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先生

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第107回 健康セミナー

もの忘れ

認知症は、超高齢社会を迎えた日本で誰もがかかり得る病として知られています。すでに身近な人が苦しんでいるかもしれません。
認知症と診断され、症状が進行すると、本人はもちろんのこと、ケアに当たる家族の時間的、身体的、精神的な負担も大きくなります。

泰

泰先生に「今認知症にできること」を聞いてみましょう。

認知症とは何か、どのように進行していくのか、どう対処すべきなのか、誰もが避けては通れないのか、病の克服に向けてできることは？

題

今認知症にできること

大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学 竹屋演

竹屋

もの忘 れの患 者 さんを 看 取った
後、脳を解剖をすることで発見さました。アルツハイマー病の患者の認知症の背景大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学

2013年、
ニューイングランド・ジャーナル紙に載った論 文は私た「もの忘れ」の多くの原因はアル脳には必 ず 老 人 斑があ り 、老 人

れた「老人斑」から研究が始まりた。
アルツハイマー病の根本治療とツハイマー病です 。アルツハイマー

ちに大きなインパクトを与えましなる薬の発 売に踏み切る矢 先の神経細胞の細胞膜にあるアミロイド前躯体タンパク（APP）が2種類の酵素によって切断されてアミロイドβ（Aβ）
が生成 アミロイドβの濃度が上昇 繊維化が促進
老人斑が形成。
アミロイドβが神経毒性を発揮して神経の変性を招き タウの蓄積が誘導 神経細胞が脱落 アルツハイマー型認知症を発症。

斑 が あるのがアルツハイマー 病のが多く、低容量より高容量の人の

図1 アミロイド仮説

病は1 9 0 7 年、
ドイツのアロイ

でアミロイドβができます 。これ
ほうが悪化していました。委員会

細胞内最終段階で研究が中止になったとが 神 経 細 胞の外 側で 凝 縮・蓄 積の勧告に基づき、治験完了前に研

細胞外

絶対条件になっています。

投与低容量、
セマガセスタット投与

は、プラセボと比較してセマガセス

能が悪化し、
皮膚症状の有害事象

し、老人斑を形成します。健常者

究そのものが中止されたのが報道Αβの凝集

ス・アルツハイマー博士が、 歳代のその後の研究で、アミロイドβと高 容 量の つのグループに分けて胞 膜を貫いて存 在しているアミロ
タット投 与 群では、薬を飲めば飲セクレターとγセクレター）の酵素（上皮細胞がん、脱毛、脱色など）にもみられますが、通常はすぐにされたものです。

神経原繊維変化いうものでした。

いうタンパクが老人斑の正体だと
年 間 追 跡 した ものです 。結 果

イド 前 躯 体タンパク（ A P P ）がむほどに認 知 機 能と日常 生 活 機により、 カ所で切 断されること分解され、脳に過剰蓄積されるこ相次ぎ、「連戦連敗、失敗続き」の2013年頃は同 様の報告が病 的 代 謝のもとでは分 解 除 去 能

報道がされるほどの時代で、アルツとはあ り ません。しかし、加 齢や力が低下すると考えられます。

ハイマー病に関する研究は世界中
年くらいは根本治療薬の開発はで頓挫したのでした。我々も今後）に基

このアミロイド仮説（図づいて米国のイーライリリー社が開発中の薬はγセレクターというハサミをブロックするもので、
アミロ

2 0 1 1 年のS F 映 画『 猿の無理だろうと話し合っていました。
では、
アルツハイマー惑星 創生紀 』

イドβができなくなれば、
アルツハ
イマー病は治るのではないか、
根本

がり、吸い込んだ猿たちの脳細胞

うっかり 落として気 体となって広病治療薬を猿が盗んで持ち帰り、

歳 前 後 、初 期〜

治療だということで、社運をかけたものでした。
治 験 対 象はが活性化して人間社会を凌駕しましたが、アルツハイマー病の薬のアルツハイマー病

40「ハサミ」の役割をする 種類（βわかってきました。神 経 細 胞の細3人で、患者を500人ずつに分け、 てしまうというエピソードがあり
プラセボ（ 偽 薬 ）、
セマガセスタット

γセクレターβセクレター
APP（アミロイド
前駆体タンパク）

アルツ
ハイマー型
認知症
アミロイド仮説

2
10

老人斑
アミロイドβやインスリン分解酵素の働きを高めて、アミロイドβが蓄積するのを防止、抑制、あるいは分解を促してアルツハイマーの進行を止めるという
考え。

2

1

中等症のアルツハイマー型認知症の

73

神経毒性
機能障害
進行性の神経変性疾患で、脳の中の細胞が徐々に死滅し、脳全体が萎縮して最終的には死に至る病。

2

2
関西労健 VOL93
3

テーマ

開発は一つ間違えばこんなことになってしまうほど難しいのです。

キーワードは、●生 活 習 慣 病の●今 ある薬 物 療 法・非 薬 物

断・早 期 介 入 することで、
アルツハ

予防

ま す 。2 0 2 5 年 に は 日 本 で
イマーの根本的治療が開始される●ケア です。
医療が早期診700万人を超えると推計されまでに私たちができることがある

療法ているので、
今できることをしておと思っています。

それでも、患者は増え続けていかなければなりません。今できることも少なからずあるのです。

べることが つ目です。

あります。しっかり原因疾患を調くらいあって中には治る認知症もくるでしょう。認知症には 疾患

治 療 薬 か ら 予 防 薬へのシフト
）
はそんな

その
「もの忘れ」
認知症ですか
認 知 症の診 断（ 図に難 し く あ り ません。私 た ちが行っていることは つです。
つは、認 知 症であることの診断です 。うっかり 人の名 前が出て認知症の診断基準で知っておいてほしいのは 種（図 ）です。
ICD-10が出している、
あらゆる

病 的なものかどうかを 判 断 をしいる代表的なもの。

疾病について診断基準が載ってこないなど、
よく あるもの忘れがます。認知症ではない一般的なせ割はアルツハイマー病でた診断基準（最新は第た診断基準。

診断基準
NINCDS-ADRDA
米国の神経内科の先生がつくっ版）。

DSM-IV-TR
米 国の精 神 科の先 生 がつくっん妄なのか、認知症の一歩手前なのか、生理的もの忘れや年相応のもの忘れとの見極めが一番難しい〜

認知症を診断すると、その原因かも知れません。
の認 知 症です 。お薬をください」と

微 妙に異 な り ま す が、内 容はほとんど同じです。診断で最もよいう家族もいると思われます。こす。若い人では血管障害も増えてく使われるのは、米国の精神科のこは、主治医（かかりつけ医）の腕の見せ所で、今の時 代 を 住んでい先生による診断基準（図 ）です。
内 科 医として易しく 要 約 するとる 環 境や 仕 事の環 境 を 考 えて、「この人 は日 常 生 活で 多 分 困 る
かかりつけ 医 が 正 解に近い答 えもの忘れがある。

次のようになります。
Aのを もっているのではないかと思 わな」と判 断して決めるものです 。

く、もう一つ認知機能障害がれます。

もの忘れだけではな

ある（時間や場所がわからな「 辞 書で 調べる 」は「 ネット 検「ATM」に、「手紙」は「メール」に

索 」に 、「 現 金 で 支 払 い 」はこれらの認知障害で困って変 化している現 代では、社 会の変知症にならない）。

ひどくても、それだけでは認いなど。もの忘れがどんなに

Aの

B
いる
（生活に全く支障がないの化による認知症があります。昔なた り 前でし た が 、今の時 代ではらATMやスマホを使えなくて当なら認知症にはならない）。

認定はかかりつけ医の判断に困っていれば認知症の診断がついてアルツハイマー病は昔、もの忘れ

認 知 症に携 わりはじめたころの判断基準だということも理解いが出て診断されたものですが、も認知症の前にMCIという概念はできませんでした。自分の常識

ただきたいのです 。 世代で住んの忘れが出た段階では、どれだけしまいます。こういうことが加 味

や感性が当てはまっているのかどうでいる田舎では困らないことも都

困っているかどうかはその人に〜基準に当てはまるものですが、専

いと良くならないのではないかとい

年前）の早い段階に遡って介入しな

これはアルツハイマー病の診 断は、明らかに困っていても「全く平門医以外に診ていただきたいのはよるもので、性 格のおおらかな人
気」と言うだろうし、診察の結果、てきて、老 人 斑が出る前（か自信が持てなかったのです。

