診断法（1）CQ１-１ 膵癌のリスクファクターとは何か？
【推奨】
1. 膵癌のリスクファクターとして下記のものがある。
膵癌のリスクファクター
家族歴： 膵癌、遺伝性膵癌症候群
合併疾患：糖尿病、慢性膵炎、遺伝性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵嚢胞、肥満
嗜好：
喫煙、大量飲酒2.
3.

家族歴、合併疾患、嗜好などの危険因子を複数有する場合には、膵癌の高リスク群として検査を行うことが勧められる（グレード B）。
膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary mucinous neoplasm: IPMN)と膵
嚢胞は膵癌の前癌病変として慎重な経過観察が勧められる（グレード B）。

【エビデンス】
1) 膵癌患者の 3〜9％は膵癌の家族歴があり，その場合の膵癌の相対リスクは 1.6〜
3.4 倍である 1)2)（レベル I）3) (レベル IVa) 4) (レベル IVb)。第一度近親者（両親、兄弟姉妹、子）に 2 人以上の膵癌罹患者がいる家族性膵癌家系の標準化罹患比は
一般人口の 6.79 倍で、散発性膵癌家系の 2.41 倍と比べて有意に高く、家族性膵
癌家系に 50 歳未満の若年発症がある場合にはさらにリスクが上がる 3) (レベルIVa)。家族性膵癌、遺伝性膵炎，家族性大腸腺腫ポリポーシス，遺伝性非ポリポ
ージス大腸癌(Lynch 症候群)、Peutz-Jeghers 症候群，家族性異型多発母斑黒色腫症候群，遺伝性乳癌卵巣癌症候群は遺伝性膵癌症候群と呼ばれ、膵癌発生率が高
い 2,5,6)（レベルⅠ） 7)（レベル IVa）。
2) わが国の膵癌登録報告 4) (レベルⅣb)によると，膵癌患者の既往歴では糖尿病が25.9％と最も頻度が高く、糖尿病における膵癌リスクは約２倍である 8)（レベルⅠ）。膵癌の発症は糖尿病の発症 1-3 年以内で最も高く 8)(レベル I)、糖尿病の新規発症は膵癌発見のマーカーとなりうる。肥満は糖尿病における膵癌リスクを増加させる 9)(レベル I)。糖尿病における膵癌の発生には高インスリン血症 10)(レベル IVa)、インスリン抵抗性 11)（レベルⅣa）、insulin-like growth factor (IGF)の遺伝子多型 12)(レベル IVb)が関与しているとの報告がある。糖尿病の治療としてインスリンアナログやインスリン分泌促進薬は膵癌リスクを増加させるが、メ
トフォルミンは膵癌の発生と死亡率を低下させる 13)(レベル I)。
3) 肥満と膵癌について、わが国で行われた大規模コホート研究によると，20 歳代に
body mass index（BMI）が 30kg／m2 以上の男性では正常 BMI に比べ膵癌危険率が3.5 倍増加することが示された 14)（レベルⅣa）。一方、他の 2 つのコホート研究
では膵癌と BMI に相関が認められていない 15, 16)(レベル IVa)。諸外国では，BMI（1）

診断法（2）が 5kg／m2 増加すると膵癌危険率が 1.12 倍上昇するとの報告がある 17)（レベルⅠ）。
また，膵癌危険率は BMI 35kg／m2 以上で 2.61 倍，女性では BMI 40kg／m2 以上で2.76 倍と著増する 18)（レベルⅣa）。特に若年時に過体重や肥満である場合には
膵癌リスクが最も増加する 19)(レベル IVb)。
4) 慢性膵炎からの膵癌発生頻度は約 5％で、わが国における発生頻度も 4.1％と報告されている 20)(レベル IVb)。慢性膵炎の膵癌発生率は一般人口に比べ 13 倍高いが、2 年以内に膵癌と診断されたものを除くと 5.8 倍である 5) (レベル I) 。
5) 遺伝性膵炎は，「同一家系に 2 世代以上にわたり複数の膵炎患者がいて，若年発症で胆石やアルコールの関与がない膵炎」と定義される。遺伝性膵炎の 60-70％に、カチオニックトリプシノーゲン(PRSS1)遺伝子の p.R122H 変異あるいは p.N29I 変異が認められる 7)（レベル IVa）。膵癌の累積リスクは 50 歳と 75 歳でそれぞれ
10.0％、53.5％で、一般人口より約 60-87 倍高率である 5)（レベルⅠ）7)（レベルIVa）。
6) 膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）は膵癌の発癌母地である可能性が示唆されている。
日本膵臓学会による本邦の集計では、IPMN に由来する浸潤癌は主膵管型 IPMN に多く、組織型では粘液癌が約１/3 を占め、IPMN に併存した通常型膵管癌は分枝型
IPMN に多く、組織型は管状腺癌が約１/3 を占める 21)（レベル IVb）。また、壁在結節のない分枝型 IPMN 349 人を 1－16.3 年間経過観察した多施設共同研究では、
62 人（17.8％）に嚢胞径、主膵管径、壁在結節の増大などの形態学的変化があり、膵切除した 22 例中 9 人が癌、13 人が腺腫であり、IPMN とは離れた部位での膵癌の発生が 2％に認められた 22)（レベル IVa）。分枝型 IPMN について、1cm 未満の分枝型 IPMN 60 例を平均 87 カ月経過観察した結果，IPMN の部位に 2 例（3％）、
IPMN とは離れた部位に 5 例（8％），年間の膵癌発生率は 1.1％で、70 歳以上の膵癌の発生率は 19.5%と 69 歳以下より高いことが報告された 23)（レベル IVa）。外科的切除を施行された IPMN 283 人における IPMN の組織学的亜分類と臨床病理学的特徴の検討では、分枝型 IPMN は gastric type、主膵管型は intestinal typeの頻度が高く、管状腺癌の発生は pancreatobiliary type が最も多く、5 年生存率
も最も不良であったと報告された 24)（レベル IVb）。IPMN と診断されない膵嚢胞
に対しても、分枝型 IPMN 80 例と非 IPMN 囊胞 117 例を平均 3.8 年追跡した検討では、IPMN の癌化を 2 例，浸潤型膵管癌を 5 例認め、そのうち非 IPMN 嚢胞の 3 例から膵癌が発生し、膵嚢胞患者の膵癌発生リスクは一般人口の 22.5 倍であることが報告された 25)（レベルⅣa）。したがって、IPMN のみならず IPMN と診断されない
膵嚢胞についても膵癌の高リスク群として慎重な経過観察が必要である。
7) 喫煙が膵癌のリスクを増加させることは多くの報告でほぼ一致した見解である。
喫煙は膵癌のハザード比は 1.3-3.9 で 26,27)（レベル１）15, 16)（レベル IVa）、喫煙
本数が 40 本/日以上の男性の膵癌による死亡は 3.3 倍に増加することが示された
26)（レベル I）。また、禁煙後 10 年以上でも膵癌のリスクは高い 27)（レベル I）。

