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日呼吸誌●症2（3），2013例

急性の呼吸器症状と下肺野の浸潤陰影を呈した肺サルコイドーシスの 1 例
永川博康ａ

山口哲生ｂ

青山眞弓ａ

小西建治ａ

安積隆ａ

江石義信ｃ

要旨：症例は 66 歳，女性．2008 年 11 月に咳嗽と呼吸困難感で受診した．胸部 CT で右中下葉と左下葉に多発浸潤陰影を認めた．市中肺炎として，抗菌薬内服したが症状は改善せず．肺胞性陰影の増悪が認められたため，特発性器質化肺炎を疑い，経気管支肺生検を施行した．生検より非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，肺サルコイドーシスと診断した．また PAB 抗体染色陽性であった．肺野陰影はさらに増悪したが，ステロイド内服にて軽快した．Battesti が alveolar sarcoidosis で急性経過を呈し，ステロイドが奏効する症例を報告している．本例もその報告に合致する 1 例と考えられた．
キーワード：浸潤陰影，肺胞性サルコイドーシス，市中肺炎，特発性器質化肺炎，PAB 抗体
Infiltration shadows, Alveolar sarcoidosis, Community-acquired pneumonia,
Cryptogenic organizing pneumonia, Propionibacterium acnes bacterial（PAB）antibody

緒言

サルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患で生活歴：喫煙歴なし．
石綿曝露歴：なし，ベリリウム曝露歴：家族も含め特になし．

ある ．典型的な X 線写真像としては，両側肺門リンパスプレー缶などの吸入歴：特になし．

節腫大や上肺野優位の粒状網状陰影，斑状陰影，結節状現病歴：2008 年 10 月頃より湿性咳嗽が出現し近医に陰影が知られている ．今回呈示したサルコイドーシスてクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）を投与

症例は下肺野優位の浸潤影と急性の呼吸器症状を呈し，されたが，喘鳴と呼吸困難感が増強し同年 11 月 5 日当かつ経口ステロイド薬治療に良好に反応した．画像なら科紹介受診となった．

1）

2）

びに経過から市中肺炎や特発性器質化肺炎（cryptogenic

来院時現症：身長 143 cm，体重 50 kg，体温 35.0℃，organizing pneumonia：COP）との鑑別を要した alveo-

血圧 148/86 mmHg，脈拍 65 回/min・整，酸素飽和度

lar sarcoidosis の 1 例と考えられ，若干の文献的考察を96％（室内気），胸部聴診異常なし，心音異常なし，腹加えて報告する．

部平坦・軟，グル音正常，肝腎脾触知せず，表在リンパ症

例

患者：66 歳，女性．

節触知せず，四肢ばち指なし，関節痛なし，筋肉痛なし，浮腫なし，皮診なし，眼科診察異常所見なし．
経過：当院初診時の胸部 X 線像（Fig. 1a）では右下主訴：咳嗽，喘鳴，呼吸困難感．

肺野に浸潤陰影を認め市中肺炎としてガレノキサシン

既往歴：高血圧，脂質異常症．

（garenoxacin：GRNX）400 mg を 1 日 1 回 内 服 に て 外

家族歴：特記すべきことなし．

来経過観察とした．しかし，初診から 2 週間後の 11 月

職業歴：無職．

18 日の胸部 X 線像
（Fig. 1b）にはこの陰影の悪化を認め，初診から 3 週間後の胸部造影 CT では，右中葉および下連絡先：永川 博康〒240‑8521 神奈川県横浜市保土ヶ谷区岩井町 215ａ

聖隷横浜病院呼吸器内科

葉と左下葉内側に多発性の浸潤陰影と局所容積減少を認めた（Fig. 2）．さらに両側縦隔リンパ節の軽度腫大も認めた．浸潤陰影は air bronchogram を伴い，COP 様所

ｂ

見を呈していた．
ガレノキサシンの反応が乏しいことと，ｃ

画像的に COP が疑われたため，精査加療の目的で初診

JR 東京総合病院呼吸器内科

東京医科歯科大学大学院人体病理学（E-mail: hiroyasu-n@sis.seirei.or.jp）（Received 18 Jul 2012/Accepted 26 Nov 2012）から 4 週間後に入院となった．入院時の血液検査では，Hb の 軽 度 低 下，CRP，ACE，KL-6，SP-D， 抗 核 抗 体下肺野優位の浸潤陰影を呈したサルコイドーシスの 1 例

245

abFig. 1 （a）Chest X-ray showing alveolar consolidation in the right lower lung field.（b）Reexamination after two weeks showing exacerbation of alveolar consolidation.

