NIRA政策レビュー

伊藤元重 編集 2013.7

No.61

医療を再生する
道を探る
日本の医療は高齢社会に持ちこたえられるのか。これまで、様々な政策メニューが提示されながらも、遅々として進まない制度改革に、危機感を抱いている人は多い。本号の識者からは、患者の自己決定権を認めるべき、患者は医療への過度な依存から脱却すべきとの主張があった。また、データ活用により「医療の見える化」に取り組むべき、ニーズに合った医療を提供する仕組みの構築が必要との意見が提示された。

CONTENTS「改革の戦略」が必要だ
伊藤元重

総合研究開発機構（NIRA） 理事長

これからの医療に必要な改革とは一律の医療給付は限界だ
印南一路

医療への過度な依存から脱却を村上智彦

地域別に医療・介護の見える化を
川渕孝一

医療情報を、統一した方法でデータ化せよ松田晋哉

慶應義塾大学総合政策学部 教授

東京医科歯科大学大学院 教授

医師が失業しないのはおかしい
上 昌広
東京大学医科学研究所 特任教授

NPO法人ささえる医療研究所代表産業医科大学医学部 教授

NIRA政策レビュー No.61「改革の戦略」が必要だ
伊藤元重 総合研究開発機構（NIRA）理事長

たがって、医療資源の適正配分を進めていくことが一層重共通するのは強い危機感
今回の政策レビューに掲載されている識者の発言に共通

５年後、１０年後には大変なことになる。今回インタビューし要となる。多くの人が日本の医療に危機感を持っているの費用は、本人が希望したのだから、自分で負担することにた方々も含めて、専門家は皆そう感じているはずだ。それは、医療資源の配分の歪みが大きくなっていることを認識しなるだろう」と主張している。そして「国の責務は人々へにも関わらず改革は遅々として進まない。このような展開で、ているからだ。の十分な情報の提供や教育」にあるという。

近い将来、医療財政が崩壊するようなことがあれば、それ➡

医療を受ける権利が認められるかわりに、「そのためのするのは、日本の医療に対する強い危機感である。日本の資源配分を正すためには、まず医療の現状を知らなくて一律の医療給付は、ともすると国民の選択の意欲をそぐ

医療が厳しい状況に直面していることは多くの人が感じていはいけない。川渕氏の言葉を借りれば、「各自治体のデー結果になる。規制と管理で縛られた医療ではなく、国民自ることだろうが、専門家の方々に明確に指摘されることで、タを積み上げて定量分析を行い、地域の特性にあった制身が積極的かつ柔軟に医療や健康維持に関わる仕組みを日本の医療制度が抱える深刻な問題が改めて浮き彫りに度設計」をすることが求められる。「地域ごとに医療・介強化していくことが必要であることは明らかだ。

なったと思う。

護の可視化を加速することで、利害関係者や地元住民を村上氏は、これを「医療の社会化」という視点から論じが求められる。議論するだけでなく、可能な改革は少しで「今後、日本は高齢化と人口減少が同時進行する。…今動かす」ことができるはずだ。医療の見える化は問題を正ている。在宅医療や訪問介護を中心に考えられたものだが、も早く導入していく。医療の見える化などは、すぐに進めるの制度がそのままでもつのか、全く楽観はできない。」（印南

しく認識する手段であると同時に、それを社会で共有し意こうした医療・介護の重要性を指摘する専門家は多い。

ことができる改革であり、そしてそれを進めていくことによって氏）。「後世へのツケで帳尻を合わせなければならないほどま思決定をする手段であり、説得の手法であるのだ。

村上氏の言葉を借りれば、「医療は、医師だけが担うもの改革全体のスピードを速めていくことが可能となるのだ。「実によってもっともダメージを受けるのは医療の現場である。そうしたことがあってはいけない。
国民の多くが問題点の深刻さと緊急性を今よりもっと明確に認識し、より積極的に大胆な改革の議論に参加することで壊れてしまった。もう利害関係者間で空理空論を重ねる余

松田氏も、こうした見える化の手法の実用化を進める一ではない。病院内で閉じていた医療が、地域に開放され現可能な解決策を速やかに実行する」（川渕氏）ことが求裕はない」（川渕氏）。
「こんなおかしなことが起きているのは、人だ。「一部の自治体では、患者のレセプトを…データ化し、ること」に積極的に取り組んでいかなければならない。「正められる。

