自動車保管場所証明書再交付申請書の記載例及び記載要領

神奈川県警察【自動車の大きさ】
センチメートル単位で、右に詰めて記入してください。
(ミリ単位は切り捨てる)

各項目には、完成検査終了証、自動車検査証、譲渡証明書、抹消登録証明書等に記載してある内容を正確に記入してください。
※ 数字とローマ字をはっきり区別して書いてください。次の間違いがよく見受けられます。
ｾﾞﾛ ｵｰ
ﾃﾞｨｰｲﾁ ｱｲ
ﾆ ｾﾞｯﾄ ﾊﾁ ﾋﾞｰ ﾌﾞｲ ﾕｰ〔０とＯ又はＤ、 １とＩ､ ２とＺ､ ８とＢ､ ＶとＵ〕などに注意してください。
別記様式第１号（第１条関係）
自車

名トヨ

動型車

保管式

タ場車

ＥＣＴー５４

所

証

明台番申

請号

書
自動長幅
高

ＥＣＴ５４ーＢ３００７８９

車さの大４ ６ ５
１ ６ ９
１ ５ ８

さき

さセンチメートルセンチメートル
センチメートル

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置

横浜市中区海岸通２丁目４番１号

自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置

横浜市中区海岸通１丁目２８番１号

保９６０００５４６０（同一場所で証明を取得した車両がない場合は、記入する必要はありません。）

管場所標章番号

日本駐車場

ＮＯ．５

【使用の本拠の位置】〔個人の場合〕
実際に居住する場所の住所を記入してください。
通常は、住民票の住所と同じです。《通常、勤務先は、個人の使用の本拠とはなりません》〔法人の場合〕
実際に営業を行う事業所の所在地を記入してください。
本社、営業所等の所在地です。
《通常は、役員の自宅や社員寮等は使用の本拠とはなりません》【保管場所の位置】
駐車場の所在地を住居表示で記入してください。

記 入 す る自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
○○○

警察署長 殿
申請者
提出先は、保管場所を管轄する警察署です。

第申請書の提出日を記入〒（ 231-8403 ）令和○○ 年 ○○月 ○○日
住 所
横浜市中区海岸通２丁目４番１号
電話番号（ 045） 211 局 1212

フ リ ガ ナ

カナガワ

タ

ロウ

氏神奈

川太郎

名番号

自 動 車 保 管 場 所 証 明 書
記 入しない自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。
年月日
警察署長

印

記入しない

【保管場所標章番号】
申請者の住所と使用の本拠の位置が同一で、さらに保管場所が同一の代替車両がある場合、その代替車両の標章番号が分かれば記入して下さい。
【申請者住所・氏名】
車検証の使用者欄にあたる箇所です。
〔個人の場合〕
住民票又は印鑑登録証明書の住所・氏名を記入してください。
※

新記 入 す る

規

名義変更

保管場所の所有者

住所変更

再 交 付

自己単独所有 その他

申請区分

自動車登録番号

申請する自動車にナンバー（登録番号）がある場合は記入してください。

連絡
先

携帯電話

090-1111ｰ1111

神奈川花子 045-222-2222【保管場所の所有者】【申請区分】該当する再交付欄に○印をつけてください。

申請する保管場所の所有者に○印をつけてください。

再交付・・・・紛失等で証明書の再交付をする場合

自己単独所有・・・自認書を添付

証明書の再交付は、証明日から１か月以内の場合に限ります。

その他・・他人所有や共有の場合は、保管場所使用承諾証明書又は駐車場賃貸借契約書の写し等を添付※ 注意事項

氏名にはフリガナをつけてください。
〔法人の場合〕
登記簿又は印鑑登録証明書の所在地・法人名を記入し、法人代表者の肩書き・氏名を併記してください。

※ 申請手数料（県収入証紙を貼付）
証明書再交付申請

４００円● この書類は、２枚で１組となっていますので、太線枠内を黒色ボールペンで上から強く書いてください。（消すことのできるボールペンは使用不可）● 証明書交付後の訂正はできませんので、内容を確認して提出してください。なお、交付後、記載事項に誤りがある場合は、新たな申請となります。
● 証明書の有効期限(証明日から１か月)以内に「使用の本拠の位置」を管轄する陸運支局へ提出してください。有効期限後は、新たな申請となります。
● この書類を申請者本人以外の方が作成した場合は、 行政書士法違反となる場合があります。

【連絡先】
日中問合せ可能な連絡先(携帯電話番号等)を記入してください。

運輸支局長提出用

別記様式第１号（第１条関係）
自車

名動車

保型

管場所証式

明申

請台番号

車

書
自動車の大

き

さ

長さセンチメートル

幅センチメートル

高さセンチメートル

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置
自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置※ 保 管 場 所 標 章 番 号
自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
警察署長 殿〒（）年月日

申請者 住所）

局番

フリガナ

証
明
日
から

氏名
第号
動車

保管場

所証

明書

「自この証
明書を
運
輸
支局へ提出する
期
限は、（※自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。

」

一か月月です

日。

年

警察署長

申請

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

区分
備考 1

住所変更

再交付

自己単独所有・その他

連
絡先

次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
(1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
(2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。
3 申請者は、氏名欄には押印を要さず記名又は署名してください。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。

警 察 署 長 提 出 用

別記様式第１号（第１条関係）
自車

名動車

保管場

所

証式型

明申

請台番号

車

書
自動車の大

き

さ

長さセンチメートル

幅センチメートル

高さセンチメートル

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置
収入証紙
自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置※ 保 管 場 所 標 章 番 号
自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
警察署長 殿）〒（年月日

申請者 住所（）

局番

フリガナ

氏名第号
自動車

保管場所証

明書

自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。

年月日
警察署長

申請

新

規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号区分
備考 1

住所変更

再交付

自己単独所有・その他連絡先

次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
(1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
(2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。
3 申請者は、氏名欄には押印を要さず記名又は署名してください。