回 50 ml で 2 回施行した．回収率 41％，総細胞数 1.0×105/ml，細胞分画ではマクロファージ 48％，好中球 2％，リンパ球 49％，好酸球 1％とリンパ球比率の増加を認め，
CD4/CD8 比は 7.62 と増加を認めた（Table 1）．気管支肺胞洗浄液では有意な細菌や抗酸菌，真菌などは培養されなかった．経気管支肺生検は浸潤陰影を認めた右 S4，S6 で行い，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシスと診断した（Fig. 3a）．さらに PAB 抗体による免疫染色を行ったところ，同検体標本にて肉芽腫内および周囲に PAB 抗体の顆粒状陽性所見を認め，本症例の病巣形成における関与が示唆された（Fig. 3b）．その後も臨床症状は改善せず，肺野陰影が増悪傾向を認めたために，初診より 7 週間後にプレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日の内服を開始した．画像所見の改善と ACE 値の低下が認められた．なお増悪は認めなかったが，画像上若干の線維化を残していたことと肺機能検査で軽度の拘束障害が残っ てい た ため，PSL は 漸減 した．2011 年 5 月に 2.5mg まで減量したところで転居のため転院となった．

考Fig. 2 Chest CT scan showing bilateral alveolar consolidation in the lower lung fields.

察

本症例の画像的特徴として下肺野優位の両側（右＞左）の浸潤影を認め，市中肺炎や COP との鑑別を要した．
サルコイドーシスは典型的な画像所見以外にも，多彩な胸部 X 線，CT 所見が過去多数報告されている．Criadoの上昇を認めた（Table 1）．なお，症状ならびに血清学ら3）はこれらサルコイドーシスの画像所見を high-resolu-的に膠原病を示唆する所見は認めなかった．肺機能検査

tion CT にて典型例と非典型例に分け，病理的な対比とでは，％肺活量が低下し拘束性換気障害を認めた（Tableともに報告している．そのなかで非典型的なものとして1）．心電図所見は特に異常を認めなかった．翌日の気管airspace consolidation を挙げ，conﬂuent alveolar opaci-支鏡検査では気管支肺胞洗浄を右 B4 より生理食塩液 1ties（alveolar sarcoid pattern）が含まれるとしている．

246

日呼吸誌

Table 1Hematology
WBC
NeuLy
Mo
Baso
Eo
RBC
Hb
Ht
Plt
Serology
CRP
ACE
KL-6SP-D
ANA
SPECKLED
Anti-DNA Ab
C-ANCA
P-ANCA

5,420/μl
62.1％
27.3％
7.4％
0.4％
2.8％
348×104/μl
11.9 g/dl
36.9％
28.6×104/μl

1.2 mg/dl
32.2 IU/L
578 U/ml
142 ng/ml＞1,280＞1,280＜2.0＜10 EU＜10 EU2（3），2013

Laboratory findings on admission

Biochemistry
TPALB
AST
ALT
GLU
LDH
BUN
CRE
NaKCl
β-D-Glucan

Analysis of bronchoalveolar lavage fluid
Recovery rate
41％
7.0 g/dl
Total cell counts
1.0×105/ml
3.9 g/dl
Macrophages
48％
21 IU/L
Neutrophils
2％
15 IU/L
Lymphocytes
49％
134 mg/dl
Eosinophils
1％
195 IU/L
13.2 mg/dl
0.52 mg/dl Lymphocyte subset
CD4
83.8％
140 mEq/L
4.4 mEq/L
CD8
11.0％
CD4/CD8
7.62
105 mEq/L＜5.0 pg/ml

Pulmonary function test％VC
69.7％
FEV1.01.21 L
FEV1.0％
84.0％

abFig. 3 （a）Histological analysis of TBLB specimen showing noncaseating epithelioid cell granuloma.（b）Immunohistochemical analysis of TBLB specimen stained with PAB antibody. PAB-positive cells were detected in epithelioid cell granulomas.

