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日呼吸誌●症2（5），2013

例

医療・介護関連肺炎として発症したレジオネラ肺炎の 1 剖検例
石井秀明ａ

冨岡洋海ａ

平田悠ａ

関谷怜奈ａ

金子正博ａ

勝山栄治ｂ

要旨：症例は 83 歳，男性．高熱，ふらつきで近医を受診し，肺炎として当院紹介受診．脳梗塞の既往を有し，ショートステイを利用している performance status 3 の認知症患者であり，医療・介護関連肺炎（NHCAP），耐性菌リスクなしの B 群と診断し，誤嚥性肺炎を疑い，SBT/ABPC の投与を開始．レジオネラ尿中抗原陽性が判明し，CPFX＋AZM を追加投与したが，急速に全身状態悪化し死亡，剖検肺からも Legionella 属菌が培養された．NHCAP では Chlamydophila 以外の非定型病原体の関与は少ないとされており，教訓的な症例として報告した．
キーワード：医療・介護関連肺炎，レジオネラ肺炎，誤嚥性肺炎，剖検
Nursing and healthcare-associated pneumonia, Legionella pneumonia,Aspiration pneumonia, Autopsy

緒言症

我が国における肺炎による死亡者数は，社会の高齢化例

患者：83 歳，男性．に伴い年々増加し，2011 年ついに死因の第 3 位となった．

主訴：発熱，ふらつき．

このような高齢化社会を背景とした肺炎診療の重要性か

現病歴：2011 年 10 月中旬にふらつきを自覚，翌日にら，2011 年，日本呼吸器学会は『医療・介護関連肺炎

は 39℃台の発熱を認め，近医を受診．胸部単純 X 線検診療ガイドライン』を発表した1）．この医療・介護関連査で肺炎像を指摘され，同日当院救急外来を紹介受診し，肺炎（nursing and healthcare‑associated pneumonia：入院となった．普段は performance status（PS）3 であNHCAP）は，2005 年に米国胸部疾患学会（ATS）/米るが，食事でのむせはない．発症前日にショートステイ

国感染症学会（IDSA）によって提唱された healthcare‑を利用していたが，入浴はしていない．最近の温泉や銭associated pneumonia（HCAP）を，我が国と欧米の保湯の利用もなかったが，自宅の風呂はお湯を継ぎ足して険制度や医療情勢の違いを考慮して改変したものである．

入浴していた．

2）

4

4

NHCAP 患者の多くを占める在宅医療患者や医療介護施既往歴：脳梗塞，高血圧症，認知症．

設の入所者は，誤嚥性肺炎のリスクが高く，NHCAP の服薬歴：アスピリン（aspirin），カンデサルタン（can-多くに誤嚥性肺炎が含まれていると考えられている．今
回我々は，誤嚥性肺炎を疑った NHCAP 症例で急速に．
desartan），ドネペジル（donepezil）
生活歴：職業

元大工，喫煙歴1 日 20 本，
63 年間（入呼吸不全が進行し死亡した，レジオネラ肺炎の 1 例を経院 2ヶ月前に禁煙），飲酒

日本酒 3〜4 合・ビール（350験した．NHCAP では，ml）2 缶/毎日，ペット

イヌ．園芸など土を触るよう以外の非定型病

原体の関与は少ない3）4）とされており，教訓的な症例として報告する．

な趣味なし．
入院時理学所見：意識レベル JCS I-1，体温 40.1℃，
血圧 154/57 mmHg，脈拍 104 回/min，呼吸数＜30 回/

連絡先：冨岡 洋海〒653‑0013 兵庫県神戸市長田区一番町 2‑4，四肢浮腫
min，SpO2 94％（鼻カニューレ O2 2 L/min）
なし，頸部リンパ節触知せず，眼結膜貧血・黄疸なし，ａ

咽頭発赤なし，胸部聴診で両側下肺野に coarse crackleｂ

聴取，腹部触診上異常なし．四肢麻痺なし．

神戸市立医療センター西市民病院呼吸器内科

同 臨床病理科（E-mail: htomy@kobe-nishishimin-hospi.jp）（Received 28 Dec 2012/Accepted 23 Apr 2013）

入院時検査所見（Table 1）：白血球数増加，CRP 上昇，
CK 高値（753 U/L），軽度の腎機能障害・低ナトリウムNHCAP として発症したレジオネラ肺炎

Table 1563

Laboratory data on admission.