されて認められているのが認知症

FAST, ADAS-cog, CAMDEX,CERAD batteryなど。

介入してもよくならないとわかっしてよいのかと、抵抗を感じて独断

ただし、現時点で推奨度の高い認知症基準はない。
実際、これらの診断基準は日本神経学会の｢認知症疾患治療ガイド
ライン2010｣でも推奨グレートはB～C1である。

アルツハイマー病です。

うことが議論されてきました。

その他

せん妄

C. それらはせん妄の経過中にのみ現れるものではない。

米国の国立神経障害・脳卒中研究所(NINCDS)とアルツハイマー病・関連障害協会(ADRDA)が合同で作成したもの。
1984年の作成以来、改訂されることなく使用されている。

会では困ることもあります。

は、Bの「困っている」を医者が判断① 認知症であることの診断

心 配 ないと 思って も「 父 は 絶 対認知症の診断基準
図3

軽度または中度の意識混濁があり、忘覚と精神的な興奮を伴う状態。慢性アルコール中毒、認知症、代謝障害にみられる。

図2

30

4
関西労健 VOL93
5

20

4

｢認知症であればどのタイプの認知症なのか？｣｢認知症の原因とされる７０疾患のうち、どの疾患か？｣

米国精神医学会で定義している精神疾患の分類と診断基準。アルツハイマー型認知症の診断基準も掲載している。

70

5認知症の診断3 NINCDS-ADRDA診断基準
by NINCDS-ADRDA work group別B. 上記の認知障害は、その各々が、社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし、また、病前の機能水準から著しい低下を示す。

3

ICD-10 by WHO

2

3

2

② 認知症の原因疾患の診断・鑑別

2 DSM-IV-TR(精神疾患の診断・
統計マニュアル第4版) by APA
2) 次の認知機能の障害が1つ以上ある：
a 失語(言語の障害)
b 失行(運動機能は障害されていないのに、
  運動行為が障害される)
c 失認(感覚機能は障害されていないのに、
  対象を認識できない)
d 実行機能(計画を立てる、組織化する、順序立てる、
  抽象化する)の障害

6｢本当に認知症か？｣｢せん妄や軽度認知機能障害や生理的もの忘れではないか？｣
WHOによる国際疾病分類第10版。

1）記憶障害(新しい情報を学習したり、
  以前に学習していた情報を想起する能力の障害)

3

3

DSM-IV-TRによる認知症診断基準の要約
図44

1
A. 多彩な認知障害の発現。以下の2項目がある。

1

2

2

W
H
O

1
5
2 1

前述の神経内科の先生がつくった診断基準は 年前、 年ぶりに

3

5 27

準が提案されたのです。この段階での治療介入が望ましいのではないかと考えられています。

M C I の 認 定 は つい 最 近改訂になっています（図 ）。

「認知症ではないが、もの忘れが（2003年）です 。軽 度 認 知 機

20あって普 通ではない」を M C Iと10

年間議論されてきました。認知症では

能 障 害という 概 念は 〜を調べてみると老人斑がたまりつ

ないが、もの忘れが気になる状 態

名付け、「もの忘れはないが頭の中つある状 態 」をプレクリニカル、前をヨーロッパでは生理的加齢現象

NINCDS-ADRDAの診断基準の改訂

臨床的アルツハイマーといいます。

害や病 気 として捉 えることで議図6として捉え、
米国では積極的に障AD dementia
臨床的確診(probable AD)
臨床的疑診(possible AD)
確定診断(definite AD)

ここ 〜 年、無症状の段階からアルツハイマー病とする診 断 基 準論されてきましたが、頭の中に異常なものがたまってくることがわに変わってきています。

すなわち、もの忘れがあるのがかり、結果的に病気だということ専門医へ相談アルツハイマー型認知症でADデメ

前頭側頭葉変性症
多発性硬化症など

で1999年、病名として認めら

レビー小体型認知症

ンティア、もの忘れが軽 くても 軽

軽度認知機能障害(MCI)なし

3（FDG-PET fMRI）

バイオマーカー

経過観察と再評価

その他の認知症れました。2003年、『MCIシ

今

2

シナプス
機能障害

タウ介在
神経障害

Aβ沈着

（アミロイドイメージング［PiB-PET］、脳脊髄液）

臨床症状（脳脊髄液）

認知機能脳萎縮

Preclinical AD

原因疾患の診断(専門医)
・幻視・易転倒性・錐体外路徴候

度認知障害
（MCI）
、
もの忘れが

記憶とその他１つ以上の認知機能の障害

ンポジウム』
で診断基準を改定し、現在に至っています。

神経心理学検査なく、 歳 くらいでも、画 像 診 断で頭の中に変なものがたまってい● 正 常と認 知 症の中 間に位 置 す

MCIの概念は）になり ま

関西労健 VOL93

ればプレクリニカルAD、合わせて認知症ではない

専門医へ相談7

アルツハイマー病（ 図・局所神経症状あり・画像上脳血管障害の存在・段階的な進行

図8

るもの

あり

血管性認知症す。アルツハイマー病が進 行し、もなし

MRIなど画像診断・臨床的に必要な検査

アルツハイマー病

AD dimentia
臨床的確診(probable AD)
臨床的疑診(possible AD)
確定診断(definite AD)

認知症の診断(かかりつけ医)

疑い

認知症

・局所神経症状がない
・記銘力障害・見当識障害

昔

認知機能診断テスト

せん妄 ？

「もの
●本人または家族が認めるありの忘れが出てくればアルツハイマー

／30

40

異常

認知機能診断テスト。1975年、米国で開発された
認知度の診断用質問セット。見当識、記憶力、
行動力、
計算力、
言語的能力、
図形的能力など30点
満点の11問。

