千葉県外科医会雑誌

第 8 巻１号

特集
特集 鼠径ヘルニア手術の鼠径ヘルニア手術UPDATE（組織縫合法）の UPDATE（組織縫合法）

鼠径部ヘルニア手術における自家組織縫合法
鼠径部ヘルニア手術における自家組織縫合法
千葉県済生会習志野病院
千葉県済生会習志野病院 外科
外科
太枝 良夫

太枝良夫

第16回千葉ヘルニア研究会（2022.5.14）において自家組織縫合法について教育講演を行ったので第 16 回千葉ヘルニア研究会（2022.5.14）において自家組織縫合法について教育講演を行ったので抜抜粋して報告する。このような発表の機会を与えられたことは「生き字引のような世代」になった
粋して報告する。このような発表の機会を与えられたことは「生き字引のような世代」になったことをことを痛感するが、幸いなことに未だヘルニア小僧の異名を返上せず現役を続けている。
痛感するが、幸いなことに未だヘルニア小僧の異名を返上せず現役を続けている。
メッシュ全盛時代のなか、鼠径部ヘルニアに対する自家組織縫合法の経験のない外科医が増加
メッシュ全盛時代のなか、鼠径部ヘルニアに対する自家組織縫合法の経験のない外科医が増加していしている。しかしながら絞扼、嵌頓の結果として腸液が逸脱して汚染手術となった場合にはメッる。しかしながら絞扼、嵌頓の結果として腸液が逸脱して汚染手術となった場合にはメッシュの使用をシュの使用を避けるべき状況が想定される。自家組織縫合法は一般外科医が必ず習得しておくべき手技である。日本ヘルニア学会のガイドライン、World
Guidelines for Groin Hernia Management
避けるべき状況が想定される。自家組織縫合法は一般外科医が必ず習得しておくべき手技である。日本
でもその旨が記載されている。本稿では紙面の都合上、内外鼠径ヘルニアに対してBassini 原法、ヘルニア学会のガイドライン、World Guidelines for Groin Hernia Management でもその旨が記載されiliopubic
tract repair、大腿ヘルニアに対して Moschcowitz 法（McVay法）、付記としてShouldiceている。本稿では紙面の都合上、内外鼠径ヘルニアに対してBassini 原法、iliopubic
tract repair、大腿法に絞って報告する。体表からの解剖を見慣れていることが多いと思うので今回は腹腔側からの写ヘルニアに対して Moschcowitz 法（McVay 法）、付記として Shouldice 法に絞って報告する。体表から真を交えて解説する。の解剖を見慣れていることが多いと思うので今回は腹腔側からの写真を交えて解説する。
高齢者における内鼠径ヘルニアの成因は、鼠径窩後壁の支持組織である横筋筋膜の後天的な脆弱
高齢者における内鼠径ヘルニアの成因は、鼠径窩後壁の支持組織である横筋筋膜の後天的な脆弱化で、化で、外鼠径ヘルニアの成因は、加えて後天的な内鼠径輪の抵抗減弱による拡張拡大することで外鼠径ヘルニアの成因は、加えて後天的な内鼠径輪の抵抗減弱による拡張拡大することで発生する。よ発生する。よって鼠径部ヘルニア手術においては腹壁浅層の内腹斜筋や鼠径靱帯のみを縫合するって鼡径部ヘルニア手術においては腹壁浅層の内腹斜筋や鼠径靱帯のみを縫合するのでは不十分となのでは不十分となることが考えられる。より深層の横筋筋膜、iliopubictract（IPT,、ることが考えられる。より深層の横横筋筋膜、iliopubic tract（IPT,腸恥靭帯）、Cooper 靭帯腸恥靭帯）を意識して縫Cooper 靭帯を意識して縫合することが肝要となり、この３部位が key point となる。筆者は現在合することが肝要となり、この３部位が key point となる。筆者は現在 TEP 法（腹腔鏡下手術、腹膜外TEP 法（腹腔鏡下手術、腹膜外経路）を主体に行っているので、腹腔内や腹膜前腔から見える腹経路）を主体に行っているので、腹腔内や腹膜前腔から見える腹壁深部（腹膜前腔）の Cooper 靭帯、壁深部（腹膜前腔）の Cooper 靭帯、iliopubic tract の写真を供覧する。
iliopubic tract の写真を供覧する。

