岐阜県の学校集団心電図検診

コラム１

岐阜県医師会心電図解析委員会委員長・学校心臓腎臓検診委員会委員長
久野保夫
はじめに校医の先生、校長先生、保健主事、養護教諭の先生方や教育委員会、その他関係各位の皆様方には、日頃より学校集団心電図検診事業に多大なご協力いただき、本事業発足当時より心電図解析委員会に参加しているものとして、大変感謝しております。
今回、学校保健会の冊子のコラム執筆の機会をいただきましたので、岐阜県の学校集団心電図検診の概要（歴史、システムの変革、成果など）と、学校集団心電図検診の一環として導入した超音波検査を用いた心臓２次検診について述べさせていただきます。これにより、皆様方に、学校集団心電図検診に対するより深いご理解とご協力をお願い申し上げる次第です。
学校集団心電図検診の意義
心電図検診にて心疾患を発見し、突然死を防ぐことが目的の１つですが、突然死を起こす可能性のある心疾患はごく一部で、ほとんどの心疾患は心配ありません。発見された多くの心疾患に対して、学校生活を快適に過ごせるように適切な生活指導、適切な治療を行うことも大事な目的です。
岐阜県における学校集団心電図検診の歩み
1978 年（昭和 53 年）より医師会主導で始まった岐阜県の学校集団心電図検診は、2018年（平成 30 年）で 40 周年を迎えます。表 1 に岐阜県の学校集団心電図検診の歴史を簡単にまとめました。表 1(1) 岐阜県の学校集団心電図検診の始まりとシステムの確立
昭和 53 年から始まった集団心電図検診は、1 次検診として省略 4 誘導心電図（Ⅰ、aVf、
V1、V6）と調査票での問診があり、心電図解析委員会にて検討し 1 次検診の有所見者は 2次検診として 12 誘導心電図を受けていただき、2 次検診においてもさらに心精査が必要とされた児童生徒には、3 次検診として医療機関への受診を促すシステムで行われてきました。
平成 5 年にはその対象児童生徒を県内の 99％以上網羅し、また集団心電図検診施行学年も小 1、小 4、中 1、高 1 の 3 学年間隔にいたしました（表 1）。
図１は、年間の小学生、中学生、高校生を合わせた集団心電図検診受検者数(人；棒グラフ)と、精密検査受診者の割合(％；折れ線グラフ)ならびに学校での要管理者の割合(％；折れ線グラフ)の推移を示したものです。平成 5 年からは、小 1、小 4、中 1、高 1 の 4 つの学年の児童・生徒合わせて 8 万～10 万人／年を対象に施行してきました。図 1

