サ
ン
プ
ル

も

っ

て

MOTTE
Moshimonotokini Omoiwo Tsutaeru TEchou

想 いをつたえる手帳

書 き 方 の 手 引 き

このノートは、あなたの「もしものとき」に行ってほしい「治療」や「ケア」について、
あなたの「想い」を記入し、大切な人に「伝える」ものです。

氏

名

「わたし」について
まずは、あなた自身の人生について改めて考えてみましょう
過去や現在の生活を振り返ることは、自分の歩む今後の生き方に大きくかかわってくる大切な行程です。
近しい人に、あなたの想いを伝えるための助けにもなります。
あなた自身のことや今後について大切な人と話し合ってみましょう

わたしの書き残しておきたいこと・伝えておきたいこと＊楽しかった・辛かった想い出＊好きなもの1＊大切にしているもの＊生きがい＊これからやってみたいこと

2

はじめに
あなたが望む生活を送るために、治療やケア（看護や介護）について話し合うことが大切な理由

話し合いにより大きな変化が生まれる可能性があります

MOTTE はページ数が多く、読んだり、書いたりすることが億劫であるかもしれません。しかし、MOTTE は、あなたの人生そのものであり、あなたが生きてきた証を大切な家族や友人等に伝えることができます。MOTTE をあなたの人生を振り返る「パートナー」として活用していただければ幸いです。
あなたは、「もしものこと」を考えたことがありますか?
これまで、じっくり考える機会がなかったかもしれません。
人はみな、いつでも、命に関わるような大きな病気になったりケガ（事故）を負う
きとく（いわゆる危篤）になる可能性があります。
命の危険が迫った状態になると、約 70％の方が、これからの治療やケア（看護や介護）などについて、自分で決めたり望みを伝えたりすることができなくなると言われています。
治療やケアに関する考えを、あなたの大切な人と話し合っておくと、もしもの時に、あなたの考えに沿った治療やケアを受けることができるようになります。
この冊子は、話し合いを始めることを手助けするものです。

ACP：アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）とは?
もしものときに備えて、あなたの大切にしていることや望み、どのような医療やケアを望んでいるかについて、自分自身で考えたり、あなたの信頼する人たちと話し合ったりすることを「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」または「人生会議」といいます。アドバンス・ケア・プランニングは、治療やケア(看護や介護)に対しての意思決定であり、財産管理や一部の法律行為を代理で行う成年後見制度とは異なります。
これらの話し合いは、もしもの時にあなたの信頼する人があなたの代わりに治療やケアについて難しい決断をする場合に重要な助けとなります。また、この話し合
いは一度限りではなく、繰り返し行い、そのたびに想いや考えを整理するものです。
今話し合いをしておけば、万が一あなたが自分の気持ちを話せなくなったときには、心の声を伝えることができるかけがえのないものになります。そして、ご家族やご友人の心の負担は軽くなるでしょう。

3

手引きの活用方法
あなたの大切な想いを綴った手引きになりますので、大切に保管してください。
もしものときのために、手帳は保険証やお薬手帳とセットで持っておきましょう。
手引きはわかりやすい場所に保管しておきましょう。
保管場所は信頼できる人に伝えておくと安心です。

もしものときに 想いをつたえる 書き方の手引き すすめ方
全部で 5 つのパートに分かれていますが、記入する順番に決まりはなく、書きやすい項目から進めてかまいません。ゆっくり書いていきましょう。記入日が記載してある項目には記入年月日を書きましょう。
このノート（名称：MOTTE）の設問にお答えいただきながら、ご家族やあなたの代わりに意思決定してくれる人（意思決定代理人：７ページ参照）と話し合いを持ちましょう。
また、あなたの想いがより尊重されやすくなるよう、意思決定代理人以外の家族や知人、かかりつけ医・主治医等の医療従事者にもあなたの想いや考えを伝えておきましょう。
想いを伝えた後でも、いつでも内容を訂正したり、書き直すことができます。
病状や症状が変化したときや誕生日や記念日などの節目に、考えを整理してみましょう。その上で考えが変わった点があれば書き直してみてください。
また、手帳にも書き写してみましょう。

