212日呼吸誌●症7（4），2018

例

脊髄炎，感覚性軸索型ニューロパチーを呈した傍腫瘍性神経症候群の 1 例
土屋純一郎ａ田中中村髙梨琢洋ｂ寿志ａ
信吾ｃ

當麻田坂景章ａ定智ａ

要旨：73 歳，女性．20XX 年 9 月下旬，胸部 X 線写真で左肺に異常陰影を指摘された．10 月上旬に急激な下肢脱力を自覚し，歩行不能となり当院初診となった．脳脊髄の MRI で異常信号を認めず，経気管支生検により小細胞肺癌と診断した．神経学的所見および末梢神経伝導速度検査から脊髄炎，感覚性軸索型ニューロパチーを認め，傍腫瘍性神経症候群と診断した．化学放射線療法後に肺腫瘍は縮小し，神経症状も改善し，杖歩行が可能となった．血清学的に抗 CV-2 抗体，抗 SOX-1 抗体が陽性であったが，化学放射線療法後に陰性化した．
キーワード：小細胞肺癌，傍腫瘍性神経症候群，抗 CV-2 抗体，抗 SOX-1 抗体
Small cell lung cancer, Paraneoplastic neurological syndrome (PNS), Anti-CV-2 antibody,Anti-SOX-1 antibody

緒

言

写真で左上肺野に異常陰影を指摘された．胸部造影 CT
では左舌区に径 34 mmの腫瘤影を認めた．10 月上旬より

傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurological syn-

両下肢脱力を自覚し，2 週間程度で歩行困難となったた

drome：PNS）は担癌患者に合併する神経障害であり，め，同月 20 日に当院を受診．肺癌の脊髄転移が疑われ，免疫学的機序で生じるさまざまな神経症候群である1）．

同日入院となった．

多くの場合，血清や髄液中に特徴的な自己抗体が検出さ

初診時現症： 体温 36.5℃， 血圧 122/78 mmHg， 脈拍れる．今回，小細胞肺癌に合併した抗 CV-2 抗体および抗107/分・不整．呼吸数 10 回/分，経皮的動脈血酸素飽和

SOX-1 抗体陽性の脊髄炎および感覚性軸索型ニューロパ度（室内気）97％．聴診上肺音，心音に異常なし．体表チーを経験したため文献的考察を交えて報告する．のリンパ節は触知せず．腹部平坦・軟．下腿浮腫なし．

症

例

神経学的所見：脳神経に異常所見は認めなかった．徒手筋力テストでは腸腰筋，大腿屈筋群がいずれも右 3/左

患者：73 歳，女性．

4 で軽度の筋力低下を認めた．感覚神経は第 7 胸髄レベ

主訴：両下肢脱力．

ル以下で全感覚の低下を認めた．深部腱反射は正常で

喫煙歴：1 日 20 本（30〜64 歳）．

あったが，Babinski 反射が両側で陽性であった．両上下既往歴：虫垂炎（14 歳），卵巣嚢腫（40 歳）．

肢に失調を認め，歩行は開脚歩行で，つぎ足歩行は不能

合併症：発作性心房細動［リバーロキサバン（rivar-であった．

oxaban），カルベジロール（carvedilol）内服］．

初診時検査所見（Table 1）：血算，生化学では異常所

家族歴：特記事項なし．

見を認めなかった． 腫瘍マーカーは NSE 22.2 ng/mL，

現病歴：20XX年 9 月下旬，近医で検診目的の胸部 X線

ProGRP 290.8 pg/mL と上昇を認めた．髄液検査では軽度の細胞数増多と蛋白濃度上昇を認めたが，髄液中に腫連絡先：田坂 定智〒 036‒8562 青森県弘前市在府町 5ａ

弘前大学大学院医学研究科呼吸器内科学講座ｂ

同ｃ

脳神経内科学講座

弘前大学保健管理センター（E-mail: tasaka@hirosaki-u.ac.jp）（Received 8 Dec 2017/Accepted 19 Mar 2018）

瘍細胞は認めなかった．
画像所見：胸部 X 線写真では，左肺に腫瘤影を認めた（Fig. 1A）．胸部造影 CT では，左舌区に 34 mm 大の腫瘤影と肺門・縦隔リンパ節の腫大を認めた（Fig. 1B）．頭部造影 CT では転移の所見はなく，脊椎 MRI では明らかな異常信号を認めなかった．
末梢神経伝導速度（Table 2）：脛骨運動神経の伝導速

抗 CV-2・抗 SOX-1 抗体陽性の傍腫瘍性神経症候群

Table 1
Hematology
WBC
NeutroLymph
Mono
EosinoRBC
Hb
Plt
Biochemistry
AST
ALT
ALP
LDH
T-bil
TP
Na
K
Cl
BUN
Cre
Glu

