

ければ、それはそれで治療として成り立つというナーでお疲れのところかと思いますけれども、最ことがわかってきました。

後、もう少しおつきあいください。内科や外科の放射線治療は正常細胞と癌細胞の放射線に対する反応の差を利用して治療

先生と同じ席で肝がんに関して放射線のお話をさせていただけるというのは、茨城県ならではで• 種類によっては癌の方が正常細胞よりも放射線に強い場合もある。

ないかと思います。

• 極力正常細胞に当たる放射線の量を少なくして、癌に放射線を集中させる工夫が必要。

がんの放射線治療の原理
正常細胞

癌細胞

スライド２
癌細胞の方が放射線に弱い
回復力が強い半殺し
死細胞【スライド２】

回復力が弱い生き返る

このように、種類によっては、がんの方が正常組織よりも放射線に強い場合があります。

死細胞

肝臓のがんというのは、その良い例で、がんがスライド１生育している肝組織自体が放射線に結構弱いん【スライド１】です。このため、これまで長い間放射線治療を肝

まず放射線治療というのは、そもそもどういう治療かということをお話します。というのも、陽臓に対して行うということは避けられてきたわけです。

子線治療はあくまで放射線の一つだからです。放射線治療自体は、もう 100 年以上前から続いている治療でありますが、実はがん組織というのが正常の組織よりも放射線に弱いということがわかったところから始まります。その差をいかに大きくして治療効果を高めるかということがずっと研究されてきたわけですが、実際は、いろいろながんがあります。いろいろな正常組織があります。

放射線治療の利点・欠点• 利点

最も重要なポイ
ント–機能、形態を残せる–高齢者、合併症のある患者にも対応できる–体のどの部位でも狙い打ちできる• 欠点–放射線による副作用のリスク–放射線治療が利きにくい癌がある

がん細胞の方が正常組織よりも弱いという条件を満たさないこともあります。そのような場合で－ 27 －

スライド３

【スライド３】
荷電粒子線治療の歴史

また一般的に放射線治療のいい点として強調 1904 Bragg & Kleeman ブラッグ・ピークの発見
 1946 Wilson 荷電粒子線の治療応用への提唱
 1954 LBL米国ローレンス・バークレー研究所で陽子線治療が始まるされることは、体の外から患部をねらってそっと放射線をかけるという方法をとることが多く、体 LBLでは1957年からヘリウムに，1975年からは更に重いイオンに移行に傷をつけなくて済むということです。つまりそ 1961 MGH 米国ハーバード大で陽子線治療開始
 1979 千葉・放医研で陽子線治療開始
 1983 筑波大にて陽子線治療開始の臓器の持っている形態、機能を残せるというの それまでの施設と比べて陽子線エネルギーが高く、
 体深部のがんまで治療することが可能になった。

が一番いい点です。また高齢者であったり、いろ 1990 米国Loma Linda大学で病院併設陽子線施設
 1994 放医研HIMACにて炭素線治療開始

いろ合併症のある患者さんに役に立つ治療だということで、近年特に脚光を浴びてきている領域
でもあります。そして、体じゅう、本当に頭の先スライド５【スライド５】からつま先まで、どこででもねらって治療しよう

陽子線のお話になりますが、放射線治療の歴史と思えばできるという特色があります。ただ欠点

が 100 年あるならば、陽子線治療の（ここには荷は、皆さんご存じのように、放射線というのは、

電粒子線と書いてありますけれども、陽子線は荷もろ刃のやいばでありますので、関係のないとこ

電粒子の一種です）歴史はちょうど半分ぐらいでろにかければ、それは副作用になってはね返ってす。1950 年代になって、初めて人に対して治療がくるわけです。

行われました。
ここつくばでは、1983 年から、この治療を始め

放射線治療
Ｘ線を用いる治療器が普及していますており、かれこれ 30 年たちます。
高エネルギー物理学研究所での陽子線治療
世界初の体幹部中心の陽子線治療施設

Ｘ線治療は100年以上の歴史があります。

スライド４【スライド４】

垂直ビームは当時世界初

現在、全国にたくさんの放射線治療施設がありますが、ほとんどの施設で使っている機械という

スライド６【スライド６】のは、ここに示しますようなコンパクトな、リニ

私たちの施設は、日本では一番治療経験が長い

アックと呼称される機械です。これを使ったエッ施設ということになります。当初治療を行っていクス線治療が放射線治療の９割以上を占めていた場所は、つくばの北にある高エネルギー物理学

ます。いろいろな知見というのは、このエックス研究所（今の加速器研究機構）で、物理学用に供

線治療を通して蓄積されてきたという歴史があ給されるビームをいただいて医学利用をしてきります。きょうは時間の関係上、このお話はちょました。

っと割愛させていただきます。

－ 28 －

陽子線医学利用研究センター
累積症例数 内訳

筑波大学附属病院併設 新センター
高エネ研

患者数
1983年～2011年12月
〇

2915名

陽子線医学利用
研究センター• Built in 2001
2002年陽子線治療専用施設として運用開始

スライド７

スライド９

【スライド７】【スライド９】そして、2000 年から、筑波大の外来棟の一画に

この 30 年の間に、どういう疾患の治療をして専用の医療施設を建てていただいて、2002 年からきたかを見てみますと、一番多い青色の部分が原診療を行っているという状況です。