本症例は画像的にはこの範疇に含まれるものと思われる．

症状を認めたものは 12 例（36.5％）であった．画像的頻度は 10〜20％とされ，気道に沿って上中肺野に両側な経過からは急性経過を呈するものが多く，ステロイド対称性に分布するケースが多く可逆性のある画像とされ治療の反応が良好であることから，急性型サルコイドーている．病理的には微小サルコイドーシス結節が集積しシスの一型と考え，「alveolar sarcoidosis」と呼んでいる．

たものであり，肺胞陰影の末梢側では結節陰影を呈する

また Johkoh ら5）は「pseudoalveolar sarcoidosis」として，としている．

1〜4 cm 径の浸潤陰影と周囲に 1〜2 mm 大の多数の粒

Battesti ら4）はサルコイドーシス 746 例中 33 例（4.4％）状陰影を呈した 10 例を呈示している．粒状影の集簇ににおいて肺胞性陰影が見られ，多くの場合その陰影は両よって肺胞性（浸潤性）類似の陰影を呈したことから，側性で 15 mm 以上の辺縁不整の結節性陰影を伴い，そこれらを「pseudoalveolar」陰影と呼んでいる．ステロの半数に air bronchogram を認めたとしている．呼吸器イド治療を行って経過をみた 3 症例の治療経過は良好で下肺野優位の浸潤陰影を呈したサルコイドーシスの 1 例あったという．本症例は，多発性の浸潤陰影のみで周辺引用文献の粒状陰影は認められなかったものの，急性の経過を呈し，ステロイド治療への反応が良好である点から，Battesti らのいう「alveolar sarcoidosis」に合致するものと考えた．なお，Akira らは肺サルコイドーシスの CT による長期経過を報告しているが，そのなかで consolidation を呈したものは蜂巣肺へと移行するものがあり，予後が悪いと報告している6）．本症もステロイド治療にもかかわらず，若干の線維化を残しているため注意が必要と思われた．
本症例についてまとめると，①市中肺炎または COPとの鑑別を要する浸潤陰影，②下肺野優位の陰影，③比較的急速な臨床経過の 3 点が挙げられる．これらの所見では一般的には肺サルコイドーシスを鑑別に挙げることは難しいと思われた．なお，②に関しては，松井らが下肺野優位のサルコイドーシス 9 症例の検討として報告しているが，いずれの症例もなんらかの広義間質病変を認めていた7）．したがって，本症のようにサルコイドーシスに特徴的な小結節陰影や広義間質病変を全く認めない症例では，鑑別がより困難であると思われた．しかし，本症例と同様に浸潤影を呈する肺サルコイドーシスの報
告は，散見された8）〜10）．急性経過で抗菌薬に反応しない肺浸潤陰影をみた場合，本症も鑑別疾患の一つとして念頭に置くべきである．
また本症例では PAB 抗体による免疫染色を行い，陽性であった．この PAB 抗体は菌体と特異的に反応する抗体で，サルコイドーシスにおいては陽性率が80％である．サルコイドーシスの原因を本菌と考える有力な原因の一つと考えられる11）〜15）．
抗核抗体陽性については，我が国ではサルコイドーシ
スの 26〜49％が陽性となり，特に高齢女性に多いとの報告が散見された．予後がやや不良とする報告もあ16）〜18）

サルコイドーシスは多彩で多様な臨床像を呈するために，発病には多くの病因が関連しているのではないかと考えられたこともある．しかし，

1）Statement on sarcoidosis. Joint Statement of theAmerican Thoracic Society（ATS）, the European
Respiratory Society（ERS）and the Association ofSarcoidosis and Other Granulomatous Disorders（WASOG）adopted by the ATS Board of Directors
and by the ERS Exective Committee, February
1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736‑55.
2）Brauner MW, Grenier P, Mompoint P, et al. Pulmonary sarcoidosis: evaluation with high-resolution
CT. Radiology 1989; 172: 467‑71.
3）Criado E, Sánchez M, Ramírez J, et al. Pulmonary
sarcoidosis: typical and atypical manifestations athigh-resolution CT with pathologic correlation. Radiographics 2010; 30: 1567‑86.
4）Battesti JP, Saumon G, Valeyre D, et al. Pulmonary
sarcoidosis with an alveolar radiographic pattern.
Thorax 1982; 37: 448‑52.
5）Johkoh T, Ikezoe J, Takeuchi N, et al. CT ﬁndings
in “pseudoalveolar” sarcoidosis. J Comput AssistTomogr 1992; 16: 904‑7.
6）Akira M, Kozuka M, Inoue Y, et al. Long-term Follow-up CT scan evaluation in patients with pulmonary sarcoidosis. Chest 2005; 127: 185‑91.
7）松井芳憲，赤川志のぶ，益田公彦，他．下肺野優位
肺サルコイドーシス 9 例の検討．日呼吸会誌 2010;
48: 883‑91.
8）Rodríguez E, López D, Bugés J, et al. Sarcoidosis-associated bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 2148‑9.
9）Tsiodras S, Eiger G, Guttentag A, et al. Sarcoidosis
presenting as unilateral alveolar consolidation. AmJ Med Sci 1997; 314: 346‑7.
10）小林英夫，高橋り19），今後注意を要すると思われた．

