インフルエンザワクチンの 接 種についてインフルエンザワクチンの接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、裏面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。
お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

［ワクチンの効果と副反応］
予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱、蜂巣炎などがみられることがあります。過敏症として、発しん、じんましん、湿しん、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起こることがあります。また、精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦、消化器では嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退など、筋・骨格系では関節痛、筋肉痛、筋力低下などが起こることがあります。その他に、発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎なども報告されています。強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応があらわれることがあります。
（１）
ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）、（２）急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、（3）脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（4）ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、（5）けいれん（熱性けいれんを含む）、（6）肝機能障害、黄疸、（7）喘息発作、（8）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（9）血管炎（アレルギー性紫斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等）、（10）間質性肺炎、（１１）皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）、（１２）ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。

［予防接種を受けることができない方］
１．明らかに発熱している方（通常37.5℃を超える場合）
２．重い急性疾患にかかっていることが明らかな方
３．
過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある方
又は、過去にその他の原因でアナフィラキシーを起こした方は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４．
その他、医師に予防接種を受けないほうがよいといわれた方［予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない方］
１．心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などがある方
２．発育が悪く、医師、保健師の指導を受けている方
３．
かぜなどの症状が出はじめたと思われる方
４．予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた方及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた方
５．薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）
で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある方
６．
過去にひきつけ（けいれん）を起こしたことがある方
７．過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある方
８．妊娠している方９．間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある方［ワクチン接種後の注意］
１．接種後３０分間は、急な副反応が起こることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
２．接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
３．接種当日はいつも通りの生活をしましょう。
ただし、激しい運動は避けましょう。
４．万一、接種後、接種局所の異常反応や体調に変化が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

あなたの接種予定日
月
当日は受付に日（時）です

分頃

おこし下さい医療機関名

邦潤会 幕張クリニック

千葉市花見川区幕張町6-90-1-103
Tel. 043-307-5522インフルエンザ 予 防 接 種 予 診 票＊ 接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊ お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

住診察前の体温TEL （所（氏名（ふりがな）） 男 生年・月日女（保護者の氏名）
質問事

任 意接種用

項

回答度̶）
明治
大正
昭和
平成年

いいえ （）回目
前回の接種は （3. 今日、体に具合の悪いところがありますか。

ある

具体的に（） な い

4. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい

病名（） いいえ

はい・いいえ5. 最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか。

はい歳ヵ月）

医師記入欄

2. 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか。

はい・いいえ日生欄

いいえ・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

月

小児は→（

1. 今日受ける予 防 接 種について説 明 文 書を読んで理解しましたか。

・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。

分は い月日）

病名（は い） いいえ

6. 過去に特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、はい免疫不全症、その他の病気）にかかり、医師の診察を受け病名（たことがありますか。

）

いいえ

7. これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と はい （）年（）月頃診断され、現在、治療中ですか。
（ 現在治療中 ・ 治療していない ）いいえ

8. 過去にひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。

ある （最後は（な い9. 薬や食品（鶏卵、鶏肉など）
で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。

ある（10. 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。

はい11. １ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

いる
病名（

12. １ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

はい

予防接種の種類（

13. これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがあり あるますか。
（予防接種名・ 症状）回ぐらい）年（）月頃

薬または食品の名前）

な いいいえ）14.（女性の方に）現在妊娠していますか。

はい15.（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

ある
具体的に（いない） いいえ）

な いいいえ）な い

16. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや今日の予防接種について質問があれば、具体的に書いて下さい。
医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明しました。
医 師の診 察・説 明を受け、予 防 接 種の効 果や目的 、重 篤な
副 反 応 の 可 能 性 などに つ い て 理 解した 上 で 、接 種を希 望
しますか 。
（

接種を希望します ・ 接種を希望しません）

使 用ワクチン名名

称 ：インフルエンザＨＡワクチン

メーカー名 ：
製造番号 ：
備考医師の署名又は記名押印

本人の署名（もしくは保護者の署名）

（）

（続柄）
※被接種者が自署できない場合は代筆者が署名し、代筆者氏名及び 被接種者との続柄を記載してください。

実施場所・医師名・接種年月日

用法・用量
皮下接種
（３歳以上）□ ０.５ｍＬ（6ヵ月以上３歳未満）□ ０.２５ｍＬ

記載いただきました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

医療機関名： 邦潤会 幕張クリニック
医師名：

接種年月日 ：年月日