（2）

診断法（3）

また、喫煙は遺伝性膵炎や糖尿病、肥満などの他の危険因子による膵癌の発生リ
スクを増加させる 5)（レベル I）7,15)（レベル IVa）。
8) アルコールが膵癌のリスクで有るか否かは報告によって異なる。最近のメタ解析
や前向き試験による膵癌発生の相対リスクは適量の飲酒ではリスクの増加は認められないが、アルコール 3 ドリンク以上（１ドリンク=エタノール 12.5g）の多量
飲酒者では膵癌のリスクが 1.2 倍増加すると報告されている 28)（レベル I）。
9) その他
ABO 血液型と膵癌について欧米人を対象とした検討では、O 型に比べて非 O
型の人は膵癌の頻度が有意に高い 29)（レベル I）が、日本人でも同様な結果かは不明である。ヘリコバクターピロリ感染は膵癌リスクを増加させるという報告があり、ピロリ菌に対する血清学的陽性と膵癌発生についてのメタ解析では関連性があるという結果が示されている 30)（レベル I）。米国の大規模コホート研究では、消化性潰瘍のない人に比べて胃潰瘍の既往がある場合に膵癌発生リスクが1.83 倍増加し、十二指腸潰瘍の既往は膵癌リスクとの関連性はなかったことが報告された 31)（レベル IVa）。B 型肝炎ウイルス感染において、HBs 抗原陽性者のうち、HBe 抗原陽性、HBV-DNA が高値の場合に膵癌リスクが増加するという報告もある 32)（レベル IVa）。職業の分野では塩素化炭化水素への暴露に関わる職業でリスクが増加する可能性がある 33)（レベル I）。
10) 遺伝性膵癌症候群や家族性膵癌の高リスク群に対する前向き試験で、検体検査、
EUS、MRI/MRCP による 6-12 カ月毎のスクリーニング検査は前癌病変や切除可能膵癌の発見に有用であるとの報告がある 34-36)（レベル IVa）。しかし、長期間の経過観察となるので、費用対効果と精神的な負担についても十分考慮する必要がある
35,36)（レベル IVa）。また、膵炎の既往歴がある場合、発症から 3 年以内の膵癌リ
スクが高いので、膵炎と診断した場合には膵癌を念頭に入れて慎重に精査すべきである 37)（レベル IVb）。

【明日への提言】
日常診療において、家族歴、既往歴、喫煙歴、飲酒歴などを詳細に聴取し、膵癌のリスクファクターを拾い上げることが、膵癌の早期発見の第一歩である。遺伝性膵癌
症候群、遺伝性膵炎などの遺伝性疾患、家族性膵癌、慢性膵炎、IPMN は膵癌の前癌病
変を形成する可能性があるので、検体検査や画像検査による定期的な検診が勧められる。検診の方法については確立されたものはないが、費用対効果の良いもの、患者の精神的負担が少ないものが望ましい。糖尿病は膵癌発生のマーカーとして注意を要す
るので、糖尿病を診療する医師と広く知識を共有することが重要である。肥満、喫煙、多量飲酒は膵癌リスクを高める因子であるので、特に遺伝的背景や合併疾患のある膵（3）

