日呼吸誌●症4（4），2015

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例

ムコイド型肺炎球菌による重症市中肺炎の 1 例
川崎聡青木信樹

要旨：症例は 65 歳，男性．重症肺炎球菌性市中肺炎で入院した．肺炎球菌は，特徴的コロニー像からムコイド型と診断された．十分量の感受性抗菌薬治療にもかかわらず悪化したが，アジスロマイシン併用後改善傾向となった．当院の肺炎球菌性市中肺炎をムコイド型と非ムコイド型により比較したところ，ムコイド型で CRP 値と陰影の広がりが高度で，抗菌薬使用期間が長かった．ムコイド型肺炎球菌性市中肺炎は，非ムコイド型に比べ重症化，難治化する可能性があり，重要な phenotype と考えられた．
キーワード：ムコイド，肺炎球菌，市中肺炎，アジスロマイシン
Mucoid, Streptococcus pneumoniae, Community-acquired pneumonia, Azithromycin

緒言

日本呼吸器学会市中肺炎ガイドライン1）は，原因微生136/min・整，体温 39.5℃，動脈血酸素飽和度（SpO2）82％（酸素 6 L 吸入下），呼吸数 40/min，右中肺野，左中下肺野に coarse crackles を聴取．

物不明の初期治療として，重症度に基づく戦略を提案し検査所見（表 1）：白血球数減少，C 反応性蛋白（CRP）ている．これは宿主側 phenotype に基づいた治療戦略と高値を認めた．尿糖陽性，随時血糖と HbA1c（JDS）上いえる．肺炎球菌が同定された場合，ペニシリン（peni-昇より，未診断糖尿病の存在が示唆された．動脈血液ガcillin）感受性（微生物側 phenotype）を参考にしながらス分析で高度 I 型呼吸不全を認めた．尿中肺炎球菌抗原の治療が推奨される．肺炎球菌にはこれ以外に，ムコイが陽性を示した．

ド型と非ムコイド型に分ける分類が知られているもの

画像所見：胸部 X 線（図 1A）では，左中下肺野に均の2），市中肺炎における意味づけは不明である．今回市等影，右中肺野にすりガラス様陰影を認めた．胸部 CT

中肺炎におけるムコイド型肺炎球菌の意義を考えさせる（図 1B）では，右中葉，左舌区，左下葉主体に air-bron-症例を経験したので，当院データとともに報告する．

chogram を伴う濃い均等影，一部すりガラス影を認めた．

症

例

臨床経過（図 2）：以上の所見から，市中肺炎（PORT
スコア 135；危険度 V）と診断され，緊急入院した．ま

患者：65 歳，男性．

た，喀痰塗抹所見（図 3D）でグラム陽性双球菌の好中球

主訴：発熱，意識障害．

による貪食像が多数認められたことから，肺炎球菌が原

既往歴：特記事項なし．

因微生物と推測された．莢膜部分が白く抜けずに淡赤色

生活歴：2 年前まで喫煙 40 本/日×43 年．飲酒は日本に染まるグラム染色所見と，後日培養されたコロニー外酒 2 合/日．肺炎球菌ワクチン接種歴なし．
現病歴：2013 年 5 月 7 日より悪寒，38℃台の発熱，湿性咳嗽出現．5 月 8 日近医受診し感冒薬の処方を受けた．
5 月 10 日朝意識が混濁し，当院へ救急搬送された．

観（図 3B）から，ムコイド型肺炎球菌（以下，ムコイド）と判定した．
入院時より非侵襲的陽圧換気療法をしながら，ドリペネム（doripenem：DRPM）1 g/回，1 日 3 回を投与し来院時現症：身長 168 cm，体重 63 kg，意識レベルた．糖尿病に対してはインスリン（insulin）による厳格Japan Coma Scale（JCS）I-2，血圧 152/84 mmHg，脈拍なコントロールを実施した．5 月 14 日（入院第 5 病日）
呼吸不全の進行により，気管内挿管下の人工呼吸器管理

連絡先：川崎 聡〒950‑2087 新潟県新潟市西区新通南 3‑3‑11
信楽園病院呼吸器内科（E-mail: satoshi3231kawasaki@yahoo.co.jp）（Received 25 Dec 2014/Accepted 2 Mar 2015）

を開始し，抗菌薬をメロペネム（meropenem：MEPM）
1 g/回，1 日 3 回に変更した．5 月 15 日（入院第 6 病日）
喀痰による挿管チューブ閉塞のため，気管切開を施行し，原因菌が推定されているものの経過が思わしくないた
め，ICU（集中治療室）治療肺炎に対する戦略1）に基づい

304

日呼吸誌

4（4），2015

表 1 検査所見
Hematology
WBC
Neu
Ly
Mo
EoBa
RBC
Hb
Ht
Plt

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
T-Bil
BUN
Cre
NaK
Cl
（＋）
Ca
（4＋）
CK
（＋）
BS
（＋）
HbA1c（−）
CRP

