資料３

川崎市における地域包括ケアシステム構築の取組

令和元年９月３日（火）川崎市地域包括ケアシステム連絡協議会

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少子高齢化と人口減少急速に進展する高齢化 特に７５歳以上人口と比率の急増○６５歳以上 3,190万人（2013年）２５．１％⇒○７５歳以上 1,560万人（2013年）１２．３％⇒

3,657万人（2025年）３０．３％
2,179万人（2025年）１８．１％

２０２５年（平成３７年）には、団塊の世代が７５歳以上に到達○第１次ベビーブーム（昭和２２〜２４年）生まれの人たちが７５歳以上となり、引き続き高齢化が進展○急激な高齢化により医療・介護・福祉・生活支援などの需要が、さらに増加

地域により異なる高齢化 75歳以上人口は都市部で急増〇75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なる。

人口減少社会突入

減っていくのは、こども、稼ぎ手、担い手〇少子化の改善なければ、生産年齢人口（15歳〜64歳）は減少し、未曾有の人口減少社会に突入

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地域包括ケアシステム構築に向けた基本的な考え方
全国的には、団塊の世代が後期高齢者となる２０２５年に向けて、後期高齢者が急増し、大都市圏で未曽有の高齢化を迎える。
こうした中で、「地域包括ケアシステム」とは、少子高齢化と相まって超高齢社会が進行する中で、すべての市民が住み慣れた地域で自分らしさを発揮し、自立した日常生活を営むことができるように、生活に必要な要素が包括的に確保された体制づくり。
川崎市では、①大都市の中で最も若い都市であり、②ボランティア団体や産業・研究機関など多くの社会資源を有し、③コンパクトな都市であることなどから、高齢者のシステムの汎用性に着目し高齢者に限定せず、「すべての地域住民」を対象とし、高齢者や障害者、こどもに関わる施策をはじめとする保健医療福祉分野に限らず、まちづくりや教育、経済分野などあらゆる行政施策が連携したシステム構築をめざす。
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地域包括ケアシステム推進ビジョン」における取組の視点
基本理念

川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地域や自らが望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現［意識の醸成と参加・活動の促進］

１．地域における「ケア」への理解の共有とセルフケア意識の醸成
基本的な５つの視点［住まいと住まい方］

２．安心して暮らせる「住まいと住まい方」の実現［多様な主体の活躍］

３．多様な主体の活躍による、よりよいケアの実現［一体的なケアの提供］

４．多職種が連携した一体的なケアの提供による、自立した生活と尊厳の保持の実現［地域マネジメント］

５．地域全体における目標の共有と地域包括ケアをマネジメントするための仕組みの構築

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国の考える「地域包括ケアシステム」とは病気になったら･･･

地域包括ケアシステムの姿

医 療病院：
急性期、回復期、慢性期

介護が必要になったら･･･

介 護

通院・入院
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通所・入所

住まい

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

⇒ 国も地域包括ケアシステムの対象を広げた「地域共生社会の実現」をめざしている。
「地域共生社会」の実現◆制度・分野ごとの『縦割り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて、『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会※地域包括ケアの理念の普遍化：高齢者だけでなく、生活上の困難を抱える方への包括的支援体制の構築。
※厚生労働省資料を改変。

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令和元年度における主な取組（１）地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）の設置（平成３１年４月〜）
平成３０年度からシステム構築期としての第２段階に入り、「地域みまもり支援センター」の周知が図られてきており、保健福祉センター内の専門的支援機能と更なる連携を図るため、「地域」に改称。

（２）超高齢社会を見据えた地域包括ケアシステムの更なる推進に向けた検討
すべての市民を対象としたシステムモデルの構築を進めるため、学識経験者からの助言を踏まえ、超高齢社会を見据えたケアシステムの更なる推進に向けて検討する。
（３）子ども家庭相談支援体制の強化に向けた検討
平成30年12月に国が策定した新たなプランに基づき、引き続き、増加傾向にある児童虐待に対応した子ども家庭相談支援体制の強化を目指す。

