2016年10月 事例１〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いの事例（事例番号：000000049406）【事例の内容】
ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」を含む処方箋を受け付け、調剤した。その後、訪問してお薬カレンダーにセットした後、お薬手帳に貼る際に、副作用を疑い前回から処方中止となっていたドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」が再開になっていることに気付いた。２日分をセットしたまま薬局に戻った後に診療所に問い合わせたところ、ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」は中止中であり、再開は誤りであったことが判明した。ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」を抜いて分包し直し、セットした２日分は訪問看護師に交換してもらうよう依頼した。
【背景・要因】入力監査者はドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」の再開に気付いていたが、薬剤名の前に小さくチェックを入れているだけで済ませていた。調剤支援票には処方変更内容の記載はなかった。鑑査者は処方変更内容を確認せず、処方内容と調剤があっているかのみ確認した。交付者は薬剤のセット後、お薬手帳に貼る時にドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「ＮＰ」の再開に気付き、おかしいと思ったが、その場では確認する時間がなく、薬局に戻ってから診療所に確認した。
【薬局が考えた改善策】
処方内容を確認してから訪問に行くようにする。入力監査時には処方変更内容を赤ペンで記載することを徹底する。

●処方されていた医薬品が何らかの理由で中止される例、あるいは再開される例は多い。
●中止や再開の情報は、重要な情報として薬剤服用歴などに記録し、これらの情報が示すシグナルを見落とすことがないように留意したい。
●在宅業務などで薬局を離れ患者宅等に赴く場合、携えていく情報には限りがあるが、出来る限り万全な体制で向かう必要がある。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年10月 事例２〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いの事例（事例番号：000000049603）【事例の内容】
新患で来局した５０歳代の患者に、メキタジン錠３ｍｇ「ツルハラ」を調剤し、交付した。その後、新患アンケートの緑内障の欄にチェックがあることを見落としていたことに気付き、患者へ電話するも留守であった。
処方医へ電話にて疑義照会を行ったところ、フェキソフェナジン塩酸塩へ変更となった。患者から折り返しの電話があり事情を説明したところ、患者はすでに１錠服用していた。１錠のみの服用では眼圧は上がりにくく、緑内障への影響は考えにくいと説明した。患者とのやり取りを終えた後、処方医のところへ訪問し、今回の件について報告を行った。
【背景・要因】患者の年齢、お薬手帳の情報から緑内障はないはずとの思い込みがあった。
【薬局が考えた改善策】
新患アンケートの最終確認の際は、チェックの記入を継続して行っていく。特に「疾患」「副作用」「妊婦」の禁忌に係る項目のチェック漏れが無いように注意する。

メキタジン錠３ｍｇ「ツルハラ」の添付文書（一部抜粋）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】（２）緑内障のある患者〔抗コリン作用により緑内障を悪化させるおそれがある。〕●新患アンケートで得られる情報は重要であり、たえず予断を持たずに確認する習慣が必要である。
●聴取時には患者自身が気付かない事柄や、その後に発生する事柄もあることから、初回だけではなく定期的な聴取も大事である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年10月 事例３〔疑義照会〕分量変更の事例（事例番号：000000049319）【事例の内容】
神経内科より８０歳代の女性に発行された処方箋を受け付けた。処方内容はラミクタール錠２５ｍｇ ２錠分１１４日分夕食後服用であった。当薬局で管理している薬剤服用歴の記録では、今回初めてラミクタール錠２５ｍｇが処方され、他の抗てんかん薬は処方されていないことがわかった。ラミクタール錠２５ｍｇを単剤療法で処方する場合の用量・用法は、「通常、ラモトリギンとして最初の２週間は１日２５ｍｇを１日１回経口投与し、次の２週間は１日５０ｍｇを１日１回経口投与し、５週目は１日１００ｍｇを１日１回又は２回に分割して経口投与する。」とされている。また、ラミクタール錠２５ｍｇは重篤な皮膚障害の副作用が報告されており、医薬品副作用被害救済制度の不支給の事例として、当該医薬品が適正に使用されなかったために救済給付の対象とはされなかった事例があることに鑑み、処方医に疑義照会を行った。処方内容はラミクター
ル錠２５ｍｇ １錠分１ １４日分夕食後服用に変更となった。
【背景・要因】ラミクタール錠２５ｍｇは、適応症や投与方法によって初回投与量が異なるため注意を要する医薬品である。
今回の場合は、初回投与量についての確認が漏れてしまったことが発生要因の一つと考えられる。
【薬局が考えた改善策】
医薬品副作用被害救済制度での不支給の事例等については、ＰＭＤＡホームページやメディナビの登録により配信される情報から確認ができるので、薬局内で情報を共有し、医薬品の適正使用に活用することが有用であると考える。