Hematology
WBC
RBC
HbHct
Plt

11,860 /μl
445 ×104/μl
14.8 g/dl
43.4 ％
14.8 ×104/μl

Biochemistry
TP
AST
ALT
CK
LDH
γ -GTP
T-Bil
BUN
Cre
Na
K
Cl
BG
CRP
HbA1c（JDS）
BNP

7.34 g/dl
33 IU/L
8 IU/L753 IU/L
250 IU/L
30 IU/L
1.4 mg/dl
28 mg/dl
1.07 mg/dl
133 mEq/L
4.1 mEq/L
99 mEq/L
125 mg/dl
20 mg/dl
5.1 ％
157.8 pg/ml

Urinal analysis
pHGlucoseProtein
Occult blood
Ketone bodySpecific gravity
RBC count
WBC count
Bacteria7.0（−）
（2＋）
（3＋）
（1＋）
1.02
1‑4 /HPF
1‑4 /HPF（2＋）

Sputum examination
Gram stain
Sputum culture

GPC（2＋）,GNR（1＋）
normal flora

Blood culture（−）

Arterial blood gas（O2 4 L/min, at rest, decubitus）
pH
7.457
27.8 mmHg
PaCO2103 mmHg
PaO2
19.3 mmol/L
HCO3−
BE−2.7 mmol/L

Fig. 1 Chest radiograph on admission shows infiltrative shadows in both, mainly right, lower lung fields.

血症を認めた．尿検査では蛋白，潜血，ケトン体を認め，動脈血ガス分析では呼吸性アルカローシスを呈していた．
喀痰グラム染色では，グラム陽性球菌・陰性桿菌を認めたが，Geckler 分類 1 であり，一般細菌培養検査，また後に BCYEα培地での培養検査を行ったが，有意菌は検出されなかった．また，抗菌剤投与前に採取した血液培

Fig. 2 Chest high-resolution CT obtained three days
after admission reveals air-space consolidation with
air-bronchograms in the right lower lobe.

養も陰性であった．胸部単純 X 線（Fig. 1）では，右下肺野優位に浸潤影を認めた．
入院後経過：ショートステイを利用している，PS 3の介護を要する高齢者の肺炎であり，また，過去 90 日以内に抗菌薬の投与歴なく，経管栄養も施行されていな

564

日呼吸誌2（5），2013を認めた（Fig. 3）．右下葉からの細菌培養では，BCYEα培地にてオキシダーゼテスト陽性の発育コロニーを認め，血液寒天培地では増殖せず，また菌液による BinaxNOW レジオネラ® 抗原テスト陽性であることから，菌種の同定までは行いえなかったが，属菌と同定した．後日，保健所による環境調査が行われたが，お湯を継ぎ足して使用していた風呂水と排水口拭い液の培養では属菌は検出されなかった．また，患者が発症前に利用していたショートステイ施設においても，本例以外に肺炎の報告はなく，感染源については特定できなかった．

考察

本例は，脳梗塞の既往を有し，ショートステイを利用している PS 3 の認知症患者であり，NHCAP として発症したレジオネラ肺炎である．レジオネラ肺炎では，迅速な診断・抗菌薬治療にもかかわらず，救命できない場合も認められる5）が，有効な抗菌薬治療の遅れが，死亡と関連する6）．本例では，当初，誤嚥性肺炎を疑い，SBT/ABPC で治療が開始され，本症に有効な抗菌薬の投与が 2 日間遅れている．以下，我々の反省もふまえて考察
Fig. 3 Photomicrograph of the lung tissue specimen
obtained at autopsy shows pneumonia with large
numbers of neutrophils, fibrin, and macrophages［hematoxylin-eosin stain:（A）,×4,（B）,×20］.

を行う．
まず，NHCAP においてレジオネラ肺炎はきわめてまれである3）4）7）．NHCAP 患者の多くを占める医療介護施設の入所者や本例のような在宅医療患者は，誤嚥性肺炎のリスクが高く，NHCAP の多くに誤嚥性肺炎が含まれいことから，NHCAP 診療ガイドライン治療区分1）におていると考えられている1）．よって，NHCAP におけるける耐性菌リスクなしの NHCAP B 群として，誤嚥性原因菌としては，肺炎球菌やインフルエンザ菌，また耐肺炎を疑い，スルバクタム/アンピシリン（sulbactam/性菌のリスクがある場合には，緑膿菌，メチシリン耐性ampicillin：SBT/ABPC）1.5 g×3 回/日の投与を開始し黄色ブドウ球菌などに加えて，誤嚥に関連するグラム陰た．しかし，解熱傾向なく，入院 3 日目の胸部単純 X性腸内細菌，口腔内連鎖球菌が重視されており，非定型線所見も悪化し，同 high-resolution CT（Fig. 2）では，病原体としては右下葉の大葉性肺炎の所見を呈していた．血液検査でも同ガイドラインでは，2005 年 ATS/IDSA ガイドライン2）

