คํารองขอหนังสือมอบอํานาจวันที่.............เดือน..............................................พ.ศ................................
ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว..............................................................เลขประจําตัวประชาชน....................................................................
บิดาชื่อนาย....................................นามสกุล....................................มารดาชื่อนาง..............................นามสกุล........................................
เกิดเมื่อวันที่ ..............................................เดือน..........................................................พ.ศ...................................อายุ ...........................ปที่อยูในประเทศญี่ปุน (ภาษาอังกฤษ)........................................................................................................................................................
หมายเลขโทรศัพทที่ติดตอไดในญี่ปุน.....................................................................อีเมล...........................................................................
ที่อยูในประเทศไทย บานเลขที่...........................................หมูที่.............................ถนน/ตรอก/ซอย........................................................
ตําบล/แขวง......................................................อําเภอ/เขต.........................................................จังหวัด...................................................
ขอมอบอํานาจให นาย/นาง/นางสาว.............................................................เลขประจําตัวประชาชน......................................................
อายุ........................ป อยูบานเลขที่............................................หมูที่......................ถนน/ตรอก/ซอย.......................................................
ตําบล/แขวง......................................................อําเภอ/เขต.....................................................จังหวัด.......................................................
บิดาชื่อนาย....................................นามสกุล.....................................มารดาชื่อนาง................................นามสกุล.....................................
หมายเลขโทรศัพทที่ติดตอไดในประเทศไทย.....................................................................อีเมล................................................................
ไปดําเนินการตอไปนี้แทนขาพเจาขอหนังสือรับรองความเปนโสดวา ไมเคยจดทะเบียนสมรสกับผูใด
ขอหนังสือรับรองความเปนโสดวา ไมเคยจดทะเบียนสมรสกับผูใดภายหลังการหยา/ภายหลังสามีเสียชีวิต
แจงจดทะเบียนฐานะแหงครอบครัว (สมรส) และเปลี่ยนนามสกุลในทะเบียนบานและทะเบียนราษฎร
จาก “.........................................................” เปน “.............................................................”
แจงจดทะเบียนฐานะแหงครอบครัว (สมรส) และเปลี่ยนคํานําหนาในทะเบียนบานและทะเบียนราษฏร
จาก “นางสาว” เปน “นาง”แจงจดทะเบียนฐานะแหงครอบครัว (หยา) และเปลี่ยนนามสกุลในทะเบียนบานและทะเบียนราษฏร
จาก “.........................................................”เปน “.............................................................”
แจงจดทะเบียนฐานะแหงครอบครัวกรณีสามีเสียชีวิตพาบุตรของขาพเจาชื่อ........................................................................................ไปทําหนังสือเดินทาง
นําเอกสารของขาพเจาไปรับการประทับตรานิติกรณจากกรมการกงสุล กระทรวงการตางประเทศ
คัดสําเนาทะเบียนบาน/สูติบัตร/ทะเบียนสมรส/ทะเบียนหยา/ใบเปลี่ยนชื่อตัว-สกุล/ทะเบียนฐานะแหงครอบครัว (คร. 22)
ยายชื่อจากทะเบียนบานกลาง/ทะเบียนบานชั่วคราวไปยังบานเลขที่...........................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
อื่นๆ (ระบุ)...................................................................................................................................................................................
(ลงชื่อ).................................................................................
(นาย/นาง/นางสาว.............................................................)

หนังสือมอบอํานาจเอกสารที่ตองนํามายื่นมีดังนี้
* คํารองขอหนังสือมอบอํานาจ
เอกสารประจําตัวผูมอบอํานาจ
1. หนังสือเดินทางไทยที่มีอายุอยู เลมจริงพรอมสําเนา โดยถายสําเนาหนาที่มีรูปถาย 1 ฉบับ2. บัตรประจําตัวประชาชนไทยที่มีอายุอยู บัตรจริงพรอมสําเนา โดยถายสําเนาดานหนาและดานหลังใหอยูหนาเดียวกัน 1 ฉบับ3. สําเนาทะเบียนบานไทย หนารายการเกี่ยวกับบานและหนาที่มีชื่อผูมอบอํานาจ 1 ฉบับ4. เอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวของในการมอบอํานาจเอกสารประจําตัวผูรับมอบอํานาจ
1. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนไทยที่มีอายุอยู โดยถายสําเนาดานหนาและดานหลังใหอยูหนาเดียวกัน 1 ฉบับ2. สําเนาทะเบียนบานไทย หนารายการเกี่ยวกับบานและหนาที่มีชื่อผูรับมอบอํานาจ 1 ฉบับหมายเหตุ
1. ทานตองสง “คํารองขอหนังสือมอบอํานาจ” และ “สําเนาเอกสาร” ทุกรายการดังกลาวขางตน มายังสถานกงสุลใหญฯ ทางไปรษณียกอน เพื่อทําการตรวจสอบ หลังจากนั้นสถานกงสุลใหญฯ จะโทรศัพทติดตอกลับเพื่อนัดวันเวลาใหทานเดินทางมายื่นคํารองและรับเอกสาร
2. เอกสารทุกรายการดังกลาวขางตนใหถายสําเนาขนาด A4 พรอมเซ็นชื่อรับรองสําเนาถูกตองทุกฉบับ
3. หากประสงคจะทําหนังสือมอบอํานาจ เพื่อนําเอกสารไปขอรับการประทับตรานิติกรณจากกรมการกงสุลกระทรวงกรวงตางประเทศไทย ใหถายเอกสารดังกลาวขางตนเพิ่มเปนอยางละ 2 ฉบับ4. สถานกงสุลใหญฯ อาจเรียกขอเอกสารอื่น ๆ เพิ่มเติมแลวแตกรณี
คาธรรมเนียม ฉบับละ 2,500 เยนเปดทําการ

วันจันทร - วันศุกร ตั้งแตเวลา 09.30 น. - 11.30 น. และ 13.30 น. - 15.00 น.
เวนวันเสาร - วันอาทิตย และวันหยุดราชการของสถานกงสุลใหญฯติดตอสอบถาม
สถานกงสุลใหญ ณ นครโอซากาROYAL THAI CONSULATE-GENERAL, OSAKA
1F Bangkok Bank Bldg. 1-9-16 Kyutaromachi, Chuo-ku, Osaka 541-0056
เบอรโทรศัพท 06-6262-9226,9227 (เวลาตอบขอซักถามทางโทรศัพท 15.30 น. – 17.30 น.)เบอรโทรสาร 06-6262-9228
อีเมล rtcgosaka.consularsection@gmail.com