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日呼吸誌

7（1），2018●画像診断

MR拡散強調画像が術前肺門・縦隔リンパ節転移の評価に有益であった肺癌の 2 症例
薄田
的場

勝男ａ
宗孝ｂ

松井
湊

琢真ａ

本野

宏ｃ

浦本

望ａ

秀隆ａ

要旨：PET-CTより，MR拡散強調画像が肺癌のリンパ節評価に有効であった症例を報告する．症例 1 は右下葉の 2.9 cm 大の肺癌例で，PET-CT で cN0，拡散強調画像で cN2，切除により pN2 と診断された．症例 2 は右上葉の 2.0 cm大の肺癌例で，PET-CTで #4R・#4Lのリンパ節に FDGの集積があったが，拡散強調画像ではそれらに拡散の低下はなかった．肺切除および #4R のリンパ節を切除し，リンパ節は炭珪肺症と診断された．肺癌のリンパ節の評価では，拡散強調画像が有益な症例がある．
キーワード：MR 拡散強調画像，FDG-PET/CT，肺癌，リンパ節転移
Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI),

18-fluoro-2-deoxy-glucose positron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/CT),
Lung cancer, Lymph node metastases

緒言

18-ﬂuoro-2-deoxy-glucose positron emission tomogra-

は，癌および転移陽性のリンパ節は拡散が低下した領域
として描出されるのに対し，正常組織および転移陰性のリンパ節は描出されない．MR 拡散強調画像は，FDG-

phy/computed tomography（FDG-PET/CT） 検 査 は，PET と違って被曝の問題がなく安価で，MR 装置があれ肺癌の肺門・縦隔リンパ節転移の評価に広く用いられてば施設を選ばない利点がある．MR 拡散強調画像では拡いる．Billéら1）の成績では，FDG-PET/CTで 80.5％の肺散能の低下した領域は明瞭に描出されるため，ADCの至癌症例が正しく病期診断されたが，5.7％が過大評価され

適カットオフ値が設定できれば，読影は比較的容易とい（overstaging），13.8％が過小評価された（understaging）．

える．

その場合の転移リンパ節を検出する FDG-PET/CT の感

著者らは，臨床研究 ｢肺癌および胸部病変に対する MR

度・特異度・正診率はそれぞれ 54.2％・91.9％・80.5％と拡散強調画像の有効性の検討｣（金沢医科大学倫理委員なり，必ずしも満足できるものではなかった．

会承認番号 189）で，MR拡散強調画像の有効性を検討しMR 拡散強調画像（diﬀusion-weighted magnetic reso-てきた．そして，肺癌例の転移リンパ節を検出する MR

nance imaging：DWI）は，拡散現象（水分子のブラウ

拡散強調画像の感度・ 特異度・ 正診率は， それぞれン運動）の制限領域を描出する撮影法で，みかけの拡散

63.9％・98.4％・90.6％であり，FDG-PET/CT のそれと係数（apparent diﬀusion coeﬃcient：ADC）がその定量同等以上であることを報告した 2）．

評価に用いられている．正常組織の水分子の動きに対し，

今回，術前検索で FDG-PET/CTよりも MR拡散強調画

細胞密度の高い悪性腫瘍等ではかなり拡散が制限された像がリンパ節転移の有無をより正確に診断できた症例を動きになることを利用し，悪性腫瘍の検出，鑑別，治療経験したので報告する．

効果判定などにも応用されている．MR 拡散強調画像で連絡先：薄田 勝男〒 920‒0293 石川県河北郡内灘町大学 1‒1ａ

金沢医科大学呼吸器外科学

ｂ

同

ｃ

放射線医学

同 臨床病理学（現 石川県立中央病院病理診断科）（E-mail: usuda@kanazawa-med.ac.jp）（Received 19 Jun 2017/Accepted 24 Oct 2017）

MR 拡散強調画像および FDG-PET/CT
MR拡散強調画像は，SIEMENS MAGNETOM Avanto
1.5Tを用いて，撮像シーケンスは spin echo-EPI法に，脂肪抑制にはspectral attenuated inversion recovery（SPAIR）
法を併用し，呼吸同期下に撮影した．ADC 値は，ADC
map 上でリンパ節に可能な限り最大の関心領域を設定し測定した．b factorを 0 と 800（sec/mm2）とした．ADC
値は×10−3 mm2/sec で示した．