日常生活の観察

治療的管理

忘れ」がある

得点合計

複数の認知機能障害

6

MMSE

1点

図7

型認知症という病名がつくわけで11●日常生活能力は自立あるいは軽（次の図形を書いてください）

す。MRIやアミロイドイメージン

1点度の障害を認める程度である（なにか文章を書いてください）

グなどの画像診断の進歩と、髄液10ということで、一 人 暮らしがで

1点

中のアミロイドβ、タウタンパクな（次の文章を読んで、その指示に従ってください）きるということです 。これだけで9

どの新しいバイオマーカーの知見に各1点（合計3点）

は、
私自身もMCIではないかと（3段階の命令）「右手にこの紙を持ってください」「それを半分に折りたたんでください」「机の上においてください」

よって、無 症 状の段 階での診 断 基

8

認知機能診断テスト（MMSE）

1点

7

思 うことは あ り ま す が 、このあ次の文章を繰り返す。
「みんなで、力を合わせて綱を引きます。」

たりから早 期に薬 剤を介 入 する

7

各1点
（合計2点）

は認知障害の異変を知る（時計をみせながら）これは何ですか。
（鉛筆をみせながら）これは何ですか。

図6必要があるのではないかといわれ

上の3で示した物品名を再度復唱させる。

目安です。

5

ています。

100から順に7を引く（5回まで）。

●せん妄など他の原 因 を

4●日 常 生 活でもの忘 れが あ る

各1点（合計3点）
各1点（合計5点）
各1点（合計3点）

除外して、日常生活に困っている、

検者は物品名3個の名前を1秒間に1個ずつ言う。その後被検者に繰り返させる。

これが認知症の判断基準です。

3

県
市
階

薬剤「ドネペジル」は1996年

各1点（合計5点）●もの忘れ以外にもう一つ認知障2

ここは、何県ですか。
ここは、何市ですか。
ここは、何病院ですか。
ここは、何階ですか。
ここは、何地方ですか。

から米国で、
日本でも1999年

年
曜日
月
日

害（時間と場所の失見当識など）

各1点（合計5点）

から販売開始され、2009年、

1

得点

がある

回答

MCIに対する有効性が報告さ注意点れています。

点数

今日は平成何年ですか。
今の季節は何ですか。
今は何月ですか。
今日は何日ですか。
今日は何曜日ですか。

（3D MRI）

正常

臨床前

MCI

認知症

臨床の病気段階

NIA/AA Stage 1 Stage 2 Stage 3
新診断基準

3
2
1

臨床的確診
臨床的疑診

Alzheimer's & Demntia, May 2011

図5 アルツハイマー病の診断基準

認知症診断のフローチャート

6

認 知 症 診 断の流れは図 のとおりです。認知症かどうかという

れない血糖の大きな変動）も高け

れば高いほど認 知 機 能が落 ちて

きます
（図 ）
。

ま た、高 血 糖 だ けではな く 低診断はかかりつけ医に、原因は専門医に任せてもらい、後のフォロー

血糖値と認知症発症のリスク

血 糖 も 認 知 症 を 悪 化 させま す

図12）。縦 軸のリスク ・ は ・

2.87

2.83

2
1
0

耐糖能
境界型
糖尿病
耐糖能
境界型
糖尿病
正常
正常
75歳以上の軽度認知機能低下例を9年間観察し、認知症の発現リスクを検討した。
Xu W et al., Diabetes 2010; 59:2928 より作図

図9

糖尿病と認知症発症のリスク

HOMA別各スコアの6年後の変化量
0

単語の復唱

-0.28
-1

単語の復唱

-0.13

空腹時インスリン値別
各スコアの6年後の変化量
0

-2

単語の復唱

-0.25
-0.57

P=0.0025

-1.08

-1

HOMA上位75%以上
HOMA上位75%未満

単語の復唱

-0.13
-0.53

P=0.0074-1.19

P=0.0423
0
3.7
5.3
5.8
7.0
0回
1回
2回 3回以上〜5.2 〜5.7 〜6.9 以上
HbA1c
（%）
重症低血糖の回数
75歳以上の軽度認知機能低下例を9年間観察し、認知症の発現リスクを検討した。
Xu W et al., Diabetes 2010; 59:2928 より作図

（図

倍 認 知 症にな りや すいということです。横軸は 年間の間に重アルツハイマー病への移行リスク

5.73

3

0.5

0

1

はまた、
かかりつけ医にお願いすることがあると思います。

生活習慣病の予防

認 知 症 が 増 えていま す 。糖 尿 病

だった）
の回数で、
頻度に比例して症 低 血 糖（ 病 院での処 置 が 必 要

リタイアされた人の、
ちょっとし

10

1
5

11

4

1.5
1

12

8

4.96

5

低血糖と認知症

2たもの忘れを心配した家族から、

20

は何から何 まで認 知 症に悪いと30

薬を飲むほど悪くないというとき（％）2.5認知症のリスク40

認知症への移行リスク

血糖変動性と認知機能

高血糖と認知症

4

5

（％） 6
認知症機能障害進展リスク60
80 100 120
MAGE（mg/dL）

データは示しています。

（％）50

認知症の頻度J Hypertent. 2013 Jun;31(6):1073-82.

降圧薬別の認知機能への影響（メタ解析）

20 40に、何 を すればよいのかを 聞かれ

図11

治療薬

図14

60
80 100 120
MAGE（mg/dL）

2型闘病病患者に48時間CGMを行い、MAGE、もしくはその他の認知機能評価テストの総合点数との関連性を検討した。
Rizzo MR et al., Diabetes Care 2010; 33:2169 より作図

平均血糖値と認知症のリスク

比較対照薬
プラセボ
Ca拮抗薬
ACE阻害薬
β遮断薬
利尿薬
0.60±0.18 0.57±0.24 0.47±0.17 0.67±0.18 0.54±0.19
ARB（p=0.02） （p=0.06） （p=0.04） （p=0.01） （p=0.04）
0.02±0.19-0.11±0.22 0.10±0.17 -0.03±0.24
Ca拮抗薬 （p=0.91）（p=0.65） （p=0.58） （p=0.89）
0.13±0.17
0.21±0.15 0.07±0.17
ACE阻害薬 （p=0.49）（p=0.23） （p=0.70）-0.08±0.13-0.13±0.19
β遮断薬（p=0.59）（p=0.50）0.06±0.17
利尿薬（p=0.76）
表中の数字：MMSEなどの認知機能スコアを（フォローアップ時スコア－ベースライン時
スコア）/標準偏差で示す。数字が大きいほど、治療薬の改善効果が大きいとみなされる。
17の二重盲検試験（13,734例）結果を基にメタ解析を行い、降圧薬別の認知機能への影響の違いを検討した。の違いを検討した。

20 40

平均血糖値と発症リスク-1.5ます。私は「できることの一つは生

-1.0

23

HbA1c. 7.2%

活習慣病の予防」と答えます。生24

HbA1c. 6.5%

ここにもう一つ、ジャーナル紙に-0.5

活習慣病の中でも特に「糖尿病」

25

載った 衝 撃の論 文『 血 糖 と 認 知

1.00に注意してほしいと思います。

0.0症』
があります。非糖尿病患者に

0.5

26

認知症のリスクが上昇するか」が

27

1.20

おいて「 血 糖 値がより 高いことでテーマです。1994年に開始さ

1.40

1.60

血糖変動性と認知機能総合評価スコアとの関係

1.5
1.0

糖尿病と認知症発症リスク

5

糖 尿 病は全ての認 知 症 発 症リ3倍に上がります。ア

歳 以 上の高 齢 者

65

スクが 〜

れた 前 向 きコホート 研 究である

在 住のルツハイマー病のリスクはさらに高のインスリン抵抗性の段階や高イ

2 0 6 7 人 を 対 象に、血 糖 値やATC研究に参加したワシントン

ンスリン血 症でも、値が高 ければ

H b A 1cの数 値 を 個々に複 数

9血糖変動性と
MMSEとの関係

29

HbA1c. 8.6%）。糖 尿 病以前

高いほど認知機能を低下させます

回 測 定し、平 均 ・ 年 間の観 察

68

くなり ます（ 図）。血液の質といわれる血糖

期 間において、その間の認 知 症の

4
8

（図

変動性（ヘモグロビンA1cでは現非糖尿病の場合は ・ に比べ51

発症と血糖値のレベルとの関連性

4
8

13

て ・ はリスクが高いのですが、

糖 尿 病の場 合は ・ より ・

5
1を検証したものです（図 ）。

非 糖 尿 病 のグラフ か ら 、

H b A 1c が ・ の人に比べ、 のほうがリスクが高いとなると、

20

もしかすると糖 尿 病の目 標 値は

変わり 、認 知 症に関しては ・・ は ％以上、 ・ は ％以

上 リスクが 高いことがわか り ま

だと治 療をしないといけないとい医学の試験・研究で薬や治療法などの性質を、医師からも患者からも不明にして行う方法。
プラセボ効果や観察者バイヤスの影響を防ぐ。

す。私のHbA1cは ・ です。

二重盲検試験識

うことになってしまうかもしれま

複数の研究の結果を統合し、より高い見地から分析した解説。

糖尿病ではないので見逃していたメタ解析

せん。糖尿病でなくても血糖値が

図13

分析疫学における手法の一つ。特定の要因に暴露した集団と暴露していない集団を一定期間追跡し、研究対象となる疾病の発生率を比較することで要因と疾病発生の関連を調べる観察的研究。

