重要事項説明書
契約書

指定居宅介護支援事業

ケアプランセンター For You

重要事項説明書
株式会社 リハホワイトが設置するケアプランセンター For You（以下「事業所」という。
）は、利用者に対して、指定居宅介護支援事業（以下「サービス」という。）を提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたい重要事項をご説明します。
１．事業者の概要（１）法人名株式会社 リハホワイト（２）所在地（３）ＴＥＬ（４）ＦＡＸ〒770-0004 徳島県徳島市南田宮一丁目 1 番 47 号
０８８-６７７-９７９７
０８８-６７８-９３３３（５）代表者（６）設立年月日

代表取締役 上 田 美 香
平成 26 年 4 月 22 日

２．事業所の概要（１）事業所名（２）所 在 地

ケアプランセンター For You（デイサービスセンター For You －国府－ 内）〒779-3122 徳島県徳島市国府町府中 592 番地 7（３）Ｔ Ｅ Ｌ

０８８-６７８９-７７９（４）Ｆ Ａ Ｘ（５）管 理 者

０８８-６７８９-９７７
寒 藤 由 賀 （介護支援専門員番号：３６０５０２４０）（６）事業所番号

３６７０１０５４４８ （令和 2 年 6 月 1 日 指定）

３．運営方針（１）利用者が要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮します。
（２）利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮します。
（３）利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に行います。
（４）事業を行うにあたっては、地域包括支援センター、老人福祉法に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保健施設等との連携に努めます。
（５）サービスの提供にあたっては、事業所の従事者によってのみ行うものとし、第三者への委託は行いません。
４．営業日及び営業時間（１）営 業 日
月曜日から金曜日（ただし、12 月 30 日～1 月 3 日を除く）（２）営業時間
9 時 00 分から 17 時 00 分
（３）サービス提供時間
9 時 00 分から 17 時 00 分
（４）上記日時以外については、利用者の希望に応じてサービスの提供を行うものとします。
５．通常のサービスの実施地域
通常のサービスの実施地域は、徳島市全域，名西郡石井町，板野郡藍住町・板野町・北島町の区域とします。

６．従事者の職種・員数及び職務の内容【管理者】１名／介護支援専門員
事業所の介護支援専門員、その他の従事者の管理、事業の利用の申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
事業所の介護支援専門員その他の従事者に、遵守すべき事項についての必要な指揮命令を行います。
７．サービスの提供方法（１）事業所の管理者は、介護支援専門員に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時又は利用者若しくはその家族から求められたときは、これを提示する旨を指導します。
（２）事業の提供を求められたときには利用者の被保険者証により、被保険者資格と要介護認定等の有無、認定区分と要介護認定等の有効期間を確かめます。
（３）要介護認定等の申請が行われているか確認し、行われていない場合は被保険者の意思も踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。
（４）要介護認定等の更新の申請は、現在の要介護認定等の有効期間が満了する１ヶ月前には行われるよう必要な援助を行います。
（５）要介護認定等を受けた者の居宅介護サービス計画の作成を、利用者もしくはその家族の意思を尊重して、医療保健サービス・福祉サービス等のサービス事業者と連携し、被保険者の承認を得て総合的・効果的に行い、サービス提供の手続を行います。
（６）事業所は、正当な理由なく事業の提供を拒否いたしません。
（７）通常の事業実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な事業を提供することが困難であると認めた場合は、他の指定居宅介護支援事業所の紹介、その他の必要な支援を行います。
（８）正当な理由なしに、介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わないこと等により要介護状態の程度を増進させたり、また、偽りその他不正の行為によって保険給付の支払いを受け、又は受けようとしたときは、遅滞なく市町村に通知します。
８．サービスの内容（１）居宅介護サービス計画の担当者決定
介護支援専門員は居宅介護サービス計画の作成に関する業務を行います。
（２）利用者への情報提供
居宅介護サービス計画作成開始にあたっては、利用者及びその家族に対し、当該地区における指定居宅介護サービス事業者等の名簿・サービス内容・利用料等の情報を提供し、利用者又はその家族がサービスの選択が可能となるように支援します。
① 利用者は、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることができる。
② 当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができる。
③ 利用者に、入院時に入院先の医療機関に担当ケアマネの氏名を提供するよう依頼する。
（３）利用者の実態把握介護支援専門員は、居宅サービス計画作成にあたって、利用者宅を訪問し、利用者の有している能力、提供を受けているサービス等、その置かれている環境等の評価を通じて、利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援し、解決すべき課題を把握します。
（４）居宅サービス計画原案の作成
利用者及びその家族の希望並びに利用者について把握された解決すべき課題に基づき、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスを利用するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