拡散強調画像がリンパ節転移の評価に有益な 2 肺癌

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

69

l

Fig. 1 Case 1. (a, b) The non-contrast CT showed a nodule of 29 mm in the right lower lobe. (c) FDG-PET/CT showed apositive accumulation of SUVmax (6.0) in the nodule. (d) DWI showed decreased diﬀusion (ADC: 0.888×10−3 mm2/sec). (e)Non-contrast CT (#4R lymph node). (f) FDG-PET/CT (#4R lymph node negative). (g) DWI (#4R lymph node, ADC 1.688
×10−3 mm2/sec). (h) Non-contrast CT (#11 lymph node). (i) FDG-PET/CT (#11 lymph node negative). (j) DWI (#11 lymph
node positive, ADC 1.432×10−3 mm2/sec). (k) Hematoxylin-eosin (HE) staining (×100) of a main tumor; lung cancer (squamous cell carcinoma). (l) HE staining (×200) of a #4R lymph node; a metastatic lesion from the lung cancer.

70

日呼吸誌

7（1），2018

Fig. 2 Case 2. (a‒c) Comparison of a primary lung cancer among non-contrast CT (a), FDG-PET/CT (b) and DWI (c). (a)The non-contrast CT showed a nodule of 20 mm in the right upper lobe. (b) FDG-PET/CT showed an FDG accumulation(SUVmax 4.18) in the lung cancer (arrow). (c) DWI showed decreased diﬀusion (ADC: 1.45×10−3 mm2/sec) (arrow). (d‒f)
Comparison of #4R and #4L lymph nodes among contrast-enhanced CT (d), FDG-PET/CT (e) and DWI (f). (e, f) FDGPET/CT (e) showed an FDG accumulation (SUVmax 7.57) in the #4R and #4L lymph nodes (arrows). DWI (f) did notshow decreased diﬀusion in the #4R and #4L lymph nodes (arrows).

FDG-PET/CT は，SIEMENS Biograph Sensation 16

およびリンパ節郭清術が施行され，肺癌（扁平上皮癌）を用いて，maximum standardized uptake value（SUV-

でリンパ節 #4R（8 個中 3 個），#10（11 個中 6 個），#11imax）値も同様にリンパ節に可能な限り最大の関心領域（3 個中 3 個）に肺癌の転移を認め，pT1cN2M0（pStageを設定し測定した．

Ⅲ A）と病理診断された．

症例 1・2 とも，FDG-PET/CT と MR 拡散強調画像の撮像間隔は 1 ヶ月以内であった．以前の報告 2）に従って，転移性リンパ節を診断するための ADCのカットオフ値を1.70×10−3

mm /sec，SUVmax のカットオフ値を 4.45 と2

した．

【症例 2】
患者：71 歳，男性．
生活歴： 解体業に 45 年従事し， 喫煙指数は 1,000 で
あった．

症

例

【症例 1】
患者：71 歳，男性．

現病歴：高血圧・糖尿病・高脂血症で経過観察中に，胸部単純 CT 上，右肺上葉に 2.0 cm 大の腫瘤影を認めた．
気管支鏡検査で診断がつかず，胸腔鏡下の診断治療のため当科に紹介となった．FDG-PET/CTにて，右肺上葉の生活歴：粉塵曝露歴はなく，喫煙指数は 750 であった．

原発巣以外に #4R・#4Lのリンパ節には FDGの有意な集

現病歴：感冒症状を呈し，近医で胸部 X 線写真上，浸積を認めた（Fig. 2）．一方，MR 拡散強調画像では，肺潤影を指摘され，肺炎として治療を受けた．浸潤影は改門および縦隔リンパ節に拡散の低下した制限領域の描出善したが，右肺下葉に 2.9 cm 大の結節陰影が残存しそのはなかった．胸腔鏡下に右肺上葉部分切除術および #4R

後増大したため，当科に紹介となった．FDG-PET/CTにリンパ節切除術が施行され，肺癌（扁平上皮癌）で #4Rて，リンパ節には FDGの有意な集積はなかった（Fig. 1）．