4
8

5
8

4
8

0.60
140 150 160 170 180 190 200
平均血糖値（mg/dl）

95 100 105 110 115 120
平均血糖値（mg/dl）

コホート研究のですが、 ・ の段階から要注意

90

子になることが示唆されたというのが結論になります。糖尿病でな

0.60

5
1

10

10

28

0.80

HbA1c. 4.8%

5
1

5
1

糖尿病患者

2.00
1.80
□□□□□

HbA1c. 5.1%

0.80

より 高いだけで認 知 症の危 険 因でグラフはJカーブになり ま す 。

ければ自 分のH b A 1c 値 を 正

1.00

糖尿病患者は治療をしているのとすると、

確に覚 えていないものです 。一 度

1.20

1

というデータが衝撃でした。

1

H b A 1c 7・ を・ はやはり 認 知 症のリスクは6
5

確認いただければと思います。

□□□□□

1.40

関西労健 VOL93

1
8

8
6

HbA1c. 5.8%

1.60

9

高く、 ・ 倍。しかし、 ・ まで

20
高血圧と認知症発症リスク

糖 尿 病はどの世 代でも 認 知 症

下げると、かえって認 知 症は ％血圧でも下げ すぎると脳卒中のリスクになり、
特に中年期におい

2.00
1.80

増えてきます。

ぜか高齢者の場合はすべてJカーの発 症リスクが高 くなるなど、な圧は 歳までは確認されています

歳）の高血圧は高 齢 期の65ては厳密な治療を要します。高血65

ブになります。治療介入は必要で〜65が、 歳以上は疑問符です。中年期

（

糖尿病患者

45

すが、
介入が効くかどうかは別問題です 。この論 文では、治 療 介 入因子になっているため、積極的に治認 知 症やアルツハイマー病の危 険糖が発生しているのではないか、認療すべきですが、
高齢期の高血圧で ・ まで下げると夜間に低血知症発症リスクに低血糖が加わっと認 知 症 との関 連は明 確ではな

く、
降圧目標は定まっていません。

ているのではないかとディスカッションがされています。

6
5

P=0.0064-2

FIRI上位75%以上
FIRI上位75%未満

認知症、糖尿病、脳卒中既往を認めない中高年（45〜64歳）の6年後の認知機能変化量を検討した
Young SE et al., Diabetes Care 2006; 29:2688 より作図

図10 インスリン抵抗性、高インスリン血症と認知機能低下8歳以上の患 者には動 脈 硬 化症 とアルツハイマー病 との関 連 性（ワインなら 1 0 0

わかっていませんが、適 度 な 飲 酒

ま す 。赤ワイン効 果 も ま だよ くや心血管イベントの観点から、『 高が明確ではなく、高齢者における
ルなら250高 齢 者では高コレステロール血血 圧 治 療ガイドライン』に則った
コレステロール低下薬のスタチンのと思っています。

まではコレステロールを しっか り

どんなものを食べればよいかとほど、ビー

基 準でフォローしていくのが大 事
投 与には慎 重 を 要しま す 。 歳

では、薬はどんなのがよいかとい
下 げ 、 歳 からは認 知 症に関 しては 厳 格には 下 げ な くても よいの後の認 知 症の発 症 を 観 察した
いえば、まもなく『 2017年認です 。これで

ほど）
は悪くない

は

日に

回

年では、

割のリスクが下がるわけです 。ここ〜分以上のブラブラ散歩のデータ

下がり ま す 。図れば す るほど 認 知 症のリスクはてく れま す 。日 常 的に運 動 を す

り ません。食 物の何 倍 も 予 防 しど予 防 効 果が強いものは他にあ一 番いいのは運 動です 。これほ運動と認知症です。
えば、あまりよくわかっていないのですが、可能性がありそうなのはことになります。

もので、A R B を 飲んでいる人の知症疾患ガイドライン』
が出ます

食生活と認知症

ARBです。
図 は約13000人の観察

ほうが認知症が少なく、メカニズムが、医 学 的に根 拠 が あ り そ う な研究です。飲んでいる降圧薬とそはわかっていないが、降圧薬の種類
のは野菜、
果物、
魚です。
速 歩 き（ 隣の人 と 会 話 ができ る分以上のターンと認 知 症・アルツハイマー病
程 度 、息が切 れない程 度 ）」を 勧「週に 日以上、 回の発 症 予 防や認 知 症の進 行 抑 制
めています。

年 期の高コレステロール血症が高りません。多くの観察研究では中かっていま すが、 歳 以 上はわかハイマー病のリスクになることはわ

ある人は認 知 症にな りにくいこ

菜・果 物・魚 を 多 く 摂る食 習 慣のか 迷 え ば 魚 にして く だ さい。野いかはわかっていませんが、肉か魚はいません。どれくらい摂ればよてお り 、積 極 的 に 推 奨 すべきで

能 低 下を抑 制 するとの結 果が出

アルツハイマー病の予 防や認 知 機

期 的な運 動が高 齢 者の認 知 症や多 くの観 察 研 究 において、定を示 す 確 定 的な結 果は得られて

特 定 の 栄 養 素・食 物・食 事パ

では今のところARBが一歩リー
ドというところでしょうか。
脂質異常と認知症発症リスク
脂質異常症も 歳まではアルツ

齢 期のアルツハイマー病の危 険 因とがわかっています。
アルコールの飲 み 過 ぎ は 脳の次 予 防にも 効 果があるとの報 告ハイマー 病の進 行 を 抑 制 す る二

つある、
もしくは 以上が つある（ 前 向 き の 報 告 ）の も のが萎 縮 を 進めるという 報 告があ り

す 。ま た、すでに発 症 したアルツ子になっており、中 年 期には血清
脂 質のコントロールが望 ましいとされています。

も出ています。
その他、脳トレの効果については、

レの課題の成績は上達したが、新果の試験が行われています。脳トチルコリンの減少を防ぐコリンエス（NMDA受容体拮抗剤）とアセ薬は神経細胞を守るメマンチン

ことです。

しい課題を与えた場合の脳トレのテラーゼ阻害剤の 種類で、実際万 人以上が参 加して効効 果は出なかったので、残 念ながに相 乗 効 果 も 科 学 的に認められ

英 国でら 効 果 はないという 報 告（ ネ イ
ています
（図 ）
。
アルツハイマー病 患 者の脳には神経伝達物質アセチルコリンが減トレでコミュニケーションをしたり、会 話をしたり、出かけたりなど、

少しています。
アセチルコリンを壊へは「何かを伝えたいとき、認知症

ステラーゼ阻 害 薬です。患 者さん

す酵素をブロックするのがコリンエ

意 欲につながるので悪 くはないと思っています。

薬物療法についての人は声が小さいので、声 を大 き

化はない）
によると、
認知症の認知訂 され ま す が、内 容に大 き な 変2010 』（2017年早々に改されます。
メマンチンはこれを押さえたいスパイクがノイズでかき 消の硬膜のノイズを惹起し、本来伝また、カルシウムイオンは細胞膜を 元 気 に す るのがコリンエステ

やかにし、意 欲が低 下している人

チンはイライラ、焦 燥 感などを穏なってわかりました。一般にメマン

剤 ）には 別の効 果 も あ ると 後にくする薬」と説明しています。

機能障害に対する有効な薬物とえる薬で、「 周りが騒がしくて聞『 認知症疾患治療ガイドライン

して、効果は限定的であるが使用ラーゼです 。作 用 が 異 なるので、を勧めるのは 剤です（図症 状 をみて服 薬の順 番 を 考 える
必 要があ り ま す 。過 剰な効 果がてあげる薬」と説明します。
認 知 機 能の低 下 を 遅らせるの出るようなら、
すぐに薬を止める

学的根拠があって強く勧められるのがグレードAです。根 拠があるが本来の目的なのですが、
メマンチ

ません。

ということは つ以上の信頼でき剤（コリンエステラーゼ阻 害

よ うアバイスを しな け ればな りのン（NMDA受容体拮抗剤）と他
以上

4.0

3.5

3.0

認知症リスク減少の割合

運動と認知症
図15
図17 メマンチンとコリンエステラーゼ阻害剤の作用機序

Arch Intern Med 2001
Parsons CG,et al:Neuropharmacology 2007;53(6):699-723 より作図
McGleenon BM,et al:Br J Clin Pharmaol 1999;48(4):471-480 より作図