(2) １次 12 誘導心電図の導入
以前、学校集団心電図検診は全国の多くの地区で、初回（1 次）省略 4 誘導心電図で行われていましたが、最近はほとんどの地区で初回 12 誘導心電図に切り替わっています。岐阜県でも高校 1 年生全員は以前より初回 12 誘導心電図で施行されていましたが、小・中学生の対象学年全員が初回 12 誘導心電図に切り替わったのは今年度（平成 29 年）からです（表1）。
省略 4 誘導心電図に比べ 12 誘導心電図は、誘導が増える分コスト高になりますが、胸部誘導 V1～V6 がすべて判読できるため、心房中隔欠損症や心筋症の T 波の非連続性、ブルガダ症候群の V2 誘導の特徴的な ST 変化が見つけやすいなどの利点があります。
(3)超音波を用いた心臓 2 次検診の導入
心電図検診による要精査率が 3～4％前後認められる(図 1)ことより、医療機関での精密検査受診者は毎年 3000 人ほどになると思われます。
私も含め心電図解析委員会のメンバーの多くが、精密検査受診者は少ない方がよいと考えています。ご存じのごとく、公的病院の外来受診は平日午前中しかないため、受診の際は授業を休まねばならない、また少し前まではこども医療費助成が就学前までで、小学生、中学生は 3 割負担であったことなどの時間的、経済的負担が理由です。現在では中学生までこども医療費助成が行き届き、家庭の経済的負担は一旦なくなっていましたが、数年前よりたとえ小学生、中学生でも紹介状なしで大きな病院に受診すると 5400 円（病院によって違います）の初診料が必要になってしまいました。
上記の理由で、精密検査受診者をできるだけ少なくし、つまりスクリーニングし、児童・生徒の時間的、経済的負担を減らすために、1992 年（平成 4 年）より超音波検査を用いた
心臓 2 次検診を小 1 の心電図検診有所見者を対象に開始しました（表 1）。以下に、導入開始の背景と方法を示します。
＜超音波検査を用いた心臓 2 次検診導入開始の背景＞① 学校心電図検診での有所見者が多数のため、医療側と患者側双方に時間的、経済的負担がありました（当時の医療費無料制度は就学前までぐらいでした）。
② 学校検診において心電図検査が義務化されましたが、精度管理に問題が残っていました。特に心電図所見名（ＳＴ-Ｔ異常、Q 波異常、右・左室肥大、右・左軸偏位など）での管理や、時に過度の運動制限などがみられていました。
＜超音波検査を用いた心臓２次検診の方式 図 2＞ 図 2① 集団心電図検診にて有所見者とされた小学校１年生を対象とします。
ただし心疾患あるため既に医療機関で管理中の児童などは、前もって除外しておきます（直接医療機関へ）。
② 複数の学校の小 1 の心電図検診有所見者を保健センター等に集め、医師が心電図を参考に診察し、必要があれば超音波検査(現在使用中の超音波検査装置はフィリップス社製 CX50)を行います。後に超音波検査は超音波検査士の資格を有する臨床検査技師が担当することになりました。養護教諭、保護者も同席し、説明を受けます。
③ 医療機関での検査が必要と判断された児童のみ紹介状を書きます。
④ 右・左室肥大、右・左軸偏位、Q 波・ST-T 異常などの所見のみのものや、不完全右脚ブロックはあるが心房中隔欠損症（ASD）などの合併がないもの、軽度の上室性期外収縮などで、問題なしと判断された場合は管理不要として終了します。

集団心電図検診の成果（1）心疾患の検出

図3

表 2～5

岐阜県教育委員会と学校の協力で、精密検査終了後に学校に提出される学校生活管理指導票（図 3）を毎年集計し、心疾患あり要管理とされた児童生徒の追跡調査結果から要管理者の割合をみると、心電図検診受診者のうち、学校生活管理指導票にて心疾患あり管理区分 E 以上にて学校で要管理とされている児童・生徒は 1.0～2.5％（1 学年あたり約 200～400 名）あります（図 1）。
表 2～5 は、平成 28 年度の小 1（表 2）、小 4（表 3）、中 1（表 4）、高 1（表 5）の学年別の要管理者疾患別集計結果を示したものです。一般的に先天性心奇形（心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、肺動脈狭窄症、大動脈弁狭窄など）は児童・生徒の約 0.7％に、不整脈疾患（心室性期外収縮、WPW 症候群、房室ブロック、QT 延長など）は児童・生徒の約 1.0％に存在すると言われています。
小 1 の要管理者集計表の心疾患内容を見ていただくと、先天性心奇形は 118 名で要管理者全体 219 名中の 53.9％、不整脈疾患は 74 名で要管理者全体 219 名中の 33.8％であり、先天性心奇形＞不整脈疾患です。でも学年が進んでいきますと、徐々に不整脈疾患が増え、逆に先天性心奇形は減り、先天性心奇形（％）：不整脈疾患（％）は小 4 が 41.0％：49.3％、中 1 が 39.5％：47.4％、高 1 が 31.3％：55.5％と先天性心奇形＜不整脈疾患になっています。これは、先天性心奇形のうち心室中隔欠損症、肺動脈狭窄症などは年長になるに従って自然治癒するものがあり有病率が減ってくることと、その逆に、不整脈疾患のうち心室性期外収縮、房室ブロックは年長になって徐脈（脈がゆっくりになる）になると現れてくる傾向があり、有病率が増えてくることが理由と考えられます。

【付記】生活管理指導票（図 3）について心疾患を有する児童・生徒の学校での管理は、以前は、日本学校保健会にて作成された心臓病管理指導表に学年氏名も記入した 1 枚の用紙を毎年提出することや、それ以外に水泳、登山、運動会などの行事のたびに学校の求めに応じて診断書を提出することなどによって行われてきました。後者の場合では、年間何度も医療機関に受診せねばならず、時間的負担ならびに診断書料がかかる場合は経済的負担も大きかったです。
そのため、岐阜県学校保健会心腎疾患対策委員会と岐阜県医師会学校心臓検診委員会