診断法（4）

癌の高リスク群に対して、若年成人からの肥満の予防、禁煙、適量範囲内の飲酒などの生活習慣の指導が重要である。

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（6）診断法（7）

CQ１-２膵癌の発見はどのようにしたらよいか。
【推奨】
１.腹痛、腰背部痛、黄疸、体重減少では膵癌を疑い検査を行う(グレード B)。糖尿病
新発症や悪化では、膵癌合併を疑い、検査を行う(グレード B)。
２.血中膵酵素測定は膵癌に特異的ではないが、早期診断に有用性が認められている(グレード B)。
３.腫瘍マーカー測定は膵癌診断やフォローアップに勧められる(グレード B)が、早期診断には有用ではない(グレード C1)。
４.US は膵癌のスクリーニングに勧められる(グレード B)が腫瘍検出率は低い(グレード C1)。主膵管の拡張や嚢胞が膵癌の間接所見として重要である(グレード B)。このような所見が認められた場合は、すみやかに次のステップにすすむ。
【エビデンス】
1) 症状：初発症状として腹痛、黄疸、腰背部痛が多く、次いで体重減少、消化不良などがある 1)～3)（レベルⅣb）。膵癌の局在部位による検討では、頭部癌での症状発現率が高く、腹痛 64％、黄疸 63％、体重減少 53％がみられ、体部癌では腹痛が93%と最も高い 4) （レベルⅣb）。膵癌患者 305 例に対する面接調査により腹痛や黄疸が発症する 6 ヶ月以上前に、食欲低下(4.6%)、コーヒーや喫煙、ワインが嫌いになるという嗜好の変化(3.6%)を、対照 305 例に比べ有意に多く認めた 5) （レベルⅣb）。わが国の膵癌集計によると、初発症状の無い膵癌が 15.4%であり 2) （レベルⅣb）、2cm 以下の膵癌に限ると初発症状として腹痛が 24.5%と最も多いが、18.1%が無症状であった 6) （レベルⅣb）。静脈血栓塞栓症患者では膵癌のリスクが 6 倍高い 7)（レベルⅠ）。メタアナリシスによると糖尿病は膵癌の 60～81％に合併し、多くが糖尿病診断後 2 年以内に膵癌と診断された 8) （レベルⅠ）。膵癌患
者 187 例での検討で糖尿病の合併を 48 例(29.3%)に認め、このうち先行２年以内
が 21/40 例(52.5%)、先行 5 年以上が 14/40 例(35％)にみられた 9) （レベルⅣb）。
2cm 以下の膵癌では糖尿病の増悪が 8%に認められた 6) （レベルⅣb）。50 歳以上の糖尿病初発患者 2,122 名の 0.85%が 3 年以内に膵癌を発症したという報告 10) （レベルⅣa）や、55 歳以降に糖尿病を発症し、糖尿病悪化、体重減少、血清アミラー
ゼ上昇、CA19-9 上昇、US で膵胆道系の異常のいずれかを認めた時点で ERP を行ったところ 7%が膵癌と診断され、特に糖尿病発症 3 年以内の群では 13.9%が膵癌と診断されたとの報告 11)（レベルⅣb）がある。また糖尿病発症時に膵癌を診断すれば切除可能である可能性が高いとの報告がある 12)（レベルⅣb）。
2) 血中膵酵素：膵型アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ１、トリプシンなどは膵癌に特異的ではない。膵癌での血清アミラーゼ、エラスターゼ１の異常率は 20～
50％2) （レベルⅣb）であり、膵癌による膵管狭窄に伴う膵炎が起こるためと考えられている。膵癌早期診断における膵酵素の有用性に関しては、腫瘍径 3.5cm 以（7）診断法（8）下の膵癌では 6 例全例でエラスターゼ１高値、腫瘍径 4cm 以上の膵癌では 5/14 がエラスターゼ１高値であった 13)（レベルⅣb）という報告やエラスターゼ１高値の膵癌では 10/17 例が切除可能であったのに対して、エラスターゼ１正常値の膵癌
５例は切除不能であった 14)（レベルⅣb）という報告がある一方、膵癌登録によれ
ば 2cm 以下の膵癌でも膵酵素高値の頻度は CA19-9 高値の頻度よりも低かった 6)（レベルⅣb）。
3) ①腫瘍マーカー：各腫瘍マーカーの膵癌検出感度は、CA19-9 が 70～80％、Span-1
が 70～80％、Dupan-2 が 50～60％、CEA が 30～60％、CA50 が 60％と報告 2)15)16)（レベルⅣb）されているが、進行癌を除くと陽性率は低く、2cm 以下の膵癌では CA19-9の陽性率が 52％であり 6)（レベルⅣb）、膵癌の早期検出には有用ではない。CA19-9が産生されず偽陰性を示す Lewis 血液型陰性例では Dupan-2 が有用である 6) （レベルⅣb）。
Tumor M2 pyruvate kinase(Tu-M2-PK)*の膵癌検出感度は 55％、CA19-9 では
86％、特異度は Tu-M2-PK で 52％、CA19-9 で 73％であり、Tu-M2-PK は CA19-9 よりも膵癌のマーカーとして劣っていたが、胆汁うっ滞や Lewis 血液型の影響を受けないことが優れている 17)（レベルⅣb）。また、別の報告によれば M2-PK は慢性
膵炎例と StageⅢ-Ⅳ膵癌例間に有意差があったが、慢性膵炎例と StageⅠ-Ⅱ膵癌
例間には有意差はなく、早期膵癌と慢性膵炎との鑑別には有用でなかった 18)（レベルⅣb）。
糖尿病合併膵癌では CEA が 5ng/ml 以上、CA19-9 が 500U/ml 以上の例が糖尿病
非合併膵癌例に比べ有意に多かった。CA19-9 and/or CEA 高値を伴う新たに発症した糖尿病患者は膵癌のスクリーニングの対象とすべきである 19)（レベルⅣb）。
血清 matrix metalloproteinase-9 (MMP-9)*は膵癌の予後予測に有用で、血清
tissue inhibitor of metalloproteinase-1(TIMP-1)*は慢性膵炎での陽性率が56％、健常者で 13％であり、特異性に問題あると報告されている 20)（レベルⅣb）。
②プロテオーム解析により発見された新規腫瘍マーカー*：fibrinogen fragmentと DR-70 は膵癌患者血清で有意に上昇していたが、CA19-9 単独の成績を凌駕しなかった 21)（レベルⅣb）。prolyl-hydroxylated α-fibrinogen が検出されたが、早期膵癌では上昇していなかった 22)（レベルⅣb）。
膵癌患者の膵液から matrix metalloproteinase-9(MMP-9)、oncogene DJ1(DJ-1)、
alpha-1B-glycoprotein precursor(A1BG) が 検 出 さ れ 、 上 昇 し て い る こ と がwestern blot で確認された。A1BG は膵癌の biomarker として初めて検出され、血清 MMP-9 は、慢性膵炎や健常人に比し、膵癌において、有意に上昇していた 23)（レベルⅣb）。
③免疫系のマーカー*：G-CSF、M-CSF、macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC-1)などのサイトカインの膵癌診断での有用性が報告された 24)25)(レベルⅣb)。
4) 腹部超音波検査（US）
簡便で侵襲のない安全な検査として、外来診療や検診において有用であるが、（8）

診断法（9）消化管ガスや肥満による超音波の減衰により膵が描出困難な場合がある。特に膵
尾部や膵鈎部は検出困難なことが多い。職場検診での US による膵の有所見率は約1％で、膵癌発見率は 0.06％以下と低い 26)～28) (レベルⅣb)。
膵管拡張や膵嚢胞を伴う 1000 例以上の経過観察により同群から膵癌が高頻度に検出され 29)30)(レベルⅣa)、IPMN80 例を含む膵嚢胞例 197 例の検討でも膵癌が高頻度に検出された 31)（レベルⅣb）。従って、このような所見がみられた場合は精査に進むべきである（CQ1-3、1-4 参照）。その時点で膵癌と診断されない場合も、定期的な画像検査が膵癌の早期検出に有用である 32) (レベルⅣb)。一方、3mm 未満の主膵管拡張 114 例を 5.8 年経過観察した研究では１例も膵癌は発症しなかったとの報告もある 33)（レベルⅣb）。
5) 血中遺伝子異常*
膵癌組織では高頻度に K-ras や p53 の遺伝子異常が確認されている。膵癌患者
で血中 K-ras の遺伝子異常や p53 蛋白や抗 p53 抗体の上昇が認められるとの報告
34)～36)(レベルⅣb)があるが、まだ評価は定まっていない。Microarray analysis に
よ り 糖 尿 病 を 伴 っ た 膵 癌 患 者 に 特 異 的 な 遺 伝 子 の う ち Vanin-1 と matrix
metalloproteinase 9 の組み合わせで膵癌に伴う糖尿病と 2 型糖尿病を最も良く鑑別できた（感度 95.8％、特異度 76％）との報告がある 37)（レベルⅣb）。
【明日への提言】
膵癌は特異的な症状に乏しい。エビデンスの大部分は進行膵癌における分析に基づいたもので一部には無症状の症例もある。したがって、臨床症状は膵癌早期発見の指標にはならないが、腹痛などの腹部症状を認める場合や、糖尿病発症がみられた場合には、膵癌の可能性も考慮して検査を行うことが望ましい。この際、腫瘍マーカーが早期の膵癌では異常値を示さないことが多いことに留意が必要である。US で膵管拡張や嚢胞を認めた例や血清膵酵素高値例に対しては MRCP や EUS を行い、膵管狭窄を認めた場合は、膵腫瘤がなくとも ERCP を行うことが望ましい。危険因子を複数有する
多危険群に対して、血液検査と US 検査を定期的に行うことにより、膵癌の早期発見率が向上する。1cm 以下の腫瘤を検出した場合、造影 CT で腫瘤が検出できなくとも膵癌を否定してはいけないことにも注意すべきである。

