20190401 版

小（加）－１
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

御中申

請

チェックをお忘れなく書別添の申請書類の通り、有機加工食品の小分け業者の認証を申請します。
（ ふりがな ）（かぶしきかいしゃ あたみゆうきはんばい

申請者名
所在地株式会社〒○○○－○○○○）

代表者

熱海有機販売
○○県

自農太郎

印

書類等の受領方法

捺印をお忘れなく

△△市

△△町

４６－７

☑郵送
□郵送

（事務連絡先） 〒電話番号
ホームページ
アドレス
認証申請日
（作成日）

○○○○－○○－○○○○
http://www.infrc.or.jp○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

ＦＡＸ番号
E ﾒｰﾙ
（携帯電話不可）○○○○－○○－○○○○☑FAX

ninshou＠ml.infrc.or.jp☑E ﾒｰﾙ☑ 有

一体的認証

認証以外の情報（イベント情報など）の受領を希望する☑ は い□ いいえ

個人情報の取扱については、個人情報保護法に基づき認証に関する利用と上記の目的以外には利用しません

農水省ホームページへの掲載を希望する☑ はい□ 無□ いいえ

チェックをお忘れなく※ 所在地に有機 JAS 担当者が常駐していない場合は、事務連絡の欄に連絡がとれる場所を書いて下さい。
有機加工食品の保管や貯蔵を委託施設で行う場合等は、そ現在、農水省では有機ＪＡＳ認証事業者をホームページにて掲載※ 「書類等の受領方法」は本センターからの書類を受け取る方法を選択して□にチェックを入れて下さい（複数選択可）の施設を含む一体的な認証が必要となります。委託施設等しています。認証後に、農水省のホームページへの掲載を希望※ 一体的認証は記入見本を参考に記入して下さい。
する場合は、「はい」にチェックして下さい。
がある場合、「有」にチェックして下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

小（加）－２
日付をお忘れなく小分けの実施及び格付表示の体制○○○○年 ○○月 ○○日作成

小分けと格付を担当する者の氏名と人数小分け責任者・担当者及び格付表示担当者の氏名を記入して下さい。
小分け責任者

自農 太郎

格付表示担当者

日本 花子

小分け担当者

日本 次郎

格付表示担当者

畑 花子

小分け担当者

畑 耕作

格付表示担当者

桜 桃子

小分け担当者
小分け担当者

格付表示
小分け申請に関しては、小分け担当者の中から担当者
小分け責任者の設置が求められます。
格付表示責任者という立場はありません。
格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者※上表に記載のある責任者・担当者は、全員略歴書を提出して下さい。
「小分け業者の認証の技術的基準」に、「格付の表示を付する部門が、営業部門から実質的に独立した組織及び権限を有すること」と定められています。会社の代表者や営業担当者等は格付表示担当者になることはできません。

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20190401 版

小（加）－３略歴（ふりがな）

氏

名住所

小分け責任者、小分け担当者、格付表示担当者を担当されるすべての方々の略歴書をそれぞれ作成・提出して下さい。

書（じのう たろう）

自農 太郎
〒 ○○○－○○○○○○○－○○○－○○○○

年日

昭和○○年○○月○○日○○年 ○○月 ○○日○○県 ○○市 △△町 １－２－３

電話番号

月

昭和 ・平成生 年月 日

学歴・職歴・配属部署

備考

私立○○高等学校 卒業

略

同年○○月○○日○○食品㈱ 入社

昭和○○年○○月○○日○○食品㈱ 退社

同年○○月○○日㈱自農食品 入社

最終学歴を記載
して下さい。 製造部配属
味噌充填係

包装部（ 茶包装・出荷業務他 ）入社後は包装部にて緑茶、穀物茶等の物流に従事し、現在に至る。

歴

この欄（若しくは備考欄）に所属部署等、小分け・流通業務に従事したことが分かる内容の記載をお願いします。
小分け責任者や格付表示担当者となる為には、講習会受講が必要です。受講した講習会について記載して下さい。

資格・賞罰等○○○○

講習会受講日年○○月 ○○

日（講習会開催機関名） （ （公財）自然農法国際研究開発センター ）以上の通り相違ありません○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