患者のニーズに合った医療を提供する仕組みがないからだ。

分析することを試みている」のだ。
こうしたデータを使うことは、しい知識を持つ、自立した賢い患者に、地域の人がつなが」

日本の医療制度改革は、財政健全化を抜きに議論する…利権と閉塞感を生んでいる」（上氏）。「感情論と医学的「地域間での傷病構造の違いや需給バランスを把握するのる。そうした地域社会における医療のあり方は、ＮＩＲＡが取ことはできない。財政危機に直面するギリシャやスペインな事実を混同すべきではない。子や孫、次世代に多額の借に非常に有益」であり、「個々の病院や医師に機能転換なり組んできた「まちなか集積医療」注 の考え方と共通する点

どの医療の現場が、大変な事態になっていることを想像し金を作りながら、感情に流されてはならない」（村上氏）。

どの判断を促したり、国や自治体が政策手段により病院やが多い。てみてほしい。日本でそうしたことが起きてはならない。

政府でも医療制度の改革についていろいろな議論が重医師を効果的に誘導」することができる。

医療の現場に選択の自由と自立した患者の声をより強く健全な医療制度を構築することなくして、日本社会の健ねられている。しかし、政治的な利害関係の制約があるた

松田氏の手法は政府の経済財政諮問会議でも取り上げ反映させるということは、他方で医師に対してより強い自己全性を維持することは不可能だ。そして日本経済が危機にめ、議論の範囲が狭い分野に限定されてしまっている。議られ、関心を集めている。比較的低コストで患者のレセプト責任を求めることをも意味する。上氏は「医師が失業しな陥れば、医療制度も崩壊の危機となる。そうしたことになら論されること自体がタブーとされる問題もある。残念ながら、をデータ化し、それを医療の見える化に活用できるからだ。

いのはおかしい」という。先進国の中では際立って医師のないように、大局観を持った医療制度改革が必要となる。

大胆な改革の議論を行うことが許されていないのだ。
しかし、ただし、自治体間の比較など医療情報の分析を効率的に数が不足している現状を放置しておくということでよいのだろ

可能なところから着実に改革に着手し、改革の幅を広げて医療が抱えている深刻な構造問題を解決するためには、よ行うためには、「レセプトをデータ化する際の方法を、全国うか。上氏は「医学部の設置を自由にして医療人材の数いき、そして国民すべてが積極的に改革に参加していくようり踏み込んだ大胆な改革を実行に移していくしか道はない。

で統一した設定にする」ことが必要となる。政府もすでにを増やし、競争を通じて医療の質を高める。そうなれば、に導いていく、「改革の戦略」を描いていく必要がある。今そのためには、まずは民間の場で、専門家を交えて大医療の見える化の重要性を認識している。低コストで導入質の悪い医師は失業する」と指摘する。

回のインタビューでは、そうした改革の戦略策定のための重胆な改革案をきちっと議論することが重要だ。そしてそこで可能な松田氏の手法のようなものを早急に採用し、医療資これは他の分野では当たり前のことが、医療の世界ではまとめられた大胆な改革案を世の中に発信していき、国民源の適正配分に向けての起爆剤にすることが期待される。

通用しない。しかし、今や、医療の世界で前提となっている「配給的」な思想を、根本から見直す時期に来ている。の間で危機感と改革案のあるべき姿を共有しなくてはいけない。政治の場、あるいは政府の政策決定の場でも、必ずそうした大胆な議論の必要に迫られる時期が、近い将来、すぐに来る。

医療の「見える化」で医療資源の配分の適正化を

一律の医療給付は限界
また、印南氏は「患者自身が治療を選択し、決定する日本の人口は急速に高齢化していく。５年後、１０年後じがらめで縛られている現在の医療制度は、医療の現場をの日本社会の光景は、いまとは全く違ったものになっているゆがめてしまっている。

だろう。それは日本経済全体の光景というだけでなく、大延命医療について、印南氏はそれを年齢などによって画一よって、医療資源に対するニーズはますます増えていく。し的に「国が制限すべきではない」とする。患者は延命➡