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（12）診断法（13）

CQ １-３ 膵癌疑った場合，次に行うべき検査は何か？
【推奨】
1. 膵癌を診断するためには CT（造影が望ましい）や MRI(MRCP)(造影および 3 テスラ以上が望ましい)を行うことが強く勧められる（グレード A）．
2. 上記検査で異常所見があっても膵癌の確定診断に至らない場合には，次のステップにより確定診断することが望ましい（グレード B）。
【エビデンス】
1．CT（造影も含む）
CTは病変の大きさ，位置や拡がりが捉えられるばかりでなく，造影剤の造影効果より病変の血流動態が把握できることから，質的診断において欠くことのできない検査である。ただし，造影剤を使用しない単純CTの単独使用は膵癌の診断には適さない。
USは低侵襲でありCTより分解能が高いこと，ある程度の質的診断が可能であることか
ら最初に行われる検査である。
US は CT とほぼ同等の成績 1）（レベルⅤ） 2）（レベルⅣb） 3）（レベルⅠ）と考えられるが，超音波造影剤の使用や小病変の描出には有利である。造影 US*の病変検出能は 87％で CT は 79％であったと報告 4） （レベルⅣb）されている。また，2cm 以下の病変は，造影剤を用いない US と CT の比較において US の感度が 57％で CT の感度は50％であり 5）（レベルⅣb），造影 US*では感度が 95％と CT の感度 68％に比し有意に高い 6）（レベルⅤ）。一方，CT は診断装置の発達により，小さいスライス幅や Dynamic
CT の撮像が可能となり，造影剤を用いない US より高い診断能を有するとの報告 1）（レベルⅤ） 2） （レベルⅣb） 3） （レベルⅠ）もある。このように US と CT は低侵襲で高い病変検出能を有することから膵癌の質的診断の最初に行うべき検査と考えられる。
造影 Multidetector row CT はより詳細な診断が可能となっており，膵癌の存在診
断診断のみならず血管浸潤などの進展度診断に関しても感度 85%-100&, 特異度
82-92% 7） （レベルⅠ）8） （レベル IVb）9） （レベル IVb）と報告されている．
2．MRI (MRCP)
以前は空間分解能が CT のそれよりも劣るため，一般的には膵癌診断としては CT よりも推奨されていなかった．しかし近年 3 テスラの MRI により描出能が向上しその有用性が報告されている 10） （レベル III）．MRI の優れたところは CT と異なり，短期間での繰り返しの検査でも X 線被爆がないことである．こうしたことより，ハイリスク群に対して定期的な MRI 検査により膵癌が診断可能であったとする報告もなされている 10） （レベル III）11） （レベル IVb）．
このように最近の高分解能の dynamic MRI による膵癌診断能は造影 CT とほぼ同等の感度，特異度が報告されており，MRI と CT はほぼ同等の位置づけとして精査のための検査と考えられる 12） （レベル IVb）13） （レベル IVb）14） （レベル IVb．また通常（13）

診断法（14）の dynamic MRI ではなく，拡散強調像(diffusion-weighted MRI)が MDCT と同等(84% vs86%)の膵癌正診率であったと報告されている 15） （レベル IVb）．
正常の膵管像を呈する膵癌は 3％未満であると報告 16）（レベルⅤ）されており，CT，US などの他の検査において診断できない場合に施行されるべき検査である。一方，膵
炎においても膵管像に変化がみられることから ERP における感度は 70～86％，特異度
は 67～94％と報告 17） （レベルⅢ） 18） （レベルⅣb）されている。MRCP は ERP との比較試験において感度および特異度に有意差が認められないが，低侵襲であることを理由に MRCP を推奨する報告 17） （レベルⅢ）がなされている。また，MRCP 単独の検討であるが感度が 95％，特異度が 82％との報告 19） （レベルⅣb）もあることから，
MRCP の診断能は ERP とほぼ同等と考えられる。
3．特殊な腹部超音波検査（US）
体外USは簡便で非侵襲な検査として，外来診療や検診において有用である。近年，後述する第一世代超音波造影剤*を用いたUS4） （レベルⅣb）6） （レベルⅤ），第二世代超音波造影剤*を用いたUS20） （レベルⅣb）や組織の硬度を表示できる
elastography*21） （レベルⅣb）などが，通常のファンダメンタルイメージに付加することで膵癌の診断能を向上させることが報告されている．また，化学療法の効果について造影剤を用いたUSで予測する試みも行われている22） （レベルⅣb）．造影US*
は膵癌に対しては保険収載されていない検査であるが，CTやMRIにおいて造影剤アレ
ルギー等で造影剤が使用できない場合には特に有用である．
【明日への提言】
CT，MRI 特に造影 CT，MRI(特に造影)は膵癌の存在診断に有用であり血中膵酵素，腫瘍マーカー，US で膵癌が疑われれば次に行うべき検査である．しかし小さい膵癌では腫瘤の描出が困難なこともあり、EUS や EUS-FNA や時に膵管上皮内癌に対しては ERPとともに細胞診や組織診による確定診断を専門施設において行うことが望ましい．

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（14）

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（16）

診断法（17）

CQ１-４ 膵癌の診断を確定するための次のステップはどうするか。
【推奨】
1. CT あるいは MRI (MRCP)で確定診断が得られない場合には、EUS、ERCP のいずれか
一つあるいは組み合わせ、必要に応じて PET を組み合わせる（グレード B）。超音
波内視鏡は腹部超音波検査や CT などで腫瘤を捉えることが困難な病変に対しても有用である（グレード C1）。
2. 各種の画像検査により膵腫瘤の確定診断がつかない症例では組織もしくは細胞診による確定診断が望ましい（グレード B）。
3. 切除不能膵癌と診断され化学（放射線）療法を開始する際には、細胞診・組織診
4.
5.

