基本チェックリスト考え方

基本チェックリストの質問項目

基本チェックリストの質問項目の趣

相談時における聞き取りのポ旨（厚労省老健局 H18 年 3 月 28 日） イント

１～５までの質問項目は日常生活関連動作について尋ねています。
１

バスや電車で一人で外出してい家族等の付き添いなしで、１人でバス「いいえ」の場合、なぜ外出ますかや電車を利用して外出しているかどしていないのか？

うかを尋ねています。

① 足腰に自信がなくなっバスや電車のないところでは、それにた？（運動）

準じた公共交通機関に置き換えて回② 意欲低下？（うつ傾向）

答する。なお、１人で自家用車を運転③ 乗り方が分からない？（認して外出している場合も含まれます。

知機能）などの理由が大切。

２

日用品の買い物をしていますか

自ら外出し、何らかの日用品の買い物

男性の場合、元々の習慣で行を適切に行っているかどうか（例えうことがないのか？などを伺ば、必要な物品を間違いなく購入してう。

いるか）を尋ねます。頻度は、本人のチェックの変化はないが、記判断に基づき回答してください。電話入しておくとアセスメントにでの注文のみで済ませている場合は、 役立つ。
「いいえ」となります。通販、生協に関しても「いいえ」（認定調査とは異なる）
３

預貯金の出し入れをしています

自ら預貯金の出し入れをしているか「いいえ」でも、かどうかを尋ねています。銀行等での窓① 本人が使い方を理解して口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行っている場合に「はい」とします。家族等に依頼して、預貯金のいるか。（認知）② 足腰が悪くていけないのか。（運動）出し入れをしている場合は「いいえ」 などの記入が大切。となります。
４

友人の家を訪ねていますか友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電話による交流は含みません。また、家族や親せきの家への訪問は含みません。

５

家族や友人の相談にのっていま家族や友人の相談にのっているかど

普通に会話され、お互いの交すかうかを尋ねています。面談せずに電話流が出来ていれば「はい」でのみで相談に応じている場合も「はも可。

い」とします。

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基本チェックリストの質問項目の趣

相談時における聞き取りのポ旨（厚労省老健局 H18 年 3 月 28 日） イント

６～１０までの質問項目は運動器の機能について尋ねています。
６

階段を手すりや壁をつたわらず階段を手すりや壁をつたわらずに昇に昇っていますかっているかどうかを尋ねています。
時々、手すり等を使用している程度であれば「はい」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。

７

椅子に座った状態から何もつか椅子に座った状態から何もつかまら机や椅子に手を置いて立ち上まらず立ち上がっていますかずに立ち上がっているかどうかを尋がり動作をされることもねています。時々、つかまっている程「はい」とする。

度であれば「はい」とします。

① 膝や腰が痛い？
② 習慣的か？
習慣的であれば「いいえ」③ ふらつきなどは？など記入してあればアセスメントが早い。

８

１５分位続けて歩いていますか１５分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、屋外等の場所は問いません。

９

この１年間に転んだことがありこの１年間に「転倒」の事実があるか「はい」の場合、何回、いつますかどうかを尋ねています。

転んだか、屋内・屋外などの場所を記入しておくと、リハビリを進める上での指標となる。

10

転倒に対する不安は大きいです

現在、転倒に対する不安は大きかどうかかを、本人の主観に基づき回答してください。

１１～１２までの質問項目は低栄養状態かどうかについて尋ねています。
11

６カ月で２～３㎏以上の体重減

６カ月間で２～３㎏以上の体重減少「はい」の場合少がありましたかがあったかどうかを尋ねています。

① 元々やせ形？

６カ月以上かかって減少している場②合は「いいえ」となります。

か？

疾患による影響はないなど伺う。
12

身長、体重身長、体重は整数で記載。体重は１カBMI の出し方はチェックリス

月以内の値を、身長は過去の測定値をトへ記載してある。19.0 以下記載して差し支えありません。

がやせ形。

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相談時における聞き取りのポ旨（厚労省老健局 H18 年 3 月 28 日） イント

１３～１５までの質問項目は口腔機能について尋ねています。
13

半年前に比べて固いものが食べ半年前に比べて固いものが食べにく義歯の問題か？等原因と考えにくくなりましたかくなったかどうかを尋ねています。半られるものを尋ねることも必

年以上前から固いものが食べにくく、 要になる場合もある。
その状態に変化が生じていない場合は「いいえ」となります。
1415

お茶や汁物等でむせることがあお茶や汁物等を飲む時に、むせること「はい」の場合、麻痺等の有りますかがあるかどうかを、本人の主観に基づ無、言語障害などの有無などき回答してください。

が分かれば記載。

口の渇きが気になりますか

口の中の渇きが気になるかどうかを、 「はい」の場合、糖尿病など本人の主観に基づき回答して下さい。 の有無、糖尿病薬の内服の有無が分かれば記載。

１６～１７までの質問項目は閉じこもりについて尋ねています。
16
17

週に１回以上は外出しています

週によって外出頻度が異なる場合は、か過去１カ月の状態を平均して下さい。

昨年と比べて外出の回数が減っ昨年の外出回数と比べて、今年の外出ていますか回数が減少傾向にある場合は「はい」となります。

１８～２０までの質問項目は認知症について尋ねています。
18

周りの人から「いつも同じこと本人は物忘れがあると思っていても、 本人の物忘れの自覚がなく、を聞く」などの物忘れがあると周りの人から指摘されることがない周囲（家族）が感じているこ言われますか場合は「いいえ」となります。とを聞き取った場合は、「はい」と後ほど記載を変更する。

19

自分で電話番号を調べて、電話何らかの方法で、自ら電話番号を調べ「いいえ」の場合をかけることをしていますかて、電話をかけているかどうかを尋ね① 使用方法が分からないのています。誰かに電話番号を尋ねて電か？

話をかける場合や、誰かにダイヤルを② 電話をする習慣がなく、使してもらい会話だけする場合には「い用していないのか？

いえ」となります。
20

今日が何月何日か分からない時

今日が何月何日か分からない時があ

本人：直接伺い答えを書く。

がありますかるかどうかを、本人の主観に基づき回

家族：主観。

答。月と日の一方しかわからない場合には、「はい」となります。

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基本チェックリストの質問項目

基本チェックリストの質問項目の趣窓口における聞き取りのポイ

旨（厚労省老健局 H18 年 3 月 28 日） ント

２１～２５までの質問項目はうつについて尋ねています。
2122

2324
25

（ここ２週間）毎日の生活に充

ここ２週間の状況を、本人の主観に基全体的に、２週間以内に気分実感がないづき回答して下さい。の落ち込みなどがみられたか（ここ２週間）これまで楽しんなどを伺う。

でやれていたことが楽しめなく２４番目の項目に関しては、なった

他の質問が「いいえ」である（ここ２週間）以前は楽にできと、いいえの可能性が高いたていたことが今ではおっくうにめ、相手によっては無理に伺感じられるわなくても可。

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

２４番目の項目の聞き方は、（ここ２週間）わけもなく疲れ自宅や地域での自分の役割はたような感じがするあると感じていますか？などの言葉で置き換えることもある。