（５）使用する課題分析票の種類
事業所では、居宅介護サービス計画を作成するにあたり、できるだけ利用者の希望に沿った方式を使用します。
（６）サービス担当者会議等の実施
居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者を招集した、サービス担当者会議を開催します。担当者に対する照会等により居宅サービス計画原案の内容について、担当者から専門的見地からの意見を求めることとします。
（７）居宅サービス計画の確定
介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類・内容・利用料等について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ます。
（８）サービス実施状況の継続的な把握及び評価
居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況や利用者についての解決すべき課題についての把握を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の適宜の提供を行います。
（９）介護保健施設との連携居宅での生活が困難になったときの施設の紹介や、施設から退所する利用者の居宅への移行が円滑に行えるよう、介護保健施設への連絡調整その他の適宜の提供を行います。
９．利用料及びその他の費用の額（１）法定代理受領分以外の利用料は、厚生労働大臣が定める基準（介護報酬告示上の額）によるものとします。
【居宅介護支援費】
項 目（円）

サービス内容１月につき要介護１又は要介護２10,791

要介護３・要介護４又は要介護５14,018初回加算

指定居宅介護支援事業所において、新規に居宅サービス計画を作成する利用者に対して、指定居宅介護支援を行った場合 1 月につき所定単位数を加算する。

3,063

入院時情報提供連携加算（Ⅰ）

利用者が病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること。

2,042

入院時情報提供連携加算（Ⅱ）

利用者が病院又は診療所に入院してから４日以上７日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること。

1,021

退院・退所加算（Ⅰ）イ

病院・診療所・地域密着型老介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けていること。

4,595

退院・退所加算（Ⅰ）ロ

病院・診療所・地域密着型老介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けていること。

6,126

退院・退所加算（Ⅱ）イ

病院・診療所・地域密着型老介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受けていること。

6,126

居宅介護支援費（Ⅰ）

退院・退所加算（Ⅱ）ロ

病院・診療所・地域密着型老介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによること。

7,658

退院・退所加算（Ⅲ）

病院・診療所・地域密着型老介護老人福祉施
設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによること。

9,189

緊急時等居宅カンファレンス加算

病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合は、利用者１人につき１月に２回を限度として所定単位数を加算する。

2,042

ターミナルケアマネジメント加算

在宅で死亡した利用者(末期の悪性腫瘍の患者に限る。）に対して、別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市町村長に届け出た指定居宅介護支援事業所が、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合は、１月につき所定単位数を加算する。

4,084（２）事業所は、申請支援・居宅介護サービス計画作成費・交通費（通常の事業の実施地域以外であっても）等、利用者及びその家族からの費用負担は一切求めません。
（３）費用を変更する場合には、予め利用者又はその家族に対し、事前に文書で説明したうえで支払いに同意する旨の文書に署名・押印をしていただきます。
10．利用者に対する居宅サービス計画等の書類の交付
利用者が、他の指定居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他、利用者からの申し出があったときには当該利用者に対し、直近の居宅介護サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
11．緊急時等における対応方法（１）事業の提供を行っているときに、利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときには速やかに主治医に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講じるものとします。
（２）利用者に対して事業の提供により事故が発生した場合は、当該利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとします。
（３）事業者は、前号の事故の状況及び事故に際し採った処置について記録するものとします。
（４）利用者に対して事業の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとします。
12．虐待防止に関する事項（１）事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、次の措置を講ずるものとします。
① 虐待を防止するための従事者に対する研修の実施② 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備③ その他、虐待防止のために必要な措置

（２）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
13．苦情処理（１）サービスの提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講じるものとします。
（２）相談及び苦情の内容について、「相談及び苦情対応シート」を作成し、担当者が不在の場合でも、対応できるようにするとともに、同様の苦情がないように対策を徹底するものとします。
（３）事業所は提供したサービスに関し、介護保険法 第 23 条の規定により、市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提出の求め又は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
（４）事業所は提供したサービスに係る利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
（５）介護保険では、サービス等についての苦情を処理する仕組みが制度的に位置付けられており、サービス事業者・居宅介護支援事業者・市町村・国保連合会等の各主体が利用者からの苦情への対応を行っています。苦情・相談等がある場合には、下記の窓口にご連絡く
ださい。
徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課〒771-0135 徳島市川内町平石若松 78-1
ＴＥＬ：088-666-0117 ＦＡＸ：088-666-0228〒770-0934