医療資源には限りがある。しかしその一方で、高齢化に都市と地方都市の違いなど、多様な形でその変化が明らかになってくる。
今のようなペースで社会保障改革を行っていたのでは、■

注: 医療福祉サービスの水準を都市計画で規定するとともに、持ち株会社型の医療法人を認めることにより、アクセスが容易な地域のまちなかに医療・福祉施設を集積させ、病院の機能分担・連携、経営再編を促そうという提案。

大胆な議論をタブー視してはいけない自己決定権」の重要性を指摘する。画一的で規制にがん

たとえば今後ますます大きなテーマとなるだろう終末期の要な示唆を多くいただいたと思う。

伊藤元重（いとう・もとしげ）
NIRA理事長。東京大学経済学部卒。米国ロチェスター大学Ph.D.。専攻は国際経済学、流通論。
1993年東京大学経済学部教授、96年より同大
学大学院経済学研究科教授、現在に至る。経済
財政諮問会議議員、社会保障制度改革国民会議委員、など。

NIRA政策レビュー No.61

一律の医療給付は限界だ
印南一路 慶應義塾大学総合政策学部 教授

地域別に医療・介護の見える化を

川渕孝一 東京医科歯科大学大学院教授

医療において最も重要な権利は、患者自身が治療見直すべきだ。救急医療やがん治を選択し、決定する自己決定権だ。どのような状態で療のような救命医療は保険給付率を生きるのか、自らの価値観、生命観に基づいて選択す８〜９割に引上げ、マッサージや痛み止めなどは保険る権利（Living Will）を法制化すべきだ。仮に、終末期給付から外す、ないし自己負担を増やすことも考えらに患者が延命医療を望むならば、その希望は叶えられる。保険財政との関係は、自立支援医療の部分でれるべきで、それを国が制限すべきではない。国の責行うべきで、財政制約を救命医療に持ち込むべきで務は人々への十分な情報の提供や教育にある。ただはない。

成長分野として医療を育成すべきと思うが、医療費の大半し、救命医療を超えた単なる延命のための費用は、本

医療政策の目的は、良質な医療を国民にあまねくが国民負担に依存していることを考えると、財政再建も必要人が希望したのだから、自分で負担することになるだ提供することだ。年齢や所得によって給付内容に差だ。
日本の歴史や文化に育まれた「助け合い」の精神に根差すろう。

が出るべきではない。今後、日本は高齢化と人口減少

医療・保険制度は、後世へのツケで帳尻を合わせなければな

医療には救命と自立支援の二つの機能があり、救が同時進行する。一方、新しい医療技術がどんどんらないほどまで壊れてしまった。もう利害関係者間で空理空命医療が自立支援医療よりも優先的に保障されるべ開発され、医療保険に導入されている。今の制度が論を重ねる余裕はない。実現可能な解決策を速やかに実行すきだ。現在一律７割の給付率や給付範囲についてもそのままでもつのか、全く楽観はできない。

るしかない。
かつては官僚が改革をリードしていたが、全国一律の制度設計は、地域の実情に合わなくなっている。そのため、各自治体のデータを積み上げて定量分析を行い、地域の特性にあった制度設計が必要だ。
例えば救急搬送では、現場到着から、患者が退院するまでのデータを一気通貫で把握することにより、「救急医療の見える化」が可能になる。地域の状況に照らしてどの部分の何を改善するのか、誰が頑張らなければいけないのかが浮かび上がる。
これまで、多くの識者が実行すべき改革案を提示してきた。

医療への過度な依存から脱却を村上智彦 NPO法人ささえる医療研究所代表
不安だからという理由で何度も受診できるのは、過剰な医療だ。そんなことをいうと可哀想だという声もあるが、感情論と医学的事実を混同すべきではない。子や孫、次世代に多額の借金を作りながら、感情に流されてはならない。医療制度は相互扶助である。厳正にルールを守った人に提供すべきで、その運用が今までは緩すぎた。単に不安を感じる、あるいは健康維持に努めない不摂生な人まで、公的保険制度で面倒をみる必要はない。
これからは、限られた財源の中で医療を守っていかなけれこれからの医療に必要な改革とは高齢化が進行するわが国では、医療の崩壊に対する危機感が高まっている。
目指すべき医療の姿とは何か、そのために必要な取組とは何か。
医療政策の研究者、医療の第一線で活躍される識者に聞いた。

