第1号様式（ボランティア⇒熊本県【表面】提出用）

農人ボランティア参加申込書
令和
熊本県知事

蒲島郁夫

様

年月日

（申込者）
住所

氏

名

〒－

私は、農人ボランティアの趣旨及び裏面注意事項を承知したうえ、熊本県農人ボランティア事業実施要項第３条第２項の規定により、下記のとおり農人ボランティアへの参加を申込みます。
記
１

参加者情報
区

□個人分

□グループ（御家族等）□団体（企業等）※該当するものにチェックを入れてください。

（）（ふりがな）
グループ・団体名※グループ（御家族は除く）、団体で御参加の場合のみ御記入ください。

（）（ふりがな）
代表者氏名※複数名での参加を希望される場合は、裏面に代表者以外の参加希望者の氏名等を御記入ください。

住連絡先

所

〒－

（電話番号）（）－

農家の方からの連絡

可・否（FAX番号）（）－

農家の方からの連絡可・

否

農家の方からの連絡可・否（E-Mail）

（続柄）

（氏名）
緊急連絡先

（電話番号）（）－農家の方からの連絡

可・否（FAX番号）（）－

農家の方からの連絡

可・

否

農家の方からの連絡

可・否（E-Mail）
生年月日２

昭和・平成年月日生（満歳）

参加希望内容（１）ボランティア番号Ｎｏ．（令和）（２）参加可能な作業日

年

月日※複数日参加することが可能な場合は、以下の括弧内に参加可能な日にちを全て御記入ください。

（）（３）参加可能な時間帯（午前・午後（４）参加可能な時間数、日数（）時間／日、（□自動車（５）農家への交通手段

時）から（午前・午後□バイク□自転車時）まで※８時～１６時の間）日間□公共交通機関□その他（）※該当するものにチェックを入れてください。なお、受け入れ先農家の都合によっては、自動車での来訪をお断りする可能性もありますので、あらかじめ御了承をお願いします。

（６）その他希望事項等※事前に伝えておきたい事項がございましたら御記入ください。

３

その他（１）申込のきっかけ

□県ＨＰ

□広報紙

□知人からの紹介□その他（）※該当するものにチェックを入れてください（複数選択可）。

（２）農業の経験有無（３）加入（予定）ボラン
ティア保険名称なし

・あり（経験内容：）

第1号様式【裏面】
ボランティア参加者情報（複数人参加の場合）（ふりがな）
氏
名
参加者１

住

（）
〒

所

昭和・平成

生年月日
（ふりがな）
氏
名
参加者２

住

〒

＜１２３４

注意事項歳）

年月日生（満歳）

（）
〒

－

昭和・平成

生年月日

日生（満－昭和・平成

所月）

生年月日

住

年

（所

（ふりがな）
氏
名
参加者３－年

月日生（満歳）＞農人ボランティアは、ボランティアの受け入れを希望する農家とボランティア活動に参加したいと考えている方をつなぐための情報交換の場を提供するものであり、あっせん、人材雇用や人材派遣等を行うものではありません。
当該活動を実施する際に、農家とボランティア参加者の間で雇用契約を結ぶことはできませんので、御注意ください。
なお、熊本県はボランティア活動中に起きた事故や受け入れ農家との間で発生したトラブル等に関し、一切の責任を負いません。
以下に該当する方は、本ボランティアに申し込むことはできません。
（１）熊本県外に在住の方（２）応募時点において１８歳未満の方（ただし、成年者の監督下にあるグループ等の一員として参加する場合は可）（３）熊本県暴力団排除条例（平成２２年熊本県条例第５２号）に規定する暴力団関係者（４）その他、熊本県がボランティアとして不適格であると判断した方本ボランティア活動は、労働の対価としての報酬、交通費、弁当代等いかなる金銭も支給されません（受け入れ先における茶菓子等の提供や受領を妨げるものではありません）。
ボランティア活動中に起きた事故を補償する保険（ボランティア保険）については、個人負担で加入していただく必要がありますので、必ず作業日の前日までに保険に御加入ください（受け入れ先の農家の方からボランティア保険に加入していることがわかる書類の提示を求められる際には、御対応をお願いします）。

