千葉県外科医会雑誌特集

第 9 巻１号

胆嚢炎診療の UPDATE

千葉市立海浜病院

外科の胆嚢炎治療
千葉市立海浜病院 外科
正之、若月 一雄、須田 浩介
善寛、佐々木亘亮、吉岡茂

宮澤康太郎 佐藤 菜実、塩原相田 俊明、三好哲太郎、渡邉

要旨
千葉県外科医会の手術報告では、毎年3000例前後の胆嚢摘出術が報告され、腹腔鏡下手術の割合は、2018年では約83%、2020年では約87% と、腹腔鏡手術の比率は上昇している。当院でも2010年台より腹腔鏡下胆嚢摘出術は増加し、現在年間120例前後の胆嚢摘出手術を行い、開腹手術は２%程度と減少傾向である。
Tokyo Guideline 18では、基本的な腹腔鏡下胆嚢摘出術が困難な急性胆嚢炎に対し、胆管損傷や血管損傷を回避する回避術式が推奨されており１）、特に腹腔鏡下胆嚢亜全摘術

Laparoscopic

Subtotal Cholecystectomy（LSC）の重要性は高く、開腹移行に比べ、胆管損傷、術後合併症、再手術率、死亡率が低い事が報告されている２）３）。当院でもガイドライン変更を受け、術前検査にて、
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嵌頓結石、Mirizzi 症候群、巨大結石、また亜急性期手術に対し、LSC を想定し、手術所見としてCalot 三角の剥離が困難な症例に対し、積極的に LSC を導入することで、腹腔鏡下手術で完遂しつ
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つ、胆管損傷を予防している（Figure １）。その結果、急性胆嚢炎の手術患者数は、2018年台は約当院における急性胆嚢炎症例

Figure 1

25% 程度であったが、2021年では約30%と増加している。
• LSCの適応：Calot三角の剥離困難症例ex) 嵌頓結石、亜急性期手術、Mirizzi症候群、巨大結石
2021年から2022年の２年間で、当院にて施行しFigure 1

た急性胆嚢炎LSC 施行17例（急性胆嚢炎80例全体の21.2%）
急性胆嚢炎
腹腔鏡LC
腹腔鏡LC
2018.1~2020.122021.1~2022.12ex) 嵌頓結石、亜急性期手術、Mirizzi症候群、巨大結石

808077639490の手術成績について後方視的に検討を行った。術(81.9%)(78.8%)

LSC

LSC

急性胆嚢炎

前背景では、発症から手術までの期間として平均
017(21.2%)

94

開腹
開腹
開腹移行
開腹移行
6.2日（1-14日）と亜急性期の症例が多い傾向で
040
13(4.3%)

13分～163分と、２時間経過して判断した症例も

男：女

1 – 14日

初回胆嚢炎

10例あり

LC

80

63 (78.8%)
17 (21.2%)

13 (13.8%)

開腹開腹移行00

積極的なLSC→胆管損傷なし

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1

Figure 3
Figure 2

LSC17例 手術内容
LSC17例 術前背景

手術時間性別 男：女亜全摘の決断まで
年齢
頚部トリミング〜閉鎖発症から手術まで頚部処理方法
初回胆嚢炎
出血量
結石嵌頓 あり(6.2±4.0日)

2例

胆嚢ドレナージ(Mean±SD)

2

腹腔鏡

LSC

開腹移行

4 (4.3%)14例あり

80・総胆管損傷2・腹部大手術既往2・胆嚢周囲高度炎症2 ・Calot三角剥離困難5・胆嚢周囲高度炎症5・胆嚢癌133 – 90歳 (70.8±15.1歳)

発症から手術まで

2021.1~2022.12

014：3

年齢

急性胆嚢炎

77 (81.9%)

開腹LSC17例 術前背景

結石嵌頓LC(13.8%)

LSCの決断までの時間は平均47分と短いものの、
1

胆嚢ドレナージ

腹腔鏡

LSCあり、平均手術時間は約195分であった。一方、積極的なLSC→胆管損傷なし

性別2018.1~2020.12

90・総胆管損傷2・腹部大手術既往2・胆嚢周囲高度炎症2 ・Calot三角剥離困難5・胆嚢周囲高度炎症5・胆嚢癌1Figure 2

当院における急性胆嚢炎症例• LSCの適応：Calot三角の剥離困難症例あり

118 – 347分

(195.2±58.0分)

14：3

13 ｰ 163分(47.3±38.9分)
33 – 90歳 (70.8±15.1歳)
16 ｰ 85分(50.2±22.0分)
1 – 14日 (6.2±4.0日)
縫合15例 ・ 自動縫合器1例
10例(123.5±134.9ml)
10 – 450ml
14例
2例(Mean±SD)(Mean±SD)

32－ 35 －1

Figure 4

1

Body first technique千葉県外科医会雑誌

第 9 巻１号あり、術者の判断にばらつきがあるのが現状である（Figure ２，Figure ３）。

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現在当院での、LSC の手術方法を示す。まず、胆嚢周囲の大網や横行結腸を剥離し底部から体部の全体像を確認する。胆汁貯留のため胆嚢が緊満し把持困難な場合は、18G 針にて内腔を吸引する。
Figure 3
LSC17例 手術内容
体部・底部の剥離を開始し、線維化の有無の指標となる、漿膜切離面の２層の内側層（SS-inner）
が露出可能な場合は、胆嚢底部を腹側へ拳上展開した状態で、体部の両側の剥離を進め胆嚢を剥き