図１－ 12 －千葉県外科医会雑誌

第 8 巻１号

Iliopubictract(腸恥靭帯、IPT)とは鼠径靱帯ひさし部edge)の背内側に触れる横筋筋膜肥Iliopubictract（腸恥靭帯、IPT）とは鼠径靱帯ひさし部（shelvingedge）の背内側に触れる横Iliopubictract(腸恥靭帯、IPT)とは鼠径靱帯ひさし部（shelving（shelvingedge)の背内側に触れる横筋筋膜肥厚部であり、腹膜前腔から見ると上図のように恥骨結節から上前腸骨棘にのびる靭帯組織として見える。
筋筋膜肥厚部であり、腹膜前腔から見ると図１のように恥骨結節から上前腸骨棘にのびる靭帯組織厚部であり、腹膜前腔から見ると上図のように恥骨結節から上前腸骨棘にのびる靭帯組織として見える。

として見える。

BassiBnai s原
sin法
i 原法
Bassini原法「何故Bassini
法はいけないのか？」という質問をよく受「何故Bassini法はいけないのか？」という質問をよく受け「何故Bassini法はいけないのか？」という質問をよく受けける。今まで自分も含めて行ってきたものは、いわゆるる。今まで自分も含めて行ってきたものは、いわゆる「Bassiniる。今まで自分も含めて行ってきたものは、いわゆる「Bassini「Bassiniもどき手術」というものであり、「もどき手術」
もどき手術」というものであり、「もどき手術」とは浅層の内腹もどき手術」というものであり、「もどき手術」とは浅層の内腹とは浅層の内腹斜筋と鼠径靱帯のみを縫合するのである。
斜筋と鼠径靱帯のみを縫合するのである。
鼠径靱帯は浅く広く斜筋と鼠径靱帯のみを縫合するのである。
鼠径靱帯は浅く広く
鼠径靱帯は浅く広く拾っても、繊維縦方向には強靱であ拾っても、繊維縦方向には強靱であるが、横の牽引には繊維が拾っても、繊維縦方向には強靱であるが、横の牽引には繊維がるが、横の牽引には繊維がばらけてしまい意外と弱いのばらけてしまい意外と弱いのである。
強固な後壁形成として不ばらけてしまい意外と弱いのである。
強固な後壁形成として不である。強固な後壁形成として不十分な手術となり、少十分な手術となり、少なからず再発の余地を残したのである。
十分な手術となり、少なからず再発の余地を残したのである。
なからず再発の余地を残したのである。Edoardo Bassini
Edoardo Bassini は原著に内腹斜筋、腹横筋、横筋筋膜を Fascia
EdoardoBassini は原著に内腹斜筋、腹横筋、横筋筋膜をFascia
は原著に内腹斜筋、腹横筋、横筋筋膜をFascia verticalis
verticalis Cooperi と称してこの三層を腸恥靭帯・鼠径靱帯と縫verticalis
Cooperiと称してこの三層を腸恥靭帯・鼠径靱帯と縫Cooperiと称してこの三層を腸恥靭帯・鼠径靱帯と縫着し着しているのである。Bassini 原法となる手術を行えば十分な着しているのである。Bassini原法となる手術を行えば十分なているのである。Bassini 原法となる手術を行えば十分な手術法である。1890 年（明治 23 年）に報告されたこの手術方手術法である。1890年（明治 23 年）に報告されたこの手術方手術法である。1890年（明治23年）に報告されたこの手術法が 100 年を経た現在でもなお脚光を浴びていることは偉大
法が100 年を経た現在でもなお脚光を浴びていることは偉大
方法が100年を経た現在でもなお脚光を浴びていることはな業績である、まさに Bassini 恐るべしである。
偉大な業績である、まさに恐るべしである。
な業績である、まさにBassiniBassini
恐るべしである。