●ラミクタール錠に限らず、用法・用量に特に注意が必要な医薬品は、その管理と患者への服薬指導が重要である。
●使用（服用）方法の厳守にだけ注力せず、重篤な副作用等の発現の情報も適切に伝えておくことも大切である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年10月 事例４〔疑義照会〕分量変更の事例（事例番号：000000049466）【事例の内容】
透析患者に対しフロモックス錠１００ｍｇが３錠分３で処方された。腎機能が低下した患者に対しては減量の必要がある医薬品だが、疑義照会せずに交付者に渡した。交付者は通常の成人量で処方されていることに気付き、疑義照会した。処方医からは２錠分２にするようにと指示があった。患者には疑義照会により処方変更があったこと、そのため待ち時間が延長したことを説明し交付した。
【背景・要因】当薬局では、腎機能が低下した患者に注意が必要な医薬品については、レセコンの薬局内名称の頭文字に[腎]とつけている。そのため一目で腎機能に注意が必要な医薬品であることはわかるようになっているが、鑑査者は[腎]の文字を見逃し、さらに透析科の処方箋であることを考慮せずに鑑査した。また、同医薬品は過去にも調剤されており、その時は１錠分１の処方であった。過去の処方内容の確認漏れも要因であると考える。
【薬局が考えた改善策】
特に透析患者や高齢者に対して[腎]と書かれた医薬品が処方された時は、必ず適切な投与量であるかどうか調べる。患者にとって新規に処方された医薬品については、用法用量が適切かどうか必ず調べる。過去の処方量を調べ、違いがないか確認する。

フロモックス錠１００ｍｇの添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】(３)高度の腎障害のある患者[血中濃度が持続するので、投与量を減らすか、投与間隔をあけて使用すること。

●腎機能が低下している患者に対して注意すべき医薬品は少なくない。
●それらの医薬品名の頭に「腎」と記載するなどして、個人の記憶だけに頼らずに調剤の際の注意事項を確認できるような対策は、他の事例についても応用ができるであろう。
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年10月 事例５〔疑義照会〕薬剤削除の事例（事例番号：000000049543）【事例の内容】
６０歳代の男性に内科より発行された処方箋を受け付けた。処方内容はハーボニー配合錠１錠分１ ２８日分朝食後服用であった。当薬局で管理している薬剤服用歴の記録によると、２ヶ月前に２回、先月に１回の計３回、それぞれ２８日分で調剤していたことがわかった。ハーボニー配合錠の用法・用量は、通常、成人には１日１回１錠を１２週間経口投与するとされており、今回の処方を調剤すると１６週間の投与となるため、処方医に疑義照会を行った。その結果、今回の処方は中止するとの回答があった。
【背景・要因】患者によると処方医はかなり忙しい状況だったようで、処方箋発行時に確認が漏れたことが今回の事例の発生要因の一つと考える。
【薬局が考えた改善策】
医療機関で処方オーダする際、投与期間が設定されている医薬品がその期間を超えて処方された時に、注意文がポップアップする（又は継続して処理操作が出来ない）など、パソコン上でロックがかかるようにすることも今回のような事例を未然に防ぐ方策の一つと考える。また、薬局において、投与期間が設定されている医薬品の一覧を作り、薬局内で情報を共有しておくことも有用であると考える。

●ハーボニー配合錠に限らず、投与期間が定められている医薬品の薬物療法はその点も管理が必要である。
●かかりつけの機能はこのような場面で重要であり、薬局内での対策はもとより、お薬手帳なども有効なツールとして活用し、情報の一元化を図ることが重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年10月 事例６〔疑義照会〕薬剤変更の事例（事例番号：000000049265）【事例の内容】
新規の患者であった。ピリン系薬剤でアスピリン喘息の既往歴がある患者にＰＬ配合顆粒が処方された。一般用医薬品のサリドンで過去にアスピリン喘息を起こしたことがあると初来局アンケート表に記載があった。
処方されたＰＬ配合顆粒の含有成分のサリチルアミドによりアスピリン喘息が起きる可能性があると判断し、処方医に疑義照会したところ、影響がないテルギンＧドライシロップ０．１％に変更となった。
【背景・要因】当該患者は処方医にアスピリン喘息の既往歴を伝えていなかったことも判明した。今後はどの医療機関でもこのことは話すようにと伝えた。
【薬局が考えた改善策】
処方医のカルテに疑義照会の内容が記載された。

ＰＬ配合顆粒の添付文書（一部抜粋）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】３．アスピリン喘息又はその既往歴のある患者[本剤中のサリチルアミドはアスピリン喘息を誘発するおそれがある。]●患者からアスピリン喘息の既往歴を、初回の聴取の場面で有効に聞き取れたことと、その情報がその後の調剤に活かされた例である。
●今回の疑義照会の内容が医療機関のカルテ等に記録として残され、今後の同様な処方を防止できることは重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。