3,340/μl
79％
15.5％
5.5％
0％
0％
417×104/μl
13.7 g/dl
39.2％
10.9×104/μl

Urinalysis
ProteinSugar
Blood
antigenantigen

Blood gas analysis（O2 mask 6 L/min）
5.9 g/dlpH
2.6 g/dl
PaCO229 IU/L
PaO229 IU/L
HCO3−
200 IU/L
143 IU/L
2.3 mg/dl Blood culture
26 mg/dl
0.8 mg/dl Sputum culture
132 mEq/L
Mucoid type
4.3 mEq/L
101 mEq/L
9.4 mg/dl Antimicrobial susceptibilityof
39 IU/LPCG MIC
339 mg/dl
9.2％
CTX MICMEPM MIC
42.45 mg/dl
AZM MICLVFX MICVCM MIC

7.413
33.7 Torr
47 Torr
21 mmol/L
negative2＋
serogroup 3

0.03 μg/ml（S）
0.25 μg/ml（S）
0.015 μg/ml（S）＞4 μg/ml（R）
1 μg/ml（S）
0.25 μg/ml（S）

図 1 入院時画像所見．（A）胸部 X 線写真．左中下肺野を主体に均等影を認める．（B）
胸部 CT．右中葉，左舌区，左下葉主体に air-brochogram を伴う濃い均等影で一部すりガラス影を認める．てアジスロマイシン（azithromycin：AZM）500 mg/回，1 日 1 回を追加した．その後改善傾向となり，5 月 23 日

考察（入院 14 病日）人工呼吸器より離脱できたが，抗菌薬関肺炎球菌を，培地上のコロニー像からムコイドと非ム連下痢症を否定できない徴候が出現したため，ビアペネコイド型肺炎球菌（以下，非ムコイド）に分類すること

ム（biapenem：BIPM）0.3 g/回，1 日 3 回とガレノキサができる．非ムコイド（図 3A，C）が境界明瞭で中心窩シン（garenoxacin：GRNX）400 mg/回，1 日 1 回に変を伴うコロニーであるのに対し，ムコイド（図 3B，D）更し，膿性痰の消失まで GRNX を継続した．その後再燃はコロニーが融合し，グラム染色所見でも莢膜部分が白なく，6 月 25 日（入院第 47 病日）退院した．退院後のく抜けないことで区別される．ムコイドは Opaque 型，

喀痰培養検査では，肺炎球菌を含め病原性微生物は同定

非ムコイドは Transparent 型とも呼ばれる．肺炎球菌はされなかった．

その細胞壁外に多糖体からなる莢膜を有するが，その産生量の多い（莢膜の厚い）株がムコイドと認識される．
莢膜が厚いことは，好中球のオプソニン化貪食殺菌に対ムコイド型肺炎球菌による市中肺炎の 1 例

図2305

臨床経過．

する抵抗性を示す要因となる3）．さらに，肺炎球菌は自く，胸部 X 線陰影が広範囲に広がっていることが示され身にとってどちらか有利な形態に変化する能力（phaseた．また，抗菌薬使用頻度はほぼ同等であったが，抗菌variants）をもつことが，急性中耳炎患児の鼻咽腔と中薬使用期間と入院期間がムコイドで有意に長い結果を示

耳貯留液の比較などから知られている ．これらは緑膿した．ムコイドが肺炎の重症化もしくは難治化要因にな菌と同じく，病原因子をむしろ隠すことによる慢性化のりうるとする仮説を支持する，興味深い結果を示した．

4）

要因ともとらえることができるが，今回検討したムコイ

現状では，このような特徴をもつムコイド型肺炎球菌

ド 6 例のなかには，慢性気道病変を基礎疾患にもつ症例性市中肺炎に対し，区別した治療戦略の提案はない．本はなかった．

症例を含め，初期治療失敗したムコイド 2 例は，いずれ肺炎球菌臨床分離株の 26％がムコイドで，そのほとんも十分量の感受性βラクタム薬を選択されていたにもかどが莢膜血清 3 型かつペニシリン感受性であったとする

かわらず病態が悪化し，AZM の併用後に好転する経過

報告や ，3 型で莢膜が厚くムコイド形態を示しやすいこを示した．本症例においては MEPM への変更やシベレ

5）とが知られている . 本症例が 3 型かつペニシリン感受性スタット（sivelestat）追加による影響も否定できないもで，当院市中肺炎由来肺炎球菌の 35.3％がムコイドでのの，これらの経験は，ムコイド型肺炎球菌性市中肺炎あったことは，これらの報告に類似しており興味深い．

に対する治療選択肢の一つとして，AZM の併用が有用

また，3 型は重症化しやすいことが知られており ，ムコである可能性を考えさせるものである．近年肺炎球菌のイド，すなわち厚い莢膜が重症化の要因になりうること多くがマクロライド耐性であるが 8），耐性菌にも AZM がを間接的に支持するデータといえる．