による病理診断が勧められる（グレード B）。
遺伝子検索は細胞診・組織診の補助的診断として有用である（グレード C1）。
上記検査で異常所見が認められるも膵癌の確定診断に至らない場合には、以後の定期的な検査と慎重な経過観察が勧められる（グレード B）。

【エビデンス】
1. EUS
超音波内視鏡は消化管のガスの影響を受けることがほとんどないこともあり，感度86-100％，特異度 58.3-97％，正診率 93％と比較的良好な成績 1)-3)（レベル IVb）4)（レベル V）が報告されている。ドプラーによる血流の評価を付加した EUS と CT との比較検討を行った報告や Dynamic CT と EUS との比較でも両者に差は認めていない。
第 2 世代超音波造影剤※5)（レベル V）や elastography※6)（レベル IVb）の併用によって質的診断能の向上に有用であるとの報告がある。
2. ERP正常の膵管像を呈する膵癌は 3％未満であると報告 7)（レベル V）されており、CT、US などの他の検査において診断できない場合に施行されるべき検査である。一方、膵炎においても膵管像に変化がみられることから ERP における感度は 70-86％、特異度
は 67-94％と報告 8)（レベル III）1)（レベル IVb）されている。
3. PETPET は第一に膵腫瘍の良悪性の鑑別に用いられており、感度は 82-92％と報告 9)（レベル V）10)（レベル IVb）されている。CT あるいは MRI と比較して良好な質的診断能が報告 11)（レベル IVa）されているが、2 cm 以下の小膵癌に対する診断能は十分な検討がなされておらず評価は定まっていない。PET に CT を組み合わせた PET/CT は PET
単独に比べ診断能が優れるという報告 12)がある。
4. 細胞診・組織診
1) 超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS-FNA）
システマティックレビューが一つあり、EUS-FNA の膵腫瘤性病変に対する膵癌診
（17）

診断法（18）断の感度は 54-95％、特異度は 72-100％である 13)（レベル I）。合併症は 1.2-6.3％に発生しており、急性膵炎、誤嚥性肺炎、腹痛、消化管出血などを認めたが、重篤な合併症は認めていない 14)-18)（レベル V）。
2) 超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（US-FNA）および CT ガイド下穿刺吸引細胞診（CT-FNA）
システマティックレビューが一つあり、US、CT の区別なく検討されている論文もあり、体外式（US あるいは CT）FNA の膵腫瘤性病変に対する膵癌診断の感度は45-100%、特異度は 91-100%である 13)（レベル I）。合併症は 1.6-4.9％に発生しており、そのほとんどが施行時の疼痛であり、その他に急性膵炎、迷走神経反射、
嚢胞出血、無症候性血腫などがある 19)-21)（レベル V）。
US-FNA および CT-FNA の適応は画像診断で膵癌が疑われる膵腫瘤性病変であり、良悪性の鑑別を目的に施行される。非腫瘤病変に対する感度は 17％22)（レベル V）と低下し、有用とはいえない。
3) EUS-FNA と体外式 FNA の比較
EUS-FNA を体外式 FNA と直接比較した研究では、EUS-FNA と体外式 FNA との間で診断能に差はなかったと報告されている 23)（レベル II）が、EUS-FNA は体外式
FNA に比し腹膜播種の頻度が低く 24)（レベル IVb）、穿刺針の改良により穿刺が容易になった 25)（レベル II）。さらに保険収載されたことを考慮すると EUS-FNA
を第一選択と考えてもよい。
4) その他術中 FNA26)（レベル V）、ERCP 下細胞診 27)（レベル V）、膵管ブラッシング細胞
診 28)（レベル V）、経口膵管内視鏡細胞診 29)（レベル V）、PTBD 下胆汁細胞診 30)（レベル V）、などさまざまなアプローチによる細胞診が行われており感度は 53～93％であるが、評価はまだ確定していない。
5. 遺伝子検索
膵癌の診断において、採取された検体に対し K- ras 遺伝子変異31)（レベルV）の検索を加えることで感度が上昇し、診断能の向上に寄与すると考えられる。その他、MUC※32)（レベルV）、p53※33) （レベルV）、膵液テロメラーゼ活性※34)（レベルV）、
膵液中DNA のメチル化※35)（レベルV）、などが診断に有用であるとの報告があるが、評価はまだ確定していない。
遺伝子診断の適応は検体量が少ない場合や細胞診陰性例において補助診断として有用である 31)（レベル V）。ただし、良性疾患においても陽性を示すことがあるため、その扱いに注意が必要である 22), 36)（レベル V）。
6. 最終病理診断
膵癌が疑われ膵切除を施行された症例でも5-10％は切除標本に膵癌が証明されず、炎症性疾患などであったという報告がある37), 38)（レベルV）。膵癌のなかには内分泌腫瘍や少ないながらも他臓器癌の転移もあり、化学療法などでは治療法が異なってくる。その場合、確定診断にはEUS- FNAが有用という報告がある39), 40)（レベルV）。
（18）

診断法（19）【明日への提言】
US、CT などで質的診断に至らない場合には EUS、ERP、PET などの検査を必要に応じて組み合わせ総合的に診断していくべきである。小さい膵癌では、これらの検査を駆使しても現在の画像解析能力では腫瘤の描出が困難なことも多い。間接所見で膵癌が強く疑われる場合には、細胞診や組織診による確定診断を専門施設において行うことが望ましい。
種々の画像診断により膵癌と診断され切除された病変において良性疾患が 5-10％
存在すること、膵癌患者に対する手術侵襲が大きいことを考慮すると、少なくとも画像診断で膵癌の診断に難渋する場合には病理組織学的な確定診断を試みることが望ましい。組織採取に伴う偶発症も存在するが、その程度や頻度と手術侵襲を勘案すれば組織採取が勧められる。特に化学療法（化学放射線療法）を行う際は、適切な薬剤選択のためにも病理診断を行うことが強く勧められる。組織採取の方法はいくつか存在するが、患者の病態を考慮して最も安全で確実な方法を選択することが重要である。
採取方法の優劣を示す明らかなエビデンスはないことより、組織採取の手段は患者および主治医によって決定されるべきである。遺伝子検索についてはいまだ研究段階であり今後の発展が期待される。