５

作業にあたっては、受け入れ先農家の指導に従って実施していただく必要があります。
農家の繁忙期での作業を手伝うものであり、お客様としての扱いではありませんので、御了承ください。

６

ボランティア活動の詳細（作業場所や条件等）については、ボランティア参加希望者と受け入れ先農家の双方で事前に打ち合わせをしていただく必要があります。

７

作業を行う際は、国及び熊本県が定める新型コロナウイルス感染症の感染対策を行うとともに、国が定める熱中症予防行動に御留意ください。

８

参加申込書に記載していただいた個人情報は、農人ボランティアの目的以外には使用しません。
なお、ボランティア参加希望者と受け入れ先農家との連絡調整のため、本書表面「１ ボランティア参加者情報（氏名、住所、生年月日、電話番号等（農家からの連絡欄のうち否に〇をつけられたもの以外）」、「２ 参加希望内容」及び本書「ボランティア参加者情報（複数人参加する場合）」の項目に記載された内容については、受け入れ先農家に情報提供を行います。

９

本活動により知り得た受入希望農家の情報は、農人ボランティアの目的以外に使用することはできません。
なお、当該情報は、ボランティア参加希望者の責任のもと、適切に管理するとともに、農人ボランティアの活動後は、速やかに廃棄、消去してください（受入希望農家からの同意により、別途個人情報を収集することを妨げるものではありません）。
また、当該情報は、第３者に提供等することはできません。漏えいや紛失等が生じた場合は、速やかに県へ報告してください。

10

ボランティア活動後は、熊本県が実施するアンケート調査に御協力をお願いします。

◎この申込書は、メールもしくは郵送にて、熊本県農林水産部農村振興局むらづくり課元気な農村づくり班に御提出ください。
【住所】〒８６２－８５７０
熊本市中央区水前寺６－１８－１【E-Mail】
murazukuri28@pref.kumamoto.lg.jp

第2号様式（受入希望農家⇒熊本県【表面】提出用）

農人ボランティア受入希望申込書

熊本県知事

蒲島郁夫

令和年）

－）

－

月様
（申込者）
住

〒所

－

（ふりがな）
氏
名（電話番号） （（FAX番号） （連絡先

（E-Mail）※日中連絡が可能な電話番号を御記入ください。
私は、農人ボランティアによる農作業の援助を受けたいため、農人ボランティアの趣旨及び裏面注意事項を承知した
うえ、熊本県農人ボランティア事業実施要項第４条第２項により、下記のとおり申込みます。
記
１

経営情報等
住所（農地等）
主な栽培作物
従事者数

耕作面積２人ボランティアを希望する作業内容等（１）作業内容

□土づくり

□種まき

□出荷準備

□その他（

□植付け

□施肥

□草取り

□摘果

□収穫）

※該当するものにチェックを入れてください（複数選択可）。

（２）上記作業を依頼する
作物名（３）希望人数（４）作業希望日等

人
令和

年

月日

□曜日指定なし（５）作業希望曜日

□土曜日

～

□月曜日

□日曜日

令年

月

□火曜日

日（合計□水曜日日間）
□木曜日

□金曜日

□祝祭日

※該当するものにチェックを入れてください（複数選択可）。

（６）作業時間帯（７）未成年者の受入可否（午前・午後□可□否時）から（午前・午後時）まで□一部可（条件：※８時～１６時の間）※該当するものにチェックを入れてください。

（８）その他希望事項等※事前に伝えておきたいこと等ございましたら御記入ください。

（９）アピール事項※ボランティア参加希望者に向けたアピールポイント等がございましたら御記入ください。

３

その他
申込のきっかけ

□県ＨＰ

□広報紙

□知人からの紹介□その他（※該当するものにチェックを入れてください（複数選択可）。

）

日第2号様式

【裏面】

＜１２

注

意事

項＞

農人ボランティアは、ボランティアの受け入れを希望する農家とボランティア活動に参加したいと考えている方をつなぐための情報交換の場を提供するものであり、あっせん、人材雇用や人材派遣等を行うものではありません。
当該活動を実施する際に、農家とボランティア参加者の間で雇用契約を結ぶことはできませんので、御注意ください。
なお、熊本県は、ボランティア活動中に起きた事故や受け入れ農家との間で発生したトラブル等に関し、一切の責任を負いません。
以下に該当する方は、本ボランティアの受入に申し込むことはできません。
（１）熊本県外に在住の方（２）応募時点において１８歳未満の方（３）熊本県暴力団排除条例（平成２２年熊本県条例第５２号）に規定する暴力団関係者（４）その他、熊本県がボランティアの受入農家として不適格であると判断した方３