有効で9），AZM の使用が肺炎球菌性肺炎の生存率を向上

6）7）

本症例の場合，未治療糖尿病の存在や過去の重喫煙歴させることが報告されている10）．この理由として，マクなどの宿主要因が重症化の一因であることは否定できな

ロライド系薬の抗菌活性外作用の影響が考えられていい．しかし，細胞壁を作用点とする感受性βラクタム系

る．その一つとして，肺炎球菌の菌体内毒素で，宿主細薬を十分量使用したにもかかわらず病状が進行した経過

胞の細胞壁などに障害を引き起こすニューモリシンの産は，ムコイドという細菌側の要因が関与したものと推察

生を抑制し，予後を改善させる効果が知られている11）．

した．そこで本症例以降，2013 年 5 月〜2014 年 11 月に

一方緑膿菌に対して，quorum sensing（QS）機構を介し当院呼吸器内科で診療された肺炎球菌性市中肺炎全例

たバイオフィルム産生抑制作用が知られている12）．肺炎を，コロニー像からムコイド（6 例）と非ムコイド（11球菌においても独自の QS 系が存在し13），細胞外多糖か例）に分類し，臨床像を後方視的に比較した（表 2）．死らなるバイオフィルム産生の促進と重症化の関連が知ら亡例は 1 例もなかった．ムコイドで診断時 CRP 値が高れているものの14），AZM がどのように影響するかは，現306

日呼吸誌

図 3 喀痰検査所見．（A）非ムコイド型中心窩を伴う．（B）ムコイド型心窩も認められない．（C）非ムコイド型抜けている．（D）ムコイド型を呈している．

時点で不明である．

4（4），2015のコロニー像．コロニーの境界は明瞭で，のコロニー像（本例）．コロニーが融合し，中のグラム染色所見．莢膜の部分が白くのグラム染色所見．莢膜の部分が抜けずに淡赤色

作成委員会．成人市中肺炎診療ガイドライン．2005．

ムコイド型肺炎球菌による重症市中肺炎の 1 例を経験した．当院の調査から，ムコイドであることは，重症化，難治化の要因になりうることが強く推察され，重要なphenotype と考えられた．治療選択肢として AZM 併用の可能性が考えられた．さらなる症例集積と前向き検討が必要である．

2）Weiser JN, et al. Phase variation in pneumococcal
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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：青木信樹；講演料（第一三共，杏林製薬，バイエル，大正富山）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

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表2307

ムコイド型と非ムコイド型肺炎球菌性市中肺炎の比較
Mucoid（n＝6） Non-mucoid（n＝11） p-valueAge（years）
Sex, male/female
Underlying disease
Chronic respiratory disease（％）
Diabetes mellitus（％）
Respiratory failure on admission（％）
CRP titer on admission（mg/dl）
Infiltration score of chest X ray*Initial antibiotics
Penicillin（％）
Cephalosporin（％）
Carbapenem（％）
Quinolone（％）
Cephalosporin＋macrolide（％）
Initial therapeutic failure（％）
Pneumonia severity index IV＋V（％）
Duration of antibiotics use（days）
Duration of hospitalization（days）

67.7±8.6
5/1

68.8±19.3
8/3

0.892
0.622

1（16.7）3（50.0）3（50.0）28.4±12.4
6.3±1.84（36.4）1（9.1）
4（36.4）13.7±7.0
2.5±1.4

0.394
0.057
0.585
0.006
＜0.001

2（33.3）1（16.7）1（16.7）0（0.0）
2（33.3）2（33.3）3（50.0）16.7±9.817.5±15.6

4（36.4）2（18.2）0（0.0）
4（36.4）1（9.1）
0（0.0）
4（36.4）8.1±2.0
7.0±3.3

0.901
0.938
0.163
0.091
0.210
0.041
0.585
0.012
0.043

＊
日本化学療法学会の「呼吸器感染症
連続変数は Studentʼs t test，名義変数はχ2 検定を行った．
15）における新規抗微生物薬の臨床評価法」 に基づいて評価した．

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308

日呼吸誌

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Abstract

A case of severe community-acquired pneumonia caused by mucoid type
Streptococcus pneumoniae
Satoshi Kawasaki and Nobuki Aoki

Department of Respiratory Medicine, Shinrakuen Hospital
A 65-year-old man was admitted to our hospital with severe community-acquired pneumonia（CAP）caused
by mucoid type, which was diagnosed by typical colony findings on agar medium. Hiscondition deteriorated despite adequate and susceptible antibiotic therapy, therefore, azithromycin was added to
his treatment, following which he began to show an improvement. We compared the clinical differences between
mucoid and non-mucoid type pneumococcal CAP in our hospital and found the C-reactive protein titer and scoresof infiltrative shadows to be significantly higher in mucoid than in non-mucoid group. Furthermore, the durationof required antimicrobial therapy was significantly longer in the mucoid group. These findings indicate that mucoid type pneumococcal CAP may present a more severe clinical picture and greater resistance to antimicrobial
agents than non-mucoid pneumococcal CAP, therefore, it should be recognized as an important clinical phenotype.