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（20）

診断法（21）18) Eloubeidi MA, Gress FG, Savides TJ, Wiersema MJ, Kochman ML, Ahmad NA,
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Chak A, Sivak MV, Jr., Wong R, Isenberg G, Scheiman JM, Bounds B, Kimmey
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診断法（22）

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（22）

診断法（23）

CQ１-５ 膵癌の病期診断はどのように決定するか？
【推奨】
膵癌の病期診断（TNM 因子）には MDCT や EUS が勧められる（グレード B）。
【エビデンス】
膵癌の TNM 診断に関する prospective な報告は 4 編に過ぎず（表 2）、とシステマ
ティックレビューが 1 編である。
EUS を 主体 とし た膵 癌 の TNM 診 断に関 す る 報告 がい く つか あ り ，そ の中 で
prospective な報告が 3 編あった。2 編は EUS と CT の比較 1）2）（レベルⅢ），もう 1
編は EUS，ヘリカル CT，MRI，血管造影の比較 3）（レベルⅡ）の報告である。151 例の連続した症例の中の 81 例の手術例を対象として，TN 因子，血管浸潤，切除可能予測の正診率を比較したところ，全て EUS が CT を上回ったと報告し 1）（レベルⅢ），
一方，80 例の膵癌を含む 120 例の膵癌疑いで検討し腫瘍検出や腫瘍の staging にはMDCT（注）より EUS のほうが優れているが，リンパ節転移や切除可能の診断については同等であると報告している 2）（レベルⅢ）。3 編目は 62 例の開腹例を対象として原発巣，局所進展，血管浸潤，遠隔転移，TNM ステージ，切除可能予測の正診率を比較したところ，原発巣，局所進展，血管浸潤，遠隔転移，TNM ステージ，切除可能予測
でヘリカル CT が最も高い正診率を，腫瘍径，リンパ節転移の評価で EUS が最も高い
正診率で，決定解析において，この両者が最も信頼できる，コストのかからない診断法と報告している 3）（レベルⅡ）。ただし EUS に関しては retrospective な検討なが
ら 89 例を対象として，TN 因子の正診率がそれぞれ 69％，34％であったが，切除可能予測率が主に過診断のため 46％に過ぎず正確ではないとの報告もあった 4）（レベルⅣb）。
他の検査法では，腹腔鏡を併施した腹腔鏡下 US 検査を用いた膵癌の TNM 診断に関する報告がいくつかあった｡その中で 1 編は体外式 US，腹腔鏡 US，CT の prospective
な比較 5）（レベルⅢ）（表 2），もう 1 編は単独検査 6）（レベルⅢ）の報告である。
前者は 50 例の膵癌を含む膵頭部領域癌を対象として，T 因子の特異度はそれぞれ 64％，
100％，47％，M 因子の特異度はそれぞれ 29％，94％，33％で，総合的な切除可能予測の正診率も CT の 79％に対して腹腔鏡 US は 97％と最も信頼できる検査と報告している 5）（レベルⅢ）｡後者は CT 等で遠隔転移を除く膵癌 35 例を対象として，TNM 各因子および TNM ステージの特異度がそれぞれ 80％，76％，68％，68％と報告している
6）（レベルⅢ）。しかし腹腔鏡下 US は現時点では広く行われていない。最近，遠隔転移である肝転移に対して造影超音波検査*での検討が進められている。
また、システマティックレビューの 1 編は CT による血管浸潤の評価，正確な放射線学的診断及び手術または病理による確定診断，陽性，偽陽性，陰性，偽陰性が表になっている膵癌及び乳頭部領域癌に関する 18 の報告の 1,231 例を対象にメタアナリ
シスした報告で、全体の CT による血管浸潤の感度は 77%，特異度は 81%であったが，（23）

診断法（24）

CT 性能が改善された 2004～2008 年の報告ではそれぞれ 85%，82%に向上していた。さらに、血管構築した場合はしない場合より良好で感度 84%，特異度 85%であったと報告している 7）（レベルⅠ）。
CQ4-1 の中の Imamura らの報告にあるごとく，外科的手術適応の境界となる Stage
Ⅳa での外科切除手術と化学放射線療法の RCT による検討の中で，術前画像診断でStage Ⅳa とされた 81 例中 39 例（49.4％）が開腹所見で過剰もしくは過少診断であり，術前画像での進行度診断が困難であることを示している。
膵癌の病期診断として期待される新しい検査法としては，CT と PET を融合した
PET-CT スキャンがあるが 8）（レベルⅣb），正診率の点でまだ広く実用化されていな
い。また、審査腹腔鏡で遠隔転移が確認され切除が回避できたのが 27.6%あり、CT と審査腹腔鏡を適切に施行することが膵癌の切除可能性の評価に有効であるとの報告もあったが 9）（レベルⅣa）、標準化はされていない。結局，膵癌の TNM 診断に関す
る prospective な報告は上記の 4 編しかなく，現時点で膵癌の病期診断（TNM 因子）には，MDCT，EUS が勧められると考えられる｡【明日への提言】
正確な病期診断はいまだに困難であるが、MDCT、EUS を中心に US、MRI などいくつかの画像診断を組み合わせて総合的に判断するのが現実的である。また、エビデンスはないものの、遠隔転移診断では FDG-PET/CT や審査腹腔鏡が有用であることもあり、症例を適切に選択すれば病期診断の決定の一助になるかも知れない。
(注)マルチスライス CT と同義語で、検出器を多列で並べることにより広いスキャン
範囲・短いスキャン時間・細かい空間分解能を持つ CT
表１ 各種検査法による切除可能予測（前向き試験）
報告者