発性肝がんということになります。30 年で大体1,000 例ぐらいの治療経験をしております。

X線と陽子線の線量分布の違い
Ｘ線照射法

陽子線照射法

がん

がん

正常組織

正常組織

１） がん組織のほうが正常組織よりも放射線によるダメージからの回復が悪いことを利用して、放射線の抗がん効果を得る。
２） がん組織にかかる放射線の量を正常組織にかかる量よりも多くすることで、正常組織のダメージをより少なくする。
＊陽子線は２）の効果を得るために、有利な性質を持つ。

スライド８【スライド８】スライド１０

先ほどのコンパクトなリニアックとは全く違【スライド１０】って、非常に大きな機械が必要になります。いろでは、陽子線というのは、普通の放射線とどういろな部屋がありますけれども、これらが全部組違うか。普通の放射線というのはエックス線です

み合わさって一つの陽子線治療になるわけです。

けれども、エックス線というのを例えばこの丸い陽子というのは水素の原子核ですが、水素ガスをがんに対して画面上からねらってかけたとき、体イオン化したものを使います。１段、２段階の加を突き抜けて向こう側まで通ります。色合いをち

速を行いながら光の 7 割の速さまで加速した水素

ょっと違えて描いていますが、体に入った近くのの原子核を患者さんのところに持ってきて体にところが一番強く放射線の影響を受けて、だんだ

打ち込む、という治療になります。

ん弱まって向こうに突き抜けるという性質を表しています。それと比較して、陽子を同じようにねらって打ち込んだ場合、うまく調節した場合ですけれども、がんのところに一致して一番強く放射線が作用し、がんの向こうには全く影響を及ぼさない、また、がんの手前の正常組織には少なく
ともがんよりも少ない線量しかかからないという性質を持っています。
－ 29 －

最初に少しお話ししましたが、放射線が正常組というものでもないです。しかし、大抵の場合、織にかかれば、やはり正常組織に副作用が起こる。

陽子線を使った方が正常の肝組織をよりたくさ

治療しづらいがんを治療しようと思ったら、なるん残せる可能性が出てくるということは言える

べく正常組織にかかる量を減らして、がんに集中と思います。

して放射線のエネルギーを落としたいわけです。

放射線治療は正常細胞と癌細胞の放射線に対する反応の差を利用して治療

陽子線は、そういう理想にかなった性質をもともと持っている放射線ということができます。

• 種類によっては癌の方が正常細胞よりも放射線に強い場合もある。
• 極力正常細胞に当たる放射線の量を少なくして、癌に放射線を集中させる工夫が必要。
スライド１２陽子線

Ｘ線

黄色の部分はＸ線で余計に照射される肝臓の悪性腫瘍Classification of Liver Cancer
日本肝癌研究会• 原発性肝癌– 肝細胞癌(HCC)– 肝内胆管癌(胆管細胞癌 CCC)– HCC と CCCの混合型肝癌– 胆管のう胞腺癌– 肝芽腫

スライド１１【スライド１１】
ここで、肝臓がんをねらって放射線をかけたと• 転移性肝癌

き、放射線の違いによって何が変わるかを見てみ– 大腸，直腸，乳癌等からの転移ます。これは線量分布比較と書いてありますけれ
ども、どの場所に、どれぐらいの放射線量がかかったかを等高線表示したものです。放射線は向か

スライド１３【スライド１３】って左側方および下方向からかけます。がんは白私たちの経験症例として、原発性肝がんの数がい線で描いた領域です。左は陽子線をかけた場合多いことを先ほど示しました。現実には日本の原ですが、一番外側の細いブルーのラインより外側

発性肝がんのほとんどが、肝細胞癌です。従って、の正常な肝臓には基本的に放射線がかかりませ私たちの経験例も殆どが肝細胞がんです。というん。つまり、かなり限局した場所にだけ放射線のことで、肝細胞がんに対しての陽子線治療という障害を起こさせることができるんです。それに比ことで、お話を進めさせていただきます。

較して、エックス線は、先ほど言ったように突き

肝細胞癌の局所治療に求められるもの抜けるので、ここの黄色で示した部分というのは、病気がないんですけれども、エックス線がかかっ– 殆どが硬変肝を背景に、多中心性に発生することを考慮するとてしまいます。そして、肝臓の機能に影響が及ぶ• 高い局所制御効果• 肝予備能をできるかぎり温存• 再発病巣に対しても繰り返し適応が可能

ことになります。この差が、病気を治そうと思ったときに、かなりきいてくるということです。
但し、例えば病変がもっと小さくて、肝臓の端にあった場合、そして例えば斜めに体をすり抜けるような方向でエックス線をかければ、放射線のスライド１４【スライド１４】

かかりかたは陽子線とそれほど違いません。です

先ほど来、たくさんガイドラインの写真が出てから、どんな場合でも陽子線の方が圧倒的にいいおりましたけれども、一番新しく出ているガイド－ 30 －

ラインでも、「じゃ、放射線はどういうときに使と思います。

えばいいのかな？」と本を手にとってごらんいた

肝細胞癌の肉眼分類

だいても、放射線治療という項目はまずありません。例えば肝臓の外に転移が出たときにどんな治療法があるかということであれば、放射線治療がありますと書いています。けれども、肝臓に対し

単純結節型

単純結節型：多結節性

典型的な癌結節には被膜がある

多中心性発生が特徴的て放射線治療をやって、どうなりますという記載がまだないんです。
ということで、実際に肝臓に放射線治療を行っ

塊状型ている施設は非常に限られているのが実情です。
このような場所で大きな顔してしゃべっていいかどうかはさておき、私たちの経験をちょっとごびまん型
Classification of Primary Liver Cancer: Liver Cancer Study Group of Janan