【✎₁～✎8】は手帳に書き写す項目を示しています。
➊

考えてみましょう（５～６ページ）➋

信頼できる人が誰かを考えてみましょう（７～８ページ）➌

かかりつけ医に質問してみましょう（９～１２ページ）➍

話し合いましょう（1３～1９ページ）➎

伝えましょう（２０ページ）
4

➊

考えてみましょう

1. もし生きることができる時間が限られているとしたら、あなたにとって大切なことはどんなことですか？以下の中から選んでみてください（複数回答可）。
□ 家族や友人□ 仕事や社会的な役割□ 身の周りのことが自分でできること□ できる限りの治療が受けられること□ 家族の負担にならないこと□ 趣味□ ひとりの時間が保てること□ 経済的なこと□ 痛みや苦しみがないこと□ その他（具体的に書いてください）
2. あなたは重体や危篤になった経験や、親しい方を亡くした経験はありますか？
ご自身、ご家族や友人の経験、またテレビや映画の場面を通じ、感じたことについてお伺いします。
「こんな最期だったらいいな、こんな治療やケア（看護や介護）を受けたいな」と感じたことはどんなことですか？具体的に書いてみましょう。

「こんな最期は嫌だな、こんな治療やケアは嫌だな」と感じたことはどんなことですか？具体的に書いてみましょう。

今後もし同じような状況になったとしたらどのような治療やケアを受けたいです
か？具体的に書いてみましょう。

5

3. このような状態になったら「生き続けることは大変かもしれない」と感じるとすれば、どのような状況になったときでしょうか？ご自由にお書きください。
（例を挙げると以下のようなことがあります）「昏睡になって目が覚めず、周りに自分の気持ちや考えを伝えられない」「身の回りのことが自分でできない」「食べたり飲んだりすることができない」「医療用機器の助けがないと生きられない」（例：人工呼吸器）「治すことができないつらい痛みが続く」

4. もしもあなたが、上記で考えていただいたような「生き続けることは大変かもしれない」と感じる状態になったとしたらどのように過ごしたいと思いますか？以下の中から選んでみてください。
□ 必要な治療やケアを受けてできるだけ長く生きたい□ 命が短くなる可能性はあるが、今以上の治療やケア（看護や介護）は受けたくない□ わからない
なぜそう考えたか、その理由を具体的に書いてみましょう。

年

6

月

日 記入

➋

信頼できる人が誰かを考えてみましょう● なぜ“信頼できる人が誰か”を考えておく必要があるのでしょう
それは、あなたの価値観や考え方を共有しておくためです。
あなたの治療やケアに対する考えを伝えておくためです。“信頼できる人”（意思決定代理人）が決まっていれば、今後の治療やケアに、あなたの考えや好みが尊重されます。そのためには、あなたの考えを想像して、不確かなまま決めざるを得ない意思決定代理人の負担が軽くなります。
● 意思決定代理人とはどんな人でしょう

あなたが信頼していて、あなた自身のことをよく理解してくれている人で、病状などにより、あなたの考えや気持ちを伝えられなくなったときに、あなたの代わりに受ける治療やケアなどについて相談し、話し合う人（ここでの意思決定代理人とは、治療やケアの方向性に限定した意思決定を代理で行う人）です。
● 意思決定代理人は何をする人でしょう