検査法

感度

特異度

正診度

Gress FG, et al 1）

EUS

95%

92%

93%

CT

97%

19%

60&

EUS

98%

90%

97%

MDCT

86%

90%

87%

EUS

23%

100%

67%

CT

67%

97%

83%

MRI

57%

90%

75%

Angio

37%

100%

71%

US

23%

56%

80%

CT

66%

54%

79%

Lap US

83%

93%

97%

Angio

62%

64%

82%

DeWitt J, et al 2）

Sorinano A, et al

John TG, et al 5）

3）

（24）

診断法（25）【引用文献】
1) Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, Sherman S,
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（25）

診断法（26）

CQ１-６ Borderline resectable 膵癌の診断：本邦における Borderline resectableとは？
【推奨】
1. NCCN Guideline の Borderline resectable 膵癌の定義は米国では広く用いられているが、NCCN guideline は門脈浸潤例の取り扱いなどの本邦の実情とは異なることが問題であり、本邦独自の Borderline resectable 膵癌の定義が必要である。
2. Borderline resectable 膵癌の診断は、MD-CT を用いて、単純撮影だけでなく、動脈相・膵実質相・門脈相の３相でかつ 3mm 以下の thin slice での撮影を行うことが望ましい（グレード B）。
【 NCCN Guidelines Version 2.2012 に お け る Tumors considered borderline
resectable の定義】
1)遠隔転移がない
2)上腸間膜静脈(SMV)および門脈(PV)に接し内腔が圧迫により狭くなっている、
SMV/PV に浸潤しているが、近接する動脈への浸潤がない、静脈が閉塞しているが安全に門脈再建が可能である
3)胃十二指腸動脈への浸潤があるが、総肝動脈・固有肝動脈への短い浸潤または癌による圧迫を認めるもの。ただし、腹腔動脈幹への進展例は除く
4)上腸間膜動脈に 180 度以下で接しているもの【エビデンス】
膵癌は症状に乏しく、診断時にすでに切除不能な症例が多いのが特徴といえる。診断時に遠隔転移を有するため切除不能となるだけでなく、腹腔動脈や上腸間膜動脈などへの局所進行のため切除を行うのか、切除不能として化学放射線療法や化学療法を行うのか治療方針の決定に難渋する症例を経験することがある。このような症例がBorderline resectable 症例となるが、これは膵癌の局所の浸潤により外科的切除を施行しても高率に癌が遺残し（組織学的癌遺残；R1、肉眼的癌遺残；R2）、切除による 生 存 期 間 延 長 効 果 を 得 る こ と が で き な い 可 能 性 が あ る も の が Borderline
resectable と定義される 1)。
NCCN Guidelines Version 2.2012 では Tumors considered borderline resectable
として、1)遠隔転移がない 2)上腸間膜静脈(SMV)および門脈(PV)に接し内腔が圧迫により狭くなっている、SMV/PV に浸潤しているが、近接する動脈への浸潤がない、静脈が閉塞しているが安全に門脈再建が可能である 3)胃十二指腸動脈への浸潤があるが、総肝動脈・固有肝動脈への短い浸潤または癌による圧迫を認めるもの ただし、腹腔動脈幹への進展例は除く 4)上腸間膜動脈に 180 度以下で接しているもの と定義している。これは日本膵癌取扱い規約でいうところの神経叢浸潤が高度であるが動脈浸潤のない症例を意味しているものと考えることができる。
（26）

診断法（27）

Borderline resectable 症例の診断において CT が全身検索を含め有用であるが(レベル II)2)-4)、撮影時の造影剤の時相やスライス幅等などの撮影条件に注意を払う必要があり、Borderline resectable 膵癌の診断は、MD-CT で単純だけでなく、動脈相・膵実質相・門脈相の３相でかつ 3mm の thin slice での撮影を行うことが望ましい。
また、Borderline resectable 症例は微小肝転移や腹膜播種により切除不能となる可能性があり、不必要な開腹術を避けるために審査腹腔鏡は有用である（レベル II）2),
3), 5), 6)が、切除不能因子を有する膵癌症例の高危険群を選別する方法を考えなければならない。
術前画像で門脈または上腸間膜静脈浸潤を認めた膵癌患者 109 例において、術前化学放射線療法あり群の R0 率が 59%であり、なし群の R0 率 11%と比較して有意に R0 率が高率であった（P<0.0001） (レベル IVｂ)7)。NCCN ガイドラインにおける Borderline
resectable 症例は手術先行では癌の遺残（R1、R2）が高率に認められることから、USA
においては NCCN Guidelines Version 2.2012 における Borderline resectable の定義は有用である。
【明日への提言】
膵癌は随伴膵炎のため動脈周囲の脂肪織濃度の上昇を伴う場合があり、画像では随伴する膵炎による炎症性変化なのか膵癌による神経叢浸潤なのか鑑別診断に苦慮する場合がある。Borderline resectable 診断方法の更なる改善が膵癌症例の治療方針決定に必要である。

【引用文献】
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診断法（28）

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7) Chun YS, Milestone BN, Watson JC, et al.: Defining venous involvement in borderline
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CQ１-７ 長期予後が期待できる早期の膵癌を診断するにはどうするか？