しかし、現状は何も変わっていない。今こそ ICT やビッグデー
タなど情報ツールの力を借り、地域ごとに医療・介護の可視化を加速することで、利害関係者や地元住民を動かすときだ。

インタビュー実施：2013年4〜5月 聞き手：豊田奈穂（NIRA主任研究員）

医師が失業しないのはおかしいばならない。医療費抑制という点からも、在宅医療や訪問看護は貢献できる。看護師、介護師、歯科衛生士、薬剤師、ボラン
ティアなどの多様な職種が連携し、医師が患者のもとに足を運び、最後の砦として後方からそれらを支えるというシステムに変換するべきだ。医療は、医師だけが担うものではない。病院内で閉じていた医療が、地域に開放されることになれば、役割が分担され、医師不足も解消する。わたしはこれを「医療の社会化」と呼んでいる。
正しい知識を持つ、自立した賢い患者に、地域の人がつながり、寄り添う。そうした「ささえる医療」
への転換は、地域住民を巻き込んだ町づくりともリンクし、地域の活性化、新たな雇用の創出にも役立つ。

医療情報を、統一した方法でデータ化せよ

上 昌広 東京大学医科学研究所 特任教授

松田晋哉 産業医科大学医学部 教授

一番の問題点は、医師や医療機関など医療資源の地の病院や医師に機能転換などの判断いるために、需要の多い首都圏で医療域間の配置の悪さだ。日本では医師の開業の自由が認を促したり、国や自治体が政策手段に人材が不足し、医療崩壊が起きている。医学部の設められ、また民間病院に機能転換を強制することはでより病院や医師を効果的に誘導したりすることも可能

かしなことが起きているのは、患者のニーズに合っ置を自由にして医療人材の数を増やし、競争を通じきない。従って、医師や病院が自らの判断で適正な配となる。

た医療を提供する仕組みがないからだ。て医療の質を高める。そうなれば、質の悪い医師は置に向けて修正できる仕組み作りが必要だ。

なぜ、世界でも有数の裕福な日本で、ドラッグラグ

また、医学部が西日本に偏在しての問題が起きるのか、神奈川県の人口あたりの医師数は、中所得国のトルコ並みの水準なのか。
こんなお医療の価格は、中央の審議会で一括管理されてお失業するだろう。

当面の課題は、レセプトをデータ化する際の方法を、その際、Diagnosis Procedure Combination（診断群全国で統一した設定にすることだ。
都道府県や医療機分類）の考え方が有効となる。DPC は、患者を病名と関、保険組合ごとに異なった方法では、全体像の把握り、それが利権と閉塞感を生んでいる。価格をどう今は、価格や医療人材の数が統制されているため決めていくかは経済活動の肝のはずだ。
医療機関がに、先進医療の進歩が阻害されている。日本の自由

医療行為の組合せで分類する方法だ。一部の自治体や相互の比較が煩雑になる。官民で協力してデータ化購入する薬剤や機器の価格は自由にすべきだ。
また、診療の分野は、世界で高い水準にある。受けたい医

では、患者のレセプトをこの分類に基づいてデータ化の方法論の共通化を行うことは、様々な分析を容易に継続的な治療を必要とする医療は保険でカバーする療に払いたい人が支払う結果、資金が他の分野にもし、分析することを試みている。これは、地域間での傷し、医療計画への反映も促進される。日本の医療情報が、例えば１回の治療で終わる医療などは、付随的な循環し、税金を使わずとも全体の技術・質が向上す

病構造の違いや需給バランスを把握するのに非常には世界でも類のない高い価値を有しており、貴重な知部分を自由に競争させるべきだ。

るような、微細な仕組みをつくる必要がある。

有益である。こうしたデータを活用することで、個々的財産になるはずだ。

●各識者のコメントの詳細は、ホームページを参照ください http://www.nira.or.jp/president/review/entry/n130701̲710.html

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NIRA 政策レビュー【No.61】
2013 年 7月5日発行ⓒ公益財団法人総合研究開発機構

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