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第２段階の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ
第１段階(平成27〜29年度) 土台づくり
第２段階(平成30〜37年度) システム構築期
第３段階(平成37年度以降) システム進化期【自助】
１ 意識の醸成と参加・活動の促進【互助】

・地域のあるべき姿の合意形成
・ビジョンの考え方を地域で共有
・多様な主体の役割に応じた行動【共助】

区役所の機能（地域みまもり支援センターなど）【公助】

市役所（本庁）の機能（健康福祉局など）

意識づくり

地域づくり

仕組みづくり２ 住まいと住まい方

４ 一体的なケアの提供

３ 多様な主体の活躍

５ 地域マネジメント

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意識づくり（１）【連絡協議会の拡充について】
これまで地域包括ケアシステムの構築を図るため、多様な主体が自由に情報交換・協議を行い、「顔の見える関係づくり」を進め、主体的な連携の可能性を模索し、参加者が気づきを得る場となることを目的にしてきた。
今後は、さらに、それぞれの主体に応じた役割を自発的に担っていただけるよう、参画団体を拡大し、多様な参加者との対話を通じて、連携の可能性を模索し、気づきを得られる場をめざす。
【目的】○将来ビジョンの共有化、多様な主体間での意見交換○推進ビジョンの考え方の共有を図り、それぞれの自主的な活動につなげる【会員】 ９２団体等（令和元年9月1日現在）
・保健・医療・福祉関係等団体
・ＰＴＡ連絡協議会、商工会議所、かわさき市民活動センター
・地域見守りネットワーク協力事業者
・交通機関（鉄道・バス）、金融機関
・包括協定締結大学
・地域の活動団体など多様な主体 等【運営委員会】（保健・医療・福祉関係等団体を中心に構成）・連絡協議会の運営方法の検討、今後の取組に関する意見交換等
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意識づくり（２）
市政だより【戦略的広報の推進】

パンフレット

「推進ビジョン」の「①意識の醸成と参加・活動の促進」と関係の深い、戦略的な広報を推進するために、外部有識者による検討会議や、庁内の関係部署への意見聴取等を通じて、考え方を整理。平成30年度に、今後の地域包括ケアシステム構築に向けた広報の留意点をガイドラインとしてまとめた。

ポータルサイト※その他、様々な広報媒体で普及
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啓発。

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意識づくり（３） 認知症サポーター養成の取組★認知症サポーターって・何か特別なことをする人ではありません。
・認知症について正しく理解し、偏見を持たず、認知症の人や家族を温かく見守る支援者として自分の出来る範囲で活動します。
中学生向け認知症サポーター養成講座の様子★認知症サポーターになりませんか

・講師が出張し、認知症サポーター養成講座を開くことができます。
・企業や団体、小学校、中学校、高校、大学、地域の集まり（町内会・老人会・ＰＴＡ等）などに、講師が出向いて、認知症サポーター養成講座を開くことができます。（原則、受講者5名以上から）【お問合せ先】
各区役所 地域みまもり支援センター または、川崎市高齢社会福祉総合センター 人材開発研修センター（電話）976-9001 （FAX）976-9000

認知症サポーター養成者数（累計）

平成２８年度

平成２９年度

平成３０年度

４１，９８０人

５２，６００人

６２，２２３人
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仕組みづくり（１）【在宅医療の充実と医療・介護連携の強化】
誰もが、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域や自ら望む場で暮らし続けることができるよう、引き続き、在宅医療の充実と医療・介護の連携を強化していく。
【主な取組状況】①入退院時における医療機関と在宅介護の連携強化
・入退院調整モデルの運用開始（令和元年）
・病院ヒアリングの実施（令和元年から）②在宅医療を支える医療機関間の連携強化
・市・区在宅療養推進協議会の設置（平成25年から）・在宅療養調整医師の配置（平成26年から）③医療と介護をまたぐ多職種連携方法の具体化
・多職種連携マニュアルの作成（平成29年）④介護施設における医療ニーズや看取りへの対応
・高齢者福祉施設における医療対応実態調査の実施（令和元年）⑤在宅療養や看取りに関する普及啓発
・情報誌「あんしん」の発行や出前講座の実施（平成26年から）【今後の方向性】○入退院支援における連携強化
入退院調整モデルや病院ヒアリングを踏まえた対応策の検討○医療と介護の連携の円滑化
地域リハビリテーション施策との一体的な取組の推進○終末期における医療・介護のあり方検討
高齢者福祉施設実態調査を踏まえた対応策の検討○効率的・効果的な市民啓発の手法の検討