は平成 4 年に、心臓病管理指導表も折り込まれた、診断名、管理区分、毎年の検査結果も記載され、経過も分かる『児童・生徒の心臓疾患管理票』を作成し、従来様々な様式で、様々な時期に学校に提出されていた診断書に替わり、年 1 回提出していただくのみでよいことにいたしました。岐阜県独自の『児童・生徒の心臓疾患管理票』はその後改訂をくりかえし、現在は『学校生活管理指導票（心臓用）』と名を変えていますが、矢嶋茂裕先生のデザインによる三つ折りの様式になっています（図 3）。
1 ページ目は図 3 に示すように、氏名、診断名、管理区分の記入欄で、何の所見で医療機関にて精査することになったのか分かるように、また最初に決定した管理区分に変更があれば簡単に学校へ連絡することができるように作成されています。医療機関で心精査の結果、「異常なし、正常範囲」で管理不要“N”の児童・生徒は以後の受診はなく、管理区分 E 以上の児童・生徒は毎年の医療機関受診時の際、見開きの 2～3 ページ目にある小学校 1 年～高校 3 年の毎学年の検査所見欄に記入と管理区分の確認をしていただ
き、継続した経過情報を本人家族、学校ともに共有できるように考えてあります。見開
きの 4 ページ目とその裏の 5～6 ページ目は、日本学校保健会の最新の学校生活管理指導表（中学・高校生用、小学生用）とよく見られる心電図所見、不整脈などが参考に載っています。
（2）学校での心臓突然死の予防
学校での心臓突然死の原因の多くが心室細動・無脈性心室頻拍で、さらにその心室細動・無脈性心室頻拍を引き起こす基礎疾患として、表 6 のような心疾患があげられます。心室細動・無脈性心室頻拍の原因としては、バットが胸にあたったり、胸を強く蹴られたりして起こる心臓震とうもありますが、基礎疾患ではないので表 6 には入れていません。またWPW 症候群やブルガダ症候群で、心室細動・無脈性心室頻拍を起こす確率はごく少ないと言われています。

表6

平成 28 年度の小 1、小 4、中 1、高 1 の岐阜県の学年別要管理者集計表（表 2～5）から、表 6 にあるような心臓突然死の可能性のある疾患を見ると、どの学年もとても少ない頻度であることが分かります。
突然死を起こす可能性のある心疾患を持つ児童生徒には、医療機関は生活上の注意点を含めた適切な説明・指導を、学校は疾患に対する理解を深めるとともに、除細動器など緊急に対処する充分な準備をしていただき、その保護者、学校、医療機関の 3 者が協力して学校生活を快適に過ごせるように適切な生活指導・管理していくことが大事です。
超音波検査を用いた心臓２次検診の成果(1)超音波検査を用いた心臓２次検診の普及
児童・生徒の時間的、経済的負担を減らすために、平成 4 年より超音波検査を用いた心臓 2 次検診を小 1 の心電図検診有所見者を対象に開始しました。発足当初は、筆者と河合直樹先生の 2 人で診察と超音波検査を担当しました
岐阜県における超音波検査を用いた心臓 2 次検診実施地区は、平成 4 年開始当初、美濃加茂市、各務原市のみでありましたが、年々実施地区が増え、25 年経った現在では、岐阜市、美濃加茂市、各務原市、羽島市、羽島郡、瑞穂市、本巣市、北方町、揖斐郡、多治見市に広がり、県内の小 1 心電図検診受検者のほぼ半数の児童を対象に実施するに至っています(図 4)。図 4(2)超音波検査を用いた心臓２次検診 平成 4 年～平成 28 年の 25 年間のまとめ 表 7
平成 4 年～平成 28 年の 25 年間のまとめを表７に示します。超音波検査を用いた心臓 2次検診を行った児童のうち、心疾患あり要精査とし医療機関を受診するよう指導した児童
は 8.22％～26.60％(平均 13.74％)であり、この 2 次検診が行われなかった場合と比較すると、医療機関受診者を約 1/8 に減らすことができました。それ以外の心疾患なし（心疾患あっても精査・経過観察を必要としないものを含む）の児童は、精査不要、つまり医療機関への受診を不要とすることができました。
医療機関受診の時間的、経済的負担を少なくするスクリーニングの目的を果たしていると考えられるとともに、要精査で医療機関への受診となったものは実際に心疾患のあるものであるため、心電図所見名（ＳＴ-Ｔ異常、Q 波異常、右・左室肥大、右・左軸偏位など）での要管理者を減らすことも同時になし得たと思われます。
まとめ・結語岐阜県県医師会は昭和 53 年より心電図解析委員会を立ち上げ、学校医の先生、学校の先生、教育委員会関係各位の協力を得て、学校集団心電図検診を開始しました。心電図解析委員会は児童・生徒のすべての心電図の判読はもちろん、システムの確立・改革、検診の精度管理にも取り組んできました。
昭和 53 年より始まった学校集団心電図検診は、平成 5 年からは小 1、小 4、中 1、高 1 の児童・生徒 8 万～10 万人／年を対象に施行されてきました。また心電図検診による要精査率が 3～4％前後認められたことより、医療機関受診の時間的、経済的負担を少なくするスクリーニングのためにも、平成 4 年より超音波検査を用いた心臓 2 次検診も導入し、学校集団心電図検診のシステムの改革を図ってきました。
岐阜県の学校集団心電図検診は平成 30 年には 40 周年を迎えます。学校医の先生、学校の先生、教育委員会関係各位と協力して心電図解析委員会が取り組んできたこの学校集団
心電図検診は、多くの新たな心疾患を発見できたことと、見つかった心疾患に対する適切な指導・管理に導くことで、学校における突然死予防にも役立ってきたと思います。
今後も皆様方に、学校集団心電図検診に対するより深いご理解とご協力をお願い申し上げる次第です。