リンパ節は炭珪肺症と診断された．

一方，MR 拡散強調画像では，肺門および縦隔リンパ節に拡散の低下した制限領域が描出された．右肺下葉切除

拡散強調画像がリンパ節転移の評価に有益な 2 肺癌

考

71の肺癌例の解析によると，FDG-PET/CTで検出できた転察

移リンパ節内の腫瘍最大径は 11.9±4.1 mm と，MR 拡散

著者らは，すでに MR 拡散強調画像の有用性を原著で強調画像の 7.2±4.1 mm に比較し，有意に大であった 2）．

報告しているが 2），症例報告は行っておらず，日本であMR拡散強調画像では，FDG-PET/CTよりも小型のリンまり知られていないことを考えると，本症例を報告する

パ節転移を検出でき，FDG-PET/CTに比較し N因子の偽意義はあると考え報告した．今回の症例は 2 例とも扁平陰性が少なかった．しかし，より小さいリンパ節転移巣

上皮癌であるが，腺癌等の他の組織型でも FDG-PET よは，FDG-PET/CTでも MR拡散強調画像でも検出できなり正確な診断に至った症例の経験を報告している2）3）．

かった．このことは，肺癌のリンパ節評価における FDG-

FDG-PET/CT は種々の悪性腫瘍の評価に用いられ，CT に比較しリンパ節転移の評価に優れていることが報告されているが，ブドウ糖の代謝を反映した検査のため偽陽性が少なくないことが指摘されている ．
4）

MRIの診断技術が進歩し，複数の meta-analysisによって肺癌のリンパ節転移の評価により有効と報告されていPET/CTおよび MR拡散強調画像の診断には限界があり，偽陰性例がなくならないことを示している．
FDG-PET/CT は N 因子に加え，M 因子が同時に評価できる点など有用性がある．MR 拡散強調画像でも，全身拡散強調画像を撮影することは容易で，FDG-PET/CTと同様に遠隔転移の情報も提供可能である12）．

る5）6）．MR拡散強調画像の meta-analysisの結果，非小細日本の「肺癌診療ガイドライン 2016 年版 13）」で，初め胞肺癌における肺門および縦隔リンパ節の病期診断の感て MRIに関して MR拡散強調画像が小型肺野孤立陰影の度は 87％，特異度は 88％と高い診断能力を示している5）．

良悪性の鑑別や精査の必要性の判断に有用であることがFDG-PET/CTに比較して MR拡散強調画像の長所の一引用された．著者らは，いずれ，肺癌診療ガイドライン

つとして，MR 拡散強調画像による転移性リンパ節の感で MR 拡散強調画像も FDG-PET/CT と同程度の推奨グ

度および正診率は FDG-PET/CT のそれより有意に高い

レードで採用すべきと考えているが，MR 検査が胸部疾．MR拡散強調画像による肺癌 88 例

患で一般化していない現状であっても，MR 拡散強調画の正診率は 89％と，FDG-PET/CT（78％）に比較し，有像 は FDG-PET/CT 検 査 が 施 行 で き な い 施 設 で FDG-

意に高い ．

PET/CT検査の代用として利用でき，また FDG-PET/CTと報告されている

2）7）

7）

MR拡散強調画像が FDG-PET/CTより正診率が高い理検査で判断が難しい症例に適応があると考えている．

由として，FDG-PET/CTでは MR拡散強調画像に比較し

MR 拡散強調画像の短所として，浸潤性粘液性腺癌のて肺癌の N因子診断が過大評価されること（overstaging）

MR 拡散強調画像は，もともと細胞成分が少なく水分子が少なくないことが挙げられる．実際，炭鉱労働者に対の拡散能が抑制されていないため，ADC値は高値となりする FDG-PET/CT でのリンパ節評価はじん肺症のため偽陰性となりやすい点が挙げられる3）．また，壊死組織の高い偽陽性率となり適切ではないと報告されている8）．

を有する良性病変は水分子の拡散能が抑制されるため，珪肺に侵されたリンパ節は，FDG-PET/CT で中等度のADC 値が低値となり偽陽性となりやすい 3）．

FDGの集積を有し偽陽性となりやすい 2）．FDG-PET/CT

近年，脂肪抑制方法の STIR（short TI inversion re-では，肺癌症例に合併した多発肺門・縦隔リンパ節のcovery）像の有用性も報告されている14）．これは組織のFDG集積についてその診断に難渋することが多い．FDG-