スライド１６【スライド１６】

紹介させていただきます。まず、あくまで、これ肉眼的に肝細胞がんを見ると、どんなタイプ分は局所治療なんです。福田先生の話の中でも、けになるかという図です。上段左のように、くり次々と病変が出てくる性質について紹介がありっとしたものが多いわけですが、上段右のようにました。このことから、治療したらまず１回の治多発していたり、下段右のように（この黄色いの療できっちり治したいと、そして次々に出てくるが全部がんですが）ばあっと細かく散布されていことを考えれば、病気じゃないところの肝臓はなることがあります。陽子線治療は、こういうばあるべく傷めないでおきたいと考えますね。そして、

っと広がったものに対しては、適当な治療とは言再発が出てきたら、そのときも、また同じようにえません。そして、多発している場合も、それだ治療をしたいと思いますね。そういう要望を陽子

け病気じゃない肝臓のところにも影響を及ぼす

線治療が満たせるのかということをちょっと見可能性が高くなるので、ちょっと苦手です。基本ていきたいと思います。

的には、ある場所にかたまっている病気の治療に適しているといえます。

肝細胞癌の治療法
肝細胞癌のCT
造影剤投与後の経時的変化• 外科的切除– 基本的治療だが，肝機能障害で手術できない人
も多い

• 肝移植

– 単発で5cm以下 or 3cm以下が3個以内• 経皮的局所治療: ラジオ波, アルコール– 3 個以内, 3 cm以下

• 動脈化学塞栓療法– 多発例や切除不能例に対して適応• 放射線療法

造影剤を注入し始めてからの時間経過

体の外から，どうやって正確にがん結節は、造影剤流入直後には周囲よりも良く染まって白く見えるが、時間経過とともに周囲よりも暗くなり、この腫瘍に陽子線を当てればよいでしょう？

– 体の外から狙い撃ち

輪郭がはっきりしてくる。

スライド１５【スライド１５】

スライド１７

これも何度も出てきたものですけれども、それ【スライド１７】

ぞれの治療法には、それぞれ得意な対象がありまＣＴの写真で見ると結節というのはこんな形す。放射線治療は何ですかと言われると、今のスで見えるわけですけれども、これを体の外からね

タンスとしては、現在標準治療とされる３本柱のらって、うまく陽子線を当てる必要が出てくるわ

治療でうまく対処できないときに、選択肢としてけです。

あがる治療法の一つという位置づけになろうか－ 31 －（スライド省略）

腫瘍に造影剤を注入し，透視で輪郭がわかるようにして，患者さんに深呼吸してもらうと・・・・

まず、診断を正確に行って、そこにねらいをつ呼気相ける技術、がんのある深さでぴたっと陽子線を止吸気相
腫瘍

める技術、がんの形に合わせて陽子線のビームを作る技術が全部必要になってきます。
照射野の形

金属マーカーで照準精度向上

呼吸で腫瘍が動く！

スライド２０【スライド２０】
患者さんが呼吸をするたびに肝臓が動きます。

直径0.5mm, 長さ5mm

この丸いのが腫瘍です。この枠の中に腫瘍をとらえて、この枠でとらえたときの深さに合わせて陽子線を照射するわけですが、患者さんが息を吸う
スライド１８と、右のように腫瘍は完全にビームが通る枠から【スライド１８】

ずっこけております。ということで、陽子線は枠

ここで実際どういうことをやっているかというのをお話しします。これは非常に小さいプラチと腫瘍が左の状態になったタイミングで打つということが絶対条件になるんです。

ナの顆粒ですけれども、こういうのをがんの隣に埋め込んでいただきます。

呼吸同期照射の開発（世界初 1991年）

金属マーカーを刺入後、透視装置を用いて位置確認
digital radiography fortumor localization

体幹部固定具
呼気相

呼吸センサー

吸気相
腫瘍

正面像

側面像

marker
呼吸に合わせてビーム・オン

照射野の形

レーザー距離計で呼吸運動をモニター

呼吸で腫瘍が動く！
照射野とマーカー

スライド１９
これは何をしているのでしょう？

スライド２１【スライド１９】【スライド２１】治療の際は毎回写真を撮り、その金属の位置をこういう技術は、当時まだなかったので、肝臓確認し、腫瘍の位置を把握します。上段はエック

がんを治療するため必要な技術を開発するのにス線のテレビ撮影装置とそのモニタです。これで10 年ぐらいかかりました。今のような形で陽子線患者さんの体を透かして見て、金属の位置がどこ治療をするようになったのは 1990 年代に入ってか、呼吸でどれだけ動くかというのを見ながら位からです。

置を合わせます。下段左はレーザーを使ったセンサーを示しています。何をしているかと言いますと、－ 32 －

肝癌陽子線治療の線量分布

直径7.5cmの肝細胞癌
B

A

一番外は腫瘍線量の1割

腹

白輪郭
腫瘍

右

赤輪郭
処方線量域
D

C

頭

頭

等線量曲線は内側から90, 50, 30, 10%

青輪郭
処方の１割
の線量

右
腹

背

スライド２２【スライド２２】

スライド２４

では、本当に陽子線がちゃんとかかるのかとい【スライド２４】

うことが気になります。これは１例ですが、細い

そういうことで、少しでも放射線がかからない

赤いラインは前述した陽子線量の等高線表示で、場所をつくり出す、つくり出しやすくできるといこの範囲に陽子線がかかるはずですということ

う点で陽子線は非常にすぐれていると言えます。

です。

実際には、白いがんの結節の外側にまで十分線量が入るように、こういう丸い領域に治療しまし

治療後のＣＴ画像（造影剤使用）
線量分布図に一致した変化が見える

ょうということで計画をして治療します。

陽
子
線
が
当
た
っ
た
所
は
白
い

肝細胞癌
陽子線治療後の縮小経過
陽子線の治療効果を画像上で確認できるようになるには時間がかかります。

スライド２３

治療前治療開始から
2ヶ月

4ヶ月

28ヶ月

陽子線治療： 66GyE/ 10回/ 15日【スライド２３】
ちょっと画面が小さくなりますけれども、ちょうど先ほどの等高線表示と同じような範囲で肝スライド２５【スライド２５】