手術時間
118 – 347分
(195.2±58.0分)
上げる（Body first technique）。特に体部から頸部への移行部への剥離を進め、背側にガーゼを通亜全摘の決断まで

13 ｰ 163分(47.3±38.9分)

頚部トリミング〜閉鎖

16 ｰ 85分(50.2±22.0分)

すことが可能となれば体部を挙上牽引することで、胆嚢頸部の展開と剥離が可能となる（Figure ４）。
漿膜切開にて SS-inner の剥離が困難な、繰り返す炎症による線維化を起こした症例は、底部剥頚部処理方法
縫合15例 ・ 自動縫合器1例

出血量(123.5±134.9ml)
10 – 450ml
離から進める（Fundus first technique）。底部剥離の際、肝臓実質に入り込む場合は、体部で肝門(Mean±SD)
部 Glisson に入り易く（Figure ５a）、積極的に胆嚢内腔に入り胆嚢床を粘膜ごと肝臓に付着させるよう開放させる。汚染を最小限に抑える目的で胆汁吸引し、胆石を回収しつつ、体部剥離を行う。
3
体部剥離の終点の解剖学的なランドマークとして、肝 S ４の下端と、ルビエル溝の上縁を結んだラインを、体部剥離の受けとし、それ以上剥離する場合は、胆管損傷が起こりやすいことに留意する（Figure ５b）。

Figure 4

体部まで剥離を進めると、頸部の牽引が可能とBody first technique

なるが、Carot 三角の展開が困難で剥離層が出せ

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なければ、LSC に移行する。胆嚢壁の体部切開を、頸部手前に留め、内腔から陥頓胆石を除去
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し、胆汁の逆流部位を確認しながら胆嚢管流入部

Fundus first techniqueを同定し、場合によっては術中胆管造影を付加す
Cystic plateる（Figure ６a）。胆嚢体部を切除し回収する。
当院では、Fenestrating を第一に行わず、遺残頸 4部胆嚢は、有棘糸を用い胆嚢の短軸に沿って連Fundus first technique
Cystic plate

続縫合し Reconstituting を優先的に施行している（Figure ６b）４）５）。
頚部のトリミングから遺残胆嚢の閉鎖までの時

Cystic plate

Cystic plate

Figure 5a

Figure 5b

Figure 5a

Figure 5b2間として、平均約50分程度を必要とした。術後在 5
院期間は平均11.3日（5-29日）で、有害事象として、Clavien-Dindo 分類 Class Ⅱ以上の合併症を４例に認めた。内訳として、胆汁漏出１例はドレナー

5Reconstituting

ジで自然軽快し、腹腔内膿瘍１例、誤嚥性肺炎１例、急性心筋梗塞１例であった。平均観察期間は約90日（6-304日）であり退院後の有害事象とReconstitutingして、胆嚢管結石の遺残を２例に認め、１例で落下し総胆管結石を認めたため ERCP にて砕石した（Figure ７）。
Figure 6a

Figure 6b－ 36 －Figure 6a

Figure 6b

LSC の積極的な選択により、当院では手術の663

千葉県外科医会雑誌

第 9 巻１号

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幅が広がり、腹腔鏡完遂例が増え、術後合併症率Figure 7低下や早期退院を実現している。ただし、潜在性胆嚢癌の存在や遺残胆嚢に関する合併症など、長期成績については今後も検討が必要である。

LSC17例 術後経過

術後在院期間5 – 29日(11.3±6.1日)

術後合併症

4例

・胆嚢縫合部胆汁漏(保存加療)・腹腔内膿瘍・誤嚥性肺炎・急性心筋梗塞(90.0±70.9日)

National Clinical Database（NCD）では、胆嚢亜(Clavien-dindoⅡ以上)

全摘の集計はしておらず、大規模な予後調査は困術後観察期間6 ｰ 304日

難であるが、千葉県外科医会における手術報告と退院後合併症

胆嚢管結石の遺残 2例 ・無症状・総胆管結石→ERCP

連動し、回避手術の症例集積なども有用であると考える。

(Mean±SD)7

また、修練医が肝胆膵外科領域を修練する際に、Reconstituting を主とする遺残胆嚢の縫合手技に習熟することで、亜急性期胆嚢炎や線維化の強い慢性胆嚢炎症例に対し、胆管損傷を予防できる判断力と技術力を身に着けることは、必須であると考える。
千葉市立海浜病院は３年後に幕張新都心に移転し、新病院となる予定である。今後千葉市を中心とした地域の、がん治療のみならず、地域急性期医療としての炎症性疾患にも幅広く貢献してゆくと共に、外科修練医に対し、急性期疾患への安全な手技指導を積極的に行ってゆく方針である。
文献１）	高田忠敬編：急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018（第３版），医学図書出版，2018２）	Daniel H, David W, Bart C, et al: Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult
gallbladder.

Surg Endosc 2013;27:351-358

３）	Mohamed E, Gianpiero G, Katie T, et al: Subtotal Cholecystectomy for “Difficult
Gallbladders”. JAMA Surg. 2015;150:159-168４）	Strasberg SM, Michael J, Michael B, et al: Subtotal Cholecystectomy–“Fenestrating”
vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of theOptimal Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg. 2016;222:89-96５）	Tay YM, Toh TJ, Shelat VG, et al : Subtotal cholecystectomy: early and long-term
outcomes. Surg Endosc. 2020;34:4536–4542－ 37 －4