白血球 8,920/μl，CRP 29.5 mg/dl，CK 582 IU/L，BUNの HCAP 患者，介護施設・長期滞在型療養施設入所者，

68 mg/dl，Cre 2.84 mg/dl と，CRP のさらなる上昇，腎activities of daily living（ADL）不良患者，透析患者，機能障害の進行を認めた．同日施行した尿中レジオネラ

悪性疾患の化学療法中の患者，免疫不全患者に分けて，以外の記載は乏しい1）．

抗原検査（BinaxNOW レジオネラ ）が陽性であったこ

原因微生物を想定しているが，この中で，とから（尿中肺炎球菌抗原は陰性），レジオネラ肺炎とついては，わずかに，海外における ADL 不良患者を含診断し，アジスロマイシン（azithromycin：AZM）ドむ高齢者肺炎の報告8）においてみられたとされている．

®にライシロップ 2 g の内服，シプロフロキサシン（cipro-NHCAP の起炎菌に関する報告はまだ少ないのが現状で

ﬂoxacin：CPFX）200 mg×1 回/日を追加した．しかし，あるが，実際，これまでに報告された 3 つの報告3）4）7）にその後も呼吸・循環状態は悪化し，非侵襲的陽圧換気においても，その頻度は 0〜0.4％ときわめてまれである．

よる人工呼吸管理を行うも，入院 4 日目に死亡した．なさらに，我々の施設における 2007〜2011 年の 5 年間にお，気管挿管や血液浄化療法は，患者・家族の意向で行入院治療を行った NHCAP のべ 616 例（平均年齢 82±われなかった．病理解剖が行われ，肉眼所見にて右下葉11 歳，男性 348 例，女性 268 例）を検討したが，本例は赤く緊満し大葉性肺炎の所見を呈しており，組織学的が唯一のレジオネラ肺炎症例（尿中レジオネラ抗原検査には肺胞内への多数の好中球の浸潤，フィブリンの析出実施例は 407 例）であり，その頻度は 0.2％であった

NHCAP として発症したレジオネラ肺炎

Table 2 Frequency of Legionella pneumonia in nursing and healthcare‑associated pneumonia
Total number ofNumber（％）ofNHCAP
Legionella pneumonia

Setting
Community hospital4）
Community hospital3）
University hospital3）
Community hospital7）
Community hospital*

442349250
1536160（0％）
1（0.3％）
1（0.4％）0（0％）
1（0.2％）

565

休日検査体制では本検査ができず，月曜日（入院 3 日目）になって検査が行われた．当院では，本例の反省をふまえ，夜間・休日も，救急外来担当研修医が直接検査室にて，尿中抗原検査を実施できる体制に改善された．なお，仮に，尿中レジオネラ抗原が陰性であっても，血清型 1 以外によるレジオネラ肺炎の可能性についても考慮する必要があるであろう．

*The authorsʼ hospital. NHCAP, nursing and healthcare‑associated pneumonia.

最後に，本例の感染源に関して，環境調査を行ったが特定はできなかった．我が国における生活環境からの属菌の検出状況をまとめた報告では，毎日換（Table 2）． 欧 米 で は travel associated Legionnairesʼ

水する銭湯や従来式の家庭風呂からの検出はなかったと

disease ともいわれているとおり，旅行や温泉などレされている12）．換水せず，お湯を継ぎ足して風呂を使用ジャーを楽しめる population が中心となり，ADL 不良

していた本例の入浴環境は，個人レベルでの水質管理がや基礎疾患を有し，活動性に乏しい NHCAP 患者にお不十分と考えられ，確固たるエビデンスはないものの，いては，NHCAP 以外の市中肺炎症例と比較し，レジオ