臓が白くなっています。これは、治療の数カ月後照射した腫瘍が小さくなるのに結構時間を要の写真になりますが、陽子線が、計算されたとろしますが、治療後数カ月ぐらいすると徐々に小さでぴったりとまって、計画どおりの絵ができていくなって、やがて造影剤も入らなくなり、白かっますということを示しています。

たのが黒くなるという変化が見えます。

病気のところに 100％の陽子線のエネルギーがかかったとすると、帯状に白く見える部分は 50％以下しかかからないんです。つまり放射線の量は病気のところより正常のところの方が少ないのですが、肝臓はこういう変化を起こすんです。肝臓というのは基本的に放射線に弱いのです。帯状に白くなった所は、やがて機能が落ちてしまいます。
－ 33 －

肝細胞癌に対する粒子線治療の成績

肝細胞癌の局所制御率
治療した癌の86.9%は再発していません。
1

86.9%

Series

粒子

症例数

線量(GyE)/回

ED in
2Gy/Fx

前治療

局所
制御率

累積生存率

Kawashima
2005

P

30

76/ 20

87.4

none

96%
@2yr

66%
@2yr

Bush

P

34

63/ 15

74.6

none

75%
@2yr

55%
@2yr

局所
.6
制御率

Fukumitsu

P

51

66/ 10

91.3

65%

94.5%
@3yr

49.2%
@3yr

.4

MizumotoP

53

72.6/ 22

80.5

72%

86%
@3yr

45.1%
@3yr

78.3-91.3

47%

N.A.

64.7%
@3yr

none

81%
@3yr

50%
@3yr

.8

2004
2009

副作用：肝機能が良好であれば、肝臓に基づく症状は殆どなし。
肝硬変がひどければ、腹水や震えが出ることがあります。
.2
肋骨に近い腫瘍なら、後に肋骨骨折を起こすことがあります。
0 胃や腸に近いと潰瘍を作る危険性があります。
0

10

20

30

40

50

2008

Nakayama

P

318

Kato

C

24

2009

2004

60

治療開始後の経過（月）49.5-79.5/

15

ED: equivalent dose, N.A. 記載なし
RBE: 1.1 for proton, 3.0 for carbon

スライド２６スライド２７【スライド２６】【スライド２７】

統計では、直径で平均 3.5 センチから４センチ

この表は何を出しているかと言いますと、ほかぐらいのものを相手にした場合に、観察期間中にの施設から出たデータも大体同じですというこ

治療部位から再発してこない率が八、九割というとです。

成績になっています。治癒率 100％というのはま門脈腫瘍塞栓を伴った肝細胞癌に対する治療（Vp3-4）

ず望めない数字ですが、大きな腫瘍を相手にして、これだけの数字が出ているのは、局所治療としては非常にすぐれていると言えます。
副作用としては、何度もお話がありましたように、肝硬変で肝機能障害を持っている患者さんが非常に多いという背景を考慮する必要がありま

Ｘ線治療も良く行われるようになってきている。
5-FU + Interferon動注と併用することも多い

す。肝機能がある程度落ちている患者さんに治療しますと、やはりその後さらに肝機能が落ちるこ

スライド２８とはあります。手術に耐えられるぐらいの肝機能６４歳 男性門脈本幹および下大静脈に腫瘍塞栓を生じた症例

PVTT

2カ所同時に発生した腫瘍をお持ちの方というのは、よほど大きな病変でなければ肝機能的にはよく保たれるということがわかっています。肝機能が悪い場合は、先ほどの下大静脈内の腫瘍

手術の後遺症と同じで、治療の後に腹水が出たり、肝臓内に散らばった病変を一方向から狙って一括治療できる（ 但し 肝機能が十分あること，皮膚の後遺症を容認することが必要）

黄疸が出たりすることがあります。あと、肝臓の表面に病気があって非常に肋骨に近い場合は、ど陽子線

うしても肋骨表面にも高い線量がかかることに

門脈内の腫瘍

なり、治療後に肋骨にひびが入ることがあります。
あと、胃や腸というのは肝臓よりもさらに放射線に弱い臓器なので、ある程度以上の量の陽子線がスライド２９【スライド２９】かかると、その後に潰瘍を起こしたりすることがあります。

もう一つ、例として、この方の場合は肝臓に２カ所病気があるのですけれども、血管の中に入り込んで足を伸ばし、実際にがんが分布している範囲がすごく広くなっています。先ほどは、ばらば
らっとがんが散布しているような場合はうまく治療できませんという話もしましたが、肝機能の状態、そしてがんのある領域の形、それをよく吟－ 34 －

味して、この方の場合は、陽子線で見えている部

症例: 47 歳女性 再生不良性貧血
輸血によるB型慢性肝炎あり

分の病気を全部照射しても、ちゃんと耐えられる

1st: 63 Gy (1992)

だけの肝臓が残せますという見込みがとれまし2nd: 72 Gy (1994)

3rd: 72 Gy (1995)

た。
陽子線治療を計７回/ １０年繰り返した

PVTT 2

4th: 70 Gy (1998)

5th: 72 Gy (1999)