図２

Iliopubictract
tract rrepair
epair 法法（IPT（IPT 法法））
Iliopubic
Iliopubictractrepair法（IPT法）千葉市立海浜病院の在任中の1988年（昭和63年）から10年間で292例行った。Bassini 法から IPT
千葉市立海浜病院の在任中の 1988 年（昭和 63 年）から 10 年間で 292 例行った。Bassini 法から IPT法に完全に移行した理由は、先に述べたように内腹斜筋から腹横筋、横筋筋膜を含め深く腹膜前組
千葉市立海浜病院の在任中の1988 年（昭和 63 年）から 10 年間で 292 例行った。Bassini 法から IPT法に完全に移行した理由は、先に述べたように内腹斜筋から腹横筋、横筋筋膜を含め深く腹膜前組織ま織まで針糸を掛けることに不確実性を感じたことにあった。IPT 法は内鼠径輪から恥骨近傍まであ法に完全に移行した理由は、先に述べたように内腹斜筋から腹横筋、横筋筋膜を含め深く腹膜前組織まで針糸を掛けることに不確実性を感じたことにあった。IPT 法は内鼠径輪から恥骨近傍まであえて横筋えて横筋筋膜を切開して、腹膜前腔に入りその内外側の腹横筋腱膜弓と腸恥靭帯を縫合する手術方
で針糸を掛けることに不確実性を感じたことにあった。IPT法は内鼠径輪から恥骨近傍まであえて横筋筋膜を切開して、腹膜前腔に入りその内外側の腹横筋腱膜弓と腸恥靭帯を縫合する手術方法であり、強法であり、強固な後壁補強となった感があった。現存する横筋筋膜を切開してしまうことはまさに「目固な後壁補強となった感があった。現存する横筋筋膜を切開してしまうことはまさに「目から鱗」の印
筋膜を切開して、腹膜前腔に入りその内外側の腹横筋腱膜弓と腸恥靭帯を縫合する手術方法であり、強から鱗」の印象であった。少し離れた部位を縫象であった。少し離れた部位を縫合することにな固な後壁補強となった感があった。現存する横筋筋膜を切開してしまうことはまさに「目から鱗」の印合することになり緊張がかかるので腹直筋前鞘り緊張がかかるので腹直筋前鞘に減張切開を置く象であった。少し離れた部位を縫合することになに減張切開を置くことになる。この手術方法にことになる。この手術方法により腹膜前腔の解剖り緊張がかかるので腹直筋前鞘に減張切開を置く
より腹膜前腔の解剖を十分に知ることとなり、を 十 分 に 知 る こ と と な り 、 McVay 法 や の ち のことになる。この手術方法により腹膜前腔の解剖
McVay 法やのちの Direct Kugel patch repair
repair（1,000を（1,000例に行った）など理解するのに役立った。
十Direct分 に 知Kugel
る こpatchととなり 、 McVay例に行った）など
法やのちの理解するのに役立った。鼠径ヘルニアに真摯に向Direct
Kugel patch repair（1,000 例に行った）など
鼠径ヘルニアに真摯に向き合っていたころを懐き合っていたころを懐かしく思い出す。確実な手理解するのに役立った。鼠径ヘルニアに真摯に向かしく思い出す。確実な手術法で再発はゼロで術法で再発はゼロであったが、術直後には過度のあったが、術直後には過度の緊張がかかり患者き合っていたころを懐かしく思い出す。確実な手緊張がかかり患者さんにはつらい思いをさせたとさんにはつらい思いをさせたと今では感じてい術法で再発はゼロであったが、術直後には過度の今では感じている。その後は tention free の概念のる。その後は tention free の概念のもとメッシュ緊張がかかり患者さんにはつらい思いをさせたと
図３
もとメッシュ全盛時代に突入するのである。
全盛時代に突入するのである。
今では感じている。その後は tention free の概念のもとメッシュ全盛時代に突入するのである。
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Moschcowitz 法、McVay 法
Moschcowitz 法、McVay 法
大腿ヘルニアは大腿輪から脱出して腹膜前Mo大腿ヘルニアは大腿輪から脱出して腹膜前腔
schcowitz 法、McVay 法腔を這い、場合によってはCooper
Cooper靭帯を超え大靭帯を超えを這い、場合によっては大腿ヘルニアは大腿輪から脱出して腹膜前大腿部に至ることもあるのでIPT法で横筋筋膜法で横筋筋腿部に至ることもあるのでIPT腔を這い、場合によってはCooper 靭帯を超え膜レベルの後壁補強を行っても不十分となる。
レベルの後壁補強を行っても不十分となる。
大腿部に至ることもあるので
法で横筋筋大腿ヘルニアといえばすぐに
McVay
法を思い大
腿 ヘ ル ニ ア と い え ば す ぐIPTに McVay法を思膜レベルの後壁補強を行っても不十分となる。
浮かべる人は多いと思うが、意外と煩雑というい浮かべる人は多いと思うが、意外と煩雑と大腿ヘルニアといえばすぐにMcVay 法を思いか不確かになる余地を残す手術である。外側のいうか不確かになる余地を残す手術である。
浮かべる人は多いと思うが、意外と煩雑という縫合部位が CooperCooper靭帯と IPTとなり、違った外側の縫合部位が靭帯とIPT となり、違ったdimensionとなり、その移行する部位をか不確かになる余地を残す手術である。外側のdimensionとなり、その移行する部位をtransitionsuture と称し、大腿血管鞘にも針糸縫合部位が靭帯と IPT となり、違ったtransition Coopersutureと称し、大腿血管鞘にも針糸図４を掛けるという、やや無謀とも思える手術であdimensionとなり、その移行する部位をを掛けるという、やや無謀とも思える手術である（図４）。
transitionsutureと称し、大腿血管鞘にも針糸る（図 4）。