徳島県運営適正化委員会

徳島市中昭和町 1-2
県立総合福祉センター３階
徳島県社会福祉協議会内
ＴＥＬ：088-611-9988 ＦＡＸ：088-611-9995

徳島市

介護・ながいき課〒770-8571 徳島市幸町 2-5（南館１階）
ＴＥＬ：088-621-5586 ＦＡＸ：088-624-0961

石井町

長寿社会課

〒779-3295 名西郡石井町高川原字高川原 121-1
ＴＥＬ：088-674-6111 ＦＡＸ：088-675-1500

藍住町

健康推進課

〒771-1292 板野郡藍住町奥野字矢上前 52-1
ＴＥＬ：088-637-3115 ＦＡＸ：088-637-3151

板野町

福祉保健課

〒779-0104 板野郡板野町吹田字町南 22 番地 2
ＴＥＬ：088-672-5986

北島町

保健福祉課

〒771-0285 板野郡北島町中村字上地 23-1
ＴＥＬ：088-698-9805 ＦＡＸ：088-698-3642

14．個人情報の保護（１）事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めるものとします。
（２）従事者が得た利用者の個人情報については、サービス担当者会議・事業所でのサービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るものとします。
（３）従事者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
（４）従事者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従事者でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨を、従事者との雇用契約の内容とします。

15．損害賠償
利用者に対してサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合に限り、事業者の損害賠償を減じる場合があります。
16．サービスの利用の開始・中止・変更・追加等（１）契約書に署名・押印と同時に契約を締結し、サービスの提供を開始します。
（２）利用者は、契約期間中であっても、サービスの利用を中止できます。この場合、中止される１週間前までに事業所に申し出て下さい。
17．その他運営に関する留意事項（１）事業所は、従事者の資質向上のために研修の機会を、次の通り設けるものとし、また業務の執行体制についても検証・整備します。
① 採用時研修
採用後１ヶ月以内② 継続研修
年６回（２）事業所は、以下の事業に関する記録を整備し、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」に準じて、その完結の日から５年間保存するものとします。
① 指定居宅サービス事業者等との連絡調整に関する記録（第 8 条 第 2 号）
② 居宅サービス計画（第 8 条 第 7 号）
③ アセスメントの結果の記録（第 8 条 第 3 号）
④ サービス担当者会議等の記録（第 8 条 第 6 号）
⑤ モニタリングの結果の記録（第 8 条 第 8 号）
⑥ 市町村への通知に係る記録⑦ 苦情の内容等の記録（第 13 条 第 2 号）
⑧ 事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録（第 11 条 第 3 号）
（３）この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は、株式会社 リハホワイトと事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとします。

個人情報保護に関する同意書
１．当事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めます。
２．従事者が得た利用者の個人情報については、サービス担当者会議・事業所でのサービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得ます。
３．従事者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
４．従事者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従事者でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨を、従事者との雇用契約の内容とします。
５．作業療法士は、リハビリテーションの専門職として医療・保健・福祉等の幅広い領域において、対象者個々の障害特性に応じたさまざまな作業療法（治療・援助・指導）を実践しています。こうした実践から得られた作業療法の事例を、作業療法学会や各領域における学術研修会等で報告させていただくことがあります。これによって、個人が特定されることはありません。また、協力いただく場合、事前に説明し同意を得ることといたします。