氏名

自農 太郎

日付及び署名（本人記入）と捺印をお忘れなく
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター印

20190401 版

日付をお忘れなく小（加）－４ 小分けに係る施設の所在図○○○○年 ○○月 ○○日作成

小分け業務を行う各施設の所在地図（点在している場合もすべて）を記入して下さい。
説明１

目印になる近隣の駅や公共施設を記入し、検査員が各施設の位置が確認でき、訪問できるように記入して下さい。
説明 ２ 施設 が 離 れている場合は２枚になっても構いません。
また、右上の円内に方位を記入して下さい。
説明３

市販の住宅地図等を貼付け、施設番号を付けていただいても構いません。

最寄り駅

JR△△

駅より約15km（ 車で公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

約25分 ）

20190401 版

日付をお忘れなく小（加）－５ 小分けに係る施設一覧○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機食品の小分けに係る事業所・工場・作業所名とその所在地及び使用目的等を記入して下さい。
施設番号 施設名：□□工場（所在地）〒 １２３－４５６７

１○○県 △▽市 □□町 ５-６-７

施設番号 施設名：凹凸倉庫（ 凹凸倉庫㈱・秋に一時的に原料保管として使用 ）（所在地）〒 １２３－４５６７

２○○県 △▽市 □□町 ５-６-７

施設番号 施設名：凸凹冷凍（ ㈱凸凹冷凍・委託倉庫 ）（所在地）〒 １２３－４５６７

３○○県 △▽市 □□町 ５-６-７

施設番号 施設名：（所在地）〒

使 用 目 的
施設内での衛生管理
保管・選別・調製・洗浄・貯蔵・包装
粘着シート、○○消毒に証票管理・格付表示・事務全般
衛生管理委託あり
その他（）
使 用 目 的保管・選別・調製・洗浄・貯蔵・包装
証票管理・格付表示・事務全般
その他（ コンテナなど備品保管 ）施設内での衛生管理

使 用 目 的保管・選別・調製・洗浄・貯蔵・包装
証票管理・格付表示・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理

使 用 目 的有機加工食品の小分けに係る施設全てを書いて下さい。

粘着シート

な し
施設内での衛生管理

保管・選別・調製・洗浄・貯蔵・包装
証票管理・格付表示・事務全般業務を委託している場合は、委託先施設についても記載して下さい。
その他（）

施設番号 施設名：（所在地）〒

使 用 目 的保管・選別・調製・洗浄・貯蔵・包装
証票管理・格付表示・事務全般
その他（）※ 有機食品の小分けに係る施設は、保管だけの施設も含め全てお書き下さい。
※ 業務委託がある場合には施設名の欄に法人名も記載して下さい。

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施設内での衛生管理日付をお忘れなく20190401 版

ここでは、施設番号１の「□□工場」のみを記載していますが、小（加）-５に記載した全ての施設について、それぞれ見取り図を作成して下さい。

小（加）－６ 小分けに係る施設の見取り図○○○○年 ○○月 ○○日作成

小（加）－５に記入した各施設の見取り図を記入して下さい。
施設番号１

施設名

□□工場
説明１ 施設内にある小分けに係る機械、作業台等も実際の配置に準じて記入して下さい。
また、保管施設等区分管理が求められる箇所は、その注 意

状況が分かり易いように＊ 見取り図の中で、複数の作業工程記入して下さい。

が重なり記入項目の多い箇所や、紙面の都合上記入が困難な箇所は、適説明２ 施設内で有機 JAS

当な記号（数字やアルファベット：規格の認可薬剤や粘着シ以後 「作業区画番号」という）をートを使用している場合付して、加－７に詳細な図を記入しは、その設置場所も記入して下さい。て下さい。

＊ 虫・獣害防止措置として、何らかの対策をされている場合は、その設※見取り図で複数の作業が置場所等も併せて記載して下さい。

重なり記入が困難になる箇（粘着シート、捕虫器、薬剤の設置等）

所は、適当な数字や記号（以＊ 図のみで第三者が理解しにくい後「作業区画番号」という）場合は、簡単な説明を加えて下さい。

を付して 、小（加 ）-７に詳しく記入して下さい。

縦・横寸法の記入をお忘れなく
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

必要に応じて書式 小（加）－７へ日付をお忘れなく小（加）－６で記載した「作業区画番号（記号）」小（加）－７ 小分けに係る施設等の詳細

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

小（加）－６に記載した各施設内（作業場や倉庫の保管状況等）の詳細を図示して下さい。
施設番号

１

施設名

□□工場

作業区画番号

①

施設番号

１

施設名

□□工場

作業区画番号

②

施設番号

１

施設名

□□工場

作業区画番号

③

施設番号

１

施設名

□□工場

作業区画番号④★状況により、色や模様を使い、区分をわかりやすく記載して下さい。
★小（加）－６の見取り図内に書ききれない場合は、この用紙に詳細を記入して下さい。
★有機加工食品の日本農林規格等で求められている区分（有機／転換期間中／非有機等）が分かるように可能な限り明確に記載して下さい。
★虫・獣害防止措置として、何らかの対策をされている場合は、その設置場所等も併せて記載して下さい。
（粘着シート、捕虫器、薬剤の設置等）★図のみでは第三者が理解しにくい場合は、簡単な説明を加えて下さい。