ボランティア参加者に対し、労働の対価としての報酬、交通費、弁当代等いかなる金銭も支給することはできません（ボランティ
ア参加者に対し菓子等を提供することを妨げるものではありません）。

４

ボランティア活動中に起きた事故を補償する保険（ボランティア保険）については、ボランティア参加者が加入をしますが、作業を依頼する日の前日までにボランティア参加者が当該保険に加入済みであるか、必ず御確認をお願いします（必要に応じ、保険に加入していることがわかる書類を見せてもらう等の御対応をお願いします。）。

５

ボランティア参加者に作業をお願いする際は、必ず受け入れ農家において作業内容を指導し、一緒に作業を行ってください。初めて農業を行う方もいらっしゃいますので、丁寧な御説明をお願いします。
なお、ボランティア参加者に対し、以下のような作業をお願いすることはできません。
（１）農作業以外の自宅の家事手伝い等（２）納屋、倉庫等の掃除・片付け（３）作業服等の洗濯（４）農業関連設備・機械器具類の清掃（ただし、ボランティア参加者が使用したクワ等を後片付けとして清掃することは可）（５）農作物等の販売に関すること（６）トラクター等の農業関連設備・機械器具類の運転（７）その他、高度な専門知識が必要な作業や危険が伴うと思われる作業

６

ボランティア活動の詳細（作業場所や条件等）については、ボランティア参加希望者と受け入れ農家の双方で事前に打ち合わせをし、双方合意のうえ、活動を行ってください。
なお、ボランティア参加希望者への連絡は、熊本県からボランティア参加希望者の連絡先等の情報を受けとった日から３日以内に行ってください。

７

ボランティア参加者を受け入れる際は、国及び熊本県が定める新型コロナウイルス感染症の感染対策を行うとともに、国が定める熱中症予防行動に御留意ください。

８

本申請書に記載していただいた個人情報は、農人ボランティアの目的以外には使用しません。

９

本活動により知り得たボランティア参加希望者の情報は、農人ボランティアの目的以外に使用することはできません。
なお、当該情報は、受入農家の責任のもと、適切に管理するとともに、農人ボランティアの活動後は、速やかに廃棄、消去してください（ボランティア参加希望者からの同意により、別途個人情報を収集することを妨げるものではありません）。
また、当該情報は、第３者に提供等することはできません。漏えいや紛失等が生じた場合は、速やかに県へ報告してください。

10

ボランティア活動日等については、ボランティア参加希望者との打ち合わせにより決定していただくことになりますので、御希望に添えない可能性があります。また、募集情報を掲載しても応募がない場合もございますので、御了承をお願いします。

◎この申込書は、メールもしくは郵送で、熊本県農林水産部農村振興局むらづくり課元気な農村づくり班に提出してください。
【住所】〒８６２－８５７０
熊本市中央区水前寺６－１８－１【E-Mail】 murazukuri28@pref.kumamoto.lg.jp

第3号様式農人ボランティア活動報告書
令和
熊本県知事

蒲島郁夫

年月日

様
（報告者）
住

〒所－（ふりがな）
氏
名
連絡先（電話番号） （（FAX番号） （（E-Mail）

）
）

－－

※日中連絡が可能な電話番号を御記入ください。

農人ボランティア活動を実施したので、熊本県農人ボランティア事業実施要項第８条の規定により、下記のとおり報告します。
記（１）作業日時（２）作業場所（３）作業内容（４）農人ボランティア氏名

（５）感想

令和
年
午前・午後月時

日分～午前・午後時分（実作業時間）