〈施行日：令和６年４月１日〉

特別養護老人ホーム土佐清風園短期入所生活介護利用約款（約款の目的）第１条

特別養護老人ホーム土佐清風園短期入所生活介護事業所（以下「施設」という。）は、要介護状態または要支援状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所生活介護〈介護予防短期入所生活介護〉（以下「短期入所生活介護」という。）を提供し、一方、利用者及び身元引受人（成年後見人等の利用者の代理人を含む。）（以下「利用者等」という。）は、施設に対し、そのサービスに対する料金の支払い等について取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が特別養護老人ホーム土佐清風園短期入所生活介護利用同意書を施設に提出したのち、約款施行日以降から効力を有します。ただし、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２

利用者は、前項に定める事項のほか、本約款、別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行政監督庁に届け出た部分に係るものや、法律の改正等に伴う変更があった場合は、初回利用時の同意書提出をもって繰り返し施設を利用することができます。それ以外のことで改定される場合については、再度、同意書を得るようにします。なお、同意書の提出の必要のない変更の場合は、施設から速やかに変更内容を文書で周知します。
（利用者からの解除・終了）
第３条

利用者等は、施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
なお、この場合利用者等は、速やかに施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。
（施設からの解除・終了）
第４条

施設は、利用者等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（１）利用者が要介護認定又は要支援認定において自立と認定された場合（２）利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められていた当該利用日数を満了した場合（３）利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、施設での適切な短期入所生活介護の提供を超えると判断された場合（４）利用者等が本約款に定める利用料金を２か月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合（５）利用者等が施設、施設の職員又は他の入所者などに対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合（６）天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条

利用者等は、連帯して、施設に対し、本約款に基づく短期入所生活介護の対価として、別紙

1 / 4

〈施行日：令和６年４月１日〉

２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２

施設は、利用者等が指定する送付先に対し、前月料金の請求合計額を毎月２０日までに計算し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３

施設は、利用者等から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者等の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）
第６条

施設は、利用者の短期入所生活介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後、５年間は保管します。
２

施設は、利用者等が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。
ただし、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（虐待防止）
第７条

施設は、虐待防止に関する責任者の設置、職員に対する虐待防止啓発のための定期的な研修の実施、成年後見制度を活用した権利擁護、苦情解決体制の整備等、虐待防止のための措置を講じます。
（身体拘束等）第８条

施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、施設はその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を所定の様式に記録することとします。
（秘密保持及び個人情報保護）第９条

施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者等若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
（１）サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等（２）居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携（３）利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知（４）利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等（５）生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認を行政に提出する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条

施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

施設は、利用者に対し、施設における短期入所生活介護での対応が困難な状態又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

2 / 4

〈施行日：令和６年４月１日〉

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、施設は、利用者等が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第１１条
２

サービス提供等により事故が発生した場合、施設は利用者に対し必要な措置を講じます。

施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３

前２項のほか、施設は利用者等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

４施設は、居宅介護支援事業所等の担当介護支援専門員に連絡し、事故内容等を記載した文書を保存します。

（要望又は苦情等の申出）
第１２条

利用者等は、施設の提供する短期入所生活介護に対しての要望又は苦情等について、担当生活相談員に申し出ることができ、又は備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条

短期入所生活介護の提供に伴って施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、施設が損害を被った場合、利用者等は、連帯して、施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（身元引受人）第１４条

利用者の残置物や利用者の利用料等滞納等があった場合に備えて、その残置物一切の引き取り、及び債務の負担をし、連帯保証人として身元引受人を定めることとします。
２ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物や施設への債務等 がある場合には身元引受人にその旨連絡するものとします。
３

身元引受人は、契約利用者の緊急事態等に対応できる方（施設近隣市町村在住の方等）を立てるものとします。ただし、真にやむを得ない特別の事情があると認められ、身元引受人がいない場合はこの限りではありません。
４

前項の身元引受人がいない場合で弁護士等の親族以外の者が成年後見人となり、身元引受人となった場合については、連帯保証人として定めることはありません。
（連帯保証人）
第１５条

連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
２ 前項の負担は、極度額５０万円を限度とします。
３

連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４

連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
（利用契約に定めのない事項）
第１６条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、

3 / 4

〈施行日：令和６年４月１日〉

利用者等と施設が誠意をもって協議して定めることとします。
（裁判管轄）
第１７条

本約款に基づくことで訴訟の必要が生じた場合には、施設法人所在地を管轄する裁判所を管轄裁判所とします。
以上

4 / 4