6th: 60 Gy (2002)

陽子線治療後も肝機能の低下なく，生活の質も落とさず暮らすことができた。

スライド３２【スライド３２】
照射終了後19ヶ月の画像：再発なし

もし再発したら、2 度目の照射はできますかということになりますと、これは患者さんの肝機能

スライド３０に依存するのです。２回目の治療をして、その後【スライド３０】におこる肝機能低下に患者さんが耐えていける

この写真は２年後であります。この時点で、あかということが大事になるわけです。我々の実績

たかも手術をしてえぐったかのような肝臓の変としては、７回この治療を受けられた方いらっし

形は残していますが、病気はこの時点では消失しゃいます。この方は、非常に肝機能がいいときにて、患者さんも元気な状態にありました。

初回の治療を受けられたという方です。同じ部位に 2 度治療できますかということになると、また門脈腫瘍栓に対する放射線治療成績
Author No.Case PVTT

treatment method 奏功率 生存期間
中央値(Mo.)Tazawa J

TACE+RT50Gy

24

Yamada K
8
Ishikura S
20
Nakagawa K 52
Kim DY59
Lin CS

43

Tsukuba35

Vp3,4

話は違います。原則的には再治療はできません。

CR,PR;9.7 2001
NC,PD;3.8
Vp3 TACE+RT60Gy+TACE 38
5.7(+2)
2001
Vp3
TACE+RT50
5.3
2002
Vp2,3,4 3DCRT57Gy (39-60)
50 (25.3%;2YSR) 2005
Vp3,4
3DCRT30-54Gy
45.8 CR,PR;10.7 2005
NC,PD;5.3
Vp3,4
RT45Gy/15fr:22
75
6.0
2006
3DCRT45Gy/25fr:2183
6.7
Vp3,4 PBT 72.6GyE (55-77)

50

91

22

肝細胞癌の局所治療に求められるもの– 殆どが硬変肝を背景に、多中心性に発生することを考慮すると• 高い局所制御効果• 肝予備能をできるかぎり温存• 再発病巣に対しても繰り返し適応が可能

2010

Tsukubaのデータ以外はＸ線

スライド３１

スライド３３【スライド３１】【スライド３３】

今のように血管の中に入り込みますと、いわゆということで、大きいものでも再発抑制が期待る標準的な治療というのが非常に難しくなりまできる治療であり、条件が合えば肝機能をなるべす。そういう病態の方は、昔から放射線治療に廻く温存できる治療であり、再発した場合も、いつる機会が多かったのです。でもそういう状況の方もというわけではないですけれども、繰り返し治は、やはり通常のエックス線の治療成績はあまり療できるということがおわかりいただけたと思

良くなく、この表では、半分ぐらいの患者さんはいます。

約半年で亡くなっているということが解ります。
一番下の赤いデータが陽子線のデータですが、半（スライド省略）

分ぐらいの方は２年近く生きておられたということです。

原発性肝がんの中に占める割合が５％ぐらいと非常に少ない肝内胆管がんというのがありま－ 35 －

す。このがんに関しても放射線治療というのは役に立つのかどうか見ていきます。実情は、内科や外科の先生方が治療に行き詰まったときに、じゃ、
放射線でやってみようかと発想するかどうかわからないというレベルの認知度です。
（スライド省略）
この患者さんの場合は、肝臓の真ん中にかなり大きな腫瘍があって、血管と絡んでいて手術はできません。さらに、早期胃がんを合併していることもわかりました。肝臓は陽子線を使って治療しましょう、胃は内視鏡的に治療しましょうという方針となりました。もう少しで治療後４年経過しますが、現在もお元気な方です。ということで、そういう患者さんでも、うまく局所をコントロー
ルして、ほかに病気が出てこなければ長生きする
チャンスもあるということで、陽子線は利用価値のある治療だと考えております。

まとめ• 肝臓がんに対して，陽子線治療は高い局所効果を有し，副作用も少ない，良い治療であると考えられます。
• 但し，異時性に多発する傾向がある肝臓がんに対し，陽子線には予防効果はありません。
• 肝機能が良好であれば，繰り返し治療することは可能ですが，病巣の個数や肝機能の程度によっては治療できないこともあります。
• 他の標準治療と上手に組み合わせて治療にあたることが勧められます。

スライド３４【スライド３４】
私のお話はここまでですけれども、陽子線治療
がどんなものかということがわかっていただけ
ればありがたいと思います。もう一度、繰り返しになりますけれども、陽子線治療は放射線治療の一種です。また本日はエックス線治療の話はしませんでしたが、エックス線でも条件がそろえば、陽子線でやっているのと同じようなことができる場合があります。ということで、私のお話は終わらせていただきます。ご清聴ありがとうございました。