どのような治療やケアを受けるかを話し合います。
どこで治療やケアを受けるかを話し合います。
● 意思決定代理人を選んでみましょう

誰があなたの価値観や考え方を大切して、それに沿った話し合いをあなたの代わりにしてくれるかを慎重に考えてください。それは、成人したあなたのお子さんかもしれませんし、兄弟姉妹かもしれません。信頼できる家族や友人のこともあります。意思決定代理人は一人である必要はありません。
例えば、「妻と長女で話し合って決めてほしい」などのように、複数の人となることもあるでしょう。
その方にあなたの気持ちを率直に伝えましょう。
意思決定代理人と後見人等の違いは何でしょうか・意思決定代理人としては
下記のような人が考えられます。

成年後見制度には、後見人・保佐人・補助人（以下「後見人等」）があります。後見人等は、
1）預貯金の管理・解約
2）生活・医療・介護等に関する契約や手続き
3）不動産の処分
4）相続手続等の財産管理や特定の法律行為に対しての代理同意あるいは取消しを行う人です。

１） 配偶者（夫、妻）２） 子ども３） 兄弟姉妹
４） 親戚（姪・甥など）
５） 友人・知人
7

1. もし、あなたが病状の悪化などにより自分の想いや気持ちを伝えられなくなった

ときや、治療などについて決められなくなったときに、あなたの代わりに治療やケアについて話し合う「意思決定代理人」はどなたになりますか?

✎₁ 具体的なお名前と間柄を記入してください（複数でも可）。
もしあてはまる人がいないときは、「頼める人がいない」に☑をつけてください。
氏名

間柄

連絡先

氏名

間柄

連絡先

氏名

間柄

連絡先

□ 頼める人がいない
なぜ、その方にお願いしたいのでしょうか? 理由をお書きください 。

2. あなたが、その方に意思決定代理人になってほしいと思っていることを、直接伝えていますか？あてはまる方を選んでください。
□ 伝えている□ 伝えていない✎₂ 伝えていて内容を一緒に相談していれば手帳に署名をしてもらいましょう。
もしまだ伝えていないのであれば、理由も含めて伝えてみましょう。
理由

年

8

月

日 記入

➌

かかりつけ医に質問してみましょう※現在病気療養中でない方はこの項目(9～12 ページ)を省略してもかまいません● かかりつけ医とはどんな人でしょう

健康や医療に関することを何でも相談でき、必要なときは専門の医療機関を紹介してくれる、身近にいて頼りになる医師のことです。
● かかりつけ医を持つことのメリット

日頃のご自分の健康状態を知っていて、体調などに関して気軽に何でも相談できるかかりつけ医がいる場合、医療面で早めの対策がとれ、専門家（専門医・訪問看護・介護サービス・訪問薬剤管理・さまざまな相談窓口等）を的確に紹介したり、入院が必要な場合、その手配も的確に行えます。
かかりつけ医がいない場合、ご自分の判断で受診を手控えたり、延期したり、あるいは間違った対応策をとっているうちに、重症化してしまうといったことが起きることがあります。
我が国では、可能な限り住み慣れた地域で暮らしていけるよう、医療・介護・福祉などのサービスを一体的に提供できる地域包括ケア体制の構築を進めています。かかりつけ医はその中心的な役割を担う職種のひとりです。

9

1. あなたはご自身の病名・病状を知っていますか？
いままでにかかった病気や、今治療中の病気について、病名やいつ頃発症したのかを具体的に書いてみましょう。
（✎手帳にも記入しましょう）

病名：

発症：

10

２．これからの治療やケアについて考えるためには病状を知っている必要があります。
あなたはご自分の病名や病状、これからの予測される経過や、受けるであろう具体的な治療やケアなどについて医師から説明を受けましたか?
□

はい

□

いいえ

もし、更に知っておきたいと思う情報があれば以下に書いてみましょう。
そして、次の機会に医療従事者（医師や看護師）、介護従事者等に尋ねてみましょう。

一般的に、患者はかかりつけ医・主治医から、治療やケアについて以下のようなことを聞くことができます。
• 治療やケアの利益（メリット）• 治療やケアの不利益（デメリット、リスク）• 他の治療やケアの方法• 治療やケアによってあなたの生活にどんな影響があるか• 病気の予想される経過• 治ることが難しい場合、予想される余命11３．あなたは、病気の予想される経過や、余命(あとどれくらい生きられると予測されるか)を知りたいですか?
以下の選択肢からひとつ選んでみてください。
□