図3表２表７超音波検査を用いた心臓二次検診
超音波検査を用いた心臓二次検診
超音波検査を用いた心臓二次検診の結果

超音波検査を用いた
心臓二次検診対象地
区の心電図検診受検者数 （小１）
（A）

受検者数
（B）

平成 4年

2,167

188

8.68%

50

26.60%

138

73.40%

平成 5年

2,510

117

4.66%

27

23.08%

90

76.92%

平成 6年

2,738

174

6.36%

33

18.97%

14181.03%

平成 7年

4,688

253

5.40%

60

23.72%

193

76.28%

平成 8年

7,089

402

5.67%

71

17.66%

331

82.34%

平成 9年

6,772

418

6.17%

7317.46%34582.54%

平成 10年

6,625

446

6.73%

61

13.68%

385

86.32%

平成 11年

6,877

416

6.05%

67

16.11%

349

83.89%

平成 12年

6,978

367

5.26%

48

13.08%

319

86.92%

平成 13年

7,392

396

5.36%

63

15.91%

333

84.09%

平成 14年

8,207

400

4.87%

57

14.25%

343

85.75%

平成 15年

8,496

381

4.48%

37

9.71%

344

90.29%

平成 16年

8,310

458

5.51%

48

10.48%

410

89.52%

平成 17年

8,354

453

5.42%

49

10.82%

404

89.18%

平成 18年

8,582

500

5.83%

41

8.20%

459

91.80%

平成 19年

8,312

313

3.77%

42

13.42%

271

86.58%

平成 20年

8,902

264

2.97%

25

9.47%

239

90.53%

平成 21年

8,945

236

2.64%

22

9.32%

214

90.68%

平成 22年

8,719

242

2.78%

21

8.68%

221

91.32%

平成 23年

8,293

197

2.38%

18

9.14%

179

90.86%

平成 24年

8,157

219

2.68%

18

8.22%

201

91.78%

平成 25年

8,299

114

1.37%

23

20.18%

91

79.82%

平成 26年

8,232

226

2.75%

36

15.93%

190

84.07%

平成 27年

8,308

258

3.11%

24

9.30%

234

90.70%

平成 28年

8,875

272

3.06%

45

16.54%

227

83.46%

合 計

180,827

7,710

4.30%

1,059

13.74%6,65186.26%

年度

割合
B/A％

心疾患あり
人数（C）

心疾患なし

割合
（C/B％）

人数（D）

割合（D/B％）