それ以上
2回
3回
2日に1回散歩した回数

ml

2
30 1

4
AD患者の認知機能障害に対してドネペジル、
ガランタミン、
リバスチグミン、
メマンチンの有効性を示す科学的根拠があり、使用するように薦められる（グ
レードA）。

ほとんどしない

151

推奨

こえないのでシーッ、静かにと言っ

Alzheimer病（AD）
やLevy小体型認知症（DLB）の認知機能を改善する目的でコリンエステラーゼ阻害薬の使用が推奨され、認知機能障害の進行抑制に有効である。ADに対するドネペジル、
ガランタミン、
リバスチグミン、メマ
ンチンの有効性が示され（グレードA）、
DLBに対するリバスチグミン、ドネペジルの有効性が指摘されている（グレードB）
。

）。科

推奨

0

2

65

2

チャー誌）
になりました。私は、
脳

1

2.0

Ca2+

コリンエステラーゼ阻害剤は、セチルコリン
エステラーゼを阻害することにより、アセチル
コリンの分解を抑制する。
メマリーはNMDA受容体拮抗作用により、過剰なNMDA受容体の活性化を抑制する。

2

アセチルコリン
受容体
NMSA受容体 アセチルコリン
エステラーゼメマリー
記憶や学習、
また、脳虚血後の神経細胞死などに関わる受容体シナプス後膜
NMDA

シナプス前膜グルタミン酸

7

アセチル
コリン
コリンエステラーゼ阻害剤

ml

3

30

65

るRCTがある、強く勧められるということは、その効 果が

3

10
11 関西労健 VOL93

16

2（％）5.0

ランダム化比較試験。評価の偏りを避け、客観的に治療効果を評価することを目的とした研究試験の
方法。

5

65

4

コリンエステラーゼ阻害剤

65

1
認知症疾患治療ガイドライン2010
図16

1
2

メマリー投与RCT

65
14

ケアとBPSD
私が最も伝えたいことの一つが人 は 最 近 、失 敗 も 多いと少 し 不ません。進行速度をゆるめるのが本 人に自 覚 がないので不 安 と反しないの！ と叱られたりすると、くると、手がかかる厄介者扱いさ

医療、介護人の役割は早期に介「 もの取 られ 妄 想 」は、失 敗が疑問（年のせい）

不安
誤りが増える

注意叱責

不安と反発
異常な言動

手がかかる、厄介者

不安と反発、疎外感、孤立感

か も しれ ません。 年 も す れば
海 馬 が 萎 縮 してくるわ けです 。
今は、本人も自信があるし、家族
も 信 頼 していま す 。ところが、何めると、家族は何かおかしい、
年の度 も 同 じことを 聞いたり 言い始認 知 症の 症 状の 中 核 症 状 はせいか、疲れているのかと思い、本

ケアです。
）。アルツ
安 を 感 じま す 。それから認知機能障害です（図ハイマー病の場合、海馬という記憶年 経つと、誤 りが増 え、なぜ○ ○薬で、少 し 改 善 す るのが 生 活 習発が起こってきます。それから〜死滅していくので治すことはできに関する細胞が異常なスピードで慣、運動、食事になります。
年 経って異 常 な 言 動 が 出て中核症状から起こってくる不安やれるのです。不安と反発から本人〜

イライラから派生する暴言・暴力
はだんだん寂しくなり ます 。
「家

記憶障害、
言葉が出ないなどのなどを周 辺 症 状（ B P S D ）とい認 知 症は本 人と周 囲の人との族はみんな眉間にしわを寄せていどのBPSDです。この症状は薬関係を破壊する病気です。アルツ

る」と、わかります。

を使わずに、ケアである程度対応
ハイマー病の振る舞いをするだけいます。実は、
ご家 族が困るのは、できるのではないかと考 えていまで、厄介者になってしまいます。かもの忘れより 徘 徊、暴 行、妄 想なす。そのために認知症の進行と心といって、介護も大変です。

れている人 も 、も しかしたら、頭入すること、壊れていたら関係性

しか不安を解消できない、
決して患者本人の思いを理解する

理状態の変化をイメージしてみて
ください
（図 ）
。

の中に異 常なものがたまっている

見覚えのある人を前に、名前が今 現 在、
しっかりした人と思わを修復することです。そのために薬で抑 え られるような問 題では取 り 繕 うことは誰にも あることの症 例 を も とにした学 生の試 験

思い出せないとき、
とっさに忘れて家 族の思いはよく 聞 けばわかです。それは相手を傷つけたくな問題）の例です 。正 解は一つではは家 族 と患 者 双 方の思いを 知るります。
「かっこよくてスポーツマ
いからです。
「取り繕い」は誰もがありません。

ンで、大 恋 愛して… 」それが悔しするごく普通のことをしているだ

いることを隠して会話で探ったり、

くてついつい怒ってしまう、どなってけ だ とわ かって 以 来 、
アルツハイ

ことが大事になります。

しまうというところでしょうか。
マー病という不治の病に侵された本人の状態を把握できません。た増え、叱られてばかりいると、
これはB P S D 対 処 法（ 実 際

患者本人の思いは一筋縄では聞人が「必死に尊厳を守ろうとしてとえば「 もの忘れしますか」と問までのように上手くいかないのは、あるはずはない、場所の失見当識図

き 出せません。思いそのものが揺うと「 大 事なことは忘れないんで「 誰 かが 私 を 困 らせている」といれ動いているし、交錯していたり、 いる」のだと考えられています。

）
をうところから始まっています。
「 徘 徊 」は、邪 魔 者 扱いされて、

もあって、
ある日、
ドアを開けて自です。寒い時期は溺死と低体温で何かおかしいまた割っちゃったわすけど」などの取り繕い（図
しま す 。
「 もの忘れするので迷 惑をかけています」という人は滅多
昔は「 取 り 繕いはずるい」とか

こんな安らげないところが自宅で「病識がない」といわれることがあ宅を探す旅に出るわけです。今、におりません。

りましたが、
この考えは2004
断 さ れ たクリスティン・ボーデン

亡 くなっています 。自 宅が安らぎ

万人（ オ ース ト ラ リ アの 政 府 高 官 、の場 所ではないわけですから、何自信

ありがとう、私がやるわ

認知症のBPSD(周辺症状）
図1812
13 関西労健 VOL93

本人
信頼

このネックレス、本当に私気に入ってるの認知症の進行と心理状態の変化
図19
BPSD対処法図21

周囲の人

洗濯物をたたむのをお願いするわね

クリスティ・ボーン著『私は誰になっていく
お母さん、私あなたの娘よ！

高齢者の喪失感に共感し、増やすことは難しいが、1つ取り上げる
場合は1つ与えられるものを考えましょう。

BPSD:Behavioral and Psychologial Symptoms of Dementia 認知症患者にしばしば出現する知覚や思考内容気分あるいは行動の障害
川畑信也：知っておきたい認知症の基本 2007；p.63-83,集英社 日本認知症学会 編：認知症テキストブック 2008；p.64-80,中外医学社より作図取り繕い

しっかりした人の？』から
現在の時間、場所、周囲の人、状況などが正しく認識できなくなること。

「・
・私は自分の「症状」のために周囲の人を困惑させたりしないように、できたら心地よく過ごしてもらうために、「普通のふり」
をすることに全身全霊を投入する。
その疲労は想像を絶する
（中略）
人生最大の
危機に直面しながら、なおかつ、周囲を気遣い、威厳を保とうと全力を尽くす・
・」
実効機能
障害