－ 36 －

【質疑応答】○司会
では、お時間になりましたので、質疑応答に入らせていただきます。
会場の皆様からご質問を受けておりますので、順次回答していきたいと思います。
まず一つ目の質問、肝がん人口は今度どのようになっていくのでしょうか、増えていくのでしょうか、減っていくのでしょうか、これは池上先生から。
○池上
Ｃ型肝炎の患者さんに関しては、特にこれから若年のＣ型肝炎の患者さんに対する治療が進むとすると、肝硬変に進む患者さんは少なくなりますので必然的に今、圧倒的に多数を占めていますから、Ｃ型肝炎から発生する肝臓がんの患者さんは今後減っていくだろうということは予想されます。ただＢ型肝炎に関しては、Ｂ型肝炎から肝臓がん出る患者さんの数というのは、今いい薬出てきているんですけれども、余り大きく変わっていないようです。それから、あと、先ほどもお話ししましたけれども、今度は脂肪肝に伴って、脂肪肝から肝硬変になって肝臓がんになるという患者さんが増えてくる。ですから、総数としては、恐らく肝臓がんというのはこれからだんだん減ってくるだろうというふうに思っていますけれども、そういったメタボ関連みたいな病気が増えてくることを考えると、まだまだ、上位、中位ぐらいの、がん死の中にはまだしばらくの間はとどまるのではないか
なというふうに思っています。
○司会
ありがとうございます。
Ｃ型肝炎は減るけれども、Ｂ型肝炎は減らないと。メタボに関しては、先生、どれぐら
い増えていきますか。
○池上
年数というか、人数というか。
○司会
そうですね。
○池上
実際に、まだ、それぞれの施設レベルで、脂肪肝から発症したと考えられる、Ｂ型でもＣ型でもない、ノンＢ、ノンＣという言い方をしますけれども、そういった肝臓がんというのは今集計が進んでいるところですけれども、まだ大まかに分けて、どういった患者さん、どれくらいの数かというのを総数としてはつかめていないというところが現状だと思います。
というのは、実際に、脂肪性肝炎が進行して肝硬変になっている人というのは、肝臓の組織を調べても脂肪肝の痕跡が余り残っていないのです。たくさん食べ過ぎていると肝臓の細胞に脂肪が取り込まれて、普通の脂肪肝のときは超音波とかでわかるのですが、どんど ん 肝 臓 が や ら れ て い っ て 、肝 臓 が 縮 ん で い く と 、脂 肪 も 最 終 的 に 抜 け て い っ て し ま っ て 、
いわゆる典型的な肝硬変の像を呈してくるものの、脂肪肝としての要素がほとんどなくなってしまうということが起こります。そうすると、その患者さんがＢ型でもないＣ型でもないというのはわかるのですが、脂肪肝であったかどうかはわかりません。従って現時点の統計というところからメタボ関連の肝臓がんが今後どれぐらい増えていくかというのを
- 37
1 －
－

予想するのは少し難しいところがあります。
ただ脂肪肝の患者さんも圧倒的に増えていますし、今後、いわゆる過食の年代、今のそ
れ こ そ 30 代 と か 40 代 、 特 に 割 と 食 生 活 が 昔 に 比 べ る と 少 し 脂 肪 が 多 く て ア メ リ カ 式 の 生
活 に な れ て い る よ う な 年 代 の 人 た ち が 歳 を と っ て い っ た と き に 、 恐 ら く 20 年 、 30 年 後 に少し問題になってくるんじゃないかなというふうには思っていますけれども、実際の数値としては、ちょっと私もよくわかりません。ただ、それほどすごく多いというわけではな
いかもしれませんね。
○司会
ありがとうございます。
ほか補足ございませんか。よろしいですか。
続きまして、肝がん治療の将来はどうでしょうかというご質問が来ています。薬であるとか、手術であるとか、新しい治療法というのはどうですかという、かなり広い範囲の質問かと思うんですが、とりあえず内科と外科の治療で、福田先生から何かありますか。
○福田
ラジオ波が出現し、局所治療に関しては内科的には強い武器ができたと言えますが、先ほどもお話ししましたけれども、ＴＡＣＥの薬が変わってくる可能性と、あとは、ソラフ
ェニブのような分子標的薬の臨床試験どんどんやられていますので、まだ次の薬の候補はありませんが、恐らく今後そういった薬が出てくると思います。
○司会
伊東先生から。
○伊東
そうですね、難しい質問ですが、外科的な治療に関しては、日本の外科手術はかなり世界的にも高いレベルにあって、これ以上なかなか改善の余地がないというようなところまで来ているんじゃないかなと思います。
移植に関しては、やはり欧米は脳死肝移植が主体で、先ほどミラノ基準についてお話しましたが、かなり日本では適応を厳格に絞っておりますが、欧米なんかでは、まだ肝機能がそんなに悪くなくても移植に踏み切るというようなこともあって、それは先ほど言ったように、腫瘍を治すのと同時に、その背景肝、Ｂ型、Ｃ型肝炎なども治すというような意
味合いで施行されております。現時点では今後日本の肝移植がどうなるかまだわかりませんけれども、脳死の肝移植なんかが増えてくれば、日本でも移植症例はもう少し増えるかもしれないと思います。
○司会
ありがとうございます。
ほかに、補足の説明ございますか。よろしいですか。
続いて、陽子線治療の質問ですが、陽子線治療を受けたいとしたら、すぐに受けられま
すか、受診までどれぐらい待つでしょうか。奥村先生から。
○奥村
まず主治医の先生から紹介状を書いていただいて下さい。画像のデータと合わせて持参の上、外来を受診していただき、治療がうまく適用できるかどうか判断する必要があります。今月の状況を申し上げますと、紹介状を書いてもらった段階で予約をとって受診して
- 38
2 －
－