知りたい

□

知りたくない

□

わからない

□

その他(具体的にお書きください)

上記のように考えた理由を書いてみましょう。

年

12

月

日 記入

➍

話し合いましょう

1. 病状の悪化などにより、自分の考えを伝えられなくなった場合に、どのような治療を望みますか? あなたの考えはどれに近いですか?
生命維持（延命）治療とは（15 ページ 〜 19 ページ）をよく読んでください。

✎3 その後、以下の 3 つから選んでみてください。
そして、選んだ理由を考えてみましょう。
生命維持（延命）を最も重視した治療
し ん ぱ い そ

チェック

□

せ

い

き か ん そ う か ん

心肺蘇生、気管挿管、人工呼吸器の使用や集中治療室での治療など、心身に大きな負担を伴う処置であっても、できる限り長く生きることを重視した治療を受ける（その中で生じる苦痛な症状については、同時にできる限りの症状緩和のための治療やケアを受ける)。
生命維持（延命）効果を伴った基本的、一般的な治療
し ん ぱ い そせいき か ん そ う か ん

集中治療室への入院や心肺蘇生、気管挿管、人工呼吸器の使用等の心身にチェック 大きなつらさを伴う処置までは希望しないが、その上で少しでも長く生きる□ ための治療を受ける（その中で生じる苦痛な症状については、同時にできる限りの症状緩和のための治療やケアを受ける)。

体に負担の少ない治療のみを行い、自然にゆだねることを重視した治療
チェック□治療による生命維持（延命）効果を期待するよりも、できる限り苦痛の緩和や快適な暮らし（自分らしい生活）を大切にした治療を受ける（苦痛な症状については、できる限りの症状緩和のための治療やケアを受ける)。

✎5 上記の選択肢を選んだ理由と、これだけはやってほしい治療の希望があればその内容や理由を書いてみましょう。
理由：

希望：

13

2. 病状の悪化などにより、自分の想いを伝えられなくなった場合にしてほしい治
療やケア（看護や介護）、また、これだけはしてほしくないという治療やケアにはどのようなものがありますか？ 具体的に考えてみましょう。
（例：ごはんはできるだけ口から食べたい、トイレは自分で行きたい、下の世話をされたくない、入院するのはいやだ、など）
してほしい治療やケア、そう考えた理由を書いてみましょう。

してほしくない治療やケア、そう考えた理由を書いてみましょう。

3. 病状の悪化などにより、自分の想いを伝えられなくなった場合に、どこで治療やケアを受けたいですか?

✎6 下記から選んでみてください。
□

病院

□

自宅

□

介護施設

□

わからない

□

それ以外（具体的な場所をお書きください）___________________________✎7 その場所を選んだ理由を書いてみましょう。
また、その時どなたと一緒にいたいでしょうか？
理由：

一緒にいたい方：
年
14

月

日

記入

生命維持（延命）治療とは生命維持（延命）治療とは、病状や衰弱が進み治療回復の見込みがなく、やがて死を迎える段階（人生の最終段階）のときにいろいろな技術により生命の維持をはかる医療のことです。つまり、病気の根治（完治）ではなく、意思疎通が不可能な状態でも生命の維持を目的とする治療です。
生命維持（延命）治療は、人工呼吸や輸血や大量の点滴等を行うので、原則として病院で行う治療となります。ご自宅に帰ることができなかったり、生命維持（延命）治療を開始・続行した後に「ここまでしてもらわなくてもよかったのに・・・」と思われる方もいらっしゃいます。
しかし、「本人」の意思確認は、生命維持（延命）治療を行うような状況では、う
まくできないことも考えられます（病状の進行以外にも、例えば、高齢で認知症になっている、突然の事故等によって、もしもの時に自分の意思が表せない）。
「家族」の心情としても、突然に選択を迫られ、とっさに生命維持（延命）治療を選ぶことも少なくありません。そのため、生命維持（延命）治療について選択をしないといけない時には、本人の意思や本人にとっての最善なことは何なのか、生命維持（延命）治療を選択した後の状態はどうなるのか、などを充分に考える余裕がないままに、生命維持（延命）治療が開始されてしまうことが少なくありません。