認知症の行方不明者は約

I Qは世 界 トップクラス、首 相の十㎞歩いても見つかるわけはあり

じゃあ帰りましょうね

失見当識
あら叔母さん、娘はどこへ行ったのかしら？

人物
誤認

隣の奥さんと浮気している！
！

嫉妬
妄想

年、 歳代でアルツハイマー病と診直属部下）が残した本『 私は誰にません。死ぬまで歩き続けるのです。お金やものを確認することで

夕暮れ
症候群

何言ってるの！ ここが家でしょ！
！

夕方になると場所の失見当が起こります。実家などを思い浮かべているのでしょう。
逆らわずに散歩のつもりで同行しましょう。
ごちそうさまでした。家へ帰ります

図20

20

なっていくの？ 』が出 版された 頃から少し変わってきました。

いま準備してるからアメちゃん舐めててね

合理的な説明より、当事者を引き離して話題を変える方法を。
夫 婦 問 題は非 常に難しいようです。
そうなの、今度注意しておくわ

幻覚
いない人の声が聞こえる
実際にないものが見える猜疑心疑り深くなる21
さっき食べたでしょ！
！

優しい叔母に、きつく当たる娘になるケース。叔母と娘の新しい条件付け（ネックレスは娘）をしてみます。
実際には優しくすることで誤認の症状が消えました。

妄想
物を盗まれたという
不安
落ち着かない、
イライラしやすい性的行為
体を触ったり卑猥な言葉をなげかけたりする

暴言・暴力
大きな声をあげる
手をあげようとする

失認「いつ、どこ、だれ」
がわからなくなる
失語
物の名前が
でてこない

失行
服の着方がわからない、道具が使えない｢今の総理大臣の名前は｣
普段は分かっているのに、こういう時はダメですね
ここまで出ているんですけど出てきません

中核症状

18

うつ
気持ちが落ち込んでやる気がない（認知機能障害）

実行機能障害段取りが立てられない、計画できない
記憶障害
新しいことを覚えられない
食行動異常
なんでも食べようとする

3
2

見当識障害「いつ、どこ、だれ」
がわからなくなる｢今日は何日ですか｣
この年になったら、
日にちは関係ないから
今日は新聞を見てこなかったから

3

徘徊
周辺症状
無目的に歩き回る （行動・心理症状）
外に出ようとする
昼夜逆転
昼と夜が
逆転する

｢もの忘れをしますか｣
年だから多少はありますが、別に困ってはいません
大事なことは忘れないんですけど…

2
1

中核症状の基本です。100回目の質問でも本人には1回目です。
何度同じことを聞いてきても同じ答えでいいのです。介護者の負担が少なくなるでしょう。
朝ご飯まだ？

記憶障害

そんなわけないでしょ！ 謝ってきなさい！
！

19

20

40

誉などいろいろなものを喪失して高 齢 者は健 康 、友 人 、地 位 、名案 してみま した 。家 族の協 力 もことで世界が広がりますよ」と提かったので「公共交通機関を使うしい梅田 あ たりには車で行 け な

いきます。認知症の免許取り上げ
あって電車を使ってみると、
ホームありません。

についても、 つ取り上げたら つ

例があります。さすがに交通の激趣 味だという 認 知 症と診 断され与 える知 恵が必 要です 。運 転が免許を自主返納しました。

す 。自 分の行 動 を 狭めていたと、知ったり、面 白さを 発 見したのでにある立ち 食いソバのおいしさを月、た男 性で、
たまたま 上 手 くいった

フレイルの早 期 発 見 と 可 逆 が鍵
糖尿病学会も今年『SGLT2（エスグリット）
阻害薬

ア、
認知機能低下、ADL低下）
なサルコペニア、手 段 的 A D L、
ポリ

不安定症、
フレイル、
老年症候群、

めることはできないとしています。

）
は多様です。加であったりしま すが、高 齢 者のめ

は糖 尿 病による小 脳 血 管の閉 塞あったり、中年者では高血圧また高齢者に関する言葉は運動器

タボリックシンドローム（1998

老 年 症 候 群（ 1 9 5 7 年 ）、
メ

年、
フレイル
（図 ・図 ）
が登場し
y
t
l
i
a

（虚弱、
衰弱、
老衰）
で、●スト

レスへの抵 抗 力が低 下し、健 康 障r
Fず、薬を闇雲に使うのはよくあり対応方法は難しいのですが、ま者は亡くなってしまうことがよく

若い人は改善しても、
なぜか高齢老年症候群の数

老年症候群の症状

高齢者の多様性「高齢者に対する投与は慎重に適イルあるいは要介護状態の高齢者
どのある場 合には慎 重に投 与 す

標を 段階に変えました（図 ）。
手 段 的 A D Lの判 断を下せるか

ファーマシー、ロコモティブシンド
まいの原因（図年 ）、ロコモティブ シンドロー ム

不良など、いろいろな要因が起こっます 。
フレイルのもとの言 葉はリックシンドロームと呼ばれ、 年●生 活 機 能は自 立しているが、風 邪 、転 倒 な害を来しやすい状態

診療では太刀打ちできない「めま

どがきっかけで、要 介 護 状 態になもしれない。具体的な症状として野菜、果物ません。その他に ●魚、

あるのはなぜか、高 齢 者に薬の副高齢者の安全な薬物療法
ガイドライン
老年病ガイドブックより抜粋の適 正 使 用に関 す る 解 説 』では
老年医学会の『 高齢者の安全な応を考えたうえで開始する」から
歳以上の高齢者あるいは 歳

から 歳で老年症候群（サルコペニも含まれます。
『 高血圧治療ガイる」に改訂しています。その後、
高だけではなく、 歳以下でもフレ「）で薬物療法ガイドライン』（図は、対象は 歳以上の後期高齢者

歳以上は150
齢者糖尿病の血糖コントロール目

ドライン』
でも
歳で も

6m歩行を完遂できないケースは
しかし、
たとえば、
カテゴリーⅡの／ ㎜ 未 満、 歳〜
歳は140／ ㎜ 未満としており、どうかは難しいでしょう。

個 別 に 判 断 す る、 歳 〜
両者とも、 歳以上も つにまと

ローム、廃 用 症 候 群など、定 義 を齢に伴 う 生 理 的、社 会 的 機 能 低

科学的判定できる「フレイル」

説明しにくいものばかりです。

たり、
虚血性疾患で低血圧が起こについで2 0 1 4
下がベースにあって、
うつやバランス （ 2 0 0 7 年 ）

老年症候群
（図 ）
はジェリアトり、
めまいを 起こしているかもし診断は難しい「老年症候群」

ほど歴 史は深 く、ネットなどでもれません。多くのことから最終的

医 療だけでなく 看 護や介 護が必い」で、しかも明らかに「めまい」は「 心 身の機 能が低 下して生じる、 にめまいが起こってくるので専 門
種ほどあ要な高 齢 者の症 状でる危険の高い高齢者をいいます。

は、
めまい、
ふらつき、
腰痛、
しびれ、

回以

作 用が出やすいのはなぜかを、わあるわけです。

疲れやすさ、
不眠、
尿失禁、
もの忘

を 積 極 的に摂 る

かっていても科学的に説明できまるとされている。それ以上 あるかれ、
うつ、
口腔機能低下、息切れな● 積 極 的 に 趣 味 やレクレーショ

上、
無理なくウオーキングを行う

起立性低血圧同じような健 診データなのに、どがあり、生活に支障をきたす」

これをサイエンスにしたのがフ

から増加

図22
鳥羽研二

図24

老年症候群

●週 に

と書かれていま すが、
これでは診●かかりつけ 医に、
積 極 的に症 状リード博士です。
「虚弱」という言せんでした。
の変化を報告する、などの予防に葉から連 想される要 素をでき う

ンを 行 うことを 勧めるとともにあっても取り組むことが必要になります。

る限り 連 想し、身 体の縮み、動 き

断はできません。

●致命的ではなく、●日常生活への老年症候群の中にも致命的なの少なさ、弱々しさなどを「 ある・老年症候群の特徴は、めまいが障 害が初 期には小さい、とされてものがあるかも知れません。かか●明確な疾病ではなく、います。図 は老年症候群の具体

の
倒、
入院など）
を追跡し、 Frailty

群に分 け 、その後（ 転

なし 」の
です。

（75歳以上）前期高齢者

14
15 関西労健 VOL93

60〜64 65〜69 70〜74 75〜79 80〜84 85〜
年齢
0
〜59

から増加

（65〜74歳）

8

後期高齢者
10

（下限6.5%） （下限7.0%）

りつけ 医 は 見 逃 さ ないのが 大 事例です。
若い人のめまいはメニエール病で多剤服用

老年症候群の具体例

2

バランス不良図25
高齢者の「めまい」
図26

4

虚血性病変

28

認知症、脱水、麻痺、骨関節変形、視力低下、発熱、関節痛、腰痛、
喀痰・咳そう、
喘鳴、
食意不振、
浮腫、
やせ、
しびれ、
言語障害、
悪心嘔吐、
便秘、
呼吸困難、
体重減少
不安症状

