日呼吸誌●症7（4），2018245

例

生来健康な男性に発症し，改善と再増悪を繰り返した AFOP と考えられた 1 例
中西中村徳彦ａ純也ａ大朏塩尻祐治ｂ正明ａ佐伯近藤和彦ａ晴香ａ

要旨：症例は 43 歳男性．咳嗽，発熱，労作時息切れのため愛媛県立中央病院を受診した．胸部 HRCTでは両側肺の広範な浸潤影を認め，TBLBの所見は acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）の部分像に合致すると考えられた．ステロイド治療にて自覚症状，胸部陰影ともに改善したが，ステロイド漸減に伴い2 回再増悪を生じた．AFOP は通常の organizing pneumonia（OP）より予後が悪く，特に繰り返す症例については十分な注意を要する．
キーワード：器質化肺炎，急性線維素性器質化肺炎，再発性，ステロイド療法
Organizing pneumonia (OP), Acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP),
Recurrent exacerbations, Steroid therapy

緒るものの減量中に再増悪を繰り返した症例を経験したの言で報告する．

急性線維素性器質化肺炎（acute ﬁbrinous and organiz-症

ing pneumonia：AFOP）は Beasley ら1）により提唱されたびまん性肺胞傷害（diﬀuse alveolar damage：DAD）

患者：43 歳，男性．

型間質性肺炎の 1 亜型であり，2013 年に改訂された Amer-

主訴：咳嗽，発熱．

例

ican Thoracic Society/European Respiratory Society

現病歴：20XX 年 10 月中旬（入院の 3 週間前）より咳（ATS/ERS）のガイドライン2）では rare histologic pattern

嗽が続いた．咳は日中に多く，痰はほとんど出なかった．のなかに含まれている．特発性間質性肺炎（idiopathic

2 日前に 38℃の発熱に気づいた．修正 Medical Researchinterstitial pneumonia：IIPs）のなかでは，Epler ら がCouncil（MRC）息切れスケール Grade 1 の労作時息切れ提唱した器質性肺炎を伴う閉塞性細気管支炎（bronchiol-を自覚した．改善傾向がみられないため愛媛県立中央病itis obliterans organizing pneumonia：BOOP）以来，器院を受診した．胸部 X 線写真にて，両側肺の多発浸潤影質化肺炎（organizing pneumonia：OP）はステロイドがを認めたため，精査治療目的で入院となった．

3）

著効し比較的予後がよい疾患と認識されていたが，Beasley

既往歴：特記事項なし

ら の原著以来，必ずしもすべての OPが予後がよいとは

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし，ペット飼育歴なし，

1）

解されなくなった．特に，発症原因が不明で，DADをきたし人工呼吸器管理を必要とする例は，死亡するリスクが高いとされている ．
1）

羽毛布団使用なし．
職業：技術職（土木技師）であるが，現場に出ることは少なく，粉塵吸入の機会には乏しい．

今回我々は，基礎疾患のない中年男性に発症し，経気管入院時現症：意識清明．身長 168 cm，体重 52 kg，体温支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）で AFOP37.4℃，血圧 124/68 mmHg，脈拍 102/分，経皮的動脈血の部分像と考えられる所見を呈し，ステロイドが奏効す

酸素飽和度（SpO2）92％（室内気）．咽頭発赤なし，頸部リンパ節腫大なし．左下背部で吸気時に ﬁne crackles

連絡先：中西 徳彦〒 790‒0024 愛媛県松山市春日町 83を聴取した．腹部異常なし．下肢浮腫なし．
入院時血液検査（表 1）では好中球優位の白血球増多，ａC反応性蛋白（CRP）上昇と SP-D高値を認めた．血清マｂ

イコプラズマ抗体は陰性であり，肺炎球菌尿中抗原・レ

愛媛県立中央病院呼吸器内科

松山市民病院病理診断科（E-mail: c-nakanishi@eph.pref.ehime.jp）（Received 25 Aug 2017/Accepted 7 May 2018）

ジオネラ尿中抗原陰性であった．
胸部 X 線写真（図 1）では両側肺の広範な浸潤影を認

日呼吸誌

246

表1
血算WBC
NeutEosBas
Lym
Mono
RBC
Hb
Plt

12,840 /μL
80.7 ％
0.9 ％
0.2 ％
7.9 ％
10.3 ％
462×104 /μL
13.1 g/dL
32.7×104 /μL

生化学
TP
AST
ALT
ALP
LDH
γ -GTP
BUN
Cre
Na
K
Cl
FBS
CRP

7（4），2018

入院時検査所見
5.9 g/dL
42 U/L46 U/L340 U/L
265 U/L
97 U/L
9.6 mg/dL
0.6 mg/dL
132 mmol/L
4.0 mmol/L
94 mmol/L
94 mg/dL
13.06 mg/dL