も し も の と き
生 命 維 持 （延 命） 治 療 を
望 む ？
望 ま な い ？

どのような治療を受けるか決めるのは、あなた自身です。

15

生命維持（延命）のための最大限の治療とは
きょうこつあっぱく

心臓マッサージ（ 胸 骨 圧迫）

心臓の拍動が停止している場合に、胸（胸骨）のあたりを 5ｃｍほど沈む程度に強く圧迫して、心臓から血液をからだ中に送り出し心臓の拍動を再開させる方法で、薬剤投与とともに行います。

カウンターショック
心臓がけいれんし血液を流すポンプ機能を失った
しんしつさいどう状態（心室細動）になった心臓に対して、電気ショックを与え、正常なリズムに戻す治療です。一般的
じどうたいがいしきじょさいどうきには AED（自動体外式除細動器）としておなじみです。多くの場合心臓マッサージと組み合わせて行われます。

✎４ 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき
心臓マッサージ等を□ してほしい□ してほしくない□ わからない
年

16

月

日

記入

生命維持（延命）のための最大限の治療とは②
きかんそうかん気管挿管

気管チューブ（管）を、口もしくは鼻から気管に入れて人工呼吸器につなぎます。チューブが気管に入っていることによる苦痛を和らげるため鎮静剤で意識状態を低下させて行います。

き か ん せっかい気管切開

1〜2 週間を越えて、より長く人工呼吸器が必要な場合は、のどに切開を入れて気管に穴を作り、そこへ気管チューブを入れ、人工呼吸器につなぎます。

人工呼吸器の装着により、自力で十分な呼吸ができなくても生き続けることができます。人工呼吸器は、病気が良くなり呼吸できる力が回復するまでの一時的使用や、人工呼吸器を装着することで活動ができる方にとっては非常に大切な装置です。
しかしながら、回復の見込みがない場合、それでも装着するかどうかの判断が問われます。現在、我が国では、一旦装着した人工呼吸器を本人あるいはご家族の要望によって取り外すことは、手順を踏めば可能ではありますが、法的には完全には認められていることではありません。

✎4 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき
人工呼吸器の装着を□ してほしい□ してほしくない□ わからない
年

17

月

日

記入

継続的な栄養補給とは
けいびけいかんえいよう経鼻経管栄養鼻から胃（または腸）まで細いチューブ（管）を入れて、水分や流動食等の栄養を補給します。チュー
ブがのどを通っている不快感や誤嚥性肺炎発症の危険性はありますが、胃ろうと比べ、おなかに穴をあけるための手術が必要ありません。しかしながら、意識がなくても人工的に栄養を補給し続けることと
なります。
ご

え

ん せ い

胃 ろ う

おなかに小さな穴をあけ胃までチューブ（管）を入れて（通常は内視鏡を使用して作成）、水分や流動食等の栄養を補給します。経鼻経管栄養に比べ、のどの不快感が無く誤嚥性肺炎の危険性も低くなります。しかしながら、一旦造設すると、意識がなくても人工的に栄養を補給し続けることとなります。
け い

ご

え

び

け い か ん え い よ うん せ い

ちゅうしんじょうみゃくえいよう

中 心 静 脈 栄養
ゆえ き

高カロリー輸液とも呼ばれ、血管内に細いチューブ（カテーテル）を心臓に近い太い血管である中心静脈に挿入して栄養を輸液します。からだに必要な栄養素を補給することができますが、意識がなくても人
工的に栄養を補給し続けることとなります。