※この用紙が足りない場合は各自にてコピーして下さい。
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20190401 版

日付をお忘れなく小（加）－８ 小分けに係る使用器具・備品等一覧○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機食品の小分け業務に使用する器具・備品とその管理について記入して下さい。
No.

備 品 名

使用目的

規模
容量数
量

設置又は１コンテナ

運搬

５０L

50

１・２２パレット

保管

2m×1.5m

20

１・２３

計量器

計量

300kg

21-②４

上皿はかり

計量2kg

2

1-④５

熟成タンク(小)

洗浄他

500L

10

1-④

保管場所

有機食品と非有機食品の器具の区分（※兼用の場合は区分方法を記載）
専・兼専・兼専・兼専・兼専・兼備考（洗浄方法など）( 有機は青色・慣行は赤色 ）ブロアー・水洗浄( 有機用は青色）

有機専用・ブロアー( 使用後洗浄、使用前確認）

水拭き( 使用後洗浄、使用前確認）

水拭き( 有機用は青色）

有機専用・水洗浄専・兼 (）・ 器具・備品を非有機食品の小分け作業と兼用されている方は、区分方法を必ず記入して下さい。
・ 清掃方法は、有機専用であっても、非有機との兼用であっても必ず記入して下さい。
専・兼 (）
・ 設置場所は施設名でも、施設番号でも、施設番号＋区画番号での記入でも構いません。
専・兼(）

専・兼(）

説明１ 「専・兼」は有機食品専用か非有機食品との兼用か、利用区分が分かるようにどちらかに○をつけて下さい。

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日付をお忘れなく小（加）－９ 小分けに係る使用機械等一覧

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機食品の小分け業務に使用する機械やその管理について記入して下さい。
No.

機
械
名
（形式・メーカー名）

使用目的数
量

設置又は

１

計量包装機
（○△社・PPP１0567）

計量・袋詰め

１

１－④

保管場所

有機食品と非有機食品の機械利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）
専・兼備考（洗浄方法など）
ブロー洗浄・使用前の目視確認( 使用前の清掃) （機械清掃マニュアル参照）

専・兼()

専・兼()

・ 有機食品の小分け作業に使用する機械のすべてを記入して下さい。
専・兼 ()
・ 各機械を有機食品と非有機食品の小分け作業に兼用する場合は、区分方法を必ず記入して下さい。
・ 有機食品専用の機械であっても、洗浄方法は必ず記入して下さい。
専・兼 ()
・ 設置場所は施設名でも、施設番号でも、施設番号＋区画番号での記入でも構いません。
専・兼()

専・兼()

専・兼()

専・兼()

説明１ 「専・兼」は有機食品専用か非有機食品との兼用か、利用区分が判るようにどちらかに○をつけて下さい。

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日付をお忘れなく小（加）－１０ 小分けする有機加工食品一覧

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

小分けする有機加工食品の品目を全てお書き下さい。
№

小分けする品目 注１）

備 考 注２）№

小分けする品目備 考１

有機米みそ小袋詰（1kg）９有機ハーブティー

別紙参照 注３）

２

有機煎茶

小袋詰、ティーバッグ

10３

有機ほうじ茶

小袋詰

11４

有機紅茶

小袋詰 100g・200g、ティーバッグ

12５

有機トマトジュース

ビン詰、缶詰13６

有機緑茶(煎茶)飲料

ペットボトル 350ml

14７

有機胡麻油

300ml 瓶15８

有機切干し大根

小袋詰

16注１）「小分けする品目」には、包材などの一括表示に記載する名称を書いて下さい。
注２）備考欄に小分けする品目の製品形態(小袋詰、ティーバッグ等)が決まっていましたら記入して下さい。
必要に応じて別紙参考書式にて提出いただく場合もあります。
（注３）※ この用紙が足りない場合は各自にてコピーして下さい。

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