かつて社会問題となった 24 時間風呂13）と同様，感染源

ネラ肺炎の頻度は少ないものと考えられる．

として疑われるべきであろう．

次に NHCAP における抗菌薬選択に関して，本例は以上，NHCAP として発症した致死的レジオネラ肺炎

NHCAP 治療区分アルゴリズムの B 群と考えられたが，の 1 例について，我々の反省も含め，教訓的な症例としこの B 群に使用する抗菌薬としては，セフトリアキソて報告した．NHCAP であっても，頻度は低いもののン（ceftriaxone：CTRX），SBT/ABPC， パ ニ ペ ネ ム/が起炎菌となる場合があり，また，先に述べベタミプロン（panipenem/betamipron：PAPM/BP），た Winthrop 大学病院のスコアリング9）にも含まれてい注射用レボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）が推る「意識障害」や「傾眠傾向」など，レジオネラ肺炎が奨されている ．このうち，唯一に有効な注

認知症症状との鑑別が困難な精神神経症状を呈する場合

射用 LVFX については，「嫌気性菌に抗菌力が不十分なもあり，NHCAP の診療において，注意が必要であるとため，誤嚥性肺炎疑では不適」とされている ．陳旧性思われた．

1）

1）

脳梗塞，認知症を有する本例では当初，誤嚥性肺炎も疑われたため，LVFX は選択されなかった．

本論文の内容は，第 80 回日本呼吸器学会近畿地方会（2012年 12 月 15 日開催）にて発表した．

しかし，本例は，初診時においてもレジオネラ肺炎の謝辞：本例の診療にご協力を賜りました神戸市立医療セン

可能性を考慮すべきであったと考えられる．レジオネラター西市民病院細菌検査室

肺炎を予測する Winthrop 大学病院のスコアリング に各技師に深謝いたします．

9）

北原禎也，水谷文子，績木恵子

従い本例を評価すると，初診時には，意識障害，喀痰，低 Na 血症，血清 Cr 上昇，尿潜血の項目合計 7 点となり，probable と判定される．ちなみに，入院 3 日後，尿中レジオネラ抗原陽性と判定された時点では，βラクタム剤に不応，急性腎不全，AST 高値が加わり，合計 19 点となり，highly probable との判定であった．また，初診時の CK 高値にも注目すべきであった．我が国での市中肺炎を対象とした検討ではあるが，CK 1,000 IU/L 以上の高値を認め，横紋筋融解症を合併した肺炎の原因微生物としては，が最も多く，また，原因微生物別の横紋筋融解症合併率も，26.8％とが最

欧米でも，初診時 CK 上昇（＞も高率であった ．同様に，10）232 IU/L）はレジオネラ肺炎とその他の市中肺炎との鑑別に有用な所見の一つとされる11）．以上より，初診入院時に尿中レジオネラ抗原を検査すべきであったが，本例は休日（土曜日）の救急入院であり，当時，当院の夜間・著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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566

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Abstract

Legionella pneumonia presenting as nursing and healthcare-associated pneumonia:
An autopsy case report
Hideaki Ishii a, Hiromi Tomioka a, Yu Hirata a, Reina Sekiya a, Masahiro Kaneko a and Eiji Katsuyama baDepartment of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center West Hospitalb
Department of Pathology, Kobe City Medical Center West Hospital

An 83-year-old man with a history of cerebral infarction, hypertension, and dementia was admitted to ourhospital with a fever（40.1℃）and light-headedness. There was no history of recent travel or hot spring vacation.
This elderly and physically disabled person who needed health care had been given a diagnosis of nursing andhealthcare‑associated pneumonia（NHCAP）according to Japanese Respiratory Society guidelines. Because aspiration pneumonia was suspected, the patient received monotherapy by sulbactam/ampicillin as the initial treatment. His condition deteriorated with right lower lobe consolidation. The diagnosis of Legionella pneumonia wasachieved by positive antigenuria obtained three days after admission. Despite combination therapy by azithrospp.
mycin and ciprofloxacin, his condition continued to deteriorate, and he died the following day.
was cultured from the autopsied lung. NHCAP is a Japanese variant of healthcare‑associated pneumonia interms of the Japanese health care insurance system, including the nursing-care insurance system, and the pattern of drug-resistant pathogens. Aspiration is thought to be the most important mechanism for the pathogenesisof NHCAP, and the frequency ofspp. is extremely low as its causative organism. However, we shouldconsider the possibility of Legionella pneumonia, even in the setting of NHCAP. We reported this case as a didactic case.