Moschcowitz
法は大腿輪を独自に縫縮し、その後に法を追加するのである（図５）。Alexisを掛けるという、やや無謀とも思える手術であMoschcowitz
法は大腿輪を独自に縫縮し、その後にIPTIPT法を追加するのである（図5）。AlexisVictor
VictorMoschcowitz
21, 1933）は米国に移民し、コロンビア大学を− Decemberる（図4）。 (April （AprilMoschcowitz
25, 186525,− 1865
December21, 1933)は⽶国に移⺠し、コロンビア大学を卒業した。

卒業した。colorectal
領域でも名を残しているが、ヘルニア手術にも造詣が深くこの時代（第二次Moschcowitz
法は大腿輪を独自に縫縮し、その後にIPT 法を追加するのである（図 5）。Alexis Victor
colorectal 領域でも名を残しているが、ヘルニア手術にも造詣が深くこの時代（第二次世界大戦以前）に世界大戦以前）に手術法を確立していたことに驚きを隠せない。裂孔靭帯を挟んでCooper 靭帯とMoschcowitz(April 25, 1865 − December 21, 1933)は⽶国に移⺠し、コロンビア大学を卒業した。
手術法を確立していたことに驚きを隠せない。裂孔靭帯を挟んでCooper 靭帯と IPT にて大腿輪を縫縮IPTにて大腿輪を縫縮することは、大腿ヘルニア手術において欠かすことのできない最も重要な操
colorectal
領域でも名を残しているが、ヘルニア手術にも造詣が深くこの時代（第二次世界大戦以前）にすることは、大腿ヘルニア手術において欠かすことのできない最も重要な操作と考える。鼡径法におい作と考える。鼠径法において Marcy 法で内鼠径輪を縫縮してその上にメッシュを貼る Lichtenstein
手術法を確立していたことに驚きを隠せない。裂孔靭帯を挟んでCooper 靭帯とIPT にて大腿輪を縫縮て Marcy 法で内鼠径輪を縫縮してその上にメッシュを貼る Lichtenstein法に概念に似ている。
自身の経法の概念に似ている。自身の経験では McVay を行ってきたが、今行うとしたら Moschcowitz 法をすることは、大腿ヘルニア手術において欠かすことのできない最も重要な操作と考える。鼡径法におい験では McVay を行ってきたが、今おこなうとしたら Moschcowitz 法を行いたいと考える（図 5）。
行いたいと考える（図５）。て Marcy 法で内鼠径輪を縫縮してその上にメッシュを貼る Lichtenstein 法に概念に似ている。自身の経験では McVay を行ってきたが、今おこなうとしたら Moschcowitz 法を行いたいと考える（図 5）。

図５－ 14 －

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腹腔内から見た大腿ヘルニアにおいて仮想の縫合として IPT 法と McVay 法の運針を記したので腹腔内から見た大腿ヘルニアにおいて仮想の縫合として IPT 法と McVay 法の運針を記したのでイメイメージを膨らませていただきたい。（図６）。
ージを膨らませていただきたい。（図 6）。

図６

最後に Shouldice 法に触れておく。World Guidelines for Groin Hernia Management では自家組織縫最後に Shouldice 法に触れておく。World Guidelines for Groin Hernia Management では自家合法として低再発率が故に唯一認めている手術法である。カナダのオンタリオ州にある Shouldice
組織縫合法として低再発率が故に唯一認めている手術法である。カナダのオンタリオ州にある
Hospital では膨大な数の手術が行われており、その再発率は 1％と報告されている。手術方法の詳細はShouldice Hospital では膨大な数の手術が行われており、その再発率は１％と報告されている。手別紙に譲るが、簡単に言うと腹壁深層から浅層にかけて 4 層にわたって縫い縮める方法で後壁補強、前術方法の詳細は別紙に譲るが、簡単に言うと腹壁深層から浅層にかけて4層にわたって縫い縮める壁補強をがんじがらめに縫縮する方法である。筆者も IPT 法施行している時期に行ったことがあるが、方法で後壁補強、前壁補強をがんじがらめに縫縮する方法である。筆者も IPT 法を施行している時手技は煩雑、術後のツッパリ感は顕著であり継続には至らなかった。興味を持った方は Shouldice期に行ったことがあるが、手技は煩雑、術後のツッパリ感は顕著であり継続には至らなかった。興Hospital、京都医療センターの成田匡大先生の記事を参照されたい。
味を持った方は Shouldice Hospital、京都医療センターの成田匡大先生の記事を参照されたい。
本稿が若い先生方の今後の一助になれば幸甚である。
本稿が若い先生方の今後の一助になれば幸甚である。

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