✎4 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき
けいびけいかんえいよう経鼻経管栄養を□ してほしい□ してほしくない□ わからない

胃ろうを□ してほしい□ してほしくない□ わからない□ してほしい□ してほしくない□ わからない

ち ゅ う し ん じょうみゃく え い よ う

中心静脈栄養を

年
18

月

日

記入

水分を維持する程度の点滴とは
点滴

腕などの静脈から、500 ㎖〜1000 ㎖以下の点滴をします。必要な栄養量は補給できませんが、水分の補給はできます。500 ㎖程度なら、より簡単な皮下注射でも行うことが可能です。

✎4 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき
水分を維持する程度の点滴を□ してほしい□ してほしくない□ わからない年
月日 記入
自然にゆだねるとは
上記のような栄養・水分の補給を受けて、回復に向かったり、周りの方と良い時間が持てたり、活動できたりすれば、これらは大きな福音となります。しかし回復の見込みがなく、もはや回復するための力が残されていないときは、ただいたずらに生命維持（延命）されているだけかもしれません。
食べられない＝飢えの苦しみがありそうに思いますが、身体の機能が弱ると栄養分をあまり必要としなくなり、つらさは感じないと言われています。

✎4 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき
栄養・水分補給に関しては自然にゆだねることを□ してほしい□ してほしくない
年月□ わからない
日記入

痛みを取るとは
痛みは、ほとんどの場合、いろいろな方法で取ることができます。医療用の麻薬は痛みを取る代表的なお薬ですが、適切に使用すれば意識が低下することや薬物中毒になることはありません。

✎4 症状が悪化して自分の意思が伝えられないとき痛みを取ることを□ してほしい□ してほしくない
年

19月□ わからない日記入➎ 伝えましょう

病状が悪化し、自分の想いが伝えられなくなったときに、あなたの大切な人（意思決定代
理人）に何をどれくらい任せるかについても考えておくと良いでしょう。特に、あなたが望んでいる治療やケア（看護や介護）と、意思決定代理人やかかりつけ医等の医療従事者（医師や看護師など）の考えるあなたにとって一番良いと思われる治療やケアの内容
が、食い違った時はとても判断に迷います。
1. あなたの想いを確認してきましたが、ここでもう一度、考えてください。
病状が悪化し自分の想いが伝えられなくなったときに、あなたの想いとあなたの大切な人（意思決定代理人）の考えが違うときはどうしてほしいですか?

✎8 □ 私の想いのとおりにしてほしい□

私の想いを基本として、医師と意思決定代理人で相談して決めてほしい□

私の想いと違ったとしても、医師と意思決定代理人で相談して決めても良い□ どちらともいえない（具体的にお書きください）

年

月

日

記入

記載するページはここで終了です。お疲れさまでした。
この後✎₁～✎8 を、書き写してみましょう。

なお、この手引きと手帳は、いつでも書き直すことが可能です。
あなたの大切な想いを綴ったノートになりますので大切に保管してください。
もしものときのために手帳（MOTTE）を保険証やお薬手帳とセットで持っておく、またはわかりやすい場所に保管しておきましょう。保管場所は信頼できる人に伝えておくと安心です。

20住み慣れた場所で最期を迎えたい●

自宅での療養生活を支える専門家はどんな人？

・かかりつけ医（往診医）
・ケアマネジャー・訪問歯科医・訪問看護師・介護サービス事業所のスタッフ

・訪問薬剤師

等々「住み慣れた場所で最期を迎えたい」と思っても、いざ自宅（住み慣れた場所）
で療養を開始するときどうしたらいいか迷うことが多いかもしれません。自宅療養の流れをみてみましょう。
➊