B血清抗核抗体
MPO-ANCA
PR3-ANCA
KL-6SP-D
マイコプラズマ抗体
尿中抗原
肺炎球菌
レジオネラ

＜40 倍
＜1.3 IU/mL＜1.3 IU/mL
240 U/mL
256.3 ng/mL
＜40 倍

（−）
（−）

CA
図 1 入院時胸部画像所見．（A）胸部 X 線写真では両側肺の浸潤影を認める．（B，C）高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）では，air bronchogram を伴う浸潤影とその周囲のすりガラス状陰影が両肺上葉を主体に肺門から胸膜側まで認められ，容積減少を伴っている．

めた．高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）では，（PTAH）染色で明瞭に染色される線維素を認めた（図air bronchogram を伴う consolidation とその周囲のすり2C，D）．気腔内滲出物や肉芽組織は，一部で断片的な上ガラス状陰影を右上葉および左上葉 S1＋2，左舌区の肺門皮をみるが，表面は上皮で被覆されていない（図 2E）．肺から胸膜側まで認めた．右下葉 S にも限局性の陰影を認

胞上皮部分では，Ⅱ型上皮の増生がみられる．隔壁は浮めた．Consolidation の部分は容積減少傾向であった．

腫状に腫大し肥厚している．少数のリンパ球を認めるが，6以上より，器質化肺炎を疑い，確定診断のため左舌区より TBLB を行った．発熱・呼吸不全を呈しており短時好中球はほとんど認めず，炎症細胞の浸潤は軽度である．
悪性所見は認められない．

間で気管支鏡検査を終了したいと考えていたため，気管以上より，TBLB の組織は AFOP の部分像と考え，高支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）は施行して用量のステロイド療法としてメチルプレドニゾロンいない．

（methylprednisolone：mPSL）125 mgを開始した．自覚

TBLBの所見では（図 2），肺の基本構造の改変はなく，症状，胸部陰影ともに改善したが，ステロイドをプレド広範な線維素の気腔内析出がみられ，ﬁbrin ballの形成かニゾロン（prednisolone：PSL）5 mg まで漸減したとこ

ら線維芽細胞や筋線維芽細胞による気腔内線維化をきたろ，20XX＋1 年 4 月（治療開始より 6 ヶ月後）に，倦怠している（図 2A，B）．Phosphotungstic acid-hematoxylin

感と軽度の呼吸困難を自覚した．胸部 X 線写真および

AFOP と考えられた 1 例

A247

BCDE

図 2 TBLB 所見．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色（×4）．広範な線維素の気腔内析出がみられ，ﬁbrinballから時間の経過とともに線維芽細胞や筋線維芽細胞による気腔内線維化が進行している．
（B）HE染色（×20）．Fibrin の気腔内への析出が顕著である．（C）Phosphotungstic acid-hematoxylin（PTAH）染色（×4）．気腔内の滲出物には青染された ﬁbrin が認められる．（D）PTAH 染色（×10）．C の強拡大．（E）
AE1/AE3 染色．気腔内滲出物や肉芽組織は，表面は上皮では被覆されず，一部に断片的な上皮をみる．

HRCTにて右肺優位に浸潤影を認め，再増悪と判断した．

日本呼吸器学会の「特発性間質性肺炎

血清 SP-Dは 221.1 ng/mLと再上昇していた．この時点で」として記載さ引き 」でも「特発性器質化肺炎（COP）勤務は続けていたが，ほとんど現場には出ず，事務仕事れており，予後良好の疾患である．しかしその一方で，程度であった．プレドニゾロン 40 mg に増量したところ

Yoshinouchiら6）により，器質化肺炎には，線維素を含ま陰影は改善した．ステロイド漸減するにあたり，アザチないもの（Ⅰ型）と線維素を含むもの（Ⅱ型）が存在し，診断と治療の手5）オプリン（azathioprine：AZP）を併用したが，消化器症Ⅰ型はステロイドに感受性がきわめて高く，治療後ない状のため継続できなかった．経過がよかったため，ステし自然経過で完全に陰影が消失するが，Ⅱ型では線維化ロイドを減量したが，プレドニゾロン 5 mgまで漸減したが残り，画像で陰影の完全消失はみられない，と報告さところ，20XX＋2 年 1 月（1 回目の再増悪より 9 ヶ月後）れている．Beasley ら1） により報告された AFOP は，急に 2 回目の再増悪を起こした．ステロイドをプレドニゾ激に生じた線維素陽性のⅡ型肺胞上皮細胞の増生が広範