27

6

抗うつ症状

26

ADL低下、
骨粗しょう症、
椎体骨折、
嚥下困難、
尿失禁、
頻尿、せん妄、うつ、難聴、貧血、低栄養、出血傾向、胸痛、不整脈めまい

3

高血圧
平均感覚異常白内障

50

12

2016年5月20日
日本糖尿病学会

8.5%未満なし

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c)
図23（下限7.5%）（下限7.0%）

7.5%未満 8.0%未満

8.0%未満
70歳以上
65歳以上
75歳未満

8.0%未満
7.0%未満
あり

5
65

23

7.0%未満2

膝／股関節症24

めまい、息切れ、腹部腫瘤、胸腹水、頭痛、意識障害、不眠、転倒、骨折、腹痛、黄疸、リンパ節主張、下痢、低体温、肥満、睡眠時呼吸障害、喀血、吐下血
独居

74
40

25

83歳 女性【現病歴】
独居。5年以上前より慢性のめまいがあり、吐き気を伴うこともある。耳鼻科では年齢相応の平均感覚の低下、神経内科
では年齢相応の脳萎縮と虚血性病変、眼科では白内障を指摘された。心療内科では老年期抗うつ傾向と診断された。
【既往歴】45歳 高血圧（降圧薬3剤内服中）
72歳 変形性膝／股関節症【生活歴】アルコール：なし、
たばこ：なしめまいに対して耳鼻科から2剤、神経内科から2剤、心療内科
から2剤、内服薬が処方されている。

3

74
1

「高 齢 者 薬
物療法の
ガイドライ
ン作成のた
めのワーキンググループ」
東京大学
秋下雅弘（代表）
東北大学
荒井啓行
東北大学
高山 真
筑波大学
水上勝義
東京大学
小島太郎
東京大学
石井伸弥
東京大学
江頭正人
国立長寿
鳥羽研二
国立長寿
荒井秀典
国立長寿
古田勝経
杏林大学
須藤紀子
杏林大学
松井敏史
順天堂大学 堀江重郎
名古屋大学 鈴木裕介
大阪大学
樂木宏実
大阪大学
猪阪善隆
大阪大学
竹屋 泰
加齢に伴う生理的・病的・社会的な機能低下

65

カテゴリーⅢ
①中等度以上の認知症
または②基本的ADL低下
または③多くの併存疾患や機能障害
重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン製剤、SU薬、
グリ
ニド薬など）
の使用

75

65

75
Hg

カテゴリーⅡ①軽度認知障害～軽度認知症または②手段的ADL低下、
基本的ADL自立患者の特徴・
健康状態

75
74

75

Hg

65 90

カテゴリーⅠ①認知機能正常かつ②ADL自立

1

1

22

90

判定となる 項目（体重減少、
身
体運動の減少、
握力低下、疲労感、
歩行速度の低下）に絞りました。
「体重減少」は ㎏／年、「身体運／動の減 少 」は 日何キロカロリー
運動するか、「歩行速度」は秒未満かどうかなど、
科学的に置

定期的に行いましょう
定期的● かかりつけ医をつくって、に健診を受けましょう（ワクチン接 種 も ）に● 感染予防心掛けましょう

フレイルを考慮した薬物療法
歳 く らいになると薬で予 期せず副作用が出てしまい、
肝機能

き 換 え、 項 目のう ち、 つ以 上
当てはまると転 倒や入 院の回 数症例が多く、
長期入院の要因にななど多臓器障害を引き起こす重ともわかりました。

が増え、薬の副作用が出やすいこ
ります
（図 ）
。

の中 間 段 階です 。
フレイルの段 階
シーといいますが、何剤からかの定

薬 が 多い状 態 を ポリファーマ

フレイルは健康と身体機能障害で支 援 することで健 康 状 態に戻義はありません。海外の論文では剤以上ですが、日本では 剤以れるのではないか、
早期に介入する
ことで可 逆 的に健 康 寿 命が送れ
年 くらいの健 康 寿

るという概念です。女性で 年くらい、男 性で命と寿命の差をなるべく短くしようということです。
どんな介入かといえば、予防法の推進です。
●サルコペニア（ 筋 肉が減る）を防上の人に有害作用が増えるいう報告があります（図 ）。外来ではが多いので長期服用になります。
症状が非定型で、誤診に基づく誤（機能が低下して代謝や排泄が遅あ り ま す 。薬 物 動 態の加 齢 変 化

投薬、対症療法による多剤併用も）。かかりつけ医が剤以上で転倒が増えるのはわかっています（図えば、降 圧 薬では夏 季にふらつきれること）
による過量投与は、たと剤はポリファーマシーではなく、
不が起こったり、利尿剤で脱水を起必要だと思って慎重に処方した
剤はポ

もあり、
定義は難しいところです。

リファーマシーになるという考え方
か変化があれば薬を疑ってみるこ

常に見逃しやすいのが薬です。何こしたりはよくあります（図 ）。

必 要に漫 然と処 方した均 ）な どタンパク質 、
ビタミン、
高 齢 者は疾 患が多 く、いろいろとが大 事です 。密かに飲んでいるぐ ために肉・魚（ g / 1日 平
ミネラルを含む食 事をバランスな科でかかっているので同じようよく摂りましょう
薬もしっかりチェックするのは重要と、「 服 用 していない」が ・ ％な薬が出されていたり、慢性疾患

ウオーキングなどを●ストレッチ、です。
薬物動態からみた対処法は●最大血中濃度の増加

投与量を減らす●半減期の延長投与回数を減らす● 臓器機能（ 腎 機 能、肝 機 能 ）の測定
少量投与から開始●血中濃度の測定

長期的には減量を考慮します。

アドヒアランス低下と誤服用（東京都老人医療センター調べ）。

％

その理由は以下のとおりで、医者の立場がない手強いものです。
●うっかり忘れる●食事を摂らなかった、

外出していた●病気がよくなったから●数が多すぎるから●副作用が心配だから

％

％

％

％

％

●自分で調整しているから％●飲むと具合が悪くなるから歳の人はこんなことを考えているのです。真面目に回答しているのです。我々も薬の飲み忘れや中 断など服 薬
アドヒアランス、
コンプライアンスのかも知れません。医師はこれを知歳になると同様低下も薬物有害作用を増加する

らないといけません。

万回の高血圧の薬なるわけです 。B P S Dが悪 化のはいや」「放っておけ」とケンカに

そして、認 知 症になると「 飲む要 因になり ま す 。はたして、薬はは 日飲まれているのでしょうか。
図タイム「朝」は ％、「夕方」は ％日、米 国で調べた ものです 。服 薬に関 する調 査 を 行ってみると、服要な高齢者の家族を対象に、服薬することも あ り ま す 。介 護が必の飲 み 忘 れの状 態 を 、延べが忘れていま す 。
「いつでも 」の場

薬が困難な場合、
どうしているか）。在 宅 服 薬にかかる時 間は平 均 ・ 分 ／

（図

といえば、
半数が何もしていません

合は 人に 人が、 日に 回飲み忘れています。調査対象は平均歳 。一 般の人で、この状 態ですからアドヒアランスはなかなか難せた り す る 時 間に匹 敵 し ま す 。

回で、服を着しいものです。 歳（平均）
になる

発現頻度

発現頻度

発生頻度

予備能力

薬の飲み忘れの頻度

図28 フレイルという概念
薬効増強による有害事象
図32

16
17 関西労健 VOL93

土曜日
金曜日
木曜日
水曜日
火曜日
月曜日

服薬アドヒアランス
図33

寿命
健忘、混乱、
せん妄、運動障害

10

日曜日

精神神経用剤

健康寿命
便秘、口渇、排尿障害
5

抗うつ薬、抗不整脈薬
15

出典：Lang,PO.Gerontology.2009;55:539-549.