A

213

Laboratory data

4,740 /μL
50.4 %
41.8 %
7.2 %0.4 %4.44×106 /μL
13.6 g/dL
219×103 /μL

21 U/L
11 U/L178 U/L
180 U/L
0.6 mg/dL
6.9 g/dL
140 mmol/L
4.1 mmol/L
101 mmol/L
14 mg/dL
0.53 mg/dL
91 mg/dL

Serology
CRP
NSE
ProGRP

0.05 mg/dL
22.2 ng/mL
290.8 pg/mL

Cerebrospinal ﬂuid
CellMonoProtein
GlucoseIgG index

8 /μL
8 /μL
72.3 mg/dL
59 mg/dL
1.11Cytology

Class IBFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) A chest radiograph on admission showing a mass lesion in the left lung. (B) A
contrast-enhanced CT scan of the chest showing a tumor in S4 of the left lung.

度の低下を認め，正中神経，尺骨神経の感覚神経で振幅，断した．全身検索の結果，限局型小細胞肺癌としてシス伝導速度の低下を認めた．

＋エトポシド（etoプラチン（cisplatin）80 mg/m2（day 1）

入院後の経過：10 月 23 日に経気管支生検を施行，he-，放射線同時併用（45 Gy）
poside）100 mg/m2（day 1 〜 3）matoxylin-eosin（HE）染色では小型で裸核状の腫瘍細胞による治療を開始した．化学療法 1 コース目投与開始 12の増生を認めた．免疫染色では chromogranin A，synap-日目頃より下肢脱力の改善がみられた．4 コース施行後

tophysin が陽性であり，小細胞肺癌と診断した．腰椎穿には CTで腫瘍と縦隔リンパ節の縮小（縮小率 52％）を認

刺細胞診を施行したが悪性所見は認めなかった．神経学め，腫瘍マーカーもNSE 9.3 ng/mL，ProGRP 39.7 pg/mL的所見，末梢神経伝導速度より脊髄炎，感覚性軸索型に低下した．神経学的所見では，徒手筋力テストで腸腰ニューロパチーと考えられ，小細胞肺癌に伴う PNSと診筋が右 5/左 5，大腿屈筋群が右 4/左 5 となり，歩行不能日呼吸誌

214Table 27（4），2018Peripheral nerve conduction velocity

Motor nerves
Median nerve
Ulnar nerve
Tibial nerve
Sural nerve

Amplitude
normalnormalnormalNE

Sensory nerves

Conduction velocity
normalnormallowNE

Amplitude
lowlowNE
normalConduction velocity
lowlowNE
normalNE：not evaluated．

から杖歩行可能となった．治療前に採取した検体で抗体パチーを伴った PNS であり，抗 CV-2 抗体，抗 SOX-1 抗の検索を行ったところ，抗 CV-2 抗体，抗 SOX-1 抗体が体が検出された．抗 CV-2 抗体は乏突起膠細胞の細胞質陽性であった．化学放射線療法後に自己抗体は陰性化

内の CRMP-5 蛋白を認識し，脳脊髄炎やニューロパチーし，腫瘍の再燃なく現在まで経過している．

でみられることが多く，認知機能障害，下位運動ニュー考ロン徴候などを呈する．抗 SOX-1 抗体は神経膠細胞の核察蛋白を認識し，軸索型神経障害や脱髄性ニューロパチー

PNS は担癌患者に生じ，悪性腫瘍の転移や直接浸潤・でみられ，感覚障害，運動障害などの症状を呈する8）．本

圧排，栄養障害などによらず，免疫学的機序により神経症例における神経症状のうち，運動障害についてはどち障害を呈する症候群である ．悪性腫瘍患者全体では 1％

らの抗体と関連するか不明確であったが，感覚障害につ以下の頻度と報告されているが，小細胞肺癌では 3 〜 5％

いては抗 SOX-1 抗体との関連が考えられた．

1）の頻度であり他の癌種に比較して高率である ．小細胞肺抗 CV-2 抗体は抗 Hu抗体に次いで PNSでの検出頻度が癌で最も頻度が高い PNS はランバート - イートン筋無力

高く，抗 Hu 抗体とともに検出されることもある9）．抗症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome：LEMS）

SOX-1 抗体は，抗 VGCC抗体陽性 LEMSの 64％で検出さであり，下肢筋力低下と歩行障害が主症状である．LEMS

れ，抗 Hu抗体陽性の PNS症例でも 32％で陽性になる10）．

2）の 90％程度で，神経筋接合部や自律神経の神経終末に局

また PNS合併のない小細胞肺癌でも 40％前後で抗 SOX-1

在する P/Q 型電位依存性カルシウムチャネル（voltage-抗体が陽性になり，生存予後に関してその有無で差はな

gated calcium channel：VGCC）に対する自己抗体が陽いとされる10）11）．Stich らは PNS 症例 55 例のうち 24 例で性となり，抗体測定が LEMS の診断に有用である3）．本