ロン 40 mg まで増量のうえ，減量に際してシクロスポリに認められ，ﬁbrin ball 形成を認め，急性の経過をとり，ン（cyclosporine A：CyA）150 mg を併用した．以上の人工呼吸器装着を要した患者は予後不良であるとされ，治療により陰影は消失し，以後，20XX＋6 年現在まで再17 例中 9 例が死亡している．原因はさまざまで，時間経増悪を認めていない．

過とともに線維素が肉芽組織に置換され ﬁbrinoﬁbrous

考察pneumoniaの形態をとる．これらの組織所見は，特発性 7）の他に，肺移植後の患者におけるインフルエンザ感染 8），

IIPsのうち，特発性器質化肺炎（cryptogenic organiz-

ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeﬁciency virus：ing pneumonia：COP）は，Davisonら4）により提唱され，

HIV） 患者に発生したニューモシスチス肺炎の治療経肺胞腔内の器質化病変を主体とし，ステロイド治療によ過 9），膠原病 10），骨髄移植後 11）など多彩な症例で認めらり改善する病態とされている．Eplerら3）により報告されれており，AFOP は単一の疾患概念とは考え難い 1）．本た BOOP もそれとほぼ同じ病態を指していると思われ，症例では上皮で被覆されていない器質化病変が目立って248

日呼吸誌

7（4），2018

図 3 臨床経過表．mPSL：methylprednisolone，PSL：prednisolone，AZP：azathioprine，CyA：cyclosporine A．

おり，通常のOPとは違った病態と思われる．また，Beasley

イドのみで軽快することが多いが，本症例ではステロイ

ら1）の報告例では病理診断は外科的生検や剖検でなされドにシクロスポリンを併用することにより寛解状態を維ている．びまん性肺疾患の場合，胸腔鏡下肺生検（video-持している．病理所見と併せて，COPよりも比較的予後

assisted thoracoscopic surgery：VATS）によるより，大の悪い AFOPの経過であり，今後の厳重な経過観察が必きな組織を採取する方が有利であるが，本症例は早急に要と考えられる．

治療を開始すべきであると考え，TBLB のみを行った．
AFOPの画像所見は，Daiら12）によると，lobar consolidation（13/20 例），ground glass opacity（GGO，9/20 例），patchy consolidation（7/20 例）と報告されており，特に周囲に GGO を伴った lobar consolidation が多いとされている．本症例の画像所見も両側肺の air bronchogram を伴う多発浸潤影とその周囲のすりガラス状陰影であり，過去の報告と合致する．

著者の COI（Conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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pneumonia: a histologic pattern of lung injury and

本症例の臨床経過をみると，SP-Dが病勢の悪化時に上possible variant of diﬀuse alveolar damage. ArchPathol Lab Med 2002; 126: 1064‒70.

昇しステロイド増量による改善に伴い低下している．間2）Travis WD, et al. An oﬃcial American Thoracic So-質性肺炎の血清マーカーとして KL-6 と SP-D が頻用されているが，いずれも肺では肺胞Ⅱ型上皮細胞で産生される．その上昇の時期については，SP-Dがより早期に上昇するとされており，急性期あるいは再発時の経過観察に有用である13）．
本症例はステロイド投与により改善がみられたが，漸減により再増悪を繰り返している．COPは一般にステロ

ciety/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classiﬁcation of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J

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249

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A case of acute fibrinous and organizing pneumonia with recurrent exacerbations
Norihiko Nakanishi a, Yuji Ohtsuki b, Kazuhiko Saeki a,Junya Nakamura a, Masaaki Shiojiri a and Haruka Kondoh aabDepartment of Respirology, Ehime Prefectural Central Hospital
Department of Diagnostic Pathology, Matsuyama Shimin Hospital

Organizing pneumonia (OP) is recognized as a disease entity with a good prognosis. Recently, a new disease
entity ̶ acute ﬁbrinous and organizing pneumonia (AFOP) ̶ has been identiﬁed which has a poor prognosis.
We report a case of AFOP with recurrent exacerbations after steroid tapering. A 43-year-old man developed
cough, fever, and exertional dyspnea. Chest X-ray and high-resolution computed tomography showed patchy, bilateral inﬁltrative shadows on the lung ﬁelds. Transbronchial lung biopsy specimens revealed OP with intraluminal organization and ﬁbrin deposits. We considered that the patient had AFOP, and steroid therapy was started.
Abnormal chest shadows disappeared; however, new inﬁltrates appeared after steroid tapering. Additional cyclosporine A was eﬀective. AFOP should be recognized as an OP in which long-term therapy is eﬀective.