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仕組みづくり（２）【包括的な相談支援の推進】○高齢の親と働いていない独身の50代の子とが同居している世帯（「8050問題」）、介護と育児に同時に直面する世帯（「ダブルケア」）、障害のある子の親が高齢化し介護を必要とする世帯、様々な課題が複合して生活が困窮している世帯などへの対応が求められている。
○高齢者、障害者、児童等のそれぞれの分野における相談支援ニーズも増加していることから、包括的な相談支援ニーズの具体的な内容や分量、支援が困難な理由を分析し、効率的かつ効果的な対応を図っていく。
専門相談機関の総合化と体系化◇年齢や疾病・障害の種別を問わない、全世代・全対象型の地域リハビリテーション体制を構築◇質の高い保健医療福祉サービスを包括的に提供していくため、相談機関・専門職を効率的に配置
高齢者支援

３次相談
専門的な評価・調整

２次相談
専門的な相談支援（権利擁護・虐待対応）

障害者支援

子ども家庭支援地域リハビリテーションセンター（南部・中部・北部）
児童相談所

みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）
高齢者支援係障害者支援係地域包括支援センター

障害者相談支援センター

地域支援課

地域療育センター

１次相談
サービスの利用調整

障害児支援

ケアマネジャー

相談支援専門員

包括的相談支援に関する実態調査（Ｈ３０実施）126

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地域づくり（１）【地域包括ケアシステムの基礎となる地域力の維持・向上】○ 地区カルテ等を活用した地域マネジメントの推進○ 住民ワークショップ、ヒアリング、アンケート調査等を用いた地域との対話の仕組みづくり○ 地域住民を始めとする地域の関係主体による地域課題の共有・解決の支援〜取組のイメージ〜

地区カルテ等による様々な分野の情報の集約

住民ワークショップや地域ケア会
議等を活用した住民視点・行政視点等の様々な目線からの地域診断

地域の資源や住民の関心の在処等を考慮した実現可能なアクションの検討。
地域の生活課題解決に向けた取組。

住民ワークショップ【重点的な取組】① 地域マネジメントにおける地域分析の強化② コミュニティ施策など、様々な施策との連携③ 地域住民の互助を支えてきた地縁組織・地域福祉団体等の支援④ より小さな地域単位の特性に即した取組の推進⑤ 「地域づくり」「専門職等によるケア」の効果的な連携

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地域づくり（２）−コミュニティ行政との協働・連携−【参考】「これからのコミュニティ施策の基本的考え方」の策定
社会経済環境の変化に適応し、多様な主体の連携により、「市民創発」による持続可能な暮らしやすい地域を実現する施策の方向性を示すことを目的として、平成30年度末に策定した基本的考え方に基づく施策の推進を行う。
（１）地域レベルの居場所「（仮称）まちのひろば」の創出（２）区域レベルのプラットホーム「（仮称）ソーシャルデザインセンター」の創出

川崎市社会福祉協議会の「ボランティア活動振興センター」や、「かわさき市民活動センター」などの中間支援組織における支援を進めるとともに、地域のボランティア活動等に参画する動機付けとなる取組を推進するため、コミュニティ施策分野などとも連携を図りながら、ボランティア・ＮＰＯ活動や町内会・自治会等の支援に向けた取組を推進していく。
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地域づくり（３）各区の取組状況158