自己抗体を検出したと報告しているが，小細胞肺癌で抗症例でも下肢症状があったことから脊髄転移の他にCV-2 抗体陽性かつ抗 SOX-1 抗体陽性の症例は 1 例のみでLEMS が鑑別になったが，抗 P/Q 型 VGCC 抗体は陰性であった 10）．その症例は限局型小細胞肺癌で感覚性ニューあった．

ロパチーを発症しており，脊髄炎，末梢神経障害を合併

PNS では中枢神経，末梢神経，神経筋接合部，筋，いするなど，本症例と臨床像が似ていた 10）．PNS におけるずれも免疫反応の標的となりうるが，大脳辺縁系，脊髄，両抗体の意義については依然不明な点が多く，今後の症小脳，後根神経節などが炎症の主座になることが多い．

例の集積が重要だと考えられる．

神経組織に共通に発現する蛋白に対する自己抗体は認識

PNS は腫瘍発見前に症状が先行することが多く，亜急．一つ性に進行する例がほとんどである12）．本症例においてもは LEMSにおける抗 VGCC抗体のように細胞表面の受容確定診断前に神経障害がみられ，2 週間程度で歩行困難する抗原の部位により大きく 2 つに分かれる

4）〜 6）

体・イオンチャネルを認識するものであり，血漿交換にに至った．PNS の治療は原疾患に対する治療が基本であよる早期の抗体除去，免疫グロブリン大量療法（IVIG），るが，重篤な神経障害（脳炎や脊髄炎）で非可逆的な神あるいはステロイド療法が神経症状の改善に有効である．

経症状の残存が想定される場合，IVIG療法や血漿交換がもう一つは細胞質や核内に存在する蛋白を認識するもの行われることもある．小細胞肺癌治療は化学療法が主体であり，小脳失調や辺縁系脳炎を引き起こす抗 Hu 抗体であり，多くの場合プラチナ併用化学療法が選択されや抗 Yo 抗体，脊髄炎や末梢神経障害をきたす抗 CV-2 抗る13）．本症例では化学療法の前投薬として副腎皮質ステ体，抗 SOX-1 抗体などがこの群であり，血漿交換や IVIGロイドが投与されており，その免疫抑制作用が PNSの改療法による症状改善が得られにくいとされる7）．本症例

善に関与した可能性は否定できない．しかし腫瘍縮小とでは抗 CV-2 抗体が陽性であったため，血漿交換は行わなともに抗体が陰性化しており，原疾患の治療によって抗かった．

体産生が抑制されたと考えられる．本症例のように抗本症例は小細胞肺癌に脊髄炎，感覚性軸索型ニューロ

CV-2 抗体，抗 SOX-1 抗体と症状の推移について記載した

抗 CV-2・抗 SOX-1 抗体陽性の傍腫瘍性神経症候群

215

報告はなく，貴重な症例と考えられた．近年さまざまな

6）Granerod J, et al. Causes of encephalitis and diﬀer-自己抗体が検出可能になってきており，自己抗体と PNS

ences in their clinical presentations in England: aの病態との関連や治療の確立が今後の課題と考えられる．
謝辞：病理組織診断につきご協力をいただいた弘前大学医学部附属病院病理部

黒瀬顕先生に深謝します．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

A case of paraneoplastic neurological syndrome presentingwith myelitis and sensory axonal neuropathyaJunichirou Tsuchiya a, Hisashi Tanaka a, Kageaki Taima a,Takumi Nakamura b, Shingo Takanashi c and Sadatomo Tasaka a

Department of Respiratory Medicine, Hirosaki University Graduate School of Medicineb
Department of Neurology, Hirosaki University Graduate School of Medicine
cHirosaki University, Health Administration Center

A 73-year-old female was admitted to our hospital due to sudden onset of lower limb weakness and gait disturbance. Chest radiograph revealed a tumor in the left lung, suggesting spinal cord metastasis, but an MRI
showed no spinal cord signal abnormalities. After transbronchial biopsy, a diagnosis of small cell lung cancer wasmade. Neurological examination and a peripheral nerve conduction study indicated paraneoplastic neurologicalsyndrome with myelitis and sensory axonal neuropathy. As the lung tumor regressed after chemoradiotherapy,
neurological symptoms improved. Serum anti-CV-2 and anti-SOX-1 antibodies, which were positive before treatment, changed to negative.