いただくのに多分１週間ぐらい、その日にすぐ治療の準備を始められるとして、待ち期間が３週間から４週間ぐらいかかるかもしれません。かなり季節によって波があるのが実情
で す の で 、本 当 に 急 が な け れ ば い け な い 病 状 で 、何 と か 急 い で 準 備 が で き る 状 況 だ っ た ら 、受診していただいてから２週間以内に開始というのを目標にしております。
○司会
筑 波 大 学 を 受 診 す る 場 合 に 、予 約 セ ン タ ー に お 電 話 し て い た だ い た 方 が よ ろ し い で す か 。
○奥村
そうですね。陽子線新患外来という枠がありまして、筑波大学付属病院の予約センターに電話をしていただいて、陽子線の新患枠でかかりたいということを言っていただければ予約がとれます。
○司会
あと、発表のときに、費用の面に関してお話がなかったんですが、その点に関してはどうでしょうか。
○奥村
先 進 医 療 と い う く く り に な っ て お り ま す の で 、 筑 波 大 学 の 場 合 は 248 万 円 か か り ま す 。
通常の血液検査とか、あと入院費用、こういうものは別途、通常の保険診療として経費がか か り ま す の で 、 仮 に 入 院 し て 陽 子 線 を 受 け る と い っ た 場 合 に は 、 大 ざ っ ぱ に 言 っ て 300
万円ぐらいかかってしまいますというように説明しております。先進医療の料金というのは、施設によって値段が若干違います。
○司会
先進医療はかなり高価になってしまいますね。
○奥村
そうですね。最近は、任意保険の先進医療特約というオプションが出てきて、かなり加入者の数は増えていると聞いております。それで受診される方も出ています。
○司会
ありがとうございます。
続きまして、猿島肝炎の質問がまいっております。昔、猿島肝炎という言葉を聞いたことがありますが、肝がんとの関係は何かありますか。地域で随分発がんの発生率に違いがあるということも含めて、池上先生から。
○池上
猿 島 肝 炎 と い う の は 、今 の 猿 島 郡 に 昭 和 40 年 代 か ら で あ っ た と 思 う ん で す け れ ど も 、大量に急性肝炎の患者さんがあって、それで中には、そのときに劇症化して亡くなった患者さんが何人かいるということで、当時は、その病気の本体がよくわからなかったので、猿島の奇病と言われていたそうですけれども、そこで劇症化して亡くなった人以外にも、その後、慢性化してＣ型肝炎を患っている患者さんが非常に多いというわけです。
感染源等についてはいろいろな意見がありますけれども、基本的に、比較的古い時代に起きた割と局地的な大流行と考えられています。そういうエリアというのは全国あちこちに 幾 つ か あ る と 報 告 さ れ て い ま す 。肝 臓 が ん に つ い て い う と 、か な り 前 の 段 階 の 調 査 で は 、
- 39
3 －
－

肝臓がんの患者さんの割合は猿島のエリアで多いのですけれども、最近は、むしろ減ってきている。おそらく古い時代にＣ型肝炎の感染が起こって肝臓がんに至ったかたが多かったのだろうと言うことだと思いますが、現在ではそのときに感染した患者さんというのが大分ご高齢にもなってお亡くなりになってきているというような背景があって、実際、実数としては、猿島肝炎のときの患者さんの数というのは徐々に減ってきているだろうというふうに思います。
地域差に関しては、なぜ各地域によって差があるかということに関しては、私たちも今検証中ですけれども、例えば私どもの病院のエリアでインターフェロンの治療を受けに来る患者さんを見ると、Ｃ型肝炎で１型と２型というタイプがありますが、２型の人がすごく多いです、割合として。１型と大体２型の割合は全国平均で言って大体７、３とか６、４といわれていますが、うちは大体半分が２型で、１型が半分ぐらいだと。そういうウイ
ルスのタイプも違うということで、やっぱりその地域に共通する何かしら感染というのがやっぱりあるのではないかなというふうに思っていますが、余りはっきりどこからそういうウイルスが来たかということに関しては、現在のところ言及できないというところでご
ざいます。
○司会
ありがとうございます。
続いては、私は、いろいろな先生方の意見を聞くことでセカンドオピニオンを利用した
いと思いますが、主治医の先生との関係についても気にしています。先生方にセカンドオ
ピニオンに関して、どのようにお考えになるか、どういう気持ちをお持ちになるかということを教えてほしいというご質問です。池上先生から順にセカンドオピニオンに対してのお考えについて、教えてください。
○池上
基 本 的 に は ウ エ ル カ ム と い う か 、僕 は 大 体 、患 者 さ ん に 例 え ば が ん で 告 知 を し た と き は 、
セカンドオピニオンに行きますかと言うようにしています。それは別に関係がどうこうではなくて、現時点では基本的にセカンドオピニオンということも含めて告知をさせていた
だいていますので、患者さんが、いや先生の言うことがよくわかったから先生に治療してほしいと言っていただければ大変ありがたいですし、とりあえずほかの人の意見も聞いてみたいと言えば、それは喜んで出しますので、それに対して、特にネガティブな感情は特にございません。
○海老原
私も、いろいろな病気で治療の選択肢をお勧めする場合には、いろいろな先生の意見を伺った方がいいかと思います。特にがんでは、早期でも進行にしろ、体に侵襲を伴う治療があるわけですので、納得してから治療を受けた方がいいと思いますので、こちらからもセカンドオピニオンはどうですかと必ずお聞きするようにしていますし、若い先生も、承諾書の中に必ずその一言は入れていると思います。
私たちもセカンドオピニオンを受ける立場にもおりますけれども、その場合、やっぱり先ほど私がお話ししたガイドラインを、大体セカンドオピニオン書いてくださる先生も、
ガイドラインに大体のっとった方針で書いてくださっていますし、さらに、その方の特殊性を考えて、こういう方法を選んだということで紹介状を書いたり受けたりすることが多いです。
○福田右のお二人に全く同じで、全く気にしません、僕も。かえって、そういうことを希望さ
- 40
4 －
－