（28）

診断法（29）【推奨】
1. 主膵管の拡張、嚢胞が間接所見として重要であり、US、CT で腫瘍の直接描出が困難な場合でも、MRCP、EUS を行うことが勧められる（グレ－ド C1）。
2. 上記の画像診断で限局的な膵管狭窄が認められた場合は、ERCP を施行し、膵液細
胞診を繰り返し施行することが勧められる（グレ－ド C1）。
【エビデンス】
1) 膵癌には“早期膵癌”の概念が存在しない。従来、膵癌早期発見の腫瘍径は 2cm
以下（TS1）が一つの目安とされてきた。一方、日本膵臓学会が 2007 年に集計した膵癌登録では腫瘍径 2cm 以下（TS1）症例のうち、StageⅠ（膵癌取り扱い規約
第 6 版）1)の 5 年生存率は 54.6%であったが、TS1 症例が StageⅠに相当する割合
は、膵頭部癌でわずか 15.3%、膵体尾部癌で 33.3%と低率であった 2)。また切除可能例における腫瘍径 2cm 以内と 2cm を超える比較検討では、腫瘍径ではなく腫瘍
分化度が独立した予後因子として位置づけられるとの報告もみられ（レベルⅣb）
3)、早期診断の目標として腫瘍径 2cm は十分ではない可能性が示唆されている。現在までの TS1 膵癌に関する報告では、初発症状として 20～38%に腹痛、黄疸（レベルⅣb）4),5)、7%に糖尿病の悪化（レベルⅣb）4)がみられ、17～50%が無症状（レベルⅣb）であった 4), 5)。画像診断に関しては、腹部超音波の腫瘍描出率は 52～63%と低率である(レベルⅣb)6),7)。MDCT での存在診断率は 88～100%で、膵管拡張等の間接所見の描出率は 86～88%であるが（レベルⅣb）8),9)、腫瘍描出率は 43～65%とやや低率であり（レベルⅣb）6)-11)、間接所見を有さない症例では質的な診断が困
難な場合がある。超音波内視鏡（EUS）は高い分解能を有するため、危険因子を有する症例における膵癌の拾い上げに期待されてきた（レベル IVb）12)。EUS の腫瘍
描出率は 92～97%と高率であり(レベルⅣb)6),7),10),11)、造影 EUS を併用することで診断率が向上する可能性が報告されている（レベルⅣb）11)。 ERCP に関してはバ
ル－ン ERP の有用性が報告されており、91%に膵管の異常所見が認められるが（レベルⅣb）13)、膵管生検、膵液細胞診の診断率はそれぞれ 50～75%、44～70%と報告されており（レベルⅣb）7), 14)、EUS 下穿刺吸引細胞組織診（EUS-FNA）の併用により診断率が向上する可能性がある（レベルⅣb）7)。
2) 腫瘍径 1cm 以下の症例は、62～75%が StageⅠに該当すると報告されている（レベルⅣb）15), 16)。日本膵臓学会の膵癌登録における 13 例の解析では、39%は無症状であり、CEA、CA19-9 の上昇は 15%、39%と低率であった。腫瘍径 11～20mm の症例との比較では、進行度が有意に早期で、リンパ管浸潤、静脈浸潤、神経周囲浸潤が少ない傾向であり、術後生存率も高い傾向にあった(レベルⅣb)16)。画像診断の特徴は、ほぼ全例間接所見である主膵管拡張が US で捕捉され、腫瘍描出率は、USが 17～70%、MDCT が 33～75%と報告により差がみられるが、EUS は 86～100%と良好な成績が報告されている（レベルⅣb）17),18)。腹部 CT で小型膵腫瘍を指摘し得ず
EUS を施行した 132 例の検討で 3 例に 1cm 以下の膵癌を診断したとの報告もみられ（29）

診断法（30）

る（レベルⅣb）19)。EUS-FNA は正診率 92～96%、感度 75～95%、特異度 98～100%と良好な成績が報告されている（レベルⅣb）20), 21)。膵癌早期診断において EUSは非常に有力な診断法に位置づけられる。
3) 膵上皮内癌（Stage0）に関する詳細な報告は少ない。画像の特徴として報告例の80～83%で主膵管または分枝膵管に限局的狭窄・拡張がみられる。大半の症例が腹部症状に乏しいものの、急性膵炎が先行する場合がある。診断の契機となった画像所見は、US、CT による軽微な膵管拡張あるいは拡張膵管径や囊胞径の変化が大半である。MRCP、ERCP で異常所見を確認の後、良質な膵管造影、および ENPD を留置した複数回の膵液細胞診を施行することが診断に有用であるとの報告がみられる（レベル IVb）22), 23)。
4) 初回 US で膵管径 2.5mm 以上または 5mm 以上の嚢胞を有する 1058 例の前向き経過観察の検討では、平均 75.5 ヶ月の観察期間で、12 例に膵癌が発生し、42%が Stage
Ⅰまでで診断されており（レベル IVa）24)、軽微な膵管拡張、嚢胞を有する症例の経過観察が早期診断の手がかりとなる可能性がある（レベル IVa）25)。膵管内乳頭
粘液性腫瘍（IPMN）は膵癌の危険因子に位置づけられ、併存する膵癌は 2.7～8%と報告されており（レベルⅣa,IVb）26)-29）、IPMN を併存しない膵癌と比較して早期に診断される可能性（レベルⅣb）30）、IPMN の経過観察が通常型膵癌の早期診断につながる可能性も報告されている（レベル IVa）27), 28)。今後、通常型膵癌の発生を念頭においた膵 IPMN の経過観察の体制構築が必要であろう。
【明日への提言】
1) 危険因子を有する症例に対するスクリーニングが早期発見につながるかの検討では、家族性膵癌、Familiar atypical multiple-mole melanoma (FAMMM)、Hereditarybreast and ovarian cancer syndrome (HOBC)、Peutz-Jeghers syndrome などの危険因子を有する無症状の 44 例における初回 EUS の検討において、3 例（6.8%）に膵癌が認められ、1 例は StageⅠであった（レベルⅣa）31)。また p-16Leiden 変
異を認める患者 79 例における 1 年ごとの MRCP 施行の検討では、観察期間中央値 4
年で 7 例(9％)に膵癌がみられ、うち 4 例が TS1 症例であった（レベルⅣa）32)。
今後、国内でも遺伝性膵癌症候群などの危険因子を有する症例に対して画像診断を含めた定期的な検査体系の構築が望まれるが、検査の間隔、どの画像診断法を選択すべきかなどは未解決であり今後の検討課題である。
2) 早期発見に関する地域連携の重要性の報告も散見されている(レベル IVb)33）。危険因子を有する症例に対するスクリーニング、精査、経過観察の体制を病診で連携し、地域連携クルニカルパス等を用いて全国の各地区で構築していくことが望まれる。今後、患者の検査負担、費用対効果、X 線被爆の問題を考慮した長期的な戦略の確立を目指した大規模な前向き研究が望まれる。
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【図の説明】
膵上皮内癌の 1 例（80 歳代 女性）
A：腹部 CT にて尾側膵管の軽微な拡張を認めるが明らかな腫瘍性病変はみられない。
B：EUS では体部主膵管の狭窄がみられる。
C：MRCP では体部主膵管の不整な狭窄がみられ、狭窄より尾側の分枝膵管が拡張している。
D：ERCP では体部主膵管の不整な狭窄がみられ、狭窄部分の分枝膵管は描出が不良である。
E：ERCP に引き続き内視鏡的経鼻膵管ドレナ－ジ（ENPD）を施行し、複数回の膵液細胞診を施行。
F：細胞診は癌陽性であった。
G～I：体尾部切除が施行された結果、赤色の部位の主膵管に限局して上皮内癌を認めた。

（33）