信号の縦磁化成分が 0 になるタイミング（null point）のPET/CTで肺門・縦隔リンパ節に多発 FDGの集積を認め

標準を脂肪に合わせ， 脂肪を抑制した画像であるが，る症例では，FDG-PET/CTと MR拡散強調画像を比較す

STIR 法は拡散強調画像よりも非小細胞肺癌の N 因子のると，MR拡散強調画像の特異度・正診率は，FDG-PET/

評価に有用と報告されており検討が必要である14）．

CT のそれに比較し有意に良好であった 9）．FDG-PET/

肺の MR 拡散強調画像については，肺組織が空気と血CT でリンパ節に FDG の集積がみられた 100 例の病因の管による構造が主体であり，血流による灌流の影響およ

検討では，癌の転移が 11 例，炭粉沈着症が 40 例，反応性び呼吸運動や心拍による影響を受け，他臓器と比較してリンパ節炎が 39 例，肉芽腫が 4 例，珪肺症が 3 例であり，磁化率アーチファクトの発生や MRI信号獲得の困難さが必ずしも悪性病変は多いわけではない 10）．

指摘されている．今後検査方法等の標準化が必要とされMR拡散強調画像が FDG-PET/CTより正診率が高いもている．

う一つの理由として，FDG-PET/CTでは，肺癌例の N因

肺門・縦隔リンパ節転移の有無について，FDG-PET/

子診断が過小評価され（understaging），偽陰性が稀ではCT検査より MR拡散強調画像が有効であった 2 肺癌切除ないことも報告されている11）．FDG-PET/CTで臨床的Ⅰ例を報告した．肺癌例において，MR 拡散強調画像によA期と診断された非小細胞肺癌例で，14.3％（21/147）がる肺門・縦隔リンパ節転移の評価は，FDG-PET/CTより病理学的 N1 ないし N2 症例であった

有益である可能性がある．

．著者らの 160 例

11）

72

日呼吸誌

謝辞：本研究は，文部科学省の科学研究費（16K10694）の7）Nomori H, et al. Diﬀusion-weighted magnetic resonance imaging can be used in place of positron

助成で行われた．

emission tomography for N staging of non-small cell

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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拡散強調画像がリンパ節転移の評価に有益な 2 肺癌

73

Abstract

Two cases of lung cancer where diffusion-weighted magnetic resonance imaging was usefulin the assessment of hilar and mediastinal lymph node metastases
Katsuo Usuda a, Takuma Matsui a, Nozomu Motono a,
Munetaka Matoba b, Hiroshi Minato c and Hidetaka Uramoto aaDepartment of Thoracic Surgery, Kanazawa Medical Universityb
Department of Radiology, Kanazawa Medical Universityc
Department of Clinical Pathology, Kanazawa Medical University(Present address: Department of Pathology, Ishikawa Prefectural Central Hospital)
It is sometimes diﬃcult to determine whether lymph nodes are metastatic in lung cancer. We present twocases of a resected lung cancer where diﬀusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) was more accurate
in nodal assessment than 18-ﬂuoro-2-deoxy-glucose positron emission tomography/computed tomography (FDGPET/CT).
Case 1: A 71-year-old man had lung cancer in his right lower lobe. FDG-PET/CT showed little FDG uptake
in the hilar and mediastinal lymph nodes and the lung cancer was diagnosed as cN0 lung cancer. DWI revealed
decreased diﬀusion of the lymph nodes and the lung cancer was diagnosed as cN2 lung cancer, with a pathological stage of pN2.
Case 2: A 71-year-old man had lung cancer in his right upper lobe. FDG-PET/CT showed an FDG accumulation (SUVmax 4.18) in the lung cancer and an FDG accumulation (SUVmax 7.57) in the #4R and #4L lymph
nodes. DWI showed decreased diﬀusion of ADC (1.45×10−3 mm2/sec) in the lung cancer, but not in the aforementioned lymph nodes. Pathologically, anthracosilicosis was revealed in the #4R lymph node.
Conclusions: Assessment of pulmonary hilar and mediastinal lymph nodes by DWI might be more eﬀective
than by FDG-PET/CT in some lung cancer cases.