れるのであれば、是非行っていただいた方が良いと思います。
○伊東
基本的には同じです。先ほどいろいろ話があったように、肝臓がん、肝細胞がんは特にそうですけれども、治療法が、同じ病気であっても、その施設によって多少方針というか
考 え 方 が 違 っ た り 、得 意 な 治 療 法 も 違 っ た り し ま す の で 、い ろ い ろ な と こ ろ で 話 を 聞 い て 、
自分が納得された上で治療を受けた方がいいんじゃないかなというふうに思います。
○奥村
私も同じというか、陽子線はまだ先進医療の段階ですので、インターネット等でたまた
ま陽子線を知って、ほかのいろいろな話を聞く前に陽子線を受けたいからと来院される方も 実 際 い ら っ し ゃ い ま す 。そ う い う 場 合 は 特 に 、ま ず 標 準 治 療 と い う の は こ う い う も の で 、
陽 子 線 と い う の は こ う い う と き に 選 ぶ 治 療 だ と 説 明 し ま す 。も し 、標 準 的 な 治 療 に つ い て 、
まだ十分説明を患者さんが受けておられないようだったら、まずそういうところをちゃんと話を聞いてきてくださいというお話をしています。
先ほどコメントを忘れたのですけれども、今現在ガイドラインに全く肝がんの放射線治療という項目がないのです。ただ、次の改訂版では、探せば放射線治療という項目が出てくるような、そういう扱いに漸くなってきたということをコメントさせてください。
○司会
ありがとうございます。
とりあえず、五つの施設では特にセカンドオピニオンは気にしないというご意見ですので、受けたいと言っていただいてよろしいんじゃないかと思います。
続きまして、私はお酒が好きですが、飲み過ぎた場合、どれぐらい肝機能の数字が悪くなると肝硬変やがんになる可能性があるのかを教えてください。これは海老原先生、よろしいですか。
○海老原
お酒、私も飲みますけれども、お酒だけの場合の肝炎は、やっぱり控えた方がいいということと、あと、肝臓がんに関しては、先ほどお話ししたように、アルコールからの肝硬変の場合はもちろんだめですけれども、肝炎ウイルスを持っている場合あるいは肝硬変になっている場合は両方ともやっぱりアルコールが加わると、さらに肝障害も悪くなります
し、あと、肝がん自体も悪化しやすくなりますので、絶対だめです。これはかわいそうなようですけれども、やはりたくさん診ていると、やはり一切やめた方がよろしいです。寿
命は長くなりますし、再発も少なくなるということです。
○司会
肝機能を具体的にデータで幾つみたいな、何か線引きというのはあるんでしょうか。
○海老原
肝機能がいいからお酒がいいというふうな指導はしていません。やはりウイルスとか肝硬変になっている人は、γ－ＧＴＰが幾つだからいいとかは言わないようにしています。
○司会
ほかに、補足される先生いらっしゃいますか。

- 41
5 －
－

○池上
肝機能というのは、多分ＡＬＴとかγ－ＧＴＰの数字だと思うのですが、言ってみるとＡＬＴというのは、肝臓の細胞は例えばアルコールならアルコールで壊されて、それで血液中に肝臓の細胞の中にあったＡＬＴが漏れてくる結果数字があがってきます。結局それが高いということは、たくさん肝臓の細胞が壊されているということになるので、病気としては数字が、ＡＬＴが高ければ高いほど病気は早く進むということになります。
例 え ば Ａ Ｌ Ｔ が 20 の 人 と 、 そ れ か ら 、 Ａ Ｌ Ｔ が 60 の 人 と 比 べ る と 、 単 純 に ３ 倍 と は 言
え な い で す が 、 新 大 阪 ま で 行 く の に 例 え ば Ａ Ｌ Ｔ が 200 だ と 新 幹 線 な ん だ け れ ど も 、 Ａ Ｌ
Ｔ が 20 だ と 徒 歩 く ら い の 感 じ 、例 え ば 30 か 40 だ と 自 転 車 と い う こ と に な り 、要 す る に ゴール、いいかえれば肝硬変まではなかなかたどり着かないということになるので、基本的には数字が低い方がいいということになります。
ただ、このくらいの数字だから肝硬変にはならないだろうということじゃなくて、結局
ずっとその数字が高かったことの積算なんです。しかも肝硬変に近づいてくると、もう肝臓に壊れる細胞なくなってくるのでＡＬＴが下がってきますから、そうしたら、下がっているから幾らでも飲んでいいのねっていって飲んじゃっていると、かえって悪いということもあるので、あくまでも目安として、どの程度がいいかというところまではなかなか言えないですけれども、一応そのように肝機能の数字についてはお考えいただければいいかと思います。
○司会
ありがとうございます。
あと少々お時間がございますので、特にそれ以外にご質問がある方、挙手していただけ
れば、こちらでお答えしますが、いかがでしょうか。
今後、Ｃ型肝炎の患者さんは、恐らくインターフェロンで減っていくと、Ｂ型肝炎の方
は、核酸アナログ製剤というので抑えられますので、その二つの病気については、肝臓をやっている医者の間でも、ある程度めどがついたかなという印象は持っております。残って い る 問 題 は 、ア ル コ ー ル と 、そ れ と い よ い よ メ タ ボ の 患 者 さ ん が ふ え て く る よ う な こ と 。
メタボの中から一体どれぐらいの人が、肝炎なり肝硬変なりがんになるかというのは、まだ未知数であるというのが現在正直なところです。メタボについては、いい診断法とか治療法というのがまだありません。現在のところは、体重を下げなさいとか、生活全体を気をつけなさいといった治療が中心なのが今後問題になっていくと思います。
ほかにご質問がなければ、お時間ですので、これで終了とさせていただきたいと思います。
本日は、どうもありがとうございました。

- 42
6 －－