専門職に相談する。
病院では地域連携室や相談室があります。街中には、かかりつけ医や地域包括支援センター、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）等があります。
そこで相談してみましょう。

➋

ケアマネジャーを決める。

➌

自宅療養の環境を整える。
…おもにケアマネジャーが● 利用可能な介護・看護・医療サービス等の状況を把握● 家の中の補助器具の必要性（トイレや玄関の手すり、玄関のスロープ等）を把握● 介護・医療器具（介護ベッドやポータブルトイレ等）の必要性を把握● どのような介護・看護・医療サービスを利用するかを決定● 往診や訪問看護や訪問介護等のスケジュール計画を作成
等を検討し、自宅（住み慣れた場所）での療養を快適にできるようにします。

➍

自宅療養生活の開始“自宅での療養生活を支える専門職”が提供するサービスを上手に利用することで、安心で安定した自宅療養が開始できます。

21

容体が急変した場合

容体が急変した＊もしもの時に備えて、本人あるいは意思決定代理人が意思決定をしていない＊自宅（住み慣れた場所）で最期を迎える準＊意思決定をしてあったが迷いが出た

備ができている＊家族間で本人の意思決定を了解していない

訪問看護師
または

救急車を呼ぶことを考えましょう

かかりつけ医に連絡しましょう

もしもの時のために、MOTTE にあなたの想いを書き残したこととその保管場所を、家族や大切な人に伝えておきましょう※ 救急隊員の使命は傷病者の命を救うことです。
「救急車を呼ぶ」ということは、生命的な危機にある傷病者に対して、心臓マッサージや気管挿管などの生命維持治療が行われます。つまり、本人が望んでいなくとも生命維持治療が行われる可能性は高くなります。もちろん、病院等
医療機関へ連れて行ってくれます。また、明らかに、お亡くなりになっている場合は警察へ連絡が行われる場合があります。

22

たとえば、こんな方がいらっしゃいます
き ん い し ゅ く せ い そ く さ く こ う か し ょ う

57 歳男性の O さん。筋萎縮性側索硬化症という神経難病の方です。最後は呼吸ができなくなると説明を受けましたが、当初は“気管切開をして人工呼吸器はつけたくない、胃ろうもつけたくない”と事前指示書に書いていました。リハビリに励んで生活していましたが、ご家族から“一日でも長く生きていてほしい”と強い思いを伝えられたことや、お孫さんが誕生し、その成長も見守りたいという気持ちがわいてきて、気持ちの変化が起こり、事前指示書を書き直されました。
その後、誤嚥性肺炎で入院し、胃ろうと気管切開を行いました。退院時には本人・ご家族・ケアマネジャー・訪問看護師・作業療法士・訪問入浴担当者・病院
主治医・在宅主治医が病院に集まりケア会議を開き今後の療養計画を立てました。事前に生命維持（延命）治療についてご家族と十分に話し合いができたことで、現在、気管切開で人工呼吸器と胃ろうをつけていますが、ご家族との意思疎
通も文字盤を介して可能であり、毎日を穏やかに過ごしています。
ご

えん せ い は い え ん

23

MEMO
自由に記載してみましょう

24

MEMO

25

MEMO

26

もしものときに 想いをつたえる 手帳・書き方の手引き
Moshimonotokini Omoiwo Tsutaeru TEchou
この大切な手帳・書き方の手引きを身近にもっていてほしい…
そんな願いを込めて「MOTTE：もって」と名付けました。

作成元
在宅医療介護連携相談センターたておう ACP 部会

主要参考文献・わたしの想いをつなぐノート（宮崎市）
・これからの治療・ケアに関する話し合い：アドバンス・ケア・プランニング：神戸大学（厚生労働省

委託事業）

このノートは法的拘束力を伴うものではありません。
また、書いた想いが必ず実現するとは限りません。
ご理解の上、ご使用ください。

ご本人が記載できない場合は、MOTTE アドバイザーが記載のお手伝いをいたします。

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