高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2005：日本老年医学会編
Vrijens B et al. BMJ. 2008;336（7653）：11114-11117

死
要介護状態
胃潰瘍
朝

非ステロイド性消炎鎮痛薬

要支援状態

身体機能障害
フレイル
健康

低血糖

患者の理解、意志決定、治療協力に基づく内服
遵守。
糖尿病薬
夕刻

消化管出血

生涯における健康からフレイルへの進行

コンプライアンス

病気・ストレス・加齢

アドヒアランス
脱水、頻尿、尿失禁

0

服薬数と転倒発生頻度

図30

服薬数と薬物有害作用の頻度

図29

年齢別薬物有害作用の頻度

32

図31

利尿薬

図27 フレイルの証しと判定

40〜54 55〜64 65〜74 75〜84 85以上
年齢
0
10以上
8〜9
6〜7
種類
1〜５
1〜3

経口抗凝固薬
20

該当項目

6剤以上

鳥羽研二ほか：日本老年医学雑誌1999
Kojima T et al. Geriatr Gerontol Int, 12:761-761,2012
Kojima T et al. Geriatr Gerontol Int, 12:425-430,2012

10
10
10

医療者の指示通りに処方された薬の服薬遵守。
25

10

72
9 15 22
6
5

20
20
20

40
40

立ちくらみ、
ふらつき

5□ 歩くのが遅くなった□ しんどい
（％）50
（％）50

降圧薬
いつでも

4
48
4

5

30
30
30

0
9以上
7〜8
3〜4 5〜6
種類
1〜2
0

のべ48万日 1日1回の降圧薬

6

健常
前フレイル(プレフレイル）
フレイル
0

1

入院患者
2412名
40

平均65歳
（％）30

30

79

1

5

6

有害事象

29

31

7
1

5剤以上

1

48

34

5

薬剤

1
m

3

12

5
79

70

□ やせた
□ 握力が低下した□ ばてやすい

4

1

9

0個
1～2個
3個以上

75

5

5

1

1

79

診療所通院患者
165名
（％）50

33

10

65

かをイメージしなければなりませどういう状況で患者に飲ませるの薬を出すときには、どういう人がか？」かも知れません。

いず れかの薬 を 飲み忘 れま した

感度の高い質問は「あなたは先週、

コンプライアンス不 良 を 見つけ● 薬 を 出しても 効 果が全 くない

る実用的な方法として患者や、予約に受診しない患者に着目する● 薬 容 器の吟 味や補 充の日 付との優 れた 参 照 基 準 も 、理 想 的 ななどにあり、
特に処方変更は混●処方変更

人としてできることは少なからず

慣 病の予 防など、医 療として、個間にM C Iの早 期 発 見や生 活 習

14.4%ん。私たちでも飲み忘れるわけですから。

とその結末です。この例
補充数を確認する● 患者に、
自信の投薬内容を述べるように求めるなどが考えられます。
症 例 の結 末は、
いつ服 薬 すればよいのか混 乱していることが分かり、再度服薬指導をした後、復Q1は「 持てない」、Q2は「 確
アドヒアランスがどの程 度なのか乱します。次の外来で再確認するあります。情報や知識の不足によ大阪大学医学部卒業

治療87（2）：433-422,2005
今井幸充

服薬コンプライアンスの重要性症例で考えてみましょう。図は症例なので、コンプライアンスを上げる

はコンプライアンスが悪かっただけ
だけで治療になりました。
図 は症例 とその結末です。
コンプライアンスはよかったが、不適 切な治 療だったので、治 療を変えた例です。
唱してもらい、本人の了解を得た
説 明し、服 薬メモを 渡しました。

症例 （図 ）
はどうでしょうか。

知識や理解を促すアドヒアランス

上で付 き 添いの夫に治 療 内 容 をQ2 彼女の服薬アドヒアランスにていることに自信が持てますかを高める努力が必要です。

Q 1 彼 女が処 方 通 りに服 薬 し

ついて、
より 良い病 歴 を 知る方 法

立された方法はない」という科学
一 般 的 な 合 意 も 存 在 しません。

服薬アドヒアランスを知るため的な答えが出ています。飲んだか
医 療 者は自 信の最 良の判 断を用はありますかどうかの確実な答えは、何を聞い）はわかってはいるけ れど、必要です。

限られた時 間では相 当な努 力が（図

アドヒアランス低下の要因はてもわからないということです 。 いなければなりません。
アドヒアランス評 価のための最 も●用法、薬効の理解度●認知機能●薬剤容器の開封能力

ことが 大 事です 。医 師は認 知 機るアルツハイマー病への偏見が不必

このように、根本治療薬を待つ能、視 力、聴 力、握 力の変 化など、要な恐怖や早期発見の妨げになっ●処方薬剤数

患 者とのコミュニケーションからよているかも知れません。アルツハイ
大事になります。

マー病に正 し く 向 き 合 うことがり的確な服薬方法を探り出さな
ければなりません。
アドヒアランスをよくする工夫

大阪大学第4内科 研修医

食事に混ぜている（n=201）
10分以上
5〜10分
3〜5分
3分未満

認知症高齢者の在宅服薬管理
図34
症例2とその結末
図36

31.3%

末
結
2

12.4%
14.9%

薬を用意し、取り出してから被介護者が飲み込み終わるのを確認するまでの平均的な時間を調査した。

フェニトインの血中濃度は治療域にあると判明。患者のコンプライアンスが確認され、長期コントロールを改善するために2種類目の薬剤が必要になった。
55歳の男性。外傷後てんかんの患者で受傷以来フェニト
インを内服。コントロールされていたのに最近、毎週発作がある。服薬を忘れたことは一度もないと憤慨して答えた。
図38 アドヒアランスをよくするための工夫（2016年 月 日 収録）

1997年3月

国立大阪南病院 循環器内科

やすし1997年4月

大阪大学加齢医学大学院

泰 先生

1998年6月

大阪大学医学部附属病院 シニア医員

た け や

2002年6月

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学

竹屋

2009年6月

特任助教
大阪大学医学部附属病院老年・高血圧内科
病棟医長
大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学
助教
大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学
医学部講師
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学
医学部講師

長期保存できない、途中で用量調節できない
欠点あり

41.3%

一包化調剤の指示

例

8.2%
服用をやめている（n=355）複数回答

3.9%
口腔内崩壊錠、貼付剤、注射薬の選択

その他

剤型の工夫

症
服薬カレンダーの利用

論理的診察の技術
JAMA版

平均服薬時間症例1とその結末
図35
症例3

15.8%
出勤前、帰宅後などにまとめる

図37

砕いて粉にしている

使用方の簡便化

論理的診察の技術
JAMA版

19.7%
飲み物に混ぜているより詳細に尋ねると、吸入ス
テロイドを定 期 的に使 用せず、外的なアレルギー刺激因子の変化はないのに喘息コン
トロールが徐々に悪くなっていたことが判明。

48.7%
1日3回服用から2回あるいは1回への切り替え
食前、食直後、直後30分など
服用方法の混在を避ける

18
19 関西労健 VOL93

15

28歳の女性。3日前から喘息が憎悪、急性の呼吸困難で救急外来を受診。彼女の処方薬は吸入β2刺激薬と吸入ステロイドがある。吸入を1〜
2回だけ忘れることを認めた。
介護者が管理しやすい服用法

12

2010年5月
2010年 月2015年1月

2012年 月2011年5月

10

とくになにもしていない

末
結
1
例

60
50
40
30

3
降圧薬や胃薬など同薬効2〜3剤を力価の強い1剤か合剤にまとめる

例
服薬数を少なく

症

（％）0

20

3

症

35

37

10

65歳の女性。利尿薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されているが、血圧コントロールは不十分な状態が続いている。薬用器に指示されている通りに服用していると彼女は自発的に申告するが、
容器は持参していなかった。
医師は別の降圧薬の追加を検討しているが、すでに彼女は他疾患に対して6つの薬剤を服用している。

2

0

3

1

36

3