が PAB 抗体染色によってサルコイドーシスのほとんどの病巣で証明されるようになってきた現在，個々の病像の違いは原因菌と宿主との関係の何らかの相違によって惹起されたものと考えるほうが妥当であろう．
本論文の要旨は第 29 回日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会総会において報告した．

247

将，向井万起男，他．肺野陰影が急速に出現および改善したサルコイドーシスの1例．
日胸臨 1992; 51: 721‑4.
11）Eishi Y, Suga M, Ishige I, et al. Quantitative analysisof mycobacterial and propionibacterial DNA inlymph nodes from Japaneses and European patients with sarcoidosis. J Clin Microbiol 2002; 40:
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12）Yamada T, Eishi Y, Ikeda S, et al.
oflocalization

DNA in lymph nodes

from sarcoidosis patients by signal amplification
with catalyzed reporter deposition. J Pathol 2002;

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

198: 541‑7.
13）江石義信，武村民子．サルコイドーシス病変部における抗酸性で細胞壁欠損型の菌体の同定とその内因性活性化現象に関する研究．厚生労働科

248

日呼吸誌

2（3），2013

学研究費補助金難治性疾患克服研究事業びまん性肺16）杉崎勝教，松本哲郎，重永武彦，他．自己抗体の発疾患調査研究班平成 16 年度研究報告書．主任研究

現を伴うサルコイドーシス患者の臨床的特徴．サル者貫和敏博．2005; 189‑97.

コイドーシス 2000; 20: 27‑30.

14） 太 田 香 織， 横 山 智 央， 阿 部 哲 也． 肉 芽 腫 内 に17）大道光秀．サ症と膠原病．日サルコイドーシス会誌

菌体成分を認め，肝臓・脾臓病変を伴った肺1994; 13: 11‑2.
18）高橋龍一，岩島

野型サルコイドーシス．日呼吸会誌 2006; 44: 625‑30.

明，大井秀美，他．サルコイドー

シス患者での自己抗体の検討．日サルコイドーシス

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会誌 1993; 12: 37‑8.

in granulomas supports

19）井手協太郎，塚本克紀，白井正浩，他．サルコイドー

a possible etiologic link between sarcoidosis and theシス患者における自己抗体と予後の関連について．

bacterium. Mod Pathol 2012; 25: 1284‑97.

日サルコイドーシス会誌 1997; 16: 101‑2.

ofAbstract

A case of pulmonary sarcoidosis with acute respiratory symptoms and alveolar
consolidation predominantly in the lower lung field
Hiroyasu Nagakawa a, Tetsuo Yamaguchi b, Mayumi Aoyama a, Kenji Konishi a,Takashi Azumi a and Yoshinobu Eishi c
Department of Respiratory Medicine, Seirei Yokohama Hospital
Department of Respiratory Medicine, Japan Railway Tokyo General Hospitalc
Department of Human Pathology, Tokyo Medical and Dental Universityab

A 66-year-old woman was referred to our hospital for cough and dyspnea in November 2008. Chest CT scan
showed multiple infiltration shadows in the left lower lobe and right middle and lower lobes of the lungs. We administered antibiotics as community-acquired pneumonia, but her symptoms were not improved, and exacerbation of alveolar opacities was demonstrated. We suspected cryptogenic organizing pneumonia（COP）and performed a transbronchial lung biopsy（TBLB）. However, the biopsy specimens revealed noncaseating
granulomas, and we diagnosed as pulmonary sarcoidosis. PAB antibody positive cells were also detected in thegranulomas. Subsequently, alveolar opacities became worse, but oral corticosteroid therapy improved her symptoms and the X-ray findings. Battesti et al. reported “alveolar sarcoidosis” with an acute course and good response to corticosteroids. We concluded that this case was consistent with their report.