私は、指定居宅介護支援事業の提供の開始に際し、上記内容の重要事項の説明を行いました。

令 和年月日

説明責任者氏名㊞

株式会社 リハホワイト代表取締役

上 田 美 香〒770-0004
徳島県徳島市南田宮一丁目 1 番 47 号
ＴＥＬ ：０８８-６７７-９７９７
ＦＡＸ ：０８８-６７８-９３３３

私は、指定居宅介護支援事業の提供の開始に際し、上記内容の重要事項の説明を受けました。

利用者住所

利用者氏名

㊞

ご家族住所

ご家族氏名

利用者とのご関係㊞

契 約 書（契約の目的）第１条
株式会社 リハホワイト（以下「乙」という。
）が設置するケアプランセンター For You（以下「事業所」という。
）は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、（以下「甲」という。
）に対し、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、指定居宅介護支援事業（以下「サービス」という。
）を提供します。
（契約の期間）第２条
この契約期間は、令和年月日から要介護認定有効期間の満了日までとします。
２上記契約期間満了日の１週間以上前に甲から更新解除の申し出がない限り、この契約は自動更新するものとします。
３
甲から更新解除の意思が表示された場合には、必要な措置を講じます。
（居宅サービス計画変更の援助）
第３条
乙は、甲が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに必要な援助を行います。
（サービス内容の変更）
第４条
甲は、いつでもサービスの内容の変更を申し出ることができます。乙は甲から申し出があった場合、第１条に規定するサービス契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
（介護保険の適用を受けないサービスの説明）
第５条
乙は、その提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、甲の同意を得ます。
（甲の解約権）
第６条
甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合には、１週間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
（甲の解除権）第７条
甲は、以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。
一
乙が、正当な理由なく、本契約に定めるサービスを提供せず、甲の請求にも関わらず、これを提供しようとしない場合
二乙が、第 14 条に定める守秘義務に違反した場合
三
乙が、甲の身体・財産・名誉等を傷つけ、または、著しく不信行為を行うなど、本契約を継続し難い重大な事由が認められたとき（乙の解除権）
第８条
乙は、甲が故意に法令違反、その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目標を達することが著しく困難となったときは、文書により、１ヶ月以上の予告期間をもってこの契約を解除します。
（契約の終了）
第９条
次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
一第６条に基づき、甲から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき
二第７条に基づき、甲から契約の解除の意思表示がなされたとき三第８条に基づき、乙から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき四甲が、介護保健施設へ入所した場合
五甲の、要介護状態区分が、自立とされた場合
六甲が、死亡したとき（損害賠償）
第 10 条甲に対して、サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うものとします。ただし、その損害の発生について、甲に故意または過失が認められる場合には、甲のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合に限り、乙の損害賠償を減じる場合があります。
（個人情報の保護）
第 11 条甲の、個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めます。

２

乙が得た甲の個人情報については、サービス担当者会議・事業所でのサービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて甲又はその代理人の了解を得ます。
３
乙は、業務上知り得た甲又はその家族の秘密を保持します。
４
従事者であった者に、業務上知り得た甲又はその家族の秘密を保持させるため、従事者でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨を、従事者との雇用契約の内容とします。
（苦情処理）
第 12 条
甲又はその家族は、提供されたサービスに不満がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情申立機関に、苦情を申し立てることができます。
２
乙は、甲に提供したサービスについて甲又はその家族から苦情の申し立てがあった場合は、迅速、適切に対応し、サービスの向上・改善に努めます。
３
乙は、甲が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。
（サービス内容等の記録・保存）
第 13 条乙は、甲に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日・内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、所定の書面に記録します。
２
乙は、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記録し、甲に説明の上提出します。
３
乙は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から５年間保存します。
４
甲は、乙に対し、いつでも書面、その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・謄写を求める事ができます。ただし、謄写に際しては、乙は甲に対して、実費当額を請求できるものとします。
（裁判管轄）
第 14 条甲と乙は、本契約に関してやむを得ず訴訟になる場合は、甲の住所地を管轄する裁判所を第一審の管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
（契約外条項）
第 15 条本契約に定めない事項については、介護保険法等関係法令の定めるところを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。本契約を証するため、甲乙は、署名・押印のうえ本契約書を２通作成し、甲乙各１通保有します。
令 和（甲）

年月日

私は、この契約書に基づく指定居宅介護支援事業の利用を申し込みます。
利用者住所
利用者氏名

㊞

ご家族住所
ご家族氏名

㊞

利用者とのご関係（乙） 私は、事業者として、甲の申し込みを受託し、この契約書に定める指定居宅介護支援事業を、誠実に責任をもって行います。
株式会社 リハホワイト代表取締役

上 田 美 香〒770-0004
徳島県徳島市南田宮一丁目 1 番 47 号
ＴＥＬ ：０８８-６７７-９７９７
ＦＡＸ：０８８-６７８-９３３３

株 式 会 社 リハホワイト